Текст книги "Синдром беспокойных ног"

Синдром беспокойных ног

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Определение

Синдром беспокойных ног (СБН) впервые описал Thomas Willis в 1672 г: «У некоторых людей, сразу после того, как они собираются спать и ложатся в кровать, возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой» [1].

Спустя три века после описания Thomas Willis, в 1945 году, шведский невролог Karl-Axel Ekbom сделал подробный и полный доклад о данном состоянии [2]. Ekbom ввел понятие «беспокойные ноги». Автор дал следующее определение: «Синдром беспокойных ног – неврологическое заболевание, проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна». Также им были описаны основные симптомы, дифференциальный диагноз с другими состояниями, распространенность, связь с анемией и беременностью [3,4].

Современное определение выглядит следующим образом [5,6,7]:

Синдром беспокойных ног – неврологическое сенсомоторное расстройство, характеризующееся наличием четырех основных признаков:

• Непреодолимая потребность двигать ногами или другими частями тела с целью облегчения неприятных ощущений в нижних конечностях.

• Потребность в движении или неприятные ощущения нарастают или ухудшаются во время покоя.

• Неприятные ощущения частично или полностью устраняются при движении.

• Потребность в движении или неприятные ощущения ухудшаются ночью или возникают только ночью.

Эпидемиология

Активные исследования в области эпидемиологии синдрома беспокойных ног начались с 1980-х годов. Было показано влияние этнической и расовой принадлежности, пола, возраста, общего состояния здоровья и наличия родов в анамнезе на показатели распространенности СБН среди взрослого населения.

Показатели частоты встречаемости синдрома беспокойных ног для американской популяции находятся в пределах от 10 до 24 % [8,9]. Распространенность СБН в Европе варьирует в зависимости от популяции, выборки и критериев диагностики, но, в целом, находится пределах 3-12 % [10,11,12,13]. В последних мультицентровых исследованиях (16 стран Северной Америки и Западной Европы) сообщается о более высоких цифрах встречаемости синдрома беспокойных ног – от 2 до 29 % взрослого населения (в среднем 14,5 %) [14,15]. Распространенность синдрома беспокойных ног в Юго-восточной Европе несколько ниже: 3,2 % в Турции [16] и 3,9 % в Центральной Греции [17]. Для Азии этот показатель составил от 0,1 % до 8,3 % [18,19,20]. По данным авторов, наиболее низкие значения данного показателя отмечаются в Африке [21].

В большей части исследований отмечено, что женщины чаще подвержены заболеванию по сравнению с мужчинами [14,22,23]. В специфичных популяциях, таких как пожилые люди (10–25 %) [24], пациенты с терминальной почечной недостаточностью (20–50 %) [25] и беременные женщины (12–25 %) [6,26], распространенность СБН выше по сравнению с общей популяцией, даже в тех этнических группах, в которых синдром беспокойных ног практически не встречается.

Распределение пациентов с диагнозом СБН по степени тяжести варьирует в зависимости от применяемых методов. В исследовании Национального фонда сна США 25 % взрослых сообщили, что испытывали неприятные ощущения в ногах (бегание мурашек, покалывание) несколько ночей в месяц или более; 15 % – несколько ночей в неделю или более; 8 % – каждую ночь или почти каждую ночь [24]. В Кентуккском исследовании в США было показано, что 5,9 % респондентов очень часто отмечали симптомы СБН, 4,1 % – часто, что в целом составило 10 % [27]. В ряде работ сообщается о том, что от 35,4 % до 60 % приходится на среднюю и тяжелую формы [10,12,28].

В Канадском исследовании показано, что 15 % испытуемых отмечает появление симптомов во время засыпания, 10 % – в течение всей ночи [29]. От 15 до 69,4 % случаев синдрома беспокойных ног связано с нарушениями сна [24,30,31]. Это, в свою очередь, часто приводит к негативному влиянию на качество жизни, особенно в сфере социальной активности, профессиональной деятельности и путешествиях [15,22,23].

Данные отечественных авторов по этой тематике весьма ограничены. Так, при анкетировании неселективной группы из 1225 человек были получены следующие результаты: дискомфорт в ногах часто отмечался у 11,3 %, иногда отмечался у 18,7 % опрошенных [34]. Следует, однако, отметить, что при данном анкетировании не проводилось уточнение характера дискомфорта. По нашим данным при сплошном анкетировании 618 человек (397 мужчин, 221 женщина, средний возраст 56,4+4,9 лет), поступавших в Клинический санаторий «Барвиха» в течение 6 месяцев, СБН различной степени выраженности отмечался у 23,5 % пациентов. Из них у 43,4 % пациентов неприятные ощущения в ногах в ногах ухудшали засыпание и/или поддержание сна.

