Игорь Алексеевич Наумов, Евгений Михайлович Тищенко, Виктор Андреевич Лискович, Роберт Александрович Часнойть
Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1

   Утверждено
   Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия»

   Под редакцией профессора И.А. Наумова

   Рецензенты:
   кафедра общественного здоровья и здравоохранения УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (доктор медицинских наук, профессор В.С. Глушанко);
   профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГУ «Белорусская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук Э.А. Вальчук

Список сокращений

   АГ – артериальная гипертензия
   АГС – акушерско-гинекологическая служба
   АД – артериальное давление
   АСУ – автоматизированная система управления
   БД – база данных
   БСК – болезни системы кровообращения
   БСУ – больница сестринского ухода
   ВВП – валовой внутренний продукт
   ВКК – врачебная консультационная комиссия
   ВН – временная нетрудоспособность
   ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
   ВОП – врач общей практики
   ВПР – врожденный порок развития
   ВТЭ – врачебно-трудовая экспертиза
   ДМС – добровольное медицинское страхование
   ДС – детская смертность
   ДТП – дорожно-транспортное происшествие
   ДП – детская поликлиника
   ЕврАзЭС – Евразийское экономическое сообщество
   ЖК – женская консультация
   ИБС – ишемическая болезнь сердца
   ИП – интегральный показатель
   ИППП – инфекция, передающаяся половым путем
   ИПР – индивидуальная программа реабилитации
   КМИС – комплексная медицинская информационная система
   КМП – качество медицинской помощи
   КСГ – клинико-статистическая группа
   КСД – коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет
   ЛКС – лечебно-контрольный совет
   МКБ – Международная классификация болезней
   МлС – младенческая смертность
   МРЭК – медико-реабилитационная экспертная комиссия
   МС – материнская смертность
   МСС – медико-санитарный совет
   МЭС – межведомственный экспертный совет
   НС – неонатальная смертность
   ОМС – обязательное медицинское страхование
   ОЗ – организация здравоохранения
   ООН – Организация Объединенных Наций
   ПлС – планирование семьи
   ПМП – первичная медицинская помощь
   ПНС – поздняя неонатальная смертность
   ПЦ – перинатальный центр
   ПС – перинатальная смертность
   РНПЦ – республиканский научно-практический центр
   РНС – ранняя неонатальная смертность
   СВА – сельская врачебная амбулатория
   СВУ – сельский врачебный участок
   СНГ – Содружество Независимых Государств
   СНМП – скорая неотложная медицинская помощь
   УДО – учреждение дошкольного образования
   УЗ – учреждение здравоохранения
   УЗИ – ультразвуковое исследование
   УЗО – управление здравоохранения
   УП – унитарное предприятие
   ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
   ФК – функциональный класс
   ФСЗН – фонд социальной защиты населения
   ЦГиЭ – центр гигиены и эпидемиологии
   ЦРБ – центральная районная больница
   ЧД – частота дыхания
   ЧСС – частота сердечных сокращений
   ЭГП – экстрагенитальная патология

Предисловие

   Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» занимается изучением социальных, организационных, экономических, правовых, психологических проблем медицины, здоровья населения, его мониторинга, укрепления и восстановления.
   Основными объектами научного исследования являются здоровье населения как общественная категория и факторы, его формирующие, а также система здравоохранения, представляющая собой самостоятельную отрасль народного хозяйства с изменяющимися организационно-правовыми и финансовыми принципами построения.
   Современный период развития науки и дисциплины, несомненно, связан с теми структурными и политическими преобразованиями, которые переживают наше общество в целом и система здравоохранения в частности. Необходимость обоснования управленческих решений и подходов с позиции экономического анализа, действующей нормативно-правовой базы, принципов финансового обеспечения ставит в центр научных интересов проблемы менеджмента медицинских организаций, включая менеджмент качества, поиск эффективных методов управления на основе клинико-экономического анализа, оценку социальной удовлетворенности участников процесса оказания медицинской помощи.
   В таких условиях социально-экономические составляющие развития общества требуют от специалистов отрасли глубоких знаний для оценки и анализа показателей, характеризующих состояние различных возрастно-половых, социальных, профессиональных и иных групп населения. Только при соблюдении этих условий возможна целенаправленная разработка мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения, повышению эффективности деятельности органов управления отраслью с параллельным обеспечением государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет бюджета, развитию медицинского страхования и альтернативных источников финансирования, а также посредством внедрения новых информационных технологий в деятельность организаций здравоохранения.
   Поэтому в предлагаемой книге в доступной форме изложен базовый объем знаний, необходимый студентам медицинского университета. Представлены законодательные основы здравоохранения и оказания медицинской помощи, обоснована необходимость и целесообразность широко проводимых в нашей стране мероприятий по обеспечению здоровья населения, что позволяет создать мировоззренческую направленность курса, прочный фундамент знаний по основам изучаемой дисциплины и заложить необходимые предпосылки для успешного применения их в практической деятельности.

   Коллектив авторов

Глава 1
Теоретические основы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение»

1.1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности

1.1.1. Возникновение и развитие общественного здоровья и здравоохранения

   Предпосылки возникновения общественного здоровья и здравоохранения возникли в далеком прошлом и были обусловлены накоплением эмпирических знаний и навыков, необходимых для сохранения здоровья в неблагоприятных условиях окружающей среды. При этом коллективный опыт служил основой практических мер для сохранения жизни конкретного индивидуума.
   В глубокой древности зародились первые формы государственного здравоохранения в виде законодательной регламентации врачебной деятельности (свод законов Хаммурапи в Древнем Вавилоне; законы 12 таблиц в Древнем Риме; законы Ману в Древней Индии).
   Первые научные трактаты, дошедшие до нас («О воде, воздухе и местностях»), принадлежат перу Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), обобщившего знания и опыт в области общественной медицины и описавшего влияние факторов среды на состояние здоровья. Гиппократ считал главной задачей врача заботу о здоровье здоровых.
   Древнеримский врач Гален (131–201 гг.) систематизировал представления античных медиков о факторах, формирующих здоровье, в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания Средневековья. Он утверждал: «Здоровья люди просят у богов, не зная о том, что имеют все средства к этому. Люди будут здоровы, если будут вести правильный образ жизни».
   Появление государственного управления здравоохранением связано с введением государственных должностей архиятеров (управленцев) и эдилов (санитарных контролеров) в Древнем Риме, а также созданием органа управления (медицинского приказа) в Древнем Китае.
   Процесс накопления новых познаний в области общественного здоровья и здравоохранения был сложным и длительным, и на территории Беларуси в эмпирической форме начался только в IX–XII вв., чему способствовало принятие христианства (988 г.). Так, в сочинении «Слова» епископ Кирилл Туровский с христианских позиций изложил взгляды на природу человека в ее тесной взаимосвязи с внешним миром.
   В период раннего Средневековья, сопровождавшегося частыми междоусобными войнами и эпидемиями, в Беларуси возникли первые эмпирические представления о контактной передаче болезней через заразные начала (миазмы), были осуществлены первые санитарные мероприятия по изоляции очагов инфекционных заболеваний и дезинфекции (практика захоронения умерших в отдалении от населенных пунктов; использование бань-парилок), возникла первая общественная система медицинской помощи населению, основанная на милосердии и благотворительности, реализованная в деятельности шпиталей, первый из которых был основан в Заславле в X в. полоцкой княжной Рогнедой.
   В этот же период в Западной Европе с развитием городов зародилась так называемая муниципальная медицина (ее функцию выполняли магистраты), были предприняты меры по государственной регламентации и контролю деятельности здравоохранения. Так, в Италии (1140) был издан указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания, а в Германии (1241) был установлен государственный контроль изготовления лекарств и хирургической практики.
   В XIII–XVIII вв. на территории Беларуси в условиях частых неурожаев, постоянных войн, приводивших к возникновению многочисленных эпидемий (в Польском Королевстве и Великом Княжестве Литовском до XIV в. зарегистрировано 25 крупных эпидемий, в XIV в. – 18, в XV в. – 26, в XVI в. – 46) и значительному сокращению численности населения, государством впервые был регламентирован порядок организации противоэпидемических мероприятий. Так, в 1536 г. великий князь Жигимонт I издал инструкцию для жителей г. Вильно, в которой властям предписывалось оставлять открытыми только одни городские ворота и установить около них стражу, запрещалось впускать в город лиц, прибывавших из зараженной местности.
   В период эпидемий предпринимались и иные меры организационного характера:
   • устраивались заставы и запреты на въезд из зараженных мест;
   • для прибывших из зараженной местности устанавливался карантин; так, в 1456–1477 гг. городские власти Полоцка при известии об эпидемиях в Риге ставили кордоны и прекращали торговлю с этим городом, отмечая, что так заведено везде («бо то есть во всих землях таков обычай»);
   • переносились заседания сеймов;
   • устраивались специальные кладбища для погибших от заразных болезней, а в период эпидемий запрещалались ярмарки и созывы съездов священнослужителей;
   • прекращалась работа различных служб;
   • в случае смерти пациента запрещалось входить в дом в течение четырех недель;
   • иногда зараженные кварталы города оцеплялись, а дома после смерти заболевших сжигались (в 1602 г. в Вильно);
   • устанавливался санитарный надзор; например, в 1621 г. Могилевский магистрат учредил с этой целью должность наблюдателя за прибывавшими в город («слугу меского»);
   • запрещалось принимать пациентов с заразными болезнями в шпитали, которых в XVI–XVIII вв. на территории Беларуси насчитывалось более 350.
   В 1571 г. королем Речи Посполитой Жигимонтом Августом была учреждена «медицинская полиция», а в столице государства г. Вильно была создана «медицинская контуберния» (от лат. contubemi – товарищество), осуществлявшая полицейский надзор при эпидемиях. Видоизменением ее несколько позднее стали бичевники, т. е. стража, вооруженная бичами.
   К этому же периоду относится и первое упоминание о дисциплине, давшей начало возникновению общественного здоровья и здравоохранения как науки: в 1517 г. и 1527 г. в Лондоне был проведен учет умерших и впервые были опубликованы «бюллетени смертности».
   Первым известным уроженцем Беларуси, рассматривавшим в своих сочинениях социально-гигиенические вопросы, является доктор медицины Франциск Скорина. В 1517 г. в предисловии к книге «Судей» он писал, что для облегчения человеческих страданий «посылает Господь Бог пастырей и докторов», а в книге «Юдифь» и в других своих изданиях называл «лекарства душевные и телесные» равноценными. В его текстах затрагиваются и иные социально-гигиенические проблемы здоровья.
   В произведениях других белорусских просветителей Сымона Будного, Лаврентия Зизания (XVI в.), Симеона Полоцкого (XVII в.) также были высказаны идеи о познании природы человека и передовые по тому времени взгляды на физический и духовный склад человека, которые находились в русле основных направлений социально-гигиенического поиска европейских ученых-натуралистов.
   В 1662 г. Дж. Грауном в Лондоне был опубликован первый научный труд по дисциплине под названием «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности, по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе», в котором рассматривались смертность и рождаемость населения, а также их связь с местом жительства, полом и временем года. В 1676 г. У. Петти было предложено первое название дисциплины – «Политическая арифметика».
   В 1754 г. вышло одно из первых произведений по медицинской географии Несвижского врача X. Шульца «Краткое сообщение о болезнях, имеющих повсеместное распространение в Польском Королевстве, но преимущественно в Великом Княжестве Литовском». Уроженка Новогрудка, «доктор медицины и окулистики» С. Русецкая в книге «Авантюры моей жизни» (1760), опираясь на достижения народной медицины, представила учение о физическом воспитании. В 1760 г. смотритель Виленской иезуитской академии Фр. Папроцкий выхлопотал королевский привилей на выпуск первого в Великом Княжестве Литовском периодического газетного издания под названием «Литовский курьер» и приложения к этой газете («Литературные известия»), в которых публиковались материалы о достижениях социально-гигиенической науки.
   Реформируя систему государственного управления, сейм Речи Посполитой в 1775 г. образовал Польскую и Литовскую шпитальные комиссии – прообразы современных министерств здравоохранения. Предусматривалось создать воеводские шпитали для заболевших и беременных. Однако Литовская шпитальная комиссия в 1780 г. прекратила свою деятельность, а надзор за шпиталями был передан в ведение медицинских комиссий «доброго порядка». Следует отметить, что подобного рода учреждения в Англии были созданы только в 1796 г. (Манчестерское санитарное бюро).
   Начало первым социально-гигиеническим исследованиям в Беларуси было положено открытием в Гродно в 1775–1781 гг. первого высшего учебного заведения на территории Великого Княжества Литовского по подготовке врачей – Гродненской медицинской академии по инициативе государственной Комиссии по образованию и известного политического деятеля-реформа-тора, гродненского старосты графа А. Тизенгауза. Ее организатором и руководителем стал профессор медицины Ж. Эм. Жилибер (1741–1814).
   Гродненская медицинская академия размещалась в трехэтажном здании, специально построенном по проекту одного из видных архитекторов XVIII в. Дж. Сакко. В этом же здании размещалась больница на 60 коек. Академия имела единственные в Великом Княжестве Литовском анатомический театр и музей анатомии, кабинет (музей) естественной истории, медицинскую научную библиотеку При ней действовала и аптека, открытая еще в 1687 г. Все это позволяет рассматривать Гродненскую медицинскую академию как первый в истории Беларуси научный проект, реализованный в рамках общественного здоровья и здравоохранения.
   В типографии, которую арендовал А. Тизенгауз, в 1776 г. вышел в свет основанный К. Малиновским первый на территории Беларуси «Хозяйственный календарь» (на польском языке), в котором были опубликованы демографические показатели Гродненского воеводства.
   Следует также отметить, что в апреле 1792 г. в Гродно начал выходить и первый в Беларуси «Еженедельный медицинский журнал» (на польском языке), в то время как в Санкт-Петербурге первый медицинский журнал начал издаваться только в ноябре 1792 г.
   Реализованные во второй половине XVIII в. мероприятия создали определенные предпосылки для становления социально-гигиенической науки и практики на новой методологической основе, получившей дальнейшее развитие после вхождения Беларуси в состав Российской империи (1795).
   В соответствии с Законом «Об укреплении губернской администрации на местах» (1775) в восточных губерниях Беларуси, присоединенных к Российской империи еще в 1772 г., была начата деятельность Приказов общественного призрения, т. е. возникла первая форма государственного здравоохранения.
   Однако деятельность Приказов общественного призрения в области укрепления «народного здравия» была ограничена: они бесплатно обслуживали только часть городского населения, включая уволенных по болезни солдат, заключенных в тюрьмах, некоторые категории низших чиновников. Для большинства же населения была установлена плата, делавшая для крестьян и несостоятельного городского населения учреждения Приказа фактически недоступными.
   Более «организованная» медицинская помощь, оказываемая на договорных началах фельдшерами, имела место для «казенных» крестьян, т. е. находившихся в ведомстве государственных имуществ или уделов. Содержание этих фельдшеров осуществлялось за счет крестьянских пожертвований. На две-три волости приглашался фельдшер. При некоторых фельдшерских пунктах имелись приемные покои на 2–5 коек. В уездах были учреждены должности правительственных уездных лекарей.
   В 1797 г. в Беларуси были образованы губернские врачебные управы, на которые были возложены обязанности по медикополицейскому надзору и принятию мер по борьбе с эпидемическими заболеваниями, проведению судебно-медицинской экспертизы, контролю деятельности аптек и младшего медицинского персонала. В этом же году на базе существовавшей Главной Литовской школы была создана Главная Виленская школа, преобразованная в 1803 г. в Виленский университет, функционировавший до 1832 г.
   Именно на медицинском факультете Виленского университета в 1804 г. впервые в Беларуси уроженцем г. Гродно доктором философии и медицины Августом Людвиговичем Бекю (1771–1824) было начато чтение лекций по гигиене и медицинской полиции. Ему также принадлежат первые научные труды по организации деятельности больниц и лечению в них («Известия о совершенствовании больниц» и «О надлежащем содержании больниц», 1807 г.).
   Значительный вклад в становление социально-гигиенической науки внесли прибывшие в 1804 г. в Вильно из Венского университета отец и сын Франки.
   Профессор Иоганн Петер Франк (1745–1821) является автором девятитомного капитального труда «Полная система медицинской полиции» (1799–1819). В этом издании подведен итог эмпирическому, созерцательному периоду развития науки, базирующемуся на житейском опыте, и заложены основы общественного здоровья и здравоохранения как новой научной дисциплины, названной им «медицинской полицией». В предисловии к первому тому И.П. Франк следующим образом определил этот термин: «Медицинская полиция – наука о профилактике, знание, которое ставит своей задачей охранять человека… от вредных результатов совместной, скученной жизни, поддержать его здоровье и отсрочить до возможного более дальних сроков наступление естественного конца жизни». Основной тезис его научного труда – богатство страны в многочисленном здоровом населении.
   Доктор медицины (1794) и профессор Виленского университета (1805) Иосиф Франк (1771–1842) впервые в Беларуси приступил к исследованию причин заболеваемости и смертности населения в зависимости от условий жизни и климатических особенностей. Он также стал учредителем Виленского медицинского общества (1805), которое объединило всех столичных медиков и врачей, живших в провинции, и издавало журнал «Памятники Виленского медицинского общества» (на польском языке). Основанные им совместно с А. Бекю первые в Европе Институт вакцинации (1808), а через год и Институт материнства (1809) стали прообразами будущих медицинских научно-исследовательских институтов.
   В числе первых в Беларуси научных трудов социально-гигиенической направленности следует отметить монографию «Антропология про физические и моральные особенности человека» доктора философии, медицины и хирургии Ю. Ясинского (вторая половина XVIII в. – 1833 г.) и научный труд «О госпиталях» доктора медицины В.Д. Берберского (1785–1826). Весом вклад в становление социально-гигиенической науки в Беларуси выпускников Виленского университета докторов медицины А. Снядецкого (1768–1838), Ф.А. Рымкевича (1799–1851), Л.С. Севрука (1807–1852), К.И. Грум-Гржимайло (1794–1874), Л.-К.Я. Нагумовича (1792–1853), которые в своих исследованиях указали на тесную связь изучаемых явлений медико-социальной среды и состояния здоровья населения. Их исследования стали основой для последующего успешного развития в Беларуси науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении или, как она была названа в трудах Ж. Рошу (1838, Франция), С. Неймана (1847, Англия), Ж. Герена (1848, Франция), «социальной медицины» и «социальной гигиены».
   На выявление роли социальной среды в возникновении заболеваний была нацелена и деятельность губернских обществ врачей, первые из которых в Беларуси (Минское и Могилевское) были созданы в 1862 г. Так, например, среди основных задач Минского общества врачей, созданного по инициативе уроженца Речицы выпускника Виленского университета доктора медицины (1823) губернского врачебного инспектора Д.О. Спасовича (1797–1882), были определены борьба с эпидемиями, организация медицинской помощи населению, изучение санитарного состояния города и губернии. Еще в 1867 г. членами общества врачами И.К. Бергом и И.С. Топорниным впервые напрямую было указано на взаимосвязь состояния здоровья населения и социально-экономических условий жизни. Санитарный врач А.Ф. Недзведский (1859–1913) впервые научно обосновал необходимость проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и благоустройства г. Минска. В 1889 г. была издана монография первого санитарного врача г. Минска П.А. Грацианова «Очерк врачебно-санитарной организации русских городов», которая стала одним из первых социально-гигиенических научных трудов в Российской империи, посвященных проблемам улучшения санитарного состояния городских поселений. На протяжении многих лет члены губернских обществ врачей занимались научными социально-гигиеническими исследованиями, собирали статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, устанавливали причины распространения заразных болезней, составили медико-топографические и санитарно-статистические описания городов и местечек белорусских губерний.
   Несмотря на неудовлетворительное санитарное состояние большинства населенных пунктов, во второй половине XIX в. медицинские учреждения в Беларуси были весьма малочисленными и оставались в подчинении Приказов общественного призрения. При этом губернским Приказам выделялись из государственной казны только незначительные средства для бесплатного обслуживания населения. Кроме того, существенным недостатком в медицинской помощи являлась ограниченность численности врачебного персонала.
   Массовые эпидемии ускорили принятие Государственным Советом Положения об устройстве сельской врачебной медицины (1868), которое применялось в тех губерниях, включая белорусские, где не было введено земское самоуправление (1864). Согласно этому Положению на каждый уезд назначались 1 врач, 3 повивальные бабки и 7–9 фельдшеров. Таким образом, на территорию Беларуси были распространены организационные формы разъездной медицины, возникшей несколько ранее в центральных губерниях Российской империи.
   В 1887 г. в белорусских губерниях был увеличен штат сельских врачей и фельдшеров, а также введено обязательное строительство сельских больниц, содержание которых предусматривалось за счет волостей. Устанавливалось, что в каждом уезде должно было быть 2 врача, 10–12 фельдшеров и 3 повивальные бабки. Каждый уезд разделялся на два участка, на территории которых предопределялось строительство больницы и двух приемных покоев на 2–4 койки. Разъездная система врачебной помощи была официально заменена полуразъездной (смешанной). В круг деятельности врача участка входили: лечебная работа в больнице, ежемесячные выезды в сельские приемные покои для наблюдения за работой фельдшеров и контроль деятельности фельдшеров при волостных правлениях. Данная форма организации медицинской помощи получила название волостной.
   Проведенная реорганизация заложила основу для существенного улучшения медицинской помощи на селе. Так, например, в 1888 г. в Витебской губернии функционировали уже 29 больниц, в которых работал 81 врач, причем 14 больниц содержались за счет средств крестьян. В 1891 г. в Гродненской губернии функционировали 87 больничных заведений на 812 коек, включая 17 сельских лечебниц на 102 койки и 36 врачебных приемных покоев, в которых работали 129 врачей. В 1895 г. в Минской губернии работали 216 врачей, включая 114 вольнопрактикующих; функционировали 43 больницы на 1281 койку, а также 44 приемных покоя для сельского населения на 88 коек.
   Тем не менее к концу XIX в. уровень оказания медицинской помощи все еще не соответствовал существовавшим потребностям населения Беларуси и значительно уступал показателям центральных губерний Российской империи. Так, если в 1892 г. в 12 неземских губерниях, включая белорусские, 1 врач приходился на 8640 квадратных верст и 101 300 душ населения, то в 34 земских губерниях – уже на 1800 квадратных верст и 42 000 душ населения соответственно. И это при широком распространении в Беларуси эпидемических заболеваний, включая туберкулез, сопровождавшихся высокой смертностью как городского, так и сельского населения. Как отмечал на первом съезде врачей Минской губернии врач Н.К. Чарноцкий (1866–1937), «простой народ считает туберкулез совершенно неизлечимым, обращается только за диагнозом… Сельскому врачу невольно приходится наблюдать быстрое вымирание целых крестьянских семей, переползание из дома в дом этой самой смертельной из всех болезней, борьба с которой у нас еще не началась».
   Более быстрыми темпами сельская медицина стала развиваться после введения в 1903 г. Положения об управлении земским хозяйством в неземских губерниях, включая Минскую, Могилевскую и Витебскую (в 1911 г. это Положение было распространено на все белорусские губернии). Так, согласно этому документу медицинские учреждения были переданы из Приказа общественного призрения в ведение земских врачебных управ. Местные органы государственного управления впервые законодательно обязывались проявлять заботу о медицинской помощи населению, улучшении санитарных условий, предупреждении и пресечении эпидемий. Открытие сельских врачебных участков сопровождалось в большинстве случаев учреждением при них больниц.
   Роль и место земской медицины в Беларуси наиболее отчетливо представлены в принципах, сформулированных в резолюции съезда земской медицины Витебской губернии, 2-Л мая 1917 г.:
   • общественная земская врачебно-санитарная помощь должна быть построена на принципах бесплатности и общедоступности;
   • осуществление организации врачебно-санитарного дела должно проводиться местными органами самоуправления при непосредственном руководстве коллегиальных врачебно-санитарных органов, построенных на демократических началах с привлечением населения к активному участию в общественной санитарии;
   • основной ячейкой общественной земской медицины является врачебный участок, оборудованный и приспособленный для оказания амбулаторной помощи общим и острозаразным больным, обслуживающий территорию не более 315 квадратных верст (радиус 5-10 верст; подлежал уточнению в зависимости от плотности населения);
   • принадлежностью каждого врачебного участка должна быть санитарная единица и санитарное попечительство, организованные самим населением, объединенные в участковый санитарный совет под руководством местного участкового врача;
   • для коллегиального ведения дела весь участковый медицинский персонал объединяется в уездный врачебно-санитарный совет;
   • для объединения деятельности участковых санитарных советов в осуществлении предупредительных мер необходимо иметь санитарного врача, специально знакомого с общественной медициной, а для борьбы с эпидемиями – эпидемический отряд;
   • борьба с эпидемиями, как и организация санитарной части уездов, должна всецело лежать на уездных земствах;
   • в каждом уезде должен быть эпидемиолог и санитарный врач. Санитарный врач должен заведовать санитарно-статистическим бюро при уездной земской управе;
   • при губернской земской управе должно быть учреждено врачебно-санитарное бюро, которое в объединительных целях должно периодически созывать губернский врачебно-санитарный совет; совет мог созывать съезд.
   Данные принципы по сути представляли собой программу действий на перспективу. Однако в силу объективных причин, связанных с политическими и военными событиями того времени (Первая мировая война, революции 1917 г.) эта программа не была реализована.
   К началу XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению в Российской империи, в том числе и в Беларуси, страховой медицины. Так, 23 июня 1912 г. Государственной Думой был принят Закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев (в Германии обязательное медицинское страхование было введено в 1883 г., в Англии – в 1911 г). Организационную основу страховой медицины составили больничные кассы, которые могли быть территориальными (общими) и профессиональными (при предприятиях). Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и выплат промышленников. Лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным. Больничные кассы обеспечивали рабочих тремя видами пособий: при болезнях и несчастных случаях (от 25 до 75 % заработка), при родах (50-100 %), а также в случае смерти застрахованного (100–150 % месячного заработка). Однако до Февральской революции 1917 г. данная система страхования не была распространена на все отрасли промышленности.
   Несмотря на поступательное развитие медицинской науки и здравоохранения, до начала XX в. в медицинских университетах не существовало кафедр, на которых велось бы преподавание общественного здоровья и здравоохранения. Тем не менее усилия в этом направлении постоянно предпринимались: в 1906 г. в Киевском коммерческом институте Ю.А. Корчак-Чепурковский начал читать «Основы социальной гигиены и общественной медицины», а в 1910 г. профессор П.Н. Диатропов ввел курс социальной гигиены на Высших женских курсах в Москве.
   Первая кафедра социальной гигиены была создана А. Гротья-ном в 1920 г. в Берлинском университете. Вслед за ней аналогичные кафедры были организованы и в других высших учебных заведениях Европы. Их руководители (А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др.) сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определявших здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, по осуществлению социальной государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены, но и всего дела охраны здоровья населения и организации медицинской помощи.
   В СССР становление и развитие социальной гигиены в период после Октябрьской революции (1917) связано с деятельностью Н.А. Семашко (1874–1949) и уроженца г. Гродно З.П. Соловьева (1876–1928).
   Н.А. Семашко впервые определил социальную гигиену как область медицины, задачей которой является изучение влияния на здоровье населения социальной среды, а также разработка мероприятий по устранению неблагоприятного влияния этой среды. В своих научных трудах он особо подчеркивал, что «все болезни социальные, ибо все они зависят от тех условий, в которых живет человек». Заслуга Н.А. Семашко состоит также в том, что он впервые доказал историческую обусловленность профилактики, выявил ее движущие силы и разработал целостную стройную систему проведения соответствующих мероприятий.
   З.П. Соловьевым были определены организационные принципы развития советского здравоохранения. Так, по его докладу на первом съезде медико-санитарных отделов (1918) было признано необходимым создание единого государственного центрального органа здравоохранения. По предложению Н.А. Семашко съезд принял резолюцию «Об организации советской медицины на местах», в которой подчеркивалась необходимость проведения в жизнь общедоступного и бесплатного лечения, отмечалась решающая роль государства в борьбе с социальными болезнями, антисанитарными условиями, значение широкого санитарного просвещения населения.
   В 1920 г. была утверждена организационная модель советского здравоохранения (модель Н.А. Семашко), включавшая три основных принципа:
   • единое государственное здравоохранение;
   • принцип централизации и единоначалия;
   • принцип диспансеризации.
   В связи с этим в 1920 г. в соответствии с решением II Всебелорусского съезда Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов был создан Народный комиссариат здравоохранения БССР (первый Комиссариат здравоохранения в составе Временного революционного рабоче-крестьянского правительства БССР был образован в январе 1919 г. (комиссар И.И. Пузырев – бывший народный учитель)).
   По инициативе Н.А. Семашко и З.П. Соловьева в медицинских институтах были созданы кафедры социальной гигиены (1922), сыгравшие особую роль в реорганизации медицинского образования, способствовавшие внедрению профилактических начал в здравоохранение, изучению социальных проблем медицины.
   В Беларуси первая кафедра социальной гигиены была создана в 1924 г. на медицинском факультете Белорусского государственного университета. Первые лекции по дисциплине были прочитаны профессором Ленинградского медицинского института З.Г. Френкелем. Им же был издан первый учебник по социальной гигиене. В 1925 г. при кафедре был открыт Институт социальной гигиены, музей, библиотека, статистический кабинет, а также клиника профессиональных болезней, преобразованная в 1928 г. в Институт охраны труда, ставший самостоятельным учреждением (директор – М.Я. Гарбель). В 1920 г. в БССР была издана и первая научная справочная литература по дисциплине (С.Р. Дихтяр, Б.Я. Смулевич. «Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии», Б.Я. Смулевич. «Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР»).
   В 1920 г. сотрудниками кафедры социальной гигиены были заложены методические основы комплексного изучения состояния здоровья населения Беларуси, организовано изучение распространенности краевой патологии и социально обусловленных заболеваний, жилищно-бытовых условий населения, санитарного благоустройства населенных мест. Широкое распространение получили разнообразные формы участия практических врачей и широких слоев населения в работе учреждений здравоохранения по улучшению условий труда и быта. Основой же здравоохранения в этот период стала профилактика. Так, нарком здравоохранения БССР М.И. Барсуков указывал, что «профилактика – основа здравоохранения».
   Важную роль в зарождении и становлении белорусской медицинской терминологии сыграло создание медицинской секции Института белорусской культуры (руководитель – М.И. Барсуков) – предшественника Национальной академии наук.
   Для дальнейшего развития системы здравоохранения важное значение имело постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» (1929), в котором указывалась необходимость дальнейшего расширения сети организаций здравоохранения в городах и сельской местности. При этом учеными социал-гигиенистами были разработаны формы и методы работы здравпунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений, обосновано внедрение в их работу диспансерного метода, что позволило перейти от разрозненных и не всегда эффективных мероприятий к плановому проведению лечебно-профилактической работы.
   В конце 1920 – начале 1930-х гг. в связи с проведением индустриализации и коллективизации направления социально-гигиенических исследований в БССР претерпели значительные изменения: была расширена тематика исследований, посвященных обоснованию новых форм деятельности организаций здравоохранения и разработке системы показателей оценки их деятельности.
   27 ноября 1938 г. Совнарком БССР утвердил новое Положение о Народном комиссариате здравоохранения, в котором закреплялась общедоступность бесплатной медицинской помощи для всех трудящихся. В Положении также подчеркивалось, что мероприятия по улучшению медицинской помощи населению Наркомздрав проводит через областные отделы здравоохранения, в связи с чем в облисполкомах были созданы отделы здравоохранения.
   Однако система оказания медицинской помощи отставала от возраставших требований. С целью улучшения медико-санитарного обслуживания сельского населения СНК СССР принял Постановление «Об укреплении сельского врачебного участка» (1938), которым утверждалось создание в БССР 455 сельских врачебных участков и предполагалось открытие дополнительно к существовавшей сети за счет местных бюджетов 275 фельдшерских и акушерских пунктов. На сельский врачебный участок было возложено не только обслуживание населения закрепленной за ним территории, но и организационное объединение всех медицинских учреждений, входящих в его состав и работающих под единым руководством врача, заведующего участком. Сельская больница, врачебная амбулатория, акушерские и фельдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, а также постоянные и сезонные ясли включались с состав врачебного участка.
   Выраженное смещение направлений как научных исследований, так и практической деятельности со сферы общественного здоровья и профилактики к проблемам организации медицинской помощи отразилось в изменении названия кафедр: в 1941 г. они были переименованы в кафедры организации здравоохранения.
   С началом Великой Отечественной войны основное внимание специалистов по социальной гигиене было сосредоточено на вопросах научного обоснования медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. Итогом этой работы стало создание системы этапного лечения раненых и заболевших, что позволило вернуть в строй сотни тысяч солдат и офицеров действующей армии.
   В 1945 г. после возобновления работы Института усовершенствования врачей в г. Минске был открыт курс «Организация здравоохранения», который в 1947 г. был преобразован в одноименную кафедру, возглавляемую в 1951–1953 гг. министром здравоохранения БССР И.А. Инсаровым, внесшим значительный вклад в развитие теории и практики общественного здоровья и здравоохранения в Беларуси. Так, под его руководством после окончания Великой Отечественной войны была восстановлена система здравоохранения, заново создана лечебно-профилактическая сеть, организована противоэпидемическая работа, ликвидированы очаги инфекционных заболеваний. В 1947 г. было начато объединение амбулаторий и поликлиник с больницами, что привело к укреплению районных больниц как центров специализированной медицинской помощи сельскому населению. Кроме того, была значительно повышена роль областных больниц. В 1950 г. было принято новое Положение о сельской участковой больнице, в котором определялись ее задачи и функции, особо отмечалась необходимость осуществлять диспансерное наблюдение за состоянием здоровья отдельных групп населения, проводить наблюдение за санитарным состоянием населенных мест. Это Положение легло в дальнейшем в основу мероприятий местных органов здравоохранения по развертыванию сети сельских участковых больниц и организации их деятельности.
   В первые послевоенные годы сотрудниками кафедр организации здравоохранения большое внимание было уделено изучению медико-социальных последствий войны. В частности, этой проблеме была посвящена кандидатская диссертация Д.П. Беляцкого «Влияние немецкой оккупации на заболеваемость сыпным тифом населения БССР» (1948), руководившего в 1945–1978 гг. кафедрой организации здравоохранения Минского государственного медицинского университета. Им же была разработана схема взаимосвязи социальных проблем медицины с практикой здравоохранения, которые рассматривались в пяти аспектах: распространенность заболевания в стране; экономический ущерб, нанесенный обществу; социальный генез заболевания; медико-социальные аспекты профилактики; современные формы и методы медицинской помощи.
   Как содержание дисциплины, так и преподавание предмета в 1950-1960-е гг. неоднократно претерпевали существенные изменения, которые были обусловлены возраставшими требованиями к теоретической и практической подготовке врачей, повышению качества медицинской помощи населению. Так, в 1966 г. кафедры организации здравоохранения были переименованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения, а задачи, поставленные перед ними после принятия Постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) и «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968), потребовали повышения роли научных исследований, посвященных теоретическим проблемам здравоохранения. Причем особое внимание было уделено научному обоснованию роли центральных районных больниц (далее – ЦРБ) и реорганизации бесперспективных сельских участковых больниц во врачебные амбулатории.
   Увеличение мощности больниц создало условия для комплексного и квалифицированного лечения пациентов и при этом обеспечило более рациональное использование коечного фонда. В основу дальнейшего развития сети больничных учреждений была положена организация узкоспециализированных центров, что вызвало необходимость медицинского районирования обслуживаемых территорий, формирование единой системы медицинской помощи городскому и сельскому населению по принципу функциональных комплексов. Однако результаты проведенных научных исследований показали, что характер расселения сельских жителей, специфика условий их труда и быта обусловливают ряд особенностей организации здравоохранения на селе и прежде всего ее этапность.
   В 1969 г. были приняты Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, явившиеся единым нормативным актом, регламентирующим деятельность учреждений здравоохранения, ставшие юридической базой для дальнейшего развития системы здравоохранения. В 1970 г. в БССР был принят Закон «О здравоохранении», который с учетом региональных особенностей конкретизировал задачи местных органов здравоохранения в области охраны здоровья населения.
   В Конституции СССР (1977) было впервые закреплено право на охрану здоровья и указано, что в стране создана, действует и развивается государственная система здравоохранения, которая включала проведение широких социально-экономических и медицинских мероприятий по улучшению здоровья населения, оздоровлению окружающей среды, предупреждению заболеваний, обеспечению здоровых условий труда и быта, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни.
   Принятые ЦК КПСС и Советом Министров СССР Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 г. (1987) стали продолжением развития законодательства об охране здоровья населения. При этом главной задачей было провозглашено повышение качества медицинской помощи. С этой целью предполагалось осуществить коренную перестройку деятельности органов и учреждений здравоохранения.
   Во второй половине XX – начале XXI в. белорусские ученые внесли значительный вклад в развитие общественного здоровья и совершенствования системы здравоохранения: были разработаны основы научного планирования в здравоохранении, обоснована потребность населения в разных видах медицинской помощи, изучены причины возникновения и распространения различных неинфекционных заболеваний, исследовано состояние здоровья различных социальных и возрастно-половых групп населения. Среди важнейших достижений – комплекс работ по охране здоровья детей, снижению заболеваемости и младенческой смертности в БССР (К.Н. Анищенко, И.Н. Усов, А.К. Устинович, Р.Э. Мазо – Государственная премия БССР в области науки), изучение социально-гигиенических аспектов болезней органов дыхания и кровообращения у детей (М.К. Зубрицкий), разработка теории и методов медицинской географии и внедрение их в практику народного хозяйства (С.И. Белов – Государственная премия СССР в области науки и техники), создание системы медицинской реабилитации (Э.А. Вальчук), разработка «Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 гг.» (В.С. Глушанко), создание медико-организационной модели охраны репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями половых органов (И.А. Наумов) и т. д. Важным направлением научных исследований является также историко-медицинское, ориентированное на обеспечение преемственности в деятельности здравоохранения (Г.Р. Крючок, Д.П. Беляцкий, М.В. Денисова, Э.А. Вальчук, Е.М. Тищенко и др.).
   Достигнутые результаты позволили как врачам, так и организаторам здравоохранения всех уровней получить необходимый объем теоретических знаний по проблемам общественного здоровья, что нашло отражение в значительном совершенствовании организации оказания медицинской помощи и улучшении качественных показателей здоровья населения. В связи с этим в 2001 г. в Беларуси кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а наука получила статус теоретической основы здравоохранения.

1.1.2. Воздействие социальных условий, факторов внешней среды и образа жизни на здоровье

   Согласно определению ВОЗ (1948 г.), данному в преамбуле ее Устава, здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.
   Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении», здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний.
   Эксперты ВОЗ считают, что «здоровье не является целью жизни, но это важнейший ресурс для повседневной жизнедеятельности, позитивная жизненная концепция, акцентирующая социальные, психические и физические возможности человека».
   В медико-санитарной статистике при оценке здоровья выделяют следующие уровни:
   • индивидуальное здоровье;
   • групповое здоровье;
   • общественное здоровье.
   Индивидуальное здоровье — это здоровье отдельного человека, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Нарушения в состоянии здоровья человека оценивает врач по отклонениям в физическом развитии, наличию острых или хронических заболеваний и т. д.
   Групповое здоровье — здоровье малых социальных, этнических групп. Это может быть семья, коллектив, сообщество.
   Общественное здоровье — это интегрированный уровень общественного прогресса, характеризующий общество в целом с позиций здоровья населения, социального, культурного и экономического благополучия. По мнению экспертов ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как «ресурс национальной безопасности».
   Противоположным здоровью является понятие болезни.
   По определению ВОЗ, болезнь – это общее или частичное ограничение жизнедеятельности организма, обусловленное срывом адаптогенных механизмов под воздействием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся стеснением свободы деятельности.
   Несколько иным понятие является заболевание.
   Заболевание — это расстройство здоровья человека, нарушение нормальной жизнедеятельности его организма, в том числе в результате травм, ранений, увечий, контузий, врожденных дефектов и неотложных состояний (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).
   Факторами, обеспечивающими физическое благополучие индивидуума, являются рациональное питание, режим труда и отдыха, двигательной активности, отказ от вредных привычек и т. д.
   В отличие от достаточно известных факторов, обеспечивающих физическое благополучие, значение некоторых из основополагающих составляющих духовного и социального благополучия до настоящего времени недооценено. Это относится в первую очередь к религии и культуре.
   Религия, являясь древнейшим атрибутом человеческого общества, позволяет обеспечить самую важную точку опоры для пациента в его борьбе с болезнью.
   Большинство религий мира имеют общие основания: вера в воскрешение и справедливость, посыл терпимости, защита от изоляции с возможностью реализации своих потребностей, молитва. Эти положения несут в себе высокий психогигиенический и психотерапевтический потенциал.
   Следует отметить, что позитивные эффекты религиозной веры в отношении здоровья проявляются на различных психосоциальных уровнях и в разнообразных формах:
   • в собственно духовно-религиозной сфере (пожертвования, стремление к безгрешности поступков, отмаливание грехов, паломничество);
   • в сфере самосознания (рост самоуважения, укрепление самообладания, повышение оценки собственных возможностей, жизненная уверенность);
   • в коммуникативной сфере (формирование или укрепление толерантности в общении, активность в процессе внутриобщинной взаимоподдержки, установка на добрососедские взаимоотношения, отзывчивость);
   • в социальной сфере (позитивные семейные установки, старательное исполнение родительских обязанностей, гражданская добропорядочность);
   • в когнитивной сфере (уяснение жизненных целей и смысла человеческого существования, смирение с конечностью земной жизни, рациональное отношение к превратностям судьбы);
   • в поведенческой сфере (установка на здоровый образ жизни с исключением употребления наркотических веществ, азартных игр, беспорядочных половых отношений).
   Важнейшим фактором, определяющим духовное и социальное благополучие, является первое и древнейшее производное религии – культура.
   Культура – это сумма знаний, нравственных начал и поведение человека в обществе, а также отношение к самому себе.
   Культура, как и здоровье, слагается из ряда составляющих:
   • нравственной, или духовной: духовная культура – нравственное здоровье;
   • психической: культура психологических отношений – психическое здоровье;
   • физической: физическая культура – физическое здоровье.
   Физическая культура — часть общей культуры общества, одна из сфер деятельности, направленная на укрепление здоровья, функционального состояния, наращивание резервов организма, развитие двигательных способностей человека и использование их в соответствии с потребностями личности.
   Среди иных факторов, обеспечивающих духовное и социальное благополучие в формировании здоровья, следует отметить важную роль семьи и умение жить в гармонии с собой и окружающими.
   Иными значимыми социальными факторами в поддержании нормального состояния здоровья также являются достаточный образовательный уровень, характер воспитания и т. д.
   Состояние здоровья отдельно взятого человека – явление в значительной степени случайное. Поэтому важно выявление факторов риска для ухудшения состояния здоровья индивидуума и причин болезней.
   Факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.
   Согласно экспертной классификации ВОЗ, существует ряд факторов, определяющих состояние индивидуального здоровья:
   • показатели, характеризующие уровень физического развития (вес, рост, индекс массы тела, окружность головы и груди, развитие основных двигательных качеств);
   • показатели функционального состояния организма (функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем, системы кровообращения и иных систем организма, физическая подготовленность, сон);
   • показатели, характеризующие уровень нервно-психического развития (память, внимание, мышление, уровень интеллекта, успеваемость, объем знаний);
   • показатели, характеризующие уровень личностного развития (образ «Я» – самооценка, самоотношение, самопринятие, ролевая идентификация, коммуникативная компетентность, простраивание будущего, самореализация, креативность, коппинг-ресурсы, жизненные ценности, жизненные навыки);
   • показатели, характеризующие устойчивость, сопротивляемость (стрессоустойчивость, частота острых заболеваний, отражающая состояние иммунитета, силовая выносливость, работоспособность, умственная работоспособность, психологические защитные механизмы);
   • наличие заболеваний (аллергические, хронические заболевания, врожденные пороки и уродства, последствия травм, психосоматические реакции и состояния, функциональные отклонения в состоянии здоровья);
   • биологические факторы, влияющие на здоровье (наследственность, патология в родах, беременность, роды и кормление грудью);
   • поведение как показатель здоровья и фактор риска нарушений здоровья (сексуальное поведение, двигательная активность, аддитивное поведение, обращение за медицинскими услугами, увлечения, хобби);
   • режим (режим дня, питания, отдыха, труда, двигательной активности, нагрузки, закаливание);
   • факторы окружающей природной среды (климатические условия, антропогенные и техногенные воздействия, риск природных катаклизмов и т. д.);
   • факторы социальной среды (декларируемая политика государства по охране и укреплению здоровья населения, средства массовой информации, доступность и качество медицинских услуг, социальная поддержка в случае утраты трудоспособности, развитость сферы досуга, традиции, социальные нормы поведения в области здоровья, состояние сферы бытовых услуг – транспорт, магазины и т. д.);
   • факторы семейной среды (тип и состав семьи, взаимоотношения, материальное положение, семейные традиции, наличие инвалидов и/или лиц с наличием хронических заболеваний в семье);
   • факторы профессиональной среды (педагогические воздействия, гигиенические условия труда, психологический микроклимат в коллективе, интерес к учебе/работе, достижения, перспектива карьерного роста, уровень образования, сфера деятельности).
   Важным элементом является также культура здоровья – осознанное и методически грамотное применение в повседневной жизни принципов всестороннего оздоровления, активной стабилизации и укрепления здоровья как физического, так и психического, нравственного и социального.
   Эксперты ВОЗ в 1980-х гг. определили ориентировочное соотношение различных факторов, влияющих на здоровье современного человека (формула здоровья), выделив в качестве основных четыре производные. Это соотношение применительно к нашей стране распределяется следующим образом: генетические факторы – 15–20 %; состояние окружающей среды – 20–25 %; медицинское обеспечение – 10–15 %; условия и образ жизни людей – 50–55 % (рис. 1.1).

   Рис. 1.1. Формула здоровья

   Из формулы здоровья могут быть сделаны следующие выводы: здоровье формируется при активном взаимодействии биологических и социальных факторов;
   • проблема улучшения здоровья имеет государственный комплексный характер;
   • основу улучшения здоровья составляет здоровый образ жизни.
   В настоящее время представлены убедительные доказательства социальной обусловленности здоровья. Этот тезис приобрел ведущее значение в деятельности ВОЗ.
   Так, экспертами ВОЗ установлено, что болезнь человека приводит к нарушению не только физиологических, соматических, но и психологических, социальных, трудовых, морально-нравственных и других функций, т. е. к нарушению всего спектра жизни.
   Существует ряд концепций понятия «здоровье», из которых наибольший интерес представляют концепция баланса здоровья и адаптационная концепция здоровья.
   Концепцию баланса здоровья предложил Noack (1993), чтобы описать то динамическое равновесие, которое поддерживается, несмотря на внешние проблемы (результат факторов среды или поведения). В ней различают два ключевых измерения здоровья: баланс и потенциал здоровья.
   По определению ВОЗ, потенциал здоровья – это наилучшее состояние здоровья, которого конкретный человек может достигнуть независимо от имеющихся у него нарушений здоровья.
   Потенциал здоровья – это способность взаимодействия с окружающей средой для поддержания или восстановления равновесия, основанная на понятии нормы.
   Норма – понятие статистическое, основанное на вероятностной структуре показателей, характерной для популяции. Норма – это зона физиологических изменений, при которой статистические колебания биохимических, психологических, физиологических и других параметров свидетельствуют о сохранности морфофункционального статуса организма, о высоком уровне компенсаторных возможностей, обеспечивающих необходимый уровень адаптации и работоспособности.
   Баланс здоровья – это выражение моментального состояния равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.
   Ресурс здоровья – это сумма доступных средств для улучшения потенциала здоровья.
   Укрепление здоровья – это охватывающий все виды медицинской деятельности процесс предоставления индивидууму и обществу возможности улучшить свое здоровье путем воздействия на факторы, влияющие на его состояние.
   Однако потенциал здоровья неизвестен до внешнего воздействия. Только воздействие определяет возможности организма. Данную ситуацию рассматривает адаптационная концепция здоровья.
   Адаптация — это составная часть приспособительных реакций биологической системы на изменение условий среды существования.
   Способность к адаптации – одно из свойств и условий развития здорового человека.
   Резервы адаптационных возможностей в организме всегда выше, чем их реализация. С этих позиций здоровье следует рассматривать как понятие динамическое, характеризующееся индивидуальными, возрастными и производственными аспектами.
   Возрастной аспект определяется характерными для каждого этапа возрастного развития человека специфическими особенностями биологической и социальной адаптации. Для каждого возрастного этапа должны существовать свои критерии здоровья, свойственные этому возрасту, его морфофункциональной организации и социальной роли.
   Важным понятием является количество здоровья – сумма резервных мощностей основных функциональных систем организма, которая определяется по коэффициенту резерва, т. е. по отношению максимального значения функции к ее нормальному уровню.
   Например, в покое объем крови, перекачиваемой сердцем за 1 мин, равен 4 л, а максимальный объем при интенсивной работе составляет 20 л. Таким образом, коэффициент резерва может быть рассчитан как 20: 4 = 5.
   Уровнями организации здоровья (структурно-функциональные уровни) являются:
   • молекулярный, или уровень ДНК, – при повреждении ДНК радионуклидами, свободными радикалами, токсическими веществами возникают наследственные, онкологические и другие болезни;
   • клеточный, или тканевой, – определяет состояние жизнедеятельности клеток – деление, биосинтез, защитные свойства, от которых зависят активность обменных процессов, иммунитет и пр.;
   • органный – формируются функциональные возможности органов и систем, которые определяют резервы здоровья;
   • организменный – определяет состояние процессов жизнедеятельности в организме, регуляторные механизмы;
   • популяционный: на данном уровне оценивается состояние здоровья групп населения.
   Несмотря на различие в подходах, общим в концепциях индивидуального здоровья является невозможность определить его статистическими показателями – заболеваемостью, смертностью, средней продолжительностью предстоящей жизни, характерными для популяционных форм здоровья населения.

1.1.3. Общественное здоровье и здравоохранение как наука о закономерностях общественного здоровья

   Здоровье населения – это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, духовное, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей.
   Сведения о состоянии здоровья населения можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др.
   При оценке группового здоровья наряду с индивидуальными оценками прибегают к медико-статистическим и демографическим показателям и критериям, т. е. оценкам здоровья населения.
   Эксперты ВОЗ предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения состояния здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой разные регионы. По результатам оценки здоровья можно формировать заключение о его уровне. Например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т. д. Уровень здоровья отражает степень адаптированности общности людей к определенным социальным условиям жизни.
   Таким образом, общественное здоровье является важнейшим интегрированным показателем развития общества. Его нельзя сводить к совокупности, сумме здоровья отдельных людей. Это иной уровень здоровья, который можно рассматривать как социологический.
   Общественное здоровье отражает интегральное комплексное здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Оно является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма и его потенциала, имеющего экономическое выражение. Без него не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей. ВВП создается обществом. Будет справедливо считать, что общественное здоровье является его составной частью.
   Для оценки общественного здоровья используются четыре группы взаимосвязанных статистических показателей:
   • демографические показатели;
   • показатели заболеваемости;
   • показатели первичной инвалидности;
   • показатели физического развития.
   Экспертами ВОЗ сформулированы требования к интегральным показателям оценки здоровья населения (индекс здоровья населения), необходимые в качестве критерия для сравнения состояния здоровья больших совокупностей населения и оценки эффективности соответствующих мероприятий, проводимых органами здравоохранения.
   Интегральный показатель (далее – ИП) оценки общественного здоровья должен удовлетворять следующим требованиям:
   • доступность данных – должна существовать возможность для определения ИП без «сложных специальных исследований»;
   • полнота охвата – ИП должен быть получен из данных, охватывающих все население, для которого он предназначена;
   • качество – национальные или территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким образом, чтобы на ИП оказывалось значительное влияние;
   • универсальность – ИП по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень здоровья;
   • вычислимость – ИП должен рассчитываться как можно более простым способом, расчет не должен быть дорогостоящим;
   • приемлемость и интерпретируемость – должны существовать приемлемые методы для расчета ИП и его интерпретации;
   • воспроизводимость – при использовании ИП здоровья разными специалистами в разных условиях и в различное время результаты должны быть идентичными;
   • специфичность – ИП должен отражать изменения только в тех явлениях, выражением которых он служит;
   • чувствительность – ИП здоровья должен быть чувствительным к изменениям соответствующих явлений;
   • валидность – ИП должен быть истинным выражением фактов, мерой которых он является;
   • репрезентативность – ИП должен быть представительным при отражении изменений в здоровье отдельных возрастно-половых и других контингентов населения, выделенных для целей изучения;
   • иерархичность – ИП должен конструироваться по единому принципу для разных иерархических уровней, выделяемых в изучаемой совокупности населения для учитываемых заболеваний, их стадий и последствий;
   • целевая состоятельность – ИП должен адекватно отражать цели сохранения и развития (улучшения) здоровья и стимулировать общество к поиску наиболее эффективных путей достижения этих целей.
   Таким образом, критерии общественного здоровья — это унифицированные количественные измерители, применяемые для оценки уровня общественного здоровья и изменений его во времени.
   Главным стратегическим элементом развития общества, позволяющим сохранять и укреплять здоровье населения, является человеческий капитал, т. е. совокупность знаний, умений, навыков, использующихся для удовлетворения многообразных потребностей как отдельного индивидуума, так и общества в целом.
   Общество представляет собой динамическую систему, в которой развитие человеческого капитала, смену поколений необходимо рассматривать в виде потока в социальном пространстве (рис. 1.2), на пути которого формируются три основных компонента этого пространства: социально-трудовой, социально-культурный и социально-экологический.

   Рис. 1.2. Поток поколений в социальном пространстве

   В современных условиях человеческий капитал подвергается интенсивному использованию, что ведет к снижению качества жизни, значительным издержкам в виде повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни поколений. Поэтому укрепление здоровья населения как функции общества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства. Это понятие позволяет полно и всесторонне вскрыть социальную обусловленность здоровья, разработать действенные меры профилактики заболеваний, основываясь на показателях, рекомендуемых экспертами ВОЗ для оценки состояния здоровья населения:
   • отчисление ВВП на здравоохранение;
   • доступность первичной медико-санитарной помощи;
   • охват населения медицинской помощью;
   • уровень иммунизации населения;
   • степень обследования беременных квалифицированным персоналом;
   • состояние питания, в том числе питания детей;
   • уровень смертности детей, уровень младенческой смертности;
   • гигиеническая грамотность населения;
   • процентная доля родившихся с массой тела менее 2500 г.;
   • численность населения, которое пользуется безопасным водоснабжением;
   • ожидаемая продолжительность предстоящей жизни.
   Постоянный научный поиск привел к появлению в последние годы и иных показателей, ориентированных на оценку факторов, положительно влияющих на поддержание потенциала здоровья (баланс здоровья, процентная доля людей, ведущих здоровый образ жизни, и др.).
   Многие из этих показателей характеризуют понятие качества жизни как категорию, с помощью которой можно охарактеризовать существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека.
   Согласно определению ВОЗ, качество жизни – это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются. Из этого определения следует, что сущность качества жизни имеет социально-психологическую природу и заключается в оценке индивидом собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни в социуме относительно тех своих психологических особенностей, которые связаны с уровнем запросов.
   Качество жизни – это категория, включающая сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющее достичь физического, духовного и социального благополучия и самореализации.
   Основные характеристики понятия качества жизни следующие:
   • многомерность;
   • изменяемость во времени;
   • участие пациента в оценке своего состояния.
   Выделяют следующие области, в которых применяется исследование качества жизни:
   • популяционные исследования и мониторинг здоровья населения (профилактическая медицина);
   • оценка эффективности программ и реформ в здравоохранении;
   • клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения;
   • клиническая практика: в медицинских программах качество жизни чаще всего используют как критерий оценки эффективности лечения, показателя эффективности реабилитационных программ и ориентира в разработке подходов к паллиативной терапии;
   • фармакоэкономика и экономика здравоохранения.
   Качество жизни нетождественно уровню жизни, включая и наиболее изощренные виды его определения, например, жизненные стандарты (living standarts), поскольку различные экономические показатели дохода выступают только одним из многих (как правило, не менее пяти) критериев качества жизни. Показательным с этой точки зрения является ситуация в СССР в 1960 – 1970 гг., когда качество жизни населения в целом было не ниже качества жизни населения ведущих западных стран, при том что уровень жизни в СССР был примерно в 2 раза ниже.
   Выделяют три основные сферы человеческой жизнедеятельности для проведения оценки качества жизни:
   • физическая сфера, отражающая такие факторы, как боль, способность к движению, выполнение повседневных задач и т. д.;
   • духовная сфера, отражающая чувственное восприятие, счастье, самоуважение, тревогу и т. д.;
   • социальная сфера, которая отражает взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества и т. д.
   Государственная работа по определению и реализации заданного качества жизни ведется через законодательное введение стандартов (индексов) качества жизни, которые обычно включают три блока комплексных индикаторов.
   Первый блок характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, продолжительности жизни, естественного воспроизводства.
   Второй блок отражает удовлетворенность населения индивидуальными условиями жизни (достаток, жилище, питание, работа и др.), а также социальную удовлетворенность положением дел в государстве (справедливость власти, доступность образования и здравоохранения, безопасность существования, экологическое благополучие). Для их оценки используются социологические опросы представительных выборок из населения. Объективным индикатором крайней неудовлетворенности служит уровень самоубийств.
   Третий блок оценивает духовное состояние общества. Уровень духовности определяется по характеру, спектру и числу творческих инициатив, инновационных проектов, а также по частоте нарушений христианских (общечеловеческих) нравственных заповедей: «не убий», «не укради», «почитай отца и мать своих», «не сотвори себе кумира» и др.
   Исследование качества жизни – общепринятый, высокоинформативный, надежный, чувствительный и экономичный метод оценки благополучия как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, дающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.
   Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI в., предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека. Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы людей, популяции позволяет дать достоверную оценку качества жизни общества в его различных срезах и динамике, определяя эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополучия и улучшение качества жизни населения.
   Существует большое число инструментов для оценки качества жизни, которые можно разделить на две большие группы: общие и специальные.
   Общие инструменты позволяют описать общее состояние здоровья и могут быть применены как при различных заболеваниях, так и у здоровых людей. Однако они часто не позволяют выявить изменения, характерные для определенного заболевания. В этом случае более информативными являются специальные тесты.
   Общие тесты применяют для оценки качества жизни как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. С их помощью проводят исследование качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профилей (международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов.
   Специальные инструменты являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. С помощью специальных тестов оцениваются какой-нибудь компонент качества жизни (физическое или психическое состояние), или качество жизни при конкретном заболевании, или определенные виды лечения. Такие инструменты, как индексы и шкалы, дают возможность быстро определить конкретное цифровое значение показателя качества жизни. Однако степень значимости данных, полученных в результате использования этих двух групп инструментов, уступает объективности результатов, полученных с помощью специальных тестов, представляющих собой перечень конкретных вопросов, на которые пациент должен в короткий промежуток времени дать конкретный ответ. Как правило, вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности пациента.
   Наиболее распространенными способами изучения качества жизни являются опросники. Достоверная оценка качества жизни возможна только в том случае, если опросник выбран правильно, проведена адекватная обработка результатов и сделан правильный анализ и интерпретация результатов.
   Качество жизни дополнительно характеризуют следующие показатели:
   • Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) или, в другом переводе, индекс человеческого развития (ИЧР, human development index – HD1), применяемый ООН с 1990 г., который определяется как среднее арифметическое из показателя ВВП на душу населения, рассчитанный с учетом паритета покупательной способности национальной валюты, уровня образования населения и ожидаемой средней продолжительности предстоящей жизни.

