Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

Глава 4
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

В данной главе рассматривается одна из наиболее актуальных причин нарушения репродуктивной функции подростков – наличие урогенитальных инфекций – хламидиоза (C. trachomatis), микоплазмоза (M. hominis, U. urealyticum, U. parvum) и трихомониаза (Trichomonas vaginalis). Актуальность данного аспекта обусловлена ранним началом подростками половой жизни и в связи с этим формированием инфекционных осложнений еще до их вступления в репродуктивный возраст. С учетом достаточно редкой выявляемости (при наличии возбудителя) патогенов у мальчиков-подростков (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005), для установления диагноза необходимо учитывать (если это возможно) результаты обследования половых партнеров.

Особенности патогенеза, клинические проявления инфекций, а также весь существующий спектр лабораторного подтверждения диагноза следует рассматривать в единой системе «юноша (мужчина) – девушка (женщина)». В данном случае решение многих инфекционных проблем подростка зачастую будет зависеть от успешного решения тех же проблем у его полового партнера. Постоянная половая пара в этом случае должна расцениваться как единое целое и лечиться у того специалиста, к которому обратился один из ее представителей. Нередко лечение требует участия врачей смежных специальностей. Ситуация усугубляется не только ранним началом половых контактов у подростков, но и «незащищенным сексом» при наличии нескольких половых партнеров. С учётом вышесказанного, мы вынуждены рассматривать лабораторную диагностику и лечение половых инфекций у подростков, как у взрослых так как клинические и лабораторные проявления инфекционного процесса во всех возрастах идентичны.

4.1. Урогенитальный хламидиоз

Характеристика основных биологических свойств возбудителей урогенитального хламидиоза

Хламидийные инфекции широко распространены в природе, характеризуются многообразием клинических форм заболеваний и оказывают существенное влияние на здоровье населения. Хламидии выявлены у 200 видов теплокровных, рыб, амфибий, моллюсков и членистоногих. Главные хозяева хламидий – человек и птицы (Шаткин А. А., 1990).

Хламидиоз – самая распространенная бактериальная инфекция, передающаяся половым путем. Данное заболевание встречается в 2 – 4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно заболевают около 4 млн человек, в Германии – около 1 млн, в Западной Европе – 10 млн. В экономически развитых странах треть населения в течение жизни 2 – 3 раза подвергается заражению. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. Так, заболеваемость лиц в этом возрасте в Великобритании составляет 940 на 100 000 населения, в Швеции – 1000 на 100 000 населения, а в США – 2500 на 100 000 населения.

Распространенность хламидийного уретрита в США среди молодых мужчин (в том числе студентов), обращающихся в лечебные учреждения общего профиля, составляет 3 – 5 %; среди военнослужащих, проходящих медицинский осмотр, – свыше 10 %; среди гетеросексуальных мужчин, обращающихся в кожно-венерологические клиники, – 15 – 20 %. Хламидийный уретрит чаще встречается у гетеросексуальных мужчин с высоким социально-экономическим положением. Распространенность хламидийного цервицита в США среди студенток составляет 5 %; среди женщин, обращающихся к гинекологам по вопросам планирования семьи, – свыше 10 %, среди женщин, обращающихся в кожно-венерологические клиники, – свыше 20 %. Динамика заболеваемости хламидийной инфекцией в США среди разных групп населения представлена на рис. 4.1.

Прямые и непрямые затраты в связи с этим в США составляют 1,4 млрд долларов, причем 80 % из этой суммы приходится на женскую часть населения.

В последние годы в России также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. Регистрация урогенитального хламидиоза в России началась с 1994 г. В период с 1992 по 2002 г. заболеваемость хламидиозом в среднем составляла 120 случаев на 100 000 населения, в 2005 г. – 96,1 на 100 000, в 2006 г. – 97,2 на 100 000 населения, примерно столько же – в 2009 г. Однако в нашей стране эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную картину заболеваемости, из-за отсутствия адекватных методов диагностики.

