-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
| М. В. Дроздова
|
| Андрей Анатольевич Дроздов
|
| Справочник психотерапевта
-------
А. А. Дроздов, М. В. Дроздова
Справочник психотерапевта
ЧАСТЬ I
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХИАТРИИ
РАЗДЕЛ 1. ПРЕДМЕТ ПСИХИАТРИИ, ЕЕ НАПРАВЛЕНИЯ, РАЗДЕЛЫ И РАЗВИТИЕ
Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая методы диагностики и лечения, этиологические факторы, звенья патогенеза, распространенность психических заболеваний, а также способы организации психиатрической помощи нуждающемуся населению.
Современные направления в психиатрии
К концу XX в. в мировой психиатрии выделился ряд основных направлений: нозологическое, синдромологическое, эклектическое, психоаналитическое, а также «антипсихиатрия».
Нозологическое направление
В данном направлении психиатрии все психические расстройства представлены в виде отдельных болезней. Таковыми являются, к примеру, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, алкогольный психоз и многие другие заболевания. В соответствии с данным направлением психиатрии считается, что каждой болезни присущи свой, самостоятельный в своем развитии, этиопатогенез, характерная клиническая картина, течение заболевания, а также наиболее вероятный прогноз и исход. Однако в этиопатогенезе различных болезней допускается многообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, а в клинике ряда заболеваний выделяются разные типы и их варианты. Первоначально предполагалось, что для каждой болезни будет разработан свой особый метод лечения, например, при прогрессивном параличе – прививка от малярии, при шизофрении – инсу-лино-шоковая терапия. С течением времени стало понятно, что данное предположение было ошибочным. Подавляющее большинство использующихся в современной практике психотропных средств оказывается эффективным при определенных синдромах и даже симптомах в независимости от той болезни, при которой эти симптомы и синдромы встречаются. Следующим недостатком рассматриваемого направления психиатрии является неустановленное положение некоторых психических расстройств, не укладывающихся в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Хорошей тому иллюстрацией могут послужить случаи, являющиеся промежуточными между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Некоторые авторы относят их к особым шизо-аффективным психозам, другие включают их в само понятие шизофрении, третьи интерпретируют данные случаи как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Кроме того, имеются также расстройства, занимающие промежуточное место между шизофренией и пограничными состояниями, такими, как неврозы и психопатии. Такие состояния обозначаются как шизотипические расстройства, называемые также вялотекущей, или пограничной, шизофренией. Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он впервые представил практически все расстройства психики в виде отдельных заболеваний. Однако такие психические болезни, как циркулярное помешательство, алкогольный полиневритический психоз, а также одна из форм сифилитического поражения мозга, были выделены в качестве самостоятельных заболеваний еще до систематики Крепелина.
Ведущим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств. За эту особенность представители других направлений психиатрии называют нозологическое направление «дескриптивной» (описательной) психиатрией Крепелина.
Синдромологическое направление
Данное направление психиатрии доминировало в XIX в. В настоящее время оно все еще сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами в таком случае являются названия синдромов, независимо от вызвавших их причин. Таким образом, диагноз, согласно синдромологическому направлению, будет звучать так: депрессия, делирий, хронический бред, ката-тония, спутанность и т. д. В начале XX века это направление уступило место рассмотренному выше (нозологическому). В 50-х гг. появились психотропные средства, каждое из которых оказалось эффективным при определенных синдромах.
Это привело к тому, что синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Как правило, оно входит в состав эклектического направления.
Эклектическое направление
Представители данного направления чаще называют его «прагматическим», или «атеоретическим». Эклектическое направление стало наиболее распространенным в мировой психиатрии к концу XX века, которое отражено в Международной классификации психических болезней (9-й и 10-й пересмотры), а особенно в совре-менной американской классификации психических расстройств – DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится таким образом, чтобы отразить суждения представителей всевозможных направлений и многочисленных школ психиатрии. Психическое расстройство выделяется по нозологическому принципу, если его причина известна, например, алкоголизм, наркомания, старческое слабоумие. Если же причина неясна, а характерные органические трансформации в центральной нервной системе не установлены, то систематика приближается к таковой в случае синдромологического или психоаналитического направлений.
