Сергей Филимонов, Дмитрий Трухан, Инна Викторова
Клиника, диагностика и лечение основных ревматических болезней

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

   АГ – артериальная гипертензия
   АД – артериальное давление
   АЛАТ – аланиновая аминотрансфераза
   АНА – антинуклеарные антитела
   АНФ – антинуклеарный фактор
   АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
   АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
   АСАТ – аспарагиновая аминотрансфераза
   АТ – антитела
   АТА – антитопоизомеразные антитела
   АФЛ – антитела к фосфолипидам
   АФЛС – антифосфолипидный синдром
   АЦА – антицентроизомерные антитела
   АЭА – антитела к эндомизию класса IgA
   ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
   ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
   ГКС – глюкокортикостероид
   ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
   ДЗСТ – диффузные заболевания соединительной ткани
   ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
   ИБС – ишемическая болезнь сердца
   ИЭ – инфекционный эндокардит
   КФК – креатинфосфокиназа
   ЛС – лекарственные средства
   ЛФК – лечебная физкультура
   МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   МСЭ – медико-социальная экспертиза
   НК – недостаточность кровообращения
   НПВС – нестероидное противоспалительное средство
   ОРЛ – острая ревматическая лихорадка
   ПМК – пролапс митрального клапана
   ПсА – псориатический артрит
   ПЦР – полимеразная цепная реакция
   РА – ревматоидный артрит
   РеА – реактивный артрит
   РКО – Российское кардиологическое общество
   РНП – рибонуклеопротеин
   РФ – ревматоидный фактор
   СВ – системный васкулит
   СКВ – системная красная волчанка
   СОЭ – скорость оседания эритроцитов
   СРБ – С-реактивный белок
   ССД – системная склеродермия
   ССС – сердечно-сосудистая система
   УП – узелковый полиартериит
   УФО – ультрафиолетовое облучение
   ФК – функциональный класс
   ФПП – функциональные пробы печени
   ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
   ХПН – хроническая почечная недостаточность
   ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
   ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс
   ЦНС – центральная нервная система
   ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1
   ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2
   ЧСС – частота сердечных сокращений
   ЭКГ – электрокардиография
   ЭхоКГ – эхокардиография
   CREST-синдром – синдром при сочетании кальциноза (С), синдрома Рейно (R), эзофагита (Е), склеродактилии (S) и телеангиоэктазии (Т)
   HLA – (human leucocyte antigens) человеческие лейкоцитарные антигены
   IgA – иммуноглобулин класса A
   IgG – иммуноглобулин класса G
   IgM – иммуноглобулин класса M
   IL-1 – интерлейкин-1
   IL-2 – интерлейкин-2
   IL-6 – интерлейкин-6
   pANCA – перинуклеарные антитела к антигенам цитоплазмы

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Выделение большого числа так называемых ревматических болезней, объединенных по принципу преимущественного поражения опорно-двигательного аппарата, способствовало формированию современной ревматологии в качестве самостоятельного раздела медицины.
   Понятие «ревматические болезни» охватывает разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже локального, характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Обоснованием для объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то, что в их основе лежит преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной (дермы, сухожильно-связочного аппарата, хрящевой, костной ткани и др.), так и ее специальных типов (синовиальных и серозных оболочек, базальных мембран сосудов и эпителия и др.).
   Перечисленные анатомические структуры наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при ревматических болезнях, а их отличительной особенностью является системное поражение соединительной ткани воспалительного или дистрофического генеза. Степень тяжести заболеваний различна: от легкой локальной боли до тяжелых, опасных для жизни заболеваний (например, системная красная волчанка).
   В пособии освещены вопросы клиники, диагностики и лечения основных ревматических заболеваний, с которыми чаще всего сталкиваются в своей практике врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики).

Глава 1
РЕВМАТИЗМ. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

   Определение. Длительное время под ревматизмом понимались все заболевания, при которых страдали органы опоры и движения: суставы, мышцы, мягкие ткани и др. В последние десятилетия вместо термина «ревматизм» в этом значении стало употребляться словосочетание «ревматические болезни».
   Другое значение термина «ревматизм» – самостоятельное заболевание, которое связано со стрептококковой инфекцией, с поражением суставов, сердца, нервной системы и других органов. Однако в современной медицинской литературе использование термина «ревматизм» в этом значении вытеснено общепринятым во всем мире термином «острая ревматическая лихорадка».
   Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы A. ОРЛ проявляется в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (ССС) (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), центральной нервной системы (ЦНС) (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивается у предрасположенных лиц (главным образом в возрасте 7 – 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на антигены стрептококка группы А и перекрестной реактивностью антител (АТ) со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). В МКБ-10 соответствует рубрикам I00 – I02 «Острая ревматическая лихорадка».
   Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточности и/или стеноза), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ. В МКБ-10 соответствует рубрикам I05 – I09 «Хроническая ревматическая болезнь сердца».
   Эпидемиология. Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 тыс. населения, ХРБС – 9,7 случая (в том числе ревматическими пороками сердца – 7,64 случая). Распространенность ХРБС у детей достигает 45 случаев на 100 тыс. населения, а у взрослых – 260 случаев. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7 – 15 лет.
   Настороженность врачей в отношении возможных вспышек ОРЛ должна быть постоянной в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости ХРБС. Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно выявляли на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.).
   К причинам, предрасполагающим к возможным вспышкам ОРЛ, относятся:
   – недостаточное лечение больных с ангиной и фарингитом стрепток окковой этиологии;
   – недостаточное знание клинических симптомов острой фазы болезни в связи с тем, что она редко встречается в настоящее время;
   – ослабление настороженности врачей в отношении этого заболевания;
   – неполное обследование больных с подозрением на ревматическую лихорадку;
   – изменение вирулентности «ревматогенного» стрептококка.
   Этиология. Острая ревматическая лихорадка развивается после заболеваний, вызванных «ревматогенными» штаммами бета-гемолитического стрептококка (М1, М3, М5, М18, М24), которые обладают высокой контагиозностью, тропностью к носоглотке, индукцией типоспецифических АТ. «Ревматогенные» стрептококки содержат эпитопы, способные перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином и сарколеммальной мембраной, синовией и мозгом, т. е. теми структурами, которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ.
   Генетические факторы. В семьях больных ОРЛ и ХРБС склонность к гипериммунному противострептококковому ответу и распространенность заболевания и ревматических пороков сердца выше, чем в общей популяции, особенно среди членов семьи первой степени родства.
   Патогенез. В сложном патогенезе развития классических проявлений ОРЛ наибольшее значение придается иммунному воспалению, иммунопатологическим процессам, в которых стрептококковые антигены и АТ принимают активное участие, однако и токсическая концепция вносит определенную лепту в понимание начальных проявлений ОРЛ. Таким образом, развитие ОРЛ определяется:
   – прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами бета-гемолитического стрептококка группы А;
   – иммунным ответом на артериальную гипертензию (АГ) бетагемолитического стрептококка группы А, приводящим к синтезу противострептококковых антител (АТ), перекрестно реагирующих с АТ поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
   Патоморфология. Выделяют четыре стадии патологического процесса в соединительной ткани: мукоидное набухание, фибр ин оидные изменения, пролиферативные реакции, склероз. Пролиферативные реакции сопровождаются образованием ревматической гранулемы (Ашоффа – Талалаева).
   Классификация.
   Клинические формы:
   – ОРЛ;
   – повторная ревматическая лихорадка.
   Исходы:
   – выздоровление.
   – ХРБС:

   без порока сердца;
   с пороком сердца.

   Недостаточность кровообращения:
   – по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III);
   – по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).
   Клиника. По поводу ревматизма образно выразился французский врач Э. Ш. Ласег: «Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце». Смысл этого высказывания заключается в том, что поражение суставов, плевры и оболочек мозга хотя и может проявляться очень ярко, но не имеет отдаленных последствий. Поражение сердца, хотя и может протекать незаметно в начале болезни, но приводит к формированию пороков сердца – нарушению работы его клапанов, которые имеют серьезнейшие осложнения и значительно ухудшают прогноз.
   Клинические проявления ОРЛ:
   – основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
   – дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
   В дебюте клиническая картина заболевания зависит от возраста пациентов. Через 2 – 3 нед. после перенесенной ангины у большинства детей заболевание начинается с внезапного повышения температуры до фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита, редко хореи.
   Остро, по типу вспышки, ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую ангину, вызванную бета-гемолитическим стрептококком группы A.
   Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало – после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.
   Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной бетагемолитическим стрептококком группы A и проявляется преимущественно развитием кардита.
   Объективное обследование. Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
   Обследование кожи. К основным признакам ОРЛ относятся кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.
   Кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания (диаметром от нескольких миллиметров до 5 – 10 см) на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов; характерный, но редкий (4 – 17 % всех случаев ОРЛ) признак.
   Подкожные ревматические узелки – округлые плотные малоподвижные безболезненные мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, голеностопных, локтевых суставов или затылочной кости; характерный, но крайне редкий (1 – 3 % всех случаев ОРЛ) симптом.
   Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у больных детей и их фактическое отсутствие у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, и они сохраняют свою диагностическую значимость.
   Обследование суставов. При ОРЛ для суставного синдрома характерны:
   – вовлечение в патологический процесс преимущественно коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов;
   – доброкачественность (деформации не развиваются), летучесть клинических проявлений, переменное, часто симметричное вовлечение суставов;
   – преобладающая форма поражения – олигоартрит, реже – моноартрит;
   – полиартралгии (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности) отмечаются в 10 – 15 % случаев, не сопровождаются ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления;
   – быстрое разрешение суставного синдрома на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
   Исследование сердечно-сосудистой системы. Кардит – ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90 – 95 % случаев и определяющий тяжесть течения заболевания и его исход. Ведущим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже – аортального клапана), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миокардитом и перикардитом.
   Аускультативные симптомы ревматического вальвулита
   1. Систолический шум обусловлен митральной регургитацией. Оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. По характеру длительный дующий, связан с I тоном и занимает бо́льшую часть систолы. Имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания. Не зависит от положения тела и фазы дыхания.
   2. Мезодиастолический шум (низкочастотный) выслушивают на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе (при наличии острого кардита с митр альной регургитацией). Шум часто следует за III тоном или заглушает его.
   3. Протодиастолический шум возникает при аортальной регургитации, начинается сразу после II тона, часто сочетается с систолическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.
   Для ОРЛ не характерно изолированное поражение аортального клапана, без возникновения шума митральной регургитации. Поражение сердца по типу миокардита и перикардита при отсутствии вальвулита считается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной этиологии (в первую очередь вирусной).
   Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.
   Обследование ЦНС. При осмотре выявляют признаки малой хореи (в 6 – 30 % случаев): гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушения статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т. д.). Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6 – 30 % больных детей и редко – у подростков. Чаще наблюдаются такие поражения у девочек и девушек. У 5 – 7 % пациентов хорея может выступать единственным признаком ОРЛ.
   Поражения серозных оболочек в настоящее время встречаются редко, только при тяжелом течении первой атаки и/или повторной ревматической лихорадке, и проявляются преимущественно абдоминальным синдромом разной интенсивности с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.
   Осложнения. Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца. Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 – 25 %. Преобладают изолированные пороки, чаще митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7 – 10 % детей после перенесенного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана (ПМК).
   У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 30 % случаев. У взрослых пациентов данный показатель достигает 45 % случаев.
   Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75 %) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
   Особенности течения ревматической лихорадки:
   – клинический полиморфизм (разнообразие форм и вариантов течения);
   – стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов);
   – часто встречающееся латентное течение, без яркой клинической манифестации;
   – редко отмечаемая высокая активность течения процесса, чаще встречающиеся полиартралгии, нет полисерозитов, ревматических узелков, кольцевидной эритемы;
   – преобладание нейроревматизма (хореи);
   – преобладание продуктивного компонента воспаления;
   – более благоприятное течение первой атаки ревматизма (реже заканчивается формированием порока сердца).
   Диагностика. Лабораторные исследования. К обязательным методам лабораторного исследования относятся:
   – общий анализ крови: увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и положительный С-реактивный белок (СРБ);
   – бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве);
   – определение содержания антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или повышающиеся в динамике титры.
   Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор (РФ), антиядерные АТ – отрицательные).
   Инструментальные методы исследования. К обязательным методам относят:
   – электрокардиография (ЭКГ) для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите);
   – эхокардиография (ЭхоКГ) для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита.
   Диагноз ОРЛ следует предполагать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного синдрома через 2 – 3 нед. после ангины стрептококковой этиологии. Для подтверждения диагноза следует провести:
   – общий анализ крови (увеличение СОЭ);
   – ЭКГ (удлинение интервала P – Q);
   – ЭхоКГ (признаки поражения клапанов);
   – бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение стрептококка) или определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены).
   При диагностике ОРЛ используется синдромный принцип, сформулированный отечественным педиатром А. А. Киселем (1940), который в качестве диагностических критериев выделил пять признаков болезни: кардит, мигрирующий полиартрит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на важность их сочетания.
   Американский кардиолог Т. Д. Джонс (1944) отнес эти признаки к «большим» диагностическим критериям, выделив дополнительно «малые» клинические и лабораторные параметры.
   В настоящее время для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя – Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).
   Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрепток окками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
   Примеры клинического диагноза:
   – ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит. Недостаточность кровообращения (НК) I функционального класса (ФК), соответствует рубрике I01.1 по МКБ-10;
   – повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II), соответствует рубрике I01.9 по МКБ-10;
   – ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III), соответствует рубрике I08.0 по МКБ-10.

   Таблица 1
   Диагностические критерии ОРЛ

   Активность заболевания. При определении активности заболевания используют совокупность клинических и лабораторных параметров.
   I степень активности характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.
   II степень активности определяется преобладанием умеренно выраженных симптомов поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моно-, олигоартритом, возможна хорея, величина СОЭ в пределах 20 – 40 мм/ч. Отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых АТ.
   III степень активности характеризуется лихорадкой, острым полиа ртритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых АТ, возможны панкардит, серозит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ выше 40 мм/ч.
   Дифференциальный диагноз. Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардита, артрита, хореи) диктует необходимость исключать другие заболевания.
   Дифференциальный диагноз ревматического кардита. Перечень нозологических форм, включаемых в алгоритм дифференциальной диагностики ревматического кардита, достаточно широк:
   – инфекционный эндокардит (ИЭ);
   – неревматические миокардиты;
   – идиопатический ПМК;
   – нейроциркуляторная дистония;
   – кардиомиопатии;
   – миксома сердца;
   – первичный антифосфолипидный синдром (АФЛС);
   – неспецифический аортоартериит;
   – системная красная волчанка (СКВ).
   Для ревматического кардита характерны:
   – хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит);
   – латентный период – 2 – 4 нед.;
   – молодой возраст больного;
   – преимущественно острое или подострое начало;
   – полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;
   – «пассивный» характер кардиальных жалоб;
   – наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;
   – высокая подвижность симптомов кардита;
   – корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.
   Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита. Опорными пунктами в дифференциальной диагностике ревматического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с другими заболеваниями являются кратковременность и летучесть поражения преимущественно крупных и средних суставов, с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений. Ревматический полиартрит дифференцируют от следующих заболеваний:
   – реактивные артриты (РеА);
   – ревматоидный артрит (РА) и ювенильный РА;
   – синдром Стилла;
   – СКВ;
   – анкилозирующий спондилоартрит;
   – геморрагический васкулит.
   (Подробно см. соответствующие разделы учебного пособия.)
   Постстрептококковый артрит может встречаться у лиц среднего возраста, развивается после относительно короткого (2 – 4 дня) латентного периода от момента перенесенной инфекции глотки гемолитическим стрептококком группы А, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес.), протекает без кардита, недостаточно оптимально реагирует на терапию НПВС и полностью регрессирует без остаточных изменений.
   Дифференциальный диагноз малой хореи. Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве единственного критерия ОРЛ. Дифференциальная диагностика проводится совместно с врачом-неврологом.
   Дифференциальный диагноз детских аутоиммунных нейропсихических расстройств, ассоциированных с инфекциями, вызванными стрептококком группы A. В конце XX в. описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infections). В отличие от классической ревматической хореи для него характерны выраженные психиатрические нарушения – обсессивно-компульсивные расстройства (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), быстрое купирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.
   Лечение. Цели: эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы A, купирование воспалительного процесса, предупреждение у пациентов с перенесенным кардитом формирования ревматических пороков сердца, компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.
   Немедикаментозная терапия включает соблюдение постельного режима в течение 2 – 3 нед., диету, богатую витаминами и белком (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с ограничением соли и углеводов.
   Физиотерапевтическое лечение не показано.
   Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия. Бензилпенициллин применяют в течение 10 сут у взрослых и подростков в дозе 0,5 – 1,0 млн ЕД 4 раза/сут в/м, у детей – в дозе 100 – 150 тыс. ЕД 4 раза/сут в/м. В дальнейшем применяют пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды (подробно см. в подразд. «Профилактика»).
   Патогенетическая терапия. Противовоспалительная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям – в дозе 0,7 – 0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5 – 2,0 мес.
   НПВС назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ – менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.
   Диклофенак натрия назначают взрослым и подросткам в дозе 25 – 50 мг 3 раза/сут, детям – в дозе 0,7 – 1,0 мг/кг 3 раза/сут до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5 – 2,0 мес.). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлен до 3 – 5 мес.
   При полиартрите (полиартралгиях) возможно дополнительное назначение НПВС для наружного применения. Препаратом выбора является 5 % крем или гель ибупрофена, зарегистрированный в РФ под торговым наименованием долгит.
   При хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, применение ГКС и НПВС практически не эффективно. Показано назначение психотропных препаратов: нейролептиков (аминазин 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам – 0,006 – 0,010 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин – 0,6 г/сут).
   Лечение сердечной недостаточности. Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной недостаточности в результате острого вальвулита (чаще бывает у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг/сут). В то же время больным ревматическими пороками сердца при сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение ГКС не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.
   Основные группы лекарственных средств (ЛС), применяемых при лечении сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца:
   – диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные (гидрохлортиазид), тиазидоподобные (индап), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен);
   – блокаторы медленных кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин, фелодипин);
   – бета-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол);
   – сердечные гликозиды (дигоксин).
   Дозы и схемы применения препаратов аналогичны дозам и схемам при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.
   При выборе лекарственных препаратов, применяемых для терапии сердечной недостаточности у пациентов с кардитом на фоне ревматических пороков сердца, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных ревмокардитом на фоне ревматических пороков сердца требует дальнейшего изучения, поскольку совместное назначение НПВС и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.
   Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца – выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III – IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, легочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.). Характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.
   Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности при ОРЛ без поражения сердца составляют 20 – 40 дней, при ОРЛ с наличием кардита, полиартралгии – до 30 – 45 дней, при ОРЛ с лихорадкой, выраженным кардитом с сердечной недостаточностью, полисерозитом – до 60 – 95 дней, при ХРБС с поражением клапанного аппарата и наличием хронической сердечной недостаточности – до 70 – 80 дней. В дальнейшем проводится медико-социальная экспертиза (МСЭ).
   Прогноз. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличия и тяжести порока, выраженности сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.
   Профилактика. Разрабатывается вакцина, содержащая эпитопы M-белка «ревматогенных» штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A, не вступающих в перекрестные реакции с антигенами человека.
   Определенное значение имеют мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:
   – раннее закаливание;
   – полноценное витаминизированное питание;
   – максимальное использование свежего воздуха;
   – рациональная физкультура и спорт;
   – предотвращение скученности в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
   – комплекс санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских. В настоящее время основой первичной профилактики является антибактериальная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A. Препаратами выбора считают бета-лактамные антибиотики.
   Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) применяют внутримышечно однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг – 1,2 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг – 600 тыс. ЕД. Ситуации, когда целесообразно назначать ЛС:
   – сомнительная приверженность пациента в отношении перорального приема антибиотиков;
   – наличие ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;
   – неблагоприятные социально-бытовые условия;
   – вспышки инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях.
   Амоксициллин назначают внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 3 раза/сут, детям – в дозе 0,25 г 3 раза/сут.
   Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут. У взрослых доза составляет 0,5 г 3 раза/сут, у детей с массой тела до 25 кг – 0,125 г 3 раза/сут, у детей с массой тела более 25 кг – по 0,25 г 3 раза/сут. Учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, феноксиметилпенициллин рекомендуют преимущественно детям раннего возраста.
   Цефадроксил рекомендуют принимать внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 2 раза/сут, детям – в суточной дозе 30 мг/кг в 1 прием. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков предлагаются следующие решения:
   – азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 сут. У взрослых доза препарата составляет 0,5 г в первые сутки, затем – 0,25 г/сут, у детей – 12 мг/кг/сут.
   – другие макролиды в течение 10 дней: кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов):
   – линкомицин внутрь за 1 – 2 ч до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза/сут, детям в суточной дозе 30 мг/кг в 3 приема;
   – клиндамицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,15 г 4 раза/сут, детям в суточной дозе 20 мг/кг в 3 приема.
   Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита (фарингита), вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы A, включает применение амоксициллина + клавулановой кислоты (внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,625 г 3 раза/сут, детям – в суточной дозе 40 мг/кг в 3 приема) или цефуроксима (внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 2 раз/сут, детям – в суточной дозе 20 мг/кг в 2 приема).
   Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОРЛ, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
   Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). К этим факторам относят:
   – возраст больного;
   – наличие ХРБС;
   – время, прошедшее после первой атаки ОРЛ;
   – количество предыдущих атак;
   – семейный анамнез, отягощенный ОРЛ или ХРБС;
   – социально-экономический и образовательный статус больного;
   – повышенный риск стрептококковой инфекции в регионе;
   – профессию и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).
   Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:
   – для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), – не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
   – для лиц, у которых излечен кардит без формирования порока сердца, – не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
   – для больных с пороком сердца, в том числе после оперативного лечения, – пожизненно.
   Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) – основной препарат, применяемый для вторичной профилактики ОРЛ. Препарат применяют в/м 1 раз в 3 нед. (21 день) у взрослых и подростков в дозе 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг – в дозе 600 000 ЕД, у детей с массой тела более 25 кг – в дозе 1,2 млн ЕД. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат (экстенциллин) обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру – длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в крови пациентов. В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривают как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не относят к приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.
   Из отечественных препаратов рекомендуют применять биц иллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 сут.

Глава 2
ПОРОКИ СЕРДЦА

   Приобретенные пороки сердца – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики.
   Все клинические проявления любого порока сердца могут быть объединены в три основных синдрома:
   – синдром клапанного поражения: клапанные (прямые) симптомы, обусловленные нарушениями функционирования патологически измененного клапана и измененным вследствие этого кровотоком;
   – синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (острая ревматическая лихорадка, ИЭ, сифилис и др.);
   – синдром нарушения системного кровообращения: непрямые (косвенные) симптомы, обусловленные развивающейся компенсаторной гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца и нарушением кровотока (ослабление или усиление) в различных сосудистых областях.

2.1. Аортальные пороки сердца

Стеноз аортального клапана

   Определение. Стеноз аортального клапана – порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур. В МКБ-10 соответствует рубрикам I06.0 «Ревматический аортальный стеноз», I35.0 «Аортальный (клапанный) стеноз».
   Эпидемиология. Аортальный стеноз является наиболее распространенным поражением клапанов сердца в индустриально развитых странах. В старшей возрастной группе заболевание наблюдается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.
   Этиология. В 60 % случаев заболевание развивается на фоне аномального врожденного двустворчатого аортального клапана (распространенность данной врожденной аномалии в популяции составляет около 1 %), в 10 % – на фоне возрастной инволюционной дегенерации и кальциноза анатомически нормального клапана. В 15 % случаев причиной аортального стеноза бывает ревматизм; в 15 % – другие причины (ИЭ, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, РА, СКВ, радиационное поражение, хроническая почечная недостаточность (ХПН)).
   В возрасте до 50 лет основной причиной аортального стеноза является острая ревматическая лихорадка, в возрасте от 50 до 60 лет – поражение врожденного двустворчатого клапана, старше 60 лет – сенильная дегенерация анатомически нормального клапана.
   В старшей возрастной категории в большинстве случаев наблюдают сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности; при этом в клинической картине преобладают проявления, связанные с наличием стеноза.
   Гемодинамика. При аортальном стенозе затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой. Обычно он превышает 20 мм рт. ст., иногда достигает 100 мм рт. ст. и более. Вследствие такой нагрузки повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия. Так, если в норме площадь аортального отверстия около 3,0 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, то ее уменьшение вдвое вызывает выраженное нарушение гемодинамики. Особенно тяжелые нарушения возникают при уменьшении площади отверстия до 0,5 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Конечное диастолическое давление может оставаться нормальным или слегка повышаться (до 10 – 12 мм рт. ст.) вследствие нарушения расслабления левого желудочка, что связывают с его выраженной гипертрофией. Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка сердечный выброс долго остается нормальным, хотя при нагрузке он увеличивается меньше, чем у здоровых лиц. При появлении симптомов декомпенсации наблюдаются выраженное повышение конечного диастолического давления и дилатация левого желудочка.
   Классификация. Тяжесть аортального стеноза зависит от выраженности уменьшения площади отверстия аортального клапана (в норме она составляет от 2 до 3,5 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

). Если площадь отверстия аортального клапана более 1,5 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, стеноз считают незначительным (легким), от 1,0 до 1,5 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– умеренным и менее 1,0 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– тяжелым. Можно более точно оценить тяжесть аортального стеноза при индексировании площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела: незначительным считают стеноз при значениях более 0,9 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, умеренным – от 0,6 до 0,9 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и тяжелым – менее 0,6 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Оценка тяжести порока на основании вычисления пикового систолического градиента (в норме 3 – 10 мм рт. ст.) не вполне точна. В табл. 2 и табл. 3 приведены данные о вероятности наличия тяжелого аортального стеноза и площади аортального отверстия в зависимости от трансклапанного градиента давления.

   Таблица 2
   Вероятность наличия тяжелого аортального стеноза в зависимости от градиента давления

Таблица 3
Взаимосвязь между площадью аортального отверстия и средним градиентом давления

   Клиника. При аортальных пороках сердца долго отсутствуют клинические проявления. Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физической нагрузке, а также о выслушивании шумов в сердце при предшествующих обследованиях.
   Наиболее частые клинические проявления аортального стеноза – типичные приступы стенокардии (50 – 70 %), синкопальные состояния (15 – 30 %) и симптомы хронической сердечной недостаточности (частота увеличивается с возрастом). Реже отмечают случаи внезапной смерти (около 1 %), желудочно-кишечные кровотечения (вследствие ангиодисплазии), нарушения сердечного ритма и эмболии в большом круге кровообращения.
   Объективно при подозрении на наличие аортального стеноза необходимо обратить внимание на следующие признаки:
   – смещение верхушечного толчка вниз, в шестое межреберье и влево, выявленное при исследовании сердца;
   – систолический шум изгнания (crescendo – decrescendo), лучше выслушиваемый в проекции аорты и с максимальной интенсивностью в позднюю диастолу, проводящийся на сонные артерии; интенсивность шума уменьшается при присоединении дисфункции левого желудочка, проведении пробы Вальсальвы, изометрической нагрузки, в положении стоя и при применении вазопрессоров, увеличивается в положении «сидя на корточках»;
   – высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца (симптом Галавардена);
   – ослабление II тона сердца на аорте (за счет ослабления его аортального компонента в результате утраты створками подвижности у больных с выраженным кальцинозом створок) или его усиление на аорте и систолический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном (без кальцификации);
   – наличие IV тона сердца у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка.
   – пульс малый, мягкий, с медленным подъемом (pulsus parvus et tardus) при выраженном стенозе; при этом очень часто у пациентов пожилого возраста вследствие снижения эластичности стенки аорты и крупных артерий наблюдают крутое восходящее колено кривой каротидного пульса; имеется склонность к снижению пульсового и систолического давления;
   – усиление волны A при исследовании пульсации вен шеи.
   Дифференциальная диагностика. У больных с подозрением на аортальный стеноз необходимо исключить следующие заболевания:
   – субаортальную мембрану;
   – гипертрофическую кардиомиопатию (обструктивный тип);
   – врожденный надклапанный аортальный стеноз;
   – стеноз клапана легочной артерии;
   – дефект межжелудочковой перегородки;
   – недостаточность митрального клапана.
   Большие сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике аортального стеноза с мышечным и мембранным субаортальным стенозом. Как и в случаях сочетания аортального стеноза с другими пороками сердца, большое значение имеет ЭхоКГ.

