&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;Сергей&nbsp;Владимирович&nbsp;Рищук<br>|<br>|&nbsp;&nbsp;Владимир&nbsp;Ефимович&nbsp;Мирский<br>|<br>|&nbsp;&nbsp;Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты)<br>&nbsp;-------<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Владимир Мирский, Сергей Рищук<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты)<br></h3><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Условные сокращения<br></h3><br><img border=0 src="imgb4970e35e05347389cfcfbd839edf645.jpg"><br><img border=0 src="imgfa18e300161c4dc394738a2c6a11db58.jpg"><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ВВЕДЕНИЕ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сложная демографическая ситуация, возникшая в нашей стране в конце прошлого века, во многом обусловлена низким репродуктивным потенциалом молодежи, вступающей в семейную жизнь. Состояние здоровья людей фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. Именно в детстве начинают развиваться многие общесоматические заболевания, болезни половых органов, формируется репродуктивное сознание будущих родителей. Трудно ожидать, что от больных родителей родится здоровый ребенок. Возникает замкнутый круг: больные дети – больная молодежь – больные родители – больные дети (Юрьев В. К., 2002). Следовательно, одной из важнейших задач здравоохранения является необходимость разорвать этот круг. Только тогда можно ожидать рождения здорового поколения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В современных условиях охрана репродуктивного здоровья приобретает очень большое значение. Так как многие органические и функциональные нарушения со стороны органов репродукции дебютируют в детском возрасте, можно сделать вывод, что биологические и социальные основы, формирующие репродуктивное здоровье, закладываются в период детства и полового созревания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Условия и образ жизни являются главными факторами, определяющими процесс формирования репродуктивного потенциала подростков. Особую значимость они приобрели в период социально-экономического кризиса, который переживает страна. Изменения, произошедшие в обществе, отразились в смене стереотипов поведения в подростковой среде: снизилась заинтересованность молодежи в занятиях спортом, отсутствуют необходимые знания и социальные мотивации для сохранения и укрепления собственного здоровья. В то же время получили широкое распространение такие вредные привычки, как курение, употребление алкоголя и наркотических средств, возросла частота сексуальных добрачных отношений. Нарушение экологии в различные периоды развития ребенка влечет за собой риск возникновения заболеваний репродуктивной системы и нарушений полового развития. В связи с этим экологическая обстановка в ряде регионов страны вызывает обеспокоенность и тревогу. Отсутствуют единые научно обоснованные подходы к гигиеническому и половому воспитанию в семье и в образовательных учреждениях. В стране начал складываться резко суженный характер воспроизводства населения, когда каждое поколение родившихся малочисленнее поколения своих родителей и не восполняет убыли. Такие неблагоприятные общественные тенденции, как снижение уровня жизни и благосостояния семей, отсутствие финансовой и политической стабильности, неэффективность государственных экономических мер поддержки семьи и стимуляции рождаемости, привели к тому, что особенно в городах преобладают семьи, в которых воспитывается один ребенок. По данным официальной статистики, число таких семей достигает 67 % от общего количества семей с детьми. Число бесплодных браков в России достигает 20 %. Сегодня частота разводов начала приближаться к частоте вновь заключенных браков, на фоне сниженной рождаемости растет число внебрачных детей. В 2007 г. в Санкт-Петербурге вне брака рожден каждый третий ребенок. При этом существенно страдает традиционно считающийся в России сильным институт брака. В этой ситуации особое значение приобретает прогрессивное параллельное ухудшение репродуктивного здоровья российского населения, выступающее в качестве отягощающего фактора.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время нет определения предмета и задач одного из разделов науки о половой сфере – педиатрической андрологии (Окулов А. Б., 1990). Нет общепризнанной классификации поражений органов мужской репродуктивной и копулятивной систем, что затрудняет поиск информации, необходимой для научных исследований по изучению распространенности этой патологии. Нет четких диагностических программ и установок в области лечения поражений этих сложных систем. Нередко применяются неадекватные методы лечения, в том числе хирургические, что приводит к росту ятрогенной патологии. Знания врачей в области педиатрической андрологии явно недостаточны. Этот раздел практически отсутствует в учебных программах медицинских вузов. В программах последипломного обучения не отработана система диспансеризации, не разрешены организационные и юридические вопросы. В связи с этим необходимо определить место педиатрической андрологии в системе современных медицинских наук.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многие комплексные медико-социальные исследования, направленные на изучение репродуктивного здоровья девочек – будущих матерей, способствовали созданию системы охраны здоровья девочек в связи с их будущим материнством и организации детской гинекологической службы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако репродукция – двуединая система, или функция, непосредственно связанная как с женским, так и с мужским организмом (Артюхин А. А., 1997). В России действует развитая система мер профилактики и лечения нарушений репродуктивного здоровья у женщин с соответствующей инфраструктурой и производственной базой. Развивается амбулаторно-поликлиническая помощь по детской гинекологии, существуют отделения детской гинекологии в составе крупных детских клинических больниц. Таким образом, в стране завершается создание стройной системы охраны репродуктивного здоровья девочек. При этом система аналогичных мер в отношении подрастающего поколения мужчин явно отстает. В результате число заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на органы репродукции мужчин, неуклонно растет. Причем наиболее проблемная ситуация сложилась сегодня с мальчиками и юношами-подростками: около 60 % заболеваний детского и подросткового возраста могут представлять угрозу фертильности. Система детской андрологии на сегодняшний день в лечебно-профилактических учреждениях представлена крайне мало. Поэтому возникает необходимость проведения неотложных медико-социальных и организационных мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако исследований в области медико-социальных аспектов репродуктивного здоровья мальчиков как будущих отцов практически нет. Несмотря на некоторую стабилизацию репродуктивно-демографических процессов мужского населения в России, в современных социально-экономических условиях тенденция к улучшению этих показателей формируется очень медленно. Отмечена также достоверная тенденция к снижению качества отцовства. При этом в инфраструктуре показателя потенциально возможного отцовства наибольшую долю занимают мужчины с несостоявшимся отцовством (69,1 %). Случаи отказа мужчин-отцов от родившегося ребенка имеют достоверную тенденцию к росту. Ситуация усугубляется тем, что эти данные ориентированы на период регистрации отказа от отцовства, а на момент зачатия показатели еще выше. В структуре состоявшегося отцовства доля мужчин-отцов, имеющих детей с андрологической патологией и с высокой степенью риска с рождения, составляет 52,5 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В условиях неблагоприятной демографической ситуации в стране изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает как медицинский, так и социальный аспект. Актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, мужским бесплодием, причины которого следует искать в детском и подростковом периодах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Известно, что более 15 % супружеских пар являются инфертильными, а количество семей, имеющих меньше детей, чем они желали бы, не поддается точному учету. Мужской фактор в бездетном браке имеет тенденцию к росту и составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 40 – 60 % (Хадсон Б. [и др.], 1996; Михайличенко В. В., 2003). Нередко патология, являющаяся причиной развития мужского бесплодия, вовремя не диагностируется, не лечится и к моменту вступления в репродуктивную фазу практически не поддается коррекции (Deshamps J. P., Pommiеr J., 1996; Мирский В. Е., 2006). ВОЗ считает проблему фертильности одной из важнейших проблем современной науки, где регулированию рождаемости и созданию условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Бесплодие в браке – это практически всегда социальное, психическое, а иногда и физическое неблагополучие. Так, психическое неблагополучие проявляется уменьшением стабильности высших отделов центральной нервной системы, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплекса неполноценности, психосексуальными расстройствами и неустойчивостью семейных отношений. При этом подобные нарушения имеют значение не только для самих лиц, состоящих в бесплодном браке, но и оказывают влияние на общество в целом, способствуя увеличению числа разводов, снижению социальной активности этой части населения. О психическом неблагополучии мужчин, страдающих бесплодием, свидетельствует большое количество работ, посвященных этой проблеме. Осознание потребности иметь детей естественно для человека. Бесплодие становится причиной хронического психологического дистресса, а в ряде случаев и депрессии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для достижения репродуктивного здоровья подростков, по мнению ВОЗ, необходимы «понимание всеми ключевыми группами общества, включая молодежь, физических, психологических и социальных аспектов репродуктивного здоровья подростков, внедрение политики и программ, наиболее полно отвечающих нуждам подростков…» (ВОЗ, Европейский региональный отдел, 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Официальное признание детская андрологическая амбулаторно-поликлиническая помощь получила с выходом приказа Минздрава России от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», который параллельно с передачей подростков в детские поликлиники предусматривает усиление специализированной помощи приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья, в том числе андрологами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мере развития научной и клинической медицины отчетливо прослеживается тенденция все более возрастающей специализации и самоопределения ее отдельных областей. Примером этого может служить андрология.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В широком смысле слова андрология – это наука о мужчине. Андрологию можно считать одной из древнейших медицинских наук, берущих начало еще от Гиппократа. Наиболее распространен традиционный подход, согласно которому андрология представляет собой составную часть урологии, так как предметом ее являются прежде всего болезни мужской половой сферы. Первая в России андрологическая клиника была открыта профессором Ф. И. Синицыным в 1877 г. на базе клиники мочеполовых болезней медицинского факультета Московского университета. Со временем рядом андрологических заболеваний стали заниматься другие специалисты. Рост числа андрологических пациентов вызвал заметное повышение интереса к ним со стороны представителей различных медицинских и биологических наук: дерматовенерологов, эндокринологов, иммунологов, генетиков и др.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В зарубежных странах развитие андрологии имело ряд отличительных особенностей. Так, в Германии эта наука выделилась из дерматовенерологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большинство отечественных и зарубежных исследователей подчеркивают необходимость комплексного междисциплинарного подхода к андрологии, учитывающего как медицинские (урологические, эндокринологические, иммунологические и др.), так и социально-психологические аспекты заболеваний мужского организма. При этом можно признать справедливым утверждение В. Г. Горюнова (1993), что важные направления в лечении заболеваний органов мужской репродуктивной системы остаются в сфере урологии, так как возможны только на ее методологическом базисе, клиническом опыте и сформированной оперативной технике. Исследователи считали целесообразным готовить квалифицированных детских урологов-андрологов из специалистов, ранее работавших в области общей урологии (Окулов А. Б. [и др.], 1990; Лопаткин Н. А. [и др.], 1993). В связи с этим в работах, освещающих вопросы организации медицинской помощи пациентам с патологией мужских половых органов, обосновывается целесообразность оказания андрологической помощи детям в рамках педиатрической урологической помощи.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последние годы в условиях социально-экономического кризиса в России наблюдается резкое ухудшение большинства медико-демографических показателей среди населения страны. С конца 80-х – начала 90-х гг. XX в. в России в целом и в Санкт-Петербурге в частности регистрировалось постоянное снижение уровня рождаемости и рост смертности. Уровни отрицательного естественного прироста (убыли) населения все более увеличивались. С 1987 по 1996 г. в России родилось почти на 6 млн детей меньше, чем за 10 предыдущих лет. Количество молодых людей за этот же период сократилось на 3 млн человек. Стало наблюдаться снижение доли лиц детского и юношеского возраста в общей структуре населения. Рождаемость неуклонно снижалась и в отдельных регионах достигала рекордно низких цифр. Общий коэффициент рождаемости достиг беспрецедентного минимума – 8,3 в 1999 г., а затем начал повышаться, достигнув в 2003 г. величины 10,2. В этих условиях особое значение имело бы принятие действенных мер по оптимизации и увеличению рождаемости в стране на всех уровнях (государственном, региональном, ведомственном и т. д.), однако этого не происходило. Госкомстат РФ, следуя, очевидно, старой советской традиции, уже в январе 2003 г. поспешил объявить это ничтожное повышение, причем всего за 3 года, «устойчивой тенденцией». И напрасно поспешил. Для такого утверждения не было никаких научных оснований. И потом, разница между 8,3 и 10,2 невелика. Подобное «повышение» ни в малейшей степени не подвигает нас к решению демографической проблемы в стране. В целом, за 1999 – 2003 гг. общий коэффициент рождаемости в России повысился на 22,9 %. Однако разложение структуры общего коэффициента по факторам показывает, что на реальное повышение уровня рождаемости приходится лишь 12,3 % (т. е. 53,7 % общего повышения, если его принять за 100 %), а 10,6 % (или 46,3 % общего повышения, т. е. почти половина) обусловлено изменением возрастной структуры населения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первый год, когда можно говорить о какой-то тенденции к увеличению рождаемости, – 2007 г. В Санкт-Петербурге рождаемость повысилась на 7 %. Несмотря на это увеличение, Санкт-Петербург по этому показателю занимает одно из последних мест среди всех субъектов Российской Федерации. В течение 1994 – 2003 гг. показатель рождаемости в среднем по России был выше, чем по Санкт-Петербургу, на 17 – 30 %. Показатель младенческой смертности за последние годы имеет выраженную тенденцию к снижению. В 1997 г. в Санкт-Петербурге зарегистрирован самый низкий уровень младенческой смертности среди всех субъектов Российской Федерации. С 2003 г. показатель младенческой смертности в Санкт-Петербурге продолжает занимать одно из последних мест среди всех субъектов Российской Федерации. Уровень материнской смертности в городе за последние 15 лет был самым низким в 2003 г.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По данным экспертов ВОЗ, около половины бесплодных браков обусловлены мужским бесплодием, успехи в лечении которого более чем скромные. Бесплодные браки – это не только важнейшая медицинская проблема (которая в большей степени поставлена и изучается), но и социально-экономическая, а также морально-психологическая. Как показывает ряд исследований, в бездетных семьях нередко отмечается нездоровый психологический климат, имеет место чувство душевного дискомфорта, что отражается на общем уровне здоровья и благополучия супругов. В связи с этим повсеместно наблюдается снижение количества браков. Около 70 % разводов приходится на молодые семьи. Уже складывается демографическая ситуация, существенно сказывающаяся на темпах социально-экономического развития.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Другим аспектом проблемы является то, что андрологическая патология нередко является причиной различных сексуальных нарушений. Они, в свою очередь, приводят к формированию комплекса неполноценности, психическим нарушениям той или иной выраженности, нестабильности семейных отношений. На фоне общего падения рождаемости растет число внебрачных детей. Особое значение в этой ситуации приобретает параллельное прогрессивное ухудшение репродуктивного здоровья российского населения, выступающее в качестве отягощающего фактора (Юрьев В. К. [и др.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить, что если детская гинекологическая служба получила свой социальный статус, то единая андрологическая служба (и детская, в частности) вообще отсутствует, и высказываются лишь различные мнения о возможности ее развития и воплощения в жизнь. К сожалению, проблема охраны репродуктивного здоровья мальчиков только начала находить свое практическое воплощение как в программных и распорядительных документах органов здравоохранения, так и на практике. Система аналогичных мер в отношении подрастающего поколения мужчин отсутствует и специально не рассматривается. Однако следует отметить, что именно в детском возрасте, в период социализации индивида, закладывается основа будущего сексуального поведения, формируются репродуктивные установки, отношение к своему будущему потомству.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В 1995 г. в Санкт-Петербурге впервые в России был создан Детский андрологический диспансер, который в дальнейшем стал одним из отделений Северо-Западного института андрологии. По данным института, частота андрологической патологии, выявленной при скрининговых осмотрах более 200 тыс. школьников мужского пола, в условиях городов и областных регионов Северо-Запада высока и составляет 167,8 ‰ среди всех осмотренных (Мирский В. Е., 2005).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Настоящее руководство подготовлено с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Дети и подростки составляют значительную и наиболее перспективную часть нашего общества. В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, их здоровье приобретает особую ценность.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Отечественное здравоохранение считает детьми лиц в возрасте от 1 года до 12 лет, а подростками лиц от 13 до 16 лет. Если определение детского возраста особенных дискуссий не вызывало, то понятие подростковый возраст компетентными отечественными специалистами давно научно обосновано. Международными экспертами на совещании ВОЗ в 1974 г. было дано определение подросткового возраста как периода, в течение которого:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) завершается половое развитие от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основываясь на изложенных принципах, комитет экспертов ВОЗ предложил считать подростками лиц в возрасте от 10 до 20 лет, что и принято сейчас во всем мире. Таким образом, подростковый возраст включает в себя два чрезвычайно важных периода: пубертатный – от начала появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции (от 10 до 15 лет) и этап социального созревания, когда молодой человек избирает профессию и овладевает ею (от 16 до 20 лет). Подросток в возрасте от 14 до 18 лет, обратившийся за медицинской помощью с показаниями к дальнейшему динамическому наблюдению, выпадает из поля зрения педиатров, так как возраст 14 лет выводит его из-под наблюдения детской поликлиники. Терапевта же взрослой поликлиники он не интересует, поскольку ему еще не исполнилось 18 лет. Такая позиция медицинских работников приводит к тому, что у мальчиков в возрасте 14 – 16 лет пропускается большое количество андрологической патологии, которую можно диагностировать на более ранней стадии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Важно еще раз подчеркнуть, что от здоровья подростка мужского пола зависит здоровье мужчины во все последующие возрастные периоды, включая зрелость и старость. Поэтому, чем раньше патология будет выявлена и устранена, тем более здоровым будет общество.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как отмечает И. А. Аршавский, «физиологическая зрелость – это соответствие физиологического возраста календарному; физиологическая незрелость – это ретардированное несоответствие физиологического возраста своему календарному возрасту». Важная особенность пубертатного периода – возникновение у части подростков несоответствия между биологическим и календарным возрастом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При оценке физиологической зрелости проверяют соответствие индивидуального биологического возраста типичным характеристикам календарного возраста. Существует также тесная связь между скелетной зрелостью и стадиями полового развития.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для наиболее глубокого понимания работы репродуктивно-половой системы у детей и подростков необходимо учитывать анатомические и физиологические аспекты половых органов мужчины с некоторыми их особенностями в детском и подростковом возрасте.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Половые органы мужчин анатомически делятся на внутренние и наружные. К внутренним относятся яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, бульбоуретральные железы, предстательная железа и семенные пузырьки. К наружным – половой член и мошонка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Половой член (penis) имеет три пещеристых тела: два парных (corpora cavernosae) и одно непарное (corpus spongiosum penis S. corpus cavernosum urethralis). Эти части совместно окутываются фасцией полового члена и кожей. Два пещеристых тела заканчиваются сзади двумя ножками, покрытыми оболочкой (tunica albuginae). Посредством этой оболочки они связаны с лонной костью. Сверху ножки покрываются седалищно-пещеристой мышцей. Кпереди от лобкового симфиза пещеристые тела и губчатое тело сходятся вместе и прикрепляются к нему поддерживающей связкой и подвижной пращевидной связкой, охватывающей основание полового члена в виде петли. В этом месте заканчивается фиксированная часть члена, которая переходит в подвижный висячий отдел. Между двумя пещеристыми телами находится перфорированная перегородка. Кровоснабжение пещеристых тел осуществляется необособленно. От фасции идут многочисленные перегородки и «балочки» внутрь пещеристых тел. Сама пещеристая ткань напоминает по строению губку. Преобладающая ее часть состоит из гладкомышечных клеток, которые, соединяясь между собой с редкими волокнами соединительной ткани и прикрепляясь к белочной оболочке, образуют беспорядочно расположенные тяжи, содержащие сосуды, капилляры и нервные волокна. Губчатое тело в дистальном отделе полового члена заканчивается конусообразным утолщением – головкой полового члена, которая в виде «шапочки» покрывает пещеристые тела, открываясь на верхушке вертикальной щелью – наружным отверстием мочеиспускательного канала. Белочная оболочка, в которой заключено губчатое тело, содержит большое количество эластических волокон. Такое строение обеспечивает свободное прохождение жидкости и смыкание просвета уретры после мочеиспускания и семяизвержения. Губчатое тело головки, содержащее много фиброзно-соединительной ткани, и венозное сплетение с большим количеством анастомозов, участвуют в осуществлении эрекции. Кожа лежит рыхло на фасции полового члена. Ее передний отрезок – крайняя плоть (praeputium) – покрывает головку полового члена «чехлом». Уздечка крайней плоти (frenulum praeputium) прикрепляет ее к головке полового члена. На внутреннем листке крайней плоти расположены сальные железки, секрет которых входит в состав препуциальной смазки, собирающейся в венечной борозде.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У новорожденных половой член имеет длину 2 – 2,5 см. Его заметный рост начинается в 12 – 13 лет. К концу подросткового периода размеры полового члена вариабельны. В состоянии покоя его длина от лобка до головки в среднем составляет 9 – 10,5 см, окружность 5 – 6 см.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. После разделения брюшной аорты на две общие подвздошные артерии от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая после ответвления от нее крупных сосудов к ягодичным мышцам носит название внутренней половой артерии (а. pudenda int.). Концевыми ветвями внутренней половой артерии являются тыльные артерии полового члена (а. dorsalis penis)и глубокие артерии полового члена (аа. profunda penis), которые впадают в пещеристые тела. Они являются основным источником снабжения артериальной кровью эректильной ткани пещеристых тел, которая представляет собой своеобразно расширенные капилляры. В стенках артерий имеется сильная «мускулатура», которая под влиянием психоэмоциональных воздействий расслабляется, в результате чего в полость пещеристых тел поступает большое количество крови. Возникает эрекция. Во время эрекции отток венозной крови из пещеристых тел задержан, а из губчатого тела мочеиспускательного канала – свободен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые анастомозируют друг с другом. Поверхностная вена полового члена (v. dorsalis penis superficialis) впадает через наружную половую вену, раздваиваясь у основания полового члена, в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna) или прямо в бедренную вену с каждой стороны. Отток из пещеристых и губчатого тел происходит в основном через системы глубокой центральной (v. profundae рenis) и глубокой тыльной вены (v. prof. dorsalis penis). Из проксимальной части пещеристых тел кровь оттекает в глубокие вены, которые покидают пещеристые тела в месте их расхождения и вливаются в мочеполовое венозное сплетение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тыльная вена – самая крупная вена полового члена с хорошо развитой системой клапанов – возникает из венозного сплетения позади его головки. Она проходит под фасцией, по средней линии в верхней бороздке между двумя одноименными артериями. Имеются также анастомозы, соединяющие глубокие вены с подкожной поверхностной тыльной веной, благодаря чему кровь от подкожной клетчатки и кожи может оттекать через тыльную вену в мочеполовое венозное сплетение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды собираются из трех сетей лимфатических капилляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже полового члена. Сформировавшись в крупнопетлистое сплетение, они проходят в толще фасции, направляясь к корню члена, а от него к поверхностным и глубоким паховым лимфатическим узлам и к узлам, расположенным вдоль наружной подвздошной артерии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Соматическая (чувствительная) иннервация осуществляется ветвями полового нерва (n. pudendus), которые проходят через корешки S&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> иS&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>. Общим стволом половой нерв направляется рядом с половой артерией на тыл члена. После отхождения от него промежностного нерва в качестве тыльного нерва (n. dorsalis penis) он дает ветви в пещеристые, губчатые тела и головку, располагаясь вдоль верхней борозды, латеральнее тыльной артерии. Иннервирует кожу, крайнюю плоть и уздечку полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным сплетением (pl. hipogastricus inferior), которое содержит как симпатические, так и парасимпатические элементы. Симпатические волокна берут начало в тораколюмбальном отделе спинного мозга Т&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>– L&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, распространяясь в направлении подчревного сплетения, опутывают бифуркацию аорты и левую подвздошную артерию. Парасимпатические нервные волокна берут начало в крестцовых сегментах спинного мозга S&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> и далее идут в составе тазового нерва (n. pelvicus). Симпатические волокна, тесно переплетаясь с парасимпатическими, опускаются к предстательной железе, где часть их образует пещеристое сплетение. Их нервные окончания находятся в гладкомышечных волокнах структур полового члена, в кавернозных и губчатом телах. Принято считать, что эректильный рефлекс связан с преимущественной стимуляцией парасимпатической системы, которая вызывает расслабление гладкомышечных и эластических элементов артерий и фасций. Это сопровождается усилением притока крови к половому члену. Эякуляторный рефлекс возникает вследствие превалирующей стимуляции симпатической системы, что приводит к сокращению гладкомышечных структур семявыводящих путей, придаточных половых желез, мочеиспускательного канала и др.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Половой член является органом, способным при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения фрикций и подведения эякулята к шейке матки. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что препятствует травмированию половых органов женщины. Эрекция – рефлекторный акт, в основе которого лежит кровенаполнение кавернозных тел, имеющих многокамерное сетчатое строение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выделяются четыре фазы эрекции (Вагнер Г., 1985).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Фаза покоя характеризуется постоянным объемом полового члена и внутрипещеристым давлением. В этой фазе внутрипещеристое давление составляет около 5 мм рт. ст., объем оттекающей крови (от 2,5 до 8 мл/мин) равен объему притекающей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Фаза набухания проявляется увеличением объема полового члена, сопровождающимся постепенным возрастанием внутрипещеристого давления до 80 – 90 мм рт. ст. Продолжительность ее зависит от интенсивности сексуальной стимуляции, восприимчивости к ней и возраста мужчины. При этом приток артериальной крови увеличивается до 90 мл/мин, а отток остается прежним.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Фаза эрекции определяется постоянным объемом эрогированного полового члена, увеличением внутрипещеристого давления по меньшей мере до 80 мм рт. ст., достигающего уровня артериального. Объем артериального притока в период наступления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Фаза детумесценции проявляется исчезновением ригидности полового члена и уменьшением объема с постепенным возвращением к исходному уровню. Это достигается за счет резкого увеличения оттока крови до 40 мл/мин, одновременно с этим постепенно уменьшается приток и снижается внутрипещеристое давление.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В период эрекции сохраняется отток крови по системе дорсальной вены, но увеличивается приток артериальной крови. В этот момент отток крови по этой системе почти прекращается и поддерживается лишь за счет высокого внутрипещеристого давления, восстанавливаясь полностью после эякуляции в фазе детумесценции. Сохраняющийся во время эрекции ток крови обеспечивает ее достаточную длительность при нереализованном половом акте. Эрекция регулируется парасимпатическими волокнами, идущими в составе n. erigentes, импульсами из крестцовых и спинномозговых центров, находящихся под контролем высших нервных отделов коры головного мозга.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мочеиспускательный канал (uretra) представляет собой щель шириной 5 – 6 мм, отграниченную от окружающих тканей слизистой оболочкой и мышечно-эластическими элементами, которая начинается от шейки мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием между двумя продольно расположенными губками. На своем пути мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому анатомически делится на внутрипузырную, перепончатую, предстательную и губчатую части. По данным некоторых авторов, длина мочеиспускательного канала у мальчиков месячного возраста составляет около 60 мм. Ежегодно она увеличивается в среднем на 5ммик16годам достигает 16 см. Отмечается неодинаковый рост различных отделов уретры. У новорожденных протяженность перепончатой и предстательной частей составляет 1/3 общей длины мочеиспускательного канала. У мальчиков от 1 года до 3 лет – 1/4, 8 лет – 1/5; 11 лет – 1/6. Внутрипузырный отдел у взрослого мужчины располагается в толще стенки мочевого пузыря (его длина 0,5 – 0,6 см), покрыт слизистой оболочкой, содержащей многослойный эпителий, приближающийся по характеру строения к слизистой оболочке мочевого пузыря. К внутрипузырному отделу непосредственно примыкает предстательная часть канала, которая является наиболее широким участком и имеет длину около 3 – 3,5 см. На задней ее стенке, приблизительно посредине, находится возвышение (семенной холмик). На нем открываются два устья семявыбрасывающих протоков и отверстие мужской маточки, занимающее центральную часть семенного холмика. По бокам семенного холмика располагаются множественные отверстия, которыми открываются выводные протоки предстательной железы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Слизистая оболочка предстательного отдела мочеиспускательного канала образует продольные складки, и ее эпителий переходит в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. Предстательная часть переходит в наиболее узкий перепончатый отдел мочеиспускательного канала, имеющий длину 1,5 – 2 см и проникающий через мочеполовую диафрагму позади дуги лобковых костей. Перепончатый отдел прочно фиксирован и вместе с предстательным отделом составляет неподвижный задний отдел мочеиспускательного канала.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;После перепончатого участка начинается передний губчатый подвижный участок длиной около 17 – 20 см. Выделяют луковичный и висячий отделы этого участка, которые проходят через губчатое тело.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В луковичном отделе, длина которого составляет около 7 – 8 см, мочеиспускательный канал вновь расширяется. В этом месте в него открываются протоки множественных желез слизистой оболочки (железы Литтре) и протоки двух луковично-уретральных (куперовых) желез.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Далее луковичный участок губчатого отдела мочеиспускательного канала переходит в висячий (10 – 12 см), дистальная часть которого проходит через головку полового члена и носит название головчатого отдела. В этом отделе щель мочеиспускательного канала расширяется, образуя ладьевидную ямку, которая является рудиментом влагалища и выстлана многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка остальной части губчатого отдела уретры не имеет подслизистого слоя и покрыта одно– и многослойным призматическим эпителием. На ее передней поверхности определяются лакуны мочеиспускательного канала (лакуны Морганьи), куда открываются парауретральные железы Литтре.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мочеиспускательный канал образует два изгиба в виде буквы S. Первый – предлобковый (постоянный) – вогнут вниз и огибает симфиз. Второй – подлобковый (непостоянный) – образован при переходе фиксированной части в подвижную и вогнут кверху. Кривизна мочеиспускательного канала у мальчиков грудного возраста выражена более сильно, чем у взрослых.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, по ходу мочеиспускательного канала отмечается чередование анатомических сужений и расширенных участков. Анатомическими сужениями мочеиспускательного канала являются: наружное отверстие уретры, перепончатый (наружный сфинктер) и внутрипузырный (внутренний сфинктер) отделы. Расширенными участками в мочеиспускательном канале считают ладьевидную ямку, луковичное расширение и предстательный отдел.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нижняя стенка переднего отдела уретры, вплоть до перепончатого, может быть пальпирована. Просвет мочеиспускательного канала постоянно находится в спавшемся состоянии. Только прохождение мочи и семяизвержение расправляют его стенки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Кровоснабжение уретры осуществляется по ветвям внутренней подвздошной артерии, продолжением которой является внутренняя половая артерия. Предстательная часть уретры кровоснабжается средней прямокишечной и нижней пузырной артериями, а перепончатая – нижней прямокишечной и промежностной артериями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Губчатый отдел мочеиспускательного канала кровоснабжается ветвями внутренней половой артерии, а также тыльной и глубокой артериями полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Венозный отток осуществляется через вены полового члена к венам мочевого пузыря.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфоотток. Лимфоотток из предстательной и перепончатой частей уретры осуществляется к сосудам предстательной железы и внутренним подвздошным узлам, а из губчатой части мочеиспускательного канала – к паховым лимфоузлам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Чувствительная иннервация мочеиспускательного канала обеспечивается ветвями тыльного полового и промежностного нервов. Вегетативная иннервация обеспечивается из предстательного сплетения нижнего надчревного нерва.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Мочеиспускательный канал у мужчин выполняет три функции:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) удерживает мочу в мочевом пузыре;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) проводит мочу при мочеиспускании;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) выводит сперму в момент эякуляции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Удержание в мочевом пузыре мочи осуществляется за счет внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров. При переполнении мочевого пузыря основную роль играет мощный наружный произвольный сфинктер. Удерживать мочу также помогает сокращение мышечной массы предстательной железы. Мочеиспускание является сложным рефлекторно-произвольным актом. Когда внутрипузырное давление достигает определенного уровня, появляется позыв к мочеиспусканию. Под влиянием волевого импульса происходит сокращение мышц мочевого пузыря и брюшной стенки с одновременным расслаблением сфинктеров, и мочевой пузырь опорожняется.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведение спермы по мочеиспускательному каналу осуществляется в момент эякуляции. Эякуляция – рефлекторный акт, в котором активное участие принимают сам мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При этом происходит сокращение внутреннего сфинктера (сфинктера мочевого пузыря), который вместе с набухшим во время эрекции семенным холмиком препятствует забрасыванию эякулята в мочевой пузырь. Одновременно с этим расслабляется наружный сфинктер (сфинктер мочеиспускательного канала) и происходит последовательное опорожнение от содержимого придатков яичек, семявыносящих протоков, включая ампулярную часть. После этого происходит сокращение гладкой мускулатуры семенных пузырьков и предстательной железы, присоединяются мощные сокращения поперечно-полосатой мускулатуры седалищно-пещеристых и пещеристо-луковичных мышц, мышц тазового дна и промежности, в результате чего эякулят выбрасывается наружу со значительной силой. Акт эякуляции осуществляется с помощью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, под воздействием импульсов, следующих из сегментов Th&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>– L&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> иS&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>– S&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Предстательная железа – непарный железисто-мышечный орган, по форме напоминающий усеченный конус. Масса предстательной железы составляет около 25 г, длина по вертикали – около 25 см. В железе выделяют: верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхности. Предстательная железа охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой – к мочеполовой диафрагме. Передняя поверхность предстательной железы прикрепляется к лобковому симфизу парной лобково-предстательной связкой и отделена от него рыхлой клетчаткой с расположенным в ней венозным сплетением. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от нее лишь тонкой прямокишечно-пузырной перегородкой, являющейся фронтальным листком брюшно-промежностной фасции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Висцеральный листок фасции таза (предстательная фасция) покрывает предстательную железу вместе с венозным сплетением и, соединяясь с прямокишечно-пузырной перегородкой, образует вместилище. Сзади и сверху к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а медиальнее их – семявыносящие протоки. В предстательной железе различают три доли: две боковые (правая и левая), разделенные бороздой и средней долей (перешейком). Она располагается между задней поверхностью мочеиспускательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявыносящими протоками.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гистологическое исследование предстательной железы не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Железа состоит из 30 – 50 трубчато-альвеолярных железок, между которыми находится соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами. Железки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала вокруг семенного холмика 20 – 30 выводными протоками. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря, внизу – с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Они проникают в нее многочисленными веточками вдоль выбрасывающих протоков, образуя богатую сеть капилляров. Многочисленные вены железы, анастомозируя между собой, образуют сплетение, являющееся частью мочеполового сплетения, имеющего связь с венозным прямокишечным сплетением.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфатические сосуды начинаются в паренхиме предстательной железы и образуют вокруг нее богатую лимфатическую сеть. Оттуда лимфоотток осуществляется в предпузырные лимфоузлы, по боковым стенкам таза, к наружным и внутренним подвздошным узлам, а также, огибая прямую кишку, идет вдоль передней поверхности крестца и далее в параортальные железы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Иннервация происходит за счет чувствительных и постганглионарных симпатических и парасимпатических нервных волокон из нижнего подчревного сплетения, которые образуют на поверхности предстательной железы «нервные» узлы. Кроме этого, железа иннервируется почечным, аортальным и брыжеечным сплетениями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Предстательная железа является андрогенозависимым органом, поставляющим около 25 – 35 % плазмы спермы. При уменьшении содержания андрогенов в крови ее секреторная активность значительно снижается. Слабощелочной секрет предстательной железы в норме содержит значительное количество преломляющих свет зернышек (липоидных телец), которые придают ему опалесцирующий беловатый оттенок. Значительное содержание в секрете предстательной железы спермина придает эякуляту характерный запах. При медленном охлаждении в эякуляте появляются кристаллы фосфата спермина. Фибронолизин и фиброгеназа, являясь мощными протеолитическими ферментами, принимают участие в разжижении эякулята. В предстательной железе также образуется лимонная кислота, концентрация которой служит показателем уровня ее функционального состояния и своеобразным андрологическим эквивалентом эндокринной функции яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В норме концентрация лимонной кислоты в сперме колеблется от 2,5 до 3,5 ммоль/л. Секрет предстательной железы содержит кислую и щелочную фосфатазы. Соотношение содержания кислой фосфатазы и щелочной (фосфатазный индекс) является довольно стабильной величиной. Под действием фосфатазы происходит расщепление холинфосфорной кислоты плазмы спермы на холин и фосфорную кислоту. Холин оказывает сенсибилизирующее действие на клетки железы. Спермин, соединяясь с фосфорной кислотой, образует кристаллы фосфата спермина. Кроме этого предстательная железа вырабатывает простагландины, влияющие на сократительную способность ее гладкой мускулатуры, а также 5&#945;-редуктазу, активизирующую метаболизм тестостерона (Т). Под действием 5&#945;-редуктазы Т превращается в еще более активный метаболит 5&#945;-дигидротестостерон, способный образовывать с белками плазмы андрогенорецепторный комплекс, который может проникать в ядерные структуры и стимулировать многие биохимические процессы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, предстательная железа увеличивает объем эякулята, участвует в его разжижении, оказывает на него ферментативное действие, активизирует движение сперматозоидов. Функционально предстательная железа тесно связана с семявыводящими путями. Патологические изменения в ней могут привести к нарушениям репродуктивной и копулятивной функций, а также акта мочеиспускания. Размеры предстательной железы значительно меняются с возрастом. Железистая ткань ее развивается у мальчиков в период полового созревания и дегенерирует у мужчин пожилого возраста.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Семенной бугорок (collicullus seminalis), или семенной холмик, – возвышение продолговатой формы, расположенное на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Длина – около 2 см, ширина – 3 – 4 мм, высота – 3 – 4 мм. Центральную часть тела семенного бугорка занимает предстательная, или мужская, маточка (utriculus prostaticus). Она является рудиментом сращенных концевых отделов мюллеровых ходов. В центре ее на семенном бугорке открывается отверстие диаметром 1 – 2 мм, ведущее в полость маточки на глубину до 3 – 5 мм. По бокам от входа в полость, а иногда и на дне полости, открываются отверстия семявыводящих протоков. С обеих сторон от семенного бугорка имеются углубления, куда открываются устья около 20 – 30 выводных протоков предстательной железы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Кровоснабжение семенного бугорка осуществляется веточками артерий семявыносящих протоков, а также нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Вены семенного бугорка образуют лакуны, анастомозирующие между собой, а также с венами предстательной железы, куда происходит отток крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфоотток. Лимфоотток осуществляется в лимфатические сосуды предстательной железы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Физиологические особенности семенного бугорка до конца не изучены. Будучи эмбриологически и анатомически связанным с органами половой системы, семенной бугорок активно участвует в акте эякуляции. Вокруг него концентрируются выводные протоки большинства половых желез и нервные окончания, связанные с центром эякуляции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Семенной пузырек – парный железистый орган веретенообразной извитой формы с множественными выпячиваниями. Длина семенного пузырька 5 см, ширина 2 см, толщина 1 см. Верхний расширенный закругленный конец пузырька называют основанием. Основание переходит в тело и, суживаясь, заканчивается соединением выделительного и семявыносящего протоков, образуя семявыбрасывающий проток. Семявыбрасывающий проток проникает через предстательную железу и открывается общим отверстием на каждой стороне семенного холмика. Нижние концы семенных пузырьков сходятся и лежат на основании предстательной железы. Верхние расширенные концы отстоят на значительном расстоянии, прикрывая собой место вхождения мочеточников в стенку мочевого пузыря. Положение семенных пузырьков может значительно меняться в связи с наполнением и опорожнением мочевого пузыря.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Семенные пузырьки кровоснабжаются из нисходящей ветви артерии семявыносящего протока, а также ветвями артерий мочевого пузыря.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Венозный отток происходит в мочепузырное венозное сплетение и даже во внутреннюю подвздошную вену.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Семенные пузырьки являются андрогенозависимыми секреторными органами. Их секрет состоит из вязкой беловато-серой желатиноподобной субстанции, которая после эякуляции разжижается в течение нескольких минут и составляет около 50 – 60 % объема спермы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее важной функцией семенных пузырьков является секреция фруктозы, уровень которой является показателем андрогенной насыщенности организма. Фруктоза служит источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов. Нормальное содержание фруктозы в сперме здорового мужчины составляет 13 – 15 ммоль/л. Пузырьки секретируют и другие составные части спермы: азотистые вещества, белки, инозит, аскорбиновую кислоту, простагландины и др. Секрет семенных пузырьков с pH 7,3 примешивается к секрету яичек и играет роль защитного коллоида, придавая сперматозоидам большую сопротивляемость. При нереализованном половом возбуждении сперматозоиды попадают в семенные пузырьки, где они могут поглощаться клетками-спермиофагами. Семенные пузырьки также способны к резорбции жидких компонентов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Луковично-уретральные железы (железы Купера) – парный железистый орган, расположенный в толще мочеполовой диафрагмы, над луковицей губчатого тела полового члена. Луковично-уретральные железы являются гомологом больших желез преддверья влагалища (бартолиновых желез) у женщин. Имея шарообразную форму (около 1 см в диаметре), они располагаются рядом, а иногда соприкасаются, разделяясь волокнами глубокой поперечной мышцы промежности (m. transversus perinei profundus). Поэтому луковично-уретральные железы могут прощупываться через промежность лишь при воспалении, когда они значительно увеличены. Чаще всего левая железа развита сильнее, чем правая. Каждая железа имеет свой выводной проток длиной 3 – 6 см. Выводные протоки от желез проходят через мочеполовую диафрагму, сходятся на уровне луковицы и проникают между ней и задней стенкой мочеиспускательного канала. Прободая ее, они оканчиваются щелевидными отверстиями в его луковичном отделе. Общий выводной проток образуется из мелких протоков, выходящих из альвеол, сливающихся в более крупные.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Луковично-уретральные железы получают кровоснабжение из веточек внутренней половой артерии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Венозный отток осуществляется по венам луковицы и мочеполовой диафрагмы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфоотток. Лимфоотток происходит в наружные подвздошные лимфатические узлы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Иннервация железы идет из полового нерва (n. pudendus).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Секрет луковично-уретральных желез, выделяющийся в мочеиспускательный канал при половом возбуждении за счет сокращения мышц промежности, представляет собой бесцветную, прозрачную, лишенную запаха слизь со щелочной реакцией. При прохождении по уретре секрет нейтрализует кислую реакцию оставшейся в ней мочи и, выделяясь из наружного отверстия мочеиспускательного канала, облегчает введение полового члена во влагалище. С возрастом железы гипотрофируются.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Яичко (testis) – парный железистый орган с внешней и внутренней секрецией, вырабатывающий сперматозоиды, внешний секрет, мужские и женские половые гормоны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Яичко представляет собой овальное тело, несколько вытянутое и сплюснутое с боков. У взрослого мужчины яичко имеет длину 4 – 5 см, ширину 2,5 – 3 см, толщину 3 – 3,5 см. Масса каждого яичка составляет 20 – 30 г. Рост яичка происходит неравномерно. При рождении мальчика длина его семенной железы составляет около 10 мм и к году достигает 16 мм при массе около 0,7 г. До 7 – 8-летнего возраста яичко почти не меняется, затем его рост увеличивается. С 11 лет рост яичка становится интенсивным, оно увеличивается на 1,6 мм в год, а после 13 лет – на 2,54 мм в год. В последние годы была определена норма объема яичка у детей школьного возраста. У мальчиков 8 лет она должна соответствовать 1,4 мл,ак11годам достигать уже 2,9 мл. В возрасте старше 11 лет объем яичка менее 2,9 мл свидетельствует о его инфантильности. Яичко подвешено к нижнему концу семенного канатика, который прикрепляется к задневерхнему его краю. По заднему краю к яичку плотно примыкает придаток. За нижнезадний край яичко вместе с хвостом придатка фиксировано к мошонке связкой (lig. scrotale). Левое яичко располагается в мошонке несколько ниже правого и отделено от него вертикальной перегородкой. Ткань яичка покрыта белой плотной фиброзной белочной оболочкой (tunica albuginea). Белочная оболочка яичка по заднему его краю образует клиновидное утолщение – средостение яичка (гайморово тело), вдающееся своим острым краем внутрь органа. От него лучеобразно отходят фиброзные перегородки, соединяясь с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяя паренхиму яичка на 250 – 300 долек. Вершины долек обращены к средостению, а основание – к белочной оболочке. В каждой такой дольке располагается по 2 – 3 и более извитых семенных канальцев. Диаметр канальца составляет 0,2 – 0,3 мм при длине дольки 2 – 3 см. Длина канальца составляет около 30 – 45 см. Приближаясь к средостению яичка, извитые канальцы соединяются друг с другом и переходят в прямые канальцы. Прямые канальцы, проникая в средостение, образуют в толще его сеть ходов (галерова сеть). Из сети яичка выходят 12 – 15 выносящих канальцев, которые проникают сквозь фиброзную оболочку головки придатка и, вновь сильно извиваясь, образуют в ней ряд конических долек, соответствующих количеству входящих в нее выносящих канальцев яичка. Далее, сливаясь, выносящие канальцы образуют одиночный канал придатка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Местом образования сперматозоидов являются извитые канальцы, собственная оболочка которых выстлана сустентоцитами (клетками Сертоли) и зародышевым эпителием, из которого развиваются сперматозооны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прямые канальцы и канальцы сети яичка принадлежат к выводящим путям. Между извитыми канальцами располагаются соединительнотканные элементы, сосуды, нервы, а также интерстициальные эндокриноциты – гландулоциты яичка (клетки Лейдига), которые осуществляют инкреторную функцию, вырабатывая половые гормоны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Яичко получает кровь из яичковой артерии (a. testicularis), отходящей от переднебокового отдела брюшной аорты. Кроме этого, оно питается из артерии семявыносящего протока, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, и из поднимающей яичко артерии мышцы (а. cremasterica), которая отходит от нижней подчревной артерии. Все артерии широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение яичка, придатка и его оболочек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вены, собираясь в лозовидное сплетение, превращаются во внутреннюю семенную вену (v. spermatica interna) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфоотток. Лимфатические сосуды с обеих сторон в составе семенных канатиков сопровождают яичковые артерии и вены до пахового кольца. Выйдя из него, они впадают в регионарные лимфатические узлы, расположенные забрюшинно. Справа отток идет в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности нижней полой вены, а слева – в узлы, находящиеся в области брюшной аорты, и далее – в узлы в области ворот почек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Иннервация яичек осуществляется за счет ветвей бедренно-полового и полового нервов (n. genitofemoralis et n. pudendus), которые образуют сплетение вокруг семенной артерии и далее идут к придатку и яичку.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Яички одновременно выполняют герминативную и внутрисекреторную функции. Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (сперматозоидов), способствуя тем самым продолжению рода (Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы яичка, которые составляют основную его массу. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток: сустентоцитами и сперматогониями – первичными половыми клетками. Именно здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонии размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В течение эмбрионального развития и в детском возрасте первичные сперматогонии делятся митотически, давая начало дополнительным сперматогониям. С 10-летнего возраста в семенных канальцах мальчиков начинается усиленное митотическое деление сперматогоний и формирование сустентоцитов. Начальные этапы сперматогенеза появляются в 12-летнем возрасте, когда происходит образование сперматид из сперматоцитов второго порядка. Полное формирование сперматогенеза происходит к 16 годам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Изнутри мембрану семенного канальца выстилают сустентоциты (клетки Сертоли), которые обеспечивают сперматогенные клетки продуктами своей секреторной активности, выполняют фагоцитарную функцию в отношении остатков после сперматогенеза, синтезируют эстрогеноподобное вещество (ингибин) и выделяют андрогенсвязывающий протеин, способствующий переносу Т и дигидротестостерона в половые клетки, где они закрепляются в ядре, обусловливая различные метаболические процессы, необходимые для созревания сперматозоидов. Как бы «втиснутые» между сустентоцитами, ближе к основанию мембраны, располагаются сперматогонии. В просвет канальца направлены многочисленные цитоплазматические отростки сустентоцитов, между отростками располагаются клетки сперматогенного эпителия. По мере созревания клетки сперматогенного эпителия продвигаются к просвету канальца. В результате митотического деления приумножается число сперматогоний. Последние, увеличиваясь в размерах, превращаются в сперматоциты 1-го порядка, каждый из которых содержит диплоидный набор хромосом (46XY). Сперматоциты 1-го порядка после усиленного роста и созревания вступают в стадию мейоза (редукционного деления). При этом из сперматоцитов 1-го порядка образуется два сперматоцита 2-го порядка с гаплоидным набором хромосом (22 аутосомы и одна половая – X или Y). Из каждого сперматоцита 2-го порядка образуются путем быстрого митотического деления две сперматиды. В конечном итоге из одного сперматоцита 1-го порядка образуются четыре сперматиды, содержащие уменьшенный наполовину (гаплоидный) набор хромосом. Сперматиды захватываются цитоплазматическими выростами сустентоцитов, в цитоплазме которых происходит развитие и формирование сперматозоидов. Сперматида удлиняется, ядро ее эксцентрично смещается. Из части цитоплазмы формируется шейка и вырастает жгутик сперматозоида. После распада протоплазменных выростов сустентоцитов сперматозоиды освобождаются, выходят в просвет канальцев и накапливаются в придатке, где происходит их дозревание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Развитие и дифференциация сперматозоидов происходят в три этапа: 1) сперматоцитогенез – пролиферация сперматогоний;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) сперматогенез – деление и созревание сперматоцитов; 3) спермиогенез – конечная фаза дифференциации сперматид в сперматозоиды.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Профаза первого (мейотического) деления сперматоцита 1-го порядка занимает значительную долю (около&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>) времени сперматогенеза. Второе (митотическое) деление сперматоцитов 2-го порядка, приводящее к образованию сперматид, происходит довольно быстро. Морфологические изменения в сперматиде, включающие в себя перестройку ядра и цитоплазматических элементов и завершающиеся образованием сперматозоидов, суммарно описываются как спермиогенез и также длятся около&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> времени сперматогенеза. Для превращения первичной клетки в сперматозоид требуется около 74 – 75 дней. Жидкость, заполняющая просвет семенных канальцев, представляет собой продукт секреции клеток семенных канальцев и содержит гормон ингибин, который угнетает продукцию фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ) гипофизом. При поражении семенных канальцев и угнетении сперматогенеза уменьшается продукция ингибина. Это приводит к повышенному выделению ФСГ гипофизом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В зародышевом эпителии яичек образуется фермент гиалуронидаза, который локализуется в головке сперматозоида. Небольшое количество гиалуронидазы попадает в плазму эякулята из сперматозоидов. Гиалуронидаза растворяет слизь шейки матки и обладает свойством разъединять клетки лучистого венца (corona radiata)яйцеклетки без их деструкции и таким образом создавать возможность для внедрения в нее сперматозоида. Значительная концентрация гиалуронидазы создается достаточным количеством сперматозоидов. При аспермии гиалуронидаза в эякуляте отсутствует.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Другим продуктом секреции яичек являются простогландины. Ранее предполагалось, что они образуются в предстательной железе. Затем было установлено, что основным местом их образования являются яички. Было доказано влияние простогландинов на сократительную способность гладкой мускулатуры и на выработку ФСГ и лютеинизирующих гормонов (ЛГ). Из выделенных в настоящее время нескольких десятков простогландинов практическое значение имеют два вида: Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> – очень неустойчивый и Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> – стойкий. В больших объемах эякулята содержится большее количество простогландинов. Их способность расслаблять и сокращать гладкую мускулатуру женских половых путей повышает скорость прохождения яйцеклетки через маточные трубы навстречу сперматозоидам в процессе зачатия. Высокое содержание простогландинов стимулирует сократительную способность гладкой мускулатуры матки, прерывая беременность.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Базальная мембрана канальцев (особенно мышечноподобные клетки внутреннего слоя и сустентоциты) создает гематотестикулярный барьер, защищающий генеративный эпителий, ответственный за наследственность и продление рода, от инфекционных и токсических поражений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений внутрисекреторной и экскреторной функций яичек, так как Т и гонадотропины влияют на морфологические и физико-химические свойства эякулята.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является Т. Помимо андрогенов, в яичке образуются эстрагены, главным образом эстрадиол.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются гландулоциты яичка (клетки Лейдига), расположенные в интеростициальной ткани яичек поодиночке или группами. Гландулоциты имеют значительные размеры, правильную форму и содержат в цитоплазме липоидные и пигментные включения. Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, а также созреванию сперматозоидов. Он обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, существенно влияет на синтез белка, индуцирует ферменты. В больших дозах андрогены тормозят пролиферацию хрящевой ткани и стимулируют ее оссификацию. Дефицит гормонов приводит к торможению процессов окостенения хряща. Под влиянием Т, вырабатываемого яичками плода, происходит маскулинизация наружных и внутренних половых органов и развитие их по мужскому типу.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Андрогены яичек плода вызывают регресс мюллеровых протоков и развитие из вольфовых протоков придатков яичек семявыносящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы с маскулинизацией наружных половых органов. Добавочные половые железы постоянно испытывают на себе влияние андрогенов, которые способствуют их правильному формированию и нормальному функционированию. Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе и корнитина в придатках яичка. Уменьшение содержания в сперме фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы и корнитина может указывать на снижение внутрисекреторной функции яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Изучение механизма действия гормонов осложняется взаимопревращением андрогенов в эстрогены и андростендиола (основного андрогеноподобного стероида, секретируемого надпочечниками) в тестостерон. У мужчин 80 % эстрогенов образуются в яичках и лишь 20 % – внадпочечниках.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Биологическое значение эстрогенов в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и специфический эпителий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В работе организма человека большое значение имеют антиандрогены. Отмечается антиандрогенное действие эстрогенов, основанное на подавлении секреции гонадотропинов, ингибировании системы 5&#945;-редуктазы и стимуляции синтеза половых стероидных гормонов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Андрогенные стероиды вырабатываются как яичками, так и надпочечниками. В коре надпочечников вырабатываются производные андростана, обладающие андрогенной активностью: дегидроэпиандростерон, этиохоланолон, андростендион, андростерон, тестостерон, а также эстрогены (эстрадиол и эстрон). Важным промежуточным продуктом синтеза гормонов коры надпочечников является прогестерон. Значительная часть андрогенов, претерпевая изменения, выделяется почками в виде нейтральных 17-кетостероидов (17-КС).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Из общего количества 17-КС, выделяемых с мочой,&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> образуется за счет метаболизма соединений, продуцируемых гландулоцитами яичка, а&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> – клетками коры надпочечников. Колебания уровня экскреции 17-КС зависят от состояния ЦНС и системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Однако определение 17-КС в моче дает лишь общие сведения о метаболизме стероидных соединений, вырабатываемых яичками и корой надпочечников. Поэтому определение выделения 17-КС с мочой не может служить методом оценки эндокринной функции гландулоцитов яичка. Понятно, что только прямое определение в крови и моче тестостерона и эстрадиола, являющихся в основном продуктами яичек, может служить показателем их гормональной функции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Одной из важнейших функций андрогенов, и в особенности тестостерона, является поддержание процесса сперматогенеза. Его состояние зависит от концентрации андрогенов в ткани яичек, и поэтому снижение образования тестостерона может быть одной из причин нарушения репродуктивной функции мужчин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для нормального течения процесса сперматогенеза большое значение имеет андрогеносвязывающий белок, который образуется в яичках и способствует переносу андрогенов в цитоплазму клеток сперматогенного эпителия. Цитоплазматический рецептор, соединяясь с андрогенами, облегчает их проникновение непосредственно в ядра.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Придаток яичка (epididymis) – парный продолговатый орган, тесно связанный с яичком, часть семявыносящих путей. Располагается вертикально по задней поверхности яичка, имеет длину 5 – 6 см, ширину 1 – 1,5 см, толщину 0,6 – 0,8 см. Придаток яичка имеет головку, тело и хвост, который, изгибаясь кверху, переходит в семявыносящий проток. Головка и хвост придатка передней поверхностью интимно связаны с яичком. Сверху они фиксированы верхней связкой придатка, снизу – нижней связкой. Тело придатка утолщено и отстает от яичка, образуя карман. В норме придаток легко пальпируется через стенку мошонки. В головку придатка открываются 12 – 15 выносящих канальцев яичка, образуя в ней столько же конических долек. Выносящий каналец, соединившись с канальцами других долек, впадает в единый проток придатка, который совершает многочисленные изгибы в теле и хвосте придатка, а затем переходит в семявыносящий проток. Большая часть передней поверхности придатка покрыта висцеральным листком собственной оболочки яичка, который глубоко проникает между его телом и яичком, образуя карман. Поэтому придаток лежит в серозной полости, за исключением хвоста, внутреннего края тела и головки, которые находятся вне серозной оболочки, так как не покрыты листком собственной оболочки яичка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Придаток яичка представляет собой андрогенозависимый секреторно активный орган, служащий для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов. Под действием андрогенов в придатке яичка создается благоприятная среда для завершения их развития и жизнедеятельности. По мере продвижения сперматозоидов от головки до хвоста, продолжающегося в норме 14 дней, происходит их окончательное морфологическое, биохимическое и физиологическое созревание. Сперматозоиды приобретают способность двигаться и оплодотворять яйцеклетку. В придатке сперматозоиды освобождаются от цитоплазматической капли (остатка цитоплазмы сустентоцитов), обволакиваются защитной белковой оболочкой, приобретают отрицательный заряд и насыщаются секретом, содержащим гликоген, жиры, холестерин, фосфаты и другие вещества. Происходит ряд ультраструктурных и цитохимических преобразований акросомы. По мере продвижения и преобразования сперматозоиды накапливаются в хвосте, который служит для них хранилищем. Здесь сперматозоидов может быть в 10 раз больше, чем в нормальном эякуляте. При половом воздержании в хвосте придатка могут обнаруживаться и старые, переродившиеся, формы сперматозоидов. Эпителий придатка способен дезинтегрировать и абсорбировать нежизнеспособные их формы. В этом процессе значительную роль играют спермиофаги. Способность к поглощению и усвоению сперматозоидов создает условия для поддержания сперматогенеза у больных с обструктивной аспермией при частичном сохранении функционирующей части придатка. При полном поражении придатка яичка сперматогенез нарушается, так как наступает переполнение и гибель канальцев яичка. Продвижение сперматозоидов из яичка в придаток и в самом придатке осуществляется за счет движения ресничек мерцательного эпителия выносящих канальцев и давления непрерывно поступающего секрета яичка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Малые образования яичка и придатка. На яичке и придатке имеются малые образования, являющиеся остатками первичных половых протоков и встречающиеся в виде гидатид (подвесок).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подвесок яичка (аppendix testis, гидатида Морганьи) – белесоватое образование округлой формы с неровными контурами и хорошо различимыми на поверхности сосудами. Является остатком проксимального канальца и прикрепляется в месте соединения головки с придатком.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подвесок придатка яичка (аppendix epididymis) – непостоянное образование, напоминающее кисту на узкой ножке и прикрепляющееся к головке придатка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Придаток подвеска яичка (paradidymis, жиральдесов орган) – образование, располагающееся выше головки придатка, кпереди от семенного канатика. Является остатком первичной почки и прикрепляется к белочной оболочке широким основанием.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Привески отклоняющихся протоков (ductuli aberrantes) – образования, встречающиеся на теле придатка яичка. Внешне сходны с привесками головки придатка и представляют собой слепые канальцы (остатки первичной почки).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Малые образования яичка и придатка имеют свою сосудистую ножку, при перекруте которой может наступить их некроз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Семявыносящий проток (ductus deferens) – парный орган, являющийся непосредственным продолжением хвостового отдела придатка яичка. Делая резкий изгиб, он поднимается вдоль хвоста, тела и головки придатка яичка и входит в состав семенного канатика. В семенном канатике, располагаясь позади яичковой артерии и вены, семявыносящий проток поднимается вертикально к наружному отверстию пахового канала и проходит его косо вверх и латерально. За внутренним отверстием пахового канала семявыносящий проток покидает сосуды семенного канатика, идет вниз и назад по боковой стенке таза. Далее он перекрещивается с наружной подвздошной артерией и веной, располагаясь кпереди от них. Достигая боковой стенки мочевого пузыря, семявыносящий проток проникает между ней и мочеточником, перекрещиваясь с последним. Затем, загибаясь ко дну мочевого пузыря, образует расширение. Чуть ниже в него впадает выводной проток расположенного сбоку семенного пузырька. Образованный от их слияния семявыносящий проток проходит сквозь толщу предстательной железы и открывается на верхушке семенного холмика в предстательной части мочеиспускательного канала. Длина расправленного семявыносящего протока составляет 40 – 50 см, диаметр 0,4 – 0,5 мм. Проток хорошо прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок, которые состоят из наружной фиброзной и средней мышечной оболочек, а также слизистой оболочки, выстланной призматическим эпителием.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Семявыносящий проток является органом, служащим для проведения сперматозоидов от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где происходит их накопление. При эрекции сперматозоиды могут накапливаться и на длинном участке между ампулой и хвостовой частью придатка яичка. При эякуляции опорожняются прежде всего ампула и периферический отрезок семявыносящего протока. При последующих извержениях количество сперматозоидов значительно уменьшается, и поступают они из хвоста придатка яичка, который полностью никогда не опорожняется. Содержимое семявыносящего протока во время эякуляции проталкивается по направлению к уретре за счет укорочения всего придатка в результате сокращения его мощной мускулатуры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Семенной канатик (funiculus spermaticus) – парное анатомическое образование, подвешивающее яичко с придатком и располагающееся в виде тяжа длиной 15 – 20 см и диаметром 1,5 – 2,5 см на протяжении от верхнезаднего края яичка до внутреннего отверстия пахового канала. Образование пальпируется через кожу мошонки в паховой области. В состав семенного канатика входят связанные между собой рыхлой клетчаткой семявыносящий проток, яичковая артерия и вена, артерия и вена семявыносящего протока, вены лозовидного сплетения, лимфатические сосуды, а также тонкий фиброзный тяж – облитерированный остаток влагалищного отростка брюшины. Семявыносящий проток располагается кзади и медиально от сосудов. Все эти элементы «одеты» оболочками семенного канатика, переходящими в оболочки яичка, которые образуются в результате выпячивания передней брюшной стенки в процессе опускания яичка в мошонку. Снаружи семенной канатик покрыт наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), которая является продолжением наружной фасции живота. Под наружной семенной фасцией залегает отходящая от краев поверхностного пахового кольца фасция мышцы, поднимающей яичко, которая происходит из поперечной и косой мышц живота. Под мышцей, поднимающей яичко, расположена внутренняя кремастерная фасция – продолжение поперечной фасции. Самой внутренней является влагалищная оболочка яичка, которая образуется из влагалищного отростка брюшины. Влагалищная оболочка состоит из двух листков: висцерального (непосредственно лежащего на яичке и придатке) и париетального (отделенного от первого щелевидным пространством). Эта полость покрыта эндотелием. При патологических процессах в ней может скапливаться серозная жидкость. По ходу семенного канатика влагалищный отросток брюшины облитерирован и лишь выше внутреннего отверстия пахового канала листки его расходятся, переходя в брюшину. При незаращении влагалищного отростка брюшины у новорожденного могут наблюдаться врожденные водянка оболочек яичка и семенного канатика и грыжи.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Семенной канатик и его оболочки снабжаются кровью кремастерной артерией, отходящей от нижней надчревной артерии (а. epigastrica inf.). Кремастерная артерия имеет анастомозы с яичковой артерией, которая выходит из переднебоковой стенки брюшного отдела аорты и, направляясь вниз, позади брюшины, располагается на поверхности большой поясничной мышцы. Пройдя паховый канал, она идет в составе семенного канатика впереди семявыносящего протока, давая ветви к яичку и придатку. Артерия семявыносящего протока является ветвью внутренней подвздошной артерии. Почти до придатка она спаяна вместе с семявыносящим протоком. Анастомозируя между собой, все три перечисленные артерии семенного канатика обеспечивают питанием яичко, придаток и все его оболочки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Отток крови совершается через лозовидное сплетение, сливающееся в ствол внутренней семенной вены, которая впадает справа в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену. Кроме того, отток осуществляется в мочепузырное сплетение и внутреннюю подвздошную вену.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лимфоотток. Лимфатические сосуды отводят лимфу от яичка, придатка и оболочек в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов, а также аорты и полой вены.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Иннервация семенного канатика осуществляется ветвями бедренно-полового и полового нервов. Ветви образуют сплетения вокруг семенной артерии и семявыносящего протока и далее идут к придатку яичка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мошонка (scrotum) – орган, представляющий собой непарное кожно-мышечное вместилище, разделенное вертикальной перегородкой на правую и левую половины. В каждой из них помещаются яичко с придатком и мошоночный отдел семенного канатика. Кожный покров мошонки переходит в кожу полового члена, лобка, бедер и промежности. Он пигментирован, покрыт редкими волосами и содержит значительное количество сальных желез, секрет которых имеет специфический запах. По средней линии мошонки определяется шов (raphe scroti), соответствующий расположенной внутри перегородке, состоящей из соединительной ткани и гладкомышечных волокон мясистой оболочки яичка. Тонкая кожа мошонки тесно связана с этой оболочкой (tunica dartos). При сокращении мясистой оболочки уменьшается полость мошонки, и кожа ее приобретает поперечную складчатость. Внутренняя поверхность мясистой оболочки выстлана общей влагалищной оболочкой яичка, состоящей из многих слоев. Она покрывает яичко и семенной канатик из образующихся в результате выпячивания слоев передней брюшной стенки в процессе опускания яичка в мошонку. Между внутренней поверхностью мясистой оболочки и мышцей, поднимающей яичко, которая окутывает семенной канатик и яичко, располагается слой очень рыхлой клетчатки, которая переходит в клетчатку полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кровоснабжение. Кровоснабжение мошонки богатое и осуществляется передними мошоночными ветвями, идущими от наружных половых артерий, и задними мошоночными ветвями, идущими из внутренних половых артерий. Кроме этого, из нижней надчревной артерии мошонка кровоснабжается ветвями промежностной и кремасторной артерий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вены сопровождают одноименные артерии, впадая в наружные половые вены, венозное сплетение семенного канатика и нижние прямокишечные вены.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иннервация. Иннервация мошонки осуществляется из крестцового сплетения через половой нерв задними мошоночными нервами; из поясничного сплетения через подвздошно-паховый нерв передними мошоночными нервами и половой ветвью бедренно-полового нерва, а также из крестцового сплетения через промежностные ветви.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиология. Мошонка содержит значительное количество эластических волокон и гладкой мышечной ткани, при сокращении которых яичко приближается к полости живота, а при расслаблении отдаляется от него. Это способствует поддержанию оптимальной температуры в яичках – на 2 – 3 градуса ниже температуры тела. Семенной канатик подвешивает яичко с придатком. В нем располагаются сосуды, нервы и семявыносящий проток. Сокращение мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), входящей в состав семенного канатика, является защитной реакцией. Яичко подтягивается и прячется в углублении корня мошонки (безусловный рефлекс).<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 2<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ЭМБРИОГЕНЕЗ И НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНО-ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ<br></h3><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;2.1. Эмбриогенез и дифференцировка органов репродуктивно-половой системы<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прежде чем коснуться аспектов эмбриогенеза, следует напомнить некоторые постулаты и принципы функционирования генетического аппарата человека (см. цв. вкл., рис. 2.1 – 2.3).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первый уровень построения генома предполагает организацию ДНК с гистоновыми белками – образование нуклеосом. Две молекулы специальных нуклеосомных белков образуют октамер в виде «катушки», на которую наматывается нить ДНК. На одной нуклеосоме размещается около 200 пар оснований. Между нуклеосомами остается фрагмент ДНК размером до 60 пар оснований, называемый линкером. Этот уровень укладки позволяет уменьшить линейные размеры ДНК в 6 – 7 раз (см. цв. вкл., рис. 2.4).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На следующем уровне нуклеосомы укладываются в фибриллу (соленоид). Каждый виток составляет 6 – 7 нуклеосом, при этом линейные размеры ДНК уменьшаются до 1 мм, то есть в 25 – 30 раз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Третий уровень компактизации – петельная укладка фибрилл – образование петельных доменов, которые под углом отходят от основной оси хромосомы. Их можно увидеть в световой микроскоп как интерфазные хромосомы типа «ламповых щеток». Поперечная исчерченность, характерная для митотических хромосом, отражает в какой-то степени порядок расположения генов в молекуле ДНК.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Если у прокариот линейные размеры гена согласуются с размерами структурного белка, то у эукариот размеры ДНК намного превосходят суммарные размеры значимых генов. Это объясняется мозаичным (экзон-интронным) строением гена, когда экзоны – фрагменты, подлежащие транскрипции, – чередуются с интронами – незначащими участками (рис. 2.5, см. цв. вкл., рис. 2.6, 2.7).<br>
