Текст книги "Смертельно опасные лекарства и организованная преступность. Как большая фарма коррумпировала здравоохранение"

9. Плохая регуляция лекарств

Если бы американский народ знал немного о том, что происходит в FDA, он бы никогда не принимал ничего, кроме аспирина от компании Bayer.

Лен Лютвок, ученый FDA¹

Безопасных лекарств нет. Фармацевтическая промышленность более или менее контролирует саму себя; наши политики долгие годы снижали планку регуляторных требований, поскольку они больше думают о деньгах, чем о безопасности пациентов; существуют конфликты интересов в лекарственных регуляторных агентствах; система строится на доверии, хотя мы знаем, что промышленность обманывает нас; и когда возникают проблемы, агентства используют заведомо ложные договоренности, хотя прекрасно знают, что они просто не будут работать.

Я отношусь с большим уважением к работе добросовестных ученых в лекарственных агентствах. Они предотвратили одобрение многих бесполезных и вредных лекарств и изъяли много лекарств с рынка. Однако они работают в системе, которая принципиально порочна, в системе, в которой польза выше здоровья пациентов.

Это становится ясно, если мы сравним лекарства с автомобилями. Моя 15-летняя машина должна проходить техосмотр раз в два года. Если бы я появился во время следующего осмотра без машины, но с 10 метрами бумаги и сказал инспекторам: «Вы не должны изучать машину, а должны изучить огромную кучу бумаг, где представлены все результаты тщательного тестирования моей машины», – они бы подумали, что я сошел с ума.

Разве это не сумашествие, что мы приняли систему, где именно так фармацевтическая промышленность и поступает? Клиническая документация всего по трем лекарствам может занять до 70 метров папок (смотрите главу 10). В моих 10 метрах бумаги я мог бы где-то спрятать, что тормоза вышли из строя, и инспекторы никогда бы этого не нашли. Точно так же судебные рассмотрения обнаружили, что фармацевтические компании могут скрывать серьезный вред в горах документации так, что лекарственные агентства никогда этот вред не найдут. Разница в том, что, если мои тормоза выйдут из строя, я могу убить себя и, возможно, несколько других людей, в то время как если компания скрывает смертельный вред своего лекарства, она может убить десятки тысяч людей. Поэтому мы должны быть намного более осторожными с лекарствами, более осторожными, чем с автомобилями, но мы не осторожны.

Почему мы создаем систему, в которой промышленность – сама себе судья, если очевидно, что это не имеет смысла? Тестирование лекарств должно быть государственным делом, но оно таковым не является; даже наши лекарственные агентства оплачиваются промышленностью и поэтому конкурируют в том, чтобы быть наиболее обходительными.

Другая фундаментальная проблема заключается в том, что это оценочное суждение, а не научный вопрос: насколько вред от препарата соотносится с его пользой. Что делать с лекарством, которое убивает относительно небольшое число людей и улучшает состояние многих? Не существует золотого стандарта для таких суждений, и регуляторы ничем не лучше обычных граждан в принятии решения, где следует провести черту и отсечь слишком вредное лекарство. К сожалению, регулирующие органы не консультируются с общественностью; они консультируются с людьми, имеющими корыстные интересы: обычно с сотрудниками компании, которой принадлежит препарат, и со специалистами, многие из которых предвзяты в отношении лекарств, которые оценивают. Сами регуляторы могут также иметь конфликт интересов, и даже если нет, выгода от положительного решения может быть не за горами, а за углом – в виде доходной позиции в компании.