По данным ВОЗ, в 30 – 50 % случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции. Хламидии часто сочетаются с другими возбудителями, клинические проявления которых напоминают слабо выраженные симптомы, присущие хламидиозу. Монохламидийная инфекция встречается в 17 – 30 % случаев, в основном же у пациентов выявляется хламидийно-бактериальная и хламидийно-вирусная флора. Внутриклеточные паразиты существенно облегчают передачу вирусных инфекций (Вульф К. [и др.], 2007; Исаков В. А. [и др.], 2010).

Рис. 4.1. Динамика заболеваемости хламидийной инфекцией в США среди разных групп населения (CDS Sexually Transmitted Diseases, 2009)

Результаты исследований геносистематики послужили основой для изменения номенклатуры и таксономии хламидий и родственных им микроорганизмов. В настоящее время порядок Chlamydiales включает семейство Chlamydiaceae, в состав которого входит род Chlamydia (виды: C. trachomatis, C. suis, C. muridarum), а также род Chlamydophila (виды: C. pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C. abortus, C. caviae, C. felis), семейство Paraсhlamydiaceae, в состав которого входит род Paraсhlamydia (вид P. acanthamoebae), семейство Sinkaniaceae, включающего род Sinkania (вид S. negevensis), семейство Waddiaceae, в составе которого входит род Waddia (вид W. chondrophila).

Так как новые группы хламидий в настоящее время включают небольшое количество видов микробов, решение относительно того, должны ли Chlamydiales становиться классом или оставаться порядком, по мнению K. Everett, «может быть отложено до получения достаточной информации о новых группах хламидий» (Everett K. D. E. [et al.], 2000).

C. trachomatis является паразитом исключительно для человека. Среди штаммов этого микроорганизма преобладают такие, которые способны при инфицировании вызывать трахому, урогенитальные заболевания, синовиты, артриты, а также конъюнктивиты, вульвовагиниты, проктиты и пневмонии у новорожденных. C. trachomatis имеет 18 сероваров, которые объединены в два биовара: трахома (серовары A – K) и лимфогранулема венерум (серовары L1, L2, L2a, L3) (Batteiger B. E. [et al.], 1996).

Термин урогенитальный хламидиоз обозначает группу болезней и симптомов, вызываемых C. trachomatis. Поражения урогенитального тракта, как правило, вызывает C. trachomatis биовара трахома и сероваров Д – К (Герасимова Н. М. [и др.], 2001).

Хламидии – возбудители урогенитальных хламидиозов – обладают тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. По своей структуре они напоминают классические бактерии, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Для своего воспроизводства эти микроорганизмы используют продукты метаболизма клетки-хозяина, что и определяет их облигатный паразитизм. Хламидии способны синтезировать АТФ в очень незначительных количествах путем гликолиза и расщепления гликогена, поэтому они нуждаются в использовании метаболической энергии эукариотической клетки (Кудрявцева Л. В. [и др.] , 2002). Обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм определяет подобие хламидий и вирусов. Наличие клеточной стенки (не содержащей, однако, мурамовой кислоты), двух нуклеиновых кислот – РНК и ДНК, а также чувствительность к ряду антибиотиков обусловливают сходство с грамотрицательными бактериями. Хламидии не растут на искусственных питательных средах. Эти микроорганизмы размножаются внутри клеток хозяина, обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек, в том числе и урогенитального тракта. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса.

Особенностью биологических свойств хламидий является то, что их ретикулярные тельца (РТ) используют субстраты клетки-хозяина для синтеза РНК и белков (Mardh P. A., Paavonen J. [et al.], 1990). Клеточная стенка элементарных телец (ЭТ) имеет характерное для грамотрицательных бактерий двухслойное строение. Клеточная стенка и плазматическая мембрана разделены электронно-прозрачным периплазматическим пространством. Ригидность клеточной стенки обусловлена наличием множества дисульфидных поперечных связей между богатыми цистеином белками.

При анализе антигенного строения хламидий различают родоспецифические, видоспецифические и типоспецифические антигены (Mardh P. A., Oriel D., 1990). Среди родоспецифических антигенов имеются растворимые и нерастворимые, то есть связанные и несвязанные с бактериальной клеткой. Группоспецифический антиген, связанный с бактериальной клеткой, локализован на наружной мембране РТ и ЭТ. Он представляет собой липосахарид. Липидная часть ответственна за перекрестные реакции с антителами к липосахаридам некоторых грамотрицательных бактерий (Re-мутанты Salmonella, Acinetobacter calcoaceticus).