<br><img border=0 src="b00000271.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.5. Гаплоидный набор хромосом у мужчины<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Последовательность генов сначала полностью транскрибируется синтезирующейся молекулой РНК, из которой затем вырезаются интроны. Экзоны сшиваются, и в таком виде информация с молекулы иРНК считывается на рибосоме. Причиной колоссальных размеров ДНК является большое количество повторяющихся генов. Некоторые гены повторяются десятки или сотни раз, а есть и такие, у которых встречается до 1 млн повторов на геном. Например, ген, кодирующий рРНК, повторяется около 2 тыс. раз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Развитие половых желез в эмбриогенезе (Балаболкин М. И., 2002) обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Кариотип 46XX определяет развитие яичников, а 46XY – яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мужские и женские гонады развиваются из трех различных компонентов: целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных герминальных клеток. Первичная половая дифференцировка – это процесс развития половых гонад, который начинается на 6 – 7-й неделе эмбрионального развития. Почки, надпочечники и половые железы развиваются в тесном взаимодействии, имеют общее происхождение и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы. Под влиянием факторов транскрипции, в частности фактора WT1 (туморосупрессор опухоли Вилмса), клетки мезодермы трансформируются в почечный примордиум и адреногенитальный примордиум. Последний под влиянием двух факторов транскрипции – SF1 (ген стероидогенного фактора 1, СФ1) и DAX1 – в последующем развивается в кору надпочечника и первичную гонаду. Для развития и функционирования как коры надпочечников, так и первичной гонады требуется нормальная экспрессия SF1. Принято считать, что его действие заключается не в инициации, а в поддержании развития и образования первичной гонады и ранней фазы развития репродуктивного тракта. Следует отметить, что за развитие коры надпочечников отвечает фактор транскрипции DAX1.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ген SF1 у человека локализуется на хромосоме 9q33 и содержит семь экзонов, включая два некодирующих. SF1 является ядерно-рецепторным фактором транскрипции и регулирует экспрессию многих генов, в том числе генов, кодирующих стероидогенез кортикостероидов. Исключительная важность SF1 в эмбриогенезе гонад подтверждается работой J. C. Acherman (1999), в которой доказано, что мутация гена SF1 сопровождается нарушением половой дифференцировки. У больного с женским фенотипом сразу после рождения отмечалась надпочечниковая недостаточность. Однако при обследовании был установлен мужской кариотип 46XY. Кроме того, в области живота определялись структуры протоков Мюллера и маленькие тестисподобные образования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кроме SF1, первичная роль в развитии примордиальной гонады бипотенциальных протоков принадлежит опухольсупрессорному фактору Вилмса (WT1 или ВО1). Локус гена WT1 у человека локализуется на хромосоме 11p13 и фактически состоит из двух генов – WT1 и WIT1. Экспрессия этого гена у эмбриона человека выявляется начиная с 28-го дня беременности в тканях производных мезодермы – почках, гонаде (клетки Сертоли), мезотелии, а также в спинном и головном мозге. Мутации гена WT1 идентифицированы у больных с Дэнис – Дрэш синдромом (DDS). Указанный синдром характеризуется триадой:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) гонадальный дисгенез с нарушенной маскулинизацией у эмбриона мужского пола;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) нефропатия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) предрасположенность к опухоли Вилмса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как показали исследования S. Barbaux (1997), при синдроме Фрайзера (FS) также имеется мутация гена WT1. Клиническая картина синдрома Фрайзера незначительно отличается от триады Дэнис – Дрэш синдрома и включает:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) гонадальный дисгенез;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) нарушенную маскулинизацию плода мужского пола;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) прогрессивную гломерулопатию;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) гонадобластому.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Описан также синдром, по клинической картине близкий синдрому Фрайзера, при котором имеет место гонадальный дисгенез.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, на самых ранних стадиях развития примордиальной гонады и бипотенциальных протоков большое значение имеют гены SF1 и WT1, а для развития бипотенциальных протоков еще и ген Wnt4. Зародыш гонад (примордиальная гонада) бипотенциален и состоит из двух частей: кортикальной и медуллярной. При двух функционально нормальных Х-хромосомах кортикальная часть индифферентной гонады развивается в яичник. Гены, расположенные в перицентромерной области Y-хромосомы, определяют развитие медуллярной части в яичко. Однако процесс половой дифференцировки более специфичен и помимо указанных хромосом контролируется дополнительно несколькими генами. Этот процесс является растянутым во времени и одновременно координируется экспрессией одних генов и регрессом других.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Длительное время считалось, что гены, определяющие развитие бипотенциальной гонады в яичко, идентичны генам, которые кодируют H-Y-антиген, являющийся клеточно-поверхностным белком. Он способен оказывать непосредственное действие на дифференцировку первичной гонады в яичко. Однако тщательный анализ больных с различными нарушениями половой дифференцировки показал, что H-Y-антиген не идентичен Y-гену, контролирующему дифференцировку яичка. Еще W. K. Silvers установил, что H-Y-антиген локализуется на длинном плече Y-хромосомы и достаточно далеко от гена, определяющего развитие пола эмбриона. При детальном изучении карты хромосом у лиц с набором 46ХХ-половых хромосом при наличии яичек и мужского фенотипа установлено, что у них имеются участки последовательности Y-хромосомы на Х-хромосоме. На основании этого было высказано предположение, что на Y-хромосоме имеется участок последовательности, названный фактором, определяющим развитие яичка, который локализовался у этих больных в псевдоаутосомальной области. Ген, ответственный за развитие яичка, был идентифицирован D. C. Page [et al.] (1987), а клонированный ими участок хромосомы был назван ZFY. Указанная последовательность (ген ZFY) выявлялась у 46ХХ-фенотипичных мужчин, но отсутствовала у 46XY-фенотипичных женщин. Проведенные исследования позволяют считать, что ZFY является небольшой частью Y-хромосомы, отвечающей за дифференцировку плода. Однако у некоторых больных ZFY обнаруживали на аутосомах. Исследователи описали четырех мужчин с 46ХХ-набором половых хромосом, у которых наследуемый участок Y-хромосомы не включал ZFY (Palmer M. S. [et al.], 1990). Было установлено, что ZFY не является фактором, ответственным за развитие яичка. Почти одновременно другие ученые опубликовали уточняющие данные о локализации гена в области рY 53.3, ответственного за пол эмбриона, назвав его SRY (Sinclair A. H. [et al.], 1990). По их мнению, SRY – истинный фактор, определяющий развитие яичка. Он экспрессируется только в яичках и отсутствует в легких и почках взрослого мужчины. Область ДНК, в которой локализуется SRY, ответственна также за кодирование двух ключевых ферментов, участвующих в дифференцировке первичной гонады по мужскому типу: 1) ароматазы Р450, контролирующей конверсию тестостерона в эстрадиол; 2) фактора или гормона, ингибирующего развитие протоков Мюллера, который вызывает регресс указанных протоков и способствует дифференцировке тестикул.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тем не менее SRY участвует в процессах половой дифференцировки в тесном взаимодействии с геном Z (McElreavey K. [et al.], 1993). Его функция в норме заключается в угнетении специфических мужских генов. В случае нормального мужского генотипа 46XY ген SRY продуцирует белок, угнетающий ген Z, и специфические мужские гены активируются. При нормальном женском генотипе 46ХХ и отсутствии SRY ген Z активируется и угнетает специфический мужской ген, что создает условия для развития по женскому типу. У 46ХY-мужчин с мутацией гена SRY, что сопровождается активацией гена Z с угнетением специфического мужского гена, происходит развитие по женскому типу. У 46ХХ-женщин при отсутствии у них SRY должна быть мутация гена Z, сопровождающаяся невозможностью его экспрессии, что способствует осуществлению дифференцировки по мужскому типу. Эта гипотеза объясняет генез развития женского фенотипа при 46XY. У этих лиц имеется интактный ген SRY и, вероятно, мутация гена Z.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ген SRY локализуется на коротком плече 6-й хромосомы (центромерно к псевдоаутосомальной области Yp 11.3), а продукт этого гена комплексуется с различными участками ДНК. Ген SRY выполняет основную роль в половой дифференцировке и способен вызвать развитие обратного пола. Он экспрессируется в половой полоске только в определенное время эмбрионального развития, когда происходит образование тестикулярных зачатков. Мутация и делеция этого гена имеется у XY-мужчин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кроме того, ген SRY на уровне ДНК непосредственно регулирует активность других факторов транскрипции промоторной области гена ароматазы Р450, конвертирующей тестостерон в эстрадиол с угнетением этого процесса у эмбрионов мужского пола, а также ген антимюллерова гормона, ответственного за регрессию протоков Мюллера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Несмотря на то что ген SRY принимает активное облигатное участие в превращении бипотенциальной гонады в яички, имеются данные, свидетельствующие о том, что одного указанного гена недостаточно для развития яичек (Ramos E. S. [et al.], 1996; Teebi A. S. [et al.], 1998). Имеются дополнительные области на Х-хромосоме и на аутосомах, участвующие в процессах трансформации первичной гонады в яичко. Помимо гена SRY, в указанных процессах половой дифференцировки мужской гонады важная роль принадлежит гену SOX9. К группе SOX-генов (SOX – гены, комплексирующиеся с областью SRY HMG) относят несколько генов (SOX1, SOX2, SOX3 и др.), участвующих в процессах половой дифференцировки первичной гонады. У человека ген SOX9 локализуется на хромосоме 17q 24 – 25 на участке, названном участком аутосомного изменения пола (SRA1), и кодирует фактор транскрипции, играющий важную роль в развитии яичка, в частности, отвечает за дифференцировку клеток Сертоли (Morais da Silva [et al.], 1996). Экспрессия гена SOX9 определяется в яичках в области семявыносящих канальцев на 18-й неделе эмбрионального развития вслед за экспрессией гена SRY. Исследования последних лет позволяют считать, что ген SRY активирует экспрессию гена SOX9, который прямо или опосредованно участвует в развитии клеток Сертоли, тогда как ген DAX1 репрессирует SOX9, угнетая развитие клеток Сертоли и являясь непременным условием трансформации первичной гонады в яичники.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сравнительно недавно доказано участие гена Dhh и белка этого гена в процессах взаимодействия клеток Сертоли с герминальными клетками (Bitgood M. J. [et al.], 1996). Экспрессию гена Dhh выявляют в предшественниках клеток Сертоли вскоре после активирования гена SRY, и она продолжается во взрослом состоянии. Белок гена Dhh регулирует стадию митоза и мейоза в мужских герминальных клетках. Так, в период эмбриогенеза он контролирует пролиферацию герминальных клеток, а во взрослом состоянии – их созревание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Об участии Х-хромосомы в дифференцировке первичной гонады свидетельствуют клинические данные не только об ингибировании развития яичек в выявлении Х-связанных рецессивных форм XY-гонадального дисгенеза, но и при удвоении так называемой DSS-области, локализованной на Х-хромосоме. Этот DSS-локус (дозочувствительный локус, ответственный за пол) локализуется в области 160 kb хромосомы (160 kilobase, или 160 тысяч пар нуклеотидов) Хp21 (Bardoni B. [et al.], 1994). При удвоении этого локуса наблюдают регресс яичек даже при наличии интактного гена SRY. Делеция этой области не влияет на образование яичка. Данные исследователей позволяют считать, что DSS-область не воздействует на состояние гена, ответственного за пол. Следует отметить, что A. Ion [et al.] (1996) идентифицировали у больного талассемией еще один сцепленный с Х-хромосомой ген – ХН2. Он участвовал в развитии яичек, мутация которых была выявлена у наблюдаемого ими пациента.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Установлено, что на хромосомах 2q (Slavotinek A. [et al.], 1999); 9p (Veitia R. [et al.], 1997), 10q (Wilkie A. O. [et al.], 1993) и 17q локализуются аутосомные гены, вовлеченные в развитие тестикул. Аутосомальные факторы ответственны за агонадию или синдром рудиментарных яичек, аплазию герминальных клеток и за развитие стрековых гонад у генетических женщин (Hiort O., Holterhus P., 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Из перечисленных выше хромосом особое значение в процессах развития яичка принадлежит хромосоме 9р, на дистальном коротком плече которой локализуются области, участвующие в функции гена, ответственного за пол. Делеция этой области выявлена у больных с 46XY-гонадальным дисгенезом и обратным полом. У одного из таких пациентов заболевание сочеталось с гонадобластомой (McDonald M. T. [et al.], 1997). В последующем в области хромосомы 9р24.3 была идентифицирована локализация двух генов, участвующих в процессах становления пола (Raymond C. S. [et al.], 1999). Эти гены получили название DMRT1 и DMRT2. Окончательная роль и значение указанных генов в процессах половой дифференцировки устанавливаются, однако показано, что ген DMRT1 экспрессируется только в яичках взрослого человека.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В норме уже к 8-й неделе эмбрионального развития яички способны секретировать половые гормоны, которые и определяют соответствующее развитие наружных половых органов. Дифференцировка наружных половых органов по мужскому типу происходит под влиянием тестостерона, который секретируется клетками Лейдига эмбриона. Последние образуются из интерстиция уже на 9-й неделе эмбрионального периода. Несколько позже эти клетки продуцируют тестостерон, уровень которого достигает максимального значения к 15 – 18-й неделе (Wilson J. D. [et al.], 1995). Уже к середине беременности содержание тестостерона в амниотической жидкости достоверно выше у плодов мужского пола, чем женского. Скорость и количество секретируемого тестостерона определяется активностью 3&#226;-гидроксистероидной дегидрогеназы, которая в тестикулах эмбриона мужского пола в 50 раз выше чем в эмбрионе женского пола. Считается, что в течение первого триместра беременности до начала секреции ЛГ передней долей гипофиза плода образование тестостерона клетками Лейдига может находиться под контролем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который вырабатывается плацентой. Активаторами тестостерона в тестикулах являются ИФР1 и ингибин, а ингибиторами – &#945;-трансформирующий фактор роста (&#945;-TGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), активин, ИЛ1, кортиколиберин, вазопрессин, ангиотензин II. Ферменты, участвующие в биосинтезе андрогенов, приведены в табл. 2.1.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ферменты, участвующие в биосинтезе андрогенов<br>
<img border=0 src="b00000311.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В клетках-мишенях (урогенитальный синус) должно быть достаточное количество рецепторов к тестостерону, наличием которых и объясняется чувствительность тканей к этому гормону. Гены, контролирующие синтез рецепторов к андрогенам, локализуются на Xq11-12-хромосоме. Ученые установили, что наличие у больных резистентности к андрогенам различной степени выраженности связано с мутациями гена рецептора к андрогенам (Lumbroso S. [et al.], 1992). Рецепторы к андрогенам, как и другие рецепторы к стероидным и тироидным гормонам, состоят из гормонсвязывающего домена, ДНК-связывающего домена и N-концевого домена. Большинство мутаций при андрогенрезистентных состояниях выявлены в гормонсвязывающем домене.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить, что в клетках-мишенях (урогенитальный синус и наружные половые органы) дифференцировку урогенитального синуса в наружные половые органы по мужскому типу опосредует не сам тестостерон, а его производная – 5&#945;-дигидротестостерон, который обладает большей биологической активностью. В цитозоле клеток-мишеней содержится фермент 5&#945;-редуктаза (ген 5&#945;-редуктазы расположен на 2-й хромосоме 2р13), конвертирующий тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ), который является «чистым» андрогеном и не подвергается воздействию ароматазы и поэтому не может быть конвертирован в эстрогены. Ген 5&#945;-редуктазы экспрессируется в период половой дифференцировки в тканях предстательной железы, урогенитального синуса и наружных половых органов. Выявляют две изоформы 5&#945;-редуктазы. 5&#945;-редуктаза типа 1 (экспрессируется в эпителиальных клетках и проявляет максимальную активность при рН 8,0) и 5&#945;-редуктаза типа 2 (экспрессируется в мезенхимальных андрогенчувствительных и андрогеннечувствительных клетках и проявляет активность при рН 5,5). ДГТ комплексируется с высокоаффинным рецептором цитоплазмы, после чего гормонорецепторный комплекс перемещается в ядро и взаимодействует с местами связывания на хроматине ДНК, что активизирует определенные гены и стимулирует синтез белков. Цитозольный рецептор, связывающий андрогены, регулируется геном, расположенным на Х-хромосоме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наряду с тестостероном, большое значение в дифференцировке половых признаков имеет гормон, угнетающий развитие парамезонефрического протока (проток Мюллера), который секретируется клетками Сертоли эмбриона и под влиянием которого происходит инволюция протоков Мюллера, то есть ингибируется их дифференцировка в матку и маточные трубы. Антимюллеров гормон (АМГ) относится к семейству &#946;-трансформирующего фактора роста, к которому также принадлежат активин, ингибин и другие факторы, участвующие в дифференцировке и росте клеток. У человека ген АМГ локализуется на 19-й хромосоме, и его секреция клетками Сертоли осуществляется от периода тестикулярной дифференцировки до пубертата. Примордиальные герминальные клетки являются предшественниками сперматогоний в яичке и овоцитов в яичнике. Дифференцировка бипотенциальной гонады в яичко начинается с процесса миграции примордиальных герминальных клеток на 7-й неделе развития (43 – 50-й день эмбрионального развития, когда длина плода составляет всего 13 – 20 мм). Происходит трансформация интерстициальных поддерживающих клеток в клетки Сертоли, которые затем агрегируют (начинают соединяться друг с другом) и образуют семявыносящие канальцы. Для дифференцировки первичной гонады в яичко необходима также нормальная функция клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров гормон, который комплексируется с соответствующими рецепторами. Ген, кодирующий синтез рецепторов к АМГ, локализуется на 12-й хромосоме. При нормальном взаимодействии АМГ с его рецептором и последующих пострецепторных воздействиях у эмбриона мужского пола ингибируется развитие протоков Мюллера, и они подвергаются обратному развитию. Клетки Лейдига дифференцируются из мезенхимы уже на 9-й неделе внутриутробного развития и способны секретировать тестостерон, содержание которого предельно возрастает на 15 – 18-й неделе. Эти клетки имеют рецепторы, связывающие как ЛГ, так и хорионический гонадотропин, под влиянием которого осуществляется биосинтез тестостерона. Секреция тестостерона в период эмбрионального развития имеет прямую корреляцию с уровнем ХГЧ. Лишь позже гипофиз плода начинает секретировать ЛГ, обеспечивая вместе с ХГЧ нормальную секрецию тестостерона, дифференцировку урогенитального синуса, рост и развитие наружных мужских половых органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, для нормального мужского фенотипа (рис. 2.8) необходимы интактная Y-хромосома с локализацией на ней генов SRY и SOX9, а также нормальная функция Х-хромосомы с наличием на ней гена, ответственного за рецепторы к андрогенам. Для последующей дифференцировки организма по мужскому типу необходимо не только нормальное образование клеток Лейдига и Сертоли (адекватная экспрессия SF1), но и секреция тестостерона – гормона, угнетающего развитие протока Мюллера. Кроме того, необходимо наличие в клетках-мишенях 5&#945;-редуктазы, цитозольных рецепторов к андрогенам в протоках Вольфа, урогенитальном синусе и наружных половых органах, мембранных рецепторов, связывающих фактор, угнетающий развитие протока Мюллера, и, естественно, интактного андрогенрегулируемого гена транскрипции белков. Дефект в любом звене этого механизма приведет к нарушению половой дифференцировки и развитию организма по женскому типу. Необходимо отметить, что под влиянием АМГ к 10-й неделе происходит дегенерация мюллеровых протоков, а к 14-й из вольфовых протоков под контролем тестостерона формируются придатки яичек, семявыносящие протоки и семенные пузырьки (Шабалов Н. П., 2003).<br>
<br><img border=0 src="b00000320.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.8. Влияние генетических и гормональных факторов на дифференцировку яичек и формирование мужского фенотипа<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наружные половые органы формируются на 12 – 14-й неделе внутриутробного развития вместе с уретрой и дистальными отделами кишечника. Под влиянием ДГТ, образующегося из тестостерона в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок в присутствии фермента 5&#945;-редуктазы, формируется губчатая часть мочеиспускательного канала и мошонка. Формирование полового члена и мошонки заканчивается к 16 – 17-й неделе гестации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;После 20-й недели происходит миграция яичек из забрюшинной области в мошонку, причем первый этап – опускание яичек до уровня внутреннего пахового кольца – контролирует АМГ, а второй этап – опускание яичек через паховый канал в мошонку – тестостерон. Миграция яичек завершается в основном к 35 – 36-й неделе, а к 38 – 40-й неделе у большинства новорожденных окончательно формируется паховый канал и прерывается сообщение между брюшной полостью и мошонкой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обобщенные данные по генетическому контролю над дифференцировкой пола представлены в табл. 2.2.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обобщенные данные по основным участкам генома, контролирующим дифференцировку мужского пола<br>
<img border=0 src="b00000329.jpg"><br><img border=0 src="b00000332.jpg"><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;2.2. Контроль секреции гормонов половых желез и сперматогенеза<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мужские половые железы (яички) – место образования и секреции тестостерона и место образования сперматогенеза, который осуществляется в извитых канальцах, выстланных клетками Сертоли, первичными половыми клетками – сперматогониями. Из сперматогоний через стадии образования сперматоцитов 1-го и 2-го порядка развиваются сперматозоиды. Клетки Сертоли, содержащие жировые и пигментные зернышки, служат питающими сперматозоиды клетками. Помимо эндокринной, располагающиеся в канальцах клетки Сертоли выполняют трофическую, опорную и фагоцитарную функции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Внутриутробно в клетках Сертоли происходит синтез АМГ, в допубертатном возрасте образуется ингибин – гормон, подавляющий секрецию ФСГ и тормозящий сперматогенез. Начиная с пубертатного возраста в клетках Сертоли синтезируется активин, стимулирующий сперматогенез и секрецию ФСГ. Кроме того, эти клетки поддерживают гематотестикулярный барьер, фагоцитируют поврежденные герминативные клетки, продуцируют белки, которые попадают в просвет канальца и кровь, секретируют эстрогены, обеспечивают реализацию многих гормональных воздействий на яички (Йен С. С. К., Джаффе Р. Б., 1998). Основной гормон семенников – тестостерон – синтезируется клетками Лейдига из холестерина под влиянием ряда ферментов. Секреция Т и промежуточных метаболитов в кровь происходит постоянно со скоростью, зависящей от скорости биосинтеза гормонов. Поскольку секреция гонадотропинов носит импульсный характер с наибольшим пиком секреции в утренние часы, то и секреция Т также имеет циркадный ритм с повышением секреции в 6 – 8 ч и понижением в вечерние часы (20 – 22 ч), хотя амплитуда колебаний составляет всего 10 – 25 %. Биологическое значение существования циркадного ритма секреции Т в настоящее время окончательно не установлено.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основными эстрогенами крови мужчин являются эстрон и эстрадиол. После орхидэктомии уровень обоих стероидов снижается, что позволяет считать яички источником эстрогенов. Однако определение содержания эстрогенов в семенной вене показало, что в периферической крови только 10 – 20 % эстрогенов имеют гонадное происхождение. Кроме того, проведенные исследования подтвердили, что только небольшая фракция эстрогенов крови образуется в надпочечниках (рис. 2.9).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причиной выяснения источника основного пула эстрогенов крови стало наблюдение развития гинекомастии у мужчин с гипогонадизмом, которых лечили большими дозами Т. Было показано, что введенный внутривенно Т превращается в эстрадиол, который и поступает в кровь (Siiteri P. K., MacDonald P. C., 1973). Известно, что многие неэндокринные ткани располагают цитохромной Р-450-зависимой ароматазой, необходимой для превращения андрогенов в эстрогены. Окончательно установлено, что основная часть эстрадиола и эстрона крови здорового мужчины и подростка образуется соответственно из тестостерона и андростендиона крови. Количественные аспекты экстрагландулярной продукции эстрогенов из андрогенов представлены на рис. 2.10.<br>
<br><img border=0 src="b00000341.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.9. Схема стероидогенеза в семенниках и клетках-мишенях андрогенов Рис. 2.10. Анализ продукции андрогенов и эстрогенов у здорового мужчины или подростка<br>
<br><img border=0 src="b00000343.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;СПМ – скорость продукции, определяемая по специфической активности мочевых метаболитов. Верхние прямоугольники отражают скорость продукции андростендиона и тестостерона. Стрелки дают количественное представление (%) о превращении каждого стероида в соответствующий продукт. Нижние черные прямоугольники отражают скорость эстрона (60 мкг/сут) и эстрадиола (40 мкг/сут). Количество каждого эстрогена (%), происходящего из андростендиона и тестостерона, указано рядом со стрелками. У здорового мужчины и подростка почти весь эстрон и эстрfдиол образуются из андростендиона и тестостерона.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Значительные трудности возникают при попытке выяснить источник эстрогенов плазмы при наличии симптомов заболевания (например, гинекомастии), свидетельствующих о доминировании эстрогенов. У некоторых больных суммарная продукция эстрогенов остается в норме, и единственным выявляемым гормональным нарушением является снижение секреции тестостерона. В этом случае феминизация связана не с абсолютным уровнем гормонов, асувеличением соотношения эстрогенов к андрогенам. В ряде случаев феминизация вызвана увеличением уровня эстрогенов плазмы вследствие их гиперсекреции или гиперсекреции таких их предшественников, как андростендион. Примером может служить синдром Клайнфелтера, который, как полагают, связан или с высокой активностью тестикулярной ароматазы, или с усиленной продукцией субстрата для этого фермента (Siiteri P. K., MacDonald P. C., 1973). Более того, имеется сообщение о больном с генерализованным усилением активности ароматазы во всех тканях. Феминизация в данном случае была вызвана усиленным превращением андрогенов в крови в эстрогены на периферии; хороший лечебный эффект при этом был получен при применении ингибитора ароматазы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Благодаря связыванию со стероидсвязывающим глобулином (ССГ) в семенниках создается более высокая концентрация тестостерона, чем в периферической крови, где около 97 – 98 % андрогенов также связаны с ССГ, вследствие чего они становятся биологически неактивными. В крови ДГТ также связывается главным образом с глобулином. Биологически активным является свободный (не связанный с ССГ) тестостерон, способный проникать в интерстициальную и внутриклеточную среду. Только в таком виде он способен связываться рецепторами тканей-мишеней и оказывать биологическое действие. ССГ обладает б&#243;льшим сродством к тестостерону, чем к эстрогенам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В препубертатном периоде концентрация глобулина, связывающая половые гормоны, одинакова у мальчиков и у девочек. В период полового созревания у лиц мужского пола его уровень значительно снижен. В крови женщин концентрация этого глобулина в два раза выше, чем в крови мужчин. Известно, что концентрация Т в крови мужчин в 20 раз выше по сравнению с его уровнем у женщин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако уровень свободного Т у мужчин выше в 40 раз. У молодых мужчин и подростков скорость образования Т составляет 6 – 7 мг/сут, концентрация в крови – 8,5 – 27 нмоль/л.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;ССГ образуется в печени и имеет молекулярную массу около 100 КД. При циррозе печени, гипертиреозе, гиперэстрогенемии и гипогонадизме у мужчин уровень глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови повышен. Андрогены, глюкокортикоиды, состояния, связанные с потерей белка, гипотиреоз и ожирение понижают концентрацию ССГ в плазме. Если концентрация ССГ снижается, отношение свободного Т к свободному Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> увеличивается, хотя при этом имеет место абсолютное повышение концентрации обоих гормонов. Если концентрация ССГ увеличивается, отношение свободного Т к свободному Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> уменьшается. Таким образом, результатом увеличения содержания ССГ является усиление эффектов эстрогенов. С возрастом происходит повышение секреции ССГ, что может приводить, с одной стороны, к усилению эффекта эстрогенов (в клинической картине проявляется гинекомастией и перераспределением жировой ткани по женскому типу), а с другой стороны, к поддержанию уровня общего Т в пределах нормальных показателей при снижении свободного Т. Следовательно, для оценки содержания свободного Т необходимо определение ССГ. Факторы, влияющие на содержание ССГ, представлены в табл. 2.3.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Альбумин связывает андрогены слабее, чем эстрогены. У здорового человека в свободном состоянии находится примерно 2 % Т. Связь Т с альбумином достаточно слабая, благодаря чему Т может высвобождаться, поэтому биологически активными считают свободныйТиТ,связанный с альбумином.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2.3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Факторы, влияющие на концентрацию в плазме крови ССГ (по: Маршалл В. Дж., 2000)<br>
<img border=0 src="b00000355.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Продолжительность циркуляции половых гормонов в крови невелика и носит двухфазный характер. Период полувыведения на первом этапе составляет 5 – 20 мин, а затем замедляется до 2,5 – 3 ч. Значительное снижение концентрации половых гормонов в крови происходит за счет поглощения тканями, где происходит их интенсивный метаболизм. Большое количество гормонов диффундирует из крови в жировую ткань, которая служит своего рода депо для половых гормонов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Метаболическим превращениям подвергается как свободный, так и связанный с альбумином (но не с ССГ) тестостерон. Разрушение тестостерона под влиянием 17&#226;-дегидрогеназы происходит в основном в печени, где его метаболиты связываются с глюкуроновой и серной кислотами и экскретируются с мочой в виде 17-кетостероидов (17-КС), которые представлены андростероном, этиохоланолоном, дегидроандростероном и эпиандростероном.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень этих 17-КС в моче не позволяет судить о продукции тестостерона, поскольку аналогичным метаболическим превращениям подвергаются и слабые андрогены надпочечников. Следовательно, определение 17-КС нельзя использовать для оценки содержания тестостерона. Другим экскретируемым метаболитом тестостерона является его глюкуронид, уровень которого в моче здорового человека хорошо коррелирует с продукцией тестостерона. Метаболизм тестостерона во многом зависит от функции печени, поскольку основные метаболические превращения происходят в гепатоцитах. При нарушении функции печени андрогенные препараты (производные тестостерона) не подвергаются полному превращению в неактивные соединения, а преобразуются в эстрогены. Поскольку эндогенный тестостерон также подвергается превращению в эстрогены в любых состояниях, сопровождающихся функциональной печеночной недостаточностью, возможно появления гинекомастии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В клетках большинства андрогенчувствительных тканей тестостерон может превращаться в более или менее активные метаболиты, и тем самым локально создается необходимая концентрация гормона с особыми свойствами. Так, под влиянием фермента 5&#945;-редуктазы в семенниках, половых органах и коже тестостерон превращается в 2 – 3 раза более активный метаболит 5&#945;-ДГТ; в семенниках, жировой ткани и печени при участии фермента ароматазы из тестостерона образуется Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, а под влиянием 5&#946;-редуктазы образуются 5&#946;-дигидротестостерон и этиохоланолон, не обладающие андрогенным эффектом, но стимулирующие эритропоэз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, можно выделить три основных пути метаболизма Т в организме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Усиление биологической активности – превращение тестостерона в более активный метаболит 5&#945;-ДГТ под действием 5&#945;-редуктазы (в органах репродуктивной системы – предстательная железа, придаток яичка, семенные пузырьки, кожа).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Изменение биологической активности – превращение тестостерона под действием ароматазы в эстрадиол (молочная железа, головной мозг, мышечная ткань, жировая ткань).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Ослабление биологической активности – превращение тестостерона под действием 5&#946;-редуктазы в 5&#946;-ДГТ и этиохоланолон, а также образование неактивных сульфатов и глюкуронидов в печени. Тестостерон, как основной мужской половой гормон, играет жизненно важную роль в поддержании многих функций мужского организма, поскольку оказывает биологическое действие практически на все органы и ткани. В табл. 2.4 представлены основные эффекты тестостерона, его основного метаболита и эстрадиола. Необходимо отметить, что физиологические эффекты тестостерона – это результат сочетанного действия самого тестостерона и его андрогенных и эстрогенных метаболитов. Таким образом, тестостерон оказывает как прямое действие на органы-мишени, так и опосредованное – через активные метаболиты, которыми являются ДГТ и эстрогены.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2.4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основные эффекты тестостерона, эстрадиола и ДГТ в организме мужчины и подростка<br>
<img border=0 src="b00000369.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиологическая роль тестостерона во внутриутробном периоде заключается в регуляции развития половых протоков и индукции дифференцировки первичных половых клеток в сперматогонии. Кроме того, тестостерон необходим для половой дифференцировки мозга. В постнатальном периоде тестостерон стимулирует развитие вторичных половых признаков, сперматогенез, рост мышечной и костной ткани, функцию сальных и потовых желез, перераспределение жировой клетчатки, во многом определяет половое поведение. ДГТ стимулирует внутриутробный рост и дифференцировку семенников, наружных половых органов, а в пубертатном возрасте – рост семенников, наружных и внутренних половых органов, развитие и сохранение вторичных и третичных половых признаков, сперматогенез.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиологическая роль Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> заключается в подавлении секреции гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) в гипоталамусе (отрицательная обратная связь); в семенниках Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> принимает участие в регуляции сперматогенеза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Регуляция эндокринной функции яичек осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой (рис. 2.11).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;ГнРГ синтезируется и секретируется в нейронах аркуатных ядер гипоталамуса. Эти нейроны формируются за пределами гипоталамуса в области назальной пластинки вместе с обонятельными нейронами и в процессе эмбриогенеза мигрируют сначала в передние отделы мозга, где формируются обонятельные луковицы, а затем достигают места их окончательной локализации – аркуатных ядер. Нейроны секретируют ГнРГ под стимулирующим влиянием дофамина; серотонин, выделяемый эпифизом, тормозит продукцию ГнРГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции ГнРГ, у женщин – циклический. Многочисленные биологически активные вещества ЦНС (нейропептиды, опиаты, моноамины, половые гормоны) могут менять амплитуду импульсов, но не их частоту.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;ГнРГ стимулирует продукцию гонадотропных гормонов гипофиза – ЛГ и ФСГ. ЛГ, ФСГ, а также ТТГ и плацентарный хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) являются гликопротеидами, состоящими из общих для всех &#945;-субъединиц и специфичеких &#226;-субъединиц. Кроме того, ХГЧ и ЛГ имеют высокогомологичные &#226;-субъединицы, что позволяет использовать для лечения больных более дешевые препараты ХГЧ. В первом триместре беременности секреция Т и АМГ осуществляется автономно, со второго триместра – под влиянием ХГЧ плаценты. В 13 недель начинается синтез ЛГ и ФСГ гипофизом и созревание нейросекреторных ГнРГ-секретирующих нейронов, а к третьему триместру беременности биосинтез и секрецию половых гормонов контролируют и плацентарный ХГЧ, и гонадотропные гормоны гипофиза. При этом концентрация Т в крови плода к 20-й неделе внутриутробного развития сопоставима с его уровнем у взрослых мужчин и постепенно уменьшается к концу беременности.<br>
<br><img border=0 src="b00000377.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.11. Регуляция эндокринной функции семенников (по: Шабалов Н. П., 2003)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ЛГ и ФСГ являются стимуляторами эндокринной и сперматогенной функций яичка. ЛГ регулирует продукцию и секрецию Т в клетках Лейдига, а ФСГ индуцирует процессы сперматогенеза. В связи с тем, что у мужчин рецепторы ЛГ находятся на клетках Лейдига, его иногда называют гормоном, стимулирующим интерстициальные клетки. ЛГ стимулирует синтез и секрецию половых стероидов клетками Лейдига, а также дифференцировку и созревание этих клеток. ФСГ способствует созреванию сперматогенного эпителия и, по всей вероятности, усиливает реактивность клеток Лейдига по отношению к ЛГ, индуцируя появление ЛГ-рецепторов на клеточных мембранах. ЛГ и ФСГ, взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембранах клеток Лейдига и Сертоли, активируют аденилатциклазу, что ведет к повышению содержания в них цАМФ, который активирует фосфорилирование различных клеточных белков. Интенсивность образования гонадотропинов в гипофизе зависит от функционального состояния гонад (от уровня секреции андрогенов и ингибина), поскольку в регуляции тестикулярных функций важнейшее значение имеют обратные связи, замыкающиеся на различных уровнях. Так, наблюдается четкая обратная связь уровней ЛГ и Т: Т ингибирует секрецию ЛГ. По-видимому, эта обратная связь опосредуется лишь свободным Т, а не связанным с ССГ. Существует предположение, что в механизме ингибирующего влияния Т на ЛГ участвует не сам Т, а другие стероиды, в которые он трансформируется. В этом процессе может принимать участие и внутриклеточное превращение Т в ДГТ либо в Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>. Известно, что экзогенный Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> подавляет секрецию ЛГ в гораздо меньших дозах, нежели Т или ДГТ. Ингибирующее влияние эстрогенов на секрецию ЛГ играет важную роль в снижении секреции Т при ожирении, когда за счет повышения активности ароматазы в жировой ткани возрастает содержание эстрогенов. Однако, поскольку экзогенный ДГТ также обладает ингибирующим действием и при этом сам не подвергается ароматизации, ароматизация, очевидно, не является необходимым процессом для проявления ингибирующего эффекта андрогенов на секрецию ЛГ. Более того, сам характер изменения импульсной секреции ЛГ под действием Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, с одной стороны,иТиДГТ – сдругой, различен, что может указывать на разницу в механизме действия этих стероидов (Дедов И. И., Калинченко С. Ю., 2006).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большие дозы Т способны ингибировать и ФСГ, хотя физиологические концентрации Т и ДГТ таким эффектом не обладают. Эстрогены подавляют секрецию ФСГ даже более интенсивно, чем секрецию ЛГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обратная связь между тестикулами и центрами регуляции их функций замыкается и на уровне гипоталамуса, в клетках которого найдены рецепторы Т, ДГТ и Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, а также имеются ферменты превращения Т в ДГТ (5&#945;-редуктаза) и Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> (ароматаза).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Дополнительное значение в регуляции андрогенеза в мужском организме имеет пролактин (ПРЛ). Исследования последних лет показали, что ПРЛ является гормоном широкого спектра действия, в том числе и регулятором половой функции у мужчин. ПРЛ потенцирует действие ЛГ и ФСГ, направленное на восстановление и поддержание сперматогенеза, увеличивает массу яичек и семенных канальцев, усиливает обменные процессы в яичке. Совместное назначение ЛГ и ПРЛ значительно больше повышает содержание Т в плазме крови, чем при назначении только ЛГ. ПРЛ подавляет образование ДГТ в предстательной железе за счет торможения активности 5&#945;-редуктазы. Изменяя, таким образом, обмен андрогенов, ПРЛ стимулирует секрецию предстательной железы, по сравнению с ее ростом. У мужчин отчетливо прослеживается зависимость между содержанием ПРЛ в эякуляте и числом подвижных сперматозоидов. В зависимости от степени снижения концентрации ПРЛ отмечаются низкая подвижность сперматозоидов, олиго– и азооспермия. Высокие концентрации ПРЛ также замедляют спермато– и стероидогенез. Кроме того, ПРЛ стимулирует стероидогенез в надпочечниках и чувствительность андрогензависимых тканей к тестостерону. Однако повышенный уровень ПРЛ оказывает отрицательное влияние на секреторную функцию клеток Лейдига. Отмечено тормозящее действие гиперпролактинемии и на секрецию гонадотропинов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Процесс сперматогенеза у человека и животных прекращается после выключения гипофиза. В таких случаях сперматогенез блокируется уже на этапе сперматоцитов 1-го порядка еще до редукционного деления. Ученые считают, что ФСГ стимулирует рост семенных канальцев и функцию сустентоцитов, а также инициирует митотическую фазу сперматогенеза (от сперматогоний до сперматоцитов). Под влиянием ЛГ функционируют гландулоциты, вырабатывая Т, который обеспечивает заключительную фазу сперматогенеза (спермиогенез) – превращение сперматоцитов в сперматиды и созревание их в сперматозоиды.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хотя гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, основанной на принципах прямой и обратной связи, она имеет уникальную особенность – волнообразный характер активности. Первый пик повышенной активности относится к эмбриональному периоду, и у плодов мужского пола повышенный уровень андрогенов и АМГ обеспечивает нормальную дифференцировку семенников, внутренних и наружных половых органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В течение первой недели жизни из организма новорожденного интенсивно выводятся гормоны плацентарного происхождения (прогестерон, эстрогены, плацентарный лактоген, ХГЧ, ПРЛ), в результате чего уровни гонадотропных гормоновиТвкрови снижаются, а затем начинают повышаться. С 12-го дня и примерно до 6-месячного возраста наблюдают 2-й период повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. У мальчиков уровни ЛГ и ФСГ повышаются постепенно, достигая максимальных значений к 3-месячному возрасту, и постепенно снижаются к 6 месяцам. Уровень Т в крови в этот период достигает нижней границы нормы для взрослых мужчин. Именно в этом возрасте в результате высокой чувствительности клеток Лейдига к экзогенному ХГЧ наиболее эффективно консервативное лечение крипторхизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Период постнатальной активации гипоталамо-гипофизарной системы сменяется длительным периодом торможения. Со второго полугодия жизни снижается активность центров гипоталамуса, контролирующих секрецию гонадотропинов, в результате снижаются уровни ЛГ, ФСГиТвкрови. Период физиологического покоя, или ювенильной паузы, продолжается до конца препубертатного периода (примерно до 9 – 10 лет).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Период полового созревания начинается с постепенного снижения сдерживающего влияния ЦНС и чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к отрицательному влиянию половых стероидов, что сопровождается увеличением секреции ЛГ и ФСГ, формированием связанной со сном импульсной секреции ЛГ и повышением продукции андрогенов семенниками. Одновременно увеличивается секреция андрогенов корой надпочечников.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В пубертатном периоде под влиянием андрогенов происходит рост внутренних и наружных половых органов и придаточных желез, формируются вторичные и третичные половые признаки, повышается продукция СТГ, ускоряется линейный рост и развитие мышц, изменяется распределение жировой ткани. Кроме того, начинают созревать зародышевые клетки и формируются зрелые сперматозоиды.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;2.3. Исследование функции гонад у мальчиков<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследование функции гонад у мальчиков осуществляется по следующей схеме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Оценка состояния тестикул, наружных половых органов, стадии полового развития, типа телосложения, роста и «костного возраста». 2. Исследование содержания гонадотропных и половых гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой с учетом суточных ритмов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Проведение функциональных проб для оценки стероидогенеза в гонадах и состояния гипоталамо-гипофизарной системы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Визуализация тестикул и простаты у мальчиков (ультрасонография). Этот метод может быть использован у мальчиков с крипторхизмом, а также у детей с неясным полом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия (должна проводиться у пациентов с подозрением на брюшную ретенцию яичка, страдающих гермафродитизмом и врожденным крипторхизмом).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6. Исследование спермы у подростков старше 16 лет (проводится при необходимости).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;7. Цитогенетическое исследование (показано всем детям с аномальным строением наружных гениталий и задержкой полового развития). Определяют кариотип и (или) X– и Y-хроматин. В ряде случаев показано молекулярно-генетическое исследование половых хромосом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;8. Биопсия тестикул (проводится при подозрении на опухоль и дисгенезию яичек).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Спермограмма (критерии ВОЗ)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Спермограмма – важнейший метод оценки функционального состояния половых желез, фертильности мужчин и подростков. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняют дважды с интервалом 7 – 21 дней с половым воздержанием в течение 3 – 5 дней. Кроме того, не допускается в течение данного периода времени прием алкоголя и других токсичных веществ и осмотр уролога. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, проверенный фирмой-изготовителем на токсичность для сперматозоидов, или в специальный кондом (фирма «Ferti pro N. V.», Бельгия). Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре 20 – 36 °C. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более высокими показателями. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;А – быстрое линейное прогрессивное движение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;С – прогрессивного движения нет или движение на месте;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;D – сперматозоиды неподвижны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нормативные показатели, принятые в настоящее время для оценки спермы, представлены в табл. 2.5 (Кулаков В. И., 2006).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При отсутствии спермы и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2.5<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нормативные показатели фертильности спермы (Методические указания ВОЗ, 1999)<br>
<img border=0 src="b00000419.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Биохимическое исследование спермы проводят для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно при оценке патологии сперматогенеза. Для оценки секреторной функции предстательной железы возможно определение в сперме концентрации лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Однако поскольку между этими четырьмя показателями отмечена четкая корреляция, целесообразно определять только два из них: концентрацию лимонной кислоты и содержание ионов цинка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и повышенное содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке рекомендована следующая терминология при оценке анализа спермы:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Нормозооспермия – показатели спермы соответствуют нормальным.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 &#8901; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/мл.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 30 % при неизмененных показателях общего количества и доли подвижных форм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25 % категории А или менее 50 % категорииА+Впринормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Олигоастенотератозооспермия – сочетания трех вариантов патозооспермии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Азооспермия – сперматозоиды в сперме отсутствуют.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Аспермия – отсутствие спермы как таковой (объем спермы 0 мл).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причины основных вариантов патоспермии:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Отсутствие эякулята (аспермия):<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– хирургические вмешательства;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– обструкция семявыносящего протока;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– лекарственные препараты;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– ретроградная эякуляция.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Сниженный объем эякулята (олигоспермия):<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– ретроградная эякуляция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– отсутствие Vas deferens и семенных пузырьков;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– обструкция семявыносящего протока;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– андрогенный дефицит;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– симпатическая денервация;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– кальцификация Vas deferens и семенных пузырьков (например, при сахарном диабете);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– оперативные вмешательства на шейке мочевого пузыря;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– лекарственные препараты;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– неполный оргазм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– при мастурбации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Повышенный объем эякулята (полиспермия).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология достаточно не изучена, однако замечено, что часто сопровождается олигозооспермией при нормальном общем количестве сперматозоидов в эякуляте. Иногда является фактором бесплодия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Азооспермия:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– обструкция семявыносящего протока;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– склероз семенных канальцев (например, при синдроме Клайнфелтера);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– аплазия герминативного эпителия (идиопатическая форма, воздействие лекарственных препаратов, воздействие радиации, синдром Клайнфелтера (мозаицизм), XYY-синдром, микроделеции Y-хромосомы);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– нарушение созревания сперматозоидов (идиопатическая форма, XYY-синдром, варикоцеле, микроделеции Y-хромосомы, эндокринные заболевания: гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гонадизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Олигозооспермия:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– идиопатическая форма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– последствие крипторхизма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– варикоцеле;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– лекарственные воздействия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– микроделеции Y-хромосомы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– эндокринные заболевания (гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гиперкортизолизм, болезнь Аддисона аутоиммунной этиологии и при адренолейкодистрофии).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6. Астенозооспермия:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– антиспермальные антитела;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– идиопатическая форма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– инфекции;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– длительное половое воздержание;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– структурные дефекты сперматозоидов (синдром Картангера);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;– эндокринные заболевания (акромегалия, недостаточность гормона роста, гипопролактинемия, гиперпролактинемия, ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Биопсия тестикул&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Биопсия яичка как дополнительный метод диагностики при бесплодии был предложен C. Charny (1940) и R. Hotchkiss (1942). Данное исследование считают завершающим. Его выполняют при идиопатической азооспермии, когда объем яичек не изменен, равно как и концентрация ФСГ в плазме крови, при подозрении на новообразование яичек, а также в ходе планируемого ICSI.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Применяют закрытый (пункционный, чрескожный) и открытый варианты биопсии. Последний считают более информативным за счет получения б&#243;льшего количества материала и выполняют гораздо чаще.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гистологические диагнозы классифицируют следующим образом:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Нормосперматогенез (рис. 2.12) – наличие нормального количества сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах.<br>
<br><img border=0 src="b00000476.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.12. Нормосперматогенез<br>
<br><img border=0 src="b00000477.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.13. Гипосперматогенез<br>
<br><img border=0 src="b00000479.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.14. Асперматогенез<br>
<br><img border=0 src="b00000480.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.15. Синдром одних клеток Сертоли<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Гипосперматогенез (рис. 2.13) – наличие сниженного количества сперматозоидов в семенных канальцах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Асперматогенез (рис. 2.14) – отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или наличия блока их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов и сперматид.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Синдром одних клеток Сертоли (рис. 2.15).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Атрофия яичка (склероз ткани).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или применении метода ICSI тестикулярную биопсию можно выполнить при измененной концентрации гормонов крови и гипогонадизме.<br>
<br><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 3<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ<br></h3><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Данная глава посвящена патологии, которой занимается врач-андролог, но могут сталкиваться в своей повседневной практике и другие врачи-специалисты. При написании этой главы авторы обобщили научные и клинические данные исследований многих известных ученых и собственный опыт, накопленный при обследовании и лечении детей и подростков в Детском андрологическом диспансере при Северо-Западном институте андрологии, а также клинические данные Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и Медицинской академии последипломного образования.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;3.1. Аномалии полового члена<br></h3>&nbsp;//--&nbsp;Скрытый половой член&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Скрытый половой член считается довольно редко встречающимся пороком развития, при этом он не имеет собственной кожи и располагается под кожей мошонки, лобка, промежности или бедра. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение оперативное. Заключается в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для создания благоприятных условий развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Прогноз: прежде всего необходимо учитывать психологический фактор при ведении такого рода патологии. При проведении оперативного лечения, до и после него необходима подготовка пациента, желательно совместно с психологом. Особенность ведения пациента состоит в возрастной разнице, влияющей на адекватность происходящего. Оперативное лечение, как правило, дает возможность ведения нормальной половой жизни в дальнейшем.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Перепончатый половой член&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При этой аномалии кожа мошонки отходит от середины или даже от головки полового члена. Данная патология встречается довольно часто, однако диагностируется, как правило, в подростковом возрасте. Обращение к специалисту обусловлено затруднением полового сношения при начале половой жизни.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение оперативное. Производится освобождение полового члена поперечным рассечением перепончатой части мошонки. Разрез после мобилизации полового члена сшивается продольно. Иногда приходится прибегать к частичному иссечению мошонки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз благоприятный, после оперативного лечения половая жизнь пациента нормализуется.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Фимоз&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Фимоз – один из наиболее часто встречающихся пороков развития, характеризующийся сужением наружного отверстия крайней плоти полового члена, которое препятствует выходу головки из препуциального мешка и свободному акту мочеиспускания. По данным Детского андрологического диспансера за 2001 г., в Санкт-Петербурге фимоз выявлен у 17,2 % детей и подростков (29,4 % – дети до 7 лет, 19,8 % – дети 7 – 9 лет, 17,5 % – дети и подростки 10 – 13 лет, 1,7 % – подростки 14 – 16 лет, 3,8 % – лица моложе 20 лет).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выделяют следующие виды фимоза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;А:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) физиологический (может наблюдаться с рождения и сохраняться длительное время, если грубо не форсировать открытие головки);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) рубцовый.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Б:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) неосложненный;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) осложненный (баланопостит, атония мочевого пузыря, уретрогидронефроз, рак полового члена, острая задержка мочеиспускания).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Физиологический фимоз возможно устранить без оперативного лечения. Выведение головки полового члена лучше осуществлять перед школой, если у ребенка нет признаков рецидивирующего баланопостита или затрудненного мочеиспускания в силу значительного сужения крайней плоти. Манипуляция, как правило, удается, если при натяжении крайней плоти начинает обозначаться мягкий выворот слизистой препуциального мешка. Без экстренных показаний в силу продолжающегося формирования полового органа мальчика форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рубцовый фимоз, как правило, образуется после часто рецидивирующих баланопоститов, травм короткой уздечки, травм крайней плоти, иногда при уретритах различной этиологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Типичными жалобами мальчиков с фимозом являются мочеиспускание тонкой струей и раздувание кожи крайней плоти полового члена перед началом мочеиспускания. Если имеет место такое осложнение как баланопостит, ребенок жалуется на болезненное мочеиспускание с выделением гноя. При затруднении мочеиспускания могут возникнуть боли над лоном, выделение мочи по каплям, вплоть до острой задержки акта мочеиспускания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При осмотре и пальпации определяется наличие точечного отверстия в месте выхода мочи, невозможность открытия головки полового члена, иногда видны и пальпируются скопления смегмы под крайней плотью. При явлениях баланопостита наблюдаются выделение гноя, отечность и гиперемия. Лечение этой патологии может проводиться как консервативно, так и оперативно. Консервативная терапия заключается в расширении отверстия для оттока мочи с разъединением рыхлых спаек между головкой полового члена и крайней плотью. При рубцовом фимозе или при ущемлении головки после открытия показано оперативное лечение – циркумцизия. Методика циркумцизии зависит от имеющихся осложнений фимоза, а иногда от пожелания родителей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз после оперативного лечения благоприятный. При задержке оперативного лечения возможны осложнения в виде ретроградного цистита, пиелонефрита и энуреза.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синехии&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Синехии – патология, характеризующаяся наличием сращений (спаек) между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти, приводящих к деформации головки за счет имеющегося спаечного процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По данным Детского андрологического диспансера, в Санкт-Петербурге рассматриваемая патология выявлена у 35,8 % детей и подростков (38,9 % – дети до 7 лет, 56,9 % – дети 7 – 9 лет, 22,1 % – дети и подростки 10 – 13 лет, 7,6 % – подростки 14 – 16 лет).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании опыта работы Детского андрологического диспансера разработана следующая классификация синехий (Мирский В. Е., 1998).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;А:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;I стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по венечной борозде;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;II стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти до середины головки полового члена;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;III стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по всей поверхности, до наружного отверстия уретры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Б:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) неосложненные синехии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) осложненные синехии – наличие смегмальных отложений, часто рецидивирующий баланопостит, дизурия, уретрит, затруднение акта мочеиспускания, энурез.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагноз устанавливается на основании наружного осмотра, пальпации (наличие сращений, деформирующих головку полового члена) и вышеописанных клинических проявлений, характерных для осложненных синехий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение, как правило, сводится к освобождению головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти от спаек (иногда с помощью металлического пуговчатого зонда). Для уменьшения болевых ощущений при освобождении головки полового члена применяется 5 %-ный крем ELMA. Анестезия начинает действовать через 30 – 60 мин. Процедура выполняется безболезненно.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Неосложненные синехии не требуют разъединения до достижения ребенком 6-летнего возраста, после 6 лет необходима ликвидация спаек. При наличии осложнений (баланопостит) разъединение спаек обязательно, вне зависимости от возраста (Мирский В. Е., 1998; 2000). После отделения головки полового члена от внутреннего листка крайней плоти проводится туалет для освобождения их от скопившейся смегмы. Головка обрабатывается раствором фурацилина или свежеприготовленной серебряной водой, высушивается марлевым тампоном и обильно смазывается вазелиновым маслом. При явлениях баланопостита проводится обработка либо облепиховым маслом, либо мазью с левомеколем.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При рецидивирующих синехиях, которые отмечаются в 3 – 5 % случаев, рекомендуется оперативное лечение – циркумцизия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз благоприятный при своевременном освобождении от спаечного процесса головки полового члена и лечении имеющейся инфекции в препуциальном мешке. При отсутствии лечения наблюдаются частые рецидивирующие баланопоститы с образованием рубцового фимоза, возможно возникновение ретроградного уретрита, цистита, пиелонефрита и энуреза.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Парафимоз&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Парафимоз – одно из частых осложнений фимоза у подростков, наступающее при ущемлении головки полового члена в эректильном состоянии суженным или ригидным отверстием крайней плоти при насильственном выведении ее наружу. В результате ущемления головки полового члена нарушаются лимфоотток и кровообращение. Увеличение отека головки и внутреннего листка крайней плоти может привести к развитию некроза ущемляющего кольца и ущемленной головки и острой задержке мочеиспускания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иногда у подростков в момент мастурбационного акта при выраженной ригидности крайней плоти головка также может оказаться ущемленной. За последние два года в Детский андрологический диспансер обратились три пациента с клиникой постмастурбационного парафимоза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика данной аномалии не вызывает затруднений на основании вышеописанной ярко выраженной клинической картины.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение в первую очередь направлено на устранение ущемления головки полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Консервативное лечение (предпочтительно с применением кратковременного наркоза) предполагает вправление парафимоза. Головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого большие пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена большими пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть. Для исключения рецидива парафимоза листки крайней плоти над головкой фиксируют пластырем. Если после вправления парафимоза ребенок не может помочиться, мочевой пузырь катетеризируют тонким мягким катетером. После вправления показаны ежедневные местные теплые ванночки, а в последующем ликвидация фимоза оперативным путем.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В случае безуспешности описанной манипуляции необходимо применить оперативное лечение по экстренным показаниям. Операция заключается в рассечении ущемляющего кольца по желобоватому зонду. Его проводят по тыльной поверхности полового члена, под ущемление. В результате головка легко вправляется. В последующем проводят плановую операцию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При некрозе крайней плоти также показана циркумцизия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз благоприятный при своевременной плановой операции (circumcisio).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Короткая уздечка полового члена&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Короткая уздечка полового члена как патология может встречаться самостоятельно или сопутствовать фимозу и синехиям. Короткая уздечка препятствует полному освобождению головки полового члена из препуциального мешка, вызывая ее искривление и болезненные ощущения при эрекции. В настоящее время отмечается ранняя сексуальная активность подростков (начало половой жизни с 13 – 15 лет), и подобная несанированная патология может приводить к возникновению болевых ощущений при половом акте, надрыву или разрыву уздечки и в результате к кровотечению.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Неприятные ощущения, возникающие у подростков при спонтанных эрекциях или половом акте, могут стать толчковым механизмом, приводящим к различным сексуальным нарушениям, а иногда к формированию психогенной импотенции. Однако около 15 % живущих половой жизнью мужчин с короткой уздечкой не имеют никаких жалоб.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение хирургическое. Пластика заключается в рассечении короткой уздечки в поперечном направлении и сшивании раны продольно, для удлинения уздечки. При сочетании короткой уздечки и фимоза проводится циркумцизия с пластикой короткой уздечки по вышеописанной методике.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении. Подросток должен быть информирован об имеющейся у него патологии для принятия мер в случае необходимости.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Микропенис&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микропенис диагностируют в тех случаях, когда длина полового члена пациента более чем на 2,5 SD меньше средних показателей (в норме) у мальчиков этого же возраста. Микропенис может быть изолированным или, гораздо чаще, одним из симптомов гипогонадизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует помнить, что нередко микропенис ошибочно предполагают при аномалиях мошонки («шалевидная мошонка», «парусовидная мошонка»), фимозе и ожирении. Коррекцию размеров полового члена можно попытаться провести в возрасте от одного года до двух лет. Удовлетворительный клинический эффект получают при использовании препаратов активного метаболита тестостерона – 5&#945;-ДГТ (провирон-25 по 5 – 10 мг внутрь в течение 1 – 2 мес. или андрактим-гель в виде аппликаций 1 раз в 2 – 3 дня в течение 1 – 3 мес.). Менее эффективны препараты тестостерона (сустанон-250 или омнадрен-250 по 25 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 месяцев). В периоде полового созревания также может возникнуть необходимость в назначении андрогенов, однако, к сожалению, эффективность гормонального лечения часто недостаточна. Именно по результату лечения андрогенами дифференцируют идиопатический и изолированный микропенис. При лечении изолированного микропениса эффект в любой возрастной группе слабый или отсутствует вовсе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причины возникновения микропениса и его клинические особенности представлены в табл. 3.1.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 3.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причины и клинические особенности микропениса<br>
<img border=0 src="b00000560.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз неблагоприятен, так как чрезвычайно сомнителен положительный результат любого вида лечения.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;3.2. Аномалии яичек<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хромосомные нарушения (количественные, структурные, генные мутации) и эмбриотоксические воздействия эндогенного и экзогенного характера могут привести к развитию аномалий внутренних и наружных половых органов. Аномалии развития яичек включают аномалии положения, а также количественные и структурные аномалии.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Аномалии положения (крипторхизм)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В процессе эмбриогенеза яички закладываются вместе с первичной почкой, и к концу третьего месяца они мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует две складки. Краниальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу седьмого месяца яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота и повышение внутрибрюшинного давления играют активную роль в перемещении яичка в мошонку. На восьмом месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На девятом месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом. Крипторхизм определяется у 10 – 20 % новорожденных, у 2 – 3 % годовалых детей,у1%впубертатном периоде и лишь у 0,2 – 0,3 % взрослых мужчин. Такая статистика обусловлена тем, что незавершение опущения яичка у новорожденных в большинстве случаев ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До достижения одного года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70 % детей, страдающих крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими факторами и их сочетанием. В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору. Эндокринопатии у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызывать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При односторонней задержке яичка определенную роль играют механические факторы, установленные во время операции: узость пахового канала или отсутствие «тоннеля» в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. Перечисленные анатомические особенности могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений еще во внутриутробном периоде развития плода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Двухсторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек. Гистологическими исследованиями почти в половине случаев установлена первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому у части пациентов, несмотря на раннее низведение, яички все же остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, обнаруживающих при крипторхизме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Исследований в этом направлении проведено крайне мало. Имеются многочисленные наблюдения семейного крипторхизма у мужчин нескольких поколений (Мирский В. Е., 2004), поэтому врачам необходимо обращать особое внимание на наличие у родителей в семьях мальчиков, страдающих андрологическими заболеваниями, подобной патологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время крипторхизм рассматривается как системное заболевание, одним из проявлений которого является неопущение яичек. Изменились представления и о патогенезе этого заболевания. Обосновано снижение возрастной границы для начала лечения (с 6 месяцев). Сужены рамки применения гормональной терапии, четко сформулированы показания к операции. Проведенные исследования позволили значительно улучшить результаты лечения (Окулов А. Б. [и др.], 1984; Трейвас Л. П., 1985; Пугачев А. Г., Фельдман А. М., 1986; Матковская А. Н., 1993; Lapinski R. H., 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;А. Н. Матковской (1993) проведены исследования андрогенной и сперматогенной функций яичек у 96 мужчин 18 – 28 лет, которым в детстве было проведено хирургическое и/или гормональное лечение по поводу крипторхизма. У большинства мужчин, у которых яички опущены в мошонку в возрасте 8 – 10 лет, выявлены нарушения как андрогенной, так и сперматогенной функции, то есть первичный гипогонадизм. У лиц, лечившихся по поводу крипторхизма в возрасте до 7 лет, показатели андрогенной и сперматогенной функции оказались лучше. Эта закономерность характерна как для одностороннего, так и для двустороннего крипторхизма. Установлено, что терапия ХГЧ имеет значение в профилактике гипогонадизма и бесплодия у пациентов с крипторхизмом, даже в тех случаях, когда гормональная терапия не эффективна и требует оперативного лечения. После нормализации положения яичек необходимо наблюдение эндокринолога вплоть до окончания пубертатного периода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Классификация. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. Выделяются четыре вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, обусловленный эктопией, ложный и приобретенный (табл. 3.2).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшная, паховая и комбинированная. При брюшной ретенции одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; при паховой – в паховом канале. При комбинированной ретенции яичко с одной стороны обнаруживается в паховом канале, а с другой – находится в брюшной полости.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным местом расположения опустившегося яичка). Эктопия бывает промежностная, лобковая, бедренная, пенальная, поперечная и др. Эктопия возникает вследствие отклонения яичка от обычного пути следования в мошонку. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра и у основания полового члена. При поперечной эктопии оба яичка находятся в одной из половин мошонки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно (под действием холода или физических нагрузок) мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку. При ложном крипторхизме мошонка всегда хорошо развита, с выраженной складчатостью и заметным срединным швом, паховое кольцо несколько расширено.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Приобретенный крипторхизм. Чаще всего яичко может уйти в брюшную полость или паховый канал после травмы. К этому также предрасположено мигрирующее яичко, при котором паховый канал достаточно широк. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и осмотре. Основными симптомами являются недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто мальчики жалуются на ноющие боли в паховой области или в животе. При крипторхизме, обусловленном паховой ретенцией или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частого травмирования, ущемления или перекрута яичка. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в период полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении. У многих детей наблюдается сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Поэтому пациентов необходимо осматривать лежа, стоя, в спокойном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком, которое становится возможным для исследования. Если в паховом канале прощупать яичко не удается, следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 3.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причины и клинические особенности крипторхизма<br>
<img border=0 src="b00000586.jpg"><br><img border=0 src="b00000589.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;У 5 – 10 % пациентов, особенно страдающих двусторонним крипторхизмом, наблюдаются признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недоразвитие полового члена, оволосение по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анорхизма. У некоторых детей отмечается позднее половое развитие. Брюшную двустороннюю задержку яичек следует дифференцировать от анорхизма, а одностороннюю – от монорхизма, что нередко представляет большие трудности. В настоящее время для этих целей с успехом применяют ультразвуковое сканирование, аппараты ядерно-магнитного резонанса, а также сцинтиграфию яичек после введения соединений 99 mTc. При сцинтиграфии с помощью гамма-камеры удается определить не только локализацию и размер яичка, но и его функциональное состояние. Ценную информацию может дать ангиография – исследование брюшной аорты для обнаружения яичковой артерии, а также суперселективное зондирование внутренней яичковой вены с выполнением флебографии неопустившегося яичка. В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При различных видах крипторхизма на яичко, расположенное в необычных для него условиях, действует ряд неблагоприятных факторов: повышенная температура, постоянная травматизация, нарушение питания, а также гиперстимуляция со стороны гипофиза. Эти условия приводят к развитию атрофических процессов в яичке, нарушению сперматогенеза и могут вызывать его злокачественное перерождение. При крипторхизме могут также наблюдаться ущемление или перекрут яичка. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в ретенированном или эктопированном яичке и припухлость, в редких случаях – повышение температуры тела. При подозрении на перекрут или ущемление для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния яичка и на коррекцию эндокринных нарушений, которые нередко сопутствуют крипторхизму (рис. 3.1).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основным методом лечения крипторхизма остается оперативный (орхопексия). Орхопексию целесообразно начинать проводить в 4 – 5 лет, до момента поступления ребенка в школу. Более раннее оперативное лечение, очевидно, не имеет смысла, так как у ребенка еще не сформирована сосудистая система и семенной канатик.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Существует большое количество способов низведения яичек в мошонку, однако все они отличаются лишь методами фиксации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Операция при эктопии бывает достаточно проста, вследствие значительной длины семенного канатика. Поперечная эктопия яичка лечения не требует.<br>
<br><img border=0 src="b00000601.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 3.1. Дифференциальный диагноз и показания к лечению различных вариантов крипторхизма<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При двусторонней ретенции вопрос решается индивидуально с учетом жалоб ребенка и сохранности одного из яичек. Предпочтение следует отдавать раздельному низведению яичек. При этом начинать следует с менее сложного оперативного вмешательства.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие чаще излечивается у оперированных детей, страдающих односторонним крипторхизмом, и значительно реже – двусторонним.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Количественные аномалии яичек&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Полиорхизм&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наличие более двух яичек является редкой аномалией. Добавочное яичко может иметь свой придаток и семявыносящий проток. Яичко и придаток обычно бывают недоразвиты. Для подтверждения наличия дополнительного яичка пальпации недостаточно, так как опухоли яичка, добавочные придатки, кисты и другие внутримошоночные образования могут быть ошибочно приняты за дополнительное яичко. Удвоенные яички могут располагаться в брюшной полости и подвергаться дегенеративным изменениям. Учитывая склонность гипоплазированных яичек к злокачественному перерождению, показано оперативное удаление добавочного яичка с низведением нормального при наличии крипторхизма.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синорхидизм&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Крайне редко наблюдается внутрибрюшинное сращение яичек, препятствующее их опущению в мошонку. Гормональных нарушений при этом не выявляется, что отличает данное патологическое состояние от анорхизма и двусторонней брюшной ретенции яичек. Диагностика основана на сканировании и оперативной ревизии забрюшинного пространства.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Монорхизм (односторонняя агенезия яичка)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Врожденная аномалия, характеризующаяся наличием одного яичка. Возникает в результате нарушения эмбриональной закладки первичной почки с одной стороны, из которой образуется половая железа. Монорхизм нередко сочетается с врожденной аплазией почки, отсутствием придатка и семявыносящего протока. При этом наблюдается недоразвитие мошонки на соответствующей стороне. Наличие одного нормального яичка не проявляется расстройствами сперматогенеза и эндокринными нарушениями. Если же единственное яичко не опускается в мошонку или находится в рудиментарном состоянии, наблюдаются признаки гипогонадизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагноз монорхизм может быть установлен с помощью сцинтиграфии яичек или при ревизии забрюшинного пространства и брюшной полости. При гипоплазии единственного яичка показано проведение заместительной терапии андрогенами. Особенно важно назначение андрогенных препаратов в период полового созревания. Такая терапия будет способствовать нормальному развитию половых органов, вторичных половых признаков и физическому развитию.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Анорхизм (гонадная агенезия)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Врожденное отсутствие яичек у индивида с кариотипом 46XY. В связи с тем что яички в эмбриональном периоде не секретируют андрогены, половые органы развиваются по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Гораздо реже, при тестикулярной агенезии, наружные половые органы развиваются по мужскому типу. В таком случае отмечается евнухоидное телосложение, отсутствие придатков яичка, семявыносящих протоков, предстательной железы, рудиментарная мошонка. Окончательный диагноз ставится после исключения двусторонней брюшной ретенции яичек. С этой целью могут быть произведены радиоизотопные исследования и сцинтиграфия яичек после введения соединений 99 mTc. После внутреннего введения препарата с помощью гамма-камеры определяют локализацию и характер крипторхизма. При анорхизме локального накопления препарата не будет. Выполняют также пробу с хориогонином на наличие тестикулярных андрогенов в крови. В сомнительных случаях показана оперативная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При анорхизме проводят заместительную терапию половыми гормонами в зависимости от строения наружных половых органов и морфотипа пациента. Терапию андрогенными препаратами или феминизирующую терапию осуществляют в период полового созревания.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Структурные аномалии яичек&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Гермафродитизм (двуполость)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проявляется наличием у одного индивидуума признаков обоего пола. Различают истинный и ложный гермафродитизм. При истинном гермафродитизме в половых железах развиваются элементы как яичковой, так и яичниковой ткани. Половая железа может быть смешанной (овотестис) или, наряду с яичником (чаще слева), с другой стороны существует яичко. Нарушение дифференциации гонад обусловлено хромосомными мозаиками XX/XY; XX/XXY; XX/XXYY и др., но встречаются также при кариотипе 46ХХ и 46XY. Гонадная ткань развивается неодинаково. На той стороне, где преимущественно развивается яичниковая ткань, сохраняются производные мюллеровых ходов и протоков (матка, труба). На стороне, где формируется яичко, сохраняются производные вольфова протока (семявыносящий проток, придаток яичка). Наружные половые органы имеют двойственное строение с преобладанием мужских или женских половых признаков. Морфотип больных определяется превалированием гормональной активности одной из половых желез в период полового созревания. Половой член развит при наличии гипоспадии, под ним располагается недоразвитое влагалище. Нередко наблюдаются циклические выделения крови из влагалища или мочеполового синуса. Развиваются молочные железы. Психический пол определяется чаще воспитанием, а не строением наружных половых органов. В зависимости от строения внутренних и наружных половых органов проводится корригирующее оперативное лечение, а также терапия женскими или мужскими половыми гормонами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ложный мужской гермафродитизм наблюдается у индивидов с кариотипом 46XY, у которых при наличии яичек наружные половые органы развиваются по женскому или интерсексуальному типу. Причинами ложного мужского гермафродитизма могут быть гормональные сдвиги во время беременности, токсоплазмоз, интоксикация.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;К этой аномалии яичек приводит также ряд генетически обусловленных заболеваний, из которых наиболее известен синдром феминизирующих яичек.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром феминизирующих яичек&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Данная аномалия развивается у лиц с мужским кариотипом 46XY и женским фенотипом и обусловлена нечувствительностью периферических тканей к андрогенам. Наружные половые органы развиты по женскому типу. У больных отсутствуют матка и трубы; влагалище недоразвито, оканчивается слепо. Молочные железы развиты хорошо. Семенники могут располагаться в толще больших половых губ, в паховых каналах, в брюшной полости. Семенные канальцы недоразвиты, межуточная ткань гиперплазирована. Яички продуцируют нормальное количество андрогенов и повышенное количество эстрогенов. Заболевание генетически обусловлено и передается здоровой женщиной, которая является носительницей рецессивного гена, половине своих сыновей (Арсеньева М. Г., Савченко О. Н., 1977).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение путем введения экзогенных андрогенов не вызывает вирилизирующего эффекта. Яички сохраняют, так как они являются источником эстрогенов. При лечении проводят феминизирующую гормональную терапию (см. анорхизм).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Описан в 1942 г. Заболевание обусловлено наличием не менее одной добавочной Х-хромосомы в комплексе половых хромосом. Основная форма кариотипа 47ХХY встречается чаще. Наблюдаются и другие хромосомные варианты данного синдрома: ХХХY, XXXXY, XXYY, а также мозаичные формы типа XY/XXY и др. Частота синдрома среди новорожденных мальчиков достигает 2,5: 1000. Заболевание проявляется у мальчиков в период полового созревания. Взрослые мужчины обращаются к врачу по поводу бесплодия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническая картина характеризуется недостаточным развитием вторичных половых признаков: высоким ростом, евнуховидным телосложением, маленькими яичками, нормально развитым или уменьшенным половым членом, скудным ростом волос на лице и оволосением на лобке по женскому типу. У 50 % пациентов выявляется гинекомастия. Клиническое проявление андрогенной недостаточности объясняется и нарушением рецепции тканями тестостерона. Иногда отмечается различная степень психического недоразвития (более отягощена у пациентов с большим числом Х-хромосом). При исследовании эякулята выявляется азооспермия. Устанавливается наличие Х-полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочки полости рта.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При биопсии яичек определяется аплазия сперматогенного эпителия с гиалинозом семенных канальцев и гиперплазией интерстициальных клеток. Гормональная картина характеризуется низким уровнем тестостерона и высокими показателями фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в плазме крови. Описан хроматино-отрицательный вариант синдрома Клайнфелтера с кариотипом 47XYY. Гораздо реже у больных наблюдается полисомия Y-хромосом с набором XYYY или XYYYY. Индивиды с таким набором хромосом отличаются высоким ростом, физической силой, психопатическим поведением с чертами агрессивности и легкой степенью умственной отсталости. Частота этого синдрома среди новорожденных мальчиков 1: 1000. Мужчины с кариотипом 47XYY фертильны. Дети от них могут иметь нормальный кариотип или иногда гетероплоидный набор хромосом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение заключается в назначении тестостерона и других андрогенов и витаминотерапии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз неблагоприятный. Заместительная терапия бывает недостаточно эффективна из-за нарушения рецепции андрогенов клетками-мишенями придаточных половых желез, половых органов и других тканей. Гинекомастия подлежит оперативному лечению, так как существует опасение возникновения малигнизации молочных желез. Особенно важна гормонотерапия в период полового созревания.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Шерешевского – Тернера&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Является вариантом чистой дисгенезии гонад. В 1925 г. Н. А. Шерешевский описал данное заболевание у женщин. В 1938 г. Тернер для характеристики рассматриваемого синдрома предложил основные симптомы: инфантилизм, крыловидная шейная складка, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов. Кроме того, синдром Шерешевского – Тернера проявляется низким ростом (широкий плечевой пояс, узкий таз, укорочение нижних конечностей с деформацией пальцев рук и ног). При этом заболевании выражен половой инфантилизм. Яичники у женщин недоразвиты, в них практически отсутствует фолликулярный эпителий, продукция эстрогенов находится на очень низком уровне, что приводит к недоразвитию матки, влагалища, аменореи, бесплодию и отсутствию вторичных половых признаков. Было установлено, что более половины женщин с описываемым синдромом имеют моносомию Х-хромосом и кариотип 45Х0. Возникновение этой аномалии связывают с нарушением сперматогенеза или овогенеза у родителей. Наблюдаются мозаичные формы (Х0/ХХ, Х0/XY).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Реже фенотипический синдром Тернера определяется у мужчин с кариотипом 46XY. Этиология заболевания в данном случае объясняется наличием транслокации части Х-хромосом на Y-хромосому. Иногда выявляется мозаика Х0/XY. У мужчин синдром Тернера проявляется низким ростом и указанными изменениями тела, а также анатомическим и функциональным гипогонадизмом (гипотрофией половых органов, двусторонним крипторхизмом, низкой выработкой тестостерона, гипоплазированными яичками).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение синдрома Шерешевского – Тернера заключается в проведении феминизирующей терапии женщинам и назначении андрогенов мужчинам. Для стимулирования роста и развития наружных половых органов можно проводить лечение анаболическими гормонами и витаминотерапию.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Вторичные нарушения функции яичек&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Адипозогенитальная дистрофия&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание обычно развивается после рождения. Его возникновение связывают с перенесенными инфекционными заболеваниями (менингит, грипп, острая респираторная вирусная инфекция) или черепно-мозговой травмой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание характеризуется отсутствием вторичных половых признаков на фоне ожирения, геноидным телосложением (преобладание размеров таза над шириной плеч) и распределением жировой клетчатки по женскому типу. У мальчиков, страдающих адипозогенитальной дистрофией, плохо развита мышечная система и замедленно окостенение скелета. У большинства больных определяются втянутые соски и наличие ложной гинекомастии. Мошонка недоразвита, яички опущены, но небольших размеров. Часто наблюдается нейроциркуляторная дистония. Уровни ФСГ, ЛГ и Т снижены. Реакция гонад на ХГ слабая, снижается с возрастом.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Нунан&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наследуется аутосомно-доминантно с низкой пенетрантностью гена. Характеризуется множественными врожденными пороками развития, по типу синдрома Шерешевского – Тернера при нормальном кариотипе (46ХY). Нередко при этом синдроме наблюдается врожденный порок сердца и олигофрения. У всех больных выявляются признаки гипогонадизма с низким уровнем Т и повышенной секрецией ЛГ, что указывает на первичное поражение половых желез со снижением чувствительности к гонадотропной стимуляции. Однако не исключается, что недостаточность репродуктивной системы у больных может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Существует также вторичное понижение функции гонад у мальчиков, обусловленное изолированной недостаточностью продукции гипофиза – ЛГ или ФСГ. Патология может возникнуть вследствие перенесенной инфекции, асфиксии при родах или родовых травмах. Диагностируется при исследовании половых и гипофизарных гормонов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение детей и подростков с вторичными нарушениями функции яичек направлено на стимуляцию половых желез гонадотропными гормонами и гонадотропином. Оно должно начинаться как можно раньше, с первыми признаками гипогонадизма, и проводиться под контролем уровня половых (Т и Е&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>) и гипофизарных (ФСГ, ЛГ и пролактин) гормонов. При поражении гипоталамуса применяют препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме введения. При отсутствии реакции половых желез к стимуляции их ХГ приходится применять терапию препаратами, содержащими тестостерон.