Конфликт интересов в лекарственных агентствах

В регулировании лекарств существуют глубокие и широко распространенные финансовые конфликты интересов^{1, 2}, и работники агентств часто мечутся туда-сюда между ними и промышленностью, что называют феноменом «вращающейся двери». Комиссар FDA Лестер Кроуфорд покинул это агентство после скандала с виоксом (смотрите главу 12)³. Кроуфорд одобрил это лекарство компании Merck, а после выхода в отставку стал старшим пиар-консультантом Merck Policy Directions Inc⁴. Позднее он получил штраф в 90 000 долларов за предоставление ложных сведений о том, что продал акции компаний, регулируемых FDA, в то время как все еще владел этими акциями⁵. В список этих компаний входила компания Pepsico, продававшая безалкогольные напитки и вредную пищу, способствующие ожирению, причем Кроуфорд в тот момент возглавлял рабочую группу FDA по ожирению⁶.

В Дании многие удивились, когда лекарственный регулятор, помогавший компании Nycomed получить одобрение таблеток для похудения летиген (letigen, что означает «снова легкий»), позднее занял в ней высокую позицию. Летиген – плохое лекарство. Он содержал эфедрин и был отозван с рынка из-за сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Члены консультативных комитетов лекарственных агентств также способствуют коррупции. Некоторые из них работают на обе стороны и вымогают деньги у фармацевтических компаний, требуя беспрецедентно высокие суммы за консультации, и компаниям приходится подчиняться, если они хотят, чтобы препарат был одобрен². Очевидно, что люди, которым промышленность платит, чтобы они говорили на заседаниях то, что ей выгодно, не могут также заботиться о пациентах и быть «независимыми экспертами».

Лекарственные регуляторы не следуют закону о беспристрастности в государственном управлении, хотя, казалось бы, это легко. В Дании, например, специалисту запрещено давать советы в тех вопросах, по которым он имеет конфликт интересов, если есть возможность получить квалифицированный совет от незаинтересованного эксперта. Несколько лет назад в прессе развернулся скандал, когда Датское лекарственное агентство приняло в комитет по регистрации лекарств психиатра Бенте Глентой, которая не только давала советы, но и принимала решения об одобрении новых лекарств⁷. У нее были связи с фармацевтическими компаниями, но она не считала это проблемой. Вот именно так почти все и оценивают свой конфликт интересов: это же не проблема!

Агентство защищалось, говоря, что не сможет получить необходимый уровень экспертизы, если не будет принимать на работу людей с конфликтами интересов. Этот аргумент – полная чушь. В 2011 году в Дании был 1201 зарегистрированный психиатр, и только 92 из них (8 %) имели разрешение на работу в фармацевтической компании. Агентство хотело, чтобы мы поверили, что ни один из оставшихся 1109 психиатров недостаточно квалифицирован для этого.

Тем не менее Министерство здравоохранения дало Глентой добро, при условии, чтобы она не голосовала в тех случаях, когда есть сомнения в ее беспристрастности. Подождите-ка… Если она не способна анализировать случаи, в которых является экспертом, нет никаких поводов держать ее в агентстве! Но, конечно, ничего по этому поводу предпринято не было. Налицо преступный сговор.

Этот случай типичен. Лекарственные агентства по всему миру вовсе не избегают конфликтных экспертов, наоборот, им позволяют влиять на решения. Простите за такое сравнение, но я думаю, оно очень уместно: каким было бы доверие к полиции, если бы детективы регулярно просили преступников помочь им в работе? Особенно после того, как преступники признавались, что их цель в том, чтобы дело никогда не было раскрыто (потому что преступление совершили их друзья)?

Ученые в лекарственных агентствах противостоят не только могущественной промышленности, часто им приходится идти против собственных начальников и консультативных комитетов, у которых могут быть корыстные мотивы для принятия решений. Начальство часто прогибается, потому что зависит от лицензионных сборов и политического одобрения, а еще потому, что вопросы о вреде лекарств приводят к неприятностям. Так развивается культура, в которой принимают решения, не совпадающие с желаниями простых граждан.