Психоаналитическое направление
Данное направление основано на учении Зигмунда Фрейда – всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога. Согласно его учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсоз-на-тельной сфере сосредоточены человеческие инстинкты и влечения. При этом особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура», представляющая собой преграду, не пропускающую из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. В бодрствующем состоянии бессознательное также дает о себе знать, что проявляется в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций. «Супер-Эго» – область запретов: мораль, нравственность, чувство вины и ответственности, совесть. «Супер-Эго» стоит на страже интересов всего человечества в целом.
Психоаналитическое направление зачастую оставляет в стороне психические расстройства, возникающие при органических поражениях головного мозга. В основной массе оно сосредоточено на неврозах, расстройствах личности, депрессиях, а также других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения данное направление использует психоанализ. При этом проводятся длительные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых состоит в извлечении из подсознательного подавленных, спрятанных в нем комплексов переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью объясняют возникновение психических нарушений.
«Антипсихиатрия»
Это общественное течение особенно распространилось в Европе в 60-70-х гг. XX столетия. В нем принимали участие только лишь отдельные психиатры, которые отрицали существование каких-либо психических болезней, кроме органических поражений мозга. Другие патологии психики они рассматривали как «особую форму существования», «иную жизнь». Эти болезни, по мнению последователей рассматриваемого направления, были «выдуманы» психиатрами и используются обществом с целью изоляции ненужных ему лиц. Таким взглядам оказывало содействие широкое использование психотропных средств, благодаря которым психические расстройства стали протекать в более стертой и часто незаметной форме. Это позволило избежать длительного пребывания больных в стационаре. В итоге многие психиатрические больницы закрылись, а душевнобольные пополнили число бездомных. Постепенно «антипсихиатрическое» направление стало пользоваться все меньшим признанием.
Современные разделы психиатрии
К разделам психиатрии относятся.
1. Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия – разделы клинической психиатрии, посвященные особенностям клиники, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
2. Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий, а также токсикоманий. В настоящее время в западных странах психиатров, специализирующихся в данной области, называют «аддикционистами» (от англ. addiction – «пристрастие»).
3. Судебная психиатрия. Данный раздел разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и занимается проблемами предупреждения общественно опасных действий психически больных.
4. Социальная психиатрия. Данный раздел сосредоточивает свое внимание на изучении роли социальных факторов в возникновении, течении, лечении и профилактике психических заболеваний. Кроме того, данный раздел посвящен разработке научных основ организации психиатрической помощи.
5. Транскультуральная (кросс-культуральная) психиатрия занимается сравнительным исследованием особенностей расстройств психики и уровня психического здоровья среди различных наций, культур и слоев общества.
6. Ортопсихиатрия. Этот раздел объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских, а также социальных наук к исследованию и терапии нарушений поведения. Отдельное внимание уделяется профилактическим мерам, сконцентрированным на предупреждении данных нарушений у лиц детского возраста.
7. Биологическая психиатрия – теоретическая область изучения биологических механизмов формирования психичеcких расстройств и действия лекарственных и некоторых других биологических методов лечения.
К разделам психиатрии также относятся сексопатология и суи-цидология. Последняя подразумевает изучение причин и разработку мер по предупреждению самоубийств, а также суицидального поведения, предшествующего самоубийствам.
Особыми научными дисциплинами, смежными с психиатрией, являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология.
История психиатрии
Термин психиатрия происходит от греч. psyche – «душа» и iatreia – «лечение» и в буквальном переводе означает «лечение души». Столь дословный перевод не соответствует современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение термина «психиатрия», необходимо обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В прежние времена человек видел окружающие явления и предметы, наделяя каждый из них душой. Смерть и сон представлялись первобытным людям необъяснимыми и непонятными. Они считали, что во сне душа покидает тело, где-то бродит, видит различные события, участвует в них и именно эти события человек и видит во сне. Кроме того, бытовало мнение, что будить спящего человека нельзя, так как душа может не успеть вернуться в тело, а в тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Такие взгляды подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период производилась попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. К примеру, у древних греков органом любви считалась печень. Этим объясняется то, что на древних скульптурах бог любви пробивает печень стрелой из лука. Только в более позднее время органом любви стали считать сердце, пронзенное стрелой Амура.