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Каллмана де Мерсье&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наследственное заболевание, семейная форма вторичного нарушения функции яичек с поражением обонятельного анализатора. Второе название – ольфактогенитальный синдром. Заболевание преимущественно аутосомального характера, составляющее обычную форму центрального гипогонадизма с сопутствующей стерильностью. Основной дефект, видимо, локализован не в гипофизе, а в гипоталамусе (Lundberg P. O., Kjessler B., 1974). Наряду с гипогонадизмом преобладающей характеристикой является аномалия обонятельных долек, что выражается гипо– или аносмией, которая может сочетаться и с другими аномалиями (глухота, дальтонизм, расщепление верхней губы, нёба, асимметрии лица и другие врожденные дефекты). Синдром определяется также кистозным дефектом обонятельного мозга, наслаивающимся на гипоталамо-гипофизарную функцию. Передается по рецессивному типу при нормальном кариотипе (46ХY). Имеется изолированное выпадение продукции ФСГ и ЛГ, вследствие чего понижен уровень Т. Уровни ФСГ, ЛГ, Т также снижены. Проба с хорионическим гонадотропином положительная.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинически заболевание проявляется евнухоидизмом, инфантильным половым членом и яичками пубертатного типа.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Лоренса – Муна – Барде – Бидля&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология синдрома Лоренса – Муна – Барде – Бидля (ЛМББ) неясна. Большинство авторов связывают его с ферментопатией, обусловленной генной мутацией. Предполагается, что понижение функции гонад обусловлено поражением гипоталамо-гипофизарной системы. В семьях больных детей часто встречаются лица, страдающие сахарным диабетом и ожирением.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинически заболевание проявляется поражением органов зрения (пигментным ретинитом), полидактилией кистей и стоп и олигофренией. Наблюдается недоразвитие полового члена и мошонки с двусторонним или односторонним крипторхизмом. У подростков в старшем возрасте наблюдается скудное оволосение, втянутые соски, иногда ложная гинекомастия. Уровень гонадотропных гормонов чаще бывает низким, но может быть близким к норме или повышенным. Реакция гонад на пробу с ХГ при низком содержании гонадотропных гормонов положительная, при высоком содержании – отрицательная.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Мэддока&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание обусловлено поражением гипоталамо-гипофизарной системы с вторичной недостаточностью коры надпочечников неясной этиологии. У больных развивается гипогонадотропный гипогонадизм. Заболевание прогрессирует медленно, поэтому симптоматика проявляется в постпубертатном периоде. Клинически проявляется симптомами евнухоидизма, слабостью, снижением аппетита и гипотонией. В крови отмечается низкое содержание ЛГ, ФСГ, Т, кортикотропина (АКТГ) и кортизола. Экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС низкая. Реакция гонад на введение ХГ положительная.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;3.3. Аномалии мочеиспускательного канала<br></h3>&nbsp;//--&nbsp;Гипоспадия&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Врожденное недоразвитие губчатой части уретры с замещением недостающего участка соединительной тканью и искривлением полового члена в сторону мошонки. Гипоспадия является одной из наиболее часто встречающихся аномалий мочеиспускательного канала (у одного из 150 – 300 новорожденных). Данная патология развивается вследствие задержки или нарушения формирования уретры на 10 – 14-й неделе эмбрионального развития плода. Причинами развития аномалии могут быть экзогенные интоксикации, внутриутробные инфекции, гиперэстрогения у матери во время формирования у плода половых органов и мочеиспускательного канала.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается выше естественного и может располагаться в области венечной борозды, на задней поверхности висячего отдела полового члена, в области мошонки или промежности. В зависимости от локализации наружного отверстия уретры различают головчатую, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. При любой форме гипоспадии между наружным отверстием и головкой сохраняются узкая полоска слизистой оболочки и плотный фиброзный тяж (хорда). При этой форме аномалии мочеиспускательный канал становится короче кавернозных тел. Наличие укороченной уретры и короткой неэластичной хорды приводит к искривлению полового члена. Головка полового члена широкая, направлена вниз, а препуциальный мешок имеет вид капюшона.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническая картина. Жалобы зависят от возраста пациента и от вида гипоспадии. Детей беспокоит главным образом расстройство мочеиспускания, у подростков же возникает проблема с половым актом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При головчатой гипоспадии, на которую приходится почти 70 % всех гипоспадий, дети и подростки жалоб почти не предъявляют. Мочеиспускательный канал при этой патологии обычно открывается у места расположения уздечки, что не вызывает особых расстройств. Жалобы возникают лишь при наличии стеноза наружного отверстия или при слишком сильно наклоненной головке, когда моча попадает на ноги.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При стволовой гипоспадии деформация полового члена более выражена. Наружное отверстие при этом располагается на задней поверхности, между головкой и корнем мошонки. Во время мочеиспускания струя направлена вниз, что затрудняет опорожнение мочевого пузыря. Эрекция становится болезненной из-за деформации полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При мошоночной гипоспадии половой член несколько уменьшен и скорее напоминает клитор, а наружное отверстие уретры располагается в области расщепленной, напоминающей половые губы, мошонки. Мальчики при этом мочатся по женскому типу, моча разбрызгивается, вызывая мацерацию внутренних поверхностей бедер. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При промежностной гипоспадии отверстие уретры располагается более выраженно кзади. Половой член напоминает клитор, а расщепленная мошонка – половые губы. Промежностная гипоспадия часто сочетается с крипторхизмом, что еще более затрудняет половую дифференциацию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Дети рано начинают понимать свою неполноценность, становятся замкнутыми, раздражительными, уединяются. В связи с выраженной клиникой оперативное вмешательство осуществляется, как правило, достаточно рано.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика типичной гипоспадии особых трудностей не вызывает. Однако дифференцировать мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма бывает очень трудно. Необходимо обращать внимание на крайнюю плоть, которая у мальчиков с гипоспадией «собрана» на дорсальной поверхности полового члена. При ложном гермафродитизме она переходит на вентральную поверхность клитора и сливается с малыми половыми губами. Влагалище при этом хорошо сформировано, но иногда как дивертикул отходит из просвета уретры. Необходимо также исследовать содержание 17-кетостероидов в моче и выявлять мужской и женский хроматин. Из рентгенологических методов применяют генитографию (для обнаружения матки и придатков), уретрографию (для выявления мочеполового синуса) и оксигеносупраренографию. Значительные возможности имеют ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика. В особо затруднительных случаях для выявления яичников производят лапароскопию или лапаротомию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение. Головчатая гипоспадия и гипоспадия дистальной трети мочеиспускательного канала, если нет значительного искривления полового члена или стеноза, в хирургической коррекции не нуждаются.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время существует множество различных методов оперативного лечения, однако есть общие рекомендации для всех оперирующих хирургов. Операцию производят уже в первые годы жизни, то есть до появления необратимых процессов в кавернозных телах. Первый этап операции – выпрямление полового члена – осуществляют в возрасте от одного года до двух лет; второй этап – создание недостающего отрезка уретры – производят в возрасте 6 – 13 лет.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз, как правило, благоприятный с учетом оперативного лечения.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Эписпадия&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Порок развития мочеиспускательного канала, для которого характерно недоразвитие или отсутствие на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Встречается реже, чем гипоспадия, примерно у одного на 50 000 новорожденных. У мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена, тотальную эписпадию. Мочеиспускательный канал в этих случаях расположен на дорсальной поверхности полового члена, между расщепленными пещеристыми телами. При любой форме эписпадии половой член в той или иной степени уплощается и укорачивается за счет подтянутости передней брюшной стенки, а крайняя плоть сохраняется лишь на его вентральной поверхности. Причиной эписпадии служит неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и урогенитальной мембраны. В результате смещения уретральная пластинка оказывается над половым бугорком. Половые складки при формировании мочеиспускательного канала не срастаются, оставляя расщепленной его верхнюю стенку.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническая картина зависит от формы эписпадии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эписпадия головки полового члена характеризуется расщеплением спонгиозного тела головки по дорсальной поверхности, где у венечной борозды определяется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка уплощена. При эрекции отмечается незначительное искривление полового члена кверху. Мочеиспускание не нарушено, отмечается лишь ненормальное направление струи мочи.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эписпадия полового члена сопровождается уплощением, укорочением и искривлением его кверху. Головка и пещеристые тела расщеплены по дорсальной поверхности и свободны от крайней плоти, которая сохраняется лишь на вентральной стороне полового члена. Наружное отверстие в виде воронки открывается на теле полового члена или у его корня. От наружного отверстия до головки тянется уретральный желоб, выстланный полоской слизистой оболочки. Сфинктер мочевого пузыря сохранен, однако нередко отмечается его слабость, поэтому при напряжении брюшного пресса может наблюдаться недержание мочи. Значительное разбрызгивание мочи заставляет мочиться сидя, подтягивая половой член к промежности. У подростков присоединяются жалобы на затруднение или невозможность совершения полового акта из-за деформации и искривления полового члена, усиливающихся во время эрекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тотальная эписпадия характеризуется полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением на всем протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря. Половой член недоразвит, изогнут кверху и подтянут к животу. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у основания полового члена и сверху ограничено кожной складкой передней брюшной стенки. В результате постоянного подтекания мочи происходит мацерация кожи, промежности и бедер. При тотальной эписпадии наблюдается значительное расхождение костей лонного сочленения, в связи с чем отмечаются «утиная походка» и «распластанный живот».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание сочетается с крипторхизмом, гипоплазией яичек, недоразвитием мошонки, предстательной железы и пороками развития верхних мочевыводящих путей. Тотальная эписпадия обусловливает наибольшую степень расстройств мочеиспускания и полностью лишает взрослых пациентов половой функции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика эписпадии не вызывает трудностей и основывается на простом осмотре больных. Для исключения аномалии развития и пиелонефрита необходимо исследование почек и верхних мочевыводящих путей. Эписпадия головки чаще всего в коррекции не нуждается. В остальных случаях показано оперативное лечение, которое должно быть направлено на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и устранение деформаций и искривления полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4 – 5 лет. Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи. Уровень излечиваемости зависит от наличия и степени порока развития.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;3.4. Варикоцеле<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Как правило, причиной варикоцеле является отсутствие клапанов вен (яичковой вены). Кроме того, причиной варикоцеле могут быть анатомические особенности, в том числе повышение давления в почечной вене, связанное с ее стенозом; аномалия развития почки и ее сосудистой ножки; нефроптоз; ущемление левой почечной вены брыжеечной артерией; фиброз забрюшинного пространства. Приблизительно у 15 % мужчин варикоцеле обычно проявляется в пубертатном периоде (у детей старше 11 лет) в основном слева, но может быть обнаружено и с обеих сторон. Очень редко только справа. Наибольшая частота варикоцеле (15 – 19,3 %) приходится на возраст 14 лет (Арбулиев М. Г., 1986; Морозов А. В., 1986). В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание, и варикоцеле у школьников по результатам проведенных осмотров составляет 51,7 на 1000 осмотренных.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тревожным является также то, что у 20 – 80 % таких подростков отмечается нарушение сперматогенеза, а иногда и нарушение потенции. В дальнейшем из числа лиц, страдающих бесплодием, у 30 % выявляется не диагностированное вовремя варикозное расширение вен семенного канатика.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем практической андрологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Современная трактовка этиологии и патогенеза варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное вмешательство. Эта патология приводит к проявлению в период полового созревания декомпенсации аномалии развития полунепарной вены. Включается в дальнейший процесс аутоиммунная система, которая отрицательно влияет на функцию противоположного яичка (Павлова Л. П. [и др.], 1984; Мазо Е. Б., Корякин М. В., 1992; Sayfan J. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиопатогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает под прямым углом в почечную вену. Правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную вену, и по вене семявыносящего протока в мочеполовое венозное сплетение. В связи с таким анатомическим строением вен семенного канатика появление варикоцеле связывают с:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) дефектом клапанного аппарата яичковой вены;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) врожденной слабостью венозных стенок, страдающих от гидростатического давления венозной крови;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;в) различной длиной вен и их малым просветом;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;г) впадением левой яичковой вены под прямым углом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нормальное давление в левой почечной вене составляет 13 – 14 Па (130 – 140 мм вод. ст.), а в яичковой на 0,5 – 1 Па (5 – 10 мм вод. ст.) выше. В результате происходит отток крови из яичка в почечную вену.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Варикоцеле выходит за рамки узкого понятия о нарушении функции яичка, его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии (Лопаткин Н. А., 1973; 1981).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена уменьшается в так называемом аорто-мезентериальном пинцете. В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30 – 40 Па (300 – 400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается в орто– и в клиностазе (положении лежа). Клинически нередко это проявляется протеинурией и гематурией. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению, а затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Таким образом, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефрия, по межреберью и паравертебральным венам. По данным Е. Б. Мазо (1990), ретроградный кровоток возникает также в центральной вене левого надпочечника, впадающей в почечную вену. Кровь от надпочечника по коллатералям оттекает через вены селезенки, желудка, поджелудочной железы в воротную вену. В результате стероидные гормоны инактивируются в печени, что изменяет соотношение между андрогенами яичка и надпочечника.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену образовавшееся нарушение венозного оттока в ней может вызвать правостороннее или двустороннее варикоцеле.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Классификация&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;I. Субклиническая стадия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Варикоцеле определяется только с помощью специальных методов исследования (цветная допплерография). Обычная пальпация результата не дает.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Клиническая стадия:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) варикоцеле определяется только при пальпации;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) варикоцеле определяется визуально;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) наличие гипотрофии яичка, изменение показателей спермограммы, бесплодие.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;II. Область локализации мошонки:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) левостороннее – 90 %;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) двустороннее – 9 %;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) правостороннее – 1 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническими проявлениями варикоцеле могут быть наличие расширенных вен или образований в мошонке, пальпируемых самими пациентами, и уменьшение яичка в размерах на стороне варикоцеле. Иногда пациенты жалуются на дискомфорт или болевые ощущения в мошонке на стороне варикоцеле (рис. 3.2.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика варикоцеле основана на осмотре и пальпации мошонки в положении стоя в теплом, хорошо освещенном помещении. Варикозно расширенные вены определяются над яичком или сзади от него. Варикоцеле малых размеров можно пальпировать, а для его увеличения с целью диагностики пациент выполняет пробу Вальсальва. При этом применяется 5 – 3 МГц допплеровский стетоскоп. Над предполагаемым варикоцеле врач слышит проходящий поток крови.<br>
<br><img border=0 src="b00000725.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 3.2. Варикоцеле III степени у пациента 8 лет<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Если пациент расслаблен (нет напряжения нижнего отдела брюшной стенки), варикоцеле пропадает. Когда мошонка находится в верхнем положении, при пальпации на стороне варикоцеле может определяться уменьшенное в размерах, тестоватой консистенции яичко. Одним из проявлений варикоцеле является положительный симптом Иваниссевича, когда после сжатия семенного канатика на уровне наружного отверстия кольца пахового канала в положении лежа и переводе мальчика в ортостатическое положение вены семенного канатика не наполняются. Если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение сразу же наполняется венозной кровью.<br>
<br><img border=0 src="b00000729.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 3.3. Варикоцеле III степени у пациента 10 лет<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Общее состояние пациентов с варикоцеле обычно не страдает, однако заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции и сексуальным расстройствам (рис. 3.3). Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям обусловливает легкость его повреждения. При одностороннем варикоцеле наступают морфологические измененияи в другом яичке, на вид интактном, что ухудшает оплодотворяющую способность сперматозоидов в нем и может привести к развитию олигозооспермии, вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию. Существуют вредные факторы, действующие на яичко и способствующие появлению варикоцеле:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) более высокая температура, чем нужна для протекания нормального сперматогенеза (2 – 3 градуса ниже температуры тела);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) венозный застой, гипоксимия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) ухудшение питания за счет удлинения или сужения питающих артерий или артериоспазма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) лимфостаз в яичке на стороне поражения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5) механическое давление на яичко варикозно расширенных вен;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;8) венозный застой в надпочечнике с нарушением стероидогенеза вследствие почечной венозной гипертензии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;9) разрушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Учитывая различные причины развития варикоцеле, необходимо исследовать мочу (наличие гематурии), выполнить внутривенную пиелографию, почечную флебографию и артериографию, эхосканирование почек, исследование на половые и гипофизарные гормоны. Если подросток живет половой жизнью, то кроме вышеперечисленного изучается еще и спермограмма. В младшем возрасте (как правило, у мальчиков 13 – 16 лет) она с успехом заменяется проведением диагностики по Р. Фоллю.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для определения степени нарушений в яичке (уровень наличия дегенеративных, функциональных, воспалительных изменений) с успехом применяется метод электроакопунктурной диагностики по Р. Фоллю (ЭАФ).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Принципы работы ЭАФ:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• благодаря открытию информационно-функциональных взаимодействий биоактивных точек кожи с внутренними органами и тканевыми системами, ЭАФ позволяет определять их функциональное состояние и проводить функциональную или топическую диагностику;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• с помощью ЭАФ возможна расшифровка неясных, клинически сложных случаев, проведение дифференциальной диагностики;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ЭАФ позволяет проводить раннюю диагностику различных предпатологических нарушений, взаимосвязанных с биологически активными точками (БАТ), в органах и тканевых системах на доклиническом этапе развития болезни, когда ее симптомы не выражены или отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ЭАФ позволяет выявлять скрытые или латентные очаги инфекции и определить их влияние на иммунную реактивность организма человека.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В Северо-Западном институте андрологии используется отечественная аппаратура для экспресс-диагностики при массовых осмотрах и аппаратно-программные комплексы «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ» и «ИМЕДИС-БРТ» при работе в стационарных условиях. Обследование проводится по БАТ, связанным с половыми органами, сосудистой системой, вегетативной системой, или классически – по всем органам и системам организма. Результаты исследований изображаются в графическом виде или в виде диаграмм, что позволяет наглядно отслеживать имеющиеся отклонения от нормы и динамику после проведенного лечения. Электронная биофункциональная органометрия позволяет наглядно отражать степень функциональных нарушений в яичках при варикоцеле.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При лечении варикоцеле применяются эндоваскулярные и лапароскопические оперативные методы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время существует пять технических доступов (методик) для ликвидации варикоцеле:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) ингвинальный;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) ретроперитониальный;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) субингвинальный;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) лапароскопическая ликвидация варикоцеле;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5) трансвенозная эмболизация.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большинство урологов отдают предпочтение ингвинальному или ретроперитониальному доступу и лигированию тестикулярной вены. Определенный опыт необходим для выполнения лапароскопического доступа (по мнению хирургов-эндоскопистов), так как лигирование венозных сосудов лапароскопически представляет больший риск для пациентов, чем обычный стандартный доступ. Однако только ингвинальный и субингвинальный доступы позволяют с большей степенью вероятности лигировать основные венозные каналы и коллатерали (Spizmak Patrich J., 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Послеоперационный рецидив варикоцеле достаточно частый – до 10 %. Зависит он во многом от квалификации хирурга, выполняющего лигирование венозных сосудов, приводящих к варикоцеле. Специалисты Северо-Западного института андрологии в основном применяют оперативное лечение по Иваниссевичу (иногда другие методы лигирования и эмболизации сосудов) при первичной диагностике варикоцеле, независимо от стадии выявленного процесса заболевания. Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что несвоевременно оказанная лечебная помощь неуклонно ухудшает сперматогенез. При этом отсутствует какое-либо соответствие между визуальной степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. Если заболевание диагностировано в возрасте 17 – 18 лет, необходимо исследовать сперму. Изменения в количественном и качественном составе спермы, а также длительное сохранение пониженных функциональных показателей яичка еще раз указывают на необходимость проведения оперативного лечения. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, в том числе биорезонансной терапии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз. При своевременной диагностике, правильном лечении и диспансерном наблюдении подростка андрологом нарушений репродуктивной функции практически можно избежать.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;3.5. Воспалительные заболевания<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частое появление у подростков инфекционных уретритов и других воспалительных заболеваний мужской половой сферы тесно связано с ранним началом половой жизни. Поскольку клиническая картина одинакова как у подростков, живущих половой жизнью, так и у взрослых мужчин, диагностика и лечение их практически идентичны.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Уретрит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;По степени распространения уретрит может быть передним, то есть поражать висячую часть мочеиспускательного канала до сфинктера уретры, задним, когда воспаление переходит на предстательный отдел, и полным (тотальным), когда поражаются передний и задний отделы уретры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При заднем и тотальном уретрите наиболее вероятно распространение инфекции на предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По течению уретрит может быть острым и хроническим.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый уретрит чаще начинается с поражения переднего отдела уретры. Типичными симптомами острого уретрита являются обильные гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала, боль, жжение и резь при мочеиспускании. Отмечается гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры. При пальпации по ходу мочеиспускательного канала определяется болезненность и уплотнение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хронический уретрит может быть следствием нелеченого или недостаточно леченого острого уретрита. Может возникать и как первично хронический при таких инфекциях, как хламидиоз, микоплазмоз и др. При хроническом уретрите воспалительный процесс постепенно переходит на задний отдел, поражая весь мочеиспускательный канал. Выделения становятся скудными, но могут появляться после массажа уретры в виде гнойных пятен на белье после сна или к концу дня. Может наблюдаться зуд, легкое жжение в момент мочеиспускания, его учащение, сужение струи мочи. Если уретрит осложняется воспалением придаточных половых желез (простатитом, воспалением семенных пузырьков, эпидидимитом и т. д.), то могут присоединяться симптомы, связанные с поражением этих органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить некоторые особенности течения уретритов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При остром трихомонадном уретрите первые выделения могут быть слизистыми, но затем без лечения становятся слизисто-гнойными с желтушной окраской. Воспаление приобретает характер хронического течения. Трихомонадам часто сопутствуют гонококки и другие инфекционные возбудители.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гонорейный уретрит чаще развивается как острый, но может протекать как хронический, скрытый или хронический с обострениями. Гонорея может осложняться поражением слизистой оболочки глаз, суставов, предстательной железы и придатков яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микоплазменный уретрит протекает в большинстве случаев вяло, без отчетливой клинической симптоматики. При этом может наблюдаться поражение желудочно-кишечного тракта, колиты, проктиты. Воспаление уретры часто сочетается с циститом, пиелонефритом, простатитом и эпидидимитом, который нередко может вызывать бесплодие.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидийный уретрит также часто протекает как первично-хронический.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микотические уретриты, возбудителем которых являются дрожжеподобные грибы, возникают при снижении иммунитета, дисбактериозе (нарушении соотношения между полезной и патогенной флорой), которые могут возникать при длительно текущих инфекциях. При остром течении наблюдаются обильные густые выделения из уретры, образующие корочки при высыхании. При хроническом поражении отмечаются скудные гнойные выделения, зуд в уретре.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вирусный (герпетический) уретрит может (но не обязательно) передаваться и половым путем. Герпетический уретрит – это всегда хроническое, рецидивирующее, циклическое заболевание. Периодически на слизистой уретры появляются группы мелких пузырьков, которые, проходя цикл развития, лопаются, покрываются корочкой и отторгаются, не оставляя следов. Заболевание может продолжаться десятки лет, обостряясь без замеченной периодичности. Изучается вопрос о связи вируса герпеса с новообразованиями половых органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распознается уретрит на основании анамнеза, клинических проявлений и лабораторной диагностики.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большое значение имеет определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. При хронической форме воспаления исследуется эпителий ладьевидной ямки уретры, секрет предстательной железы, эякулят и моча. Точный характер уретрита часто устанавливается только после многократных исследований по определению возбудителя. Возможно исследование крови на наличие антител к данному микробу.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для исключения причин, способствующих поддержанию хронического воспаления, проводятся уретроскопия и уретрография.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При появлении симптомов уретрита подростку необходимо незамедлительно обратиться к врачу для определения возбудителя, установления точного диагноза и назначения терапии в зависимости от вида возбудителя. В редких случаях применяется местное лечение, когда антибактериальные препараты вводят непосредственно в уретру (инстилляции, промывание). Категорически запрещается проводить их самому пациенту, так как это может привести к ретроградному распространению инфекции в заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек. Самолечение может привести к переходу острого уретрита в хронический, который трудно поддается лечению.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Необходимо помнить, что лечению должны подвергаться и все половые партнеры. Половые контакты исключаются до полного излечения. Пациенты, страдающие инфекционным уретритом, должны чаще менять нательное и постельное белье и иметь личные предметы обихода (полотенце, мочалку и др.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Одной из профилактических мер заболеваний уретритом является исключение случайных половых связей, использование презервативов, соблюдение личной гигиены.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Простатит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Воспаление предстательной железы. Наиболее часто простатит встречается в возрасте 18 – 40 лет. Основной причиной заболевания является инфекция, попадающая непосредственно в предстательную железу: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.; вирусы; микоплазмы; хламидии; кандида; гонококк; трихомонады; микобактерии туберкулеза и др. Чаще всего путем проникновения инфекции в предстательную железу является восходящий путь из задних отделов мочеиспускательного канала (при уретритах, пиелонефритах). Попадание инфекции в простату может произойти при проведении уретроцистоскопии или бужировании. Возможно проникновение инфекции в предстательную железу гематогенным или лимфогенным путями при наличии инфекционных заболеваний (грипп, туберкулез, сифилис и др.) или из очагов инфекции (при фурункулезе, ангине, воспалении геморроидальных узлов).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако попадания инфекции в предстательную железу еще недостаточно для развития в ней воспаления. Для проявления болезни необходимы предрасполагающие факторы: снижение мышечного тонуса (атония) простаты; задержка секрета в предстательной железе; застойные явления в венах органов малого таза, которые могут возникать при хронических запорах у лиц с малоподвижным образом жизни. Застой венозной крови в половых органах может наблюдаться при злоупотреблении онанизмом, половых излишествах и прерванном половом акте, используемом как контрацептивная мера. Предрасполагающими факторами простатитов являются также снижение иммунитета, гиповитаминоз, переохлаждение и травмы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Течение простатита может быть острым и хроническим.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый простатит в зависимости от степени поражения предстательной железы делится на катаральный (поверхностный), фолликулярный (сопровождающийся поражением отдельных долек), паренхиматозный (с поражением практически обеих долей простаты) и абсцесс (гнойное расплавление доли или всей предстательной железы). При неблагоприятном течении возможен переход простатита катарального в абсцесс простаты. Абсцесс предстательной железы также может развиваться, минуя стадию острого простатита, с явлениями сепсиса, на фоне снижения иммунитета. Эти формы острого простатита отличаются степенью выраженности симптомов, достигающих максимума при паренхиматозном поражении и абсцессе простаты.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание развивается внезапно и бурно. Появляется интенсивная, пульсирующая боль в промежности, иррадиирующая в задний проход, поясничную область, область лобка, мошонкуивголовку полового члена. Мочеиспускание учащается, становится болезненным и затрудненным. При абсцессе предстательной железы может наступить задержка мочи. Иногда моча становится мутной, гнойной, приобретает неприятный запах. Боль имеет место и при акте дефекации, иногда при этом обильно выделяется гной из уретры. Температура тела зависит от формы простатита и реакции организма. Она может быть как субфебрильной, так и очень высокой, достигая 39 – 40 °C. При паренхиматозной форме и абсцессе наблюдается озноб, септическое состояние.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распознавание заболевания осуществляется на основании жалоб, клинической картины, ультразвукового и пальцевого исследования (per rectum) предстательной железы, которое должно проводиться с осторожностью. При этом определяется резкая болезненность, равномерное или асимметричное увеличение напряженной простаты из-за закупорки выводных протоков ее долек гнойным секретом. При абсцессе пальпаторно определяется размягчение и полость.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение острого простатита в большинстве случаев консервативное. Оно заключается в назначении обезболивающих, спазмолитических и антибактериальных средств. Последние в зависимости от выделенного возбудителя и чувствительности могут меняться в процессе лечения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Абсцесс предстательной железы может самостоятельно прорваться в уретру или прямую кишку. Если он обнаруживается раньше, то производится дренирование через разрез на промежности или прямой кишке.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хронический простатит может быть продолжением острого или развиваться без признаков острого воспаления – как первично-хронический. В этом случае заболевание протекает вяло, со слабо выраженными симптомами, нередко длительное время ничем себя не проявляя. Обострение может произойти при переохлаждении, снижении иммунитета, нарушении ритма половой жизни, при развитии хронических заболеваний других органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническими проявлениями хронического простатита могут быть расстройства мочеиспускания, боль в половых органах, невротические симптомы, сексуальные нарушения, бесплодие.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расстройство мочеиспускания заключается в учащении его в ночное время и затруднении в утреннее. Порой отмечается выделение слизи, а после акта дефекации мутной последней порции мочи с неприятным запахом, слипание и покраснение губок уретры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Боль, локализующаяся в промежности, носит ноющий характер, с иррадиацией в крестец, прямую кишку, надлобковую область, по ходу семенных канатиков в яички, в мошонку и головку полового члена. Болевой синдром сопровождает мочеиспускание, акт дефекации, эякуляцию. В положении сидя боли могут усиливаться.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Появление болевых ощущений и признаков воспаления при простатитах у многих подростков является основной причиной обращения к врачу. При этом иногда выявляются и расстройства эрекции. У большинства пациентов заболевание сопровождается неврозом, который проявляется нарушением сна, повышенной утомляемостью, головными болями, раздражительностью или заторможенностью, общей слабостью, снижением работоспособности, вегетативными реакциями (потливостью, ощущением холода или жара, зуда в промежности).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нередко хронический простатит приводит к бесплодию. Это закономерно, поскольку предстательная железа играет существенную роль в поддержании жизнедеятельности сперматозоидов, а при простатите, вследствие изменения состава вырабатываемого ею секрета, может нарушаться подвижность и оплодотворяющая способность сперматозоидов, а также уменьшаться их количество.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При хроническом простатите в воспалительный процесс могут вовлекаться соседние органы (семенные пузырьки, семенной бугорок), а также придатки яичек, что может вызвать окклюзию семявыносящих путей с нарушением выхода сперматозоидов в состав эякулята.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагноз хронического простатита ставится также на основании жалоб, пальцевого и ультразвукового обследования железы. Большое значение имеет определение вида возбудителя, вызывающего воспаление в предстательной железе. Полученный во время массажа секрет микроскопируется на наличие лейкоцитов (их должно быть не более 5 – 7 в поле зрения). Исследуются также окрашенные различными способами мазки. При этом имеется возможность идентифицировать некоторые виды возбудителей простатита. Методы выявления патогенной флоры при установлении этиологического диагноза используются также и для контроля излечиваемости хронического простатита. В сложных случаях для распознавания хронического простатита применяется уретроскопия, рентгенография предстательной железы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, а также пункционная биопсия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение хронического простатита составляет в среднем 1,5 – 2 месяца. Оно предусматривает соблюдение режима, исключающего значительные физические нагрузки, переохлаждение, задержки мочеиспускания и стула. Антибактериальная терапия предусматривает применение средств, повышающих иммунореактивные и защитные силы организма. В зависимости от выявленного возбудителя назначают противомикробные препараты (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды и др.). Одновременно должны назначаться средства, защищающие функцию печени, поливитамины, препараты, препятствующие развитию дисбактериоза, обезболивающие, спазмолитические и противовоспалительные препараты. Они назначаются в виде инъекций, таблеток, свечей и микроклизм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для наиболее эффективного проникновения антибактериальных средств в очаг воспаления применяют физиотерапевтические методы путем воздействия на предстательную железу через промежность, переднюю брюшную стенку и прямую кишку. В ряде случаев возможно подведение антибиотиков непосредственно к предстательной железе с помощью блокад. С целью опорожнения предстательной железы от застойного секрета производится ее пальцевой массаж. Для повышения тонуса мышц промежности и тазовых органов рекомендуется проводить лечебную гимнастику по назначению врача.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для улучшения качественных показателей спермограммы (при бесплодии) и ликвидации сексуальных дисфункций после лечения хронического простатита в ряде случаев дополнительно проводится коррегирующая терапия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прогноз благоприятный, если после полного излечения заболевания, подтвержденного лабораторной диагностикой, регулярно проводить его профилактику. Профилактические мероприятия должны быть регулярными и проводиться под наблюдением опытного андролога или уролога. Профилактика простатитов должна заключаться в соблюдении режима половой жизни, диеты, устранении факторов, предрасполагающих к развитию воспаления в предстательной железе, предупреждении воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала, ликвидации любых очагов хронической инфекции в организме и т. п.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Везикулит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Воспаление семенных пузырьков. Семенные пузырьки расположены по нижнезадней поверхности мочевого пузыря и вместе с семявыносящим протоком открываются в предстательном отделе мочеиспускательного канала.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Инфекция в семенной пузырек попадает одновременно с поражением предстательной железы. Реже воспаление семенных пузырьков бывает изолированным. Заболевание характеризуется появлением боли в паховой области и глубоко в тазу. Боль может иррадиировать в прямую кишку и крестец. Нередко появляются болезненные мочеиспускание и эякуляция. Периодически к моче могут примешиваться гнойные выделения, отмечается гемоспермия. Везикулит чаще всего бывает осложнением уретрита и простатита. При диагностике и лечении везикулитов применяются те же методы, что и при этих заболеваниях.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Баланит и баланопостит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Воспаление внутреннего листка крайней плоти — постит – и воспаление головки полового члена — баланит – обычно развиваются одновременно, и в этом случае заболевание носит название баланопостит. Баланопостит чаще возникает при отсутствии у мальчика или подростка элементарных гигиенических навыков. Данное заболевание – результат воздействия продуктов микробной флоры и смегмы, скапливающейся в препуциальном мешке, или выделений из мочеиспускательного канала при уретрите, пиелонефрите и пр. Важным моментом при этом является нарушение оттока из препуциального мешка по разным причинам. Различают острый и хронический баланопостит. При этом выделяют баланопостит катаральный, эрозивный, гнойничково-язвенный и гангренозный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый баланопостит характеризуется внезапным появлением зуда и жжения в области головки полового члена. На крайней плоти и головке появляются все признаки воспаления, иногда даже очаги изъязвления. Происходит выделение гноя из препуциального мешка. При более глубоком поражении может возникнуть гнойничково-язвенный процесс и даже флегмозный или гангренозный баланопостит. Появляются признаки развивающегося сопутствующего лимфангоита полового члена и пахово-бедренного лимфаденита.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хроническое течение баланопостита приводит к развитию рубцовых изменений в области головки и крайней плоти с образованием сращений между ними. Нелеченый баланопостит может осложниться рубцовым фимозом или парафимозом с некрозом крайней плоти.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика основана на достаточно характерных клинических признаках заболевания. При этом необходимо установить причину баланопостита. При фимозе у детей баланопостит может быть следствием раздражения головки полового члена остатками мочи, смегмы и внесения инфекции извне.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение следует назначать с регулярного туалета головки и внутреннего листка крайней плоти теплой водой с мылом, теплым раствором калия перманганата1:30000, раствором фурацилина и назначения антибактериальной терапии. Гнойное содержимое из препуциального мешка можно аккуратно удалять, промывая его с помощью тонкого катетера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При наличии баланопостита, осложняющего фимоз, необходимо после проведенной антибактериальной терапии провести оперативное лечение (circumcisio). Ликвидация фимоза с последующим регулярным проведением гигиенических процедур является отличной профилактикой баланопостита и новообразований.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Редкой формой баланопостита является герпес головки и крайней плоти полового члена, который вызывается вирусной инфекцией и склонен к частым рецидивам. Заболевание имеет циклический характер. Оно начинается с появления прозрачных пузырьков на коже и болевого синдрома. Лопаясь, пузырьки превращаются в поверхностные язвочки с образованием струпа. Лечение заключается в назначении анальгетиков, противовирусных препаратов, мазей и введения интерферона для повышения иммунореактивности организма.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Орхит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Воспаление яичка, возникающее чаще всего вследствие его инфицирования гематогенным или лимфогенным путем при гриппе, бруцеллезе, туберкулезе, тифе, эпидемическом паротите (свинке), хламидийной инфекции и других заболеваниях.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Туберкулезный орхит, а также орхит у ослабленных детей может возникнуть вследствие перехода воспаления с придатка на яичко. Провоцирующим моментом для орхита может быть также травма яичка. Заболевание может протекать остро или хронически.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острое течение характеризуется внезапным появлением интенсивной боли на стороне воспаленного яичка и сопровождается высокой температурой с ознобом. Яичко увеличивается в размерах, становится напряженным и болезненным при пальпации. Придаток яичка чаще не изменен. Быстро присоединяется отек подкожной клетчатки мошонки, гиперемия кожи на стороне воспаления, возможно формирование водянки оболочек яичка. За счет повышения внутритестикулярного давления при орхите нередко наблюдается образование тромбов внутриорганных сосудов, приводящее к нарушению трофики тканей с нагноением паренхимы яичка и образованием абсцесса, проявляющегося при пальпации размягчением в зоне воспаления.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частым осложнением острого орхита является эпидидимит (воспаление придатка яичка) и фуникулит (воспаление семенного канатика). У детей при орхите могут наблюдаться иррадиационные боли в животе с симптомами воспаления брюшины.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хронический орхит может быть следствием острого воспаления или с самого начала иметь хроническое течение. В последнем случае яичко увеличивается в размере, уплотняется, появляется умеренная болезненность на фоне субфебрильной температуры. После перенесенного орхита в большинстве случаев наблюдается уменьшение размеров яичка вследствие склероза и атрофии его функционирующей ткани. В дальнейшем это может приводить к бесплодию за счет нарушения сперматогенной функции и снижения уровня мужских половых гормонов в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика основывается на оценке объективных данных. Неспецифический орхит необходимо дифференцировать от туберкулезного, сифилитического и бруцеллезного орхитов, а также от опухоли яичка. Сифилитический орхит протекает незаметно. Отмечается безболезненное увеличение яичка, асимметрия мошонки. Большое значение при диагностике имеет указание на анамнез и специфические реакции крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При подозрении на бруцеллезный орхит следует прежде всего учитывать указания на проживание в сельской местности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Туберкулезный процесс в яичке возникает вторично. Поэтому необходимо исключить поражение легких и мочеполовой системы. Затруднение возникает при дифференцировании орхита и опухоли. В этом случае могут помочь ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и биопсия яичка с последующим гистологическим исследованием.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый орхит требует стационарного лечения. Проводится мощная антибактериальная терапия, назначается постельный режим, щадящая диета, возвышенное положение яичка (суспензорий), холод в первые сутки и новокаиновые блокады семенного канатика на стороне поражения. Спустя 5 – 7 дней после стихания острых явлений можно назначить тепловые процедуры и компрессы. В случае образования абсцесса яичка гнойник должен быть дренирован, при значительном расплавлении яичка производится орхэктомия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При хроническом орхите вид антибактериальной терапии зависит от возбудителя.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При ранней диагностике и правильной терапии возможность репродуктивных нарушений в дальнейшем минимальна. Профилактикой орхитов является борьба с инфекционными заболеваниями и инфекциями мочевыводящих путей.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Эпидидимит&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Воспаление придатка яичка. Инфекция в придаток попадает гематогенным путем при гриппе, паротите, тифе, пневмонии, сепсисе. Но может иметь место и восходящий путь – по просвету семявыносящего протока, при инфекции мочевыводящих путей, при уретритах различного генеза, а также контактный путь из пораженного яичка. Важную роль в развитии эпидидимитов может сыграть травма мошонки, переохлаждение, физическое напряжение, затрудненное мочеиспускание (фимоз, стриктуры уретры), а иногда причиной может оказаться эндоскопическое обследование.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как правило, эпидидимит бывает односторонним, двусторонний процесс наблюдается у 10 – 20 % пациентов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По характеру течения различают острый и хронический эпидидимит. При этом хроническое воспаление придатка может быть результатом острого или процесс с самого начала приобретает вялое течение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый эпидидимит начинается с появления высокой температуры, озноба, сильной боли в области яичка, резкого увеличения и уплотнения придатка. При гематогенном пути инфицирования поражается головка придатка, при восходящем пути – его хвостовая часть. Боль может иррадиировать в паховую, крестцовую или поясничную области. Воспаление быстро распространяется на весь придаток, он увеличивается и может охватывать яичко в виде обруча. Часто наблюдается вовлечение в воспалительный процесс семявыносящего протока (дифферентит), семенного канатика и оболочек яичка с образованием реактивной водянки. Реже наблюдается одновременное поражение яичка и придатка (орхоэпидидимит). Появляется гиперемия мошонки со стороны воспаления, увеличиваются регионарные паховые лимфатические узлы. Со стороны крови отмечаются изменения воспалительного характера, резкий сдвиг влево. После проведенного лечения уменьшается отек ткани мошонки, температура понижается до субфебрильной, боль определяется только при сотрясении. Однако выздоровление наступает медленно, увеличение и уплотнение придатка яичка могут сохраняться длительное время. При недостаточном лечении процесс может принимать хроническое течение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При хроническом эпидидимите температура тела остается нормальной, боль незначительна, придаток умеренно увеличен, уплотнен, пальпируется позади от яичка, кожа мошонки не изменена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Неадекватная антибактериальная терапия сглаживает течение острого эпидидимита и может привести к хроническому течению заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Необходимо проводить бактериологические и специальные методы исследования мочи, выделений из уретры, содержимого межоболочечного пространства яичка, абсцессов придатка и мошонки для уточнения возбудителя, чувствительности к антибиотикам и проведения этиотропного лечения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика эпидидимита основывается на осмотре, пальпации, ультразвуковом сканировании и лабораторной диагностике по выявлению возбудителя. Особым видом асептического воспаления придатка у юношей является эрогенный эпидидимит, который возникает после сильного полового возбуждения с длительной эрекцией и незавершившейся эякуляцией. Придаток припухает, становится болезненным. Припухлость держится 2 – 3 дня и проходит без лечения. Эту патологию у подростков необходимо дифференцировать от перекрута яичка и острого эпидидимита.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При перекруте яичка наблюдается острейшее начало. Заболевание возникает при физическом напряжении или во сне. Внезапное появление боли в яичке вначале, как правило, не сопровождается высокой температурой. При остром же эпидидимите боль в яичке и температурная реакция появляются одновременно. Следует также проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным, сифилитическим, бруцеллезным эпидидимитом, а также с опухолью яичка, особенно при хронических формах заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При наличии водянки яичка иногда необходимо пунктировать ее для улучшения пальпации, а также для бактериологического и клеточного исследований водяночной жидкости.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Острый эпидидимит должен лечиться стационарно. Больному показан постельный режим, покой для мошонки создается с помощью суспензория. В целом лечение идентично лечению острого орхита.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хирургическая тактика у детей и подростков с острыми эпидидимитами в последние годы претерпела изменения. Возросло число сторонников более широкого оперативного лечения острых эпидидимитов. Это объясняется тем, что общепринятые консервативные методы лечения эпидидимитов и орхитов (антибактериальная терапия, новокаиновая блокада семенного канатика и пр.) не приводят к быстрому купированию воспалительного процесса. Кроме того, активная хирургическая тактика дает возможность обнаружить такие заболевания, как перекрут семенного канатика и подвески яичка, а также своевременно ликвидировать гнойный процесс, часто не определяемый при объективном обследовании.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Абсолютным показанием к оперативному лечению является нагноение воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка показано его удаление (эпидидимэктомия), при абсцедировании яичка целесообразно его удаление (орхэктомия). При переходе острого эпидидимита в хронический целесообразно продолжать лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, согласно выявленному возбудителю. Противовоспалительную терапию следует сочетать с назначением биостимуляторов (инъекции алоэ, лидазы, стекловидного тела, торфота), ионофореза с лидазой, гидрокортизоном на область пораженного придатка. Этот комплекс терапии, как правило, приводит к более быстрому рассасыванию инфильтративных образований в придатке. Несмотря на активное лечение, перенесенный тяжелый эпидидимит, особенно после перенесенного инфекционного паротита, может приводить к окклюзии семявыносящих путей и к бесплодию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Медицинские работники должны постоянно объяснять подросткам и их родителям опасность несвоевременного лечения инфекций мочевыводящих путей, приводящих к таким серьезным заболеваниям, как орхит и эпидидимит.<br>
<br><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 4<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ<br></h3><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В данной главе рассматривается одна из наиболее актуальных причин нарушения репродуктивной функции подростков – наличие урогенитальных инфекций, таких как хламидиоз, микоплазмоз (M. hominis, U. urealyticum) и трихомониаз. Актуальность данного аспекта обусловлена ранним началом подростками половой жизни и в связи с этим формированием инфекционных осложнений еще до их вступления в репродуктивный возраст. С учетом достаточно редкой выявляемости (при наличии возбудителя) патогенов у мальчиков-подростков (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005), для установления диагноза необходимо учитывать (если это возможно) результаты обследования половых партнеров.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Особенности патогенеза, клинические проявления инфекций, а также весь существующий спектр лабораторного подтверждения диагноза следует рассматривать в единой системе «юноша (мужчина) – девушка (женщина)». В данном случае решение многих инфекционных проблем подростка зачастую будет зависеть от успешного решения тех же проблем у его полового партнера. Постоянная половая пара в этом случае должна расцениваться как единое целое и лечиться тем специалистом, к которому обратился один из ее представителей, а нередко и при участии врачей смежных специальностей. Поскольку «половые пары» в подростковом возрасте достаточно редки, мы вынуждены рассматривать диагностику и лечение в соответствии с ведением взрослых пациентов, так как возрастной уровень в лабораторной диагностике и лечении значения не имеет.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;4.1. Урогенитальный хламидиоз<br></h3>&nbsp;//--&nbsp;Характеристика основных биологических свойств возбудителей урогенитального хламидиоза&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидийные инфекции широко распространены в природе, характеризуются многообразием клинических форм заболеваний и оказывают существенное влияние на здоровье населения. Хламидии выявлены у 200 видов теплокровных, рыб, амфибий, моллюсков и членистоногих. Главные хозяева хламидий – человек и птицы (Шаткин А. А., 1990) (рис. 4.1).<br>
<br><img border=0 src="b00000872.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.1. Хламидийные включения в эпителиальных клетках<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Данное заболевание встречается в 2 – 4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раз чаще, чем сифилис. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США – около 5 млн, Западно-Европейском регионе – 10 млн (Материалы IV Европейского конгресса, 2000). В последние годы в России также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом (Мавров И. И., 1994; Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. По данным ВОЗ, в 30 – 50 % случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции (Малинина Э. В., 1997). Хламидии часто сочетаются с другими возбудителями, клинические проявления которых напоминают слабовыраженные симптомы, присущие хламидиозу. Монохламидийная инфекция встречается в 17 – 30 % случаев, в основном же у пациентов выявляется хламидийно-бактериальная и хламидийно-вирусная флора. Внутриклеточные паразиты существенно облегчают передачу вирусных инфекций.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Результаты исследований геносистематики послужили основой для изменения номенклатуры и таксономии хламидий и родственных им микроорганизмов. В настоящее время порядок Chlamydiales включает семейство Chlamydiaceae, в состав которого входит род Chlamydia (виды: C. trachomatis, C. suis, C. muridarum), а также род Chlamydophila (виды: C. pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C. abortus, C. caviae, C. felis), семейство Paraсhlamydiaceae, в составе которого род Paraсhlamydia (вид P. acanthamoebae), семейство Sinkaniaceae, включающего род Sinkania (вид S. negevensis), семейство Waddiaceae, в составе которого род Waddia (вид W. chondrophila). Так как новые группы хламидий в настоящее время включают небольшое количество видов микробов, решение относительно того, должны ли Chlamydiales становиться классом или оставаться порядком, по мнению K. Everett, «может быть отложено до получения достаточной информации о новых группах хламидий» (Everett K. D. E. [et al.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;C. trachomatis является исключительно паразитом человека. Среди штаммов этого микроорганизма преобладают такие, которые способны при инфицировании вызывать трахому, урогенитальные заболевания, синовииты, артриты, а также конъюнктивиты, вульвовагиниты, проктиты и пневмонии у новорожденных. C. trachomatis имеет 18 сероваров, которые объединены в два биовара: трахома (серовары A – K) и лимфогранулема венерум (серовары L1, L2, L2a, L3) (Batteiger B. E. [et al.], 1996). Термин урогенитальный хламидиоз обозначает группу болезней и симптомов, вызываемых C. trachomatis. Поражения урогенитального тракта, как правило, вызывает C. trachomatis биовара трахома и сероваров D – K (Герасимова Н. М. [и др.], 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидии – возбудители урогенитальных хламидиозов – обладают тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. По своей структуре они напоминают классические бактерии, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Для своего воспроизводства эти микроорганизмы используют продукты метаболизма клетки-хозяина, что и определяет их облигатный паразитизм. Хламидии способны синтезировать АТФ в очень незначительных количествах путем гликолиза и расщепления гликогена, поэтому они нуждаются в использовании метаболической энергии эукариотической клетки (Кудрявцева Л. В. [и др.], 2002). Обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм определяет подобие хламидий и вирусов. Наличие клеточной стенки (не содержащей, однако, мурамовой кислоты), двух нуклеиновых кислот – РНК и ДНК, а также чувствительность к ряду антибиотиков обусловливают сходство с грамотрицательными бактериями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидии не растут на искусственных питательных средах. Эти микроорганизмы размножаются внутри клеток хозяина, обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек, в том числе и урогенитального тракта. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Особенностью биологических свойств хламидий является то, что их ретикулярные тельца (РТ) используют субстраты клетки-хозяина для синтеза РНК и белков (Mardh P. A., Paavonen J. [et al.], 1990). Клеточная стенка элементарных телец (ЭТ) имеет характерное для грамотрицательных бактерий двухслойное строение. Клеточная стенка и плазматическая мембрана разделены электронно-прозрачным периплазматическим пространством. Ригидность клеточной стенки обусловлена наличием множества дисульфидных поперечных связей между богатыми цистеином белками.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При анализе антигенного строения хламидий различают родоспецифические, видоспецифические и типоспецифические антигены (Mardh P. A., Oriel D., 1990). Среди родоспецифических антигенов имеются растворимые и нерастворимые, т. е. связанные и несвязанные с бактериальной клеткой. Группоспецифический антиген, связанный с бактериальной клеткой, локализован на наружной мембране РТ и ЭТ. Он представляет собой липосахарид (Campbell S. [et al.], 1994). Липидная часть ответственна за перекрестные реакции с антителами к липосахаридам некоторых грамотрицательных бактерий (Re-мутанты Salmonella, Acinetobacter calcoaceticus). При размножении хламидий в эукариотических клетках высвобождается растворимый родоспецифический антиген (Белозоров А. П., 1990). Видоспецифический антиген различен для всех видов хламидий и является белком, локализующимся на поверхности ЭТ и одинаковый у всех 15 сероваров C. trachomatis, инфицирующих людей. Типоспецифические антигены являются полипептидами с молекулярной массой от 27 до 37 КД.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Значительное внимание уделяется изучению основного белка наружной мембраны (MOMP — main outer membrane protein). Он имеет функции структурного белка и порина. В последние годы большое внимание уделяется белку теплового шока хламидий hsp60 (Сhsp60), который, являясь антигеном, индуцирует образование специфических антител и состояние ГЗТ (Patton D. L. [et al.], 1994). Антитела класса IgA к hsp60 хламидий доминируют у женщин с первичным бесплодием и у женщин с повторяющимися спонтанными абортами (Askienazy-Elbar M., 1996). Кроме МОМР и Сhsp60, у хламидий идентифицирован outer membrane protein – белок наружной мембраны (OMP). Как и у других грамотрицательных бактерий, в клеточной стенке хламидий содержатся липополисахариды (ЛПС), представляющие собой один из основных родоспецифических антигенов микроорганизма.<br>
<br><img border=0 src="b00000887.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.2. Жизненный цикл хламидий<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Жизненный цикл хламидий уникальный (рис. 4.2). Он включает в себя последовательную смену двух высокоспециализированных форм, адаптированных для внутри– и внеклеточного существования (Братина Е. Е. [и др.], 1995). В упрощенной форме жизненный цикл возбудителя можно представить в следующем виде. ЭТ прикрепляются к чувствительным клеткам и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. ЭТ реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – РТ, проходя стадию промежуточных телец (ПТ) через 6 – 8 ч после инфицирования клетки-хозяина.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Делятся РТ бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при микроскопии, как хламидийное включение (Шаткин А. А. [и др.], 1981). Цикл развития считается завершенным после выхода из клетки инфекционных ЭТ в результате лизиса клетки-хозяина или экзоцитоза, что позволяет ЭТ вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в неинфицированные клетки. Полный цикл развития хламидий при изучении in vitro на культуре чувствительных клеток длится 48 – 72 ч в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды. Морфологические и метаболические свойства хламидий обусловлены их адаптацией к условиям вне– и внутриклеточного существования. Специфическим защитным механизмом хламидий является ингибирование слияния фагосом с лизосомами (Friis R. R., 1972). Во включении, содержащем живые C. trachomatis L2, не происходит закисления содержимого фагосомы, и рН остается равным 6,0 в течение 12 ч после его формирования (Schramm N. [et al.], 1996). Хотя жизненный цикл хламидий достаточно хорошо охарактеризован микроскопически, механизмы контроля и регуляции внутриклеточного развития остаются неизвестными.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уникальным свойством хламидий, во многом определяющим течение инфекции и влияющим на результаты проводимой антибактериальной терапии, является образование персистентных форм. Наличие морфологически измененных форм хламидий при персистирующей инфекции было показано J. W. Moulder [et al.] (1981), а также работами О. Е. Орловой [и др.] (1982). J. W. Moulder [и др.] разработали модель персистирующей инфекции на клетках L, зараженных 6ВС C. psittaci. Исследователи получили клеточный монослой, который при визуальном обследовании был практически свободен от хламидийных включений, но характеризовался замедленным ростом и устойчивостью к суперинфекции C. psittaci состоял из клеток с измененным белковым составом клеточной стенки (Moulder J. W. [et al.], 1982). Авторы предположили, что изменение свойств культуры вызвано присутствием хламидий во всех или почти во всех клетках L. Так как клетки проявляли измененные свойства без видимых симптомов хламидийной инфекции, авторы предложили назвать такие хламидии «cryptic body» – скрытые тельца. Персистентные культуры были чувствительны к рифампицину и хлортетрациклину, что указывало на наличие активной транскрипции ДНК и трансляции иРНК. Однако устойчивость к пенициллину и миноциклину указывала на уменьшение чувствительности к некоторым антибиотикам. Через несколько недель после пересева клеток обычно наблюдалось резкое увеличение количества хламидийных включений и разрушение почти всех клеток монослоя, то есть переход от персистирующей культуры к продуктивной инфекции. Этот переход был частично обусловлен плотностью клеточной культуры, составом питательной среды, но, с другой стороны, зависел от целостности клеточной стенки ЭТ (Moulder J. W., 1983). В работе таинственные тельца не были идентифицированы, однако было ясно, что они являлись результатом изменения нормального жизненного цикла хламидий. В последующих работах персистирующая хламидийная инфекция была получена на большом количестве клеточных культур при различных воздействиях: при дефиците питательных веществ, при применении противомикробных препаратов, при индукции иммунологическими медиаторами (Beatty W. L. [et al.], 1994). Персистирующая инфекция может быть индуцирована при выращивании хламидий в дефицитной культуральной среде (Bader J. P. [et al.], 1961). Добавление полноценной среды переводило инфекцию в активную продуктивную форму. Недостаточность в культуральной среде L-изолейцина, цистеина или валина также могла вызвать обратимую персистенцию (Coles A. M. [et al.], 1993). О. Е. Орлова [и др.] (1982), используя дефицитную среду, получили на клетках McCoy модель спонтанно активирующейся персистирующей хламидийной инфекции, аналогичную модели J. W. Moulder.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Способность хламидий к персистенции является определяющим фактором в хронизации инфекции и в связи с этим вызывает трудности в проведении антибиотикотерапии. Большое количество работ посвящено изучению влияния противомикробных препаратов (пенициллинов, хлорамфеникола и хлортетрациклина, эритромицина, сульфаниламидов) на хламидии. Их воздействие, имеющее различные точки приложения, вызывает сходные изменения морфологии и жизненного цикла хламидий. Это воздействие зависит от дозы антибиотика и от стадии, на которой происходит инкубация, что позволяет предположить наличие универсального ключевого механизма, опосредующего действие этих агентов (Schachter J. A., 1967; Tribby I. I. [et al.], 1973; Clark R. B. [et al.], 1982; Phillips D. M. [et al.], 1984).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При иммунологическом ответе на хламидийную инфекцию ключевую роль играют цитокины, которые не влияют непосредственно на хламидии, но, изменяя метаболизм клетки-хозяина, интерферируют с процессами нормального внутриклеточного развития хламидий. Наибольшее внимание исследователей привлекают интерферон-гамма (ИФ-гамма), интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО-альфа). Хламидии были среди первых возбудителей невирусной природы, которые изучались в качестве индукторов ИФ. Было показано ингибирование до 80 % внутриклеточного роста хламидий экзогенным ИФ. Активный противохламидийный компонент супернатантной жидкости активированных Т-лимфоцитов был идентифицирован как ИФ-гамма (Rothermel C. D. [et al.], 1983). Высокий уровень ИФ полностью ингибирует рост хламидий при условии, если ИФ был добавлен за 24 ч до заражения. Низкие дозы индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений при добавлении после заражения клеток (Beatty W. L. [et al.], 1993; Shemer Y. [et al.], 1985). После удаления из среды ИФ реактивируются жизнеспособные инфекционные ЭТ (Beatty W. L. [et al.], 1994). При индуцированной пенициллином персистирующей инфекции из инфицированных клеток также происходит выделение хламидийного hsp60 (Morrison R. P. [et al.], 1989). После очистки этот белок вызывал развитие гиперчувствительности замедленного типа у иммунных морских свинок. Если секреция hsp60 осуществляется также в ответ на ИФ, это могло бы быть дальнейшим подтверждением того, что в ответ на хламидийную инфекцию развивается опосредованная иммунной системой персистенция хламидий и иммунопатологические изменения органов хозяина (Beatty W. L. [et al.], 1994). Другие цитокины (ФНО-альфа и ИЛ-1) также могут индуцировать изменения жизненного цикла хламидий и способствовать возникновению персистенции (Carlin J. M. [et al.], 1995). Факторы, влияющие на активность клетки-хозяина, такие как цАМФ, цГМФ, кальций, также могут индуцировать развитие персистенции in vitro (Shainkin-Kestenbaum R. [et al.], 1989).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, характер иммунного ответа при хламидийной инфекции (наряду с другими факторами) может способствовать формированию персистенции возбудителя в организме хозяина.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Патогенез и клинические проявления хламидиоза (C. trachomatis) у подростков и их партнеров&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза — C. trachomatis – обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции являются половые контакты (Ориэл Дж. Д. [и др.], 1990). Неполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют. Однако бытовой путь передачи (через постельное белье, предметы туалета) приобретает большое значение в случаях внутрисемейного распространения инфекции от взрослых членов семьи к детям, имеющим менее совершенную иммунную защиту (Делекторский В. В. [и др.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гистопатологические исследования позволяют изучить патогенез иммунного повреждения ткани при инфекции, вызванной C. trachomatis. Не существует принципиального различия между реакциями организма на глазную или генитальную хламидийную инфекцию (El-Asrar A. M. A. [et al.], 1989). Необходимым условием возникновения инфекционного процесса у подростков является колонизация хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию, первичный очаг инфекции формируется, как правило, в мочеиспускательном канале (Westrom L. [et al.], 1992). В дальнейшем возможно развитие восходящей инфекции половых органов и экстрагенитальных инфекций различной локализации. Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), состоянием гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции или иммунологической мимикрии (Зайцева О. В. [и др.], 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Имеются данные, свидетельствующие о том, что важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) принадлежит иммунному ответу на хламидийные антигены (Patton D. L. [et al.], 1987). Хламидийная инфекция верхних отделов половых путей коррелирует с определенными вариантами МОМР C. trachomatis (Dean D. [et al.], 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, на патогенез хламидийной инфекции, а также на формирование ее клинических проявлений оказывают влияние как бактериальные факторы, так и факторы организма-хозяина.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Доказано, что из 18 сероваров C. trachomatis наибольшее значение в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза имеют серовары от D до К. Хламидийная инфекция, вызванная сероваром F, сопровождается повышенным риском развития тяжелых воспалительных процессов, а сероваром Е – пониженным (Westrom L. [et al.], 1992; Cohenm C. R. [et al.], 1999). Сведения о возможной органной патологии, а также осложнениях при хламидийной инфекции у подростков представлены в табл. 4.1.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Характерная органная патология и осложнения при урогенитальном хламидиозе (C. trachomatis) у подростков<br>
<img border=0 src="b00000913.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Известно несколько эпидемиологических факторов риска развития воспалительных процессов хламидийной этиологии (Cates W. Jr. [et al.], 1990). Установлена взаимосвязь между заболеваемостью урогенитальным хламидиозом с ВЗОМТ и инфицированием ВИЧ (Brunham R. C. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). На распространение и клинические проявления хламидийной инфекции влияют некоторые защитные реакции в первичных половых путях. При повышении рН мочи можно также обнаружить фосфатные «ингибиторы» хламидий. Азотная кислота, которую выделяют инфицированные клетки эпителия, подавляет внутриклеточное размножение хламидий (Igietseme J. U. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На восприимчивость макроорганизма к хламидийной инфекции и в дальнейшем на формирование клинических проявлений инфекции существенно влияет иммунный ответ. Известно, что сразу после инфицирования половых путей, кроме неспецифических факторов защиты и полиморфноядерных лейкоцитов, имеет место первая локальная специфическая реакция во входных воротах посредством поликлональной активации В-лимфоцитов и синтеза секреторного IgA в цервикальной слизи. Между 5-м и 20-м днем заболевания возникает выработка системных IgM, IgA и IgG против специфических хламидийных ЛПС. Самое позднее через 2 – 3 недели появляются IgG (Анкирская А. С., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основным типоспецифическим АГ, с которым связываются АТ, обладающие нейтрализующей активностью, является белок МОМР. Имеются данные об относительной устойчивости к повторному заражению идентичным серологическим вариантом (сероваром) C. trachomatis (Jawetz E. [et al.], 1965). S. Wang и J. T. Grayston сообщали о том, что первичная хламидийная инфекция сопровождается образованием преимущественно сероварспецифических АТ, титр которых возрастает при реинфекции, вызванной другим сероваром C. trachomatis – феномен «первородного антигенного греха» (Wang S. [et al.], 1971). Не исключено, что местный иммунный ответ может нейтрализовать инфекционную активность C. trachomatis, поскольку уровень секреторных IgA в цервикальной слизи обратно пропорционален количеству хламидийных телец в половых путях. Кроме того, известно, что АТ к МОМР обладают нейтрализующей активностью в отношении C. trachomatis in vivo (Williams D. M. [et al.], 1997). В то же время на модели дефектных по В-клеткам мышей не обнаружено существенного влияния антителообразования на восприимчивость животных к заражению C. trachomatis (Johansson M. [et al.], 1997). Наличие у женщин высоких титров АТ к МОМР (> 1/128) не влияло на частоту развития воспалительных процессов (Kimani J. [et al.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Показано, что клинические проявления хламидийной инфекции коррелируют с наличием антител к белку (Сhsp60) C. trachomatis. Хламидии, как и другие бактерии, а также живые клетки, для нормального функционирования нуждаются в экспрессировании hsp60, поскольку он используется для обеспечения правильной укладки клеточных белков после синтеза. Полученные данные указывают на возможность того, что дополнительно к физиологической роли в укладке белков внеклеточный hsp60 может распознаваться миелоидными клетками, что приводит к продукции провоспалительных цитокинов, так как это происходит с липополисахаридами (Chen W. [et al.], 1999). Аналогичным эффектом обладает и хламидийный Сhsp60 (Kol A. [et al.], 2000). Сhsp60 имеет характерные иммунологические свойства. Аминокислотная последовательность этого белка высоко консервативна и на 48 % гомологична последовательности аминокислот аналогичного белка человека. Показано, что образование АТ к Сhsp60 у мышей генетически детерминировано и частично определяется функционированием локуса главного комплекса гистосовместимости МНС (Zhong G. [et al.], 1992). Иммунное узнавание Сhsp60 может приводить к развитию аутоиммунной воспалительной реакции за счет молекулярной мимикрии (Lin R. H. [et al.], 1991). Одновременная иммунизация мышей хламидийным и мышиным белками hsp60 приводила к аутоиммунной реакции, сопровождавшейся пролиферацией Т-клеток и образованием высоких титров АТ к hsp60 мышей (Yi Y. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Важность иммунного ответа на Сhsp60 (при хламидиозе) доказывается следующими данными: определяется повышение уровня АТ к Сhsp60 у пациентов с трубным бесплодием, имеет место реакция гиперчувствительности на Сhsp60 у сенсибилизированных животных на моделях трахомы и сальпингита. Обнаруживается продолжающаяся продукция Сhsp60 хламидиями, находящимися в некультивируемом состоянии, а также транскрипция генов hsp60 хламидиями, локализованными в синовиальной оболочке при реактивных артритах (Gaston J. S. H., 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Идея о том, что предварительная сенсибилизация может быть важным моментом, возникает вновь и вновь при рассмотрении индуцированной хламидиями патологии. Поражение конъюнктивы, приводящее к развитию трахомы, сопровождающееся рубцеванием, требует повторного инфицирования (Bobo L. D. [et al.], 1997), и на моделях животных это заболевание развилось путем введения примированным животным hsp60 (Morrison R. [et al.], 1989). Бесплодие также связано с повторной инфекцией (Vanvoorhis W. C. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, результаты, полученные при изучении хламидийной инфекции у человека, показывают, что аутоиммунная реакция на собственный белок hsp60, как правило, развивается при поражении C. trachomatis верхних отделов половых путей и может быть обусловлена наличием иммунных перекрестных реакций на hsp60 хозяина и хламидийный Сhsp60 (Domeika M. [et al.], 1998). Иммунный ответ организма, направленный на подавление размножения хламидий, может одновременно стать причиной аутоиммунного воспаления и повреждения тканей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, поэтому Т-клеточный иммунитет играет важную роль в контроле хламидийной инфекции (Yang X. [et al.], 1998). Антитела могут иметь большое значение для профилактики реинфекции, особенно если вырабатываются местно в генитальном тракте, но в большинстве случаев они играют незначительную роль или вообще не играют никакой роли в освобождении макроорганизма от хламидий (Ramsey K. [et al.], 1988).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические симптомы хламидийной инфекции, как правило, появляются после инкубационного периода, составляющего в среднем от 10 – 15 до 30 дней (Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Однако определить момент инфицирования у большинства подростков не представляется возможным из-за скудных клинических проявлений, особенно при латентной форме инфекции (Серов В. Н. [и др.], 1996). В этой связи нельзя не согласиться с мнением о том, что выделение острого и хронического хламидиоза (продолжительность заболевания более двух месяцев) представляется условным (Козлова В. И. [и др.], 1995; Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Развитие инфекционного процесса связано с проникновением и размножением возбудителя в эпителиальных клетках слизистой оболочки урогенитального тракта. Возбудитель, активно внедряясь через биомембрану клетки хозяина, подавляет ее защитные реакции и перестраивает метаболизм в выгодную для себя сторону.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате тропизма патогена к цилиндрическому эпителию хламидийный уретрит и простатит – наиболее частые клинические проявления данного вида инфекции (рис. 4.3). Хламидийный уретрит у подростков может протекать без клинических симптомов; нередко единственным признаком заболевания являются лишь дизурические проявления (Нурушева С. М., 1996).<br>