Это называется нормативный захват. Регуляторы так тесно сотрудничают с промышленностью, что неизбежно становятся друзьями и испытывают симпатию к проблемам промышленности, занимая ее позиции, а не сторону пациентов, которые остаются анонимными. Больше нет эффективной регуляции промышленности, в опасных ситуациях лекарственные агентства проводят с ней долгие дружеские переговоры, вместо того чтобы защищать общественное здоровье^{1, 3}. Это объясняет, почему атмосфера в FDA – это атмосфера запугивания и страха, и почему она так близко дружит с большой фармой^{1, 2, 8–12}. Широкая общественность рассматривается как истеричная иррациональная толпа, которую следует защищать от любого предположения об опасности продуктов⁸. Любопытно, что граждане участвуют, например, в планировании градостроительства, и в то же время предполагается, что они не должны ничего знать о том, что происходит в лекарственных агентствах.

В 2006 году Институт медицины написал критический доклад, в котором предложил радикальную реструктуризацию¹³, но ответ FDA на него был неадекватным и продемонстрировал полное непонимание масштабов изменений, необходимых для создания культуры безопасности¹⁴. Когда ученые FDA обнаруживают признаки серьезного вреда лекарства, их находки часто скрывают, а их самих запугивают – вплоть до того, что начальство препятствует представлению данных о смертоносности лекарств на заседаниях консультативных групп или переводит их на другую работу^{1, 8–10, 15}. Но даже на этом не останавливаются. Как описано в главе 2, FDA приняла данные по безопасности, которые были мошенническими¹² и во многих случаях ясно показывали, что препарат НЕбезопасен¹⁶.

Если мы посмотрим на то, что происходит после одобрения, то увидим, что слепо доверять лекарственным регуляторам точно не стоит. Они чересчур медленно реагируют на сообщения о смертях от лекарств, если реагируют вообще^{1, 9, 12, 15, 17–19}. Одна из причин в том, что, к сожалению, лекарственное регулирование строится вовсе не на принципе предосторожности. Например, FDA одобрило виокс, потому что им не доставало «абсолютной уверенности», что препарат увеличивает сердечно-сосудистый риск⁹, хотя этого следовало ожидать на основании механизма его действия (смотрите главу 12). Другая причина связана с сохранением лица. Предупреждения о каком-либо препарате или его отзыв с рынка позволяют предположить, что агентство не справилось со своими функциями, одобрив препарат²⁰.

Опрос показал, что 70 % ученых FDA не уверены, что продукты, одобренные FDA, являются безопасными!^{9, 21} Это по-настоящему пугает. Опрос также показал, что у 66 % ученых отсутствует доверие к мониторингу безопасности разрешенных лекарств, проводимому FDA²². Общественность пришла к аналогичному мнению. По результатам опроса 76 % были обеспокоены тем, что из FDA вовремя не сообщали о проблемах, связанных с безопасностью лекарств²³. Эти опасения подкреплены фактами. Не менее чем 51 % препаратов изменяют маркировку по причине серьезных проблем, обнаруженных после выхода на рынок; 20 % лекарств получают новые предупреждения, указанные на маркировке символом черного квадрата; а более 1 лекарства из 20 отзываются с рынка^24–26.

На самом деле все еще хуже. Постмаркетинговых исследований очень мало, и в общем случае они низкого качества, а спонтанные сообщения о вреде лекарств – совершенно неадекватный метод обнаружения даже серьезного вреда. Поэтому не может быть никаких сомнений, что многие из лекарств опасны, но проблема в том, что мы не знаем, какие именно.

«Заместитель директора Дэвид Грэм, который проработал 40 лет в отделе FDA по вопросам безопасности лекарств, мучительно метко проиллюстрировал бесполезность агентства⁹:

«То, как в FDA подходят к проблеме безопасности лекарств, скорее похоже на ее игнорирование. В FDA считают, что нет такого риска, с которым нельзя справиться в постмаркетинговых условиях… Случай с антидепрессантами, вызывающими суицидальное поведение, – прекрасный пример. Как здесь решают эту проблему? С помощью изменений в маркировке. В FDA знают, что это не повлияет на поведение врача. Тем не менее, мы действуем так, как будто совершаем великое благо для общества, изменяя предупреждение… Вместо того чтобы обеспечить 95-процентную уверенность в безопасности препарата, FDA говорит: «Мы не можем быть на 95 % уверены, что он вас убьет, поэтому будем считать, что не убьет», – и выпускают его на рынок… Если бы мы хотели, чтобы лекарства были действительно безопасными, мы легко могли бы это осуществить уже завтра. Разработать хороший дизайн исследований легко. Но FDA в этом не заинтересовано».»

