Н. А. Ардашева
Словарь терминов и понятий по медицинскому праву

ОТ СОСТАВИТЕЛЯ

   Учитывая тот интерес, который проявляется в обществе к новой отрасли права – медицинскому праву, предлагаем первый опыт словаря наиболее распространенных и употребляемых терминов. В нем собраны слова, которые в том или ином виде упоминаются в законодательстве. Они даны в «Словнике», являющемся составной частью книги.
   Иногда в законах дается определение терминов и раскрывается их понятие, в таких случаях автор прямо ссылается на тот закон, где упоминается данное слово или понятие. Однако, как правило, при раскрытии термина использовался комплексный подход – применялось понятие из общего права, анализировались научная литература, нормативно-правовые акты по теме и подводились итоги.
   Пользователям словаря не следует огорчаться по поводу того, что некоторые законы вскоре могут быть изменены, дополнены или утратят силу. В медицинском праве часто бывает так, что сначала понятие дается в ведомственном нормативно-правовом акте Министерства здравоохранения РФ, а впоследствии принимается закон на уровне государства. Так, например, произошло с понятиями трансплантации, репродуктивных процессов, психиатрии и многих видов медицинского вмешательства.
   Словарь адресован врачам, юристам и всем интересующимся медицинским правом гражданам.
   Автор будет благодарен за все конструктивные замечания, пожелания и предложения, которые могут помочь ему в дальнейшей работе над совершенствованием словаря.

Н. А. Ардашева

А

   Аборт – прерывание беременности. Существует несколько видов прерывания беременности: аборт (выкидыш), искусственный аборт, криминальный аборт, самопроизвольный аборт.
   Искусственный аборт, контрацепция, стерилизация относятся к формам медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека. На современном этапе все эти формы достаточно активно используются для избавления от нежелательного потомства.
   Вопрос о легализации абортов во все века во многих странах мира решался неоднозначно: в одних – аборты запрещены до настоящего времени, в других – разрешены.
   Россия стала первой страной в мире, разрешившей в 1920 г. аборт. С 1936 г. Постановлением ЦИК и СНК СССР производство абортов допускалось лишь при наличии угрозы жизни или тяжелого ущерба здоровью женщины, а также при наличии наследственных заболеваний родителей. В 1955 г.
   Указом Президиума Верховного Совета СССР аборт был легализован.
   В морально-этическом плане аборт недопустимо рассматривать как средство планирования семьи, а также рекламировать услуги по проведению абортов. Медицинским работникам следует помнить, что женщина, используя свое законное право на аборт, не всегда твердо убеждена в правильности своего решения. Очень часто бывает, что, сделав аборт, женщина впоследствии сожалеет об этом, поскольку обстоятельства, вынудившие ее избавиться от ребенка, изменились в лучшую сторону, личные, семейные проблемы решены. Если врач заметил, что женщина не совсем уверена в твердости своего решения о прерывании беременности, то этичнее и гуманнее отговорить ее от аборта. Следует предупредить женщину о негативных последствиях аборта, о возможных осложнениях, самое тяжелое из которых – бесплодие, и, наконец, напомнить, что, несмотря на разрешающий закон, аборт является убийством ни в чем не повинной души.
   На практике зачастую происходит наоборот – врачи активно рекламируют услуги по проведению абортов, причем срок беременности для них значения не имеет, не интересует их также наличие социальных или медицинских показаний. Несмотря на требование закона, документов, подтверждающих правомерность прерывания беременности по социальным или медицинским показаниям, в медицинских картах зачастую не содержится.
   Закон определил место врача в решении вопроса о прерывании беременности: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве», т. е. врач в данной ситуации может только помочь ей принять решение оставить ребенка либо оказать медицинскую услугу, выражающуюся в проведении операции по прерыванию беременности. При этом он должен руководствоваться своими должностными функциями, определенными законодательством. Если врач не желает из этических соображений делать аборты, то у администрации больницы появляется повод заставить врача исполнять свои обязанности либо уволить его с работы, поскольку этико-нравственная позиция врача не согласуется в данном случае с его профессиональными обязанностями.
   21 октября 2003 г. состоялась Коллегия Минздрава РФ, которая рассмотрела вопрос о состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в Российской Федерации. Коллегия отметила, что проблема абортов в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации занимает особое место. Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности после абортов – показатели, по которым оценивается эффективность государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.
   При сложившейся демографической ситуации в России количество абортов и материнская смертность после абортов, несмотря на устойчивые тенденции к снижению, превышают средние показатели экономически развитых стран.
   Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины определяется объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.
   Основными факторами, способствовавшими смерти женщин после аборта в лечебно-профилактических учреждениях, явились дефекты при проведении аборта и лечения (57,3 %), ошибки в диагностике и терапии осложнений (66,7 %). Основной причиной смерти после аборта, начатого и начавшегося вне лечебно-профилактического учреждения, в 93,4 % случаев было позднее обращение женщин за медицинской помощью.
   Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. См. Незаконное производство аборта.
   См. подробнее Искусственное прерывание беременности.
   Автономия пациента – независимость пациента при принятии решений относительно вмешательства в сферу его здоровья, право, базирующееся на нормах Конституции РФ.
   Гражданский кодекс РФ (ст. 1. Основные начала гражданского законодательства) устанавливает, что гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, в частности: свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в личные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты. Данная норма применительно к правоотношениям, складывающимся по поводу оказания медицинской помощи, указывает, что сторонами в таком правоотношении являются врач и пациент, которые равны друг другу по гражданско-правовому статусу, между ними нет горизонтальных отношений, они не находятся в служебном и ином юридическом соподчинении. Они являются равноправными участниками договора на оказание медицинской помощи, где врач оказывает услугу пациенту на основаниях, обусловленных договорами обязательного или добровольного страхования или в силу иных обязательств.
   Часть 2 ст. 1 ГК гласит, что граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Пациент, опираясь на нормы закона, вправе проявлять свою волю при решении таких ключевых вопросов, как право знать о состоянии своего здоровья, давать согласие или отказаться от медицинского вмешательства и пр.
   Воля предполагает, что человек свободно, осознанно и целенаправленно осуществляет выбор определенного поведения и его последствий, что, в свою очередь, определяет характер возникновения и реализации гражданских прав. Отсутствие воли (недееспособность – ст. 171 – 177 ГК) или ее искажение (ст. 178, 179 ГК) влекут за собой недействительность гражданско-правовых сделок. Отдельные гражданские права и обязанности могут возникать и при отсутствии воли, в силу наступления предусмотренных законом юридических фактов. Например, в соответствии с ч. 2 ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан, в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
   Наиболее остро автономия пациента и его воля проявляются в проблеме эвтаназии. «Между тем принцип „автономии” пациента чужд российской медицине, основанной на врачебном „патернализме”, предполагающем „родительский” авторитет врача в отношениях с пациентом. Врачебный „патернализм” российской системы здравоохранения связан с преобладанием, авпрошлом – монополизмом государственного сектора медицины», – утверждает К. А. Чернега. (См. Чернега К. А. Правовые проблемы эвтаназии в России. // Гражданин и право. – 2003, № 1). Данное утверждение ошибочно, так как патернализм российской медицины не основан на действующем законодательстве РФ. См. подробнее Патернализм.
   Неоднозначно решается вопрос с автономией пациента и проявлением его воли в проблемах трансплантологии. Смерть донора служит продлению жизни реципиента. Для абсолютной реализации принципа автономии личности и проявления воли требуется законодательное закрепление согласия и донора, и реципиента. Закрепленная в российском праве презумпция согласия донора на изъятие органов и возможность в исключительных случаях пересадки органов реципиенту не обеспечивают гарантированных прав. См. также Трансплантация, Патологоанатомическое вскрытие.
   Гражданский кодекс предусматривает, что гражданские права могут быть ограничены на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц. Применительно к автономии пациента это может выражаться в оказании медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   Принцип недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела основан на нормах частного права. Здоровье гражданина является его личным неимущественным благом. Государство, общество, любое лицо не должны вмешиваться в частную жизнь гражданина, навязывать ему принятие решений ради блага общества или страны. Например, один из принципов проведения научных исследований (экспериментов) гласит: «Интересы человека, выступающего в роли „объекта” исследования, следует признавать выше интересов человечества в получении объективного знания».
   Прямым продолжением принципа, изложенного выше, служит принцип обеспечения восстановления нарушенных прав и их судебной защиты. При некачественном оказании медицинской помощи пациент имеет право обратитьсявсудовозмещении вреда здоровью и возмещении морального вреда.
   Агония — прогрессирующее угасание внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности) как одна из стадий умирания, гибели организма как целого.
   Агония – процесс обратимый. Как и при клинической смерти, патологические изменения во всех органах и системах при агонии полностью обратимы.
   См. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73).
   Адаптация (от лат. adaptatio) – приспособление, в правовом смысле существует социальная адаптация – взаимодействие личности или социальной группы со средой, включающее усвоение норм и ценностей этой среды в процессе социализации, а также изменение, преобразование среды в соответствии с новыми условиями и целями деятельности.
   Например, государственная политика в интересах детей осуществляется на основе государственных минимальных социальных стандартов основных показателей качества жизни детей, установленных законодательством России и являющихся составной частью государственных минимальных социальных стандартов.
   Государственные минимальные социальные стандарты основных показателей качества жизни детей включают в себя установленный минимальный объем социальных услуг по:
   – гарантированному, общедоступному бесплатному начальному общему, основному общему, среднему (полному) общему образованию, начальному профессиональному, на конкурсной основе среднему и высшему профессиональному образованию, воспитанию в образовательных учреждениях;
   – бесплатному медицинскому обслуживанию детей, обеспечению их питанием в соответствии с минимальными нормами питания;
   – гарантированному обеспечению детям по достижении ими возраста 15 лет права на профессиональную ориентацию, выбор сферы деятельности, трудоустройство, охрану труда, оплату труда в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
   – социальному обслуживанию, социальной защите детей, в том числе обеспечению гарантированной материальной поддержки путем выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, в связи с их рождением и воспитанием, а также меры по социальной адаптации и социальной реабилитации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
   – обеспечению права на жилище в соответствии с законодательством РФ;
   – организации оздоровления и отдыха детей, в том числе детей, проживающих в экстремальных условиях, а также на территориях, неблагоприятных в экологическом отношении и признанных таковыми в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
   – оказанию квалифицированной юридической помощи.
   Государственные минимальные социальные стандарты основных показателей качества жизни детей определяются с учетом региональных различий в условиях их проживания.
   См. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
   Административная ответственность — наступает в соответствии с нормами кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Задачами законодательства об административных правонарушениях являются защита личности, охрана прав и свобод человека и гражданина, охрана здоровья граждан, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защита общественной нравственности, охрана окружающей среды и пр. Наказание за эти правонарушения налагают соответствующие административные органы – милиция, торгинспекция, пожарная охрана, налоговые органы, санитарный врач и др.
   Не путать с дисциплинарной ответственностью, когда администрация учреждения, где работает врач, может наказать медицинского работника, нарушающего трудовую дисциплину.
   К административной ответственности может быть привлечено лицо за занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью при неимении лицензии на данный вид деятельности. На него может быть наложен административный штраф в размере от двадцати до двадцати пяти минимальных размеров оплаты труда.
   Занятие народной медициной (целительством) с нарушением установленного законом порядка влечет наложение административного штрафа в размере от пятнадцати до двадцати минимальных размеров оплаты труда. См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 6.2. Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством).
   Административным кодексом предусмотрены другие административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность. Граждане и юридические лица могут быть привлечены к ответственности за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, за незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и др.
   Алкоголизм (юрид.) – неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающих вредное влияние на здоровье и трудоспособность пьющего, на быт и благосостояние семьи и близких; (мед.) – заболевание, характеризующееся непреодолимой тягой к спиртным напиткам, спиртосодержащим средствам и препаратам.
   Алкоголизм может стать причиной ограничения дееспособности гражданина.
   Аптечка автомобильная – с целью реализации Федерального закона «О безопасности дорожного движения» от 10 декабря 1995 г. № 196-ФЗ для снижения числа погибших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), своевременного оказания первой само– и взаимопомощи участниками дорожных происшествий с 1 января 2000 г. Приказом Минздрава введена в действие аптечка первой помощи (автомобильная).
   См. Приказ Минздрава РФ от 11 октября 1999 г. № 366 «О введении аптечки первой помощи (автомобильной)».
   Приказом Минздравмедпрома РФ от 20 августа 1996 г. № 325 также были утверждены:
   1. Состав аптечки первой помощи (автомобильной), включающий обезболивающие, противовоспалительные средства и средства, применяемые при травме (ушибы, переломы, вывихи), ранениях; средства для остановки кровотечения, обработки и перевязки ран; средства, применяемые при болях в сердце; средства для сердечно-легочной реанимации при клинической смерти; средства, применяемые при обмороке (коллапсе); средства для дезинтоксикации при отравлениях пищей и т. д.
   Приказ предупреждает, что не допускается произвольная замена указанных в перечне лекарственных средств и изделий медицинского назначения и применение средств с поврежденной упаковкой и истекшим сроком годности.
   При использовании любого средства аптечку срочно нужно дополнить.
   2. Правила оказания первой само– и взаимопомощи содержат рекомендации к действиям водителей при травмах, ранах и кровотечениях, ожогах, болях в сердце, стрессовых ситуациях, сердечно-легочной реанимации, отравлениях и поражениях глаз.
   Аптечное учреждение – учреждение, осуществляющее розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств, а также имеющее право приобретать и продавать изделия медицинского назначения, дезинфицирующие средства, предметы личной гигиены, оптику, натуральные и искусственные минеральные воды, лечебное, детское и диетическое питание, косметическую и парфюмерную продукцию.
   Решение об открытии нового аптечного учреждения принимается органом местного самоуправления. К аптечным учреждениям относятся аптеки, аптеки учреждений здравоохранения, аптечные пункты, аптечные магазины, аптечные киоски.
   См. Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах».
   Лекарственные средства, отпускаемые по рецепту врача, подлежат продаже только через аптеки, аптечные пункты. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача, могут продаваться также в аптечных магазинах и аптечных киосках.
   Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача, пересматривается и утверждается один раз в пять лет. Дополнение к перечню публикуется ежегодно.
   См. Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача (утв. Приказом Минздрава РФ от 19 июля 1999 г. № 287 и введен в действие с 1 октября 1999 г.).
   Аптечные учреждения обязаны обеспечивать установленный минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи.
   Физические лица могут заниматься определенными видами фармацевтической деятельности при наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста. Фармацевтическая деятельность подлежит лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   См. Положение о лицензировании фармацевтической деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 1 июля 2002 г. № 489.).
   См. Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)».
   Аптечное учреждение несет ответственность за несоблюдение правил изготовления лекарственных средств, а также за оформление, упаковку и качество лекарственных средств, изготовленных в аптечном учреждении. Если вред здоровью нанесен вследствие применения лекарственного средства, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли лекарственными средствами или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает предприятие оптовой торговли лекарственными средствами или аптечное учреждение, по вине которых поступило в продажу или было отпущено указанное лекарственное средство.
   Запрещается продажа лекарственных средств, пришедших в негодность, лекарственных средств с истекшим сроком годности, а также фальсифицированных лекарственных средств; они подлежат уничтожению.

Б

   Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
   Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
   1. Функциональные признаки:
   а) отсутствие сознания;
   б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;
   в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
   2. Инструментальные признаки:
   а) электроэнцефалографические;
   б) ангиографические.
   3. Биологические признаки:
   а) максимальное расширение зрачков;
   б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;
   в) снижение температуры тела.
   4. Трупные изменения:
   а) ранние признаки;
   б) поздние признаки.
   См. Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».
   Биологически активные добавки – природные (идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов.
   Биологически активные добавки к пище (нутрицевтики и парафармацевтики) – это концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активные вещества, предназначенные для непосредственного приема или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека отдельными биологически активными веществами или их комплексами.
   Биологически активные добавки к пище (БАД) получают из растительного, животного или минерального сырья, а также химическими или биотехнологическими способами. К ним относятся ферментные и бактериальные препараты (эубиотики), оказывающие регулирующее действие на микрофлору желудочно-кишечного тракта.
   Биологически активные добавки к пище вырабатываются в виде экстрактов, настоев, бальзамов, изолятов, порошков, сухих и жидких концентратов, сиропов, таблеток, капсул и других форм.
   Биологически активные добавки к пище используются для:
   – восполнения недостаточного поступления с рационом белка и отдельных незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот (в частности, полиненасыщенных высших жирных кислот), углеводов и сахаров, витаминов и витаминоподобных веществ, макро– и микроэлементов, пищевых волокон, органических кислот, биофлавоноидов, эфирных масел, экстрактивных веществ и др.;
   – уменьшения калорийности рациона, регулирования (снижения или повышения) аппетита и массы тела;
   – повышения неспецифической резистентности организма, снижения риска развития заболеваний и обменных нарушений;
   – осуществления в физиологических границах регуляции функций организма;
   – связывания в желудочно-кишечном тракте и выведения чужеродных веществ;
   – поддержания нормального состава и функциональной активности кишечной микрофлоры.
   Биологически активные добавки к пище не должны содержать сильнодействующих, наркотических и ядовитых веществ, а также растительного сырья, не применяемого в медицинской практике и не используемого в питании.
   См. Методические указания МУ 2.3.2.721-98 «2.3.2. Пищевые продукты и пищевые добавки. Определение безопасности и эффективности биологически активных добавок к пище» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 октября 1998 г.).
   Непосредственная реализация населению биологически активных добавок к пище, на которые имеются гигиенические сертификаты, выдаваемые в установленном порядке, осуществляется через магазины (отделы), торгующие диетическими продуктами, и аптеки.
   Гигиеническая сертификация биологически активных добавок к пище является деятельностью, направленной на выполнение Закона Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   Гигиеническая сертификация биологически активных добавок к пище осуществляется Центром гигиенической сертификации пищевой продукции на базе Института питания РАМН (далее ЦГСПП) или другими органами и учреждениями, аккредитованными Департаментом государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.
   См. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 15 августа 2003 г. № 146 «О санитарно-эпидемиологической экспертизе биологически активных добавок».
   См. Приказ Минздрава РФ от 15 апреля 1997 г. № 117 «Об утверждении Положения о порядке экспертизы и гигиенической сертификации биологически активных добавок к пище».
   См. Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
   Новые пищевые продукты, материалы и изделия, изготовленные в Российской Федерации, пищевые продукты, материалы и изделия, ввоз которых осуществляется впервые на территорию Российской Федерации, подлежат государственной регистрации.
   Импортные пищевые продукты, материалы и изделия подлежат государственной регистрации до их ввоза на территорию Российской Федерации.
   Государственная регистрация пищевых продуктов, материалов и изделий и ведение Государственного реестра пищевых продуктов, материалов и изделий, разрешенных для изготовления на территории Российской Федерации или ввоза на территорию Российской Федерации и оборота, осуществляются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по государственному санитарно-эпидемиологическому надзору совместно с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по государственному ветеринарному надзору в соответствии с положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.
   См. также Положение о Государственном реестре и информационной системе учета продукции, веществ, препаратов (кроме лекарственных средств), прошедших государственную регистрацию в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденное Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 9 сентября 2004 г. № 13.
   См. также Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 июня 2004 г. № 2 «О государственной регистрации продукции, веществ, препаратов».
   Не допускается государственная регистрация нескольких видов пищевых продуктов, материалов и изделий под одним наименованием, а также многократная регистрация одного и того же вида пищевых продуктов, материалов и изделий под одним наименованием или под различными наименованиями. Определенные виды пищевых продуктов, материалов и изделий, услуги, оказываемые в сфере розничной торговли пищевыми продуктами и общественного питания, а также системы качества подлежат оценке и подтверждению соответствия требованиям нормативных документов посредством обязательной сертификации.
   См. Правила проведения сертификации пищевых продуктов и продовольственного сырья (ПР 50.3.004.96) (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 28 апреля 1999 г. № 21).
   При выборе пищевых продуктов, материалов и изделий, подтверждение соответствия которых требованиям нормативных документов проводится посредством обязательной сертификации, должны учитываться степень опасности для здоровья человека пищевых продуктов, материалов и изделий, условия их изготовления и оборота. Перечень пищевых продуктов, материалов и изделий, подлежащих обязательной сертификации, утверждается Правительством Российской Федерации.
   Федеральный реестр биологически активных добавок к пище ведется Федеральным центром Госсанэпиднадзора Минздрава России с момента начала регистрации БАД – 1 ноября 1997 г.
   Сборник не заменяет регистрационного удостоверения.
   В период между ежегодными изданиями оперативная информация о зарегистрированных БАД публикуется в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания» (индекс по каталогу агентства «Роспечать» 73162).
   Постановлением Правительства РФ от 16 июня 1997 г. № 720 утвержден Перечень товаров, которые по истечении срока годности считаются непригодными для использования по назначению. Биологически активные добавки к пище включены в этот перечень, таким образом реализация, продажа, употребление и прочие действия за пределами срока годности недопустимы.
   Постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1997 г. № 481 утвержден Перечень товаров, информация о которых должна содержать противопоказания для применения при отдельных видах заболеваний. Виды заболеваний, при которых противопоказано применение товаров, определяются Министерством здравоохранения Российской Федерации. В этот перечень входят:
   1. Биологически активные добавки к пище, обладающие тонизирующим, гормоноподобным и влияющим на рост тканей организма человека действием (концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, получаемые из растительного, животного или минерального сырья).
   2. Пищевые добавки (антиокислители, вещества для обработки муки, вещества, препятствующие слеживанию и комкованию, вещества, способствующие сохранению окраски, влагоудерживающие агенты, глазирователи, желеобразователи, загустители, кислоты, красители, консерванты, наполнители, отвердители, пеногасители, пенообразователи, пропелленты, подсластители, разрыхлители, регуляторы, стабилизаторы, уплотнители, усилители вкуса и запаха, эмульгаторы, эмульгирующие соли), а также пищевые продукты, содержащие эти пищевые добавки.
   3. Пищевые продукты нетрадиционного состава с включением не свойственных им компонентов белковой природы.
   В Российской Федерации устанавливается уголовная ответственность (см. Незаконный оборот наркотиков) за введение в пищевые продукты или напитки наркотических средств или психотропных веществ без уведомления лица, для которого они были предназначены.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 59.
   Биомедицинская этика – совокупность деонтологических норм и правил морали и нравственности при осуществлении той или иной медицинской процедуры, вмешательстве в жизнь и здоровье пациента.
   Новые возможности медицинской науки и техники позволяют не только лечить человека, но и управлять человеческой жизнью и человеком вообще.
   Порой медицина вторгается в жизнь человека настолько, что нарушает его законные права и интересы, которые принято называть личными неимущественными благами. К ним относятся прежде всего право на жизнь и здоровье, а также достоинство личности, личная неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. д.
   Современный период характеризуется кризисом доступности медицинской помощи, с одной стороны, и развитием новейших биомедицинских технологий и их широким использованием в практике здравоохранения – с другой. В этом случае медицинская практика остро нуждается в механизме действенного контроля за гуманным использованием научных достижений, защите прав и свобод пациента.
   Стремление врача помочь пациенту во что бы то ни стало иногда оборачивается унижением достоинства, ущемлением неотчуждаемых прав личности. Поэтому кроме профессиональных знаний и умений каждый врач и каждый медицинский работник должен обладать знаниями этических, моральных и нравственных норм. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изучения биоэтики.
   Нравственная безупречность (соответствие поведения врача определенным этическим нормативам) составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или «деонтологическая модель». Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных правил», соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделил следующие правила:
   – хирургия для больных, а не больные для хирургии;
   – делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы в аналогичной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека;
   – для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в день операции, как до нее, так и после;
   – идеалом большой хирургии является работа по действительно полному устранению не только всякой физической боли, но и всяких препятствий для душевного покоя больного;
   – информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, возможности инфекции, побочных повреждений.
   С точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции». (См. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Л., 1956.)
   Биомедицинская этика вбирает в себя многие междисциплинарные научные исследования. В разном объеме, но необходим уровень знаний врачу в области биологии, психологии. Политика в области здравоохранения решает вопросы финансирования, вложения средств и защиты прав человека при осуществлении медицинской помощи, профилактики или биомедицинских исследований. Богословы и теологи вынуждены вырабатывать и уточнять свои позиции по проблемам биомедицины. Аборт и вмешательство в репродуктивные процессы, трансплантация органов и тканей человека, генная инженерия, клинические испытания на человеке и эвтаназия – вот далеко не полный перечень вопросов, по которым они должны выразить свое мнение. Особая роль принадлежит философии, которая в связи с проблемами биоэтики заново переосмысливает такие кардинальные философские вопросы, как: «Что такое человек?», «Когда зарождается личность?», «Как определить человеческую личность и человеческое существо?», «Имеет ли право человек сам решать, жить ему или умереть?» и многие другие.
   За годы своего существования медицина выработала этические правила и принципы, которые стали нормами, т. е. обрели законодательную базу. Сложились основные этические принципы.
   1. Принцип уважения человека как личности исходит из признания и уважения самодовлеющего значения его свободной воли, права и возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное, психическое и социальное благополучие. Человек должен рассматриваться в качестве «хозяина» своего тела, без чьего добровольного, осознанного и информированного согласия не должны производиться никакие манипуляции – исследовательские, профилактические, диагностические и лечебные. См. Автономия пациента.
   2. Принцип гуманизма и благотворительности составляет сердцевину призвания врачей и других медицинских работников. Он ориентирует медиков руководствоваться прежде всего благом данного конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы своей деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т. д. «Прежде всего – не навреди (Primum non nocere)» – гласит древнейшая заповедь врача.
   3. Принцип милосердия предписывает врачам с сочувствием относиться к страданиям пациентов, делая все возможное для их предотвращения. «Делай добро или благо для пациента». Добро по сути своей имеет божественное происхождение.
   Принцип «Делай благо» является продолжением принципа «Не навреди». Более всего этот принцип нуждается в уточнении – благо, но для кого? На такие философские вопросы, как «В чем выражается благо для страдающего больного?», «Считать ли благом смерть неизлечимого больного?»,«Будет ли благом отказ от операции или согласие на медицинское вмешательство?»,«Благо ли для пациента знать свой диагноз?», нельзя ответить однозначно или однотипно. Любой из этих вопросов требует индивидуального подхода с учетом не только конкретных обстоятельств, но и индивидуальных качеств личности и психики пациента. Например: вопрос «Благо ли для пациента знать свой диагноз?» на протяжении столетий медицинской практики решался по-разному. В русской медицине долгое время поддерживалось понятие «святой лжи» во благо пациента, когда от пациента скрывали неутешительный диагноз, чтобы не травмировать его. Традиционно сложилось так, что врач решал за пациента, что для него благо, а что – нет. Такой подход принято называть патерналистским (от лат. pater – отец).
   Соотношение морали и права в медицине. Пристально рассматривая любую этическую норму, можно выстроить цепочку, которая в конечном итоге приведет к правовой норме. Возьмем, например, принцип уважения человека как личности. Цепочка будет выглядеть так: каждый человек является личностью – личность имеет право самостоятельно решать вопросы медицинского вмешательства – каждый гражданин (пациент) имеет право знать о своем заболевании все (право на информацию) – оказание медицинской помощи возможно только на основании информированного добровольного согласия пациента – пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства – в медицинской карте больного врач должен зафиксировать факт согласия или отказа от медицинской помощи; за сокрытие информации может наступить гражданско-правовая ответственность врача; за небрежное ведение медицинской документации врач может быть подвергнут дисциплинарному взысканию в соответствии с трудовым законодательством; при незаконном помещении в психиатрический стационар врача можно привлечь к уголовной ответственности.
   Из данного примера видно, как этическая норма трансформировалась в правовую. Эта цепочка наглядно показывает, что нарушение моральных, нравственных норм не исключает наказания с помощью права.
   В принципе «Не навреди» с точки зрения права следует выяснить, что понимается под вредом. С позиции врача это будет вред: вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; неосторожностью либо злым умыслом, например корыстной целью; неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
   (См. Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс-Традиция, 1998. С. 54). Первые два «вида» вреда нашли свое отражение в санкциях уголовного законодательства (ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному; ст. 109 УК Причинение смерти по неосторожности; ст. 123 УК. Незаконное производство аборта; ст. 122 УК. Заражение ВИЧ-инфекцией и др.)
   Третий «вид» вреда можно рассматривать с точки зрения гражданско-правовой ответственности как вред, причиненный работником при исполнении должностных обязанностей, – ст. 1068 ГК; с точки зрения уголовной ответственности – как причинение смерти по неосторожности – ст. 109 УК; причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности – ст. 118 УК.
   И только объективно необходимый вред в соотношении морали и права не носит характера санкции или обязательства, а является правоустанавливающим фактором. Например, после травмы больному пришлось ампутировать руку, что в последующем послужит для гражданина основанием для признания его инвалидом, имеющим право на получение пенсии и пр. С точки зрения морали этот вред был неизбежен и необходим. Вопрос стоял так – умереть или жить без руки. Благо для пациента в данном случае состояло в сохранении жизни за счет лишения руки. С точки зрения права это было причинение вреда меньшего взамен большего, а поскольку он был объективно необходим, то юридической ответственности за него не предусмотрено.
   Соотношение этики, права и религии в медицине.В борьбе с болезнями человека научная медицина разрабатывает новые технологии лечения заболеваний; пытается с помощью научной генетики получить гения, вмешивается в репродуктивные процессы человека, использует органы одного человека для трансплантации другому и, наконец, подражая Создателю, клонирует самого человека. На протяжении всего существования человечества находятся люди, которые желают повелевать не только жизнью, но и смертью других.
   Чем больше развивается медицинская наука и практика, тем более зависимым и бесправным становится человек. Нередко человек попадает в руки медицинских работников настолько в беспомощном состоянии, что с ним можно сделать все что угодно. В случае проведения, например, операции по поводу аппендицита, достаточно будет руководствоваться ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан о необходимости предварительного информированного добровольного согласия, при невозможности получить согласие – собрать консилиум, при невозможности собрать консилиум врач принимает решение об операции самостоятельно. Придя в сознание после операции, в большинстве случаев пациент станет благодарить доктора за спасенную жизнь. Больной, страдающий каким-либо хроническим заболеванием, мучающим его долгие годы, после лечения будет благодарен врачу за качественное улучшение здоровья. Но даже в этом случае врачу не избежать нареканий со стороны пациента, если последний исповедует религию, запрещающую нарушение целостности человеческого тела.
   По-особому рассматриваются случаи оказания медицинской помощи с участием донорских крови, органов и тканей. Реципиент, которому пересаживают чье-то сердце, не всегда будет благодарен врачу, а донор, чья жизнь прекратится, не сможет даже высказать свое несогласие на этот счет. По закону «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в России закреплена презумпция согласия гражданина на изъятие органов или тканей. Однако эта норма не согласуется со многими вероисповеданиями (например, Свидетелей Иеговы).
   В нашей стране введен пятилетний мораторий на клонирование. Всякое дело, которым занимается человек, может и должно получать поддержку только тогда, когда оно несет ощутимое благо и пользу для других, преследует благородную цель, но при этом не нарушает Божьих законов. Какую цель преследует клонирование? Помочь отчаявшимся людям обзавестись потомством? Но эта задача успешно решается благодаря искусственному оплодотворению. Избавить новые поколения от болезней? Но ведь клетка берется от простого смертного человека, а она, по утверждению медиков, является носителем всей генетической информации, в том числе и болезней. Как поведет себя организм клона, пока никому не известно. Законодательный запрет на клонирование необходим прежде всего для защиты интересов человека, рожденного с помощью клонирования. Все конституционные нормы, все гражданское, семейное законодательство будет нарушено при клонировании. Жизнь клонированного ребенка будет кошмаром.
   Следует заметить, что одна из задач искусственного оплодотворения, которую прогнозировали ученые медики, – получение здорового потомства, на практике себя не оправдала. Дети «из пробирки» болеют так же, как и дети, рожденные естественным путем, у них выявляются наследственные заболевания, которых пытались избежать.
   Тема эвтаназии сама по себе достаточно сложна, она усугублялась случаями из практики, когда врач превращался в убийцу, медицинская сестра брала на себя роль Марены – богини смерти – решая, кого отправить в последний путь. Даже совершенно не знакомые с медициной люди практиковали избавление от жизни престарелых граждан по просьбе их родственников.
   Любую из приведенных тем нельзя рассматривать, например, только с правовой точки зрения. Право в общем смысле представляет собой регулятор общественных отношений. Общественные отношения складываются из многих понятий, но немыслимы без морали, нравственности, этики. У каждого народа своя философия жизни. И каждое государство традиционно придерживается определенной религии. Когда рассматривается какая-то проблема, а затем принимается закон, он отражает особенности морали, нравственности, этики, философии, принадлежности к религиозной конфессии народов данного государства.
   Россия – традиционно православная страна, причем не только последнюю тысячу лет. Но как мало мы знаем о своей вере! Какой культурный пласт находится нераскрытым, забытым в настоящее время! Рождение, жизнь и смерть человека – все подвластно Божьим законам. Надо только эти законы не нарушать.
   Биомедицинские исследования – химическое, физическое, биологическое, микробиологическое, фармакологическое, токсикологическое и любые другие экспериментальные исследования, проводимые с целью получения научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности метода лечения, диагностического обследования, лекарственного препарата, другого вмешательства в жизнь и здоровье человека, предполагающее эксперимент на человеке. См. подробнее Эксперимент медицинский, Клинические исследования лекарственных средств.
   В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
   Допуск ко всеобщему применению означает издание Минздравом или иным специально уполномоченным на то органом акта, разрешающего применение медицинского, биологического или химического препарата, медицинского прибора либо метода диагностики, профилактики и лечения определенной категорией или всеми медицинскими учреждениями Российской Федерации.
   Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.
   Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.
   Порядок методов диагностики, лечения и использования лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации или иными уполномоченными на то органами.
   См. Инструкцию об организации и порядке проведения государственной регистрации медицинских технологий, (утв. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 20 августа 2004 г. № 26-Пр/04).
   Проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, а также в учреждениях здравоохранения железнодорожного транспорта и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.
   Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения его письменного согласия. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
   При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. При этом он имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.
   Разработка новых лекарственных средств включает в себя поиск новых фармакологически активных веществ, последующее изучение их лекарственных свойств, а также доклинические исследования. Поэтому пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
   См. Основы законодательства об охране здоровья граждан. Ст. 43.
   См. Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах».
   Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники при отсутствии разрешения на их производство и (или) реализацию, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации при отсутствии разрешения на оказание таких услуг, выдаваемого федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, не допускается, втомчислеивслучаях получения патентов на изобретения в указанной области.
   Реклама лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача, а также реклама изделий медицинского назначения и медицинской техники, использование которых требует специальной подготовки, допускается только в печатных изданиях, предназначенных для медицинских и фармацевтических работников.
   См. Федеральный закон от 18 июля 1995 г. № 108-ФЗ «О рекламе».
   Благоприятные условия жизнедеятельности человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека.
   Граждане России имеют право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека. Они имеют право получать в органах государственной власти, местного самоуправления, органах и учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и у юридических лиц информацию о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг.
   Через посредство общественных организаций экологической направленности граждане могут осуществлять общественный контроль за выполнением санитарных правил, вносить предложения об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
   В случае причинения их здоровью или имуществу вреда вследствие нарушения другими гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарного законодательства, а также при осуществлении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий граждане имеют право на возмещение вреда в полном объеме в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   В то же время граждане РФ обязаны выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей; не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.
   Индивидуальные предприниматели и юридические лица также наделены определенными правами и обязанностями по выполнению требований санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
   Они обязаны разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении и реализации населению; своевременно информировать население, органы местного самоуправления, органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения; осуществлять гигиеническое обучение работников.
   Благоприятные условия жизнедеятельности человека включают:
   1. Санитарно-эпидемиологические требования к планировке и застройке городских и сельских поселений.
   2. Санитарно-эпидемиологические требования к продукции производственно-технического назначения, товарам для личных и бытовых нужд и технологиям их производства.
   3. Санитарно-эпидемиологические требования к потенциально опасным для человека химическим, биологическим веществам и отдельным видам продукции.
   4. Санитарно-эпидемиологические требования к пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям и технологиям их производства.
   5. Санитарно-эпидемиологические требования к продукции, ввозимой на территорию России.
   6. Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания населения.
   7. Санитарно-эпидемиологические требования к водным объектам.
   8. Санитарно-эпидемиологические требования к питьевой воде и питьевому водоснабжению населения.
   9. Санитарно-эпидемиологические требования к атмосферному воздуху в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций; воздуху в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях.
   10. Санитарно-эпидемиологические требования к почвам, содержанию территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок.
   11. Санитарно-эпидемиологические требования к сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, хранению и захоронению отходов производства и потребления.
   12. Санитарно-эпидемиологические требования к жилым помещениям.
   13. Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта.
   14. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда.
   15. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям работы с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами.
   16. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям работы с источниками физических факторов воздействия на человека.
   17. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения.
   Все эти составляющие благоприятных условий жизнедеятельности человека реализуются по определенной схеме. Например, при планировке и застройке городских и сельских поселений должно предусматриваться создание благоприятных условий для жизни и здоровья населения путем комплексного благоустройства городских и сельских поселений и реализации иных мер по предупреждению и устранению вредного воздействия на человека факторов среды обитания.
   При разработке генеральных планов городских и сельских поселений, проектов планировки жилых районов, магистралей, решении вопросов размещения объектов гражданского, промышленного и сельскохозяйственного назначения и установления их санитарно-защитных зон, выборе земельных участков под строительство должны соблюдаться санитарные правила. Этому служат специальные нормативные акты: Санитарные правила, Гигиенические нормативы, Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН), Правила и др.
   Гигиенический норматив устанавливает допустимое максимальное или минимальное количественное и (или) качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и (или) безвредности для человека.
   Только при безопасных условиях среды обитания для человека, т. е. такого ее состояния, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека, могут быть выданы санитарно-эпидемиологические заключения. Например, утверждение проектной документации о планировке и застройке городских и сельских поселений, строительстве, реконструкции, предоставление земельных участков под строительство, а также ввод в эксплуатацию построенных и реконструированных объектов допускается при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии таких объектов санитарным правилам.
   Требования к обеспечению безопасных для человека условий труда устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
   Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны осуществлять санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по обеспечению безопасных для человека условий труда и выполнению требований санитарных правил и иных нормативных правовых актов Российской Федерации к производственным процессам и технологическому оборудованию, организации рабочих мест, коллективным и индивидуальным средствам защиты работников, режиму труда, отдыха и бытовому обслуживанию работников в целях предупреждения травм, профессиональных заболеваний, инфекционных заболеваний и заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда.
   Этой цели служат, в частности, обязательные медицинские осмотры и профилактические прививки.
   Таким образом, состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности, являются составляющими санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   Болезнь – хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, скорбь (телесная), нездоровье. Все эти определения болезни содержатся в Толковом словаре В. И. Даля. Очень интересно толкование скорби телесной, т. е. болезни. «Скорбь насланная, порча знахарская». «От скорби душевной, скорбь телесная нападет».
   Преподобный Серафим Саровский говорил: «Скорби не приписывай случаю, потому что они от нас. В благодушном терпении скорбей при смирении духа познается сильная воля человека и преданность его Богу. Не все скорби должно почитать наказанием, но иные посещением Божиим, милосердием;
   чем мучительнейшие человек терпит скорби, тем больше Бог доказывает любовь свою к нему; ибо через то Бог хочет обратить его к Себе и очистить; но горе здесь и горе по смерти будет, если человек не восчувствует такого милосердия Божия и не исправится в своих грехах».
   Разумеется, определение болезни имеет здесь не правовой и не медицинский характер. См. Заболевание.
   Здоровье человека определено как одно из самых важных благ. Исходя от противного, нарушение здоровья будет означать физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.
   Одной из ведущих классификационных основ болезней является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), которая периодически (1 раз в 10 лет) пересматривается под руководством ВОЗ. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. При рассмотрении 10-го пересмотра традиционная структура МКБ была оставлена, но введена алфавитно-цифровая кодовая система, заменившая цифровую. Это обеспечивает значительное расширение возможностей классификации и создает условия для проведения будущего пересмотра без заметного нарушения цифровой системы.
   В настоящее издание, призванное в основном обеспечить подготовку к введению 10-го пересмотра МКБ, включены:
   – полный перечень трехзначных рубрик;
   – перечень четырехзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;
   – правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;
   – краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;
   – указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;
   – нормативные определения и номенклатурные положения;
   – алфавитный перечень болезней.
   Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик содержит:
   I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
   II. Новообразования.
   III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
   IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
   V. Психические расстройства и расстройства поведения.
   VI. Болезни нервной системы.
   VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата.
   VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка.
   IX. Болезни системы кровообращения.
   X. Болезни органов дыхания.
   XI. Болезни органов пищеварения.
   XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
   XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
   XIV. Болезни мочеполовой системы.
   XV. Беременность, роды и послеродовой период.
   XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
   XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.
   XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.
   XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних ричин.
   XX. Внешние причины заболеваемости и смертности.
   XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения.
   См. МКБ-10. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.
   Больничный лист (см. Листок нетрудоспособности).
   Больной (см. Пациент, права и обязанности).

В

   Вакцинация (прививка) – введение вакцины в организм человека.
   Вакцинация проводится в двух направлениях – путем проведения профилактических прививок и путем экстренной вакцинации при распространении инфекционных болезней, т. е. по эпидемическим показаниям.Ивтомив другом случае вакцинация возможна только с согласия граждан или их законных представителей.
   Законными представителями ребенка являются его родители или лица, их заменяющие, поэтому согласие на вакцинацию несовершеннолетнего ребенка необходимо получить от них. Даже при очевидных показаниях к вакцинации медицинские работники не имеют права делать это тайно, принудительно или насильно. Закон обязывает медицинских работников оформлять в равной степени как согласие, так и отказ от вакцинации, т. е. медицинского вмешательства.
   Вакцинация может быть двух видов:
   1) профилактические прививки – введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
   2) вакцинация по эпидемическим показаниям – экстренная вакцинация при распространении инфекционной болезни, значительно превышающем уровень обычной заболеваемости в данной местности, а также при контакте восприимчивого лица с источником инфекции.
   Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность.
   Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний.
   См. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 2002 г.).
   Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   Профилактические прививки проводятся в соответствии с требованиями санитарных правил и в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   Для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты.
   Медицинские иммунобиологические препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации.
   О сертификации медицинских иммунобиологических препаратов см. Методические указания МУ 3.3.2.684-98 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 1998 г.).
   См. Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. № 36).
   См. подробнее Вакцинопрофилактика (иммунопрофилактика).
   Вакцинопрофилактика (иммунопрофилактика) – метод предупреждения инфекционных болезней, основанный на введении в организм вакцины различными способами. Прививка представляет собой медицинское вмешательство в жизнь и здоровье человека с целью создания активного иммунитета против инфекционных болезней.
   Вакцинопрофилактика является одним из направлений государственной профилактики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний путем вакцинации населения.
   В Федеральном законе № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вместо термина «вакцинопрофилактика» используется понятие «иммунопрофилактика» инфекционных болезней, которое определяет ее как систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.
   Профилактические прививки проводятся с согласия граждан или законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными. Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний, т. е. на медицинских работников возложена по закону обязанность провести медицинский осмотр гражданина на предмет выявления заболеваний или состояний, препятствующих вакцинации.
   Вакцинопрофилактика включает следующие основные принципы:
   – доступность, добровольность, бесплатность, гласность, обязательность;
   – соблюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении вакцинации;
   – своевременность, эффективность и безопасность проведения вакцинации. Вакцинируя новорожденного, следует помнить, что в гражданском кодексе ребенок является малолетним, а роженица как мать является его законным представителем. Основы законодательства об охране здоровья граждан закрепляют, что согласие на медицинское вмешательство за детей дают их законные представители.
   См. Закон Тюменской области от 4 ноября 1996 г. № 51 «О вакцинопрофилактике населения Тюменской области».
   Вакцинопрофилактика осуществляется путем проведения обязательных прививок (см. подробнее Национальный календарь прививок) и прививок по эпидемическим (экстренным) показаниям.
   Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся гражданам при угрозе возникновения инфекционных болезней, перечень которых устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.
   Сроки и порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.
   См. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (утв. Приказом Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229).
   Для осуществления вакцинопрофилактики могут быть использованы вакцины, производимые в Российской Федерации, и вакцины, производимые за рубежом, перечень которых зарегистрирован в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке.
   Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:
   – получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;
   – выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;
   – бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
   – бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
   – бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;
   – социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений;
   – отказ от профилактических прививок;
   – компенсацию за ущерб здоровью, причиненный вакцинацией.
   Граждане обязаны:
   – выполнять Закон в части проведения обязательных прививок, касающихся себя и своих детей, а также вакцинации по эпидемическим (экстренным) показаниям;
   – своевременно выполнять предписания органов здравоохранения и госсанэпиднадзора по вакцинопрофилактике в соответствии с положением настоящего Закона;
   – в случае отказа от вакцинации оформить последний в виде соответствующей записи в медицинской документации. При несогласии оформления отказа от прививки отказ может быть зафиксирован подписями двух медицинских работников с указанием того, что гражданин, отказавшийся от вакцинации, предупрежден о возможных последствиях, а также об ограничениях.
   Отсутствие профилактических прививок влечет:
   – запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
   – временный отказ в приеме граждан в детские дошкольные, образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения инфекционных заболеваний (при карантинах) или при угрозе возникновения групповых и массовых заболеваний;
   – отказ в приеме граждан на работы или отстранение их от работ, выполнение которых связано с высоким риском возникновения инфекционных заболеваний.
   Перечень работ, выполнение которых требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации и администрациями регионов.
   См. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок (утв. Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825).
   Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. Противопоказаниями являются лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития поствакцинальных осложнений. Подобные состояния должны непременно учитываться как важнейший фактор снижения частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Поскольку введение некоторых вакцин в активном периоде заболевания может обострить или утяжелить его течение, это также учтено в списке противопоказаний.
   Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у них протекают особенно тяжело.
   Разработан Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок. Например, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 – 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
   См. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 3.3.1. Вакцинопрофилактика: «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 9 января 2002 г.).
   См. Постановление Правительства РФ № 885 от 2.08.99 «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
   См. Постановление Правительства РФ № 1013 от 27.12.00 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений».
   См. Санитарно-эпидемиологические правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. № 129).
   Для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты.
   Медицинские иммунобиологические препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации.
   О сертификации медицинских иммунобиологических препаратов см. Методические указания МУ 3.3.2.684-98 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 1998 г.).
   См. Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. № 36).
   Взятка – имущественное вознаграждение, полученное должностным лицом лично или через посредника в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.
   Получение взятки – одно из самых опасных видов должностных преступлений. Посягая на нормальное функционирование аппарата управления государством, распространение этого вида преступлений дезорганизует деятельность органов управления, дискредитирует государственные институты в глазах населения.
   Субъектом указанного преступления в соответствии с примеч. к ст. 285 УК может быть лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооруженных Силах РФ и в воинских формированиях РФ.
   Данный состав преступления имеет квалифицирующие признаки, если они совершены: а) группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
   б) неоднократно (данный пункт утратил силу);
   в) с вымогательством взятки;
   г) в крупном размере.

   Примечание. Крупным размером взятки признается сумма денег, стоимость ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера, превышающая сто пятьдесят тысяч рублей.

   Ответственность за получение взятки предусмотрена ст. 290 УК РФ.
   Дача взятки должностному лицу лично или через посредника предусмотрена как состав преступления в ст. 291 УК РФ. Дача взятки должностному лицу может быть предложена за совершение им заведомо незаконных действий (бездействие).

   Примечание. Лицо, давшее взятку, освобождается от уголовной ответственности, если имело место вымогательство взятки со стороны должностного лица или если лицо добровольно сообщило органу, имеющему право возбудить уголовное дело, о даче взятки.

   Пример: Л., являясь доцентом кафедры Государственного технического университета, как преподаватель согласно трудовому договору был наделен правом приема экзаменов у студентов.
   Несдача студентом зачета или экзамена влекла определенные правовые последствия: он не допускался к следующей сессии, не переводился на следующий курс и мог быть отчислен из вуза. Выполнение студентами учебных планов учитывалось официальными документами – экзаменационными ведомостями, листами и зачетными книжками, на основании которых принимались решения о переводе студентов на следующий курс, а в итоге – о допуске к дипломной работе.
   В нарушение своих должностных обязанностей Л. за взятки ставил зачеты и оценки за курсовые проекты и экзамены без самой процедуры их приема.
   По смыслу закона получение взятки – преступление, совершаемое из корыстных побуждений, когда должностное лицо сознает, что материальные ценности ему переданы как взятка за совершение определенных действий, входящих в его служебные полномочия, в интересах взяткодателя.
   Совершенные действия, связанные с внесением в экзаменационные листы и зачетные книжки студентов ложных сведений – «удовлетворительных» оценок за экзамены и защиту курсовых проектов, без фактической аттестации и принятия курсовых проектов, составляют объективную сторону состава преступления, предусмотренного ст. 290 УК РФ, и дополнительной квалификации не требуют.
   См. Обзор судебной практики Верховного суда РФ за IV квартал 2001 г. (по уголовным делам) (утв. Постановлением Президиума Верховного суда РФ от 24 апреля 2002 г.).
   Вина — сознательно-волевая психическая деятельность лица в момент совершения преступления, которая может проявляться в форме умысла или неосторожности.
   1. Неосторожность. Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено Уголовным кодексом.
   Закон предусматривает два вида преступлений, совершенных по неосторожности:
   а) вследствие легкомыслия (ранее этот вид неосторожной вины в теории уголовного права назывался самонадеянностью);
   б) по небрежности.
   Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.
   При легкомыслии виновный предвидит лишь абстрактную опасность своего деяния, т. е. он понимает, что действие (бездействие) способно повлечь наступление общественно опасных последствий, но рассчитывает избежать таких последствий.
   Подобный расчет должен быть основан не на везении, надежде на удачу, а на достаточно реальных факторах, связанных с профессиональными качествами, опытом и умением самого виновного лица, особенностях используемых им технических средств, инструментов, особенностях обстановки, в которой он действовал, и т. д. В итоге этот расчет оказался неудачным, когда виновный какие-то обстоятельства недооценил или переоценил свои возможности, что позволяет характеризовать его вину не как умысел, а как легкомыслие.
   Иногда действия медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, содержат настольно грубые нарушения, что при характеристике этих действий используют не принятые в праве определения, но очень точно выражающие суть поведения виновных лиц.
   Например, Постановлением ГОВД г. Покачи Тюменской области 17 августа 2000 г. возбуждено уголовное дело по ст. 118 ч. 4 УК РФ по факту причинения вреда здоровью гражданину некачественным оказанием медицинской помощи. На основании заключения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) действия врача охарактеризованы как «избыточная самоуверенность».
   Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.
   Если лицо должно было их предвидеть (объективный критерий небрежности) и к тому же могло предвидеть и соответственно не допустить наступления данных последствий (субъективный критерий небрежности), но не сделало этого и общественно опасные последствия наступили, имеются все основания утверждать о совершении преступления по небрежности.
   Обязанность предвидения последствий устанавливается исходя из требований, предъявляемых к лицам определенной профессии, занимающимся соответствующей деятельностью, или же на основе правил предусмотрительности, которые должны соблюдаться любым вменяемым человеком. При этом учитываются его индивидуальные психологические особенности, жизненный и профессиональный опыт, уровень образования и т. п., а также конкретная объективная ситуация, в которой оказалось данное лицо.
   Суды при рассмотрении дел должны учитывать вину потерпевшего. Так, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит.
   Гражданское право предусматривает, что вина в форме грубой неосторожности потерпевшего по общему правилу дает основание снизить размер ответственности или освободить от ответственности за причинение имущественного вреда. Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. Однако при причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.
   Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085 ГК), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089 ГК), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094 ГК).
   Суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.
   Особое значение имеет учет вины потерпевшего в форме грубой неосторожности, например, в случае безвиновной ответственности, при причинении вреда источником повышенной опасности. Однако в Гражданском кодексе содержится запрет на отказ в этой ситуации в возмещении вреда жизни и здоровью потерпевшего, а также исключается применение этого правила при возмещении вреда в связи со смертью кормильца, при возмещении дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, и при возмещении расходов на погребение.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 1064, 1079, 1083.
   2. Умысел.Преступление, совершенное умышленно, может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.
   Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.
   Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.
   Закон проводит разграничение между прямым и косвенным умыслами по интеллектуальному элементу (характеру предвидения общественно опасных последствий) и по волевому элементу (отношению к предвидимым общественно опасным последствиям).
   Совершая преступление с прямым умыслом, лицо желает наступления предвидимых им общественно опасных последствий, хочет этого, направляет свои усилия на наступление таких последствий.
   При косвенном умысле лицо, предвидя реальную возможность причинения своим деянием каких-либо общественно опасных последствий, вовсе не хочет, чтобы они наступили. Данные последствия не цель его действия (бездействия). Целью деятельности виновного в этом случае является какой-то иной результат, возможно, даже и не общественно опасный, но, стремясь к его достижению, лицо выбирает опасный способ, понимает более или менее определенно, что могут наступить соответствующие общественно опасные последствия, и соглашается с этим, т. е. сознательно допускает эти последствия либо относится к ним безразлично.
   В теории уголовного права выделяют и такие разновидности умысла, как заранее обдуманный и внезапно возникший, конкретизированный (определенный) и не конкретизированный (неопределенный). Внезапно возникший умысел характерен для преступлений, совершаемых в состоянии аффекта.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ.
   Гражданское право также применяет две формы вины – умысел и неосторожность, выделяя в ряде случаев грубую неосторожность (например, ст. 697 ГК). См. Гражданско-правовая ответственность.
   Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее их ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п. 1 ст. 401 ГК).
   Следует заметить, что преступления медицинских работников при оказании медицинской помощи гражданам, как правило, совершаются по неосторожности.
   Противоправные действия, рассматриваемые в рамках гражданского права, также в подавляющем большинстве совершаются по неосторожности.
   ВИЧ-инфекция и обязанности врача. Обязанности врача и других медицинских работников при оказании помощи ВИЧ-инфицированным гражданам не сводятся только к соблюдению прав пациентов. В целях нераспространения ВИЧ-инфекции, а также для защиты самих медицинских работников законом предусмотрены освидетельствования.
   При поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции подлежат следующие работники: а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
   б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
   в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
   При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин работник подлежит отстранению от работы, и к нему могут быть применены меры дисциплинарной ответственности.
   См. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. № 877 «Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».
   ВИЧ-инфекция и права граждан – при прохождении медицинского обследования на ВИЧ-инфекцию гражданам гарантируется соблюдение законных прав и интересов.
   1. Квалифицированная медицинская услуга обеспечивается тем, что обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на проведение таких освидетельствований и право проведения лабораторных исследований. Только они имеют право выдавать официальный документ о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица.
   2. В учреждениях государственной системы здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.
   3. Медицинские учреждения, проводящие обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, обеспечивают безопасность такого освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование, в соответствии с установленными нормативами и стандартами.
   4. ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством России об охране здоровья граждан. См. Пациент.
   5. Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧинфекции должно проводиться с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики этого заболевания.
   6. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, имеет право на информацию о результатах.
   7. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.
   8. Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять врачебную тайну.
   9. Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных.
   10. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением ими своих служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. Разглашение врачебной тайны.
   См. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. № 1017).
   См. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
   Минздрав РФ утвердил Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции. В соответствии с которым обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:
   1) больные по клиническим показаниям (лихорадящие более 1 месяца, имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, с диареей, длящейся более 1 месяца, с необъяснимой потерей массы тела на 10 % и более, с ворсистой лейкоплакией языка и др.);
   2) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (наркомания, заболевания, передающиеся половым путем, саркома Капоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и др.);
   3) беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.

   Примечание. В соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» принудительное обследование на ВИЧ запрещается.

   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ».
   Вмешательство в репродуктивные процессы – медицинская деятельность, направленная на помощь гражданам в обзаведении потомством или, наоборот, на избавление от нежелательного потомства.
   Вмешательство в репродуктивные процессы человека различается в зависимости от цели: желания иметь собственного ребенка или желания избавиться от ребенка.
   Современная медицина для решения первой задачи использует:
   – искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона;
   – клонирование. См. Клонирование;
   – лечение бесплодных пар различными методами и средствами.
   Для решения второй задачи закон разрешает прибегать к искусственному прерыванию беременности и медицинской стерилизации и контрацепции.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Раздел VII. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.
   Возмещение вреда здоровью граждан производится на основании решения суда по иску потерпевшего, членов его семьи, прокурора, уполномоченного на то органа государственного управления, общественного объединения.
   Вред здоровью граждан может быть причинен как действиями других лиц, так и в результате неблагоприятных экологических факторов, которые в свою очередь могут быть спровоцированы действиями человека или природными явлениями, стихийными бедствиями и др.
   Каждый гражданин имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением. См. Охрана окружающей природной среды.
   Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
   См. Конституцию РФ. Ст. 42.
   Вред, причиненный здоровью граждан в результате неблагоприятного воздействия окружающей природной среды, вызванного деятельностью предприятий, учреждений, организаций или отдельных граждан, подлежит возмещению в полном объеме.
   При определении величины вреда, причиненного здоровью граждан, учитываются: степень утраты трудоспособности потерпевшим, необходимые затраты на лечение и восстановление здоровья, затраты по уходу за больным, иные расходы, в том числе упущенные профессиональные возможности, затраты, связанные с необходимостью изменения места жительства и образа жизни, профессии, а также потери, связанные с моральными травмами, невозможностью иметь детей или риском рождения детей с врожденной патологией.
   Денежные средства за причиненный здоровью граждан вред взыскиваются с причинителя вреда, а при невозможности его установления – из средств государственных экологических фондов.
   Согласно ст. 1064 ГК Российской Федерации, вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования – застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб). Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба).
   Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.
   Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают перед потерпевшим солидарно (ст. 1080 ГК Российской Федерации).
   В случае, когда лицо возместило вред (ущерб), причиненный другим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (ст. 1081 ГК Российской Федерации).
   Условия возмещения вреда здоровью граждан, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи, – см. Гражданско-правовая ответственность.
   Размер возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности пациента, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).
   Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.
   Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.
   Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.
   В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом).
   Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызвавший смерть потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.
   Существуют досудебный и судебный способы защиты прав пациентов. При этом возможно осуществление защиты нарушенного права как страховой компанией, так и пациентом.
   Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если пациенту причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При отказе в возмещении вреда (ущерба) пациент либо его представитель вправе обратиться в суд.
   При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд.
   К заявлению пациента прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации.
   Суд рассматривает иск о возмещении вреда (ущерба) пациентам и выносит по ним решения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
   В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба) суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки.
   В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает, согласно ст. 1101 ГК Российской Федерации, размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны соблюдаться требования разумности и справедливости.
   Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.
   Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права застрахованных, могут быть обжалованы в вышестоящих государственных органах или в суде.
   Военно-врачебная экспертиза – экспертиза, определяющая годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, пребывающих в запасе (резерве) Вооруженных Сил Российской Федерации, органов и пограничных войск федеральной службы безопасности и военнослужащих. Устанавливает у военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы) и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой (прохождением военных сборов), определяет виды, объем, сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.
   См. Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).
   Восстановительное лечение и медицинская реабилитация – система медицинских мер, направленная на восстановление здоровья, социальную, психологическую и иную адаптацию граждан, получивших травму, увечье, инвалидность или имеющих врожденные заболевания, с использованием методологических подходов, разработанных к определенным видам заболеваний.
   Гражданам, страдающим врожденными и приобретенными острыми и хроническими заболеваниями, в том числе профессиональными, и последствиями перенесенных травм, в том числе производственных, предоставляется медицинская физическая реабилитация в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Виды, объем и стандарты качества медицинской реабилитации, предоставляемой бесплатно, устанавливаются органом управления здравоохранением администрации субъектов РФ в соответствии с государственными гарантиями обеспечения населения медицинской помощью. Физическая медицинская реабилитация осуществляется в поликлиниках, стационарах, санаториях-профилакториях и специализированных лечебных учреждениях восстановительного лечения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Например, для детей с последствиями детского церебрального паралича в субъектах Российской Федерации имеются специализированные детские больницы и отделения, предназначенные для медицинской и социальной реабилитации.
   Подростки и взрослые с последствиями детского церебрального паралича, самостоятельно передвигающиеся и себя обслуживающие, имеют возможность по своему физическому состоянию получать медицинскую и социальную реабилитацию в неврологических отделениях многопрофильных больниц.
   Созданы специализированные центры медицинской и социальной реабилитации с отделениями для постоянного проживания инвалидов (подростков и взрослых) с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих, имеющих отклонения в интеллектуальном развитии. Однако таких центров для них создано очень мало.
   Реабилитационные мероприятия проводятся на основе единых методологических подходов и типовой реабилитационной программы, состоящей из следующих реабилитационных направлений:
   Медицинская реабилитация. Методики: физические средства (кинезотерапия или нервно-мышечное проприоцептивное облегчение, методики, основанные на биологической обратной связи, механотерапия, электрофизиолечение, массаж, бальнеотерапия и др.); рациональная психотерапия; медикаментозная терапия (по показаниям нейрометаболические, цереброваскулярные и противосудорожные средства, витамины, биостимуляторы и др.), выполняемые лечащими врачами, физиотерапевтами, врачами и методистами ЛФК, психологами, психотерапевтами, рефлексотерапевтами, мануальными терапевтами, массажистами, сестрами физиотерапии.
   Реабилитация по коррекции речи и слуха включает оценку развития этих функций, логопедическую работу, развитие способностей к вербальному общению, тренировку слуха, терапию дефектов речи и слуха, развитие способностей к общению. Методики: кондуктивная терапия, логопедия, восстановительная медицина, выполняемые логопедами, дефектологами, психологами, психотерапевтами.
   Социально-бытовая реабилитация включает следующие методики: кондуктивную терапию, эрготерапию, выполняемые социальными работниками, врачами и методистами ЛФК, педагогами.
   Рекреационная реабилитация направлена на улучшение социальных навыков. Методика: кондуктивная терапия, выполняемая социальными работниками, инструкторами-кондукторами, педагогами.
   Психологическая реабилитация определяет оценку уровня интеллекта, личностного развития общих способностей, консультирование по личностным, эмоциональным проблемам, участие в планировании и проведении образовательных и профессиональных программ в консультировании родителей. Методики: кондуктивная терапия, психотерапия и методы восстановительной медицины, выполняемые педагогами, психологами, кондукторамиинструкторами, врачами – специалистами в области реабилитологии.
   Социальная реабилитация (изучение домашнего окружения инвалида, его семейных взаимоотношений включает периодические беседы с близкими родственниками для сотрудничества в удовлетворении нужд пациента и т. д.). Методики: кондуктивная терапия, психотерапия, выполняемые социальными работниками, психотерапевтами, психологами.
   Образовательная реабилитация и тренировочная программа включают развивающую программу и программу подготовки к специальному обучению при задержке интеллектуального развития. Цель – свести до минимума нарушения обучения, развивать социальные, интеллектуальные навыки и умения. Методики: кондуктивная терапия, восстановительная медицина, выполняемые инструкторами-кондукторами, педагогами.
   См. Приказ Минздрава РФ от 18 октября 1999 г. № 378 «Об организации работы учреждений медицинской и социальной реабилитации подростков и взрослых с последствиями детского церебрального паралича».
   Реабилитация больных наркоманией означает совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. Данная реабилитация решает другие задачи. Например, спектр мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации, включает:
   – комплекс фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания – патологического влечения к психоактивным веществам;
   – нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ;
   – восстановление коммуникативных навыков;
   – обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет»;
   – обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;
   – обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;
   – формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;
   – формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;
   – стабилизацию профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;
   – нейтрализацию наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;
   – формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;
   – формирование реальной жизненной перспективы;
   – восстановление семейных отношений;
   – психотерапевтическую работу с родственниками больных, направленную на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоления зависимости;
   – медико-социальную профилактику срывов (одно– или двукратного употребления наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания;
   – формирование мотивации участия в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;
   – формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;
   – восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;
   – повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.
   См. Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией (утв. Приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500).
   Особый подход требуется к реабилитации и восстановительному лечению лиц, занимающихся профессиональным спортом. За последние годы спорт претерпел значительные изменения, в том числе получил официальное признание профессиональной и коммерческой деятельности. Он стал более напряженным по тренировочным и соревновательным нагрузкам, что потребовало внедрения единой, адаптированной к международной, системы допуска, контроля за состоянием здоровья и физической работоспособности, допинг-контроля; разработки и утверждения перечня профессиональных заболеваний спортсменов; формирования системы экспертизы связи заболеваний и инвалидизации с занятиями спортом; усиления медико-социальной защиты и создания системы медицинской и профессиональной реабилитации спортсменов.
   Большое значение имеет реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры. Кризисная ситуация, сложившаяся в стране, негативно отразилась и на этой отрасли. Она не способствовала развитию и укреплению материально-технической базы реабилитационных и врачебно-физкультурных организаций и подразделений, осуществлению систематической подготовки кадров. Из-за недостаточного финансирования значительная часть лечебно-оздоровительных медицинских услуг стала платной, что существенно снизило их доступность для многих больных и инвалидов.
   Несмотря на это, кое-где созданы и работают врачебно-физкультурные диспансеры, являющиеся лечебно-профилактическими учреждениями.
   Диспансер осуществляет деятельность по медицинскому обеспечению спорта и физической культуры, привлечению населения к занятиям физической культурой с целью профилактики заболеваний, укрепления и сохранения здоровья и физической активности, в том числе путем реабилитации больных и инвалидов средствами и методами физической культуры.
   Этой же цели служат отделения (кабинеты) спортивной медицины. В их задачу среди прочих входит организация и проведение лечебно-профилактических мероприятий по восстановлению и повышению спортивной работоспособности и реабилитации после перенесенных травм и заболеваний.
   В штат лечебно-профилактических учреждений и других организаций могут быть введены должности врача по лечебной физкультуре. На должность врача по лечебной физкультуре принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», освоивший программу подготовки по лечебной физкультуре в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста. Врач по лечебной физкультуре осуществляет свою деятельность путем: – ведения лечебно-консультативного приема по вопросам применения методик лечебной физкультуры с целью восстановления или компенсации утраченных функций и осуществления контроля за их проведением и эффективностью;
   – принятия участия в разработке комплексных реабилитационных программ, разработки схем и комплексов лечебной и гигиенической гимнастики, осуществления подбора физических упражнений и других средств лечебной физкультуры для проведения их в лечебно-профилактических учреждениях и самостоятельных занятий;
   – освоения и внедрения в практику работы новых современных методик лечебной физкультуры;
   – проведения работы среди пациентов и всего населения по широкому использованию средств и методов физической культуры в целях сохранения и укрепления здоровья и т. д.
   См. Приказ Минздрава РФ от 20 августа 2001 г. № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры».
   Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию могут проводить врачи и специалисты общего и специализированного профиля лечебно-профилактических учреждений. Особая роль возлагается на врача по лечебной физкультуре, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, инструктора по лечебной физкультуре, медицинскую сестру по массажу.
   Социальную реабилитацию могут решать специалисты разных профилей – педагоги, психологи, логопеды, социальные работники и родственники.
   Задачи обеспечения взаимосвязи и преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями при лечении и реабилитации больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому призваны осуществлять территориальные медицинские объединения, поликлиники восстановительного лечения. См. Приказ Минздрава РФ от 23 ноября 1993 г. № 273 «Об утверждении положения о территориальном медицинском объединении, положения о поликлинике восстановительного лечения».
   Врач (см. Лечащий врач, Семейный врач).
   Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на объективном факторе несовершенства диагностического или лечебного оборудования, методов исследования, а также связанное с особенностями организма конкретного больного, недостатком знаний и опыта врача.
   Существует несколько классификаций врачебных ошибок по разным признакам, например по степени и причине возникшего вреда;
   1) диагностические;
   2) лечебно-тактические;
   3) лечебно-технические;
   4) организационные;
   5) в ведении медицинской документации;
   6) деонтологические.
   Диагностические ошибки связаны с ошибкой в распознавании заболевания, расширении или, наоборот, сужении локализации травмы, с неправильным определением вещества, вызвавшего отравление, и т. д.
   К лечебно-тактическим ошибкам относятся неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема, способа, сроков и др. Лечебно-технические ошибки возможны при неправильном использовании медицинской техники, применении несоответствующих медикаментов, диагностических средств и т. д.
   Деонтологические ошибки наиболее часто встречаются в медицинской практике, значимость их, пожалуй, намного выше, чем некоторых из перечисленных в классификации. Деонтологические ошибки являются прямой причиной конфликтов между врачом и пациентом и его родственниками. Более того, они могут стать причиной лечебно-технических и лечебно-тактических ошибок и привести к такому серьезному последствию, как ятрогенные заболевания. См. Ятрогения, Деонтология.
   Деление ошибок по представленной классификации является условным. Медицинская практика показывает, что конкретный случай не всегда вписывается в определенные рамки. Например, нормативными документами установлен порядок, при котором больному хроническим алкоголизмом может быть предоставлен отпуск из наркологического отделения только при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний, в свободные от трудовой терапии дни, но не более двух дней подряд и не ранее чем через месяц после поступления в отделение. Разрешение на отпуск выносится врачебноконтрольной комиссией в составе заведующего отделением и лечащего врача. Каждый случай нарушения режима трезвости больным во время отпуска рассматривается как грубая врачебная ошибка, которая классифицируется как лечебно-тактическая и деонтологическая.
   См. Приказ Минздрава СССР от 5 января 1988 г. № 2 «О разрешении отпусков больным хроническим алкоголизмом, находящимся на стационарном лечении».
   Организационные ошибки сказываются на всех стадиях оказания медицинской помощи и могут повлечь за собой другие ошибки. Организационные функции затрагивают все процессы деятельности конкретного врача, всех медицинских работников и медицинского учреждения в целом. Если врачу нечем оказывать медицинскую помощь, не хватает медицинского и обслуживающего персонала, качественной диагностической аппаратуры, отсутствуют реактивы для лабораторных исследований – это все ошибки организационного характера.
   Совершение врачом одной ошибки может стать причиной других ошибок. Ошибка в диагнозе станет причиной неправильного лечения. Неправильное ведение медицинской документации может стать причиной развития другого заболевания или усугубления имеющегося. Например, при проведении вакцинации в медицинских документах ребенка не отмечена прививка, и ребенку сделали ее еще раз. Это послужило причиной поствакцинального осложнения или развития заболевания.
   Причины ошибок в диагнозе и лечении можно разделить на субъективные и объективные. К субъективным причинам относятся низкая квалификация, поспешность, небрежность, проявляемые врачом при диагностике и лечении.
   Объективными причинами ошибок являются:
   1) недостаточность сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса;
   2) поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного;
   3) редкость некоторых заболеваний;
   4) болезни без выраженной симптоматики;
   5) отсутствие возможности проведения специальных исследований;
   6) невозможность получения консультации специалиста.
   Субъективный фактор играет решающую роль в дифференцировании врачебной ошибки от преступления. Как известно, одним из основных элементов состава преступления является субъективная сторона, которая включает формы вины, т. е. психическое отношение человека к совершенному деянию. Врачебная ошибка не должна переступать грань противоправности, а в действиях врача не должно быть неосторожности (легкомыслия и небрежности) и, тем более, умысла (косвенного или прямого). Если эти субъективные факторы присутствуют в действиях врача, то эти действия следует квалифицировать как преступление.
   Таким образом, отличительной чертой, отграничивающей врачебную ошибку от преступления, являются добросовестные действия врача, его стремление помочь пациенту.
   Врачебная тайна – не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации. Сохранение врачебной тайны является обязанностью лечебного учреждения и лиц, предоставляющих медицинские услуги.
   Время пребывания пациента в медицинском учреждении, состояние его здоровья, диагноз и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, должны со слов пациента заноситься в его медицинскую документацию. В отношении амбулаторного пациента эта информация должна быть отражена в медицинской карте амбулаторного больного, в отношении больного в стационаре – в медицинской карте стационарного больного.
   Объект врачебной тайны составляют сведения о болезни, интимной и семейной жизни пациента. Эти сведения медицинские работники могут получить со слов пациента, при обследовании, наблюдении, из истории болезни, результатов анализов и другой документации и источников, а также от других медицинских работников, например в результате консультации. В некоторых случаях пациент считает необходимым скрывать даже сам факт обращения в медицинское учреждение.
   Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья также являются врачебной тайной.
   В целях соблюдения ст. 23 Конституции РФ, ст. 30 и 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан и ст.8и9Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» руководителям медицинских учреждений, по согласованию с пациентами или их законными представителями, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов необходимо использовать специальную печать или штамп учреждения без указания его профиля.
   Например, вместо «Городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1» следует указывать: «Городская больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1».
   См. Постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. № 25, Приказ Минздравмедпрома РФ от 17 мая 1995 г. № 128 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов».
   Пациент может рассказывать тем, кому считает нужным, о своем заболевании, посещении врача, сдаче анализов и пр. В то же время пациент рассчитывает на конфиденциальность информации, сообщаемой медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи. Он потребует от врача сохранения врачебной тайны и запретит сообщать информацию о заболевании кому бы то ни было, если он посещает, например, врача-дерматовенеролога. Более того, он предпочтет лечение анонимно, что в последнее время часто практикуется.
   Субъектами хранения врачебной тайны являются не только врачи. В этом смысле правильнее было бы говорить о медицинской тайне, к тому же российское законодательство неоднозначно употребляет этот термин. Так, Семейный кодекс РФ, говоря о медицинском обследовании лиц, вступающих в брак, предусматривает, что результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ.
   Обязанность соблюдать врачебную тайну возлагается не только на врачей, непосредственно контактирующих с пациентами. Субъектом хранения врачебной тайны закон признает всех медицинских и фармацевтических работников, имеющих контакты с больными, ведущих прием, обследование, проводящих анализы и процедуры. Требование о соблюдении врачебной тайны распространяется также на лиц, которым сведения, составляющие предмет врачебной тайны, стали известны при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей (например, статистикам при составлении отчетов), в процессе обучения (студентам, ординаторам) и др. Обязанность сохранять врачебную тайну распространяется на медицинских сестер, лаборантов, весь обслуживающий медицинский персонал. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками ответственность за разглашение врачебной тайны может быть возложена на работников милиции, инспекторов отделов кадров, работников страховых медицинских организаций.
   В территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях определяется круг лиц из числа работников и внештатных врачей-экспертов, которые в силу своих служебных и профессиональных обязанностей имеют доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Данные лица включаются в списки, которые утверждаются соответствующим приказом руководителя территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации. Работникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, включенным в упомянутые списки, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, в силу их профессиональных обязанностей выдается специальный вкладыш к служебному удостоверению, дающий право на допуск к данной документации. Работников территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатных врачей-экспертов, включенных в списки лиц, имеющих право на доступ к информации, составляющей врачебную тайну, знакомят с данными приказами и мерами ответственности за ее разглашение, изложенными в ст. 61 Основ, под роспись.
   Одновременно для обеспечения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, в территориальном фонде ОМС и страховой медицинской организации устанавливается порядок прохождения поступивших в территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию документов из учреждений и обращений от граждан со сведениями, составляющими врачебную тайну. Данный порядок должен исключать возможность для сторонних лиц, а также работников территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, не имеющих допуска к сведениям, составляющим врачебную тайну, знакомиться и пользоваться поступившими, находящимися на рассмотрении или оставляемыми в фонде ОМС (страховой медицинской организации) документами, содержащими эти сведения, или их копиями.
   См. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).
   С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях.
   Вопрос пределов хранения, т. е. сколько времени хранить врачебную тайну, решается неоднозначно. Учитывая, что некоторые заболевания передаются по наследству, информация о болезни скончавшегося родственника может принести нежелательные последствия живущим гражданам. Таким образом, врачебная тайна должна сохраняться и после смерти больного, однако близкие умершего, его родственники могут освободить врача от сохранения медицинской тайны. Это может быть связано с имущественными интересами управомоченных лиц, например, в случае предъявления иска о признании завещания недействительным. В законодательстве вопрос сохранения врачебной тайны после смерти пациента не урегулирован, но представляется правильным решать этот вопрос, исходя из следующего: все сведения, касающиеся заболевания, остаются объектом врачебной тайны бессрочно и могут быть раскрыты только в случаях, когда это продиктовано законными интересами оставшихся в живых родственников и наследников умершего.
   Основами законодательства об охране здоровья граждан предусмотрены исключения, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим лицам без согласия гражданина или его законных представителей. Допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. Очень часто в больницу попадает человек, который вследствие травмы или болезни находится без сознания или не может ничего сказать. Врачам необходимо собрать не только анамнез, но и попытаться узнать его имя, а для этого иногда необходимо обратиться к посторонним лицам.
   Кроме того, интересы охраны здоровья населения требуют от руководителей медицинских учреждений сообщать органам здравоохранения об угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. К особо опасным инфекциям относятся такие, которые обладают двумя юридическими признаками: первый – их опасность: вредоносность, массовость, смертельный исход заболевания; второй – они могут выйти из-под контроля человека помимо его воли. Например, гражданин заболел холерой и не желает, чтобы его близкие тоже заболели, но одного его желания недостаточно. СПИД и кожно-венерические заболевания сюда не относятся. Напротив, человек, у которого выявлены подобные болезни, предупреждается об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица. Закон исходит из обоснованной медициной возможности при соблюдении больным человеком мер предосторожности, чтобы избежать распространения заболевания.
   Сведения, составляющие врачебную тайну, допускается предоставлять по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Информация о пациенте может быть предоставлена медицинским учреждением только в ответ на письменный запрос, оформленный подобающим образом: наименование организации четко обозначено в бланке; есть номер и дата запроса; подпись должностного лица с указанием его фамилии, имени, отчества и должности. Согласно Инструкции по делопроизводству в органах прокуратуры РФ, письма оформляются на бланке формата А4 или А5. Состав реквизитов бланков и порядок их расположения установлены ГОСТ Р 6.30-97 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов». Документация следователем (дознавателем) может быть получена: а) путем направления соответствующего запроса; б) путем производства выемки. Если производится выемка, т. е. следователь требует передать ему медицинскую карту пациента, результаты обследований и др., то должна ставиться гербовая печать.
   При запросе адвокатом информации, представляющей врачебную тайну, следует иметь в виду, что он может это делать только в отношении лица, с которым он заключил договор о юридической помощи и от которого он имеет полномочия в виде доверенности. Например, если адвокат защищает Петрова, то на Петрова и имеет право запрашивать информацию о болезни и нахождении в медицинском учреждении. Непосредственно в лечебном учреждении адвокат не может получать такие сведения. Если он полагает, что эти сведения имеют существенное значение для дела, он может заявить ходатайство следователю или суду об истребовании таких данных.
   При поступлении в стационарное лечебное учреждение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет без сопровождения взрослого медицинским работникам надлежит информировать об этом его родственников.
   При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, необходимо сообщить в милицию. Приведем пример. В приемное отделение поступил подросток 14 лет с огнестрельным ранением. Он попросил врача не сообщать родителям и не вызывать милицию. Врач отказал мальчику в просьбе, пояснив, что будь он даже совершеннолетним, он обязан был бы сообщить в милицию, так как огнестрельная рана дает основание предположить о преступлении. Врач только оказывает медицинскую помощь, а выяснять, что имело место – преступление или несчастный случай, будет милиция.
   Обо всех случаях избиений, изнасилований, огнестрельных, ножевых ранений, отравлений, удушений, автомобильных аварий и прочего врач должен сообщать в милицию.
   Медицинские работники не вправе разглашать сообщенные им сведения не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким больного или, как гласит закон, третьим лицам. При этом разглашением врачебной тайны по закону считаются и те случаи, когда составляющие ее сведения стали известны хотя бы одному человеку. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности. Рассказ врача своему приятелю об интимной жизни общей знакомой, которая была у него на приеме, может служить примером прямого умысла. См. Разглашение врачебной тайны.
   В соответствии с п. 3 ст. 31 Основ, лечащий (или дежурный) врач, другие должностные лица лечебно-профилактического учреждения, сотрудники справочного бюро и других подразделений медицинского учреждения должны учитывать те распоряжения, которые давал пациент относительно возможности передачи сведений о себе и своем заболевании другим лицам.
   Врач общей практики (см. Семейный врач).
   Врачебный долг медицинского работника состоит в квалифицированном и беззаветном выполнении своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности.
   Высокими словами о долге врача пронизана клятва Гиппократа и врача России: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека…».
   Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964 г.) провозгласила, что предназначение врача состоит в том, чтобы охранять здоровье людей. Его знания и опыт должны служить достижению этой цели.
   Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации говорит о долге врача: «Здоровье моего больного будет предметом моей главной заботы».
   Международный кодекс медицинской этики гласит: «Врач должен действовать только в интересах больного, если в процессе лечения возможно ухудшение его физического или психического состояния».
   При проведении в научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача – оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию.
   Многие этические документы говорят, что профессиональным долгом врача является неукоснительное сохранение человеческой жизни. Однако долг врача не только в восстановлении здоровья, но и в облегчении страданий и мучений, причиняемых болезнью, даже тогда, когда уже нет никакой надежды на спасение.
   Врачебный долг противостоит врачебной ответственности. Врач, который не исполняет свой долг или исполняет его не в полной мере, может быть наказан, привлечен к ответственности. См. Ответственность медицинского работника.
   Вред здоровью – наступление неблагоприятных последствий – ухудшение самочувствия, отравление, заболевание с временной или стойкой утратой трудоспособности, заболевание хроническое, инвалидность и др. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным. Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную.
   Вред, причиненный здоровью гражданина ненадлежащим врачеванием, не имеет имущественного характера. Разглашение врачебной тайны, причинение боли, обезображение лица и др. причиняет гражданину психические и нравственные страдания и являются моральным вредом.
   Вред при некачественном оказании медицинской помощи, представляющий собой реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода, связанная с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи, подлежат возмещению.
   Вред (ущерб) может быть также материальный (имущественный), который складывается из затрат, связанных с восстановлением здоровья, реабилитацией, лечением у других специалистов и др. См. Гражданско-правовая ответственность.
   Поскольку под причинением вреда здоровью понимается нарушение физических и психических жизненных процессов в человеческом организме, то косвенным доказательством причинения вреда здоровью является, как правило, необходимость соответствующего лечения.
   Вред здоровью граждан может наступить от противоправных действий других лиц, вследствие воздействия неблагоприятных природных факторов, по собственной неосторожности, беспечности или умыслу. В настоящем словаре помещены понятия причинения вреда здоровью в случаях:
   – нарушения санитарного законодательства;
   – некачественного оказания медицинской помощи;
   – противоправных действий других лиц;
   – воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;
   – воздействия вредных и опасных производственных факторов;
   – получения травм бытового и производственного характера.
   Вред, причиненный здоровью, представляет собой телесное повреждение. Телесное повреждение – это противоправное причинение вреда здоровью другого человека, нарушающего анатомическую целость тканей либо нормальное функционирование тканей или органов человеческого организма. Телесные повреждения причиняют тяжкий, средней тяжести и легкий вред здоровью.
   I. Основными признаками тяжкого телесного повреждения являются:
   – опасность для жизни;
   – потеря зрения, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций;
   – душевная болезнь;
   – расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть;
   – прерывание беременности;
   – неизгладимое обезображение лица.
   1. Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.
   К повреждениям, опасным для жизни, относятся:
   • проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга;
   • открытые или закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
   • ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;
   • эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений;
   • проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
   • переломы-вывихи и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
   • вывихи шейных позвонков;
   • закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;
   • перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;
   • закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;
   • проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода;
   • закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями;
   • ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;
   • ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;
   • закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;
   • открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной или большеберцовой;
   • переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;
   • повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;
   • повреждение крупного кровеносного сосуда; аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих их вен;
   • термические ожоги III – IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
   • ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшие, помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни;
   • сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройством мозгового кровообращения, потерей сознания, амнезией и др.), если это установлено объективными данными.
   Не опасные для жизни повреждения, относящиеся к тяжким по исходу последствиям:
   2. Потеря зрения, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функций. Под потерей зрения следует понимать полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже).
   Потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям.
   Под потерей слуха следует понимать полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3 – 5 см от ушной раковины.
   Под потерей какого-либо органа либо утратой органом его функций следует понимать:
   • потерю языка (речи), т. е. потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих;
   • потерю руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность);
   • потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.
   3. Душевная болезнь. Диагностика душевного заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается психиатрической экспертизой.
   Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится с участием судебно-медицинского эксперта.
   4. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода повреждения, на основании объективных данных и с учетом таблицы процентов утраты трудоспособности.
   5. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким телесным повреждением, если оно не связано с индивидуальными особенностями организма, а стоит в прямой причинной связи с повреждением.
   Судебно-медицинская экспертиза в этих случаях производится совместно с акушером-гинекологом.
   6. Неизгладимое обезображение лица. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица как обезображение, так как это понятие не является медицинским. Эксперт устанавливает только характер и степень тяжести самого телесного повреждения, исходя из обычных признаков, и определяет, является ли повреждение изгладимым.
   Под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым.
   II. Вред средней тяжести – расстройство здоровья, не опасное для жизни человека и не повлекшее за собой тяжких последствий, но вызвавшее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.
   Признаками менее тяжкого телесного повреждения являются:
   – отсутствие опасности для жизни;
   – отсутствие последствий, предусмотренных уголовным законодательством в отношении тяжких телесных повреждений и указанных в главе первой настоящих Правил;
   – длительное расстройство здоровья;
   – значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.
   Под длительным расстройством здоровья следует понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т. д.) продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать утрату общей трудоспособности от 10 до 33 %.
   III. Легкое телесное повреждение. Признаками легкого телесного повреждения являются:
   – кратковременное расстройство здоровья;
   – незначительная стойкая утрата трудоспособности.
   Легкое телесное повреждение подразделяется на:
   1. Легкое телесное повреждение, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности;
   Кратковременным следует считать расстройство здоровья, непосредственно связанное с повреждением, продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3 недель (21 дня).
   Под незначительной стойкой утратой трудоспособности подразумевается стойкая утрата общей трудоспособности до 10 %.
   2. Легкое телесное повреждение, не повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности, к которому относится повреждение, имевшее незначительные, скоропреходящие последствия, длившиеся не более шести дней.
   См. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (утв. Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208, согласованы с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Минюстом СССР, МВД СССР, КГБ СССР).
   Настоящие Правила применяются в части, не противоречащей новому Уголовно-процессуальному кодексу РФ, вступившему в силу с 1 июля 2002 г.
   Вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.
   Вредное воздействие на человека могут оказывать факторы среды обитания, которые по каким-либо причинам не соответствуют естественным нормам по вине человека, природных условий, катаклизмов, из-за аварий, а также в связи с особенностями того или иного производства промышленного, хозяйственного предприятия и пр. См. Факторы среды обитания, Среда обитания человека, Вредные и опасные условия труда.
   Жизненно важным компонентом окружающей природной среды, неотъемлемой частью среды обитания человека, растений и животных является атмосферный воздух, представляющий собой естественную смесь газов атмосферы, находящуюся за пределами жилых, производственных и иных помещений.
   Существуют естественные или искусственно созданные ситуации, когда химическое или биологическое вещество либо смесь таких веществ, содержащихся в атмосферном воздухе в определенных концентрациях, оказывает вредное воздействие на здоровье человека и окружающую природную среду. Зачастую в связи с осуществлением производственной деятельности происходит загрязнение атмосферного воздуха, т. е. поступление в атмосферный воздух или образование в нем вредных (загрязняющих) веществ в концентрациях, превышающих установленные государством гигиенические и экологические нормативы качества атмосферного воздуха.
   Вредное физическое воздействие на атмосферный воздух оказывают шум, вибрация, ионизирующее излучение, температурный и другие физические факторы, изменяющие температурные, энергетические, волновые, радиационные и другие физические свойства атмосферного воздуха.
   Возможно трансграничное загрязнение атмосферного воздуха в результате переноса вредных (загрязняющих) веществ, источник которых расположен на территории иностранного государства. Это может произойти вследствие неблагоприятных метеорологических условий, способствующих накоплению вредных (загрязняющих) веществ в приземном слое атмосферного воздуха. Очень важно четко наладить мониторинг атмосферного воздуха – систему наблюдений за состоянием атмосферного воздуха, его загрязнением и за происходящими в нем природными явлениями, а также дать оценку и прогноз состояния атмосферного воздуха, его загрязнения.
   В целях определения критериев безопасности и (или) безвредности воздействия химических, физических и биологических факторов на людей, растения и животных, особо охраняемые природные территории и объекты, а также для оценки состояния атмосферного воздуха устанавливаются гигиенические и экологические нормативы качества атмосферного воздуха и предельно допустимые уровни физических воздействий на него.
   Постановлением Правительства РФ от 2 марта 2000 г. № 182 установлено, что экологические нормативы качества атмосферного воздуха, методы их определения, предельно допустимые уровни физических воздействий на атмосферный воздух, предельно допустимые (критические) нагрузки на экологические системы и другие экологические нормативы в целях охраны атмосферного воздуха устанавливаются и пересматриваются Государственным комитетом РФ по охране окружающей среды.
   Например, транспортные и иные передвижные средства, выбросы которых оказывают вредное воздействие на атмосферный воздух, подлежат регулярной проверке на соответствие таких выбросов техническим нормативам в порядке, определенном Правительством Российской Федерации. О проведении регулярных проверок транспортных и иных передвижных средств на соответствие техническим нормативам выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух см. Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2002 г. № 83.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   См. Федеральный закон от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ «Об охране атмосферного воздуха».
   Воздушные линии (ВЛ) электропередач переменного тока промышленной частоты создают в окружающем пространстве электрическое поле, напряженность которого снижается по мере удаления от ВЛ. Электрическое поле вблизи ВЛ может оказывать вредное воздействие на человека, поэтому разработаны Санитарные нормы и правила, которые содержат требования по обеспечению защиты населения от воздействия электрического поля, создаваемого воздушными линиями электропередач напряжением 330 кВ и выше переменного тока промышленной частоты и по размещению этих линий вблизи населенных пунктов.
   Различают следующие факторы воздействия электрического поля на человека:
   – непосредственное воздействие, проявляющееся при пребывании в электрическом поле; эффект этого воздействия усиливается с увеличением напряженности поля и времени пребывания в нем;
   – воздействие электрических разрядов (импульсного тока), возникающих при прикосновении человека к изолированным от земли конструкциям, корпусам машин и механизмов на пневматическом ходу и протяженным проводникам или при прикосновении человека, изолированного от земли, к растениям, заземленным конструкциям и другим заземленным объектам;
   – воздействие тока, проходящего через человека, находящегося в контакте с изолированными от земли объектами – крупногабаритными предметами, машинами и механизмами, протяженными проводниками – тока стекания.
   Кроме того, электрическое поле может стать причиной воспламенения или взрыва паров горючих материалов и смесей в результате возникновения электрических разрядов при соприкосновении предметов и людей с машинами и механизмами. Степень опасности каждого из указанных факторов возрастает с увеличением напряженности электрического поля.
   См. Санитарные нормы и правила защиты населения от воздействия электрического поля, создаваемого воздушными линиями электропередачи переменного тока промышленной частоты (утв. заместителем Главного государственного санитарного врача СССР 28 февраля 1984 г. № 2971-84).
   Особые требования предъявляются к использованию источников повышенной опасности в быту, на производстве и в медицинских целях. Например, ультрафиолетовое бактерицидное излучение является действенным профилактическим санитарно-противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности вредных и болезнетворных микроорганизмов в воздушной среде и на поверхностях помещений. Оно входит в число средств, обеспечивающих снижение уровня распространения инфекционных заболеваний, и дополняет обязательное соблюдение действующих санитарных норм и правил по устройству и содержанию помещений. Но использование ультрафиолетовых бактерицидных установок требует строгого выполнения мер безопасности, исключающих возможное вредное воздействие на человека ультрафиолетового бактерицидного излучения, озона и паров ртути.
   См. Руководство Р 3.1.683-98 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 19 января 1998 г.). Условия работы с машинами, механизмами, установками, устройствами, аппаратами, которые являются источниками шума, инфразвука, ультразвука и вибрации, также не должны оказывать вредное воздействие на человека. Санитарными правилами устанавливаются критерии безопасности и (или) безвредности условий работ с источниками шума, инфразвука, ультразвука и вибрации, в том числе предельно допустимые уровни воздействия.
   Неблагоприятные факторы среды обитания могут оказать отрицательное действие на репродуктивное здоровье населения, причем это могут быть не только вредные условия труда, но и загрязненность региона проживания.
   Неблагоприятное воздействие на здоровье человека оказывают вредные и опасные производственные факторы, которые могут привести к его заболеванию. См. Вредные и опасные условия труда.
   Вредные и опасные условия труда и (или) опасные производственные факторы и работы – факторы среды и трудового процесса, воздействие которых на работника при определенных условиях (интенсивности, длительности и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства, повысить вероятность причинения производственной травмы и при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
   Эксплуатирующий медицинскую технику персонал и пациенты могут подвергаться опасным и вредным воздействиям, которые по природе воздействия можно подразделить на следующие группы:
   – поражение электрическим током;
   – механические повреждения;
   – ионизирующее излучение;
   – электромагнитное излучение;
   – инфракрасное излучение;
   – ультрафиолетовое излучение;
   – ультразвуковое излучение;
   – лазерное излучение;
   – ожоги и обморожения при работе с жидким азотом;
   – опасность взрыва и пожара;
   – повышенный уровень шума и вибрации;
   – химические воздействия;
   – биологические воздействия.
   Условия труда, т. е. совокупность факторов трудового процесса и производственной среды, в которой осуществляется деятельность человека, имеют большое значение для здоровья работников, а также влияют на многие составляющие трудового договора – заработную плату, продолжительность отпуска и рабочего времени и др.
   Законодательством введены гигиенические нормативы условий труда – допустимые максимальные или минимальные количественные или качественные значения показателей, характеризующих тот или иной фактор среды обитания, производственной деятельности с позиций его безопасности или безвредности для человека.
   Характеризует трудовой процесс тяжесть труда, которая отражает преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность. Тяжесть труда определяется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных рабочих движений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью наклона корпуса, перемещениями в пространстве.
   Влияет на здоровье работника и напряженность труда, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. К факторам, характеризующим напряженность труда, относятся: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.
   Следует различать вредные и опасные условия труда.
   Вредные условия труда – производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию. Вредными производственными факторами могут быть:
   1. Физические факторы:
   – температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение;
   – неионизирующие электромагнитные поля и излучения: электростатические поля, постоянные магнитные поля (в том числе и геомагнитное), электрические и магнитные поля промышленной частоты (50 Гц), электромагнитные излучения радиочастотного диапазона, электромагнитные излучения оптического диапазона (в том числе лазерное и ультрафиолетовое);
   – ионизирующие излучения;
   – производственный шум, ультразвук, инфразвук;
   – вибрация (локальная, общая);
   – аэрозоли (пыли) преимущественно фиброгенного действия;
   – освещение – естественное (отсутствие или недостаточность), искусственное (недостаточная освещенность, прямая и отраженная слепящая блескость, пульсация освещенности);
   – электрически заряженные частицы воздуха – аэроионы.
   2. Химические факторы, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа.
   3. Биологические факторы – микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в препаратах, патогенные микроорганизмы.
   4. Факторы трудового процесса.
   Опасные условия труда – производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его травме. Определенной опасностью обладают рабочие материалы, оборудование, методы и приемы работы которые могут причинить вред здоровью работника, травмировать его. Опасный производственный фактор может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения здоровья, смерти.
   В зависимости от количественной характеристики и продолжительности действия отдельные вредные производственные факторы могут стать опасными.
   Введены и действуют Списки производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день. Списки постоянно пересматриваются, в них вносятся изменения и дополнения. См. Список вредных и опасных условий труда в здравоохранении.
   См. Постановление Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25 октября 1974 г. № 298/П-22 «Об утверждении списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день».
   Вредные и опасные условия труда и (или) опасные производственные факторы и работы требуют от работодателя и работника соблюдения определенных норм и правил. Так, на работодателя возлагается обязанность организовать или обеспечить проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
   Минздравом РФ утверждены Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров (обследований).
   См. Временный перечень вредных, опасных веществ и производственных факторов, при работе с которыми обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников, медицинских противопоказаний,а также врачей-специалистов, участвующих в проведении этих медицинских осмотров, и необходимых лабораторных и функциональных исследований (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. № 90).
   Временный перечень содержит также общие медицинские противопоказания к допуску на работу, а также список профессиональных заболеваний.
   См. также Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83).
   Многие медицинские работники заняты на работах с вредными и опасными условиями труда, например оказание противотуберкулезной помощи, ВИЧ-инфицированным, работа с микробами и вирусами, инфекционными заболеваниями, с источниками излучения и пр. В этих случаях законодательством предусматриваются определенные социальные гарантии медицинским работникам. См. Гарантии и компенсации медицинским работникам.
   Негативное влияние вредных и опасных производственных факторов и неблагоприятной среды обитания сказывается на репродуктивном здоровье населения. С учетом этого разработаны СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин».
   Законодательством ограничивается применение труда женщин на тяжелых работах и работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на подземных работах, за исключением нефизических работ или работ по санитарному и бытовому обслуживанию.
   Утверждены Перечни производств, работ, профессий и должностей с вредными и (или) опасными условиями труда, на которых ограничивается применение труда женщин.
   См. Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин (утв. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2000 г. № 162).
   Запрещается применение труда женщин на работах, связанных с подъемом и перемещением вручную тяжестей, превышающих предельно допустимые для них нормы. Норма в данном случае определена в 10 кг, причем при подъеме и перемещении тяжестей при чередовании с другой работой (до 2 раз в час) подъем и перемещение тяжестей постоянно в течение рабочей смены ограничено до 7 кг.
   Запрещаются переноска и передвижение работниками в возрасте до восемнадцати лет тяжестей, превышающих установленные для них предельные нормы. См. Нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную (утв. Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 1993 г. № 105).
   Запрещается применение труда лиц в возрасте до восемнадцати лет на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на подземных работах, а также на работах, выполнение которых может причинить вред их здоровью и нравственному развитию (игорный бизнес, работа в ночных кабаре и клубах, производство, перевозка и торговля спиртными напитками, табачными изделиями, наркотическими и токсическими препаратами). См. Права несовершеннолетних в области охраны здоровья.
   См. Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложевосемнадцати лет (утв. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2000 г. № 163).
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 253, 265.
   В России действует система межотраслевых и отраслевых правил и типовых инструкций по охране труда, строительных и санитарных норм и правил, правил и инструкций по безопасности, правил устройства и безопасной эксплуатации, свода правил по проектированию и строительству, гигиенических нормативов и государственных стандартов безопасности труда.
   Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.
   Следует отметить, что правовая терминология способов вмешательства в репродуктивные процессы совершенно не согласуется с медицинской терминологией. Так, Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» вводит список аббревиатур названий основных методов и программ ВРТ, где:
   ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;
   ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение;
   ПЭ – перенос эмбрионов в полость матки;
   ГИФТ – перенос гамет в маточную трубу;
   ЗИФТ – перенос зигот в маточную трубу;
   ИИ – искусственная инсеминация;
   ИИСД – искусственная инсеминация спермой донора;
   ИИСМ – искусственная инсеминация спермой мужа;
   ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита;
   ИСО – индукция суперовуляции;
   ЭИФТ – перенос эмбрионов в маточную трубу.
   Правовому понятию «искусственное оплодотворение» из ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан идентично понятие, данное в приказе Минздрава РФ «искусственная инсеминация».
   Вспомогательные репродуктивные технологии включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).
   Проведение ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов. При осуществлении ВРТ может использоваться в случаях, указанных в законе, суррогатное материнство. Супружеская пара и суррогатная мать дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство».
   См. также Донорство, Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, Эмбрион.
   Вуайеризм — периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. При этом нет желания обнаружить свое присутствие или вступить в половую связь с лицом, за которым ведется наблюдение.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Выбор врача – право пациента, предусмотренное законом. Обращаясь за медицинской помощью или услугой, пациент часто желает лечиться у какого-то конкретного врача, специалиста. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан среди прав пациентов при обращении за медицинской помощью предоставляют пациенту право выбора врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбора лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (п. 2 ст. 30 Основ).
   Ст. 58 Основ дополняет это положение и конкретизирует его: «Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). Если пациент требует заменить лечащего врача, руководитель должен содействовать выбору другого врача». Таким образом, из закона следует, что если пациент желает лечиться у определенного доктора, а тот согласен, медицинское учреждение должно обеспечить реализацию этого права на практике. Врачу же следует помнить, что все претензии и требования пациента он может выполнить после того, как согласует свои действия со своим непосредственным руководителем.
   Пациент при реализации права на выбор врача должен иметь в виду, что выбирать он может среди врачей, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого он желает постоянно находиться (семейного врача); он имеет такое же право выбирать врача для своих детей.
   Если обслуживание предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), то пациент имеет право выбирать как для самого себя, так и для своих детей ЛПУ, расположенное на разумном расстоянии от своего местожительства.
   Пациент имеет право менять лечащего, семейного врача или врача по специальности при условии предварительного предупреждения по уважительным причинам, например, при отсутствии личного контакта или доверия между ним и врачом.
   Уход, предоставляемый врачами-специалистами и лицами смежных профессий (медицинскими сестрами, акушерками, массажистами и др.), должен предоставляться по совету и через посредство лечащего или семейного врача, который должен по мере возможности учитывать пожелания больного.
   Во многих медицинских учреждениях предусмотрена возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной.
   Особенно часто право выбора врача встречается в акушерской практике. В родильных домах и отделениях женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом, но роды принимать может другой врач.
   См. Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
   Приказ Минздрава РФ от 20 ноября 2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» устанавливает, что контингенты обслуживания формируются с учетом права свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному и иным принципам.
   В тех случаях когда пациент выбирает врача не в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, считается, что он должен оплатить так называемый повышенный стандарт качества оказания медицинской помощи.
   Вымогательство — требование должностного лица или лица, выполняющего управленческие функции в коммерческой или иной организации, дать взятку либо передать незаконное вознаграждение в виде денег, ценных бумаг, иного имущества при коммерческом подкупе под угрозой совершения действий, которые могут причинить ущерб законным интересам гражданина либо поставить последнего в такие условия, при которых он вынужден дать взятку либо совершить коммерческий подкуп с целью предотвращения вредных последствий для его правоохраняемых интересов.
   Не может рассматриваться как вымогательство угроза со стороны взяткополучателя совершить в отношении взяткодателя законные действия, хотя и затрагивающие его интересы.
   Пример: Ш. признана виновной в том, что, работая в должности профессора кафедры иностранных языков Государственного педагогического университета, она неоднократно брала от студентов в качестве взяток деньги или продукты питания за выставление им в зачетных книжках зачетов и экзаменационных оценок без процедуры их приема.
   Действия Ш. квалифицированы судом по пп. «б», «в» ч. 4 ст. 290 УК РФ. Кассационная инстанция оставила приговор без изменения. Президиум Верховного суда РФ изменил судебные решения и исключил из осуждения Ш. п. «в» ч. 4 ст. 290 УК РФ.
   Как указано в Постановлении Президиума Верховного суда РФ, суд, признавая Ш. виновной в получении взяток путем вымогательства, сослался на то, что она, читая курс лекций и проводя семинарские занятия, внушала студентам, что не все смогут сдать зачеты и экзамены, однако доказательств вымогательства осужденной взяток ни в ходе следствия, ни в суде не установлено.
   См. также Взятка.
   См. Обзор судебной практики Верховного суда РФ за IV квартал 2001 г. (по уголовным делам) (утв. Постановлением Президиума Верховного суда РФ от 24 апреля 2002 г.).
   Выписка из медицинской карты — обязательный документ медицинской карты стационарного или амбулаторного больного информационного характера, предназначенный для обмена информацией между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма № 027/у) заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.
   Выписка из медицинской карты стационарного больного заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).
   Выписка пересылается в медицинское учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии и проведенном лечении. Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным).
   В выписке отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и другие данные. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, а также данные о других примененных методах.
   См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83).
   Правила заполнения выписки из медицинской карты стационарного больного можно проследить на примере заполнения выписки из медицинской карты на больного со злокачественным новообразованием. Приказом Минздрава РФ от 19 апреля 1999 г. № 135 введены в действие форма № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» и Инструкция по ее заполнению.
   Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.
   Выписка заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения в стационаре каждого больного злокачественным новообразованием. Выписка заполняется как на больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.
   Выписка должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.
   В конце выписки должны быть разборчиво указаны дата заполнения, инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего выписку, и поставлена его подпись.
   Выписка направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного. Срок хранения выписки не менее 10 лет.

