Е. В. Поле, П. Л. Жиянова, Т. Н. Нечаева
Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов

Введение

Физическая терапия и кинезиотерапия

   Всем нам знакомо слово физиотерапия. В привычном российском понимании оно связано с электро-, свето-, гидро– или теплолечением. Часто наши медики, кроме физиотерапевта, рекомендуют обратиться к врачу ЛФК (специалисту по лечебной физкультуре), который, в свою очередь, назначает пациентам лечение, основанное на использовании физических упражнений.
   В настоящее время более чем в 70 странах мира существует специальность «физическая терапия», и это понятие объединяет и физиотерапию, в привычном для нас понимании, и лечебную физкультуру. Физическая терапия занимается лечением функциональных, прежде всего, двигательных нарушений. Физический терапевт – это специалист, который применяет для работы с пациентом не медикаментозное лечение, а физические (естественные или природные) методы, основанные на движении, мануальной терапии, массаже, рефлексотерапии и использовании воздействия тепла, света, ультразвука, воды и т. д.
   Когда дело касается использования физических упражнений, речь идет о разделе физической терапии, который называется кинезиотерапия, то есть лечение движением, а специалист в этой области – кинезиотерапевтом.
   Поскольку двигательные ограничения могут возникнуть по разным причинам: вследствие травмы, заболевания, врожденных особенностей и т. д., – кинезиотерапия использует довольно широкий спектр методов и подходов, оказывая специализированную помощь спортсменам, людям после инсультов, различных травм или операций на головном мозге, ампутации конечностей и т. д. Кинезиотерапевты, естественно, работают не только со взрослыми, но и с детьми. Детская кинезиотерапия – это отдельное направление, в котором выделяется работа с детьми раннего возраста, поскольку в целом ряде случаев младенцам нужно не восстанавливать, а формировать двигательные навыки, развивать и совершенствовать их. Детский кинезиотерапевт помогает родителям маленького ребенка заниматься с малышом по программе развития, которая решает следующие задачи:
   • сенсорное развитие и формирование представления малыша о его теле;
   • нормализация мышечного тонуса;
   • тренировка реакций равновесия;
   • освоение и совершенствование отдельных движений и двигательных последовательностей;
   • увеличение объема двигательной активности;
   • формирование навыков внимания и коммуникативных навыков.
   Программа кинезиотерапии для маленького ребенка с особенностями двигательного развития нацелена не только на обучение двигательным навыкам, она обязательно держит в поле зрения тот факт, что уровень двигательного развития напрямую связан с первичной исследовательской деятельностью ребенка, а также учитывает его потребности в коммуникации и включение малыша в обычную жизнь. Помогая ребенку освоить двигательные навыки, кинезиотерапевт вместе с родителями фактически работает над тем, чтобы обеспечить малышу определенный уровень независимого существования, который позволит последовательно научиться всему, что делают обычные дети: сидеть, ползать, ходить, бегать и прыгать, есть, играть, ходить в детский сад и школу, общаться с близкими и друзьями и т. д.
   Задача кинезиотерапевта при работе с маленькими детьми заключается в том, чтобы в процессе общения и совместной игры, привлекая внимание ребенка интересными игрушками, помещать его в определенные положения тела и оказывать ему необходимую физическую поддержку, создавая таким образом условия для совершения того или иного движения или двигательной последовательности. По мере того, как малыш осваивает каждый двигательный навык, можно приступать к следующему шагу, не забывая закреплять и совершенствовать то, что уже достигнуто. При этом постепенно меняется и стратегия взаимодействия: сначала взрослый оказывает малышу максимальную физическую помощь, затем эта помощь постепенно снижается до тех пор, пока ребенок самостоятельно не научится совершать необходимое движение.
   В этой книге речь пойдет о двигательном развитии детей с синдромом Дауна и о той специальной кинезиотерапевтической помощи, которую можно и нужно оказывать им в период развития основных двигательных навыков.
   Содействием двигательному развитию детей с синдромом Дауна много лет занимается Петер Лаутеслагер – детский физический терапевт, возглавляющий подразделение голландского института 's Heeren Loo Midden – Nederland. С 1990 года он занимается проблемой двигательного развития и специализированной помощи детям с синдромом Дауна.
   В результате многолетней научно-исследовательской деятельности П. Лаутеслагер разработал метод оценки и развития двигательных навыков у детей раннего возраста с синдромом Дауна. В 2000 году он защитил диссертацию на эту тему и получил ученую степень в Утрехтском университете. В настоящее время его метод стандартизирован и рекомендован к практическому использованию. За эти годы была написана книга «Двигательное развитие детей раннего возраста с синдромом Дауна. Проблемы и решения», которая переведена на русский язык и издана в России.
   В рамках совместного проекта Благотворительного фонда «Даунсайд Ап» и голландского института 's Heeren Loo Midden – Nederland с ноября 2002 года Петер Лаутеслагер вместе со своим коллегой Бертом Баккером провел специальный курс обучения трех специалистов Центра ранней помощи Даунсайд Ап и в 2007 году выдал им лицензию на право преподавания его метода на территории России и стран ближнего зарубежья.
   Данная брошюра, составленная специалистами Даунсайд Ап, в конспективной форме излагает основные положения метода доктора Лаутеслагера. При составлении брошюры использовались авторские материалы нашего голландского коллеги, а также отдельные выдержки из его книги.
   Мы надеемся, что кинезиотерапевты и специальные педагоги, а также и родители наших малышей найдут информацию, представленную в этом издании, интересной и полезной как для двигательного развития детей с синдромом Дауна, так и для выполнения той роли, которую они – специалисты и родители – играют в жизни наших детей.

Специфичность моторного профиля детей с синдромом Дауна

Основная задача, которая стоит перед специалистами, изучающими двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна, – наблюдение за двигательным поведением малышей, оценка их возможностей и выбор методов помощи для наиболее эффективного развития. Даже в самом раннем возрасте ребенок с синдромом Дауна демонстрирует двигательное поведение, свойственное только детям данной нозологической группы. Как любой ребенок, малыш с синдромом Дауна хочет двигаться и старается это делать, используя свои возможности. Однако большинство детишек испытывают трудности с поддержанием позы и сохранением равновесия. Они компенсируют свои проблемы, используя руки и ноги для дополнительной опоры, всегда стремятся использовать максимально большую площадь опоры и образцы движений, почти не включающих реакций равновесия. Такая компенсация приводит к возникновению специфичного моторного профиля и развитию характерных для синдрома Дауна образцов движения.
Для примера приведем несколько рисунков характерного моторного поведения младенцев с синдромом Дауна, на которых видно, что в первые месяцы жизни они очень пассивны. Очевидно, что им сложно преодолевать силу тяжести и поддерживать свое положение в пространстве.
//-- Младенцы с синдромом Дауна --//

   Левый рисунок изображает младенца с синдромом Дауна в положении лежа на животе. Мы видим «плоскую позу»: грудная клетка, ручки, животик и ножки полностью лежат на опорной поверхности. Ребенку трудно распрямить и вытянуть спинку, он пока не может поднять голову, опираться локтями и удерживать такую позу.
   На среднем рисунке показана реакция Ландау у малыша с синдромом Дауна. Обычно развивающийся ребенок в таком положении поднимает голову, выпрямляет туловище и ножки. Младенец с синдромом Дауна «складывается пополам», его голова, ручки и ножки висят.
   На правом рисунке видно, как во время теста на тракцию голова младенца с синдромом Дауна остается запрокинутой назад, поскольку он не может приподнять голову и удержать ее хотя бы на одной линии с туловищем. Малыш не может подтянуться ручками, согнуть туловище и «присесть». Этого никогда не наблюдается у обычно развивающихся детей такого же возраста.
//-- Тоддлеры с синдромом Дауна --//

   В тоддлеровском возрасте специфические особенности двигательного развития тоже заметны. На левом верхнем рисунке видно, что ребенку с синдромом Дауна трудно стоять на четвереньках. Во время ползания его ноги «разъезжаются», они скользят по поверхности, он не может удержать их в нужном положении и правильно распределить вес тела.
   Когда ребенок с синдромом Дауна начинает ходить (правый верхний рисунок), он передвигается с «широкой базой» – его ножки широко расставлены, колени выпрямлены. Корпус малыша при ходьбе неподвижен, отсутствует ротация, ему сложно удерживать равновесие, и, балансируя, он высоко поднимает ручки.
   Левый нижний рисунок изображает ребенка с синдромом Дауна во время вставания. Он испытывает трудности с удержанием равновесия при переходе из одного положения тела в другое и компенсирует это тем, что во время вставания опирается на руки, причем ставит ладони близко к стопам, тем самым смещая вес тела на ноги.
   В процессе перехода из положения лежа на животе в положение сидя (правый нижний рисунок) ребенок широко и симметрично разводит выпрямленные ножки в стороны (садится через шпагат), дополнительно «выталкивая» туловище руками. И в этом случае не наблюдается использования реакций равновесия, а также отсутствует ротация и латерофлексия.

Часть 1
Развитие ребенка с синдромом Дауна

   Синдром Дауна – это сочетание ряда характерных признаков и особенностей развития, обусловленных врожденными нарушениями в хромосомном наборе. В 93 % случаев причиной такого нарушения является дополнительная хромосома в 21-й паре хромосом. К ведущим симптомам принято относить отставание в умственном развитии различной степени. При этом долгое время считалось, что люди с синдромом Дауна хотя и отстают и в двигательном развитии, но со временем осваивают все необходимые навыки в обычной последовательности, а отставание развития движений по срокам неразрывно связывалось с задержкой умственного развития. Именно поэтому изучение проблем в области двигательного развития в основном ограничивалось описанием того, когда люди с синдромом Дауна осваивают те или иные навыки и достигают определенных этапов двигательного развития.
   Тот факт, что дети с синдромом Дауна наряду с отставанием в интеллектуальном развитии имеют не менее серьезные проблемы с развитием движений – недостаточное равновесие, недостаточно развитую способность ротировать (поворачивать) туловище и неправильные образцы движений – оставался без внимания.
   По сравнению с обычно развивающимися детьми, дети с синдромом Дауна не только заметно позже достигают основных этапов двигательного развития, но и возрастной диапазон возникновения каждого навыка у них шире (больше), чем у детей без нарушений. Приведенная на стр. 12 таблица иллюстрирует сравнительные сроки и возрастные диапазоны появления двигательных навыков.
   У детей со снижением интеллекта обычно присутствует отставание и в моторном развитии, снижение силы и выносливости, они демонстрируют затруднения в развитии мелкой моторики, нуждаются в большем времени для реакции, налицо нарушение зрительно-моторной координации (глаз – рука). Возникает важный вопрос: являются ли снижение двигательных возможностей детей с синдромом Дауна свойством их интеллектуальной недостаточности? В литературе (Connoli and Michael, 1986) указано, что дети с синдромом Дауна, по сравнению с другими умственно отсталыми детьми такого же уровня интеллектуального развития, существенно дольше развивают скорость ходьбы, чувство равновесия, силу мышц, координацию глаз – рука, а также общие возможности крупной и мелкой моторики. Исследования (Carr, 1970) отмечают, что развитие детей с синдромом Дауна неравномерно (несбалансированно), и задержка их двигательного развития значительнее, чем задержка интеллектуального развития (в ходе исследования использовались шкалы Бэйли).
//-- Возраст развития основных движений у детей раннего возраста с синдромом Дауна и у детей без нарушений развития --//