Бюрократы принимают решения, которые на практике не работают, зная об этом. Я расскажу об этом подробнее в главе 20.

Коррупция в лекарственных агентствах

Как, должно быть, заманчиво для фармацевтических компаний – подкупить официальные лица в лекарственных агентствах, поскольку на карту поставлено огромное количество денег. Одобрение одного нового лекарства для компании может быть вопросом жизни и смерти, и недавний случай это иллюстрирует. Я никого не обвиняю, просто даю информацию. В 2012 году датская компания Lundbeck и ее японский партнер Takeda представили СИОЗС вортиоксетин (vortioxetine) на одобрение в Соединенных Штатах²⁷. Это не слишком интересно, поскольку у нас уже есть много антидепрессантов, но может быть важным для Lundbeck, так как на ее бестселлер эсциталопрам скоро закончится патент. Пресс-секретарь заявил, что компания получит 43 миллиона долларов компенсации от Takeda, если FDA примет препарат.

Мы многого не знаем о коррупции в лекарственных регуляторных агентствах, но некоторые из явлений, которые я описываю в этой книге, трудно было бы объяснить, если бы деньги так или иначе не участвовали в этом. Они могли бы быть как будущим вознаграждением в виде хорошо оплачиваемой работы, так и скрытой торговлей акциями фармацевтических компаний (смотрите ниже). Вот пример²⁸. В 2006 году FDA ввело новые правила маркировки, но по прошествии 5-летнего периода агентство тихонько добавило в них новый раздел, который практически лишил пациентов возможности предъявлять компаниям претензии.

FDA заявило, что любая маркировка, получившая их одобрение, «будь то старый или новый формат, предупреждает… решения суда по ответственности за продукт в судебном разбирательстве». Этот иммунитет применим, даже если компания не предупредила врачей или пациентов о риске, если только пациенту не удастся доказать, что она намеренно совершила мошенничество. Это возмутительно! Мошенничество не только должно быть доказано, оно должно быть намеренным. Как пациент может знать, что происходит в мозгах начальства компании? Я сам часто задаюсь этим вопросом. И как пациент сможет доказать, что налицо мошенничество?

Данные могут быть в архивах компании, но пока они не проанализированы и об этом не рассказано публично, мошенничество не доказано. Понятно, что некоторые политики отчаянно возражали против этого положения, как и против того факта, что решение было принято без предварительного обсуждения. В течение долгих лет промышленность стремилась законодательно создать себе иммунитет против судебных процессов, но Конгресс последовательно отвергал эту идею, и вдруг – вот оно, разработано тем самым агентством, первостепенный долг которого – охранять интересы американского народа. Как это объяснить? Все сделано незаметно, по сути, тайно, после того, как период комментариев истек… Что это, как не коррупция?

В 2009 году девять ученых FDA написали президенту Обаме о коррупции среди самых высоких чинов, в том числе нескольких специально уполномоченных комиссаров^{4, 29}. Расстроенные и возмущенные ученые предоставили множество примеров коррупции, которая носила системный характер. Они отметили, что атмосфера в FDA такова, что честный работник боится нечестного, а высокопоставленные должностные лица скрывают или подтасовывают научные и технологические результаты, злоупотребляют своей властью и мстят тем, кто высказывает свое мнение.

В 2012 году стало известно, что руководство FDA установило жучки на компьютеры пяти ученых, которые сперва тщетно предупреждали об опасности лекарств, а в итоге проинформировали политиков³⁰. Это обнаружилось, когда тысячи конфиденциальных документов из их компьютеров были размещены на веб-сайте, по-видимому, по ошибке частного обработчика, нанятого FDA. Эти документы случайно нашел один из ученых, которого уволили из FDA, когда искал в Google примеры негативной публичной информации, которая могла уменьшить его шансы найти работу.