Г

   Гарантии и компенсации медицинским работникам – средства, способы и условия, с помощью которых обеспечивается осуществление предоставленных работникам прав в области социально-трудовых отношений и денежные выплаты, установленные в целях возмещения работникам затрат, связанных с исполнением ими трудовых или иных предусмотренных федеральным законом обязанностей.
   В работе, связанной с вредными и опасными условиями труда, медицинским работникам положены следующие виды гарантий и компенсаций:
   – сокращенный рабочий день;
   – дополнительный отпуск;
   – доплата;
   – получение спецодежды;
   – выдача молока и лечебно-профилактического питания;
   – выдача дезинфицирующих и обеззараживающих веществ, мыла и пр.
   В случае необеспечения работника средствами индивидуальной и коллективной защиты (в соответствии с нормами) работодатель не вправе требовать от работника выполнения трудовых обязанностей и обязан оплатить возникший по этой причине простой в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Отказ работника от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда либо от выполнения тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором, не влечет за собой его привлечения к дисциплинарной ответственности.
   В случае причинения вреда жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей возмещение указанного вреда осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   В Трудовом кодексе РФ предусмотрены также другие гарантии и компенсации работникам:
   1. При переводе работника, нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы, на другую постоянную нижеоплачиваемую работу в данной организации за ним сохраняется его прежний средний заработок в течение одного месяца со дня перевода, а при переводе в связи с трудовым увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья, связанным с работой, – до установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности либо до выздоровления работника.
   2. При временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности.
   3. При повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.
   4. На время проведения медицинского обследования за работниками, обязанными проходить такое обследование, сохраняется средний заработок по месту работы. См. Медицинский осмотр.
   5. В день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования работник освобождается от работы. См. Донорство.
   6. При направлении работодателем работника для повышения квалификации с отрывом от работы за ним сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы. Работникам, направляемым для повышения квалификации с отрывом от работы в другую местность, производится оплата командировочных расходов в порядке и размерах, которые предусмотрены для лиц, направляемых в служебные командировки.
   7. При использовании работником с согласия или ведома работодателя и в его интересах личного имущества работнику выплачивается компенсация за использование, износ (амортизацию) инструмента, личного транспорта, оборудования и других технических средств и материалов, принадлежащих работнику, а также возмещаются расходы, связанные с их использованием. Размер возмещения расходов определяется соглашением сторон трудового договора, выраженным в письменной форме.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ.
   Генная инженерия – совокупность методов и технологий, в том числе технологий получения рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот, по выделению генов из организма, осуществлению манипуляций с генами и введению их в другие организмы.
   Генная инженерия – один из разделов молекулярной генетики, связанный с целенаправленным созданием in vitro новых комбинаций генетического материала (рекомбинантной ДНК), способного к воспроизводству и функционированию в клетке-хозяине.
   Генно-инженерная деятельность осуществляется в сфере природопользования, охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности. Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов в Российской Федерации регулируется Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
   Клонирование не является предметом регулирования данного закона.
   См. Федеральный закон от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека».
   Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма не является предметом регулирования настоящего Федерального закона, за исключением генодиагностики и генной терапии (генотерапии).
   Работы в области генно-инженерной деятельности осуществляются на основе разрешений (лицензий), выдаваемых в установленном законодательством порядке.
   Юридические лица и граждане (физические лица), осуществляющие генно-инженерную деятельность, обязаны обеспечить биологическую и физическую защиту работников организаций, осуществляющих генно-инженерную деятельность, населения, окружающей среды в соответствии с уровнями риска потенциально вредного воздействия генно-инженерной деятельности на человека и окружающую среду.
   Защита биологическая предполагает создание и использование в генной инженерии безопасной для человека и объектов окружающей среды комбинации биологического материала, свойства которого исключают нежелательное выживание генно-инженерно-модифицированных организмов в окружающей среде и (или) передачу им генетической информации.
   Защита физическая требует создания и использования специальных технических средств и приемов, предотвращающих выпуск генно-инженерно-модифицированных организмов в окружающую среду и (или) передачу ими генетической информации.
   Система осуществления генно-инженерной деятельности, при которой генетические модификации вносятся в организм или генно-инженерно-модифицированные организмы обрабатываются, культивируются, хранятся, используются, подвергаются транспортировке, уничтожению или захоронению в условиях существования физических, химических и биологических барьеров или их комбинаций, предотвращающих контакт генно-инженерно-модифицированных организмов с населением и окружающей средой, называется замкнутой системой.
   Система осуществления генно-инженерной деятельности, предполагающая контакт генно-инженерно-модифицированных организмов с населением и окружающей средой при их намеренном выпуске в окружающую среду, применении в медицинских и алиментарных целях, экспорте и импорте, при передаче технологий, называется открытой.
   Основными направлениями государственного регулирования в области генно-инженерной деятельности являются:
   – улучшение условий жизни человека и охрана его здоровья;
   – охрана и восстановление окружающей среды, сохранение биологического разнообразия;
   – повышение эффективности сельского хозяйства;
   – повышение эффективности добывающей и перерабатывающей промышленности;
   – обеспечение сохранения и улучшения кадрового состава, профессиональной подготовки специалистов в области генно-инженерной деятельности.
   См. Федеральный закон от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
   Согласно закону, производитель новой пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, предназначенной для реализации на территории Российской Федерации, должен выпускать ее маркированной в соответствии с установленным порядком. С целью обеспечения единого, научно обоснованного подхода к оценке качества и безопасности пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, на этапах разработки, экспертизы и государственной регистрации этой продукции, Главным государственным санитарным врачом разработаны методические указания.
   Методические указания устанавливают требования к проведению медико-биологических исследований пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников. Требования, изложенные в настоящих методических указаниях в отношении продукции, полученной из генетически модифицированных источников, применяются на этапах постановки на производство, гигиенической экспертизы, государственной регистрации, закупки, ввоза в страну и реализации.
   Например, при изучении влияния продуктов, полученных из генетически модифицированных источников, на функцию воспроизводства с выявлением возможного эмбриотоксического, гонадотоксического и тератогенного действия проводятся исследования на белых линейных крысах. Опытная группа крыс получает общевиварный или полусинтетический рацион с включением аналогичного продукта, полученного из генетически модифицированных источников, в том же количестве, что и крысы контрольной группы. Животные находятся на этих рационах 30 дней до спаривания, во время спаривания, беременности и лактации. Полученное потомство находится на этих рационах до момента половой зрелости. Исследуются 5 поколений крыс.
   Выявление мутагенного действия испытуемых продуктов на соматических и половых клетках проводится на лабораторных животных, а изучение генных мутаций – на микроорганизмах или дрозофиле.
   Кроме того, пищевые продукты, получаемые из генетически модифицированных источников, исследуются на потенциальную аллергенность, возможную канцерогенность и влияние на продолжительность жизни. При необходимости, в зависимости от характера изучаемой генетической модификации, могут проводиться дополнительные исследования.
   Клинические испытания новых видов пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, должны пройти испытания на людях-добровольцах. В законе три уровня дозировок предусмотрено в клинических исследованиях на добровольцах:
   1) нормальный диетический уровень – количество пищевого продукта, которое типично потребляется человеком;
   2) максимальный диетический уровень – максимальное количество пищевого продукта, которое может быть использовано для ежедневного потребления в течение длительного срока совместно с другой пищей;
   3) максимально выполнимое введение – максимальное количество пищевого продукта, которое можно употребить в течение короткого срока (обычно ограничивается физиологической вместимостью желудочно-кишечного тракта).
   Испытания проводятся на двух группах здоровых добровольцев по 10 – 20 человек в каждой группе в условиях стационара. Испытуемая группа потребляет продукт, полученный из генетически модифицированного источника, контрольная группа – аналогичный продукт из традиционного источника. Сначала количество потребляемого продукта питания постепенно доводят до максимально возможного введения. Если не наблюдается непереносимости или других проявлений, то потребление на этом уровне сохраняют в течение 48 ч, контролируя общее состояние добровольцев, физиологические параметры, биохимические показатели крови и т. д. Инструментальные и лабораторные методы исследования применяются по усмотрению врача. В случае обнаружения серьезных отрицательных проявлений испытание заканчивается до выяснения причин.
   Если не наблюдались отрицательные проявления, то дозировка понижается до максимального диетического уровня и испытание продолжается 90 дней с проведением других видов исследований.
   Предусматривается медицинское обслуживание субъектов исследования. Квалифицированный врач, являющийся исследователем или его заместителем, должен отвечать за все медицинские решения. Во время участия субъекта исследователь или организация, проводящая исследование, следят за тем, чтобы субъекту оказывалась необходимая медицинская помощь в случае любых нежелательных явлений, включая клинически важные лабораторные анализы, относящиеся к исследованию. Исследователь или организация, проводящая исследование, должны информировать субъекта о том, что ему необходима медицинская помощь в связи с возникающими заболеваниями и недомоганиями. Несмотря на то что субъект не обязан давать объяснения причин, по которым он прекращает участвовать в исследовании, исследователь обязан приложить определенные усилия для выяснения этих причин, соблюдая при этом полностью права субъекта.
   См. Методические указания МУ 2.3.2.970-00 «2.3.2. Пищевые продукты и пищевые добавки. Медико-биологическая оценка пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 24 апреля 2000 г.).
   Продукция (услуги), полученная с применением методов генно-инженерной деятельности, должна соответствовать требованиям экологической безопасности, санитарных норм, фармакопейных статей, обязательным требованиям государственных стандартов Российской Федерации.
   Продукция и услуги, соответственно полученные и предоставленные с применением генно-инженерно-модифицированных организмов, подлежащие в соответствии с федеральными законами обязательной сертификации, должны иметь сертификат качества и знак соответствия, выданные или признанные уполномоченным на то органом.
   См. Правила государственной регистрации генно-инженерно-модифицированных организмов в Минпромнауки России, утвержденные Приказом Минпромнауки РФ от 15 марта 2002 г. № 61.
   Генная терапия – совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний.
   Генодиагностика — совокупность методов по выявлению изменений в структуре генома. В генетической диагностике существует два подхода:
   1) скрининг до зачатия или оценка будущих родителей на предмет возможности передачи генетических заболеваний с целью предсказания вероятности зачатия генетически неблагополучного ребенка;
   2) внутриматочные исследования после зачатия – ультразвуковое исследование, фетоскопия с целью определения состояния плода. Медико-генетическое исследование включает инвазивные методы (амниоцентез, биопсию хориона – хорионцентез, кордоцентез и др.), применяющиеся у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности. Ультразвуковое исследование проводит акушер-гинеколог с опытом проведения инвазивных процедур и УЗ-исследований.
   Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых факторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.
   Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект.
   С успехом применяются методы генной терапии при лечении злокачественных новообразований. Имеется положительный сдвиг в лечении СПИДа.
   Генодиагностика и генотерапия законодательством отнесены к критическим технологиям Российской Федерации наравне с такими значимыми технологиями, как авиационная и ракетно-космическая техника с использованием новых технических решений и атомная энергетика.
   Генная терапия предполагает разработку безопасных и высокотехнологичных способов введения в клетки пациентов недостающих генов или замену дефектных генов. Разработаны подходы для коррекции молекулярных нарушений, – как методами генной инженерии, так и путем восстановления структуры и функции поврежденных биологических мембран при иммунодефицитах, заболеваниях печени, нервной системы. На примере лечения больных с тяжелым заболеванием легких (муковисцидозом) создается первая в стране модель генно-терапевтического лечения, которое в дальнейшем будет внедрено в практику медицины.
   Прежде чем стать средством и методом лечения человека, научные изыскания и работы в области генной инженерии должны пройти клинические испытания – проверку эффективности и безопасности генной терапии (генотерапии).
   Генетические манипуляции на молекулярном, клеточном уровнях с участием рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот для целей генодиагностики и генной терапии (генотерапии) применительно к человеку соответствуют III и IV уровням риска и осуществляются на основе разрешений (лицензий), выдаваемых в установленном законодательством порядке. Генно-инженерная деятельность должна основываться на следующих принципах:
   – безопасности граждан (физических лиц) и окружающей среды;
   – безопасности клинических испытаний методов генодиагностики и генной терапии (генотерапии) на уровне соматических клеток.
   См. Федеральный закон от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
   Изменение генома тех клеток, которые образуют «зародышевый путь», то есть потенциально могут дать начало следующим поколениям, следует ограничить только медицинскими показаниями для решения лечебной задачи. Удовлетворение родительского тщеславия, например желание придать будущему ребенку какие-либо выдающиеся способности – математические, музыкальные или воинственные, должно быть исключено.
   Следует запретить пересадку генов других организмов и животных. Это несовместимо ни с этической, ни с религиозной, ни с гуманной точек зрения.
   Геном – основа организма, совокупность всех его генов, наследственных факторов и признаков, система контроля за развитием и передачей свойств в процессе индивидуального развития.
   Гены состоят из особого химического вещества – дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Особенность этого полимера, образующего гигантские молекулы, состоит в том, что его молекулы способны, во-первых, сохранять записанную в них генетическую информацию, а во-вторых, самовоспроизводиться, т. е. создавать себе подобные копии.
   Врожденные свойства человека закладываются в момент слияния родительских клеток. Данная пара родителей может произвести миллиарды разных сочетаний своих генов, и какая комбинация в данном акте реализуется, есть дело Случая (или Бога, если Бог управляет случайностью).
   Каждый человек уникален и неповторим как по своему набору генов, так и по своим психическим и физическим качествам (за исключением редко появляющихся однояйцовых близнецов, которые, развиваясь в самостоятельные личности, все же остаются по большинству свойств копиями друг друга). См. подробнее клонирование.
   С научной точки зрения не следует стремиться к генетическому «улучшению» человеческого рода: разнообразие является условием благополучного существования любой популяции (сообщества) живых организмов, в том числе человека. Сформулировать на научной основе критерии, которым должен соответствовать «идеальный человек», – невозможно. (См. Захаров И. А. ГенЭтика, или Рожать нельзя клонировать. – Новосибирск: Изд. – во СО РАН, 2003. – С. 11).
   Еще задолго до появления генетики как науки человечество заметило, что здоровье детей зависит от здоровья родителей. Народная мудрость гласит: «От худого семени не жди доброго племени», «От свинки не родятся апельсинки», «Каков род, таков и приплод».
   Возникновение новых возможностей манипуляции генетическим материалом с целью улучшения наследственных качеств индивида и предупреждения распространения генетических заболеваний способствует возрождению идей евгеники, имевших широкое распространение среди биологов и политиков конца XIX в.
   На свет появлялись то одни, то другие теории наследственности. Одно время ученые пытались «разводить» гениев, оплодотворяя женщин спермой выдающихся людей. Ни одного гения в результате не появилось. Чуть позже заговорили о гене «преступности», который определяет криминальные наклонности индивида. Некоторые преступники пытались на этом основании избежать ответственности.
   Науке известно, что некоторые заболевания передаются по наследству и связаны с наследственной предрасположенностью.
   Успехи в изучении генома человека таковы, что, вероятно, достаточно скоро станет технически возможным конструировать геном будущего ребенка, не только предотвращая развитие у него той или иной болезни, но и придавая ему, например, желаемый цвет волос, кожи, глаз или даже музыкальные способности путем пересадки соответствующих генов.
   Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия должна быть запрещена.
   Прогностические опыты в связи с генетическими болезнями или опыты, позволяющие либо определить, что данное лицо является носителем гена, являющегося источником болезни, либо выявить генетическую предрасположенность или восприимчивость к какой-либо болезни, могут проводиться лишь в медицинских целях или в целях медицинских научных исследований и при условии получения надлежащего заключения специалиста-генетика. См. Генная терапия.
   Вмешательство, имеющее своей целью изменить геном человека, может быть предпринято лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только в том случае, если оно не направлено на внесение изменений в геном наследственности.
   Не допускается использование медицинских способов оказания помощи продолжению рода с целью выбора пола ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы избежать тяжелой наследственной болезни, связанной с полом.
   См. Конвенцию о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины: Конвенция о правах человека в биомедицине (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.).
   Гигиена труда — профилактическая медицина, изучающая условия и характер труда, их влияние на здоровье и функциональное состояние человека и разрабатывающая научные основы и практические меры, направленные на профилактику вредного и опасного действия факторов производственной среды и трудового процесса работников и других лиц.
   Гигиена труда представляет собой также одно из составляющих системы мероприятий охраны труда наравне с техникой безопасности.
   Гигиена труда как система профилактических мероприятий разрабатывается и учитывается практически во всех отраслях народного хозяйства, производствах, учреждениях, для отдельных профессий, групп населения и пр. См. также Гигиенический норматив, Вредные и опасные условия труда.
   Например, при проектировании, строительстве, реконструкции и эксплуатации предприятий действуют государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы, разработанные в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Санитарные правила действуют на всей территории России и устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда.
   Требования Санитарных правил направлены на предотвращение неблагоприятного влияния вредных факторов производственной среды и трудового процесса на здоровье человека.
   Законодательством выделены следующие подгруппы систем по гигиене труда:
   1. Проектирование, строительство, реконструкция и эксплуатация предприятий.
   2. Технологические процессы, сырье, материалы и оборудование, рабочий инструмент.
   3. Предприятия отраслей промышленности, сельского хозяйства, связи.
   4. Физические факторы производственной среды. 5. Химические факторы производственной среды.
   6. Биологические факторы производственной среды.
   7. Физиология труда и эргономика.
   8. Средства коллективной и индивидуальной защиты.
   9. Состояние здоровья работающих в связи с состоянием производственной среды.
   См. «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23 апреля 1999 г.).
   Поскольку персональные компьютеры и электронно-вычислительная техника используются практически во всех производственных отраслях, а также в здравоохранении и в образовании, следует более внимательно рассмотреть гигиену труда при работе с ними.
   Разработаны и действуют санитарные правила и нормативы при организации работы с персональными электронно-вычислительными машинами, причем они отнесены к двум подразделам: гигиена труда, технологические процессы, сырье, материалы, оборудование, рабочий инструмент; гигиена детей и подростков.
   Санитарные правила устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к персональным электронно-вычислительным машинам (ПЭВМ) и условиям труда и направлены на предотвращение неблагоприятного влияния вредных факторов производственной среды и трудового процесса при работе с ПЭВМ на здоровье человека.
   Санитарные правила распространяются на:
   – условия и организацию работы с ПЭВМ;
   – вычислительные электронные цифровые машины персональные, портативные; периферийные устройства вычислительных комплексов (принтеры, сканеры, клавиатура, модемы внешние, электрические компьютерные сетевые устройства, устройства хранения информации, блоки бесперебойного питания и пр.), устройства отображения информации – видеодисплейные терминалы (ВДТ) всех типов – и игровые комплексы на базе ПЭВМ.
   Допустимые уровни звукового давления и звука, временные допустимые уровни электромагнитных полей (ЭМП), создаваемого ПЭВМ, не должны превышать значений, представленных в санитарных нормах.
   Установлены допустимые визуальные параметры устройств отображения информации, т. е. яркости белого поля, контрастности и пр.
   Помещения для эксплуатации ПЭВМ должны иметь естественное и искусственное освещение. Эксплуатация ПЭВМ в помещениях без естественного освещения допускается только при соответствующем обосновании и наличии положительного санитарно-эпидемиологического заключения.
   Естественное и искусственное освещение должно соответствовать требованиям действующей нормативной документации. Окна в помещениях, где эксплуатируется вычислительная техника, преимущественно должны быть ориентированы на север и северо-восток.
   Оконные проемы должны быть оборудованы регулируемыми устройствами типа жалюзи, занавесей, внешних козырьков и др.
   Не допускается размещение мест пользователей ПЭВМ во всех образовательных и культурно-развлекательных учреждениях для детей и подростков в цокольных и подвальных помещениях.
   Площадь одного рабочего места пользователей ПЭВМ с ВДТ на базе электроннолучевой трубки (ЭЛТ) должна составлять не менее 6 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, в помещениях культурно-развлекательных учреждений и с ВДТ на базе плоских дискретных экранов (жидкокристаллические, плазменные) – 4,5 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   При использовании ПВЭМ с ВДТ на базе ЭЛТ без вспомогательных устройств (принтера, сканера и др.), отвечающих требованиям международных стандартов безопасности компьютеров, с продолжительностью работы менее 4 ч в день допускается минимальная площадь 4,5 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

на одно рабочее место пользователя (взрослого и учащегося высшего профессионального образования).
   Помещения, где размещаются рабочие места с ПЭВМ, должны быть оборудованы защитным заземлением (занулением) в соответствии с техническими требованиями по эксплуатации.
   Установлены требования к микроклимату, содержанию аэроионов и вредных химических веществ в воздухе на рабочих местах, оборудованных ПЭВМ.
   В производственных помещениях при выполнении основных или вспомогательных работ с использованием ПЭВМ уровень шума на рабочих местах не должен превышать предельно допустимых значений, установленных для данных видов работ в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими нормативами. Рабочие столы следует размещать таким образом, чтобы видеодисплейные терминалы были ориентированы боковой стороной к световым проемам, чтобы естественный свет падал преимущественно слева.
   Искусственное освещение в помещениях для эксплуатации ПЭВМ должно осуществляться системой общего равномерного освещения. В производственных и административно-общественных помещениях в случаях преимущественной работы с документами следует применять системы комбинированного освещения (к общему освещению дополнительно устанавливаются светильники местного освещения, предназначенные для освещения зоны расположения документов).
   Предъявляются требования к уровням электромагнитных полей на рабочих местах, оборудованных ПЭВМ, которые также представлены соответствующими санитарными нормами.
   При размещении рабочих мест с ПЭВМ расстояние между рабочими столами с видеомониторами (в направлении тыла поверхности одного видеомонитора и экрана другого), должно быть не менее 2,0 м, а расстояние между боковыми поверхностями видеомониторов – не менее 1,2 м.
   Рабочие места с ПЭВМ в помещениях с источниками вредных производственных факторов должны размещаться в изолированных кабинах с организованным воздухообменом.
   Рабочие места с ПЭВМ при выполнении творческой работы, требующей значительного умственного напряжения или высокой концентрации внимания, рекомендуется изолировать друг от друга перегородками высотой 1,5 – 2,0 м.
   Экран видеомонитора должен находиться на расстоянии 600 – 700 мм (но не ближе 500 мм) от глаз пользователя с учетом размеров алфавитно-цифровых знаков и символов.
   Особые требования предъявляются к организации медицинского обслуживания пользователей ПЭВМ. Лица, работающие с ПЭВМ более 50 % рабочего времени (профессионально связанные с эксплуатацией ПЭВМ), должны проходить обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры в установленном порядке.
   Женщины со времени установления беременности переводятся на работы, не связанные с использованием ПЭВМ, или для них ограничивается время работы с ПЭВМ (не более 3 ч за рабочую смену) при условии соблюдения гигиенических требований, установленных Санитарными правилами. Трудоустройство беременных женщин следует осуществлять в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Медицинское освидетельствование студентов высших учебных заведений, учащихся средних специальных учебных заведений, детей дошкольного и школьного возраста на предмет установления противопоказаний к работе с ПЭВМ проводится в установленном порядке.
   См. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 мая 2003 г.).
   Гигиенический норматив – установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное или качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания или производственной деятельности с позиций его безопасности или безвредности для человека.
   Различают гигиенические нормативы среды обитания, условий труда (производственных факторов), гигиенические требования к отдельным категориям населения или профессиям.
   Например, к среде обитания относится атмосферный воздух. Критерии безопасности и (или) безвредности для человека атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, в местах постоянного или временного пребывания человека, в том числе предельно допустимые концентрации (уровни) химических, биологических веществ и микроорганизмов в воздухе, устанавливаются множеством гигиенических нормативов.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Ст. 20.
   Гигиенические нормативы условий труда (ПДК, ПДУ) определяют уровни вредных производственных факторов, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью. Гигиенические нормативы обоснованы с учетом 8-часовой рабочей смены. При большей длительности смены в каждом конкретном случае возможность работы должна быть согласована с органами и организациями госсанэпиднадзора.
   Гигиенические критерии – это показатели, позволяющие оценить степень отклонений параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов. Классификация условий труда основана на принципе дифференциации указанных отклонений. Работа с возбудителями инфекционных заболеваний, с веществами, для которых должно быть исключено вдыхание или попадание на кожу (противоопухолевые лекарственные средства, гормоны-эстрогены, наркотические анальгетики), дает право отнесения условий труда к определенному классу вредности за потенциальную опасность.
   Работа в условиях превышения гигиенических нормативов является нарушением законов Российской Федерации: «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об основах охраны труда в Российской Федерации» и основанием для использования органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора и другими контролирующими организациями предоставленных им законом прав для применения санкций за вредные и опасные условия труда.
   В тех случаях, когда по обоснованным технологическим причинам работодатель не может в полном объеме обеспечить соблюдение гигиенических нормативов на рабочих местах, органы и организации госсанэпидслужбы, рассмотрев ТЭО и другие необходимые документы, могут разрешить работу в этих условиях при обязательном использовании средств индивидуальной защиты и ограничении времени воздействия на работающих вредных производственных факторов (защита временем).
   При этом каждый работник должен получить полную информацию об условиях труда, степени их вредности, возможных неблагоприятных последствиях для здоровья, необходимых средствах индивидуальной защиты, режимах труда и отдыха, медико-профилактических мероприятиях, мерах по сокращению времени контакта с вредным фактором. Одновременно учреждения госсанэпидслужбы требуют от организации разработки перспективного плана мероприятий по нормализации условий труда.
   Превышение гигиенических нормативов, обусловленное особенностями профессиональной деятельности работника и регламентированное отраслевыми, национальными или международными актами (например, труд летчиков, моряков, водолазов и т. п.), является основанием для использования рациональных режимов труда и отдыха и мер социальной защиты в данных профессиях. При этом условия труда оценивают в соответствии с настоящими гигиеническими критериями.
   Работа в опасных (экстремальных) условиях труда (4-й класс) не допускается. Исключение составляют работы по ликвидации аварий, экстренные работы для предупреждения аварийных ситуаций. При этом необходимо использовать соответствующие средства индивидуальной защиты и строго соблюдать режимы, регламентированные для таких работ.
   Исходя из гигиенических критериев, условия труда подразделяются на четыре класса:
   1. Оптимальные условия труда. Условия труда, при которых сохраняется здоровье работающих и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы производственных факторов установлены для микроклиматических параметров и факторов трудового процесса. Для других факторов условно за оптимальные принимаются такие условия труда, при которых неблагоприятные факторы отсутствуют либо не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.
   2. Допустимые условия труда. Характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство. Допустимые условия труда условно относят к безопасным.
   3. Вредные условия труда. Характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающего и/или его потомство.
   Условия труда с точки зрения превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих подразделяются на 4 степени вредности:
   – 1-я степень класса 3 (3.1) – условия труда характеризуются такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения; восстанавливаются, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивают риск повреждения здоровья;
   – 2-я степень класса 3 (3.2) – уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению производственно обусловленной заболеваемости (что проявляется повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет);
   – 3-я степень класса 3 (3.3) – условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно-обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
   – 4-я степень класса 3 (3.4) – условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
   4. Опасные (экстремальные) условия труда. Характеризуются уровнями производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе и тяжелых форм.
   См. Руководство Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23 апреля 1999 г.).
   «Гигиенические требования к условиям труда женщин» (СанПиН 2.2.0.555-96) содержат перечень потенциально опасных для репродуктивного здоровья веществ, в который включено 156 химических элементов и соединений. Имеются также достаточные эпидемиологические доказательства в отношении, по крайней мере, 30 видов различных производственных процессов, где риск возникновения подобных нарушений оценивается показателем, более чем в 2 раза превышающим ожидаемый популяционный уровень. Важно отметить, что в результате воздействия многих вредных веществ на организм женщин как во время беременности, так и в период, предшествующий ее наступлению, нарушения репродуктивного здоровья могут возникать без каких-либо признаков отравлений.
   Установлены также вредные вещества, вызывающие при профессиональном контакте нарушения репродуктивной функции у мужчин, в том числе злокачественные новообразования яичек и грудных желез, а также снижение сперматогенеза вплоть до полной стерилизации.
   Опубликованы результаты обширных эпидемиологических исследований, подтвердивших возможность неблагоприятного влияния на исход беременности и здоровье новорожденных детей ряда вредных производственных факторов, воздействующих на организм как матерей, так и отцов, в частности органических растворителей, сварочного аэрозоля, винилхлорида, ионизирующего и электромагнитного излучения, некоторых газов для ингаляционного наркоза.
   В практической деятельности для установления связи выявленных нарушений репродуктивного здоровья с воздействием на организм определенных вредных производственных факторов необходимо проведение специальной экспертизы, включающей, как правило, получение достаточных эпидемиологических доказательств по оценке риска этих нарушений в конкретной популяции.
   К вредным производственным факторам, опасным для репродуктивного здоровья человека, относятся следующие:
   1. Химический фактор. В него, например, включены такие вещества, как бензол (циклогексатриен), бериллий и его соединения, соли плавиковой кислоты (калия фторид, натрия фторид, серебра фторид и др.), ДДТ, марганец в сварочных аэрозолях, мышьяк и его неорганические соединения, ртуть металлическая, свинец (его сплавы и неорганические соединения), уайт-спирит, противоопухолевые лекарственные средства, эстрогены, наркотические анальгетики и др.
   2. Физические факторы – ионизирующие излучения, общая вибрация, шум (постоянный, импульсный), нагревающий и охлаждающий микроклимат.
   3. Психоэмоциональный стресс включает два фактора: а) напряженный характер труда; б) работу в ночное время.
   См. Методические рекомендации № 11-8/240-09 «Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека» (утв. Департаментом Госсанэпиднадзора РФ 12 июля 2002 г.).
   Гипноз – одна из мер психического воздействия на другого человека, может использоваться как для блага человека – лечения, так и для подчинения его сознания с целью заставить совершить противоправное действие.
   Гипноз используется в медицине, например, при лечении психической зависимости от наркотиков. Сложившаяся в медицине (психиатрия, клиническая психология) традиция связывает употребление наркотиков с какими-либо психопатологическими процессами в индивидуумах.
   Больному внушается отвращение к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляет больной, желая достичь таким методом разрушения психической зависимости. Так же действуют в случае с лицами, злоупотребляющими спиртными напитками.
   При воздействии на психику человека различают стадии гипнотического состояния и их объективные и субъективные критерии. При лечении используют следующие виды гипноза:
   – гипносуггестивную психотерапию;
   – фракционный гипноз (по Фогту);
   – гипноз-отдых (по К. И. Платонову);
   – удлиненные сеансы гипноза (по В. Е. Рожнову);
   – эмоционально-стрессовую гипнотерапию (по В. Е. Рожнову);
   – эриксонианский гипноз.
   См. Приказ Минздрава РФ от 17 декабря 1997 г. № 373 «О подготовке врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для работы в наркологических реабилитационных центрах (отделениях)».
   Гипноз как средство воздействия на человека можно использовать с целью подчинения его воли, сознания, заставить его быть послушным орудием в своих интересах, завладеть его имуществом и др. Так, ч. 2 ст. 14 Федерального закона от 26 сентября 1997 г. № 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях» устанавливает, что основаниями для ликвидации религиозной организации и запрета на деятельность религиозной организации или религиозной группы в судебном порядке являются: нанесение установленного в соответствии с законом ущерба нравственности, здоровью граждан, в том числе использование в связи с их религиозной деятельностью наркотических и психотропных средств, гипноза, совершение развратных и иных противоправных действий.
   Использование гипноза в противоправных целях см. Психическая неприкосновенность.
   Гомеопатия (см. Традиционная медицина).
   Гомосексуализм (у обоих полов – инверсия: у мужчин – уранизм, у женщин – лесбиянство) – половое влечение к лицам своего пола. Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских.
   Гомосексуализм, например, является абсолютным противопоказанием для отвода от донорства независимо от давности заболевания и результатов лечения.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации ежегодно утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
   См. Правила внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения (утв. Постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2004 г. № 646).
   Например, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г. определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Программа включает в себя:
   – виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
   – медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
   – медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;
   – нормативы объемов медицинской помощи;
   – нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
   – подушевые нормативы финансирования Программы.
   Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
   О порядке формирования органами исполнительной власти субъекта РФ Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью см. Методические рекомендации (утв. Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС от 16 октября 1998 г. №№ 2510/9200-98-39, 4634/41).
   Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:
   а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
   б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, в том числе врачами общей практики (семейными врачами), а также в дневных стационарах всех типов;
   в) стационарная помощь:
   – при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
   – при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
   – при патологии беременности, родах и абортах;
   – в период новорожденности.
   При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях.
   В рамках базовой программы предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.
   В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.
   Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
   Медицинская помощь гражданам на территории Российской Федерации предоставляется:
   а) за счет средств федерального бюджета:
   – специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
   – дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с гл. 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»;
   б) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:
   – специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
   – специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.
   Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
   В соответствии с законодательством России и ее субъектов в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;
   в) за счет средств бюджетов муниципальных образований:
   – скорая медицинская помощь;
   – первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.
   Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
   Объемы медицинской помощи определяются исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на 1000 человек.
   Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитаны исходя из расходов организаций здравоохранения на ее оказание с учетом корректировки индекса роста потребительских цен, предусмотренных прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации на 2005 г., и выражаются в рублях.
   Устанавливаются следующие нормативы:
   1) норматив затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию составляет в среднем 93,9 руб., в том числе 70,7 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования. Норматив затрат на 1 день пребывания в дневном стационаре составляет в среднем 194,1 руб., в том числе 184,8 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;
   2) норматив затрат на 1 койко-день в стационаре составляет в среднем 549,9 руб., в том числе 423 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;
   3) норматив затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 853,6 руб.
   Подушевыми нормативами финансирования Программы являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.
   Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в рублях в расчете на 1 человека в год (без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 3157 руб., в том числе 1507,5 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования.
   Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
   См. Постановление Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».
   Государственный реестр – полный перечень отечественных и зарубежных лекарств, медико-профилактических и диагностических средств, а также цен на них; новых медицинских технологий, медицинских изделий, зарегистрированных Минздравом России и разрешенных к применению на территории Российской Федерации.
   Существует несколько видов официальных Государственных реестров, издаваемых Минздравом РФ и другими федеральными органами.
   1. Государственный реестр новых медицинских технологий.
   2. Государственный реестр лекарственных средств.
   3. Государственный реестр цен на лекарственные средства.
   4. Государственный реестр медицинских изделий.
   5. Государственный реестр и информационная система учета продукции, веществ, препаратов, прошедших государственную регистрацию.
   Последний реестр утвержден приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
   Государственный реестр лекарственных средств ведется и издается в соответствии с Законом о лекарственных средствах и Приказом Минздрава России № 100 от 06.04.1998 г. и является официальным изданием Минздрава России, обязательным для всех физических и юридических лиц, участвующих в сфере обращения и контроля лекарственных средств.
   Порядок составления Государственного реестра лекарственных средств, включая гомеопатические, иммунобиологические лекарственные средства, а также вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезней и предотвращения беременности, устанавливает Положение о Государственном реестре лекарственных средств.
   Государственный реестр лекарственных средств составляется Минздравом России, осуществляющим их регистрацию. Сведения о лекарственном средстве, внесенном в Реестр, включают: основные характеристики лекарственного средства, номера и даты регистрационного удостоверения, нормативной документации, а также другие сведения в соответствии с международными и отечественными классификаторами.
   Минздрав России ежегодно публикует Государственный реестр лекарственных средств.
   См. Положение о Государственном реестре лекарственных средств (утв. Минздравом РФ 1 декабря 1998 г. № 01/29-15).
   Государственный реестр лекарственных средств включает отечественные лекарственные средства, медико-профилактические и диагностические средства, разрешенные к медицинскому применению и промышленному выпуску;
   лекарственные средства, субстанции и вспомогательные вещества; лекарственные растения, сырье и препараты из них; медицинские иммунобиологические препараты; гомеопатические средства; поливитамины.
   Реестр содержит также лечебно-диагностические средства, используемые in vivo, изотопные и рентгеноконтрастные средства; медико-профилактические дезинфекционные (дезинфицирующие, стерилизующие, инсектицидные, родентицидные, репеллентные) средства, а также лечебно-профилактические средства, средства питания и биологически-активные пищевые добавки.
   Вторая часть Государственного реестра состоит из перечня зарубежных лекарственных, медико-профилактических и диагностических средств, разрешенных к медицинскому применению и ввозу. Отдельно выделены лечебно-профилактические косметические и стоматологические средства.
   Качество лекарственных средств зачастую сильно зависит от условий их транспортировки, хранения и упаковки, поэтому в реестре помещен Перечень упаковок лекарственных средств и их зарегистрированных уникальных номеров (штрих-кодов).
   Поскольку лекарственные средства подвержены моральному устареванию, выявляются побочные действия, усовершенствуются, существует также Перечень препаратов, номера регистрации которых аннулированы. Приложение 3 включает Перечень международных названий препаратов и их синонимов. Государственный реестр цен на лекарственные средства представляет собой 17-е издание по состоянию на 21 ноября 2003 г. Процесс государственной регистрации цен на лекарственные средства не завершен. Общее количество лекарственных средств с учетом лекарственных форм, дозировок, расфасовок составляет более 10 тыс. позиций, из которых 4992 вошли в текущий реестр.
   В него вошла информация о зарегистрированных ценах с 11 июня по 7 октября 2004 г. на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших.
   Государственный реестр новых медицинских технологий, действующий с января 2005 г., является 3-м выпуском.
   В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 43) в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения.
   Государственный реестр новых медицинских технологий является официальным документом Минздрава России и представляет собой аннотированный перечень 1218 утвержденных, зарегистрированных и разрешенных к применению в медицинской практике способов профилактики, диагностики, лечения и методов организационной формы работы.
   Для удобства пользования Реестр составлен по тематическим разделам (областям медицины), расположенным в алфавитном порядке, и содержит следующие сведения:
   – название метода;
   – сведения об организации-разработчике;
   – регистрационный номер (числитель – год регистрации метода);
   – аннотацию;
   – патентную защиту (пустые графы в этой рубрике означают, что либо метод не имеет патентной защиты, либо авторы не указали этих сведений).
   База данных по медицинским технологиям ведется с 1995 г. и постоянно пополняется вновь утвержденными методами. В этой связи Минздрав России планирует выпускать ежегодные дополнения к Реестру.
   Минздравом РФ принят Государственный реестр медицинских изделий «Комплексы, комплекты, системы, программные средства, приборы, аппараты, инструменты, оборудование, установки, устройства, приспособления, материалы, шовные и перевязочные средства, наборы реагентов, передвижные транспортные средства, медицинская мебель, медицинская одежда», который является официальным документом для учреждений здравоохранения и ряда других организаций в области производства, распространения и эксплуатации медицинских изделий, а также для налоговой и таможенной служб.
   Реестр регулярно пересматривается и дополняется или из него исключаются отечественные морально устаревшие изделия, что означает, что их серийное производство должно быть прекращено, а эксплуатация продолжается до физического износа изделий.
   В реестр включены отечественные медицинские изделия, разрешенные к применению в медицинской практикеиксерийному производству, и зарубежные медицинские изделия.
   См. Дополнение № 1 – 2 к Государственному реестру медицинских изделий «Комплексы, комплекты, системы, программные средства, приборы, аппараты, инструменты, оборудование, установки, устройства, приспособления, материалы, шовные и перевязочные средства, наборы реагентов, передвижные транспортные средства, медицинская мебель, медицинская одежда» (по состоянию на 1 января 1999 г.).
   Государственный реестр и информационная система учета продукции, веществ, препаратов, прошедших государственную регистрацию, устанавливает порядок ведения государственного реестра и информационной системы учета впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств), отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств), а также отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, прошедших государственную регистрацию и разрешенных для изготовления или ввоза на территорию России и оборота.
   В информационную систему учета продукции включаются сведения о каждом зарегистрированном виде продукции на основании Государственного реестра. Информационная система учета продукции состоит из двух разделов:
   1. Сведения о продукции, прошедшей государственную регистрацию и включенной в реестр, свидетельства о государственной регистрации которой действуют на настоящий момент.
   2. Сведения о продукции, действие свидетельств о государственной регистрации которой приостановлено, а также сведения о продукции, свидетельства о государственной регистрации которой аннулированы (исключены из Государственного реестра).
   См. Положение о Государственном реестре и информационной системе учета продукции, веществ, препаратов (кроме лекарственных средств), прошедших государственную регистрацию в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (утв. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 9 сентября 2004 г. № 13).
   Гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения за причинение вреда здоровью граждан предусмотрена нормами Гражданского кодекса. Различают общие и особые основания ответственности.
   Гражданский кодекс РФ (ст. 150) относит жизнь и здоровье к нематериальным благам, защита которых осуществляется как в соответствии с ГК РФ, так и с другими законами. См. Защита личных неимущественных прав.
   Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью граждан, имеют ряд особенностей. Вред личности и связанный с этим материальный ущерб может быть причинен только гражданам. Если вред причинен здоровью гражданина, материальный ущерб возмещается самому пострадавшему; в случае его гибели – его нетрудоспособным иждивенцам, а в некоторых случаях – нетрудоспособным лицам, не состоявшим на его иждивении.
   Ответчиками по гражданскому праву в этом случае являются учреждения здравоохранения. Для возложения ответственности за причиненный ущерб недостаточно наличия только общих условий, согласно которым вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. Учреждение обязано возместить вред, причиненный по вине его работника при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей (ст. 1068 ГК РФ). Это правовое положение означает, что по нормам гражданского права работники медицинских учреждений не привлекаются к ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Такую ответственность за них несет учреждение, в котором трудится работник, а он, в свою очередь, несет ответственность уже перед учреждением в порядке регресса.
   Ответчиками могут быть только лечебно-профилактические учреждения, обладающие правами юридического лица. В соответствии со ст. 48 ГК РФ юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
   Общие основания ответственности. Гражданско-правовая ответственность наступает при наличии следующих условий (ст. 1064 ГК РФ):
   – наличия действительно вреда здоровью пациента или причинения смерти;
   – противоправности действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников);
   – причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом;
   – вины медицинского учреждения (работника).
   1. Вред является непременным условием, при котором наступает гражданско-правовая ответственность. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным.
   Имущественный вред может выражаться в необходимости дополнительного лечения, оплаты услуг других специалистов, консультантов, приобретении лекарств, перевязочных средств и других медицинских изделий. Возмещению подлежат расходы, связанные с приобретением путевки на санаторно-курортное лечение, проездных документов. В случае смерти пациента его родственники имеют право на получение пособия на погребение и пособия по случаю потери кормильца, назначаемого на содержание иждивенцев.
   Все эти имущественные затраты должны быть подтверждены документами финансовой отчетности: чеками, счетами, квитанциями, проездными документами и пр. Истец (пациент) должен представить суду расчет своих убытков, которые просит возместить. Возмещению подлежат также и неполученные доходы, которые могли возникнуть у пациента из-за болезни, необходимости дополнительно лечиться.
   Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную. См. Вред здоровью, Возмещение вреда здоровью.
   Вред, причиненный гражданину ненадлежащим оказанием медицинской помощи, носит характер психических и нравственных страданий. Это так называемый моральный вред. Пациент имеет право на компенсацию морального вреда в денежной форме.
   2. Противоправность действий или бездействие медицинского работника означает нарушение им правовой нормы, охраняющей субъективное право или благо пациента, невыполнение или неправильное выполнение медицинской процедуры лечения. Действия носят противоправный характер в том случае, если при их исполнении не руководствуются предписанными нормами, правилами или отступают от них. Например, при осуществлении процедуры стерилизации закон требует соблюдения как медицинских, так и правовых норм – возраст лица, которому будет проведена стерилизация, не менее 32 лет или наличие двоих детей. Пациент также должен написать заявление. Осуществление стерилизации в ходе операции по удалению внематочной беременности даже по предварительному согласию женщины недопустимо, так как юридически согласие не соответствует по воле написанию заявления.
   При противоправном бездействии медицинские работники не совершают действий, которые должны были бы совершить в силу профессионального или служебного долга.
   В настоящее время в законодательстве сформированы и продолжают пополняться нормативно-правовые акты, регулирующие правомерное поведение и определяющие порядок и условия проведения той или иной медицинской процедуры, вида медицинской помощи больным различными заболеваниями. Вводятся Отраслевые стандарты, Протоколы ведения больных, Инструкции и пр.
   В то же время на врача нельзя возложить ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если он сделал все, что мог и должен был сделать.
   Ненадлежащая медицинская услуга не является автоматически вредом здоровью, хотя может принести материальный ущерб для потребителя. Потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; повторного оказания услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами (ч. 1 ст. 29 Закона о защите прав потребителей).
   Вероятный риск медицинского вмешательства входит в договорные условия предоставления медицинской услуги. Относительно возможности наступления побочных эффектов пациент должен быть проинформирован, в некоторых случаях в письменной форме. Например, при проведении операции, пациент должен не только подписать согласие, но с ним должны быть оговорены лекарственные средства, обеспечивающие обезболивание – наркоз. Если в результате операции или медицинского вмешательства предполагается утрата какого-либо органа или функции, данное обстоятельство должно быть оговорено с пациентом, а в обязанность врача вменяется объяснить пациенту это в доступной форме.
   Неинформированность пациента (потребителя медицинской услуги) делает сделку недействительной по основанию порока воли. Несоответствие волеизъявления подлинной воле относится к сделкам, совершенным под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ).
   3. Обязательным условием наступления ответственности медицинских учреждений и их работников является наличие причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом.
   Конкретные требования, которые предъявляются к рассмотрению дел о возмещении вреда, причиненного увечьем или смертью, сводятся к двум вопросам:
   а) существует ли причинная связь между действием ответчика и повреждением здоровья истца;
   б) есть ли причинная связь между повреждением здоровья и наступившим вредом (утратой трудоспособности или смертью кормильца).
   Отрицательный ответ на любой из этих вопросов влечет отказ в иске за отсутствием причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом. Например, больной, проходивший курс лечения у врача, остался недоволен качеством лечения. Он решил сам лечиться каким-то народным методом или посетил экстрасенса и пр. Если в результате этого здоровье больного ухудшится, то причинной связи между действиями врача, правильно лечившего больного, и ухудшением состояния не будет. Вред наступил в результате самолечения или действий третьих лиц.
   Трудности с установлением причинной связи возникают, когда вред здоровью выявился спустя продолжительное время. Иногда оказывается, что утрата трудоспособности обусловлена заболеванием (травмой), возникшим задолго до причинения вреда или после него, но независимо от него. В таком случае требуется заключение специализированной медицинской экспертизы.
   Противоправное поведение лица, привлеченного к ответственности, может быть признано причиной вреда лишь в тех случаях, когда между этим поведением и вредом имеется внутренняя, существенная связь. Внешняя, несущественная связь, при которой исследуемый факт выступает лишь в качестве повода, не может обосновать возложение на лицо ответственности за вред. Следует отличать поведение, повлекшее за собой возникновение вреда, от обстоятельств, послуживших лишь условиями его наступления. Задача особенно сложна, когда поведение лица, к которому предъявлены исковые требования, было не прямой, а косвенной причиной вреда. В судебной практике косвенная причинная связь признается юридически значимой либо недостаточной для возложения ответственности за вред в зависимости от конкретных обстоятельств дела.
   4. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результату, включающее сознательный компонент, т. е. возможность предвидеть причинение вреда своими действиями, и волевой компонент, т. е. желание причинить вред. Виновные действия могут быть совершены в форме умысла или неосторожности. См. подробнее Вина.
   Разбирая действия врачей, вызвавших неблагоприятные последствия для больного, их следует подразделить на три группы:
   1) несчастные случаи;
   2) врачебные ошибки;
   3) уголовно наказуемые упущения или профессиональные преступления.
   Любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности предполагает причинение вреда состоянию здоровья, а врач, как правило, имеет дело с пациентом в состоянии неблагополучия его здоровья.
   Однако необходимо, чтобы этот вред соразмерялся с опасностью большего вреда от развития основного заболевания или полученной травмы. Поэтому фактически наступившие последствия должны быть учитываемы постольку, поскольку они были предусмотрены врачом и сознаваемы пациентом в порядке свободного информированного согласия на медицинское вмешательство и свободного волеизъявления. Их прогнозируемость определяется как реакцией организма пациента на врачебное воздействие, так и существом самого такого воздействия. Виновная непредусмотрительность в профессиональных действиях составляет основу вменения ответственности в отношении наступивших последствий.
   Законом предусмотрено оказание медицинской помощи медицинским работником, имеющим квалификацию и соответствующие этой квалификации знания, умения и навыки. Если он их не имеет, то ответственность за ошибки, допущенные в лечении больных вследствие недостаточной квалификации, следует отнести на счет самого работника. Если у работника не было диплома, сертификата или лицензии, но администрация медицинского учреждения все же допустила его к работе, ответственность за действия своего работника будет также нести и медицинское учреждение.
   На основании ст. 1073 ГК РФ лечебное учреждение отвечает за вред, причиненный несовершеннолетним, не достигшим 14 лет, когда он причинил вред, будучи под надзором лечебного учреждения, если не докажет, что вред возник не по его вине. Ответственность за вред, причиненный гражданином, признанным недееспособным, также несет лечебное учреждение, в котором он находится под надзором, если не докажет, что вред возник не по его вине (ст. 1076 ГК РФ).
   Ответственность за вред по общим основаниям возможна при наличии четырех правовых условий. Однако если вред причинен источником повышенной опасности, ответственность наступает независимо от наличия или отсутствия вины (ст. 1079 ГК РФ).
   Применение сложной диагностической и лечебной аппаратуры связано с риском, который всегда сопровождает источники повышенной опасности. Источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных, обладающих такими же свойствами. Имущественная ответственность за вред, причиненный действиями таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств.
   Нельзя признать источником повышенной опасности, например, хирургические инструменты – скальпель, ножницы, зажим и др., которые хирург использует во время операции, поскольку действие их целиком зависит от воли и контроля хирурга.
   Управлять сложными медицинскими приборами и работать с ними должны только подготовленные работники, имеющие специальные знания, подтвержденные сертификатом и лицензией.
   Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т. п.).
   Не признается владельцем и не несет ответственность за вред перед потерпевшим лицо, управляющее источником повышенной опасности в силу трудовых отношений с владельцем этого источника.
   При определении суммы ущерба и вины медицинского учреждения учитывается вина пациента в наступлении вредных последствий (ст. 1083 ГК РФ). Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.
   Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094).
   Гуманность (от лат. humanus) – человеколюбие, благожелательное отношение к человеку, его достоинству. Гуманность является главным качеством медицинской профессии, которое имеет как этический, так и правовой смысл.
   Этический документ «Клятва врача» внесен в Основы законодательства об охране здоровья граждан. Гуманные принципы в этом законе выражены так:
   «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
   – быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
   – проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». Полный текст см. Клятва врача.
   Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала поставлено на первое место среди прав, гарантированных пациенту законом при обращении за медицинской помощью и ее получении (п. 1 ст. 30 Основ).
   Человек – высшая ценность из всех ценностей мира. Таков принцип гуманизма, важнейший принцип медицинской деонтологии.
   Почти аналогично по значению гуманности понятие филантропия (от греч. philanthropia) – человеколюбие, благотворительность, помощь неимущим, социально незащищенным; покровительство.
   Бывают антигуманные действия врачей, правительств, государств. История знает тому немало примеров. Всем известны антигуманные опыты нацистских врачей и т. д.
   Этические и правовые нормы направлены на защиту прав человека, проявления гуманности расцениваются в обществе положительно и поощряются. За проявление гуманизма в международной политике, в решении конфликтов отличившееся лицо может быть награждено. И наоборот, антигуманные действия осуждаются, за их совершение может наступить уголовная ответственность. В принципе подавляющее большинство уголовно наказуемых деяний антигуманны.

Д

   Дача взятки (см. Взятка).
   Дееспособность — способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т. е. по достижении восемнадцатилетнего возраста.
   См. Гражданский кодекс РФ от 21 октября 1994 г. Ст. 21.
   При наличии уважительных причин органы местного самоуправления по месту жительства лиц, желающих вступить в брак, вправе по просьбе данных лиц разрешить вступить в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет. В этом случае гражданин, не достигший восемнадцатилетнего возраста, приобретает дееспособность в полном объеме со времени вступления в брак.
   Приобретенная в результате заключения брака дееспособность сохраняется в полном объемеивслучае расторжения брака до достижения восемнадцати лет.
   При признании брака недействительным суд может принять решение об утрате несовершеннолетним супругом полной дееспособности с момента, определяемого судом.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ. Ст. 13.
   Дееспособность в полном объеме может наступить для эмансипированных граждан. Несовершеннолетний, достигший шестнадцати лет, может быть объявлен полностью дееспособным, если он работает по трудовому договору, в том числе по контракту, или с согласия родителей, усыновителей или попечителя занимается предпринимательской деятельностью.
   Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация) производится по решению органа опеки и попечительства с согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя либо при отсутствии такого согласия по решению суда.
   Родители, усыновители и попечитель не несут ответственности по обязательствам эмансипированного несовершеннолетнего, в частности по обязательствам, возникшим вследствие причинения им вреда. См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 27.
   Деонтология — медицинское учение о гуманном долге врача перед пациентом, нравственная безупречность, совокупность «должных правил», соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики и соответствие поведения врача этическим нормам и правилам.
   Деонтология рассматривается как наука о моральном, эстетическом и интеллектуальном облике врача, его поведении во взаимоотношениях с пациентами и коллегами в медицинском коллективе, в учреждениях, в обществе.
   Человек – высшая ценность из всех ценностей мира. Таков принцип гуманности, важнейший в медицинской деонтологии.
   Деонтология может быть общей и частной. Каждый вид медицинской деятельности имеет свои деонтологические особенности. Существует деонтология в акушерстве и гинекологии, в клинической реаниматологии, стоматологии, хирургии, а также при клинических исследованиях лекарственных средств и при проведении экспериментов и т. д.
   Каждая отрасль медицинской деятельности опирается на свод этических норм и правил, имеющих общее значение и тех, которые разработаны специально для определенной отрасли, направления.
   Деонтология в анестезиологии опирается на свод этических норм и правил, совершенно не похожих на нормы и правила, необходимые при осуществлении, трансплантации органов и тканей человека. В последнем случае нравственные и этические нормы сливаются с правовыми и взаимно влияют друг на друга.
   С развитием научно-технического прогресса, широким внедрением, даже вторжением науки и техники в медицинскую практику, в жизнь человека, потребовалась выработка единых норм и правил поведения, введения ограничений, запретов, абсолютных и относительных, которые в рамки деонтологии уже не вписывались. Таким образом, зародилась новая наука — биомедицинская этика, деонтология является ее составляющей и производной.
   Диагноз (мед.) – совокупность клинических, лабораторных, инструментальных признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния и построенных по нозологическим и патогенетическим принципам.
   Одним из видов функционального назначения медицинских услуг является диагностика заболевания, представляющая собой совокупность медицинских услуг, результатом которых является установление диагноза заболевания.
   Важное место среди диагностических служб занимает клиническая лабораторная диагностика, поставляющая практическому здравоохранению около 80 % объема объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контроля за эффективностью проводимого лечения.
   См. Приказ Минздрава РФ от 25 декабря 1997 г. № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
   Дианетика – метод психокоррекции с применением процедуры «одитинга», представляющей собой неквалифицированное вторжение в сферу сознания человека, направленной на введение человека в состояние транса, что может привести к обострению скрытой психиатрической патологии и по своей сути является психологическим и психотерапевтическим воздействием.
   Центр «Дианетика» – общественная организация, основной целью деятельности которой является внедрение и популяризация прикладной философии и методологии духовного и нравственного оздоровления людей, общества в целом, разработанной американским ученым Л. Роном Хаббардом.
   Прокурор Республики Башкортостан обратился в суд с заявлением о ликвидации общественной организации Центр «Дианетика» Республики Башкортостан, ссылаясь на то, что образовательная и медицинская деятельность данной общественной организации проводится в нарушение норм Конституции России и действующего законодательства, поскольку осуществляется без соответствующих лицензий и представляет угрозу здоровью людей, нарушает права и свободы человека.
   В экспертном заключении указано, что: 1) программы курсов Л. Р. Хаббарда переходят из жанра (разряда) «духовно-просветительских, гуманитарных» в разряд образовательных, идентифицируясь как дополнительные общеобразовательные программы, выходящие за рамки государственных стандартов общего образования и наряду с другими программами дополнительного образования широкой культурной ориентации, направленные на удовлетворение специфических образовательных потребностей граждан в данной сфере; 2) деятельность названного Центра по обучению курсам Л. Р. Хаббарда выходит за рамки общественной организации, являясь по сути образовательной, так как включает все составляющие полноценного учебного процесса.
   Судебно-психологической экспертизой групповых феноменов Центров дианетики и Церкви сайентологии, показаний специалистов и свидетелей установлено, что Центром «Дианетика» Республики Башкортостан фактически осуществлялась медицинская деятельность.
   Дианетика и используемые в ней понятия близки по своему содержанию к психотерапии, психиатрии и предусматривают определенную психокоррекционную работу. Медицинская деятельность проводилась Центром «Дианетика» Республики Башкортостан с применением процедуры «одитинга», представляющей собой неквалифицированное вторжение в сферу сознания человека. При этом должность врача-консультанта в штатном расписании Центра отсутствовала, т. е. медицинская деятельность фактически осуществлялась без участия специалистов. Использование процедуры «одитинга», направленной на введение человека в состояние транса, может привести к обострению скрытой психиатрической патологии и по своей сути является психологическим и психотерапевтическим воздействием. Однако, в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 13 июня 1996 г. № 245 «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия», такие методы воздействия могут применяться и допускаются только при наличии лицензии на данный вид деятельности при условии тщательного отбора пациентов на индивидуальном приеме.
   Учитывая изложенное, суд правомерно пришел к выводу, что в деятельности Центра «Дианетика» Республики Башкортостан использовались технологии дианетических методов в форме «одитинга», которые включали в себя мероприятия медицинского характера, т. е. указанный Центр, не имея соответствующей лицензии, занимался медицинской деятельностью. При этом сотрудники данного Центра не имели медицинского образования.
   Общественная организация Центр «Дианетика» Республики Башкортостан в нарушение данной нормы, а также вышеприведенных требований Закона Российской Федерации «Об образовании» и Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» без получения необходимых разрешений осуществляла образовательную и медицинскую деятельность, что правильно расценено судом как неоднократное и грубое нарушение закона, являющееся достаточным основанием для решения о ликвидации этой общественной организации.
   См. Определение СК по гражданским делам Верховного суда РФ от 21 мая 2004 г. № 49-Г04-48 «Решение суда о ликвидации общественной организации признано правильным» (извлечение).
   Диплом врача – документ установленного образца, выдаваемый гражданину по окончании высшего медицинского учебного заведения и дающий ему право заниматься медицинской практикой.
   В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан, право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.
   Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. См. также Интерн.
   Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
   Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
   Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
   О порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, см. Постановление Правительства РФ от 7 февраля 1995 г. № 119.
   Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. Незаконное занятие народной медициной и частной клинической практикой.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 54.
   Дисциплинарная ответственность. За совершение дисциплинарного проступка, т. е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить меры дисциплинарного взыскания, предусмотренные трудовым кодексом, а также меры, предусмотренные локальными нормативными актами.
   Дисциплина труда – обязательное для всех работников, в том числе медицинских, подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с Трудовым кодексом РФ, иными законами, коллективным договором, соглашением, трудовым договором, локальными нормативными актами организации.
   Правила внутреннего трудового распорядка – локальный нормативный акт организации, регламентирующий в соответствии с Трудовым кодексом РФ и иными федеральными законами порядок приема и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений.
   Трудовым кодексом РФ (ст. 192) предусмотрены следующие дисциплинарные взыскания:
   1) замечание;
   2) выговор;
   3) увольнение по соответствующим основаниям.
   Наложение дисциплинарного взыскания – это право работодателя, но вопрос об ответственности должен решаться с учетом тяжести совершенного проступка. В качестве обязательного признака проступка необходимо наличие вины работника. Это означает, что если работник не выполняет порученную работу из-за того, что у него нет необходимых инструментов, не работает прибор, то его нельзя привлечь к дисциплинарной ответственности.
   Привлекать работника к ответственности можно только за невыполнение возложенных на него трудовых обязанностей. Например, нельзя объявить выговор медицинской сестре, отказавшейся мыть пол в своем кабинете. Но отказ мыть инструменты по окончании работы будет являться дисциплинарным проступком, поскольку это входит в ее обязанности.
   Отказ работника от выполнения работ при возникновении опасности для его жизни и здоровья либо от выполнения не предусмотренных трудовым договором тяжелых работ или работ с вредными или опасными условиями труда не влечет за собой дисциплинарной ответственности (ст. 220 ТК). Хотя в практике медицинских учреждений очень часто среднему медицинскому персоналу в период ремонта и в других случаях приходится выполнять работу, не обусловленную трудовым договором и должностными обязанностями, например, перетаскивать мебель, кровати и прочие тяжелые вещи. Отказ выполнять эту работу не будет являться дисциплинарным проступком.
   С целью определения соответствия состояния здоровья работников поручаемой им работе при поступлении на работу и после поступления периодически проводятся медицинские осмотры. При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, медицинского освидетельствования без уважительных причин работник подлежит дисциплинарной ответственности. Медицинский работник, разумеется, не будет сразу уволен, но работодатель имеет право отстранить его от работы и одновременно объявить ему замечание или выговор.
   Наложение на работника дисциплинарного взыскания ограничено сроком – не позднее одного месяца со дня обнаружения (но не совершения) проступка (ст. 193 ТК РФ). В этот период не включается время болезни работника, пребывания его в отпуске.
   Кроме того, если для наказания работника нужно согласие представительного органа работников, то в месячный срок не включается также время, необходимое для согласования приказа работодателя с этим органом.
   Днем обнаружения проступка, с которого начинается течение месячного срока, считается день, когда лицу, которому по службе подчинен работник, стало известно о совершении проступка.
   Но если с момента совершения проступка минуло больше полугода, то привлечь работника к ответственности уже нельзя. Исключением здесь будут лишь те правонарушения, которые выявляются по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки. Для привлечения работника к ответственности за такие нарушения установлен особый срок – два года со дня его совершения. Кроме того, если в отношении работника возбуждено уголовное дело, то в указанные сроки не включается время его расследования и судебного рассмотрения.
   За каждый проступок Трудовой кодекс позволяет применить только одно дисциплинарное взыскание. Это означает, что за прогул нельзя одновременно объявить работнику выговор и уволить его с работы.
   Вместе с тем наложение дисциплинарного взыскания, например, объявление выговора, не освобождает работника от исполнения своих трудовых обязанностей. Это означает, что, если работник и дальше не исполняет или ненадлежащим образом исполняет без уважительных причин свои трудовые обязанности, несмотря на объявленный выговор, к нему допустимо применить новое дисциплинарное взыскание, например увольнение.
   До применения взыскания работодатель должен потребовать от работника объяснение в письменной формеивслучае отказа работника дать объяснение составить соответствующий акт (ранее обязанность составлять акт за работодателем не закреплялась). Однако следует иметь в виду, что отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.
   Подписывать приказ о наложении дисциплинарных взысканий могут только руководители организаций. Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение трех рабочих дней со дня его издания. Согласно сложившейся судебной практике, наличие подписи работника на приказе о применении дисциплинарного взыскания является безусловным доказательством того, что работник с применяемыми к нему мерами ознакомлен.
   При отказе работника подписать такой приказ составляется акт. Причем отказ работника юридического значения иметь не будет и на объявленное взыскание не влияет.
   Дисциплинарное взыскание не имеет постоянного характера, и, если в течение года со дня применения такого взыскания работник не будет подвергнут новому взысканию, он считается не имеющим дисциплинарного взыскания (ст. 194 ТК РФ). Кроме того, работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.
   Доверенность — письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу для представительства перед третьими лицами.
   Доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, должна быть нотариально удостоверена.
   Доверенность является односторонней сделкой.
   На практике в зависимости от характера и объема предоставляемых в доверенности полномочий различают генеральные, специальные и разовые доверенности. Генеральные доверенности выдаются для осуществления всего объема правоспособности представляемого, кроме действий, которые могут быть совершены только лично; специальные – для совершения определенного круга однородных действий; разовые – для совершения определенного действия.
   Согласие на медицинское вмешательство пациент должен давать только лично, если он дееспособен. За несовершеннолетних и за лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, согласие дают их законные представители. Доверенность при решении данного вопроса не может иметь места. См. Представительство.
   Однако законный представитель или представитель по доверенности может получить необходимую информацию из медицинской документации о больном: выписку из медицинской карты, заключение специалистов и др. Как правило, такими представителями, действующими в интересах пациента, являются адвокаты, юристы, помогающие им в поддержании иска в суде, например, о причинении вреда здоровью некачественным оказанием медицинской помощи.
   Медицинские учреждения, предоставляя информацию о пациенте, должны руководствоваться требованием закона о врачебной тайне и предоставлять сведения только представителям, имеющим нотариально удостоверенные доверенности от тех лиц, информацию на которых они запрашивают.
   См. Гражданский кодекс. Ст. 185. Доверенность.
   Договор возмездного оказания медицинских услуг – договор, на основании которого исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик, в свою очередь, обязуется оплатить эти услуги.
   Договор возмездного оказания услуг предусмотрен главой 39 Гражданского кодекса РФ. Правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса. То есть при заключении договора на оказание медицинской помощи, при разработке его положений использовать нормы, например, главы 37 о подряде нельзя. По договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его. Может показаться, что договор подряда вполне можно применять, например, в стоматологии, когда при изготовлении зубных мостов и протезов заключается договор между заказчиком (пациентом) и исполнителем (стоматологической поликлиникой или частнопрактикующим врачом). Предметом договора там действительно будет изготовление зубов, имплантатов, протезов и др. Но следует заметить, что это не самостоятельный предмет договора, а одна из его частей. Основным предметом договора о стоматологической помощи будет все же оказание специализированной медицинской помощи – стоматологической с изготовлением протезов. Ни одного заказчика не устроит простое изготовление, например, зубного моста. Получив готовое изделие, пациент не сможет установить его самостоятельно. Этот мост нужно установить, подогнать к индивидуальным особенностям каждого пациента. В дальнейшем пациент может самостоятельно снимать и устанавливать, например, вставную челюсть.
   Из текста ст. 779 ГК можно сделать вывод, что к договорам на оказание любого вида медицинской помощи (стоматологической, консультативной, искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона и др.) применяются исключительно правила этой статьи.
   Если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Под обязанностью «оказать услуги лично» следует понимать исполнение конкретного договора без каких бы то ни было посредников. Это обусловлено тем, что, например, медицинские услуги лицензируются и сертифицируются. Кроме того, исполнение договора может быть закреплено за конкретным медицинским работником по выбору пациента. См. Выбор врача.
   Заказчик, т. е. пациент, обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. См. Платные медицинские услуги.
   В случае невозможности исполнения, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.
   В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.
   Заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.
   Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков. Однако договор на оказание медицинской помощи в этом отношении имеет особенности. Исполнитель может отказаться от оказания медицинской помощи только в исключительных случаях, предусмотренных законом, поскольку правовая оценка п. 2 ст. 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса РФ, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. См. Отказ врача в медицинской помощи.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Глава 39.
   Договор на оказание медицинской помощи – договор, на основании которого одна сторона (лечебное учреждение, частнопрактикующий врач или народный целитель) обязана обеспечить пациенту квалифицированную медицинскую помощь, избрав для этого соответствующие методы врачевания, сохраняя врачебную тайну, в установленных случаях с оплатой медицинских услуг, а другая сторона (гражданин) обязана следовать предписаниям лечебного учреждения, частнопрактикующего врача или народного целителя, имеет право требовать качественного и квалифицированного оказания медицинской помощи, сообщения информации о диагнозе, методах лечения, его возможных последствиях. В случаях причинения вреда здоровью ненадлежащим врачеванием при наступлении смерти гражданина его родственники и законные представители могут требовать возмещения имущественного и морального вреда по нормам действующего законодательства.
   Договор на оказание медицинской помощи является гражданско-правовым. Сторонами в таком договоре являются медицинское учреждение и пациент. И только в случае, если гражданин обращается за медицинской помощью к частнопрактикующему врачу, непосредственно частнопрактикующий врач будет другой стороной договора.
   Не следует путать гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи с трудовым договором, который заключается между медицинским работником (врачом, медицинской сестрой и др.) и работодателем в лице главного врача. К пациенту трудовой договор имеет отношение только в том плане, что медицинские работники при оказании медицинской помощи должны иметь все необходимое – средства защиты, материалы, оборудование, хорошо оснащенное рабочее место и пр.
   Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права и обязанности и ответственность сторон. Однако в российской медицинской практике договорной порядок правоотношения – явление не очень распространенное, в силу этого правовые условия оказания медицинской помощи (услуги) вырабатываются в процессе деятельности. Но это обстоятельство не влияет на правовую ответственность, она наступает независимо от наличия или отсутствия письменного договора; гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи может заключаться в разных формах.
   Договор на оказание медицинской помощи может заключаться как письменно, так и устно. Он может быть возмездным и безвозмездным, последнее, впрочем, вещь условная, учитывая, что каждый пациент имеет полис медицинского страхования и страхователь из его заработной платы ежемесячно делает отчисления в счет этого договора.
   Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.
   Согласно ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.
   Гражданско-правовому методу регулирования присущи такие признаки, как юридическое равенство и независимость сторон, принятие тех или иных решений самостоятельно, без какого-либо давления. В договоре на оказание медицинской помощи это выражается в реализации права на информированное добровольное согласие, которое предваряет любое медицинское вмешательство.
   С предложением заключить договор офертой обращается гражданин (именно он является инициатором заключения договора, за исключением случаев оказания медицинской помощи без согласия граждан), причем адресована она (оферта) может быть как определенному лицу – лечебному учреждению, так и неопределенному кругу лиц, в тех случаях, когда гражданин, связываясь по телефону со службой скорой помощи, еще не знает, кто конкретно окажет ему медицинскую помощь: ее может оказать непосредственно прибывшая по вызову бригада скорой помощи, либо он будет доставлен в специализированную клинику.
   Учитывая специфику медицины, предложение о заключении договора может быть бессловесным (при поступлении пациента без сознания для оказания экстренной помощи); пациент может выставить свою фамилию в листке самозаписи; взять талончик к врачу; самостоятельно прийти на прием и т. д.
   В соответствии со ст. 435 ГК РФ в оферте должно быть достаточно определенно выражено намерение лица, сделавшего предложение к заключению договора. Оферта должна содержать существенные условия договора. На этой стадии заключения договора уточняются характер требуемой помощи, место ее оказания (стационарно или амбулаторно), необходимость дополнительного диагностирования или метода лечения, а также определяется конкретный исполнитель – медицинский работник.
   Согласие с офертой пациента признается акцептом лечебного учреждения, причем это согласие носит безусловный характер и влечет за собой правовые последствия, к тому же акцепт должен быть полным и безоговорочным (ст. 438 ГК РФ). Гражданин вправе обратиться за оказанием медицинской помощи по своему выбору в лечебно-профилактическое учреждение, а также вправе выбрать врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия.
   Согласно договору на оказание медицинской помощи, гражданин в зависимости от оказываемой ему услуги будет именоваться: при диагностическом исследовании – пациентом, при лечении в стационаре (больнице, клинике) – больным, при пересадке органов и тканей – донором и реципиентом, при родовспоможении женщине – роженицей и т. д.
   Другой стороной в договоре на оказание медицинской помощи выступают лечебные учреждения (больницы, специализированные клиники, участковые пункты, поликлиники, станции скорой помощи и др.), а также отдельные медицинские работники.
   При обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение гражданин в большинстве случаев самостоятельно определяет, в какое медицинское учреждение ему следует обращаться и какой вид помощи ему необходим. Если же он не может определить причину своего недомогания или болезни, то обращается в специальные кабинеты доврачебного приема, где уточняется, ставится диагноз и определяется, к какому специалисту гражданину следует обращаться. Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
   Права и обязанности участников договора на оказание медицинской помощи подразделяют на:
   1) основные права и обязанности;
   2) права и обязанности, которые закреплены за отдельными категориями граждан либо за лечебными учреждениями при особых обстоятельствах болезни;
   3) права и обязанности, которые в договоре на оказание медицинской помощи играют вспомогательную роль, т. е. дополнительные права и обязанности.
   К основным правам граждан при оказании медицинской помощи относятся права на:
   1) оказание медицинской помощи грамотными и квалифицированными работниками;
   2) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
   3) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   4) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   5) проведение по его просьбе консилиума и консультации другого специалиста;
   6) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; См. Обезболивание;
   7) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении; См. Врачебная тайна;
   8) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
   9) отказ от медицинского вмешательства;
   10) получение информации о своих правах и обязанностях, а также получение информации о состоянии своего здоровья; См. Право на информацию;
   11) выбор родственника или другого лица, которому можно сообщить все сведения о болезни пациента;
   12) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
   13) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью.
   К специфическим правам граждан при оказании медицинской помощи следует отнести право на:
   1) пребывание матери в стационаре со своим ребенком;
   2) участие в медицинском эксперименте;
   3) выбор метода оказания медицинской помощи и др.
   К дополнительным правам гражданина при оказании медицинской помощи относятся права на:
   1) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
   2) допуск к нему священнослужителя;
   3) дополнительное питание, которое предоставляют родственники и другие лица, посещая пациента в стационаре;
   4) предоставление телефона для ведения неотложных рабочих и личных переговоров, не противопоказанных ему по состоянию здоровья;
   5) просмотр телевизионных передач;
   6) присутствие мужа в родильном отделении при рождении ребенка и другие услуги, которые не связаны с непосредственным оказанием медицинской помощи, а носят сервисный характер.
   Права пациентов и обязанности медицинского учреждения взаимосвязаны и обращаемы друг с другом. Так, праву лечебного учреждения на определение (выбор) методов лечения корреспондирует обязанность пациента следовать предписаниям медицинского персонала и режиму лечебного учреждения. Невыполнение указаний лечебного учреждения может привести к ошибкам в диагнозе и соответственно к удлинению сроков лечения, ухудшению состояния, а иногда и нанести вред здоровью. См. Отказ врача в медицинской помощи.
   Должностная инструкция – набор трудовых заданий, которые составляют знания, умения, права и обязанности, а также ответственность работника, является составной частью трудового договора.
   Должностная инструкция для медицинских специальностей составляется в соответствии с тарифно-квалификационной характеристикой руководителем лечебно-профилактического учреждения.
   Каждая врачебная специальность строит свою работу на основе Положения, охватывающего деятельность, в которой специализируется врач, например, Положение о враче клинической лабораторной диагностики (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 декабря 1997 г. № 380) или Положение о враче общей практики (семейном враче) (утв. Приказом Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237).
   Нормативно-правовыми актами решаются организационные вопросы деятельности врачей, например, Приказом Минздрава РФ от 20 ноября 2002 г. № 350 утверждено Положение об организации деятельности врача общей практики (семейного врача). Положение дает определение врача общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. На должность врача общей практики (семейного врача) назначается специалист, освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат.
   Должностное лицо – лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.
   Под лицами, занимающими государственные должности Российской Федерации, понимаются лица, занимающие должности, устанавливаемые Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами и федеральными законами для непосредственного исполнения полномочий государственных органов.
   Под лицами, занимающими государственные должности субъектов Российской Федерации, понимаются лица, занимающие должности, устанавливаемые конституциями или уставами субъектов Российской Федерации для непосредственного исполнения полномочий государственных органов.
   Государственные служащие и служащие органов местного самоуправления, не относящиеся к числу должностных лиц, несут уголовную ответственность в случаях, специально предусмотренных соответствующими статьями УК.
   Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло за собой существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, является преступлением, за которое предусмотрена уголовная ответственность.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 285. Злоупотребление должностными полномочиями.
   Состав преступления – злоупотребление должностными полномочиями – предполагает наличие следующих признаков, характеризующих его объективную и субъективную стороны:
   а) использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы;
   б) совершение деяния из корыстной или иной личной заинтересованности;
   в) наступление конкретных последствий деяния, а именно: существенного нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства;
   г) наличие причинной связи между действием либо бездействием должностного лица и указанными выше последствиями.
   Отсутствие хотя бы одного из этих признаков исключает ответственность. Не являются должностными лицами те государственные служащие, которые выполняют сугубо профессиональные или технические обязанности в органах. Но если эти лица, кроме исполнения своих профессиональных обязанностей, наделены также функциями организационно-распорядительного или административно-хозяйственного характера, то они несут ответственность как должностные лица (см. п. 4 Постановления Пленума Верховного суда от 30 марта 1990 г.). Такая ситуация может иметь место, если, например, врач муниципальной больницы незаконно выдает бюллетень о временной нетрудоспособности или, будучи привлечен к работе в МСЭК или призывной комиссии, путем злоупотребления предоставленными ему полномочиями совершает юридически значимые действия.
   Возможны ситуации, когда одно лицо одновременно выполняет и сугубо профессиональные, и должностные функции (организационно-распорядительные и (или) административно-хозяйственные). Например, главный врач государственной поликлиники, с одной стороны, осуществляет прием, лечение граждан (как и любой медицинский работник), а с другой – руководит профессиональной деятельностью подчиненных ему сотрудников (врачей, медицинских сестер и т. п.). Ответственность за должностное злоупотребление он может нести только во втором случае, когда содеянное обусловлено наличием у виновного организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций (БВС РФ. 2000. № 4. С. 6). Лица, выполняющие исключительно профессиональные функции, например рядовой врач-педиатр, к числу должностных не относятся (БВС РФ. 2003. № 1. С. 19 – 20).
   Таким образом, применительно к правоотношениям, возникающим в медицине при оказании медицинской помощи гражданам, должностным лицом может быть главный врач лечебно-профилактического учреждения. Лечащий, дежурный, семейный врач к должностным лицам не относятся. На этом основании их нельзя привлечь к уголовной ответственности по составу преступления – за халатность, а также за другие преступления, где субъектом может быть должностное лицо.
   В то же время, в соответствии с Положением о дежурном враче, следует отличать ответственного дежурного врача, выполняющего административно-распорядительные функции в выходные и праздничные дни, заменяющего в этот период главного врача, от дежурного врача, осуществляющего медицинскую помощь больным. Первый является должностным лицом, второй – нет.
   Предусмотрена административная ответственность должностных лиц. Административной ответственности подлежит должностное лицо в случае совершения им административного правонарушения в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением своих служебных обязанностей.
   Под должностным лицом при административной ответственности следует понимать лицо, постоянно, временно или в соответствии со специальными полномочиями осуществляющее функции представителя власти, т. е. наделенное в установленном законом порядке распорядительными полномочиями в отношении лиц, не находящихся в служебной зависимости от него, а равно лицо, выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных организациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации. Совершившие административные правонарушения в связи с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций руководители и другие работники иных организаций, а также лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, несут административную ответственность как должностные лица, если законом не установлено иное.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 2.4.
   Донор — человек, который отдает свой орган или ткань для пересадки другому человеку. Донор может отдавать другому человеку кровь, сперму, яйцеклетки, костный мозг, органы – парные и непарные.
   Донорство крови подразделяется на следующие виды: донорство крови, донорство плазмы, в том числе иммунной, донорство клеток крови.
   Советом по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств рекомендован к использованию в практической деятельности Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов. (См. Решение о порядке медицинского обследования донора крови и ее компонентов, Чолпон-Ата, 2 апреля 2004 г.). Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации данный Порядок подписан.
   Согласно Федеральному закону РФ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ, доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию.
   См. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. № 1017).
   См. также Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов (утв. Приказом Минздрава РФ от 14 сентября 2001 г. № 364).
   Согласно вышеуказанному Приказу, донором может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. В отдельных случаях по решению врача донорами могут быть граждане иного возраста. Медицинское обследование донора перед донацией крови и выдача справок о состоянии его здоровья производятся бесплатно.
   В зависимости от периодичности донаций крови и ее компонентов доноры подразделяются на следующие категории: активные (кадровые) доноры, имеющие 3 и более донаций крови и/или ее компонентов в году, и доноры резерва, имеющие менее 3 донаций крови и/или ее компонентов в году.
   Медицинское обследование донора осуществляется в организациях здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по виду «работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов».
   Права донора крови и меры его социальной поддержки. Донор подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Средства на страхование должны входить в себестоимость крови.
   Медицинское обследование донора перед сдачей крови и ее компонентов и выдача справок о состоянии его здоровья производятся бесплатно.
   В порядке, установленном законодательством Российской Федерации, донору возмещается ущерб, причиненный ему повреждением его здоровья в связи с выполнением им донорской функции, включая расходы на лечение, проведение медико-социальной экспертизы, социально-трудовую и профессиональную реабилитацию. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением им донорских функций, приравнивается к инвалидности, наступившей вследствие трудового увечья.
   В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств бюджета, осуществляющего финансовое обеспечение организации здравоохранения, занимающейся заготовкой донорской крови.
   Донору, сдавшему в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, предоставляются следующие дополнительные меры социальной поддержки:
   1) в течение года пособие по временной нетрудоспособности при всех видах заболеваний в размере полного заработка независимо от трудового стажа;
   2) в течение года первоочередное выделение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения.
   Граждане, сдавшие бесплатно кровь сорок и более раз или плазму шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России» федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и имеют право на:
   – внеочередное лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
   – первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения;
   – предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года;
   – ежегодную денежную выплату в размере шести тысяч рублей в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Средства на данную выплату в виде субвенции бюджетам субъектов Российской Федерации, а также размер ее индексации предусматриваются федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год.
   См. Письмо Минздрава РФ от 22 июля 2002 г. № 2510/7400-02-32 «О мерах по поощрению безвозмездного донорства крови».
   Законодательством РФ закреплено положение о том, что не подлежат налогообложению вознаграждения донорам за сданную кровь, материнское молоко и иную помощь. (См. главу 23 Налогового кодекса Российской Федерации «Налог на доходы физических лиц».)
   Граждане Российской Федерации, награжденные знаком «Почетный донор СССР», пользуются всеми мерами социальной поддержки, определенными для граждан, награжденных знаком «Почетный донор России».
   См. Определение Конституционного суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 415-О «По запросу группы депутатов Государственной думы о проверке конституционности части первой статьи 128 Федерального закона „О федеральном бюджете на 2003 год”» и подпункта 16 пункта 1 приложения 20 к данному Федеральному закону».
   Обязанности донора крови. Гражданин, изъявивший согласие стать донором крови и ее компонентов, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств.
   Гражданин, умышленно скрывший или исказивший сведения о состоянии своего здоровья, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь существенное расстройство здоровья реципиентов.
   Права донора органов и тканей. Донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, имеет право:
   – требовать от учреждения здравоохранения полную информацию о возможных осложнениях для своего здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
   – получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.
   У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Орган или часть ткани не могут быть взяты от живого человека для целей трансплантации даже с согласия донора, если они жизненно необходимы.
   Вред, увечье, причиненные здоровью донора изъятием органа или ткани, должны быть скоропроходящи, инвалидность или смерть донора необходимо исключить полностью.
   Согласие донора на изъятие трансплантата является обязательным условием. Согласие донор должен давать самостоятельно, без какого-либо участия другого лица, поскольку хирургическая операция связана с определенной долей риска и могут возникнуть непредвиденные осложнения даже при изъятии регенеративного органа. Согласие должно быть выражено свободно и осознанно, определенно и понятно. Свобода согласия предполагает, что врачу предстоит выяснить, не дает ли согласие психически неустойчивый человек под наплывом эмоций и не будет ли раскаиваться всю жизнь. Согласие донора должно быть оформлено в письменном виде.
   Свобода принятия решения предполагает ознакомление донора с целью изъятия предполагаемым результатом трансплантации, риском, который угрожает ему во время проведения операции и в послеоперационный период. Иными словами, он должен быть очень хорошо информирован обо всех обстоятельствах предстоящего вторжения в его организм и возможных осложнениях в будущем.
   В медицинской практике возникают случаи, когда донором становится малолетний ребенок. Родители, чтобы спасти жизнь первого больного ребенка, решаются на рождение второго, который становится донором для брата или сестры. Согласие за малолетнего ребенка должны дать его законные представители – родители, опекуны. Поскольку в Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» донором может быть совершеннолетнее дееспособное лицо, следует признать, что зачатие и аборт только с целью получения материала для трансплантации не допускаются.
   Закон ограничивает круг живых доноров. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.
   Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
   Неотъемлемым правом донора, давшего согласие на изъятие у него органа или ткани, является право на отзыв данного им согласия.
   Согласно Федеральному закону РФ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ, доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию. Отказавшиеся от освидетельствования не могут быть донорами.
   Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. Принуждение к изъятию органов или тканей.
   Донорство (прав.) – возмездная или безвозмездная передача, дарение имущества другому лицу. Медицинское донорство имеет в виду передачу в дар безвозмездно или на возмездной основе одного человека другому крови, органов и тканей, спинномозговой жидкости, спермы и пр.
   Донорство крови и ее компонентов регулируется Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I. Закон гласит, что донорство крови и ее компонентов – свободно выраженный добровольный акт.
   Органы государственной власти Российской Федерации поощряют и поддерживают развитие добровольного безвозмездного (бесплатного) донорства. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека. Донором крови, ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.
   Заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов осуществляют организации здравоохранения, являющиеся государственными учреждениями и государственными унитарными предприятиями. В учредительных документах таких организаций заготовка, переработка, хранение донорской крови и ее компонентов должны быть указаны в качестве основной деятельности.
   Номенклатура организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов, утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   О государственном контроле качества препаратов крови, кровезаменителей и консервирующих растворов см. Приказ Минздрава РФ от 29 ноября 1993 г. № 282.
   Порядок обмена донорской кровью и ее компонентами с иностранными медицинскими организациями устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. Вывоз донорской крови и ее компонентов за пределы Российской Федерации допускается в случае оказания экстренной гуманитарной помощи при экстремальных ситуациях по решению Правительства Российской Федерации.
   Продажа донорской крови и ее компонентов в другие государства в целях извлечения прибыли запрещается.
   В случаях стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий, эпизоотий и других чрезвычайных обстоятельств на всей территории Российской Федерации или в отдельных ее местностях организация донорства крови и ее компонентов осуществляется в установленном порядке под руководством федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
   Донорство органов и тканей осуществляется при пересадке органов и тканей от одного человека другому для замены больных органов и тканей.
   См. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
   Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки. См. подробнее Трансплантат, Трансплантация.
   Донорство костного мозга регулируется Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека», согласно которому изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо у признанного в установленном порядке недееспособным. Условия пересадки костного мозга те же, что и при Трансплантации органов и тканей.
   Граждане, отдавшие костный мозг для спасения граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием и др., имеют право на внеконкурсное поступление в государственные образовательные учреждения. Им предоставляется общежитие. Прием на подготовительные отделения производится независимо от наличия мест с обязательным предоставлением общежития.
   Гражданам, отдавшим костный мозг для спасения жизни людей и пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, независимо от времени, прошедшего с момента трансплантации костного мозга и времени развития у них в этой связи инвалидности, устанавливается стипендия в повышенном размере (на 50 %).
   См. Закон РФ от 18 июня 1992 г. № 3061-I «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» П. 1, 2, 18 ч. I, ст. 13, 14.
   Доноры гамет предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку.
   Согласно закону, рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона.
   Донорами ооцитов могут быть родственницы или знакомые женщины, а также анонимные доноры. Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора. Донорами ооцитов могут быть лица в возрасте от 20 до 35 лет, имеющие собственного здорового ребенка и не имеющие заболеваний.
   Донорство спермы может быть использовано при экстракорпоральном оплодотворении и искусственной инсеминации. Допустимо использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорской спермы.
   Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит. Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обеспечить: 1) проведение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ, сифилиса, гепатита и других инфекций; 2) исключить возможность встречи донора и реципиента.
   Донором спермы может быть гражданин в возрасте от 20 до 40 лет, не имеющий отклонений от нормальных органометрических и фенотипических признаков. Донор проходит обследование на: определение группы крови и резус-фактора; осмотр и заключение терапевта (1 раз в год); осмотр и заключение уролога (1 раз в год); осмотр и заключение психиатра (однократно);
   медико-генетическое обследование (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям); анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатитыВиС(действителен 3 месяца); обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию (действительно 6 месяцев).
   Необходимая документация банка донорской спермы: заявление донора спермы; индивидуальная карта донора спермы; журнал учета, хранения и использования спермы доноров; каталог доноров спермы с описанием антропометрических данных и фенотипического портрета.

   Индивидуальная карта донора заполняется и кодируется врачом.
   Донорство эмбрионов. Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам).
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
   См. Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 35.
   Дополнительная экспертиза (см. Экспертиза).
   Доступ к программе – право нуждающегося в пересадке органа или ткани реципиента на единый доступ к программе, т. е. иметь равные права на медицинское обслуживание. В случаях когда больному необходима пересадка того или иного органа, он обращается к лечащему врачу, который знакомит его с трансплантационной программой и ставит на очередь, если нет противопоказаний к операции. Больной имеет право знать всю информацию о медицинских средствах, наличии донорских органов и др. Право на операцию не должно зависеть от финансового и социального положения больного. См. Типирование органов и тканей, Трансплантация.
   Заготовку органов и тканей, консервацию осуществляет выездная бригада службы заготовки донорских органов (центр трансплантации).
   Состав бригады в зависимости от вида заготовляемого донорского материала (почки, сердце, легкие, печень, эндокринные органы и др.): 1 – 3 врача-хирурга, врач-анестезиолог, 2 операционные медицинские сестры, судебно-медицинский эксперт. Службе заготовки донорских органов и тканей предоставляется право:
   1) определять очередность изъятия донорских органов и тканей в зависимости от состояния донора, исходя из следующей последовательности: сердце, легкие, почки, поджелудочная железа, печень, эндокринные органы, роговица;
   2) распределять заготовленные органы и ткани в трансплантационные центры, производить взаимный обмен трансплантатами в соответствии с общесоюзным листом ожидания.

Ж

   Жизнь человека – это не только физиологический процесс, но и обеспеченная законом возможность существования личности в обществе.
   Как физиологический процесс жизнь человека имеет начало и конец. Началом жизни принято считать момент рождения ребенка. Конец жизни человека законодательно определить не просто. Жизнь человека прекращается по-разному и во временном отрезке также может быть очень разной. Одному отпущено на жизнь минуты, другому – век.
   Право на жизнь – самое важное неотчуждаемое, абсолютное право человека, высшая ценность общества. Все остальные права и свободы производны от права на жизнь, являющегося необходимым условием других прав и свобод. В соответствии с Конституцией РФ (ст. 20), каждый человек имеет право на жизнь.
   Часть 1 статьи 6 Международного пакта о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г. гласит: «Право на жизнь есть неотъемлемое право каждого человека. Это право охраняется законом. Никто не может быть произвольно лишен жизни».
   Никто не может быть умышленно лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношении которого законом предусмотрено такое наказание.
   Закон охраняет жизнь любого человека независимо от возраста и состояния здоровья. Правовое значение имеет также и момент окончания жизни, т. е. наступление смерти.
   Признавая право каждого на жизнь, Конституция РФ не признает право на уход из жизни (право на смерть). Статья 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан запрещает медицинскому персоналу осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти действиями или средствами, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии или осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Поэтому и лишение жизни безнадежно больного человека, даже по его просьбе, является убийством.
   Жизнь как объект преступления не подлежит качественной или количественной оценке. Равная защита всех людей от преступных посягательств на их жизнь – важнейший принцип уголовного права. Не имеет значения возраст, состояние здоровья потерпевшего или его «социальная значимость».
   Именно равноценностью объекта объясняется, почему причинение смерти человеку, ошибочно принятому за другого, не рассматривается как «ошибка в объекте» и не влияет на квалификацию содеянного как оконченного убийства. Усиление ответственности за убийство отдельных категорий лиц в специальных нормах связано не с повышенной ценностью жизни потерпевшего, а с наличием одновременно другого объекта посягательства или дополнительных последствий, отягчающих вину.
   Окружающая среда оказывает либо благоприятное, либо отрицательное воздействие на жизнь и деятельность людей, от ее состояния зависит здоровье не только нынешнего, но и будущих поколений. Достойная жизнь человека возможна только в условиях благоприятной окружающей среды.
   Право на жизнь имеет также социально-экономическое измерение в смысле права на достойную жизнь и поддерживается комплексом юридических, социальных, экономических и культурных гарантий.

З

   Заболевание – нозологическая форма, синдром или клиническая ситуация состояния организма человека, требующая медицинской помощи или услуги.
   Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
   Нозологическая форма выбирается экспертами из Международной статистической классификации болезней (МКБ-10), ее номер присваивается номеру протокола ведения больных. Выбирая нозологическую форму, необходимо следовать определению, приведенному выше, и не использовать в качестве нозологических форм содержащиеся в МКБ-10 синдромы.
   Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
   При формировании нозологической и синдромальной моделей пациентов перед экспертами встанет задача формулирования фаз для всех нозологических форм и синдромов. Предлагается выделить фазы хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив, проградиентное течение, стабильное течение) и фазы острых заболеваний (острое состояние, стабилизация процесса, разрешение, остаточные явления).
   С точки зрения создания модели пациента переход из одного заболевания в другое не является, как правило, осложнением, а должен учитываться как исход. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболеваний. Вместе с тем присоединение нового заболевания, спровоцированное имеющейся болезнью, может в отдельных случаях рассматриваться как осложнение. Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
   Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
   Клиническая ситуация не зависит от нозологической формы, сюда следует относить медицинские технологии, связанные с переводом больного из отделения в отделение, прием и выписку из стационара и т. д.
   Лечение заболевания – совокупность медицинских услуг, результатом которых является изменение течения (исход) заболевания.
   См. Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «„Протоколы ведения больных. Общие требования”». Раздел 03.02.02. Критерии и признаки диагностики заболевания, синдрома, выделения стадии (фазы) заболевания, определения клинической ситуации и осложнений.
   Заболевания могут быть профессиональными. Различают острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников и других лиц обусловлено воздействием вредных производственных факторов.
   Завещание – односторонняя сделка, совершаемая наследодателем по поводу распоряжения своим имуществом, которая определяет права и обязанности для наследника после открытия наследства, т. е. после смерти наследодателя.
   Завещание признается законодателем единственным способом распоряжения имуществом на случай смерти. Совершение каких-либо иных сделок, предусматривающих безвозмездную передачу имущества после смерти его обладателя, не допускается. Например, закон запрещает дарение после смерти дарителя (п. 3 ст. 572 ГК – договор дарения, предусматривающий передачу дара одаряемому после смерти дарителя, ничтожен).
   Завещание может быть совершено гражданином, обладающим в момент его совершения дееспособностью в полном объеме. По закону к ним относятся граждане, достигшие 18 лет, а также 16-летние граждане, вступившие в брак (п. 2 ст. 21 ГК), либо эмансипированные в установленном порядке (ст. 27 ГК). На этом основании не могут завещать имущество граждане, ограниченные в дееспособности из-за злоупотребления спиртными напитками и наркотическими веществами, поскольку они не могут отдавать отчет своим действиям и руководить ими. Личный характер завещания обусловливает недопустимость его совершения через представителя (поверенного или опекуна). Только совершение завещания лично завещателем способно обеспечить подлинное выражение его воли.
   В медицинской практике встречаются случаи, когда возникает вопрос о написании завещания гражданином, который болен и находится в медицинском учреждении. Выше указаны требования, которые закон предъявляет к дееспособности гражданина. Если больной дееспособен (не путать с нетрудоспособностью!), то запретов или ограничений для составления завещания нет. Учитывая, что зачастую гражданин, находящийся в больнице, вследствие физического состояния не может самостоятельно написать, подписать или прочитать завещание, закон предусматривает осуществление этих действий в особом порядке.
   Если больной высказал просьбу о написании завещания в больнице, то закон предусматривает несколько вариантов его составления в зависимости от состояния больного и других обстоятельств.
   1. Вызывают нотариуса в медицинское учреждение. Он составляет завещание и заверяет его (это наиболее предпочтительная форма).
   2. Завещание составляет сам больной, удостоверяет его должностное лицо медицинского учреждения.
   3. Завещание в простой письменной форме составляет сам больной в присутствии двух свидетелей.
   Иногда человек находится в таком болезненном состоянии, которое в той или иной степени обусловливает его поведение и действия. Следует учитывать, влияет ли заболевание или препараты, которые он принимает, на психическое состояние, на его способность отдавать отчет своим действиям и руководить ими. Если родственники будут оспаривать завещание, суд для выяснения психического состояния, в котором находилось лицо в момент совершения завещания, может использовать свидетельские показания (нотариуса, свидетелей при составлении завещания, рукоприкладчика и др.), назначить посмертную судебно-психиатрическую экспертизу.
   По закону текст завещания может быть написан самим завещателем либо нотариусом со слов завещателя. На практике завещание, как правило, составляется нотариусом. К тому же, для нотариально удостоверенного завещания не требуется, чтобы текст был написан собственноручно, при написании или записи завещания могут быть использованы технические средства (электронно-вычислительная машина, пишущая машинка и др.).
   Общее правило, касающееся формы и порядка совершения завещания гласит, что завещание должно быть составлено в письменной форме и удостоверено нотариусом.
   Удостоверение завещания другими лицами допускается в случаях, предусмотренных Гражданским кодексом. Например, приравниваются к нотариально удостоверенным завещаниям: завещания граждан, находящихся на излечении в больницах, госпиталях, других стационарных лечебных учреждениях или проживающих в домах для престарелых и инвалидов. Такие завещания могут быть удостоверены главными врачами, их заместителями по медицинской части или дежурными врачами этих больниц, госпиталей и других стационарных лечебных учреждений, а также начальниками госпиталей, директорами или главными врачами домов для престарелых и инвалидов.
   Завещание, приравненное к нотариально удостоверенному, должно быть подписано завещателем в присутствии лица, удостоверяющего завещание (главного врача), и свидетеля, также подписывающего завещание.
   Следует особо отметить, что право удостоверения завещаний имеют только те должностные лица, которые прямо указаны в законе. Так, завещание гражданина, находившегося на излечении в больнице, не может быть подписано заместителем главного врача по хозяйственной части, так как он не обладает необходимыми знаниями, чтобы оценить состояние больного в момент совершения завещания.
   Процедура совершения завещания, приравненного к нотариальному, имеет две особенности. Во-первых, завещатель должен подписывать завещание обязательно в присутствии должностного лица, его удостоверяющего. Во-вторых, для совершения такого завещания обязательно присутствие свидетеля, который также подписывает завещание.
   Если завещатель не в состоянии лично прочитать завещание, его текст оглашается для него нотариусом (главным врачом), о чем на завещании делается соответствующая надпись с указанием причин, по которым завещатель не смог лично прочитать завещание.
   Завещание должно быть собственноручно подписано завещателем. В случаях, когда вследствие болезни или травмы человек не может сам подписать завещание, за него это может сделать рукоприкладчик. Его следует отличать от представителя. Действия рукоприкладчика не создают правовых последствий для завещателя. В завещании фиксируется воля завещателя, а рукоприкладчик лишь участвует в его оформлении, подписываясь за завещателя. В завещании должны быть указаны причины, по которым завещатель не мог подписать завещание собственноручно, а также фамилия, имя, отчество и место жительства гражданина, подписавшего завещание по просьбе завещателя, в соответствии с документом, удостоверяющим личность этого гражданина.
   Нотариус (главный врач) обязан предупредить свидетеля, а также гражданина, подписывающего завещание вместо завещателя, о необходимости соблюдать тайну завещания (ст. 1123 ГК).
   Должностное лицо, удостоверившее завещание, должно направить его на хранение нотариусу по месту жительства завещателя, как только для этого появится возможность. Если место жительства завещателя известно, то завещание направляется на хранение непосредственно соответствующему нотариусу. Если же оно неизвестно, то завещание направляется нотариусу через органы юстиции.
   Составление завещания в простой письменной форме допускается только в виде исключения при чрезвычайных обстоятельствах. Чрезвычайными признаются обстоятельства, при которых существует явная угроза жизни гражданина и отсутствует возможность совершить завещание в соответствии с общими правилами. К ним можно отнести неблагоприятные природные явления (наводнения, пожары и др.), техногенные катастрофы, военные действия, тяжелую болезнь и т. д.
   Изложение гражданином последней воли в простой письменной форме признается его завещанием, если завещатель в присутствии двух свидетелей собственноручно написал и подписал документ, из содержания которого следует, что он представляет собой завещание.
   Законодательством предусматривается закрытая форма завещания (ст. 1126 ГК). Закрытое завещание должно быть собственноручно написано и подписано завещателем. Закрытое завещание в заклеенном конверте передается завещателем нотариусу в присутствии двух свидетелей, которые ставят на конверте свои подписи. Конверт, подписанный свидетелями, запечатывается в их присутствии нотариусом в другой конверт, на котором нотариус делает надпись, содержащую сведения о завещателе, от которого нотариусом принято закрытое завещание, месте и дате его принятия, фамилии, об имени, отчестве и месте жительства каждого свидетеля в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
   По представлении свидетельства о смерти лица, совершившего закрытое завещание, нотариус не позднее чем через 15 дней со дня представления свидетельства вскрывает конверт с завещанием в присутствии не менее двух свидетелей и пожелавших при этом присутствовать заинтересованных лиц из числа наследников по закону.
   Если гражданин выздоровел или изменил свое мнение относительно наследников и распоряжения наследством, завещание может быть в любой момент отменено или изменено завещателем, так как завещание составляется на случай смерти завещателя и до его наступления не порождает никаких прав и обязанностей как для него самого, так и для третьих лиц.
   См. Гражданский кодекс РФ, часть 3, раздел V. Наследственное право.
   Заключение эксперта – письменный документ, отражающий ход и результаты исследований, проведенных экспертом.
   На основании проведенных исследований, с учетом их результатов эксперт от своего имени или комиссия экспертов дают письменное заключение и подписывают его. Подписи эксперта или комиссии экспертов удостоверяются печатью государственного судебно-экспертного учреждения.
   В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены:
   – время и место производства судебной экспертизы;
   – основания производства судебной экспертизы;
   – сведения об органе или о лице, назначивших судебную экспертизу;
   – сведения о государственном судебно-экспертном учреждении, об эксперте (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность), которым поручено производство судебной экспертизы;
   – предупреждение эксперта в соответствии с законодательством Российской Федерации об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
   – вопросы, поставленные перед экспертом или комиссией экспертов;
   – объекты исследований и материалы дела, представленные эксперту для производства судебной экспертизы;
   – сведения об участниках процесса, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;
   – содержание и результаты исследований с указанием примененных методов;
   – оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам.
   Материалы, иллюстрирующие заключение эксперта или комиссии экспертов, прилагаются к заключению и являются его составной частью. Документы, фиксирующие ход, условия и результаты исследований, хранятся в государственном судебно-экспертном учреждении. По требованию органа или лица, назначивших судебную экспертизу, указанные документы предоставляются для приобщения к делу.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   См. Уголовно-процессуальный кодекс РФ. Ст. 204. Заключение эксперта.
   Эксперт может давать заключение в порядке гражданского и уголовного судопроизводства. И в том и в другом случае эксперт дает заключение в письменной форме.
   Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.
   Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 ГПК РФ, т. е. суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано решением или определением суда.
   См. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ. Ст. 86. Заключение эксперта.
   УПК РФ устанавливает, что заключение эксперта также представляет собой письменный акт, составленный по результатам проведенного исследования назначенным для этих целей лицом, обладающим специальными знаниями (экспертом), содержащий результаты исследования и выводы по поставленным перед ним вопросам.
   Предмет заключения эксперта определяется кругом поставленных перед ним вопросов. Однако эксперт вправе указывать на установленные им обстоятельства, по поводу которых ему не были заданы вопросы, если он считает, что эти обстоятельства имеют значение для дела (ст. 57 УПК). Они также являются предметом заключения.
   Если ни на один из поставленных вопросов эксперт не мог ответить хотя бы частично, то составляется мотивированный акт (протокол) о невозможности дать заключение. В тех случаях, когда эксперт частично ответил на поставленные вопросы, невозможность дать ответы в полном объеме отмечается и мотивируется в заключении.
   Вместе с тем следует считать недопустимой практику самостоятельного собирания экспертом по своей инициативе дополнительных материалов (истребование документов из различных учреждений, опросы родственников и иных лиц и т. п.) для получения выводов, формирования суждений как по поставленным вопросам, так и по выходящим за рамки задания.
   Вводная, исследовательская части и выводы являются взаимно связанными элементами единого заключения, и потому отсутствие какой-либо части лишает заключение доказательственного значения.
   Эксперт дает заключение от своего имени и несет за него личную ответственностьивслучаях, когда экспертиза проводится сотрудником экспертного или иного учреждения.
   При комиссионной экспертизе (например, судебно-психиатрической или повторной), которая назначается в сложных случаях и осуществляется несколькими экспертами одной специальности, составляется общее заключение, если мнения экспертов совпадают. При расхождении мнений каждый эксперт (или несколько экспертов, имеющих совпадающие позиции) оформляет отдельное заключение.
   При комплексной экспертизе, которая назначается, когда установление того или иного обстоятельства требует познаний в нескольких областях (например, при проведении комплексных судебно-психиатрических, психологических и медицинских, судебно-медицинских и криминалистических исследований), подход к составлению заключения аналогичен порядку оформления результатов комиссионной экспертизы.
   Для разъяснения и уточнения положений заключения экспертизы осуществлявшие ее лица при необходимости могут быть допрошены в соответствии с требованиями ст. 205 и 282 УПК.
   Заключение эксперта подлежит проверке и оценке на общих основаниях, оно не имеет преимуществ перед другими доказательствами. Выводы по делу не могут быть основаны на заключениях, противоречащих друг другу, другим доказательствам, достоверность которых установлена. Во всех случаях в обвинительном заключении, постановлении о прекращении дела и в приговоре должны излагаться и анализироваться результаты экспертиз, а простая констатация наличия заключения не допускается.
   Оценка заключения включает анализ полноты исходных материалов, характера поставленных вопросов, соответствия выводов заданию и проведенным исследованиям, использования необходимых методов и их бесспорности, а также компетентности и объективности эксперта.
   В ходе допроса эксперт может изменить свои выводы, но в таких случаях должно быть составлено дополнительное заключение или назначена повторная экспертиза. Если все заключения признаются недостоверными или неполными, то назначается повторная или дополнительная экспертиза (ст. 204, 207 УПК). Если возможности данной отрасли знания или характер исследуемых объектов не позволяют дать категорический ответ на поставленный вопрос, эксперт вправе дать вероятностное заключение. Доказательственное значение будет иметь не сам вывод (он может быть значим для выдвижения версий), а установленные промежуточные факты, например достоверно установленные при исследовании признаки, дающие возможность сделать заключение о групповом сходстве объектов. Но такой вывод не может иметь доказательственного значения.
   См. Уголовно-процессуальный кодекс РФ (УПК РФ) от 18 декабря 2001 г. № 174. Ст. 80.
   Законные представители – лица, наделенные полной дееспособностью, т. е. граждане в возрасте от 18 лет, а также с 16 лет – при вступлении в брак либо эмансипации (ст. 21, 26, 27 ГК РФ). Граждане в возрасте от 14 до 18 лет, а также ограниченные в дееспособности могут быть представителями только при согласии на это родителей, усыновителей или попечителя. Юридические лица могут осуществлять представительскую деятельность, только если она возможна по характеру их правоспособности. Существуют организации, в задачи которых специально входит осуществление представительства, например адвокатура.
   Законные представители могут быть у малолетних (дети в возрасте до 14 лет), у несовершеннолетних (дети от 14 до 18 лет), недееспособных (лица, страдающие психическими расстройствами).
   В гражданско-правовом порядке законные представители совершают сделки за несовершеннолетних или несовершеннолетние могут совершать сделки с письменного согласия своих законных представителей. Сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее последующем письменном одобрении его родителями, усыновителями или попечителем.
   Права, свободы и законные интересы недееспособных или не обладающих полной дееспособностью граждан (детей) защищают в суде их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено федеральным законом.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации 1996 г. Ст. 26, 28, 29.
   Законные представители совершают от имени представляемых ими лиц все процессуальные действия, право совершения которых принадлежит представляемым, с ограничениями, предусмотренными законом. Законные представители могут поручить ведение дела в суде другому лицу, избранному ими в качестве представителя, в том числе адвокатам.
   См. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ. Ст. 49.
   В качестве представителей в суде недееспособных или не обладающих полной дееспособностью граждан выступают их законные представители, т. е. лица, которые имеют такие полномочия в силу закона (родители, усыновители, опекуны, попечители и другие лица). Законное представительство устанавливается в отношении граждан, которые лишены гражданской процессуальной дееспособности.
   Право представительства от имени и в интересах ребенка имеют в равной степени оба родителя. Усыновители (усыновитель) приравниваются к родителям по происхождению.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ. Ст. 48 и 49.
   Законное представительство опекунов и попечителей возникает на основании административного акта о их назначении опекуном или попечителем. Эти лица выступают в защиту своих подопечных в любых органах (организациях), в том числе судебных, без специальных полномочий. В соответствии со ст. 31 ГК РФ опека и попечительство устанавливаются для защиты прав и интересов недееспособных или неполностью дееспособных граждан. Опека и попечительство над несовершеннолетними устанавливаются также в целях их воспитания. Соответствующие этому права и обязанности опекунов и попечителей определяются законодательством о браке и семье.
   Опекуны и попечители выступают в защиту прав и интересов своих подопечных в отношениях с любыми лицами, в том числе в судах, без специального полномочия. Опека и попечительство над несовершеннолетними устанавливаются при отсутствии у них родителей, усыновителей, лишении судом родителей родительских прав, а также в случаях, когда такие граждане по иным причинам остались без родительского попечения, в частности, когда родители уклоняются от их воспитания либо защиты их прав и интересов.
   См. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ. Ст. 52.
   В медицине законные представители в обязательном порядке должны участвовать при оформлении согласия на медицинское вмешательство у несовершеннолетних. Следует заметить, что Основы законодательства об охране здоровья граждан определяют, что несовершеннолетние с 15 лет могут самостоятельно принимать решения относительно своих жизни и здоровья – дать согласие на медицинское вмешательство, отказаться от него или потребовать сохранения врачебной тайны. Право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со ст. 32, 33, 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан, несовершеннолетние больные наркоманией имеют на год позже, с 16 лет.
   Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им полной информации о состоянии здоровья, предстоящем медицинском вмешательстве и пр. См. подробнее Право на информацию. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (ст. 32 Основ).
   При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 Основ). См. также Оставление в опасности.
   Право законных представителей давать согласие на медицинское вмешательство и отказываться от него следует отличать от права на получение информации о заболевании другими лицами, по указанию больного. К ним могут быть отнесены родственники и друзья, но это не дает им права принимать за них решения. «В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация» (ст. 3 Основ).
   Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны),авслучае их отсутствия – администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат.
   См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Ст. 7.
   Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей (ст. 61 Основ).
   Следует различать полномочия законных представителей. В случаях когда требуется помощь лицу, страдающему психическим заболеванием, но не признанному в установленном законом порядке недееспособным, к законным представителям могут быть отнесены кроме родителей и усыновителей близкие родственники больного. Впоследствии суд установит опеку над таким лицом и назначит опекуна – законного представителя.
   Законными представителями лица, в отношении которого рассматривается вопрос о применении принудительной меры медицинского характера, в соответствии с законодательством союзных республик могут быть признаны, в частности, усыновители, опекуны, попечители, а также близкие родственники, представители учреждений и организаций, на попечении которых он находился.
   Суд обязан обеспечить законному представителю возможность знакомиться с материалами дела, участвовать в исследовании доказательств, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, авслучаях, предусмотренных законодательством союзных республик, обжаловать определение суда. При необходимости суд может допросить законного представителя в качестве свидетеля.
   Следует специально указать на несоответствие некоторых нормативных актов требованиям закона, например Гражданского кодекса. Так, в Методических рекомендациях ФФОМС дается определение термина «представитель пациента» как лица (юридического или физического), совершающего действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.
   См. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).
   Получение информации о состоянии здоровья, равно как и получение согласия на медицинское вмешательство, относятся к правам пациента, обозначаемым в гражданском праве как личные неимущественные блага. В данном случае речь следует вести не о «представителе» больного, а о «законном представителе», как того требует закон. Кроме того, представительство юридических лиц в данных правоотношениях не может иметь места. См. подробнее Согласие на медицинское вмешательство.
   Заражение венерической болезнью — противоправное деяние, за которое лицо может быть привлечено к административной и уголовной ответственности.
   Административная ответственность. Предусмотрена за сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями.
   Объектом рассматриваемого правонарушения является здоровье граждан. Объективную сторону правонарушения составляет умышленное сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с ним контакты. Сокрытие как противоправное деяние предполагает, что указанное лицо не выполняет требования врача назвать источник заражения и всех лиц, имевших с ним контакты за период, указанный врачом, и тем самым создает опасность распространения инфекционного заболевания.
   Субъектом правонарушения является физическое лицо, достигшее шестнадцатилетнего возраста, больное ВИЧ-инфекцией или венерическим заболеванием.
   С субъективной стороны деяние характеризуется умыслом; больной ВИЧ-инфекцией или венерическим заболеванием знает о наличии у него инфекционного заболевания и осознает степень вреда, который он может причинить, скрывая требуемую информацию.
   Наказание предусмотрено в виде административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 6.1.
   Уголовная ответственность. Субъектом преступления может быть только лицо, страдающее какой-либо венерической болезнью и знающее о наличии у него этой болезни, что должно быть установлено с учетом данных, свидетельствующих об осведомленности лица о том, что у него имеется соответствующее заболевание (лечился у врача, состоял на диспансерном учете и т. д.).
   Способ заражения не оговорен в законе. Это может быть естественное половое сношение, иные действия сексуального характера, сознательное нарушение правил личной гигиены и др. Преступление считается оконченным, когда потерпевший фактически заболел венерической болезнью. Преступление предполагает наличие прямого или косвенного умысла. Виновный сознает, что в результате полового сношения или иных действий, заражает другое лицо венерической болезнью и желает этого либо сознательно допускает.
   Квалифицированный состав данного преступления предполагает наличие одного из признаков: а) совершение того же деяния в отношении двух или более лиц; б) совершение того же деяния в отношении заведомо несовершеннолетнего.
   Диапазон наказания довольно внушительный – от штрафа в размере до трехсот тысяч рублей до лишения свободы на срок до двух лет.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 121.
   Заражение ВИЧ-инфекцией – противоправное деяние, за которое предусмотрена административная и уголовная ответственность. Гражданин, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, предупреждается об уголовной ответственности в письменном виде.
   Административная ответственность предусмотрена за сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения. См. Заражение венерической болезнью.
   Уголовная ответственность. Для наличия состава преступления, связанного с ВИЧ-инфекций, не обязательно заражение как таковое. Объективная сторона заведомого поставления другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией выражена как в действии, так и в бездействии. Вирус ВИЧ-инфекции передается через половой контакт, через кровь или ее препараты, с молоком матери, через открытые раны. Заражение может последовать в результате использования одного и того же шприца при инъекции и т. д. Пациент, знающий, что у него есть данное заболевание и скрывший это от врача, оказывающего ему медицинскую помощь, может быть привлечен к ответственности за поставление в опасность заражения. Преступление считается оконченным с момента поставления другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией.
   Ответственность наступает лишь при наличии умысла, о чем свидетельствует указание на заведомое поставление другого лица в опасность. Субъект сознает, что своими действиями ставит в опасность заражения ВИЧ-инфекцией другое лицо, и либо желает этого, либо относится безразлично.
   Часть 2 ст. 122 УК предусматривает факт заражения ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, может быть совершено как с прямым, так и с косвенным умыслом.
   Лицо, совершившее деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, освобождается от уголовной ответственности в случае, если другое лицо, поставленное в опасность заражения либо зараженное ВИЧ-инфекцией, было своевременно предупреждено о наличии у первого этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения.
   Часть 3 предусматривает ответственность за преступление, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего. Среди мотивов заражения с прямым умыслом встречается и своеобразная месть обществу, якобы повинному в заболевании субъекта, который сознательно вступает в половые контакты с целью заразить как можно больше людей. Субъект преступления – лицо, достигшее возраста 16 лет, знающее о том, что оно заражено ВИЧ-инфекцией.
   В ч. 4 ст. 122 УК предусмотрена ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Субъект преступления специальный – врач, фельдшер, медицинская сестра, лаборант, фармацевт и другие медицинские работники.
   Практика знает случаи заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения медицинским персоналом правил подготовки медицинских приборов и оборудования к повторному использованию (некачественная стерилизация шприцев, игл, скальпелей, катетеров и пр.), повторного использования одноразовых шприцев, нарушения правил переливания крови и т. д. Должностные лица медицинских учреждений, не обеспечившие соблюдение указанных правил, если это повлекло заражение ВИЧ-инфекцией, несут ответственность за халатность.
   Объективная сторона этого состава преступления характеризуется нарушением определенных правил профилактики этого заболевания, например нарушение правил изъятия у донора органов и тканей, переливания крови и ее препаратов, при инъекциях, когда проводится некачественный анализ, используются нестерильные инструменты, шприцы и т. д. Субъективная сторона заключается в неосторожной форме вины.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 122.
   Защита личных неимущественных прав. Нематериальные блага характеризуются своей внеэкономической природой, непосредственной связью с личностью, подчеркивая уникальность и неповторимость человека.
   Жизнь, здоровье, личная неприкосновенность, отнесенные к нематериальным благам, связаны с физическим состоянием человека и принадлежат ему с рождения. Жизнь как основное нематериальное благо предопределяет все иные блага.
   Однако сделать вывод, что со смертью человека утрачивается право на личные неимущественные права, нельзя. Книга, написанная гражданином при жизни, и после его смерти не утратит авторского права. И после смерти пациента нельзя раскрывать врачебную тайну.
   Нематериальные блага – жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, не отчуждаемые и не передаваемые иным способом.
   В случаях и в порядке, предусмотренных законом, личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут осуществляться и защищаться другими лицами, в том числе наследниками правообладателя.
   Нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренными, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.
   Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 150 – 151.
   Защита прав пациента при оказании медицинской и лекарственной помощи. Осуществляется всеми субъектами управления медицинской помощью в пределах их компетенции и преследует следующие цели:
   – обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и безопасности медицинской и лекарственной помощи;
   – обеспечение доступности медицинской помощи. См. Лекарственное обеспечение, Медицинская помощь.
   См. Закон Тюменской области от 19 октября 1998 г. № 50 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».
   Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования характеризуется наличием объекта, субъектов и связей.
   Объектом системы является право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта Российской Федерации определяет объем бесплатной для жителя медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту и представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании. Таким образом, субъективное право пациента является частью объективного права жителя субъекта Российской Федерации.
   Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации являются следующие органы и представители:
   – орган законодательной власти субъектов РФ;
   – орган исполнительной власти субъектов РФ;
   – страхователи;
   – территориальный фонд ОМС;
   – страховые медицинские организации и их ассоциации;
   – орган управления здравоохранением;
   – профессиональные медицинские ассоциации;
   – лицензионно-аккредитационная комиссия;
   – лечебно-профилактические учреждения;
   – прокуратура;
   – антимонопольный комитет;
   – уполномоченный по правам человека;
   – профсоюзные органы;
   – общество защиты прав потребителей;
   – средства массовой информации;
   – граждане;
   – третейские суды;
   – арбитражные суды;
   – суды общей юрисдикции.
   Связи образуют взаимоотношения между субъектами системы и влияние субъектов на объект системы.
   См. Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования» (утв. Приказом Федерального фонда ОМС от 6 сентября 2000 г. № 73).
   Защита прав ребенка – понятие, состоящее из множества слагаемых. Прежде всего закон защищает право ребенка на жизнь. Право ребенка на жизнь изначально определяется матерью ребенка. С моральной точки зрения это положение закона должно быть осуждаемо, но существующий в Российской Федерации закон о разрешении абортов по желанию женщины, по социальным и медицинским показаниям мирит фактически женщину-убийцу с обществом и с законом. Если женщина приняла решение родить ребенка, то закон будет охранять ее жизнь, ее право стать матерью, но право ребенка на жизнь охраняется государством только с момента его рождения.
   Уголовное законодательство рассматривает как отягчающее вину обстоятельство причинение смерти беременной женщине. (См. п. «г» ч. 2 ст. 105 УК РФ. Убийство женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности).
   Повышенная опасность убийства женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности, обусловлена тем, что, убивая беременную женщину, виновный уничтожает и плод как зародыш будущей жизни. Это означает, что ответственность наступает по этому пункту, если виновный на момент совершения убийства женщины достоверно знал о беременности потерпевшей от нее самой или из другого источника.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 105.
   Преступления, направленные против несовершеннолетнего, законодательством квалифицируются как отягчающие вину обстоятельства (ст. 63 УК РФ). Защита охраняемых законом интересов не родившегося, но зачатого ребенка в законодательстве Российской Федерации рассматривается с позиции защиты интересов беременной женщины. Неродившийся ребенок не является самостоятельным субъектом, жизнь которого охраняется. Как видно из статьи 105 УК, убийство женщины, находящейся в состоянии беременности, является отягчающим вину обстоятельством, но не расценивается как убийство двух человек, как, например, это принято в законодательстве США.
   Если у беременной женщины в результате побоев, травмы и т. д. произойдет выкидыш, то закон будет рассматривать данный случай опять же как причинение тяжкого вреда здоровью женщине, но не плоду. Это будет квалифицироваться как прерывание беременности независимо от ее срока. В этом отличие данного преступления (причинение тяжкого вреда здоровью беременной женщины) от незаконного производства аборта, когда умысел виновного не направлен на причинение тяжкого вреда здоровью. Для квалификации содеянного необходимо установление прямой причинной связи между причиненными травмами и прерыванием беременности, поскольку данное последствие может быть связано с индивидуальными особенностями организма потерпевшей. Поэтому судебно-медицинская экспертиза в этих случаях проводится с участием акушера-гинеколога.
   Вред здоровью плода не рассматривается как самостоятельный объект преступления. В то же время вред здоровью плода может причинить как мать, носящая его в утробе, так и другое лицо.
   Общеизвестно, что влияние никотина, алкоголя, наркотиков на женский организм во время зачатия и на организм плода сказывается крайне отрицательно. Среди причин, мешающих женщине нормально забеременеть и выносить ребенка, курение стоит не на последнем месте. Спонтанные аборты, самопроизвольные выкидыши, большая смертность детей, наиболее частое рождение детей с расщеплением верхнего неба и губы – вот далеко не полный перечень вреда от курения. От матери-алкоголички или наркоманки часто рождаются дети с психическими и физическими отклонениями, а то и уродствами. Для общества, государства, родственников уход за такими детьми обходится дорого, лечение их, как правило, бесперспективно.
   На юридическом языке такое поведение называется преступным легкомыслием, т. е. лицо сознавало общественную опасность своих действий, предвидело возможность наступления в результате своих действий общественно опасных последствий, но самонадеянно рассчитывало на их ненаступление.
   В настоящее время в родильных отделениях уже научились распознавать новорожденного ребенка-наркомана. Когда несколько лет назад такой случай впервые произошел в одном из родильных домов г. Тюмени, врачи долго не могли понять, почему ребенок так сильно кричит и все его маленькое тельце извивается. И только когда выяснили, что мать новорожденного наркоманка, все стало ясно – у едва появившейся на свет крохи абстинентный синдром, т. е. «ломка».
   Российское законодательство не предусматривает ответственности матери за причинение вреда здоровью своего будущего ребенка. Уголовное законодательство предусматривает ответственность матери за убийство новорожденного ребенка. (Новорожденным признается ребенок с момента отделения плода от матери при условии констатации врачами его жизнеспособности до истечения первого месяца жизни.) До этого момента женщина может поступить с ребенком, находящимся в ее утробе, как угодно: сделать аборт (в настоящее время практически при любом сроке, поскольку существуют социальные и медицинские показания для прерывания беременности), травить никотином, наркотиками, алкоголем, токсическими средствами и пр. Кроме того, для избавления от нежелательной беременности, женщины применяют другие способы – термические, химические, лекарственные и пр. Но несмотря ни на что и вопреки всему очень часто ребенок рождается. Иногда мертвым. Иногда ослабленным. Иногда больным. Иногда с уродствами. Но ни перед ребенком за причиненный вред его жизни и здоровью, ни перед обществом такая «мать» ответственности не несет.
   Если женщина не отказалась от ребенка, который с рождения болен каким-либо психическим или физическим заболеванием, то она может рассчитывать на помощь государства и общества: получать пенсию на ребенка-инвалида; иметь установленные законом льготы на работе, отдыхе или пользоваться материальной помощью. По закону нельзя отказать женщине в получении пособия на ребенка-инвалида, несмотря на то что инвалидом ребенок стал по вине матери или отца, злоупотреблявших спиртными напитками или имевших другие пагубные пристрастия.
   Защита охраняемых законом интересов не родившегося, но зачатого ребенка может осуществляться на уровне регионов. С целью снижения уровня абортов, материнской и детской смертности, распространения среди молодежи заболеваний, передаваемых половым путем, в Тюменской области, в частности, разработана и реализуется целевая программа «Планирование семьи», финансируемая из областного бюджета. Льготы и пособия, установленные действующим законодательством для беременных женщин, предоставляются им работодателями независимо от организационно-правовой формы предприятия.
   Беременная женщина, не имеющая достаточных средств к существованию, имеет право на дополнительную социальную поддержку.
   Арестованным за совершение уголовного преступления беременным женщинам предоставляются льготы, предусмотренные законодательством.
   Прерывание беременности в сроке свыше 22 недель, когда плод обнаруживает признаки жизнеспособности, допускается исключительно по медицинским показаниям на основании заключения врачебно-контрольной комиссии и с согласия женщины.
   Защита ребенка может быть рассмотрена и в другом аспекте, играющем огромную роль в его становлении и формировании как личности. Органы государственной власти Российской Федерации принимают меры по защите ребенка от информации, пропаганды и агитации, наносящих вред его здоровью, нравственному и духовному развитию, в том числе от национальной, классовой, социальной нетерпимости, от рекламы алкогольной продукции и табачных изделий, от пропаганды социального, расового, национального и религиозного неравенства, а также от распространения печатной продукции, аудио-и видеопродукции, пропагандирующей насилие и жестокость, порнографию, наркоманию, токсикоманию, антиобщественное поведение.
   В целях обеспечения здоровья, физической, интеллектуальной, нравственной, психической безопасности детей федеральным законом, законами субъектов Российской Федерации устанавливаются нормативы распространения печатной продукции, аудио– и видеопродукции, иной продукции, не рекомендуемой ребенку для пользования до достижения им возраста 16 лет. В целях обеспечения безопасности жизни, охраны здоровья, нравственности ребенка, защиты его от негативных воздействий в порядке, определенном Правительством Российской Федерации, проводится экспертиза (социальная, психологическая, педагогическая, санитарная) настольных, компьютерных и иных игр, игрушек и игровых сооружений для детей.
   См. Об экспертизе настольных, компьютерных и иных игр, игрушек и игровых сооружений для детей.
   См. Приказ Минобразования РФ от 26 июня 2000 г. № 1917.
   В соответствии с законодательством Российской Федерации органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляют мероприятия по обеспечению профессиональной ориентации, профессиональной подготовки детей, достигших возраста 14 лет.
   В случае приема на работу детей, достигших возраста 15 лет, им гарантируются вознаграждение за труд, охрана труда, сокращенное рабочее время, отпуск. Работникам моложе 18 лет предоставляются льготы при совмещении работы с обучением, проведении ежегодного обязательного медицинского осмотра, квотировании рабочих мест для трудоустройства, расторжении трудового договора (контракта) и другие льготы, установленные законодательством Российской Федерации.
   Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления в пределах своих полномочий осуществляют мероприятия по обеспечению прав детей на отдых и оздоровление, сохранению и развитию учреждений, деятельность которых направлена на отдых и оздоровление детей.
   Органами государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляется защита прав детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Государство гарантирует судебную защиту прав детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Эту задачу могут выполнять также общественные объединения (организации) и иные некоммерческие организации, в том числе международные объединения (организации) в лице своих отделений в Российской Федерации. Указанные объединения (организации) вправе в судебном порядке оспаривать неправомерные ущемляющие или нарушающие права детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, действия должностных лиц органов государственной власти и учреждений, организаций, граждан, в том числе родителей (лиц, их заменяющих), педагогических, медицинских, социальных работников и других специалистов в области работы с детьми.
   См. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
   Защита чести, достоинства и деловой репутации. Гражданин вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности.
   По требованию заинтересованных лиц допускается защита чести и достоинства гражданина и после его смерти.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 152.
   Основания для удовлетворения иска о защите чести и достоинства:
   1. Сведения, затрагивающие честь и достоинство гражданина, распространены, т. е. стали известны более чем двум лицам.
   2. Сведения носят оскорбительный, неприятный, унизительный и т. д. характер. Например, это может быть обвинение в совершении преступления, плохом, недобросовестном выполнении должностных обязанностей, нарушении чьих-то прав, просто ругательство и т. д.
   3. Сведения не соответствуют действительности, т. е. поступок, порочащий честь и достоинство, не имел места в действительности. Иначе говоря, если кто-то совершил преступление и осужден за него, то распространение информации об этом не может быть признано не соответствующим действительности.
   Закон устанавливает, что все эти условия должны быть в совокупности, чтобы была возможность для удовлетворения подобного иска. Отсутствие одного из условий лишает истца возможности удовлетворения морального вреда за оскорбление чести и достоинства.
   Если сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, распространены в средствах массовой информации, они должны быть опровергнуты в тех же средствах массовой информации.
   Гражданин или организация вправе потребовать от редакции опровержения не соответствующих действительности и порочащих их честь и достоинство сведений, которые были распространены в данном средстве массовой информации. Такое право имеют также законные представители гражданина, если сам гражданин не имеет возможности потребовать опровержения. Если редакция средства массовой информации не располагает доказательствами того, что распространенные ею сведения соответствуют действительности, она обязана опровергнуть их в том же средстве массовой информации.
   Если гражданин или организация представили текст опровержения, то распространению подлежит данный текст при условии его соответствия требованиям настоящего закона. Редакция радио-, телепрограммы, обязанная распространить опровержение, может предоставить гражданину или представителю организации, потребовавшему этого, возможность зачитать собственный текст или передать его в записи.
   См. Закон РФ от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой информации». Ст. 43. Право на опровержение.
   Если указанные сведения содержатся в документе, исходящем от организации, такой документ подлежит замене или отзыву.
   Порядок опровержения в иных случаях устанавливается судом.
   Гражданин, в отношении которого средствами массовой информации опубликованы сведения, ущемляющие его права или охраняемые законом интересы, имеет право на опубликование своего ответа в тех же средствах массовой информации.
   Если решение суда не выполнено, суд вправе наложить на нарушителя штраф, взыскиваемый в размере и в порядке, предусмотренных процессуальным законодательством, в доход Российской Федерации. Уплата штрафа не освобождает нарушителя от обязанности выполнить предусмотренное решением суда действие.
   Гражданин, в отношении которого распространены сведения, порочащие его честь, достоинство или деловую репутацию, вправе наряду с опровержением таких сведений требовать возмещения убытков и морального вреда, причиненных их распространением.
   Если установить лицо, распространившее сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, невозможно, лицо, в отношении которого такие сведения распространены, вправе обратиться в суд с заявлением о признании распространенных сведений не соответствующими действительности.
   Правила статьи 152 ГК РФ о защите деловой репутации гражданина соответственно применяются к защите деловой репутации юридического лица.
   Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (Устав Всемирной организации здравоохранения).
   Здоровье и трудоспособность – это духовное и социальное благополучие, а руководство по врачебной и трудовой экспертизе определяет трудоспособность как состояние, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет гражданину выполнять определенную работу определенного качества.
   «Здоровье, или здравие, – состояние животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке; отсутствие недуга, болезни». Так определяет здоровье Толковый словарь В. И. Даля.
   Valetudo bonum optimum (лат.) – здоровье – наивысшее благо. Быть здоровыми люди хотели всегда, во все века. Почти всегда они искали исцеления от недугов: у людей, у природы, у разных богов. Верующий православный христианин молил Господа Бога о ниспослании избавления от страданий. А иной верующий благодарил Бога за болезнь, помня, что грешен и считал себя достойным наказания. Св. Феофан Затворник говорил, что бывает, что «Бог болезнию укрывает иных от беды, которой не миновать бы им, если бы они были здоровы».
   По-другому воспринимает себя, болезнь и блага, которые дает здоровье, современный человек, по крайней мере подавляющее большинство. Культ физической силы, красоты, здоровья возведен в ранг первейших благ и добродетелей. И достижению этого способствуют всевозможные центры здоровья, клубы аэробики, бодибилдинга, косметологические клиники, а также целители, экстрасенсы и пр.
   Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 под здоровьем подразумевают как физическое, так и психическое здоровье. Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного социального, физического и психологического благополучия».
   Неразрывно со здоровьем связана физическая культура и спорт. Физическая культура является составной частью культуры общества и представляет собой совокупность духовных и материальных ценностей, создаваемых и используемых обществом для физического развития человека, укрепления здоровья и совершенствования двигательной активности людей.
   Спорт – обобщенное понятие одного из компонентов физической культуры общества, исторически сложившегося в форме соревновательной деятельности и специальной практики подготовки к соревнованиям, а также специфические отношения, нормы и достижения, возникающие в процессе этой деятельности.
   В различные периоды исторического развития общество в той или иной степени придавало значение физическому здоровью. Культ физической силы, здоровья в Древние века был возведен в ранг государственной политики (Древняя Греция). История современного мира отмечена заботой о здоровье, массовым вовлечением граждан страны в физкультурное движение (Россия, 30 – 40-е годы прошлого века). Физкультурное движение – специфическая форма социального движения, ставящая своей целью содействовать повышению уровня физической культуры населения.
   Большую роль в формировании здорового, физически совершенного подрастающего поколения, в укреплении здоровья, всестороннем развитии физических и духовных сил, повышении работоспособности играет организованный педагогический процесс – физическое воспитание. См. Закон Тюменской области от 23 января 1998 г. № 140 «О физической культуре и спорте».
   Гражданское право гласит, что жизнь и здоровье являются личными неимущественными благами человека, они принадлежат человеку с рождения, непередаваемы и неотчуждаемы никому другому.
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 150. Нематериальные блага.
   Каждый человек уже с рождения наделен неповторимым генетическим кодом, определяющим его здоровье, запас жизненной энергии, сил, оптимизма, таланта и прочих качеств. Один человек с рождения обладает слабым здоровьем, но не желает с этим мириться. Он всячески укрепляет свое здоровье, занимаясь физическими упражнениями, спортом, избегая излишеств, наносящих вред здоровью. Другой, напротив, может своими руками убить в себе природный дар – здоровье, злоупотребляя спиртным, сигаретами, наркотиками, потворствуя похоти, обжорству.
   Конституция РФ (ст. 41) гласит, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
   В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
   Каждый субъект РФ заботится о здоровье граждан, проживающих на ее территории, для этой цели принимаются законы, регулирующие реализацию того или иного направления государственной политики, конкретизируя ее и внедряя механизм реализации гарантированных Конституцией прав.
   Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
   Конституция РФ обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, а также других обстоятельств; гарантирует защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
   Иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
   Охрана здоровья населения включает в себя совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Одним из приоритетных направлений охраны здоровья населения является формирование навыков здорового образа жизни, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.
   Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
   Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
   Предусмотрена административная ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 6.3. Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
   За сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, представляющих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население и органы, уполномоченные принимать меры по устранению такой опасности, указанной информацией, предусмотрена уголовная ответственность.
   За те же деяния, если они совершены лицом, занимающим государственную должность в Российской Федерации, а равно главой органа местного самоуправления, либо, если в результате таких деяний причинен вред здоровью человека или наступили иные тяжкие последствия, уголовный кодекс предусматривает более жесткие меры наказания.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей.
   Здоровье психическое (юрид.) – признак, индивидуализирующий гражданина и влияющий на его правовой статус – дееспособность. Закон, признавая гражданина (физическое лицо) участником гражданско-правовых отношений, предъявляет требования к состоянию его здоровья. Закон учитывает психическое здоровье гражданина. Согласно п. 1 ст. 29 ГК, гражданин, который вследствие психического расстройства не может осознавать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. В этом случае гражданско-правовой статус такого гражданина существенно меняется: он не может самостоятельно совершать юридические действия. Согласно п. 1 ст. 171 ГК сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, ничтожна. Законом учитывается также такое состояние здоровья гражданина, когда он в момент совершения сделки не был способен понимать значение своих действий или руководить ими. В данном случае речь идет о дееспособном лице, но в момент совершения сделки его здоровье отклонилось от нормы по тем или иным причинам (в связи с нервным потрясением, физической травмой, сильным алкогольным опьянением и т. п.). Поэтому совершенная им сделка может быть признана судом недействительной (п. 1 ст. 177 ГК).
   Психическое расстройство может изменить отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку. На этом основании человек нуждается в психиатрической помощи.
   Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
   Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
   См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
   Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения считает, что беспрецедентный рост заболеваемости психическими расстройствами представляет серьезную угрозу здоровью нации.
   За 1991 – 1996 гг. число только зарегистрированных больных составило 3,8 млн человек. Кроме этого, свыше 3 млн человек страдают алкогольной и другими видами зависимости. По прогнозным оценкам специалистов, уровень заболеваемости через 5 лет составит около 10 млн человек.
   Основными причинами роста заболеваемости психической патологией прежде всего являются сложная социально-экономическая обстановка (угрозы социальной незащищенности, безработицы и др.), а также развитие межнациональных и этнических конфликтов с вовлечением в них значительных контингентов гражданского населения и военнослужащих. Вынужденная внутренняя и внешняя миграция также способствует развитию стрессовых и непсихотических состояний.
   Кроме этого, в организационном плане отмечаются упущения в согласовании действий и принятии решений органов исполнительной власти федерального и регионального уровней в области психопрофилактики и психогигиены. Из-за острого недостатка специалистов по социальной работе, психологов, социальных работников, юристов в стране практически отсутствует социально-психологическая служба, осуществляющая предупреждение эмоционально-стрессовых расстройств. В нарушение законодательства не обеспечивается информационно-психологическая безопасность населения. В средствах массовой информации продолжается реклама алкогольных напитков, скрытая пропаганда жестокости и насилия.
   Увеличение числа психически больных, алкоголиков, наркоманов, токсикоманов и инвалидов обусловливает рост общественно опасных действий. Структура правонарушений стала характеризоваться значительной долей преступлений против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, изнасилования).
   Федеральным и региональным органам, координирующим деятельность средств массовой информации, было предложено активизировать работу по пропаганде здорового образа жизни, запретить использование в программах телевидения и в печати рекламы алкоголя, табакокурения, средств и методов лечения, не утвержденных в установленном порядке.
   См. Приказ Минздрава РФ от 3 октября 1997 г. № 291 «О выполнении решения Межведомственной комиссии Совета безопасности Российской Федерации «Психическое здоровье населения России как проблема национальной безопасности».
   Осознавая, что теле– и радиовещание является наиболее мощным средством завоевания умов людей, Государственная дума Федерального собрания РФ приняла Постановление «О государственной политике в области телевизионного вещания и радиовещания в интересах детей и молодежи», в котором констатировала, что телевизионное и радиовещание оказывают негативное воздействие на нравственное здоровье граждан, особенно молодежи и детей.
   См. Постановление Государственной думы Федерального собрания от 24 ноября 2000 г. № 843-III ГД «О государственной политике в области телевизионного вещания и радиовещания».
   Защита несовершеннолетних при производстве, размещении и распространении рекламы предусмотрена в законе «О рекламе». Например, согласно п. 1 ст. 16, реклама алкогольных напитков, табака и табачных изделий не должна обращаться непосредственно к несовершеннолетним, а также использовать образы физических лиц в возрасте до 35 лет, высказывания или участие лиц, пользующихся популярностью у несовершеннолетних. Кроме того, рекламу алкогольных напитков, табака и табачных изделий запрещено распространять в радио– и телепрограммах, кино– и видеообслуживанииивпечатных изданиях для несовершеннолетних, а также в детских и учебных организациях и ближе 100 м от них. Ограничено время распространения рекламы некоторых товаров. Следует заметить, что указанное ограничение закона нарушается, а лица, виновные в неисполнении закона, ответственности не несут. В законе нет определения рекламы, а потому он не содержит и запретов рекламы, вредно влияющей на физическое и психическое здоровье несовершеннолетних.
   Однако нормативно-правовая база содержит определение критериев, позволяющих оценить физическое и психическое здоровье ребенка.
   Критерии I группы обеспечивают безопасность ребенка, его защиту от негативных влияний игрушек на здоровье и эмоциональное благополучие [1 - В приказе речь идет об игрушках и играх. Целесообразно было бы правоохранительным органам при привлечении к ответственности лиц, нарушающих законодательство и пропагандирующих безнравственность, жестокость и пр., использовать аналогию закона. Об экспертизе настольных, компьютерных и иных игр, игрушек и игровых сооружений для детей см. Приказ Минобразования РФ от 26 июня 2000 г. № 1917.]. Эти игрушки:
   1. Провоцируют ребенка на агрессивные действия.
   2. Вызывают у него проявление жестокости по отношению к персонажам игры, в роли которых выступают играющие партнеры (сверстники, взрослые) или сама сюжетная игрушка.
   3. Провоцируют игровые сюжеты, связанные с безнравственностью и насилием.
   4. Вызывают нездоровый интерес к сексуальным проблемам, выходящим за рамки возрастной компетенции ребенка.
   5. Провоцируют ребенка на пренебрежительное или негативное отношение к расовым особенностям и физическим недостаткам других людей.
   В состав критериев группы II включены качества игрушки, обеспечивающие развитие ребенка.
   В целях упорядочения применения методов и средств воздействия на психическое здоровье детей и подростков и установления правопорядка в здравоохранении руководителям учреждений здравоохранения запрещена пропаганда и использование для оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации детей и подростков:
   1) не разрешенных Министерством здравоохранения Российской Федерации методов и средств воздействия на психическое здоровье детей и подростков;
   2) методов и средств, используемых В. Д. Столбуном в качестве воздействия на психическое и физическое здоровье детей.
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 20 августа 1996 г. № 321 «Об упорядочении применения методов воздействия на психическое здоровье детей и подростков».
   В целях приведения нормативной базы Минздрава РФ в соответствие с действующим законодательством руководителям органов здравоохранения запрещена пропаганда и использование методов детоксикации, иных вытекающих из учения Р. Хаббарда методов сайентологии и дианетики в практике здравоохранения.
   О недопущении пропаганды и использования методов детоксикации и иных вытекающих из учения Р. Хаббарда методов в практике здравоохранения.
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 19 июня 1996 г. № 254.
   См. также Защита прав ребенка.
   Здравница — медицинское учреждение, специализирующееся на лечении, оздоровлении населения по отдельным категориям граждан, по отдельным видам заболеваний, использующее в своей практике благоприятные факторы среды обитания.
   В России создана уникальная сеть здравниц, входящих в систему санаторно-курортного комплекса (см. Санаторно-курортное лечение).
   Злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами (см. Ограничение дееспособности гражданина).