   Индекс развития человеческого потенциала (Human development index)

   Критерии расчета индекса:
   • долголетие на основе здорового образа жизни;
   • знания, измеряемые уровнем грамотности;
   • достойный уровень жизни, оцениваемый валовым региональным продуктом на душу населения

   Рейтинг ООН 2010 г:
   1. Новегия – 0,963
   10. США – 0,944
   11. Япония – 0.943
   13. Финляндия – 0,941
   16. Франция – 0,938
   48. Латвия – 0,836
   62. Россия – 0,795
   63. Бразилия – 0,792
   78. Украина – 0,766
   80. Казахстан – 0,761
   85. Китай – 0,755
   109. Киргизия – 0,702
   127. Индия – 0,602
   159. Руанда – 0,450

   Индекс развития человеческого потенциала Республика Беларусь – 0,79

   • Индекс DALY – общее число лет жизни, скорректированных на болезнь. Он позволяет учитывать одновременно случаи преждевременной смерти и последствия болезней и травм. Единицей измерения потерь здоровья является время, выраженное в годах утраченной здоровой жизни. Применение показателя может обеспечить обоснование приоритетных проблем формирования здоровья.
   В правовом отношении качество жизни является реализацией права на достойную жизнь и свободное развитие человека.
   Практическое значение категории качества жизни состоит прежде всего в способности конкретно задаваемой для данной личности или общности нормы выступать формой предоставления и обеспечения достоинства и свободы людей. Задаваемые в качестве необходимых, должных характеристики качества жизни для конкретной личности или общности определяют для них желаемый образ будущего и носят проектный характер, что и позволяет использовать их в качестве универсального управленческого инструмента.
   Качество жизни носит интенсивный характер, поскольку характеризует субъектность населения, т. е. фактическую дееспособность различных общностей и каждой отдельной личности. Из этого следует, что качество жизни ни при каких обстоятельствах не может быть сведено к потребностям и социально-экономическим благам: дееспособность есть не следствие благ, а их причина или безотносительное к ним основание. При этом применение категории качества жизни носит не менее объективный характер, чем иные категории, которые характеризуют социально-культурное и экономическое благополучие, например уровень жизни.
   Таким образом, качество жизни характеризуется реализацией заданных как нормы устойчивых состояний личности и общности, т. е. устойчивых элементов самодеятельного населения.
   Качество жизни является главной целевой функцией современных постиндустриальных промышленных систем. Именно через интегральные показатели качества жизни промышленное развитие организует социальное строительство, включая использование ресурсов здоровья населения.
   Ресурсы здоровья населения определяются рекреационными возможностями территории, вложениями в развитие учреждений отдыха и оздоровления, физкультуры и спорта, здравоохранения, средств массовой информации для формирования здорового образа жизни и т. д.
   Таким образом, укрепление здоровья населения следует понимать не только как результат мероприятий по повышению уровня здоровья жителей, но и как процесс формирования и развития жизненного, трудового и репродуктивного потенциала населения с адекватным потреблением человеческого капитала и стремлением создания оптимальных условий жизнеобеспечения (среда, экономика, социальные условия) с соответствующей оценкой эффективности осуществляемых мероприятий (рис. 1.3).

   Рис. 1.3. Основные этапы планирования стратегии оздоровления населения

   Проблемы качества здоровья населения глубоко волнуют международную научную общественность.
   В 1948 г. ООН приняла Всеобщую декларацию прав человека, в которой определила, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи».
   Спустя тридцать восемь лет была принята Оттавская хартия дальнейшего улучшения здоровья. В ней подчеркнуто, что «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и важнейшим критерием качества жизни. В целях дальнейшего улучшения здоровья методически нужно концентрировать усилия в пяти направлениях: общественной политике, физической и социальных средах, непосредственных условиях местной среды, совершенствовании персональных умений избирать здоровый образ жизни и медицинском обслуживании».
   Здоровье составляет основу целей развития тысячелетия, определенных в Декларации тысячелетия, принятой 18.09.2000 г. на Генеральной Ассамблее ООН. Здоровье признано центральным элементом глобальной повестки дня, посвященной сокращению масштабов нищеты, а также важным мерилом человеческого благосостояния. Охрана здоровья присутствует в трех из восьми целей развития тысячелетия и вносит существенный вклад в достижение всех остальных целей. Это свидетельствует о мировом признании здоровья как одного из основополагающих компонентов развития общества.
   В настоящее время мировое сообщество выдвигает новые задачи:
   • устойчивое развитие общества в гармонии с природой;
   • формирование гуманистической парадигмы;
   • защита и обеспечение прав человека и народов во всем мире;
   • достижение в XXI в. «Здоровья для всех».
   Политика достижения здоровья представляет собой перспективное видение этой проблемы. В ней изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI в. В соответствии с ними сформулированы задачи, которые, с одной стороны, определяют конкретные цели, а с другой – условия для достижения и поддержания как можно более высокого уровня здоровья. Таким образом, «Здоровье для всех» – это не отдельная разовая задача. Это идеология, научное обоснование тех практических действии, которые должны и могут привести к последовательному улучшению состояния здоровья людей.
   Задача «Здоровье для всех» подтверждена 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, которая положила соответствующий доклад в основу для разработки будущей политики ВОЗ и отдельных государств. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» Ассамблея торжественно подтвердила приверженность принципу, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность.
   Декларация подтвердила взаимозависимость всех стран, общин, семей и отдельных лиц в их деятельности по достижению здоровья в рамках десяти главных целей стратегии «Здоровье для всех в XXI в.»:
   • усиление справедливости в отношении здоровья;
   • улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни;
   • обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий (инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия, алкоголизма и наркоманий, табакокурения);
   • полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.);
   • улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью;
   • содействие здоровому образу жизни и противодействие нездоровому образу жизни;
   • улучшение доступа к комплексной качественной медико-санитарной помощи;
   • поддержка научных исследований в области здравоохранения;
   • внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и эпидемиологического надзора;
   • разработка, осуществление и мониторинг политики достижения «Здоровья для всех» в странах-участницах.
   В конечном итоге, идея и стратегия «Здоровье для всех» еще раз подтвердили неотъемлемое право человека на здоровье, ответственность человека и всего общества за реальное обеспечение этого права, системное развитие здравоохранения в общенациональном плане и в ведомственном плане, развитие сотрудничества в формировании глобальной системы здравоохранения на основе профилактики, а также мониторинг продвижения к этой перспективной цели.
   Откликом на запросы XXI в. является принятие новой Европейской стратегии по достижению «Здоровья для всех» – «Здоровье-21». В этом документе нашли отражение вопросы, связанные с глобальными ценностями, задачами и стратегиями «Здоровья для всех», актуальные проблемы здравоохранения в регионе, а также происходящие в нем политические и социально-экономические перемены и предоставляемые при этом возможности.
   Сформулированные в документе задачи можно разбить на несколько системных групп.
   A. Принципы и подходы:
   1) солидарность государств-членов в интересах здравоохранения;
   2) равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья.
   Б. Направленность на все население и основные опасности:
   3) здоровое начало жизни;
   4) здоровье молодежи;
   5) сохранение здоровья в пожилом возрасте;
   6) улучшение психического здоровья;
   7) сокращение распространенности инфекционных заболеваний;
   8) сокращение распространенности неинфекционных заболеваний;
   9) сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.
   B. Профилактика и здоровый образ жизни:
   10) здоровая и безопасная физическая среда;
   11) более здоровый образ жизни;
   12) уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость средствами и табаком;
   13) условия здоровой среды;
   14) много секторальные обязательства в отношении здоровья.
   Г. Изменение ориентации – направленность на конечный результат:
   15) интеграция (интегрированный сектор) здравоохранения;
   16) вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи.
   Д. Ресурсы:
   17) финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов;
   18) развитие кадровых ресурсов здравоохранения;
   19) научные исследования и информация по вопросам здравоохранения;
   20) мобилизация партнеров в интересах здравоохранения;
   21) политика и стратегии по достижению «Здоровья для всех».
   Ключевая цель политики «Здоровье-21» в Европейском регионе заключается в полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья».
   В основе политики «Здоровье для всех» лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой:
   • признание здоровья важнейшим правом человека;
   • справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран и групп населения внутри стран в этих вопросах;
   • участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней всех слоев и секторов общества.

1.1.4. Роль дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» в системе медицинского образования, практической деятельности врача и органов управления здравоохранением

   В настоящее время общественное здоровье и здравоохранение принято рассматривать как науку, учебную дисциплину (предмет преподавания) и практическую деятельность.
   Как медицинская наука «Общественное здоровье и здравоохранение» изучает закономерности общественного здоровья, воздействие социальных условий и факторов внешней среды на состояние здоровья населения с целью разработки стратегии и тактики здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению.
   Области исследований науки:
   • история здравоохранения;
   • теоретические проблемы здравоохранения;
   • разработка методов изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения;
   • исследования условий и образа жизни населения, воздействия социальных факторов и факторов внешней среды на состояние здоровья населения;
   • изучение демографических процессов и физического развития населения, структуры заболеваемости, экспертизы инвалидности, теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения;
   • изучение потребности населения в медицинской помощи и разработка научных проблем экономики, планирования и финансирования здравоохранения;
   • исследование организации и качества медицинской помощи (далее – КМП) населению;
   • исследование медико-социальных и этических аспектов деятельности медицинских работников;
   • разработка теоретических, методических и организационных аспектов обязательного и добровольного медицинского страхования населения;
   • исследование проблем управления здравоохранением, разработка автоматизированных систем управления и компьютерных технологий управления организациями здравоохранения (далее – ОЗ), службами и здравоохранением в целом;
   • изучение состояния здравоохранения за рубежом, деятельности ВОЗ и других международных медицинских и общественных организаций.
   Задачи науки следующие:
   • оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития;
   • оценка и изучение факторов, влияющих на здоровье населения;
   • разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности;
   • теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и эффективности здравоохранения;
   • решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения;
   • правовое регулирование здравоохранения;
   • формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.
   Предмет изучения науки включает:
   • здоровье населения;
   • факторы, влияющие на здоровье населения;
   • медико-социальные проблемы;
   • организацию здравоохранения и меры медико-организационного характера по укреплению и формированию здоровья населения.
   Методы, используемые наукой:
   • исторический;
   • статистический;
   • экономический;
   • социологический;
   • организационного эксперимента;
   • планирования;
   • моделирования;
   • экспертных оценок;
   • системный подход.
   Как предмет преподавания «Общественное здоровье и здравоохранение» способствует повышению качества подготовки будущих врачей, формирует у них способность обеспечить высокий уровень качества медицинской помощи.
   Структура предмета включает следующие разделы:
   • теоретические проблемы здравоохранения;
   • здоровье населения и методы его изучения;
   • медицинская статистика;
   • организация медицинской помощи населению;
   • экономика, планирование, финансирование и управление здравоохранением (маркетинг, менеджмент, право).
   Как практическая деятельность «Общественное здоровье и здравоохранение» на основе научного изучения состояния здоровья населения и влияния на него медико-социальных факторов обеспечивает разработку политики государства в области здравоохранения, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи.
   В отличие от клинических дисциплин «Общественное здоровье и здравоохранение» рассматривает вопросы распространенности заболеваний среди населения и организации медицинской помощи при разных видах патологии.
   От специальности «Гигиена» «Общественное здоровье и здравоохранение» отличается тем, что исследования в этой области касаются изучения влияния факторов окружающей среды и производственной деятельности на здоровье и работоспособность не отдельного человека, а населения в целом. «Общественное здоровье и здравоохранение» не разрабатывает конкретные нормативы, требования и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление населенных мест, условий жизни и деятельности людей, а вырабатывает стратегию и тактику здравоохранения в определенных социально-экономических условиях.
   В отличие от «Эпидемиологии» «Общественное здоровье и здравоохранение» не изучает вопросы возникновения, распространения и прекращения эпидемического процесса во взаимосвязи с его биологическими, природными и социальными детерминантами.

1.2. Здравоохранение. Системы здравоохранения

1.2.1. Здравоохранение как система мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения

   Согласно определению ВОЗ, система здравоохранения охватывает все организации, институты и ресурсы, предназначенные для выполнения действий, основной целью которых является улучшение здоровья.
   Основные функции системы здравоохранения:
   • предоставление услуг;
   • формирование ресурсов;
   • финансирование;
   • руководство.
   Экспертами ВОЗ определены четыре категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране:
   1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения;
   2) социальные и экономические показатели;
   3) показатели обеспеченности медико-социальной помощью;
   4) показатели состояния здоровья населения.
   В Программе действий ВОЗ по укреплению систем здравоохранения под названием «Программа действий: дело каждого» определены шесть структурных элементов систем здравоохранения:
   1) предоставление услуг. Надлежащими службами здравоохранения являются такие службы, которые осуществляют эффективные, безопасные и качественные медико-санитарные мероприятия личного и неличного характера тем, кто в них нуждается, там и тогда, где и когда они необходимы, при минимальных расходах ресурсов;
   2) работники здравоохранения. Работники здравоохранения, надлежащим образом выполняющие свои обязанности, – это работники, которые способны быстро реагировать и действовать справедливо и эффективно с целью достижения наилучших результатов в отношении здоровья с учетом имеющихся ресурсов и обстоятельств (т. е. имеется достаточное число работников, которые справедливо распределены; они компетентны, способны быстро реагировать и продуктивно действовать);
   3) информационная система здравоохранения. Надлежащим образом функционирующая информационная система здравоохранения – это система, обеспечивающая получение, анализ, распространение и использование надежной и своевременной информации о детерминантах здоровья, результатах функционирования системы здравоохранения и состоянии здоровья;
   4) лекарственные средства, вакцины и технологии. Надлежащим образом функционирующая система здравоохранения обеспечивает справедливый доступ к основным лекарственным средствам, вакцинам и технологиям гарантированного качества, безопасности, действенности и эффективности по стоимости и их научно обоснованное и эффективное использование;
   5) финансирование систем здравоохранения. Надлежащая система финансирования здравоохранения мобилизует достаточные финансовые средства для здравоохранения с тем, чтобы люди могли пользоваться необходимыми услугами и были защищены от финансовых катастроф или обнищания, связанных с оплатой этих услуг. Такая система обеспечивает факторы, стимулирующие эффективность действий поставщиков услуг и пользователей;
   6) лидерство и управление. Под лидерством и управлением подразумевается обеспечение рамок стратегической политики в сочетании с эффективным контролем, созданием коалиций, регулированием, внимательным отношением к системному проектированию и отчетностью.

1.2.2. Системы здравоохранения

   Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, выделяют ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:
   • отношения собственности;
   • способы финансирования (получения ресурсов);
   • механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) населения (потребителей);
   • формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.
   Специалисты ВОЗ определили системы и виды здравоохранения по уровню управления:
   • централизованные (03 подчиняются местным органам здравоохранения);
   • частичной децентрализации (03 и местные органы здравоохранения не подчиняются центральным органам);
   • децентрализованные (указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для ОЗ, функционируют на основе устава).
   Экспертами ВОЗ предложена классификация, по которой различаются три первичных типа систем здравоохранения:
   • государственная (система Бевериджа);
   • система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка);
   • негосударственная, рыночная, или частная, система здравоохранения.
   По степени государственного участия в финансировании и регламентации деятельности выделяют следующие модели здравоохранения:
   • модель здравоохранения без государственного регулирования;
   • модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан;
   • модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;
   • монопольная государственная модель здравоохранения;
   • модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.
   Эти модели принципиально отличаются друг от друга по степени участия государства в финансировании здравоохранения, формам собственности производителей медицинских услуг, степени охвата населения программами государственной поддержки и, наконец, источниками финансирования здравоохранения.
   Условно две первые модели можно отнести к негосударственным (частным) типам, а последние три – к государственным типам организации здравоохранения.
   В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.
   Для первых двух моделей характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она была представлена здравоохранением США (до начала реформ президента Б. Обамы), где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.
   Третью модель определяют как социально-страховую, или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверхгарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.
   Система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера О. Бисмарка (1883–1889), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – это капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов, вероятность «поломки» которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.
   Помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивает перераспределение доходов путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволяет добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.
   Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60 % средств, поступающих в организации здравоохранения, – средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), из них 25 % – страхование членов семей работников; 10 % – средства добровольного медицинского страхования (далее – ДМС), 15 % – государственные средства за счет налогообложения, 15 % – личные средства граждан.
   В свою очередь фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование составляет 13 % по отношению к фонду оплаты труда. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5 %.
   В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит «очко». Количество «очков» отражает сложность услуги. Сумма «очков» для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования.
   Четвертая и пятая модели характеризуются исключительной или значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением определенного набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель характерна для Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании.
   Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании, функционирующий с 1948 г. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за заболевшего. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.
   К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. В итоге оплачивается здоровье, поэтому врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.
   Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет роль государства в системе охраны здоровья, а также формирование цен на рынке медицинских услуг и оплату труда медицинского персонала (табл. 1.1).

   Таблица 1.1.
   Характеристика моделей здравоохранения

   В любой стране складывается определенное сочетание государственного и частного секторов здравоохранения (public/ private mix), которое характеризуется отнюдь не только соотношением бесплатной и платной медицинской помощи.
   Государственный и частный секторы здравоохранения могут формироваться по двум признакам: по источнику финансирования и по доминирующей форме собственности ОЗ при оказании медицинской помощи.
   Государственное финансирование может не совпадать с государственным оказанием медицинской помощи, а частное финансирование – с частным оказанием медицинской помощи. Поэтому существуют государственный и частный секторы в финансировании и в оказании медицинской помощи. При этом развитие частного здравоохранения не предполагает автоматического перехода на платное оказание медицинской помощи.
   Частная система здравоохранения помимо отношений собственности отличается от государственной и муниципальной систем отсутствием внутри нее административной подчиненности. Организации здравоохранения частной системы не управляются напрямую никаким органом государственной власти.
   Выделяют две наиболее общие группы субъектов частной системы здравоохранения:
   • ОЗ, представленные разными организационно-правовыми формами;
   • частнопрактикующие врачи и лица со средним медицинским образованием.
   В большинстве стран первичная медицинская помощь (далее – ПМП) осуществляется в системе частной амбулаторно-кабинетной практики, где ведется прием пациентов врачом (группой врачей). Существует также система оказания медицинской помощи по принципу семейного врача или врача общей практики (далее – ВОП). Основными многопрофильными специализированными медицинскими ОЗ являются больницы разного уровня в соответствии с радиусом обслуживания и численностью населения, объединенные с учреждениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

1.2.3. Организационные принципы государственной системы здравоохранения Республики Беларусь

   Согласно ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», здравоохранение – это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.
   Понятие охрана здоровья населения не идентично термину «здравоохранение» и определяется как совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).
   Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан.
   Законодательное регулирование вопросов здравоохранения является одним из приоритетных направлений государственной политики Республики Беларусь.
   Законодательство Республики Беларусь о здравоохранении представлено системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль белорусского законодательства, являющуюся комплексным образованием – об этом свидетельствуют особенности предмета регулирования в здравоохранении.
   Предмет нормативных правовых актов данной отрасли – отношения в области оказания медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами, санитарно-эпидемического благополучия населения.
   Правовыми основами законодательства Республики Беларусь о здравоохранении являются:
   • соответствующие положения Конституции Республики Беларусь от 15.03.1994 г. (с изменениями и дополнениями, принятыми на Республиканском референдуме от 24.11.1996 г.);
   • Законы Республики Беларусь:
   ♦ «О здравоохранении» от 18.06.1999 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О демографической безопасности» от 04.01.2002 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О правах ребенка» от 19.11.1993 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» от 07.01.2012 г.;
   ♦ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» от 23.07.2008 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О трансплантации органов и тканей человека» от 04.03.1997 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О донорстве крови и ее компонентов» от 30.11.2010 г.;
   ♦ «Об оказании психиатрической помощи» от 07.01.2012 г.;
   ♦ «О лекарственных средствах» от 20.07.2006 г. (с изменениями и дополнениями);
   • Директивы, Декреты, Указы и другие нормативные акты Президента Республики Беларусь;
   • Национальная программа демографической безопасности на 2011–2015 гг.;
   • постановления Совета Министров Республики Беларусь;
   • постановления, приказы, инструкции и положения Министерства здравоохранения Республики Беларусь;
   • международные договоры Республики Беларусь.
   В стране также принят ряд законов, которые обеспечивают социальную защиту граждан и регламентируют деятельность здравоохранения:
   ♦ «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» от 14.06.2007 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О гарантиях по социальной защите детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 21.12.2005 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека» от 29.06.2003 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах» от 22.05.2002 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О социальном обслуживании» от 22.05.2000 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О государственных минимальных социальных стандартах» от 11.11.1999 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «Об основах государственного социального страхования» от 31.01.1995 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О правах ребенка» от 09.11.1993 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей» от 30.10.1992 г. (с изменениями и дополнениями);
   ♦ «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» от 11.11.1991 г. (с изменениями и дополнениями).
   В Республике Беларусь утверждены ряд государственных программ, на основе которых организована деятельность органов управления и организаций здравоохранения:
   • Государственная программа «Туберкулез» на 2010–2014 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 08.01.2010 г. № 11);
   • Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 09.02.2011 г. № 63);
   • Государственная программа «Кардиология» на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04.03.2011 г. № 268);
   • Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04.03.2011 г. № 269);
   • Государственная программа национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 11.01. 2011 г. № 27).
   Кроме перечисленных нормативных актов, деятельность здравоохранения постоянно соприкасается со многими отраслями права:
   • гражданское законодательство (регулирует имущественные и личные неимущественные отношения);
   • трудовое законодательство (регулирует общественные отношения, связанные с трудовой деятельностью граждан);
   • законодательство о браке и семье (определяет юридические основы семейно-брачных отношений);
   • природоохранительное законодательство (закрепляет нормы природопользования и экологической безопасности);
   • административное законодательство (регулирует отношения в процессе исполнительно-распорядительной деятельности органов государственной власти и управления);
   • уголовное законодательство (регулирует отношения по защите граждан от преступных посягательств на их права).
   Государственную политику в области здравоохранения определяет Президент Республики Беларусь.
   Совет Министров Республики Беларусь в области здравоохранения обеспечивает:
   • проведение единой государственной политики;
   • развитие международного сотрудничества;
   • разработку и реализацию государственных программ.
   Местные исполнительные и распорядительные органы областного и базового уровней в области здравоохранения в пределах своей компетенции:
   • разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий по обеспечению граждан Республики Беларусь доступным медицинским обслуживанием;
   • обеспечивают финансирование подчиненных им государственных ОЗ и государственных организаций, обеспечивающих функционирование здравоохранения;
   • организуют оказание ОЗ медицинской помощи пациентам, проживающим на соответствующей территории, а также координируют и контролируют их деятельность.
   Здравоохранение Республики Беларусь включает:
   • государственную систему здравоохранения;
   • негосударственные ОЗ;
   • другие организации, которые наряду с основной деятельностью также осуществляют медицинскую и/или фармацевтическую деятельность;
   • индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность.
   Основой системы здравоохранения Республики Беларусь является государственное здравоохранение.
   Государственная система здравоохранения состоит:
   • из Министерства здравоохранения Республики Беларусь и подчиненных ему государственных ОЗ;
   • управлений здравоохранения (далее – УЗО) областных исполнительных комитетов и Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета;
   • органов управления здравоохранением других республиканских органов государственного управления и подчиненных им государственных ОЗ;
   • органов управления здравоохранением государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, и подчиненных им государственных ОЗ;
   • государственных ОЗ, подчиненных местным исполнительным и распорядительным органам;
   • государственных учреждений, обеспечивающих получение медицинского (фармацевтического) образования и/или повышение квалификации и переподготовку медицинских (фармацевтических) работников;
   • государственных медицинских (фармацевтических) научных организаций;
   • государственных организаций, обеспечивающих функционирование здравоохранения (медицинских информационно-аналитических центров, ремонтно-технических организаций, транспортных организаций и др.).
   Виды действующих в стране ОЗ перечислены в номенклатуре, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
   В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28.10. 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения Республики Беларусь и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 г. № 360» непосредственное руководство здравоохранением в стране осуществляет Министерство здравоохранения Республики Беларусь, основными задачами деятельности которого являются:
   • проведение единой государственной политики в области здравоохранения;
   • организация оказания медицинской помощи населению страны;
   • организация обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения;
   • организация лекарственного обеспечения населения;
   • организация проведения научных исследований, внедрения достижений науки и техники в медицинскую практику;
   • осуществление координации деятельности других республиканских органов государственного управления и иных государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов, юридических и физических лиц в области здравоохранения и/или контроля за такой деятельностью;
   • проведение государственной политики в сфере оказания психологической помощи, за исключением государственной политики в сфере оказания психологической помощи в системе образования;
   • обеспечение выполнения показателей прогноза социально-экономического развития Республики Беларусь;
   • привлечение инвестиций, в том числе иностранных, в сферу здравоохранения и промышленного производства лекарственных средств;
   • осуществление координации деятельности по организации и обеспечению производства, структуры и номенклатуры лекарственных средств, а также по повышению их качества и конкурентоспособности, развитию экспортного потенциала отечественной фармацевтической промышленности;
   • проведение государственной политики по защите экономических интересов отечественных производителей лекарственных средств на внешнем и внутреннем рынках и государственной поддержке их экспорта.
   В систему Министерства здравоохранения Республики Беларусь входят:
   • УЗО областных исполнительных комитетов и Комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета;
   • областные центры гигиены и эпидемиологии (далее – ЦГиЭ) и общественного здоровья, Минский городской ЦГиЭ, городские, районные, зональные и районные в городах ЦГиЭ;
   • государственные организации, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь.
   Министерства здравоохранения возглавляет Министр здравоохранения, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Президентом Республики Беларусь.
   В Министерстве здравоохранения образуется коллегия в составе Министра (председатель коллегии) и его заместителей по должности. По решению Совета Министров в ее состав могут входить и другие руководящие работники центрального аппарата Министерства здравоохранения и подчиненных организаций.

1.2.4. Обеспечение прав граждан на доступное медицинское обслуживание

   Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Иными словами, доступность медицинской помощи – это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.
   Доступность медицинской помощи обусловлена рядом объективных факторов:
   • сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства;
   • наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;
   • наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий;
   • возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и ОЗ;
   • имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи;
   • уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.
   В Конституции Республики Беларусь ст. 45 посвящена праву граждан на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь: «Гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания».
   В ст. 3 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» определены основные принципы государственной политики в области охраны здоровья населения:
   • создание условий для сохранения, укрепления и восстановления здоровья населения;
   • обеспечение доступности медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения;
   • приоритетность мер профилактической направленности – приоритетность развития;
   • ПМП;
   • приоритетность медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения несовершеннолетних, женщин во время беременности, родов и в восстановительный период после родов, инвалидов и ветеранов;
   • обеспечение санитарно-эпидемического благополучия населения и его будущих поколений;
   • формирование ответственного отношения населения к сохранению, укреплению и восстановлению собственного здоровья и здоровья окружающих;
   • ответственность республиканских органов государственного управления, иных государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов и других организаций за состояние здоровья населения;
   • ответственность нанимателей за состояние здоровья работников.
   В широком понимании здравоохранение призвано:
   • обеспечить меры, способствующие предупреждению, распознаванию и лечению болезней, максимальному продлению активной творческой жизни человека;
   • создать все способствующие укреплению общественного здоровья условия окружающей среды человека, в том числе и благоприятную среду для его непосредственной жизнедеятельности – образа и условий жизни, уровня образования и культуры.
   Право граждан на доступное медицинское обслуживание обеспечивается:
   • предоставлением бесплатной медицинской помощи на основании государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в государственных ОЗ;
   • предоставлением медицинской помощи в государственных ОЗ, негосударственных ОЗ и у индивидуальных предпринимателей за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь;
   • доступностью лекарственных средств;
   • осуществлением мер по санитарно-эпидемическому благополучию населения (ст. 4 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

1.2.5. Права и обязанности медицинских работников и пациентов

   Доступность медицинской помощи обеспечивается при активном взаимодействии медицинских работников и пациентов.
   Медицинский работник – это физическое лицо, имеющее высшее или среднее специальное медицинское образование, подтвержденное документом об образовании установленного образца, и в установленном законодательством Республики Беларусь порядке занимающееся деятельностью, связанной с организацией и оказанием медицинской помощи, обеспечением санитарно-эпидемического благополучия населения, проведением медицинской экспертизы (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).
   Медицинские работники при осуществлении своих должностных обязанностей имеют право:
   • на обеспечение условий труда в соответствии с требованиями законодательства Республики Беларусь о труде;
   • защиту профессиональной чести и достоинства;
   • присвоение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем профессиональных знаний и практических навыков;
   • повышение квалификации и переподготовку за счет средств республиканского и/или местных бюджетов, а также за счет средств нанимателей и иных источников, не запрещенных законодательством;
   • страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью пациента, не связанной с небрежным или халатным выполнением ими своих должностных обязанностей;
   • создание медицинских общественных объединений.
   Медицинские работники обязаны:
   • квалифицированно выполнять свои должностные обязанности;
   • хранить врачебную тайну;
   • уважительно и гуманно относиться к пациентам, соблюдать их права;
   • соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии;
   • повышать уровень профессиональных знаний.
   Медицинские работники обязаны также оказывать скорую
   неотложную медицинскую помощь (далее – СНМП) в пределах своих возможностей нуждающимся в ней лицам вне ОЗ.
   Пациент — это физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью, находящееся под медицинским наблюдением либо получающее медицинскую помощь (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).
   В соответствии со ст. 42 Закона «О здравоохранении» пациент (а также его родители) имеет определенные обязанности:
   • должен заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;
   • уважительно относиться к работникам здравоохранения и другим пациентам;
   • выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
   • сообщать медицинским работникам о наличии у него заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека, а также соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами;
   • информировать медицинских работников о ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств, наследственных и перенесенных заболеваниях, обращениях за медицинской помощью, а также об изменениях в состоянии здоровья;
   • соблюдать правила внутреннего распорядка для пациентов, бережно относиться к имуществу ОЗ.
   Пациент при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях должен быть ознакомлен с правилами внутреннего распорядка. Факт ознакомления с правилами внутреннего распорядка для пациентов подтверждается его подписью (или его родителей) и вносится в медицинскую документацию.

1.2.6. Медицинская этика и деонтология, врачебная тайна

   Обеспечение доступности медицинской помощи возможно лишь при обязательном соблюдении принципов врачебной этики и медицинской деонтологии.
   «Salus aegroti suprema lex» («Благо больного – высший закон») – это основной принцип, которым должны руководствоваться врачи в своей деятельности, основанный на нормах и правилах медицинской этики и деонтологии.
   Медицинская этика и деонтология – совокупность принципов, норм и правил поведения медицинских (фармацевтических) работников при выполнении ими должностных обязанностей.
   Биомедицинская этика – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов (медиков и биологов) к человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого.
   Круг основных проблем биомедицинской этики включает:
   • установление статуса и роли моральных ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов;
   • разрешение нравственных коллизий в конкретных ситуациях, возникающих в процессе биомедицинских исследований и лечения пациентов;
   • этическая регуляция межличностных отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины.
   В основе же многочисленных медицинских присяг, которые сегодня принимают врачи в разных странах мира, лежит Клятва Гиппократа, известная уже около 2400 лет:
   «Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатком и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
   Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла: точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.
   Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении (а также и без лечения) я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
   Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

   Основные положения медицинской этики, заложенные еще в «Клятве Гиппократа», гласят:
   • «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо пациента, приносить ему пользу;
   • человеческая жизнь есть безусловная ценность;
   • врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков;
   • врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.
   Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей ООН (1948).

   Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (1949) был принят Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация) следующего содержания:

   «Вступая в члены медицинского сообщества:
    я торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;
    я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают;
    я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством;
    здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением;
    я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего пациента;
    я буду поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции медицинского сообщества;
    мои коллеги станут моими братьями и сестрами;
    я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической или национальной клановости, партийно-политической идеологии, расовой принадлежности, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом;
    я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности;
    я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно и честно».

   Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, 1949 г.) был также принят Международный кодекс медицинской этики, который гласит:

   «Общие обязанности врачей:
    врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты;
    врач не должен позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента;
    врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации;
    врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.
   С нормами медицинской этики не совместимы:
   ♦ самореклама, если она специально не разрешена законами страны и этическим кодексом национальной медицинской ассоциации;
   ♦ выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента либо получение платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований;
   • врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну;
   • врач должен лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое или психическое состояние;
   • врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы;
   • врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.

   Обязанности врача по отношению к больному:
   • врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни;
   • врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей;
   • врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента;
   • врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое.

   Обязанности врачей по отношению друг к другу:
   • врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;
   • врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;
   • врач должен соблюдать принципы «Женевской Декларации», одобренной Всемирной Медицинской Ассоциацией.

   Примером законодательного закрепления нравственных обязательств является Клятва врача Республики Беларусь:
   «Клянусь в любое время помогать каждому пациенту, независимо от его социального происхождения, вероисповедания и национальности, всегда хранить врачебную тайну, постоянно совершенствовать свои медицинские знания и врачебное искусство, содействовать своим трудом развитию медицинской науки и практики, обращаться, если этого требуют интересы пациента, за советом к своим коллегам и самому никогда не отказывать им в совете и помощи, беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, всегда помнить о высоком призвании врача, об ответственности перед белорусским народом и государством. Верность этой клятве обещаю пронести через всю свою жизнь».

   Деонтологические принципы по отношению к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).
   Возрастание роли этики и деонтологии в работе врача-педиатра тесно связано с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Использование принципов деонтологии является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины. Крупнейший патолог XX в. И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни».
   Врач-педиатр – это особая профессия, суть которой состоит не только в профилактике, диагностике, лечении заболеваний у детей, но и прежде всего в осуществлении контроля за физическим развитием ребенка, предупреждении и раннем выявлении отклонений от нормы. Кроме того, педиатр должен обладать или развивать в себе особые личностные качества.
   Врачу-педиатру следует знать, что в соответствии со ст. 41 Закона «О здравоохранении» пациент (его родители) имеет права:
   • на получение медицинской помощи;
   • выбор лечащего врача и ОЗ;
   • участие в выборе методов оказания медицинской помощи;
   • пребывание в ОЗ в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям и позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства;
   • уважительное и гуманное отношение со стороны работников здравоохранения;
   • получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи;
   • выбор лиц, которым может быть сообщена информация о состоянии его здоровья;
   • отказ от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных законодательством;
   • облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, всеми методами оказания медицинской помощи с учетом лечебно-диагностических возможностей ОЗ;
   • реализацию иных прав в соответствии с законодательством.
   При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациент также имеет право на допуск к нему священнослужителя, а также на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает правил внутреннего распорядка для пациентов, санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. Причем предоставление пациенту этих прав не может осуществляться в ущерб здоровью других пациентов и нарушать их права и свободы.
   Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические проблемы. Одна из важнейших среди них – осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить и настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием.
   Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру:
   • деятельность врача-педиатра основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями;
   • принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей;
   • требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни.
   С морально-этической позиции особенно важен анализ ситуаций в следующих случаях:
   • мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери – серьезное заболевание или смерть;
   • мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);
   • мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.
   В связи с тем что врач-педиатр в своей работе контактирует с детьми, родителями и родственниками заболевшего ребенка, важны следующие формы отношений с ними:
   • контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием;
   • доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие;
   • убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет;
   • подавление страха у ребенка и его близких – одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы – отвлечение, шутка и др;
   • соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях;
   • проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей;
   • твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка;
   • внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности;
   • контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов;
   • общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.
   При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. Различие таких представлений зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта. Поэтому крайне важно предотвратить психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его излишней молчаливости.
   Следует помнить, что в соответствии со ст. 44 Закона «О здравоохранении» необходимым условием оказания медицинской помощи является наличие предварительного согласия родителей несовершеннолетнего пациента, ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.
   Согласие на простое медицинское вмешательство дается родителями несовершеннолетнего пациента. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинской документации. Следует учитывать, что несовершеннолетние в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство.
   Отзыв согласия на простое медицинское вмешательство осуществляется лицами, давшими его. Отметка об отзыве согласия на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинской документации.
   Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия родителей несовершеннолетнего пациента. Согласие вносится в медицинскую документацию и подписывается родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.
   В случае, если сложное медицинское вмешательство должно быть выполнено срочно (неотложно), а родители несовершеннолетнего пациента отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения – лечащим врачом с оформлением записи в медицинской документации. Лечащий врач (врачебный консилиум), принявший решение и осуществивший неотложное сложное медицинское вмешательство, при первой возможности должен уведомить об этом руководителя ОЗ, а также родителей несовершеннолетнего пациента.
   Согласие на сложное медицинское вмешательство может быть отозвано родителями несовершеннолетнего пациента, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента. Отзыв согласия на сложное медицинское вмешательство и информация о невозможности удовлетворения отзыва с указанием причин оформляются записью в медицинской документации и подписываются родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.
   В соответствии со ст. 45 Закона «О здравоохранении» пациент либо родители несовершеннолетнего пациента имеют право отказаться от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства. При отказе от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, пациенту либо родителям несовершеннолетнего пациента лечащим врачом в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. Отказ от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.
   Информация о состоянии здоровья пациента должна излагаться лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения.
   По просьбе несовершеннолетнего либо в целях осознанного выполнения им медицинских предписаний по согласованию с его законным представителем лечащим врачом несовершеннолетнему должна предоставляться информация о состоянии его здоровья и выбранных методах оказания медицинской помощи в доступной для его возраста форме с учетом психофизиологической зрелости и эмоционального состояния пациента.
   Важным аспектом взаимодействия пациентов и медицинских работников является сохранение последними врачебной тайны.
   В соответствии со ст. 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» врачебную тайну составляет информация о факте обращения пациента за медицинской помощью и состоянии его здоровья, сведения о наличии заболевания, диагнозе, возможных методах оказания медицинской помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, а также возможных альтернативах предлагаемого медицинского вмешательства, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при оказании пациенту медицинской помощи, а в случае смерти – и информация о результатах патологоанатомического исследования.
   Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека, однако необходимо отметить, что, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить тайну, с другой – он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными.
   Предоставление информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента или родителей несовершеннолетнего пациента допускается в следующих случаях:
   • по запросу Министерства здравоохранения Республики Беларусь, УЗО областных исполнительных комитетов и Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета в целях организации оказания медицинской помощи пациенту, осуществления в пределах их компетенции контроля за правильностью ее оказания или при угрозе распространения инфекционных заболеваний, а также при осуществлении государственного санитарного надзора;
   • по запросу ОЗ в целях организации оказания медицинской помощи пациенту или при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
   • по письменному запросу органов уголовного преследования и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
   • по запросу органов внутренних дел о явке (неявке) лица, обязанного возмещать расходы, затраченные государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении, в государственную организацию здравоохранения для прохождения медицинского осмотра, а также о прохождении (непрохождении) этим лицом медицинского осмотра.
   При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, информация, составляющая врачебную тайну, сообщается в правоохранительные органы в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
   Обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими работниками распространяется также на лиц, которым в установленном законодательством порядке стали известны сведения, составляющие врачебную тайну.
   Организации здравоохранения обязаны обеспечить хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны.

1.2.7. Основные направления совершенствования деятельности здравоохранения Республики Беларусь в современных условиях

   В модели устойчивого социально-экономического развития Республики Беларусь центральное место занимает человек как личность, потребитель и производитель благ и услуг, генератор новых идей и главный субъект их реализации.
   Важнейшим условием развития человеческого потенциала являются стабильность общества, эффективная социальная политика государства, призванная создать необходимые условия, обеспечивающие достойную жизнь и свободное развитие человека.
   Социальная стабильность развития общества обеспечивается проведением эффективной социальной политики государства, критериями которой являются:
   • реализация приоритетов социальной политики как одного из важнейших условий устойчивого развития общества;
   • гарантии прав на свободу человека и на свободную реализацию трудового и интеллектуального потенциала с тем, чтобы трудоспособный гражданин смог обеспечить себе и своей семье материальное благополучие;
   • дифференциация социальной политики в отношении различных слоев населения; адресная социальная защита малообеспеченных слоев населения;
   • взаимная солидарная ответственность всех субъектов (государство, предприниматели, профсоюзы, население) за результаты социального развития;
   • права и гарантии, ориентированные на укрепление семьи – основной ячейки общества; на духовное, культурное, нравственное развитие граждан и прежде всего молодежи; бережное отношение к историческому наследию предков и на преемственность поколений, сохранение самобытности национальных традиций.
   Главной целью социальной политики в долгосрочной перспективе является обеспечение устойчивого роста уровня и качества жизни населения и создание условий для развития человеческого потенциала. При этом государство должно предоставить каждому трудоспособному человеку условия, позволяющие ему собственным трудом и предприимчивостью обеспечить свое благосостояние и благосостояние своей семьи и полностью выполнить социальные обязательства перед инвалидами, многодетными семьями, нетрудоспособными и малообеспеченными слоями населения и др.
   Для реализации главной цели основными направлениями социальной политики являются:
   • создание условий и возможностей всем трудоспособным гражданам зарабатывать средства для удовлетворения своих потребностей;
   • обеспечение рациональной занятости населения на основе сохранения рабочих мест на жизненно важных и перспективных предприятиях, создания новых рабочих мест, в том числе в частном секторе экономики;
   • создание гибкой системы подготовки и переподготовки кадров;
   • обеспечение роста реальных денежных доходов населения;
   • последовательное повышение уровня оплаты труда как основного источника денежных доходов населения и важнейшего стимула трудовой активности работников наемного труда;
   • формирование среднего класса как фактора стабилизации общества на основе значительного роста денежных доходов населения и снижения уровня малообеспеченности;
   • повышение уровня пенсионного обеспечения;
   • снижение уровня малообеспеченности населения;
   • повышение социальной защиты нуждающихся на основе усиления адресности оказания помощи, рационализации системы льгот, улучшения социального обслуживания и др.
   Основной целью в отрасли здравоохранения, поставленной в Комплексной программе развития сферы услуг в Республике Беларусь на 2011–2015 гг., разработанной в соответствии с поручением Совета Министров Республики Беларусь от 03.01.2011 № 11/225-3115, является создание современной инфраструктуры рынка медицинских услуг, повышение качества медицинской помощи.
   Программой предусмотрено, что основными направлениями развития здравоохранения в этот период будут являться:
   • обеспечение граждан доступной и качественной медицинской помощью на всех уровнях ее оказания с использованием новых современных методов диагностики и лечения;
   • внедрение новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации;
   • обеспечение эффективными, безопасными и качественными лекарственными средствами;
   • информатизация системы здравоохранения и создание единой системы мониторинга здоровья населения.
   Для достижения поставленной цели будут задействованы следующие механизмы реализации:
   • разработка единых стандартов оказания медицинской помощи и нормативов оснащенности медицинских учреждений различных типов;
   • расширение перечня платных медицинских услуг на основе внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи, выполняемых с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, разработка порядка расчета тарифов на платные медицинские услуги;
   • укомплектование медицинскими кадрами первичного звена, повышение уровня укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом до 100 %;
   • открытие хосписов и хосписных отделений с учетом числа пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи;
   • оснащение организаций ПМП современным медицинским и лабораторным оборудованием, развитие передвижных форм лечебно-диагностической и консультативной помощи на селе, расширение коек сестринского ухода;
   • внедрение методик консультаций с использованием средств телемедицины, развитие общей врачебной практики и института семейного врача;
   • расширение сотрудничества с туристическими организациями по вопросам реализации и продвижения платных медицинских услуг;
   • организация международного обмена научно-медицинской информацией по актуальным проблемам здравоохранения, проведение международных научно-практических симпозиумов, форумов, конференций, съездов, тренингов;
   • расширение участия ОЗ в выставочных мероприятиях за рубежом;
   • проведение совместных международных научных исследований в области медицины и внедрение в практику их результатов.
   Стратегической целью в области улучшения состояния здоровья является создание государственного механизма поддержки здорового образа жизни, формирование высокого спроса на личное здоровье, создание предпосылок для его удовлетворения.
   Особое внимание уделяется охране репродуктивного здоровья граждан, созданию службы планирования семьи, улучшению ранней диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы.
   Стратегической целью развития здравоохранения является создание эффективной системы здравоохранения, укрепление ее потенциала для обеспечения каждого гражданина доступной и качественной медико-санитарной помощью (рис. 1.4).
   Для реализации этой цели обеспечивается:
   • четкое определение уровня государственных гарантий в области здравоохранения на основе государственных минимальных социальных стандартов;

   Рис. 1.4. Структура преобразований в здравоохранении

   • планирование финансовых средств по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя, а также нормативам объема и себестоимости медицинской помощи;
   • расширение внебюджетных источников финансирования отрасли;
   • реструктуризация медицинской помощи и внедрение ресурсосберегающих технологий;
   • совершенствование организации и управления системой здравоохранения;
   • развитие материально-технической базы ОЗ.
   Главной целью в здравоохранении, определенной в Программе деятельности Правительства Республики Беларусь на 2011–2015 гг., утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18.02.2011 г. № 216, является улучшение здоровья населения на основе повышения КМП и ее доступности всем слоям населения и усиления профилактической направленности здравоохранения.

   Механизмы реализации Программы следующие:
   • выполнение Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг., других государственных и отраслевых программ и мероприятий в сфере здравоохранения;
   • принятие в 2011–2015 гг. нормативных правовых актов-Совета Министров и Министерства здравоохранения Республики Беларусь, направленных на инновационное развитие и совершенствование здравоохранения, сохранение и укрепление здоровья населения, достижение научного, экономического и социального эффектов;
   • внедрение в деятельность практического здравоохранения новых технологий ранней диагностики, профилактики, консервативных и хирургических методов лечения и реабилитации пациентов (кардиология и кардиохирургия, онкология, травматология и ортопедия, эпидемиология и микробиология, неврология и нейрохирургия, охрана материнства и детства и другие области);
   • организация профилактических мероприятий по раннему выявлению факторов «риска» социально значимых заболеваний, повышению качества их диагностики, лечения и реабилитации пациентов;
   • усиление роли ПМП, увеличение финансирования амбулаторно-поликлинического звена до 40 %, развитие ресурсосберегающих технологий и системы общеврачебной практики в сельских районах;
   • повышение доступности медицинской помощи населению путем интенсивного использования дорогостоящего оборудования, создания центров коллективного пользования медицинской техникой, оказания высокотехнологичной медицинской помощи во всех регионах страны, развития сети центров медицинской реабилитации, больниц сестринского ухода, хосписов;
   • развитие современных информационных технологий и телемедицины, использование возможностей онлайн-консультаций во всех ОЗ;
   • расширение спектра платных медицинских услуг населению и увеличение объема экспорта услуг здравоохранения путем стимулирования предприимчивости и здоровой конкуренции, развития государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения;
   • создание условий для добровольного перехода части пациентов во внебюджетное платное здравоохранение, включая совершенствование налогообложения доходов физических лиц и прибыли организаций, направленных на оплату медицинских услуг и страхование медицинских расходов;
   • повышение ответственности медицинских работников за качество оказываемой медицинской помощи, соблюдение высокого уровня культуры отношения к пациентам.

1.2.8. Международное сотрудничество в области здравоохранения

   Международное сотрудничество в области здравоохранения осуществляется в соответствии со ст. 6 Закона «О здравоохранении» и иными законодательными актами Республики Беларусь на основе соблюдения общепризнанных принципов и норм международного права.
   Министерство здравоохранения Республики Беларусь реализует намеченные меры в области внешних связей в соответствии с приоритетами внешней политики государства с целью улучшения здоровья населения, повышения уровня оказания медицинской помощи путем внедрения передового международного опыта в практику здравоохранения страны, привлечения средств из-за рубежа для осуществления медицинских проектов в тесном взаимодействии с Министерством иностранных дел.
   Министерство здравоохранения Республики Беларусь активно сотрудничает с такими международными организациями, как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ). Большое внимание уделяется сотрудничеству с Глобальным Фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Шведским Восточно-Европейским комитетом по медицине и здравоохранению.
   Конкретная работа с ВОЗ строится на основе Закона Республики Беларусь «О ратификации Базового соглашения между Правительством Республики Беларусь и ВОЗ об установлении технического консультативного сотрудничества» от 19.07.2000 г. и двухгодичных планов сотрудничества с Европейским бюро ВОЗ.
   Совместно с Детским фондом ООН реализуются проекты «Центр информационных ресурсов “Первый шаг”, “Повышение эффективности профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди женщин и детей для улучшения демографической ситуации в Республике Беларусь”, “Укрепление здоровья подростков”».
   В рамках сотрудничества с МАГАТЭ в 2010 г. началась реализация проекта «Улучшение радиотерапевтических услуг на территориях, пострадавших от чернобыльской аварии, через пуск в эксплуатацию одномодового линейного ускорителя». Специалисты ОЗ принимают участие в учебных курсах ЭСТРО, которые проводятся в рамках региональных проектов Программы технического сотрудничества МАГАТЭ.
   Совместно с Глобальным Фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией реализуется проект «Обеспечение всеобщего доступа ключевых пострадавших групп населения в Беларуси в области профилактики, лечения и ухода в связи с ВИЧ», который рассчитан на 2010–2014 гг.
   Начиная с 2006 г. в соответствии с Меморандумами о взаимопонимании между Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Шведским Восточно-Европейским комитетом по медицине и здравоохранению успешно развивается сотрудничество в области ПМП и специализированной медицинской помощи.
   Большое внимание уделяется развитию двустороннего сотрудничества со странами ближнего и дальнего зарубежья. Проводится активная работа по расширению нормативно-правовой базы двустороннего сотрудничества с зарубежными странами. Подписаны соглашения о сотрудничестве с Азербайджаном, Арменией, Вьетнамом, Казахстаном, Китаем, Кубой, Литвой, Латвией, Молдовой, Россией, Сирией, Таджикистаном, Туркменистаном, Турцией, Украиной, Чехией.
   Взаимодействие с государствами – участниками Содружества Независимых Государств осуществляется в рамках Совета по сотрудничеству в области здравоохранения.
   Взаимодействие с государствами – участниками Евразийского экономического сообщества осуществляется в рамках Совета по здравоохранению при Интеграционном Комитете данной организации. Первоочередные направления его деятельности:
   • сотрудничество в области борьбы с инфекционными заболеваниями (птичий грипп, вич/спид, малярия);
   • сотрудничество в области оказания гражданам государств – участников ЕврАзЭС высокотехнологичной медицинской помощи, а также оказание консультаций по актуальным медицинским направлениям;
   • сотрудничество в области оказания медицинской помощи трудовым мигрантам;
   • сотрудничество в области обеспечения населения государств – членов ЕврАзЭС лекарственными препаратами, медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения;
   • сотрудничество в области подготовки кадров, повышения квалификации и признания государственных дипломов, обмена научными и медицинскими кадрами;
   • сотрудничество в области организации медицинского обслуживания и реабилитации инвалидов;
   • сотрудничество в области развития телекоммуникационных и информационных технологий в здравоохранении.
   Сотрудничество с Российской Федерацией осуществляется в рамках Союзного государства, с регионами Российской Федерации – в соответствии с протоколами поручений Премьер-министра Республики Беларусь и его заместителей по итогам международных визитов, встреч, протоколов заседаний двусторонних комиссий, других международных договоренностей.
   В настоящее время большое внимание уделяется развитию сотрудничества с Китайской Народной Республикой и Боливарианской Республикой Венесуэла.

1.2.9. Всемирная организация здравоохранения, ее структура, основные направления деятельности

   Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) была создана в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению, состоявшейся в 1946 г. в Нью-Йорке. Дата ратификации Устава ВОЗ (07.04.1948 г.) ежегодно отмечается как Всемирный день здоровья.
   Главной уставной целью ВОЗ является «достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья».
   Основные задачи ВОЗ сформулированы следующим образом:
   • координация международной деятельности в области здравоохранения;
   • предоставление государствам соответствующей информации;
   • оказание помощи в вопросах здравоохранения;
   • поощрение и развитие работы по борьбе с эпидемическими, эндемическими и другими болезнями, а также по охране психического здоровья;
   • проведение совместных исследований в области здравоохранения; содействие в подготовке медицинских кадров и др.
   Высшим органом ВОЗ является Всемирная Ассамблея здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в Женеве. Между сессиями ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, состоящий из представителей 30 государств – членов ВОЗ, избираемых на 3 года. Для обсуждения и консультаций ВОЗ привлекает многочисленных специалистов, которые готовят технические, научные и информационные материалы, организуют заседания экспертных советов.
   Уставом ВОЗ созданы шесть региональных бюро, включая Европейское. К их функциям относятся развитие национальных служб здравоохранения, изучение состояния здоровья и подготовки кадров.
   Для выполнения программ ВОЗ создает международные бригады, которые руководят работой местных национальных служб здравоохранения.
   Деятельность ВОЗ осуществляется в соответствии с общими программами на 5–7 лет, планирование ведется на 2 года. В настоящее время приоритетными направлениями являются:
   • развитие систем здравоохранения в разных странах.;
   • подготовка и усовершенствование кадров здравоохранения;
   • развитие ПМП;
   • охрана и укрепление здоровья различных групп населения;
   • охрана окружающей среды;
   • борьба с инфекционными и паразитарными болезнями, иммунизация и вакцинация против основных эпидемических заболеваний;
   • охрана и укрепление психического здоровья;
   • обеспечение здоровья матери и ребенка;
   • информирование по проблемам охраны здоровья;
   • научные медицинские исследования;
   • консультативная и техническая помощь членам ВОЗ.
   Для установления национальных приоритетов развития системы здравоохранения ВОЗ рекомендует в качестве основного критерия использовать оценку состояния здоровья населения на основе анализа эпидемиологических данных.
   Важным условием для проведения оценки состояния здоровья является использование достоверных источников информации. Сбор статистической информации о здоровье населения во всех странах – членах ВОЗ, издание сборников и аналитических материалов является одним из основных направлений ее деятельности.
   По инициативе ВОЗ и при активной поддержке национальных систем здравоохранения была проведена кампания по ликвидации оспы (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); ощутимы результаты кампании по борьбе с малярией, распространенность которой сократилась почти в 2 раза, и т. д.
   В настоящее время действует 11-я Общая программа работы ВОЗ на 2006–2015 гг., направленная на достижение «Здоровья для всех», т. е. такого уровня здоровья, который позволил бы каждому человеку вести активную производственную, социальную и личную жизнь.

Глава 2
Основы медицинской статистики. организация медико-статистического исследования

2.1. Медицинская статистика

   Статистика – самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной, позволяющая методом обобщающих показателей изучить закономерности этих явлений, важнейших процессов в экономической, социальной жизни общества, в его здоровье, системе организации медицинской помощи населению.
   Именно разнообразием качественных особенностей объясняется то, что для количественного описания явлений используется большое число самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие между идеальным миром и представлением о реальном мире.
   Медицинская статистика (синонимы: санитарная статистика, статистика в медицине и здравоохранении, медико-санитарная статистика, статистический метод в медицине и здравоохранении) – отрасль статистики, изучающая явления и процессы в области здоровья населения и здравоохранения.
   Основными задачами медицинской статистики являются:
   • разработка специальных методов исследования массовых процессов и явлений в медицине и здравоохранении;
   • выявление наиболее существенных закономерностей и тенденций в здоровье населения в целом и в различных его группах (возрастных, половых, профессиональных и др.) во взаимосвязи с конкретными условиями и образом жизни;
   • изучение и оценка состояния и динамики развития сети, деятельности ОЗ и медицинских кадров.
   В медицинской статистике выделяют следующие основные разделы:
   • общая теория и методы;
   • статистика здоровья населения;
   • статистика здравоохранения;
   • применение методов медицинской статистики в управлении, в клинических, лабораторных, экспериментальных исследованиях.
   Общая теория и методы медицинской статистики включают методологию медико-статистического исследования, т. е. совокупность специфических научных методов и приемов сбора, обработки, анализа и оценки медико-статистической информации.
   Статистика здоровья населения разрабатывает специфические методы и приемы сбора, обработки, анализа и оценки медико-статистической информации обо всех процессах и явлениях, характеризующих состояние и динамику здоровья населения, его качественно однородных групп в связи с конкретными социальными, экономическими и природными условиями: демографические процессы, физическое развитие, заболеваемость населения, ВН, инвалидность и др.
   Статистика здравоохранения создает специфические методы и приемы сбора, обработки, передачи, хранения, анализа и оценки информации о состоянии и изменениях сети ОЗ и органов здравоохранения, их деятельности, кадров здравоохранения, медико-санитарного имущества и др.
   Важное место в медицинской статистике нанимают фактические медико-статистические данные, регулярно собираемые, обрабатываемые, анализируемые и используемые в повседневной оперативной работе ОЗ и органами здравоохранения, а также направляемые в строго установленном порядке по подчиненности в виде специальных документов государственной медицинской отчетности. С этой целью в системе здравоохранения создана медико-статистическая служба, низовым звеном которой являются кабинеты медицинского учета и статистики ОЗ. Главной задачей этой службы является обеспечение ОЗ и органов здравоохранения достоверной, полной и своевременной информацией.
   Одним из важных направлений медицинской статистики служит разработка научно обоснованных критериев (показателей) состояния здоровья населения и деятельности ОЗ и органов здравоохранения, а также систем таких критериев (показателей), которые могут быть использованы в процессе управленческой работы с целью объективной оценки складывающихся конкретных ситуаций (врачебной деятельности, деятельности конкретных учреждений, их групп и т. д.), их планирования и прогнозирования.
   Важными медико-статистическими показателями являются показатели здоровья населения (смертность, заболеваемость и др.), показатели, характеризующие работу ОЗ, санитарно-гигиенических, аптечных и других медицинских учреждений (подразделений).
   Статистические методы являются основными при проведении медико-социального анализа.
   Базовыми методами статистических исследований являются:
   • статистическое наблюдение (включая методы планирования и организации);
   • группировка и сводка материалов наблюдения; методы первичной статистической обработки данных (вычисление производных величин – средних и относительных, критериев их достоверности);
   • метод выборочного медико-статистического исследования, включая оценку репрезентативности (представительности) выборочных данных;
   • методы математико-статистического анализа: статистическая оценка значимости различий сравниваемых показателей, исследование и оценка связей и взаимозависимостей, исследование динамики явлений и процессов, статистическое планирование эксперимента, прогнозирование, многомерный статистический анализ, графический анализ и др.
   Статистика позволяет выявить и измерить закономерности развития социально-экономических явлений и процессов, взаимосвязей между ними. Познание закономерностей возможно лишь в случае, когда изучаются не отдельные явления, а совокупности явлений, в которых в полной мере проявляются закономерности общественных явлений. В то же время следует учитывать, что в каждом отдельном явлении проявляются свойства, присущие как всем явлениям данного вида, так и случайные, индивидуальные, характерные лишь для этого конкретного явления.
   Отдельное единичное явление содержит в себе элемент случайного. Случайность исчезает тем в большей мере, чем больше соединено единичных явлений.
   Познание же закономерностей возможно лишь в случае, когда изучаются не отдельные явления, а совокупности явлений, ведь закономерности общественной жизни проявляются в полной мере лишь в массе явлений. В каждом отдельном явлении необходимое – то, что присуще всем явлениям данного вида, проявляется в единстве со случайным, индивидуальным, присущим лишь этому конкретному явлению.
   Закономерности, в которых необходимость неразрывно связана в каждом отдельном явлении со случайностью и лишь во множестве явлений проявляет себя как закон, называются статистическими.
   Вероятность – это количественная мера объективной возможности появления события при реализации определенного комплекса условий.
   Вероятность события обозначается как р и выражается в долях единицы или процентах.
   Случайное событие – это событие, которое при реализации определенного комплекса условий может произойти или не произойти.
   Вероятность наступления события находится в пределах 0 < р < 1, или 0 < р < 100 %.
   Вероятность отсутствия события определяется как q = 1 – р.
   Случайная величина – это величина, которая при реализации определенного комплекса условий может принимать различные значения.
   Вероятностная природа медицины и вероятностный характер процессов в общественном здоровье позволяют применять методы математической статистики и теории вероятностей и выбирать их в зависимости от уровней решаемых задач с целью сведения к минимуму набора и степени проявления случайностей.
   Понятию статистической закономерности противостоит понятие динамической закономерности, проявляющейся в отдельном явлении. Так, площадь круга изменяется с изменением его радиуса, и эта связь выражается математической формулой, которая справедлива для любого круга. Свойство статистических закономерностей проявляется лишь в массе явлений при обобщении данных по достаточно большому числу единиц; оно получило название закона больших чисел (Бернулли): при достаточно большом числе наблюдений случайные отклонения взаимно погашаются и проявляется устойчивость некоторых параметров, которая выражается в основной тенденции (закономерности); при этом частота случайного события будет сколь угодно мало отличаться от вероятности появления события в отдельном опыте.
   Соответственно предметом статистического изучения всегда выступают совокупности тех или иных явлений, включающие все множество проявлений исследуемой закономерности.
   Статистические совокупности часто называют массовыми явлениями. Они обладают свойством устойчивости – в течение более или менее длительного промежутка времени их характеристики остаются примерно постоянными. Так, доля мальчиков и девочек среди новорожденных, доля лиц разных возрастов среди вступающих в брак и т. д. обнаруживает от года к году не очень значительные колебания. Этот факт представляет значительный научный интерес. Устойчивость определяет возможность существования и развития общества, на этом свойстве базируются прогнозы, например прогноз кадрового обеспечения ОЗ и т. д.
   Таким образом, основными понятиями медицинской статистики являются:
   статистическая совокупность – группа относительно однородных элементов (единиц наблюдения) в конкретных условиях времени и пространства;
   единица наблюдения – первичный элемент статистической совокупности, имеющий признаки сходства и различия.

