Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить капусту (как свежую белокочанную, так и квашеную), бобовые (бобы, горох, фасоль), черный хлеб.

Отдельно следует остановиться на роли пищевых волокон. Наиболее подтверждена роль пищевых волокон в лечении СРК с превалирующими обстипационными нарушениями. Есть доказательства того, что пищевые волокна снижают время кишечного транзита и уменьшают внутрикишечное давление, что способствует регрессии боли. Пищевые волокна также используются для уменьшения концентрации желчных кислот в кишечнике, что сопровождается снижением кишечной сократительной активности. Однако убедительных данных о том, что добавка из пищевых волокон уменьшает перистальтику у пациентов, пока не получено.

Помимо этого, известно, что пищевые волокна выступают в качестве источника энергии для анаэробных микроорганизмов кишечника, облегчают их адгезию на поверхность слизистой оболочки, увеличивается число мест для фиксации. Все это способствует увеличению функциональной активности кишечной микрофлоры. Нельзя обойти вниманием и элиминирующий детоксикационный эффект пищевых волокон, способствующий удалению из организма токсических продуктов метаболизма и ксенобиотиков.

Замечательные свойства пищевых волокон способствовали созданию на их основе продуктов функционального питания преимущественно в виде отрубей: пшеничных, ржаных, соевых и др. Известно, что отруби обладают свойствами водопоглощаемости и водонабухаемости и значительно увеличивают суточную массу фекалий.

Отруби типа «Фибромед» назначают в дозировке от 3 ч. л. до 9 ст. л. в день, суточное количество обычно подразделяется на 3 приема. Не рекомендуется назначать отруби в сухом виде. Оптимальным является их предварительное замачивание в горячей воде с последующим удалением надосадочной жидкости и размешиванием гомогенной массы с первым или вторым блюдом. Прием отрубей, особенно в больших дозировках, может способствовать усилению болей в животе и явлений кишечной диспепсии, что является существенным ограничивающим моментом. Кроме того, не следует переоценивать полезные эффекты пищевых волокон на состояние кишечного микробиоценоза.

Нельзя не отметить и чрезвычайно важное дополнительное нормализующее влияние пищевых волокон на холестерин и его основные транспортные формы в плазме крови. Это действие, минимальное для продуктов, содержащих только пищевые волокна, в исключительной степени реализуется у рекицена-РД, прежде всего за счет стимулирующего влияния на рост бифидо– и лактобактерий кишечника. Существуют доказанные механизмы сопряженности состояния микробиоценоза и липидного обмена. Они реализуются за счет ассимиляции холестерина нормальной кишечной микрофлорой, его экскреции из организма в виде нейтральных стеринов (до 1 г в сутки), связывания желчных кислот в просвете кишечника и активации по механизму обратной связи окисления холестерина в желчные кислоты в печени. Все это приводит к существенному уменьшению атерогенного потенциала сыворотки крови.

В основу собственно медикаментозной фармакотерапии СРК также должен быть положен синдромологический принцип. С учетом того, что зачастую превалирующим симптомом в клинической картине СРК, который особенно тягостно переносится больными, является абдоминальная боль, одним из важных фармакотерапевтических подходов при СРК должно служить быстрое и эффективное купирование болевого синдрома. В этих условиях назначение практическими врачами препаратов, давно и традиционно использующихся в гастроэнтерологии класса миотропных спазмолитиков (ношпы, папаверина) часто не приводит к желаемому результату. Проблема усугубляется отсутствием избирательности действия «старых» спазмолитических препаратов, что может сопровождаться развитием нежелательных побочных эффектов (таких как снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия и др.).