И

   Изъятие органов и тканей (см. Трансплантация).
   Имущественная ответственность медицинского работника за вред, причиненный жизни и здоровью пациента наступает в соответствии с законом в двух случаях:
   1. Частнопрактикующий врач самостоятельно отвечает за вред, причиненный пациенту.
   2. Медицинский работник, работающий в медицинском учреждении по трудовому договору, отвечает за вред, причиненный пациенту в порядке регресса. Непосредственно перед пациентом ответственна медицинская организация. Она обязана возместить пациенту вред, причиненный его жизни или здоровью в виде денежной компенсации в счет морального вреда, а также возместить все расходы, денежные затраты, которые пациент произвел с целью устранить последствия причинения вреда здоровью, связанного с некачественным оказанием медицинской помощи. Сюда же относятся и средства, потраченные на похороны родственника, пособия, назначаемые по случаю потери кормильца и другие виды убытков, которые были признаны судом и подлежат возмещению (см. Гражданско-правовая ответственность).
   Медицинская организация может возместить потраченные деньги за счет денежных средств того врача, который допустил ошибку, в порядке регресса. Однако ст. 241 Трудового кодекса РФ установила предельный размер ответственности. Он равен среднемесячному заработку сотрудника. Исключение из этого правила составляют случаи, когда работник несет полную материальную ответственность. Но к врачам это не относится. Ведь должности «врач» нет в Перечне должностей и работ, замещаемых или выполняемых работниками, с которыми работодатель может заключать письменные договоры о полной индивидуальной материальной ответственности.
   См. Постановление Минтруда РФ от 31 декабря 2002 г. № 85 «Об утверждении перечней должностей и работ, замещаемых или выполняемых работниками, с которыми работодатель может заключать письменные договоры о полной индивидуальной или коллективной (бригадной) материальной ответственности, а также типовых форм договоров о полной материальной ответственности».
   Размер возмещения ущерба пациенту зачастую значительно превышает среднемесячный заработок врача, поэтому, чтобы не попасть в сложное финансовое положение из-за исков клиентов, медицинской организации имеет смысл застраховать свою ответственность.
   Имущественный вред – соответствующая потеря гражданином заработка, который подлежит возмещению. Согласно ст. 1064 ГК вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме, т. е. потерпевшего в экономическом смысле необходимо поставить в такое материальное положение, в каком он находился до повреждения здоровья. Потерпевший в этом смысле может требовать с причинителя вреда возмещения всех недополученных или потраченных сумм. Суммы возмещения вреда подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни. Повреждение здоровья вызывает расходы на лечение, усиленное питание, посторонний уход, протезирование и другие дополнительные расходы, которые также подлежат возмещению с индексацией и составляют имущественный ущерб. См. также Возмещение вреда здоровью, Гражданско-правовая ответственность.
   В результате смерти гражданина имущественный ущерб несут члены его семьи: нетрудоспособные иждивенцы лишаются средств к существованию, которые им доставлял кормилец; тратят средства на его погребение. Иждивенцы и нетрудоспособные лица имеют право на пособие по случаю потери кормильца, а лица, потратившие средства на погребение, – на возмещение расходов.
   Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
   Социальная недостаточность означает социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи.
   Постановлением Минтруда РФ и Минздрава РФ от 29 января 1997 г. № 1/30 утверждены классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы.
   Нарушения основных функций организма человека подразделяются на следующие виды:
   1) нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);
   2) нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания);
   3) нарушения статодинамической функции;
   4) нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.
   Ограничение жизнедеятельности означает отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.
   Важна также степень ограничения жизнедеятельности, которая представляет собой величину отклонения от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья.
   Основные категории жизнедеятельности имеют разные степени выраженности:
   Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, в том числе связанные с личной гигиеной, и выполнять повседневную бытовую работу:
   1-я степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств;
   2-я степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц;
   3-я степень – неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.
   Способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности:
   1-я степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния;
   2-я степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц;
   3-я степень – неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц.
   Способность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми):
   1-я степень – способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала);
   2-я степень – способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях;
   3-я степень – неспособность к обучению.
   Способность к трудовой деятельности – способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы:
   1-я степень – способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии;
   2-я степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц;
   3-я степень – неспособность к трудовой деятельности.
   Способность к ориентации – способность оприентироваться во времени и пространстве:
   1-я степень – способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств;
   2-я степень – способность к ориентации, требующая помощи других лиц;
   3-я степень – неспособность к ориентации (дезориентация).
   Способность к общению – способность к установлению контакта с людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:
   1-я степень – способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации;
   2-я степень – способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц;
   3-я степень – неспособность к общению.
   Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм:
   1-я степень – частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение;
   2-я степень – способность частично или полностью контролировать свое поведение только при помощи посторонних лиц;
   3-я степень – неспособность контролировать свое поведение.
   Комплексная оценка различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма, предусматривает выделение преимущественно четырех степеней нарушений функций:
   1-я степень – незначительные нарушения;
   2-я степень – умеренные нарушения;
   3-я степень – выраженные нарушения;
   4-я степень – значительно выраженные нарушения.
   Критерии для определения групп инвалидности:
   Для определения первой группы инвалидности критерием является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:
   – способности к самообслуживанию третьей степени;
   – способности к передвижению третьей степени;
   – способности к ориентации третьей степени;
   – способности к общению третьей степени;
   – способности контроля за своим поведением третьей степени.
   2. Для установления второй группы инвалидности критерием является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:
   – способности к самообслуживанию второй степени;
   – способности к передвижению второй степени;
   – способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней;
   – способности к обучению третьей, второй степеней;
   – способности к ориентации второй степени;
   – способности к общению второй степени;
   – способности контроля за своим поведением второй степени.
   Ограничение способности к обучению второй и третьей степеней может быть основанием для установления второй группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степеней может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.
   3. Для определения третьей группы инвалидности критерием является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:
   – способности к самообслуживанию первой степени;
   – способности к передвижению первой степени;
   – способности к обучению первой степени;
   – способности к трудовой деятельности первой степени;
   – способности к ориентации первой степени;
   – способности к общению первой степени.
   Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.
   Установлены критерии инвалидности без указания срока переосвидетельствования, которыми являются:
   1) невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма;
   2) неэффективность реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной защиты;
   3) другие критерии, предусмотренные действующим законодательством. См. Перечень заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования, утвержденный Минздравом СССР, ВЦСПС 1, 2 августа 1956 г.
   См. Постановление Минтруда РФ и Минздрава РФ от 29 января 1997 г. № 1/30 «Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы».
   Инвалид, права инвалидов – гарантированный государством объем медицинской, медико-социальной помощи, реабилитационных мероприятий, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную подготовку и переподготовку.
   Инвалид, в том числе дети-инвалиды и инвалиды с детства – лица, имеющие нарушение здоровья со стойким расcтройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость их социальной защиты. См. Социальная защита инвалидов.
   Полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью означает ограничение жизнедеятельности.
   В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет присваивается категория «ребенок-инвалид».
   Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок и условия признания лица инвалидом устанавливаются Правительством Российской Федерации. См. Медико-социальная экспертиза.
   См. Положение о признании лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965).
   Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, на уход на дому, авслучае неспособности удовлетворять основные жизненные потребности – на содержание в учреждениях системы социальной защиты населения.
   Порядок оказания инвалидам медико-социальной помощи и перечень льгот для них определяются законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации. Органы государственной власти субъектов России в пределах своей компетенции могут устанавливать для инвалидов дополнительные льготы.
   Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей или лиц, их заменяющих, предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из названных лиц либо разделены ими между собой по своему усмотрению.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 27. Права инвалидов.
   Интенсивная терапия – активное поддержание жизнедеятельности организма человека с использованием различных аппаратов и механизмов, заменяющих или поддерживающих работу жизненно важных органов, с применением сильнодействующих лекарственных средств с целью полного восстановления или максимального улучшения здоровья человека при наличии его согласия или согласия близких родственников или законных представителей на подобную процедуру.
   Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на современном уровне предполагает высокую степень технологического процесса и профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в условиях перинатального центра. Одним из основных принципов организации медицинской помощи недоношенным детям является тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и акушеров-гинекологов.
   В восстановительном периоде первостепенное значение приобретает обеспечение адекватного внешнего дыхания, коррекция гипоксемии, нарушений центральной и периферической гемодинамики, метаболических расстройств.
   При этом целый ряд методов лечения, приемлемых у доношенных новорожденных, противопоказан для недоношенных детей.
   Адекватная помощь новорожденным с малой массой тела при рождении определяет не только их пожизненный прогноз, но и дальнейшее состояние здоровья.
   Одно из центральных мест в этой проблеме занимает предупреждение церебральных повреждений или их прогрессирования.
   См. Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. № 318/190 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
   Важным деонтологическим принципом при применении методов интенсивной терапии является соблюдение чувства меры, особенно при использовании сильнодействующих медикаментов, многие из которых относятся к ис-точникам повышенной опасности. Существует опасность развития осложнений от введения большого количества медикаментов. Врач должен тщательно взвесить необходимость применения каждого лекарственного средства, сопоставить их совместимость друг с другом и многое другое.
   Необходимым правовым условием является согласие пациента на проведение интенсивной терапии. Оно должно быть получено от пациента, если он в сознании и дееспособен, от его законных представителей, если речь идет о несовершеннолетнем и недееспособном. Не последнюю роль в принятии решения о проведении интенсивной терапии играют близкие родственники пациента. Они могут действовать в интересах пациента: купить дорогое или редкое лекарство, помочь в уходе за пациентом, способствовать восстановлению его жизненно важных функций, сознания и пр.
   Интерн – выпускник медицинского вуза, проходящий одногодичную специализацию (интернатуру), являющуюся обязательной последипломной подготовкой выпускников, по окончании которой врачам-интернам присваивается квалификация врача-специалиста.
   Срок подготовки в интернатуре 1 год. Начало подготовки 1 августа, окончание – 1 июля (для окончивших вечерние отделения – соответственно с 1 апреля до 1 марта).
   Направление в интернатуру осуществляется приказом ректора медицинского института (декана медицинского факультета университета) с указанием специальности, профиля подготовки в субординатуре и места прохождения интернатуры.
   Основанием для допуска к прохождению интернатуры являются выписка из приказа о направлении в интернатуру и диплом врача, предъявляемые врачом-выпускником органу здравоохранения (министерству здравоохранения автономной республики, краевому, областному отделу здравоохранения, территориальному подразделению медицинской службы министерства, ведомства и т. п.).
   Орган здравоохранения на основании полученных документов приказом направляет молодого специалиста в интернатуру одного из учреждений здравоохранения, утвержденного в установленном порядке в качестве базы интернатуры.
   Руководитель (главный врач, начальник и т. д.) базового учреждения здравоохранения на основании приказа органа здравоохранения издает приказ по учреждению о зачислении выпускника вуза в качестве врача-интерна по соответствующей специальности.
   После издания приказа в базовом учреждении здравоохранения оформляется трудовая книжка на молодого специалиста.
   Заработная плата врачам-интернам в течение всего периода прохождения интернатуры выплачивается за счет базовых учреждений здравоохранения, в которых они проходят одногодичную специализацию: в размере, установленном действующим законодательством для врачей соответствующей специальности и стажа.
   В административном отношении врачи-интерны подчиняются руководству базового учреждения здравоохранения. Во время прохождения интернатуры при осуществлении функции врача молодые специалисты обладают правами и несут ответственность за свои действия наравне с врачами, работающими самостоятельно.
   На врачей-интернов полностью распространяются правила внутреннего трудового распорядка, права и льготы, установленные для медицинских работников данного учреждения.
   В отношении продолжительности рабочего дня к интернам применяются правила, установленные действующим законодательством для врачей соответствующей специальности. Норма обслуживания для врачей-интернов по каждой специальности устанавливается типовыми учебными планами и программами.
   Использование врачей-интернов для замещения уходящих в отпуск штатных врачей допускается в исключительных случаях с разрешения министерства здравоохранения соответствующей республики или ведомства.
   Работа врачей-интернов по совместительству, как правило, запрещается.
   Инфекционные заболевания, представляющие опасность (см. Особо опасные инфекции).
   Искусственное жизнеобеспечение – временное замещение или поддержание нарушенных или утраченных функций организма.
   Существует множество видов медицинской техники и приборов для выполнения самых различных функций и задач. В медицинской практике используются аппараты искусственной вентиляции легких для новорожденных, электростимуляторы дыхания, вспомогательного кровообращения, аппараты «искусственная почка» и др. В Российской Федерации утвержден и действует Государственный реестр медицинских изделий.
   Использование приборов требует специальных знаний от медицинских работников, а также соотношения разумности и обоснованности. При применении сложных методов и приборов интенсивной терапии особенно важно помнить о принципе «не навреди»! Вся аппаратура и медицинское оборудование, действие которых основано на использовании электрической энергии, различного рода излучений (ядерных, радиационных и др.), относятся к источникам повышенной опасности.
   Применение сложных приборов и медицинской техники, за исключением экстренных случаев, должно быть согласовано с пациентом.
   Отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения разрешается только на основаниях, предусмотренных законом.
   Искусственное оплодотворение, или метод искусственной инсеминации, – введение сперматозоидов в матку женщины при отсутствии полового контакта с помощью технических средств.
   Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
   Сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.
   Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.
   Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
   См. Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 35.
   Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) используется в мировой практике в терапии бесплодия с 1978 г. В России ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки впервые были выполнены в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
   Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
   – отбор и обследование пациентов;
   – индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
   – пункция фолликулов яичников;
   – инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;
   – перенос эмбрионов в полость матки;
   – поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
   – диагностика беременности ранних сроков.
   Искусственная инсеминация может быть:
   – гомологичной – с использованием спермы мужа (ИОМ)
   – гетерологичной – с использованием спермы донора (ИОД).
   Искусственная инсеминация (ИИ) спермой мужа/донора может быть проведена путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования.
   При искусственной инсеминации донорской спермой допустимо применение только криоконсервированной спермы. Допускается использование нативной спермы при искусственной инсеминации спермой мужа. Показаниями для проведения искусственной инсеминации спермой донора со стороны мужа являются: бесплодие, эякуляторно-сексуальные расстройства, неблагоприятный медико-генетический прогноз; со стороны женщины – отсутствие полового партнера.
   Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания. См. подробнее Донорство.
   Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий также не использует термин «имплантация эмбриона» (оплодотворение «в пробирке» IVF — in vitro fertilization) из ст. 35 Основ, которая по Инструкции значится как «экстракорпоральное оплодотворение» (ЭКО) и «перенос эмбрионов в полость матки» (ПЭ).
   Перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям может производиться рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг). Данная манипуляция выполняется с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты.
   Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 – 6-е сут. после оплодотворения. В полость матки рекомендуется переносить не более 3 эмбрионов. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации.
   С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов (плодов) – редукция эмбрионов (плодов). Редукция эмбрионов (плодов) может быть выполнена только при наличии письменного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной по рекомендации врача. Показанием к проведению подобной процедуры является многоплодие (3 и более плодов), противопоказанием – угроза прерывания беременности; острые воспалительные заболевания любой локализации (на момент проведения процедуры). Выбор оставляемых и подлежащих редукции эмбрионов/плодов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние в сроке до 10 недель беременности.
   Для индукции суперовуляции могут применяться только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование. Может быть осуществлена преимплантационная диагностика наследственных болезней, моногенных и хромосомных дефектов у ооцитов и эмбриона, а также определение пола эмбриона для предупреждения наследственных заболеваний, связанных с полом. Преимплантационная диагностика разработана для женщин, имеющих высокий риск рождения детей с наследственной патологией, как альтернативный метод пренатальной диагностики. Главным преимуществом преимплантационной диагностики является возможность отказа от инвазивных вмешательств на плодном яйце и прерывания беременности в случае выявления патологии. Показанием к проведению преимплантационной диагностики является риск рождения детей с мутацией любого изолированного гена или хромосомными аномалиями, выявленными в результате медико-генетического обследования (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др.).
   При отсутствии условий для проведения ЭКО может быть осуществлен перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу.
   См. подробнее Вспомогательные репродуктивные технологии, Эмбрион.
   Искусственное прерывание беременности – способ вмешательства в репродуктивную функцию организма женщины с целью избавления от плода на различных стадиях его развития. Основы законодательства об охране здоровья граждан, позволяют каждой женщине самостоятельно решать вопрос о материнстве. Родственники, муж или врач не могут не только принимать за женщину решение, но и влиять на нее незаконными или неэтичными методами. Врачи подчас перестраховываются и оказывают давление на женщину, убеждая ее прервать беременность по медицинским показаниям. Следует специально подчеркнуть, что прерывание беременности по медицинским показаниям без согласия женщины законом не предусмотрено.
   Искусственное прерывание беременности проводится:
   1) по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель;
   2) по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель;
   3) при наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности.
   Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.
   Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием.
   Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Минздравом России, а перечень социальных показаний – положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Приказом Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. № 484 утверждены две инструкции: О порядке проведения операции искусственного прерывания беременности; О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям.
   1. Проведение операции искусственного прерывания беременности по желанию женщины. По инструкции «О порядке проведения операции искусственного прерывания беременности», объем квалифицированной медицинской помощи должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.
   Существуют медицинские противопоказания к операции искусственного прерывания беременности, например наличие у женщины гинекологических заболеваний. Прерывание беременности производится после излечения заболеваний. При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.
   Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу – акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), врачу общей практики (семейному врачу), в сельской местности – к врачу – акушеру-гинекологу районной больницы или врачу участковой больницы.
   Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, а несовершеннолетних – больных наркоманией в возрасте старше 16 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители в порядке, установленном законодательством.
   К вопросу о прерывании беременности у лиц, страдающих психическими заболеваниями, следует подходить осторожно. Медицинским работникам необходимо помнить, что они лишь оказывают медицинскую услугу на условиях и в порядке, разрешенном законом. Наличие недееспособности подтверждается решением суда, судом же назначается опека над таким лицом.
   Учитывая, что недееспособность как психическое состояние может носить временный характер, т. е. гражданин может быть вновь признан дееспособным, опека над ним снимается. В этом случае искусственное прерывание беременности может носить противоправный характер, так как опекун практически никогда не заинтересован в рождении ребенка у опекаемого. Правильными со стороны медицинских работников будут действия по аналогии требований закона при стерилизации. Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения. См. Стерилизация.
   Разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторно-поликлинических учреждениях: в ранние сроки беременности при задержке менструации не более 20 дней; при сроке беременности до 12 недель, в условиях дневных стационаров, организованных на базе клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, многопрофильных городских, областных больниц и других лечебно-профилактических учреждений, имеющих условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной.
   Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием. В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности в установленном порядке, но не менее чем на 3 дня.
   2. Порядок разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям. Инструкция о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям гласит, что искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится по желанию женщины при сроке беременности до 22 недель.
   Вопрос об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям решается в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социальных показаний для искусственного прерывания беременности.
   Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности включает 4 пункта (вместо имевшихся ранее 13!). Показаниями для прерывания беременности при сроке до 22 недель являются:
   – наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;
   – беременность в результате изнасилования;
   – пребывание женщины в местах лишения свободы;
   – наличие инвалидности I – II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.
   Согласно инструкции женщина, решившая прервать беременность, должна предоставить соответствующие правовые основания для подтверждения правомерности медицинской услуги. Такими основаниями будут решение суда, справки, которые должны быть приобщены к медицинской карте.
   При наличии социальных показаний для искусственного прерывания беременности в поздние сроки женщине выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.
   См. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485).
   См. Приказ Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. № 484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности».
   3. Медицинские показания для искусственного прерывания беременности. Иногда прерывание беременности рекомендуется заключением комиссии врачей. Это происходит по так называемым «медицинским показаниям». При выявлении или наличии у беременной заболевания, указанного в Перечне медицинских показаний для прерывания беременности, беременность у женщины может быть прервана. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.
   Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 302 утвердил Инструкцию о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям и Перечень медицинских показаний для прерывания беременности.
   При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.
   Следует подчеркнуть несколько аспектов при решении этого вопроса.
   1. Комиссия врачей дает заключение о наличии у беременной клинического диагноза, дающего ей право принять решение о прерывании беременности в большом сроке (более 22 недель по социальным показаниям). Рекомендаций о прерывании беременности такое заключение содержать не должно. Поскольку закон определил, что каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве и что она имеет право на информацию о состоянии своего здоровья, то заключение выполняет именно информационную роль.
   2. Прерывание беременности по медицинским показаниям может осуществляться только с согласия женщины. Согласие должно оформляться в соответствии с требованиями ст. 32 Основ. Если несмотря на опасный, с точки зрения врачей, диагноз, женщина желает вынашивать и рожать ребенка, – это ее право. Нужно оформить отказ в соответствии с требованиями ст. 33 Основ.
   При установлении медицинских показаний у беременной в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, лечащего врача и руководителя отделения (учреждения) здравоохранения.
   Перечень медицинских показаний для прерывания беременности:
   I. Инфекционные и паразитарные болезни.
   II. Новообразования.
   III. Болезни эндокринной системы.
   IV. Болезни крови и кроветворных органов.
   V. Психические расстройства.
   VI. Болезни нервной системы и органов чувств.
   VII. Болезни системы кровообращения.
   VIII. Болезни органов дыхания.
   IX. Болезни органов пищеварения. X. Болезни мочеполовой системы.
   XI. Осложнения беременности, родов и послеродового периода.
   XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
   XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. ХIV. Врожденные пороки развития и наследственные заболевания.
   XV. Физиологические состояния.
   Особое внимание следует обратить на два раздела: Психические расстройства и Физиологические состояния.
   Психические расстройства должны быть удостоверены психоневрологическим учреждением у матери или у отца будущего ребенка. В Перечне психические расстройства представлены в следующем виде:
   1. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидные состояния, другие неорганические психозы, преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний, другие психотические состояния (хронические), возникающие в результате органических заболеваний.
   2. Невротические расстройства.
   3. Расстройства личности.
   4. Хронический алкоголизм (все формы).
   5. Токсикомании (лекарственная зависимость).
   6. Умственная отсталость.
   7. Прием психотропных средств (антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, противосудорожных и др.) во время беременности.
   Из данного перечня следует, что только при некоторых заболеваниях, относящихся к психическим расстройствам, гражданин не может отдавать отчет своим действиям и руководить ими. В этом случае он может быть признан судом недееспособным, над ним назначается опека. Причем по закону возможна отмена недееспособности и в этих случаях.
   Физиологические состояния подразделяются на:
   – состояние физиологической незрелости (несовершеннолетие);
   – состояние угасания функции репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и больше).
   Второй фактор физиологического состояния особенно наглядно демонстрирует, что прерывание беременности по медицинским показаниям может осуществляться только с согласия женщины.
   Более подробно следует рассмотреть вопрос получения согласия у лиц, имеющих психические расстройства и состояние физиологической незрелости – несовершеннолетие.
   В Инструкции № 302 нет специального указания, у кого и как следует получить согласие на прерывание беременности. Однако инструкция отсылает к другому закону, в котором вопрос о согласии решен, к другим приказам Минздрава РФ, к Основам законодательства об охране здоровья граждан (ст. 32). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, а несовершеннолетних – больных наркоманией и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. См. также Стерилизация, Законные представители, Недееспособность.
   При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о прерывании беременности решается комиссией индивидуально.
   Инструкция содержит примечание, согласно которому при наличии у беременной психических и венерических заболеваний документация передается непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение. Данное примечание противоречит закону ст. 23 Конституции Российской Федерации, ст. 30, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и ст.8и9Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Фактически получается, что передача информации о психических и венерических заболеваниях передается без согласия граждан в случаях, которые не указаны в законе (см. подробнее Врачебная тайна). Причем эти граждане могут быть вполне дееспособными.
   См. Инструкцию о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (утв. Приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 302).
   См. Приложение 2 к Приказу Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 302. Перечень медицинских показаний для прерывания беременности.
   Прерывание беременности по медицинским показаниям может осуществляться с согласия женщины, если будет выявлено заболевание у плода.
   Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» утвердил три инструкции.
   1. Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода. Основой проведения обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.
   При выявлении врожденной патологии развития (ВПР), хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям – врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка.
   В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.
   Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.
   2. Инструкция по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток. Инвазивная диагностика плода проводится с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития.
   Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери (35 лет и старше); рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии;
   отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и др. Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и пренатальной цитогенетической диагностики.
   Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.
   3. Инструкция о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики.
   Верификация (подтверждение) диагноза после прерывания беременности плодом с установленным наследственным заболеванием или наличием врожденного порока развития – рекомендуемое условие в проведении пренатального обследования беременных женщин. См. также Аборт.
   Испытуемый – физическое лицо, на котором проводятся испытание, эксперимент или экспериментальное лечение. Наиболее распространены в медицинской практике исследования и испытания лекарственных средств. Правила клинической практики в РФ, утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. № 266, требуют, чтобы испытуемый, которому назначается исследуемый лекарственный препарат или препарат сравнения [2 - Препарат сравнения – исследуемый или коммерческий лекарственный препарат (положительный контроль) или плацебо, используемые для сравнения в клиническом исследовании.], дал письменное согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства. Участие испытуемых в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным. Информированное согласие испытуемый дает после ознакомления со всеми особенностями данного исследования. Руководитель программы и его сотрудники не должны оказывать давление на испытуемого или вызывать у него необоснованную заинтересованность в участии или продолжении участия в исследовании.
   Руководитель программы и исследователь обязаны дать испытуемому полную и всестороннюю информацию о клиническом исследовании, получить его согласие и ознакомить его с правами и правилами поведения при проведении эксперимента. Согласие на проведение эксперимента дается испытуемым только в письменном виде.
   Информация об исследовании должна быть доведена до испытуемого в доступной и понятной форме. Испытуемый должен быть информирован:
   1) о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства;
   2) об ожидаемой эффективности, безопасности лекарственного средства по степени риска;
   3) о своих действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние здоровья;
   4) об условиях страхования здоровья.
   Одним из основных гарантированных прав испытуемого является право на отказ от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения указанных исследований.
   По субъектному составу испытуемых законодательством предусмотрены ограничения и запрещения. См. подробнее Эксперимент.
   Страхование испытуемых обеспечивает организация-разработчик. Порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью испытуемого, определяется в соответствии с законодательством. Договор страхования здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного средства, заключается между организацией – разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией.
   На каждого испытуемого заводится индивидуальная карта испытуемого – печатный, электронный или оптический документ, предназначенный для внесения в него информации. Каждому испытуемому присваивается код – уникальный идентификатор для обеспечения его анонимности и использования вместо фамилии испытуемого в отчетах по клиническому исследованию.
   При применении экспериментального лечения, если испытуемый находится в неотложном состоянии и у него невозможно получить согласие для включения в исследование, согласие должно быть получено у его представителя, если последний при этом присутствует. Когда отсутствует и представитель испытуемого, следует принять меры, предусмотренные Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, протоколом и (или) другим документом (утвержденным Комитетом по этике), для включения испытуемого в исследование. В последующем испытуемый или его представитель должны быть в кратчайшие сроки поставлены в известность об исследовании, и у них должно быть получено согласие на продолжение испытания.
   Исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны обеспечить оказание испытуемому необходимой медицинской помощи в случае любых выявленных в ходе исследования негативных проявлений, включая клинически значимые изменения лабораторных показателей, в процессе клинического исследования и после его окончания. Исследователь и (или) учреждение здравоохранения обязаны сообщить испытуемому о необходимости лечения заболеваний, выявленных в ходе исследования.
   В процессе проведения испытания могут возникнуть побочные эффекты лекарственного средства, т. е. отрицательные реакции, в том числе непредвиденные, связанные с введением любой дозы незарегистрированного лекарственного препарата или обычных доз, используемых с целью профилактики, диагностики или лечения, зарегистрированного лекарственного препарата. Могут возникнуть и непредвиденные побочные эффекты лекарственного средства, характер или тяжесть которых не согласуется с имеющейся информацией о лекарственном средстве. В этом случае испытуемый должен незамедлительно сообщить об этом руководителю программы или исследователю.
   Любые жалобы или симптомы заболевания (в том числе патологические изменения лабораторных показателей), выявленные у больного или испытуемого, которые связаны по времени с использованием исследуемого лекарственного препарата, независимо от наличия причинной связи с его применением, относятся к нежелательным явлениям и требуют от исследователя принятия мер, вплоть до прекращения эксперимента. Если исследователь или учреждение здравоохранения приняли решение о преждевременном прекращении или приостановке исследования по любой причине, они должны незамедлительно сообщить об этом испытуемым, обеспечить им соответствующее лечение и последующее наблюдение.
   Иногда в ходе эксперимента возникают серьезные нежелательные явления или серьезные побочные эффекты от применения лекарственного средства, т. е. неблагоприятные клинические проявления, которые вне зависимости от дозы препарата приводят к смерти, представляют угрозу для жизни, требуют госпитализации, приводят к стойкой или выраженной утрате трудоспособности или инвалидности испытуемого. В этом случае, испытуемый или его родственники имеют право на получение компенсации за причинение вреда здоровью или пособия по случаю смерти в порядке, установленном законодательством. См. Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. № 266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».
   В некоторых случаях в медицинской практике используется оценка биоэквивалентности (фармакокинетической эквивалентности) лекарственных средств. Исследования биоэквивалентности позволяют сделать обоснованные заключения о качестве сравниваемых препаратов по относительно меньшему объему первичной информации и в более сжатые сроки, чем при проведении клинических исследований.

   Примечание. Два лекарственных препарата являются биоэквивалентными, если они обеспечивают одинаковую биодоступность лекарственного средства. Биодоступность отражает количество неизмененного действующего вещества, достигающего системного кровотока (степень всасывания) относительно исходной дозы лекарственного средства.

   Методические указания подробнейшим образом разъясняют порядок проведения данной процедуры в медицинском, фармакологическом плане. В то же время требуют от исследователей соблюдения правовых условий, в частности при подборе испытуемых – добровольцев. Вводятся дополнительные ограничения. Например, в качестве добровольцев могут привлекаться физически здоровые лица в возрасте от 18 до 45 лет. Оценка биоэквивалентности всех лекарственных средств, за исключением психотропных и средств, применяемых при ВИЧ-инфекции, проводится на здоровых добровольцах. Соответствующие исследования психотропных средств, а также средств, применяемых при ВИЧ-инфекциях, могут выполняться на психически больных в период ремиссии заболевания и ВИЧ-инфицированных. Не могут такие исследования проводиться на несовершеннолетних и беременных.
   Врач-исследователь информирует испытуемого о цели исследования; наличии разрешения на проведение исследования; длительности исследования;
   условиях отбора проб крови; условиях, в которых будет находиться доброволец во время исследования, пищевом и водном режиме; ограничениях в приеме лекарств во время исследования; возможности оказания медицинской помощи во время и после исследования; условиях страхования и вознаграждения.
   После подписания информированного согласия проводится клиническое и параклиническое обследование добровольцев, включающее врачебный осмотр с учетом особенностей ожидаемого действия изучаемого лекарственного средства, а также лабораторные тесты.
   См. Методические указания «Проведение качественных исследований биоэквивалентности лекарственных средств» (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 30 августа 2004 г.).
   К документу прилагается форма информированного согласия испытуемого, которая представляет определенный интерес.
//-- Форма информированного согласия добровольца (волонтера) на участие в исследованиях биоэквивалентности лекарственного средства --//
   Я,_________________________________, проживающий по адресу, __________________________________________, тел. ______________. Паспорт: серия___________ № _____________, выдан _________________________, ознакомился с информацией о целях предстоящего исследования биоэквивалентности препарата и получил копию данного документа. Я имел возможность обсудить с врачом-исследователем все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы. Я предупрежден о том, что исследование биоэквивалентности лекарственного препарата ____________________ будет вызывать некоторый дискомфорт, а также не исключена возможность вредного влияния изучаемого лекарственного препарата на мое здоровье или самочувствие.
   Я добровольно соглашаюсь принять участие в исследовании биоэквивалентности вышеупомянутого лекарственного препарата, извещен, что имею право отказаться или в любой момент прекратить участие в данном исследовании, что не повлечет за собой изменения отношения ко мне медицинского персонала.
   В случае моего решения о прекращении моего участия в исследовании биоэквивалентности я обязуюсь информировать об этом врача-исследователя для того, чтобы предоставить ему возможность оценить мое состояние и дать необходимые рекомендации. Я согласен выполнять инструкции, добросовестно сотрудничать с врачом-исследователем и немедленно сообщать ему о любого рода изменениях моего здоровья.
   Я извещен, что информация, полученная в ходе исследования, является конфиденциальной. Я согласен с тем, чтобы она использовалась в полной мере и передавалась в регуляторные органы и официальные медицинские инстанции, а также уполномоченным лицам и представителям спонсора.
   Я извещен, что если моему здоровью будет причинен ущерб, связанный с моим участием в исследовании, страховая компания выплатит мне компенсацию. Сумма компенсации может быть пересмотрена в случае моей вины в возникновении ухудшения здоровья.
   Ф.И.О. добровольца _____________________________________________________
   Подпись добровольца: ____________________________ Дата ___________________
   Ф.И.О. врача-исследователя _______________________________________________
   Подпись врача-исследователя: _________________________ Дата _______________
   На время исследования добровольцы страхуются на случай возникновения возможных нежелательных явлений, связанных с применением лекарственных препаратов.
   При возникновении любых вопросов, связанных с проведением исследования или изменением в состоянии здоровья, следует обращаться к врачу________________________
   Контактный телефон _____________________________
   Исследователь – лицо, организующее и проводящее проверку воздействия на человека медицинских, биологических или химических препаратов, медицинских приборов, методов диагностики, профилактики и лечения, не допущенных ко всеобщему применению.
   Особая ответственность возлагается на медицинское учреждение и его персонал при проведении эксперимента либо испытания. Правила клинической практики лекарственных средств достаточно подробно описывают правовые взаимоотношения всех участников эксперимента:
   – организации – разработчика лекарственного средства;
   – руководителя медицинского учреждения, проводящего испытания;
   – руководителя программы клинических исследований;
   – исследователя;
   – испытуемого – пациента.
   Между организацией – разработчиком лекарственного средства и учреждением здравоохранения заключается договор на проведение клинического исследования. До подписания договора организация-разработчик должна заблаговременно предоставлять исследователю для ознакомления протокол клинического исследования и брошюру исследователя в текущей редакции. Брошюра исследователя — реферативное изложение результатов доклинического и клинического изучения лекарственного препарата, значимых для его исследования на человеке.
   Запрещается оплата труда специалистов учреждения здравоохранения, проводящего клинические исследования лекарственного средства, непосредственно организацией – разработчиком лекарственного средства, иными юридическими, а также физическими лицами, финансирующими клинические исследования лекарственного средства.
   Руководитель учреждения здравоохранения, проводящего клинические исследования лекарственного средства, утверждает программу клинического исследования и назначает ее руководителя. Руководителем программы указанных исследований может быть назначен врач со стажем работы по программам клинических исследований лекарственных средств не менее двух лет. Он является полностью ответственным за проведение данной процедуры. Руководитель программы клинических исследований лекарственного средства должен быть ознакомлен с результатами доклинических исследований данного лекарственного средства и имеет право на получение любой дополнительной информации, относящейся к доклиническим исследованиям. Руководитель программы и исследовательский персонал должны быть ознакомлены с брошюрой исследователя. Руководитель программы должен иметь в своем распоряжении достаточное число квалифицированных сотрудников (исследовательский персонал) и соответствующую материально-техническую базу (в течение всего срока исследования) для проведения исследования качественным и безопасным для испытуемых образом.
   Исследователи, которых подбирает руководитель, должны иметь образование, профессиональную подготовку и опыт, позволяющие им осуществлять надлежащее проведение клинического исследования лекарственного средства. Исследователем может быть назначен врач со стажем работы по программам клинических исследований лекарственных средств не менее двух лет.
   Руководитель программы и исследователь клинических исследований лекарственного средства осуществляют набор пациентов, которые по медицинским показаниям могут быть привлечены к участию в клинических исследованиях лекарственного средства. Руководитель программы или исследователь, по поручению руководителя, обязаны объяснить испытуемому цель, характер, способ вторжения в сферу его здоровья, шансы на успех, возможность причинения вреда здоровью или наступления неблагоприятных побочных последствий, риск, как в настоящем, так и в будущем, все те действия на здоровье, которые могут иметь место вследствие медицинского вмешательства. Причем все это должно быть сообщено на доступном испытуемому языке, если он не является специалистом в области медицины или фармакологии.
   Исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны вести документацию по клиническому исследованию лекарственного средства согласно действующим нормативным требованиям. Основными документами клинического исследования являются: брошюра исследователя, протокол клинического исследования, отчет о проведении клинического исследования, индивидуальная карта испытуемого, информация для субъекта исследования и форма информированного согласия.
   Протокол — документ, который описывает задачи, методологию, процедуры, статистические аспекты и организацию клинического исследования.
   О результатах клинических исследований лекарственного средства руководителем программы составляется письменный отчет, который предоставляется организации-разработчику, Комитету по этике и, если необходимо, учреждению здравоохранения, обо всех изменениях, оказывающих существенное влияние на проведение исследования и (или) увеличивающих риск для испытуемых.
   Исследователь должен уведомлять организацию разработчика обо всех серьезных нежелательных явлениях, которые в дальнейшем подробно отражаются в письменном отчете.
   Исследователь может принять решение о прекращении клинического исследования лекарственного средства в случае, если в процессе его проведения обнаружена опасность для здоровья испытуемых.
   В случае преждевременного прекращения или приостановки исследования по любой причине исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны незамедлительно сообщить об этом испытуемым, обеспечить им соответствующее лечение и последующее наблюдение, а также уведомить разрешительные органы.
   Исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны незамедлительно проинформировать организацию-разработчика о прекращении или приостановке исследования с подробным объяснением причин в письменной форме.
   С целью обеспечения прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых;
   подтверждения точности и полноты полученных в ходе исследования данных; подтверждения соответствия проводимого клинического исследования Правилам клинических исследований лекарственных средств, действующим нормативным требованиям и утвержденному протоколу исследования, проводится мониторинг.
   См. Правила клинической практики в Российской Федерации (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 июня 2003 г. № 266).
   В случаях, когда медицинский эксперимент проводится не в научных целях, а для лечения больных, проблема содержит в себе два аспекта: профессиональный риск и крайнюю необходимость. Определяя риск как категорию социальной и правовой действительности, следует выяснить, является ли проведение медицинского эксперимента обязанностью медицинского работника и имеет ли право медицинский работник уклониться от его проведения? Оказывая помощь больному, врач должен выполнить лечебные мероприятия на уровне современных научно-технических знаний и опыта, использовать все средства и методы лечения. Использование новых и новейших достижений медицинской науки и техники всегда несет на себе определенный риск. Врач обязан в рисковой ситуации действовать несколько иначе, чем любой другой гражданин, т. е. риск для медицинского работника является не правом, а обязанностью. Врач обязан для спасения жизни или здоровья больного использовать все методы лечения и лекарственные средства, включенные в государственные реестры и стандарты.
   Но проведение врачом эксперимента в лечебных целях является только его правом, реализация которого зависит в основном от субъективных качеств личности медицинского работника. И все же некоторые врачи в тяжелых случаях заболеваний прибегают в крайней необходимости – к экспериментальному лечению, т. е. используют в целях излечения больного такой способ воздействия на организм человека, который еще не допущен ко всеобщему применению. См. Биомедицинские исследования. Состояние крайней необходимости предполагает применение экспериментального лечения в целях излечения больного в безнадежной ситуации для предотвращения смерти, если для излечения больного уже использованы все известные медицинской науке и практике способы и средства, но они не дали положительного результата, а применение нового метода могло бы сохранить жизнь или качественно улучшить его здоровье.
   Источник повышенной опасности — любая деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами.
   Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств, например, в случае причинения вреда вследствие самопроизвольного движения автомобиля, самопроизвольного проявления вредоносных свойств материалов, веществ, выделения ядовитых и токсических веществ, неконтролируемого, опасного излучения и др.
   В Гражданском кодексе РФ понятие источника повышенной опасности дано в расширенном толковании, оно содержит примерный (не исчерпывающий) перечень видов такой деятельности, в который включены наиболее опасные виды. Это деятельность, которая связана с повышенной опасностью для окружающих (использованием транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т. п.; осуществлением строительной и иной, связанной с ней деятельности и др.). Следовательно, источником повышенной опасности является не только прямое взаимодействие вещи или потерпевшего с объектом, но и косвенное его воздействие через загрязнение окружающей природной среды. В последнем случае это следствие деятельности субъекта. Таким образом, под источником повышенной опасности понимается не только собственно объект деятельности – вещь, предмет материального мира, но и сама деятельность – действие или бездействие владельца источника повышенной опасности.
   Иногда для квалификации объекта в качестве источника повышенной опасности недостаточно использовать качественный показатель, а необходимо опираться на количественные параметры – вес, объем, концентрация и т. п. Это наглядно прослеживается при применении в медицине для лечения пациентов сильнодействующих препаратов. Наркотик в определенной дозе облегчает боль пациента, увеличение дозы приводит к смерти. Многие обезболивающие препараты следует применять в зависимости от веса тела человека. В перечень источников повышенной опасности можно включать только предметы, которые отвечают определенным признакам. Любой перечень или классификация будет носить условный характер, так как развитие науки и техники постоянно идет вперед.
   Представить современную медицину без приборов, оборудования и препаратов сегодня совершенно невозможно. Всевозможное оборудование встречает пациента на стадии диагностического обследования, помогая врачу установить диагноз. Этому служат рентгеновские установки разной мощности и назначения, аппараты УЗИ, компьютерные томографы, электрокардиографы, аппараты «искусственная почка», аппараты искусственной вентиляции легких закрытого типа, аппараты рентгеновские диагностические стационарные с электронно-оптическими преобразователями и системами и пр.
   При проведении операции, лечении, выхаживании пациента всюду используются приборы, работающие от электрического тока, преобразующие электромагнитные волны в лечебный процесс. Они лечат ультразвуком, радиацией, высоким давлением, тепловой энергией и пр.
   Значительное увеличение номенклатуры, общего количества эксплуатируемой медицинской техники, а также внедрение в медицинскую практику многофункциональных комплексов и автоматизированных систем с использованием средств вычислительной техники и микропроцессоров требуют нового подхода к обеспечению безопасности применения изделий медицинской техники. Усложнение медицинской техники требует повышения квалификации обслуживающего персонала, т. е. высокого уровня подготовки и обучения его. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, правил, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинской техники для обеспечения безопасности пациента, персонала и окружающей среды.
   При использовании медицинской аппаратуры, питающейся от электрической сети и находящейся в непосредственном контакте с пациентом (электрокардиографы, электрореографы и др.), существует опасность поражения пациента электрическим током, когда аппаратура неисправна или используется таким образом, что создаются предпосылки для возникновения несчастных случаев. Поэтому важно, чтобы персонал, эксплуатирующий электромедицинскую аппаратуру, сознавал опасность и мог устранить возможность поражения электрическим током.
   В медицинской практике могут применяться только изделия, соответствующие требованиям стандартов, технических условий и другой нормативно-технической документации, разрешенные к применению в установленном порядке.
   Должны обязательно применяться защитные средства для обеспечения безопасности персонала и пациентов при эксплуатации некоторых видов изделий медицинской техники (например, рентгеновских, физиотерапевтических и других аппаратов), удовлетворяющие стандартам.
   Виды опасных и вредных производственных факторов см. Вредные и опасные условия труда.
   Изделия медицинской техники с внешним питанием в зависимости от способа защиты от поражения электрическим током подразделяются на четыре класса. См. Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования (утв. Минздравом СССР 27 августа 1984 г.).
   К источникам повышенной опасности можно отнести иные объекты (например, животных, микробы). Основным критерием при этом является фактор повышенной опасности для окружающих, вследствие объективной возможности выхода такого объекта (процесса) из-под контроля его владельца, т. е. риск. Именно риск повышенной опасности для окружающих обусловливает специальный состав в качестве основания возникновения обязательства по возмещению вреда.
   Словосочетание «источники повышенной опасности» уже говорит о том, что они обладают какими-то свойствами, которые отличают их от других предметов материального мира. Источники повышенной опасности характеризуются двумя признаками:
   1) опасность, вредоносность;
   2) выход из-под контроля человека помимо его воли, иногда самостоятельное проявление вредоносных свойств.
   В соответствии с действующим законодательством, одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение вреда является вина причинителя. Но законом предусмотрено исключение: когда вред причинен источником повышенной опасности, ответственность может наступить и при отсутствии вины. Ответственность владельца источника повышенной опасности независимо от вины в причинении вреда носит характер особых или специальных оснований. В зарубежном праве такую ответственность (без вины) иногда именуют абсолютной или строгой, а само обязательство – квазиделиктом. В отношении отдельных источников повышенной опасности устанавливается еще более строгий характер ответственности – исключительный (в отношении источников ядерного излучения).
   Общие основания ответственности, вытекающие из ст. 1064 ГК, требуют наличия вины причинителя вреда, что в случаях с источниками повышенной опасности лишит потерпевшего (истца) всякой надежды на возмещение вреда, а это не отвечает принципам гуманности и справедливости.
   Специальный характер ответственности обусловливает также и особый субъектный состав в обязательстве.
   Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, по договору, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т. п.).
   Не признается владельцем источника повышенной опасности и не несет ответственность за вред перед потерпевшим лицо, управляющее источником повышенной опасности в силу трудовых отношений с владельцем этого источника (шофер, оператор, медицинская сестра физиотерапевтического отделения и др.).
   Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично. Вина в форме грубой неосторожности самого потерпевшего по общему правилу также дает основание снизить размер ответственности владельца или освободить его от ответственности за причинение имущественного вреда (п. 2 ст. 1083 ГК).
   Например, пациент при лечении каким-то прибором будет крутить ручки, нажимать кнопки, засовывать посторонние предметы и пр. Представить себе взрослого, т. е. дееспособного гражданина, занимающегося подобными делами, сложно, но ребенок вполне на это способен. Если малолетний (т. е. ребенок в возрасте до 14 лет), нуждающийся в опеке, находился в соответствующем лечебном учреждении, которое в силу закона является его опекуном, то это учреждение обязано возместить вред, если не докажет, что вред возник не по его вине при осуществлении надзора.
   Медицинская практика, к несчастью, пестрит примерами, когда вред здоровью пациента причинялся различными источниками повышенной опасности. Пациента может ударить электротоком, луч лазера может повредить незащищенные глаза пациента и т. д. Именно поэтому в физиотерапевтических кабинетах большое внимание уделяется правилам техники безопасности. Памятки для медицинских работников и пациентов должны висеть на самых видных местах. Медицинские приборы в большинстве своем устроены довольно безопасно для пациентов, используются защитные экраны, резиновые коврики, заземления и другие способы защиты. И все же случаи причинения вреда здоровью пациентов от источников повышенной опасности случаются в медицинской практике.
   Так, нередко пациенты получают термические ожоги электрогрелками, используемыми для восстановления кровообращения в послеоперационный период. Иногда такие случаи заканчиваются для пациента трагически. В одной из больниц Тюменской области пациенту пришлось ампутировать все пальцы на ноге, в результате чего он стал инвалидом.
   Некоторые ученые-юристы считают, что необычные свойства парапсихологов (экстрасенсов, субъектов биоэнергетического воздействия) следует отнести к деятельности, создающей повышенную опасность. Этот вывод напрашивается сам собой, когда исследователи общаются с необычным человеком. Они отмечают, что он не всегда бывает в нужной форме, иногда не может сконцентрироваться, а иногда не в состоянии управлять своей энергией (или чужой, которую, как он полагает, подчинил своей воле). В данном случае ученые считают, что субъект, то есть человек, обладающий способностями, и источник повышенной опасности совпадают как понятия. Ответственность за причиненный такими людьми вред должна возникать независимо от их вины.
   Владелец источника повышенной опасности не отвечает за вред, причиненный этим источником, если докажет, что источник выбыл из его обладания в результате противоправных действий других лиц. Ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, в таких случаях несут лица, противоправно завладевшие источником. При наличии вины владельца источника повышенной опасности в противоправном изъятии этого источника из его обладания ответственность может быть возложена как на владельца, так и на лицо, противоправно завладевшее источником повышенной опасности.
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 1079.
   См. Постановление пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья».
   См. Постановление пленума Верховного суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».
   В целях защиты здоровья, нравственности, прав и законных интересов граждан, обеспечения обороны страны и безопасности государства в Российской Федерации устанавливаются ограничения на занятие отдельными видами профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, для больных наркоманией.
   Руководители юридических лиц, а также должностные лица органов исполнительной власти в пределах их компетенции отстраняют в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, от выполнения любых видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения. См. Наркомания.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 45.
   Правительством Российской Федерации утвержден Перечень отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие которыми устанавливаются ограничения.
   Утвержден и действует Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правительством постоянно пересматриваются и пополняются разделы данного Перечня. Так, Постановлением Правительства РФ от 23 мая 1998 г. № 486 Перечень дополнен позицией «Наркотические средства и психотропные вещества», где указано, что алкоголизм, наркомания, токсикомания являются дополнительными противопоказаниями для деятельности, связанной с культивированием наркотикосодержащих растений, разработкой, производством, изготовлением, переработкой, хранением, перевозкой, отпуском, реализацией, распределением, приобретением, использованием, ввозом, вывозом с таможенной территории Российской Федерации, уничтожением наркотических средств и психотропных веществ.
   Раздел «Медицинские психиатрические противопоказания для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности» также содержит ограничения.
   Общими медицинскими, психиатрическими противопоказаниями для указанных в таблице работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Выраженные формы пограничных психических расстройств рассматриваются в каждом случае индивидуально.
   См. Постановление Совета министров – Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации „О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”».

К

   Карантин — (см. Ограничительные мероприятия).
   Качество медицинской помощи – совокупность показателей, характеризующих медицинские технологии и результаты их выполнения, в конкретном медицинском учреждении определенного врача и отдельному больному. Уровень качества медицинской помощи зависит от степени соответствия фактически выполненной технологии оказания медицинской помощи и ее результатов эталонным требованиям с учетом доступности, адекватности, экономичности, научного и материально-технического потенциала производителей медицинских услуг.
   Качество медицинской помощи включает в себя и такое понятие, как эффективность медицинской помощи, т. е. достижение положительного результата – качественного улучшения здоровья пациента или спасения его жизни.
   Существуют различные методики оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев. См. Стандарты медицинской помощи.
   Качественная медицинская помощь исключает негативные последствия: – затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
   – приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
   – вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
   Уровень качества медицинской помощи должен отражать степень соответствия фактически выполненной технологии оказания медицинской помощи и ее результатов эталонным требованиям с учетом доступности, адекватности, экономичности, научного и материально-технического потенциала производителей медицинских услуг.
   Устанавливаются медико-технологические стандарты – унифицированные эталоны медицинских технологий, устанавливающие гарантированный объем диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требования к результатам по конкретным нозологическим формам (заболеваний, травм, состояний) с учетом степени сложности оказания медицинской помощи и экономических нормативов.
   Контроль качества медицинской помощи и оценка деятельности учреждений здравоохранения осуществляется в интересах пациента.
   Объектами контроля являются учреждения здравоохранения всех форм собственности, лица, занимающиеся частной медицинской практикой.
   Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о системе управления качеством медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. См. Закон Тюменской области от 28 декабря 2004 г. № 333 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».
   Различают ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
   1. Ведомственный контроль. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
   Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
   Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
   – оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
   – экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
   – изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
   – расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
   – выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
   – подготовку рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
   – выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;
   – контроль за реализацией управленческих решений.
   А. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
   Б. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России от 13.01.95 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи является функцией:
   – заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);
   – заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы);
   – клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы). Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
   Экспертному контролю обязательно подлежат случаи:
   – летальных исходов;
   – внутрибольничного инфицирования и осложнений;
   – первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
   – повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
   – заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
   См. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г.).
   – случаи с расхождением диагнозов;
   – сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
   Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.
   Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами (см. подробнее Стандарты медицинской помощи), которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
   2. Вневедомственный контроль. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
   Вневедомственный контроль над деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:
   – лицензионно-аккредитационные комиссии;
   – страховые медицинские организации;
   – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) (в случае выполнения ими функций страховщика);
   – страхователи;
   – исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
   – профессиональные медицинские ассоциации;
   – общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
   Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.
   Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
   – анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
   – подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
   – изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
   – проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
   – проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
   – соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
   – оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
   – оценка правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
   – другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
   См. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Этим же приказом утверждены:
   Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.
   Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации.
   См. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
   Не следует сбрасывать со счетов и один из самых важных факторов оценки качества медицинской помощи. Это – объективная оценка качества со стороны потребителя (пациента).
   Квалификационные характеристики работников здравоохранения – это характеристики медперсонала, призванные способствовать правильному подбору и расстановке кадров, повышению их квалификации, разделению труда между руководителями и специалистами, а также обеспечению единства в определении должностных обязанностей этих категорий работников и предъявляемых к ним квалификационных требований по разрядам оплаты труда.
   Существуют типовые тарифно-квалификационные характеристики работников здравоохранения, в которых наименования должностей руководителей, специалистов и технических исполнителей соответствуют Общероссийскому классификатору профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов.
   В соответствии с тарифно-квалификационной характеристикой врача-специалиста учреждение здравоохранения разрабатывает должностные инструкции врачей всех специальностей и наименований с учетом специфики их труда.
   Раздел «Должностные обязанности» тарифно-квалификационных характеристик содержит основные функции, которые могут быть поручены полностью или частично работнику, занимающему данную должность, и являются основой для разработки должностных инструкций, закрепляющих конкретные обязанности, права и ответственность работника.
   Соответствие фактически выполняемых обязанностей и квалификации работников требованиям, предъявляемым настоящими тарифно-квалификационными характеристиками, определяется аттестационной комиссией.
   Аттестация работников здравоохранения производится в соответствии с положениями о порядке аттестации врачей, провизоров, среднего медицинского и фармацевтического персонала, утверждаемыми приказами Минздрава России.
   См. Тарифно-квалификационные характеристики по должностям работников здравоохранения Российской Федерации (с изменениями от 7 декабря 1998 г., 29 октября 2001 г., 22 апреля, 3, 22 декабря 2003 г.).
   Основным документом, на основании которого устанавливаются профессиональные требования к врачу и любому специалисту, является квалификационная характеристика, которая представляет собой государственный нормативный документ. Она строится по общим принципам и содержит типовой набор и устанавливает профессиональное назначение, основные положения и условия деятельности специалиста, врача; квалификационные требования;
   требования к аттестации и пр.
   Пожалуй, самой обширной является квалификационная характеристика врача общей практики (семейного врача), которая предъявляет следующие квалификационные требования к врачу общей практики (семейному врачу):
   – владеть основами законодательства по охране здоровья населения, знать структуру и основные принципы здравоохранения, права, обязанности, ответственность, владеть планированием и анализом своей работы, принципами сотрудничества с другими специалистами и службами (социальная служба, страховая компания, ассоциации врачей и т. п.);
   – знать и соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии.
   Врач общей практики (семейный врач) должен освоить следующие виды деятельности и соответствующие им персональные задачи:
   1. Основные задачи первого вида деятельности «Профилактика, диагностика, лечение заболеваний и реабилитация пациентов». Врач общей практики (семейный врач) должен уметь самостоятельно:
   – проводить осмотр и оценивать данные физического исследования пациента;
   – составлять план лабораторного, инструментального обследования;
   – уметь интерпретировать результаты анализов;
   – владеть принципами и методами профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний, реабилитации пациентов и др.
   Врач общей практики (семейный врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию, госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет дальнейшее наблюдение больного при заболеваниях, перечень которых включает почти всю классификацию заболеваний.
   2. Основные задачи второго вида деятельности «Оказание неотложной (экстренной) медицинской помощи». Врач общей практики (семейный врач) должен уметь самостоятельно диагностировать и оказывать неотложную (экстренную) помощь на догоспитальном этапе, а также определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи при следующих неотложных состояниях:
   – шок (анафилактический, токсический, травматический, геморрагический, кардиогенный и др.);
   – обморок;
   – кома (анемическая, гипогликемическая, диабетическая, мозговая, печеночная, неясной этиологии);
   – острая дыхательная недостаточность;
   – отек гортани, ложный круп;
   – гипертонический криз;
   – стенокардия, инфаркт миокарда;
   – «острый живот» (острые аппендицит, холецистит и панкреатит, прободная язва, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость);
   – острые отравления;
   – утопление, удушение;
   – клиническая смерть и др.
   3. Основные задачи третьего вида деятельности «Выполнение врачебных манипуляций». Врач общей практики (семейный врач) должен уметь выполнять самостоятельно манипуляции, требующие общих умений (все виды инъекций; определение группы крови; остановка наружного кровотечения; катетеризация мочевого пузыря); манипуляции для оказания экстренной помощи; хирургические манипуляции; умения и манипуляции, применяемые в неврологии; оториноларингологические манипуляции; офтальмологические манипуляции; умения и манипуляции, применяемые в акушерстве, гинекологии и педиатрии.
   4. Основные задачи четвертого вида деятельности «Организационная работа». Врач общей практики должен знать демографическую и медико-социальную характеристику прикрепленного контингента, в соответствии с которой он обязан:
   – совместно с центрами здоровья принимать участие в проведении пропаганды медицинских знаний, здорового образа жизни, рационального питания, проводить гигиеническое обучение и воспитание различных групп населения, антиалкогольную и антинаркотическую работу;
   – давать рекомендации по вопросам вскармливания, воспитания, закаливания, подготовки детей к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации;
   – осуществлять консультирование по вопросам планирования семьи, этики, психологии, социальных, медико-генетических и медико-сексуальных аспектов семейной жизни, контрацепции;
   – совместно с представителями санитарно-эпидемического надзора организовывать проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции, иммунопрофилактики;
   – проводить работу по выявлению ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска, оказывать содействие в снижении их влияний на пациента;
   – проводить диагностику беременности, наблюдение за течением беременности, выявление и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, психопрофилактическую подготовку к родам;
   – принимать участие совместно с органами социального обеспечения и службами милосердия в организации помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, в том числе по уходу, устройству в дома-интернаты и др.;
   – проводить экспертизу временной нетрудоспособности пациентов и др.
   Классификация условий труда (см. Гигиенический норматив).
   Клиническая смерть. В момент прекращения деятельности сердца и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти – обратимый этап умирания; это – короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает неустранимое обескровливание мозга, а в последующие минуты – необратимый этап смерти, биологическая смерть мозга. После смерти мозга, который является наиболее чувствительным органом, наступает биологическая смерть других органов и тканей.
   Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73) также указывает, что при клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
   Однако именно момент клинической смерти (при бьющемся сердце) стал равнозначен смерти человека. Перенос возможности констатации смерти в момент смерти мозга потребовался в связи с развитием трансплантологии, которой для успешной пересадки сердца от донора реципиенту необходимо живое сердце.
   Клинические исследования лекарственных средств – химические, физические, биологические, микробиологические, фармакологические, токсикологические и любые другие экспериментальные исследования, проводимые с целью получения научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственного препарата и включающие эксперимент на человеке.
   Клинические испытания являются одним из наиболее важных и ответственных этапов в процессе исследования и экспертной оценки новых фармакологических средств и методов лечения заболеваний. От методологии и качества проведения клинических испытаний зависит, насколько эффективные и безопасные новые препараты будут разрешены для применения в медицинской практике и насколько качественные лекарства и улучшенные методики и новые виды и способы лечения заболеваний получит население.
   Обязательным условием являются доклинические исследования лекарственных средств, которые означают химическое, физическое, биологическое, микробиологическое, фармакологическое, токсикологическое и любые другие экспериментальные исследования, проводимые с целью получения научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственного препарата, не включающее экспериментов на человеке.
   Доклинические исследования лекарственных средств, проводятся организациями – разработчиками лекарственных средств с ведением протокола и составлением отчета, в которые заносятся результаты доклинических исследований лекарственных средств. Организация – разработчик лекарственных средств выдает заключение о возможности проведения в дальнейшем их клинических исследований.
   Исследуемый препарат – лекарственная форма активного вещества или плацебо, изучаемые или используемые для контроля в клиническом исследовании, в том числе лекарственный препарат, разрешенный к медицинскому применению, в случае, если способ его применения отличается от утвержденного; при его использовании по новому показанию или для получения дополнительной информации по утвержденному показанию.
   В Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» разработаны Правила клинической практики.
   Правовую основу проведения клинических исследований лекарственного средства составляют следующие документы: 1) Решение Минздрава РФ о проведении клинических исследований лекарственного средства; 2) Договор о проведении клинических исследований лекарственного средства между учреждением здравоохранения и организацией – разработчиком лекарственного средства.
   Запрещается оплата труда специалистов учреждения здравоохранения, проводящего клинические исследования лекарственного средства, непосредственно организацией – разработчиком лекарственного средства, иными юридическими, а также физическими лицами, финансирующими клинические исследования лекарственного средства.
   Основными документами клинического исследования являются: брошюра исследователя (см. подробнее Экспериментатор), протокол клинического исследования, отчет о проведении клинического исследования, индивидуальная карта испытуемого (см. подробнее Испытуемый), информация для субъекта исследования и форма информированного согласия.
   См. Инструкцию о порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств (утв. Приказом Минздрава РФ от 24 марта 2000 г. № 103).
   См. также Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г.).
   См. Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. № 266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».
   Перечень учреждений здравоохранения, имеющих право проводить клинические исследования лекарственных средств, составляется и публикуется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора за обращением лекарственных средств. Департамент государственного контроля лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники ежегодно доводит до сведения Перечень учреждений здравоохранения, имеющих право проводить клинические исследования лекарственных средств, по состоянию на 01.01.2004 г., составленный в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» от 22.06.98 № 86-ФЗ.
   О включении в настоящий Перечень учреждений здравоохранения см. Письмо Департамента государственного контроля лекарственных средств, из-делий медицинского назначения и медицинской техники Минздрава РФ от 19 марта 2004 г. № 294-22/23д.
   Участие пациентов в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным. Любое вторжение в сферу здоровья человека, как с медицинскими, так и с немедицинскими целями, допустимо только на основе информированного свободного осознанного согласия индивида. Свободное осознанное согласие предполагает дачу согласия непосредственно тем человеком, на котором будет проводиться испытание или эксперимент, заочного или представительского согласия не допускается. При проведении эксперимента на группе людей согласие должно быть получено от каждого человека в отдельности и персонально.
   Одним из самых основных и необходимых условий является дееспособность человека, дающего согласие на эксперимент, т. е. он должен совершенно четко представлять себе характер и сущность предстоящего вмешательства в сферу его здоровья. Человек должен находиться в таком положении, которое позволяет ему прийти к свободному решению: никто из его родственников серьезно не болен или, по крайней мере, это обстоятельство не обязывает его согласием, он не находится в материальной или иной зависимости от экспериментатора и данное им согласие получено без принуждения, насилия или какого-либо влияния иным способом. Совершенно недопустимо для получения согласия использовать обман и утаивание сведений или введение в заблуждение испытуемого.
   Согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства пациент дает письменно.
   Пациент должен быть информирован:
   1) о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства;
   2) об ожидаемой эффективности, безопасности или степени риска лекарственного средства;
   3) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья;
   4) об условиях страхования здоровья.
   Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения исследований. Уже данное человеком согласие на вторжение в сферу его здоровья, на проведение испытания или эксперимента может быть им отозвано в любой момент, за исключением тех случаев, когда врачи уже приступили к вторжению в сферу его здоровья и прекращение вторжения или возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни и здоровья данного лица. Причем право на отзыв даваемого согласия на медицинскую процедуру или эксперимент должно быть гражданину разъяснено перед началом процедуры, и отказ не должен влиять на его положение и взаимоотношения с медицинским персоналом.
   Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать его клинические исследования на совершеннолетних.
   При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей.
   В Российской Федерации запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на:
   1) несовершеннолетних, не имеющих родителей;
   2) беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только при клинических исследованиях лекарственных средств на беременных женщинах и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду;
   3) военнослужащих;
   4) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах.
   Клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными, допускаются в порядке, установленном законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц.
   Между организацией – разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией заключается договор страхования здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного средства.
   Клонирование – создание живого организма – человека, животного, органа, генетически идентичного другому живому или умершему, путем переноса в лишенную ядра женскую половую клетку ядра соматической клетки другого организма.
   Клоны человека изредка возникают естественным путем, без всякой пересадки ядер. Однояйцовые близнецы, которые появляются в нескольких случаях на тысячу родов, являются результатом расщепления начавшего развиваться зародыша на две половинки, каждая из которых становится самостоятельным организмом. Успешная попытка, будь она сделана, клонировать взрослого человека создаст его близнеца, с тем лишь отличием от однояйцовых близнецов, что близнец-клон будет на 20 – 40 лет младше своего близнеца донора – генома. Физическое сходство между ними должно быть весьма значительным, однако поскольку развитие младшего будет происходить в другой семейной обстановке, в других жизненных обстоятельствах, а подчас и в другую историческую эпоху, большого сходства в приобретенных в результате воспитания вкусах, свойствах характера и т. п. ожидать не приходится. (См. Захаров И. А. ГенЭтика, или Рожать нельзя клонировать. – Новосибирск: Издательство СО РАН, 2003. – С. 40 – 41.)
   Структура личности представляет собой сложную систему. Человека в древности называли микрокосмосом, вмещающим в себя весь мир. Структура личности включает в себя такие части, как темперамент, характер, направленность и потенциал личности. Характер зависит от генотипа и воспитания, утверждает Н. И. Губанов. Неблагоприятные генетические и социальные факторы могут приводить к формированию патологического характера. Генотип детерминирует психические возможности (задатки) человека, а социальные условия определяют, насколько эти задатки реализовались посредством воспитания и обучения. (См. Губанов Н. И. Философия: учебное пособие для вузов. – Тюмень: Издательский центр «Академия», 2003. – С. 262 – 266.)
   Таким образом, человеку можно искусственным путем придать ген талантливой или даже гениальной личности, но становления гениальной личности может и не произойти.
   Советом Европы принят Дополнительный протокол к Конвенции о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины, касающийся запрещения клонирования человеческих существ (вступил в силу с 1 марта 2001 г.). Российская Федерация не участвовала в Конвенции и не подписала Протокол. В Российской Федерации действует закон, который вводит временный запрет на клонирование человека, исходя из принципов уважения человека, признания ценности личности, необходимости защиты прав и свобод человека и учитывая недостаточно изученные биологические и социальные последствия клонирования человека.
   С учетом перспективы использования имеющихся и разрабатываемых технологий клонирования организмов предусматривается возможность продления запрета на клонирование человека или его отмены по мере накопления научных знаний в данной области, определения моральных, социальных и этических норм при использовании технологий клонирования человека. Федеральным законом введен временный (сроком на 5 лет) запрет на клонирование человека. Действие Федерального закона не распространяется на клонирование иных организмов.
   Федеральный закон определяет, что эмбрион человека – зародыш человека на стадии развития до восьми недель и на период действия настоящего Федерального закона запрещает ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз с территории Российской Федерации клонированных эмбрионов человека.
   См. Федеральный закон от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека».
   Правовое регулирование разработки генетически измененной (модифицированной) продукции, защиты здоровья граждан от возможного негативного воздействия продуктов генной инженерии осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
   Настоящий Федеральный закон регулирует отношения в сфере природопользования, охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности, возникающие при осуществлении генно-инженерной деятельности. Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма, за исключением генодиагностики и генной терапии (генотерапии), не является предметом регулирования настоящего Федерального закона.
   См. подробнее Генная инженерия, Генная терапия.
   При терапевтическом клонировании, т. е. получении с помощью пересадки ядер многоклеточных зародышей, которые не будут помещены в матку и тем самым не будут иметь никаких шансов на развитие в полноценный организм, а будут использоваться для эмбриональных клеток и последующего их применения в терапевтических целях, проблема клонирования еще более усложняется. См. Защита прав ребенка.
   Клятва врача – этический документ, присяга, которую произносят специалисты после окончания высшего учебного медицинского заведения. В основу клятвы положена клятва Гиппократа.
   Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:
   «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
   – честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
   – быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
   – проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
   – хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
   – доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
   – постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».
   Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
   Врачи за нарушение клятвы несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 60. Клятва врача.
   Компенсация донору – меры государственной поддержки, социальные льготы, предоставляемые донору, безвозмездно сдавшему кровь.
   Руководители предприятий, учреждений, организаций, командиры (начальники) воинских частей обязаны:
   – оказывать содействие государственным и муниципальным организациям здравоохранения в привлечении граждан в ряды доноров;
   – беспрепятственно отпускать работника, являющегося донором, в организацию здравоохранения в день обследования и сдачи крови и ее компонентов;
   – предоставлять безвозмездно необходимые помещения для взятия крови;
   – предоставлять работнику, являющемуся донором, установленные законодательством меры социальной поддержки.
   В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств бюджета, осуществляющего финансовое обеспечение организации здравоохранения, занимающейся заготовкой донорской крови.
   В соответствии с Законом о донорстве (ст. 9, 10), донору, сдавшему безвозмездно в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, предоставляются следующие льготы:
   – в течение 6 месяцев студентам образовательных учреждений надбавка к стипендии в размере 25 % за счет средств соответствующих бюджетов;
   – в течение года пособие по временной нетрудоспособности при всех видах заболеваний в размере полного заработка независимо от трудового стажа;
   – в течение года лечение в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов;
   – в течение года первоочередное выделение льготных путевок для санаторно-курортного лечения.
   Донору сохраняется средний заработок в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день медицинского обследования.
   Трудовое законодательство гарантирует, что в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования работник освобождается от работы. В случае, если по соглашению с работодателем работник в день сдачи крови и ее компонентов вышел на работу (за исключением тяжелых работ и работ с вредными и (или) опасными условиями труда, когда выход работника на работу в этот день невозможен), ему предоставляется по его желанию другой день отдыха.
   В случае сдачи крови и ее компонентов в период ежегодного оплачиваемого отпуска, в выходной или нерабочий праздничный день работнику по его желанию предоставляется другой день отдыха.
   После каждого дня сдачи крови и ее компонентов работнику предоставляется дополнительный день отдыха. Указанный день отдыха по желанию работника может быть присоединен к ежегодному оплачиваемому отпуску или использован в другое время в течение календарного года после дня сдачи крови и ее компонентов.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 186.
   Граждане, сдавшие бесплатно кровь сорок и более раз или плазму шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России» федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и имеют право на:
   – внеочередное лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
   – первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения;
   – предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года;
   – ежегодную денежную выплату в размере шести тысяч рублей в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
   Граждане Российской Федерации, награжденные знаком «Почетный донор СССР», пользуются всеми мерами социальной поддержки, определенными для граждан, награжденных знаком «Почетный донор России».
   Граждане, награжденные знаком «Почетный донор России», дополнительно имеют право на:
   – бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов, изготовленных из драгоценных металлов) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
   – льготное приобретение лекарств (со скидкой до 50 % их стоимости);
   – бесплатный проезд на всех видах общественного транспорта (кроме такси);
   – снижение до 50 % размера оплаты коммунальных услуг;
   – получение льготных ссуд на индивидуальное жилищное строительство (ст. 11).
   См. Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов».
   Консилиум — совещательный орган, состоящий из врачей одной или нескольких специальностей, применяемый для консультации, решения сложных проблем, связанных с оказанием медицинской помощи конкретному пациенту.
   Проведение консилиума и консультаций других специалистов осуществляется по просьбе пациента, что является реализацией его права при обращении за медицинской помощью и ее получении согласно п. 4 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
   Лечащий врач обязан организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставить информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя пригласить консультантов и организовать консилиум.
   Существует мнение, что в последнее время в практической медицине стали злоупотреблять созывом консилиумов, что в результате этого происходит распыление ответственности между всеми участниками консилиума, а пациент в итоге не сможет ни к кому предъявить претензию за качество медицинской помощи.
   Данные опасения не имеют правовой основы, так как в закон заложен иной принцип ответственности (ст. 58 Основ): рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
   Таким образом, только лечащий или дежурный врач несет полную ответственность за правильность оказания медицинской помощи и ее качество. Очень часто к участию в консилиумах при рассмотрении сложных случаев привлекаются фармакологи. Экспертная оценка качества фармакотерапии, проведенная после консультации больного или участия в консилиуме, должна быть отражена в протоколе консультации.
   Своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов является одним из условий осуществления ведомственного планового контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности. Он проводится клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи.
   Констатация смерти человека производится медицинским работником (врачом или фельдшером) при смерти мозга и биологической смерти человека (необратимой гибели человека).
   Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Необратимые изменения не возникают во всех органах сразу.
   Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.
   Агония характеризуется заключительным подъемом признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности) перед окончательным угасанием.
   При клинической смерти происходит угасание жизнеобеспечивающих процессов, наступают патологические изменения во всех органах и системах, но они носят обратимый характер.
   Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
   Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах – частично или полностью обратимых. Отдельные органы переживают организм в целом, именно это обстоятельство используется в трансплантологии.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 46. Определение момента смерти человека.
   См. Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73).
   Консультация специалиста – осмотр, сбор анамнеза, оформление документации, подключение дополнительных лечебных и диагностических процедур, а также консультативное заключение.
   Основы законодательства об охране здоровья граждан гарантируют, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. Кроме того, гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.
   Обязанность медицинского учреждения, врача обеспечить это право пациента. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного (ст. 58 Основ).
   Консультацией специалиста как правом пациенту злоупотреблять не стоит, поскольку лечащий врач обязан обеспечить консультацию у специалиста, если это связано с заболеванием, в связи с которым пациент получает лечение, это поможет установить диагноз, скорректировать лечение и решить другие важные вопросы медицинской помощи. Но если пациент просит пригласить консультанта, специализация которого не связана с заболеванием, то лечащий врач должен предупредить пациента, что такая консультация осуществляется за дополнительную плату.
   К услугам пациентов существуют специальные консультативные кабинеты, поликлиники.
   Следует обратить внимание на юридический момент – ответственность консультанта за свои действия. Если пациент при посещении консультанта получает от него рекомендации, ему назначается лечение, то консультанта следует рассматривать как лечащего врача со всеми вытекающими положениями об ответственности за качество лечения.
   Если консультация проводится в рамках уже назначенного лечения, у пациента есть лечащий врач, то пациент должен согласовывать все рекомендации консультантов со своим лечащим врачом, который может консультации специалистов учесть, но может и отклонить, учитывая какие-то особенности течения заболевания, психическое состояние пациента и другие факторы.
   Если пациент просит дать направление в другую больницу для диагностического обследования или лечения, то лечащий врач не имеет права ему в этом отказать. При наличии противопоказаний или других уважительных причин лечащий врач может не рекомендовать пациенту, например, переезд в другое лечебное учреждение, но он должен поставить в известность должностное лицо и сделать соответствующую запись в медицинской документации, выписать направление и, при необходимости, переправить медицинскую документацию с пациентом или другим способом. Право пациента продолжить лечение в другом лечебном учреждении – это фактическая реализация прав пациента, закрепленных в Основах. См. Выбор врача, Согласие, Отказ от медицинского вмешательства.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 30, 31, 58.
   Контрацепция — метод контроля и вмешательства в репродуктивную деятельность человека с целью временного или постоянного лишения его способности к воспроизводству потомства.
   Отношение к контрацепции как способу ограничения рождаемости во все времена в обществе было неоднозначным. Гиппократ особо среди врачебных манипуляций выделял плодоизгнаниеивсвоей клятве обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария».
   Проблему регулирования рождаемости «цивилизованными» методами пытается решить направление, которое получило наименование «Планирование семьи». На государственном уровне и уровне регионов приняты программы, созданы центры и т. д.
   Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи, которая понимается как «идея свободного и ответственного родительства». Всемирная медицинская ассоциация настаивает на том, чтобы всем мужчинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом, также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацепции является правом женщин вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания.
   Контрацепция может быть обратимой и постоянной. При назначении контрацептивов врач должен учитывать их эффективность и безопасность для здоровья женщины. В настоящее время применяются следующие методы контроля над рождаемостью: внутриматочная контрацепция; гормональная контрацепция; хирургическая стерилизация; химические средства; биологический (физиологический) метод; механические средства.
   Любая контрацепция может быть использована только на основе информированного добровольного согласия, в случае необратимой утраты репродуктивной функции, например при стерилизации, согласия недостаточно, пациент должен написать заявление.
   Критерии момента смерти (см. Момент смерти).

Л

   Лекарственное обеспечение – составная часть системы организации медицинской помощи населению, включающая совокупность материальных, организационных средств и мер, направленных на обеспечение граждан и лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, диагностическими, дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации. Лекарственное обеспечение предполагает разработку, испытание, регистрацию, производство и реализацию лекарственных средств. Создание нормативной базы в этой сфере лежит в основе обеспечения населения безопасными, эффективными и качественными лекарственными препаратами, укрепления существующей контрольно-разрешительной системы.
   Требования к разработке новых лекарственных средств содержат регламентацию технологии разработки лекарственных препаратов, их доклинического и клинического испытания, правила регистрации.
   Разработаны перечни разрешенных к применению лекарственных средств. См. Лекарственные средства.
   Требования к производству лекарственных препаратов включают требования к условиям их производства (зданиям и сооружениям, технологическому оборудованию, санитарно-гигиенические требования), к технологиям производства и контроля выпускаемой продукции.
   Требования по реализации лекарственных средств регламентируют условия хранения, транспортировки, сертификации, правила оптовой и розничной продажи, поставки лекарственных средств лечебным учреждениям, выдачи пациентам.
   Лекарственная помощь гражданам осуществляется на основе требований к выполнению медицинских услуг. Формирование Списка жизненно важных лекарственных средств происходит на основании минимальных требований протоколов диагностики и лечения заболеваний.
   См. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта „Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”».
   Лекарственное обеспечение граждан основывается на принципах:
   – доступности лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
   – соответствия объема и качества лекарственного обеспечения потребностям граждан и лечебно-профилактических учреждений;
   – безопасности применения лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
   Лекарственное обеспечение граждан подразделяется:
   – по видам финансирования – на бесплатное и льготное лекарственное обеспечение, на лекарственное обеспечение за счет личных средств граждан;
   – по видам оказания медицинской помощи – на лекарственное обеспечение граждан, проходящих лечение в условиях стационара, лекарственное обеспечение граждан, проходящих лечение в амбулаторных условиях.
   Бесплатное и льготное лекарственное обеспечение гарантируется:
   – при скорой и неотложной помощи;
   – гражданам, проходящим лечение в государственных, муниципальных и иных лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих стационарную медицинскую помощь в соответствии с целевыми программами оказания медицинской помощи населению;
   – гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в соответствии с целевыми программами, утверждаемыми администрацией области;
   – гражданам, имеющим право на бесплатное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с федеральным и областным законодательством.
   По роду деятельности фармацевтические организации подразделяются на: – предприятия по производству лекарств и изделий медицинского назначения;
   – предприятия оптовых продаж лекарственных средств и изделий медицинского назначения (аптечные склады);
   – предприятия розничной торговли (аптеки, аптечные пункты, аптечные киоски, аптечные магазины, магазины оптики);
   – организации, осуществляющие контроль за качеством лекарственных средств (центры контроля качества лекарств, контрольно-аналитические лаборатории). Закупку, получение, хранение и реализацию наркотических лекарственных средств осуществляют фармацевтические организации государственной и муниципальной форм собственности.
   Приказ Минздрава РФ от 28 мая 2003 г. № 224 «Об утверждении Положения об информационной системе, обеспечивающей субъекты обращения лекарственными средствами и необходимой информацией» устанавливает, что в состав информационной системы входят следующие информационные ресурсы, которые позволяют упорядочивать и контролировать оборот лекарственных средств на территории Российской Федерации:
   – Государственный реестр лекарственных средств;
   – Государственный реестр цен на лекарственные средства;
   – Информационный фонд стандартов качества лекарственных средств (фармакопейные статьи, нормативные документы зарубежных производителей);
   – Реестр лицензий на фармацевтическую деятельность;
   – Информационный фонд сведений об экспорте и импорте лекарственных средств;
   – Информационный фонд сведений о сертификации лекарственных средств;
   – Информационный фонд сведений о побочных действиях и об особенностях взаимодействия лекарственных средств.
   Лекарственные средства – вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся также вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств.
   Лекарственные препараты – дозированные лекарственные средства, готовые к применению.
   Производство лекарственных средств – серийное получение лекарственных средств в соответствии с правилами организации производства и контроля качества лекарственных средств, утвержденными федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств.
   См. Отраслевой стандарт ОСТ 42-510-98 «Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств (GMP)», введенный в действие совместным Приказом Минздрава РФ и Минэкономики РФ от 3 декабря 1999 г. № 432/512.
   См. также Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52249-2004 «Правила производства и контроля качества лекарственных средств» (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 10 марта 2004 г. № 160-ст).
   Производство лекарственных средств осуществляется организациями – производителями лекарственных средств, имеющими лицензии на производство лекарственных средств.
   Запрещается производство лекарственных средств:
   1) не прошедших государственную регистрацию в Российской Федерации, за исключением лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований;
   2) при отсутствии лицензии на производство лекарственных средств;
   3) при нарушении правил организации производства и контроля качества лекарственных средств.
   Маркировка и оформление лекарственных средств должны соответствовать требованиям закона. Лекарственные средства поступают в обращение, если на внутренней и внешней упаковках разборчивым шрифтом на русском языке указаны:
   1) название лекарственного средства и международное непатентованное название;
   2) название организации – производителя лекарственных средств;
   3) номер серии и дата изготовления;
   4) способ применения;
   5) доза и количество доз в упаковке;
   6) срок годности;
   7) условия отпуска;
   8) условия хранения;
   9) меры предосторожности при применении лекарственных средств.
   Все лекарственные средства, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека, имеют надпись: «Антитела к вирусу иммунодефицита человека отсутствуют».
   Сыворотки поступают в обращение с указанием, из крови, плазмы крови, органов, тканей какого животного они получены; вакцины – с указанием питательной среды, использованной для размножения вирусов и бактерий.
   Лекарственные средства, зарегистрированные как гомеопатические, имеют надпись: «Гомеопатические».
   Лекарственные средства, предназначенные для лечения животных, имеют надпись: «Для животных».
   Лекарственные средства, полученные из растительного сырья, имеют надпись: «Продукция прошла радиационный контроль».
   Лекарственные средства, предназначенные для клинических исследований, имеют надпись: «Для клинических исследований».
   Лекарственные средства, предназначенные исключительно для экспорта, имеют надпись: «Только для экспорта».
   Лекарственные средства должны поступать в обращение только с инструкцией по применению лекарственного средства, содержащей следующие данные на русском языке:
   1) название и юридический адрес организации – производителя лекарственного средства;
   2) название лекарственного средства и международное непатентованное название;
   3) сведения о компонентах, входящих в состав лекарственного средства;
   4) область применения;
   5) противопоказания к применению;
   6) побочные действия;
   7) взаимодействие с другими лекарственными средствами;
   8) дозировки и способ применения;
   9) срок годности;
   10) указание, что лекарственное средство по истечении срока годности не должно применяться;
   11) указание, что лекарственное средство следует хранить в местах, недоступных для детей;
   12) условия отпуска.
   Лекарственные средства могут производиться, продаваться и применяться на территории Российской Федерации, если они включены в Государственный реестр лекарственных средств.
   Все лекарственные средства, включенные в Государственный реестр лекарственных средств, проходят клинические исследования.
   В России действуют Списки сильнодействующих и ядовитых веществ.
   Есть также СпискиАиБ,издаваемые Министерством здравоохранения РФ, включающие только зарегистрированные и разрешенные для медицинского применения лекарственные средства. Они имеют сугубо профессиональные цели и ставят перед собой задачи лишь определения порядка хранения, выписки, контроля и применения лекарственных средств, включенных в эти списки. См. Сильнодействующие и ядовитые вещества.
   Ввоз лекарственных средств на территорию России осуществляется по лицензии на внешнеторговую деятельность с лекарственными средствами. Без лицензии допускается ввоз лекарственных средств для личного и иного некоммерческого использования. Применение на территории России зарубежных лекарственных средств возможно только после проведения клинических испытаний и последующего включения в реестр.
   Основы законодательства об охране здоровья граждан закрепляют, что производство и закупка лекарственных средств и изделий медицинского назначения обеспечиваются в соответствии с потребностями населения Правительством Российской Федерации.
   Устанавливаются категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения индивидуального пользования на льготных условиях. Право на выписку рецептов для лекарственного обеспечения граждан на льготных условиях имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
   Минздравом РФ утвержден отраслевой стандарт «Правила формирования перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
   Областью применения стандарта является сфера обращения лекарственных средств, без применения которых, по мнению экспертов, при угрожающих жизни заболеваниях и синдромах может наступить прогрессирование заболевания или появятся ухудшение его течения, осложнения или может наступить смерть пациента. Перечень включает также лекарственные средства для специфической терапии социально значимых заболеваний и лекарственные средства для учреждений здравоохранения и населения России.
   Формирование Перечня осуществляется по предложению заявителя о включении (исключении) лекарственного средства в Перечень. Заявителем может быть любой субъект сферы обращения лекарственных средств. Рассмотрение предложения осуществляется Формулярным комитетом.
   В Перечне все лекарственные средства разбиты на группы; предусмотрена двухступенчатая иерархическая классификация групп лекарственных средств, основанная на фармакотерапевтическом принципе. На каждой ступени классификация лекарственных средств осуществляется по значимым фармакотерапевтическим классификационным признакам. На первой ступени классификации располагаются типы лекарственных средств, на второй – классы.
   Дается характеристика лекарственных средств.
   В Перечень включаются зарегистрированные и внесенные в Государственный реестр лекарственные средства, используемые врачами в повседневной медицинской практике.
   При разработке нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении (протоколы ведения больных, технологии выполнения простых медицинских услуг и др.) на все лекарственные средства соответствующих фармакотерапевтических групп, входящих в Перечень, необходимо представлять формулярные статьи.
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 марта 2001 г. № 88 «О введении в действие отраслевого стандарта „Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения”».
   См. Приказ Минздрава РФ от 21 октября 2002 г. № 321 «О введении в действие отраслевого стандарта „Порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств”».
   Порядок назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них и порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях/организациях подробно изложены в соответствующей главе – см. Рецепт.
   Лечащий врач – врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.
   Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. См. Выбор врача.
   Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
   Непосредственно лечащий (дежурный) врач берет на себя ответственность о неотложном медицинском вмешательстве, в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю. В интересах пациента, для спасения его жизни и здоровья врач иногда самостоятельно и единолично принимает решение, например, о проведении операции. См. Согласие на медицинское вмешательство.
   При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Разъяснить ситуацию, опасность отказа от медицинской помощи возлагается также на лечащего врача. Лечащий врач должен письменно оформить отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий, дать подписать его пациенту либо его законному представителю, а также поставить собственную подпись. См. Отказ от медицинского вмешательства.
   Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.
   Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. См. Отказ врача в медицинской помощи.
   Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством России. См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 58. Лечащий врач.
   Лечебно-профилактическое питание — мера защиты организма от воздействия вредных и опасных производственных факторов на здоровье работников, предусмотренная законодательством о труде.
   На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установленным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. На работах с особо вредными условиями труда предоставляется бесплатно по установленным нормам лечебно-профилактическое питание.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 222. Выдача молока и лечебно-профилактического питания.
   См. Перечень вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов (утв. Приказом Минздрава РФ от 28 марта 2003 г. № 126).
   См. Нормы и условия бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда (утв. Постановлением Минтруда РФ от 31 марта 2003 г. № 13).
   Норма бесплатной выдачи молока составляет 0,5 литра за смену независимо от ее продолжительности.
   Бесплатная выдача молока или других равноценных пищевых продуктов производится работникам в дни фактической занятости на работах, связанных с наличием на рабочем месте вредных производственных факторов.
   Выдача и употребление молока должны осуществляться в буфетах, столовых или специально оборудованных помещениях.
   Не допускается замена молока денежной компенсацией, замена его другими продуктами, кроме равноценных, которые могут выдаваться работникам вместо молока, а также выдача молока за одну или несколько смен вперед, равно как и за прошедшие смены, и отпуск его на дом.
   Нормы бесплатной выдачи равноценных пищевых продуктов, которые могут выдаваться работникам вместо молока:
   1. Кисломолочные продукты (кефир разных сортов, биокефир, простокваша, ацидофилин, ряженка с низким содержанием жира (до 3,5 %), йогурты разных сортов с содержанием жира до 2,5 %, в том числе йогурты с натуральными плодово-ягодными добавками 500 г.
   2. Творог 100 г.
   3. Творожная масса, сырки творожные, десерты творожные 150 г.
   4. Сыр 24 %-й жирности 60 г.
   5. Молоко сухое цельное 55 г.
   6. Молоко сгущенное стерилизованное без сахара 200 г.
   7. Мясо – говядина II категории (сырое) 70 г.
   8. Рыба нежирных сортов (сырая) 90 г.
   9. Яйцо куриное 2 шт.
   10. Лечебно-профилактические напитки типа VITA, витаминные препараты типа веторон, ундевит, глутамевит, аэровит, гексавит, гептавит, квадевит и бифидосодержащие кисломолочные продукты.
   Примечания:
   1. Замена молока вышеуказанными равноценными пищевыми продуктами допускается, когда по тем или иным причинам невозможна выдача работникам молока, с согласия работников, с учетом мнения выборного профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками данной организации органа.
   2. Замена молока на лечебно-профилактические напитки, витаминные препараты и бифидосодержащие кисломолочные продукты допускается только при положительном заключении Минздрава России на их применение.
   3. Работникам, контактирующим с неорганическими соединениями свинца, дополнительно к молоку выдается 2 г пектина в виде обогащенных им консервированных растительных пищевых продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов (фактическое содержание пектина указывается изготовителем). Допускается замена этих продуктов натуральными фруктовыми соками с мякотью в количестве 250 – 300 г.
   При постоянном контакте с неорганическими соединениями свинца вместо молока рекомендуется употребление кисломолочных продуктов.
   Выдача обогащенных пектином пищевых консервированных растительных продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов, а также натуральных фруктовых соков с мякотью должна быть организована перед началом работы, а кисломолочных продуктов – в течение рабочего дня.
   4. Работникам, занятым производством или переработкой антибиотиков, вместо свежего молока следует выдавать кисломолочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидобактерии, молочнокислые бактерии), или приготовленный на основе цельного молока колибактерин.
   5. Работникам, занятым на работах с применением радиоактивных веществ в открытом виде, используемых по первому и второму классам работ, выдаются молоко или другие равноценные пищевые продукты.
   6. Замена молока сметаной или сливочным маслом не допускается.
   См. Перечень производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационы лечебно-профилактического питания, нормы бесплатной выдачи витаминных препаратов и правила бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания (утв. Постановлением Минтруда РФ от 31 марта 2003 г. № 14).
   На работах с особо вредными условиями труда предоставляется бесплатно по установленным нормам лечебно-профилактическое питание. Работникам, получающим бесплатно лечебно-профилактическое питание в связи с особо вредными условиями труда, молоко не выдается.
   Утвержден Перечень производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда (с изменениями от 11 сентября 2003 г.)
   К ним относятся, например, врачи, средний медицинский персонал, руководители и специалисты, непосредственно работающие в лечебных барокамерах. Им полагается Рацион № 4 лечебно-профилактического питания, который включает: хлеб пшеничный – 100 г, мясо – 100 г, хлеб ржаной – 100 г, рыба – 50 г, мука пшеничная – 15 г, масло животное – 15 г, крупа, макароны – 15 г, молоко (кефир) – 200 г, картофель – 150 г, сметана – 20 г, овощи – 25 г, творог – 110 г, томат-пюре – 3 г, яйцо – 1/4 шт., сахар – 45 г, соль – 5 г, масло растительное – 10 г, чай – 0,5 г, витамин C (аскорбиновая кислота) – 150 мг. Калорийность данного рациона должна составлять 1428 ккал.
   Правила бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания устанавливают, что лечебно-профилактическое питание выдается бесплатно только тем работникам, для которых выдача этого питания предусмотрена перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение в связи с особо вредными условиями труда.
   Лечебно-профилактическое питание выдается работникам в дни фактического выполнения ими работы на производствах, если их профессии и должности, предусмотренные в Перечне, при условии занятости на указанной работе не менее половины рабочего дня, а также в дни болезни с временной утратой трудоспособности, если заболевание по своему характеру является профессиональным и заболевший не госпитализирован.
   Лечебно-профилактическое питание выдается также женщинам, занятым до момента наступления отпуска по беременности и родам на производствах, если их профессии и должности дают право на его бесплатное получение, на все время отпуска по беременности и родам.
   Если беременные женщины в соответствии с врачебным заключением переводятся на другую работу с целью устранения контакта с вредными производственными факторами до наступления отпуска по беременности и родам, то лечебно-профилактическое питание выдается им на все время до и в период отпуска. При переводе на другую работу по указанным причинам женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, лечебно-профилактическое питание выдается им до достижения ребенком возраста полутора лет.
   Выдача лечебно-профилактического питания производится в виде горячих завтраков перед началом работы. В отдельных случаях допускается по согласованию с медико-санитарной службой выдача лечебно-профилактического питания в обеденный перерыв. Работающим в условиях повышенного давления (в кессонах, лечебных барокамерах, на водолазных работах) лечебно-профилактическое питание должно выдаваться после вышлюзования.
   Лечебно-профилактическое питание не выдается:
   а) в нерабочие дни;
   б) в дни отпуска;
   в) в дни служебных командировок;
   г) в дни учебы с отрывом от производства;
   д) в дни выполнения работ на тех участках, где лечебно-профилактическое питание не установлено;
   е) в дни выполнения государственных и общественных обязанностей;
   ж) в период временной нетрудоспособности при общих заболеваниях;
   з) в дни пребывания в больнице или санатории на лечении.
   Работникам в период временной нетрудоспособности или инвалидам вследствие профессионального заболевания, имеющим право на получение лечебно-профилактического питания в столовой, допускается выдача его на дом в виде готовых блюд.
   Такой порядок выдачи лечебно-профилактического питания на дом в виде готовых блюд распространяется также и на женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, в случае их перевода на другую работу с целью устранения контакта с вредными производственными факторами.
   Во всех других случаях выдача на дом готовых блюд лечебно-профилактического питания не разрешается. Выдача лечебно-профилактического питания за прошлое время и денежных компенсаций за неполученное своевременно лечебно-профилактическое питание также не допускается.
   Листок нетрудоспособности – многофункциональный документ, служащий основанием для освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности и начисления пособия по временной нетрудоспособности.
   Листок нетрудоспособности является документом строгой отчетности, служащим основанием для освобождения от работы и начисления пособия по временной нетрудоспособности за счет средств Фонда социального страхования.
   Гражданам СНГ и стран дальнего зарубежья, не работающим на предприятиях (в учреждениях, организациях России), по результатам консультации (обследования, лечения) выдается выписка из истории болезни (амбулаторной карты), заверенная руководителем учреждения, лечащим врачом и гербовой печатью.
   Выдавать листок нетрудоспособности единолично лечащий врач имеет право сроком до 30 дней.
   При стационарном лечении листок нетрудоспособности оформляется, как правило, в день выписки из стационара. В графе «освобождение от работы» вписывается одной строкой время пребывания в стационаре, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и, как правило, заведующим отделением.
   Если лечение продолжалось свыше 30 дней, то листок нетрудоспособности должен быть продлен по решению клинико-экспертной комиссии (КЭК) и подписан тремя членами комиссии. В случае, когда больной остается нетрудоспособным и после выписки из стационара, лечебно-профилактическое учреждение продлевает ему листок нетрудоспособности на срок до 10 дней с последующей явкой в поликлинику, где листок нетрудоспособности может быть продлен или закрыт.
   Клинико-экспертная комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.
   Комиссия принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением:
   – при продлении листка нетрудоспособности;
   – в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении;
   – при направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК);
   – при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью;
   – в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности;
   – при направлении на лечение за пределы административной территории;
   – при освобождении от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья студентам средних и высших учебных заведений;
   – в сложных и конфликтных случаях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения;
   – в случае нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади или первоочередном получении жилья;
   – по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т. д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;
   – при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.
   Комиссия имеет право направлять пациентов в иные лечебно-профилактические учреждения, привлекать консультантов, в том числе по линии санитарной авиации.
   См. форму бланка листка нетрудоспособности, направленную письмом Фонда социального страхования РФ от 15 декабря 2003 г. № 02-18/05-8139.
   Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях – средним медицинским работником); обратная сторона – администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
   Графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются. При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, авслучае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). См. также Нетрудоспособность.
   В графе «причина нетрудоспособности» подчеркиваются и ниже записываются: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.
   В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный. При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим – «стационарный», который после выписки из стационара в случае продолжающейся временной нетрудоспособности может быть изменен на «амбулаторный (постельный, санаторный)».
   В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в нем в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения, в графе «приступить к работе» записывается «продолжает болеть». При выписке пациента из стационара ему выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в графе «находился в стационаре» записывается общая длительность стационарного лечения, а в графе «освобождение от работы» – сроки за минусом дней, указанных в ранее выданном листке, и с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства или амбулаторного долечивания.
   В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца и года и прописью – по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись.
   В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка. В новом листке подчеркивается «продолжение листка №» и указывается номер первичного листка.
   Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.
   При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку нетрудоспособности не выплачено.
   Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан – круглая гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правом верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продлении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом лечебно-профилактическом учреждении соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях – тремя членами клинико-экспертной комиссии), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности». Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.
   См. Инструкцию о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 г. № 21).
   Руководителям органов здравоохранения, лечебно-профилактических, учебных и научно-исследовательских учреждений, организаций по согласованию с пациентами или их законными представителями при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов следует использовать специальные печать или штамп учреждения, организации без указания его профиля. Например, вместо «Н-ская городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1» следует писать: «Н-ская городская больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1».
   Медицинские учреждения должны иметь необходимые печати и штампы для оформления медицинских документов в установленном порядке. См.
   Врачебная тайна.
   Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). В случае неиспользования по каким-либо причинам права на своевременное получение отпуска по беременности и родам или при наступлении преждевременных родов листок нетрудоспособности выдается на весь период отпуска по беременности и родам.
   В соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.
   При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, авслучае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 часов) – на 86 календарных дней; при временном выезде женщины с места постоянного жительства – родильным домом (отделением), где произошли роды.
   При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды.
   При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.
   См. Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
   Лист ожидания (см. Доступ к программе).
   Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности – мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением и возобновлением действия лицензий, аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий.
   Вся медицинская и фармацевтическая деятельность лицензируется, т. е. на осуществление этой деятельности на территории Российской Федерации требуется получение лицензии, где содержится специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.
   Основным законом, регулирующим лицензирование, является Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
   Указанный закон определяет лицензирующие органы, к которым относятся федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование.
   Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление конкретного вида деятельности, называются лицензиатами.
   Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности, являются соискателями лицензии. К лицензируемым относятся те виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.
   Установлен Перечень видов деятельности, на осуществление которых требуются лицензии. Лицензированию в области медицины и фармацевтики подлежат следующие виды деятельности:
   1) фармацевтическая;
   2) производство лекарственных средств;
   3) производство медицинской техники;
   4) распространение лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
   5) техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случаев, когда указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя);
   6) оказание протезно-ортопедической помощи;
   7) культивирование растений, используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ;
   8) деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозка, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
   9) деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозка, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
   10) деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;
   11) производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
   12) производство элитных семян (семян элиты);
   13) ветеринарная;
   14) медицинская.
   Ha каждый вид деятельности предоставляется лицензия. Действие лицензии строго определено по кругу лиц и в пространстве.
   По кругу лиц. Деятельность, на осуществление которой предоставлена лицензия, может выполняться только получившим лицензию юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.
   В пространстве. Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена федеральным органом исполнительной власти или органом исполнительной власти субъекта РФ, может осуществляться на всей территории России. Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта РФ, может осуществляться на территориях иных субъектов России при условии уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
   Правительство РФ в Постановлении от 11 февраля 2002 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятельности» установило следующий порядок легализации действия лицензии, выданной органом исполнительной власти субъекта РФ, на территории иных субъектов РФ. Лицензиат обязан предварительно уведомить в письменной форме лицензирующий орган соответствующего субъекта РФ о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории этого субъекта.
   Срок действия лицензии не может быть менее чем пять лет. Срок действия лицензии по его окончании может быть продлен по заявлению лицензиата. Истечение срока действия лицензии означает прекращение права лица, получившего лицензию, на осуществление соответствующего вида деятельности. Одновременно настоящее лицо утрачивает статус лицензиата, поскольку вместе с истечением срока действия лицензии прекращаются сами лицензионные отношения между юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем и государством.
   Лицензирующие органы вправе приостанавливать действие лицензии в случае выявления неоднократных нарушений или грубого нарушения лицензиатом лицензионных требований и условий.
   Лицензирующий орган обязан установить срок устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Указанный срок не может превышать шесть месяцев. В случае, если в установленный срок лицензиат не устранил указанные нарушения, лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.
   Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении им нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Лицензирующий орган, приостановивший действие лицензии, принимает решение о возобновлении ее действия и сообщает об этом в письменной форме лицензиату в течение трех дней после получения соответствующего уведомления и проверки устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии.
   В Российской Федерации и в ее субъектах ведется реестр лицензий – совокупность данных о предоставлении лицензий, переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлении и возобновлении действия лицензий и об их аннулировании.
   Информация, содержащаяся в реестре лицензий, является открытой для ознакомления с ней физических и юридических лиц.
   За выдачу лицензий лицензирующие органы взимают лицензионные сборы. За рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии взимается лицензионный сбор в размере 300 рублей. За предоставление лицензии взимается лицензионный сбор в размере 1000 рублей.
   Суммы указанных в настоящей статье лицензионных сборов зачисляются в соответствующие бюджеты.
   Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 создана Центральная комиссия Министерства здравоохранения Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности, которая принимает решение о выдаче лицензий юридическим лицам, осуществляющим медицинскую деятельность и находящимся в ведении федеральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и отраслевых академий наук.
   Порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, определяет Положение о лицензировании медицинской деятельности.
   Медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях.
   См. Номенклатуру работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238).
   Для получения лицензии соискатель представляет в лицензирующий орган следующие документы:
   1) заявление о предоставлении лицензии с указанием:
   наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица, а также мест нахождения его территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности, – для юридического лица;
   фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также места осуществления лицензируемой деятельности – для индивидуального предпринимателя;
   вида лицензируемой деятельности, которую юридическое лицо или индивидуальный предприниматель намерены осуществлять;
   2) копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием его кода по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций;
   3) копию свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве индивидуального предпринимателя;
   4) копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;
   5) копию свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
   6) документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии;
   7) копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию индивидуального предпринимателя или работников юридического лица.
   Документы, представленные для получения лицензии, принимаются по описи, копию которой с указанием даты их приема лицензирующий орган направляет (вручает) соискателю лицензии.
   Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
   Требовать от соискателя лицензии представления документов, не предусмотренных Положением, не допускается.
   За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Лицензирующий орган при проведении лицензирования имеет право провести проверку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям.
   Лицензирующий орган принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии в течение 60 дней со дня получения заявления со всеми необходимыми документами.
   Срок действия лицензии на осуществление медицинской деятельности – 5 лет. В случае утраты лицензии лицензиат имеет право на получение ее дубликата.
   См. Положение о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499).
   См. Положение о лицензировании фармацевтической деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 1 июля 2002 г. № 489).
   Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности является формой государственного контроля за соблюдением юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, стандартов и требований в реализации единой государственной политики в области здравоохранения и защиты прав потребителей.
   Лицензирование зарегистрированных, например, в Тюменской области юридических и физических лиц, занимающихся медицинской и фармацевтической деятельностью, осуществляется областной лицензионно-аккредитационной комиссией, создаваемой органом исполнительной власти Тюменской области.
   См. Закон Тюменской области от 28 декабря 2004 г. № 333 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».
   Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью – мера наказания, предусмотренная Уголовным кодексом РФ. Применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в лишении или ограничении прав и свобод этого лица.
   Наказание применяется в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения новых преступлений.
   Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью состоит в запрещении занимать должности на государственной службе, в органах местного самоуправления либо заниматься определенной профессиональной или иной деятельностью. Запрещение, например, заниматься профессиональной деятельностью лицу, совершившему преступление, предусмотренное ст. 120 УК – принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, означает, что оно лишается права заниматься врачебной деятельностью.
   Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью устанавливается на срок от одного года до пяти лет в качестве основного вида наказания и на срок от шести месяцев до трех лет в качестве дополнительного вида наказания.
   Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части Уголовного кодекса в качестве наказания за соответствующее преступление, если, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного, суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
   Значимость этого вида наказания заключается в том, что по приговору суда исключается доступ осужденного к той должности или деятельности, которые были использованы им для совершения преступления.
   Лишение диплома целителя также может рассматриваться как мера наказания, только не в уголовном, а в организационном порядке. Диплом целителю выдает орган управления здравоохранением, он же может и лишить его этого диплома, а это означает, что гражданин не может больше осуществлять деятельность, связанную с народной медициной (целительством).
   Все виды медицинской деятельности, осуществляемой в России юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, лицензируются. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется Минздравом России или органами управления здравоохранением на местах (лицензирующими органами).
   Лицензия может быть аннулирована решением суда на основании заявления лицензирующего органа в случае, если нарушение лицензиатом лицензионных требований и условий повлекло за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов России и неуплатой налогов и пр.
   Таким образом, частнопрактикующий врач может быть лишен лицензии, а это, в свою очередь, влечет за собой лишение права заниматься врачебной деятельностью.
   Льготы работающим с ВИЧ-инфекцией. Работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, устанавливается:
   1. Сокращенная продолжительность рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодный оплачиваемый отпуск продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда).
   На данную льготу имеют право претендовать:
   а) центры по профилактике и борьбы со СПИДом, организации и специализированные организации здравоохранения, предназначенные для лечения больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, в том числе:
   врачи (в том числе руководители организаций и их подразделений), занятые диагностикой, лечением больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   средний медицинский персонал, занятый лечением и непосредственным обслуживанием больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   младший медицинский персонал, занятый обслуживанием и уходом за больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными;
   специалисты и служащие, занятые диагностикой, лечением больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   б) организации здравоохранения и госсанэпидслужбы, их структурные подразделения, в том числе:
   врачи (в том числе руководители организаций и их структурных подразделений), имеющие непосредственный контакт с больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными при проведении консультаций, осмотров, оказании медицинской помощи, проведении судебно-медицинской экспертизы и другой работы;
   средний медицинский персонал, имеющий непосредственный контакт с больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными при оказании медицинской помощи, проведении судебно-медицинской экспертизы и другой работы;
   младший медицинский персонал, имеющий непосредственный контакт с больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными при уходе за ними и проведении другой работы;
   специалисты и служащие, имеющие непосредственный контакт с больными СПИДом и ВИЧ-инфицированными;
   в) лаборатории (отделы, отделения, группы) организаций здравоохранения и госсанэпидслужбы, осуществляющие лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции, в том числе:
   врачи (в том числе руководители организаций и их подразделений), проводящие все виды лабораторных исследований крови и материалов, поступающих от больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   средний медицинский персонал, проводящий все виды лабораторных исследований крови и материалов, поступающих от больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   младший медицинский персонал, работающий в указанных лабораториях, имеющий контакт с кровью и материалами, поступающими от больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   специалисты и служащие, участвующие в проведении всех видов лабораторных исследований крови и материалов, поступающих от больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   г) научно-исследовательские организации здравоохранения и госсанэпидслужбы и их структурные подразделения:
   научные сотрудники, руководители, специалисты, служащие и рабочие, привлеченные к работе с ВИЧ-инфицированными и потенциально зараженными ВИЧ-материалом (в том числе животными) и по выполнению научной тематики по проблеме СПИДа;
   д) научно-производственные объединения, предприятия (производства) и их структурные подразделения по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов:
   руководители, специалисты, служащие, рабочие, работающие с вирусом СПИДа и материалом, инфицированным ВИЧ.
   Сокращенная продолжительность рабочего дня (смены), установленная из расчета 36-часовой рабочей недели, предоставляется работникам лишь в те дни, когда они были фактически заняты на работах в опасных для здоровья условиях труда.
   В стаж работы, дающий право на получение ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней, включаются те дни, в которые работники были фактически заняты в опасных для здоровья условиях труда.
   См. Постановление Минтруда РФ от 8 августа 1996 г. № 50 «Об утверждении порядка предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, атакже работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека».
   2. Надбавка за работу в опасных для здоровья условиях труда в размере 20 % оклада (тарифной ставки), определенного на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы, при сохранении для действующих условий оплаты труда.
   См. Постановление Правительства РФ от 3 апреля 1996 г. № 391 «О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей».

