Текст книги "Психолого-педагогическое сопровождение детей с расстройствами эмоционально-волевой сферы"

Марина СеменовнаСтароверова,  Оксана Ильинична Кузнецова
Психолого-педагогическое сопровождение детей с расстройствами эмоционально-волевой сферы. Практические материалы для психологов и родителей

© Староверова М.С., Кузнецова О.И., 2013

© ООО «Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 2013

© Художественное оформление. ООО «Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС», 2013

* * *

Введение

В настоящее время, в силу целого ряда причин генетического, биологического и социального характера, в России отмечается тенденция к увеличению числа детей, имеющих расстройства эмоционально-волевой сферы. Данная категория детей крайне неоднородна, однако их общей основной особенностью с является нарушение или задержка в развитии высших социализированных форм поведения, предполагающих взаимодействие с другими людьми, учет их эмоций и поведенческих реакций.

Обеспокоенность специалистов вызывают так называемые доклинические формы расстройств эмоционально-волевой сферы, довольно широко распространенные у детей (15–25 %), а именно гиперактивность и невротические расстройства. Знания в области психологии таких детей помогут родителям и педагогам понять истинную причину «неадекватного», с их точки зрения поведения ребенка, неустойчивого настроения и даже снижения успеваемости. Психологи, работающие в сфере образования, получают возможность в данном пособии познакомиться с методами коррекционного воздействия, используемыми в специальной психологии, и коррекционно-развивающими программами, имеющими высокую разрешающую способность в отношении детей с гиперактивностью и невротическими расстройствами.

Говоря в целом о детях с расстройствами эмоционально-волевой сферы, следует особо выделить имеющих синдромом раннего детского аутизма (РДА) и характеризующихся наиболее тяжелыми, требующими специальной психолого-педагогической, а иногда и медицинской помощи нарушения в социально-личностном развитии. Синдром РДА встречается примерно в 3–6 случаях на 10 000 детей, однако если учитывать детей, с различными аутистическими проявлениями, не совсем точно укладывающимися в типичную картину РДА, то частота нарушений такого рода, определяемая методами психолого-педагогической диагностики, возрастает до внушительной цифры: ими обладают в среднем 15–20 из 10 000 детей. Дети данной категории, безусловно, нуждаются в психолого-педагогическом сопровождении со стороны специалистов и в понимании со стороны родителей.

Предваряя описание основных расстройств эмоционально-волевой сферы у детей, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что целью изложенного в пособии материала является повышение психологической компетентности психологов, педагогов и родителей.

Теоретические аспекты психолого-педагогического сопровождения детей с расстройствами эмоционально-волевой сферы

Гиперактивность в детском возрасте

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) считается одним из основных проявлений минимальной мозговой дисфункции. В России данный синдром стал рассматриваться как расстройство эмоционально-волевой сферы не более 20 лет назад. Ранее СДВГ классифицировался как вид задержки психического развития. Такой подход был связан с тем, что причинами возникновения синдрома называют все те же явления раннего органического поражения мозга в период внутриутробного формирования плода и в первые месяцы жизни ребенка, что и при задержке психического развития.

В настоящее время сохраняются некоторые различия в трактовке синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в деятельности специалистов разной профессиональной направленности: педиатров, невропатологов, психологов и педагогов. Так, невропатологи используют термины «двигательная неловкость», «минимальные церебральные нарушения движений», а психологи, фиксируя основное внимание на нарушениях пространственной ориентации и моторики, применяют термин «повышенная двигательная активность», «гиперактивность», «детская диспраксия» или «апраксия развития».

При постановке диагноза специалисты ориентируются на категориальный критерий минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, представленный «Международной классификации болезней» в ее десятой редакции (МКБ-10):

«…Синдром дефицита внимания и гиперактивности может быть установлен, если в поведении ребенка присутствуют 8 из

14 признаков. Их проявление в возрасте до 7 лет и длительность в течение не менее 6 месяцев обязательны.

1. Производит суетливые движения руками и ногами или, сидя на стуле, извивается (у подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости).

2. С трудом остается на стуле при выполнении каких-либо заданий.