<br><img border=0 src="b00000930.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.3. Хламидийный уретрит у подростка<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Начало заболевания характеризуется незначительными субъективными ощущениями. Из нижних отделов половых путей хламидии могут распространяться в более глубокие отделы мочеполового тракта – как следствия каналикулярного заноса хламидий из задней уретры. На фоне первичного поражения уретры может развиться простатит и везикулит с последующим внедрением патогена в яички и развитием орхита и орхоэпидидимита.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидийный простатит протекает, как правило, хронически, торпидно. Подростки жалуются на выделения из мочеиспускательного канала иногда во время дефекации или в конце мочеиспускания, зуд в уретре, прямой кишке, периодические боли в паховой области, мошонке, пояснично-крестцовом отделе. В секрете предстательной железы появляется небольшой лейкоцитоз, снижение количества или отсутствие лецитиновых зерен. Клиническая картина при хламидийных поражениях предстательной железы может быть разнообразной. Однако в доступной литературе нет указаний на специфические клинические особенности, характерные для этой инфекции и в подростковом возрастном периоде.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидийный эпидидимит является следствием каналикулярного заноса хламидий из задней уретры и развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита с последующим проникновением патогена в придаток яичка с поражением эпителия, выстилающего просвет семявыносящих протоков. Хламидийный эпидидимит может протекать остро, подостро или хронически. Наиболее часто хронические эпидидимиты являются дебютом воспалительных процессов в яичке.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Орхоэпидидимит хламидийной этиологии, так же как и эпидидимит, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Чаще всего встречается хронический процесс, который характеризуется нормальной температурой тела, слабой выраженностью болевой реакции, умеренным увеличением и равномерным уплотнением при пальпации придатка и яичка. Хламидийный орхоэпидидимит является частым осложнением хламидийного уретрита и простатита, но иногда он является следствием оперативного вмешательства на уретре и предстательной железе. Орхоэпидидимиты хламидийной этиологии являются одной из основных причин бесплодия (Berger R. E. [et al.], 1978).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как и при других инфекциях, передающихся половым путем, при хламидиозе может поражаться слизистая прямой кишки. Симптомы проктита развиваются реже, чем уретральный синдром. Для него характерно ректальное кровотечение и отсутствие диареи.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Если участие C. trachomatis в формировании негонококковых уретритов, орхоэпидидимитов и циститов не вызывает сомнения, то вопрос о непосредственном участии патогена в возникновении воспаления ткани предстательной железы пока не решен (Игликов В. А., 1998; Morton R. C. [et al.], 1999; Stamm W., 1999). Чаще всего для обнаружения хламидий использовали метод выделения возбудителя на культуре клеток. Однако в случае простатита такая методика не всегда адекватна из-за возможного антихламидийного эффекта спермина и цинка, содержащихся в секрете предстательной железы (Mardh P. A. [et al.], 1980). В пользу этиологической роли хламидий в формировании простатита имеются следующие данные. Шведские ученые провели исследование, при котором у 71 подростка (мужчины) с острым негонококковым уретритом изучали секрет предстательной железы, полученный после мочеиспускания. При этом они обнаружили C. trachomatis у 26 (36,6 %) обследованных. Причем во всех образцах секрета количество лейкоцитов оказалось выше 20 в поле зрения, то есть имелись явные цитологические признаки простатита. Любопытно, что повторные исследования, проведенные через неделю, показали спонтанное исчезновение хламидий из уретры у 27 % пациентов, а из секрета предстательной железы – толькоу4 %.Исходя из этого, специалисты сделали вывод о существовании положительной корреляции между обнаружением C. trachomatis и подострым (латентным) простатитом (Nilsson S. [et al.], 1981). Впоследствии материал из предстательной железы старались брать другими методами, исключающими контаминацию возбудителем из уретры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В 1985 г. F. Poletty [et al.] провели исследование трансректальных аспирационных биоптатов предстательной железы 30 больных хроническим абактериальным простатитом, у которых из уретры была выделена культура C. trachomatis. Положительный результат культурального исследования был получен в 33 % случаев (Poletti F. [et al.], 1985). Однако у пациентов отсутствовали достоверные гистологические доказательства хронического простатита, и биопсийный материал мог содержать эпителий заднего отдела уретры, а также не исключалась контаминация изучаемого материала патогеном из прямой кишки. В дальнейшем были проведены исследования с использованием трансперинеальной биопсии, в результате которых обнаружили C. trachomatis в задней части уретры и в ткани предстательной железы у пациентов с уретропростатитами (Молочков В. А. [и др.], 1998; Pust R. A. [et al.], 1986). В 1988 г. M. S. Shurbaji [et al.] оценивали биопсийные срезы предстательной железы у 16 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом хронического простатита. В 5 случаях (31 %) с помощью иммуногистохимического метода был обнаружен антиген C. trachomatis, в то время как в контрольной группе положительные результаты не наблюдались (Shurbaji M. S. [et al.], 1988). O. M. A. Abdelatif (1991) опубликовал результаты изучения образцов тканей предстательной железы, полученных путем трансуретральной резекции, по идентификации в них хламидий с помощью колориметрической гибридизации in situ.В7из23образцов (30,4 %) был обнаружен генетический материал хламидий. Важно отметить, чтов5из7случаев хламидийные включения были обнаружены внутри эпителиоцитов и гистиоцитов,ав2случаях в эпителии находили только ретикулярные тельца хламидий. В серии работ W. Weidner [et al.] (1991) был достаточно тщательно проанализирован вопрос о роли хламидий и микоплазм в возникновении хронического простатита. Была установлена высокая степень корреляции между наличием патогена в ткани предстательной железы с цитологическими изменениями в секрете, полученном после массажа с 3-й порцией мочи. В одном из этих исследований из 233 подростков (мужчин) с признаками и симптомами хронического простатита у 43 (18,3 %) в секрете предстательной железы обнаружили C. trachomatis, причем лишь у 20 обследованных в секрете было повышенное содержание лейкоцитов. В то же время в контрольной группе подростков (мужчин) без симптомов и признаков хронического простатита хламидийную инфекцию выявили только в 7,7 % случаев при неизмененном секрете предстательной железы. Даже у тех лиц мужского пола контрольной группы, у которых в секрете предстательной железы обнаруживали C. trachomatis, противохламидийных антител в сыворотке при микрофлюоресценции выявить не удалось. При этом отмечалась положительная корреляция между наличием признаков хронического простатита с одновременным присутствием C. trachomatis в секрете и повышенным числом лейкоцитов в 3-й порции мочи. У 13 из 15 таких мужчин обнаруживали повышенный титр сывороточных антител (>&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>) против различных сероваров C. trachomatis (в основном I, J, E и G). Исследователи пришли к заключению, что C. trachomatis и U. urealyticum могут рассматриваться как этиологические агенты во многих случаях хронического абактериального простатита, причем инфицирование предстательной железы, по их мнению, происходит интраканаликулярно восходящим путем из уретры. Венгерские ученые во главе с R. S. Kadar (1995) для выявления хламидий пользовались гибридизацией in situ и обнаружили этот микроорганизм в 3 из 11 биоптатов предстательной железы, полученных от пациентов с диагнозом хронического абактериального простатита. Однако после открытия уретропростатического рефлюкса R. S. Kirby (1982) стало понятно, что ЭТ хламидий, имеющие размеры около 300 нм, способны также проникать в простатические ацинусы. Следовательно, нахождение хламидий в тканях предстательной железы могло оказаться случайным и не имеющим прямого отношения к хроническому простатиту.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Постепенно многие ученые стали утверждаться во мнении, что внести ясность в этот вопрос поможет определение антихламидийного секреторного IgA. В 1983 г. J. Suominen [et al.], обследуя бесплодных мужчин, обнаружили антихламидийный IgA, повышенное содержание лейкоцитов и снижение кислой фосфатазы у 51,1 % пациентов. В то же время у 26,9 % бесплодных мужчин с наличием IgA отмечалось нормальное содержание лейкоцитов. M. Ludwig [et al.] (1996) исследовали уровень иммуноглобулинов у 101 мужчины, используя реакцию иммунофлюоресценции. В сыворотке крови хламидийные IgG и IgA были обнаружены в 25 и 15 %, а в эякуляте в6и7%случаев соответственно. Исследователи сделали вывод об отсутствии диагностического значения сывороточных АТ, так как их уровень не коррелировал с частотой обнаружения хламидийной ДНК, результатами культуральной диагностики, уровнем эластазы и количеством лейкоцитов в сперме. Однако достоверная корреляция была отмечена между уровнем секреторных хламидийных АТ и результатами ПЦР с образцами спермы. Исходя из данного материала, специалисты сделали вывод, что определение спермальных антител к C. trachomatis может использоваться для диагностики латентной инфекции, хотя отсутствие их не исключает наличия хламидий. Ученые группы M. Koroku исследовали наличие антихламидийного специфического IgA в секрете предстательной железы методом вестерн-блоттинга, а также АТ к хламидийному белку теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (анти-БТШ IgA). Противохламидийные IgA были обнаружены в 44 из 169 образцов (26 %)ив20из69случаев (29 %), когда имелось повышение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы. Вместе с тем IgA к белку теплового шока были обнаруженыв5из13подобных образцов (с повышенным количеством нейтрофилов в секрете), что составило 38,5 %. Напротив, в образцах с нормальным количеством лейкоцитов не было обнаружено указанных специфических иммуноглобулинов. Таким образом, в этом исследовании иммунологические данные свидетельствовали о том, что почти у 30 % больных хроническим простатитом хламидии все же могли быть этиологическим агентом заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мнению S. Mazzoli, лучшими методами выявления хламидийной инфекции при урологических и андрологических исследованиях являются ПЦР и определение секреторных противохламидийных IgA в эякуляте. Исследователями получены достаточно убедительные данные, подтверждающие хламидийное происхождение хронического простатита, причем его патогенез носит явный иммунный характер.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, на сегодняшний день количество исследований, в результате которых достаточно убедительно доказана роль C. trachomatis в генезе хронического простатита, все же превышает количество работ, в которых этой роли проследить не удавалось.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Доказано, что в процессе хронизации инфекции клиническая симптоматика становится более скудной. В табл. 4.2 представлены клинические и лабораторные признаки инфекции в зависимости от хронизации процесса (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хламидиоз нередко является причиной первичного перигепатита, пельвиоперитонита, перисальпингита, периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром Fitz – Hugh – Curtis), а также участвует в формировании реактивного артрита (Глазкова Л. К. [и др.], 1998; Gaston J. S. H., 2000). Под синдромом Fitz – Hugh – Curtis понимается локальный патологический процесс, вызванный Neisseria gonorrhoeae или C. trachomatis и являющийся осложнением воспалительных процессов в органах малого таза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В основе патоморфологии синдрома лежит фибринозное воспаление с развитием псевдомембранозного глиссонита, захватывающее переднюю поверхность печени и прилегающий к ней участок париетальной брюшины с образованием сращений по типу «струн скрипки» (Глазкова Л. К. [и др.], 1998). Хламидии были выделены непосредственно из капсулы печени у больных с перигепатитом (Wolner-Hanssen P. [et al.], 1980). Таким образом, в настоящее время можно считать установленной наличие этиологической связи между хламидиями и синдромом Fitz – Hugh – Curtis. Так как перигепатит является осложнением генитальной инфекции хламидийной или гонококковой природы, нередко проходящей стадию воспаления, в 13,8 % случаев он сочетается с указанной патологией.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические признаки острого и хронического инфекционного процесса у подростков (мужчин)<br>
<img border=0 src="b00000957.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Еще одной особенностью хламидийной, а также микоплазменной инфекций является их способность формировать реактивные артриты. У небольшой части пациентов с клиническими симптомами уретрита впоследствии развивается воспалительное заболевание суставов, которое может явиться началом хронического, приводящего к инвалидности, заболевания. Для обозначения этой патологии в настоящее время чаще используется термин реактивный артрит (Gaston J., 2000), а не ранее употреблявшееся название болезнь Рейтера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании немногочисленных данных можно говорить о существовании определенной связи между генотипом HLA и восприимчивостью к хламидийной инфекции. Молекулы HLA класса 2 презентируют пептиды CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам (ЦТЛ) и ограничивают их ответ. HLA класса 1 презентируют пептиды CD4+ Т-лимфоцитам и ограничивают как клеточный, так и гуморальные иммунные ответы (Janeaway C. A. [et al.], 1997). Повышенный риск развития трахомы в популяции жителей одного из районов Гамбии, эндемичного по глазным инфекциям, вызванным C. trachomatis, ассоциировался с аллелем HLA A*6802 (Conway D. J. [et al.], 1996). Эти данные подтверждают предположение об участии МНС класса 1 в ограничении иммунного ответа на инфекцию, вызванную C. trachomatis. В то же время наличие тех или иных аллелей HLA класса 2 не влияло на исход заболеваний (Conway D. J. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). Изучение in vitro моноцитов периферической крови, полученных от пациентов с трахомой, показало, что в патогенезе образования спаек могут играть существенную роль CD4+ Т-лимфоциты, продуцирующие преимущественно Th2-цитокины. При этом регуляция Th1/Th2 ответа, очевидно, осуществляется генами HLA-DQ (Holland M. J. [et al.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании полученных данных можно предположить существование определенной связи между генотипом HLA класса 2 и восприимчивостью к инфекции. Другим возможным объяснением наблюдаемого феномена может быть наличие взаимодействия между аллелями HLA класса 2 и каким-то неизвестным геном, который и определяет риск заражения C. trachomatis.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как правило, при хламидийной инфекции наблюдается повреждение эпителиального слоя с гибелью клеток и вакуолизацией в участках концентрации интраэпителиальных лимфоцитов. Повреждение клеток эпителия вблизи лимфоцитов считается иммунологическим маркером тканевой деструкции при хламидийной инфекции (Patton D. L. [et al.], 1983).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Лабораторная диагностика хламидийной инфекции&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза имеет первостепенное значение в связи с тем, что клинические проявления инфекции непатогномоничны и широкое распространение имеют атипичные и бессимптомные формы заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При проведении обследования подростка на инфекцию необходимо обязательное обследование полового партнера, так как по результатам исследований в парах, продолжительно (в течение трех месяцев и более) и регулярно ведущих половую жизнь без применения барьерных методов контрацепции, клинико-лабораторные тесты по хламидиозу чаще определялись у женщин (Рищук С. В. [и др.], 2002). При этом доказано, что отрицательные лабораторные тесты по хламидиозу у подростков (мужчин) не являются убедительным доказательством отсутствия у них инфекции. При подтверждении диагноза хронического урогенитального хламидиоза у одного из половых партнеров (чаще у женщины) при регулярной половой жизни пары около трех месяцев и более без использования презерватива доказано обязательное обоюдное инфицирование (Рищук С. В. [и др.], 2002; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). В связи с этим особенности диагностических подходов при хламидийной инфекции мы будем освещать как у подростков (мужчин), так и у девушек (женщин) – их половых партнеров.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее употребимые для диагностики хламидиоза методы можно разделить на две основные группы и несколько подгрупп.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Методы, направленные на выявление возбудителя, его антигенов или нуклеиновых кислот:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) микроскопические методы: микроскопия окрашенных мазков; прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или непрямая иммунофлюоресценция (НИФ);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) культуральный метод;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;в) индикация антигенов: реакция иммунофлюоресценции и иммунохроматография;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;г) индикация нуклеиновых кислот: ДНК-гибридизация и амплификация (ПЦР, ЛЦР и т. д.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Методы, направленные на выявление антител к возбудителю:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) поиск антител в сыворотке крови;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) поиск антител в сперме, эндоцервикальной слизи и других биологических жидкостях.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследуемым материалом при диагностике урогенитального хламидиоза с помощью методов, направленных на выявление возбудителя, являются соскобы со слизистой уретры, цервикального канала и моча. Для диагностики хламидиоза важным является техника взятия материала. Для получения эндоцервикальных и уретральных мазков рядом преимуществ обладают специальные щеточки «scrinet» или «endo-brush» (Серов В. Н. [и др.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выявление специфических включений в мазках, окрашенных по Романовскому – Гимзе, было главным методом диагностики трахомы. Метод прост, доступен, однако недостаточно чувствителен. По данным А. А. Шаткина (1983), при урогенитальных хламидиозах частота обнаружения телец Гальберштедтера – Провачека в соскобах уретры и цервикального канала обычно не превышает 10 – 12 %. Использование в качестве предварительной диагностики метода окраски мазков по Папаниколау невозможно из-за большого количества ложно-положительных результатов (Medley G., 1983). В связи с этим, несмотря на простоту и доступность, данный метод не может решить проблему диагностики хламидиоза (Аракелова О. Н. [и др.], 1993).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ-метод) является важным методом диагностики урогенитальных хламидиозов в связи с относительной дешевизной и доступностью. Для его реализации первоначально использовались препараты на основе поликлональных антител, меченых флюорохромом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако максимальной чувствительности и специфичности удалось достичь только при замене поликлональных антител на моноклональные. При этом в разных препаратах используются моноклональные антитела как против липополисахаридных, так и против белковых антигенов хламидий. В тест-системах многих отечественных («НИАРМЕДИК» при НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) и зарубежных («Syva Micro Trak», «Difco», «Kallastad», «Bartels», «Boots Celltech», «California Integrated Diagnostics», «Orion Diagnostica») фирм используются моноклональные АТ к липополисахаридному антигену C. trachomatis.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;ПИФ, как правило, позволяет выявить ЭТ хламидий, реже – РТ. Так, по данным В. В. Делекторского (1995), с помощью препарата Chlamitest («Orion Diagnostica») РТ удается выявить не более чем в 5 % случаев. Не исключено, что вероятность выявления РТ меняется в зависимости от стадии развития патологического процесса, и их обнаружение имеет диагностическое значение, однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Данные о чувствительности ПИФ при исследовании препаратов из урогенитального тракта и при использовании моноклональных АТ крайне противоречивы. ПИФ составляет 90 – 100 % при специфичности 85 – 100 % (Naher H. [et al.], 1990). Лучшие результаты по окрашиванию ЭТ хламидий получены при использовании реагентов фирм «Syva Micro Trak» и «Kallastad». Общая чувствительность этого метода с использованием теста «Syva Micro Trak» составляет 67,5 – 96,3 %, а специфичность – 70,9 – 99,5 % (Keat A. C. S. [et al.], 1978). Таким же высокочувствительным и специфичным является реагент Chlamyset фирмы «Orion Diagnostica» – соответственно 77,5 и 85,7 % (Ruczkowska J. [et al.], 1987).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Некоторые авторы указывают на опасность как гипер-, так и гиподиагностики при применении РИФ (Скворцов С. В. [и др.], 1995). Опасность гипердиагностики обусловлена субъективным характером учета результатов ПИФ. Результаты ПИФ оценивают по характеру специфического свечения хламидий в люминесцентном микроскопе. При этом учитывается цвет светящегося объекта, его форма, размер и интенсивность свечения. Критерии оценки могут незначительно изменяться в инструкциях по применению конкретных препаратов. Как правило, результат может считаться положительным при обнаружении от 5 до 10 ЭТ в исследуемом объекте. Отрицательный ответ выдается после микроскопии препарата в течение 3 мин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причины неспецифического свечения в РИФ многочисленны: некачественный забор и обработка материала, некачественная установка и настройка аппаратуры, наличие перекрестных реакций с родственными антигенами других бактерий (Скрипкин Ю. К. [и др.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Реакция иммунофлюоресценции в последнее время широко применяется в России на основании приказа МЗ РФ № 286 от 07.12.1993 г. «О совершенствовании контроля над заболеваниями, передающимися половым путем». Этот метод рекомендован в качестве основного метода диагностики хламидиоза в условиях практического здравоохранения. В то же время в практике здравоохранения ряда стран для постановки диагноза хламидиоза требуется подтверждение результата культуральным или иным методом, что связано со значительным риском гипердиагностики (Skolnik N., 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Методы ИФА основаны на обнаружении растворимого АГ хламидий в исследуемых клинических пробах (VIDAS Chlamydia, BioMerieux, Франция; Pathfinder® Chlamydia Microplate, Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция; Chlamydia Ag EIA KIT, Labsystem, Финляндия). Для проведения теста используют преимущественно наборы реактивов Chlamydiazyme лаборатории фирмы «Abbott» (США) и Chlamydia-antigen ELISA фирмы «Medac Diagnostica» (Германия), основанные на методе твердофазного иммуноферментного анализа для определения АГ хламидий (Савичева А. М. [и др.], 1998). По данным разных авторов, чувствительность и специфичность ИФА составляет соответственно 65 – 78 и 100 % (Chernesky M. A. [et al.], 1994). Важно отметить, что отдельные модификации ИФА, например VIDAS Chlamydia, позволяют использовать мочу в качестве исследуемого материала. В случаях высокого содержания антигена совпадение результата с культуральным исследованием, по данным некоторых авторов, составляет более 90 %. Вместе с тем при низком содержании антигена (количество инфекционных единиц) чувствительность метода резко снижается до 60 % и ниже (Кутлин А. В. [и др.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Очень удобны для практического применения иммунохроматографические технологии. Такие тест-системы разработаны английской фирмой «Unipath» и позднее французской фирмой «Veda Lab». Сущность метода состоит в том, что при внесении в специальный планшет образца клинического материала, предположительно содержащего антигены C. trachomatis, происходит взаимодействие с моноклональными антителами, ковалентно связанными с цветным латексом. Комплекс антиген – антитело – латекс движется по полоске нитроцеллюлозного фильтра, постепенно формируя окрашенную зону в случае положительного результата. Продолжительность исследования – около 30 мин. При необходимости исследование может проводиться в кабинете лечащего врача. По оценкам фирмы «Unipath», выпускаемая ими система Clearview Chlamydia MF характеризуется чувствительностью в 77,8 % случаев, специфичностью – в 97,5 %, прогностической значимостью положительных результатов – в 86,6 %, прогностической значимостью отрицательных результатов – в 95,4 % случаев по сравнению с культуральным методом. I. Borisov и K. Mainkhard (1995) оценивают чувствительность этого метода в 80 %, а специфичность – 100 %. По данным Ю. К. Скрипкина (1996), эффективность иммунохроматографического метода ниже, чем ПЦР и РИФ: результаты теста Clearview и ПЦР совпадали в 75 % случаев, Clearview и РИФ – в 89 %, Chlamy-Chec-1 (Франция) и РИФ – в 60 %. Другим недостатком иммунохроматографических методов является высокая стоимость диагностических наборов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Во многих лабораториях мира начиная с 1965 г. для выделения хламидий используют метод культуры клеток. Наибольшая чувствительность метода по сравнению с другими, применяемыми на то время методами, была отмечена многими исследователями (Бескина С. Р. [и др.], 1979; Ripa K. T., 1982; Mardh P. A. [еt al.], 1990). На протяжении долгого времени культуральный метод был общепризнанным «золотым стандартом» (Skolnik N., 1995). III Европейское совещание по хламидиям пересмотрело этот вопрос, так как многие исследователи указывали на положительные результаты ИФА и РИФ при отрицательном результате культурального метода. Это может быть связано с присутствием в материале некультивируемых форм хламидий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сегодня в качестве «золотого стандарта» рекомендуется использовать сочетание культурального метода и методов генной диагностики, то есть подтверждать отрицательный результат культурального метода с помощью ПЦР или ЛЦР (Аковбян В. А., 1997). Для выделения хламидий чаще всего используют культуру клеток McCoy, культуру мышиных фибробластов L-929 или HeLa-229. Эффективность метода увеличилась при использовании обработки клеточных культур (L-929, McCoy, HeLa-229) циклогексимидом (Mardh P. A., Paavonen J. [et al.], 1990) и центрифугирования инокулята на монослой (Ozanne G., 1981). Метод выделения хламидий на культуре клеток высокочувствителен и специфичен. Однако были отмечены пределы его чувствительности. Данный метод не позволяет установить диагноз примерно у 10 – 15 % мужчин с хламидийной инфекцией уретры и у 20 – 25 % женщин с хламидийными цервицитами (Ripa K. T., 1982). Главными достоинствами культурального метода диагностики являются высокая эффективность, специфичность, возможность определения чувствительности выделенной культуры к антимикробным препаратам. Его недостатками являются техническая сложность поддержания клеточных линий, трудоемкость и получение результатов на 3 – 7-е сут. В связи с этим реализация данного метода в большинстве учреждений практического здравоохранения невозможна.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Значительные успехи в области молекулярной биологии привели к появлению методов, основанных на определении специфических для C. trachomatis последовательностей олигонуклеотидов ДНК или рибосомальной РНК. Первым был апробирован метод ДНК-гибридизации (Palva A. [et al.], 1987). ДНК-гибридизация in situ, использованная для исследования цервикальных и ректальных соскобов, была сходна по результатам с заражением клеточных культур (Naher H. [et al.], 1990). В последние годы тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК), к которым относятся полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), методы SDA (single strand displacement) и TMA (transcriptmediated assay), доказали свое превосходство над более ранними тестами по степени чувствительности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее часто для диагностики хламидиоза в нашей стране используется ПЦР. Разными авторами для постановки этой реакции были предложены разные праймеры. Наиболее известные из них: праймеры с нуклеотидными последовательностями, комплементарными гену, определяющему структуру большого белка внешней мембраны (OMP1), праймеры к гену 165 рибосомальной РНК и праймеры, комплементарные гену специфической криптической плазмиды хламидий. Наиболее эффективными для диагностики хламидиоза являются праймеры к криптической плазмиде (Roosendaal R. [et al.], 1993).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Главным достоинством методов генной диагностики является высокая чувствительность. Тестирование in vitro различных разведений штаммов C. trachomatis показывает, что амплификационные методы дают положительный результат при наличии от 1 до 10 микроорганизмов, культуральный метод – от 5 до 100, метод флюоресцирующих антител – от 10 до 500, ДНК гибридизации – от 500 до 10 тыс., методы определения АГ – от 5 до 100 тыс. (Black C. M., 1997). По результатам сравнительного исследования эффективности культурального метода и ПЦР среди мужчин хламидии были выявлены в уретре при отсутствии симптомов заболевания в 10,3 % случаев культуральным методом и в 11,6 % – ПЦР. У мужчин с выраженными симптомами заболевания – в 13,7 % случаев культуральным методом и в 18,5 % – методом ПЦР. Следовательно, чувствительность культурального теста у мужчин в уретре при невыраженных симптомах заболевания оказалась на 11 % меньше по сравнению с ПЦР; при выраженных симптомах – на 26 % меньше. Различия в показателях чувствительности указанных методов при взятии проб мочи существенно не отличались от уретральных соскобов (Van der Pol B. [et al.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Оценке сравнительной чувствительности отдельных методов обнаружения хламидий в клиническом материале посвящено значительное число работ, в которых получены сходные результаты. Так, было проведено сравнительное исследование различных методов лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза у женщин и мужчин с применением ПЦР с праймерами производства НПФ «Литех» (Россия), ПЦР с праймерами «Life Technologies», ПИФ («Orion»), а также культурального теста. Забор материала осуществляли у женщин из цервикального канала, у мужчин – из уретры. Анализ проведен по двум группам женщин и мужчин. Первую группу составили 197 женщин и 50 мужчин с урогенитальным хламидиозом, установленным в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, обратившихся для подтверждения диагноза. Вторую – 200 женщин и 203 мужчины для проведения скринингового обследования (Шалепо К. В. [и др.], 2001). Чувствительность ПЦР по сравнению с другими тестами у женщин была максимальна в обеих группах, а также у мужчин второй группы. В первой группе чувствительность ПИФ была выше по сравнению с ПЦР. Возможно, данный показатель по ПЦР и ПИФ может варьироваться в зависимости от контингента и особенностей инфекционного процесса (активность инфекции, влияние других факторов в мочеполовой системе, оказывающие на работу тест-систем). Все рассматриваемые тесты имели высокую специфичность в обеих группах. Обращает внимание почти полное совпадение результатов по чувствительности и специфичности при использовании ПЦР (Crypt) и ПЦР (Pd1/Pd2).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При изучении частоты идентификации хламидий различными лабораторными тестами (ПЦР, ПИФ и КК) в различных клинических материалах у женщин и мужчин получены следующие данные. Чаще всего патоген обнаруживался у женщин при одновременном взятии материала из эндоцервикса и влагалища (в 91 % случаев из всех положительных результатов). Лишьв9%случаев положительные пробы были только в соскобе из уретры. У мужчин при сравнении соскоба из уретры и первой порции мочи патоген обнаруживался в соскобе из уретры примерно в 96 % от всех положительных случаев. Преимущественно положительный результат по моче сочетался с положительным уретральным тестом, и только у единичных пациентов хламидии идентифицировались только в моче. Причем у всех разновидностей клинического материала чувствительность и специфичность ПЦР-теста были высокими – около 100 % (Шалепо К. В. [и др.], 2002). При сравнении информативности ПЦР у мужчин при взятии различных биоматериалов не получено увеличения частоты выявляемости хламидий при исследовании эякулята (Рищук С. В., 2006). Возможно, это происходит из-за обильного содержания в нем липидов, которые не дают возможности провести выделение ДНК-патогена даже с помощью современных диагностических тест-систем.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что в качестве альтернативы взятию соскобов из органов мочеполовой системы у женщин и мужчин достаточно успешно для лабораторного исследования на хламидиоз можно использовать первую порцию мочи (Quinn T. C. [et al.], 1996). Предпочтение в данном случае отдается молекулярно-генетическим тестам, хотя имеются указания о возможном влиянии присутствующих в моче ингибиторов на их результат (Toye B. [et al.], 1998).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В ряде работ специалистов есть указания на то, что у мужчин хламидии могут находиться в придатках яичек, семенных пузырьках и предстательной железе. Тестирование материалов только из уретры с помощью ПЦР является неполным, так как наблюдались случаи определения возбудителя только в эякуляте или секрете предстательной железы (Сельков С. А. [и др.], 2001). Исчерпывающий анализ возможностей различных методов: EIA (Chlamydiazyme), EIA (Microtrak), DNA probe (PACE 2), PCR (Amplicor), LCR (Abbott) – в различных биоматериалах также был проведен C. M. Black в 1997 г. (см. табл. 4.3).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Характеристика методов выявления хламидий в различных биоматериалах* (по: Black C. M., 1997)<br>
<img border=0 src="b00001011.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*Разброс значений зависит от вариации результатов разных авторов.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Амплификационные тесты оказались более чувствительными по сравнению с ДНК-зондовой гибридизацией и ИФА. Примерно одинаковой чувствительностью обладали амплификационные тесты при взятии материала из эндоцервикса, из мужской уретры, а также при исследовании мочи у женщин и мужчин. ИФА был более чувствительным при исследовании мочи у мужчин, на втором месте – при взятии материала из эндоцервикса. ДНК-зондовая гибридизация по чувствительности была примерно одинакова в случае эндоцервикальных соскобов и соскобов из уретры у мужчин. Все без исключения представленные лабораторные тесты обладали достаточно высокой специфичностью. Согласно Европейским стандартам диагностики и лечения, идеальный диагностический тест на выявление хламидий должен иметь чувствительность более 90%испецифичность выше 99 %. Чувствительность культурального теста при использовании материала из нижних половых путей варьируется в пределах 40 – 85 %, его преимуществами являются высокая специфичность и возможность применения в судебно-медицинской экспертизе. Однако проведение такого теста требует наличия опытного персонала и подходит лишь для небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом из шейки матки и уретры. Уровень чувствительности ПИФ составляет 50 – 90 % и зависит от опыта персонала и количества ЭТ в пробе материала. Преимуществом является возможность исследования материала, полученного как инвазивным, так и неинвазивным способом (например, моча). Недостатком теста является то, что он не подходит для исследования большого количества образцов. Чувствительность ИФА колеблется в пределах 20 – 85 % и зависит от типа анализа. Преимуществами являются возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация и низкая стоимость. Недостаток – высокая специфичность имеет место только при подтверждении положительных результатов. Метод может применяться только для материала, полученного инвазивным способом. Чувствительность РНК – ДНК-гибридизации составляет 70 – 85 %. Преимуществами являются возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация и возможность одновременной диагностики сопутствующей гонококковой инфекции. Недостатком является использование данного метода только для образцов материала, полученных инвазивными методами. Чувствительность ТАНК составляет 70 – 95 %. Из преимуществ указаны высокая специфичность (97 – 99 %), возможность тестирования большого количества образцов и возможность использования как инвазивных, так и неинвазивных образцов (Stary A., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить, что в последние годы для определения активности хламидийного процесса довольно успешно начали применять real-time ПЦР (Bustin S. A., 2000; Zhang W. [et al.], 2002; Storm M. [et al.], 2005).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Необходимо остановиться еще на одном очень важном аспекте диагностики хламидиоза – информативности определения патогена в зависимости от остроты инфекционного процесса и соответственно давности заражения. Авторами данной работы на клиническом материале впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что частота обнаружения хламидий при острой органной патологии с помощью ПЦР у женщин и мужчин составила около 60 и 13 раз соответственно, превысив аналогичный показатель при хронической инфекции. У женщин и мужчин IgG и IgA к хламидиям соответственно в 2,8 – 4,8 и 2,7 – 3,0 раза чаще определялись при хронической органной патологии (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время большое внимание уделяется серологическим методам диагностики хламидиоза, которые позволяют свести к минимуму число ложноотрицательных результатов. Это особенно актуально в случаях хронической персистирующей инфекции, когда отсутствует возбудитель в первичном очаге, а материал из внутренних половых органов недоступен для исследования (Анкирская А. С., 1999). Выявление персистирующих форм хламидий прямыми методами может быть затруднено из-за уменьшения экспрессии хламидийных МОМР и ЛПС у этих форм бактерий (Beatty W. L., Morrison R. P. [et al.], 1994). Трудности культурального выделения хламидий из пораженных тканей, которые наблюдаются даже при выраженных клинических симптомах, могут соответствовать ситуации in vitro, когда хламидии персистируют в виде аномальных неинфекционных форм (Beatty W. L. [et al.], 1993). Отсутствие типичных включений в подобных случаях, при которых страдает идентификация ЛПС патогена с использованием МФА, по-видимому, принимается за отрицательный результат культуральной диагностики. Показано, что при реактивных артритах типичные включения, содержащие хламидии, обнаруживались только в 3 случаях, в то время как у 26 из 42 пациентов присутствовали мелкие цитоплазматические мелковакуолярные включения, характерные для непермиссивных условий размножения при персистенции возбудителя (Шубин С. В. [и др.], 1986). Мелковакуолярные включения морфологически идентичны включениям, наблюдаемым при персистенции хламидий in vitro (Орлова О. Е. [и др.], 1986; Beatty W. L. [et al.], 1993). Первичное заражение клеток культуры L929 материалом от пациентов с длительным хроническим течением хламидиоза со скудной клинической симптоматикой или бессимптомным течением приводит к появлению мелковакуолярных включений. Обычно они располагаются на периферии клеток и в течение 48 ч не трансформируются в перинуклеарную зону. У большинства обследованных с наличием мелковакуолярных включений характерны изменения иммунного статуса при бессимптомном или малосимптомном течении заболевания (Гомберг М. А. [и др.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многие авторы предполагают, что для диагностики латентных форм хламидийной инфекции, а также клинических форм, при которых очаг инфекции локализован в местах, недоступных для взятия материала, перспективно применение серодиагностики. Это было доказано в первую очередь при обследовании женского контингента (Lucisano A. [et al.], 1992; Lopez X. [et al.], 1992; Lan J. [et al.], 1995), причем независимые от местонахождения хламидий специфические серологические тесты IgG и IgA могут служить единственным маркером активной инфекции (Nakatani K. [et al.], 1990).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Имеются данные о негативации прямых лабораторных тестов при хронизации инфекции (Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993), причем при этом предполагается самопроизвольная элиминация возбудителя (Parcs K. S. [et al.], 1997; Morre S. A. [et al.], 2000). Однако при более продолжительном наблюдении у 35 % мужчин после так называемого «спонтанного излечения» через некоторое время появлялись симптомы заболевания, что послужило поводом предполагать не элиминацию патогена, а превращение инфекции в персистентную форму, особенно после проведенного неадекватного лечения (Morre S. A. [et al.], 2000; Raum E. [et al.], 2000). Имеются и другие наблюдения по исчезновению хламидий из первичных половых путей при отсутствии лечения, но без элиминации возбудителя (Chemesky M. [et al.], 1997; Joyner J. L. [et al.], 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее часто для серодиагностики хламидийной инфекции используются различные модификации ИФА. Для этих целей используются диагностические наборы фирм «Medac Diagnostica» (Германия), «Labsystems» (Финляндия), «Orgenics» (Франция – Израиль) и др. В зависимости от типа тест-системы возможно как определение суммарных антител, так и их дифференциация на классы: IgА, IgМ, IgG. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM или IgА либо установление конверсии IgG-антител при их нарастании в 2 – 4 и более раз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Использование иммунологических методов не ограничивается поиском АТ в сыворотке крови. В нескольких обширных исследованиях сделаны попытки оценки определения местных АТ в эндоцервикальной слизи. Показано, что присутствие антител в цервикальном секрете является более реальным индикатором хламидийной инфекции, чем наличие сывороточных антител секрета цервикального канала (Witkin S. S. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;K. Hayashi и Y. Kumamoto проанализировали результаты определения секреторных противохламидийных IgA в мужской и женской мочеполовой системе. Согласно данным исследователей, у женщин с цервицитами и у мужчин с уретритами определялась высокая частота сочетания секреторных IgA с обнаружением АГ C. trachomatis, причем титры местных АТ были выше, чем титры IgA в сыворотке крови. У мужчин с хроническими простатитами частота встречаемости местных IgA была намного выше (26 %), чем частота обнаружения АГ хламидий. Это, вероятно, связано с труднодоступностью возбудителя. Антитела в секретах реагировали на МОМР и 60 КD полипептиды внешней мембраны, что подтвердилось при использовании пробы immunoblotting.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, определение секреторных IgA к хламидиям, по мнению авторов, было оправданным, особенно при отрицательном АГ-тесте и при подозрении на хламидиоз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Значимость определения противохламидийных IgA доказывается многими авторами (Bjercke S. [et al.], 1992; Wolff H. [et al.], 1994; Corradi G. [et al.], 1995), хотя в некоторых работах значимость указанного лабораторного теста ставится под сомнение (Dieterle S. [et al.], 1995; Ludwig M. [et al.], 1996). Имеются данные о высокой частоте обнаружения секреторных IgA к хламидиям при хроническом простатите по сравнению с другими лабораторными показателями (Tsunekawa T. [et al.], 1991; Koroku M. [et al.], 1995). Высказывается предположение о том, что выработка секреторных Ig предшествует появлению сывороточных IgA и что последние – производные секреторных иммуноглобулинов (Tsunekawa T. [et al.], 1991). Специфические IgG намного реже по сравнению с IgA определялись в эякуляте, однако достаточно часто в сыворотке крови; по IgA наблюдается обратная тенденция. Имеются данные о том, что у 46 – 75 % мужчин с противохламидийными АТ класса А в сперме в сыворотке указанная разновидность иммуноглобулинов не обнаруживалась (Witkin S. S. [et al.], 1995; Eggert-Kruse W. [et al.], 1996; Weidner W. [et al.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Появление противохламидийных антител часто сочетается с антителами к сперматозоидам, что приводит к снижению подвижности последних и формированию бесплодия. Это связано с выработкой перекрестных аутоантител к Сhps60 и hps60 сперматозоидов (Witkin S. S. [et al.], 1995; Munoz M. G. [et al.], 1996). Однако имеются противоположные данные о том, что наличие секреторных IgA в эякуляте не приводит к нарушению спермограммы (Dieterle S. [et al.], 1995; Bollmann R. [et al.], 2001). Не доказана корреляция между наличием диагностических титров секреторных IgA к хламидиям и обнаружением самого возбудителя в половых путях у мужчин культуральным методом, ПЦР и ИФА (Ochsendorf F. R. [et al.], 1999; Gdoura R. [et al.], 2001). Необходимо отметить, что установлена связь между обнаружением секреторных IgA у мужчин и трубным бесплодием у половых партнеров (Eggert-Kruse W. [et al.], 1996), а также между их наличием у бессимптомных бесплодных мужчин с повышенным риском инфицирования женщин – их половых партнеров (Penna Videau S. [et al.], 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Авторами данной работы также доказана значимость определения секреторных IgA в эндоцервикальной слизи и эякуляте для подтверждения диагноза хронической хламидийной инфекции. Оказалось, что в группе женщин с подтверждением хламидиоза секреторными IgA в эндоцервикальной слизи достоверно в 3,3; 6,3; 2,7 раза чаще, чем в группе без IgA, а также в 7,6; 2,4; 3,2 раза чаще, чем в контрольной, определялся соответственно хронический сальпингоофорит, бактериальный вагиноз и бесплодие. У мужчин и подростков с наличием IgA в эякуляте соответственно в 3,6 и 3,0 раза чаще, по сравнению с группой без IgA и контрольной, формировалась субфертильность (Рищук С. В. [и др.], 2004).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, вопрос о целесообразности и возможности поиска IgA в эякуляте и эндоцервикальной слизи для подтверждения диагноза хламидийной инфекции не вызывает сомнения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обобщая вышеизложенное, в табл. 4.4 мы попытались представить все варианты подтверждения диагноза хламидийной инфекции с использованием различных лабораторных тестов у мужчин и их половых партнеров.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Критерии постановки диагноза при урогенитальной хламидийной инфекции<br>
<img border=0 src="b00001042.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*При отсутствии других инфекционных агентов, способных сформировать аналогичный очаг.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;**Возможно проведение одной ПЦР; при постановке первоочередного культурального теста требуется обязательное подтверждение отрицательного результата в ПЦР; Нt – нарастание титра антител; – / + большинство отрицательных тестов; + / – большинство положительных тестов.<br>
<br>&nbsp;//--&nbsp;Установление диагноза урогенитального хламидиоза у подростка с учетом результатов обследования полового партнера&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Материалом для исследования в ПЦР служит соскоб из уретры, который дополняется секретом предстательной железы, взятым после массажа. Исходя из описания единичных случаев обнаружения ДНК материала только в эякуляте, при отсутствии его определения в соскобе из уретры и секрете (Сельков С. А. [и др.], 2001) для данного вида исследования желательно параллельно взять эякулят. При получении положительного результата ПЦР (рис. 4.4) на любом из используемых биоматерилов у подростка и соответственно пары устанавливается диагноз хронической хламидийной инфекции и принимается решение о проведении комплексной терапии с учетом наличия хронических очагов у обоих партнеров (Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). При получении отрицательной ПЦР, что в два раза чаще имеет место у мужчин и подростков, чем у их половых партнеров (Рищук С. В., Костючек Д. Ф. [и др.], 2002), производится забор крови на серологическое исследование (IgG и IgA) с учетом доказанной высокой информативности при хронизации инфекции (Кубась В. Г. [и др.], 2002).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обнаружение обоих серологических тестов предполагает установление диагноза ХУГХ у подростка с принятием решения о проведении терапии паре с учетом формы инфекции и выраженности клинических проявлений. При получении обоих отрицательных или отрицательного IgA-теста (даже при положительном IgG) производится исследование секреторных противохламидийных IgA в эякуляте. При получении диагностического титра (1/8 и выше) данного теста подростку и его половому партнеру устанавливается диагноз хламидийной инфекции и решается вопрос о проведении терапии. При отсутствии IgA в эякуляте для окончательного исключения инфекции у пары проводится обязательное обследование полового партнера с использованием того же алгоритма (см. рис. 4.4).<br>
<br><img border=0 src="b00001050.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.4. Алгоритм обследования подростка и его полового партнера на наличие хронического урогенитального хламидиоза<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При доказанной инфекции у женщины показано лечение обоих половых партнеров. При отсутствии подтверждающих лабораторных тестов констатируется отсутствие хламидиоза у пары.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Получение положительного результата ПЦР у женщины позволяет констатировать хронический урогенитальный хламидиоз, а с учетом данных об обязательном инфицировании ее полового партнера (при продолжительности регулярной половой жизни пары более трех месяцев без применения барьерных методов контрацепции) с большой долей вероятности можно предположить аналогичное заболевание у подростка и проводить лечение пары (Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). При отрицательном результате ПЦР необходимо проводить исследование сыворотки крови на IgG и IgA к хламидиям из-за их высокой информативности при хронизации инфекции (Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Кубась В. Г. [и др.], 2003). При хронических формах инфекции ПЦР достаточно часто может не давать положительных результатов даже у женщин. При этом обязательно проведение обоих серологических тестов по причине достаточно низкой прогностической значимости положительного IgG. Определение положительного IgA является одним из подтверждающих тестов и с большой степенью вероятности может говорить об активном инфекционном процессе, вызванном C. trachomatis (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Nakatani K. [et al.], 1990). При получении диагностических титров IgG и IgA можно констатировать хламидиоз у женщины и с большой долей вероятности у пары с принятием решения по ее лечению.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При получении обоих отрицательных серологических тестов или отрицательного IgA (даже при положительном IgG) необходимо произвести взятие эндоцервикальной слизи с целью определения секреторного противохламидийного IgA. Согласно данным проведенных исследований, при получении положительного результата указанного теста можно с уверенностью констатировать хронический урогенитальный хламидиоз у половой пары (Рищук С. В. [и др.], 2004). При отрицательном результате эндоцервикального теста констатируется отсутствие хламидиоза. При невозможности обследования полового партнера подростка наличие хламидийной инфекции у него не констатируется и попытка лечения пары не предпринимается. В дальнейшем при возникновении клинических проявлений инфекции проводится повторное обследование. При отсутствии жалоб целесообразно проведение повторного обследования через4и8недель.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При появлении возможности обследования женщины тактика в дальнейшем будет зависеть от результатов данного диагностического поиска. При отсутствии подтверждения хламидиоза у полового партнера подростка инфекция у пары не констатируется. При подтверждении хламидийной инфекции у женщины устанавливается диагноз паре и определяется соответствующая лечебная тактика.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение каждого конкретного представителя пары должно зависеть от характера воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и выраженности клинической формы инфекции. Инфекция может быть выражена в манифестной, субклинической или латентной форме. Манифестная форма определяется наличием лабораторных признаков инфекции, а также клинических (объективных и субъективных) и лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах. Субклиническая (инаппарантная) форма – наличием лабораторного подтверждения инфекции, а также объективных клинических и лабораторных признаков (при отсутствии субъективных) воспалительного процесса. Латентная (скрытая) форма характеризуется наличием лабораторных данных об инфекции при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах (Исаков В. А. [и др.], 1999; Рищук С. В., 2006).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническая форма хламидиоза будет зависеть от той характерной органной патологии, которая будет представлена у половых партнеров. Характерной патологией при любой инфекции является комплекс воспалительных процессов, который потенциально может возникнуть при той или иной инфекции. Причем вероятность его возникновения должна быть доказана на клиническом материале и в эксперименте (Лобзин Ю. В. [и др.], 2003).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В случае хламидийной инфекции наиболее частыми проявлениями у подростков являются уретриты, циститы, везикулиты, простатиты, эпидидимиты, орхиты, проктиты (Мавров И. И., 1994; Тиктинский О. Л., 1999; Berger R. E. [et al.], 1978; Abdelatif O. M. A. [et al.], 1991; Koroku M. [et al.], 1995; Mazzoli S. [et al.], 1996; 2003; Kilic D. [et al.], 2004; Европейские стандарты, 2004).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При обращении пар после непродолжительной (не более трех месяцев без применения барьерных методов контрацепции) регулярной половой жизни или после однократного полового контакта (без использования барьерных методов контрацепции) для исключения хламидийной инфекции, на наш взгляд, необходимо учитывать ряд принципиальных особенностей. Если один из партнеров находился в течение достаточно продолжительного времени в составе пары под врачебным наблюдением (при отсутствии клинико-лабораторных данных, подтверждающих хламидийную инфекцию), не составляет большой сложности исключить формирование свежего инфицирования от другого партнера, с которым появились половые контакты (без использования презерватива). Для этого достаточно обследовать только одного известного нам партнера, который до предполагаемого заражения хламидийной инфекцией был здоров.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Возможны определенные сроки обращения пациентов после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в пределах первых 12 недель: от 2 до 4, от 6 до8иот10до 12 недель. При обращении на сроке от 2 до 4 недель, как и при других представленных сроках, могут иметь место несколько вариантов, при которых возможно свежее заражение. Во-первых, когда от единственного контакта без применения барьерных методов контрацепции прошло не более 4 недель, а остальные продолжались только с использованием барьерных методов контрацепции или отсутствовали вообще. Во-вторых, когда половая жизнь продолжалась без применения барьерных методов контрацепции до момента обращения в течение указанных 3 – 4 недель. В обоих случаях достаточно проведения исследования материала в ПЦР полового партнера: у женщины – соскоб из эндоцервикса и уретры, у мужчины – соскоб из уретры и секрет предстательной железы. Подобные исследования необходимо проводить один раз в 4 недели в течение 2 месяцев. В обязательном порядке следует проводить оценку первичных половых путей с целью определения острой органной патологии. После получения отрицательных ПЦР-тестов при трехкратном обследовании и при отсутствии формирования острой органной патологии можно с уверенностью говорить об отсутствии заражения в результате однократного незащищенного полового контакта или отсутствии инфекции у последнего неизвестного нам партнера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В случае появления положительной ПЦР на любом сроке обследования, даже при отсутствии острой органной патологии, можно с уверенностью констатировать острую хламидийную инфекцию. У нового полового партнера возможна хроническая хламидийная инфекция (не исключается и острый инфекционный процесс в результате свежих половых контактов с другими партнерами при отсутствии обследования и лечения).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При более поздних обращениях и половой жизни ранее обследованного нами представителя пары с новым партнером (без применения барьерных методов контрацепции) достаточно проведения двухкратного ПЦР при обязательной оценке первичной органной патологии (с интервалом в 4 недели при продолжительности половой жизни от 6 до 8 недель). Возможно однократное исследование при половой жизни от 10 до 12 недель. Выводы можно делать в зависимости от результатов обследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Более сложная клиническая ситуация с решением диагностической задачи возникает в том случае, когда ни один из представителей пары, ведущей половую жизнь в течение непродолжительного срока (менее трех месяцев), не обследовался ранее. В данной ситуации достаточно сложно трактовать появление любых положительных лабораторных тестов (в том числе и ПЦР), так как последние могут иметь место не только при свежем заражении, но и при хронической форме инфекции. Обнаруженные воспалительные очаги в первичных половых органах можно не расценить как острые (результат свежего заражения) и как обострение хронического воспалительного процесса, не связанного со свежим инфицированием. Возможное в данной ситуации определение IgM в сыворотке крови (особенно нарастание титра) может быть достаточно информативным и свидетельствовать о формировании первичной хламидийной инфекции у партнера с наличием положительного лабораторного теста. В этой ситуации целесообразно применить обследование согласно алгоритму, изложенному выше. При этом обязательно определение параллельно с IgG и IgA в сыворотке крови противохламидийного иммуноглобулина класса М. Лечебные мероприятия следует планировать по результатам этого обследования.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Показатели излеченности от урогенитального хламидиоза&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Показатели излеченности половых пар от хронической хламидийной инфекции до настоящего времени окончательно не определены. Общепризнанной является ориентировка на исчезновение клинических симптомов заболевания, отсутствие морфологических изменений в наружных и внутренних половых органах, стойкую нормализацию лейкоцитарной и цитологической реакций и элиминацию возбудителя. Излеченными можно считать больных, клиническое выздоровление которых сочетается с этиологическим (Мавров И. И., 1994). Вывод об элиминации возбудителя традиционно основывается на данных лабораторного контроля в течение 3 – 4 месяцев после лечения. Первый контроль проводится через 2 недели, в последующем – один раз в месяц (Семавин И. Е. [и др.], 1991).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большой фактический материал, полученный при обследовании половых пар, свидетельствует о том, что традиционные лабораторные тесты (в данном случае ПЦР, культуральный и серологический) далеко не всегда позволяют оценить излеченность пациентов от урогенитального хламидиоза. При подтверждении диагноза с помощью ПЦР (а это чаще бывает при остром процессе, чем при хроническом) его негативация через 4 – 8 недель после окончания лечения не всегда свидетельствует об эрадикации возбудителя. Возможно превращение последнего в персистентную форму (Raum E., Zeidler H., 2000) или уменьшение его обсемененности в первичных половых путях и в связи с этим уменьшение вероятности попадания в исследуемый материал. Чаще всего при хронизации инфекции и взятии материала из первичных половых путей ПЦР отрицательная. Это подтверждено нашими исследованиями, а также данными других авторов, что свидетельствует, вероятно, о частичной эрадикации возбудителя и ограничении его в очагах фиброза, формирование которых характерно для хламидийной инфекции (Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993; Dieterle S. [et al.], 1994; Meijer C. J., 1995). Имеющие место единичные наблюдения говорят о том, что возбудитель, даже без проведения лечения, может при хронизации инфекции периодами не идентифицироваться в половых путях с помощью ПЦР. Однако указанный феномен не является свидетельством самоэрадикации возбудителя из организма хозяина (Chemesky M. [et al.], 1997; Joyner J. L. [et al.], 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При подтверждении диагноза серологическими тестами (IgG и IgA) их динамика после проведенного лечения остается неисследованной, а имеющиеся немногочисленные данные противоречивы (Maruta N., 1992; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Авторами данной работы предложен новый подход к установлению излеченности половой пары от хламидийной инфекции. При разработке данного подхода мы исходили из тех же предпосылок, что и при создании диагностического алгоритма. Пара рассматривалась как единое целое, и мы исходили из того, что после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в случае отсутствия элиминации возбудителя клинико-лабораторные признаки заболевания могут появиться только у одного, наиболее восприимчивого к инфекции полового партнера. Поэтому мы считаем целесообразным проведение дополнительного комплекса исследований после окончания лечения и начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При обследовании половой пары (рис. 4.5) необходимо прежде всего исходить из подтверждающих лабораторных тестов по хламидийной инфекции до лечения. Обычно диагноз устанавливался на основании серологических тестов (IgG и IgA). При таком варианте подтверждения заболевания и при отсутствии положительной ПЦР до лечения контрольное исследование сыворотки крови необходимо проводить через три месяца после окончания антибактериальной терапии. Учитывая данные о том, что динамика IgG не отражает истинную картину излеченности от инфекции, исследование крови целесообразно проводить только на IgA (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Есипов А. С. [и др.], 2004). Необходимо отметить, что на этапе проведения контрольных обследований половую жизнь следует вести исключительно с использованием презерватива. При установлении элиминации указанной разновидности антител у одного или обоих партнеров рекомендуется ведение половой жизни без презерватива. При сохраняющихся диагностических титрах IgA показано повторное обследование через три месяца (то есть через 6 месяцев после окончания антибактериальной терапии) при продолжении половой жизни с использованием презерватива. При установлении элиминации IgA на указанном сроке (через 6 месяцев после окончания лечения) можно предполагать излеченность от инфекции и рекомендовать ведение половой жизни без барьерных методов защиты. При сохранении диагностических титров проводится повторное лечение пары от урогенитального хламидиоза (Есипов А. С. [и др.], 2004) (рис. 4.5).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При положительной по хламидиозу (наряду с серологией) ПЦР до лечения (у одного или обоих партнеров пары) параллельно с исследованием крови берется соскоб из уретры, взятие секрета предстательной железы и эякулята (у подростка) на ПЦР, взятие соскобов из эндоцервикса, вагины и уретры у его партнера. Однако первый забор осуществляется не ранее чем через 3 – 4 недели после окончания приема антибиотиков из-за возможности получения ложного положительного результата (Mardh P. A., Domeika M. A., 1996; Takahashi S. [et al.], 2000). Независимо от результата исследования на данном сроке может быть рекомендовано повторное исследование указанных биологических материалов в ПЦР на 7 – 8-й неделе (Семавин И. Е. [и др.], 1991; Адаскевич В. П., 1999). При отрицательной ПЦР на 7 – 8-й неделе в первую очередь необходимо учитывать динамику титров IgA и дальнейшее лечение вести с учетом указанного серологического теста. При получении положительного результата рекомендуется проведение повторного лечения партнера с положительной ПЦР от хламидийной инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Достаточно редко бывают случаи хронической хламидийной инфекции с изолированным положительным ПЦР-тестом. Чаще данный вариант лабораторного подтверждения диагноза имеет место у партнера преимущественно с острой формой инфекции. В этом случае контрольное обследование проводится на 3 – 4-й неделе после окончания антибактериальной терапии и, независимо от результата исследования, на 7 – 8-й неделе. При обнаружении хламидий в ПЦР на последнем сроке показано повторное лечение представителя пары от хламидийной инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако даже при элиминации IgA на 3-м или 6-м месяцах после антибактериальной терапии (Storz J. [et al.], 1976; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994), а также отрицательном результате ПЦР (Рищук С. В. [и др.], 2002; Morre S. A. [et al.], 2000; Raum E. [et al.], 2000) нет полной уверенности в излеченности партнера от хламидийной инфекции.<br>
<br><img border=0 src="b00001086.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.5. Алгоритм определения излеченности подростка от урогенитального хламидиоза<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Поэтому на втором этапе, при ведении половой жизни без презерватива, необходимо продолжить обследование половых партнеров на наличие хламидийной инфекции. Необходимо взятие соскобов из цервикального канала, вагины и уретры у женщины и соскоба из уретры у мужчины на ПЦР. Исследование необходимо проводить ежемесячно на 3 – 4-й, 7 – 8-й и 11 – 12-й неделе после снятия презерватива.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При наступлении повторного инфицирования указанный лабораторный тест с высокой степенью вероятности будет иметь положительный результат, что подтверждается клинико-лабораторными исследованиями (Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). Получение положительного результата по хламидиозу в ПЦР у одного из партнеров на 3 – 4-й, 7 – 8-й или 11 – 12-й неделях после снятия презерватива позволяет с большой долей вероятности предполагать отсутствие излеченности другого представителя пары и назначить ему повторное лечение. Кроме того, терапию в этом случае необходимо проводить партнеру с реинфекцией. При отсутствии положительной ПЦР у обоих партнеров на протяжении указанного срока наблюдения можно считать, что излеченность пары от урогенитального хламидиоза наступила.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, предложенный способ основывается на результатах собственных исследований и на некоторых данных литературных источников. Доказано, что при хронизации урогенитального хламидиоза методы, базирующиеся на обнаружении возбудителя, теряют свое первостепенное значение из-за локализации патогена в труднодоступных для взятия соскобного материала местах (Barnes R. C., 1989; Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993; Chernesky M. [et al.], 1998; Land J. A. [et al.], 2002). Сделан вывод о высокой чувствительности ПЦР для подтверждения хламидийной природы острого очага воспаления и возможности его использования для доказательства реинфекции одного из половых партнеров после лечения. Кроме того, эффективность заявляемого способа основана на том, что после проведенной неадекватной терапии чаще всего формируется латентная форма хронического урогенитального хламидиоза. Для его подтверждения тестами, основанными на взятии соскобов из половых путей, недостаточно 3 – 4-кратного обследования этими методами. Половая жизнь позволяет инфекции при попадании даже небольшого количества возбудителя в половые пути партнера размножиться (возможно, на фоне ослабления иммунитета от проведенной антибактериальной терапии) и сформировать острый очаг, при котором метод ПЦР приобретает свою значимость в установлении этиологии.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Принципиальные подходы к лечению хламидийной инфекции&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение хламидийной инфекции должно быть комплексным и проводиться обоим половым партнерам в специализированных медицинских учреждениях. Кроме того, при назначении терапии необходимо учитывать не только наличие патогена, но и формирование (что особенно важно) воспалительных очагов в органах мочеполовой системы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Комплекс терапии должен включать:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Общее (системное) воздействие:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• антибактериальная терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• энзимотерапия (потенцирование антибиотиков);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• дезинтоксикационная терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• применение органопротекторов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• иммуномодулирующая терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• симптоматическая терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• психотерапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• применение эубиотиков (коррекция кишечной микрофлоры после окончания приема антибиотиков).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Местное воздействие (на очаг инфекции):<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• антибактериальная терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• иммуномодулирующая терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• противовоспалительная медикаментозная и физиотерапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• симптоматическая терапия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• противоспаечная медикаментозная и физиотерапия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Особое внимание следует обратить на антибактериальную терапию. Длительность лечения зависит от степени хронизации процесса. При острой форме продолжительность антибактериальной терапии составляет 10 дней, при хронической – 20 дней.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рекомендовано применение следующих антибактериальных препаратов:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• юнидокс (вибромицин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• азитромицин (сумамед);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эритромицин • метациклин (рондомицин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• офлоксацин (таривид, заноцин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• пефлоксацин (абактал);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ломефлоксацин (максаквин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эрамицин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рифампицин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ровамицин (спирамицин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• кларитромицин (клацид);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рокситромицин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• клиндамицин (далацин С);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вильпрофен (джозамицин).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиндамицин следует с осторожностью применять у подростков, имеющих в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта. Не следует одновременно назначать клиндамицин и эритромицин, являющиеся антагонистами. Фторированные хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) не назначаются лицам моложе 17 лет. В последнее время появилось много сообщений о нецелесообразности лечения хламидиоза хинолоновыми препаратами вследствие частых рецидивов после их применения. Особенно низкой эффективностью обладают ципрофлоксацин (ципробай) и норфлоксацин (нолицин). ВОЗ не рекомендует использовать рифампицин для лечения ИППП, так как препарат является единственным антибиотиком резерва, эффективным при лечении лепры и туберкулеза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рекомендуемыми препаратами для лечения детей до 8 лет, в том числе с врожденным хламидиозом, являются эритромицин и азитромицин. Для лечения детей 8 лет и старше используются схемы, разработанные для взрослых. Эффективность лечения эритромицином составляет около 80 %. Может потребоваться повторный курс лечения. Рекомендуется последующее наблюдение до окончательного излечения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иммунокорригирующая и биостимулирующая терапия назначается при хронической рецидивирующей урогенитальной инфекции и проводится под контролем иммунограммы. Показанием для назначения иммунокорригирующей терапии является дисфункция Т-системы иммунитета, проявляющаяся уменьшением числа Т-лимфоцитов, их функции, уменьшением количества Т-хелперов и Т-супрессоров при снижении их активности, а также снижением цитотоксической активности клеток. Рекомендуется назначение одного из следующих иммуномодуляторов: интерферон (после определения его уровня), тималин Т-активин, тимоген, нуклеинат натрия, лейкоцитарный гамма-глобулин, диуцифон, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рекомендованы для применения:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• циклоферон (низкомолекулярный индуктор интерферона) – аналог растительного алкалоида Citrus Grandis, обладающий пролонгированным иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Применяется при хроническом течении хламидийной урогенитальной инфекции. Рекомендуется применение антибиотика, начиная со второй инъекции циклоферона;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• уровакс – новый иммуномодулирующий препарат, представляющий собой лиофилизированный экстракт определенных штаммов Escherichia coli. Стимулирует метаболическую и функциональную активность макрофагов, высвобождение различных лимфокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-альфа) и Т-лимфоцитов, индуцирует образование эндогенного интерферона и увеличивает уровень IgA в слизистой оболочке мочевыводящих путей, что приводит к нормализации защитных сил макроорганизма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При свежей торпидной и хронической формах урогенитального хламидиоза целесообразно назначение препаратов, воздействующих на неспецифическую реактивность организма и повышающих фагоцитарную реакцию, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (левамизол, метилурацил, экстракт алоэ, ФИБС, пеллоидодистиллат, стекловидное тело, трипсин, рибонуклеаза, витамины группы В, фолиевая и аскорбиновая кислоты). Препараты применяются в обычных терапевтических дозах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для потенцирования действия антибиотиков, повышения проницаемости мембран и скорости рассасывания рубцов и инфильтратов в очагах поражения рекомендуется применение протеолитических ферментов:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вобэнзим;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• комплекс ферментов производства «Арт-Лайф»;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ораза в свечах «Апилак»;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• химотрипсин – внутримышечно или обработка уретры, цервикального канала и влагалища раствором;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• химопсин – только для местного применения. 25 мг растворить в 10 – 25 мл воды или изотонического раствора. Инсталлируется в уретру, обрабатывается цервикальный канал, вводится тампон во влагалище на 2 ч, который затем удаляется.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Назначаются адаптогены:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• сапарал;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• экстракт элеутерококка жидкий;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• настойка аралии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• пантокрин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• экстракт левзеи;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• настойка лимонника;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• настойка женьшеня.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;4.2. Урогенитальный микоплазмоз.<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Биологические свойства возбудителей урогенитального микоплазмоза<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;За последние 15 – 20 лет произошел качественный скачок в методологии исследований и в уровне наших знаний о микоплазмах. Представители класса Mollicutes очень широко распространены в природе. Человек является естественным хозяином по крайней мере 11 видов микоплазм (рис. 4.6, 4.8), 5 из которых выделены от человека: M. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, M. incognitus, U. urealyticum. Наибольшее значение для клинической практики имеют M. hominis и U. urealyticum (Прозоровский С. В. [и др.], 1995; Раковская И. В. [и др.], 1995). Согласно современной таксономии (рис. 4.7), класс Mollicutes относится к отделу Tenericutes (Mollicutes), который в свою очередь относится к царству Procariotae. Класс Mollicutes составляет порядок Mycoplasmatales, включающий семейство Mycoplasmataceae (род Mycoplasma: 80 видов и род Ureaplasma: 2 вида) и семейство Spiroplasmataceae (род Spiroplasma: 7 видов); порядок Acholeplasmatales – семейство Acholeplasmataсeae (род Acholeplasma: 13 видов); порядок Anaeroplasmatales – семейство Anaeroplasmataceae (род Anaeroplasma: 4 вида и род Asteroleplasma: 1 вид) (Robinson I. M., Freundt E. A., 1987).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее актуальны для клинической практики виды M. hominis и U. urealyticum. Необходимо отметить, что известно 14 сероваров U. urealyticum, формирующих 2 биовара (Parvo, T-960). Биовар Parvo включает серовары 1, 3, 6 и 14. Остальные серовары входят в состав биовара Т-960 (Kong F. [et al.], 1999). Генетический полиморфизм двух биоваров U. urealyticum обнаружен на уровне гена уреазы.<br>
<br><img border=0 src="b00001156.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.6. Микрофотография урогенитальных микоплазм<br>
<br><img border=0 src="b00001159.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.7. Таксономия микоплазм<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;M. hominis и U. urealyticum растут на полужидких и жидких средах. Для данных микоплазм характерны большие вариации в размере колоний. M. hominis разлагает аргинин и метиленовую синьку (слабо), не разлагает глюкозу и мочевину. Фермент аргинин, разлагаясь до орнитина и аммиака, несомненно, играет роль во взаимодействии микоплазм и клеток в культуре. Серологическая внутривидовая гетерогенность M. hominis определяется разницей в составе мембранных белков (выявлено 87 белков). Однако цитоплазматическая фракция весьма однородна (Andersen H. [et al.], 1987). Гетерогенность штаммов M. hominis выражается в разнообразии состава не только белковых антигенов, но и липидов (Ефремова И. И. [и др.], 1985). M. hominis неподвижна, но может менять форму клетки за счет наличия в ней сократительной субстанции. Однако актиноподобные белки пока не обнаружены. M. hominis не способна к гемадсорбции и не вызывает гемагглютинации и гемолиза. В то же время некоторые штаммы (например, Pg 21) способны адсорбироваться на сперматозоидах человека и на клетках микроорганизмов (Neisseria gonorrhoeae), а также связываться с различными клетками человека и животных в условиях in vitro (Неустроева В. В. [и др.], 1976). Механизмы связывания M. hominis и клеток эукариот мало изучены. Известно, что адгезия M. hominis к клеткам HeLa осуществляется с помощью мембранного белка с молекулярной массой 108 кДа (Sack J [et al.], 1989), а рецепторы в мембране клеток WiDr к исследованным штаммам M. hominis имеют гликолипидную природу. При отсутствии ЦПД M. hominis способна вызывать в клетках хромосомные аберрации (Liao Y. L., 1976). Внутривидовая антигенная гетерогенность M. hominis затрудняет проведение сероэпидемиологических исследований.<br>
<br><img border=0 src="b00001162.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.8. Урогенитальные микоплазмы<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Своеобразие биологии уреаплазм выражается в их уреазной активности и относительно быстром росте. В этих микроорганизмах отсутствует гликолиз (Robertson J. A. [et al.], 1987) и расщепление аргинина (Shepard M. C. [et al.], 1979). Предполагается, что от внутриклеточного гидролиза мочевины зависит синтез АТФ (Masover G. K. [et al.], 1977). Клетки уреаплазм синтезируют экстрамембранный капсулоподобный компонент, содержащий углеводы, не ферментируют сахара, не редуцируют ТТХ и метиленовый синий, а также не обладают каталазной активностью. Они отличаются от других представителей Mollicutes способностью синтезировать как насыщенные, так и ненасыщенные жирные кислоты. Уреаплазмы продуцируют пигмент гипоксантин, обладая растворимым бета-гемолизином, активным в отношении эритроцитов кролика и морской свинки (Прозоровский С. В. [и др.], 1995). Уникальной для молликут U. urealyticum особенностью является их протеазная активность по отношению к IgA человека (Robertson J. A. [et al.], 1987). В результате воздействия протеаз, которые являются строго видоспецифичными, иммуноглобулины теряют способность связывать АГ уреаплазм и предотвращать развитие инфекции. Мембрана уреаплазм также содержит фермент АТФ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микоплазмы нуждаются в нуклеиновых кислотах или их предшественниках и обладают ДНК-полимеразой и нуклеазами. В присутствии микоплазм резко изменяется включение в структуру ядра инфицированной клетки – тимидина и уридина (Upchurch S. [et al.], 1982). В инфицированных микоплазмами клетках обнаружено повышение ДНКазной, РНКазной и тимидинкиназной активностей, что оказывает существенное влияние на процесс митоза при делении клеток, так как фермент участвует в регуляции транспорта предшественников ДНК. Нуклеазы микоплазм разрушают нуклеиновые кислоты клеток хозяина, поскольку они часто являются для микоплазм единственным источником пуринов и пиримидинов (Randall C. C. [et al.], 1965). При этом микоплазмы не столько влияют на транспорт предшественников нуклеиновых кислот, сколько на процессы транскрипции и транслокации в геноме клетки хозяина. В инфицированных клетках обнаруживаются также новые типы РНК и ДНК, свойственные микоплазмам по физико-химической характеристике и отличающиеся от нуклеиновых кислот клетки (Schneider E. L. [et al.], 1974). Микоплазмы (M. hominis, U. urealyticum), образуя в процессе метаболизма аммиак (соответственно при распаде аргинина и мочевины), оказывают токсическое воздействие на инфицированные клетки. Таким образом, есть все основания считать, что с помощью своих ферментных систем микоплазмы вызывают очень большие изменения в метаболизме эукариотической клетки, нарушая обмен аминокислот и синтез белков, препятствуя включению предшественников нуклеиновых кислот в ДНК и РНК клеток хозяина. Тем самым они нарушают синтез нуклеиновых кислот, а также привносят в клетку новую генетическую информацию. Таким образом, при микоплазменной инфекции возможно возникновение хромосомных аберраций (Fogh J., Fogh H., 1970). Интересно, что изменения, вызванные M. hominis, сходны с таковыми при болезни Дауна. Появление хромосомных аберраций отмечено в лимфоцитах при заражении U. urealyticum (Naessens A., 1993), выделенных у женщин, страдающих невынашиванием беременности. Последнее обстоятельство представляется особенно важным, поскольку известно, что уреаплазмы адсорбируются на сперматозоидах человека и часто обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах. При этом хромосомные аномалии выявляются у плода в 20 % случаев. Обнаружение у микоплазм способности нарушать синтез ДНК в клетках и индуцировать хромосомные перестройки послужило основанием для исследования трансформирующих свойств микоплазм (Кузьмина С. В., 1983). Необходимо отметить, что при смешанных инфекциях отмечается возможность синергидного действия U. urealyticum и Gardnerella vaginalis (Savige J. A. [et al.], 1983). Со значительной частотой одновременно выделяют уреаплазмы и хламидии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для реализации своего патогенного воздействия микоплазмы должны прикрепляться к клеткам хозяина. Достаточно важным моментом в формировании патологического процесса при микоплазменной инфекции является взаимодействие патогенов с факторами иммунорезистентности, в частности с системой комплемента. Известно, что С&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> компонент in vitro при отсутствии АТ за 15 мин убивает 90 % клеток M. hominis (Taylor-Robinson D. [et al.], 1978), но особенно эффективно это взаимодействие выражается в присутствии специфических АТ. Одним из важнейших звеньев в цепи защиты макроорганизма от инфекционных агентов являются фагоцитирующие клетки. Однако некоторые биологические особенности молликут препятствуют либо фагоцитозу, либо их перевариванию в фагоцитах. К таким особенностям относится их малый размер, отсутствие клеточной стенки с набором сильных антигенов-иммуногенов, присутствие в мембране микоплазм антигенов, перекрестно реагирующих с антигенами клетки-хозяина, наличие у микоплазм структур и субстанций, препятствующих фагоцитозу или подавляющих его (Прозоровский С. В. [и др.], 1995). В тех случаях, когда микоплазмы не перевариваются фагоцитами, последние становятся разносчиками инфекции и, расселяясь по организму, содействуют ее генерализации. Экспериментальные исследования свидетельствуют о зависимости фагоцитоза микоплазм от функционирования системы HLA (Раковская И. В., 1983).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Патогенез и клинические проявления урогенитального микоплазмоза (M. hominis и U. urealyticum) у подростков и их партнеров&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления микоплазменной инфекции во многом определяются биологическими свойствами возбудителей и особенностью реакции системы иммунорезистентности в ответ на внедрение патогенов в макроорганизм. Микоплазменные инфекции имеют ряд характерных особенностей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами (хламидиями, вирусами, грибами), и имеют полиэтиологическую природу.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Микоплазменные инфекции могут протекать остро, но чаще имеют хроническое рецидивирующее течение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Развитие микоплазмозов в значительной степени определяется чувствительностью организма хозяина к инфекции. Данные о генетически детерминированной чувствительности к микоплазмам получены при моделировании инфекции на животных. Показано, что и человеческая популяция неоднородна по этому признаку.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Характер течения и локализация патологического процесса зависят от входных ворот инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Микоплазмы вызывают локальную инфекцию. Однако нередко наблюдается диссеминация возбудителя в организме, что приводит к генерализации процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6. Для микоплазменных инфекций характерно длительное персистирование возбудителя в инфицированном организме. Персистирование микоплазм играет важную роль в патогенезе хронических микоплазмозов человека, протекающих с периодами ремиссий и обострений. Клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, часто не сопровождается гибелью возбудителя, а способствует переходу манифестной формы инфекции в носительство. При этом обнаружить возбудитель обычными методами лабораторной диагностики весьма затруднительно или невозможно.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;7. Микоплазменные инфекции часто сопровождаются различными иммунопатологическими реакциями (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первым барьером на пути развития инфекции при урогенитальных микоплазмозах является местная защитная реакция. Как уже было сказано ранее, в большинстве случаев микоплазмы либо не фагоцитируются макрофагами, либо фагоцитоз не эффективен. Переваривание же осуществляется только в присутствии АТ и/или комплемента. Для продукции АТ и активации Т-клеточного иммунитета необходима кооперация Т– и В-лимфоцитов с активированными АГ-представляющими клетками (Прозоровский С. В. [и др.], 1995). M. hominis и U. urealyticum колонизируют урогенитальный тракт человека, вызывая различные воспалительные процессы. Возможно, что в этих случаях местно секретируемые АТ могут являться протективными. Так, IgA были обнаружены в моче при обострении пиелонефрита и при остром пиелонефрите микоплазменной природы (Раковская И. В. [и др.], 1995). Микоплазмы индуцируют синтез гуморальных антител всех классов, появление которых носит обычно характер временной последовательности. О первичном контакте макроорганизма с микоплазмой свидетельствуют секреторные IgA, выявляемые в секретах урогенитального тракта, и сывороточные IgM. По мере развития иммунного ответа синтезируется все большее количество сывороточных IgG. Антитела к M. hominis и U. urealyticum иногда присутствуют в крови взрослых здоровых людей, а также в крови новорожденных (Taylor-Robinson D. [et al.], 1981).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что хотя M. hominis и U. urealyticum могут обнаруживаться как у здоровых, так и у зараженных людей с клиническими проявлениями инфекции, титр специфических антител к указанным патогенам достоверно выше у имеющих инфекцию. При острой микоплазменной и уреаплазменной инфекции, а также при обострении хронической инфекции титр АТ резко возрастает (Taylor-Robinson D. [et al.], 1980; Brown M. B. [et al.], 1983; Paavonen J. [et al.], 1983). При моделировании на животных микоплазменной инфекции урогенитального тракта отмечено нарастание уровня специфических АТ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что инфекция урогенитального тракта микоплазменной и уреаплазменной этиологии сопровождается значительным нарастанием уровня специфических гуморальных АТ. Необходимо отметить, что специфические антитела к микоплазмам довольно часто встречаются у практически здоровых людей (особенно после лечения инфекции). Однако серологические исследования очень важны для определения роли урогенитальных микоплазм. Получая специфический иммунный ответ, микоплазмы вызывают иммуносупрессивный эффект (Fiala M. [et al.], 1974).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Новый принципиально важный аспект взаимодействия микоплазм с инфицированным организмом открывает теория универсального управления системой распознавания (Кульберг А. Я., 1987). Согласно этой теории, основную функцию регуляции гомеостаза выполняют внеклеточные участки мембранных рецепторов – R-белки. Они в отсутствии АГ (специфического индуктора) ингибируют процесс пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов, которые продуцируют антитела против распознавания этими рецепторами антигенов. Будучи мембранными паразитами, микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран, что может привести к нарастанию уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. Экспериментально доказано, что при некоторых патологических процессах инфекционной и аутоиммунной природы у человека уровень R-белка значительно возрастает. Установлено, что инфекция, вызванная U. urealyticum, сопровождается значительным повышением количества R-белка в сыворотке крови у пациентов с этой микробной флорой (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Другим возможным следствием неспецифической стимуляции иммунитета микоплазмами является индукция аутоиммунных реакций. Она может развиваться в результате митогенного воздействия микоплазм на аутореактивные клоны лимфоцитов или являться следствием перекрестно реагирующих АГ микоплазм с тканями хозяина (Witebsky E., 1965). Специфика взаимоотношений микоплазм с клетками инфицированного организма, а также образование при микоплазмозах специфических иммунных комплексов обусловливает развитие аутоиммунных и иммунопатологических реакций. Решающее значение в этом процессе имеет факт длительной персистенции микоплазм и их слабоиммуногенных АГ в инфицированных тканях. Вторым предположением является то, что при низкой иммунологической реактивности (возможно, генетически детерминированной) организм не способен реализовать полноценную иммунобиологическую защиту от микоплазм, что и обеспечивает их длительную персистенцию. Накопление чужеродных АГ приводит к выработке против них АТ, образованию иммунных комплексов и повреждению ими клеток тканей с развитием аутоиммунного процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При аутоиммунных процессах не последнюю роль играет дисбаланс в системе, регулирующей активность ИЛ-2 (Fukushima T. [et al.], 1987). Будучи мембранными паразитами, микоплазмы обладают мембранными лигандами, идентичными или комплементарными рецепторам соответствующих клеток эукариот, что позволяет им не распознаваться как «чужое» (Tarshis M. A. [et al.], 1983). Однако присутствие таких дополнительных детерминант может привести к нарушению иммунологического равновесия, выработке против них антиидиотипических АТ и развитию аутоиммунного процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Разнообразие клинических признаков микоплазменной инфекции связано с формированием острых и хронических воспалительных очагов в органах мочеполовой системы. В табл. 4.5 приводятся характерные для микоплазменной инфекции заболевания, диагностированные на основании клинического материала и заражения экспериментальных животных. Кроме этого, представлены осложнения, которые могут возникать при данной инфекции. По мнению некоторых исследователей, появление разнообразных патологических состояний органов мочеполовой системы связано с размножением в половых путях микоплазм (Фофанова И. Ю., 2000).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.5<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Характерные воспалительные процессы у подростков при урогенитальном микоплазмозе (M. hominis, U. urealyticum)<br>