М

   Медбрат — должность среднего медицинского персонала, выполняющего обязанности под руководством врача, заведующего отделением или другого руководителя медицинского учреждения.
   В соответствии с п. 3 примечания к Приказу Минздрава от 24 апреля 2003 г. № 160 в номенклатуру должностей внесены изменения.
   В учреждениях здравоохранения должности: «акушерка», «медицинская сестра», «санитарка», «фасовщица», замещаемые лицами мужского пола, именуются соответственно: «акушер», «медицинский брат (медбрат)», «санитар», «фасовщик».
   См. Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 160 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. № 377».
   Медико-социальная помощь — помощь, осуществляемая при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях и включающая в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, в том числе выплату пособия по временной нетрудоспособности.
   Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.
   Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством.
   Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
   Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
   Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, а также условия и порядок их обеспечения льготной протезно-ортопедической и зубопротезной помощью определяются Правительством Российской Федерации.
   Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях.
   Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.
   Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания.
   Медико-социальная экспертиза – определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
   Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.
   Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, подведомственными уполномоченному органу, определяемому Правительством Российской Федерации. Порядок организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы определяется Правительством Российской Федерации.
   В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 325, деятельность государственной службы медико-социальной экспертизы организует Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.
   На федеральные учреждения медико-социальной экспертизы возлагаются:
   1) установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
   См. Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы (утв. Постановлением Минтруда РФ и Минздрава РФ от 29 января 1997 г. № 1/30).
   2) разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
   3) изучение уровня и причин инвалидности населения;
   4) участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;
   5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
   6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
   Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
   См. также Права инвалидов, Социальная защита инвалидов.
   См. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
   Медицинская карта – специальная форма документа, заполняемая лечащим врачом или другими специалистами, принимающими участие в диагностике, лечении и реабилитации пациента.
   1. Медицинская карта стационарного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях. Как медицинская первичная документация в стационарах используются:
   А. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. № 001/у служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
   В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается он в стационар или ему отказано в госпитализации.
   Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
   Б. Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. № 002/у ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.
   Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, – заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. № 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. № 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара.
   При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. На каждую поступившую женщину отводится не менее 4 – 5 строк.
   Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.
   В. Медицинская карта стационарного больного ф. № 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
   Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, экспертизы и др.).
   Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
   Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре – ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
   Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного;
   назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
   При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
   Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
   Г. Медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003-1/у) заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.
   Строка «название операции» заполняется после производства операции. Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.
   При прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у).
   Д. История родов (ф. № 096/у) является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
   В ней должны найти отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
   Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, подтверждаются подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
   За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач – в части, касающейся течения родов, и лечащий врач – в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.
   В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.
   Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, – ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
   При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.
   Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок согласно письменному разрешению главного врача под расписку.
   Е. История развития новорожденного (ф. № 097/у) заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар (как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов). В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения «историй развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете-вкладыше № 3.
   См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83).
   2. Медицинская карта амбулаторного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно.
   Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
   На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
   Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
   При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.
   Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты.
   В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
   Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к корешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
   В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
   В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
   См. Приказ Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. № 1338 и Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87.
   3. Медицинская карта воспитывающегося в доме ребенка предназначена для детей, воспитывающихся в доме ребенка. Медицинская карта ребенка заполняется медицинскими работниками дома ребенка.
   См. Приказ Минздрава РФ от 28 июля 2000 г. № 286 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка”» и Инструкцию по заполнению и ведению «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (Медицинская документация форма № 112-1/у-00).
   4. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений. Полное наименование документа – медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов.
   См. Приказ Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. № 241 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений”» и Инструкцию о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов».
   5. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
   6. Другие медицинские карты, используемые в специализированных медицинских учреждениях, – карта больного противотуберкулезного диспансера, карта онкологического больного, карта больного наркоманией и др.
   См. Приказ Минздрава РФ от 13 ноября 2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».
   Медицинская помощь – комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
   Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
   Медицинскими работниками должна оказываться только качественная медицинская помощь, т. е. исключающая негативные последствия. См. Качество медицинской помощи, Медицинская услуга.
   Медицинскую помощь можно определить как лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах.
   Законодательство Тюменской области, например, формулирует понятие медицинской помощи как практическую деятельность, направленную на профилактику, диагностику, лечение и облегчение страданий человека, вызванных травмами, ожогами, острыми и хроническими заболеваниями и их обострениями, родами, несчастными случаями и другими состояниями, угрожающими жизни и здоровью человека.
   Разработана программа государственных гарантий по обеспечению граждан медицинской помощью, которая представляет собой перечень видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за счет средств областного, местного бюджетов и территориального фонда обязательного медицинского страхования.
   Каждый субъект Российской Федерации на основе федерального законодательства обеспечивает гражданам охрану здоровья и предоставление медицинской помощи независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, религиозной принадлежности, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств.
   Гражданам гарантируется защита от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную действующим законодательством ответственность.
   Организация медицинской помощи населению должна обеспечивать: – удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи;
   – выполнение государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи населению;
   – доступность медицинской помощи;
   – качество медицинской помощи;
   – преемственность в оказании медицинской помощи;
   – современный уровень оказания помощи;
   – эффективность использования ресурсов здравоохранения.
   Медицинская помощь подразделяется на:
   – первичную медико-санитарную помощь;
   – скорую и неотложную медицинскую помощь;
   – специализированную медицинскую помощь (амбулаторную и стационарную);
   – медико-социальную помощь;
   – восстановительное лечение и реабилитацию.
   См. Закон Тюменской области от 28 декабря 2004 г. № 333 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».
   Организация медицинской помощи населению имеет различный объем и специфические особенности в зависимости от категории граждан, их принадлежности к разным группам.
   Например, граждане пожилого возраста (достигшие возраста, установленного законодательством Российской Федерации для назначения трудовой пенсии по старости), одинокие граждане, страдающие хроническими заболеваниями, не способные удовлетворить свои основные жизненные потребности, дети-инвалиды получают медико-социальную помощь на дому, в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, в учреждениях системы социальной защиты населения, в больницах (отделениях) медико-санитарной помощи, финансируемых на долевом участии из бюджета здравоохранения и органов социальной защиты, средств, поступающих от общественных, религиозных и благотворительных организаций, в частных учреждениях – за счет личных средств граждан.
   Медицинская помощь детям, подросткам и женщинам в период беременности, родов и в течение 1 года после родов оказывается бесплатно в соответствии с утвержденными стандартами за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования в объеме, включающем профилактические (прививки, динамическое наблюдение, профилактические осмотры), лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия.
   Лица, вступающие в брак, каждая семья при наличии медицинских показаний имеют право на бесплатное медико-генетическое консультирование с целью предупреждения наследственных заболеваний и врожденных уродств у потомства в соответствии с государственными гарантиями по обеспечению населения медицинской и лекарственной помощью.
   Каждая семья имеет право на бесплатное консультирование с целью подбора оптимального вида и способа контрацепции. Мини-аборты в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения производятся бесплатно.
   Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, предоставляется медико-социальная помощь в специализированных медицинских учреждениях. См. подробнее Специализированная медицинская помощь.
   Гражданам, страдающим врожденными и приобретенными острыми и хроническими заболеваниями, в том числе профессиональными, и последствиями перенесенных травм, в том числе производственных, предоставляется медицинская физическая реабилитация в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. См. подробнее Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
   Медицинская сестра – квалифицированный специалист в области сестринского дела, работает по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению в пределах своей компетенции, включая профилактические и реабилитационные мероприятия.
   Сестринский персонал – это работники, имеющие среднее медицинское образование по специальностям «сестринское дело», «акушерское дело», «лечебное дело» и допущенные к профессиональной деятельности в установленном порядке.
   Разнообразие функций, которые выполняет сестринский персонал, требует понимания факторов, влияющих на здоровье, причины болезней, способов их лечения и реабилитации, а также экологических, социальных и иных условий, в которых осуществляется медицинская помощь и функционирует система здравоохранения.
   С 1990 г. на факультетах медицинских вузов России осуществляется подготовка медицинских сестер с высшим образованием.
   Медицинские сестры с высшим образованием наряду с клинической подготовкой изучают широкий круг специальных дисциплин (психологию, педагогику, экономику здравоохранения, менеджмент, маркетинг, медицинское право и т. д.), обеспечивающих выпускникам профессиональную компетенцию в области психолого-педагогической и административно-управленческой деятельности.
   По существующей номенклатуре должностей выпускники факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов могут быть использованы на должностях руководителей сестринских служб (главные и старшие медицинские сестры, руководители больниц (домов сестринского ухода, хосписов), а также преподавателей медицинских училищ (колледжей).
   Должностные обязанности медицинской сестры рассмотрим на примере медицинской сестры семейного врача.
   К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры врача общей практики допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «сестринское дело» или среднее медицинское образование по специальностям «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело» и сертификат по специальности «общая практика».
   Медицинская сестра врача общей практики работает под руководством врача общей практики (семейного врача) и осуществляет следующие функции:
   1. Ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участвует в формировании групп диспансерных больных.
   2. Организует амбулаторный прием врача общей практики (семейного врача), готовит приборы, инструменты, индивидуальные карты амбулаторных больных, бланки рецептов, направления.
   3. Обеспечивает врача общей практики (семейного врача) необходимыми медикаментами, стерильными инструментами, перевязочными средствами, спецодеждой. Учитывает расход медикаментов, перевязочного материала, инструментария, бланков специального учета. Осуществляет контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания.
   4. Проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, с записью в амбулаторной карте в пределах своей компетенции.
   5. Выявляет и решает в рамках компетенции медицинские, психологические проблемы пациента.
   6. Обеспечивает и предоставляет сестринские услуги пациентам с наиболее распространенными заболеваниями, включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом).
   7. Проводит занятия (по специально разработанным методикам или составленному и согласованному с врачом плану) с различными группами пациентов.
   8. Принимает пациентов в пределах своей компетенции.
   9. Проводит профилактические мероприятия:
   – выполняет профилактические прививки прикрепленному населению согласно календарю прививок;
   – планирует, организует, контролирует профилактические обследования с целью раннего выявления туберкулеза;
   – проводит мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний.
   10. Организует и проводит гигиеническое обучение и воспитание населения.
   11. Оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях и несчастных случаях больным и пострадавшим.
   12. Своевременно и качественно ведет учетно-отчетную документацию. 13. Получает информацию, необходимую для качественного выполнения функциональных обязанностей.
   14. Вносит предложения по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации труда.
   15. Отдает распоряжения младшему медицинскому персоналу, контролирует объем и качество выполненной им работы.
   16. Принимает участие в работе профессиональных совещаний, конференций, медицинских обществ, ассоциаций.
   См. Приказ Минздрава РФ от 20 ноября 2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».
   Медицинская услуга – мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
   Круг проблем, связанных с предоставлением медицинских услуг гражданам в условиях совершенствующегося гражданского законодательства и развивающегося общества, требует рассмотрения нескольких составляющих. Прежде всего это – определение медицинской услуги как таковой. Медицинская услуга представляет собой совершение определенных действий медицинскими работниками при проведении диагностического обследования, хирургического вмешательства и медикаментозного лечения.
   1. Медицинская услуга как разновидность профессиональной услуги при оказании медицинской помощи требует от исполнителя специальных знаний и квалификации, которые подтверждаются лицензией и сертификатом.
   Ориентирована медицинская услуга на особое благо – здоровье.
   2. Медицинские услуги можно разделить на платные и бесплатные, т. е. оказываемые в рамках договора обязательного медицинского страхования;
   основные, специфические и дополнительные.
   Независимо от возмездной или безвозмездной основы правоотношений между медицинским учреждением и гражданином по поводу оказания медицинской помощи, налицо вполне традиционный гражданско-правовой договор по оказанию специфической медицинской услуги. См. Договор на оказание медицинской помощи, Договор возмездного оказания медицинских услуг, Платные медицинские услуги.
   К основным услугам относятся медицинские услуги, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи: профилактикой, диагностикой, лечением, реабилитацией и др.
   Специфические медицинские услуги могут быть связаны с оказанием медицинской помощи, но не влияют на лечебный процесс. Например, операцию по удалению воспаленного аппендикса можно провести методом лапаротомии и сделать разрез вертикальный или горизонтальный (т. е. менее заметный), а можно и вообще обойтись без разрезов, применив метод лапароскопии.
   Услуги пациентам, выполняемые в медицинском учреждении в процессе оказания медицинской помощи, но не являющиеся элементами медицинской помощи, относятся к дополнительным услугам медицинского сервиса. К ним можно отнести услуги по сохранности вещей, ценностей, предоставление отдельной палаты с удобствами, присутствие мужа в родильном отделении при рождении своего ребенка и пр.
   3. Медицинские услуги подразделяются на простые, сложные и комплексные.
   В целях систематизации медицинских услуг и совершенствования разработки отраслевых нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Минздравом с 1 мая 2001 г. введен в действие отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ № 91500. 09.0001-2001), а также система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации.
   Простая медицинская услуга – далее неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>.
   См. Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ) 91500.09.0001-2001 (утв. Приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г.
   № 113).
   См. Отраслевой стандарт «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» (утв. Приказом Минздрава РФ от 31 июля 2000 г.
   № 299).
   Целью разработки и внедрения ОК ПМУ является обеспечение создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему, доступности, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи.
   Использование ОК ПМУ направлено на решение следующих задач:
   – обеспечение структурирования нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, включая протоколы ведения больных, методики выполнения простых медицинских услуг, перечни оснащения медицинских учреждений;
   – актуализацию методик расчетов тарифов на медицинские услуги;
   – разработку критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей учреждений и доступности медицинской помощи;
   – формирование классификатора сложных и комплексных медицинских услуг.
   С 1 сентября 2001 г. введен в действие отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (ОК № 91500.09.0002-2001).
   Сложная медицинская услуга – набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = <этап профилактики, диагностики или лечения>.
   См. Отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» 91500.09.0002-2001 (утв. Приказом Минздрава РФ от 16 июля 2001 г. № 268).
   См. Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав», часть 2 (ОСТ № 91500.09.0003-2001) (утв. Приказом Минздрава РФ от 16 июля 2001 г. № 269).
   OK СКМУ должен решать следующие задачи:
   – обеспечение качества медицинской помощи, технологий его оценки (сертификация медицинских услуг, аккредитация медицинских учреждений);
   – разработку и постоянную актуализацию технологий выполнения медицинской помощи (установление научно-обоснованных требований к номенклатуре, объему, доступности медицинских услуг);
   – введение системы действенных экономических расчетов;
   – обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи,
   Целью разработки и внедрения ОК СКМУ являются:
   – обеспечение структурирования нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, включая протоколы ведения больных;
   – актуализация методик расчетов тарифов на медицинские услуги;
   – разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи.
   В классификаторе применяются названия сложных и комплексных медицинских услуг в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Термины исключают их различную трактовку.
   Используются следующие термины и определения:
   Комплексная медицинская услуга – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле <пациент> + простые + <сложные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.
   4. По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на:
   Лечебно-диагностические – направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного.
   Профилактические – диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа. Профилактический прием (осмотр, консультация), производимый по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляет собой сложную или комплексную медицинскую услугу.
   Прием (осмотр, консультация), производимый по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи и представляющий собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающую возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которой является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.
   Восстановительно-реабилитационные – связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных.
   Транспортные — перевозка больных с использованием службы скорой помощи и санавиации, оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.
   Диспансерный прием (осмотр, консультация), производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемые у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания.
   Процедуры сестринского ухода – производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные на профилактику, диагностику или лечение определенного заболевания, синдрома.
   Комплекс исследований – производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для проведения профилактики.
   5. По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:
   – помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;
   – помощь в процессе транспортирования (скорая помощь, санавиация);
   – помощь в условиях стационара.
   См. Приказ Минздрава РФ от 16 июля 2001 г. № 268 «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги».
   Медицинский осмотр (обследование) – определение пригодности работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. Медицинские осмотры могут быть предварительными, периодическими и, в соответствии с медицинскими рекомендациями, внеочередными.
   Медицинское освидетельствование как определение степени здоровья гражданина см. далее.
   Целью периодических медицинских осмотров является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний; выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными, опасными веществами и производственными факторами, а также предупреждение несчастных случаев.
   О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников см. Приказ Минздрава РФ от 10 декабря 1996 г. № 405.
   Приказом Минздрава РФ от 16 августа 2004 г. № 83 утверждены перечни вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и установлен порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.
   Частота проведения периодических медицинских осмотров (обследований) определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, но не реже чем один раз в два года.
   Лица, не достигшие возраста 21 года, проходят периодические медицинские осмотры ежегодно.
   Периодические медицинские осмотры (обследования) работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключением с обязательным обоснованием причины. См. Трудовой кодекс РФ. Ст. 213.
   Предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников проводятся медицинскими организациями, имеющими лицензию на указанный вид деятельности.
   Работникам, занятым на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течение пяти и более лет, периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в центрах профпатологии и других медицинских организациях, имеющих лицензии на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией, один раз в пять лет.
   Работодатель определяет контингенты и составляет поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям), с указанием участков, цехов, производств, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на работников, и после согласования с территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет его за 2 месяца до начала осмотра в медицинскую организацию, с которой заключен договор на проведение периодических медицинских осмотров (обследований).
   Медицинская организация на основании полученного от работодателя поименного списка работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям), утверждает совместно с работодателем календарный план проведения медицинских осмотров (обследований).
   Руководитель медицинской организации, осуществляющей предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог или врач иной специальности, имеющий профессиональную подготовку по профпатологии, членами комиссии – специалисты, прошедшие в рамках своей специальности подготовку по профессиональной патологии. Комиссия определяет виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики действующих производственных факторов и медицинских противопоказаний к осуществлению или продолжению работы.
   Для прохождения предварительного медицинского осмотра (обследования) работник представляет направление, выданное работодателем, в котором указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и вредные работы, а также паспорт или другой документ, его заменяющий, амбулаторную карту или выписку из нее с результатами периодических осмотров по месту предыдущих работивособых случаях, предусмотренных законом, – решение врачебной психиатрической комиссии.
   Заключение медицинской комиссии и результаты медицинского осмотра (обследования), как предварительного, так и периодического, а также выписка из амбулаторной карты работника вносятся в карту предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
   Медицинская организация обобщает результаты проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников и составляет заключительный акт по его итогам в четырех экземплярах. Заключительный акт в течение 30 дней должен быть представлен медицинской организацией работодателю, территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центру профпатологии.
   Работник информируется о результатах проведенного медицинского осмотра (обследования).
   В случае если при проведении периодического медицинского осмотра (обследования) возникают подозрения на наличие у работника профессионального заболевания, медицинская организация направляет его в установленном порядке в центр профпатологии на экспертизу связи заболевания с профессией.
   Центр профпатологии при установлении связи заболевания с профессией составляет медицинское заключение и в трехдневный срок направляет извещение в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившую работника.
   Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу.
   Приказом Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. № 90 утвержден Временный перечень вредных, опасных веществ и производственных факторов, при работе с которыми обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников, медицинских противопоказаний, а также врачей-специалистов, участвующих в проведении этих медицинских осмотров и необходимых лабораторных и функциональных исследований.
   Медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в целях заботы о здоровье гражданина в возрасте до 18 лет. Медицинские осмотры осуществляются за счет средств работодателя.
   См. Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. Ст. 266.
   В качестве иллюстрации к требованию о прохождении медицинских осмотров работников некоторых профессий можно привести пример водителя, который должен проходить медицинское освидетельствование при поступлении на работу и периодически после поступления. Этим обеспечивается безопасность дорожного движения.
   См. Федеральный закон от 10 декабря 1995 г. № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения».
   Медицинские осмотры врачей и персонала решают две задачи: 1) безопасность пациентов от распространения инфекций и заболевания через медицинских работников; 2) забота о здоровье врачей и медицинского персонала. Так, медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр у терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем – два раза в год), а также следующие исследования:
   – рентгенологическое на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – по показаниям и один раз в год);
   – исследование крови на сифилис (в дальнейшем – четыре раза в год);
   – исследование крови на гепатитВиС(вдальнейшем – один раз в год). Исследование крови на гепатит В проводится только при отсутствии данных о проведенных прививках против гепатита В;
   – исследование мазков на гонорею (в дальнейшем – два раза в год);
   – исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем – два раза в год). Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии.
   Остальной персонал родильного дома (отделения) обследуется при поступлении на работу и в дальнейшем в соответствии с действующими нормативными документами по проведению обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях.
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
   Многие медицинские профессии связаны с работой во вредных и опасных условиях. На уровне государства решаются вопросы сокращения продолжительности рабочего времени, дополнительной оплаты, продления отпусков. Забота о здоровье проявляется в проведении медицинских осмотров, иногда – в ограничениях. См. подробнее Вредные и опасные условия труда, Охрана труда.
   Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.
   Вмешательство в сферу здоровья человека означает такое воздействие на организм человека физическими, химическими, биологическими, хирургическими, психологическими и иными способами, применение которых влечет или может повлечь за собой нарушение происходящих в организме человека процессов, целостности организма или отдельных его тканей, нормального функционирования органов, их систем или всего организма в целом, а также смерть человека.
   Любое вмешательство в сферу психического и (или) физического здоровья человека должно быть подготовлено, организовано и осуществлено таким образом, чтобы при этом не нарушались права и законные интересы людей.
   Недопустимо вторжение в сферу здоровья человека с целью преднамеренного причинения вреда жизни и здоровью. В исключительных случаях допускается причинение незначительного ущерба здоровью человека, когда это необходимо для спасения его жизни и здоровья либо когда он добровольно жертвует свой орган или ткани для трансплантации, а также когда человек участвует в качестве добровольца в медицинских экспериментах, испытаниях или экспериментальных лечениях.
   Любой способ вторжения в сферу здоровья человека может быть применен к человеку только после допуска его ко всеобщему применению, за некоторым исключением.
   См. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Ст. 43.
   В отношении любых вмешательств в сферу здоровья человека в Российской Федерации устанавливаются: а) правила, регламентирующие общий порядок проведения каждого вида вмешательства в сферу здоровья человека (сюда относится законодательство, регулирующее специализированную медицинскую помощь – психиатрическую, наркологическую, травматологическую, вмешательство в репродуктивные процессы и др.);
   б) категории и перечень медицинских учреждений, где могут проводиться те или иные виды вмешательств в сферу здоровья человека (в зависимости от специализации, медицинскую помощь могут оказывать только те медицинские учреждения, которые получили на это право от Минздрава РФ, а также включены в соответствующий перечень);
   в) требования к квалификации врачей и медицинского персонала, имеющих право производить или принимать участие в тех или иных видах вмешательств в сферу здоровья человека.
   Медицинское облучение – облучение пациентов в результате медицинского обследования или лечения.
   Принципы контроля и ограничения радиационных воздействий в медицине основаны на получении необходимой и полезной диагностической информации или терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом не устанавливаются пределы доз, но используются принципы обоснования назначения радиологических медицинских процедур и оптимизации мер защиты пациентов.
   При проведении профилактических медицинских рентгенологических и научных исследований практически здоровых лиц годовая эффективная доза облучения этих лиц не должна превышать 1 мЗв.
   Установленный норматив годового профилактического облучения может быть превышен лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, требующей проведения дополнительных исследований или вынужденного использования методов с большим дозообразованием. Такое решение о временном вынужденном превышении этого норматива профилактического облучения принимается областным, краевым (республиканским) управлением здравоохранения.
   Проведение научных исследований с источниками излучения на людях должно осуществляться по решению федерального органа здравоохранения. При этом требуется обязательное письменное согласие испытуемого и предоставление ему информации о возможных последствиях облучения.
   Лица (не являющиеся работниками рентгенорадиологического отделения), оказывающие помощь в поддержке пациентов (тяжелобольных детей) при выполнении рентгенорадиологических процедур, не должны подвергаться облучению в дозе, превышающей 5 мЗв в год.
   Мощность дозы гамма-излучения на расстоянии 1 м от пациента, которому с терапевтической целью введены радиофармацевтические препараты, не должна превышать при выходе из радиологического отделения 3 мкЗв/ч.
   При использовании источников излучения в медицинских целях контроль доз облучения пациентов является обязательным.
   См. Санитарные правила СП 2.6.1.758-99 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99)» (утв.
   Главным государственным санитарным врачом РФ 2 июля 1999 г.).
   См. Методические указания по методам контроля МУК 2.6.1.962-00 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях».
   Медицинское освидетельствование – определение состояния здоровья гражданина, осуществляемое уполномоченными законом медицинскими учреждениями, с целью выявления наличия или отсутствия заболевания при поступлении на работу, возможности выполнения брачных, родительских обязанностей, прохождения воинской службы, по требованию следствия и суда – в отношении лиц, совершивших противоправные действия и пр., а также с целью профилактики, ограничения распространения, своевременного лечения заболеваний.
   В законодательстве нет четкого разграничения понятий «медицинские освидетельствования», «медицинские осмотры», «медицинские обследования». И все же это разные понятия, и применяются освидетельствования в одних случаях, а осмотры и обследования – в других. Медицинские осмотры, как правило, имеют место при реализации трудового договора и проводятся в соответствии с требованиями, предусмотренными в Трудовом кодексе РФ. См. Медицинский осмотр (обследование).
   Медицинское освидетельствование как определение степени здоровья гражданина, предусмотрено различными случаями:
   1. На предмет наличия или отсутствия психических заболеваний. Обследуются лица, работающие в условиях повышенной опасности, влияния вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, а также желающие приобрести огнестрельное оружие, привлекаемые к уголовной ответственности ит.д.
   Работники обязательное психиатрическое освидетельствование проходят не реже одного раза в пять лет на добровольной основе.
   См. Правила прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности (утв. Постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. № 695).
   2. Для выявления заболевания алкоголизмом и наркоманией обследуются те же лица, что и перечисленные в п. 1.
   3. На факт употребления спиртных напитков обследуются водители транспортных средств, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения. Медицинское освидетельствование проводится на основании протокола по делу об административном правонарушении как непосредственно в организациях здравоохранения, такивспециально оборудованных для этой цели передвижных пунктах (автомобилях).
   См. Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов (утв. Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930). 4. При поступлении на работу, связанную с вредными и опасными условиями, на работодателя возлагается обязанность обеспечить работникам своевременное прохождение медицинских осмотров. При этом закон устанавливает, что оплата осуществляется за счет средств работодателя.
   Работники, занятые на тяжелых работах и на работах, связанных с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года – ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования).
   См. Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. Ст. 213. Медицинские осмотры некоторых категорий работников.
   В случае необходимости по решению органов местного самоуправления в отдельных организациях могут вводиться дополнительные условия и показания к проведению медицинских осмотров (обследований). Например, в соответствии с этой нормой и другими законами издано Распоряжение Администрации г. Тюмени от 5 декабря 2000 г. № 4790 «Об утверждении перечня предприятий и профессий, подлежащих обязательным при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам на заболевания, передающиеся половым путем, паразитарные и заразные кожные».
   5. На предмет заболевания венерическими болезнями. Отказ медицинского учреждения обслуживать пациента без справки на так называемую реакцию Вассермана (RW) является незаконным, медицинские работники могут быть привлечены к ответственности.
   6. На наличие ВИЧ-инфекцией обследуются лица, работающие в торговле, общественном питании, детских садах, медицинские работники, доноры и др., а также пациенты, для уточнения диагноза, доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала. См. также ВИЧ-инфекция и обязанности врача, ВИЧ-инфекция и права граждан.
   Медицинское освидетельствование осужденных и лиц, находящихся под стражей, на ВИЧ-инфекцию имеет особенности, которые устанавливаются Правилами обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). При отказе от обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин лица, находящиеся в местах лишения свободы, подвергаются взысканию как за нарушение требований режима отбывания наказаний.
   См. Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. № 221 «Об утверждении правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
   7. На предмет годности граждан к воинской службе. Обследование проводится в амбулаторном или стационарном порядке для решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил, войск и органов безопасности, внутренних войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы.
   См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 15 и Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе».
   8. Флюорографическое исследование на наличие или отсутствие заболевания туберкулезом.
   Каждый из перечисленных видов исследования может носить как самостоятельный, так и комплексный характер, в зависимости от требования и причины медицинского освидетельствования или осмотра.
   Медицинское освидетельствование может быть добровольным, обязательным и принудительным.
   В добровольном порядке проводятся все медицинские осмотры и освидетельствования граждан. Даже те медицинские освидетельствования, которые по закону являются обязательными для некоторых категорий граждан с позиции выражения ими воли, волеизъявления, не допускается проводить в принудительном порядке.
   Принудительное медицинское освидетельствование возможно в отношении лица, когда имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо употребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Медицинское освидетельствование такого лица проводится в учреждениях здравоохранения по постановлению органов прокуратуры, дознания: органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 44. Медицинское освидетельствование.
   В зависимости от воли лица, которое должно пройти медицинский осмотр или освидетельствование, их можно подразделить на следующие категории:
   1. Лица, проходящие освидетельствование по собственной инициативе для получения информации о своем здоровье при вступлении в брак.
   Если эти лица отказываются от медицинского обследования или осмотра, то никаких правовых последствий для них не наступает. Медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам, вопросам планирования семьи проводятся бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак. Результаты такого обследования составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование. Если одно из лиц, вступающих в брак, скрыло от другого лица наличие венерической болезни или ВИЧ-инфекции, последний вправе обратиться в суд с требованием о признании брака недействительным. См. также Заражение венерической болезнью, Заражение ВИЧ-инфекцией.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ. Ст. 15. Медицинское обследование лиц, вступающих в брак.
   2. Лица, проходящие осмотр по назначению врача для уточнения диагноза при заболевании; для поездки на санаторно-курортное лечение и др.
   Если лица этой категории не желают проходить обследование, то одни из них не смогут поехать в санаторий или на курорт; другие – пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, которых на обследование посылает врач, в зависимости от предполагаемого заболевания, могут не иметь никаких правовых последствий, но могут быть привлечены к уголовной ответственности. Практически во всех случаях прохождения обследования по назначению врача для уточнения диагноза для пациента законом не предусмотрено мер принуждения или наказания. Врач должен лечить его при наличии собранных данных, однако при этом пациент должен понимать, а врач разъяснить ему, что он сам вредит себе, отказываясь от обследования. Недостаточно полно собранный анамнез, отсутствие каких-либо результатов исследований, анализов и пр. затрудняет установление диагноза, увеличивает сроки лечения, опасно диагностическими, лечебными ошибками.
   Кроме того, пациент должен осознавать, что он подвергает опасности заражения имеющимся у него заболеванием других лиц, в том числе и врача. Граждане, которые знали о наличии у них венерического заболевания или ВИЧ-инфекции, но скрыли это обстоятельство от врача и отказались от медицинского обследования и тем самым поставили в опасность заражения других лиц, могут быть привлечены к уголовной ответственности.
   3. Лица, проходящие обследование по требованию закона, например, для поступления на работу, для прохождения воинской службы, приобретения оружия, оформления усыновления и т. д. Как правило, обследование лиц этой категории должно проходить в обязательном порядке. Для них могут наступить следующие правовые последствия:
   а) отстранение от работы; в период отстранения от работы по его вине заработная плата работнику не начисляется, за все время отстранения от работы не по его вине ему производится оплата как за простой.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 76. Отстранение от работы;
   б) перевод на другую работу;
   в) запрещение быть донором крови, плазмы крови, спермы, других биологических жидкостей, тканей и органов;
   г) наложение дисциплинарного взыскания;
   д) наложение административной ответственности за уклонение от медицинского освидетельствования либо обследования по направлению комиссии по постановке граждан на воинский учет или от медицинского обследования по направлению призывной комиссии.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 21.6. Уклонение от медицинского обследования.
   4. Лица, проходящие обследование по требованию санитарно-гигиенических норм, например, для посещения общественных спортивно-оздоровительных комплексов – бассейнов, секций, кружков и пр., чтобы не стать источником распространения заболеваний и не заразиться самим. Например, вне зависимости от санитарно-эпидемической ситуации детям дошкольного и младшего школьного возраста для посещения бассейна в обязательном порядке требуется справка о результатах паразитологического обследования на энтеробиоз.
   См. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 января 2003 г. № 4 «О введении в действие СанПиН 2.1.2.1188-03».
   Психиатрическое освидетельствование проводится для того, чтобы определить: страдает ли обследуемый психическим расстройством и нуждается ли в психиатрической помощи. Освидетельствование может быть осуществлено без его согласия или без согласия его законного представителя. Такое решение принимается врачом-психиатром по заявлению родственников лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врача любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
   В неотложных случаях, когда по полученным сведениям больной представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным, больного госпитализируют немедленно. Затем врач-психиатр направляет в суд по месту жительства гражданина свое мотивированное письменное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов.
   См. Психиатрическая помощь.
   Медицинское право – отрасль права, регулирующая отношения по оказанию медицинской помощи гражданам, осуществлению мероприятий по санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, профилактике, восстановлению и реабилитации граждан и отношения между гражданами, медицинскими учреждениями, медицинскими страховыми организациями, частнопрактикующими врачами и организациями, а также предусматривающая ответственность участников правоотношений за некачественное оказание медицинской помощи, нарушение норм и правил в области здравоохранения.
   Законодательное обеспечение медицинской деятельности давно уже перестало быть только привилегией Министерства здравоохранения. На государственном уровне принят ряд законов, регулирующих тот или иной вид оказания медицинской помощи. Это касается, в частности, психиатрии, трансплантации, донорства. Действуют Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» (приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. // ВВС РФ. 1993. № 33. Ст. 318. Далее – Основы).
   Гражданское законодательство регулирует и охраняет те же самые личные неимущественные блага, которые являются основными в медицине. Уголовное право, используя свой правоохранительный механизм, содержит ряд составов преступлений, в которых субъект может быть профессиональным, в том числе и медицинский работник. Диспозиция ст. 124 УК РФ рассчитана только на профессиональный субъект – медицинского работника.
   В настоящее время вполне своевременно говорить о сложившемся предмете медицинского права как самостоятельном, занимающем свою собственную нишу среди других правовых дисциплин. Права граждан на жизнь и здоровье регулируют и охраняют административное, гражданское и уголовное право, но это происходит либо на договорных основаниях, либо в деликтном порядке, когда необходимо защитить и восстановить нарушенные права, возместить вред. Отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения собственно в области охраны здоровья граждан выпадают из-под регламентации каких-либо правовых наук.
   Предмет регулирования медицинского права совершенно особенный. Он представляет собой общественные отношения политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического характера, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае необходимости. Медицинское право регулирует:
   а) отношения органов власти и управления с лечебно-профилактическими учреждениями всех типов по вопросам организации охраны здоровья граждан и финансирования этого направления;
   б) отношения медицинских учреждений со страховыми компаниями;
   в) отношения граждан с медицинскими учреждениями по поводу оказания медицинской помощи различных видов;
   г) отношения граждан со страховыми компаниями;
   д) отношения граждан между собой (при донорстве, репродуктивных процессах, суррогатном материнстве и пр.);
   е) отношения государственных органов, предприятий, учреждений, организаций, общественных объединений и граждан по санитарно-эпидемиологическому благополучию населения.
   Предмет медицинского права составляют права граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья и установление гарантий их соблюдения, что напрямую относится к личным неимущественным правам граждан, которые в целом защищаются гражданским и уголовным правом. Правоустанавливающий конкретный характер этих прав определен в нормах медицинского права, например. Основы определяют права отдельных групп населения в области охраны здоровья: права семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, граждан пожилого возраста и др.
   Правоотношения по оказанию медицинской помощи носят слишком специфичный характер для того, чтобы быть предметом другого права, кроме медицинского. Право на врачебную тайну, на информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении, информированное добровольное согласие на лечение и отказ от него и другие права могут рассматриваться только в рамках медицинского права. Только нормы медицинского права определяют профессиональные права, обязанности и ответственность медицинских и фармацевтических работников, гарантии их социальной защиты.
   Специфичен и метод правового регулирования, используемый только медицинским правом. Под методом правового регулирования общественных отношений понимается совокупность способов, средств, приемов, посредством которых право воздействует на общественные отношения, на поведение граждан, организаций в этих отношениях. Нормы медицинского права, например, запрещают участникам отношений применять эвтаназию, проводить лечение или оперативное вмешательство без согласия граждан, осуществлять медицинские процедуры без обезболивания. Разрешительный характер норм также отражает принадлежность к особому виду отношений: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона» (ст. 35 Основ); «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве» (ст. 36 Основ).
   Наряду с мерами государственного принуждения нормы медицинского права содержат значительное число норм морали, этики, вытекающих из нравственных позиций медицинской профессии. Принят ряд законов и нормативных актов, целиком состоящих из этических положений, – Медицинский кодекс врача, Этический кодекс медицинской сестры России, Этический кодекс фармацевта, Свод этических правил проведения клинических испытаний и неклинических медико-биологических исследований и др.
   В то же время метод правового регулирования медицинского права согласуется с общим направлением регулирования общественных отношений гражданского права, которое основано на независимости, самостоятельности субъектов, их равенстве, согласовании воли. Имущественный характер отношений протекает в рамках общеустановленных норм, предусматривающих гражданско-правовую ответственность в случае нарушения. При нарушении личных неимущественных прав компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.
   Система права – строение права – заключается в разделении единых по своей направленности и назначению в общественной жизни внутренне согласованных норм на определенные части, называемые отраслями и институтами права. В системе медицинского права вполне определились отдельные отрасли, к которым можно отнести:
   – нормы, регулирующие фармацевтическую деятельность, обращение лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
   – нормы медицинского страхования;
   – нормы, регулирующие организацию здравоохранения;
   – нормы, регулирующие вопросы оплаты труда, рабочего времени, охраны труда, подготовки, переподготовки, повышения квалификации и аттестации медицинских и фармацевтических работников;
   – нормы, регулирующие лечебно-профилактическую помощь населению;
   – нормы по санитарно-эпидемиологическому благополучию населения;
   – нормы по проведению медицинской экспертизы.
   Каждая из этих отраслей в настоящее время представлена довольно значительным блоком нормативных актов.
   Внутри каждой вышеперечисленной отрасли медицинского права можно четко определить группы юридических норм, объединенных определенной общностью признаков регулируемого ими вида однородных общественных отношений – институты права. Например, отрасль медицинского права, нормы которой регулируют лечебно-профилактическую помощь населению, можно сгруппировать и разделить на:
   – первичную лечебно-профилактическую помощь в виде амбулаторно-поликлинической и диспансеризации отдельных граждан;
   – специализированную помощь – трансплантацию, донорство, медицинскую помощь при инфекционных и паразитических заболеваниях;
   – медико-социальную помощь – психиатрическую, наркологическую и др.;
   – санаторно-курортное лечение.
   Эти нормы вполне могут составить обособленные институты медицинского права, но объединять их будет одно – оказание медицинской помощи.
   От категории «медицинского права» как системы правовых норм необходимо отличать категорию «законодательство об охране здоровья граждан», которая обозначает систему законов и иных нормативных актов соответствующих государственных органов и ведомств, в которых закреплены нормы медицинского права. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации и конституций республик в составе Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», законодательных актов, принимаемых государственными органами, нормативных актов, принимаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации, правовых актов автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
   Необходимость выделения блока вопросов, связанных с охраной здоровья населения, в самостоятельную науку и право, назрела давно. Практически медицинское право сформировалось, имеет свой предмет, метод исследования, сложилось само в систему и занимает определенное место в общей системе права. Правовой нигилизм непризнания медицинского права дает свои отрицательные результаты при рассмотрении дел в судах, при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими и фармацевтическими работниками. Например, в судах все еще полемизируют, существует ли гражданско-правовой договор, если медицинская помощь оказывалась бесплатно, и по причине его отсутствия отказывают в возмещении вреда, причиненного здоровью, поскольку доказательная часть некачественного оказания вреда здоровью зависит не только от судебно-медицинской экспертизы, но и от «внутреннего убеждения судьи». Назрела необходимость включения в Гражданский кодекс самостоятельного договора на оказание медицинской помощи.
   В дальнейшем следовало бы разработать и принять Медицинский кодекс (как действуют Воздушный, Водный, Земельный и другие кодексы в Российской Федерации), в котором будут содержаться все нормы, регулирующие правоотношения по оказанию медицинской помощи, профилактическим мероприятиям, видам ответственности медицинских работников и учреждений за некачественное оказание медицинской помощи и услуги и пр.
   Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья, целью которой является гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
   Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
   Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
   Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Минздрав России и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
   Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
   В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, для работающего населения.
   Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
   Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
   Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
   Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
   Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
   Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
   Один договор заключается между медицинскими учреждениями и страховой организацией на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
   Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
   Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
   – наименование сторон;
   – численность застрахованных;
   – виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
   – стоимость работ и порядок расчетов;
   – порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
   – ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
   Другой договор является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией. Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
   Договор медицинского страхования должен содержать:
   – наименование сторон;
   – сроки действия договора;
   – численность застрахованных;
   – размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
   – перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
   – права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
   Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.
   Разработаны специальные формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
   В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
   В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
   Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного.
   Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 утверждены формы страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан, а также инструкция по их заполнению.
   Граждане Российской Федерации имеют право на:
   – обязательное и добровольное медицинское страхование;
   – выбор медицинской страховой организации;
   – выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   – получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
   – получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
   – предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
   – возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. См. Возмещение вреда здоровью.
   Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.
   Как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются страховые взносы в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.
   Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.
   Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
   От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.
   Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
   Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.
   Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
   За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органом Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.
   См. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
   Медицинские технологии, стандарты (см. Стандарты).
   Менеджмент медицинский – функция управления, предполагающая упорядочение всех процессов функционирования медицинского учреждения: информационных, социальных, экономических, методических, представляющая собой процесс оптимизации человеческих, материальных и финансовых ресурсов для достижения организационных целей, которые обеспечивают качественное и профессиональное оказание медицинской помощи медицинскими учреждениями любого вида: стационаром, поликлиникой, станцией скорой помощи и др. Организация предполагает разделение и распределение обязанностей, ответственности, полномочий, действий медицинского персонала и различных процессов использования медицинского оборудования и техники, а также объединение этих действий в общий процесс совместной деятельности, процесс функционирования медицинского учреждения. Менеджмент включает в себя создание отделов и подразделений (лабораторий, специализированных пунктов, станций и пр.), установление связей между ними, насыщение их персоналом, введение правил и требований.
   Менеджмент включает внутреннее управление, использующее принципы, функции и экономические методы, организующие работу медицинского учреждения внутри себя. Внешнее управление обеспечивает разработку политики и процесс взаимодействия медицинского учреждения с органами власти и управления, другими юридическими лицами и гражданами. Схема управления персоналом включает подбор и расстановку кадров, условия найма и увольнения, обучения и повышения квалификации, оценку деятельности персонала.
   Специфика медицинского менеджмента заключается в том, что любое взаимодействие медицинского учреждения или медицинского работника как внутри собственной структуры, так и с внешней средой происходит ради пациента (больного, донора, реципиента и пр. – в зависимости от вида медицинской помощи или услуги). Все, кто призван обеспечить работу врача, – заведующие отделениями, консультанты, рентгенологи, врачи-лаборанты, средние медицинские работники, вспомогательные подразделения, главный врач – взаимодействуют между собой, вступают в правовые, экономические, психологические и пр. отношения ради помощи пациенту. Принятие решений непосредственно или опосредованно направлено на благо пациента, которое является главной задачей, а результатом – качественное улучшение здоровья пациента либо спасение его жизни.
   Молекулярно-генетические экспертные исследования – исследования по выявлению индивидуализации человека, проводимые с целью определения индивидуализирующих признаков биологических объектов на уровне геномной ДНК и установления определенных фактов, которые могут иметь доказательственное значение, в частности, для решения диагностических и идентификационных экспертных задач.
   Молекулярно-генетическое экспертное исследование должно проводиться только в специализированном подразделении бюро судебно-медицинской экспертизы врачом – судебно-медицинским экспертом, имеющим специальную подготовку.
   Исследование представленных объектов с помощью методов молекулярно-генетической индивидуализации человека проводят с целью судебно-медицинской идентификации (отождествления) личности и установления спорного происхождения детей. Основными являются следующие виды исследований:
   – установление половой принадлежности биологических следов и объектов;
   – судебно-экспертная идентификация неопознанных останков;
   – установление принадлежности крови, спермы, слюны, волос, тканей, органов и отделенных частей тела конкретному лицу;
   – установление истинных родителей ребенка по делам о спорном происхождении детей (оспаривание отцовства, материнства или подмена детей);
   возможно проведение экспертного исследования при наличии только одного родителя;
   – установление матрилинейного родства;
   – установление зиготности близнецов;
   – диагностическое типирование ДНК для целей последующей идентификации с объектами преступлений и несчастных случаев.
   Предметом судебно-медицинского молекулярно-генетического исследования являются следы и иные объекты биологического происхождения от живых лиц и трупов, а также материалы уголовных и гражданских дел, при исследовании которых требуются специальные познания в области судебной медицины, молекулярной биологии и генетики.
   В общем случае молекулярно-генетическое исследование назначают по уголовным и гражданским делам, при расследовании которых возникает необходимость судебно-медицинского исследования вещественных доказательств для идентификации личности или установления биологического родства (в частности, для разрешения вопросов спорного происхождения детей, установления отцовства, установления внутрисемейных и родословных связей).
   Молекулярно-генетическое экспертное исследование может быть также назначено после проведения других видов исследования, в процессе которых не была исключена вероятность родства и не были решены вопросы идентификации.
   Оформленные результаты исследования вместе с упакованными вещественными доказательствами и сопроводительным документом регистрируют в канцелярии бюро судебно-медицинской экспертизы и отправляют правоохранительному органу или лицу, назначившему это исследование.
   Экспертное исследование с целью идентификации личности.
   Исследованию подвергают части тела и другие объекты от неопознанных трупов людей и расчлененных трупов, отчлененные части тела и их фрагменты, части скелетированных трупов, отдельные кости, фрагменты костей, мягкие ткани, жидкую кровь и выделения, высохшие следы крови и выделений, зубы, кожу, волосы человека и др.
   Экспертное исследование по поводу спорного происхождения детей.
   Молекулярно-генетическое экспертное исследование по поводу спорного происхождения детей отвечает на вопросы:
   – исключается или не исключается отцовство, материнство данного индивидуума в отношении данного ребенка (плода);
   – если отцовство, материнство не исключается, то какова вероятность того, что полученный результат не является следствием случайного совпадения индивидуализирующих признаков неродственных лиц.
   Уровень доказательности экспертного исследования в случае неисключения отцовства, материнства должен составлять:
   1. Для полного трио (мать – ребенок – предполагаемый отец) при условии, что истинность другого родителя считается бесспорной:
   – не ниже 99,90 % (рассчитываемый как Байесова вероятность отцовства/материнства);
   – не ниже 1000 (рассчитываемый как индекс отцовства PI).
   2. Для дуэта (ребенок – предполагаемый отец) в отсутствие другого родителя:
   – не ниже 99,75 % (рассчитываемый как Байесова вероятность отцовства / материнства);
   – не ниже 400 (рассчитываемый как индекс отцовства PI).
   Таким образом, с помощью экспертизы можно с достоверностью установить, кто и чьим отцом является, и даже при количественном анализе результата для расчета вероятности отцовства (материнства) можно определить этническую принадлежность обследуемых лиц.
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161).
   Момент смерти. Успехи медицинской и смежных с ней наук обусловили необходимость нового подхода к установлению факта смерти. При этом возникают две взаимоисключающие проблемы. С одной стороны, достижения реаниматологии позволяют значительно продлить время клинической смерти, при котором возможно спасение жизни человека; с другой – достижения медицины в области трансплантации жизненно важных органов требуют установления факта смерти человека в более ранние сроки. Крайне редко, но бывает, что состояние больных, так называемых «потенциальных доноров», у которых предполагалось изъятие тех или иных органов для трансплантации, постепенно улучшалось. У них полностью восстанавливалась функция головного мозга, и больные выздоравливали.
   Обсуждая проблему смерти мозга, В. Форсман описал такую картину: «В одной операционной врачи в напряжении склонились над больным, настолько тяжелым, что его сердце и легкие подключаются к аппарату „искусственное сердце – легкие”.Автожевремя в соседней операционной в таком же напряжении пребывает другая группа врачей… Врачи склоняются над своим молодым пациентом, который из последних сил пытается победить смерть. Но медики отнюдь не стремятся ему помочь: они ждут только одного, когда же, наконец, можно будет вскрыть это беззащитное тело и вытащить сердце, которое должно спасти кого-то другого». Б. В. Петровский поддерживает опасения В. Форсмана, что некоторые врачи используют «…так называемую „пассивную эвтаназию”, исключающую ряд современных методов лечения, реанимации. Такие врачи намеренно преждевременно переводят некоторых пациентов в категорию больных со „смертью мозга”, производят у них изъятие различных органов для трансплантации» (см. Петровский Б. В. Деонтология в медицине: в 2 т. – М., 1978. – Т. 1. – С. 217 – 218).
   Право поставлено здесь перед весьма деликатной проблемой. Если некогда субъективизм врача приводил к «лечению», продолжавшемуся после реально наступившей смерти, то в современных условиях он может повлечь преждевременное определение момента смерти из желания помочь реципиенту.
   Определение момента смерти становится еще более сложной проблемой, когда необходимо констатировать смерть пациента, находящегося в реанимации. Именно относительно этих случаев высказывали серьезные опасения Б. Петровский и В. Форсман. Наиболее важными здесь являются такие вопросы: когда начинать реанимацию; когда ее заканчивать; допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата. В первом вопросе, с юридической точки зрения, не вызывают сомнения показания к началу реанимации в случаях, когда врачами предпринимаются меры для восстановления жизненных функций, то есть для лечения пациента. Во втором вопросе разрешается прекратить реанимацию в двух случаях: 1) если восстановилась деятельность жизненно важных органов; 2) если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма, оказались безуспешными. Решение третьего вопроса представляется наиболее сложным и никоим образом не урегулированным действующим законодательством. Некоторые ученые убеждены, что неправильно отказываться от реанимационных методов на мертвом теле в интересах сохранения органов для нужд трансплантации. Но, допуская применение реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство, что в данном случае речь идет не о лечении пациента, а лишь о способе поддержания жизненных функций организма до момента трансплантации. В законодательстве данная проблема решена.
   См. Пределы реанимации.
   Монитор (от англ. monitor – советовать, контролировать) – физическое лицо, осуществляющее мониторинг (далее – монитор), имеющее соответствующую подготовку, а также обладающее научными, медицинскими знаниями для надлежащего выполнения своих функций. Необходимо документальное подтверждение квалификации монитора.
   Мониторинг (от англ. monitoring) – регулярное наблюдение, оценка, прогноз с помощью электронных средств состояния окружающей среды, состояния больного, сбор информации по какому-либо вопросу.
   Государственный мониторинг окружающей среды проводится в целях социального, экономического и экологически сбалансированного развития России, создания научной основы охраны окружающей среды, разработки научно обоснованных мероприятий по улучшению и восстановлению окружающей среды, обеспечению устойчивого функционирования естественных экологических систем, рациональному использованию и воспроизводству природных ресурсов, обеспечению экологической безопасности.
   См. Федеральный закон от 10 января 2002 г. № 7-ФЗ «Об охране окружающей среды».
   Государственный мониторинг состояния исключительной экономической зоны, являющийся составной частью единой государственной системы экологического мониторинга России, представляет собой систему регулярных наблюдений, оценки и прогноза состояния морской среды и донных отложений, в том числе наблюдений за показателями химического и радиоактивного загрязнения, микробиологическими и гидробиологическими параметрами и их изменениями под влиянием природных и антропогенных факторов. Осуществляется органом исполнительной власти по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды с участием органа исполнительной власти по охране окружающей среды, федерального органа исполнительной власти по вопросам геологии и использованию недр, федерального органа исполнительной власти по рыболовству.
   См. Федеральный закон от 17 декабря 1998 г. № 191-ФЗ «Об исключительной экономической зоне Российской Федерации».
   См. Федеральный закон от 31 июля 1998 г. № 155-ФЗ «О внутренних морских водах, территориальном море и прилежащей зоне Российской Федерации».
   Мониторинг состояния почв проводится на всех стадиях проектирования и строительства. Полнота и объем исследований зависит от стадии проектирования и строительства. Мониторинг состояния почвы осуществляется в жилых зонах, включая территории повышенного риска, в зоне влияния автотранспорта, захороненных промышленных отходов (почва территорий, прилегающих к полигонам), в местах временного складирования промышленных и бытовых отходов, на территории сельскохозяйственных угодий, санитарно-защитных зон. Объем исследований и перечень изучаемых показателей при мониторинге определяются в каждом конкретном случае с учетом целей и задач по согласованию с органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
   Мониторинг проводится с учетом результатов исследований на всех предыдущих стадиях проектирования, строительства, а также по окончании строительства объекта, при вводе его в эксплуатацию и на протяжении всего его эксплуатационного периода.
   См. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17 апреля 2003 г. № 53 «О введении в действие СанПиН 2.1.7.1287-03».
   Мониторинг атмосферного воздуха – государственная система наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха, комплексной оценки и прогноза его состояния, а также обеспечения органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций и населения текущей и экстренной информацией о загрязнении атмосферного воздуха.
   См. Федеральный закон от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ «Об охране атмосферного воздуха».
   Социально-гигиенический мониторинг – государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека, осуществляемая для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Мониторинг проводится на федеральном уровне, уровне субъектов России, уровне муниципальных образований на основе разработанных и утвержденных в установленном порядке нормативных правовых актов, в том числе санитарных правил, а также методических материалов.
   Федеральный информационный фонд данных социально-гигиенического мониторинга представляет собой базу данных о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, сформированную на основе многолетних наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и справочных материалов в области анализа, прогноза и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.
   Проведение мониторинга осуществляется путем:
   а) наблюдения за показателями здоровья населения и состоянием среды обитания человека;
   б) сбора, хранения, обработки и систематизации данных наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания человека;
   в) использования всех информационных баз данных о состоянии здоровья граждан и среды обитания человека, которые ведутся структурными подразделениями, учреждениями федеральных органов исполнительной власти по вопросам железнодорожного транспорта, обороны, внутренних дел, безопасности, пограничной службы, юстиции, налоговой полиции, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор соответственно на железнодорожном транспорте, в Вооруженных Силах России, других войсках, на объектах обороны, оборонного производства и иного специального назначения.
   Проведение мониторинга обеспечивает:
   а) установление факторов, оказывающих вредное воздействие на человека, и их оценку;
   б) прогнозирование состояния здоровья населения и среды обитания человека;
   в) определение неотложных и долгосрочных мероприятий по предупреждению и устранению воздействия вредных факторов среды обитания человека на здоровье населения;
   г) подготовку решений по реализации мер, направленных на охрану здоровья населения и среды обитания человека;
   д) информирование государственных органов, органов местного самоуправления, организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также граждан о результатах, полученных в ходе мониторинга.
   См. Положение о социально-гигиеническом мониторинге (утв. Постановлением Правительства РФ от 1 июня 2000 г. № 426).
   См. Методические рекомендации № 2001/83 «Методика проведения социально-гигиенического мониторинга» (утв. Минздравом РФ 25 мая 2000 г.).
   Мониторинг в медицине осуществляется как по отдельным видам заболеваний, так и по группам населения и по виду медицинской деятельности.
   Например, в настоящее время в России сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с резким ростом заболеваемости артериальной гипертонией, являющейся не только одним из основных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и смертности населения от них, но и самым распространенным заболеванием. Поэтому, в целях реализации Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002 – 2008 гг.», дальнейшего развития и повышения эффективности мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией, разработана система мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией.
   См. Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 440 «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19 – 64 лет».
   В целях оптимизации специализированной медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии и во исполнение решения Коллегии Минздрава России от 14 сентября 1999 г. «Медицинские проблемы химической безопасности России», утверждена учетная документация токсикологического мониторинга.
   См. Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга».
   Практикуется мониторинг наркотической ситуации, т. е. повторяющиеся с установленной регулярностью на основе выбранной системы регистрации учет и оценка показателей развития наркотической ситуации (распространенность наркотиков и иных психоактивных веществ, частота случаев злоупотребления и состояний зависимости, вредных последствий злоупотребления психоактивными веществами, отношение отдельных лиц и групп к наркотикам и наркотической ситуации). Объектом мониторинга может быть группа несовершеннолетних или молодежи, система учреждений, отдельный регион. Мониторинг может быть частичным, отражающим социологические и психологические показатели, и полным, включающим оценку факторов, улучшающих или ухудшающих наркотическую ситуацию. Кроме того, существует мониторинг социальных структур, предупреждающих развитие наркомании.
   К исследованиям по определенной теме и группе населения можно отнести общероссийский мониторинг состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи. Он представляет собой систему мероприятий по наблюдению, анализу, оценке и прогнозу состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи и является частью социально-гигиенического мониторинга, проводимого Министерством здравоохранения РФ. Мониторинг проводится с целью получения информации, необходимой для принятия обоснованных управленческих решений по укреплению здоровья населения.
   При проведении мониторинга решаются следующие задачи:
   а) выявление причинно-следственных связей между состоянием физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи и воздействием факторов среды обитания человека;
   б) прогнозирование состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи;
   в) установление факторов, оказывающих негативное воздействие на состояние физического здоровья населения;
   г) формирование федерального информационного фонда (в части информации о состоянии физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи);
   д) определение неотложных и долгосрочных мероприятий по предупреждению и устранению негативных воздействий на физическое здоровье населения;
   е) подготовка решений о реализации мер, направленных на укрепление физического здоровья населения;
   ж) информирование государственных органов, органов местного самоуправления, заинтересованных организаций, а также граждан о результатах, полученных в ходе мониторинга.
   См. Соглашение об информационном взаимодействии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по физической культуре, спорту и туризму, Министерства образования Российской Федерации в области социально-гигиенического мониторинга от 26 апреля 2002 г. № 1.
   См. Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2001 г. № 916 «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи».
   Создана Федеральная система эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей федерального и территориального уровней. Она обеспечивает формирование общероссийских и региональных показателей заболеваемости, обусловленной генетическими и таротогенными факторами, на единой методической основе. Эта система позволяет получать достоверные данные для принятия решений по совершенствованию специализированной медико-генетической помощи детскому населению. Целью системы является обеспечение постоянного автоматизированного эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков на основе анализа информации, аккумулируемой в региональных базах данных.
   См. Приказ Минздрава РФ от 23 мая 1997 г. № 162 «О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей».
   Действует мониторинг поствакцинальных осложнений, который представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения.
   Целью мониторинга является получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП, и совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после их применения (далее поствакцинальных осложнений – ПВО).
   По заключению ВОЗ, «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам».
   Задачами мониторинга являются:
   – надзор за безопасностью МИБП;
   – выявление ПВО, развившихся после применения отечественных и импортируемых МИБП;
   – определение характера и частоты ПВО для каждого препарата;
   – определение факторов, способствующих развитию ПВО, в том числе демографических, климато-географических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого лица.
   Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: районном, городском, областном, краевом, республиканском. Он распространяется на федеральные, муниципальные и частные организации здравоохранения, а также на граждан, занимающихся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики. См. подробнее Вакцинопрофилактика.
   См. Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г.).
   Проводится мониторинг клинических исследований. Учреждение здравоохранения и (или) исследователь не должны препятствовать проведению процедур постоянного контроля клинического исследования и обеспечения его проведения, сбора данных и представления результатов согласно правилам, стандартным процедурам и протоколу клинического исследования и независимой оценки соответствия проводимого клинического исследования и деятельности его участников требованиям законодательства.
   Мониторинг проводится с целью обеспечения прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых; подтверждения точности и полноты полученных в ходе исследования данных; подтверждения соответствия проводимого клинического исследования правилам, действующим нормативным требованиям и утвержденному протоколу исследования.
   См. Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. № 266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».
   Моральный вред — физические или нравственные страдания, причиненные гражданину действиями или бездействием других лиц, нарушающими личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага.
   Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т. п.) или нарушающими его личные неимущественные (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) или имущественные права.
   Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
   Причинитель морального вреда должен его компенсировать путем денежных выплат. Компенсация морального вреда в денежной форме – самостоятельный способ защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ).
   Нормы о компенсации морального вреда содержатся и в других законах. Согласно ст. 13 Закона о защите прав потребителей, моральный вред, причиненный потребителю путем нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом) его прав, подлежит возмещению при наличии вины причинителя.
   При оказании медицинской помощи нормы Закона о защите прав потребителей можно применять только при возмездном договоре на оказание медицинской помощи или оказании платных медицинских услуг.
   Средства массовой информации, распространившие не соответствующие действительности сведения, порочащие честь и достоинство гражданина, возмещают ему моральный вред согласно ст. 62 Закона РФ от 27.12.91 № 2124-1 «О средствах массовой информации».
   Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, т. е. компенсацию морального вреда нельзя отождествлять с имущественной ответственностью. Цель компенсации – не компенсировать денежные потери потерпевшего, а загладить моральный вред.
   Вред, причиненный жизни и здоровью некачественным оказанием медицинской помощи, может быть компенсирован в денежной форме. Встает только вопрос: сколько стоит потеря здоровья, наступление инвалидности или потеря органа – руки, ноги, глаза?
   Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Итак, Гражданский кодекс руководствуется критериями разумности и справедливости. Как же судебная практика реализует их по конкретным делам?
   Решением Ханты-Мансийского городского суда Тюменской области от 29 мая 2001 г. в пользу гражданина С. взыскано в возмещение морального вреда 20 тыс. рублей. Вред выражался в ампутации двух пальцев, которая по заключению судебно-медицинской экспертизы не была показана.
   Решением Ханты-Мансийского городского суда Тюменской области от 14 февраля 2001 г. в пользу гражданина С. взыскано в возмещение моральноговреда 25 тыс. рублей. В результате легкомыслия и небрежности медицинского персонала гражданину С. были причинены термические ожоги правой руки и пальцев левой ноги. Ампутировано 5 пальцев левой ноги.
   Решением Ишимского городского суда Тюменской области от 12 февраля 2001 г. в пользу гражданки К. взыскано в возмещение морального вреда 4 тыс. рублей. Моральный вред выразился в нравственных переживаниях по случаю смерти ее восьмилетней дочери. Выводы СМЭ: врач скорой помощи не обеспечил госпитализацию, не передал ребенка дежурному врачу по специальности, тот, в свою очередь, тоже не госпитализировал своевременно девочку. Указанные ошибки привели к отсрочке госпитализации и обострению заболевания к моменту начала лечения.
   Решением Тюменского районного суда Тюменской области от 17 мая 2000 г. в возмещение морального вреда в пользу четверых родственников взыскано по 25 тыс. рублей каждому. Моральный вред выразился в нравственных переживаниях по случаю смерти их родственницы. Находясь в специализированном медицинском учреждении по поводу шизофрении, больная подожгла себя и погибла. Решением Калининского районного суда г. Тюмени от 26 марта 2002 г. в пользу гражданки С. взыскано в возмещение морального вреда 50 тыс. рублей. В результате действий медицинских работников истица вынуждена была прервать беременность, а также утратила способность в дальнейшем иметь детей. Закон не устанавливает ни минимального, ни максимального размера компенсации морального вреда, передавая решение данного вопроса всецело на усмотрение суда. Как видно из приведенных примеров, разумность и справедливость каждый суд понимает по-своему.
   Разумные размеры компенсации морального вреда, связанного с причинением вреда здоровью содержатся в таблице, предлагаемой А. М. Эрделевским. Но проблема состоит в тот, что на государственном уровне никаких тарифов и расценок не существует. Верховный суд по этому вопросу не дал никаких рекомендаций и разъяснений ни при введении в действие нового Гражданского кодекса, ни в других документах.
   См. Эрделевский А. М. Компенсация морального вреда в России и за рубежом: практическое пособие: – М.: Форум ИНФА-М, 1997. – С. 134 – 136.
   Моральный вред признается законом вредом неимущественным. Стоимость человеческих страданий не высчитывается, поэтому иск о компенсации морального вреда не имеет цены. Денежная компенсация преследует цель сглаживания нанесенных человеку моральных травм, и ее размер, определяемый судом, должен зависеть от тяжести перенесенных нравственных и физических страданий и последствий, которые несет в себе моральный вред.
   Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.
   Размер компенсации зависит от характера и объема причиненных гражданину нравственных или физических страданий, степени вины причинителя, иных обстоятельств. Вопрос о компенсации нравственных переживаний может рассматриваться судом самостоятельно независимо от наличия имущественного ущерба.
   В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда:
   – вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности;
   – вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ;
   – вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию;
   – в иных случаях, предусмотренных законом.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 151, 1099 – 1101.
   См. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».
   На требования о компенсации морального вреда исковая давность не распространяется, поскольку они вытекают из личных неимущественных прав и других нематериальных благ. Государственная пошлина по таким делам оплачивается так же, как по исковым заявлениям неимущественного характера. При этом следует иметь в виду, что в предусмотренных законом случаях истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины. Например, от уплаты судебных расходов в доход государства освобождаются истцы – по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
   Потерпевший, т. е. лицо, которому преступлением причинен моральный, физический или имущественный вред, вправе предъявить гражданский иск о компенсации морального вреда при производстве по уголовному делу.

Н

   Наркомания – хроническая болезнь, которая возникает в результате злоупотребления наркотиками и характеризуется наличием у больного психической и физической зависимости от наркотиков, морально-этической деградацией, асоциальным поведением и рядом других патологических проявлений.
   Выделена так называемая группа риска наркотизации – несовершеннолетние и молодежь с определенным набором социально-демографических, личностных, психологических и соматофизических признаков, характеризующаяся большой склонностью к злоупотреблению наркотиками и иными психоактивными веществами. Группа риска наркотизации является самостоятельным объектом профилактики. К ней относятся дети и молодые люди:
   – лишенные родительского попечения, ведущие безнадзорный образ жизни, не имеющие постоянного места жительства;
   – экспериментировавшие с первыми пробами различных психоактивных веществ;
   – имеющие проблемы в развитии и поведении, обусловленные нервно-психической неустойчивостью или сопутствующими психическими отклонениями.
   Это заболевание характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменение толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями и асоциальным поведением.
   Больной наркоманией – лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке, поставлен диагноз «наркомания».
   Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию.
   Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается по их просьбе или с их согласия, а несовершеннолетним в возрасте до 16 лет по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
   См. Положение об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения (утв. Приказом Минздрава РФ от 30 декабря 2003 г. № 623).
   Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
   Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов.
   Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 54 – 56.
   Наркомания характеризуется незаконным потреблением наркотических средств или психотропных веществ, т. е. потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача.
   Различают:
   – опийную наркоманию;
   – наркоманию вследствие употребления каннабиноидов;
   – наркоманию и токсикоманию вследствие употребления седативных и снотворных веществ;
   – наркоманию вследствие злоупотребления кокаином;
   – наркоманию вследствие употребления других психостимуляторов;
   – наркоманию вследствие употребления галлюциногенов;
   – полинаркоманию.
   Опийная наркомания возникает в результате длительного злоупотребления природными или синтетическими опиатами. К природным опиатам относятся наркотики, получаемые из опия-сырца (Papaver somniferum), содержащего 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, героин, кодеин, тебаин и др.). Из полностью синтетических опиатов используются: мепередин, метадон, пропоксифен. В настоящее время наиболее широко используемым опиатом в России является героин, отвар маковой соломки, опий-сырец.
   Наркомания вследствие употребления каннабиноидов возникает в результате злоупотребления различными сортами конопли. Действующим началом является содержащийся в экстракте конопли ароматический альдегид каннабинол, концентрация которого играет основную роль в картине наркотического опьянения. Наркотическими продуктами переработки конопли являются: марихуана, гашиш (смола из конопли), гашишное масло (экстракт каннабиса, коричневая маслянистая жидкость), бханг (водный настой из высушенных частей растения), синсемилья (соцветия и верхушечные листья женских растений культурной конопли) и др.
   Наркомания и токсикомания от употребления седативных и снотворных веществ возникает вследствие злоупотребления производными барбитуровой кислоты (барбамил, фенобарбитал и др.), реладормом, транквилизаторами (феназепам, реланиум, элениум и др.).
   Наркомания также возникает вследствие злоупотребления кокаином, являющимся природным веществом, получаемым из кустарника коки (Erythroxylum coca). Используются листья коки, кокаиновая паста (сырой кокаин), концентрированный кокаин гидрохлорид (чистый кокаин), специальным образом обработанные кристаллы алкалоида кокаина («крэк» – обозначение, используемое в быту).
   Возникновение наркомании связано также с злоупотреблением природными и синтетическими психостимуляторами, к которым относятся амфетамин (фенамин), метамфетамины (первитин), эфедрон (меткатинон), метилен диоксиметиламфетамин (МДМА-1, «экстази» – обозначение стимуляторов амфетаминового ряда, используемое в быту), кат и др.
   Наркомания вследствие употребления галлюциногенов возникает в результате злоупотребления природными и синтетическими веществами, к которым относятся диэтиламид лизергиновая кислота (ЛСД), фенциклидин (РСР), псилоцин, псилоцибин (грибы рода Psilotsibum), мескалин (кактус вида пейот).
   Полинаркомания возникает вследствие сочетанного злоупотребления двумя и более наркотиками и другими психоактивными веществами. Возможны различные комбинации и последовательность применения наркотических средств.
   Лечение заключается в медицинских мероприятиях, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т. д.).
   Реабилитацией является совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, так как она начинается на самых ранних этапах лечения, практически с первых контактов больного с медицинским персоналом, и, в свою очередь, лечебные технологии (медикаментозные, физиотерапевтические и др.) используются на всех этапах реабилитации.
   Интеграция и реализация этих близких, но самостоятельных направлений медицины обеспечивает максимально эффективную помощь наркологическим больным, в связи с чем может быть признана «лечебно-реабилитационным процессом».
   Реабилитационная среда в наркологии обеспечивается совокупностью факторов: организационных (реабилитационный центр, стационар, амбулатория, община, реабилитационное общежитие, соответствующие штаты и т. д.) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных), объединенных программой реабилитации. Среда реализации лечебно-реабилитационных программ, в которой конструируется микросоциальное окружение, постоянно поощряющее нормативное поведение и жизнь без наркотиков, имеет решающее значение в решении задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации.
   По статистическим данным, в России за 10 лет число больных наркоманией, находящихся под наблюдением диспансеров, увеличилось почти в 9 раз: в 1991 г. – 21,2 на 100 тыс. населения, в 2000 г. – 185,8. Вместе с тем, согласно исследованиям Научно-исследовательского института наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, в наркологические учреждения обращаются за помощью один больной из семи.
   По данным Министерства внутренних дел Российской Федерации, количество потребителей наркотиков превышает 3 млн человек. Следовательно, учитывая рост заболеваемости наркоманией, можно утверждать, что в настоящее время в стране имеется около 2,5 – 3 млн лиц, злоупотребляющих наркотиками.
   Параллельно росту распространенности наркомании в общей популяции отмечается рост заболеваемости наркоманией среди подростков. За 10 лет она увеличилась в 17 раз: в 1991 г. – 4,9 случаев на 100 тыс. населения, в 2000 г. – 84,5. Причем уровень заболеваемости наркоманией среди подростков почти в два раза выше, чем среди населения в целом: 84,5 случаев на 100 тыс. подростков и 50,6 на 100 тыс. всего населения.
   Больные опийной наркоманией составляют подавляющее большинство среди всего контингента больных наркоманией, поступивших на стационарное лечение. В частности, среди всех больных наркоманией, прошедших стационарное лечение в 2000 г., группа опиатных наркоманов составляла 97,6 %; в том числе среди сельских жителей – 95,4 %, среди детей – 91,7 %, среди подростков – 96,7 %.
   Cугубо лечебные мероприятия позволяют добиться эффективности лишь у 3 – 5 % больных наркоманией. Адекватное использование реабилитационных технологий повышает эффективность работы с больными до 70 %. Следовательно, медико-социальная реабилитация не только снижает финансовые расходы на восстановление и ресоциализацию больных наркоманией, но и, естественно, повышает уровень качества их жизни.
   В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи Минздравом РФ утвержден протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)», который предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
   Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» разработан для решения следующих задач:
   1) определения и осуществления спектра мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации:
   – комплекса фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания – патологического влечения к психоактивным веществам;
   – нивелирования астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ;
   – восстановления коммуникативных навыков;
   – обучения пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет»;
   – обучения умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;
   – обучения анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;
   – формирования ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;
   – формирования (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;
   – стабилизации профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;
   – нейтрализации наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;
   – формирования и закрепления нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;
   – формирования реальной жизненной перспективы;
   – восстановления семейных отношений;
   – психотерапевтической работы с родственниками больных, направленной на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоление созависимости;
   – медико-социальной профилактики срывов (одно– или двукратное употребление наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания;
   – формирования мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;
   – формирования целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;
   – восстановления эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;
   – повышения качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.
   2) определения формулярных статей лекарственных средств, применяемых в реабилитации больных наркоманией;
   3) установления единых требований к порядку реабилитации больных наркоманией;
   4) унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным наркоманией медицинскую помощь;
   5) контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в лечебно-профилактическом учреждении.
   Область распространения настоящего Протокола – специализированные наркологические учреждения и подразделения лечебно-профилактических учреждений, включая амбулаторное реабилитационное отделение, стационарное реабилитационное отделение (центр).
   В данном документе не рассматриваются случаи реабилитации больных наркоманией в сочетании с эндогенными психическими заболеваниями, выраженным слабоумием (олигофрения, деменция), декомпенсированной стадией психопатии, а также при выраженной антисоциальной (криминальной) ориентации больных, сопровождающейся отсутствием желания прекратить употребление психоактивных веществ, вызывающих болезненную зависимость.
   См. Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500 «Об утверждении протокола ведения больных „Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)”». В целях защиты здоровья, нравственности, прав и законных интересов граждан, обеспечения обороны страны и безопасности государства в Российской Федерации устанавливаются ограничения на занятие отдельными видами профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, для больных наркоманией.
   Руководители предприятий (юридических лиц), а также должностные лица органов исполнительной власти в пределах своей компетенции отстраняют от выполнения любых видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 45. Ограничения, устанавливаемые на занятие отдельными видами профессиональной деятельности.
   Наркотические средства – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г.
   Психотропные вещества – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 г.
   Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ (далее – прекурсоры) – вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и психотропных веществ, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией Организации Объединенных Наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.
   Аналоги наркотических средств и психотропных веществ – запрещенные для оборота в Российской Федерации вещества синтетического или естественного происхождения, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят.
   Препарат — смесь веществ в любом физическом состоянии, содержащая одно или несколько наркотических средств или психотропных веществ, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
   Оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров — культивирование растений; разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозка, пересылка, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, ввоз на таможенную территорию Российской Федерации, вывоз с таможенной территории Российской Федерации, уничтожение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, разрешенные и контролируемые в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, осуществляемый в нарушение законодательства Российской Федерации, наказывается. См. подробнее Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ.
   Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в Российской Федерации, включаются в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, и в зависимости от применяемых государством мер контроля вносятся в следующие списки:
   – список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (далее – Список I);
   – список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (далее – Список II);
   – список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (далее – Список III);
   – список прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (далее – Список IV).
   Перечень утверждается Правительством Российской Федерации по представлению федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения и федерального органа исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и подлежит официальному опубликованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   См. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утв. Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681).
   В Российской Федерации действует государственная монополия на основные виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ: культивирование растений; разработку, переработку, распределение, ввоз (вывоз), уничтожение наркотических средств, психотропных веществ.
   Виды деятельности, а также производство наркотических средств или психотропных веществ, внесенных в Список II, осуществляются только государственными унитарными предприятиями и государственными учреждениями в порядке, установленном Федеральным законом, и принимаемыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
   Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, подлежит лицензированию и осуществляется в соответствии с международными договорами Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
   См. Положение о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и Положение о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (утв. Постановлением Правительства РФ от 21 июня 2002 г. № 454).
   См. Положение о лицензировании деятельности по культивированию растений, используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ (утв. Постановлением Правительства РФ от 14 июня 2002 г. № 423).
   См. Положение «О порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ» (утв. Постановлением Правительства РФ от 16 марта 1996 г. № 278).
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
   Правительство Российской Федерации устанавливает порядок допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами утверждены Постановлением Правительства РФ от 6 августа 1998 г. № 892.
   Отпуск наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам производится только в аптечных организациях и учреждениях здравоохранения при наличии у них лицензии на указанный вид деятельности. Перечни должностей медицинских и фармацевтических работников, а также организаций и учреждений, которым предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
   См. Перечень должностей фармацевтических работников, имеющих право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам (утв. Приказом Минздрава РФ от 5 ноября 1999 г. № 397).
   Наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Списки II и III, отпускаются в медицинских целях только по рецепту.
   При назначении наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки II и III, лечащий врач должен опросить больного о предыдущих назначениях наркотических средств и психотропных веществ и сделать соответствующую запись в медицинских документах.
   Аптечным организациям и учреждениям здравоохранения запрещается отпускать наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II, по рецепту, выписанному более пяти дней назад.
   Рецепты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, выписываются на специальных бланках утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
   См. Форма специального рецептурного бланка на наркотическое лекарственное средство. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество АБ № 495 272.
   Выдача рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, без соответствующих медицинских показаний или с нарушением установленных правил оформления запрещается и влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Перечень наркотических средств и психотропных веществ, используемых в ветеринарии, а также для отлова животных, утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и федеральным органом исполнительной власти в области сельского хозяйства. Условия и порядок использования наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии определяются Правительством Российской Федерации.
   См. Положение об использовании наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии (утв. Постановлением Правительства РФ от 3 сентября 2004 г. № 453).
   Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г. и в документах, издаваемых Постоянным комитетом по контролю наркотиков, принята терминология наркотических средств:
   1. Наркотические средства из конопли. Конопля является сырьем для кустарного приготовления различных наркотических средств, которые известны под названием «каннабис», «марихуана», «гашиш», «гашишное масло», «анаша», «смола каннабиса».
   2. Наркотические средства из мака снотворного. Основными видами наркотических средств из мака снотворного являются опий, солома мака и продукты ее кустарной переработки (например, экстракт соломы мака, ацетилированный опий), а также индивидуальные вещества: морфин, героин, кодеин.
   3. Промедол. Синтетическое обезболивающее лекарственное средство, представляющее собой белый кристаллический порошок или таблетки белого цвета.
   4. Барбитураты. Синтетические лекарственные средства успокаивающего, снотворного действия. Применяются в виде таблеток самостоятельно или в сочетании с другими лекарственными средствами.
   5. Кокаин. Является алкалоидом, который получают из листьев южноамериканского полукустарника – «кокаинового куста». Представляет собой бесцветные игольчатые кристаллы, а также белый или слабо окрашенный кристаллический порошок без запаха. Применяется в качестве местноанестезирующего средства; высокотоксичен.
   6. Амфетамины – синтетические лекарственные вещества, относящиеся к производным фенилэтиламина и являющиеся сильными стимуляторами центральной нервной системы. Чаще всего они используются в виде таблеток. К амфетаминам относятся фенамин, метамфетамин (первитин) и др. К этой же группе относится мескалин (3,4,5-триметоксиамфетамин), выделяемый из некоторых мексиканских кактусов. Применение мескалина в медицине строго запрещено.
   7. Эфедрин и псевдоэфедрин. Эти алкалоиды содержатся в надземной части различных видов полукустарника эфедры.
   8. Производные лизергиновой кислоты. Лизергиновая кислота входит в состав ряда алкалоидов, выделяемых из рожков спорыньи и применяемых в качестве лекарственных средств. К наркотикам галлюциногенного действия относятся некоторые синтетические производные свободной лизергиновой кислоты, прежде всего ЛСД (диэтиламид). Они представляют собой бесцветные порошки или порошки буроватого цвета, которые идентифицируют по реакции Ван-Урка с п-диметиламинобензальдегидом в присутствии концентрированных минеральных кислот и иногда хлорида железа с образованием реакционной смеси красно-фиолетового цвета. Свободная лизергиновая кислота и ЛСД строго запрещены для применения в медицине.
   В мировой практике идентификации наркотических средств широко используется большинство цветных химических реакций, положенных в основу действия тестов.
   Тесты одноразового использования, представляющие собой наборы химических реактивов, предназначены для предварительной идентификации наркотических средств на основе цветных реакций. Применение тестов одноразового использования для идентификации наркотических средств во внелабораторных условиях не требует специальной химической подготовки исполнителя.
   Тест представляет собой изделие, состоящее из полиэтиленового пенала с полупрозрачными реакционными контейнерами, двумя стеклянными ампулами, заполненными химическими реактивами, и двумя полиэтиленовыми пробками.
   При нажатии на пробки ампулы разрушаются, их содержимое поступает в реакционный контейнер, в который предварительно помещена проба исследуемого объекта.
   Пеналы вместе с контейнерами, тюбик-капельницами и полиэтиленовыми шпателями для взятия проб помещены в картонные пачки, на которых нанесены: текст инструкции по применению каждого теста и цветные метки, с которыми сравнивают окраску продуктов реакции в полупрозрачном реакционном контейнере.
   В настоящее время выпускаются тесты с аналогичным составом реагентов, расфасованных в легко разрушающиеся ампулы, помещенные в прозрачные пакеты. Пакеты содержат инструкции по применению каждого теста и цветные метки, с которыми сравнивают окраску продуктов реакции.
   Результат тестирования считается положительным, если основной цвет реакционной смеси совпадает с цветной меткой на картонной пачке. Положительный результат является основанием для направления подозреваемых объектов на экспертизу в лабораторных условиях.
   См. Инструкцию по применению тестов одноразового использования для предварительной идентификации наркотических средств во внелабораторных условиях («Политест», «Сигма», «Наркотест») (утв. ПККН при Минздраве СССР от 29 мая 1991 г., протокол № 18).
   Народная медицина (целительство) – методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Издревле люди лечились травами, составлены всевозможные травники и лечебники. Использовались для лечения целебные грязи, воды, продукты животного происхождения. Лечили воздухом гор и соснового бора. Некоторым помогало общение с животными. Пользовали больных пиявками и пчелами. Многие из этих лечебных средств были внедрены в практику медицинских учреждений. Что-то из этих способов зарегистрировано в установленном законом порядке, а что-то – нет. Народная медицина является своего рода прародительницей научной рациональной (разумной) медицины.
   В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке, т. е. либо они включены в реестр лекарственных средств, либо имеют сертификаты соответствия и ими разрешено лечить в больницах и других ЛПУ (лечебно-профилактических учреждениях).
   Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органами управления здравоохранением автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
   Решение о выдаче диплома целителя принимается на основании заявления гражданина и представления профессиональной медицинской ассоциации либо заявления гражданина и совместного представления профессиональной медицинской ассоциации и учреждения, имеющего лицензию на медицинскую деятельность.
   Лица, получившие диплом целителя, занимаются народной медициной в порядке, устанавливаемом местной администрацией в соответствии со ст. 56 настоящих Основ.
   Желание человека быть здоровым, не ведать скорбей ни душевных, ни телесных огромно. Он пытается купить себе здоровье и счастье за деньги. Не помогают доктора, ищет альтернативные методы лечения. Иной доктор и сам к экстрасенсу посылает. Проблемы, где найти, например, биоэнергета, не существует. Пользуют больных поодиночке, в центрах, в клубах, учебных подразделениях. Эти лекари называют себя биоэнерготерапевтами, эниопсихологами, космоэнергетами и т. д. Они гадают, снимают порчу и сглаз, занимаются акупунктурным программированием, осуществляют кармические воплощения, открывают третий глаз, дают код выхода в тонкие миры, делают энергетический массаж, кодируют алкоголиков, пьяниц, развивают сверхспособности, очищают биополя, корректируют чакры, совершают обряды на счастливую судьбу, заговаривают на исполнение желаний и т. д. Не имея священнического сана и благословения, практикуют экзорцизм – изгнание чертей, бесов, энергосущностей, плазмоидов. Это – парапсихологи.
   Подобные объявления помещаются в газетах, журналах, в Интернете. Прием ведут индивидуально и в группах, в театрах, цирках, стадионах. Как же разобраться в этом море предложений? Может быть, среди них есть действительно те, кто может вылечить? Существуют так называемые «государственные учреждения в области духовных практик, целительства и биоэнергетики». Рекламируя себя, некоторые «государственные центры» ссылаются на свидетельства правительства Москвы, Санкт-Петербурга или других городов.
   Обратимся к закону – Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Данный закон подразделяет здравоохранение на три системы: государственную, муниципальную и частную. К государственной системе здравоохранения относятся, во-первых, министерства (Минздрав) и ведомства (Госкомитет по санитарно-эпидемиологическому контролю), РАМН, департаменты краев, округов, областей и городов Москвы и Санкт-Петербурга, осуществляющие руководство и претворяющие в жизнь государственную политику в области здравоохранения. Во-вторых, к государственной системе здравоохранения относятся те учреждения, которые находятся в государственной собственности или подчинении, а также те, которые созданы ими. Наверное, каждый может теперь сделать вывод, что правительство города, например Москвы, не относится к государственной системе здравоохранения, это – орган власти, причем местной. Таким образом, к системе здравоохранения, тем более государственной, подобные «центры» не имеют никакого отношения.
   К народной медицине (целительству) они также не имеют никакого отношения. Народный целитель не использует в своем лексиконе непонятных, выспренных, наукообразных терминов. Лечит в основном травами, продуктами животных и природы. Свои знания, умения и опыт он получил в наследство от родственников. Способности, знания и опыт приходят в результате учебы, практики приобретения навыков.
   По закону правом на занятие целительством обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выданный Минздравом или Департаментом здравоохранения области, округа, края, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Юридические лица, т. е. центр, клуб и пр., не могут получить такого документа. Целители, конечно, могут объединяться под крышей одного центра, но каждый из них должен иметь диплом, выданный лично ему. Диплом целителя дает право заниматься народной медициной на территории, подведомственной органу управления здравоохранением, выдавшему диплом. Никакие гастроли по стране недопустимы. Следует сказать, что проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается (ст. 57 Основ).
   В последнее время получила развитие очень опасная тенденция – дипломированные врачи, окончившие высшие учебные заведения, увлекаются народной медициной, целительством, причем такими методами, которые даже не входят в перечень традиционной медицины. Одни начинают заниматься древней восточной, индийской, китайской медициной, лечат с помощью медитации, йоги, тренинга. Другие обнаруживают неведомые угрозы жизни человека и изобретают новые способы борьбы с ними.
   Может ли врач лечить больных на рабочем месте незарегистрированными способами? Каждый врач является специалистом в какой-либо области медицины – акушер-гинеколог, хирург, терапевт, травматолог. Для каждой из этих специальностей разработаны квалификационные характеристики, где очень подробно перечислено, что должен знать, уметь и делать врач этой специальности. В своей практике он должен применять только разрешенные Минздравом способы и методы лечения, а также лекарственные средства и препараты. К тому же свои особые знания он должен подтвердить соответствующим сертификатом. Медицинское учреждение должно иметь лицензию на все виды деятельности, которые его специалисты используют в своей практике для лечения, диагностики и профилактики заболеваний.
   Поэтому народной медициной может заниматься только человек, имеющий диплом целителя, выданный ему в установленном законом порядке. Он может практиковать в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения по разрешению руководителей этих учреждений в соответствии со ст. 43 настоящих Основ.
   Применительно к народной медицине законодательство использует также термин «традиционная медицина». Однако традиционную медицину следует отличать от народной медицины (целительства). См. подробнее Традиционная медицина.
   Лишение диплома целителя производится по решению органа управления здравоохранением, выдавшего диплом целителя, и может быть обжаловано в суд.
   Незаконное занятие народной медициной (целительством) влечет за собой административную ответственность, авслучаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, – уголовную ответственность.
   Предусмотрен защитный механизм от незаконного занятия народной медициной (целительством). См. Незаконное занятие народной медициной и частной медицинской практикой.
   Нарушение режима – несоблюдение больным предписанного лечебно-охранительного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врачом, самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача и др.
   Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Стационарного больного, например, можно выписать из лечебного учреждения с отметкой о нарушении режима.
   Если по состоянию здоровья больной все же нуждается в дальнейшем лечении, то выписать его нельзя. Но во всех случаях нарушения пациентом режима врач должен указать дату его в соответствующей графе листка нетрудоспособности и отметить, в чем оно выражалось.
   Нарушения режима могут быть следующими:
   – неявка пациента на прием к врачу (фельдшеру) без уважительной причины;
   – явка к врачу в состоянии алкогольного опьянения;
   – неявка в назначенное время на клинико-экспертную комиссию;
   – отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу;
   – выезд больного в другую местность без разрешения лечащего врача или клинико-экспертной комиссии;
   – выход пациента, имеющего листок нетрудоспособности, на работу без выписки его лечащим врачом;
   – несоблюдение больным предписанного врачом (фельдшером) постельного режима;
   – выполнение больным домашних работ, явно противопоказанных ему по состоянию здоровья;
   – отсутствие больного дома (при рекомендации постельного режима) в случае активного визита к нему врача (фельдшера);
   – самовольный уход больного из стационара;
   – выезд по своей инициативе из санатория;
   – распитие в медицинских учреждениях спиртных напитков;
   – недостойное поведение пациента, противоречащее установленному распорядку лечебно-профилактического учреждения, и др.
   Если у больного нарушения режима не было, то в графе «отметка о нарушении режима» листка нетрудоспособности никакой записи не производится. При нарушении режима пропущенные дни в листок нетрудоспособности не включаются. В этих случаях, если врачом при очередном посещении больного будет констатировано продолжение временной нетрудоспособности, делается отметка о нарушении режима, дальнейшее продление листка нетрудоспособности производится с момента вторичной явки пациента в лечебное учреждение.
   Если при нарушении режима на очередном приеме больного будет установлено восстановление его трудоспособности, то помимо отметки о нарушении режима, закрытие листка нетрудоспособности производится датой данного посещения лечебного учреждения.
   Если при очередном посещении пациент признан нетрудоспособным, продление листка нетрудоспособности (справки) осуществляется со дня его явки на прием к врачу; если признан трудоспособным – в графе «приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным».
   При отказе от направления на медико-социальную экспертизу кроме отметки о нарушении режима в листке нетрудоспособности в графе «приступить к работе» записывается: «от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался».
   При выплате пособия по временной нетрудоспособности, администрация организации, где работает нарушивший режим больной, может исключить время нарушения режима из общей суммы пособия, но не весь период нетрудоспособности. Если нетрудоспособность больного после факта нарушения режима продолжается, оплата по больничному листу далее осуществляется на общих основаниях.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 58.
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».
   Национальный календарь прививок – нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.
   Национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита.
   Указанные профилактические прививки проводятся всем гражданам Российской Федерации в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок.
   Национальный календарь профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
   Закон гарантирует бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
   См. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Ст. 4, 9.
   Сроки и порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.
   Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
   См. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (утв. Приказом Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 с Приложением № 1 «Национальный календарь профилактических прививок» и Приложением № 2 «Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям»).
   Отдельные субъекты Российской Федерации могут в национальный календарь профилактических прививок дополнительно включать прививки против заболеваний, с учетом региональных особенностей. Например, обязательными на территории Тюменской области являются прививки против кори, эпидпаротита, туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, клещевого энцефалита, гепатита В, туляремии, краснухи.
   Финансирование мероприятий по вакцинопрофилактике населения производится из средств:
   – фондов обязательного медицинского страхования граждан в рамках базовых и территориальных программ медицинского страхования;
   – федерального и регионального бюджета;
   – областного и окружных бюджетов;
   – местных бюджетов.
   Кроме того, финансирование может производиться за счет иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации и Тюменской области.
   См. Методические указания МУ 3.3.2.1172-02 «Порядок обеспечения государственных муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 14 ноября 2002 г.)
   Невменяемость — юридическое понятие, означающее такое состояние психики, когда лицо вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия).
   Лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, не подлежит уголовной ответственности. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 21. Невменяемость.
   Медицинский (психиатрический) критерий невменяемости состоит в том, что лицо в момент совершения им общественно опасного деяния страдало психической болезнью или иным болезненным расстройством психики. Медицинский критерий может быть представлен одной из болезней (болезненным состоянием) психики, к которым относятся:
   а) хроническое психическое расстройство (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, прогрессивный паралич, паранойя и другие психические заболевания);
   б) временное психическое расстройство (патологическое опьянение, патологический аффект, реактивные состояния и др.);
   в) слабоумие, врожденное или приобретенное;
   г) иные болезненные состояния психики (помрачение сознания, галлюцинации и т. п.).
   Установление только лишь медицинского (психиатрического) критерия недостаточно для признания того, что лицо в момент совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости. Необходимо, чтобы имевшееся в тот момент заболевание или иное болезненное состояние психики определяло наличие юридического (психологического) критерия невменяемости, т. е. неспособность лица в это время осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо неспособность руководить своими действиями (бездействием).
   Болезненные нарушения интеллектуальной (неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своего деяния) и волевой сферы (неспособность руководить своими действиями или бездействием) могут быть связаны друг с другом, т. е. присутствовать одновременно, но могут существовать и самостоятельно. Возможны случаи, когда лицо вследствие болезни психики действует вполне целенаправленно, но не осознает содержания и значения им совершаемого, и, наоборот, прекрасно понимая, что оно делает, и критически относясь к своим действиям, лицо не в состоянии руководить ими. В любом из этих случаев лицо считается находящимся в состоянии невменяемости и не подлежит уголовной ответственности.
   Если в ходе разбирательства уголовного дела судом с участием присяжных заседателей будут установлены обстоятельства, свидетельствующие о невменяемости подсудимого в момент совершения деяния, в котором он обвиняется, или о том, что после совершения преступления у подсудимого наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания, что подтверждается результатами судебно-психиатрической экспертизы, то председательствующий выносит постановление о прекращении рассмотрения уголовного дела с участием присяжных заседателей и направлении его для рассмотрения судом (ст. 352 УПК РФ).
   Производство по делу об административном правонарушении также не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению, если установлена невменяемость физического лица, совершившего противоправные действия (бездействие). Ст. 24.5. Кодекс об административных правонарушениях.
   Невменяемость следует отличать от недееспособности иотнетрудоспособности.
   Недееспособность — неспособность гражданина вследствие психического расстройства понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 29 ГК РФ).
   Дело о признании гражданина недееспособным вследствие психического расстройства может быть возбуждено в суде на основании заявления членов его семьи, близких родственников (родителей, детей, братьев, сестер) независимо от совместного с ним проживания, органа опеки и попечительства, психиатрического или психоневрологического учреждения. Дело о признании недееспособным рассматривается судом с обязательным участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства. В случае необходимости и возможности присутствовать по состоянию здоровья на судебное заседание вызывается и этот гражданин.
   Заявление о признании гражданина недееспособным подается в суд по месту жительства данного гражданина, а если гражданин помещен в психиатрическое или психоневрологическое учреждение, – по месту нахождения этого учреждения.
   Заявитель освобождается от уплаты издержек, связанных с рассмотрением заявления о признании гражданина недееспособным. В заявлении о признании гражданина недееспособным должны быть изложены обстоятельства, свидетельствующие о наличии у гражданина психического расстройства, вследствие чего он не может понимать значения своих действий или руководить ими. Психическое расстройство является основанием для признания гражданина недееспособным и в том случае, когда он хотя и понимает значение своих действий, но не может руководить ими.
   Суд выносит решение о признании гражданина недееспособным на основании судебно-психиатрической экспертизы, заключение которой является обязательным для вынесения решения. При уклонении гражданина, в отношении которого возбуждено дело, от прохождения экспертизы суд может вынести определение о принудительном направлении гражданина на судебно-психиатрическую экспертизу.
   Под «достаточными данными» понимается любая информация, позволяющая предполагать о наличии у гражданина определенных психических расстройств. Это могут быть, например, выписки из истории болезни, свидетельствующие о наличии у гражданина психических расстройств, справка из психоневрологического диспансера о том, что гражданин состоит на учете,ит.п.
   Заключение врача другой специальности о состоянии психического нездоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами. См. Психиатрическая помощь.
   Психическое расстройство и признание гражданина недееспособным во временно́м отрезке могут не совпадать. В практике часто встречается, когда гражданин фактически является недееспособным, но судебного решения по этому поводу не состоялось. Родственники или заинтересованные лица могут возбудить дело о признании гражданина недееспособным только тогда, когда возникает необходимость, например, расторгнуть брак, признать недействительной сделку, оспорить завещание и др.
   Признание гражданина недееспособным вследствие психического расстройства является основанием для беспрепятственного расторжения брака с ним через органы ЗАГС вторым супругом в одностороннем порядке.
   Над ним устанавливается опека. Только решение суда о признании недееспособным является основанием для назначения над этим гражданином опеки (см. ст. 32 ГК РФ). Опекун действует от имени и в интересах признанного недееспособным гражданина и является его законным представителем. Опекун от имени гражданина, признанного недееспособным, совершает сделки.
   В случае, когда гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими, но не признанным в установленном законом порядке недееспособным, совершена сделка, то она может быть признана недействительной по иску его опекуна, если доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значения своих действий или руководить ими. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, является ничтожной. Лишь в интересах гражданина, признанного недееспособным вследствие психического расстройства, совершенная им сделка может быть признана судом действительной по требованию его опекуна и при условии, что она совершена к выгоде этого гражданина (п. 2 ст. 171 ГК).
   Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, он может быть признан дееспособным. Признание гражданина, излечившегося от психического расстройства или значительно улучшившего состояние здоровья, вновь дееспособным и отмена опеки над ним производятся также в судебном порядке.
   При оказании медицинской помощи лицу, признанному недееспособным, согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дают законные представители, к которым в данном случае относится опекун. (См. ст. 31 – 33, 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан).
   При некоторых видах вмешательства в жизнь и здоровье недееспособных граждан закон требует получения не простого письменного согласия, а судебного решения, как в случае со стерилизацией. См. подробнее Стерилизация.
   Недееспособность следует отличать от нетрудоспособности.
   Независимая медицинская экспертиза – экспертиза, которая производится при несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению.
   Экспертиза признается независимой, если производящий ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.
   При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов.
   В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.
   Положение о независимой медицинской экспертизе утверждается Правительством Российской Федерации.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 53.
   Незаконная стерилизация — стерилизация, проведенная с нарушением правил, инструкций установленного порядка, признается незаконной. Законодательством не предусмотрено использование стерилизации с целью регулирования демографического процесса или «оздоровления» общества, с целью проведения аборта с последующей стерилизацией социально проблемным лицам – пьяницам, бомжам, психически больным и др.
   Некоторые врачи признавались, что проводили операции по стерилизации. Свои действия они аргументировали тем, что избавляли общество от рождения нежелательных детей-сирот, детей-инвалидов и умственно неполноценных. Некоторые врачи берут на себя смелость делать аборт и стерилизацию девочке из интерната для психически неполноценных, даже не обременяя себя запросом о медицинском заключении о психическом расстройстве и признании ее по этой причине недееспособной. А сколько детей находится в таких интернатах совершенно неоправданно из-за ошибки в диагнозе, по причине социальной запущенности и другим причинам!
   В законодательстве разрешена только добровольная стерилизация. В исключительных случаях может быть применена медицинская стерилизация отдельных граждан на основе судебного решения.
   Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет уголовную ответственность врача по ст. 111 УК РФ (Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью). Этот состав преступления предусматривает ответственность за причинение вреда, повлекшего за собой потерю какого-либо органа либо утрату органом его функции, заключающуюся в утрате способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, деторождению, либо повлекшее за собой прерывание беременности. См. Вред здоровью.
   Незаконное занятие народной медициной и частной медицинской практикой – противоправная деятельность лиц, не имеющих лицензии на данный вид деятельности.
   Административная ответственность. Ст. 6.2 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусматривает, что занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, влечет наложение административного штрафа в размере от двадцати до двадцати пяти минимальных размеров оплаты труда. Часть 2 этой же статьи предусматривает, что занятие народной медициной (целительством) с нарушением установленного законом порядка влечет наложение административного штрафа в размере от пятнадцати до двадцати минимальных размеров оплаты труда. См. также Частнопрактикующий врач.
   Субъектом, незаконно занимающимся частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью, является лицо, не имеющее лицензии на данный вид деятельности. См. Лицензирование.
   С субъективной стороны данное противоправное деяние характеризуется умыслом. Лицо сознает противоправность, незаконность своей деятельности. Право на занятие народной медициной дает диплом целителя, выдаваемый органами управления здравоохранением субъектов РФ. Лицо, получившее диплом целителя, может заниматься народной медициной только на территории, подведомственной органу, выдавшему диплом.
   Приказом Минздравмедпрома РФ от 13 июня 1996 г. № 245 «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия» специально указано на запрещение проведения сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации. Недопустимы никакие «гастрольные» поездки, сеансы массового целительства.
   Уголовный кодекс не предусматривает ответственности за незаконное целительство, хотя некоторые целители причиняют не только вред здоровью граждан, но и виновны в их смерти.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Ст. 6.2.
   Уголовная ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью предусмотрена только тогда, когда это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека, причем лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности.
   Незаконность занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью означает, что лицо не имеет лицензии на выбранный вид деятельности. Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами без образования юридического лица.
   Незаконным будет не только занятие частной практикой либо фармацевтической деятельностью без получения лицензии, но и продолжение такой деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида деятельности без изменения самой лицензии.
   Отсутствие одной лишь лицензии, не является основанием для привлечения к уголовной ответственности лица, незаконно занимающегося медицинской практикой. Для состава преступления необходимо причинение вреда здоровью или наступление смерти гражданина.
   С субъективной стороны данное преступление характеризуется неосторожной формой вины. Субъект преступления – лицо, занимающееся частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью без лицензии на избранный вид деятельности.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 235.
   Незаконное помещение в психиатрический стационар признается преступлением, а если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, усугубляет меру ответственности за данное преступление.
   См. Уголовный кодекс. Ст. 128.
   В настоящее время признано, что в нашей стране помещение на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения применялось государством по политическим мотивам за инакомыслие. «Политическими репрессиями признаются различные меры принуждения, применяемые государством по политическим мотивам, в виде лишения жизни или свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и др.»
   См. Закон РСФСР от 18 октября 1991 г. № 1761-I «О реабилитации жертв политических репрессий». Ст. 1.
   Основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о госпитализации, проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи, а также необходимость проведения психиатрической экспертизы (судебной, военной, трудовой) в случаях и порядке, установленных законами, исполнение назначенной судом принудительной меры медицинского характера. См. также Психиатрическая помощь.
   Незаконное помещение в психиатрический стационар означает, что в специализированное медицинское учреждение закрытого типа помещен человек, не нуждающийся в лечении в стационаре.
   Объективная сторона преступления выражается в совершении действий, состоящих в недобровольной, принудительной госпитализации в психиатрический стационар: а) либо заведомо психически здорового человека; б) либо лица, страдающего психическим расстройством, при отсутствии установленных в законе оснований, а также в незаконном продлении пребывания в психиатрическом стационаре.
   Преступление считается оконченным с момента фактического незаконного помещения человека в психиатрический стационар, независимо от длительности пребывания потерпевшего в нем, либо с момента незаконного отказа в выписке.
   Удержание в психиатрическом стационаре помещенного туда на законных основаниях лица, которое выздоровело и подлежало обязательной выписке, например, путем незаконного продления содержания, незаконного отказа в выписке и т. д., образует состав этого преступления, поскольку в таких случаях лицо также незаконно содержится в указанном в законе месте – в психиатрическом стационаре, в котором не должно находиться в силу наступивших обстоятельств, определенных законом.
   Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом, когда виновный осознает, что в психиатрический стационар он незаконно помещает лицо, которое в таком лечении не нуждается. Мотивом преступления могут быть корысть, месть, зависть, карьеристские побуждения и т. п. Мотивы для квалификации преступления значения не имеют, но могут оказать влияние на вид и размер наказания при постановлении приговора.
   Субъект указанного преступления специальный – лица, в должностные обязанности которых входит принятие решения о недобровольном помещении человека в психиатрический стационар, обращение по этому поводу с заявлением в суд, – дежурный врач, врач приемного отделения, врач-психиатр, заведующий и другие лица. Другие лица (родственники, сослуживцы, соседи и др.) могут оказаться в качестве организатора, подстрекателя или пособника данного преступления.
   Квалифицированный состав – совершение деяния лицом с использованием своего служебного положения либо повлекшее по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия.
   Если преступление совершено лицом с использованием своего служебного положения, то это считается квалифицированным составом преступления со специальным субъектом. Им может быть заведующий отделением или один из руководителей стационара, вышестоящее лицо в органах здравоохранения либо любое другое лицо, которое в силу своего служебного положения может влиять на принятие решения о незаконной изоляции потерпевшего в психиатрический стационар.
   Если помещение в психиатрический стационар произведено по незаконному решению судьи, то ответственность наступает по ст. 305 УК – вынесение судьей (судьями) заведомо неправосудных приговора, решения или иного судебного акта.
   Смерть по неосторожности может наступить, например, в результате передозировки лечебного препарата, нападения невменяемых больных в связи с недосмотром обслуживающего персонала, самоубийства и т. д.
   Иными тяжкими последствиями могут оказаться: причинение потерпевшему в психиатрическом стационаре тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, психическое расстройство его самого или близкого человека и т. п. Во всех случаях наступление тяжких последствий должно находиться в причинной связи с незаконным помещением данного лица в психиатрический стационар.
   Незаконное производство аборта. Незаконным признается аборт, произведенный лицом без высшего медицинского образования и соответствующего профиля вне стационарного медицинского учреждения.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 123.
   Субъектом преступления может быть врач, специальность которого не дает ему права производить подобные операции (терапевт, стоматолог и пр.), если при этом не было состояния крайней необходимости (например, при срочном производстве аборта по медицинским показаниям на борту морского судна, находящегося в автономном плавании, и т. п.).
   При производстве аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, уголовная ответственность для этого лица наступает независимо от иных обстоятельств, при которых выполнена операция.
   Преступление по ч. 1 ст. 123 УК считается оконченным с момента искусственного прерывания беременности (изгнание плода) независимо от того, был ли причинен вред здоровью женщины или она поставлена в опасность причинения ей вреда.
   Субъект преступления – лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля. В тех случаях, когда аборт произведен вне стационарного лечебного учреждения, уголовная ответственность для врача наступает независимо от иных обстоятельств (наличия показаний для производства аборта, согласия женщины и т. п.), при которых была выполнена операция.
   Производство аборта врачом-гинекологом с нарушением установленных для этого правил, например вне стационарных условий, с превышением 12 недель срока беременности, при противопоказании к операции, является дисциплинарным проступком.
   Отягчающим обстоятельством является наступление по неосторожности смерти или причинение тяжкого вреда здоровью женщины, которой производился аборт. Смерть может наступить во время аборта или после него. Важно, чтобы между незаконным абортом и смертью потерпевшей была установлена причинная связь. Под тяжким вредом здоровью следует понимать фактические последствия – бесплодие, хроническую болезнь и т. д. (ч. 3 ст. 123).
   Прерывание беременности вопреки воле женщины подлежит квалификации как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью по ч. 1 ст. 111 УК. Субъективная сторона этого преступления выражена двумя формами вины: по ч. 1 – прямым умыслом; по ч. 3 – неосторожностью к последствиям – смерти, тяжкому вреду здоровью.
   Незаконное усыновление (удочерение) – действия лиц, не основанные на законе, по усыновлению (удочерению) детей, передаче их под опеку (попечительство), на воспитание в приемные семьи.
   Субъектами преступных действий являются лица, на которых возложены обязанности по оформлению официальных документов на усыновление. Это могут быть работники детских домов и интернатов, медицинских учреждений, органов образования и т. д.
   Незаконные действия могут быть выражены в оформлении документов на детей, родители которых живы и не дали согласия на усыновление другими лицами (ст. 129 Семейного кодекса РФ); оформлении документов без надлежаще представленных усыновителями документов о возможности заниматься воспитанием детей (документы о состоянии здоровья, материальном благополучии, наличии жилья и т. д. – ст. 127 СК); оформлении документов без согласия ребенка, достигшего 10-летнего возраста (ч. 1 ст. 132 СК); оформлении документов на усыновление ребенка иностранными гражданами без надлежащей проверки возможности усыновления ребенка на территории РФ его близкими родственниками или российскими гражданами (ст. 124 СК).
   Данное преступление, как правило, совершается из корыстных побуждений, которые предполагают получение лицом за свои незаконные действия каких-либо материальных выгод (деньги, ценное имущество, ордер на квартиру и т. д.).
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 154.
   Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров – оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, осуществляемый в нарушение законодательства Российской Федерации.
   В Российской Федерации запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ гражданами без назначения врача.
   Законодательством Российской Федерации предусмотрено, что культивирование и производство, изготовление, извлечение, приготовление, хранение, предложение с коммерческими целями, распределение, покупка, продажа, доставка на каких бы то ни было условиях, маклерство, отправка, переотправка транзитом, перевоз, ввоз и вывоз наркотических средств возможны только в строгом соответствии с законом.
   Всякие действия, нарушающие нормы законов, признаются наказуемыми деяниями. Лица, нарушившие закон об обороте наркотических и психотропных веществ, могут быть привлечены к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности.
   Граждане, злоупотребляющие наркотическими средствами и совершившие преступления, могут быть привлечены к уголовной ответственности и подвергнуты наказанию с применением принудительных мер медицинского характера. К ним могут быть применены меры, направленные на лечение, воспитание, наблюдение за ними после окончания ими лечения, восстановление их трудоспособности и возвращение их в общество.
   Основополагающим документом, ограничивающим использование наркотических средств, предусматривающим постоянное международное сотрудничество и контроль за оборотом наркотиков, является Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г. с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. (с изменениями от 25 марта 1972 г.). Российская Федерация является Стороной Единой конвенции с 3 июля 1996 г.
   Конвенция отметила, что наркомания является серьезным злом для отдельных лиц и чревата социальной и экономической опасностью для всего человечества, для его здоровья и благополучия.
   Страны – участники Конвенции, сознавая, что предотвратить это зло и бороться с ним можно только приняв эффективные меры против злоупотребления наркотическими средствами, должны скоординировать универсальные меры борьбы против наркомании.
   В Российской Федерации предусмотрена ликвидация юридических лиц, занятых деятельностью в сфере торговли (услуг), в связи с незаконным оборотом наркотических средств или психотропных веществ.
   В случаях непринятия юридическими лицами мер, указанных в обязательном для исполнения предписании органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в связи с незаконным оборотом наркотических средств или психотропных веществ в помещениях юридических лиц, либо иным неоднократным нарушением законодательства Российской Федерации об обороте наркотических средств или психотропных веществ, они по решению суда могут быть ликвидированы.
   При наличии достаточных оснований полагать, что юридическое лицо осуществило финансовую операцию в целях легализации (отмывания) доходов, полученных в результате незаконного оборота наркотических средств или психотропных веществ, указанное юридическое лицо по решению суда может быть ликвидировано, а его руководители несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Материальная ответственность за ущерб, причиненный юридическому лицу, возлагается на работника указанного юридического лица, если неисполнение или ненадлежащее исполнение им трудовых обязанностей повлекло хищение либо недостачу наркотических средств или психотропных веществ. Указанный работник в соответствии с законодательством Российской Федерации о труде несет материальную ответственность в размере 100-кратного размера прямого действительного ущерба, причиненного юридическому лицу в результате хищения либо недостачи наркотических средств или психотропных веществ.
   См. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
   Административная ответственность предусмотрена за незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку без цели сбыта наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов. Но лицо, добровольно сдавшее приобретенные без цели сбыта наркотические средства или психотропные вещества, а также их аналоги, освобождается от административной ответственности.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 6.8. Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов.
   На должностных лиц, не принявших мер по обеспечению установленного режима охраны посевов, мест хранения и переработки растений, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, и конопли, а равно мер по уничтожению пожнивных остатков и отходов производства, содержащих наркотические средства, психотропные вещества или их прекурсоры, может быть наложено административное взыскание в виде штрафа.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Ст. 10.4. Непринятие мер по обеспечению режима охраны посевов, мест хранения и переработки растений, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, и конопли.
   Непринятие землевладельцем или землепользователем мер по уничтожению дикорастущих растений, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, и дикорастущей конопли после получения официального предписания уполномоченного органа влечет административную ответственность.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Ст. 10.5. Непринятие мер по уничтожению дикорастущих растений, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, и дикорастущей конопли.
   Уголовная ответственность. Уголовный кодекс РФ содержит несколько составов преступлений, предусматривающих ответственность за незаконный оборот наркотиков. Законом предусмотрена ответственность за такие антиобщественные действия, как вовлечение несовершеннолетнего в систематическое употребление спиртных напитков, одурманивающих веществ, занятие бродяжничеством, попрошайничеством. К ответственности может быть привлечено лицо, достигшее восемнадцатилетнего возраста. (См. Уголовный кодекс РФ, ст. 151).
   См. Критерии и перечни психотропных веществ, одурманивающих веществ, крупных и особо крупных размеров количеств наркотических средств и психотропных веществ, обнаруживаемых в незаконном хранении или обороте (утв. на заседаниях Постоянного комитета по контролю наркотиков 9 октября1996 г. (протокол № 51/7-96), 17 декабря 1996 г. (протокол № 53/9-96), 25 декабря 1996 г. (протокол № 54/10-96)), 22 апреля 1998 г. (протокол № 2/64-98).
   К преступлениям, совершенным против здоровья населения и общественной нравственности, Уголовный кодекс относит преступные действия лиц, направленные на:
   1. Незаконные приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов. Ст. 228 УК. Приобретением наркотических средств или психотропных веществ надлежит считать их покупку, получение в качестве средства взаиморасчета за проделанную работу, оказанную услугу или в уплату долга, в обмен на другие товары и вещи, присвоение найденного, сбор дикорастущих растений или их частей, содержащих наркотические вещества (в том числе на земельных участках сельскохозяйственных и иных предприятий, а также на земельных участках граждан, если эти растения не высевались и не выращивались), остатков, находящихся на неохраняемых полях посевов наркотикосодержащих растений после завершения их уборки и т. д.
   Под хранением следует понимать любые умышленные действия, связанные с фактическим нахождением наркотических средств или психотропных веществ во владении виновного (при себе, если это не связано с их перевозкой, в помещении, в тайнике и других местах). Ответственность за хранение наступает независимо от его продолжительности.
   Под незаконным изготовлением наркотических средств или психотропных веществ следует понимать совершенные в нарушение законодательства Российской Федерации умышленные действия, направленные на получение из наркотикосодержащих растений лекарственных, химических и иных веществ одного или нескольких готовых к использованию и потреблению наркотических средств или психотропных веществ из числа включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
   Под незаконной переработкой наркотических средств или психотропных веществ следует понимать совершенные в нарушение законодательства Российской Федерации умышленные действия, направленные на рафинирование (очистку от посторонних примесей) твердой или жидкой смеси, содержащей одно или несколько наркотических средств или психотропных веществ, либо на повышение в такой смеси (препарате) концентрации наркотического средства или психотропного вещества.
   Для правильного решения вопроса о наличии или отсутствии в действиях подсудимого состава преступления, связанного с изготовлением или переработкой наркотических средств или психотропных веществ, суды в необходимых случаях должны располагать заключением эксперта о виде полученного средства или вещества, его названии, способе изготовления или переработки. Незаконное изготовление и незаконную переработку наркотических средств или психотропных веществ надлежит квалифицировать как оконченное преступление с начала совершения действий, направленных на получение готовых к использованию и потреблению наркотических средств или психотропных веществ либо на рафинирование или повышение в препарате концентрации наркотических средств и психотропных веществ.
   Под незаконной перевозкой следует понимать умышленные действия по перемещению наркотических средств или психотропных веществ из одного места в другое, в том числе в пределах одного и того же населенного пункта, совершенные с использованием любого вида транспортного средства и в нарушение общего порядка перевозки указанных средств и веществ, установленного Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах».
   Не может квалифицироваться как незаконная перевозка хранение лицом во время поездки наркотического средства или психотропного вещества в небольшом количестве, предназначенного для личного потребления.
   Вопрос о наличии в действиях лица состава преступления, связанного с незаконной перевозкой и об отграничении указанного состава преступления от незаконного хранения наркотического средства или психотропного вещества во время поездки должен решаться судом в каждом конкретном случае с учетом направленности умысла, цели использования транспортного средства, количества, размера, объема и места нахождения наркотических средств или психотропных веществ и всех других обстоятельств дела.
   2. Незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов. Ст. 228.1 УК.
   Под незаконной пересылкой следует понимать перемещение наркотических средств или психотропных веществ в виде почтовых, багажных отправлений, с нарочным либо иным способом, когда транспортировка этих средств и веществ осуществляется в отсутствие отправителя.
   Под незаконным сбытом наркотических средств, психотропных, сильнодействующих или ядовитых веществ следует понимать любые способы их возмездной или безвозмездной передачи другим лицам (продажу, дарение, обмен, уплату долга, дачу взаймы и т. д.), а также иные способы распространения, например путем введения инъекций наркотических средств или психотропных веществ. При этом не может квалифицироваться как незаконный сбыт введение одним лицом другому лицу инъекций наркотического средства или психотропного вещества, если указанное средство или вещество принадлежит самому потребителю.
   Об умысле на сбыт могут свидетельствовать как наличие соответствующей договоренности с потребителями, так и другие обстоятельства дела: приобретение, изготовление, переработка указанных средств или веществ лицом, самим их не употребляющим, значительное количество, удобная для сбыта расфасовка и т. д. При этом следует иметь в виду, что ответственность за сбыт наркотических средств, психотропных, сильнодействующих или ядовитых веществ наступает независимо от их количества.
   Действия лица, сбывающего под видом наркотических, психотропных, сильнодействующих или ядовитых какие-либо иные средства или вещества с целью завладения деньгами или имуществом граждан, следует квалифицировать как мошенничество. Покупатели в этих случаях при наличии предусмотренных законом оснований могут нести ответственность за покушение на незаконное приобретение наркотических средств, психотропных, сильнодействующих или ядовитых веществ.
   См. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 27 мая 1998 г. № 9 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами». Закон разделяет незаконные приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, на совершенные: в крупном размере и особо крупном размере.
   Крупным размером признается количество наркотического средства, психотропного вещества или их аналога, превышающее размеры средней разовой дозы потребления в десять и более раз; особо крупным размером – в пятьдесят и более раз.
   Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), определяет размеры средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ, для целей ст. 228, 228.1, 229 Уголовного кодекса Российской Федерации.
   Например, для таких наркотических средств, как гашиш (анаша, смола каннабиса), средним размером будет доза в 0,5 г; героин (диацетилморфин) – 0,1 г; лист кока (за исключением листьев, из которых удален весь экгонин, кокаин и любые другие алкалоиды экгонина) – 5 г; маковая солома (опийного мака, за исключением семян) высушенная – 10 г, не высушенная – 70 г и т. д. Психотропные вещества: для дексамфетамина средняя доза определяется в 0,005 г; метаквалона – 0,2 г; метилфенидата (риталина) – 0,01 г и т. д.
   Размеры средних разовых доз аналогов наркотических средств и психотропных веществ соответствуют размерам приведенных в перечне средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ.
   Количество наркотических средств, психотропных веществ, содержащихся в пропитанных ими тампонах, марле, бинтах и т. п., определяется путем экстракции наркотического средства, психотропного вещества с последующим пересчетом его сухого остатка.
   См. Постановление Правительства РФ от 6 мая 2004 г. № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей ст. 228, 228.1 и 229 Уголовного кодекса Российской Федерации».
   Лицо, совершившее преступление, добровольно сдавшее наркотические средства, психотропные вещества или их аналоги и активно способствовавшее раскрытию или пресечению преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, изобличению лиц, их совершивших, обнаружению имущества, добытого преступным путем, освобождается от уголовной ответственности за данное преступление. Не может признаваться добровольной сдачей наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов изъятие указанных средств, веществ или их аналогов при задержании лица, а также при производстве следственных действий по их обнаружению и изъятию.
   3. Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ. Ст. 228.2 УК – это нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ либо веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, а также культивирования растений, используемых для производства наркотических средств или психотропных веществ, повлекшее их утрату, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил.
   Действия, связанные с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, а также наркотикосодержащих растений или их частей при незаконном перемещении этих средств, веществ и растений через таможенную границу Российской Федерации, подлежат дополнительной квалификации по ст. 188 УК РФ.
   4. Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ. Ст. 229 УК.
   5. Склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ. Ст. 230 УК. Действие этой статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний, соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Поэтому важно не «перегибать палку», т. е. не выходить за рамки, строго определенные законом.
   6. Незаконные посев или выращивание запрещенных к возделыванию растений, а также культивирование сортов конопли, мака или других растений, содержащих наркотические вещества. Ст. 231 УК.
   Под посевом запрещенных к возделыванию растений понимается посев семян или высадка рассады без надлежащего разрешения на любых земельных участках, в том числе на пустующих землях. Преступление признается оконченным с момента посева независимо от последующих всходов либо произрастания растений.
   Под выращиванием запрещенных к возделыванию растений понимается уход за посевами и всходами с целью доведения их до определенной стадии созревания.
   Следует иметь в виду, что культивирование означает возделывание наркотикосодержащих растений и включает в себя их посев и выращивание. Наряду с этим под культивированием следует понимать также совершенствование технологии выращивания растений, содержащих наркотические вещества, выведение новых сортов, повышение их урожайности, развитие устойчивости к неблагоприятным погодным условиям, уход за дикорастущими растениями (например, рыхление почвы, полив) и т. д.
   На территории Российской Федерации запрещено культивирование растений, содержащих наркотические вещества, к которым относятся: эфедра (растение вида Ephedra L) и кактус, содержащий мескалин (растение вида Lophophora williamsii).
   Определены следующие размеры запрещенных к возделыванию на территории Российской Федерации растений, содержащих наркотические вещества, для целей ст. 231 Уголовного кодекса Российской Федерации:
   Крупный размер (независимо от фазы развития растения):
   1) кактус, содержащий мескалин (растение вида Lophophora williamsii) – от 2 растений;
   2) кат (растение вида Catha edulis) – от 4 растений;
   3) кокаиновый куст (растение любого вида рода Erythroxylon) – от 4 растений;
   4) конопля (растение рода Cannabis) – от 20 растений;
   5) опийный мак (растение вида Papaver somniferum L) и другие виды мака рода Papaver, содержащие наркотические вещества, – от 10 растений;
   6) эфедра (растение вида Ephedra L) – от 10 растений;
   7) грибы (любая часть плодового тела), содержащие псилоцибин и (или) псилоцин – от 20 плодовых тел.
   См. Постановление Правительства РФ от 3 сентября 2004 г. № 454 «О запрещении культивирования на территории Российской Федерации растений, содержащих наркотические вещества».
   7. Организация либо содержание притонов для потребления наркотических средств или психотропных веществ. Ст. 232 УК.
   Ответственность за организацию либо содержание притона наступает при неоднократном (два и более раза) предоставлении любого жилого или нежилого помещения одним и тем же либо разным лицам для потребления наркотических средств или психотропных веществ. При этом не имеет значения, какую цель преследовал виновный.
   Если организатор либо содержатель притона снабжал посетителей притона наркотическими средствами или психотропными веществами либо склонял других лиц к их потреблению, его действия надлежит квалифицировать по совокупности преступлений, предусмотренных ст. 232 и ст. 228 или ст. 230 УК РФ.
   8. Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ. Ст. 233 УК.
   Под незаконной выдачей рецепта следует понимать выдачу рецепта с нарушением установленных правил оформления или содержащего назначение наркотических средств или психотропных веществ без соответствующих медицинских показаний.
   К иным документам, дающим право на получение наркотических средств или психотропных веществ, относятся документы, являющиеся основанием для выдачи (продажи) указанных средств или веществ. Такими документами могут быть лицензия на определенный вид деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, заявка медицинского учреждения на получение наркотических средств или психотропных веществ, для использования в лечебной практике, выписка из истории болезни стационарного больного, товарно-транспортная накладная и т. п.
   Для квалификации по ст. 233 УК РФ как оконченного преступления действий виновного, незаконно выдавшего либо подделавшего рецепт или иной документ, дающий право на получение наркотических средств или психотропных веществ, не имеет значения, было ли фактически получено указанное в рецепте или ином документе средство или вещество. Получение по поддельному рецепту или иному подделанному документу наркотических средств или психотропных веществ должно дополнительно квалифицироваться как незаконное приобретение этих средств или веществ.
   Подделка рецепта или иного документа, дающего право на получение наркотического средства или психотропного вещества, полностью охватывается диспозицией ст. 233 УК РФ и дополнительной квалификации по ст. 327 УК РФ не требует. В тех же случаях, когда указанные действия сопряжены с похищением выданного в установленном порядке рецепта или иного документа, дающего право на получение наркотического средства или психотропного вещества, содеянное надлежит квалифицировать по совокупности ст. 233 и 325 УК РФ.
   9. Незаконные изготовление, переработка, приобретение, хранение, перевозка или пересылка в целях сбыта, а равно незаконный сбыт сильнодействующих или ядовитых веществ, не являющихся наркотическими средствами или психотропными веществами, либо оборудования для их изготовления или переработки. Статья 234 УК.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 228, 228.1, 228.2, 229 – 234.
   Неиспрошенное согласие. Изъятие органов возможно, если до своей смерти умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие либо если отсутствуют документы, подтверждающие такое согласие самим лицом или его близкими родственниками.
   В странах, где производится клиническая трансплантация различных органов, действуют различные юридические модели, определяющие законность изъятия донорских органов. Одна из них – модель согласия, по которой необходимо предварительное согласие лица, оформленное донорской картой, или согласие родственников на изъятие органов после установления факта смерти. По этой модели действуют США, Канада, Германия. Например, в большинстве штатов США установлена презумпция несогласия умершего на изъятие у него трансплантата. Каждое дееспособное лицо, желающее разрешить посмертное использование своих органов, заполняет бланк карточки донора, которая подписывается в присутствии двух свидетелей. Согласие может быть получено и от ближайших родственников, к правам которых применяется юридическая конструкция квазисобственности на тело умершего. В июне 2003 г. в Государственную думу РФ депутатом А. В. Чуевым был внесен законопроект о внесении изменений в Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Законопроект построен на доктрине «испрошенного согласия», т. е. предлагается установить, что изъятие органов возможно только у лица, которое при жизни выразило свое согласие на это в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме.
   Некачественное оказание медицинской помощи – невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.); необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
   Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
   Кроме невыполнения, несвоевременного или некачественного выполнения необходимых диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных процедур, могут быть другие виды нарушений при оказании медицинской помощи пациентам, к числу которых относятся:
   1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
   2. Выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи):
   – неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;
   – выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.
   3. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов:
   – заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:
   – внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
   – осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.
   4. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:
   – преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;
   – преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.
   5. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   Некачественное оказание медицинской помощи является основанием для возмещения вреда здоровью или возмещения морального вреда.
   Не оживлять! (No!) – заявление гражданина о запрете реанимационных мер, других медицинских вмешательств, осуществляемых как при жизни гражданина, так и после его смерти, основанное на законе.
   Гражданин может при жизни высказать свое согласие или несогласие на переливание крови, пересадку ему органов или тканей другого человека, изъятие у него органов и тканей после смерти, запрет на патологоанатомическое вскрытие. Все эти заявления предусмотрены действующим законодательством РФ. Например, Закон о трансплантации органов и(или) тканей человека, предусматривает презумпцию согласия гражданина на изъятие у него органов или тканей после смерти, если на момент изъятия медицинскому учреждению не было известно о несогласии гражданина. См. Презумпция согласия, Патологоанатомическое вскрытие, Переливание крови, Отказ от медицинского вмешательства.
   В некоторых национально-правовых системах других стран лишение жизни по просьбе заинтересованного лица квалифицируется как убийство по согласию. Можно добиваться прекращения лечения и через суд – с подачей иска об отключении от аппарата искусственного поддержания жизни, т. е. о применении пассивной эвтаназии. Например, в США осуществляется это следующим образом. Не проводится реанимация, когда пациент заблаговременно высказался против нее. Тогда над его кроватью появляется табличка с английской аббревиатурой, означающей: «Не оживлять!» (No!). В тех же случаях, когда сам больной или его родственники настаивают на проведении реанимации или поддержании жизни при помощи искусственных аппаратов, врач, естественно, должен продолжать эти меры.
   В нашей стране написание подобного заявления гражданином также может практиковаться на вполне законном основании. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73), указывает, что реанимационные мероприятия не проводятся при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
   Таким образом, гражданин имеет право при жизни написать заявление о неприменении реанимационных мер, когда заболевание или полученная травма несовместимы с жизнью или когда достоверно известно, что восстановление физических и психических функций невозможно.
   Неоказание медицинской помощи без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью больного, признается преступлением.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 124. Неоказание медицинской помощи.
   Субъект преступления – лицо, обязанное по закону или специальному правилу оказывать помощь больным, прежде всего медицинские работники – врачи, лица среднего медицинского персонала (фельдшер, акушерка, медицинская сестра) и другие лица, которые в силу закона обязаны оказывать помощь больным.
   Скорая медицинская помощь оказывается гражданам безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства при травмах, отравлениях, несчастных случаях и других неотложных заболеваниях лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и форм собственности бесплатно медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Медицинские работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому, независимо от времени суток и факта пребывания в отпуске, на отдыхе и пр.
   См. Врачебный долг.
   К этой категории лиц кроме медицинских работников относятся также фармацевтические работники и работники милиции, на которых согласно п. 13 ст. 10 Закона РФ «О милиции» возложена обязанность принимать неотложные меры по спасению людей и оказанию им первой медицинской помощи.
   Объективная сторона преступления заключается в бездействии. Виновный не совершает необходимых действий, направленных на спасение жизни человека, на облегчение страданий или на лечение, например не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, отказывается применить искусственное дыхание, провести массаж сердца, дать нужное лекарство, провести анализ крови, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, доставить в больницу или вызвать неотложную помощь.
   Уважительными причинами неоказания помощи больному являются лишь те, которые связаны с непреодолимой силой или крайней необходимостью, например, болезнь самого медицинского работника, другие причины, лишающие его возможности оказать эту помощь: отсутствие необходимых лекарств, материалов, инструментов и т. д. Уважительные причины можно разделить на субъективные и объективные. Вопрос об уважительности причины решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом всех фактических обстоятельств дела. Например, такая субъективная причина, как недостаточная компетентность врача-стоматолога, может быть уважительной, если в экстремальных условиях требовалось оказать помощь больному, нуждающемуся в кардиологической помощи. От медицинской сестры по закону можно требовать оказание помощи только в объеме ее знаний.
   Уважительные причины субъективного характера – непреодолимая сила (ураган, тайфун, землетрясение и пр.), крайняя необходимость, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному, отсутствие транспорта, лекарств, медицинских инструментов и др. Причем отсутствие лекарств и медицинских инструментов в условиях специализированного стационара не является уважительной причиной. Должностное лицо, которое в силу своих должностных функций обязано обеспечить медицинский персонал всем необходимым для оказания помощи, может быть привлечено к ответственности по ст. 293 УК за халатность.
   Особенно следует оговорить, что отказ в медицинской помощи больному из-за отсутствия у него страхового полиса также указывает на преступное бездействие. Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от наличия у человека каких-либо документов, общественного положения, гражданства и пр.
   Объектом преступления являются здоровье больного человека, а при отягчающих обстоятельствах его жизнь. По ч. 1 ст. 124 УК ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин наступает в случае, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, а по ч. 2 – эти действия должны по неосторожности повлечь смерть больного либо причинить тяжкий вред его здоровью.
   Преступление по ч. 1 ст. 124 УК является оконченным, когда в результате неоказания помощи больному его здоровью был нанесен вред средней тяжести. По ч. 2 этой статьи преступление считается оконченным, когда в результате неоказания помощи больному по неосторожности наступила его смерть или причинен тяжкий вред здоровью. Преступления, предусмотренные ст. 124 УК, практически совершаются только как оконченные, поскольку стадия покушения в преступлениях, выполняемых в форме бездействия, невозможна.
   Субъективная сторона преступления выполняется с двумя формами вины: с прямым умыслом, направленным на неоказание помощи больному, и с неосторожностью по отношению к наступившим последствиям. Виновному известно о наличии болезни у другого лица, он сознает, что не оказывает неотложную помощь больному, хотя обязан это сделать, имеет к этому возможность и сознательно бездействует.
   Установление причинной связи между бездействием субъекта преступления и наступившими последствиями обязательно. Эта связь устанавливается судом с учетом заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Неоказание помощи больному медицинским работником при ошибке в диагнозе состояния здоровья потерпевшего не образует состава данного преступления. Врачебная ошибка при определенных обстоятельствах может служить основанием для привлечения виновного к ответственности в зависимости от наступивших последствий за неосторожное убийство или причинение тяжкого вреда по неосторожности.
   Несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло за собой необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
   К несчастным случаям на производстве относятся несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при выполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию организации или индивидуального предпринимателя. К ним относятся:
   – работники, выполняющие работу по трудовому договору;
   – граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору;
   – студенты образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, учащиеся образовательных учреждений среднего, начального профессионального образования и образовательных учреждений основного общего образования, проходящие производственную практику в организациях;
   – лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду администрацией организации;
   – другие лица, участвующие в производственной деятельности организации или индивидуального предпринимателя.
   Расследуются и подлежат учету как несчастные случаи на производстве: травма, в том числе полученная в результате нанесения телесных повреждений другим лицом; острое отравление; тепловой удар; ожог; обморожение;
   утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы насекомых и пресмыкающихся; телесные повреждения, нанесенные животными; повреждения, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость перевода работника на другую работу, временную или стойкую утрату трудоспособности либо его смерть, если они произошли: а) в течение рабочего времени на территории организации или вне территории организации (включая установленные перерывы), а также во время, необходимое для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом или по окончании работы, а также при выполнении работ в сверхурочное время, выходные и праздничные дни;
   б) при следовании к месту работы или с работы на предоставленном работодателем транспорте либо на личном транспорте при соответствующем договоре или распоряжении работодателя о его использовании в производственных целях;
   в) при следовании к месту командировки и обратно;
   г) при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха (водитель-сменщик на автотранспортном средстве, проводник или механик рефрижераторной секции в поезде и т. п.);
   д) при работе вахтово-экспедиционным методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне в свободное от вахты и судовых работ время;
   е) при привлечении работника в установленном порядке к участию в ликвидации последствий катастрофы, аварии и других чрезвычайных происшествий природного и техногенного характера;
   ж) при осуществлении не входящих в трудовые обязанности работника действий, но совершаемых в интересах работодателя или направленных на предотвращение аварии или несчастного случая.
   Порядок расследования несчастных случаев на производстве. Для расследования несчастного случая на производстве, в организации работодатель незамедлительно создает комиссию в составе не менее трех человек. В состав комиссии включаются специалист по охране труда или лицо, назначенное ответственным за организацию работы по охране труда приказом (распоряжением) работодателя, представители работодателя, представители профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками представительного органа, уполномоченный по охране труда. Комиссию возглавляет работодатель или уполномоченный им представитель. Состав комиссии утверждается приказом (распоряжением) работодателя. Руководитель, непосредственно отвечающий за безопасность труда на участке (объекте), где произошел несчастный случай, в состав комиссии не включается.
   В расследовании несчастного случая на производстве у работодателя – физического лица принимают участие указанный работодатель или уполномоченный его представитель, доверенное лицо пострадавшего, специалист по охране труда, который может привлекаться к расследованию несчастного случая и на договорной основе.
   Несчастный случай на производстве, происшедший с лицом, направленным для выполнения работ к другому работодателю, расследуется комиссией, образованной работодателем, у которого произошел несчастный случай. В состав данной комиссии входит уполномоченный представитель работодателя, направившего это лицо. Неприбытие или несвоевременное прибытие указанного представителя не является основанием для изменения сроков расследования.
   Несчастный случай, происшедший с работником организации, производящей работы на выделенном участке другой организации, расследуется и учитывается организацией, производящей эти работы. В этом случае комиссия, проводившая расследование несчастного случая, информирует руководителя организации, на территории которой производились эти работы, о своих выводах.
   Несчастный случай, происшедший с работником при выполнении работы по совместительству, расследуется и учитывается по месту, где производилась работа по совместительству.
   Расследование несчастного случая на производстве, происшедшего в результате аварии транспортного средства, проводится комиссией, образуемой работодателем с обязательным использованием материалов расследования, проведенного соответствующим федеральным органом исполнительной власти в области надзора и контроля.
   Каждый работник или уполномоченный им представитель имеет право на личное участие в расследовании несчастного случая на производстве, происшедшего с работником.
   Для расследования группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом в состав комиссии также включаются государственный инспектор по охране труда, представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (по согласованию), представитель территориального объединения организаций профессиональных союзов. Работодатель образует комиссию и утверждает ее состав во главе с государственным инспектором по охране труда. По требованию пострадавшего (в случае смерти пострадавшего – его родственников) в расследовании несчастного случая может принимать участие его доверенное лицо. В случае если доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель или уполномоченный им представитель либо председатель комиссии обязан по требованию доверенного лица ознакомить его с материалами расследования.
   В случае острого отравления или радиационного воздействия, превысившего установленные нормы, в состав комиссии включается также представитель федерального органа исполнительной власти по надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия.
   Если несчастный случай явился следствием нарушений в работе, влияющих на обеспечение ядерной, радиационной и технической безопасности на объектах использования атомной энергии, то в состав комиссии включается также представитель территориального органа исполнительной власти по надзору за ядерной и радиационной безопасностью.
   При несчастном случае, происшедшем в организациях и на объектах, подконтрольных территориальным органам исполнительной власти по надзору в сфере промышленной безопасности, состав комиссии утверждается руководителем соответствующего территориального органа. Возглавляет комиссию представитель этого органа.
   При групповом несчастном случае на производстве с числом погибших пять человек и более в состав комиссии включаются также представители федеральной инспекции труда, федерального органа исполнительной власти по ведомственной принадлежности и представители общероссийского объединения профессиональных союзов. Председателем комиссии является главный государственный инспектор по охране труда соответствующей государственной инспекции труда, а на объектах, подконтрольных территориальному органу исполнительной власти по надзору в сфере промышленной безопасности – руководитель этого территориального органа. На судне состав комиссии формируется федеральным органом исполнительной власти, ведающим вопросами транспорта, либо федеральным органом исполнительной власти, ведающим вопросами рыболовства, в соответствии с принадлежностью судна. При крупных авариях с числом погибших 15 человек и более расследование проводится комиссией, состав которой утверждается Правительством Российской Федерации.
   Расследование обстоятельств и причин несчастного случая на производстве, который не является групповым и не относится к категории тяжелых несчастных случаев или несчастных случаев со смертельным исходом, проводится комиссией в течение трех дней.
   Расследование группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве и несчастного случая на производстве со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.
   Несчастный случай на производстве, о котором не было своевременно сообщено работодателю или в результате которого нетрудоспособность у пострадавшего наступила не сразу, расследуется комиссией по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение одного месяца со дня поступления указанного заявления.
   При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая, получения соответствующих медицинских и иных заключений указанные в настоящей статье сроки могут быть продлены председателем комиссии, но не более чем на 15 дней.
   В каждом случае расследования несчастного случая на производстве комиссия выявляет и опрашивает очевидцев происшествия, лиц, допустивших нарушения нормативных требований по охране труда, получает необходимую информацию от работодателя и по возможности – объяснения от пострадавшего. При расследовании несчастного случая на производстве в организации по требованию комиссии работодатель за счет собственных средств обеспечивает:
   – выполнение технических расчетов, проведение лабораторных исследований, испытаний, других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-экспертов;
   – фотографирование места происшествия и поврежденных объектов, составление планов, эскизов, схем;
   – предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, необходимых для проведения расследования.
   При расследовании несчастного случая на производстве у работодателя – физического лица необходимые мероприятия и условия проведения расследования определяются председателем комиссии.
   В целях расследования группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом подготавливаются следующие документы:
   – приказ (распоряжение) работодателя о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
   – планы, эскизы, схемы, а при необходимости – фото– и видеоматериалы места происшествия;
   – документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов;
   – выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов проверки знаний пострадавших по охране труда;
   – протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц, объяснения пострадавших;
   – экспертные заключения специалистов, результаты лабораторных исследований и экспериментов;
   – медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, о нахождении пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
   – копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими нормами;
   – выписки из ранее выданных на данном производстве (объекте) предписаний государственных инспекторов по охране труда и должностных лиц территориального органа государственного надзора (если несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных нарушений нормативных требований по охране труда;
   – другие документы по усмотрению комиссии.
   Для работодателя – физического лица перечень представляемых материалов определяется председателем комиссии, проводившей расследование. На основании собранных документов и материалов комиссия устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, определяет, был ли пострадавший в момент несчастного случая связан с производственной деятельностью работодателя и объяснялось ли его пребывание на месте происшествия исполнением им трудовых обязанностей, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством, определяет лиц, допустивших нарушения требований безопасности и охраны труда, законов и иных нормативных правовых актов, и меры по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве.
   Если при расследовании несчастного случая с застрахованным комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения профсоюзного органа или иного уполномоченного застрахованным представительного органа данной организации комиссия определяет степень вины застрахованного в процентах.
   Порядок расследования несчастных случаев на производстве, учитывающий особенности отдельных отраслей и организаций, а также формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, утверждаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 229.
   Несчастный случай на производстве является страховым, если он произошел с работником, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
   Работодатель, который в соответствии с требованием закона является страхователем, обязан в течение суток со дня наступления страхового случая сообщать о нем страховщику. Фонд социального страхования Российской Федерации (страховщик) и его исполнительные органы имеют право проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы, назначать и проводить экспертизу страховых случаев, давать рекомендации по предупреждению наступления страховых случаев. Если несчастный случай произошел с застрахованным работником, направленным для работы в организацию, расположенную на территории другого субъекта Российской Федерации, исполнительный орган Фонда, получивший соответствующую информацию, принимает участие в проведении экспертизы и в оперативном порядке направляет сведения по результатам экспертизы страхового случая исполнительному органу Фонда, в котором зарегистрирован работодатель пострадавшего.
   При необходимости проведение экспертизы может осуществляться при взаимодействии с государственной инспекцией труда субъекта Российской Федерации, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико-социальной экспертизы, профсоюзными, а также с иными уполномоченными застрахованным органами.
   При проведении экспертизы по документам организации устанавливаются сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество, год рождения, должность, специальность, является ли пострадавший лицом, имеющим отношение к оборудованию или рабочему месту, где произошел несчастный случай, исполнял или не исполнял работник обязанности по трудовому договору (контракту) в момент, когда с ним произошел несчастный случай. Кроме того, необходимо уточнить объем профилактических мер, проведенных работодателем в целях предупреждения профзаболевания или несчастного случая. Определение этого объема явится результирующим этапом расследования и в последующем послужит основанием для оценки условий и охраны труда на предприятии.
   В положении о расследовании несчастных случаев на производстве указано, что расследованию подлежат несчастные случаи, происшедшие на производстве с работниками при выполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию организации или индивидуального предпринимателя. Для определения характера трудовых отношений необходимо установить, какой договор был заключен с работником.
   Согласно ст. 67 Трудового кодекса РФ, трудовой договор заключается в письменной форме между работником и работодателем. Следует иметь в виду, что фактическое допущение к работе считается заключением трудового договора независимо от того, был ли прием на работу надлежащим образом оформлен.
   По результатам проверки факта наступления страховых случаев или экспертизы страхового случая представитель исполнительного органа Фонда представляет руководителю по подчиненности заключение с материалами расследования и актом.
   При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа. При этом следует иметь в виду, что при определении степени вины пострадавшего и лиц, допустивших нарушения нормативных требований по охране труда, должны учитываться как их личностные данные, так и состояние охраны труда и трудовой дисциплины на предприятии в целом. При установлении фактов недисциплинированности, безответственности, пьянства и других обстоятельств, способствовавших возникновению условий для увеличения травматизма, необходимо обратить внимание соответствующих лиц на необходимость принятия мер по укреплению трудовой дисциплины, улучшению состояния охраны труда и производственной среды в целом.
   См. Письмо Фонда социального страхования РФ от 29 января 2001 г. № 02-18/07-659 «Об использовании в работе Рекомендаций по экспертизе страхового случая по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
   Гражданам, получившим увечье не при исполнении трудовых обязанностей, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается учреждениями судебно-медицинской экспертизы. См. Травма.
   Нетрудоспособность – временное или стойкое расстройство здоровья вследствие травмы, заболевания, отравления, а также состояние беременности и родов, препятствующее выполнению трудовых, общественных, социальных и других функций в полном или ограниченном объеме. Нетрудоспособность может быть временная, стойкая и постоянная.
   Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т. д. Стойкая утрата трудоспособности может быть общей и профессиональной. Например, общая нетрудоспособность у лица, потерявшего палец, может быть незначительной, но профессиональная – большой, если это лицо – пианист.
   Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности – продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом. См. также Листок нетрудоспособности.
   Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности представлены в рекомендациях для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации. Рекомендации предназначены для лечащих врачей, осуществляющих экспертизу нетрудоспособности, заведующих отделениями стационаров и поликлиник, заместителей руководителей лечебно-профилактических учреждений и главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий, руководителей органов и учреждений здравоохранения и др.
   Данный документ носит рекомендательный характер. Однако значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30 % и более) должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, клинико-экспертной комиссией с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер.
   См. Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П).
   Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы.
   Степень утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством Российской Федерации.
   Лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности, может быть признано инвалидом. От степени утраты лицом трудоспособности зависит установление ему группы инвалидности.
   Нетрудоспособность как временное расстройство физического здоровья человека не связана с недееспособностью и никак ее не ограничивает.

