Текст книги "Неотложная помощь при острых отравлениях в практике участкового терапевта и врача общей врачебной практики"

Николай Тарасов, Евгения Вострикова, Алексей Марцияш
Неотложная помощь при острых отравлениях в практике участкового терапевта и врача общей врачебной практики

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т. е. форсированное выведение токсичных веществ (ТВ) из организма человека. Когда можно применить антидоты, их назначают безотлагательно. Комплекс лечебных мероприятий осуществляют для того, чтобы изменить метаболизм ТВ с целью уменьшения их повреждающего действия на организм. Основная задача симптоматической терапии – поддержание функции органа или системы, которые более всего пострадали от ТВ.

При осмотре пострадавшего необходимо установить причину отравления, вид ТВ, его количество и путь поступления в организм, по возможности узнать время отравления. Эту информацию бригада скорой помощи должна передать врачам больницы, куда поступает больной с острым отравлением.

Проникновение ТВ в организм возможно через рот (пероральное отравление), дыхательные пути (ингаляционное отравление), кожные покровы (перкутанное отравление), после инъекций токсической дозы лекарственных средств (ЛС; инъекционное отравление) или при введении ТВ в различные полости – прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход.

Диагностика острых отравлений

При ведении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в монографии Е. А. Лужникова «Неотложная помощь при отравлениях», 2002 г. Можно связаться по телефону и проконсультироваться с центром отравления Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В англоязычной электронной версии эта информация представлена – http://www.spib.axl.co.uk/; на этом сайте можно найти информацию о рутинной диагностике, методах лечения и ведения пострадавшего. Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим многообразием. Необходимо оценить на этапе первичного осмотра больного те проявления сложной картины отравления, которые свидетельствуют об угрожающих жизни осложнениях.

Дыхательная недостаточность развивается часто у больных в бессознательном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при обструкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помощью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопившейся слизи, зубные протезы удаляют. Язык вытягивают вперед и фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают вперед, голову поворачивают на бок и слегка запрокидывают назад. Все эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии и последующей аспирационной пневмонии. Если рвотные массы аспирировались, то в условиях стационара необходимо провести санационную трахеобронхоскопию. Многие ТВ угнетают дыхательный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: дыхание рот в рот с помощью мешка Амбу; в более тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кислородом не обеспечивают адекватной вентиляции, однако при отравлении угарным газом (СО) назначают чистый кислород. Стимуляторы дыхания можно назначать только при легких отравлениях СО. При средней тяжести и тяжелых отравлениях стимуляторы дыхания противопоказаны!

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей, вызванных парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке легких вводят в/в 30–60 мг преднизолона на 20 мл 40 % р-ра глюкозы (при необходимости повторить), 100–150 мл 30 % р-ра мочевины или 80–100 мг лазикса, ингалируют кислород со скоростью 2–4 л/мин. Дополнительно назначают ингаляционно в виде аэроз. β₂-адреномиметики (1–2 дозы сальбутамола) или м-холиноблокатор (2–4 дозы атровента); предпочтительно эти препараты вводить через небулайзер. Острая пневмония – наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлениях, особенно у больных, находившихся в коме или с ожогами верхних дыхательных путей. В связи с этим при всех тяжелых отравлениях с нарушением внешнего дыхания необходимо раннее назначение антибиотиков (например, ежедневное в/м введение ампициллина в дозе 4 г и более). Особая форма нарушений дыхания при острых отравлениях – гемическая гипоксия из-за гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии; выделяют также тканевую гипоксию вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами. Большое значение в лечении данной патологии имеет оксигенобаротерапия и назначение антидотов.

Артериальная гипотензия – достаточно частое проявление тяжелого отравления; она обусловлена угнетением ТВ центральных структур, регулирующих АД. При систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. могут произойти необратимые изменения в структурах головного мозга или развиться тубулярный некроз почек. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых несколько приспустить, обеспечить постоянную ингаляцию кислородом и наладить в/в введение растворов. На этом этапе оказания помощи больному не рекомендуется назначать вазопрессорные средства. Повышение АД носит транзиторный характер, если ТВ оказались кокаин, фенциклидин, амфетамин, т. е. вещества с симпатомиметической активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. Гемодинамические параметры характеризуются уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП), снижением центрального венозного давления (ЦВД), ударного объема (УО) и сердечного выброса (СВ), что свидетельствует о развитии гиповолемии. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и растворы глюкозы (10–15 %) до нормализации гемодинамических параметров (иногда до 10–15 л/сут); одновременно с инфузионной терапией назначают глюкокортикоиды (ГК; в/в преднизолон до 60–90 мг/сут), а также добутамин, допамин и др. Для борьбы с метаболическим ацидозом в/в капельно вводят 300–400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в токсических дозах часто вызывают блокады сердца. Аритмии могут возникать из-за гипоксии или ацидоза. Желудочковые аритмии часто сопровождаются артериальной гипотензией и требуют назначения лидокаина даже на этапе транспортировки пострадавшего. Суправентрикулярные тахикардии редко бывают опасными для жизни больного; их лечение обычно проводят в стационаре.