В 2012 году были и другие откровения.

«Бывший ученый FDA Рональд Кавана рассказал о преступлениях и гангстерских методах работы агентства³¹:

«Когда я работал в FDA, рецензентам лекарств четко указывали, чтобы они не задавали вопросов фармацевтическим компаниям, и наша работа, по сути, заключалась в одобрении лекарств… Если мы задавали вопросы, которые задерживали это одобрение – что и было нашим долгом как рецензентов, – руководство выносило нам выговор, переназначало на другую должность, проводило тайные заседания, обсуждая наше поведение, и еще хуже. Очевидно, что в такой атмосфере люди подвергали свое поведение цензуре… Исследования обычно были слишком короткие и число субъектов в них слишком мало, чтобы адекватно оценить риски. Вот почему даже единичный случай должен быть воспринят очень серьезно…

Я часто встречался с тем, что компании подают одни данные в одно место и другие – в другое, а информацию по безопасности – в третье, таким образом, что невозможно соединить все это вместе. Затем, приходя на заседания, они получают одобрение, и вопрос безопасности отбрасывается как незначительный… Если рецензенты говорили то, что компании не нравилось, она на них жаловалась или обращалась к высшему руководству с требованием, чтобы рецензент был удален, а его результаты аннулированы. Однажды компания даже сказала мне, что собирается обратиться к высшему руководству, чтобы четкие требования к одобрению лекарств были отменены, и впоследствии я узнал, что их отменили. В другом случае одна компания четко сформулировала на заседании, что «заплатила за одобрение»… Иногда мы буквально получали инструкции: читать только 100–150 страниц реферата и принимать утверждения о лекарстве без рассмотрения фактических данных, которые, как я обнаружил, во множестве случаев прямо противоречили реферату. В других случаях я получал приказ не рассматривать некоторые разделы представленных документов, и неизменно это были те, в которых описывались вопросы безопасности… По поводу ожидаемых рисков FDA советовало отрицать их и ждать, пока не появятся неопровержимые доказательства, а затем просто добавить на этикетку мягкое разбавленное предупреждение…

Когда вы все-таки поднимаете вопрос о потенциальных проблемах, то слышите от руководства фразы вроде: «Где же трупы на улицах?» Что, видимо, означало, что мы принимаем меры только в том случае, если пресса пишет о проблеме… Позже я узнал, что у FDA есть внутренние документы с такими же выводами, как в моем анализе, но они были скрыты от консультативного комитета… После того как руководство FDA узнало, что я озвучил некоторые проблемы в Конгрессе, мой кабинет был вскрыт, а компьютер разломан. Читая что-нибудь, я видел странные движения курсора мыши и подозревал, что за мной шпионят… Угрозы могут быть куда хуже, чем тюрьма. Один менеджер угрожал моим детям, которым было всего 4 и 7 лет, а на одном большом собрании меня назвали «диверсантом-саботажником». На основании других событий и высказываний я боялся, что меня могут убить за обращение в Конгресс и к уголовным следователям… Я нашел доказательства внутренней торговли акциями фармацевтической компании, которые, вероятно, были доступны только руководству FDA. Также у меня есть доказательства фальсификации документов, мошенничества, лжесвидетельства и широко распространенного рэкета, включая подкуп свидетелей и месть им… Фактически, благодаря Закону о плате производителей рецептурных лекарств (по которому фармацевтические компании платят за ускоренное рассмотрение документов), сегодня талидомид так и не отозван».»