О

   Обезболивание – гарантированное законом право пациента на устранение болевой чувствительности доступными способами и средствами.
   Борьба с болью – одна из основных проблем, и правильное ее разрешение имеет особое значение для многих видов медицинского вмешательства и особенно для хирургического профиля. Боль при операциях, перевязках, инструментальных исследованиях и других манипуляциях травмирует больного. Кроме того, процедуры, вызывающие боль, не дают той терапевтической эффективности, которую можно было бы от них ждать. Поэтому все манипуляции (перевязки, инъекции и др.) должны производиться чрезвычайно осторожно, с применением во всех возможных случаях современных способов обезболивания и с предварительной подготовкой больного.
   Профессия врача немыслима без таких качеств, как доброта, чуткость, мягкость. От безразличия к психологическим, нравственным и физическим переживаниям больных предостерегали многие: врач С. П. Боткин, писатель и врач А. П. Чехов, академик И. П. Павлов, хирург Ф. Г. Углов.
   Бездушный врач, проявивший жестокосердие, поведший себя нетактично в отношении больного, заслуживает морального порицания, и его действия с точки зрения права незаконны.
   Причинение боли в связи с медицинским вмешательством при наличии противоправных действий врача можно рассматривать как моральный вред. Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. дает определение морального вреда, который, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях, связанных с утратой родственников, раскрытием семейной, врачебной тайны, физической болью, иным повреждением здоровья либо с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
   Приказ Минздрава СССР от 27 июля 1970 г. № 501 утвердил Положение о враче анестезиологе-реаниматологе лечебно-профилактического учреждения.
   Врач анестезиолог-реаниматолог обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях.
   Врач анестезиолог-реаниматолог обязан знать и уметь применять современные (апробированные) методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функции жизненно важных центров, методы обезболивания; назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования.
   Но не только врач-анестезиолог должен владеть методикой обезболивания. Квалификационные характеристики каждой врачебной специальности, а также среднего медицинского персонала включают в перечень знаний и умений требование об обезболивании медицинского вмешательства. В каждой специальности свои подходы к обезболиванию. При родовспоможении большей частью это психологические приемы, в онкологии – совершенно иной подход.
   Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины. По силе анальгетического эффекта они значительно превосходят все известные ненаркотические анальгетики, оказывающие периферическое действие на уровне болевых рецепторов. Наркотические анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС, поэтому наркотические анальгетики относят к анальгетикам центрального действия (опиоидным).
   Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В связи с нередко встречающимися в практическом здравоохранении осложнениями терапии наркотиками необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие принципы, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания, дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.
   Минздравом России разработана концепция единого подхода к лечению острых и хронических болевых синдромов (БС), основанная на дифференцированном назначении наркотических средств в зависимости от интенсивности БС (по 4-балльной шкале), а также на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими средствами в целях повышения эффективности обезболивания, уменьшения потребности в наркотическом анальгетике и связанных с ними осложнений.
   Разработанные методы предназначены для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов.
   Назначение наркотических средств противопоказано пациентам с угнетением центральной нервной системы (ЦНС) любого происхождения, а также с нарушениями дыхания и кровообращения.
   Применение наркотических анальгетиков не показано пациентам со слабой болью.
   Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, из которых каждая представлена разнообразными по причинам и механизмам развития синдромами.
   Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли, которая устанавливается врачом по простой шкале в баллах: боли нет – 0; слабая боль – 1; умеренная – 2; сильная – 3; очень сильная – 4.
   Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препаратов морфина, бупренорфина, пиритрамида, промедола, просидола, фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 – 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
   Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофена, кеторолака, диклофенака, анальгина, парацетамола или др.).
   При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
   Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 – 4 балла).
   Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т. е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим.
   Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
   1. Острый болевой синдром (ОБС), требующий применения наркотических анальгетиков, – это прежде всего послеоперационный и посттравматический синдром, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей.
   Наиболее эффективные и доступные – нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, лорноксикам) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Препараты анальгина и парацетамола менее предпочтительны ввиду меньшей эффективности и большей токсичности.
   1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом – трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме.
   1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиодами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов.
   1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с анальгетиками периферического действия по схеме профилактической анальгезии. Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 – 8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.
   2. Хронический болевой синдром (ХБС) высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
   Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли.
   Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
   Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидолом, бупренорфином, промедолом, пиритрамидом, пентазоцином, омнопоном, фентанилом, морфином) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
   Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
   Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
   Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечения, аппендэктомии и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. См. Методические указания № 2001/129 «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» (утв. Минздравом РФ 19 июля 2001 г.).
   Обезболивание как одно из основных прав, гарантированных законом, имеет достаточно хорошо подготовленный механизм реализации. Так, Минздравом России от 26 марта 2001 г. № 88 введен в действие отраслевой стандарт «Государственный информационный стандарт лекарственного средства», который содержит Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, входящих в программу бесплатной медицинской помощи.
   Следует обратить внимание на то, что обезболивание любого медицинского вмешательства представлено довольно обширным списком препаратов, занимающим объем двух страниц формата А4. Поэтому ситуация, когда при лечении зубов или перевязке пациенту предлагают новокаин в качестве обезболивающего, который якобы предоставляется бесплатно, а за другие надо заплатить, имеет противоправный характер. Новокаин как обезболивающий препарат официально исключен их списков с 1998 г. из-за множества нежелательных эффектов.
   Обязанности пациента (см. Пациент).
   Ограничение дееспособности гражданина. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен в судебном порядке в дееспособности.
   Злоупотреблением спиртными напитками или наркотическими средствами, дающим основание для ограничения дееспособности гражданина, является такое чрезмерное или систематическое их употребление, которое находится в противоречии с интересами его семьи и влечет за собой непосильные расходы денежных средств на их приобретение, чем вызывает материальные затруднения и ставит семью в тяжелое положение. Наличие у других членов семьи заработка или иных доходов само по себе не является основанием для отказа в удовлетворении просьбы заявителя, если семья не получает от лица, злоупотреблявшего спиртными напитками или наркотическими средствами, необходимой материальной поддержки либо вынуждена содержать его полностью или частично.
   К числу членов семьи гражданина, злоупотребляющего спиртными напитками или наркотическими средствами, относятся: супруг, совершеннолетние дети, родители, другие родственники, нетрудоспособные иждивенцы, которые проживают с ним совместно и ведут общее хозяйство.
   Гражданин может быть ограничен судом в дееспособности в судебном порядке, над ним устанавливается попечительство. Такие дела рассматриваются с обязательным участием прокурора и представителя органа, осуществляющего функции по опеке и попечительству.
   Под ограничением дееспособности следует понимать лишение судом гражданина права производить без согласия попечителя следующие действия:
   – продавать, дарить, завещать, обменивать, покупать имущество, а также совершать и другие сделки по распоряжению имуществом, за исключением мелких бытовых;
   – непосредственно самому получать заработную плату, пенсию и другие виды доходов (авторский гонорар, вознаграждение за открытия, изобретения, заработок в колхозе, суммы, причитающиеся за выполнение работ по договору подряда, всякого рода пособия и т. п.).
   При этом необходимо также учитывать, что закон не ставит возможность ограничения дееспособности гражданина в зависимость от признания его хроническим алкоголиком или наркоманом.
   Дело о признании гражданина ограниченно дееспособным на основании ст. 30 ГК РФ может быть возбуждено по заявлению членов его семьи, общественных организаций, прокурора, органов опеки и попечительства, психиатрического лечебного учреждения.
   По делам этой категории могут быть использованы любые средства доказывания, в частности свидетельские показания, акты милиции и общественных организаций, справки из медицинских вытрезвителей, акты администрации об отстранении лица от работы в связи с появлением в нетрезвом состоянии либо в состоянии наркотического опьянения, документы о доходах семьи, а также другие материалы, подтверждающие факты злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами и характеризующие материальное положение семьи.
   Установив, что гражданин злоупотребляет спиртными напитками или наркотическими средствами и вследствие этого его семья находится в тяжелом материальном положении, суд не вправе отказать в удовлетворении заявления лишь на том основании, что лицо, в отношении которого возбуждено дело об ограничении дееспособности, обязалось изменить свое поведение к лучшему.
   См. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 4 мая 1990 г. № 4 «О практике рассмотрения судами Российской Федерации дел об ограничении дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими средствами».
   Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности, отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над ним попечительство.
   Отмена судом ограничения дееспособности может иметь место лишь при наличии достаточных данных, свидетельствующих о прекращении гражданином злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, ивсвязи с этим ему может быть доверено самостоятельное распоряжение имуществом и денежными средствами.
   Отмена ограничения дееспособности должна последовать и в том случае, когда семья лица, признанного ограниченно дееспособным, перестала существовать (развод, смерть, разделение семьи) и, следовательно, отпала обязанность этого лица предоставлять средства на ее содержание.
   Заявление об отмене ограничения подается в суд по месту жительства данного гражданина и тогда, когда решение о признании его ограниченно дееспособным было вынесено другим судом.
   При оказании медицинской помощи ограничение дееспособности не имеет оговорок или особенностей. Данный гражданин не ограничивается в праве распоряжаться своими личными неимущественными благами, к которым относится жизнь и здоровье. Согласие на медицинское вмешательство, отказ от него и прочие права пациента он осуществляет в полном объеме самостоятельно.
   Ограничительные мероприятия (карантин) – административные, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и предусматривающие особый режим хозяйственной и иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных.
   Введение и отмена на территории Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина) относится к полномочиям федеральных органов в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
   Ограничительные мероприятия (карантин) на территории соответствующего субъекта Российской Федерации могут вводить субъекты РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, например главный санитарный врач Тюменской области.
   Ограничительные мероприятия вводятся в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, на территории Российской Федерации, территории соответствующего субъекта Российской Федерации, в городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
   В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 322 санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через государственную границу РФ осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
   Ограничительные мероприятия вводятся или отменяются на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.
   Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Ст. 31. Ограничительные мероприятия (карантин).
   Одурманивающие вещества — лекарственные препараты, при смешении которых с алкоголем или другими веществами, передозировке у человека наступает затормаживание или расслабление психики, притупляется способность контролировать свои действия, возможность руководить ими. Это могут быть и предметы бытовой химии, например ацетон, медицинские вещества – эфир, хлороформ, вдыхание паров которых также вызывает одурманивание. Алкоголь можно также отнести к одурманивающим веществам.
   Одурманивающие вещества не являются наркотическими. В список одурманивающих веществ, например, включены: клофелин (алкогольная смесь в любых процентах); смесь димедрола с алкоголем; барбитурато-алкогольная смесь; спиртовые экстракты растений, содержащих алкалоиды тропановой группы и др.
   См. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ (утв. на заседании Постоянного комитета по контролю наркотиков (ПККН) 25 декабря 2002 г. протокол № 3/86-2002).
   Оказание медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи, медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция без согласия граждан или их законных представителей допускаются в отношении лиц: 1) страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 2) лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 3) лиц, совершивших общественно опасные деяния.
   1. Оказание медицинской помощи без согласия граждан в случае их заболевания инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, осуществляется в соответствии с законодательством о санитарном благополучии населения.
   См. Федеральный закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.
   Главные государственные санитарные врачи и их заместители при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (см. Особо опасные инфекции), полномочны выносить мотивированные постановления о:
   – госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания;
   – проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
   – временном отстранении от работы лиц, которые являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний и могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства;
   – проведении профилактических прививок гражданам или отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям;
   – введении (отмене) ограничительных мероприятий (карантина) в организациях и на объектах.
   См. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25 декабря 2000 г. № 17 «Об усилении профилактики заболеваний гриппом».
   2. Медицинская помощь без согласия граждан, т. е. недобровольно, может быть оказана лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами.
   Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». См. Психиатрическая помощь, Скорая психиатрическая помощь.
   Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.
   Кодекс профессиональной этики психиатра, принятый Пленумом Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г., гласит: «Когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим, применение психиатром в этих случаях к пациенту недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости».
   Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
   а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
   б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
   в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
   Понятие «опасности для себя» включает опасность совершения самоубийства или нанесения самоповреждений. В понятие опасности для окружающих входит опасность убийства, нанесения телесных повреждений, опасность для здоровья других лиц, в том числе в результате пренебрежения своими обязанностями перед лицом, доверенным пациенту на попечение, реже – угроза всеобщей безопасности людей и имущества.
   См. Этика практической психиатрии: руководство для врачей / под. ред. проф. В. А. Тихоненко. – М.: Право и Закон, 1996. – С. 115 – 116.
   Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным выше, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.
   3. К лицам, совершившим общественно опасные деяния, в соответствии с законодательством могут быть применены принудительные меры медицинского характера. В соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации, они применяются в отношении лица, совершившего запрещенное уголовным законом деяние в состоянии невменяемости, или лица, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение наказания или его исполнение.
   Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
   Опека и попечительство устанавливаются для защиты прав и интересов недееспособных или неполностью дееспособных граждан. Опека и попечительство над несовершеннолетними устанавливаются также в целях их воспитания.
   Опека устанавливается над малолетними, а также над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического расстройства. Опека над малолетними при достижении ими возраста 14 лет автоматически переходит в попечительство. Никакого дополнительного документа для этого не требуется.
   Опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки (ст. 32 ГК РФ).
   Попечительство устанавливается над несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, а также над гражданами, ограниченными судом в дееспособности вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами. См. Ограничение дееспособности.
   Попечители дают согласие на совершение тех сделок, которые граждане, находящиеся под попечительством, не вправе совершать самостоятельно. Попечители оказывают подопечным содействие в осуществлении ими своих прав и исполнении обязанностей, а также охраняют их от злоупотреблений со стороны третьих лиц (ст. 33 ГК РФ). См. Права детей, находящихся под опекой (попечительством).
   Соответствующие этому права и обязанности опекунов и попечителей определяются законодательством о браке и семье. С помощью опеки и попечительства государство защищает как личные, так и имущественные права, интересы граждан, которые сами сделать это не могут, а для несовершеннолетних опека (попечительство) – еще и способ их устройства на воспитание в семью.
   Опекуны и попечители выступают в защиту прав и интересов своих подопечных в отношениях с любыми лицами, в том числе в судах, без специального полномочия. Они, будучи единственными представителями интересов своего подопечного, могут (и должны) обращаться в любую организацию, если это необходимо для защиты подопечного. Опекун или попечитель вправе обращаться за защитой прав и интересов подопечного в органы милиции, прокуратуру, суд. В случае удержания подопечного другими лицами, в том числе его родственниками, опекун и попечитель вправе требовать по суду возврата детей, находящихся у них на опеке или попечительстве.
   Опека и попечительство над детьми устанавливаются при отсутствии у них родителей, усыновителей, лишении судом родителей родительских прав, а также в случаях, когда такие граждане по иным причинам остались без родительского попечения, в частности, когда родители уклоняются от их воспитания либо защиты их прав и интересов (ст. 31 ГК РФ).
   На опеку и попечительство передаются две категории детей. Первая – дети, у которых родители умерли, признаны умершими, безвестно отсутствующими, лишены родительских прав; вторая – дети, так называемые «социальные сироты», у которых есть родители, но они не выполняют своих обязанностей, не обеспечивают жизненно необходимых потребностей ребенка в пище, одежде, воспитании и т. п. Выполнению обязанностей родителей может мешать их тяжкое душевное заболевание, инвалидность, длительное пребывание на излечении, нахождение в местах лишения свободы, в длительной командировке или экспедиции и т. п.
   Иногда родители уклоняются от выполнения своих обязанностей, отказываются от своего ребенка в родильном доме, больнице, забывают о своих детях, так как бродяжничают, не хотят работать, являются хроническими алкоголиками, имеют другую семью, которая поглощает все их внимание, и т. п. Чаще всего утрата родителей, попечения с их стороны объясняется совокупностью перечисленных причин: мать умерла, отец в заключении, отец бродяжничает, мать лишена родительских прав и т. д.
   В действительности осиротевших детей среди подопечных немного – около 5 %. Утрата родительского попечения – факт, имеющий юридическое значение. Он порождает беззащитность несовершеннолетнего гражданина, а соответственно и необходимость принятия мер по его защите. Одной из них и будет передача под опеку или попечительство. Факт утраты родительского попечения устанавливается органами опеки и попечительства (его представителем) по месту обнаружения ребенка и оформляется в виде акта, который подписывает лицо, проводившее обследование условий жизни несовершеннолетнего.
   Под опеку (попечительство) могут быть переданы как здоровые, так и больные дети. Опекун (попечитель) должен быть осведомлен о состоянии здоровья ребенка и возможных трудностях воспитания, вызванных его недугом. В заявлении опекуна (попечителя), первичном акте обследования указывается, что опекун (попечитель) предупрежден о недуге ребенка и его последствиях. В каждом индивидуальном случае вопрос о целесообразности передачи больного ребенка под опеку (попечительство) решается по усмотрению. См. также Права и обязанности опекуна и попечителя.
   Дети и подростки с различными нарушениями состояния здоровья, отстающие в физическом развитии, а также страдающие хроническими заболеваниями, подлежат строгому диспансерному наблюдению и оздоровлению. Систематическое наблюдение за этими детьми проводится участковым педиатром (терапевтом) и соответствующими врачами-специалистами. При наличии показаний эти дети в первую очередь направляются в детские оздоровительные учреждения, санатории и специализированные учреждения.
   См. Инструкцию о порядке передачи детей и подростков на усыновление, под опеку (попечительство) и их медицинском обеспечении (утв. Приказом Минздрава СССР и Минпросвещения СССР от 28 сентября 1977 г. № 885/131).
   При установлении опеки (попечительства) кандидат в опекуны (попечители) должен пройти медицинское освидетельствование и представить заключение врача поликлиники об отсутствии у него и членов семьи, живущих совместно с ним, болезней, препятствующих помещению в семью ребенка или подростка.
   Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией и другими заболеваниями, представляющими опасность для ребенка, не могут быть опекунами (попечителями).
   Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. № 542.
   Опека (попечительство) над детьми, находящимися в воспитательных учреждениях, лечебных учреждениях и учреждениях социальной защиты населения. Детям, находящимся на полном государственном попечении в воспитательных учреждениях, лечебных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения и других аналогичных учреждениях, опекуны (попечители) не назначаются. Выполнение их обязанностей возлагается на администрации этих учреждений.
   Временное помещение ребенка опекуном (попечителем) в такое учреждение не отменяет прав и обязанностей опекуна (попечителя) в отношении этого ребенка.
   Полное государственное попечение в детском учреждении (доме ребенка; детском доме смешанного типа для детей раннего (с полутора до трех лет), дошкольного и школьного возраста; школе-интернате для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; санаторном детском доме для детей-сирот, нуждающихся в длительном лечении; специальном (коррекционном) детском доме для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с отклонениями в развитии; специальной коррекционной школе-интернате для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с отклонениями в развитии; доме инвалидов и др.) в определенной степени возмещает ребенку семью.
   Руководитель учреждения, где находится ребенок, выполняет не только свои функциональные обязанности, но и обязанности опекуна (попечителя) своего воспитанника. При этом не имеет значения, есть ли у ребенка родители или родственники. Сам по себе факт передачи несовершеннолетнего на полное государственное попечение означает, что всю заботу о воспитаннике, защиту его прав и интересов берет на себя государство в лице соответствующего учреждения. Свои отношения с родителями ребенка, его родственниками руководитель учреждения строит в соответствии с правилами педагогического свойства. Защита имущественных, жилищных прав воспитанника осуществляется по правилам, предусмотренным законодательством.
   При передаче ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью опекуна (попечителя) органы опеки и попечительства обязаны оказывать ему всяческую помощь как в воспитании, так и в организации его лечения, отдыха, в решении разного рода проблем, возникающих в опекунской семье. Решаются эти проблемы по-разному, в том числе путем устройства подопечного для оздоровления, обучения в одно из интернатских учреждений на время.
   При временном устройстве подопечного в одно из детских интернатских учреждений медицинского, педагогического и другого профиля права и обязанности опекуна (попечителя) сохраняются. Он по-прежнему защищает права и интересы подопечного, принимает участие в его воспитании, а в выходные, каникулярные дни делает это лично. Если почему-либо всякий личный контакт между подопечным и его опекуном (попечителем) прекратился без уважительных причин, органам опеки и попечительства по ходатайству администрации детского учреждения следует прекратить опеку (попечительство) и принять меры к дальнейшему устройству ребенка.
   Органы опеки и попечительства осуществляют контроль за условиями содержания, воспитания и образования детей, находящихся в воспитательных учреждениях, лечебных учреждениях и учреждениях социальной защиты населения, они также проверяют, как защищаются права их выпускников, следят за тем, чтобы в личном деле воспитанника были все документы, позволяющие защитить его интересы после выпуска.
   Выпускники детских учреждений, как никто другой, нуждаются в поддержке и помощи со стороны государства. К выпускникам этих учреждений следует отнести тех, кто завершил курс обучения, оздоровления, социальной реабилитации и получил удостоверяющий этот факт документ.
   После выхода из интернатского учреждения выпускник любого возраста становится обладателем целого ряда прав. В их числе права, призванные обеспечить: социальную адаптацию, возможность повышения профессионального уровня образования; источник существования; трудоустройство; жилье. См. Права детей, находящихся под опекой (попечительством).
   Опекуны и попечители – лица, которые осуществляют содержание, воспитание, уход за лицами, нуждающимися в родительской заботе в силу своего несовершеннолетия либо не способными самостоятельно осуществлять свои права в полном объеме в силу злоупотребления спиртными напитками или психического расстройства здоровья.
   Опекун или попечитель назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке или попечительстве, в течение месяца с момента, когда указанным органам стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над гражданином (ст. 35 ГК РФ).
   По общему правилу постановление о назначении опекуна (попечителя) выносится там, где проживает лицо, нуждающееся в опеке или попечительстве. Все документы, необходимые для подготовки проекта соответствующего постановления, подготавливает управомоченное на то лицо. Он же готовит этот проект, а после его принятия выдает опекуну (попечителю) один экземпляр постановления и опекунское удостоверение. Все эти действия надлежит совершить в срок, не превышающий 1 месяца с момента, когда стало известно о необходимости установления опеки (попечительства). Его началом служит день, когда, например, вступило в законную силу решение суда о признании гражданина недееспособным или ограниченно дееспособным, лишении родительских прав, отобрании ребенка независимо от лишения родительских прав, вступил в законную силу приговор суда относительно родителей ребенка. Датой утраты родительского попечения будет день смерти одинокой матери или последнего из родителей и т. д. Если установить момент возникновения надобности в опеке (попечительстве) невозможно, он определяется днем составления акта обследования управомоченным на то лицом. При обращении будущего опекуна (попечителя) в местные органы самоуправления с просьбой о назначении опекуном (попечителем) месячный срок исчисляется со дня подачи этого заявления.
   Проживание будущего опекуна (попечителя) и его потенциального подопечного по разным адресам может породить проблему выбора места установления опеки (попечительства). При этом в отдельных случаях при наличии заслуживающих внимания обстоятельств допускается установление опеки (попечительства) по месту проживания кандидата в опекуны (попечители), например, если он уже привез к себе нуждающегося в помощи гражданина либо не имеет возможности долго находиться в доме будущего подопечного. Если опека (попечительство) оформлены по месту жительства опекуна (попечителя), то он получает все необходимые документы по месту принятия постановления. Но затем личное дело подопечного, где хранится вся документация по опеке (попечительству), направляется по месту жительства подопечного.
   Назначение опекуна или попечителя может быть обжаловано в суде заинтересованными лицами. Все решения, связанные с опекой или попечительством, могут быть обжалованы в суде.
   Правом на обжалование обладают родители (один из них), близкие родственники подлежащего опеке (попечительству) лица, воспитательные, медицинские учреждения, учреждения социальной защиты населения, а также различного рода общественные организации и фонды. Жалоба подается непосредственно в суд либо вышестоящему в порядке подчиненности органу опеки и попечительства. Рассмотреть ее такой орган обязан в месячный срок.
   Установлены сроки обращения с жалобой в суд:
   а) 3 месяца со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его прав;
   б) 1 месяц со дня получения гражданином письменного уведомления об отказе вышестоящего органа, объединения, должностного лица в удовлетворении жалобы или со дня истечения месячного срока после подачи жалобы, если гражданином не был получен на нее письменный ответ.
   Жалоба подается по усмотрению гражданина либо в суд по месту его жительства, либо в суд по месту нахождения органов опеки и попечительства, должностных лиц, чье решение (постановление) или действие (бездействие) обжалуется.
   В законе приводится исчерпывающий перечень лиц, которые ни при каких обстоятельствах не могут быть опекунами и попечителями: лица, не достигшие 18 лет, недееспособные, а также лишенные родительских прав. При этом недееспособность гражданина и лишение родительских прав подтверждаются решениями суда. Все другие противопоказания к назначению опекуном (попечителем) рассматриваются с учетом рекомендаций по подбору опекуна или попечителя.
   При назначении ребенку опекуна (попечителя) учитываются нравственные и иные личные качества опекуна (попечителя), способность его к выполнению обязанностей опекуна (попечителя), отношения между опекуном (попечителем) и ребенком, отношение к ребенку членов семьи опекуна (попечителя), а также, если это возможно, желание самого ребенка.
   Не назначаются опекунами (попечителями) лица, больные хроническим алкоголизмом или наркоманией, лица, отстраненные от выполнения обязанностей опекунов (попечителей), лица, ограниченные в родительских правах, бывшие усыновители, если усыновление отменено по их вине, а также лица, которые по состоянию здоровья не могут осуществлять обязанности по воспитанию ребенка.
   См. Порядок медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями (утв. Приказом Минздрава РФ от 10 сентября 1996 г. № 332).
   Что же касается уровня образования, профессии, материальной обеспеченности, жилищных условий будущего опекуна (попечителя), то они не имеют решающего значения для назначения опекуном (попечителем). Успешная охрана прав, интересов подопечного во многом зависит от желания (нежелания) опекуна или попечителя заботиться о нем, готовности сделать все необходимое, чтобы облегчить его судьбу. Поэтому опекун (или попечитель) должен выразить свое согласие на выполнение опекунских обязанностей. Это согласие обычно выражается в заявлении, адресованном в органы опеки и попечительства, с просьбой о назначении опекуном или попечителем. Опекун и попечитель не могут быть назначены помимо их воли. См. также Права и обязанности опекуна и попечителя ребенка.
   Эффективность опеки и попечительства во многом зависит от микроклимата в семье, где находится подопечный, отношения к нему всех членов семейного коллектива, в том числе супруга будущего опекуна (попечителя). Однако его согласие (несогласие) на опеку или попечительство правового значения не имеет.
   Кроме того, если возможно, должно учитываться и желание подопечного. При установлении опеки над лицами, признанными судом недееспособными, а также малолетними их нежелание иметь опекуна в лице конкретного гражданина, видимо, не может иметь решающего значения.
   Иногда назначение опекуна (попечителя) в установленный срок затруднительно (нет необходимых документов, затянулся процесс подбора кандидата в опекуны или попечители и т. п.). Если решение проблемы устройства полностью недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина затягивается на неопределенный срок, то на основе специального постановления обязанности по опеке и попечительству выполняют органы опеки и попечительства по месту нахождения лица, подлежащего опеке (попечительству). Нести эту обязанность данные органы должны в течение времени, необходимого для поиска и назначения опекуна (попечителя), подбора подходящего учреждения, где подопечный будет находиться на полном государственном попечении. Срок пребывания в таком учреждении может быть временный или постоянный.
   Временное устройство может вызываться особенностями сложившейся ситуации (опекуну, попечителю, например, потребовалась помощь в лечении, воспитании подопечного). Тогда обязанности опекуна (попечителя) сохраняются. При отсутствии опекуна (попечителя) даже при временном устройстве в одно из перечисленных учреждений обязанности опекуна (попечителя) возлагаются на администрацию того учреждения, куда помещен гражданин. При этом не имеет значения, что подобного рода устройство носит временный характер. См. Опека и попечительство над детьми, находящимися в учреждениях.
   Органы и ткани (см. Трансплантат).
   Органы опеки и попечительства относятся к органам местного самоуправления (ст. 34 ГК РФ). Постановления, касающиеся опеки и попечительства (назначение опекуна или попечителя, его освобождение, отстранение от должности и другие вопросы), глава местной администрации выносит единолично. Его постановление обязательно для исполнения всеми юридическими, физическими лицами, общественными организациями, как любое другое постановление административного органа. При этом не имеет значения, где оно вынесено. Оно действительно на всей территории РФ и не нуждается в подтверждении. Подготовку проекта постановления главы местной администрации проводят специально управомоченные на то лица (в отношении несовершеннолетних – инспектор по охране прав), осуществляющие свою деятельность в одном из структурных подразделений данной административной единицы. Постановление главы местной администрации, действия (бездействие) лиц, занимающихся повседневной работой по опеке и попечительству, могут быть обжалованы на общих основаниях.
   В своей работе органы опеки и попечительства руководствуются Конституцией, ГК, СК, другими федеральными законами, а также законами и иными нормативными правовыми актами как федерального уровня, так и принятыми субъектами РФ в пределах их компетенции.
   Так, например, в Законе Тюменской области от 7 мая 1998 г. № 24 «О защите прав ребенка» отмечено, что органами опеки и попечительства являются органы местного самоуправления. Муниципальные органы управления образованием, здравоохранением и социальной защитой населения выполняют следующие функции по опеке и попечительству:
   – осуществляют подбор лиц, способных к выполнению обязанностей опекуна или попечителя, подготавливают материалы, необходимые для назначения опекуна или попечителя, а также об освобождении или отстранении опекуна или попечителя от выполнения возложенных на них обязанностей;
   – обеспечивают временное устройство нуждающихся в опеке или попечительстве несовершеннолетних лиц и дееспособных совершеннолетних лиц, которые временно по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять свои права и выполнять свои обязанности, а также сохранность имущества;
   – ведут учет лиц, в отношении которых установлена опека или попечительство;
   – осуществляют надзор за деятельностью опекунов и попечителей, оказывают им помощь в организации медицинского наблюдения и трудоустройства подопечных;
   – в установленном законом порядке осуществляют защиту личных и имущественных прав и интересов подопечных в случае ненадлежащего использования опекуном или попечителем своих обязанностей, в том числе использования ими опеки и попечительства в корыстных целях, а также в случае оставления подопечного без надзора и необходимой помощи;
   – подготавливают материалы о назначении выплат денежных средств на содержание подопечного;
   – участвуют в судебных заседаниях по делам подопечных и несовершеннолетних;
   – привлекают общественность к работе органов опеки и попечительства;
   – рассматривают предложения, заявления и жалобы граждан по вопросам опеки и попечительства и принимают по ним необходимые меры;
   – выполняют другие функции.
   Для установления опеки (попечительства) органы опеки и попечительства должны располагать информацией о необходимости их участия в оказании помощи недееспособному, ограниченно дееспособному лицу. Источником получения этой информации могут служить сигналы органов социальной защиты, ЗАГС, правозащитных органов, милиции, жилищных органов, суда, прокуратуры, заявления соседей, родственников и просто посторонних граждан. Эти сигналы должны немедленно проверить органы опеки и попечительства по месту нахождения нуждающегося в их помощи гражданина для принятия необходимых мер защиты. В числе этих мер – устройство недееспособного, ограниченно дееспособного лица на опеку или попечительство.
   Особое место принадлежит суду, который решает вопрос о признании гражданина либо полностью, либо ограниченно дееспособным. После вступления решения суда в законную силу этот гражданин попадает в разряд нуждающихся в государственной помощи. Суд обязан в течение 3 дней поставить в известность о принятом решении органы опеки и попечительства по месту проживания лица, не способного полностью или частично осуществлять свои личные и имущественные права, для назначения опеки или попечительства.
   Органы опеки и попечительства обязаны осуществлять надзор (контроль) за деятельностью опекунов (попечителей) как лиц, управомоченных государством заботиться о нуждающихся в их помощи. Такой надзор обязателен и касается всех категорий недееспособных. Осуществляя его, органы опеки и попечительства тем самым сводят к минимуму возможность безразличного отношения опекуна (попечителя) к своему подопечному. С другой стороны, опекун (попечитель), зная о подконтрольности своей деятельности, более ответственно относится к принятым на себя обязательствам. Само собой разумеется, что надзор за опекуном над полностью недееспособным или попечителем над ограниченно дееспособным совершеннолетним гражданином и несовершеннолетним имеет свои особенности, но всякий раз речь идет о постоянном, регулярном и систематическом обследовании условий жизни подопечного.
   При контроле за деятельностью опекуна полностью недееспособного лица обращается внимание на меры по физическому уходу за ним, оказанию ему медицинской помощи. При попечительстве над ограниченно дееспособным важно знать, оправдывает ли себя такая мера, как попечительство, не расходуется ли, например, заработок, доход подопечного на употребление спиртных напитков другими членами семьи.
   При опеке, попечительстве над несовершеннолетними особое значение приобретает деятельность опекуна (попечителя) как воспитателя. Именно с этой точки зрения оценивается его труд по воспитанию. Контроль за деятельностью опекуна (попечителя) сочетается с различного рода помощью (в организации лечения, решении жилищной проблемы, улучшении материального положения и т. п.).
   Осложненные роды – роды, после которых послеродовой отпуск предоставляется продолжительностью восемьдесят шесть (при рождении двух и более детей – сто десять) календарных дней. К ним относятся:
   а) многоплодные роды;
   б) роды, которые сопровождались или которым непосредственно предшествовала тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия;
   в) роды, сопровождавшиеся следующими акушерскими операциями: кесаревым сечением и другими чревосечениями, классическим или комбинированным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, ручным или инструментальным обследованием полости матки;
   г) роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию;
   д) роды, сопровождавшиеся разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, расхождением лонного сочленения;
   е) роды, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями: эндометритом, тромбофлебитом, воспалением тазовой брюшины и клетчатки, сепсисом, гнойным маститом;
   ж) роды у женщин, страдающих заболеваниями сердца и сосудов – всеми формами многоклапанных пороков сердца, всеми формами врожденных пороков сердца вне зависимости от степени нарушения гемодинамики, ревматизмом и всеми формами ревматических пороков сердца, сопровождающимися во время беременности активностью ревматического процесса, недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией, нарушениями ритма сердца, тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, с атрио– или кардиомегалией, состоянием после операции на сердце, гипертонической болезнью (IIа – IIб – III ст.), кардиомиопатией;
   з) роды у женщин, страдающих другими экстрагенитальными заболеваниями; хроническими заболеваниями легких, сопровождающимися легочно-сердечной недостаточностью или амилоидозом внутренних органов; заболеваниями мочеполовой системы, сопровождающимися гипертензией, острой или хронической почечной недостаточностью; заболеваниями единственной почки и поликистозом почек; заболеваниями крови и кроветворных органов – гипопластическая и гемолитическая анемии, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа и другие капилляротоксикозы; диффузными заболеваниями соединительной ткани – системная красная волчанка и системная склеродермия, миастения, активные формы туберкулеза любой локализации, болезни эндокринной системы тяжелой и средней тяжести течения (диффузный или узловой токсический зоб, гипотиреоз, неи сахарный диабет и др.), паренхиматозным гепатитом с выраженным нарушением функции печени, перенесенным во время беременности вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
   При других заболеваниях, не указанных в данном перечне, при которых роды представляют угрозу для жизни или ущерба для здоровья роженицы и родильницы, вопрос о продлении послеродового отпуска решается комиссией в учреждении, где произошли роды (лечащий врач, руководитель отделения (учреждения), врач-специалист по профилю заболевания);
   и) преждевременные роды и роды незрелым плодом вне зависимости от срока беременности, если родильница выписалась с живым ребенком. Незрелость плода определяется комиссионно соответствующим актом с записью в истории развития новорожденного;
   к) роды у женщин после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКОиПЭ).
   Предоставление послеродового отпуска дополнительно на 16 дней (при рождении двух и более детей – на 40 дней) оформляется врачом женской консультации, поликлиники, сельской врачебной амбулатории по рекомендации лечебного учреждения, в котором произошли роды. В этом случае в «Обменной карте родильного дома, родильного отделения больницы» (форма № 113/у, утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030), в разделе «сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице», п. 15 «Особые замечания» записывается: «послеродово́й отпуск 86 (110) дней» или «дополнительный послеродово́й отпуск на 16 (40) дней».
   В случаях, если женщина временно выехала с места постоянного жительства в период дородового отпуска, листок нетрудоспособности на дополнительный период послеродового отпуска должен выдаваться лечебным учреждением, в котором произошли роды, независимо от места постоянного жительства женщины.
   Если осложненные роды произошли вне лечебного учреждения, то при предоставлении послеродового отпуска на 86 (110) дней лечащий врач может в необходимых случаях консультироваться с медицинским работником, принимавшим роды.
   См. Инструкцию Минздрава РФ от 23 апреля 1997 г. № 01-97 «О порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах».
   Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Основы приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. № 5487-1.
   Федеральными законами РФ в Основы по мере необходимости вносятся изменения и дополнения (от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1 декабря, 12 декабря 2004 г.)
   Текст Основ опубликован в Ведомостях Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г., № 33, ст. 1318.
   Особо опасные инфекции – болезни, характеризующиеся тяжелым течением заболевания, смертельным исходом, большой степенью неконтролируемого распространения по широкому кругу лиц и территорий, требуют принятия экстренных неординарных мер профилактического, лечебного, административного и прочего реагирования.
   Инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, характеризуются тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).
   К особо опасным инфекциям относятся: карантинные болезни (чума, холера, желтая лихорадка), контагиозные вирусные геморрагические лихорадки: лихорадки Ласса и Эбола, болезнь Марбург (КВГЛ), малярия и другие опасные для человека инфекционные болезни, передаваемые комарами (лихорадка Денге, японский энцефалит).
   Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации имеет право дополнительно вносить изменения в перечень болезней с обязательным извещением об этом соответствующих ведомств, учреждений и организаций.
   См. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.4.035. -95 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (утв. Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 23 августа 1995 г. № 13).
   Интересы охраны здоровья населения требуют от руководителей медицинских учреждений сообщать органам здравоохранения об угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
   К особо опасным относятся такие инфекции, которые обладают двумя юридическими признаками: 1) опасностью, вредоносностью, массовостью; 2) могут выйти из-под контроля человека помимо его воли. Например, гражданин заболел холерой, он не желает, чтобы его близкие тоже заболели, но одного его желания недостаточно.
   В то же время ВИЧ-инфекция, СПИД и кожно-венерические заболевания к этой категории не относятся. Напротив, человек, у которого выявлен, например, СПИД, предупреждается об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица. Закон исходит из обоснованной медициной возможности при соблюдении больным человеком мер предосторожности избежать распространения заболевания.
   Главным государственным санитарным врачом утверждены Методические указания «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения».
   См. п. 3.4. Санитарная охрана территории МУ 3.4.1030-01 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 апреля 2001 г.).
   Методические указания содержат материалы по организации и обеспечению санитарно-противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание чумой, холерой и другими опасными инфекционными заболеваниями, а также инфекционными болезнями неустановленной этиологии, представляющими опасность для населения Российской Федерации и международных сообщений.
   Организация профилактических мероприятий включает:
   – анализ интенсивности миграционных потоков, экономических, культурных, религиозных, туристических связей со странами, неблагополучными по карантинным и другим особо опасным инфекциям, и определение наиболее вероятных путей заноса этих инфекций на административную территорию;
   – проведение профилактических прививок населению;
   – проведение дезинсекции, дератизации в целях профилактики;
   – лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных вод на наличие холерных вибрионов в соответствии с действующими приказами.
   Противоэпидемические мероприятия при выявлении больного, подозрительного на чуму, холеру, КВГЛ, другие болезни и синдромы, в частности, включают:
   – поэтапное развертывание и обеспечение работы в противоэпидемическом режиме специализированных учреждений (госпитали, изоляторы, лаборатории, морги, эвакотранспорт, дезбригады);
   – введение ограничительных мероприятий (карантин);
   – обеспечение вооруженной охраны специализированных учреждений;
   – медицинское наблюдение за населением;
   – экстренная профилактика населению по показаниям.
   При возникновении очагов заболевания особо опасными инфекциями или подозрении заболевания отдельных лиц этими болезнями могут быть применены следующие меры административного реагирования:
   1) оказание медицинской помощи без согласия граждан;
   2) изоляция больного (помещение в изолятор);
   3) ограничительные мероприятия (карантин).
   Оспаривание отцовства (материнства) возможно только в судебном порядке. Запись родителей в книге записей рождений может быть оспорена только в судебном порядке по требованию лица, записанного в качестве отца или матери ребенка, либо лица, фактически являющегося отцом или матерью ребенка, а также самого ребенка по достижении им совершеннолетия, опекуна (попечителя) ребенка, опекуна родителя, признанного судом недееспособным.
   Даже лицо, отцовство которого было установлено на основании добровольно поданного им в органы загса письменного заявления, не лишается полностью права на защиту. Его требование об оспаривании отцовства может быть удовлетворено только в том случае, если суд установит, что ему было неизвестно в момент записи его отцом, что он фактически им не является.
   При оспаривании, а также установлении отцовства прибегают к помощи молекулярно-генетических экспертных исследований, проводимых в специализированных медицинских учреждениях, имеющих на осуществление этой деятельности лицензию и обученных специалистов.
   Экспертное исследование с использованием методов молекулярно-генетической индивидуализации человека проводят с целью определения индивидуализирующих признаков биологических объектов на уровне геномной ДНК и установления определенных фактов.
   Молекулярно-генетическое исследование назначают по уголовным и гражданским делам, при расследовании которых возникает необходимость судебно-медицинского исследования вещественных доказательств с целью идентификации личности или установления биологического родства (в частности, для разрешения вопросов спорного происхождения детей, установления внутрисемейных и родословных связей).
   См. Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
   Супруг, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства. Требование лица, записанного отцом ребенка, не может быть удовлетворено, если в момент записи этому лицу было известно, что оно фактически не является отцом ребенка. Если он знает, что не является генетическим отцом ребенка, но соглашается быть записанным его отцом, то лишение его возможности оспаривать свое отцовство не является нарушением его прав.
   Супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства.
   В законе записано, что при пользовании услугами суррогатной матери супруги, заключившие с ней договор о вынашивании, возможно, генетически им принадлежащего ребенка, могут быть записаны его родителями только с ее согласия.
   В научных кругах обсуждается ситуация, когда суррогатная мать отказалась дать согласие на запись супругов родителями ребенка. Она будет записана матерью ребенка, а затем может подать иск о признании отцовства к генетическому отцу ребенка, который дал согласие на искусственное оплодотворение.
   В стремлении защитить супруга, которого вынуждают быть отцом того же самого ребенка, но не с его законной супругой, а с суррогатной матерью, некоторые исследователи предлагают изменить закон и предоставить лицу, записанному отцом ребенка, оспаривать свое отцовство и, разумеется, рассчитывать на его удовлетворение.
   Ни один из этих ученых ни разу не подумал о том, а что же будет с ребенком? Чем он виноват, что взрослые решили обзавестись игрушкой, но совершенно не хотят ни за что отвечать.
   Не стоит расширять и предусматривать все возможные варианты поведения всех участников процесса. Следует придать силу закона договору, который заключается между супругами и суррогатной матерью. Она вынашивает, рожает ребенка и передает его супругам, и точка. Суррогатное материнство уже не запретишь, так нужно заставить людей отвечать за свои действия. См. также Транссексуализм.
   Семейное законодательство при решении споров, касающихся воспитания детей и других вопросов, неоднократно подчеркивает, что все решения должны быть продиктованы прежде всего интересами детей, а потом уж учитывать желания и чувства взрослых. В случае с возможностью оспаривания отцовства при искусственном оплодотворении можно сказать, что «с помоями выплеснули ребенка».
   См. Семейный кодекс. Ст. 52.
   Оставление в опасности – заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии.
   В Уголовном кодексе РФ предусмотрен состав преступления, которое выражается в бездействии, в оставлении без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии, лишенного возможности принять меры к самосохранению. Это обусловлено малолетством, старостью, болезнью или собственной беспомощностью в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.
   Если же лицо добросовестно заблуждалось относительно возможности и способности потерпевшего принять меры к самосохранению, то ответственность исключается.
   Ответственность наступает при наличии двух обязательных условий: а) виновный имел возможность оказать помощь лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии и б) был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.
   Обязанность лица иметь заботу о потерпевшем вытекает:
   – из закона (например, обязанность родителей заботиться о малолетних детях), из трудовых отношений (обязанность педагога, воспитателя);
   – из договора (обязанности няни, сиделки, телохранителя, проводника экспедиции), из предшествующего поведения виновного (сам вызвался присмотреть за ребенком) и т. д.
   Среди случаев, когда виновный сам поставил потерпевшего в опасное для жизни или здоровья состояние, наряду с неосторожным причинением вреда здоровью, судебная практика признает также заведомое оставление водителем без помощи жертвы дорожно-транспортного происшествия с его транспортным средством независимо от того, виновен водитель в нарушении правил дорожного движения или нет.
   Состав данного преступления формальный. Преступление считается совершенным в случае уклонения от оказания помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни или здоровья состоянии независимо от наступления каких-либо реальных последствий. Лицо совершает деяние в форме бездействия, с прямым умыслом, сознавая, что оставляет потерпевшего в опасном для жизни состоянии.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 125.
   В медицинской практике встречаются случаи отказа от медицинской помощи детям со стороны родителей. Например, необходимо госпитализировать ребенка, а родители по какой-то причине (запрет по вероисповеданию, недооценка состояния ребенка, предубеждение и пр.) не соглашаются на госпитализацию. Расписку писать также не хотят. В этом случае закон предписывает медицинскому работнику не только оформить письменный отказ по правилам, указанным выше, но и дает право больничному учреждению обратиться в суд для защиты интересов несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 15 лет либо недееспособного лица. Иск следует сформулировать следующим образом: «Об отобрании ребенка при непосредственной угрозе его жизни или здоровью». Целесообразнее всего подключить орган опеки и попечительства, у которого есть все полномочия для возбуждения и поддержания такого иска или поставить в известность прокуратуру.
   При непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится.
   Немедленное отобрание ребенка производится органом опеки и попечительства на основании соответствующего акта органа местного самоуправления. При отобрании ребенка орган опеки и попечительства обязан незамедлительно уведомить прокурора, обеспечить временное устройство ребенка и в течение семи дней после вынесения органом местного самоуправления заключения об отобрании ребенка обратиться в суд с иском о лишении родителей родительских прав или об ограничении их родительских прав.
   Информация о грубом нарушении прав ребенка поступает к прокурору, в необходимых случаях им может быть решен вопрос о возбуждении уголовного дела в отношении родителей (лиц, их заменяющих) по соответствующим статьям уголовного кодекса, в том числе и «Оставление в опасности». Ребенка, отобранного органами опеки и попечительства, следует устроить временно в больницу, санаторий, в одно из учреждений Министерства социальной защиты и др., затем решить вопрос о постоянном устройстве ребенка. Временное устройство ребенка является экстренной мерой помощи. Органы опеки и попечительства должны завершить защиту прав несовершеннолетнего: оформить иск в суд о лишении родителей родительских прав, способствовать усыновлению (удочерению) ребенка и др.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ. Ст. 77.
   Ответственность медицинского работника. Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.
   Согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
   Работники учреждений здравоохранения, независимо от формы собственности, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам.
   В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность. При смешанной ответственности ее размер определяется соответственно степенью вины каждой из сторон. См. подробнее Гражданско-правовая ответственность.
   Ответственность пациента. При оказании медицинской помощи пациенту гарантируются не только права, но и по закону на него возложены определенные обязанности. При обращении за медицинской помощью пациент должен сообщить медицинскому работнику все о своем заболевании для облегчения установления диагноза и проведения лечения. Если он отказывается сообщить необходимые данные, то в некоторых случаях договор на оказание медицинской помощи может не состояться. Поскольку любое вмешательство в сферу здоровья человека может быть осуществлено только с его свободного и осознанного согласия, никто не может принудить его подвергнуться лечению, если он того не желает, кроме случаев, когда больного направляют на принудительное лечение или состояние больного опасно для жизни и здоровья окружающих. См. Оказание медицинской помощи без согласия граждан.
   Больные инфекционными болезнями, представляющие опасность для окружающих, подлежат обязательному стационарному лечению, а лица, имеющие контакт с инфекционными больными, – карантину. См. Особо опасные инфекции.
   Пациент, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, венерическое заболевание, обязан соблюдать меры предосторожности, исключающие заражение других лиц этим заболеванием. См. Заражение ВИЧ-инфекцией.
   Отказ гражданина следовать предписаниям и режиму лечения равносилен отзыву данного им согласия на лечение, а по существу – расторжению договора на оказание медицинской помощи. Со стороны стационарных медицинских учреждений на действия гражданина, нарушающего режим и не выполняющего предписания врача, могут последовать такие меры как досрочная выписка (см. Режим лечебно-профилактического учреждения). В исключительных случаях больной может быть выписан с разрешения главного врача за грубое нарушение правил внутреннего распорядка, если, конечно, его здоровью не угрожает опасность. См. Отказ врача в медицинской помощи.
   Как следствие несоблюдения режима и грубого нарушения правил внутреннего распорядка больному могут не выплатить пособие по временной нетрудоспособности. Рабочие и служащие, нарушающие режим, установленный для них врачом или не пришедшие без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на освидетельствование МСЭК, лишаются пособия с того дня, когда было допущено нарушение, на срок, устанавливаемый профсоюзным комитетом предприятия или создаваемой назначающей пособие комиссией по социальному страхованию.
   Если пациент, находясь на лечении в лечебно-профилактическом учреждении стационарного типа, причинил вред здоровью и имуществу других граждан, то вред будет возмещаться в зависимости от степени его дееспособности и других условий. См. Гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения.
   Полностью дееспособный, а также ограниченный в дееспособности пациент вследствие злоупотребления спиртными напитками и наркотическими веществами будут нести ответственность за вред, причиненный другим лицам, в полном объеме.
   Отказ врача в медицинской помощи. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 58.
   Врач имеет право отказаться лечить пациента в трех случаях: первый – пациент нарушает режим лечения или правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения; второй – если это не угрожает жизни больного и окружающих; третий – врач должен согласовать свои действия с соответствующим должностным лицом. Больного можно выписать из стационара с отметкой в листке нетрудоспособности о нарушении режима. Отказ лечить из-за неприязненных отношений или излишней придирчивости пациента законом не предусмотрен. Иногда незначительный конфликт пациента с врачом вырастает до судебного разбирательства, если медицинское учреждение необоснованно отказывается оказывать медицинскую услугу.
   Очень показательно в этом смысле определение Конституционного суда РФ, которое было принято в отношении договора о платной медицинской услуге при оказании стоматологической помощи.
   См. Определение Конституционного суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».
   «Статья 782 ГК Российской Федерации закрепляет право заказчика и исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг и условия, при которых он допускается. Согласно пункту 2 этой статьи, условием отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору является полное возмещение заказчику убытков. По мнению заявительницы, отсутствие в данной норме иных условий, равно как и перечня оснований для одностороннего отказа, свидетельствует о том, что законодатель предоставляет исполнителю безусловное право в любое время отказаться от исполнения договора, не делая при этом какого-либо исключения для медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги».
   Между тем правовая оценка п. 2 ст. 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27).
   Оказание платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания), согласно п. 1 ст. 426 ГК Российской Федерации, признается публичным договором, т. е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; при этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК Российской Федерации).
   Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.
   Такое ограничение свободы договора для одной стороны – исполнителя (в данном случае – медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь.
   Признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том, что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35 и 55 (ч. 3) Конституции Российской Федерации.
   Истолкование и применение оспариваемой нормы как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов. Так, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан при осуществлении своей профессиональной деятельности врач обязан внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах…
   Таким образом, п. 2 ст. 782 ГК Российской Федерации во взаимосвязи с положениями его ст. 426 и 445 не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь.
   Вопрос же о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств по договору, подлежит разрешению судами общей юрисдикции на основе исследования и оценки фактических обстоятельств дела, толкования понятия «возможность» применительно к каждой конкретной ситуации. При этом суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.
   К компетенции судов общей юрисдикции относится и решение вопроса о понуждении исполнителя к исполнению договора об оказании платных медицинских услуг при условии, что истцом такие требования заявлены.
   С полным основанием это может быть отнесено к любому другому виду медицинской помощи, и не только платной.
   Односторонний отказ от оказания медицинской помощи в экстренных случаях рассматривается законодательством как предусмотренный Уголовным кодексом РФ состав преступления ст. 124 — неоказание помощи больному.
   Отказ от медицинского вмешательства – право пациента в п. 8 ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан конкретизировано в ст. 33 этого же закона. Это означает, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право отказаться от лечения или операции, показанных ему по состоянию здоровья, от диагностического обследования, а также потребовать прекращения медицинского вмешательства на любой стадии вторжения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих Основ.
   При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
   Гражданину должна быть предоставлена вся информация о состоянии его здоровья, которую следует изложить на доступном ему языке и объяснить аргументированно и доходчиво, чем может закончиться для него отказ от лечения, госпитализации или операции. В данном случае логично предположить, что вопреки ч. 3 ст. 31 Основ, информация о состоянии здоровья может быть предоставлена гражданину против его воли. См. Право на информацию.
   Отказ от медицинского вмешательства следует оформить грамотно, поскольку для медицинского работника этот документ становится юридически значимым и снимает необоснованную ответственность за неоказание помощи больному. Врачу следует сделать запись в медицинской документации с указанием возможных последствий отказа, дать подписать гражданину и самому подписать документ.
   Не стоит доверять писать документ, так называемую «расписку» об отказе от лечения и госпитализации, самому пациенту. Дело в том, что гражданин изложит в ней только факт отказа от медицинского вмешательства, не объясняя причин и, уж конечно, не описывая последствия, которые могут наступить. Во-первых, ему это невыгодно; во-вторых, он этого может и не знать. При конфликте у него появится случай заявить, что он отказался от медицинского вмешательства, потому что не знал, какие серьезные последствия могут наступить, а медицинский работник ему этого не объяснил, хотя, вполне возможно, медицинский работник объяснял все больному, но не занес это в медицинскую карту. Поэтому при отказе гражданина от подписи медицинскому работнику следует оговорить это в документации, составить акт и сообщить должностным лицам медицинского учреждения.
   При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, больному наркоманией в возрасте до 16 лет либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. См. подробнее Оставление в опасности.
   Отказ пациентов от профилактических прививок. В этом случает действия медицинского работника строятся из двух слагаемых: первое – оформление отказа по вышеописанным правилам; второе – разъяснительная работа. Обязательными являются только те прививки, которые оговорены в Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»: 1) гражданам, работающим в условиях повышенного риска заболеваний инфекционными заболеваниями (Перечень работ устанавливается Правительством Российской Федерации); 2) при выезде в определенные страны; 3) при поступлении в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний и при угрозе возникновения эпидемий. Отказ от профилактических прививок влечет негативные последствия только для самих лиц, отказавшихся от прививки, и соответственно определенные запреты для этих лиц: на работу, например, в геологической партии, на выезд за границу, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения. См. подробнее Вакцинация, Вакцинопрофилактика.
   Гражданин или его законный представитель, отказавшиеся от медицинского вмешательства или потребовавшие его прекращения, должны подписать письменный отказ. Примерная форма отказа, приведена ниже.

   Отказ от лечения

   В конце данного документа не лишним было бы, если б пациент собственноручно дописал, как это принято при составлении таких важных документов как протоколы правоохранительных органов, следующие фразы: «Мною прочитано, мне разъяснено».
   Отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения – прекращение реанимационных мер при наличии комплекса клинических критериев, обязательных для установления диагноза смерти мозга.
   Правовые условия отключения от аппаратов искусственного жизнеобеспечения зависят от цели и назначения этих аппаратов и от состояния больного. В медицинской практике используется множество различной техники, заменяющей работу как отдельных органов и функций, так и поддерживающих работу организма в целом. Применяется наркозно-дыхательная аппаратура, аппараты искусственного кровообращения, аппараты «искусственная почка» и даже аппарат искусственного кашля и пр.
   Например, аппарат «искусственная почка» применяется при процедуре гемодиализа и для проведения искусственной детоксикации больных с острыми отравлениями. В первом случае это обычная процедура для больных, к которой они прибегают регулярно. Отключение аппарата не грозит смертью пациенту. Во втором случае пациент может быть подключен к аппарату «искусственная почка» вследствие утраты функции почек до того момента, пока функция не восстановится или не будет решен вопрос с операцией по восстановлению или замене органа.
   Подключение пациента к аппаратам искусственного жизнеобеспечения может быть временным и постоянным.
   Пациента, подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), можно отключить в двух случаях:
   1) восстановление дыхания, пациент может дышать самостоятельно;
   2) проведение реанимационных мероприятий бесперспективно, у пациента присутствует весь комплекс клинических показаний диагноза смерти мозга. В последнем случае отключение от ИВЛ возможно только при строгом соблюдении правовых условий.
   При установлении диагноза смерти мозга врачи обязаны провести тесты в той последовательности, в которой это указано в Инструкции по констатации смерти человека. В последнюю очередь проверяется отсутствие самостоятельного дыхания. Но регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
   Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по первым восьми пунктам. См. Смерть мозга.
   См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460). Если больной, подключенный к аппаратам искусственного жизнеобеспечения находится в бессознательном состоянии длительное время, например несколько месяцев, и принятые реанимационные меры не дали результатов, законодательство РФ не предусматривает отключения от аппарата, если отсутствуют все критерии смерти мозга в совокупности.
   Несмотря на то что врачебная комиссия не гарантирует восстановления деятельности жизненно важных органов, родственники больного не имеют права требовать ни в судебном, ни другом порядке отключения пациента от аппарата искусственного жизнеобеспечения.
   В то же время, если в период нахождения больного подключенным к аппаратам искусственного жизнеобеспечения и находящегося в бессознательном состоянии, врачебной комиссии станет известно о написанном им ранее заявлении «Не оживлять!» или об отказе от реанимационных мероприятий, то с согласия законных представителей или родственников возможно отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения без судебного решения.
   Отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения, в том числе ИВЛ, может произойти вследствие факторов, не связанных с состоянием больного, – аварийного отключения от электроэнергии, злого умысла третьих лиц, неисправности прибора и др. Например, аварийное отключение электроэнергии в городской больнице г. Прокопьевска привело к гибели трех пациентов (отключение электроэнергии потребовало перевода с аппаратной ИВЛ на ручную респираторами АМБУ и АРД с введением кислорода через иглу в эндотрахеальную трубку; несмотря на проводимые мероприятия по поддержанию дыхания, у больных наступила смерть).
   Минздрав РФ указал, что во всех ЛПУ должна быть установлена автономная система электроснабжения отделений реанимации и операционных блоков. См. также Отключение от электроэнергии.
   В отделении реанимации и операционных блоках должны быть установлены пневматические аппараты искусственного дыхания типа «пневмокомб». Также должно быть организовано обязательное мониторирование состояния больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. См. Мониторинг.
   См. Письмо Минздрава РФ от 29 марта 1999 г. № 2510/3372-99-32 «О повышении готовности лечебно-профилактических учреждений к работе в чрезвычайных условиях».
   Отключение от электроэнергии или других источников жизнеобеспечения. Незаконное прекращение или ограничение подачи потребителям электрической энергии либо отключение их от других источников жизнеобеспечения, совершенные должностным лицом, а равно лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, если это повлекло по неосторожности причинение крупного ущерба, тяжкого вреда здоровью, смерть человека или иные тяжкие последствия, является преступлением.
   Под иными тяжкими последствиями следует понимать причинение многим людям тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, прекращение деятельности объектов здравоохранения и образования и т. д. В медицинской практике нередки случаи, когда из-за отключения электроэнергии останавливались аппараты искусственного жизнеобеспечения, гасли лампы в операционной, т. е. отказывали все приборы, работающие от электрической энергии.
   Ответственность за незаконное прекращение или ограничение подачи потребителям электрической энергии либо отключение их от других источников жизнеобеспечения может наступать в тех случаях, когда такие действия не были разрешены нормативным актом либо договором между снабжающей организацией и абонентом.
   К другим источникам жизнеобеспечения относятся газ, тепло– и водоснабжение и т. д.
   Субъект преступления – должностное лицо либо лицо, выполняющее управленческие функции в коммерческой или иной организации, осуществляющей поставку энергии либо иных средств жизнеобеспечения.
   Преступление совершается с прямым умыслом, т. е. лицо осознает, что с нарушением установленного законом порядка принимает решение о прекращении или ограничении подачи электрической энергии либо отключает потребителя от других источников жизнеобеспечения. По отношению к последствиям таких действий умысел выступает как форма неосторожности.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 215.1.
   Отобрание ребенка. При непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится.
   Применение этой нормы возможно при грозящей жизни или здоровью ребенка опасности, при этом не имеет значения, наступили или нет негативные последствия такой опасности.
   Семейное законодательство предусматривает, что при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. При заболевании ребенка родители или лица, их заменяющие, должны принять меры к его лечению, госпитализации и т. д. Если родители отказываются от медицинской помощи ребенку, показанной ему по состоянию здоровья, медицинское учреждение может самостоятельно обратиться в суд с исковым заявлением, но, в целях ускорения процесса, лучше сообщить в органы опеки и попечительства, которые могут и должны отреагировать значительно быстрее.
   Отобрание ребенка может иметь место в случаях, когда родители и (или) один родитель, на попечении которых он находится, сами серьезно больны заболеванием, представляющим угрозу для окружающих (опасные инфекционные заболевания), страдают психическим расстройством (период обострения или впервые возникло), а также являются больными хроническим алкоголизмом или наркоманией и др.
   Немедленное отобрание ребенка производится органом опеки и попечительства на основании соответствующего акта органа местного самоуправления. Основанием такого отобрания служит постановление органа местного самоуправления, в котором, во-первых, констатируется факт пребывания несовершеннолетнего в крайне опасной для его жизни или здоровья обстановке, во-вторых, дается указание о немедленном его отобрании. В основу такого постановления должен быть положен акт обследования условий жизни ребенка, составленный по фактическому месту его нахождения и подписанный представителем органов опеки и попечительства, уполномоченных защищать права ребенка.
   При отобрании ребенка орган опеки и попечительства обязан незамедлительно уведомить прокурора, обеспечить временное устройство ребенка и в течение семи дней после вынесения органом местного самоуправления акта об отобрании ребенка обратиться в суд с иском о лишении или об ограничении родителей родительских прав.
   В исключительных случаях они могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности.
   Изъятие ребенка означает отобрание его у родителей, которые не хотят с ним расстаться. Иное дело, когда ребенок оказывается брошенным, что представляет особую опасность для малолетних детей. Получив сведения о таком ребенке, необходимо принять срочные меры по его устройству. Этому устройству может предшествовать направление ребенка в одно из медицинских учреждений, детский приют, детский приемник и т. п. Использовать любой способ устройства ребенка, оставшегося без родительского попечения, могут только органы опеки и попечительства. То же самое можно сказать об отобрании ребенка при непосредственной угрозе его жизни или здоровью.
   Не всегда удается сразу устроить ребенка. Важно принять меры к временному его устройству (в больницу, санаторий, в одно из учреждений Министерства социальной защиты и др.). Временное устройство ребенка является экстренной мерой помощи и не освобождает органы опеки и попечительства от обязанности завершить защиту прав несовершеннолетнего.
   В результате отобрания ребенка у лиц, заменяющих родителей, опекун (попечитель) отстраняется от выполнения опекунских обязанностей; расторгается договор о передаче ребенка на воспитание в семью; отменяется усыновление.
   См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ. Ст. 77.
   Отстранение от работы. Работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника:
   – появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
   – не прошедшего в установленном порядке обучение и проверку знаний и навыков в области охраны труда;
   – не прошедшего в установленном порядке обязательный предварительный или периодический медицинский осмотр (например, отсутствие профилактических прививок у работников, выполняющих работы, связанные с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, является поводом для отстранения от работы). См. Федеральный закон от 17 июля 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
   – при выявлении в соответствии с медицинским заключением противопоказаний для выполнения работником работы, обусловленной трудовым договором.
   Работодатель отстраняет от работы (не допускает к работе) работника на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения от работы или недопущения к работе.
   В период отстранения от работы (недопущения к работе) заработная плата работнику не начисляется, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. В случаях отстранения от работы работника, который не прошел обучение и проверку знаний и навыков в области охраны труда либо обязательный предварительный или периодический медицинский осмотр не по своей вине, ему производится оплата за все время отстранения от работы как за простой.
   См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ. Ст. 76.
   Охрана окружающей природной среды – система защиты окружающей среды, гарантируемая и защищаемая государством. Лица, виновные в нарушении законодательства России в области охраны окружающей природной среды и природопользования, несут уголовную, административную и иную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
   Вред, причиненный здоровью, имуществу граждан, имуществу юридических лиц и окружающей природной среде загрязнением, подлежит возмещению в полном объемеивсоответствии с утвержденными в установленном порядке таксами и методиками исчисления размера вреда, при их отсутствии – в полном объеме и в соответствии с фактическими затратами на восстановление здоровья, имущества граждан и окружающей природной среды за счет средств физических и юридических лиц, виновных в загрязнении окружающей природной среды и объектов природопользования.
   Административная ответственность в области охраны окружающей природной среды и природопользования предусматривается за следующие правонарушения, предусмотренные в гл. 8 Кодекса об административных правонарушениях.
   Статья 8.1. Несоблюдение экологических требований при планировании, технико-экономическом обосновании проектов, проектировании, размещении, строительстве, реконструкции, вводе в эксплуатацию, эксплуатации предприятий, сооружений или иных объектов.
   Статья 8.2. Несоблюдение экологических и санитарно-эпидемиологических требований при сборе, складировании, использовании, сжигании, переработке, обезвреживании, транспортировке, захоронении и ином обращении с отходами производства и потребления или иными опасными веществами.
   Статья 8.3. Нарушение правил испытаний, производства, транспортировки, хранения, применения и иного обращения с пестицидами и агрохимикатами, которое может повлечь причинение вреда окружающей природной среде.
   Статья 8.4. Невыполнение требований законодательства об обязательности проведения государственной экологической экспертизы, финансирование или реализация проектов, программ и иной документации, подлежащих государственной экологической экспертизе и не получивших положительного заключения государственной экологической экспертизы.
   Статья 8.5. Сокрытие, умышленное искажение или несвоевременное сообщение полной и достоверной информации о состоянии окружающей природной среды и природных ресурсов, об источниках загрязнения окружающей природной среды и природных ресурсов или иного вредного воздействия на окружающую природную среду и природные ресурсы, о радиационной обстановке, а равно искажение сведений о состоянии земель, водных объектов и других объектов окружающей природной среды лицами, обязанными сообщать такую информацию.
   Статья 8.6. Порча земель, т. е. самовольное снятие или перемещение плодородного слоя почвы, уничтожение плодородного слоя почвы, а равно порча земель в результате нарушения правил обращения с пестицидами и агрохимикатами или иными опасными для здоровья людей и окружающей среды веществами и отходами производства и потребления.
   Статья 8.7. Невыполнение или несвоевременное выполнение обязанностей по приведению земель в состояние, пригодное для использования по целевому назначению, или по их рекультивации после завершения разработки месторождений полезных ископаемых, включая общераспространенные полезные ископаемые; строительных, мелиоративных, лесозаготовительных, изыскательских и иных работ, в том числе осуществляемых для внутрихозяйственных или собственных надобностей.
   Статья 8.8. Использование земель не по целевому назначению, а равно невыполнение установленных требований и обязательных мероприятий по улучшению земель и охране почв от ветровой, водной эрозии и предотвращению других процессов, ухудшающих качественное состояние земель.
   Статья 8.9. Нарушение требований по охране недр и гидроминеральных ресурсов, которое может вызвать загрязнение недр и гидроминеральных ресурсов либо привести месторождение полезных ископаемых и гидроминеральных ресурсов в состояние, непригодное для разработки.
   Статья 8.10. Выборочная (внепроектная) отработка месторождений полезных ископаемых, приводящая к необоснованным потерям запасов полезных ископаемых, а также иное нерациональное использование недр, ведущее к сверхнормативным потерям при добыче полезных ископаемых или при переработке минерального сырья.
   Невыполнение требований по проведению маркшейдерских работ, приведению ликвидируемых или консервируемых горных выработок и буровых скважин в состояние, обеспечивающее безопасность населения и окружающей природной среды, либо требований по сохранности месторождений полезных ископаемых, горных выработок и буровых скважин на время их консервации. Статья 8.11. Нарушение правил и требований проведения работ по геологическому изучению недр, могущее привести или приведшее к недостоверной оценке разведанных запасов полезных ископаемых либо условий для строительства и эксплуатации предприятий по добыче полезных ископаемых, а также подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых, а равно утрата геологической документации, дубликатов проб полезных ископаемых и керна, которые необходимы при дальнейшем геологическом изучении недр и разработке месторождений.
   Статья 8.12. Нарушение порядка предоставления в пользование и режима использования земельных участков и лесов в водоохранных зонах и прибрежных полосах водных объектов.
   Статья 8.13. Нарушение водоохранного режима на водосборах водных объектов, которое может повлечь загрязнение указанных объектов или другие вредные явления.
   Незаконная добыча песка, гравия, глины и иных общераспространенных полезных ископаемых, торфа, сапропеля на водных объектах, осуществление молевого сплава леса либо нарушение установленного порядка очистки водных объектов от затонувшей древесины и наносов.
   Загрязнение ледников, снежников или ледяного покрова водных объектов либо загрязнение водных объектов, содержащих природные лечебные ресурсы или отнесенных к особо охраняемым водным объектам, местам туризма, спорта и массового отдыха, отходами производства и потребления и (или) вредными веществами, а равно захоронение вредных веществ (материалов) в водных объектах.
   Статья 8.14. Нарушение правил водопользования при заборе воды, без изъятия воды и при сбросе сточных вод в водные объекты.
   Нарушение условий разрешения (лицензии) на водопользование при добыче полезных ископаемых, торфа, сапропеля на водных объектах, а равно при возведении и эксплуатации подводных и надводных сооружений, при осуществлении промыслового рыболовства, судоходства, прокладке и эксплуатации нефтепроводов и других продуктопроводов, проведении дноуглубительных, взрывных и иных работ либо при строительстве или эксплуатации дамб, портовых и иных сооружений.
   Статья 8.15. Нарушение правил эксплуатации водохозяйственных или водоохранных сооружений и устройств.
   Статья 8.16. Невыполнение капитаном судна, осуществляющего добычу (промысел) водных биологических (живых) ресурсов внутренних морских вод, территориального моря, континентального шельфа и (или) исключительной экономической зоны Российской Федерации, предусмотренных законодательством Российской Федерации обязанностей по ведению промыслового журнала, а равно внесение в него искаженных сведений.
   Статья 8.17. Нарушение регламентирующих деятельность во внутренних морских водах, в территориальном море, на континентальном шельфе и (или) в исключительной экономической зоне Российской Федерации правил (стандартов, норм) или условий лицензии.
   Статья 8.18. Нарушение правил проведения ресурсных или морских научных исследований во внутренних морских водах, в территориальном море, на континентальном шельфе и (или) в исключительной экономической зоне Российской Федерации.
   Статья 8.19. Самовольное либо с нарушением правил захоронение с судов и иных плавучих средств, летательных аппаратов, искусственных островов, установок и сооружений отходов и других материалов во внутренних морских водах, в территориальном море, на континентальном шельфе и (или) в исключительной экономической зоне Российской Федерации.
   Статья 8.20. Незаконная передача минеральных и (или) живых ресурсов на континентальном шельфе и (или) в исключительной экономической зоне Российской Федерации.
   Статья 8.21. Нарушение правил охраны атмосферного воздуха.
   Статья 8.22. Допуск к полету воздушного судна, выпуск в плавание морского судна, судна внутреннего водного плавания или маломерного судна либо выпуск в рейс автомобиля или другого механического транспортного средства, у которых содержание загрязняющих веществ в выбросах либо уровень шума, производимого ими при работе, превышает нормативы, установленные государственными стандартами Российской Федерации.
   Статья 8.23. Эксплуатация гражданами воздушных или морских судов, судов внутреннего водного плавания или маломерных судов либо автомобилей, мотоциклов или других механических транспортных средств, у которых содержание загрязняющих веществ в выбросах либо уровень шума, производимого ими при работе, превышает нормативы, установленные государственными стандартами Российской Федерации.
   Статья 8.24. Нарушение порядка отвода лесосек, освидетельствования мест рубок, подсочки древостоев и заготовки второстепенных лесных ресурсов в лесах, не входящих в лесной фонд, а также выдача лесорубочного билета (ордера) или лесного билета с нарушением правил лесопользования в лесах, не входящих в лесной фонд.
   Статья 8.25. Нарушение правил заготовки живицы или второстепенных лесных ресурсов.
   Статья 8.26. Сенокошение, выпас скота без лесного билета или на участках, где это запрещено, а равно выпас скота на землях лесного фонда и в лесах, не входящих в лесной фонд, без пастуха на неогороженных пастбищах или без привязи либо нарушение сроков или норм выпаса скота.
   Самовольный сбор, порча либо уничтожение лесной подстилки, мха, лишайников или покрова болот.
   Размещение ульев и пасек, заготовка древесных соков, сбор или промысловая заготовка дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, технического сырья на участках, где это запрещено или допускается только по лесному билету, либо неразрешенными способами или приспособлениями, либо с превышением установленных объемов или с нарушением установленных сроков, а равно сбор, заготовка или продажа растений, в отношении которых это запрещено.
   Статья 8.27. Нарушение правил в области воспроизводства, улучшения состояния и породного состава лесов, повышения их продуктивности, семеноводства лесных растений.
   Статья 8.28. Незаконная порубка, повреждение деревьев, кустарников или лиан, уничтожение либо повреждение лесных культур, молодняка естественного происхождения, подроста или самосева в лесах либо сеянцев и саженцев в лесных питомниках, на плантациях либо самовольное выкапывание деревьев, кустарников или лиан, лесных культур, молодняка естественного происхождения, подроста или самосева в лесах либо сеянцев и саженцев в лесных питомниках, на плантациях.
   Статья 8.29. Уничтожение (разорение) муравейников, гнезд, нор или других мест обитания животных.
   Статья 8.30. Уничтожение либо повреждение сенокосов и пастбищных угодий, мелиоративных систем, а также дорог на землях лесного фонда или в лесах, не входящих в лесной фонд.
   Статья 8.31. Нарушение требований санитарных правил в лесах. Статья 8.32. Нарушение правил пожарной безопасности в лесах.
   Статья 8.33. Нарушение правил охраны среды обитания или путей миграции животных.
   Статья 8.34. Нарушение установленного порядка создания, пополнения, хранения, использования, учета, продажи, приобретения, транспортировки или пересылки биологических коллекций.
   Статья 8.35. Уничтожение редких и находящихся под угрозой исчезновения видов животных или растений, занесенных в Красную книгу Российской Федерации либо охраняемых международными договорами, а равно действия (бездействие), которые могут привести к гибели, сокращению численности либо нарушению среды обитания этих животных или к гибели таких растений, либо добывание, сбор, содержание, приобретение, продажа либо пересылка указанных животных или растений, их продуктов, частей либо дериватов без надлежащего на то разрешения или с нарушением условий, предусмотренных разрешением, либо с нарушением иного установленного порядка. Статья 8.36. Нарушение правил переселения, акклиматизации или гибридизации объектов животного мира.
   Статья 8.37. Нарушение правил пользования объектами животного мира:
   1. Нарушение правил охоты.
   2. Нарушение правил рыболовства, а равно нарушение правил добычи иных, кроме рыбы, водных биологических ресурсов.
   Статья 8.38. Производство лесосплава, строительство мостов, дамб, транспортировка древесины или другой лесной продукции с лесосек, осуществление взрывных или иных работ, а равно эксплуатация водозаборных сооружений и перекачивающих механизмов с нарушением правил охраны рыбных запасов, если хотя бы одно из этих действий может повлечь массовую гибель рыбы или других водных животных, уничтожение в значительных размерах кормовых запасов либо иные тяжкие последствия.
   Статья 8.39. Нарушение установленного режима или иных правил охраны и использования окружающей природной среды и природных ресурсов на территориях государственных природных заповедников, национальных парков, природных парков, государственных природных заказников, а также на территориях, на которых находятся памятники природы, на иных особо охраняемых природных территориях либо в их охранных зонах (округах).
   Статья 8.40. Нарушение требований при осуществлении работ в области гидрометеорологии, мониторинга загрязнения окружающей природной среды и активных воздействий на гидрометеорологические и другие геофизические процессы.
   См. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ. Гл. 8. Административные правонарушения в области охраны окружающей природной среды и природопользования (ст. 8.1 – 8.40).
   Охрана труда – система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.
   Работник имеет право, а работодатель обязан обеспечить безопасные условия труда, при которых воздействие вредных или опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов.
   Работник имеет право на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
   Работодатель обязан проинформировать работника об условиях и охране труда на рабочем месте, о существующем риске повреждения здоровья, а также о мерах по защите от воздействия вредных или опасных производственных факторов. На него возлагается обязанность обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, инструктаж по охране труда, стажировка на рабочих местах работников и проверка их знаний требований охраны труда, недопущение к работе лиц, не прошедших обучение, инструктаж, стажировку и проверку знаний требований охраны труда.
   Работник имеет право отказаться от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, когда это непосредственно входит в должностные обязанности работника (ликвидация аварий, эпидемий и др.). Прохождение работниками медицинских осмотров является одновременно их правом и обязанностью, так как они выполняют двойную функцию – защиту самих работающих от вредных факторов и защиту лиц, которым работники (в том числе и медицинские) будут оказывать услугу, помощь. Проводятся обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры (обследования) работников, внеочередные медицинские осмотры работников по их просьбам в соответствии с медицинскими рекомендациями.
   На время внеочередных и периодических медицинских осмотров за работниками сохраняется место работы (должность) и средний заработок.
   Работодатель обязан обеспечить проведение медицинских осмотров за счет собственных средств. Об оплате расходов на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров см. Письмо Федерального фонда ОМС от 21 января 2003 г. № 207/30-3/и.
   См. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации».
   Законодательством предусмотрены гарантии и компенсации для работников, занятых на тяжелых работах и работах с вредными или опасными условиями труда.
   Работодатель за счет своих собственных средств обязан обеспечить приобретение и выдачу работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств работникам, занятым на работах с вредными или опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением.
   Средства индивидуальной и коллективной защиты работников – технические средства, используемые для предотвращения или уменьшения воздействия на работников вредных и (или) опасных производственных факторов, а также для защиты от загрязнения.
   См. ГОСТ 12.4.011-89 «Система стандартов безопасности труда. Средства защиты работающих. Общие требования и классификация» (утв. и введ. в действие Постановлением Госстандарта СССР от 27 октября 1998 г. № 3222).
   На работах с вредными или опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, работникам выдаются сертифицированные средства индивидуальной защиты, смывающие и обезвреживающие средства в соответствии с нормами.
   См. Нормы бесплатной выдачи работникам смывающих и обезвреживающих средств, порядок и условия их выдачи (утв. Постановлением Минтруда РФ от 4 июля 2003 г. № 45).
   Приобретение, хранение, стирка, чистка, ремонт, дезинфекция и обезвреживание средств индивидуальной защиты работников осуществляются за счет средств работодателя. Например, в целях обеспечения защиты врача – судебно-медицинского эксперта от инфицирования ВИЧ во время проведения экспертного исследования трупа необходимо иметь: халат, шапочку, одноразовую марлевую маску, очки и защитный экран на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток.
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161).
   Врачи и средний медицинский персонал операционных перевязочных и гипсовальных комнат, родовых и послеродовых палат, средний медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов получают:
   – фартук непромокаемый – дежурный;
   – перчатки резиновые – до износа;
   – при работе в операционных с электроинструментарием дополнительно: галоши диэлектрические – дежурные;
   – при работе кварцевых ламп дополнительно: очки защитные – до износа.
   Врачи, средний и младший медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов, выезжающие на места для обслуживания населения в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, должны иметь:
   – фартук непромокаемый – дежурный;
   – перчатки резиновые – до износа;
   – костюм меховой – один на 4 года;
   – унты меховые – 1 пара на 4 года;
   – рукавицы меховые – 1 пара на 2 года;
   – шапку-ушанку – 1 на 3 года;
   – при работе в операционных с электроинструментарием дополнительно: галоши диэлектрические – дежурные;
   – при работе кварцевых ламп дополнительно: очки защитные – до износа.
   См. Постановление Минтруда РФ от 29 декабря 1997 г. № 68 «Об утверждении Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты».
   См. Нормы бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви и санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организаций здравоохранения (утв. Приказом Минздрава СССР от 29 января 1988 г. № 65).
   В соответствии с Типовой инструкцией по охране труда для персонала операционных блоков (утв. Минздравом СССР 29 августа 1988 г.), врачу, ассистенту, доценту, лаборанту, медицинской сестре, уборщице и др. полагается халат хлопчатобумажный в количестве 4 штук сроком носки 24 месяца.
   Операционные блоки должны соответствовать требованиям санитарных норм и правил, например «Правилам эксплуатации, техники безопасности и производственной санитарии».
   Персонал в операционных блоках обязан руководствоваться Инструкцией по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии).
   См. Приказ МЗ СССР от 31.07.78 г. № 720; ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
   Особые требования к охране труда предъявляются в некоторых отделениях и видах работ. Например, в отделениях лучевой терапии к самостоятельной работе допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, которые прошли специальную подготовку и отнесены приказом по учреждению к персоналу категории А согласно требованиям «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99.
   При проведении лучевой терапии выделяют две категории облучаемых лиц: АиБ.
   К категории А относятся сотрудники отделения, непосредственно занятые в проведении лучевой терапии; к категории Б – сотрудники отделения, находящиеся в сфере действия ионизирующего излучения.
   Персонал групп А и Б должен знать и соблюдать предельно допустимые дозы за год. Для персонала группы А эффективная доза не должна превышать 0,02 Зв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. Для персонала группы Б основные пределы доз равны 1/4 значений эффективной дозы для персонала группыАвсоответствии с «Нормами радиационной безопасности. НРБ-99». Персонал отделения должен проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (один раз в год). К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний.
   Женский персонал должен освобождаться от работы в отделении на весь период беременности с момента ее медицинского подтверждения.
   См. Типовую инструкцию по охране труда для персонала отделений лучевой терапии (утв. Приказом Минздрава РФ от 28 января 2002 г. № 18).
   Такие же требования предъявляются и при проведении рентгенологических исследований. При этом также выделяют две группы облучаемых лиц – А и Б. К группе А относятся сотрудники, непосредственно занятые в проведении рентгенодиагностических исследований (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты, санитарки, инженеры и техники по наладке и эксплуатации рентгеновской аппаратуры).
   К группе Б относятся сотрудники, находящиеся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения: сотрудники, работающие в смежных с рентгеновским кабинетом помещениях, специалисты, не входящие по должностным обязанностям в штат рентгеновского отделения, но участвующие в проведении рентгеновских исследований.
   К работе по эксплуатации и обслуживанию рентгенодиагностического аппарата допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, имеющие специальное образование. Совместительство врачей-рентгенологов по занимаемой должности не допускается.
   См. Типовую инструкцию по технике безопасности и производственной санитарии для персонала рентгенодиагностических кабинетов лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР (утв. Минздравом СССР от 28 декабря 1984 г. № 06-14/16-14). Примечание: документ действующий.
   См. Типовую инструкцию по охране труда для персонала рентгеновских отделений (утв. Приказом Минздрава РФ от 28 января 2002 г. № 19).
   Отраслевым стандартом «Отделения диализа. Общие требования по безопасности» установлены требования и правила по защите персонала и пациентов в отделениях диализа, в которых выполняются процедуры гемодиализа, перитонеального диализа, амбулаторного диализа, другие процедуры экстракорпорального воздействия на кровь.
   Перечень опасных и вредных производственных факторов, воздействующих на персонал в отделениях диализа, включает в себя следующие виды воздействий:
   – поражение электрическим током;
   – повышенный уровень шума;
   – химические воздействия антисептиками и дезинфектантами, химическими реактивами;
   – биологические воздействия инфицированного материала от больных (кровь, моча и др.);
   – воздействие воды, диализирующего концентрата и раствора;
   – поражения при взрыве и/или пожаре;
   – поражения иными природными и техногенными факторами.
   См. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.02.0001-2003. Система стандартизации в здравоохранении РФ «Отделение диализа. Общие требования по безопасности» (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 апреля 2003 г. № 190).
   Работа с туберкулезными больными и с диагностическим материалом относится к вредным факторам, а потому законодательством разработаны дополнительные правила техники безопасности.
   Приготовление мазков для микроскопического исследования является одной из самых эпидемически опасных процедур.
   Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis распространяется преимущественно воздушным путем в составе аэрозольных частиц. В процессе подготовки материала для исследования создается высокий риск образования аэрозолей с капельными ядрами диаметром от 1 до 5 мкм. Именно эти мельчайшие частицы составляют ту фазу аэрозоля, которая способна при дыхании проникать в легочные альвеолы и оседать в них, формируя начало инфекционного процесса.
   Для предупреждения случаев внутрилабораторного заражения необходимо свести к минимуму возможность образования аэрозолей. Для защиты лабораторных работников от инфицирующих частиц необходима хорошая вентиляция, защитная одежда, маски и неукоснительное соблюдение техники безопасности выполнения лабораторных процедур. Все меры безопасности должны быть направлены на то, чтобы избежать или свести к минимуму заражение во время тех манипуляций, при выполнении которых наблюдается наибольшая возможность образования и рассеивания потенциально опасных инфекционных аэрозолей.
   См. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
   На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установленным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. Работодатель обязан обеспечить санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда. Законодательством также предусмотрено лечебно-профилактическое питание.
   Охрана труда предполагает введение ограничений действия вредных и опасных условий труда, которые подразделяются:
   1) по кругу лиц;
   2) по времени;
   3) по медицинским показаниям.
   1. По кругу лиц. Например, в целях обеспечения здоровых и безопасных условий труда для женщин, работающих на предприятиях, в учреждениях и организациях любых организационно-правовых форм и видов собственности, утверждены нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную.
   На тяжелых работах и работах с вредными или опасными условиями труда запрещается применение труда женщин и лиц моложе восемнадцати лет, а также лиц, которым указанные работы противопоказаны по состоянию здоровья.
   См. Вредные и опасные условия труда.
   Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 1993 г. № 105 установлены нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную.
   При подъеме и перемещении тяжестей, даже при чередовании с другой работой (до 2 раз в час), предельно допустимая масса груза должна быть не более 10 кг.
   Подъем и перемещение тяжестей постоянно в течение рабочей смены – не более 7 кг.
   Величина динамической работы, совершаемой в течение каждого часа рабочей смены, не должна превышать: с рабочей поверхности – 1750 кгм; с пола – 875 кгм.

   Примечания: 1. В массу поднимаемого и перемещаемого груза включается масса тары и упаковки.
   2. При перемещении грузов на тележках или в контейнерах прилагаемое усилие не должно превышать 10 кг.

   2. По времени. Уменьшение вредного действия неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса на работающих возможно за счет снижения времени их действия, для этого используется введение внутрисменных перерывов, сокращение рабочего дня, увеличение продолжительности отпуска, ограничение стажа работы в данных условиях. Такие действия называются «защита временем».
   Сокращенная продолжительность рабочего времени устанавливается:
   – 16 часов в неделю – для работников в возрасте до 16 лет;
   – 5 часов в неделю – для работников, являющихся инвалидами I или II группы;
   – 4 часа в неделю – для работников в возрасте от 16 до 18 лет;
   – 4 часа в неделю и более – для работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. См. Трудовой кодекс РФ. Ст. 92. Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск предоставляется работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: на подземных горных работах и открытых горных работах в разрезах и карьерах, в зонах радиоактивного заражения, на других работах, связанных с неустранимым неблагоприятным воздействием на здоровье человека вредных физических, химических, биологических и иных факторов.
   См. Трудовой кодекс, ст. 117. См. Список вредных и опасных условий труда.
   3. Ограничения по медицинским показаниям подразделяются в зависимости от причины. Не допускаются на работы, связанные с вредными и опасными для здоровья факторами: а) беременные женщины: если беременность наступила в период работы, отстраняются от работ, связанных с вредными и опасными условиями труда;
   б) женщины, имеющие детей в возрасте до 1,5 лет;
   в) подростки до 18 лет;
   г) лица, страдающие психическими заболеваниями (вопрос решается индивидуально);
   д) лица, находящиеся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
   е) лица, имеющие противопоказания в связи с медицинским заключением;
   ж) инвалиды.

П

   Патернализм (от лат. pater – отец). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. В русской медицине долгое время поддерживалось понятие «святой лжи» во благо пациента, когда от пациента всегда скрывали диагноз, дабы не травмировать его неутешительным диагнозом или прогнозом. Традиционно сложилось так, что врач решал за пациента, что для него благо, а что – нет. Такой подход принято называть патерналистским.
   Независимо от разницы в возрасте между пациентом и врачом врач ведет себя по отношению к пациенту как старший. Он сам решает, что пациенту лучше и хуже, что следует сказать пациенту, а что скрыть от него. На практике это часто сопряжено с высокомерным, запанибратским отношением к пациенту. Фразы: «Что у нас болит?», «Это очень сложно, ты все равно ничего не поймешь», «Я решаю все», «Я отвечаю за все» характеризуют патерналистское отношение врача к пациенту.
   Например, руководствуясь благом больного, врач скрывает от пациента действительное заболевание. Это породило понятие «святая ложь», когда врач становится перед выбором, сообщать или нет больному диагноз, особенно если прогноз развития заболевания неутешителен, или выдумать «нестрашный» диагноз (например, «язва» вместо «рак»).
   Решая вопрос, сообщать ли больному все о его заболевании или скрыть правду, врач, разумеется, должен руководствоваться действующим законодательством, которое дает право выбора больному – «знать» или «не знать» правду. Врачу следует либо поддерживать игру в «святую ложь», либо выполнить волю больного и сообщить правду, но в деликатной форме.
   Какую роль играет в жизни гражданина право на информацию о состоянии своего здоровья, можно проследить на примере.
   В кардиологическое отделение поступил больной П., 38 лет, с инфарктом миокарда. С женщиной, с которой П. прожил 10 лет и имел совместного ребенка, брак не был зарегистрирован, поэтому в присутствии лечащего врача пациент стал просить оформить брак юридически, чтобы оградить ее от возможных неприятностей. Она просила его не беспокоиться и перенести эту процедуру до момента выздоровления, поинтересовавшись у врача состоянием мужа. Врач скрыл от больного и его жены действительное положение дела. Смерть П. через два дня была полной неожиданностью для приехавшей из райцентра женщины. Вскоре женщина вынуждена была обороняться от нападок бывшей жены П., с которой он прожил всего 6 месяцев, но которая подала иски о разделе имущества, передаче ей в пользование автомобиля, признании права на наследство дома ее сыном от П. Дом и автомобиль были записаны на имя П., а по закону это имущество перешло бы в собственность другого супруга, будь их брак зарегистрирован.
   Вполне возможно, что врач в описанной ситуации действовал не по умыслу, а по незнанию, и хотел как лучше.
   В медицинской практике бывают случаи, когда патерналистское отношение врача к больному может сослужить плохую службу самому врачу. У общества в целом и у отдельного гражданина в наше время повышается правосознание, самоуважение, некоторые больные обладают достаточно большим объемом знаний в области медицины – все это определило высокую значимость права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
   Статья 32 Основ законодательства об охране здоровья гласит, что необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. См. также Право на информацию.
   Таким образом, если медицинское учреждение (врач) скроют действительное заболевание, заботясь о психическом состоянии больного и других обстоятельствах, а больной даст согласие (или откажется) на медицинское вмешательство (операцию, сложный метод лечения), то происходит несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается законное право гражданина. Кроме того, хирургическое вмешательство невозможно для хирурга без составления заключения, в котором должны быть учтены: мотивированный диагноз, показания к операции, план операции, рекомендуемые способы обезболивания.
   Что же касается вопроса о юридической ценности медицинского заключения в истории болезни, то она несомненна. Для кого пишется история болезни, знает каждый студент.
   В качестве примера можно привести следующий случай, когда врач, щадя психику больного, сообщил ему, что у него язва и больной дал согласие на проведение операции. После операции состояние больного стало резко ухудшаться; больной, заподозрив неладное, настоял, чтобы врач сказал ему правду. Узнав, что у него был рак, больной вполне справедливо возмутился и заявил, что он не давал согласия на операцию по поводу рака и никогда бы не дал и что он откладывал все важные дела до выздоровления, а у него, оказывается, уже не осталось времени.
   С точки зрения современного медицинского права, патернализму в медицине нет места. Вернее будет, если врач во взаимоотношениях с пациентом будет руководствоваться деонтологическими, этическими нормами, а также законом, который предписывает уважительно и гуманно относиться к пациенту (п. 1 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан), проявлять деликатность. То же право на информацию в ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан представлено с позиции не врача, а пациента, причем в альтернативной формеивдостаточном количестве вариантов, чтобы в каждом конкретном случае применять его индивидуально. Право на информацию включает в себя диагноз, результаты анализов, прогноз развития заболевания, метод лечения, побочные эффекты, связанные с лечением риски и пр. Упростив понятие и сузив его только до диагноза, рассмотрим все предусмотренные законом варианты решения проблемы.

   Патологоанатомическое вскрытие – судебно-медицинское исследование трупа в случаях смерти от насильственных причин или подозрений на них, от механических повреждений, отравлений, в том числе этиловым алкоголем, от механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, а также при неустановленности личности умершего. При вскрытии трупа не допускается обезображивание открытых частей тела.
   Патологоанатомическое вскрытие производится в патологоанатомических бюро и отделениях лечебно-профилактических учреждений.
   Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных ст. 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного им при жизни.
   Волеизъявление гражданина о достойном отношении к его телу после смерти может включать: выражение его согласия или несогласия на патологоанатомическое вскрытие и на изъятие органов и (или) тканей из тела; пожелание быть погребенным в определенном месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с ранее умершими близкими или родными; распоряжение подвергнуть его тело кремации; указание о том, кому он доверяет исполнить свое волеизъявление.
   В случае отсутствия волеизъявления право на разрешение указанных действий имеют: супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых – другие лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
   Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание (разрешение) в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.
   При отсутствии распоряжений умершего гражданина по поводу использования его органов и тканей после смерти следует выяснить, не высказывал ли он при жизни возражений на этот счет. Такое требование согласуется с существующими нормами ряда законов, принятых после Закона «О трансплантации органов и(или) тканей человека». Федеральный закон РФ от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», в ст. 5 устанавливает, что волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, может содержать: согласие или запрет на патологоанатомическое вскрытие; согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела.
   Таким образом, в законе не закреплена презумпция согласия на патологоанатомическое вскрытие и на изъятие органов и тканей. Закон не требует от медицинских работников в обязательном порядке спрашивать разрешение на проведение патологоанатомических вскрытий, но и не допускает его проведение, а также изъятие органов и тканей, если умерший прижизненно высказал запрет, а родственники после его смерти не дают согласие на такое изъятие. Требование считаться с волеизъявлением лица о достойном отношении к его телу после его смерти может говорить скорее о презумпции несогласия, чем о презумпции согласия на изъятие органов и тканей.
   Однако если есть основания полагать, что смерть человека наступила в результате насильственных действий, от неустановленного диагноза или противоправных, неосторожных действий других лиц, вскрытие производится независимо от воли лица и его близких.
   Патологоанатомическое вскрытие производится врачами для получения данных о причине смерти, уточнения диагноза заболевания. При подозрении на насильственную смерть оно является обязательным, в этом случае распоряжения лица относительно обращения с его телом не учитываются.
   Отмена вскрытия не допускается:
   1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.
   2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.
   3. В случаях смерти:
   – связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
   – от инфекционного заболевания или подозрений на него;
   – от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
   – от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
   – беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
   4. В случаях, требующих судебно-медицинского исследования.
   Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения.
   Патологоанатомическое вскрытие проводят для установления причины насильственной смерти по письменному предложению правоохранительных органов. См. Судебно-медицинская экспертиза.
   При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находящегося на лечении и умершего от насильственной причины или подозрении на таковую, либо при обстоятельствах, указывающих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом своих должностных и профессиональных обязанностей, также проводится патологоанатомическое вскрытие в обязательном порядке.
   Патологоанатомическому исследованию по решению главного врача или его заместителя подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.
   При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.
   Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационара при следующих обстоятельствах:
   – от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;
   – от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;
   – при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф;
   – при синдроме «внезапной смерти» с максимальным гистологическим и бактериовирусологическим изучением органов.
   См. Положение «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» (утв. Приказом Минздравмедпрома России от 29 апреля 1994 г. № 82).
   Патронаж (от фр. patronage) – покровительство, попечительство. Как форма попечительства означает регулярное оказание помощи в осуществлении прав, их защите и выполнении обязанностей совершеннолетнему дееспособному лицу, нуждающемуся в этом по состоянию своего здоровья: болезнь, физические недостатки, немощность по старости.
   Патронаж устанавливается по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
   Попечитель (помощник) совершеннолетнего дееспособного гражданина может быть назначен органом опеки и попечительства только с согласия такого гражданина по его заявлению.
   Граждане, находящиеся под патронажем, полностью дееспособны, они вправе самостоятельно совершать все необходимые сделки по управлению своим имуществом и доходами. Управление имуществом, принадлежащим совершеннолетнему дееспособному подопечному, осуществляется попечителем (помощником) на основании договора поручения или доверительного управления, заключенного с подопечным. Совершение бытовых и иных сделок, направленных на содержание и удовлетворение бытовых потребностей подопечного, осуществляется его попечителем (помощником) с согласия подопечного. Патронаж над совершеннолетним дееспособным гражданином, прекращается по требованию гражданина, находящегося под патронажем.
   Попечитель (помощник) гражданина, находящегося под патронажем, освобождается от выполнения лежащих на нем обязанностей в случаях, предусмотренных ст. 39 ГК РФ, по тем же основаниям, по которым происходит освобождение и отстранение опекунов и попечителей от исполнения ими своих обязанностей.
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 41.
   Разновидностью патронажа является патронаж медицинский, который осуществляется медицинскими работниками в случаях оказания специализированной медицинской помощи, например, беременным и роженицам, инвалидам.
   Для этой цели созданы специальные патронажные службы. Патронажные работники (врачи, сестры, социальные работники), прошедшие специальную подготовку, осуществляют помощь детям в своем районе (области) на всех этапах.
   Патронажная служба также должна быть организована при реабилитационных центрах, задачей которых является проведение минимальных диагностических и реабилитационных мероприятий в домашних условиях. Предусмотрен медико-социальный патронаж семьи, имеющей инвалида, а также социально-культурный и социально-педагогический патронаж.
   Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, предусматривает обязательное диспансерное наблюдение, которое проводится по схеме: 1 раз в год – углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие – дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца – патронаж участковой медицинской сестры. См. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2004 г. № 287 «Об утверждении формы индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемой федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы».
   См. Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2003 г. № 567 «О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства».
   В целях совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях предусматривается патронаж беременных и родильниц на дому медицинскими сестрами и врачами акушерами-гинекологами.
   См. Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и Инструкцию по организации работы женской консультации.
   Пациент – лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от наличия или отсутствия у него заболевания.
   Пациент может обратиться в медицинское учреждение за медицинской помощью или услугой для медицинского освидетельствования, диагностического обследования, лечения, реабилитации, профилактических осмотров, родовспоможения, получения справок по собственной воле и согласию либо без согласия, в установленных законом случаях. См. Оказание медицинской помощи без согласия граждан.
   В зависимости от вида медицинской помощи или услуги, гражданин может именоваться в медицинском учреждении по-разному – больной, пациент, донор, реципиент, роженица, заказчик и т. д., обобщенно он будет потребителем медицинской услуги. См. Договор на оказание медицинской помощи, Договор возмездного оказания медицинских услуг.
   Оказание медицинской помощи или услуги требует единообразного подхода к модели пациента, которая представляет собой сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей и определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
   Права пациента – специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
   Гарантия прав пациента – предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.
   При обращении за медицинской и фармацевтической помощью и ее получении пациент имеет право на:
   – возмещение ущерба в случаях причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащих качества и условий предоставления медицинской и лекарственной помощи;
   – экспертизу качества оказываемой медицинской и лекарственной помощи;
   – получение от врача, ответственного за лечение, полной информации, касающейся диагноза, лечения и возможного прогноза в доступной для пациента форме;
   – иные права и гарантии, предусмотренные Конституцией Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами.
   При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
   1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
   2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
   5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами (см. Обезболивание);
   6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при обследовании и лечении (см. Врачебная тайна);
   7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
   8) отказ от медицинского вмешательства;
   9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (см. Право на информацию);
   10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
   11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (см. Возмещение вреда здоровью);
   12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
   13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
   В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 30.
   Как и всякое правоотношение, правоотношение по поводу оказания медицинской помощи содержит в своем наборе не только права пациента и обязанности медицинского учреждения и медицинского работника, но и наделяет врача, любого медицинского работника правами и возлагает обязанности на пациента.
   В обязанности пациента входит:
   – принимать необходимые меры, направленные на сохранение и укрепление своего здоровья;
   – в случае заражения или заболевания, представляющего опасность для окружающих, своевременно обращаться за медицинской помощью и соблюдать соответствующие меры предосторожности при контактах с другими гражданами в целях исключения распространения этих заболеваний.
   Непосредственно при получении медицинской помощи пациент обязан:
   – выполнять предписания лечащего врача;
   – не предпринимать действий, наносящих ущерб здоровью других граждан;
   – давать информацию лечащему врачу о прошлых заболеваниях, госпитализациях, проведенном лечении и других вопросах, касающихся своего здоровья, сообщать о неожиданных переменах в состоянии здоровья;
   – соблюдать режим лечения, рекомендованный лечащим врачом, выполнять требования медицинских сестер и другого медицинского персонала при выполнении ими различных процедур или указаний лечащего врача, а также требования соблюдения правил поведения больных в медицинском учреждении;
   – предоставлять информацию медицинскому работнику о наличии заболевания, представляющего опасность для окружающих, при проведении медицинских процедур, лечении, обследовании, при использовании крови, биологических жидкостей, органов и тканей пациента как донора;
   – в случае преднамеренного заражения пациентом других лиц заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, либо уклонения от лечения этих заболеваний пациент несет административную либо уголовную ответственность согласно действующему законодательству.
   Педофилия — постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста.
   Этот вид удовлетворения сексуальных потребностей порицается в обществе и является преступлением, предусмотренным Уголовным кодексом РФ.
   Объективная сторона преступления заключается в добровольном совершении полового сношения или гомосексуальных отношений с лицами мужского или женского пола, не достигшими 16-летнего возраста, без применения физического или психического насилия. Применение физического насилия дает основания для другой квалификации преступления или совокупности преступлений.
   Педофилия как преступление посягает на нормальное физическое и психическое развитие и нравственное формирование личности малолетних.
   Объективная сторона преступления выражается в совершении действий, способных вызывать половое возбуждение у малолетних мальчика или девочки, пробудить у них нездоровый сексуальный интерес и тем самым нарушить нормальное развитие ребенка или подростка.
   Развратные действия могут быть физическими (обнажение половых органов малолетнего, прикосновение к ним, обнажение половых органов виновного, совершение различных непристойных действий). Эти действия должны совершаться без применения насилия.
   Развратные действия могут носить характер демонстрации порнографических предметов, ведения циничных разговоров на сексуальные темы, демонстрации порнографических фильмов и магнитофонных записей такого же характера.
   Субъектом преступления может быть лицо как мужского, так и женского пола, достигшее 16-летнего возраста. Мотивы преступления могут быть любыми (удовлетворение своих половых потребностей, возбуждение у малолетнего извращенного интереса к половым отношениям, подготовка малолетнего для последующего вовлечения в сексуальные отношения и т. д.).
   Если развратные действия предшествовали вступлению с малолетним в половую связь, то в зависимости от обстоятельств дела содеянное следует квалифицировать по совокупности ст. 134 и 135 или ст. 135 и 131 УК.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 134, 135.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Первичная медико-санитарная помощь – основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинского обслуживания, включающий лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства и детства; других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
   Первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:
   Скорая и неотложная медицинская помощь при:
   – внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного и здоровью окружающих;
   – несчастных случаях, отравлениях и травмах;
   – родах и острых состояниях в период беременности;
   – острых тяжелых заболеваниях.
   Амбулаторно-поликлиническая помощь:
   – диагностика и лечение острых, хронических заболеваний и их обострений, отравлений, травм, несчастных случаев;
   – диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;
   – осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:
   – организация и проведение профилактических прививок;
   – флюорография, осмотр на выявление глаукомы после 40 лет, профилактические осмотры на выявление онкозаболеваний наружных локализаций, выявление венерических заболеваний;
   – диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий:
   – детям от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;
   – подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;
   – учащимся и студентам очных форм обучения;
   – беременным женщинам и родильницам;
   – контрацепция и прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты);
   – инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, воинам-интернационалистам, участникам военных действий в горячих точках, лицам, подвергшимся радиационному облучению;
   – диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями;
   – прохождение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинских осмотров работниками детских оздоровительных учреждений и проведение медицинского освидетельствования детей и подростков, отъезжающих в детские оздоровительные лагеря.
   Стоматологическая медицинская помощь:
   – лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет (в полном объеме);
   – неотложная стоматологическая помощь больным;
   – при гингивитах, заболеваниях слизистой оболочки полости рта;
   – при новообразованиях челюстно-лицевой области;
   – при неосложненных и осложненных формах кариеса зубов;
   – зубопротезирование льготным категориям граждан.
   Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
   Первичная медико-санитарная помощь предоставляется бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств местных бюджетов, обязательного медицинского страхования, целевых программ. Компенсация расходов учреждений здравоохранения с частной формой собственности, выполняющих программы первичной медико-санитарной помощи на основании заключенных с органами управления здравоохранением договоров, осуществляется в порядке и по тарифам, определенным для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
   Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов является расходным обязательством субъектов РФ.
   Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя обеспечение организаций системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
   Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 38.
   Врачи первичной медико-санитарной помощи несут ответственность за организацию необходимого комплекса лечебной и профилактической помощи обратившимся гражданам. При невозможности оказания необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий при первичной медико-санитарной помощи врач обязан обеспечить привлечение соответствующих специалистов и направить пациентов в другие учреждения здравоохранения.
   В то же время первичная медико-санитарная помощь гражданам, занятым на производствах с вредными и опасными условиями труда, не предусматривает проведение обязательных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Вредные или опасные производственные факторы и работы, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок их проведения определяются нормативными правовыми актами, утверждаемыми в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. В случае необходимости в отдельных организациях по решению органов местного самоуправления могут вводиться дополнительные условия и показания к проведению медицинских осмотров (обследований). Работодатель обязан организовать и оплатить проведение указанных медицинских осмотров.
   Перевод на другую работу в связи с заболеванием. В случаях, предусмотренных законами и иными нормативными правовыми актами, работодатель обязан: соблюдать установленные для отдельных категорий работников ограничения на привлечение их к выполнению тяжелых работ и работ с вредными условиями труда, к выполнению работ в ночное время, а также к сверхурочным работам; осуществлять перевод работников, нуждающихся по состоянию здоровья в предоставлении им более легкой работы, на другую работу в соответствии с медицинским заключением с соответствующей оплатой; устанавливать перерывы для отдыха, включаемые в рабочее время;
   создавать для инвалидов условия труда в соответствии с индивидуальной программой реабилитации; проводить другие мероприятия.
   См. Трудовой кодекс РФ. Ст. 224.
   См. Форму программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (утв. Постановлением Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. № 56).
   В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции.
   При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин работник подлежит дисциплинарной ответственности в установленном порядке.
   См. Постановление Правительства РФ от 13 октября 1995 г. № 1017 «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
   Переливание крови – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство) компонентов крови (эритроцитсодержащих переносчиков газов крови, тромбоцитсодержащих и плазменных корректоров гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащих и плазменных средств коррекции иммунитета), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).
   Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».
   Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатитыВиС,сифилис.
   Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. План выполнения операции переливания компонентов крови, обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости – с его близкими. Согласие пациента оформляется и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.
   См. Инструкцию по применению компонентов крови (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363).
   При осуществлении этой процедуры врачам следует обращать особое внимание на отказ пациентов от переливания крови по мотивам религиозного характера или внутренних убеждений. Если это воля дееспособного пациента, находящегося в сознании, или достоверно известно его мнение по этому вопросу, то следует отказаться от переливания крови против воли и желания пациента. Как правило, родные и близкие этих пациентов предлагают заменить кровь на кровезаменители. См. Отказ от медицинского вмешательства.
   Пересадка костного мозга (см. Донорство).
   Пищевые добавки (см. Биологически активные добавки к пище).
   Платные медицинские услуги – медицинская помощь, оказываемая сверх программы государственных гарантий оказания медицинской и лекарственной помощи по выбору пациента.
   В соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» Правительством Российской Федерации утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
   Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.
   Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.
   Статья 11 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» предусматривает, что платные медицинские услуги оформляются договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договор вообще является наиболее распространенной гражданско-правовой сделкой, порождающей экономические связи в отношениях сторон. См. также Договор возмездного оказания медицинских услуг.
   Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и по специальному разрешению органа управления здравоохранением.
   Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
   Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.
   Например, прокурор Ростовской области вынес протест по поводу совместного решения областного фонда обязательного медицинского страхования и департамента здравоохранения о переводе двух детских санаториев, осуществлявших восстановительное лечение детей от двух до девяти лет с гастроэнтерологической и кардиологической патологией, на платную основу.
   Внесено представление директору НИИ акушерства и педиатрии о нарушении прав детей и подростков малым государственным предприятием «Вера», созданным на базе института и оказывавшим платные медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень обязательного медицинского страхования. См. Письмо Генеральной прокуратуры РФ от 19 февраля 1997 г. № 21-22-97 «О практике прокурорского надзора за исполнением законодательства об охране здоровья детей».
   Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
   Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
   Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке. Медицинские учреждения обязаны также выдать потребителю кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.
   Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, расчете стоимости оказанной услуги.
   Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:
   – оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;
   – выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
   В соответствии с законодательством Российской Федерации, медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.
   Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда.
   При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:
   – назначить новый срок оказания услуги;
   – потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
   – потребовать исполнения услуги другим специалистом;
   – расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
   Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» или договором.
   По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.
   Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   За невыполнение настоящих Правил медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.
   См. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27).
   На основании закона каждый регион может устанавливать собственные тарифы, но цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Так, медицинская помощь, оказываемая сверх программы государственных гарантий оказания медицинской и лекарственной помощи населению Тюменской области, является платной. Предельные тарифы на платную медицинскую помощь устанавливаются администрацией Тюменской области. См. Закон Тюменской области от 28 декабря 2004 г. № 333 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».
   Вполне допустимо устанавливать дополнительную плату за так называемый повышенный стандарт качества оказания медицинской помощи, например размещение в одно– двух– или трехместной палате, предоставление дополнительного питания, выбор лечащего (оперирующего) врача или консультанта.
   Повторная экспертиза (см. Экспертиза).
   Подарок – передача одного лица другому безвозмездно вещей, имущества. В медицинской практике не редкость, когда благодарные пациенты одаривают врача за спасенную жизнь, свою или родственников. С точки зрения права, подарок подарку рознь. Как правило, подарок вручается врачу после совершения какого-либо действия, в результате которого наступило выздоровление, или была спасена жизнь или свершилось рождение ребенка.
   В законе в некоторых случаях ограничивается дарение, а подарок не должен быть слишком дорогим.
   Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда:
   1) от имени малолетних и граждан, признанных недееспособными, их законными представителями;
   2) работникам лечебных, воспитательных учреждений, учреждений социальной защиты и других аналогичных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан;
   3) государственным служащим и служащим органов муниципальных образований в связи с их должностным положением или в связи с исполнением ими служебных обязанностей;
   4) в отношениях между коммерческими организациями.
   Федеральным законом от 31 июля 1995 г. № 119-ФЗ для государственных служащих установлен полный запрет получать от физических и юридических лиц вознаграждения (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и иные вознаграждения), связанные с исполнением должностных обязанностей, в том числе и после выхода на пенсию.
   Таким образом, букет цветов и коробка конфет медицинскому работнику – вот все, что он имеет право взять от благодарного пациента без опасности быть привлеченным за взятку.

   Примечание. Базовая сумма, применяемая при исчислении стипендий, пособий и других обязательных социальных выплат, исчислении налогов, сборов, штрафов и иных платежей, исчислении платежей по гражданско-правовым обязательствам, размер которых в соответствии с законодательством РФ определяется в зависимости от МРОТ.

