Текст книги "Ветеринарная анестезиология"

В подготовительный период наиболее простым и надежным способом для введения в анестезию является комбинация ксилавет – кетамин – диазепам, применение которой для седации и индукции описано выше.

Перед введением в анестезию здоровым взрослым лошадям дополнительно применяется ацепромазин в дозе 0,03 мг/кг внутримышечно. При этом не следует забывать об анальгетиках.

После интубации для поддержания анестезии лошадям в настоящее время из ингаляционных анестетиков прежде всего используется изофлуран и севофлуран. Их характеристика представлена в разд. 1 «Общая анестезиология». Чтобы доза ингаляционного анестетика была по возможности наименьшей, выполняется, как правило, «сбалансированная» анестезия. В комбинации с ингаляционными анестетиками прежде всего применяется непрерывная инфузия лидокаина, кетамина и медетомидина. Перечисленные медикаменты могут комбинироваться друг с другом.

У лошадей под общей ингаляционной анестезией должно легко обнаруживаться рефлекторное смыкание век; возможно при сильных стимулах появление небольшого нистагма, а также слезотечения.

Для предотвращения возникновения миопатии чрезвычайно важно поддерживать функцию кровообращения (растворы, добутамин). Среднее АД не должно быть ниже 70 мм рт. ст., и время наполнения капилляров не должно быть больше 2 с.

В идеальном случае дыхание должно быть глубоким и регулярным (ЧД > 4/мин), пульс сильного наполнения, ЧСС регулярная и стабильная > 20 уд/мин. Случается, что хорошо тренированные лошади, несмотря на поверхностный уровень анестезии, не способны дышать самостоятельно. Такие животные должны переводиться на ИВЛ.

Применение приемов, методов и средств ветеринарной анестезиологии позволяет получить положительный результат при сложном экстренном хирургическом вмешательстве, каким является острая кишечная непроходимость (см. пример в разд. 1 «Общая анестезиология»).

В неотложных случаях подача анестетика животному прекращается, производится ингаляция кислорода, ИВЛ, все медикаменты вводятся внутривенно. При возникновении брадикардии показано применение атропина, при экстрасистолии – лидокаина, при асистолии – адреналина, при гипотензии – добутамина (табл. 29).

Дозировка медикаментов, которые вводятся в неотложных случаях мелким животным, представлена в Приложении 7.

Таблица 29

Дозировка препаратов, применяемых лошадям в неотложных случаях (в мл/на вес животного)

Физиологические особенности свиней определяют трудности их подготовки к анестезии. Свиньи очень восприимчивы к стрессу, поэтому необходимо быть особенно предусмотрительным в обращении с ними. Перед анестезией следует избегать излишних волнений, которые вызываются проведением клинических исследований, общепринятых у других видов животных. Лучше, если свиньи будут неожиданно обследованы ветеринарным врачом в боксе. Это позволит избежать лишнего стресса и повысить безопасность анестезии.

Чем меньше стрессов, тем более безопасна анестезия.

У свиней по сравнению со значительной массой тела относительно маленькое сердце. При укладывании животного необходимо выбрать такое положение, чтобы не препятствовать легочному кровотоку и не затруднять работу сердца. Например, взрослые свиньи при кастрации не должны быть подвешены головой вниз, так как вследствие давления органов ЖКТ на диафрагму дыхание крайне затруднено и нагрузка на сердце возрастает, что может привести к смерти животного. Трудности анестезии свиней еще и в том, что они являются некооперативными животными, а также у них очень немного малых поверхностных вен, в которые возможна внутривенная инъекция. Для внутривенного введения препаратов наиболее удобны ушные вены. Внутримышечные инъекции затруднены из-за толстого слоя жировой ткани, что требует достаточной длины канюли иглы. Кроме того, нужно избегать внутримышечных инъекций в заднебедренную область, так как вследствие этого возможен некроз тканей, который снижает ценность животного. Лучше всего приспособлена для внутримышечных инъекций у свиней область шейных мышц.