   Специальная литература описывает все виды специфических моторных нарушений у детей с синдромом Дауна. Например, практически у каждого из них снижен мышечный тонус. Степень гипотонии по мере взросления постепенно уменьшается, но мышечный тонус никогда не достигает нормы.
   Выпрямительные реакции и реакции равновесия называют основой, на которой развивается целенаправленная, специализированная и высокоорганизованная двигательная активность. Ранние постуральные реакции важны для развития устойчивости тела и своевременного прохождения определенных этапов двигательного развития. Результаты миографии позволили установить, что у людей с синдромом Дауна при практическом соответствии норме рефлексов положения, время ответной реакции (промежуток между началом раздражения до начала реакции) значительно превышает норму. Рефлексы положения (выпрямительные реакции, реакции равновесия и опоры) автоматически обеспечивают стабильное положение головы, туловища и конечностей, в результате чего становятся возможными нормальные движения и перенос веса тела при движениях.
   У детей с синдромом Дауна развитие рефлексов положения начинается позже, чем в норме. Возникновение постуральных реакций тесно связано с достижением определенных вех двигательного развития и происходит без «привязки» к возрасту. Также установлено, что если эти реакции не развиваются в ожидаемые сроки (4–6 месяцев), то задержка двигательного развития становится существенной. У детей с синдромом Дауна на различных стадиях двигательного развития отмечается однообразие постуральных реакций, в отличие от разнообразия реакций, характерных для детей без особенностей развития. Например, малыш с синдромом Дауна избегает такого перехода из положения сидя в положение лежа на животе, когда нужно использовать поворот, боковые движения туловища и реакции равновесия. Вместо этого он часто задействует свою способность чрезмерно разводить бедра и реакции отталкивания, компенсируя таким образом слабые реакции равновесия.
   Следующее затруднение, влияющее на двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна – недостаточная способность стабилизировать положения суставов. Устойчивость и подвижность тела должны обеспечиваться мышечной коконтракцией, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Дети с синдромом Дауна имеют существенно меньше возможностей стабилизировать суставы в нужных положениях. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна снижена способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы.
   По результатам многосторонних наблюдений было выявлено, что при синдроме Дауна мышечная гипотония практически разрушает афферентную импульсацию от проприорецепторов, расположенных в мышцах и суставах (проприорецептивную обратную связь). Проприорецепция, как известно, предоставляет информацию о положении тела в пространстве в каждый отдельно взятый момент времени в состоянии покоя или движения и, таким образом, обеспечивает возможность им управлять, но мышечная гипотония, присутствующая при синдроме Дауна, искажает эту информацию, что негативно влияет на степень необходимой коконтракции и постуральные рефлексы.
   Исследования показывают, что для большинства детей с синдромом Дауна характерна избыточная подвижность (гипермобильность) суставов. Отмечают существенные различия в изменении мобильности суставов с возрастом: если у обычных детей по мере взросления наблюдается постепенное уменьшение мобильности суставов, то при синдроме Дауна заметное снижение подвижности суставов происходит только между пятью и десятью годами. Подчеркивается, что для синдрома Дауна характерна частичная, а не генерализованная гипермобильность суставов (как правило, одного или нескольких суставов), что связывается с мышечной гипотонией.
   Таким образом, причина сложностей двигательного развития кроется не только в сниженном мышечном тонусе, но и в плохом управлении положением различных частей тела и в недостаточной координации движений. Ребенок с синдромом Дауна обычно максимально реализует свои двигательные возможности, и для преодоления проблем со стабильностью тела использует в качестве дополнительной опоры руки и ноги. Таким образом, формируются фиксированные (статичные) и симметричные образцы движений. Задержка развития качественных движений туловища, требующих ротации и достаточно развитого равновесия, отрицательно сказывается на развитии хватательных функций. Можно предположить, что включение компенсаторных двигательных механизмов напрямую зависит от степени мышечной гипотонии, а дальнейшее развитие рефлексов положения и нормальных образцов движения тормозится присутствием у ребенка патологических двигательных образцов. При развитии компенсаторных движений нарушается обратная сенсорная связь, в результате чего другие образцы движений развиваются на «патологическом» фундаменте компенсаторных движений.
   В процессе исследования моторных возможностей детей с синдромом Дауна возникла необходимость сформулировать гипотезу, которая объясняла бы характерные для них нарушения в ходе двигательного развития. Предыдущие исследователи использовали семнадцать методов оценки различных аспектов двигательного развития, причем следует отдельно отметить, что все эти тесты были стандартизированы и рассчитаны на обычных детей.
   Было выяснено, что порядок формирования двигательных навыков у детей с синдромом Дауна отличен от обычно развивающихся малышей. Это обозначило необходимость разработки специального теста – инструмента измерения, учитывающего особенности их двигательного развития и функциональность развития позы и движений.
   Кроме того, своеобразие двигательного развития детей с синдромом Дауна делает практически невозможным «чистое» экспериментальное исследование. Различия в степени гипотонии, уровне умственного развития, социальные условия и дополнительные медицинские проблемы не позволяют сформировать сравнимые друг с другом экспериментальные и контрольную группы. Важно, чтобы контекстом исследования стало изучение качества произошедших изменений, которые оцениваются отдельно для каждого ребенка путем сравнения последующих результатов с предыдущими, то есть динамика этих изменений. Таким образом, для каждого ребенка создается своя собственная база данных, внутри которой и происходит сравнение результатов.
   Любое исследование базируется на четко сформулированных теоретических основах, и данный случай не стал исключением. Его основу составило знание особенностей двигательного развития детей с синдромом Дауна, что позволило выработать специфические цели терапии для каждой фазы двигательного развития и определить, какие методы вмешательства необходимы в этом случае. На основе теоретических представлений об особенностях двигательного развития был разработан специальный тест для оценки уровня развития движений, позволяющий также оценивать эффективность специальной помощи.
   Исследователи выделили две основные проблемы в развитии двигательных функций детей с синдромом Дауна.
   • Сложности с адаптацией и поддержанием положения тела, то есть использование мышечной силы против силы тяжести. По отношению к контролю за положением туловища – это равновесие, ротация и активное разгибание.
   • Недостаточность качественных составляющих движения, которая снижает функциональность приобретаемых двигательных навыков.
   Все двигательные нарушения по сути дела являются нарушениями в системе постурального контроля [1 - Постуральный контроль – это координация различных систем организма, включенных в процесс принятия и сохранения положения тела в пространстве в покое или в движении.].
   Нарушения в системе постурального контроля становятся очевидными, когда ребенок пытается поддерживать позу или выполнить движение, что всегда требует напряжения мышечной системы и преодоления силы тяжести. Поскольку разные фазы двигательного развития связаны между собой, нарушения на начальной стадии неизбежно влияют на развитие двигательных возможностей ребенка на последующих стадиях.
   В норме двигательное развитие детей можно разделить на четыре фазы:
   1) период рефлекторных (врожденных) движений – внутриутробный период и первый год жизни;
   2) период рудиментарных движений, или период развития базовых двигательных навыков – первые два года жизни;
   3) период развития основных (сложных) движений – со второго года жизни до семи лет;
   4) период развития специализированных (сложно координированных) движений – после десяти лет.
   По сравнению со сверстниками, дети с синдромом Дауна развиваются медленнее, и формирование базовых двигательных навыков продолжается у них до трех-четырех лет, при этом не следует забывать о негативном влиянии нарушений в системе постурального контроля. Именно поэтому двигательное развитие таких детей имеет ряд характерных особенностей. Постуральный мышечный тонус у ребенка с синдромом Дауна со временем повышается, из-за этого с возрастом способность контролировать положение тела улучшается. Поскольку малыш с синдромом Дауна, как и любой другой ребенок, всегда стремится к освоению нового, с течением времени для развития тех или иных двигательных навыков он включает адекватные компенсаторные механизмы. Для детей данной нозологической группы характерно использование дополнительных средств стабилизации положения тела. Например, они часто поддерживают туловище, опираясь на руки в положении сидя, а в положении на четвереньках не переставляют ноги вслед за движениями рук, а подтаскивают их.
   Ассиметричные образцы движений, требующие более совершенного постурального контроля и, соответственно, ассиметричных положений тела, использования ротаций, боковых сгибаний тела, даются детям с синдромом Дауна труднее чем симметричные, поэтому они предпочитают симметрию, стараясь при этом максимально увеличить площадь опоры и двигаться так, чтобы проекция центра тяжести тела не выходила за площадь опоры. Например, малыши с синдромом Дауна часто сидят, широко разведя ноги, и не могут выполнить движения туловища, требующие наклонов и поворотов. Таким образом, можно сказать, что двигательное поведение детей с синдромом Дауна отличается статичностью, симметричностью и заметным недостатком вариативности движений.

Часть 2
Тест «Основные двигательные навыки» (ОДН)

   Начиная стимуляцию двигательного развития ребенка, важно с помощью адекватного измерительного инструмента определить его двигательный профиль и уровень его двигательного развития. Тест «Основные двигательные навыки», сокращенно, ОДН-тест, который Петер Лаутеслагер разработал на основании специально проведенного научно-практического исследования, как раз и представляет собой инструмент для измерения уровня двигательного развития ребенка с синдромом Дауна.
   Разрабатывая этот тест, автор исходил из следующих соображений.
   1. Кинезиотерапию целесообразно проводить в период развития базовых двигательных навыков, поскольку они закладывают основу для всего последующего двигательного развития.
   2. Тест должен учитывать специфику, затрудняющую освоение детьми моторных навыков, а именно, трудности с выработкой постурального контроля.
   3. Тест должен быть доступен и легко применим на практике. Он должен служить основой для практической работы с ребенком в течение двух-трех месяцев со дня тестирования и позволять проведение оценки результатов кинезиотерапии.
   4. Необходимо, чтобы тест позволял учитывать индивидуальные особенности и различия двигательного развития любого ребенка с синдромом Дауна.

Разделы теста

   В процессе специальных исследований двигательного развития детей с синдромом Дауна, автор выделил 15 двигательных навыков, которые точно демонстрируют специфику развития постурального контроля и которые выстроились так, что образовали собой шкалу двигательного развития ребенка с синдромом Дауна. Следует отметить, что ОДН-тест отвечает всем требованиям, которые предъявляются к инструментам для психометрических измерений. Его можно использовать от начала развития произвольных движений малыша и вплоть до сформированных основных или базовых двигательных навыков, то есть до того времени, как ребенок будет уверенно принимать вертикальное положение и действовать в вертикальном положении.
   Итак, ОДН-тест состоит из пронумерованных от 1 до 15 разделов, соответствующих 15 основным двигательным навыкам, расположенным в последовательности, отражающей возрастание уровня постурального контроля ребенка с синдромом Дауна, то есть возрастанием его способности контролировать свое тело в покое и движении, правильно и рационально управлять своим телом.
   1. Поднимает ноги, лежа на спине.
   2. Поднимает руки, лежа на спине.
   3. Поднимает голову, лежа на спине.
   4. Опирается на локти, лежа на спине.
   5. Переворачивается с живота на спину.
   6. Переворачивается со спины на живот.
   7. Сидит.
   8. Передвигается по опорной поверхности.
   9. Ходит вдоль опоры.
   10. Стоит у опоры.
   11. Встает к опоре.
   12. Самостоятельно стоит.
   13. Садится из положения лежа.
   14. Самостоятельно ходит.
   15. Самостоятельно встает.

Уровни развития навыка

   Каждый из 15 разделов теста разбит на стадии или уровни развития навыка, то есть в рамках каждого навыка выведена последовательность двигательных изменений, четко отражающая возрастающий уровень постурального контроля.
   Для примера рассмотрим один из основных двигательных навыков – способность ребенка сидеть.
   На стр. 20 приведена серия рисунков, которые схематически изображают ход развития этого навыка, разделенный на последовательные уровни.

   Сначала, на первых двух уровнях (рис. 1, 2), ребенок сидит только с дополнительной опорой на руки.
   На третьем уровне (рис. 3) его чувство равновесия и сила мышц уже позволяют оторвать от опоры обе руки, но он все еще сидит с согнутой спиной.
   Четвертый и пятый рисунок иллюстрируют уровни развития навыка сидения, на которых ребенок уже умеет самостоятельно сидеть, не опираясь руками, и, кроме того, он может выпрямить спину в положении сидя. На четвертом уровне малыш сидит с прямой спиной, а на пятом – появляется поясничный лордоз.
   И, наконец, шестой уровень данного навыка. Он отличается от пятого тем, что способность ребенка контролировать положение тела достаточно высока для того, чтобы он мог выйти за площадь опоры, потянувшись за игрушкой, а потом вернуться в прежнее равновесное положение. Это так называемый функциональный уровень, то есть свободное владение телом в положении сидя. Дальше предстоит дополнительная работа по автоматизации данного двигательного навыка. Важно понимать, что на пятом уровне ребенок еще ограничен в вариативности движений, поскольку не может потянуться вверх и вбок, используя динамическое равновесие, а вот на шестом уровне это вполне возможно.
   Теперь на примере положения сидя посмотрим (стр. 21), как в ОДН-тесте описывается каждая стадия развития данного навыка [2 - Все 15 рабочих шкал ОДН-теста приведены в Приложении № 1.]. Для удобства использования ОДН-теста, каждый из 15 разделов имеет четкую одинаковую структуру. Каждый раздел включает в себя инструкцию по тестированию, которая содержит следующие сведения. Прежде всего рабочую шкалу, оформленную в виде таблицы.

   7. Положение сидя (Сидение)
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Посадить ребенка на горизонтальную поверхность без поддержки. Необходимо стимулировать его сидеть, опираясь на руки, а затем, выпрямлять туловище, потянувшись вверх, и переносить вес в сторону.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. При стимуляции ребенок в течение 5 секунд сидит самостоятельно, опираясь на обе руки.
   2. При стимуляции ребенок в течение 5 секунд сидит самостоятельно, опираясь на одну руку.
   3. При стимуляции ребенок в течение 2 секунд сидит самостоятельно, без опоры на руки. Спина согнута.
   4. При стимуляции ребенок в течение 2 секунд сидит самостоятельно без опоры на руки, с прямой спиной, без поясничного лордоза.
   5. При стимуляции ребенок сидит самостоятельно без опоры на руки. По мере выпрямления спины появляется поясничный лордоз, который сохраняется в течение 2 секунд.
   6. При стимуляции ребенок сидит самостоятельно без опоры на руки. По мере выпрямления спины и переноса веса тела влево или вправо наблюдается четко выраженный поясничный лордоз и сгибание туловища в соответствующую сторону.

   Далее, сформулированную задачу, то есть точное описание того, что именно нужно зарегистрировать в процессе тестирования данного навыка. В нашем примере, нужно зарегистрировать, насколько малыш освоил навык сидения без дополнительной опоры.
   Затем описывается процедура тестирования, которая соответствует последовательности уровней развития данного навыка. Стоит обратить внимание, что, если ребенок демонстрирует, к примеру, третий уровень, тестирующему обязательно надо попробовать простимулировать малыша продемонстрировать следующий, четвертый уровень, а затем, возможно, и пятый уровень! При тестировании каждого навыка важно соблюдать последовательность уровней его развития.
   После этого описываются методы стимуляции ребенка. Здесь еще раз можно отметить, что если ребенок сидит, опираясь двумя руками, то стимуляция должна побуждать его оторвать руки от опоры. Умение сохранять положение сидя с выпрямленной спиной и с лордозом, скорее всего, пока будет ему не под силу! Или в случае, когда малыш только-только начинает отрывать от опоры обе руки, не стоит сразу предлагать ему игрушки сверху-сбоку, поскольку вначале следует понять и увидеть, может ли он приподнять руки выше и выпрямить спину в положении сидя.
   Инструкция включает в себя примерную схему положения видеокамеры, показывающую, где она должна находиться относительно ребенка при тестировании каждого навыка (см. приложение № 3).
   Проводя ОДН-тестирование, важно помнить, что камера должна фиксировать ключевые моменты, позволяющие дифференцировать уровни развития навыка. В нашем примере с положением сидя, важно, чтобы на видеозаписи было зафиксировано, во-первых, отрывает ли ребенок руки от опоры, во вторых, выпрямляет ли он спину, когда сидит, а также возможное проявление лордоза и бокового сгибания туловища или их отсутствие. Таким образом, получается, что камеру лучше всего располагать сзади или сбоку от ребенка. При этом, однако, не удается увидеть одновременно обе руки ребенка и на первых стадиях развития навыка сидения понять, насколько он может оторвать их от опоры. Поэтому (в данном примере и в других отдельных случаях) тестирующий может внятно сообщить в видеокамеру, что, собственно, он наблюдает. В нашем примере ему стоит отметить, что ребенок отрывает одну или обе руки от опоры. Но подобные комментарии тестирующего не правило, а исключение. При ОДН-тестировании возможна стационарная установка камеры на штативе, но в этом случае тестирующему следует правильно располагать ребенка и самому занимать правильную позицию относительно камеры. Если есть возможность тестировать в паре со специалистом, осуществляющим видеосъемку, то процесс тестирования вполне можно снимать с рук.
   Обследуя ребенка с помощью ОДН-теста, можно проводить тестирование навыков в любой последовательности. Важно, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно. Например, нет нужды в самом начале тестирования настаивать, чтобы ребенок, который уже умеет сидеть, обязательно улегся на спину и отрывал ноги от поверхности опоры. Гораздо разумнее будет посадить его перед собой, наладить с ним контакт через соответствующую игру и заодно протестировать его двигательные возможности в позе сидя, а уж затем мягко предложить ему лечь на спину или на животик и продолжить тестирование в этих положениях. Очень важным моментом и для успешного тестирования, и для успеха последующих специальных занятий является мотивация малыша. Тестирующему необходим набор подходящих по возрасту игрушек, которые заинтересуют ребенка, поэтому для проведения регулярного тестирования и занятий с детьми удобнее всего иметь игрушки разных типов, предназначенные для детей разного возраста. (Примерный список игрушек приведен в приложении № 4.) Кроме того, для проведения тестирования необходим латексный коврик или жесткий гимнастический мат, два детских столика с регулируемой высотой или две устойчивые табуретки подходящей высоты (для тестирования навыков стояния и перемещения вдоль опоры), видеокамера со штативом, а также секундомер для регистрации времени удержания ребенком нужного положения тела. В случае невозможности съемок со штатива требуется оператор, который может правильно снять процесс тестирования.
   Очень важно, чтобы ребенку было интересно взаимодействовать со взрослым, чтобы он почувствовал к нему доверие, поэтому стоит потратить некоторое время на установление контакта с малышом. Однако следует помнить, что процесс тестирования одного ребенка может продолжаться не более 40–45 минут (чаще всего около 30 минут), иначе малыш устанет. Если в комнате, где проводится тестирование, присутствуют родители, обязательно следует до начала тестирования объяснить им, что будет происходить и попросить не вмешиваться в процесс. Конечно, из этого правила могут быть отдельные исключения, но желательно, чтобы тестирование всё же проводил специалист.
   Каждое последующее тестирование ребенка лучше всего проводить в стандартной обстановке, в одном и том же приспособленном для этой цели помещении. В комнате должно быть достаточно тепло, поскольку условия правильного тестирования предполагают, что на малыше одет только памперс. Тестирующий взаимодействует с ребенком, по ходу специально организованной игры обеспечивая нужные положения малыша, а также используя при необходимости фиксацию и демонстрацию нужного движения, то есть помогает малышу принять нужную позу, физически помогая ему совершить движения в определенных положениях тела. Но при этом следует иметь в виду, что оценивается только самостоятельная двигательная активность ребенка! Таким образом, специалист, продемонстрировав малышу, что от него требуется, возвращает его в исходное положение и лишь стимулирует его игрушкой, предоставляя ему возможность САМОСТОЯТЕЛЬНО повторить необходимые действия.
   Следующее правило тестирования: каждый двигательный навык оценивается по наивысшему результату, который ребенок продемонстрировал во время тестирования! Хотя обеспечивается видеозапись всего процесса тестирования, при последующем просмотре отснятого материала специалисту необходимо отобрать тот фрагмент, где малыш показал самый высокий результат. Именно за это он и получает соответствующую оценку, хотя проб может быть несколько.
   Ниже пойдет речь о процедуре выставления оценок и подсчете общей балловой оценки, а также о процедуре определения пропущенных показателей, с которыми специалисту необходимо предварительно познакомиться.

