Текст книги "Финансирование здравоохранения"

Финансирование здравоохранения

Тема: Финансирование здравоохранения

Цель занятия: изучение основных принципов и методов финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Задачи:

1. Изучить основные источники финансирования здравоохранения.

2. Определить наиболее эффективные методы оплаты медицинских услуг.

3. Изучить методику определения потребности лечебно-профилактических учреждений в денежных средствах.

4. Усвоить методику составления сметы лечебно-профилактического учреждения.

План занятия

I. Рассмотрение теоретических основ финансирования здравоохранения

1. Основные источники финансирования здравоохранения.

2. Государственный бюджет. Понятие, классификация бюджета.

3. Расходная часть бюджета. Смета медицинского учреждения, порядок составления и утверждения. Экономическая классификация расходов бюджетов Российской Федерации.

4. Планирование расходов по статье 1 «Заработная плата». Основные разделы статьи 1.

5. Принципы оплаты труда медицинских работников. Квалификационно-тарификационный список, понятие, порядок его составления.

6. Порядок определения и расходования финансовых средств по статье 2 «Начисления на заработную плату».

7. Методы определения показателей, необходимых для расчета расходов по статьям 3, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 16, 18.

8. Финансирование системы охраны здоровья в условиях нового хозяйственного механизма.

9. Принципиальные аспекты финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. Консолидация средств ЛПУ.

10. Внебюджетные средства. Порядок использования внебюджетных средств.

II. Определение потребности лечебно-профилактических учреждений в денежных средствах

I. Порядок составления сметы лечебно-профилактического учреждения.

Пример 1 (образец решения). Определите разряды оплаты труда врачебного персонала терапевтического отделения ЦРБ (центральная районная больница) на 75 коек в соответствии со штатным расписанием:

– заведующий терапевтическим отделением со стажем работы 10 лет, квалификационная категория высшая, кандидат медицинских наук;

– врач-инфекционист со стажем работы 30 лет 2 месяца, категория высшая, заслуженный врач России;

– врач-специалист по терапии со стажем работы 4,5 года, II квалификационная категория;

– врач-стажер со стажем работы 1 год 2 месяца;

– врач-педиатр со стажем работы 3 года 8 месяцев;

– два врача участковых терапевта: один со стажем работы 6 лет, второй – со стажем работы 15 лет 7 месяцев, 1-я категория.

Решение. Разряд оплаты труда (ставка и оклад) устанавливается с учетом занимаемой должности (специальности), квалификационной категории специалиста в соответствии с Законом Российской Федерации от 04.02.1999 г. № 22 – ФЗ «Об упорядочении оплаты труда работников организаций бюджетной сферы» и постановлением Правительства Российской Федерации от 13.03.1999 г. № 309 «О повышении тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы» (см. приложения 1, 15).

Тарифные коэффициенты устанавливаются Правительством РФ и могут меняться.

Для врачебного персонала разряд оплаты труда определяется с 9 по 16-й (приложение 1, приказ 48, раздел 3.3), для руководителей учреждения здравоохранения – с 12 по 18-й (приложение 1, приказ № 48, раздел 3.6).

ЦРБ на 75 коек будет отнесена к V группе по оплате труда руководителей (приказ № 48, приложение 1).

Заведующий терапевтическим отделением должен иметь 14-й разряд как врач-специалист по терапии, имеющий высшую квалификационную категорию (п. 3.3.3, приказа № 48). Как руководитель структурного подразделения с числом 7 врачебных должностей, он тарифицируется на 2 разряда выше по отношению к разряду, определяемому по п. 3.3.3 приказа № 48 МЗ (приложение 1, п. 3.5 приказа № 48). Следовательно, разряд оплаты труда заведующего терапией будет 16-м.

Соответственно п. 3.3 приказа № 48 врач-инфекционист имеет 14-й разряд; терапевт – 12; врач стажер – 10; педиатр – 11; участковые терапевты – соответственно 11 и 13-й разряды.