2.2. Организация статистического исследования

   Независимо от того, какие задачи ставятся в санитарно-статистическом исследовании, оно должно проводиться в определенной последовательности в соответствии с пятью этапами, состоящими из отдельных операций:
   • I – организационный этап, или составление программы и плана статистического исследования;
   • II – сбор статистического материала;
   • III – разработка статистического материала;
   • IV – анализ полученных данных, формулирование выводов и предложений;
   • V – литературное оформление, графическое изображение и внедрение.
   Несмотря на наличие этапов, медико-статистическое исследование представляет собой единое, органически связанное целое, в основе которого лежит целостный, системный подход к изучаемому объекту.

22.1. Содержание организационного этапа

   Организационный этап включает:
   • выбор темы исследования;
   • постановку цели и задач исследования;
   • формулировку гипотезы;
   • определение научной новизны и научно-практической значимости;
   • изучение истории проблемы;
   • проведение информационного и патентного поиска;
   • составление плана и программы исследования.
   Тема исследования — это лаконичное, конкретное название, дающее общее целостное представление.
   Цель исследования определяется на основании глубокого знания изучаемого вопроса (после изучения литературных данных и на основании собственного опыта). Она должна быть актуальной для медицинской науки и практики здравоохранения, сформулирована четко и быть ясной не только автору, но и другим специалистам. Целью санитарно-статистического исследования может быть изучение различных сторон здоровья населения, деятельности системы здравоохранения для обоснования конкретных управленческих решений.
   Задачи исследования — это конкретизированное, расширенное и уточненное определение цели. Обычно число задач может быть от трех до пяти.

   Пример.
   Цель исследования: разработка мер профилактики и борьбы с курением у студентов-медиков.
   Задачи исследования:
   1) изучение распространенности никотинизма среди студентов-медиков в начале и в конце обучения в вузе.
   2) изучение причин и возраста начала курения.

   Гипотезы — это обоснованное предположение о результатах исследования.
   Научная новизна характеризует то, что впервые предлагается авторами исследования и ранее не было изучено.
   Научно-практическая значимость имеет теоретический и прикладной аспекты, включает медицинскую, социальную и экономическую направленность.
   История проблемы – это изучение развития теоретических знаний и практической деятельности по исследованию темы проблемы (трудноразрешимой задачи).
   Информационный поиск – изучение тематических опубликованных материалов (до 10 лет). Могут ли результаты исследования «претендовать» на получение охранного авторского права (патента) для внедрения в клинический процесс, определяет патентный поиск.
   План санитарно-статистического исследования — это порядок его проведения.
   Содержание плана санитарно-статистического исследования таково:
   1) определение места исследования, т. е. той территории, на которой проводится данное исследование;
   2) определение сроков проведения исследования – составление календарного плана выполнения исследования, его отдельных этапов и элементов;
   3) определение объема и метода исследования или характеристика объектов исследования;
   4) определение вида исследования;
   5) исполнители (кадры) для проведения исследования и их характеристика (численность и квалификация), под чьим руководством проводится исследование;
   6) характеристика технического оснащения, т. е. требуемых материальных и финансовых средств, необходимое лабораторное оборудование и приборы, канцелярские товары, счетная техника.
   Программа санитарно-статистического исследования – это перечень вопросов, подлежащих изучению. Она включает:
   1) выбор единицы наблюдения или основного признака, подлежащего изучению;
   2) определение дополнительных признаков, подлежащих изучению;
   3) обеспечение статистическим бланком;
   4) определение группировки и составление макетов таблиц.
   В зависимости от целей выделяют:
   • дескриптивное исследование (для описания и прогнозирования тенденций);
   • оптимизационное исследование (для решения проблемы и принятия управленческих решений).
   В зависимости от методического подхода к исследованию со стороны исполнителя различают:
   • пассивные исследования (без активного вмешательства исследователя в изучаемую совокупность или окружающую ее среду);
   • активные исследования;
   • поисковые эксперименты (создание специальных условий для совокупности или устранение действия факторов внешней среды);
   • управляемые эксперименты (внесение коррекции в методику исследования в зависимости от получаемых результатов).
   Важное место при решении организационных вопросов занимает так называемое пробное (пилотажное) исследование, которое позволяет решить следующие основные задачи:
   • отработать программу исследования;
   • проверить различные варианты сбора данных;
   • оценить вариабельность (разнообразие) признаков;
   • оценить затраты, необходимые для проведения исследования.
   Начальной стадией статистического исследования является статистическое наблюдение, представляющее собой научно организованную работу по сбору первичных данных об изучаемых явлениях и процессах.
   Любое статистическое наблюдение осуществляется с помощью оценки и регистрации признаков единиц совокупности в соответствующих учетных документах. Таким образом, полученные данные представляют собой факты, которые так или иначе характеризуют явления общественной жизни.
   Статистическое наблюдение должно отвечать следующим требованиям:
   • наблюдаемые явления должны иметь научную и практическую ценность, выражать определенные социально-экономические типы явлений;
   • непосредственный сбор массовых данных должен обеспечить полноту фактов, относящихся к рассматриваемому вопросу, так как явления находятся в постоянном изменении, развитии. В том случае, если отсутствуют полные данные, анализ и выводы могут быть ошибочными;
   • для обеспечения достоверности статистических данных необходима тщательная всесторонняя проверка (контроль) качества собираемых фактов;
   • для того чтобы создать наилучшие условия для получения объективных материалов, необходима научная организация статистического наблюдения.
   Статистическое наблюдение осуществляется в двух формах: путем предоставления отчетности и проведения специально организованных статистических наблюдений.
   Отчетностью называют такую организованную форму статистического наблюдения, при которой сведения поступают в виде обязательных отчетов в определенные сроки и по утвержденным формам. При этом источником сведений, как правило, являются первичные учетные записи в документах (амбулаторная карта, листок ВН, история болезни и т. п.).
   Статистические бланки могут быть двух видов:
   • стандартные, т. е. формы официальных медицинских документов, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь;
   • специальные, т. е. составленные самим исследователем.
   После определения перечня признаков для статистической обработки наступает этап формализации документа, где каждому значению признака (или симптому) соответствует определенное кодовое число.
   Формализация статистических документов (выкопировочных карт, карт выборки, опросного листа, анкеты, статистического бланка) – необходимое условие разработки материала на компьютерной технике. Формализованная статистическая карта включает систему «вопрос – ответ – шифр (код)», рациональное, компактивное расположение признаков. Она позволяет осуществить одновременно регистрацию, группировку, кодирование уже на стадии получения первичной информации. Кодирование не должно изменять смысл исходных данных, т. е. медицинское содержание информации.
   Предоставление информации в квантованной форме обеспечивает фиксацию степени выраженности или состояний качественных признаков и диагностически значимых интервалов количественных признаков. Если имеются два класса заболеваний или более, то численное кодирование нужно выполнить так, чтобы сохранить максимальное различие между изображениями разных классов. Это связано с тем, что признаки несут некоторый содержательный смысл, что очень важно, так как при кодировании происходит замена реальных объектов числами (векторами). Примером может служить выборка, составленная из реальных объектов, где в один класс попали все объекты, у которых значение одного из признаков не превосходит 4, а в другой те, у которых значение этого параметра лежит между 5 и 10. При произвольном кодировании можно закодировать объекты таким образом, что это очень важное для распознавания свойство будет утеряно.
   Для кодирования признаков I группы область изменения каждого признака разбивается на несколько интервалов (градаций) в зависимости от требуемой степени детализации описания признака и поставленной задачи.
   Признаки, входящие во II группу, разделяются на градации в соответствии с изменением их выраженности либо в возрастающем, либо в нисходящем ряду значений симптомов.
   Признакам III группы кодовые значения могут быть присвоены произвольно, в соответствии с принятым порядком перечисления показателей. Таким путем осуществляется построение классификационно-квантифицированных шкал признаков, т. е. процедура идентификации и установления физических границ изучаемых параметров. Необходимым условием является монотонность изменения кодов при сохранении максимальных различий между анализируемыми классами (рядами данных).
   В случае пропусков информации (незамеренные признаки при отсутствии данных об их значениях) применяются различные подходы – усреднение, «обнуление», восстановление или условное кодирование для «обхода» данного значения при статистической обработке.
   Использование так называемого «обнуления», т. е. приписывание кодового числа 0, представляется крайне нежелательным, так как это в большинстве случаев совпадает с кодированием нормы. При использовании средних значений число ошибок увеличивается с ростом пропусков информации в такой степени, что приводит к невозможности выбора существенных признаков, в особенности для неоднородных выборок, имеющих «выскакивающие» наблюдения.
   Ориентация на средние значения возможна только при выделении очень однородных подгрупп. Наиболее целесообразным следует признать заполнение пропусков предположительно соответствующими им значениями путем, например, их оценивания с помощью регрессии на присутствующие для анализируемого объекта переменные.
   В случае обработки данных при наличии относительно небольшого количества случайным образом распределенных пропущенных данных выделяют фрагмент исходной матрицы данных, не имеющий пропусков.
   При осуществлении диагностической процедуры наряду с достоверными приходится принимать во внимание и так называемые вероятные симптомы, представляющие собой анамнестические сведения и субъективные оценки врачей. Для более эффективного их использования можно вводить количественную оценку их значимости (по мнению исследователя) путем использования весовых коэффициентов (до 10).
   Специально организованное статистическое наблюдение представляет собой сбор сведений посредством переписей, единовременных учетов и обследований.
   Виды статистического наблюдения различаются по времени регистрации данных и по степени охвата единиц исследуемой совокупности.
   В зависимости от времени регистрации различают следующие виды исследований: единовременное и текущее.
   Единовременное наблюдение – наблюдение, когда изучаемые явления фиксируются на какой-то определенный момент времени. Классическим параметром такого исследования является перепись населения.
   Текущее наблюдение – это наблюдение, когда регистрация каждого случая проводится постоянно, по мере его возникновения за определенный период времени. Например, каждый случай рождения ребенка в течение года.
   Статистическая совокупность состоит из единиц совокупности. Каждая единица совокупности представляет собой частный случай проявления изучаемой закономерности.
   Объединение единиц в совокупность объективно обосновано, это не произвол исследователя. В самом деле, не вызывает сомнения объективность существования таких совокупностей, как, например, население страны. Как бы далеко друг от друга ни находились единицы каждой совокупности, они взаимосвязаны. В их существовании, взаимосвязях, развитии формируются соответствующие закономерности и тенденции развития воспроизводства населения и его структуры и т. д.
   Единица совокупности — это также предел дробления объекта исследования, при котором сохраняются все свойства изучаемого процесса.
   Каждая единица наблюдения характеризуется рядом присущих ей признаков (свойств). Признаки, по которым различают элементы статистической совокупности, подлежащие учету в данном исследовании, называются учетными признаками.
   Признак – это свойство, присущее единице совокупности. Признак входит в качественное содержание показателя, он существует объективно независимо от того, отражает ли его наука с помощью тех или иных показателей. Например: возраст человека – это его признак, который можно измерять с разной степенью точности (в годах, месяцах, в сутках) или охарактеризовать датой рождения.
   Признаки, или переменные (variables), могут принимать различные конкретные значения (values).
   Все признаки, характеризующие статистическую совокупность, делятся на объединяющие и разъединяющие. Так, статистической совокупностью является группа лиц, родившихся в данном году в данном населенном пункте. Объединяющими их признаками будут единый возраст (все входящие в группу – новорожденные), единое время (все родились в данном году), единая территория (все родились в данном населенном пункте); разъединяющими – пол детей, степень доношенности, состояние здоровья, возраст матерей и др.
   Учитывая необходимость использования современных математических методов и вычислительной техники для обработки данных, в настоящее время используется более подробная классификация признаков.
   ♦ Количественные признаки, выражаются числом (возраст, рост, масса тела и т. п.).
   Количественные, или интервальные (interval), признаки, количественная мера которых четко определена, являются наиболее удобными для статистического анализа.
   Количественные признаки бывают:
   • непрерывными (continuous), принимающими любое значение на непрерывной шкале, например масса тела, температура, биохимические показатели крови;
   • дискретными (discrete), принимающими лишь определенные значения из диапазона измерения, обычно целые, например число рецидивов, число детей в семье, число заболеваний у одного больного, число выкуриваемых сигарет.
   ♦ Атрибутивные признаки, выраженные словами (пол, место жительства, диагноз и т. п.).
   ♦ Качественные (номинальные) признаки (categorical/nomi-nal), т. е. не поддающиеся непосредственному измерению. Например, характеристики пациента: диагноз, пол, профессия, семейное положение. Качественные данные, которые могут быть отнесены только к двум противоположным категориям да – нет, принимающие одно из двух значений (выжил – умер; курит – не курит)), называются дихотомическими.
   ♦ Порядковые, или ранжируемые, признаки (ordinal) можно расположить в естественном порядке (ранжировать). При этом, однако, отсутствует количественная мера расстояния между величинами. Порядковые данные занимают промежуточное положение между количественными и качественными типами. Их можно упорядочить, но над ними нельзя производить арифметические действия. Например, при оценке тяжести состояния пациента допускается, что тяжелое течение заболевания «хуже», чем среднетяжелое, а очень тяжелое – «еще хуже», однако нельзя сказать, во сколько раз или на сколько различаются данные признаки.
   Порядковые признаки по степени выраженности изучаемого явления, разделяются в свою очередь на следующие:
   • расплывчатые (например, результаты лечения удовлетворительные, неудовлетворительные; самооценка здоровья – отличная, очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная);
   • ранговые (например, порядковый номер родов).
   В зависимости от отношения между признаками различают факторный (причина) и результативный (следствие) признаки. Приняты и определенные обозначения этих признаков; y = f(x) или y = f(x1, x2, x3…xn), т. е. от факторного признака x или от группы факторов (x1, x2, x3…xn).
   Факторы – это те свойства, влияние, воздействие или разнообразие которых так или иначе отражается на разнообразии результативного признака. В зависимости от цели исследования один и тот же признак может быть и факторным, и результативным. Так, при изучении эффективности метода лечения длительность госпитального лечения является результативным признаком (т. е. зависящим от применяемого метода лечения). При изучении необходимого числа коек для лечения пациентов длительность госпитального лечения является факторным признаком: чем больше длительность лечения, тем больше требуется коек.
   Отдельные значения признака называются его вариантами.
   Вариация – это многообразие, изменяемость величины признака у отдельных единиц совокупности наблюдения.
   Виды признаков представлены на рис. 2.1.

   Рис. 2.1. Виды признаков (переменных)

   Признаки могут быть как однотипными, что бывает редко, так и разнотипными. Под этим понимается их различная метрологическая оценка:
   • количественные, или числовые, признаки – это замеренные в определенной шкале и в шкалах интервалов и отношений (I группа);
   • качественные, атрибутивные (ранговые или балльные) признаки используются для выражения медицинских терминов и понятий, не имеющих цифровых значений (например, тяжесть состояния), и замеряются в шкале порядка (II группа);
   • классификационные, или номинальные, признаки (например, профессия, группа крови), – это замеренные в шкале наименований (III группа).
   Квантование количественных признаков может осуществляться как непосредственно исследователем, так и с помощью персонального компьютера при использовании специальной программы, учитывающей нормальные значения показателя; различные граничные условия (незначительные, средние, высокие и крайне высокие значения), что предполагает введение макета квантования – квантометрическая шкала.
   В ряде случаев исследователем делается попытка анализа крайне большого числа признаков, что, по его мнению, должно способствовать повышению информативности представлений выборки. Однако выбор полезной информации, т. е. осуществление отбора признаков, является операцией совершенно необходимой, поскольку для решения любой классификационной задачи должны быть отобраны сведения, несущие только полезную для данной задачи информацию.
   В отношении происхождения изменчивости данных следует иметь в виду, что существуют три основные ее группы:
   1) систематическая, которая вызвана изучаемыми воздействиями, что и является обычно предметом исследования;
   2) систематическая, связанная с условиями опыта (методами исследования), т. е. постоянными погрешностями (ошибками);
   3) случайная (остаточная), вызванная нерегулярными изменениями в процессе исследования.
   Показатель – характеристика группы единиц или совокупности в целом. Его построение зависит от цели исследования и изобретательности статистика. Так, средний возраст работников больничной организации или жителей города – это статистические показатели, дающие возрастную характеристику определенных групп, совокупностей людей.
   Статистические показатели подразделяются на абсолютные и относительные.
   Принципиально важным аспектом является анализ резких отклонений в исходных данных (аномальные или выделяющиеся выбросы), которые могут быть как следствием случайных колебаний, обусловленных не всегда известной природой генеральной совокупности, так и являться артефактом вследствие погрешности исследования (записи). В первом случае они требуют учета при подборе статистических методов для заключительной обработки данных, тогда как во втором такие наблюдения подлежат исключению по решению исследователя или путем использования формальных методов.
   Статистические процедуры поиска резко выделяющихся случаев основаны на предположении однородности данных, в то время как «выскакивающие» наблюдения рассматриваются как атипичные, далеко удаляющиеся от центра распределения. Предложен ряд аналитических процедур для идентификации таких выбросов и оценки значимости их отклонения. Сомнительные наблюдения или полностью исключаются из дальнейшего рассмотрения, или их вклад уменьшается с помощью весовой функции, убывающей по мере роста степени аномальности наблюдений.
   В статистике для изучения признаков и их взаимосвязей используется понятие переменных.
   Переменные – это то, что можно измерять, контролировать или что можно изменять в исследованиях. Переменные отличаются многими аспектами, особенно той ролью, которую они играют в исследованиях, шкалой измерения и т. д.
   Конечной целью всякого исследования или научного анализа является выявление связей (зависимостей) между переменными.
   Переменные бывают зависимыми и независимыми.
   Независимыми переменными называются переменные, которые варьируются исследователем, тогда как зависимые переменные – это переменные, которые измеряются или регистрируются.
   Термины «зависимая переменная» и «независимая переменная» применяются в основном в экспериментальном исследовании, где экспериментатор манипулирует некоторыми переменными, и в этом смысле они «независимы» от реакций, свойств, намерений, присущих объектам исследования. Некоторые другие переменные, как предполагается, должны «зависеть» от действий экспериментатора или от экспериментальных условий. Иными словами, зависимость проявляется в ответной реакции исследуемого объекта на посланное на него воздействие. Отчасти в противоречии с данным разграничением понятий находится использование их в исследованиях, не варьируются независимые переменные, а только приписываются объекты к «экспериментальным группам», основываясь на некоторых их априорных свойствах. Например, если в эксперименте мужчины сравниваются с женщинами относительно количества лейкоцитов (WCC), содержащихся в крови, то пол можно назвать независимой переменной, a WCC – зависимой переменной.
   Переменные различаются также тем, «насколько хорошо» они могут быть измерены или, другими словами, как много измеряемой информации обеспечивает шкала их измерений. Очевидно, в каждом измерении присутствует некоторая ошибка, определяющая границы «количества информации», которое можно получить в данном измерении. Другим фактором, определяющим количество информации, содержащейся в переменной, является тип шкалы, в которой проведено измерение. Различают следующие типы шкал:
   • номинальную;
   • порядковую (ординальную);
   • интервальную;
   • относительную (шкала отношения).
   Соответственно существуют четыре типа переменных:
   • номинальные (категориальные) переменные используются только для качественной классификации. Это означает, что данные переменные могут быть измерены только в терминах принадлежности к некоторым существенно различным классам; при этом невозможно определить количество или упорядочить эти классы. Например, можно утверждать, что 2 индивидуума различимы в терминах переменной А, т. е. по половой принадлежности, национальности и т. д.;
   • порядковые (ординальные) переменные позволяют ранжировать (упорядочить) объекты, указав, какие из них в большей или меньшей степени обладают качеством, выраженным данной переменной. Однако они не позволяют сказать «насколько больше» или «насколько меньше»;
   • интервальные переменные позволяют не только упорядочить объекты измерения, но и численно выразить и сравнить различия между ними. Например, температура, измеренная в градусах Цельсия, образует интервальную шкалу. Можно утверждать, что температура 40 °C не только выше, чем температура 30 °C, но и что увеличение температуры с 20 до 40 °C вдвое больше увеличения температуры с 30 до 40 °C;
   ♦ относительные переменные очень похожи на интервальные. В дополнение ко всем свойствам переменных, измеренных в интервальной шкале, их характерной чертой является наличие определенной точки абсолютного нуля. Таким образом, для этих переменных являются обоснованными предложения типа: х в 2 раза больше, чем у. Например, температура по Цельсию образует шкалу отношения, и мы можем не только утверждать, что температура 200 °C выше, чем 100 °C, но и что она вдвое выше.
   Независимо от типа две или более переменные связаны (зависимы) между собой, если наблюдаемые значения этих переменных распределены согласованным образом. Иными словами, можно утверждать, что переменные зависимы, если их значения систематическим образом согласованы друг с другом в имеющихся наблюдениях. Например, переменные IQ (коэффициент интеллекта) и количество ошибок в тесте связаны, так как люди с высоким значением IQ делают меньше ошибок.
   Выделяют два основных свойства зависимости между переменными: величина зависимости и надежность зависимости.
   ♦ Величина. Величину зависимости легче понять и измерить, чем надежность. Например: если любой мужчина в выборке имел значение количества лейкоцитов в крови (WCC) выше, чем у любой женщины, то можно утверждать, что зависимость между двумя переменными (пол и WCC) очень высокая. Иными словами, можно предсказать значения одной переменной по значениям другой.
   ♦ Надежность («истинность»). Надежность взаимозависимости – менее наглядное понятие, чем величина зависимости, однако чрезвычайно важное. Надежность зависимости непосредственно связана с репрезентативностью определенной выборки, на основе которой строятся выводы. Иными словами, надежность свидетельствует о том, насколько вероятно, что зависимость, подобная найденной, будет вновь обнаружена (т. е. подтвердится) на данных другой выборки, извлеченной из той же самой популяции. Следует помнить, что конечной целью почти никогда не является изучение данной конкретной выборки; выборка представляет интерес лишь постольку, поскольку она дает информацию обо всей популяции. Если же исследование удовлетворяет некоторым специальным критериям, то надежность найденных зависимостей между переменными выборки можно количественно оценить и представить с помощью стандартной статистической меры (называемой /7-уровень или статистический уровень значимости, рассматриваемый ниже).
   Каждая единица совокупности с присущими ей признаками представляет собой частный случай проявления изучаемой закономерности.
   Предметом же статистического изучения в целом выступают совокупности, т. е. множества относительно однородных элементов, взятых вместе в известных границах пространства и времени, реально существующих и обладающих определенными групповыми свойствами.
   Выделяют три основные черты совокупности любых явлений:
   • множество явлений;
   • множество явлений, объединенных общим качеством, представляющих собой проявления одной и той же закономерности;
   • множество варьирующих явлений, отличающихся по своим характеристикам.
   Именно последнее свойство вызывает необходимость изучения всего множества явлений одного вида. Если бы единицы совокупности были полностью тождественны друг другу, то не было бы потребности обращаться к множеству единиц: достаточно лишь изучить одну единицу, чтобы знать все обо всех явлениях этого вида.
   Как бы далеко друг от друга ни находились единицы каждой совокупности, они взаимосвязаны. В их существовании, взаимосвязях, развитии формируются соответствующие закономерности и тенденции развития воспроизводства населения и его структуры и т. д.
   Групповые свойства статистической совокупности следующие:
   • характер распределения изучаемого явления (альтернативный, симметричный, асимметричный);
   • средний уровень (например, характеризует средняя арифметическая);
   • разнообразие признака (характеризует сигма);
   • репрезентативность признака (характеризует средняя ошибка);
   • взаимосвязь между изучаемыми признаками (характеризует коэффициент корреляции).
   Для характеристики объекта исследования необходимо определить объем исследования, т. е. число наблюдений, включенных в исследование. В зависимости от цели исследования число наблюдений в нем будет различным. Так, в клинико-статистических исследованиях объем обычно составляет 120–150 наблюдений, в санитарно-статистических – десятки тысяч.
   По величине совокупности единиц наблюдения последняя может быть двух видов: генеральная и выборочная. Соответственно этому имеется два метода исследования – сплошное и несплошное.
   ♦ Сплошное исследование – это регистрация всех возможных единиц наблюдения. Для такого исследования характерно собирание массового, большого объема при относительно ограниченном числе учетных признаков.
   ♦ Сплошное наблюдение – это регистрация всех явлений, составляющих генеральную совокупность. При сплошном исследовании изучаются все единицы объекта исследования. Например: производственные травмы, профессиональные отравления, численность больниц.
   Генеральная совокупность – совокупность всех возможных единиц, которые могут быть к ней отнесены. По численности она может быть большой, приближенной к бесконечности (численность больных на всем земном шаре), либо ограниченной (численность работающих на Н-ском заводе в течение определенного года).
   Формирование генеральной совокупности может осуществляться по комплексу признаков, т. е. с применением метода направленного отбора. Например, изучение заболеваемости ИБС у мужчин предпенсионного возраста, проживающих в г. Минске, в течение трех лет.
   Один из видов направленного сплошного отбора – кагортный метод.
   Кагортой называется статистическая совокупность, состоящая из относительно однородных элементов, объединенных сроком наступления определенного события (признака), прослеженного в один и тот же интервал времени. Например, изучение детности в первое пятилетие брака.
   Возможен направленный сплошной отбор по нескольким признакам (с определением границ генеральной совокупности). Например, изучение детности в первое пятилетие брака у супругов в возрасте до 25 лет, проживающих на территории г. Витебска, вступивших в первый брак в течение 2007 г.
   ♦ Несплошное, или выборочное, исследование предполагает изучение части генеральной совокупности для характеристики ее как целого. Отбор единиц наблюдения в выборочную совокупность должен производиться определенным образом.
   Выборочная совокупность – часть генеральной совокупности, отобранная специальным выборочным методом.
   На основании анализа выборочной совокупности необходимо получить полное представление о закономерностях всей генеральной совокупности, поэтому к выборке предъявляется два требования:
   • достаточность (по численности, по объему);
   • репрезентативность, т. е. представительность выборки, которая должна обладать основными характеристиками генеральной совокупности, быть для нее типичной. Репрезентативность выборки зависит не только от ее численности, но и от способа формирования выборочной совокупности.
   Под количественной репрезентативностью понимают достаточное число единиц наблюдения в выборке для проявления закона больших чисел.
   Под качественной репрезентативностью понимают соответствие признаков у единиц наблюдения генеральной и выборочной совокупностей. Доказано, что для изучения общей заболеваемости населения по его обращаемости за медицинской помощью достаточно изучить заболеваемость у 20–30 тыс. населения. Значит, если мы хотим изучить заболеваемость в г. N с числом жителей 240 тыс., то нет необходимости изучать ее сплошным методом у всего населения, достаточно взять восьмую-десятую часть этого населения. Однако будет неправильно, если мы для исследования возьмем, например, всех детей и население в возрасте до 30 лет в количестве 30 тыс. Необходимо составить выборочную совокупность, так чтобы распределение в ней населения по полу, возрасту, условиям жизни, социальному составу было таким же, как во всем населении г. N, иными словами, выборка должна отражать все основные свойства генеральной совокупности.
   Репрезентативность выборки зависит от ее численности и от способов формирования выборочной совокупности, т. е. способов отбора единиц наблюдения (способов рандомизации).
   Главное требование, предъявляемое к отбору, – это его случайность (рандомизированный отбор). При этом каждой единице наблюдения обеспечивается одинаковая вероятность попадания в выборку благодаря случайности отбора. Случайность отбора достигается путем выбора и применения адекватного метода рандомизации, что является очень важным моментом в исследовании, от которого будет зависеть полноценность получаемых данных и в конечном итоге успех всего исследования.
   Различают следующие несплогиные исследования:
   монографическое исследование – применяется для изучения какого-либо одного объекта, когда из множества объектов выбирается один и исследуется тщательно, глубоко, с максимальной полнотой с целью показа передового опыта, выявления тенденций развития явления. Проводится оно и перед основным исследованием с целью разработки программ, изучения организационных вопросов. Часто такое исследование проводится в динамике;
   • метод основного массива (несовершенный сплошной) – применяется при изучении тех объектов, в которых сосредоточено большинство изучаемых явлений. Суть его состоит в том, что из всех единиц наблюдения, входящих в состав данного объекта, избирается основная их часть, характеризующая всю статистическую совокупность. Например, при изучении оптимальных сроков искусственного прерывания беременности берется специализированное абортное отделение (хотя единичные случаи прерывания беременности проводятся и в других гинекологических отделениях).
   Недостатком указанных методов является отсутствие возможности широкого распространения результатов исследования.
   К несплошным относятся исследования, проведенные на выборочных совокупностях различными методами. Выборочные исследования в медицине и здравоохранении получают большее распространение, позволяют провести углубленный анализ с меньшей затратой сил, средств, времени. Выборочные исследования применяются при проведении пробных, поисковых работ. Результаты его могут быть распространены на всю генеральную совокупность.
   Способы отбора выборочных совокупностей:
   • случайный отбор – это отбор, проводимый по жребию или таблицам случайных чисел. Осуществляется в относительно однородных генеральных совокупностях. Каждый элемент генеральной совокупности имеет равную возможность попасть в выборку. Случайной будет выборка больных, фамилии которых начинаются на определенную букву;
   • механический отбор – это отбор, когда из всей совокупности берется для изучения механически отобранная каждая пятая (20 % выборка) или каждая десятая (10 % выборка) единица наблюдения, т. е. через определенный интервал. Для этого необходимо определить, какая доля генеральной совокупности взята для исследования;
   • гнездовой (серийный) отбор – это отбор, когда из всей генеральной совокупности выбирают не отдельные единицы, а гнезда (серии). Например, при изучении заболеваемости сельского населения Гродненской области выбирают два типичных для области района по развитию промышленности и сельского хозяйства, с типичным возрастно-половым составом населения и типом расселения сельского населения. Результаты распространяются на все сельское население области;
   • типологический отбор – это отбор единиц из заранее сгруппированных качественно однородных групп. Например, при изучении распространенности определенного заболевания все население группируется по определенному признаку, например по возрасту, а затем из каждой группы проводится отбор необходимого числа наблюдений одним из перечисленных способов, например механическим путем. Причем отбор может быть пропорциональным численности группы (пропорциональный типологический отбор) либо может быть одинаковое число наблюдений в каждой группе, хотя их общая численность различна (непропорциональный типологический отбор);
   • направленный отбор – это специальный подбор единиц наблюдения из генеральной совокупности. С целью выявления определенных закономерностей отбираются только те единицы наблюдения, которые позволяют выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных.
   Выборочная совокупность подбирается так, чтобы среднее значение признака в выборочной и генеральной совокупности совпадали, или формирование выборки проводится путем последовательного отбора единиц наблюдения с одинаковыми несколькими наиболее важными признаками. При таком подходе устраняется влияние «сильных» и хорошо изученных факторов и внимание исследователя сосредоточивается на изучении влияния профессии на мертворождаемость беременных женщин одной возрастной группы с одинаковым порядковым номером родов, одинаковым их диспансерным наблюдением и т. д., но имеющих разные профессии (а следовательно, и различные профессиональные вредности);
   • метод «контрольных» групп наиболее часто применяется в клинико-статистических исследованиях. Для изучения эффективности определенного метода лечения, диагностики и т. п. используют две группы наблюдения: опытную (которая подвергается воздействию определенного фактора) и контрольную, альтернативную (в которой такое воздействие отсутствует). Важнейшим принципом формирования является их максимальное сходство (по целому ряду признаков), за исключением изучаемого фактора воздействия (например, метода лечения): попарносопряженный отбор, метод уравновешенных групп, подбор копии-пары (последний для редких явлений: изучение случаев материнской смертности, младенческой смертности), кагортный метод (см. выше);
   • комбинированная выборка использует несколько способов отбора выборочных совокупностей;
   • моментные наблюдения («срез») являются выборочными по времени. Такие исследования можно повторить через определенные промежутки времени, что позволяет учитывать динамику явлений.
   В зависимости от времени регистрации различают следующие виды исследований:
   • единовременное (в виде пролонгированного исследования или моментного среза);
   • текущее: ретроспективное или проспективное.
   В зависимости от целей исследования выделяют:
   • дескриптивное (для описания и прогнозирования тенденций);
   • оптимизационное (для решения проблемы и принятия управленческих решений).
   В зависимости от методического подхода к исследованию со стороны исполнителя различают:
   • пассивные исследования (без активного вмешательства исследователя в изучаемую совокупность или окружающую ее среду);
   • активные исследования:
   ♦ поисковые эксперименты (создание специальных условий для совокупности или устранение действия факторов внешней среды);
   ♦ управляемые эксперименты (внесение коррекции в методику исследования в зависимости от получаемых результатов).
   Важное место при решении организационных вопросов исследования занимает так называемое пробное, предварительное (пилотажное) исследование. Это небольшое по численности исследование позволяет решить следующие основные задачи:
   • отработать программу исследования;
   • проверить различные варианты сбора данных;
   • оценить вариабельность (разнообразие) признаков;
   • оценить затраты (время, деньги, штаты), необходимые для проведения исследования.
   Проведение исследования и получение желаемых результатов во многом зависит от правильности составления организационного плана.
   Организационный план – это документ, в котором представлены вопросы организации и проведения исследования с указанием конкретных сроков. В организационном плане должны найти свое отражение такие вопросы, как обеспечение информационными материалами (регистрационными документами), финансовыми и техническими средствами, кадрами. Необходимо также уточнить время и место проведения исследования. Все вышеизложенное составляет содержание организационного этапа исследования.
   Таблица – это сводка материала.
   Макет таблицы – это таблица без внесенных цифровых данных.
   Составление таблиц – творческий процесс, требующий выделения причинно-следственных связей, основанный на глубоком знании изучаемого вопроса, умении логически мыслить и понимании законов статистики. Любая таблица по содержанию должна представлять мысль, отраженную в названии таблицы и выраженную в цифрах. Цифровые данные вносятся в таблицы на третьем этапе статистического исследования.
   Требования, предъявляемые к статистическим таблицам:
   • таблица должна иметь четкое и краткое название, определяющее ее содержание;
   • в таблице различают статистическое подлежащее и сказуемое.
   Статистическое подлежащее – основной учетный признак, подлежащий изучению. Статистическое сказуемое – признак, характеризующий подлежащее. Сказуемое дополняет подлежащее, позволяет дать более глубокую и полную характеристику изучаемой совокупности. Подлежащее обычно пишется по вертикали, а цифровые данные заполняются по горизонтали. Сказуемое, как правило, пишется по горизонтали в верхней строке таблицы, цифровые данные заполняются в вертикальных столбцах;
   • таблица должна иметь, где это возможно, итог (как по горизонтали, так и по вертикали), т. е. по строкам и столбцам.
   • таблица не должна быть громоздкой, т. е. содержать не более трех учетных признаков. Необходимо учитывать, что каждый признак делится еще на группы, число которых зависит от цели исследования и может исчисляться даже десятками. Например, при разработке причин младенческой смертности ВОЗ предлагает такие группировки по возрасту: до 24 ч; 1, 2, 3, 4, 5, 6 дней; 7-13 дней; 14–20 дней; 21–27 дней; от 28 дней до двух месяцев; 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 месяцев, т. е. всего 21 группу;
   • в заполненной таблице не должно быть пустых мест. Если данный вопрос не изучался и данные нельзя проставить, пишется «нет сведений» или «неизвестно». Если же при изучении явления в данную группу не попала ни одна единица наблюдения, то ставится «0» или «-» (прочерк).
   Статистические таблицы бывают простыми и сложными, групповыми и комбинационными.
   Простой называется таблица, имеющая одно статистическое подлежащее, позволяющая получить сводку и анализ материала только по одному признаку. Сложной называется таблица, имеющая одно статистическое подлежащее и несколько статистических сказуемых, позволяющая получить сводку и анализ материала по нескольким признакам, характеризующим основной.
   Групповой называется таблица, имеющая одно подлежащее и несколько не связанных между собой статистических сказуемых. Групповая таблица позволяет получить сводку и анализировать материал по двум и более признакам. В групповой таблице основной признак сочетается поочередно со всеми остальными, т. е. подлежащее каждый раз сочетается только с одним сказуемым.
   Комбинационная таблица – это сводка материала по трем и более взаимосвязанным признакам. Она позволяет наиболее глубоко анализировать материал. Комбинационная таблица может содержать одно или несколько взаимосвязанных подлежащих, каждое из которых еще взаимосвязано со сказуемым (одним или нескольким), причем сказуемые также взаимосвязаны. При этом рекомендуется сочетание 2–3 сказуемых, чтобы комбинационные таблицы не были громоздкими.
   Основные правила составления таблиц:
   • четко формулируется наименование, которое должно точно отражать цель составления таблицы;
   • ясно и кратко формулируются названия строк и граф таблицы;
   • соблюдается последовательность расположения показателей сказуемого;
   • указываются единицы измерения; если они одинаковые, то выносятся в заголовок и указываются в скобках;
   • нумеруются графы;
   • указываются итоговые показатели;
   • если в таблице проводится сопоставление с каким-либо годом, то в заголовке, в скобках, отражается год сопоставления;
   • территориальные, административные образования перечисляются по алфавиту;
   • данные за многие годы располагаются в хронологическом порядке;
   • если таблица содержит абсолютные и относительные показатели за ряд лет, то сначала приводятся абсолютные, затем относительные показатели за один год, затем так же за следующий год;
   • если значение признака в какой-либо клетке неизвестно, ставится знак «X», или «…», или «и.с. (нет сведений)»; нулевые значения признака – знак «—» (прочерк).
   В практике анализа полученных во время научных и эпидемиологических исследований результатов необходимым условием является, как правило, оценка их достоверности и подтверждение наблюдаемого сходства (различия) с аналогичными данными или контрольными группами или решение задачи классификации в целях диагностики, прогнозирования исхода при различной лечебной тактике. В последние годы для этого широко используются отдельные программы или пакеты прикладных программ, реализованные на персональных компьютерах. Однако применение того или иного метода обработки данных является фактически заключительным этапом анализа результатов. Крайне важны четкая постановка задачи и подготовка материала для статистической обработки.
   В зависимости от поставленной задачи, объема и характера материала, вида данных и их связей делается выбор методов статистической обработки как на этапах предварительного (для оценки характера распределения в исследуемой выборке), так и окончательного анализа в соответствии с целями исследования.
   Крайне важным аспектом является проверка однородности выбранных групп наблюдения, в том числе контрольных, что может быть проведено или экспертным путем, или методами многомерной статистики (например, с помощью кластерного анализа). Но сначала необходимо составление вопросника (или тезауруса), в котором предусматривается стандартизованное описание признаков, в особенности при проведении эпидемиологических исследований, где необходимо единство в понимании и описании разными врачами одних и тех же симптомов, включая учет диапазонов (степени выраженности) их изменений.
   В случае существенности различий в регистрации исходных данных (субъективная оценка характера патологических проявлений различными специалистами) и невозможности их приведения к единому виду на этапе сбора информации может быть осуществлена так называемая коррекция ковариант, которая предполагает нормализацию переменных, т. е. устранение ненормальностей показателей в матрице данных. Согласование мнений осуществляется с учетом специальности и опыта врачей, что позволяет затем сравнивать полученные ими результаты обследования. Для этого могут использоваться многомерный дисперсионный и регрессионный анализы.
   Принципиально важным аспектом является анализ резких отклонений в исходных данных (аномальные или выделяющиеся выбросы), которые могут быть следствием случайных колебаний, обусловленных не всегда известной природой генеральной совокупности, а могут являться артефактом вследствие погрешности исследования (записи). В первом случае они требуют учета при подборе статистических методов для заключительной обработки данных, тогда как во втором такие наблюдения подлежат исключению по решению исследователя или путем использования формальных методов.
   Статистические процедуры поиска резко выделяющихся случаев основаны на предположении однородности данных, в то время как «выскакивающие» наблюдения рассматриваются как атипичные, далеко удаляющиеся от центра распределения. Предложен ряд аналитических процедур для идентификации таких выбросов и оценки значимости их отклонения. Сомнительные наблюдения или полностью исключаются из дальнейшего рассмотрения, или их вклад уменьшается с помощью весовой функции, убывающей по мере роста степени аномальности наблюдений.

2.2.2. Второй этап санитарно-статистического исследования (сбор статистической информации)

   Целью второго этапа санитарно-статистического исследования является сбор максимального объема необходимой информации и формирование баз данных.
   Современное научное представление об информации очень точно сформулировал «отец» кибернетики Н. Винер: информация – это обозначение содержания, полученного из внешнего мира в процессе нашего приспособления к нему и приспособления к нему наших чувств. Информация есть характеристика не сообщения, а соотношения между сообщением и его потребителем. Без наличия потребителя, хотя бы потенциального, говорить об информации бессмысленно.
   Статическое состояние информации связано с ее длительным хранением и накоплением в базах данных. Динамическое состояние информации – это ее движение в процессах коммуникации по каналам связи в виде информационных потоков.
   В случаях, когда говорят об автоматизированной работе с информацией посредством каких-либо технических устройств, обычно в первую очередь интересуются не содержанием сообщения, а тем, сколько символов это сообщение содержит.
   Применительно к компьютерной обработке данных под информацией понимают некоторую последовательность символических обозначений (букв, цифр, закодированных графических образов и звуков и т. п.), несущую смысловую нагрузку и представленную в понятном компьютеру виде. В такой последовательности символов каждый новый увеличивает информационный объем сообщения.
   В настоящее время информация может существовать:
   • в виде текстов, рисунков, чертежей, фотографий;
   • световых или звуковых сигналов;
   • радиоволн;
   • электрических и нервных импульсов;
   • магнитных записей;
   • жестов и мимики;
   • запахов и вкусовых ощущений;
   • хромосом, посредством которых передаются по наследству признаки и свойства организмов, и т. д.
   Предметы, процессы, явления материального или нематериального свойства, рассматриваемые с точки зрения их информационных свойств, можно определить как информационные объекты.
   В настоящее время получили распространение подходы к определению понятия количество информации, основанные на том, что информацию, содержащуюся в сообщении, можно нестрого трактовать в смысле ее новизны или, иначе, уменьшения неопределенности наших знаний об объекте. Эти подходы используют математические понятия вероятности и логарифма.
   Сбор статистической информации – это процесс регистрации, заполнения разработанных статистических бланков. Сбор материала проводится согласно составленной программе и плану исследования по единым правилам.
   Содержание сбора статистического материала:
   • инструктаж;
   • обеспечение статистическими бланками;
   • собственно сбор;
   • контроль собранного материала по количеству и качеству
   Для выполнения сбора первичной информации составляется
   инструкция выполнения работы, согласно которой проводится инструктаж исполнителей.
   Способы получения первичной информации:
   • непосредственное наблюдение: непосредственный осмотр либо инструментальные исследования больного или здорового человека и регистрации полученных данных; санитарно-гигиеническое обследование объекта; изучение загрязнения внешней среды;
   • способ выкопировки данных из первичной медицинской документации. Широко распространен в социально-статистических исследованиях. Выкопировку проводят на специальные карты выборки или статистические бланки, выкопировочные карты;
   • анамнестический способ основан на получении информации путем регистрации сведений, полученных при расспросе людей о событиях, происшедших ранее в их жизни. Анамнестический способ осуществляется анкетным методом, методом опроса, корреспондентским методом. Анкетный метод применяется для сбора сведений с помощью специально разработанных анкет, которые заполняет сам обследуемый. Анкеты могут рассылаться определенному кругу лиц. Например, при изучении путей снижения смертности детей в республике специально разработанная анкета распространяется среди специалистов – городских, районных и областных педиатров. Если необходимо получить достоверные сведения по личным, интимным сторонам жизни, то анкеты могут быть анонимными. Анкеты-интервью заполняются исследователем в процессе беседы с обследуемым по определенному перечню вопросов. Корреспондентский метод предполагает динамическое наблюдение за группой лиц, которые в определенные сроки сообщают результаты наблюдения (за собой, за другими лицами);
   • экспедиционный способ получения первичной информации применяется при обследовании объектов, изучении деятельности отдельных учреждений, в медико-географических и медико-демографических исследованиях;
   ♦ отчетный метод заключается в сборе информации с помощью систем учетно-отчетной документации органов и учреждений здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения и других ведомств.
   Вся собранная информация представляет собой значительный числовой и словарный массив, который подлежит хранению и обработке.
   Всякое статистическое наблюдение ставит задачу получения таких данных, которые точнее бы отражали действительность.
   Отклонения, или разности между исчисленными показателями и действительными (истинными) величинами исследуемых явлений, нашли отражение в показателях, называемых ошибками или погрешностями.
   В зависимости от характера и степени влияния на конечные результаты наблюдения, а также исходя из источников и причин возникновения неточностей, допускаемых в процессе статистического наблюдения, обычно выделяют ошибки регистрации и ошибки репрезентативности.
   ♦ Ошибки регистрации возникают вследствие неправильного установления фактов в процессе наблюдения или неправильной их записи. Они подразделяются на случайные и систематические, могут быть как при сплошном, так и несплошном наблюдении.
   Случайные ошибки – ошибки регистрации, которые могут быть допущены как опрашиваемыми в их ответах, так и регистраторами при заполнении бланков.
   Систематические ошибки могут быть преднамеренными и непреднамеренными.
   Преднамеренные ошибки получаются в результате того, что опрашиваемый, зная действительное положение дела, сознательно сообщает неправильные данные.
   Непреднамеренные ошибки вызываются различными случайными причинами (небрежностью или невнимательностью регистратора, неисправностью измерительных приборов и т. д.).
   ♦ Ошибки репрезентативности возникают в результате того, что состав отобранной для обследования части единиц совокупности недостаточно полно отображает состав всей изучаемой совокупности, хотя регистрация сведений по каждой отобранной для обследования единице была проведена точно.
   Ошибки репрезентативности также могут быть случайными или систематическими.
   Случайные ошибки возникают из-за того, что совокупность отобранных единиц наблюдения неполно воспроизводит всю совокупность в целом.
   Систематические ошибки возникают вследствие нарушения принципов случайного отбора единиц изучаемой совокупности.
   Для выявления и устранения допущенных при регистрации ошибок может применяться счетный и логический контроль собранного материала.
   Счетный контроль заключается в проверке точности арифметических расчетов, применявшихся при составлении отчетности или заполнении формуляров обследования.
   Логический контроль заключается в проверке ответов на вопросы программы наблюдения путем их логического осмысления или путем сравнения полученных данных с другими источниками по этому же вопросу.
   Указанные приемы проверки статистических данных путем счетного и логического контроля могут быть использованы при проверке как материалов специальных статистических наблюдений, так и отчетности.
   Статическое состояние информации связано с ее длительным хранением и накоплением в базах данных. В настоящее время динамическое состояние информации представляет собой ее движение в процессах коммуникации по каналам связи в виде информационных потоков.

2.2.3. Третий этап санитарно-статистического исследования (разработка статистического материала)

   Третий этап санитарно-статистического исследования – разработка статистического материала. Ее видами являются ручная и компьютерная.
   В настоящее время традиционные ручные методы обработки считаются устаревшими и практически не применяются. Их успешно заменили различные математико-статистические методы обработки данных с применением современных информационных технологий.
   При ручной разработке исследователем последовательно выполняются контроль статистического материала; его алфавитизация, шифровка и раскладка по группам; сведение статистического материала в таблицы и составление рядов; вычисление статистических показателей; графическое изображение.
   Контроль статистического материала проводится с целью отбора учетных документов, имеющих дефекты, для их последующего исправления и дополнения (если это возможно) либо исключения из дальнейшего наблюдения. Контроль проводят по полноте заполнения статистических бланков и логике (правильности) заполнения. Если имеющиеся дефекты не могут быть исправлены, то такие бланки должны быть исключены из дальнейшей разработки материалов.
   Алфавитизация – это раскладка всех имеющихся статистических документов в определенной последовательности (по фамилии обследованных, по номерам карты стационарного больного и т. д.). Поскольку единицей наблюдения в санитарно-статистических исследованиях является человек, носящий определенную фамилию, имя и отчество, то статистический материал чаще всего раскладывается в алфавитном порядке по фамилии, при совпадении фамилии – по имени. Отсюда и название операции – алфавитизация. Задачи, решаемые при алфавитизации, следующие:
   • быстрое нахождение необходимой информации;
   • подбор всех статистических документов на одно лицо (единицу наблюдения);
   • уточнение данных (например, при изучении заболеваемости уточненным считается диагноз, установленный на более высоком уровне оказания медицинской помощи);
   • исключение дубликатов; например, при изучении заболеваемости неправильно было бы учесть один и тот же случай заболевания пневмонией пациента М., который обратился по поводу этого заболевания сначала в поликлинику, а затем был госпитализирован; после проведения алфавитизации один из документов исключается, а оставшийся может быть дополнен сведениями из исключенного.
   Для облегчения дальнейшей разработки материалов применяется, шифровка, т. е. условное обозначение каждой выделенной группировки изучаемого признака определенным шифром (кодом). При ручной разработке материала шифры могут быть буквенные, числовые или знаковые, при машинной обработке – только числовые. Пример буквенной шифровки: признак – пол; две группировки: мужчины – М, женщины – Ж. Те же группировки могут быть обозначены числами: мужчины – 1, женщины – 2.
   При шифровке важно не употреблять знаки, схожие при написании, поскольку они могут оказаться неразличимыми. Шифровка может проводиться непосредственно на собранных документах либо на специальные шифровальные карты.
   Раскладка по группам проводится согласно составленным на первом этапе группам или шифру
   Группировка – это распределение собранного материала по характеру или величине признака на качественно однородные группы. Группировка должна выделить существенные свойства изучаемого явления, вскрыть его особенности, его типичность.
   Виды группировок:
   • типологическая – группировка атрибутивных (качественных) признаков, выраженных словесно, описательно. Например, группировка студентов по факультетам: лечебно-профилактический, педиатрический, медико-психологический;
   • вариационная – это группировка признака, имеющего числовое выражение. Например: группировка обследованных по возрасту: 20–24 года; 25–29 лет; 30–34 года и т. д.
   Основные правила группировки:
   • группировка не должна быть механической, т. е. необходимо выяснить логические связи, соответствующие цели исследования. Так, при изучении заболеваемости корью нецелесообразно возраст взрослого населения группировать по 5-летним интервалам, так как известно, что корь – инфекция детского возраста, хотя случаи заболевания корью бывают и у взрослых. Наоборот, при изучении ишемической болезни сердца молодой возраст можно объединить в одну группу, а после 35^0 лет – возраст группируют с 5– или 10-летним интервалом;
   • каждая группа должна иметь четкие границы. Так, при выявлении 10-летних возрастных интервалов нельзя их указать так: 20–30 лет, 30–40, 40–50 лет и т. д., так как при этом нет ясности, в какую группу относится возраст 30, 40 лет. Правильно группы строить следующим образом: 20–29 лет, 30–39, 40–49 лет и т. д.
   Сводка материала – это занесение полученных после подсчета числовых данных в макете таблиц, составленных на 1-м этапе исследования.
   При необходимости составляются ряды распределения. Ряды распределения могут (как и группировки) быть вариационными (построенными по количественному признаку), атрибутивными (по качественному признаку), территориальными (на определенной территории), динамическими (по временному признаку).
   В таблицах и рядах все полученные данные записываются вначале в абсолютных величинах, которые затем обрабатываются и вычисляются относительные показатели, средние величины, определяются достоверность полученных данных, критерии их различия, применяются методы статистического анализа (стандартизация, х-квадрат, корреляция и др.).
   Для анализа полученных данных и наглядности часто используют графические изображения, которые отражают закономерности развития, пространственные распределения, взаимосвязи явлений.
   Графические изображения статистических показателей делают наглядными результаты анализа статистических данных, увеличивают степень доказательности выводов, характеризуют культуру проведенного научного исследования.
   Основными видами графических изображений статистических показателей являются диаграммы, картограммы и картодиаграммы.
   Диаграммы – это изображение статистических данных с помощью линий и фигур.
   Картограммы и картодиаграммы отражают территориальное распределение статистических данных на географической карте. На картограмме это достигается штриховкой или зарисовкой различной краской соответствующих статистическим данным участков территории. На картодиаграмме это достигается нанесением на географическую карту (или ее схему) различных видов диаграмм.
   При компьютерной разработке с применением компьютерных программ STATISTIKA и Excel обеспечивается ввод (набор) статистического материала и его статистическая разработка.

2.2.4. Четвертый этап санитарно-статистического исследования (статистический анализ данных, выводы и предложения)

   Анализ материала заключается в осмыслении показателей и сопоставлении полученных данных с литературными данными, стандартами, нормативами, средними уровнями аналогичных величин по данным собственного изучения либо по другим учреждениям и территориям в динамике, данными других авторов; выявлении закономерностей; обобщении результатов. При этом необходимым условием является всестороннее знание исследователем сущности изучаемого явления, правильное использование различных методов обработки статистического материала (статистических критериев), точное и четкое выполнение работы на всех предыдущих этапах. На этом этапе важное значение имеет качественный логический анализ полученных результатов. Использование формальных методов обработки данных без должного логического анализа собранного материала и полученных результатов может привести к неправильным выводам.
   Анализ результатов проводится с использованием современных математико-статистических методов при условии их соответствия природе изучаемого явления. Их можно разделить на основные группы:
   • методы расчета обобщающих коэффициентов, характеризующие различные стороны каждого из признаков программы:
   ♦ расчета относительных величин;
   ♦ расчета средних величин;
   ♦ оценки достоверности относительных и средних величин;
   ♦ сравнения различных статистических совокупностей.
   • методы оценки достоверности различия обобщающих коэффициентов:
   ♦ оценки достоверности различия распределения признаков;
   ♦ стандартизации обобщающих коэффициентов;
   • методы дифференциации, оценки взаимодействия и интеграции факторов.
   Эти методы позволяют решить следующие задачи:
   ♦ разложить многофакторный комплекс на составные факторы, выделяя важные и незначительные;
   ♦ изучить взаимодействие факторов;
   ♦ получить интегрированную оценку на основе комплекса факторов.
   К данной группе относятся дисперсионный, корреляционный, регрессионный, факторный анализ; метод главных компонентов; дискриминантный анализ; последовательный анализ;
   • методы анализа динамики явлений (анализ динамических или временных рядов).
   Данный этап также включает кратко и четко сформулированные выводы и конкретные предложения для внедрения в практику на основе проведенного анализа.

2.2.5. Пятый этап санитарно-статистического исследования (литературное оформление и внедрение результатов исследования в практику)

   Литературное оформление – это написание текста работы (статьи, монографии, диссертации и т. п.).
   Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения представляет собой комплекс организационных, правовых и технических мероприятий, направленных на практическое освоение и систематическое использование организациями и специалистами здравоохранения эффективных методов, средств и технологий профилактики и диагностики заболеваний, лечения и медико-социальной реабилитации пациентов, а также организационных форм работы с целью дальнейшего совершенствования здравоохранения.
   Формы внедрения могут быть следующие:
   • в производство по выпуску новых средств материально-технического обеспечения, например новых изделий медицинского назначения;
   • в практику здравоохранения;
   • в учебный процесс;
   • в научный процесс;
   • в другие отрасли экономики (например, внедрение санитарных норм и правил в работу пищевой промышленности).
   Предложения, подлежащие внедрению, представляют собой:
   • новые методы и способы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и протезирования;
   • новые организационные формы и методы работы;
   • новые медицинские технологии;
   • новые лекарственные средства и другие препараты;
   • санитарно-гигиенические правила и нормы;
   • новые знания.
   Источниками предложений для внедрения являются:
   • результаты завершенных научных исследований;
   • открытия, изобретения;
   • передовой опыт работы ОЗ.
   Внедрение во врачебную практику возможно только после утверждения Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкций по применению, оформленных по установленным правилам.
   Система официального разрешения к применению в практике здравоохранения определенного предложения включает в себя:
   • экспертизу предложения и проверку его практической эффективности;
   • юридическое оформление разрешения на применение и получение охранного документа в виде патента, авторского свидетельства и др.;
   • информационно-инструктивно-методическое обеспечение;
   • подготовку специалистов по овладению новыми методами и способами.
   Стадии внедрения следующие:
   • освоение метода на уровне учреждения образования;
   • освоение метода ОЗ.
   Уровни внедрения:
   I – в ЦРБ, городских больницах, зональных ЦГиЭ;
   II – в ОЗ областного уровня, областных ЦГиЭ и общественного здоровья;
   III – в РНПЦ, НИИ;
   IV – на международном уровне.
   Виды внедрения:
   • по результатам завершенного исследования может быть подготовлен и издан приказ главного врача ОЗ, приказ У30 областного исполнительного комитета (Комитета по здравоохранению Минского горисполкома), Министерства здравоохранения Республики Беларусь;
   • на основании полученных данных может быть подготовлена и издана инструкция по применению. При ее оформлении указывают название инструкции, при наличии охранного документа – номер и дату выдачи, учреждение-разработчик, авторов, показания к применению, перечень необходимого оборудования, реактивов, описание технологии использования инструкции с указанием этапов, перечень возможных осложнений и пути их устранения, противопоказания для применения;
   • результаты исследования могут быть положены в основу лекции или доклада для организаторов здравоохранения, врачей или среднего медицинского персонала, представителей государственных, общественных органов, организаций, населения, выступления по радио или телевидению;
   • изложение результатов работы может быть оформлено в виде итогового отчета научно-исследовательской работы, а также опубликовано в виде статьи или монографии;
   • на основании исследования может быть проведена реорганизация деятельности ОЗ, организована целевая подготовка специалистов по овладению новыми методами работы, школа передового опыта работы ОЗ, курсы и семинары;
   • по результатам исследования может быть оформлено свидетельство на рационализаторское предложение, получены патенты на открытие, изобретение или полезную модель;
   • результаты исследования могут быть представлены в форме научного или стендового доклада на съездах, конференциях, семинарах и т. д.;
   • по результатам исследования может быть налажен серийный выпуск изделий медицинского назначения, медицинской техники, лекарственных препаратов и т. п.
   В процессе внедрения выделяют два этапа:
   • отбор и санкционирование внедрения;
   • организация и контроль правильности внедрения и использования нового метода, оценка практических результатов внедрения.
   По результатам внедрения инструкции по применению в практическую деятельность оформляется акт внедрения.
   Оценка результатов внедрения выражается основными видами эффективности:
   • медицинская эффективность – это его новизна, полезность, укрепление состояния здоровья, сокращение сроков лечения, снижение числа случаев заболеваемости, смертности;
   • социальная эффективность – это влияние на медико-демографические процессы, выражаемое в увеличении средней продолжительности жизни, повышении качества жизни, улучшении экологической ситуации, условий труда и т. д.;
   • экономическая эффективность оценивается ресурсными и стоимостными критериями.