Недостаточность клапана аорты

   Определение. Недостаточность клапана аорты – патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. В МКБ-10 соответствует рубрикам I06.1 «Ревматическая недостаточность аортального клапана», I35.1 «Аортальная (клапанная) недостаточность».
   Эпидемиология. Распространенность недостаточности клапана аорты зависит от возраста и наличия предрасполагающих причин.
   Этиология. Основными причинами недостаточности аортального клапана являются:
   – врожденная аномалия – неполное смыкание створок или пролапс (врожденный двустворчатый клапан аорты);
   – воспалительный процесс – кальцинированные рубцы и сморщивание створок (например, исход острой ревматической лихорадки), разрушение створок, перфорация, пролапс, несмыкание створок из-за вегетаций (например, ИЭ);
   – дегенеративные процессы – нарушение метаболических свойств створок с пролапсом и дилатацией корня аорты (например, миксоматозная дегенерация);
   – поражение корня аорты – дилатация корня аорты (например, артериальная гипертензия), повреждение створок аортального клапана гидравлическим ударом во время диастолы (например, тупая травма грудной клетки), медионекроз с дилатацией фиброзного кольца (например, сифилис, синдром Марфана, аортоартериит, анкилозирующий спондилит, аортоаннулярная эктазия).
   У 20 – 30 % пациентов старше 65 лет заболевание развивается в результате склероза аортального клапана и дилатации корня аорты на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза.
   При сифилисе, артериальной гипертензии и дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.) аортальная недостаточность, как правило, связана с дилатацией корня аорты.
   ИЭ, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана являются основными причинами развития острой аортальной недостаточности.
   Гемодинамика. Недостаточность клапана аорты приводит к возврату во время диастолы значительной части крови, выброшенной в аорту, назад, в левый желудочек. Объем этой крови может превышать половину всего сердечного выброса. Таким образом, при недостаточности клапанов аорты в период диастолы левый желудочек наполняется в результате поступления крови из левого предсердия и аортального рефлюкса, что приводит к увеличению конечного диастолического объема и диастолического давления в полости левого желудочка. Вследствие этого левый желудочек увеличивается и значительно гипертрофируется (конечный диастолический объем левого желудочка может достигать 440 мл при норме 60 – 130 мл).
   Классификация. Тяжесть аортальной недостаточности определяют, исходя из объема регургитирующей крови. В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (полуколичественный признак):
   – I степень – регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка;
   – II степень – до передней митральной створки;
   – III степень – до уровня сосочковых мышц;
   – IV степень – до сосочковых мышц и далее до стенки левого желудочка.
   Нормальные значения диаметра корня аорты вычисляют в зависимости от возраста и площади поверхности тела:
   – до 18 лет: 1,02 + (0,98 × площадь поверхности тела),
   – от 18 до 40 лет: 0,97 + (1,12 × площадь поверхности тела),
   – старше 40 лет: 1,92 + (0,74 × площадь поверхности тела).
   Клиника. Несмотря на выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики, многие пациенты с недостаточностью клапана аорты в течение многих лет могут не предъявлять каких-либо жалоб, выполнять тяжелую физическую работу и заниматься спортом, поскольку компенсаторные возможности мощного левого желудочка значительны.
   Основным клиническим проявлением аортальной недостаточности является одышка. Характерны быстрая утомляемость, ощущение сердцебиения и дискомфорта в левой половине грудной клетки. При подозрении на аортальную недостаточность очень важно выяснить, острый или хронический характер имеет заболевание. При острой аортальной недостаточности отмечают быстрое нарастание клинической симптоматики, кашель с отхождением светлой мокроты (иногда с прожилками крови), значительное снижение толерантности к физической нагрузке и боль в грудной клетке.
   Объективные признаки аортальной недостаточности:
   – ранний диастолический убывающий высокочастотный шум, занимающий всю диастолу или ее часть; шум максимально выслушивается в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины (в точке Боткина – Эрба), а в некоторых случаях слышен только при аускультации в положении пациента сидя с наклоном вперед при задержке дыхания на выдохе, может быть диастолический (среднедиастолический или пресистолический) мягкий, низкочастотный шум (шум Остина – Флинта) на верхушке, связанный с относительным стенозом отверстия митрального клапана;
   – короткий систолический шум с эпицентром в той же зоне аускультации;
   – ослабление I и II тонов сердца, появление III (при развитии левожелудочковой недостаточности) и IV (при выраженной гипертрофии левого желудочка) тонов сердца;
   – низкое диастолическое АД (менее 50 мм рт. ст. при тяжелой аортальной недостаточности), большое пульсовое давление (80 мм рт. ст. при тяжелой аортальной недостаточности); АД на подколенной артерии выше (на 30 мм рт. ст. и более, при тяжелой аортальной недостаточности – на 60 мм рт. ст. и более), чем на лучевой (симптом Хилла);
   – характерное изменение пульсовой волны (pulsus celer, altus et magnus). При выраженной аортальной недостаточности отмечают ряд демонстративных, но малоинформативных периферических симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в левый желудочек и колебаниями давления в артериальном русле:
   – симптом де Мюссе – покачивание головы вперед и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу), выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»);
   – симптом Квинке («капиллярный пульс») – пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом;
   – симптом Ландольфи – пульсация зрачков в виде поочередного сужения и расширения;
   – симптом Мюллера – пульсация мягкого нёба;
   – симптом Дюрозье – систолический шум на бедренной артерии при пережатии ее проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации;
   – двойной тон Траубе – громкие («пушечные») двойные тоны (соответствуют систоле и диастоле) над бедренной артерией.
   Необходимо учитывать, что данные физикального обследования, характерные для хронической аортальной недостаточности, часто отсутствуют или изменяются при острой аортальной недостаточности, что дает иную клиническую картину. Достаточно часто определяются нормальные размеры сердца по данным физикального исследования или рентгенографии органов грудной клетки. Пульсовое давление может быть не увеличено, так как систолическое АД снижается, а давление в аорте быстро уравнивается с повышенным диастолическим давлением в левом желудочке. Типичный шум аортальной недостаточности может быть слышен не совсем хорошо, поскольку давление в аорте и левом желудочке быстро достигает равновесия, что приводит к появлению короткого, мягкого, а иногда практически не улавливаемого диастолического шума. Часто могут отсутствовать другие симптомы, характерные для хронической аортальной недостаточности.
   Дифференциальный диагноз. Основная задача заключается в дифференциальной диагностике острой и хронической регургитации у больных с аортальной недостаточностью. В пользу острой аортальной недостаточности свидетельствуют следующие признаки:
   – быстрое развитие и нарастание клинической симптоматики;
   – состояние средней тяжести или тяжелое состояние;
   – тахикардия;
   – артериальная гипотензия;
   – нормальное пульсовое давление;
   – отсутствие выраженной кардиомегалии;
   – выявление раннего закрытия митрального клапана;
   – признаки отека легких;
   – подозрение на ИЭ, расслоение аорты или травму грудной клетки.
   Определенные трудности могут возникнуть при установлении этиологии аортальной недостаточности (см. подразд. «Этиология»). Возможны и другие редкие причины развития аортальной недостаточности: миксоматозное поражение клапана, мукополисахаридоз, несовершенный остеогенез.
   Диагностика аортальных пороков сердца. Лабораторные исследования. Всем пациентам с аортальным пороком сердца следует провести общий и биохимический анализы крови (определение концентрации глюкозы, холестерина; оценка состояния функций печени и почек), что особенно важно для предполагаемого дальнейшего оперативного лечения.
   Инструментальные исследования. ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Следует обратить внимание на наличие признаков гипертрофии левого желудочка (у больных с аортальным стенозом его выявляют в 50 % случаев), неспецифических изменений сегмента ST и зубца T. При наличии мерцательной аритмии необходимо исключить сопутствующее поражение митрального клапана. Мерцательная аритмия у больных аортальным стенозом существенно ухудшает их самочувствие (из-за утраты «предсердной подкачки»).
   При аортальном стенозе ЭКГ долго может оставаться без изменений. Позднее выявляются отклонения электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка.
   К характерным изменениям ЭКГ при аортальной недостаточности относятся поворот электрической оси сердца влево, увеличение зубца R в левых грудных отведениях, в дальнейшем – смещение сегмента SТ вниз и инверсия зубца Т в стандартном и в левых грудных отведениях.
   Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Необходимо оценить размеры (кардиомегалию) и форму тени сердца (нормальная или в виде «башмачка», что характерно для концентрической гипертрофии левого желудочка), обратить внимание на наличие постстенотического расширения аорты или кальцификацию клапана, признаки застоя в легких.
   При рентгенологическом исследовании у больных с аортальным стенозом определяется увеличение левого желудочка, позже может быть увеличено и левое предсердие. Характерно постстенотическое расширение восходящей части аорты, иногда кальцификация клапанов аорты.
   При наличии аортальной недостаточности выявляют увеличение левого желудочка, причем в типичных случаях сердце приобретает так называемую аортальную конфигурацию. Нередко расширен восходящий отдел аорты, а иногда и вся дуга.
   ЭхоКГ позволяет оценить следующие показатели:
   – наличие утолщенных, нередко кальцифицированных створок аортального клапана с ограничением их подвижности (табл. 4);
   – оценка скорости трансклапанного кровотока (менее 3 м/с – незначительный стеноз, 3 – 4 м/с – умеренный стеноз, более 4 м/с – тяжелый стеноз);
   – выраженность регургитации (при ее наличии);
   – состояние других клапанов сердца;
   – определение давления в легочной артерии;
   – оценка сократительной способности миокарда левого желудочка, толщины его стенок и диаметра его полости, а также размеров левого предсердия.

   Таблица 4
   Выраженность кальциноза аортального клапана

   При отсутствии удовлетворительной визуализации или несоответствии полученных данных клинической картине проводится ЭхоКГ с использованием чреспищеводного датчика.
   При аортальном стенозе находят утолщение створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом с них, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы, гипертрофию межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический размер полости левого желудочка долго остается нормальным.
   При аортальной недостаточности обнаруживается ряд характерных симптомов. Конечный диастолический размер левого желудочка увеличен. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Регистрируется высокочастотный флаттер (дрожание) передней створки митрального клапана, межжелудочковой перегородки, а иногда и задней створки во время диастолы. Митральный клапан закрывается преждевременно, а в период его открытия амплитуда движения створок уменьшена.
   Радионуклидную вентрикулографию целесообразно провести при неудовлетворительной визуализации при трансторакальной ЭхоКГ или несоответствии полученных данных клинической картине для оценки сократительной способности миокарда у больных с аортальной недостаточностью.
   Проба с физической нагрузкой показана для оценки функционального статуса больных с аортальным пороком. Больному с бессимптомным аортальным стенозом показано проведение пробы с физической нагрузкой с контролем АД и ЭКГ при непосредственном наблюдении врача. Проба с физической нагрузкой также показана пациентам с умеренной и тяжелой аортальной недостаточностью, которые ведут малоподвижный образ жизни или при физикальном исследовании которых получены неоднозначные результаты.
   Не следует проводить пробу с физической нагрузкой больным с аортальным стенозом и клиническими проявлениями, а также больным с уже диагностированным тяжелым аортальным стенозом (площадь отверстия аортального клапана менее 1 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

).
   Коронароангиография показана всем пациентам с аортальным стенозом в возрасте 35 лет и старше, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане.
   Больным с аортальным стенозом моложе 35 лет коронароангиография показана в следующих случаях:
   – наличие 2 факторов риска и более (исключая пол) раннего коронарного атеросклероза (артериальная гипертензия, сахарный диабет I типа, дислипидемия, курение, указания в семейном анамнезе на случаи смерти родственников первой степени родства моложе 55 лет от ишемической болезни сердца (ИБС);
   – систолическая дисфункция левого желудочка.
   Показания для катетеризации сердца:
   – расхождение между клинической картиной и данными ЭхоКГ;
   – наличие факторов риска развития ИБС у больного аортальной недостаточностью;
   – наличие выраженной аортальной недостаточности при малоинформативных результатах ЭхоКГ, недостаточных для оценки функции левого желудочка и выраженности регургитации.
   Пациентам, у которых с помощью неинвазивных исследований получена адекватная информация о тяжести порока, следует временно отложить проведение коронарной ангиографии и катетеризации сердца перед протезированием клапана.
   Лечение. Цели лечения аортальных пороков: увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.
   Показания к госпитализации при аортальных пороках:
   – подозрение на острую аортальную недостаточность, которая сопровождается выраженными клиническими проявлениями, требующими незамедлительного начала лечения. Для устранения симптоматики может потребоваться внутривенное введение вазодилататоров и диуретиков. Необходимо как можно скорее начать диагностическое обследование, так как в ряде случаев (например, при расслоении аорты) может потребоваться экстренное вмешательство;
   – клинические проявления аортального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях;
   – прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности;
   – необходимость оперативного лечения.
   Немедикаментозное лечение. Необходимо информировать пациентов о факторах риска ИБС и широко использовать нелекарственные методы для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
   Режим. Необходимо рекомендовать больным соблюдать надлежащий режим физической активности в зависимости от типа и выраженности аортального порока:
   – пациентам с легким аортальным стенозом и отсутствием клинических проявлений не следует ограничивать физическую активность;
   – пациентам с умеренным аортальным стенозом необходимо избегать соревновательных спортивных состязаний, требующих значительной динамической или статической мышечной нагрузки;
   – больным с тяжелым аортальным стенозом необходимо рекомендовать свести физическую нагрузку к минимуму;
   – пациенты с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией левого желудочка могут не ограничивать свою повседневную двигательную активность, включая небольшую физическую нагрузку и участие в некоторых состязательных спортивных мероприятиях.
   Медикаментозная терапия аортальной недостаточности включает целый ряд лекарственных препаратов:
   – вазодилататоры: гидралазин и нифедипин применяются при стабильном течении аортальной недостаточности, нитропруссид натрия используется при тяжелой аортальной недостаточности;
   – кардиотонические средства: сердечные гликозиды (дигоксин) применяют при снижении систолической функции и фибрилляции предсердий, добутамин применяется при обострении заболевания у пациентов с нестабильной гемодинамикой;
   – диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид) применяются при стабильном течении заболевания и обострениях;
   – нитраты (изосорбида-5-мононитрат, изосорбида динитрат) применяются при стабильном течении заболевания и при обострениях. При длительном приеме следует выдерживать 12-часовой «безнитратный» интервал для профилактики развития привыкания к нитратам. Препаратами выбора могут быть препараты изосорбида-5-мононитрата средней продолжительности действия (моносан таблетки – 20 и 40 мг);
   – бета-адреноблокаторы применяются для лечения стенокардии, противопоказаны при симптомах сердечной недостаточности при аортальном стенозе;
   – ингибиторы АПФ улучшают прогноз у пациентов с систолической дисфункцией при длительном приеме;
   – амиодарон используется для лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца;
   – антибиотики применяются для профилактики ИЭ (подробно см. подразд. «Острая ревматическая лихорадка», с. 18 – 21 и «Инфекц ионный эндокардит», с. 55 – 60). Необходимо следовать принятым рекомендациям по профилактике антибактериальными препаратами у пациентов с аортальным пороком, подвергающихся стоматологическим и другим инвазивным вмешательствам. Пациентам, имеющим анамнестические указания на ревматическую атаку, показана профилактика рецидивов.
   Медикаментозная терапия аортального стеноза. Симптоматическую лекарственную терапию проводят у больных с клиническими проявлениями аортального стеноза, которым противопоказано радикальное оперативное лечение порока сердца. Клинические проявления сердечной недостаточности контролируют с помощью диуретиков, дигоксина и ингибиторов АПФ. У больных с аортальным стенозом часто наблюдают артериальную гипертензию; при этом следует с осторожностью применять препараты, способные вызывать значительное снижение АД, так как у больных со стенозом аортального клапана сердечный выброс зависит от преднагрузки.
   При наличии стенокардии применяют блокаторы бета-адренорецепторов и нитраты, хотя следует учитывать, что у больных с аортальным стенозом переносимость нитратов может быть плохой. Следует избегать назначения блокаторов бета-адренорецепторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью, возникшей на фоне аортального стеноза.
   Специфическое лечение синкопальных состояний, вызванных снижением сердечного выброса у больных с тяжелым аортальным стенозом, пока не разработано. Лечение синкопальных состояний, связанных с нарушениями ритма, состоит в назначении адекватной антиаритмической терапии.
   При мерцательной аритмии у больных аортальным стенозом, для которых недопустима немедленная кардиоверсия или есть относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма (неизвестная давность возникновения мерцательной аритмии или продолжительность пароксизма более 48 ч), необходимо добиться адекватного контроля частоты сокращений желудочков с помощью блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) или блокаторов бета-адренорецепторов (при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, связанной с аортальным стенозом), а также дигоксина. У больных аортальным стенозом с возникшей мерцательной аритмией следует заподозрить наличие сопутствующего поражения митрального клапана.
   Больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины для профилактики прогрессирования аортального стеноза.
   Хирургическое лечение является единственным эффективным видом лечения при наличии клинических проявлений аортального стеноза. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50 %.
   Следует определить необходимость аортальной вальвулопластики у пациентов молодого возраста с врожденным аортальным стенозом, а также у больных, не являющихся кандидатами на протезирование аортального клапана.
   Баллонная аортальная вальвулопластика эффективна в лечении больных молодого возраста с врожденным аортальным стенозом. Необходимо оценить возможность баллонной аортальной вальвулопластики у больных с клиническими проявлениями, которым протезирование аортального клапана не показано из-за наличия сопутствующих заболеваний или вследствие несогласия больного на открытое оперативное лечение. В ряде случаев баллонную аортальную вальвулопластику можно рассматривать как промежуточный этап перед протезированием аортального клапана у больных с тяжелой сердечной недостаточностью или у беременных с тяжелым аортальным стенозом.
   Протезирование аортального клапана является конечным этапом лечения для большинства взрослых больных с клиническими проявлениями аортального стеноза. Вальвулопластика у этой категории больных обычно не обеспечивает полного восстановления функции клапана вследствие наличия кальциноза. Следует оценить необходимость и возможность протезирования аортального клапана у больных с клинически выраженным аортальным стенозом.
   Протезирование аортального клапана показано больным с тяжелым аортальным стенозом с клиническими проявлениями, а также пациентам с тяжелым аортальным стенозом, которым планируют провести коронарное шунтирование или операции на аорте или других клапанах сердца. У больных с умеренным аортальным стенозом оно показано при проведении оперативного лечения на аорте, коронарных сосудах и других клапанах сердца, при наличии дисфункции левого желудочка и при гипотензивной реакции на нагрузку во время проведения нагрузочной пробы.
   Больным с тяжелой хронической аортальной недостаточностью протезирование аортального клапана показано при сочетании с некоторыми состояниями, к которым относятся:
   – умеренная и выраженная клиническая симптоматика при нормальной фракции выброса левого желудочка (более 50 %);
   – наличие дисфункции левого желудочка (фракция выброса – менее 50 %);
   – умеренная или выраженная дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систолический размер более 50 мм);
   – стенокардия.
   Оно показано, если планируется операция коронарного шунтирования или вмешательство на других клапанах сердца.
   Пациентам с поражением корня аорты (синдром Марфана) даже при отсутствии клинических проявлений показано протезирование корня аорты при его расширении более 55 мм.
   Прогноз. Течение аортального стеноза характеризуется длительным периодом компенсации и отсутствием клинических проявлений. Скорость прогрессирования индивидуальна у каждого больного, но при дегенеративных пороках она выше, чем в случае ревматической природы заболевания или двустворчатого клапана. При медленном прогрессировании отверстие суживается на 0,02 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

в год, при быстр ом – более чем на 0,3 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

в год (в среднем на 0,12 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

; при этом трансклапанный градиент увеличивается на 7 мм рт. ст.). При развитии клинических проявлений (стенокардии, синкопальных состояний, сердечной недостаточности) выживаемость больных прогрессивно уменьшается и не превышает 2 – 3 лет. При отсутствии клинических проявлений прогностическими факторами служат выраженность кальцификации, темпы прогрессирования стеноза в течение года и положительные результаты нагрузочных тестов.
   При хронической аортальной недостаточности частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности составляет 4,3 % в год; частота случаев снижения функции левого желудочка без развития клинических проявлений – 1,3 % в год. Смертность пациентов после возникновения клинических проявлений – более 10 % в год.
   Профилактика. Необходимо исключить наличие аортального порока при аускультации сердца у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенную ОРЛ или частые ангины; дисплазию соединительной ткани, сифилис, а также жалобы на повышенную утомляемость, боль в грудной клетке, одышку, синкопальные состояния.
   Пациентов с диагностированным бессимптомным аортальным пороком информируют о важности своевременного извещения врача о возникновении любых клинических проявлений болезни. В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Возможным методом подобной профилактики является назначение статинов.
   Необходимо убедиться, что пациенты с аортальным пороком осведомлены о риске развития ИЭ и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических и других инвазивных процедур.

2.2. Митральные пороки сердца

Митральный стеноз

   Определение. Митральный стеноз – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее во время систолы левого предсердия физиологическому току крови из него в левый желудочек.
   Эпидемиология. Митральный стеноз практически всегда возникает вследствие перенесенной острой ревматической атаки, чаще у женщин (75 %). В среднем латентный период с момента ревматического поражения сердца (кардит) до развития клинических проявлений порока составляет порядка 20 лет, поэтому заболевание манифестирует у пациентов в возрасте 30 – 40 лет. В отдельных случаях этот порок является врожденным, сочетается с другими врожденными пороками.
   Классификация митрального стеноза по степени тяжести основана на выраженности сужения левого предсердно-желудочкового отверстия (табл. 5).

   Таблица 5
   Классификация митрального стеноза по степени тяжести

   Патоморфология. Створки митрального клапана обычно утолщены, сращены между собой; иногда эти сращения выражены нерезко и относительно легко разделяются при оперативном вмешательстве. Эта форма стеноза носит название «пиджачная петля». В других случаях сращение створок клапана сопровождается выраженными склеротическими процессами с обезображиванием подклапанного аппарата, который не подлежит простой комиссуротомии. Митральное отверстие превращается в канал воронкообразной формы, стенки которого образуются створками клапана и припаянными к ним сосочковыми мышцами. Такой стеноз сравнивают с «рыбьим ртом». Последняя форма стеноза требует протезирования митрального клапана. Ограничению подвижности створок способствует также кальцификация клапана. Митральный стеноз нередко сопровождается и митральной недостаточностью, хотя у -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

больных с этим пороком бывает «чистое» сужение.
   Гемодинамика. В норме площадь митрального отверстия составляет 4 – 6 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. При уменьшении этой площади вдвое достаточное наполнение кровью левого желудочка происходит лишь при повышении давления в левом предсердии. При уменьшении площади митрального отверстия до 1 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

давление в левом предсердии достигает 20 мм рт. ст. В свою очередь, повышение давления в левом предсердии и в легочных венах приводит к аналогичному явлению в легочной артерии (легочной гипертензии). Умеренное повышение давления в легочной артерии может происходить в результате пассивной передачи давления из левого предсердия и легочных вен на артериальное русло легких. Более значительное повышение давления в легочной артерии обусловлено рефлекторно вызываемым спазмом артериол легких из-за повышения давления в устьях легочных вен и левом предсердии. При длительно существующей легочной гипертензии возникают органические склеротические изменения артериол с их облитерацией. Они необратимы и стойко поддерживают высокий уровень легочной гипертензии даже после устранения стеноза. Нарушения внутрисердечной гемодинамики характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и, одновременно, гипертрофией правых отделов сердца. При наличии чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца.
   Клиника. Следует учитывать, что митральные пороки характеризуются длительным периодом отсутствия клинической симптоматики. Заболевание длительно может оставаться почти бессимптомным, возможно его случайное обнаружение при врачебном осмотре.
   Жалобы пациентов с митральными пороками:
   – одышка (при физической нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, сердечная астма);
   – повышенная утомляемость;
   – ощущение сердцебиения, дискомфорта в левой половине грудной клетки;
   – кровохарканье;
   – охриплость голоса;
   – синкопальные состояния (при ПМК);
   – периферические отеки;
   – ощущение тяжести в правом подреберье.
   Возможно наличие признаков эмболических осложнений с поражением сосудов головного мозга (транзиторная ишемическая атака, преходящие нарушения зрения и др.).
   Следует учитывать, что ухудшение состояния больных может происходить по причинам, приводящим к усилению работы сердца и увеличению сердечного выброса (лихорадка, пароксизмальная тахикардия, анемия, беременность, тиреотоксикоз). Большое значение имеют сведения о повторных ревматических атаках (до 60 % пациентов их не замечают).
   Объективные симптомы у пациентов с митральным стенозом:
   – синюшные губы и красные щеки (facies mitralis);
   – нормальная скорость нарастания пульсовой волны, слабое наполнение;
   – отсутствие признаков патологии шейных вен, если нет правожелудочковой недостаточности;
   – верхушечный толчок имеет обычную локализацию и интенсивность (смещение указывает на наличие сопутствующей митральной недостаточности или аортального порока);
   – диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»).
   Изменения, выявляемые при аускультации:
   – I тон усилен («хлопающий»): при выраженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок или их деформации усиление может исчезнуть;
   – II тон не изменен: при наличии легочной гипертензии выслушивают акцент II тона над легочной артерией;
   – тон («щелчок») открытия митрального клапана (в диастолу): усиленный I тон, II тон и тон открытия митрального клапана образуют «ритм перепела»;
   – диастолический шум низкочастотный, носит характер декрещендо, возникает сразу после тона открытия митрального клапана, усиливается после физической нагрузки; шум лучше выслушивать в положении больного «лежа на левом боку»;
   – диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэхема – Стилла).
   В течении митрального стеноза выделяют три периода:
   – первый период: степень сужения умеренная, достигается полная компенсация порока гипертрофированным левым предсердием;
   могут сохраняться работоспособность и отсутствовать какиелибо жалобы;
   – второй период: гипертрофированное левое предсердие уже не может полностью компенсировать нарушение внутрисердечной гемодинамики, возникают те или иные признаки застоя в малом круге кровообращения; вначале сердцебиение, одышка, кашель (иногда с примесью крови в мокроте) возникают лишь при физической нагрузке; в некоторых случаях возможно появление длительных болей типа кардиалгии; одышка и цианоз имеют тенденцию к нарастанию.
   – третий период: при легочной гипертонии развиваются гипертрофия и дилатация правого желудочка; появляются характерные симптомы правожелудочковой недостаточности, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит, гидроторакс; нарастает истощение.
   Дифференциальная диагностика. Необходимо учитывать, что не каждый выслушиваемый шум следует рассматривать как патологический, так как в ряде случаев он может быть функциональным.
   При тщательном обследовании диагноз митрального порока обычно не вызывает сомнений. Цель дифференциальной диагностики, как правило, состоит в установлении этиологии клапанного поражения. Митральный стеноз дифференцируют с миксомой левого предсердия, другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трехстворчатого клапана), дефектом межпредсердной перегородки.

