Текст книги "Справочник педиатра"

Круп – острое воспаление гортани (ларингит) или гортани, трахеи и бронхов (ларинго-трахео-бронхит), сопровождающееся явлениями стеноза гортани. Может развиться при гриппе, ОРЗ, кори преимущественно у детей в возрасте 6 месяцев–3 лет. В основе заболевания лежит отек слизистой оболочки гортани, особенно ее подсвязочного пространства, рефлекторный спазм мышц, воспаление гортани.

Клиника. Для крупа характерна триада симптомов:

1) изменение голоса, обусловленное повреждением истинных голосовых связок (развитием отека, инфильтрацией голосовых связок, образованием фиброзных пленок на них, скоплением в области гортани мокроты), он становится сипловатым, хриплым, может быть афония;

2) грубый лающий кашель, зависит от того, что воздух при кашле проходит через узкую голосовую щель;

3) стенотическое дыхание с усилением и удлинением вдоха. Обычно круп развивается внезапно, чаще среди ночи. Ребенок просыпается, становится беспокойным, появляются кашель, шумное, слышное на расстоянии дыхание.

В зависимости от выраженности стеноза выделяют четыре степени его тяжести.

I степень (компенсированная) характеризуется появлением грубого лающего кашля, осиплого голоса, одышки, шумного дыхания с небольшим втяжением яремной ямки. Продолжаются все эти явления в течение часов, иногда суток.

II степень (субкомпенсированная) – ребенок беспокоен, голос сиплый, мучительный кашель, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры и западением при вдохе в области над– и подключичной ямок, межреберных промежутков. Тахикардия. Явления стеноза могут держаться в течение нескольких суток постоянно или появляться волнообразно.

III степень (декомпенсированная). Ребенок очень возбужден, мечется в постели. Кожа бледноцианотичная, покрытая липким холодным потом, цианоз губ. Дыхание стенотическое с резким втяжением всех податливых мест грудной клетки. Тахикардия, тоны сердца глухие. В легких плохая проводимость дыхания.

IV степень (асфиксия) – ребенок без сознания. Выражен цианоз кожи, слизистых. Дыхание поверхностное, при аускультации резко ослаблено. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, аритмичен, брадикардия.

Диагноз. Синдром крупа необходимо дифференцировать с инородными телами гортани, заглоточными абсцессами, дифтеритным крупом, папилломатозом гортани.

Лечение. При стенозе I степени показаны паровые ингаляции 3–4 раза в день, теплое частое питье (молоко, молоко с боржоми, содой), горячие ножные и ручные ванны (температура воды 38–39°). Внутрь антигистаминные препараты: супрастин и пипольфен назначаются в разовых дозах детям 1–3 лет – 0,005–0,007 г, 4–10 лет – 0,008–0,01 г, 11–14 лет – 0,015–0,02 г 3 раза в день. Тавегил детям до 2 лет – по 1/4 таблетки 2 раза в день, 2–6 лет – 1/2 таблетки, старше 6 лет – 1 таблетка 2 раза в день (1 таблетка содержит 0,001 г); фенкарол детям до 3 лет – 0,003–0,005, 3 лет – 0,005–0,01 г, 8–14 лет – 0,015–0,025 г 3 раза в день (1 таблетка содержит 0,025 г). Все препараты назначаются после еды. Для уменьшения спазма мышц гортани назначается 5 % раствор эфедрина 0,1 мл/год внутримышечно, эуфиллин. Отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин, грудной эликсир и др.). Успокаивающие средства (валериана, седуксен). Поливитамины. Помещение, в котором находится ребенок, должно быть хорошо проветрено и иметь повышенную влажность.

При стенозе II степени – длительная ингаляция теплого влажного воздуха, антигистаминные препараты внутримышечно (супрастин 2 % раствор, дипразин 2,5 % раствор в разовых дозах детям до 1 года – 0,2–0,25 мл, 1–5 лет – 0,3–0,5 мл, 6–10 лет – 0,5–1,0 мл), внутрь преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг, при резком беспокойстве 0,5 % раствор седуксена в дозе 0,1 мл – детям до 1 года, 0,15–0,5 мл – детям до 5 лет внутримышечно или внутривенно. Введение антибиотиков (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (макролиды)). Кокарбоксилаза – 25–50 мг внутримышечно, витамин С.

При неэффективности консервативного лечения стеноза II степени в течение 12 часов, а также при стенозах III и IV степеней показана продленная назотрахеальная интубация или трахеотомия.

Нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз) развивается у детей младшего возраста при различных инфекционных заболеваниях (ОРЗ, пневмонии и др.). В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция, сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями кровообращения, терморегуляции, кислотно-основного состояния. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений – вплоть до отека и набухания мозга.

Клиника. В течении нейротоксикоза различают две фазы.

I фаза: при ней преобладают симптомы возбуждения центральной нервной системы. Ребенок в сознании, очень возбужден, беспокоен. Общая гиперестезия, тремор конечностей, стереотипные движения рук, ног. Обязательно имеет место гипертермия (температура тела выше 38 °C). Кожа розовая. Тоны сердца громкие. Тахикардия. Небольшая одышка. Длительность фазы – часы.

II фаза протекает с преобладанием симптомов угнетения центральной нервной системы. Ребенок вял, сонлив, сознание угнетено, степень его нарушений различна – от сомнолентного до коматозного. Стойкая гипертермия. Судороги клонические, клонико-тонические или тонические. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание, напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серого цвета. Несмотря на гипертермию, холодные руки и ноги. Тахикардия, тахиаритмия, брадикардия. Тоны сердца глухие. Тахипноэ. В легких на фоне жесткого дыхания появляются мелкие влажные хрипы. Живот вздут. Олигурия.

Диагноз. Нейротоксикоз необходимо дифференцировать с фебрильными судорогами, спазмофилией, эпилепсией, кровоизлиянием в мозг, энцефалитом, менингитом, объемным процессом в мозге.

Для дифференцировки с менингитом производят люмбальную пункцию, при которой, во избежание дислокации мозга, не допускается быстрое выпускание ликвора (только частыми каплями!). Спазмофилия наблюдается у детей 6 месяцев–2 лет в весенний период. Для дифференциального диагноза со спазмофилией всем больным с судорожным синдромом необходимо определять симптомы Хвостека, Люста, наличие которых свидетельствует о повышенной механической чувствительности нервов и дает право предположить наличие спазмофилии.

Фебрильные судороги развиваются на фоне сохраненного сознания, могут возникать на высоте или спаде температурной реакции, обычно клонические, реже – клонико-тонические, кратковременные, склонные к рецидивам.

При энцефалите имеют место расстройство сознания, клонико-тонические или тонические судороги, появляются очаговые явления – парезы, параличи, патологические рефлексы, температура субфебрильная, но может быть и нормальная.

Лечение определяется фазой заболевания и включает мероприятия, направленные на ликвидацию гипертермии, отека мозга, нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для снижения температуры последовательно используют фармакологические средства и физические методы охлаждения. В качестве химиотерапевтических препаратов назначают центральные антипиретики: 50 % раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами: 1 % раствор димедрола или 2,5 % раствор супрастина внутримышечно в дозе детям до 1 года – 0,15–0,25 мл, от 1 года до 5 лет – 0,25–0,5 мл.

В I фазе можно ограничиться назначением центральных антипиретиков внутрь, используя парацетамол в разовой дозе для детей до 1 года – 0,02–0,03 г, после года – 0,05–0,2 г. Для поддержания температуры тела на субнормальном или нормальном уровне препарат необходимо применять 4–6 раз в сутки. Димедрол, пипольфен, супрастин назначают внутрь в разовой дозе 0,002–0,005 г детям до года, 0,005–0,01 г – от 2 до 5 лет, 0,015–0,03 г – в 6–14 лет. Кларитин назначается в дозе детям от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг по 1/2 таблетки или 1 чайной ложке сиропа 1 раз в сутки; при массе тела более 30 кг – по 1 таблетке или 2 чайных ложки сиропа 1 раз в сутки (таблетки по 0,01 г; 5 мл сиропа – 0,005 г).

Для снятия спазма периферических сосудов и увеличения теплоотдачи можно центральные антипиретики сочетать с папаверином в разовой дозе детям до 1 года 0,002–0,005 г, более старшего возраста – 0,01–0,03 г и дибазолом для детей до 1 года в дозе 0,001 г, после года – 0,002–0,005 г 2–3 раза в день.