2.3. Абсолютные величины, их применение В медицине

   Абсолютный показатель отражает либо суммарное число единиц, либо суммарное свойство объекта (например, сумма средств, направленных на техническое переоснащение ОЗ за конкретный месяц или год, и т. п.).
   Абсолютные показатели, как правило, выражаются именованными величинами в натуральных единицах измерения, в условных единицах или в стоимостных единицах. Они характеризуют сумму значений первичных признаков объекта.
   Совершенно понятно, что здравоохранение не может ограничиваться характеристиками только изолированных отдельных свойств объекта. Поэтому медицинская статистика не ограничивается абсолютными показателями. Она измеряет и характеризует соотношение разных абсолютных величин, их изменения во времени, их взаимосвязи между собой и окружающей средой. Так, абсолютные величины используются при характеристике общей совокупности (численность населения, общее число врачей в стране и др.), а также при оценке редко встречающихся явлений (число особо опасных инфекций, число людей с аномалиями развития).

2.4. Относительные величины

   Относительный показатель — показатель, полученный путем сравнения, сопоставления абсолютных или относительных показателей в пространстве (между объектами), во времени (по одному и тому же объекту) или сравнения показателей разных свойств изучаемого объекта.
   Относительные статистические показатели, получаемые при сопоставлении абсолютных показателей, могут быть названы относительными показателями первого порядка, а полученные при сопоставлении относительных показателей – показателями высших (второго, третьего и т. д.) порядков. Показатели выше четвертого порядка ввиду сложности интерпретации почти никогда не применяются. Относительные статистические показатели выражают связь между абсолютными показателями (например, доля городского населения в стране – отношение численности населения городов к общему числу жителей страны).
   Основные виды относительных величин чаще выражаются отвлеченными числами, но могут быть также именованными относительными показателями. Построение их связано с применением различных методов статистики.
   Относительные величины используются при анализе альтернативных (есть явление или отсутствует) признаков.
   Виды относительных величин следующие:
   • экстенсивные коэффициенты;
   • интенсивные коэффициенты;
   • коэффициенты соотношения;
   • коэффициенты наглядности.
   Экстенсивные коэффициенты характеризуют отношение части к целому, т. е. определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100 %. Используются для характеристики структуры статистической совокупности. Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в процентах; доля производственных травм среди всех травм у работников (отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на 100 %).
   Интенсивные коэффициенты отражают частоту (уровень распространенности) явления в своей среде. На практике их применяют для оценки здоровья населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев заболеваний с ВН на 100 работников.
   Интенсивные коэффициенты бывают общими и специальными. Например, общим интенсивным показателем является показатель рождаемости; специальным (характеризуется более узким основанием) – число женщин детородного возраста (плодовитость).
   Коэффициенты соотношения характеризуют отношение двух самостоятельных совокупностей. Используются для характеристики обеспеченности (уровня и качества) медицинской помощью: число коек на 10 тыс. человек.
   Коэффициенты наглядности определяют, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение по сравнению с величиной, принятой за 100 %. Используется для характеристики динамики явления. Например, число врачей в 2012 г. по сравнению с числом врачей в 2011 г., принятым за 100 %.
   Относительные показатели также можно подразделить на следующие группы:
   • относительные показатели, характеризующие структуру объекта. Это доля (удельный вес) – отношение части к целому. Например, отношение числа женщин к общей численности населения города, страны.
   В эту же группу входят характеристики отношения между отдельными частями объекта; показатели, характеризующие степень сложности структуры, степень неравномерности (вариации) долей и др. Доли выражаются нередко в процентах или промилле (тысячных долях);
   • относительные показатели, характеризующие динамику прогресса, изменение во времени. Это отношения показателей, характеризующих объект в более позднее время (текущий период), к аналогичным показателям того же объекта в более ранний (базисный) период. Такие показатели называют темпами роста. Темп роста может быть выражен в разах или в процентах. Темп роста говорит о том, во сколько раз больше, показатель текущего периода в сравнении с базисным или сколько процентов он составляет по отношению к показателю базисного периода. К относительным показателям динамики принадлежат также темпы прироста, параметры уравнений трендов, коэффициенты колеблемости и устойчивости в динамике, индексные показатели динамики;
   • относительные показатели, характеризующие взаимосвязь признаков в совокупности явлений, а также взаимосвязь результативных признаков-следствий с факторными признаками-причинами. Например, связь уровня душевого дохода с размером потребления мяса на одного человека и т. п.
   К таким показателям относятся коэффициенты корреляции, эластичности, детерминации, а также аналитические индексы. Относительные показатели взаимосвязи могут быть как отвлеченными, так и именованными числами;
   • относительные показатели, характеризующие соотношение разных признаков того же объекта между собой (иногда их называют показателями интенсивности). Эти показатели обобщают вторичные признаки объектов (например, производительность труда – отношение произведенной продукции в натуральном или стоимостном выражении к затратам труда на ее производство и др.).
   Показатели соотношения признаков могут быть прямыми и обратными. Например, отношение затрат труда на производство к объему продукции дает показатель трудоемкости продукции – величину, обратную прямому показателю производительности труда.
   И прямые, и обратные показатели выражаются именованными числами с двойными единицами измерения обоих сравниваемых признаков: в рублях за 1 ч. труда.
   В экономике здравоохранения относительные показатели, характеризующие величину признака объекта, рассчитанные на единицу другого признака, используются для измерения эффективности либо интенсивности производственного (лечебного) медицинского процесса.
   К данному классу показателей принадлежат и показатели, характеризующие степень системности признаков. Например, соотношение между массой тела и ростом человека, характеризующее пропорциональность его тела;
   • особым видом относительных статистических показателей являются отношения фактически наблюдаемых величин признака к его нормативным, плановым, оптимальным или максимально возможным величинам. Это широко распространенные показатели выполнения норм выработки, норм расхода материалов и других ресурсов. Отношения наблюдаемых величин признака к оптимальным или плановым характеризуют приближение изучаемого процесса к идеалу. Например, если оптимальная норма потребления мяса взрослым мужчиной составляет 80 кг в год, а фактическое среднедушевое потребление составило 58 кг, то ясно, что размер и структура потребления далеки от оптимальной, составляя всего 72 %;
   • еще один вид относительных статистических показателей возникает в результате сравнения разных объектов по одинаковым признакам.

2.5. Динамические ряды, их виды и методика анализа

   Динамический ряд – это ряд числовых значений признака (уровней), характеризующих его изменения во времени.
   Число динамического ряда обычно показывает уровень ряда. Эти уровни могут быть представлены абсолютными, относительными или средними величинами.
   Динамические ряды бывают простыми (состоят из абсолютных величин) и сложными (состоят из относительных и средних величин).
   Виды простого динамического ряда:
   • моментный – ряд числовых значений признака, характеризующих его изменения на определенные моменты времени;
   • интервальный – ряд числовых значений признака, характеризующих его изменения за определенные интервалы времени (сутки, недели, год, 5 лет).
   Интервальный ряд в отличие от моментного можно разделить на более дробный период, а также можно укрупнить интервалы.
   Все относительные числа, характеризующие здоровье населения, а также показатели деятельности ОЗ, как правило, представлены в виде интервальных рядов.
   Простой динамический ряд обычно выражает численность населения в различные годы или периоды; количество ОЗ, больничных коек, врачей, санитарных обследований и т. д.
   Ряды, состоящие из относительных и средних величин, называются сложными или производными, потому что составляющие его коэффициенты вычисляются на 1000 населения, на 100 работников, на 100 пролеченных.
   Нередко некоторые уровни в динамическом ряду представляют значительные колебания, что затрудняет возможность проследить основную закономерность, свойственную данному явлению в изучаемой закономерности, в изучаемый период. В таких случаях для выявления общей динамической тенденции рекомендуется провести выравнивание ряда. Последнее проводится путем укрупнения интервала, вычисления групповой средней и скользящей средней.
   Пример. Выравнивание динамического ряда при сезонных колебаниях случаев ангины в г. А (табл. 2.1).

   Таблица 2.1.
   Сезонные колебания случаев ангины в городе А

   Как следует из данных табл. 2.1, по месяцам число заболеваний ангиной нерегулярно. Укрупнение интервала проводят путем суммирования данных за ряд смежных периодов. В связи с этим после укрупнения интервалов с месяца до квартала представляется возможность зарегистрировать определенную закономерность – наибольшее число заболеваний в летне-осенний период года.
   Вычисление групповой (скользящей) средней заключается в определении средней величины каждого укрупненного периода. Для этого необходимо суммировать смежные уровни соседних периодов, а затем сумму разделить на число слагаемых.
   Пример. Расчет скользящей средней при оценке динамики расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов (табл. 2.2).

   Таблица 2.2.
   Динамика частоты расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов в больнице N

   Скользящая средняя является простейшим способом выравнивания ряда. Этот метод дает возможность сгладить, устранить резкие колебания динамического ряда.
   При значительных колебаниях уровней динамического ряда могут также использоваться и иные методики выравнивания динамического ряда, например, по способу наименьших квадратов, приведение рядов к одному основанию, укрепление интервала.
   Для анализа динамического ряда рассчитывают следующие показатели:
   • абсолютный прирост (снижение) – разность данного уровня и предыдущего;
   • темп роста или снижения – процентное соотношение последующего и предыдущего уровней;
   • темп прироста – процентное соотношение абсолютного прироста и предыдущего уровня.
   Пример. Предположим, что в 2011 г. на предприятии N число дней ВН на 100 работников составило 39,8, в 2012 г. -44,6, тогда:
   • абсолютный прирост будет определен как разность уровня данного года и предыдущего: 44,6 – 39,8 = 4,8;
   • темп роста будет определен как процентное соотношение последующего и предыдущего уровней:

• темп прироста будет определен как процентное соотношение абсолютного прироста и предыдущего уровня:

Анализ динамических рядов позволяет охарактеризовать динамику основных показателей здоровья населения, уровень и темп снижения (роста) показателей заболеваемости и травматизма, демографические сдвиги (показатели рождаемости, смертности и т. д.), изменения показателей физического развития населения.

2.6. Методика расчета стандартизованных показателей и их применение в медицине

   При изучении общественного здоровья и здравоохранения в научных или практических целях исследователю нередко приходится доказывать влияние факторных признаков на результативные при сравнении двух или более совокупностей. С этой целью применяется целый ряд статистических приемов. К сожалению, интенсивные показатели не всегда правильно выявляют закономерности отражаемых ими явлений, так как на их величину влияет структура совокупности, из которой они исчислены.
   При сравнении двух неоднородных совокупностей по какому-либо признаку (составу) применяются методы стандартизации, которые бывают прямыми, обратными и косвенными.
   Методы стандартизации целесообразно применять, когда при сравнении интенсивных показателей, вычисленных из неоднородных по своему составу совокупностей (сред), необходимо устранить влияние на них определенного фактора (среды). Например, необходимо сравнить смертность населения в двух районах А и Б. Неправильно было бы сделать вывод, не учитывая структуру населения в указанных районах, так как общеизвестно, что на показатели смертности влияют такие факторы, как возрастной и половой состав населения.
   Для устранения (элиминирования) возможного влияния различий в составе совокупностей по какому-либо признаку на величину сравниваемых интенсивных показателей составы этих совокупностей по данному признаку уравниваются, что в дальнейшем позволяет рассчитать стандартизованные показатели, представляющие собой условные, гипотетические величины, которые, однако, не отражают истинных размеров явлений, но свидетельствуют о том, каковы были бы значения сравниваемых интенсивных показателей, если бы были исключены различия в составах совокупностей.
   Таким образом, метод стандартизации применяется для выявления влияния фактора неоднородности составов совокупностей по какому-либо признаку на различия сравниваемых интенсивных показателей.
   Выбор способа стандартизации зависит от имеющихся в распоряжении исследователя исходных данных. Наиболее простым и точным является прямой способ стандартизации. Для его применения необходимо иметь распределение сравниваемого явления по устраняемому признаку и такое же распределение среды, в которой оно наблюдается.
   Этапы расчета стандартизованных показателей:
   • I этап – расчет общих и частных интенсивных показателей:
   ♦ общих – по совокупностям в целом;
   ♦ частных – по признаку различия (полу, возрасту, стажу работы и т. д.);
   • II этап – определение стандарта, т. е. выбор одинакового численного состава среды по данному признаку (по возрасту, полу и т. д.) для сравниваемых совокупностей. Как правило, за стандарт принимается сумма или полусумма численностей составов соответствующих групп. В то же время стандартом может стать состав любой из сравниваемых совокупностей, а также состав по аналогичному признаку какой-либо другой совокупности. Например, при сравнении летальности в конкретной больнице по двум отделениям скорой помощи за стандарт может быть выбран состав пациентов любой другой больницы скорой помощи. Таким образом, так или иначе уравниваются условия среды, что дает возможность провести расчеты новых чисел явления, называемых «ожидаемыми величинами»;
   • III этап – вычисление ожидаемых абсолютных величин явления в группах стандарта на основе групповых интенсивных показателей, рассчитанных на I этапе. Итоговые числа по сравниваемым совокупностям являются суммой ожидаемых величин в группах;
   • IV этап – вычисление стандартизованных показателей для сравниваемых совокупностей с использованием итоговых ожидаемых величин в группах и новой среды стандарта.
   • V этап – сопоставление соотношений стандартизованных и интенсивных показателей, формулировка вывода.
   Пример. Необходимо сравнить частоту заболеваемости с ВН (в случаях) в двух цехах, устранив при этом различия в возрастном составе работников.
   Необходимые исходные данные представлены в табл. 2.3.

   Таблица 2.3.
   Частота заболеваемости с ВН в цехах 1 и 2 (в случаях)

I этап – вычисление интенсивных показателей, т. е. частоты случаев ВН в целом по цехам и в каждой возрастной группе. Рассчитываем общий интенсивный показатель для цеха 1:

Рассчитываем частный интенсивный показатель для возраста до 19 лет (для работников цеха 1):

   После проведения аналогичных расчетов для работников цеха 2 полученные результаты заносятся в табл. 2.4.

   Таблица 2.4.
   Интенсивные показатели заболеваемости с ВН (в случаях) в цехах 1 и 2

II этап прямого способа стандартизации – выбор стандарта. В рассматриваемом примере за стандарт можно взять распределение работников в цехе 1, либо в цехе 2, либо средний возрастной состав по цехам 1 и 2, либо любое другое распределение работников по возрасту Например, если взять за стандарт сумму работников в обоих цехах, т. е. в возрасте до 19 лет она составит: 120 + 200 = 320 работников; в возрасте 20–39 лет: 380+ + 500 = 880 работников и т. д.
III этап – вычисление ожидаемых чисел. В рассматриваемом примере вычисляется число случаев ВН в цехах 1 и 2, если бы повозрастные показатели работников в каждой возрастной группе были бы такими, как по стандарту, и одинаковыми (что очень важно) в цехах 1 и 2. Например, вычислим, сколько случаев ВН было бы у работников в возрасте до 19 лет в цехе 1:

В том же цехе 1 в возрасте 20–39 лет число случаев ВН составило бы:

и т. д.

   Всего в цехе 1 было бы: 213,44 + 926,64 + 816 + 222 = = 2178,03 случая ВН. Результаты вычисления заносятся в табл. 2.5.

   Таблица 2.5.
   Ожидаемое число случаев ВН в цехах 1 и 2

IV этап – вычисление стандартизованных показателей и их сравнение. Рассчитываем частоту случаев ВН на 100 работников цеха 1:

Производим расчет для цеха 2:

   Выводы: если бы возрастной состав работников в цехах был одинаковым, то частота случаев заболеваемости с ВН в цехе 2 была бы выше, чем в цехе 1. Более высокий интенсивный показатель частоты случаев ВН в цехе 1 (134,5) обусловлен тем, что в нем среди работников лица старше 40 лет составляют 50 %, а в цехе 2 – только 12,5 %.
   В связи с тем что стандартизованные показатели могут быть использованы только для сравнения, их величина является условной, зависящей от выбора условий (стандарта), она не дает представления об истинном размере того или иного явления. Поэтому указывать величину стандартизованного показателя не следует. На основании сравнения стандартизованных показателей можно судить о том, где выше или ниже величина явления при условии ускорения влияния на него неоднородного состава сравниваемых совокупностей или (проще) как соотносились бы интенсивные показатели при устранении влияния на них определенного фактора.
   Косвенный способ стандартизации применяется в тех случаях, когда имеются данные о распределении среды по устраняемому фактору, но неизвестно распределение сравниваемого явления.
   Обратный (;косвенному) способ стандартизации применяется в тех случаях, когда известны лишь данные о распределении (составе) сравниваемого явления, но нет распределения совокупностей (среды).
   В некоторых случаях необходимо применение метода стандартизации для элиминирования (устранения) одновременно двух и более факторов. В этом случае проведение стандартизации требует построения комбинационной таблицы, в которой сочетались бы эти факторы.

2.7. Вариационный ряд, его виды

   При изучении совокупности интересующий исследователя признак у различных единиц совокупности принимает различные значения, т. е. он имеет некоторую вариацию.
   Вариацией признака называется наличие различий в числовых значениях признаков у отдельных единиц совокупности.
   Вариация определяет различия в значениях какого-либо признака у разных единиц данной совокупности в один и тот же период (момент времени). Причиной вариации бывают разные условия существования разных единиц совокупности. Например, даже близнецы в процессе жизни приобретают различия в росте, массе тела; у индивидуумов существуют также вариации в таких признаках, как уровень образования, доход, количество детей и т. д.
   Вариация возникает в результате того, что сами значения признака складываются под суммарным влиянием разнообразных условий, которые разным образом сочетаются в каждом отдельном случае. Следовательно, величина любого варианта объективна.
   Вариация характерна для всех без исключения явлений природы и общества, кроме законодательно закрепленных нормативных значений отдельных социальных признаков. Исследования вариации в статистике имеют огромное значение, помогают познать сущность изучаемого явления. Нахождение вариации, выяснение ее причин, выявление влияния отдельных факторов дают важную информацию для внедрения научно обоснованных управленческих решений в здравоохранении.
   Средняя величина дает обобщенную характеристику признака совокупности, но она не раскрывает ее строения. Среднее значение не показывает, как располагаются вокруг нее варианты осредненного признака, распределены ли они вблизи средней или отклоняются от нее. Средняя в двух совокупностях может быть одинаковой, но в одном варианте все индивидуальные значения отличаются от нее незначительно, а в другом – эти отличия велики, т. е. в первом случае вариация признака мала, а во втором – велика, это имеет очень важное значение для характеристики значимости средней величины.
   Для изучения вариации разработаны специальные методы исследования (система показателей). С их помощью вариация находится, характеризуются ее свойства.
   К показателям вариации относятся: размах вариации; среднее линейное отклонение; дисперсия; среднее квадратичное отклонение; коэффициент вариации.
   Чтобы выявить характер распределения единиц совокупности по варьирующим признакам, определить закономерности в этом распределении, строят ряды распределения единиц совокупностей по какому-либо варьирующему признаку.
   Ряды распределения, построенные по количественному признаку, называются вариационными, т. е. вариационные ряды – это ряды числовых значений признака.
   При анализе вариационных рядов решают следующие задачи:
   • определение меры вариации, т. е. количественное измерение степени колеблемости признака. Это позволяет сравнивать различные совокупности между собой по степени рассеяния и отслеживать уровень вариации признака одной и той же совокупности в различные периоды;
   • исследование закономерностей вариации в статистических совокупностях для изучения причин, вызывающих вариацию.
   Для описания статистических распределений обычно используются следующие виды характеристик (показателей):
   • средние величины;
   • характеристики вариации (рассеяния);
   • характеристики дифференциации и концентрации;
   • характеристики формы распределения.
   Вариационный ряд по своей конструкции имеет две характеристики:
   • значения варьирующего признака – варианты x -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, где i = 1,2,…, m;
   • число случаев вариантов:
   ♦ абсолютные – частоты n -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(f -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

);
   ♦ относительные – частости w -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(относительные доли частот в общей сумме частот).
   Таким образом, можно утверждать, что вариационный ряд – это ранжированный (упорядоченный) в порядке возрастания или убывания ряд статистических частот (частостей).
   Виды вариационного ряда:
   • по частоте встречаемости варианты:
   ♦ простой: варианта встречается один раз;
   ♦ взвешенный: варианта встречается два раза и более;
   • по расположению варианты:
   ♦ ранжированный: варианты расположены в порядке убывания и возрастания;
   ♦ неранжированный: варианты записаны без определенного порядка.
   • по объединению вариант в группы:
   ♦ сгруппированный: варианты объединены в группы;
   ♦ не сгруппированный: варианты не объединены в группы.
   • по величине варианты:
   ♦ непрерывный: варианты выражены целым и дробным числом;
   ♦ дискретный: варианты выражены целым числом;
   ♦ сложный: варианты представлены относительной или средней величиной;
   • по способу построения:
   ♦ дискретный: перечисляются отдельные значения признака и указывается их частота;
   ♦ интервальный: число вариантов велико или признак имеет непрерывную вариацию, а отдельные варианты объединяются в интервалы (группы).
   Кроме того, вариационные ряды могут быть открытыми и закрытыми; одномодальными и мультимодальными; симметричными и несимметричными, а также четными и нечетными.

2.8. Средние величины, виды, методика расчета, применение в здравоохранении

   Средние величины – это количественная обобщающая характеристика однородной совокупности с изменяющимся варьирующим признаком.
   Средние величины используются при оценке физиологических показателей (средняя частота пульса), параметров физического развития (средний рост юношей 18 лет), при санитарно-гигиенических характеристиках (средняя жилая площадь, приходящаяся на одного человека), при количественном описании медицинских услуг (среднее число посещений в 1 ч.).
   Виды средних величин:
   • мода (Мо) – соответствует величине признака, который чаще других встречается в данной совокупности;
   • медиана (Me) – величина признака, занимающая срединное значение в данной совокупности и делящая ряд на две равные части по числу наблюдений;
   • средняя арифметическая простая (М) – сумма всех значений признака, деленная на число наблюдений; в отличие от моды и медианы опирается на все проведенные наблюдения, поэтому является важной характеристикой для всего распределения;
   • другие виды средних величин, которые применяются в специальных исследованиях: средняя взвешенная (сумма всех величин, умноженная на свое число встречаемости и деленная на число наблюдений – объектов); средняя прогрессивная (средняя арифметическая, вычисленная из лучшей половины вариационного ряда); средняя квадратическая, кубическая, гармоническая, геометрическая.
   Для вычисления средних величин необходимо построить вариационный ряд.
   Основные свойства средней величины:
   • имеет абстрактный характер, так как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания;
   • занимает срединное положение в ряду (в строго симметричном ряду);
   • сумма отклонений всех вариант от средней величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить:
   ♦ амплитуда (разница между крайними вариантами);
   ♦ среднее квадратическое отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней величины;
   ♦ средняя ошибка средней арифметической (отношение среднего квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений – объектов).
   Средняя арифметическая характеризует средний уровень статистической совокупности:

– для простого ряда,

   где Σν – сумма вариант, n – число наблюдений; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

P

– для взвешенного ряда,

   где Σνρ – сумма произведений каждой варианты на частоту ее встречаемости; n – число наблюдений.

   Среднее квадратическое отклонение средней арифметической, или сигма (о), характеризует разнообразие признака:

– для простого ряда,
   где Σd -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– сумма квадратов разности средней арифметической и каждой варианты (d = │M – V│); n – число наблюдений;

– для взвешенного ряда,

   где Σd -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

ρ– сумма произведений квадратов разности средней арифметической и каждой варианты на частоту ее встречаемости; п – число наблюдений.
   Степень разнообразия (колеблемости) признака в разнородном вариационном ряду можно оценить по коэффициенту вариациит. е. отношению среднего квадратического отклонения к средней арифметической, умноженному на

.
   Если значение коэффициента вариации составляет более 20 %, то можно говорить о сильном разнообразии признака, при его значении, равном 10–20 %, – о среднем разнообразии, а менее 10 % – о слабом разнообразии.
   При отсутствии возможности сравнить вариационный ряд с другими используют правило трех сигм. Если к средней арифметической величине прибавить и отнять от нее одну сигму (М ± 1σ), то при нормальном распределении в этих пределах будет находиться не менее 68,3 % всех вариант (наблюдений), что считается нормой для изучаемого явления. Если к М ± 2σ, то в этих пределах будет находиться 95,5 % всех наблюдений, а если к М ± 3σ, то 99,7 %. Таким образом, среднее квадратическое отклонение является стандартным отклонением, позволяющим предвидеть вероятность появления такого значения изучаемого признака, которое находится в пределах заданных границ.
   Средняя ошибка средней арифметической, или ошибка репрезентативности, для простого, взвешенного ряда и по правилу моментов определяется:

   Для расчета средних величин необходимо соблюдение следующих условий: наличие однородности материала и достаточного числа наблюдений. Если число наблюдений меньше 30, то в формулах расчета σ и m вместо n используют n–1.
   При оценке полученного результата по размеру средней ошибки пользуются доверительным коэффициентом, который дает возможность определить вероятность правильного ответа, т. е. указывает на то, что полученная величина ошибки выборки будет не больше действительной ошибки, допущенной вследствие сплошного наблюдения. С увеличением доверительной вероятности увеличивается ширина доверительного интервала, что в свою очередь повышает доверительность суждения, опорность полученного результата.
   Оценка полученного результата по средней ошибке представлена в табл. 2.6.

   Таблица 2.6.
   Оценка полученного результата по средней ошибке

   Полученный конечный результат записывается в виде М ± m.
   Правилом моментов пользуются в случае, если размах вариационного ряда небольшой, а числовое значение признаков достаточно велико. Однако оно применимо и в любом другом случае.
   Первоначально выбирают условную среднюю арифметическую. Ею может быть мода или медиана. Далее используют следующие формулы:

где

– момент; Σdρ – сумма произведении разности условной средней арифметической и каждой варианты на частоту ее встречаемости;

где

– используется при расчете о для взвешенного ряда;

– квадрат момента.
   Отличия средних величин от показателей заключаются в следующем:
   • коэффициенты характеризуют альтернативный признак, встречающийся только у некоторой части статистического коллектива, который может быть (не быть) зарегистрирован. Средние же величины охватывают признаки, присущие всем членам коллектива, но в разной степени (масса тела, рост, дни лечения в больнице);
   • коэффициенты применяются для измерения качественных признаков, средние же величины – для варьирующих количественных признаков.
   Средние величины применяются:
   • для характеристики организации работы ОЗ и оценки их деятельности:
   ♦ в поликлинике: показатели нагрузки врачей, среднее число посещений, среднее число жителей на участке;
   ♦ в стационаре: среднее число дней работы койки в году; средняя длительность пребывания в стационаре;
   ♦ в ЦГиЭ: средняя площадь (или кубатура) на 1 человека, средние нормы питания (количественная и качественная стороны питания), санитарные нормативы и т. д.;
   • для характеристики физического развития (основных антропометрических признаков морфологических и функциональных);
   • для определения медико-физиологических показателей организма в норме и патологии в клинических и экспериментальных исследованиях;
   • в специальных научных исследованиях.

2.9. Анализ связей между признаками

   Анализ связей между признаками предполагает:
   • выбор метода с учетом характера анализируемых признаков (количественные, качественные, классификационные);
   • оценку числового значения по имеющимся данным;
   • проверку гипотезы, что полученное значение свидетельствует о наличии статистической связи (достоверность корреляционной характеристики с учетом доверительного интервала, покрывающего вероятные неизвестные значения параметра);
   • анализ структуры связей между компонентами многомерного признака.

2.9.1. Оценка достоверности

   При анализе результатов медицинских исследований часто возникает необходимость определения достоверности полученных данных.
   Оценить достоверность результатов исследования – значит установить вероятность прогноза, с которой результаты исследования на основе выборочной совокупности можно перенести на генеральную совокупность или другие исследования.
   Наиболее часто используемым методом обнаружения различия между средними двух независимых и зависимых выборок является t-критерий Стъюдента. Например, t-критерий можно использовать для сравнения средних показателей группы пациентов, принимавших определенное лекарство, с контрольной группой, где принималось безвредное лекарство. Теоретически t-критерий может применяться, даже если размеры выборок очень небольшие (например, 10 показателей), переменные нормально распределены (внутри групп), а дисперсии наблюдений в группах не слишком различны. Предположение о нормальности можно проверить, исследуя распределение (например, визуально с помощью гистограммы) или применяя какой-либо критерий нормальности. Равенство дисперсий в двух группах можно проверить с помощью F-критерия или использовать более устойчивый критерий Левена. Если условия применимости t-критерия не выполнены, следует использовать непараметрические альтернативы t-критерия.
   Достоверность разности между двумя средними величинами определяется по формуле

   где М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и М -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– две средние арифметические величины, полученные в двух самостоятельных независимых группах наблюдений; m -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

и m -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– их средние ошибки (выражение

называют средней ошибкой разности двух средних).
Достоверность разности показателей определяется по следующей формуле:

где Р – показатель; m – ошибка показателя.
Достоверность показателя определяется с помощью его средней ошибки по формуле

   где р – размер показателя, выраженный в долях единицы, в процентах, в промилле; q – равно 1 – р, или 100 – р, или 1000 – р (величина, дополняющая показатель до основания); n – число наблюдений.
   При значении критерия Стьюдента t ≥ 2 разность средних арифметических может быть признана существенной и неслучайной (достоверной), т. е. прогноз в 95 % и более случаев считается безошибочным, свидетельствующим о надежности используемого нового метода (лекарственного препарата, факторов риска, гигиенических характеристик). Это значит, что и в генеральной совокупности средние величины отличаются и что при повторении подобных наблюдений будут получены аналогичные различия. При t = 2 надежность также увеличивается, а риск ошибки уменьшается. При t <2 достоверность разности средних величин считается недоказанной.
   Чтобы применить t-критерий для независимых выборок, требуется по крайней мере одна независимая (группирующая) переменная (например, пол: мужчина/женщина) и одна зависимая переменная (например, тестовое значение некоторого показателя, показатель АД, число лейкоцитов в единице объема крови и т. д.). С помощью специальных значений независимой переменной (эти значения называются кодами, например «мужчина» и «женщина») данные разбиваются на две группы.
   На практике часто приходится сравнивать более двух групп данных (например, имеется лекарство 1, лекарство 2 и седативное лекарство) или сравнивать группы, созданные более чем одной независимой переменной (например, пол, тип лекарства и доза). В таких более сложных исследованиях следует использовать дисперсионный анализ, который можно рассматривать как обобщение t-критерия.
   Степень различия между средними в двух группах зависит от внутригрупповой вариации (дисперсии) переменных, поэтому в зависимости от того, насколько различны эти значения для каждой группы, разность между групповыми средними показывает более сильную или более слабую степень зависимости между независимой (группирующей) и зависимой переменными. Например, если у мужчин среднее WCC равнялось 102, а у женщин – 104, то разность внутригрупповых средних только на величину 2 будет чрезвычайно важной, когда все значения WCC мужчин лежат в интервале 101–103, а все значения WCC женщин – в интервале 103–105. В этом случае можно предсказать зависимость WCC (значение зависимой переменной) от пола пациента (независимой переменной). Однако если та же разность 2 получена из сильно разбросанных данных (например, изменяющихся в пределах от 0 до 200), то этой разностью вполне можно пренебречь. Таким образом, можно сказать, что уменьшение внутригрупповой вариации увеличивает чувствительность критерия.
   Для зависимых выборок t-критерий очень полезен в тех довольно часто возникающих на практике ситуациях, когда важный источник внутригрупповой вариации (или ошибки) может быть легко определен и исключен из анализа. Например, это относится к экспериментам, в которых две сравниваемые группы основываются на одной и той же совокупности наблюдений (субъектов), тестированных дважды (например, до и после лечения, до и после приема лекарства). В подобных экспериментах значительная часть внутригрупповой изменчивости (вариации) в обеих группах может быть объяснена индивидуальными различиями субъектов. При этом вместо исследования каждой группы отдельно и анализа исходных значений можно рассматривать просто разности между двумя измерениями (например, до приема лекарства и после приема) для каждого субъекта. Вычитая первые значения из вторых (для каждого субъекта) и анализируя затем только эти «чистые (парные) разности», можно исключить ту часть вариации, которая является результатом различия в исходных уровнях индивидуумов. Именно так и проводятся вычисления в t-критерии для зависимых выборок.
   При проводимом исследовании р-уровень значимости t-критерия равен вероятности ошибочно отвергнуть гипотезу о равенстве средних двух выборок, когда в действительности эта гипотеза имеет место. Иными словами, он равен вероятности ошибки принять гипотезу о неравенстве средних, когда в действительности средние равны.
   Статистическая значимость результата представляет собой оцененную меру уверенности в его «истинности» (в смысле «репрезентативности выборки»), т.е. р-уровень – это показатель, находящийся в убывающей зависимости от надежности результата. Более высокий р-уровень соответствует более низкому уровню доверия к найденной в выборке зависимости между переменными. Именно р-уровень представляет собой вероятность ошибки, связанной с распространением наблюдаемого результата на всю популяцию. Например, р-уровень, равный 0,05 (т. е. 1/20) показывает, что имеется 5 % вероятность, что найденная в выборке связь между переменными является лишь случайной особенностью данной выборки. Иными словами, если данная зависимость в популяции отсутствует, а подобные эксперименты были многократно повторены, то примерно в одном из двадцати повторений эксперимента можно было бы ожидать такой же или более сильной зависимости между переменными.
   Следует отметить, что не существует никакого способа избежать произвола при принятии решения о том, какой уровень значимости следует действительно считать «значимым». Выбор определенного уровня значимости, выше которого результаты отвергаются как ложные, является достаточно произвольным. На практике окончательное решение обычно зависит от того, был ли результат предсказан априори (до проведения опыта) или обнаружен апостериори в результате многих анализов и сравнений, выполненных с множеством данных, а также от традиции, имеющейся в данной области исследований. Обычно во многих областях результат р ≤ 0,05 является приемлемой границей статистической значимости, однако следует помнить, что этот уровень все еще включает довольно большую вероятность ошибки (5 %). Результаты, значимые на уровне р ≤ 0,01, обычно рассматриваются как статистически значимые, а результаты с уровнем р ≤ 0,005 или р ≤ 0,001 – как высоко значимые.

2.9.2. Корреляционные связи

   Известны два вида связи между явлениями (признаками): функциональная и корреляционная.
   Функциональная связь при анализе данных проявляется в виде изменения одного признака при изменении числовых значений другого на строго определенную величину. Это часто бывает при физических и химических явлениях.
   При корреляционных связях, характерных для медико-биологических явлений, значению одного признака соответствуют разные значения других признаков. Корреляционная связь необходима, например, при оценке взаимосвязей между стажем работы и уровнем заболеваемости работников; между разными уровнями физических факторов окружающей среды и состоянием здоровья; между различными уровнями интенсивности нагрузки и частотой (уровнем) физиологических реакций организма; между сроками госпитализации и частотой осложнений.
   Корреляция представляет собой меру зависимости переменных. Наиболее известна корреляция Пирсона. При ее вычислении предполагается, что переменные измерены как минимум в интервальной шкале. Некоторые другие коэффициенты корреляции могут быть вычислены для менее информативных шкал.
   Корреляция определяет степень, с которой значения двух переменных пропорциональны друг другу. Важно, что значение коэффициента корреляции не зависит от масштаба измерения. Например, корреляция между ростом и массой тела будет одной и той же независимо от того, проводились измерения в дюймах и фунтах или в сантиметрах и килограммах.
   Пропорциональность означает просто линейную зависимость. Корреляция высокая, если на графике зависимость можно представить прямой линией (с положительным или отрицательным углом наклона). Эта прямая называется прямой регрессии или прямой, построенной методом наименьших квадратов. Последний термин связан с тем, что сумма квадратов расстояний (вычисленных по оси Y) от наблюдаемых точек до прямой является минимальной. Заметим, что использование квадратов расстояний приводит к тому, что оценки параметров прямой сильно реагируют на выбросы.
   Корреляционная связь бывает прямой (при увеличении одного признака увеличивается другой) и обратной (при увеличении одного показателя другой уменьшается).
   Наиболее простыми являются ранговая корреляция и коэффициент корреляции. Наиболее часто используемый коэффициент корреляции Пирсона г называется также линейной корреляцией, так как измеряет степень линейных связей между переменными.
   При ранговой корреляции числовые выражения сравниваемых рядов величин ранжируют, т. е. проставляют ранговые цифры (от 1 и далее) и подставляют значения в формулу с учетом разницы порядковых значений. При расчете коэффициента корреляции сначала вычисляют среднее значение в каждом вариационном ряду сравниваемых групп. Затем находят отклонение каждой величины ряда от полученной средней. Для устранения отрицательных значений эти величины возводят в квадрат и подставляют в формулу. По величине коэффициента устанавливают направление и силу связи. Достоверность коэффициента определяют по табличным значениям и при расчете средней ошибки. Коэффициент корреляции должен превышать свою ошибку не менее чем в 3 раза.
   Коэффициент корреляции представляет собой меру линейной зависимости двух переменных. Если возвести его в квадрат, то полученное значение коэффициента детерминации (г2) представляет долю вариации, общую для двух переменных (иными словами, степень зависимости или связанности двух переменных). Чтобы оценить зависимость между переменными, нужно знать как величину корреляции, так и ее значимость.
   Коэффициенты корреляции изменяются в пределах от -1,00 до +1,00. Значение —1,00 означает, что переменные имеют строгую отрицательную корреляцию. Значение +1,00 означает, что переменные имеют строгую положительную корреляцию.
   Уровень значимости, вычисленный для каждой корреляции, представляет собой главный источник информации о надежности корреляции. Значимость определенного коэффициента корреляции зависит от объема выборок. Критерий значимости основывается на предположении, что распределение остатков (т. е. отклонений наблюдений от регрессионной прямой) для зависимой переменной у является нормальным (с постоянной дисперсией для всех значений независимой переменной х).
   Коэффициент корреляции свидетельствует не только о направлении связи, но и об уровне этой связи. Так, сильная связь выражается коэффициентом от 0,7 до 0,99, средняя – от 0,3 до 0,69, слабая – до 0,29. При нулевом значении коэффициента связи отсутствуют.
   Следует отметить, что коэффициент корреляции имеет четкий смысл как характеристика степени прочности связи только в случае нормального распределения исследуемых признаков. Однако некоррелированность не может служить однозначным указанием на отсутствие связи между признаками, а лишь указывает на отсутствие линейной зависимости между ними (при этом можно обращаться к использованию индекса корреляции). В таком случае может идти речь о косвенной связи анализируемых параметров через третьи признаки, которые могут быть учтены при использовании методов многомерного корреляционного анализа. Также и наличие корреляции не является однозначным указанием на их взаимообусловленность (в последнем случае говорят о ложной корреляции).
   Для наглядного представления корреляционной зависимости между показателями может быть рассчитана матрица корреляции и по ней построено дерево связей по методу корреляционных плеяд.
   Следует четко различать методы для исследования количественных и ранжированных признаков (порядковая шкала). В последнем случае используются ранговые коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла. Многомерные выборочные распределения, измеренные в номинальных и порядковых шкалах, могут быть проанализированы на предмет имеющихся связей с помощью таблиц сопряженности (contingency tables), представляющих собой прямоугольные таблицы с двух-, трех-или многосторонней классификацией и позволяющих фиксировать число объектов, одновременно имеющих соответствующие градации каждого признака.

2.9.3. Графические изображения

   При анализе статистической совокупности используют графические изображения (графические образы): точки, линии, фигуры.
   Любой график содержит следующие элементы:
   • масштаб;
   • условные обозначения (окраска, штриховка);
   • фигуры;
   • линии;
   • цифровые обозначения.
   Правильно построенный график делает статистическую информацию более выразительной, запоминающейся и удобно воспринимаемой.
   Статистический график – это одно из самых наглядных средств представления информации. Он является чертежом, на котором с помощью условных геометрических фигур изображаются статистические данные. В результате этого достигается наглядная характеристика изучаемой статистической совокупности.
   В статистическом графике различают следующие основные элементы:
   • поле графика;
   • графический образ;
   • пространственные и масштабные ориентиры;
   • экспликация графика.
   Полем графика является место, на котором он выполняется. Это листы бумаги, географические карты, план местности и т. п. Поле графика характеризуется его форматом (размерами и пропорциями сторон). Размер поля графика зависит от его назначения.
   Графический образ – это символические знаки, с помощью которых изображаются статистические данные (линии, точки, прямоугольники, квадраты, круги и т. д.). В качестве графического образа выступают и объемные фигуры. Иногда в графиках используются негеометрические фигуры в виде силуэтов или рисунков предметов.
   Пространственные ориентиры определяют размещение графических образов на поле графика. Они задаются координатной сеткой или контурными линиями и делят поле графика на части, соответствующие значениям изучаемых показателей.
   Масштабные ориентиры статистического графика придают графическим образам количественную значимость, которая передается с помощью системы масштабных шкал.
   Масштаб графика – это мера перевода численной величины в графическую (например, 1 см соответствует 10 тыс. чел.). При этом чем длиннее отрезок линии, принятой за числовую единицу, тем крупнее масштаб.
   Масштабной шкалой является линия, отдельные точки которой читаются как определенные числа. Шкала, по которой отсчитываются уровни изучаемых показателей, как правило, начинается с 0. Последнее число, наносимое на шкалу, несколько превышает максимальный уровень, отсчет которого проводится по этой шкале. При построении графика допускается разрыв масштабной шкалы. Этот прием используется для изображения статистических данных, имеющих значения лишь в определенных случаях.
   Экспликация графика – это пояснение его содержания, включающее заголовок, объяснения масштабных шкал, пояснения отдельных элементов графического образа.
   Заголовок графика в краткой и четкой форме поясняет основное содержание изображаемых данных. Помимо заголовка на графике дается текст, делающий возможным чтение графика. Цифровые обозначения шкалы дополняются указанием единиц измерения.
   При всем своем многообразии статистические графики классифицируются по ряду признаков:
   • способу построения;
   • форме применяемых графических образов;
   • характеру решаемых задач.
   По способу построения статистические графики подразделяются на диаграммы, картограммы и картодиаграммы (рис. 2.2.).

   Рис. 2.2. Виды статистических графиков

   В медицинской статистике применяют линейные, плоскостные, объемные и фигурные диаграммы. Так, линейные диаграммы отражают изменение явления в динамике. Сезонный, циклический характер явления изображают радиальной диаграммой, при этом месяцы года располагают по часовой стрелке. Плоскостные диаграммы (секторные, внутристолбиковые) используют для изображения показателей распределения, доли, процентов, структуры. Ленточные, столбиковые и пирамидальные диаграммы показывают частоту (распространенность, уровень) явления. Фигурные диаграммы, картограммы и картодиаграммы отображают показатели на определенных административных территориях в виде обозначений, фигур.
   Диаграмма представляет собой чертеж, на котором статистическая информация изображается посредством геометрических фигур или символических знаков.
   Диаграмма сравнения показывает соотношение признака статистической совокупности (рис. 2.3).

   Рис. 2.3. Столбиковая диаграмма сравнения признака

   При этом каждое значение изучаемого показателя изображается в виде вертикального столбика. Количество столбиков определяется числом изучаемых данных. Расстояние между столбиками должно быть одинаковым. У основания столбиков дается название изучаемого показателя.
   В ленточных диаграммах основания столбиков располагаются вертикально (рис. 2.4). Причем ширина полос должна быть одинаковой.
   Эту же диаграмму можно построить и иначе (рис. 2.5).

Рис. 2.4. Ленточная (полосовая) диаграмма сравнения

   Рис. 2.5. Столбиковая диаграмма сравнения

   При построении столбиковых диаграмм используется, как и в линейных графиках, прямоугольная система координат. По оси абсцисс размещается основание столбиков. Их ширина может быть произвольной, но обязательно одинаковой для каждого столбика.
   Основные требования построения данных диаграмм:
   • соответствие столбиков по высоте, а полос – по длине отображаемым цифрам;
   • недопустимость разрывов масштабной шкалы и ее начала не от нулевой отметки.
   Структурная диаграмма позволяет сопоставить статистические совокупности по составу (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Структурно-столбиковая диаграмма

Секторная диаграмма строится таким образом, чтобы каждый сектор занимал площадь круга пропорционально удельному весу отображаемых частей целого. Затем необходимо найти значения центральных углов, причем 1 % площади должен соответствовать 3,6 ° (рис. 2.7).

   Рис. 2.7. Структурно-секторная диаграмма (состав городского и сельского населения)

   С применением диаграммы динамики можно проанализировать изменение явления во времени. Диаграмма изменений может быть изображена с помощью уже рассмотренных типов диаграмм.
   Диаграмма связи показывает функциональную зависимость одного признака от другого (обычный график на координатной сетке: y = f(x)) (рис. 2.8).

   Рис. 2.8. Диаграмма связи

   Статистическая карта представляет собой такой вид графика, который иллюстрирует содержание статистических таблиц, где подлежащим является административное или географическое деление совокупности.
   На лист изображения наносится контурная географическая карта, отражающая деление совокупности на группы.
   Статистическая карта называется картограммой, вся информация на ней отображается в виде штриховки, линий, точек, окраски, отражающих изменение какого-либо показателя.
   На картодиаграмме на фоне карты присутствуют элементы диаграммных фигур. Преимущество картодиаграммы перед диаграммой состоит в том, что она не только дает представление о величине изучаемого показателя на различных территориях, но и изображает пространственное размещение изучаемого показателя.
   В зависимости от формы применяемых графических образов статистические графики могут быть точечными, линейными, плоскостными.
   В точечных графиках в качестве графических образов применяется совокупность точек, в линейных графиках – линии, в плоскостных графиках – геометрические фигуры: прямоугольники, квадраты, окружности.
   При обработке и отображении экспериментальных данных, в которых изучаемый признак может принимать любое значение из некоторого интервала, используют следующие способы представления данных:
   • гистограммы;
   • полигон частот;
   • полигон накопленных частот (кумулята).
   Гистограмма состоит из примыкающих друг к другу прямоугольников, изображенных на координатной сетке.
   Существует несколько вариантов построения гистограмм.

   Пример. Имеются данные о группировке врачей по стажу работы, оформленные в виде табл. 2.7.

   Таблица 2.7.
   Группировка врачей по стажу работы

На рис. 2.9 откладываются прямоугольники с высотой, прямо пропорциональной частоте данного интервала.

   Рис. 2.9. Гистограмма группировки врачей по стажу работы

   Наибольшее число врачей имеет стаж работы от 5 до 7 лет.
   Пример. Предположим, что первый и последний интервалы открытые (табл. 2.8).

   Таблица 2.8.
   Группировка врачей по стажу работы

   В этих случаях используется стандартный прием. Условно ширина первого открытого интервала принимается равной ширине следующего интервала. Ширина последнего принимается равной ширине предыдущего.
   Пример. Предположим, что вместо двух интервалов (3–5 и 5–7) стал один (табл. 2.9).

   Таблица 2.9.
   Группировка врачей по стажу работы

Таким образом, интервал стал шире в 2 раза, а высота стала не 27, а – 13,5, с тем чтобы площадь прямоугольника не менялась.
Высоту прямоугольника можно определить по формуле:

где n – частоты попадания (27); h – количество интервалов (2). Полученная гистограмма представлена на рисунке 2.10.

Рис. 2.10. Гистограмма группировки врачей по стажу работы

Таким образом, графический способ облегчает рассмотрение статистических данных, делает их наглядными, выразительными, обозримыми. На графике сразу видны пределы изменения показателя, сравнительная скорость изменения разных показателей, их колеблемость. Вместе с тем графики имеют определенные ограничения: прежде всего график не может включить столько данных, сколько может войти в таблицу; кроме того, на графике показываются всегда округленные данные – не точные, а приблизительные. Таким образом, график следует использовать только для изображения общей ситуации, а не деталей.

2.9.4. Статистические методы анализа материала

   Статистический анализ заключается в осмыслении показателей и сопоставлении полученных данных с литературными данными, со стандартами, нормативами, средними уровнями аналогичных величин по данным собственного изучения либо по другим учреждениям и территориям, в динамике, с данными других авторов; выявлении закономерностей; обобщении результатов. При этом необходимым условием является всестороннее знание исследователем сущности изучаемого явления, правильное использование различных методов обработки статистического материала (статистических критериев), точное и четкое выполнение работы на всех предыдущих этапах.
   Как правило, прежде чем приступать к решению непосредственно стоящих перед исследователем задач, необходимо осуществить предварительный анализ материала, что предполагает определенную последовательность применяемых методов, начиная с оценки особенностей распределения. Так, например, важен размер выборки: увеличение размера выборки делает оценку среднего более надежной. Увеличение разброса наблюдаемых значений уменьшает надежность оценки. Вычисление доверительных интервалов основывается на предположении нормальности наблюдаемых величин. Если это предположение не выполнено, то оценка может оказаться плохой, особенно для малых выборок. При увеличении объема выборки, скажем, до 100 или более качество оценки улучшается и без предположения нормальности выборки.
   Характер распределения необходимо учитывать уже на первом этапе предоставления данных для статистической обработки.
   Нормальное распределение представляет собой одну из эмпирически проверенных истин относительно общей природы действительности, и его положение может рассматриваться как один из фундаментальных законов природы.
   Точная форма нормального распределения (характерная «колоколообразная кривая») определяется только двумя параметрами: средним и стандартным отклонением.
   Характерное свойство нормального распределения состоит в том, что 68 % всех его наблюдений лежит в диапазоне ±1 стандартное отклонение от среднего, а диапазон ±2 стандартных отклонения содержит 95 % значений. Иными словами, при нормальном распределении стандартизованные наблюдения, меньшие -2 или большие +2, имеют относительную частоту менее 5 %. Стандартизованное наблюдение означает, что из исходного значения вычтено среднее и результат поделен на стандартное отклонение (корень из дисперсии).
   Важным способом «описания» переменной является форма ее распределения, которая показывает, с какой частотой значения переменной попадают в определенные интервалы. Эти интервалы, называемые интервалами группировки, выбираются исследователем. Обычно исследователя интересует, насколько точно распределение можно аппроксимировать нормальным (рис. 2.11).

   Рис. 2.11. Аппроксимация нормального распределения.

   Простые описательные статистики дают об этом некоторую информацию. Например, если асимметрия (показывающая отклонение распределения от симметричного) существенно отличается от 0, то распределение несимметрично, в то время как нормальное распределение абсолютно симметрично. Итак, у симметричного распределения асимметрия равна 0. Асимметрия распределения с длинным правым хвостом положительна. Если распределение имеет длинный левый хвост, то его асимметрия отрицательна. Далее, если эксцесс (показывающий «остроту пика» распределения) существенно отличен от 0, то распределение имеет или более закругленный пик, чем нормальное, или, напротив, имеет более острый пик (возможно, имеется несколько пиков). Обычно если эксцесс положителен, то пик заострен, если отрицателен, то пик закруглен. Эксцесс нормального распределения равен 0.
   Более точную информацию о форме распределения можно получить с помощью критериев нормальности (например, критерия Колмогорова – Смирнова или IE-критерия Шапиро – Уилка). Однако ни один из этих критериев не может заменить визуальную проверку с помощью гистограммы (графика, показывающего частоту попаданий значений переменной в отдельные интервалы).
   Гистограмма позволяет «на глаз» оценить нормальность эмпирического распределения. На гистограмму также накладывается кривая нормального распределения. Гистограмма позволяет качественно оценить различные характеристики распределения. Например, на ней можно увидеть, что распределение бимодально (имеет два пика) (рис. 2.12).

   Рис. 2.12. Бимодальное распределение выборки

   Это может быть вызвано, например, тем, что выборка неоднородна, возможно, извлечена из двух разных популяций, каждая из которых более или менее нормальна. В таких ситуациях, чтобы понять природу наблюдаемых переменных, можно попытаться найти качественный способ разделения выборки на две части.
   Большинство параметров выборки имеют либо нормальное распределение, либо распределение, связанное с нормальным и вычисляемое на основе нормального, такое как t-, F- или хи-квадрат.
   Обычно данные критериальные статистики требуют, чтобы анализируемые переменные сами были нормально распределены в совокупности.
   Многие наблюдаемые переменные действительно нормально распределены, что является еще одним аргументом в пользу того, что нормальное распределение представляет «фундаментальный закон».
   Проблема может возникнуть, когда пытаются применить тесты, основанные на предположении нормальности, к данным, не являющимся нормальными. В этих случаях можно выбрать одно из двух. Во-первых, использовать альтернативные «непараметрические» тесты (так называемые «свободно распределенные критерии»). Однако это часто неудобно, потому что обычно эти критерии имеют меньшую мощность и обладают меньшей гибкостью. Как альтернативу во многих случаях можно все же использовать тесты, основанные на предположении нормальности, если есть уверенность, что объем выборки достаточно велик. Последняя возможность основана на чрезвычайно важном принципе, позволяющем понять популярность тестов, базирующихся на нормальности: при возрастании объема выборки форма выборочного распределения (т. е. распределение выборочной статистики критерия) приближается к нормальной, даже если распределение исследуемых переменных не является нормальным.
   Отметим, что при размере выборки n = 30 выборочное распределение «почти» нормально. Этот принцип называется центральной предельной теоремой.
   Биномиальное распределение характеризует распределение дискретных случайных величин. При большом числе испытаний биномиальное распределение стремится к нормальному.
   Крайним вариантом биномиального распределения является альтернативное распределение, при котором вся совокупность распределяется на две части (две альтернативы).
   Для многих изучаемых переменных невозможно сказать с уверенностью, что они нормально распределены. Например, случаи редких болезней не являются нормально распределенными в популяции.
   Другим фактором, часто ограничивающим применимость критериев, основанных на предположении нормальности, является объем или размер выборки, доступной для анализа. До тех пор пока выборка достаточно большая (например, 100 и более наблюдений), можно считать, что выборочное распределение нормально, даже если отсутствует уверенность, что распределение переменной в популяции действительно является нормальным. Тем не менее, если выборка очень мала, то критерии, основанные на нормальности, следует использовать только при наличии уверенности, что переменная действительно имеет нормальное распределение. Однако нет способа проверить это предположение на малой выборке. Поэтому становится ясной необходимость наличия статистических процедур, позволяющих обрабатывать данные «низкого качества» из выборок малого объема с переменными, о распределении которых мало что или вообще ничего не известно.
   Непараметрические методы как раз и разработаны для ситуаций, достаточно часто возникающих на практике, когда исследователь ничего не знает о параметрах исследуемой популяции (отсюда и название методов). Непараметрические методы не основываются на оценке параметров (таких, как среднее или стандартное отклонение) при описании выборочного распределения интересующей величины. Поэтому эти методы иногда также называются свободными от параметров или свободно распределенными.
   По существу, для каждого параметрического критерия имеется по крайней мере один непараметрический аналог. Эти критерии можно отнести к одной из следующих групп:
   • критерии различия между группами (независимые выборки). Обычно, когда имеются две выборки (например, мужчины и женщины), которые необходимо сравнить относительно среднего значения некоторой изучаемой переменной, используется t-критерий для независимых выборок. Непараметрическими альтернативами этому критерию являются: критерий серий Вальда – Вольфовица, t-критерий Манна – Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова – Смирнова. Если имеется несколько групп, то можно использовать дисперсионный анализ. Его непараметрическими аналогами являются: ранговый дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса и медианный тест;
    критерии различия между группами (зависимые выборки). Если необходимо сравнить две переменные, относящиеся к одной и той же выборке (например, успехи студентов в изучении педиатрии в начале и в конце семестра), то обычно используется t-критерий для зависимых выборок. Альтернативными непараметрическими тестами являются: критерий знаков и критерий Вилкоксона парных сравнений. Если рассматриваемые переменные по природе своей категориальны или являются категоризованными (т. е. представлены в виде частот попавших в определенные категории), то подходящим будет критерий хи-квадрат Макнемара. Если рассматривается более двух переменных, относящихся к одной и той же выборке, то обычно используется дисперсионный анализ (ANOVA) с повторными измерениями. Альтернативным непараметрическим методом является ранговый дисперсионный анализ Фридмана или Q-критерий Кохрена (последний применяется, например, если переменная измерена в номинальной шкале); g-критерий Кохрена используется также для оценки изменений частот (долей);
   • критерии зависимости между переменными. Для того чтобы оценить зависимость (связь) между двумя переменными, обычно вычисляют коэффициент корреляции. Непараметрическими аналогами стандартного коэффициента корреляции Пирсона являются статистики Спирмена R, may Кендалла и коэффициент Гамма. Если рассматриваемые переменные по природе своей категориальны, подходящими непараметрическими критериями для тестирования зависимости будут: хи-квадрат, фи-коэффициент, точный критерий Фишера. Дополнительно используется критерий зависимости между несколькими переменными, так называемый коэффициент конкордации Кендалла. Этот тест часто используется для оценки согласованности мнений независимых экспертов, в частности, баллов, выставленных одному и тому же субъекту
   Каждая непараметрическая процедура в модуле имеет свои достоинства и свои недостатки. Например, двухвыборочный критерий Колмогорова – Смирнова чувствителен к различию не только в положении двух распределений, например к различиям средних, но также и к форме распределения. Критерий Вилкоксона парных сравнений предполагает, что можно ранжировать различия между сравниваемыми наблюдениями. Если это не так, то лучше использовать критерий знаков. В общем, если результат исследования является важным (например, оказывает ли людям помощь определенная очень дорогостоящая и болезненная терапия), то всегда целесообразно применить различные непараметрические тесты. Возможно, результаты проверки (разными тестами) будут различны. В таком случае следует попытаться понять, почему разные тесты дали разные результаты. В то же время непараметрические тесты имеют меньшую статистическую мощность (менее чувствительны), чем их параметрические конкуренты, и если важно обнаружить даже слабые отклонения (например, является ли данная пищевая добавка опасной для людей), следует особенно внимательно выбирать статистику критерия.
   В некоторых исследовательских проектах можно сформулировать гипотезы относительно распределения рассматриваемой переменной. Например, переменные, значения которых определяются бесконечным числом независимых факторов, распределены по нормальному закону, можно предположить, что рост индивидуума является результатом воздействия многих независимых факторов, таких как различные генетические предрасположенности, болезни, перенесенные в раннем возрасте и т. д. Как следствие рост имеет тенденцию к нормальному распределению в населении. Однако если наблюдаемые значения переменной являются результатом очень редких событий, то переменная будет иметь распределение Пуассона (которое иногда называется распределением редких событий). Например, несчастные случаи на производстве можно рассматривать как результат пересечения ряда неудачных событий (на житейском языке – стечение маловероятных обстоятельств), поэтому их частота приближенно описывается распределением Пуассона.
   Новый метод обработки статистических данных бутст-рэп (bootstrap – самообеспечивающийся) не требует информации о виде закона распределения изучаемой случайной величины и в этом смысле может рассматриваться как непараметрический, т. е. работает без опоры на существенную часть априорной информации. Он отличается от традиционных тем, что предполагает многократную обработку различных частей одних и тех же данных, как бы поворот их «разными гранями», и сопоставление полученных таким образом результатов.
   Бутст-рэп – может рассматриваться как способ управления выборкой в ходе обработки данных, что является переносом идей активного эксперимента на процедуры вычислений.
   Существует ряд подходов, различающихся по исходной идее и методам реализации задачи:
   • снижение размерности описания объектов путем замены значительного количества исходных показателей небольшим числом интегральных (обобщенных), сохраняющих достаточную информацию об исследуемых объектах (например, главные компоненты);
   • факторный анализ, предполагающий, что исходные показатели – проявления небольшого числа объективно существующих, но не поддающихся непосредственному измерению факторов, детерминирующих различия между объектами;
   • оценка относительной значимости в тех случаях, когда показатели носят оценочный характер;
   • агрегированные показатели или функции от исходных на основе регрессионного, дискриминантного анализа или в виде «произвольных» векторов при многомерном шкалировании;
   • функциональное шкалирование путем построения единственного (интегрального) показателя.
   Многомерное шкалирование – метод построения конфигурации точек в пространстве небольшой размерности исходя из расстояний между ними, искаженных случайными ошибками, или из ранговой информации об этих расстояниях.
   Основной тип данных в многомерном шкалировании – меры близости между двумя объектами (их можно исследовать также с помощью иерархического кластерного анализа). Так же как факторный и кластерный анализ, метод используется для описания структуры данных и применим в ряде случаев, когда непригодно большинство методов факторизации. Так, в многомерном шкалировании оценки координат являются непрерывными переменными, тогда как в кластерном анализе – дискретными, а связь между данными о близости и расстоянии не может быть представлена линейной или монотонной функцией.
   Факторный анализ также позволяет получить количественное координатное представление структуры взаимосвязей объектов, однако эти методы опираются на разные предположения о связи между координатами и полученными данными о близости. Необходимо отметить, что выводы, сделанные на основе этих двух методов, могут различаться.
   Модель факторного анализа предполагает, что структура связей между анализируемыми признаками может быть объяснена тем, что эти переменные зависят от меньшего числа непосредственно не измеряемых («скрытых») факторов. Эта же идея лежит в основе метода главных компонент, также обеспечивающего сжатие информации и одновременно являющегося способом классификации многомерных наблюдений.
   Кластерный анализ позволяет обоснованным образом разделять объекты на группы. Обратная процедура агломеративно-иерархического кластерного анализа дает возможность последовательно объединять признаки или объекты на основе вычисления различия или сходства между ними. Таким путем формируются группы, в рамках которых на основе содержательных соображений могут быть выделены подгруппы близких (в определенном смысле) объектов. Характерной особенностью является то, что «численная классификация», или таксономия, не занимается распределением объектов по известным классам, как методы дискриминантного анализа, а устанавливает новую классификацию.
   В множественном регрессионном анализе рассматривается связь между одной переменной, называемой зависимой, и несколькими другими, называемыми независимыми. Эта связь представляется с помощью статистической модели, т. е. уравнения, которое связывает зависимую переменную с независимыми. Функция может быть линейна относительно параметров – линейная модель регрессии, в противном случае – нелинейная. Таким путем могут быть установлены зависимости заболеваемости от характера и уровня химического загрязнения окружающей среды, позволяющие оценивать вклад различных веществ и их сочетаний, в том числе выбросов конкретных предприятий, в реализацию заболеваний. Однако нужно иметь в виду, что если независимые переменные (аргументы) сильно коррелированы и, соответственно, полученные коэффициенты также сильно коррелированы, то нельзя менять один отдельный фактор, используя соответствующий ему коэффициент.
   Дисперсионный анализ позволяет определить влияние разных факторов (условий) на исследуемый признак (явление), что достигается путем разложения совокупной изменчивости (дисперсии, выраженной в сумме квадратов отклонений от общего среднего) на отдельные компоненты, вызванные влиянием различных источников изменчивости.
   Методы статистического анализа данных нашли широкое распространение, в том числе в исследованиях по изучению угрозы заболевания при наличии факторов риска. Используются и специально разработанные математические модели. Концепция относительного риска рассматривает отношение между пациентами с определенной болезнью и не имеющими ее. Величина относительного риска (г') дает возможность определить, во сколько раз увеличивается вероятность заболевания при его наличии, что может быть оценено с помощью следующей упрощенной формулы:

   где а – наличие признака в исследуемой группе; b – отсутствие признака в исследуемой группе; с – наличие признака в группе сравнения (контрольной); d – отсутствие признака в группе сравнения (контрольной).
   Показатель атрибутивного риска (г -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) служит для оценки роли заболеваемости, связанной с данным фактором риска:

   где Q – частота признака в популяции, маркирующего риск, г' – относительный риск.
   В современных руководствах по эпидемиологии рассматривается также возможность оценки относительного риска при определенных условиях с использованием показателя отношения вероятностей заболевания (odds ratio).
   Выявление факторов, способствующих возникновению (проявлению) заболевания, т. е. факторов риска, может осуществляться различными способами, например путем оценки информативности с последующим ранжированием признаков, что, однако, не указывает на совокупное действие отобранных параметров в отличие от применения регрессионного, факторного анализа, методов теории распознавания образов, которые дают возможность получать «симптомокомплексы» риск-факторов. Кроме того, более сложные методы позволяют анализировать и непрямые связи между факторами риска и заболеваниями.
   Дискриминантный анализ – обобщенное название методов классификации объектов, представленных многомерными наблюдениями. Осуществляется в медицине в целях дифференциальной диагностики, прогнозирования осложнений или течения заболевания. В тех случаях, когда это осуществляется на основе имеющихся в распоряжении исследователя выборок, чаще используются методы теории распознавания образов на основе стохастических (вероятностных) процедур или детерминистской логики.
   Фактически основой первого класса подходов является процедура Байеса, которая позволяет выбрать одну из нескольких гипотез (диагностических, прогностических) на основе вычисления вероятностей болезней (исходов) по вероятностям отмеченных у больных признаков. Однако классическая байесовская формула предполагает независимость признаков, что необходимо учитывать при ее использовании, осуществляя предварительный отбор симптомов, или использовать упрощенную формулу для случая зависимых признаков. Последовательный анализ Вальда и неоднородная последовательная процедура позволяют при диагностике или прогнозировании получать решение об отнесении пациента к тому или иному классу непосредственно по достижении определенного порога, предварительно установленного на обучающей выборке с известными результатами. Таким путем достигается возможность различия проверяемых гипотез с заданной точностью при значительно меньшем числе наблюдений.
   Для выявления оптимального сочетания признаков, имеющих диагностическое (прогностическое) значение, могут применяться различные методы теории распознавания образов, основанные на вычислении расстояний между признаками, характеризующими больных сравниваемых классов. Но при этом следует учитывать, что соотношение объекты – симптомы считается идеальным при показателе, равном 10: 1, оптимальным – при 5: 1 (эти варианты теоретически обоснованы, но на практике используются сравнительно редко) и минимальным – при соотношении 2:1, имея в виду, что это отражается на надежности получаемых результатов.