Митральная недостаточность

   Определение. Митральная недостаточность – неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.
   Эпидемиология. Наиболее частой причиной митральной недостаточности является ПМК (2 – 6 % популяции) – патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка.
   Менее чем в 30 % случаев митральная недостаточность имеет ревматическую этиологию. У мужчин митральная недостаточность отмечается чаще.
   Этиология. В отличие от митрального стеноза, митральная недостаточность может возникнуть в результате многих причин. Наиболее тяжелое поражение самих створок митрального клапана с развитием выраженной регургитации встречается в основном при острой ревматической лихорадке (чаще в сочетании с сужением левого венозного отверстия), ИЭ, реже – при спонтанных разрывах створок или разрывах в результате травмы.
   Поражение митрального клапана с его недостаточнотью может быть и при таких системных заболеваниях, как СКВ, РА, системная склеродермия, эозинофильный эндокардит Леффлера и др. Обычно при этих заболеваниях регургитация через митральное отверстие невелика.
   Изменение створок митрального клапана в сочетании с его недостаточностью или с другими дефектами может быть проявлением врожденного порока сердца. Иногда повреждение створок является следствием системного дефекта соединительной ткани, например при синдромах Элерса – Данло, Марфана.
   К митральной недостаточности без патологии створок клапана может приводить изменение хорд: их отрыв, удлинение, укорочение и врожденное неправильное расположение, а также повреждение папиллярных мышц.
   Митральная недостаточность возникает в результате расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца митрального клапана без повреждения клапанного аппарата (так называемая относительная митральная недостаточность). Это возможно при поражении миокарда левого желудочка в результате прогрессирования артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии, тяжелых миокардитов.
   Гемодинамика. В начале систолы, до открытия створок аортального клапана, в результате повышения давления в левом желудочке, происходит возврат крови в левое предсердие. Он продолжается в течение всей систолы желудочка. Величина регургитации крови в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, градиента давления в левом желудочке и левом предсердии. В тяжелых случаях она может достигнуть 50 – 75 % общего выброса крови из левого желудочка. Это приводит к увеличению диастолического давления в левом предсердии. Его объем также увеличивается, что сопровождается большим наполнением левого желудочка в диастолу с увеличением его конечного диастолического объема. Повышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда. Таким образом, в результате митральной недостаточности увеличивается нагрузка левых камер сердца. Повышение давления в левом предсердии вызывает переполнение венозного отдела малого круга кровообращения и застойные явления в нем.
   Классификация митральной недостаточности по степени тяжести определяется объемом регургитирующей крови. По выраженности струи регургитации в левом предсердии выделяют 4 степени митральной недостаточности.
   I степень (минимальная): регургитация на уровне створок (длина струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального клапана в левом предсердии);
   II степень (средняя): регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия на 30 % (10 – 15 мм);
   III степень (выраженная): регургитирующий поток проникает до середины левого предсердия;
   IV степень (тяжелая): регургитация по всей длине левого предсердия.
   Клиника. Клинические проявления митральной недостаточности широко варьируют и зависят в основном от степени повреждения клапана и выраженности регургитации в левое предсердие. Тяжелое поражение клапана с чистой митральной недостаточностью наблюдается относительно редко. При регургитации 25 – 50 % выявляются признаки расширения левых камер сердца и сердечная недостаточность. При небольшой регургитации, обусловленной незначительным повреждением створок митрального клапана или чаще другими факторами, определяются только систолический шум на верхушке сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объективные признаки и жалобы у больных могут отсутствовать.
   Жалобы больных бывают связаны с сердечной недостаточностью, прежде всего с застоем в малом круге кровообращения. Отмечаются сердцебиение и одышка сначала при физическом напряжении. Острая сердечная недостаточность с отеком легкого бывает значительно реже, чем при митральном стенозе, как и кровохарканье. Застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки) появляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной аритмией.
   При исследовании сердца отмечают гипертрофию и дилатацию левого желудочка и левого предсердия, а позже – и правого желудочка: верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз, верхняя граница сердца – по верхнему краю III ребра.
   Острую тяжелую митральную недостаточность следует подозревать у больных с внезапно развившейся одышкой, отеком легких и/или кардиогенным шоком.
   Жалобы, на которые необходимо обращать внимание:
   – выраженная одышка;
   – кашель, в ряде случаев со светлой мокротой (иногда с примесью крови);
   – ортостатическая артериальная гипотензия;
   – наличие признаков правожелудочковой недостаточности (дискомфорт в правом подреберье, быстрое насыщение во время еды, отеки).
   Объективные симптомы у пациентов с митральной недостаточностью:
   – пульс при тяжелой митральной недостаточности характеризуется быстрым подъемом, имеет среднее наполнение;
   – пульс при развитии мерцательной аритмии становится неритмичным;
   – шейные вены при отсутствии легочной гипертензии не изменены;
   – верхушечный толчок разлитой, длительный, смещен влево.
   Признаки, выявляемые при аускультации:
   – I тон имеет нормальный характер или ослаблен (при тяжелой митральной недостаточности);
   – II тон расщеплен (быстрое опорожнение левого желудочка приводит к раннему аортальному компоненту), может плохо выслушиваться из-за шума;
   – III тон выявляют часто, и он не обязательно связан с наличием левожелудочковой недостаточности;
   – IV тон обнаруживают редко (не выслушивается при мерцательной аритмии).
   Высокочастотный голосистолический шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево, в подмышечную область (при поражении задней створки митрального клапана), и вверх вдоль грудины (при поражении передней створки). Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).
   При пролапсе митрального клапана выслушивается митральный щелчок – дополнительный аускультативный феномен, отмечаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу. Возможно выявление систолического шума митральной регургитации.
   Острая митральная недостаточность проявляется симптоматикой кардиогенного шока или отека легких.
   Признаки, выявляемые при объективном обследовании:
   – голосистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, может иррадиировать на основание сердца, при отсутствии острой тяжелой митральной недостаточности может быть непродолжительным;
   – наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных с синусовым ритмом);
   – признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей).
   Дифференциальная диагностика. Митральную недостаточность дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, легочной или трикуспидальной регургитацией, дефектом межжелудочковой перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).
   Пролапс митрального клапана дифференцируют с другими клапанными поражениями, констриктивным перикардитом, аневризмой левого желудочка (рентгенография, ЭхоКГ).
   Диагностика. Лабораторные исследования. Всем пациентам с митральным пороком сердца следует провести общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценку состояния функций печени и почек), что особенно важно при предполагаемом дальнейшем оперативном лечении. У больных с митральным пороком и мерцательной аритмией следует оценить функцию щитовидной железы.
   Инструментальные исследования. ЭКГ в 12 стандартных отведениях:
   – ЭКГ-признаки митрального стеноза: при синусовом ритме выявляют P-mitrale, глубокую отрицательную фазу зубца P в отведении V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

; часто обнаруживают мерцательную аритмию. Расширение и зазубренность зубца Р в I и II отведениях, что указывает на перегрузку и гипертрофию левого предсердия. В дальнейшем, в связи с прогрессированием гипертрофии правого желудочка, отмечаются тенденции к правому типу ЭКГ, увеличению зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения. При наличии признаков гипертрофии левого желудочка необходимо исключить другие причины (митральную недостаточность, аортальный порок, артериальную гипертензию);
   – ЭКГ-признаки митральной недостаточности: при синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка (а также обоих предсердий) регистрируют при давно существующей митральной недостаточности и наличии легочной гипертензии;
   – ЭКГ признаки при пролапсе митрального клапана: обычно изменения на ЭКГ отсутствуют. Могут регистрироваться двухфазные или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, а также наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.
   Больным с ПМК и такими клиническими проявлениями, как ощущение сердцебиения и синкопальные состояния, показано проведение суточного мониторирования ЭКГ.
   Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях с контрастированием пищевода бариевой взвесью.
   Рентгенологические признаки митрального стеноза:
   – признаки венозной легочной гипертензии, линии Керли типа B. При артериальной легочной гипертензии отмечают симптом «ампутации»;
   – расширение ствола и ветвей легочной артерии;
   – в прямой проекции – выбухание ушка левого предсердия и ствола легочной артерии (3-й и 2-й дуг сердца);
   – в правой косой проекции – увеличенное левое предсердие оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса);
   – кальцификация митрального клапана.
   Рентгенологические признаки митральной недостаточности:
   – дилатация левого предсердия и его ушка (3-я дуга);
   – увеличение левого желудочка (4-я дуга);
   – кардиомегалия при длительном существовании порока;
   – характерные признаки легочной гипертензии (при выраженной митральной недостаточности);
   – отклонение пищевода кзади увеличенным левым предсердием по дуге большого радиуса (8—10 см).
   Рентгенографические изменения при ПМК обычно отсутствуют. ЭхоКГ показана всем больным с митральным пороком сердца.
   Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ больным с митральным стенозом:
   – диагностика порока, оценка гемодинамической тяжести (градиент, площадь митрального отверстия, давление в легочной артерии), оценка состояния правого желудочка;
   – оценка морфологии митрального клапана для определения возможности проведения чрескожной баллонной вальвулотомии;
   – диагностика и оценка сопутствующих клапанных поражений;
   – динамическое обследование больных с ранее установленным диагнозом при изменении клинической картины;
   – оценка изменений градиента трансмитрального давления и давления в легочной артерии при физической нагрузке у пациентов, имеющих расхождение данных ЭхоКГ в покое и клинической картины.
   Показания к проведению чреспищеводной ЭхоКГ больным с митральным стенозом:
   – исключение тромбов в левом предсердии у больных, которым планируется чрескожная баллонная вальвулотомия или кардиоверсия;
   – оценка морфологии митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики при малоинформативных результатах трансторакальной ЭхоКГ.
   Наиболее характерные эхокардиографические признаки при митральном стенозе:
   – отсутствие в диастолу существенного разделения передней и задней створок митрального клапана, однонаправленное их движение;
   – снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном размере левого желудочка; деформация, утолщение, кальцификация створок митрального клапана.
   Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ больным с митральной недостаточностью:
   – исходное обследование для оценки тяжести порока и функции левого желудочка у любого пациента с подозрением на наличие митральной недостаточности;
   – уточнение механизма порока;
   – ежегодный и полугодовой динамический контроль за состоянием функции левого желудочка (контроль фракции выброса левого желудочка и конечного систолического размера) у больных с тяжелой митральной недостаточностью без клинических проявлений;
   – оценка состояния сердца при изменении клинической симптоматики;
   – определение исходного состояния сердца после хирургического лечения порока.
   Показанием к проведению ЭхоКГ с применением чреспищеводного датчика для оценки митральной недостаточности у больных является наличие недостаточных малоинформативных данных, полученных при проведении трансторакального исследования, о тяжести и механизмах порока и состоянии функции левого желудочка.
   ЭхоКГ при митральной недостаточности позволяет уточнить увеличение и гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Сочетанное применение ЭхоКГ и цветной допплер-ЭхоКГ надежно выявляет обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие и даже его выраженность.
   Катетеризация сердца.
   Показания для проведения катетеризации сердца у больных с митральным стенозом:
   – оценка тяжести порока у больных, которым предполагается проведение чрескожной баллонной вальвулотомии, при расхождении клинической картины и данных ЭхоКГ;
   – оценка состояния легочной артерии, давления в левом предсердии и конечного диастолического давления в левом желудочке в случаях, когда имеются расхождения между клинической картиной и/или рассчитанным давлением в легочной артерии и тяжестью стеноза по данным двухмерной ЭхоКГ;
   – оценка изменений давления в легочной артерии и левом предсердии в ответ на физическую нагрузку в случае, когда имеются расхождения между клинической картиной и гемодинамическими показателями, определенными в покое по данным ЭхоКГ.
   Показания для проведения катетеризации сердца у больных с митральной недостаточностью:
   – малая информативность неинвазивных методов исследования о тяжести порока и состоянии функции левого желудочка;
   – необходимость хирургического лечения;
   – расхождение клинической картины и данных неинвазивных методов исследования относительно тяжести недостаточности.
   Коронароангиография показана пациентам старше 35 лет или с факторами риска ИБС, которым планируется хирургическое лечение порока.
   Лечение. Целями лечения являются увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.
   Показания к госпитализации:
   – подозрение на острую митральную недостаточность;
   – необходимость определения тяжести и установление возможной этиологии клапанной дисфункции, исключение сопутствующего ИЭ и острой ишемии миокарда;
   – клинические проявления митрального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях;
   – отсутствие клинических проявлений у больных в сочетании с прогрессирующим увеличением сердца или снижением его сократительной способности;
   – показания для оперативного лечения.
   Немедикаментозное лечение. Объем мероприятий по изменению образа жизни зависит от функционального статуса больного и прогноза заболевания. Больные без клинических проявлений могут вести обычный образ жизни, исключив чрезмерные физические нагрузки и избыточное потребление поваренной соли.
   Лекарственная терапия. При отсутствии клинической симптоматики необходимости в специфическом лекарственном лечении нет. У больных с тяжелой митральной недостаточностью и отсутствием клинических проявлений оправдано назначение ингибиторов АПФ с целью замедлить прогрессирование дисфункции левого желудочка.
   Всем пациентам с митральным пороком показана профилактика ревматизма (см. гл. 1, с. 18).
   При наличии клинических проявлений показано назначение диуретиков (для уменьшения давления в левом предсердии и выраженности легочной гипертензии).
   Возможно назначение бета-адреноблокаторов и пульс-урежающих (недигидропиридиновых) блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем), которые замедляют ЧСС и улучшают наполнение левого желудочка, увеличивая продолжительность диастолы.
   Показания к назначению антикоагулянтов (варфарина, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов):
   – пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия;
   – тромбоэмболии в анамнезе;
   – тяжелый митральный стеноз и увеличение левого предсердия более 5,5 см (по данным ЭхоКГ).
   Пациентам с анамнестическими указаниями на ревматическую атаку показана вторичная профилактика ревматизма (см. гл. 1, с. 20). Больным с ПМК при наличии сердцебиений и тревожных состояний показано назначение бета-адреноблокаторов.
   В комплексном лечении целесообразно применение препаратов магния (табл. 6). Антиишемическое действие магния определяется его антагонизмом с кальцием, а также обеспечивается действием таких механизмов, как нормализация метаболизма клетки, депрессорные воздействия на функции миокарда (уменьшение тахикардии, отрицательный инотропный эффект). Имеет значение периферическая вазодилатация, вследствие чего магний уменьшает постнагрузку на сердце и, блокируя функции миокарда, препятствует возникновению тех неблагоприятных воздействий на него, которыми обладают периферические артериальные вазодилататоры. Дефицит магния вызывает снижение эластических свойств аорты, нарушение ионного транспорта, увеличение чувствительности к стрессу, что может способствовать развитию нарушений ритма и ведет к повышению артериального давления.

   Таблица 6
   Характеристика магнийсодержащих препаратов

   Хирургическое лечение. Больных с митральным пороком сердца и наличием клинических проявлений следует рассматривать как потенциальных кандидатов для хирургического лечения.
   Показания к хирургическому лечению митрального стеноза:
   – наличие клинических проявлений (сердечная недостаточность III – IV функциональных классов по Нью-Йоркской классификации) при площади отверстия митрального клапана менее 1,5 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

;
   – выраженная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или выше 60 мм рт. ст. при физической нагрузке).
   Показания к хирургическому лечению митральной недостаточности, не связанной с наличием ИБС:
   – наличие выраженных клинических проявлений, вызванных митральной регургитацией (острой или хронической);
   – мерцательная аритмия;
   – легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или выше 60 мм рт. ст. при физической нагрузке);
   – выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка – менее 30 %, конечный систолический размер левого желудочка – более 55 мм) при высокой вероятности сохранности хорд.
   Тип оперативного вмешательства зависит от функционального статуса пациента и морфологии клапана.
   Прогноз зависит от наличия клинических проявлений. При естественном течении митрального стеноза прогноз неблагоприятный: ожидаемая продолжительность жизни (в отсутствие лечения) обычно составляет 2 – 5 лет от момента развития клинических проявлений. При естественном течении тяжелой митральной недостаточности с клиническими проявлениями в течение 5 лет умирают от 30 до 55 % больных.
   Профилактика. При заболеваниях, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком группы A, следует назначать адекватную антибактериальную терапию. Пациентам с анамнестическими указаниями на перенесенную острую ревматическую атаку, особенно с поражением сердца (ревматическим кардитом), необходимо проводить длительную профилактику рецидивов антибиотиками.
   У лиц, перенесших ОРЛ, следует проводить скрининг на наличие митрального порока сердца. Основным скрининговым методом является аускультация сердца.
   Лицам с факторами риска развития ИЭ необходимо проведение соответствующей антибактериальной профилактики перед стоматологическими манипуляциями, инвазивными процедурами и хирургическими вмешательствами.
   Динамическое наблюдение за пациентами с митральным пороком позволяет контролировать функциональный статус и определять оптимальное время для хирургического лечения.

Недостаточность трехстворчатого клапана

   Определение. Недостаточность трехстворчатого клапана – патологическое состояние, характеризующееся регургитацией крови во время систолы из полости правого желудочка в правое предсердие.
   Этиология. Неполное закрытие правого венозного отверстия может быть обусловлено как поражением створок клапана (органической недостаточностью трехстворчатого клапана), так и расширением правого желудочка (функциональной или относительной недостаточностью). Поражение створок клапана бывает при острой ревматической лихорадке, реже – при ИЭ; возможен также разрыв хорд или папиллярных мышц. Трехстворчатый клапан повреждается почти у половины больных карциноидным синдромом вследствие фиброза хорд (часто в сочетании со стенозом правого венозного отверстия и пороком клапана легочной артерии).
   Врожденные изменения трехстворчатого клапана встречаются редко. Обычно его органическое поражение сочетается с другими пороками сердца.
   Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается у больных с выраженной дилатацией полости желудочка, которая обусловлена высокой легочной гипертензией или диффузным поражением миокарда (при миокардитах, кардиомиопатиях, иногда при тяжелом тиреотоксикозе).
   Гемодинамика. Вследствие регургитации крови в правое предсердие его конечный диастолический объем и конечное диастолическое давление существенно повышаются, что приводит к дилатации предсердия и гипертрофии его стенок.
   Клиника. Ввиду ограниченных компенсаторных возможностей предсердия рано возникают признаки застоя в большом круге кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень и определяется ее пульсация, совпадающая с систолой желудочка, появляется положительный венный пульс (набухание вен шеи в период систолы желудочков). При осмотре грудной клетки иногда удается выявить систолическое втяжение передней стенки грудной клетки. При перкуссии определяется расширение правой границы относительной тупости сердца.
   Характерный для недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше выслушивается в третьем или четвертом межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но обычно занимает всю систолу. При остро возникшей недостаточности (вследствие ИЭ или травмы) шум обычно малоинтенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значительном увеличении правого желудочка этот систолический шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие от шума митральной регургитации, систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана на высоте вдоха отчетливо усиливается (симптом Риверо – Карвалло). Систолический шум у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана изменчив и часто исчезает.
   Диагностика. На ЭКГ обнаруживают отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия – увеличение зубца Р (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF, V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

могут определяться и ЭКГ-признаки, свидетельствующие о дилатации и гипертрофии правого желудочка.
   При рентгенологическом исследовании находят дилатацию правого желудочка и правого предсердия.
   При ЭхоКГ определяется дилатация правого желудочка и правого предсердия, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Диагноз можно уточнить регистрацией давления в правом предсердии. В норме давление в полости правого предсердия достигает 5 – 6 мм рт. ст. в период систолы желудочков. При большой регургитации оно увеличивается до 25 – 30 мм рт. ст. в результате поступления крови из правого желудочка; при умеренной регургитации давление повышается до 10 – 15 мм рт. ст.
   Лечение. Пациенты достаточно хорошо переносят в течение многих лет даже тяжелую трикуспидальную недостаточность. Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию симптомов застойной сердечной недостаточности.
   Легочная гипертензия и высокое давление в правом желудочке могут быть обусловлены поражением клапанов левых отделов сердца (например, митральным стенозом), нередко устранимым хирургически. В таких случаях трикуспидальную недостаточность часто корригируют путем аннулопластики во время операций на митральном клапане для профилактики резкого снижения сердечного выброса.

Стеноз трехстворчатого клапана

   Определение. Стеноз трехстворчатого (трикуспидального) клапана – сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее току крови из правого предсердия в правый желудочек.
   Эпидемиология. Трикуспидальный стеноз является относительно редким и встречается в 6 – 8 % всех случаев приобретенных пороков сердца. Как правило, трикуспидальный стеноз комбинируется с митральным (а иногда и с аортальным) стенозом. Почти всегда отмечается и недостаточность трехстворчатого клапана.
   Этиология. Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверстия ревматического происхождения (трикуспидальный стеноз) обычно сочетается с другими ревматическими пороками, встречается у 14 % таких больных. Этот стеноз может быть врожденным или обусловленным миксомой правого предсердия, карциноидным синдромом.
   Гемодинамика. В результате сужения отверстия создается препятствие для наполнения правого желудочка в период диастолы. Это приводит к перегрузке правого предсердия и быстрому возникновению застойных явлений в большом круге кровообращения.
   Объем правого предсердия увеличивается. Давление в нем в период систолы предсердий достигает 20 мм рт. ст. и более. Существенно повышается градиент давления в предсердии и желудочке.
   Клиника. Пациенты с тяжелым стенозом трехстворчатого клапана могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения вибрации в области шеи, повышенную утомляемость (в результате низкого сердечного выброса), чувство тяжести в области правого подреберья, связанное с увеличением печени.
   Для сужения правого предсердно-желудочкового отверстия характерно наличие ярко выраженных признаков застоя в большом круге кровообращения. Застойные явления в малом круге не выражены.
   При выслушивании усилен I тон у мечевидного отростка. В этой же области определяют и диастолический шум с характерным пресистолическим усилением (максимально – на высоте глубокого вдоха). Аускультативные признаки порока лучше выслушиваются у грудины и усиливаются на высоте вдоха.
   Дифференциальная диагностика чаще проводится с митральным стенозом. Следует иметь в виду, что возможно сочетание этих пороков.
   Диагностика стеноза трехстворчатого отверстия надежно подтверждается лишь при ангиокардиографии. Катетеризация сердца выявляет диастолический градиент давления на уровне трехстворчатого клапана.
   Увеличение правого предсердия подтверждается рентгенологическим (расширение правого предсердия и верхней полой вены) и эхокардиографическим (увеличенное правое предсердие и медленное заполнение предсердия) исследованиями. На ЭКГ увеличена амплитуда зубца Р (высокие остроконечные зубцы Р) в отведениях V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, II, III и aVF.
   При ЭхоКГ изображение трехстворчатого клапана получается далеко не во всех случаях. При его локации признаки стеноза те же, что и при стенозе левого венозного отверстия.
   Лечение направлено на ликвидацию симптомов застойной сердечной недостаточности. Трикуспидальный стеноз редко бывает настолько значительным, чтобы требовать вальвулотомии.

Многоклапанные пороки

   При поражении одного клапана возможно одновременное наличие стеноза и недостаточности (митральный стеноз и митральная недостаточность, аортальный стеноз и аортальная недостаточность, стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана). Кроме того, возможны поражения нескольких клапанов.
   Многоклапанные пороки сердца встречаются в практике достаточно часто. Диагностика многоклапанных пороков затруднена в связи с тем, что один порок, создавая определенные гемодинамические условия, может препятствовать проявлению симптоматики другого порока.
   Среди различных многоклапанных пороков митрально-аортальные пороки встречаются наиболее часто. Наблюдаются различные варианты в зависимости от того, какой порок преобладает, митральный или аортальный, а также от того, что преобладает в каждом из пороков, – стеноз или недостаточность. Наиболее значимыми являются митральный стеноз и аортальный стеноз, митральный стеноз и аортальная недостаточность.
   Митральный стеноз и аортальная недостаточность. Порок встречается приблизительно в каждом третьем случае ревматического поражения клапанов. При этом сочетании периферические признаки аортальной недостаточности могут отсутствовать, так как при выраженном стенозе уменьшается наполнение левого желудочка сердца, а следовательно, и выброс в аорту. При выраженной аортальной недостаточности пресистолический шум митрального стеноза трудно отличить от шума Флинта. Стеноз подтверждается обнаружением тона открытия митрального клапана, увеличением левого предсердия, появлением P-mitrale на ЭКГ. Решающее значение могут иметь данные ЭхоКГ.
   Митральный стеноз и аортальный стеноз. Митральный стеноз приводит к уменьшению периферических признаков аортального стеноза и систолического шума в точке аорты вследствие уменьшения наполнения левого желудочка. Диагностика аортального порока имеет большое значение при планировании хирургического вмешательства, поскольку изолированная митральная комиссуротомия может быть малоэффективной в данной ситуации. Для диагностики аортального порока важно систолическое дрожание в точке аорты, которое иногда определяется лишь в положении больного лежа на животе.

Врожденные пороки сердца

   Определение. Врожденные пороки сердца – дефекты сердца и крупных магистральных сосудов, возникающие в результате отклонений в ходе развития плода. Существуют в момент рождения, но иногда могут диагностироваться в более позднем возрасте.
   Эпидемиология. Частота составляет 1: 120 живорожденных детей.
   Этиология. Причиной врожденного порока могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет, СКВ), экзогенные тератогены (например, лекарственные препараты), перенесенные во время беременности травмы и инфекции, недостаток в пище витаминов, лучевые воздействия, гормональные расстройства. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться при наследственных заболеваниях: синдроме Дауна, синдроме Шерешевского – Тернера и ряде других.
   Классификация. Все врожденные пороки сердца разделяют на две группы:
   – пороки с первичным цианозом («синие»);
   – пороки без первичного цианоза («бледного» типа).
   Изолированный дефект межжелудочковой перегородки – один из довольно частых пороков сердца «бледного» типа. Заключается порок в наличии сообщения между левым и правым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в сочетании с другими пороками сердца.
   Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова – Роже) – относительно благоприятный врожденный порок сердца. Жалоб обычно нет. Развитию ребенка порок не мешает, возможно его случайное обнаружение при осмотре. Сердце нормальных размеров. Выслушивается и ощущается громкий, резкий шум вдоль левого края грудины (III – IV межреберье). Возможное осложнение – ИЭ с поражением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндокардит.
   Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождается тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а непосредственно в легочную артерию или же из правого желудочка в аорту. Лишь в некоторых случаях долгое время протекает бессимптомно. У грудных детей часто наблюдается сильная одышка, они плохо сосут и не прибавляют в весе, нередки пневмонии. Состояние их быстро ухудшается и может закончиться смертельным исходом в кратчайший срок. Многие дети с большим дефектом межжелудочковой перегородки погибают в течение первых двух лет жизни. Если они переживают критический период, их состояние может значительно улучшиться: исчезает одышка, нормализуется аппетит, физическое развитие. Однако двигательная активность постепенно снижается, и к периоду полового созревания могут развиться значительные расстройства. Осложнения – ИЭ, сердечная недостаточность, редко – предсердно-желудочковая блокада.
   Незаращение межпредсердной перегородки – один из частых (10 %) врожденных пороков сердца из группы «бледного» типа, при котором имеется сообщение между правым и левым предсердиями. Обнаруживается у лиц зрелого возраста (20 – 40 лет), случайно, у женщин наблюдается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
   Симптомы и течение. Пациенты жалуются на одышку, особенно при физической нагрузке, могут отмечаться сердцебиения (экстрасистолия, приступообразная, пароксизмальная мерцательная аритмия). Имеется склонность к обморокам. В редких случаях – звонкий кашель с охриплостью голоса. Иногда бывает кровохарканье. Пациенты обычно хрупкого телосложения, с нежной, полупрозрачной и необычно бледной кожей. При плаче, крике, смехе или кашле, натуживании, физической нагрузке или во время беременности может появиться преходящая синюшность кожи и слизистых оболочек. Часто образуется «сердечный горб» – выбухание передних отрезков ребер над областью сердца. Размеры сердца увеличиваются, выслушивается шум во втором межреберье слева. Нередко возникают разнообразные нарушения его ритма и проводимости. Отмечается склонность к образованию тромбов в полостях правого предсердия и правого желудочка, в самой легочной артерии и ее ветвях. Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения составляет 36 лет.
   Незаращение артериального (боталова) протока – один из наиболее распространенных (10 %) врожденных пороков сердца из группы «бледного типа»: после рождения не зарастает и функционирует проток, соединяющий аорту с легочной артерией. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.
   Симптомы и течение зависят от величины протока и степени нагрузки на сердце. В неосложненных случаях жалобы отсутствуют или незначительны. В таких случаях порок обнаруживается случайно. При значительном расширении артериального протока возможны отставание в росте и развитии, понижение физической трудоспособности. Пациенты, как правило, худощавые, со сниженной массой тела. Жалобы на сердцебиение, пульсацию сосудов на шее и в голове, ощущение тяжести в груди, кашель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее чувство усталости. Возможны головокружения и склонность к обморокам. Синюшности нет. Выслушивается громкий длительный шум слева от грудины (II – III межреберье). Незаращение артериального протока может осложняться ИЭ, сердечной недостаточностью. Средняя продолжительность жизни меньше, чем у здоровых людей.
   Коарктация аорты – врожденный стеноз (сужение) перешейка аорты (из группы пороков «бледного» типа) вплоть до полного закрытия просвета аорты, составляет 6 – 7 % всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмечается у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2: 1.
   Симптомы и течение. При умеренной коарктации жалобы отсутствуют. Появление симптомов обусловлено артериальной гипертонией и недостаточным кровоснабжением нижних конечностей. Болезнь дает о себе знать в возрасте 10 – 20 лет. Часто больные жалуются на звон в ушах, приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и головы, чувство тяжести в ней, головную боль, головокружение, сердцебиение, одышку. В более тяжелых случаях возможны приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам. Могут быть носовые кровотечения или кровохарканья. Одновременно с этим беспокоит чувство онемения, холода, слабости в ногах, судороги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. Внешне пациенты могут выглядеть нормально. Иногда у них хорошо развиты мышцы плечевого пояса и слабо – ножные. На грудной клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областью сердца выслушивается шум, который проводится на сосуды шеи, в область между лопатками. Очень важный признак – разный по силе пульс на верхних и нижних конечностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах понижено. К возможным осложнениям относятся кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы сосудов, ИЭ. Средняя продолжительность жизни без лечения не превышает 35 лет.
   Тетрада Фалло – самый частый «синий» порок, представляет собой сочетание 4 признаков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрытия просвета, декстрапозиция аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и левом желудочках, то есть сообщается с ними обоими), дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка. Порок сопровождается стойким цианозом с раннего детства и совместим со сравнительно продолжительной жизнью.
   Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве, обычно связана даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушья. Дети зачастую ищут облегчения в положении «сидя на корточках», привыкают сидеть, подложив под себя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к животу коленями. Они немощны, зябки, у них нередки обмороки и судороги. На самочувствие неблагоприятно влияют изменения атмосферных условий (чрезмерная жара, холод): усиливаются одышка, общая слабость, синюшность. Могут появиться нервные расстройства. У детей часто отмечаются нарушения со стороны пищеварительной системы, у подростков – сердцебиения, чувство тяжести в области сердца при мышечной нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка, запаздывает умственное и половое развитие. Обращают на себя внимание несоразмерно длинные и тонкие конечности, особенно нижние. Важный признак – синюшные пальцы, утолщенные в виде барабанных палочек. Над сердцем выслушивается грубый шум. Осложнения порока: комы, связанные со снижением содержания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, ИЭ, сердечная недостаточность. Средняя продолжительность жизни – 12 лет.
   Диагностику врожденных пороков см. в описании диагностики приобретенных пороков. Ведущая роль принадлежит ЭхоКГ.
   Лечение. В большинстве случаев единственным радикальным и эффективным методом лечения является оперативное.
   Профилактика инфекционного эндокардита. Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20 – 45 %) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
   При рациональном подходе к профилактике ИЭ необходимо учитывать следующие факторы:
   – степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией;
   – степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах;
   – возможные нежелательные эффекты антимикробного средства;
   – стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
   В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской ассоциации кардиологов, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными (группа умеренного риска), но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска). В группе незначительного риска антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
   Группа высокого риска:
   – искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты), ИЭ в анамнезе;
   – сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.);
   – оперированные системные легочные шунты.
   Группа умеренного риска:
   – неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;
   – приобретенные пороки сердца;
   – гипертрофическая кардиомиопатия;
   – ПМК с митральной регургитацией и/или утолщением створок.
   Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции):
   – изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
   – оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток;
   – аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
   – ПМК без митральной регургитации;
   – функциональные, или «невинные», сердечные шумы;
   – болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
   – ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
   – водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.
   Заслуживает отдельного рассмотрения вопрос о ПМК. Он нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и ЭхоКГ-признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна.
   Если ПМК сопровождается умеренной, тем более выраженной, митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови и тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана.
   ПМК может быть следствием миксоматозного перерождения митрального клапана, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
   Антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 7).
   В табл. 8 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике в различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководствоваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.
   В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по какимлибо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую, в частности стоматологическую, процедуру желательно провести через 9 – 14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.
   Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых в целях профилактики повторных атак ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.

   Таблица 7
   Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ

Таблица 8
Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях

Следует отметить, что ИЭ может развиться, несмотря на соответствующую антибиотикопрофилактику. Поэтому при появлении малообъяснимой клинической симптоматики (субфебрилитета, слабости, апатии, недомогания), последовавшей за стоматологическими или хирургическими процедурами, у пациентов с кардиогенными факторами риска ИЭ практический врач должен сохранять настороженность в отношении этого грозного и коварного заболевания.