Наличие побочных действий также ограничивает применение при СРК спазмолитических препаратов другой фармакологической группы – холинолитиков. Известно, что при использовании как нативных (атропина сульфата), так и синтетических (метацина) атропиноподобных препаратов развиваются нежелательные эффекты, связанные с их М-холинолитическим действием (сухость во рту, тахикардия, нарушения потоотделения и мочеиспускания). Указанное побочное действие в меньшей степени свойственно новым селективным М-холинолитикам типа бускопан (гиосцин бутил бромид). Однако клиническая эффективность бускопана не во всех случаях является отчетливой. Так, имеются сообщения, свидетельствующие о том, что антиалгическое действие бускопана может быть недостаточным прежде всего при сочетании СРК с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу. Поэтому необходимо учитывать, что в последние годы в клинической практике при лечении СРК положительным образом зарекомендовал себя миотропный спазмолитик нового поколения пинаверий бромид (дицетел). Спазмолитическое действие дицетела обусловлено селективной блокадой кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Важно, что дицетел при назначении его в терапевтических дозировках (50—100 мг) 3 раза в день во время приема пищи практически не оказывает побочного действия. Еще одним достоинством препарата, помимо надежного купирования болевого синдрома, является его положительное влияние на моторную функцию кишечника у больных СРК. При этом (прежде всего при гипомоторных запорах и диарее) применение дицетела сопровождалось нормализующим влиянием на дефекационые расстройства. Другим важным клиническим достижением явилось то обстоятельство, что вышеназванные симптоматические эффекты дицетела весьма благоприятно отражались на состоянии психического статуса пациентов, ассоциируясь с уменьшением степени выраженности проявлений так называемой нозогенной тревоги.

Отдельной и по существу принципиальной проблемой является разработка тактики лечения больных СРК с преобладанием обстипационного синдрома. К сожалению, несмотря на все увеличивающийся поток научно-образовательной информации в этой области, приходится констатировать, что консерватизм врачей, прежде всего не имеющих гастроэнтерологической специализации, в подходах к лечению функциональных запоров далек от своего преодоления. В клинической практике по-прежнему не изжиты анахронизмы назначения больным такой категории разнообразных проносных средств, вызывающих водянистый стул сразу после начала приема. Проносные (стимулирующие) слабительные (касторовое масло, производные дифенилметана – пурген, изафенин, бисакодил и антрахинона – препараты сенны, корень ревеня и крушины) способствуют накоплению воды и электролитов в просвете кишечника и усиливают его перистальтику, ингибируя фермент Na+, K+ – АТФ-азу и способствуя накоплению ЦАМФ и кининов, повышающих проницаемость слизистых оболочек. Действие данной группы препаратов является резким, плохо поддается контролю, сопровождается выраженными явлениями диспепсии, вплоть до развития кишечной колики. Для них характерен эффект привыкания, проявляющийся формирующийся резистентностью к лечению и необходимостью использования все возрастающие дозы препаратов на фоне прогрессирующей атонии кишки. Характерны также атрофизация, меланоз слизистых оболочек кишечника, развитие водно-электролитного дисбаланса и разнообразных аллергических реакций. Все это служит основанием для категорического предупреждения от регулярного использования антрогликозидоподобных препаратов в целях купирования функционального обстипационного синдрома. Равным образом следует предостеречь от длительного применения солевых слабительных (сульфата магния, сульфата натрия, окиси магния). Они также вызывают водную диарею с субъективно неприятными для больного явлениями кишечной диспепсии, раздражают слизистые оболочки желудка и кишечника, могут привести (в основном из-за действия ионов магния) к угнетению ЦНС, нарушениям нервно-мышечной синаптической передачи и сократительной функции миокарда.

Среди препаратов, показанных к применению при СРК с запорами, нельзя не упомянуть фармакологические средства группы прокинетиков, обладающие серотонинмиметической и холинергической активностью. К ним относится цизаприд (перистил), прокинетически действующий на все отделы пищеварительной трубки, включая ее дистальные отделы. Данные эффекты препарата обусловлены его способностью стимулировать выделение ацетилхолина из нейронов межмышечных сплетений. Стимулирующее влияние перистила на перистальтику толстой кишки при назначении его в дозировке от 10 до 40 мг в сутки является достаточно выраженным, однако часто сопровождается развитием абдоминальных болей спастического характера и учащением стула жидкой консистенции. Данное обстоятельство позволяет рассматривать перистил как препарат, показанный к применению в случае выраженной атонии толстой кишки, но в значительной степени затрудняет его использование для систематического лечения запоров при СРК.