Глава 3
Общественное здоровье и методы его изучения. важнейшие медико-социальные проблемы

3.1. Демография, медико-социальные аспекты

3.1.1. Определение медицинской демографии, ее основные разделы

   Демография – это наука о населении.
   В круг проблем демографии входят изучение территориального размещения населения, тенденций и процессов, происходящих в населении в связи с социально-экономическими условиями жизни, быта, традициями, экологическими, медицинскими, правовыми и другими факторами. Под населением понимается совокупность людей, объединенных общностью проживания в пределах той или иной страны или части ее территории (области, района, города), группы стран, всего мира.
   На стыке общей демографии (преимущественно экономической) и социальной медицины выделилась смежная научная область – медицинская демография, изучающая многочисленные связи человеческой популяции (народонаселения) с социальными и природными факторами, которые оказывают влияние на важнейший качественный аспект воспроизводства – состояние здоровья населения и тенденции его изменений.
   Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:
   • статика населения;
   • динамика населения.
   Статика населения – это численный состав населения на определенный (критический) момент времени.
   Состав населения изучается по ряду основных признаков: пол, возраст, социальные группы, профессия и занятие, семейное положение, национальность, язык, культурный уровень, грамотность, образование, место жительства, географическое размещение и плотность населения.
   Динамика населения – это движение и изменение количества населения.
   Изменение численности населения может происходить из-за его механического движения – под влиянием миграционных процессов. Кроме того, численный состав населения меняется в результате естественного движения – рождаемости и смертности. Естественное движение населения характеризуется рядом статистических показателей. Основными показателями естественного движения населения являются: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Во всех странах мира отдельно выделяют и анализируют показатели МлС. Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточняющими показателями: плодовитость, материнская смертность (далее – МС), перинатальная смертность (далее – ПС), структура смертности по причинам и др.

3.1.2. Демографическая безопасность, демографические угрозы

   В настоящее время в соответствии с Законом «О демографической безопасности Республики Беларусь» от 04.01.2002 г. № 80-3 (с изменениями и дополнениями) демографические интересы государства и общества направлены на обеспечение демографической безопасности с формированием такого типа воспроизводства населения, основными характерными чертами которого являются отсутствие депопуляции, сознательно регулируемая рождаемость, направленная на полное замещение родительских поколений, устойчиво снижающаяся смертность и увеличение продолжительности жизни, прогрессивная возрастно-половая структура населения, оптимальные внутренние и внешние миграционные процессы, укрепление семьи как социального института, наиболее благоприятного для реализации сложившейся потребности в детях, их воспитания.
   Демографическая безопасность – это состояние защищенности социально-экономического развития государства и общества от демографических угроз, при котором обеспечивается развитие Республики Беларусь в соответствии с ее национальными демографическими интересами.
   Основными принципами обеспечения демографической безопасности являются:
   • самостоятельность Республики Беларусь в выборе форм и методов воздействия на развитие демографических процессов;
   • приоритет национальных демографических интересов при соблюдении общепризнанных принципов международного права, прав человека и уважении религиозных, этнических ценностей и культурных устоев населения;
   • информированность общества о демографических угрозах, их последствиях и мерах, принимаемых для обеспечения демографической безопасности.
   Демографические угрозы – это демографические явления и тенденции, социально-экономические последствия которых оказывают отрицательное воздействие на устойчивое развитие Республики Беларусь.
   Демографические угрозы определяются следующими показателями:
   • нетто-коэффициентом воспроизводства населения;
   • коэффициентом депопуляции;
   • суммарным коэффициентом рождаемости;
   • коэффициентами смертности населения трудоспособного возраста, в том числе коэффициентами смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста;
   • ожидаемой продолжительностью предстоящей жизни;
   • коэффициентом старения населения;
   • сальдо миграционного обмена между городской и сельской местностью, в том числе по полу, возрасту, уровню образования;
   • численностью нелегальных мигрантов;
   • коэффициентами брачности и разводимости.
   В настоящее время основными демографическими угрозами в Республике Беларусь являются:
   • депопуляция;
   • старение населения;
   • нерегулируемые миграционные процессы;
   • деградация института семьи.

3.1.3. Демографическая политика

   На преодоление демографических угроз направлена демографическая политика, т. е. деятельность республиканских органов государственного управления и социальных институтов, направленная на создание устойчивых количественных и качественных параметров воспроизводства населения.
   Государственное управление в области обеспечения демографической безопасности осуществляется Президентом Республики Беларусь, Правительством Республики Беларусь, республиканскими органами государственного управления и их территориальными органами, местными Советами депутатов, исполнительными и распорядительными органами и иными специально уполномоченными республиканскими органами государственного управления в пределах их компетенции в соответствии с нормативными правовыми актами Республики Беларусь.
   Основным нормативным документом, реализуемым в стране в настоящее время, направленным на преодоление демографических угроз, является Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг., утвержденная указом Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 г. № 357. Ее целью является стабилизация численности населения Республики Беларусь в 2015 г. на уровне 9,44-9,45 млн человек и обеспечение перехода к демографическому росту.
   Основные задачи Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг. следующие:
   • увеличение рождаемости и усиление социально-экономической поддержки семей в связи с рождением и воспитанием детей;
   • создание условий для сокращения социального сиротства, развитие семейных форм устройства на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
   • укрепление духовно-нравственных основ семьи, возрождение и пропаганда семейных ценностей и традиций;
   • улучшение репродуктивного здоровья населения, охрана материнства и детства;
   • снижение уровня общей смертности населения, особенно по предотвратимым причинам, увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении;
   • улучшение качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями и инвалидов путем создания им условий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья;
   • регулирование внешних миграционных процессов с учетом национальных интересов.
   Концептуальные основы стратегии укрепления общественного здоровья и демографической безопасности представлены на рис. 3.1.
   Ожидаемые результаты реализации Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг.:
   • увеличение общего коэффициента рождаемости в 2015 г. до 11,8-12,0 на 1000 человек;

   Рис. 3.1. Концептуальные основы стратегии укрепления общественного здоровья и демографической безопасности

   • увеличение суммарного коэффициента рождаемости (число детей, которых могла бы родить одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (15–49 лет) до 1,55-1,65;
   • увеличение удельного веса детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях, до 80 % в общем числе детей данной категории;
   • стабилизация и снижение младенческой смертности до 3,8 на 1000 младенцев, рожденных живыми;
   • увеличение до 40 % удельного веса родов без осложнений;
   • снижение тяжести первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста до 55 %;
   • снижение смертности трудоспособного населения до 5,0 на 1000 человек;
   • снижение коэффициента общей смертности населения до 13,0-12,5 на 1000 человек;
   • увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 72–73 лет;
   • увеличение сальдо внешней миграции до 60 тыс. человек.

3.1.4. Статика населения

   Основным, наиболее достоверным источником сведений о численном составе населения служат регулярно проводимые в нашей стране переписи.
   Перепись населения – это систематическое сплошное государственное статистическое наблюдение, при проведении которого осуществляются сбор, обработка, обобщение полученных персональных данных, распространение и использование итоговых данных, характеризующих на установленную дату демографическое и социально-экономическое положение населения Республики Беларусь.
   В Республике Беларусь были проведены две всеобщие переписи населения: в 1999 г. и 2009 г.
   Население Беларуси – это совокупность людей, проживающих на территории страны. По данным переписи 2009 г., население Беларуси составило 9 млн. 503 тыс. 807 человек. Численность населения Республики Беларусь на начало 2010–2011 гг. представлена в табл. 3.1.
   По численности населения Республика Беларусь в 2010 г. занимала 87-е место в мире и 17-е – среди стран Европы.
   Наряду со сплошным учетом населения, проводимым в период переписей, осуществляются выборочные социально-демографические обследования, которые позволяют проследить изменения в составе населения страны в межпереписной период, получить необходимые данные для перспективного планирования экономического и социального развития.

   Таблица 3.1.
   Численность населения Республики Беларусь по областям на начало 2010–2011 гг. (тыс. человек)

   Текущая оценка численности населения в годы между переписями проводится на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляются количества родившихся и прибывших на данную территорию и вычитаются количества умерших и выбывших с данной территории. При этом также учитываются изменения численности населения в результате административно-территориальных преобразований. Текущие оценки численности населения уточняются на основании итогов очередной переписи.
   Данные об общей численности населения обычно приводятся по наличному населению, а сведения, характеризующие возрастно-половой состав, – по постоянному населению. Кроме того, рассчитывается средняя численность населения.
   К наличному населению относятся лица, находящиеся на момент переписи на данной территории, включая временно проживающих.
   К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих.
   Среднегодовая численность населения рассчитывается как среднее арифметическое из численности на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок и используется при расчетах показателей воспроизводства населения.
   На основании расчета процентной доли лиц в возрасте 0-14, 15^49, 50 лет и старше определяется возрастной тип населения. По возрастному составу различают прогрессивный, регрессивный и стационарный типы населения.
   Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше. Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения.
   Регрессивным принято считать тип населения, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения. Регрессивный тип угрожает нации вымиранием.
   Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.
   Однако возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудоспособного населения, и брать его за основу в определении типа возрастного состава вряд ли целесообразно. Поэтому многие ученые предлагают определять уровень демографической «старости» населения по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше. По классификации ООН, если среди населения более 14 % лиц в возрасте 60 лет и старше, то это демографически старый тип населения.
   По данным переписи населения 2009 г., численность жителей в трудоспособном возрасте в стране составила 62 %, а старше трудоспособного – 22,2 %. Последние цифры позволяют причислить Беларусь к странам со старым типом населения.
   Показатели, характеризующие статику населения, имеют важное значение в практическом здравоохранении. Они необходимы:
   • для расчета показателей естественного движения населения;
   • планирования всей системы здравоохранения;
   • расчета потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, как общей, так и специализированной;
   • определения необходимого количества средств, выделяемых бюджетом на здравоохранение;
   • расчета количественных показателей, характеризующих деятельность органов и учреждений здравоохранения;
   • организации противоэпидемической работы и т. д.
   Численность, возрастно-половой состав населения лежат в
   основе организации участковой службы, анализа ее деятельности, а в последние годы – в составе организации общеврачебной практики в нашей стране.

3.1.5. Динамика населения

   Под динамикой населения понимают движение и изменение количества населения. Изменение численности населения может происходить из-за его механического или естественного движения.
   Механическое движение населения происходит в результате миграционных процессов, т. е. перемещения людей, связанного, как правило, со сменой места жительства.
   Миграция подразделяется:
   • на безвозвратную, т. е. с постоянной сменой постоянного места жительства;
   • временную – переселение на достаточно длительный, но ограниченный срок;
   • сезонную – перемещение в определенные периоды года;
   • маятниковую – регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего населенного пункта.
   Кроме того, различают внешнюю миграцию, т. е. миграцию за пределы своей страны, и внутреннюю миграцию – перемещение внутри страны.
   К внешней миграции относятся эмиграция – выезд граждан из своей страны в другую на постоянное жительство или длительный срок и иммиграция – въезд граждан из другой страны в данную. К внутренней миграции относятся межрайонные переселения, а также переселение жителей сел в города как важная составная часть процесса урбанизации.
   Урбанизация – это процесс повышения роли городов в развитии общества. Для урбанизации характерны приток в города сельского населения и возрастающее маятниковое движение населения из сел окружения и ближайших мелких городов в крупные города (на работу и др.).
   В 2011 г. 75,1 % жителей страны проживали в городах, а 24,9 % – в сельской местности.
   Для оценки миграционных процессов рассчитывается ряд показателей.
   1. Число прибывших (выбывших) на 1000 населения:

Например, в 2012 г. в г. N въехали 500 человек, среднегодовая численность населения составила 700 000 человек. Число прибывших на 1000 населения будет равно

   2. Миграционный прирост:

   Миграционный прирост = Число прибывших – Число выбывших.

   Миграционный прирост может рассчитываться как в абсолютных, так и в относительных величинах. Например, если в 2012 г. в г. N прибыли 500 человек, а выбыли 250 человек, то миграционный прирост составляет

   500 – 250 = 250 человек.

   3. Коэффициент эффективности миграции:

   Например, если в 2012 г. в г. N въехали 500 человек, а выехали 300 человек, то миграционный прирост равен

   500 – 300 = 200 человек;

   коэффициент эффективности миграции составил

Миграционное сальдо Беларуси, т. е. динамика притока и оттока населения, представлено на рис. 3.2.

   Рис. 3.2. Миграционное сальдо Беларуси (в год на 1000 жителей)

   Изучение миграционных процессов имеет важное значение для практического здравоохранения, так как процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку и требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи, изменения сети ОЗ, сказывается на структуре заболеваемости и смертности населения, влияет на эпидемическую обстановку региона, ведет к изменениям рождаемости. В свою очередь маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма, а сезонная миграция – к неравномерной сезонной нагрузке ОЗ, влияет на показатели здоровья населения. Кроме того, показатели здоровья мигрантов существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения.
   Не менее важное значение для организации деятельности ОЗ имеют показатели естественного движения населения.
   Основными показателями естественного движения населения являются: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Отдельно выделяют и анализируют показатели МлС. Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточняющими показателями: плодовитость, МС, ПС, структура смертности по причинам и др.

3.1.6. Рождаемость

   Рождаемость – это демографический показатель, характеризующий отношение количества рождений за определенный период на 1000 жителей.
   Показатель рождаемости является также важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения.
   Следует различать рождаемость и фертильность, т. е. среднее количество рожденных детей с учетом средних показателей для женщин всех возрастов. Например, если в стране высока доля женщин, рожающих своего первого ребенка, то будет наблюдаться высокая рождаемость. Однако если этот ребенок так и останется единственным, то фертильность может так и остаться на низком уровне, в том числе и ниже уровня замещения поколений. Поэтому более точные характеристики рождаемости получают путем исчисления специального показателя – коэффициента плодовитости (фертильности). При исчислении общего коэффициента плодовитости в отличие от коэффициента рождаемости в знаменателе берется не общая численность населения, а численность женщин в возрасте 15–49 лет. Этот возрастной интервал называется генеративным или плодовитым (фертильным) периодом женщины. Число рождений до и после этого возрастного интервала незначительно, и им можно пренебречь. Кроме того, показатель рождаемости уточняется повозрастными показателями плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно подразделяют на отдельные интервалы (15–19, 20–24, 25–29, 30–34, 35–39, 40^4, 45–49 лет).
   За точку отсчета современных демографических процессов в Республике Беларусь берется обычно 1950 год, когда в основном был окончен период восстановления после ВОВ: в этот год родились 197 164 ребенка, что составило 25,5 на 1000 населения.
   Первое значительное снижение данного показателя было зарегистрировано в 1959–1968 гг., когда в фазу деторождения вступили женщины, родившиеся в период войны, общее количество которых было значительно меньшим, чем в предыдущие годы. Отрицательное воздействие на показатель рождаемости оказал также Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов» (1955), что позволило семейным парам регулировать процесс планирования семьи путем прерывания нежелательной беременности.
   На протяжении последующего десятилетия показатель рождаемости оставался стабильным. С 1980 г. наметилась тенденция роста показателя рождаемости, которая достигла своего максимума в 1983–1986 гг. – 17,1—17,65%о. В последующие годы в связи с нарастанием кризисных явлений в социально-экономическом развитии страны и изменением возрастной структуры населения, обусловленной вступлением в активный репродуктивный возраст меньшего количества женщин, родившихся в 1960 г. Минимальный показатель рождаемости был зарегистрирован в 1997 г. – 8,8%о.
   С 2003 г. наметилась положительная тенденция к увеличению рождаемости, которая в 2011 г. достигла уровня 11,5 на 1000 жителей, что сравнимо с аналогичным показателем в странах Западной Европы.
   В Республике Беларусь показатель общей плодовитости снизился с 91,0%о в 1959 г. до 35,4%о в 2010 г. С начала 1970-х гг. и до 1992 г. как среди городских, так и среди сельских жительниц наблюдалось увеличение числа родов у молодых женщин (возрастная группа 15–19 лет). К 1992 г. их уровень по сравнению с 1959 г. увеличился в 3 раза – с 16,2 до 45,2%о. В последующие годы зарегистрировано уменьшение показателя плодовитости в данной возрастной группе. На протяжении 1960-1970-х гг. зарегистрировано снижение возрастных коэффициентов плодовитости у всех женщин старше 20 лет. Подъем рождаемости в начале 1980-х гг. был связан с увеличением числа родов во всех возрастных группах, за исключением женщин в возрасте 15–19 лет и 45 лет и старше.
   В течение 1 месяца со дня рождения все дети должны быть зарегистрированы в органах ЗАГС на основании «Медицинского свидетельства о рождении», которое выдается при выписке матери из стационара всеми ОЗ, в которых произошли роды.
   В 2010 г. на одну женщину детородного возраста приходилось 1,494 ребенка, что обеспечивает замещение поколения родителей детьми только на 69 % (для простого воспроизводства необходимо минимум 2,15).

3.1.7. Смертность

   Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности, т. е. процесса убыли населения за счет смерти. Первую приближенную оценку смертности можно дать на основе общего показателя смертности, однако более информативными являются показатели смертности в отдельных возрастно-половых группах населения.
   Общий коэффициент смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последние годы в некоторых экономически развитых странах, не столько свидетельствует о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения.
   В 1950 г. в Беларуси умерло 61 944 жителей, общий показатель смертности составил 8,0%о. На протяжении последующих 15 лет показатель общей смертности населения снизился и достиг своего минимума в 1964 г. – 6,3%о. Начиная с 1965 г. в стране был зарегистрирован рост общей смертности населения. В 2011 г. показатель общей смертности составил 14,3 на 1000 населения (рис. 3.3).

   Рис. 3.3. Динамика показателей рождаемости, смертностии естественного прироста (убыли) населения в Республике Беларусь

   Сведения, позволяющие охарактеризовать возрастную структуру смертности, учитываются в Беларуси с 1959 г. Начиная с 1960 г. в стране снижается уровень смертности мальчиков и девочек в возрастных группах 0–4, 5–9 и 10–14 лет. Показатель смертности среди женщин 15–19, 20–24, 25–29, 30–34 и 35–39 лет снижался до конца 60-х гг. XX в, в 1970-х гг. регистрировался его рост, в первой половине 80-х гг. XX в. определялось значительное снижение показателя, с середины 80-х гг. XX в. регистрируется увеличение данного показателя. Показатели смертности среди женщин старше 40 лет до середины 90-х гг. XX в. изменялись так же, как и в предыдущей возрастной группе. Начиная с 1995 г. зарегистрировано снижение показателя.
   Уровень смертности (как общей, так и в различных возрастно-половых группах) не может определяться на разных территориях одними и теми же причинами. Поэтому принято изучать соотношение этих причин, так называемую структуру причин смерти (в процентах).
   Так, средний многолетний уровень общей смертности в Республике Беларусь за 2002–2011 гг. (в расчете на 1000 населения) составил 14,32%о. В структуре общей смертности населения в течение этого периода лидировали такие причины, как болезни системы кровообращения (далее – БСК), новообразования, внешние причины, а также симптомы и признаки (в 2011 г. последние опередили внешние причины).
   Вместе с тем структура смертности в других возрастных группах имеет целый ряд особенностей. До конца первого десятилетия жизни (0–9 лет) значимый вклад в структуру причин смертности населения вносят отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (ими обусловлено до 30 % смертей в данном возрасте). У молодых людей, в частности, в возрасте 20–29 лет, в структуре причин смертности превалируют внешние причины (до 65 % смертей). Доля внешних причин в структуре смертности становится ничтожно малой в возрасте старше 80 лет (1,15 %).
   В настоящее время в Республике Беларусь предметом особой тревоги является высокая смертность работоспособного населения (около 25 % от всех умерших и 30 % среди мужчин). С конца 80-х гг. XX в. данный показатель возрос более чем на 30 %. Причем граждане указанной группы умирают одинаково часто как от БСК, так и от внешних причин.
   В соответствии с законодательством каждый случай смерти подлежит регистрации в органах ЗАГС на основании заключения ОЗ не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа. Для регистрации используются «Врачебное свидетельство о смерти» и «Фельдшерская справка о смерти».

3.2. Методика вычисления и анализ демографических показателей

3.2.1. Методика вычисления показателей рождаемости и плодовитости

Общий коэффициент рождаемости рассчитывается по формуле

Например, если в г. N в 2012 г. число родившихся живыми составило 11 500 человек, а среднегодовая численность населения составила 786 000 человек, то общий показатель рождаемости равен:

Общий коэффициент плодовитости рассчитывается по следующей формуле:

Например, если в г. N в 2012 г. число родившихся живыми составило 11 500 человек, а средняя численность женщин в возрасте 15–49 лет – 196 500, то общий коэффициент плодовитости составил

Повозрастные показатели плодовитости рассчитываются по следующей формуле:

Например, если в г. N в 2012 г. число родившихся живыми у женщин в возрасте 30–34 лет составило 2000 человек, а средняя численность женщин данного возраста – 28 000, то коэффициент плодовитости женщин в возрасте 30–34 лет составил:

3.2.2. Методика вычисления показателей смертности

Общий показатель смертности рассчитывается следующим образом:

Например, если в 2012 г. общее число умерших за год составило 9500 человек, а среднегодовая численность населения -786 000 человек, то общий показатель смертности составил

Показатели смертности в отдельных возрастно-половых группах населения рассчитываются следующим образом:

Например, если в 2012 г. общее число умерших мужчин в возрасте 50–59 лет за год составило 2100 человек, а среднегодовая численность лиц данного возраста и пола – 45 000 человек, то показатель смертности мужчин в этом возрасте будет равен

Показатели смертности от отдельных заболеваний рассчитываются следующим образом:

3.2.3. Естественный прирост населения и методика его расчета

Взаимодействие показателей рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.
Естественный прирост населения служит наиболее общей характеристикой роста населения и представляет собой разность уровней рождаемости и смертности населения:

Например, если в 2012 г. в г. N родились 11 500 человек, умерли – 9500, а среднегодовая численность населения – 786 000 человек, то естественный прирост населения составил

   Ту же величину показателя естественного прироста населения можно получить путем вычитания показателя смертности из показателя рождаемости:

   14,6-12,1= 2,5 %о.

   Естественный прирост населения не всегда отражает демографическую ситуацию, так как одни и те же параметры прироста могут быть получены при различных показателях рождаемости и смертности. Поэтому естественный прирост населения необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.
   Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности. Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости. Низкий прирост при высокой смертности также указывает на неблагоприятную демографическую ситуацию.
   Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном демографическом неблагополучии. Отрицательный естественный прирост принято называть противоестественной убылью населения.
   В период 1950–1992 гг. население Беларуси увеличивалось: в 1950-1960-е гг. – ежегодно более чем на 15%о, в 1970-е гг. и в первую половину 1980-х гг. – на 8-10 человек на каждую 1000 населения. Начиная с 1994 г. в стране наблюдается неуклонное сокращение численности населения (депопуляция) в среднем на 0,363 % в год. С 1994 г. население сократилось на 863,9 тыс. человек (на 8,4 %), т. е. больше, чем проживает в Гомеле – втором по величине городе страны.

3.2.4. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни

   Обобщенным показателем общественного здоровья является показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, под которым следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого проводилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам.
   Показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни рассчитывается на основе повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), которые рассчитываются по косвенному методу и показывают как бы порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц, одновременно родившихся.
   Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Республике Беларусь в 2004–2010 гг. представлена в табл. 3.2.

   Таблица 3.2.
   Ожидаемая продолжительность жизни в Республике Беларусь (2004–2010 гг.)

Наиболее высокой продолжительность предстоящей жизни в Беларуси была в 1964–1969 гг., составляя 72,9 года.
В 2011 г. ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в стране составила 70,6 лет. Разница между мужчинами и женщинами достигла 12 лет (мужчины – 64,7 года, женщины -76,7 года), что больше естественного значения этого показателя (по критериям ООН – 5 лет). По показателю средней продолжительности предстоящей жизни Беларусь уступает почти 100 странам мира. По сравнению с развитыми странами показатель продолжительности предстоящей жизни в нашей стране ниже у мужчин на 12–14 лет, а у женщин – на 5–6 лет.

3.2.5. Показатель материнской смертности и методика его расчета

   Одним из важнейших демографических показателей, характеризующих социально-экономическое и санитарно-гигиеническое благополучие общества, служит показатель МС, относящийся к показателям, уточняющим общий коэффициент смертности. Из-за невысокого уровня МС не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако в полной мере отражает состояние системы охраны материнства и детства в той или иной стране.
   По определению ВОЗ, материнская смертность – это обусловленная беременностью независимо от продолжительности и локализации смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
   Случаи МС подразделяют на две группы.
   ♦ Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате акушерских осложнений (собственно течения беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
   ♦ Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
   Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской патологии и экстрагенитальной патологии (далее – ЭГП) в течение всего периода гестации), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.
   В соответствии с МКБ X пересмотра показатель МС должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчеты на 100 тыс. живорожденных.
   Расчет показателя МС производится следующим образом:

Например, если в 2012 г. в г. N из числа беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности умерла одна женщина, а число живорожденных детей составило 2800 человек, то показатель МС составил

Важное значение для анализа МС имеет ее структура (в процентах), так как ее уровень не может определяться на разных территориях одними и теми же причинами. Показатели структуры МС определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин.
С 2008 г. достигнутый уровень МС соответствует показателям развитых стран – 2–4 на 100 тыс. живорожденных (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Динамика показателя МС в Республике Беларусь за период 2000–2011 гг.

3.2.6. Расчет и анализ показателей детской смертности

   Правильный и своевременный анализ детской смертности (далее – ДС) позволяет разработать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности детей, оценить эффективность проведенных ранее мероприятий, в значительной мере охарактеризовать работу местных органов здравоохранения по охране материнства и детства.
   В статистике ДС принято выделять ряд показателей:
   • Мл С, т. е. смертность детей на первом году жизни, которая включает:
   ♦ раннюю неонатальную смертность (далее – РНС), т. е. смертность в первые 168 ч жизни;
   ♦ позднюю неонатальную смертность (далее – ПНС), т. е. смертность на 2, 3, 4-й неделях жизни;
   ♦ неонатальную смертность (далее – НС), т. е. смертность в первые 4 недели жизни;
   ♦ постнеонатальную смертность, т. е. смертность с 29-го дня жизни и до 1 года.
   • смертность детей в возрасте до 5 лет;
   • смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет.
   Суммарным, общим показателем МлС является общий годовой. Для его определения существует целый ряд различных способов. Самым простым из них считается способ расчета по следующей формуле:

Однако среди младенцев, умерших на протяжении данного календарного года, есть родившиеся как в прошлом, так и в данном календарном году. Поэтому соотносить умерших только с родившимися в данном календарном году теоретически неверно. Применение данного способа возможно лишь в том случае, когда число родившихся в отчетном и прошлом году одинаково. Поэтому в настоящее время в практическом здравоохранении для расчета показателя МлС используется рекомендованная ВОЗ формула Ратса:

Для расчета МлС в ряде случаев применяется и так называемый «точный показатель», если требуется более точное определение МлС или распределение числа умерших по годам рождения отличается от соотношения 1:3. Расчет производится по следующей формуле:

Пример. Пусть в г. К родилось в 2011 г. 2500 детей, а в 2012 г. – 2000 детей. В 2012 г. умерли 30 детей, из них 25 родилось в 2011 г., а 5 – в 2012. Каковы будут величины МлС, рассчитанные различными способами?

Вариант 1:

Вариант 2:

   Таким образом, второй вариант в этом случае более точен.
   В 1950 г. в Беларуси умерло 11 648 детей первого года жизни, показатель МлС составлял 57,4%о, что соответствовало средней величине для европейских стран в начале 50-х гг. XX в. Наиболее высокие темпы снижения показателя МлС, зарегистрированные в 1950–1969 гг., позволили отнести Беларусь в конце 60-х гг. XX в. к странам со средним для Европейского региона уровнем МлС.
   В начале 1970 г. в Беларуси был зарегистрирован рост МлС за счет неонатального компонента (рис. 3.5).

   Рис. 3.5. Динамика показателя МлС в Беларуси, Англии, США, Италии, Польше и Германии в 1970–2011 гг.

   Показатель МлС уточняется показателями НС, РНС, ПНС и постнеонатальной смертности.
   Помимо показателей МлС в международной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (далее – КСД). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:

   Коэфициент смертности детей в возрасте до 5 лет выбран ЮНИСЕФ как особый, наиболее важный показатель положения детей в различных государствах, как своеобразный индикатор благополучия детского населения, так как он отражает не только отягощенность биологическими факторами риска смертности детей, но и уровень их социального благополучия (качество питания, доступность медицинской помощи, охват вакцинопрофилактикой и др.).
   Среди ведущих причин смерти детей в возрасте до 5 лет в Республике Беларусь – врожденные аномалии развития; состояния, возникающие в перинатальном периоде; несчастные случаи, травмы и отравления; болезни органов дыхания; инфекционные и паразитарные болезни.
   Динамика показателя МлС и КСД в возрасте до 5 лет в Республике Беларусь в 2000–2011 гг. представлена на рис. 3.6.
   Несмотря на положительную динамику показателя МлС, его доля в структуре смертности детей в возрасте до 5 лет сократилась с 85 % в 1970 г. до 77 % в 2010 г., что по классификации ВОЗ соответствует уровню среднеразвитых стран.
   Учет смертности детей, начиная со второй недели жизни, ведется на основании анализа «Врачебных свидетельств о смерти».

   Рис. 3.6. Динамика показателя МлС и КСД в возрасте до 5 лет в Республике Беларусь в 2000–2011 гг.

   С 1963 г. в стране в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период».
   Всемирная организация здравоохранения определила перинатальный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) после рождения.
   Перинатальный период включает следующие периоды:
   • антенатальный (с 22-й недели беременности до родов);
   • интранатальный (период родов);
   • постнатальный (первые 168 ч жизни).
   По терминологии постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду свойствен свой показатель смертности.
   Показатель ПС рассчитывается по следующей формуле:

Антенатальная смертность и интранатальная смертность в сумме составляют мертворождаемость.
Показатель мертворождаемости рассчитывается по следующей формуле:

С 1996 г. после реорганизации деятельности родовспомогательных учреждений по принципу разноуровневых перинатальных центров показатель ПС в стране уменьшился как за счет мертворождаемости, так и РНС, в 2010 г. составил 4,4%о.

3.3. Заболеваемость населения

3.3.1. Заболеваемость, определение

   Заболеваемость является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения.
   Под заболеваемостью понимается показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.) и служащий одним из критериев оценки работы врача, ОЗ, органа здравоохранения.
   Как объект научного исследования и практической деятельности ОЗ заболеваемость представляет собой систему взаимосвязанных понятий:
   • собственно заболеваемость (первичная заболеваемость) – частота новых, ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных среди населения заболеваний;
   • распространенность (болезненность, накопленная заболеваемость – частота всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году;
   • частота заболеваний, выявленных при осмотрах (патологическая пораженность) – частота патологии среди населения, устанавливаемая при проведении единовременных медицинских осмотров, в результате которых учитываются все заболевания, а также преморбидные формы и состояния.
   Основными источниками информации о заболеваемости являются данные обращаемости в ОЗ, результаты медицинских осмотров и анализа причин смерти.

3.3.2. Международная статистическая классификация болезней

   С целью систематизации регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости в странах – членах ВОЗ на современном этапе действует Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, являющаяся основным нормативным документом при изучении состояния здоровья населения.
   Международную классификацию болезней (МКБ) можно определить как систему рубрик, в которой конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Она используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.
   Международная классификация болезней является международной стандартной диагностической классификацией, однако она не предназначена для индексации отдельных клинических случаев. МКБ можно использовать для классификации болезней и других проблем, связанных со здоровьем, зарегистрированных в различных типах документации. Эта классификация предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указывать вместо диагноза в медицинской документации. Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как «диагноз», «причины госпитализации», «состояния, по поводу которых проводилось лечение», «причина обращения за медицинской помощью», имеющиеся в разнообразных медицинских документах, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье.
   Международная классификация болезней является переменноосевой классификацией. Ее схема заключается в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:
   • эпидемические болезни;
   • конституциональные, или общие, болезни;
   • местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;
   • болезни, связанные с развитием;
   • травмы.
   В МКБ X пересмотра классы болезней разделены на 21 категорию:
   ♦ Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
   ♦ Класс II. Новообразования.
   ♦ Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма.
   ♦ Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
   ♦ Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения.
   ♦ Класс VI. Болезни нервной системы.
   ♦ Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата.
   ♦ Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка.
   ♦ Класс IX. Болезни системы кровообращения.
   ♦ Класс X. Болезни органов дыхания.
   ♦ Класс XI. Болезни органов пищеварения.
   ♦ Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
   ♦ Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
   ♦ Класс XIV. Болезни мочеполовой системы.
   ♦ Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период.
   ♦ Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
   ♦ Класс XVII. Врожденные аномалии развития, деформации и хромосомные аномалии.
   ♦ Класс XVIII. Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.
   ♦ Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
   ♦ Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности.
   ♦ Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращение в учреждения здравоохранения.
   Классы подразделяются на однородные «блоки» трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. В МКБ X пересмотра использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от АОО.О до 299.99 (буква U не используется).
   На основе МКБ осуществляется группировка заболеваний по клинико-статистическим группам (далее – КСГ) с учетом характера патологии, стандарта и качества медицинских услуг, необходимости анализа по однородным группам. Сроки лечения, технология, объем медицинского обслуживания включаются в КСГ. Система КСГ может быть использована как «прейскурант» медицинских услуг, с ее помощью возможна объективная оценка результативности медицинского обслуживания. Стандарт же необходимых затрат труда на диагностику и лечение отдельных заболеваний, выраженный в экономических параметрах (в денежной форме), называется медико-экономическим стандартом (МЭС).

3.4. Методы изучения заболеваемости

3.4.1. Заболеваемость по данным обращаемости

   В статистике заболеваемости, выявленной по данным обращаемости, принято выделять:
   • общую заболеваемость;
   • инфекционную заболеваемость;
   • заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями;
   • госпитализированную заболеваемость;
   • заболеваемость с временной нетрудоспособностью (далее – ВН).
   Учет общей заболеваемости по данным обращаемости ведется во всех ОЗ. При изучении общей заболеваемости по обращаемости за единицу учета принимают первое обращение к врачу по данному заболеванию в данном календарном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний в этом году повторно как заболевания не учитываются. Схема изучения общей заболеваемости населения представлена в табл. 3.3.

   Таблица 3.3.
   Схема изучения общей заболеваемости

   При изучении общей заболеваемости по обращаемости за год за единицу учета принимают:
   • первые в жизни обращения к врачу по поводу хронических заболеваний;
   • все обращения по поводу острых заболеваний, возникших в данном году
   При анализе заболеваемости на определенной территории рассчитываются следующие основные показатели:

Например, если в 2012 г. среди населения г. N число всех острых и впервые в жизни возникших хронических заболеваний равно 864 600, а средняя численность населения – 786 000 человек, то показатель первичной заболеваемости составит

Распространенность (болезненность, накопленная заболеваемость) определяется следующим образом:

Например, если в 2012 г. среди населения г. N число имевшихся заболеваний составило 1 200 000, а средняя численность населения – 786 000 человек, то показатель распространенности составил

Показатели заболеваемости и распространенности могут исчисляться в различных половых, возрастных, социальных группах населения. Необходимо также анализировать следующие показатели:
• заболеваемость данным заболеванием:

Например, если в 2000 г. среди населения г. N число впервые в жизни выявленных заболеваний ишемической болезнью сердца (далее – ИБС) равно 31 000, а средняя численность населения – 786 000 человек, то показатель первичной заболеваемости составил

   • структуру заболеваемости, т. е. удельный вес каждого заболевания в общем количестве заболеваний.
   Так, показатель общей детской заболеваемости на протяжении многих лет определяется высокой долей в нем болезней органов дыхания, которые в настоящее время составляют 65 % в его структуре.
   Учет заболеваемости по данным обращаемости ведется на основании разработки «Статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов». Талоны заполняются на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных, во всех поликлиниках, амбулаториях городов и сельской местности.
   В зависимости от системы организации работы ОЗ талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком ОЗ по данным передаваемых ему с приема «Медицинских карт амбулаторного больного».
   С 1994 по 2010 г. уровень первичной заболеваемости населения Республики Беларусь увеличился на 20,8 % и составил 81 746,1 на 100 тыс. населения (в 1994 г. – 67 644,0 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость выросла на 37,3 % и составила в 2010 г. 152 149,3 на 100 тыс. населения (в 1994 г. – 110 798,1 на 100 тыс. населения). Соотношение общей и первичной заболеваемости увеличилось с 1,64 в 1994 г. до 1,86 в 2010 г., что указывает на значительное накопление хронической патологии.
   В структуре первичной заболеваемости 1-е место традиционно занимают болезни органов дыхания. Так, в 2010 г. показатель составил 43 122,1 на 100 тыс. населения – 52,8 %. Второе место занимает класс «Травмы и отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» – 8140,9 на 100 тыс. населения – 10,0 %. Третье место – болезни кожи и подкожной клетчатки – 4215,1 на 100 тыс. населения – 5,2 %. На четвертом месте находятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 4021,6 на 100 тыс. населения – 4,9 %. Пятое место принадлежит классу «Болезни мочеполовой системы» – 3122,2 на 100 тыс. населения – 3,8 %. На шестом месте – класс «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» – 3097,4 на 100 тыс. населения – 3,8 %. Седьмое место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата – 2764,6 на 100 тыс. населения – 3,4 %. На восьмом месте находятся БСК – 2714,5 на 100 тыс. населения – 3,3 %.
   При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она не отражает истинную картину состояния здоровья населения, так как полностью зависит от обращаемости.
   На обращаемость в свою очередь оказывают влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения и другие факторы. Кроме того, в настоящее время население имеет возможность получить медицинскую помощь помимо территориальных ОЗ в ведомственных ОЗ, негосударственных медицинских центрах.
   Заболеваемость по данным обращаемости зависит и от квалификации врачей. Поэтому этот вид заболеваемости для территориальных ОЗ имеет ограниченное значение, однако важное для организации и планирования ее деятельности. Наиболее точные, полные и исчерпывающие данные о заболеваемости дают специальные медицинские осмотры, которые должны дополнять сведения по данным обращаемости.

3.4.2. Инфекционная заболеваемость

   С целью проведения текущих и перспективных медико-организационных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в стране действует строгая система контроля инфекционной заболеваемости.
   О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания обязательно должны быть оповещены региональные ЦГиЭ. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.06.2012 г. № 75 «Об утверждении перечня заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь» включает:
   • инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея);
   • активный туберкулез органов дыхания;
   • чума;
   • холера;
   • сибирская язва;
   • геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола.
   В настоящее время постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.07.2012 г. № 96 утвержден перечень профессий и инфекционных заболеваний, при которых бактерионосители представляют опасность для окружающих (прил. 1).
   Все подлежащие оповещению инфекционные заболевания можно разделить на следующие группы:
   • карантинные заболевания (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка);
   • заболевания, которые регистрируются как важнейшие неэпидемические болезни с одновременным информированием ЦГиЭ. Информация об этих заболеваниях собирается системой специализированных ОЗ (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра);
   • заболевания, о которых ОЗ представляет только суммарную (цифровую) информацию в ЦГиЭ и которые по классификации не относятся к классу инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ);
   • заболевания, о каждом случае которых делаются сообщения в зональные ЦГиЭ с приведением детальных сведений о заболевании (брюшной тиф, паратифы и другие сальмонеллезы, дизентерия, энтериты, детские инфекции, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы, малярия, лептоспироз, сепсис у детей 1-го месяца жизни, геморрагическая лихорадка, орнитоз и др.).
   В отношении каждой из этих групп заболеваний существует своя система сбора и обработки данных.
   Карантинные болезни – это условное название группы инфекционных болезней, характеризующихся высокой контагиоз-ностью и высокой летальностью, к которым применяются международные карантинные ограничения в соответствии с международными медико-санитарными правилами. В случае выявления карантинных заболеваний применяются меры экстренного противоэпидемического характера.
   В случае обнаружения заболеваний 2-й и 4-й групп заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у). Экстренное извещение составляется врачами ОЗ всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, УДО в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого острого профессионального отравления, необычной реакции на прививку независимо от условия выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т. д. Этот документ служит для информации региональных ЦГиЭ с целью принятия необходимых мер.
   Для учета и контроля движения извещений в ОЗ и ЦГиЭ ведутся специальные журналы (ф. 060/у), в которых фиксируются отправленные и полученные извещения.
   Форма извещения и журнал содержат только основную информацию, необходимую для оперативного сигнала: диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации и других проведенных в очаге мероприятиях.
   О заболеваниях 3-й группы ЦГиЭ получают информацию из ОЗ на основании ф. 95 – грипп. Эта форма содержит лишь суммарные сведения о числе зарегистрированных заболеваний ОРВИ и гриппом.
   Для анализа инфекционной заболеваемости рассчитывается ряд показателей:

Например, если в 2012 г. среди населения г. N число выявленных инфекционных и паразитарных заболеваний равно 18 000, а средняя численность населения – 786 000 человек, то частота инфекционных и паразитарных заболеваний составила

Аналогично рассчитываются показатели частоты заболеваний по отдельным возрастно-половым группам, нозологическим формам. Рассчитываются также:

   Кроме того, для целого ряда инфекционных заболеваний целесообразно рассчитывать сезонность. В основу разработки сезонности берутся данные о числе заболеваний по месяцам, рассматриваются динамические кривые по абсолютным данным и месячным показателям. Иногда может быть использовано распределение годового числа заболеваний по месяцам (в процентах). Правильнее для изучения сезонности использовать показатели сезонных колебаний, представляющие отношение среднедневных месячных данных к среднегодовым и изображенные в виде диаграммы полярных координат.
   Наряду с обязательным учетом эпидемической заболеваемости проводится специальный учет заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями: туберкулез, венерические заболевания, микозы, трахома, злокачественные новообразования, психические болезни и др. Некоторые из них учитываются и как инфекционные заболевания (по ф. 058/у), и как важнейшие неэпидемические болезни. Организация специального учета ряда заболеваний связана с тем, что, как правило, эти заболевания требуют раннего выявления, всестороннего обследования пациентов, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения за ними и специального лечения, а в ряде случаев и выявления контактов.
   При обнаружении данных заболеваний заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 069/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у).
   Форма 069/у составляется врачами всех ОЗ независимо от их специальности, места работы и условий выявления заболеваний на всех пациентов, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание.
   Заболеваемость инфекционными болезнями находится в настоящее время под контролем, характеризуется стабильностью и даже снижением по отдельным формам (рис. 3.7).

   Рис. 3.7. Динамика заболеваемости сифилисом, гонореей и хламидиозом населения Республики Беларусь в 1995 – 2011 гг. (на 100 тыс. населения)

   Актуальной является проблема ВИЧ-инфекции и СПИДа: на 01.01.2011 г. в стране было официально зарегистрировано 11 759 ВИЧ-инфицированных (табл. 3.4).

   Таблица 3.4.
   Распределение ВИЧ-инфицированных по причинам заражения в 2011 г.

3.4.3. Госпитализированная заболеваемость

   Госпитализированной заболеваемости отводится важное место в медицинской статистике. Единицей учета в данном случае является случай госпитализации пациента, а учетным документом – «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у), которая составляется на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. ОЗ3/у) лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся или заболевших в стационаре.
   В статистической карте отражаются сведения о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующего заболевания, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др.
   При переводе пациента из одного отделения в другие той же больницы статистическая карта заполняется в отделении, из которого выбыл пациент.
   В тех случаях, когда в статистической карте указаны два и более диагнозов заболеваний, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
   На статистических картах пациентов, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, делается пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.
   Статистические карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета (ф. 1).
   Заболеваемость госпитализированных с психическими расстройствами изучается на основании разработки «Статистических карт выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара» (ф. 066-1/у).
   Госпитализированная заболеваемость характеризуется следующими показателями:

Например, если в 2012 г. в г. N число госпитализированных составило 170 000, а средняя численность населения – 786 000 человек, то частота госпитализации составит

Кроме того, рассчитываются групповые показатели госпитализированных по полу, возрасту, месту жительства, профессии, структура госпитализированных, сезонность госпитализации и частота поступивших пациентов по дням недели.
По показателям госпитализированной заболеваемости нельзя в полной мере оценивать распространенность того или иного вида патологии. Однако они позволяют судить о характере и объеме медицинской помощи, продолжительности лечения; отражают преемственность в оказании медицинской помощи на ее разных этапах (поликлиника – стационар). Сравнение данных обращаемости и госпитализации дает возможность ориентироваться в отборе на госпитализацию по отдельным заболеваниям. Госпитализированная заболеваемость связана с обеспеченностью больничными койками и отражает организацию и преемственность больничной и внебольничной помощи.

3.4.4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и организация экспертизы трудоспособности

   Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭ) – область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, беременности, а также некоторых других причин, и имеющая социально-профилактические цели (уход за заболевшим членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин и др.).
   Основные задачи ВТЭ:
   • научно обоснованная оценка трудоспособности работающих при различных заболеваниях, травмах, увечьях, анатомических дефектах;
   • установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законодательством;
   • определение характера нетрудоспособности (ВН, стойкая, полная или частичная);
   • установление причины ВН или стойкой нетрудоспособности для определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения;
   • рациональное трудоустройство работников, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении труда в своей профессии;
   • определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность;
   • изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских, социальных и профилактических мероприятий;
   • определение различных видов социальной помощи работникам при ВН и инвалидам;
   • проведение социально-трудовой реабилитации.
   Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.
   Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно невозможно.
   Нетрудоспособность может быть стойкой и временной.
   Временная нетрудоспособность – состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т. е. носят обратимый характер. Установление факта ВН является медицинским действием, так как оно направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения.
   Различают полную и частичную нетрудоспособность.
   Полная нетрудоспособность – полная невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
   Частичная нетрудоспособность – ВН в отношении своей обычной профессиональной работы при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.
   Болезнь и нетрудоспособность не являются идентичными понятиями. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно.
   При определении трудоспособности необходимо учитывать как медицинские, так и социальные критерии.
   Медицинские критерии включают своевременно поставленный полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение клинического ближайшего и отдаленного прогноза.
   Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью заболевшего: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
   Установление факта нетрудоспособности имеет важное юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину соответствующие права: при ВН – на освобождение от работы и получение пособия, а при инвалидности – на социальную пенсию.
   Экспертиза ВН – вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также определение степени и сроков ВН.
   Экспертиза ВН организована в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 09.07.2002 г. № 52/97 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи листков и справок о ВН и инструкции по заполнению листков и справок о ВН» (с изменениями и дополнениями) (прил. 2).
   Документами, удостоверяющими ВН, беременность и роды, являются листок нетрудоспособности и справка о временной нетрудоспособности.
   Заболеваемость с ВН, или заболеваемость работающих контингентов населения, подлежит специальному учету и анализу. Этот учет осуществляется по листкам ВН с составлением формы 16-ВН.
   Для анализа заболеваемости с ВН рассчитывают следующие показатели:
   • число случаев ВН на 100 работников в год (показатель частоты, интенсивности заболеваемости):

Например, если в 2012 г. среди работников предприятия N число случаев ВН по первичным листкам ВН составило 120, а средняя численность работающих на данном предприятии – 200 человек, то число случаев ВН на 100 работников составит

• число дней ВН на 100 работников в год (показатель тяжести заболеваний):

Например, если в 2012 г. среди работников предприятия N число дней ВН по первичным листкам ВН и их продолжениям составило 2000, а средняя численность работающих на данном предприятии – 200 человек, то число дней ВН, приходящихся на 100 работников, составит:

• средняя продолжительность одного случая ВН:

Например, если в 2012 г. среди работников предприятия N число случаев ВН составило 120, а число дней ВН – 2000, то средняя продолжительность одного случая ВН составит

• структура заболеваемости с ВН:

Например, если в 2000 г. среди работников предприятия N число случаев ВН составило 120, а из них 25 – число случаев ВН в связи с гриппом, то доля случаев в связи с гриппом составит

   Число случаев ВН на 100 работников (показатель частоты) указывает на уровень заболеваемости работников. Число дней ВН на 100 работников зависит от многих факторов, влияющих на длительность нетрудоспособности, и характеризует в основном тяжесть заболевания. Средняя длительность случая ВН также отражает тяжесть заболевания и зависит от уровня экспертной оценки трудоспособности.
   Заболеваемость с ВН отражает заболеваемость работающего населения. Поэтому, кроме социально-гигиенического, она имеет и большое социально-экономическое значение.
   В отчет о заболеваемости с ВН включены не только заболевания. Отдельно учитываются и другие случаи нетрудоспособности, в том числе ВН в связи с беременностью и родами, карантином. Особое место занимает ВН в связи с уходом за заболевшим пациентом, в основном это уход за заболевшим ребенком.
   По группам здоровья работников можно распределить следующим образом:
   • здоровые (не имевшие ни одного случая ВН в году);
   • практически здоровые (имевшие в году 1–2 случая ВН по поводу острых форм заболеваний);
   • имевшие в году 3 и более случаев ВН по поводу острых форм заболеваний;
   • имеющие хронические заболевания, но не имевшие случаев ВН;
   • имеющие хронические заболевания и имевшие по поводу этих заболеваний случаи ВН.

3.5. Инвалидность и организация ее экспертизы

   Инвалидность – это социальная недостаточность, обусловленная нарушением здоровья (заболеванием, травмой, анатомическим дефектом) со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
   Порядок проведения экспертизы нарушения жизнедеятельности граждан (далее – медико-социальная экспертиза) и других условий установления группы инвалидности у лиц старше 18 лет, установления категории «ребенок-инвалид» с определением степени утраты здоровья у лиц в возрасте до 18 лет, установление причин инвалидности осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2007 г. № 97 (с изменениями и дополнениями) (прил. 3).
   Признание гражданина инвалидом осуществляется МРЭК при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния здоровья гражданина на основе клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций основных видов нарушений функций и основных критериев жизнедеятельности.
   Различают первичную инвалидность – впервые признанную в данном году, и общую инвалидность – совокупность инвалидов среди населения (или отдельных контингентов).
   Показатели первичной инвалидности населения Республики Беларусь в возрасте до 18 лет по классам болезней (на 10 тыс. населения) в 2010 г. представлены в табл. 3.5.

   Таблица 3.5.
   Показатели первичной инвалидности населения в возрасте до 18 лет по классам болезней (на 10 тыс. населения) в 2010 г.

Рассчитываются следующие показатели инвалидности:
• частота первичного выхода на инвалидность:

Например, если в 2012 г. в г. N впервые признано инвалидами 4000 человек, а общая численность населения – 786 000 человек, то частота первичного выхода на инвалидность составит

• структура первичной инвалидности:

Например, в если в 2012 г. в г. N общее число рабочих и служащих, впервые признанных инвалидами от ревматоидного полиартрита, составило 20 человек, а общая численность рабочих и служащих за год, признанных инвалидами, – 2000 человек, то доля случаев первичной инвалидности в связи с ревматоидным полиартритом среди всех случаев первичной инвалидности среди рабочих и служащих составит

• общая инвалидность:

Например, если в 2012 г. в г. N число лиц, получающих пенсии и пособия по инвалидности, составило 12 000 человек, а общая численность населения данной территории – 786 000 человек, то показатель общей инвалидности составит:

3.6. Физическое развитие

   Под физическим развитием понимают комплекс морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих массу, плотность, форму тела и др.
   Физическое развитие описывают следующие параметры:
   • антропометрические (масса, длина тела и др.);
   • физиометрические (частота пульса, дыхания, жизненная емкость легких, показатели АД);
   • соматоскопические (телосложение, тургор, форма ног, грудной клетки и др.).
   Физическое развитие имеет важное медико-социальное значение. Высокий уровень физического развития населения во многом свидетельствует о социальном благополучии в обществе. Нарушения физического развития могут быть следствием неблагоприятных условий, сложившихся в семье, и должны являться одним из критериев для определения уровня социального риска для воспитывающегося в ней ребенка, что требует принятия мер медико-социального воздействия.
   Показатели физического развития используются для выявления антропометрических маркеров (признаков) риска ряда заболеваний и патологических состояний.
   Антропометрические показатели применяются для контроля физического развития детей и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка. Оценка биологического возраста важна для выяснения школьной зрелости, спортивных возможностей ребенка, в судебно-медицинской практике.
   Оценка физического развития детей начинается с момента рождения и регулярно продолжается в детских поликлиниках (далее – ДП), УД О и школьных учреждениях образования в установленные сроки. Результаты оценки вносятся в «Историю развития новорожденного» и «Медицинскую карту ребенка».
   Например, ряд антропометрических показателей являются важнейшими критериями для определения таких понятий, как «живорожденность», «мертворожденность», «недоношенность», «масса тела при рождении» и т. д.
   Обязательному контролю физического развития подлежат и иные категории пациентов, включая беременных женщин (антропометрия, физиометрия, соматоскопия).
   Изучение физического развития населения состоит из следующих этапов:
   • оценка физического развития различных возрастно-половых групп населения;
   • динамическое наблюдение за физическим развитием в одних и тех же коллективах;
   • разработка возрастно-половых стандартов физического развития;
   • оценка эффективности оздоровительных мероприятий на основе сдвигов в состоянии физического развития.
   Для изучения, анализа и оценки физического развития применяют следующие методы наблюдения:
   • генерализирующий;
   • индивидуализирующий.
   Генерализирующий метод представляет собой наблюдение за определенной, достаточно большой группой детей, в которой индивидуальные антропометрические данные суммируются. При их обработке получают средние данные физического развития на определенный момент, характеризующие данную группу населения.
   Индивидуализирующий метод представляет собой тип «продольного» длительного наблюдения за развитием каждого отдельного ребенка.
   Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола. Полученные средние показатели являются стандартами физического развития групп населения. Однако общепринятых стандартов физического развития не существует. Неодинаковые условия жизни в различных климатогеографических зонах, в городах и сельской местности, этнографические различия обусловливают неодинаковый уровень физического развития населения. В соответствии с этим определяются местные или региональные стандарты физического развития. Местные стандарты должны уточняться примерно через 5 лет в связи с постоянно меняющимися условиями и образом жизни.
   Антропометрические измерения в практике здравоохранения вследствие их информативности, простоты и доступности применяются наиболее часто и являются обязательными при обследовании пациента в любом возрасте.
   Оценка физического развития индивидуума осуществляется путем сравнения его показателей со стандартами и выявления степени отклонений от средних величин.
   Определение массы тела является одним из наиболее доступных антропометрических исследований. Однако его оценка часто затруднена, так как, например, у взрослого человека на протяжении суток масса тела может меняться в пределах 1–1,5 кг. На ростовые показатели также значительное влияние оказывают генетические факторы, половые различия, возраст, состояние здоровья и т. д. Длина тела может соответствовать возрасту, но может и значительно отличаться от возрастной нормы, при этом малый рост называют нанизмом, а высокий – гигантизмом.
   Следует учитывать, что индивидуальные значения отдельных антропометрических признаков весьма разнообразны. Например, у людей одинакового роста показатели массы тела и окружности грудной клетки могут колебаться в самых широких пределах. Поэтому данные антропометрических исследований подвергают вариационно-статистической обработке путем составления вариационных рядов и составления корреляционных решеток для основных признаков (рост, масса тела).
   Для оценки индивидуальных весоростовых показателей с учетом меры разнообразия признаков используется сигма регрессии, которая применяется при расчете коэффициента регрессии (отношение сигмы массы тела к сигме длины тела, умноженное на коэффициент корреляции). Зная коэффициент регрессии и применяя уравнение регрессии и сигму регрессии, можно построить шкалу регрессии.
   На данном принципе расчетов строятся стандарты физического развития, которые позволяют сопоставить рост каждого ребенка с массой его тела, окружностью груди, ростом сидя и т. д. По изменению величины какого-либо признака на единицу значения можно судить об изменении размеров другого, взаимосвязанного с ним признака. Такой подход к оценке физического развития предполагает выделение детей, у которых показатели соответствуют норме. При этом определяется доля детей с отклонениями от нормы.
   Выделяют пять соматических типов физического развития детей:
   1) замедленный тип роста и развития;
   2) замедленный тип развития;
   3) средний тип роста и развития;
   4) ускоренный тип развития;
   5) ускоренный тип роста и развития.
   В основу данной типологии положена связь морфологического статуса и степени полового созревания. Методика предполагает оценить физическое развитие ребенка по сопоставлению достигнутых величин со стандартными, темпы возрастного развития детей.
   Оценка физического развития в любом возрасте производится путем сравнения антропометрических данных со средними региональными величинами для соответствующего возраста и пола. Лучшим способом считается оценка физического развития с помощью центильных таблиц (табл. 3.6), так как он исключает проведение расчетов.