Глава 3
ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

   Определение. Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) – группа нозологических форм с общими морфологическими и клиническими чертами, характеризующихся системным иммунокомплексным типом воспаления различных органов и систем, сочетающихся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброобразованием. Особенностью ДЗСТ является мультифакториальный тип предрасположенности с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.
   Классификация ДЗСТ (принята Всесоюзным научным обществом ревматологов в 1988 г.):
   – системная красная волчанка: идиопатическая; лекарственный волчаночный синдром;
   – системная склеродермия: идиопатическая; индуцированная (химическая, лекарственная);
   – диффузный эозинофильный фасцит (болезнь Шульмана);
   – дерматомиозит (полимиозит): идиопатический; паранеопластический; ювенильный;
   – синдром Шегрена: первичный (болезнь Шегрена); вторичный (в сочетании с другими ревматическими заболеваниями);
   – перекрестный (overlap’s) синдром – смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа);
   – рецидивирующий полихондрит;
   – ревматическая полимиалгия;
   – рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера – Крисчена).
   Практическим обоснованием для объединения всех этих болезней в группу ДЗСТ являются:
   – схожесть отдельных клинических проявлений, особенно на ранней стадии болезни;
   – необходимость проведения дифференциальной диагностики;
   – общие лабораторные показатели воспалительной активности;
   – общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры;
   – близкие принципы противовоспалительного иммуносупрессивного лечения.
   Объединяющие этиопатогенетические черты:
   – генетическая предрасположенность;
   – поражение плотной соединительной ткани (кожи, опорно-двигательного аппарата), серозных оболочек, базальной мембраны суставов и т. д.;
   – общие морфологические черты и стадийность патологического процесса (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферация фибробластами, плазмоцитами, лимфоцитами, фиброзирование);
   – развитие васкулитов, определяющих степень тяжести заболевания;
   – аутоиммунный, иммунокомплексный характер воспаления.
   Общие клинические черты:
   – длительное прогрессирующее течение с периодами обострений, часто – неблагоприятный прогноз;
   – системность поражения, клинический полиморфизм;
   – стойкая лихорадка неправильного типа;
   – сочетание с аллергией и парааллергией;
   – артралгии или артриты, миозиты, серозиты, васкулиты;
   – похудание;
   – трофические расстройства кожи;
   – изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, цитопения, диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия);
   – наличие маркеров аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления;
   – эффективность патогенетической терапии гормонами и цитостатиками.

3.1. Системная красная волчанка

   Определение. Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание преимущественно у молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к неконтролируемой продукции АТ к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. В МКБ-10 соответствует рубрике М32 «Системная красная волчанка».
   Эпидемиология. Заболеваемость СКВ – от 4 до 250 случаев на 100 тыс. человек, болезнь чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Соотношение женщин и мужчин составляет 10: 1, пик заболеваемости приходится на возраст 15 – 25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в общей популяции.
   Этиология и патогенез. СКВ – системное аутоиммунное заболевание неясной этиологии. Характерной особенностью СКВ является гиперпродукция широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих воспалительное повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов. Возникает в результате генетического дефекта иммунорегулирующих механизмов, что приводит к продукции аутоантител к различным компонентам ядер клеток.
   Наличие генетической предрасположенности к развитию СКВ подтверждает:
   – связь с определенными антигенами системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) 1-го (А, В, С) и 2-го классов (DR3);
   – детерминированность иммунного ответа на нуклеарные и лимфоцитарные антигены;
   – предрасположенность к аномальной активации В-лимфоцитов при действии различных активаторов: инфекций (вирусных и бактериальных); иммунизации модифицированными лимфоцитарными и нуклеарными антигенами; экзогенных факторов: инсоляции, ультрафиолетового облучения (УФО), медикаментов.
   При СКВ мишенями для АТ являются: двуспиральная и односпиральная ДНК, гистоны, Sm-антиген (антиген Смита), Jo-1, RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, Ku, ядерный антиген пролиферирующих клеток, рибосомальные белки Р, фосфолипиды (АФЛС), антигены клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов, клеток нервной ткани и другие. Антинуклеарные антитела (АНА) формируют иммунные комплексы, в том числе циркулирующий иммунный комплекс (ЦИК), определяющие полиморфизм клинических проявлений.
   Пусковыми механизмами аутоиммунных реакций могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, собственно иммуногенетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарственные препараты.
   Отмечено, что определенное значение в развитии заболевания могут иметь нейрогормональные расстройства (гиперэстрогения) и процессы ацетилирования (соотношение быстрых и медленных ацетиляторов при СКВ – 1: 16).
   Классификация. Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. В России традиционно используют классификацию вариантов течения СКВ В. А. Насоновой (1972).
   Варианты течения СКВ:
   – острое течение: быстрое развитие полиорганных нарушений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность;
   – подострое течение: периодические обострения, они не так выражены, как при остром течении; поражение почек в течение первого года заболевания возникает реже;
   – хроническое течение: в клинической картине преобладает один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.); хроническое течение особенно характерно при сочетании СКВ с АФЛС.
   Фазы активности СКВ: активность (I – III) и ремиссия.
   Клиника. Клинические проявления разнообразны, а активность заболевания у одного и того же больного со временем меняется. К общим симптомам относятся: лихорадка, слабость, снижение массы тела, анорексия.
   Поражения кожи (частота – 90 %) при СКВ отличаются разнообразием:
   – дискоидная красная волчанка – дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями;
   – эритема в зоне декольте, в области крупных суставов, а также в виде «бабочки» на щеках и крыльях носа;
   – фотосенсибилизация – повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного света;
   – подострая кожная красная волчанка – распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях; телеангиэктазии и гиперпигментации;
   – выпадение волос (алопеция), генерализованное или очаговое, панникулит;
   – возможные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты);
   – сетчатое ливедо (livedo reticularis), чаще наблюдаемое при АФЛС.
   Поражение слизистых оболочек полости рта: хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у трети больных.
   Поражение суставов. Артралгии возникают практически у всех больных.
   Артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.
   Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация).
   Возможно развитие асептического некроза (чаще головки бедренной кости и плечевой кости).
   Поражение мышц (45 %) проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко – синдромом миастении.
   Поражение легких. Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20 – 40 % больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.
   Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко. Крайне редко наблюдают развитие легочной гипертензии, обычно вследствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФЛС.
   Поражение сердца. Перикардит (обычно сухой) наблюдают у 20 % больных СКВ. Для ЭКГ характерны изменения зубца Т.
   Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости.
   Поражение эндокарда характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при ЭхоКГ (чаще при АФЛС).
   На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронариита) и даже инфаркта миокарда.
   Поражение почек отмечается у 50 % больных СКВ. Клиническая картина волчаночного нефрита отличается разнообразием: от невыраженной стойкой протеинурии и микрогематурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. В соответствии с клинической классификацией И. Е. Тареевой (1995) выделяют следующие клинические формы волчаночного нефрита:
   – быстро прогрессирующий волчаночный нефрит;
   – нефрит с нефротическим синдромом;
   – нефрит с выраженным мочевым синдромом;
   – нефрит с минимальным мочевым синдромом;
   – субклиническая протеинурия.
   По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:
   – класс I – отсутствие изменений;
   – класс II – мезангиальный волчаночный нефрит;
   – класс III – очаговый пролиферативный волчаночный нефрит;
   – класс IV – диффузный пролиферативный волчаночный нефрит;
   – класс V – мембранозный волчаночный нефрит;
   – класс VI – хронический гломерулосклероз.
   Поражение нервной системы:
   – головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам;
   – судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии);
   – поражение черепных и, в частности, зрительных нервов с развитием нарушений зрения;
   – инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.
   Периферическую нейропатию (симметричную чувствительную или двигательную) наблюдают у 10 % больных СКВ. К ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена – Барре (очень редко). Острый психоз может быть как проявлением СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами ГКС. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.
   Изменения со стороны ЖКТ. Часто отмечаются синдром функциональной диспепсии, нарушения моторики пищевода (15 %), возможны изъязвления пищевода. Характерно изменение функциональных проб печени (100 %), гепатомегалия (до 50 %), редко – люпоидный гепатит. При высокой активности СКВ, вследствие артериита мезентериальных сосудов, возможно развитие абдоминальных кризов и перитонита.
   Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часто проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ, гепатолиенальным синдромом.
   К прочим клиническим проявлениям относятся синдром Шегрена, синдром Рейно.
   Клинико-иммунологические варианты СКВ. Выделение клинико-иммунологических подтипов СКВ основано на особенностях дебюта и течения заболевания, преимущественном поражении и степени вовлечения различных органов и систем, наличии специфических лабораторных показателей и др.
   У пожилых (после 50 лет) заболевание начинается постепенно с конституциональных нарушений и неспецифического поражения кожи и суставов. Характерны высокая частота поражения ССС, наличие серозитов, вторичного синдрома Шегрена, редко отмечаются тяжелые формы поражения почек и ЦНС.
   У подростков заболевание характеризуется острым началом, большей выраженностью иммунологических нарушений и более благоприятным прогнозом. В качестве первых симптомов отмечают полиартрит, лейкоцитоз и генерализованное поражение ретикулоэндотелиальной системы (гепато– и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов).
   У мужчин заболевание начинается в более старшем возрасте, чем у женщин. Заболевание характеризуется следующими особенностями: более частое поражение почек и обнаружение других признаков неблагоприятного прогноза (судорожные приступы, тромбоцитопения, наличие антифосфолипидных АТ). Отмечают нетипичный суставной синдром с вовлечением суставов нижних конечностей и развитием сакроилеита (у 25 % больных), чаще развивается дискоидное поражение кожи.
   Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми, псориазиформными или анулярными полициклическими бляшками. Тяжелое поражение почек и ЦНС наблюдается редко. Данный вариант встречается преимущественно у мужчин (соотношение мужчин и женщин – 4: 1).
   СКВ со вторичным антифосфолипидным синдромом. Вторичный АФЛС развивается у 20 – 30 % больных СКВ. Он характеризуется рецидивирующими тромбозами, акушерской патологией и другими нарушениями. Особенностью данного подтипа является возможность начала заболевания с симптоматикой, обусловленной антифосфолипидными АТ (эпилептический синдром, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, рецидивирующие тромбозы), поэтому пациентов длительное время могут наблюдать врачи других специальностей (гематологи, неврологи, ангиохирурги). Нередко тромботические нарушения выходят на передний план в клинической картине заболевания и приводят к возникновению проявлений, устойчивых к иммуносупрессивной терапии, регрессирующих только на фоне назначения антикоагулянтов и антиагрегантов.
   Неонатальная волчанка развивается у новорожденных, если их матери страдают аутоиммунными заболеваниями. Заболевание обусловлено прохождением через плаценту аутоантител к растворимым антигенам рибонуклеопротеинов (в первую очередь Ro/SSA и La/SSB). Проявления неонатальной волчанки включают поражение кожи, пневмониты, гепатолиенальный синдром, поражение сердца (миокардит, перикардит, врожденная полная поперечная блокада) и цитопении. Заболевание носит транзиторный характер и, как правило, полностью исчезает без лечения через 4 – 12 нед. по мере удаления материнских иммуноглобулинов из организма ребенка.
   Синдром лекарственной волчанки встречается в 10 раз реже СКВ, главным образом у пожилых пациентов, что связано с высокой частотой приема ЛС (в первую очередь антигипертензивных и антиаритмических препаратов). Чаще этот синдром развивается спустя длительное время после приема ЛС.
   Клинические проявления: артралгии, миалгии, серозиты, суставной синдром. С высокой частотой обнаруживают различные антиядерные АТ (к гистонам, односпиральной ДНК), гораздо реже – АТ к двуспиральной ДНК. Гематологические нарушения выражены умеренно, тромбоцитопения практически не встречается. Обратное развитие клинической симптоматики происходит через несколько недель после прекращения приема ЛС, серологические изменения могут сохраняться в течение более длительного времени.
   Лабораторные исследования. Общий анализ крови: увеличение СОЭ (малочувствительный параметр активности заболевания, поскольку иногда может отражать наличие интеркуррентной инфекции), лейкопения (обычно лимфопения), гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. У 20 % пациентов наблюдается легкая или умеренная, у 10 % – выраженная Кумбс-положительная аутоиммунная гемолитическая анемия; тромбоцитопения (чаще при АФЛС) (табл. 9).

   Таблица 9
   Клинико-лабораторная характеристика степеней активности СКВ (Насонова В. А., 1972)

   Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (их выраженность зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита).
   Биохимические исследования: увеличение СРБ (не является характерным); повышенный уровень сывороточного креатинина коррелирует с недостаточностью функций почек.
   Иммунологические исследования. Антиядерные (антинуклеарные) АТ – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра (их отсутствие ставит диагноз СКВ под сомнение). Высокие титры АТ к ДНК являются достаточно специфичными для СКВ. Диагностическое значение имеют и другие антинуклеарные и антицитоплазматические АТ (Sm, Jo-1, RNP, Ro, La).
   LE-клетки (от лат. lupus erythematosus – красная волчанка) представляют собой лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал; их выявление может быть использовано в качестве ориентирующего теста при отсутствии более информативных методов исследования, однако LE-клетки не включены в систему критериев СКВ ввиду невысокой чувствительности и специфичности.
   АТ к фосфолипидам положительны в случаях СКВ, сопровождающихся АФЛС.
   Дополнительные иммунологические исследования. Исследуют общую активность комплемента (CH50) либо его компонентов (С3 и С4), снижение которых коррелирует с уменьшением активности нефрита. Исследование АТ к ряду антигенов (Sm, Ro/SSA, La/SSB) важно для определения клинико-иммунологических субтипов СКВ, однако малоприменимо в рутинной практике.
   Инструментальные исследования. К ним относятся:
   – ЭКГ (определяются нарушения реполяризации, ритма при миокардите);
   – ЭхоКГ (выявляются утолщения створок клапанов при эндокардите, выпот при перикардите);
   – рентгенография органов грудной клетки при подозрении на плеврит, для диагностики интеркуррентной инфекции (в том числе туберкулезной) в случаях температурной реакции, повышения СРБ и/или увеличения СОЭ, не коррелирующих с активностью заболевания;
   – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для оценки исходного состояния слизистой оболочки желудка и контроля изменений на фоне лечения;
   – денситометрия для диагностики степени остеопороза, выбора характера лечения.
   Дополнительные инструментальные исследования:
   – рентгенография суставов для дифференциальной диагностики суставного синдрома (неэрозивного артрита), уточнения происхождения болевого синдрома (асептических некрозов);
   – биопсия почек для уточнения морфологического типа волчаночного нефрита, выбора патогенетической терапии.
   Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов:
   1) сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне;
   2) дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы;
   3) фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате обостренной реакции на солнечный свет;
   4) язвы в полости рта: изъязвления слизистой оболочки полости рта или носоглотки, обычно безболезненные;
   5) артрит: неэрозивный артрит, поражающий два или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом;
   6) серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры либо наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭКГ или выслушиванием шума трения перикарда);
   7) поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная);
   8) поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений);
   9) гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения менее 4 · 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л (зарегистрированная 2 раза и более), или лимфопения менее 1,5 · 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л (зарегистрированная 2 раза и более), или тромбоцитопения менее 100 · 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л (в отсутствие приема ЛС);
   10) иммунологические нарушения (одно из перечисленных): АТ к двуспиральной ДНК, АТ к Sm антигену, АТ к фосфолипидам: увеличение уровня иммуноглобулинов класса G (IgG) или M (IgM), АТ к кардиолипину, положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной адсорбции трепонемных АТ;
   11) антиядерные АТ: повышение титра антител, выявляемых посредством иммунофлюоресценции или другими методиками (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).
   Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении четырех и более из 11 вышеперечисленных критериев.
   Дифференциальный диагноз. Проводится дифференциация с другими заболеваниями, относящимися к ДЗСТ. Среди них следует указать:
   – лекарственную волчанку (развивается на фоне применения ЛС: гидралазина, прокаинамида, изониазида);
   – РА (артрит носит эрозивный характер);
   – узелковый полиартериит (характерен множественный мононеврит, выявляют маркеры вируса гепатита В, при гистологическом исследовании отсутствует яркая иммунофлуоресценция в стенках сосудов, как в отношении иммуноглобулинов, так и комплемента).
   Лечение. Основные цели:
   – достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания;
   – предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.
   Показания к госпитализации:
   – лихорадка;
   – признаки диффузного поражения ЦНС;
   – гемолитический криз;
   – активные формы волчаночного нефрита;
   – тяжелая сопутствующая патология (легочное кровотечение, инфаркт миокарда, желудочно-кишечное кровотечение).
   Немедикаментозная терапия. Режим. Необходимо исключить психоэмоциональные нагрузки, ограничить пребывание на солнце и применение физиотерапии, использовать фотозащитные кремы, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. Необходимо исключить курение в целях профилактики остеопороза и атеросклероза.
   Диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела, прием фолиевой кислоты.
   Планирование беременности следует согласовывать с ревматологом. Необходима контрацепция в период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами. Не следует принимать пероральные контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов во избежание обострения СКВ.
   Медикаментозная терапия. Разработка индивидуальной программы лечения находится в компетенции врача-ревматолога.
   К наиболее важным лекарственным препаратам относятся ГКС, иммунодепрессанты и цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), аминохинолиновые препараты (противомалярийные средства): гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (делагил), НПВС. Применение НПВС может быть эффективно при артритах и артралгиях, лихорадке и серозитах. При артритах и артралгиях допустимы формы для наружного применения. Препаратом выбора является 5 % крем или гель ибупрофена, зарегистрированный в РФ под торговым наименованием «Долгит».
   Ввиду возможного развития реакций фоточувствительности не рекомендуется использовать при лечении СКВ кетопрофен (кетонал, флексен, артрозилен) и диклофенак (вольтарен, дикловит) внутрь или местно (фастум-гель, быструм-гель, вольтарен-эмульгель). При СКВ повышена частота побочного действия НПВС на печень и почки.
   Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) оказывают хороший эффект при кожных проявлениях, артритах и артралгиях, алопеции.
   Показаниями к назначению ГКС служат тяжелые проявления СКВ: гломерулонефрит, поражение ЦНС, аутоиммунные тромбоцитопения и гемолитическая анемия, другие системные нарушения. ГКС назначаются в высоких дозах – от 60 мг/сут и выше.
   Показания к назначению цитостатиков:
   – высокая активность и быстро прогрессирующее течение;
   – активный нефротический и нефритический синдромы;
   – недостаточная эффективность ГКС;
   – необходимость быстро снизить дозу ГКС при развитии побочных эффектов;
   – формирование стероидной зависимости;
   – подростковый возраст (системные осложнения стероидной терапии в этом возрасте развиваются быстро).
   Для интенсивного лечения СКВ в условиях стационара применяют пульс-терапию метилпреднизолоном, циклофосфамидом, плазмаферез и гемосорбцию. Пульс-терапия ГКС (кратковременное применение ГКС в очень высоких дозах) приводит к быстрому терапевтическому эффекту, исключает развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных эффектов, возникающих при их системном применении. Для проведения пульс-терапии используют метилпреднизолон (метипред) 1 г внутривенно в течение 3 дней. Для лечения вторичного остеопороза назначают бифосфонаты и препараты кальция в сочетании с витамином D -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Физиотерапия. При длительно сохраняющихся артралгиях на фоне стихания активности висцеритов могут быть использованы лечебная физкультура (ЛФК) и массаж в комплексном лечении. Физиолечение противопоказано.
   Профилактика. Первичная профилактика не проводится. Вторичная профилактика заключается в выделении и активном наблюдении группы риска (родственники больных СКВ I линии родства), особенно при наличии у них: антигенов системы HLA А1, А3, В8, В15, В35, фоточувствительности, вазоспастических реакций, аллергических реакций, других ДЗСТ, антител к ДНК, гипергаммаглобулинемии, тромбоцитопении или лейкопении, увеличения СОЭ. К рекомендуемым мероприятиям относятся:
   – контролируемый прием антибиотиков, сульфаниламидов, иммунных препаратов;
   – ограничение инсоляций, УФО, охлаждения;
   – ограничение физиотерапевтических процедур;
   – исключение пероральных контрацептивов.
   Третичная профилактика: следует проинформировать пациента о необходимости продолжительного (в течение всей жизни) лечения, а также прямой зависимости результатов лечения от тщательного соблюдения рекомендаций, объяснить отрицательное воздействие солнечного света на течение заболевания (провокация обострения), важность контрацепции и планирования беременности под врачебным контролем с учетом активности заболевания и функционального состояния жизненно важных органов. Пациенты должны осознавать необходимость регулярного клинико-лабораторного контроля и знать проявления побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов.
   Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки активности заболевания, своевременного выявления обострений, осложнений и сопутствующей патологии, коррекции терапии. Обязательно также 1 раз в 3 мес. посещение ревматолога для оценки динамики течения заболевания и эффективности терапии. 1 раз в 3 мес. проводят общие анализы крови и мочи, оценивают биохимические показатели: аланиновую аминотрансферазу (АЛАТ), аспаргиновую аминотрансферазу (АСАТ), креатинин, глюкозу крови. ЭКГ исследуют 2 – 3 раза в год. Иммунологический анализ крови проводят 1 раз в 3 – 6 мес. Выявление признаков активации заболевания является поводом для внеочередной консультации ревматолога, а в большинстве случаев – для госпитализации.
   СКВ и беременность. Беременность противопоказана при тяжелом течении СКВ и активном люпус-нефрите. Обострение, требующее назначения высоких доз ГКС, является показанием для прерывания беременности.
   Следует предупредить женщин о том, что при СКВ:
   – риск антенатальной гибели плода выше в 3 раза;
   – повышен риск внутриутробных пороков развития плода, недоношенности (при нефрите до 60 %), гестозов;
   – вероятность обострения СКВ при беременности даже при длительной ремиссии составляет 20 – 50 % (особенно в III триместре и раннем послеродовом периоде);
   – активный нефрит во время беременности увеличивает риск почечной недостаточности во время беременности или в раннем послеродовом периоде до 50 – 60 %;
   – АТ к Ro/SSA и к La/SSB могут вызвать развитие неонатальной волчанки новорожденных (риск выше на 4 – 5 %);
   – антитромбоцитарные антитела вызывают аутоиммунные тромбоцитопении у плода, повышают риск кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде;
   – при наличии АФЛС характерны привычное невынашивание и внутриутробная гибель плода.
   Оптимальное время для планирования беременности – ремиссия СКВ (минимальная активность, доза ГКС – менее 20 мг/сут). Препарат выбора – метилпреднизолон (метипред).
   Прогноз. В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80 %, а через 20 лет – 60 %. В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжелым поражением внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями; в поздний период летальные исходы часто обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов.
   Факторы, отягощающие прогноз:
   – поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит);
   – артериальная гипертензия;
   – мужской пол;
   – дебют заболевания в возрасте до 20 лет;
   – АФЛС;
   – высокая степень активности заболевания;
   – тяжелые поражения внутренних органов;
   – присоединение инфекции;
   – осложнения лекарственной терапии.

3.2. Системная склеродермия

   Определение. Системная склеродермия (ССД), или системный склероз, – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза, аутоиммунные нарушения и сосудистая патология по типу облитерирующей микроангиопатии. В МКБ-10 соответствует рубрике М34 «Системная склеродермия».
   Эпидемиология. Первичная заболеваемость ССД, по имеющимся статистическим данным, составляет 2,7 – 12,0 случаев на 1 млн населения в год. ССД распространена по всему миру. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины, реже – в детском возрасте и старше 45 лет. Заболевание чаще диагностируется в возрасте 30 – 50 лет, однако его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду.
   Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов в сочетании с генетической предрасположенностью к заболеванию.
   Очевидным эндогенным фактором развития ССД является гормональный дисбаланс, о чем свидетельствует выраженный половой диморфизм.
   В последнее время наряду с определенной ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов внимание исследователей привлекает возможное триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, проявляющееся в случаях развития индуцированной склеродермии.
   Расшифрованы некоторые генетические механизмы предрасположенности к ССД, которые ранее аргументировались наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы HLA с ССД: HLA A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях, что, по современным данным, может быть связано с хромосомным дефектом теломер. Среди различных групп вирусов определена цитомегаловирусная инфекция как возможный триггер васкулопатии при ССД и других аутоиммунных болезнях.
   Новая теория микрохимеризма о роли фетальных прародительских клеток в генезе ССД рассматривает развитие аутоиммунных болезней с позиций трансплантационной биопсии.
   Патогенез. На фоне эндогенной предрасположенности к заболеванию роль триггерного (пускового) экзогенного фактора могут исполнить инфекция (предположительно вирусная), химические воздействия (промышленные, бытовые), вибрация, охлаждение, травма, стресс, иммунологический конфликт: хроническая реакция «трансплантат против хозяина» после пересадки костного мозга, фетальный микрохимеризм.
   Основные патогенетические механизмы развития заболевания:
   – патологическое фиброзообразование,
   – иммунные нарушения,
   – расстройство микроциркуляции.
   Нарушения фиброзообразования, иммунитета и микроциркуляции взаимодействуют на уровне основных клеточных (иммунокомпетентные клетки – фибробласты – эндотелий – клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Основой нарушения фиброзообразования является активизация фибробластов кожи и гиперпродукция ими коллагена. На ранних стадиях поражения кожи выявляется ее инфильтрация активированными Т-лимфоцитами. Известны факты связи иммунокомпетентных клеток с фибробластами через лимфокины (IL-1, IL-4, IL-6), которые стимулируют пролиферацию фибробластов и усиленный синтез коллагена I, III типа и гликозаминогликанов. Интенсивная синтетическая активность фибробластов усугубляется замедлением их апоптоза.
   Изменения метаболизма соединительной ткани с повышением коллагено– и фиброзообразования определяют, по существу, нозологическую специфику заболевания. Выявлены фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран и рецепции, что позволяет предполагать также системную мембранную патологию.
   У больных ССД выявляется широкий спектр разнообразных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета:
   – признаки Т-клеточной активации и дисрегуляции в системе Тh1– и Th2-клеток;
   – повышение экспрессии отдельных иммунорегуляторных и фиброгенных цитокинов;
   – обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител – антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-scl-70-антител, РНК-антител, антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА) и антиэндотелиальных АТ, а также АТ к различным компонентам соединительной ткани, АТ к рибонуклеопротеину (РНП), коллагену.
   Установлены ассоциации между специфическими для ССД АТ, генетическими маркерами и клиническими вариантами ССД.
   Дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов (Th) и Т-супрессоров (Тs) – снижение Тs, что ведет к ослаблению надзора за аутоиммунными реакциями. Выявлена сенсибилизация лимфоцитов крови человека к антигенам кожи при ССД, установлены клинико-иммунологические корреляции между степенью снижения Тs, лимфоцитов, сенсибилизированных к коже, и стадиями склеродермии.
   Важным звеном патогенеза и морфогенеза ССД является нарушение микроциркуляции с активацией и пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток, редупликацией базальных мембран, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия). Повреждение эндотелия, в свою очередь, ведет к дальнейшей активации иммунной системы и фибр областов, что, наряду с каскадными нарушениями микроциркуляции, лежит в основе развития порочного круга патологических реакций и прогрессирования болезни.
   Морфологические изменения реализуются в клинической картине ССД, как генерализованный синдром Рейно, включая его эквиваленты в легких и почках, распространенными трофическими, ишемическими и некротическими изменениями: от изъязвлений на кончиках пальцев (дигитальных артериитов) до истинной склеродермической почки. В патогенезе синдрома Рейно также имеют значение симпатическая гиперактивность, дисбаланс между синтезом простациклина, РgЕ1 (расширяют сосуды) и тромбоксана А2 (усиливает агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов), сложное взаимодействие эндотелиальных факторов (NO, эндотелин 1).
   Классификация. В отечественной классификации ССД выделено 5 клинических форм:
   – диффузная;
   – лимитированная, или СRЕSТ-синдром;
   – перекрестный синдром (ССД с другими аутоиммунными заболеваниями);
   – ювенильная;
   – висцеральная.
   Выделяется 3 варианта течения ССД:
   – острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз);
   – подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление);
   – хроническое, медленно прогрессирующее (преобладает сосудистая патология).
   В развитии заболевания выделяют 3 стадии болезни:
   – I (начальная) стадия – синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко – висцериты.
   – II (генерализованная) стадия – индурация кожи, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт, реже почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления).
   – III (терминальная) стадия – далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто недостаточность функции органов.
   По клинико-лабораторным показателям выделено 3 степени активности воспалительного процесса:
   – I – минимальная;
   – II – умеренная;
   – III – максимальная.
   Острому и подострому течению ССД свойственна III степень активности, II степень чаще наблюдается при подостром течении и обострении хронического течения, I степень – преимущественно при хроническом течении заболевания или отражает положительный эффект терапии при подостром течении ССД.
   Клиническая картина отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализованных, быстро прогрессирующих и фатальных. ССД чаще развивается постепенно: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, артралгии или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и подлежащих тканей, позднее выявляется патология внутренних органов. Реже болезнь дебютирует с прогрессирующего генерализованного поражения кожи (плотного отека, индукции) и/и ли висцеральных поражений, которые в дальнейшем могут доминировать в клинической картине ССД.
   К общим симптомам при ССД относятся: лихорадка или субфебрилитет, потеря массы тела, лимфаденопатия, утомляемость, слабость. Степень их выраженности свидетельствует об активности процесса при ССД.
   Кожный синдром является одним из ведущих синдромов, определяющих принадлежность к форме и варианту течения ССД. Изменения кожи представляют собой 3 последовательные фазы – плотного отека, индурации и атрофии. Отек и уплотнение кожи связаны с гиперпродукцией коллагена I фибробластами кожи и избыточным отложением гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. В очагах уплотнения атрофируются потовые железы и выпадают волосы.
   Кожные изменения начинаются на пальцах кистей рук практически во всех случаях ССД. Если первые очаги появляются на других участках, то следует предположить наличие очаговой склеродермии или эозинофильного фасцита. При лимитированной склеродермии эти изменения локализованы на коже кистей, стоп и лица. Они предопределяют характерный вид больного: маскообразность, амимичность лица, симптом «кисета» за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей, заострение черт лица, неполное смыкание век. При хроническом течении нередки телеангиэктазии, которые локализуются преимущественно на лице, слизистой губ, иногда – языка и твердого нёба, на груди, спине, конечностях.
   Характерны и изменения кистей: вследствие отека и индурации кожа становится плотной, не собирается в складку; пальцы напоминают «муляжные», формируются сгибательные контрактуры пальцев; из-за расстройств местного кровообращения развиваются изъязвления, возможно развитие гангрены и укорочения пальцев. Эти изменения кожи пальцев определяются как склеродактилия. Она является характерным признаком, который, наряду с маскообразностью, позволяет поставить диагноз уже при первом взгляде на больного. Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные изменения по типу плотного отека, особенно пальцев кисти, приобретающих сосискообразный вид.
   На фоне тяжелого нарушения кровообращения пальцев возможно развитие акрального остеолиза. Возможны нарушения пигментации кожи, когда гиперпигментированные участки чередуются с гипопигментированными.
   Лимитированный вариант ССД обычно дебютирует как синдром Рейно, сопровождается развитием нарушений моторики пищевода (дисфагией). Выявляют кальциноз – отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются на кистях (особенно в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг). Кальциноз мягких тканей преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа – Вейссенбаха) является важным клинико-рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании данных рентгенографии.
   СRЕSТ-синдромом называют сочетание кальциноза (С), синдрома Рейно (R), эзофагита (Е), склеродактилии (S) и телеангиэктазии (Т). В дальнейшем у этих больных может развиться легочная гипертензия. Характерным для лимитированной формы ССД является определение АЦА.
   При диффузной ССД отмечается генерализованное поражение кожи, включающее кожу дистальных, проксимальных отделов конечностей, лица, шеи, туловища. Чаще поражаются внутренние органы и выявляются АТ к топоизомеразе-1 (анти-sсl-70).
   При висцеральной ССД преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальные или отсутствуют. Это наиболее трудно диагностируемая форма ССД.
   У некоторых больных наблюдается одновременное поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, стоматит, фарингит) и желез. Возможно сочетание ССД с синдромом Шегрена.
   Синдром Рейно – пароксизмальное вазоспастическое симметричное расстройство артериального кровоснабжения кистей и/или стоп, иногда ушей, носа, губ, возникающее чаще под воздействием холода или волнения.
   Синдром Рейно имеет три последовательные фазы: ишемию, цианоз и гиперемию. В первой фазе развивается констрикция дистальных артериол и метаартериол с полным опорожнением капилляров от эритроцитов (побледнение кожных покровов). Вторая фаза обусловлена стазом крови в венулах, капиллярах, артериовенозных анастомозах (цианоз). Третья фаза проявляется реактивной гиперемией и покраснением кожи. Изменения цвета кожи при синдроме Рейно в зависимости от фазы соответствуют последовательности цветов российского флага (белый, синий, красный). Возможно наличие висцеральных эквивалентов синдрома Рейно в сосудах сердца, легких, почек, мозга и т. д. При прогрессировании синдрома Рейно развиваются сосудисто-трофические изменения и ишемические некрозы (дигитальные, висцеральные), начальная гангрена конечностей.
   Суставной синдром также может быть одним из первых признаков ССД. Проявляется полиартралгиями, реже ревматоидоподобным артритом, отличающимся от истинного РА отсутствием эрозивно-деструктивных изменений в суставах и преобладанием фиброзных изменений. Возможно развитие тендовагинитов, периартритов с появлением контрактур. За счет сосудисто-трофических нарушений и патологических изменений в коллагеновой матрице кости возможно развитие акрального остеолиза, который не характерен для других диффузных заболеваний соединительной ткани и может служить важным дифференциально-диагностическим признаком.
   Мышечный синдром проявляется как возможное поражение скелетных мышц. При ССД возможны проявления в виде:
   – фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон;
   – полимиозита с дегенеративно-некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.
   Поражение пищеварительного тракта при ССД. Наиболее часто выявляется поражение пищевода (до 70 %), которое проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода в верхних двух третях и сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, развитием пептических язв и стриктур.
   Возможно поражение тонкой и толстой кишки, где развиваются стаз содержимого, дилатация, избыточный бактериальный рост, позже присоединяется синдром мальабсорбции. Возможно развитие частичной непроходимости кишечника.
   Поражение органов дыхания при ССД. У 70 % больных ССД встречаются поражения в виде фиброзирующего альвеолита, диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, рестриктивными нарушениями, адгезивного плеврита, легочной гипертензии. Характер пневмофиброза при ССД центростремительный, в отличие от идиопатического фиброзирующего альвеолита, для которого характерен центробежный характер пневмофиброза. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет дифференцировать воспаление и фиброз в легких. При воспалении выявляется симптом матового стекла, описан ретикулярный тип изменений в легких при фиброзе.
   Поражение сердца при ССД является основной причиной внезапной смерти больных. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования и поражения мелких сосудов (при интактности основных коронарных артерий). Возможно развитие интерстициального миокардита, кардиофиброза (очагового, диффузного), ишемии миокарда, нарушений ритма, проводимости, недостаточности кровообращения, формирование пороков сердца (недостаточность или пролапс митрального клапана). Описаны случаи развития адгезивного перикардита.
   Поражение почек при ССД клинически выявляется у -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