Достаточно хорошо в ряде случаев при лечении запоров зарекомендовало слабительное средство осмотического действия, относящееся к представителям многоатомных спиртов, лактулоза (нормазе). Лактулоза, являющаяся неадсорбирующимся в кишечнике дисахаридом, в толстой кишке расщепляется микрофлорой до органических кислот, усиливая моторику и секрецию жидкости в просвет кишки. Препарат назначается в дозировках от 15 до 45 мг в сутки. Важно, что у больных СРК, сочетающейся с хроническими диффузными заболеваниями печени и явлениями печеночной недостаточности, назначение лактулозы способствует снижению в крови уровня аммиака за счет подавления продукции аммиака кишечной флорой, его связывания в просвете кишечника и торможения всасывания из кишечника в кровь. Негативное действие лактулозы в основном заключается в том, что послабляющий эффект на фоне приема препарата сочетается с его плохой переносимостью и практически неизбежно сопровождается вздутием живота и урчанием в кишечнике. Кроме того, лактулоза не показана больным, страдающим сопутствующим сахарным диабетом и с нарушением толерантности к глюкозе.

Наиболее сбалансированным слабительным средством, показанным с СРК с преобладанием запоров, является форлакс. Данный препарат также относится к группе осмотических слабительных, его основной действующей субстанцией служит макрогол. Форлакс вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется а ЖКТ. Отчетливое терапевтическое действие форлакса наступает при назначении его в дозировках по 10–20 г 2 раза в день утром и вечером курсом не менее 10 дней (наиболее предпочтителен режим, когда первые три дня больной получает по 20 г.

форлакса, а в последующие дни по 10 г 2 раза в день). Как правило, в этих условиях на 3—4-й день формируется мягкий оформленный стул. Практически не наблюдается водная диарея, минимальны симптомы кишечной диспепсии, чем форлакс выгодно отличается от препаратов проносного действия. Кроме того, назначение форлакса способствует нормализации моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и оказывает позитивное влияние на состояние ее микробиоценоза, что выражается в уменьшении количества гнилостных бактерий и увеличение числа лактобактерий.

При СРК, сопровождающемся дисбактериозом толстой кишки, применяют бактериальные препараты. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Хорошо зарекомендовали себя бифидумбактерин, бификол, лакгобактерин, бактисубтил, линекс, энтерат и другие препараты. Курс лечения должен продолжаться 1–2 месяца.

Нормализация микробной флоры у больных СРК с дисбактериозом толстой кишки отмечена после курса лечения биококтейлем «НК», состоящим из биологически активных экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных кишечной палочкой. Возможен еще один путь к устранению дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает Хилак форте, 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Препарат рекомендуется назначать при всех формах дисбактериоза как в сочетании с антибактериальными препаратами, так и в виде монотерапии.

Из других препаратов, которые могут быть рекомендованы для лечения дисбиотических нарушений, нередко имеющих место при всех клинических вариантах СРК, следует выделить интетрикс. Данный препарат является кишечным антисептиком, оказывающим бактерицидное действие на большинство патогенных кишечных бактерий и практически не угнетающим главную (бифидо– и лактофлору) кишечника. Обычно при СРК, сочетающемся с дисбактериозом, рекомендуется пятидневный курс интетрикса по 1 капсуле 3 раза в день. Еще одним достоинством интетрикса по сравнению с ныне снятыми с производства препаратами с кишечным антисептическим действием (интестопан и др.) является отсутствие у него гепатотоксического эффекта. Особенно выгодной является комбинация интетрикса с фармакологическим средством с пребиотическим действием рекицен-РД, который назначается одновременно с интетриксом или после его курсового приема.

При лечении СРК с преобладанием диареи хорошо зарекомендовала себя смекта (диоктаэдрический смектит). Это фармакологическое средство природного происхождения с ярко выраженными энтеросорбционными свойствами в отношении кишечных микроорганизмов и их токсинов. Для смекты также характерны эффект набухания и обволакивающая способность за счет высокого уровня текучести своих компонентов. Режим дозирования смекты обычно по 1 пакетику 3 раза в день (содержимое пакетиков необходимо растворить в 1/2 стакана воды). Смекта по праву считается наиболее безопасным из всех антидиарейных препаратов и может быть рекомендована уже начиная с детского возраста. Необходимо помнить, что одновременный прием со смектой других препаратов может сопровождаться частичной или полной нейтрализацией их фармакологических эффектов за счет чрезвычайно высоких сорбционных свойств смекты.

Не утратили своего значения и некоторые другие давно использующиеся средства (препараты танина, карбонат кальция), однако их клиническая эффективность существенно уступает смекте.

Другие средства с вяжущим, обволакивающим и сорбционным действием, ранее традиционно использующиеся в клинической практике, например препараты висмута (десмол), следует назначать с осторожностью из-за возможности висмутовый интоксикации и развития энцефалопатии.

При СРК с диареей, в генезе которой, помимо моторных расстройств, существенная роль принадлежит хологенному компоненту, могут быть назначены препараты, поглощающие продукты бактериальной деконъюгации желчных кислот (полифепан, препарат, получающийся на основе переработки продуктов гидролиза древесины или относящийся к ионообменным смолам холестирамин). Следует рекомендовать воздержаться от курса лечения полифепаном, назначенного обычно по 1 ст. л. на 1/2 стакана воды 3 раза в день, продолжительностью более 7 дней из-за вероятности развития электролитных нарушений, прежде всего нарушений калиевого обмена.

Отдельно следует остановиться на средствах, тормозящих кишечную перистальтику, которые используются для лечения диареи у больных с СРК. К ним относятся опиоиды, являющиеся антагонистами тормозных мю– и дельта– рецепторов, расположенных на нейронах межмышечного и подслизистого сплетений в стенке кишки, что сопровождается пролонгацией транзита химуса.

Помимо этого, опиоиды оказывают «запирательное» действие, повышая тонус подвздошной кишки и анального сфинктера. Из препаратов этой группы наиболее распространенным является имодиум (лоперамид), который обычно назначается по 1 капсуле (2 мг) после каждого эпизода жидкого стула вплоть до купирования диареи. «Запирательный» эффект опиоидов не является физиологическим и может при длительном приеме препарата провоцировать увеличение риска развития токсической дилятации толстой кишки с потерей жидкости и электролитов. Данное обстоятельство резко сужает спектр применения опиоидов до их назначения больным СРК, страдающих приступами «медвежьей болезни» на фоне панических атак с вегетативными кризами вагоинсулярного характера и всех других состояний, сочетающихся с диареей вследствие усиления моторной функции толстой кишки в условиях эмоционального стресса.

Из дополнительных методов симптоматической фармакотерапии СРК, показанных к применению при диарейном, а также при алгическом вариантах синдрома с явлениями метеоризма, следует выделить целесообразность использования ферментных препаратов. Значительный собственный клинический опыт лечения СРК в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии свидетельствует против попыток ограничить использование современных полиферментных препаратов рамками хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы ввиду их способности оказывать не менее существенное и патогенетически обоснованное положительное воздействие при некоторых распространенных вариантах СРК.

Целесообразность использования ферментных препаратов при СРК обусловлена несколькими составляющими. Во-первых, комбинация полиферментных средств со спазмолитическими является оптимальной по потенцированию спазмолитических эффектов последних и быстро приводит к регрессии клинических проявлений болевого синдрома и кишечной диспепсии. Однако полиферментные препараты оптимально действуют в плане коррекции механизмов сопряженности дисбиотических и моторно-эвакуаторных расстройств. И, наконец, данная фармакологическая группа препаратов эффективно воздействует на осмотическую компоненту диарейного синдрома, уменьшая «атакуемость» химуса пищеварительными ферментами, и препятствует накоплению высокоосмотичных продуктов (молочной, летучих жирных кислот и др.). Из большого числа полиферментных препаратов современным требованиям удовлетворяют лишь несколько лекарственных форм, прежде всего креон и панцитрат. Таковыми требованиями являются: высокое содержание в препаратах ферментов поджелудочной железы, лимитирующим из которых является панкреатическая липаза (1 капсула креона содержит 8000 ЕД липазы); отсутствие инактивации в желудке под влиянием протеолитических ферментов и соляной кислоты (у креона это достигается за счет наличия энтеросолюбильной рН-зависимой оболочки, растворяющейся в двенадцатиперстной кишке); небольших размеров, поскольку частицы крупнее 1,5 мм с трудом проникают через привратник, а размеры микросфер, входящих в капсулу креона, не превышают 1,3 мм. Дозировка креона, как правило, составляет 1–2 капсулы 3 раза в день во время приема пищи, максимальный клинический эффект формируется через 2 недели и достигает своего пика через 4 недели после начала приема препарата.

Вторым, не менее важным, а для некоторых категорий больных с СРК и основополагающим направлением лечения является использование психофармакотерапии.

Несмотря на всю очевидность ее актуальности в лечении СРК, проблемы, возникающие при назначении психофармацевтиков, в ряде случаев превосходят таковые при разработке тактики симптоматического лечения. Причины, лежащие в основе этого, далеко не однородны. К ним относится не всегда адекватная эрудированность в современных аспектах психофармакотерапии широкой медицинской, в том числе и гастроэнтерологической общественности. Данное обстоятельство ограничивает ее назначение из-за недостаточности личного клинического опыта применения подобного рода препаратов врачами, имеющими дело с СРК, ассоциированным с расстройствами в психоэмоциональной сфере. В этих условиях очевидная необходимость дополнительной консультации психиатра или психотерапевта не вызывает сомнений, но крайне редко осуществляется на практике. Последнее зачастую связано с отказом больных с СРК посещать данных специалистов из-за собственного неприятия психосоматической природы заболевания и боязни прослыть «психом» или «неврастеником».

Однако еще более нежелательна ситуация, когда врачами общей практики проводится эмпирическое назначение сильнодействующих психофармакотерапевтических препаратов без учета индивидуальных изменений психологического статуса у конкретного пациента. Негативные последствия такого недифференцированного и клинически немотивированного лечения нетрудно предугадать.

В этой связи преодолению существующих трудностей способствует широкое применение в клинической практике фитопрепаратов с анксиолитическим действием с мягким, постепенно развивающимся эффектом, большой широтой терапевтических дозировок. Наиболее часто употребляемыми из них являются валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный. Преобладают не самые эффективные, но наиболее простые для применения формы данных препаратов в виде спиртовых настоек. Настойки валерианы и боярышника назначаются по 20–30, пустырника – по 30–50 капель 3–4 раза в день с длительностью курсового лечения не менее 1 месяца. Преимуществом боярышника является наличие, помимо общего для данной группы фитопрепаратов седативного действия, способности купировать кардиологические проявления у больных с СРК, сочетающимся с нейроциркуляторной дистонией, и оказывать антиаритмическое действие.

Однако в большинстве случаев фитопрепараты вызывают лишь более или менее полное редуцирование личностной тревожности, но не оказывают достаточного действия при более глубоких психических расстройствах. Согласно многолетнему клиническому опыту кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО их коррекция у больных с СРК наиболее оптимально достигается за счет двух классов препаратов: высокопотенцированных бензодиазепинов и последних поколений антидепрессантов.

Важным условием практического применения является своего рода тропность данных препаратов применительно к конкретному клиническому варианту СРК.

Так, для лечения больных с СРК, подверженных паническим атакам, с императивными диарейными эпизодами показано назначение бензодиазепинового препарата ксанаск по 0,75 —1 мг в сутки. При СРК, сопровождающемся тревожно-фобическим личностным расстройством с неустойчивым стулом с чередованием поносов и запоров, весьма эффективен антидепрессант со сбалансированным действием – золофт (сертралин). Курсового приема золофта в суточной дозировке 50 мг (1 таблетка), принимаемого 1 раз в день утром, обычно бывает достаточно для редукции «соматизированной» депрессии и канцерофобии. Для пациентов с СРК с тревожно-депрессивным личностным расстройством наиболее оправдано назначение леривона (миансерина) в суточной дозировке 15–45 мг, принимаемой однократно вечером. Леривон относится к антидепрессантам с седативным эффектом и может быть использован для купирования широкого диапазона клинических проявлений СРК: от диареи и неустойчивого стула до гипермоторных запоров, ассоциированных с тревожно-депрессивной симптоматикой. Следует учитывать при комбинации леривона с другими фармакологическимим средствами, что данный препарат обладает не только центральным, но и периферическим действием, ингибируя серотонинэргические, а также Н₁ и Н₂-гистаминовые рецепторы.

Также установлено, что для пациентов с астенодепрессивной симптоматикой, сочетающейся с гипомоторными запорами, предпочтительным является назначение антидепрессанта рединамизирующего, сбалансированного действия (коаксил в суточной дозе до 37,5 мг).

Наконец, для лечения больных с СРК с выраженной раздражительностью и агрессивностью, при пароксизмальном течении заболевания с императивными диарейными эпизодами дополнительным препаратом выбора является серотонинпозитивный антидепрессант со стимулирующим компонентом действия прозак. Препарат назначается в средней дозировке 20 мг (1 таблетка) 1 раз в день утром.

Среди методов немедикаментозного лечения СРК следует выделить прежде всего иглорефлексотерапию. Акупунктурное воздействие на точки акупунктуры, расположенные на соответствующих участках зон кожных проекций различных участков тела, позволяют осуществлять физиологическую обратную связь между точками акупунктуры и органом-мишенью. Иглорефлексотерапевтическое лечение позволяет обеспечить седативный, расслабляющий эффект больных СРК, способствует купированию вегетативного дисбаланса и достижению эйтонического состояния. При этом быстро регрессируют экстракишечные проявления СРК (кардиалгии, «тоскливые» вздохи, боли в суставах и мышцах, гипергидроз ладоней и стоп). Следует отметить, что иглорефлексотерапевтическое лечение особенно показано пациентам с аллергической отягощенностью, наличием фобий, связанных с представлениями о «негативном» влиянии фармакологических средств на организм.

Санаторно-курортное лечение является традиционным этапом и может быть назначено больным СРК, однако лишь после эффективного купирования выраженных клинических проявлений и адекватной коррекции имеющихся психических расстройств.

В условиях санатория и курорта таким больным показан весь комплекс мероприятий, направленных на достижение стойкой седации, снятие тревоги и проявлений астении (массаж, лечебные ванны и души). Имеются данные о позитивном влиянии на моторную функцию кишечника относящихся к бальнеологической группе азотно-метановых вод слабой минерализации хлоридно-гидрокарбонатно-натриевого состава типа «Краснодар-3». Существенное значение имеет и режим приема минеральных вод: больным СРК с преобладанием диареи показано употребление вод за 1–1,5 ч до еды, при преобладании запора лучший эффект достигается при употреблении воды за 10–15 мин или непосредственно перед приемом пищи. В последнем случае при лечении больных с СРК с запорами, гипотонией толстой кишки, вялой перистальтикой лечебный эффект усиливается при орошении кишечника минеральной водой.

Средняя длительность бальнеологического лечения должна составлять не менее 14 дней, а оптимальные результаты появляются через 20–25 дней.