   Таблица 3.6.
   Оценка показателей физического развития детей в возрасте 16–17 лет (юноши) в зависимости от массы тела, кг

   Центильные таблицы позволяют сравнить индивидуальные антропометрические величины со стандартными табличными, получаемыми при массовых обследованиях. Составляют эти таблицы следующим образом: антропометрические данные 100 человек (100 %) одного возраста выстраивают в порядке возрастания. Затем показатели 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 обследуемых вносят в таблицы, в которых сохраняют вышеуказанную нумерацию (или процент, или перцентиль, или просто центиль).
   Если полученные результаты соответствуют 25-75-му центилю, то рассматриваемый параметр соответствует среднему возрастному уровню развития. Если же показатель соответствует 10-му центилю, это говорит о развитии ниже среднего, а если 3-му центилю – о низком развитии. Если показатель входит в пределы 90-го центаля, развитие оценивают выше среднего, а в пределы 97-го – как высокое.
   Физическое развитие считается гармоничным, когда исследуемые антропометрические показатели соответствуют одному и тому же центильному ряду либо допускается отклонение их между собой в пределах соседнего центиля. Большая разница свидетельствует о дисгармоничном развитии.

   Пример. Ребенок в возрасте 17 лет имеет рост 181,2 см, массу тела – 70,6 кг, окружность груди – 92,2 см, окружность головы – 58 см.
   Заключение: все антропометрические параметры находятся в центильных таблицах в пределах 75-го центиля, что соответствует среднему гармоничному уровню физического развития.

   Гармоничность физического развития можно также оценить, используя двухмерный квадрат гармоничности, в котором имеются шкалы длины и массы тела, и необходимо лишь найти место пересечения центильных рядов массы и длины тела.
   Физическое развитие считается гармоничным и соответствующим возрасту, если все антропометрические показатели находятся в пределах 25-75-го центиля.
   Физическое развитие считается гармоничным, опережающим возраст, если полученные результаты соответствуют 90-97-му центилю.
   Гармоничным, но с отставанием от возрастных нормативов, считается физическое развитие, если данные обследуемого находятся в пределах 3-10-го центиля. Все остальные варианты свидетельствуют о дисгармоничном развитии.
   Кроме центильного способа оценки физического развития, разработанного лишь для детей в возрасте до 17 лет, существуют и другие. Самым приблизительным и старым является расчет идеальной массы тела по формуле П. Брока:

   Идеальная масса тела (кг) = Рост (см) – 100.

   Эта формула в настоящее время преобразована следующим образом:
   • идеальная масса тела (кг) = 0,9 (рост (см) – 100) – для мужчин;
   • идеальная масса тела (кг) = 0,85 (рост (см) – 100) – для женщин.
   Формула Брока не учитывает того, что у женщин значительно более выраженный слой подкожно-жировой клетчатки, чем у мужчин, возраст обследуемых и ряд иных важных показателей.
   Не менее надежным критерием гармоничности развития является так называемый индекс массы (индекс Кетле). В расчет его вводятся все те же величины, а формула выглядит следующим образом:

Пример. Если масса тела обследуемого составляет 67 кг при росте 1,74 м, то показатель индекса Кетле – 22,01. Для его оценки необходимо учитывать, что для женщин в норме он должен быть равен 19–24, а для мужчин – 20–25. Если значение индекса равно 26 или превышает этот показатель, то речь идет об избыточной массе тела. При ожирении I степени индекс Кетле равен 26–30; II степени – 30–40; III степени – превышает 40. Если индекс Кетле ниже указанных нормативов, то это говорит о дефиците массы тела. Таким образом, полученное значение показателя свидетельствует о гармоничности физического развития пациента.
Следует отметить, что антропометрические показатели, взятые в отдельности, не могут полно охарактеризовать уровень физического развития индивидуума и населения в целом. Оценка уровня физического развития должна осуществляться по совокупности всех морфологических и функциональных признаков с учетом других показателей здоровья населения.

3.7. Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема. Организация кардиологической помощи населению

   В Республике Беларусь, как и во всем мире, в течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (далее – БСК), которые занимают второе место в структуре общей заболеваемости (около 16 %) и первое место в структуре смертности, инвалидности и трудо-потерь населения.
   Высокая распространенность и постоянная тенденция к росту заболеваемости БСК являются проблемой для всех развитых стран мира, причем лидирующие среди них – артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни.
   В сложившихся социально-экономических условиях в Республике Беларусь сохраняется тенденция к росту как первичной (в 2010 г. ее уровень составил 2714,5 на 100 тыс. населения), так и общей заболеваемости БСК (табл. 3.7).

   Таблица 3.7.
   Общая заболеваемость БСК взрослого населения Республики Беларусь в 2006–2011 гг. (на 100 тыс. населения)

   Увеличение заболеваемости населения БСК частично свидетельствует об улучшении качества диагностики при проведении диспансеризации и профилактических осмотров населения на всех уровнях оказания медицинской помощи и увеличении доступности специализированной кардиологической помощи.
   С возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости БСК (кроме ревматизма). У женщин показатели заболеваемости (кроме инфаркта миокарда) выше, чем у мужчин.
   Болезни системы кровообращения во всем мире являются основной причиной смертности населения – ее уровень составляет более 980 случаев на 100 тыс. жителей. Поэтому заболевания данного класса существенно влияют на трудовой и жизненный потенциал общества, демографическую безопасность государства. Так, по данным ВОЗ, продолжительность жизни как в развитых странах, так и в странах с переходной экономикой на 50 % определяется наличием БСК. Причем наибольшее количество жизней уносит ИБС (табл. 3.8).

   Таблица 3.8.
   Смертность населения Республики Беларусь от отдельных нозологических форм БСК в 2011 г. (на 100 тыс. населения)

   В настоящее время БСК занимают первое место среди причин первичной инвалидности населения Республики Беларусь. При этом 4 % пациентов мужского пола признаны инвалидами I группы, 60 % – II группы. У женщин эти показатели несколько ниже.
   Среди причин инвалидности от БСК превалируют ИБС и АГ, сосудистые поражения мозга и ревматизм.
   Возникновение и развитие БСК (АГ, острые – инфаркт, инсульт и хронические – ИБС, хроническое нарушение мозгового кровообращения, заболевания сосудов сердца и мозга, поражение артерий нижних конечностей, расслаивающаяся аневризма аорты) неразрывно взаимосвязаны с атеросклеротическим процессом в стенке соответствующих сосудов.
   Из большого числа факторов риска возникновения ИБС выделены две основные группы: социально-культурные и внутренние.
   К 1-й группе отнесены: потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи; курение; малоактивный образ жизни; нервное перенапряжение.
   Ко 2-й группе отнесены: АГ; гиперхолестеринемия; нарушенная толерантность к углеводам; ожирение (избыточная масса тела); наследственно сть.
   Степень влияния каждого из названных факторов и их комбинаций различна. Роль факторов риска в возникновении и развитии БСК в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 1960-х гг. повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом и формированию здорового образа жизни, результат реализации которых оказался положительным. Так, уже с начала 1970-х гг. в большинстве экономически развитых стран Европы, США и Канады уровень смертности от БСК стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время (рис. 3.8).
   Высокая распространенность БСК, тяжесть клинических проявлений и ведущая роль в трудопотерях населения определяют приоритетность вопросов профилактики БСК и развития специализированной кардиологической помощи, необходимость дальнейшего развития и укрепления кардиологической службы.
   Основным стратегическим направлением в борьбе с БСК в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижение распространенности БСК во всей популяции, а также организация лечения пациентов с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений.

   Рис. 3.8. Динамика показателя смертности от БСК среди лиц 30 лет и старше в США, Австралии, Англии и Канаде в 1950–2002 гг.

   Оказание медицинской помощи пациентам БСК основано на приказах Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О мерах по совершенствованию кардиологической помощи населению Республики Беларусь» от 24.03.2008 г. и «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с АГ» № 225 от ОЗ.09.2001 г. В стране приняты концепция аритмологической службы и концепция развития службы сосудистой хирургии на 2011–2015 гг. Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 268 от 04.03.2011 г. утверждена Государственная программа «Кардиология» на 2011–2015 гг. Целенаправленно проводится комплекс мероприятий по созданию аритмологической службы и перспективной службы интервенционной эндоваскулярной хирургии.
   С целью оказания качественной доступной помощи пациентам с БСК в Республике Беларусь выстроена стройная, стабильно функционирующая система оказания кардиологической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией, которая представляет собой несколько этапов:
   • медицинская помощь в амбулаторных условиях;
   • скорая (неотложная) медицинская помощь;
   • медицинская помощь в стационарных условиях;
   • медицинская реабилитация.
   На районном уровне кардиологическая помощь населению оказывается на амбулаторно-поликлиническом этапе врачами-терапевтами врачебных амбулаторий, поликлиник, врачами общей практики (далее – ВОП), врачами станции скорой (неотложной) медицинской помощи (далее – СНМП), врачами-кардиологами (в поликлиниках ряда центральных районных больниц (далее – ЦРБ); на стационарном этапе – в терапевтических и 20 кардиологических отделениях ЦРБ.
   Кардиологический кабинет является специализированным структурным подразделением поликлиники или кардиологического диспансера, обеспечивающим квалифицированную медицинскую помощь, мероприятия по реабилитации населения при БСК неревматической этиологии, а также организационно-методическую работу по профилактике сердечно-сосудистой патологии в районе деятельности учреждения.
   Основные задачи кабинета:
   • оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи пациентам с БСК;
   • разработка и осуществления организационных и методических мероприятий по профилактике БСК, раннему выявлению, оздоровлению и улучшению качества медицинского обслуживания пациентов с БСК.
   В соответствии с поставленными задачами кабинет осуществляет:
   • проведение консультаций пациентам с БСК;
   • диспансерное наблюдение и лечение пациентов трудоспособного возраста со следующей патологией:
   ♦ ИБС с частыми приступами стенокардии, а также нарушениями ритма;
   ♦ АГ с преимущественным поражением сердца (Па стадии);
   ♦ перенесших инфаркт миокарда, аортально-коронарное шунтирование;
   ♦ пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;
   • организационно-методическое руководство и контроль за мероприятиями, проводимыми в поликлинике по первичной профилактике БСК, раннему выявлению пациентов с сердечнососудистой патологией, диспансеризации, динамическому наблюдению в группах высокого риска;
   • проведение экспертной оценки качества диспансеризации, лечебно-диагностического процесса, в том числе у лиц, впервые вышедших на инвалидность и умерших в трудоспособном возрасте;
   • анализ динамики временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности и смертности у пациентов с БСК;
   • контроль за правильностью выдачи свидетельств о смерти от БСК, соответствием посмертного диагноза и истинной причины смерти;
   • организация и проведение мероприятий по повышению квалификации терапевтов, врачей других специальностей и среднего медицинского персонала ОЗ в области кардиологии;
   • внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения пациентов с БСК;
   • организация и проведение пропаганды медицинских знаний по профилактике БСК, формированию здорового образа жизни.
   На областном (городском) уровне кардиологическая помощь на амбулаторно-поликлиническом этапе оказывается врачами-терапевтами и врачами-кардиологами городских и областных поликлиник, кардиологами пяти кардиологических диспансеров (или соответствующих структур), курирующих кардиологическую службу в регионах. На стационарном этапе кардиологическая и кардиохирургическая помощь осуществляется в областных, городских больницах, стационарных отделениях кардиологических диспансеров.
   В стране функционируют Брестский, Гомельский, Гродненский, Витебский областные диспансеры, Минский городской кардиологический диспансер. В Могилевской области действует диспансерно-кардиологический отдел Могилевского диагностического центра, в Минской области – Кардиологический центр Минской областной клинической больницы.
   Кардиологический диспансер (диспансерное отделение) является организационно-методическим и специализированным лечебно-профилактическим центром по борьбе с БСК населения области (города).
   Основные задачи кардиологического диспансера (диспансерного отделения):
   • оказание населению высококвалифицированной лечебно-диагностической, консультативной и реабилитационной помощи при БСК неревматической этиологии, диспансерное наблюдение за пациентами трудоспособного возраста, перенесшими инфаркт миокарда и операцию на сердце (в течение 2 лет), пациентами с АГ, ИБС, стенокардией напряжения с осложненным течением, со сложными нарушениями ритма из закрепленных районов обслуживания;
   • организация, проведение и контроль повышения квалификации кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей первичного звена здравоохранения и среднего медицинского персонала в области кардиологии;
   • организация профилактической и оздоровительной работы в регионе, пропаганды здорового образа жизни;
   • организационно-методическая помощь и контроль за работой кардиологических кабинетов поликлиник, кардиологических стационаров, общетерапевтической сети по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентов с БСК, отделений восстановительного лечения – по вопросам реабилитации пациентов с БСК;
   • обобщение передового опыта организаций здравоохранения по организации выявления, лечения и реабилитации пациентов с БСК, его пропаганда;
   • анализ динамики показателей здоровья населения (заболеваемости основными БСК, ВН, инвалидности и смертности от них);
   • постоянный анализ и экспертная оценка уровня диагностики, качества диспансеризации, адекватности и эффективности лечения, мероприятий по первичной и вторичной профилактике и реабилитации в ОЗ;
   • составление комплексных планов мероприятий по совершенствованию кардиологической помощи населению области (города) и предложений для формирования социального заказа на проведение научных исследований;
   • организация и контроль внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения в ОЗ.
   Кардиологическое отделение является структурным подразделением многопрофильной больницы или кардиологического диспансера, предназначено для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи пациентам с БСК неревматической этиологии в случае как плановой, так и экстренной госпитализации.
   Кардиологическое отделение в своей деятельности использует все лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения больницы и диспансера, в составе которого оно организовано. В отделении должно быть обеспечено экстренное проведение лабораторных исследований.
   Основные задачи кардиологического отделения:
   • оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи пациентам с ИБС, инфарктом миокарда, стенокардией, АГ и другими БСК, проведение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации данной категории пациентов;
   • оказание консультативной помощи врачам других отделений больницы в вопросах диагностики и лечения пациентов с БСК.
   В соответствии с основными задачами в отделении:
   • осуществляется обследование, лечение и медицинская реабилитация пациентов указанного профиля;
   • систематически осваиваются и внедряются новые эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов;
   • обеспечивается работа по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам медицинской помощи при БСК;
   • проводится анализ эффективности работы отделения по конечным результатам, экспертиза качества. Разрабатываются мероприятия по улучшению качества лечебно-диагностической помощи и снижению больничной летальности при БСК;
   • ведется медицинская документация, учет по утвержденным формам и в установленные сроки.
   На республиканском уровне кардиологическая и кардиохирургическая помощь оказывается в Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» (75 кардиологических коек, 75 кардиохирургических коек и 40 детских кардиохирургических). Данный центр имеет мощную, современную техническую базу, позволяющую выполнять весь спектр диагностических исследований, высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи. По уровню оснащенности рентгенооперационного отделения эндоваскулярной хирургии центр не имеет себе равных на территории стран СНГ.
   Государственной программой «Кардиология» на 2011–2015 гг. предусмотрено поэтапное создание условий, способствующих снижению уровня заболеваемости и смертности от БСК с осуществлением профилактических, организационно-методических, образовательных, научных, лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику БСК, формирование у населения потребности в соблюдении здорового образа жизни, заботе о собственном здоровье, повышение качества и доступности кардиологической помощи населению, внедрение наиболее перспективных технологий лечения пациентов с нарушениями ритма, острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения.
   Приоритетными направлениями являются:
   • повышение эффективности работы ОЗ, оказывающих кардиологическую помощь пациентам с БСК;
   • создание государственной системы профилактики БСК;
   • привлечение общественных объединений и религиозных организаций, трудовых коллективов, средств массовой информации, отдельных лиц к участию в формировании культуры здоровья и здорового образа жизни, профилактике БСК;
   • внедрение в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения БСК, в том числе при оказании кардиологической и неврологической помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения;
   • дальнейшее развитие высокотехнологичной медицинской помощи и обеспечение ее доступности для всех категорий населения; укрепление научной, организационно-методической, информационной и материально-технической базы ОЗ, оказывающих кардиологическую помощь населению;
   • разработка и внедрение систем мониторинга состояния здоровья населения, методики оценки эффективности мероприятий по снижению уровня заболеваемости, смертности от БСК.
   Благодаря вниманию к кардиологической и кардиохирургической службе, ее программно-целевому финансированию в кардиологической службе в последние годы произошли позитивные изменения, обусловившие положительную динамику показателей деятельности, прежде всего медико-демографических процессов.

3.8. Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема. Организация онкологической помощи населению

Второй острейшей проблемой современного здравоохранения являются злокачественные новообразования: на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция неуклонного роста заболеваемости и смертности от них (рис. 3.9).

   Рис. 3.9. Динамика первичной заболеваемости населения Республики Беларусь злокачественными новообразованиями (на 100 тыс. населения)

   Показатели первичной заболеваемости сельского населения заметно выше, чем городского (табл. 3.9). Мужчины чаще болеют злокачественными новообразованиями, чем женщины. Вероятность заболеть злокачественными новообразованиями на протяжении предстоящей жизни для родившегося в 2003 г. мальчика выше и составляет примерно 20 %, для девочки такая вероятность составляет 16 %. Вероятность наступления смерти от онкологического заболевания среди мальчиков составляет 16,5 %, среди девочек – 10 %.

   Таблица 3.9.
   Первичная заболеваемость населения Республики Беларусь злокачественными новообразованиями в 2008–2011 гг.

   В структуре заболеваемости мужского населения преобладают рак легкого (29 % всех случаев), рак желудка (16 %), рак кожи (8 %) и гемобластозы (5 %).
   В структуре заболеваемости женского населения превалируют рак молочной железы (17 %), рак шейки матки (13 %), рак желудка (12 %) и рак кожи (6 %).
   В разных возрастных группах мужчин и женщин имеются существенные различия в локализации злокачественных новообразований. Так, если в возрасте 25–40 лет у женщин преобладает рак половых органов, то у мужчин – рак легких и рак желудка.
   Частота большинства эпителиальных злокачественных опухолей резко увеличивается с возрастом, самые высокие половозрастные показатели отмечаются у мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет. Тем не менее почти каждый третий заболевший находится в трудоспособном возрасте.
   Пациенты со злокачественными новообразованиями (за исключением базалиомы кожи) пожизненно состоят на диспансерном учете из-за риска рецидивирования опухоли и развития повторных (первично-множественных) новообразований. В связи с этим контингенты наблюдаемых пациентов постоянно увеличиваются.
   На начало 2012 г. на диспансерном учете по поводу злокачественных новообразований находилось почти 250 000 жителей Республики Беларусь, что составило более 2,5 % населения. Ежегодный темп прироста контингентов состоящих на учете пациентов составляет 5 %.
   Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин общей смертности: в настоящее время на их долю приходится 14–20 %. За последние 10 лет количество умерших увеличилось на 30 % (табл. 3.10).
   И уровень, и структура смертности от злокачественных новообразований находятся в тесной зависимости от пола и возраста. У мужчин в структуре смертности первое место занимает рак органов дыхания, второе – рак желудка и третье – пищевода. У женщин в структуре смертности на первом месте рак желудка, на втором – молочной железы, на третьем – рак шейки матки.
   В целом, смертность от рака среди мужчин значительно выше, чем среди женщин. Причем смертность от злокачественных новообразований сокращает среднюю продолжительность жизни мужского населения на 3 года, а женского – на 2,5 года.

   Таблица 3.10.
   Смертность населения Республики Беларусь от злокачественных новообразований в 2008–2011 гг. по областям

   При анализе динамики заболеваемости и смертности от данной патологии необходимо учитывать следующие обстоятельства:
   • за последние 60–70 лет во всем мире значительно улучшилось качество диагностики вследствие как совершенствования собственно диагностических методик, так и создания онкологической службы со сосредоточением в ней значительного числа врачей-специалистов;
   • отлажен статистический учет онкологических заболеваний и создан канцер-регистр;
   • произошло значительное изменение возрастной структуры населения, что не могло не отразиться на показателях первичной заболеваемости и смертности от данной патологии. Так, уровень смертности от рака женщин в возрасте 60–70 лет в 50–60 раз выше, а у мужчин такого же возраста в 100–115 раз выше, чем у лиц в возрасте до 30 лет. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от рака за последние годы среди мужчин стабилизировались, за исключением рака легких, что обусловлено ростом распространенности табакокурения.
   Увеличение заболеваемости вызвано и другими причинами, включающими нездоровый образ жизни, вредные привычки, распространение болезней, увеличивающих вероятность бласт-трансформации, а также экологическими факторами. Причем в течение последнего десятилетия вклад внешних и индивидуальных факторов риска в большей степени влиял на рост онкологической заболеваемости, чем постарение населения Республики Беларусь.
   Рост численности пациентов со злокачественными новообразованиями способствует увеличению потребностей населения в онкологической помощи, являющейся одним из наиболее дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи. Высокая затратность онкологической помощи связана с тем, что многие пациенты нуждаются в комплексном лечении, включающем хирургическое лечение, лучевую и медикаментозную терапию (химиотерапия, гормонотерапия, медикаментозное обезболивание, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия и т. д.). В связи с высокой стоимостью некоторых лекарственных препаратов, используемых при проведении химиотерапии, и ограниченностью финансовых ресурсов системы здравоохранения в ряде случаев пациенты вынуждены принимать участие в «софинансировании» лечения.
   В свою очередь, нерациональная медикаментозная терапия с использованием дешевых, но неэффективных препаратов, несоблюдение рекомендуемой кратности проведения курсов химиотерапии в конечном итоге снижает качество лечения, ухудшает его результаты и способствует значительному росту случаев повторной госпитализации.
   Существует три принципиальных подхода к проблеме профилактики онкозаболеваний.
   • Первичная профилактика направлена на создание системы мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития онкологических заболеваний.
   Принципы первичной профилактики злокачественных новообразований:
   • раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний для чего имеется две основные возможности:
   ♦ особая онкологическая настороженность не только врачей всех специальностей, но и населения в целом;
   ♦ широкий охват профилактическими осмотрами, в первую очередь целевыми, широких контингентов населения;
   • обнаружение канцерогенных веществ и разработка эффективных мер по предотвращению контакта пациента с ними.
   • Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований, так как в курабельных стадиях это позволяет применять эффективные методы лечения и добиваться излечения.
   • Третичная профилактика призвана осуществлять мероприятия по реабилитации пациентов, утративших возможность полноценной жизнедеятельности, имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.
   Относительный вклад различных мероприятий в достижение целей по снижению смертности от рака выглядит таким образом:
   • раннее выявление – 60–70 %;
   • первичная профилактика – 20–30 %;
   • более эффективное лечение – 5-10 %;
   • паллиативная помощь – до 5 %.
   Современным и наиболее научно обоснованным подходом к раннему выявлению онкологических заболеваний является их скрининг, разработанный в настоящее время для четырех локализаций: рак шейки матки (цитологические мазки), рак молочной железы (маммография), колоректальный рак (колоноскопия, кал на скрытую кровь) и рак предстательной железы. В процессе разработки и оценки влияния на смертность находятся скрининг рака легкого (низкодозная КТ), рака яичников (СА125 + вагинальное УЗИ) и рака эндометрия (биопсия эндометрия).
   Принципы организации онкологической службы Республики Беларусь определены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению (с изменениями и дополнениями)» № 125 от 02.06.1994 г.
   В настоящее время в стране функционируют четыре областных онкологических диспансера (Брестский, Витебский, Гомельский, Могилевский), онкологические отделения Гродненской областной клинической больницы, семь городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий) с общим коечным фондом 3970 коек. Во многих районах имеются онкологические кабинеты. Возглавляют и координируют организационно-методическую, лечебную и научную работу онкологической службы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова и РНПЦ детской онкологии и гематологии.
   На сегодняшний день РНПЦ и областные онкологические диспансеры обеспечены всеми возможностями для проведения широкого спектра онкологических операций. Центральные операционные блоки РНПЦ отвечают самым высоким требованиям, имеют оборудование для проведения высокотехнологичных эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных процедур, современную аппаратуру и оборудование для дистанционной лучевой терапии и брахитерапии.
   Онкологический диспансер (областной, городской, межрайонный) является основной специализированной ОЗ, обеспечивающей организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.
   Основные задачи онкологического диспансера:
   • организация онкологической помощи в районе деятельности диспансера;
   • оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) пациентам со злокачественными новообразованиями, рядом доброкачественных опухолей и некоторыми пред опухолевыми заболеваниями;
   • диспансеризация пациентов со злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкологических кабинетах и ОЗ;
   • методическое руководство организации онкологической помощи в больничных и амбулаторно-поликлинических ОЗ;
   • осуществление полного учета пациентов злокачественными новообразованиями на закрепленной территории и составление отчетов об онкологической заболеваемости;
   • проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории;
   • разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности;
   • организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и среднего медицинского персонала по повышению онкологической грамотности и организации онкологической помощи на местах;
   • проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи пациентам с онкологической патологией в неспециализированных ОЗ и оказание им консультативной помощи;
   • осуществление проверки обоснованности установления диагноза злокачественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых медицинским персоналом, в учреждениях ЗАГСа;
   • организация и проведение работы по формированию здорового образа жизни и противораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья;
   • разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организации, диагностики и лечения пациентов с онкологической патологией;
   • составление отчетов о своей деятельности и состоянии онкологической заболеваемости и смертности на закрепленной территории по утвержденным формам и в установленные законом сроки.
   Детский онкологический кабинет организуется в составе территориального онкологического диспансера и является структурной частью его поликлинического отделения.
   Основные задачи детского онкологического кабинета:
   • осуществление первичного приема и оказание консультативной и диагностической помощи детям с наличием доброкачественного и злокачественного новообразования или подозрением на него, а также с предопухолевыми заболеваниями;
   • своевременное направление выявленных заболевших детей на дообследование и лечение в специализированное онкологическое учреждение (отделение);
   • проведение амбулаторных видов лечения детям со злокачественными новообразованиями;
   • осуществление диспансерного наблюдения за детьми со злокачественными и доброкачественными новообразованиями после проведенного специального лечения;
   • ведение медицинской документации, обеспечение полного учета детей с онкологической патологией на территории обслуживания;
   • проведение систематического анализа причин выявления детей с распространенными и запущенными формами злокачественных новообразований;
   • организация мероприятий по повышению онкологической грамотности врачей-педиатров на обслуживаемой территории;
   • проведение работы по вопросам профилактики детской онкологии среди населения.
   Онкологический кабинет создается при всех ЦРБ (поликлиниках) и центральных городских больницах при отсутствии на территории города онкологического диспансера.
   Врач-онколог кабинета обязан:
   • вести прием пациентов, обращающихся по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и с подозрением на эти заболевания, а также больных с предопухолевыми заболеваниями; оказывать консультативную помощь врачам ОЗ;
   • проводить (организовывать через ОЗ) лечение пациентов со злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений;
   • организовывать госпитализацию в онкологические ОЗ пациентов с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение;
   • осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями;
   • проводить консультацию и патронаж на дому нуждающимся в этом пациентам с онкологической патологией;
   • проводить анализ причин отказов пациентов со злокачественными новообразованиями от лечения, принимать неотложные меры по их госпитализации для специального или симптоматического лечения;
   • осуществлять учет всех пациентов со злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности учреждения, а также вести контрольные карты с отметками о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий;
   • осуществлять ежемесячно сверку с ЗАГСом статистических данных об умерших пациентах с онкологической патологией и в случае их недостоверности принимать меры к уточнению истинного диагноза и внесения необходимых исправлений в свидетельство о смерти и отчет;
   • готовить материалы по вопросам онкологической службы для обсуждения на медико-санитарных советах (далее – МСС).
   В поликлиниках и ЦРБ приказом главного врача ОЗ создается противораковая комиссия.
   В состав противораковых комиссий включаются руководитель или его заместитель, курирующий онкологическую службу (председатель комиссии), ведущие специалисты ОЗ и онкологической службы района, города, области, руководители структурных подразделений ОЗ.
   Противораковые комиссии осуществляют:
   • разбор запущенных случаев (III стадии визуальных форм и всех случаев IV стадии) онкологических заболеваний с использованием данных протоколов запущенности, амбулаторных карт, историй болезни и другой медицинской документации;
   • анализ причин диагностических ошибок, повлекших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей, и внесение предложений по их недопущению;
   • проведение заседаний не реже 1 раза в месяц с приглашением врачей, допустивших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей. Материалы заседания комиссии протоколируются. Результаты обсуждения доводятся территориальным диспансерам и руководителям ОЗ, в которых имела место запущенность;
   • организацию и проведение врачебных конференций по разбору наиболее демонстративных случаев запущенности;
   • доклад руководству здравоохранения административной территории обо всех случаях необъективного установления причин поздней диагностики, а в отдельных случаях ходатайство о привлечении виновных к персональной ответственности.
   В целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики злокачественных новообразований и своевременного их лечения необходим систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети ОЗ.
   Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных опухолей III стадии визуальных форм и IV стадии всех локализаций, а также рака шейки матки II стадии.
   Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя ОЗ, в которой имелся факт поздней диагностики.
   Протокол ф. 027-2/у составляется всеми врачами ОЗ, в которых впервые установлен случай поздней диагностики злокачественных опухолей, а также когда диагноз запущенной злокачественной опухоли был установлен посмертно врачами-патоморфологами.
   На каждый случай запущенной злокачественной опухоли составляется протокол, который после разбора в ОЗ общелечебной сети высылается в онкологический диспансер и в онкологический кабинет по месту постоянного жительства пациента.
   В протоколе в хронологическом порядке отражаются этапы обращения пациента в ОЗ со дня первичного обращения за медицинской помощью, указываются лица и ОЗ, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.
   Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протоколов запущенности берет пациентов на учет и организует разбор случаев в ОЗ, допустивших запущенность онкологического заболевания.
   Администрация ОЗ по результатам разбора протокола запущенности за неправильное, неполное оформление протокола и врачебные ошибки может привлекать к разным видам ответственности врачей, по вине которых допущены дефекты.
   На основании изучения материалов по запущенности органы здравоохранения разрабатывают мероприятия по улучшению онкологической помощи населению.
   Принципы диспансеризации онкологических пациентов определены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О диспансеризации больных с онкологическими заболеваниями» № 48 от 28.01.2006 г.
   Диспансерный учет пациентов со злокачественными новообразованиями, находящихся под наблюдением онколога, дает возможность судить об общей их численности, так как эти пациенты находятся под наблюдением онкологических учреждений пожизненно.
   К специальным показателям работы онкологических диспансеров, кабинетов и отделений относятся:
   • объем и эффективность массовых и индивидуальных профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления злокачественных новообразований и предопухолевых состояний;
   • удельный вес пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний среди впервые выявленных пациентов со злокачественными новообразованиями;
   • осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод анкетирования и др.);
   • отдаленные результаты лечения.
   В настоящее время в стране достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований, и, таким образом, в целом прогноз заболеваний у пациентов данного профиля улучшается. Вместе с тем увеличивающаяся продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление пациентов, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.
   В настоящее время в стране реализуется Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 гг., утвержденная Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15.02.2011 г.
   Приоритетные направления развития онкологической службы:
   • межведомственное активное взаимодействие в разработке и реализации действенных государственных мер по оздоровлению среды обитания (снижение техногенной нагрузки на окружающую природную среду отходами производства и потребления, накопления в почве, воде, атмосфере потенциально опасных для человека химических и биологических веществ; создание действенного контроля безопасности потребляемых продуктов);
   • планомерная информатизация отрасли и совершенствование системы информирования населения о мерах личной и общественной профилактики рака;
   • приобретение медицинской техники, изделий медицинского назначения и расходных материалов для улучшения ранней диагностики и качественного оказания медицинской помощи пациентам с онкологической патологией;
   • дальнейшее совершенствование службы паллиативной помощи;
   • совершенствование обучения специалистов.

3.9. Травматизм как медико-социальная проблема. Организация травматологической помощи населению

   Под травматизмом понимают социальное явление, характеризующееся совокупностью травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах, возникших у одинаковых групп населения или всего населения на определенной территории, за определенный отрезок времени.
   Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира, одной из трех основных причин снижения «человеческого капитала» в обществе в целом и основной причиной – среди трудоспособного населения. Решение ее неразрывно связано с улучшением состояния здоровья населения, снижением уровня ВН, инвалидности, смертности, увеличением средней продолжительности предстоящей жизни. Травматизм наносит огромный экономический ущерб национальному хозяйству страны.
   На протяжении всего XX в. актуальность проблемы травматизма росла, при этом отмечался рост травматизма со смертельным исходом, ВН и переходом на инвалидность. В настоящее время в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем трудоспособного возраста. Темпы прироста уровня смертности от травм гораздо выше, чем от БСК, новообразований и других заболеваний.
   Особенности травматизма среди других патологических состояний человека:
   • внезапность наступления;
   • быстрое установление причинно-следственных связей.
   Эпидемиологическая ситуация с травматизмом крайне напряженная. Перенаселенность городов, загрязнение внешней среды, ускорение общего ритма жизни, увеличение количества транспортных средств и повышение скорости их передвижения, распространение новых технологических процессов на производстве и в сельском хозяйстве, широкое использование техники в быту – все это определяет уровень травматизма.
   Для разработки комплексных программ предупреждения травматизма большое значение приобретает изучение его медикосоциальных характеристик. Более ценную и достоверную информацию можно получить из первичной учетной документации.
   Первичными документами при изучении частоты и причин травматизма, а также источниками информации о травматизме взрослого населения являются медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у), медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у), акт о несчастном случае на производстве (ф. № Н-1), статистический талон для регистрации заключительного уточненного диагноза (ф. № 025-2/у), талон амбулаторного пациента (ф. № 025-10/у-97).
   В Республике Беларусь среди всех случаев травм и отравлений собственно травмы составляют 93 %, отравления – 1 %, другие несчастные случаи – 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120–130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5–2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще – в трудоспособном.
   Одной из важных особенностей травматизма является сезонность возникновения травматологической патологии. Наибольшее количество обращений приходится на зимние и летние месяцы, что составляет 26,7 % и 25,4 % соответственно от общего количества обращений.
   По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место после болезней органов дыхания и составляет от 80 до 90 %.
   В заболеваемости с ВН по среднему числу дней нетрудоспособности травматизму принадлежит второе место (15–16 дней на 100 работников), а по числу случаев – третье место (10–11 случаев на 100 работников).
   Наибольшее количество случаев и дней ВН от общего количества всех травм приходится на переломы костей верхних и нижних конечностей. Как правило, основная доля травм отмечается у мужчин трудоспособного возраста, что составляет 57–62 %.
   Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5 %).
   Медико-социальный анализ травматизма осуществляется с учетом:
   • обстоятельств несчастных случаев (производственные, бытовые, при пешеходном движении, повреждении транспортом, спортивные, убийства, самоубийства и др.);
   • возрастно-половых особенностей, профессии;
   • характера травм (ушиб, перелом, ранение);
   • локализации травм;
   • места оказания медицинской помощи;
   • последствий травм (без потери трудоспособности, инвалидность, смерть).
   Среди причин травматизма выделяют технические, организационные, санитарно-гигиенические, индивидуально-поведенческие.
   В зависимости от условий возникновения сходных повреждений выделяют следующие виды травматизма.
   • Транспортный травматизм – объединяет повреждения, встречающиеся у людей, работающих или пользующихся транспортными средствами. В зависимости от вида транспорта различают травматизм автомобильный, железнодорожный, воздушный и водный. Около 40 % умерших от травм погибают в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Важно, что гибель при ДТП является одной из основных причин смерти молодежи, особенно юношей, – около трети всех умирающих в возрасте от 15 до 25 лет погибают в ДТП.
   • Производственный травматизм – совокупность повреждений, встречающихся у людей в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. В зависимости от вида производственной деятельности выделяют промышленный и сельскохозяйственный травматизм.
   Основные причины производственного травматизма:
   • технические – не зависят от уровня организации труда на предприятии (например, несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки оборудования и т. п.);
   • организационные – зависят от уровня организации труда на предприятии (например, недостатки в содержании территории; нарушение правил эксплуатации оборудования, транспортных средств, инструмента и т. д.);
   • санитарно-гигиенические (например, содержание в воздухе рабочих зон вредных веществ, превышающих предельно допустимые концентрации, и т. п.);
   • личностные (психофизиологические) – физические и нервно-психические перегрузки работника.
   • Уличный травматизм – объединяет обширную группу повреждений, возникающих у людей на улице.
   • Бытовой травматизм – очень разнообразные по своему происхождению повреждения, получаемые в бытовых условиях.
   • Спортивный травматизм – наблюдается у людей, занимающихся спортом, во время тренировок или спортивных состязаний.
   • Военный травматизм – совокупность повреждений у лиц, находящихся на воинской службе.
   Расследование и учет несчастных случаев проводятся в соответствии с «положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», № 60/170 (с изменениями и дополнениями) от 17.05.1999 г., утвержденным постановлением-приказом Министерства труда и Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
   Как несчастные случаи на производстве расследуются:
   • травмы, полученные в результате нанесения телесных повреждений другим лицом или животными, острые отравления, тепловой удар, ожог, обморожение, утопление, поражение электрическим током, молнией, излучение, укусы насекомых и пресмыкающихся, повреждения, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость перевода работника на другую работу, ВН или стойкую утрату трудоспособности либо его смерть, если они произошли в течение рабочего времени, во время дополнительных специальных перерывов и перерывов для отдыха и питания, в периоды времени до начала и после окончания работ, при выполнении работ в сверхурочное время, в выходные дни и государственные праздники:
   • на территории нанимателя или в ином месте работы, в том числе в командировке, а также в любом другом месте, где потерпевший находился в связи с работой или совершал действия в интересах нанимателя;
   • при следовании к месту работы или с работы на транспорте, предоставленном нанимателем;
   • на личном транспорте, используемом в интересах нанимателя с его согласия или по его распоряжению (поручению);
   • на транспорте общего пользования или ином транспорте, а также при следовании пешком при передвижении между объектами обслуживания либо выполнении поручения нанимателя;
   • при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха (водитель-сменщик, проводник и т. п.);
   • при работе вахтовым (экспедиционным) методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне в свободное от вахты и судовых работ время;
   • при выполнении работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий;
   • при участии в общественных работах безработных граждан, зарегистрированных в государственной службе занятости.
   Расследованию и учету подлежат все впервые выявленные случаи острых профессиональных заболеваний и хронических профессиональных заболеваний (отравлений) согласно Списку профессиональных заболеваний, утвержденному Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
   Профессиональный характер заболевания устанавливается на основании клинических данных и санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, составленной зональным центром гигиены и эпидемиологии:
   • в случаях острых профессиональных заболеваний – в амбулаторно-поликлинических и больничных ОЗ всех типов на врачебно-консультационных комиссиях, при наличии заключения врача-гигиениста, который провел расследование обстоятельств острого профзаболевания;
   • в случаях хронических профессиональных заболеваний – в республиканском и областных центрах профессиональной патологии, в областных и городских кожно-венерологических диспансерах, а также ВКК других ОЗ, где имеется врач-профпатолог, прошедший соответствующую подготовку. При необходимости на заседание комиссии приглашаются врач-гигиенист и представитель нанимателя.
   Организации здравоохранения информируют в течение суток нанимателей и ежемесячно письменно соответствующие территориальные структурные подразделения (межрайонная инспекция, областное или Минское городское управление) департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь о лицах, которым была оказана медицинская помощь в связи с травмами на производстве.
   Контроль за правильным и своевременным расследованием, оформлением и учетом несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также выполнением мероприятий по устранению их причин осуществляют республиканские органы государственного управления и иные государственные организации, подчиненные Правительству Республики Беларусь, местные исполнительные и распорядительные органы, департамент государственной инспекции труда, органы государственного специализированного надзора и контроля, вышестоящие организации, профсоюзы (иные представительные органы работников).
   К несчастным случаям, обусловленным исключительно состоянием здоровья потерпевшего, на основании заключения ОЗ, судебно-медицинской экспертизы могут быть отнесены случаи, вызванные судорожными расстройствами сознания, острым психическим расстройством (реактивный невроз, стресс, острый психоз) потерпевшего, эпилепсией, инфарктом миокарда, инсультами и другими внезапно возникшими состояниями, связанными с расстройством координации движения и отсутствием способности контролировать свое поведение.
   Решение об оформлении таких несчастных случаев (происшествий) актом формы НП принимается в том случае, если в ходе расследования не будут выявлены организационные, технические, санитарно-гигиенические, психофизиологические и иные причины, а также факторы производственной среды и трудового процесса, оказавшие влияние на состояние здоровья потерпевшего.
   Специальному расследованию подлежат:
   • групповые несчастные случаи, произошедшие одновременно с двумя и более работниками, независимо от тяжести полученных травм;
   • несчастные случаи со смертельным исходом;
   • несчастные случаи с тяжелым исходом.
   Тяжесть производственных травм определяется ОЗ в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
   Если произошедший несчастный случай с тяжелым или смертельным исходом обусловлен исключительно состоянием здоровья потерпевшего (кроме несчастных случаев, произошедших с работниками, находящимися в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения), то решение о проведении специального расследования данного происшествия принимает руководитель территориального структурного подразделения (межрайонной инспекции, областного или Минского городского управления) департамента государственной инспекции труда (если несчастный случай произошел в организации (на объекте), подконтрольной органу государственного специализированного надзора, совместно с соответствующим руководителем данного органа.
   Министерство здравоохранения Республики Беларусь и его органы осуществляют анализ состояния профессиональной заболеваемости в соответствии с картами учета профессионального заболевания (отравления), разрабатывают меры по профилактике профессиональных заболеваний, улучшению их выявления на ранних стадиях, лечению и медицинской реабилитации заболевших, совершенствованию надзора и контроля за состоянием санитарно-гигиенических условий труда на производстве.
   Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю, следующая:
   • 0100 – ДТП, в том числе:
   ♦ 0101 – на транспорте организации;
   ♦ 0102 – на общественном транспорте;
   ♦ 0103 – на личном транспорте;
   ♦ 0104 – наезд на потерпевшего транспортного средства;
   • 0200 – падение потерпевшего, в том числе:
   ♦ 0201 – с высоты;
   ♦ 0202 – во время передвижения;
   ♦ 0203 – в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т. п.;
   • 0300 – падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и т. п.;
   • 0400 – воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и т. п.;
   • 0500 – поражение электрическим током;
   • 0600 – воздействие экстремальных температур;
   • 0700 – воздействие вредных веществ;
   • 0800 – воздействие ионизирующих излучений;
   • 0900 – физические перегрузки;
   • 1000 – нервно-психические нагрузки;
   • 1100 – повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и т. п.);
   • 1200 – утопление;
   • 1300 – асфиксия;
   • 1400 – отравление;
   • 1500 – нанесение травмы другим лицом;
   • 1600 – стихийные бедствия;
   • 1700-взрыв;
   • 1800-пожар;
   • 1900-прочие.
   Снижение уровня травматизма тесно связано с его профилактикой. Важную роль в профилактике производственного травматизма играют организационные мероприятия, выполнение требований ГОСТа по обучению и проведению инструктажа работников, а также технические мероприятия.
   Профилактика спортивного травматизма основывается в первую очередь на устранении причин, которые приводят к спортивной травме.
   Для профилактики травматизма, возникающего из-за неправильной организации учебно-тренировочного процесса и соревнований, необходимо правильное планирование учебно-тренировочного процесса, разработка индивидуальных планов спортсменов, обеспечение надежной страховки спортсменов и др.
   Для предупреждения травм, связанных со скученностью и перегрузкой мест занятий, необходимо контролировать выполнение установленных санитарных норм на каждого занимающегося.
   Для профилактики травматизма, обусловленного отсутствием врачебного контроля, его нарушениями или недостаточностью, необходимо обязательное проведение предварительного врачебного контроля; повторных (не реже 1 раза в год) медицинских осмотров спортсменов и др.
   Важной проблемой является детский травматизм. В Европейском регионе ВОЗ травмы являются ведущей причиной смертности детей в возрасте 5-17 лет. В последние десятилетия от травм и других несчастных случаев погибает во много раз больше детей, чем от инфекционных заболеваний. Травмы являются одной из основных причин детской инвалидности. Поэтому детский травматизм и его предупреждение – важная социальная проблема.
   Ежегодно в Беларуси травмы получают более 750 тыс. жителей, из них около 150 тыс., или 20 %, – это дети и подростки в возрасте до 18 лет. С 2001 по 2010 г. заболеваемость травмами, отравлениями и другими воздействиями внешних причин выросла на 21 %, одновременно отмечается снижение инвалидности и смертности по этому классу болезней. В структуре первичной заболеваемости травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место: 5–6% в возрасте от 0 до 18 лет, 9 % в возрасте 10–14 лет и 10 % и более у юношей 15–17 лет.
   В течение последнего десятилетия наметились изменения в структуре травматизма по видам (место и обстоятельство травмы), а также по механизмам возникновения, характеру и степени повреждения. Удельный вес дорожно-транспортного травматизма вырос с 1 до 1,5 %, школьного – с 4,5 до 5–6%, спортивного – с 4 до 5–6%. Частота отравлений токсическими веществами увеличилась на 65 %, травм головы и шеи – на 56 %, травм живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника, таза – на 34 %, переломов конечностей – на 18 %.
   В структуре травм, отравлений и других несчастных случаев в детском возрасте (0-17 лет) первое место занимают травмы конечностей (67 % в 2010 г. и более 70 % в другие годы), из них 26–30 % приходится на переломы костей. Травмы головы и шеи составляют 11–15 %, ожоги – 3–4%, травмы в области живота и спины – 2–2,4 %, травмы в области грудной клетки – 2 %, последствия проникновения инородного тела – 1–1,4 %, отравления и токсические действия других веществ – 0,7–0,8 %, травмы, захватывающие несколько областей тела, – 0,3–0,7 %, последствия травм – 0,1–0,4 % и т. п.
   По характеру повреждений наиболее частыми являются раны, поверхностные травмы, повреждения сосудов, ушибы и размозжения – 50 % и более; переломы костей конечностей -20 %; вывихи и растяжения – 10–15 %. Реже встречаются внутричерепные травмы – 2–2,5 %; переломы позвоночника и костей черепа – 0,8–1,0 %, множественные и сочетанные травмы – до 3,0 % (имеют высокий смертельный риск).
   Основными видами, определяющими механизм получения и характер травм, являются бытовые травмы – 50–60 %.
   Основные факторы, определяющие бытовой травматизм детей:
   • отсутствие надзора за детьми;
   • недостаток оборудованных мест для игр детей и др.
   На уличные травмы приходится 20–30 % повреждений. К ним же относятся все случаи утоплений. В профилактике уличного травматизма ведущую роль играют организация детского досуга под наблюдением родителей и педагогов, воспитательная работа среди детей, приведение в должное техническое состояние домовладений и подсобных построек, уборка улиц, особенно в период гололеда и листопада.
   Меньшую долю занимают школьные и спортивные травмы – по 5–6% (уровень которых явно занижен, так как эти травмы неохотно регистрируются учителями и тренерами). Большинство травм происходит во внеучебное время. Иногда причиной таких травм являются административно-хозяйственные неполадки. Около 30 % травм в школе происходит в учебное время на уроках физкультуры и труда.
   На транспортный травматизм у детей приходится всего 1 %, однако этот вид является наиболее тяжелым. При этом погибают от полученных травм 30–35 % пострадавших. Эти травмы также часто становятся причиной стойкой утраты здоровья и инвалидности. Наибольшее количество травм приходится на школьный возраст, особенно на I–IV классы.
   Рост числа ДТП с участием детей начинается с мая месяца и достигает максимума в июле-августе, с октября число ДТП снижается. В эти же месяцы зарегистрировано и наибольшее число погибших в ДТП детей. С ноября по апрель отмечается снижение частоты ДТП. По дням недели ДТП чаще регистрируются с пятницы до понедельника. По времени суток рост случаев ДТП начинается с 11–12 ч., достигает максимума к 17–18 ч. и продолжает оставаться на высоком уровне до 22 ч. Самые тяжелые (по величине коэффициена тяжести и смертельного риска) травмы регистрируются от 0 до 4 ч ночи, затем – в 6 ч утра, несколько реже – в 9-10, 15 и 21–22 ч.
   Травматизм в детском возрасте нередко становится причиной пожизненной инвалидности. В структуре первичной инвалидности у детей в возрасте до 18 лет на последствия травм и других несчастных случаев приходится 3–5%. В течение 2000–2006 гг. показатель инвалидности составлял 0,71 на 10 тысяч детского населения (0,58-0,79). С 2006 г. регистрируется положительная динамика показателя, составившего в 2012 г. 0,48 на 10 тыс. детского населения.
   Уровень смертности детей от травм и других несчастных случаев в Беларуси, как и других странах СНГ, пока еще значительно превышает соответствующие показатели в развитых странах. Так, в сравнении с уровнями смертности детей в других странах (в первую очередь с 39 странами Европейского региона) в Республике Беларусь отмечаются очень высокие уровни смертности по многим причинам, в том числе от отравлений – 2-е место (3,0 на 100 тыс. детей). В странах с высоким уровнем доходов (СВД) этот показатель составляет – 0,2). На 3-м месте – смерть детей в результате падения (1,5 на 100 тыс., в СВД – 0,3) и от ожогов (2,15 на 100 тыс., в СВД – 0,2). На 8-м месте – по причине утопления (4,7 на 100 тыс., в СВД – 0,6). На 11-м – в результате ДТП (7,0 на 100 тыс., в СВД – 5,2).
   В структуре ДС травмы занимают ведущее место и составляют 31 % от всех случаев смерти в возрасте до 18 лет, а в возрасте 15–17 лет на них приходится 77,8 %, из которых 76,5 % составляют случаи гибели юношей.
   Организация медицинской помощи при травматизме требует определенной специфики и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний.
   Основными принципами правильной организации помощи при травмах являются приближение первой помощи к месту происшествия и этапность оказания помощи.
   Выделяют четыре этапа:
   • первая медицинская помощь;
   • врачебная добольничная помощь;
   • медицинская помощь в стационарных условиях;
   • восстановительное лечение.
   Из общего числа пострадавших 90–95 % нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь, практически все после выписки из больницы направляются для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.
   Ортопедо-травматологическая помощь в Республике Беларусь оказывается разветвленной сетью амбулаторно-поликлинических и стационарных ОЗ.
   Травматологическая помощь в амбулаторных условиях оказывается населению в 178 поликлиниках (в том числе в 15 травмопунктах), в которые ежегодно за специализированной медицинской помощью обращается 1,5–2 млн пациентов.
   Наиболее оптимальной формой организации травматологической помощи в амбулаторных условиях является организация травматолого-ортопедических отделений (кабинетов) или травматологических пунктов, которые организуются в составе поликлиники для оказания специализированной амбулаторной травматологической и ортопедической помощи.
   Задачи травматолого-ортопедического отделения (кабинета) поликлиники:
   • проведение амбулаторного приема населения и оказание ему медицинской помощи по графику, утвержденному администрацией поликлиники, для травмпункта (в ночное время) – оказание экстренной травматологической помощи прикрепленному населению;
   • динамическое наблюдение и активное лечение пациентов до их полного выздоровления (или госпитализации) с использованием методов восстановительного лечения;
   • своевременное выявление лиц с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями, подлежащих диспансерному учету и наблюдению;
   • контроль за своевременностью выполнения диагностических и лечебных процедур пациентам;
   • своевременное, при показаниях, направление пациентов с признаками стойкой утраты трудоспособности на МРЭК;
   • оказание экстренной травматологической помощи при обращении пострадавших и своевременная их госпитализация при наличии показаний;
   • обеспечение преемственности в работе между поликлиникой и стационаром;
   • консультация пациентов по направлению других врачей-специалистов;
   • проведение экспертизы ВН с выдачей листков ВН в соответствии с действующим законодательством;
   • анализ заболеваемости обслуживаемого населения;
   • участие в проведении мероприятий по профилактике всех видов травматизма;
   • проведение работы по формированию здорового образа жизни;
   • организация и проведение антирабических прививок.
   Наиболее оптимальной организацией медицинской помощи
   травматологическим пациентам в стационарных условиях является госпитализация в специализированные травматолого-ортопедические отделения, поскольку они оснащены необходимой аппаратурой и медицинской техникой, а медицинскую помощь в них оказывают квалифицированные врачи-специалисты.
   Круглосуточная экстренная травматологическая помощь населению, в том числе самостоятельно обращающемуся за ней, организуется в городских больницах (городских административных районов) с населением не менее 150 тыс. человек (в республиканском и областных центрах не менее 100 тыс. человек), имеющих в своем составе отделение травматологии-ортопедии, или в крупных многопрофильных городских поликлиниках областных центров и в г. Минске при прикреплении к ним не менее 400 тыс. населения.
   В настоящее время медицинская помощь в стационарных условиях пациентам с ортопедо-травматологической патологией осуществляется в 60 специализированных и 27 хирургических отделениях, имеющих специализированные койки, а также в отделениях общего хирургического профиля ОЗ. В 2011 г. специализированный коечный фонд составлял 3649 ортопедо-травматологических коек.
   Должности медицинского персонала устанавливаются в штате травматологического или травматолого-ортопедического отделения в соответствии с действующими штатными нормативами медицинского персонала больниц или поликлиник для оказания экстренной травматологической помощи. Работа медицинского персонала по оказанию экстренной амбулаторной травматологической помощи проводится по сменному графику.
   После оказания необходимой экстренной травматологической помощи пациентов, не нуждающихся в госпитализации, направляют для дальнейшего наблюдения и лечения к врачу травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства с соответствующим медицинским документом.
   Пациенты, требующие травматолого-ортопедического, нейрохирургического вмешательства, направляются на консультацию и лечение в РНПЦ травматологии и ортопедии после проведения обследования лечащим врачом и в соответствии с перечнем медицинских показаний для направления на консультацию и лечение.
   На базе структурных подразделений РНПЦ травматологии и ортопедии функционирует два республиканских центра: Республиканский центр для лечения пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга и Республиканский центр спортивной травмы и патологии суставов.
   Основанием для направления пациентов на консультацию и лечение в РНПЦ травматологии и ортопедии является:
   • необходимость уточнения диагноза;
   • отсутствие возможностей для диагностики предполагаемой патологии в ОЗ по месту лечения (жительства);
   • отсутствие эффекта от применяемых методов лечения в ОЗ по месту лечения (жительства);
   • отсутствие возможностей и соответствующей квалификации у специалистов для выполнения оперативных вмешательств повышенной сложности в ОЗ по месту лечения (жительства);
   • экстренные показания.
   Результаты проведенного лечения или консультации оформляются соответствующей медицинской документацией, в которой отражаются все данные о проведенных исследованиях (лечении) и конкретные рекомендации по дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению и трудоспособности пациента, а при необходимости прохождения повторных консультаций – указывается срок прибытия пациента.
   Выданные рекомендации выполняются специалистами ОЗ, в которой осуществляется дальнейшее лечение или диспансерное наблюдение пациента.
   Заполняемая учетно-отчетная медицинская документация следующая:
   • Сводная ведомость учета впервые выявленных травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у лиц 18 лет и старше (ф. № 071-1/у);
   • Сводная ведомость учета впервые выявленных травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у детей от 0 до 17 лет включительно (ф. № 071-2/у).
   Важной медико-социальной задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация пациентов, которая осуществляется в отделениях медицинской реабилитации стационарных и амбулаторно-поликлинических ОЗ.
   Основные направления совершенствования деятельности ортопедо-травматологической службы Республики Беларусь:
   • разработка и внедрение в регионах современных высокотехнологичных и сложных методов диагностики и лечения: интрамедуллярного остеосинтеза и малоинвазивной хирургии, эндопротезирования и артроскопии крупных суставов, стабилизирующих операций на позвоночнике при его повреждениях, заболеваниях и деформациях, реконструктивных и пластических операций, а также развитие детской и подростковой травматологии и ортопедии и др.;
   • реконструкция в регионах операционных блоков, хирургических и специализированных отделений, открытие отделений для лечения пациентов с сочетанной травмой и отделений (коек) реабилитации пациентов ортопедо-травматологического профиля на областном и межрайонном уровнях;
   • развитие материально-технической базы, закупка медицинского оборудования, инструментария, имплантатов и расходных материалов;
   • развитие информационных технологий, в том числе создание и внедрение автоматизированной информационно-аналитической системы «Травма», внедрение электронной карты стационарного пациента, разработка автоматизированной базы данных «Эндопротезирование суставов»;
   • проведение мероприятий по профилактике травматизма, активизация работы со средствами массовой информации и межведомственного взаимодействия;
   • обеспечение выполнения национальных, государственных и отраслевых программ, в том числе Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг.