больных и варьирует от острой склеродермической нефропатии (склеродермического почечного криза, связанного с развитием кортикальных некрозов) до хронической субклинически протекающей нефропатии. О системном и активном течении заболевания свидетельствует поражение почек по типу очагового или диффузного гломерулонефрита. Следует отметить, что даже минимальные признаки вовлечения почек в патологический процесс значительно отягощают прогноз заболевания.
   Острая склеродермическая почка диагностируется клинически на основании внезапного появления злокачественной артериальной гипертензии с тяжелой ретинопатией и бурного развития почечной недостаточности (резкое повышение уровня креатинина). Эта патология обычно верифицируется на аутопсии и фигурирует среди морфологических критериев диагностики.
   При ССД возможно развитие ятрогенного нефрита, так как основой базисной терапии является D-пеницилламин, обладающий нефротоксичностью. Вместе с тем адекватное назначение D-пеницилламина (при остром течении ССД до развития ренальной патологии) может предупредить развитие острой склеродермической почки.
   Поражение нервной и эндокринной систем при ССД. ЦНС поражается относительно редко, и ее патология связана с вазоспазмом и органическим поражением сосудов: головные боли, ишемические и геморрагические инсульты. Еще реже наблюдаются энцефалиты, психотические расстройства. Поражение периферической нервной системы чаще проявляется полиневритическим синдромом, реже – явлениями радикулоневрита. Описано поражение тройничного нерва (n. trigeminus) при ССД. Другие черепно-мозговые нервы поражаются редко. Эндокринная патология также связана с сосудистыми фиброзными изменениями желез внутренней секреции.
   Диагностика. Лабораторная диагностика. Общепринятые лабораторные тесты отражают воспалительную и иммунопатологическую активность болезни. Характерно увеличение СОЭ, гамма-глобулинов, ЦИК, иммуноглобулинов; наличие РФ и АНА. АНА дают крапчатый и нуклеолярный типы иммунофлюоресценции. Возможно определение криоглобулинов, антифосфолипидных АТ. Специфичным для ССД является определение антинуклеарных АТ к топоизомеразе-1 (антиsсl-70), коррелирующих с диффузным вариантом ССД, и АТ к центромере, встречающихся при лимитированной форме ССД. В общем анализе мочи могут быть изменения в соответствии с выраженностью поражения почек при ССД, повышенный уровень оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).
   Инструментальные исследования:
   – ЭКГ: диффузные изменения в миокарде, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада;
   – дополнительные инструментальные исследования ССС включают суточный мониторинг ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда и могут способствовать ранней диагностике поражения сердца, выявлению дефектов перфузии, в том числе при нормальной ЭКГ, прогностически неблагоприятных форм нестабильности миокарда, скрытой сердечной недостаточности;
   – рентгенография органов грудной клетки: диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца;
   – рентгенологическое исследование суставов: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже – стоп, области локтевых, коленных и других суставов; остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделах ребер; околосуставной остеопороз;
   – биопсия кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов;
   – биопсия почек: морфологически, помимо сосудистой патологии и поражения клубочков, выявляются умеренные изменения канальцев и стромы;
   – метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: при ССД отмечаются расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров (аваскулярные поля), геморрагии и др.
   Диагностические критерии ССД. При диагностике ССД необходимо учитывать основные проявления, клиническую форму и характер течения заболевания. В результате разработки диагностических критериев ССД выделены основные и дополнительные признаки заболевания (Гусева Н. Г., 1993).
   Основные признаки:
   – склеродермическое поражение кожи;
   – синдром Рейно;
   – дигитальные язвочки/ рубчики;
   – суставно-мышечный синдром с контрактурами;
   – остеолиз;
   – кальциноз;
   – базальный пневмофиброз;
   – крупноочаговый кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости;
   – склеродермическое поражение пищеварительного тракта;
   – острая склеродермическая нефропатия;
   – наличие специфических АНА (анти-sсl-70 и антицентромерных АТ);
   – капилляроскопические признаки (аваскулярные поля, деформация капилляров) по данным широкопольной капилляроскопии.
   Дополнительные признаки:
   – гиперпигментация кожи;
   – телеангиэктазии;
   – трофические нарушения;
   – полиартралгии;
   – полимиалгии, полимиозит;
   – полисерозит (чаще адгезивный);
   – хроническая нефропатия;
   – полиневрит, тригеменит;
   – потеря массы тела (более 10 кг);
   – увеличение СОЭ (выше 20 мм/ч);
   – гиперпротеинемия (выше 85 г/л);
   – гипергаммаглобулинемия (более 23 %);
   – наличие АТ к ДНК или антинуклеарного фактора (АНФ);
   – наличие РФ.
   Интерпретация диагностических критериев: наличие 3 основных критериев достаточно для постановки достоверного диагноза ССД, или сочетание одного основного признака (если им является склеродермическое поражение кожи, или остеолиз, или склеродермическое поражение пищеварительного тракта) с 3 дополнительными признаками.
   Диагностические критерии ССД (Американская ассоциация ревматологов 1980):
   – главный критерий – склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов;
   – малые критерии: склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусторонний базальный фиброз легких.
   Для установления диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Использование данных критериев для распознания ранних стадий заболевания невозможно.
   Пример формулировки диагноза: системная склеродермия, лимитированная форма, стадия III, хроническое течение, активность I степени (синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, легочная гипертензия II степени). Осложнения: дыхательная недостаточность II.
   Дифференциальная диагностика проводится с СКВ, РА, дерматомиозитом, а также с рядом заболеваний склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склеродермой Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом:
   – диффузный эозинофильный фасциит: характерно более острое начало, связь с предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений в области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур при отсутствии синдрома Рейно и висцеральных поражений;
   – склеродерма Бушке: характерны индуративные изменения в области лица и шеи;
   – паранеопластический склеродермический синдром: характерно атипичное и торпидное к лечению течение заболевания.
   Наиболее частым и ранним симптомом ССД является феномен Рейно. Основными направлениями дифференциальной диагностики являются:
   – подтверждение или исключение вторичного характера синдрома Рейно;
   – дифференциация заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно.
   Первичный синдром Рейно развивается у молодых женщин и проявляется только приступообразным изменением цвета кистей и их онемением. Для него характерно более мягкое течение, отсутствие поражений кожи, внутренних органов, признаков стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений. При капилляроскопии ногтевого ложа не выявляются аваскулярные поля, отсутствуют АНА, в том числе анти-scl-70 и АЦА.
   Вторичный синдром Рейно может развиваться при СКВ, синдроме Шегрена, РА, системных васкулитах (болезнь Бергера и болезнь Такаясу), при лечении некоторыми лекарственными препаратами: бета-адреноблокаторами, блеомицином, винбластином, клофелином, эрготамином. Соответственно, показано исключение приема указанных выше лекарственных препаратов.
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий определяется основными патогенетическими механизмами при ССД:
   – избыточным фиброзообразованием;
   – нарушением микроциркуляции;
   – иммунопатологией.
   Антифиброзные препараты. Наибольшим эффектом обладает D-пеницилламин (купренил, бианодин), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6 – 12 мес.) применении по схеме (250 – 500 – 750 – 1000 мг/сут с последующим снижением) и использованием поддерживающих доз (250 – 300 мг/сут) в течение 2 – 5 лет.
   Показан ежемесячный контроль за развернутой гемограммой (чтобы исключить развитие лейкопении и тромбоцитопении), общим анализом мочи (чтобы исключить развитие протеинурии, гематурии). При протеин урии выше 0,3 г/сут показана отмена препарата. Исследование функций печени необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес.
   Препараты, оказывающие более слабое антифиброзное действие:
   – мадекассол – экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани. Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази, которую наносят на область язв в течение 1 – 3 – 6 мес.;
   – унитиол, являясь донатором SH-групп, препятствует созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяются в виде 5 %-го раствора по 5 – 10 мл внутримышечно, курс – 20 – 25 инъекций 2 раза в год;
   – диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют по 0,1 – 0,2 г 3 раза в день или 5 % раствор 4,0 – 5,0 мл внутримышечно;
   – ферментативные препараты: лидаза, ронидаза, воздействующие на систему «гиалуроновая кислота – гиалуронидаза», оказывают положительный эффект при хроническом течении заболевания. Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (разводится в 1 мл 0,5 % раствора новокаина) через день, курс – 12 – 14 инъекций.
   Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно назвать колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интерферон.
   ГКС при ССД включают в схему лечения обычно в дозе 15 – 20 мг/сут при наличии клинико-лабораторных признаков воспалительной активности и/или отчетливых иммунологических сдвигов. ГКС способны воздействовать на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, фибробласты. Возможно локальное введение ГКС: при развитии фиброзирующего альвеолита – ингаляционно, артрита – внутрисуставно.
   Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Применяются циклофосфамид, хлорамбуцил, метотрексат, азатиоприн.
   Имеется положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако его использование затруднено в связи с токсическим влиянием на почки.
   Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) применяют при выраженном суставном синдроме, непереносимости D-пеницилламина.
   Сосудистая терапия проводится постоянно, начиная с ранних этапов развития ССД: от синдрома Рейно и его висцеральных эквивалентов до язвенно-некротических осложнений, острой склеродермической почки. Применяется весь комплекс «сосудистых» препаратов: вазодилататоры, дезагреганты и ангиопротекторы.
   Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда обладают отчетливым антиишемическим эффектом в отношении периферической и висцеральной симптоматики.
   Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами (пентоксифиллин, дипиридамол), парентеральным введением реополиглюкина и c другими ангиопротекторами. Для улучшения периферического кровообращения используют также ангинин, андекалин, солкосерил, баротерапию.
   Алпростадил (вазапростан) – препарат стабилизированного простагландина Е -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(PgЕ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), является средством выбора при прогрессирующем распространенном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук (ног). Важное место в лечении больных ССД занимают ингибиторы АПФ, существенно изменившие прогноз у больных с истинной склеродермической почкой (с летальным исходом).
   При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия: гепарина, низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин, клексан), фенилина, малых доз ацетилсалициловой кислоты.
   Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту, является годасал. В 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалициловой кислоты и 50 мг глицина, который способствует всасыванию ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятствуя ее негативному влиянию на слизистую ЖКТ.
   Кетансерин – селективный блокатор 5-НТ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным эффектом, увеличивает деформацию эритроцитов, улучшает кровоток. В комплексной терапии не утратили значения препараты никотиновой кислоты.
   Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром течении, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией. В последние годы стали шире использовать методы хирургической коррекции и пластики (в области лица и др.).
   Физиолечение. В локальной терапии ССД используются электрофорез с лидазой (гиалуронидазой) или ронидаза в виде аппликаций на область контрактур и индуративно измененных тканей. К другим физиотерапевтическим методам лечения ССД относятся лазерная и ультразвуковая терапия, тепловые процедуры. В систему комплексного лечения больных ССД входят также лечебная гимнастика и массаж.
   Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии активности, в основном больным с хроническим течением ССД, и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнеотерапии, грязелечения, физиотерапии и других курортных факторов. При поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при патологии опорно-двигательного аппарата – радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур – пелоидотерапия. Лечение может проводиться на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских минеральных вод.
   Эффективность лечения ССД в значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и ее непрерывностью. При ССД особенно необходимо систематическое, комплексное, этапное, преемственное лечение в условиях стационара, поликлиники, курорта.
   Экспертиза трудоспособности. Больные с острым, подострым течением ССД нетрудоспособны и должны быть направлены на МСЭ. При хроническом течении отмечается ограничение трудоспособности, что ведет к необходимости освобождения от тяжелой физической работы, воздействия вибрации, охлаждения, колебаний температуры и контакта с химическими агентами.
   Прогноз определяется главным образом характером течения заболевания. Имеют значение также пол, возраст начала болезни, наличие висцеритов (поражение почек, сердца и легких), клиническая форма заболевания. Ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия существенно улучшают прогноз больных ССД.
   Профилактика включает в себя выявление факторов риска для лиц, кому угрожает ССД, проведение активной профилактики обострения и генерализации склеродермического процесса.

3.3. Системные васкулиты

   Определение. Васкулит (vasculitis; лат. vasculum – небольшой сосуд + -itis – суффикс, обозначающий воспаление; синоним – ангиит) – воспаление стенок кровеносных сосудов различной этиологии. К васкулитам не следует относить поражения сосудов невоспалительной или неясной природы, например фибромышечную дисплазию почечных артерий. Воспалительный процесс развивается в сосудах любой локализации, поэтому васкулит является гетерогенным синдромом.
   Системный васкулит (СВ) – клинико-патологический синдром, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки и ишемическими изменениями тканей, относящихся к бассейну пораженных сосудов. Системные васкулиты – группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления СВ зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления. Большинство системных васкулитов по МКБ-10 входят в группу XIII «Системные поражения соединительной ткани» и отнесены к подгруппам М30 и М31.
   Эпидемиология. Распространенность СВ колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. Системные васкулиты относятся к числу достаточно редких заболеваний, однако в последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению их распространенности.
   Системные васкулиты чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно у лиц 40 – 50 лет, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, которые чаще поражают лиц детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.
   Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Предполагается, что практически любые инфекционные агенты (бактериальные, чаще грамположительные микроорганизмы, вирусные инфекции, паразитарные инвазии – аскаридоз, стронгилоидоз) способны вызвать воспалительные реакции на сосудах различного калибра. Несмотря на резистентность сосудистой стенки к проникновению микроорганизмов, может наблюдаться ее инфицирование посредством близлежащих тканей или кровяного русла, которое сопровождается иммунологически опосредованным или токсическим повреждением клеток эндотелия и других структур сосудов.
   Имеются данные о том, что у больных СВ и членов их семей достоверно чаще, чем в общей популяции, встречаются разнообразные аллергические реакции.
   Важную роль в этиологии васкулитов мелких сосудов отводят лекарственной гиперчувствительности к антимикробным препаратам. Лекарственная гиперчувствительность к антибиотикам, сульфаниламидам, препаратам йода, витаминам группы В, анальгетикам, изониазиду и другим ЛС может индуцировать не только доброкачественный кожный, но и системный некротизирующий васкулит, не отл ичимый от узелкового полиартериита. Нередко васкулиты развиваются после вакцинации или специфической десенсибилизации. Известны случаи развития некротического ангиита после применения аллопуринола, верошпирона, допегита, колхицина, препаратов золота и др.
   Повышенная чувствительность к компонентам табака, как полагают, является причиной облитерирующего тромбоангиита.
   Установлена связь развития васкулитов с определенными антигенами системы HLA:
   – геморрагический васкулит – A10, B18, Bw35;
   – гранулематоз Вегенера – Dw22 (в Японии), Bw51 (США), В8, B27, DR2;
   – болезнь Кавасаки – HLA – Dw22 (Япония), Bw51 (США);
   – облитерирующий тромбоангиит Бергера – A9, B5, DR4;
   – гигантоклеточный артериит: основной – DRB1*04, второстепенные – Bw52, DRB1*03, DRB1*08, DRB1*13;
   – болезнь Бехчета – B51 (Япония, Израиль), B51, DRw52;
   – болезнь Такаясу:
   ⋅ в Японии – Bw52, DRB1*1502, DRB5*0102, DQA1*010, DQB1*0601, DPB1*0901 (положительная связь); HLA – DRB1*0405 (отрицательная связь);
   ⋅ в Северной Америке положительная связь отсутствует, DR1 (отрицательная связь).
   Патогенез. В настоящее время большинство исследователей полагают, что при васкулитах в развитии повреждения сосудов одновременно участвуют несколько иммунных и неиммунных патогенетических факторов:
   – иммунные механизмы: ЦИК, органонеспецифические АТ (АЭА, АНЦА, АФЛС), клеточный иммунитет;
   – патология эндотелия: молекулы адгезии, оксид азота, эндотелины, ангиогенез, снижение антикоагулянтной активности и т. д.;
   – другие аспекты: нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, базофилы, эритроциты, активные формы кислорода, амины, кинины, простагландины и лейкотриены.
   Поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами, характерно для геморрагического васкулита, криоглобулинемического васкулита, васкулита при ДЗСТ, сывороточной болезни, инфекционных васкулитов, паранеопластического васкулита, болезни Бехчета.
   Поражение сосудов, связанное с органонеспецифическими АТ:
   – АТ к базальной мембране клубочков почек (синдром Гудпасчера);
   – антиэндотелиальные АТ (болезнь Кавасаки);
   – поражение сосудов, связанное с АТ против лизосомальных ферментов нейтрофилов (перинуклеарные антитела к антигенам цитоплазмы (pANCA)): гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, классический УП (редко), синдром Черджа – Стросса, некоторые лекарственные васкулиты;
   – АНЦА представляют собой гетерогенную популяцию аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь с протеиназой-3 и миелопероксидазой, реже – с лактоферрином, катепсином G и другими ферментами (азуроцидин, бактерицидный, усиливающий проницаемость белок, ассоциированный с лизосомой белок 2 человека (h-lamp-2)). АНЦА играют важную роль в патогенезе и являются серологическим маркером отдельных форм СВ.
   Поражение сосудов, связанное с нарушениями клеточного иммунного ответа и образованием гранулем (гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу, гранулематоз Вегенера). Иммунное поражение сосудистой стенки вплоть до развития некроза сопровождается нарушением микроциркуляции, изменением реологических свойств крови. Это проявляется агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляцией с развитием тромбозов и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
   Классификация. В соответствии с преимущественной локализацией воспаления во внутреннем, среднем или наружном слое сосудистой стенки различают эндо-, мезо– и периваскулиты (если поражаются только артерии, эндо-, мезо– или периартерииты). Поражение всех слоев сосудистой стенки обозначают как панваскулит, изолированное поражение артерий – панартериит. Для обозначения сочетанного поражения артерий и вен часто используют термин «ангиит».
   В зависимости от рода и калибра поражаемых сосудов выделяют следующие виды васкулита: артерииты, артериолиты, капилляриты, флебиты.
   Классификация васкулитов:
   – первичные васкулиты;
   – вторичные васкулиты;
   – васкулопатии (псевдоваскулиты):
   ⋅ поражение сосудов при миксоме;
   ⋅ поражение сосудов при эндокардите;
   ⋅ синдром Снеддона (Lie J. T., 1994).
   Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, и неотъемлемая черта этих заболеваний – воспаление стенки кровеносных сосудов – обнаруживается у всех без исключения заболевших.
   Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как его факультативное, необязательное проявление, либо как осложнение. Варианты вторичного васкулита:
   – инфекционные ангииты (скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис);
   – васкулиты при ревматических болезнях;
   – лекарственный васкулит;
   – васкулиты при смешанной криоглобулинемии;
   – гипокомплементемический уртикарный васкулит;
   – васкулиты при трансплантации органов;
   – васкулит, ассоциирующийся с опухолями.
   Часто в патологический процесс одновременно или последовательно вовлекаются сосуды нескольких видов и разного калибра. Генерализованное поражение сосудов определяют как системный васкулит, в отличие от регионарного и сегментарного васкулитов, представляющих собой ограниченные местные процессы в какой-либо области сосудистой системы, иногда лишь в отдельном органе.
   В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют основные формы системных васкулитов:
   – поражение сосудов крупного калибра:
   ⋅ гигантоклеточный (височный) артериит – гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии; обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией;
   ⋅ артериит Такаясу – гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет;
   – поражение сосудов среднего калибра:
   ⋅ узелковый полиартериит – некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул;
   ⋅ болезнь Кавасаки – артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии (преимущественно коронарные, иногда и вены) и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом;
   – поражение сосудов мелкого калибра:
   ⋅ геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна – Геноха) – васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом;
   ⋅ гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта, некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита;
   ⋅ синдром Черджа – Стросса – гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды;
   ⋅ микроскопический полиангиит (полиартериит) – некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко – артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты;
   ⋅ эссенциальный криоглобулинемический васкулит – васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови;
   ⋅ кожный лейкоцитокластический васкулит – изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита (Jennette J. C., 1994).
   Классификация васкулитов по МКБ-10
   D69.0 Пурпура Шенлейна – Геноха
   D89.1 Эссенциальная криоглобулинемия
   М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
   М30.0 Узелковый полиартериит
   М30.1 Полиартериит с поражением легких (синдром Черджа – Стросса)
   Аллергический гранулематозный ангиит
   М30.2 Ювенильный полиартериит
   М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки)
   М30.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом (УП): микроскопический полиангиит
   М31 Другие некротизирующие васкулопатии
   М31.3 Гранулематоз Вегенера, некротизирующий респираторный гранулематоз
   М31.4 Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты)
   М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией
   М31.6 Другие гигантоклеточные артерииты
   М31.8 Другие уточненные некротизирущие васкулопатии
   М31.9 Некротизирующая васкулопатия неуточненная
   М35.2 Болезнь Бехчета
   I73.1 Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бергера)
   Диагностика. Диагноз заболевания основывается на детальном клиническом обследовании больного и исключении других заболеваний, обязательно подтверждается данными биопсии тканей или результатами инструментальных и лабораторных методов обследования. В каждом конкретном случае болезнь следует классифицировать согласно классификационным критериям Американской ассоциации ревматологов (1990), которые, однако, предназначены для эпидемиологических исследований, а не для диагностики системных васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни. Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации сосудистого поражения, фазы болезни и степени функциональных нарушений органов.
   Общие (конституциональные) симптомы отмечаются при всех формах васкулитов: повышение температуры (субфебрилитет, лихорадка, рефрактерные к антибактериальным препаратам); похудание; артралгия и миалгия.
   Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Стросса, пурпура Шенлейна – Геноха.
   Поражение кожи: сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки: узелковый полиартериит, синдром Черджа – Стросса, гранулематоз Вегенера. Пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу. Ливедо (лат. livedo – синяк) – патологическое состояние кожи, характеризующееся ее неравномерной синюшной окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пассивной гиперемии. Ливедо проявляется мраморным рисунком кожи конечностей (сетчатый или пятнистый рисунок красного или синего цвета), который возникает из-за изменений кровотока в сосудах дермы. Ливедо четче проступает на холоде.
   Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Стросса.
   Поражение почек: ишемическое поражение (узелковый полиартериит, артериит Такаясу); гломерулонефрит (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа – Стросса, геморрагический васкулит).
   Поражение ЛОР-органов: гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Черджа – Стросса.
   Поражение легких: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Черджа – Стросса.
   Бронхиальная астма или аллергический ринит: синдром Черджа – Стросса.
   Оценка активности васкулита. При оценке активности принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
   Фазы заболевания:
   – полная ремиссия – отсутствие признаков активности (общий счет 0 – 1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;
   – частичная ремиссия – уменьшение общей суммы баллов на 50 % от первоначальной на фоне лечения;
   – неактивная фаза – ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии;
   – «малое» обострение – возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0 – 1 до 5 баллов;
   – «большое» обострение – вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, ССС), при этом отмечается увеличение общей суммы на 6 баллов и более и требуется назначение адекватной терапии (глюкокортикоидов и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза).
   Лабораторная диагностика: общий анализ крови, функциональные пробы печени, креатинин, креатинфосфокиназа при подозрении на миопатию, общий анализ мочи, бактериологическое исследование крови (для исключения инфекции), серологические тесты на сифилис (для исключения сифилитической инфекции).
   Иммунологические тесты: АНФ, РФ (исключение системного ревматического заболевания), АНЦА (для подтверждения диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа – Стросса), криоглобулины (для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит), АФЛ (исключение первичного АФЛС; антитела к базальной мембране клубочков (исключение синдрома Гудпасчера).
   Маркеры вируса гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (при подозрении, соответственно, узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштейна – Барр, парвовируса В19 – по мере необходимости.
   Морфологическое исследование является обязательным компонентом постановки диагноза (диагностические критерии) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа – Стросса, гигантоклеточном артериите.
   Инструментальное обследование. Ангиография показана:
   – при узелковом полиартериите в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов;
   – перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;
   – при артериите Такаясу, облитерирующем тромбоангиите (имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространенности воспалительного процесса).
   Ультразвуковая допплерография: поражение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбоангиите.
   Рентгенография легких: диагностика поражения легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа – Стросса.
   Компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ): определение локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу.
   Дифференциальный диагноз. Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая АФЛС), инфекциях (ИЭ, сифилисе, других системных инфекциях) и опухолях (предсердной миксоме, лимфопролиферативных опухолях и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов. Системные васкулиты должны быть исключены у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром). Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.
   Лечение. Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:
   – уточнение диагноза;
   – оценка прогноза;
   – подбор терапии;
   – обострение заболевания;
   – развитие осложнений.
   Ведение больных системными васкулитами требует междисциплинарного подхода, поэтому следует отметить показания для привлечения к ведению пациента узких специалистов:
   – наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит (ревматолог);
   – васкулит с поражением кожи (дерматолог);
   – наличие неврологических симптомов (невролог);
   – поражение глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом (офтальмолог);
   – поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера (оториноларинголог);
   – поражение почек при системных некротизирующих васкулитах, геморрагическом диатезе (нефролог);
   – поражение легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа – Стросса (пульмонолог);
   – носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза (инфекционист и фтизиатр);
   – развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите (общий хирург);
   – поражение сосудов при артериите Такаясу (сосудистый хирург);
   – поражение органов и тканей полости рта при синдроме Бехчета, геморрагическом васкулите (стоматолог).
   Лечение всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
   Цели терапии:
   – достижение клинико-лабораторной ремиссии;
   – снижение риска обострений;
   – предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
   – снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
   – увеличение продолжительности жизни.
   Медикаментозная терапия. К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относятся ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При некоторых формах системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенного иммуноглобулина.
   ГКС являются основным методом лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа – Стросса и криоглобулинемического васкулита; применяются для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. Быстрый эффект терапии ГКС может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
   В связи с высокой частотой (96 %) прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
   Тактика назначения: в дебюте болезни ГКС обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7 – 10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии ГКС составляет не менее 3 – 4 нед. После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед. до поддерживающей (0,15 – 0,2 мг/кг/сут), которая назначается на период от 1 года до 3 – 5 лет.
   Пульс-терапия используется у больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).
   Циклофосфамид является препаратом выбора при системных некротизирующих васкулитах (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите), узелковом полиартериите (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В), тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа – Стросса, когда наблюдается тяжелое, быстро прогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГКС.
   Тактика назначения: 1 – 2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10 – 14 дней с последующим снижением в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови. В начале лечения целесообразно мониторировать концентрацию лейкоцитов (не ниже 3000 – 3500/мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, нейтрофилы – 1000 – 1500/мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) через день, а после стабилизации их количества – не реже 1 раза в 2 нед.
   При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут per os в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10 – 15 мг/кг/сут). Общая длительность лечения – не менее 12 мес. после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2 – 3 мес. по 25 – 50 мг. Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии. Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.
   Азатиоприн используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Оптимальная доза – 1 – 3 мг/кг/сут; поддерживающая доза – 50 мг/сут. Азатиоприн реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид.
   Метотрексат применяется чаще в сочетании с ГКС для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. Доза препарата – 12,5 – 17,5 мг/нед. При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с небольшими дозами ГКС позволяет достигнуть ремиссии у 81 % пациентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50 % больных, быстрее снизить дозу ГКС и поддерживать более длительную ремиссию.
   В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, синдроме Черджа – Стросса) применяется комбинированная терапия ГКС и цитостатиками.
   Мофетила микофенолат (селлсепт) применяют в дозе 2 г/сут для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера.
   Внутривенный иммуноглобулин: имеются указания на положительный клинический эффект при применении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес.) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа – Стросса.
   Плазмаферез используется в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстро прогрессирующим нефритом (уровень креатинина – более 500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом. В сочетании с ГКС применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
   Имеются указания на возможную эффективность циклоспорина А, колхицина, лефлуномида, сульфаметоксазола/триметоприма при использовании в лечении ряда системных васкулитов.
   Пентоксифиллин входит в комплексное лечение при вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек.
   Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при атериите Такаясу, облитерирующем тромбоангиите, развитии необратимых изменений тканей (периферической гангрены), субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением ГКС).
   Прогноз. Узелковый полиартериит. Пятилетняя выживаемость на фоне комбинированной терапии ГКС и цитостатиками составляет до 60 – 80 %, наибольшее количество летальных исходов регистрируется в первый год после начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят: начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии.
   Микроскопический полиартериит. Прогноз во многом зависит от степени поражения почек; пятилетняя выживаемость больных составляет 65 %. Кроме того, причиной смерти являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.
   Гранулематоз Вегенера. Пятилетняя выживаемость составляет более 75 %. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).
   Синдром Черджа – Стросса. Пятилетняя выживаемость составляет до 80 %. Прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полинейропатия, гломерулонефрит).
   Гигантоклеточный артериит. Пятилетняя выживаемость – почти 100 %. В целом прогноз для жизни больных благоприятен. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.
   Артериит Такаясу. Пяти-, десяти-, пятнадцатилетняя выживаемость достигает 80 – 90 %. Наиболее частой причиной смерти являются инсульт (50 %) и инфаркт миокарда (около 25 %), реже – разрыв аневризмы аорты (5 %). При поражении коронарных артерий в первые два года после появления симптомов кардиальной патологии смертность достигает 56 %. Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных, у которых течение заболевания осложняется ретинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, имеющих два или более из этих синдромов, 10-летняя выживаемость после постановки диагноза составляет 58,6 %, причем большинство смертельных исходов приходится на первые 5 лет болезни.
   Криоглобулинемический васкулит. Самой частой причиной смерти являются поражения печени и почек, болезни ССС и лимфопролиферативные заболевания.
   Гемморагический васкулит (см. подразд. 3.4.).
   Профилактика. Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна, в связи с чем первичная профилактика этих заболеваний затруднена. Некоторые формы системных васкулитов (и у отдельных больных) удается четко связать с определенными причинными (или триггерными) факторами, такими как вирус гепатита В (классический узелковый полиартериит), вирус гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит). В этих случаях профилактические мероприятия потенциально могут быть направлены на предотвращение инфицированности определенных групп риска (вакцинация против вируса гепатита В).