Пример 2 (образец решения). Рассчитайте необходимую сумму средств статьи 1 основного ФЗП штатных сотрудников – врачей терапевтического отделения на примере 1, составьте тарификационный список.

Решение. Во-первых, основной ФЗП терапевтического отделения должен быть представлен суммой заработной платы всего врачебного персонала за год. Во-вторых, заработная плата каждого врача включает должностной оклад по разряду, повышение окладов и надбавок к нему (приложение 1, приказ № 48 от 24.02.1998 г. МЗ, разделы 3, 4, 5, 6).

1. Расчет окладов.

1) Заведующий терапевтическим отделением ЦРБ имеет 16-й разряд по ЕТС (пример 1).

а) Повышение должностного оклада: на 1-й разряд за ученую степень к. м. н. (п. 3.10 приказа), т. е. 17-й разряд. Должностной оклад (д. о.) равен произведению величины тарифной ставки 1-го разряда на тарифный коэффициент 17-го разряда. Ставка 1-го разряда 1 221,00 руб. Тарифный коэффициент для 17-го разряда – 3,510. Тарифная ставка (оклад) – 1 221 × 3,510 = 4 285,7 руб. Полученный д. о. повышается на 25 % (п. 2.3 приказа № 48) для специалистов, работающих на селе (ЦРБ), следовательно, 4 282,7 × 0,25 = 1 071,4 руб.

Итого: 4 285,7 + 1 071,4 = 5 357,1 руб.

б) Надбавка к д. о. составит: за 10 лет непрерывной работы – 30 %, (п. 6.1.4 приказа № 48):

4 285,7 × 0,3 = 1 285,7 руб

Оклад заведующего отделением равен: 5 357,1 + 1 285,7 = 6 642,8 руб.

2) Врач-инфекционист имеет 14-й разряд по ЕТС (пример 1).

а) Повышения должностного оклада:

– на 1-й разряд за почетное звание «Заслуженный врач России», следовательно, 15-й разряд (п. 3.10 приказа № 48); тарифный коэффициент 3,036. Тарифная ставка (оклад) – 3706,96 руб.;

– на 25 % за работу на селе (п. 2.3 приказа № 35):

3706,96 × 0,25 = 959,00 руб.;

д. о. = 3706,96 + 959,00 = 4 665,96 руб.;

– на 15 % за опасные для здоровья условия труда (п. 4.1 приказа № 48):

3 706,96 × 0,15 = 556,00 руб.;

д. о. = 4 665,96 + 556,00 = 5 221,96 руб

б) Надбавка к должностному окладу:

– за непрерывный стаж работы (30 лет, 2 месяца) – 30 % к д. о. (п. 6.1.4 приказа № 48):

3706,96 × 0,3 = 1112,1 руб.;

д. о. = 5221,96 + 1112,1 = 6334,06 руб

3) Врач-терапевт имеет 12-й разряд по ЕТС (пример 1):

Тарифный коэффициент 2,423. Тарифная ставка (оклад) 2958,48 а) Повышение оклада:

– на 25 % за работу на селе:

2958,48 × 0,25 = 739,6 руб.;

д. о. = 2958,48 + 739,6 = 3698,1 руб

б) Надбавка:

– 20 % за непрерывный стаж (п. 6.1.4 приказа № 48):

2958,48 × 0,20 = 591,7 руб.;

д. о. = 3698,1 + 591,7 = 4289,8 руб

4) Врач-стажер имеет 10-й разряд по ЕТС (пример 1). Тарифный коэффициент 2,047. Тарифная ставка (оклад) 2499,39 руб.:

– на 25 % за работу на селе:

2499,39 × 0,25 = 624,85 руб.;

д. о. = 2499,39 + 624,85 = 3124,3 руб

5) Врач-педиатр имеет 11-й разряд по ЕТС (пример 1). Тарифный коэффициент 2,242. Тарифная ставка (оклад) 2737,48.