Свиньи являются моногастричными животными. Необходимый период их воздержания от еды перед общей анестезией составляет 6 – 8 ч.

У свиней выражено слюноотделение, что может затруднять проведение общей анестезии и выполнение интубации. По этой причине необходима премедикация, как правило, атропином (реже гликопирролатом). Введение антихолинергических средств необходимо при манипуляциях в области горла, так как они могут сопровождаться брадикардией, спазмами и даже остановкой сердца.

Дозировка: атропин 0,02 – 0,05 мг/кг в/м; гликопирролат 0,01 мг/кг в/м или в/в.

Анестезия барбитуратами

Для надежного внутривенного введения барбитуратов свиньи должны находиться под хорошей седацией. Предварительная седация с использованием азаперона позволяет уменьшить необходимую для анестезии дозу тиопентала, тем самым минимизируя его побочные действия (табл. 30).

Тиобарбитураты: тиопентал (Pentothal), тиамилал (Surital)

Фармакологическое действие

Собственно анестезия:

– вначале свиньи должны находиться под хорошей седацией, чтобы было возможно надежное внутривенное введение барбитуратов;

– доза тиопентала, которая необходима для достижения общей анестезии у свиней, подбирается индивидуально. По этой причине при внутривенном применении первая половина рассчитанной дозы вводится быстро, а потом медленно по наступлению действия добавляется остаток;

– после применения однократной дозы анестезия длится около 20 мин.

Сердце и кровообращение: деятельность сердца и кровообращение угнетаются в значительной степени, поэтому такая анестезия должна применяться только здоровым свиньям.

Дыхание: тиопентал угнетает дыхание. Благодаря седации азапероном необходимая доза тиопентала уменьшается, тем самым минимизируется побочное действие препарата на дыхание.

Следует отметить, что при анестезии барбитуратами в значительной степени угнетается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Поэтому такая анестезия должна применяться только здоровым свиньям.

Диссоциативная анестезия

Кетамин (Narketan, Ketalar, Ketavet) в комбинации с азапероном

Примерно через 5 мин после внутримышечного введения кетамина (после седации азапероном или лучше в одном шприце в смеси с азапероном) животные начинают засыпать. Выбранные дозировки (см. табл. 30) позволяют провести малые хирургические вмешательства продолжительностью до 40 мин.

Угнетающее действие азаперона и стимулирующее кетамина на сердечно-сосудистую систему дополняют друг друга, обеспечивают минимальную нагрузку на сердце и кровообращение.

Сохранение глотательного и кашлевого рефлексов означает, с одной стороны, что опасность аспирации очень мала, а с другой, что при этом невозможна интубация свиньи.

Пробуждение у свиней, которые на подготовительном этапе были сильно взволнованы, может протекать беспокойно.

По сравнению с анестезией барбитуратами имеется возможность внутримышечного введения кетамина, что при работе со свиньями имеет большое преимущество.

Кетамин (Narketan, Ketaminol) в комбинации с климазоламом (или мидазоламом)

Эта комбинация предназначена для новорожденных животных, у животных старше 3 – 4 нед. предпочтительней анестезия смесью азаперон-кетамин.

Примерно через 5 мин после внутримышечного введения смеси климазолам-кетамин в одном шприце животные начинают засыпать (дозировку см. в табл. 30). В этом случае могут быть проведены малые хирургические вмешательства продолжительностью до 30 мин.

Нагрузка на сердце и кровообращение минимальная (еще меньше, чем при использовании смеси кетамин-азаперон).

Таблица 30

Препараты для седации, премедикации и введения в анестезию свиней

Глотательный и кашлевой рефлексы сохранены, что уменьшает, с одной стороны, опасность аспирации, но делает невозможным проведение интубации свиньи. При пробуждении иногда имеет место беспокойство.

Возможность внутримышечного введения кетамина является большим преимуществом при работе со свиньями по сравнению с анестезией барбитуратами.

