Текст книги "Диагностика и лечение позвоночника. Уникальная система доктора А. М. Уриа"

Боль

Боль является субъективным явлением, которое характеризуется неприятным ощущением, указывающим на наличие реального или возможного повреждения мягкой ткани тела, вынуждающим человека реагировать определенным способом, чтобы избежать его. Боль является симптомом множества состояний и заболеваний. Устраняя симптом, нельзя забывать о необходимости установления причины, вызвавшей заболевание, и его лечении.

В клетках практически всех мягких тканей тела, а особенно поверхностных тканей, имеются нервные рецепторы, называемые болевыми (специальные рецепторы восприятия боли). Глубокие органы и структуры, такие как суставный хрящ, мениск или межпозвоночные диски, имеют слабую иннервацию, из-за чего они менее чувствительны к данному типу стимулов. Тем не менее существуют внутренние структуры, способные генерировать довольно большую боль при их повреждении. Это связки и надкостница (перепонка, покрывающая кость), имеющие хорошую иннервацию.

Стимулы, возбуждающие болевые рецепторы, могут быть механическими (чрезмерное растяжение или компрессия мягких тканей), термическими (чрезмерно низкая или высокая температура) и химическими (повреждение тканей). При повреждении мягких тканей происходит высвобождение различных химических субстанций, таких как гистамины, простагландины и брадикинины, раздражающих рецепторы определенной зоны и отправляющих сигнал в спинной, а затем и в головной мозг.

Эти химические компоненты не только стимулируют рецепторы боли, они также увеличивают их чувствительность к ближайшим стимулам. При повреждении мягкой ткани вся область вокруг нее становится чрезвычайно чувствительной к раздражению.

Боль может возникать при увеличении давления на стенки кровеносных сосудов (например, при блокировании кровеносного потока, когда надевается манжета для измерения давления). Считается, что боль, возникающая при сведении мышц, появляется в результате компрессии сосудов в этой зоне мягкой ткани, вследствие чего метаболиты (отходы деятельности мышечных клеток), которые не выводятся, провоцируют раздражение рецепторов.

Проявления каждой болезни можно классифицировать по характерным схемам, а именно: качество, течение и местонахождение боли, что дает ценную информацию для постановки диагноза. Кроме того, развитие боли используется для оценки реакции человека на лечение.

ОСТРАЯ БОЛЬ

Острая боль появляется сразу после повреждения или раздражения и может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Локализацию боли в конкретной анатомической зоне легко определить.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Хроническая боль имеет диффузный характер и длится более трех месяцев, хотя и не имеет определенных ограничений по времени. Некоторые считают, что хроническая боль длится дольше времени, необходимого для выздоровления от причиненного повреждения.

ИРРАДИИРУЮЩАЯ БОЛЬ

Когда спинномозговой нерв испытывает давление (грыжа диска, артроз), возникают боль, функциональное бессилие (недостаток двигательных сил), ощущение покалывания и снижение чувствительности, проявляющиеся на всем протяжении нерва. Седалищная боль (1), например, ощущается в большой ягодичной мышце или задней части голени, включая ступню. Однако источник проблемы находится в поясничном отделе позвоночника. Цервикобрадихалгия (2) – это боль, имеющая цервикальный источник и иррадиирующая в одну или обе руки из-за компрессии спинномозгового нерва.

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

Этот вид боли не возникает при ущемлении нерва. Она начинается во внутренних органах и проявляется в поверхностной зоне тела. Механизм проявления боли на поверхности тела сложен. Нервы, воспринимающие информацию о боли органов, совпадают с теми, которые передают информацию о боли кожных покровов, что приводит к неправильному восприятию. Кажется, что болит поверхность кожи, хотя в этой зоне нет никаких болевых стимулов.

Стимулами, вызывающими боль внутренних органов, являются:

• Повреждение мягких тканей.

• Спазм гладкой мускулатуры.

• Ослабление полого органа.

• Растяжение связок.

• Ишемия.