а) Повышение оклада на 25 %:

2737,48 × 0,25 = 684,37 руб.;

д. о. = 2737,48 + 684,37 = 3421,85 руб

б) Надбавка 20 % за стаж:

2737,48 × 0,2 = 547,5 руб.;

д. о. = 3421,85 + 547,5 = 3969,35 руб

6) Участковый терапевт имеет 11-й разряд по ЕТС (пример 1). Тарифный коэффициент 2,242. Тарифная ставка (оклад) 2737,48.

а) Повышение должностного оклада на 25 %:

2737,48 × 0,25 = 684,37 руб.;

д. о. = 3 737,48 + 684,37 = 3 421,85 руб

б) Надбавка 45 % за непрерывный стаж работы на участке (п. 6.1.2 приказа № 48):

2 737,48 × 0,45 = 1 231,9 руб.;

д. о. = 3 421,85 + 1 231,9 = 4 653,75 руб

7) Участковый терапевт имеет 13-й разряд по ЕТС (пример 1). Тарифный коэффициент 2,618. Тарифная ставка (оклад) 3 196,58.

а) Повышение оклада на 25 % за работу на селе:

3 196,58 × 0,25 = 799,1 руб.;

д. о. = 3 196,58 + 799,1 = 3 995,68 руб

б) Надбавка 60 % за непрерывный стаж работы на участке (п. 6.1.2 приказ № 48):

3 196,58 × 0,6 = 1 917,9 руб.;

д. о. = 3 995,68 + 1 917,9 = 5 613,58 руб

На основании проведенных расчетов составляется единый тарификационный список по форме № 2 (приказ № 48 от 24.02.1998 г.) основного ФЗП на месяц. Годовой фонд ЗП рассчитывается путем умножения на 12 оклада каждого врача и затем их суммирования (табл. 1). Таким образом, сумма годового ФЗП врачей терапевтического отделения ЦРБ с учетом районного коэффициента (30 %) составляет 420 241,2 руб.

Тарификационные списки не отражают доплаты, надбавки и другие выплаты сверх должностных окладов (месячных ставок). Например, доплаты за работы в ночное время и за совмещение профессией (должностей), надбавки за сложный и напряженный труд. Эти выплаты учитываются в дополнительном ФЗП. Районные коэффициенты могут вноситься в графу «Дополнительные сведения».

Пример 3 (образец решения). Рассчитать сумму по статье 2 «Начисления на заработную плату» по лечебно-профилактическому учреждению, если размер статьи 1 составляет 420 248 руб.

Решение. Расходы на статью 2 составляют 38,5 % от статьи 1. Из 38,5 % в пенсионный фонд отчисляется 28 %, в фонд занятости – 1,5 %, для социального страхования – 5,4 %, для медицинского страхования – 3,6 %. Таким образом:

420 241 × 0,39 = 163 894 руб

Пример 4 (образец решения). Необходимо определить расходы на питание больных по статье 9 и медикаменты по статье 10 сметы ЛПУ. В ЦРБ 55 коек. Плановое число койко-дней – 15 000 в год. Норматив расходов на медикаменты на предстоящий год будет составлять в среднем 100 руб., на питание – 30 руб. один койко-день (данные условные).

Решение. Статья 10: 15 000 × 100 = 1 500 000 руб. в год; статья 9: 15 000 × 30 = 450 000 руб. в год.

Пример 5 (образец решения). Рассчитайте необходимую сумму средств для лечебно-профилактических учреждений города, если известны плановые показатели муниципального заказа и финансовые нормативы. Численность населения – 60 тыс. человек.

Плановые показатели муниципального заказа для обеспечения населения лечебно-профилактической помощью следующие (цифры условные):

1) Стационарная помощь:

а) максимальное число коек – 540, из них:

– стационар интенсивного лечения – 400 коек;

– стационар долечивания – 100 коек;

– стационар на дому – 40 коек.

2) Амбулаторно-поликлиническая помощь:

а) максимальное число посещений – 450 тыс. в год.