   Справка о динамике минимального размера оплаты труда (по состоянию на 15 января 2005 г.).
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 575. Запрещение дарения.
   Полис медицинский страховой – документ (ценная бумага), выдаваемый застрахованному (бенефициарию), удостоверяющий факт страхования в данной страховой медицинской организации и определяющий объем оказания медицинской помощи в соответствии с договором обязательного (добровольного) медицинского страхования.
   В соответствии со ст. 5 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории России, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
   Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
   В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Действие полиса прекращается в случаях, предусмотренных Типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан и Типовым договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
   При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис.
   При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса.
   В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.
   При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
   См. Инструкцию по ведению страхового медицинского полиса (утв. Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41).
   При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
   В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
   Если гражданину требуется срочная медицинская помощь, наличие или отсутствие медицинского полиса не влияет на оказание медицинской помощи – она должна быть оказана незамедлительно.
   В случае отказа медицинскими работниками в медицинской помощи лицу, нуждающемуся в ней, из-за отсутствия медицинского полиса, медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ – Неоказание медицинской помощи.
   См. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и).
   Поствакцинальные осложнения – необычайное расстройство здоровья в ответ на вакцинацию, являющееся либо индивидуальной реакцией вакцинируемого, либо следствием ненадлежащего качества вакцины или нарушения техники ее введения.
   Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям – тяжелые или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.
   Стойкое поствакцинальное осложнение – необратимое нарушение структуры или функции организма вследствие вакцинации.
   Противопоказания к вакцинации – состояние организма, при котором после введения вакцины может возникнуть поствакцинальное осложнение или обострение заболевания.
   Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.
   Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40 °C, в месте введения вакцины – отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре. К поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок:
   – анафилактический шок;
   – тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отек), синдромы Стивенса – Джонсона, Лайелла, сывороточной болезни;
   – энцефалит;
   – вакциноассоциированный полиомиелит;
   – поражение центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также проявления судорожного синдрома;
   – генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;
   – артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
   В законодательстве раскрывается понятие «иммунодефицитные состояния», которые являются показаниями для замены живой вакцины на инактивированную. Также поступают при невозможности проведения обследования. Закон также устанавливает противопоказания для введения БЦЖ, коклюшного компонента (АКДС), живых вирусных вакцин (помимо иммунодефицитов), вакцин против гепатита В.
   Плановая вакцинация в случае острого заболевания откладывается до выздоровления (или периода реконвалесценции).
   Вакцинация по тем же соображениям не проводится во время обострения хронической болезни: она откладывается до наступления ремиссии – полной или максимально достижимой, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).
   Вакцинацию детей с отклонениями в состоянии здоровья не следует обозначать как «щадящую вакцинацию», поскольку речь идет не об использовании какой-то другой вакцины или снижении ее дозы, а о выборе оптимального времени прививки и лекарственном «прикрытии».
   Неправомерен и термин «подготовка к вакцинации», используемый нередко при назначении витаминов, общеукрепляющих и других подобных средств ослабленному ребенку; в отсутствие обострения хронической болезни следует провести вакцинацию, назначив необходимые средства.
   Существуют состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации, но требующие особого подхода. Так, детям, страдающим гемофилией, прививки из-за опасности кровотечения при внутримышечном введении вакцинируют подкожно с использованием очень тонких игл в область, где можно прижать место инъекции (например, тыл стопы или кисти); иглу вводят параллельно костной плоскости. Внутримышечное введение АКДС (что предпочтительно) осуществляют в мышцы дорсальной поверхности предплечья. Вакцинацию убитыми вакцинами лучше проводить на фоне введения препаратов – факторов свертываемости; тактика вакцинации живыми вакцинами определяется с учетом введения этих препаратов, которые могут содержать антитела к соответствующим вирусам.
   См. Федеральный закон № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
   См. Постановление Правительства РФ № 885 от 2 августа 1999 г. «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
   См. Письмо Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 2510/6662-01-32 «О порядке оформления медицинских документов гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений».
   При возникновении поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, гражданам выплачиваются государственные единовременные пособия и ежемесячные денежные компенсации.
   Государственное единовременное пособие выплачивается:
   – гражданам, у которых установлено наличие поствакцинального осложнения;
   – членам семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения. Круг членов семьи, имеющих право на получение указанного пособия, определяется в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».
   Ежемесячная денежная компенсация выплачивается гражданам, признанным в установленном порядке инвалидами вследствие поствакцинального осложнения. В случае если гражданин, у которого установлено наличие поствакцинального осложнения, признан инвалидом вследствие этого осложнения, он вправе получить государственное единовременное пособие и ежемесячную денежную компенсацию. Государственное единовременное пособие выплачивается со дня установления факта поствакцинального осложнения. Ежемесячная денежная компенсация выплачивается со дня установления инвалидности вследствие поствакцинального осложнения.
   В случае установления факта поствакцинального осложнения или признания инвалидом вследствие поствакцинального осложнения до вступления в силу Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» государственное единовременное пособие или ежемесячная денежная компенсация выплачиваются со дня вступления в силу указанного Федерального закона.
   Во время пребывания (проживания) гражданина в организациях здравоохранения или социального обслуживания ежемесячная денежная компенсация выплачивается ему в полном размере.
   В случае смерти гражданина, признанного инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, недополученная им ежемесячная денежная компенсация членам его семьи не выплачивается.
   Ежемесячная денежная компенсация, не полученная своевременно гражданином, признанным инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, по вине органов, обеспечивающих их выплату, выплачивается за прошлое время без ограничения каким-либо сроком.
   См. Постановление Правительства РФ № 1013 от 27 декабря 2000 г. «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений».
   См. Санитарно-эпидемиологические правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1./3.2.1379-03» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. № 129).
   Права граждан в области охраны здоровья — закреплены в различных нормативно-правовых актах федерального, регионального, ведомственного уровня.
   1. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную качественную медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью:
   п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации;
   ст. 17, 20, 21 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан;
   ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
   2. Право граждан на обязательное медицинское страхование:
   ст. 1, 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
   3. Право граждан на выбор страховой медицинской организации:
   ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
   4. Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения:
   ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
   п. 2 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
   5. Право граждан на выбор врача:
   ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
   п. 2 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   6. Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи:
   ст. 1064, 1068, 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации;
   ст. 66, 67, 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
   ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
   ст. 45 Федерального закона «О лекарственных средствах».
   7. Право граждан на государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств:
   ст. 42 Федерального закона «О лекарственных средствах»;
   п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.94 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
   8. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции: ст. 35 – 37 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   9. Право граждан на проведение экспертизы:
   разд. IX Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   10. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия: ст. 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   11. Право граждан на трансплантацию органов:
   Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;
   ст. 47 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   12. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы:
   ст. 5 Федерального закона «О рекламе»;
   ст. 44 Федерального закона «О лекарственных средствах»;
   Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 № 161 «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы».
   13. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями:
   Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
   14. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией:
   Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».
   15. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья: ст. 69 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
   Федеральный закон «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан».
   16. Права пациента:
   ст. 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
   В соответствии со ст. 30 при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
   1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
   2) выбор врача, в том числе общей практики (семейного) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
   5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
   6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 настоящих Основ;
   7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ;
   8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ;
   9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
   10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
   11) возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
   12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
   13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
   В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.
   Права детей, находящихся под опекой (попечительством). Объем прав детей зависит от того, под чьей опекой он находится – отдельных граждан, семьи или государства в лице органов опеки и попечительства, медицинских, образовательных, воспитательных и других учреждений.
   Общими для всех категорий детей, находящихся под опекой (попечительством), являются права на:
   – воспитание в семье опекуна (попечителя), заботу со стороны опекуна (попечителя), совместное с ним проживание, за исключением случаев, когда раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим 16 лет, допускается с разрешения органа опеки и попечительства при условии, что это не отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного;
   – обеспечение им условий для содержания, воспитания, образования, всестороннего развития и уважение их человеческого достоинства;
   – причитающиеся им алименты, пенсии, пособия и другие социальные выплаты;
   – сохранение права собственности на жилое помещение или права пользования жилым помещением, а при отсутствии жилого помещения – права на его получение в соответствии с жилищным законодательством;
   – защиту от злоупотреблений со стороны опекуна (попечителя).
   В Семейном кодексе отражено, что оставшийся без попечения родителей ребенок, с одной стороны, ничем не отличается от любого несовершеннолетнего, с другой – находится в особом положении. Каждый подопечный имеет прежде всего право на воспитание в семье, но теперь этой семьей является семья опекуна (попечителя). И только в исключительных случаях, когда опекун (попечитель) не может по уважительным причинам сам осуществлять воспитание, он вправе прибегнуть к временной помощи детского учреждения.
   См. Права и обязанности опекунов и попечителей ребенка.
   Права детей, находящихся под опекой или попечительством у граждан или в семье. Осуществляя личное воспитание несовершеннолетнего, опекун (попечитель) поддерживает непосредственный и постоянный контакт с ним, даже если место их проживания зарегистрировано по разным адресам. Поэтому, по общему правилу, они должны жить вместе. Исключение делается только для подростков, достигших 16 лет, на что требуется согласие органов опеки и попечительства.
   Чаще всего отдельно живут дети, обычно работающие или обучающиеся в средних, высших учебных заведениях. Попечитель обязан регулярно посещать своего подопечного. Что же касается детей более раннего возраста, то правило о совместном проживании опекуна и подопечного применительно к ним исключений не имеет. Однако в любом случае, живет ли опекун (попечитель) на площади своего подопечного или, наоборот, последний – на площади своего опекуна (попечителя), ни один из них не приобретает права на жилую площадь другого.
   Ребенок, находящийся под опекой (попечительством), имеет право на обеспечение условий для своего содержания. Источниками средств существования подопечного, предоставляемых ему государством, являются денежные средства на содержание опекаемых детей, авслучаях, когда они не выплачиваются, – пособия, причитающиеся гражданам, имеющим детей.
   Материальной базой для подопечного являются получаемые им алименты, выплачиваемые его опекуну (попечителю). Если алименты на ребенка не выплачиваются, опекун (попечитель) должен принять меры к их получению с родителей ребенка. Отказ от получения алиментов на несовершеннолетних детей не допускается.
   Ребенок имеет право на собственные доходы, эти доходы, в свою очередь, служат созданию условий его содержания. Облегчают условия содержания подопечного и различного рода льготы, в числе которых бесплатный проезд в общественном городском (пригородном) транспорте (кроме такси) на основании единого билета.
   Несовершеннолетний должен получить основное общее образование, т. е. окончить 9 классов. Право подопечного на обеспечение условий воспитания, образования, содержания напрямую связано с предоставляемой ему возможностью всесторонне развиваться. И способствует реализации этого права оказание подопечному со стороны органов опеки и попечительства различной помощи в получении им дополнительного образования, расширении знаний, приобщении к миру творчества, искусству.
   Право на жилое помещение. Подопечный может получить в дар, по наследству либо в результате приватизации, а также купить на собственные средства. Передача несовершеннолетнего на опеку (попечительство) не прекращает права собственности ребенка на принадлежащее ему имущество, в частности на жилое помещение. Однако поскольку подопечный не может самостоятельно распоряжаться такой собственностью, как жилое помещение, это делает его опекун (попечитель). Если у подопечного жилого помещения нет, то он имеет право на его получение вне очереди.
   Ребенку гарантируется защита от злоупотреблений со стороны родителей (лиц, их заменяющих). Термин «злоупотребление» понимается широко: использование антипедагогических приемов воспитания, трата причитающихся ребенку средств на собственные нужды и т. п. Если злоупотребление опекуном (попечителем) своими обязанностями способно причинить или причинило подопечному (его воспитанию, развитию, содержанию и др.) значительный вред, органы опеки и попечительства вправе прекратить опеку (попечительство) путем отстранения опекуна (попечителя). См. Прекращение прав и обязанностей опекуна и попечителя.
   Подопечные, как и все дети в возрасте от 14 до 18 лет, самостоятельно несут ответственность за причиненный ими вред на общих основаниях.
   На детей, находящихся под опекой или попечительством, не распространяется обязанность платить алименты на содержание бывших опекунов (попечителей).
   Дети, находящиеся под опекой (попечительством), также обладают правами:
   1. Ребенок имеет право на общение с обоими родителями, дедушкой, бабушкой, братьями, сестрами и другими родственниками. Расторжение брака родителей, признание его недействительным или раздельное проживание родителей не влияют на права ребенка. В случае раздельного проживания родителей ребенок имеет право на общение с каждым из них. Ребенок имеет право на общение со своими родителями также в случае их проживания в разных государствах.
   2. Ребенок, находящийся в экстремальной ситуации (задержание, арест, заключение под стражу, нахождение в лечебном учреждении и др.), имеет право на общение со своими родителями и другими родственниками в порядке, установленном законом.
   3. Ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, а также быть заслушанным в ходе любого судебного или административного разбирательства. Учет мнения ребенка, достигшего возраста 10 лет, обязателен, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам. В случаях, предусмотренных законом, органы опеки и попечительства или суд могут принять решение только с согласия ребенка, достигшего возраста 10 лет.
   Права детей, оставшихся без попечения родителей и находящихся в воспитательных, лечебных учреждениях и учреждениях социальной защиты населения отличаются от прав детей, временно находящихся в перечисленных учреждениях, когда есть родители или заменяющие их лица.
   Специальные права воспитанников – детей, оставшихся без попечения родителей, перечислены в Типовом положении об образовательном учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
   Причитающиеся воспитаннику пенсия по случаю потери кормильца и социальные пенсии, установленные для детей, потерявших кормильцев, подлежат перечислению на наличный счет ребенка: в размере 50 % – на детей, потерявших обоих родителей, и на детей умершей одинокой матери; 25 % – на детей, утративших одного из родителей. В таком же размере выплачиваются и социальные пенсии.
   То же самое можно сказать об алиментах. Если они почему-либо не взысканы, администрации детского учреждения предстоит это сделать. Все вещи, которые воспитанник учреждения приобретает на свои собственные средства, являются его собственностью, о чем следует сделать пометку в личном деле несовершеннолетнего.
   Выпускникам учебно-воспитательных учреждений всех типов из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, при поступлении в профессиональные, средние, специальные и высшие учебные заведения выдают комплект новой одежды, обуви, а также единовременное денежное пособие в сумме двух минимальных размеров оплаты труда.
   Кроме того, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающиеся во всех типах профессиональных, средних специальных и высших учебных заведений независимо от их ведомственной подчиненности, зачисляются на полное государственное обеспечение, им выплачивается стипендия не ниже 80 % минимальной гарантированной стипендии, установленной для студентов и учащихся высших, средних специальных и всех типов профессиональных учебных заведений, а также ежегодное пособие в размере месячной стипендии до окончания ими обучения.
   Источником существования выпускника детского учреждения интернатского типа, не достигшего 18 лет, будет пенсия по случаю потери кормильца. Если выпускник учится, то он сохраняет право на получение этой пенсии до окончания профессионального обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет. Поскольку причитающаяся воспитаннику пенсия по случаю потери кормильца, социальная пенсия, выплачиваемая на детей, потерявших кормильцев, а также алименты перечислялись на личный счет несовершеннолетнего в Сберегательном банке, по выходе из детского учреждения накапливается сумма, которая также составляет источник его существования. Выпускники детского учреждения, обучающиеся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования и приезжающие в интернатское учреждение на выходные и праздничные дни или на каникулярное время, могут по решению его администрации зачисляться на бесплатное питание и проживание. Администрация учреждения имеет право в исключительных случаях разрешать временно (до одного года) бесплатно проживать и питаться в учреждении своим выпускникам до их трудоустройства или до начала дальнейшего обучения. Причем никаких возрастных ограничений на этот счет указанное типовое положение не делает.
   Трудоустройство выпускников детских учреждений интернатского типа обеспечивается обязанностью брать на работу выпускников общеобразовательных учреждений начального и среднего профессионального образования, а также лиц моложе 18 лет, особо нуждающихся в социальной защите и испытывающих трудности в поиске работы (сирот, выпускников детских домов, детей, оставшихся без попечения родителей, и др.), направляемых органами государственной службы занятости в порядке трудоустройства, в счет квоты, устанавливаемой органами государственной власти, органами местного самоуправления.
   Жилье выпускникам интернатских учреждений предоставляется в соответствии с законодательством. Но, чтобы использовать действующие правила, необходимо при оформлении поступления ребенка в детское учреждение интернатского типа не оставить без внимания документы, относящиеся к праву несовершеннолетнего на жилье (его часть).
   Детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, при выпуске выдают не только свидетельство о рождении (паспорт), документ об образовании, но и документы, подтверждающие право на имущество, денежные средства, жилую площадь, ранее занимаемую им или его родителями, пенсионную книжку, исполнительный лист на взыскание алиментов, ценные бумаги, если таковые имелись, и др.
   Права выпускников детских учреждений защищаются органами опеки и попечительства, поскольку попечительство над воспитанником со стороны администрации учреждения прекращается при его выпуске из этого учреждения. Если выпускник не достиг совершеннолетия и ему назначен попечитель в установленном законом порядке, защиту прав и интересов ребенка осуществляет этот попечитель.
   Права и обязанности опекуна и попечителя. Как права, так и обязанности должны быть продиктованы интересами подопечного. По сути своей права неотделимы от обязанностей. Например, эффективное проявление заботы о подопечном, обеспечение его потребностей опекуном (попечителем) возможно лишь при совместном их проживании в одном доме, одной квартире. Можно сказать, что проживание в одной квартире с недееспособным подопечным – это обязанность, но можно сказать, что опекун (попечитель) имеет право проживать с ним в доме, если у опекуна жилое помещение несколько хуже, чем у подопечного. Поэтому могут быть разные варианты: подопечный живет у опекуна (попечителя) или опекун (попечитель) проживает вместе с подопечным.
   При этом подопечный, проживающий в жилом помещении опекуна (попечителя), не приобретает права на его жилую площадь, а опекуны или попечители не приобретают права на жилье подопечного. Опекуны и попечители обязаны извещать органы опеки и попечительства о перемене места жительства.
   Обязанности по опеке и попечительству исполняются безвозмездно, кроме случаев, предусмотренных законом. Например, Законом о благотворительной деятельности предусмотрена возможность получения опекуном (попечителем) материальной помощи от организаций, занимающихся благотворительной деятельностью.
   Главная обязанность опекунов и попечителей – защищать права и интересы своих подопечных (жилищные, наследственные, связанные с получением пенсий, пособий, распоряжением собственностью и т. п.). См. Права и обязанности опекуна и попечителя ребенка.
   Другая обязанность общего порядка состоит в заботе о содержании подопечного. Обязанности по содержанию, воспитанию, образованию не возлагаются на попечителей совершеннолетних граждан, ограниченных судом в дееспособности. Ограничение судом дееспособности гражданина не освобождает его от необходимости самому заботиться о себе, источниках своего существования, состоянии своего здоровья. Но, учитывая специфику алкоголизма, наркомании как тяжелого психического заболевания с глубоким поражением волевой сферы, надо считать моральным долгом попечителя стремление помочь подопечному восстановить свое душевное здоровье.
   Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным или ограниченно дееспособным вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, отпали, опекун или попечитель обязан ходатайствовать перед судом о признании подопечного дееспособным и о снятии с него опеки или попечительства.
   Доходы подопечного гражданина, в том числе доходы, причитающиеся подопечному от управления его имуществом, за исключением доходов, которыми подопечный вправе распоряжаться самостоятельно, расходуются опекуном или попечителем исключительно в интересах подопечного и с предварительного разрешения органа опеки и попечительства.
   Опекун не вправе без предварительного разрешения органа опеки и попечительства совершать, а попечитель – давать согласие на совершение сделок по отчуждению, в том числе обмену или дарению имущества подопечного, сдаче его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или в залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих подопечному прав, разделу его имущества или выделу из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества подопечного.
   Опекун, попечитель, их супруги и близкие родственники не вправе совершать сделки с подопечным, за исключением передачи имущества подопечному в качестве дара или в безвозмездное пользование, а также представлять подопечного при заключении сделок или ведении судебных дел между подопечным и супругом опекуна или попечителя и их близкими родственниками.
   При необходимости постоянного управления недвижимым и ценным движимым имуществом подопечного орган опеки и попечительства заключает с управляющим, определенным этим органом, договор о доверительном управлении таким имуществом. В этом случае опекун или попечитель сохраняет свои полномочия в отношении того имущества подопечного, которое не передано в доверительное управление.
   Права и обязанности опекуна и попечителя ребенка. Опекун (попечитель) ребенка имеет право и обязан воспитывать ребенка, находящегося под опекой (попечительством), заботиться о его здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии, обучении, профессиональной подготовке.
   Так же как и родители, опекуны (попечители) вправе самостоятельно избирать формы и способы воспитания переданных им на воспитание детей. При этом, естественно, надлежит учитывать рекомендации органов опеки и попечительства, а также мнение детей, которые способны его выразить. Опекун и попечитель имеют также право выбора формы образования своего подопечного и обязаны обеспечить возможность его получения.
   Права и обязанности по воспитанию подопечных у опекуна (попечителя) по существу совпадают с правами и обязанностями родителей в отношении своих детей. Только у опекуна (попечителя) права и обязанности ограничены по времени. См. подробнее Прекращение прав и обязанностей опекуна и попечителя.
   Даже, если родители ребенка живы, не утратили свои права (и обязанности) по суду, опекун или попечитель полностью заменяет родителей. А родители вправе лишь общаться со своими детьми, находящимися на опеке (попечительстве), при условии, что такое общение не приносит вреда несовершеннолетнему. Однако и здесь следует учитывать желание ребенка, которое может быть выражено прямо или косвенно в зависимости от его возраста. Исключение составляют случаи, когда такое общение не в интересах подопечного. Немотивированный отказ может послужить основанием для прекращения опеки (попечительства). Все вопросы, связанные с обеспечением опекуном (попечителем) общения с перечисленными лицами, решаются органами опеки и попечительства.
   Так же как и родитель, опекун (попечитель), с учетом мнения ребенка, имеет право выбора образовательного учреждения и формы обучения подопечного до получения им основного общего образования и обязан обеспечить получение несовершеннолетним основного общего образования.
   Поскольку опека (попечительство) является контролируемой формой семейного воспитания, в необходимых случаях опекун, во-первых, может обратиться за советом в органы опеки и попечительства, во-вторых, этот орган вправе корректировать действия и поступки опекуна (попечителя) как воспитателя.
   Опекуны (попечители) при осуществлении своих прав, исполнении обязанностей по отношению к подопечному не вправе нарушать требования СК, предъявляемые к родителям. Но если родители, нарушающие права своих детей, могут быть лишены родительских прав, ограничены в своих родительских правах, то опекун (попечитель) может быть просто отстранен. Кроме того, подопечный может быть отобран у него с последующим прекращением опеки и попечительства.
   Опекун управомочен государством в установленном законом порядке защищать права, интересы несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей. От его воли зависит, привлекать или нет родителя к решению вопросов, связанных с воспитанием и образованием подопечного ребенка. Он является единственным законным представителем ребенка и выступает в этом качестве в отношениях с любыми физическими, юридическими лицами, в частности с учебными, медицинскими учреждениями, учреждениями социальной защиты населения, в суде.
   Опекуну (попечителю) предоставляется возможность требовать по суду возврата подопечного от любых лиц, удерживающих у себя ребенка без законных к тому оснований, в том числе от близких родственников ребенка – родителей, дедушки, бабушки, братьев и сестер.
   Требовать возврата подопечного от родителей опекун (попечитель) вправе в случаях, если они признаны недееспособными, лишены родительских прав или ограничены в родительских правах, а также признаны ограниченно дееспособными вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами.
   Опекун (попечитель) может требовать возврата подопечного и из детского учреждения интернатского типа, где почему-либо без согласия на то опекуна (попечителя) оказался несовершеннолетний.
   Суд может отказать в иске, если придет к выводу, что удовлетворение иска не отвечает интересам ребенка. Для правильного их определения важно знать, почему подопечный оказался в другой семье (убежал, был увезен силой и т. п.). Не исключено, что при рассмотрении такого иска суд придет к выводу, что ни опекун (попечитель), ни лицо, удерживающее ребенка, не в состоянии обеспечить его надлежащее воспитание. В этом случае ребенок передается на попечение органов опеки и попечительства, после чего опека (попечительство) прекращается путем вынесения соответствующего решения (постановления) органа опеки и попечительства, основанного на решении суда.
   При охране имущественных прав подопечных опекун (попечитель) руководствуется ст. 38 ГК о доверительном управлении имуществом подопечного. О подготовке и выдаче предварительного заключения на сделки, связанные с имуществом (в том числе с жилым помещением), принадлежащим несовершеннолетним и находящимся за пределами их местожительства.
   См. Письмо Минобразования РФ от 29 августа 2002 г. № 1222/28-5.
   На содержание ребенка опекуну (попечителю) ежемесячно выплачиваются денежные средства в порядке и размере, установленных Правительством Российской Федерации.
   См. Положение о порядке выплаты денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви, мягкого инвентаря для детей, находящихся под опекой (попечительством) (утв. Приказом Минобразования РФ от 19 августа 1999 г. № 199).
   По общему правилу опекун (попечитель) не получает вознаграждения за выполнение принятых на себя обязательств. Его опекунская деятельность не оплачивается, носит безвозмездный характер независимо от уровня материальной обеспеченности лица, выполняющего обязанности опекуна (попечителя). Однако он получает на содержание подопечного ежемесячные денежные средства в размере, установленном в данном регионе для содержания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в детском интернатском учреждении на полном государственном попечении. Эти средства выплачиваются детям, находящимся под опекой (попечительством), родители которых умерли или не в состоянии лично осуществлять их воспитание в связи: с лишением их родительских прав или отобранием детей без лишения родительских прав; с признанием в установленном порядке безвестно отсутствующими или недееспособными, ограниченно дееспособными и объявлением их умершими; с длительной болезнью, препятствующей выполнению ими родительских обязанностей; с отбыванием наказания в местах заключения и нахождения под стражей в период следствия; с розыском органами внутренних дел в связи с уклонением от уплаты алиментов, не установлением сведений об их местонахождении.
   Опекун имеет также права на различного рода льготы, помогающие ему осуществлять воспитание подопечного. Так, для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц.
   Не назначаются и не выплачиваются денежные средства на тех подопечных, родители которых не могут лично осуществлять воспитание и содержание своих детей, но добровольно передают их под опеку (попечительство) другим лицам; находятся в длительных служебных командировках; проживают раздельно с детьми, но имеют условия для их содержания и воспитания.
   Не назначаются и не выплачиваются средства на подопечных, которые находятся в образовательных учреждениях на полном государственном обеспечении или содержатся в специальных учебно-воспитательных учреждениях для подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения. Все вопросы о назначении денежных средств на подопечного рассматриваются, как правило, одновременно с установлением опеки и попечительства. Денежные средства на детей, находящихся под опекой (попечительством), назначаются и выплачиваются опекунам (попечителям) до достижения подопечным 16-летнего (учащимся образовательных учреждений – 18-летнего) возраста.
   Основанием для прекращения выплаты денежных средств является: освобождение опекуна (попечителя) от выполнения его обязанностей; при устройстве подопечного в дом ребенка, детский дом, дом-интернат, школу-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; усыновлении и т. п. Выплата денежных средств на ребенка прекращается по распоряжению органов опеки и попечительства. При переезде опекуна (попечителя), получающего денежные средства на содержание подопечного, на новое место жительства выплата этих средств продолжается.
   За вред, причиненный несовершеннолетним подопечным, не достигшим 14 лет, опекун несет ответственность. Причем обязанность возместить вред, причиненный малолетним (не достигшим 14 лет), не прекращается с достижением им совершеннолетия или получением им имущества, достаточного для возмещения вреда.
   Права несовершеннолетних в области охраны здоровья. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения осуществляются мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, предусматривающей профилактику заболевания, медицинскую диагностику, лечебнооздоровительную работу, в том числе диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями, и санаторно-курортное лечение детей.
   В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
   1) диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах;
   2) санитарно-гигиеническое образование, обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
   3) бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности;
   4) получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.
   Несовершеннолетние – больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него.
   Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 24.
   ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за несовершеннолетними ВИЧ-инфицированными, – выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. См. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
   Права пациента (см. Пациент).
   Правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения – локальный нормативный акт, регулирующий порядок и условия пребывания в больничном учреждении амбулаторного или стационарного типа, издаваемый в данном лечебном учреждении, утверждаемый его руководителем. Все больные поступают в больницу через приемный покой и направляются в соответствующее отделение после врачебного осмотра и санитарной обработки согласно назначению дежурного врача.
   Верхнюю одежду, нательное белье, обувь, деньги и ценные вещи больные отдают при поступлении под расписку дежурной сестре приемного покоя или отделения. Пребывание больных в собственной одежде, обуви и белье в больнице воспрещается; больным запрещается также оставлять при себе деньги, ценные вещи и документы.

   Примечание. Больные могут иметь при себе небольшую сумму денег на личные нужды.

   В порядке пребывания в больнице больные обязаны:
   • точно соблюдать установленный администрацией больницы режим (пробуждение, туалет, завтрак, обед, полдник, ужин, сон);
   • во время обхода врачей, в часы измерения температуры, во время тихого часа находиться в палатах;
   • точно выполнять назначения лечащего врача;
   • во время прогулок находиться лишь на той территории больницы, которая отведена администрацией для прогулок больных; подходить к воротам и решетчатому забору больницы больным не разрешается;
   • принимать от посетителей (родственников и знакомых) лишь те продукты питания, которые разрешены администрацией (список разрешенных для передачи продуктов питания вывешивается администрацией на видных местах в приемной для посетителей в отделениях больницы); сдавать полученные во время передач продукты палатной сестре, так как хранить продукты в прикроватных столиках воспрещается, за исключением фруктов, конфет и печенья в закрытых коробках;
   • если позволяет состояние здоровья, самостоятельно убирать и содержать в чистоте и порядке свою койку и прикроватный столик; ничего не хранить под подушками и матрацем;
   • поддерживать чистоту и порядок во всех помещениях больницы;
   • при выходе из палаты обязательно надевать халат (пижаму) и туфли;
   • не нарушать тишины в палатах и коридорах больницы;
   • бережно обращаться с оборудованием и инвентарем больницы; за порчу мебели, оборудования и инвентаря больницы, происшедшую по вине больных, последние несут материальную ответственность в размере стоимости испорченной вещи.
   Во время пребывания в больнице больным воспрещается:
   • самовольно отлучаться из больницы;
   • самовольно посещать больных из других отделений больницы;
   • курить в палатах и коридорах, играть в карты и другие азартные игры, хранить и употреблять спиртные напитки;
   • иметь при себе холодное и огнестрельное оружие;
   • лежать или сидеть на койках в халате и туфлях;
   • пользоваться бельем и подушками свободных коек в палатах;
   • бросать марлю, вату, окурки и прочее в унитазы, писсуары и раковины;
   • сидеть на подоконниках, высовываться и переговариваться через окна. Обо всех претензиях и недовольствах больные заявляют старшей медицинской сестре, палатному ординатору или дежурному врачу, не вступая в какие-либо споры и пререкания с ухаживающим и обслуживающим персоналом и между собой.
   Больные могут записывать свои претензии, заявления и предложения в жалобную книгу, которая хранится у старшей медицинской сестры отделения. Заявления и предложения больных должны разбираться администрацией немедленно. Посещение больных родственниками и знакомыми допускается лишь в дни и часы, установленные особыми правилами приема посетителей.
   Посещение больных родственниками и знакомыми в дни и часы, не оговоренные в правилах приема посетителей, допускается лишь в случаях тяжелого состояния больного и только с разрешения заведующего отделением или дежурного врача.
   После часа отхода ко сну все больные должны быть в кровати, хождение или сидение в палатах категорически воспрещается.
   За грубое и систематическое нарушение правил внутреннего распорядка и распоряжений администрации, влекущее за собой ущерб для здоровья больного или вред для других больных, больные подлежат выписке из больницы только по распоряжению главного врача. См. Отказ врача в медицинской помощи пациенту.
   См. Правила внутреннего распорядка для больных, находящихся на излечении в городских больницах (утв. Наркомздравом СССР 11 ноября 1948 г.).

   Примечание. На территории Российской Федерации сохраняют силу типовые правила внутреннего распорядка в той мере, в какой они не противоречат действующему законодательству.

   Правовое положение ребенка, зачатого искусственным путем. Здесь следует различать два случая: 1) ребенка вынашивает и рожает та женщина, которая желает его воспитывать; 2) ребенка рожает заменяющая мать, но для воспитания он будет передан другой женщине, которая и будет ребенку матерью. Донором спермы при оплодотворении методом инсеминации может быть супруг оплодотворенной женщины (гомологическая инсеминация) либо чужой мужчина (гетерологическая инсеминация). Яйцеклетка, изъятая для искусственного оплодотворения, может происходить от заявительницы на производство искусственного оплодотворения либо от другой женщины. Донорами сперматозоидов в этом случае также могут быть два мужчины – супруг либо другой мужчина. Таким образом, при иновуляции возникают четыре варианта донорства.
   Исходя из этого, можно было бы рассматривать и четыре вида правового положения ребенка, рожденного в результате искусственного оплодотворения, но подобный подход внес бы расслоение в общество, выделив, таким образом, правовое положение детей не всегда в положительную для них сторону. Существующее законодательство многих стран идет именно по этому пути. Суть проблемы заключается в том, что ребенок, зачатый в «пробирке» может иметь пятерых родителей, из которых трое – биологические. Юридически же каждый человек может и должен иметь только двоих родителей – отца и мать. Слепой факт зафиксирует двух матерей ребенку и двоих отцов, но это нарушит право человека на невмешательство в личную жизнь, раскроет врачебную тайну, внесет неразбериху в осуществление родительских прав и обязанностей, лишит ребенка права знать свое родство и гордиться им. Можно, конечно, гордиться и происхождением, и родством со всеми биологическими родителями, но способна ли психика ребенка, да и взрослого человека, вынести подобный груз?
   Законодательство многих стран довольно консервативно решает этот вопрос, присваивая таким детям статус незаконнорожденных с вытекающими из него правовыми последствиями: обременительной процедурой усыновления, умалением наследственных и других прав. Например, по английскому законодательству ребенок, рожденный замужней женщиной в результате инсеминации, на которую дал согласие ее супруг, не признавался ребенком матери и ее супруга, а считался ребенком, происходящим от неизвестной женщины и неизвестного мужчины.
   Все вышеперечисленное рождает не только трудности в семейно-правовых взаимоотношениях, но и нарушает права всех участников этих правоотношений, прежде всего ребенка, рожденного при помощи искусственного оплодотворения. Недопустима никакая дискриминация лиц, родившихся в результате операции по искусственному оплодотворению или имплантации эмбриона, по причине их происхождения – в результате вмешательства в процесс воспроизводства человека.
   Семейным кодексом предусмотрены правовые последствия и для супругов, дети которых рождаются с применением указанных выше медицинских технологий. Так, если лица, состоящие в браке между собой, дали в письменной форме свое согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, то в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов они записываются его родителями (см. Родители ребенка).
   Вопрос, кто же является фактически матерью ребенка, рожденного при помощи искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, является в данном случае сложным и требует правового вмешательства. Идентичность матери и ребенка, зачатого методом инсеминации, не вызывает сомнений. Что касается иновуляции, при которой донор яйцеклетки и искусственно оплодотворенная женщина не совпадают в одном лице, то применение этого метода поколебало извечное правило: «mater semper cet a est» – «мать всегда известна». Вместо этого утверждения возник вопрос: «Какая же женщина является матерью – донор яйцеклетки или родившая ребенка?»
   Другая женщина, принявшая участие в рождении ребенка, в любом случае должна признаваться донором независимо от того, отдала она для этого яйцеклетку или же выносила и родила ребенка. Следовательно, матерью ребенка должна признаваться женщина, состоящая в браке или нет, которая желала иметь ребенка. Она должна быть зарегистрирована как будущая мать еще в документе, который составляется при проведении каждой операции по искусственному оплодотворению или имплантации эмбриона. Согласие замужней женщины должно быть также подтверждено согласием и ее супруга на подобную операцию, которое оформляется в письменной форме.
   Однако Семейный кодекс РФ решил этот вопрос по-другому. Если при применении искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, с письменного согласия супругов, ребенок был рожден другой женщиной (суррогатной матерью), они могут быть записаны родителями ребенка только с согласия этой женщины. Следовательно, если при указанных обстоятельствах женщина, родившая ребенка, не согласна отказаться от материнства, она вправе требовать, чтобы ее записали матерью такого ребенка со всеми вытекающими последствиями в отношении их взаимных прав и обязанностей.
   Существование подобного положения, ставящего супругов в зависимость от суррогатной матери, будет порождать со стороны последней злоупотребления и, пожалуй, вымогательства в виде получения дополнительного вознаграждения. Все участвующие в событии лица – супруги и суррогатная мать – вполне осознанно и по добровольному согласию пошли на подобный поступок. Для супругов, прибегнувших к помощи суррогатного материнства, скорее всего это был единственный шанс иметь ребенка, а предшествовавшая такому решению жизнь бездетных супругов приносила страдания. Женщина, пожелавшая выносить ребенка для отчаявшихся супругов руководствовалась гуманным желанием помочь им, поэтому и следовало законодателю приоритет прав предоставить «заказчикам», а не суррогатной матери, которую еще в некоторых источниках называют живым инкубатором.
   В Семейном кодексе РФ записано, что супруги, давшие в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями. Супруг, давший согласие на применение метода искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства (ч. 3 ст. 52 СК). Приведенное положение является наиболее правильным, поскольку оптимально защищает права ребенка, рожденного методом искусственной инсеминации, когда решение о зачатии принимают совершенно обдуманно два взрослых, говоря юридическим языком, дееспособных лица. Ставить судьбу ребенка в зависимость от взаимоотношений супругов, по меньшей мере, несправедливо.
   Таким образом, родителями ребенка, зачатого при помощи искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, признаются супруги или незамужняя женщина, зарегистрированные в качестве родителей в документе, составляемом при проведении каждой операции по искусственному оплодотворению или имплантации эмбриона. Лица, давшие согласие на проведение искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, имеют в полном объеме родительские права и обязанности по отношению к детям, родившимся в результат такой операции.
   Не имеет значения, являются ли оба супруга (или один из них) генетическими родителями или нет, записанные родителями ребенка обязуются не устанавливать личность донора. Донор, со своей стороны, также обязуется не устанавливать ни личность реципиентки, ни ребенка, родившегося в результате применения метода искусственной репродукции. Сведения об искусственной инсеминации женщины, а также о личности донора составляют врачебную тайну. В данном случае женщина не знает и не вправе знать, кто является биологическим отцом ее ребенка. В случае рождения ребенка, сведения об отце записываются по указанию матери, т. е. с ее слов, в указанном выше порядке, и она имеет равные права со всеми одинокими матерями.
   Из этого правового условия есть одно лишь исключение для самого ребенка, родившегося в результате искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона. За ним и только за ним оставлено право выяснять свое происхождение и разыскивать кровных родственников. Это право ребенка закреплено в Семейном кодексе: каждый ребенок имеет право жить и воспитываться в семье, насколько это возможно, право знать своих родителей, право на их заботу, право на совместное с ними проживание, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам.
   Дети, родившиеся благодаря применению особых медицинских технологий в имущественном отношении приравнены в правах к детям, рожденным обычным способом.
   См. Семейный кодекс РФ. Ст. 51, 52, 54.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 35.
   Право на информацию – конституционное право гражданина, в результате реализации которого каждый может свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом. Перечень сведений, составляющих государственную тайну, определяется федеральным законом.
   См. Конституцию Российской Федерации. Ст. 29.
   Информация – сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления. Право на информацию включает в себя такие понятия, как «информационные процессы» – процессы сбора, обработки, накопления, хранения, поиска и распространения информации; «информационные ресурсы» – отдельные документы и отдельные массивы документов, документы и массивы документов в информационных системах (библиотеках, архивах, фондах, банках данных, других информационных системах).
   Право на информацию можно подразделить на несколько групп.
   Первая группа информационных данных касается доступности для граждан сведений, обеспечивающих их безопасность на государственном уровне. В соответствии со ст. 13 Федерального закона «Об информации, информатизации и защите информации», органы государственной власти и органы местного самоуправления создают доступные для каждого информационные ресурсы по вопросам деятельности этих органов и подведомственных им организаций, а также в пределах своей компетенции осуществляют массовое информационное обеспечение пользователей по вопросам прав, свобод и обязанностей граждан, их безопасности и другим вопросам, представляющим общественный интерес. Государственные информационные ресурсы Российской Федерации являются открытыми и общедоступными.
   Ко второй группе можно отнести сведения, касающиеся экологической безопасности, охране окружающей среды, санитарно-эпидемиологическом благополучии.
   Учитывая необходимость эффективного решения вопросов по информационному обеспечению природоохранной деятельности, министр охраны окружающей среды и природных ресурсов Российской Федерации утвердил «Основной рубрикатор информации, передаваемой по системе „ТВ-ЭКОИНФОРМ”», который включает:
   I. Природные ресурсы (состояние, использование, охрана):
   • атмосферный воздух;
   • воды суши, морей и океанов;
   • земельные ресурсы;
   • минерально-сырьевые ресурсы;
   • биологические ресурсы;
   • рекреационные ресурсы.
   II. Экологические аспекты социально-экономического развития страны: • общеэкономические показатели развития страны. Экономические районы;
   • межотраслевые комплексы;
   • социальная сфера.
   III. Региональные экологические и природно-ресурсные проблемы:
   • природно-ресурсный потенциал;
   • загрязнение окружающей природной среды;
   • здоровье населения.
   См. Приложение 1 к Приказу Минприроды РФ от 4 марта 1994 г. № 62 «О системе массового распространения экологической информации „ТВ-ЭКОИНФОРМ”».
   Третью группу составляют сведения в области охраны здоровья. К ним относят различные права граждан, закрепленные в разных законах и нормативных актах. См. подробнее Права граждан в области охраны здоровья. См. Методические рекомендации «Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья» (утв. Федеральным фондом ОМС 24 августа 1999 г.).
   Четвертую группу составляют сведения о факторах, влияющих на здоровье человека, а это может быть информация из всех групп. Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. C м. также Вредное воздействие на человека, Факторы среды обитания.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 19.
   Конституция РФ, наряду со свободой слова, закрепляет свободу мысли. Сама по себе мысль не наносит вреда обществу, пока не воплотилась в конкретное деяние, независимо от ее содержания. Гарантии свободы мысли могут заключаться в защите человека от ограничения его возможности мыслить свободно и независимо, не подвергаясь никакому неправомерному воздействию на его мозг или сознание медикаментозными препаратами или техническими средствами, незаконными экспериментами.
   Для защиты свободы мысли как результата функционирования головного мозга человека российское законодательство предусматривает различные запреты воздействия на мозг человека, его сознание медикаментозными и иными препаратами. Такие запреты содержит, в частности, Закон РФ от 02.07.92 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
   Закон РФ от 27.12.91 № 2124-1 «О средствах массовой информации» запрещает использование технических средств (электронно-лучевых и электромагнитных) для воздействия на мозг человека. Ст. 4 указанного закона содержит запрет на использование в теле-, видео-, кинопрограммах, документальных и художественных фильмах, а также в информационных компьютерных файлах и программах обработки информационных текстов, относящихся к специальным средствам массовой информации, скрытых вставок, воздействующих на подсознание людей и (или) оказывающих вредное влияние на их здоровье.
   Приказ Минздрава РФ от 28 мая 2003 г. № 224 «Об утверждении Положения об информационной системе, обеспечивающей субъекты обращения лекарственных средств необходимой информацией» устанавливает состав информационной системы, в которую входят информационные ресурсы, позволяющие упорядочивать и контролировать оборот лекарственных средств на территории Российской Федерации. См. подробнее Лекарственный обмен.
   К пятой группе информационных сведений можно отнести информацию о самих гражданах, которую позволено собирать в установленном законом порядке специальными органами, работодателем и пр. Это так называемая информация о гражданах (персональные данные) – сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.
   См. Трудовой кодекс РФ. 2002 г.
   Шестую группу можно обозначить как сведения об энергоинформационном пространстве. См. Энергоинформационный обмен.
   Пациент имеет право на информацию о своем здоровье, предполагающее предоставление ему врачом на доступном языке всех сведений о цели, характере, способе вторжения в сферу его здоровья, шансах на успех, возможности причинения вреда здоровью или наступления неблагоприятных побочных последствий, риске, как в настоящем, так и в будущем, обо всех воздействиях на здоровье, которые могут иметь место вследствие медицинского вмешательства.
   Закон это право гражданина выражает в следующем виде: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».
   Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетним больным наркоманией в возрасте до 16 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
   Это означает, что врач или лицо, которое отвечает за проведение медицинской процедуры (диагностическое обследование, перевязка, лечение и пр.), обязано предоставить любую информацию о предстоящем вторжении в сферу здоровья пациента, которую тот потребует, ответить на все его вопросы.
   Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Если гражданин не спрашивает, не следует информировать его о действительном тяжком заболевании. В то же время врач не должен использовать обман или утаивать сведения или вводить в заблуждение относительно характера предстоящего медицинского вмешательства для получения согласия на лечение. Эти действия врача продиктованы в основном благими намерениями, не травмировать пациента. В медицинской деонтологии это называется «святая ложь», когда речь идет о сокрытии действительного заболевания.
   Решая вопрос, сообщать больному все о его заболевании или скрыть правду, врач должен руководствоваться действующим законодательством, которое дает право выбора больному – «знать» или «не знать» правду. Врачу следует либо поддерживать игру в «святую ложь», либо выполнить волю больного и сообщить правду, но в деликатной форме.
   Иногда у врача нет выбора, говорить или не говорить о заболевании, даже очень тяжелом, так как ему необходимо получить согласие у пациента на операцию. Закон (ст. 32 Основ) требует, чтобы согласие было получено информированное и добровольное. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
   Таким образом, если медицинское учреждение (врач) скроют действительное заболевание, заботясь о психическом состоянии больного и других обстоятельствах, а больной даст согласие (или откажется) на медицинское вмешательство (операцию, сложный метод лечения), то произойдет несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается законное право гражданина. Кроме того, хирургическое вмешательство невозможно для хирурга без составления заключения, в котором должны быть учтены: мотивированный диагноз, показания к операции, план операции, рекомендуемые способы обезболивания. Что же касается вопроса о юридической ценности медицинского заключения в истории болезни, то она несомненна.
   Право гражданина знать о здоровье может являться одновременно правом на информацию и правом на сохранение врачебной тайны. Это зависит от того, о чьем здоровье желает узнать гражданин. Если он желает узнать о своем здоровье или получить сведения из своей медицинской карты об анализах, сданных им, и пр., то это его законное право. Если он интересуется диагнозом, прогнозом о будущем здоровье сослуживца, родственника, то он может получить эту информацию только с разрешения того, о ком он интересуется.
   В законе это выражено следующим образом: «Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
   Врач часто бывает информирован об интимной и семейной жизни больного, что ему необходимо для точного установления диагноза и правильного лечения. Разглашение этих сведений другим (третьим) лицам может повлиять на положение человека в обществе, затронуть его честь и достоинство, поэтому пациент должен быть твердо убежден, что сведения, сообщенные им, останутся в строгой тайне.
   Врачебной тайны в отношении самого больного о состоянии своего здоровья не существует. Ссылка на врачебную тайну при требовании пациента сообщить диагноз и метод лечения будет выглядеть не только нелепой, но в некоторых случаях противозаконной.
   Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности сообщаемых им сведений. Конфиденциальная информация – документированная информация, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации. Таким образом, право пациента на информацию о своем здоровье – законное право гражданина. Эта же информация является врачебной тайной для других (третьих) лиц.
   См. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Ст. 31.
   Пределы реанимации – моральные, нравственные и правовые ограничения оживления человеческого организма, восстановления отдельных его функций без учета прав и законных интересов пациента как индивидуальной неповторимой личности.
   Недопустимо применять методы реанимации на организме умершего для сохранения трансплантата. Применяя реанимационные методы на мертвом организме, необходимо осознать, что в данном случае речь идет не о лечении пациента, а лишь о способе поддержания жизненных функций организма до момента трансплантации.
   С точки зрения реципиента, наверное, будет оправдано применение реанимационных мер до операции по пересадке больного органа, если реципиент уже высказал свое согласие на операцию. Но с точки зрения донора, применение реанимации для поддержания «в рабочем состоянии», например, сердца будет не только не гуманно, но и противоправно.
   Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливает, что реанимация прекращается при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не совместимой с жизнью.
   Это означает, что реанимация может проводиться только в интересах спасения жизни данного больного, а не для какой-то другой, пусть и благородной цели.
   См. Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».
   Реанимацию, когда человек может прийти в сознание, но безнадежен, также следует признать негуманной и безнравственной.
   См. также Прекращение реанимации.
   Пределы трансплантации. Далеко не сразу медицине удалось добиться не только положительных результатов при пересадке таких жизненно важных органов, как почки, сердце, но и вообще получить разрешение этим заниматься. Сейчас медицинская наука не может осуществить пересадку головы и мозга человека и по той причине, что это слишком сложная операция, однако в лабораторных условиях уже есть положительные опыты с пересадкой головы от одной собаки другой. Когда будет преодолен биологический медицинский барьер, врачи смогут начать преодолевать барьер юридический. Возможно ли допустить подобное?
   Решать эту проблему юридически следует с исследования правосубъектности. По закону, способность гражданина иметь права и обязанности возникает в момент рождения и прекращается с его смертью. Права, которые наиболее значимы для человека, проявляются как раз в момент его рождения – это личные неимущественные права. Хотя у него еще нет имени, независимо от юридического закрепления, он уже принадлежит к какой-то фамилии, роду, племени и т. д. Но самое главное – он уже индивидуален. Эта индивидуальность проявляется в цвете кожи, волос, состоянии здоровья и пр. С возрастом его индивидуальность признается не только окружающими, но и закрепляется государством в документах, свидетельстве о рождении, паспорте. Паспорт, например, позволяет идентифицировать личность с помощью фотографии. Идентификация осуществляется также с помощью дактилоскопии, медицинского освидетельствования, которое закрепляет индивидуальный облик человека – рост, вес, размер обуви, одежды, физические отличительные черты, в том числе и недостатки, отклонения от нормы.
   Для трансплантации как минимум надо двух человек. Предположим, будет осуществляться пересадка головы. Но ведь донорство головы ex vivo имело бы своим последствием смерть донора. Кого считать мертвым: того, у кого отказала голова или туловище? Образно говоря, ум – это вместилище разума, памяти, но сердце – вместилище души. У тела тоже осталась идентификация (дактилоскопическая, генетическая и др.)
   Следовательно, донором мог бы быть только мертвый, который погиб до проведения трансплантации. Но трансплантировать мертвую голову невозможно, ведь в ней уже погиб мозг. И пересаживать голову живому реципиенту также невозможно, т. е. должны быть мертвы оба – и донор, и реципиент. Тогда надо будет определить специальные критерии пределов допустимости и специальные условия установления момента смерти, а также решить вопрос об идентичности донора и реципиента.
   Выражение «трансплантация головы» означает, что трансплантируемым органом является голова, а туловище другого человека – реципиентом. Но если задуматься о той роли, которую играет эта самая благородная часть человеческого тела, вместилище органа разума – головного мозга, в жизни человека и учесть, что именно благодаря мозгу человек качественно больше всего отличается от животных, то правильнее было бы говорить о пересадке туловища, а не головы. Значит, реципиентом, равно как и носителем исходной правосубъектности, должен быть тот, кому принадлежала голова. В случае успешного исхода операции по пересадке туловища право непременно столкнулось бы с неисчерпаемым количеством проблем гражданского, семейного права и другими казусами. Очевидно, пришлось бы также запретить и пересадку головы донора одного пола реципиенту противоположного пола. Доктор Кристиан Бернард, первым осуществивший пересадку сердца, категорически отверг возможность пересадки мозга, так как органы для пересадки без нарушения правовых норм могут быть взяты только при мертвом мозге. А для успешной пересадки понадобится живой мозг. Это означает, что донор во время операции еще должен быть жив, что согласно этике врача, невозможно. Совершенно очевидно, что следует запретить пересадку частей тела от животного человеку. Воплощать в реальность мифы о людях с телом лошади (кентаврах), птицах с ликом прекрасной девы или других химерах не стоит. Изображенные на папирусе, изваянные в камне, они так и остались то ли воображением древнего человека, то ли нежизнеспособным его творением. Очевидно одно – Богу не угодны подобные создания, поскольку до наших дней ни один экземпляр не дожил, даже костей не найдено.
   Однако следует заметить, что ксенотрансплантация осуществляется полным ходом. С воодушевлением в средствах массовой информации сообщается о пересадках страждущим органов от обезьяны или свиньи.
   Представительство – сделка, совершенная одним лицом (представителем) от имени другого лица (представляемого) в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления. Эта сделка непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого.
   В научно-популярной и даже учебной литературе по медицине и праву иногда утверждается, что согласие на медицинское вмешательство за пациента могут давать его законные представители, если у них есть нотариально заверенная доверенность. Это – заблуждение, не основанное на законе, или просто подмена понятий. Право распоряжаться своим здоровьем, т. е. давать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него в юридическом смысле отличается от права на информацию, т. е. знания о состоянии своего здоровья. В первом случае это может сделать только сам гражданин в отношении себя или в отношении недееспособных и несовершеннолетних, являясь их законным представителем. Во втором случае пациент может разрешить кому-то сообщить о своем заболевании.
   В случаях, когда необходимо получить согласие пациента на медицинское вмешательство, руководствуются соответствующими статьями Основ законодательства об охране здоровья граждан и другими законами, регулирующими отдельные виды медицинской помощи (психиатрической, вакцинопрофилактики, репродуктивных процессов и др.) См. также соответствующие слова в Словнике.
   Гражданский кодекс прямо указывает, что не допускается совершение через представителя сделки, которая по своему характеру может быть совершена только лично, а равно других сделок, указанных в законе (п. 4 ст. 182 ГК РФ). Так, согласно ст. 150 ГК, непередаваемы и неотчуждаемы, следовательно, и на основании сделок, совершаемых представителем, жизнь, здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь, доброе имя и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона. См. Защита личных неимущественных прав граждан.
   Таким образом, такой доверенности не выдаст ни один нотариус. И доверенность без нотариального удостоверения на право распоряжения жизнью и здоровьем в медицинской практике также не может иметь места.
   Возможно написание гражданином собственноручно заявления о предстоящем в будущем медицинском вмешательстве (пересадке органов и тканей, другой операции, реанимации и пр.), патологоанатомическом вскрытии и высказывание им запрета или, наоборот, разрешения. См. Не оживлять!
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 182.
   Презумпция согласия – согласие человека на медицинское вмешательство – трансплантацию, вскрытие тела, когда человек находится в таком состоянии, которое не позволяет ему выразить свою волю, т. е. находится без сознания или мертв.
   При трансплантации органов и тканей человека следует различать согласие донора и согласие реципиента.
   Согласие донора. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
   См. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Ст. 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.
   В законе сформулированы положения, закрепляющие дополнительные условия изъятия трансплантатов у умершего в медицинском учреждении, где изъятие органов и тканей производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, то дополнительно необходимо получить разрешение судебно-медицинского эксперта и уведомить прокурора об изъятии трансплантатов.
   Презумпция согласия на изъятие органов и тканей после смерти человека, закрепленная в законодательстве, не в полной мере согласуется с правами человека. О состоянии соблюдения прав человека при изъятии органов, можно судить по определению Конституционного суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности ст. 8 Закона Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканей человека”».
   Как следует из представленных материалов, решением Октябрьского районного суда г. Саратова от 17 сентября 2002 года было отказано в удовлетворении иска гражданки Л. В. Житинской к Саратовской областной больнице о взыскании морального вреда. Свои требования истица обосновывала тем, что из акта судебно-медицинского исследования трупа ее сына, скончавшегося в данной больнице, ей стало известно, что сотрудниками больницы у него в целях трансплантации были изъяты обе почки: о соответствующем намерении врачей она не была поставлена в известность, и изъятие произведено без ее согласия. В решении суда указывалось, что ст. 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», подлежащей применению при рассмотрении данного дела, закрепляется презумпция согласия гражданина или его близких родственников (представителей) на изъятие после смерти его органов для трансплантации.
   Конституционный суд РФ, указал, что, «определяя условия и порядок трансплантации, в частности изъятие органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, федеральный законодатель установил в ст. 8 Закона Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканей человека” недвусмысленно выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии».
   Конституционный суд РФ указывает, что «законодатель в данном случае избрал модель презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти („неиспрошенное согласие” или „предполагаемое согласие”), трактующую невыражение самим лицом, его близкими родственниками или законными представителями своей воли либо отсутствие соответствующих документов, фиксирующих ту или иную волю, как наличие положительного волеизъявления на осуществление такого изъятия – при том, что никто после смерти не может быть подвергнут данной процедуре, если известно об отрицательном отношении к этому самого лица, его близких родственников, законных представителей.
   Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны – на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата».
   Кроме того, российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет наступление юридической ответственности.
   Однако есть разумные возражения на существование презумпции согласия и на вышеприведенное определение суда.
   Действительно, изъятие органов и тканей из тела умершего не допускается, если гражданин или его родственники заявили при жизни о несогласии на изъятие органов и тканей после смерти для трансплантации. Если отношение к данному вопросу самого умершего или родственников осталось неизвестным, их согласие на изъятие органов и (или) тканей презюмируется. Осмысление нормы закона и применение ее в практической медицине заставляет обратить внимание на два составляющих элемента: момент смерти и своевременное информирование о смерти родственников.
   Родственников в момент смерти в реанимации не бывает, поэтому спросить о согласии или несогласии не представляется возможным. Выражение несогласия заранее представляется надуманным, нереальным на практике. К тому же законодатель не предусмотрел никакой формы выражения несогласия:
   графа в медицинской карте, водительском удостоверении, паспорте и пр.
   Кроме того, проблема пригодности изъятых органов для пересадки заставляет врачей не только не информировать родственников о смерти больного, но и констатировать смерть раньше, чем перестанет биться сердце.
   Таким образом, презумпция согласия, т. е. предполагаемое согласие или «неиспрошенное» согласие означает, что препятствий для забора органов не существует, если на момент изъятия учреждение здравоохранения не было поставлено в известность о несогласии. Родственников никто не уведомляет, что наступил момент изъятия. Презумпция согласия вообще не обязывает врачей задавать вопрос о согласии на изъятие органов ни донору, ни его родственникам. Оправдывая презумпцию согласия, врачи аргументируют это соображениями ложной гуманности: «Одновременно задавать вопрос больному и его родственникам о возможности изъятия органов и информировать о смерти не гуманно».
   М. В. Залесская поясняет, что «…помимо нравственного аспекта тут вступает в действие и психологический фактор: заболевший человек изначально ставится в положение лица, которому не следует ожидать выздоровления. Неудивительно, что во избежание подобных ситуаций врачи предпочитают не сообщать о своих намерениях, полагаясь на то, что их пациент и его родственники осведомлены о праве на изъятие органов без какого-либо упоминания об этом со стороны лечащих врачей и можно не обращаться к ним с негуманным вопросом». См. Залесская М. В. О проблеме презумпции согласия на посмертное изъятие органов в целях донорства // Гражданин и право, № 6, 2003.
   Согласие реципиента на пересадку органа или ткани. Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя.
   Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. См. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Ст. 6.
   Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека.
   Если сам больной находится в бессознательном состоянии или в состоянии, в котором он не может четко и ясно выразить свое согласие на трансплантацию и этого не могут сделать за него его родственники, врачи не должны принимать положительного решения, так как им не известно отношение лица к подобного рода вмешательствам в сферу его здоровья. Может оказаться, что этот человек исповедует религию, не допускающую как при жизни, так и после смерти удаления у него любой части тела.
   Врачам, работающим с больными, нуждающимися в замене какого-либо органа, известно, что далеко не все больные соглашаются на операцию по пересадке совсем не из-за того, что не верят в положительный результат, а потому, что не хотят продлевать свою жизнь таким способом. Право каждого человека – следовать определенным принципам. Обязанность медицинских работников – соблюдать права человека, гарантированные Конституцией РФ и другими законами. См Конституцию РФ. Ст. 21 и ч. 1 ст. 22.
   Презумпция согласия на патологоанатомическое вскрытие и на изъятие органов и тканей после смерти. По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
   Прекращение прав и обязанностей опекуна и попечителя зависит от того, над кем была установлена опека.
   Опека над малолетним подопечным прекращается после исполнения ему 14 лет, а гражданин, осуществлявший обязанности опекуна, становится попечителем несовершеннолетнего без дополнительного решения об этом.
   Опека над недееспособным гражданином прекращается в случаях вынесения судом решения о признании подопечного дееспособным. Признание судом недееспособного совершеннолетнего гражданина дееспособным в результате его выздоровления означает, что он может сам себя защищать, заботиться самостоятельно о своих насущных потребностях, разумно руководить своими действиями и поступками, связанными с защитой как личных, так и имущественных прав. Поэтому опекун ему уже не нужен. Тогда опека прекращается, но не автоматически, а по заявлению опекуна. Если такового не будет, опека может быть прекращена по инициативе органов опеки и попечительства. В любом случае выносится постановление о прекращении данной опеки.
   Попечительство прекращается над несовершеннолетним без особого решения по достижении подопечным 18 лет, а также при вступлении его в брак или объявление его эмансипации.
   Попечительство над лицом, которое было ограничено в дееспособности вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами прекращается по решению суда об отмене попечительства. Избавление от болезненного влечения, как правило, снимает проблему материального обеспечения его семьи. Причем не имеет значения, излечился ли гражданин навсегда или только на время. Если суд отменил решение об ограничении дееспособности, но попечитель почему-либо об этом не сообщает, по-прежнему распоряжается заработком, доходом полностью дееспособного лица, попечительство может быть прекращено по просьбе органов опеки и попечительства.
   Орган опеки и попечительства освобождает опекуна или попечителя ребенка от исполнения им своих обязанностей в случаях: а) при возвращении несовершеннолетнего его родителям или его усыновлении;
   б) при помещении подопечного в соответствующее воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения или другое аналогичное учреждение;
   в) при наличии уважительных причин (болезнь, изменение имущественного положения, отсутствие взаимопонимания с подопечным и т. п.) опекун или попечитель может быть освобожден от исполнения им своих обязанностей по его просьбе;
   г) опекун перестает быть обладателем этих прав, если опека установлена на определенный период времени, обозначенный в решении (постановлении) органа опеки и попечительства.
   Прекращение прав и обязанностей опекуна (попечителя) касается как личной, так и имущественной сфер жизни ребенка, находившегося под опекой.
   В случаях ненадлежащего выполнения опекуном или попечителем обязанностей, в том числе при использовании им опеки или попечительства в корыстных целях или при оставлении подопечного без надзора и необходимой помощи, орган опеки и попечительства может отстранить опекуна или попечителя от исполнения этих обязанностей и принять необходимые меры для привлечения виновного гражданина к ответственности.
   См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 40.
   Прекращение реанимации – отказ от мер по восстановлению жизнедеятельности организма при наличии признаков, указывающих на наступление необратимых процессов, приводящих к смерти человека, или когда усилия врачей увенчались успехом по восстановлению жизненно важных функций организма.
   Таким образом, прекращение реанимации возможно в двух противоположных случаях: 1) если восстановилась деятельность жизненно важных органов; 2) если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма, оказались безуспешными.
   Недопустимо применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата. См. Пределы реанимации.
   Врач имеет право и одновременно обязан прекращать терапию умирающего при соблюдении следующих условий: жизнедеятельность пациента поддерживается посредством экстраординарных методов терапии; врачом отмечаются не вызывающие сомнения признаки неизбежности наступления биологической смерти; получено согласие пациента и его семьи (или же только членов семьи – в случае невозможности получить от пациента информированное согласие) на прекращение терапии. См. Интенсивная терапия.
   Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
   – при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
   – при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
   Реанимационные мероприятия не проводятся:
   а) при наличии признаков биологической смерти;
   б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
   Последний пункт со стороны пациента может быть выражен в форме отказа от медицинского вмешательства. Например, пациент, страдающий тяжелым, неизлечимым заболеванием, будучи в сознании, в установленной законом форме высказал отказ от проведения реанимационных мероприятий. См. Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».
   Прекращение реанимации новорожденных имеет свои особенности, но также зависит от достижения положительного результата или его отсутствия. Положительный эффект от реанимационных мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца. Необходимо помнить, что реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят, по возможности, в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу по окончании реанимационных мероприятий. (При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и центральном цианозе транспортировку новорожденного в отделение (палату) интенсивной терапии осуществляют, не прекращая ИВЛ, начатой в родильном зале.)
   В дальнейшем, комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии. См. также Интенсивная терапия.
   Признаки живорожденности – самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.
   Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (отсутствует сердцебиение).
   См. Методические указания «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале» (утв. Приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1995 г. № 372).
   Прерывание беременности (см. Искусственное прерывание беременности).
   Прививки профилактические – введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
   Медицинские иммунобиологические препараты – вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
   Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность.
   Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты.
   Медицинские иммунобиологические препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации.
   Вакцинопрофилактика осуществляется путем проведения обязательных прививок и прививок по эпидемическим (экстренным) показаниям. Каждый регион осуществляет вакцинацию населения в рамках национального календаря прививок и в соответствии с программами по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, утверждаемыми органами государственной власти региона.
   Срок проведения вакцинации должен быть зафиксирован в медицинской документации длительного хранения: амбулаторной карте, карточке лицевого учета и личном сертификате гражданина, содержащем сведения о прививках и выданном гражданину на руки.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Ст. 35. Профилактические прививки.
   См. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
   См. Методические указания МУ 3.3.1252-03 «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 марта 2003 г.).
   См. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1319-03 «Профилактика гриппа» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24 апреля 2003 г.).
   См. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 апреля 2000 г.).
   См. Санитарные правила СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 25 ноября 2002 г. № 42, введ. в действие с 1 марта 2003 г.).
   Принудительное лечение (см. Оказание медицинской помощи без согласия граждан и Принудительные меры медицинского характера).
   Принудительные меры медицинского характера связаны с принудительным ограничением гражданина в его правах и свободах.
   Согласно ст. 17 Международного пакта о гражданских и политических правах, принятого Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1966 г., никто не может быть подвергнут произвольному или незаконному вмешательству в его личную жизнь.
   Включение в Уголовный кодекс статьи, содержащей в себе перечень оснований применения принудительных мер медицинского характера, полностью соответствует названной выше норме Пакта.
   Принудительные меры медицинского характера назначаются в случае, когда психическое расстройство лица связано с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда.
   Принудительные меры медицинского характера относятся к иным мерам уголовно-правового характера за совершение преступного деяния. Субъектом применения таких мер является физическое лицо, достигшее возраста уголовно-правового воздействия, однако это лицо является невменяемым в силу имеющегося у него психического заболевания. Это физическое лицо является специальным субъектом, к которому и применяются специальные меры уголовно-правового воздействия в силу общественной опасности совершенного им деяния, которое объясняется характером имеющегося у него психического заболевания.
   Принудительные меры медицинского характера применяются:
   – к лицам, совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации, в состоянии невменяемости;
   – лицам, у которых психическое расстройство наступило после совершения преступления, и это обстоятельство не дает возможности назначить им наказание;
   – лицам, у которых психическое расстройство наступило во время отбывания наказания.
   Следует иметь в виду, что принудительные меры медицинского характера применяются не к любому лицу, у которого наступило психическое расстройство, а только в отношении тех лиц, которые совершают деяния, подпадающие под действие статей Особенной части УК РФ, и когда само психическое расстройство лица связано с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения этим лицом иного существенного вреда.
   Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:
   а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости;
   б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
   в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.
   Для назначения принудительных мер медицинского характера недостаточно установления указанных выше психических расстройств у лиц, совершивших общественно опасные деяния. Принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц, т. е. тогда, когда эти лица представляют опасность не только для себя, но и для окружающих.
   Субъектом применения таких мер является физическое лицо, достигшее возраста уголовно-правового воздействия, однако это лицо является невменяемым в силу имеющегося у него психического заболевания. Это физическое лицо является специальным субъектом, к которому и применяются специальные меры уголовно-правового воздействия в силу общественной опасности совершенного им деяния, которое объясняется характером имеющегося у него психического заболевания.
   Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством Российской Федерации и иными федеральными законами.
   К лицам, совершившим преступления и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, а также совершившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании, могут быть назначены судом принудительные меры медицинского характера при исполнении наказания.
   В отношении лиц, не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
   Наряду с применением принудительных мер медицинского характера по постановлению суда в отношении к осужденным применяется обязательное лечение в местах лишения свободы. Обязательное лечение применяется к больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным, а также к больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний по решению медицинской комиссии. См. также Оказание медицинской помощи без согласия граждан.
   Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.
   Согласно с ч. 1 ст. 104 УК при осуждении к лишению свободы принудительные меры медицинского характера исполняются по месту отбывания лишения свободы. В соответствии с ч. 2 ст. 101 УПК в уголовно-исполнительной системе организуются лечебно-профилактические и лечебные исправительные учреждения, в которых проводится амбулаторное принудительное лечение от алкоголизма и наркомании и лечение у психиатра психических расстройств, не исключающих вменяемость.
   Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение или улучшение психического состояния указанных лиц, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Уголовного кодекса.
   Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:
   а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
   б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
   в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
   г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
   Наряду с основаниями применения принудительных мер медицинского характера законодатель четко определил виды принудительных мер медицинского характера, применяемых в отношении лиц, перечисленных в ст. 97 УК.
   При этом законом предусмотрены меры, связанные с амбулаторным наблюдением и лечением у психиатра, а также меры, связанные с помещением лица в психиатрический стационар.
   Учитывая то обстоятельство, что применение принудительных мер медицинского характера затрагивает конституционное право на личную неприкосновенность, законодатель в отличие от ранее действовавшего уголовного законодательства во избежание нарушения таких прав детализировал виды принудительных мер медицинского характера и условия их назначения, не ограничиваясь комментируемой нормой, содержащей лишь перечень видов принудительных мер медицинского характера и носящей в этой связи только общий характер.
   Выбор соответствующего вида принудительной меры медицинского характера зависит от общественной опасности лица, в отношении которого принимается такое решение, определяемой как тяжестью содеянного, так и его психическим состоянием. Психическое состояние лиц, указанных в ст. 97 УК, устанавливается путем проведения судебно-психиатрических экспертиз, осуществляемых с соблюдением положений гл. 28 и ст. 283 УПК. Порядок проведения таких экспертиз, кроме того, регламентирован Федеральным законом от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (в ред. от 30.12.01), ст. 125, а также Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы в СССР от 1970 г., Положением об амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии от 1983 г., Положением о производстве судебно-психиатрической экспертизы в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
   Основным критерием применения данного вида принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, указанных в ст. 97 УК, является такой характер психического расстройства лица, который требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре.
   Принудительное лечение осуществляется в психиатрических стационарах трех типов: общего, специализированного и специализированного с интенсивным наблюдением.
   Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения.
   Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения.
   Каждый тип стационара обеспечивает такие условия лечения и ухода, при которых лицо с психическими нарушениями не сможет причинить вреда как себе, так и окружающим. Эти условия изложены в Положении об условиях и порядке оказания психиатрической помощи.
   В психиатрический стационар общего типа помещаются лица, совершившие общественно опасные деяния, не связанные с посягательством на жизнь граждан и не представляющие опасности для окружающих, но по своему психическому состоянию нуждающиеся в принудительном лечении с больничным содержанием. В таких больницах проходят лечение как лица, направленные туда по определению суда, так и больные, поступившие по направлению врача в обычном порядке.
   В психиатрический стационар специализированного типа направляются лица, не представляющие угрозы для окружающих, но нуждающиеся в постоянном наблюдении в силу личностного характера (агрессивность, не связанная с опасностью для общества, склонность к побегу).
   В психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением направляются лица, которые по своему психическому состоянию представляют особую опасность для себя и окружающих и требуют постоянного и интенсивного наблюдения. К ним относятся лица, совершившие посягательства, представляющие повышенную общественную опасность. К ним, в частности, относятся лица, совершившие посягательства на жизнь граждан, насильники, а также лица, совершившие общественно опасные деяния с особой жестокостью.
   Лица, помещенные в психиатрические стационары специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением, находятся под охраной в целях исключения возможности совершения ими новых общественно опасных деяний.
   Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.
   Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, вне зависимости от времени последнего освидетельствования. При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно.
   Изменение или прекращение принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.
   При принятии решения о прекращении принудительной меры медицинского характера суду следует иметь в виду, что под понятием «выздоровление лица» следует считать такое состояние его психической деятельности, которое не исключает его способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
   В случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ.
   См. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ.
   См. Уголовно-исполнительный кодекс РФ от 8 января 1997 г. № 1-ФЗ.
   Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия, либо с угрозой его применения, либо в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, в материальной или иной зависимости от виновного, является преступлением.
   Оказание медицинской помощи в виде трансплантации, т. е. пересадки реципиенту какого-либо органа или ткани невозможно без участия донорского органа — трансплантата, а органы и ткани могут быть взяты как от живого донора, так и от мертвого. Проблема ответственности, таким образом, содержит два аспекта.
   После смерти человека его организм и отдельные части нельзя рассматривать как имущество, имеющее материальную денежную оценку, такое, например, как автомобиль или домовладение, которое наследуют родственники и близкие люди умершего. Гражданское законодательство не рассматривает труп и в качестве других объектов гражданских прав. Поэтому изъятием органа или ткани у умершего нельзя причинить убытки, а родственники не вправе требовать возмещения материального вреда. В гражданско-правовом порядке они могут рассчитывать на возмещение морального вреда, например, за нравственные страдания, которые они испытывают в связи с невыполнением воли умершего, запрещавшего использовать его органы и ткани для целей трансплантации.
   Достижения современной медицины в области трансплантации органов или тканей человека породили ряд проблем, связанных с дефицитом донорского материала. Особую опасность представляют случаи принуждения к изъятию органов или тканей с целью последующей трансплантации.
   Объективную сторону преступления составляет принуждение жертвы к изъятию органов или тканей путем насилия или угрозы его применения.
   Неотъемлемым и гарантированным государством является право каждого индивида на телесную неприкосновенность. Изъятие органов и тканей живого донора возможно, но с условием, что здоровью донора не будет причинен значительный вред. Кроме того, донорство может быть только добровольным. Донор свободно и сознательно в письменной форме должен выразить согласие на изъятие своих органов или тканей. И в данном случае не действует презумпция согласия.
   Принуждение – это воздействие на личность с целью добиться от нее согласия на донорство под физическим насилием или угрозой применения такого насилия. Реальное применение насилия выражается в нанесении ударов, побоев, причинении вреда здоровью различной степени тяжести. Угроза применения насилия означает недвусмысленно выраженное намерение прибегнуть к насилию. Виновный может использовать другие способы склонения потерпевшего к согласию на изъятие органов или тканей уговоры: подкуп, обман, шантаж.
   В ч. 2 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» предусмотрен квалифицированный состав данного преступления – совершение его в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного. Лицами, находящимися в беспомощном состоянии, признаются тяжелобольные, находящиеся без сознания, в сильной степени опьянения или по иной причине физически не способные противостоять преступнику.
   Лицо считается находящимся в материальной зависимости, когда оно получает от другого лица материальную помощь, которая является основным или дополнительным источником существования. Преступник легко может использовать шантаж как средство достижения цели.
   Иную зависимость представляют служебные, родственные, супружеские и другие отношения. Ст. 3 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» прямо запрещает изъятие органов и тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной зависимости от реципиента.
   В тех случаях, когда органы или ткани изъяты путем физического насилия или угрозы его применения, ответственность наступает по совокупности совершенных преступлений за причинение смерти или вреда здоровью в зависимости от наступившего результата. Преступление считается оконченным, когда субъект осуществил домогательство путем физического насилия или высказал угрозы расправой над потерпевшим для достижения указанных целей, независимо от того, достиг он этих целей или нет. В ч. 2 предусмотрен квалифицированный состав данного преступления – совершение его в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного.
   Субъективная сторона характеризуется только прямым умыслом, поскольку в диспозиции статьи указана специальная цель – принуждение потерпевшего к изъятию у него органов или тканей.
   Субъектом преступления могут быть лица, достигшие 16 лет, нуждающиеся в трансплантации, медицинские работники.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 120.
   Причинение вреда здоровью по неосторожности – состав преступления, предусмотренный в ст. 118 УК РФ.
   При совершении данного преступления вина может выражаться как в форме легкомыслия, так и в форме небрежности. Причинение по неосторожности среднего и легкого вреда здоровью не влечет уголовной ответственности.
   В ч. 2 данной статьи говорится о совершении преступления вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Повышение ответственности в этих случаях связано с тем, что лицо, исполняющее профессиональные обязанности, должно соблюдать наряду с общими специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.
   Причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью необходимо отличать от невиновного причинения вреда здоровью, т. е. случая (казуса).
   Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам (ст. 28 УК).
   Признаки вреда – см. Вред здоровью.
   Протокол ведения больных – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Протоколы ведения больных являются своего рода эталоном, образцом при оказании медицинской помощи при определенном заболевании.
   Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие положения» разработан в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова с учетом принципов, правил и требований, установленных в стандартах для решения следующих задач:
   – нормативного обеспечения разработки, внедрения и оценки «Протоколов ведения больных» с различными заболеваниями;
   – установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями;
   – унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную гражданам медицинскую помощь;
   – контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. См. Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта „Протоколы ведения больных. Общие требования” 91500.09.0001-1999».
   Протоколы ведения больных разработаны по определенной структуре, которая представляет собой типовой набор положений, но различается по методу медицинской помощи – профилактики, диагностики, лечения или реабилитации.
   Сначала в каждом отраслевом стандарте протокола ведения больных указывается область применения. Как правило, отраслевой стандарт предназначен для применения в системе здравоохранения России, т. е. все медицинские учреждения, входящие в эту систему, обязаны лечить определенных больных с определенными заболевания по правилам, предписанным данными стандартами. Отраслевые стандарты имеют обязательные нормативные ссылки на соответствующие законы и нормативные акты.
   Ведение Отраслевого стандарта осуществляется Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова Минздрава России.
   Общие вопросы включают определения заболевания. Например, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Характеристика требований включает заполнение раздела «Модель пациента». Модель пациента представляет собой сконструированное описание объекта (заболевания, синдрома, клинической ситуации), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи. Даются критерии и признаки, определяющие модель пациента.
   В стандарте определяются требования к диагностике и лечению амбулаторно-поликлинической помощи.
   Должна быть дана характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи.
   Разработаны требования к лекарственной помощи. Дается подробная характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов: как начинать медикаментозную терапию, сколько препаратов следует дать, какова продолжительность курса у детей, взрослых и т. д.
   Далее следуют:
   – требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации;
   – требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам;
   – требования к диетическим назначениям и ограничениям;
   – дополнительная информация для пациента и членов его семьи;
   – правила изменения требований при выполнении протокола;
   – прекращение действия требований протокола;
   – возможные исходы и их характеристика;
   – стоимостные характеристики протокола;
   – требования к диагностике амбулаторно-поликлинической (предусматривают мониторирование). См. Мониторинг.
   Обязательным условием является согласие пациента на предложенный план лечения, который оформляется в письменном виде, протокол ведения включает форму согласия к каждому виду вмешательства.
   Должна быть заполнена анкета пациента.
   В конце каждого отраслевого стандарта протокола ведения больных помещается список научной, информационной, нормативной литературы – библиография.
   Каждый протокол ведения больных содержит приложение «Формулярные статьи лекарственных средств». Формулярные статьи на лекарственные препараты – фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах и особенностях их назначения.
   В настоящее время разработаны и утверждены отраслевые стандарты протоколов ведения больных следующими заболеваниями:
   Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (утв. Приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231).
   Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» (Z 50.3) (утв. Приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500).
   См. подробнее Наркомания, Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
   Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (утв. Приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123).
   Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. № 164).
   Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 августа 2003 г. № 415).
   Протокол ведения больных «Сифилис» (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 июля 2003 г. № 327).
   Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (утв. Приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233).
   Отраслевой стандарт «Отделение диализа. Общие требования по безопасности» (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 апреля 2003 г. № 190).
   Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» (утв. Приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 162).
   Отраслевые стандарты могут распространять свое действие:
   – на медицинские услуги.
   См. Приказ Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора „Простые медицинские услуги”»;
   См. Приказ Минздрава РФ от 31 июля 2000 г. № 299 «О введении в действие отраслевого стандарта „Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования”»;
   См. Приказ Минздрава РФ от 16 июля 2001 г. № 269 «О введении в действие Отраслевого стандарта „Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав” (ОСТ СКМУ-С)»;
   – на порядок и организацию работы по отдельным направлениям медицинской и фармацевтической деятельности.
   См. Приказ Минздрава РФ от 21 октября 2002 г. № 321 «О введении в действие отраслевого стандарта „Порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств”»;
   См. Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. № 163 «Об утверждении отраслевого стандарта „Клинико-экономические исследования. Общие положения”».
   Профессиональное заболевание – хроническое или острое заболевание, являющееся результатом воздействия вредного производственного фактора и повлекшее за собой временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
   К производственным факторам при возникновении профзаболеваний следует также относить влияние климатических, геофизических, социальных и гигиенических условий на здоровье работников при производственной миграции (в особенности при вахтовом способе производства).
   Профессиональная заболеваемость определяется как показатель числа вновь выявленных в течение года больных с профессиональными заболеваниями и отравлениями, рассчитанный на 100, 1000, 10 000, 100 000 работающих, подвергающихся воздействию вредных факторов производственной среды и трудового процесса.
   Заболеваемость общими заболеваниями различной этиологии, имеющая тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающая таковую в профессиональных группах, не контактирующих с вредными факторами, является основанием для предположения о наличии производственно-обусловленной заболеваемости. См. Вредные и опасные условия труда, Гигиенический норматив.
   Установление факта профессионального заболевания или несчастного случая, т. е. освидетельствование пострадавшего работника, проводится в учреждении медико-социальной экспертизы по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения. При профессиональном заболевании необходимо выяснить наличие вредного производственного фактора на рабочем месте, приведшего к заболеванию.
   Основанием для освидетельствования пострадавшего могут служить обращения работодателя (страхователя), страховщика по определению суда (судьи) либо самостоятельное обращение пострадавшего или его представителя при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.
   Работодатель (страхователь) представляет в учреждение медико-социальной экспертизы заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию.
   На основе полученных документов и сведений, личного осмотра пострадавшего определяется степень утраты его профессиональной трудоспособности исходя из оценки имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.
   Под специально созданными производственными условиями понимается такая организация работы, при которой пострадавшему устанавливаются сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, проводится систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия.
   Экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается в присутствии пострадавшего простым большинством голосов специалистов, проводивших освидетельствование.
   Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми Министерством труда и социального развития РФ по согласованию с Минздравом России и Фондом социального страхования РФ.
   В случае если у пострадавшего наступила полная утрата профессиональной трудоспособности вследствие резко выраженного нарушения функций организма при наличии абсолютных противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности 100 %.
   В случае если пострадавший вследствие выраженного нарушения функций организма может выполнять работу лишь в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 70 до 90 %. В случае если пострадавший вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания может в обычных производственных условиях продолжать профессиональную деятельность с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может в обычных производственных условиях выполнять профессиональную деятельность более низкой квалификации, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 40 до 60 %.
   В случае если пострадавший может продолжать профессиональную деятельность с умеренным или незначительным снижением квалификации, либо с уменьшением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка, или если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 10 до 30 %. Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом.
   Заключение учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
   В программе реабилитации пострадавшего определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения.
   Результаты освидетельствования объявляются пострадавшему в доступной для него форме руководителем учреждения медико-социальной экспертизы в присутствии специалистов, принимавших экспертное решение.
   Специалисты, принимавшие экспертное решение, дают разъяснения пострадавшему или его представителю. Справка учреждения медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, а при необходимости и программа реабилитации выдаются пострадавшему на руки под расписку.
   Выписка из акта освидетельствования с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и программа реабилитации пострадавшего в трехдневный срок после их оформления направляются работодателю (страхователю) или страховщику, а также выдаются пострадавшему, если освидетельствование было проведено по его обращению.
   Переосвидетельствование пострадавшего при определении степени утраты профессиональной трудоспособности проводится через шесть месяцев, один год или два года на основе оценки состояния здоровья пострадавшего и прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей.
   Степень утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего устанавливается бессрочно в случае необратимых последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности.
   См. Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утв. Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789).
   Законодательством предусмотрено обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. См. Несчастный случай на производстве, Социальное страхование от несчастных случаев.
   Профессиональный риск следует рассматривать с двух точек зрения:
   1) вероятности причинения вреда здоровью работающего вследствие воздействия неблагоприятных рабочих факторов;
   2) наступления неблагоприятных последствий для другого лица при выполнении должностных обязанностей работающим, например врачом.
   В первом случае смысл профессионального риска предполагает вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанного с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях.
   Уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей, определяется как класс профессионального риска. В этом случае профессиональный риск можно определить как вероятность нарушения (повреждения) здоровья с учетом тяжести последствий в результате неблагоприятного влияния факторов производственной среды и трудового процесса, связанную с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту).
   Оценка профессионального риска проводится с учетом количественной характеристики интенсивности и продолжительности действия вредного фактора, показателей состояния здоровья и утраты трудоспособности работников.
   Законодательством предусмотрено обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
   См. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
   Во втором случае профессиональный риск следует рассматривать как действия медицинских работников, сопряженные с необходимостью применять методы лечения, результат которых таит в себе неизвестность исхода, опасность наступления нежелательного результата и др. Врач не уверен в результате своих действий, но вынужден что-то делать, бездействие в рискованной ситуации неприемлемо.
   В этом смысле проблема содержит в себе два аспекта: профессиональный риск и крайнюю необходимость. Определяя риск как категорию социальной и правовой действительности, следует выяснить, имеет ли право медицинский работник уклониться от проведения той или иной опасной медицинской процедуры или лечения. Анализ законов показывает, что, оказывая медицинскую помощь больному, врач должен выполнить лечебные мероприятия на уровне современных научно-технических знаний и опыта, использовать все зарегистрированные средства и методы лечения. См. Стандарт медицинской помощи, Медицинская помощь.
   Уголовное право использует такое понятие, как обоснованный риск. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
   Поведение человека, сопряженное с причинением вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели, если без риска нельзя обойтись, признается общественно полезным. Отнесение обоснованного риска к обстоятельствам, исключающим преступность деяния, является оправданным и необходимым, ведь без риска невозможно совершенствование науки и техники, а в результате и прогрессивное, поступательное развитие человечества в целом.
   Не разрешенные к применению методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах пациента при определенных условиях (ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья). Проведение эксперимента, например, в лечебных целях медицинским работником является только его правом, реализация которого зависит в основном от субъективных качеств личности медицинского работника.
   Обоснованность риска предполагает соблюдение рискующих обязательных условий, которые предусмотрены в Уголовном кодексе:
   – наличие общественно полезной цели;
   – невозможность ее достижения без риска;
   – принятие рискующим достаточных мер для предотвращения вреда;
   – соблюдение запрета относительно недопустимости угрозы жизни многих людей, экологической катастрофы или общественного бедствия.
   Наличие общественно полезной цели означает, что риск осуществляется не из эгоистических побуждений лица, а направлен на достижение полезного результата для других лиц, государства или общества в целом. Общественно полезная цель должна быть не абстрактной, а конкретной и достижимой. Если вероятность достижения цели ничтожно мала, риск не может быть признан обоснованным.
   Рискующий врач совершает определенные действия; бездействие для достижения общественно полезной цели при оказании медицинской помощи, представить трудно.
   Чаще всего действия, направленные на достижение общественно полезной цели, осуществляются в рамках профессионального риска, но не исчерпываются им. Поскольку Уголовный кодекс, используя термин «обоснованный риск», а не «профессиональный риск», не ограничивает риск только профессиональной сферой деятельности лица, возможен обоснованный риск в сфере непрофессионального спортаивсфере досуга.
   По ситуации, в которой осуществляется обоснованный риск, его можно подразделить на:
   – риск в ситуации, первоначально не связанной с опасностью причинения вреда;
   – риск в ситуации реальной и наличной опасности охраняемым законом интересам.
   Так, для проведения эксперимента, для испытания новой техники первоначально создаются наиболее благоприятные условия, которые должны способствовать успеху. Однако дальнейшие действия, благодаря которым осуществляется эксперимент или испытание, нередко ведут к наступлению неблагоприятных последствий. Кстати, при эксперименте и негативный результат полезен с точки зрения дальнейшей перспективы развития науки. Так появляется «опыт – сын ошибок трудных». Следует, однако, оговориться, что эксперимент в медицине может быть проведен на людях только после теоретических изысканий и положительном результате опытов на животных. Вред здоровью испытуемых людей должен быть исключен.
   Второй вариант риска осуществляется в ситуации уже возникшей опасности, и поэтому он имеет большое сходство с крайней необходимостью. Отличие от крайней необходимости здесь заключается в том, что рискующий рассчитывает на то, что вред не будет причинен, опираясь в своих расчетах на предпринятые им меры, авситуации крайней необходимости лицо заведомо причиняет меньший вред для спасения большего блага.
   И все же некоторые врачи прибегают в крайней необходимости: при тяжелых случаях заболеваний – к экспериментальному лечению, т. е. применяют в целях излечения больного такой способ воздействия на организм человека, который еще не допущен ко всеобщему применению. Состояние крайней необходимости предполагает применение экспериментального лечения для помощи больному в безнадежной ситуации в целях предотвращения смерти, если для излечения больного уже использованы все известные медицинской науке и практике способы и средства, но они не дали положительного результата, а применение нового метода может сохранить жизнь или качественно улучшить здоровье больного относительно существовавшего.
   Крайняя необходимость может иметь место и в процессе лечения, не связанного с проведением эксперимента. Например, хирург, ампутируя в связи с начавшейся гангреной конечность, заведомо причиняя вред здоровью пациента, спасает ему жизнь. Это – ситуация крайней необходимости. Но если хирург осуществляет серьезную операцию по аортокоронарному шунтированию сердца, когда успех не гарантирован, предпринимает все необходимые меры для благополучного исхода, но пациент умирает, то с точки зрения Уголовного кодекса, имеет место ситуация обоснованного риска.
   Принятие рискующим достаточных мер для предотвращения вреда предполагает, что он действует не «на удачу», а просчитывает, предвидит возможные потери и пытается их нейтрализовать. Однако понятием «достаточные меры» охватываются не объективно, а субъективно достаточные меры, т. е. осуществляются те меры, которые могло предпринять конкретное лицо. Если бы предпринимались объективно достаточные меры, негативные последствия не наступали бы.
   Когда риск осуществляется в профессиональной сфере, к требованию о принятии достаточных мер для предотвращения вреда следует подходить с точки зрения соответствия предпринятых мер научно-техническим достижениям и опыту, имеющимся в этой области. При этом рискующий должен обоснованно избрать такой способ достижения общественно полезной цели, который предполагает наименьшие возможные потери.
   При обоснованном риске не должно быть осознания неизбежности причинения вреда, поскольку рискующий, предпринимая необходимые меры предосторожности, рассчитывает на благоприятный исход. В этом заключается существенное отличие обоснованного риска от крайней необходимости. Вред, причиненный в результате рискованных действий, может быть многообразным. Это – имущественный, организационный, физический вред, вред законным правам и интересам граждан. Если такой вред причинен при соблюдении всех необходимых условий обоснованного риска, поведение человека, рискующего во имя серьезной общественно полезной цели, признается общественно полезным.
   Именно в этих случаях необходима защита прав медицинских работников, действующих в условиях обоснованного риска и причинивших вред пациенту. Решению этой проблемы могло бы способствовать страхование гражданской ответственности медицинских работников по принципу страхования автогражданской ответственности.
   Если лицом не соблюдены все условия обоснованности риска, оно совершает общественно опасное деяние, а потому подлежит уголовной ответственности за причиненный вред. В Уголовном кодексе РФ не содержится специальных составов для причинения такого вреда, поэтому деяние квалифицируется на общих основаниях.
   Следует учитывать, что при выходе за пределы обоснованного риска лицо действует не умышленно, а по неосторожности. Причем вид неосторожности является легкомыслием. Это связано с тем, что рискующий рассчитывает на предпринятые им меры предосторожности, которые, по его мнению, должны воспрепятствовать наступлению неблагоприятных последствий.
   Законом предусматривается недопустимость риска, заведомо сопряженного с возможными последствиями определенного рода. К ним относятся угроза для жизни многих людей, угроза экологической катастрофы или общественного бедствия.
   Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Заведомость такой угрозы означает, что указанные последствия оцениваются лицом как неизбежные или реально возможные.
   Угроза для жизни многих людей означает, что возможна гибель нескольких человек.
   Угроза экологической катастрофы – неизбежность или возможность причинения невосполнимого существенного ущерба окружающей природной среде, в том числе разрушения естественных экологических систем, массовой гибели животных, сильного загрязнения воздуха, воды, земли.
   Угроза общественного бедствия – неизбежность или возможность нарушения состояния защищенности жизненно важных интересов общества. Вариантами последствий здесь являются пожары, затопления, разрушения жилых домов, средств коммуникации и жизнеобеспечения и т. п.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 41. Обоснованный риск.
   Психиатрическая помощь — обследование психического здоровья граждан, диагностика психических расстройств, лечение, уход и медико-социальная реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами.
   Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
   Психиатрическую помощь могут оказывать государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие сертификаты и лицензии. В деятельности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи большое значение имеет соблюдение деонтологии.
   Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, а также может оказываться в недобровольном порядке без его согласия. Согласие оформляется письменно.
   Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, несовершеннолетним, больным наркоманией – до 16 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.
   Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, когда лечение проводится без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера. См. Отказ от медицинского вмешательства.
   Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют такие же права, как и все пациенты в соответствии со ст. 30 Основ законодательства об охране прав граждан, а также специфические права на:
   – уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
   – получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
   – психиатрическую помощь в наименее ограниченных условиях, по возможности по месту жительства;
   – содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
   – все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
   – оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   – предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео– или киносъемки;
   – приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии;
   – помощь адвоката, законного представителя или иного лица.
   Пациенты имеют также права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:
   – вести переписку без цензуры;
   – получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
   – пользоваться телефоном;
   – принимать посетителей;
   – иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
   Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, например, обязаны в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию.
   Лица, страдающие психическими расстройствами, могут быть помещены в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения или в психоневрологическое учреждение для специального обучения.
   Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.
   Существует перечень медицинских психиатрических противопоказаний к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. В соответствии с этим перечнем, гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к работе.
   См. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (утв. Постановлением Совета министров – Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377).
   Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
   Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (наркоманов до 16 лет) и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия – администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.
   Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной.
   Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами, но за несогласие гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо по иным причинам, непосредственно не связанным с состоянием его психического здоровья, т. е. за инакомыслие, нельзя человека признать психически больным.
   Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.
   См. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (клиническое руководство) (утв. Приказом Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 31).
   Государством гарантируются следующие виды психиатрической и социальной поддержки:
   – неотложная психиатрическая помощь; cм. Скорая психиатрическая помощь;
   – консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;
   – все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;
   – социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
   – решение вопросов опеки;
   – консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;
   – социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;
   – обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
   – психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.
   См. Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами».
   В зависимости от медицинских показаний лицу, страдающему психическим расстройством, оказывается амбулаторная психиатрическая помощь в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
   Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
   Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
   а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
   б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
   в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
   В этом случае лицо, помещенное в психиатрический стационар, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.
   Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.
   Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. По таким делам законом предусмотрено обязательное участие прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации.
   Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы по уголовным и гражданским делам.
   Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.
   Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.
   Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в принудительном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
   Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда. См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
   Психическая неприкосновенность предполагает автономию личности, возможность принятия решений, совершения действий без вмешательства извне со стороны других лиц, обстоятельств с использованием физического или психического принуждения.
   В медицинской практике автономия пациента наиболее ярко проявляется в выражении согласия на медицинское вмешательство, которое должно быть добровольным и информированным.
   По уголовному праву, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в результате физического принуждения, если вследствие такого принуждения лицо не могло руководить своими действиями (бездействием).
   Вопрос об уголовной ответственности за причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в результате психического принуждения, а также в результате физического принуждения, вследствие которого лицо сохранило возможность руководить своими действиями, решается с учетом положений Уголовного кодекса РФ о крайней необходимости.
   Психическое принуждение, как и физическое, направлено на то, чтобы навязать другому человеку свою волю, заставить его сделать то, что он не желает делать. См. Телесная неприкосновенность.
   Законодательство не признает непреодолимости психического принуждения, но в связи с этим не получает должной правовой оценки тот факт, что наиболее интенсивные виды психического принуждения способны полностью блокировать волю другого человека. К таким видам психического принуждения относятся непосредственная угроза убийством, гипноз, применение высокочастотных генераторов, современных психотропных средств, подавляющих волю человека.
   Психическим принуждением является и применение физического насилия к одному человеку, чтобы заставить другого совершить определенное деяние.
   Такая ситуация характерна для захвата заложника, когда виновный предъявляет требования к одним, применяя насилие к другим (например, удерживая заложника и причиняя вред его здоровью).
   Причинение вреда при преодолимом физическом и психическом принуждении рассматривается по правилам, предусмотренным для крайней необходимости.
   Если под воздействием преодолимого физического или психического принуждения человек умышленно причиняет такой вред, который равен или больше предотвращенного, имеются основания для уголовной ответственности.
   Безусловно, в этом случае подлежит ответственности и тот, кто оказал принудительное воздействие на другого человека с целью принудить его совершить преступление. Он признается подстрекателем, а при назначении ему наказания тот факт, что он совершил преступление с применением физического или психического принуждения, согласно п. «к» ч. 1 ст. 63 УК учитывается как обстоятельство, отягчающее наказание.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 40. Физическое или психическое принуждение.
   Характерным составом преступления, которое совершается с применением насилия, либо с угрозой его применения, а также совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, либо в материальной или иной зависимости от виновного, является принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Физическое и психическое принуждение неразрывно связаны, что ярко проявляется в таком составе уголовно наказуемого деяния, как незаконное помещение лица в психиатрический стационар.
   Физическое или психическое принуждение исключает материальную ответственность работника за вред, причиненный им при исполнении служебных, должностных обязанностей.
   См. Трудовой кодекс РФ. Ст. 239. Обстоятельства, исключающие материальную ответственность работника.
   Принуждение может использоваться законом как мера ответственности и для определения меры ответственности – принудительное лечение лиц, совершивших общественно опасные деяния и принудительное помещение для стационарного обследования в ходе проведения или назначения судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы. Эти меры предусмотрены только в отношении подозреваемого и обвиняемого. Если такой вопрос возник в отношении свидетеля или потерпевшего, то он может быть решен только с их согласия. См. Принудительные меры медицинского характера. См. Уголовно-процессуальный кодекс РФ.
   Психоактивные вещества (ПАВ) – химические и фармакологические средства, влияющие на физическое и психическое состояние, вызывающие болезненное пристрастие; к ним относятся наркотики, транквилизаторы, алкоголь, никотин и другие средства.
   См. подробнее Наркомания.
   Психотропные вещества – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 года.
   Существуют медицинские и правовые признаки, по которым вещество можно отнести к психотропным:
   а) способность вызывать состояние зависимости;
   б) стимулирующее или депрессивное воздействие на центральную нервную систему, вызывающее галлюцинации или нарушения моторной функции, мышления, поведения, восприятия либо настроения;
   в) приводит к такому же злоупотреблению и вредным последствиям, что и вещество, включенное в Список I, II, III или IV (см. Наркотические средства);
   г) есть достаточные свидетельства того, что имеет место злоупотребление данным веществом или существует вероятность такого злоупотребления, которое представляет или может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему.
   Использование психотропных веществ признается в уголовной практике отягчающим вину обстоятельством, квалифицируется как психическое принуждение. См. Психическая неприкосновенность.
   В отношении веществ, включенных в Список I, действуют следующие ограничения:
   а) запрещается всякое их использование, за исключением использования в научных и в очень ограниченных медицинских целях должным образом уполномоченными лицами в медицинских или научно-исследовательских учреждениях, находящихся непосредственно под контролем государства, или по специально выдаваемому разрешению;
   б) требуется, чтобы изготовление, распределение этих веществ, торговля и владение ими осуществлялось по специальным лицензиям или заблаговременно полученным разрешениям;
   в) обеспечивается тщательный надзор над деятельностью и действиями, упомянутыми в пунктах «а» и «б»;
   г) ограничивается количество вещества, выдаваемого какому-либо должным образом уполномоченному лицу, количеством, необходимым для разрешенной цели;
   д) требуется, чтобы лица, выполняющие медицинские или научные функции, вели регистрационные записи, касающиеся приобретения этих веществ, с подробным описанием их использования;
   е) запрещается экспорт и импорт, за исключением тех случаев, когда и экспортер и импортер являются компетентными органами или учреждениями экспортирующей и импортирующей страны или района, соответственно, или другими лицами или предприятиями, имеющими специальное разрешение, выданное компетентными органами.
   Изготовление, распределение веществ, включенных в Списки II, III и IV, а также торговля ими (включая экспортную и импортную) осуществляются по лицензиям.
   Вещества, включенные в Списки II, III и IV, отпускаются для использования их отдельными лицами только по рецепту врача, за исключением случаев, когда отдельные лица могут на законных основаниях получать, использовать, выдавать или назначать такие вещества при выполнении ими должным образом разрешенных врачебных или научных функций.