<img border=0 src="b00001198.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большое значение придается изучению U. urealyticum в развитии урогенитальных заболеваний, особенно у подростков и мужчин. Можно считать доказанным, что в ряде случаев негонококкового уретрита, как острого, так и хронического, этиологическим агентом является U. urealyticum (Burstein G. R., Zenilman J. M., 1999). Это заключение основывается на том, что данные микроорганизмы чаще выделяют у подростков (мужчин) с НГУ, чем без НГУ. Происходит это на более высокой ступени эффективности лечения антибиотиками, обладающими активностью против уреаплазм. Данный факт подтверждают результаты, полученные при экспериментальном заражении (Taylor-Robinson D., 1996). D. Taylor-Robinson и G. W. Csonka (1981) показали, что интрауретральное заражение добровольцев чистой культурой U. urealyticum приводило к появлению симптомов уретрита, выявлению лейкоцитов в моче и выделению уреаплазм. Заболевание излечивали моноциклином. При экспериментальном моделировании уретрита у обезьян с помощью эндоуретрального введения свежевыделенных культур микоплазм и уреаплазм отмечено, что наиболее тяжелые формы уретрита с явлениями восходящей инфекции развиваются при введении смеси данных микроорганизмов (Moller B. R., Freundt E. A., 1983). Возможна этиологическая роль M. hominis и U. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома. По крайней мере, у части обследованных пациентов это было доказано W. E. Stamm. Некоторые авторы (Potts J. M. [et al.], 2000) получили подтверждение роли уреаплазм в генезе цистита. Однако существуют и противоположные мнения об этиологии этой разновидности патологии (Лопаткин Н. А. [и др.], 2000; De Campos D. A. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследователям удалось выделить U. urealyticum из пузырной порции мочи и из камней прооперированных по поводу уролитиаза. Возбудитель при этом был обнаружен в пузырной порции мочи у 2 – 13 % пациентов с метаболическими камнями и у 16 – 30 % – с инфекционными камнями. Эти результаты экспериментальных исследований на животных подтверждают теорию о значении уреаплазм в образовании камней мочевого тракта. Исследование возможной связи нефролитиаза с урогенитальной инфекцией, проведенное B. Dewan, показало, что из 70 подростков (мужчин) с почечными камнями у 33 пациентов (47 %) из камней выделены микроорганизмы 38 видов. Из них 14 расщепляют мочевину и 24 – не расщепляют. При этом U. urealyticum обнаружена лишь у 2 (2,9 %) пациентов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Доказана способность U. urealyticum вызывать септические артриты у лиц с гипогаммаглобулинемией, а также реактивные артриты при половом пути заражения (Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиологическая роль микоплазм и уреаплазм в возникновении некоторых случаев простатодинии и хронического простатита остается неясной. При исследовании уреаплазмы H. Brunner микробная флора была обнаружена в секрете предстательной железы у 13,7 % из 600 подростков (мужчин) с симптомами простатита. Эти же микроорганизмы были выявлены и у мужчин контрольной группы, но без случаев их локализации в предстательной железе. Проведенное лечение привело к исчезновению уреаплазм и симптомов заболевания у 71 из 82 пациентов. Однако следует отметить, что в исследование не была включена контрольная группа пациентов, принимавших плацебо. Выделение U. urealyticum из предстательной железы у 11 из 131 пациента с хроническим простатитом и отсутствие обнаружения в простатическом секрете этих подростков (мужчин) других микроорганизмов позволили авторам сделать вывод об этиологической роли U. urealyticum в развитии простатита. Этиологическая роль U. urealyticum в формировании простатита подтверждается также и другими авторами (Skerk V. [et al.], 2002; Badalyan R. R. [et al.], 2003). Имеются немногочисленные данные об участии M. hominis (наряду с уреаплазмами) в возникновении данной органной патологии (Shortliffe L. M. [et al.], 1992). Роль M. hominis и U. urealyticum в развитии нарушения фертильности у подростков остается спорной. Отмечено, что у инфицированных пациентов преимущественно за счет снижения подвижности сперматозоидов (метаболические эффекты, прикрепление патогенов к самим сперматозоидам) ухудшается качество спермы (Kohn F. M. [et al.], 1998; Levy R. [et al.], 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Остановимся более подробно на взаимосвязи между биоварами уреаплазм (Parvo и Т-960) и их сероварами, а также выраженностью клинических проявлений микоплазменной инфекции у подростков. Есть немногочисленные данные обследований женщин, показывающие, что биовар Т-960 чаще других уреаплазм вызывает воспалительные заболевания органов малого таза и выкидыши. При заражении экспериментальных животных различными биоварами уреаплазм наибольшая выраженность воспалительного процесса (отечность, гиперемия) в уретре и мочевом пузыре отмечена при использовании штаммов U. urealyticum, относящихся к биовару Parvo. При оценке клеточного состава инфильтрата после заражения четко прослеживалась тенденция, отражающая развитие более агрессивного инфильтрата в ранние сроки при инфицировании животных уреаплазмой биовара Parvo. При анализе величины поврежденных эпителиоцитов по длине базальной мембраны установлено, что при инфицировании U. urealyticum биовара Parvo распространенность гидропической дистрофии уступала величине данного показателя при инфицировании U. urealyticum биовара Т-960. Вместе с тем распространенность колликвационного некроза по длине базальной мембраны при использовании уреаплазм биовара Parvo более чем в три раза превосходила аналогичный показатель при инфицировании U. urealyticum биовара Т-960 (Кисина В. И. [и др.], 2003). Данные некоторых авторов о возможном участии биовара Parvo уреаплазм в возникновении патологических процессов в органах малого таза свидетельствуют о полиморфизме уреаплазм в отношении патогенности. Наблюдаемые эффекты биоваров Parvo и Т-960 на организм человека попытались сопоставить с патогенностью некоторых сероваров, составляющих изучаемые биовары, известные по научным публикациям. Данные мировой литературы по этому вопросу также довольно противоречивы. Установлено, что уреаплазмы, обнаруживаемые у клинически здоровых лиц, в 80 % случаев относятся к 3 серовару, в 10 % случаев – к8именее чемв5 % случаев – к4и6сероварам (Jagielski M., 1987). Было клинически и экспериментально подтверждено образование камней под действием уреаплазм различных сероваров (1, 2, 3, 7), находящихся в мочевом пузыре и мозговом веществе почек (Texier J. [et al.], 1984). Имеются данные о серологически подтвержденных случаях внутриутробной респираторной инфекции плода, вызванной уреаплазмами чаще 4, 7, 8 и реже 3 серовара (Smetana Z. [et al.], 1994). Так, выделение уреаплазм 3,8и10сероваров из плаценты, легких и церебральной жидкости свидетельствовало о повышенной инвазивности (Watson H. L. [et al.], 1990). Повреждающее действие на хромосомы человеческих лимфоцитов в культуре in vitro наблюдали какв1и6, такив5,7,8,9,11и12сероварах (Cunha R. A. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Лабораторная диагностика урогенитального микоплазмоза&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При проведении обследования подростка на наличие инфекции необходимо обязательное обследование полового партнера, так как по результатам наших исследований в парах, продолжительно (в течение трех месяцев и более) ведущих половую жизнь без применения барьерных методов контрацепции, клинико-лабораторные тесты по микоплазменной инфекции чаще определялись у женщин (Рищук С. В. [и др.], 2002). При этом доказано, что отрицательные лабораторные тесты по микоплазмам у подростков не являются убедительным доказательством отсутствия у них инфекции. При подтверждении диагноза хронический урогенитальный микоплазмоз у одного из половых партнеров (чаще женского пола) при половой жизни пары около трех месяцев и более без применения барьерных методов контрацепции доказано обязательное инфицирование другого партнера (Рищук С. В. [и др.], 2002; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). В связи с этим мы будем освещать особенности диагностических подходов по микоплазменной инфекции как у подростков (мужчин), так и у девушек (женщин).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для выявления урогенитальных микоплазмозов разработаны и апробированы различные лабораторные методы диагностики. К методам специфической диагностики относятся микроскопический, культуральный, генодиагностика и серодиагностика.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Из-за малых размеров и низкой восприимчивости к обычным красителям традиционные методы бактериоскопического исследования неприменимы при диагностике микоплазмозов. Попытка применить для этой цели люминесцентную микроскопию с окраской препаратов флюорохромами (например, акридиновым оранжевым) не получила широкого признания из-за низкой чувствительности. Однако некоторые авторы считают этот подход весьма эффективным при обнаружении U. urealyticum, адсорбированных на сперматозоидах (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В нашей стране большие надежды в диагностике микоплазменной инфекции связывали с ПИФ. Препараты для этой цели выпускал целый ряд отечественных компаний: «МикоСлайд», «УреаСлайд» (АО «Лабдиагностика, г. Москва), «МикоГомоФлюоСкрин», «УреагениФлюоСкрин» (СП «Ниармедик», г. Москва). Эти диагностические наборы содержат меченые флюоресцеина изотиоцианатом (ФИТЦ) поликлональные кроличьи антитела к видоспецифическим антигенам M. hominis и U. urealyticum.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В то же время ПИФ используется значительно реже, чем при диагностике других урогенитальных инфекций, например хламидиоза. Это связано с особенностями антигенного строения представителей семейства Mycoplasmataceae (Thirkill C. E., Kenny G., 1975). Известно, что наибольшей иммуногенностью из компонентов бактериальной стенки обладает клеточная стенка, которая как раз и отсутствует у микоплазм. Кроме того, характерной особенностью микоплазм является высокий уровень их внутривидовой антигенной гетерогенности и лабильности. Кроме того, для них характерны общие антигены с мембранами клеток-мишеней. Все это затрудняет производство клона при использовании техники моноклональных антител и обусловливает высокую вероятность неспецифических реакций. Возможно, этим обстоятельством объясняется тот факт, что ведущие зарубежные микробиологические и иммунологические компании не производят препаратов для диагностики микоплазмозов в РИФ. Метод получил в целом отрицательную оценку и в работах некоторых отечественных авторов (Белоусова Е. В., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вследствие регрессивного характера эволюции имеющие медицинское значение микоплазмы утратили целый ряд ферментов и ферментативных систем, подавляющее большинство которых удается культивировать на питательных средах. Это делает возможным использование культурального метода для диагностики микоплазмозов и уреаплазмозов. Для этого исследования берут пробы со слизистой уретры (Лисин В. В. [и др.], 1988). Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из первой утренней порции – «середину струи». При подозрении на микоплазменный или уреаплазменный простатит следует получить для посева секрет предстательной железы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микоплазмы высокочувствительны к воздействию факторов внешней среды (Прозоровский С. В. [и др.], 1995; Vrazquez F. [et al.], 1995), поэтому доставка материала должна осуществляться в кратчайшие сроки. Специальные среды для транспортировки этой группы микроорганизмов не разработаны. Обычно доставку проб осуществляют в жидкой питательной среде. Для этих целей возможно использование среды 199, обогащенной лошадиной сывороткой и дрожжевым экстрактом. В зависимости от конкретной схемы исследования, в дальнейшем проводят высев на плотную или на жидкую среду из транспортного бульона или его разведений. В некоторых современных диагностических системах, например «Mycoplasma IST», «Mycoplasma LYO» («BioMerieux», Франция), для транспортировки используют основу уреааргининового бульона (R1). При этом сроки транспортировки могут составлять 4 – 5 ч при комнатной температуре или до 2 сут при условии хранения пробы при +4 °C.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для реализации культурального метода диагностики могут быть использованы жидкие и/или плотные питательные среды. В настоящее время ассортимент питательных сред для этих целей достаточно широк, причем многие из них выпускаются промышленными способами. Как плотные, так и жидкие среды для первичного выделения Mycoplasmataceae часто наделяют дифференцирующими свойствами. В качестве дифференцирующих факторов используют моносахариды, например глюкозу, мочевину, аминокислоту и аргинин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для выявления M. hominis, как правило, используют способность этих микроорганизмов к ферментации аргинина. Способность к расщеплению мочевины является ключевым признаком для дифференциации уреаплазм на жидких питательных средах. Образующийся аммиак сдвигает рН среды в щелочную сторону, что легко выявляется с помощью индикатора. В плотные питательные среды в качестве дифференцирующего субстрата также включают MnSO&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>. Рост на этих средах U. urealyticum сопровождается образованием MnO&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, окрашивающим колонии этих микроорганизмов в коричневый цвет, в то время как колонии микоплазм остаются бесцветными. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к питательным средам добавляют антибиотики. Для этого используют группу пенициллинов и цефалоспоринов, к которым микоплазмы и уреаплазмы резистентны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Использование плотных питательных сред в условиях практических лабораторий затрудняет ряд обстоятельств, важнейшим из которых является необходимость использования микроаэрофильных условий инкубации. Это связано с тем, что при культивировании микоплазм из-за укороченности электронтранспортных цепей, оканчивающихся флавиновыми ферментами, в питательных средах накапливается большое количество токсичных для клеток перекисных соединений. Для создания микроаэрофильных условий приходится использовать специальное оборудование и газогенерирующие пакеты, что существенно удорожает исследование. Кроме того, колонии микоплазм, а особенно уреаплазм, на плотных питательных средах малы, что требует применения для учета результатов микроскопа. При культивировании микоплазм на жидких средах можно создать анаэробные условия, наслоив на поверхность среды стерильное минеральное масло. Учет результатов часто производят по изменению цвета среды.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В России для диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза широкое распространение получила ПЦР. При этом для выявления в пробе U. urealyticum часто используют праймеры к гену уреазы, а для M. hominis – ген аргининдезаминазы (Бурменская О. В. [et al.], 1998). В настоящее время разработаны и с успехом используются методы выявления АГ микоплазм и уреаплазм в сыворотке крови и других субстратах – РАГА, ИФА, РИФ (Лисин В. В. [и др.], 1988). Однако для реализации этих методов необходимо наличие стандартных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Предложенные отечественными производителями наборы для ПИФ не получили высокой оценки при проведении испытаний в условиях практического здравоохранения (Белоусова Л. В., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для диагностики микоплазмозов и уреаплазмозов неоднократно предлагалось использовать серодиагностику, чаще всего РСК, РИМ, РПГА, ИФА (Лисин В. В. [и др.], 1988). Сопоставление различных методов показало низкую эффективность серологии (по сравнению с ПЦР и культуральным тестом) в выявлении урогенитальных микоплазм (Levy R. [et al.], 1999). Однако, по мнению С. В. Прозоровского, в связи с тем что гуморальные антитела к M. hominis и U. urealyticum могут присутствовать у клинически здоровых лиц, а инфицирование людей U. urealyticum не всегда сопровождается повышением уровня специфических антител, методы серологического их выявления эффективны лишь в определенных, как правило острых, случаях. Неоднократно выполняемые работы по сопоставлению сравнительной эффективности отдельных методов диагностики зачастую давали противоречивые результаты. Поэтому авторы рекомендуют использовать комплекс методов, так как это повышает достоверность обследования. При сравнительном изучении ПЦР и гибридизации in situ при выявлении U. urealyticum и M. hominis с различными урогенитальными синдромами практически во всех образцах они дали сходные результаты (Fernandez C. [et al.], 1998). Проведено сравнительное выявление U. urealyticum в выделениях 618 пациентов (165 мужчин и 453 женщин) методом ПЦР с ингибиторным контролем и культуральным методом. У мужчин чувствительность ПЦР по сравнению с культуральным методом составила 64, а специфичность – 99 %; у женщин – 84 и 98 % соответственно. При этом 80 % ПЦР-положительных образцов содержали биовар Parvo, 13,5 % – биовар Т-960 и 6,5 % – оба биовара (Povlsen K. [et al.], 1998). Сравнение эффективности серологических методов выявления уреаплазм в ПЦР и культурального метода показало неэффективность определения АТ (Levy R. [et al.], 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Помимо методов, основанных на выявлении возбудителя в материале, разработан тест для выявления негонококкового уретрита, основанный на определении эстеразы в лейкоцитах мочи, количество которой коррелирует с числом лизированных клеток в осадке мочи. Тест оказался чувствительным в 96 – 100 % случаев и специфичным в 52,8 – 55,0 % (Veeravahu M. [et al.], 1987). Обследование контингента с воспалительными заболеваниями гениталий показало, что при клинически выраженных случаях заболевания, вызванных U. urealyticum, повышается уровень ЦИК и естественных АТ, в то время как при бессимптомном носительстве уреаплазм эти показатели находятся в пределах нормы (Фейзулла М. Ф. [и др.], 1988). Теория универсального управления системой распознавания Кульберга (Кульберг А. Я., 1987) открыла новые возможности для выявления лиц с различными патологическими изменениями, связанными с инфекционными процессами и приводящими к нарушению гомеостаза. Согласно этой теории, основную функцию регуляции гомеостаза выполняют участки мембранных рецепторов – R-белки. В свете этой теории количество рецепторов на мембране и их топология приобретают особое значение. Будучи мембранными паразитами, микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран, что может привести к повышению уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. По данным НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, микоплазменные инфекции, вызванные M. hominis и U. urealyticum, сопровождаются значительным повышением титров R-белка. Определение его количества при массовом обследовании пациентов, бесспорно, способствует выявлению лиц с урогенитальными инфекциями, в том числе микоплазменной и уреаплазменной природы.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Диагностика урогенитального микоплазмоза и его носительства у подростков&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании имеющихся литературных источников можно представить алгоритм обоснования диагноза хронической микоплазменной инфекции (M. hominis, U. urealyticum) у подростка и его полового партнера с учетом продолжительности их половой жизни и использования барьерных методов контрацепции (рис. 4.9).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Забор материала на ПЦР у подростка производится взятием соскоба из уретры и секрета предстательной железы (в один эппендорф) после ее массажа. При отрицательных лабораторных тестах в других биоматериалах целесообразно взятие на ПЦР эякулята (Levy R [et al.], 1999), при этом случаи положительного результата единичны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При получении положительного теста на M. hominis и/или U. urealyticum производится обязательный количественный посев на питательные среды для определения обсемененности. При проведении количественного культурального теста у подростка и получении роста патогена в титре < 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл констатируется носительство, при этом показано обследование партнера. Лечебная тактика в этом случае будет определяться по его результатам. При росте микроорганизмов в титре &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл показана оценка наличия у подростка коррелируемой с микоплазмозом патологии. В случае наличия M. hominis это проявление уретрита, простатита, острого пиелонефрита, орхита, эпидидимита, цистита (Руденко А. В. [и др.], 1985; Джикидзе Э. К. [и др.], 1987; Марантиди А. Н. [и др.], 1987; Texier J. [et al.], 1984; Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997; Delavierre D., 2003). При определении U. urealyticum это уретрит, простатит, цистит, орхит, эпидидимит, МКБ (Brunner H. [et al.], 1983; Texier J. [et al.], 1984; Stray-Pedersen B., 1985; Tully J. G. [et al.], 1986; Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997; Delavierre D., 2003).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При отсутствии выявления патологии органов мочеполовой системы предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания) с обследованием партнера. При определении патологии органов мочеполовой системы, констатируя хронический микоплазмоз у подростка, рекомендуется лечение пары независимо от результатов обследования.<br>
<br><img border=0 src="b00001240.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.9. Алгоритм обследования подростка и его полового партнера на микоплазменную инфекцию<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При положительной ПЦР и отсутствии роста на питательных средах показано повторение культурального теста. При повторном получении отрицательного культурального теста проводится обследование полового партнера и установление тактики в зависимости от результата обследования женщины. При получении роста на питательных средах оценка и дальнейший диагностический поиск будут зависеть от степени обсемененности и наличия органной патологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При наличии отрицательного результата ПЦР у подростка, подтвержденного отрицательным культуральным тестом по двум разновидностям микоплазм, проводится обязательное обследование на микоплазменную инфекцию полового партнера. Лечебная тактика в паре в данном случае определяется результатом обследования женщины. При отрицательной ПЦР у женщины констатируется отсутствие микоплазменной инфекции у половой пары.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При отсутствии выявления инфекции в органах мочеполовой системы предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания) с обследованием партнера. При определении инфекции в органах мочеполовой системы констатируется хронический микоплазмоз и рекомендуется лечение пары независимо от результатов обследования партнера. При отсутствии выявления инфекции в органах мочеполовой системы также предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания). При определении инфекции констатируется хронический микоплазмоз у женщины и рекомендуется лечение пары. При положительной ПЦР и отсутствии роста на питательных средах показано повторение культурального теста. При получении роста на питательных средах делается оценка обсемененности, и дальнейший диагностический поиск будет зависеть от степени инфицируемости и наличия воспалительной реакции в мочеполовой системе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, при установлении диагноза урогенитального микоплазмоза у подростка (при положительной ПЦР, обсемененности половых путей &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл и наличии характерной патологии органов мочеполовой системы) независимо от результатов обследования женщины – полового партнера при половой жизни без применения презерватива и при ее продолжительности более трех месяцев показано лечение пары. При отрицательной ПЦР или доказательстве носительства M. hominis и U. urealyticum у подростка (на основании положительной ПЦР, обсемененности половых путей <10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл независимо от наличия или отсутствия органной патологии или положительной ПЦР, обсемененности &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл и отсутствия органной патологии) показано обязательное обследование полового партнера. При получении отрицательного результата у женщины по ПЦР или доказательства носительства микоплазм (по вышеуказанным критериям) лечение пары не показано. В случае установления диагноза урогенитального микоплазмоза и/или микоплазмоза (уреаплазмоза) показано лечение пары вне зависимости от наличия носительства микоплазм или отсутствия клинико-лабораторных тестов по микоплазменной инфекции у подростков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Относительно включения в алгоритм серологических тестов на микоплазмоз (IgM и IgG), мы не сочли целесообразным проводить их постановку и делать принципиальные заключения по результатам данных тестов из-за их низкой эффективности по сравнению с ПЦР и культуральным исследованием в выявлении урогенитальных микоплазм (Levy R. [et al.], 1999). Серодиагностика микоплазм и уреаплазм весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей, поверхностной фенотипической вариабельностью ЛПС комплексов и сложностью производства тест-систем, включающих стандартные антисыворотки (Прозоровский С. В. [и др.], 1995; Раковская И. В., Вульфович Ю. В., 1995; Citti C., Rosengarten R., 1997). Кроме того, гуморальные антитела к M. hominis и U. urealyticum могут присутствовать у клинически здоровых лиц, а инфицирование не всегда сопровождается повышением уровня специфических антител. Однако для подтверждения острой микоуреаплазменной инфекции в комплексе с другими лабораторными тестами возможно использование определения увеличения титра антител класса М (диагностического 4-кратного увеличения) в парных сыворотках, взятых с разницей в 7 – 10 дней. При хронической инфекции также возможно определение титров IgG и IgM в сыворотке крови. Нередко продукция последних продолжается в течение многих месяцев после инвазии возбудителя и не может указывать на недавнее инфицирование за исключением нарастания их титра в парных сыворотках (Mardh P. A., 1970).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Достаточно актуальным, на наш взгляд, является определение биоваров уреаплазм в случае идентификации последних у обоих представителей пола. Поэтому мы не стали включать определение биоваров в алгоритмы в качестве обязательного и принципиального диагностического момента, определяющего лечебную тактику по половым парам. Это особенно важно при констатации носительства у представителей сексуальной пары при непереносимости антибиотиков, неэффективности антибактериальной терапии при ее неоднократном проведении и невозможности ее проведения по другим (парамедицинским) причинам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При обращении пар после непродолжительной (не более трех месяцев) без применения барьерных методов контрацепции регулярной половой жизни или после однократного полового контакта без использования барьерных методов контрацепции для исключения микоплазменной инфекции имеются те же принципиальные особенности их обследования, как и при хламидийной инфекции. Диагностика упрощается, если один из партнеров находился под врачебным наблюдением или хотя бы однократно проходил обследование в составе другой пары при продолжительной (более трех месяцев) половой жизни без применения барьерных методов контрацепции. В результате возможно исключение инфицирования микоплазмами (M. hominis, U. urealyticum) при контроле после лечения. В данном случае не составляет большой сложности исключить свежее инфицирование от другого партнера при половых контактах без применения барьерных методов контрацепции. Для этого достаточно подвергнуть обследованию только одного известного нам партнера, у которого до предполагаемого заражения была исключена микоплазменная инфекция. В обязательном порядке необходимо проводить оценку половых путей с целью определения острой органной патологии. После получения отрицательных данных ПЦР (при 3-кратном обследовании) и при отсутствии формирования острой органной патологии можно говорить об отсутствии заражения обследуемого партнера. В случае появления положительной ПЦР на любом сроке обследования с клиникой острой инфекции можно констатировать острый урогенитальный микоплазмоз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Если ни один из представителей пары, ведущих половую жизнь менее трех месяцев, не обследовался на микоплазмоз, возможны затруднения в диагностике с учетом появления любых положительных лабораторных тестов (в том числе ПЦР), имеющих место не только при свежем заражении, но и при хронической форме инфекции. Воспалительные проявления не следует всегда расценивать как результат свежего заражения. Возможно обострение хронического воспалительного процесса, не связанного со свежим инфицированием.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Критерии излеченности подростка и его партнера от микоплазменной инфекции&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании проведенных исследований предлагается следующая последовательность оценки излеченности подростков и их партнеров от урогенитального микоплазмоза (рис. 4.10).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На первом этапе через 3 – 4 недели после окончания антибактериальной терапии проводится забор материала из половых путей обоих партнеров для ПЦР. При этом пара ведет половую жизнь только с применением барьерных методов контрацепции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При получении положительного результата проводится определение обсемененности для оценки характера инфекционного процесса. При количественном росте микоплазм < 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл и установлении носительства у одного или обоих половых партнеров лечение пары не показано. При обсемененности &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл и отсутствии характерной для микоуреаплазмоза органной патологии (установление носительства патогена) дальнейшая тактика аналогична случаю обсемененности < 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл. При наличии характерного воспалительного процесса в органах малого таза рекомендуется повторное лечение представителя пары от хронического урогенитального микоплазмоза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При получении через 3 – 4 недели отрицательной ПЦР необходимо проведение повторного исследования соскоба через 7 – 8 недель после окончания антибактериальной терапии с учетом (особенно у подростков) ложноотрицательного результата. При наличии положительного теста необходимо определение обсемененности половых путей патогеном. Лечебная тактика в этом случае будет определяться уровнем воспалительной реакции в мочеполовых органах. При отрицательной ПЦР с большей вероятностью (особенно в случае уреаплазм) можно предполагать излеченность половых партнеров (особенно женского пола) от урогенитального микоплазмоза.<br>
<br><img border=0 src="b00001263.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.10. Алгоритм определения излеченности подростка и его партнера от урогенитального микоплазмоза<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако, учитывая наличие случаев (хотя и единичных) заражения подростков от их половых партнеров с отрицательной по микоплазмам ПЦР и отсутствием роста в культуральном тесте, на втором этапе рекомендуется проведение дальнейшего обследования пары на фоне ее половой жизни без применения барьерных методов контрацепции (через 3 – 4, 7 – 8 и 11 – 12 недель после прекращения использования барьерных методов контрацепции). По аналогии с хламидийной инфекцией (при повторном инфицировании) указанные лабораторные методы (ПЦР и культуральный) с высокой степенью вероятности будут иметь положительные результаты, что подтверждается клинико-лабораторными исследованиями (Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). При получении в соскобах у партнеров отрицательной ПЦР можно предположить излеченность пары от микоплазменной инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Получение положительного результата по микоплазмам в ПЦР у одного из партнеров на одном из указанных сроков обследования (после прекращения применения барьерных методов контрацепции) дает возможность предположить отсутствие излеченности другого представителя пары (подростка) от микоплазменной инфекции, даже при отрицательной ПЦР. Решение о проведении терапии паре будет зависеть от выраженности инфекционного процесса (реинфекция в виде микоплазмоза или носительства). Так, при установлении у одного из партнеров повторного заражения в виде носительства (положительная ПЦР и обсемененность микоплазмами <10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл) независимо от наличия или отсутствия органной патологии или положительной ПЦР и обсемененности &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл при отсутствии органной патологии лечение пары не показано. При диагностировании острого урогенитального микоплазмоза у одного из партнеров (M. hominis, U. urealyticum) при повторном заражении (положительная ПЦР, обсемененность половых путей &#8805; 10&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ЕИЦ/мл и наличие характерной острой или обострения хронической органной патологии) показана обязательная терапия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При установлении излеченности от уреаплазмоза мы не учитывали принадлежность уреаплазм к биоварам Parvo или Т-960 в качестве определяющего в системе диагностического поиска фактора. Вероятность же возникновения инфекционного заболевания и осложнений у подростков и их половых партнеров хотя и была больше в случае Parvo, но не исключалась и при Т-960 (Рищук С. В. [и др.], 2001).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Принципиальные подходы к лечению микоплазменной и уреаплазменной инфекции&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При лечении микоплазменной и уреаплазменной инфекций применяются принципы, используемые при лечении хламидийной инфекции. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 10 – 13 дней. При этом следует обратить внимание на особенности этиотропной терапии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Тетрациклины:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• доксициклин (юнидокс, вибромицин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• азитромицин (сумамед, хемомицин).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Макролиды:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вильпрофен (джозамицин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эритромицин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• мидекамицин (макропен);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• кларитромицин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рокситромицин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Фторхинолы:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• пефлоксацин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• офлоксацин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ломефлоксацин.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;4.3. Урогенитальный трихомониаз.<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Характеристика основных биологических свойств трихомонад<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Трихомониаз (синонимы: трихомоноз, трихомонадоз) – заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Заболевание передается половым путем, однако в крайне редких случаях возможно заражение через контаминированные поверхности. В мире трихомониазом страдают примерно 170 млн человек (World Health Organization, 1995). Болезнь не имеет сезонного характера и поражает все слои населения. Несмотря на интенсивное изучение, имеются определенные трудности в диагностике трихомониаза и его лечении.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Инфекционным агентом трихомониаза человека является исключительно Trichomonas vaginalis. По систематике одноклеточное простейшее Trichomonas vaginalis относится к высшим процистам Protozoa, класс жгутиковых Flagella, семейство Trichomonadidae, род Trichomonas. Человек может быть носителем трех видов трихомонад: Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis)и Trichomonas vaginalis. В ротовой полости на кариозных зубах обитает Trichomonas tenax. При диспепсических расстройствах (обычно у детей и реже у взрослых) выделяют комменсал толстого кишечника – Trichomonas hominis. Трихомонадой, живущей в урогенитальном тракте, считается исключительно Trichomonas vaginalis. Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, следует рассматривать как контаминацию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частота инфицирования трихомониазом клинически здоровых женщин в развитых странах составляет 2 – 10%ивразвивающихся – 15 – 40 %. Причем в США ежегодно регистрируют примерно 3 млн новых случаев заболевания женщин (Wolner-Hansen P. J. [et al.], 1989). В России в 1996 г. на 100 тыс. населения зарегистрировано 339 (0,34 %) случаев заболевания трихомониазом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подробную характеристику заболеваемости трихомониазом московской популяции в возрастной группе от 14 до 59 лет мужчин и женщин представили М. М. Васильев (1990) и H. Swygard [et al.] (2004). Среди страдающих трихомониазом и смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией подавляющее число пациентов (практически 80 %) были не замужем / не женаты или разведены. Как правило, возраст, в котором определяется трихомониаз и смешанная инфекция, колеблется у девушек от 18 лет и у юношей от 15 лет. Последние данные подтверждают мировую практику: болезнь охватывает население, ведущее активную половую жизнь (в том числе подростков). Заболевание протекает с минимальными клиническими проявлениями, поэтому чаще трихомониаз выявляется при профилактических осмотрах и при привлечении к обследованию половых партнеров. При этом трихомонадное носительство было выявлено у 40 – 50 % пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В нескольких исследованиях показано, что расовая принадлежность является прогностическим маркером трихомониаза у жительниц США (Sorvillo F. [et al.], 1998). Для мужчин, обратившихся в клиники ИППП в США, прогностические маркеры инфекции, вызванной T. vaginalis, включали возраст от 30 лет, выделения из уретры и диагноз негонококкового уретрита. Следует отметить, что эти результаты не были подтверждены результатами специального исследования (Joyner J. L. [et al.], 2000; Wendel K. A. [et al.], 2003). Многофакторный анализ показал ассоциацию трихомониаза с такими факторами, как половой контакт с женщиной, инфицированной T. vaginalis, и наличие трихомониаза в анамнезе (Joyner J. L. [et al.], 2000). Трихомониаз у мужчин, так же как и у женщин, часто сочетается с другими ИППП. Например, смешанные инфекции, вызванные T. vaginalis и Neisseria gonorrhoeae и/или Chlamydia trachomatis, были обнаружены у 7 из 980 сельских жителей Танзании. В то же время у 61,5 % из 91 жителя восточной части Африки трихомониаз сочетался с гонококковой инфекцией (Morency P. [et al.], 2001; Pepin J. [et al.], 2001; Watson-Jones D. [et al.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Трихомониаз относится к кофакторам распространения ВИЧ-инфекции. Один из теоретических расчетов показывает, что если в популяции с уровнем распространенности трихомониаза 25 % инфекция, вызванная T. vaginalis, повышает риск передачи ВИЧ на 90 %, то около 20 % случаев ВИЧ-инфицирования будет обусловлено наличием трихомониаза (Sorvillo F. [et al.], 2001). Эта связь может объяснить различия в частоте выявления ВИЧ-инфекции в разных регионах Африки, различающихся по распространенности трихомониаза (Buve A. [et al.], 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Trichomonas vaginalis передается, как правило, при половых контактах. Инфекция обладает высокой скоростью инфицирования половых путей мужчин, быстрой реинфекцией в случае отсутствия или неэффективности лечения. Данные статистики указывают, что до 40 % женщин, посещающих учреждения дерматовенерологического профиля, являются носителями T. vaginalis. Зарубежные данные обследования проституток демонстрируют носительство T. vaginalis до 70 %. Передача Trichomonas vaginalis неполовым путем встречается крайне редко. Жизнеспособные Trichomonas vaginalis обнаруживаются в моче, сперме и необеззараженной воде после выхода их из половых путей инфицированного лица через несколько часов. Сохранение микроорганизма в течение некоторого времени объясняется защищенностью его от высыхания и действия солнечного ультрафиолета.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В. П. Адаскевич (1999) выделяет следующие признаки трихомонады:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) способность повторять рельеф эпителиальной клетки, проникая в межклеточные узкие щели, и инвагинировать в клетку хозяина;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) способность урогенитальных трихомонад фиксировать на своей поверхности большие количества антитрипсина, обеспечивая защиту простейших от разрушительного действия макроорганизма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) вирулентность урогенитальных трихомонад, которая находится в прямой пропорциональной зависимости от их гемолитической активности;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) заразность (развитие заболевания после полового контакта в присутствии трихомонад);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5) наличие на поверхности трихомонад протеолитических ферментов (гиалуронидаза, амилаза, каталаза);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6) выраженный хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов (на поверхности трихомонад имеется фибропектин – гликопротеид, способствующий прикреплению паразита к лейкоцитам, эпителиальным клеткам и эритроцитам).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В чистой культуре Trichomonas vaginalis имеет овальную или округлую форму длиной 10 мкм и шириной 7 мкм. Внешний вид клетки меняется в зависимости от физико-химических условий среды и роста. Когда трихомонада прикрепляется к эпителиальной клетке, она приобретает амебовидную форму.<br>
<br><img border=0 src="b00001311.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.11. Влагалищная трихомонада: Gn – гонококки<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;T. vaginalis – это одноклеточный простейший организм, имеющий пять жгутиков, четыре из которых расположены в его передней части, а пятый располагается внутри ундулирующей мембраны, которая совершает волнообразные движения (рис. 4.11). Жгутики и ундулирующая мембрана создают паразиту характерные дрожащие движения. Причем по длине ундулирующей мембраны при микроскопии можно отличить T. vaginalis от кишечной трихомонады T. hominis, которую иногда находят в моче у детей. При неблагоприятных условиях для роста T. vaginalis трансформируется из амебовидной формы в овальную, пряча внутрь свои жгутики. Эти формы несколько напоминают псевдоцисты, но более вероятно, что они являются деградационными формами возбудителя, так как в настоящее время отсутствуют сведения об их реверсии в активное состояние.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ядро T. vaginalis расположено в его передней части и окружено пористой ядерной мембраной. Трихомонада имеет диплоидный набор хромосом 2n = 6. В 1997 г. было дано морфологическое описание каждой пары хромосом, что очень важно для генетического картирования и клонирования (Yuh Y. S. [et al.], 1997). Тонкий гиалин палочкоподобной структуры, который начинается в ядре и пересекает вдоль всю клетку, называют аксостилем. Он находится в задней части паразита, заканчиваясь острым концом. Считается, что эта структура способствует первичному прикреплению паразита на эпителиальных клетках мочеполовых путей (рис. 4.12).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У живых клеток в световой микроскоп видны гранулы, которые продуцируют молекулярный водород и называются гидрогеносомами. Существует два типа этих гранул: паракостальные и паракостилярные. Последние располагаются вдоль аксостиля тремя параллельными рядами, которые являются отличительной чертой T. vaginalis. Клеточный лизат имеет гидролазную активность и содержит такие лизосомоподобные структуры, как фагосомы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время считается, что T. vaginalis, как и многие другие простейшие паразиты, существует только как трофозоид, утративший стадию цистообразования.<br>
<br><img border=0 src="b00001318.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.12. T. vaginalis растут в бульонной культуре. При этом достаточно четко микроскопически определяются аксостиль, ундулирующая мембрана и жгутики (а). T. vaginalis на поверхности влагалищной эпителиальной клетки (б). Амебовидная форма T. vaginalis в клеточной культуре (в)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Существует несколько округлых форм влагалищных трихомонад, наблюдаемых при делении и фазах роста в культуре: без жгутиков, со жгутиками и делящимся ядром, со жгутиками и множественными ядрами. Ранее полагали, что эти формы не являются стадиями жизненного цикла, а скорее возникают при неблагоприятных условиях. Однако, по последним данным, эти формы могут быть стадиями, предшествующими появлению одноядерных жгутиковых (Abonyi A., 1995). Круглые формы морфологически отличаются от меньших округлых жгутиковых форм. Возможно, они делятся амитотическим почкообразованием, а не продольным делением, как типичные формы, участвующие в образовании организма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;T. vaginalis – примитивный эукариотический организм. Хотя трихомонада по многим характеристикам похожа на другие эукариоты, она отличается по энергетическому метаболизму и демонстрирует заметное сходство с примитивными анаэробными бактериями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;T. vaginalis – облигатный паразит, утративший способность синтезировать многие макромолекулы de novo, особенно пурины, пиримидины и многие липиды. Для роста трихомонад важна сыворотка крови, поскольку она содержит липиды, жирные кислоты, аминокислоты и следы металлов. Присутствие эукариотических клеток необходимо для культур без сыворотки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;In vitro T. vaginalis растет оптимально при рН 6,0 – 6,3 и температуре 35 – 37 °C, хотя ее рост осуществляется и в более широком диапазоне рН.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Патогенез и клиника трихомониаза (Trichomonas vaginalis) у подростков и их партнеров&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В связи с тем что проблему трихомониаза у подростков мы также будем рассматривать с привязкой к половому партнеру – девушке (женщине), вопросы патогенеза будут затрагиваться как у мужчин, так и у женщин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления урогенитального трихомониаза отличаются большим разнообразием. Заболевание может проходить как в острой форме с ярко выраженными симптомами воспаления, так и в вялотекущей с асимптомным течением. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) признаков трихомониаза не существует, так же как не существует специфических морфологических изменений в пораженных органах и тканях. Вопрос о специфичности воспаления, вызываемого влагалищной трихомонадой, также остается открытым до настоящего времени.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играет формирование различных ассоциаций влагалищной трихомонады с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта с формированием ответной реакции макроорганизма. Если сила ответной реакции макроорганизма превышает агрессивность инфекционного агента, клиника острого воспаления, как правило, не развивается. Напротив, слабый иммунный ответ способствует реализации патогенных и вирулентных свойств возбудителя. Как известно, в ассоциации патогенность каждого участника претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме этого, роль ассоциантов при хроническом течении заболевания определить практически невозможно. Поэтому при смешанной или сочетанной инфекции наблюдаются самые разнообразные варианты клинического течения заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Урогенитальный трихомониаз может протекать в виде смешанной или сочетанной моноинфекции. Смешанная инфекция подразумевает заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями. Сочетанная инфекция – «это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах» (Серов В. В., 1995).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, клинические симптомы трихомониаза определяются прежде всего количеством микробных агентов, обусловливающих развитие воспаления с последовательностью вовлечения их в инфекционный процесс с учетом степени патогенности и вирулентности каждого из них. Не менее важен возраст инфицированного пациента, поскольку в различные физиологические периоды жизни человека состояние иммунологической реактивности имеет свои особенности, оказывающие влияние на течение воспалительных процессов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Соответственно клиническое течение урогенитального трихомониаза определяется совокупностью разнообразных причин, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм, с одной стороны, и активность иммунного ответа макроорганизма – с другой. В свою очередь агрессивность инфекционного агента, в данном случае влагалищной трихомонады, зависит от инфицирующей дозы возбудителя, патогенности и вирулентности штамма влагалищной трихомонады, наличия смешанной или сочетанной инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ответная реакция макроорганизма на внедрение патогенного агента развивается в зависимости от исходного состояния иммунитета (общего и местного), наличия реинфекции или рецидива, преморбидного фона и физиологического состояния эпителия мочеполового тракта.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В связи с данными теоретическими предпосылками клиническое течение урогенитального трихомониаза у различных пациентов протекает от бессимптомного носительства до ярко выраженных симптомов воспаления.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рассмотрим некоторые особенности клинического течения урогенитального трихомониаза в зависимости от этиологического фактора заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При некоторых условиях возможно формирование транзиторного и бессимптомного трихомонадоносительства, которое наблюдается у 10 – 36 % зараженных. При этом у подростков (мужчин) носительство встречается чаще, чем у девушек (женщин).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При трихомонадоносительстве клиническая (субъективная и объективная) симптоматика отсутствует, однако результаты лабораторных исследований позволяют обнаружить влагалищные трихомонады в мочеполовых органах пациентов. Данное состояние может рассматриваться как временное носительство возбудителя с последующим самоизлечением (хотя последнее сомнительно), либо в дальнейшем наблюдается клиническая картина воспалительного процесса различной степени выраженности. Длительность и исход периода бессимптомного носительства невозможно прогнозировать, его временные параметры целиком и полностью определяются состоянием равновесия между макроорганизмом и простейшим. При среде рН 4 происходит массовое разрушение трихомонад, потеря факторов патогенности, снижение способности разлагать сахара и образовывать кислоту и газ. Следовательно, раздражение слизистых оболочек продуктами метаболизма трихомонад происходить не будет. В таких случаях пациенты не предъявляют жалобы на чувство жжения и зуда в области гениталий, появление выделений из половых путей, а данные объективного осмотра констатируют отсутствие воспаления. Учитывая, что влагалищная трихомонада преимущественно паразитирует на поверхностных слоях эпителия и редко проникает в подлежащие слои эпителиального покрова, становится понятным отсутствие воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек. Диагностика трихомонадоносительства представляет сложную задачу. С одной стороны, отсутствует клиника воспаления, с другой – традиционные методы лабораторной диагностики (нативный препарат, мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму) малоэффективны в силу незначительного количества влагалищных трихомонад, присутствующих на слизистых и доступных для исследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Изучить патогенез трихомониаза достаточно сложно (Petrin D. [et al.], 1998). Многие животные апробировались в качестве моделей инфекции T. vaginalis (мартышки, хомяки, морские свинки, крысы, мыши, кошки и собаки). Большинство животных обычно не являются соответствующей моделью из-за неспособности поддерживать инфекцию гениталий, бессимптомности заболевания, слабого иммунного ответа, наличия своих собственных трихомонад из кишечника, ограничений при содержании и лечении отдельных видов. Отсутствие адекватной модели сильно ограничивает возможности проведения стандартизованных контролируемых исследований по передаче патогенеза иммунного ответа, лечению и созданию вакцины при трихомониазе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мышь стала наиболее популярным животным, используемым в экспериментальных моделях инфекции T. vaginalis. Недавно зарубежные исследователи получили вагинальную инфекцию у белочной мартышки с симптомами заболевания в течение трех месяцев и с горизонтальным путем передачи инфекции. Однако эта информация предоставлена только одной лабораторией.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время полагают, что все клинические изоляты T. vaginalis способны инфицировать человека и вызывать заболевание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;T. vaginalis in vitro более склонна к паразитированию на клеточных линиях влагалищного и уретрального эпителия, чем на других типах клеток. Это не является неожиданностью, поскольку паразит in vivo взаимодействует с ними. Поверхность трихомонадной клетки – это мозаичные адгезины, рецепторы к хозяйским внеклеточным матриксным белкам и углеводородам, которые создают основу для лиганд-рецепторного взаимодействия. Амебовидная трансформация T. vaginalis после контакта с эпителиальной клеткой, вызывающая образование псевдоподий, в дальнейшем приводит к синтезу адгезинов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;T. vaginalis имеет от 11 до 23 различных протеиназных активностей, большинство из которых являются лизосомальными. Среди паразитирующих простейших клеточные протеиназы T. vaginalis являются наиболее многочисленными.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клеточные протеиназы вовлечены в качестве вероятных литических факторов в гемолиз эритроцитов. Активность клеточных протеаз дополнительно требуется для присоединения T. vaginalis к эпителиальным клеткам. Предварительное лечение трихомониаза с помощью Na-тозил-L-лизина хлорометилкетона HCl (TLCK) – ингибитора клеточных протеаз – вызывает заметное снижение их способности присоединяться к эпителиальным клеткам. Клеточные протеазы T. vaginalis также способны разрушать иммуноглобулины G и А, присутствующие в половых путях.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ранее было доказано, что уровень лейкоцитарного ингибитора протеаз у женщин, инфицированных трихомонадами, составляет 26 % от нормы. В 1998 г. обнаружен возможный механизм проникновения вируса иммунодефицита человека в клетки при трихомониазе. Было установлено, что трихомонадная цистеиновая протеиназа разрушает лейкоцитарный ингибитор протеаз и тем самым способствует инфицированию моноцитов вирусом in vitro.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хотя контактзависимые механизмы играют значительную роль в патогенезе трихомониаза, контактнезависимые механизмы также включены в его патогенез. Известно, что T. vaginalis вызывает цитопатическое действие в клеточной культуре. Сравнительно недавно определили большой гликопротеид (200 кДа), вызывающий отсоединение монослоя клеток в культуре. Этот гликопротеид получил название клеточный разъединяющий фактор (КРФ). Он рассматривается как условно-патогенный фактор, с помощью которого паразит проникает в межклеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления. Было показано, что уровни КРФ коррелируют с выраженностью симптомов уретрита у мужчин и подростков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявленные у переболевших трихомониазом лиц сывороточные и секреторные антитела являются лишь свидетелями существующей или перенесенной инфекции, однако они не способны обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция T. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Необходимо отметить, что патогенез и клинические проявления трихомониаза у мужчин и подростков изучены хуже, чем у женщин. Современные оценки распространенности бессимптомной инфекции разнообразны. По данным одного американского исследования, у 23 из 50 пациентов с трихомониазом заболевание протекало бессимптомно (Krieger J. N. [et al.], 1993). Симптомы трихомониаза отсутствовали у 19 из 23 инфицированных жителей Восточной Африки (Jackson D. J. [et al.], 1997). В Центральноафриканской Республике трихомониаз был обнаружену7из100мужчин, не имевших симптомов заболевания урогенитального тракта (Morency P. [et al.], 2001). При наличии симптомов чаще всего обнаруживаются выделения из уретры. При трихомониазе они могут быть необильными и содержать меньше гноя, чем при гонококковой инфекции (Krieger J. N. [et al.], 1993). Пациенты выражают дизурические жалобы. Например, дизурия была выявлена у 42 % из 103 жителей Танзании, страдающих трихомониазом, причем только 5 мужчин жаловались на выделения из уретры (Watson-Jones D. [et al.], 2000). В другом исследовании, проведенном в Центральноафриканской Республике, диагноз трихомониаза был поставлен только 66 из 410 мужчин, жаловавшихся на выделения из уретры (Morency P. [et al.], 2001). Выделения из уретры и дизурия относятся к наиболее распространенным симптомам трихомониаза у мужчин, однако в ряде случаев заболевание может быть бессимптомным (Hobbs M. M. [et al.], 1999). Урогенитальный тракт многих мужчин очищается от T. vaginalis в течение двух недель (Krieger J. N. [et al.], 1993). Описаны случаи поражения не только уретры, но и других мочеполовых органов у мужчин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиническая симптоматика во многом зависит от сочетания трихомонад с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных заболеваний. При моноинфекции трихомониаза отсутствуют другие классические заболевания, передаваемые половым путем (гонорея, хламидиоз и др.). Моноинфекция трихомониаза, как правило, протекает без субъективных ощущений или с минимальными признаками воспаления. Инфицирование слизистых оболочек мочеполового тракта влагалищной трихомонадой в силу ее морфофункциональных особенностей не сопровождается развитием выраженной воспалительной реакции в очагах поражения. В редких случаях, по-видимому в результате дисбаланса в микробиоценозе того или иного эпитопа мочеполовой системы, возникающего в ответ на внедрение влагалищной трихомонады, наблюдаются незначительные воспалительные явления, нередко описываемые многими исследователями. Однако степень выраженности их настолько слаба, что провести дифференциацию между вариантом нормы и патологией довольно сложно. Клиническое течение моноинфекции трихомониаза (особенно у подростков) отличается отсутствием клинических признаков воспаления. Обнаружение влагалищной трихомонады с помощью лабораторных методов исследования является своего рода находкой исследователя, поскольку в большинстве случаев такие пациенты считают себя абсолютно здоровыми. Они обращаются к дерматовенерологу или урологу с профилактической целью. Соответственно момент инфицирования определить достаточно сложно.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Диагностика трихомониаза&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, в основном следует рассматривать как контаминацию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей. Однако в связи с изменением стереотипов сексуального поведения в последнее время (промискуитет, увеличение частоты орально-генитальных и анально-генитальных контактов) необходимо учитывать возможность определения в урогенитальном тракте пациентов с трихомониазом других видов трихомонад — Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis). Например, отечественными авторами при электронно-микроскопическом исследовании материала прямой кишки были обнаружены T. vaginalis, что подтверждает возможность смены простейшими привычной среды обитания и колонизации новой экологической ниши (Беднова В. Н. [и др.], 1990).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика трихомониаза у мужчин и подростков основывается на классических симптомах: выделения из уретры желтого или белого цвета, резь при мочеиспускании, чувство дискомфорта в мочеиспускательном канале. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины, так как указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В связи с тем что клинические симптомы довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для лабораторной диагностики трихомониаза используют такие клинические образцы, как моча и сперма. Поскольку у мужчин содержание T. vaginalis в различных анатомических участках может быть разным, рекомендуется анализировать несколько образцов (Kaydos S. C. [et al.], 2001). При определении T. vaginalis методом культурального исследования можно использовать образцы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Микроскопический метод включает две методики.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первая методика – это определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует делать практически «не отходя от пациента», иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Методы визуализации основаны на идентификации организма при микроскопическом исследовании клинических образцов. Результаты микроскопии нативного препарата и культуральных исследований зависят от визуального выявления достаточных количеств живых микроорганизмов с характерной подвижностью. Микроскопия нативного препарата – это метод, который чаще других используется для диагностики трихомониаза. У мужчин в качестве образцов можно использовать выделения или соскобы из уретры, а также секрет предстательной железы. Образцы суспендируют в 0,85 % растворе хлорида натрия и микроскопируют. Поскольку T. vaginalis быстро теряет свою характерную толчкообразную подвижность, образец нужно исследовать сразу же после забора (Kingston M. A. [et al.], 2003). Недостатком этого метода можно считать его невысокую чувствительность.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вторая методика – это окрашивание препарата метиленовым синим (как вариант – раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. В зарубежных странах применяется окраска по Папаниколау. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому – Гимзе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Анализ мазков по Папаниколау (Пап-мазков) характеризуется низкой чувствительностью (61 %) в скрининговых исследованиях на трихомониаз (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003). В популяциях с высокой распространенностью трихомониаза (20 %) положительная прогностическая ценность определения T. vaginalis в Пап-мазках составляет 83 %. В популяциях с низким уровнем распространенности трихомонадной инфекции этот показатель ниже. В таких популяциях при получении сомнительных результатов анализа Пап-мазков рекомендовано проводить подтверждающие культуральные исследования (Wiese W. [et al.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, чувствительность методов микроскопии, по данным литературы, варьируется от 38 до 82 %. Несмотря на то что данный метод среди диагностических тестов является определенно экономически наиболее целесообразным и простым, он имеет низкую чувствительность и специфичность. Это может быть обусловлено, в первую очередь, потерей трихомонадами характерной подвижности, после того как простейшее уже извлечено из среды человеческого организма. Особенно большая доля субъективизма проявляется при использовании препаратов с низким титром или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфно-ядерные лейкоциты, и, естественно, типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания, создавая трудность для этиологической идентификации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Описаны также другие методы исследования клинических образцов, в частности микроскопия окрашенного препарата или молекулярная гибридизация (Patel S. R. [et al.], 2000; DeMeo L. R. [et al.], 1996). Эти быстрые методы, сходные по чувствительности с микроскопией нативного препарата, требуют наличия специального оборудования, квалифицированного лабораторного персонала и достаточных материальных ресурсов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Культуральный метод – метод выращивания трихомонад в бульонной культуре «золотой стандарт» для диагностики. Данный метод является простым в интерпретации и требует менее чем 300 – 500 трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее для него существуют ограничения, присущие культуральным методам. Для диагностики необходим инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности распространения инфекции инфицированным пациентом. В связи с этим рассматриваемый метод не получил широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического исследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для улучшения восприятия культурального метода за рубежом был разработан метод пластикового конверта, с помощью которого можно выполнить как немедленную проверку присутствия трихомонад, так и сохранить дальнейший их рост в одной самоподдерживающейся системе. Полученные результаты сравнимы с данными, полученными при исследовании мазка и культур. Также используется система InPouch, имеющая вид двухкамерного мешка и позволяющая выполнить быструю проверку культуры путем микроскопии через стенку мешка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Технология роста патогена на клеточной культуре использует свойства клеточных линий восстанавливать рост T. vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано, что этот метод дает лучшие результаты относительно культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T. vaginalis в концентрациях менее трех организмов в 1 мл. Однако культивирование – не простой рутинный метод; исследование является дорогостоящим и неудобным для повседневной диагностики.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В России культуральный метод широко используется в лабораторной диагностике трихомониаза. Проведенный в 1990 г. анализ качества диагностики трихомониаза в ЦНИКВИ МЗ РФ показал, что подавляющее число страдающих трихомониазом (72,8 %) как среди женщин, так и среди мужчин было выявлено при использовании именно культурального метода (Васильев М. М., 1990). Из отечественных стандартных сред, не уступающих по качеству зарубежной среде Джонсона – Трасселя, можно рекомендовать в практическое здравоохранение среду, изготавливаемую по инструкции ЦНИКВИ МЗ РФ.В1лдистиллированной воды вносится белковый порошок 12,5 г (ТУ 64-3-204-84, получаемый из отхода при производстве лизоцима), хлорид калия 0,1 г, хлорид кальция 0,1 г, двууглекислый натрий 0,1 г, аскорбиновая кислота 0,6 г, лимонная кислота 0,12 г, оротоновая кислота 0,075 г, лактат кальция 1,0 г, мальтоза 10,0 г. Смесь стерилизуется при 0,5 атмосферы в течение 30 мин в атмосфере текучего пара. После охлаждения стерильно вносится 220 мл лошадиной сыворотки и антибиотики (из расчета 1000 Ед/мл пенициллина, 1000 мкг/мл стрептомицина и 40 Ед/мл амфоглюкамина или 4000 Ед/мл линкомицина).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;За рубежом для культивирования применяют несколько питательных сред, причем оптимальные результаты были получены при использовании модифицированной среды Даймонда (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Использование культивирования для скрининговых исследований вряд ли осуществимо, хотя и могло бы значительно повысить чувствительность определения T. vaginalis. В то же время в популяциях с высокой распространенностью трихомониаза культуральное исследование после получения отрицательного результата микроскопии нативного препарата может повысить эффективность скрининга без значительного изменения его стоимости (Schwebke J. R. [et al.], 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иммунологический метод. Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T. vaginalis заставили ученых развивать альтернативные методы, которые могут определять антиген, антитело или нуклеиновые кислоты в уретральном или вагинальном экссудате. В России иммунологические методы не получили широкого распространения из-за отсутствия качественных отечественных наборов реагентов. Вследствие этого мы можем ссылаться на опыт зарубежных авторов (Petrin D. [et al.], 1998).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Существует восемь известных серотипов T. vaginalis. Однако иммуноблот показывает широкое варьирование антигенных маркеров. Используются различные методы определения антитрихомонадных антител: агглютинация, фиксация комплемента, непрямая гемагглютинация, диффузия в геле, флюоресценция антител и иммуноферментный анализ. При этом сыворотка или местный иммунный ответ на патоген зависят от нескольких факторов. Принимается во внимание характер субстанции антигена или патогена, его живой или убитой формы, концентрации, частоты и длительности стимуляции иммунной системы. Все это обусловливает ряд недостатков. В некоторых случаях иммунный ответ не наблюдается потому, что в работе таких систем система либо слишком малочувствительна для выявления низкого уровня специфических антител, либо не был вызван гуморальный ответ. Поскольку антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение длительного времени после лечения, практически невозможно дифференцировать текущую и пролеченную формы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Определенное клиническое значение имеет прямое определение специфических белков T. vaginalis в биопробах с использованием моноклональных антител в качестве быстрого метода диагностики трихомониаза. Моноклональные антитела для выявления T. vaginalis из клинических образцов давали аналогичные результаты с влажными препаратами для микроскопии. Более того, использование моноклональных антител к таким белкам, как КРФ и цистеиновая протеаза, являющихся иммуногенами всех наблюдавшихся изолятов T. vaginalis, могло бы обеспечить альтернативный метод определения влагалищной трихомонады.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков соскобов из половых путей (например, с использованием коммерческого набора фирмы «California Integrated Diagnostics», Benicia, Calif., пероксидазо– и флюорохроммеченые смеси моноклональных антител к различным структурам T. vaginalis) был таким же чувствительным и специфическим, как и используемый культуральный метод. К тому же результаты определения возбудителя трихомониаза данным методом достигаются в течение одного часа.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Генодиагностический метод. С начала 90-х годов XX в. в лабораторную клиническую практику стали внедряться технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) геномов вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. Например, в коммерческой тест-системе Affirm VP («Micro Prob Corp.», Bothwell, Wash.) используются синтетические зонды для выявления как Gardnerella vaginalis, так и T. vaginalis из одного соскоба. Данная методика лучше, чем метод влажной камеры. Тем не менее встречались ложноотрицательные результаты при ее сравнении с культуральным методом (80 % чувствительности относительно положительных образцов в культуре).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Одна из гибридизационных методик – дот-блот-гибридизация, в которой использовался фрагмент 2,3 тыс. последовательностей оснований ДНК T. vaginalis в качестве зонда, могла определить ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приемов, особенно использование радиоактивной метки, являлись большими недостатками этой методики. После того как радиоактивномеченый зонд заменили на флюоресцентномеченый ДНК-зонд, эта методика сразу нашла свое применение при выявлении бессимптомного носительства T. vaginalis.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Новая генодиагностическая технология – ПЦР-технология – в последнее время опережает остальные методы генодиагностики трихомониаза и наравне с культуральным методом широко используется в клинической практике. Ниже приводится более подробный материал исследований зарубежных авторов. П. Р. Лин [и др.] в 1997 г. предложили одностадийную нестед-ПЦР-методику определения ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Они определяли последовательность мишени в семействе повторов длиной 650 пар оснований (Lin P. R. [et al.], 1997).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Не отмечалось перекрестной реакции с ДНК таких патогенов, как Pentatrichomonas hominis и Giargia lamblia. Диагностический процесс занимал 6 ч. Из 165 клинических образцов, исследованных с помощью ПЦР, культуральным методом и микроскопией влажного препарата, 16 оказались положительными на наличие T. vaginalis по данным ПЦР и росту в культуре. Микроскопия выявила только 9 положительных образцов из 16. Ни один из ПЦР-отрицательных образцов не был положительным в других методиках. Интересно, что впоследствии указанные авторы дополнили свою методику калориметрической детекцией специфических ампликонов вместо электрофореза, что помогло при исследовании образцов от 113 пациентов с отсутствием клинических симптомов выявить 9 случаев инфицирования T. vaginalis, не выявлявшихся другими мeтодиками. G. Madico [et al.] в 1998 г. разработали ПЦР-тест, определяющий консервативную часть гена бета-тубулина влагалищной трихомонады (Madico G. [et al.], 1998). Эта последовательность амплифицировалась у всех 15 лабораторных штаммов T. vaginalis и не амплифицировалась у Trichomonas tenax, Trichomonas gallinea, Chlamуdia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Giargia lamblia, Chilomastix sulcatus, Dientamoeba fragilitis, Entamoeba histolytica. Из 350 мазков, взятых из половых путей, с помощью культурального метода (среда Inpouch TV) определили 23 случая трихомониаза. Из них 22 были подтверждены методом ПЦР и только 12 случаев подтвердились при микроскопии влажного препарата. 17 случаев были ПЦР-положительными и культурально-отрицательными, среди них в дальнейшем 10 случаев подтвердились при обследовании других областей ДНК T. vaginalis методом ПЦР. Таким образом, было признано, что данный ПЦР-тест имеет чувствительность 97 % и специфичность 98 % в сравнении с 70 % чувствительности культурального метода и 36 % метода микроскопии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В 1999 г. J. S. Ryu [et al.] предложили ПЦР-методику идентификации ДНК влагалищной трихомонады с праймерами для амплификации повторяющегося фрагмента TV-E650 (Ryu J. S. [et al.], 1999). Исследователи сравнили свой метод с другими наиболее часто используемыми методиками диагностики трихомониаза: микроскопией влажного препарата, микроскопией Пап-приготовленного мазка (метод Папаниколау), культуральным методом, а также с клиническими данными. В результате было установлено, что предложенный метод на 100 % чувствителен и специфичен, так как не давал перекрестной реакции с другими простейшими и Candida albicans. Использованная методика ПЦР в два раза чаще выявляла трихомонаду, чем другие сравниваемые лабораторные методики.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проводились и другие интересные исследования по определению T. vaginalis, связанные с использованием ПЦР-технологии. Так, например, японский исследователь T. Okayama сумел подтвердить правомерность постановки диагноза «трихомониаз» в 19 случаях у женщинив1случае у мужчины методом ПЦР (Okayama T. [et al.], 1998). Эти случаи были архивированы в мазках по методу Папаниколау. В 1998 г. австралийский исследователь S. N. Tabrezi проанализировал сравнительную выявляемость Neisseria gonorrhoeae, Chlamуdia trachomatis и T. vaginalis при взятии образца мочи и с тампона методом ПЦР. Он обнаружил, что ПЦР в случае исследования тампона одинаково часто выявляет хламидии, но в два раза чаще гонококки и трихомонады (Tabrezi S. N. [et al.], 1998). Причем в дальнейших исследованиях ученые подтвердили эти данные и показали, что наиболее распространенная клиническая методика выявления трихомонад – микроскопия Пап-приготовленного мазка, принятая у них в клинической лаборатории, давала 59 % положительных ответов относительно ПЦР при взятии образца тампоном.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время в России отдельные медицинские центры начинают применять в лабораторной практике ПЦР-технологию при постановке диагноза «трихомониаз».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, на фоне невысокой чувствительности микроскопии нативного препарата и сложности проведения культурального исследования не удивляет усиление интереса к ПЦР. Преимущество ПЦР заключается в том, что для анализа необходима только ДНК, а жизнеспособность организма значения не имеет. Кроме того, ПЦР-технология способна улавливать очень низкие концентрации искомого агента, вплоть до одного микроорганизма в образце (Kengne P. [et al.], 1994). Так, чувствительность и специфичность ПЦР при определении T. vaginalis в моче у мужчин в Африке равнялись соответственно 92,7 и 88,6 % (Kaydos S. C. [et al.], 2002; Kaydos-Daniels S. C. [et al.], 2003).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Постановка диагноза и установление излеченности у подростков с учетом инфицирования половых партнеров&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагноз урогенитального трихомониаза у подростка подтверждается с помощью лабораторных тестов (рис. 4.13). В связи с доказанной низкой информативностью микроскопии соскобов из половых путей и исследования соскобов в ПЦР (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003; Kaydos S. C. [et al.], 2002), предпочтительно взять утренние смывы из уретры, а также секрет предстательной железы на микроскопию нативного мазка. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Исследование следует делать сразу после забора материала, иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения. При обнаружении трихомонад показано лечение подростка и его партнера в случае их половых контактов без мужского презерватива. При отсутствии T. vaginalis в нативном мазке показано взятие соскоба из уретры и секрета предстательной железы у подростка для проведения посева на жидкую питательную среду с целью культивирования трихомонад.<br>
<br><img border=0 src="b00001405.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.13. Алгоритм установления трихомонадной инфекции у подростка и его полового партнера<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Доказана намного большая эффективность по сравнению с нативной микроскопией и, особенно, другими методами данного подхода в установлении диагноза трихомониаза (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998). При обнаружении в посевах возбудителя показано лечение подростка и его партнера в случае их регулярных половых контактов без применения мужских барьерных методов контрацепции. При отсутствии роста трихомонад целесообразно провести исследование эякулята в культуральном тесте, так как возможно изолированное их пребывание в семенных пузырьках, в яичках и придатках яичек при отсутствии их обнаружения в секрете предстательной железы и парауретральных железах (одна из причин – наличие осумкованного процесса в указанных железах).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При наличии роста патогена показано лечение пары при указанных выше условиях. При отсутствии обнаружения роста трихомонад в культуральном тесте при посеве эякулята также нет полной уверенности в их отсутствии в половых путях у подростка, так как имеются в настоящее время неопубликованные данные о заражении женщин трихомонадами от половых партнеров со всеми отрицательными по данной инфекции тестами. Эту клиническую ситуацию можно рассматривать как носительство инфекции у мужчин и подростков, когда обсемененность половых путей настолько минимальна, что не позволяет получить достаточное количество трихомонад для подтверждения их наличия в лабораторных тестах (даже в культуральном).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В случае отсутствия лабораторного диагноза трихомониаза или носительства трихомонад у подростка для окончательного решения необходимо (при возможности) провести исследование соскоба с помощью нативного мазка. При наличии трихомонад в нативном мазке у обоих половых партнеров констатируется диагноз трихомонадной инфекции и назначается терапия. Кроме того, имеются данные, что T. vaginalis чаще выявляется в вагинальном отделяемом женщин, чем в соскобе, взятом из уретры и секрета предстательной железы у мужчин – их половых партнеров (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). Необходимо также отметить, что у женщин чаще, чем у мужчин, трихомониаз протекает в виде манифестной формы. У мужчин чаще наблюдаются субклиническая форма заболевания и носительство (Овчинников Н. М. [и др.], 1987; Мавров И. И., 1994). В случае обнаружения T. vaginalis у женщины показано лечение от трихомонадной инфекции ее партнера. При отсутствии роста патогена на жидкой питательной среде с большой долей вероятности можно предполагать отсутствие трихомонадной инфекции у половых партнеров.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как при установлении диагноза (формы заболевания), так и при формировании лечебного комплекса необходимо учитывать особенности характерной для трихомониаза органной патологии в мочеполовой системе. Характерная органная патология в виде воспалительных очагов представлена в табл. 4.6.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При установлении излеченности подростка (рис. 4.14) клиниколабораторный контроль можно проводить сразу после окончания антибактериальной терапии. Причем методом выбора на этом этапе должен быть культуральный тест (в связи с тем что в результате применения антибиотиков может не наступить полная элиминация трихомонад). При этом трихомонадная инфекция будет протекать в виде субклинической (инаппарантной) формы заболевания или носительства.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4.6<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Характерная органная патология при урогенитальном трихомониазе<br>
<img border=0 src="b00001416.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Trichomonas vaginalis после применения антибиотиков (особенно группы метронидазола) может приобретать нетипичные (малоподвижные или неподвижные) формы. Это будет снижать информативность нативного мазка после смыва. Кроме того, количество патогена может резко уменьшаться, создавая видимость элиминации возбудителя в применяемых мазковых тестах. В данном случае целесообразно применение метода посевов эякулята, включающего экскреты практически со всех желез мочеполовой системы, на жидкие питательные среды. Отсутствие роста на культуральных средах еще не доказывает отсутствия возбудителя. Поэтому целесообразно проводить повторный посев эякулята через 3 – 4 недели после окончания антибактериальной терапии. Это оправдано из-за возможности реверсии Trichomonas vaginalis из нетипичных в типичные формы, а также вероятности ее накопления в половых путях в течение 3 – 4 недель из-за выраженного иммуносупрессивного воздействия антибиотиков. При отсутствии роста трихомонад на жидкой среде в течение 7 – 10 сут наблюдения можно предполагать излеченность подростка от трихомониаза (см. рис. 4.14).<br>
<br><img border=0 src="b00001418.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 4.14. Алгоритм определения излеченности подростка и его партнера от урогенитального трихомониаза<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако мы допускаем некоторый процент случаев отсутствия элиминации трихомонад из-за возможности их наличия до лечения в замкнутых полостях (предстательной железе, железах Литтре и т. д.) с уменьшением вероятности попадания в них адекватной дозы антибиотиков и соответственно трихомонадоцидного воздействия. Следовательно, оправдано дальнейшее (еще в течение двух месяцев) наблюдение за партнерами при продолжении их половых контактов без применения барьерных методов контрацепции. При наличии отрицательных результатов посевов у обоих партнеров с большой степенью вероятности можно констатировать излеченность подростка (а также его партнера) от трихомонадной инфекции. При появлении положительного результата посевов у женщины можно констатировать вылеченную трихомонадную инфекцию у мужчины и реинфекцию у женщины. В этом случае показано повторное лечение обоих партнеров с учетом характерной органной патологии и формы заболевания.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Принципы лечения урогенитального трихомониаза&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Принципы лечения урогенитального трихомониаза не отличаются от принципов лечения хламидиоза. Однако при наличии любой трихомонаднобактериальной ассоциации комплекс этиотропной терапии будет включать, кроме противотрихомонадных средств, антибиотики, воздействующие на бактериальный патоген.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В данном разделе следует более подробно остановиться на особенностях противотрихомонадной терапии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Антипротозойная терапия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее эффективными препаратами общего действия при трихомониазе являются:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• метронидазол (трихопол, флагил, метрагил);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• тинидазол (фазижин).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Альтернативные препараты и схемы лечения включают:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нитазол (аминитразол, трихолавал);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• макмирор – действующее начало препарата нифуратель;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эфлоран – синтетический нитромидазол, который действует на грамотрицательные и грамположительные анаэробы, а также обладает сильным противотрихомонадным и лямблицидным действием;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• атрикан 250 (активным элементом препарата является тетонитрозол);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• наксоджин (ниморазол);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• тиберал (орнидазол) – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. Препарат содержит действующее вещество орнидазол.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для избежания повторного инфицирования половой партнер во всех случаях должен принимать такие же дозы препаратов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для лечения детей от 1 года до 5 лет применяют метронидазол.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иммунокорригирующая терапия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Иммунокорригирующая терапия включает специфическую (солкотриховак R) и неспецифическую терапию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Солкотриховак R – вакцина из специальных штаммов лактобацилл. Основным показанием к применению является рецидивирующий трихомониаз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие антител длится 2 – 3 недели. Вакцину можно также применять как монотерапию при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели – обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация – однократно 0,5 мл.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Неспецифическая иммунотерапия проводится по обычным методикам использования пирогенала, аутогемотерапии, лактотерапии; также применяется пчелиный мед и калия оротат.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Биостимуляторы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Применяются следующие биостимуляторы:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• экстракт алоэ (подкожно);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ФИБС (подкожно);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• стекловидное тело (подкожно);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• пелоидодистиллат (подкожно).<br>