Финансовые нормативы (цифры условные):

1) Стоимость 1 койко-дня:

– в стационаре интенсивного лечения – 450 руб.;

– в стационаре долечивания включая плановую госпитализацию больных, не нуждающихся в интенсивном лечении – 200 руб.;

– в стационаре на дому, дневном стационаре – 60 руб.

2) Посещение в поликлинике – 75 руб.

Решение:

1) Расходы на стационарную помощь составят:

– для интенсивного лечения: 365 × 400 × 450 = 65 700 000 руб.;

– для долечивания: 365 × 40 × 60 = 876 000 руб. Всего сумма равна 73 876 000 руб.

2) Расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь:

450 000 × 75 = 33 750 000 руб

Вывод. Общая сумма средств для обеспечения муниципального заказа лечебно-профилактической помощи для города численностью 60 тыс. человек составит 107 626 000 руб.

Таблица 1

Тарификационный список работников (должности медицинского и фармацевтического персонала)

(форма № 2, приказ № 48 МЗ от 24.02.1998 г.)

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Порядок составления сметы ЛПУ:

Задание 1. Определение разрядов оплаты труда врачебного персонала стационара ЦРБ (табл. 2) по вариантам.

Задание 2. Рассчитайте необходимую сумму средств основного ФЗП статьи 1 врачей стационара по данным табл. 2 и составьте тарификационный список по своему варианту. Стаж работы специалиста взять произвольно.

Задание 3. На основании данных предыдущего задания рассчитать расходы по статье 2.

Задание 4. Рассчитайте необходимые расходы по статьям 9 и 10 (табл. 2) по своему варианту.

Задание 5. Рассчитайте необходимую сумму средств для выполнения муниципального заказа лечебно-профилактической помощи, если известно количество коек и доля их распределения (табл. 2). Финансовые нормативы использовать из образца решения примера 5.

Примечание. Во всех заданиях (1–15) номер больницы соответствует номеру варианта.

Таблица 2

Варианты заданий

¹ Общее число. Из них для интенсивного лечения 70 %, для долечивания 20 %, для дневного пребывания 10 %.

Приложение 1

Приказ МЗ РФ

России от 24.02.1998 г. № 48 (выписка)

Положение об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации

I. Общие положения

Настоящее Положение разработано на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 14.10.1992 г. № 785 «О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки». Положение предусматривает единые принципы оплаты труда работников здравоохранения РФ, находящихся на бюджетном финансировании, на основе Единой тарифной сетки (ЕТС) и состоит из тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством РФ.

II. Порядок определения окладов ставок

2.1. Ставки и оклады определяются на основе Единой тарифной сетки.

2.2. Размер тарифной ставки (оклада) первого разряда устанавливается Правительством РФ.

Ставки и оклады работников остальных разрядов ЕТС устанавливаются путем умножения тарифной ставки (оклада) первого разряда на соответствующий тарифный коэффициент.

2.3. Специалистам, работающим на селе, устанавливаются повышенные на 25 % оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, занимающихся этими видами деятельности в городских условиях.

2.4. Оклады заместителей устанавливаются на 10–20 % ниже оклада соответствующего руководителя.

Оклады по должностям заместителей руководителей из числа медицинских и фармацевтических работников устанавливаются на 10–20 % ниже окладов соответствующих руководителей с учетом квалификационных признаков данного заместителя (наличие квалификационной категории, ученой степени, почетного звания).

2.5. Разряды оплаты труда работников в соответствии с ЕТС определяются по результатам тарификации.

2.6. Должностной оклад работника формируется из оклада по соответствующему разряду оплаты труда ЕТС и повышений к нему предусмотренных действующими нормативными актами.

Размер заработной платы работника определяется исходя из должностного оклада, и других условий оплаты, предусмотренных действующими нормативными актами.

2.8. Руководитель учреждения, организации, предприятия несет материальную и другую ответственность за своевременную и правильную оплату труда работников. При установлении факта неправильной оплаты труда руководитель обязан принять меры к немедленному исправлению ошибок и выплате работнику причитающихся сумм заработной платы за все время неправильной оплаты.