Этиология и патогенез

СБН может быть первичным (идиопатическим) и вторичным. Исследования показали нарушения обмена допамина и железа в ЦНС, но до настоящего времени не удалось прийти к единому мнению о процессах, приводящих к развитию первичного СБН. Эффективность допамина и его агонистов при лечении СБН позволяет предположить о недостаточности допаминэргических систем в субкортикальных структурах головного мозга, участвующих в тормозных процессах. Также выявлено значимое снижение уровня ферритина в цереброспинальной жидкости у больных СБН [35]. Железо является кофактором тирозингидроксилазы. Изменение его уровня сказывается на превращении тирозина в допамин [36]. Различие механизмов развития с болезнью Паркинсона доказывают небольшие аутопсийные исследования, которые не обнаружили дефицита допаминергических нейронов [37].

Первичный СБН в 40–60 % отмечается у близких родственников и расценивается как наследственное заболевание [38,39]. Предполагается как аутосомно-доминантный [40,41], так и рецессивный [42] тип наследования. Генетические исследования предполагают от трех до пяти вероятных локусов, связанных с СБН [43,44].

Вторичный СБН может развиваться на фоне беременности, дефицита железа, почечной недостаточности, периферической нейропатии, сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы, фибромиалгии, ревматоидного артрита [36,45]. Следует отметить, что иногда могут возникать диагностические трудности при дифференциальном диагнозе первичного и вторичного СБН. Так как нет точных биохимических маркеров первичного СБН, то не представляется возможным определенно сказать является ли указанное выше состояние причиной, вызвавшей вторичный СБН, или оно лишь спровоцировало клиническую манифестацию первичного СБН. Основными причинами вторичного СБН являются:

Дефицит железа. Недостаток железа нарушает продукцию допамина в головном мозге, что в свою очередь провоцирует развитие вторичного СБН. Исследования показали, что уменьшение запасов железа происходит в допаминергических нейронах и черной субстанции [46,47]. Это позволяет предположить нарушение транспорта железа в ЦНС при СБН. Запасы железа у пациента могут истощаться даже без клинически значимой анемии. Снижение уровня ферритина ниже 50 мкг/л может вызывать или усиливать симптомы СБН [36,45].

Неврологические расстройства. Вторичный СБН часто наблюдается при травмах спинного мозга и периферической нервной системы, а также периферических нейропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная, токсическая) [36,45].

Беременность. Около трети беременных женщин отмечают симптомы СБН в третьем семестре [26]. Симптомы могут быть достаточно тяжелыми, но обычно полностью исчезают через несколько недель после родов. Предполагается, что причинами возникновения СБН на фоне беременности могут быть железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, гормональные изменения и венозный застой в нижних конечностях.

Уремия. Была показана корреляция частоты СБН с уровнем мочевины крови, анемией, периферической нейропатией и снижением уровня паратиреоидного гормона у данной категории пациентов. Особенно тяжелая симптоматика отмечается непосредственно во время диализа, когда пациент вынужден несколько часов лежать без движения. Было показано уменьшение или исчезновение симптомов СБН после трансплантации почек [48].

Применение лекарственных средств. Симптоматика СБН может развиваться или утяжеляться на фоне применения различных групп медикаментов (см. ниже).

Клиническая картина

Клинические проявления СБН имеют ряд характерных особенностей:

Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, действие разряда электрического тока, шевеление под кожей и т. д. Около 60 % пациентов характеризуют эти ощущения как болевые [32]. Иногда пациенты не могут точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Локализуются эти ощущения в бедрах, голенях, стопах и волнообразно возникают каждые 15–30 секунд. Имеются значительные колебания тяжести указанной симптоматики. У некоторых больных симптомы могут возникать только в начале ночи, у других – непрерывно беспокоить в течение всех суток.

Симптомы усиливаются в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением СБН является усиление сенсорных или моторных симптомов в покое. Пациенты обычно отмечают ухудшение в положении сидя или лежа и особенно при засыпании. Обычно до возникновения симптоматики проходит от нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии.

Симптомы ослабевают при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, наклоны, упражнения на велотренажере или просто стояние. Вся эта активность находится под произвольным контролем пациента и может быть подавлена в случае необходимости. Однако это приводит к значительному усилению симптомов. В тяжелых случаях пациент может произвольно подавить движения только на короткое время.

Симптомы носят циркадный характер. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вовсе в первую половину дня.

Отмечаются периодические движения конечностей во сне.