Атмосферные изменения и ревматическая боль

В обществе принято считать, что атмосферные изменения являются виновниками появления ревматических болей, однако существует ли научное обоснование этому явлению? Несмотря на то что существуют исследования, ставящие под сомнение взаимосвязь между этими двумя факторами, были проведены другие исследования, которые показали непосредственное влияние метеорологических явлений на организм. В наши дни наука позволяет утверждать, что температура окружающей среды, влажность или атмосферное давление воздействуют на все органы и системы человеческого тела.

В течение всего 1998 года группа ученых из Кордовы (Аргентина), возглавляемая доктором Ингрид Струсберг, проводила исследование, в котором изучалось появление боли у группы пациентов с ревматическими заболеваниями. Из 151 обследуемого пациента 52 человека страдали артрозом, 82 – ревматоидным артритом и 17 – фибромиалгией (Influence of weather conditions on rheumatic pain. The Journal of Rheumatology 2002). Кроме того, исследовалось влияние тех же климатических изменений на 32 здоровых человека. Результаты показали наличие взаимосвязи между болью и увеличением атмосферного давления или уровня влажности у людей, страдающих артрозом.

Что касается фибромиалгии, боль ассоциировалась с понижением температуры и высоким атмосферным давлением. Кроме того, во всех трех случаях (артроз, артрит и фибромиалгия) наблюдалась зависимость от низких температур, хотя авторы исследования и высказывают сомнения по поводу истинности этого физиологического явления вследствие «социальных предрассудков».

Для другого исследования, проведенного командой доктора Х. Вергеса из Института Пола Барселоны (Испания) (Weather conditions can influence rheumatic diseases. Pubmed 2004), были выбраны 92 пациента, имеющих ревматические заболевания (80 с артрозом и 12 с ревматоидным артритом), и 42 здоровых человека.

Было сделано сравнение. Результаты показали, что пациенты, страдающие артрозом, испытывали усиление суставных болей при понижении атмосферного давления.

Атмосферное давление – это усилие, производимое атмосферой на тело за счет веса воздуха (кислород, азот и прочие частицы), находящегося над телом. При увеличении атмосферного давления тела, находящиеся на земле, испытывают увеличение сдавливающей силы. При уменьшении давления структуры тел освобождаются от нагрузки. Происходит явление наподобие «всасывания». И хотя с точностью неизвестно, каким образом атмосферные изменения влияют на появление болей, можно говорить об изменении давления в кровеносных сосудах поверхностей воспаленных суставов, затронутых ревматическим процессом.

Цервикалгия

Цервикалгией называется боль, локализующаяся в задней и боковой поверхности шеи, причиной которой часто является патология или раздражение суставов, костей, мышц, дисков, нервов или их комбинация.

Цервикалгия, дорсалгия и люмбалгия не являются заболеваниями. Они представляют собой лишь симптом или болезненное проявление какого-либо заболевания.

• Появление цервикалгии неразрывно связано с видом работы и положением тела. Часто она затрагивает офисных работников, которые много часов проводят в позе, при которой голова постоянно выдвинута вперед. К примеру, появление цервикалгии типично для офисных служащих, швей, чертежников, хирургов и т. д. (смотри с. 270).

К тому же к усилию мышц, необходимому для удержания головы, добавляется необходимость производить усилие для поддержания рук в подвешенном состоянии при их вертикальном положении.

Таким образом, если нет упора на локти при сидении за столом, в мышцах может возникнуть боль из-за их перегрузки и сведения.

МЫШЦЫ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ РУКИ В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ:

(1) Верхняя порция трапециевидной мышцы

(2) Мышца, поднимающая лопатку

(3) Ромбовидная мышца

• Продолжительное воздействие стрессовой ситуации, при которой постоянно задействуется одна и та же группа мышц. Как, например, при работе за сборочным конвейером. Умственный и эмоциональный стресс также вызывает увеличение мышечного тонуса, способного спровоцировать боль.

• Использование неправильной подушки.

• В далеко зашедших случаях артроз может привести к изменениям в правильном функционировании шейного отдела и вызвать болезненные процессы, защемление нервов, изменение чувствительности и т. д.

• Дископатия позвоночника. Дегенерация дисков, ущемление и грыжа наиболее часто встречаются в нижних позвонках шейного отдела.