При размножении хламидий в эукариотических клетках высвобождается растворимый родоспецифический антиген (Белозоров А. П., 1990). Видоспецифический антиген различен для всех видов хламидий и представляет собой белок, локализуется на поверхности ЭТ и одинаковый у всех 15 сероваров C. trachomatis, инфицирующих людей. Типоспецифические антигены являются полипептидами с молекулярной массой от 27 до 37 кДа.

Значительное внимание уделяется изучению основного белка наружной мембраны (MOMP — main outer membrane protein). Он имеет функции структурного белка и порина. В последние годы большое внимание уделяется белку теплового шока хламидий hsp60 — heat shock protein 60 кДа (Сhsp60), который, являясь антигеном, индуцирует образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) (Patton D. L. [et al.], 1987). Антитела класса IgA к hsp60 хламидий доминируют у женщин с первичным бесплодиемиуженщин с повторяющимися спонтанными абортами (Askienazy-Elbar M., 1996). Кроме МОМР и Сhsp60, у хламидий идентифицирован outer membrane protein – белок наружной мембраны (OMP). Как и у других грамотрицательных бактерий, в клеточной стенке хламидий содержатся липополисахариды (ЛПС), представляющие собой один из основных родоспецифических антигенов микроорганизма.

Жизненный цикл хламидий уникальный. Он включает в себя последовательную смену двух высокоспециализированных форм, адаптированных для внутри– и внеклеточного существования (Братина Е. Е. [и др.], 1995). В упрощенной форме жизненный цикл возбудителя можно представить в следующем виде (рис. 4.2). ЭТ прикрепляются к чувствительным клеткам и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. ЭТ реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – РТ, проходя стадию промежуточных телец (ПТ) через 6 – 8 ч после инфицирования клетки-хозяина.

Рис. 4.2. Жизненный цикл хламидий

Делятся РТ бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при микроскопии как хламидийное включение (Шаткин А. А. [и др.], 1981). Цикл раз-вития считается завершенным после выхода из клетки инфекционных ЭТ в результате лизиса клетки-хозяина или экзоцитоза, что позволяет ЭТ вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в неинфицированные клетки. Полный цикл развития хламидий при изучении in vitro на культуре чувствительных клеток длится 48 – 72 ч в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды. Морфологические и метаболические свойства хламидий обусловлены их адаптацией к условиям внеи внутриклеточного существования. Специфическим защитным механизмом хламидий является ингибирование слияния фагосом с лизосомами (Friis R. R., 1972). Во включении, содержащем живые C. trachomatis L₂, не происходит закисления содержимого фагосомы, и рН остается равным 6,0 в течение 12 ч после его формирования (Schramm N. [et al.], 1996). Хотя жизненный цикл хламидий достаточно хорошо охарактеризован микроскопически, механизмы контроля и регуляции внутриклеточного развития остаются неизвестными.

Уникальным свойством хламидий, во многом определяющим течение инфекции и влияющим на результаты проводимой антибактериальной терапии, является образование персистентных форм. Наличие морфологически измененных форм хламидий при персистирующей инфекции было показано J. W. Moulder [et al.] (1981), а также работами О. Е. Орловой [и др.] (1982). J. W. Moulder [et al.] разработали модель персистирующей инфекции на клетках L, зараженных 6ВС C. psittaci.

Исследователи получили клеточный монослой, который при визуальном обследовании был практически свободен от хламидийных включений, но характеризовался замедленным ростом, устойчивостью к суперинфекции C. psittaci и состоял из клеток с измененным белковым составом клеточной стенки (Moulder J. W. [et al.], 1982).

Авторы предположили, что изменение свойств культуры вызвано присутствием хламидий во всех или почти во всех L-клетках. Так как клетки проявляли измененные свойства без видимых симптомов хламидийной инфекции, авторы предложили назвать такие хламидии «cryptic body» – скрытые тельца.