Во время сна (кроме REM-фазы сна) отмечаются непроизвольные периодические стереотипные короткие (по 0.5–3 секунд) движения нижних конечностей через каждые 15–40 секунд. Данный вид двигательных нарушений получил название «синдрома периодических движений конечностей во сне» (СПДКС). В отличие от СБН это состояние регистрируется исключительно во время сна. Частота встречаемости СПДКС среди взрослых общей популяции 4-11 % [49,50]. Наличие СПДКС в определенной степени подтверждает диагноз СБН, так как эти патологические состояния одновременно отмечаются приблизительно в 80 % случаев. Однако следует отметить, что наличие или отсутствие СПДКС не может являться определяющим в постановке диагноза СБН, так как приблизительно в 20 % случаев СБН не сопровождается СПДКС [36,51]. В то же время СПДКС может быть самостоятельным заболеванием и не сопровождаться СБН [5,52].

Основные характеристики СПДКС следующие:

Характер движений: сгибание ноги в бедре, колене, тыльное сгибание стопы или большого пальца.

Интенсивность движений: варьирует от минимальных движений большого пальца до быстрых и интенсивных движений ног, а иногда и рук.

Локализация движений: движения одной или одновременно обеих ног, попеременное движение ног через определенные интервалы времени. Если вовлечены обе ноги, то движения происходят одновременно, однако в редких случаях возможны движения каждой ноги с разной периодичностью.

Периодичность движений: Движения возникают с периодичностью 5-120 секунд (обычно 15–40 секунд). Для того, чтобы считать движения периодическими принят критерий, согласно которому должно быть минимум 4 движения с одинаковыми интервалами.

Тяжесть состояния: определяется индексом (частотой движений в час): от 10 до 20 – легкая форма; от 20 до 50 – умеренная форма; более 50 – тяжелая форма. Дополнительным критерием тяжести может служить индекс микропробуждений (энцефалографических активаций), связанных с периодическими движениями. Величина данного индекса более 25 указывает на тяжелую форму.

Заболевание часто сопровождается бессонницей. Пациенты жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости [36].

Диагностика

Диагноз синдрома беспокойных ног базируется, главным образом, на тщательно собранном анамнезе, поскольку физикальный осмотр обычно не выявляет каких-либо нарушений при первичном СБН. Кроме того, днем симптоматика часто отсутствует, то есть именно в то время, когда происходит контакт с врачом. Поэтому пациентам с жалобами на нарушение сна и неприятные ощущения в ногах должно уделяться особое внимание с целью диагностики СБН [53].

Общепризнанным стандартом постановки диагноза считаются клинические критерии синдрома беспокойных ног, разработанные в 1995 Международной группой по изучению СБН, International RLS Study Group (IRLSSG). Позднее они были дополнены Национальным институтом здоровья США в 2002 г. [5]:

А. Необходимые критерии (наличие всех четырех критериев необходимо и достаточно для постановки диагноза):

• Потребность двигать ногами, обычно сопровождаемая или обусловленная дискомфортом или неприятными ощущениями в ногах. Иногда имеется потребность двигать ногами без неприятных ощущений. Также иногда симптомы отмечаются в руках или других частях тела.

• Потребность двигать ногами или неприятные ощущения начинаются или усиливаются в периоды отдыха или отсутствия двигательной активности, например в положении сидя или лежа.

• Потребность двигать ногами или неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении, например ходьбе или потягивании, и не возобновляются, пока такая активность продолжается.

• Потребность двигать ногами или неприятные ощущения более выражены вечером или ночью по сравнению с днем или возникают только вечером или ночью. Если симптомы очень тяжелые и продолжаются в течение всего дня, то их усиление ночью может быть незаметным.

Б. Дополнительные клинические критерии СБН (используются при отсутствии хотя бы одного из необходимых критериев). В таком случае диагноз вероятен при наличии одного и более из следующих критериев [53]:

• Периодические движения конечностей (во время бодрствования или сна).

• Наличие СБН в семейном анамнезе.

• Эффективность допаминэргических препаратов.

В. Сопутствующие клинические критерии СБН (данные критерии могут дать дополнительную информацию о диагнозе пациента):

• Типичное клиническое течение заболевания.

• Расстройство сна.

• Медицинское обследование / физикальный осмотр.

Для установления диагноза первичного СБН необходимо исключить все патологические состояния, которые могут быть причиной вторичного СБН. Требуется провести тщательное неврологическое и сосудистое обследование, уточнить наличие возможной беременности. Для выявления дефицита железа, диабета, почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы требуются анализы крови (общий анализ крови, определение уровня ферритина, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, альбумина [53], тиреоидных гормонов [54]). При подозрении на периферическую нейропатию следует выполнить электромиографию и исследование проводимости нервов. Необходимо учитывать возможность лекарственного генеза СБН. В связи с этим важно уточнить, принимает ли пациент препараты, которые могут быть причиной вторичного СБН.