Физические методы охлаждения могут быть использованы только после применения химиотерапевтических средств, уменьшающих спазм кожных сосудов и воздействующих на центры теплорегуляции, иначе охлаждение будет усиливать теплопродукцию, и следовательно, увеличивать гипертермию. Ребенка надо раскрыть, на голову положить салфетку, смоченную холодной водой, или на некотором расстоянии от головы пузырь со льдом. Обтирать кожу спиртом до появления гиперемии, обдувать вентилятором. Холод на сосуды шеи и в паховые области.

Нейроплегический эффект может быть достигнут применением седуксена, дроперидола, оксибутирата натрия. В I фазе седуксен (сибазон) назначают по 1/4 таблетки (в таблетке 5 мг) детям до 1 года и по 1/2 таблетки – детям от 1 года до 5 лет 2–3 раза в день. При наличии судорог седуксен назначается парентерально внутримышечно (0,5 % раствор) в дозе детям до 1 года – 0,05–0,1 мл, 1–5 лет – 0,15–0,5 мл или внутривенно медленно 0,5–2 мл, в зависимости от возраста, в 10 % растворе глюкозы (разовая доза седуксена – 0,25–0,3 мг/кг).

В качестве противосудорожного средства можно применить 0,25 % раствор дроперидола в дозе 0,2–0,5–1,0 мл, в зависимости от возраста, внутримышечно или внутривенно (0,1–0,2 мг/кг). После внутривенного введения максимум действия наступает через 20 минут, после внутримышечного – через 40–60 минут.

Хороший противосудорожный эффект дает ГОМК (оксибутират натрия) в разовой дозе 70–100 мг/кг внутривенно капельно в 10 % растворе глюкозы, суточная доза препарата – 300 мг/кг. Для улучшения обменных процессов в клетках мозга применяют ноотропил по 50–100 мг/кг сут.

Для борьбы с отеком мозга во II фазе нейротоксикоза используют глюкокортикоидные гормоны, например, преднизолон в дозе 2–5 мг/кг сут. Начать применение преднизолона лучше на догоспитальном этапе в дозе 1 мг/кг внутримышечно, а затем – внутривенно.

С целью предотвращения нарушений микроциркуляции в комплекс терапии включают спазмолитики, обладающие также дезагрегационным и антикоагулянтным действием: трентал – 5–10 мг/кг, курантил – 3–5 мг/кг, никотиновую кислоту – 2,5 мг/кг.

Основу дегидратационной терапии составляет лазикс в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно. Для уменьшения ацидоза – кокарбоксилаза 50 мг внутримышечно или внутривенно.

Проводится антибактериальная терапия с использованием антибиотиков (пенициллин, ампициллин, макропен, цефалоспорины).

Применение сердечных гликозидов (строфантина или коргликона) показано при развитии пароксизмальной тахикардии. Детям первого года жизни 0,05 % раствор строфантина вводится в дозе 0,1–0,15 мл, после года – 0,2–0,3–0,4 мл 1–2 раза в день внутривенно медленно в 5–10 мл 10 % раствора глюкозы. Разовая доза коргликона для детей до 1 года 0,1–0,3 мл, после года – 0,2–0,5 мл. Препарат вводится внутривенно медленно в растворе глюкозы.

Необходимо лечение основного заболевания.

Бронхиты

Бронхит – одно из распространенных заболеваний органов дыхания у детей. Согласно классификации неспецифических бронхолегочных болезней у детей (1981 г.), выделяют бронхит острый (простой), обструктивный, бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

Острый бронхит (простой) – острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов различной этиологии, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Этиология. Острый бронхит у детей является, как правило, проявлением острых респираторно-вирусных заболеваний. Возбудителями его являются вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, реже вирусы гриппа, кори и др., а также различные вирусно-бактериальные ассоциации.

Реже в этиологии бронхитов играет роль одна бактериальная инфекция (стафилококки, пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.).

Бронхиты чаще возникают у детей, имеющих наклонность к аллергии, а также в семьях, в которых родители курят, при загрязнении атмосферы пылью, двуокисью серы и др.

При остром бронхите наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция с образованием слизистого или слизисто-гнойного секрета. Отек слизистой и вязкий секрет могут обусловить нарушение бронхиальной проводимости, что будет способствовать формированию ателектазов и развитию пневмонии. Почти всегда имеется поражение трахеи.

Клиника. Основным симптомом бронхита является кашель, вначале грубый, сухой, упорный, затем влажный, начинает отделяться тягучая слизистая мокрота, затем мокрота может быть слизисто-гнойной. К концу второй недели кашель постепенно проходит. Легкое недомогание, субфебрильная температура в течение 2–3 дней.