Согласно древним легендам, «наука об исцелении душ» (психиатрия) развилась тогда, когда все живое, и непосредственно человек, наделялось душой.
Данный термин не соответствует современным представлениям о психиатрии, в связи с чем предпринимались неоднократные попытки заменить его другим. В. М. Бехтерев неоднократно выдвигал такой термин, как «патологическая рефлексология», в дальнейшем В. П. Осипов охарактеризовал психиатрию, как «тропопатологию». Данные названия не нашли своего развития, в результате чего и остался термин «психиатрия», потерявший свой первоначальный смысл.
Психиатрия представляет собою медицинскую специальность, являющуюся частью клинической медицины. Для исследования психических заболеваний совместно с основными методиками клинической медицины, такими, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, немаловажными и даже первостепенными служат основные приемы для выявления и оценки психического состояния – наблюдение за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно выявить специфичность его поведения и поступков, что обусловлено имеющимися у больных психическими нарушениями. Для примера: больной пытается изолировать себя от того, что ему причиняет неудобства, может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При наличии обонятельных галлюцинаций больные стараются себя изолировать якобы от их источника, заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который, как им кажется, пускают соседи, не проникал в квартиру. Также больные совершают непонятные окружающим движения (ритуалы), по их мнению, освобождающие от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», либо бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «погони».
При беседе с врачом больной может сообщить ему о своих волнениях, опасениях, страхах, изменении настроения, объяснить неправильное и нелогичное поведение, высказать свои бредовые переживания и неадекватные соображения.
Немаловажным для оценки состояния пациента являются данные о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям и явлениям, взаимоотношение с окружающими людьми. Зачастую при беседе можно выявить болезненные трактовки каких-либо событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния большую роль играют данные объективного анамнеза, а именно сведения о больном, полученные от его родственников и близких лиц.
Медикам в ряде случаев приходится сталкиваться с отрицанием болезни не только самим больным, что носит название анозогнозии, но также его близкими и родственниками. Это в большинстве своем отмечается при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения и шизофрения. Известны случаи, когда родители душевнобольного, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами, как бы не видят явных признаков заболевания. Отдельные лица из их числа, несмотря на отвержение факта болезни, дают свое согласие на проведение необходимого лечения. В таких случаях врач-психиатр должен проявить максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов пациента, проводить лечение, не уточняя окончательного диагноза, не настаивая на нем и ни в коем случае ни в чем не убеждая родственников больного.
Немалые трудности возникают в тех случаях, когда родственники больного, отрицая недуг, отказываются от необходимой терапии. Это может привести к утяжелению симптоматики и переходу заболевания из острого в хроническое течение.
Спецификой психических заболеваний является их длительность. Психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь, в отличие от соматических заболеваний, которые обычно часто являются эпизодом в жизни больного. В связи с данной особенностью возникают некоторые социальные проблемы, например, трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий, нормализация семейных отношений, взаимоотношений с окружающими его людьми.
При оценке психического заболевания и его последствий немалую роль играет личность самого больного, уровень ее зрелости, выработавшиеся характерологические особенности. Роль личности больного наиболее четко раскрывается при психогенных заболеваниях, когда именно особенностями личности определены клинические варианты неврозов.
В процессе становления психиатрии как науки происходила дифференцировка ее разделов, результатом чего стало выделение детской и подростковой психиатрии, гериатрической, судебной, военной психиатрии, наркологии, психотерапии как самостоятельных дисциплин, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, формируют свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, имеющей тесные связи с соматическими заболеваниями. Каждая соматическая болезнь оказывает свое влияние на личность больного, в том числе и на его психическую деятельность. Другими словами, психические нарушения при соматических заболеваниях определяются психическими соматогенными расстройствами и индивидуальной реакцией личности на болезнь, выраженность которых при разных заболеваниях неодинакова. Так, например, при сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные заболевания) основная роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, приводящих к формированию дефектов лица и обезображивающих рубцов, обычно более проявлены реакции личности.