Персистентные культуры были чувствительны к рифампицину и хлортетрациклину, что указывало на наличие активной транскрипции ДНК и трансляции иРНК. Однако устойчивость к пенициллину и миноциклину указывала на уменьшение чувствительности к некоторым антибиотикам. Через несколько недель после пересева клеток обычно наблюдалось резкое увеличение количества хламидийных включений и разрушение почти всех клеток монослоя, то есть переход от персистирующей культуры к продуктивной инфекции. Этот переход был частично обусловлен плотностью клеточной культуры, составом питательной среды, но, с другой стороны, зависел от целостности клеточной стенки ЭТ (Moulder J. W., 1983). В данном эксперименте не были идентифицированы таинственные тельца, однако было ясно, что они являлись результатом изменения нормального жизненного цикла хламидий. В дальнейшем в экспериментах других исследователей персистирующая хламидийная инфекция была получена на большом количестве клеточных культур при различных воздействиях: при дефиците питательных веществ, при применении противомикробных препаратов, при индукции иммунологическими медиаторами (Beatty W. L., 1994).

Персистирующая инфекция может быть индуцирована при выращивании хламидий в дефицитной культуральной среде (Bader J. P. [et al.], 1961). Добавление полноценной среды переводит инфекцию в активную продуктивную форму. Недостаточность в культуральной среде L-изолейцина, цистеина или валина также может вызвать обратимую персистенцию (Coles A. M. [et al .], 1993). О. Е. Орлова [и др.] (1982), используя дефицитную среду, получили на клетках McCoy модель спонтанно активирующейся персистирующей хламидийной инфекции, аналогичную модели J. W. Moulder.

В последние годы после определения полной нуклеотидной последовательности генома C. trachomatis и C. pneumonia найдено уже достаточное число молекулярных маркеров различных стадий жизненного цикла хламидий. Для стадии мультипликации – размножения РТ – характерны, например, экспрессия генов транскрипционных факторов сигма-28 и сигма-66, а также гена FtsK, который требуется для деления клеток. Недавно было показано, что транскрипция FtsK может служить также маркером персистенции, так как при переходе культуры в персистирующее состояние, когда РТ только увеличиваются в размерах, но не размножаются, его транскрипции не происходит. На стадии созревания – перехода РТ в ЭТ – экспрессируются гены позднего оперона CRP, которые обеспечивают жесткость оболочки ЭТ, транскрипционный фактор сигма-56, ДНК-связывающие и гистоноподобные белки hstA и hstB, участвующие в конденсации хроматина (Кубанова А. А. [и др.], 2004).

При исследовании клинического штамма, устойчивого к высокой концентрации доксициклина, в нем обнаружено существенное снижение уровня транскрипта гена CRP, что свидетельствует о значительных сдвигах в цикле развития данного изолята по сравнению с лабораторным штаммом. После проведения ОТ-ПЦР анализа в этом случае в препарате обнаруживаются транскрипты 16S РНК и практически отсутствуют транскрипты гена CRP, что свидетельствует о нарушении процесса образования ЭТ.

При проведении исследований эффективности действия антибактериальных агентов in vitro на культуре клеток становится возможным характеризовать все стадии жизненного цикла хламидий. Маркером стадии преобразования ЭТ в РТ может служить транскрипция гена euo, затем при делении РТ – генов FtsK, сигма-факторов 28 и 66, YgeD, при появлении зрелых инфекционных ЭТ – генов 60srp, 15srp, crp, hstA, hstB. Таким образом, комплексная оценка транскрипции маркеров всех стадий дает подтверждение перехода бактерии в персистирующее состояние.

Способность хламидий к персистенции является определяющим фактором в хронизации инфекции и в связи с этим вызывает трудности в проведении антибиотикотерапии. Большое количество работ посвящено изучению влияния противомикробных препаратов (пенициллинов, хлорамфеникола и хлортетрациклина, эритромицина, сульфаниламидов) на хламидии. Их воздействие, имеющее различные точки приложения, вызывает сходные изменения морфологии и жизненного цикла хламидий. Это воздействие зависит от дозы антибиотика и от стадии, на которой происходит инкубация, что позволяет предположить наличие универсального ключевого механизма, опосредующего действие этих агентов (Schachter J. A., 1967; Tribby I. I.

[et al.], 1973; Clark R. B. [et al.], 1982; Phillips D. M. [et al.], 1984).