<br><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 5<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ГИПОГОНАДИЗМ И ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ<br></h3><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;5.1. Гипогонадизм<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) – патологическое состояние, клиническая картина которого обусловлена стойким, часто необратимым снижением в организме уровня андрогенов (гипоандрогения) или ослаблением их действия (Козлов Г. И., 2000). Гипогонадизм характеризуется недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков и, как правило, бесплодием (Дедов И. И. [и др.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По характеру развития гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) подразделяют на первичный и вторичный. Первичный гипогонадизм развивается как результат врожденных или приобретенных нарушений функции яичек. Его отличительным признаком является снижение циркуляции продуцируемых яичками гормонов (тестостерона и ингибина) при значительном возрастании уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) как результат реализации механизма отрицательной обратной связи. Поэтому первичный гипогонадизм называется гипергонадотропным. Наиболее часто первичный врожденный гипогонадизм имеет место при крипторхизме и генетических аномалиях, приводящих к нарушению развития и функции яичек. Первичные приобретенные нарушения тестикулярной функции могут быть индуцированы травмой яичек, действием на них неблагоприятных факторов среды (медикаментозных, химических, лучевых, температурных и др.), опухолью яичек и их поражением при инфекционных процессах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Изолированное снижение секреции гонадотропинов или снижение продукции ФСГ и ЛГ в сочетании с выпадением других тропных функций гипофиза рассматривается как результат врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов, и их иногда объединяют под названием гипогонадотропный гипогонадизм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При изолированной гонадотропной недостаточности основные клинические симптомы, как и при первичном гипогонадизме, обусловлены низким уровнем андрогенов (Козлов Г. И., 2000). Вторичный гипогонадизм, как и первичный, подразделяется на врожденный и приобретенный. Наиболее частыми причинами вторичного врожденного гипогонадизма являются наследственные синдромы – опухоли, нарушения эмбрионального развития гипоталамуса и гипофиза. Вторичный приобретенный гипогонадизм развивается как проявление гипоили пангипопитуитаризма после инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, опухолей гипоталамо-гипофизарной области.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы может иметь место нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией андрогенов при нормальном уровне гонадотропных гормонов (Потемкин В. В., 1999). Нормогонадотропный гипогонадизм, возможно, связан с нарушением синтеза &#945;-и&#946;-цепей гонадотропинов или с нарушением цирхорального ритма секреции ГнРГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм) или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический гипогонадизм (Шабалов Н. П., 2003; Фролов Б. А., 2006).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При всех этих ситуациях пролактин, который в физиологических условиях стимулирует синтез тестостерона, секретируется в избытке и по короткой петле отрицательной обратной связи подавляет продукцию ЛГ и ФСГ, что и обусловливает развитие гипогонадизма. Кроме того, в генезе гиперпролактинемического гипогонадизма важная роль принадлежит нарушению конверсии тестостерона в периферических тканях в его активный метаболит 5&#225;-дигидротестостерон, чем объясняется выраженность нарушений на фоне сравнительно небольшого снижения уровня тестостерона в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Предполагается также, что гипогонадизм обусловлен центральным влиянием ПРЛ (возможно, через гипоталамус) на ГнРГ-секретирующие нейроны. Очевидно, что подобный сдвиг уровней ГнРГ приводит к ингибированию уровня аденогипофизарной секреции гонадотропинов, формируя их дефицит и, следовательно, ограничивая регуляторное влияние на яички. Вместе с тем предполагается, что нарушение аденогипофизарной секреции ЛГ и ФСГ может быть связано со стимуляцией ПРЛ секреции кортикотропина и надпочечниковых андрогенов, обусловливающих в отношении гонадотропинов включение «петли» отрицательной обратной связи. При этом действие такой «петли» в значительной степени затрагивает секрецию ЛГ. Кроме того, допускается прямое ингибирующее воздействие высоких концентраций ПРЛ на рецепцию ГнРГ в аденогипофизе и гонадотропных гормонов в яичках.<br>
<br><img border=0 src="b00001465.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 5.1. Участие пролактина в формировании различных вариантов гипогонадизма у мальчиков и подростков<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, можно сделать вывод, что гиперпролактинемический гипогонадизм как отдельно взятую форму выделять не совсем правомочно (рис. 5.1).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Повышение пролактина по одним механизмам приводит к снижению гонадотропинов, ГнРГ и формированию гипогонадотропного гипогонадизма (вторичного или третичного), а по другим – уровни указанных гормонов находятся в пределах нормы, но формируется нормогонадотропный гипогонадизм. Эта разновидность гипогонадизма прежде всего связана с воздействием высоких уровней ПРЛ на цирхоральный ритм секреции ГнРГ и его нарушение и, как следствие, происходит снижение выработки гонадотропинов. Кроме того, ПРЛ может взаимодействовать непосредственно с рецепторами гонадотропинов на яичках и подавлять стероидогенез (снижать выработку тестостерона).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гиперпролактинемия может проявляться как самостоятельное заболевание (микро– и макропролактинома, идиопатическая гиперпролактинемия) в сочетании с другой гипоталамо-гипофизарной патологией (соматопролактиномы, кортикотропиномы, синдром «пустого» турецкого седла, внутричерепная гипертензия, лимфоцитарный гипофизит и др.), как вторичный патологический процесс при первичном гипотиреозе, печеночной и почечной недостаточности, нейрогенных нарушениях, а также при применении наркотиков и медикаментов, обладающих антидофаминергической активностью (Дедов И. И. [и др.], 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клиника разных форм гипогонадизма достаточно однообразна и зависит от возраста пациента и времени начала заболевания. Объем яичек у мальчиков уменьшен, они могут быть расположены в мошонке, но чаще первым симптомом врожденного гипогонадизма является внемошоночное их расположение (одно– или двусторонний крипторхизм). Иногда яички аплазированы, часто имеют плотную или дряблую консистенцию, в пубертатном возрасте их увеличения не происходит. Половой член уменьшен в размерах, мошонка без складок, подтянута, вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют или выражены слабо.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Недостаточность андрогенов приводит к постепенному формированию экстрагенитальных симптомов гипогонадизма: евнухоидизма, ожирения, уменьшения костной и мышечной массы, нередко высокорослости. Евнухоидные пропорции тела характеризуются удлинением конечностей при относительно коротком туловище и преобладании ширины таза над шириной плеч. Ожирение может возникнуть еще в допубертатном возрасте, чаще в легкой степени, поскольку увеличение жировой ткани сочетается со слабым развитием мышц и уменьшением костной массы. Типично перераспределение жировой ткани по женскому типу с преимущественным отложением ее в область бедер, живота, груди (ложная гинекомастия), иногда встречается истинная гинекомастия. Как правило, у мальчиков, в связи с задержкой формирования костной ткани и отставанием дифференцировки скелета, рост продолжается дольше обычного, но окончательный рост может быть выраженный. Мышцы слабые, дряблые. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма обычно начинают формироваться в 9 – 12 лет и становятся очевидными у подростков старше 13 – 14 лет, редко в более раннем возрасте.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Симптоматический гипогонадизм чаще диагностируется в раннем возрасте. Основанием для диагностики заболевания обычно является сочетание ряда фенотипических признаков, пороков развития и симптомов, не обусловленных гипогонадизмом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков представлены в табл. 5.1.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Классификация основных форм гипогонадизма, предложенная профессором Н. П. Шабаловым, представлена в табл. 5.2.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Классификация гипогонадизма у мальчиков&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;А. Врожденный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Нарушение развития гонад:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) дисгенез семенных канальцев – синдром Клайнфелтера и его варианты:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром Клайнфелтера (классический);<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков<br>
<img border=0 src="b00001485.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Классификация основных форм гипогонадизма у мальчиков (Шабалов Н. П., 2003)<br>
<img border=0 src="b00001488.jpg"><br><img border=0 src="b00001491.jpg"><br><img border=0 src="b00001494.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром Клайнфелтера 46XY (ложный);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром с 46ХХ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) микроделеции Y-хромосомы (AZFb, AZFc-участков);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;в) первичная анаплазия тестикул (синдром дель Кастильо или синдром одних клеток Сертоли) – делеция AZFa-участка Y-хромосомы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;г) анорхизм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;д) крипторхизм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;е) синдром Ульриха – Нунан;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;ж) синдром дисгенезии тестикул (мужской вариант синдрома Шерешевского – Тернера);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;з) синдром истинного агонадизма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;и) синдром рудиментарных яичек;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;й) дисгенез гонад или синдром Свайера;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;к) агенез клеток Лейдига;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;л) синдром 46ХХ у мужчин и подростков или синдром де ля Шапеля;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;м) синдром двух или трех Y (47XYY, 48XYYY);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;н) синдром неподвижности ресничек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Нарушение развития протоков:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) аплазия вольфовых протоков;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) дисгенез вольфовых протоков (кистозный фиброз);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;в) синдром персистенции мюллеровых протоков (hernia uteri inguinale).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Нарушение дифференцировки урогенитального синуса и половых органов (мужской псевдогермафродитизм):<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;а) недостаточность биосинтеза андрогенов:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 20, 22-десмолазы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 3&#226;-гидроксистероидной дегидрогеназы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 17&#225;-гидроксилазы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 17,20-десмолазы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 17&#226;-гидроксистероидной дегидрогеназы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;б) недостаточность биологического действия андрогенов:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность рецепторов к андрогенам;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром полной резистентности к андрогенам – синдром тестикулярной феминизации или синдром Морриса;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром неполной резистентности к андрогенам и синдром Рейфенштейна;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• микропенис (синдром микрогенитализма);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточность 5&#225;-редуктазы типа 2.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Б. Приобретенный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Инфекционные агенты (орхит после паротита, лепра и др.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Травма яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Радиоактивное облучение яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Аутоиммунная недостаточность яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Идиопатическая олигозооспермия и азооспермия.<br>
&nbsp;//--&nbsp;II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;А. Врожденный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Идиопатический гипогонадизм, сформированный в результате вредных воздействий в антенатальном, интранатальном и постнатальном периоде.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Ольфактогенитальный синдром (синдром Каллмана).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Изолированная недостаточность ЛГ (синдром Маккола или синдром «фертильного евнуха», синдром Паскуалини).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Преимущественный или иногда изолированный дефицит ФСГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского – Фрелиха).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6. Гипогонадизм со сниженной секрецией ЛГ, ФСГ и кортикотропина (синдром Медока).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;7. Синдром неполной маскулинизации со снижением ЛГ, ФСГ и Т.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;8. Врожденная гипоплазия надпочечников.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;9. Гипогонадотропная недостаточность при генетических синдромах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;10. Гемохроматоз.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;11. Изолированное повышение ФСГ в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;12. Гипогонадизм, связанный с тотальной недостаточностью гипофиза при гипофизарном нанизме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Б. Приобретенный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Приобретенная недостаточность гонадотропинов – гипопитуитаризм (воспалительные процессы, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Патологические состояния, связанные с повышением секреции ПРЛ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Гипогонадизм, связанный с тотальной недостаточностью гипофиза при гипофизэктомии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Ятрогенный и лекарственный гипогонадизм.<br>
&nbsp;//--&nbsp;III. НОРМОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патологические состояния, связанные с повышением секреции ПРЛ.<br>
&nbsp;//--&nbsp;IV. КОРРЕЛЯТИВНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Формируется на фоне системных заболеваний (декомпенсированного сахарного диабета, цирроза печени и др.).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Классификация патологических состояний, связанных с повышением секреции ПРЛ (Балаболкин М. И. [и др.], 2002)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• инфекции (менингит, энцефалит и др.);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• травмы (разрыв ножки мозга, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• метаболические нарушения (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Поражение гипофиза:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• пролактинома (микро– или макроаденома);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• идиопатическая форма гиперпролактинемии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• смешанная соматотропно-пролактиновая аденома;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• другие опухоли (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• синдром «пустого» турецкого седла;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• краниофарингиома;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гормонально-неактивная, или «немая», аденома;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• аденомы гипофиза, сочетающиеся с гипопитуитаризмом;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• интраселлярная герминома, менингиома, киста или киста кармана Ратке.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Другие заболевания:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• первичный гипотиреоз;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эктопированная секреция гормонов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• врожденная гиперплазия коры надпочечников;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• хроническая почечная недостаточность;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• цирроз печени;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• повреждения грудной клетки (Herpes zoster, перелом ребер и другие травмы).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Лекарственные препараты:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• блокаторы дофамина (сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• антидепрессанты (имипрамин, амитриптиллин, галоперидол);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• блокаторы кальциевых каналов (верапамил);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• адренергические ингибиторы (резерпин, альфа-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эстрогены;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• блокаторы Н&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>-рецепторов (циметидин);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• опиаты и кокаин;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• тиролиберин, ВИП.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Краткая характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков и подростков&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;ПЕРВИЧНЫЙ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевание, обусловленное аномалией половых хромосом, характерным симптомом которого является нарушение сперматогенеза. Частота у лиц с мужским фенотипом 1: 500 – 1: 700, среди пациентов с бесплодием – 1:9.Надолю синдрома приходится более половины всех хромосомных аномалий половой системы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: кариотип 47XXY, 48XXXY, 49XXXXY (синдром Жозефа) или мозаицизм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез связан с хромосомными нарушениями: присутствие в клетках (чаще из-за нерасхождения в мейозе) дополнительной Х-хромосомы. Кариотип 47XXY. Возможны кариотипы: 48XXXY, 48XXYY. Мозаичный кариотип наиболее часто представлен 46XY/47XXY:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в эмбриональном периоде – нормальное формирование яичек и мужских половых органов (обусловлено присутствием в кариотипе Y-хромосомы);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в пубертатном периоде – дегенеративные изменения яичек (гиперплазия клеток Лейдига и фиброз, гиалиноз семенных канальцев) с нарушением их нормального развития и функции;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточная секреция яичками Т, приводящая к значительному повышению уровня ЛГ и ФСГ и формированию патологических проявлений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• клинические признаки появляются в постпубертатном, реже – в пубертатном периоде, вторичные половые признаки могут быть нормальными, слаборазвитыми или отсутствовать;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в допубертатном возрасте обращает внимание ускоренный рост и нарушение поведения; иногда при рождении имеется крипторхизм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в пубертатном возрасте наиболее типичный признак – уменьшенные и уплотненные яички, типичны высокорослость, ожирение, гинекомастия и евнухоидизм, слабое развитие мускулатуры, психическая вялость, эмоциональная неустойчивость;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в большинстве случаев развитие полового члена и мошонки нормальное с пубертатными изменениями, однако возможен микрогенитализм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• встречается правильное телосложение с хорошо развитыми вторичными половыми признаками, нормальными размерами полового члена при сохранности копулятивной функции. В таких случаях единственный симптом – бесплодие из-за азооспермии (преимущественно у взрослых), падение либидо и потенции – после 30 – 35 лет;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• тельца Бара (включения в ядерной мембране, характерные только для ХХ-клеток) в букальном мазке. Линия 47XXY-клеток или множественные линии клеток с мозаичными вариантами в культуре лейкоцитов.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Анорхизм&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эмбриональная аномалия, характеризующаяся отсутствием яичек у гено– и фенотипических мальчиков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: внутриутробное, возможно генетически детерминированное, поражение яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: гибель яичек происходит на 20-й неделе эмбрионального развития, что исключает их дальнейшее влияние на морфогенез полового тракта. В пубертатном периоде не происходит развития вторичных половых признаков в связи с дефицитом Т. Яички в мошонке, паховых каналах и брюшной полости отсутствуют; иногда отсутствует и сама мошонка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• яички в мошонке и паховых каналах отсутствуют с рождения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при рождении наружные половые органы сформированы правильно, обычных размеров, но иногда их размеры уменьшены;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют, но иногда появляется скудное оволосение в андрогензависимых зонах;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в допубертатном возрасте рост средний, телосложение маскулинное. В допубертатном и пубертатном возрасте появляется ожирение, ускорение роста, формируется евнухоидный тип телосложения. Интеллект сохранен;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• значительное ослабление либидо, отсутствие, как правило, эрекции и поллюций;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половая ориентация чаще по мужскому типу, но крайне неустойчива;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• отсутствие (в отличие от крипторхизма) реакции Т плазмы на ХГЧ (1500 ЕД/сут на протяжении 5 дней).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Крипторхизм&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Задержка яичка в процессе его опускания во внутриутробном периоде (на 7-м месяце) из брюшной полости в мошонку. Чаще (50,8 %) правосторонний, двусторонний – в 13,9 % случаев.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• механические (анатомические) препятствия в паховых каналах, укорочение и недоразвитие семенного канатика и его сосудов, отсутствие направляющей связки и ее внутрибрюшинные сращения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гормональная (дефицит ЛГ и ФСГ);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение чувствительности яичек и других тканей к гормонам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• дегенеративные изменения в неопустившихся в мошонку яичках: более высокая температура в паховом канале и брюшной полости (на 2 – 6 °C), чем в мошонке, что активирует аутокаталитические процессы в тестикулярной ткани (при участии расщепляющей лейцинамид пептидазы), травматизация яичка окружающими тканями, аутоиммунные механизмы в связи с нарушением гематотестикулярного барьера;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• степень поражения яичка тем больше, чем выше оно расположено от мошоночной полости и чем длительнее его дистопическое положение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушения эндокринной и сперматогенной функций яичка, способные привести к бесплодию.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• отсутствие яичек (яичка) в мошонке;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недоразвитие соответствующей половины мошонки при одностороннем крипторхизме;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• возможное недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков при двустороннем крипторхизме;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• отклонение от нормального развития ЦНС: недостаточность психомоторики, речевые затруднения и др.;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• другие симптомы как результат нарушения внутриутробного развития (узкое нёбо, врожденный экзофтальм, диспластичные ушные раковины, паховая и пупочная грыжи);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• осложнения крипторхизма (гипогенитализм, бесплодие, ущемление и заворот неопустившегося яичка, его малигнизация злокачественное перерождение).<br>
&nbsp;//--&nbsp;Сертоли-клеточный синдром (синдром дель Кастильо)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первичная герминативная аплазия яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология окончательно не изучена. Имеются данные о повреждении AZFa-участка длинного плеча (Yq11) Y-хромосомы, отвечающего за выработку зооспермического фактора. Выявляется связь синдрома с врожденным отсутствием зародышевых клеток.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• повреждаются только герминативные клетки яичка при нормально сформированной гонаде;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в результате возникает атрофия семенного эпителия, клетки Сертоли не повреждаются;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• аналогичные изменения наблюдаются при радиоактивном облучении, тяжелых заболеваниях нервной системы (рассеянный склероз, травмы черепа и позвоночника).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• мужской кариотип (46XY) при нормальном половом и физическом развитии с сохранением либидо, спонтанной и адекватной эрекции. Поэтому заболевание в детском возрасте не диагностируют из-за отсутствия отклонений в половом и физическом развитии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• характерно уменьшение размеров яичек при нормальном развитии наружных половых органов и вторичных половых признаков, бесплодие (в эякуляте – азооспермия), крипторхизм встречается редко;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при гистологическом исследовании яичек наблюдается уменьшение в диаметре семенных канальцев, полное отсутствие сперматогенного эпителия при наличии вакуолизированных клеток Сертоли и скоплении клеток Лейдига в интерстиции;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нормальный уровеньТиЛГпризначительном повышении ФСГ.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Первичная недостаточность (агенез) клеток Лейдига&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: кариотип 46XY. Генетически обусловленные дефекты биосинтеза Т.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез связан с недостаточным влиянием Т в периоде полового созревания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• яички уменьшены, плотноватой консистенции, возможен крипторхизм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при рождении наружные гениталии сформированы правильно, отсутствует их пубертатное увеличение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием половых органов и отсутствием полового оволосения формируется в пубертатном возрасте;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение Т, увеличение ЛГ, ФСГ в норме, отсутствие реакции Т на 1– и 3-дневное введение ХГЧ.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Ульриха – Нунан (синдром Тернера)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частота1:16000лицмужского пола.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: кариотип 46XY. Аутосомно-доминантный тип наследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез связан с нарушением половой дифференцировки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• у части мальчиков может быть в виде крипторхизма, микропениса и гипоплазии мошонки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• иногда в виде евнухоидизма, формирующегося в пубертатном возрасте;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• крыловидные складки на шее, «треугольное» лицо, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, бочкообразная грудная клетка, деформация или низкое расположение ушных раковин, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, микрогнатия, высокое готическое нёбо, низкая линия волосяного покрова головы, наличие пороков сердца или крупных сосудов (стеноз легочной артерии), умственная отсталость;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недостаточно выраженные вторичные половые признаки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипотрофированные маленькие яички, сперматогенез отсутствует или наблюдается олигозооспермия различной степени.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром 46ХХ у мужчин, или синдром де ля Шапеля&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: генотип 46XX, фенотип мужской. Предполагается транслокация очень малой части Y-хромосомы либо на Х-хромосому, либо на аутосому. Допускается, что интактная Y-хромосома сохранилась в одной из линий стволовых клеток при мозаицизме.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез связан с нарушением половой дифференцировки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• такие же, как у пациентов с мозаицизмом XXY/XY;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• недоразвитие яичек.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром неподвижности ресничек&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: дефект гена динина на хромосоме 1р35.1.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: выявлен дефицит белковой карбоксилметилазы – фермента, необходимого для подвижности сперматозоидов и подвижности ресничек на реснитчатом эпителии в других органах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушение подвижности сперматозоидов вплоть до ее отсутствия, часто в сочетании с нарушением функции реснитчатого эпителия легочного тракта и соответственно с возникновением бронхитов и бронхоэктазов. Иногда наблюдается изолированное нарушение подвижности сперматозоидов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• бесплодие при нормально развитых внутренних и наружных половых органах.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром полной резистентности к андрогенам – синдром тестикулярной феминизации или синдром Морриса&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: кариотип 46XY. Точечные мутации гена рецептора к андрогенам (чаще в 5-м и 7-м экзонах) на длинном плече Х-хромосомы (Хq11 – 12).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушение воздействия тестостерона (дигидротестостерона) на рецепторы ядер, клеток тканей-мишеней, к которым в первую очередь относятся ткани урогенитального синуса;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в период эмбрионального развития первичная гонада трансформируется в тестикулы, продуцирующие Т. Нормальная функция клеток Сертоли и своевременное, достаточное количество антимюллерового фактора способствуют полному регрессу протоков Мюллера;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• наличие резистентности к андрогенам в клетках-мишенях является причиной трансформации урогенитального синуса в наружные половые органы по женскому типу (влияние эстрогенов коры надпочечников эмбриона и сохранение чувствительности к эстрогенам клеток урогенитального синуса).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• женский фенотип;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• первичная аменорея;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• отсутствие или скудное проявление вторичных половых признаков (оволосение в подмышечных впадинах и на лобке);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• наружные половые органы по женскому типу, клитор обычных для женщин размеров, влагалище короткое и слепо оканчивающееся, внутренние женские половые органы отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• яички располагаются у внутреннего или наружного отверстия или по ходу пахового канала, изредка в области больших половых губ (определяются пальпаторно или на УЗИ);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• сохраняется либидо, способны к половой жизни, однако бесплодны;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• Т в норме или повышен, отсутствует связывание андрогенов в фибробластах кожи, взятых из области наружных половых органов.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром неполной резистентности к андрогенам и синдром Рейфенштейна (синдром Gilbert – Dreyfus, или синдром Lubs – Rosewater)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наследственное сцепленное с Х-хромосомой рецессивное заболевание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: кариотип 46XY. Точечные мутации гена (374 варианта) на Х-хромосоме, ответственного за синтез рецептора к андрогенам.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: сходный с патогенезом при синдроме Морриса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипоспадия, сочетающаяся с недоразвитием полового члена, искривленного книзу с короткой уздечкой, гинекомастия, евнухоидизм;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• крипторхизм, атрофия семенных канальцев, нередко азооспермия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• мошонка развита нормально, яички слегка гипоплазированы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• много общих черт с синдромом Клайнфелтера, однако кариотип 46XY;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке – по женскому типу;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• увеличение содержанияТиЛГвкрови;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при гистологическом исследовании биоптата яичек обнаруживается гиалиноз и фиброз семенных канальцев (поражение в постпубертатном периоде); клетки Лейдига – в достаточном количестве.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Двусторонний орхит вследствие эпидемического паротита&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: РНК-содержащий вирус эпидемического паротита из рода парамиксовирусов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гематогенное распространение вируса из области входных ворот (слизистая рта, дыхательных путей, конъюнктивы) с возможным проникновением его в ЦНС и различные железистые органы, включая яички (в 20 – 30 % случаев эпидемического паротита);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• развитие, как правило, двустороннего воспалительного процесса с очаговой, а впоследствии диффузной инфильтрацией интерстиция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при поражении клеток Лейдига возможно развитие гипогонадизма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• характерна обратимость процесса и редкое развитие бесплодия, имеющее место при прямом повреждении семенных канальцев.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• выраженный болевой синдром в области яичек;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипертрофия яичек;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• лихорадка.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Опухоли яичка&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Встречаются в любом возрасте, но преимущественно от 20 до 40 лет. Обычно односторонние. Доброкачественные опухоли составляют лишь 0,8 % всех новообразований яичка. Злокачественные опухоли яичка составляют 1 – 2 % всех злокачественных новообразований у мужчин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: канцерогенные факторы (физические, химические, биологические), вызывающие мутагенный эффект.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ведущий фактор патогенеза – нарушение гормональных взаимодействий между гипофизом и яичками. Снижение функции яичек индуцирует гиперсекрецию гипофизарных гонадотропинов, что приводит к гиперстимуляции атипичных клеток;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при крипторхизме опухоль в неопустившемся яичке развивается в 65 раз чаще, чем в яичке, находящемся в мошонке.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• наиболее типичны болезненные при пальпации образования в мошонке;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при гормонально-активной опухоли из клеток Лейдига (лейдигома) характерна гиперпродукция андрогенов, приводящая к преждевременному половому развитию;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при гормонально-активной опухоли из клеток Сертоли (сертолиома, хорионэпителиома) наблюдается билатеральная гинекомастия, феминизация;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• маркеры опухолей яичка – &#225;-фетопротеин, хорионический гонадотропин и лактатдегидрогеназа. При гормонально-активных опухолях имеют место высокие уровни андрогенов и (или) эстрогенов.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Другие формы первичного приобретенного гипогонадизма&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: травмы яичек, в том числе родовые, при ягодичном предлежании плода, хирургические вмешательства, перекрут семенного канатика, орхит.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гибель (или резкая гипоплазия) яичек вследствие их механического повреждения, а также в результате воспалительного процесса;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• аутоагрессия (наличие аутоантител к тестикулярной ткани) у некоторых мальчиков-подростков;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушения эндокринной и сперматогенной функций яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в допубертатном периоде происходит формирование типичного евнухоидного синдрома и отставание в размерах полового члена с нарушением развития кавернозных тел;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• после 14 лет на фоне евнухоидных пропорций тела наблюдается гипогенитализм с отсутствием вторичных половых признаков (либидо, поллюций и адекватных эрекций);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• значительное отставание «костного» возраста от фактического.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• остеопороз.<br>
&nbsp;//--&nbsp;ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Синдром Каллмана (ольфакто-генитальная дисплазия) I, II и III типов&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Комплекс наследственных аномалий, характеризующихся сочетанием гипогонадизма с аносмией или гипосмией. По данным некоторых авторов (Козлов Г. И., 2000), частота синдрома Каллмана не уступает частоте синдрома Клайнфелтера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: I тип обусловлен мутациями в гене KALIGI (Xp22.3). Тип наследования – аутосомно-рецессивный. При II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе – Х-сцепленный рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. При всех вариантах нарушена гонадолиберинсекретирующая функция нейронов, а также функция нейронов обонятельных луковиц. Дефекта гена ГРГ нет.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• врожденный дефект развития гипоталамуса, приводящий к патологии обонятельных анализаторов, а также к снижению секреции ГнРГ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• как результат дефицита ГнРГ – снижение продукции ЛГ и ФСГ гипофизом;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• формирование вторичного гипогонадизма с нарушением обоняния.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• евнухоидизм, нередко сопровождающийся одно– или двусторонним крипторхизмом с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только их гипоплазия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки; в пубертатном возрасте отсутствует их увеличение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение чувствительности к запахам (аносмия или гипосмия) в результате агенезии обонятельных центров мозга – при всех вариантах синдрома;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при I типе бывает билатеральная синкинезия, атаксия, агенезия почки. При II типе – умственная отсталость, атрезия хоан, нейросенсорная глухота, пороки сердца, низкий рост. При III типе – расщепление губы и нёба, гипотелоризм, агенезия почки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при рентгенологическом исследовании костей наблюдается запаздывание возрастной дифференцировки.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Изолированная недостаточность ЛГ или синдром Паскуалини (синдром «фертильных евнухов»)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология, как правило, связана с имеющейся недостаточностью ЛГ гипофиза вследствие мутации в гене бета-субъединицы ЛГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• врожденная изолированная недостаточность секреции ЛГ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение продукции Т как следствие дефицита ЛГ, необходимого для поддержания нормального уровня ФСГ в плазме, обеспечивающего сохранность всех стадий сперматогенеза;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• механизм формирования олигозооспермии неясен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки, в пубертатном возрасте отсутствует их развитие, в препубертатном возрасте типично ожирение, в дальнейшем – евнухоидизм, отсутствие полового созревания;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• чаще всего выявляют одно– или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в ряде случаев имеется только уменьшение размеров яичек, однако они могут быть и нормальными;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• скудное оволосение лобка, подмышечных впадин, лица;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушение половой функции, бесплодие;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• малый объем эякулята, низкая подвижность сперматозоидов, олигозооспермия, уменьшение содержания фруктозы в семенной жидкости;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• возможна (редко) гинекомастия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• чаще высокий рост, интеллект нормальный.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Мэддока&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Редкая форма вторичного гипогонадизма в сочетании с гипокортицизмом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: мутация гена DAX1, контролирующего эмбриональное развитие аркуатных ядер гипоталамуса и надпочечников.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• дефицит гонадотропных гормонов гипофиза и АКТГ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипогонадизм в сочетании с вторичным хроническим гипокортицизмом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• врожденный двусторонний крипторхизм и микроорхидизм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У некоторых пациентов крипторхизм отсутствует;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• евнухоидизм в сочетании с симптомами вторичной хронической надпочечниковой недостаточности (общая слабость, потеря массы тела, гипотония);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют пубертатные изменения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• симптомы недостаточности надпочечников;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• признаки преждевременного старения.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского – Фрелиха)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: инфекционное, травматическое, хирургическое или лучевое поражение ЦНС. Чаще опухоль гипоталамо-гипофизарных отделов мозга, гистиоцитоз Х. может развиваться с наличием гемохроматоза и выраженной талассемией.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: формирование симптоматики за счет нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарных отделов ЦНС.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• яички при рождении в мошонке, у подростков – гипотрофированы, возможна псевдоретенция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• у подростков нет пубертатных изменений, отсутствует эрекция, исчезает складчатость и пигментация мошонки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вторичные половые признаки отсутствуют или регрессируют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Prader – Willi&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: у большинства обнаруживают делецию 15q11.2 – q13 отцовской хромосомы или дисомию того же фрагмента 15-й хромосомы материнского происхождения. Частота – 1:25000.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез не изучен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• двусторонний крипторхизм и гипоплазия яичек с рождения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вторичные половые признаки отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в раннем возрасте имеется мышечная гипотония вплоть до атонии, снижение рефлексов. С 2 – 3 месяцев появляется полифагия, высокий болевой порог, олигофрения. С 1 – 1,5 лет развивается диэнцефальное ожирение, а в подростковом возрасте – сахарный диабет.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Laurence – Moon&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: не изучен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вторичные половые признаки отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• типичные признаки проявляются в первые годы жизни – олигофрения, спастическая параплегия, пигментная ретинопатия.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Bardet – Biedl&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован на 11q; BBS2 – 16q21; BBS3 – 3p.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: не изучен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• вторичные половые признаки отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• типичны ожирение, олигофрения, полидактилия, пигментная ретинопатия.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Синдром Rod&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: сцепленный с полом рецессивный или доминантный тип наследования.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез: не изучен.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• часто встречается двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• у большинства мальчиков клиника гипогонадизма появляется только в пубертатном возрасте, вторичные половые признаки отсутствуют или скудные;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• постоянный симптом – врожденный ихтиоз. Возможны умственная отсталость и эпилепсия.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Краниофарингиома&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эндокринные нарушения отмечаются примерно у 35 % пациентов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: не изучена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• врожденная, как правило доброкачественная, опухоль головного мозга, развивающаяся из эмбриональных клеток гипофизарного хода (кармана Ратке);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• редкое заболевание, но самая частая супраселлярная опухоль детского возраста (5 – 10 % от опухолей головного мозга у детей);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при отсутствии гормональной активности самой опухоли генез ее проявлений обусловлен механическим сдавливанием окружающих структур головного мозга, приводящим, в том числе, и к выпадению тропных функций гипофиза;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• изолированное выпадение гонадотропной функции встречается редко.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• манифестация в большинстве случаев в детском и юношеском возрасте;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• как правило, сочетание симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, отек диска зрительного нерва, снижение остроты зрения);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• эндокринно-обменный синдром (гипопитуитаризм, задержка полового и физического развития);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• петрификаты над турецким седлом (65 – 75 %), выявляемые на рентгенограмме.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипо-, пангипопитуитаризм)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: один из наследственных вариантов обусловлен мутациями гена PROP1, приводящими к нарушению дифференцировки клеток аденогипофиза, в том числе гонадотрофов. Непосредственные причины: травмы, хирургические повреждения, опухоли, инфекции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• деструктивные поражения гипоталамо-гипофизарной области, сопровождающиеся нарушением секреции гонадолиберина и (или) гонадотропных гормонов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• выпадение других функций гипоталамо-гипофизарной области, в том числе гормональных и других тропных функций гипофиза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в препубертатном возрасте – адипозогенитальная дистрофия с общим ожирением по «женскому» типу;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• евнухоидные пропорции тела, ложная гинекомастия;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• при врожденных формах недостаточности иногда бывает крипторхизм и микроорхидизм. В пубертатном возрасте нет тенденции к увеличению размера яичек;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• возможен микропенис и гипоплазия мошонки. Пубертатные изменения отсутствуют;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• скудное оволосение на лице, лобке и в подмышечных впадинах;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• возможен несахарный диабет;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• обязательные симптомы в детском возрасте – задержка роста с отставанием костного возраста.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Ятрогенные факторы, наркомания, алкоголизм&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: лекарственные препараты, наркотики, этанол.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• подавление продукции дофамина – основного ингибитора синтеза ПРЛ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• развитие гиперпролактинемического гипогонадизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение либидо, импотенция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• клинические проявления гипогонадизма;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• печеночно-почечная недостаточность.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: результат лечебно-диагностических воздействий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушение участия почек в элиминации ПРЛ, находящегося в крови, – процесса, определяющегося в основном клубочковой фильтрацией гормона с его последующей канальцевой реабсорбцией и деградацией (Эммануэль Д. С. [и др.], 1987);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение роли печени в инактивации и экскреции гормона;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• другие механизмы, связанные с воздействием различных этиологических факторов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение либидо, импотенция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипогонадизм варьируется в большей степени и не имеет прямой связи с уровнем ПРЛ в крови.<br>
&nbsp;//--&nbsp;НОРМОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;//--&nbsp;Микро– и макропролактинома&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гипофизарные опухоли из клеток аденогипофиза, продуцирующих пролактин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология: стресс + мутагенез.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• изучается роль мутаций гена-супрессора Р-53 и G-белка в генезе пролактином;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гиперсекреция пролактина, подавляющего продукцию ЛГ и ФСГ по короткой петле отрицательной обратной связи и тормозящего конверсиюТв5&#225;-ДГТ;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• прямое влияние пролактина на центры головного мозга, снижающее половое влечение;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• механическое давление на мозговую ткань с выпадением гонадотропной функции гипофиза как в изолированном виде, такивсочетании с выпадением других тропных функций гипофиза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• в ряде случаев имеется задержка роста, микрогенитализм, отсутствие признаков полового развития в пубертатном периоде;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• у некоторых подростков микрогенитализм сочетается с ранним лобковым оволосением, высоким ростом, евнухоидностью и частым наличием гинекомастии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• возможно сочетание гипогонадизма и ожирения с распределением жировой ткани по кушингоидному типу и розовыми стриями;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• большинство пациентов жалуются на слабость, избыточные прибавки массы тела, сонливость;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• исчезновение либидо;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• ослабление эрекции, импотенция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• нарушение сперматогенеза;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• бесплодие;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• к моменту установления диагноза более 80 % пациентов имеют неврологические и зрительные нарушения как признак внутричерепной опухоли.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Первичный гипотиреоз&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Этиология:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• наследственный (аутосомно-рецессивный) дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипо– и аплазия щитовидной железы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• инфекционно-воспалительные и аутоиммунные поражения щитовидной железы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• дефицит I&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> (эндемический зоб), метастазы рака, хронические инфекции, лечение антитиреоидными препаратами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Патогенез:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• длительный и выраженный дефицит гормонов щитовидной железы в результате их недостаточной секреции;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• повышенная секреция тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), как следствие нарушения механизма отрицательной обратной связи при дефиците тиреоидных гормонов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• влияние повышенной концентрации ТРГ на секрецию пролактина гипофизом. ТРГ является мощным стимулятором выработки одновременно ТТГ и ПРЛ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Клинические проявления:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• снижение либидо, импотенция;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• гипогонадизм.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;5.2. Задержка полового развития у мальчиков<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Задержку полового развития (ЗПР) определяют как функциональное темповое запаздывание появлений признаков полового созревания более чем на два года по сравнению со средними сроками. Таким образом, ЗПР характеризуется временной андрогенной недостаточностью только в периоде полового созревания. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) – позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. Кроме этого, характерна низкая чувствительность тканей наружных половых органов к Т. У некоторых мальчиков причиной ЗПР может стать тяжелая хроническая соматическая (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, крови и т. д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет и т. д.) патология. Причиной могут оказаться и заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание вышеперечисленных причин.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Увеличение объема яичек у мальчиков наблюдается в 11 – 12 лет, увеличение полового члена – в 12 – 13 лет, оволосение лобка – в 12 – 13 лет, регулярные поллюции – в 13 – 14 лет. Аксиллярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста – в 14 – 15 лет, зрелый сперматогенез – в 16 – 18 лет. До 11 – 12 лет нельзя говорить о ЗПР. У большинства пациентов она проявляется к возрасту 14 – 16 лет,ау25 % – к 17 – 19 годам. У 90 % мальчиков пубертат начинается в 11 – 12 лет и толькоу3%раньше 11-летнего возраста. Поэтому ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5 – 14 до 16 – 17 лет, хотя предполагать возможность ретардированного пубертата можно уже у детей 9 – 11 лет. Нередко один или оба родителя имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров половых органов и яичек, более позднее проявление вторичных половых признаков. Основные симптомы и лабораторные данные при различных формах ЗПР у мальчиков приведены в табл. 5.3. ЗПР может быть одним из симптомов (иногда единственным) гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме требуется длительная, часто пожизненная, заместительная терапия, дифференциальный диагноз ЗПР в препубертатном и пубертатном возрасте приобретает большое значение. Однако клинические и лабораторные данные не всегда позволяют надежно дифференцировать некоторые формы заболевания, например изолированный гипогонадотропный гипогонадизм и ложную адипозогенитальную дистрофию. Поэтому особое значение приобретает наблюдение за пациентами в динамике, эффективность лечения и при необходимости повторное обследование.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как уже говорилось, первый признак начала полового созревания – увеличение объема яичек. Он может начать проявляться в 11,5 лет, лобковое оволосение – спустя год. Запаздывание признаков полового развития на два года и больше рассматривается как ЗПР, но при этом требует исключения диагноза «гипогонадизм». Отсутствие увеличения объема яичек у мальчиков старше 13 лет и оволосения лобка у мальчиков старше 14 лет может служить поводом для рассмотрения ЗПР. ЗПР является пограничным состоянием между нормальным половым развитием и гипогонадизмом. Несмотря на спонтанное наступление пубертатного периода в старшем возрасте, многие мужчины, перенесшие задержку полового развития, страдают снижением potentio coendi (Васильченко Г. С., 1983). Выраженное отставание полового развития в детском и подростковом возрасте может иногда приводить к психическим расстройствам (Лебедянская К. С., 1969; Маслов В. М., 1982).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Классификация и характеристика основных форм ЗПР у мальчиков (по: Н. П. Шабалов, 2003)<br>
<img border=0 src="b00001921.jpg"><br><img border=0 src="b00001924.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Особого рассмотрения требует крипторхизм или ретенция яичек – аномалия развития, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Любая форма крипторхизма должна рассматриваться как аспект общего нарушения полового развития. У некоторых мальчиков может иметь место псевдоретенция (ложный крипторхизм) – так называемое «скользящее яичко». Многие хирурги и педиатры расценивают это состояние как вариант нормы и связывают его с повышенным рефлексом m. cremaster и широким наружным паховым кольцом. Но даже периодическое пребывание яичек в паховом канале изменяет условия их существования и может затормозить развитие тестикулярной ткани. Критический срок, после которого ложный крипторхизм становится патологическим, – 11&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>– 12 лет, когда у большинства мальчиков происходит первое пубертатное увеличение объема яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Еще в допубертатном периоде у некоторых мальчиков, особенно склонных к ожирению, наблюдается феминизация фигуры, ложная гинекомастия с втянутыми сосками. Все эти отклонения допубертатного возраста могут исчезнуть и не привести к ЗПР. Однако у многих мальчиков половое развитие задерживается. Таким образом, микрогенитализм, ретенция яичек и феминизация фигуры в допубертатном возрасте являются состоянием, требующим уточнения диагноза ЗПР, которая встречается у 0,3 – 2,5 % детей и подростков (Бунак В. В., 1941; Уланова Л. Н. [и др.], 1981).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причинами ЗПР могут стать особенности конституции и полового созревания, перенесенная в прошлом асфиксия в родах, тяжелые токсикозы и инфекции, черепно-мозговые травмы, другие заболевания и интоксикации у будущих матерей во время беременности. Некоторые тяжелые хронические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, пороки сердца с хронической недостаточностью кровообращения), алиментарная дистрофия и, возможно, ожирение III степени, также могут приводить к ЗПР.<br>
&nbsp;//--&nbsp;Клинические формы задержки полового развития у мальчиков и подростков (по: П. А. Сильницкий, 1998)&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Л. М. Скородок и О. Н. Савченко выделили четыре основные формы ЗПР у мальчиков и подростков, однако, по мнению профессора П. А. Сильницкого, одну из форм – микропенис – целесообразно отнести к гипогонадизму. В связи с этим можно говорить о трех формах ЗПР.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;I форма — конституционально-соматогенная, или задержка полового и физического развития, проявляется в значительном запаздывании увеличения яичек, мошонки, полового члена, развития вторичных половых признаков в сочетании с отставанием в физическом развитии и окостенением скелета. В 14 – 15 лет у подростков не выражены вторичные половые признаки. Спонтанные эрекции – редкие с незначительным увеличением пещеристых тел. Поллюции отсутствуют. Имеется недостаток массы тела.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выраженной диспропорциональности телосложения у таких мальчиков обычно не наблюдается. Соотношение длины ноги и тела близко к норме, ширина плеч и таза уменьшена, но соотношение этих показателей в норме. Фигура не имеет евнухоидных и гиноидных черт. У таких мальчиков, даже в допубертатном возрасте, наружные половые органы недоразвиты, иногда имеется крипторхизм или псевдокрипторхизм, а после 13 лет отчетливо проявляются все признаки ЗПР.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У мальчиков с ЗПР I формы происходит замедленное созревание рецепторов яичек, что приводит к сниженному содержанию Т при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ (50 % пациентов) в крови. В то же время примерно у половины мальчиков с этой формой проявляется пониженный уровень ЛГ в крови, хотя циркадный ритм его сохранен. Экскреция с мочой эпитестостерона преобладает над выделением Т, что указывает на «инфантильный тип» стероидогенеза в яичках. Экскреция 17-КС с мочой понижена. Однако резервы стероидогенной функции яичек сохранены, однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела приводит к значительному подъему уровня Т. В норме с возрастом и половым созреванием коэффициент ЛГ: Т постепенно снижается, в то время как у мальчиков с ЗПР, напротив, повышается.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;С I формой ЗПР при наличии увеличенной щитовидной железы у мальчиков снижена реакция соматотропного гормона (СТГ) на аргинин. Ночные «пики» СТГ превышают дневные только в два раза, а не в семь раз. С этим частично может быть связана задержка роста, хотя основная роль все же принадлежит андрогенной недостаточности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;II форма ЗПР получила названия ложная адипозогенитальная дистрофия, функциональная адипозогенитальная дистрофия и функциональный адипозогенитальный синдром. Она характеризуется развитием ожирения еще в допубертатном возрасте, феминизацией фигуры и ложной гинекомастией, а в пубертатном возрасте выраженной ЗПР. Жир в области живота и бедер часто создает впечатление значительного уменьшения полового члена и мошонки. В 14 – 15 лет отсутствуют вторичные половые признаки. Может быть слабое оволосение лобка. Эрекции слабые и редкие, поллюций нет. Масса жира неуклонно нарастает с возрастом. Мышечная сила близка к норме. В 11 – 13 лет ширина таза превышает норму, ширина плеч с возрастом не меняется.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Могут быть нарушения углеводного обмена по диабетическому типу, гиперхолестеринемия. У подростков 15 – 16 лет отмечается гиноидно-евнухоидный тип телосложения. Нередко наблюдаются стрии розового цвета. У многих выявляется нейроциркуляторная дистония по гипертоническому или гипотоническому типу. Иногда рентгенологически выявляется гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. В патогенезе этой формы ЗПР основное значение придают нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы. Средние концентрации в крови ЛГ, ФСГ и Т снижены, а эстрадиола и эпитестостерона – немного повышены, отмечается умеренное снижение экскреции 17-КС с мочой за сутки. В отличие от истинной адипозогенитальной дистрофии у мальчиков после 14 лет отмечается повышение содержания ЛГ в ночное время и ФСГ – в2чночи.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела приводит к значительному подъему уровня Т в крови. Чувствительность половых желез к хорионическому гонадотропину у мальчиков со II формой ЗПР выше, чем у мальчиков с I формой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Коэффициент ЛГ: Т ниже, чем при I форме ЗПР, и понижается с возрастом. По-видимому, при этой форме ЗПР имеются изменения в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, что приводит к ожирению и снижению секреции гонадотропинов. Имеет значение и семейная предрасположенность к ожирению. С возрастом восстанавливаются циркадные ритмы продукции гонадотропинов, что и обеспечивает в дальнейшем половое созревание.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;III форма ЗПР получила название синдром неправильного (непоследовательного) пубертатного периода. Эта форма проявляется, с одной стороны, признаками гиперкортицизма – ускорением роста и дифференцировки скелета, ранним (в 8 – 10 лет) появлением лобкового оволосения, ожирением, нередко розовыми стриями на коже. С другой стороны, наблюдается значительное уменьшение полового члена и яичек, иногда псевдоретенция яичек и даже крипторхизм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У 50 % мальчиков с синдромом неправильного пубертата в 11 – 12 лет появляется лобковое и подмышечное оволосение, у 40 % – только у основания полового члена, а у 7 – 10 % – изолированное оволосение подмышечных впадин. Мальчики не отстают от сверстников в росте, но у многих появляется избыточная масса тела с отложением жира в области бедер, живота, груди, ложная гинекомастия, иногда розовые стрии на коже. Костный возраст опережает фактический примерно на один год. Длина рук и ног и ширина плеч не отличаются от возрастной нормы. Ширина таза увеличена, фигура гиноидного типа. Нередко наблюдается полифагия, повышение артериального давления. Рентгенограмма черепа, состояние глазного дна и полей зрения – без отклонений от нормы. У мальчиков с ЗПР III формы повышен уровень кортикотропина, кортизола, дегидроэпиандростерона и андростендиона. Экскреция 17-ОКС и 17-КС в моче за сутки на верхней границе нормы или повышена. Прием дексаметазона в дозе 1 мг/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела в сутки приводит к снижению экскреции 17-ОКС с мочой ниже 8 мкмоль/сут, что может свидетельствовать о функциональном характере гиперкортицизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У пациентов с III формой ЗПР имеются значительное снижение содержания Т, повышение ЛГ и снижение ФСГ в сыворотке крови при нормальном содержании пролактина. Коэффициент ЛГ: Т повышен, что указывает на снижение чувствительности половых желез к ЛГ. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина 2000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела приводит к менее выраженному, чем при II форме ЗПР, подъему содержания Т в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Факторами, снижающими чувствительность яичек к стимуляции ЛГ, по всей вероятности, являются повышение уровня дегидроэпиандростерона и кортизола в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, при III форме ЗПР (синдроме неправильного пубертата) у мальчиков имеется гиперфункция гипофизарно-адреналовой системы и, по-видимому, связанная с ней дискорреляция в системе «гипоталамус – гипофиз – половые железы». Избыток адреналовых стероидов может снижать чувствительность половых желез к ЛГ, уменьшать синтезТивсвязи с этим реципрокно повышать уровень ЛГ. Однако возможен и центральный механизм действия дегидроэпиандростерона на уровне гипоталамуса или гипофиза с нарушением секреции ФСГ.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У 75 % мальчиков с III формой ЗПР к 17 – 18 годам происходит нормализация функции гипофизарно-адреналовой системы и полового созревания с установлением полноценной гормональной и гаметогенной функции яичек.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;5.3. Лабораторные методы обследования при задержке полового развития и гипогонадизме<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;У мальчиков и подростков с подозрением на ЗПР необходимо исследовать половой хроматин (иногда и кариотип) и содержание в сыворотке крови ФСГ, ПРЛ, ЛГ и Т. Среднее содержание ФСГ, ЛГ и Т в сыворотке крови здоровых мальчиков и подростков разного возраста представлено в табл. 5.4.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При низком содержании ФСГ и ЛГ в крови для дифференцирования ЗПР от гипогонадизма проводят функциональную пробу яичек (Скородок Л. М. [и др.], 1984). После определения содержанияТвсыворотке крови пациенту однократно внутримышечно вводят хорионический гонадотропин из расчета 2000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела. Через 24 и 48 ч определяют уровень Т в крови. В большинстве форм ЗПР происходит увеличение содержания Т в крови в 2 – 3 раза. При отсутствии подъема содержания Т в крови после однократного введения хорионического гонадотропина через 14 – 15 дней, три дня подряд проводят внутримышечные пробы (из расчета 1500 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела). Исследование уровня Т в крови проводят до введения хорионического гонадотропина и утром на 4-й и 5-й день после его введения. У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом через три дня отмечается повышение уровня Т в сыворотке крови на 30 – 50 %, а с первичным гипогонадизмом повышения уровня Т не происходит (Скородок Л. М. [и др.], 1984).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Динамика изменения уровней гонадотропинов в ходе теста стимуляции гонадолиберином у мальчиков (по: Тиц Н. У., 1986)*<br>
<img border=0 src="b00001956.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*Вследствие значительного совпадения ответов у пациентов с различными заболеваниями гипоталамуса и гипофиза, тест более информативен при оценке резервов гипофизарных гонадотропинов, чем для определения локализации дисфункции. ** М – среднее отклонение. *** СО – стандартное отклонение.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Функциональные пробы основаны на стимуляции гонадотропина гонадолиберином или стимуляции стероидогенеза в клетках Лейдига яичек хорионическим гонадотропином человека.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Тест стимуляции гонадолиберином. Пробы крови для определения ЛГ и ФСГ берут: за 30 и 15 мин до введения гонадолиберина, во время введения и каждые 15 мин в течение 1,5 ч после внутривенного струйного введения гонадолиберина в дозе 100 мкг (2,5 мкг/кг).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Самая низкая доза гонадолиберина, вызывающая высвобождение ФСГ, – 100 мкг, ЛГ – 15 мкг.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У детей препубертатного возраста выброс ЛГ больше, чем ФСГ. Иногда он имеет двухфазный характер и наступает на 15 – 30-й минуте после введения гонадолиберина.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Пик ФСГ обычно обнаруживают через 60 мин после введения гонадолиберина.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Тест стимуляции ХГЧ для мальчиков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однократное введение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Определяют уровень Т в крови до и через 24 ч после однократного внутримышечного введения ХГЧ в дозе 2000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела. У здоровых мальчиков и подростков отмечается двукратное и более повышение уровня Т в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тест обычно бывает положительным при ЗПР и отрицательным у пациентов с гипогонадизмом. Наиболее информативна данная проба у подростков 11 – 15 лет.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Трехдневное введение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Определяют уровень Т в крови и экскрецию 17-КС с мочой до и через 24 ч после последнего введения ХГЧ (препарат вводят внутримышечно каждые 24 ч в разовой дозе 1500 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У здоровых мальчиков и подростков отмечается более чем двукратное повышение уровня Т в крови и более чем полуторакратное повышение экскреции 17-КС с мочой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Пробу применяют для дифференциальной диагностики гипогонадизма (положительная при гипогонадотропном и отрицательная при первичном гипогонадизме).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расчет площади поверхности тела.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Расчет площади в зависимости от массы тела (Behrman R. E., 1991) – см. табл. 5.5.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.5<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расчет площади в зависимости от массы тела<br>
<img border=0 src="b00001977.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Расчет площади поверхности тела по формуле Костефф производится по формуле<br>
&nbsp;//--&nbsp;(4 m + 7)/(m + 90), м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>,&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;где m – масса тела, кг.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Площадь поверхности тела по формуле Дюбо определяется из выражения<br>
&nbsp;//--&nbsp;167,2 &#215; P &#215; Н,м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>,&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;где Р – масса тела, кг; Н – рост, см.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лабораторная диагностика гипогонадизма и ЗПР представлена в табл. 5.6 и 5.7.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;5.4. Лечение задержки полового развития и гипогонадизма<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мнению Н. П. Шабалова, лечение мальчиков с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте (при необходимости коррекции размеров полового члена) проводят анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки яичек удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.6<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лабораторная диагностика гипогонадизма<br>
<img border=0 src="b00001990.jpg"><br><img border=0 src="b00001991.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*У мальчиков допубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов могут быть повышены незначительно.<br>
<br><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5.7<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР<br>
<img border=0 src="b00002001.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Начиная с 12 – 13 лет назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительной и средней продолжительности действия внутримышечно. Например, тетрастерон (сустанон-250) вводят, начиная с 50 мг 1 раз в месяц. Каждые 6 – 12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, а с 16 – 17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг внутримышечно 1 раз в 3 – 4 недели). Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам. Необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7 – 10-й день после их введения. Осложнения при лечении бывают редко. При введении избыточной дозы возможна задержка жидкости с отечностью лица и конечностей в течение 5 – 7 дней после введения препарата. Возможно развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Подросткам в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральный прием андрогенов. При этом необходим регулярный контроль функции печени или использование трансдермальных аппликаторов. С косметической целью в пубертатном возрасте возможно имплантирование протезов яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При гипогонадотропном гипогонадизме с наличием крипторхизма в допубертатном возрасте назначают ХГЧ (Profasi), обладающий ЛГ-активностью. Вводится внутримышечная разовая доза 1000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>поверхности тела 2 – 3 раза в неделю в течение 5 – 6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3 – 4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2 – 3 месяца. Если на фоне консервативного лечения крипторхизм сохраняется, показано оперативное низведение яичек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В качестве заместительной терапии начиная с 12 – 13-летнего возраста обычно применяют препараты тестостерона – как и при первичном гипогонадизме. Лечение ХГЧ (внутримышечно, в разовой дозе 1000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела 2 – 3 раза в неделю) либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25 – 75 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю). Можно проводить курсы по 2 – 2,5 месяца с перерывом на 1 – 1,5 месяца. Однако, ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования. Гонадорелин эффективен при третичном гипогонадизме при импульсном (каждые 2 ч) внутривенном введении с помощью автоматических дозаторов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Пациентам с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14 – 15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов В&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ,В&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных мероприятий, подросткам старше 14 – 15 лет, не имеющим признаков полового созревания, дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы ЗПР. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозогенитальная дистрофия) можно назначить 1 – 2 курса ХГЧ по 1000 ЕД/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> поверхности тела по 10 – 15 инъекций. Возможно применение препаратов депотестостерона (омнодрен, сустанон) по 50 – 100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3 – 6 месяцев. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мнению профессора П. А. Сильницкого, лечение мальчиков и подростков с ЗПР должно проводиться с учетом следующих принципов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение ЗПР необходимо проводить после полного обследования и подтверждения диагноза той или иной формы заболевания. Гормональное лечение, назначенное необоснованно, может привести к нарушению становления системы гонадостата. Длительное лечение с назначением хорионического гонадотропина, особенно в высоких дозах, способствует развитию гиалиноза семенных канальцев. При лечении большими дозами препаратов тестостерона может наступить преждевременное окостенение диаэпифизарных хрящей с остановкой роста и нарушение сперматогенеза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Если ЗПР связано с тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, необходимо адекватное лечение основного заболевания (например, сахарного диабета, хронической недостаточности кровообращения и т. д.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Всем мальчикам с ЗПР необходимо включать в диету достаточное количество белков и витаминов, особенноАиЕ,чтоусиливает действие эндогенных гонадотропинов и тестостерона.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При отсутствии крипторхизма применение гонадотропных препаратов начинается обычно в возрасте старше 12 лет, после достижения роста не менее 150 см.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение должно проводиться дифференцированно, в зависимости от формы ЗПР.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При I форме (с отставанием физического развития) необходимо полноценное питание с повышенным количеством белка, витаминотерапия (особенно витамины Е, А, В&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ,В&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> ), нестероидные анаболические препараты (калия оротат).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При недостатке роста проводят курсы лечения анаболическими стероидными препаратами. При выборе препаратов анаболических стероидов следует отдавать предпочтение тем, которые меньше влияют на ускорение дифференцировки скелета. В начале лечения «зоны роста» должны быть открытыми, а динамика окостенения в процессе лечения не должна превышать физиологическую.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Анаболические стероиды в терапевтических дозах, стимулируя рост костей в длину, не ускоряют дифференцировку и окостенение скелета, не вызывают значительной вирилизации. Они стимулируют рост и развитие всех тканей и органов, включая половые. Имеются данные о стимуляции анаболическими стероидами &#946;-клеток островков поджелудочной железы, об уменьшении распада гликогена в печени и о торможении гликонеогенеза из белка. Некоторые анаболические стероиды при применении per os могут вызвать нежелательный холестатический эффект. Препараты, применяемые парентерально, этого свойства не имеют.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отдавать предпочтение препаратам пролонгированного действия. Ретаболил (норандростенолон-деканоат, дека-дураболин) назначают внутримышечно из расчета 1 мг/кг массы тела в месяц. Месячную дозу ретаболила делят на 2 введения. Производят 4 – 6 таких инъекций с частотой 1 раз в 2 недели, затем следует сделать перерыв в лечении на 3 – 4 мес. При назначении третьего курса лечения целесообразно сменить препарат. Назначается сублингвально метандростенолон в дозе 10 мг/сут в течение 1 – 2 мес. с последующим 2-недельным перерывом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хорионический гонадотропин можно применять у подростков в возрасте 15 лет и старше в небольших дозах – 1000 – 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1 &#189; мес. Можно чередовать курсы хорионического гонадотропина и анаболических стероидов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При низкой чувствительности к гонадотропинам проводят повторные курсы анаболических стероидов в обычных дозах, так как считается, что эти препараты стимулируют выброс стоматотропного гормона и повышают чувствительность яичек к гонадотропинам. В результате ускоряется наступление пубертатного периода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При обнаружении увеличения щитовидной железы (при нормальной пробе на толерантность к глюкозе) в комплекс лечения включают небольшие дозы тиреоидных гормонов. Возможно применение тиреотома или L-тироксина, в дозе 25 – 50 мкг/сут. Назначение этих препаратов должен проводить эндокринолог.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При II форме ЗПР обязательно лечение ожирения, витаминотерапия. Необходимо добиваться снижения массы тела.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В возрасте 13 – 15 лет проводится лечение хорионическим гонадотропином по 1000 – 1500 ЕД 3 раза в неделю внутримышечно 1 – 2-месячными курсами с перерывами по 3 – 4 мес.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При III форме ЗПР применяют диетическое питание (диета № 8). При этом питание должно быть полноценным с достаточным количеством витаминов и белков. В комплекс лечения включают лечебную физкультуру и водные процедуры, направленные на нормализацию массы тела. Применение анаболических препаратов не показано, так как у подростков имеется повышенная секреция стероидов, вырабатываемых надпочечниками. Если, несмотря на снижение массы тела, в возрасте старше 15 лет не отмечается прогрессирования полового созревания, то показано лечение препаратами с активностью ЛГ и ФСГ (пергонал, хумегон) по 75 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1 &#189; мес. При необходимости лечение повторяют этими же препаратами после 5 – 6-месячного перерыва.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Особого внимания требуют мальчики и подростки с крипторхизмом. В неопустившихся яичках развиваются дегенеративные изменения, приводящие к нарушению сперматогенеза и гормональной функции. При крипторхизме в постоянно находящихся вне мошонки яичках возможно развитие малигнизации. До 4-летнего возраста дегенеративные изменения в неопустившихся яичках выражены не резко, в возрасте 4 – 6 лет при крипторхизме они еще обратимы, однако после 9 лет, даже при низведении яичка в мошонку и последующем гормональном лечении, восстановление их функции представляет довольно сложную задачу.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Причинами одностороннего крипторхизма (если второе яичко опущено в мошонку и имеет нормальные размеры) обычно являются местные анатомические изменения – фиброзные пластинки, сращения в паховом канале или у его наружного отверстия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение хирургическое. Двусторонний крипторхизм может быть одним из проявлений гипогонадизма или ЗПР. В зависимости от содержания гонадотропных гормонов в крови, крипторхизм чаще бывает гипогонадотропным, но может быть гипер– и нормогонадотропным.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение гипо– и нормогонадотропного крипторхизма проводят гонадотропными препаратами. Хорионический гонадотропин вводят в возрасте 3 – 5 лет по 300 – 400 ЕД на инъекцию внутримышечно 3 раза в неделю. В 6 – 7 лет доза составляет 500 ЕД, в 8 – 9 лет – по 1000 ЕД, в 10 лет и старше – по 1500 ЕД, всего 15 – 20 инъекций. После опущения яичек в мошонку рекомендуется провести еще 5 – 6 инъекций хорионического гонадотропина. Если яички не опустились в мошонку, делают 3-месячный перерыв, после которого проводят второй курс лечения хорионическим гонадотропином в больших (примерно в 1,5 раза) разовых дозах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У пациентов с гипогонадотропным крипторхизмом и дефицитом ФСГ проводят лечение хумегоном в дозе по 75 – 150 ЕД и хорионическим гонадотропином в дозе 1500 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю в течение месяца. Если результат от двух курсов лечения отсутствует, в возрасте старше 4 лет рекомендовано оперативное лечение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Другим методом лечения гипогонадотропного, а особенно нормогонадотропного, крипторхизма является применение препаратов гонадолиберина или его синтетического аналога (криптокур и др.). Гонадолиберин вводят мальчикам интраназально в «пульсирующем» режиме по 200 мкг 6 раз в сутки в течение 3 – 4 недель. Применение гонадолиберина в таких дозах для лечения крипторхизма у мальчиков в возрасте от 1 года до 5 лет оказалось примерно таким же эффективным, как и лечение хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лечение гипергонадотропного крипторхизма – только хирургическое. При ЗПР и гипогонадизме в сочетании с ожирением существенное значение приобретает лечение в сочетании с диетой с низкой энергетической ценностью. Имеются данные о повышении содержания эстрогенов в крови и о возможном усилении перехода тестостерона в эстрогены у подростков, страдающих ожирением.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, лечение ожирения, приводящее к нормализации массы тела, способствует уменьшению андрогенной недостаточности.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;5.5. Диспансеризация мальчиков и подростков с задержкой полового развития<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диспансерному наблюдению подлежат мальчики и подростки, у которых соматополовое развитие не соответствует возрасту.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Объем их обследования включает оценку:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• морфотипа с взвешиванием, измерением роста, окружности груди, длины ног, ширины таза и плеч, размеров кистей и пропорций лица;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• анатомического строения наружных половых органов;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• развития вторичных признаков мужского пола и половой дифференцировки;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• содержания фолликулостимулирующего гормона, пролактина, лютеинизирующего гормона и тестостерона в крови.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лиц с задержкой пубертатного периода снимают с учета при полной компенсации соматополового развития.<br>