Реакция личности на болезнь зависит от ряда факторов:
1) характер заболевания, его острота и темп развития;
2) представление об имеющемся заболевании у самого больного;
3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка;
4) личность больного;
5) отношение к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественный резонанс, вызывающий развитие этого заболевания.
Л. Л. Рохлин выделял несколько вариантов реакции личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Реакция личности на болезнь определяется влиянием характера диагноза, изменением физической полноценности и внешности человека, его положением в семье и обществе, жизненными ограничениями и лишениями, связанными с имеющейся болезнью, а также необходимостью лечения (стационарного и амбулаторного), оперативного вмешательства.
Психические нарушения, возникающие в результате соматических заболеваний, давно привлекали внимание врачей.
К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для постановки такого диагноза необходим ряд условий:
1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания;
2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами;
3) параллельное течение психических и соматических расстройств;
4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.
Все психические болезни и психические расстройства, обусловленные соматической патологией, могут носить как психотический, так и невротический и психопатический характер. Очевидно, правильнее будет говорить не о характере психического расстройства, а об уровне психического нарушения.
Под психотическим уровнем психического нарушения понимают такое состояние больного, при котором он неадекватно оценивает себя, окружающую его обстановку, а также отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся дезорганизацией психики, нарушением психических реакций, поведения. Между психозом и психотическим уровнем нарушений психической деятельности нередко ставится знак равенства. Под психозом понимают болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением всевозможных сторон психической деятельности, обычно формированием не свойственных нормальной психике явлений, таких, как галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства.
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения больного к происходящим вокруг него событиям. Данный уровень характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением человека, а также наличием нарушений в сфере вегетативных, сенсомо-торных и аффективных проявлений. А. А. Портнов определил такие расстройства, как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений – стойкая дисгармония личности, выражающаяся в нарушении адаптации к окружающей среде в результате чрезмерной аффективной оценки окружающего. Этот уровень психических нарушений может отмечаться у больного всю жизнь либо формироваться на фоне перенесенных заболеваний или при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются гораздо реже непсихотических. На психозы приходится только около 20 % всех психических расстройств. Зачастую в начале заболевания психические нарушения проявляются вегетативными и соматическими симптомами. При этом больные обращаются первоначально к врачам общей практики.
На течение соматических заболеваний неблагоприятно влияют психические травмы, так как под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, снижается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема отмечается уменьшение случаев соматической патологии.
На первоначальных этапах развития психических заболеваний соматические расстройства могут быть более выражены, чем психические нарушения.
К врачам общей практики могут обращаться не только больные, у которых имеются начальные проявления психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых преобладают вегетативные расстройства. В. А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств, в отличие от психотических, называть пограничной, а П. Б. Ганнушкин – малой психиатрией. В. А. Гиляровский считал, что расстройства в случае пограничной психиатрии расположены на грани между психической болезнью и психическим здоровьем либо между психической и соматической болезнью. О. В. Кербиков говорил о том, что не существует четкой границы между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, а между ними имеется довольно много состояний переходного и смешанного характера. Не существует четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными состояниями. Все эти особенности создают большие трудности в постановке диагноза для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его тяжесть и принять надлежащие меры по оказанию необходимой помощи пациенту.
РАЗДЕЛ 2
СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Существуют два типа классификаций психических расстройств: отечественная классификация и международная. Последняя разрабатывается в рамках Всемирной организации здравоохранения и периодически обновляется.
Международная классификация психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (Б00-Р99).
1. Включено: нарушения психологического развития. 2. Исключено:
– симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (1100–1199);
– органические, включая симптоматические, психические расстройства (Р00-Б09);
– Б00 деменция при болезни Альцгеймера (О30.+);
– Б00.0 деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (О30.0+);
– Б00.1 деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (О30.1+);
– Б00.2 деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (О30.8+);
– Б00.9 деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (О30.9+);
– Б01 сосудистая деменция.