В отличие от анестезии смесью азаперон-кетамин при использовании смеси кетамин-климазолам менее выражена гипотермия, животные меньше времени находятся под седацией, вероятность побочных действий на сердечно-сосудистую и дыхательную системы уменьшается. В неотложных случаях действие климазолама устраняется применением антагонистов.

Все приведенные в таблице препараты можно комбинировать с опиоидами (дозировка указана в табл. 31).

Таблица 31

Нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды для аналгезии жвачных и свиней во время операции и в послеоперационный период

Тилетамин в комбинации с золазепамом (Zoletil 100)

Тилетамин, как и кетамин, относится к диссоциативным анестетикам и представлен в препарате Золетил (Zoletil) в комбинации с бензодиазепином золазепамом. Zoletil допущен для применения как мелким домашним, так и диким животным. Один золетил в большинстве случаев не вызывает наступления надежной анестезии у свиней при болезненных хирургических вмешательствах, однако может восполнять необходимый анальгетический компонент при применении ксилазина. Но дополнительное применение ксилазина может привести к угнетению сердечно-сосудистой системы, поэтому такая комбинация не используется пациентам с проблемами сердца и кровообращения.

Объем инъекции тилетамина по сравнению с кетамином достаточно мал, что для крупных свиней является несомненным преимуществом. Недостаток состоит в том, что смесь двух компонентов не позволяет увеличить дозу только одного из них. При желании углубить анестезию с помощью дополнительной дозы тилетамина, вводится одновременно и больше золазепама, что приводит к удлинению фазы пробуждения.

Нейролептогипноз: метомидат (Hypnodil) в комбинации с азапероном

Эта анестезия была идеальной комбинацией для свиней, но, к сожалению, действующего вещества – метомидата – больше не имеется в продаже.

В последнее время в связи с требованиями организаций по охране животных разгорается большая дискуссия о необходимости кастрации поросят под общей анестезией. Поросята-сосуны после анестезии подвержены гипотермии и пропускают несколько периодов сосания, вследствие чего развивается гипогликемия и гипотермия еще более усугубляется.

Проведенные в связи с этим исследования позволяют утверждать, что ингаляционная анестезия изофлураном (с введением в анестезию масочным способом) является оптимальной. Однако следует отметить, что затруднена управляемость такой анестезии и введение в нее при помощи маски является стрессом для животного. При этом не обеспечивается безопасность для дыхательных путей и имеется опасность аспирации. К тому же применение такой анестезии ограничивается необходимостью наличия специальной аппаратуры и связано с соответствующими затратами. Единственным ингаляционным анестетиком, допущенным для применения свиньям, является изофлуран. Направлять животное на убой и использовать полученное от него мясо в пищу можно спустя 2 дня после применения изофлурана.

Для длительных вмешательств (в большинстве случаев в научных целях) целесообразно применять для свиней ингаляционную анестезию. Следует отметить, что интубация свиней затруднительна, требует определенного опыта и должна проводиться этому виду животных специалистами по ингаляционной анестезии.

Регургитация и аспирация содержимого рубца – основная опасность анестезии жвачных. Чтобы уменьшить вероятность регургитации и тимпании рубца, необходимо по возможности за 18 – 48 ч до анестезии жвачных не кормить и за 12 ч до анестезии не поить водой. После введения в анестезию необходимо как можно быстрее ввести животному интубационную трубку. В течение всей анестезии необходимо следить за возможным развитием тимпании и в случае ее появления быстро принимать меры по устранению (введение желудочного зонда, прокол троакаром). Следует отказаться от применения закиси азота у животных, не находящихся на голодной диете. У коров при общей анестезии наблюдается очень сильное слюноотделение. Поэтому голова должна находиться в положении, обеспечивающем отток слюны (затылок выше, рот ниже). Применение антихолинергических средств у жвачных для снижения слюноотделения не имеет смысла, так как это не повлияет на количество слюны, а только повысит ее вязкость, что нежелательно. Несмотря на «правильное» предоперационное голодание, у жвачных в течение анестезии может иметь место регургитация. Чтобы предотвратить аспирационную пневмонию, необходимо, чтобы манжетка интубационной трубки была правильно надута и голова лежала так, чтобы регургитационные массы могли свободно стекать. У КРС необходимо следить за нормальным положением на операционном столе.