При трахеобронхитах дети жалуются на ощущение першения в горле, жжения за грудиной. Длительный кашель (до 4–6 недель) без других симптомов характерен для трахеита.

При бронхите перкуторных изменений в легких обычно не определяется, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и влажные крупно– и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, количество и локализация которых меняются после форсированного дыхания и кашля. Симптомов дыхательной недостаточности нет.

При рентгенографии выявляется усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах, связанное с воспалением, сосудистой гиперемией, усилением кровотока и лимфотока в интерстициальных структурах легкого. Эти изменения обычно держатся на 7–10 дней дольше клинических проявлений бронхита. Длительность клинических проявлений бронхита – 7–14 дней. Повторное возникновение бронхита до 3–4 раз в год свидетельствует о рецидивирующем его течении, которое наблюдается чаще у детей, имеющих хронические заболевания носоглотки. Рецидивы болезни возникают после ОРЗ и характеризуются более длительным течением (до 3–4 недель).

Лечение. Для разжижения мокроты применяют увлажнение вдыхаемого воздуха, паровые ингаляции, обильное теплое питье, отхаркивающие микстуры (алтейный корень, ипекакуана), тепловые процедуры (горчичное обертывание, ванны). Назначение аскорбиновой кислоты (0,05–0,1 г/сут.) и витамина А.

Подавление кашля не всегда является целесообразным, так как это может затруднить отделение мокроты и усугубить обструкцию бронхов. При сухом мучительном кашле можно рекомендовать либексин, тусупрекс – препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. В соответствии с возрастом детей назначается либексин по 1/4–1/2 таблетки 3–4 раза в день (таблетки 0,1 г). Иногда при необходимости можно назначить кодеин в дозе 2 мг/кг сут. Определенной осторожности требует назначение антигистаминных средств ввиду их высушивающего действия на слизистую оболочку. Антибиотики назначаются только при тяжелом течении заболевания, угрозе развития осложнений, особенно у детей раннего возраста.

Обструктивный бронхит является разновидностью острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхообструкции. К развитию его приводят как аллергические заболевания, так и инфекционные возбудители – вирусы, бактерии.

Патологический процесс локализуется в бронхах. Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено воспалением, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперпродукцией секрета, скоплением в бронхах слизистой или слизисто-гнойной мокроты, суживающей их просвет. Возможен и рефлекторный спазм мышц бронхов, который еще больше увеличивает обструкцию. При прохождении воздуха через суженные участки дыхательных путей возникает турбулентное его движение, особенно на выдохе, следствием чего является «свистящий выдох». Задержка воздуха в легких приводит к возникновению функциональной эмфиземы.

Клиника характеризуется наличием шумного дыхания с затрудненным выдохом, приступообразного, чаще возникающего ночью кашля, вначале сухого, упорного, повышением температуры. При объективном обследовании в легких перкуторный звук коробочный, выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Локализация и характер хрипов меняются после кашля. При изучении функции внешнего дыхания определяется обструктивный тип нарушения вентиляции.

Лечение то же, что и при других бронхитах. Необходимо использование бронхолитиков и антигистаминных препаратов.

Назначается кленбутерол (таблетки 20 мкг, сироп 5 мл – 5 мкг), бронхолитик для профилактики и купирования бронхоспазма. Дозы детям 12 лет – 10–20 мкг, 6–12 лет – 15 мг, 4–6 лет – 10 мкг, до 4 лет – 5 мг 2 раза в день.

Эреспал оказывает противовоспалительное действие на слизистую дыхательных путей, антигистаминное, спазмолитическое действие. Применяется при кашле с мокротой в дозе детям до 10 кг массы тела 2–4 чайных ложки, более 10 кг массы тела – 2–4 столовых ложки в день.

Для снятия бронхоспазма можно применять сальбутамол в таблетках детям 2–6 лет – 1–2 мг 3 раза в день, 6–12 лет – 2 мг 3–4 раза в день; эуфиллин – 7–10 мг/кг сут., дозу делят на 3–4 приема; алупент, беродуал и др.

Прогноз при остром бронхите благоприятный. Выздоровление наступает через 7–14 дней.

Бронхиолит (капиллярный бронхит) – острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, характеризующееся развитием острой дыхательной недостаточности. Бронхиолит возникает чаще у детей раннего возраста. Возбудителями заболевания являются вирусы парагриппа, RS-вирусы, аденовирусы, реже вирус гриппа.