Р

   Разглашение врачебной тайны – незаконное собирание или распространение информации о состоянии здоровья гражданина, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Сведения, являющиеся объектом врачебной тайны, являются частью частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну. Передача их без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации являются незаконными.
   Лица, допустившие разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с учетом причиненного гражданину ущерба, за разглашение врачебной тайны могут быть привлечены к ответственности в дисциплинарном, гражданско-правовом или уголовном порядке.
   Сохранение врачебной тайны является обязанностью всех медицинских и фармацевтических работников, а также лиц, которым сведения о врачебной тайне переданы при исполнении служебных, должностных обязанностей.
   Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, является дисциплинарным проступком, за совершение которого к нему может быть применена дисциплинарная ответственность на основании норм Трудового кодекса РФ.
   Гражданско-правовая ответственность лица, разгласившего врачебную тайну, предусматривает возмещение имущественного и морального вреда в соответствии с нормами Гражданского кодекса РФ.
   В существующем Уголовном кодексе РФ с 1995 г. нет самостоятельной статьи, предусматривающей ответственность за разглашение врачебной тайны. Уголовная ответственность может последовать только в исключительных случаях, по ст. 137 УК за нарушение неприкосновенности частной жизни, которая может выражаться: а) в незаконном собирании сведений о частной жизни, в том числе и информации о состоянии здоровья; б) в незаконном их распространении в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации.
   Незаконность этих действий определяется, во-первых, отсутствием согласия со стороны потерпевшего; во-вторых, совершением их лицом, не уполномоченным на собирание конфиденциальных сведений в данной ситуации; в-третьих, использованием при сборе информации средств и методов, запрещенных законом, например путем нарушения тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных или иных сообщений (ст. 138 УК) либо путем нарушения неприкосновенности жилища (ст. 139 УК). Незаконным следует считать также получение конфиденциальной информации с применением насилия, обмана, хищения официальных документов, дачи взятки должностным лицам и др.
   Информация может собираться тайно, под благовидным предлогом или даже открыто путем ознакомления с документами в учреждениях и других местах, бесед с родственниками, соседями, сослуживцами потерпевшего, его лечащими врачами, получения ее из других источников.
   Распространение сведений о частной жизни потерпевшего – это сообщение виновным без согласия потерпевшего о таких сведениях третьим лицам в разговоре, оглашение в публичном выступлении, произведении, книге или фотографии, в аудио-, видеозаписях, обнародование этих сведений в средствах массовой информации и т. д.
   Предметом собирания и распространения являются также сведения о частной жизни лица, которые объективно не являются порочащими, но составляют личную или семейную тайну потерпевшего, например о наличии у него неизлечимой болезни или о том, что он явился жертвой сексуального насилия.
   Субъективная сторона данного преступления характеризуется прямым умыслом. Элементом субъективной стороны является мотив: корыстная или иная личная заинтересованность.
   Субъектом может являться любое физическое вменяемое лицо, достигшее 16 лет (общий субъект), а по ч. 2 ст. 137 УК – должностное лицо либо служащий государственного или муниципального учреждения, использующий для совершения преступления свое служебное положение (специальный субъект). Особую актуальность незаконное разглашение врачебной тайны имеет в случаях, когда гражданин страдает социально значимым заболеванием или заболеванием, которое негативно оценивается в обществе, – венерическим, психическим, СПИДом и др. В этом случае гражданину может быть причинен значительный ущерб. Ущерб правам и законным интересам потерпевшего может быть моральным или имущественным и может выразиться в недоверии со стороны других лиц, отказе в приеме на работу или увольнении с нее, в срыве выгодной сделки, в разладе в семье и т. д.
   Разглашение тайны усыновления (удочерения) — распространение вопреки воле усыновителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или иных низменных побуждений.
   Наступление уголовной ответственности связано с невыполнением требований о тайне усыновления.
   Субъектами данного преступления могут быть не только лица, выполняющие свои служебные функции по усыновлению, но и иные лица, которым было достоверно известно о состоявшемся усыновлении. К таким лицам относятся медицинские работники, педагоги, воспитатели детских учреждений, а также родственники усыновителей, их знакомые, соседи.
   Если тайна усыновления разглашается самим усыновителем или по его просьбе другими лицами, то такие действия не содержат состава преступления. Если разглашение тайны усыновления сопряжено с попыткой заставить усыновителя совершить какое-либо преступление или с вымогательством и т. д., то эти действия должны квалифицироваться по совокупности преступлений в соответствии с содеянным. Например, виновное лицо угрожает разгласить тайну усыновления, вымогая за молчание крупную сумму денег. Такие действия виновного должны квалифицироваться как вымогательство.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 155.
   Реабилитация (см. Восстановительное лечение и медицинская реабилитация).
   Реанимация (от лат. animatio – одушевленность) – восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма с помощью массажа сердца, искусственного дыхания, нагнетания крови в артерии и других мер, в том числе в случае клинической смерти.
   Реанимация предпринимается для восстановления жизненно важных функций организма человека, т. е. в лечебных целях, а также с его добровольного и осознанного согласия для поддержания жизнедеятельности организма до момента пересадки ему органов и тканей. Каждый пациент в случае необходимости имеет право на применение к нему мер реанимации, отвечающих современному уровню медицинских знаний.
   Получив возможность отдалять смерть, врач оказался перед выбором: уместно ли лечение в данном случае и как долго нужно продлевать эту жизнь. Возможности поддержания жизни сейчас достаточно велики. Современная медицина может сохранять функции внутренних органов даже годами. В этой ситуации важным принципом является соблюдение чувства меры как при реанимационных мероприятиях, так и при применении сильнодействующих медикаментов. Многие врачи признают антигуманной и бессмысленной реанимацию «до появления трупных пятен». В подобной ситуации стремление спасти жизнь во что бы то ни стало оборачивается своей драматической стороной и требует уточнения: о какой жизни идет речь – жизнеспособности организма или полноценной личности?
   В том случае, когда врачу заведомо известно, что смерть человека неизбежна вследствие причиненных травм, несовместимых с жизнью, проводить реанимационные меры не только бессмысленно, но и антигуманно, поскольку человеком уже утрачены личностные, индивидуальные качества. Врач должен определить разумные пределы реанимации.
   Особенное внимание врачам следует уделять реанимации новорожденных. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:
   1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
   2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;
   3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
   4) восстановление адекватного дыхания;
   5) восстановление адекватной сердечной деятельности;
   6) введение медикаментов.
   В процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила – при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
   Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
   1) прогнозирование необходимости реанимации;
   2) готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.
   Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов «оценка – решение – действие».
   См. Методические указания «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале».
   При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельное дыхание, сердцебиение (частоту сердечных сокращений), пульсацию пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
   Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания первой минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
   Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни. См. также Интенсивная терапия.
   См. Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1995 г. № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале»
   В реаниматологии и анестезиологии очень велика роль медицинской техники. Она помогает следить за состоянием больного, от нее зависит жизнь пациента, поэтому на весь медицинский (врачи, медицинские сестры) и технический персонал ложится огромная ответственность за исправность приборов и правильность их использования. См. подробнее Источник повышенной опасности.
   Ребенок — человеческое существо, не достигшее возраста 18 лет (совершеннолетия).
   Ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации, федеральными законами, Семейным кодексом Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.
   Родители ребенка (лица, их заменяющие) содействуют ему в осуществлении самостоятельных действий, направленных на реализацию и защиту его прав и законных интересов с учетом возраста ребенка и в пределах установленного законодательством Российской Федерации объема дееспособности ребенка.
   Оказание медицинской помощи ребенку в возрасте до 18 лет осуществляется в специализированных медицинских учреждениях – детских стационарах, поликлиниках и пр. врачами, имеющими специальную профессиональную подготовку – педиатрами.
   Любое медицинское вмешательство в организм ребенку (вакцинация, медицинский осмотр, лечение и пр.) осуществляется только при наличии информированного согласия его законных представителей.
   В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Однако несовершеннолетние, больные наркоманией, несколько ограничены в правах. Они могут самостоятельно принимать решения о своем здоровье и пользоваться в полном объеме правом на информацию только с 16 лет.
   См. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5481-1. Ст. 24.
   См. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
   Закон Тюменской области «О дополнительных мерах по защите нравственности и здоровья детей в Тюменской области» определяет дополнительные меры, направленные на обеспечение здоровья, физической, интеллектуальной, нравственной и психической безопасности детей в Тюменской области, а также устанавливает нормативы распространения продукции, не рекомендуемой ребенку для пользования до достижения им возраста 16 лет.
   Под продукцией, не рекомендуемой ребенку для пользования до достижения им возраста 16 лет, понимается:
   1) печатная, аудио– и видеопродукция, иная продукция, содержащая сведения, способные нанести вред здоровью ребенка, нравственному и духовному его развитию, пропагандирующая насилие и жестокость, порнографию, антиобщественное поведение;
   2) печатная, аудио– и видеопродукция, иная продукция, содержащая сведения об алкогольных напитках, пиве, табачных изделиях, а также их производителях, направленные на формирование у несовершеннолетних представления об их безвредности, а также на возбуждение у них желания употреблять данную продукцию.
   Устанавливаются нормативы распространения в Тюменской области продукции, не рекомендуемой ребенку для пользования до достижения им возраста 16 лет. Например, продукция, пропагандирующая порнографию, насилие, жестокость, не должна размещаться ближе 500 метров от зданий и прилегающих территорий детских, учебных, медицинских, спортивных, культурных, религиозных организаций, а также на зданиях и в помещениях названных организаций; на транспортных средствах. Она также не должна размещаться и использоваться при проведении общественных и зрелищных мероприятий в Тюменской области; содержать прямое обращение к лицам, не достигшим возраста 16 лет; распространяться любыми способами без соблюдения иных нормативов, установленных действующим законодательством.
   Данная продукция не может распространяться лицами, не достигшими возраста 16 лет.
   См. Закон Тюменской области от 3 мая 2002 г. № 15 «О дополнительных мерах по защите нравственности и здоровья детей в Тюменской области». Регресс (право обратного действия – правов.) – требование кредитора (регредиента) к должнику (непосредственному причинителю вреда) о возврате выплаченного по его вине возмещения потерпевшему.
   Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т. п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
   Причинитель вреда, возместивший совместно причиненный вред, вправе требовать с другого причинителя вреда долю выплаченного потерпевшему возмещения в размере, соответствующем степени вины этого причинителя вреда. При невозможности определить степень вины доли признаются равными.
   Право регрессного требования к должнику возникает только после выплаты потерпевшему сумм, подлежащих возмещению в связи с причинением вреда, и с этого же времени исчисляется срок для предъявления регрессного иска. Суд не вправе удовлетворить регрессный иск, если на момент вынесения решения истец не возместил причиненный вред.
   В статье содержится специальная норма, исключающая право на регресс для определенной группы лиц, возмещавших вред по основаниям, перечень которых носит исчерпывающий характер; это лица, отвечающие за вред, причиненный несовершеннолетним или недееспособным гражданином. Это объясняется тем, что несовершеннолетние в возрасте до 14 лет и недееспособные граждане неделиктоспособны вследствие юридически признаваемого отсутствия вины в их неправомерных действиях.
   Если причинитель вреда отвечает за свои действия перед лицом, возместившим вред при условии вины, то действует презумпция его вины согласно п. 2 ст. 1064 ГК. Применительно к медицинским учреждениям это означает, что после выплаты пациенту денежной компенсации по возмещению морального вреда иск медицинских учреждений к своим работникам удовлетворяется в бесспорном порядке на основании уже состоявшегося решения суда, в котором установлены вина, вред, противоправность их действий и причинная связь между ними.
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 1081.
   Режим лечебно-профилактического учреждения – режим, предусматривающий создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.
   Должностной обязанностью всего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений является правильная организация и непременное соблюдение лечебно-охранительного режима. Уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяется не только профессиональными знаниями и навыками медицинского персонала и степенью технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, его этическим воспитанием, доброжелательными взаимоотношениями с больными, особенно с детьми и их родителями, а также с коллегами по работе.
   Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместных разговоров в присутствии больных, шума в больничных коридорах и т. д. Четко соблюдать распорядок дня в отделениях и в поликлиниках.
   Медицинский персонал обязан всегда находить пути к дружескому контакту с матерью ребенка, не допускать небрежности и бестактности в обращении с ней.
   Руководители лечебно-профилактических учреждений должны постоянно осуществлять работу с коллективом по воспитанию высоких моральных качеств, соблюдению медицинской этики и деонтологии, проводить работу над каждым словом и действием врача, медицинской сестры, санитарки и всего обслуживающего персонала. Своевременно разъяснять допущенные ошибки и их последствия.
   Необходимо учитывать, что лечебный процесс в больницах начинается уже в приемном отделении и организация его работы определенным образом сказывается на дальнейшем ходе лечения. Поэтому обстановка, с которой впервые сталкивается больной, – чистота и уют в помещении, отношение, поведение и внешний вид персонала и т. п. – должна поддерживать в больном уверенность в том, что именно в больнице он быстро восстановит свое здоровье.
   Для работы в приемном отделении необходимо выделить соответствующим образом воспитанный и подготовленный персонал. Особое внимание должно быть уделено оборудованию и оснащению этого отделения, устранению всех отрицательных раздражающих факторов.
   В детских больницах интерьер приемных отделений должен быть наиболее подходящим для больного ребенка. Окраска стен в мягкие пастельные тона, эстампы, цветы, полки и шкафы для рисунков и книг, цветные картинки располагают ребенка к новой обстановке.
   Четкость работы – обязательное требование для приемного отделения. В нем все должно делаться быстро, но в тоже время без лишней спешки и суеты, не в ущерб интересам больного. В присутствии больного персонал приемного отделения ни в коем случае не должен вступать в пререкания с лицами, доставившими его и, несмотря на все трудности (отсутствие свободных мест, одновременное поступление нескольких больных), каждый больной должен быть встречен внимательно и приветливо. Все недоразумения, связанные с направлением больного, выясняются не в его присутствии. При приеме детей персонал не должен проявлять торопливость и резкость в обращении. С детьми следует разговаривать спокойно, ласково.
   Здесь же, в приемном отделении, необходимо узнать ласкательное имя ребенка, его основные привычки. По пути в отделение ребенку следует рассказать о том, что его ждут другие дети, что он будет играть, рисовать, читать книги. Смена дежурств персонала приемных отделений должна производиться в часы наименьшего поступления больных и ни в коем случае не нарушать установленного порядка приема.
   Особое значение в первые часы поступления больного приобретает внимательное отношение, вдумчивый подход к оценке его соматического и психического состояния.
   Сдержанность и внешнее спокойствие медицинского персонала оказывают положительное воздействие на чрезмерные эмоции родителей больного ребенка. Неосторожно сказанная фраза может нанести больному непоправимый вред и значительно снизить эффективность всех проводимых в дальнейшем лечебных мероприятий.
   При поступлении тяжелобольных детей медицинский персонал не должен проявлять растерянность, обсуждать тяжесть его состояния, задерживать оказание медицинской помощи.
   Нельзя поручать прием больного младшему медицинскому персоналу. Каждого поступающего больного должна встретить медицинская сестра, она же готовит его к врачебному осмотру. Младший персонал выполняет только отдельные поручения – переносит, укладывает больного и т. д. Опрос больного и сбор сведений для заполнения медицинской карты стационарного больного производится исключительно врачом, им же определяются способы санобработки и транспортировки больного в отделение, которые осуществляются под наблюдением и при непосредственном участии среднего медицинского персонала.
   Создание максимального покоя для больных является одной из первоочередных задач медицинского персонала. Недопустимо обращаться к пациентам на «ты» и вместо имени, отчества или фамилии говорить «больной» и «больная». Такое обезличенное, невежливое обращение и, наоборот, излишняя фамильярность не могут способствовать установлению контакта между персоналом и больным, не создают обстановки взаимного доверия и уважения. В общении друг с другом персонал также должен быть взаимно вежлив и тактичен.
   Большое значение имеет правильное размещение больных по палатам, с учетом не только характера заболевания, но и возраста и других особенностей больного.
   В целях исключения из жизни больницы моментов, нарушающих тишину и покой, весь медицинский и обслуживающий персонал в палатах и коридорах должен говорить тихо, вполголоса и только о том, что имеет непосредственное отношение к работе. В каждом палатном отделении необходимо специальное ночное освещение, которое обеспечило бы выполнение медицинского назначения больному без нарушения покоя остальных больных в палате. Весь распорядок работы отделения должен быть построен с учетом интересов больного, с учетом максимального продления часов сна и отдыха. Грубейшей ошибкой являются факты выполнения врачебных назначений, манипуляций во время дневного отдыха ребенка.
   Основную уборку помещения рекомендуется проводить в часы бодрствования больных, причем необходимо обучить персонал производить эту работу без шума.
   Несомненно, что добиться тишины в отделении можно только в том случае, если сами больные поймут ее необходимость и будут сознательно относиться к установленному распорядку дня. Для этого с каждым больным, поступившим в стационар, лечащий врач должен провести беседу о необходимости оберегать не только свой покой, но и покой других больных.
   Организации обходов необходимо уделять особое внимание. Заведующие отделениями, консультанты, заведующие кафедрами и их сотрудники в палате производят только тщательный осмотр больного, при этом докладывающий врач излагает историю болезни в такой форме, которая не может внушить больному опасения за неблагоприятный исход своего заболевания.
   Разбор и обмен мнениями производится вне палаты, в отсутствии больного. В отдельных случаях может быть рекомендован осмотр больного в кабинете врачей с соблюдением тех же правил, что и при обходах в палатах.
   Отсутствие подготовки больного к операции (беседа врача с больным о необходимости операции, ее сущности) и нередко имеющие место отмены операции без медицинских показаний к этому заставляют больных находиться в чрезвычайно напряженном состоянии, ухудшают их самочувствие.
   Особое внимание должно обращаться на обстановку в операционных и перевязочных. Одновременные перевязки и операции на двух столах могут быть допущены только в исключительных случаях. Использованные материалы необходимо немедленно убирать. Оперирующий хирург и его помощники обязаны помнить, что больной прислушивается и остро реагирует на каждое их слово, и поэтому во время операции весь персонал должен особо следить за своей речью.
   Борьба с болью – одна из основных проблем, и правильное ее разрешение имеет особое значение для всех отделений, и особенно для хирургического профиля. Боль при операциях, перевязках, инструментальных исследованиях и других манипуляциях, травмирует больного. Кроме того, процедуры, вызывающие боль, не дают той терапевтической эффективности, которую можно было бы от них ждать. Поэтому все манипуляции (перевязки, инъекции и др.) должны производиться чрезвычайно осторожно, с применением во всех возможных случаях современных способов обезболивания и с предварительной подготовкой больного.
   См. подробнее Обезболивание.
   Лечебное питание является одним из методов комплексной терапии, и для эффективного его применения требуется ряд организационных мероприятий. Назначение диеты производится дифференцированно, с разъяснением больному ее сущности и значения точного ее соблюдения. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дому. См. также Лечебно-профилактическое питание.
   Рекомендуется в больничных учреждениях организовывать буфеты, в которых по рекомендациям врачей больные и матери больных детей могли бы покупать соответствующие продукты питания. Особенно это имеет значение для иногородних больных.
   Пища должна быть разнообразной, аппетитно оформленной, вкусной, даже при строгих диетах. Во всех лечебных учреждениях необходимо устанавливать четырехразовое питание, а для ряда больных – по медицинским показаниям более частый прием пищи. Особое внимание должно быть уделено питанию тяжелобольных и детей.
   Одним из основных условий, обеспечивающих успех лечения, является преемственность «поликлиника – больница – поликлиника», при этом должна быть предусмотрена система передачи амбулаторных карт в стационар одновременно с госпитализацией и возвращение их в поликлинику после выписки больного с обязательным внесением в нее эпикриза.
   В каждом медицинском учреждении совершенно необходимо проводить соответствующую работу с родственниками больных. В первую очередь следует установить такой порядок, при котором они систематически могли бы получать информацию о состоянии здоровья больного с его разрешения непосредственно от лечащего врача. Информация врача должна быть конкретной и правдивой, без ненужной детализации и использования малопонятных медицинских терминов, излишних заверений и обещаний. См. также Право пациента на информацию о состоянии своего здоровья.
   Необходимо учитывать, что регулярные свидания с родными зачастую могут оказать на больного самое благотворное влияние. Поэтому следует максимально увеличить количество приемных дней, организовав их так, чтобы они не нарушали общего режима учреждения.
   Необходимо обратить серьезное внимание на повышение культуры амбулаторно-поликлинической помощи и помощи больным на дому.
   В поликлинику к участковому врачу обращаются люди со своими тревогами и волнениями, поэтому работа участкового врача требует большой любви к людям, всестороннего развития, клинического кругозора; от него зависит действенность всех лечебно-профилактических мероприятий.
   В поликлинике необходимо создать обстановку четкой организации работы всех служб и кабинетов, приветливости и доброжелательности сотрудников.
   Продуманной, красиво оформленной, современной и полной должна быть информация в вестибюлях и холлах поликлиники, и какой бы теме ни были посвящены медицинские стенды, они должны вести пропаганду здорового образа жизни. Центром по пропаганде гигиенических и санитарных знаний в детской поликлинике должен стать кабинет по воспитанию здорового ребенка.
   Особые требования предъявляются к оформлению тех кабинетов в детских поликлиниках, где ребенок испытывает боль (процедурный, прививочный, стоматологический, хирургический и др.), а также поведению их сотрудников. Чуткость, ласковый голос, умение общаться с больным ребенком, сострадание к его боли – неизменные качества медсестер, назначенных на работу в эти кабинеты.
   В поведении врача на поликлиническом приеме должна быть продумана каждая мелочь. Выписывая рецепт, врач должен предварительно обдумать пропись, учитывая, что всякие исправления и переписка рецептов в присутствии пациента могут быть им истолкованы как неуверенность врача и внушить сомнение в правильности диагностики и лечения. Врач должен быть постоянно в курсе всей дефектуры медикаментов в аптеках, так как замена выписанного лекарства другим не только задерживает начало лечения, но и заставляет пациента предполагать, что лечение проводится неполноценное.
   К каждому больному, проходящему лечение на дому или в поликлинике, требуется такой же вдумчивый и внимательный подход, какивстационаре. Никакой перегрузкой не может быть оправдано такое положение, когда врач при посещении больного на дому не снимает верхней одежды, не моет руки или в резкой форме выражает свое неудовольствие по поводу, по его мнению, необоснованного вызова.
   При обслуживании больного на дому врач должен подробно разъяснить родным и близким в доступной для них форме правила ухода, значение сделанных медицинских назначений, необходимость соблюдения определенного режима и правил личной гигиены и профилактики.
   В правилах внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения должен быть специальный раздел по обеспечению лечебно-охранительного режима.
   В положениях о функциональных обязанностях каждого сотрудника на каждом рабочем месте должен быть предусмотрен строгий порядок по соблюдению лечебно-охранительного режима в конкретном кабинете, палате, отделении и т. д.
   См. Приказ Минздрава СССР от 16 ноября 1987 г. № 1204 «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях».
   Репродуктивное здоровье – состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.
   Динамика заболеваемости различных групп населения в период проходящих в стране реформ имеет неблагоприятные тенденции. Снижение роли государства в области социальных гарантий привело к росту психических и социально значимых заболеваний. На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения.
   Широкое распространение психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, имеющих тяжелые медико-социальные последствия, ставит профилактику и лечение указанных видов патологии в ряд наиболее актуальных проблем здравоохранения.
   За последние 5 лет отмечен рост заболеваемости туберкулезом: число впервые выявленных больных за этот период возросло в 2 раза.
   Большую тревогу вызывает рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и СПИДа. Увеличение числа больных ИППП и СПИДом происходит на фоне роста токсикомании, наркомании, алкоголизма.
   Неблагоприятным фоном являются злокачественные заболевания. При этом ведущее место у женщин занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
   Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией выросла более чем в 6 раз, значительно возросла заболеваемость беременных болезнями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
   Неблагоприятные тенденции отмечаютсяивсостоянии здоровья новорожденных детей. Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, отмечается высокий процент рождения недоношенных и незрелых детей, выхаживание которых обходится государству в 250 – 300 раз дороже, чем доношенных новорожденных.
   Материнская смертность как один из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи, в Российской Федерации более чем в 2 – 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель.
   Проблемы абортов для России имеют национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только 3 – родами, каждый 10-й аборт в стране производится у лиц в возрасте до 19 лет, более двух тысяч абортов ежегодно – у подростков до 14 лет. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70 % женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия. Рост числа инфекций, передаваемых половым путем, высокий уровень абортов являются причинами бесплодия в браке.
   В среднем каждая седьмая супружеская пара в России на протяжении жизни сталкивается с проблемами планирования семьи вследствие бесплодия.
   Число разводов среди бездетных пар в среднем выше в 6 – 7 раз по сравнению с аналогичными показателями на популяцию. Бесплодие часто является причиной потери интереса к жизни, работе, тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств.
   Одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей подросткового возраста, которые наиболее подвержены социально-негативному влиянию среды и общества. Национальным бедствием стало распространение среди подростков наркомании, алкоголизма, токсикомании, инфекций, передаваемых половым путем, СПИДа, туберкулеза, хронических соматических заболеваний. В связи с этим особое внимание должно быть обращено на охрану репродуктивного здоровья подростков: создание новых подходов к гигиеническому воспитанию и образованию детей и подростков, формирование здорового образа жизни и подготовка их к семейной жизни на основе психолого-педагогических методов обучения и воспитания.
   Практика показывает, что необходимым условием успешной работы по охране репродуктивного здоровья, предупреждению инфекций, передаваемых половым путем, профилактике абортов является широкое санитарное просвещение всех слоев населения, в том числе нравственное и гигиеническое воспитание детей и подростков.
   Важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин и новорожденных, являются условия труда. В неблагоприятных условиях работает около 1,5 млн женщин. Среди общего числа случаев профессиональных заболеваний каждый пятый приходится на женщин. Вредные факторы производства оказывают отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье мужчин, нередко вызывая бесплодие и рождение неполноценных детей.
   См. Методические рекомендации № 11-8/240-09 «Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека» (утв. Департаментом Госсанэпиднадзора РФ 12 июля 2002 г.).
   В целях предотвращения риска нарушения репродуктивного здоровья работающих, необходимо осуществлять аттестацию рабочих мест.
   См. Постановления Правительства Российской Федерации от 25.02.2000 № 162 «Об утверждении Перечня тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин» и от 25.02.2000 № 163 «Об утверждении Перечня тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет».
   Критериями нарушений репродуктивного здоровья являются:
   – уровни материнской и детской смертности и самопроизвольные выкидыши, рассматриваемые как невосполнимые потери для общества и морально-психологическая драма для семьи;
   – показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, являющимися материальным и морально-психологическим бременем для общества и семьи;
   – показатели детской заболеваемости, особенно в период до 3 лет, определяющие формирование групп хронически больных детей;
   – показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью, обусловленной женскими болезнями и осложнениями беременности и родов, а также заболеваемости репродуктивной системы мужчин;
   – показатели экстрагенитальной заболеваемости с временной нетрудоспособностью (как фоновый показатель).
   Факторы риска для развития нарушений репродуктивного здоровья. Условно различают факторы эндогенного и экзогенного характера. Среди факторов эндогенного характера приоритетными являются наследственные факторы, состояние здоровья (соматическое) родителей и особенно матери в период беременности (состояние функциональных систем организма, которые характеризуются лабораторными показателями, принятыми за «норму»), репродуктивное здоровье матери и отца, их детский анамнез и период становления репродуктивной функции и др.
   К факторам экзогенного характера относятся неблагоприятные факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни, качество медицинского обслуживания и его эффективность, условия быта и места проживания, сбалансированность питания, особенно в период беременности и т. д. Учитывая, что материнский организм для развивающегося плода выполняет функцию внешней среды, важно выделить отдельным блоком основные факторы риска материнского происхождения.
   Основные факторы риска нарушений внутриутробного развития (материнского происхождения).
   К факторам риска материнского происхождения относятся:
   – здоровье матери (и отца) до зачатия ребенка (соматическое, особенно болезни почек, печени, железодефицитная анемия и др.);
   – вирусное заболевание матери в 1-м триместре беременности;
   – наличие в анамнезе длительного бесплодия, лечения гормональными средствами, употребление психотропных препаратов;
   – возраст матери (моложе 18 – «подростковая беременность» или старше 35 лет);
   – наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (напр., болезнь Дауна и др.);
   – социально-экономический статус (вредные и/или тяжелые условия труда матери как до, так и в период беременности, с учетом условий труда отца, стрессовые ситуации);
   – вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркомания и др.);
   – отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения во время данной беременности;
   – беременность, возникшая в течение 3 месяцев после окончания предыдущей;
   – весоростовые показатели женщины (рост менее 152,4 см и вес на 20 % ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте);
   – качество питания и его полноценность;
   – беременность наступила после медикаментозного лечения бесплодия.
   Из перечисленных факторов принципиально важными являются условия, в которых работает и проживает женщина, особенно в период беременности или предшествующий ему. Факторы трудовой деятельности относятся к экзогенным факторам риска и, согласно гигиеническим критериям и классификации условий труда по степени вредности и опасности, они подразделяются на четыре класса – оптимальные, допустимые, вредные и опасные.
   Существуют различные виды воздействия вредных факторов на человека и, в первую очередь химических, на репродуктивную систему женщины. В зависимости от точки приложения различают: гонадотропное, эмбриотропное (эмбриотоксическое) и тератогенное, мутагенное действие.
   Анализ позволяет сделать выводы о том, что наиболее опасными периодами генеративного цикла человека для формирования врожденных пороков развития (ВПР) у плода и новорожденного являются первые дни беременности. Этот вывод подтверждается данными статистики о росте показателей врожденной патологии у детей. Среди причин перинатальной смертности ВПР занимают второе место. С целью снижения частоты врожденной патологии и показателей перинатальной смертности необходимо для женщин, работающих во вредных условиях, пересмотреть сроки декретного отпуска с переносом его на первые дни беременности (с учетом обязательного планирования беременности).
   См. Порядок организации этапной медицинской помощи беременным и детям по выявлению врожденных пороков сердца и сосудов (утв. Приказом Минздрава РФ от 31 декабря 2003 г. № 531).
   Нарушения репродуктивного здоровья, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. Деление вредных эффектов на специфические и неспецифические в значительной мере условно. В практических целях выявление специфического повреждения репродуктивного здоровья может служить веским аргументом в пользу причинной связи с конкретным вредным фактором и рассматриваться в качестве основания для предъявления дополнительных требований по осуществлению санитарно-оздоровительных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных нарушений среди работающих или других контингентов населения.
   Имеющиеся данные свидетельствуют о повреждающем действии на репродуктивное здоровье не только вредных условий труда, но и загрязненности региона проживания. В современных условиях организованное население детородного возраста, работающее в неблагоприятных условиях и проживающее в районе, где факторы среды обитания оказывают вредное воздействие на человека, пребывает в хронической экстремальной ситуации. Это создает высокий риск ущерба их здоровью, в том числе репродуктивному, и здоровью будущего ребенка.
   Рефлексотерапия — метод традиционной медицины, входящий в акупунктуру, основанный на воздействии на органы и системы человека игл, прижиганий, низких температур, апитерапии, ультразвука и др. с целью профилактики и лечения заболеваний, а также реабилитации больных.
   Акупунктура включает в себя несколько видов:
   1. Классическая акупунктура – воздействие на органы и системы человека с помощью специальных игл через акупунктурные точки. В основе воздействия лежит сложная нейрогуморальная реакция, в конечном итоге оказывающая стимулирующее, регулирующее и нормализующее действие на общую и системную реактивность организма. В нашей стране иглотерапия официально признана и разрешена к применению в амбулаторных и стационарных условиях.
   2. Микроиглотерапия – воздействие на акупунктурные точки при помощи игл малого размера, оставляемых в акупунктурных точках на длительное время (до нескольких суток).
   3. Поверхностная иглорефлексотерапия – воздействие с помощью игл на акупунктурные точки, расположенные в эпидермисе.
   4. Термопунктура – воздействие на органы и системы человека через термическую стимуляцию точек акупунктуры путем прижигания или прогревания. При этом используются как сигары и специальные составы, так и современная аппаратура.
   5. Акупрессура и точечный массаж – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры путем пальцевого или инструментального надавливания.
   6. Криорефлексотерапия – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры с помощью низких температур.
   7. Апирефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры в виде укуса медоносной пчелы.
   8. Гирудорефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи медицинской пиявки.
   9. Вакуумрефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи вакуумной аппаратуры.
   10. Ультразвуковая рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи ультразвуковой аппаратуры.
   11. Фармакопунктура – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры с помощью иглы и медикаментов, вводимых непосредственно в эти точки.
   12. Электропунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека электрическим током через точки акупунктуры с помощью иглы (электроакупунктура), специальной аппаратуры и накожных электродов (электропунктура, электромикроинофорез, аэроионопунктура, чрескожная электронейростимуляция).
   13. Электромагнитопунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи электромагнитных колебаний в ВЧ-, УВЧ-, КВЧ– СВЧ-диапазонах.
   14. Магнитопунктура – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры аппликацией магнитофоров, т. е. магнитным полем.
   15. Светопунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры пучком света в видимом, ИК– и УФ-диапазонах.
   16. Лазеропунктура – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи лазера.
   17. Биоэнергопунктура – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи биополя.
   18. Су-Джок-акупунктура – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки кистей рук.
   19. Аппликационная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи аппликаций различных веществ.
   20. Комбинированные методы рефлексотерапии.
   21. Прочие методы рефлексотерапии.
   В составе поликлиник, стационаров и других лечебно-профилактических учреждений организуются кабинеты и отделения рефлексотерапии.
   Отделение рефлексотерапии организуется в составе стационаров, поликлиник и других крупных лечебно-профилактических учреждений областей, краев, республик и городов с населением более 500 тыс. жителей.
   Основными задачами рефлексотерапии являются:
   – оказание диагностической и лечебно-профилактической помощи больным с использованием современных методов рефлекторной диагностики и терапии;
   – освоение и внедрение в практическую работу новейших методов рефлекторной диагностики и терапии;
   – консультации больных по направлению врачей других специальностей;
   – консультирование врачей других специальностей по внедрению в практику методов рефлекторной диагностики и терапии.
   К работе в кабинете или отделении допускается врач-рефлексотерапевт, прошедший послевузовскую подготовку (интернатуру, ординатуру) или специализацию по рефлексотерапии в государственных образовательных учреждениях, владеющий теоретическими знаниями и практическими навыками в области рефлекторной диагностики и терапии у взрослых и детей в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и имеющий сертификат по специальности «Рефлексотерапия».
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности».
   См. Приказ Минздрава РФ от 3 февраля 1999 г. № 38 «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации».
   Рецепт — медицинский документ, бланк, в соответствии с которым назначается лекарственное средство при амбулаторном и стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской организации), независимо от организационно-правовой формы. Выписывается врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке, врачом скорой помощи или специалистом со средним медицинским образованием, имеющим на это право.
   Инструкция о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (утв. Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328) устанавливает, что назначение лекарственных средств, не зарегистрированных в Российской Федерации и проходящих клинические исследования,осуществляется только лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения, имеющего лицензию на проведение таких исследований лекарственных средств, при наличии соответствующих договоров и письменного информированного согласия пациента на участие в клиническом исследовании.
   Запрещается выписывать рецепты:
   1) на лекарственные средства, не разрешенные к медицинскому применению Минздравом России;
   2) при отсутствии медицинских показаний;
   3) на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил (кроме трансдермальной лекарственной формы), сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.);
   4) на наркотические средства и психотропные вещества Списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее – наркотические средства и психотропные вещества Списка II):
   – для больных наркоманией, – частнопрактикующими врачами.
   На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата ее выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
   Рецепты больным должны выписываться с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственных средств и характера действия входящих в их состав ингредиентов на бланках, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным Минздравом России.
   Установлены специальные бланки рецептов. Бланки рецепта формы № 148-1/у-88 предназначены для выписывания и отпуска лекарственных средств, входящих в списки психотропных веществ Списка III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков (далее – ПККН), лекарственных средств: апоморфина гидрохлорида, атропина сульфата, гоматропина гидробромида, дикаина, серебра нитрата, пахикарпина гидройодида), анаболических гормонов, а также отпускаемых бесплатно и со скидкой 50 % от стоимости.
   О выписывании лекарственных средств льготным категориям граждан частнопрактикующими врачами см. Частнопрактикующий врач.
   Все остальные лекарственные средства, в том числе СписковАиБ,атакже содержащие этиловый спирт, выписываются на бланках формы № 107-у.
   Рецепты выписываются четко и разборчиво, чернилами или шариковой ручкой с обязательным заполнением всех предусмотренных в бланке граф и заверяются подписью и личной печатью врача. Исправления в рецепте не допускаются.
   Рецепты, выписанные на бланках формы № 148-1/у-88, дополнительно заверяются печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов». Наркотические средства и психотропные вещества Списка II должны выписываться гражданам на специальных рецептурных бланках на наркотическое лекарственное средство, имеющих штамп лечебно-профилактического учреждения, серийный номер и степень защиты. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество, АБ № 495 272 – бланк утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
   Рецепт на наркотическое средство и психотропное вещество Списка II должен быть написан рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Количество выписываемых в рецепте наркотических средств и психотропных веществ (ампулы, таблетки, капсулы и др.) должно указываться прописью.
   Кроме того, этот рецепт подписывается главным врачом поликлиники, его заместителем или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение наркотических средств и психотропных веществ, и заверяется круглой печатью поликлиники.
   Его заполнение допускается также шариковой ручкой, оформление осуществляется в соответствии с разделами II – III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.
   Состав лекарственного средства, обозначение лекарственной формы и обращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче лекарственного препарата выписываются на латинском языке.
   Не допускается сокращение обозначений близких по наименованиям ингредиентов, не позволяющее установить, какое именно лекарственное средство выписано.
   Использование латинских сокращений этих обозначений разрешается только в соответствии с принятыми в медицинской и фармацевтической практике.
   Способ применения лекарственного средства обозначается на русском или на русском и национальном языках с указанием дозы, частоты, времени приема и его длительности, а для лекарственных средств, взаимодействующих с пищей, – времени их употребления относительно приема пищи (до, во время, после еды).
   Не следует ограничиваться общими указаниями типа «внутреннее», «известно» и т. п.
   При необходимости экстренного отпуска лекарственного средства больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения «cito» (срочно) или «statim» (немедленно).
   Рецепты на наркотические средства и психотропные вещества Списка II выписываются с учетом возможности получения по ним лекарственных средств только в течение ближайших 5 дней, на содержащие психотропные вещества Списка III, сильнодействующие, ядовитые вещества, лекарственные средства (апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид (СписковАиБ), анаболические гормоны) – в течение 10 дней с момента выписки.
   Рецепт, не отвечающий хотя бы одному из перечисленных требований или содержащий несовместимые лекарственные вещества, считается недействительным.
   В случае возможности уточнения у врача или другого медицинского работника, выписавшего рецепт, названия лекарственного препарата, его дозировки, совместимости и т. п., работник аптечного учреждения/организации может отпустить лекарственное средство пациенту.
   Рецепты на лекарственные средства для получения в аптеках бесплатно или со скидкой 50 %, в их оплате выписываются только при амбулаторном лечении гражданам, имеющим такое право в соответствии с законодательством Российской Федерации, лечащим врачом государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения.
   Самостоятельно лечащим врачом поликлиники выписываются льготные рецепты на лекарственные средства в соответствии со стандартами и в рамках территориального формуляра, за исключением случаев назначения:
   – лекарственных средств одному больному одномоментно пяти и более или свыше десяти в течение одного месяца;
   – дорогостоящих лекарственных средств, стоимость которых превышает четыре минимальных размера оплаты труда, а также наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов и др. см. Инструкцию.
   На одном рецептурном бланке ф. 148-1/у-88 разрешается выписывать одно наименование лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, для получения на льготных условиях.
   При заполнении бланка необходимо подчеркнуть форму оплаты (бесплатно или со скидкой 50 % от стоимости).
   Разработаны памятки врачам к форме бланка рецепта № 148-1/у-88, к форме бланка рецепта № 107/у.
   См. Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)».
   Реципиент – человек, которому пересаживают какой-либо орган или ткань. Права реципиента представлены несколькими составляющими. Согласие реципиента принадлежит к числу важнейших правовых предпосылок осуществления трансплантации независимо от вида ее по признаку ех mortuo либо ex vivo.
   Мировая практика идет по такому пути: если пациент, имеющий статус реципиента, не согласен с пересадкой органа в его организм, трансплантация недопустима. Если неотложное лечение, применение сложного метода диагностики или трансплантация необходимы лицу, которое не в состоянии выразить свою волю относительно трансплантации по причине малолетнего возраста или неспособности оценивать свои действия, согласие на операцию по пересадке дает законный представитель этого лица.
   Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя.
   Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
   В ситуации, когда человек, нуждающийся в трансплантации, находится в бессознательном состоянии и не может поэтому выразить свою волю в требуемой форме, считается, что врач вправе решить вопрос о применении трансплантации самостоятельно. Именно так решен вопрос о согласии реципиента на трансплантацию в Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека», где устанавливается, что пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Таким образом, юридически закреплена презумпция согласия реципиента на трансплантацию. Однако существование подобного положения нарушает право гражданина на телесную неприкосновенность, невмешательство в личную жизнь и другие социальные права человека.
   Права реципиента, включают вопрос о праве на единый доступ к программе, т. е. все больные имеют равные права на медицинское обслуживание. В случаях, когда больному необходима пересадка того или иного органа, он обращается к лечащему врачу, который знакомит его с трансплантационной программой и ставит на очередь, если нет противопоказаний к операции. Больной имеет право знать всю информацию о медицинских средствах, наличии донорских органов и др. Право на операцию не должно зависеть от финансового и социального положения больного.
   Гарантией права на единый доступ к трансплантационной программе считается право на получение донорского органа. Попавшие в программу реципиенты попадают в список на трансплантацию и ожидают своей очереди на подходящего донора. Распределение органов должно зависеть только от результатов типирования (генная совместимость донорских органов с реципиентом) и последующей селекции донора. Важными факторами, влияющими на включение больного в список реципиентов, являются его возраст, стабильность состояния, наличие сопутствующих заболеваний, социальный статус.
   Родители ребенка — отец и мать, состоящие в браке между собой, записываются родителями ребенка в книге записей рождений по заявлению любого из них.
   Если родители не состоят в браке, запись о матери ребенка производится по заявлению матери, а запись об отце ребенка – по совместному заявлению отца и матери ребенка или по заявлению отца ребенка или отец записывается согласно решению суда.
   В случае рождения ребенка у матери, не состоящей в браке, при отсутствии совместного заявления родителей или при отсутствии решения суда об установлении отцовства фамилия отца ребенка в книге записей рождений записывается по фамилии матери, имя и отчество отца ребенка – по ее указанию.
   Лица, состоящие в браке и давшие свое согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождений.
   Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери).
   Последние два случая следует пояснить подробнее. Не имеет значения, являются оба супруга (или один из них) генетическими родителями или нет. В любой ситуации они записываются родителями рожденного в результате применения названных методов ребенка и обязуются не устанавливать личность донора. Донор, со своей стороны, также обязуется не устанавливать ни личность реципиентки, ни ребенка, родившегося в результате применения метода искусственной репродукции. См. Вспомогательные репродуктивные технологии.
   Предусматривается также принципиально иная ситуация, когда оплодотворенная яйцеклетка пересаживается в организм генетически посторонней женщины, иногда состоящей в родственных отношениях, которая вынашивает и рожает ребенка не для себя, а для бездетной супружеской пары.
   Семейный кодекс устанавливает возможность записи супружеской пары, давшей свое согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, в качестве родителей ребенка в зависимости от согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Срок, в течение которого суррогатная мать может дать такое согласие, не предусматривается. Таким сроком должен быть признан период, установленный законодательством об актах гражданского состояния для регистрации рождения ребенка в органах ЗАГСа. В настоящее время этот срок составляет один месяц.
   Согласие женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), должно быть выражено в письменной форме и удостоверено руководителем медицинского учреждения, в котором была произведена имплантация эмбриона. Супругам в таком случае должна быть выдана справка этого медицинского учреждения обычного образца о рождении у них ребенка, которая затем представляется в органы ЗАГСа для регистрации рождения ребенка. Регистрация рождения ребенка и запись о родителях производятся в обычном порядке.
   Если же женщина, родившая ребенка (суррогатная мать), отказывается дать свое согласие на запись других лиц в качестве родителей ребенка и хочет оставить ребенка у себя, она на основании справки медицинского учреждения, в котором произошли роды, сама регистрирует в органах ЗАГСа рождение ребенка и записывается в книге записей рождений как мать этого ребенка. Если суррогатная мать состоит в браке, запись об отце производится в общем порядке. Если суррогатная мать не замужем, запись об отце ребенка производится также на общих основаниях; она в равной степени должна быть признана имеющей право подать совместное заявление о регистрации ребенка с мужчиной, желающим быть записанным отцом данного ребенка. При государственной регистрации рождения ребенка по заявлению супругов, давших согласие на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, одновременно с документом, подтверждающим факт рождения ребенка, должен быть представлен документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий факт получения согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), на запись указанных супругов родителями ребенка. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня его рождения.
   См. пункты 5, 6 статьи 16 Федерального закона от 15.11.97 № 143-Ф31 «Об актах гражданского состояния».
   Абсолютное право ребенка знать своих родителей получило закрепление в Семейном кодексе (п. 2 ст. 54): каждый ребенок имеет право жить и воспитываться в семье, насколько это возможно, право знать своих родителей, право на их заботу, право на совместное с ними проживание, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам. См. также Правовое положение ребенка, зачатого искусственным путем.
   См. Семейный кодекс Российской Федерации. Ст. 51, 52.

С

   Садомазохизм — предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением как минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником стимуляции или необходима для полового удовлетворения. При удовлетворении половой потребности в подобном виде один из партнеров часто переходит границу дозволенного, например, без согласия на то другого партнера. В этом случае действия лица могут стать составом преступления. Уголовный кодекс предусматривает, что не только изнасилование, но и любые действия сексуального характера, совершенные с применением насилия, угроз насилием или с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей), а также понуждение к действиям сексуального характера, являются уголовно наказуемыми.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 131 – 133.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Санаторно-курортное лечение — лечение и оздоровление населения, в том числе детей, с использованием природных лечебных ресурсов.
   В России была создана уникальная система, хорошо развитый санаторно-курортный комплекс, высококвалифицированные кадры, научная школа, богатые традиции в данной области, а также база для организации лечения и оздоровления детей.
   Эффективное санаторно-курортное лечение позволяет во много раз уменьшить число обострений заболеваний как у взрослых, так и у детей. Больные, прошедшие в санаторно-курортных организациях этап реабилитации на основании использования природных лечебных ресурсов, в большинстве случаев возвращаются к труду, у них в 2 – 3 раза сокращается временная и стойкая нетрудоспособность. Санаторно-курортный комплекс имеет как социальное, так и экономическое значение.
   Постановлением Правительства РФ от 21 апреля 2001 г. № 309 утверждено «Положение о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей», определяющее порядок и условия предоставления работникам и членам их семей за счет средств обязательного социального страхования путевок на:
   1) санаторно-курортное лечение и оздоровление для профилактики заболеваний;
   2) санаторно-курортное лечение в связи с необходимостью санаторного долечивания непосредственно после стационарного лечения следующих заболеваний:
   – острый инфаркт миокарда;
   – острое нарушение мозгового кровообращения;
   – операции по поводу аортокоронарного шунтирования и аневризмы сердца, а также баллонной ангиопластики коронарных сосудов;
   – операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря.
   Продолжительность санаторно-курортного лечения и оздоровления в санаторно-курортных учреждениях составляет 14 – 24 дня. Для лиц с заболеваниями и последствиями травм спинного мозга по заключению клинико-экспертной комиссии учреждения здравоохранения, направившего больного на санаторно-курортное лечение, сроки санаторно-курортного лечения могут быть увеличены до 45 дней.
   Путевки на санаторно-курортное лечение и оздоровление приобретаются работодателями (страхователями) в соответствии с заявлениями работников и при наличии медицинских заключений, выданных соответствующими учреждениями здравоохранения.
   Приобретение путевок в санатории для детей с родителями осуществляется в соответствии с медицинскими заключениями на санаторно-курортное лечение ребенка.
   Региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации оказывают содействие страхователям в получении информации об имеющихся санаторно-курортных учреждениях, а при необходимости – иную помощь в решении вопросов приобретения путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление.
   Страхователь за счет средств обязательного социального страхования осуществляет самостоятельно расходы на полную или частичную оплату стоимости путевки на санаторно-курортное лечение или оздоровление работников и членов их семей из расчета стоимости пребывания в санаторно-курортном учреждении одного человека в сутки и продолжительности пребывания, установленных федеральным законом о бюджете Фонда на соответствующий год, а также исходя из предусмотренных региональным отделением Фонда страхователю ассигнований на эти цели.
   Ассигнования на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей устанавливаются страхователю региональным отделением Фонда в пределах общей суммы ассигнований, предусмотренных региональному отделению на эти цели в соответствии с бюджетом Фонда на соответствующий год, с учетом расходования страхователем средств на выплату гарантированных государством пособий, потребности работников в санаторно-курортном лечении и оздоровлении, обеспечения путевками в предыдущие годы.
   Расходы на оплату стоимости путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей сверх норм, установленных федеральным законом о бюджете Фонда на соответствующий год, осуществляются страхователем за счет других источников.
   Путевка на санаторно-курортное лечение в санатории для детей с родителями выдается работающему родителю для совместного лечения с ребенком в возрасте с 4 до 15 лет включительно. В этом случае расходы за счет средств обязательного социального страхования удваиваются и осуществляются в пределах установленных страхователю ассигнований на санаторно-курортное лечение и оздоровление.
   Работающему инвалиду первой группы вторая путевка на санаторно-курортное лечение для сопровождающего его лица оплачивается на условиях предоставления путевки инвалиду.
   Анализ заболеваемости и инвалидизации населения России подтверждает необходимость сохранения практики раннего санаторного долечивания больных за счет средств обязательного социального страхования.
   Путевки на долечивание непосредственно после стационарного лечения приобретаются региональными отделениями Фонда по договорам со специализированными санаториями (отделениями), передаются учреждениям здравоохранения в соответствии с их заявками и заключенными договорами и выдаются учреждениями здравоохранения бесплатно работникам, находящимся на лечении.
   Направление работников на долечивание непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) осуществляется в соответствии с Порядком направления работников на долечивание непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения). Например, путевки для долечивания за счет средств обязательного социального страхования сроком на 24 дня выдаются бесплатно больным из числа работающих граждан, проживающих в данном субъекте Российской Федерации. Иногда путевки могут быть предоставлены больным, проходящим стационарное лечение, но проживающим или работающим в другом субъекте Российской Федерации. В таких случаях по согласованию с региональными отделениями Фонда между ними осуществляются взаиморасчеты.
   Оплата путевок на санаторно-курортное лечение лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, и лиц с профессиональными заболеваниями, осуществляемая по их заявкам на основании медицинских заключений по прямым последствиям несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, производится исполнительными органами Фонда в санатории путем заключения соответствующих договоров со здравницами.
   См. Письмо Фонда социального страхования РФ от 7 декабря 2001 г. № 02-18/14-8924 «Об оплате путевок на санаторно-курортное лечение лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
   Больному, направленному на долечивание в санаторий/отделение, больничным учреждением выдаются:
   1) заполненная санаторная путевка;
   2) листок нетрудоспособности;
   3) санаторно-курортная карта с подробными данными о проведенном в стационаре обследовании и лечении, рекомендациями по дальнейшему лечению в санатории;
   4) выписка из истории болезни, которая представляется в лечебно-профилактическое учреждение, где наблюдается больной.
   На долечивание не направляются лица, страдающие инфекционными и венерическими заболеваниями в острой и заразной форме, психическими заболеваниями, болезнями крови в острой стадии, злокачественными новообразованиями.
   См. Приказ Фонда социального страхования РФ и Минздрава РФ от 14 сентября 2001 г. № 190/355 «О долечивании больных в условиях санатория».
   Санитарная книжка – документ установленного образца, в который заносятся данные о прохождении работниками медицинских осмотров, дающий право допуска к работе. Например, медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем – два раза в год), а также следующие обследования:
   – рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – по показаниям и один раз в год);
   – исследование крови на сифилис (в дальнейшем – четыре раза в год);
   – исследование крови на гепатит В и С (в дальнейшем – один раз в год).
   Исследование крови на гепатит В проводится только при отсутствии данных о проведенных прививках против гепатита В:
   – исследование мазков на гонорею (в дальнейшем – два раза в год);
   – исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем – два раза в год). Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии.
   При выявлении положительных результатов обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законодательством. Кроме того, к работе не допускаются лица с неактивными изменениями в легких туберкулезного характера. См. Отстранение от работы.
   Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.
   Персонал родильных домов (отделений) подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза прививается согласно календарю соответствующих прививок. См. Национальный календарь прививок.
   Данные периодических осмотров, результаты лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в форму 30-у (санитарная книжка) и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ (внутрибольничной инфекции).
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
   Работники аптек, занимающиеся изготовлением, контролем, расфасовкой лекарственных средств и обработкой аптечной посуды, а также соприкасающиеся с готовой продукцией, при поступлении на работу проходят медицинское обследование, а в дальнейшем профилактический осмотр в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ. Результаты осмотров заносятся в санитарную книжку.
   Лица, сопровождающие хлеб, хлебобулочные изделия, должны производить погрузку и выгрузку хлеба в санитарной одежде и иметь при себе личную санитарную книжку с отметкой о произведенном медицинском осмотре, обследованиях и сдаче экзамена по санитарному минимуму.
   Санитарно-эпидемиологическое благополучие — состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.
   Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается проведением государственными органами, органами местного самоуправления, учреждениями, организациями, общественными объединениями и гражданами гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а также другими организационными, правовыми и экономическими мерами в соответствии с санитарным законодательством России и ее субъектов.
   Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством:
   – профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;
   – разработки и реализации федеральных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также региональных целевых программ, научных и научно-технических программ в данной области;
   – выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;
   – создания экономической заинтересованности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в соблюдении законодательства России в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
   – государственного санитарно-эпидемиологического нормирования;
   – государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
   – сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека;
   – лицензирования деятельности, представляющей потенциальную опасность для человека;
   – государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов продукции;
   – проведения социально-гигиенического мониторинга;
   – научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
   – мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;
   – мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;
   – мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства России в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
   Государственный санитарно-эпидемиологический надзор от имени органов и учреждений указанной службы осуществляют главные государственные санитарные врачи и их заместители, руководители структурных подразделений и их заместители, специалисты органов и учреждений указанной службы, которые являются должностными лицами государственной санитарно-эпидемиологической службы.
   Перечень специалистов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, устанавливается Положением о государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ, утвержденным Правительством России.
   Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, находятся под особой защитой государства. Воздействие на должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в какой-либо форме с целью повлиять на принимаемые ими решения или воспрепятствование их деятельности не допускается и влечет за собой установленную законодательством России ответственность.
   Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при исполнении своих служебных обязанностей и по предъявлении служебного удостоверения имеют определенные законом права и обязанности.
   В частности, они имеют право:
   – проводить санитарно-эпидемиологические расследования;
   – беспрепятственно посещать территории и помещения объектов в целях проверки соблюдения санитарного законодательства и выполнения на объектах санитарно-противоэпидемических, профилактических мероприятий;
   – проводить отбор для исследования проб и образцов продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов;
   – проводить досмотр транспортных средств и перевозимых ими грузов, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов, в целях установления соответствия транспортных средств и перевозимых ими грузов санитарным правилам;
   – проводить отбор для исследований проб воздуха, воды и почвы;
   – проводить измерения факторов среды обитания в целях установления соответствия таких факторов санитарным правилам;
   – составлять протокол о нарушении санитарного законодательства.
   При выявлении нарушения санитарного законодательства, а также при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, имеют право давать гражданам и юридическим лицам предписания, обязательные для исполнения ими в установленные сроки:
   – об устранении выявленных нарушений санитарных правил;
   – о прекращении реализации не соответствующей санитарным правилам или не имеющей санитарно-эпидемиологического заключения продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов;
   – о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических, профилактических мероприятий;
   – о проведении лабораторного обследования граждан, контактировавших с больными инфекционными заболеваниями, и медицинского наблюдения за такими гражданами;
   – о выполнении работ по дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очагах инфекционных заболеваний, а также на территориях и в помещениях, где имеются и сохраняются условия для возникновения или распространения инфекционных заболеваний.
   О полномочиях главных государственных санитарных врачей и их заместителей см. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обязаны:
   – устанавливать причины и выявлять условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);
   – рассматривать обращения граждан и юридических лиц по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принимать соответствующие меры;
   – информировать органы государственной власти России и ее субъектов, органы местного самоуправления и население о санитарно-эпидемиологической обстановке и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
   – соблюдать государственную, врачебную и иную охраняемую законом тайну в отношении информации, ставшей им известной при выполнении своих служебных обязанностей.
   За нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Предусмотрена также гражданско-правовая ответственность за причинение вреда вследствие нарушения санитарного законодательства. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица вследствие нарушения санитарного законодательства, подлежит возмещению гражданином или юридическим лицом, причинившим вред, в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. также Возмещение вреда здоровью.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 11.
   Семейный врач – врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста.
   Минздравом РФ была введена должность, которая сначала называлась «врач общей практики (семейный врач)», затем она была переименована и стала называться «семейный врач».
   В Положении об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) указано, что на должность врача общей практики (семейного врача) в учреждениях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые, прошедшие шестимесячную профессиональную переподготовку по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.
   Врач общей практики (семейный врач) оказывает помощь самостоятельно или совместно с другими врачами общей практики (семейными врачами). В зависимости от социально-демографического состава обслуживаемого населения бригада врачей может включать и других специалистов, в том числе социальных работников.
   Контингенты обслуживания формируются с учетом права свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному и иным принципам. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет амбулаторный прием и посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи.
   Врач общей практики (семейный врач) осуществляет следующие функции:
   1. Проводит лечебные и реабилитационные мероприятия в объеме своей компетенции.
   2. Осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально-значимых болезней и факторов риска.
   3. Осуществляет диспансерное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления.
   4. Оказывает необходимую медицинскую помощь больным на дому при острых и обострениях хронических заболеваний, определяет тактику оказания дальнейшей медицинской помощи.
   5. Консультирует и госпитализирует больных в установленном порядке.
   6. Проводит работу по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.
   7. Проводит лечение в дневном стационаре.
   8. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациентов, направляет в бюро медико-социальной экспертизы, проводит обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры работников и водителей транспортных средств.
   9. Организует медико-социальную помощь совместно с органами социальной защиты одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, детям-инвалидам.
   10. Оказывает консультативную помощь семье по вопросам:
   – иммунопрофилактики;
   – вскармливания, гигиенического воспитания детей, предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей, подготовки их к поступлению в образовательные учреждения, профориентации;
   – охраны репродуктивного здоровья, обеспечения безопасного материнства, планирования семьи, контрацепции, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.
   См. Приказ Минздрава РФ от 20 ноября 2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации». См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 59. Семейный врач.
   Сертификат на лекарства, медицинские изделия – документ, подтверждающий качество и происхождение товара, соответствие его требованиям ГОСТа и др.
   В соответствии с законодательством, лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники могут быть разрешены к медицинскому применению на территории России при условии их регистрации и внесении зарегистрированных лекарственных средств, изделий медицинского назначения или медицинской техники в Государственный реестр.
   В целях обеспечения государственного контроля качества, эффективности, безопасности, к регистрации допускаются изделия медицинского назначения и медицинской техники, разработка и постановка на производство которых проведена с соблюдением требований нормативных правовых актов. Срок действия регистрационных удостоверений определяется Минздравом России (Комитетом по новой медицинской технике) и составляет:
   – на изделия медицинского назначения – медицинские изделия из стекла, полимерных, резиновых, текстильных и иных материалов, наборы реагентов и контрольные материалы для них, другие расходные средства и изделия, в основном однократного применения, не требующие технического обслуживания при использовании, – 5 лет;
   – на изделия медицинской техники – медицинские приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплекты, комплексы, системы с программными средствами, медицинское оборудование, приспособления, эксплуатация которых, как правило, предусматривает проведение их периодического технического обслуживания, – 10 лет.
   См. Инструкцию о порядке регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного производства в Российской Федерации (утв. Приказом Минздрава РФ от 2 июля 1999 г. № 274).
   О порядке проведения государственной регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники зарубежного производства в РФ см. Инструкцию утв. Приказом Минздрава РФ от 29 июня 2000 г. № 237. Сертификат соответствия лекарственного средства оформляется органами по сертификации лекарственных средств после проверки лекарственного средства, медицинского изделия на соответствие требованиям нормативных документов, утвержденных федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, на заявителя.
   Срок действия сертификата на партию (серию) лекарственных средств не устанавливается. Сертификат действителен при поставке, продаже партии продукции в течение срока годности лекарственного средства, установленного нормативными документами.
   Обязательной сертификации подлежат лекарственные средства:
   – выпускаемые предприятиями – производителями лекарственных средств на территории Российской Федерации;
   – ввозимые на территорию Российской Федерации в порядке, установленном действующим законодательством.
   Сертификация лекарственных средств проводится аккредитованными в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ органами (центрами) по сертификации на основании протоколов испытаний, выданных аккредитованными в Системе испытательными лабораториями.
   См. Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. № 36).
   См. Положение о Системе сертификации лекарственных средств, входящей в Систему сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 2 декабря 2002 г. № 121).
   См. Методические указания МУ 3.3.2.684-98 «Сертификация медицинских иммунобиологических препаратов» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 1998 г.).
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 20 декабря 1995 г. № 358 «О сертификации продукции медицинской промышленности».
   Сертификат специалиста – документ установленного образца, выдаваемый на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.
   Совершенствование и развитие медицинской науки и техники вносит свои коррективы в квалификационные и профессиональные требования к медицинским работникам. К профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование и специальные знания и имеющие не только диплом, но и сертификат специалиста, а на занятия определенными видами деятельности, также и лицензию. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Специалист может иметь несколько сертификатов.
   Врачи в период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.
   Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием.
   Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
   Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
   Таким образом, законодательством предусмотрена высокая квалификация медицинского работника, и если он таковой не имеет, то ответственность за ошибки, допущенные в лечении больных вследствие недостаточной квалификации, следует отнести на счет самого работника, если для занятия лечебной деятельностью у него были все необходимые документы: диплом, сертификат, лицензия. Если же у работника не было требуемых документов, но администрация медицинского учреждения все же допустила его к работе, ответственность за действия своего работника будет также нести и медицинское учреждение.
   Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях России, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. О порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах см.
   Постановление Правительства РФ от 7 февраля 1995 г. № 119.
   См. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Ст. 54.
   Сертификация медицинских услуг – процедура подтверждения соответствия, посредством которой независимая от производителя и потребителя медицинских услуг организация удостоверяет в письменной форме, что должным образом идентифицированная медицинская услуга соответствует конкретному стандарту или иному нормативному документу. См. Медицинская услуга.
   См. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта „Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”».
   Сильнодействующие и ядовитые вещества – синтетические и природные вещества, обладающие свойствами, проявление которых представляет опасность для жизни и здоровья людей и животных. Опасность может проявляться в виде:
   1) способности выделения ядовитых или воспламеняющихся газов при взаимодействии с воздухом, водой;
   2) возможности причинения ожогов при нанесении на кожу;
   3) возможности отравления при вдыхании;
   4) способности выделять едкие и коррозионные вещества, характеризующиеся временем контакта и вызывающие видимый некроз кожной ткани;
   5) способности вызывать снижение содержания кислорода в помещении и др. Ядовитые вещества – вещества синтетического и природного происхождения, способные вызывать отравление при вдыхании, попадании внутрь или при контакте с кожей, причинять другой вред здоровью.
   В России действуют следующие Списки сильнодействующих и ядовитых веществ:
   Список I сильнодействующих веществ;
   Список II ядовитых веществ.
   Есть также СпискиАиБ,издаваемые Министерством здравоохранения РФ, включающие только зарегистрированные и разрешенные для медицинского применения лекарственные средства. В случае исключения из Государственного реестра того или иного лекарственного средства оно исключается также из очередного переиздания этих Списков.
   СпискиАиБслужат сугубо профессиональным целям и определяют порядок хранения, выписки, контроля и применения включенных в них лекарственных средств.
   Списки сильнодействующих и ядовитых веществ, издаваемые Постоянным комитетом по контролю наркотиков (ПККН), включают не только лекарственные, но и другие вещества, не разрешенные в качестве лекарственных средств. Сильнодействующие и ядовитые вещества остаются в Списках ПККН, несмотря на очередной пересмотр Минздравом РФ номенклатуры Государственного реестра лекарственных средств.
   Списки сильнодействующих и ядовитых веществ охватывают широкий круг синтетических и природных веществ, в том числе и исключенных из Государственного реестра лекарственных средств, которые остаются актуальными для профилактики и борьбы с незаконным распространением потенциально опасных соединений, вызывающих симптомы привыкания. Эти Списки важны как для работников здравоохранения, так и для правоохранительных органов, так как решают задачи, вытекающие из диспозиции ст. 234 Уголовного кодекса РФ. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ ПККН ни в коей мере не дублируют СпискиАиБ,таккаккаждый из этих Списков имеет свои определенные цели и разные задачи.
   Во всех случаях, когда возникает вопрос об отнесении того или иного конкретного вещества к сильнодействующим или ядовитым из-за того, что на текущий период времени оно не включено в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ, вопрос решается путем получения экспертного заключения Президиума Постоянного комитета по контролю наркотиков.
   К сильнодействующим и ядовитым веществам относятся не только субстанции, перечисленные в данных Списках, но и дозированные лекарственные формы при условии, если в состав препарата не входят другие фармакологически активные вещества, определяющие его специфическую активность. Если в состав комбинированного средства входят помимо основного контролируемого вещества еще и другие фармакологически активные вещества и оно не перечислено в Списках, то вопрос решается экспертным путем. Это положение также распространяется на лекарственные формы в виде свечей (суппозиториев) и на пролонгированные формы (лонг, ретард).
   Официальные толкования и разъяснения по данным Спискам входят в компетенцию только Постоянного комитета по контролю наркотиков и его Президиума. По мере накопления соответствующей информации в Списки вносятся изменения. После издания новых Списков ранее изданные Списки утрачивают юридическую силу.
   В Список I сильнодействующих веществ включены: барбитал (Barbital), веронал, седуксен (Seduxen), димедрол с эфедрином, мепробамат (Meprobamat), парацетамол, эфир.
   Следует обратить внимание, что в Список включены:
   – пакеты, применяемые по курсовому лечению по программе снижения веса «Медислим» (иногда именуемые «Тайские таблетки» для похудения), содержащие одно из перечисленных веществ: диазепам, фенфлюрамин, амфепрамон независимо от их дозировок;
   – пищевые добавки (БАД), содержащие эфедрина гидрохлорид в сочетании с псевдоэфедрином;
   – пищевые добавки (БАД), содержащие вещества из растения кава-кава.
   В Список II ядовитых веществ включены такие распространенные вещества, как ангидрид уксусной кислоты (Acetic acid anhydride), змеиный яд, пчелиный яд очищенный (Purified bee poison); ртуть; синильная кислота; спирт метиловый, этиловый синтетический; трава аконита джунгарского свежая; фосфор желтый; цианистый калий, натрий, медь; таллий; и др.
   См. Списки сильнодействующих и ядовитых веществ (утв. на заседании Постоянного комитета по контролю наркотиков 25 декабря 2002 г., протокол № 3/86-2002).
   Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных, диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний или синдрома.
   См. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12. Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».
   Система здравоохранения – совокупность организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйствующих субъектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы деятельности, деятельность которых связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, образованием медицинских работников на преддипломном и последипломном уровнях.
   Организация охраны здоровья граждан в России, согласно Основам законодательства, включает государственные органы, органы местного самоуправления, предприятия, учреждения, организации, общественные объединения и граждан, осуществляющих гигиенические и противоэпидемические мероприятия по санитарно-эпидемиологическому благополучию населения.
   Система здравоохранения Российской Федерации состоит из государственной, муниципальной и частной систем здравохранения.
   К государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.
   К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарнопрофилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.
   В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
   Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органов управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
   К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.
   Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.
   Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.
   Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.
   В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. Вся медицинская и фармацевтическая деятельность лицензируется в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности.
   Скорая и неотложная медицинская помощь – помощь, оказываемая гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, – при внезапных заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях, осложнениях при беременности и родах, других состояниях. Осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Настоящее законодательство не различает скорую и неотложную медицинскую помощь, однако действительность и медицинская практика требует этого. Депутатами уже рассматривается проект закона о неотложной медицинской помощи.
   Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.
   Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.
   Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, является расходным обязательством муниципального образования.
   Службы скорой медицинской помощи – это лечебно-профилактические учреждения, предназначенные для оказания круглосуточной, неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан.
   См. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 39.
   См. Положения «Об организации деятельности станции скорой медицинской помощи», «Об организации деятельности подстанции скорой медицинской помощи» и пр. (утв. Приказом Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100).
   Основными функциями служб скорой помощи являются:
   – круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений;
   – своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинских работников) в стационарное лечебно-профилактическое учреждение больных, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.
   Транспортировка больного в стационарное лечебно-профилактическое учреждение, а также медицинское сопровождение больного входят в понятие услуг скорой медицинской помощи.
   Скорая медицинская помощь включена в Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, утвержденный Приказом Минздрава России от 29 апреля 1998 г. № 142.
   Организация специальной службы скорой медицинской помощи включает: – полную доступность скорой медицинской помощи для граждан России и иных лиц, находящихся на ее территории, в любое время суток;
   – высокую оперативность и своевременность оказания всех видов экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
   – обеспечение срочной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения в зависимости от профиля заболевания.
   Лица, производящие заведомо ложные вызовы скорой помощи (вызов к несуществующему пациенту), несут административную и материальную ответственность в соответствии с действующим законодательством.
   Иногда работники скорой помощи, ссылаясь на какие-то распоряжения, не госпитализируют пожилых людей, людей, находящихся при смерти и др. Подобных распоряжений законодательство не содержит и не может содержать. Умирающий или престарелый человек имеет право на уважительное и гуманное отношение, на обезболивание, на облегчение страданий в последние минуты своей жизни.
   При оказании скорой медицинской, стационарной и стационарозамещающей помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Медицинская помощь предоставляется в том числе и при следующих группах болезней и состояний:
   – наркологические заболевания;
   – болезни нервной системы;
   – болезни системы кровообращения.

   Примечание. Выбраны заболевания, которыми в большинстве случаев страдают пожилые люди и лица, которых не хотят госпитализировать из-за «асоциального» заболевания. К тому же скорая помощь при данных видах заболеваний оказывается за счет средств бюджетов.

   При угрозе жизни гражданина медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. В случае отказа должностного лица или владельца транспортного средства выполнить законное требование медицинского работника о предоставлении транспорта для перевозки пострадавшего они несут ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Это означает, что если гражданин пришел в поликлинику или роддом, то его не следует отправлять самостоятельно добираться в другое медицинское учреждение, это должен организовать тот медицинский работник, к которому обратился пациент.
   Приказом Минздрава РФ от 11 марта 2003 г. № 93 на основе отраслевой программы «Скорая медицинская помощь» предусмотрен комплекс мер, направленных на максимальное сохранение жизни и здоровья граждан, снижение трудопотерь и инвалидизации населения Российской Федерации. Цели и задачи отраслевой программы определены исходя из анализа летальности, объемов госпитализации и обращаемости за скорой медицинской помощью, их изменений с учетом социально-экономических преобразований в стране.
   В Приказе отмечено, что существенно выросло значение скорой медицинской помощи как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации. Рост числа и тяжести техногенных аварий и катастроф со значительными медико-санитарными потерями, усложнение внутри– и внешнеполитической обстановки в связи с ростом международного терроризма выдвигают дополнительные неотложные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации.
   Программа ставит целью формирование условий для повышения качества и эффективности скорой медицинской помощи на всех этапах ее оказания, выравнивание условий ее предоставления.
   Скорая медицинская помощь тесно соприкасается со специализированной медицинской помощью.
   Скорая психиатрическая помощь – один из видов гарантированной государством психиатрической помощи.
   Врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи (психиатрические бригады) организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.
   Основной задачей психиатрической бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациента, включая медицинские учреждения. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после осмотра пациента, рекомендацией обращения в психоневрологический диспансер (отделение, кабинет) или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар. Кроме того, психиатрическая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспортаивсопровождении подготовленного среднего медицинского персонала.
   Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.
   Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием психиатрических бригад, могут быть добровольными, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром, госпитализации, или недобровольными, когда пациент освидетельствуется и стационируется вопреки его желанию.
   В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно (но легко склонить такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализацию), – во всех этих случаях помещение в больницу должно оформляться только как недобровольное. См. также Оказание медицинской помощи без согласия граждан.
   Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента в случае необходимости принимаются меры принуждения.
   Строгие критерии недобровольной госпитализации, связанные с констатацией опасности больного для себя и окружающих в виде, например, непосредственной физической угрозы, требуют нередко тесного взаимодействия психиатрической бригады с сотрудниками милиции. В большей степени, чем прежде, врач нуждается в поддержке милиции с целью соблюдения правовых норм и создания безопасных условий для осмотра пациента.
   Психиатрические бригады не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, судебно-психиатрических и других экспертных заключений, в том числе и по поводу наличия или отсутствия алкогольного опьянения, не выдают каких-либо иных письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медицинскому персоналу психиатрических учреждений даются устно.
   Психиатрические бригады при наличии медицинских показаний обязаны осуществлять скорую психиатрическую помощь добровольно обратившимся к ним лицам. Отказ от оказания неотложной помощи таким пациентам становится равносилен отказу от выполнения врачебного долга.
   При оказании скорой психиатрической помощи, когда иными методами невозможно предотвратить со стороны пациента действия, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, по решению врача-психиатра применяются меры физического стеснения в наиболее щадящих формах, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани.
   При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников милиции.
   При острых и неотложных состояниях в практике скорой психиатрической помощи могут проводиться следующие мероприятия:
   1. Госпитализация пациента, предпринимаемая по решению врача. В этом случае назначение лекарственных средств в первую очередь применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.
   Применение психотропных веществ для уменьшения аффективной напряженности, охваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбужденного больного. Меры физического стеснения применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого лица, представляющие опасность для него самого или для окружающих.
   2. Неотложные лечебные мероприятия, не сопровождающиеся госпитализацией пациента. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжелого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзиторные психозы сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).
   Психиатр скорой психиатрической помощи помимо лекарственных назначений, как правило, проводит психотерапевтическую беседу, а также дает рекомендации, например, о необходимости обращения в психоневрологический диспансер для дальнейшего систематического лечения.
   В арсенал обязательных для психиатрической бригады лекарственных препаратов должны входить нейролептики седативного действия (аминазин, тазерцин, хлорпротиксен), антибредового, антигаллюцинаторного действия (трифтазин, галоперидол), малые нейролептики (сонапакс), из антидепрессантов – препарат с седативным компонентом действия (амитриптилин), транквилизаторы (реланиум, феназепам), корректоры (циклодол, акинетон), антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин, реланиум).
   3. Обеспечение безопасности. Скорая психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры, как газовые баллончики, наручники, не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.
   В связи с этим диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан поставить об этом в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. В соответствии со степенью опасности, особенно в случаях, когда больной вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы рукопашного боя, врач перед выездом передает вызов также сотрудникам милиции.
   Даются также другие рекомендации по мерам безопасности при оказании помощи и сопровождению больного в лечебное учреждение.
   См. Приказ Минздрава РФ от 8 апреля 1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи».
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 мая 1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением».
   См. Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи».
   Смерть мозга – полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
   Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
   Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения вследствие тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, спонтанных и иных внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, опухоли мозга, закрытой острой гидроцефалии, а также открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
   Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
   Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °C, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
   Клиническими критериями, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, являются:
   1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
   2. Атония всех мышц.
   3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
   4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
   5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
   6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90° в одну сторону и удерживается в этом положении 3 – 4 с, затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
   7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура 20 °C, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 – 25 с появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
   8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
   9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
   Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пунктам 1 – 8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (PaO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и РаСО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
   б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 – 15 мин проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– 35 – 45 мм рт. ст.) и гипероксию (РаО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

не менее 200 мм рт. ст.) – FiО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

= 1,0 (т. е. 100 %-й кислород), подобранная V -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД – положительное конечное экспираторное давление);
   в) после выполнения подпунктов а) и б) аппарат ИВЛ отключаютивэндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100 %-й кислород со скоростью6лвминуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 – 15 мин после начала ИВЛ 100 %-м кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока РаСО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
   Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пункты 1 – 9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в подпунктах 3.1 – 3.9. ЭЭГ-исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 – 7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.
   Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 – 20 %», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 с при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би– и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 мин непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно составлять не менее 10 мин. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото– и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
   ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
   При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 мин. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
   Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
   При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 1 – 9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пунктам 1 – 8. Разъединительный тест (см. пункт 9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
   При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков, описанных в подпунктах 1 – 9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этих сроков каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся искусственной вентиляции легких.
   Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.
   В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
   Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В нем должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
   После констатации смерти человека, выдается свидетельство о смерти – медицинский, юридический и учетный документ, удостоверяющий факт и причину смерти и являющийся источником информации для государственной статистики причин смерти и основанием для оформления документов на погребение. Свидетельство о смерти может быть медицинским (врачебным) или государственным документом.
   Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.
   Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
   См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460).
   См. Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73).
   Смерть человека требует определенных правил поведения при его погребении, захоронении или кремации. Похоронная культура является одной из древнейших форм социальной культуры, распространенной повсеместно.
   Места погребения всегда сопутствуют местам проживания человека.
   Хотя похоронная культура характеризуется устойчивостью форм, они с течением времени и изменением социальной ситуации видоизменяются и совершенствуются.
   Очередной цикл изменений в похоронной культуре связан с введением Федерального закона от 12.01.96 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». Требования этого закона существенно расширили гражданские права в этой деликатной сфере обслуживания населения, что, в свою очередь, потребовало изменения подзаконных актов. Важнейшим понятием закона стало «достойное отношение» к покойному.
   При рассмотрении процесса похорон основное внимание уделено гражданскому обряду. Остальные виды обрядовых церемоний рассмотрены в контексте их связи с гражданским обрядом. Приведенные приложения направлены на оказание методической помощи гражданам, органам местного самоуправления, специализированным службам по вопросам похоронного обслуживания населения.
   Протоколом НТС Госстроя России от 25 декабря 2001 г. № 01-НС-22/1 определены Рекомендации о порядке похорон и содержании кладбищ в Российской Федерации. МДК 11-01.2002, которые устанавливают порядок организации похоронного дела, касающийся похоронного обряда (обряда захоронения останков или праха человека), а также содержания мест захоронения и работы специализированных служб по вопросам похоронного дела в России. Например, рекомендации во исполнение положений Закона о погребении придают большое значение исполнению волеизъявления умершего о погребении его тела (останков) или праха. В нормах рекомендаций гарантируется выполнение пожелания умершего, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, быть погребенным на указанном им месте.
   Обязанность исполнить волю умершего возлагается на лиц, указанных в его волеизъявлении.
   Согласие на медицинское вмешательство – добровольное, информированное, осознанное действие дееспособного пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации, в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способе вторжения в сферу его здоровья, связанном с ним риске, шансах на успех и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также альтернативных вариантах медицинской помощи.
   Закон предъявляет особые требования к выражению пациентом согласия – информированность, осознанность и добровольность, предварительность, правомочность. Право пациента на согласие закреплено в п. 7 ст. 30, конкретизировано в ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
   Вторжение в сферу здоровья человека допустимо только на основе свободного, осознанного согласия. Свободное осознанное согласие предполагает:
   а) что оно дается лично тем человеком, в отношении которого применяется медицинская процедура. Согласие за несовершеннолетних детей или за недееспособных граждан дают их законные представители;
   б) что согласие дано на основе полной и всесторонней информации о характере медицинской процедуры на доступном гражданину языке и применительно к понятиям – цель, характер, способ вторжения в сферу его здоровья или здоровья его детей, шансы на успех, возможность причинения вреда здоровью или наступления неблагоприятных последствий, риск, как в настоящем, так и в будущем, и пр.;
   в) обязанность получить свободное осознанное согласие возлагается на лицо, отвечающее за проведение данной медицинской процедуры.
   Пациент имеет право и должен самостоятельно принимать решения относительно своего здоровья, результатах обследования, методах лечения. В свете действующего законодательства врач не имеет права проявлять патернализм в отношении пациента и решать за него, что ему лучше. Иначе говоря, врач не только должен обсуждать с пациентом, как, чем, сколько и на сколько его лечить, но и что после этого пациент приобретет или, наоборот, потеряет.
   Следует признать, что врач зачастую не только принимает решение за больного о методе лечения или проведении медицинского вмешательства, но и негативно реагирует на желание больного принимать участие в собственном лечении. По закону пациент имеет право интересоваться не только, допустим, качеством и сроком годности вакцины, лекарственного препарата, но и согласиться или отказаться от их использования. Информированное согласие означает, что пациент знает диагноз, метод, каким будет проведена операция и какой результат ожидается. См. также Право на информацию.
   При проведении некоторых сложных диагностических процедур согласие больного и его законных представителей необходимо получить также в письменном виде.
   Профилактические прививки как один из способов вторжения в сферу здоровья человека также проводятся с согласия граждан или законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными. Введено также еще одно правило: профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. См. подробнее Вакцинация, Вакцинопрофилактика.
   Если больному предстоит операция по поводу тяжелого заболевания и у врача нет выбора, сообщать или не сообщать ему действительный диагноз, но сделать это он должен в деликатной форме. Закон требует оформить согласие на операцию в письменном виде и приобщить его к медицинской карте больного. В данном случае у врача нет права, щадя больного, скрыть страшный и сообщить менее травмирующий психику диагноз, например, язва вместо рака. Эта «ложь во спасение» грозит юридическими осложнениями в случае конфликта между врачом и пациентом или его родственниками, так как по закону будет считаться, что согласие на операцию по поводу рака не получено – налицо несоответствие юридических фактов – выставленного одного диагноза и согласия на операцию по поводу другого. Диагностические ошибки являются исключением и под рассматриваемые случаи не подпадают.
   Согласие не должно быть мнимым, данным под влиянием обмана или насилия. Иногда пациента заставляют писать расписки. В них пациент дает согласие не только на медицинское вмешательство, но медицинские работники оговаривают, например, такие условия, как снятие с себя ответственности за осложнения после проведения процедуры или о том, что они предупреждали пациента об отсутствии необходимых медикаментов и приобретении их пациентом самостоятельно (например, обезболивающих препаратов) и пр.
   Следует рассмотреть данную расписку с точки зрения закона. Медицинские работники обязаны оказывать только качественную медицинскую помощь, никакой вред прогнозировать и планировать они не должны, за исключением специфических случаев оказания медицинской помощи. Например, больному ампутируют руку, удаляют женщине лопнувшую маточную трубу, чтобы спасти их жизнь, но в данной ситуации это неизбежный, необходимый вред, который оправдывает медицинского работника и действительно освобождает его от ответственности. Однако предусмотреть и исключить возможные негативные последствия после медицинского вмешательства и перечислить все «страшилки» с целью снять с себя ответственность – это не одно и то же. Недопустимы следующие расписки:
   – для решения проблем за счет пациентов – нет лекарств, купи сам;
   – для снятия с себя ответственности, так как здоровье пациента не в порядке, откажись от медицинского вмешательства.
   Гражданским законодательством предусмотрено, что сделка, не соответствующая требованиям закона или иных правовых актов, ничтожна (ст. 168 ГК РФ), она является недействительной независимо от признания ее таковой судом. Сделка, совершенная под влиянием обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения представителя одной стороны с другой стороной или стечения тяжелых обстоятельств, называется кабальной сделкой и может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего. Потерпевшему возмещается причиненный ему ущерб, материальный и моральный (ст. 179 ГК РФ).
   Например, перед операцией по прерыванию беременности женщину просят дать расписку следующего содержания: предупреждена об осложнениях во время операции (может быть прокол матки) и после операции (эндометрит), претензий иметь не буду.
   Проанализируем подобную расписку. По закону каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины, а врач осуществляет эту медицинскую процедуру, т. е. оказывает медицинскую услугу, причем сделать это он должен качественно. Если женщина считает, что не сможет прокормить ребенка или у нее другие проблемы семейного или социального характера, а врачи настаивают на отказе от аборта, то, чтобы решить свои проблемы, женщина напишет любую расписку, лишь бы ей сделали аборт. Налицо кабальная сделка, которая невыгодна женщине, но она вынуждена была ее совершить при стечении тяжелых для нее обстоятельств.
   В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
   Иногда в литературе встречаются комментарии, что согласие за больного могут давать его законные представители, и дается пояснение – родственники, друзья и иные, заранее назначенные больным люди, и что законные представители больного считаются юридически правомочными принимать за больного решение, если воля больного была оформлена нотариально.
   Стоит предостеречь от подобных утверждений и пояснить, что, во-первых, законными представителями могут быть только родители, усыновители и опекуны, попечители, во-вторых, представительство допускается только в установленных законом случаях. Сделка, совершенная одним лицом (представителем) от имени другого лица (представляемого), в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого (ч. 1 ст. 182 ГК).
   В то же время закон ограничивает определенные сделки. Например, не допускается совершение через представителя сделки, которая по своему характеру может быть совершена только лично, а равно других сделок, указанных в законе (ч. 4 ст. 182 ГК). То есть не могут осуществляться через представителя сделки относительно тех прав, о которых прямо сказано в законе, что они непередаваемы и неотчуждаемы.
   Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом (ч. 1 ст. 150 ГК).
   В ст. 31 Основ о праве пациента на информацию указано, что в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому такая информация может быть сообщена.
   Таким образом, следует отличать право на информацию одного человека о здоровье другого, с его разрешения, от права распоряжаться этим здоровьем – давать информированное согласие на медицинское вмешательство.
   Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетних, больных наркоманией до 16 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 Основ.
   При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
   См. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Ст. 30, п. 7; ст. 32.

   Согласие на лечение

   Социальная защита инвалидов – система гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
   Социальная поддержка инвалидов – система мер, обеспечивающая социальные гарантии инвалидам, устанавливаемая законами и иными нормативными правовыми актами, за исключением пенсионного обеспечения. Для инвалидов специально создаются условия трудовой, бытовой и общественной деятельности, которые включают в себя специфические санитарно-гигиенические, организационные, технические, технологические, правовые, экономические, микросоциальные факторы, позволяющие инвалиду осуществлять трудовую, бытовую и общественную деятельность в соответствии с его реабилитационным потенциалом.
   Реабилитация инвалидов – система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.
   Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:
   – восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
   – профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию;
   – социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;
   – физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.
   См. Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2003 г. № 567 «О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства».
   Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации.
   Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, предусматривает следующие реабилитационные мероприятия:
   1) восстановительную терапию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности);
   2) реконструктивную хирургию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности);
   3) санаторно-курортное лечение;
   4) протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов;
   5) обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации).
   К техническим средствам реабилитации инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида: трости опорные и тактильные, костыли, опоры; кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные); кресла-коляски малогабаритные; абсорбирующее белье, памперсы; специальные средства при нарушениях функций выделения при противоестественных отверстиях – стомах; кресла-стулья с санитарным оснащением; собаки-проводники с комплектом снаряжения; приборы для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля; книги со специальным рельефно-точечным шрифтом Брайля; слуховые аппараты;
   декодеры для приема телепрограмм с субтитрами; протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы; ортопедическая обувь; специальная одежда;
   Услуги:
   1. Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия.
   2. Ветеринарное обслуживание собак-проводников.
   См. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (утв. Распоряжением Правительства РФ от 21 октября 2004 г. № 1343-р).
   Индивидуальная программа реабилитации инвалида – комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
   Индивидуальная программа реабилитации инвалида является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
   Индивидуальная программа реабилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
   Объем реабилитационных мероприятий, предусматриваемых индивидуальной программой реабилитации инвалида, не может быть меньше установленного федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.
   Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другими аналогичными средствами.
   Если предусмотренное индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации либо услуга не могут быть предоставлены инвалиду или если инвалид приобрел соответствующее средство либо оплатил услугу за собственный счет, то ему выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства реабилитации, услуги, которые должны быть предоставлены инвалиду.
   См. Перечень технических средств, используемых исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов, реализация которых не подлежит обложению налогом на добавленную стоимость (утв. Постановлением Правительства РФ от 21 декабря 2000 г. № 998).
   См. Ориентировочный перечень технических и иных средств реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и сроков их эксплуатации, направленный Письмом ФСС РФ от 5 февраля 2002 г. № 02-18/10-783.
   Обеспечение жизнедеятельности инвалидов. Законодательством предусмотрено, что для инвалидов (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) должны быть созданы условия для беспрепятственного доступа к объектам социальной инфраструктуры (жилым, общественным и производственным зданиям, строениям и сооружениям, спортивным сооружениям, местам отдыха, культурно-зрелищным и другим учреждениям), а также для беспрепятственного пользования железнодорожным, воздушным, водным, междугородным автомобильным транспортом и всеми видами городского и пригородного пассажирского транспорта, средствами связи и информации (включая средства, обеспечивающие дублирование звуковыми сигналами световых сигналов светофоров и устройств, регулирующих движение пешеходов через транспортные коммуникации). Для этого должны быть созданы специальные приспособления.
   Инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, принимаются на учет и обеспечиваются жилыми помещениями в льготном порядке в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации.
   Плата за жилое помещение (плата за социальный наем, а также за содержание и ремонт жилого помещения), предоставленное инвалиду по договору социального найма с превышением нормы предоставления площади жилых помещений, определяется исходя из занимаемой общей площади жилого помещения в одинарном размере с учетом предоставляемых льгот.
   Жилые помещения, занимаемые инвалидами, оборудуются специальными средствами и приспособлениями в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида.
   Дети-инвалиды, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания, являющиеся сиротами или оставшиеся без попечения родителей, по достижении возраста 18 лет подлежат обеспечению жилыми помещениями вне очереди, если индивидуальная программа реабилитации инвалида предусматривает возможность осуществлять самообслуживание и вести ему самостоятельный образ жизни.
   Инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется скидка не ниже 50 % на оплату жилого помещения (в домах государственного или муниципального жилищного фонда) и оплату коммунальных услуг (независимо от принадлежности жилищного фонда), а в жилых домах, не имеющих центрального отопления, – на стоимость топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению.
   См. Постановление Правительства РФ «О предоставлении льгот инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, по обеспечению их жилыми помещениями, оплате жилья и коммунальных услуг» от 27 июля 1996 г. № 901.
   Образовательные учреждения совместно с органами социальной защиты населения и органами здравоохранения обеспечивают дошкольное, внешкольное воспитание и образование детей-инвалидов, получение инвалидами среднего общего образования, среднего профессионального и высшего профессионального образования в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида.
   При невозможности осуществлять воспитание и обучение детей-инвалидов в общих или специальных дошкольных и общеобразовательных учреждениях органы управления образованием и образовательные учреждения обеспечивают с согласия родителей обучение детей-инвалидов по полной общеобразовательной или индивидуальной программе на дому.
   См. Порядок воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударственных образовательных учреждениях, а также размеры компенсации затрат родителей (законных представителей) на эти цели (утв. Постановлением Правительства РФ от 18 июля 1996 г. № 861).
   Государство гарантирует инвалидам необходимые условия для получения образования и профессиональной подготовки.
   Общее образование инвалидов осуществляется с освобождением от оплаты как в общеобразовательных учреждениях, оборудованных при необходимости специальными техническими средствами, так и в специальных образовательных учреждениях и регулируется законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.
   См. Приказ Минобразования РФ от 12 ноября 2003 г. № 4206 «О совершенствовании профессионального образования инвалидов».
   Профессиональная подготовка и профессиональное образование инвалидов в специальных профессиональных образовательных учреждениях для инвалидов осуществляются в соответствии с государственными образовательными стандартами на основе образовательных программ, адаптированных для обучения инвалидов.
   Инвалидам предоставляются гарантии трудовой занятости путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:
   1) установления в организациях независимо от организационно-правовых форм и форм собственности квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества специальных рабочих мест для инвалидов;
   2) резервирования рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для трудоустройства инвалидов;
   3) стимулирования создания предприятиями, учреждениями, организациями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;
   4) создания инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов;
   5) создания условий для предпринимательской деятельности инвалидов;
   6) организации обучения инвалидов новым профессиям.
   Материальное обеспечение инвалидов включает в себя денежные выплаты по различным основаниям (пенсии, пособия, страховые выплаты при страховании риска нарушения здоровья, выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, и др.), компенсации в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
   Инвалидам, нуждающимся в постороннем уходе и помощи, предоставляются медицинские и бытовые услуги на дому либо в стационарных учреждениях. Условия пребывания инвалидов в стационарном учреждении социального обслуживания должны обеспечивать возможность реализации инвалидами их прав и законных интересов и содействовать удовлетворению их потребностей.
   Инвалиды и дети-инвалиды имеют право на ежемесячную денежную выплату в размере и порядке, установленных настоящей статьей. Ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере:
   1) инвалидам, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, – 1400 рублей;
   2) инвалидам, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, детям-инвалидам – 1000 рублей;
   3) инвалидам, имеющим I степень ограничения способности к трудовой деятельности, – 800 рублей;
   4) инвалидам, не имеющим степени ограничения способности к трудовой деятельности, за исключением детей-инвалидов, – 500 рублей.

   Примечание. П. 2 ст. 28.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» вступил в силу с 1 января 2006 г.

   Размер ежемесячной денежной выплаты подлежит индексации в порядке и в сроки, определенные Федеральным законом от 17 декабря 2001 года № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» для индексации размера базовой части трудовой пенсии.
   См. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
   Социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – один из видов социального страхования, предусматривающий:
   – обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
   – возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных случаях путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
   – обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
   Объектом обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
   К субъектам страхования относится застрахованный, страхователь, страховщик.
   Застрахованный – физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности.
   Страхователь — юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан Российской Федерации) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
   Страховщик — Фонд социального страхования Российской Федерации.
   Подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, носит название страхового случая. См. Профессиональное заболевание, Несчастный случай на производстве, Травма.
   Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является неотъемлемым правом работника и обязанностью работодателя, закрепленными Трудовым кодексом РФ (см. ст. 219) и другими нормативно-правовыми актами.
   За каждого застрахованного работодатель обязан отчислять страховой взнос, который является обязательным платежом по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рассчитанный исходя из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, который страхователь обязан внести страховщику.
   Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:
   – физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
   – физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.
   Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
   Обязательному социальному страхованию подлежат все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами Российской Федерации.
   Страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право, т. е. обеспечение по страхованию осуществляется в виде:
   1) пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
   2) страховых выплат:
   – единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
   – ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
   3) оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:
   – лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
   – приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;
   – посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
   – проезд застрахованного, а в необходимых случаях и сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;
   – медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;
   – изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий;
   – обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
   – обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
   – профессиональное обучение (переобучение).
   Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда.
   Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.
   Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 % его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Российской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности.
   Однако максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности ограничивается федеральными законами, например до 2005 года, размер пособия за полный календарный месяц не может превышать 11 700 рублей.
   Если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата застрахованным профессиональной трудоспособности, им назначаются и выплачиваются единовременные и ежемесячные страховые выплаты. Если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного, пособие получают лица, имеющие на это право.
   Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного – лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.
   Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности.
   В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном шестидесятикратному минимальному размеру оплаты труда, установленному федеральным законом на день такой выплаты.
   В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.
   Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.
   Федеральным законом от 11 февраля 2002 г. № 17-ФЗ установлено, что размер ежемесячной страховой выплаты не может превышать 30 000 рублей. Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации, ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации.
   См. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
   Спектральные экспертные исследования – исследования, проводимые для установления орудия травмы по отложениям металлов в зоне повреждения на теле и одежде пострадавшего; определения природы загрязнения или инородных включений в повреждениях; диагностики повышенного содержания отдельных металлов в органах, тканях, жидкостях и выделениях человека; решения отдельных вопросов, связанных с идентификацией личности по костным останкам и хрящам; определения калий-натриевого баланса в миокарде для диагностики ранних признаков ишемии; установления отравлений введенными извне органическими соединениями.
   Применяют следующие методы анализа:
   – эмиссионный спектральный анализ (в разных модификациях);
   – атомно-абсорбционную спектроскопию;
   – инфракрасную спектрофотометрию;
   – пламенную фотометрию;
   – прочие современные виды спектрального анализа.
   Каждый из спектральных методов анализа применяют или самостоятельно, или в комплексе с другими методами (медико-криминалистическими, судебно-химическими и др.) со специалистами соответствующих структурных подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы.
   Спектральные исследования используют для определения металлизации тела и одежды пострадавшего (трупа), установления наличия костного вещества в золе различного состава, определения видовой принадлежности костных останков, определения возраста по хрящевой ткани человека; обнаружения и идентификации различных введенных извне органических соединений (лекарственных веществ, растворителей, средств бытовой химии и др.) во внутренних органах, тканях, жидкостях и выделениях человека; установления и идентификации горючих и смазочных веществ в зоне повреждений на кожных покровах человека в случаях транспортной травмы; определения давности наступления смерти и пр.
   Объектами экспертного исследования являются внутренние органы, ткани, жидкости и выделения человека; предметы одежды, головные уборы, обувь; предполагаемые орудия преступления и наложения на них; различные ядовитые, сильнодействующие, в том числе и лекарственные вещества, средства бытовой химии и другие химические соединения, применение которых может вызвать отравление, в том числе и со смертельным исходом.
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161).
   Специализированная медицинская помощь – помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
   Специализированная медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами-специалистами, имеющими сертификат.
   Врач-специалист организует своевременное и квалифицированное обследование пациента, представляет информацию о состоянии его здоровья; по требованию больного или его законных представителей организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
   Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.
   При отсутствии установленных Минздравом РФ объемов и стандартов качества специализированной медицинской помощи последние устанавливаются органом управления здравоохранением субъектов РФ.
   Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.
   Медицинская помощь гражданам, страдающим психическими, онкологическими, венерическими заболеваниями, СПИДом, предоставляется специализированными учреждениями и отделениями лечебно-профилактических учреждений, имеющими сертификат и лицензию на эти виды деятельности. Противотуберкулезная помощь гражданам предусматривает мероприятия по предупреждению и своевременному выявлению и лечению туберкулеза и оказывается бесплатно.
   Учреждения здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, несут ответственность за проведение профилактических прививок и своевременное выявление туберкулеза.
   Всем лицам, страдающим наркологическими заболеваниями, гарантируется право на выбор формы получения помощи, включая анонимную, платную или бесплатную, и условия (амбулаторные или стационарные), в которых наркологическая помощь оказывается.
   Специализированная медицинская помощь в зависимости от вида заболевания, которым страдает пациент; подразделяется на:
   – помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях;
   – стоматологическую помощь;
   – травматолого-ортопедическую помощь;
   – трансплантацию органов и тканей;
   – донорство;
   – протезирование;
   – помощь и профилактику при инфекционных, паразитических заболеваниях;
   – психиатрическую помощь и гарантии прав граждан при ее оказании;
   – другие виды специализированной медицинской помощи.
   Каждый из видов специализированной медицинской помощи в той или иной мере обеспечен нормативно-правовыми актами. Оказание некоторых видов медицинской помощи урегулировано на государственном уровне, но в основном, специализированная медицинская помощь обеспечена только ведомственным нормотворчеством Министерства здравоохранения – приказами, инструкциями и пр.
   Например, оказание медицинской помощи гражданам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, представлено Постановлением Правительства РФ и множеством приказов Минздрава РФ.
   См. Постановление Правительства РФ от 17 июля 2001 г. № 540 «О федеральной целевой программе „Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”».
   См. Приказ Минздрава РФ от 24 января 2003 г. № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».
   Стоматологическая помощь практически обеспечена только приказами Минздрава РФ. По остальным видам специализированной медицинской помощи см. соответствующие статьи настоящего словаря, например, Психиатрическая помощь, Наркомания, Искусственное оплодотворение и др.
   СПИД и дети. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, особенно на поздних сроках (15 – 25 % от числа случаев заражения ребенка), во время родов (60 – 85 %) и вскармливания молоком матери (12 – 25 %). Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б – 4В по Российской классификации ВИЧ-инфекции).
   Для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку применяется химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ, которая начинается при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней.
   Показаниями для применения метода являются: для ВИЧ-инфицированной женщины – беременность сроком более 13 недель или роды; для ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери возраст не более 72 ч (3 сут.) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком; при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) – период не более 72 ч (3 сут.) с момента последнего вскармливания. Противопоказанием для применения метода является беременность сроком менее 14 недель.
   С целью профилактики применяются противоретровирусные химиопрепараты. Введение в практику методов химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку снижает вероятность заражения ребенка в 3 – 5 раз.
   Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку может проводиться в период беременности, в период родов, а также новорожденному.
   Если у больной в период беременности имеются показания к назначению противоретровирусной терапии, она должна назначаться с учетом необходимости профилактики передачи ВИЧ от матери плоду и максимальной безопасности для плода.
   Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов проводится с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку и назначается независимо от того, получала или не получала ВИЧ-инфицированная беременная химиопрофилактику во время беременности.
   Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку, родившемуся от ВИЧ-инфицированной женщины, должна быть назначена независимо от того, проводилась или нет химиопрофилактика матери во время беременности и родов.
   Оптимальное начало химиопрофилактики новорожденному – с восьмого часа жизни ребенка (до этого времени в организме ребенка действует препарат, полученный от матери в период беременности и родов). Более позднее начало химиопрофилактики менее эффективно.
   Если инфицирование ребенка в процессе родов произошло, то в период от 0 до 72 ч жизни ребенка вирус иммунодефицита человека циркулирует в его крови, но, возможно, еще не внедрился в ДНК клеток организма новорожденного. В этом случае заражение еще можно предотвратить. После 72 ч жизни ребенка вирус уже внедрился в ДНК клеток его организма, и предотвратить размножение ВИЧ уже невозможно.
   Поэтому начало химиопрофилактики после 72 ч жизни новорожденного, даже если мать не кормила его своим молоком, безрезультатно.
   Если же ребенок прикладывался к груди матери или мать кормила его сцеженным молоком (т. е. имел место эпидемически значимый контакт по ВИЧ-инфекции уже после рождения), то независимо от продолжительности вскармливания материнским молоком следует немедленно прекратить прием материнского молока и начать проводить ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по общепринятой методике (так как, по всей вероятности, ребенок еще не успел инфицироваться).
   Метод химиопрофилактики осуществляется при соблюдении всех прав пациентов.
   См. Инструкцию по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности (утв. Приказом Минздрава РФ от 19 декабря 2003 г. № 606).
   Список вредных и опасных условий труда – нормативно-правовой акт, утвержденный и согласованный с Министерством здравоохранения СССР в целях упорядочения предоставления рабочим и служащим дополнительного отпуска и сокращенного рабочего дня за работу в производствах, цехах, профессиях и должностях с вредными условиями труда.
   Полное наименование — Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день (утв. Постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25 октября 1974 г. № 298/П-22).
   Поскольку в условиях труда рабочих и служащих, пользующихся дополнительным отпуском и сокращенным рабочим днем в связи с вредными условиями труда, постоянно происходят изменения, в Список периодически вносятся изменения и дополнения.
   Внедрение новой техники и технологии, комплексной механизации и автоматизации производственных процессов позволило на многих предприятиях различных отраслей народного хозяйства устранить производственные вредности, снизить профессиональные заболевания и сократить травматизм.
   В наименованиях профессий рабочих также произошли изменения. На предприятиях, в производственных объединениях и организациях, где повышена минимальная заработная плата рабочих и служащих с одновременным увеличением тарифных ставок и должностных окладов среднеоплачиваемых категорий работников, наименования профессий рабочих приведены в соответствие с наименованиями профессий, предусмотренных в Едином тарифно-квалификационном справочнике работ и профессий рабочих. В то же время наименования профессий рабочих в действующем Списке, дающем право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, остались без изменения.
   Медицинские профессии и должности в Списке занимают отдельный раздел – XL. Здравоохранение. Например, у врача-фтизиатра, систематически выполняющего рентгенодиагностические исследования, дополнительный отпуск составляет 18 дней, рабочий день равен 6 ч.
   Среда обитания человека – совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющая условия жизнедеятельности человека.
   Среда обитания человека складывается из окружающей среды, природных объектов, природно-антропогенных объектов, антропогенных объектов, естественной экологической системы, природного комплекса, природного ландшафта, природных ресурсов.
   Окружающая среда представляет собой совокупность компонентов природной среды, природных и природно-антропогенных объектов, а также антропогенных объектов. В свою очередь, компонентами природной среды являются земля, недра, почвы, поверхностные и подземные воды, атмосферный воздух, растительный, животный мир и иные организмы, а также озоновый слой атмосферы и околоземное космическое пространство, обеспечивающие в совокупности благоприятные условия для существования жизни на Земле.
   Природные объекты – естественные экологические системы, природный ландшафт и составляющие их элементы, сохранившие свои природные свойства.
   Природно-антропогенные объекты – природные объекты, измененные в результате хозяйственной и иной деятельности, и (или) объекты, созданные человеком, обладающие свойствами природного объекта и имеющие рекреационное и защитное значение.
   Антропогенные объекты – объекты, созданные человеком для обеспечения его социальных потребностей и не обладающие свойствами природных объектов.
   Естественная экологическая система – объективно существующая часть природной среды, которая имеет пространственно-территориальные границы и в которой живые (растения, животные и другие организмы) и неживые ее элементы взаимодействуют как единое функциональное целое и связаны между собой обменом веществом и энергией.
   Природный комплекс – комплекс функционально и естественно связанных между собой природных объектов, объединенных географическими и иными соответствующими признаками.
   Природный ландшафт – территория, которая не подверглась изменению в результате хозяйственной и иной деятельности и характеризуется сочетанием определенных типов рельефа местности, почв, растительности, сформированных в единых климатических условиях.
   Природные ресурсы – компоненты природной среды, природные объекты и природно-антропогенные объекты, которые используются или могут быть использованы при осуществлении хозяйственной и иной деятельности в качестве источников энергии, продуктов производства и предметов потребления и имеют потребительскую ценность.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   См. Федеральный закон от 10 января 2002 г. № 7-ФЗ «Об охране окружающей среды».
   Лица, относящиеся к малочисленным народам, сильно зависят от исконной среды обитания, традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов, а потому нуждаются в защите. Законами РФ за малочисленными народами закреплено право безвозмездно владеть и пользоваться в местах традиционного проживания и хозяйственной деятельности малочисленных народов землями различных категорий, необходимыми для осуществления их традиционного хозяйствования и занятия традиционными промыслами, и общераспространенными полезными ископаемыми в порядке, установленном федеральным законодательством и законодательством субъектов Российской Федерации. Они могут рассчитывать на возмещение убытков, причиненных им в результате нанесения ущерба исконной среде обитания малочисленных народов хозяйственной деятельностью организаций всех форм собственности, а также физическими лицами. Они могут получать бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в том числе проходить ежегодную диспансеризацию.
   См. Федеральный закон от 30 апреля 1999 г. № 82-ФЗ «О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации».
   Среду обитания невозможно представить без объектов животного мира. В целях сохранения и воспроизводства объектов животного мира и среды их обитания осуществление отдельных видов пользования животным миром, а также пользование определенными объектами животного мира могут быть ограничены, приостановлены или полностью запрещены на определенных территориях и акваториях на определенные сроки решением органа исполнительной власти России или субъекта РФ, в пределах их компетенции по представлению соответствующего специально уполномоченного государственного органа по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания.
   Сохранение объектов животного мира может быть достигнуто путем изменения вида пользования животным миром с запрещением изъятия объектов животного мира из среды обитания и организации использования этих объектов без изъятия в культурно-просветительных, рекреационных и эстетических целях, включая организацию экологического туризма.
   Любая деятельность, влекущая за собой изменение среды обитания объектов животного мира и ухудшение условий их размножения, нагула, отдыха и путей миграции, должна осуществляться с соблюдением требований, обеспечивающих охрану животного мира. Хозяйственная деятельность, связанная с использованием объектов животного мира, должна осуществляться таким образом, чтобы разрешенные к использованию объекты животного мира не ухудшали собственную среду обитания и не причиняли вреда сельскому, водному и лесному хозяйству.
   При строительстве населенных пунктов, введении в хозяйственный оборот целинных земель, заболоченных, прибрежных и занятых кустарниками территорий, мелиорации земель, осуществлении лесных пользований, проведении геологоразведочных работ, добыче полезных ископаемых, определении мест выпаса и прогона сельскохозяйственных животных, разработке туристических маршрутов и организации мест массового отдыха населения и осуществлении других видов хозяйственной деятельности должны предусматриваться и проводиться мероприятия по сохранению среды обитания объектов животного мира и условий их размножения, нагула, отдыха и путей миграции, а также по обеспечению неприкосновенности защитных участков территорий и акваторий.
   См. Стратегию сохранения редких и находящихся под угрозой исчезновения видов животных, растений и грибов (утв. Приказом МПР РФ от 6 апреля 2004 г. № 323).
   На территориях государственных природных заповедников, национальных парков и на других особо охраняемых природных территориях охрана животного мира и среды его обитания осуществляется в соответствии с режимом особой охраны данных территорий, который устанавливается Федеральным законом «Об особо охраняемых природных территориях».
   Редкие и находящиеся под угрозой исчезновения объекты животного мира заносятся в Красную книгу Российской Федерации и (или) Красные книги субъектов РФ. Положение о порядке ведения Красной книги Российской Федерации утверждено Приказом Госкомэкологии РФ от 3 октября 1997 г. № 419-а.
   Действия, которые могут привести к гибели, сокращению численности или нарушению среды обитания объектов животного мира, занесенных в Красную книгу, не допускаются. Юридические лица и граждане, осуществляющие хозяйственную деятельность на территориях и акваториях, где обитают животные, занесенные в Красную книгу, несут ответственность за сохранение и воспроизводство этих объектов животного мира в соответствии с законодательством России и субъектов РФ.
   См. Федеральный закон от 24 апреля 1995 г. № 52-ФЗ «О животном мире».
   Стандарт медицинской помощи – нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
   В России действует система стандартизации в здравоохранении, которая представляет собой совокупность нормативных документов и организационно-технических мероприятий и охватывает все стадии жизненного цикла.
   Стандартизация в здравоохранении как вид деятельности направлена на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.
   Объектами стандартизации являются медицинская продукция, медицинские услуги, процессы, работы, к которым применима стандартизация.
   Медико-технологические стандарты представляют собой унифицированные эталоны медицинских технологий, устанавливающие гарантированный объем диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требования к результатам по конкретным нозологическим формам (заболеваний, травм, состояний) с учетом степени сложности оказания медицинской помощи и экономических нормативов.
   Разрабатывается различного рода нормативная документация, которая включает ГОСТ, (ГОСТ Р), ОСТ, СТП, СТО. В ее состав могут входить руководящие документы, рекомендации, методические указания.
   Стандарт медицинской помощи определяется для каждого заболевания или вида медицинской помощи, например при лечении онкологических больных или при реабилитации больных наркоманией. Он предусматривает весь спектр мероприятий, оказываемых больным на этапе лечения или реабилитации.
   См. Приказ Минздрава РФ от 5 ноября 1998 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи».
   См. Приказ Минздрава РФ от 7 мая 1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям».
   См. Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 августа 2004 г. № 77).
   Создание единой системы стандартизации в здравоохранении направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации; на повышение качества медицинской помощи; рациональное использование кадровых и материальных ресурсов; оптимизацию лечебно-диагностического процесса; интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.
   Основные положения стандартизации в здравоохранении разработаны на основе норм, установленных федеральными законами «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», «О стандартизации», «О сертификации продукции и услуг», «Об обеспечении единства измерений», а также принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.0-92, ГОСТ Р 1.2-92, ГОСТ P 1.4-93, ГОСТ Р 1.5-92), практического опыта отечественной и международной стандартизации с учетом концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и специфики отрасли.
   Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения.
   Основными задачами в области стандартизации в здравоохранении являются:
   – нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан и концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;
   – создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;
   – установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;
   – нормативное обеспечение метрологического контроля;
   – установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов;
   – нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;
   – создание и обеспечение функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении;
   – нормативное обеспечение в установленном порядке надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов;
   – содействие обеспечению национальной безопасности страны.
   Основные принципы стандартизации в здравоохранении:
   – единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации (принцип единообразия);
   – социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практической деятельности (принцип значимости);
   – соответствие требований законодательству Российской Федерации международным нормативным документам и современным достижениям науки (принцип актуальности);
   – согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой (принцип комплексности);
   – обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами (принцип проверяемости);
   – взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации (принцип согласия).
   Классифицировать стандарты можно по разным признакам, например по кругу лиц, издавших его:
   1. Отраслевой стандарт.
   2. Международный стандарт.
   3. Региональный стандарт.
   4. Национальный стандарт.
   5. Стандарт административно-территориальной единицы.
   6. Стандарт объединений союзов, ассоциаций и др.
   7. Стандарт предприятия.
   Можно выделить стандарты в зависимости от направления:
   1. Стандарт методов испытаний.
   2. Стандарт на продукцию.
   3. Стандарт на услугу.
   4. Стандарт лекарственного обеспечения.
   5. Стандарт регламентации требований к условиям оказания медицинской помощи.
   6. Стандарт профессиональной деятельности.
   7. Стандарт информационного обеспечения.
   Каждая классификационная группа системы включает в себя набор нормативных документов, объединенных общими классификационными признаками и функциональным назначением:
   – стандартов различных категорий (государственные, отраслевые, ассоциаций, объединений, обществ, медицинских учреждений);
   – классификаторов;
   – руководящих документов;
   – правил и норм;
   – рекомендаций.
   Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются:
   – организационные технологии;
   – медицинские услуги;
   – технология выполнения медицинских услуг;
   – техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
   – качество медицинских услуг;
   – квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
   – производство, условия реализации, качество лекарственных средств и медицинской техники;
   – учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования;
   – информационные технологии;
   – экономические аспекты здравоохранения.
   На основании установленных объектов стандартизации структура системы нормативных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов:
   Группа 1 – Общие положения.
   Группа 2 – Требования к организационным технологиям в здравоохранении.
   Группа 3 – Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения.
   Группа 4 – Требования к персоналу.
   Группа 5 – Требования к лекарственному обеспечению.
   Группа 6 – Санитарно-гигиенические методы контроля.
   Группа 7 – Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения.
   Группа 8 – Требования к диетическому питанию.
   Группа 9 – Классификация и систематизация медицинских услуг.
   Группа 10 – Требования к оценке лечебно-диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений.
   Группа 11 – Требования к оказанию медицинских услуг.
   Группа 12 – Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико-социальной помощи.
   Группа 13 – Требования к качеству медицинских услуг.
   Группа 14 – Требования к экономическим показателям в здравоохранении.
   Группа 15 – Требования к документации в здравоохранении.
   Группа 16 – Требования к средствам информатизации в здравоохранении.
   Данная структура системы является открытой и может дополняться на конкретных этапах ее развития.
   См. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении».
   Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги.
   Стерилизация — способ вмешательства в репродуктивную деятельность с целью лишения человека возможности воспроизводства потомства.
   В нашей стране медицинская стерилизация используется с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции. Следует обратить внимание, что по закону разрешена только добровольная стерилизация. В правовом смысле это означает, что от гражданина должно быть получено письменное заявление, написанное им совершенно добровольно, на основе полной информации о медицинской процедуре и ее последствиях; гражданин должен быть не моложе 35 лет или иметь двоих детей; при наличии медицинских показаний и с согласия гражданина – независимо от возраста и наличия детей.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 37.
   История стерилизации своими корнями уходит в далекое прошлое. Стерилизацию брали на вооружение целые государства, чтобы влиять на демографическую ситуацию в своей стране или в покоренных странах. Возможность регулирования демографического процесса на уровне государственного контроля над рождаемостью была известна еще греческой цивилизации. Известны евгенические теории, взятые в свое время на вооружение нацистами, которые провозглашали необходимость принудительной стерилизации умственно неполноценных, душевнобольных и рецидивистов, совершающих половые преступления.
   Римский статут Международного уголовного суда (Рим, 17 июля 1998 г.) относит принудительную стерилизацию к геноциду, преступлениям против человечности.
   История современности знает случаи стерилизации ради «оздоровления общества», когда стерилизации подвергались социально опустившиеся личности – алкоголики, бомжи. Это осуществлялось с благой целью – избавления общества от рождения нежелательных детей-сирот, детей-инвалидов и умственно неполноценных. Оправдывая свои действия, врачи ссылались на приказы Минздрава РФ, инструкцию и перечень «О порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям» и инструкцию и перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин, куда включены психические расстройства: алкогольные, лекарственные и другие психозы, невротические расстройства, хронический алкоголизм, расстройства личности, умственная отсталость.
   Однако закон предписывает осуществлять подобные медицинские процедуры с соблюдением следующих правовых условий:
   1. Медицинские показания устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее трех специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин – уролога), врача той же специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.
   2. Прерывание беременности по медицинским показаниям и медицинская стерилизация проводятся с согласия женщины (или мужчины).
   3. Женщине или мужчине выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.
   При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.
   Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения. Недееспособным гражданин признается только судом на основании медицинского заключения о том, что вследствие психического расстройства он не может понимать значения своих действий и руководить ими. То есть для медицинской стерилизации гражданина необходимо два судебных решения – о признании его абсолютно недееспособным и о стерилизации.
   В этом случае заявление на операцию о медицинской стерилизации должно быть получено от того лица, которое обозначено в судебном решении в качестве законного представителя, опекуна лица, признанного абсолютно недееспособным.
   Таким образом, законодательство Российской Федерации разрешает только добровольную стерилизацию. В исключительных случаях может быть применена медицинская стерилизация к отдельным гражданам на основе судебного решения. Прерывание беременности по медицинским показаниям, стерилизация без согласия женщины законом не предусмотрены.
   Врач является исполнителем медицинской услуги или оказывает медицинскую помощь на основании каких-либо правовых актов, документов (заявление – в случае добровольного медицинского вмешательства, решения суда – в случае принудительного лечения или другого медицинского вмешательства). Исполняя должностные обязанности, находясь на рабочем месте, он не должен брать на себя решение социальных проблем общества. См. Незаконная стерилизация.
   См. Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 303 «О применении медицинской стерилизации граждан», которым также утверждены:
   1. Инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан (приложение 1).
   2. Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин (приложение 2).
   3. Инструкция по применению методов медицинской стерилизации женщин (приложение 3).
   4. Инструкция по применению медицинской стерилизации мужчин (приложение 4).

   Заявление на стерилизацию

   Примечание. Если по медицинским показаниям женщине противопоказана беременность и рождение ребенка, врачам следует проинформировать об этом женщину, но право выбора должно быть предоставлено ей. Если женщина не согласна на искусственное прерывание беременности, то следует оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства. Составлять письменный отказ от стерилизации юридически не согласуется с принципами права, где провозглашается равенство сторон гражданско-правовых отношений и выражение воли как автономии пациента. Закон требует, чтобы стерилизация юридически была выражена в заявлении, что в смысле реализации воли не соотносится с юридическим выражением согласия.

   Таким образом, если проводится какая-либо операция, кроме собственно стерилизации, врач не должен выходить за пределы плана операции и принимать самостоятельное решение о стерилизации, если предварительно этот вопрос не оговаривался с пациентом и не оформлен в виде заявления.
   Страхование добровольное осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.
   Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законами и содержат положения о субъектах, объектах страхования, страховых случаях, страховых рисках, порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, правах и обязанностях сторон, определении размера убытков или ущерба, порядке определения страховой выплаты, случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
   Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон.
   По договору добровольного страхования могут быть предусмотрены выплаты страховой суммы по нескольким страховым случаям. Так, по договору добровольного страхования жизни могут быть предусмотрены следующие страховые случаи:
   – дожитие застрахованного лица до окончания срока действия договора;
   – смерть застрахованного лица в результате несчастного случая на производстве;
   – возмещение ущерба застрахованному лицу в результате наступления несчастного случая на производстве.
   См. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
   Страхование обязательное. Законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц или нарушения договоров с другими лицами. Обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону.
   Обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), со страховщиком. Обязательное страхование осуществляется за счет страхователя.
   См. Гражданский кодекс РФ. Ст. 935, 936.
   Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
   Страхователи — организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и законодательством Российской Федерации о налогах и сборах уплачивать страховые взносы и (или) налоги, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
   Страховщики – некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.
   Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
   Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан см. Федеральный закон от 31 декабря 2002 г. № 190-ФЗ. Посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.
   Социальные страховые риски, страховые случаи подразделяются на следующие виды:
   1) необходимость получения медицинской помощи;
   2) временная нетрудоспособность;
   3) трудовое увечье и профессиональное заболевание;
   4) материнство;
   5) инвалидность;
   6) наступление старости;
   7) потеря кормильца;
   8) признание безработным;
   9) смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.
   Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения. Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:
   1) оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;
   2) пенсия по старости;
   3) пенсия по инвалидности;
   4) пенсия по случаю потери кормильца;
   5) пособие по временной нетрудоспособности;
   6) пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;
   7) пособие по беременности и родам;
   8) ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;
   9) пособие по безработице;
   10) единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
   11) единовременное пособие при рождении ребенка;
   12) пособие на санаторно-курортное лечение;
   13) социальное пособие на погребение;
   14) оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.
   См. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
   Судебная экспертиза – процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание следователем или прокурором в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
   Судебная экспертиза, производимая в порядке, установленном законодательством, назначается соответствующими органами при расследовании и рассмотрении уголовных и гражданских дел.
   Судебная экспертиза в отношении живых лиц может производиться в добровольном или принудительном порядке.
   В случае, если судебная экспертиза производится в добровольном порядке, в государственное судебно-экспертное учреждение должно быть представлено письменное согласие лица подвергнуться судебной экспертизе.
   Если лицо, в отношении которого назначена судебная экспертиза, не достигло возраста 16 лет или признано судом недееспособным, письменное согласие на производство судебной экспертизы дается законным представителем этого лица. Круг лиц, которые могут быть направлены на судебную экспертизу в принудительном порядке, определяется процессуальным законодательством Российской Федерации.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   Государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется в процессе судопроизводства государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами (см. также Эксперт), состоит в организации и производстве судебной экспертизы.
   Государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется при неуклонном соблюдении равноправия граждан, их конституционных прав на свободу и личную неприкосновенность, достоинство личности, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту чести и доброго имени, а также иных прав и свобод человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного праваивсоответствии с Конституцией Российской Федерации.
   Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров посредством организации и производства судебной экспертизы.
   См. Методические рекомендации «Лицензионные требования и условия осуществления судебно-психиатрической экспертной деятельности» (утв. Минздравом РФ 2 апреля 2004 г.).
   См. Инструкцию по организации производства судебных экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Министерства юстиции Российской Федерации (утв. Приказом Минюста РФ от 20 декабря 2002 г. № 347). В определенных законом случаях экспертиза проводится в обязательном порядке. Обязательное назначение судебной экспертизы предусмотрено, если необходимо установить:
   1) причины смерти;
   2) характер и степень вреда, причиненного здоровью;
   3) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
   4) психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
   5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.
   См. Уголовно-процессуальный кодекс РФ от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ Ст. 196.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии – врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.
   Судебно-медицинский эксперт – врач – осматривает труп на месте его обнаружения, а также проводит экспертные исследования живых лиц, трупов и различных объектов в учреждениях судебно-медицинской экспертизы или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
   Экспертное исследование трупа может быть начато лишь после появления ранних трупных изменений (охлаждения, появления трупных пятен, трупного окоченения). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном порядке.
   С помощью судебно-медицинской экспертизы можно обнаружить и определить ядовитые вещества, для чего изымают и направляют на экспертизу различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий, а также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты.
   При подозрении на отравление ядовитым веществом, наркотическими средствами и психотропными веществами, кислотами и едкими щелочами, летучими хлорорганическими веществами, метиловым спиртом, солями ртути направляют комплекс внутренних органов: содержимое желудка, часть печени, желчь, одну почку, а также мочу, кровь, головной мозг и др. Например, при хроническом отравлении соединениями свинца, таллия, мышьяка исследованиям подвергаются волосы, ногти, плоские кости, печень, почки; грибами и ядовитыми растениями – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.
   Микробиологическое (вирусологическое) исследование производят при подозрении на смерть от инфекционного заболевания или бактериального пищевого отравления. При подозрении на особо опасные инфекции материал упаковывают особо тщательно. Взятые пробы помещают в металлические контейнеры или пеналы, которые опечатывают и специально выделенным транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций.
   При различных инфекционных заболеваниях следует изымать определенный набор объектов, например на такие болезни, как:
   – бешенство – головной мозг (аммонов рог, продолговатый мозг);
   – бруцеллез – кровь, мочу, кусочки селезенки, печени, легких, почек, молочных желез, гной и экссудаты в пораженных тканях и органах;
   – брюшной тиф, паратифы – кровь из сердца, желчь, печень, селезенку, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника, содержимое толстого и тонкого кишечника;
   – газовая гангрена – кусочки ткани из области ран и пораженных тканей и органов, аппендикс, перитонеальную жидкость, секрет шейки матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических проявлений), а также инородные тела (кусочки орудия травмы, одежды) в случаях их обнаружения;
   – гонококковая инфекция – отделяемое уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки; предстательную железу, экссудат суставов, воспаленных придатков и брюшины;
   – грипп и другие вирусные инфекции респираторной группы – кусочки трахеи, крупных бронхов, легких; мазки-отпечатки с поверхности слизистой оболочки трахеи, бронхов, поверхности разрезов легких;
   – дизентерия – содержимое нижних отделов толстой кишки, кровь, мочу, мезентериальные железы, печень, селезенку;
   – дифтерия, ангина Венсена – пленки и отделяемое с пораженных участков слизистых оболочек (зева, носа, половых органов, глаз), кожи, кровь;
   – коклюш – легкие, слизь носоглотки;
   – менингококковые инфекции – спинномозговую жидкость, мозговые оболочки, кровь, слизь из зева, тканевую жидкость, гной;
   – орнитоз – кусочки легких из пневмонических очагов, селезенку, экссудат из плевральных полостей;
   – оспа – кусочки кожи и слизистых оболочек с элементами сыпи, чешуйки и корочки, кровь из сердца, печень;
   – пневмококковая инфекция, инфекция капсульными бактериями Фридлендера, инфекция гемофилами Афанасьева – Пфейфера – легкие, слизь носоглотки, мокроту, кровь, гной, мочу, спинномозговую жидкость, плевральные и другие экссудаты;
   – полиомиелит – мозг (продолговатый и спинной), кровь, содержимое толстой кишки;
   – сибирская язва – пораженные участки кожи, лимфатические узлы, кровь, кусочки внутренних органов (селезенки, печени, легких, головного мозга вместе с мягкой и сосудистой оболочками), экссудат из грудной и брюшной полостей, спинномозговую жидкость, костный мозг;
   – сифилис – отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей в области поражения, внутренние органы, кровь, спинномозговую жидкость;
   – стафилококковые, стрептококковые инфекции, инфекции синегнойной палочкой – гной, экссудат, кровь, участки пораженных тканей и органов, соскобы со слизистой оболочки зева, региональные лимфатические узлы;
   – столбняк – гной, кусочки ткани из пораженных областей, старых рубцов, кровь, печень, селезенку, инородные тела в виде кусочков орудия травмы ит.д;
   – сыпной тиф – кровь, внутренние органы, кусочки кожи с элементами сыпи.
   При токсикоинфекциях, вызванных:
   – кишечной палочкой, – содержимое тонкой кишки, кровь из сердца, печень, селезенку, легкие, почки, лимфатические узлы кишечника;
   – сальмонеллами, – паренхиматозные органы, кровь из сердца, содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника;
   – протеем, – содержимое тонкой и толстой кишок;
   – стафилококком, – содержимое тонкой и толстой кишок;
   – палочкой газовой гангрены, – содержимое тонкой кишки (200 – 300 мл), перитонеальную жидкость, кишечные и брыжеечные лимфатические узлы, кровь из сердца, печень;
   – бациллой ботулизма, – печень, отрезки тонкой кишки, желудок с содержимым, головной мозг, кровь.
   При таких инфекционных болезнях, как:
   – токсоплазмоз, – головной мозг, печень, селезенку, легкие, лимфатические узлы;
   – туберкулез, – мокроту, мазки из гортани, кусочки легких и других внутренних органов (в зависимости от характера поражения), мочу, спинномозговая жидкость;
   – холера, – три отрезка тонкой кишки длиной 10 – 15 см, желчный пузырь;
   – чума, – фрагменты бубона и материал кожных поражений (пустулы, везикулы, язвы, отек, карбункул), лимфатические узлы – паховые, бедренные, подмышечные, подчелюстные, околоушные, бифуркационные, у корня легких, мезентериальные, фрагменты паренхиматозных органов (селезенку, печень, легкое), кровь из полости сердца или крупных сосудов, костный мозг из трубчатой (бедро) или губчатой (ребро, грудина) костей; дополнительно – ликвор, экссудат из плевральной полости и др;
   – СПИД, – кровь из полости сердца.
   Экспертные исследования лиц женского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам, т. е. судебно-медицинские акушерско-гинекологические исследования может проводить только врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий соответствующую специальную подготовку.
   Если для проведения этих исследований требуются иные специальные медицинские познания, то их проводит комиссия с участием необходимых специалистов, которая устанавливает признаки нарушения девственности; признаки совершения полового акта с женщинами, ранее жившими половой жизнью; последствия, связанные с нарушением половой неприкосновенности;
   признаки развратных действий; способность к совокуплению и зачатию; наличие и сроки беременности; факт бывших родов и др.
   Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского пола по поводу искусственного прерывания беременности может проводиться в случаях производства аборта врачом в профильных структурных подразделениях учреждений (организаций) здравоохранения без соответствующего основания, либо врачом вне профильных учреждений здравоохранения, либо лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля.
   При проведении указанного экспертного исследования комиссия экспертов может ответить на вопросы:
   – о наличии беременности;
   – на каком сроке беременность была прервана;
   – было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным;
   – сколько времени прошло с момента прерывания беременности;
   – каким способом была прервана беременность;
   – могло ли прерывание беременности произойти при обстоятельствах, указанных обследуемой;
   – какова тяжесть вреда здоровью, причиненного в связи с искусственным прерыванием беременности.
   Как правило, судебно-медицинская экспертиза по уголовным делам может решить вопрос о наличии причинно-следственной связи прерывания беременности с травмой.
   Судебно-медицинские экспертные исследования лиц мужского пола при расследовании половых преступлений проводят в соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством и при рассмотрении гражданских дел (с целью решения вопросов спорного отцовства и других вопросов сексологического характера).
   Судебно-медицинский эксперт может также проводить:
   – судебно-гистологические исследования микроскопической структуры органов и тканей человека для установления наличия и оценки патологических изменений в органах и тканях, обусловленных насильственными воздействиями или заболеваниями; определения прижизненности и давности причинения телесных повреждений; решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы специальных познаний врача – судебно-медицинского эксперта;
   – судебно-биологические исследования;
   – исследования вещественных доказательств;
   – экспертные исследования крови, спермы, слюны, пота и мочи, волос и прочих объектов;
   – экспертные исследования по поводу спорного происхождения детей (установление родства). См. Установление отцовства.
   Медико-криминалистические исследования вещественных доказательств и объектов производят с целью решения диагностических, идентификационных и ситуационных экспертных задач. Объектами судебно-медицинской экспертизы могут являться:
   – следы-повреждения, следы-наложения на теле человека и связанные с ними по происхождению аналогичные следы на одежде, возникшие в результате механического взаимодействия острых и тупых предметов с одеждой и телом человека; следы кровотечения или иного механизма попадания крови на одежду и тело и пр. (трассологические исследования);
   – огнестрельные повреждения тела человека, одежды и огнестрельное оружие как предполагаемое средство причинения огнестрельной травмы и др. Эти исследования целесообразно проводить совместно с экспертами-криминалистами (баллистические исследования);
   Объектами судебно-медицинских исследований по отождествлению личности являются части тела и другие объекты от неопознанных трупов людей. При судебно-медицинском исследовании с целью идентификации личности по неопознанным трупам определяют: видовую принадлежность останков, количество трупов, которым они принадлежали, их расовую, половую, возрастную принадлежность, прижизненный рост и другие размеры тела, особенности его строения, наличие признаков имевшихся заболеваний, телесных повреждений, их характер и давность; признаки словесного портрета и другие индивидуальные особенности.
   Объектами микрологических исследований являются микрочастицы и микроследы в (на) поврежденных тканях трупов людей и в следах на одежде. При судебно-медицинских микрологических исследованиях устанавливают наличие на одежде, теле трупа, в повреждениях и тканях тела инородных микрообъектов; определяют в органах и тканях человека наличие диатомового планктона и элементов псевдопланктона, его качественный и количественный состав; место и время утопления; факт переноса (внедрения) веществ и микрообъектов с орудия травмы на одежду и тело потерпевшего и наоборот.
   Объектами судебно-медицинских исследований по реконструкции событий являются: материалы уголовных дел, оконченные судебно-медицинские, криминалистические (автотехнические, трассологические, баллистические и др.) и комплексные экспертные исследования; материалы следственных и экспертных экспериментов; объекты ранее проведенных экспертных исследований; живые лица – фактические участники изучаемых событий и статисты;
   подлинное место происшествия. При проведении экспертных исследований по реконструкции событий определяют соответствие показаний участников событий о динамике причинения телесных повреждений объективным данным, добытым следственным и экспертным путем, а также устанавливают возможность образования исследуемых повреждений (следов) при конкретных обстоятельствах и условиях.
   Судебно-медицинские эксперты для решения поставленных перед ними задач применяют различные методы исследования и технические приемы, например изготовление микропрепаратов путем специальной обработки объектов с целью приведения их в состояние, пригодное для исследования.
   Используются следующие методы наблюдения и фиксации свойств объектов:
   1) визуальный – исследование свойств объектов невооруженным глазом или с помощью лупы в видимом диапазоне спектра при всех видах экспертиз (визуальное исследование в ИК-области спектра; визуальное исследование в УФ-области спектра);
   2) измерительный – макро– и микроизмерения линейных размеров объектов, деталей следов, инородных частиц, расстояний между объектами, измерения массы при всех видах экспертиз;
   3) остеометрический – установление размеров костей, их анатомических деталей;
   4) денситометрический – установление относительных оптических плотностей макро– и микрорентгеновских, фотографических изображений, фотохимических отпечатков, аутограмм;
   5) спектрофотометрический – установление спектральных характеристик объектов;
   6) денсиметрический – определение удельной плотности костной ткани;
   7) микротвердометрия – определение механической прочности костной, зубной и других тканей;
   8) непосредственная стереомикроскопия – изучение макро-и микроскопических свойств объектов в видимой области спектра;
   9) микроскопия гистологических препаратов, люминесцентная, инфракрасная, фазово-контрастная, поляризационная, телевизионная, электронная микроскопия – изучение микро– и ультрамикроскопических признаков объектов в различных режимах;
   10) фотографические – черно-белое, цветное, обзорное, макро– и микрофотографирование при различных режимах освещения, цветоделительное, стереоскопическое, фотографирование в крайних областях спектра, репродукционная, безнегативная печать, съемка спектров, изготовление диапозитивов и другие фотографические методы;
   11) методы фотохимических отпечатков и получения аутограмм на фотографических материалах для выявления объектов и определения давности смерти;
   12) рентгеновские – обзорная, контактная, метрическая, макро– и микрорентгенография, включая анализ рентгеновского изображения (электронный, оптический, фотографический, аналоговый, цифровой и другие);
   13) спектральные (эмиссионный, люминесцентная спектроскопия, атомно-абсорбционный, инфракрасная спектрофотометрия и др.). См. Спектральные экспертные исследования;
   14) химические – контактно-диффузионный и электрографический, цветные химические реакции, хроматографический метод и др. См. отдельно Судебно-химические методы исследования;
   15) графические – схематические зарисовки, копирование контуров объектов, графическая кодировка признаков для документальной фиксации свойств следов, иллюстрации механизма и условий следообразования.
   Судебно-медицинская экспертиза использует также различные методы и приемы моделирования. К ним относятся:
   1. Изготовление объемных слепков с поверхности следов-повреждений, анатомических образований (маски), слепков раневых каналов с целью фиксации рельефа объектов.
   2. Получение экспериментальных следов-повреждений и следов для установления следообразующих свойств орудий травмы, механизма и условий следообразования и получения образцов.
   3. Эксперименты по моделированию динамики процесса причинения и получения телесных повреждений при ситуационных экспертизах.
   4. Аналитические методы:
   а) сравнительный анализ – сопоставление, скольжение (совмещение), наложение, репераж признаков на изображениях объектов;
   б) математический анализ – выполнение расчетов параметров объектов и процессов (размеров, скоростей, масс, углов и т. п.) по ранее полученным исходным данным об объекте или процессе;
   в) статистический анализ – определение параметров объектов и процессов на основании математического обобщения необходимого множества одноименных величин;
   г) векторно-графический анализ – установление количества, механизма и последовательности образования следов-повреждений;
   д) методы реконструкции признаков и динамических процессов (описательной, графической и пластической реконструкции).
   При проведении судебно-медицинских экспертных исследований допускается применение других апробированных методик, а также компьютерных программ.
   См. Уголовно-процессуальный кодекс РФ.
   См. Гражданско-процессуальный кодекс РФ.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161).
   Судебно-психиатрическая экспертиза – процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом для решения вопроса о наличии или отсутствии у лица психического расстройства, осуществляемые по решению суда, органа дознания, следствия или прокурором в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
   Судебная экспертиза в отношении живых лиц может производиться в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве.
   На производство в государственном судебно-экспертном учреждении экспертизы живого лица распространяются общие нормы и положения, а также специфичные гарантии прав, свобод и законных интересов всех граждан, направляемых на судебную экспертизу.
   Судебно-психиатрическая экспертиза относится к разряду медицинских, к немедицинским экспертизам живого лица относятся судебно-психологические экспертизы.
   На судебно-психиатрическую экспертизу могут направляться:
   – субъект, в связи с деянием которого ведется производство по уголовному делу (подозреваемый, обвиняемый);
   – лицо, в отношении которого решается вопрос о применении принудительных мер медицинского характера;
   – потерпевший;
   – гражданский истец;
   – гражданский ответчик;
   – лицо, в отношении которого решается вопрос о признании его дееспособным или недееспособным;
   – лицо, приносящее в суд жалобу, рассматриваемую в порядке гражданского судопроизводства (например, жалоба в суд на необоснованность психиатрической госпитализации);
   – лицо, привлекаемое к административной ответственности;
   – свидетель (во всех видах судопроизводства).
   Судебно-психиатрическая экспертиза может быть произведена в отношении отсутствующего (заочная экспертиза) или умершего лица (посмертная экспертиза). Она проводится на основании сведений, имеющихся в медицинских документах и иных материалах судебного дела, например, посмертная судебно-психиатрическая экспертиза по гражданскому делу о признании завещания недействительным в связи с тем, что в момент его составления завещатель не мог понимать значения своих действий и руководить ими (ст. 177 ГК РФ). В распоряжение экспертов-психиатров по такой экспертизе могут быть предоставлены медицинские документы, содержащие данные о наличии у гражданина в прошлом психического расстройства и об оказываемых ему видах психиатрической помощи; показания его лечащего врача;
   показания других свидетелей, хорошо знавших данного гражданина, об особенностях его поведения в разные периоды жизни и пр.
   При производстве заочных и посмертных экспертиз исследуются человек, его поведение, состояние его здоровья с помощью источников, приобщенных к материалам дела и свидетельствующих о фактах и событиях прошлого, которые уже не могут наблюдаться и изучаться экспертами напрямую.
   Очная судебная экспертиза живого лица, как правило, не ограничивается одним лишь его обследованием. Например, при производстве судебно-психиатрической экспертизы эксперты помимо психиатрического освидетельствования лица изучают медицинскую документацию, а также иные источники сведений, относящихся к предмету экспертизы: показания участников процесса об особенностях поведения испытуемого, которые могут указывать на наличие у него психического расстройства; различного рода справки, характеристики; данные об особенностях совершения испытуемым инкриминируемого ему деяния (в уголовном процессе) и пр. Поэтому каждая назначаемая судебно-психиатрическая и иная экспертиза живого лица должна быть тщательно подготовлена. В частности, все объекты и материалы, подлежащие экспертному исследованию, должны быть собраны лицом (органом), назначающим экспертизу, и представлены экспертам, поскольку сами эксперты собирать их не вправе.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161).
   Принудительное помещение в стационар для обследования в ходе проведения или назначения судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы предусмотрено только в отношении подозреваемого и обвиняемого. Если такой вопрос возник в отношении свидетеля или потерпевшего, то он может быть решен только с их согласия.
   Закон предусмотрел решение вопроса о помещении обвиняемого или подозреваемого в медицинский стационар двояким образом – при назначении экспертизы и при ее проведении.
   Подозреваемый или обвиняемый, не содержащийся под стражей, помещается в стационар на основании судебного решения.
   Содержащийся под стражей обвиняемый или подозреваемый направляется на основании постановления следователя для производства судебной экспертизы в медицинские стационары, специально приспособленные для содержания в них таких лиц.
   Орган или лицо, назначившие судебную экспертизу и поместившие лицо в медицинский стационар в принудительном порядке, обязаны в течение 24 ч известить об этом кого-либо из членов его семьи, родственников или иных лиц по его указанию, а при отсутствии таковых – сообщить в органы внутренних дел по месту жительства указанного лица.
   Лицо может быть помещено в медицинский стационар для производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы на срок до 30 дней, продлен постановлением судьи районного суда по месту нахождения указанного стационара еще на 30 дней. В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица в медицинском стационаре. При этом общий срок пребывания его в указанном стационаре при производстве одной судебной экспертизы не может превышать 90 дней. Согласно Определению Конституционного суда РФ от 8 июня 2004 г. № 194-О, нормы, содержащиеся в ст. 165 и 203 УПК РФ, – в их конституционно-правовом истолковании – не предполагают право суда первой инстанции принимать окончательное решение по ходатайству следователя о помещении подозреваемого в психиатрический стационар для производства судебно-психиатрической экспертизы без предоставления ему и (или) его защитнику возможности ознакомиться с таким ходатайством и изложить свою позицию по этому вопросу.
   См. Определение Конституционного суда РФ от 18 июня 2004 г. № 206-О.
   См. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ.
   Судебно-психиатрические экспертизы могут быть произведены в амбулаторных условиях. Амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы проводятся в медицинских учреждениях, следственных изоляторах, в суде (в помещении, где проходит судебное разбирательство), в кабинете следователя или лица, производящего дознание.
   Члены амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий проводят также заочные и посмертные экспертизы.
   На членов амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий возлагается обязанность при необходимости консультировать работников судебных и следственных органов по вопросам судебной психиатрии.
   См. Положение об амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии (утв. Минздравом СССР 5 декабря 1985 г. № 06-14/30).
   Судебно-химические методы исследования – исследования, проводимые с целью выделения, идентификации и количественного определения (или исключения) ядовитых, наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ, продуктов их превращения, главным образом, в органах и биологических жидкостях организма человека, а также в фармацевтических препаратах, пищевых продуктах, напитках, окружающей человека среде и предметах с интерпретацией полученных результатов.
   Для обнаружения и идентификации химических и лекарственных веществ применяются предварительные методы (цветные реакции, тонкослойная хроматография, иммуноферментные методы) и подтверждающие инструментальные (спектрофотометрия в видимой, УФ– и ИК-областях, атомно-абсорбционная спектрофотометрия, газожидкостная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, хроматомасс-спектрометрия).
   См. Инструкцию по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утв. Приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161).
   Суицид – преднамеренное самоповреждение путем отравления или травмирования, самоубийство (попытка).
   Депрессивные состояния с бредом самообвинения (риск совершения «расширенного самоубийства») относятся к формам психической патологии. Человек с такой патологией нуждается в психиатрической помощи.
   Тема смерти и самоубийства с древности притягивала к себе умы философов и мудрецов. На протяжении веков к самоубийству относились по-разному. Истории известны случаи, когда государство признавало за отдельными гражданами право в исключительных случаях лишать себя жизни и даже проявляло заботу о том, чтобы это происходило гуманным способом и под его контролем. Так было в Древней Греции и Древнем Риме.
   Христианская религия всегда непримиримо относилась к самоубийцам, считая их совершившими преступление против Бога. На территории России вплоть до Октябрьского переворота действовало уложение в редакции 1885 года, предусматривавшее суровые меры наказания к самоубийцам. Например, признавалось не имеющим законной силы посмертное распоряжение самоубийцы, его даже могли посадить в тюрьму за покушение на собственную жизнь.
   Впоследствии, исключив самоубийство из разряда преступлений, государство не только закрыло эту тему, но и стало считать, что самоубийств в нашей стране не совершается: статистика не учитывала таких случаев, пресса молчала, общественность осуждала и не понимала. Однако случаи суицидов были и будут всегда. Причины бывают разные – неудачи в личной жизни, на работе, ссоры с близкими, материальные трудности и др. Свой вклад в увеличение числа самоубийства вносит и наркомания. Медицинский ущерб от нее включает в себя не только весь шлейф последствий в виде гепатита, СПИДа, заболеваний, полученных половым путем, роста общей заболеваемости, но и значительно возросшее число самоубийств среди детей и подростков.
   Многие больные из-за безысходности, не имея жизненных перспектив и достаточной помощи, заканчивают жизнь самоубийством. За последние 5 лет их число увеличилось почти в 2 раза. Зачастую попытки самоубийства оканчиваются неудачно, больного возвращают к жизни и возвращение сопровождается еще большими страданиями как физическими, так и психическими, поскольку убить себя безболезненным способом не всегда удается.
   Как известно, болезнь сильно меняет не только характер человека, но и индивидуальные и личностные качества, поэтому убить себя такие люди часто просто не в состоянии как в силу того, что прикованы к постели и ограничены в средствах и в действиях, так и вследствие недостаточности силы духа. Всемирно скандально известный доктор Джек Кеворкян пришел к мысли, что отчаявшимся, безнадежно больным людям, решившим покончить с собой, надо помочь. Он изобрел «машину смерти», с помощью которой можно быстро и безболезненно умерщвлять людей. В аппарате было предусмотрено и специальное устройство для прерывания процедуры, если доброволец неожиданно изменит свое решение. См. подробнее Эвтаназия.
   В Уголовном кодексе РФ (ст. 110) содержится норма, которая предусматривает ответственность за доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего. Наказывается ограничением свободы на срок до трех лет или лишением свободы на срок до пяти лет.
   Для квалификации содеянного как доведения до самоубийства не имеет значения, чем угрожает виновный: причинением смерти или вреда здоровью;
   разглашением сведений, которые потерпевший желал сохранить в тайне;
   увольнением с работы; разводом; отобранием ребенка; выселением; лишением средств к существованию и т. д. Для признания угрозы способом доведения до самоубийства имеет значение не только ее содержание, но и повторяемость, продолжительность. Даже незначительная угроза может довести потерпевшего до самоубийства, если принимает характер систематической травли. Для признания наличия состава преступления не имеет значения форма, в которой выражаются угрозы: устно или письменно, открыто или анонимно.
   Жестокое обращение может выражаться как в совершении действий, образующих самостоятельный состав преступления (например, умышленное причинение вреда здоровью, истязание), так и иных действий. Жестоким обращением могут быть признаны, в частности, незаконное лишение свободы, незаконное помещение в психиатрический стационар, понуждение к действиям сексуального характера, лишение пищи, жилья, работы, ущемление иных прав потерпевшего.
   Доведение до самоубийства может быть совершено бездействием, например непредоставлением питания, одежды, жилья, лицом, которое обязано по закону заботиться о потерпевшем.
   Обязательным признаком объективной стороны данного преступления является самоубийство (причинение смерти самому себе) или покушение на самоубийство потерпевшего. Необходимо также наличие причинной связи между действиями виновного и наступившими последствиями в виде самоубийства или покушения на самоубийство.
   С субъективной стороны доведение до самоубийства может быть совершено с любой формой умысла. При прямом умысле виновный предвидит возможность самоубийства потерпевшего и желает этого, а при косвенном – сознательно допускает тот же результат.
   Склонение к самоубийству малолетнего ребенка или невменяемого следует рассматривать как убийство путем опосредованного причинения смерти и квалифицировать по ч. 1 или 2 ст. 105 УК. Возможно также физическое принуждение лица к самоубийству, когда жертва лишается возможности проявить свою волю.
   Ответственность за доведение до самоубийства наступает по достижении 16-летнего возраста. Субъектом преступления может быть лицо, от которого потерпевший находится в служебной, материальной или иной зависимости, а также любое другое лицо.
   Убийством следует считать самоубийства, совершаемые на религиозной почве, когда жертвы доводятся до определенного управляемого состояния «духовными наставниками».
   Склонение к самоубийству или к отказу по религиозным мотивам от медицинской помощи лицам, находящимся в опасном для жизни и здоровья состоянии, является основанием для ликвидации религиозной организации или группы и запрета на их деятельность.
   См. Федеральный закон от 26 сентября 1997 г. № 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях».
   С целью оказания специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и профилактики суицидального поведения в регионах созданы суицидологические службы; отделение «Телефон доверия»; кабинет социально-психологической помощи; отделение кризисных состояний.
   Кабинет социально-психологической помощи оказывает консультативно-лечебную и профилактическую помощь лицам, добровольно обращающимся в связи с кризисным, суицидоопасным состоянием.
   Кабинет может располагаться в поликлинике (медсанчасти) предприятия или учебного заведения и может быть профилирован для оказания помощи взрослому населению, учащимся и несовершеннолетним. Основными задачами кабинета являются:
   – консультативно-диагностическая работа;
   – оказание медицинской, психологической и социальной помощи;
   – психологическая и психопрофилактическая помощь населению и др. Показаниями для консультирования, наблюдения и лечения независимо от места проживания, прописки и гражданства пациентов являются:
   – патологические и непатологические ситуационные реакции;
   – психогенные и невротические депрессии, реакции и развития;
   – психопатические реакции и декомпенсации психопатии;
   – патохарактерологическое развитие личности.
   Медицинская и социально-психологическая помощь лицам с указанными расстройствами оказывается по их желанию анонимно. Больные с тяжелыми психическими расстройствами, представляющими непосредственную опасность для себя или окружающих, направляются в учреждения, оказывающие стационарную психиатрическую помощь.
   Отделения кризисных состояний создаются в стационарах. Основаниями для госпитализации в отделение является наличие у пациентов актуальных и выраженных суицидальных тенденций в рамках ситуационных реакций, психогенных и невротических депрессий, психопатических реакций и декомпенсации психопатии. Помещение лица в отделение для лечения осуществляется добровольно – по его просьбе или с его согласия.
   Основными задачами отделения являются:
   – стационарная лечебно-диагностическая помощь при ситуационных реакциях, психогенных и невротических депрессиях, психопатических реакциях и декомпенсациях психопатий, протекающих с выраженными суицидальными тенденциями;
   – организация психотерапевтической, медико-психологической и социальной помощи населению;
   – проведение дифференциально-диагностических мероприятий в сложных клинических случаях, проведение стационарной экспертизы трудоспособности;
   – создание для пациентов отделения психотерапевтической среды.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 мая 1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением».
   См. Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи».
   Суррогатное материнство (от лат. surrogatus) – суррогат – поставленный взамен предмет, заменяющий какой-либо другой, с которым он имеет общие свойства, но не обладает его качествами) юридич. – вынашивание и рождение ребенка женщиной – «инкубатором», которая дала согласие и заключила договор с супругами или одинокой женщиной на применение метода искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона с целью передачи ребенка для воспитания с грудного возраста.
   Следует иметь в виду, что применение метода искусственного зарождения ребенка допускается в нашей стране только по медицинским показаниям. Поэтому ситуация, когда женщина, способная к деторождению, просто не хочет сама вынашивать и рожать ребенка, а желает использовать для этого суррогатную мать, в соответствии с нашим законодательством о здравоохранении, теоретически не может иметь место. Это было бы абсолютно недопустимо по морально-этическим соображениям. Тем не менее в условиях российской действительности, отсутствия надлежащей законодательной базы и низкого уровня жизни большинства населения вероятность распространения коммерческого суррогатного материнства достаточно велика.
   Дополнительной гарантией, позволяющей сократить вероятность коммерциализации суррогатного материнства и по возможности исключить проблемы, возникающие в связи с нежеланием суррогатной матери отдавать ребенка бесплодной супружеской паре, может быть выбор в качестве такой суррогатной матери родственницы одного из супругов или иного близкого им человека, которого трудно заподозрить в корыстном интересе. См. также Родители ребенка.
   Супружеская пара и суррогатная мать дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство». В частности, показаниями к суррогатному материнству являются:
   – анатомические дефекты детородных органов; наличие соматических заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано;
   – неудачные повторные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
   Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе. Требования, предъявляемые к суррогатным матерям:
   – возраст от 20 до 35 лет;
   – наличие собственного здорового ребенка;
   – психическое и соматическое здоровье.
   Объем обследования суррогатных матерей определяется вышеназванной Инструкцией достаточно полно и включает в себя комплекс физиологических, биологических, психологических, генетических и других факторов.
   Противопоказания для проведения ЭКО и ПЭ в программе «Суррогатное материнство» и объем обследования супружеской пары такие же, как и при проведении ЭКО.
   См. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Раздел «Суррогатное материнство».