Конструктная валидность, надежность и чувствительность ОДН-теста

   Любое тестирование – это процесс контрольных испытаний или обследования, включающий подбор заданий или вопросов в соответствии с поставленной задачей, организацию необходимых условий, выполнение заданий обследуемыми, а также оценку и анализ результатов.
   Поскольку целый ряд способностей человека (в нашем случае – уровень постурального контроля) невозможно измерить напрямую, тестирование относят к косвенным измерениям, а так как невозможно сравнить результаты тестирования с какими-то эталонами, как это бывает при прямых измерениях, то автору методики необходимо было проверять качество разработанного теста, которое характеризуется его валидностью и надежностью.
   Валидность или конструктная валидность теста – это степень надежности и обоснованности его применения в данном конкретном случае, т. е. подтверждение того, что тестом действительно измеряется уровень постурального контроля, а не то, что ему лишь сопутствует.
   Валидность теста предполагает, что выдвинутая автором теоретическая гипотеза реализовывается с помощью экспериментальных данных, а также выражает адекватность теории и интерпретации экспериментальных данных.
   Непременным условием валидности теста является его надежность. Когда исследуется надежность теста, несколько экспертов независимо друг от друга получают результаты, используя измерительный инструмент, каковым, как мы уже говорили, является ОДН-тест. Эти результаты сопоставляются, и выясняется, насколько они идентичны, каков процент совпадения результатов при:
   • многократном тестировании одним специалистом одной и той же группы;
   • тестирование одним специалистом разных групп;
   • тестировании разными специалистами одной группы;
   • тестировании разными специалистами разных групп.
   С помощью ОДН-теста было проведено психометрическое исследование по поиску одномерной переменной, которая измеряла бы уровень постурального контроля в период развития основных двигательных навыков у детей с синдромом Дауна первых лет жизни. Обследовалась группа детей, живущих в семьях, в возрасте от рождения до четырех лет, средний возраст – два года и семь месяцев.
   Работая над данным тестом, исследуя его надежность и обоснованность применения, его состоятельность, если можно так выразиться, автор исходил из нескольких предположений.
   ГИПОТЕЗА 1: Основные моторные навыки, которые описывают 15 разделов теста, составляют последовательность двигательного развития, соответствующую повышающемуся уровню постурального контроля.
   ГИПОТЕЗА 2: Элементы двигательного поведения, описанные в подразделах, отражают постепенно возрастающий уровень постурального контроля в рамках каждого раздела.
   ГИПОТЕЗА 3: Общая количественная оценка по ОДН-тесту положительно связана (напрямую связана) с возрастом ребенка.
   Чтобы проверить эти три гипотезы, необходимо было определить переменную, позволяющую количественно выразить уровень постурального контроля по каждому разделу теста, по подразделам и по каждому тестируемому ребенку.
   Для этого Петер Лаутеслагер использовал так называемую Модель частичного зачета (Partial Credit Model), которая является частью группы «моделей скрытых особенностей» («latent trait models») и выведена из модели «пункт шкалы – ответ» («item-response») – Rash, 1960.
   Модель частичного зачета позволяет выразить уровень постурального контроля с помощью переменной, которая в математической статистике называется родовой и которую можно использовать для классификации сопоставляемых людей в пределах выборки. Важное качество этой модели состоит в том, что она облегчает разработку измерительных шкал с одномерной иерархической структурой, то есть позволяет выявить иерархию последовательно усложняющихся уровней, в данном случае – от легкого навыка к более трудному. Другими словами, данная иерархическая шкала отражает тот факт, что мастерство, достигнутое на более низких уровнях, создает условия для успеха на более высоких уровнях.
   Для проверки гипотез 1 и 2 по структуре шкалы и последовательности ее разделов использовалась адаптированная компьютерная программа «Большие ступени» (Masters и Liyfcre,1992). Расчет проводился по программе «Однопараметрическая логистическая модель» (One-parametr Logistic Model, Verhelst, 1995). Для проверки гипотезы 3 по соотношению возраста и показателя ОДН-теста использовался пакет программ «Statistical Product and Service Solutions» (SPSS / PS + «). Чтобы можно было протестировать и оценить показатели, продемонстрированные маленькими участниками обследований с помощью ОДН-теста, была сконструирована модель искомых изменений уровня постурального контроля, которая легла в основу иерархической последовательности 15 разделов ОДН-теста.
   Для подтверждения первой гипотезы, все разделы теста были разбиты на 4 группы связанных между собой навыков (см. табл., стр. 27). При рассмотрении данной таблицы несложно заметить, что в группу А (1) вошли навыки, которые развиваются в горизонтальном положении.
   Группа В (2) объединила навыки, для формирования которых необходимы движения вокруг вертикальной оси тела и дифференцированные движения таза, то есть движения, явно связанных с преодолением силы тяжести.

   К группе С (3) относятся навыки, требующие вертикального положения тела, но с дополнительной опорой.
   И, наконец, навыки группы D (4) требуют самостоятельного удержания вертикального положения тела и перемещения в вертикальной позе.
   Слева от наименования каждого навыка в данной таблице есть коэффициент, отражающий величину уровня постурального контроля. Несложно заметить, что значения коэффициента увеличиваются от –3.16 до + 3.34 и от навыка к навыку возрастают строго в той же последовательности, в которой выстроены навыки.
   Эта возрастающая последовательность подтверждает гипотезу 1. Что касается последовательности подразделов теста, то после статистической обработки результатов был построен очень наглядный график, иллюстрирующий подтверждение гипотезы 2 (см. стр. 28).
   На рисунке вертикальная ось – подразделы теста, горизонтальная ось – переменная уровня постурального контроля.
   Чуть ниже пойдет речь о подсчете баллов во время тестирования. Пока лишь отметим, что балловая оценка в ОДН-тесте выводится таким образом, что уровень развития каждого навыка ребенка оценивается показателем от 0 до 3.
//-- Последовательность подразделов теста внутри одного раздела, представленная в соответствии с возрастающим уровнем владения навыком --//

   Вернемся к нашему графику. По вертикальной оси необходимо отметить, что все 15 подразделов выстроились последовательно, ни один из них не пропущен, а балловые оценки, которые ребенок может получить за каждый навык, расположены строго в порядке возрастания. Если бы уровень постурального контроля в каком-то навыке под балловой оценкой 2 был выше, чем под балловой оценкой 3, то последовательность баллов за развитие этого навыка была бы 1 3 2. Поскольку этого не наблюдается, мы можем отметить, что гипотеза 2 тоже подтверждена.
   Подтверждение гипотез 1 и 2 явилось ключом к проверке гипотезы 3. Значительная корреляция между возрастом и уровнем постурального контроля подтвердила как гипотезу 3, так и прямую связь ОДН-теста с двигательным развитием детей с синдромом Дауна.
   Оказалось, что ОДН-тест дифференцирует детей по возрасту в диапазоне от рождения до трех лет. Статистически незначительные различия наблюдаются между трехи четырехлетним возрастом, что обусловлено изначально ограниченным измерительным диапазоном ОДН-теста. В трехлетнем возрасте дети осваивают навыки всех 15 разделов и демонстрируют полный ряд показателей, а применение теста для обследования более старших детей вполне возможно в случаях значительной задержки двигательного развития. Кроме того, в ходе исследований и обработки их результатов выяснилось, что существенных различий в двигательном развитии мальчиков и девочек нет.
   Еще одно исследование также подтвердило состоятельность ОДН-теста Петера Лаутеслагера. Это исследование было направлено на определение чувствительности или отзывчивости ОДН-теста, то есть на определение того, насколько точно данный тест отражает изменения уровня постурального контроля у детей с синдромом Дауна. Это исследование также проводилось под руководством Петера Лаутеслагера и продемонстрировало, что ОДН-тест высокочувствителен и по уровню чувствительности не отличается от широко используемого специалистами «Gross Motor Functions Measure (GMFM)». Однако не следует забывать, что GMFM не учитывал особую последовательность развития двигательных навыков детей с синдромом Дауна.
   При проверке надежности ОДН-теста эксперты в разных сочетаниях просматривали видеозаписи тестирования и, пользуясь рабочими шкалами теста, оценивали уровень двигательного развития детей:
   • два эксперта независимо друг от друга просматривали одни и те же записи, а затем сравнивались их оценки;
   • один и тот же эксперт смотрел одни и те же записи с довольно большим интервалом времени, и сравнивались первые и вторые оценки;
   • несколько экспертов просматривали видеозаписи, выводили оценки, а затем происходил анализ, целью которого было определить, насколько точны описания уровней развития навыков, насколько они понятны тестирующим.
   Это исследование ОДН-теста показало, что показатели надежности близки к единице и, следовательно, достаточно высоки:
   Надежность по показателям двух экспертов – 85. Надежность по показателям одного эксперта – 89. Внутреннее соответствие – 94.
   Итак, ОДН-тест:
   • разработан специально для детей с синдромом Дауна;
   • используется в период формирования основных двигательных навыков;
   • представляет собой инструмент для оценки уровня двигательного развития в баллах;
   • позволяет понять специфику двигательного развития;
   • дает возможность оценивать конкретную двигательную активность и отследить качественную сторону двигательного развития ребенка;
   • Помогает определить цели терапии.

Использование результатов ОДН-тестирования

   Использование ОДН-теста не ограничивается тестированием. Иными словами, тестирование уровня развития основных двигательных навыков не является самоцелью и предполагает использование полученных в процессе тестирования результатов для стимуляции двигательного развития ребенка. Успех применения данной методики зависит не только от ее точности и адекватности, но и от того, насколько родители ребенка вовлечены в реализацию программы двигательного развития. Именно поэтому после тестирования обязательно пишется отчет, в соответствии с теми оценками, которые были выставлены ребенку. Этот отчет создается не только для кинезиотерапевтов и других специалистов, которые будут заниматься с ребенком, но и для родителей. Очень существенно, что отчет об ОДН-тестировании дает возможность представить себе цели дальнейшей работы с малышом и организацию их практической реализации в понятных и простых упражнениях.
   Используя метод ОДН, мы получаем:
   • количественное представление об уровне двигательного развития (количество баллов);
   • качественное представление об уровне развития каждого навыка;
   • возможность планировать занятия с ребенком. Неотъемлемой частью ОДН-тестирования является:
   • составление отчета, который отмечает уровень развития навыков и цели занятий,
   • разработка индивидуальной программы работы;
   • описание рекомендаций для родителей и специалистов, которые будут заниматься с ребенком.
   Рассмотрим это на конкретном примере. Ниже приводятся комментарии к фрагменту отчета, составленного на основе тестирования девочки с синдромом Дауна в возрасте 10 месяцев.
   Раздел тестирования: «Положение сидя (Сидение)».
   1. Когда специалист тестирует ребенка, фиксируется информация о текущем/актуальном уровне развития конкретного навыка. При описании этого уровня в отчете используется формулировка, приведенная в шкале развития навыка, в данном случае это описание уровня 2. В этом случае в отчет записывается: «Сидит с опорой на одну руку не менее пяти секунд».
   2. Используя последовательность развития навыков, приведенную в шкале, специалист подбирает цели последующих занятий. Такими целями, в основном, будут следующие уровни развития навыка. В нашем примере ближайшую цель можно описать следующим образом: «Учить ребенка сидеть без опоры на руки», то есть использовать для описания формулировку уровня 3 данного навыка.
   3. Поскольку развитие ребенка предполагает одновременную работу с несколькими навыками, все цели, сформулированные по результатам обследования, интегрируются в программу занятий, которая обычно рассчитана на три месяца.
   4. На основании программы составляются конкретные рекомендации по развитию двигательной активности ребенка, которые касаются организации правильного ухода за ребенком, игры и специальных упражнений и используются как родителями, так и специалистами.
   5. Через три месяца проводится повторное тестирование, которое дает представление о динамике развития ребенка и позволяет составить новую программу на последующие три месяца.
   Работа, организованная таким образом, помогает структурировать стимуляцию детей с синдромом Дауна.