3.10. Туберкулез как медико-социальная проблема. Организация фтизиатрической помощи населению

   Туберкулез – одно из наиболее древних инфекционных заболеваний. В настоящее время является важной и актуальной медико-социальной проблемой. В развивающихся странах в 75 % случаев туберкулез поражает наиболее экономически продуктивную возрастную группу (15–54 года) населения, а среди смертельных случаев, связанных с данной болезнью, около 25 % можно было бы предотвратить при своевременном и адекватном лечении.
   В 1993 г. ВОЗ заявила о критическом состоянии с туберкулезом в мире: около трети населения планеты (не менее 2 млрд человек) инфицированы микобактериями туберкулеза и подвержены риску заболевания. Ежегодно более чем у 9 млн человек развивается активный туберкулез и примерно 2 млн человек умирают от этой болезни.
   В апреле 2000 г. ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». По оценкам экспертов этой международной организации, в период 2000–2020 гг. еще почти 1 млрд человек будут инфицированы, 200 млн заболеют, 35 млн умрут, если эпидемия туберкулеза не будет взята под контроль.
   Социальная природа туберкулеза хорошо известна: более чем у 60 % пациентов с данной патологией финансово-материальное положение определяется как неудовлетворительное. В связи с этим уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых государствах. Так, уровень заболеваемости в благополучных странах составляет 10 на 100 тыс. населения, в неблагополучных – 250 на 100 тыс. населения (наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в странах Африки, Латинской Америки, Индии, Турции). Средний показатель первичной заболеваемости в Европейском регионе ВОЗ составляет 50 случаев на 100 тыс. населения.
   Эпидемическую ситуацию усугубляют быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, а также наличие ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что в условиях пренебрежения к мерам профилактики позволяет возбудителю заболевания поражать все слои населения.
   Показатель инфицированности используется для определения социального благополучия и эпидемиологической ситуации по туберкулезу и наиболее важен в отношении детей, подростков, молодежи. По данным ВОЗ, проблемы туберкулеза не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1 %. Но даже в развитых странах она составляет 6–7% (Норвегия – 3 %), а в государствах Африканского континента достигает 40–60 %. В Республике Беларусь почти 30 % всех инфицированных туберкулезом составляют дети до 14 лет, 2,5 % из общего количества детей инфицированы.
   Ежегодно заболевают туберкулезом не менее 4 тыс. человек (табл. 3.11).

   Таблица 3.11.
   Первичная заболеваемость населения активным туберкулезом всех форм в Республике Беларусь по областям в 2004–2011 гг.

   В последние годы отмечается смещение заболеваемости к старшим возрастам. Более высокий уровень заболеваемости регистрируется у мужчин, что обусловлено условиями труда, вредными привычками, генетическими особенностями.
   Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в исправительно-трудовых учреждениях, то в настоящее время туберкулезом чаще болеют лица молодого трудоспособного возраста, служащие, лица, имеющие постоянную работу.
   Смертность от туберкулеза рассматривается как один из самых важных показателей причиняемого данным заболеванием социального ущерба. Смертность населения Республики Беларусь от различных нозологических форм туберкулеза в 2011 г. представлена в табл. 3.12.
   В стране осуществляется комплекс противотуберкулезных мероприятий, направленных на раннее выявление и эффективное лечение пациентов с туберкулезом в соответствии с Инструкцией об организации выявления туберкулеза среди взрослого населения, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь» № 106 от 04.07.2002 г.
   Выявление (обнаружение) пациентов с туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех ОЗ при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания.
   При профилактических медицинских осмотрах населения с целью выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
   Основные методы выявления туберкулеза:
   • лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование);
   • микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);
   • ту беркул инод иагно етика.
   Все эти методы, каждый в отдельности или их комбинации, применяются у разных групп населения. В современных эпидемиологических и экономических условиях приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление прежде всего заразных форм туберкулеза.

   Таблица 3.12.
   Смертность населения Республики Беларусь от различных нозологических форм туберкулеза в 2011 г.

   Рентгенофлюорографическое исследование остается в настоящее время одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения.
   Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (далее – РФО).
   Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.
   Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (далее – ТОД) контингентов.
   «Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.
   Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:
   • работники родильных домов (отделений), детских больниц и поликлиник, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
   • работники ОЗ, санаторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;
   • работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;
   • работники предприятий пищевых отраслей промышленности по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);
   • учащиеся учреждений образования, достигшие 17-летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям;
   • работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением;
   • работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;
   • работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
   • работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек;
   • работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;
   • обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;
   • проводники пассажирских вагонов, водители такси.
   Контроль за обследованием «обязательных» контингентов осуществляют ЦГиЭ.
   «Угрожаемыми» контингентами являются группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболевания туберкулезом.
   В их число входят группы:
   • социального риска:
   ♦ лица без определенного места жительства;
   ♦ беженцы, мигранты;
   ♦ лица, освободившиеся из исправительно-трудовых учреждений после прибытия на постоянное место жительства;
   ♦ лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.);
   ♦ лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;
   ♦ военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
   • медицинского риска:
   ♦ ВИЧ-инфицированные и пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
   ♦ пациенты с сахарным диабетом;
   ♦ пациенты с профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
   ♦ пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного акта, в том числе оперированные;
   ♦ пациенты с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года;
   ♦ пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
   ♦ пациенты, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;
   ♦ пациенты с выраженной кахексией;
   ♦ пациенты, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний;
   ♦ пациенты с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах);
   ♦ женщины в послеродовом периоде;
   ♦ пациенты, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем);
   • пациенты, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты):
   ♦ подростки и взрослые, проживающие, работающие или обучающиеся вместе с пациентами с заразными формами туберкулеза;
   ♦ животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
   ♦ работники исправительно-трудовых учреждений и следственных изоляторов, непосредственно контактирующие с заключенными;
   ♦ пациенты, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых двух лет после освобождения.
   Вышеперечисленные «угрожаемые» контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год.
   Не реже 2 раз в год обследуются рентгенофлюорографически следующие контингенты:
   • заключенные исправительно-трудовых учреждений и следственных изоляторов;
   • ВИЧ-инфицированные лица и пациенты со СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе:
   ♦ заключенные и лица, освободившиеся из исправительно-трудовых учреждений, в течение 3 лет;
   ♦ мигранты;
   ♦ пациенты, контактирующие или контактировавшие с пациентами с туберкулезом;
   ♦ внутривенные наркоманы;
   ♦ пациенты с сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию.
   При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.
   Пациенты, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, подлежат учету на каждом терапевтическом участке.
   Во внеочередном порядке РФО подлежат следующие категории пациентов:
   • обратившиеся в ОЗ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
   • проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
   • призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;
   • с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.
   Методическим центром по организации выявления туберкулеза, в том числе с применением бактериоскопического метода, является противотуберкулезный диспансер (туберкулезный кабинет), на который возлагаются следующие обязанности:
   • оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети;
   • организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении туберкулеза;
   • контроль за правильностью формирования групп риска по туберкулезу и полнотой их профилактического обследования;
   • обучение персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу прямой бактериоскопии мокроты по Цилю – Нильсену с регулярным тренингом и обеспечением демонстрационным материалом;
   • осуществление контроля за организацией обследования на туберкулез и проведение межлабораторного контроля качества бактериоскопических исследований мокроты, выполняемых в КДЛ не реже 2 раз в год;
   • ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза;
   • анализ всех случаев несвоевременно выявленного и недиагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на МСС и конференциях с разработкой мер по устранению недостатков.
   Профилактика туберкулеза в нашей стране проводится в двух направлениях:
   • санитарная профилактика;
   • специфическая профилактика.
   К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых лиц, улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков пациентов с туберкулезом).
   Методами специфической профилактики являются вакцинация и ревакцинация, а также химиопрофилактика.
   В настоящее время ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является программа DOTS (от англ. Directly observed treatment, short-course – контролируемая химиотерапия укороченной деятельности), являющаяся важной составной частью глобальной инициативы Stop-TB (остановить туберкулез).
   Основные задачи инициативы Stop-TB:
   • выявить не менее 70 % от расчетного числа случаев туберкулеза с бактериовыделением и излечить не менее 85 % из них;
   • к 2015 г. сократить на 50 % распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 г.;
   • к 2050 г. ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения.
   В 2005 г. Министерство здравоохранения Республики Беларусь приняло стратегию ДОТБ и ее принципы в качестве основных компонентов национальной стратегии борьбы с туберкулезом. В настоящее время выполняется уже третья государственная программа «Туберкулез» на 2010–2014 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 11 от 08.01.2010 г.).
   Одной из первостепенных задач фтизиатрической службы на современном этапе является развитие системы мониторинга туберкулеза, особенно туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью.
   Для обеспечения должного эпидемического надзора и мониторинга проводимых противотуберкулезных мероприятий в Республике Беларусь разработана система, которая представлена на рис. 3.10.
   В настоящее время в Республике Беларусь центральным звеном, осуществляющим мониторинг и координацию противотуберкулезной службы, является ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». В нем разрабатываются новые технологии, апробируются передовые международные подходы к диагностике и лечению туберкулеза.
   Лабораторный компонент представляет собой трехуровневую систему, во главе которой находится Национальная референс-лаборатория, созданная на функциональной основе на базе ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Надзор за ней осуществляет супранациональная референс-лаборатория (Стокгольм, Швеция).

   Рис. 3.10. Система мониторинга туберкулеза и его лекарственноустойчивых форм в Республике Беларусь (СНРЛ – супранациональная референс-лаборатория, НРЛ – национальная референс-лаборатория, БЛ – бактериологическая лаборатория, ОМО РНПЦ ПиФ – организационно-методический отдел ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», ПТД – противотуберкулезный диспансер)

   Лечебно-организационный компонент представляет также трехуровневую систему (областные противотуберкулезные диспансеры, региональные противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные кабинеты), во главе которой находится отдел эпидемиологии, профилактики и организации фтизиопульмонологии, выполняющий функции республиканского организационно-методического отдела.
   В 2010 г. начал функционировать электронный регистр «Туберкулез» и стал реализовываться проект по внедрению стратегии Stop-TB в Беларуси, в частности, направленной на меры по борьбе с туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

3.11. Алкоголизм и наркомания как медико-социальная проблема. Организация наркологической помощи населению

   Важнейшей составляющей здоровья нации является ее духовное благополучие и психическое здоровье. Значительный материальный и нравственный ущерб обществу причиняют психоактивные вещества.
   Психоактивные вещества – это вещества (табак, алкоголь, наркотические средства, психотропные препараты), основным действием которых является развитие психических и поведенческих расстройств при их применении. При приеме этих веществ у человека может изменяться его восприятие, настроение, поведение и двигательные функции, а в результате употребления развивается синдром зависимости.
   Синдром зависимости – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.
   Психическая зависимость – это осознаваемая или неосознаваемая потребность в употреблении психоактивных веществ для снятия психического напряжения и достижения состояния психического комфорта.
   Физическая зависимость – состояние, при котором в ответ на прекращение приема психоактивных веществ развивается абстинентный синдром («ломка»).
   В настоящее время проблема пьянства, алкоголизма и наркомании является одной из самых социально значимых и актуальных для нашего государства. Причем это не только медицинская, но и экономическая, социальная, культурная и нравственная проблема, требующая комплексного подхода к ее решению.
   Понятия пьянства и алкоголизма не идентичны.
   Пьянство – это систематическое чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся не болезненным пристрастием человека к нему.
   Под алкоголизмом следует понимать хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологической (вне ремиссии) потребностью организма человека в алкоголе.
   Алкоголизм может развиться под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. К внешним факторам относятся особенности воспитания и проживания пациента, традиции региона, стрессовые ситуации. Внутренние факторы представлены генетической предрасположенностью к развитию алкоголизма.
   Начальная стадия алкоголизма характеризуется появлением у пациентов болезненного влечения к алкоголю. При этом утрачивается контроль над приемом спиртных напитков. Это результат психической зависимости, возрастания устойчивости к принимаемым дозам: для достижения опьянения требуется большая доза алкоголя. Употребление алкоголя становится систематическим.
   В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 497 от 14.04.2011 г. состояние алкогольного опьянения определяется как наличие абсолютного этилового спирта в крови или выдыхаемом воздухе в концентрации 0,3%о и более или наличие паров абсолютного этилового спирта в концентрации 150 мкг и более на 1 л выдыхаемого воздуха.
   Вторая стадия алкоголизма характеризуется нарастающим влечением к алкоголю, изменением характера опьянения, последующим забыванием прошедшего, потерей контроля над количеством выпитого, появлением абстинентного синдрома, поражением нервной системы и внутренних органов (сердце, желудок, печень, поджелудочная железа), появлением зрительных и слуховых галлюцинаций (белая горячка).
   Последняя стадия алкоголизма характеризуется снижением устойчивости к принимаемым дозам алкоголя, развитием запойного пьянства. Возникают тяжелые нервно-психические нарушения, глубокие изменения во внутренних органах, происходит алкогольная деградация личности, развивается слабоумие, асоциальное поведение.
   В настоящее время в мире живут не менее 140 млн лиц, страдающих алкогольной зависимостью; 400 млн людей злоупотребляют алкоголем, причем 78 % алкоголиков не лечатся.
   Существует прямая зависимость между количеством абсолютного алкоголя, потребляемого на душу населения в год, и распространенностью пьянства и алкоголизма в обществе. Так, во Франции, стране с наибольшим подушевым потреблением абсолютного алкоголя (18,5 литров в год), число лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, составляет почти 4 % от общего количества населения страны и 13 % мужского населения в возрасте 20–55 лет.
   Рассматриваемая проблема является актуальной и для Республики Беларусь: по уровню употребления алкоголя страна занимает 11-е место в мире.
   Число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании и токсикомании в Республике Беларусь по областям в 2009–2011 гг. представлено в табл. 3.13.
   С 1995 по 2011 г. контингент пациентов с хроническим алкоголизмом и алкогольным психозом увеличился почти на 60 % (табл. 3.14).

   Таблица 3.13.
   Число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании и токсикомании в Республике Беларусь в 2009–2011 гг.

Таблица 3.14.
Контингенты пациентов с алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией, состоящих на учете в ОЗ в 2009 – 2011 гг.

   На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения Республики Беларусь наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Так, из числа пациентов, страдающих алкоголизмом, 14,4 % составляют женщины; число детей и подростков с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма и поставленных на диспансерный учет за период с 1995 по 2012 гг. возросло более чем в 2 раза.
   Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, можно объединить в три группы.
   ♦ Проблемы для пьющего:
   • последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи и т. д.);
   • отравления алкоголем;
   • последствия длительного употребления алкоголя (риск ряда заболеваний, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).
   ♦ Проблемы для семьи пьющего: ухудшение взаимоотношений в семье; педагогическая запущенность детей и т. д.
   ♦ Проблемы для общества: нарушения общественного порядка; преступность; рост числа заболеваний с ВН; инвалидизация; экономический ущерб.
   Уровень смертности, обусловленной потреблением алкоголя, постоянно увеличивается: с 1990 г. этот показатель возрос почти в 3 раза, причем 77 % случаев приходилось на мужское население.
   Наряду с ростом потребления спиртных напитков в мире отмечается повышение заболеваемости наркоманией.
   Под понятием наркомания (от греч. νάρκη (narkē) – оцепенение, сон, и μᾰνία (mania) – безумие, страсть, влечение) понимают болезни, проявляющиеся влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.
   По классификации МКБ-Х наркомания относится к диагнозам V класса, к блоку «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», категории с F11.0 по F14.9.
   По экспертным оценкам ВОЗ, число лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков, составляет 3,1 % от всего населения планеты.
   Большая часть наркоманов – мужчины: в государствах Азии -90 %; в странах СНГ – 80 %; в странах Латинской Америки -70-80 %; в Великобритании и Германии – по 63 %; в США – 56 %.
   В Беларуси проблема наркомании приобрела особую остроту с начала 90-х гг. XX в., когда она стала распространяться по законам эпидемии. В последние годы распространение наркомании имеет тенденцию к росту, растет объем незаконного оборота наркотиков и число преступлений, связанных с ним, все большее число людей приобретают «опыт» потребления наркотических средств и психотропных веществ, возрастает число наркопотребителей среди женщин (14,5 %).
   Уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель по сравнению с 1991 г. увеличился в 14 раз. Причем средний возраст первого употребления наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7-8-летние наркоманы.
   Под наблюдением наркологической службы на 01.01.2012 г. находились 9230 пациентов, страдающих наркоманией (94,1 на 100 тыс. жителей), и 4609 лиц, эпизодически употребляющих наркотические средства. С 2000 г. количество пациентов, состоящих на учете, увеличилось в 2 раза.
   В структуре наблюдаемых пациентов, страдающих наркоманией, доля лиц в возрасте до 20 лет составляет 9 %; до 30 лет -58 %. Высшее образование имеют 6 % пациентов, среднее – 44 %. Ранее имели судимость более 40 % пациентов.
   Однако масштабы злоупотребления наркотическими средствами и сильнодействующими веществами в несколько раз превышают данные официальной статистики. Так, с учетом сведений мировой статистики, указывающих на то, что на одного зарегистрированного наркомана приходится 5–7 незарегистрированных, реальное число заболевших наркоманией в Республике Беларусь составляет около 70 тыс. человек.
   Распространение наркомании представляет значительную угрозу здоровью населения, экономике страны, правопорядку и безопасности государства.
   Наркоманы умирают в среднем в возрасте 21 год, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17–18 лет от передозировки, не будучи еще наркозависимыми.
   Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения, к суицидам, совершению противоправных поступков.
   Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков способствует к распространению ВИЧ-инфекции, туберкулеза, гепатита.
   Сложная ситуация с распространением алкоголизма и незаконным оборотом наркотиков определяет актуальность вопросов установления фактов употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения.
   В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 497 от 14.04.2011 г. освидетельствование физических лиц осуществляется в случаях, когда в отношении них имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения, и проводится должностным лицом органа, ведущего административный процесс, следователем, лицом, производящим дознание.
   Действия и признаки, наличие которых является достаточным основанием полагать, что физическое лицо находится в состоянии опьянения, следующие:
   • заявление физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего о потреблении им алкогольных, слабоалкогольных напитков, пива, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;
   • заявление иного физического лица о потреблении физическим лицом, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемым, обвиняемым, потерпевшим алкогольных, слабоалкогольных напитков, пива, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;
   • сообщение должностного лица государственного органа или иной организации, общественного объединения о потреблении физическим лицом, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемым, обвиняемым, потерпевшим алкогольных, слабоалкогольных напитков, пива, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;
   • признание физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего о потреблении алкогольных, слабоалкогольных напитков, пива, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;
   • запах алкоголя изо рта;
   • затруднения при сохранении равновесия;
   • нарушения речи;
   • выраженное изменение окраски кожных покровов лица;
   • покраснение глаз, сужение или расширение зрачков;
   • шатающаяся походка;
   • спонтанные движения глаз в горизонтальном направлении при их крайнем отведении в сторону (нистагм).
   Для проведения лабораторного исследования при освидетельствовании с участием врача или иного специалиста у физического лица могут забираться в установленном порядке биологические образцы для определения в них концентрации абсолютного этилового спирта, наличия наркотических средств или других веществ. При положительном результате экспресс-тестов проведение лабораторного исследования является обязательным.
   По результатам проведения в ОЗ освидетельствования физического лица на предмет выявления состояния опьянения врач составляет акт освидетельствования в двух экземплярах, который удостоверяется его подписью и печатью.
   Каждый случай участия врача ОЗ в проведении освидетельствования физического лица на предмет выявления состояния опьянения и заключения, вынесенные по его результатам, фиксируются врачом в журнале установленной формы.
   В стране действует четкая система оказания наркологической помощи, основанная на приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об организации медицинской помощи лицам с сочетанной соматической, психической и наркологической патологией» № 989 от 28.12.2006 г.
   С целью оказания квалифицированной медицинской помощи лицам с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) обеспечивается выполнение следующего алгоритма действий:
   • при превалировании в клинической картине у пациентов соматической патологии над психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями), требующей интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, осуществляется их направление на стационарное лечение в ОЗ соматического профиля;
   • в период стационарного лечения обеспечивается по показаниям консультирование данной категории пациентов врачами психиатрами и наркологами в соответствии с протоколами диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств;
   • при компенсации острых соматических нарушений, исключении показаний для проведения интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, но при сохранении показаний для стационарного лечения психических и наркологических расстройств (заболеваний) в установленном порядке и в соответствии с законодательством пациенты переводятся в психиатрические или наркологические стационары для дальнейшего лечения и реабилитации;
   • при превалировании в клинической картине лиц с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) острых психических или наркологических расстройств, не обусловленных соматическими заболеваниями и требующих интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, осуществляется направление больных на стационарное лечение в психиатрические или наркологические стационарные ОЗ с обязательной организацией медицинской помощи в палатах интенсивной терапии;
   • в период стационарного лечения данной категории пациентов осуществляются по показаниям консультации врачей соматического профиля психиатрических и наркологических стационаров, при необходимости – специалистами-консультантами закрепленной обще соматической ОЗ, обеспечивается лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения соответствующей соматической патологии;
   • при купировании острых психических или наркологических расстройств в психиатрическом или наркологическом стационаре и при сохранении показаний для стационарного лечения имеющихся соматических расстройств (заболеваний) в установленном порядке осуществляется перевод пациентов в соответствующие стационарные ОЗ соматического профиля для дальнейшего лечения и реабилитации;
   • в сельских районах стационарное лечение лиц с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) осуществляется в ЦРБ, имеющих реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии.
   Существующая система наркологической помощи в Республике Беларусь представляет собой сеть специальных государственных ОЗ, оказывающих лечебно-профилактическую, медикосоциальную и медико-юридическую помощь.
   На республиканском уровне функционирует ГУ «РНПЦ психического здоровья». В его функции входит контроль за работой наркологических ОЗ, разработка и совершенствование нормативной базы, оказание методической помощи практическим врачам-наркологам, координация деятельности всех других объединений и организаций по профилактике наркоманий в Республике Беларусь, внедрению в практику новейших методов лечения пациентов и современных технологий.
   Областные или городские наркологические диспансеры контролируют работу врачей психиатров-наркологов области (города), обеспечивают выполнение государственных программ, постановлений и приказов Министерства здравоохранения, местных органов власти; обеспечивают качество проведения экспертизы алкогольного и неалкогольного опьянения в ОЗ и подготовку врачей общего профиля по вопросам наркологии и профилактики наркологических заболеваний.
   Врачи психиатры-наркологи поликлиник обеспечивают организацию наркологической помощи населению обслуживаемого района; выявляют и проводят профилактическую работу с лицами, злоупотребляющими наркотическими средствами, оказывают лечебную помощь, направляют на стационарное лечение; активно проводят работу по формированию здорового образа жизни среди населения своего района, поддерживают тесное взаимодействие с органами внутренних дел.
   Порядок признания лиц, заболевшими хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, следующий. Так, первичное наркологическое освидетельствование на предмет установления диагноза «зависимость от наркотических и ненаркотических веществ (наркомания и токсикомания)» может осуществляться:
   • при добровольном обращении граждан в ОЗ за наркологической помощью;
   • по письменным сообщениям ОЗ о выявленном факте употребления конкретным лицом наркотических или ненаркотических веществ либо о поступлении в токсикологические, реанимационные и другие отделения лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения;
   • при оказании медицинской помощи в связи с любым заболеванием или состоянием, связанным с употреблением наркотических или ненаркотических веществ;
   • по мотивированным направлениям правоохранительных органов.
   Порядок осуществления диспансерного учета пациентов с зависимостью от алкоголя, наркотических и ненаркотических веществ определен Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 53 от 10.07.2002 г.
   Так, диспансерному учету и динамическому наблюдению в наркологических учреждениях (подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат лица, которым установлены диагнозы: «синдром зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм)», «синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)», «синдром зависимости от ненаркотических веществ (токсикомания)». Исключение составляют лица, обратившиеся за наркологической помощью в кабинеты (отделения) для анонимного лечения.
   За лицами, у которых употребление алкоголя, наркотических и ненаркотических веществ имеет вредные последствия, но не сопровождается клиническими проявлениями заболевания (группа риска), организуется профилактическое наблюдение.
   На всех наркологических пациентов и лиц группы риска, заполняется медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения. Диспансерный учет пациентов с зависимостями от психоактивных веществ и профилактическое наблюдение группы риска осуществляется по месту жительства, в территориальных наркологических учреждениях (подразделениях).
   Диагноз зависимости может быть установлен как в амбулаторных, так и стационарных условиях только врачом психиатром-наркологом (психиатром) в соответствии с медицинской этикой и деонтологией, и строгим соблюдением действующего законодательства. В отдельных случаях наркологический диагноз может быть установлен при обследовании и лечении в психиатрических (психоневрологических) учреждениях (подразделениях). Окончательное решение о необходимости диспансерного учета (профилактического наблюдения) в указанных случаях принимается участковым врачом психиатром-наркологом по месту жительства пациента (лица группы риска) по получении соответствующих материалов и при необходимости после дополнительного обследования.
   При установлении диагноза зависимости от психоактивных веществ пациенты в обязательном порядке предупреждаются о социально-правовых и профессиональных аспектах, связанных с наличием наркологического заболевания (ограничение на определенные виды трудовой деятельности, возможность ограничения в дееспособности, вероятность принудительного лечения и т.д.).
   За время диспансерного учета пациенты должны получить квалифицированную специализированную медицинскую помощь, обеспечивающую состояние длительной ремиссии.
   В случае выполнения пациентом всех назначений (рекомендаций) лечащего врача, соблюдения сроков явок в наркологическое учреждение (подразделение) и наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной ремиссии срок диспансерного учета для пациентов с зависимостями от психоактивных веществ составляет 3 года.
   Целью профилактического наблюдения является предупреждение развития у лиц группы риска зависимости от психоактивных веществ (хронического алкоголизма, наркоманий, токсикоманий). За время профилактического наблюдения лица группы риска получают необходимую медицинскую помощь, способствующую прекращению употребления психоактивных веществ и купирующую вредные последствия употребления.
   Срок профилактического наблюдения лиц, употребляющих алкоголь, наркотические и ненаркотические вещества с вредными последствиями, составляет 1 год.
   Пациенты с зависимостями от психоактивных веществ включаются в одну из четырех групп динамического наблюдения:
   • I группа:
   ♦ пациенты, обратившиеся за специализированной медицинской помощью впервые в жизни (вновь взятые на диспансерный учет);
   ♦ пациенты, у которых заболевание протекает практически без ремиссий (длительность ремиссий менее года);
   ♦ пациенты, освобожденные из исправительно-трудовых учреждений, где применялось принудительное лечение в соответствии со ст. 107 Уголовного кодекса Республики Беларусь;
   • II группа: пациенты с ремиссией от 1 года до 2 лет;
   • III группа: пациенты с ремиссией свыше 2 лет;
   • IV группа: пациенты при отсутствии сведений об их местонахождении.
   Снятие с диспансерного учета производится, если имеется:
   • стойкая ремиссия (выздоровление);
   • изменение постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой наркологическим учреждением (подразделением) территории;
   • осуждение с лишением свободы на срок свыше 1 года;
   • в связи со смертью.
   Прекращение профилактического наблюдения осуществляется идентично прекращению диспансерного наблюдения. В данном случае вместо длительной ремиссии (выздоровления) у лиц группы риска основанием для прекращения наблюдения является воздержание (в течение года) от употребления психоактивных веществ.
   Мировой опыт свидетельствует, что проблема алкоголизма и наркомании более эффективно решается не посредством лечения, а с позиций профилактики, которая должна осуществляться комплексом законодательных, административных, правовых и организационных мероприятий.
   Профилактика алкоголизма и наркомании в узком значении – это совокупность психологических способов и приемов формирования отрицательного отношения к алкоголю и наркотикам. В широком значении – это методы формирования такого образа жизни и направленности личности, при котором сводится к минимуму возможность возникновения тяги к алкоголю и наркотикам.
   Все профилактические мероприятия можно подразделить на социальные, социально-медицинские и медицинские, которые различают по частным целям, средствам и эффекту воздействия.
   Первичная, или преимущественно социальная, профилактика включает мероприятия, направленные на своевременное предупреждение причин алкоголизма и наркомании задолго до того, как они могут появиться, сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, и на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной среды. Основой первичной профилактики алкоголизма является здоровый образа жизни.
   Детский возраст – наиболее оптимальный период с точки зрения формирования антинаркотических установок. С учетом психологических особенностей представителей этих возрастных групп разъяснительная работа должна быть направлена на демифологизацию алкоголя и наркотиков как символов престижа, разрыв ассоциации потребления алкоголя с положительными качествами личности: мужественностью, храбростью, «современностью» и т. п.
   Наиболее эффективными являются не деструктивные методы профилактики, основанные на устрашении, а конструктивные методы, направленные на формирование такой смысловой ориентации личности, для которой алкоголь и наркотики не могут являться ценностями.
   Вторичная профилактика состоит в выявлении групп населения, наиболее уязвимых по отношению к алкоголизму, и пациентов с данными заболеваниями, включает максимально раннюю диагностику, полное и комплексное осуществление лечебных мероприятии, оздоровление микросоциальнои среды, применение всей системы мер воспитательного воздействия в коллективе и семье, предложение широкой психологической помощи.
   Третичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и его осложнений, реализуется в противорецидивной, поддерживающей терапии, в мероприятиях по социальной реабилитации, организации психологических консультаций для выздоравливающих и др.
   В нашей стране в настоящее время деятельность по профилактике алкоголизма осуществляется в рамках реализации Государственной программы национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2011–2015 гг., разработанной с учетом положений Глобальной стратегии по сокращению вредного употребления алкоголя ВОЗ, утвержденной 19.05.2010 г.
   Основные направления программы:
   • создание эффективной системы социальной и индивидуальной профилактики пьянства и алкоголизма и их негативных социальных последствий, в том числе хронического алкоголизма;
   • пропаганда и внедрение традиций здорового образа жизни, исключающего потребление алкоголя, особенно среди детей, молодежи и женщин;
   • распространение научных знаний о негативных физических, социальных и других последствиях потребления алкоголя;
   • развитие культуры досуга, физической культуры, спорта и туризма.
   Принципиально новым в Государственной программе национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2011–2015 гг. является смещение акцентов на выявление, предупреждение и уменьшение влияния комплекса причин и условий, способствующих потреблению алкоголя и наркотиков и развитию негативных последствий от их потребления.

Приложения

1

Перечень профессий и инфекционных заболеваний, при которых бактерионосители представляют опасность для окружающих

2

   Выписка из Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь

   9 июля 2002 г. № 52/97
   Об утверждении инструкции о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности

   (в ред. постановлений Министерства здравоохранения, Министерства труда и соцзащиты от 25.06.2012 г. № 79/75)
   …
   2. В соответствии с настоящей Инструкцией выдаются:
   2.1. листки нетрудоспособности и справки в случаях временной нетрудоспособности в связи:
   – с заболеванием или травмой;
   – санаторно-курортным лечением ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет в санаторно-курортных организациях республики по перечню, утверждаемому Правительством Республики Беларусь (далее – санаторно-курортное лечение);
   – уходом за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;
   – уходом за больным членом семьи;
   – протезированием с помещением в стационарное отделение (далее – стационар) протезно-ортопедического предприятия;
   – карантином;
   2.2. листки нетрудоспособности по беременности и родам в случаях:
   – беременности и родов;
   – усыновления (удочерения) ребенка в возрасте до 3 месяцев или установления над ним опеки.
   Лицам, у которых одновременно возникли два и более случая (вида) временной нетрудоспособности, выдается один листок нетрудоспособности.
   3. Листки нетрудоспособности, если иное не предусмотрено настоящей Инструкцией, выдаются:
   3.1. лицам, работающим по трудовым договорам и (или) гражданско-правовым договорам, предметом которых являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности, у юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и частных нотариусов, а также на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм;
   3.2. лицам, занимающимся предпринимательской и иной деятельностью, частным нотариусам;
   3.3. безработным, состоящим на учете в органах по труду, занятости и социальной защите местных исполнительных и распорядительных органов в период выполнения ими общественных работ;
   3.4. лицам, работающим в организациях государств – участников Содружества Независимых Государств, в случае возникновения у них временной нетрудоспособности в период пребывания на территории Республики Беларусь.
   4. Справки выдаются:
   4.1. безработным, состоящим на учете в органах по труду, занятости и социальной защите местных исполнительных и распорядительных органов (кроме лиц, указанных в поди. 3.3 и. 3 настоящей Инструкции);
   4.2. военнослужащим, лицам рядового и начальствующего состава Следственного комитета Республики Беларусь, органов внутренних дел, органов финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь, органов Комитета государственной безопасности Республики Беларусь, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь (далее – военнослужащие);
   4.3. лицам, у которых временная нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы наступила в течение 30 календарных дней после прекращения трудового договора;
   4.4. лицам, получающим общее среднее, профессионально-техническое, среднее специальное, высшее, послевузовское образование, проходящим подготовку в клинической ординатуре, а также профессиональную подготовку, переподготовку и обучающие курсы (за исключением лиц, проходящих профессиональную подготовку, переподготовку по направлению организаций);
   4.5. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком в возрасте до 14 лет при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях, если ребенок нуждается в уходе по истечении 14-дневного срока, удостоверенного листком нетрудоспособности;
   4.6. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком, достигшим 14-летнего возраста, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях, если ребенок по заключению врачебно-консультационной комиссии (ВКК) нуждается в уходе по истечении 7-дневного срока, удостоверенного листком нетрудоспособности;
   4.7. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком, достигшим 14-летнего возраста, при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, на период, в течение которого ребенок по заключению ВКК нуждается в уходе;
   4.8. лицам, осуществляющим уход за ребенком в возрасте до 10 лет, в период карантина в учреждении дошкольного или общего среднего образования;
   4.9. лицам, направленным на принудительное лечение по решению суда (кроме лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями);
   4.10. лицам, у которых временная нетрудоспособность наступила в периоды нахождения под арестом, в лечебно-трудовых профилакториях, проведения медицинской судебной экспертизы, отстранения от работы в случаях, предусмотренных ст. 49 Трудового кодекса Республики Беларусь, кроме случаев отстранения от работы органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, лиц, являющихся бактерионосителями, и в связи с карантином, а также временного отстранения работника от должности в соответствии со ст. 131 Уголовно-процессуального кодекса Республики Беларусь.
   5. Листки нетрудоспособности и справки выдаются и продлеваются государственными, в том числе ведомственными, организациями здравоохранения (03), указанными в п. 7.5 перечня административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан.
   Право выдачи справок военнослужащим предоставляется также врачам медицинских подразделений воинских частей (организаций), военных учебных заведений республиканских органов государственного управления, в которых предусмотрена военная служба.
   6. Листки нетрудоспособности выдаются по предъявлении паспорта гражданина Республики Беларусь или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (далее – документ, удостоверяющий личность), в организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания), или по месту работы (учебы, службы), или по месту закрепления пациента для получения медицинской помощи (далее – место жительства (место пребывания).
   В случае обращения пациента за медицинской помощью в ОЗ вне места жительства (места пребывания) листок нетрудоспособности выдается с разрешения главного врача (руководителя), а при его отсутствии – председателя ВКК или лица, которому приказом руководителя ОЗ предоставлено право решения данного вопроса.
   Право выдавать листки нетрудоспособности без разрешения, указанного в части второй настоящего пункта, имеют ОЗ:
   – республиканские – лицам, проживающим на территории Республики Беларусь;
   – областные – лицам, проживающим на территории данной области;
   – районные – лицам, проживающим на территории данного района;
   – межрайонные – лицам, проживающим на территории соответствующих административно-территориальных единиц;
   – ведомственные – работникам соответствующих государственных органов или организаций.
   7. Листки нетрудоспособности и справки выдаются:
   – лечащим врачом;
   – ВКК в установленных настоящей Инструкцией случаях;
   – фельдшером, акушеркой, помощником врача, право выдачи листков нетрудоспособности которым предоставлено управлениями здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитетом по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета по согласованию с областными (Минским городским) управлениями Фонда социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь;
   – студентами 6-го курса государственных медицинских учреждений высшего образования, фельдшерами здравпунктов, помощниками врача в период эпидемического подъема инфекционной заболеваемости на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь по согласованию с Фондом социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (далее – Фонд), а с согласия Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Фонда – управлениями здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета по согласованию с областными (Минским городским) управлениями Фонда.
   8. Не имеют права на выдачу листков нетрудоспособности врачи, осуществляющие консультативный прием, врачи приемных отделений больниц, диагностических центров, центров спортивной медицины.
   9. Лицам, у которых случаи временной нетрудоспособности, беременности и родов наступили в период выполнения работы (осуществления предпринимательской или иной деятельности, деятельности в качестве частного нотариуса) и продолжались после прекращения указанного периода, листки нетрудоспособности выдаются в порядке, установленном настоящей Инструкцией.
   Выдача листков нетрудоспособности и справок производится в количестве, необходимом для представления по каждому месту работы, службы, учебы.
   10. Листок нетрудоспособности выдается, продлевается и закрывается в одной организации здравоохранения, за исключением случая, указанного в части пятой и. 19 настоящей Инструкции.
   Пациент имеет право продолжать лечение в организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) или работы (учебы, службы).
   …
   14. Листок нетрудоспособности выдается и продлевается в случае установления у пациента временной нетрудоспособности.
   Временная нетрудоспособность возникает при острых заболеваниях (травмах), кризовых состояниях, обострении (декомпенсации) хронических заболеваний, когда осуществление трудовой деятельности пациенту недоступно или противопоказано по состоянию здоровья, а также в случаях, указанных в и. 28 и 29 настоящей Инструкции.
   15. Листок нетрудоспособности выдается со дня установления временной нетрудоспособности. Продление либо закрытие листка нетрудоспособности осуществляется в последний день освобождения от работы.
   16. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях листок нетрудоспособности выдается пациенту в день установления временной нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно единовременно или по частям.
   Продление листка нетрудоспособности на срок, превышающий 10 календарных дней от начала случая временной нетрудоспособности (решения медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) о продлении лечения), осуществляется совместно с заведующим отделением (при его отсутствии – председателем ВКК, заместителем главного врача, главным врачом) на общий срок до 30 календарных дней включительно единовременно или по частям при необходимости более частого наблюдения за пациентом.
   Вопрос о продлении листка нетрудоспособности на срок, превышающий 30 (60, 90, 105, а при заболевании туберкулезом – 60, 90, 120, 150, 165) календарных дней от начала случая временной нетрудоспособности (решения МРЭК о продлении лечения), решается ВКК организации здравоохранения в порядке, установленном п. 21 настоящей Инструкции. Продление листка нетрудоспособности на основании решения ВКК осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением (при его отсутствии – председателем ВКК, заместителем главного врача, главным врачом) в пределах сроков, установленных частью третьей настоящего пункта.
   Заключение о трудоспособности выносится лечащим врачом. Право выносить заключение о трудоспособности при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях предоставляется также врачу отделения профилактики (доврачебного кабинета), помощнику врача после личного осмотра пациента, временная нетрудоспособность которого не превышает 10 календарных дней.
   …
   18. Листок нетрудоспособности за прошедшие дни выдается по решению ВКК:
   18.1. лицам, указанным в подп. 3.1–3.3 п. 3 настоящей Инструкции, у которых временная нетрудоспособность в связи с заболеванием или травмой возникла в период временного пребывания за пределами Республики Беларусь, на основании документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и (или) выписки из медицинских документов, легализованных в установленном порядке с нотариально заверенным переводом на русский (белорусский) язык. Листок нетрудоспособности выдается, если диагноз, указанный в медицинских документах, является достоверным и сроки временной нетрудоспособности адекватны диагнозу;
   18.2. лицам, работающим в обособленных подразделениях организаций Республики Беларусь на территории других стран, постоянно там проживающим, на основании документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, беременность и роды, выданных в стране проживания. Листок нетрудоспособности выдается организацией здравоохранения по месту нахождения организации Республики Беларусь в порядке, установленном частью первой подп. 18.1 настоящего пункта, независимо от того, восстановилась ли трудоспособность пациента;
   18.3. лицам, указанным в подп. 4.3 п. 4 настоящей Инструкции, по решению комиссии по назначению пособий при областных, Минском городском управлениях Фонда (далее – комиссия) о назначении пособия по временной нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности выдается взамен справки (справок) организацией здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
   18.4. лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями) с нарушением контроля поведения, которые по состоянию здоровья своевременно не обратились за медицинской помощью. Листок нетрудоспособности выдается ВКК организации здравоохранения, оказывающей психиатрическую помощь;
   18.5. лицам, работающим посменно, обратившимся за медицинской помощью в станцию скорой (неотложной) медицинской помощи, в приемное отделение больницы или к фельдшеру здравпункта по месту работы в нерабочее для организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, время. При их обращении в организацию здравоохранения на следующий день или в первый день после выходных и праздничных дней и установлении (подтверждении) временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается на основании:
   – медицинских документов, полученных со станции скорой (неотложной) медицинской помощи;
   – медицинской справки о состоянии здоровья, выданной приемным отделением больницы;
   – медицинской справки о состоянии здоровья, выданной фельдшером здравпункта.
   Если в день обращения врач признает пациента трудоспособным, листок нетрудоспособности выдается на один день, указанный в справке;
   18.6. женщинам после проведения операции экстракорпорального оплодотворения в негосударственной организации здравоохранения с даты ее проведения на основании медицинских документов организации здравоохранения, в которой проведена данная операция. Листок нетрудоспособности выдается в женской консультации по месту жительства (месту пребывания) и продлевается в пределах срока, установленного частью четвертой п. 34 настоящей Инструкции;
   18.7. лицам, временная нетрудоспособность которых подтверждена медицинскими документами, но листок нетрудоспособности не был выдан своевременно.
   19. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением в день выписки за период со дня госпитализации по день выписки. Если заведующий отделением является лечащим врачом пациента, то листок нетрудоспособности выдается им совместно с председателем ВКК, в случае его отсутствия – одним из заместителей главного врача, главным врачом.
   При временной нетрудоспособности, длящейся непрерывно более 30 календарных дней, пациенту может быть выдан листок нетрудоспособности за период со дня госпитализации по день обращения. При выписке пациента листок нетрудоспособности выдается за оставшийся период лечения в стационаре как продолжение ранее выданного листка нетрудоспособности.
   Если к моменту выписки из стационара трудоспособность пациента восстановилась, то листок нетрудоспособности выдается по день выписки включительно. Листок нетрудоспособности может быть продлен отдельной строкой на один день на время проезда в связи с удаленностью организации здравоохранения от места жительства (места пребывания) пациента.
   Если к моменту окончания лечения в стационаре трудоспособность пациента не восстановилась, то листок нетрудоспособности продлевается на срок до 3 календарных дней, а при длительной временной нетрудоспособности в случае отсутствия медицинских показаний к частым врачебным осмотрам листок нетрудоспособности продлевается единовременно на срок до 10 календарных дней включительно. В выписке из медицинской карты стационарного пациента указываются номер листка нетрудоспособности, период освобождения от работы и назначенная дата явки на прием к врачу. Выдача листка нетрудоспособности как продолжение ранее выданного производится лечащим врачом ОЗ, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь.
   Если после выписки из стационара при явке пациента на прием в ОЗ, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, лечащий врач констатирует у него восстановление трудоспособности до истечения срока временной нетрудоспособности, указанного в листке нетрудоспособности, он направляет пациента на ВКК для решения вопроса о трудоспособности. Если ВКК признает пациента трудоспособным, то листок нетрудоспособности закрывается.
   20. При лечении в отделении дневного пребывания ОЗ, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, листок нетрудоспособности выдается и продлевается при наличии временной нетрудоспособности лечащим врачом в соответствии с п. 16 настоящей Инструкции.
   21. Если временная нетрудоспособность при лечении в амбулаторных или стационарных условиях по одному или разным заболеваниям (травмам), в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, продолжается более 30 календарных дней подряд, листок нетрудоспособности продлевается после освидетельствования на ВКК на 30, 60, 90 и 105-й календарные дни от начала временной нетрудоспособности, а при заболевании туберкулезом – на 30, 60, 90, 120, 150, 165-й календарные дни. При повторных случаях обострений одного либо этиологически связанных заболеваний освидетельствование пациентов на ВКК проводится, когда суммарная временная нетрудоспособность (при двух и более случаях) за последние 12 месяцев составила 120, 135 календарных дней, а при туберкулезе – 150, 180, 210, 225 календарных дней.
   22. Листок нетрудоспособности выдается на весь период временной нетрудоспособности до ее восстановления или установления инвалидности, но не более чем на 120 календарных дней непрерывно по одному или разным заболеваниям (травмам) либо не более чем на 150 календарных дней с перерывами за последние 12 месяцев при повторных случаях временной нетрудоспособности вследствие одного либо этиологически связанных заболеваний, включая протезирование в стационарных условиях, а при заболевании туберкулезом – не более чем на 180 календарных дней непрерывно или не более чем на 240 календарных дней с перерывами за последние 12 месяцев. В вышеуказанные периоды временной нетрудоспособности включаются периоды нарушения режима в связи с неявкой на прием к врачу.
   Выдача (продление) листка нетрудоспособности на более длительный период временной нетрудоспособности производится по решению ВКК ОЗ, на основании решения МРЭК о продлении временной нетрудоспособности.
   23. Направление пациента в МРЭК осуществляется при выявлении признаков инвалидности независимо от продолжительности временной нетрудоспособности.
   Выдача листков нетрудоспособности или продление ранее выданных листков нетрудоспособности производится после вынесения решения МРЭК в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.
   …
   25. Если у инвалида, имеющего трудовую рекомендацию МРЭК, в день, когда он должен был приступить к работе, возникает новый случай (вид) временной нетрудоспособности, не связанный с причиной инвалидности, ему выдается новый листок нетрудоспособности как первичный.
   Работающим инвалидам листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.
   Если у инвалида I или II группы, приступившего к работе вопреки заключению МРЭК о невозможности или противопоказанности труда, при обращении в ОЗ констатируется невозможность осуществления трудовой деятельности, лечащий врач выдает листок нетрудоспособности и направляет пациента на ВКК с целью решения вопроса о направлении в МРЭК. В случае повторного признания пациента инвалидом I или II группы без вынесения трудовой рекомендации ВКК закрывает листок нетрудоспособности днем начала повторного (внеочередного) его освидетельствования в МРЭК.
   …
   27. Лицам, направленным за границу на консультацию или для получения медицинской помощи по решению комиссии по направлению граждан Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи при Министерстве здравоохранения, листок нетрудоспособности выдает ВКК ОЗ, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Продление и закрытие этого листка нетрудоспособности производит ВКК указанной ОЗ после возвращения пациента на основании выписки из медицинских документов о проведенной консультации (об оказании медицинской помощи).
   28. Лицам, направленным на обследование с применением инвазивных методов обследования, вызывающих временную нетрудоспособность, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением на день манипуляции. В случае возникновения временной нетрудоспособности в связи с осложнением, возникшим в результате указанного обследования, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.
   …
   33. Лицам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, кроме работающих на условиях неполного рабочего времени (не более половины месячной нормы часов) и на дому, листок нетрудоспособности не выдается.
   Лицам, у которых временная нетрудоспособность возникла в период трудового отпуска, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.
   34. Женщинам, у которых временная нетрудоспособность наступила в связи с проведением операции искусственного прерывания беременности (абортом), листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением – ОЗ, в которой проведена операция.
   При прерывании беременности методом вакуум-аспирации листок нетрудоспособности выдается на 1 день (день манипуляции). При проведении аборта в сроке до 10 недель беременности листок нетрудоспособности выдается на 2 календарных дня, в сроке от 10 до 12 недель – на 3 календарных дня.
   При возникновении временной нетрудоспособности вследствие осложнений, вызванных искусственным прерыванием беременности, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией.
   Женщинам, у которых временная нетрудоспособность наступила в связи с операцией экстракорпорального оплодотворения, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением ОЗ, в которой проведена операция, на период с момента ее проведения по день установления факта беременности, но не более чем на 21 календарный день.
   Листок нетрудоспособности как продолжение ранее выданного в ОЗ, проводившей операцию, выдается ОЗ по месту жительства (месту пребывания) женщины в пределах срока, установленного частью четвертой настоящего пункта.
   …
   43. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается, если отсутствие ухода угрожает его здоровью или при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях его невозможно госпитализировать.
   Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается лицу, осуществляющему уход.
   В случае необходимости листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается попеременно разным лицам.
   Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается со дня, когда лицо, осуществляющее уход, нуждается в освобождении от работы.
   44. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, достигшим 14-летнего возраста, выдается ВКК ОЗ, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на срок до 7 календарных дней включительно.
   Военнослужащим в случае ухода за больным членом семьи, достигшим 14-летнего возраста, в амбулаторных условиях выдается справка в пределах срока, установленного частью первой настоящего пункта.
   45. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, достигшим 14-летнего возраста, не выдается:
   45.1. при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (кроме случаев ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет);
   45.2. для ухода за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, и инвалидами (кроме случаев возникновения у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, и у инвалидов II, III группы острого заболевания или обострения хронического заболевания).
   46. Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях выдается матери или отцу, усыновителю (удочерителю), опекуну, попечителю, другому лицу, непосредственно осуществляющему уход за больным ребенком (далее – лицо, фактически осуществляющее уход за больным ребенком), если лицо, фактически осуществляющее уход за больным ребенком, не может его осуществлять без освобождения от работы, на период, в течение которого необходим уход, но не более чем на 14 календарных дней включительно по одному случаю заболевания (травмы) непрерывно или по частям.
   Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом ребенка на срок до 6 календарных дней включительно единовременно или по частям и продлевается в случае необходимости ухода на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности свыше 10-дневного срока осуществляется совместно с заведующим отделением.
   Если ребенок нуждается в уходе на срок, превышающий 14 календарных дней, лечащим врачом совместно с заведующим отделением (председателем ВКК, заместителем главного врача, главным врачом) выдается справка, которая в случае необходимости ухода продлевается на общий срок до 30 календарных дней включительно от начала случая временной нетрудоспособности.
   Вопрос о продлении справки на срок более 30 календарных дней от начала случая временной нетрудоспособности решается ВКК организации здравоохранения. Продление справки осуществляется совместно с заведующим отделением в порядке, предусмотренном для продления листков нетрудоспособности, установленном п. 21 настоящей Инструкции.
   Военнослужащим в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 14 лет в амбулаторных условиях справка выдается и продлевается в соответствии с частями первой – третьей настоящего пункта.
   Если непрерывный случай временной нетрудоспособности в связи с уходом за больным ребенком в возрасте до 14 лет продолжается после достижения им 14-летнего возраста, листок нетрудоспособности (справка) выдается и продлевается в соответствии с частями первой – третьей настоящего пункта.
   При лечении ребенка в отделении дневного пребывания ОЗ, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, листок нетрудоспособности (справка) выдается и продлевается в соответствии с частями первой – третьей настоящего пункта.
   47. Если в период освобождения от работы на основании справки, выданной для ухода за больным ребенком, у него возникло заболевание, не связанное с предыдущим, справка закрывается и выдается листок нетрудоспособности.
   При закрытии листка нетрудоспособности до истечения 14-дневного срока и возникновении у ребенка осложнения или возобновления необходимости в уходе по поводу того же заболевания выдается листок нетрудоспособности на оставшиеся до 14 дней дни как продолжение ранее выданного. При необходимости ухода свыше 14 дней выдается справка.
   48. При одновременном заболевании в семье двух и более детей по уходу за ними выдается один листок нетрудоспособности.
   При заболевании второго ребенка, требующего ухода за ним, в период заболевания первого ребенка листок нетрудоспособности по уходу за вторым ребенком выдается со дня, следующего за днем окончания ухода за первым ребенком, но не более чем на 14 календарных дней по одному случаю заболевания (травмы).
   В таком же порядке выдается листок нетрудоспособности в связи с уходом за больным ребенком в случае возникновения у него другого заболевания (травмы), также требующего ухода.
   В случае, когда по уходу за ребенком выдана справка, а у него возникло новое заболевание (травма) или заболел второй ребенок, за которым также требуется уход, справка закрывается и выдается листок нетрудоспособности по уходу за ребенком (или вторым ребенком) как первичный в соответствии с п. 46 настоящей Инструкции.
   49. При оказании ребенку в возрасте до 14 лет медицинской помощи в стационарных условиях листок нетрудоспособности (справка) по уходу за больным ребенком в возрасте до 5 лет выдается лицам, указанным в части первой п. 46 настоящей Инструкции, лечащим врачом совместно с заведующим отделением на весь период стационарного лечения, за больным ребенком в возрасте от 5 до 14 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) – на весь период, в течение которого ребенок по заключению лечащего врача и заведующего отделением нуждался в дополнительном уходе.
   Листок нетрудоспособности (справка) выдается в день окончания периода, в котором ребенок нуждался в дополнительном уходе.
   Военнослужащим в случае необходимости ухода за больным ребенком в возрасте до 14 лет в ОЗ, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, выдается справка в соответствии с частями первой и второй настоящего пункта.
   Если ребенок в возрасте до 14 лет нуждается в уходе после выписки из стационара, листок нетрудоспособности по уходу за ним выдается при лечении в амбулаторных условиях на срок не более чем на 14 календарных дней, если освобождение от работы для ухода за ним по поводу данного заболевания до госпитализации не проводилось. Если до госпитализации ребенка в стационар листок нетрудоспособности по уходу за ним выдавался на срок менее чем на 14 календарных дней, после выписки из стационара выдается листок нетрудоспособности на оставшиеся дни как продолжение ранее выданного. При необходимости ухода свыше 14 дней выдается справка.
   50. В случае если мать, отец, усыновитель (удочеритель), опекун, попечитель находятся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет или не работают, листок нетрудоспособности по уходу за данным ребенком, а также за другими детьми в этой семье не выдается.
   Если лицо, находящееся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, одновременно работает на условиях неполного рабочего времени (не более половины месячной нормы часов) или на дому, а также обучается, листок нетрудоспособности (справка) по уходу за данным ребенком в случае его заболевания выдается этому лицу.
   51. Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) не выдается для осуществления ухода в связи с хроническим заболеванием (кроме случаев обострения, хирургического вмешательства или возникновения острого заболевания).
   52. В случае если мать либо лицо, фактически осуществляющее уход за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет), не может продолжать уход в связи с заболеванием, травмой или родами, листок нетрудоспособности (справка) по уходу за данным ребенком выдается лечащим врачом матери либо лицу, фактически осуществляющему уход (вне зависимости от состояния здоровья ребенка), на период невозможности осуществления ухода, в пределах сроков, указанных в и. 22 настоящей Инструкции.
   Листок нетрудоспособности (справка) по указанию матери либо лица, фактически осуществляющего уход за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет), выдается другому лицу, которое непосредственно осуществляет уход за данным ребенком, в соответствии с и. 6 настоящей Инструкции.
   В случае невозможности матери либо лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, в связи с заболеванием, травмой или родами осуществлять уход за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в период отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности (справка) выдается в порядке, установленном частью первой настоящего пункта. В таком же порядке выдается листок нетрудоспособности (справка) по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет), если мать либо лицо, фактически осуществляющее уход за ребенком, находится в стационаре в связи с уходом за другим ребенком (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет), а также при санаторно-курортном лечении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет.
   При установлении матери либо лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком, инвалидности и невозможности осуществлять уход листок нетрудоспособности (справка) по уходу за ребенком до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) закрывается. В случае госпитализации матери либо лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, или возникновения у нее (него) заболевания (травмы), не связанного(й) с причиной инвалидности, и невозможности осуществлять уход листок нетрудоспособности (справка) по уходу за ребенком до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) выдается в пределах сроков, установленных п. 22 настоящей Инструкции.
   53. Листок нетрудоспособности (справка) по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в случае болезни матери не выдается, если ребенок посещает учреждение образования, иную организацию, индивидуального предпринимателя, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательные программы дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования.
   54. В случае смерти матери во время родов (в послеродовом периоде) листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет выдает ВКК организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) ребенка его отцу или другому лицу, фактически осуществляющему уход за ним.
   Если смерть матери наступила в родильном доме (родильном отделении) до выписки ее ребенка из стационара, листок нетрудоспособности по уходу за ним выдается со дня его выписки из стационара и на период не более чем на 70 календарных дней со дня рождения ребенка.
   Если смерть матери наступила в послеродовом периоде (после выписки матери из родильного дома (родильного отделения), листок нетрудоспособности по уходу за ребенком выдается со дня ее смерти и на период не более чем на 70 календарных дней со дня рождения ребенка.
   Листок нетрудоспособности выдается единовременно на весь период ухода за ребенком на основании врачебного свидетельства о смерти матери.
   В случае необходимости листок нетрудоспособности выдается разным лицам попеременно.
   …
   59. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женщинам:
   59.1. из числа лиц, перечисленных в подп. 3.1–3.3 п. 3 и подп. 4.1 и 4.2 п. 4 настоящей Инструкции;
   59.2. в случае, если период отпуска по беременности и родам наступил у них в течение 30 календарных дней после прекращения трудового договора;
   59.3. получающим профессионально-техническое, среднее специальное, высшее, послевузовское образование в дневной форме получения образования, проходящим подготовку в клинической ординатуре в очной форме, а также получившим указанное образование (подготовку), – в течение 2 месяцев после прекращения образовательных отношений (окончания подготовки);
   59.4. проходящим профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации, стажировку по направлению организаций, органов по труду, занятости и социальной защите.
   60. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом-акушером-гинекологом или врачом, ведущим прием беременных женщин, совместно с заведующим женской консультацией (заведующим отделением, главным врачом) после личного осмотра с 30 недель беременности единовременно на 126 календарных дней (женщинам, постоянно (преимущественно) проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения, – с 27 недель беременности на 146 календарных дней) независимо от того, в каком сроке беременности или после родов женщина обращается за освобождением от работы, службы, учебы.
   Выдача листка нетрудоспособности в сроки, превышающие 30 (27) недель беременности, или после родов производится по решению ВКК.
   В случае осложнений беременности, родов и (или) послеродового периода, рождения двух и более детей ВКК ОЗ, в которой родился ребенок (дети), выдает листок нетрудоспособности сроком на 14 календарных дней как продолжение листка нетрудоспособности, выданного в связи с беременностью и родами. В строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» указывается: «Беременность и роды», в строке «Особые отметки» – «Осложненные роды». Перечень осложнений беременности, родов и послеродового периода, при которых выдается листок нетрудоспособности на указанный период, определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
   61. При родах, наступивших до 30 недель беременности (до 27 недель у женщин, постоянно (преимущественно) проживающих, работающих, проходящих службу, обучающихся на территории радиоактивного загрязнения), и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно на 140 календарных дней (женщинам, постоянно (преимущественно) проживающим, работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения, – на 160 календарных дней), а в случае рождения мертвого ребенка – на 70 календарных дней.
   Листок нетрудоспособности выдается ВКК ОЗ, в которой произошли роды (при рождении ребенка вне ОЗ – ВКК ОЗ по месту жительства (месту пребывания) женщины).
   62. Усыновителям (удочерителям), опекунам ребенка в возрасте до 3 месяцев выдается листок нетрудоспособности на 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) или установления опеки. Листок нетрудоспособности выдается ВКК ОЗ, в которой родился ребенок, если новорожденный передается из стационара, в остальных случаях – ВКК ОЗ по месту жительства (месту пребывания) усыновителя (удочерителя), опекуна.
   63. Женщинам, получающим профессионально-техническое, среднее специальное, высшее образование в дневной форме получения образования, совмещающим учебу с работой, листки нетрудоспособности в случаях беременности и родов выдаются для представления по месту учебы и по месту работы.
   Женщинам, получившим профессионально-техническое, среднее специальное, высшее, послевузовское образование, прошедшим подготовку в клинической ординатуре, у которых право на получение листка нетрудоспособности в связи с беременностью и родами наступило в течение 2 месяцев после получения свидетельства о направлении на работу, выдаются два листка нетрудоспособности: первый – со дня наступления случая беременности и родов по день, предшествующий дате, установленной для срока прибытия на работу в организацию, указанную в свидетельстве о направлении на работу, второй – с указанной даты по день окончания случая беременности и родов.
   64. Листок нетрудоспособности является бланком строгой отчетности.
   Бланк листка нетрудоспособности состоит из двух частей: верхняя часть – контрольный талон к листку нетрудоспособности, нижняя – листок нетрудоспособности.
   Контрольный талон оформляется одновременно с листком нетрудоспособности и окончательно оформляется ОЗ при закрытии листка нетрудоспособности.
   Лицевая сторона листка нетрудоспособности оформляется ОЗ.
   Бланки документов, взамен которых выдавались листки нетрудоспособности, хранятся в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь для бланков строгой отчетности.
   65. Справки оформляются в соответствии с настоящей Инструкцией аналогично оформлению лицевой стороны листков нетрудоспособности.
   66. Данные анамнеза, объективного осмотра пациента, подтверждающие клинико-функциональный диагноз и обосновывающие временную нетрудоспособность и ее вид, номера листков нетрудоспособности и справок, период освобождения от работы, учебы, службы, предпринимательской и иной деятельности, режим, даты явок пациента к врачу (фельдшеру, помощнику врача) на прием, дата, с которой пациент может приступить к труду, фиксируются в медицинских документах пациента.
   Регистрация выданных листков нетрудоспособности (справок) осуществляется в журнале регистрации листков нетрудоспособности (справок).
   При оформлении листка нетрудоспособности записи производятся на русском или белорусском языке, разборчиво и четко фиолетовыми, синими или черными чернилами от руки или с применением компьютерной техники. Внесение исправлений оговаривается на левом поле листка нетрудоспособности (на одном бланке допускается не более двух исправлений) и заверяется подписью и печатью лечащего врача и печатью ОЗ «Для листков нетрудоспособности и справок».
   Строки листка нетрудоспособности «Фамилия, собственное имя, отчество», «Вид нетрудоспособности», «Заключение о трудоспособности» и строки раздела листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» заполняются без сокращений. В остальных строках листка нетрудоспособности допустимы общепринятые сокращения.
   При выдаче ВКК листка нетрудоспособности взамен утерянного в верхней части листка нетрудоспособности справа производится запись «Взамен утерянного, серия ____ № ____».
   В строке «ВКК» листка нетрудоспособности указываются дата решения ВКК, фамилия, подпись и личная печать председателя ВКК. В разделе листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» одной строкой указывается весь период временной нетрудоспособности, ставится подпись лечащего врача и заведующего отделением.
   Решение ВКК о выдаче листка нетрудоспособности, его серия и номер указываются в медицинских документах пациента.
   Решение ВКК при выдаче листка нетрудоспособности взамен испорченного, его серия и номер указываются в медицинских документах пациента.
   67. Для удостоверения записей в листке нетрудоспособности используются следующие печати: личная печать врача, печать ОЗ «Для листков нетрудоспособности и справок», гербовая печать, печать МРЭК. Оттиск печатей на листке нетрудоспособности должен быть четким и легко читаемым.
   68. Печати ставятся в следующем порядке:
   68.1. личная печать лечащего врача в отведенных для нее на листке нетрудоспособности местах – на его подпись в случаях:
   – выдачи и закрытия листка нетрудоспособности;
   – продления листка нетрудоспособности другим лечащим врачом – на его первую подпись;
   – при внесении информации в случаях, указанных в и. 73 настоящей Инструкции.
   При отсутствии у лечащего врача (фельдшера, помощника врача, студентов 6-го курса) личной печати его подпись заверяется личной печатью заведующего отделением или руководителя организации здравоохранения;
   68.2. личная печать врача – заведующего отделением ставится в разделе листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» в графе «Подпись, личная печать врача» ниже подписи и печати лечащего врача:
   – при первом продлении листка нетрудоспособности при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
   – при выдаче листка нетрудоспособности в стационаре;
   – при выдаче листка нетрудоспособности как продолжения ранее выданного;
   68.3. личная печать врача – председателя ВКК ставится на его подпись в строке «ВКК» в случаях:
   – выдачи и (или) продления листка нетрудоспособности ВКК;
   – при освидетельствовании пациента на ВКК;
   – в случаях, указанных в поди. 73.6.1 и. 73 настоящей Инструкции;
   68.4. печать ОЗ «Для листков нетрудоспособности и справок» ставится:
   – при закрытии листка нетрудоспособности – в левом нижнем углу бланка листка нетрудоспособности;
   – в случае внесения исправлений в порядке, установленном и. 66 настоящей Инструкции, – на подпись лечащего врача;
   68.5. гербовая печать ОЗ ставится на подпись главного врача в строке листка нетрудоспособности «Особые отметки»;
   68.6. печать МРЭК ставится после проведения медико-социальной экспертизы в МРЭК в правом нижнем углу листка нетрудоспособности.
   69. Листок нетрудоспособности, выданный для представления по основному месту работы, считается основным, остальные – дополнительными. В верхнем правом углу дополнительно выдаваемых листков нетрудоспособности производится отметка: «Дополнительный».
   Листок нетрудоспособности, выданный первым, считается первичным, а последующие (в течение одного случая временной нетрудоспособности) – продолжением первичного.
   Случай временной нетрудоспособности считается законченным, если:
   – пациент выписан к труду;
   – при первичном направлении в МРЭК пациенту установлена инвалидность;
   – при переосвидетельствовании инвалида в период временной нетрудоспособности группа инвалидности повышена либо не вынесена трудовая рекомендация;
   – наступила смерть пациента.
   Если листок нетрудоспособности, выданный пациенту в связи с заболеванием (травмой в быту), закрыт, но, не приступив к работе, он снова признан временно нетрудоспособным, новый листок нетрудоспособности ему оформляется как продолжение ранее выданного листка нетрудоспособности, за исключением случаев временной нетрудоспособности в связи:
   – с несчастным случаем на производстве;
   – заболеванием профессиональным;
   – уходом за больным членом семьи;
   – уходом за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвали-дом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;
   – уходом за ребенком в случае смерти матери в родах (в послеродовом периоде);
   – санаторно-курортным лечением ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет.
   Если листок нетрудоспособности, выданный пациенту в связи с заболеванием (травмой в быту), закрыт, но приступив к работе, он признан временно нетрудоспособным, новый листок нетрудоспособности оформляется как первичный.
   Случай беременности и родов прерывает любой случай временной нетрудоспособности.
   Если у пациента в период временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве (профессиональным заболеванием) возникает другое заболевание (травма в быту), временная нетрудоспособность по которому продолжается после окончания временной нетрудоспособности, обусловленной несчастным случаем на производстве (профессиональным заболеванием), листок нетрудоспособности по поводу несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) закрывается, в строку листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» вносится запись «Продолжает болеть в связи с общим заболеванием (травмой в быту)». Листок нетрудоспособности оформляется как продолжение ранее выданного, в строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» указывается «Общее заболевание» («Травма в быту»).
   70. Если в течение одного случая временной нетрудоспособности пациенту выдается несколько листков нетрудоспособности, в строке «Заключение о трудоспособности» каждого из них (кроме последнего) указывается «Продолжает болеть». В последующих листках нетрудоспособности в строке «Особые отметки» указывается «Продолжение листка нетрудоспособности №». Начало случая временной нетрудоспособности кодируется в соответствии с первичным листком нетрудоспособности.
   71. Заключительный диагноз указывается при окончании случая временной нетрудоспособности. Если случай временной нетрудоспособности обусловлен разными заболеваниями (травмами), в заключительном диагнозе указывается основное заболевание.
   При возникновении нескольких заболеваний, имеющих между собой причинно-следственную связь, основным считается заболевание, являющееся причиной остальных заболеваний.
   При возникновении двух и более заболеваний основным является более тяжелое и длительное из них.
   При возникновении двух и более заболеваний, сопоставимых по тяжести и длительности временной нетрудоспособности, одно из которых является инфекционным, основным является инфекционное заболевание, а при двух и более инфекционных заболеваниях – эпидемическое. При возникновении осложнений гриппа основным заболеванием является грипп.
   При возникновении двух и более заболеваний основным является заболевание, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство.
   При возникновении двух и более заболеваний, в случае, когда одно из них является профессиональным заболеванием или производственной травмой, основным является профессиональное заболевание или производственная травма.