• Изменение статики тела. Шейный гиперлордоз (чрезмерная нагрузка на задние суставы).

• Структурные изменения. Спондилолистез (смещение одного позвонка к другому), стеноз спинномозгового канала (сужение канала, по которому проходит спинной мозг).

• Травмы в результате несчастных случаев на дороге, рабочем месте или в спорте. «Хлыстовая травма шейного отдела позвоночника», возникающая при резком возвратном движении шеи при несчастном случае. При этом часто повреждаются многие связки, а иногда и мышцы и позвонки.

• Намного реже причиной цервикалгии являются другие заболевания, такие как воспалительные (например, анкилозирующий спондилит), инфекционные (туберкулез), неопластические (рак) или метаболические (остеопороз).

Патологии шеи поражают приблизительно 10 % населения и являются одной из типичных причин потери трудоспособности. Исследование, проведенное в Мадриде, показало, что проблемы шеи, имеющие мышечно-скелетное происхождение, составляют одну четвертую из всех причин временной потери трудоспособности.

Бланко М. и др. «Исследование временной нетрудоспособности, имеющей мышечно-скелетное происхождение, проведенное в Мадриде в течение одного года». Вестник Испании по ревматологии; 2000; 27; 48–53 (мед. линия).

• Применение средств постуральной гигиены, особенно при сидении за рабочим столом и партой.

• Изменение положения через определенное время (можно встать и пройтись).

• Периодический осмотр специалиста имеет важное значение для предупреждения болей в шее.

• Умеренное занятие физическими упражнениями стимулирует внутримышечный кровоток, нарушенный в отделе с повышенным давлением, и увлажняет суставы. Особенно рекомендуется делать упражнения на растяжение для повышения эластичности и предупреждения мышечного гипертонуса, вызывающего неприятные ощущения.

• Регулярный массаж и гидромассаж могут оказаться эффективными при наличии повышенного мышечного тонуса.

• Использование правильной подушки.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• В зависимости от симптоматики и источника боли в шее, дополнительно могут быть назначены миорелаксанты и прочие лекарственные препараты, такие как анальгетики и противовоспалительные средства.

• Часто результативными оказываются физиотерапевтические процедуры, назначаемые в зависимости от симптомов и факторов, вызывающих цервикалгию. Физиотерапия снижает боль, мышечный гипертонус и неврологические симптомы, способствует восстановлению подвижности, улучшает мышечный тонус, способствует нормализации осанки и т. д.

• При наличии артроза позвонков, шейного гиперлордоза или грыжи диска рекомендуется применение техник постуральной гигиены, особенно лицами, которые проводят много времени сидя на рабочем месте, а также техник нормализации осанки.

Применяя эти техники, человек сможет правильно распределять нагрузку на позвоночник, снижая негативное воздействие на поврежденные структуры.

• При мышечном гипертонусе эффективно применение местного тепла и массажа/ гидромассажа за исключением случаев, в основе которых лежит инфекция, воспаление или опухолевый процесс.

• Занятие теми видами деятельности, которые снижают умственный стресс: умеренные физические упражнения и т. д. Техники контроля и управления стрессом могут также принести большую пользу.

Людям, занимающимся монотонным однообразным трудом (физический стресс), рекомендуется часто менять положение и/или спросить совета по вопросу адаптации оборудования и/ или правильного положения тела при работе с данным оборудованием.

• Специалист может порекомендовать использование мягкого воротника при сильных болях или жесткого воротника при повреждении межпозвоночных дисков, связок и прочих структур позвоночника.

Воротник частично иммобилизирует шейный отдел позвоночника, снижая риск чрезмерного раздражения поврежденных структур, которое может быть вызвано движением шеи. Кроме того, он слегка вытягивает шею, помогая расслабить мышцы и разжать нервы. Не рекомендуется носить его непрерывно более трех недель из-за ослабления (атрофии) мышц вследствие неподвижности. Чем больше ослаблены мышцы, тем меньше их сопротивление действиям, требующим их участия (как поддержание веса головы).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Большинство болезненных синдромов шеи устраняются консервативным путем.