Эндотрахеальная трубка должна быть у животного оставлена до тех пор, пока оно не сделает глоток, чтобы предотвратить аспирацию кормовых масс. При этом животные должны как можно быстрее быть перемещены в грудное положение, чтобы были условия для отрыжки газа, накопившегося в рубце.

Общее исследование в подготовительный период необходимо для выбора оптимального режима анестезии. Медикаменты, используемые для седации, должны обеспечить предупреждение мышечной ригидности и спазмов. Их эффективность и побочное действие изложены выше. Наиболее распространено применение ксилазина, который допустимо вводить внутримышечно. Седация наступает через 5 – 10 мин. Если для седации используются бензодиазепины, то они должны вводиться медленно, седация наступает спустя 5 мин.

Для гарантии надежного внутривенного введения анестетика и медикаментов неотложной помощи необходима постановка внутривенного катетера.

Кетамин-диазепам-ксилазин-анестезия жвачных

Осуществляется введением 2 – 4 мг/кг кетамина + 0,02 мг/кг диазепама в/в. Спустя 10 мин можно дополнительно ввести кетамин в половинной дозе для продления времени действия анестезии. В общей сложности кетамин можно ввести повторно 2 – 3 раза в половинной дозе с интервалом между введениями 10 мин (общее время анестезии около 40 мин). Использование такой анестезии возможно при простых хирургических вмешательствах (кастрация, вскрытие абсцессов и т. д.). Более серьезные вмешательства требуют применения ингаляционной анестезии.

Для телят/овец/коз возможно поддержание анестезии внутримышечным введением кетамина в дозе 10 мг/кг, при котором действие наступает через 10 – 15 мин и длится 30 – 40 мин. Продолжительность действия может увеличиваться. Этот способ также предназначен для простых хирургических вмешательств. Внутримышечный путь введения анестетика – менее управляемый в сравнении с его внутривенным поступлением.

При пробуждении в случаях применения бензодиазепинов как седативного средства, необходимо после прекращения действия кетамина ввести антагонист бензодиазепинов.

Гуаифенезин (гвафенезин) «Drips»

Так называемый «Drips» присутствует в большом числе комбинаций. Он используется в виде капельной инфузии для введения/поддержания анестезии. «Drips» содержит в себе дополнительно к гуаифенезину, который составляет основу инфузии, кетамин и чаще всего какой-либо α₂-агонист (в большинстве случаев ксилазин). Принципиально, что дозировка смеси производится по результату воздействия. Необходимым условием, позволяющим избежать при этом опасности передозировки и остановки дыхания, является опыт ветеринарного врача и техника анестезии. Чтобы избежать кумуляции гуаифенезина, рекомендуется осуществлять введение в анестезию не гуаифенезином, а кетамином, как было описано выше. Основу раствора для инфузии всегда составляет 500 мл 5 % гуаифенезина (более высокая концентрация препарата может быть причиной развития тромбофлебита или гемолиза). Анестезия с гуаифенезином должна в общей сложности не превышать 1,5 ч (опасность кумуляции). При длительной анестезии показана интубация и ингаляция кислорода, имеющая положительный эффект. У взрослого КРС возможна сначала седация внутримышечным введением ксилазина, но анестезия поддерживается только гуаифенезином и кетамином, чтобы избежать применения высоких доз ксилазина.

Эффекты / механизм действия: гуаифенезин (Myolaxin) – миорелаксант центрального действия (см. разд. 1. «Общая анестезиология»).

Дозировки для КРС/овец: 500 мл 5 % гуаифенезина + 500 мг кетамина (+ 50 мг ксилазина); после введения в анестезию инфузия этой смеси дозируется по действию (около 2 мл/кг/ч). Эта капельная инфузия может быть также осуществлена без ксилазина, в этом случае ксилазин вводится добавочно внутримышечно только при необходимости (при плохом расслаблении мышц).