1. Включено: атеросклеротическая деменция:
– Б01.0 сосудистая деменция с острым началом;
– Б01.1 мультиинфарктная деменция;
– Б01.2 подкорковая сосудистая деменция;
– Б01.3 смешанная корковая и подкорковая сосудистая де-менция;
– Б01.8 другая сосудистая деменция;
– Б01.9 сосудистая деменция неуточненная;
– Б02 деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках;
– Б02.0 деменция при болезни Пика (О31.0+);
– Б02.1 деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+);
– Б02.2 деменция при болезни Гентингтона (О10.+);
– Б02.3 деменция при болезни Паркинсона (О20.+);
– Б02.4 деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита (ВИЧ) (В22.0+);
– Б02.8 деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках;
– Б03 деменция неуточненная.
2. Исключено: деменция с делирием или острой спутанностью сознания (Б05.1) БДУ (Я54),
Б04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или психоактивными веществами.
3. Исключено:
– амнезия:
– БДУ (Я41.3);
– антероградная (1141.1);
– диссоциативная (Б44.0);
– ретроградная (1141.2);
– корсаковский синдром:
– алкогольный или неуточненный (Б10.6);
– вызванный употреблением других психоактивных веществ (Р11-Р19);
– Б05 делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
1. Включено:
– острый(ое)(ая) или подострый(ое)(ая):
– инфекционный психоз;
– мозговой синдром;
– органическая реакция;
– психоорганический синдром;
– состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии).
2. Исключено:
– белая горячка алкогольная или неуточненная (Б10.4);
– Б05.0 Делирий не на фоне деменции, так описанный;
– Б05.1 Делирий на фоне деменции;
– Б05.8 Другой делирий;
– Б05.9 Делирий неуточненный;
– Б06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.
3. Исключено:
– вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ (Р10-Б19), связанные с:
– делирием (Б05);
– деменцией, классифицированной в рубриках БОО-БОЗ;
– Б06.0 Органический галлюциноз.
4. Исключено:
– алкогольные галлюцинозы (Б10.5);
– шизофрения (Б20.-);
– Б06.1 Органическое кататоническое состояние.
5. Исключено:
– кататоническая шизофрения (Б20.2);
– ступор:
– БДУ (Я40.1);
– диссоциативный (Б44.2);
– Б06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
6. Исключено:
– расстройство:
– острое или преходящее психотическое (Б23.-);
– психотическое, вызванное лекарственными средствами
– Б19 с общим четвертым знаком.5);
– устойчивое бредовое (Б22.-);
– шизофрения (Б20.-);
– Б06.3 Органические расстройства настроения (аффективные).
7. Исключено:
– расстройства настроения неорганические или неуточнен-ные (Р30-Б39);
– Б06.4 Органическое тревожное расстройство.
8. Исключено:
– тревожные расстройства неорганические или неуточнен-ные (Б41);
– Б06.5 Органическое диссоциативное расстройство.
9. Исключено:
– диссоциативные (конверсионные) расстройства неорганические или неуточненные (Б44.);
– Б06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.
10. Исключено:
– соматоформные расстройства неорганические или неуточ-ненные (Б45.-);
– Б06.7 Легкое когнитивное расстройство;
– Б06.8 Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью;
– Б06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточненное;
– Б07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга;
– Б07.0 Расстройство личности органической этиологии.
11. Исключено:
– постконтузионный синдром (Б07.2);
– постэнцефалитный синдром (Б07.1);
– специфические расстройства личности (Б60.0);
– стойкое изменение личности после:
– переживания катастроф (Б62.0);
– психического заболевания (Б62.1);
– Б07.1 Постэнцефалитный синдром.
12. Исключено:
– расстройство личности органической этиологии (Б07.0);
– Б07.2 постконтузионный синдром;
– Б07.8 другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга;
– Б07.9 органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное;
– Б09 органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное.
13. Исключено:
– психоз БДУ (Б29).
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19)
Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (Б55).
Следующие четвертые знаки используются в рубриках Р10-И9:
0. Острая интоксикация.
1. Пагубное употребление.
2. Синдром зависимости:
– хронический алкоголизм;
– дипсомания;
– наркомания.