Подсчет результатов ОДН-тестирования

   Рассмотрим форму подсчета результатов ОДН-тестирования.
   Перед вами пример заполнения бланка, который используется для подсчета результатов (см. стр. 32). Мы выяснили, что:
   • ОДН-тест состоит из 15 разделов.
   • Последовательность шкал теста соответствует последовательности развития навыков и возрастанию уровня постурального контроля ребенка.
   • Оценки разбиты на категории 0, 1, 2, 3, что помогает унифицировать оценку уровня развития навыков. Оценка соответствует категории, к которой относится актуальный навык. Так, если у ребенка 4-й уровень развития позы сидя, то он оценивается двумя баллами, поскольку этот уровень относится ко второй категории (см. пример Бланка ОДН-тестирования). Для сравнения, обратите внимание, что 4-й уровень навыка «Ходит вдоль опоры» оценивается тремя баллами, поскольку относится к категории 3.
//-- Бланк ОДН-тестирования --//

   * Знак «→» означает, что данная оценка восстановлена.

   • Поскольку за самый высокий уровень развития каждого навыка можно поставить 3 балла, то максимальная оценка, которую может получить ребенок – 45 баллов.
   • Определение динамики развития ребенка с помощью ОДН-тестирования позволяет отслеживать продвижение в баллах за неделю. Например, ребенок за период времени между тестированиями (15 недель) продвинулся с 18 до 25 баллов. Его динамика составляет 7 баллов за данный период терапии и в среднем по 0,5 балла в неделю. Это нормальный темп развития ребенка с синдромом Дауна.
   Поскольку ОДН-тест рассчитан на детей раннего возраста, любой специалист может столкнуться с ситуацией, когда не удается протестировать все необходимые навыки. Ребенок, во-первых, может не демонстрировать навыки, следующие после протестированных, и это будет означать, что он еще не овладел ими. Во-вторых, порой не удается протестировать те навыки, которые расположены внутри или в начале исследуемого поля. Например, у детей, которые уже умеют ползать и хорошо сидят без дополнительной опоры, часто не удается протестировать навыки, требующие принять положение лежа на спине или на животе. Малыши просто не хотят ложиться, когда можно сидеть или ползти. В этих случаях и используется так называемая процедура подсчета результатов ОДН-тестирования при «неполной оценке».
   Для восстановления оценки пропущенного во время тестирования навыка применяется специальная процедура подсчета, которая проводится на том основании, что пропущенные (не протестированные) навыки интегрированы в более сложные движения, и их оценку в этом случае можно восстановить, ориентируясь на более сложные навыки, которые удалось протестировать.
   При восстановлении оценки используются четыре взаимосвязанные и последовательно расположенные группы навыков, которые уже упоминались выше.
   1-я группа (1-й – 4-й навыки) объединяют движения в горизонтальном положении.
   2-я группа (5-й – 8-й навыки) – перевороты, положение сидя и ползанье – предполагает наличие ассиметричных движений, которые требуют более высокого уровня постурального контроля.
   3-я группа (9-й – 11-й навыки) – встает, стоит и ходит вдоль опоры – объединяет навыки, связанные с вертикализацией тела, но пока еще с дополнительной опорой.
   4-я группа (12-й – 15-й навыки) – самостоятельно стоит без опоры, ходит без опоры, встает без поддержки и садится сам из горизонтальной позы – сложные навыки, требующие самостоятельного перемещения без дополнительной опоры.
   Подсчет результатов ОДН-тестирования с использованием «неполной оценки» можно провести только при наличии трех условий:
   1) ребенок не хотел выполнять какой-то раздел теста;
   2) из истории развития ребенка известно, что он уже овладел данным навыком;
   3) в следующей группе навыков как минимум два навыка оценены выше 0 баллов.
   Разберем пример заполнения неполной шкалы ОДН-теста.

Процедура восстановления недостающих оценок во второй группе навыков

   Предположим, что во время тестирования ребенок отказался перевернуться с живота на спину, а его мать говорит, что он давно освоил этот навык, следовательно, есть два первых условия, необходимых для восстановления недостающей оценки.
   1. Прежде всего, определяется, к какой из четырех групп навыков относится не протестированный навык. В нашем примере, переворот с живота на спину относится ко второй группе навыков (см. стр. 32).
   2. Далее следует определить, есть ли в следующей (в данном случае в третьей) группе навыков как минимум два навыка, оцененные положительно. В нашем примере эти два навыка, оцененные выше нуля, в следующей группе есть, а значит, и третье условие для восстановления недостающих оценок налицо.
   3. В неполной группе (второй) подсчитывается среднее значение баллов, которое потом округляется. Обратимся к нашему примеру: во второй группе есть три навыка, оцененные соответственно в 3, 2 и 3 балла. Считаем среднее арифметическое: 3 + 2 + 3 = 8, 8: 3 = 2,66. Таким образом, среднее арифметическое в этом случае составит 2,66, что после округления дает нам число «3». Именно эти 3 балла и являются в данном случае восстановленной оценкой.
   4. Следует помнить, что восстановленная оценка участвует в общем подсчете баллов.
   5. Недостающую оценку в третье группе восстановить нельзя, поскольку в следующей, четвертой группе есть только один навык, получившей балл выше нуля.

Процедура восстановления недостающих оценок в первой группе навыков

   Процедура восстановления оценок первой группы несколько отличается от описанной выше.
   Еще раз обратимся к примеру бланка ОДН-тестирования, приведенному на стр. 32.
   Первая группа навыков отсутствует, но во второй есть оценки более чем двух навыков. В этом случае за каждый навык первой группы ставится максимальный балл – «3».
   Если же в первой группе есть хотя бы один навык, получивший оценку выше нуля, баллы восстанавливаются на основании общей процедуры.
   В нашем примере, сложив все имеющиеся оценки (восстановленные в том числе), получаем общий балл 28.

Часть 3
Кинезиотерапия детей с синдромом Дауна

   Кинезиотерапия детей с синдромом Дауна, проводимая в рамках метода Петера Лаутеслагера направлена на достижение конкретных целей, строго структурирована и обязательно фиксирует следующие моменты:
   • текущий уровень двигательного развития ребенка;
   • текущая цель занятия (все цели объединяются в программу);
   • текущие рекомендации для родителей.
   Кинезиотерапия включает в себя конкретные, основанные на теоретической модели игровые занятия – упражнения, объединенные в единую программу. Очень важным моментом данного кинезиотерапевтического подхода является активное участие ребенка и активное вовлеченность в процесс его родителей.
   В процессе кинезиотерапии выделяются несколько основных направлений работы.
   Прежде всего, это стимуляция способности поддерживать позу. На начальных этапах используются предпочтительные для детей с синдромом Дауна положения тела: симметричные, статичные и предполагающие наличие большой площади опоры.
   Следующий шаг – это стимуляция движений в определенной позе. На этом этапе важно учитывать, что стимуляция должна быть организована так, чтобы ребенок переходил от симметричных положений тела и движений к ассиметричным, а также помнить о постепенном снижении физической поддержки, которую взрослый оказывает малышу в процессе кинезиотерапии.
   Очень важное направление работы – стимуляция способности поддерживать равновесие, что может быть достигнуто постепенным переходом от симметрии к ассиметрии.
   Как уже упоминалось, движения детей с синдромом Дауна отличаются малой вариативностью, иными словами, освоив какое-либо положение тела или движение, ребенок не использует их модификации. В этом случае рекомендуется предлагать малышу функционально значимые для него задания, выполнение которых побуждает его использовать различные варианты поз и движений, то есть добиться вариативности.

Программа работы

   Для удобства организации занятий в домашних условиях программа для родителей упрощена и составляется по 9 основным стадиям двигательного развития (вместо 15 навыков для специалистов):
   1. Положение лежа на спине.
   2. Положение лежа на животе.
   3. Перевороты.
   4. Поза сидя.
   5. Передвижение по поверхности.
   6. Умение принимать позу сидя и менять ее, например, садиться из позы лежа и позы стоя и ложиться и вставать из позы сидя.
   7. Положения стоя (у опоры и самостоятельно).
   8. Вставание с дополнительной опорой и без нее.
   9. Ходьба у опоры и без нее.
   Программа работы на каждой стадии имеет постоянную структуру, в которую входят описание двигательного развития ребенка и описание дальнейших занятий.
   Описание среза двигательного развития ребенка обязательно включает в себя общую картину двигательного развития, специфические двигательные затруднения, указание на присутствующую компенсаторную двигательную активность и на те последствия, которые будут вызваны данными отклонениями.
   Для успешной организации регулярных занятий с ребенком необходимо описать четкие цели терапии, составить программу упражнений и затем выработать рекомендации, которые были бы понятны родителям. (Примеры рекомендаций родителям даны в приложении № 5.)

Исследования эффективности кинезиотерапии

   Обратимся к вопросу влияния кинезиотерапии на развитие детей с синдромом Дауна. Автором методики проводилось исследование о том, какое влияние оказывает кинезиотерапия на формирование основных двигательных навыков. Еще раз оговоримся, что речь идет об эффективности метода в целом, который включает в себя измерение уровня развития навыков, написание отчета, программы занятий и включение родителей в процесс кинезиотерапии.
   Исследования эффективности данного метода проводились с сентября 1996 по апрель 1998 года. В этой работе приняли участие 22 ребенка раннего возраста с синдромом Дауна, живущие в семьях. Желание участвовать в исследовании выразило 164 детских физиотерапевта, но автор метода отобрал тех, у кого в практике появились дети с синдромом Дауна. Четверо маленьких участников по разным причинам выбыли из числа участников исследования, так что реально в исследовании принимало участие 18 детей в возрасте от 9 до 47 недель (средний возраст 26,3 недели). В их числе было равное число мальчиков и девочек, ни один из которых раньше не занимался с кинезиотерапевтами. Состояние здоровья малышей специально не учитывалось, среди них были недоношенные дети, малыш с пороками сердца и нарушениями дыхания.
   При организации исследований не использовался метод контрольных и экспериментальных групп, что было вызвано рядом причин. Во-первых, было сложно сформировать равноценные группы детей из-за большого разнообразия двигательных проблем, умственного развития, социальных условий и проблем со здоровьем. Во-вторых, по этическим соображениям, поскольку было невозможно требовать от родителей детей из контрольной группы целый год не заниматься с ребенком. Следующий важный момент заключался в том, что сравнивать двигательное развитие детей с синдромом Дауна с обычно развивающимися детьми некорректно, а стандартизированные нормы для детей с синдромом Дауна отсутствовали.
   Весь период исследований был разбит на пять периодов: начальный базовый или установочный – четыре недели, когда терапия не проводилась, обследовался исходный уровень двигательного развития (П1) и родителям давались некоторые рекомендации. Затем следовали два рабочих периода по тринадцать недель, во время которых раз в неделю проводилась 30–45 минутная кинезиотерапевтическая сессия и консультирование родителей (П2 и П4). Между рабочими периодами были два перерыва на отдых, тоже по тринадцать недель, когда кинезиотерапия и консультирование родителей не проводились (П3 и П5).
   Эксперимент длился один год и охватывал 2-й, 3-й, 4-й, 5-й периоды. На основе сравнения результатов тестирования после периодов занятий по сравнению с установочным периодом и периодами отдыха, автор рассчитывал выявить, как занятия кинезиотерапией влияют на формирование базовых двигательных навыков. Поскольку существуют исследования, говорящие о взаимозависимости двигательного и умственного развития, проводилось дополнительное тестирование по шкале умственного развития (Тест Бейли).
   План исследований представлял собой простой временной ряд и состоял из нескольких серий исследований одной группы детей (без контрольной группы) в разных условиях. Все дети проходили курс кинезиотерапии, и результаты их развития сравнивались с их же предыдущими результатами.
   Из-за отсутствия достоверных данных о динамике двигательного развития детей с синдромом Дауна вне специальных занятий было принято решение провести два тестирования с промежутком в один месяц, на протяжении которого специальных занятий не проводится. Предполагалось, что эти данные и будут представлять собой естественную динамику развития детей с синдромом Дауна вне обучения.
   Ребенок тестировался с помощью ОДН-теста после каждого периода одним терапевтом (шесть раз) с учетом состояния здоровья малыша, особенностей ухода и режимных моментов. Кинезиотерапевтические занятия проводились специалистами, которых предварительно обучили методам работы с детьми с синдромом Дауна. В периоды занятий их знакомили с результатами тестирования и задачами дальнейшей работы, выработанными на основании результатов тестирования. Каждый кинезиотерапевт еженедельно определял содержание работы и проводил занятие, после которого давал рекомендации родителям по организации занятий в домашних условиях.
   Результаты данного исследования показали, что темпы развития двигательных навыков в рабочие периоды выше, чем в периоды отдыха.
   Следует, однако, отметить, что была выявлена еще одна деталь: темпы развития двигательных навыков в базовый период (П1) приблизительно равны темпу за все время терапии (П2, П3, П4, П5), то есть существенно не различаются, что создает впечатление, будто занятия кинезиотерапией на динамику формирования двигательных навыков не влияют.
   Дальнейшие обсуждения этого вопроса позволили предположить, что такая картина была обусловлена несколькими причинами. Во-первых, свою роль сыграла нерепрезентативность выборки. Количество детей, участвующих в исследовании, как уже говорилось, было совсем невелико. Из 22 детей, включенных в эксперимент, четверо выбыли, а четверо из оставшихся 18 детей были оценены очень высоко, и это на 55 % повлияло на оценку в целом. Во-вторых, не следует забывать, что в имевшейся к тому времени литературе не было достоверного профиля развития детей с синдромом Дауна, с которым можно было бы сравнить результаты исследования, все имеющиеся данные получены по разным шкалам и потому несравнимы. Автору метода пришлось ввести базовый исходный период, с которым предполагалось сравнивать результаты рабочих периодов. Практика показала, что динамика базового периода была выше спонтанной динамики развития, что резонно было бы объяснить следующими обстоятельствами.
   Базовый исходный уровень представляет собой динамику развития ребенка за месяц. С этой целью детей с синдромом Дауна тестируют в начале и в конце этого месяца, а специальных занятий между тестированиями не проводят. Результаты первого тестирования, которое проводил незнакомый ребенку и родителям специалист, оказались заниженными в силу простого присутствия незнакомого человека в доме и переживания родителями ответственности за участие в научном эксперименте. Во время повторного тестирования дети и родители чувствовали себя более уверенно и потому смогли полностью продемонстрировать свой потенциал.
   На протяжении всего базового периода (П-1) родители были более активны, чем обычно, и уделяли двигательному развитию особое внимание. Во время тестирования они видели, какие навыки проверяли, получили какие-то комментарии и рекомендации специалистов, так что фактическое включение в работу произошло уже во время самого первого тестирования.
   Таким образом, динамика двигательного развития в исходный / базовый период (П-1) была завышена, а поэтому темпы периода П2,3,4,5 опережают темпы базового периода незначительно. Стандартизация по базовому уровню неточна. Поскольку прогресс двух рабочих периодов рассматривался по отношению к базовому (исходному), этого недостаточно для окончательных выводов. Кроме того, автор определенно отметил, что необходимы дальнейшие исследования, направленные на более глубокое изучение развития детей с синдромом Дауна с использованием ОДН-теста, уточнение профиля развития детей с синдромом Дауна и оценку долгосрочных результатов кинезиотерапии.
   В целом следует отметить, что метод кинезиотерапии, обязательно учитывающий специфические проблемы двигательного развития детей с синдромом Дауна, способствует развитию постурального контроля и позволяет достичь заметного ускорения развития основных двигательных навыков в процессе проведения специальных кинезиотерапевтических занятий (рабочие периоды) по отношению к периодам отдыха.