В случае стеноза спинномозгового канала (сужение канала), нестабильных переломов, смещения позвонков или в случае ущемления либо грыжи диска может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Дорсалгия

Дорсалгия означает боль в грудном отделе спины. Ее источником могут служить многие факторы. Источник может быть мышечным, неврологическим, связанным с повреждением диска, суставов, капсулы или связок. Боль в грудном отделе встречается менее часто, чем люмбалгия или цервикалгия.

При наличии интенсивных болей при дорсалгии необходимо немедленно обратиться к ревматологу-травматологу, так как эти боли могут быть связаны с переломом или смещением позвонков (это наиболее часто случается с пожилыми людьми, среди которых особенно распространено заболевание остеопорозом). В данном случае врач должен незамедлительно выбрать стратегию лечения.

• Неправильное положение, при котором грудные позвонки постоянно изогнуты или наклонены.

• Неправильное положение позвоночника при осуществлении резких движений, подъеме груза и его переносе, когда, поднимая груз, человек поддается вперед (смотри с. 287 и следующие) или когда наклоняется, чтобы перенести груз одной рукой.

• Структурные изменении, такие как сколиоз, гиперкифоз или болезнь Шейермана, могут вызвать боли в грудном отделе вследствие увеличения давления на определенные структуры, такие как связки и суставные капсулы, а также изменения в работе дисков и связанной мускулатуры.

• Недостаток трофики постуральных мышц спины может вызвать боль при адаптации к определенным усилиям, производимым из-за неправильного положения спины.

Широкое исследование, проведенное в Испании Фондом Ковакс, позволило сделать вывод о том, что 50,9 % мальчиков и 69,3 % девочек в возрасте от 13 до 15 лет по той или иной причине испытывали боль в грудном отделе.

Боль чаще всего возникает у девочек, что некоторые специалисты объясняют меньшей силой мышц по сравнению с мальчиками.

Частота болей в спине среди подростков и факторы, связанные с ними, указывают на большой риск подверженности заболеваниям спины.

Ковакс ФМ и др., журнал Pain 2003

• Дегенерация позвонков грудного отдела позвоночника вследствие артроза. При раздражении или ущемлении нервных корешков грудного отдела может возникнуть местная или иррадиирующая боль в латеральной и/или передней части грудной клетки (передаваемая межреберными нервами).

• Компрессия позвонков в результате травмы, как при резком падении на ягодицы.

• При тяжелой форме остеопороза может происходить спонтанное разрушение позвонков вследствие крайнего ослабления структур.

• Грыжи дисков, встречающиеся достаточно редко в данном отделе позвоночника, способны относительно легко сдавливать нервные корешки и спинной мозг, вызывая интенсивную боль (местную или иррадиирующую).

• Менее часто встречаются патологические изменения воспалительного (например, анкилозирующий спондилоартрит), инфекционного (например, туберкулез), неопластического (рак) и метаболического (например, остеопороз) характера. Структурные изменения, такие как спондилолистез (смещение одного позвонка к другому), стеноз спинномозгового канала (сужение канала, по которому проходит спинной мозг).

Согласно французскому ревматологическому обществу, на дорсалгию приходится только 10 % острых болей вертебрального происхождения.

• Правильная постуральная гигиена. Для того чтобы избежать чрезмерного напряжения связок и задних структур, происходящего при неправильном сидении, необходимо опираться всей спиной на спинку стула. Определенный угол наклона для деятельности, не связанной с работой за столом, как, например, при чтении, создает комфортное положение и разгружает диски и мышцы. Однако при этом крестец должен оставаться у основания спинки.

• Правильный перенос груза, с распределением его на обе руки и оба плеча (рюкзаки), с выпрямленной спиной (не отводя плечи назад или вперед). Важно, чтобы школьники уделили этому особое внимание, так как им часто приходится носить тяжести (смотри с. 289).

• Подъем веса с земли при согнутых коленях и выпрямленной спине (смотри с. 281).

• Регулярное применение массажа и гидромассажа эффективно снижает повышенный мышечный тонус (гипертонус).

• Наблюдение у специалиста, соблюдение его рекомендаций относительно профилактики проблем с позвоночником. Выявление и лечение структурных изменений, таких как гиперкифоз, гиперлордоз и сколиоз, является определяющим в предотвращении болей, появляющихся при далеко зашедших формах этих заболеваний.