Около 50 лет назад Генри Уэлч, начальник подразделения FDA по антибиотикам, собрал с компаний более четверти миллиона долларов за признание эффективности и безопасность их антибиотиков³². Также Уэлч редактировал журнал и имел общие с фармацевтическими компаниями публикации, утверждая, что вносит изменения, которые они предлагали в обмен на покупку оттисков и доходы от рекламы в его пользу³³. Были и другие случаи подкупа должностных лиц FDA в обмен на одобрение препаратов, что включало предоставление конфиденциальной информации из файлов конкурентов. Последовало тюремное заключение как должностных лиц FDA, так и сотрудников компании³⁴.

Когда я работал в промышленности, коллега рассказал мне, что его предыдущая компания заплатила клиническому фармакологу сумму, равную годовой зарплате, за просмотр заявки на регистрацию перед ее отправкой в агентство. Неплохая оплата за несколько дней работы, и позднее эта врач, сидя по другую сторону стола в лекарственном агентстве и принимая участие в оценке заявки, конечно, не призналась в сговоре.

Дуилио Поггиолини, генеральный менеджер фармацевтического отдела Итальянского министерства здравоохранения, был арестован в 1993 году в связи с серией обвинений в подлоге и взяточничестве с целью одобрения бесполезных лекарств³⁵. Этот скандал затронул и министра здравоохранения, который сделал так, чтобы фармацевтические компании платили взятки за одобрение препаратов, и продавал их по более низким ценам³⁶. Также коррупционная сеть включает академиков, получивших свою долю взяток в обмен на экспертные советы в пользу препаратов, из которых несколько были очень опасными и продавались по непомерно высоким ценам. Было подсчитано, что только путем изъятия с рынка пяти из лекарств Италия сэкономила бы 3 миллиарда долларов в 1993 году. Поггиолини отправился в тюрьму, в то время как министр имел депутатскую неприкосновенность. В 2012 году Поггиолини был оштрафован на 5 миллионов евро – небольшая сумма, учитывая, что его обвиняли в отмывании 180 миллионов долларов в течение 30 лет³⁷. Несомненно, преступления в здравоохранении приносят немалую прибыль.

В 2008 году вице-президент итальянского лекарственного агентства Пасквалино Росси, один из наиболее высокопоставленных представителей Италии в EMA, был арестован³⁸, и вместе с ним 6 лоббистов фармацевтических компаний. Дело касалось фальсификации клинических данных в обмен на наличные деньги, что было выявлено скрытой камерой. Прокурор заявил, что коррупция привела к сокрытию вреда препаратов, угрожающего жизни. Это все напоминает мыльную оперу. Лекарственное агентство выступило с заявлением, что ни один из его сотрудников не был под следствием, но когда итальянская пресса назвала имена арестованных (среди который фигурировали официальные руководители), заявление было удалено и подготовлено новое. Когда фармацевтическую промышленность ловят на чем-нибудь, она точно так же отрицает все, даже перед лицом неоспоримых доказательств.

Внутренние документы компании Pfizer свидетельствуют, что британский психиатр Стюарт Монтгомери сознательно скрыл от лекарственного агентства, в котором работал, что одновременно сотрудничает с Pfizer. Он консультировал компанию на тему того, как продвигается одобрение препарата сертралин (zoloft) и что ей нужно сделать, чтобы его утвердили³⁹.

В США скандалы обсуждают более открыто, чем в других странах, но то малое, что мы знаем, подтверждает опыт США. Когда ученый в немецком лекарственном агентстве призвал снять с регистрации опасный антибиотик, который был изъят с рынка в большинстве других стран, его карьере пришел конец. Директор агентства Карл Уберла, которого он позже описал как коррупционера, передвинул его на должность, в которой он должен был заниматься «несуществующими исследованиями»⁴⁰. Антибиотик продавала немецкая фирма Hoechst, и Уберла, который ранее лоббировал интересы табачной промышленности США, принимал от компании взятки.

Существует бесконечное множество способов подкупить регуляторов. В некоторых азиатских странах регистрацию лекарственных средств можно обеспечить даже небольшими деньгами⁸.

В главе 16 я опишу, как с помощью взяточничества в Швеции был одобрен антидепрессант прозак.