3

   Выписка из Инструкции
   о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья (с изм. и доп. согласно постановлению от 24.10.2012 г. № 162)
   …
   2. Признание гражданина инвалидом осуществляется МРЭК (далее – комиссия) при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния здоровья гражданина на основе клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональнотрудовых и психологических данных с использованием классификаций основных видов нарушений функций и основных критериев жизнедеятельно сти.
   3. Для целей настоящей Инструкции под термином «медико-социальная экспертиза» понимается освидетельствование гражданина комиссией с целью:
   – определения у него степени нарушения функций органов и систем, степени ограничения жизнедеятельности, клинико-трудового прогноза, реабилитационного потенциала, установления инвалидности с вынесением заключения МРЭК по форме, утверждаемой Министерством здравоохранения;
   – определения конкретных объемов, видов и сроков проведения реабилитационных мероприятий и формирования индивидуальной программы реабилитации инвалида либо программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (далее – ИПР инвалида), вынесения заключения для организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) инвалида о формировании индивидуальной программы медицинской реабилитации.
   4. Для целей медико-социальной экспертизы применяются следующие основные термины:
   – анатомический дефект – необратимый, морфологически обусловленный изъян, стойкое необратимое последствие травм, оперативных вмешательств или пороков развития (уродств), ограничивающих жизнедеятельность;
   – жизнедеятельность – совокупность всех видов деятельности в рамках целостного организма, достигаемая за счет взаимодействия функций различных органов и систем в рамках целостного организма, способствующая формированию сложных биосоциальных функций индивидуума (категорий жизнедеятельности), обеспечивающих независимое существование в окружающей среде;
   – медицинские показания, дающие право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, – степень выраженности ограничений жизнедеятельности ребенка, приводящих к социальной недостаточности вследствие нарушения его способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности (ведущей возрастной деятельности), являющихся основанием для установления у него категории «ребенок-инвалид»;
   – общая трудоспособность – способность к выполнению широкого круга простейших трудовых процессов, как правило, ограниченных бытовыми нуждами (самостоятельно передвигаться, готовить пищу, сохранять в порядке жилье, имущество, одежду, осуществлять уход за животными и др.);
   – ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью, ведущей возрастной деятельностью (у лиц в возрасте до 18 лет), которая приводит к невозможности выполнять повседневную деятельность способом и в объеме, обычном для человека, воздвигает барьеры в среде его обитания и приводит к социальной не до статочно сти;
   – профессиональная трудоспособность – это способность человека работать в условиях производства или службы. При этом имеется в виду труд как физический, так и умственный, как квалифицированный, так и неквалифицированный;
   – ребенок-инвалид – лицо в возрасте до 18 лет, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие врожденных, наследственных, приобретенных заболеваний, дефектов или травм нуждается в социальной помощи и защите;
   – синдром взаимного отягощения – сложная патофизиологическая реакция организма на сочетанное поражение его взаимосвязанных систем, приводящая к снижению компенсаторных возможностей организма при воздействии неблагоприятных внешних и (или) внутренних факторов, что усугубляет нарушение функции пораженного органа (системы), замедляет восстановление нарушенных функций и проявляется более выраженной, чем при изолированном поражении одной из систем, степенью ограничения жизнедеятельности;
   – синдром социальной компенсации – наличие у лица ограничения трех и более категорий жизнедеятельности, что приводит к более выраженной степени социальной недостаточности, чем при наличии снижения одной или двух категорий жизнедеятельности. В таких случаях при вынесении экспертного решения определяется группа инвалидности или повышается уже имеющаяся;
   – социальная недостаточность – социальные последствия имеющегося ограничения жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта или травмы, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни (с учетом возраста, пола, образования, места жительства), поддерживать экономическую независимость, осуществлять присущую индивидууму деятельность (в том числе профессиональную), создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите.
   5. Условиями признания гражданина инвалидом являются:
   – нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
   – ограничения жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
   – необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
   6. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу врачебно-консультационной комиссией организации здравоохранения, оказывающей ему медицинскую помощь.
   …
   7. ВКК направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленных заболеванием, последствием травмы или дефектом, и приведших к ограничениям жизнедеятельно сти.
   При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения, указываются анамнез, данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, а также результаты проведенных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
   При необходимости к направлению на медико-социальную экспертизу могут быть приложены медицинские и иные документы, необходимые и достаточные для принятия обоснованного заключения МРЭК.
   …
   9. Дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу является датой начала проведения медико-социальной экспертизы.
   10. Освидетельствование гражданина проводится по месту расположения комиссии не позднее 30 дней с даты регистрации в ней направления на медико-социальную экспертизу
   Гражданин, направленный в комиссию в период длительной временной нетрудоспособности, освидетельствуется вне очереди.
   11. Если гражданин не может явиться в комиссию по состоянию здоровья, соответствующая запись вносится в направление на медикосоциальную экспертизу. Освидетельствование гражданина в указанном случае может проводиться на выездном заседании комиссии:
   – по месту его жительства (месту пребывания);
   – в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь;
   – в стационарных учреждениях социального обслуживания.
   Освидетельствование лиц, находящихся в учреждениях, проводится в порядке, установленном законодательными актами Республики Беларусь.
   При невозможности организовать выездное заседание комиссии заключение комиссии в исключительных случаях может быть вынесено заочно.
   12. Медико-социальная экспертиза проводится врачами-эксперта-ми комиссии путем экспертного обследования гражданина, изучения направления на медико-социальную экспертизу, представленных медицинских и иных документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и иных данных.
   13. В проведении медико-социальной экспертизы имеют право принимать участие по приглашению председателя комиссии с правом совещательного голоса врачи-специалисты (далее – консультанты) соответствующего профиля, представители органов по труду, занятости и социальной защите, страховых и иных организаций.
   14. Заключение МРЭК о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом, о причине инвалидности, процентах утраты профессиональной трудоспособности, а также по иным вопросам, входящим в компетенцию МРЭК, принимается большинством голосов врачей-экспертов комиссии, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения ее результатов.
   15. В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается дата регистрации в комиссии направления на медико-социальную экспертизу при условии освидетельствования гражданина в срок не позднее 60 дней с указанной даты.
   Инвалидность определяется на сроки, установленные и. 26 настоящей Инструкции, по 1-е число месяца, следующего за месяцем, в котором зарегистрировано направление на медико-социальную экспертизу.
   При определении комиссией времени наступления инвалидности у граждан по запросам органов по труду, занятости и социальной защите для целей досрочного назначения пенсии по возрасту их родителям (опекунам, попечителям) комиссия руководствуется критериями, установленными и. 59 и гл. 10 настоящей Инструкции, при условии наличия медицинских документов организаций здравоохранения, подтверждающих наличие у пациента ограничений жизнедеятельности.
   16. В случае невозможности вынесения заключения МРЭК на основании представленных в нее медицинских экспертных документов в целях уточнения степени выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений комиссия составляет программу дополнительного обследования, которая утверждается председателем комиссии и направляется ВКК направляющей ОЗ.
   …
   18. Комиссия при проведении медико-социальной экспертизы гражданина ведет протокол заседания комиссии.
   19. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляются:
   – акт освидетельствования в МРЭК (далее – акт освидетельствования), который подписывается председателем комиссии, врачами-экспертами, проводившими медико-социальную экспертизу, а затем заверяется печатью;
   – ИПР инвалида.
   Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждается в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
   В акт освидетельствования заносятся или приобщаются к нему заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия заключения МРЭК.
   …
   22. Гражданину, признанному инвалидом (его законному представителю), комиссия выдает удостоверение инвалида, подтверждающее факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, причины инвалидности и сведений о сроке переосвидетельствования. Детям в удостоверении инвалида указывается категория «ребенок-инвалид» и степень утраты здоровья.
   23. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается:
   – при стойких необратимых морфологических изменениях, нарушениях функций органов и систем организма, необратимых нарушениях жизнедеятельности и социальной дезадаптации в связи с невозможностью и (или) неэффективностью реабилитационных мероприятий (после трех лет наблюдения в комиссии);
   – при анатомических дефектах, установленных гл. 10 настоящей Инструкции;
   – женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет.
   24. Переосвидетельствование инвалидов, повторное освидетельствование граждан, полностью или частично утративших профессиональную трудоспособность и признанных инвалидами вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, проводится в порядке, предусмотренном и. 9-23 настоящей Инструкции.
   При переосвидетельствовании инвалида ВКК оформляет направление на медико-социальную экспертизу не позднее 14 дней до истечения срока действия заключения МРЭК.
   25. Переосвидетельствование инвалида осуществляется не позднее 30 дней после истечения срока действия заключения МРЭК либо досрочно, но не ранее чем за 30 дней до истечения указанного срока.
   26. Переосвидетельствование инвалидов первой группы осуществляется 1 раз в два года, инвалидов второй и третьей группы – 1 раз в год, детей-инвалидов – 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок-инвалид».
   27. Переосвидетельствование инвалида ранее установленного срока или в случае установления инвалидности без указания срока переосвидетельствования может осуществляться:
   27.1. при условии заполнения ВКК направления на медико-социальную экспертизу:
   – по его (его законного представителя) инициативе на основании личного заявления;
   – для формирования (коррекции) ИПР инвалида, в том числе для изменения трудовых рекомендаций;
   – в связи с изменением у него степени ограничения жизнедеятельности.
   ВКК имеет право отказать инвалиду (его законному представителю) в оформлении направления на медико-социальную экспертизу ранее установленных сроков переосвидетельствования, если не произошло изменений в состоянии его здоровья (степени выраженности ограничений жизнедеятельности);
   27.2. по определению или постановлению суда при установлении факта вынесения заключения МРЭК необоснованно либо на основании подложных документов;
   27.2[1]. в случае выявления центральными комиссиями при осуществлении контроля за проведением медико-социальной экспертизы в межрайонных (районных, городских) комиссиях необоснованного решения – после очного освидетельствования инвалида (в месячный срок после освидетельствования межрайонными (районными, городскими) комиссиями);
   27.2[2]. в случаях необходимости внесения изменений в ИПР инвалида, в том числе в части трудовых рекомендаций, и предоставления в комиссию документов, достаточных для определения другой причины инвалидности (на основании имеющихся медицинских и медицинских экспертных документов, если с даты очередного освидетельствования прошло не более 3 месяцев и состояние здоровья инвалида не изменилось);
   27.3. в иных случаях, установленных законодательством Республики Беларусь.
   28. Переосвидетельствование инвалида, который получил увечье в результате страхового случая, после прекращения срока действия ранее вынесенного заключения комиссии, в том числе в период пропуска им срока переосвидетельствования или ранее установленного срока, может быть проведено по заявлению застрахованного (его законного представителя) либо по обращению страховой организации при условии заполнения ВКК направления на медико-социальную экспертизу.
   В указанном случае комиссия определяет факт наличия признаков инвалидности и (или) степень утраты трудоспособности в процентах застрахованному за прошлое время, в том числе в период пропуска инвалидом срока переосвидетельствования, но не более чем за три года.
   …
   33. К основным видам оцениваемых нарушений функций организма относятся:
   – нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
   – нарушения языковых и речевых функций (нарушение устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушение голо сообразования и прочее);
   – нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
   – нарушение статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
   – нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
   – нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
   34. При оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функции организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:
   – 1-я степень – легкие (незначительно выраженные);
   – 2-я степень – умеренные (умеренно выраженные);
   – 3-я степень – выраженные;
   – 4-я степень – резко выраженные.
   35. К основным критериям жизнедеятельности человека относятся способности:
   – к самообслуживанию;
   – самостоятельному передвижению;
   – ориентации;
   – общению;
   – контролированию своего поведения;
   – обучению;
   – трудовой деятельности;
   – ведущей возрастной деятельности.
   36. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (далее – ФК) их выраженности (в процентах):
   – ФК 0 – характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0 %);
   – ФК 1 – легкое нарушение (от 1 % до 25 %);
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение (от 26 % до 50 %);
   – ФК 3 – выраженное нарушение (от 51 % до 75 %);
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение (от 76 % до 100 %).
   37. Ограничения жизнедеятельности оцениваются по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий.
   38. Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде.
   Параметры оценки:
   – нуждаемость в дополнительной помощи и уходе;
   – временные интервалы, через которые возникает нуждаемость в посторонней помощи;
   – возможность коррекции нарушенных способностей, в том числе с помощью лекарственных средств и (или) технических или иных вспомогательных средств;
   – соответствие возрастным нормам развития навыков самообслуживания;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации повседневных потребностей при нуждаемости в эпизодической (не чаще 1 раза в месяц) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей, а у детей – отставание развития основных навыков самообслуживания не более чем на один возрастной период по сравнению со здоровыми сверстниками;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении их объема с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств или эпизодической помощи посторонних лиц; нуждаемость в периодической (не чаще 1 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей, а у детей – отставание развития основных навыков самообслуживания более чем на один возрастной период по сравнению со здоровыми сверстниками;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации нерегулируемых насущных потребностей при нуждаемости в постоянной посторонней помощи других лиц (применение сложных технических и иных вспомогательных средств не позволяет в полном объеме выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки, в том числе возрастные);
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию, резкое выраженное ограничение самообслуживания из-за резко выраженного нарушения психических (зрительных, статодинамических) функций или ограничение самообслуживания из-за сочетания выраженных нарушений функций органов и систем, создающих синдром взаимного отягощения, приводящие к резко выраженной или полной потере личной независимости и нуждаемости в уходе (бытовом и (или) специальном медицинском).
   39. Способность к самостоятельному передвижению – способность эффективно самостоятельно передвигаться (ползать, ходить, бегать, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела, удерживать позу, пользоваться личным и общественным транспортом) в своем окружении в рамках выполняемой бытовой или ведущей возрастной деятельности, обеспечивая возможность быстро и адекватно модифицировать свои действия.
   Параметры оценки:
   – расстояние, характер и темп передвижения;
   – возможность самостоятельно пользоваться транспортом;
   – возможность и эффективность использования технических и иных вспомогательных средств для компенсации нарушений передвижения и развития адекватного (у детей в соответствии с возрастом) уровня двигательной активности;
   – возможность самостоятельного выполнения основных двигательных навыков и их развития с учетом качественных и количественных возрастных норм;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к передвижению, периодически возникающее умеренное или постоянное легкое нарушение статодинамической функции при сохранении способности к самостоятельному передвижению при изменении механики передвижения, более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение возможности передвижения районом проживания (у детей с учетом возрастных возможностей) с явным изменением походки, медленным темпом ходьбы, необходимостью использования технических и иных вспомогательных средств вне дома; неполная коррекция лекарственными средствами деятельности систем, обеспечивающих передвижение; использование общественного транспорта затруднено, но возможно без помощи других лиц;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение передвижения в пределах ближайшей к жилью территории с посторонней помощью или с помощью сложных технических и иных вспомогательных средств передвижения (у детей с учетом возрастных возможностей), использование общественного транспорта резко затруднено без помощи других лиц;
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к передвижению, полная утрата самостоятельного передвижения или возможность передвижения только в пределах жилья при помощи других лиц или сложных технических и иных вспомогательных средств.
   40. Способность к ориентации – способность самостоятельно воспринимать и анализировать окружающую действительность (место, пространство, время, личность).
   Основными системами ориентации являются центральная нервная система, зрение и слух.
   Параметры оценки:
   – способность различать зрительные образы людей и предметов на увеличивающемся расстоянии и в разных условиях (наличие или отсутствие помех, знакомство с обстановкой), возможность ее компенсации техническими и иными вспомогательными средствами;
   – способность различать звуки и устную речь (слуховая ориентация) при отсутствии или наличии помех и степень компенсации нарушения слухового восприятия устной речи другими ее способами (письмо, невербальные формы);
   – возможность выделения внешних по отношению к собственной личности пространственных, временных и средовых ориентиров;
   – необходимость использования технических и иных вспомогательных средств и помощи других лиц в разных видах повседневной деятельности (в быту, в учебе, на производстве);
   – соответствие возрастным нормам развития систем ориентации ребенка;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к ориентации, периодически возникающее ограничение способности к ориентации в сложной жизненной ситуации, необычной обстановке при полной сохранности в привычных условиях;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к ориентации, отставание в развитии основных параметров ориентации (личность, место, пространство, время), частичное нарушение распознавания окружающих предметов, обусловленное умеренно выраженным нарушением восприятия зрительных образов или резко выраженным нарушением восприятия слуховых сигналов; при выраженном нарушении слуха (тугоухость III–IV степени) способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью технических и иных вспомогательных средств;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к ориентации, значительно выраженное нарушение возможности распознавать людей и объекты на небольшом отдалении, при наличии помех (низкая освещенность, мелькание) и в малознакомой обстановке; частичная дезориентация в месте, времени, пространстве и собственной личности; невосприятие звуков и устной речи при невозможности компенсации дефекта слуха адекватными способами (глухонемота в сочетании с безграмотностью); значительно выраженное отставание формирования возрастных параметров развития ориентации у детей;
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к ориентации, полная или резко выраженная дезориентация в месте, времени, пространстве и собственной личности; полное или резко выраженное нарушение зрения с возможностью компенсации только за счет других систем ориентации.
   41. Способность к общению – способность устанавливать контакты с другими членами общества и поддерживать привычные взаимоотношения путем восприятия, переработки и воспроизведения информации.
   Основным средством коммуникации является устная речь, вспомогательным – чтение, письмо, невербальная речь (жестовая, знаковая).
   Параметры оценки:
   – характеристика круга лиц, с которыми возможно поддержание контактов;
   – нуждаемость в помощи других лиц в процессе общения;
   – возможность и эффективность использования средств компенсации (технические и иные вспомогательные средства и методики) для достижения соответствующего уровня общения и его дальнейшего развития;
   – соответствие общения и его компонентов возрастным нормам развития ребенка;
   – нуждаемость в пребывании в условиях учреждения специального образования или организации здравоохранения для обеспечения формирования навыков общения;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к общению, способность к общению с незначительным снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости технических и иных вспомогательных средств; затруднение установления новых контактов при сохранности устоявшихся; отставание не более чем на один возрастной период формирования возрастных параметров коммуникативных способностей ребенка;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к общению, способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости технических и иных вспомогательных средств; невозможность поддерживать новые контакты при сохранности устоявшихся; общение с использованием невербальных способов и помощи сурдопереводчика; отставание более чем на один возрастной период формирования возрастных параметров коммуникативных способностей ребенка;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к общению, способность сохранения отношений со значимыми людьми на бытовом уровне при утрате коммуникативных функций, распаде устоявшихся и невозможности установления новых контактов, не поддающиеся компенсации, способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств;
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к общению, утрата возможности общения и затруднение контактов со значимыми людьми (ближайшие родственники, лица, осуществляющие уход, родители, опекуны) на бытовом уровне, затрудняющее оказание адекватной помощи.
   42. Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами среды обитания.
   Параметры оценки:
   – соблюдение установленных общественных норм;
   – возможность осознания себя, идентификации людей, объектов и понимания взаимоотношений между ними;
   – восприятие, интерпретация и адекватность реагирования на традиционную и необычную ситуацию;
   – соблюдение личной безопасности и личной чистоплотности;
   – длительность и стойкость нарушения контроля за своим поведением;
   – возможность компенсации лекарственными средствами дефекта поведения;
   – возможность самокоррекции или коррекции при помощи других лиц;
   – соответствие этапов формирования самоконтроля возрастным нормам развития ребенка;
   – необходимость дополнительного контроля поведения извне;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности контролировать свое поведение, периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложной жизненной ситуации при сохранности контроля в привычных условиях; сохранение способности самокоррекции;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности контролировать свое поведение, периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение на необычную ситуацию, не корригируемые способами воспитания, психологического, педагогического и (или) медицинского воздействия при сохранности контроля в привычных условиях; сохранение способности осознавать себя, что позволяет пациенту самостоятельно выполнять повседневную деятельность, некоторые виды профессиональной деятельности в обычных производственных условиях; приступы полной или частичной утраты сознания средней частоты; постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности контроля поведения; возможность осознавать себя и значимых лиц сохранена только на уровне ближайшего окружения в домашних условиях, не поддается коррекции и развитию; затруднена возможность должным образом соблюдать личную безопасность; частые приступы частичной или полной потери сознания, не компенсируемые лекарственными средствами; постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности контроля своего поведения, невозможность или резко выраженное нарушение осознания собственной личности, окружающих предметов и людей, отсутствие или неадекватные реакции на обычную ситуацию, создающие угрозу личной безопасности, неконтролируемые нарушения физиологических отправлений, ежедневно часто повторяющиеся приступы полного нарушения сознания (сумеречные расстройства сознания; генерализованные тонико-клонические, тонические, клонические припадки; инфантильные спазмы) в случае невозможности их коррекции лекарственными средствами; нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц.
   43. Способность к обучению – способность к овладению знаниями, умениями и навыками, развитию творческих способностей.
   Параметры оценки:
   – длительность и устойчивость интереса к познавательным видам деятельности;
   – возможность получения образования в соответствии с требованиями образовательных стандартов;
   – нуждаемость в специальных условиях (использование технических средств социальной реабилитации, учебных планов специального образования и программ специального образования, учебников и учебных пособий специального образования, специальных методик обучения и иного);
   – уровень психолого-педагогического развития и его соответствие возрастным нормам у детей;
   – способность к посещению учреждений образования;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к обучению, освоению и реализации образовательных программ основного образования соответствующего уровня (ступени);
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к обучению; освоение и реализация образовательных программ основного образования соответствующего уровня (ступени) в учреждениях образования при создании специальных условий для обучения и воспитания;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к обучению; освоение и реализация образовательных программ основного образования соответствующего уровня (ступени) с оказанием коррекционно-педагогической помощи; освоение и реализация образовательных программ специального образования соответствующего уровня (ступени) с организацией педагогической, медицинской, социальной и иных видов помощи, использованием технических средств социальной реабилитации, учебных планов специального образования и программ специального образования, учебников и учебных пособий специального образования, специальных методик обучения, создание адаптивной образовательной среды;
   – ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к обучению.
   44. Способность к трудовой деятельности – совокупность физических, психофизиологических и психологических возможностей, формируемых в результате физического, психологического и культурного развития личности, основного и специального образования, выработки трудовых навыков и мастерства, необходимых и достаточных для качественного выполнения любого (в том числе неквалифицированного) труда обычного содержания, обычным способом, в обычном объеме и обычных условиях, способность выполнять обычную для человека роль в жизни (с учетом возраста, пола, места жительства, образования), способность к самостоятельному проживанию, установлению социальных связей, поддержанию экономической независимости.
   Параметры оценки:
   – соответствие состояния здоровья требованиям, предъявляемым профессией (должностью);
   – уровень образования, обеспечивающий доступность работы;
   – возможность осуществлять трудовую деятельность в полном объеме, полный рабочий день, полную рабочую неделю с выполнением норм выработки (услуг);
   – возможность трудовой деятельности в другой профессии (должности), равной по квалификации прежней;
   – возможность воспроизведения специальных профессиональных знаний, умений и навыков;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к трудовой деятельности в обычных условиях труда при незначительном снижении квалификации; способность выполнения неквалифицированного физического труда с незначительным уменьшением объема выполняемой работы;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к трудовой деятельности, способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации; способность выполнения неквалифицированного физического труда с уменьшением объема выполняемой работы; неспособность продолжать работу по основной профессии (должности) при сохранении возможности выполнять трудовую деятельность по профессии (должности) более низкой квалификации; сокращение продолжительности рабочего времени (неполный рабочий день, неполная рабочая неделя);
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к трудовой деятельности, способность к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях, с использованием технических и иных вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц или при выраженном ограничении объема выполняемых работ за счет выраженного сокращения рабочего времени;
   – ФК 4 – резко выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, неспособность к трудовой деятельности, невозможность или наличие медицинских противопоказаний к любому виду труда.
   45. Способность к ведущей возрастной деятельности – способность выполнять деятельность, определяющую основное содержание повседневной жизни ребенка в конкретный возрастной период:
   – от 0 до 1 года – эмоционально-личностное общение (с матерью, лицом, осуществляющим уход);
   – от 1 до 3 лет – предметная деятельность;
   – от 3 до 7 лет – игровая (сюжетно-ролевая) деятельность;
   – от 7 до 14 лет – познавательная деятельность;
   – от 14 до 18 лет – общение, учебная, профессиональная деятельность.
   Способность к эмоционально-личностному общению – способность ребенка устанавливать взаимоотношения с лицом, осуществляющим уход, на основе эмоциональных реакций, обеспечивающая основные компоненты его нормальной жизнедеятельности в данный возрастной период, в процессе которой формируются двигательные навыки и основы психической деятельности.
   Параметры оценки:
   – соответствие возрастным нормам развития ребенка элементарных форм будущих ориентировочных реакций (слежение, сосредоточение, слуховое восприятие, реакция на голос матери, голосовые реакции ребенка);
   – возможность и эффективность использования технических и иных вспомогательных средств;
   – влияние на формирование других категорий жизнедеятельности ребенка и гармоничность развития в целом.
   Способность к предметной деятельности – способность ребенка к осуществлению непосредственного контакта с окружающим миром посредством изучения свойств, функций и пространственных взаимоотношений предметов, способствующего активному развитию анализаторных функций, формирующая его отношение к окружающему миру
   Параметры оценки:
   – освоение предметной деятельности ребенком (совместной, совместно-разделительной, по образцу или словесному указанию) в соответствии с возрастными нормами развития;
   – возможность и эффективность использования технических и иных вспомогательных средств;
   – возможность к манипуляциям и элементарным функциональным действиям (открывание, вкладывание, нанизывание и пр.).
   Способность к игровой деятельности – способность к особой форме деятельности, составляющей обязательную часть жизни ребенка, формирующей его мировоззрение и жизненный опыт посредством наблюдения и воспроизведения окружающей действительности, навыков и умений в соответствии с возрастной нормой.
   Параметры оценки:
   – возможность осуществления игровой деятельности в соответствии с возрастом в учреждениях образования;
   – длительность и устойчивость интереса к игре;
   – адекватное использование игрового материала;
   – возможность самостоятельной организации игрового процесса;
   – необходимость использования дополнительных технических и иных вспомогательных средств.
   Способность к познавательной деятельности – способность к восприятию, отражению и воспроизведению существующей действительности в сознании ребенка, результатом чего является новое знание об окружающем мире, овладение навыками и умениями.
   Параметры оценки:
   – уровень познавательной деятельности в соответствии с возрастной нормой;
   – длительность и устойчивость интереса к интеллектуальным и познавательным видам деятельности;
   – необходимость применения технических и иных вспомогательных средств или помощи других лиц.
   Готовность к профессиональному обучению и трудовой деятельности – способность к овладению теоретическими знаниями и практическими навыками необходимого уровня компетентности, достаточного для выполнения работы в рамках конкретной профессии.
   Параметры оценки:
   – соответствие состояния здоровья, психофизиологических и психолого-педагогических показателей развития ребенка требованиям, предъявляемым профессией;
   – уровень образования, обеспечивающий доступность работы;
   – возможность профессионального обучения в учреждениях образования с соблюдением соответствующей программы (обязательный минимум), объема учебной нагрузки, сроков и режима обучения;
   – нуждаемость в специальных условиях для обеспечения профессионального обучения;
   – ФК 1 – легкое нарушение способности к ведущей возрастной деятельности, требующее дополнительных мер педагогического, психологического воздействия, периодической коррекции лекарственными средствами;
   – ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к ведущей возрастной деятельности, требующее дополнительных мер педагогического, психологического воздействия, сложных схем лечения лекарственными средствами, использования технических и иных вспомогательных средств;
   – ФК 3 – выраженное нарушение способности к ведущей возрастной деятельности, утрата способности или возможность осуществления ее в специальных условиях;
   – ФК 4 – резко выраженное ограничение способности к ведущей возрастной деятельности, полная утрата способности к ведущей возрастной деятельности.
   46. В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, возникших в результате заболеваний, дефектов или травм, лицу старше 18 лет, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности.
   47. Основанием для установления I группы инвалидности является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее ФК 4, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к стойко выраженной социальной недостаточности, требующее постоянного постороннего ухода (специального, медицинского и (или) бытового) и помощи других лиц, в случаях:
   – резко выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – выраженного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности в одной из категорий жизнедеятельности;
   – заболевания с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – анатомического дефекта, установленного п. 60 настоящей Инструкции;
   – выраженного снижения трех и более способностей в рамках ФК 3, приводящих к синдрому социальной компенсации.
   48. Основанием для установления II группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее ФК 3, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к выраженной социальной недостаточности, в случаях:
   – выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – умеренного нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – резко выраженного изолированного нарушения одной из функций организма, частично компенсируемого лекарственными средствами или техническими и иными вспомогательными средствами, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – сомнительного трудового прогноза, несмотря на проведенные лечебные и реабилитационные мероприятия, противопоказаний к труду в связи с вероятным ухудшением состояния здоровья вне зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности;
   – анатомического дефекта, установленного п. 61 настоящей Инструкции;
   – умеренного снижения трех и более способностей в рамках ФК 2, приводящих к синдрому социальной компенсации.
   49. Основанием для установления III группы инвалидности является умеренное нарушение жизнедеятельности, соответствующее ФК 2, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к умеренно выраженной социальной недостаточности, в случаях:
   – умеренно выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
   – легкого нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
   – выраженного изолированного нарушения одной из функций организма, частично компенсируемого лекарственными средствами или техническими и иными средствами, приводящего к стойкому умеренному нарушению жизнедеятельности;
   – легкого нарушения профессионально значимых функций у работающего, ведущего к умеренному или выраженному ограничению способности к профессиональной (трудовой) деятельности из-за снижения квалификации, объема работ или значительного изменения условий труда;
   – выраженного нарушения профессионально значимых и других функций у лица, длительно не работающего, ведущего к выраженному ограничению способности к трудовой деятельности;
   – относительно неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степени нарушения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – анатомического дефекта, установленного п. 62 настоящей Инструкции;
   – легкого снижения трех и более способностей в рамках ФК 1, приводящих к синдрому социальной компенсации.
   50. В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, возникших в результате заболеваний, дефектов или травм, детям, признанным инвалидами, устанавливается категория «ребенок-инвалид» I, II, III или IV степени утраты здоровья.
   51. Основанием для установления IV степени утраты здоровья является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее ФК 4, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к стойко выраженной социальной недостаточности, требующее постоянного постороннего ухода, в случаях:
   – резко выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к резко выраженному нарушению жизнедеятельности;
   – выраженного нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – заболевания с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – анатомического дефекта, установленного п. 60 настоящей Инструкции;
   – выраженного снижения трех и более способностей в рамках ФК 3, приводящих к синдрому социальной компенсации.
   52. Основанием для установления III степени утраты здоровья является выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее
   ФК 3, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к выраженной социальной недостаточности, в случаях:
   – выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к выраженному нарушению жизнедеятельности;
   – умеренного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – резко выраженного изолированного нарушения одной из функций организма, частично компенсируемого лекарственными средствами или техническими и иными вспомогательными средствами, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;
   – неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степени нарушения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – анатомического дефекта, установленного п. 61 настоящей Инструкции;
   – умеренного снижения трех и более способностей в рамках ФК 2, приводящих к синдрому социальной компенсации.
   53. Основанием для установления II степени утраты здоровья является умеренное нарушение жизнедеятельности, соответствующее ФК 2, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к умеренно выраженной социальной недостаточности, в случаях:
   – умеренно выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
   – легкого нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
   – выраженного изолированного нарушения одной из функций организма, частично компенсируемого лекарственными средствами или техническими и иными средствами, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
   – необходимости постоянной специальной диеты вследствие врожденных болезней обмена веществ, сопровождающихся умеренно выраженными нарушениями функций органов и систем;
   – относительно неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степени нарушения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
   – анатомического дефекта, установленного п. 62 настоящей Инструкции;
   – легкого снижения трех и более способностей в рамках ФК 1, приводящего к синдрому социальной компенсации.
   54. Основанием для установления I степени утраты здоровья является легкое ограничение жизнедеятельности с учетом возрастных норм развития, соответствующее ФК 1, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к легкой социальной дезадаптации, как правило, не приводящее к необходимости установления инвалидности у лиц старше 18 лет, в случаях:
   – легкого нарушения двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности;
   – умеренного изолированного нарушения одной из функций организма, компенсированного лекарственными средствами или техническими и иными вспомогательными средствами;
   – необходимости постоянной специальной диеты вследствие врожденных болезней обмена веществ, не сопровождающихся двигательными и психическими нарушениями.
   55. Вне зависимости от степени утраты здоровья у детей категория «ребенок-инвалид» может быть установлена на срок 1 год, 2 года, 5 лет, до 18 лет.
   56. Основанием для установления категории «ребенок-инвалид» сроком на 1 год являются:
   – нестойкие ограничения жизнедеятельности, прогнозирование возможности восстановления или значительного улучшения нарушенных функций, полной или частичной компенсации ограничений жизнедеятельности за указанный период времени;
   – необходимость длительного проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде в случае длительного течения инвалидизирующего заболевания;
   – необходимость длительного (более 3 месяцев) применения по жизненным показаниям сильнодействующих лекарственных средств (глюкокортикостероидных гормонов, цитостатиков, анальгетиков, иммуносупрессоров);
   – зависимость показателей жизнедеятельности от специального медицинского оборудования, медицинских манипуляций, специализированного медицинского ухода в указанный период.
   57. Основанием для установления категории «ребенок-инвалид» сроком на 2 года являются:
   – стойкие умеренные и выраженные ограничения жизнедеятельности вследствие врожденных, наследственных и приобретенных заболеваний, дефектов, травм, предполагающие эффективность реабилитации за счет проведения хирургических вмешательств или других длительных мероприятий медицинской реабилитации, коррекционно-развивающих мероприятий и прочее, требующие значительного промежутка времени;
   – последствия врожденных и приобретенных органических поражений головного мозга с умеренными изменениями личности и поведения, интеллектуальным снижением, соответствующим уровню легкой умственной отсталости, а также затяжные психотические состояния продолжительностью 3 месяца и более, ранний детский аутизм и дезинтегративные расстройства детского возраста;
   – специфические расстройства психологического развития с условием необходимости постоянного ежедневного лечебно-реабилитационного, психолого-педагогического, коррекционного воздействия;
   – невротические, эмоциональные и поведенческие расстройства с хроническим, многолетним (не менее 3 лет) течением и безуспешностью соответствующих лечебных и реабилитационных мероприятий, приводящего к патологическому развитию личности и к стойкой длительной социальной дезадаптации;
   – стойкое снижение остроты зрения до 0,2 (с коррекцией) в лучше видящем глазу или сужение поля зрения в лучше видящем глазу до 25 градусов от точки фиксации во всех направлениях вследствие приобретенных, наследственных, врожденных заболеваний и травм;
   – двусторонняя потеря слуха (тугоухость III и IV степени) вследствие приобретенных, наследственных или врожденных заболеваний и травм;
   – тяжелые формы врожденных или приобретенных апластических анемий, коагулопатий и тромбоцитопатий;
   – обширные поражения кожных покровов и (или) грубые косметические дефекты вследствие доброкачественного новообразования, не подлежащие хирургическому лечению;
   – необходимость проведения хирургических вмешательств и длительных реабилитационных, коррекционно-развивающих мероприятий, требующих значительного промежутка времени (более 6 месяцев);
   – необходимость постоянного, не реже 1 раза в день, лечебно-реабилитационного, психолого-педагогического, коррекционного воздействия;
   – зависимость показателей жизнедеятельности от специального медицинского оборудования, медицинских манипуляций, специализированного медицинского ухода;
   – зависимость показателей жизнедеятельности от периодической (1 раз в 3–6 месяцев) госпитализации для проведения этапных хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных) и (или) лечения декомпенсированных эпизодов заболевания;
   – нуждаемость в постоянной коррекции возникших обменных, иммунных, гематологических, сосудистых и висцеральных нарушений;
   – рецидивирующие, длительно сохраняющиеся, распространенные или генерализованные заболевания, высокая клинико-лабораторная активность заболевания, длительно (более 3 месяцев) не купируемая проводимой базисной терапией;
   – умеренная умственная отсталость в сочетании с нарушениями слуха, зрения, речи, опорно-двигательного аппарата, функций других органов и систем организма, патологическими формами поведения, требующими проведения реабилитационных мероприятий и постороннего ухода.
   58. Основанием для установления категории «ребенок-инвалид» сроком на 5 лет являются:
   – стойко выраженные и резко выраженные ограничения жизнедеятельности вследствие врожденных, наследственных и приобретенных заболеваний, дефектов и травм;
   – необходимость очередного переосвидетельствования в связи с возможным улучшением состояния функций органов и систем, снижением тяжести социальной дезадаптации, обусловленной особенностями возрастных этапов развития ребенка, а также необходимость динамического контроля состояния здоровья ребенка с целью коррекции программы реабилитации инвалида;
   – злокачественные новообразования, солидные новообразования (в том числе щитовидной железы), онкогематологические заболевания после хирургического, химиотерапевтического и других видов лечения независимо от стадии процесса;
   – доброкачественные новообразования центральной нервной системы с момента установления диагноза без учета стадии;
   – выраженные обширные деструкции костной ткани (остеопороз, хрящевые включения), патологические изменения мышц (миофиброз, диффузный кальциноз), приводящие к деформации костей и мышц, повторным патологическим переломам, функциональной недостаточности суставов II–III степени, к умеренному и выраженному нарушению статодинамической функции;
   – гидроцефалия после шунтирующих операций вне зависимости от наличия или отсутствия двигательных, психических или речевых нарушений;
   – врожденные, наследственные болезни обмена веществ, требующие постоянной специальной диеты (с момента установления диагноза до прекращения специальной диеты);
   – нарушения функции дыхания, жевания, глотания, речи при врожденных пороках развития лица с частичной или полной аплазией органов, приобретенных дефектах и деформациях мягких тканей и лицевого скелета;
   – стойкое недержание мочи и кала, кишечные, мочевые и мочеполовые свищи, не поддающиеся хирургической коррекции или не подлежащие по срокам хирургическому лечению;
   – сохраняющееся (без заметного уменьшения) после реконструктивно-пластических операций везикальное (потеря мочи через уретру) или экстравезикальное (потеря мочи через свищи) недержание мочи и (или) недержание кала через заднепроходное отверстие или кишечные свищи, а также в случае, когда первичная или повторная хирургическая коррекция недержания мочи и (или) кала отложены на определенное время по медицинским или иным показаниям;
   – умеренная степень умственной отсталости в сочетании с нарушениями слуха, зрения, речи, опорно-двигательного аппарата, функций других органов или систем, патологическими формами поведения, требующая проведения реабилитационных мероприятий и постороннего ухода;
   – первичные иммунодефициты (тяжелые комбинированные иммунодефициты, агамма– и гипогаммаглобулинемия, стойкие значительно выраженные изолированные иммунодефициты с рецидивирующим бактериальным поражением лимфоузлов, легких, печени, других органов);
   – нейросенсорная тугоухость III–IV степени без динамики речевых функций.
   59. Основанием для установления категории «ребенок-инвалид» сроком до 18 лет являются:
   – наличие стойких необратимых морфологически обусловленных нарушений органов и систем, соответствующих ФК 2, ФК 3 или ФК 4 (после не менее 3 лет наблюдения комиссией), при условиях невозможности компенсации нарушений жизнедеятельности техническими и иными вспомогательными средствами, неэффективности проводимых реабилитационных мероприятий, постоянной зависимости от лица, осуществляющего уход, в том числе:
   – инкурабельные злокачественные образования;
   – аллогенная трансплантация костного мозга;
   – анатомические дефекты после решения вопроса о возможности протезирования;
   – психические нарушения (тяжелая степень умственной отсталости, нарушение мышления, деменция, аффективные расстройства, синдром детского аутизма);
   – полная слепота;
   – глухота;
   – врожденное (приобретенное) отсутствие или недоразвитие важных органов или систем, приводящее к стойкому значительно выраженному нарушению их функций в случаях наличия хронического воспалительного процесса без стойких ремиссий или расстройства психики, функций дыхания, кровообращения, мочевыделения, статики.
   60. Анатомическими дефектами, при наличии которых устанавливается I группа инвалидности у лиц старше 18 лет или VI степень утраты здоровья у детей, являются:
   – культи обеих нижних конечностей на уровне бедер;
   – культи обеих кистей с отсутствием всех фаланг четырех пальцев, включая первые или более высокие уровни ампутации обеих верхних конечностей;
   – сочетание экзартикуляции верхней (в плечевом суставе) и нижней (в тазобедренном суставе) конечностей;
   – сочетание ампутации верхней конечности на уровне плеча и ампутации нижней конечности на уровне бедра;
   – двусторонний анофтальм;
   – травматическое повреждение позвоночника с полным разрывом спинного мозга.
   61. Анатомическими дефектами, при наличии которых устанавливается II группа инвалидности у лиц старше 18 лет или III степень утраты здоровья у детей, являются:
   61.1. культи обеих кистей на уровне:
   – отсутствие всех фаланг четырех пальцев, исключая первые;
   – отсутствие всех фаланг трех пальцев, включая первые;
   – отсутствие первого и второго пальцев с соответствующими пястными костями;
   – отсутствие трех пальцев с соответствующими пястными костями;
   – указанные выше культи кисти одной верхней конечности при ампутации другой верхней конечности на более высоком уровне;
   61.2. экзартикуляция одной верхней (в плечевом суставе) или одной нижней (в тазобедренном суставе) конечности;
   61.3. культи обеих нижних конечностей на уровне:
   – культи стоп по Шопару;
   – культи голеней, в том числе и по Пирогову;
   61.4. культя голени и более высокие ампутации одной нижней конечности в сочетании с отсутствием всех фаланг четырех пальцев или более высокой ампутацией одной верхней конечности;
   61.5. культя одной верхней конечности и отсутствие одного глаза;
   61.6. культя одной нижней конечности и отсутствие одного глаза;
   61.7. состояние после экстирпации мочевого пузыря;
   61.8. наличие постоянной коло– или илеостомы;
   61.9. постоянное канюленосительство вследствие отсутствия гортани;
   61.10. ампутационная культя ведущей верхней конечности на уровне плеча;
   61.11. культя одной верхней конечности на уровне и проксимальнее хирургической шейки плечевой кости;
   61.12. культя одной нижней конечности на уровне и проксимальнее малого вертела бедренной кости.
   62. Анатомическими дефектами, при наличии которых устанавливается III группа инвалидности у лиц старше 18 лет или II степень утраты здоровья у детей, являются:
   – отсутствие всех фаланг четырех пальцев одной кисти, исключая первый;
   – отсутствие всех фаланг трех пальцев кисти, включая первый;
   – отсутствие первого и второго пальцев кисти с соответствующими пястными костями;
   – отсутствие трех пальцев кисти с соответствующими пястными костями;
   – отсутствие первых пальцев обеих кистей;
   – более высокие ампутации одной верхней конечности;
   – культя стопы после ампутации по Шопару и более высокие уровни ампутации одной нижней конечности;
   – двусторонние культи стоп по Шопару;
   – укорочение одной нижней конечности на 10 см и более;
   – дефекты челюсти и твердого неба, если протезирование не обеспечивает жевания;
   – низкий рост, патологически обусловленный (патология нейроэндокринной системы, опорно-двигательного аппарата) – рост менее 150 см;
   – обширный не замещенный аутотрансплантатом (собственной костью) костный дефект – 6 квадратных сантиметров и более, а замещенный аутотрансплантатом (собственной костью) костный дефект черепа – 12 квадратных сантиметров и более;
   – отсутствие одного глаза;
   – отсутствие одного легкого;
   – состояние после экстирпации желудка;
   – состояние после тотальной тиреоидэктомии;
   – кифосколиоз IV степени (с углом сколиотической деформации более 60 градусов при измерении по Коббу);
   – эндопротезы двух крупных суставов нижних конечностей;
   – слепота на один глаз.
   64. При установлении группы инвалидности комиссия устанавливает ее причину.
   65. Причина инвалидности устанавливается на основе изучения анамнеза, анализа клинической картины, характера развития и связи имеющегося патологического процесса с характером перенесенных заболеваний, травм или имеющихся дефектов, а также анализа медицинской и другой документации.
   66. Причины инвалидности могут изменяться в случаях:
   – предоставления медицинских или юридических документов, позволяющих изменить причину инвалидности в формулировке «общее заболевание» на одну из других причин (акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1; заключение центра профессиональной патологии; военно-медицинские документы и иное);
   – возникновения нарушений жизнедеятельности в связи с вновь возникшим заболеванием (травмой), имеющим другую причину, при условии установления инвалидности.
   67. При обнаружении факта установления причины инвалидности на основании недостоверных документов центральная комиссия может изменить причину инвалидности.
   68. Причина инвалидности, гарантирующая инвалиду предоставление более широкого круга мер социальных льгот и гарантий, сохраняется при повышении группы инвалидности вследствие вновь возникших заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий).
   70. Комиссия устанавливает следующие причины инвалидности:
   – общее заболевание;
   – инвалидность с детства;
   – профессиональное заболевание;
   – трудовое увечье;
   – инвалидность с детства вследствие профессионального заболевания;
   – инвалидность с детства вследствие трудового увечья;
   – инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны (либо с последствиями военных действий);
   – инвалидность с детства в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС (другими радиационными авариями);
   – военная травма;
   – заболевание получено в период военной службы;
   – заболевание (увечье), вызванное катастрофой на Чернобыльской АЭС (другими радиационными авариями);
   – заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с ликвидацией последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (других радиационных аварий);
   – инвалидность в результате противоправных действий по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства;
   – инвалидность вследствие полученных непосредственно в результате взрыва, произошедшего 4 июля 2008 г. во время проведения праздничных мероприятий, посвященных Дню Независимости Республики Беларусь (Дню Республики), телесных повреждений;
   – инвалидность вследствие полученных непосредственно в результате акта терроризма, произошедшего 11 апреля 2011 г. в г. Минске на станции метро «Октябрьская» (далее – акт терроризма), телесных повреждений;
   – иные причины, установленные законодательством Республики Беларусь.
   71. Причина инвалидности «общее заболевание» устанавливается в тех случаях, когда инвалидность явилась следствием различных заболеваний или травм, но не стоит в прямой зависимости от профессионального заболевания, трудового увечья, военной травмы, или заболевания (увечья), полученного в период военной службы или заболевания (увечья), вызванного катастрофой на Чернобыльской АЭС (другими радиационными авариями), и иных обстоятельств.
   72. Причина инвалидности «инвалидность с детства» устанавливается у лиц старше 18 лет в тех случаях, если инвалидность вследствие заболевания, дефекта или травмы, возникших в детстве, привела к стойкому нарушению жизнедеятельности, соответствующему
   ФК 2, ФК 3 или ФК 4, до достижения ребенком 18-летнего возраста, при условии их подтверждения первичной медицинской документацией ОЗ.
   Указанная причина инвалидности может быть установлена и в том случае, если по клиническим данным, этиопатогенезу заболеваний или по последствиям травм и врожденным дефектам, подтвержденным первичной медицинской документацией ОЗ, у «ребенка-инвалида» в возрасте до 18 лет имелись признаки стойких ограничений жизнедеятельности.
   Комиссия при освидетельствовании детей и наличии оснований (стойких нарушений жизнедеятельности) устанавливает у них степень утраты здоровья и категорию «ребенок-инвалид», при этом до 18 лет причина инвалидности не устанавливается.
   73. Причина инвалидности «профессиональное заболевание» устанавливается лицам, инвалидность у которых наступила вследствие заболевания, имеющего особую клиническую форму, связанного с работой в контакте с вредным, опасным веществом и (или) производственным фактором.
   При установлении причины инвалидности «профессиональное заболевание» комиссия руководствуется заключением центра профессиональной патологии, актом о профессиональном заболевании или решением суда об установлении факта профессионального заболевания, перечнем профессиональных заболеваний, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь.
   74. Причина инвалидности «трудовое увечье» устанавливается лицам, инвалидность которых наступила вследствие повреждения здоровья, связанного с несчастным случаем на производстве, при наличии акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 или решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве.
   Указанная причина инвалидности устанавливается как по прямым последствиям несчастного случая на производстве, так и по различным его осложнениям и последствиям, а также при ухудшении под воздействием производственной травмы ранее компенсированного заболевания, обострении с течением времени ранее компенсированных последствий производственной травмы или клиническом проявлении в травмированном органе скрыто протекавшего до производственной травмы патологического процесса.
   В случаях, если последствия производственной травмы не влияют на состояние трудоспособности, а нарушение жизнедеятельности возникло в связи с новым заболеванием (увечьем), причина инвалидности устанавливается в зависимости от характера вновь возникшего заболевания (увечья).
   При вынесении заключения о причине инвалидности «трудовое увечье» в акте освидетельствования должны быть перечислены все документы, на основании которых была установлена указанная причина инвалидности.
   Одновременно с определением группы (степени утраты здоровья) и причины инвалидности комиссия устанавливает степень профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности – степень утраты общей трудоспособности в процентах, нуждаемость в дополнительных видах помощи.

Литература

   Конституция Республики Беларусь 1994 г. (с изменениями и дополнениями, принятыми на республиканских референдумах 24 ноября 1996 г. и 17 октября 2004 г.). Минск, 2005.
   О здравоохранении: Закон Республики Беларусь, 18 июня 1999 г.: в ред. Закона Республики Беларусь от 10 июля 2012 г. // Консультант Плюс: Беларусь. Технология 3000 [Электронный ресурс]. Минск, 2012.
   О демографической безопасности: Закон Республики Беларусь, от 9 января 2002 г.: в ред. Закона Республики Беларусь от 31 декабря 2009 г. // Консультант Плюс: Беларусь. Технология 3000 [Электронный ресурс]. Минск, 2012.
   О правах ребенка: Закон Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г.: в ред. Закона Республики Беларусь от 26 мая 2012 г. // Консультант Плюс: Беларусь. Технология 3000 [Электронный ресурс]. Минск, 2012.
   Боровиков, В.П. STATISTIKA® Статистический анализ и обработка данных в среде Windows® / В.П. Боровиков, Н.П. Боровиков. М., 1998.
   Вальчук, Э.А. Основы организационно-методической службы и статистического анализа в учреждениях здравоохранения / Э.А. Вальчук, Н.П. Гулицкая, Ф.П. Царук. Минск, 2007.
   Глушанко, В.С. Общественное здоровье и здравоохранение: Курс лекций для отечественных студентов / В.С. Глушанко. Витебск, 2001.
   Глушанко, В. С. Организация амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной помощи городскому населению. Диспансеризация населения / В.С. Глушанко, А.П. Тимофеева, А.В. Плиш. Витебск, 2004.
   Жарко, В.И. Здравоохранение Республики Беларусь: прошлое, настоящее и будущее / В.П. Жарко [и др.]. Минск, 2012.
   Здравоохранение в сельской местности Республики Беларусь за 2011 г.: офиц. стат. сб. Минск, 2012.
   Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. М., 2011.
   Лискович, В.А. Стандартизация медицинских технологий в акушерско-гинекологической практике: монография / В.А. Лискович, И.А. Наумов, Р.А. Часнойть. Гродно, 2004.
   Медик, В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению / В.А. Медик, В.К. Юрьев. М., 2003.
   Косинец, А.Н. Организационные технологии в системе здравоохранения XXI в. / А.Н. Косинец [и др.]; под ред. А.Н. Косинца, В.С. Глушанко. Витебск, 2006.
   Смертность в Республике Беларусь за 2010–2011 гг.: офис. стат. сб. Минск, 2012.
   Тищенко, Е.М. Здравоохранение Беларуси в XIX–XX вв. / Е.М. Тищенко. Гродно, 2003.
   Часнойть, Р.А. Информатизация здравоохранения: проблемы и решения / Р.А. Часнойть, В.А. Лискович, И.А. Наумов. Минск, 2010.
   Часнойть, Р.А. Управление клиническим стационаром: теория и практика / Р.А. Часнойть, В.А. Лискович, И.А. Наумов. Гродно, 2005.
   Шаршакова Т.М. Медико-информационное обеспечение населения в период ликвидации последствий чернобыльской катастрофы / Т.М. Шаршакова [и др.]. СПб, 2000.

Игорь Алексеевич Наумов, Евгений Михайлович Тищенко, Виктор Андреевич Лискович, Роберт Александрович Часнойть Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1