При иммунологическом ответе на хламидийную инфекцию ключевую роль играют цитокины, которые не влияют непосредственно на хламидии, но, изменяя метаболизм клетки-хозяина, интерферируют с процессами нормального внутриклеточного развития хламидий. Наибольшее внимание исследователей привлекают интерферон-гамма (ИФ-ã), интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-á). Хламидии были среди первых возбудителей невирусной природы, которые изучались в качестве индукторов ИФ.

Было показано ингибирование до 80 % внутриклеточного роста хламидий экзогенным ИФ. Активный противохламидийный компонент супернатантной жидкости активированных Т-лимфоцитов был идентифицирован как ИФ-ã (Rothermel C. D. [et al.], 1983). Высокий уровень ИФ полностью ингибирует рост хламидий при условии, если ИФ был добавлен за 24 ч до заражения. Низкие дозы индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений при добавлении после заражения клеток (Beatty W. L. [et al.], 1993; Shemer Y. [et al.], 1985;. [et al.], 2010). Доказано, что действие ИФ-ã на эпителиальные клетки приводит к деградации триптофана на наружной мембране митохондрий в цитозоле. Истощение внутриклеточного пула триптофана также вызывет хламидийную стресс-реакцию (Leonhardt R. M. [et al.], 2007).

После удаления из среды ИФ реактивируются жизнеспособные инфекционные ЭТ (Beatty W. L. [et al.], 1994). При индуцированной пенициллином персистирующей инфекции из инфицированных клеток также происходит выделение хламидийного hsp60 (Morrison R. P. [et al.], 1989). После очистки этот белок вызывает развитие гиперчувствительности замедленного типа у иммунных морских свинок. Если секреция hsp60 осуществляется также в ответ на ИФ, это может быть дальнейшим подтверждением того, что в ответ на хламидийную инфекцию развивается опосредованная иммунной системой персистенция хламидий и происходят иммунопатологические изменения органов хозяина (Beatty W. L. [et al.], 1994).

Другие цитокины (ФНО-á и ИЛ-1) также могут индуцировать изменения жизненного цикла хламидий и способствовать возникновению персистенции (Carlin J. M. [et al.], 1995). Факторы, влияющие на активность клетки-хозяина, такие как цАМФ, цГМФ, кальций, также могут индуцировать развитие персистенции in vitro (Shainkin-Kestenbaum R. [et al.], 1989). Основные медиаторы персистенции хламидий представлены в табл. 4.1.

Таким образом, основным механизмом, препятствующим редифференциации РТ в ЭТ, является особый цитокиновый спектр, ведущий к дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембраны ЭТ хламидий под действием медиаторов персистенции. Это приводит к продолжению роста микроорганизма без соответствующего деления. Неполноценность наружной мембраны и клеточной стенки способствует увеличению интрацеллюлярного осмотического давления, ответственного за разбухание хламидийных структур. Характер иммунного ответа при хламидийной инфекции (наряду с другими факторами) может способствовать формированию персистенции возбудителя в организме хозяина.

Таблица 4.1

Эндогенные факторы персистенции C. trachomatis

Патогенез и клинические проявления хламидиоза (C. trachomatis) у подростков и их партнеров

Имеются данные, свидетельствующие о том, что важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), наряду с влиянием бактериальных факторов, принадлежит иммунному ответу на хламидийные антигены (Patton D. L. [et al.], 1987). Хламидийная инфекция верхних отделов половых путей коррелирует с определенными вариантами МОМР C. trachomatis (Dean D. [et al.], 1995). Ведущую роль в патогенезе персистирующей хламидийной инфекции играют иммунопатологические механизмы (Beatty W.L. [et al.], 1994).

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза — C. trachomatis – обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции являются половые контакты (Ориэл Дж. Д. [и др.], 1990). Неполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют. Однако бытовой путь передачи (через постельное белье, предметы туалета) приобретает большое значение в случаях внутрисемейного распространения инфекции от взрослых членов семьи к детям, имеющим менее совершенную иммунную защиту (Делекторский В. В. [и др.], 1996).