Приложение № 1. Рабочие шкалы ОДН-теста…

   1. Поднимает ноги в положении лежа на спине
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на спину так, чтобы его ноги полностью лежали на поверхности опоры. Необходимо стимулировать ребенка поднимать ноги, то есть побуждать его приподнять обе ноги и удерживать их на весу.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно проводите стимуляцию, но ребенок не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Лежа на спине, ребенок двигает одной или обеими ногами, скользя стопами по горизонтальной опорной поверхности. Ни колени, ни стопы от поверхности опоры не отрываются и вверх не приподнимаются.
   2. Лежа на спине, ребенок отрывает (приподнимает) от опорной поверхности одно или оба колена и удерживает это положение в течение 2 секунд. Его стопы, при этом продолжают опираться о стол или поверхность пола и не двигаются.
   3. Лежа на спине, ребенок двигает одной или обеими ногами, скользя стопами по опорной поверхности, при этом одно его колено приподнято. Стопы двигаются, но не отрываются от опорной поверхности.
   4. Лежа на спине, ребенок на мгновение отрывает от опоры одну или обе ноги.
   5. Лежа на спине, ребенок одну за другой (последовательно) поднимает обе ноги и удерживает их в этом положении не менее 2 сек.
   6. Лежа на спине, ребенок почти одновременно поднимает ноги и удерживает их в этом положении не менее 2 сек.
   7. Лежа на спине, ребенок почти одновременно поднимает обе ноги. Отчетливо видна сгибательная активность туловища – при подъеме ног поясничный отдел позвоночника уплощается, таз немного наклонен назад, а крестец лежит на опорной поверхности.
   8. Лежа на спине, ребенок почти одновременно поднимает обе ноги. При этом его туловище сгибается так, что таз наклонен назад, а крестец отрывается от поверхности опоры.

   2. Поднимает руки в положении лежа на спине
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на спину на горизонтальную поверхность (руки лежат вдоль тела). Необходимо стимулировать его поднимать одну или обе руки вверх или в стороны и удерживать их на весу, а также перемещать из стороны в сторону.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Лежа на спине, ребенок скользит по поверхности опоры одной или обеими руками, не отрывая их от опоры.
   2. Лежа на спине, ребенок скользит по поверхности опоры и по своему телу одной или обеими руками. Руки постоянно соприкасаются с опорной поверхностью и с телом: предплечья могут быть приподняты и опираться о живот.
   3а. Лежа на спине, ребенок на мгновение приподнимает всю руку или обе руки, полностью отрывая их от опоры. К игрушке не тянется.
   3b. Лежа на спине, ребенок тянется к игрушке одной или двумя руками, приподнимая только предплечья, в то время как его плечи опираются о грудь. Удерживает эту позу не менее 2 секунд.
   4. Лежа на спине, ребенок тянется к игрушке одной или обеими руками и на мгновение удерживает выпрямленную руку/руки на весу.
   5. Лежа на спине, ребенок тянется к игрушке одной или обеими руками и удерживает выпрямленные руку/руки на весу не менее 2 секунд.
   6. Лежа на спине, ребенок тянется одной или обеими руками к игрушке и перемещает их за игрушкой в левую или в правую сторону. При этом рука (руки) движется (движутся) вместе с туловищем.
   7. Лежа на спине, ребенок тянется одной или обеими руками к игрушке и перемещает руки за игрушкой в левую или в правую сторону. Руки перемещаются относительно туловища, а не вместе с ним.

   3. Поднимает голову в положении лежа на спине
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на спину на горизонтальную поверхность. Обследующий держит его за кисти, фиксируя запястья, и плавно потягивает на себя и слегка сгибает его туловище. Необходимо стимулировать ребенка приподнять голову и удерживать ее в таком положении.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1а. Лежа на спине, ребенок после легкого потягивания за руки, которое проводит обследующий, на мгновение поднимает голову, отрывая ее от опорной поверхности.
   1б. Лежа на спине, ребенок после легкого подтягивания за руки, которое проводит обследующий, отрывает голову от поверхности опоры. Шейный отдел позвоночника не сгибается. Ребенок удерживает голову в приподнятом положении не менее 2 секунд.
   2. Лежа на спине, ребенок стабилизирует голову в среднем (нейтральном) положении между сгибанием и разгибанием в шейном отделе позвоночника. Голова отрывается от поверхности опоры после легкого потягивания за руки, которое проводит обследующий. Ребенок удерживает голову в нейтральном положении не менее 2 секунд.
   3. Лежа на спине, ребенок, откликаясь на легкое потягивание за руки, которое проводит обследующий, сам на мгновение приподнимает голову, сгибая шейный отдел позвоночника и туловище.
   4. Лежа на спине, ребенок, откликаясь на легкое потягивание за руки, которое проводит обследующий, сам приподнимает голову, сгибая шейный отдел позвоночника и туловище, и удерживает голову в таком положении не менее 2 секунд.
   5. Лежа на спине, ребенок, держась за руки обследующего, подтягивается руками, сгибает туловище и поднимает голову, активно сгибая шейный отдел позвоночника.
   ВНИМАНИЕ!!! Стимуляция по пунктам 3, 4, 5 не требует активного подтягивания ребенка за руки.

   4. Опирается на локти в положении лежа на животе
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на живот на горизонтальную поверхность, обеспечив ему функциональную опору на локти. Необходимо стимулировать ребенка переносить вес тела на одну руку, сместив центр тяжести в эту же сторону, и свободно тянуться другой рукой.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Лежа на животе, ребенок, опираясь на локти, поддерживает симметричную позу не менее 2 секунд. Локти ребенка располагаются под туловищем.
   2. Лежа на животе, ребенок поддерживает функциональную симметричную позу не менее 2 секунд. Локти (локоть) из положения под туловищем могут (может) выводиться вперед.
   3. Лежа на животе, ребенок поддерживает функциональную симметричную позу не менее 5 секунд. Локти (локоть) из положения под туловищем могут (может) выводиться вперед.
   4. Лежа на животе, ребенок из исходного положения с функциональной опорой на локти переносит вес влево или вправо.
   5. Ребенок из исходного положения на животе с функциональной опорой на локти поднимает одну руку и тянет ее к игрушке в течение 2 секунд. При этом ребенок приводит плечо опорной руки, касается им боковой поверхности грудной клетки – грудная клетка и плечо поддерживают друг друга и всё тело в равновесии.
   6. Ребенок из исходного положения на животе с функциональной опорой на локти поднимает одну руку и тянет ее к игрушке в течение 2 секунд. При этом ребенок удерживает опорное плечо в нейтральном (среднем) положении. Опорное плечо не приведено к боковой поверхности грудной клетки.

   5. Переворачивается с живота на спину
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на живот на горизонтальную поверхность, руки лежат на поверхности опоры. Необходимо стимулировать ребенка перевернуться из этого положения на спину. При тестировании засчитываются движения, которые ребенок совершает против силы тяжести, то есть первые 90 градусов поворота.
   ВНИМАНИЕ!!! При стимуляции необходимо избегать чрезмерного разгибания шеи.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок поворачивается на бок.
   2. Ребенок разгибает шею и/или туловище при перевороте на спину. Ротации (скручивания) туловища практически не наблюдается.
   3. В процессе переворота на спину туловище сгибается, движения рук и ног в основном симметричны. Ротации (скручивания) туловища практически не наблюдается.
   4. В процессе переворота на спину ребенок ротирует (скручивает) туловище, движения рук и ног симметричны. Обычно движение начинается с плечевого пояса.
   5. В процессе переворота на спину ребенок ротирует (скручивает) туловище, движения рук и/или ног в основном асимметричны. Делая первые 90 градусов переворота, ребенок отталкивается от опорной поверхности ногой.
   6. В процессе переворота на спину ребенок ротирует (скручивает) туловище, движения рук и/или ног в основном асимметричны. Руки и ноги свободно приподняты над опорной поверхностью.

   6. Переворачивается со спины на живот
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на спину на горизонтальную поверхность, руки лежат на поверхности опоры. Необходимо стимулировать его перевернуться из этого положения на живот. При тестировании засчитываются движения, которые ребенок совершает против силы тяжести, то есть первые 90 градусов поворота.
   ВНИМАНИЕ!!! При стимуляции необходимо избегать чрезмерного разгибания шейного и грудного отдела позвоночника.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок поворачивается на бок.
   2. В процессе переворота на живот, ребенок разгибает шею и / или туловище. Ротации (скручивания) туловища практически не наблюдается.
   3. В процессе переворота на живот, ребенок сгибает туловище. В первой половине переворота (первые 90 градусов) движения рук и ног в основном симметричны. Ротации (скручивания) туловища практически не наблюдается.
   4. В процессе переворота на живот явно выражена ротация (скручивание) туловища, движения рук и ног в основном симметричны.
   5. В процессе переворота на живот явно выражена ротация (скручивание) туловища, движения рук и ног в основном асимметричны. Делая первые 90 градусов переворота, ребенок отталкивается конечностями от опорной поверхности.
   6. В процессе переворота на живот явно выражена ротация (поворот) туловища, движения рук и ног в основном асимметричны. Руки и ноги приподняты над опорной поверхностью.

   7. Положение сидя (Сидение)
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Посадить ребенка на горизонтальную поверхность без поддержки. Необходимо стимулировать его сидеть, опираясь на руки, а затем выпрямлять туловище, потянувшись вверх, и переносить вес в сторону.
   ШКАЛА
   7. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   8. При стимуляции ребенок в течение 5 секунд сидит самостоятельно, опираясь на обе руки.
   9. При стимуляции ребенок в течение 5 секунд сидит самостоятельно, опираясь на одну руку.
   10. При стимуляции ребенок в течение 2 секунд сидит самостоятельно, без опоры на руки. Спина согнута.
   11. При стимуляции ребенок в течение 2 секунд сидит самостоятельно без опоры на руки, с прямой спиной, без поясничного лордоза.
   12. При стимуляции ребенок сидит самостоятельно без опоры на руки. По мере выпрямления спины появляется поясничный лордоз, который сохраняется в течение 2 секунд.
   При стимуляции ребенок сидит самостоятельно без опоры на руки. По мере выпрямления спины и переноса веса тела влево или вправо наблюдается четко выраженный поясничный лордоз и сгибание туловища в соответствующую сторону.

   8. Передвигается по опорной поверхности
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на живот и стимулировать его передвигаться вперед. Затем посадить его на горизонтальную поверхность и снова стимулировать продвигаться вперед.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок перемещается в любом направлении хотя бы на 1 метр. Например, ползет назад на животе, перемещается с помощью переворотов, на спине или отталкиваясь руками в позе сидя.
   2а. Ребенок перемещается вперед хотя бы на 1 метр в положении лежа на животе. При этом руки двигаются симметрично, например, ползание «по-тюленьи». Ротации и бокового сгибания (латерофлексии) туловища нет.
   2b. Ребенок передвигается вперед хотя бы на 1 метр в положении сидя. Ротации и бокового сгибания (латерофлексии) туловища нет.
   3a. Ребенок проползает на животе хотя бы 1 метр, руки передвигаются асимметрично и попеременно (ползание по-пластунски). Присутствует ротация и / или боковое сгибание туловища (латерофлексия).
   3b. Ребенок передвигается вперед хотя бы на 1 метр в положении сидя. Присутствует ротация и/или боковое сгибание туловища (латерофлексия).
   4. Ребенок передвигается вперед хотя бы на 1 метр в положении на четвереньках. Руки и / или ноги двигаются в основном симметрично. Сначала передвигаются вперед обе руки, а потом подтягиваются обе ноги – ребенок ползет «по-заячьи».
   5. Ребенок передвигается вперед хотя бы на 1 метр в положении на четвереньках, опираясь на руки и колени (классическое ползание на четвереньках) или «по-медвежьи», опираясь на руки и стопы. Руки и ноги двигаются асимметрично.

   9. Ходит вдоль опоры
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Поставить ребенка лицом к столу (столешница на уровне его груди). Необходимо стимулировать его переступать вдоль стола боковым приставным шагом с минимальной опорой. Если это возможно, ребенка стимулируют перейти от одного стола к другому, (столешницы расположены параллельно или перпендикулярно друг другу).
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок делает не менее 3 приставных шагов вдоль стола, опираясь на него грудью и одним или двумя предплечьями.
   2. Ребенок делает не менее 3 приставных шагов вдоль стола, опираясь на него одним или двумя предплечьями. Грудь о край стола не опирается.
   3. Ребенок делает не менее 3 приставных шагов вдоль стола, придерживаясь за него только одной или двумя кистями рук.
   4. Ребенок переходит от опоры к опоре (к параллельно стоящему столу), постоянно опираясь предплечьем/предплечьями на один или оба стола.
   5. Ребенок переходит от опоры к опоре (к параллельно стоящему столу), постоянно опираясь кистью/кистями рук на один или оба стола.
   6. Ребенок переходит от опоры к опоре (к параллельно стоящему столу), на мгновение полностью отрываясь от опоры.