3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

4. С трудом ожидает очереди для вступления в игру.

5. Отвечает на вопросы не подумав и раньше, чем вопрос закончен.

6. С трудом исполняет инструкции других.

7. С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых ситуациях.

8. Часто переключается от одного незаконченного дела к другому.

9. Во время игр беспокоен.

10. Часто чрезмерно разговорчив.

11. В разговоре часто прерывает собеседника, навязывает свое мнение, в детских играх часто является «мишенью».

12. Часто кажется, что не слышит, что сказано ему или ей.

13. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе (игрушки, карандаши, книги и др.).

14. Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице «без оглядки»).

Исследования подтверждают относительное различие влияния биологических и социальных факторов на возникновение СДВГ: с раннего возраста (до двух лет) большее значение имеют биологические факторы повреждения мозга, а в более поздний период (от двух до шести лет) – социальные факторы, причем при сочетании тех и других риск возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно повышается.

Отечественные ученые считают первопричиной синдрома мелкие нарушения или травмы мозговой ткани в пренатальный, перинатальный и реже постнатальный периоды – перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Вследствие высокого процента недоношенных детей и роста числа внутриутробных инфекций, а также того обстоятельства, что в России во многих случаях роды протекают с травмами, число детей с энцефалопатиями после родов довольно велико. В настоящее время частота пери натальной патологии составляет в популяции 15–25 % и продолжает неуклонно расти.

«…Частота отдельных симптомов при органических поражениях нервной системы у детей дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: нарушения моторики – 84,8 %, нарушения психики – 68,8 %, нарушения речи – 69,2 % и судорожные приступы – 29,6 %. Медицинская и психолого-педагогическая реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы в первые годы жизни в 50,5 % случаях уменьшает степень тяжести нарушений моторики, развития речи и психики в целом» [14].

К патогенным факторам, предрасполагающим к возникновению СДВГ, относят: асфиксию новорожденных, недостаточный вес новорожденного, переношенную беременность, угрозу прерывания беременности и токсикоз во II–III триместрах, интоксикации в период беременности, анемию беременных, возраст матери моложе 20 лет. Вышеизложенное свидетельствует о том, что явные неврологические нарушения в период новорожденности и факторы, зафиксированные в пренатальный период, имеют прогностическое значение в процессе развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Большой вклад в исследование данной проблемы внесли работы, содержащие предположение о роли генетических факторов в возникновении синдрома, доказательством которой явилось существование семейных форм СДВГ.

«… Гиперактивность является врожденной характеристикой наравне с темпераментом, биохимическими параметрами, низкой реактивностью центральной нервной системы» [8].

Поиск генов предрасположенности к СДВГ осуществили в генетически изолированной популяции в Нидерландах, основанной 300 лет назад и в настоящий момент включающей 20 тысяч человек. В ней обнаружили 60 больных с СДВГ, причем родословные многих из них были прослежены до 15-го колена и сводились к общему предку.

Наряду с биологическими факторами риска анализируются и социальные факторы, например педагогическая запущенность, ведущая к возникновению синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Среди социальных факторов неблагополучия по СДВГ различают: депривацию, с одной стороны, преимущественно сенсорную и когнитивную, с другой – социальную, эмоциональную холодность родителей, делинквентное поведение родителей – алкоголизм и курение.

Интересной является и токсикологическая теория, приверженцы которой считает, что возникновения синдрома связано с употреблением в пищу ароматизаторов, пищевых добавок, чрезмерным потреблением сахара и сахарозы, содержанием свинца в организме.

В развитии СДВГ наблюдаются также половозрастные различия. Так, среди мальчиков в возрасте от 7 до 12 лет признаки синдрома встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди девочек. Это может быть обусловлено следующими причинами:

– более высокой уязвимостью центральной нервной системы плода мужского пола по отношению к пре– и перинатальным патологическим воздействиям;

– меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении систем мозга, обеспечивающих нервную деятельность.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) имеет сходные черты с целым рядом вторичных состояний и расстройств. Прежде всего гипердинамическое расстройство следует отличать от нормальной, свойственной многим детям (особенно в дошкольном возрасте) высокой двигательной активности. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, акцентуаций характера. Следует помнить, что внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией, поэтому дети не склонны проявлять интерес к заданию, если не поймут, зачем им это надо. На развитие ребенка также могут оказать влияние кризисные ситуации в семье (развод родителей), смена социальной обстановки (переход в другую школу). Поэтому обязательным критерием при диагностике синдрома дефицита внимания с гиперактивностью является наблюдение признаков заболевания в поведении ребенка не менее полугода.