На восприимчивость макроорганизма к хламидийной инфекции и в дальнейшем на формирование клинических проявлений инфекции существенно влияет иммунный ответ. Известно, что сразу после инфицирования половых путей, кроме неспецифических факторов защиты и полиморфноядерных лейкоцитов, имеет место первая локальная специфическая реакция во входных воротах посредством поликлональной активации В-лимфоцитов и синтеза секреторного IgA в цервикальной слизи. Между 5-м и 20-м днем заболевания возникает выработка системных IgM, IgA и IgG против специфических хламидийных ЛПС. Самое позднее – через 2 – 3 нед. появляются IgG (Анкирская А. С., 1999).

Гистопатологические исследования позволяют изучить патогенез иммунного повреждения ткани при инфекции, вызванной C. trachomatis. Не существует принципиального различия между реакциями организма на глазную или генитальную хламидийную инфекцию (El-Asrar A. M. A. [et al.], 1989). Необходимым условием возникновения инфекционного процесса у подростков является колонизация хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов (рис. 4.3). В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию первичный очаг инфекции формируется, как правило, в мочеиспускательном канале (Westrom L. [et al.], 1992). В дальнейшем возможно развитие восходящей инфекции половых органов и экстрагенитальных инфекций различной локализации. Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), состоянием гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции или иммунологической мимикрии (Зайцева О. В. [и др.], 2001).

Рис. 4.3. Хламидийные включения в эпителиальных клетках

Основным типоспецифическим АГ, с которым связываются АТ, обладающие нейтрализующей активностью, является белок МОМР. Имеются данные об относительной устойчивости к повторному заражению идентичным серологическим вариантом (сероваром) C. trachomatis (Jawetz E. [et al.], 1965). S. Wang и J. T. Grayston сообщали о том, что первичная хламидийная инфекция сопровождается образованием преимущественно сероварспецифических АТ, титр которых возрастает при реинфекции, вызванной другим сероваром C. trachomatis – феномен «первородного антигенного греха» (Wang S. [et al.], 1971). Не исключено, что местный иммунный ответ может нейтрализовать инфекционную активность C. trachomatis, поскольку уровень секреторных IgA в цервикальной слизи обратно пропорционален количеству хламидийных телец в половых путях. Кроме того, известно, что АТ к МОМР обладают нейтрализующей активностью в отношении C. trachomatis in vivo (Williams D. M. [et al.], 1997). В то же время на модели дефектных по В-клеткам мышей не обнаружено существенного влияния антителообразования на восприимчивость животных к заражению C. trachomatis (Johansson M. [et al.], 1997). Наличие у женщин высоких титров АТ к МОМР (> 1: 128) не влияло на частоту развития воспалительных процессов (Kimani J. [et al.], 1996).

По данным Л. К. Глазковой и О. Е. Акилова, из-за способности хламидий ингибировать слияние фагосом с лизосомами фагоцитоз при хламидийной инфекции непродуктивный. При этом рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном состоянии на стадии между элементарными и ретикулярными тельцами (ЭТ и РТ). На этом этапе в цитоплазме моноцитов обнаруживается липополисахарид клеточной стенки и отсутствует основной белок наружной мембраны (МОМР) хламидий (Koehler L. [et al.], 1994). Таким образом, макрофаги предъявляют Т-хелперам липополисахаридный антиген и не предъявляют основной протективный антиген хламидий МОМР. Следовательно, иммунный ответ формируется на вариабельный ЛПС и оказывается неспецифическим по отношению к Chlamydia trachomatis.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, поэтому Т-клеточный иммунитет играет важную роль в контроле хламидийной инфекции (Yang X. [et al.], 1998). Антитела могут иметь большое значение для профилактики реинфекции, особенно если вырабатываются местно в генитальном тракте, но в большинстве случаев они играют незначительную роль или вообще не играют никакой роли в освобождении макроорганизма от хламидий (Ramsey K. [et al.], 1988).

Иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно Т₁-хелперный характер (в работах, демонстрирующих активацию одновременно Т₁ – иТ₂-хелперного звена при хламидийной инфекции in vivo подчеркивается ведущая роль Т-хелперного ответа), и ему принадлежит решающая роль в элиминации возбудителя (Ward M. E. 1996; Su H., Caldwell H.O. 1995; Thomas M. [et al.], 1996; Ghaem-Maghami S. [et al.], 1996).