В случае сомнения в диагнозе: появление асимметричных симптомов в нижних конечностях, отсутствие четкого и постоянного ответа на допаминергическую терапию – необходимо более тщательное дообследование. Проводится полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных физиологических параметров во время сна, включающий движения конечностей. Показаниями к проведению ПСГ являются [53]:

• Дневная сонливость как основной симптом

• Дифференциальный диагноз с другими нарушениями сна (синдром обструктивного или центрального апноэ, парасомнии)

• Отсутствие ответа на допаминергическую терапию

• Атипичное течение заболевания

• Тяжелые симптомы у молодых пациентов (до 30 лет)

ПСГ позволяет получить ценную диагностическую информацию, позволяющую подтвердить наличие СБН и СПДКС [55]. У пациента отмечается удлинение периода засыпания в связи с постоянными произвольными движениями ног («не находит места»). А после засыпания появляются периодические движения конечностей, которые вызывают микроактивации на энцефалограмме или полные пробуждения.

В ходе установления диагноза необходимо уточнение тяжести СБН с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента. В практике используется несколько подходов к классификации заболевания. Возможно разделение по длительности течения СБН:

• Острая форма: не более 2 недель

• Подострая форма: более 2 недель, но менее 3 месяцев

• Хроническая форма: более 3 месяцев

Применение критериев Международной классификации расстройств сна (ICSD) [56] позволяет учесть время возникновения симптомов и их влияние на качество жизни пациента:

Легкая форма: Симптомы возникают эпизодически, не вызывают существенного нарушения засыпания, не ухудшают существенно качество жизни днем.

Умеренная форма: Симптомы возникают не чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна умеренно нарушено, умеренно страдает качество жизни днем.

Тяжелая форма: Симптомы возникают чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна резко нарушено, резко нарушено качество жизни днем из-за сонливости и собственно неприятных ощущений в конечностях.

В 2003 году Международная группа по изучению синдрома беспокойных ног (The International Restless Legs Syndrome Study Group) опубликовала шкалу оценки степени тяжести СБН [57]. В настоящее время большинство центров, изучающих СБН, ориентируются на данную шкалу при проведении научных исследований. В связи с этим считаем целесообразным привести ее полностью.

Шкала оценки степени тяжести синдрома беспокойных ног

1. В целом, как бы Вы оценили дискомфорт в руках или ногах, обусловленный СБН?

(4) Очень тяжелый

(3) Тяжелый

(2) Умеренный

(1) Легкий

(0) Нет

2. В целом, как бы Вы оценили необходимость двигаться, обусловленную СБН?

(4) Очень тяжело

(3) Тяжело

(2) Умеренно

(1) Легко

(0) Нет

3. В целом, насколько уменьшается дискомфорт в руках или ногах при движении?

(4) Нет облегчения

(3) Легкое облегчение

(2) Умеренное облегчение

(1) Полное или практически полное облегчение

(0) Симптомы СБН отсутствуют, и вопрос не имеет отношения ко мне

4. В целом, насколько тяжелым является расстройство сна, обусловленное симптомами СБН?

(4) Очень тяжелое

(3) Тяжелое

(2) Умеренное

(1) Легкое

(0) Нет

5. Насколько тяжелыми являются усталость или сонливость, обусловленные симптомами СБН?

(4) Очень тяжелыми

(3) Тяжелыми

(2) Умеренными

(1) Легкими (0) Нет

6. В целом, как бы Вы оценили степень тяжести СБН?

(4) Очень тяжелая

(3) Тяжелая

(2) Умеренная

(1) Легкая

(0) Нет

7. Как часто у Вас возникают симптомы СБН?

(4) Очень тяжелые (это означает от 6 до 7 дней в неделю)

(3) Тяжелые (это означает от 4 до 5 дней в неделю)

(2) Умеренные (это означает от 2 до 3 дней в неделю)

(1) Легкие (это означает 1 день в неделю или реже)

(0) Нет

8. Если у Вас отмечаются симптомы СБН, то какова их длительность в среднем в течение дня?

(4) Очень тяжелые (это означает 8 и более часов в сутки)

(3) Тяжелые (это означает от 3 до 8 часов в сутки)

(2) Умеренные (это означает от 1 до 3 часов в сутки)

(1) Легкие (это означает менее 1 часа в сутки)

(0) Нет

9. В целом, насколько тяжелым является влияние симптомов СБН на вашу способность выполнять ежедневные дела, например, выполнять семейные, домашние, социальные, учебные или рабочие обязанности?

(4) Очень тяжелым

(3) Тяжелым

(2) Умеренным

(1) Легким

(0) Нет

10. Насколько тяжелым является расстройство настроения, обусловленное симптомами СБН, например, агрессивность, депрессия, подавленность, беспокойство или раздражительность?

(4) Очень тяжелым

(3) Тяжелым

(2) Умеренным

(1) Легким (0) Нет

Классификация степени тяжести СБН:

Очень тяжелая = 31–40 баллов

Тяжелая = 21–30 баллов

Умеренная = 11–20 баллов

Легкая = 1-10 баллов

Нет = 0 баллов