Такие проявления, как снижение внимания, замкнутость, импульсивность и раздражительность, могут быть реакцией на умственное напряжение и стресс в условиях, когда ребенку предъявляются завышенные требования.

Нередко у детей отмечается повышенная утомляемость, истощаемость, низкая работоспособность, вместе с тем они становятся беспокойными, суетливыми, расторможенными и капризными. Тщательное обследование детей обычно позволяет поставить диагноз астенического синдрома на фоне различных соматических заболеваний и перенесенных инфекций. Для астенического синдрома также характерны головные боли и вегетативная лабильность.

Необходимо разграничивать синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и нарушения внимания при различных типах отклоняющегося развития у детей. Прежде всего это обусловлено тем, что нарушения внимания можно диагностировать практически при любом виде отклоняющегося развития, так как если нарушается ход психического развития ребенка, то в той или иной форме нарушаются и разные стороны внимания: концентрация, распределение, переключение, объем. При нарушении развития произвольности психических процессов, естественно, страдает и произвольное внимание, а при органических повреждениях головного мозга – непроизвольное внимание, связанное с нарушением ориентировки в окружающем мире. В частности, умственная отсталость легкой степени в раннем возрасте может быть ошибочно принята за СДВГ, так как у ребенка отмечается неустойчивость внимания, двигательная расторможенность и моторная неловкость. Шизофрения и депрессия у детей также могут сопровождаться избыточной активностью и дефицитом внимания, однако непостоянный характер этих нарушений, семейная отягощенность по данным заболеваниям делают возможным их отграничения от синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Отечественными специалистами выделен ряд критериев, ориентируясь на которые, можно отграничить синдром дефицита внимания и гиперактивности от сходных состояний.

Нарушение внимания диагностируется, когда присутствуют 4 из 7 признаков:

– нуждается в спокойной, тихой обстановке, иначе не способен к работе и к возможности сконцентрировать внимание;

– часто переспрашивает;

– легко отвлекается на внешние раздражители;

– путает детали;

– не заканчивает то, что начинает;

– слушает, но кажется, что не слышит;

– испытывает трудности в концентрации внимания, если не создана ситуация «один на один».

Импульсивность диагностируется, когда присутствуют 3 признака из 5:

– выкрикивает в классе, шумит во время урока;

– чрезвычайно возбудим;

– трудно переносит время, когда ждет свою очередь;

– чрезмерно разговорчив;

– задевает других детей.

Гиперактивность диагностируется, когда присутствуют 3 признака из 5:

– карабкается на шкафы и мебель;

– всегда готов идти, чаще бегает, чем ходит;

– суетлив, извивается и корчится;

– если что-нибудь делает, то с шумом;

– должен всегда что-нибудь делать.

Наряду с этим должны отмечаться следующие диагностические критерии:

– проявление симптомов до 7 лет;

– продолжительность симптоматики, по крайней мере, в течение 6 месяцев.

Диагностические критерии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по классификации DSM – IV

Данная шкала оценивает 18 симптомов в соответствии с критериями классификации DSM – IV: симптомы с 1-го по 9-й характеризуют проявления невнимательности, с 10-го по 18-й – гиперактивность и импульсивность. Результаты оцениваются по общему баллу, который представляет собой сумму баллов за проявление невнимательности и баллы за импульсивность и гиперактивность. Шесть или более симптомов по каждой группе, которые сохраняются у ребенка на протяжении, как минимум, 6 месяцев, говорят о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Применение шкалы дает более точную оценку тяжести двух групп симптомов и определяет вариант этого расстройства: сочетанного, с преобладанием нарушений внимания, с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Невнимательность

1. Часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную речь.