Продуктами активации Т-хелперного звена являются ИЛ-2 – истинный Т-клеточный лимфокин (индуктор), стимулирующий пролиферацию клонов Т-клеток; ФНО-â, который как лимфотоксин стимулирует рост диплоидных фибробластов, приводя к повышению продукции глюкозаминогликанов, коллагена и белков основного вещества соединительной ткани, способствуя фиброобразованию. Пролиферацию фибробластов также активирует ИЛ-1, вырабатываемый активированными макрофагами (Thomas M. [et al.], 1996).

Наравне с активацией Т₁-хелперного звена также идет выработка большого количества цитокинов в макрофагах с последующей активацией «респираторного взрыва». Но выбрасываемые при этом свободные радикалы не способны повредить «жесткую» клеточную стенку как ЭТ С. trachomatis, прочность которых обеспечивается за счет антиоксидантной роли дисульфидных (-S-S-) связей между структурными белками МОМР, так и РТ. Прочность последних обусловлена полисахаридной микрокапсулой, устойчивой к супероксидному радикальному окислению. Вместо микробицидного действия активные формы кислорода приводят к активации перекисного окисления липидов и повреждению двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток.

К цитокинам, вырабатываемым активированными макрофагами, относятся ã-ИФ, ФНО-á и ИЛ-1. Функциями ã-ИФ являются следующие:

1) усиление экспрессии антигенов клеточных мембран, включая антигены главного комплекса гистосовместимостиIиIIклассов, Fc-рецепторы. Эти эффекты приводят к активации не только макрофагов, но и так называемых «непрофессиональных фагоцитов» – фибробластов и эпителиальных клеток, что, в свою очередь, ведет к возрастанию адгезивной способности мембран непораженных клеток и быстрейшему их заражению – формируется первый порочный круг хламидийной инфекции;

2) стимуляция выработки ИЛ-1 и ИЛ-2;

3) регуляция иммунологической функции макрофагов, что проявляется в активации фагоцитарной активности – формирование второго порочного круга;

4) стимуляция выработки иммуноглобулинов В-лимфоцитами;

5) индукция микробицидных продуктов метаболизма кислорода (свободных радикалов).

Высокие дозы ã-ИФ полностью ингибируют рост хламидий. Низкие дозы, наоборот, индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений (Campbell L. A. [et al.], 1993; Wyrick P. B. [et al.] , 1994).

Воздействие ã-ИФ на эпителиальные клетки приводит к активации синтеза индоламин-2,3-диоксигеназы (Nettelnbreker E. [et al.], 1994; Ward M. E., 1996) – фермента, запускающего кислороди NADPH+H-зависимый фенил-кинурениновый цикл деградации триптофана на наружной мембране митохондрий в цитозоле. Истощение внутриклеточного пула триптофана вызывает хламидийную стресс-реакцию, что приводит к формированию патологических морфологических форм С. trachomatis.

У персистирующих микроорганизмов изменена не только морфология, но и экспрессия ключевых хламидийных антигенов. У аберрантных форм отмечается уменьшение синтеза всех основных структурных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке (МОМР, белок клеточной стенки массой 60 кДа и ЛПС).

Показано, что клинические проявления хламидийной инфекции коррелируют с наличием антител к белку теплового шока (Сhsp60) C. trachomatis (Ward M. E., 1996). Хламидии, как и другие бактерии, а также живые клетки для нормального функционирования нуждаются в экспрессировании hsp60, поскольку он используется для обеспечения правильной укладки клеточных белков после синтеза. Полученные данные указывают на возможность того, что дополнительно к физиологической роли в укладке белков внеклеточный hsp60 может распознаваться миелоидными клетками, что приводит к продукции провоспалительных цитокинов, так как это происходит с липополисахаридами (Chen W. [et al.], 1999). Аналогичным эффектом обладает и хламидийный Сhsp60 (Kol A. [et al.], 2000). Сhsp60 имеет характерные иммунологические свойства. Аминокислотная последовательность этого белка высоко консервативна и на 48 % гомологична последовательности аминокислот аналогичного белка человека.