   10. Стоит у опоры
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Поставить ребенка лицом к столу, высота столешницы на уровне его груди. Необходимо стимулировать его стоять с минимальной опорой на стол, а затем побуждать его тянуться рукой и переносить вес тела в сторону.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок не менее 2 секунд стоит, опираясь грудью о край стола.
   2. Ребенок не менее 5 секунд стоит, опираясь грудью о край стола.
   3. Ребенок не менее 5 секунд стоит, опираясь о стол не грудью, а предплечьями.
   4. Ребенок не менее 5 секунд стоит, опираясь о стол кистями рук.
   5. Ребенок не менее 5 секунд стоит, опираясь о стол одной кистью и не перемещая вес из стороны в сторону.
   6. Ребенок стоит, опираясь на стол одной ладонью. Он тянется рукой в сторону за игрушкой и при этом перемещает вес тела в том же направлении, боковое сгибание туловища (латерофлексия) отсутствует.
   7. Ребенок стоит, опираясь на стол одной ладонью. Он тянется рукой в сторону за игрушкой и при этом перемещает вес тела в том же направлении. Есть боковое сгибание туловища (латерофлексия). Ребенок статически стабилизирует положение в коленном суставе опорной ноги – движений в коленном суставе нет.
   8. Ребенок стоит, опираясь на стол одной ладонью. Он тянется рукой в сторону за игрушкой и при этом перемещает вес тела в том же направлении. Есть боковое сгибание туловища (латерофлексия). Ребенок динамически стабилизирует положение в коленном суставе опорной ноги – наблюдаются отчетливые движения в коленном суставе.

   11. Встает у опоры
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Посадить ребенка на пол перед столом (высота столешницы на уровне груди ребенка). Необходимо стимулировать его встать, опираясь о поверхность стола.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок подтягивается на руках до положения стоя у опоры. Ноги при этом пассивны.
   2. Ребенок встает к опоре, движения ног активны и симметричны. Во время вставания ребенок, придерживаясь за стол руками, выпрямляет одновременно обе ноги.
   3. Ребенок сначала встает на колени, затем переходит в позу на корточках, а потом встает к опоре, выпрямляя одновременно обе ноги. Движения ног при этом активны и симметричны, ребенок придерживается за стол руками.
   4. В процессе вставания к опоре ребенок сначала принимает позу на высоких коленях, затем выставляет вперед одну ногу, принимая позу на одном колене, а потом выпрямляет ноги. Ноги функционируют активно, движения ног ассиметричны за счет перенесения веса тела. Ребенок придерживается за стол предплечьями.
   5. В процессе вставания к опоре ребенок сначала принимает позу на высоких коленях, затем выставляет вперед одну ногу, принимая позу на одном колене, а потом выпрямляет ноги. Ноги функционируют активно, движения ног ассиметричны за счет перенесения веса тела. Ребенок придерживается за стол кистями рук.

   12. Самостоятельно стоит (без дополнительной опоры)
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Поставить ребенка на пол. Необходимо стимулировать его стоять без поддержки, а затем – тянуться рукой в сторону и переносить вес тела, наклоняя туловище в сторону, а затем сгибая туловище в сторону (латерофлексия).
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок стоит самостоятельно не менее 2 секунд.
   2. Ребенок стоит самостоятельно не менее 5 секунд.
   3. Ребенок стоит самостоятельно и перемещает вес тела в сторону. При этом он наклоняет в сторону прямое туловище, боковое сгибание туловища (латерофлексия) отсутствует.
   4. Ребенок стоит самостоятельно и перемещает вес тела в сторону. Присутствует боковое сгибание туловища (латерофлексия). Коленный сустав опорной ноги стабилизируется статически – движений в коленном суставе нет (нога прямая).
   5. Ребенок стоит самостоятельно и перемещает вес тела в сторону, сгибая туловище в ту же сторону (латерофлексия). Коленный сустав опорной ноги стабилизируется динамически – есть движения в коленном суставе (нога сгибается и разгибается).

   13. Переходит из положения лежа на животе в положение сидя
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Положить ребенка на живот на горизонтальную поверхность. Необходимо стимулировать его перейти в положение сидя.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно проводите тестирование, но ребенок не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок садится, выталкивая и поднимая туловище руками, но не через положение полусидя на бедре (нет бокового сидения).
   2. Ребенок садится, выталкивая и поднимая туловище руками, через положение полусидя на бедре. Присутствует боковое сидение, но ребенок не перекатывается через бедро, а плюхается на ягодицы.
   3. Ребенок садится, поднимая туловище с помощью активного бокового сгибания и небольшой опоры на руки. Демонстрирует промежуточное положение полусидя на боку, то есть перекатывается через бедро. Присутствует боковое сгибание туловища (латерофлексия).

   14. Ходит без поддержки (ходит самостоятельно)
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Поставить ребенка на пол. Необходимо стимулировать его идти самостоятельно.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок делает не менее 3 шагов самостоятельно.
   2. Ребенок делает не менее 7 шагов самостоятельно.
   3. Ребенок делает не менее 7 шагов самостоятельно, ходит вперед и, повернувшись – обратно. Ротации туловища нет. В фазе опоры положение в коленном суставе стабилизируется статически.
   4. Ребенок делает не менее 7 шагов самостоятельно, ходит вперед, поворачивается и идет обратно. Присутствует либо ротация туловища, либо динамическая стабилизация положения в коленном суставе в фазе опоры.
   5. Ребенок делает не менее 7 шагов самостоятельно, ходит вперед, поворачивается и идет обратно. Наблюдается ротация туловища и динамическая стабилизация положения в коленном суставе в фазе опоры.

   15. Встает без дополнительной опоры
   ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ
   Посадить ребенка на пол. Необходимо стимулировать его самостоятельно встать.
   ШКАЛА
   0. Вы правильно стимулируете ребенка, но он не демонстрирует ни один из видов двигательного поведения, описанных ниже.
   1. Ребенок сначала встает в симметричную позу, опираясь на ладони и стопы, или переходит в положение сидя на корточках с опорой на ладони (полуприсед), а затем встает, одновременно разгибая ноги (выпрямляет ноги симметрично). Ротации и / или бокового сгибания туловища (латерофлексии) туловища нет.
   2. Ребенок через боковое сидение переходит в позу с опорой на ладони и стопы или переходит в положение сидя на корточках с опорой на ладони (полуприсед), а затем встает, одновременно разгибая ноги. При этом хорошо заметна ротация и / или боковое сгибание туловища.
   3. При вставании ребенок сначала переходит в позу на высоких коленях, затем выставляет вперед одну ногу, принимая позу стоя на одном колене, и встает, выпрямляя ноги и туловище, придерживаясь руками.
   4. При вставании ребенок сначала переходит в позу на высоких коленях, затем выставляет вперед одну ногу, принимая позу стоя на одном колене, и встает, выпрямляя ноги и туловище, не помогая себе руками.
   ВНИМАНИЕ!!! В пунктах 3 и 4 необходимо обратить внимание на перенос веса тела.

Приложение № 2. Бланк ОДН-тестирования

   Тестирование ОДН №___
   Фамилия, имя ребенка______________
   Дата тестирования / возраст______________
   Педагог______________

Приложение № 3. Схема расположения видеокамеры при ОДН-тестировании

//-- Приложение № 3. Схема расположения видеокамеры при ОДН-тестировании (1–6) --//

//-- Приложение № 3. Схема расположения видеокамеры при ОДН-тестировании (7–12) --//

//-- Приложение № 3. Схема расположения видеокамеры при ОДН-тестировании (13–15) --//

Приложение № 4. Список оборудования и игрушек для проведения ОДН-тестирования и занятий с детьми

   1. Видеокамера со штативом.
   2. Гимнастический мат.
   3. Два стола с регулируемой высотой, один стол должен иметь поручень, прикрепленный к краю столешницы.
   4. Гимнастическая палка.
   5. Примерный набор игрушек:
   • детское небьющееся зеркало;
   • привлекательные погремушки;
   • яркие трещотки;
   • резиновые игрушки-пищалки;
   • музыкальные игрушки, работающие на батарейках или с механическим заводом;
   • механические заводные игрушки, которые могут передвигаться (машинка, лягушка и т. д.);
   • два колокольчика, которые можно прикреплять к рукам или ногам ребенка;
   • небольшие куклы;
   • несколько мягких игрушек;
   • мячи разной фактуры и разного размера;
   • небольшие резиновые мячики-ежики с мягкой игольчатой поверхностью (можно использовать для стимуляции помпоны или матерчатую бахрому;
   • игрушечная машинка или автобус с пассажирами;
   • кубики;
   • набор пластмассовых мисок, которые можно вкладывать друг в друга.
   Часто у детей бывают любимые игрушки, поэтому, организовывая тестирование, стоит попросить родителей малыша захватить их с собой.

Приложение № 5. Как помочь двигательному развитию своего ребенка в домашних условиях