3.4. Геморрагический васкулит

   Определение. Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна – Геноха, – системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA); клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, ЖКТ и почек.
   Эпидемиология. Пурпура Шенлейна – Геноха может развиваться в возрасте от 5 мес. до 89 лет, наиболее часто встречается у детей в возрасте 4 – 6 лет, когда показатель заболеваемости составляет 70 случаев на 100 тыс. детей.
   Мужчины и женщины болеют одинаково часто. С возрастом частота развития пурпуры Шенлейна – Геноха постепенно снижается. Среди взрослых больных преобладают лица до 30 лет. Развитие болезни после 60 лет – большая редкость. В целом заболеваемость пурпурой Шенлейна – Геноха составляет 13 – 20 случаев на 100 тыс. человек.
   Частота развития пурпуры Шенлейна – Геноха не зависит от расовой и этнической принадлежности, в то же время отмечена достоверная связь заболеваемости со временем года. Наибольшая заболеваемость наблюдается осенью, зимой и весной, при этом в половине случаев развитию болезни у детей предшествует острая респираторная инфекция, что может косвенно свидетельствовать об инфекционно-зависимой природе заболевания.
   Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, в том числе с вирусом гепатита В, микоплазмами, вакцинами, укусами насекомых, пищевыми и лекарственными аллергенами, охлаждением, сенсибилизацией эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью и HLA В35.
   Патогенез связан с образованием иммунных комплексов и их отложением в сосудах кожи и внутренних органов. Вследствие повреждающего действия ЦИК и активированных компонентов системы комплемента микрососуды подвергаются асептическому воспалению, происходит деструкция стенок, тромбирование и образование экстравазатов. В связи с этим геморрагический васкулит рассматривается как иммунокомплексное заболевание, связанное с отложением в сосудистой стенке и тканях гранулярных IgA-депозитов и активацией комплемента. Основу проявлений заболевания составляют асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее сосуды кожи, суставов, ЖКТ, почек.
   Клиническая картина. Заболевание может иметь острое начало и сопровождаться общими, конституциональными симптомами: слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь, постепенно и существенно не нарушает общее состояние. Она начинается с кожных высыпаний (пурпуры) и суставного синдрома; в начале часто наблюдается и абдоминальный синдром.
   В среднем частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна – Геноха такова:
   – кожная геморрагическая сыпь – 100 %;
   – суставной синдром – 75 %;
   – абдоминальный синдром – 65 %;
   – поражение почек – 40 %.
   Кожные высыпания. Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации.
   Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичная локализация – нижние конечности (голени и стопы). Нередко пурпура распространяется на бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко – на лицо. Высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность – склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном положении.
   Возможно развитие петехий – точечных кровоизлияний размером до 3 мм. Значительно реже отмечаются экхимозы – крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой ремень, манжетка тонометра). Этот феномен при пурпуре Шенлейна – Геноха является аналогом симптома Кончаловского – Румпеля – Лееде, или симптома жгута.
   Суставной синдром является вторым по частоте и важности признаком в диагностике. Поражаются обычно коленные и голеностопные суставы. Характерны быстрое возникновение болей, их летучесть, несоответствие выраженности болевых ощущений и скудности объективных признаков воспаления. Стойкая деформация и нарушения подвижности суставов отмечаются редко.
   Абдоминальный синдром характеризуется приступообразными болями в животе, на высоте боли возможны гематомезис, мелена. Боли носят характер кишечных колик, локализуются чаще вокруг пупка, реже – в правой подвздошной или эпигастральной области, имитируя картину аппендицита или язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации, признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены умеренно. Иногда имеют место хирургические осложнения: инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита.
   Поражение почек. Часто отмечается гломерулонефрит, который морфологически характеризуется очаговой мезангиальной пролиферацией с отложением иммунных комплексов. Иногда наблюдается диффузный мезангио-капиллярный гломерулонефрит, в тяжелых случаях сочетающийся с экстракапиллярными полулуниями.
   С возрастом частота поражения почек повышается. Гломерулонефрит чаще присоединяется на первом году заболевания, реже – в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных проявлений.
   Ведущим симптомом является гематурия, сочетающаяся с умеренной протеинурией (менее 1 г/сут). У детей при остром циклическом течении в дебюте заболевания может наблюдаться макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Иногда, чаще у взрослых, развивается нефротический синдром или быстро прогрессирующий нефрит. Течение заболевания может быть острым и хроническим (рецидивирующим). В детском возрасте геморрагический васкулит может протекать крайне тяжело в виде молниеносной пурпуры. Наряду с рецидивирующими формами существуют легкие, заканчивающиеся выздоровлением.
   Диагностика геморрагического васкулита основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания, в первую очередь двусторонних кожных геморрагических высыпаний. Наличие характерной пальпируемой пурпуры на нижних конечностях при отсутствии других системных проявлений – вполне достаточное основание для установления диагноза пурпуры Шенлейна – Геноха при условии исключения вторичного характера геморрагической сыпи.
   Лабораторная диагностика. Специфических лабораторных тестов для пурпуры Шенлейна – Геноха не существует. Стандартное обследование включает в себя клинический анализ крови с обязательной оценкой количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; электрофорез белков сыворотки крови; коагулограмму с оценкой функции тромбоцитов.
   Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении). Наличие тромбоцитопении – критерий исключения пурпуры Шенлейна – Геноха.
   Диагностические критерии геморрагического васкулита (Американская ассоциация ревматологов, 1995):
   1) наличие IgA-депозитов в сосудах кожи;
   2) возраст больного менее 20 лет;
   3) наличие абдоминального поражения (абдоминальная боль или кишечное кровотечение);
   4) наличие респираторной инфекции в дебюте болезни;
   5) демонстрация IgA-депозитов в мезангиальном матриксе почечных клубочков.
   Для установления определенного диагноза пурпуры Шенлейна – Геноха необходимо наличие как минимум 3 из 5 вышеуказанных критериев.
   Иммунологическое исследование должно включать в себя исследование антистрептолизина-О, СРБ, РФ, АНФ, АТ к нативной (двухспиральной) ДНК, комплемента, криоглобулинов, криофибриногена, АНЦА, анти-Ro(SS-A), АТ к кардиолипину. Большая часть указанных показателей необходима для исключения других заболеваний, протекающих с кожной пурпурой.
   Исследование маркеров вирусов гепатита В и С показано всем больным с кожными геморрагическими высыпаниями для исключения кожного васкулита, ассоциированного с хроническими вирусными заболеваниями печени. Также нужен анализ кала на дисбактериоз.
   Биопсия кожи и/или почек, реже – других органов, с обязательным проведением иммуногистохимического исследования играет ключевую роль в подтверждении клинического диагноза. Типичной находкой в биоптате кожи при световой микроскопии является картина лейкоцитокластического васкулита: фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита.
   Морфологическая картина поражения почек при пурпуре Шенлейна – Геноха идентична таковой при болезни Берже (первичной IgA-нефропатии). Тяжелый абдоминальный синдром может потребовать проведения эндоскопических исследований, в том числе лапароскопии, для исключения перфорации стенки тонкой или толстой кишки.
   Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет обнаружить отек кишечной стенки, гематому, дилатацию различных отделов кишечника, а также оценить протяженность указанных изменений.
   Контрастная рентгенография является информативным методом диагностики абдоминального поражения, выявляет в различных отделах преимущественно тонкой кишки утолщение складок слизистой оболочки, моторную дисфункцию в виде дилатации или спазма, а также дефекты наполнения («пальцевые вдавления»), вследствие четкообразной деформации внутреннего контура кишки, возникающей на фоне резкого отека и кровоизлияний в кишечную стенку.
   Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (ИЭ, менингококцемия), другими системными васкулитами, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями, лимфомами, макроглобулинемической пурпурой Вальденстрема. Эти болезни протекают с поражением суставов и почек.
   Абдоминальный синдром следует отличать от заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота: острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, неспецифического язвенного колита. В пользу васкулита свидетельствуют схваткообразные боли, на высоте которых появляются кровавая рвота и мелена, сопутствующие изменения кожи, суставной синдром.
   Почечные формы болезни следует дифференцировать с IgАнефропатией, протекающей с рецидивами макрогематурии или микрогематурией.
   Геморрагический васкулит относится и к группе заболеваний, обозначенных как геморрагические диатезы.
   Геморрагический диатез – клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью. Объединяет геморрагические и тромбогеморрагические заболевания, а также геморрагические синдромы при инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых, неопластических заболеваниях, акушерской патологии, болезнях новорожденных.
   Основные клинические проявления геморрагического диатеза:
   – петехии [1 - Петехии – точечные кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки, геморрагические пятна диаметром 1 – 2 мм, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляров. Вначале имеют ярко-красную окраску, в последующем цвет изменяется до коричневатого. Петехии не возвышаются над поверхностью кожи и не пальпируются.], пурпура [2 - Пурпура – (лат. рurpura – пурпурная ткань, багряница, порфира) – множественные кровоизлияния (петехии, экхимозы) в кожу и слизистые оболочки. Другое определение пурпуры – кожная сыпь, образующаяся после имевшего место кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки из капилляров.];
   – тяжелые рецидивирующие носовые кровотечения (без очевидной локальной причины);
   – длительное кровотечение после удаления зубов, хирургических манипуляций или травмы;
   – рецидивирующий гемартроз.
   Основные дифференциально-диагностические признаки геморрагического диатеза:
   – тип кровоточивости;
   – наследственность;
   – число тромбоцитов;
   – функция тромбоцитов;
   – время кровотечения;
   – время свертывания, ДВС-синдром (табл.10).

   Таблица 10
   Дифференциально-диагностические признаки основных форм геморрагических диатезов

   Лечение. Тактика ведения: все больные в стадии обострения нуждаются в госпитализации, следует избегать охлаждения, длительного стояния и ходьбы. Необходимо исключить вероятные аллергические воздействия (лекарственные вещества, пищевые аллергены, введение сывороток и вакцин).
   ГКС эффективны у подавляющего числа больных, особенно в высоких дозах, однако их длительное применение у больных пурпурой Шенлейна – Геноха без вовлечения внутренних органов является ошибкой, поскольку тяжесть побочных эффектов в такой ситуации может превосходить тяжесть самой болезни.
   При поражении кожи могут быть эффективны такие лекарственные средства, как колхицин, дапсон, димоцифон, сульфасалазин, комбинация дапсона с пентоксифиллином.
   При поражении почек используют ГКС и цитостатики (циклофосфамид). При быстро прогрессирующем гломерулонефрите оправдано применение сверхвысоких доз цитостатиков, ГКС (пульс-терапия), плазмаферез.
   Коррекция нарушений гемостаза, ранее считавшаяся первоочередной задачей в лечении пурпуры Шенлейна – Геноха, в настоящее время рассматривается лишь в качестве вспомогательного метода терапии.
   Профилактика обострений и рецидивов состоит в предупреждении образования очагов инфекций, отказе от приема антибиотиков (рациональная антибиотикотерапия по строгим показаниям), устранении контакта с аллергенами, отсутствии провоцирующих факторов (охлаждения, физических нагрузок, стрессовых ситуаций).
   Прогноз. При кожно-суставной форме прогноз благоприятный: заболевание не влияет на продолжительность жизни. Серьезные осложнения возможны при абдоминальном синдроме. Инвагинация, перфорация кишечника заканчиваются смертью 50 % больных. Неблагоприятен прогноз и при развитии гломерулонефрита, 10-летняя выживаемость таких больных составляет 50 %. Прогноз тяжелее у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией, а также при тяжелых морфологических вариантах гломерулонефрита.

Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

4.1. Артрит ревматоидный

   Определение. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивно-деструктивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. В МКБ-10 соответствует рубрикам: М05 «Серопозитивный ревматоидный артрит», М06 «Другие ревматоидные артриты».
   Эпидемиология. РА – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1 % (0,6 – 1,6 %), частота тяжелого РА – 0,23 %. Болезнь развивается примерно в 2,5 – 4,0 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В течение 5 лет болезни, несмотря на лечение базисными препаратами, трудоспособность теряют 16 % больных РА.
   Этиология РА неизвестна. Роль артрогенных факторов могут выполнять вирусные белки, бактериальные суперантигены, коллаген II типа, неспецифические факторы (травма, инфекция, аллергия). К факторам риска относятся пол, возраст (пик заболеваемости приходится на 5-е десятилетие). Определенную роль играют генетические особенности: так, у 70 % больных РА присутствует антиген HLA DR4+, который имеет ревматоидный эпитоп (это участок бета-цепи молекулы HLA DR4+ с характерной последовательностью аминокислот с 67-й по 74-ю позиции).
   Патогенез. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление РФ, различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультативность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств.
   Клетки, имеющие рецепторы к собственным тканям, подлежат уничтожению. Дефект в системе апоптоза приводит к дисбалансу регуляции иммунного ответа и Т-супрессоры «пропускают» клетки с рецепторами к собственным тканям. Т-хелперы, воспринимая их как антиген, запускают и стимулируют иммунный ответ. Происходит антиген-специфическая активация СDR4+-Т-хелперов и стимуляция гиперпродукции воспалительных цитокинов. Этот механизм реализуется на фоне ослабления синтеза эндогенных ГКС и приводит к формированию и хронизации иммунного воспаления.
   Классификация. На основании наличия РФ в крови выделяют: серопозитивный и серонегативный РА.
   Варианты активности РА. Легкий вариант (I степень активности) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов; внесуставных проявлений нет. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают. РФ в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены.
   Умеренно тяжелый вариант (II степень активности) проявляется артритом 6 – 20 суставов, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром РФ, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ.
   Тяжелый вариант (III степень активности) характеризуется поражением более чем 20 суставов, быстрым развитием нарушений функций суставов. Выражены внесуставные проявления. Отмечают высокие титры РФ, стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию.
   Функциональные классы:
   I класс – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;
   II класс – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, несмотря на определенные трудности;
   III класс – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;
   IV класс – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
   Рентгенологические стадии:
   I стадия – околосуставной остеопороз;
   IIA стадия – изменения, характерные для стадии I, и сужение суставных щелей;
   IIB стадия – изменения, характерные для стадии IIA, и немногочисленные костные эрозии (до 5);
   III стадия – изменения, характерные для стадии IIB, и множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;
   IV стадия – изменения, характерные для стадии III, и костный анкилоз.
   Клиника. Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную лихорадку, лимфаденопатию.
   Суставной синдром. Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА – утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч. Характерно симметричное поражение (продольное и поперечное) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых суставов, а также постепенное вовлечение в процесс других суставов, включая атлантоосевой, перстневидно-черпаловидный, мандибулярный.
   Характерные поражения суставов:
   – суставы кистей: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, обычно развивающаяся через 1 – 5 лет после начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом»;
   – коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера);
   – суставы стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца;
   – шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;
   – перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит;
   – связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера, поражение связочного аппарата сопровождается развитием гипермобильности и деформацией;
   – поражение мышц: гипо– и атфория мышц, миопатии (чаще лекарственного генеза на фоне приема ГКС).
   Внесуставные (системные) проявления:
   – кожа: ревматоидные узелки [плотные подкожные образования, чаще локализованные в областях, наиболее подверженных травматизации (локтевой сустав, предплечье); редко обнаруживаются во внутренних органах (легких)], утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа;
   – поражения ССС: перикардит (сухой, реже выпотной), гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит, раннее развитие атеросклероза;
   – поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальный легочной фиброз, синдром Каплана (облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких, легочный васкулит);
   – нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз почек, васкулит, мезангиальный или (реже) мембранозный гломерулонефрит;
   – поражения нервной системы: компрессионная нейропатия (синдром запястного канала), симметричная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит (в результате васкулита), миелит;
   – офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия;
   – поражения сосудов: васкулит – дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа;
   – синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений;
   – болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью;
   – синдром Шегрена (аутоиммунная экзокринопатия) – сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия;
   – остеопороз, прогрессирующий на фоне терапии ГКС;
   – системный амилоидоз.
   Диагностика. Лабораторные исследования. Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ (у тяжелых больных – до 60 – 80 мм/ч), умеренный лейкоцитоз в период выраженных обострений и лейкопения при длительном течении, нейтропения (при синдроме Фелти).
   Общий анализ мочи. Возможны протеинурия и снижение плотности (удельного веса) мочи. При отсутствии амилоидоза или инфекции мочевых путей изменений в общем анализе мочи не отмечается.
   Биохимический анализ крови. Увеличение концентрации CРБ коррелирует с активностью РА и информативно в плане развития системного амилоидоза. Обязательно исследуются следующие показатели: АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина, протеинограмма, холестерин.
   Иммунологические исследования. РФ (АТ к Fc-фрагменту собственного IgG) обнаруживают у 70 – 90 % больных. Для дифференциальной диагностики проводят определение АНА, ЦИК, LE-клеток (нейтрофильные лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал, появившийся в результате повреждения клеток антителами).
   Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 · 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л), увеличение числа нейтрофилов (до 90 %).
   Определение АТ к цитруллин-пептидам (anti-CCP) превосходит РФ по специфичности, позволяет диагностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, а также спрогнозировать течение и исход заболевания.
   Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование. Обнаруживают околосуставной остеопороз, нечеткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.
   Ультразвуковое исследование: выявление выпота, некоторые его характеристики, наличие кисты Бейкера. УЗИ суставов предназначено для диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща. МРТ проводят для выявления остеонекроза. Денситометрия применяется для диагностики остеопороза.
   ЭКГ позволяет выявить наличие признаков ишемии миокарда, аритмии. ЭхоКГ показана для выявления перикардита.
   Диагностические критерии РА. Для диагностики РА используют критерии Американской ассоциации ревматологов (1987):
   – утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч;
   – артрит 3 суставов или более: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере, в 3 суставах, возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;
   – артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых;
   – симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых);
   – ревматоидные узелки: подкожные узелки, установленные врачом, локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях;
   – обнаружение повышенных титров РФ в крови любым методом;
   – рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
   Диагноз РА выставляют при наличии 4 критериев и более (при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед.). Чувствительность критериев составляет 91 – 94 %, а специфичность – 89 %.
   Пример формулировки диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, степень активности – II. Рентгенологическая стадия – IIА. Функциональная недостаточность II.
   Дифференциальная диагностика. Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие диагностических критериев РА, определяют РФ в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими заболеваниями суставов и ДЗСТ. В дифференциально-диагностический круг входят: остеоартроз, СКВ, подагра, псориатический артрит (ПсА), анкилозирующий спондилит, синдром (или болезнь) Рейтера, острая ревматическая лихорадка, инфекционный септический артрит, вирусный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена.
   Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов, воспалительным поражением глаз (увеит). Первым и наиболее частым признаком является рецидивирующий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обычно множественные афты локализуются на слизистой оболочке губ, щек, языка, глотки. Язва заживает в течение нескольких дней или недель без грубых рубцовых изменений.
   В 50 % случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов. Возможно развитие синовита, кожного васкулита, поражений ЦНС (менингоэнцефалита). Характерен положительный тест патергии – реакция кожи на укол стерильной иглой в виде появления в этом месте через 24 – 48 ч высыпания размером 3 – 10 мм.
   Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) – хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности в сочетании с различными системными проявлениями.
   Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков:
   – сухой кератоконъюнктивит;
   – ксеростомия и/или паренхиматозный паротит;
   – наличие заболевания, в патогенезе которого участвуют аутоиммунные реакции.
   Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз «сухого» синдрома, болезни Шегрена; наличие всех трех признаков – синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Синдром Шегрена распознается у 9 – 34 % больных РА, преимущественно с системными проявлениями.
   Для клинической картины болезни Шегрена характерно наличие:
   – артралгий, реже неэрозивного артрита мелких суставов кистей рук;
   – рецидивирующего паротита или постепенного увеличения слюнных желез;
   – сухости слизистых полости рта (носоглотки); быстрого развития множественного, преимущественно пристеночного, кариеса зубов;
   – рецидивирующего хронического конъюнктивита;
   – проявлений синдрома Рейно.
   Артрит отмечается примерно у трети пациентов с болезнью Шегрена, по локализации поражения сходен с РА, но выражен обычно слабее и редко приводит к деструктивным изменениям суставов.
   Увеличение околоушных слюнных желез (паренхиматозный паротит) может сопровождаться болями, повышением температуры тела. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-диффузная или диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в сочетании с атрофией железистой ткани. При лабораторных исследованиях отмечается стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/ч), наличие РФ (у 70 % пациентов). Высокоспецифичны для болезни Шегрена выявляемые методом иммунодиффузии преципитирующие АТ к ядерным антигенам (SS-B-антитела). Синдром Шегрена распознается у 9 – 34 % больных РА, преимущественно с системными проявлениями.
   Лечение. Основные цели терапии:
   – уменьшение выраженности симптомов;
   – предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
   – достижение ремиссии;
   – сохранение качества жизни;
   – увеличение продолжительности жизни. Показания к госпитализации:
   – подбор базисных противовоспалительных препаратов;
   – наличие стойкого воспалительного процесса в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными препаратами;
   – наличие и развитие системных проявлений;
   – подозрение на развитие интеркуррентной инфекции;
   – септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии;
   – проведение реконструктивных операций на суставах.
   Немедикаментозное лечение. Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Пациенту желательно иметь идеальную массу тела.
   Лечебная физкультура является одним из важных компонентов лечения РА. Необходимо убедить больного в необходимости ежедневных упражнений.
   Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Применение естественных лечебных факторов (грязей, морской воды, сероводородных, углекислых, радоновых и других источников) проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики.
   Ортопедические пособия – приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (например, шины для запястья; корсет для шеи), ортопедическая обувь.
   Лекарственная терапия. Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (например, метотрексат в сочетании с ГКС). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов, отличительной чертой которых является непосредственное влияние на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению воспалительных нарушений и торможению деструкции суставов. Применение НПВС и ГКС является симптоматической терапией и способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции.
   Симптоматическая терапия. К основным средствам симптоматической терапии относятся НПВС, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. НПВС не влияют на прогрессирование поражения суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита. Эффективность НПВС должна оцениваться в течение 2 нед. приема. Монотерапию НПВС можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед.) до подтверждения диагноза РА. После этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными препаратами. Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов НПВС, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД. НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому конкретный лекарственный препарат выбирают с учетом профиля безопасности и стоимости.
   Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (целекоксиб, эторикоксиб) и преимущественно нимесулид (найз) и мелоксикам (мовалис, амелотекс) не уступают в эффективности неселективным ингибиторам циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2 (ибупрофен, диклофенак, напроксен), но реже вызывают поражения ЖКТ. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 противопоказаны всем больным ИБС или инсультом. Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с такими факторами риска заболеваний сердца, как гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение, а также заболевания периферических артерий.
   Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения болевого синдрома. Препарат и его лекарственную форму в этом случае определяют с учетом локализации воспаления (синовиальная оболочка или околосуставные мягкие ткани), механического фактора (механический ритм болей при остеоартрозе, травма, дорсопатии), сосудистого и неврологического факторов.
   Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом и другими состояниями с воспалительной компонентой, рекомендуется использовать кремы, мази и гели, содержащие НПВС, например, бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен. Важно подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффекты.
   При назначении препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Препаратом выбора является долгит (5 % крем или гель ибупрофена). Концентрация кетопрофена в формах для наружного применения (фастум гель, быструмгель, флексен, феброфид) составляет 2,5 %. Лекарственные формы диклофенака (вольтарен эмульгель, дикловит, диклобене, диклоран) и нимесулида (найз гель) для местного применения содержат активное вещество в концентрации 1 %.
   Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно, минимум 4 раза в течение суток. Активное воспаление с максимально выраженными болями требует нанесения препарата до 6 раз. Кожа, имеющая температуру чуть выше физиологической, обеспечивает лучшее проникновение лечебного препарата. Поэтому перед нанесением мази, геля рекомендуется согреть участок кожи над суставом в течение 3 – 5 мин., особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена.
   Количество наносимого препарата определяется как величиной конкретного сустава, так и числом пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средневыраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) – до 5 см. Для местного лечения средство наносится на область мелких суставов кистей и стоп в виде полоски до 2 – 3 см.
   При заболеваниях суставов, сопровождающихся выраженным воспалением синовиальной оболочки (синовит), препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, капсикам, эспол, эфкамон), не рекомендуются, так как они обладают длительным согревающим эффектом, что может усилить выраженность воспаления.
   Глюкокортикостероиды (ГКС). При системном применении ГКС обычно быстро подавляют воспаление при РА. Применение ГКС замедляет прогрессирование деструкции суставов.
   При отсутствии особых показаний доза ГКС при РА не должна превышать 10 мг/сут в пересчете на преднизолон (2 таблетки). Средние и высокие дозы ГКС применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидном васкулите) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов. К низким относят дозы ГКС до 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон), к средним – 15 – 30 мг/сут, к высоким – более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки).
   ГКС при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обязателен прием препаратов кальция и витамина D, а при высоком риске переломов – антиостеопоротических препаратов (бифосфонатов, кальцитонина).
   Локальная терапия ГКС (инъекции в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение: оказывает влияние только на местное воспаление, причем временное. Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС служат признаки воспаления в одном или нескольких суставах. В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав – чаще одного раза в 3 мес. Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и бетаметазон (дипроспан). Противопоказаниями для внутрисуставных инъекций являются острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава.
   Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВС и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни. Рекомендуется раннее начало лечения базисными противовоспалительными препаратами (не позднее 3 мес. после появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА). Базисная противовоспалительная терапия проводится длительно (часто практически постоянно) при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения осуществляет врач-ревматолог или врач общей практики.
   Базисные противовоспалительные препараты:
   – Метотрексат. Доза составляет 7,5 – 20,0 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 20 мг/нед. Для профилактики побочных реакций назначают фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛАТ и АСАТ в крови 1 раз в 2 нед. в течение первых 2 мес., затем ежемесячно. Исследование содержания креатинина в крови проводят каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Обязательна временная отмена лекарственного препарата при развитии интеркуррентной инфекции.
   – Лефлуномид (арава) по эффективности и безопасности не уступает метотрексату.
   – Сульфасалазин.
   – Аминохинолиновые (противомалярийные) препараты: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (делагил). Обязательно офтальмологическое обследование 1 раз в 6 мес.
   – Препараты золота пероральные (например, ауранофин (ауропан)) применяются в настоящее время редко, парентеральные препараты золота в РФ не зарегистрированы.
   – Циклоспорин А.
   – Моноклональные антитела. Перспективы лечения РА связаны с применением химерных моноклональных АТ: инфликсимаба (ремикейда) к фактору некроза опухоли-α, ритуксимаба (мабтеры) и окрелизумаба к трансмембранному антигену CD20 В-лимфоцитов, актемры к рецептору IL-6.
   Хирургическое лечение. Основными видами оперативного лечения считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез.
   Экспертиза трудоспособности. При РА I – II степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30 – 45 дней, при РА III степени активности – до 65 – 100 дней.
   Профилактика. Этиология болезни неизвестна, поэтому первичную профилактику данного заболевания не проводят.
   В амбулаторных условиях больных РА ведут врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом. Пациенты должны знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах лекарственных препаратов, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
   Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет – у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. По сравнению с общей популяцией у больных РА повышена смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА – наличие субклинического васкулита, приводящего к раннему развитию атеросклероза.