Температурная реакция при отравлении ТВ. Гипотермию можно наблюдать у пострадавших любого возраста; чаще она развивается при коме, вызванной приемом высоких доз барбитуратов или фенотиазинов. При транспортировке больного рекомендуется тепло укутать. Гипертермия развивается у пострадавших после приема стимуляторов ЦНС. У детей и пожилых людей возможно повышение температуры тела после приема ЛС с м-холиноблокирующими свойствами даже в терапевтических дозах. Рекомендуется освободить больного от лишней одежды. Применяют охлажденную воду (лед применять нельзя), которую в мешочках располагают на голове, шее и в паховой области. Больных с острым отравлением, у которых выявляют нарушения регуляции температуры тела (гипотермия, гипертермия), необходимо транспортировать в больницу.

Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз), а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эндогенный токсикоз). При острых отравлениях наиболее тяжелыми психоневрологическими расстройствами являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго дифференцированных мероприятий, то купирование психоза независимо от вида отравления достигается назначением нейролептиков (аминазин, галоперидол и др.).

Судорожный синдром. При судорожных состояниях и токсическом отеке мозга (отравление СО, барбитуратами, этиленгликолем) возможно развитие гипертермии (отличать от лихорадочных состояний при пневмонии). В этих случаях необходимы краниоцеребральная гипотермия, повторные спинномозговые пункции; в/м вводят литическую смесь следующего состава: 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена) и 2 мл 50 % раствора анальгина.Одиночные и непродолжительные по времени судороги не требуют специальных методов лечения. Однако если их интенсивность нарастает и они становятся частыми, то рекомендуется медленно ввести диазепам в/в в дозе до 10 мг. Диазепам не рекомендуется вводить в/м.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности (ОПН).

Гемодиализ (ГД) в раннем периоде острых отравлений нефротоксичными ядами позволяет выводить эти вещества из организма и предупреждать ОПН. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобинурии хороший эффект дает коррекция метаболического ацидоза (в/в вводят натрия гидрокарбонат), одновременно проводят форсированный диурез (ФД). Консервативное лечение ОПН проводят под ежедневным контролем электролитного состава крови, содержания мочевины, креатинина в крови и рентгенологическим контролем отека легких. В комплекс лечебных мероприятий рекомендуют включать паранефральную новокаиновую блокаду, в/в капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10 % раствора глюкозы, 30 мл 2 % раствора новокаина), а также в/в введение 300 мл 4 % рраствора натрия гидрокарбоната. Показания к ГД: устойчивая гиперкалиемия, высокий уровень креатинина (более 600 мкмоль/л) в крови, анасарка.

Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печеночными ядами» – дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). проявления: болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печеночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недостаточность).

При неотложной терапии назначают витамины: в/в 2 мл 5 % раствора витамина В₆, 2 мл 2,5 % раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина (витамин В₁₂). Рекомендуется в/в введение ацетилцистеина (140 мг/кг в 200 мл 5 % раствора глюкозы) и унитиола (до 40 мл/сут 5 % р-ра), внутрь назначают гептрал, эссенциале и др. Вводят 10 % раствор глюкозы (в/в капельно) в объеме 750 мл 2 раза/сут и п/к инсулин по 16–20 ЕД/сут. Эффективными методами лечения острой печеночной недостаточности являются гемосорбция, бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в воротную вену перечисленных выше ЛС, а также дренирование грудного лимфатического протока.

Методы активной детоксикации

Гастральный лаваж (ГЛ) осуществляют путем непосредственного промывания желудка. Метод применяют тогда, когда ТВ поступило внутрь. В желудок вводят зонд, через него, используя шприц Жане, вливают порциями по 300–500 мл воды комнатной температуры, которую затем удаляют; при этом регистрируют количество как введенной жидкости, так и удаленной. Особое внимание обращают на состав ТВ, его органолептические свойства. Общий объем воды, которую используют для промывания желудка, составляет от 12 до 15 л.

По окончании процедуры в желудок вводят 100–150 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства в зависимости от растворимости яда в воде или в жирах. Если пострадавший находится в коматозном состоянии, при котором угнетены кашлевой и ларингеальный рефлексы, промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Это мера необходима, чтобы избежать аспирации рвотных масс и промывных вод.

Назначение рвотных средств (апоморфин) и механическое раздражение задней стенки глотки противопоказано больным младшего детского возраста (до 5 лет), а также находящимся в коме или при отравлении прижигающими ядами.

Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ, применяют активированный уголь в порошке с водой и в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания желудка или 5–10 таблеток карболена. Однако отсутствуют строгие доказательства высокой эффективности методов адсорбции. ТВ, депонированные в тонкой кишке, удаляют с помощью «кишечного лаважа» (КЛ); проводят эндоскопическое зондирование кишечника и промывают его растворами электролитов.

При укусах змей, п/к или в/м введении токсических доз ЛС местно назначают холод на 6–8 часов. Место укуса или инъекции обкалывают 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина или производят циркулярную новокаиновую блокаду конечности выше места проникновения ТВ. Наложение жгута противопоказано, рекомендуется иммобилизация конечности на время сохранения отека.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, приступить к ингаляции кислородом (2–4 л/мин). Эффективность терапии кислородом оценивают в течение ближайших 10 минут по выраженности цианоза, пульсоксиметрии. Медикаментозное лечение зависит от вида ТВ, вызвавшего ингаляционное отравление. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании ТВ на кожу ее обмывают проточной водой.