   Выделены девять функциональных стадий двигательного развития и очень кратко изложены простые рекомендации, как помочь малышу в домашних условиях.
//-- Развитие движений в положении лежа на животе --//
   Когда малыш лежит на животе, ему необходимо научиться:
   • приподнимать голову и удерживать ее в приподнятом положении;
   • удерживать голову, опираясь на согнутые в локтях руки;
   • переносить вес тела из сторону в сторону, одной рукой опираясь на поверхность, а другой – дотягиваясь до игрушки и захватывая ее.
   Приподнимание головы
   Приподнимание головы – это начало развития способности разгибать спину и ноги, в дальнейшем это необходимо для освоения вертикальных положений тела (сидя, стоя).
   Что можно делать дома
   Вы можете помочь малышу, лежащему на животе, приподнимать голову, поддерживая его грудную клетку. Для этого вы можете использовать следующие приемы.
   • Подложите свою руку под грудь малыша, выведя его ручки вперед. Вместо руки можно, например, подложить ему под грудь свернутое валиком полотенце или детское одеяло. Ребенок должен видеть перед собой что-нибудь интересное: ваше лицо или забавную игрушку.
   • Если ребенку пока трудно приподнять голову, помогите ему, поддерживая его подбородок рукой. Не забывайте при этом, что ручки ребенка должны быть выведены вперед, а не располагаться вдоль тела.
   • Положите малыша к себе на грудь лицом к своему лицу, зафиксировав его руки так, чтобы они были выведены вперед перед его грудью. Окликайте ребенка, осторожно подуйте ему на голову и, когда он поднимет ее, вознаградите его усилия приветливой улыбкой и ласковыми словами. Дополнительно можно погладить ребенка от головы вдоль спины до ягодиц, задержав там руку.
   • Положите малыша животом на надувной мяч [3 - Под «надувным мячом» или «пляжным надувным мячом» подразумевается детский надувной мяч не более 70 см в диаметре.] и легонько качните его вперед. В момент движения малышу просто необходимо будет удерживать голову приподнятой.
   • Сядьте на стул и положите малыша к себе на колени поперек бедренной части ног (ручки ребенка выведены вперед!). Медленно приподнимите ту ногу, на которой лежат плечи и грудь ребенка. Это поможет ему поднять голову.
   • Вы можете побудить лежащего на животе ребенка смотреть вокруг, привлекая его внимание к игрушке, не спеша передвигая ее из стороны в сторону. Следуя взглядом за игрушкой, малыш будет поворачивать голову.
//-- Положение лежа на животе с опорой на локти --//
   Это хорошая поза для игры. В этом положении развивается способность разгибать спину и ноги, что очень важно для последующего двигательного развития, например, для того, чтобы научиться стоять. Когда малыш научится лежа на животе приподнимать голову, уделите внимание его способности удерживать голову в этом положении.
   Что можно делать дома
   • Если ваш ребенок еще не умеет удерживать голову, опираясь на предплечья и локти, вы можете помочь ему, подложив под грудь полотенце или одеяло, свернутые в виде валика. Руки малыша при этом нужно вывести вперед.
   • Уложите ребенка на животик так, чтобы его руки были согнуты в локтях практически под прямым углом, а кисти направлены вперед. Если лечь рядом с малышом на живот или напротив него, то можно удерживать его локти на поверхности опоры. Положите перед малышом что-нибудь привлекательное, чтобы он смотрел или старался взять игрушку. Если вы покажете ребенку интересную игрушку, приподняв ее выше уровня его глаз, то ему необходимо будет приподняться, чтобы посмотреть на нее.
   Перенос веса тела в положении лежа на животе с опорой на локти
   Когда ребенок полностью освоит симметричную опору на обе руки, он начнет переносить вес из стороны в сторону, это даст ему возможность, опершись одной рукой, брать и удерживать игрушку другой. Чтобы научиться делать это, ребенку необходимо развивать стабильность и баланс. Опираясь на кисти рук в положении лежа на животе, малыш учится разгибать спину и бедра. Это необходимо для того, чтобы научиться стоять. Когда ребенок захочет поползти, умение опираться на вытянутые руки будет совершенно необходимо, как и тогда, когда ему понадобится сесть или встать. Положение лежа на животе с опорой на вытянутые руки позволяет малышу многое увидеть, дотянуться до игрушек и начать двигаться на четвереньках к интересующему его предмету или человеку.
   Что можно делать дома
   • Сядьте на пол, выпрямите ноги и положите ребенка на живот поперек ваших бедер. В этом положении вы сможете контролировать его опору на руки. Немного пошевеливая коленями, приподнимая или опуская бедренную часть своих ног, вы сможете менять поддержку и предоставлять малышу возможность опираться на ручки с разной силой.
   • Положите малыша животом на надувной мяч, а затем осторожно качните его вперед. Когда ручки ребенка приблизятся к поверхности, на которой лежит мяч, помогите ему опереться ручками, поставив их так, как надо. Теперь чуть-чуть покачайте мяч из стороны в сторону, стимулируя асимметричную опору то на одну, то на другую руку. В этом положении вы даете малышу самому почувствовать необходимую степень опоры на руки. Обратите внимание на то, что необходимо мягко и крепко удерживать ребенка за туловище или бедра и не позволять ему надолго опускать голову вниз; постарайтесь использовать разнообразные положения.
   • Стимулируйте лежащего на животике ребенка смотреть по сторонам или удерживать что-нибудь в руке. В первое время вполне допустимо использование валика из полотенца или простыни, можно также поддерживать локоть малыша своей рукой.
   • Предложите ребенку, лежа на животе, произвести простые игровые действия: качнуть неваляшку, хлопнуть по башенке из кубиков, постучать погремушкой. Если ребенок научился переносить вес тела, поднимите игрушку чуть повыше и перемещайте ее так, чтобы он мог достать ее, только подняв руку. Чем выше предмет, до которого дотягивается лежащий на животе и опирающийся на один локоть малыш, тем больше стабильности потребуется от плеча его опорной руки. Того же самого можно добиться, если ребенок, лежа на животе, будет доставать до предметов, лежащих на небольшом возвышении. В данном случае необходимо все большее и большее разгибание спины, стабилизация и ротация (поворот) туловища. Именно так у ребенка развиваются движения туловища, которые важны для следующих этапов двигательного развития, например, способности сидеть, ползать или ходить.
//-- Развитие движений в положении лежа на спине --//
   Когда ребенок лежит на спине, ему необходимо научиться:
   • поднимать ноги;
   • тянуться руками в разных направлениях;
   • приподнимать голову, отрывая ее от опорной поверхности.
   Поднимание ног в положении лежа на спине
   Когда дети с синдромом Дауна лежат на спине, им бывает трудно приподнять ноги и удержать их в приподнятом состоянии, поскольку для такого движения не хватает стабильности туловища и бедер.
   Умение ребенка, подняв ноги, ухватить руками свои стопы и играть с ними очень важно для последующих этапов двигательного развития, поскольку таким образом укрепляются мышцы живота, что увеличивает стабильность тела. Чем лучше ребенок умеет поднимать ноги, тем больше движений он сможет совершать туловищем. Помните, что, когда лежащий на спине ребенок поднимает ножки, тело его должно быть согнуто. Если малыш, поднимая ноги, не может самостоятельно согнуть туловище, ему следует оказывать физическую помощь, удерживая его в согнутом положении.
   Что можно делать дома
   • Сядьте в удобное кресло, поставив ноги на низенькую скамеечку. Положите ребенка к себе на колени так, чтобы он лежал на спине, голова его находилась у ваших коленей, а его ноги располагались у вас на животе и груди. В этом положении вы легко сможете смотреть друг на друга. Привлекайте внимание малыша к его ножкам: приподнимите их, притяните его ручки к ногам или поднесите ножку малыша к его рту. Пощекочите ножки малыша, подуйте на них. Здесь может очень помочь маленькая звучащая игрушка, прикрепленная к ножке ребенка. Можно, к примеру, крепко пришить маленький колокольчик к носочку и надеть его на ногу малыша.
   • Когда малыш лежит на ровной поверхности, подложите ему под таз сложенную пеленку или памперс. Это поможет ребенку поднять ножки и посмотреть на них, а позже и поиграть с ними.
   Способность тянуться руками
   Поскольку у детей с синдромом Дауна ослаблена способность стабилизировать плечевой пояс, им бывает трудно, лежа на спине, тянуться руками к игрушке, что впоследствии может затруднять развитие навыков тонкой моторики. Самые маленькие дети с синдромом Дауна в положении лежа на спине часто протягивают вверх только предплечья и кисти рук, а плечи их остаются прижатыми к туловищу, чтобы придать им большую стабильность. Для того чтобы схватить игрушку сбоку или перемещать руки за предметом справа налево или наоборот, необходима хорошая стабильность плечевого пояса, которую необходимо развивать. Малышу очень важно научиться тянуться руками в разных направлениях, дотягиваться до предметов и брать их. Умение тянуться ручками вправо и влево развивает ротацию (повороты) туловища и укрепляет мышцы живота, что также увеличивает стабильность туловища.
   Что можно делать дома
   • Сядьте на стул, поставив ноги на низенькую скамеечку. Положите ребенка себе на ноги так, чтобы он лежал на спине, голова была у ваших коленей, а его стопы располагались на вашем животе и груди. В этом положении для игры вам будет удобно смотреть друг на друга. Мягко возьмите малыша за руки между локтевым и плечевым суставом и слегка выведите его ручки вперед: так ему будет легче тянуться руками. Он с удовольствием потянется к вашему лицу или будет пытаться схватить вас за волосы. Уменьшайте степень вашей помощи по мере того, как ребенок учится действовать самостоятельно.
   • Если малыш заинтересовался игрушкой или хочет дотянуться до вашего лица, стимулируйте его протягивать руки в разных направлениях, передвигая игрушку или перемещая перед ним свое лицо.
   • Запомните, что, когда малыш протягивает руки к своим ногам, он укрепляет мышцы живота, а протягивая руки в стороны – развивает повороты туловища. И то, и другое полезно и необходимо ему!
   Приподнимание головы
   Часто лежащим на спине детям с синдромом Дауна с трудом удается приподнимать и удерживать голову в приподнятом положении, поэтому нужно очень бережно поднимать ребенка из кроватки со стола, на котором вы его переодеваете, чтобы его головка не запрокидывалась назад. Очень важно, чтобы малыш научился контролировать положение головы. Детям с синдромом Дауна не сразу удается стабилизировать положение головы не только в статичной позе, но и во время движения. Развитие способности контролировать положение головы во время движений необходимо для всех последующих этапов двигательного развития.
   Что можно делать дома
   • Сядьте на стул, поставив ноги на низенькую скамеечку. Положите ребенка себе на ноги так, чтобы он лежал на спине, голова была у ваших коленей, а его стопы располагались на вашем животе и груди. Возьмите малыша двумя руками под плечи и слегка сведите их вперед, чтобы туловище ребенка чуть-чуть согнулось. Пытаясь увидеть Вас, малыш будет стремиться приподнять голову. Вы можете помочь ему, слегка поддерживая его голову с обеих сторон указательными и средними пальцами.
   • Привлеките внимание ребенка к своему лицу и, взяв его за предплечья, слегка потяните на себя. Сделайте паузу, дожидаясь самостоятельного движения ребенка вперед. В той же позе дайте ребенку ухватиться за ваши указательные пальцы, остальными обхватив его запястье. Выполняйте упражнения аналогичные предыдущему.
   • Сидя на стуле, поставьте ноги на более высокую подставку так, чтобы ребенок не лежал, а почти сидел у вас на коленях (голова малыша направлена к вашим коленям, ножки на вашем животе и груди. В таком «исходном положении» ему будет легче стабилизировать голову. Внимательно следите за теми двигательными реакциями, которые возникают у малыша в ответ на движения головы.
   • Вынимая ребенка из кроватки или из коляски, вы тоже можете стимулировать его приподнимать голову. Проконсультируйтесь со специалистом, как правильно брать и держать ребенка. Внимательно относитесь к двигательным реакциям ребенка, помните, что вы лишь стимулируете их, а не выполняете движения вместо него!
//-- Перевороты --//
   Детям с синдромом Дауна бывает трудно переворачиваться со спины на живот и обратно, поскольку они очень мало ротируют (то есть скручивают в талии, поворачивают) туловище во время переворота. Развитие ротации туловища при переворотах чрезвычайно важно, поскольку эта способность важна для развития последующих двигательных навыков, например, для того, чтобы научиться сидеть или стоять.
   Что можно делать дома
   • Тренировать ротацию туловища можно, когда вы одеваете, раздеваете ребенка или меняете ему подгузники. Обычно, когда мы меняем малышу подгузник, он лежит на спине, а мы поднимаем его за обе ножки, отрывая попку от поверхности пеленального стола. Но ведь если приподнять только одну ногу и перемещать ее по диагонали над второй ногой, то туловище будет скручиваться (будет происходить ротация), а попка тоже приподнимется. Воспользуйтесь этим!
   • Сядьте на стул, поставив ноги на низенькую скамеечку. Положите ребенка себе на ноги так, чтобы он лежал на спине, голова была у ваших коленей, а его стопы располагались на вашем животе и груди. Придерживая его за плечи, чуть-чуть перемещайте одно плечо вперед, удерживая другое в исходном положении, таким способом вы будете инициировать поворот (ротацию) туловища. Это же движение стимулирует ребенка поворачивать голову. Не забудьте, что упражнения следует выполнять попеременно слева и справа.
   • Попробуйте осторожно согнуть ногу ребенка и, удерживая за бедро и колено, перемещать ее вверх и по диагонали над второй ногой, малыш начнет поворачиваться на бок. В первое время можно помочь ему, слегка приподняв свою ногу так, чтобы ребенок, поворачиваясь на бок, как бы скатывался с вашей ноги.
   • Можно учить ребенка переворачиваться, когда он лежит на полу или на пеленальном столе. Чтобы стимулировать переворот со спины на живот, надо согнуть ногу ребенка и, удерживая ее за бедро и колено, перемещать ее вверх и по диагонали над второй ногой так же, как вы делали это, когда малыш находился у вас на коленях.
   • Стимулировать переворот с живота на спину можно, выполняя обратное движение: согнуть ногу в колене и перемещать ее назад по диагонали. При этом стоит привлечь внимание ребенка к игрушке или какому-то интересному предмету, который захочется достать. Игрушку вначале предъявляют малышу по центру, затем сдвигают вбок и медленно ведут вдоль корпуса ребенка. Как только малыш потянется за игрушкой, он начнет движение переворота.
   • Очень важно, чтобы ребенок научился при перевороте ротировать туловище. Если он умеет переворачиваться, но при этом не скручивает корпус, можно стимулировать это движение, придерживая таз ребенка или его руки в момент переворота – при перевороте плечи и таз должны перемещаться последовательно относительно друг друга, а не двигаться одновременно. Так вы сможете изменить способ переворота. Обсудите это со специалистом!
   Как только вы заметите, что малыш уже может перевернуться без помощи ваших рук, воспользуйтесь для стимуляции переворотов привлекательной игрушкой, держа ее перед ребенком и перемещая по направлению переворота.
//-- Развитие движений в положении сидя --//
   Детям с синдромом Дауна трудно в позе сидя удерживать равновесие и выпрямлять спину. Они часто сидят с «круглой» спиной или помогают себе сидеть, упираясь руками в свои ноги или опираясь о поверхность, на которой сидят. Умение сохранять равновесие в позе сидя важно для каждого ребенка, поскольку именно сидя удобнее всего играть с предметами.
   Что можно делать дома
   • Предлагайте ребенку игрушки на уровне его груди. Посадите ребенка на пол перед низким столиком или скамеечкой, вместо этого можно использовать толстую книгу или просто пачку памперсов. Положите на столик интересную игрушку, которую малыш захочет взять. Такое положение побуждает ребенка сидеть с выпрямленной спиной и брать руками игрушки.
   • Можно начать ставить крупные кубики друг на друга или, наоборот, предложить ребенку сбрасывать кубик со столика. Важно понимать, что чем выше малыш поднимет руки, тем сильнее ему придется разогнуть спину.
   • Чтобы улучшить позу, в которой сидит ребенок, вы можете подложить ему под попку небольшую плоскую подушку. В этом случае таз наклоняется вперед, в результате чего спина выпрямляется. Обсудите со специалистом оптимальный для вашего ребенка вариант позы сидя с выпрямленной спиной.
   • Можно тренировать равновесие в положении сидя, посадив ребенка на подвижную поверхность. Сядьте на пол, скрестив ноги «по-турецки». В получившееся углубление (седло) посадите ребенка. Вначале он может опираться ручками о ваши ноги, а затем научится сидеть без опоры. Когда это произойдет, можно несколько усложнить задание, совершая движения своими ногами так, чтобы малыш покачивался сверху вниз или из стороны в сторону.
   • Сядьте на пол и посадите малыша к себе на колени. Осторожно смещайте свои ноги вправо и влево, чтобы ребенку нужно было удерживать равновесие. Очень важно делать это осторожно, поскольку нам надо вызвать правильные реакции равновесия в ответ на ваши действия, а не уронить ребенка на пол и не напугать его!
   • Сядьте на стул и посадите малыша к себе на колени. Медленно приподнимайте и опускайте попеременно то одну, то другую ногу. Ребенок при этом будет наклоняться попеременно вправо и влево.
   • Можно посадить ребенка на надувной мяч, придерживая его туловище с двух сторон руками. Вы осторожно покачиваете мяч и стимулируете реакции равновесия. Если малыш боится сидеть на мяче, достаточно плотно поддержите его тело в области таза. Верхняя часть тела при этом останется свободной, и малыш будет тренироваться по-прежнему. Можно немного сдуть мяч, тогда попка ребенка «утонет», и это даст большую опору для таза.