Поражение бронхиол может сопутствовать поражению всего бронхиального дерева при вирусной инфекции, при фиброзирующих альвеолитах, но может развиться и самостоятельно. В бронхах наступает десквамация мерцательного эпителия, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Выражен отек слизистой оболочки или всей стенки бронхов. Гиперсекреция. Слущенный эпителий, слизь образуют пробки в бронхах, приводя к их частичной или полной обструкции. Обструкция дыхательных путей обусловливает развитие дыхательной недостаточности.

Клиника. Характерны сухой приступообразный кашель, повышение температуры, тахикардия, одышка до 60–80 дыханий в 1 минуту, дыхание кряхтящее, поверхностное, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз.

При перкуссии легких определяется коробочный оттенок звука, при аускультации с обеих сторон выслушиваются множественные мелкие и крепитирующие звучные влажные хрипы. Симптомы интоксикации не выражены. При рентгенологическом исследовании повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное стояние ребер, низкое стояние купола диафрагмы, нечеткость и пестрота рисунка при отсутствии инфильтративных изменений.

Данные анализа крови обычно изменены мало.

В отличие от пневмонии, при бронхиолитах более выражен обструктивный синдром, менее определенна температурная реакция, отмечается отсутствие более локального поражения легких, инфильтративных изменений при рентгенологическом обследовании, а также отсутствие лейкоцитоза и нейтрофилеза в анализе крови.

Течение заболевания длительное, до 5–6 недель и более.

Лечение. Аэро-, оксигенотерапия. Удаление слизи из верхних дыхательных путей. Показаны антибиотики: эритромицин, макропен, полусинтетические пенициллины; цефалоспорины в течение 7–10 дней. Для борьбы с вирусной инфекцией – применение интерферона. При тяжелом течении бронхиолита показано лечение преднизолоном из расчета 2–3 мг/кг сут.

Для снятия бронхоспазма показаны спазмолитики – эуфиллин, эфедрин. Сальбутамол в дозе: детям 2–6 лет – по 1–2 мг (или 2,5–5 мл сиропа), 6–12 лет – 2 мг 3–4 раза в сутки. Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин – лучше не применять из-за их атропиноподобного действия.

При значительной тахикардии используются кардиотонические препараты: коргликон, строфантин.

Прогноз обычно благоприятный. У детей раннего возраста возможно развитие облитерирующего бронхиолита с исходом в хроническое заболевание.

Синдром Маклеода (односторонняя эмфизема) – особая форма эмфиземы, поражающей одно легкое, – одностороннее сверхпрозрачное легкое. Наряду с поражением всего легкого наблюдаются случаи преимущественного поражения одной доли.

Этиология. Заболевание является следствием перенесенного тяжелого облитерирующего бронхиолита, протекающего с некрозом и деструкцией эластической ткани бронха.

В основе заболевания лежит облитерация просвета мелких бронхов и бронхиол. Просвет бронхиол ниже места окклюзии обычно расширен, наблюдается вздутие альвеол. Эндоартериит сосудов малого круга кровообращения приводит к их склерозированию, развитию атрофических процессов в легких. Возникает резкое нарушение легочного кровотока (сверхпрозрачное легкое).

Клиника. Преобладающими признаками являются выраженная бронхиальная обструкция, рефракторная к спазмолитической терапии, кашель с небольшим количеством мокроты. В периоды обострений отмечается повышение температуры, появляются признаки дыхательной недостаточности.

Перкуторно – над пораженным легким коробочный звук, аускультативно – ослабление дыхания на стороне поражения, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологически отмечается асимметрия легочного рисунка за счет повышения прозрачности одного из легких. При бронхографии на стороне поражения определяются признаки деформирующего бронхита, иногда бронхоэктазии.

При бронхоскопии – разлитой эндобронхит, более выраженный в пораженном легком. Сцинтиграфия выявляет резкое нарушение кровотока. Функциональное исследование легких выявляет вентиляционные нарушения обструктивного типа.

Дифференциальный диагноз синдрома Маклеода проводится с хронической пневмонией, врожденной долевой эмфиземой, гипоплазией легочной артерии, кистами и буллами в легких.

Лечение в основном консервативное. В периоды обострения – антибактериальная терапия. Лечение бронхоспазма, ЛФК, физиотерапия, дренажные положения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и при полноценности второго легкого возможна пульмонэктомия.