4.2. Остеоартроз

   Определение. Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов суставов, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц. По МКБ-10 соответствует рубрикам М15 – М19 «Артрозы».
   Эпидемиология. Остеоартроз – самая распространенная форма поражения суставов и ведущая причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты не только для больного, но и для общества в целом.
   Занимает лидирующее место (60 %) среди ревматических заболеваний. Остеоартроз обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет. Более 20 % населения земного шара страдают остеоартрозом.
   Этиология и патогенез. Мнение о том, что остеоартроз представляет собой группу заболеваний, поражающих разные суставы, но имеющих признаки общего патологического процесса, который приводит к суставной недостаточности, возникло из анализа факторов риска при различных локализациях заболевания. Например, факторы риска для остеоартроза тазобедренных и коленных суставов имеют четкие различия. При остеоартрозе тазобедренных суставов нет различий по полу, часты врожденные дефекты развития. Остеоартроз коленных суставов поражает преимущественно женщин, отмечается предшествующее травматическое повреждение суставов.
   Согласно современным представлениям, остеоартроз развивается вследствие взаимодействия множества средовых и генетических факторов. Заболевание имеет мультифакториальный патогенез со многими признанными факторами риска:
   – эндогенные факторы: возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность.
   – экзогенные факторы: травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность, избыточный вес.
   Основной предполагаемый фактор развития болезни – это несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его физиологическими возможностями адаптивно сопротивляться данной нагрузке.
   Нарушается равновесие анаболических и катаболических процессов. Возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, физико-химические повреждения матрикса суставного хряща. Продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление.
   Классификация. Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.
   Основные формы остеоартроза:
   I. Первичный (идиопатический):
   а) локализованный:
   – суставы кистей: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы; первые запястно-пястные суставы;
   – суставы стоп: первые плюснефаланговые суставы;
   – тазобедренные суставы;
   – коленные суставы;
   – позвоночник: межпозвонковые суставы шейного и поясничнокрестцового отделов позвоночника;
   – акромиально-ключичные суставы;
   – другие суставы;
   б) генерализованный (3 группы суставов и более):
   – с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;
   – с поражением крупных суставов;
   – эрозивный.
   II. Вторичный:
   – посттравматический;
   – врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Бертеса, синдром гипермобильности и др.);
   – метаболические болезни (болезнь Гоше, болезнь Вильсона, гемохроматоз, охроноз);
   – эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, акромегалия, гипотиреоз);
   – болезнь отложения кальция (гидроксиапатит, фосфат кальция);
   – нейропатии (болезнь Шарко);
   – другие заболевания (аваскулярный некроз, болезнь Педжета, РА, РеА и др.).
   Рентгенологическая классификация:
   – изменения отсутствуют;
   – сомнительные рентгенологические признаки;
   – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);
   – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
   – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).
   Клиника. Боль и ограничение функции сустава – ведущие клинические симптомы остеоартроза. Первые проявления заболевания пациенты часто ощущают как дискомфорт, не обращают на него внимания, особенно если это первый эпизод, за которым обычно следует длительный бессимптомный период.
   В начальных стадиях боль при остеоартрозе носит механический характер, возникает при движении и проходит в покое.
   К особенностям поражения суставов при остеоартрозе относятся:
   – постепенное начало боли;
   – боль в пораженных суставах, усиливающаяся при физической нагрузке и ослабевающая в покое;
   – усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
   – появление боли в покое, свидетельствующее о присоединении воспалительного компонента;
   – утренняя скованность менее 30 мин (присоединение воспалительного компонента может приводить к удлинению утренней скованности);
   – «феномен геля» – скованность после периодов неподвижности суставов;
   – увеличение размера, припухлость и сглаженность контуров в области суставов;
   – нестабильность связочного аппарата суставов;
   – крепитация при активном движении в суставе;
   – ограничение активных и пассивных движений в суставе;
   – атрофия окружающих мышц;
   – постепенно развивающиеся деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная кисть», узелки Гебердена и Бушара, соответственно, в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).
   Причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны. Причинами боли могут быть трабекулярные микропереломы, костный венозный стаз и внутримедулярная гипертензия, хронический синовит, усиление давления на субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения связок, раздражение остеофитами окружающих тканей.
   Остеоартроз, как правило, не сопровождается общими симптомами (утомляемостью, потерей массы тела, снижением аппетита).
   Для первичного остеоартроза нетипично поражение следующих групп суставов: пястно-фаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, локтевых суставов, голеностопных суставов, 2 – 5 плюснефаланговых суставов стоп.
   Диагностика. Лабораторная диагностика. При остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, не обнаруживается РФ, концентрация мочевой кислоты в пределах нормы. У пациента может быть повышен уровень общего холестерина и глюкозы (или нарушенная толерантность к глюкозе) вследствие сопутствующих нарушений метаболических процессов в организме.
   Исследование синовиальной жидкости (проводится при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики) показывает ее невоспалительный характер: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов не более 2000 кл/мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение сывороточных трансаминаз и креатинина проводятся перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных препаратов.
   Инструментальные исследования. Ведущим методом является рентгенологическое исследование суставов, при котором выявляются основные рентгенологические признаки: сужение суставной щели, остеофитоз, субхондральный остеосклероз.
   Дополнительно для изучения характера поражения всех составляющих сустава применяются МРТ, компьютерная томография, остеосцинтиграфия, УЗИ суставов.
   Лечение. Цель лечения: уменьшение боли, коррекция функциональной недостаточности суставов, ограничение прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.
   Немедикаментозные методы. Лечебная физкультура не должна вызывать болей в суставах и проводится без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Для уменьшения нагрузки на суставы применяют ортопедическую коррекцию (супинаторы, надколенники, ортезы и другие ортопедические приспособления), трость.
   Физиотерапия: тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция нервов.
   Возможно сочетание физиотерапевтических процедур с использованием лекарственных форм НПВС для наружного применения. Локальная терапия кремом «Долгит» в сочетании с фонофорезом повышает эффективность лечебного воздействия, нивелируя отрицательное влияние изменений кожи, связанных с возрастом пациента и длительностью заболевания, на проникновение ибупрофена в ткани. Фонофорез увеличивает эффективность лечебного воздействия более чем на 80 %. Гель «Долгит» оптимально подходит для применения при ультрафонофорезе, поскольку обладает ярко выраженными скользящими свойствами и не содержит местно-раздражающих реагентов.
   Рекомендуется снижение массы тела путем соблюдения диеты.
   Лекарственная терапия. Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни, подразделяются на быстро действующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленно действующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, неомыляющие соединения сои/авокадо, диацереин).
   «Простые» анальгетики (например, парацетамол) рекомендуются в качестве средств первого ряда выбора для уменьшения боли у пациентов с умеренными непостоянными болями и при отсутствии признаков воспаления.
   НПВС являются наиболее широко применяемыми в клинической практике лекарственными средствами. Местные формы НПВС для лечения поражений коленных суставов и суставов кистей достаточно эффективны и безопасны. Перед назначением НПВС следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск осложнений со стороны ЖКТ. Необходимо помнить, что любые НПВС относятся к препаратам, назначения которых необходимо избегать при наличии у пациента хронической сердечной недостаточности.
   По влиянию на метаболизм гиалинового хряща НПВС можно подразделить на препараты, обладающие хондронегативным, хондронейтральным и хондропротективным действием. Хондронегативным влиянием на хрящ обладают индометацин, пироксикам, напроксен и некоторые другие традиционные НПВС, хондронейтральным – ибупрофен, диклофенак, хондропротективным – ацеклофенак, кетопрофен, мелоксикам и нимесулид.
   Препаратом выбора для купирования боли сильной и умеренной интенсивности при остеоартрозе, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, ревматоидном артрите, миалгии, артралгии, невралгии, радикулите и других заболеваниях является кеторолак.
   Кеторолак оказывает выраженное аналгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе аналгезирующего эффекта кеторолак сопоставим с морфином, значительно превосходит большинство НПВС, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает эйфории, спазма гладкой мускулатуры внутренних органов.
   В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «кеторолак» наиболее известным является препарат Кеторол® (компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Препарат выпускается в следующих формах:
   1) таблетки для приема внутрь по 10 мг;
   2) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/1 мл;
   3) 2 мг% гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества).
   При лечении болевого синдрома у больных остеоартрозом коленного сустава (гонартрозом) отмечается клиническая эффективность и хорошая переносимость двух лекарственных форм Кеторола (таблетки и раствор для инъекций). Применение Кеторола в раннем послеоперационном периоде у больных гонартрозом позволяет быстрее купировать болевой синдром, избежать развития послеоперационных синовитов, сократить сроки реабилитации.
   Оптимальный срок использования Кеторола составляет 5 дней, поэтому предложены схемы ступенчатой комбинированной терапии: Кеторол® инъекции (1 – 2 сут), Кеторол® таблетки (до 5 сут), с последующим переходом на нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (15 сут).
   Нимесулид показал свою эффективность не только при острой боли, но и как эффективное средство для купирования основных симптомов при остеоартрозе и других ревматических заболеваниях. Достоинствами нимесулида являются быстрый анальгетический эффект, хорошее противовоспалительное действие, относительная безопасность (по сравнению с «традиционными» НПВС) и невысокая стоимость.
   Риск гепатотоксических реакций при приеме нимесулида не выше, чем при использовании других НПВС (таких как ибупрофен и диклофенак). Так, за более чем 17-летний период применения нимесулида в России (который получили миллионы пациентов) в отечественной медицинской литературе не было зафиксировано ни одного случая опасных осложнений со стороны печени. Еще одним преимуществом при назначении нимесулида является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ.
   В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «нимесулид» наиболее известным является препарат Найз® (компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Найз можно использовать как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли.
   Показаниями к применению препарата Найз® являются: остеоартроз, ревматоидный артрит, суставной синдром при обострении подагры, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, миалгия ревматического и неревматического генеза, воспаление связок, сухожилий, бурситы, в т. ч. посттравматическое воспаление мягких тканей, болевой синдром различного генеза (в послеоперационном периоде, при травмах, альгодисменорее, зубной и головной боли, артралгии, люмбоишиалгии).
   Гелевая форма нимесулида (Найз® гель), который наносится непосредственно на болезненный участок, быстро впитывается и оказывает хорошее противоболевое воздействие, особенно в дебюте заболевания. Периферический антиноцицептивный эффект обусловлен активацией некоторых типов К+-каналов мембраны нейрона, вызывающих гиперполяризацию периферических терминалей первичных афферентов. Найз® гель обладает достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью и, следовательно, клинической эффективностью.
   Амтолметин гуацил (Найзилат®) – НПВС, неселективный ингибитор ЦОГ. Амтолметин гуацил является предшественником толметина. Оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, жаропонижающее, десенсибилизирующее действие, обладает гастропротективным эффектом. Подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов; угнетает ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает образование простагландинов (ПГ) (в т. ч. в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (ПГ, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента). Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности; снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами; увеличивает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Устраняет или уменьшает интенсивность болевого синдрома, уменьшает утреннюю скованность и отеки, увеличивает объем движений в пораженных суставах через 4 дня лечения.
   Защитное действие амтолметин гуацила на слизистую оболочку желудка реализуется путем стимуляции рецепторов капсаицина (также их называют ваниллоидными рецепторами), присутствующих в стенках ЖКТ. Вследствие того, что в составе амтолметин гуацила присутствует ванилиновая группа, он может стимулировать капсаициновые рецепторы, что в свою очередь вызывает высвобождение пептида, кодируемого геном кальцитонина, и последующее увеличение продукции оксида азота (NO). Оба этих действия создают противовес отрицательному эффекту, вызываемому снижением количества простагландинов из-за ингибирования ЦОГ. Амтолметин гуацил хорошо переносился пациентами при длительном применении (в течение 6 мес).
   Рекомендуемая доза препарата Найзилат® составляет 600 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. В зависимости от степени контроля симптомов заболевания поддерживающая доза может быть снижена до 600 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 1800 мг. Показания к назначению препарата Найзилат®: болевой синдром средней и слабой интенсивности при остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, при обострении подагры, бурсите, тендовагините, артралгии, миалгии, невралгии, мигрени, зубной и головной боли, альгодисменореи, при травмах и ожогах.
   Трамадол применяется в течение короткого периода в целях купирования сильной боли, при неэффективности НПВС или парацетамола.
   Анальгетики и НПВС предназначены для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования и не влияют на прогрессирование заболевания.
   Возможно введение ГКС в полость сустава при остеоартрозе с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. Применяют бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится в течение 1 – 4 нед. Частота введения – не более 2 – 3 раз в год.
   Медленно действующие симптоматические препараты оказывают действие на боль и функциональное состояние суставов и обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта – спустя 2 – 8 нед. после начала лечения.
   Для перорального приема используются хондроитин сульфат (хондроитин-Акос, структум, хондролон), глюкозамин (дона, аминоартрин, глюкозамин), хондроитин сульфат + глюкозамин (кондронова, артра, терафлекс), препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани, – пиаскледин 300. Для наружного применения – хондроитин-Акос, терафлекс, хондроксид.Для внутрисуставного введения – гиалуроновая кислота, алфлутоп, адгелон. Для парентерального введения (внутримышечно) – алфлутоп.
   Хирургическое лечение включает в себя артроскопические операции, остеотомию и эндопротезирование.
   Профилактика направлена на устранение возможных негативных влияний экзогенных факторов, раннее выявление и своевременную коррекцию врожденных и приобретенных нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, genu varum, genu valgum).
   Прогноз при остеоартрозе в отношении жизни благоприятный. Вместе с тем заболевание занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении трудоспособности у пациентов, страдающих коксартрозом.

4.3. Артрит реактивный

   Определение. Реактивный артрит (РеА) – воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера. В МКБ-10 соответствует рубрике M02 «Реактивные артропатии».
   Эпидемиология. После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5 % случаев, после мочеполовых инфекций – в 0,8 %. Поражает лиц 20 – 40 лет, в основном мужчин (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА – в 10 раз чаще).
   Классификация. Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес.), затяжной (от 6 до 12 мес.) и хронический (более 12 мес.) РеА.
   Клиника. Поражение суставов: несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес. после перенесенной острой кишечной или мочеполовой инфекции. Возможно вовлечение любых других суставов: крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит). Общее число воспаленных суставов редко превышает шесть.
   Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация энтезитов – пяточная область. Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей) приводит к болям, отечности всего пальца, нарушениям его движений и иногда – к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).
   Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.
   Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и на ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).
   Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.
   Системные проявления: аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит. В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражения скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полин еврит). Лимфаденопатия, чаще паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).
   Диагностика. Обязательные лабораторные исследования:
   – общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия;
   – общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочи);
   – диагностика хламидиозной инфекции: культуральный метод, «золотой стандарт», но он малоприменим в рутинной практике; используют исследование АТ к хламидиям или поиск антигенов (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов) – ПЦР, материалом для исследования являются соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки;
   – исследование на АТ к ВИЧ проводится всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путем, заражения ВИЧ-инфекцией;
   – исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции;
   – бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella;
   – иммунологические исследования: АНА и РФ отсутствуют;
   – исследование синовиальной жидкости является дополнительным исследованием; при РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000 – 10 000/м кл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов; в отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы не характерно.
   Инструментальные исследования. Рентгенологические исследования относятся к обязательным инструментальным исследованиям. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей антигена HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.
   К дополнительным инструментальным исследованиям относится ЭхоКГ, при которой возможно выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдается редко).
   Диагностика. У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6 – 8 нед., следует искать триггерные возбудители. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала. Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза – прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий – определение АТ в сыворотке крови).
   Диагностические критерии РеА:
   1. «Большие» критерии:
   – артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):
   ⋅ асимметричный;
   ⋅ поражение ограниченного числа суставов (не более шести),
   ⋅ преимущественно нижних конечностей;
   ⋅ поражение суставов нижних конечностей;
   – предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):
   ⋅ уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед.;
   ⋅ энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед.
   2. «Малый» критерий – лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).
   Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают на основании обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.
   Пример формулировки диагноза: реактивный артрит. Мочеполовая хламидиозная инфекция. Острое течение. Олигоартрит (левый голеностопный, правый коленный суставы). Ахиллобурсит справа. Конъюнктивит.
   Дифференциальная диагностика. В первую очередь проводится в отношении септического артрита, РА, анкилозирующего спондилита, ПсА и других заболеваний суставов.
   Лечение. Цели терапии: устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций.
   Немедикаментозное лечение. Режим: в течение первых 2 нед. заболевания показан покой, иммобилизация нецелесообразна. Индивидуально подбирается комплекс лечебных физических упражнений. Необходимости в специальной диете нет.
   Физиотерапевтическое лечение. Холод на воспаленные суставы. Преимущества электролечения не доказаны.
   Лекарственная терапия.
   Антимикробные лекарственные препараты. При реактивном хламидийном артрите к препаратам выбора относятся доксициклин и антибиотики группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) в течение 30 дней. При непереносимости или неэффективности используются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин). При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной терапии не доказана.
   НПВС назначают всем больным РеА на длительный срок. Показана локальная терапия НПВС.
   ГКС для внутрисуставного введения применяют при условии исключения септического артрита, используют те же ЛС и дозы, что и при других артритах.
   Базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат) можно назначить при хроническом течении артрита.
   Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют: при остром течении – 30 – 60 дней, подостром – 30 – 65 дней, при хроническом – 30 – 35 дней.
   Прогноз. Обострение РеА продолжается до 3 – 5 мес., рецидивы связаны с реинфицированием. У 20 – 50 % больных развивается хронический артрит. Тяжелое нарушение функции суставов возникает у 15 % больных. Наиболее тяжелое течение отмечают у ВИЧинфицированных больных.
   Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиоза. Не следует пить некипяченую воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella, Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи для профилактики сальмонеллезной инфекции.
   Лицам, позитивным по антигену HLA-B27, рекомендуют профилактический прием антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки).

4.4. Подагра

   Определение. Подагра – гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов. В МКБ-10 соответствует рубрике M10 «Подагра».
   Эпидемиология. Подагра является одним из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых странах.
   Распространенность подагрического артрита среди мужчин достигает 5 – 50 случаев на 1000 человек, у женщин – 1 – 9 случаев; заболеваемость составляет 1 – 3 случая у мужчин и 0,2 случая у женщин на 1000 человек. Пик заболеваемости наблюдают у мужчин в возрасте 40 – 50 лет и у женщин старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет от 2: 1 до 7: 1.
   Этиология и патогенез. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуриновых соединений, накапливается в организме здоровых людей в количестве около 1,2 г (у мужчин) и 0,5 г (у женщин). Существует определенное равновесие между синтезом и поступлением мочевой кислоты и ее выделением из организма. Множество внешних и генетических факторов влияют на процессы ее образования и выделения. Приблизительно у 20 % страдающих подагрой заболевание носит семейный характер.
   Усиленное образование мочевой кислоты и нарушенное ее выделение могут быть результатом как отдельного расстройства, так и комбинации нарушений. Лишь у небольшой части больных подагрой болезнь развивается исключительно в результате избыточного образования мочевой кислоты.
   У большинства пациентов одновременно имеется и нарушение выделения уратов почками, что может быть связано с уменьшением их фильтрации в результате избыточной гидратации, а также действия различных факторов: органических кислот, лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина, низких доз аспирина), экзогенных токсинов (свинец) и канальцевых нарушений. Больные подагрой часто имеют сопутствующую патологию, предрасполагающую к почечной недостаточности (включая артериальную гипертензию), при которой увеличена реабсорбция уратов.
   Развитию гиперурикемии способствует длительное применение тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид), особенно при снижении функции почек. Часть больных с гиперурикемией страдают также метаболическим синдромом, при котором решающим обстоятельством является инсулинорезистентность наряду с абдоминальным ожирением, гипергликемией и гиперлипидемией, что способствует прогрессированию атеросклероза. При этом гиперинсулинемия усиливает реабсорбцию в почках ряда веществ, включая ураты.
   Повышение синтеза уратов может быть связано с усилением потребления пуринов, рядом заболеваний (лимфопролиферативных, гемолиза, диабетического кетоацидоза, пернициозной анемии, саркоидоза, гиперпаратиреоза, гипотиреоза, акромегалии, псориаза) с ускоренным метаболизмом нуклеотидов, со злоупотреблением алкоголем, чрезмерным употреблением фруктозы, чрезвычайным мышечным напряжением, голоданием.
   Избыток мочевой кислоты может откладываться в организме в виде тофусов (скопления уратов), особенно в области измененных межфаланговых суставов.
   Выделяют несколько факторов неблагоприятного влияния мочевой кислоты на сердечно-сосудистую систему. В качестве возможных механизмов, объясняющих взаимосвязь повышенного уровня мочевой кислоты и увеличения сердечно-сосудистого риска, рассматриваются окислительный стресс, неспецифическое воспаление, эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.
   Классификация. Различают:
   – острый подагрический артрит;
   – межприступную («интервальную») подагру;
   – хронический подагрический артрит;
   – хроническую тофусную подагру.
   Клиника. Клинические проявления подагры обусловливают следующие нарушения:
   – рецидивирующие атаки острого артрита;
   – накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;
   – нефролитиаз;
   – подагрическая нефропатия.
   Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, проявляется в ночное время или в ранние утренние часы, сразу после подъема пациента с постели, и может быть спровоцирован травмой, приемом алкоголя, погрешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе). У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается более чем у 80 % пациентов, в 50 % случаев служит первым проявлением подагры). У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит или полиартрит, чаще поражаются суставы кистей. У лиц пожилого возраста приступы протекают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олигоартрита или полиартрита.
   Заболевание характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, и даже легкое прикосновение способствует усилению болей. Длительность атаки варьирует от 1 – 2 (в легких случаях) до 7 – 10 сут.
   Характерные особенности острого подагрического артрита – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов болезни между приступами, вплоть до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто с остеоартрозом. Без лечения имеют место учащение атак, их более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
   В дальнейшем характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. В патологический процесс вовлекаются другие суставы (иногда подагрический артрит имеет полиартикулярный мигрирующий характер). Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок).
   При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8 – 11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек. Раннее появление тофусов наблюдают при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к резко выраженной гиперурикемии.
   Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках поверхности тела и внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
   Осложнения. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20 – 40 % пациентов наблюдают протеинурию и умеренную артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжелую артериальную гипертензию, нарушение функции почек. Частота развития мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но также из оксалата и фосфата кальция.
   У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гипертриглицеридемии).
   Диагностика. Лабораторная диагностика:
   – общий анализ крови (увеличение СОЭ), общий анализ мочи (низкий удельный вес, кристаллурия, умеренная протеинурия);
   – определение концентрации уратов (мочевой кислоты) в крови в период острой подагрической атаки показывает их повышенное содержание у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л), однако при нормальном уровне уратов не исключен диагноз подагры;
   – определение концентрации в крови СРБ (при подагре повышена), креатинина (повышение свидетельствует о ХПН, что требует коррекции лечения), холестерина, липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов (для оценки риска развития атеросклероза), билирубина и активности трансаминаз (в целях выявления сопутствующих заболеваний печени, требующих уточнения и коррекции лечения);
   – исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до 10 000 – 20 000 кл/мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, преимущественно нейтрофилов;
   – поляризационная микроскопия синовиальной жидкости: выявляются кристаллы уратов характерной иглообразной формы, обладающие двойным лучепреломлением.
   Инструментальные методы исследования:
   – рентгенография суставов: в начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; на поздней стадии отмечают появление эрозий, локального сужения суставной щели и теней, связанных с накоплением уратов в суставе;
   – ЭКГ: гипертрофия левого желудочка при сопутствующей артериальной гипертензии, при наличии ИБС возможны ишемические изменения;
   – ЭхоКГ: возможны признаки диастолической дисфункции;
   – УЗИ почек: нефролитиаз.
   Диагноз «подагра» следует предполагать при остром развитии артрита (особенно I плюснефалангового сустава) в результате воздействия провоцирующего фактора (употребление алкоголя, несоблюдение диеты, прием ЛС, задерживающих выведение мочевой кислоты). Для подтверждения диагноза необходимо исследовать концентрацию мочевой кислоты в крови (может быть повышена) или в синовиальной жидкости (всегда повышена во время приступа).
   Диагностические классификационные критерии подагры (ВОЗ, 2000):
   – наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости, подтвержденных при химическом исследовании или поляризационной микроскопии;
   – наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллы уратов, подтвержденных при химическом исследовании или поляризационной микроскопии;
   – наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
   ⋅ более 1 атаки острого артрита в анамнезе;
   ⋅ воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни;
   ⋅ моноартрит;
   ⋅ гиперемия кожи над пораженным суставом;
   ⋅ припухание и/или боль в I плюснефаланговом суставе;
   ⋅ одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
   ⋅ одностороннее поражение суставов свода стопы;
   ⋅ подозрение на тофусы (наличие узелков, напоминающих тофусы);
   ⋅ гиперурикемия;
   ⋅ асимметричный отек пораженного сустава;
   ⋅ субкортикальные кисты без эрозий, выявляемые при рентгенографии;
   ⋅ отрицательный результат при посеве синовиальной жидкости.
   Диагноз «подагра» ставят при наличии хотя бы одного из двух первых критериев, в сочетании как минимум с шестью из двенадцати признаков, перечисленных в третьем критерии.
   Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать заболевание от псевдоподагры, РеА, РА, ОРЛ, обострения остеоартроза.
   При переломе (травме) выявляют болезненность при пальпации поверхности пораженной кости, а также наличие травмы в анамнезе. На рентгенограммах обнаруживают перелом (может потребоваться рентгенография в нескольких проекциях).
   Псевдоподагра рентгенологически напоминает остеоартрит или РА, но обычно имеются признаки репарации кости (остеофиты или отсутствие остеопении). Кальцификация хряща (особенно фиброзного хряща менисков в коленных суставах, лобкового симфиза, края вертлужной впадины, суставной губы плечевого сустава и суставного диска дистального лучелоктевого сустава) патогномонична для отложений псевдоподагры. Кристаллы выявляют при исследовании синовиальной жидкости при помощи поляризационного микроскопа или на рентгенограмме суставов. Остеоартроз в необычных областях (лучезапястных, локтевых, пястно-фаланговых или плечевых суставах) без наличия травмы в анамнезе может свидетельствовать о псевдоподагре.
   Лечение. Цель терапии: уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в крови до рекомендованных величин (менее 400 мкмоль/л).
   Немедикаментозная терапия. При остром подагрическом артрите необходимы покой и холод на область пораженного сустава. Следует исключить прием лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (тиазидных диуретиков, ацетилсалициловой кислоты, ферментных препаратов).
   Рекомендации по диете:
   – потребление 2 – 3 л жидкости в сутки;
   – исключение продуктов, содержащих пурины в больших количествах;
   – исключение любых алкогольных напитков (особенно пиво, шампанское, вино), блюд из паренхиматозных органов животных (печени, почек, тимуса);
   – ограничение употребления рыбы (икры, сельди, сардин), ракообразных, мяса (телятины, свинины, птицы, бульонов), некоторых овощей (гороха, бобовых, цветной капусты, спаржи, шпината), грибов.
   Лечение острого подагрического артрита. Для купирования острого приступа подагры применяют ЛС трех классов: НПВС, ГКС (локально и системно) и колхицин.
   НПВС относятся к препаратам выбора. При использовании НПВС для купирования острого приступа подагры побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении других заболеваний.
   ГКС при системном применении по эффективности не уступают НПВС и колхицину и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно у пожилых пациентов. Внутрисуставное введение ГКС с обязательным предварительным промыванием сустава является чрезвычайно эффективным методом купирования острого подагрического артрита.
   Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие препараты из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. Его назначают в основном при неэффективности НПВС или наличии противопоказаний для их назначения.
   Лечение хронической подагры. Пациентам с частыми (3 – 4 раза в год) приступами острого подагрического артрита, особенно c хронической подагрой и нефролитиазом, абсолютно показано проведение терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты (менее 400 мкмоль/л). Лечение основано на применении аллопуринола и урикозурических лекарственных препаратов.
   Основной антигиперурикемический препарат – аллопуринол, который эффективен как при гиперпродукции, так и при сниженной экскреции мочевой кислоты. Для снижения количества уратов в организме целесообразно назначение урикозурических средств: пробенецида, сульфинпиразона или бензбромарона.
   Экспертиза трудоспособности. При подагрическом артрите пациент нетрудоспособен максимум 20 – 25 сут.
   Прогноз. В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20 – 50 % случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18 – 25 % больных подагрой служит ХПН.
   Профилактика подагры необходима пациентам, получающим химиотерапию и имеющим высокий риск развития некроза и распада опухоли. У больных лейкозами и лимфомами во время проведения химиотерапии следует применять гипоурикемические ЛС, начиная с первого дня (аллопуринол в дозе 600 мг/сут). Профилактика гиперурикемии требует ограничения приема мясной пищи, углеводов, томатов, шпината, шоколада, необходимо резкое ограничение алкоголя.