III. Определение разрядов оплаты труда и тарифных коэффициентов по категориям работников

Таблица 3

3.3. Врачебный персонал

3.5. Руководители отделов, отделений, лабораторий, кабинетов, отрядов и других структурных подразделений из числа врачебного и фармацевтического персонала тарифицируются выше по отношению к разряду, определенному по п. 3.3 на 1 разряд – при наличии в подразделении до 6 и на 2 разряда при наличии в подразделении 7 и более врачебных или провизорских должностей.

3.6. Руководители учреждений здравоохранения

3.6.7. Главному бухгалтеру учреждения здравоохранения оклад устанавливается в порядке, предусмотренном в п. 2.4 настоящего Положения для заместителей руководителя учреждения.

3.6.8. Отнесение учреждений здравоохранения к группам по оплате труда руководящих работников производится в порядке и по показателям, утвержденным МЗ РФ (приложение № 2 приказа).

3.10. В связи с присвоением квалификационной категории, ученой степени и почетных званий.

Разряды оплаты труда устанавливаются выше по сравнению с разрядом, определенным на основе ЕТС:

– на один разряд: врачам и провизорам, которым в результате аттестации присвоена I квалификационная категория; имеющим ученую степень кандидата медицинских (фармацевтических, биологических, химических наук); врачам имеющим почетное звание «Заслуженный врач».

– на два разряда: врачам и провизорам – руководителям учреждений здравоохранения и социальной защиты населения и их заместителям, которым в результате присвоена высшая квалификационная категория; имеющим ученую степень доктора медицинских (фармацевтических, биологических, химических) наук; врачам, имеющим почетное звание «Народный врач».

3.11. Должностные оклады руководителей, определенные по 18-му разряду ЕТС, увеличиваются по каждому из оснований, предусмотренных в подпункте 4.2.1, соответственно на 10 и 20 %.

Приложение 2

К Положению об оплате труда работников здравоохранения РФ

Показатели и порядок отнесения учреждений здравоохранения к группам по оплате трупа руководителей

Группа по оплате труда руководителей учреждения здравоохранения устанавливается органом управления, в непосредственном подчинении которого они находятся, по следующим показателям:

1) Больничные учреждения, дома ребенка, санатории, санатории-профилактории:

1.2. Психиатрические, психоневрологические, наркологические учреждения; санатории, санатории-профилактории, специализированные санаторные детские лагеря круглогодичного действия

1.3. Родильные дома, дома ребенка

2) При определении величины показателя «Число сметных коек» учитывается среднегодовое число коек стационара, а также среднегодовое плановое число коек в дневных стационарах.

3) Амбулаторно-поликлинические учреждения: станции скорой медицинской помощи, не имеющие стационаров; территориальные медицинские объединения (ТМО), диспансеры и центры по профилактике и борьбе со СПИДом, женские консультации, не входящие в состав других лечебно-профилактических учреждений; бюро судебно-медицинской экспертизы; патолого-анатомические бюро (и бюро медицинской статистики; грязе– и бальнеолечебницы (табл. 8).

Амбулаторно-поликлинические учреждения

Учреждения госсанэпиднадзора

IV. Повышение окладов (ставок)

4.1. В связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда на 60, 40, 30, 25 и 15 % по Перечню, утвержденному МЗ (приложение 3 приказа № 48).

V. Доплаты

5.1. Работникам учреждений здравоохранения за работу в ночное время доплата производится в размере 50 % часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время.

Медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций (отделений) медицинской помощи доплата за работу в ночное время производится соответственно в размере 100 % часовой тарифной ставки (должностного оклада). Ночным считается время с 10 часов вечера до 6 часов утра.

5.3. Врачам-руководителям учреждений здравоохранения и их заместителям-врачам разрешается вести в учреждениях, в штате которых они состоят, работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой в размере до 25 % должностного оклада врача соответствующей специальности.