Т

   Тайна усыновления охраняется законом в интересах ребенка и усыновителей. Сведения об усыновлении можно рассматривать в качестве как семейной, так и личной тайны.
   Судьи, вынесшие решение об усыновлении ребенка, или должностные лица, осуществившие государственную регистрацию усыновления, а также лица, иным образом осведомленные об усыновлении, обязаны сохранять тайну усыновления ребенка.
   Создание для ребенка в семье усыновителя условий жизни и воспитания, в наибольшей степени совпадающих с условиями воспитания родителями своих кровных детей, в значительной степени облегчается, если ребенок считает усыновителей родными родителями. В целях обеспечения тайны усыновления закон предусматривает возможность изменения по просьбе усыновителя имени, отчества и фамилии усыновленного ребенка, записи усыновителей в качестве его родителей, а также возможность изменения даты и места рождения усыновленного ребенка. На сохранение тайны усыновления направлены и нормы трудового законодательства, предоставляющие женщине, усыновившей новорожденного ребенка, право на оплачиваемый послеродовой отпуск за период со дня усыновления и до истечения 70 дней (при усыновлении двух и более детей – 110 дней) и связанные с этим отпуска (ст. 257 Трудового кодекса РФ).
   Вместе с тем тайна усыновления не является обязательным элементом любого усыновления. В ряде случаев усыновление вообще не составляет тайну для усыновленных детей, помнящих своих родителей, а также для детей, достигших 10 лет, когда по закону требуется получить их согласие на усыновление. В тех случаях, когда в момент усыновления ребенок по своему возрасту или другим причинам не мог знать о факте усыновления, дальнейшее сохранение тайны усыновления закон связывает исключительно с волей усыновителей. Усыновитель может рассказать ребенку об усыновлении, однако и в этих случаях факт усыновления не может быть доведен до сведения других лиц без согласия усыновителя.
   Сохранение тайны усыновления является обязанностью всех должностных лиц, участвующих в вынесении решения либо в его последующем оформлении, а также других лиц, осведомленных об усыновлении. Всякого рода справки и другие материалы дела об усыновлении могут быть выданы усыновителю, а другим лицам – только с его согласия либо по требованию судебных и следственных органов.
   Лица, разгласившие тайну усыновления вопреки воле усыновителя, несут уголовную ответственность за разглашение тайны усыновления.
   См. Семейный кодекс РФ. Ст. 139.
   Телемедицинские технологии – лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии»).
   Телемедицина, будучи с формальной точки зрения прямым продолжением существовавшей ранее дистанционной диагностики, развивается на качественно иной технологической основе и предполагает возможность диалога между специалистами, включая анализ статической (рентгенограммы, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (видео– и аудиофрагменты) информации о больном. Возможность совместного обсуждения всего комплекса медицинских данных предоставляет система видеоконференц-связи (ВКС), обеспечивающая аудио/видео обмен в реальном времени.
   Основные направления применения ТМ-технологий:
   1. Телемедицинская консультация – теленаставничество (связь организуется по схеме «точка – точка», что обеспечивает обсуждение больного лечащим врачом с консультантом (методическую помощь специалиста или преподавателя врачу или студенту). Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной помощи в настоящее время являются:
   – консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;
   – экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;
   – консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;
   – догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза (метода лечения) и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.
   В зависимости от участников и используемых средств различаются следующие варианты телемедицинских консультаций:
   а) врачебная телемедицинская консультация (специалист консультирует врача с больным; врача без больного);
   б) телемедицинское функциональное лабораторное обследование (передача объективных данных о больном с медицинской аппаратуры);
   в) советы спасателям (врач-специалист консультирует сотрудников мобильных спасательных отрядов);
   г) советы населению (предоставление жителям возможности советоваться с врачом).
   2. Телемониторинг (телеметрия) функциональных показателей (связь организуется по схеме «много точек – точка», когда данные многих пациентов передаются в консультативный центр).
   3. Телемедицинская лекция-семинар (связь организуется по схеме «точка – много точек», при которой лектор (преподаватель) может обращаться ко всем участникам одновременно, а они, в свою очередь, могут обращаться к лектору, при отсутствии возможности общаться друг с другом).
   4. Телемедицинское совещание (консилиум) симпозиум (связь организуется по схеме «многоточки» (сети), в результате чего все участники могут общаться друг с другом).
   Развитие телемедицинских технологий организовано на разных уровнях:
   – головные организации по направлениям телеконсультативной помощи и дистанционного обучения;
   – федеральный уровень;
   – уровень федеральных округов;
   – уровень субъектов России;
   – районный уровень.
   В рамках телемедицинских технологий создана «Интернет-медицина», которая включает:
   – информационную поддержку клинической медицины в вопросах консультирования больных;
   – справочную службу в области охраны здоровья;
   – медико-статистическую информацию;
   – обеспечение доступа к базам данных библиотек;
   – информацию административного характера;
   – информацию в области телемедицины;
   – планы проведения конференций, выставок и информационные сообщения по их завершении.
   Осуществляется обучение и повышение квалификации при помощи дистанционного образования, которое включает:
   – обучение студентов;
   – повышение квалификации и переподготовку врачей (медицинских сестер);
   – теленаставничество (за рубежом – телементорство), т. е. непосредственную помощь учителя своему ученику (например, бывшему ординатору, аспиранту и т. п.) или преподавателя студенту (слушателю);
   – работу с заочными аспирантами и докторантами;
   – научно-практические семинары для оперативного обмена информацией о новых методах диагностики и лечения, доступной в настоящее время только специализированным учреждениям здравоохранения;
   – тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий.
   Нормативно-правовые аспекты телемедицинских технологий предполагают решение вопросов ответственности медицинского и технического персонала за организацию, проведение и конфиденциальность телеконсультаций и дистанционного обучения, включая:
   – показания к проведению телемедицинских консультаций и «телемедицинской помощи» (советы) населению;
   – добровольное информированное согласие пациента (родственника, уполномоченного лица) на проведение телеконсультации с учетом ограничений, существующих при использовании телемедицинских технологий;
   – ответственность консультанта за сделанное заключение при условии предоставления ему всего комплекса необходимой информации о состоянии больного и правильной трактовке (выполнении) лечащим врачом полученных при телемедицинской консультации рекомендаций;
   – аутентичность обсуждаемых медицинских документов (процедура подтверждения одинакового качества передаваемых или получаемых материалов);
   – авторизацию материалов, получаемых при использовании ТМТ;
   – конфиденциальность телеконсультации и последующую защиту персональных данных пациентов;
   – протоколизацию (документирование) телемедицинской консультации (сеанса) и последующее архивирование данных телеконсультации;
   – аутентификацию консультанта и его подписи;
   – техническое обеспечение своевременного проведения телемедицинского сеанса;
   – ответственность за достоверность информации, публикуемой на Web-серверах;
   – обеспечение авторских и имущественных прав на материалы, используемые в процессе телеконсультации (лекции);
   – предоставление платных телемедицинских услуг.
   В целях координации совместных усилий в становлении телемедицинских технологий в России и развития сотрудничества в этой области, Координационный совет Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранения РФ устанавливает и поддерживает контакты и сотрудничество с международными и национальными организациями, союзами, ассоциациями, фондами, выставочными центрами.
   См. Концепцию развития телемедицинских технологий в Российской Федерации (утв. Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук от 27 августа 2001 г. № 344/76).
   Телесная неприкосновенность – недопустимость какого бы то ни было вмешательства в область индивидуальной жизнедеятельности личности, являющаяся составляющей личных неимущественных благ в совокупности с психической неприкосновенностью.
   Неприкосновенность может быть как физическая (жизнь, здоровье человека), так и психическая, моральная, духовная (честь, достоинство личности). См. также Психическая неприкосновенность.
   Обеспечение телесной (физической) неприкосновенности личности предполагает создание государственных гарантий от каких-либо посягательств на ее жизнь, здоровье, половую неприкосновенность, свободу физической активности как со стороны государства в лице его органов и должностных лиц, так и со стороны отдельных граждан. Обеспечение психической неприкосновенности охватывает комплекс мер, направленных на защиту от посягательств на психическое и нравственное здоровье личности, интеллектуальную и волевую сферу сознания человека.
   Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливают, что любое медицинское вмешательство допускается только с согласия пациента или его законных представителей. Без согласия пациента медицинская помощь может оказываться лишь в случаях, когда его состояние не позволяет ему выразить свою волю (ч. 2 ст. 32)ивособых случаях, указанных в ст. 34 Основ.
   Закон от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что лечение без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя может проводиться лишь в случаях, предусмотренных УК, или когда психическое расстройство обусловливает: опасность лица для себя или окружающих; его беспомощность или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения состояния здоровья.
   Медицинское освидетельствование граждан с целью выявления ВИЧинфекции, как и любое другое, может проводиться только на добровольной основе.
   Нарушение телесной неприкосновенности – это не только причинение вреда целостности организма, но и любое иное вмешательство во внешнюю неприкосновенность (например, сбривание волос с головы или тела, нанесение татуировок, пирсинг и пр.).
   Право на личную неприкосновенность обеспечивается государственными институтами. Так, нормы уголовного права направлены на борьбу с общественно опасными посягательствами на важнейшие личные права граждан, такие как право на жизнь, здоровье и телесную неприкосновенность, право на честь, достоинство и деловую репутацию (гл. 16 – 20 УК РФ) и т. д. Нормы административного, семейного, экологического и других отраслей права определяют компетенцию государственных органов по регулированию личных прав, устанавливают границы вмешательства в личную сферу, что во многом позволяет определить пределы осуществления личных прав. Нормы гражданского права предусматривают ответственность лиц за причинение вреда здоровью в форме возмещения морального вреда.
   Закон отмечает непреодолимое физическое принуждение, под воздействием которого принуждаемый лишается возможности выразить свою волю в деянии. Принуждение направлено на то, чтобы навязать другому человеку свою волю, заставить его сделать то, что он не желает делать.
   Принуждение проявляется в следующих признаках:
   – непреодолимость, т. е. человек не способен руководить своими действиями или бездействием;
   – реальность (действительность);
   – наличность (воздействие принуждения на человека уже началось и еще не завершилось).
   Под непреодолимым физическим принуждением следует понимать воздействие на организм человека или на свободу его передвижения, направленное на то, чтобы полностью блокировать его волеизъявление и использовать его в качестве орудия или средства для причинения вреда охраняемым законом интересам. Оказать сопротивление такому принуждению человек не в силах. Это может быть связывание, запирание в помещении, применение пыток, причинение вреда здоровью и т. п.
   С помощью непреодолимого физического принуждения чаще всего принуждающий добивается от другого человека бездействия, которое причиняет вред охраняемым уголовным законом интересам. Посредством непреодолимого физического принуждения от другого человека можно добиться и совершения действий.
   Поскольку действие или бездействие, совершенные под влиянием непреодолимого физического принуждения, лишены волевого содержания, они не могут быть признаны деянием этого лица. Такой человек уголовной ответственности не подлежит.
   К уголовной ответственности за причинение вреда под влиянием непреодолимого физического принуждения привлекается тот, кто оказал такое принуждение. Он выступает в качестве исполнителя преступления, хотя внешне его действия напоминают подстрекательство, т. е. имеет место посредственное причинение вреда.
   Преодолимость физического принуждения означает, что человек может оказать сопротивление этому принуждению и проявить свою волю в деянии. Преодолимое физическое принуждение является менее интенсивным, чем непреодолимое, и выражается, например, в нанесении побоев, попытке связывания и т. п. Это принуждение направлено на то, чтобы заставить принуждаемого причинить вред охраняемым законом интересам, навязать ему свою злую волю.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 40. Физическое или психическое принуждение.
   Телефон доверия – структурное подразделение психоневрологического диспансера, предназначенное для профилактической консультативной помощи по телефону обращающимся лицам с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий. См. Суицид.
   Отделение организуется в специально оборудованном помещении, где при необходимости предусмотрено несколько номеров телефонов, расположенных в отдельных звуконепроницаемых кабинетах, и работает без непосредственного контакта с пациентом ежедневно, круглосуточно, без перерыва. Адрес телефона доверия не указывается в адресных справочниках. Специалисты отделения представляются только как «Телефон доверия» или под псевдонимом.
   К работе отделения привлекаются врачи-психиатры, врачи-психотерапевты или медицинские психологи, прошедшие специализацию по суицидологии и имеющие стаж работы в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь.
   Продолжительность одной беседы с абонентом определяется индивидуально в зависимости от реализации психотерапевтических целей.
   В тех случаях, когда в ходе беседы возникает предположение о наличии у абонента психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, острого психотического состояния, при котором оставление его без психиатрической помощи может существенно ухудшить его состояние и при этом установление контакта с окружающими абонента лицами невозможно, дежурный по отделению принимает меры к установлению места пребывания и паспортных данных абонента и сообщает о его состоянии в службу скорой психиатрической помощи, участковому врачу-психиатру, в милицию.
   В остальных случаях дежурный по отделению, сохраняя тайну беседы, не просит у абонента сведений о его месте пребывания, паспортных данных. Дежурный по отделению может дать совет абоненту обратиться в психоневрологический диспансер (отделение, кабинет), в психотерапевтический кабинет поликлиники, в кабинет семейного врачебно-психологического консультирования, в консультацию «Брак и семья», кабинет социально-психологической помощи, в отделение кризисных состояний, в юридическую консультацию или иные учреждения.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 мая 1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением».
   Типирование органов и тканей – идентификация, генная совместимость донорских органов с реципиентом.
   Существует типирование следующих видов:
   а) типирование вирусов и микроорганизмов;
   б) типирование заготовленной пуповинной/плацентарной крови;
   в) типирование крови доноров по антигенам эритроцитов;
   г) диагностическое типирование ДНК для целей последующей идентификации с объектами преступлений и несчастных случаев;
   д) тканевое типирование доноров, предварительное или на этапе изъятия, включая типирование крови.
   Гарантией права на единый доступ к трансплантационной программе считается право на получение донорского органа. См. Доступ к программе. Попавшие в программу реципиенты попадают в список на трансплантацию и ожидают своей очереди на подходящего донора. Распределение органов должно зависеть только от результатов типирования и последующей селекции донора. Важными факторами, влияющими на включение больного в список реципиентов, являются его возраст, стабильность состояния, наличие других заболеваний, социальный статус, которые в ряде случаев снижают шансы на успех.
   Токсикомания – хроническая болезнь, возникающая в результате злоупотребления психоактивными веществами, не включенными в официальный список наркотических средств. См. подробнее Наркомания.
   Травма — внезапное расстройство здоровья, произошедшее в результате воздействия внешних причин, отравления и других последствий.
   Травмы и болезни опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения Российской Федерации. В структуре причин смертности населения травмы занимают третье место, а среди лиц трудоспособного возраста – первое.
   Особую тревогу вызывает высокий уровень травматизма и тенденция к его росту у детей и подростков. Родовые и акушерские травмы исключены из этого класса.
   При группировке травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин имеют значение локализация и типы повреждений.
   Производственные травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин рассматриваются как полученные при выполнении пострадавшими производственных обязанностей. См. Несчастный случай на производстве.
   Не связаны с производством бытовые, уличные, транспортные, в том числе автодорожные, спортивные, школьные, прочие травмы.
   К транспортным травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин у взрослых и детей относят любой несчастный случай, полученный от устройства, которое предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов.
   Транспортные несчастные случаи подразделяются на производственные и непроизводственные. К автодорожным несчастным случаям относится любой несчастный случай, связанный с моторным транспортным средством, произошедший на проезжей части общественной автомагистрали, предназначенной для движения общественного транспорта. Проезжая часть – это часть общественной дороги, предназначенной для движения транспортных средств. Предполагается, что автотранспортный несчастный случай произошел на дороге, если не указано другое место.
   К числу пострадавших от транспортных несчастных случаев, связанных с производством, относятся:
   – пострадавшие, профессия которых связана с работой на транспорте, и травма получена ими при выполнении служебных обязанностей;
   – пассажиры, получившие травму в транспорте, который использовался ими для выполнения производственных заданий;
   – пешеходы, выполняющие производственные обязанности и ставшие случайными жертвами транспортных несчастных случаев;
   – пострадавшие, которые получили травмы от транспортных средств по пути на работу или с работы.
   К транспортным несчастным случаям, не связанным с производством, у взрослых, подростков и детей следует относить все несчастные случаи, связанные с устройствами, которые прежде всего предназначены и используются в данное время для перевозки пассажиров или грузов, без каких-либо указаний на выполнение производственных обязанностей пострадавшими.
   К числу бытовых следует относить все случаи травм, отравлений и других несчастных случаев, возникших в повседневной жизни людей – в доме, квартире, офисе, подъезде дома и других местах, но не имеющих связи с производственной деятельностью. Сюда включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения, самопожертвования, уточненные как преднамеренные, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств.
   К числу уличных следует относить несчастные случаи, отравления и травмы, возникшие на тротуарах улиц, в открытых общественных местах, у подъездов домов, т. е. вне жилых помещений.
   К спортивным (у взрослых и детей) относятся травмы, полученные в результате организованных занятий спортом (плановых, групповых или индивидуальных занятий на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).
   К школьным относятся травмы, полученные детьми в школе: на перемене, в учебных мастерских, на уроках физкультуры, на школьном участке. Если травма получена в школе, но не связана с учебным процессом (на школьных соревнованиях), ее следует отнести к спортивным.
   В прочие включаются несчастные случаи, отравления, возникновение которых не представляется возможным отнести к видам непроизводственного травматизма у взрослых и подростков, детей.
   См. Инструкцию № 06-23/7-20 по составлению отчетной формы «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других воздействиях внешних причин» (утв. Приказом Минздрава РФ от 29 июня 1999 г. № 49).
   См. Приказ Минздрава РФ от 20 апреля 1999 г. № 140 «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы».
   Приказом Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 г. № 21 была утверждена Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.
   В соответствии с п. 2.1 Инструкции при заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных Минздравмедпромом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
   Данные сроки носят рекомендательный характер, норма не содержит обязательных предписаний, имеет целью оказать помощь лечащим врачам в определении сроков временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах.
   Право единолично выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней предусмотрено ч. 4 ст. 58 Основ законодательства об охране здоровья граждан, после чего листок нетрудоспособности выдается врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения (ч. 2 ст. 49 Основ).
   При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.
   Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверждением направления на МСЭК клинико-экспертной комиссией учреждения.
   Пунктом 2.10 Инструкции предписано, что в случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности. Однако причинная связь между заболеванием или травмой, повлекшими временную нетрудоспособность, и опьянением может устанавливаться на основании медицинского заключения, данного с соблюдением соответствующей процедуры, либо путем проведения расследования уполномоченными на это органами.
   В частности, причины, по которым работником получена травма либо иное повреждение здоровья, устанавливаются в порядке, определенном Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 1999 г. № 279, в редакции постановлений от 28 января 2000 г. № 78 и 24 мая 2000 г. № 406. Поэтому п. 2.10 Инструкции в части, предписывающей при оформлении листка нетрудоспособности устанавливать, является или нет заболевание (травма) следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, не соответствует ст. 49 Основ, поскольку обязывает при экспертизе временной нетрудоспособности определять обстоятельства, не связанные с такой экспертизой и с оказанием медицинской помощи.
   В части, обязывающей выдавать листок нетрудоспособности с соответствующей отметкой о факте опьянения, что влияет на выплату пособия по временной нетрудоспособности, анализируемый пункт Инструкции действующему законодательству не противоречит.
   Руководствуясь ст. 191 – 197, 239.7 Гражданского процессуального кодекса РСФСР, Верховный суд Российской Федерации решил:
   Признать незаконным (недействующим) пункт 2.10 в части слов: «когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения» Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 г. № 21 (в редакции Приказа Минздравмедпрома РФ № 267 и Постановления ФСС РФ № 66 от 25.06.96 г.).
   См. Решение Верховного суда РФ от 27 марта 2002 г. № ГКПИ 02-311.
   Традиционная медицина – отрасль медицины, основанная на использовании древнейших знаний, практических навыков, зарегистрированных в качестве медицинских в соответствии с законодательством Российской Федерации, внесенных в Государственный реестр медицинских технологий, осуществляемая лицами, имеющими медицинское образование и профессиональную подготовку по традиционной медицине или специальное образование.
   Понятия «традиционная медицина» и «народная медицина (целительство)» родственны, но их следует отличать друг от друга.
   Занятия в сфере традиционной медицины практикуются в основном медицинскими работниками, имеющими высшее или среднее специальное медицинское образование, а также соответствующую подготовку и специализацию по тому или иному виду традиционной медицины. Практиковать методы традиционной медицины могут и юридические лица, и граждане, т. е. медицинские работники; народной медициной (целительством) могут заниматься только граждане Российской Федерации. См. подробнее Народная медицина (целительство).
   Медицинское учреждение и специалист могут использовать методы традиционной медицины только при наличии лицензии. См. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности.
   В целях дальнейшего развития традиционных методов диагностики и лечения, усиления координации научных исследований по этой проблеме и внедрения их результатов в практическое здравоохранение, совершенствования системы подготовки кадров в этой области создан Научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Минздрава России.
   Субъекты Российской Федерации, учитывая необходимость альтернативных методов лечения, контролируют оказание медицинских услуг. Так, Перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств хозяйствующих субъектов, граждан Тюменской области, включает традиционную (народную) медицину: гирудотерапию, рефлексотерапию, гомеопатию, мануальную терапию, апитерапию, фитотерапию и другие виды лечения такими средствами природного происхождения, как энергоинформатика, традиционная диагностика, (акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, электропунктурная, пульсовая, иридодиагностика, энергоинформационная диагностика).
   Разумеется, все перечисленные здесь виды традиционной медицины должны быть лицензированы, специалисты должны иметь соответствующие дипломы и сертификаты.
   Как правило, методы традиционной медицины (например, гомеопатия, мануальная терапия, акупунктура, все виды массажа, водолечение) предоставляются муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями в качестве платных медицинских услуг дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.
   Традиционная медицинская практика, так же как и вся медицина в целом, использует при лечении, диагностировании и реабилитации пациентов новые медицинские технологии, достижения медицинской науки и техники, например, компьютеризируется древнейший метод иглоукалывания и т. д.
   Государственный реестр новых медицинских технологий (3-й выпуск) на декабрь 2004 г. содержит 15 видов медицинских технологий, относящихся к традиционным. Среди них – компьютеризированная электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля в терапии методами рефлексотерапии и гомеопатии;
   сочетанная гомеопатическая и мануальная терапия пациентов с болевыми синдромами при остеохондрозе позвоночника; аурикулярная диагностика клинической рефлексотерапии; Оннури Су-Джок-терапия; информационная радиоволновая диагностика и терапия и др.
   Традиционную медицинскую деятельность следует подразделять на два вида: традиционную диагностику и методы традиционной терапии.
   Традиционная диагностика
   Традиционная диагностика включает акупунктурную, арикулодиагностику, термопунктурную, электропунктурную, пульсовую, иридодиагностику и энергоинформационную диагностику.
   Акупунктурная диагностика — диагностическая система, основанная на снятии с акупунктурных точек тела человека информации о состоянии его внутренних органов и систем. Созданы и функционируют программные компьютерные комплексы для акупунктурной диагностики.
   Аурикулодиагностика – диагностическая система, основанная на корреляции состояния определенных зон ушной раковины с состоянием внутренних органов. Существует ряд методик, основанных на измерении как болевой чувствительности, так и показателей электрического сопротивления кожи различных зон ушной раковины. Наиболее часто используются схемы Ножье, Ли, Бишко, Дуриняна, Табеевой. Созданы и функционируют компьютерные комплексы для аурикулодиагностики.
   Термопунктурная диагностика – диагностическая система, основанная на измерении термальной чувствительности акупунктурных точек. Чаще всего используется так называемый тест Акабанэ.
   Электропунктурная диагностика – диагностическая система, использующая данные измерения электрических параметров точек акупунктуры – сопротивления, потенциалов, проводимости тока различной полярности. Наиболее часто применяются методы Портнова, Нечушкина, Фолля, Пфлаума, Шмидта, Накатани.
   Пульсовая диагностика – древний восточный диагностический метод, основанный на корреляции качественных и количественных показателей пульса с состоянием внутренних органов и систем.
   Иридодиагностика – диагностическая система, основанная на корреляции состояния структуры радужной оболочки глаза с состоянием внутренних органов и систем. В современных вариантах иридодиагностики широко используются видео– и компьютерная техника, что позволяет значительно повысить разрешающие возможности метода.
   Энергоинформационная диагностика – диагностика при помощи выраженных сенситивных способностей, биолокационных и биорезонансных эффектов ит.д.
   Методы традиционной терапии
   Акупунктура
   Классическая акупунктура – воздействие на органы и системы человека с помощью специальных игл через акупунктурные точки. В основе воздействия лежит сложная нейрогуморальная реакция, в конечном итоге оказывающая стимулирующее, регулирующее и нормализующее действие на общую и системную реактивность организма. В нашей стране иглотерапия официально признана и разрешена к применению в амбулаторных и стационарных условиях.
   Микроиглотерапия – воздействие на акупунктурные точки при помощи игл малого размера, оставляемых в акупунктурных точках на длительное время (до нескольких суток).
   Поверхностная иглорефлексотерапия – воздействие с помощью игл на акупунктурные точки, расположенные в эпидермисе.
   Термопунктура – воздействие на органы и системы человека через термическую стимуляцию точек акупунктуры. Применяется в виде прижигания и прогревания. Используются как традиционные методы (сигары, специальные составы), так и современная аппаратура.
   Акупрессура и точечный массаж – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры путем пальцевого или инструментального надавливания. Криорефлексотерапия – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры с помощью низких температур.
   Апирефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры в виде укуса пчелы медоносной.
   Гирудорефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи пиявки медицинской.
   Вакуумрефлексотерапия — воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи вакуумной аппаратуры.
   Ультразвуковая рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи ультразвуковой аппаратуры. Фармакопунктура – воздействие на органы и системы через точки акупунктуры с помощью иглы и медикаментов, вводимых непосредственно в эти точки.
   Электропунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека электрическим током через точки акупунктуры с помощью иглы (электроакупунктура), специальной аппаратуры и накожных электродов (электропунктура, электромикроинофорез, аэроионопунктура, чрескожная электронейростимуляция).
   Электромагнитопунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи электромагнитных колебаний в ВЧ-, УВЧ-, КВЧ-, СВЧ-диапазонах.
   Магнитопунктура – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры аппликацией магнитофоров, т. е. магнитным полем.
   Светопунктурная рефлексотерапия – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры пучком света в видимом, ИК– и УФ-диапазонах.
   Лазеропунктура – воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи лазера.
   Биоэнергопунктура – воздействие на органы и системы человека через акупунктурные точки при помощи биополя.
   Су-Джок-акупунктура – метод акупунктуры, использующий для воздействия на органы и системы человека акупунктурные точки кистей рук.
   Аппликационная рефлексотерапия — воздействие на органы и системы человека через точки акупунктуры при помощи аппликаций различных веществ.
   Комбинированные методы рефлексотерапии.
   Прочие методы рефлексотерапии.
   Мануальная терапия.
   Мануальная терапия (хиропрактика, остеопатия) – комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на лечение органических и функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, осуществляемый руками с помощью специальных приемов.
   Постизометрическая релаксация – применение специальных приемов, воздействующих на укороченные мышцы и опосредованно на связочно-суставный аппарат.
   Редукация двигательного стереотипа – комплекс специальных приемов, направленный на восстановление нарушенного двигательного стереотипа.
   Фитотерапия и лечение другими средствами природного происхождения
   Фитотерапия – лечение лекарственными растениями или их частями, применяемыми в нативной и высушенной форме, а также полученными из них галеновыми препаратами.
   Гирудотерапия – использование в лечебных целях медицинских пиявок и продуктов их жизнедеятельности.
   Апитерапия – использование в лечебных целях медоносной пчелы и продуктов ее жизнедеятельности.
   Лечение средствами минерального происхождения.
   Лечение средствами животного происхождения.
   Гомеопатия и массаж
   Гомеопатия – способ лечения болезни, заключающийся в применении малых доз тех лекарств, которые в больших дозах вызывают у здорового человека признаки данной болезни.
   Массаж – воздействие определенными приемами на кожу, мышцы и суставы с целью достичь разной степени раздражения массируемых участков.
   Энергоинформатика
   Биоэнерготерапия – метод лечения, основанный на биоэнергетическом воздействии целителя на больного.
   Частотно-модулированное электромагнитное, магнитное и акустическое воздействие – биорезонансная терапия, цветотерапия, музыкотерапия, ароматотерапия и т. п.
   Бесконтактное полевое воздействие металлами, минералами, растениями. Воздействие «концентраторами» и «трансформаторами» космической энергии – оргатрон Райха, гравитрон Сергеева, «эффект формы» и т. п.
   Воздействие информационно-активными препаратами – «заряженная» вода, нозоды, органопрепараты и их репринтные копии и т. п.
   Воздействие с помощью генераторов особых физических полей (торсионного, микролептонного).
   Воздействие посредством аппаратно-биологических комплексов.
   Традиционные системы оздоровления
   К традиционным относятся отечественные системы, китайская система, тибетская система и аюрведа.
   Системы психологического оздоровления – музыкотерапия, ароматотерапия, цветотерапия, медитация, психоэнергосуггестия и т. п.
   Системы физического оздоровления – Цигун-терапия, системы управления дыханием, массажи, иппликаторы Кузнецова, очистительные процедуры, рациональное питание (системы Шаталовой, Шелтона, Дерябина) и т. п.
   Натуропатия – оздоровление при помощи необработанных продуктов питания и продуктов жизнедеятельности организма.
   Транс – вторжение в сферу сознания человека, являющееся психологическим и психотерапевтическим воздействием. Неквалифицированное введение человека в состояние «транса», может привести к обострению скрытой психиатрической патологии. См. подробнее Дианетика.
   Трансвестизм – использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.
   Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма являются: – желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;
   – периодичность данного желания;
   – парциальность, избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);
   – социальная половая роль соответствует биологическому полу;
   – половое влечение гетеросексуальное.
   Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными и экзогенными психическими расстройствами, в рамках которых присутствуют явления трансвестизма, феминизирующим вариантом гомосексуализма.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Трансплантат – кровь, орган или ткань, предназначенные для пересадки (трансплантации) в пределах одного организма или от одного организма к другому.
   Порядок взятия крови и ее компонентов от донора см. подробнее Донорство и Донор.
   Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Закон о трансплантации устанавливает, что объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани.
   Перечень органов человека – объектов трансплантации – утвержден Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 г. № 448/106 и включает следующие органы: сердце, легкое, комплекс сердце – легкое, печень, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы.
   Действие закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты.
   См. Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов».
   К тканям человека относятся кровь и ее компоненты, сперма, кожа, костный мозг, роговица глаза со склерой и пр. В медицине и технике в настоящее время могут использоваться также клетки, части клетки, фрагменты ДНК, гены.
   Целесообразно выделить несколько групп органов и тканей человека, положив в основу деления причину их отторжения (отчуждения) и цель дальнейшего использования.
   Первая группа трансплантатов – органы и ткани, которые изымаются в медицинских целях для дальнейшей пересадки. Это – сердце, легкое, комплекс сердце – легкое, печень, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы. Трансплантаты ограничены в обороте. Их купля-продажа карается законом (ст. 47 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.; ч. 2 ст. 152 УК РФ). Установлен особый порядок передачи, консервации, хранения трансплантатов, используемых в лечебных целях.
   Вторая группа – органы и ткани, отчуждаемые в результате оказания медицинской помощи. К ним относятся ампутированные из-за заболевания или травмы части тела пациента, в том числе конечности, опухоли, зубы; абортированные плоды и их органы (ткани), эмбриональный материал (плацента, плодный пузырь, амниотическая жидкость, пуповина).
   Органы и ткани, а также кровь, будучи отделенными от организма, следует признать ограниченными в обороте. В ведении Российской Федерации в области внешнеторговой деятельности находится определение правил экспорта и импорта биологически активных материалов (донорской крови, внутренних органов и других материалов), а также порядка их использования, т. е. биологически активные материалы могут быть предметом сделок купли-продажи.
   См. Федеральный закон от 13 октября 1995 г. «О государственном регулировании внешнеторговой деятельности».
   Третью группу составляют органы и ткани, отторжение которых не связано с заболеванием и (или) медицинским вмешательством и может не иметь определенной цели дальнейшего использования. В эту группу входят: остриженные волосы; сцеженное грудное молоко; кожа, удаленная после подтяжки, и т. п.
   Органы и ткани второй и третьей групп, отчуждаемые в результате оказания медицинской помощи или без связи с заболеванием, травмой, медицинским вмешательством, могут стать объектами договоров купли-продажи, мены, дарения, хранения, односторонних сделок по распоряжению телом после смерти.
   По поводу трансплантатов могут быть заключены договоры донорства, комплексные договоры хранения и дальнейшей пересадки; оформляются односторонние сделки по распоряжению телом после смерти. Таким образом, с момента отделения органы и ткани человека при его жизни являются одновременно объектами и права собственности, и права на физическую неприкосновенность.
   В России созданы банки крови, кожи, спермы, тканей глаза, генетических материалов. За рубежом функционируют несколько десятков банков стволовых клеток. Гражданин (клиент) вправе заключить с подобным банком комплексный договор, который предусматривает условия изъятия донорского материала, правила его хранения, иногда очистку, тестирование, а в дальнейшем при необходимости – пересадку материала данному клиенту или другим лицам, в том числе по его указанию.
   См. «Законодательство РФ», № 11, ноябрь 2003 г.
   Забор и заготовка органов и (или) тканей человека разрешаются только в государственных учреждениях здравоохранения. Трансплантация органов и (или) тканей человека разрешается в специализированных учреждениях здравоохранения. Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, а равно правила их деятельности, утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. См. Приказ Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 г. № 448/106.
   Трансплантация – медицинская операция, при которой больной орган или ткань человеческого организма заменяется здоровым органом или тканью, взятой из этого же или другого организма, а также с использованием искусственных органов и материалов.
   В качестве стороны, нуждающейся в помощи, выступает реципиент – человек, которому пересаживают какой-либо орган или ткань, донор – человек, который дает свой орган или ткань другому человеку для пересадки, но его нельзя назвать другой стороной в договоре, поскольку он непосредственно не оказывает медицинской услуги по пересадке того или иного органа или ткани. Медицинское учреждение оказывает медицинскую помощь реципиенту, заменяя его больной орган или пересаживая ткань, и использует орган или ткань, взятые от донора.
   Существуют различные виды трансплантаций.
   Аутотрансплантация – пересадка органов и тканей в пределах одного организма.
   Аллотрансплантация – пересадка органов и тканей от одного человека другому. Существует значительное различие между трансплантациями ex vivo, при которых трансплантат берется из тела живого донора, и трансплантациями ex mortuo, когда используется трансплантат от мертвого, при которых правовые условия изъятия и пересадки органов и тканей различны.
   Ксенотрансплантация – пересадка органов и тканей людям от животных. Эксплантация– пересадка реципиентам трансплантатов из неорганических и искусственных материалов.
   Законом о трансплантации закреплена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
   См. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
   Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
   Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
   В законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канады, Франции и Италии принята доктрина так называемого «испрошенного согласия». Это означает, что изъятие органов возможно, если до своей смерти умерший явно заявлял о своем согласии на их изъятие либо ясно выразил согласие член его семьи в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина предполагает документальное подтверждение согласия. В США, например, таким документом является «карточка донора», которая в обязательном порядке выдается всем, кто дал согласие на посмертное донорство.
   Трансплантация ex mortuo, т. е. пересадка от мертвого донора, имеет свои особенности, поскольку использовать непарный орган в качестве трансплантата можно только с наступлением смерти донора ex vivo. С пересадкой сердца связаны основные этико-деонтологические и правовые проблемы трансплантации. Для успешной трансплантации необходимо брать сердце молодого донора, когда оно еще хорошо сокращается и артериальное давление поддерживается в пределах нормы. Это серьезнейшее условие вынудило пересмотреть все сложившиеся представления о критериях смерти человека, основным из которых является прекращение деятельности сердца и дыхания.
   Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.
   См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460). В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.
   При пересадке органов и тканей ex vivo, т. е. от живого донора, проблема прав донора при трансплантации сводится к двум вариантам: а) когда посадочный тканевый материал берут от здорового человека; б) когда орган или ткань берут от живого человека, но находящегося в критическом состоянии здоровья.
   Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.
   Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости – врачей других специальностей на основании инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации.
   Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
   – донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
   – донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
   – донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
   Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга. См. также Донорство.
   Транссексуализм – расстройства половой идентификации, стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального, хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль.
   Смена пола выражается в изменении не только физических данных, но и внутреннего сознания, мировоззрения, смене социальной роли в обществе, семье. Одновременно меняется и отношение общества к личности. Русская православная церковь негативно относится к изменению того пола, который дарован человеку Создателем, и называет такой поступок «бунтом против творца».
   Основанием для смены пола могут быть только строго медицинские показания – транссексуализм, который означает расхождение между ощущаемым биологическим и паспортным полом. Коррекция пола – это вынужденная мера в тех случаях, когда психотерапия не дала положительных результатов.
   Основные симптомы – полная идентификация полового самосознания и половой роли с противоположным полом, гомосексуальная ориентация, стойкие доминирующие идеи отвержения своего биологического и социального пола с дисморфоподобными расстройствами и перемены его на противоположный.
   Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психосоциальной дезадаптации, проявляющейся психогенными нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.
   Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
   1) стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;
   2) постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных (вторичных) половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения;
   3) завершение полового развития.
   Дополнительными диагностическими указаниями являются: развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.
   При диагностике транссексуализма необходимо дифференцировать его от: – эндогенных психических заболеваний (шизофрении), в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;
   – трансвестизма двойной роли (исключительно у мужчин);
   – гомосексуализма, имеющего в своей клинической картине полоролевую инверсию;
   – других нарушений половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.
   В настоящее время общепринятой радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.
   Изменение пола требует комплекса медико-социальных мероприятий и включает три основных этапа: подготовительный, половой переориентации, восстановительно-реабилитационный.
   Подготовительный этап включает динамическое наблюдение психиатра в течение двух и более лет, всестороннее психиатрическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику с сходной патологией, установление и подтверждение диагноза транссексуализма, необходимые психокоррекционные мероприятия.
   Этап половой переориентации включает заместительную терапию половыми гормонами, пластическую хирургию, перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль).
   Решение о целесообразности изменения пола пациента принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей-специалистов, которая выносит одно из следующих решений:
   – изменить гражданский пол;
   – отказать в смене гражданского пола;
   – отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;
   – провести хирургическую коррекцию пола.
   Восстановительно-реабилитационный этап включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации.
   Показаниями для перемены пола являются:
   – невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного;
   – высокая суицидоопасность;
   – отсутствие эндогенного психического заболевания;
   – отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены пола;
   – отсутствие делинквентного поведения;
   – формирование противоположного полового самосознания с 5 – 7 лет;
   – окончание полового развития;
   – достаточная социальная зрелость.
   Противопоказания для перемены пола – наличие эндогенного заболевания, гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании, антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания, средней и тяжелой степени слабоумия.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Правовой аспект половой переориентации в нашей стране не содержит специальных нормативно-правовых актов, однако некоторые законы содержат нормы, позволяющие лицам, сменившим пол необратимо с помощью медицины, внести изменения в документы.
   Статья 70 Закона «Об актах гражданского состояния» дает возможность совместить правовой и медицинский аспект проблемы: орган записи актов гражданского состояния дает заключение о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния в случае представления документа установленной формы об изменении пола, выданного медицинской организацией.
   В соответствии со ст. 19 ГК РФ, переменивший имя вправе требовать внесения изменений в любые документы за свой счет (плата за новую обложку, сборы за оформление и т. п.). В ряде случаев изменения вносятся путем выдачи нового документа.
   К документам, которые нужно заменить или внести в них изменения, относятся диплом об образовании, трудовая книжка, военный билет, пенсионное удостоверение, свидетельство о праве собственности на квартиру, именные ценные бумаги, водительские права и пр.
   В средствах массовой информации обсуждается вопрос о праве лиц, перенесших операцию по изменению пола, вступать в брак.
   Сложности возникают у транссексуалов и в отношениях с детьми, если они у них были до медицинского вмешательства. Общественность обеспокоена: кем будет приходиться детям подвергшийся операции человек? Высказываются предположения о том, что:
   1) такое лицо должно быть обозначено в законе и соответственно именоваться в обществе каким-либо термином, исключая слова «отец», «мать», изначально связываемые с мужчиной и женщиной, например «родитель», «родительница»;
   2) ребенку должно быть выдано новое свидетельство о рождении с указанием первоначального имени отца или матери и нового имени родителя или родительницы.
   (См. Малеина М. Н. Изменение биологического и социального пола: перспективы развития законодательства // Журнал российского права, № 9, сентябрь 2002 г.)
   На определенном историческом отрезке времени возникает или обнаруживается пробел в законодательстве по регулированию какого-либо правоотношения. Так произошло с транссексуалами. Научный прогресс медицинской науки и техники сделал возможным изменение биологического пола человека. Однако возникли проблемы правового характера. Тут же юристы стали заполнять всевозможные «пробелы» во всех отраслях права. Причем прослеживается всегда только одна линия – линия защиты прав, например, того же транссексуала. Но совершенно не принимаются во внимание никакие другие интересы и обстоятельства.
   Наши законы были бы намного справедливее и мудрее, если бы опирались на основы (положения), являющиеся формулой для всех правоотношений, которые пытаются урегулировать. Например, такой формулой являются условия для удовлетворения виндикационного иска. При удовлетворении этого иска закон учитывает несколько обстоятельств: возмездность, безвозмездность, добросовестность, недобросовестность и пр. В данном случае следовало бы обратить внимание на следующие условия: способ выбытия (имущества, а в нашем случае неимущественного права) – по воле правообладателя или против воли. Закон не разрешает истребовать имущество, если оно выбыло от обладателя по его воле. Очевидно, что и транссексуал, несмотря на изменение пола, не может рассчитывать на изменение свершившихся в прошлом правовых фактов, таких как запись отцом ребенка, мужем определенной женщины, сыном своей матери и т. д.
   Транссексуал, отказавшийся от мужского пола, должен сознавать, что он в любом случае останется отцом ребенка, в том числе и в документах ребенка. Отец перестанет существовать только в реальном воплощении мужчины, закрепив медико-юридически свое право носить женское платье.
   Стоит помнить мудрое высказывание А. Экзюпери: «Ты навсегда в ответе за тех, кого приручил». К тому же в средствах массовой информации иногда появляются откровения транссексуалов, переменивших мужской пол на женский, которые сетуют, что женщиной быть очень трудно, и сожалеют о той легкости, с которой им оказали «услугу», изменив пол.
   Трудоспособность – состояние человека, при котором совокупность физических, умственных и эмоциональных возможностей позволяет трудящемуся выполнять работу определенного объема и качества (Руководство по врачебной и трудовой экспертизе).
   Работоспособность – состояние человека, определяемое возможностью физиологических и психических функций организма, которое характеризует его способность выполнять конкретное количество работы заданного качества за требуемый интервал времени.
   При применении терминов «трудоспособность» и «нетрудоспособность» следует учитывать обстоятельство и причину, в связи с которой применяется тот или иной термин. Трудоспособность следует отличать от дееспособности.
   Нетрудоспособность может быть явлением временным, после выздоровления человек может работать без каких-либо ограничений. В случаях, когда нетрудоспособность приобретает стойкий характер, вопрос о группе инвалидности решается с учетом тяжести заболевания или травмы, степени функциональных нарушений и возможности выполнять работу в своей профессии.

У

   Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, наказывается лишением свободы сроком до пяти лет.
   Новорожденным признается ребенок с момента отделения от плода матери при условии констатации врачами его жизнеспособности, до истечения первого месяца жизни.
   Исполнителем преступления может быть только мать новорожденного ребенка. Однако в качестве подстрекателя или пособника может выступать и другое лицо (отец ребенка, акушерка).
   Данный состав преступления подразумевает две ситуации. Первая – убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов – необязательно связывается с каким-либо психическим расстройством матери. Практика знает немало случаев, когда такое убийство совершается расчетливо и хладнокровно, планируется и готовится заранее, нередко из-за нежелания подвергать себя операции аборта. Важно только установить, что убийство укладывается в определенный законом промежуток времени («во время или сразу после родов»). Смягчение законодателем ответственности может быть объяснено тем, что в этот период женщина не всегда в состоянии воспринимать рождающегося человека как самостоятельное живое существо, продолжает видеть в нем свой плод, ощущать его как источник боли и страданий.
   Вторая ситуация, предусмотренная статьей, – убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, – напротив, не связывает ответственность со столь узким промежутком времени. Психотравмирующая ситуация может возникнуть до родов, во время родов или некоторое время спустя. Роды сами по себе, необходимость заботиться о новорожденном, семейные и бытовые неурядицы – все это в совокупности может оказаться непосильной нагрузкой для психики матери, особенно в первое время. Возможно и психическое расстройство, не исключающее вменяемости. В данном случае такое состояние влияет и на квалификацию преступления.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 106.
   Умирание – медленно совершающийся процесс, проходящий в несколько этапов, от агонии до абсолютной биологической смерти. В зависимости от этапов, их определения и времени возникновения употребляются разные названия смерти: клиническая, органическая, в частности, смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть. В момент прекращения деятельности сердца, мозга и дыхания наступает состояние клинической смерти.
   Для юридического решения вопроса изъятия органов необходимо установить не только момент, когда человек считается умершим и у него можно изъять жизненно важный орган, но и состояние физического тела, находящегося в критической ситуации. См. Смерть мозга.
   Установление отцовства – решение вопроса о возможности (или невозможности) происхождения ребенка от обоих или одного заявленного родителя. В случае рождения ребенка у родителей, не состоящих в браке между собой, и при отсутствии совместного заявления родителей или заявления отца ребенка от конкретного лица отцовство устанавливается в судебном порядке по заявлению одного из родителей, опекуна (попечителя) ребенка или по заявлению лица, на иждивении которого находится ребенок, а также по заявлению самого ребенка по достижении им совершеннолетия.
   См. Семейный кодекс РФ от 8 декабря 1995 г. Ст. 49.
   Экспертные исследования по поводу спорного происхождения детей (установления родства) производят на основании положений, изложенных в п. 6.1 Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161.
   Для этого изучают групповой полиморфизм свойств человеческого организма и на основании законов наследования делают соответствующие выводы.
   Взятие крови в исследованиях родства рекомендуется производить при одновременной явке всех заинтересованных лиц и при предъявлении ими документов, удостоверяющих личность каждого. Исключение могут составлять некоторые экспертные исследования, когда родители проживают в разных странах или дальних городах и их одновременная явка невозможна;
   такой же подход должен быть осуществлен при отсутствии одного из родителей.
   Если одного из родителей нет в живых, а кровь из трупа умершего представлена в виде высушенного пятна, то исследование проводят только по тем системам, по которым возможно исключить происхождение ребенка (при отсутствии одного из родителей – это системы AB0, MNSs, Hp, ЭКФ, ГлО и др.). Если же кровь представлена на марле, то в крови предполагаемых родителей изучают только те свойства, которые можно выявить в пятне.
   Для решения вопроса о возможном исключении по отдельным системам (MNSs, Hp и др.) при проведении некоторых исследований следует анализировать кровь дедушки и бабушки, а иногда сестер и братьев ребенка.
   Некоторые системы у детей формируются лишь к 10 месяцам внеутробной жизни, поэтому исследование следует проводить по достижении ребенком возраста 10 месяцев – 1 года.
   Во всех сомнительных случаях, а также при получении данных об исключении отцовства по одной системе рекомендуется повторное взятие крови и повторное проведение тех исследований, которые первично свидетельствовали об исключении отцовства, или если по этим системам были получены сомнительные данные.
   Объем исследований при определении спорного происхождения детей определяется возможностями конкретного судебно-биологического отделения, наличием лаборатории для проведения молекулярно-генетических экспертных исследований.
   Следует учитывать, что исследование по поводу спорного происхождения детей выполняется методом исключения. В то же время позитивное решение вопроса возможно уже при использовании хромосомного и биостатического анализов, молекулярно-генетического исследования.
   Усыновление (удочерение) ребенка – передача ребенка на воспитание лицам, желающим стать его родителями.
   Дела об усыновлении детей рассматриваются судом по заявлению лиц, желающих усыновить ребенка, с обязательным участием самих усыновителей, органов опеки и попечительства, а также прокурора. См. Семейный кодекс РФ. Гл. 19.
   Органы опеки и попечительства ведут учет детей, оставшихся без попечения родителей, а также учет лиц, желающих усыновить детей. Никакая посредническая деятельность по усыновлению детей, т. е. любая деятельность других лиц, кроме работников органов опеки и попечительства в целях подбора и передачи детей на усыновление от имени и в интересах лиц, желающих усыновить детей, не допускается.
   См. Правила передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации.
   См. Правила постановки на учет консульскими учреждениями Российской Федерации детей, являющихся гражданами Российской Федерации и усыновленных иностранными гражданами или лицами без гражданства (утв. Постановлением Правительства РФ от 29 марта 2000 г. № 275).
   Органы опеки и попечительства дают заключение об обоснованности усыновления и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка с указанием сведений о факте личного общения усыновителей (усыновителя) с усыновляемым ребенком.
   Усыновителями могут быть полностью дееспособные совершеннолетние лица обоего пола, которые ранее не совершали противоправных проступков в отношении детей (не лишались опекунства или родительских прав); по состоянию здоровья могут осуществлять родительские права; имеют доход, обеспечивающий усыновляемому ребенку прожиточный минимум и прочие условия.
   При наличии нескольких лиц, желающих усыновить одного и того же ребенка, преимущественное право предоставляется родственникам.
   Разница в возрасте между усыновителем, не состоящим в браке, и усыновляемым ребенком должна быть не менее 16 лет. По причинам, признанным судом уважительными, разница в возрасте может быть сокращена, а при усыновлении ребенка отчимом (мачехой) наличие разницы в возрасте не требуется.
   Для усыновления ребенка необходимо согласие его родителей, а при отсутствии родителей или опекунов (попечителей) – согласие органа опеки и попечительства.
   Не требуется согласие родителей ребенка на его усыновление в случаях, если они:
   – неизвестны или признаны судом безвестно отсутствующими;
   – признаны судом недееспособными;
   – лишены судом родительских прав;
   – по причинам, признанным судом неуважительными, более шести месяцев не проживают совместно с ребенком и уклоняются от его воспитания и содержания.
   Для усыновления ребенка, достигшего возраста 10 лет, необходимо его согласие, но если до подачи заявления об усыновлении ребенок проживал в семье усыновителя и считает его своим родителем, усыновление, в порядке исключения, может быть произведено без получения согласия усыновляемого ребенка.
   За усыновленным ребенком сохраняются его имя, отчество и фамилия. В целях сохранения тайны усыновления по просьбе усыновителя усыновленному ребенку присваиваются фамилия усыновителя, а также указанное им имя, могут быть изменены дата рождения усыновленного ребенка, но не более чем на три месяца, а также место его рождения.
   Усыновленные дети и их потомство по отношению к усыновителям и их родственникам, а усыновители и их родственники по отношению к усыновленным детям и их потомству приравниваются в личных неимущественных и имущественных правах и обязанностях к родственникам по происхождению. Усыновленные дети утрачивают личные неимущественные и имущественные права и освобождаются от обязанностей по отношению к своим родителям (своим родственникам).
   Ребенок, имеющий к моменту своего усыновления право на пенсию и пособия, полагающиеся ему в связи со смертью родителей, сохраняет это право и при его усыновлении.
   Усыновлению подлежат здоровые дети и подростки. Исключение могут составлять те случаи, когда усыновление производится родственниками или посторонними гражданами, которые, несмотря на предупреждение о недуге ребенка и его последствиях, настаивают на его усыновлении. Разъяснение о характере недуга ребенка и его последствиях производится главным врачом родильного дома, дома ребенка, больницы, директором детского дома совместно с педиатром – членом комиссии по усыновлению.
   О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью, см. Приказы Минздравмедпрома РФ и Минобразования РФ от 25 декабря 1995 г. № 369, 641.
   Передача на усыновление детей раннего возраста (до 3 лет) производится только через лечебно-профилактические учреждения, за исключением случаев усыновления детей, оставшихся без попечения родителей, родственниками.
   Усыновители должны представить медицинское заключение (по запросу отдела народного образования) об отсутствии у них и живущих совместно с ними членов семьи болезней, препятствующих помещению ребенка в семью.
   О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями см. Приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1996 г. № 332.
   См. Инструктивно-методические рекомендации по вопросам усыновления (удочерения) несовершеннолетних (утв. Приказом Госкомобразования СССР и Минздрава СССР от 31 января 1991 г. № 55/40).

Ф

   Факторы среды обитания, влияющие на здоровье человека, – биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) состояние здоровья будущих поколений.
   Факторы среды обитания могут оказывать благоприятное воздействие на здоровье человека. Этим пользуется как традиционная медицина, так и медицина научная (официальная). В местностях с благоприятным климатом или отдельными факторами среды обитания, благотворно влияющими на здоровье человека, создаются оздоровительные комплексы, здравницы, лечебницы и пр. Существует множество санаториев и курортов, использующих лечебный эффект термальных, минеральных водных источников, лечебных грязей, целебного горного воздуха и пр.
   Факторы среды обитания не должны оказывать вредного воздействия на человека и окружающий мир. Например, атмосферный воздух в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, а также воздух в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях, местах постоянного или временного пребывания человека не должен оказывать вредного воздействия на человека.
   Критерии безопасности и (или) безвредности для человека атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздуха в местах постоянного или временного пребывания человека, в том числе предельно допустимые концентрации (уровни) в нем химических, биологических веществ и микроорганизмов, устанавливаются санитарными правилами.
   В почвах городских и сельских поселений и сельскохозяйственных угодий содержание потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, биологических и микробиологических организмов, а также уровень радиационного фона не должен превышать предельно допустимые концентрации (уровни), установленные санитарными правилами.
   Отходы производства и потребления подлежат сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, хранению и захоронению, условия и способы которых должны быть безопасными для здоровья населения и среды обитания и которые должны осуществляться в соответствии с санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
   См. Санитарные правила СП 2.1.7.1038-01 «Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2001 г. № 16).
   Условия работы с машинами, механизмами, установками, устройствами, аппаратами, которые являются источниками физических факторов воздействия на человека (шума, вибрации, ультразвуковых, инфразвуковых воздействий, теплового, ионизирующего, неионизирующего и иного излучения), не должны оказывать вредное воздействие на человека.
   См. Руководство Р 2.2/2.6.1.1195-03 «Гигиенические критерии оценки условий труда и классификации рабочих мест при работах с источниками ионизирующих излучений». Дополнение № 1 к Руководству Р 2.2.755-99.
   См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
   Анализ формирования причинно-следственных связей между состоянием здоровья и определяющими его факторами базируется на накопленных знаниях о природе (этиологии) отдельных болезней, условиях их возникновения и распространения.
   Риск заболевания в значительной степени зависит от условий, в которые включаются элементы окружающей социальной и природной сред, сами по себе не вызывающие заболеваний, но способствующие реализации действия причины заболеваемости.
   Условия окружающей социальной и природной сред, существенно повышающие риск возникновения заболеваний и определяющие высокие показатели заболеваемости, получили название «факторов риска». Понятие факторов риска используется при разработке профилактики неинфекционных заболеваний, в том числе заболеваний с неясной этиологией.
   Многообразные факторы риска, в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, объединены в 4 группы: образ жизни, среда обитания, наследственность, качество медико-санитарной помощи. Если наиболее полная информация о факторах риска собрана в отношении инфекционных заболеваний, то за последние годы также достаточно достоверные результаты получены о факторах риска для наиболее значимой неинфекционной патологии.
   См. Методические рекомендации «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 26 февраля 1996 г. № 01-19/12-17).
   Фетишизм (мед.) – половое влечение к неодушевленным предметам.
   Фетиш (от франц. fetishe) – какой-нибудь неживой предмет – самый важный источник сексуальной стимуляции или удовлетворительной сексуальной реакции.
   Фетишистский трансвестизм – ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для восстановления соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему.
   Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».

Х

   Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба (ч. 1 ст. 293 УК). Крупным признается ущерб, сумма которого превышает сто тысяч рублей.
   То же деяние, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, – квалифицированный состав халатности (ч. 2 ст. 293 УК).
   Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц – особо квалифицированный состав халатности (ч. 3 ст. 293 УК).
   Объективная сторона халатности образована тремя признаками: 1) общественно опасным деянием в форме действия или бездействия; 2) общественно опасными последствиями в виде причинения крупного ущерба; 3) причинной связью между деянием и последствиями.
   Халатность наиболее часто выражается в бездействии, когда виновный не выполняет тех действий, которые должен был совершить в силу возложенных на него обязанностей. Однако халатность может быть выраженаивформе действия – закон указывает, что наказуемым является не только невыполнение служебных обязанностей, но и ненадлежащее их выполнение. В этом случае виновный выполняет свои служебные обязанности, но делает это недобросовестно или небрежно.
   Условием ответственности за халатность является реальная возможность надлежащим образом исполнять свои должностные обязанности. Если в конкретном случае такая возможность отсутствует, то отсутствует и состав рассматриваемого преступления. Преступление окончено в момент наступления общественно опасных последствий.
   Субъективная сторона халатности выражается в обоих видах неосторожности (легкомыслие, небрежность). Самостоятельной формы вины в виде халатности в праве не существует.
   Субъект преступления специальный — должностное лицо, именно поэтому за халатность нельзя привлечь медицинского работника – лечащего, дежурного врача, медицинскую сестру и др. Они не относятся к должностным лицам, хотя и носят халат.
   См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ. Ст. 293. Халатность.
   Хоспис – благотворительное медицинское учреждение для проведения симптоматического лечения безнадежным онкологическим больным, организации им квалифицированного ухода, социально-психологической помощи больным и их родственникам.
   Хосписы являются хорошей альтернативой эвтаназии. Родиной хосписов считается Англия. Первый хоспис еще в 1990 г. появился и в нашей стране, в Ленинграде; с 1995 года действует хоспис в г. Тюмени.
   Основные задачи хосписа:
   – формирование новой формы медицинского и социального обслуживания инкурабельных больных – благотворительной медицины;
   – повышение доступности стационарной медицинской помощи больным терминальной стадии и улучшение им медицинской помощи на дому;
   – проведение симптоматического лечения больных в терминальных стадиях, организация им квалифицированного ухода с применением психотерапевтических и традиционных методик;
   – подбор и проведение необходимой обезболивающей терапии;
   – оказание социально-психологической помощи больным и родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными.
   Больной в хосписе является главной фигурой. К его услугам – квалифицированный медицинский персонал, парикмахерские, небольничная одежда. Первое, что для него делают, – это устраняют боль, идеально подбирая обезболивающие лекарства, и больной ощущает себя и окружающих не в постоянной дымке наркотического дурмана, а вполне ясно, адекватно и нормально.
   В целях улучшения медицинской и социальной помощи больным пожилого и старческого возраста, одиноким, детям-инвалидам и другим лицам, страдающим хроническими заболеваниями и по состоянию здоровья нуждающимся в поддерживающем лечении, создана сеть домов, отделений сестринского ухода и хосписов. Хосписы создаются на базе участковых больниц в сельской местности, многопрофильных и специализированных (психиатрических, противотуберкулезных, онкологических и т. д.) больниц в городах. Медицинская помощь и уход в домах (отделениях) сестринского ухода и хосписах может предоставляться на условиях хозрасчета. Оплата за пребывание может осуществляться больными или его родственниками, органами социального обеспечения, предприятиями и другими организациями. В счет предстоящей оплаты может быть принято поручение больного о переводе (полностью или частично) его пенсии на указанный счет.
   Порядок оплаты и длительность пребывания в стационаре определяются назначенным курсом лечения и закрепляются в договоре между хосписом и родственниками больного и его представителями. Медицинский персонал на договорных или иных условиях может оказывать необходимую помощь по проведению лечения и ухода за больным на дому.
   Для консультации больных могут приглашаться на договорной основе специалисты по реабилитации, психотерапевты, юристы. К лечению и уходу могут привлекаться члены общественных, религиозных организаций, благотворительных обществ и ассоциаций.
   Направления на госпитализацию в дома (отделения) сестринского ухода и хосписы осуществляются участковыми врачами территориальных, цеховых и сельских приписных участков, здравпунктов, врачебных амбулаторий или другими врачами-специалистами по представлению фельдшеров, работников органов социального обеспечения, общественных и благотворительных организаций.
   См. Приказ Минздрава РФ от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц».
   См. Приказ Минздрава РФ от 28 июля 1999 г. № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».
   Работа в хосписе требует от медицинских работников особого отношения к работе, специальных знаний. Именно поэтому в хосписы тщательно отбирают кадры. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2000 г. № 163 утвержден Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет. В этот Перечень включены работы в онкологических учреждениях и учреждениях типа хосписа.

Ч

   Частная медицинская практика – это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами. См. Платные медицинские услуги.
   Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. См. Частнопрактикующий врач.
   Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит государственный контроль и надзор в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральным законом.
   Запрещение занятия частной медицинской практикой производится по решению органа, выдавшего разрешение на занятие частной медицинской практикой, или суда.
   См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Ст. 56.
   Частная фармацевтическая деятельность – деятельность, осуществляемая юридическими лицами или лицами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, направленная на розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств, а также продажу изделий медицинского назначения, дезинфицирующих средств, предметов личной гигиены, оптики, натуральных и искусственных минеральных вод, лечебного, детского и диетического питания, косметической и парфюмерной продукции.
   Частная фармацевтическая деятельность лицензируется. См. Аптечное учреждение.
   См. Положение о лицензировании фармацевтической деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 1 июля 2002 г. № 489).
   Решением Верховного суда РФ от 4 февраля 2003 г. № ГКПИ 2003-11 нормы Положения о лицензировании фармацевтической деятельности в части, ограничивающей возможность осуществления фармацевтической деятельности лицами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальными предпринимателями) признаны недействующими. Таким образом, фармацевтическая деятельность может быть частной и осуществляться отдельными гражданами.
   Частнопрактикующий врач – врач, оказывающий медицинские услуги вне государственной и муниципальной систем здравоохранения, за счет собственных средств гражданивсоответствии с договорами добровольного медицинского страхования. См. также Частная медицинская практика.
   Следует обратить внимание на законодательство, регулирующее деятельность частнопрактикующих врачей. Например, частнопрактикующим врачам некоторыми законами (Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328, Постановление Правительства РФ от 8 апреля 1999 г. № 393 и др.) запрещалось выписывать рецепты гражданам для получения лекарственных средств на льготных условиях.
   Решением Верховного суда РФ от 26 ноября 2003 г. № ГКПИ 03-655 (в редакции Определения Кассационной коллегии Верховного суда РФ от 15 января 2004 г. № КАС 03-638) абз. 2 п. 2 Постановления Правительства РФ от 8 апреля 1999 г. № 393 в части, препятствующей выписывать рецепты льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50 %-ную скидку в их оплате, лечащему врачу амбулаторно-поликлинического учреждения частной системы здравоохранения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания, признан недействующим.
   В законодательстве осталось ограничение, которое не допускает использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки II и III, в медицинской деятельности частнопрактикующих врачей.
   Указанное ограничение вытекает из требований Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», установившего правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности.
   Согласно ст. 4 этого закона, одним из принципов государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществивобласти противодействия их незаконному обороту является государственная монополия на основные виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ.
   Как указано в п. 3 ст. 25 вышеназванного закона, порядок отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти в области внутренних дел. В соответствии с Федеральным законом Минздравом РФ утверждена Инструкция о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.
   Исходя из этого, частнопрактикующим врачам Федеральным законом запрещено использовать наркотические средства и психотропные вещества в своей медицинской деятельности.
   См. Решение Верховного суда РФ от 10 ноября 2002 г. № ГКПИ 2002-1027.
   При выдаче лицензий учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам на основные виды медицинской деятельности учитывается их возможность проводить экспертизу временной нетрудоспособности,о чем в лицензии делается соответствующая запись.
   См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».
   Отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг их работникам и членам их семей регулируются Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
   Частнопрактикующим врачам предоставлено право выдавать справки для государственной регистрации смерти.
   Ответственность частнопрактикующих врачей за вред, причиненный здоровью пациентов, наступает по общим основаниям. См. Гражданско-правовая ответственность.

Ш

   Шкала Апгар введена для оценки состояния ребенка (в баллах).
   Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8 – 10 баллов по шкале Апгар. В истории развития новорожденного приводят также показатели массы и роста ребенка, окружности головы и плечевого пояса, способ обработки пуповины. Указывается наличие гипоксии плода и асфиксии новорожденного и перечисляются мероприятия по реанимации родившегося ребенка. Сообщаются сведения о выявленных особенностях ребенка врожденного характера или обнаруженных за 2 ч наблюдения в родильном отделении. Делается особая отметка (с указанием часов) о профилактике гонобленореи 30 % раствором сульфацила натрия, а при резус-конфликте и наличии первой группы крови у матери – о взятии крови из пуповины на резус-принадлежность, гемоглобин, билирубин, указывается группа крови ребенка.
   Врач акушер-гинеколог (акушерка) при отсутствии дежурного педиатра делает в истории развития новорожденного две записи: о состоянии ребенка при рождении и спустя 2 ч (при переводе его в отделение для новорожденных). При появлении у новорожденного клиники дыхательной недостаточности в первые минуты и часы после родов врач (акушерка) дает оценку состояния дыхательной функции новорожденных на момент перевода по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств – 10 баллов.
   См. Приказ Минздрава СССР от 9 января 1986 г. № 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)».
   Шкала Апгар является одним из методов изучения нарушений репродуктивного здоровья и помогает дать оценку связи нарушений репродуктивного здоровья с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека.
   Имеющиеся данные свидетельствуют о повреждающем действии на репродуктивное здоровье не только вредных условий труда, но и загрязненности региона проживания. В современных условиях организованное население детородного возраста, работающее в неблагоприятных условиях и проживающее в районе, где факторы среды обитания оказывают вредное воздействие на человека, пребывает в хронической экстремальной ситуации. Это создает высокий риск ущерба их здоровью, в том числе репродуктивному, и здоровью будущего ребенка.
   См. Методические рекомендации № 18-8/182-09 «Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 31 мая 2001 г.).

Э

   Эвтаназия (от греч.eu– хорошо, thanatos – смерть) – искусственное прерывание жизни при неизлечимых заболеваниях, причиняющих больному нестерпимую физическую боль, дискомфорт, нравственные страдания, в случаях, когда для лечения больного использовались все методы лечения, вплоть до экспериментального, но они не принесли положительного результата, и на данном этапе развития медицины данное заболевание считается неизлечимым, а травма несовместима с жизнью, о чем больному известно, и на этом основании он, находясь в здравом уме, осознанно и добровольно просит о применении эвтаназии.
   На проблеме эвтаназии право, этика, мораль, философия и религия объединились и сконцентрировались. Эвтаназия как никакая другая проблема остро вбирает в себя полярные точки зрения и понятия. Упрощенно представляя собой «легкую смерть» являет собой клубок противоречий, состоящих из антиподов: милосердие и жестокость, гуманность и антигуманность, боль, страдание и забвение, долг и ответственность, право распоряжаться своей жизнью и невозможность распорядиться своей смертью.
   Различают активную эвтаназию – намеренное, из сострадания причинение смерти (или «метод наполненного шприца») и пассивную эвтаназию – намеренное прекращение мер по продлению жизни («метод отложенного шприца»).
   Ф. Фут приводит три значения эвтаназии из «Краткого оксфордского словаря»: первое – «спокойная и легкая смерть», второе – «средства для этого», третье – «действия по ее осуществлению». Однако, по ее мнению, «ни одно из них не дает адекватной дефиниции понятия, как оно обычно понимается. Ибо эвтаназия означает гораздо больше…» (См.: Филлипа Фут. Эвтаназия // Философские науки. – 1990. – № 6. – С.63).
   По определению В. П. Котельникова, эвтаназия означает искусственное прерывание жизни при неизлечимых заболеваниях по назначению врачей. Ошибка формулировки состоит в том, что причинение смерти ни в коем случае не должно происходить по назначению врачей, а только лишь по воле и желанию больного, жаждущего ее как избавления от страданий. (См.: Котельников В. П. От Гиппократа до наших дней. – М.: Знание, 1987. С. 58 – 59).
   К тому же врач не может самостоятельно и единолично принимать такое решение. Инициатива должна исходить от самого больного, зависеть от его воли и желания. Врачами (консилиумом) принимается не решение, а выдается заключение о необратимости процесса болезни, несовместимости полученных травм с жизнью и о непереносимых страданиях, которые болезнь или травма причиняет больному.
   Важно, чтобы эвтаназия не понималась так, как это рекомендует словарь, – просто как легкая или быстрая смерть. Достаточно вспомнить, что гитлеровская программа «эвтаназии» спекулировала на этой двусмысленности. Согласно той программе, запланированной еще до войны, почти 275 тысяч людей были отправлены в газовые камеры.
   Существуют также термины антиэвтаназия, означающий применение всех возможных средств или хотя бы обычных мер, направленных на поддержание жизни, гистоназия — поддержание врачом жизни больного, признанного неизлечимым, хотя и чрезмерно не страдающего, с помощью чрезвычайных, иногда дорогих средств. Прекращение этих мероприятий называют ортоназией (См.: Лебедева Р. Н. Деонтология в клинической реаниматологии // Деонтология в медицине / под ред. Б. В. Петровского: в 2 т. – Т. 1. – М., 1988. – С. 280 – 281).
   У проблемы эвтаназии есть безапелляционные противники и сторонники. Сторонники отождествляют эвтаназию с понятием «приятной, легкой смерти», противники – с убийством.
   Все специалисты сходятся на том, что не существует глобального решения этой проблемы и что каждый отдельный случай следует рассматривать индивидуально. К ситуации, когда смерть для больного является благом, избавлением от страданий, нужно подходить учитывая прежде всего его мнение.
   Многие высказывают опасения, что если признать возможной эвтаназию, то врачи могут истолковать это как разрешение на прекращение борьбы за жизнь человека в критических ситуациях. Не будут использоваться реанимационные меры, аппараты искусственного жизнеобеспечения и др. И делать это будут врачи, руководствуясь желанием избавить больного в будущем от физических и психических страданий, которые могут быть неизбежны в случаях утраты каких-либо органов, конечностей, обезображения лица и тела. Руководствоваться при этом они будут исходя из блага больного и избавления его от страданий. Представляется, что опасения эти беспочвенны, поскольку не только клятва, данная врачом, не только закон, обязывающий врача применить все свои знания для спасения жизни больного, но и рассматриваемая проблема требует, чтобы эвтаназия применялась только в исключительных случаях. К тому же врач не может самостоятельно и единолично принимать такое решение. Инициатива должна исходить от самого больного, зависеть от его воли и желания. Врачами (консилиумом) принимается не решение, а выдается заключение о необратимости процесса болезни, несовместимости полученных травм с жизнью и о непереносимых страданиях, которые болезнь или травма причиняет больному.
   Позиция всех противников эвтаназии сводится к следующему. Боль, безусловно, неприятное, гнетущее, часто нестерпимое ощущение, возникающее при сверхсильных или разрушительных воздействиях на организм человека. Но нельзя согласиться с мнением, что более гуманным будет остановить жизнь во имя прекращения мучений и боли.
   А. Ф. Кони, признавая эвтаназию, писал: «Где нет возможности совершенно прекратить страдания, не прерывая нити жизни, допустимо с нравственной точки зрения участие в успокоении больного навеки». Он подчеркивал, что это допустимо лишь в исключительных случаях, при условии, если больной испытывает нестерпимые муки; просьба об ускорении смерти носит вполне сознательный характер; спасти больного невозможно, что должно быть подтверждено заключением нескольких врачей. (См.: Кони А. Ф. К материалам о врачебной этике. – Харьков, 1928. – С. 32).
   Сторонники эвтаназии (среди них – Леон Шварценберг, Крис Барнард, Юлиус Хаккеталь, Джек Кеворкян) говорят о ней как о праве гражданина «на достойную смерть». Джек Кеворкян пошел дальше – он изобрел аппарат для самоубийства.
   В некоторых национально-правовых системах лишение жизни по просьбе заинтересованного лица квалифицируется не как эвтаназия, а как убийство по согласию. В некоторых американских штатах можно подать заявление, дающее право на эвтаназию, или добиваться прекращения лечения и через суд – с подачей иска об отключении от аппарата искусственного поддержания жизни, т. е. о применении пассивной эвтаназии. Закон о праве на легкую смерть принят в Китае, об эвтаназии – в Голландии.
   Хорошей альтернативой эвтаназии являются хосписы.
   Эвтаназию следует отграничивать от случаев суицида и убийства. Самоубийства надо предотвращать, а за убийства наказывать.
   Все практические медицинские работники признают, что случаев тяжелейших онкологических заболеваний и травм, приносящих невыносимые страдания, не так уж и много и не все больные просят о смерти. Это единичные случаи. Однако из публикаций, помещаемых в средствах массовой информации, можно сделать вывод, что эвтаназия может быть применена гораздо шире. У большинства авторов под понятие эвтаназии подпадают абсолютно все случаи причинения смерти, т. е. все статьи уголовного кодекса. Вот самые распространенные случаи ошибок, которые авторами приводятся в качестве примеров эвтаназии.
   В некоторые периоды жизненного пути человека постигает полоса неудач и трудностей, обусловленных различными факторами, среди которых – проблемы материального характера, вопросы взаимоотношений с родными, близкими и коллегами по работе, болезненное состояние психики, физические перегрузки и нездоровье. Все эти факторы, как в отдельности, такивсовокупности, могут вызвать у человека мысль о смерти, кто-то под их воздействием решится на самоубийство, а кто-то, преодолев трудности, будет продолжать жизнь. Эти обстоятельства заслуживают, разумеется, внимания и обсуждения, но к эвтаназии не имеют никакого отношения.
   Точно так же не должны быть отнесены к проблеме эвтаназии и случаи, когда человек вследствие травмы или операции теряет какой-либо орган (руку, например). Люди, перенесшие подобные потери, вполне могут приспособиться к жизни, даже быть счастливыми и приносить радость не только себе, но и окружающим, найти любимое занятие и т. д.
   Нельзя говорить об эвтаназииивслучаях с престарелыми людьми. В прессе часто мелькают статьи о брошенных престарелых людях, которые никому не нужны и очень от этого страдают. Их одиночество усугубляется недостатком средств, полуголодным, полунищенским существованием, иногда неспособностью элементарно обслужить себя. Как в одном, так и в другом случае может быть оказана физическая и психологическая помощь таким людям. Инвалиду можно помочь изготовить протез или предоставить инвалидную коляску, чтобы он мог включиться в рабочий или в жизненный процесс, а немощному старику приготовить обед и перестелить постель. Проблема заключается в том, кто им это сделает, если у них нет родственников или они не хотят им помочь. Общество и государство обязаны сделать так, чтобы инвалиды и старики не были брошены и оставлены без помощи. Проблемы эвтаназии здесь нет и не должно быть!
   «Очищение» общества от социально ненужных элементов – бомжей – также не имеет никакого отношения к эвтаназии. Подобное не должно происходить в обществе, а если будет иметь место, то название этому – убийство человека.
   В нашей стране эвтаназия запрещена! Основы законодательства об охране здоровья граждан устанавливают, что медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями и средствами (ст. 45).
   Подчеркивая особую значимость проблемы эвтаназии в правовом, этическом, моральном, нравственном плане, следуя принципу гуманности, предотвращая скрытые факты незаконного умерщвления людей, необходимо принятие закона об эвтаназии.
   В книге Н. А. Ардашевой «Проблемы прав личности в гражданско-правовом договоре на оказание медицинской помощи» разработан проект договора об эвтаназии, который, по мнению специалистов (например, юриста С. Л. Ария), нельзя применить на практике из-за жесткости условий. Действительно, Н. А. Ардашева практически являясь противником эвтаназии, в то же время считает правомерным прекратить или не применять реанимационные мероприятия, если повреждения или заболевание несовместимо с жизнью. Если пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства по закону, то он имеет право просить оставить его в покое, без продлевающего его жизнь, а следовательно и страданий, лечения.
   Экологическая безопасность – состояние окружающей природной среды и среды обитания человека, исключающее вредное воздействие на человека, причинение вреда его здоровью и имуществу, авслучаях, когда неблагоприятное воздействие окружающей среды обусловлено климатическими, природными, техногенными, географическими и иными факторами и их невозможно избежать, граждане должны иметь право на информацию об этом или гарантию защиты и предоставления компенсаций.
   Право на благоприятную окружающую среду гарантировано гражданам в Конституции, поэтому сами граждане, организации, а также государство обязаны поддерживать окружающую среду в благоприятном состоянии и проводить различные мероприятия по устранению отрицательных воздействий неблагоприятной среды на человека.
   Понятие «благоприятная» применительно к окружающей среде может означать такое ее состояние, в котором возможны достойная жизнь и здоровье человека. Неблагоприятной же будет окружающая среда, губительно влияющая на здоровье человека. См. Вредное воздействие на человека, Факторы среды обитания, влияющие на здоровье человека.
   На территории России есть места, где окружающая среда неблагоприятна для физического здоровья людей, и с этой точки зрения государство должно позаботиться о защите человека от негативных природных воздействий. Доставка воды или тепла в безводные или холодные места обитания человека, создание искусственных климатических условий, материальная компенсация или предоставление льгот – все это входит в обязанности государства, которое должно обеспечить каждому право на благоприятную окружающую среду. Постановлением Конституционного суда РФ от 11 марта 1996 г. по делу о конституционности п. 3 ст. 1 Закона РФ от 20 мая 1993 г. «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении „Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» право граждан на благоприятную окружающую среду было связано с обязанностью государства предоставить переселенным (отселенным) гражданам льготы и компенсации.
   Право на «достоверную информацию о состоянии окружающей среды» может быть рассмотрено в широком и узком смысле. В первом случае речь идет о праве на получение правдивой и не вводящей в заблуждение информации об объективном состоянии отдельных мест в России, где природные явления неблагоприятны для человека как по причине его собственной деятельности (загрязнение водоемов нефтью), такивсилустихийных явлений в самой природе (землетрясение, наводнение, сель и т. д.). Конституция провозглашает право каждого на информацию о таких явлениях.
   В узком смысле данное право можно рассматривать как субъективное право конкретных лиц знать подробности о неблагоприятном состоянии природы на территории их проживания (например, для получения права на компенсации и льготы жителям мест, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы). В этом же смысле право на получение достоверной информации может принадлежать и лицам, родственники которых проживают в неблагоприятной окружающей среде, а также гражданам, направляемым туда на работу или в командировку. См. Право на информацию.
   Помимо права на достоверную информацию гражданам принадлежит и право на возмещение ущерба, причиненного экологическим правонарушением, т. е. противоправным деянием, нарушающим природоохранительное законодательство и причиняющим вред окружающей природной среде и здоровью человека. Экологическое правонарушение связано с таким причинением вреда окружающей природной среде гражданами или другими субъектами, которое способно причинить вред здоровью человека или его имуществу.
   За совершение экологического правонарушения предусмотрена дисциплинарная, административная либо уголовная, а также гражданско-правовая, материальная ответственность.
   Ущерб может быть причинен здоровью или имуществу человека. Под здоровьем можно понимать физическое, психическое и нравственное благополучие человека, являющееся составной частью его «достойной жизни» (ст. 7 Конституции РФ).
   Вред, причиненный здоровью граждан в результате неблагоприятного воздействия окружающей природной среды, вызванного деятельностью предприятий, учреждений, организаций или отдельных граждан, подлежит возмещению в полном объеме. См. Возмещение вреда здоровью.
   Вред, причиненный имуществу граждан в результате воздействия окружающей природной среды, вызванного хозяйственной и иной деятельностью, также подлежит возмещению в полном объеме. При определении объема вреда, причиненного имуществу граждан в результате неблагоприятного воздействия окружающей природной среды, вызванного деятельностью предприятий, учреждений, организаций и граждан, учитывается прямой ущерб, связанный с разрушением и снижением стоимости строений, жилых и производственных помещений, оборудования, имущества, и упущенная выгода от потери урожая, снижения плодородия почв и иных вредных последствий.
   Предприятия, учреждения, организации и граждане вправе предъявлять исковые заявления в суд или арбитражный суд, а граждане – в суд о прекращении экологически вредной деятельности, причиняющей вред здоровью и имуществу граждан, народному хозяйству и окружающей природной среде. Решение суда, арбитражного суда о прекращении экологически вредной деятельности является основанием для прекращения ее финансирования соответствующими банковскими учреждениями.
   См. Закон РСФСР от 19 декабря 1991 г. № 2060-I «Об охране окружающей природной среды».
   Экологическая катастрофа – неизбежность или возможность причинения невосполнимого существенного ущерба окружающей природной среде, в том числе разрушения естественных экологических систем, массовой гибели животных, сильного загрязнения воздуха, воды, земли.
   Экология – состояние окружающей природной среды, взаимодействие и влияние на природу естественных факторов или человека.
   Большую роль в жизни общества играет экологическое образование – целенаправленный процесс обучения, самообразования, накопления опыта, воспитания и развития личности, направленный на формирование ее ценностных ориентаций, поведенческих правил и норм, получение специальных знаний и приобретение опыта по охране окружающей среды и рациональному природопользованию, реализуемых в экологически продуктивной и безопасной деятельности.
   В целях формирования основ экологической культуры населения и предотвращения опасных и чрезвычайных экологических ситуаций надлежит шире использовать экологическое просвещение – распространение экологических знаний и информации о состоянии окружающей среды, опыта ее благоустройства и оздоровления.
   Наследуемые и непрерывно формируемые знания и опыт жизнедеятельности человека в его взаимодействии с окружающей средой, способствующие здоровому образу жизни, устойчивому социально-экономическому развитию и экологическому благополучию населения, входят в понятие экологической культуры населения.
   В последние годы широко используется экологический туризм как форма активного отдыха и оздоровления людей в природной среде путем использования пешеходных, конных и водных маршрутов, детских, спортивных, туристических баз, лагерей, комплексов и других форм экологически полезного взаимодействия человека и природы.
   Особую важность представляет информирование населения об экологически значимых факторах, влияющих на здоровье людей. Ключевая роль в указанной сфере принадлежит Основам законодательства об охране здоровья граждан (ст. 19), которые предусматривают, что местная администрация обязана предоставлять соответствующую информацию через СМИ или непосредственно гражданам по их запросам.
   Подобный механизм предусмотрен Федеральным законом «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» и конкретизирован в Порядке сбора и обмена в Российской Федерации информацией в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера. В дополнение к этому МЧС РФ утвердило инструкцию, согласно которой определяются сроки и формы представления информации в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
   В отношении информирования населения об экологически значимых факторах, влияющих на здоровье людей, важную роль играет Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которому предполагается осуществление ряда мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, о состоянии среды обитания и проводимых профилактических мероприятиях.
   См. Закон РСФСР от 19 декабря 1991 г. № 2060-I «Об охране окружающей природной среды».
   Эксгибиционизм — периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.
   В установленных законом случаях, лицо, совершающее подобные действия, может быть привлечено к уголовной ответственности за развратные действия.
   Мотивом преступления может быть удовлетворение своих половых потребностей.
   См. Уголовный кодекс РФ. Ст. 135. Развратные действия.
   См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
   Эксперимент медицинский – вмешательство в личные права человека, совершаемое в связи с исследованиями в области медицины, не применяемое ранее на практике и не оформленное в установленном законом порядке, допускающее повышенный риск для участвующих сторон, предполагающее свободное и осознанное согласие испытуемого, основанное на полной и всесторонней информации о характере предстоящего вмешательства и возможных последствиях, на проведение эксперимента и имеющее социальную значимость для общества и развития медицинской науки и практики.
   Законодательство Российской Федерации не употребляет понятие «эксперимент». Нормы права РФ определяют порядок биомедицинских исследований, доклинических исследований, клинических исследований новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, испытаний на животных, людях и пр. Понятие «эксперимент» более объемно и включает в себя все вышеперечисленные отдельные виды испытаний и исследований. См. также Биомедицинские исследования, Клинические исследования лекарственных средств.
   Всякий эксперимент, проводимый на человеке, означает вмешательство в его личную жизньивсферу его здоровья. Вмешательство в сферу здоровья человека – такое воздействие на организм человека физическими, химическими, биологическими, хирургическими, психологическими и иными способами, применение которых может повлечь за собой нарушение происходящих в организме человека процессов целостности организма или отдельных его органов и тканей, нормального функционирования органов, их систем или всего организма в целом, а также смерть человека. Эксперимент, в свою очередь, означает исследование влияния на организм человека физических, химических, биологических, хирургических, психологических и иных способов воздействия. Медицинский эксперимент может применяться не только в научных целях, но и при лечении больных. Экспериментальное лечение означает применение в целях излечения, профилактики или диагностики такого способа воздействия на организм человека, который не допущен ко всеобщему применению.
   Не разрешенные к применению методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах пациента при определенных условиях (ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья), т. е. закон не обязывает медицинского работника прибегать к экспериментальному лечению даже в случае тяжелого заболевания. Проведение эксперимента медицинским работником в лечебных целях является только его правом, реализация которого зависит в основном от субъективных качеств личности медицинского работника.
   Целью биомедицинских исследований с участием людей должно быть повышение качества диагностических, лечебных и профилактических манипуляций и понимание этиологии и патогенеза заболеваний.
   В области биомедицинских исследований необходимо проводить различие между медицинскими экспериментами, непосредственной целью которых является установление диагноза и лечение больного, и медицинскими экспериментами, в значительной степени чисто научными и не имеющими прямого диагностического и терапевтического значения для человека, служащего объектом исследования.
   Особой осторожности требует проведение исследований, влияющих на состояние окружающей среды; кроме того, никогда не следует забывать, что животные, используемые для экспериментов, являются живыми существами. Учитывая, что применимые к людям результаты лабораторных экспериментов способствуют дальнейшему развитию научных знаний и облегчению человеческих страданий, каждый врач, занимающийся биомедицинскими исследованиями с участием людей, должен строго соблюдать правовые и этические нормы, которые в данном случае неотделимы друг от друга. Врачи не освобождаются от уголовной, гражданской и этической ответственности.
   Предварительные испытания проводятся в лабораториях на животных, но в конечном итоге действие нового средства или метода лечения необходимо проверить на человеке, т. е. провести эксперимент.
   Испытание означает проверку воздействия на человека медицинских, биологических или химических препаратов, медицинских приборов, методов диагностики, профилактики и лечения, не допущенных ко всеобщему применению.
   Правила проведения испытаний и экспериментов, составляющие «Свод этических правил проведения клинических испытаний и неклинических медико-биологических исследований», утвержденные Ученым советом НЦХ РАМН 07.11.1992 г. гласят, что «степень риска для жизни, телесного, психического и социального благополучия испытуемого не должна превышать научную значимость планируемых результатов. Интересы человека, выступающего в роли объекта исследования, следует признавать выше интересов человечества в получении объективного знания» (см. Этические и правовые проблемы клинических испытаний и научных экспериментов на человеке и животных / Сб. материалов к конференции РАН / Под ред. Б. Г. Юдина. М., 1994. С. 34).
   При экспериментальной проверке медицинского открытия допустимо подвергать человека повышенному риску только в том случае, если данное открытие может непосредственно способствовать качественному улучшению медицины и здравоохранения в целом в области профилактики, диагностики лечения или реабилитации больных. Допустимы лишь такие эксперименты и испытания на людях, которые не являются случайными и бесполезными и от которых можно ожидать плодотворного для общества результата, не достижимого другими исследовательскими методами и средствами.
   Непременным условием проведения медицинского эксперимента является определение необходимости исследования на человеке и его научная подготовленность. Проведение эксперимента на человеке следует только после теоретических и лабораторных исследований на животных и получения данных, свидетельствующих о готовности проведения опытов и необходимости проведения эксперимента на человеке. Принцип пропорциональности целей состоит из сравнения возможного вклада эксперимента в науку и возможного риска, сопряженного с ним: риск не должен превышать вклад.
   Особая ответственность при проведении эксперимента либо испытания возлагается на медицинское учреждение и его персонал. Должно быть непременно назначено лицо, ответственное за проведение данной процедуры, которое обязано объяснить испытуемому цель, характер, способ вторжения в сферу его здоровья, шансы на успех, возможность причинения вреда здоровью или наступления неблагоприятных побочных явлений, риск, как в настоящем, так и в будущем, – все те последствия, которые могут иметь место в результате медицинского вмешательства. Причем все это должно быть сообщено на доступном испытуемому языке, если он не является специалистом в области медицины или фармакологии.
   Недопустимо даже с согласия испытуемых проводить эксперименты, испытания и экспериментальное лечение, в результате которых возможно причинение увечья, нанесение серьезного ущерба здоровью или наступление смерти испытуемого. Не могут проводиться ни при каких условиях, даже с согласия подопытных, антигуманные эксперименты, исследования и экспериментальное лечение. Человечество, к несчастью, имеет опыт незаконного и бесчеловечного экспериментирования на людях. В 1947 г. в г. Нюрнберге были привлечены к ответственности 23 нацистских преступника, 20 из которых были врачами и имели степень доктора медицины.
   Не принесут никакого прогресса медицинской науке и такого рода эксперименты, как пересадка головы человека к телу животного и т. п., и потому должны быть запрещены, что антигуманны.
   Экспериментатор (см. Исследователь).
   Эксперт — лицо, осуществляющее экспертизу в различных отраслях знаний в силу должностных обязанностей или специальным распоряжением управомоченного органа.
   Эксперты могут иметь статус: государственный судебный эксперт, внештатный медицинский эксперт, эксперт медицинской страховой организации. Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.
   Должность эксперта в государственных судебно-экспертных учреждениях может занимать гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование и прошедший последующую подготовку по конкретной экспертной специальности в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих федеральных органов исполнительной власти. Должность эксперта в экспертных подразделениях федерального органа исполнительной власти в области внутренних дел может также занимать гражданин Российской Федерации, имеющий среднее специальное экспертное образование.
   См. Положение об аттестации экспертов (утв. Приказом ГТК РФ от 7 июня 2004 г. № 646).
   См. Положение об аттестации работников на право самостоятельного производства судебной экспертизы в судебно-экспертных учреждениях Минюста РФ (утв. Приказом Минюста РФ от 23 января 2002 г. № 20).
   При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями.
   Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов, организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц.
   Лица, виновные в оказании воздействия на эксперта, подлежат ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме.
   Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
   Эксперт обязан:
   – принять к производству порученную ему руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения судебную экспертизу;
   – провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам;
   – составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, объекты исследований и материалы дела непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения и эксперту отказано в их дополнении, современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы;
   – не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;
   – обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.
   Эксперт не вправе:
   – принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения;
   – осуществлять судебно-экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта;
   – вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы;
   – сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших;
   – уничтожать объекты исследований либо существенно изменять их свойства без разрешения органа или лица, назначивших судебную экспертизу.
   Эксперт имеет право:
   – ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов, если это необходимо для проведения исследований и дачи заключения;
   – делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;
   – обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта. Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.
   Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике медицинской деонтологии. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
   Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.
   Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.
   При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
   Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации.
   Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
   Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
   Он не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
   По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору.
   Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Права, обязанности и ответственность внештатного медицинского эксперта см. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 об утверждении Положения о внештатном медицинском эксперте.
   См. также Временное положение о внештатном эксперте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 8 сентября 2004 г.).
   Экспертом страховой медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.
   Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
   В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
   – неблагоприятных исходов заболеваний, связанных с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
   – жалоб пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
   – несоответствия предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
   – наличия многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
   Права, обязанности и ответственность эксперта страховой медицинской организации см. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 об утверждении Положения об эксперте страховой медицинской организации.
   При производстве комиссионной судебной экспертизы экспертами разных специальностей (комплексная экспертиза) каждый из них проводит исследования в пределах своих специальных знаний. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении.
   См. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
   Экспертиза — проведение исследований и дача заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, медицины, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом правоохранительными органами или отдельными лицами в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
   Объектами исследований являются вещественные доказательства, документы, предметы, животные, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза.
   Исследования проводятся также в отношении живых лиц.
   Экспертиза может быть проведена во всех отраслях знаний. Медицинская экспертиза проводится с целью установления степени повреждения здоровья, по причине смерти, определению психического или физического состояния здоровья гражданина, качества оказанной медицинской помощи и пр.
   Медицинская экспертиза подразделяется на следующие виды:
   – экспертиза временной нетрудоспособности;
   – медико-социальная;
   – военно-врачебная;
   – судебно-медицинская;
   – судебно-психиатрическая;
   – независимая.
   Подробно о каждой из экспертиз см. отдельно в настоящем словаре.
   В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту.
   В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.
   В определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов.
   Дополнительная экспертиза назначается тогда, когда заключение в силу неполноты или неясности требует существенных дополнений и их нельзя восполнить путем допроса эксперта. В случаях неполноты всего исследования (а не частей) назначается повторная экспертиза.
   Экспертиза новых объектов, которые не были предметом исследования предыдущей экспертизы (например, дополнительно изъятых документов, предметов), назначается по общим основаниям и не является ни дополнительной, ни повторной. Результаты нового исследования оцениваются в сопоставлении с результатами предыдущих.
   См. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ. Ст. 87.
   Экспертиза медицинской помощи см. Экспертиза временной нетрудоспособности, Качество медицинской помощи.
   Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определение степени и сроков временной утраты нетрудоспособности и в ряде случаев – прогноза дальнейшей трудовой деятельности.
   Экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях осуществляют лечащие врачи, заместители руководителя (главного врача, начальника, заведующего), клинико-экспертная комиссия.
   Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности на основании лицензии, выдаваемой учреждению.
   Лицензии частнопрактикующим врачам на медицинскую деятельность с проведением экспертизы временной нетрудоспособности выдаются при наличии удостоверения (свидетельства) о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.
   Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. О длительности срока временной нетрудоспособности см. Нетрудоспособность.
   См. Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 г. № 21).
   Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:
   – первый – лечащий врач;
   – второй – клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;
   – третий – клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;
   – четвертый – клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;
   – пятый – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России.
   Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:
   – определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
   – ведет медицинскую документацию больного и др.;
   – рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид режима лечения, назначает дополнительные обследования, консультации;
   – определяет сроки нетрудоспособности;
   – выдает листок нетрудоспособности (справку);
   – при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы;
   – своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов;
   – при нарушении режима делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности;
   – выявляет признаки утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
   – осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов;
   – анализирует причины заболеваемости и др.
   Об остальных уровнях проведения экспертизы временной нетрудоспособности см. Инструкцию о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности (утв. Приказом Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 6 октября 1998 г. № 291/167).
   При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.
   В отдельных случаях по решению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения экспертиза временной нетрудоспособности граждан в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения может быть поручена работнику со средним медицинским образованием.
   См. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 5).
   Функции контроля состояния экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:
   – при ведомственном контроле – должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения, обеспечивающими различные уровни экспертизы временной нетрудоспособности с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня;
   – при вневедомственном (межведомственном) контроле – специалистами исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения с привлечением при необходимости представителей лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.
   При проведении плановых проверок применяется статистический метод случайной выборки и оцениваются:
   – качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;
   – своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;
   – интенсивность лечебно-диагностического процесса;
   – адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;
   – обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.
   При необходимости к проведению плановых проверок могут привлекаться другие специалисты, отвечающие установленным требованиям.
   По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков и рекомендациями по их устранению, который доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.
   Внеплановый контроль осуществляется в следующих случаях:
   – в связи с письменными запросами исполнительных органов Фонда, страхователей (работодателей), граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;
   – при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.
   См. также Качество медицинской помощи.
   Экстракорпоральное оплодотворение (см. Искусственное оплодотворение).
   Эмбрион (от греч. embryon – биол. зародыш) – организм животного, человека в ранний период развития (до выхода из яйца или материнского организма). Эмбрион человека – зародыш человека на стадии развития до восьми недель – такое определение дано в Федеральном законе от 20 мая 2002 г.
   № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека».
   При вмешательстве в репродуктивные процессы с помощью оплодотворения in vitro человек получил возможность вмешиваться в человеческую жизнь и влиять на нее на начальных стадиях развития. По поводу правового статуса эмбриона и защиты его прав существует несколько точек зрения. Эмбрион можно рассматривать как часть тела женщины и самостоятельный субъект. В случае ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), когда эмбрион получают в лаборатории путем оплодотворения женской яйцеклетки мужским сперматозоидом, эмбрион развивается вне тела женщины, и его легко можно рассматривать как самостоятельное человеческое существо. Даже находящийся в теле женщины эмбрион нужно рассматривать как субъект со своей неповторимой биологической структурой, особенно в тех случаях, когда эмбрион находится в теле суррогатной матери.
   Некоторые авторы считают некорректным отождествление понятий «человек» и «эмбрион». «Человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом: он – потенциальный человек. Его природа преимущественно биологическая, авсоциальном отношении – это пока объект…» (См. Введение в биоэтику: учебное пособие – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – С. 210).
   «Объект – это то, что противостоит субъекту, та сфера бытия, на которую направлена практическая и познавательная деятельность субъекта, выступающего носителем действия и знания». (Губанов Н. И. Философия: учебное пособие. – Тюмень: Академия, 2003. – С. 192). Так, с философской точки зрения можно рассматривать эмбрион в качестве объекта.
   С правовой точки зрения эмбрион следует рассматривать только как субъект – носителя прав, к которым прежде всего относится право на жизнь, защиту здоровья, защиту от исследований, здоровую окружающую среду и пр. Проблема правового статуса эмбриона включает в себя два глобальных вопроса: когда же все-таки зарождается жизнь, и в какой момент развития понятия «оплодотворенная яйцеклетка», «зародыш», «ооцит», «плод», «эмбрион» можно отождествлять с понятием «человек»?
   Вопрос зарождения жизни на протяжении человеческой истории постоянно пересматривается в зависимости от продвижения научной мысли. Физиология относила начало жизни к функционированию той или иной системы жизнедеятельности, например сердцебиения или мозговой деятельности. Микрогенетика связывает начало жизни человека как биологического индивидуума с моментом оплодотворения яйцеклетки, когда формируется индивидуальный набор генов; генетика и эмбриология – с моментом слияния ядер мужской и женской половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал. Именно этот генетический набор определит способность человека обучаться, запоминать, впитывать новую информацию, обеспечит мыслительный процесс. Гениальность человека, творческие способности проявляются при определенных условиях (иногда самых неблагоприятных), но они изначально «запрограммированы» в его генетическом коде. См. Генная инженерия.
   Если кто-то или что-то (экология, стресс, травма) в самом начале зарождения жизни окажет негативное влияние на формирование генетического материала у зародыша, то это может повлечь нарушение в становлении физиологических систем, нарушит биологическую структуру организма, человек родится больным, ослабленным, нежизнеспособным.
   Таким образом, уважение человеческого достоинства должно распространяться и на эмбрион, и на зародыш.
   Следует на законодательном уровне жестко ограничить проведение исследований на эмбрионах in vitro, обеспечить их надежную защиту. Создание эмбрионов человека для целей исследования должно быть запрещено.
   См. Дополнительный Протокол к Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины, касающийся запрещения клонирования человеческих существ (Париж, 12 января 1998 г.) ETS № 168.
   Согласно вышеуказанному документу инструментальный подход к человеческому существу в форме преднамеренного создания генетически идентичных существ противоречит представлениям о достоинстве человека и, в силу этого, представляет собой недобросовестное применение достижений биологии и медицины. Подобная преднамеренная биомедицинская практика может повлечь для всех заинтересованных лиц серьезные проблемы медицинского, психологического и социального характера. Данный документ предлагает странам-участникам принять следующее:
   1. Запретить любое вмешательство в создание человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или умершему.
   2. Термин «человеческое существо, генетически идентичное другому человеческому существу», означает человеческое существо, имеющее с другим человеческим существом тождественный набор генов ядра.
   См. также Клонирование.
   Энергоинформационный обмен – использование и распространение в практической деятельности технологий, устройств, продукции, методов и способов психологического и техногенного (инструментального) воздействия на человека и окружающую среду, основанных на применении энергетических воздействий сверхмалой интенсивности и специально запрограммированных информационных воздействий, способных кардинально влиять на здоровье и жизнедеятельность человека, состояние природных и техногенных комплексов.
   К явлениям энергоинформационного обмена в природе и обществе относят: – энергетические и информационные воздействия человека на человека (группу, толпу); природных и технических комплексов на человека и технические устройства; различных технических устройств на человека и окружающую среду; человека через посредство технических устройств на человека и окружающую среду;
   – сверхслабые энергетические и сигнальные взаимодействия с характеристиками, свойственными живым клеткам организма, и кардинально влияющие на жизнедеятельность живых организмов;
   – биорезонансные воздействия;
   – биоритмические, в том числе космобиоритмические, воздействия;
   – информационные воздействия с посредством и без посредства технических устройств;
   – психологическую сферу психического здоровья.
   Существенной особенностью энергоинформационных явлений является, как правило, сочетанный характер воздействий природного, техногенного, биогенного, в том числе и антропогенного происхождения, а также информационных воздействий со смысловым распознаваемым (т. е. сознательным) и нераспознаваемым (подсознательным) проявлениями.
   Физические явления волнового, полевого, квантового и других видов выступают в сфере энергоинформационного обмена как носители, сигналы и собственно воздействия и относятся к электрическим, электромагнитным, магнитным, световым (в том числе импульсным – лазерным, мазерным), акустическим, гравитационным, тепловым и, главным образом, сочетанным явлениям чувственно различимого и неразличимого (слаборазличимого) диапазонов.
   См. Письмо Госкомэкологии РФ от 8 сентября 1998 г. № 03-12/11-545 «По вопросу энергоинформационного благополучия населения» (поручение Правительства Российской Федерации от 22.07.98 № БН-П1-21173).
   Разработка научно обоснованных критериев объективизации энергоинформационных процессов в целях использования их в практическом здравоохранении возложена на Научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации.
   См. также Эксперимент медицинский, Психическая неприкосновенность. См. Приказ Минздрава РФ от 9 января 2001 г. № 5 «О реорганизации Научно-практического центра традиционной медицины и гомеопатии Минздрава России».
   Эпикриз (от греч. epikrisis – суждение, решение) – суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах ее возникновения, развитии и результатах лечения, которое формулируется по завершении лечения или на его определенном этапе.
   Эпикриз является обязательной частью медицинской документации. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включать суждение о ее прогнозе, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за больным, лечебно-трудовые рекомендации.
   При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). Это так называемый в медицинской практике выписной эпикриз.
   Эпикриз заполняется в разные периоды наблюдения больного: при направлении на МСЭК, при проведении операции, при переводе из одного отделения в другое.
   При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему режиму и лечению больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан переход на более легкую работу, необходим переход на инвалидность.
   Переводной эпикриз отличается от выписного только заключительной частью, где указывают причину перевода в другое лечебное подразделение.
   Этапный эпикриз составляют по схеме выписного, но с вариантами в зависимости от установленного или неустановленного диагноза, необходимости диагностического обследования и т. д.
   Эпикриз является одной из форм связи между медицинскими учреждениями, способствует улучшению преемственности в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Вкладыш «Этапный эпикриз на МСЭК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
   Например, в эпикризе больного туберкулезом участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, характер проводившегося лечения и его результаты, в том числе динамику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета.
   В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
   При летальном исходе в эпикризе указывают причины смерти. Судебно-медицинская экспертиза заполняет патологоанатомический эпикриз, посмертный эпикриз.
   Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.
   См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83). Примечание: документ действующий.
   См. Приказ Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. № 1338 и Инструкцию по ведению медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87.
   Этика медицинская (см. Биомедицинская этика).
   Этический кодекс – свод норм и правил поведения, основанный на нравственных, моральных, этических принципах.
   В начале 1990-х годов в России были приняты этические кодексы во многих сферах профессиональной деятельности, в том числе и в медицине.
   Этический кодекс российского врача утвержден Ассоциацией врачей России в ноябре 1994 г. Этический кодекс медицинской сестры России принят в 1993 г.

Я

   Ятрогения (греч. iatros – врач и gennao – порождаю) – возникновение нового или патологическое развитие имеющегося у лица заболевания вследствие особенностей состояния его психики (мнительности, раздражительности, повышенной эмоциональной возбудимости и пр.); неадекватной, патологической реакции организма лица на лечение, обследование, прием лекарственных препаратов и пр., а также вследствие нарушения медицинским работником деонтологических норм и правил общения с больным и под влиянием социальных факторов (домашней обстановки, безграмотно проводимых медико-просветительных мероприятий и пр.)
   Ятрогения является вторичным заболеванием. Как самостоятельное заболевание она стала изучаться в 30-е годы ХХ в. в связи с развитием учения о психогениях и выяснением патогенетического значения психотерапии при некоторых заболеваниях. Выяснилось, что наряду с положительным значением психотерапевтического воздействия возможны негативные его последствия, когда врач невольно становится причиной новой болезни у пациента. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных» дает следующее определение ятрогении: «Развитие ятрогенных осложнений – появление новых осложнений или заболеваний, обусловленных проводимой терапией; отторжение органа или трансплантата. Развитие нового заболевания, связанного с основным, – присоединение нового заболевания, чье появление этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием (аллергическая реакция и т. д.)».
   См. Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта „Протоколы ведения больных. Общие требования” 91500.09.0001-1999».
   Отечественная медицина всегда большое значение придавала тому, как должен разговаривать врач с пациентом, что говорить, а что – нет, как должен вести себя с ним. Афоризмы «Слово лечит, слово ранит», «Лечить не болезнь, а больного» вошли в нашу практику из глубины веков и стали значимыми во взаимоотношениях врача и пациента. Представляется совершенно закономерным, что ятрогении в нашей стране уделяется такое пристальное внимание. Бесспорно, ее основоположником следует считать Р. А. Лурия. Большое значение «словесной асептике» придавали Н. В. Эльштейн, П. Д. Туляганов, Д. С. Саркисов, В. Д. Федоров, Б. Д. Карвасарский, М. И. Аствацатуров, В. И. Пляшкевич и многие другие, исходившие из того положения, что психогенные расстройства у больных возникают вследствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий.
   Такие авторы, как И. А. Кассирский, С. Я. Долецкий, В. Г. Бычков, С. П. Гладышев уже более широко трактовали ятрогенные заболевания, относя к ним любую патологию, возникающую в результате уже не слов, а действий врача – от осложнений в результате неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой, «лекарственной болезни», которую именуют также ятропатией (соматической ятрогенией).
   П. Д. Туляганов причинами ятрогении называет: внушение, личностные особенности больного, мнительность, хронические болезни, слишком официальное обращение врача с больным и др.; формы, ее порождающие, – деонтологическая, клинико-морфологическая, лечебная.
   Р. Конечный, М. Боухал источники ятрогений видят в неправильно проводимом медицинском просвещении и популяризации медицинской науки;
   в личности врача («отрицательный психотерапевт», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как болезнь); в личности больного. М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев указывают, что в ятрогении необходимо усматривать две неразрывные стороны: поведение врача и особенности личности больного (мнительность, тревожность, повышенная эмоциональность и пр.).
   С. Я. Долецкий определяет ятрогению как неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействия медицинского персонала при профилактических и лечебных мероприятиях… Ятрогению целесообразно рассматривать в двух значениях: первое – ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических, диагностических и лечебных процедурах; второе – ятрогению общения, которая является составной частью понятия «деонтология» (см. Яровинский М. Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (Биоэтика). Вып. 2. – М.: Медицина, 2001. – С. 83).
   Ятрогении не только пытаются дать определение, но, классифицируя ее, дают различные названия в зависимости от причины, породившей ее.
   Так, вводится понятие ятрогении бездействия – результат плохой организации медико-санитарной пропаганды здорового образа жизни, отсюда увеличение числа пьяниц, курильщиков, наркоманов и лиц с повышенной массой тела (см. С. Я. Долецкий. Ятрогения (клинический и социальный аспект). М., 1989). Он же предлагает ввести термины медикаментозная, манипуляционная, наркозно-реанимационная ятрогения, выделяет также алиментарную ятрогению, которую связывает с вредными привычками людей, социальными факторами. С. Я. Долецкий считает, что существуют также отдаленные ятрогении, к которым относятся: перестройка всего организма под влиянием длительной гормональной терапии и возникающие через несколько лет катастрофические реакции при интеркуррентной инфекции; повышенная склонность к инфекционным поражениям у детей, вскармливаемых искусственными смесями; длительная гипоксия, родовая черепно-мозговая травма, которая затем отражается на психомоторном развитии детей; удаление селезенки у ребенка без попытки сохранить хотя бы часть и реплантировать, что оборачивается впоследствии тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями.
   Ятрогении различают по отраслям медицины, где они возникают, например в педиатрии, хирургии, онкологии и т. д.
   В. А. Неговский считает, что возникновение реаниматологии породило новый вид ятрогении – постреанимационную болезнь, которая проявляется в нарушении обменных процессов, повреждении структур и функций мозга, эндокринного аппарата, сердечно-сосудистой системы, легких, факторов иммунитета и всего гомеостаза в целом.
   Г. Я. Юзефович предложил разделять ятропатогении на 3 группы:
   – ятропсихогении – нарушения, обусловленные воздействием на психику больного;
   – ятрофармакогении – расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии;
   – ятрофизиогении – заболевания, вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий.
   См. Юзефович Г. Я. Проблемы медицинской деонтологии. – М., 1977.
   Актуальность проблемы и благое желание придать всем абсолютно явлениям в медицине правовой смысл, отсутствие четко сформулированных медико-правовых терминов породили расширение объекта ятрогении до невероятных размеров.
   П. Ф. Калитеевский относит к ятрогении все ошибки диагностики и лечения, а также те, которые обусловлены ошибочным действием средств массовой информации, самолечением. В. В. Федоров, Д. В. Бакланов, В. Д. Приставков выделили осложнения диагностических и лечебных манипуляций как один из важных разделов ятрогенной патологии и привели таблицы и перечни, составив их из следующих данных: осложнения катетеризации и пункции вен; осложнения при выполнении внутримышечных инъекций; осложнения при ангиографии; осложнения КАС и пр.
   Дальше всех от классического понимания проблемы ушли Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев. Предложенная ими классификация заставляет заново пересмотреть общепринятые юридические термины, которые, с их точки зрения, приобретают новый смысл. Они предлагают относить к ятрогениям «умышленное причинение вреда любой тяжести (ст. 105, 111, 112 УК)».
   Совершенно неожиданным кажется классификация ятрогении на «виновный» и «естественный» риски. Предложенная ими классификация подменяет уже имеющиеся юридические понятия новой плохо понятной терминологией. Называя ятрогенией любой вред здоровью, причиненный пациенту врачом, есть риск запутаться в понятиях: «преступление», «правонарушение», «противоправное деяние», «причинение вреда здоровью». Юристы должны будут подстраиваться под новую медико-правовую терминологию и употреблять особые термины только на том основании, что события, действия и факты имели место в медицине при оказании помощи больному. Предлагаемая авторами классификация, к тому же, очень сильно расходится с первоначальным смыслом деонтологического (этического) начала ятрогении.
   Медицинская практика признает очевидность некоторых объективных признаков профессионального риска, касающихся меры, степени и границ риска. Субъективная сторона риска связана с психологической оценкой субъектом способа достижения поставленной цели, например, спасения жизни больного. Рискующий врач знает или сознательно допускает, что его поведение расходится с общими правилами или принципами, т. е. для достижения общественно полезной цели он совершает правонарушение, и более того – его поведение содержит признаки состава преступления. Но в этой ситуации уже изначально содержится противоправность поведения только лишь врача, пациента (особенности его психики и физиологии) уже можно не учитывать. Ятрогения же невозможна без последнего фактора.
   Совершенно не оправданно придавать новый смысл уже общепринятым и применяемым в правовой науке и практике понятиям. Так, гражданское право пользуется понятием объективного и субъективного риска, уголовное право устанавливает обоснованный риск – ненаказуемый (ст. 41 УК), логическим антиподом которого будет риск необоснованный – наказуемый в уголовном порядке. Представляется нецелесообразным вводить еще понятия «виновного» и «естественного» рисков.
   Все «виновные» риски не следует рассматривать как ятрогению прежде всего потому, что нормы особенной части уголовного права носят запретительный характер. Принцип вины уголовной ответственности не допускает объективное вменение, т. е. уголовной ответственности за невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 5 УК). А ятрогения тем и характеризуется, что в процесс протекания заболевания включаются объективные факторы: влияние среды, особенности организма больного и пр. Значит, согласно закону, ответственность не может наступить.
   Рассмотрим, например, заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ). Состав этой части преступления предусматривает профессиональный субъект (врача, медсестру). Субъективная сторона характеризуется виной в форме прямого или косвенного умысла, легкомыслия или небрежности. Объективную сторону составляет невыполнение действий, которые медицинский работник должен был и мог совершить. Конкретно это может выражаться в ненадлежащем выполнении медицинских требований при переливании крови без проверки на СПИД, введении инъекций с использованием одного и того же шприца. Никаких объективных факторов, помешавших медицинскому работнику выполнить свои обязанности, не усматривается. Но ведь ятрогенные заболевания в основе своей опираются на объективные факторы. Значит, уголовно наказуемой ятрогении по правовой природе быть не может, и знак равенства между преступлением и ятрогенией ставить нельзя.

Н. А. Ардашева Словарь терминов и понятий по медицинскому праву

ОТ СОСТАВИТЕЛЯ

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Н

О

П

Р

С

Т

У

Ф

Х

Ч

Ш

Э

Я

Н. А. Ардашева
Словарь терминов и понятий по медицинскому праву