4.5. Спондилит анкилозирующий

   Определение. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. В МКБ-10 соответствует рубрике M45 «Анкилозирующий спондилит».
   Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 случая на 100 тыс. населения, распространенность – 4 – 14 случаев на 1000 населения. Основной причиной летальных исходов является патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Смертность при анкилозирующем спондилите может достигать 5 %. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), преимущественно в возрасте 15 – 30 лет.
   Классификация анкилозирующего спондилита:
   – идиопатический анкилозирующий спондилит (в том числе ювенильный);
   – анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (ПсА, РеА);
   – анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
   Клиника. При анкилозирующем спондилите пациенты жалуются в основном на боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. Характерный, но поздний признак заболевания – поза просителя, обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника.
   При объективном осмотре проводят измерение экскурсии грудной клетки и тест Шобера. Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
   Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше него. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния не более 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
   При пальпации выявляется болезненность в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей, в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза.
   Диагностика. Лабораторные исследования. Обязательны: общий анализ крови (увеличение СОЭ отражает активность воспалительного процесса, у 50 % пациентов выявляют нормохромную анемию), общий анализ мочи (микрогематурия при IgA-нефропатии, протеинурия при амилоидозе почек), определение концентрации креатинина крови, повышение которой свидетельствует о нарушении функции почек.
   Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение антигена HLA-B27. Его обнаружение повышает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита.
   Инструментальные исследования. К обязательным методам относится рентгенологическое исследование. Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение суставной щели, позднее – ее сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
   Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе делают снимок через открытый рот больного.
   Рентгенография периферических суставов: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
   МРТ является наиболее чувствительным методом выявления сакроилеита.
   Диагноз «анкилозирующий спондилит» необходимо предполагать при наличии болей в нижней части спины воспалительного характера у лиц молодого возраста. Для подтверждения диагноза следует провести физикальное обследование (с целью определить критерии спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность анкилозирующего спондилита составляет 80 – 95 %) и рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов (признаки сакроилеита, которые лучше всего выявляются при помощи МРТ).
   Диагностические критерии анкилозирующего спондилита:
   – наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес.);
   – ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
   – ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см);
   – рентгенологические критерии: ⋅ двусторонний сакроилеит II – IV стадии; ⋅ односторонний сакроилеит III – IV стадии.
   Для постановки диагноза «анкилозирующий спондилит» достаточно одного клинического и одного рентгенологического критерия (чувствительность составляет 83,4 %, специфичность – 97,8 %).
   Лечение. Цели терапии: уменьшение боли, купирование воспалительного процесса, улучшение подвижности позвоночника.
   Немедикаментозная терапия. Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют заниматься плаванием, а также упражнениями с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц.
   Стоит сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты), спать на жестком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу хлыста.
   Медикаментозная терапия. НПВС быстро (в течение 2 сут) уменьшают боли в спине и суставах, однако после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный прием НПВС не предотвращает развития анкилозов.
   У пациентов с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин, метотрексат, инфликсимаб.
   ГКС применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако в данном случае их эффективность ниже, чем при РА.
   Хирургическое лечение. Артропластика тазобедренного сустава при его тяжелых поражениях улучшает функцию сустава. Остеотомия показана при тяжелых кифозах грудного отдела позвоночника.
   Экспертиза трудоспособности. При медленно прогрессирующем течении примерные сроки временной нетрудоспособности составляют 25 – 40 дней, при быстро прогрессирующем течении, высокой активности, наличии рефрактерности к проводимой терапии – до 75 дней. В дальнейшем проводится МСЭ.
   Прогноз. Потеря функций суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20 – 40 лет после начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, ведущего к компрессии спинного мозга (подвывих срединного атлантоосевого сустава, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии.

4.6. Псориатический артрит

   Определение. Псориатический артрит (ПсА) – воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко и позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, которое относится к большой группе заболеваний под общим названием «серонегативные спонди-лоартропатии».
   Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные заболевания глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо спондилоартропатии у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-В27.
   Эпидемиология. По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1 – 3 % случаев. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40 %. Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали «легким» воспалительным заболеванием суставов. Исследования последних лет доказали, что ПсА характеризуется значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с аналогичными показателями в популяции. Смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59 % у женщин и на 65 % у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47 % пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57 % с определенным ПсА.
   Этиология и патогенез. До настоящего времени этиология и патогенез ПсА неизвестны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы: генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
   Клиника. Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
   – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
   – мутилирующий артрит;
   – симметричный артрит, напоминающий РА, без РФ в крови;
   – асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
   – анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или нет периферическим артритом.
   У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично. В дальнейшем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия ГКС) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной редискообразной дефигурации сустава.
   У 5 % больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз вследствие резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом разболтанности пальца. Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов.
   У большинства пациентов наблюдается моно– или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
   Дактилит (воспаление пальца) – типичное проявление ПсА. Дактилит обнаруживается у половины больных ПсА; у -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

из них вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей.
   Дактилит может развиваться за счет как воспаления сухожилий сгибателей, так и артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом. Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление – багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием сосискообразной деформации пальца – считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность – 90,5 %). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при РеА. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
   Энтезит (энтезопатия) – частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени – места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов.
   Спондилит встречается у 40 % больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) – большая редкость (отмечается только у 2 – 4 % больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
   Диагностика. Специфические лабораторные тесты при ПсА отсутствуют. Характерно наличие диссоциации между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления.
   РФ в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет. В ряде случаев может выявляться высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
   Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню СРБ, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.
   Среди инструментальных методов исследования ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
   Диагноз. Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
   Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных Э. Р. Агабабовой (1989). Наибольшую диагностическую ценность (плюс 5 баллов) имеют:
   – псориатические высыпания на коже;
   – артрит дистальных межфаланговых суставов;
   – артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение);
   – параартикулярные явления;
   – акральный остеолиз;
   – анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп.
   Отрицают (минус 5 баллов) диагноз ПсА: отсутствие псориаза, серопозитивность по РФ, ревматоидные узелки, тофусы, наличие тесной связи суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией.
   Дифференциальный диагноз. В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. В этой ситуации нужно принимать во внимание такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, РА, РеА.
   Возможны сложности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов первых пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.
   Лечение. Ни один терапевтический подход в настоящее время не дает полного излечения от основного заболевания (псориаз), однако в большинстве случаев состояние удается стабилизировать.
   НПВС являются препаратами выбора для лечения ПсА. Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2, причем применение неселективных НПВС (ибупрофен, диклофенак) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
   ГКС применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго– или моноартрикулярной форме ПсА. Системное использование ГКС нецелесообразно из-за риска генерализации псориаза. У большинства пациентов с ПсА (преимущественно при моно– или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВС и внутрисуставными инъекциями ГКС.
   Базисную терапию применяют у пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгенологических признаков деструкции суставов (эрозий, остеолиза). К базисным, или болезнь-модифицирующим, препаратам относятся сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А. Во время лечения базисными препаратами прием НПВС сохраняется. Доза НПВС может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за их переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее, чем через 4 – 6 нед.
   Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
   Моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) стали с успехом применяться в лечении псориаза и ПсА в последние годы.
   Прогноз псориаза зависит от распространенности и выраженности первичных высыпаний. Обычно псориаз протекает тем тяжелее, чем в более раннем возрасте он начался. Острые приступы обычно проходят, но полная перманентная ремиссия наступает редко. ПсА может влиять на трудоспособность пациента.

ТЕСТЫ

   Выберите правильные ответы.
   1. К причинам, предрасполагающим к вспышкам острой ревматической лихорадки, относятся …
   А) недостаточное лечение больных с ангиной и фарингитом стрептококковой этиологии
   Б) недостаточное знание клинических симптомов острой фазы болезни в связи с ее редкой встречаемостью в настоящее время
   В) ослабление настороженности врачей в отношении этого заболевания
   Г) неполное обследование больных с подозрением на ревматическую лихорадку
   Д) изменение вирулентности «ревматогенного» стрептококка
   2. К основным клиническием проявлениям острой ревматической лихорадки относятся …
   А) кардит
   Б) артрит
   В) хорея
   Г) кольцевидная эритема
   Д) ревматические узелки
   Е) лихорадка
   3. Препаратом выбора для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки является …
   А) экстенциллин в дозе 2,4 млн ЕД
   Б) экстенциллин в дозе 1,2 млн ЕД
   В) бициллин-5
   Г) бициллин-3
   Д) инванз
   4. В случаях излеченного кардита без формирования порока сердца длительность вторичной профилактики должна составлять …
   А) не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
   Б) не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
   В) пожизненно
   Г) не менее 5 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
   5. В возникновении и развитии инфекционного эндокардита участвуют следующие предрасполагающие факторы: …
   А) врожденные и приобретенные пороки сердца
   Б) пролапс митрального клапана
   В) медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические и др.)
   Г) хронический гемодиализ
   Д) сахарный диабет
   6. Наибольшую диагностическую ценность при диагностике псориатического артрита имеют …
   А) псориатические высыпания на коже
   Б) артрит дистальных межфаланговых суставов
   В) параартикулярные явления
   Г) акральный остеолиз
   Д) моноартрит крупных суставов
   7. У пациента с остеоартрозом и наличием АГ и ИБС препаратом выбора из группы НПВС является …
   А) ибупрофен
   Б) найз (нимесулид)
   В) мовалис (мелоксикам)
   Г) целебрекс (целекоксиб)
   Д) аркоксиа (эторикоксиб)
   8. Физиологическая роль циклооксигеназы-1 в организме …
   А) присутствует в здоровых тканях организма
   Б) образуется в очаге воспаления
   В) контролирует образование «хороших» простагландинов (например, защищающих слизистую оболочку желудка)
   Г) поддерживает воспалительную реакцию, боль и гипертермию
   9. К общим клиническим чертам ДЗСТ относятся …
   А) системность поражения, клинический полиморфизм
   Б) сочетание с аллергией и парааллергией
   В) наличие маркеров аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления
   Г) патогенетическая терапия гормонами и цитостатиками
   Д) артралгии или артриты, миозиты, серозиты, васкулиты
   10. К диагностическим критериям СКВ Американской ассоциации ревматологов относятся …
   А) сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне
   Б) дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
   В) фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате обостренной реакции на солнечный свет
   Г) холестаз: кожный зуд, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы
   Д) язвы в полости рта: изъязвления слизистой оболочки полости рта или носоглотки, обычно безболезненные
   11. Для начальной стадии системной склеродермии характерны …
   А) синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко – висцериты
   Б) индурация кожи, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления)
   В) наличие лабораторных маркеров аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления
   Г) артралгии или артриты, миозиты
   Д) серозиты, васкулиты
   12. В понятие «СRЕSТ-синдром» входят …
   А) кальциноз
   Б) синдром Рейно
   В) эзофагит
   Г) склеродактилия
   Д) гепатит
   Е) телеангиэктазии
   13. В настоящее время наиболее эффективным антифиброзным препаратом при системной склеродермии является …
   А) D-пеницилламин (купренил)
   Б) мадекассол
   В) унитиол
   Г) диуцифон
   Д) колхицин
   14. Для первичного остеоартроза типично поражение следующих групп суставов: …
   А) пястно-фаланговые суставы кистей
   Б) лучезапястные суставы
   В) локтевые суставы
   Г) голеностопные суставы
   Д) II – V плюснефаланговые суставы стоп
   Е) коленные суставы
   15. Для IIB рентгенологической стадии при ревматоидном артрите характерны …
   А) околосуставной остеопороз
   Б) околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей
   В) околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей и немногочисленные костные эрозии (< 5)
   Г) околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей и множественные (> 5) костные эрозии, подвывихи в суставах
   Д) околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей и множественные (> 5) костные эрозии, подвывихи в суставах, костный анкилоз
   16. Для суставнонго синдрома при ревматоидном артрите характерны …
   А) утренняя скованность
   Б) симметричное поражение (продольное и поперечное) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых суставов
   В) деформация кисти по типу «рука с лорнетом»
   Г) ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах кисти, обычно развивающаяся через 1 – 5 лет после начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерка» или «шея лебедя»
   Д) сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов
   17. Наибольшая концентрация активного вещества содержится в препарате …
   А) фастум гель
   Б) долгит крем
   В) быструм гель
   Г) вольтарен эмульгель
   Д) найз гель
   Е) диклофенак гель
   18. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средневыраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до …
   А) 2 – 3 см
   Б) 5 см
   В) 10 см
   Г) 15 см
   19. Активное воспаление с максимально выраженными болями требует нанесения препарата для локальной терапии ревматических заболеваний …
   А) 2 раза в сутки
   Б) 3 раза в сутки
   В) 4 раза в сутки
   Г) до 6 раз в сутки
   20. При заболеваниях суставов, сопровождающихся выраженным воспалением синовиальной оболочки (синовитом), рекомендуется препарат …
   А) финалгон
   Б) капсикам
   В) эспол
   Г) эфкамон
   Д) долгит
   21. В базисной терапии ревматоидного артрита применяется …
   А) лефлуномид (арава)
   Б) метотрексат
   В) инфликсимаб (ремикейд)
   Г) ритуксимаб (мабтера)
   Д) адеметионин (гептрал)
   22. К особенностям поражения суставов при остеоартрозе относятся …
   А) постепенное начало боли
   Б) усиление боли в положении стоя или при нагрузке
   В) увеличение размера, припухлость и сглаженность контуров в области суставов
   Г) атрофия окружающих мышц
   Д) нестабильность связочного аппарата суставов
   23. К диагностическим критериям реактивного артрита относятся …
   А) асимметричный артрит
   Б) поражение ограниченного числа суставов (не более шести)
   В) поражение суставов нижних конечностей
   Г) уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед., или энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед.
   Д) нестабильность связочного аппарата суставов
   24. Развитию гиперурикемии способствует длительное применение …
   А) тиазидных диуретиков (гипотиазид)
   Б) ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, картоприл, лизиноприл)
   В) бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол)
   Г) антагонистов кальция (дилтиазем, верапамил)
   25. К диагностическим критериям подагры относятся …
   А) припухание и/или боль в I плюснефаланговом суставе
   Б) подозрение на тофусы (наличие узелков, напоминающих тофусы)
   В) гиперурикемия
   Г) субкортикальные кисты без эрозий, выявляемые при рентгенографии
   Д) нестабильность связочного аппарата суставов
   26. К диагностическим критериям анкилозирующего спондилита относятся …
   А) наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера
   Б) ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
   В) ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см)
   Г) двусторонний сакроилеит II – IV стадии или односторонний сакроилеит III – IV стадии при рентгенологическом исследовании
   Д) припухание и/или боль в I плюснефаланговом суставе
   27. Периферические отеки лодыжек и стоп, ощущение жара и «приливов» крови к коже лица часто отмечаются при приеме …
   А) блокаторов кальциевых каналов
   Б) тиазидных диуретиков
   В) ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
   Г) бета-адреноблокаторов
   Д) тиазидоподобных диуретиков
   28. Противопоказаниями к применению вольтарен-эмульгеля являются …
   А) детский возраст до 12 лет
   Б) аспириновая бронхиальная астма
   В) повышенная чувствительность к диклофенаку натрия
   Г) гипервитаминоз А
   Д) гиперкальциемия
   29. Противопоказаниями к применению фастум геля являются …
   А) детский возраст до 12 лет
   Б) аспириновая бронхиальная астма
   В) III триместр беременности
   Г) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогенезы
   Д) гиперкальциемия
   30. К какой группе риска развития инфекционного эндокардита относится пациент с врожденным пороком сердца?
   А) к группе высокого риска
   Б) к группе умеренного риска
   В) к группе незначительного риска
   31. Следует ли проводить профилактику инфекционного эндокардита у пациента с врожденным пороком сердца при стоматологических манипуляциях на периодонте?
   А) нет
   Б) да
   32. В целях профилактики инфекционного эндокардита пациенту с врожденным пороком сердца при стоматологическом вмешательстве на корне зуба следует назначить …
   А) амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
   Б) клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) внутривенно за 30 мин до процедуры
   В) цефазолин 1 г (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры
   Г) ванкомицин 1 г (20 мг/кг) внутривенно в течение 1 – 2 ч, введение завершить за 30 мин до процедуры
   33. Ксеростомия при диффузных болезнях соединительной ткани может приводить к развитию …
   А) трещин на губах
   Б) гингивита
   В) язвенного стоматита
   Г) кариеса зубов
   Д) лимфосаркомы слюнных желез
   34. К диагностическим критериям системной красной волчанки относятся …
   А) фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне
   Б) изъязвления слизистой оболочки полости рта или носоглотки, обычно безболезненные
   В) кариес
   Г) симптом «кисета» за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей
   Д) лимфосаркома слюнных желез
   35. Для системной склеродермии характерны …
   А) фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне
   Б) маскообразность лица
   В) заострение черт лица и неполное смыкание век
   Г) симптом «кисета» за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей
   Д) лимфосаркома слюнных желез
   36. Паренхиматозный паротит является характерным признаком …
   А) синдрома Шегрена
   Б) синдрома Шарпа
   В) дерматомиозита
   Г) болезни Вебера – Крисчена
   37. Поражение височно-нижнечелюстных суставов при ревматоидном артрите сопровождается …
   А) болью и неприятными ощущениями в области суставов
   Б) скованностью
   В) ограничением раскрывания рта
   Г) припухлостью и покраснением кожи над суставом
   Д) фиксированной эритемой на скуловых выступах, имеющей тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне
   38. К побочным эффектам инфликсимаба (ремикейда), используемого при лечении ревматоидного артрита, осносятся …
   А) отек лица и губ аллергического генеза
   Б) кандидоз полости рта
   В) хейлит
   Г) лимфоаденопатия
   Д) герпетические высыпания
   39. Среди препаратов магния для коррекции гипомагниемии фармакоэкономические преимущества имеет …
   А) магне В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

   Б) магнерот
   В) промагсан
   Г) магнелис
   40. Наиболее частым клиническим проявлением геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна – Геноха) является …
   А) кожная геморрагическая сыпь
   Б) суставной синдром
   В) абдоминальный синдром
   Г) поражение почек

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

ЗАДАЧИ

   Задача 1
   Больная Н., 18 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на субфебрильную температуру тела, общую слабость, нерезкие боли в области сердца, ноющие боли в крупных суставах (коленные, голеностопные, локтевые). В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была 2 нед. назад.
   Объективно: температура 37,8 °C. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке – нежный систолический шум. ЧСС равна 96 в минуту; АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
   1. Каков наиболее вероятный диагноз?
   2. Укажите основные диагностические критерии.
   3. Какие дополнительные исследования нужны?
   4. Какова длительность вторичной профилактики?
   Задача 2
   Больная Р., 50 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в суставах и мышцах при движении, повышенную зябкость рук и ног, чувство скованности во всем теле, исхудание, отсутствие аппетита, бессонницу.
   Анамнез заболевания. В течение двух последних лет отметила зябкость, побледнение и онемение пальцев рук на холоде. Осенью развился плотный отек кистей рук и стоп. Затем отек распространился на лицо и туловище. Появились общая слабость, субфебрилитет, боли в руках и ногах, одышка, боли в эпигастральной области, исчез аппетит. Лечение пенициллином и НПВС не дало эффекта. За время болезни похудела на 15 кг.
   Анамнез жизни. На последней работе (продавец в холодном павильоне) часто отмечала переохлаждение.
   Объективно: при поступлении в клинику состояние средней тяжести, температура 37,2 °C. Ходит с трудом из-за резкой слабости и болей в суставах. Кожа «глянцевая», плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Лицо маскообразное, рот открывается не полностью, кисти и предплечья отечные, пальцы в полусогнутом состоянии, в кулаки не сжимаются, мышцы в межкостных промежутках атрофичны. Частота дыхания – 20 дыханий в минуту. Над легкими участки легочного звука с коробочным оттенком чередуются с участками притупления легочного звука. Аускультативно дыхание ослабленное, везикулярное, прослушиваются сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст.
   Общий анализ крови: эритроциты 4 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 12 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л, СОЭ 23 мм/ч. Лейкоцитарная формула: эозинофилы (Э) – 4 %, базофилы (Б) – 1 %, палочкоядерные (П) – 2 %, сегментоядерные (С) – 55 %, лимфоциты (Л) – 32 %, моноциты (М) – 6 %. Биохимия: общий белок сыворотки крови 60 г/л, альбумины – 45 % , глобулины – 55 % , белковые фракции: альфа -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– 7 % , альфа -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– 16 %, бета – 17 %, гамма – 26 %.
   Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – 52 % от должной.
   1. Каков наиболее вероятный диагноз?
   2. Укажите основные диагностические критерии.
   3. Какие дополнительные исследования нужны?
   4. Каковы основные лечебные мероприятия?
   Задача 3
   Больная К., 52 лет, официант в столовой, жалуется на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Считает себя больной в течение 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, анализы крови, мочи – без патологии. Рентгенологически обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Лечение диклофенаком давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 нед. назад, дома принимала ибупрофен по 1 таблетке 200 мг 3 раза в день без особого эффекта.
   Объективно: температура тела 36,7 °C; больная повышенного питания (индекс массы тела – от 30 до 35). Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Сердце: границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 74 уд/мин; АД 135/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов кистей рук геберденовские узелки (II – III пальцы), коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.
   Общий анализ крови: эритроциты 4,1 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л, лейкоциты 6,2 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л, гемоглобин 136 г/л, СОЭ – 11 мм/ч. Лейкоцитарная формула: Э – 1 %, Б – 1 %, П – 1 %, С – 58 %, Л – 32 %, М – 7 %. Общий анализ мочи без патологии.
   Рентгенография коленных суставов: остеофиты в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
   1. Каков наиболее вероятный диагноз?
   2. Укажите основные диагностические критерии. 3. Каковы основные лечебные мероприятия?
   Задача 4
   Больной П., 48 лет, после плотного ужина проснулся ночью от боли в области большого пальца левой стопы. Боль быстро нарастала и вскоре приобрела нестерпимый характер, усиливаясь даже при малейшем движении или прикосновении одеяла; появился озноб. Больной вызвал врача, на машине скорой помощи доставлен в клинику. Ранее периодически беспокоили боли в коленных суставах, сопровождавшиеся их опуханием, которые сохранялись обычно в течение 2 – 3 нед., а затем постепенно исчезали. Год назад наблюдался эпизод болей в правой поясничной области и потемнение мочи. К врачу не обращался. После приема баралгина боли вскоре исчезли.
   Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 °C. Большой палец левой стопы опухший, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Рост 173 см, вес 96 кг. На ушных раковинах обнаружены плотные узелки размером 0,5 см.
   Анализ крови: гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 10,2 × 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/л, СОЭ 32 мм/ч. Лейкоцитарная формула: Э – 2 %, П – 3 %, С – 72 %, Л – 15 %, М – 8 %.
   Анализ мочи: белок 0,66 г/л, лейкоциты 3 – 5 в поле зрения, эритроциты 6 – 8 в поле зрения, относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому в пределах 1004 – 1013 г/л. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. На ЭКГ незначительные изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т, в левых грудных отведениях.
   1. Каков наиболее вероятный диагноз?
   2. Какой показатель необходимо определить в крови для подтверждения диагноза?
   3. Какие осложнения характерны для основного заболевания?
   4. Назовите наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания.
   Задача 5
   Вашей пациентке М., 32 лет, предстоят стоматологические вмешательства на корне зуба. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется приобретенный порок сердца – митральный стеноз.
   1. О необходимости профилактики какого заболевания необходимо напомнить врачу-стоматологу перед проведением стоматологических манипуляций?
   2. Какой лекарственный препарат должен назначить врачстоматолог пациентке и почему?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

   Задача 1
   1. Острая ревматическая лихорадка.
   2. В клинической картине у пациентки имеются признаки одного большого критерия (кардит) и два малых критерия (артралгия, лихорадка), что в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
   3. К обязательным методам лабораторного исследования при ОРЛ относятся: общий анализ крови (увеличение СОЭ и положительный СРБ); бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A; определение содержания антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B (повышенные или повышающиеся в динамике титры).
   4. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. В случае излеченного кардита без формирования порока сердца – не менее 10 лет после последней атаки, т. е. до 28 лет.
   Задача 2
   1. Системная склеродермия, диффузная форма, генерализованная стадия. Наиболее вероятный вариант – подострое, умеренно прогрессирующее течение ССД.
   2. Синдром Рейно, кожный синдром (кожа «глянцевая», плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице; лицо маскообразное, рот открывается не полностью), суставно-мышечный синдром с контрактурами, висцеральный синдром (признаки поражения органов дыхания, наличие артериальной гипертензии). Субфебрилитет, потеря массы тела, утомляемость, слабость относятся к общим симптомам ССД. Лабораторные показатели: увеличение СОЭ (выше 20 мм/ч), гипергаммаглобулинемия (> 23 %).
   3. Определение специфических АНА (анти-sсl-70 и антицентромерных АТ), широкопольная капилляроскопия (аваскулярные поля, деформация капилляров), биопсия кожно-мышечного лоскута (фиброзная трансформация тканей, патология сосудов).
   4. Комплекс лечебных мероприятий определяется тремя основными патогенетическими механизмами при ССД (избыточное фиброобразование, нарушение микроциркуляции и иммунопатология). Антифиброзные препараты: D-пеницилламин (купренил, бианодин). Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. Для сосудистой терапии применяется весь комплекс «сосудистых» препаратов: вазодилататоры, дезагреганты и ангиопротекторы.
   Задача 3
   1. Первичный (идиопатический) локализованный остеоартроз с поражением коленных суставов и дистальных межфаланговых суставов кистей.
   2. Остеоартроз обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет. При остеоартрозе коленных суставов отмечается преобладание женщин. Остеоартроз, как правило, не сопровождается общими симптомами (утомляемость, потеря массы тела, снижение аппетита). При остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, не обнаруживается РФ, концентрация мочевой кислоты в пределах нормы. Ведущим методом диагностики является рентгенологическое исследование суставов, при котором выявляются основные рентгенологические признаки – сужение суставной щели, остеофитоз, субхондральный остеосклероз.
   3. Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни, подразделяются на быстродействующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, гиалуроновая кислота). Важное место в комплексном лечении занимает физиотерапия (тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия). Возможно сочетание физиотерапевтических процедур с использованием лекарственных форм НПВС для наружного применения.
   Задача 4
   1. Подагра. Клинические проявления подагры обусловливают следующие нарушения: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз и подагрическая нефропатия.
   2. Определение концентрации уратов (мочевой кислоты) в крови в период острой подагрической атаки: содержание мочевой кислоты повышено у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л).
   3. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20 – 40 % пациентов наблюдают протеинурию и умеренную артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжелую артериальную гипертензию, нарушение функции почек.
   4. У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гипертриглицеридемии).
   Задача 5
   1. Врач-терапевт просит пациентку в обязательном порядке напомнить врачу-стоматологу о наличии у нее приобретенного порока сердца. С учетом анамнеза ей необходимо провести профилактику инфекционного эндокардита при инвазивных вмешательствах, которые могут сопровождаться риском развития бактериемии. Наличие у пациентки приобретенного порока сердца относит ее к группе умеренного риска развития инфекционного эндокардита.
   2. За 1 ч до проведения стоматологических манипуляций необходимо дать пациентке внутрь амоксициллин 2 г (50 мг/кг).

Сергей Филимонов, Дмитрий Трухан, Инна Викторова Клиника, диагностика и лечение основных ревматических болезней