• Профилактика остеопороза и учет некоторых аспектов безопасности труда (строительство) помогут снизить риск разрушения позвонков.

КОНСЕРВАТИВНОЕ

Лечение в данном случае, как и при всех заболеваниях, должно иметь двойное действие. С одной стороны, необходимо принимать меры для устранения симптоматики. С другой стороны, необходимо устранить причины дорсалгии.

• Людям, имеющим структурные изменения, такие как гиперкифоз, гиперлордоз или сколиоз, рекомендуется пройти курс реабилитации, предусматривающий помимо обычных физиотерапевтических процедур комплекс специальных упражнений, направленных на выработку привычки к правильному положению тела, улучшение статики позвоночника и создание равномерного тонуса мышц и связок.

• Постуральная гигиена. Следует избегать поз, раздражающих связки и диски, а также поз, перегружающих мышцы. При подъеме груза рекомендуется правильно распределять нагрузку и стараться переносить его, удерживая позвоночник в наиболее уравновешенных положениях.

• Занятие физическими упражнениями стимулирует нормальное функционирование мышц, в целом способствуя лучшей регуляции тонуса и эластичности. При острых болях часто запрещаются беговые упражнения.

• Физиотерапевтические упражнения на постуральное перевоспитание или практика йоги, пилатеса, тай-чи и т. д. часто приносят большую пользу для улучшения определенных процессов при дорсалгии. Ощущение тонуса различных мышц при растяжке, подъем тонуса при сокращении, восприятие пространственного положения туловища и конечностей увеличивают самовосприятие, необходимое для улучшения саморегуляции (идентификации и освоения стандартных сбалансированных поз и движений).

• Применение местного тепла, например йодовой сетки, снижает боль при чрезмерном тонусе мышц.

• Медикаментозные средства для устранения дорсалгических болей: анальгетики, противовоспалительные средства, препараты, способствующие усвоению кальция костями, и т. д.

• Корсет при некоторых видах переломов и сколиозе.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следующие патологические изменения могут потребовать хирургического вмешательства:

• Грыжа диска.

• Спондилолистез.

• Тяжелая форма сколиоза.

• Опухоли.

• Некоторые переломы позвоночника.

• Стеноз спинномозгового канала.

Люмбалгия

Люмбалгией, или люмбаго, называется боль, локализирующаяся в нижней части спины, вызванная наличием изменений, обычно связанных с суставами, костями, мышцами, нервами, дисками или связками и др.

• Боль в поясничном отделе может быть вызвана многими причинами. Выделяют механическую люмбалгию, вызванную напряжением, отдающим непосредственно в мышцы, диски или связки и приводящим со временем к повреждению их структур. Механическая люмбалгия обычно возникает в результате:

• Точечного перенапряжения при поднятии, толкании и переносе тяжелого предмета. (смотри с. 280).

• Повторяющихся движений сгибания и поворота позвоночника, в том числе при малой или отсутствующей нагрузке (особенно это касается лиц, чья работа предполагает такие движения).

• Частого использования поз, при которых приходится долго сидеть при ретроверсии таза. При данных позах и движениях на дисках образуются трещины (дегенерация дисков), связки растягиваются. Задняя позвоночная связка (1) расположена таким образом, что ее воспаление может с легкостью привести к сдавливанию нервных корешков и затронуть спинной мозг, вызвав тем самым люмбалгию.

• Чрезмерно тяжелого веса, который увеличивает нагрузку на суставы и позвоночные диски в первую очередь поясничного отдела.

• Некоторых структурных и патологических изменений, таких как сколиоз, артроз позвонков, грыжа или протрузия диска.

• Мышечного гипертонуса, причиной которого может стать чрезмерный вес или раздражение позвоночных структур.

Менее часто люмбалгия возникает в результате определенных процессов патологического (например, анкилозирующий спондилит), инфекционного (например, туберкулез), неопластического (рак), метаболического (например, остеопороз), травматического (например, спондилолистез) характера, стеноза спинномозгового канала (сужение канала, по которому проходит спинной мозг).