3. Абстинентное состояние.
4. Абстинентное состояние с делирием.
5. Психотическое расстройство.
Исключено: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.7).
6. Амнестический синдром.
Исключено: неалкогольный корсаковский психоз или синдром (Б04).
7. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства.
Исключено:
– алкогольный или наркотический:
– корсаковский синдром (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.6);
– психотическое состояние (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.5).
8. Другие психические расстройства и расстройства поведения.
9. Психическое расстройство и расстройство поведения неу-точненное.
Б10. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.
Б11. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.
Б12. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов.
Б13. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.
Б14. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.
Б15. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин).
Б16. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов.
Б17. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака.
Б18. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей.
Б19. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ.
Включено: злоупотребление наркотиками БДУ. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р20-Б29)
Б20 Шизофрения. Исключено:
– шизотипическое расстройство (Б21);
– шизофреническая реакция (Б23.2). Шизофрения:
– острая (недифференцированная) (Б23.2);
– циклическая (Б25.2).
Б20.0 Параноидная шизофрения. Исключено:
– инволюционное параноидное состояние (Б22.8);
– паранойя (Б22.0).
Б20.1 Гебефреническая шизофрения.
Б20.2 Кататоническая шизофрения.
Б20.3 Недифференцированная шизофрения. Исключено:
– острое шизофреноподобное психотическое расстройство (Б23.2);
– постшизофреническая депрессия (Б20.4);
– хроническая недифференцированная шизофрения (Б20.5).
Б20.4 Постшизофреническая депрессия.
Б20.5 Остаточная шизофрения.
Б20.6 Простой тип шизофрении.
Б20.8 Другой тип шизофрении.
Исключено: краткое шизофреноформное расстройство (Б23.2).
Б20.9 Шизофрения неуточненная.
Б21 Шизотипическое расстройство.
Исключено:
– синдром Аспергера (Б84.5);
– шизоидное расстройство личности (Б60.1).
Б22 Хронические бредовые расстройства
Б22.0 Бредовое расстройство Исключено: параноидное(ый)(ая):
– психоз психогенный (Б23.3);
– расстройство личности (Б60.0);
– реакция (Б23.3);
– шизофрения (Б20.0).
Б22.8 Другие хронические бредовые расстройства.
Б22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное.
Б23 Острые и преходящие психотические расстройства.
Б23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.
Б23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.
Б23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство.
Исключено:
– органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (Б06.2);
– шизофреноформное расстройство БДУ (Б20.8).
Б23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства.
Б23.8 Другие острые и преходящие психотические расстройства.
Б23.9 Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное.
Б24 Индуцированное бредовое расстройство.
Б25 Шизоаффективные расстройства.
Б25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.
Б25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
Б25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
Б25.8 Другие шизоаффективные расстройства.
Б25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное.
Б28 Другие неорганические психотические расстройства.
Б29 Неорганический психоз неуточненный.
Исключено:
– органический или симптоматический психоз БДУ (Б09);
– психическое расстройство БДУ (Б99).
Расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-Б39)
Б30 Маниакальный эпизод.
1. Включено:
– биполярное расстройство;
– одиночный маниакальный эпизод.
Б30.0 Гипомания.
Б30.1 Мания без психотических симптомов.
Б30.2 Мания с психотическими симптомами.
Б30.8 Другие маниакальные эпизоды.
Б30.9 Маниакальный эпизод неуточненный.
Б31 Биполярное аффективное расстройство.
2. Включено:
– маниакально-депрессивное(ый)(ая):
– заболевание;
– психоз;
– реакция.
3. Исключено:
– биполярное расстройство;
– единственный маниакальный эпизод (Б30.-);
– циклотимия (Б34.0).
Б31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании.
Б31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов.
Б31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.
Б31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.
Б31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов.
Б31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
Б31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера.
4. Исключено: одиночный аффективный эпизод смешан-
ного характера (Б38.0).
Б31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия.
Б31.8 Другие биополярные аффективные расстройства.
Б31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное. Б32 Депрессивный эпизод.
5. Включено:
– одиночный эпизод:
– депрессивной реакции;
– психогенной депрессии;
– реактивной депрессии.