VI. Надбавки

6.1. Надбавки за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения устанавливаются в следующих максимальных размерах:

6.1.1. 80 % оклада (ставки) (в размере 30 % оклада (ставки) за первые три года и по 25 % за каждые последующие два года непрерывной работы):

– старшим врачам станций (отделений) скорой медицинской помощи;

– врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу и водителям, в том числе состоящим в штате автотранспортных предприятий, выездных бригад станций (отделений) скорой медицинской помощи и выездных реанимационных гематологических бригад;

– врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу и водителям выездных бригад отделений плановой и экстренной консультативной медицинской помощи (станций санитарной авиации).

В таких же размерах выплачиваются надбавки к часовым ставкам врачей-консультантов (врачей специалистов), привлекаемых отделениями плановой и экстренной консультативной помощи (станциями санитарной авиации) для оказания экстренной консультативной медицинской помощи, с учетом их стажа непрерывной работы в учреждениях здравоохранения на врачебных должностях всех наименований, в том числе и по совместительству, за время выполнения указанной работы с учетом времени переезда:

– за врачами выездных бригад станций (отделений) скорой медицинской помощи, перешедшими на должности главного врача станции скорой медицинской помощи и его заместителя, заведующих отделениями, подстанциями скорой медицинской помощи, а также за работниками из числа среднего медицинского персонала выездных бригад станций (отделений) скорой медицинской помощи, перешедшими на должности фельдшера и (медицинской сестры) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам или старшего фельдшера подстанции скорой медицинской помощи, сохраняются надбавки в размерах, соответствующих, стажу непрерывной работы в выездных бригадах;

– врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу хосписов и постоянно действующих передвижных медицинских отрядов в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях.

6.1.1.1. Работникам противолепрозорных (лепрозорных) учреждений (подразделений) – в размере 10 % оклада (ставки) за каждый год работы.

Максимальный размер надбавки не может превышать для медицинских работников 80 %, для других работников – 50 %.

6.1.1.2. Работникам противочумных учреждений (подразделений) – в размере 10 % оклада (ставки) за каждый год работы.

Максимальный размер надбавки не может превышать для медицинских работников 100 %, для других работников – 80 %.

6.1.2. 50 % оклада (ставки) (в размере 30 % оклада (ставки) за первые три года и по 15 % – за каждые последующие два года непрерывной работы):

– врачам и среднему медицинскому персоналу участковых больниц и амбулаторий, в том числе линейных, домов и всех типов, расположенных в сельской местности;

– среднему медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов;

– заведующим терапевтическими отделениями поликлиник, а также участковым терапевтам и педиатрам, участковым медицинским сестрам терапевтических и педиатрических территориальных участков;

– фельдшерам, работающим на территориальных терапевтических и педиатрических участках в поликлиниках и поликлинических отделениях;

– врачам пунктов (отделений) медицинской помощи на дому;

– врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей);

– врачам, в том числе председателям и главным экспертам врачебно-трудовых экспертных комиссий.

6.1.2.1. Работникам учреждений по борьбе с особо опасными инфекциями (подразделений) – в размере 10 % оклада (ставки) за каждый год работы.

Максимальный размер надбавки не может превышать для медицинских работников 60 %, для других работников – 40 %.

6.1.3. 40 % оклада (ставки) (в размере 30 % за последующие два года непрерывной работы):

– врачам-терапевтам цеховых врачебных участков среднему медицинскому персоналу цеховых врачебных участков и домов сестринского ухода.

6.1.4. 30 % оклада (ставки) (в размере 20 % оклада (ставки) за первые три года и 10 % за последующие два года непрерывной работы):

– всем работникам учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, кроме работников, получающих надбавку по основаниям, предусмотренным в п. 6.1.1–6.1.3 Положения.

6.1.5. Надбавки выплачиваются по основной должности исходя из оклада (ставки), установленной по разрядам оплаты труда Единой тарифной сетки.

6.1.6. Работникам, занимающим по совместительству штатные должности медицинского персонала в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения надбавки выплачиваются и по совмещаемым должностям в порядке и на условиях, предусмотренных для этих должностей.