4. Часто не может придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает выполнения, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, книги и т. п.).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

Гиперактивность

10. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

11. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

12. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

13. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

14. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, будто к нему «прикрепили мотор».

15. Часто бывает болтливым.

Импульсивность

16. Часто отвечает не задумываясь, не выслушав вопросы до конца.

17. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

18. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

Проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в детском возрасте являются:

1. Нарушения внимания. Прежде всего следует отметить низкую концентрацию произвольного внимания, т. е. неспособность осуществлять целенаправленную задержку внимания на каком-либо объекте или каком-либо виде деятельности. Наиболее ярко это проявляется при выполнении заданий со сложносоставной инструкцией: не выполняют задание до конца, путают порядок выполнения заданий, не удерживают инструкцию до конца выполнения задания. В результате у детей формируется защитная реакция – «интеллектуальная пассивность», т. е. избегание тех видов деятельности, которые связаны с долговременными интеллектуальными нагрузками и вниманием. Однако показатели внимания детей с гиперактивностью подвержены существенным колебаниям, так, ребенок может не только успешно выполнить интересное для него задание, но и удерживать в этом случае внимание до нескольких часов.

2. Импульсивность. Недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Такие дети очень быстро реагируют на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, и в результате у них формируются и закрепляются неконструктивные формы поведения: неоправданный риск, демонстративность в ситуации ожидания, неумение проигрывать и тенденция к выбору кратковременной работы. Важно отметить, что чем старше ребенок тем более выражены и заметны для окружающих проявления импульсивности.

3. Гиперактивность (избыточная двигательная активность) не всегда является обязательным симптомом, так как у части детей она может быть нормальной или даже сниженной. Если же гиперактивность присутствует, то она проявляется уже на первом – втором годах жизни. При этом важно понимать, что гиперактивность выражается не только в избыточной двигательной активности, но также в беспокойстве, посторонних движениях во время выполнения заданий. Следует учитывать, что по мере взросления ребенка проявления гиперактивности снижаются.

4. Нарушения координации проявляются прежде всего в недоразвитии мелкой моторики, нарушении равновесия и трудностях зрительно-пространственной координации.

5. Незрелость/нарушение эмоциональной сферы. Прежде всего это чрезмерная возбудимость и импульсивность, обусловленные дефицитом сдерживающего контроля и саморегуляции поведения. Наряду с этим у детей ярко выражены проявления эмоциональной лабильности.

6. Трудности построения социальных отношений. Для таких детей типичен более низкий, чем обычно в их возрасте, уровень социальной зрелости. Межличностное поведение характеризуется навязчивостью, дезорганизованностью, агрессивностью. Около 50 % детей с СДВГ испытывают выраженные трудности социальной адаптации, особенно мальчики с повышенной агрессией. Аффективная напряженность, значительная амплитуда эмоциональных переживаний, трудности, возникающие при общении со сверстниками, приводят к тому, что у ребенка фиксируется негативная самооценка, враждебное отношение к окружающим, что может привести к возникновению неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.

На первом месте по частоте рассматриваемых симптомов находятся нарушения внимания, отмечающиеся у 98—100 % детей данной категории, затем следует повышенная двигательная активность – до 70 % и импульсивность – 63–68 %.

Согласно современной классификации выделяют три формы СДВГ:

– синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности;

– синдром дефицита внимания с преобладанием нарушения внимания;

– сочетанная форма СДВГ.

«Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, совершает массу лишних движений, из-за которых его трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций у гиперактивного ребенка в первые годы жизни происходит быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности.

Такой ребенок очень рано (с 1,5–2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, открыть глазки. При выраженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно не прекращающимся энурезом.

…Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем возрасте часто расцениваются как обычная детская живость. Тем временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресыщаемость в сочетании с потребностью в частой смене впечатлений…

…Нередко наблюдается повышенный фон настроения с переоценкой собственных возможностей, озорством, бесстрашием, недостаточная настойчивость в деятельности, особенно требующей активного внимания, склонность переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, плохо организованная и слабо регулируемая активность» [4].