6. Исключено:
– депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках Б91. – (Б92.0);
– расстройство приспособительных реакций (Б43.2);
– рекуррентное депрессивное расстройство (Б33.-).
Б32.0 Депрессивный эпизод легкой степени.
Б32.1 Депрессивный эпизод средней степени.
Б32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.
Б32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
Б32.8 Другие депрессивные эпизоды.
Б32.9 Депрессивный эпизод неуточненный.
Б33 Рекуррентное депрессивное расстройство.
7. Включено: повторные эпизоды:
– депрессивной реакции;
– психогенной депрессии;
– реактивной депрессии.
Сезонное депрессивное расстройство.
1. Исключено: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (Б38.1).
Б33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.
Б33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени.
Б33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.
Б33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
Б33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии.
Б33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства.
Б33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточ-ненное.
Б34 Устойчивые расстройства настроения (аффективные расстройства).
Б34.0 Циклотимия. Б34.1 Дистимия.
2. Исключено: тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (Б41.2).
Б34.8 Другие устойчивые расстройства настроения (аффективные).
Б34.9 Устойчивое расстройство настроения (аффективное) неуточненное.
Б38 Другие расстройства настроения (аффективные).
Б38.0 Другие одиночные расстройства настроения (аффективные).
Б38.1 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные).
Б38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные).
Б39 Расстройство настроения (аффективное) неуточненное.
Невротические расстройства, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства (Р40-Б48).
1. Исключено: связанные с расстройствами поведения,
классифицированными в рубриках Б91. – (Б92.8).
Б40 Фобические тревожные расстройства.
Б40.0 Агорафобия.
Б40.1 Социальные фобии.
Б40.2 Специфические (изолированные) фобии.
2. Исключено:
– боязнь заболеть (нозофобия) (Б45.2);
– дисморфофобия (небредовая) (Б45.2).
Б40.8 Другие фобические тревожные расстройства.
Б40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное.
Б41 Другие тревожные расстройства.
Б41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксиз-мальная тревожность).
3. Исключено: паническое расстройство с агорафобией
(Б40.0).
Б41.1 Генерализованное тревожное расстройство.
4. Исключено: неврастения (Б48.0).
Б41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
Б41.3 Другие смешанные тревожные расстройства.
Б41.8 Другие уточненные тревожные расстройства.
Б41.9 Тревожное расстройство неуточненное.
Б42 Обсессивно-компульсивное расстройство.
5. Включено:
– ананкастический невроз;
– обсессивно-компульсивный невроз.
6. Исключено: обсессивно-компульсивная личность (рас-
стройство) (Б60.5).
Б42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления.
Б42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы).
Б42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия.
Б42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства.
Б42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточ-ненное.
Б43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
Б43.0 Острая реакция на стресс.
Б43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.
Б43.2 Расстройство приспособительных реакций.
7. Исключено: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (Б93.0).
Б43.8 Другие реакции на тяжелый стресс.
Б43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная.
Б44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства.
8. Включено:
– истерический психоз;
– истерия;
– конверсионная:
– истерия;
– реакция.
9. Исключено: симуляция (сознательная симуляция) (276.5).
Б44.0 Диссоциативная амнезия.
10. Исключено: амнезия:
– БДУ (Я41.3);
– антероградная (1141.1);
– ретроградная (1141.2);
– амнезия после приступа эпилепсии (040.-);
– амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или другого психоактивного вещества (Р10-Р19 с общим четвертым знаком.6);
– неалкогольный органический амнестический синдром (Б04).
Б44.1 Диссоциативная фуга.
Исключено: фуга после приступа эпилепсии (040.-).
Б44.2 Диссоциативный ступор.
11. Исключено: органическое кататоническое расстройство(Р06.1);
ступор:
– БДУ (Я40.1);
– депрессивный (Р31-Б33);
– кататонический (Б20.2);
– маниакальный (Б30.2). Б44.3 Транс и одержимость.