<br><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 6 СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последние годы наблюдается тенденция роста общественной терпимости и положительного отношения к подростковой сексуальности, как среди взрослых, так и среди самих подростков. Они не видят в сексуальных отношениях ничего запретного или страшного. Более того, даже сам сексуальный дебют, при всей его психологической значимости, постепенно утрачивает свое былое значение символического рубежа, акта, превращающего мальчика в мужчину.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Всем известно – генетический пол образуется при слиянии мужской и женской половых клеток, определяя развитие первичной половой гонады по мужскому (46ХY) или женскому (46ХХ) варианту. Гормонально-активное в эмбриональном периоде яичко обеспечивает формирование наружных и внутренних половых органов по мужскому типу. После рождения ребенка происходит психоаффективная сексуализация пола в зависимости от строения наружных половых органов. Окончательное развитие половых органов завершается в периоде полового созревания и закрепляется гражданским и социальным полом. Высшей точкой утверждения пола является половое поведение, что в норме является направленностью одного пола на пол противоположный.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Становление полового поведения происходит в несколько этапов. Первый этап – понятийный. Он длится от момента рождения до 5 – 6 лет. В этот период жизни мальчик осознает себя и становится способным отличать мужчин от женщин, относя себя к соответствующему полу. Проявляется сугубо понятийный интерес к строению тела, половых органов, к различиям в одежде и поведении.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следующий этап – романтический – происходит в возрасте 14 – 16 лет и характеризуется развитием эротического, возвышенно-романтического интереса к противоположному полу через внутреннее собственное отношение к явлениям окружающего мира. Все прочитанное, услышанное и увиденное мальчиком отражается в его эротических фантазиях. В этот период подросток начинает активно интересоваться истоками происходящего.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;У каждого из них источники этой информации различные. Романтический период становления полового поведения переходит в сексуальную стадию, причем у юношей можно выделить период гиперсексуальности и период зрелой сексуальности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Период гиперсексуальности обеспечивается половым созреванием, гиперактивностью половых желез, функциональной активностью придаточных половых желез, продуцирующих секреты. В этот период возникают неконтролируемые спонтанные эрекции, ночные поллюции, мастурбационные акты, сопровождающиеся сексуальными фантазиями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате проведенного нами социологического опроса установлено, что основным источником получения знаний о сексуальности и репродукции у мальчиков в Санкт-Петербурге является специальная литература (38 %), в В. Новгороде этот показатель составил 15 %. Обращение к родителям за получением информации в Санкт-Петербурге составило 22 %, в Великом Новгороде – 19 %. В данном возрастном периоде для подростка наиболее значимыми людьми являются сверстники. Этим объясняется высокий показатель обращаемости за информацией к друзьям. В Санкт-Петербурге он составил 20,6 %, а в Великом Новгороде – 28,1 %. Такой высокий удельный вес данного источника информации у мальчиков старше 16 лет (40 %) говорит об отсутствии доверия и контакта с педагогами и родителями, а также о том, что родители не владеют элементарными знаниями анатомии и физиологии. Опрошенных мальчиков-подростков Санкт-Петербурга, считающих возможным обратиться к специалистам – врачам и психологам, оказалось всего 9 %. Для Великого Новгорода этот показатель составил 7 %. Только самая малая часть юношей допускают возможность получения подобной информации от педагогов. По Санкт-Петербургу считающих возможным обратиться к педагогам вообще не было, а в Великом Новгороде доля возможных обращений к ним составила 3 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исключить у мальчика период гиперсексуальности нельзя, им нужно уметь управлять. Постепенно, в возрасте 18 – 20 лет, период гиперсексуальности переходит в стадию зрелого полового поведения, характеризующегося соотношением понятийного, возвышенно-романтического и сексуально-чувственного элементов с морально-этическими ориентациями личности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако представления юношей о семейной жизни весьма незрелы и контрастны, поэтому они нуждаются в тактичной и эффективной помощи, которая сегодня в значительной мере могла быть обеспечена специальным школьным курсом занятий. Но лишь 19 % респондентов Санкт-Петербурга и 30 % Великого Новгорода указали, что подобный предмет существует в их школе. Таким образом, надежды на то, что вопросы полового воспитания и сексуального образования могут взять на себя родители и педагоги, не оправдываются. Осуществление функции размножения имеет циклический характер. У человека функция размножения стала использоваться для получения удовольствия. Поэтому в сексологической практике употребляется выражение копулятивный цикл. В копулятивном цикле мужчины выделяется несколько фаз. Первая фаза – либидо (половое влечение), обеспечиваемое уровнем половых гормонов и психическим состоянием мужчины. В результате продукции половых гормонов яичками устанавливаются взаимосвязи между эндокринной системой, внутренними органами, а также яичками и придаточными половыми железами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Второй фазой копулятивного цикла является эрекционная. Эрекция обеспечивает механическую сторону полового акта за счет наполнения кавернозных тел полового члена артериальной кровью, что обеспечивает введение полового члена во влагалище (интроекцию).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эрекция может быть периферического и центрального типа. Раздражение эрогенных зон, в том числе и полового члена, способствует возникновению эрекции периферического типа. Эрекция, возникающая у подростков при воспроизведении сексуальных образов в коре головного мозга, эротических фантазиях, – центрального типа.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Третья фаза копулятивного цикла – эякуляторная, обеспечивающая выделение оплодотворяющего субстрата и наступление оргазма. Фрикции – поступательные движения полового члена во влагалище – обеспечивают резкое нарастание сексуального возбуждения, которое переходит в эякуляцию. Семяизвержение за счет сокращения гладкой мускулатуры половых путей совпадает с оргазмом – высшей степенью сладострастного ощущения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вслед за этим наступает четвертая фаза копулятивного цикла – фаза покоя. В ней выделяют период абсолютной половой невозбудимости и период относительной половой невозбудимости, который постепенно переходит в фазу половой готовности, и цикл может повториться.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Контроль функций органов половой системы осуществляется следующим образом. Такие специфические функции, как выработка оплодотворяющих субстратов, контролируются уровнем половых гормонов. Контроль над эрекцией и эякуляцией осуществляется нервно-рефлекторными путями, центры которых представлены в сегментах спинного мозга. Эрекция связана с расслаблением эластических волокон пещеристых тел и белочной оболочки, с расширением просвета приводящих сосудов полового члена, которые обеспечивают приток крови. Эякуляция, связанная с сокращением гладкой мускулатуры семявыносящих путей, находится под контролем симпатической системы. Спинальные центры контролируются подкорковыми структурами гипоталамуса и зрительным бугром. Лобные доли коры головного мозга осуществляют контроль над функцией половых органов и половым поведением, определяющим взаимоотношение между полами. Регуляция половой функции поддерживается системой «яички – гипофиз – гипоталамус».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Согласно современным представлениям, у подростков выделяются сексуальные дисфункции психогенного и соматогенного происхождения (связь с нарушением функций внутренних органов). Выделяют также дебютантные половые расстройства (первый половой акт в жизни подростка), имеющие соматогенную природу, но чаще носящие психогенный характер, нередко зависящие от реакции партнерши на ситуацию, и так называемую псевдоимпотенцию – наличие половых расстройств, связанных воображаемыми изъянами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время наблюдается увеличение числа подростков с эректильной дисфункцией, которые обращаются к специалистам для обследования и лечения. Согласно данным современной медицины, эректильная дисфункция имеет полиэтиологическое происхождение. Основными же причинами ее являются сосудистые, нейрогенные, эндокринные, урологические и неврогенные расстройства. Они возникают при воспалительных и дистрофических заболеваниях, травмах, интоксикациях, воздействии ионизирующего излучения. При формировании дисфункции имеют значение наследственно-конституциональный и психоневрогенный факторы. Неврозы у подростков могут стать основной причиной как функциональной, так и органической эректильной дисфункции. Местом наименьшего сопротивления на фоне общей невротизации молодых людей (неустроенность в жизни, конфликты между родителями в семье, неуверенность в жизненной перспективе) могут стать внутренние органы и половая сфера. Длительно существующие психогенные расстройства могут также приводить к стойким поражениям структур, регулирующих половую функцию. Следует помнить, что невроз почти всегда сопутствует сексуальным расстройствам, но в одном случае он может быть их основной причиной, а в другом – следствием. Если при этом учесть, что причина половых расстройств достаточно часто связана с заболеваниями внутренних органов, то становится понятным, что обследование таких пациентов должно быть комплексным, многоцелевым, междисциплинарным и проводиться при участии врачей многих специальностей (андролога, педиатра, эндокринолога, психотерапевта и др.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Диагностика должна быть основана на изучении анамнеза (дифференциальная диагностика психогенных и соматогенных причин половых расстройств), оценке психического состояния подростка, общем осмотре с оценкой его физического развития и строения половых органов, включая лабораторную диагностику с определением гормонального статуса, а также исследования сосудистой системы и нервно-мышечного аппарата полового члена.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для дифференциальной диагностики между органическими и психогенными причинами эректильной недостаточности большое значение приобретает информация об утренних эрекциях. Феномен утренних эрекций до конца не изучен. Существует мнение, что физиологические эрекции обеспечиваются высоким уровнем андрогенов в утренние часы, раздражением мочевого пузыря и прямой кишки. Возможно, они появляются с затруднением венозного оттока, а также при отсутствии тормозящих психогенных факторов. Наличие утренних эрекций указывает на сохранение физиологического компонента и на отсутствие грубых органических нарушений в половой сфере. Сексуальные дисфункции психогенного происхождения могут возникать также на почве некоторой врожденной патологии. По нашим наблюдениям, у мальчиков 11 – 14 лет при выраженных синехиях или короткой уздечке появляющаяся эрекция (во время эротических снов) дает неприятные, болезненные ощущения. В дальнейшем они могут фиксироваться и принимать характер обратной связи, то есть при сексуальном возбуждении приводить не к появлению эрекции, акееисчезновению.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Вовремя не обратившись к специалисту, родители рискуют создать у своих сыновей тенденцию развития психогенной импотенции, так как у таких подростков появляется страх перед возникающей эрекцией, приносящей приятные ощущения, с одной стороны, и дискомфорт с болезненностью – с другой. Профилактика заключается в своевременном разведении синехиальных оболочек и освобождении головки полового члена у подростков до наступления гормональной перестройки. Кроме этого, необходимо разъяснение молодым пациентам и их родителям необходимости такой манипуляции или оперативного вмешательства при короткой «дискомфортной» уздечке, нуждающейся в ее удлинении (пластика уздечки). Подросткам при имеющейся сексуальной дисфункции необходимо получить профессиональную консультацию специалиста-андролога, найти причину и установить правильный диагноз. При дисфункциях психогенного характера хорошие результаты дает психотерапия с обоими партнерами и медикаментозное лечение с учетом психических нарушений (успокаивающие, психостимулирующие, нормализация сна и т. п.). Применяются также сосудистые препараты, воздействующие на венозную и артериальную системы половых органов. У подростков с выявленным снижением выработки половых гормонов может быть проведена заместительная или стимулирующая гормональная терапия, продолжительность которой определяет врач. При выявленных поражениях сосудов полового члена возможно хирургическое лечение, с помощью которого в большинстве случаев удается восстановить эрекцию. Важным в профилактике сексуальных нарушений у подростков является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Необходимо пополнение положительного психоэмоционального запаса – посещение театров, общение с интересными людьми, друзьями, аутогенные тренировки, занятия спортом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Очень важным этапом в профилактике эректильных нарушений является своевременная диагностика и лечение сахарного диабета, сосудистой и неврогенной патологий, а также различных инфекций половых органов.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 7<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, УРОВЕНЬ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Оценка состояния репродуктивной системы мальчиков осуществлялась сотрудниками Северо-Западного института андрологии путем проведения целевых профилактических осмотров в течение почти шести лет.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;К нарушениям со стороны репродуктивной системы были отнесены как непосредственно андрологические заболевания (крипторхизм, варикоцеле и др.), так и заболевания и отклонения от нормы, которые в дальнейшем могут повлиять или косвенно влияют на состояние репродуктивного здоровья. При оценке результатов осмотра употреблялся термин распространенность андрологической патологии, под которым подразумевалась частота заболеваний и отклонений от нормы, выявленных при проведении целевых осмотров. Распространенность нарушений со стороны половой и репродуктивной системы изучалась в ходе скрининговых осмотров 57 389 мальчиков Санкт-Петербурга, 824 мальчиков Великого Новгорода, 1454 мальчиков Новгородской области, а также 1234 мальчиков-школьников Барнаула.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как это ни печально, но нередко родители потенциальных пациентов андролога о сути заболевания своего ребенка, необходимости его лечения, прогнозе, характере, сроках и объеме оперативной коррекции, о возможностях гормональной терапии и многом другом узнают уже на фоне запущенной патологии. Население в большинстве своем руководствуется не научной медицинской информацией, а слухами и небылицами, прочими необъективными сведениями, что неизбежно толкает их в объятия знахарей, заклинателей, магов и тому подобных «целителей».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Каким же образом можно оценить уровень здоровья мужской репродуктивной сферы подрастающего поколения и каково состояние поистине имеющей государственную значимость андрологической помощи в нашем городе?<br>
<br><img border=0 src="b00002091.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.1. Частота андрологических заболеваний среди школьников – жителей различных районов Санкт-Петербурга (на 1000 обследованных)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;С целью ответа на эти вопросы нами в период 1992 – 1999 гг. были обследованы учащиеся средних школ – жители шести различных районов Санкт-Петербурга (рис. 7.1). Аналогичные по составу группы в качестве контроля составили юные жители Великого Новгорода, ряда городов Новгородской области, а также столицы Алтайского края – Барнаула (рис. 7.2).<br>
<br><img border=0 src="b00002095.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.2. Частота андрологических заболеваний среди школьников в различных городах страны (на 1000 обследованных)<br>
<br><img border=0 src="b00002098.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.3. Андрологическая заболеваемость в различных возрастных группах школьников Санкт-Петербурга (на 1000 обследованных)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;При оценке состояния репродуктивной системы учитывали наличие как собственно андрологических заболеваний (крипторхизм, варикоцеле и др.) и отклонений от нормы развития, так и тех, которые в дальнейшем априорно оказывают либо могут оказать косвенное влияние на состояние репродуктивного здоровья (например, фимоз, синехии, пахово-мошоночные грыжи и др.).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как свидетельствует литература и результаты наших наблюдений, в структуре андрологической патологии у школьников доминируют три нозологические формы, на которые приходится почти 90 %. Анализ частоты нозологических форм показал, что наиболее выражены они в возрасте от 7 до 9 лет, тогда как патологические процессы, приводящие в дальнейшем к бесплодию, свойственны возрасту 14 – 16 лет и старше (рис. 7.3).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Отсутствие в случае андрологической патологии у большинства детей каких-либо жалоб, плюс недостаточно активная позиция медицинского персонала дошкольных учреждений и школ по ее выявлению, плюс невнимание со стороны родителей приводят к тому, что своевременного обращения к андрологу в ранний возрастной период не происходит. Иллюстрируя это положение, следует заметить, что в Санкт-Петербурге в связи с наличием жалоб на приеме у андролога-уролога оказываются не более 3,2 % мальчиков из числа нуждающихся в специализированной помощи, а около 40 % опрошенных петербуржцев-родителей – даже больше, чем новгородчан, – вообще не имеют представлений о существовании андрологии и сфере деятельности соответствующих специалистов (рис. 7.4). В такой неблагоприятной ситуации эффективно повлиять на будущую репродуктивную функцию можно только путем активного выявления патологии. Однако, как нами было установлено, осмотр детей урологом-андрологом проводится редко. В Санкт-Петербурге 47,0 % мальчиков указали, что таким специалистом они не были осмотрены ни разу. Тревожно, что только в 60 % случаев оперативное лечение было выполнено в детских хирургических стационарах. Что же касается специализированных андрологических отделений, то до настоящего дня ни одного такого в городе нет. Кроме этого, из-за несвоевременной диагностики оперативное лечение проводится уже с наличием изменений в репродуктивном органе, т. е. с опозданием.<br>
<br><img border=0 src="b00002104.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.4. Частота андрологической настороженности среди родителей школьников (%)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Далее: отсутствие в штате большинства детских поликлиник урологов-андрологов приводит к тому, что прооперированных детей после выписки из стационара курирует хирург, причем не более чем в течение ближайших 7 – 10 дней, тогда как такому контингенту показана длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением, во имя чего, собственно, и предпринималось оперативное вмешательство.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частота андрологических заболеваний в Санкт-Петербурге приближается в среднем значении к 153 на тысячу осмотренных школьников (153,1&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В процессе исследования районов города стало очевидным, что уровень распространенности андрологических заболеваний зависит от возраста мальчиков (табл. 7.1). Самый высокий уровень был отмечен в возрастной группе 14 – 16 лет – 171,0 ‰. Самый низкий – в возрастных группах старше 16 лет – 134,4 ‰ и 10 – 13 лет – 137,5 ‰. Среди мальчиков 7 – 9 лет уровень распространенности андрологических заболеваний составил 159,9 ‰.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 7.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распространенность андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга в зависимости от возраста (на 1000 обследованных)<br>
<img border=0 src="b00002115.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кроме этого, выяснилось, что распространенность андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга зависит от района проживания. Самый высокий уровень распространенности был отмечен в Ломоносовском районе – 224,7 ‰. Далее по мере снижения идут Московский (179,8 ‰ ), Фрунзенский (175,3 ‰), Невский (170,3 ‰) и Петродворцовый районы (152,2 ‰). Самая низкая распространенность (106,5 ‰) отмечена в Адмиралтейском районе. Оказывается, от возраста также зависит не только уровень распространенности андрологических заболеваний, но и ее структура (табл. 7.2).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 7.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Структура андрологических заболеваний у мальчиков Санкт-Петербурга в зависимости от возраста, %<br>
<img border=0 src="b00002120.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В возрастной группе 7 – 9 лет более 90 % заболеваний приходится на синехии и фимоз (66,1 + 24,4 %).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Роль синехий постепенно снижается. Если в возрастной группе 7 – 9 лет на их долю приходилось 66,1 %, то в возрасте 10 – 13 лет – уже 37,8 %, 14 – 16 лет – 10,6 %, старше 16 лет – всего 6,6 %. Аналогичная картина наблюдается и в отношении фимоза. В возрастной группе 7 – 9 лет на его долю приходится 24,4 %, 10 – 13 лет – 23,0 %, 14 – 16 лет – 7,0 %, старше 16 лет – 5,6 %. Среди детей 10 – 13 лет возрастает роль варикоцеле, на долю которого приходится 29,8 %. Начиная с 14 лет и старше варикоцеле вообще становится ведущей патологией среди мальчиков. На долю этого заболевания приходится более 70 % (в возрасте 14 – 16 лет – 73,3 %, старше 16 лет – 71,5 %).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ведущей патологией в структуре андрологических заболеваний у мальчиков старше 16 лет, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга, также оказалось варикоцеле.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В целом, по всем возрастам, распространенность варикоцеле наиболее высока среди мальчиков, проживающих в Ломоносовском районе Санкт-Петербурга (81,9 ‰), фимоза – в Московском (39,3 ‰), крипторхизма – во Фрунзенском районе (6,4 ‰).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, уровень и структура андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга оказалась зависящей как от возраста, так и от района проживания (рис. 7.5 – 7.7).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обращает на себя внимание выявление во время осмотров огромного количества недиагностированных ранее пахово-мошоночных грыж, нередко являющихся откровением для детей и их родителей.<br>
<br><img border=0 src="b00002128.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.5. Распространенность варикоцеле у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)<br>
<br><img border=0 src="b00002131.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.6. Распространенность фимоза у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время, в соответствии с решением Совета по кадровой политике при министре здравоохранения РФ от 19.06.2003 г. и Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.04.2002 г. № 284 (Собрание законодательств Российской Федерации. 2002. № 18. ст. 1771), положение врача – детского андролога узаконено приказом МЗ РФ № 404 от 12.08.2003 г. «О враче – детском урологеандрологе». Врач – детский уролог-андролог должен осуществлять профессиональную деятельность в медицинских организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также оказывать медицинскую помощь детям в возрасте от 0 до 18 лет с врожденными и приобретенными заболеваниями половых и репродуктивных органов. На сегодняшний день мальчики с андрологической патологией в лучшем случае могут получить хирургическую помощь от детского хирурга-уролога в детской хирургической клинике либо в детских хирургических отделениях взрослых многопрофильных больниц.<br>
<br><img border=0 src="b00002134.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.7. Распространенность крипторхизма у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)<br>
<br><img border=0 src="b00002137.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 7.8. Распространенность андрологической патологии у мальчиков Великого Новгорода и населенных пунктов Новгородской области (на 1000 осмотренных)<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень распространенности андрологических заболеваний у мальчиков Новгородской области (рис. 7.8) в 1,6 раза ниже, чем в Великом Новгороде (283,0 ‰). В структуре распространенности также преобладают фимоз (34,8 %), синехии (31,2 %) и варикоцеле (21,6 %). Однако, если в Великом Новгороде с возрастом уровень распространенности андрологических заболеваний мальчиков возрастает, то в Новгородской области – резко снижается. Нарастание андрологической патологии в Великом Новгороде идет в основном за счет варикоцеле, снижение ее распространенности в Новгородской области отмечается практически по всем основным нозологическим формам В табл. 7.3 представлена распространенность андрологической патологии в зависимости от региона проживания.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 7.3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распространенность андрологической патологии у мальчиков в зависимости от региона проживания (на 1000 осмотренных)<br>
<img border=0 src="b00002143.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Результаты проведенных целевых профилактических осмотров показали, что уровень распространенности андрологической патологии у мальчиков-школьников Великого Новгорода и Новгородской области составляет 345,0 ‰, то есть практически каждый третий школьник этого региона имеет нарушения со стороны половой сферы. Распространенность андрологических заболеваний по возрастным группам распределилась следующим образом: 7 – 9 лет – 343,2 ‰; 10 – 13 лет – 303,4 ‰; 14 – 16 лет – 465,4 ‰; старше 16 лет – 346,9‰. В структуре распространенности андрологической патологии преобладают синехии (32,3 %), фимоз (31,2 %) и варикоцеле (22,6 %). Структура распространенности андрологической патологии также зависит от возраста. В возрастной группе 7 – 9 лет первое место занимает фимоз (47,0 %), второе место – синехии (41,6 %). На долю остальных заболеваний приходится 11,4 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате проведенных осмотров мальчиков-школьников Барнаула установлено, что распространенность андрологической патологии составляет 448,9 ‰. В структуре ее, как и в других регионах, преобладают три нозологические формы: варикоцеле – 37,8 %, синехии – 27,2 %, а также фимоз – 9,9 %. Наиболее высокий уровень распространенности отмечен в возрастной группе 7 – 9 лет (669,3 ‰). Далее идет постепенное снижение показателя. В 10 – 13 лет он составил 511,7 ‰, в 14 – 16 лет – 363,2 ‰. У подростков старше 16 лет уровень возрастает до 522,9 ‰.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В возрастной группе 7 – 9 лет в структуре распространенности преобладают синехии, на их долю приходится 71,3 %, на втором месте находится фимоз (18,4 %), и на третьем – прочие заболевания (5,7 %). У детей в возрасте 10 – 13 лет также на первом месте находятся синехии, но их удельный вес несколько меньше (53,8 %), на втором месте – варикоцеле (24,2 %), на третьем месте – фимоз (10,6 %). В возрастной группе 14 – 16 лет первое место переходит к варикоцеле (52,0 %), на втором месте находятся прочие заболевания (22,9 %), на третьем месте – фимоз (8,1 %), а синехии переходят на четвертое место (7,4 %). У мальчиков старше 16 лет в структуре больше половины занимает варикоцеле (55,6 %), на втором месте – баланопостит (27,5 %), синехии в этой возрастной группе не регистрировались.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как и в других регионах, в Барнауле отмечается снижение уровня распространенности синехий с возрастом мальчиков. В 7 – 9 лет – 476,9 ‰, 10 – 13 лет – 275,2 ‰, 14 – 16 лет – 26,8 ‰. Распространенность фимоза, как и синехий, с возрастом снижается. В возрастной группе 7 – 9 лет уровень выявленного фимоза составил 123,1 ‰, 10 – 13 лет – 54,3 ‰, 14 – 16 лет – 29,1 ‰, старше 16 лет – 28,7 ‰. Уровень распространенности варикоцеле с возрастом увеличивается: в группе 10 – 13 лет – 124,0 ‰, 14 – 16 лет – 188,0 ‰, старше 16 лет – 293,1‰.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В Новгородской области все дети с андрологическими заболеваниями оперируются в урологическом отделении Новгородской детской областной клинической больницы, в Санкт-Петербурге – в различных хирургических стационарах: городских, в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в хирургических отделениях коммерческих структур и других медицинских учреждениях неандрологического профиля. Чаще всего дети оперируются в обычных детских городских больницах и попадают в стационар по направлению детского уролога-андролога поликлиники. По данным (табл. 7.4), с фимозом обращаются в 63,2 %, с крипторхизмом в 56,4%исварикоцеле в 87,5 % случаев. Довольно часто родители сами договариваются о госпитализации в коммерческих медицинских структурах, куда госпитализируются 29,6 % пациентов с фимозом, 40,0 % – с крипторхизмом и 7,7 % мальчиков с варикоцеле.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 7.4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение пациентов в зависимости от направления на госпитализацию, % к итогу<br>
<img border=0 src="b00002153.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;На примере двух крупных детских медицинских учреждений Санкт-Петербурга и Великого Новгорода (с 2000 по 2005 г.) нами была изучена и оценена работа хирургов детских больниц, с такими видами репродуктивной патологии, как крипторхизм и варикоцеле, требующими оперативного вмешательства непременно в условиях стационара с проведением обезболивания в виде общей анестезии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Указанные условия необходимы, прежде всего, для спокойной работы хирурга при возникающих иногда изменениях в оперативном подходе либо появлении технических трудностей во время операции. Кроме этого, общая анестезия и стационарные условия дают возможность оперировать и наблюдать детей в малолетнем возрасте, а также проводить оперативное лечение подросткам с неадекватным поведением, мешающим иногда операции в плохо подготовленном амбулаторном варианте. Такая патология, как фимоз, для стационарного хирурга достаточно проста, не требует, как правило, общей анестезии, длительного наблюдения в стационаре, а также диспансерного наблюдения в дальнейшем. Исключением являются экстренные операции у детей в возрасте до 5 – 6 лет. Выполнение циркумцизии, как правило, амбулаторное, и срок пребывания ребенка в стационаре может исчисляться часами.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основную часть оперативных вмешательств по поводу крипторхизма желательно проводить в возрасте от 2 до 6 лет, в то время как варикоцеле оперируется у пациентов в возрасте от 13 до 16 лет. Это объясняется тем, что расширение вен семенного канатика появляется, как правило, после 11 – 12 лет и окончательно формируется после периода полового созревания. Именно поэтому возраст 13 – 16 лет является наиболее характерным для клинического проявления заболевания и его диагностики. Оперативное лечение крипторхизма должно проводиться в указанные сроки с индивидуальным подходом. Если прооперировать слишком рано, возможен рецидив за счет укорочения семенного канатика, связанного с продолжающимся развитием мальчика. Если опоздать с оперативным вмешательством, можно потерять яичко как репродуктивный орган из-за развивающейся гипотрофии при нахождении его вне мошонки и появившегося нарушения сперматогенной функции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для эффективного использования коечного фонда основную часть обследований ребенок должен пройти на догоспитальном этапе, что сокращает срок его подготовки к операции и нахождения в стационаре. Экспертная клинико-статистическая оценка первичной медицинской документации показала, что на догоспитальном этапе дети обследуются далеко не полно. К сожалению, в каждом лечебном учреждении существует свое видение подготовки пациента к операции. Перечень обследований для тех или иных видов оперативного вмешательства никогда не являлся предметом обсуждения. Однако догоспитальное обследование имеет немаловажное значение не только для безопасного проведения операции и послеоперационного периода, но и для правильного выбора дальнейшей терапии, а главное, диспансерного наблюдения. От этого напрямую зависит дальнейшая репродуктивная функция прооперированного ребенка, в чем собственно и состоит смысл оперативного лечения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При крипторхизме и в Санкт-Петербурге, и в Великом Новгороде проводится орхопексия по Петривальскому. Однако оперативное лечение осуществляется с опозданием. У 86,1 % прооперированных мальчиков Санкт-Петербурга и 77,8 % перенесших оперативное вмешательство жителей Великого Новгорода еще до операции была выявлена гипотрофия яичка. Однако только 5,0 % оперированных в Санкт-Петербурге детей оперировались в связи с рецидивом заболевания, в то время как в Великом Новгороде было отмечено 17,5 % рецидивов (р < 0,05).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основным видом операции при варикоцеле в Санкт-Петербурге является лапароскопическая окклюзия яичковых сосудов по Поломо, а в Великом Новгороде большая часть операций (83,6 %) проводится по Поломо, но обычным способом – без применения эндоскопического оборудования. Кроме этого, в Великом Новгороде в 16,4 % случаев применялась операция по Иваниссевичу.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При варикоцеле в Санкт-Петербурге была отмечена гипотрофия яичка в 49,7 % случаев, а в Великом Новгороде – только в 24,9 % случаев (р < 0,05). По поводу рецидивов варикоцеле в Санкт-Петербурге было проведено только 7,4 % операций, в то время как в детской больнице Великого Новгорода – 17,5 % (р < 0,05) таких операций.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время в российском практическом здравоохранении существует парадоксальный факт неодинакового развития детской гинекологии и детской андрологии как двух медицинских дисциплин, изучающих половую систему женского и мужского организма. С одной стороны, имеется хорошо организованная система лечебной и профилактической помощи девочкам. С другой стороны, наблюдается отсутствие единой специализированной помощи при заболеваниях половых и репродуктивных органов различного генеза у мальчиков. Для устранения этого разрыва начали создаваться кафедры андрологии в медицинских институтах, разрабатываются системы подготовки врачей-андрологов, начали издаваться специальные пособия и руководства по андрологии, в том числе и детской. Однако научно-клинического медицинского учреждения, которое может координировать и контролировать правильно проводимую работу по организации детской андрологической службы, ни в городах, ни в областях, ни в регионах пока нет.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первое проведение подобных обследований школьников со всей очевидностью показало необходимость существования специализированной службы, оказывающей медицинскую помощь детям и подросткам с андрологической патологией. Анализ отечественной и зарубежной литературы дает основание заключить, что заболевания мужских половых органов у детей и подростков являются проблемой современного здравоохранения. Разработанная и уже получившая внедрение в практику модель детской и подростковой андрологической службы позволит более успешно осуществлять выявление и лечение органов мужской репродуктивной и половой сферы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тревожно, что только в 60 % случаев оперативное лечение было выполнено в детских хирургических стационарах. Что же касается специализированных андрологических отделений, то до настоящего дня ни одного такого в городе нет. Кроме этого, из-за несвоевременной диагностики оперативное лечение проводится уже с наличием изменений в репродуктивном органе, т. е. с опозданием.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Такому контингенту показана длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением, во имя чего, собственно, и предпринималось оперативное вмешательство.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последнее десятилетие резко возросла частота андрологической патологии нейроэндокринного генеза, проявляющейся так называемой задержкой полового развития. При отсутствии в подростковом возрасте своевременной адекватной терапии – это серьезное препятствие нормальному функционированию половой системы в детородном возрасте, серьезная угроза гармоничному психофизическому развитию и, наконец, явная угроза фертильности с исходом в стойкое бесплодие. Вообще же несвоевременное выявление любых серьезных отклонений в андрологической сфере, будь то в школьном или даже дошкольном периоде, неизбежно приведет в зрелом возрасте к грозным осложнениям, среди которых наряду с бесплодием, импотенцией и психическими расстройствами могут появляться нарушения акта мочеиспускания и даже процессы малигнизации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При появлении жалоб, связанных с дисфункцией половых органов, или подозрении на какие-либо отклонения в их работе ребенок должен быть обязательно проконсультирован специалистом. Для этого, однако, родители должны знать, к какому врачу обратиться. Между тем, двое из пяти родителей не знают, что это – компетенция врача-андролога. Вполне естественно, что дети таких родителей информированы по этому вопросу также неудовлетворительно мало. Интересно, что даже при такой крайне слабой информированности о проблемах детской андрологии населения на долю обращений к урологу-андрологу по инициативе родителей приходится все же более трех четвертей случаев, тогда как по направлению врачей происходит только каждое шестое обращение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Организация и дальнейшее планирование специализированной андрологической медицинской помощи детям и подросткам требует научного обоснования с интеграцией результатов эпидемиологических, социально-гигиенических и клинических исследований детских андрологических заболеваний, изучения вопросов их профилактики, диагностики и лечения. Это обусловлено рядом факторов: высокой распространенностью андрологической патологии у детей и подростков; особенностями течения этих заболеваний с трудностями диагностики и сложностью терапии; необходимостью разработки и внедрения в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам; необходимостью определения роли детских андрологических центров во взаимосвязи с другими звеньями практического здравоохранения.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 8<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ НЕКОТОРЫХ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ<br></h3><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;8.1. Экологические факторы<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последние годы отмечается стойкая тенденция к ухудшению показателей здоровья детей дошкольного и школьного возраста. Одна из главных причин такого положения – экономическая нестабильность и дефицит бюджета. В настоящее время нормой стали отключение электро-, тепло– и водоснабжения, невыплата дотаций на питание, особенно в учреждениях федерального подчинения, что, несомненно, сказывается на росте заболеваемости детей. Негативным фактором является низкий уровень обеспеченности педиатрической службы в целом и образовательных учреждений врачами и квалифицированным средним медицинским персоналом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Можно утверждать, что на состояние здоровья детей значительно повлияли и современные изменения в учебно-воспитательном процессе, все увеличивающийся объем информации, повлекший за собой интенсификацию умственной деятельности учащихся, а следовательно, и увеличение нагрузки на центральную нервную систему и различные анализаторы ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наибольшее влияние на заболеваемость и состояние здоровья детей и подростков оказывают:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) неудовлетворительная организация и снижение качества питания во всех типах воспитательных и учебных учреждений. Снижение охвата горячим питанием детей и подростков, невыполнение норм потребления основных продуктов питания, в том числе животного белка, витаминов и микроэлементов, являющихся основным «строительным материалом» в детском организме;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) постоянно увеличивающаяся учебная нагрузка в ущерб двигательной активности детей, занятия во вторую и третью смены. Сокращение перемен, затрудняющее уборку помещений, нарушающее режим проветривания, приводящее к ухудшению воздушной среды, что способствует увеличению заболеваемости детей бронхиальной астмой и свидетельствует о неблагоприятных тенденциях и качественном ухудшении иммунной системы организма детей;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) раннее начало половой жизни, приводящее к тому, что в структуре соматической заболеваемости детей до 14 лет и среди подростков 15 – 17 лет значительное место стали занимать болезни мочеполовой системы;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) факторы среды обитания: химические, физические загрязнения окружающей среды, экологические воздействия на организм человека (вода, атмосфера, питание).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На экологических факторах необходимо остановиться более подробно. В условиях воздействия подпороговых концентраций экотоксикантов на человека отсутствует специфическая (маркерная) реакция на организм. По этой причине методы установления причинно-следственных связей традиционными приемами (методы медицинской статистики, наложения и др.) не дают эффективного результата. Значительная миграция населения Санкт-Петербурга в рамках административной территории делает методологические подходы бесполезными. Комплексное подпороговое химическое воздействие, вероятно, обусловливает снижение общего иммунитета (по принципу иммунодефицита). Это показывают и исследования, когда в «патогенных зонах» с повышенной заболеваемостью населения различными нозологическими формами отмечается повышенная нагрузка на среду и человека (Фридман К. Б., 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень загрязнения атмосферного воздуха зависит от количества выбросов вредных веществ и их химического состава, от высоты, на которой осуществляются выбросы, и от климатических условий, определяющих перенос и рассеивание выбрасываемых веществ. Санкт-Петербург расположен у Финского залива, что формирует морской климат и благоприятные условия для рассеивания выбросов от промышленных предприятий, энергетического комплекса и автотранспорта. Согласно розе ветров, Санкт-Петербург заметно чаще продувается ветрами западных и юго-западных направлений. Вследствие этого более чистый загородный воздух появляется чаще над западными и юго-западными районами, чем над северными и восточными.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основные загрязнители атмосферы: пыль, оксид углерода, диоксид азота, углеводороды, фенол, хлористый водород, бенз(а)пирен. Наиболее часто отмечаются превышения предельно допустимых концентраций (ПДК) по двуокиси азота и этилбензолу, несколько реже – по фенолу, пыли, окиси углерода, ксилолу и хлороформу, хлористому водороду, аммиаку и формальдегиду (см. цв. вкл., рис. 8.1).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Хлоросодержащие химические вещества называют диоксинами. Диоксины представляют собой ксенобиотики, попадающие в окружающую среду с отходами ряда технологий, главным образом таких, где используется хлор. Они никогда не были целевой продукцией человеческой деятельности и, хотя сопутствовали ей лишь в виде микропримесей, сегодня, являясь одной из главных причин долговременного заражения биосферы, представляют для окружающей среды и здоровья людей несомненную и недостаточно оцененную опасность. Эта опасность обусловлена высочайшей токсичностью диоксинов, даже в малых концентрациях. Эти вещества – суперэкотоксиканты – являются клеточными ядами и, обладая гонадотоксическим эффектом, оказывают существенное влияние на формирующуюся репродуктивную систему мальчика. Кроме этого, они обладают убиквитарностью (распространены в объектах окружающей среды: пищевые продукты, почва, воздух, вода). Чрезвычайно высокая устойчивость к разложению, способность сохраняться в среде десятки лет и мигрировать в пищевые цепи создают реальную диоксиновую опасность.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Обследование территории Санкт-Петербурга, прилегающих к городу территорий области и проживающего на них населения показало, что проблема загрязнения диоксинами в городе стоит так же остро, как и в других крупных городах промышленно развитых стран. Прямой зависимости между концентрациями диоксинов в городской среде, состоянием здоровья населения и, в частности, состоянием здоровья мальчиков не обнаружено. Причиной является то, что наиболее тяжелые расстройства здоровья, вызванные контактом с диоксинами, формируются в течение длительного периода времени (онкологическая патология, врожденные аномалии, эндокринные нарушения). Тем не менее корреляция между наличием диоксинов в среде и состоянием здоровья не вызывает сомнения (Худолей В. В., Ливанов Г. А., 1999).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Наиболее актуальным токсикантом группы стойких органических загрязнителей Санкт-Петербурга и других крупных промышленных городов являются полихлорированные бифенилы (ПХБ). По данным карты диоксиновой опасности, составленной в 1998 г., концентрация ПХБ, превышающая допустимую норму в десятки раз, отмечена во Фрунзенском, Невском, Адмиралтейском и Московском районах. Лидерство принадлежит Московскому району, где превышение составляет 5,3 %, второе место занимает Адмиралтейский район – 5,1 %, далее следуют Невский район – 2,7%иФрунзенский – 2,5 %. Более благоприятная обстановка в Петродворцовом районе, где превышение нормативов составляет 0,8 %,авЛомоносовском районе загрязнение атмосферного воздуха превышает норму на 2,1 % (рис. 8.2).<br>
<br><img border=0 src="b00002195.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 8.2. Превышение нормативов загрязнения атмосферного воздуха по районам Санкт-Петербурга<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расчеты, проведенные по результатам гигиенического мониторинга содержания пыли в атмосферном воздухе в 2002 г., свидетельствуют о том, что загрязнение пылью увеличивает заболеваемость детей, особенно легочными заболеваниями, с максимальной кратностью в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга. Результаты замеров содержания пыли по районам города свидетельствуют, что при оценке риска смертности от болезней органов дыхания и сердечно-сосудистой системы максимальная кратность увеличения смертности отмечается в Адмиралтейском и Московском районах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, оценка риска здоровью, проведенная на основании результатов гигиенического мониторинга атмосферного воздуха, показала, что максимальный риск заболеваемости и смертности отмечается на территориях административных районов, расположенных в центре Санкт-Петербурга (Адмиралтейский, Московский и некоторые другие районы). Однако многолетние наблюдения (Фридман К. Б., 2003) за заболеваемостью населения Санкт-Петербурга позволяют сделать предположение о сохранении тенденции улучшения здоровья горожан в ближайшие 3 – 4 года. Причиной тому – улучшение условий обитания (в первую очередь атмосферного воздуха) и расселение центральных районов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По данным многолетнего социально-гигиенического мониторинга, качество воды в водоемах Санкт-Петербурга остается стабильным в течение последних лет (как по химическим, так и по бактериологическим показателям). Санэпидслужбой с мая по октябрь 2002 г. было исследовано 960 проб воды по санитарно-химическим показателям. Из них не отвечало гигиеническим нормативам 285 проб. Кроме того, выполнено 1672 бактериологических анализа проб воды, из которых 990 проб не отвечали требованиям СанПиН 2.1.5.980-00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод».<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В основном водоснабжение города осуществляется централизованной системой городского водопровода. Данные за 10 лет (1992 – 2002 гг.) лабораторного контроля качества питьевой воды, поступающей из разводящей сети Санкт-Петербурга, показывают определенную стабильность. По санитарно-химическим и органолептическим показателям (процент проб, не отвечающих требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01) они колеблются в пределах 8,85 – 14,7 %. Показатели бактериального загрязнения питьевой воды (процент проб, не соответствующих требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01) колеблются в пределах 0,23 – 1,08 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако в питьевой воде разводящей сети отклонения от гигиенических нормативов присутствуют с достаточной выраженностью, что обусловлено повышением содержания железа и цветности, реже мутности, и в достаточной степени ухудшает органолептические свойства городской воды. Столь высокий процент нестандартных проб по санитарно-химическим показателям в 2002 г. можно объяснить неудовлетворительным состоянием водопроводных сетей, наличием тупиковых участков и отдаленностью водопроводных сетей пригородных зон с водоразборными колонками. Основное количествопроб – 2,33 % – в2002 г. оказались в неудовлетворительном по бактериологическим показателям состоянии и не отвечали гигиеническим нормативам (Фрунзенский район).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Санкт-Петербург за счет целого ряда геологических, исторических и географических причин, а также многочисленных научных учреждений и промышленных предприятий характеризуется повышенным уровнем радиационного риска.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Геологические причины. Санкт-Петербург расположен на стыке двух геологических структур – Балтийского щита и Русской платформы, каждая из которых имеет горные породы, характеризующиеся относительно повышенным содержанием естественных радионуклидов. К таким горным породам относятся граниты (Балтийский щит), песчаники гдовского горизонта и гдовский водоносный горизонт, диктионемовые сланцы (Русская платформа).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исторические причины. Эта особенность города продиктована той ролью, которую играл Санкт-Петербург в научной и промышленной жизни государства. Именно сюда с 1905 – 1917 гг. завезли сотни тонн урановой руды для получения радия. Сегодня радионуклиды широко используются в промышленности и медицине.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Географические причины. За почти вековую историю ядерной эры Санкт-Петербурга в городе накопилось значительное количество радиоэкологических проблем за счет осуществления транзита через город санкционированных и несанкционированных радиационно опасных грузов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;С учетом существовавшей политической обстановки, недостатков законодательной и санитарно-гигиенической базы в области радиационной безопасности, с одной стороны, и интенсивного развития атомных технологий в середине ХХ в. – с другой, рост объемов радиоактивного загрязнения опережал скорость выявления и ликвидации участков радиоактивного загрязнения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Внешнее облучение населения Санкт-Петербурга на большей его территории с учетом космического излучения обусловливает дозу, получаемую населением, на уровне 0,3 – 1,0 м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>/г. Природные источники ионизирующего излучения за счет внешнего и внутреннего облучения создают более 2/3 суммарной дозы облучения населения Санкт-Петербурга. При этом наибольшую долю в облучение вносят радон и его дочерние продукты распада в воздухе помещений. Основным источником поступления радона в воздух помещений является геологическое пространство под зданиями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;К геологическим причинам радонового риска следует отнести выходы на поверхность диктионемовых сланцев с повышенным содержанием природного урана, источники подземных вод, обогащенных радием, и зоны разрывных нарушений (разломы), характеризующиеся повышенной проницаемостью (табл. 8.1).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выявление территорий и домов с высокой объемной активностью (ОА) радона по некоторым районам Санкт-Петербурга<br>
<img border=0 src="b00002215.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*Количество помещений с эквивалентной равновесной активностью радона более 100 Бк/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В южных районах Санкт-Петербурга выходят на поверхность или располагаются в непосредственной близости от земной поверхности диктионемовые сланцы – горные породы с содержанием урана выше фонового в 10 – 100 раз (Барковский А. Н., Ямсон В. А., 2002). Этот геологический комплекс определяет повышенную степень радоноопасности в основном на территории Красносельского и Пушкинского районов Санкт-Петербурга, где выявление радоноопасных зданий значительно превосходит данный показатель для других районов города. Проведенные радонометрические обследования в Ломоносовском и Петродворцовом районах выявили относительно повышенные уровни радона (ЭРОА до 60 Бк/м&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>), носящие в большей степени случайный, а не планомерный характер.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, полученные данные позволяют предполагать относительно небольшую радоноопасность застроенной части территории Петродворцового и Ломоносовского районов (табл. 8.2).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Количество выявленных участков радиоактивного загрязнения в некоторых районах Санкт-Петербурга<br>
<img border=0 src="b00002221.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Состояние почв имеет важнейшее значение для экологической оценки территории, существенно влияет на здоровье населения, и прежде всего детей. Почвы представляют тройной интерес: как начальное звено пищевых цепей, как интегральный показатель экологического состояния окружающей среды и как источник вторичного загрязнения приземного слоя атмосферы, поверхностных и грунтовых вод. Кроме негативного вторичного воздействия на здоровье населения через продукты питания или загрязнение вод и воздуха, возможно и прямое воздействие загрязненных почв на здоровье населения, особенно детей, за счет непосредственного контакта и поступления почвы в организм.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень накопления элементов тяжелых металлов определяется по величине коэффициентов их концентраций. Ряд накоплений, ранжирующий основные элементы-загрязнители (в порядке убывания концентраций, указанных цифрами), в целом для Санкт-Петербурга имеет вид: Hg 13 – Zn 9 – (Sb, Sn)8 – Pb7 – (W,Cd)6 – (Cr, Cu) 5.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В то же время при нормировании на ПДК в число основных загрязнителей войдут цинк, свинец, медь, но не войдет ртуть.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Планомерные исследования, выполнявшиеся в Петродворцовом районе, в частности в центральной части Петродворца, установили следующий ряд накопления (в порядке убывания концентраций, указанных цифрами): Hg 8 – Sn 7 – Pb 6 – (Zn, Cr, Sb) 5 – (Cd, P) 4 – (Cu, Mn, V) 3.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сопоставляя полученные данные с рядом городского накопления, можно отметить, что набор токсикантов примерно одинаков. Уровни накопления большинства тяжелых металлов (ртути, сурьмы, цинка, меди) в почвах Петродворца примерно в 1,5 раза ниже, чем в среднем по Санкт-Петербургу. Однако следует обратить внимание, что уровни загрязненности почв Петродворца свинцом, хромом и оловом близки к среднегородским. Величина показателя суммарного загрязнения почв колеблется от 0 до 101 условной единицы, составляя в среднем 33 условных единицы, что соответствует опасному уровню загрязнения. При этом 50 % проб характеризуется допустимым и умеренно опасным уровнем загрязнения, и только в трех пробах уровень загрязнения Zn превышает 64 условные единицы. Величина показателя суммарного загрязнения почв обследованного участка Петродворца примерно в 1,3 раза превышает показатель для окраинных районов Санкт-Петербурга.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Планомерного обследования территории города на загрязненность приоритетными органическими токсикантами, к сожалению, не проводилось.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На основании имеющихся в РГЭЦ данных можно констатировать высокий уровень загрязнения города бензапиреном и слабый уровень загрязнения нефтепродуктами, а также незначительность загрязнения полихлорированными бифенилами и хлорорганическими пестицидами. Весь центр города, и в частности Адмиралтейский район, характеризуется 5-кратным превышением ПДК по бензапирену, а большая часть города – 3-кратным превышением. В то же время участки загрязнения почв полихлорированными бифенилами имеют локальный характер. В среднем за пять последних лет в 49 % проб превышены ПДК бензапирена, в 43 % – ОДК нефтепродуктов и лишь в 14 % проб – полихлорированных бифенилов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В Московском и Фрунзенском районах Санкт-Петербурга превышена норма содержания ПХБ. В Адмиралтейском районе содержание ПХБ приближается к норме (0,9 ПДК). Кроме того, по остальным районам с максимальными величинами средних содержаний ПХБ выявлены и наиболее высокие значения коэффициентов вариаций (от 3,06 до 3,47), что свидетельствует о крайне неравномерном распределении загрязнителя, наличии участков с чрезвычайно высокими содержаниями на фоне относительно незагрязненного большинства территории. В Ломоносовском районе статистические характеристики распределения ПХБ в почве не определялись. На основании выполненного предварительного обследования установлено, что большая часть территории города характеризуется нормативными содержаниями ПХД – из 1100 км&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> оцененной площади загрязненные земли составляют 200 км&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>, то есть около 18 % (табл. 8.3).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Статистические характеристики распределения ПХБ в почвах различных районов города, мкг/кг сухого вещества<br>
<img border=0 src="b00002236.jpg"><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;8.2. Генетические факторы<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследование влияния наследственного фактора на развитие патологии показало следующие результаты. Заболевания вен имели 56,1 % родственников по материнской линии мальчиков с варикоцеле, в контрольной группе – только 21,4 % (p < 0,001). Венозная патология по отцовской линии у мальчиков с варикоцеле в основной группе определена в 37,1 % случаев, в контрольной – в 13,6 % (р < 0,001). Среди всех разновидностей указанной патологии в обеих группах преобладали варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой. У 21,2 % родственников по отцовской линии детей с крипторхизмом в анамнезе тоже был крипторхизм. В контрольной группе таковых не было (p < 0,001). Среди ближайших родственников, страдающих крипторхизмом, преобладали родственники по отцовской линии – 86,3 %. Фимозом страдали 16,5 % родственников детей по отцовской линии, в контрольной группе – 0,65 % (p < 0,001). Фимоз также чаще отмечен у родственников по отцовской линии у 70,6 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проанализированы таблицы сопряженности наличия крипторхизма, варикоцеле и фимоза и статистически значимых признаков. Степень влияния эффектов факторов и их взаимодействия на ожидаемые частоты наблюдений определена по данным таблиц коэффициентов парциальной и маргинальной ассоциации с последующей оценкой их значимости по методу &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> для полной насыщенной модели.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Установлено, что частота крипторхизма на 83,39 % определяется семью основными факторами риска и их взаимодействием (табл. 8.4). Доля остальных, менее значимых, факторов составила всего 16,61 %. Максимальную степень влияния на формирование крипторхизма оказывает наличие крипторхизма у родственников по мужской линии – 21,77 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Формирование варикоцеле на 83,21 % определяется пятью основными факторами и их взаимодействием (табл. 8.5). Наибольший вклад в формирование варикоцеле вносит фактор наличия венозной патологии у родственников по мужской линии – 23,87 %, незначительно меньший – фактор наличия венозной патологии по женской линии, составляющий 21,74 %. Таким образом, можно заключить, что в исследуемом пространстве признаков на наследственный фактор приходится почти половина влияния на формирование варикоцеле.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Связь факторов риска с показателем наличия крипторхизма<br>
<img border=0 src="b00002246.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Частота фимоза на 86,87 % определяется шестью основными факторами риска и их взаимодействием (табл. 8.6). Преобладающее над всеми прочими факторами влияние имеет наследственный фактор «Наличие фимоза у родственников по мужской линии», его доля влияния составляет 37,71 %.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.5<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень влияния факторов риска на формирование варикоцеле<br>
<img border=0 src="b00002250.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.6<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень влияния факторов риска на формирование фимоза<br>
<img border=0 src="b00002253.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многомерный анализ медико-социальных факторов риска, влияющих на частоту развития андрологической патологии у мальчиков, показал, что частота формирования варикоцеле на 83,21 % определяется пятью основными факторами риска и их взаимодействием, фимоза – на 86,87 % – шестью, крипторхизма – на 83,39 % – семью. Наиболее значимыми факторами риска являются наличие аналогичного заболевания у родственников, преимущественно по мужской линии, осложненное течение и недоношенность данной беременности, а также воздействие продуктов горения табака на плод во время беременности. Степень влияния наследственных факторов риска на развитие нарушений со стороны репродуктивной системы и развитие андрологической патологии у мальчиков составляет до 60 %. На долю медико-социальных факторов риска приходится более 40.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;8.3. Социальные факторы. Условия и образ жизни семей в связи с их влиянием на репродуктивную систему мальчиков<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;По данным ряда авторов (Пивоваров Ю. П., 2001; Медик В. А., 2002), роль медико-биологических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, наиболее существенна в возрасте 7 лет и младше. После 7 лет эти факторы имеют меньшее значение, уступая свое влияние факторам, определяющим условия и образ жизни ребенка, поэтому анализ влияния медико-социальных факторов на формирование основных андрологических заболеваний мы решили начать именно с условий и образа жизни семей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведенный социологический опрос показал, что среди матерей мальчиков контрольной группы, страдающих крипторхизмом, варикоцеле и фимозом, преобладали служащие и рабочие (табл. 8.7).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.7<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение матерей детей с патологией и мальчиков контрольной группы по социальному положению, %<br>
<img border=0 src="b00002261.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Со времени официального признания в России безработицы (1991 г.) ее особенностью является преобладание среди безработных женщин, официально зарегистрированных в органах службы занятости (их удельный вес составляет 62 – 64 %). Оставшиеся без работы родители, воспитывающие несовершеннолетних детей, а также инвалидов с детства, на 74 % представлены женщинами, в том числе среди безработных одиноких родителей 92 % – женщины, среди многодетных родителей 76 % – женщины. В последние годы происходит увеличение продолжительности периода безработицы у женщин. Удельный вес безработных и домохозяек среди матерей мальчиков контрольной группы составил 6,1 %, среди мальчиков, страдающих крипторхизмом, – 19,4 %, варикоцеле – 18,1 %, фимозом – 21,3 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исходя из полученных данных, можно отметить, что среди матерей мальчиков с андрологической патологией более чем в два раза больше женщин, работающих на рабочих позициях, более чем в три раза больше безработных и домохозяек и значительно меньше служащих. Проведенный расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> доказал статистическую значимость этой закономерности (р < 0,001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди отцов мальчиков с имеющейся патологией и мальчиков контрольной группы преобладали рабочие и служащие (табл. 8.8). Однако статистически значимой закономерности между социальным положением отца и частотой андрологической патологии у детей установить не удалось.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большинство матерей (18,4 – 42,3 %) детей с андрологической патологией работали в государственных учреждениях. В контрольной группе 37,7 % матерей работали в коммерческих организациях, а27,5 % – вгосударственных учреждениях.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.8<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение отцов детей с патологией и мальчиков контрольной группы по социальному положению, %<br>
<img border=0 src="b00002270.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди отцов мальчиков с андрологической патологией 29,1 – 40,3 % работали в государственных учреждениях, а 31,4 – 32,7 % – в коммерческих. В контрольной группе в коммерческих учреждениях работали 35,7 % отцов, а в государственных учреждениях – 29,2 %. Проведенный расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> показал отсутствие статистически значимой закономерности (р > 0,001) между местом работы родителей и наличием у детей варикоцеле, фимоза и крипторхизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Как указывают С. В. Алексеев, Ю. П. Пивоваров [и др.] (2001), производственные вредности, которые родители имели до зачатия ребенка, в дальнейшем негативно сказываются на течении беременности, родов и здоровье ребенка. Проведенное исследование показало, что производственные вредности были в анамнезе у 7,6 % матерей детей с варикоцеле, 4,8 % детей с фимозом и 2,9 % – скрипторхизмом. В контрольной группе 2,6 % матерей имели производственные вредности во время беременности или за год до ее наступления.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди отцов мальчиков с патологией производственные вредности за год до зачатия ребенка имели 3,8 % отцов детей, страдающих крипторхизмом, 6,6 % – варикоцеле, 5,8 % – фимозом, среди отцов детей контрольной группы производственные вредности были отмечены у 1,3 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате проведенного статистического анализа не удалось установить достоверной связи между наличием профессиональных вредностей у родителей и частотой андрологической патологии у детей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень образования родителей является важным социальным фактором, оказывающим влияние на многие стороны жизни семьи (табл. 8.9). Среди матерей детей с патологией преобладали женщины со средним и средним специальным образованием – 48,5 – 58,7 %, высшее образование имели 31,2 – 33,7 % опрошенных матерей детей. В контрольной группе матери с высшим образованием составили 46,8 %, среднее и среднее специальное образование было у 32,4 %.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.9<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение матерей детей с патологией и мальчиков контрольной группы по уровню образования, %<br>
<img border=0 src="b00002280.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди отцов детей с андрологической патологией высшее образование имели 41,7 – 54,8 %, среднее и среднее специальное 37,6 – 52,3 %, а среди отцов мальчиков контрольной группы – соответственно 58,4 % и 29,9 % (табл. 8.10).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.10<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение отцов детей с патологией и мальчиков контрольной группы по уровню образования, %<br>
<img border=0 src="b00002284.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Установить статистически достоверную связь между наличием у детей крипторхизма, варикоцеле, фимоза и образованием отца удалось. В то же время частота выявления у детей и подростков крипторхизма и варикоцеле зависит от уровня образованности их матерей. Эти заболевания чаще встречались в семьях, где матери имеют среднее и среднее специальное образование и реже – высшее. Возможно, это показатель уровня знаний матери и понимания важности проблемы, беспокоящей мальчика. Своевременное обращение матери к врачу-специалисту по поводу андрологического заболевания у подростка снижает вероятность развития заболевания в будущем.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Одним из важных медико-демографических факторов риска является многодетность семьи. Так, М. А. Позднякова установила, что дети из многодетных семей в 1,7 раза чаще отстают в физическом развитии от своих сверстников, заболевания у них чаще протекают в осложненной форме, имеют тяжелое течение, выше распространенность хронических заболеваний, хуже распределение по группам здоровья. Т. Ю. Панфилова отмечает у детей из многодетных семей более высокий уровень андрологической патологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Семьи, в которых мальчики страдают андрологическими заболеваниями, по числу детей распределились следующим образом: семьи, имеющие одного ребенка, составили 63,5 – 47,5 %, двух детей – 33,7 – 42,7 %, трех и более детей – 2,8 – 9,8 %. В контрольной группе 42,9 % семей имели одного ребенка, 40,9 % – двух детей, 16,2 % – трех и более детей (табл. 8.11). Проведенный расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> показал отсутствие статистически значимой связи (р > 0,05) между числом детей в семье и наличием у них андрологических заболеваний.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.11<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение семей по числу детей с патологией и семей мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002291.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Неполные семьи относятся к семьям медико-демографического риска. Многие авторы отмечают большую частоту недоношенности или рождения детей с низкой массой тела у женщин, не состоящих в браке (Резников С. Г., Панфилова Т. Ю., 2003). Брачно-семейное положение матерей оказывает также достоверное влияние на уровень перинатальной и младенческой смертности. Дети, рожденные вне брака, чаще болеют. Женщина, не имеющая мужа, как правило, не может обеспечить всестороннее развитие и воспитание ребенка, в связи с чем в неполных семьях чаще вырастают дети, склонные к асоциальному поведению (Чичерин Л. П., 2001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В неполных семьях воспитывались 16,4 % мальчиков с крипторхизмом, 18,1 % детей с варикоцеле и 20,4 % мальчиков с фимозом. Среди детей контрольной группы в неполных семьях росли 18,2 %. Результаты настоящего исследования показали отсутствие статистически достоверной связи между составом семьи и распространенностью андрологических заболеваний у мальчиков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Влияние уровня материального благосостояния семьи на здоровье детей отмечают большинство авторов, изучавших данную проблему (Медик В. А., Юрьев В. К., 2003). В настоящее время, в период экономического кризиса, роль этого фактора существенно возрастает.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В 3,8 – 4,8 % семей, имеющих ребенка с андрологическим заболеванием, средств не хватало даже на текущие расходы. В 24,1 – 38,8 % денег хватало только на питание и коммунальные услуги, 54,2 – 56,7 % семей могли накопить деньги на дорогую покупку, а 1,9 – 14,4 % семей жили в достатке и проблем с деньгами не имели. В контрольной группе эти показатели составили соответственно 12,3, 33,1, 40,9 и 13,7 %. Статистический анализ материала показал отсутствие статистически значимой связи между частотой андрологических заболеваний у мальчиков и материальным благосостоянием семьи (табл. 8.12).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.12<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение семей мальчиков с андрологической патологией и контрольной группы по уровню материального благосостояния, %<br>
<img border=0 src="b00002299.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мнению Н. Г. Веселова, жилищные условия находятся на восьмом месте среди факторов риска, влияющих на здоровье детей. Н. Г. Филатова отмечает, что плохие жилищные условия являются фактором риска перинатальной патологии, а Л. В. Александрова утверждает, что уровень андрологической патологии у детей, проживающих в плохих жилищных условиях, значительно выше, чем у детей, проживающих в оптимальных условиях. На связь жилищных условий и здоровья детей указывают и ряд других авторов (Орел В. И., 1998; Панфилова Т. Ю., 2003).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате социологического опроса было установлено, что 3,8 – 9,7 % семей мальчиков основной группы проживали в отличных жилищных условиях, 43,8 – 66,4 % – вхороших, 26,0 – 45,7 % – вудовлетворительных и 0,9 – 6,7 % – вплохих. В контрольной группе отличные и хорошие жилищные условия имели соответственно 16,2 и 53,9 % мальчиков, удовлетворительные – 24,7 % и плохие – 5,2 % (табл. 8.13).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.13<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение семей мальчиков c андрологической патологией и мальчиков контрольной группы по жилищным условиям, %<br>
<img border=0 src="b00002305.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведенный анализ связи жилищных условий с частотой андрологических заболеваний у мальчиков показал статистически значимую связь лишь по варикоцеле. Эта патология чаще формируется в семьях, живущих в плохих и удовлетворительных жилищных условиях, и реже – в отличных и хороших.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают отрицательное влияние вредных привычек родителей на состояние здоровья детей. Особенно негативно их воздействие в период беременности, когда закладывается организм ребенка. Так, А. Г. Иванов, исследовав состояние здоровья детей Калининской области, отмечает, что как среди городских, так и среди сельских матерей, не имеющих вредных привычек, дети первых трех лет жизни имеют более высокий индекс здоровья. Дети таких матерей реже болеют, в то время как у матерей с вредными привычками, наоборот, меньше неболеющих детей и больше болеющих часто. Аналогичную тенденцию отмечают и многие другие авторы. В США было описано своеобразное сочетание специфических уродств и умственной отсталости детей, родившихся у женщин, злоупотребляющих спиртными напитками. Такой тип сочетания патологий получил название алкогольный синдром плода (АСП). При исследовании частоты АСП среди больных алкоголизмом женщин установлено, что каждый третий родившийся у них ребенок имеет признаки АСП. У 33 % родившихся детей-идиотов родители были пьяницами, а 10 % были зачаты в состоянии алкогольного опьянения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Пассивное курение формирует ту же патологию, что и активное курение, поэтому пассивные курильщики имеют риск заболеть болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, раком легких. Некурящие вдыхают до 14 мг высококанцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме, с задержкой их в легких в течение 70 дней (Repace J., Lowrey A., 1980). Часто в качестве пассивных курильщиков выступают женщины и дети. T. Hirayama представил данные о 14-летнем перспективном исследовании 91 540 некурящих японок в отношении показателей стандартизированной смертности от рака легкого в зависимости от курения их мужей. Для женщин, мужья которых курили меньше или больше пачки сигарет в день, риск развития рака легкого был соответственно в полтора и два раза выше, чем для женщин, мужья которых не курили. Опасность существует для некурящих жен курящих мужей, для детей, родители которых курят, для лиц, работающих рядом с курильщиками. На сегодняшний день стало ясно, что пассивное курение также наносит существенный ущерб здоровью населения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Алкогольный быт семьи, пассивное курение ребенка, а также активное курение школьников существенно влияют на показатели здоровья. Такие семьи относятся к группе социопатических семей, требующих целенаправленной медико-социальной защиты. По результатам проведенного Всесоюзным научным центром медико-биологических проблем наркомании обследования подростков, состоящих на учете в одном из наркологических диспансеров Москвы, 75 % из них проживают в неполных семьях, половина которых распалась из-за употребления алкоголя одним из родителей. 56 % родителей этих подростков часто употребляют алкоголь. Семьи, в которых один или оба родителя злоупотребляют алкоголем и курят в пределах квартиры, должны быть отнесены к группе неблагополучных семей. Проведенный социологический опрос показал, что 20,9 – 40,3 % матерей основной группы до беременности активно курили, 6,6 – 10,5 % продолжали активно курить и во время беременности, а 26,2 – 32,1 % подвергались воздействию продуктов горения табака пассивно за счет того, что отец ребенка или кто-либо из членов семьи курил в присутствии беременной. В контрольной группе активно курили до беременности 16,3 % женщин, во время беременности – 1,3 %, пассивно курили – 10,2 % (табл. 8.14).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.14<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Соотношение подверженных воздействию продуктов горения табака матерей детей с патологией и матерей детей контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002316.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведенный расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> доказал статистически значимое влияние курения на формирование репродуктивного здоровья мальчиков. Доказано, что на формирование крипторхизма и фимоза значительно (р < 0,001) влияет как курение женщины до беременности, так и активное и пассивное курение во время беременности. Варикоцеле чаще возникает у мальчиков, матери которых во время беременности подвергались пассивному воздействию продуктов горения табака.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На вопрос о злоупотреблении алкоголем никто из матерей детей контрольной группы, детей с фимозом и крипторхизмом не ответил положительно, однако достоверность полученных ответов вызывает сомнения. Очевидно, для изучения этого вопроса требуется проведение специального исследования по другой методике.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Естественно, что установить связь между состоянием андрологического здоровья ребенка и частотой злоупотребления алкоголем матерью нам не удалось. В то же время 17,1 – 18,4 % отцов детей с андрологическими заболеваниями злоупотребляли алкоголем; в контрольной группе таковых было только 5,8 %. Доказано статистически значимое влияние злоупотребления отца алкоголем до беременности на формирование варикоцеле и фимоза у мальчиков (p < 0,001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;До рождения ребенка периодически принимали наркотики 2,8 – 7,7 % отцов детей с андрологической патологией и 0,98 % матерей детей с фимозом. В контрольной группе никто из опрошенных не указал на употребление наркотиков родителями. Расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> показал, что даже периодическое употребление до рождения ребенка отцом наркотиков статистически значимо влияет на формирование у сына крипторхизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На здоровье ребенка значительное влияние оказывает психологический климат в семье. Так, А. М. Дюкарева указывает, что неблагоприятный психологический климат в семье приводит к повышению вероятности развития патологических отклонений в состоянии здоровья морфологического и функционального характера. В большинстве семей как основной, так и контрольной группы психологический климат был хорошим или удовлетворительным, лишь 2,9 % респондентов из семей детей с фимозом и 1,3 % контрольной группы отметили наличие плохого психологического климата в семье (табл. 8.15). Доказать наличие статистически значимого влияния психологического климата в семье на частоту нарушений репродуктивной системы мальчиков не удалось.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.15<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение семей мальчиков c патологией и контрольной группы по состоянию психологического климата, %<br>
<img border=0 src="b00002325.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. Под стрессом понимают состояние организма при воздействии необычных раздражителей, приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма. Стресс может служить патогенетической основой развития невротических, сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний, болезней суставов и обмена веществ (Исаев Д. Н., 1994). На наличие стрессов до рождения ребенка указали 20,9 – 24,3 % матерей основной и 20,7 % контрольной группы, а также 3,8 – 8,6 % отцов основной и 10,4 % контрольной группы. Связи между стрессом в анамнезе у родителей и частотой крипторхизма, варикоцеле и фимоза у детей не выявлено.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На негативное влияние абортов на здоровье женщины, последующие роды и здоровье ребенка указывают большинство авторов, изучавших эту проблему (Панфилова Т. Ю., 2003). 28,6 – 47,1 % матерей детей с андрологической патологией имели аборты в анамнезе. В контрольной группе таковых было 23,4 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди женщин основной группы, имевших аборты в анамнезе, у 48,8 – 64,4 % был один аборт, у 16,1 – 37,1 % – два аборта, а у 14,1 – 19,5 % – три и более абортов. В контрольной группе 64,9 % перенесших аборты женщин сделали один аборт, 21,2 % – два аборта, 13,9 % – три и более аборта (табл. 8.16).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.16<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение имевших аборты в анамнезе матерей детей с патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002332.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди всех сделанных абортов у женщин основной группы 54,2 – 67,3 % были сделаны по желанию, 31,8 – 45,8 % составили самопроизвольные аборты и выкидыши, 1,9 % – аборты по медицинским показаниям. В контрольной группе 59,5 % составили аборты по желанию, 40,5 % – самопроизвольные аборты и выкидыши. Аборты в анамнезе у матери статистически достоверно влияют на частоту формирования фимоза и крипторхизма у сыновей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Некоторые женщины по тем или иным причинам не обращаются в медицинские учреждения, а самостоятельно или с помощью знакомых пытаются прервать беременность. При неудачной попытке такие действия, с одной стороны, могут негативно сказаться на здоровье плода, а с другой стороны, привести к рождению нежеланного ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основной задачей планирования семьи является рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей. Известно, что нежеланные дети не получают должной заботы и внимания, показатели их здоровья, как правило, хуже. В. Ю. Альбицкий считает, что нежеланный ребенок относится к группе медико-социального риска. Л. В. Красавина отмечает, что семьи с нежеланными детьми, с жестоким обращением с детьми или потенциально подготовленные к такому обращению должны быть отнесены к семьям группы риска. Среди матерей детей с андрологическими заболеваниями 2,8 – 5,8 % пытались избавиться от данной беременности самостоятельно. В контрольной группе никто из респондентов не дал положительного ответа на этот вопрос.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Доказано статистически значимое влияние попытки прервать беременность на частоту возникновения фимоза у рожденного ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Избежать нежеланной беременности можно путем использования контрацептивов. Однако использование контрацепции, особенно гормональной, должно происходить только под контролем врача. Длительное использование гормональной контрацепции может негативно сказаться на здоровье женщины и рожденных ею детей. В нашем исследовании установлено, что гормональной контрацепцией до рождения ребенка пользовались 15,2 – 20,4 % матерей детей с андрологической патологией и 11,1 % женщин контрольной группы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большинство использующих гормональную контрацепцию женщин основной и контрольной групп пользовались ею менее года (табл. 8.17).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.17<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Распределение матерей по продолжительности применения гормональной контрацепции до рождения ребенка c андрологической патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002342.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведенный расчет критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br> не позволил доказать статистическую значимость связи использования гормональной контрацепции матерью до рождения ребенка с частотой андрологических заболеваний у детей (р > 0,001).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди врачей существуют диаметрально противоположные точки зрения на физические нагрузки в жизни подростков. Одна предлагает нагрузки на молодой организм любого объема и интенсивности, другая – предельную и неоправданную осторожность и не рекомендует физические нагрузки в период гормональной перестройки. Истина находится посредине между этими точками зрения. Активные занятия спортом и физические перегрузки оказывают негативное влияние на здоровье (Медик В. А., Юрьев В. К., 2003). При этом оздоровительный эффект регулярных больших физических нагрузок не может считаться доказанным, есть много аргументов в пользу умеренных и регулярных тренировок для подростков. Такие физические нагрузки способствуют повышению физического развития и работоспособности, а также улучшению самочувствия. Происходит стабилизация психологического состояния подростков, уменьшение депрессии и уровня тревожности, повышение самооценки и переносимости стрессовых воздействий. Очевиден и иммуностимулирующий эффект адекватно подобранных физических нагрузок, что сказывается в снижении частоты простудных заболеваний у детей и подростков. Эти положительные стороны воздействия физических нагрузок нельзя не учитывать у лиц молодого возраста, поскольку в молодости закладываются основы здоровья и долголетия. В процессе адаптации к физическим нагрузкам происходят изменения во всех органах и системах, так или иначе причастных к обеспечению энергией работающих мышц.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, выраженные адаптационные сдвиги происходят не только в мышцах, но и в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной системах и, безусловно, во всем опорно-двигательном аппарате. Положительный эффект наблюдается в основном при тренировке выносливости. Напротив, физические нагрузки, направленные на развитие силы, не приводят к развитию всех перечисленных положительных адаптационных сдвигов, а могут явиться причиной развития патологии. Поэтому в подростковом возрасте, особенно в период гормональной перестройки, нецелесообразно развитие силы в ущерб тренировкам на выносливость. В случае если объем и интенсивность физических нагрузок превышают возможности организма, возникает реальная опасность перенапряжения тех или иных органов или систем.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Учитывая результаты проведенных исследований, можно сделать вывод о благоприятном влиянии на здоровье подростков умеренных нагрузок при занятиях физической культурой. Поэтому мы предположили, что активные занятия спортом со значительными физическими нагрузками у некоторых мальчиков могут способствовать формированию варикоцеле (табл. 8.18).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.18<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Занятия видами спорта со значительной физической нагрузкой детьми с варикоцеле и мальчиками контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002351.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди детей с варикоцеле активно занимались спортом 49,5 % мальчиков, в контрольной группе таковых было 17,5 %. Проведенный статистический анализ подтвердил наше предположение и доказал, что занятия спортом со значительными физическими нагрузками являются одним из факторов, способствующих формированию варикоцеле.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По мнению ряда авторов (Панфилова Т. Ю. [и др.], 2003), возраст родителей существенно влияет на здоровье детей. Неблагоприятным является возраст старше 35 лет и моложе 18 лет для матери и старше 45 лет для отца. В обследованной группе родителей детей с андрологической патологией матери в возрасте до 18 лет составили 4,8 – 5,8 %, старше 35 лет – 2,8 – 9,8 %, отцы в возрасте старше 45 лет – 0,9 – 6,7 %. В контрольной группе – соответственно 15,6, 8,4 и 3,8 %. Сравнение возраста родителей детей основной и контрольной групп не выявило статистически значимых различий (табл. 8.19).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.19<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Зависимость наличия андрологической патологии у мальчиков основной и контрольной групп от возраста родителей, %<br>