   • Когда малыш научится сидеть на подвижной поверхности, можно побуждать его дотягиваться до игрушки вверх и в стороны. Это учит ребенка использовать реакции равновесия. Баланс в положении сидя можно развивать, используя множество самых разных игр. Раскачиваясь на игрушечной лошадке или на качелях, ребенок также развивает реакции равновесия. Дети с синдромом Дауна иногда поначалу боятся таких игр. Поэтому позаботьтесь о безопасности малыша, сделайте все, чтобы он не упал.
   • Как только малыш начнет сидеть без поддержки, нужно почаще сажать его. Слегка меняйте его позу так, чтобы ребенок использовал реакции равновесия, пытаясь сохранять положение сидя. Когда ребенок сидит на полу и играет, у вас есть множество возможностей для тренировки равновесия. Положите игрушки так, чтобы ребенку пришлось использовать реакции равновесия, дотягиваясь до чего-нибудь интересного. Пусть он достает игрушку, которая лежит справа или слева от него.
   • Очень хорошо тренировать у ребенка равновесие в положении сидя во время обычных повседневных дел, например, когда одеваете или раздеваете его. Когда малыш сидит, а вы одеваете ему носки или обувь, умываете или чистите ему зубы, вы тоже тренируете способность сохранять равновесие тела.
   • Можно тренировать равновесие в положении сидя на стульчике без спинки, организовав простую и увлекательную для ребенка игру.
//-- Перемещение по опорной поверхности --//
   Ребенок может передвигаться по поверхности разными способами. Самый распространенный – это ползание. Когда малыш «ползет на животе», он продвигается вперед, по-разному переставляя руки и ноги, при этом его животик прижат к полу. При «ползании на четвереньках» ребенок передвигается, опираясь на колени и ладони, а живот пола не касается. Бывают случаи, когда ребенок передвигается в позе сидя, совершая движения тазом или отталкиваясь руками. Детям с синдромом Дауна труднее, чем обычным детям, передвигаться по полу, потому что им труднее разгибать спину и опираться на ладони и колени. Кроме того, они не очень уверенно могут отталкиваться ногами. Умение передвигаться по полу очень важно и для общего развития ребенка. Как только малыш научится этому, он может самостоятельно добраться до игрушек или активно исследовать окружающее пространство.
   Что можно делать дома
   Как только ребенок начнет перемещаться по поверхности любым способом: на животе, на спине, с помощью переворотов или сидя на попке, нужно обязательно поддерживать это его умение. Покажите малышу интересную игрушку, поиграйте ею, чтобы заинтересовать малыша, положите ее чуть поодаль, побуждая ребенка двигаться к ней. Важно, чтобы добравшись до игрушки, он достиг желаемого результата, то есть мог с ней поиграть. Двигательные «предпосылки» для того, чтобы поползти, – это умение опираться на руки и ноги, разгибать спину и отталкиваться ногами. Все эти движения вы развивали и можете продолжать развивать, играя с ребенком, когда он лежит на животе. Проконсультируйтесь по этому поводу со специалистом.
   Важно, чтобы малыш научился правильно (поочередно) отталкиваться руками и ногами. Часто дети с синдромом Дауна пытаются оттолкнуться одновременно (симметрично) двумя руками или двумя ногами. Если предоставить малышу возможность переползать через подушки, перебираться через порог, это поможет ему совершать при ползании асимметричные движения рук и ног. Если вы ляжете на пол, а малыш будет перебираться через вас, то кроме интересной для ребенка игры, вы сможете по мере надобности подталкивать его в нужном направлении.
   Для подобных упражнений можно использовать некрутую лестницу или низкий диван, положив интересную ребенку игрушку, к примеру, на третью снизу ступеньку лестницы. Не забывайте про меры безопасности!
   Не удивляйтесь, если малыш будет охотнее передвигаться по полу в положении сидя, чем ползать на четвереньках. Примерно 30 % детей с синдромом Дауна передвигаются именно таким способом. Вы можете несколько «модифицировать» перемещение на попе. Дети предпочитают передвигаться, симметрично разведя ноги в стороны и симметрично отталкиваясь от пола руками. Попробуйте добиться от ребенка такого положения, чтобы он передвигался полусидя на бедре. При этом обе ноги согнуты и «смотрят» в одну сторону, туловище согнуто в ту же сторону, а руки опираются с противоположной от ног стороны. Попросите специалиста показать вам, как это выглядит. Преимущество этого положения в том, что малыш тренирует чувство равновесия. Параллельно все же стоит учить ребенка ползать на четвереньках!
//-- Смена положения. Переход из положения лежа на животе в положение сидя и из положения сидя в другие положения --//
   Детям с синдромом Дауна труднее, чем другим детям, самостоятельно сесть из положения лежа на животе, поскольку они не всегда используют позу полусидя на бедре (положение, при котором обе ноги согнуты и «смотрят» в одну сторону, туловище согнуто в ту же сторону, а руки опираются с противоположной от ног стороны). Для того чтобы научиться сидеть в такой позе, у ребенка должны быть хорошо развиты движения туловища, здесь необходима стабильность туловища и хорошее равновесие.
   Что можно делать дома
   Когда малыш уже может сидеть без поддержки и неплохо удерживает равновесие, вы можете начать учить переходить из положения сидя в положение лежа на животе. Сядьте на пол, выпрямите и разведите ноги в стороны и посадите малыша между ними. Привлеките внимание ребенка к игрушке, а затем положите ее сбоку так, чтобы между малышом и игрушкой находилась ваша нога. Сделайте так, чтобы он постарался достать игрушку через вашу ногу, перейдя в положение полусидя, а затем в положение лежа на животе. Помогите ребенку – направляйте движения его бедер, ног и туловища. Попросите специалиста показать, как это делается. После того, как малыш поиграет, можно помочь ему вернуться в положение сидя. Для этого нужно слегка приподнять ногу, на которой лежит ребенок. Это поможет ему сесть сначала на бедро, а затем и прямо. Обязательно дайте ребенку поиграть с игрушкой, когда он сел прямо. Затем повторите те же действия в другую сторону. Между ребенком и игрушкой теперь находится вторая ваша нога, и вы точно так же можете тренировать переход из положения полусидя в положение лежа на животе в другую сторону.
   Перейти из положения сидя (через положение полусидя на бедре) в положение лежа на животе для ребенка легче. Если малыш сидит, покажите ему игрушку и передвиньте ее так, чтобы она находилась сбоку и чуть сзади от ребенка. В этом случае, чтобы дотянуться до игрушки, ему придется перейти в положение лежа на животе.
   Помогайте ему выполнять правильные движения – «направляйте» движения таза, ног и туловища.
//-- Развитие движений в положении стоя --//
   Детям с синдромом Дауна бывает труднее, чем обычно развивающимся малышам, научиться опираться на ноги и поддерживать позу стоя. Это связано с недостаточной стабильностью тазобедренных и коленных суставов, а также сложностями с сохранением равновесия. Поэтому на первоначальном этапе для сохранения вертикальной позы им необходима довольно интенсивная физическая поддержка.
   Положение стоя – это первоначальный этап обучения ходьбе. Способность удерживать равновесие в положении стоя влияет и на способность ходить, и на «эффективность» ходьбы, то есть на качество походки.
   Что можно делать дома
   Сначала малыш сможет стоять только с вашей поддержкой или у опоры, держась за нее руками.
   На этом этапе хорошо использовать гимнастический надувной мяч с ручками. Положите малыша животом на мяч и удобно расположитесь сзади него. Ноги ребенка должны находиться на ширине плеч, тазобедренные и коленные суставы выпрямлены. Осторожно качните мяч по направлению к себе, придерживая ребенка за попку. В конце этого движения ребенок должен опереться ногами о пол.
   Сначала малыш просто учится стоять на двух ногах, но, чтобы развивать чувство равновесия в положении стоя (что влияет на качество будущей походки), ему необходимо научиться переносить вес тела с одной ноги на другую. Плавно покачивая мяч из стороны в сторону, вы можете стимулировать ребенка переносить вес с одной ноги на другую. Это упражнение удобно проводить перед большим зеркалом.
   Следует использовать неподвижную опору, степень и вид которой можно изменять. К примеру, можно поставить ребенка перед диваном. Удерживая его за таз и колени, вы не позволите ему согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Сначала малыш будет стоять, навалившись на диван обеими руками и грудью. Старайтесь сделать так, чтобы он облокачивался на опору только руками, сначала предплечьями, а потом и ладонями, а не приваливался к ней всем корпусом. Для этого можно немного отодвигать стоящего ребенка от дивана, чтобы перенести вес его тела на стопы. Поместите на диван игрушку, и малыш, пытаясь ее схватить, будет учиться отрывать одну руку от опоры и переносить вес тела на одну ногу.
   • Предлагайте ребенку игрушку над краем дивана, например справа. Чтобы достать ее, малышу понадобится оторвать правую руку от стола и потянуться в сторону за игрушкой. Вы можете держать игрушку повыше или пониже и, таким образом, тренировать чувство равновесия в положении стоя. Поиграйте с ребенком, перемещая игрушку достаточно быстро, и ему придется приложить усилия, чтобы ее схватить.
   • Тренируйте перенос веса тела в вертикальной позе и в бытовых ситуациях, например при одевании или смене подгузника. Если малыш при этом не плюхается на попку, то можете считать, что он освоил очередное положение тела: теперь он умеет стоять у опоры.
   Теперь малыш готов к тому, чтобы учиться стоять без опоры.
   • Поставьте ребенка спиной к опоре и предложите ему игрушку так, чтобы потянувшись за ней, он оторвал туловище от опоры. Вес тела, в этом случае, переносится на ноги, и спина не будет соприкасаться со столом или диваном.
   Обучая ребенка удерживать равновесие в положении стоя без поддержки, можно использовать самые разные игры. Предлагайте малышу игрушки, за которыми нужно далеко тянуться, пусть играет «в волейбол» воздушным шариком или отбивает шарик свернутой в трубочку газетой. Немного позже можно усложнить такие игры, поставив малыша на низкую скамеечку. Когда малыш будет устойчиво стоять на ногах, попробуйте поучить его стоять на одной ноге. Поощряйте подвижные игры, во время которых ребенок ставит одну ногу на ступеньку.
   Не забудьте, что одевать и раздевать ребенка тоже можно в положении стоя, тем самым тренируя равновесие.
//-- Вставание --//
   Когда дети с синдромом Дауна учатся вставать, им трудно бывает выпрямлять ноги и удерживать равновесие, поэтому они часто используют руки, чтобы подтянуться и встать. Для того чтобы ребенок мог самостоятельно вставать, ему, с точки зрения двигательного развития, необходимо многому научиться. Основные «предпосылки» для вставания – движения ног и чувство равновесия.
   Движения ног развиваются в процессе ползания на четвереньках, а также когда ребенок учится стоять и ходить. Движения туловища и баланс тренируются в положении сидя, стоя, при переходе из положения лежа в положение сидя и во время ходьбы. Попросите специалиста рассказать об этом подробнее.
   Что можно делать дома
   Если малыш уже стоит с небольшой дополнительной поддержкой, держась за ваши руки или перильца кроватки, то скоро он захочет вставать сам. Встаньте перед диваном на колени (сядьте на пятки). Посадите ребенка к себе на колени спиной к вам и лицом к дивану. Его стопы должны плотно стоять на полу, колени согнуты под углом в 90 градусов, чтобы он, выпрямляя ноги, мог встать. Поставьте на диван игрушку, положите руки ребенка на диван и привлеките его внимание к игрушке. Если малыш попытается встать, помогите ему, подталкивая вперед и вверх. Чем ниже исходно сидит ребенок, тем труднее ему будет подняться. Вы поможете ему, если немного приподниметесь с пяток из низкого положения, тем самым подталкивая ребенка вперед и вверх, когда он будет вставать. Кроме того, этим движением вы поможете малышу удержать равновесие. Можно использовать не собственные колени, а пачку памперсов, толстую книгу или низенький детский стульчик и учить ребенка вставать с него.
   Ребенку легче вставать, если он одновременно выпрямляет обе ноги. Как только малыш научится вставать таким образом, наступает пора обучать его вставать через позу на одном колене, как обычно встаем мы с вами. Поставьте малыша на колени перед диваном или маленьким устойчивым столиком, сами встаньте на колени за его спиной. Положите руки на область таза малыша, и немного качните его в сторону, например, вправо, – так вы перенесете вес его тела на одну ногу. Теперь малыш сможет вывести вторую (в нашем случае левую) ногу вперед и встать на одно колено, а это – промежуточное положение. Далее, осторожно подталкивая таз малыша вперед и влево, вы простимулируете перенос веса его тела на левую ногу. Теперь, ребенок может оторвать от поверхности и правую ногу. При этом он выпрямит левую ногу и встанет. Чтобы понять последовательность движений, попробуйте сами сделать это упражнение. Проконсультируйтесь со специалистом, попросите его показать вам наглядно, как правильно делать это упражнение. И, конечно, по-прежнему следует помнить, что ребенку нужно оказывать минимум поддержки и помощи, предоставляя ему возможность самому сделать всё, что по силам на данный момент.
   Через некоторое время малыш научится самостоятельно вставать, опираясь на руки через положение стоя на колене. Постарайтесь на этом этапе свести к минимуму опору ребенка на диван. Возможно, ребенок научится вставать, опираясь только одной рукой. Тогда дайте ему во вторую руку игрушку. Предлагайте малышу вставать, используя разные способы поддержки, к примеру, он может опираться на подвижную опору – ваши руки.
   Через некоторое время малыш научится самостоятельно вставать. Вполне вероятно, что, делая это, он будет продолжать опираться руками об пол. Попробуйте дать ему в обе руки игрушки, чтобы его руки были заняты.
//-- Ходьба --//
   Дети с синдромом Дауна начитают ходить позже, чем обычные дети, из-за сложностей с поддержанием равновесия во время ходьбы.
   Для того чтобы научиться ходить, необходимо уметь хорошо разгибать спину и переносить вес тела с одной ноги на другую, не теряя при этом равновесия.
   Что можно делать дома
   Первые попытки ходьбы вы заметите, когда ребенок начнет ходить приставным шагом вдоль дивана или манежа, опираясь о них руками и грудью. Поставьте ребенка к дивану, положите игрушку на диван так, чтобы ребенок не смог сразу достать до нее и, если необходимо, помогите ему передвинуть ноги (просто переставьте их так, как надо), чтобы он добрался до игрушки.
   Когда ребенок переступает вдоль дивана, постарайтесь, чтобы он делал это с минимальной помощью с вашей стороны. Немного отодвинув его туловище от края дивана, вы побудите его сильнее перенести вес тела на стопы. В конце концов, он научится ходить, только немного придерживаясь ладонями за край дивана.
   Как только малыш сможет стоять, опираясь одной рукой о диван, вы можете попробовать стимулировать его перейти к стулу или, например, к креслу. Вначале в целях безопасности расстояния между опорами должно быть маленьким, поскольку в процессе перехода ребенку необходимо будет постоянно придерживаться за дополнительную опору. Постепенно увеличивайте расстояние между предметами, за которые держится ребенок.
   На этом этапе вам пригодится устойчивая детская тележка-каталка с П-образной ручкой, за которую может держаться ребенок. Некоторые дети с удовольствием ходят, двигая перед собой маленький детский стульчик или, находясь на прогулке, собственную коляску.
   Как только малыш сможет преодолевать небольшие расстояния без вашей поддержки, попытайтесь постепенно увеличивать расстояние, которое ему надо пройти. Предложите ему игры, связанные с ходьбой, например, можно сесть на корточки на некотором расстоянии от ребенка, раскинуть руки, позвать малыша, а потом поймать и потормошить его, когда он дойдет до вас. Окликните малыша сзади, чтобы он развернулся, поменял направление движения и пошел в обратную сторону.
   Дайте ребенку поносить легкие объемные предметы (картонные коробки, мягкие игрушки, подушки и т. д.), чтобы у него были заняты обе руки.
   Очень полезно предоставлять ребенку возможность ходить там, где пространство заполнено предметами – препятствиями для ребенка. Как только малыш сможет преодолевать сравнительно большие расстояния, идти и нести в руках игрушки и уверенно менять направление движения, начинайте использовать ходьбу в самых разных ситуациях. Например, займитесь ходьбой по бордюру тротуара или пойдите на прогулку в лес, где надо переступать через ветки, лежащие на земле. Вначале, возможно, придется держать ребенка за руку, но в итоге он должен будет делать это сам. Ходите по лестницам. Обычно подниматься по лестнице легче, чем спускаться. Всегда будьте ниже ребенка – это требование безопасности! Играя с вами в футбол, малыш отлично тренируется, поскольку ему необходимо поднимать ногу и бить ею по мячу и в это же время стоять на другой ноге. Пусть малыш как можно больше ходит, а может быть, и бегает, в том числе и спиной вперед. На детской площадке не забывайте о лесенках, качалках и «лазалках». Детям с синдромом Дауна очень полезно ходить босиком по песку или по травке, а зимой – по глубокому снегу.
   Позже вы можете пробовать научить ребенка кататься на самокате, на роликах, прыгать на батуте или других «прыгающих» игрушках. Не забывайте о трехколесном велосипеде, а потом и про обычный двухколесный! Узнайте, может быть, где-то недалеко от вас есть гимнастический зал, куда можно придти с малышом. Возможно, вам удастся найти что-то подходящее. Посоветуйтесь об этом со специалистом!
   Желаем вам успеха!

Е. В. Поле, П. Л. Жиянова, Т. Н. Нечаева Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов