Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

Алкогольный цирроз печени

Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АБП). Примерно у 20 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, преимущественно у женщин, развивается цирроз печени.

В эксперименте было показано, что некоторые нарушения в диете, в частности употребление в пищу тугоплавких жиров и низкое содержание в ней углеводов, способствуют развитию поражения печени. Ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска развития алкогольного цирроза печени (Маевская М. В., 2001).

Механизмы этанолиндуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, однако установлено, что при алкогольной болезни формирование цирроза может происходить именно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важное звено фиброгенеза активация цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (TGFb), под воздействием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Другим стимулятором коллагенообразования служат продукты перекисного окисления липидов.

Достаточно часто стадия алкогольного гепатита может пройти незаметно как клинически, так и гистологически.

Классический цирроз печени – мелкоузловой. Цирроз в начальной стадии обычно микромодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Заболевание может протекать на фоне перицеллюлярного фиброза без явного некроза клеток и воспаления. При этом в печени практически невозможно определить нормальную зональную архитектуру, а в зоне 3 трудно обнаружить венулы. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное многими причинами: повышенным всасыванием в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием. Прогрессирование заболевания приводит к крупноузловому циррозу. На поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макромодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Как отмечалось выше, формирование цирроза у больных АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации.

Клиническая картина цирроза чаще всего представлена симптомами неспецифической диспепсии: анорексией, утренней тошнотой и рвотой, могут иметь место диарея, боль в правом подреберье, потеря массы тела, иногда – лихорадка и желтуха.

Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях, сохраняется и усиливается. При объективном исследовании обращают внимание выраженная гепатомегалия при умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастия. Постановке правильного диагноза помогает определяемое мультиорганное поражение, свойственное хронической интоксикации этанолом.

При объективном исследовании у пациента выявляются насыщенные сосудистые звездочки (характерной особенностью алкогольного цирроза печени является наличие множества сосудистых зведочек большого размера, располагающихся полями), увеличенная, болезненная печень с неровным краем, подкожные коллатерали в области пупка, отеки, асцит, иногда удается пальпировать увеличенную селезенку. Асцит появляется в среднем раньше, чем при вирусном циррозе. Часто наблюдаются и признаки осложнений цирроза печени: энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кишечника, сопутствующие инфекции. Энцефалопатия может носить смешанный характер.

Для алкогольного цирроза печени характерно развитие выраженной портальной гипертензии, которая проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и верхней трети желудка и может осложниться тяжелым кровотечением.

Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. Кроме того, у больных с алкогольной болезнью нередко обнаруживают инфекцию, вызванную вирусами гепатита В и С; в этом случае прогноз ухудшается. Конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени является гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается у 8—10 % больных циррозом печени.

Лабораторное исследование выявляет макроцитоз, уменьшение протромбинового индекса, гипоальбуминемию и повышение уровня гамма-глобулинов. Ультразвуковое исследование определяет ранние признаки асцита и неравномерность печеночной ткани; фиброгастроэзофагоскопия – наличие варикозно расширенных вен или нарушения слизистой. При тяжелой алкогольной зависимости в печени формируется бедный углеводами трансферрин, который также является маркером алкогольного повреждения и может определяться иммунологическим или электрофоретическим методами. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя для мужчин составляет 81 %, у женщин он менее информативен (Маевская М. В., 2001 г.).

Решающее значение для постановки диагноза имеет биопсия печени. Чаще всего алкогольный цирроз является мелкоузловым, когда в печени нарушается нормальная архитектоника долек. При продолжающемся некрозе и замещающем его фиброзе мелкоузловой цирроз трансформируется в крупноузловой, однако в терминальной стадии заболевания подтвердить или опровергнуть алкогольную природу цирроза на основании гистологической картины весьма затруднительно.

Лечение

Воздержание от приема алкоголя. Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность – 25–35 ккал и 1–1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что пероральное или парентеральное применение питательных веществ может привести к улучшению выживаемости. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются. Назначается 10-дневный курс интенсивной терапии:

1. Внутривенное введение 300 мл 10 %-ного раствора глюкозы с добавлением в него 10–20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолипидов), 4 мл 5%-ного раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5—10 мл хофитола, 4 мл 5%-ного раствора тиамина (или 100–200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20 %-ного раствора пирацетама (ноотропила). Курс 5 дней.

2. Внутривенно гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). 3 вливания на курс.

3. Витамин В₁₂ (цианокобаломин, оксикобаломин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней.

4. Креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой.

5. Фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь. Двухмесячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает: эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофитол (1 таблетка 3 раза в день); креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой); пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).

ажное значение имеет адекватное применение витаминов, прежде всего тиамина и фолиевой кислоты, дефицит которых особенно характерен для алкогольной болезни.

Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н) – очищенная смесь полиненасыщенных фосфолипидов (преимущественно фосфатидилхолина), полученных из соевых бобов. Перспективное направление использования препарата основано на его способности предупреждать трансформацию стеллатных клеток в коллагенпродуцирующие клетки и повышать активность коллагеназы. Кроме того, он уменьшает степень окислительного стресса и способствует разрушению коллагена.

Активно изучаются специфические методы лечения алкогольной болезни печени, которые включают в себя применение глюкокортикостероидов, противовоспалительных средств, антиоксидантов, S-аденозил-L-метионина, а также препаратов, способных затормозить прогрессирование фиброза, например колхицина [29].

S-аденозилметионин (гептрал) представляет собой природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. В организме S-аденозилметионин образуется из метионина с использованием АТФ при участии фермента S-аденозилметионинсинтетазы. Данное соединение улучшает функцию гепатоцитов за счет увеличения текучести мембран через реакцию трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов (например, цистеина и глютатиона). В результате этих эффектов повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов.

Гептрал вначале назначают парентерально по 5—10 мл (400–800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, а затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения – в среднем 2 месяца. Препарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 месяцев беременности.

Колхицин препятствует синтезу коллагена, но механизм его действия несколько иной, чем у D-пеницилламина. Колхицин препятствует микротубулярной сборке и трансцеллюлярному движению коллагена, а также увеличивает продукцию коллагеназы. Колхицин обладает свойствами, которые влияют на определенные звенья патогенеза алкогольного гепатита и цирроза. Этот препарат ингибирует миграцию гранулоцитов и препятствует разрушению полиморфноядерных лейкоцитов. Более обнадеживающие данные получены при применении колхицина у больных с алкогольным циррозом. Пятилетняя выживаемость у таких больных, принимавших 1 мг в день колхицина в течение 5 дней в неделю, составляла 75 % в сравнении с 34 % в группе, получавшей плацебо. Однако подобное исследование больных алкогольным гепатитом, получавшим 1 мг колхицина в день на протяжении 6 месяцев, не показало статически достоверной разницы в клинических, лабораторных и гистологических данных с контрольной группой, хотя отмечалось более значительное улучшение гистологических показателей в «колхициновой» группе.

Анаболические стероиды изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.

Пропилтиоурацил уменьшает гипоксическое повреждение печени, возникающее на фоне хронической алкогольной интоксикации, что побудило к попыткам использования его для лечения алкогольной болезни, в основном на стадии цирроза. Получены данные об улучшении биохимических показателей и прогноза преимущественно у больных, прекративших или сокративших употребление спиртных напитков.

Имеются указания на улучшение клиникобиохимической и гистологической картины на фоне применения у больных АБП урсодезоксихолевой кислоты, что, вероятно, связано не только с ее антихолестатическим эффектом, но и с подавлением секреции провоспалительных цитокинов.

При развитии цирроза основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике и лечении его осложнений (кровотечения из варикозных вен пищевода, асцита, печеночной энцефалопатии). Трансплантация печени – единственный эффективный метод лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП. В США среди пациентов, подвергающихся трансплантации печени, больные с терминальной стадией АБП составляют приблизительно 27 %. Инфицирование их вирусом гепатита С не оказывает принципиального влияния на выживаемость после указанной операции. Необходимым условием трансплантации является шестимесячный срок абстиненции перед ее проведением.

По разным данным, от 10 до 80 % больных после трансплантации печени возвращаются к употреблению алкоголя.

Прогноз

Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах циррозов. Так, среди лиц, употребляющих около 160 г этанола в день, цирроз формируется в среднем через 21 год. Естественно, что существенное влияние на прогноз оказывает прекращение или продолжение употребления алкоголя после установления диагноза алкогольной болезни. К неблагоприятным гистологическим прогностическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.

Наихудший прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза: средняя летальность среди госпитализированных больных достигает 50 %. Существенно ухудшает выживаемость больных сопутствующая инфекция вирусами гепатитов В и С, в том числе за счет повышения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Фиброз и цирроз печени

Фиброз печени характеризуется избыточным образованием коллагеновой ткани. Как самостоятельное заболевание обычно не сопровождается клинической симптоматикой и функциональными нарушениями. В ряде случаев при врожденном и алкогольном фиброзе печени, шистомотозе, саркоидозе развивается портальная гипертензия.

Критерии достоверной диагностики морфологические: при фиброзе дольковая архитектоника печени не нарушается.

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с нарушением структкры органа, структурной перестройкой печени из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Термин «цирроз печени» (от греч. kirrhos – «рыжий») ввел Р. Лаэннек (1819 г.), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета). Морфологически цирроз печени в отличие от хронического гепатита характеризуется формированием узлов регенерации, нарушением дольковой структуры печени, сдавлением сосудистого русла.

Классификация

Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функциональные критерии.

Этиология

В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают:

1) инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени, инфекции желчных путей);

2) токсический и токсико-аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергены);

3) билиарный (холангит, холестаз разной природы);

4) обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, циррозы накопления при наследственных нарушениях обмена);

5) циркуляторный (хронический венозный застой в печени);

6) криптогенный циррозы.

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множественных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключаются также связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и влияние лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона – Коновалова). В группу циррозов относят конституционально-генотипические формы болезни: гемохроматоз, гепатолентикулярную дегенерацию, связанные с врожденными обменными ферментными нарушениями. Установлена высокодостоверная связь гемохроматоза с определенными антигенами гистосовместимости – HLA, A3, B14, причем относительный риск развития этого заболевания у лиц с антигеннами гистосовместимости А3, В14 достигают 90 % (Подымова С. Д., 1993 г.).

В настоящее время причинная связь между циррозом печени и альфа1-антитрипсиновой недостаточностью описана не только у детей, но и у взрослых гомозиготных носителей. Цирроз и печеночный фиброз обнаружены более чем у половины больных с гомозиготной формой альфа1-антитрипсиновой недостаточности. Альфа1-антитрипсин представляет собой гликоген, синтезируемый печенью. Печень больных с гомозиготной альфа1-антитрипсиновой недостаточностью содержит отложения алфа1-антитрипсина, которые обнаруживаются иммунофлуоресцентными методами; при этом цирроза может и не быть. У детей, имеющих только биохимические признаки поражения печени, прогноз обычно хороший, однако в пожилом возрасте им угрожает наряду с эмфиземой легких развитие цирроза или рака печени в 10–15 % случаев (Подымова С. Д., 1993 г.). Механизм образования цирроза, как и эмфиземы легких, при альфа1-антитрипсиновой недостаточности неизвестен.

Галактоземия. Врожденное отсутствие галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы – редкое нарушение, проявляющееся галактоземией. Заболевание ведет к раннему детскому циррозу. В печени онаруживают выраженную жировую дистрофию, активную регенерацию и часто крупноузловой цирроз. Патогенез цирроза этого типа неясен.

Болезни накопления гликогена. Недостаточность амило-1,6-гликозидазы служит причиной болезней накопления гликогена, особенно гликогеноза 1У типа, и вызывает цирроз печени у детей раннего возраста.

К наследственным семейным циррозам неизвестной природы относится цирроз при врожденной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Рандю – Ослера – Вебера). Нередко в развитии цирроза печени выявляют участие двух и более факторов. В то же время частота циррозов неизвестной этиологии (так называемых криптогенных) достигает, по данным разных авторов, 26 % и более.

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже – увеличены. Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макроскопические и микроскопические виды. Макроскопически в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелкокрупноузловой).

При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, паренхиму печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо.

При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобулярное строение; септы в них узкие.

Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко– и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролифелирующих гепатоцитов и пронизанных соединительно-тканными прослойками. В ложных дольках обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).

Среди микроскопических видов цирроза исходя из особенностей построения узлов-регенератов выделяют монолобулярный цирроз (если узлы-регенераты захватывают одну печеночную дольку), мультилобулярный (если они строятся на нескольких печеночных дольках) и мономультилобулярный (при сочетании первых двух видов цирроза).

Морфогенез

Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов-регенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительно-тканная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Формирование узлов-регенератов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией в связи со сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилляризацией синусоидов. Фиброз развивается как внутри долек, так и в перипортальной ткани. Внутри долек соединительная ткань образуется в результате коллапса стромы на месте фокусов некроза (склероз после коллапса), активации синусоидальных липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения, а также вклинивания в дольку соединительно-тканных перегородок, или септ, из портальных и перипортальных полей (септальный склероз). В перипортальной ткани фиброз связан с активацией фибробластов. Выраженный склероз перипортальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в результате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертензии связано развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечений из этих вен.

Следовательно, к структурной перестройке и деформации печени ведут ее регенерация и склероз, причем перестройка затрагивает все элементы печеночной ткани – дольки, сосуды, строму. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепатоцитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы, что утяжеляет существующий блок.

Различают 3 морфогенетических типа цирроза: микронодулярный (или постнекротический) и макронодулярный (или портальный), смешанный.

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, они содержат множество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют. Нередко встречаются пролиферация холангиол, картина холестаза. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой или смешанный цирроз).

Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), связан с разнообразными причинами, ведущими к некрозу ткани печени, но чаще это токсическая дистрофия печени, вирусный гепатит с обширными некрозами, редко – алкогольный гепатит. Для него характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания в дольки фиброзных септ из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины – тонкопетлистой соединительно-тканной сетью и малой величиной ложных долек. Портальный цирроз обычно является финалом хронического гепатита алкогольной или вирусной природы и жирового гепатоза, поэтому морфологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов встречаются при этом циррозе довольно часто. Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз).

Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом при хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз) и обменно-алиментарных нарушениях, так называемом пищевом дисбалансе. Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нередко отмечается образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек, т. е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.

Помимо первичного, выделяют вторичный билиарный цирроз, который связан с обструкцией внепеченочных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холестазу (холестатический цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного, холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита, развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Печень при этом увеличена, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (чаще дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному циррозу, в других – с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к образованию септ и «дроблению» долек.

Патогенетически цирроз печени характеризуют 3 синдрома: печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, поражение ретикулоцитарной системы.

При циррозе печени весьма характерны внепеченочные изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярной недостаточности, холестаза и холемии, склероз (иногда атеросклероз) воротной вены как следствие портальной гипертензии, расширение и истончение порто-кавальных анастомозов (вены пищевода, желудка, геморроидальные, передней стенки живота), асцит. Селезенка в результате гиперплазии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная. В почках при развитии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени находят проявления острой недостаточности (некроз эпителия канальцев). В ряде случаев обнаруживаются так называемый печеночный гломерулосклероз (точнее, иммунокомплексный гломерулонефрит), который может иметь определенное значение в патогенезе цирроза, и известковые метастазы. В головном мозге развиваются дистрофические изменения паренхиматозных клеток.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает:

1) степень печеночно-клеточной недостаточности (холемия и холалемия, гипоальбумин– и гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции, гипоонкия, гипотония, геморрагии, печеночная кома);

2) степень портальной гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные кровотечения);

3) активность процесса (активный, умеренно активный и неактивный);

4) характер течения (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).

Клинические проявления цирроза печени варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, степени нарушения функции паренхимы, выраженности портальной гипертензии и активности воспаления.

Учитывая выраженность печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, говорят о компенсированном и декомпенсированном циррозе печени. Об активности цирроза судят по данным гистологического и гистоферментохимического исследования печеночной ткани (биоптат печени), клиническим признакам, показателям биохимического исследования. Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.

Клиническая картина

Одним из основных признаков печеночно-клеточной недостаточности является желтуха. Обычно имеется умеренное окрашивание склер и кожных покровов. Лишь в период активации процесса и терминальном состоянии желтуха бывает интенсивной.

Закономерным признаком цирроза печени является геморрагический синдром: кровоподтеки, петехии, носовые (иногда десневые) кровотечения, особенно усиливающиеся в терминальной стадии. Генез геморрагического синдрома сложный. В первую очередь он связан с нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса. В терминальной стадии протромбиновый комплекс снижается до 7—30 % при норме по Квинку – Кудряшову 80– 100 %. Кроме того, возникновение геморрагии связано с ломкостью стенки сосудов, снижением количества тромбоцитов вследствие вторичного гиперспленизма.

На коже нередко наблюдаются печеночные знаки – сосудистые звездочки, которые располагаются преимущественно на лице, верхних конечностях и верхней половине туловища. При активации процесса звездочки увеличиваются в количестве и размерах, становятся ярко-багровыми. При далеко зашедшем процессе могут наблюдаться цианоз губ, слизистых оболочек щек, кончиков пальцев; ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. В области живота, грудной клетки и спины имеется выраженная подкожная венозная сеть.

У ряда больных отмечаются склонность к задержке жидкости, появлению асцита и отечность нижних конечностей.

Размеры печени различны, консистенция ее плотная, поверхность неровная, нижний край с инцизурами. При резком растяжении капсулы в сочетании с застойными и воспалительными изменениями в желчных путях отмечается болезненность печени. Может наблюдаться одновременное увеличение обеих долей или преимущественное правой или левой. По мере прогрессирования процесса плотность печени нарастает, размеры ее уменьшаются, одновременно увеличивается селезенка, что свидетельствует о нарастании портальной гипертензии. Иногда печень не прощупывается (атрофические процессы, асцит). Моча либо нормальной окраски, либо цвета пива. При далеко зашедшем процессе могут нарушаться концентрационная функция и функция клубочковой фильтрации почек. Поражение ретикулоцитарной системы при циррозе выражается в виде нарушения функциональной способности селезенки – явлений вторичного гиперспленизма, сопровождающихся тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией, и ретикулоплазмоцитарной реакцией со стороны костного мозга.