<img border=0 src="b00002358.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Состояние здоровья родителей во многом определяет здоровье рожденного ими ребенка. Имеется статистически достоверная связь между заболеваемостью у родителей и детей. Наличие хронической патологии у родителей негативно сказывается на здоровье ребенка. Среди родителей мальчиков, страдающих крипторхизмом, 20,2 % отцов и 9,7 % матерей имели хронические заболевания до рождения ребенка. Среди мальчиков, страдающих варикоцеле, их было 15,2 и 10,4 %, страдающих фимозом – 28,1 и 18,4 %. В контрольной группе 9,1 % отцов и 11,1 % матерей имели хронические заболевания. В результате статистического анализа материала удалось доказать значимое влияние лишь наличия хронических заболеваний у отца на формирование фимоза, в связи с чем мы посчитали целесообразным более детально рассмотреть влияние здоровья родителей и ближайших родственников на формирование андрологической патологии у мальчиков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Течение, исход беременности, родов, состояние здоровья рожденных детей во многом определяются состоянием физического развития родителей. Т. П. Васильева [и др.] отмечают, что рождение недоношенных детей чаще отмечается при наличии таких факторов риска со стороны здоровья женщины, как низкий рост матери и нарушения обмена (ожирение или дефицит массы тела).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ожирение – одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена. Частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5 – 26,9 %. Ожирение отрицательно влияет на функции различных органов и систем организма. Это создает предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции, что повышает риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, а также перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных (Кулигин О. В., 1998).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;По данным Т. П. Голиковой, общее количество осложнений у рожениц с ожирением больше, чем в популяции. Среди них преобладают гестозы, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, патологическое течение последового и раннего послеродового периода. Среди осложнений у рожениц с I степенью ожирения чаще имели место острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы шейки матки I – II степени. У рожениц со II и III степенью ожирения отмечен рост числа аномалий родовой деятельности, гестозов, требующих интенсивной терапии. Количество оперативных вмешательств у рожениц с ожирением также больше, чем в популяции. Самое большое количество операций произведено у рожавших женщин со II степенью ожирения. Таким образом, ожирение является отрицательным преморбидным фоном для развития беременности и течения родов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Осложнения достоверно чаще отмечаются при сочетании ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями. Следовательно, женщин с ожирением следует относить к группе риска развития осложнений во время беременности, при родах, а также заболеваний у рожденных ими детей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди родителей детей, страдающих крипторхизмом, имели избыточную массу тела 21,2 % матерей и 14,4 % отцов, страдающих варикоцеле – соответственно 14,2 и 11,4 %, фимозом – 18,4 и 15,5 %. В контрольной группе избыточная масса тела была зафиксирована у 12,9 % матерей и 7,8 % отцов. Парная оценка фактора «избыточная масса тела» у родителей детей основной и контрольной групп не выявила статистически значимых различий. В норме максимальное количество дней кровотечения при менструациях должно быть 3 – 4, кровопотеря – не более 50 мл, регулярность в пределах 27 – 29 дней, и менструации должны быть безболезненными (Петренко А. А., 2003). Нарушения менструального цикла указывают на нарушение репродуктивного здоровья женщины и требуют лечения. На репродуктивном здоровье рожденных детей может сказаться как сам факт нарушения менструальной функции, так и проводимая коррекция. В нашем исследовании нарушения менструального цикла в анамнезе имели 23,1 – 23,8 % матерей, имеющих детей с андрологическими заболеваниями, и 15,6 % женщин контрольной группы. Коррекция менструального цикла проводилась у 25,1 – 60,1 % женщин основной и 25,1 % контрольной группы. Большинство больных женщин прошли антибактериальную и гормональную терапию (табл. 8.20). Расчет непараметрического критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>показал отсутствие статистически достоверной связи между наличием и терапией нарушений менструального цикла у матерей и частотой фимоза и крипторхизма у их детей, однако терапия нарушений менструального цикла статистически достоверно влияет на формирование варикоцеле.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.20<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Виды проведенной терапии при нарушении менструального цикла у матерей мальчиков основной и контрольной групп, %<br>
<img border=0 src="b00002371.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;В. А. Цинзерлинг и В. Ф. Мельникова считают, что внутриутробные инфекции в настоящее время являются ведущей патологией детского возраста. Они не только приводят к высокой летальности, особенно в перинатальный период, но в ряде случаев являются причиной инвалидности, обусловленной врожденными пороками развития и хроническими заболеваниями. Возрастание частоты инфицирования беременных в современных условиях делает эту проблему весьма актуальной. Характер иммунной перестройки организма женщины придает своеобразие течению инфекционного процесса в период беременности, в результате чего создаются предпосылки для более выраженной, чем обычно, генерализации инфекции и попадания возбудителя в послед.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Поражение последа может вызываться всеми известными классами микроорганизмов, как в период острого инфекционного заболевания беременной, так и при наличии у нее очагов хронической инфекции. Так, например, при гриппе в последе описаны характерные изменения, обусловленные внутриклеточным размножением вируса, которые выявляются во всех структурах материнской и зародышевой частей плаценты и экстраплацентарных оболочках. Бактериальные неспецифические плацентиты могут возникать при гематогенном пути инфицирования. Источником инфекции в таких случаях являются очаги инфекции вне матки при ангине, пневмонии и т. п. В этом случае в плаценте часто выявляются абсцессы, септические тромбы и септические инфаркты.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Инфицирование хламидиями, микоплазмами, вирусами генитального герпеса и т. п. у взрослых происходит в основном половым путем, но может происходить и за счет наличия хронической инфекции, активизированной в период беременности. Заражение детей происходит внутриутробно, чаще инфицированными околоплодными водами контактным и восходящим путями, реже трансплацентарно. Скрытые инфекции у родителей плохо выявляются, трудно лечатся и могут в дальнейшем оказать влияние на репродуктивное здоровье ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проведенный социологический опрос показал, что 23,1 – 33,9 % матерей и 8,6 – 18,6 % отцов основной группы имели диагностированные скрытые инфекции в анамнезе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Матери (62,8 – 83,3 %) и отцы (44,4 – 88,8 %), которым был поставлен диагноз скрытой инфекции, проходили лечение по этому поводу. В контрольной группе лишь 3,3 % матерей и 2,6 % отцов имели в анамнезе скрытые инфекции, из них 60,2 % матерей и 75,1 % отцов лечились от этих заболеваний. Доказано статистически значимое влияние скрытых инфекций у матери и отца на формирование крипторхизма и фимоза у их детей. В связи с тем что варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика, причиной которого может быть отсутствие клапанов вен (яичковой вены), естественным было предположить влияние наследственного фактора на развитие данной патологии. В результате проведенного исследования установлено, что венозной патологией страдали 56,1 % матерей и ближайших родственников мальчиков с варикоцеле по материнской линии, в то время как в контрольной группе их было только 21,4 %. Отцов с венозной патологией и их ближайших родственников с той же патологией в основной группе было 37,1 %, в контрольной – 13,6 %. Статистическая обработка подтвердила гипотезу о важной роли наследственности в формировании варикоцеле. Как в основной, так и в контрольной группе среди всех видов венозной патологии преобладали варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой (табл. 8.21).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.21 Виды венозной патологии у отцов и ближайших родственников по отцовской линии мальчиков основной и контрольной групп, %<br>
<img border=0 src="b00002381.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Статистически значимое влияние (р < 0,001) на формирование варикоцеле оказывает наличие венозной патологии по линии матери и по линии отца, а также наличие заболевания у ближайших родственников (табл. 8.22).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.22<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Виды венозной патологии у матерей и ближайших родственников по материнской линии мальчиков основной и контрольной групп, %<br>
<img border=0 src="b00002385.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выявленные закономерности, подтверждающие значимую роль в формировании варикоцеле наследственных факторов, позволили предположить, что такую же роль может играть наследственность в формировании крипторхизма и фимоза. Проведенный социологический опрос показал, что у 21,2 % отцов и ближайших родственников ребенка с крипторхизмом в анамнезе тоже был крипторхизм. В контрольной группе таковых не было. Среди ближайших родственников, страдающих крипторхизмом, преобладали родственники по отцовской линии – 86,3 %. У детей, страдающих фимозом, 16,5 % отцов и близких родственников также страдали фимозом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сахарный диабет – самое частое эндокринное заболевание подростков. В 1991 г. в России подростки среди больных сахарным диабетом составили 0,36 %, а среди больных с абсолютным дефицитом инсулина – 2,2 %. При этом различий в заболеваемости среди сельских и городских жителей нет. Диабет – мультифакториальное заболевание, важнейшая роль в его развитии принадлежит наследственности. Манифестации болезни способствуют инфекции, психотравмы, травмы головы и др. У подростков особую роль играют вирусы (паротита, краснухи, кори, ветряной оспы и др.), поражающие островки Лангерганса. Гены, управляющие подверженностью подростка инсулинозависимому сахарному диабету, располагаются в 6-й хромосоме среди главного комплекса гистосовместимости. Такой диабет имеет долгий продромальный период (до четырех лет). Декомпенсация обмена наступает через 10 – 12 лет. Поэтому провоцирующий фактор может воздействовать на организм уже в раннем детстве или даже в эмбриональном периоде.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Течение сахарного диабета во время беременности отличается лабильностью, увеличением потребности в инсулине, повышенной предрасположенностью к кетоацидозу и диабетической коме. У матерей, страдающих сахарным диабетом, дети рождаются крупными за счет выраженной жировой ткани (Эрман Л. В., 2001). У таких детей развивается диабетическая фетопатия, характеризующаяся отечностью, цианозом, кушингоидной внешностью, незрелостью. Отмечается диспропорция между головой и туловищем плода в виде превалирования окружности плечевого пояса. Период новорожденности характеризуется нарушением процесса адаптации к внеутробному существованию. В первые часы после рождения высока вероятность неонатальной гипогликемии, которая может проявляться судорогами. Однако у детей и подростков сахарный диабет достаточно длительное время может находиться в скрытой стадии. Первый пик развития заболевания приходится на 6 лет, второй – на препубертатный и пубертатный периоды, после чего проявления сахарного диабета снижаются.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Установлено, что сахарным диабетом страдали 28,8 % родителей и близких родственников мальчиков с крипторхизмом, 22,8 % детей с варикоцеле, 26,2 % с фимозом и 9,7 % родителей и родственников мальчиков контрольной группы. Попарная оценка удельного веса больных сахарным диабетом ближайших родственников у детей основной и контрольной групп показала статистически значимое влияние наличия сахарного диабета на формирование фимоза и крипторхизма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Эндокринные заболевания были зафиксированы у 16,2 – 19,4 % ближайших родственников детей с андрологической патологией и у 14,3 % родственников детей контрольной группы. Среди эндокринных заболеваний ведущая роль принадлежала заболеваниям щитовидной железы (табл. 8.23).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.23<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Виды эндокринной патологии у родителей и родственников детей с патологией и родителей и родственников мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002395.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как снижением, так и повышением ее функции, часто выявляются у молодых женщин в детородном возрасте. Эти заболевания могут влиять на мать и на ее ребенка в течение беременности и после родов. Тем не менее при своевременном их выявлении можно избежать серьезных проблем. Причиной повышения функции щитовидной железы во время беременности чаще всего является болезнь Грейвса (Хашимото), при которой происходит аутоиммунная реакция с образованием антител, стимулирующих щитовидную железу. В течение беременности активность иммунной системы снижается у большинства женщин с болезнью Грейвса. Во время беременности функция щитовидной железы улучшается, однако проводить лечение этой патологии необходимо, чтобы предотвратить поступление большого количества тиреоидных гормонов через плаценту, что может привести к ряду осложнений со стороны плода. У не прошедших лечение беременных с аутоиммунным тиреоидитом могут рождаться дети с признаками врожденного (спорадического) кретинизма. Однако это является редким осложнением беременности, поскольку его тяжелые формы сопровождаются нарушением менструальной функции и бесплодием.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В течение беременности потребность в тиреоидных гормонах для матери и плода возрастает (Потемкин В. В., 1985). Есть данные, что низкие уровни тиреоидных гормонов у матерей могут приводить в последующем к понижению IQ у их детей. Этот эффект может проявиться в течение первых нескольких недель беременности. Послеродовый тиреоидит также может развиваться у матерей со сниженной функцией щитовидной железы, особенно если было выявлено умеренное ее понижение в начале беременности и в крови обнаруживались антитиреоидные антитела. Гормоны щитовидной железы сохраняют оптимальный уровень тканевого обмена, стимулируют расход кислорода тканями, участвуют в регуляции сахарного и жирового обмена в процессах роста и развития. Эти многочисленные действия гормонов обосновывают предположение, что активность щитовидной железы изменяется во время беременности в целях соответствующей активации метаболизма матери и, в частности, плода. Найти доказательство статистически значимого влияния наличия у ближайших родственников эндокринной патологии на формирование заболеваний репродуктивной системы у мальчиков не удалось.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Аллергия приводит к чрезмерным реакциям иммунной системы на различные субстанции, вырабатывая антитела. Если феномен аллергии имеет место, то при контакте с аллергеном организм реагирует усилением защитных мер, при этом выброс соответствующих антител непропорционально стимулируется. Защита от антигенов с помощью антител является важнейшей функцией иммунной системы. Высвобождающийся гистамин приводит к соответствующей симптоматике. Предрасположенность к аллергии может передаваться по наследству. У детей, матери которых страдают аллергией, вероятность гиперчувствительности выше на 25 – 30 %. Если оба родителя страдают гиперчувствительностью, этот показатель может увеличиться до 50 %. Однако определить все причины развития заболевания одной наследственной предрасположенностью к аллергии невозможно. В группе детей с андрологическими заболеваниями у 21,9 – 30,1 % матерей и 11,4 – 21,2 % отцов отмечались аллергические заболевания. Расчет непараметрического критерия &#247;&nbsp;-------<br>|&nbsp;Библиотека iknigi.net<br>|-------<br>|&nbsp;&nbsp;<br>&nbsp;-------<br><br><br>показал статистически значимое влияние аллергических заболеваний у матери на формирование фимоза и крипторхизма у их сыновей, а аллергических заболеваний у отца – на формирование крипторхизма. Однозначно объяснить влияние аллергической гиперактивности у родителей на появление у детей андрологической патологии достаточно сложно. Этот вопрос нуждается в дополнительном глубоком изучении. Однако можно предположить, что появление андрологической патологии на фоне выраженных аллергических реакций у родителей также несет наследственное начало. Возможно, это происходит в результате усиления нарушений, связанных с задержкой продвижения яичка при крипторхизме или проявлением сужения крайней плоти при фимозе у мальчиков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последние годы у населения ряда регионов продолжает отмечаться увеличение размеров тела новорожденных. Появились регионы с уменьшением антропометрических показателей детей при рождении. Наконец, существуют территории, где интенсивное увеличение размеров тела новорожденных наблюдалось в 40 – 50-е гг. ХХ в. с незначительным их приростом в 60-е гг. и стабилизацией по некоторым признакам в 70-е гг. Можно сделать вывод, что у детей разной этнотерриториальной принадлежности и живущих в разных социально-экономических условиях отдельные циклы изменений могут не совпадать во времени и развиваться асинхронно. Масса тела при рождении как объективный показатель внутриутробного роста обусловлена, хоть и в незначительной степени, генетическими факторами. Исследованиями Penrose (1954) установлено, что только в 38 % случаев у здоровых новорожденных масса тела может быть детерминирована наследственными факторами, в то время как в остальных 62 % случаев большое значение имеют внешние факторы, например общее состояние здоровья и питание матери (8 %), состояние здоровья при данной беременности (6 %), порядковый номер беременности (7 %), возраст матери (1 %). Убедительный вес недифференцированных факторов, оказывающих влияние на массу тела при рождении, достигает 30 %. По всей вероятности, определенную роль играет уровень Т, поскольку дети мужского пола рождаются с большей массой. Преобладающее влияние материнских факторов на массу тела при рождении постепенно нейтрализуется, в дальнейшем начинают действовать собственные гены ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Влияние средовых факторов на скорость роста детей изучается уже в течение почти 200 лет. Наиболее важным признано влияние питания. Значимый дисбаланс питания, приводящий к недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов и минеральных компонентов, как и калорийная недостаточность, могут приводить к задержке роста детей.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Очень важны современные представления о том, что активация всей цепочки гормональных стимуляторов роста весьма значимо определяется интенсификацией питания. Наиболее чувствительны к пищевому обеспечению инсулиноподобные ростовые факторы 1 и 3. Калорийность питания может быть интенсифицирующим фактором даже при малом участии собственно гормона роста. Отсюда находит свое объяснение возможность самого феномена алиментарной акселерации (так называемое укрупнение плода) и существенное изменение темпа роста у детей, даже с умеренным ограничением аппетита и реального питания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Учитывая вышесказанное, можно предположить возможность влияния массы тела при рождении на формирование репродуктивного здоровья мальчиков. Распределение больных и здоровых детей по массе тела при рождении представлено в табл. 8.24.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В результате проведенного статистического анализа удалось установить, что у детей с высокой массой тела при рождении чаще встречается крипторхизм.<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.23<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Масса тела при рождении детей с андрологической патологией и мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002411.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Давно доказано, что недоношенность является фактором риска для здоровья ребенка. Среди детей с андрологической патологией 12,5 – 19,4 % родились недоношенными. В контрольной группе удельный вес детей, родившихся недоношенными, составил 11,1 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Статистический анализ материала показал, что в дальнейшем у таких детей фимоз диагностируется гораздо чаще. К осложнениям беременности относятся токсикозы. Возникая во время беременности, они, как правило, прекращаются после ее окончания. Существуют многочисленные теории, объясняющие их развитие (аллергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др.). Условно токсикозы делят на ранние и поздние. Наиболее частая клиническая форма раннего токсикоза – рвота беременных, реже встречаются слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной. При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза – неукротимая рвота.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Поздние токсикозы включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит). Такие формы токсикоза называют сочетанными, они характеризуются триадой симптомов: отеки, гипертензия, протеинурия. При преэклампсии на фоне предшествующей нефропатии появляются жалобы на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. Эклампсия – высшая стадия токсикоза второй половины беременности, характеризующаяся судорогами с потерей сознания. Чаще всего она возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. К осложнениям беременности относится и угроза выкидыша. Среди матерей больных детей лишь 22,0 – 37,2 % не имели осложнений беременности. В контрольной группе таковых было 50,2 % (табл. 8.25).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.25<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Виды осложнений беременности у матерей детей с андрологической патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002420.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди осложнений беременности у женщин основной и контрольной групп преобладали ранние токсикозы. Осложнения беременности в дальнейшем статистически достоверно влияют на формирование крипторхизма у детей (табл. 8.26).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.26<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Осложнения в родах у матерей мальчиков с андрологической патологией и мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002424.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Продольное положение плода, при котором над входом в малый таз предлежит его тазовый конец, носит название тазового предлежания. Наиболее часто тазовое предлежание может быть обусловлено следующими причинами: повторными родами, многоводием, аномалиями матки, пороками развития плода, низким расположением или предлежанием плаценты. Существует точка зрения, что формирование тазового предлежания зависит от зрелости вестибулярного аппарата плода, поэтому оно чаще выявляется при небольшом сроке беременности. Роды при тазовом предлежании значительно чаще приобретают осложненное течение и сопровождаются большей перинатальной смертностью и заболеваемостью, в связи с чем их относят к числу патологических. Можно предположить, что тазовое предлежание плода может сказаться на репродуктивном здоровье ребенка. Полученные в результате проведенного медико-социального исследования данные позволили установить, что среди детей с крипторхизмом 17,3 % родились в тазовом предлежании.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мальчиков с варикоцеле, родившихся в тазовом предлежании, оказалось 12,4 %, с фимозом – 10,7 %. В контрольной группе родилось в тазовом предлежании 24,7 % детей. Установить статистически достоверную связь между тазовым предлежанием плода и развитием в дальнейшем андрологических заболеваний у детей не удалось.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;От осложненных родов в основной группе детей родились 8,7 % мальчиков с крипторхизмом, 11,4 % – сварикоцеле, 16,5 % детей с фимозом и 7,8 % детей контрольной группы. Среди осложнений родов преобладали родовые травмы, кесарево сечение и обвитие пуповиной.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ручные манипуляции, которые осуществляют принимающие роды врач или акушерка с целью облегчения выведения головки и плечиков плода (акушерские пособия), могут приводить к травматизации плода. Акушерские пособия применяются, как правило, при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головы, тазовом предлежании. К травматизации часто приводят неоправданное применение приемов защиты промежности, чрезмерные повороты головы при ее выведении, тяга за голову при выведении плечевого пояса и пр. Так, приемы защиты промежности направлены на сдерживание быстрого продвижения головы плода по родовым путям. С одной стороны, это предохраняет промежность от чрезмерного растяжения, с другой – увеличивает время пребывания плода в родовых путях, что при соответствующих условиях усугубляет гипоксию. Травматический фактор играет основную роль в повреждениях спинного мозга плода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В современном акушерстве кесарево сечение – наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет около 10 % от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20 % и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагенитальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода), анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), или с недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, что в дальнейшем может явиться причиной нарушений здоровья детей. Результаты попарной оценки фактора «осложненные роды» у матерей детей основной и контрольной групп показали, что этот фактор в дальнейшем статистически достоверно влияет на формирование варикоцеле и фимоза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выявленные при медико-социологическом опросе родителей нарушения мочеиспускания у детей с фимозом после рождения составили 29,2 %. Затруднились ответить на этот вопрос 35,9 % опрошенных родителей. В контрольной группе выявленные нарушения мочеиспускания составили 5,8 %, затруднились ответить на поставленный вопрос 14,1 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нарушение мочеиспускания при фимозе имело место при его сочетании с баланопоститом (у 53,3 %). В контрольной группе этой патологии оказалось небольшое количество, поэтому и нарушений мочеиспускания отмечается значительно меньше. Результаты оценки фактора нарушение мочеиспускания у детей после рождения в основной и контрольной группах показали, что этот фактор статистически не влияет на формирование фимоза. Скорее, он обусловлен самой патологией и может только усугубить ее течение за счет воспаления и наличия сужения крайней плоти.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Удельный вес сопутствующих запоров среди детей с варикоцеле (21,9 %) и мальчиков контрольной группы (9,1 %), а также длительность отмеченных запоров в старшем возрасте (39,2 %) и в контрольной группе мальчиков (21,1 %) подтвердили наше предположение о том, что длительные запоры являются одним из факторов, способствующих формированию этой патологии (табл. 8.27).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8.27<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Длительность отмеченных запоров у детей с варикоцеле и мальчиков контрольной группы, %<br>
<img border=0 src="b00002439.jpg"><br><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Глава 9<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Существует несколько определений понятия андрология. Андрология (греч. andros – мужчина) – наука, изучающая мужскую половую функцию в норме и патологии. Андрология – медицинская наука, изучающая мужской секс и специфические мужские болезни, особенно болезни половых органов (The British Medical Dictionary, 1961). Многие годы в понятие андрологии – науке о мужчине – включались лишь разделы урологии, посвященные мужскому бесплодию. В последние годы наметилась тенденция к более широкому ее толкованию, включая все заболевания половых органов и некоторых (влияющих на них) эндокринных желез у мужчин. Сегодня эта наука охватывает все заболевания половых органов у мужчин в любом возрасте. Клиническая андрология завоевала право на свое существование благодаря накопленным знаниям в области эмбриологии, анатомии, физиологии, нейроцеребральной регуляции половых органов, достигнутым успехам биофизики, биогистохимии, генетики и иммунологии. Андрология относится к одной из древних наук. Как самостоятельная медицинская дисциплина андрология сформировалась сравнительно недавно. В некоторых регионах нашей страны до сих пор лечением заболеваний мужских половых органов занимаются врачи различных специальностей: урологи, сексопатологи, венерологи, психиатры, эндокринологи, хирурги. Изучение половой функции, тесно связанной одновременно с мужским и женским организмами, бесспорно, нуждается в углубленной самостоятельной разработке. Большинство отечественных и зарубежных исследователей подчеркивают необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к андрологии, учитывающего как медицинские (урологические, эндокринологические, иммунологические и др.), так и социально-психологические аспекты заболеваний мужского организма. В современной андрологии следует выделить четыре главных направления. Первое из них включает изучение половых расстройств, обусловленных заболеваниями органов половой сферы. Второе направление характеризует половые расстройства, вызванные заболеваниями органов других систем организма.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Третье направление изучает аномалии развития половых органов, при которых стираются отличительные признаки мужской и женской половой принадлежности. И, наконец, четвертое направление связано с проблемой планирования семьи и вопросами мужской контрацепции и фертильности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Андрология как врачебная специальность занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. Будучи тесно связанной с педиатрией и эндокринологией, андрология занимается изучением нормального и патологического функционирования половых желез во взаимодействии и взаимозависимости со всеми органами и системами мужчин в норме и патологии. Поэтому современная клиническая андрология представляет широкие возможности задержать преждевременное старение и избавить мужчин от страданий, связанных с различными патологическими изменениями в половых органах, являющимися следствием аномалий развития, заболеваний, травм и инволютивных расстройств, которые оказывают влияние на состояние организма в целом.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В последнее время отмечается увеличение количества пороков развития и заболеваний половых органов у мужчин, подростков и детей (Мирский В. Е., 1999). Это зависит от влияния вредных факторов окружающей среды, масштабных социально-экономических преобразований в стране, урбанизации, увеличения числа воспалительных заболеваний половых органов у мужчин (особенно заболеваний, передающихся половым путем), употребления наркотических средств (Басинская Н. М. [и др.], 1992), а также низкой частоты профилактических осмотров детей и подростков. Многие заболевания являются тягостными и нередко требуют длительного и упорного лечения. К сожалению, они имеют широкое распространение среди лиц молодого и среднего возраста, наиболее трудоспособного и активного в общественной жизни.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исследования последнего времени показывают рост числа хронических заболеваний у детей и, в частности, увеличение выявляемости андрологических заболеваний, которые в последующем при отсутствии их санации неблагоприятным образом сказываются на репродуктивной и копулятивной функции в зрелом возрасте.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Такие заболевания, как фимоз, крипторхизм, варикоцеле, гипогонадизм, орхит (как последствия эпидемического паротита), гипоили эписпадия, не выявленные своевременно (в детском возрасте), могут привести к бесплодию, импотенции и психическим расстройствам в зрелом возрасте. Это, в свою очередь, приводит к разрыву семейных отношений, распаду семьи, алкоголизации, развитию наркомании (Shilliky S. [еt al.], 1996).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Основную роль играют заболевания инфекционной природы. За последнее десятилетие хламидийная инфекция как причинный фактор различных заболеваний человека стала объектом всестороннего изучения. Число лиц, инфицированных хламидиями, возрастает из года в год во всем мире.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для решения многочисленных проблем андрологии необходимо правильно организовать профилактическую, диагностическую и реабилитационную помощь андрологическим пациентам. Необходимо выработать единую тактику обследования и лечения, улучшить подготовку детских врачей-андрологов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Борьбу за здоровье репродуктивной системы человека необходимо начинать с детства. Однако отсутствие в настоящее время определения предмета и задач педиатрической андрологии, а также научно обоснованной концепции специализированной андрологической помощи детям обусловливают стабильное и немалое число лечебно-тактических ошибок и затрудняют практическую деятельность врачей и решение организационных вопросов. Этот раздел отсутствует в учебных программах медицинских вузов и редко присутствует в программах последипломного обучения. Пациенты и их родители получают разноречивые сведения о сути заболевания, его лечении, прогнозе, о характере и объеме оперативной коррекции, сроках ее проведения, о возможностях гормональной терапии. При этом для многих пациентов – детей и подростков – не отработана система диспансеризации, не разрешены организационные и юридические вопросы. Организационная структура представлена на разработанной нами схеме, которую мы постоянно используем в создании, совершенствовании и контроле детской и подростковой андрологической службы (Мирский В. Е., 1999, 2000).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Г. А. Бардина [и др.] (1989) подчеркивают, что для активного выявления детей с андрологической (урологической) патологией необходим высокий профессионализм участковых педиатров, их постоянная настороженность в отношении выявления этой патологии. Для этого нужно уделять внимание систематическому повышению квалификации участковых педиатров и врачей соматических отделений по вопросам детской андрологии (урологии).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Также следует согласиться с мнением А. А. Гресь и М. Б. Шмыгира (1992), которые рекомендуют проводить медицинские осмотры мальчиков в отдельные декретированные сроки: в 3 года, 7 и 14 лет. Проведенные исследования позволили разработать структуру детской и подростковой андрологической службы в условиях крупного города на примере Санкт-Петербурга (Мирский В. Е., 1998). В основе этой структуры лежит принцип этапности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Первый этап – своевременное выявление андрологических заболеваний у детей и подростков путем скрининговых осмотров в дошкольных и школьных учреждениях бригадами детских андрологов (урологов), работающих на базах межрайонных кабинетов при детских поликлиниках и детского андрологического диспансера.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Второй этап включает проведение консультативно-диагностических осмотров детей и подростков с андрологической патологией для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе терапии. Для этого дети до 14 лет должны обращаться в свою поликлинику к андрологу, который выставляет окончательный диагноз. В случае затруднения в постановке диагноза или в назначении лечения врач направляет пациента на дополнительную консультацию к специалистам более высокого уровня и в детский андрологический диспансер.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подростки от 14 до 20 лет имеют возможность обратиться в КВД и свою взрослую поликлинику к андрологу (урологу), которые при соответствующих затруднениях имеют возможность направлять пациентов в ДАД или мужскую консультацию, находящиеся в Северо-Западном институте андрологии и являющиеся его подразделениями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Большое значение в оказании андрологической помощи подросткам принадлежит созданию на уровне каждого района города подросткового андрологического кабинета. Этот кабинет должен являться промежуточным звеном между андрологом взрослой поликлиники и мужской консультацией с ДАД.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Третий этап – помощь высококвалифицированных специалистов, в том числе и хирургическая. Проводится на уровне многопрофильных городских стационаров, клиник кафедр Санкт-Петербургской педиатрической академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Северо-Западного института андрологии. Кроме этого, в задачи институтов должна входить подготовка и усовершенствование врачей-андрологов, организация методической и санитарно-просветительской работы. Все учреждения должны быть объединены единой компьютерной системой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Организация и дальнейшее планирование специализированной андрологической медицинской помощи детям и подросткам требует научного обоснования с интеграцией результатов эпидемиологических, социально-гигиенических и клинических исследований детских андрологических заболеваний, изучения вопросов их профилактики, диагностики и лечения. Это обусловлено рядом факторов:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) высокой распространенностью андрологической патологии у детей и подростков;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) особенностью течения этих заболеваний с трудностями диагностики и сложностью терапии;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) необходимостью разработки и внедрения в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) определением роли детских андрологических центров по взаимосвязи с другими звеньями практического здравоохранения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Организационная структура детской андрологической службы представлена четырьмя уровнями.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Участковая педиатрическая служба и врачи организованных коллективов (школ, колледжей, училищ), широкая сеть соматических педиатрических отделений. В задачи и функции должно входить выявление детей с основными симптомами детских андрологических заболеваний. После осуществления первичного осмотра дети с подозрением на андрологическую патологию направляются для консультации к детскому андрологу в уро-андрологические кабинеты на базе районных и межрайонных поликлиник.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Специализированные поликлинические приемы (кабинеты) детского андролога, соответствующие детские отделения в районных и городских детских больницах.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Задачи и функции: уточнение диагноза андрологических заболеваний, анализ андрологической заболеваемости и летальности детей района (города), анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, осуществление комплексного лечения, организация и проведение специализированных приемов с выездом консультативных бригад, повышение специальной квалификации педиатров, проведение диспансеризации детей с андрологической патологией и реабилитационных мероприятий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Областные (республиканские) специализированные отделения многопрофильных детских больниц, клиники и кафедры педиатрии и детской хирургии, консультативные кабинеты детской андрологии, специализированные детские санатории. Задачи и функции: организационно-методическая работа по созданию, совершенствованию и контролю детской андрологической службы, постоянное повышение квалификации педиатров и детских хирургов по вопросам семиотики и диагностики андрологических заболеваний; разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения; диспансеризация и реабилитация детей с андрологическими заболеваниями, динамический анализ заболеваемости и летальности запущенных случаев и ошибок в диагностике и лечении с обязательным обсуждением результатов анализа и устранением выявленных причин; обеспечение уточненной специальной диагностики и комплексного лечения заболеваний, осуществление полноценной реабилитации; подготовка кадров детских андрологов, разработка перспективного плана развития детской андрологической службы и перспективной потребности в специалистах данного профиля, повышение квалификации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Целесообразна также организация в крупных городах межрайонных детских андрологических кабинетов (один кабинет на два – три территориально близких друг к другу района). Одной из важнейших задач педиатрической андрологии является современная диагностика патологии органов мужской половой системы у мальчиков. Учитывая тот факт, что врачи-педиатры часто не имеют специальной подготовки в области детской урологии и андрологии, следует признать целесообразным участие уролога в профилактических осмотрах. Следует отметить, что выявляемость андрологической патологии у детей колеблется в очень широких пределах. Например, на Украине 0,2 %, а в Черновицкой области – до 13,2 %. Такие колебания объясняются различным качеством осмотров, недостаточной настороженностью к данной патологии врачей, проводивших профилактические осмотры, неподготовленностью широкого круга педиатров к данной работе.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Не до конца решенной является и проблема стационарного лечения детей с андрологической патологией, так как в настоящее время отсутствуют специализированные детские отделения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Оптимальной явилась бы госпитализация детей с заболеваниями половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволило бы обеспечить своевременное уточнение диагноза и проведение соответствующего патогенетического лечения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В настоящее время вопросы оперативного лечения поражений органов репродуктивной системы у детей мужского пола решаются в лучшем случае в детских хирургических стационарах общего профиля (60 %), а также в хирургических стационарах для взрослых (40 %).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Осуществление диспансеризации детей, страдающих заболеваниями мужских половых органов, является задачей первостепенной важности. Эту работу необходимо проводить во всех детских лечебно-профилактических учреждениях. Она включает активное выявление пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, ведение документации, изучение условий быта диспансеризируемых, всестороннее обследование детей, регулярное лечение, проведение оздоровительных мероприятий, учет и изучение эффективности диспансеризации.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;К числу заболеваний мужских половых органов, при которых рекомендуется диспансерное наблюдение, относятся гипоспадия, эписпадия, гермафродитизм, крипторхизм, варикоцеле, гидроцеле, а также доброкачественные опухоли мужских половых органов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;На всех диспансерных пациентов необходимо составлять план консервативных и хирургических мероприятий, контрольных амбулаторных и стационарных исследований, при необходимости – санаторно-курортного лечения. Детский андролог поликлиники должен осуществлять постоянный контроль диспансерной группы своих пациентов и выполнение плана профилактических мероприятий.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Целью диспансеризации детей и подростков с заболеваниями и пороками развития половых органов является своевременное лечение, а также предупреждение ряда осложнений: психических расстройств, мужского бесплодия, импотенции, нарушения акта мочеиспускания, возникновения онкологических осложнений яичка при крипторхизме и др.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ургентное оперативное вмешательство показано при острых заболеваниях яичка; при других заболеваниях и пороках развития рекомендуются плановые операции. В большинстве случаев к хирургическому лечению необходимо приступать после достижения ребенком двухлетнего возраста. Многоэтапные операции необходимо завершать к моменту поступления ребенка в школу. После хирургической коррекции дети остаются на диспансерном учете андролога до передачи под наблюдение в подростковый кабинет. Следует учитывать, что большинство поражений мужской половой сферы у детей требуют постоянного медицинского наблюдения и помощи от рождения до окончания репродуктивного периода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Следует отметить, что в анамнезе 20,1 % бесплодных мужчин имеются указания на перенесенный в детском или юношеском возрасте эпидемический паротит. Таким образом, эпидемический паротит (независимо от наличия или отсутствия эпидидимита) впоследствии может стать причиной бесплодия. В связи с этим:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Все мальчики, перенесшие эпидемический паротит, подлежат диспансерному наблюдению.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. В период полового созревания им необходимо проводить лабораторные исследования для определения антиспермальных антител с целью ранней диагностики аутоиммунного нарушения сперматогенеза.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Подростки с повышенным уровнем антиспермальных антител составляют группу повышенного риска. Им проводится санация имеющихся очагов инфекции. В последующем им необходимо рекомендовать исключить курение, спиртные напитки, перегревание и другие факторы, губительно действующие на сперматогенез. Наблюдающимся подросткам необходимо быть осторожными в выборе профессии (исключение контакта с ионизирующим излучением, СВЧ и др.). При патологии органов репродуктивной системы, как правило, имеют место тяжкие моральные страдания и сложности социальной адаптации. Реабилитация таких пациентов должна быть не только медицинской, но и социальной. Вместе с тем результаты лечения заболеваний репродуктивных органов неудовлетворительны.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Раннее их выявление, своевременное обращение к врачу-специалисту, начало лечения в возможно более ранние сроки и тщательное соблюдение врачебных предписаний являются залогом предупреждения бесплодия.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Несвоевременное и недостаточно квалифицированное лечение детей может привести к серьезным осложнениям – нарушению функции половых желез, акта мочеиспускания, неопущению яичка и др. Упомянутые пороки нередко наносят детям и подросткам тяжелую психическую травму. Травма психики особенно усиливается при аномалиях половых органов, когда имеющаяся патология присоединяет у подростка ощущение своей неполноценности. Это чувство, знакомое с раннего школьного возраста, оставляет неизгладимый след в сознании ребенка, оказывая влияние на формирование его дальнейшей психики и характера. В ряде случаев при крипторхизме возникает злокачественное перерождение неопущенного яичка. Поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция андрологических заболеваний и врожденных пороков мужских половых органов представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Подростки, нуждающиеся в заместительной терапии мужскими половыми гормонами, также нередко тяжело переживают свою «неполноценность», хотя в процессе лечения удается добиться достаточного развития половых органов, вторичных половых признаков и даже достаточной интенсивности либидо. Неуверенность в своих силах лишает их полноты жизни, рождает комплекс неполноценности. Преодолеть это состояние труднее, чем не дать ему возникнуть. Внимание и помощь близких людей приобретают особое значение. Для успешной реабилитации важен индивидуальный подход с учетом возраста ребенка: новорожденные, грудные дети, дошкольники (2 – 5 лет), младшие школьники, мальчики подросткового возраста, подростки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Во время проведения профилактических осмотров при постановке диагноза необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности мочеполовой и эндокринной системы у детей и подростков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Современные методы хирургической коррекции обеспечивают высокую результативность лечения детей с заболеваниями и пороками развития половых органов, если оно проводится своевременно. Однако данные осмотров свидетельствуют о том, что указанные заболевания диагностируются у детей уже в такой стадии, когда лечение малоэффективно. Массовые осмотры мальчиков с целью выявления крипторхизма, описанные в работе B. Gyawali [et al.] (1993), показали, что далеко не все дети получали своевременное хирургическое лечение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В целях улучшения качества диспансерного наблюдения нами выделены четыре группы состояния здоровья детей и подростков с андрологической патологией.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Пациенты, впервые взятые на учет, нуждающиеся в хирургическом или консервативном лечении, а также с рецидивами или ухудшением течения заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Пациенты, у которых в течение года отсутствуют рецидивы, прогрессирование заболевания и послеоперационные осложнения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Пациенты, у которых в течение двух лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Пациенты, у которых в течение трех лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование заболевания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Разработана методика нормативного проектирования организационных структур лечебно-профилактических учреждений детской и подростковой андрологической службы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;При планировании амбулаторной помощи за основу была взята функция (Ф) врачебной должности:<br>
&nbsp;//--&nbsp;Ф=Б&#8901; С &#8901; Г,&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;где Б – норма нагрузки врача на один час приема в поликлинике и при профилактических осмотрах (ввиду отсутствия официальных норм оказания андрологической помощи детям, применены реально полученные при хронометрии данные – соответственно 30 и 10 мин); С – продолжительность рабочего дня на амбулаторном приеме и при профосмотрах (принята равной 6,5 ч); Г – количество рабочих дней в году (300).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Функция врачебной должности андролога на амбулаторном приеме составила 3900 посещений в год, а с учетом проведения профосмотров – 11 700.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Исходя из того, что в Санкт-Петербурге проживает около 560 тыс. мальчиков и юношей в возрасте до 18 лет, из которых 300 тыс. ежегодно подлежат осмотру андролога, определена потребность города в детских андрологах, которая составила 26 штатных единиц. Потребность в детских андрологах Великого Новгорода и Новгородской области, где проживает 26 641 мальчик, составила 2 штатные единицы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расчет потребности в специализированных койках для стационарного лечения детей и подростков с андрологической патологией осуществлен по формуле И. И. Розенфельда:<br>
<br><img border=0 src="b00002509.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;где К – необходимое число коек; Н – численность детского населения муниципального образования; Р – потребность в госпитализации, %; П – средняя продолжительность стационарного лечения одного пациента; Д – количество дней занятости койки в год (340).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Учитывая полученные нами показатели потребности в оперативном лечении (2,9 %), средний срок стационарного лечения, среднегодовую занятость койки и численность мальчиков-подростков и юношей в городе (области), потребность Санкт-Петербурга для лечения указанных контингентов составляет 350 специализированных детских андрологических коек. Потребность Великого Новгорода и Новгородской области – до 20 коек.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Принципиальная организационно-штатная структура (ОШС) детского андрологического лечебного учреждения формируется из стоящих перед ним задач: управление, лечебно-диагностические отделения, подразделения обеспечения и обслуживания.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проектирование ОШС лечебно-диагностических отделений выполнено на основе нормативных методик, определяющих необходимый состав и количество самих отделений, а также состав и численность специалистов этих отделений как производные возможного объема работы или мощности лечебного учреждения. Задача определения потребности в медицинском персонале и персонале немедицинских специальностей решена на основе анализа возможной величины и структуры входящего потока пациентов и их возможного движения, проработки нормативной информации для расчета потребности в медицинском персонале учреждений МЗ и СР России с учетом особенностей организации работы с детьми и подростками с андрологической патологией.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Весь штатный медицинский и немедицинский персонал был разделен по функциональным признакам на четыре группы, подходы к расчету каждой из которых различны: администрация, персонал лечебно-диагностических отделений (врачи всех профилей, средний и младший медицинский персонал); персонал подразделений обеспечения (медицинского снабжения и фармации); обслуживающий персонал.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Комплекс логико-вычислительных процедур, произведенных при моделировании ОШС детского андрологического лечебного учреждения, представляет собой две последовательно решаемые задачи: расчет потребности в медицинском персонале и ОШС детского андрологического лечебного учреждения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для определения общей потребности детского андрологического лечебного учреждения во врачах-специалистах были сформированы два массива информации (матрицы): для расчета потребности во врачах-специалистах, обеспечивающих оказание медицинской помощи и лечения по своему (i-) и смежному (j-) профилям, который производится из расчета одна должность на нормативное число коек; для расчета потребности во врачах-специалистах, количество которых рассчитывают на общее количество коек лечебного учреждения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Итоговые значения количества врачей-специалистов i-го и j-го профилей были округлены до целого в сторону увеличения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Формула расчета потребности детского андрологического лечебного учреждения во врачах-специалистах i-го профиля для оказания медицинской помощи и лечения пациентов i-го профиля имеет вид:<br>
&nbsp;//--&nbsp;M = p/n,&nbsp;--//&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;где M – потребность во врачах-специалистах i-го профиля; p – величина входящего потока больных i-го профиля; n —нормативное число коек i-го профиля на одного врача-специалиста i-го профиля.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Расчет потребности детского андрологического лечебного учреждения в медицинских сестрах палатных для обеспечения работы круглосуточного поста среднего медицинского персонала произведен в соответствии с нормативами, принятыми для больниц МЗ и СР России.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Принятая нами в исследовании методика прогнозирования потребности в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений опирается на нормативные данные (табл. 9.1).<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 9.1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нормативные данные для расчета потребности детских андрологических лечебных учреждений в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений<br>
<img border=0 src="b00002524.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Последовательность расчета численности должностей медицинского персонала детского андрологического лечебного учреждения:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рассчитано число должностей врачей основных специальностей (в соответствии с величиной и структурой входящего потока пациентов);<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рассчитано количество должностей врачей диагностических отделений (рентгенологического, лабораторного и т. д.) с учетом их централизации;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• определено число должностей заведующих отделениями по основным специальностям;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• уменьшено число врачебных должностей по основным специальностям в связи с введением должностей заведующих отделениями, которые, согласно нормативам, должны выполнять работу врача в полном или частичном объеме;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• определено число заведующих вспомогательными отделениями с одновременным уменьшением соответствующего числа врачебных должностей;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;• рассчитано число заместителей главного врача лечебного учреждения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Аналогично произведен расчет числа должностей среднего и младшего медицинского персонала (административный состав, медицинские сестры, операционные медицинские сестры, перевязочные медицинские сестры). В итоге получено максимальное расчетное число должностей по каждой группе медицинского персонала лечебно-диагностических отделений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Построена и исследована модель детской и подростковой андрологической службы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень 1 – организованные коллективы (школы, колледжи, училища и т. д.), а также участковая педиатрическая служба. Врачи данных учреждений должны проводить работу по раннему выявлению андрологической патологии, здесь же должны осуществляться целевые профилактические осмотры андрологами, проводиться работа по гигиеническому обучению и воспитанию детей и подростков.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень 2 – уроандрологические кабинеты (районные, межрайонные), организованные на базе детских поликлиник, куда мальчиков из организованных коллективов направляют участковые педиатры и врачи узких специальностей, а также дети приходят самостоятельно.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень 3 – городские (областные) центры репродуктивного здоровья детей и подростков или городские (областные) уроандрологические диспансеры. Целесообразно создание городских (областных) центров репродуктивного здоровья детей и подростков или городских (областных) андрологических диспансеров.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровень 4 – стационарный. Оптимальной является госпитализация детей с заболеваниями половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволяет обеспечить своевременное уточнение диагноза и проведение соответствующего патогенетического лечения. Специализированные отделения должны находиться в составе крупных многопрофильных детских больниц с мощной лабораторно-диагностической базой.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Проблема организации оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков по своей актуальности и значимости может быть отнесена к разряду приоритетных в сфере охраны здоровья детей России. Итоги исследования данной проблемы в соответствии с поставленными целями и задачами позволяют сделать следующие выводы.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1. Распространенность андрологической патологии у мальчиков и юношей школьного возраста в Северо-Западном регионе Российской Федерации составляет 167,8 ‰. Распространенность андрологической патологии напрямую зависит от места проживания и возраста ребенка. Самый высокий уровень распространенности у мальчиков и юношей школьного возраста отмечен в Великом Новгороде – 454,8 ‰, самый низкий – в Санкт-Петербурге – 153,1 ‰. Наиболее высокий уровень распространенности андрологической патологии у мальчиков и юношей в возрастной группе 14 – 16 лет – 187,4 ‰. В структуре андрологической патологии преобладают три нозологические формы: синехии – 38,5 %, варикоцеле – 32,7 % и фимоз – 18,9 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2. Многомерный анализ медико-социальных факторов риска, влияющих на частоту развития андрологической патологии у мальчиков, показал, что частота формирования варикоцеле на 83,21 % определяется пятью основными факторами риска и их взаимодействием, фимоза – на 86,87 % – шестью, крипторхизма – на 83,39 % – семью. Наиболее значимыми факторами риска являются наличие аналогичного заболевания у родственников, преимущественно по мужской линии, осложненное течение и недоношенность данной беременности, воздействие продуктов горения табака на плод во время беременности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень влияния наследственных факторов риска на развитие нарушений со стороны репродуктивной системы и развитие андрологической патологии у мальчиков составляет до 60 %. На долю медико-социальных факторов риска приходится около 40 %.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3. Степень информированности мальчиков и юношей по вопросам пола, сексуального поведения и репродуктивных установок может быть оценена как низкая. У юношей чрезвычайно низок уровень знаний в области анатомии и физиологии человека, сексуальных взаимоотношений мужчины и женщины. Репродуктивные установки юношей характеризуются идеально-романтическими, контрастными, иллюзорными представлениями о браке и семье, семейно-брачная ориентация направлена на создание малодетной, нуклеарной семьи, прослеживается толерантное отношение к расторжению брака.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4. Основными недостатками существующей системы оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков являются отсутствие преемственности между участковыми педиатрами, врачами-специалистами детских поликлиник и школьными врачами, недостаточная квалификация врачей в вопросах профилактики, диагностики и лечения детей с андрологической патологией, отсутствие единой схемы ведения таких пациентов. Работа педиатров детских поликлиник по раннему выявлению нарушений репродуктивной системы у мальчиков не поставлена должным образом. После выявления патологии только 20,8 – 46,3 % детей ставятся на диспансерный учет, а 6,4 – 25,9 % пациентов вообще не делается никаких назначений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Имеет место как недостаток квалифицированных детских урологов-андрологов, так и возможностей для их подготовки.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;5. Основным способом выявления андрологических заболеваний у мальчиков являются целевые профилактические осмотры, которые дают хороший эффект: 60,8 % варикоцеле, 40,5 % случаев фимоза и 26,3 % крипторхизма выявлены в ходе осмотров. В то же время детские андрологи-урологи никогда не осматривали 47,0 % мальчиков Санкт-Петербурга и 26,3 % Великого Новгорода.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Многим родителям и детям неизвестна специальность «андролог» и его предназначение. 36,3 – 54,6 % родителей не знают, где можно получить консультацию в случае подозрения на андрологическое заболевание у ребенка.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;6. Проблема специализированного стационарного лечения детей с нарушениями репродуктивной системы до сих пор не решена. В стране отсутствуют специализированные детские андрологические отделения. Вопросы оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков решаются в рамках лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;После первичного обращения врачи назначают оперативное лечение 55,7 % детей и подростков с варикоцеле, 38,5 % – сфимозом и 37,2 % – с крипторхизмом. При этом имеет место поздняя диагностика крипторхизма и варикоцеле, приводящая к обнаружению в ходе операции выраженной гипотрофии яичка: в Санкт-Петербурге соответственно в 86,1 и 49,7 % случаев, в Великом Новгороде – в 77,8 и 24,9 % (р < 0,05). Однако 10,7 – 21,3 % родителей не дают согласия на проведение операции.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Средняя продолжительность стационарного лечения мальчиков в Великом Новгороде выше, чем в Санкт-Петербурге, как за счет дооперационного, так и послеоперационного периода. Качество выполнения оперативных вмешательств в Санкт-Петербурге выше по сравнению с Великим Новгородом, где чаще развиваются послеоперационные рецидивы заболеваний.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;От 33,3 до 40,5 % родителей оплатили операцию, причем треть из них – неофициально. Детские поликлиники принимают на диспансерный учет после операции только 11,9 – 16,2 % пациентов.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;7. Отсутствие в стране сформированной нормативно-правовой базы и официальных документов, регламентирующих единые принципы и подходы к построению, функционированию и управлению системой оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков, не позволяет в полной мере осуществлять контроль состояния за данным видом медицинской деятельности и требует целенаправленной работы в этом направлении.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Среди детей и подростков, страдающих андрологической патологией, целесообразно выделить следующие четыре группы диспансерного наблюдения:<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) пациенты, впервые взятые на учет, нуждающиеся в хирургическом или консервативном лечении, а также с рецидивами или ухудшением течения заболевания;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) пациенты, у которых на протяжении года отсутствуют рецидивы, прогрессирование патологического процесса, послеоперационные осложнения;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) пациенты, у которых на протяжении двух лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование патологического процесса;<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) пациенты, у которых на протяжении трех лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование патологического процесса.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;8. Проектирование, планирование, функционирование и управление детской и подростковой андрологической службы основывается на ряде общих организационных принципов, важнейшими из которых являются принципы соответствия качества медицинских услуг современному уровню развития медицины.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;9. Организация оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков требует дальнейшего совершенствования. В системе оказания медицинских услуг населению страны необходимо создать специализированные структуры, функционально предназначенные для выполнения данного вида деятельности.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Разработанная нами методика нормативного проектирования специализированного детского андрологического лечебного учреждения в качестве сущностной основы предусматривает определение потребности его лечебно-диагностических отделений, подразделений обеспечения и обслуживания в медицинском персонале: во врачах-специалистах и заведующих лечебно-диагностическими отделениями, в медицинских сестрах палатных и прочих специальностей, в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений, в персонале отделений медицинской реабилитации (врачебном и сестринском).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Методика может быть применена при проектировании штатов специализированных детских андрологических отделений и лечебных учреждений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Нормативная информация МЗ и СР России для расчета потребности в медицинском персонале лечебных учреждений может быть использована при разработке нормативов для расчета численности медицинского персонала и нормативных методик проектирования штатов специализированных детских андрологических отделений и лечебных учреждений.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;10. Разработана четырехуровневая модель детской и подростковой андрологической службы: первый уровень – участковые педиатры и врачи образовательных учреждений; второй – уроандрологические кабинеты на базе детских поликлиник; третий – городские (областные) центры репродуктивного здоровья детей и подростков или городские (областные) уроандрологические диспансеры; четвертый – специализированные андрологические отделения детских многопрофильных больниц.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В заключение следует подчеркнуть необходимость профессиональной настороженности при осмотрах и обследованиях детей и подростков с андрологической патологией.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Организация и дальнейшее планирование специализированной андрологической медицинской помощи детям и подросткам требует научного обоснования с интеграцией результатов эпидемиологических, социально-гигиенических и клинических исследований детских андрологических заболеваний, изучения вопросов их профилактики, диагностики и лечения. Это обусловлено рядом факторов: высокой распространенностью андрологической патологии у детей и подростков; особенностями течения этих заболеваний с трудностями диагностики и сложностью терапии; необходимостью разработки и внедрения в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам; необходимостью определения роли детских андрологических центров во взаимосвязи с другими звеньями практического здравоохранения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Для успешной организации андрологической помощи детям и подросткам необходимо соблюдение следующих принципов: активное выявление андрологической патологии с участием урологов-андрологов района, города, региона; использование современных информативных методов исследования для диагностики заболеваний; высококвалифицированное осуществление диспансеризации, проведение противорецидивной терапии и реабилитации; обеспечение высокого уровня диагностики и лечения; постоянное проведение организационно-методической работы в области детской андрологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В деятельности центров (диспансеров) желательно соблюдать основные принципы помощи несовершеннолетним пациентам: бесплатность приема обслуживаемого контингента и при необходимости бесплатное лечение; строгая конфиденциальность; обязательное диспансерное наблюдение всех несовершеннолетних групп риска, активное выявление пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), среди лиц, обратившихся с другими проблемами; проведение полного комплекса реабилитационных мероприятий у подростков, перенесших заболевание репродуктивного органа любой этиологии; проведение образовательных программ по половому воспитанию и здоровому образу жизни в общеобразовательных учреждениях; координация усилий различных кризисных служб многих ведомств в оказании помощи несовершеннолетним пациентам, обращающимся за помощью к андрологу. Правильная организация медицинских учреждений (центров, диспансеров) и андрологических приемов поможет решить многие проблемы юных пациентов в амбулаторных условиях.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Однако существует ряд андрологических заболеваний детского и подросткового возраста, диагностику и лечение которых необходимо проводить только в стационарных условиях.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Оптимальным решением явилась бы госпитализация детей с заболеваниями половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволило бы обеспечить своевременное уточнение диагноза и проведение соответствующего патогенетического лечения. Специализированные отделения должны находиться в составе крупных многопрофильных детских больниц с мощной лабораторно-диагностической базой. Выделение детских андрологических коек или отделений при урологических отделениях или клиниках для взрослых может быть допустимо лишь на отдельных территориях в качестве вынужденной временной меры (отсутствие кадров детских урологов-андрологов, недостаток оборудования, коечного фонда).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;В то же время следует отчетливо представлять себе все отрицательные стороны подобного, даже временного, размещения детских коек, сложности в обеспечении питанием и уходе за детьми в условиях отделения для взрослых. Специфика андрологической патологии детского возраста требует выделения для диагностики и лечения как минимум специалистов-педиатров, прошедших курс усовершенствования по детской андрологии, имеющих опыт в этой области. Сложности консультирования педиатром в условиях больницы для взрослых, а также чрезвычайные трудности в обеспечении анестезии и послеоперационного ведения, особенно детей младшей возрастной группы, подтверждают изложенное выше мнение. Оптимизация деятельности андрологической службы должна осуществляться в интересах пациентов, поэтому важно знать их мнение по этому вопросу. Проведенный нами социологический опрос показал, что основным критерием, по которому родители мальчиков и сами пациенты выбирают место лечения, является высокий уровень специалистов. Такой ответ дали 65,3 % респондентов, 15,0 % главным считают стоимость услуг, 13,7 % – удобное расположение медицинского учреждения.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, идеальным учреждением, в котором пациенты хотели бы получить андрологическую помощь, является лечебнопрофилактическое учреждение, имеющее высококвалифицированных специалистов, низкие цены и территориально удобное расположение. При необходимости получения андрологической помощи большинство респондентов предпочли бы обратиться в центр репродуктивного здоровья или андрологический диспансер – 61,3 % респондентов, 15,3 % предпочли бы обратиться в консультативно-диагностические центры вузов или НИИ и только 9,0 % готовы обратиться в детские поликлиники. Полученные данные показывают, что большинство пациентов с андрологической патологией будут обращаться в центры репродуктивного здоровья или андрологические диспансеры.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Общее улучшение здоровья населения невозможно без всестороннего оздоровления детей. Проведение лечения у детей и подростков даже незначительной андрологической патологии явится одновременно профилактикой серьезных соматических и психогенных заболеваний, которые способны развиваться во взрослом состоянии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таким образом, адекватное развитие андрологической помощи детям – задача не только медицинская, она также имеет важнейшее социальное и экономическое значение.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Анализ отечественной и зарубежной литературы дает основание заключить, что заболевания мужских половых и репродуктивных органов у детей и подростков являются сегодня важнейшей проблемой современного здравоохранения. Разработка и внедрение в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам позволит более успешно осуществлять выявление и лечение патологии органов мужской репродуктивной системы. Кроме этого, данная модель будет служить предупреждением мужского бесплодия и сексуальных нарушений, способствуя решению проблемы воспроизводства здоровых поколений и повышению экономического и военного потенциала России (см. схему).<br>
<br><img border=0 src="b00002586.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Схема. Наиболее частые осложнения детской и юношеской андрологической патологии<br>
<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Учитывая актуальность и важность проблемы, целесообразно выделить андрологическую службу в число социально значимых и финансировать ее из бюджета (в основном муниципального).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Необходимо включение соответствующих медицинских услуг для детей и подростков в базовую программу обязательного медицинского страхования (профилактические осмотры, амбулаторное и стационарное лечение).<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сегодня уже крайне необходимо перенести созданную на бумаге научную концепцию по созданию детской андрологической службы в повседневную жизнь с организацией государственного научно-исследовательского института андрологии и репродуктологии.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Выполнение перечисленных задач позволит сделать большой шаг в оказании помощи по многим мужским проблемам, продвинуться в решении такой важной социально-гигиенической задачи, как нормализация генеративной сексуальной функции с обеспечением здоровья будущего поколения.<br>
<br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Приложение<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблицы антропометрических и биохимических показателей<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 1<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Средние сроки появления признаков полового созревания (по: Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984)<br>
<img border=0 src="b00002597.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 2<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Средний объем яичек у мальчиков в зависимости от стадии полового развития по данным разных авторов (по: Tanner J., 1966)<br>
<img border=0 src="b00002600.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 3<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Размеры наружных половых органов мальчиков (по: Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984)<br>
<img border=0 src="b00002603.jpg"><br><img border=0 src="b00002606.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*Длину полового члена измеряют без учета крайней плоти – от лонной кости до венечной борозды.<br>
<br><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 4<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Степень выраженности полового оволосения и развития наружных гениталий у мальчиков и подростков (по: Tanner J., 1966)<br>
<img border=0 src="b00002610.jpg"><br><img border=0 src="b00002613.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 5<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Длина полового члена у здоровых мальчиков и мужчин (по: Lee P. A. [et al.], 1980)<br>
<img border=0 src="b00002616.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;*Минимальный нормальный показатель.<br>
<br><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 6<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Оценка стадии полового развития (по: Tanner J., 1980; Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984)<br>
<img border=0 src="b00002621.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 7<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровни ПРЛ в крови у мальчиков (по: Тиц Н. У., 1997)<br>
<img border=0 src="b00002624.jpg"><br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Таблица 8<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Уровни гонадотропных и половых гормонов в крови у здоровых мальчиков (пределы нормальных значений от –0,2 до +2 SD) (по: Тиц Н. У., 1997)<br>
<img border=0 src="b00002629.jpg"><br><br><h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Литература<br></h3>&nbsp;&nbsp;&nbsp;Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА; М.: Медицинская книга, 1999. – 416 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Аковбян В. А. Европейское совещание по хламидиям / В. А. Аковбян // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997. – № 1. – С.76.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Анкирская А. С. Проблемы хронической (персистирующей) хламидийной инфекции / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 3. – С. 8 – 10.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Балаболкин М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. – М.: Медицина, 2002. – 752 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Бардина Г. А. Некоторые принципы организации нефрологической и урологической помощи детям / Г. А. Бардина, Л. А. Никольская, М. Р. Рокицкий, А. А. Ахунзянов, С. В. Мальцев [и др.] // Педиатрия. – 1989. – № 5. – С. 68 – 72.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. В. И. Кулакова. – М.: ГЭОТАР-Медик, 2006. – 616 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Гресь А. А. Урологические заболевания у мальчиков и подростков при целевых профилактических осмотрах / А. А. Гресь, М. Б. Шмыгира // Урология и нефрология. – 1992. – № 4 – 6. – С. 40 – 42.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Есипов А. С. Диагностическая значимость определения IgA к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови при хроническом урогенитальном хламидиозе / А. С. Есипов, Д. Ф. Костючек, С. В. Рищук // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. – № 2(5). – 2004. – С. 126 – 130.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Йен С. С. К. Репродуктивная эндокринология /С. С. К. Йен, Р. Б. Джаффе. – М.: Медицина, 1998.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Кубась В. Г. Клинико-лабораторное обоснование постановки диагноза урогенитального хламидиоза у мужчин / В. Г. Кубась, С. В. Рищук, Д. Ф. Костючек // Журнал дерматовенерологии и косметологии. – 2002. – № 1. – С.56 – 59.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Лопаткин Н. А. Организация детской урологической службы в России / Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, Т. А. Носова. – М., 1993. – С. 5 – 7.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Люлько А. Основы хирургической андрологии / А. Люлько, Н. Минков, Д. Цветков. – Киев: Здоровья, 1993. – 324 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Маслов В. М. Неблагоприятное влияние отсроченного пубертата на формирование полового развития у юношей / В. М. Маслов // Лечение половых расстройств. – Киев, 1982. – С. 339 – 342.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Матковская А. Н. Роль семьи в профилактике и лечении последствий крипторхизма / А. Н. Матковская // Проблемы эндокринологии. – 1993. – Т. 39. – № 2. – С. 33 – 36.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мирский В. Е. Основы организации андрологической службы / В. В. Заезжалкин, В. Е. Мирский, Н. И. Вишняков, Н. Г. Петрова. – СПб., 2002. – 159 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мирский В. Е. Детская и подростковая андрология / В. Е. Мирский, В. В. Михайличенко, В. В. Заезжалкин. – СПб., 2003. – 224 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мирский В. Е. Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья мальчиков и научное обоснование организационных форм его улучшения // дис. …<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;д-ра мед. наук. – СПб., 2005. – 436 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Мухтаров А. М. История развития андрологии / А. М. Мухтаров, И. С. Болгарский // Диагностика и лечение заболеваний мужских половых органов. – Ташкент, 1987. – С. 39 – 51.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Овчинников Н. М. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем / Н. М. Овчинников, В. Н. Беднова, В. В. Делекторский. – М.: Медицина, 1987. – 304 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Окулов А. Б. Лечение крипторхизма у детей: лекция / А. Б. Окулов, А. Н. Матковская, Г. И. Чуваков [и др.]. – М.: ЦОЛИУВ, 1984. – 27 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Окулов А. Б. Педиатрическая андрология: учеб. пособие / А. Б. Окулов, Б. Б. Негамаджанов, Д. Н. Годлевский [и др.]. – М.: ЦОЛИУВ, 1990. – 47 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Орлова О. Е. Моделирование персистентной хламидийной инфекции в культуре клеток / О. Е. Орлова, С. Р. Бескина, Е. А. Житова [и др.]; под ред. А. А. Шаткина // Хламидии (гальпровии) и хламидиозы. – М., 1982. – С. 17 – 19.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Прозоровский С. В. Медицинская микоплазмология / С. В. Прозоровский, И. В. Раковская, Ю. В. Вульфович. – М.: Медицина, 1995. – 288 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Раковская И. В. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта / И. В. Раковская, Ю. В. Вульфович. – М.: Ассоциация САНАМ, 1995. – 68 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Анализ отрицательных клинико-лабораторных тестов при хроническом урогенитальном хламидиозе и уреамикоплазмозе у половых пар / С. В. Рищук, А. Г. Бойцов, Д. Ф. Костючек // Журнал дерматовенерологии и косметологии. – 2002. – № 2. – С.45 – 48.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Диагностика и установление излеченности половых пар по урогенитальному хламидиозу и микоплазмозу / С. В. Рищук, Т. С. Смирнова, Д. Ф. Костючек [и др.] // Методические рекомендации для врачей по Северо-Западному региону России. – СПб., 2006. – 25 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Значение определения специфических иммуноглобулинов класса А к хламидиям в слизи цервикального канала и эякуляте в диагностике урогенитального хламидиоза / С. В. Рищук, Д. Ф. Костючек, А. Г. Бойцов [и др.] // Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем: материалы конф. Российско-Шведского проекта. – СПб., 2004. – С. 129.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. К вопросу о клиническом значении биоваров Ureaplasma urealyticum / С. В. Рищук, С. А. Сельков, Д. Ф. Костючек [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. – № 4. – С.17 – 20.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Клинико-лабораторные аспекты хронических воспалительных заболеваний и дисбиозов у половых партнеров: дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2006. – 400 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Половые пары и половые инфекции / С. В. Рищук, Д. Ф. Костючек. – СПб.: Медицинская пресса, 2005. – 272 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рищук С. В. Хронические сексуально-трансмиссионные заболевания у половых пар / С. В. Рищук, Д. Ф. Костючек, А. Г. Бойцов // Журнал дерматовенерологии и косметологии. – 2002. – № 2. – С.42 – 44.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Сильницкий П. А. Задержка полового развития у мальчиков и подростков / П. А. Сильницкий, Р. И. Ворохобина, Е. А. Волкова. – СПб.: СПбМАПО. – 1998. – 15 с. Скородок Л. М. Нарушения полового развития у мальчиков / Л. М. Скородок, О. Н. Савченко. – М.: Медицина, 1984.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Справочник по сексологии, сексопатологии и андрологии / Сост. А. В. Люлько. – Киев: Здоровья, 1994. – 239 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Старкова Н. Т. Основы клинической андрологии / Н. Т. Старкова. – М.: Медицина, 1973. – 391 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Тиктинский О. Л. Андрология / О. Л. Тиктинский, В. В. Михайличенко. – СПб.: МедиаПресс, 1999. – 446 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Фролов Б. А. Физиология и патология нейроэндокринной регуляции / Б. А. Фролов. – М.: Медицина, 2006. – 320 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Шабалов Н. П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: справочник. – М.: МЕДпрессинформ, 2003. – 544 с.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Шаткин А. А. Хламидии и хламидиозы (вчера, сегодня, завтра) / А. А. Шаткин // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций. – М., 1990. – С. 3 – 8.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Юнда И. Ф. Изучение факторов риска развития мужского бесплодия в допубертатный и пубертатный периоды / И. Ф. Юнда, С. Р. Исраилов // Педиатрия. – 1990. – № 3. – С.110 – 111.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Юрьев В. К. Социологический опрос пациентов как важный инструмент изучения общественного мнения о работе стационара / В. К. Юрьев // Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. – М., 1997. – С. 96 – 99.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Barnes R. C. Laboratory Diagnosis of Human Chlamydial Infections / R. C. Barnes // Clin. Microbiology Reviews. – 1989. – Vol. 128. – P. 119 – 136.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Deschamps J. P. Les centres de planificati on familiale en France: structures de recours aux soins pour les adolescents et les jeunes / J. P. Deschamps // Promot. Educ. – 1996. – Vol. 3. – № 3. – P.22 – 24.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Lucisano A. Chlamydial genital infections and laparoscopic findings in infertile women / A. Lucisano, G. Morandotti, R. Marana [et al.] // Eur. J. Epidemiol. – 1992. – Vol. 8, № 5. – P. 645 – 649.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Nakatani K. Influence of chlamydial infection on fallopian tubes and its relation to cervical antigen and serum antibodies / K. Nakatani, Y. Kimura // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. – 1990. – Vol. 42, № 9. – P. 1244 – 1250.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Raum E. Infection of human monocyte-derived macrophages with Chlamydia trachomatis induces apoptosis of T-cells: a potential mechanism for persistent infection / E. Raum, H. Zeidler // Infect. Immun. – 2000. – Vol. 68. – P. 6704 – 6711.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Siiteri P. K. Estogen binding in the rat and human / P. K. Siiteri, B. E. Schwartz, I. Moriyama [et al.] // Adv. Exp. Med. Biol. – 1973. – Vol. 36(0). – P. 97 – 112.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;Taylor-Robinson D. Genital mycoplasma infections / D. Taylor-Robinson, P. M. Furr // Wien. Klin. Wochenschr. – 1997. – Vol. 109. – № 14 – 15. – P. 578 – 583.<br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;World Health Organization. An overview of selected curable sexually transmitted diseases // Global program on AIDS. – World Health Organization, Geneva, Switzerland. – 1995. – P. 2 – 27.<br>
<br><img border=0 src="b00002698.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.1. Диплоидный набор хромосом человека<br>
<br><img border=0 src="b00002699.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.2. Структура эукариотической клетки<br>
<br><img border=0 src="b00002700.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.3. Организация генома человеческой клетки<br>
<br><img border=0 src="b00002701.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.4. Принципиальная схема реализации генетической информации<br>
<br><img border=0 src="b00002702.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис 2.6. Структурно-функциональная организация хромосомы<br>
<br><img border=0 src="b00002704.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 2.7. Экспрессия гена рецептора к тестостерону на Х-хромосоме Рис.<br>
<br><img border=0 src="img7e028d83d85f497a8fb75550b3aa2725.jpg">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Рис. 8.1. Превышение нормативов загрязнения атмосферного воздуха некоторыми отравляющими веществами в Санкт-Петербурге<br>
<br><br><br>