При введении ТВ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход) их промывают растворами с помощью клизмы или спринцевания.

Форсированный диурез (ФД). Метод, основанный на применении активных осмотических диуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным способом консервативного лечения отравлений. Он показан при отравлениях водорастворимыми ТВ, так как они выводятся из организма преимущественно почками. ФД включает 3 последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, в/в введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.

В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5–2 л воды (в течение 1 часа), но при отсутствии спонтанного диуреза дают фуросемид (лазикс). При тяжелых отравлениях с развитием гиповолемии ее компенсируют сначала путем в/в введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5 % раствора глюкозы в объеме 1–1,5 л. Одновременно рекомендуется определить концентрацию ТВ в крови и моче, содержание электролитов, гематокрит (Ht) и ввести постоянный мочевой катетер для мониторирования диуреза.

15 % раствор маннитола вводят в/в струйно в течение 10–15 минут в дозе 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим в 1 л 4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы. Скорость в/в введения растворов должна соответствовать скорости диуреза, достигающего 800– 1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 4–5 часов, когда осмотическое равновесие организма восстанавливается, вплоть до полного удаления ТВ из кровеносного русла.

Фуросемид вводят в/в в дозе от 80 до 200 мг. Однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

В процессе ФД и после его окончания необходимо определять содержание электролитов в крови, Ht и корригировать обнаруженные водно-электролитные нарушения.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими ЛС, растворы которых имеют кислую реакцию (рН < 7,0), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. С этой целью в/в капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната в сутки с одновременным контролем кислотно-основного состояния (КОС) для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН > 8,0).

ФД позволяет в 5–10 раз ускорить выведение водорастворимых ТВ из организма. ФД противопоказан при отравлениях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, сердечная астма, отек легких), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). У больных старше 50 лет эффективность ФД снижена.

Методы искусственной детоксикации

Гемодиализ (ГД), а также гемофильтрация и гемодиафильтрация являются эффективными методами лечения отравлений водорастворимыми ТВ, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. ГД применяют в качестве мероприятия неотложной помощи в ранней токсикогенной стадии отравления, когда ТВ определяется в крови, для его ускоренного выведения из организма, а также в соматогенной стадии при развитии ОПН и гипергидратации организма. По скорости очищения крови от ТВ (клиренсу) ГД в 2–3 раза превосходит ФД.

Перитонеальный диализ (ПД) используют для выведения ТВ, обладающих способностью депонироваться в жировой ткани или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение ПД возможно в условиях любого хирургического стационара. ПД по клиренсу ТВ не уступает ФД и может применяться одновременно с ним.

Методы физиогемотерапии (ФГТ) – магнитной (МГТ), ультрафиолетовой (УФГТ), лазерной (ЛГТ), а также химиогемотерапии (в/в введение 400 мл 0,06 % раствора натрия гипохлорита) – позволяют значительно повысить эффективность активной детоксикации, увеличивая в 1–2 раза скорость выведения ТВ, особенно с психотропным действием, и сокращая период их пребывания в организме за счет коррекции нарушений показателей гомеостаза и усиления процессов биотрансформации ТВ.

Детоксикационная гемосорбция (ГС), осуществляемая с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом гемосорбента, является наиболее эффективным методом удаления водонерастворимых ТВ из организма. ГС проводят в условиях специализированного стационара.

Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови (например, образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстеразы плазмы, массивный гемолиз). Для замещения крови используют 2–3 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови. Около 15–20 % объема переливаемой крови должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин) для улучшения ее реологических свойств.

После ОЗК необходимы контроль и коррекция электролитного и кислотно-основного состава крови. Эффективность ОЗК значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. ОЗК чаще используют в педиатрической практике.

Специфическая терапия (применение антидотов)

Специфическая терапия при острых отравлениях может проводиться в следующих основных направлениях.

Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние ТВ в ЖКТ; например, введение в желудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ТВ в кровь (химические противоядия контактного действия).

Специфическое физико-химическое взаимодействие с ТВ в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия); например, тиоловые и комплексообразующие вещества (унитиол, этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) образуют растворимые соединения (хелаты) с металлами и ускоряют их выделение с мочой с помощью ФД.

Выгодное изменение путей биотрансформации ТВ с помощью «антиметаболитов»: например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений («летальный синтез») – формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают ТВ в организме (биохимические противоядия): например, реактиваторы холинэстеразы (дипироксим) при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС) способствуют нарушению их связи с ферментами.

Фармакологический антагонизм в действии на одни и те же биохимические системы организма (фармакологические противоядия): например, между атропином и аминостигмином, прозерином и пахикарпином, что приводит к исчезновению многих опасных симптомов отравления этими препаратами. Специфическая терапия эффективна только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

Использование противоядных сывороток, уменьшающих токсическое влияние животных токсинов (иммунологические противоядия), например, противозмеиной поливалентной сыворотки.