Альфаксолон/альфадолон (Saffan)

У овец и коз внутривенная анестезия на практике часто выполняется препаратом Saffan (альфаксолон/ альфадолон) в дозе около 3 – 6 мг/кг (дозируется по действию), анестезия длится около 10 мин и поддерживается его последующим введением в дозе около 0,2 мг/кг/мин = 2 мг/кг спустя 10 мин. Преимуществом препарата является спокойная фаза введения в анестезию и быстрая фаза пробуждения (незначительная кумуляция). Возможно в крайнем случае (когда невозможен доступ к вене) внутримышечное введение препарата. Он также предназначен для малых хирургических вмешательств.

Примечание: возможен выброс гистамина и анафилаксия. Отсутствует хорошая аналгезия, поэтому возможна комбинация препарата с проведением местной анестезии (например, при кастрации).

Подготовка пациентов к анестезии, проведение общего исследования животного, седации и аналгезии осуществляется в порядке, принятом для неингаляционной анестезии.

Принципиально, что жвачным при введении в анестезию гуаифенезин, тиопентал или пропофол дозируются по действию. Метод введения с использованием кетамина проще и является наиболее безопасным по причине его минимальных побочных действий на сердце, кровообращение и дыхание. Кроме того, кетамин обладает анальгетическим действием и имеет преимущество возможного внутримышечного применения. Поэтому на практике прежде всего рекомендуется кетамин.

Жвачные

После седации с использованием α₂-агонистов осуществляется введение в/в смеси: кетамин 2 мг/кг + 0,02 мг/кг препарата из группы бензодиазепинов. Если миорелаксация недостаточна и интубация невозможна, то можно, например, добавочно ввести диазепам в дозе 0,5 мг/кг или пропофол в/в медленно в дозе 1 мг/кг.

Телята/овцы/козы

После седации введение в анестезию осуществляется внутримышечным применением кетамина в дозе 10 мг/кг, действие наступает через 10 – 15 мин и длится 30 – 40 мин. Возможна одновременная инъекция седативного средства в комбинации с кетамином (например, ксилазин/кетамин в одном шприце).

Интубация

После введения в анестезию необходимо как можно быстрее приступить к интубации, чтобы избежать опасности регургитации и аспирации содержимого рубца.

Для КРС интубация выполняется под контролем руки; для телят и МРС – вслепую в боковом положении или в грудном положении под контролем глаза.

Поддержание анестезии:

– изофлуран или галотан; очень молодым животным предпочтительнее изофлуран из-за меньшего образования метаболитов по сравнению с галотаном;

– газ-носитель: кислород (+ возможен воздух или закись азота), концентрация ингаляционного анестетика подбирается индивидуально каждому пациенту;

– из-за опасности тимпании у животных, не соблюдавших голодную диету, а также при имеющемся препятствии продвижения кормовых масс по ЖКТ закись азота не применяется. У взрослого КРС для более быстрого введения в анестезию возможно применение закиси азота в течение фазы насыщения анестетиком, затем закись азота не используется из-за опасности тимпании;

– инфузии: всегда при длительных вмешательствах. Телятам младше 3 мес. проводятся дополнительно с глюкозой.

Контроль в ходе ингаляционной анестезии (жвачные на стадии выполнения операции):

– рефлекторное смыкание век едва сохранено;

– глазное яблоко расположено слегка вентромедиально или по центру;

– равномерный пульс и дыхание, у жвачных дыхание во время общей анестезии в большинстве случаев учащено (20 – 40) с уменьшенным дыхательным объемом;

– слизистые оболочки розовые, время наполнения капилляров от 1 – 2 с.

В ходе проведения ингаляционной анестезии для жвачных действует тот же принцип, что и для лошадей: лучше, если пациент находится ближе к состоянию поверхностного сна, чем глубокого.

Потеря рефлекторного смыкания век, уменьшение частоты пульса и дыхания, невидимое глазное яблоко или видимое, но с расширенным зрачком ясно указывают на то, что концентрация ингаляционного анестетика высока.