12. Исключено: состояния, связанные с:
– интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19 с общим четвертым знаком.0);
– острыми или преходящими психотическими расстройствами (Б23.-);
– постконтузионным синдромом (Б07.2);
– расстройством личности органической этиологии (Б07.0);
– шизофренией (Б20.-).
Б44.4 Диссоциативные двигательные расстройства. Б44.5 Диссоциативные конвульсии.
Б44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия.
Б44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.
Б44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства.
Б44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неу-точненное.
Б45 Соматоформные расстройства.
13. Исключено:
– выдергивание волос (Б98.4);
– детская форма речи (лепет) (Б80.0);
– диссоциативные расстройства (Б44.-);
– кусание ногтей (Б98.8);
– психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (Б54);
– сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями (Б52.-);
– синдром де ла Туретта (Б95.2);
– сосание пальца (Б98.8);
– сюсюканье (Б80.8);
– тики (в детстве и подростковом возрасте) (Б95.-);
– трихотилломания (Б63.3).
Б45.0 Соматизированное расстройство.
Исключено: симуляция (сознательная симуляция) (276.5).
Б45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.
Б45.2 Ипохондрическое расстройство.
14. Исключено:
– бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела (Б22.-);
– бредовая дисморфофобия (Б22.8).
Б45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.
15. Исключено: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (Б54).
Б45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.
16. Исключено: боль:
– БДУ (Я52.9);
– неустранимая (1152.1);
– острая (1152.0);
– хроническая (1152.2);
– боль в спине БДУ (М54.9);
– головная боль напряженного типа (044.2).
Б45.8 Другие соматоформные расстройства.
Б45.9 Соматоформное расстройство неуточненное.
Б48 Другие невротические расстройства.
Б48.0 Неврастения.
17. Исключено:
– астения БДУ (Я53);
– недомогание и утомляемость (Я53);
– психастения (Б48.8);
– синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (093.3);
– состояние истощения жизненных сил (273.0).
Б48.1 Синдром деперсонализации-дереализации.
Б48.8 Другие уточненные невротические расстройства.
Б48.9 Невротическое расстройство неуточненное.
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р50-Б59).
Б50 Расстройства приема пищи. Исключено:
– анорексия БДУ (1163.0);
– полифагия (1163.2);
– расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте (Б98.2);
– трудности вскармливания и введения пищи (1163.3).
Б50.0 Нервная анорексия.
Исключено: потеря аппетита (1163.0), психогенная (Б50.8).
Б50.1 Атипичная нервная анорексия.
Б50.2 Нервная булимия.
Б50.3 Атипичная нервная булимия.
Б50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами.
Исключено: ожирение (Е66.-).
Б50.5 Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами. Исключено:
– рвота БДУ (ГШ);
– тошнота (ЯП).
Б50.8 Другие расстройства приема пищи.
Исключено: поедание несъедобного (извращенный аппетит) у младенцев и детей (Б98.3).
Б50.9 Расстройство приема пищи неуточненное.
Б51 Расстройства сна неорганической этиологии.
Исключено: расстройства сна (органической этиологии) (047.-).
Б51.0 Бессонница неорганической этиологии.
Исключено: бессонница (органической этиологии) (047.0).
Б51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии.
Исключено:
– гиперсомния (органической этиологии) (047.1);
– нарколепсия (047.4).
Б51.2 Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии.
Исключено: нарушения цикличности сна и бодрствования (органической этиологии) (047.2).
Б51.3 Снохождение (сомнамбулизм).
Б51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы).
Б51.5 Кошмары.
Б51.8 Другие расстройства сна неорганической этиологии.
Б51.9 Расстройство сна неорганической этиологии неуточ-ненное.
Б52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями.
Исключено: синдром Дата (Б48.8).
Б52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.
Б52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия.
Б52.2 Недостаточность генитальной реакции.
Исключено: импотенция органического происхождения (N48.4).
Б52.3 Оргазмическая дисфункция.
Б52.4 Преждевременная эякуляция.
Б52.5 Вагинизм неорганического происхождения.
Исключено: вагинизм (органический) (N94.2)
Б52.6 Диспареуния неорганического происхождения.
Исключено: диспареуния (органическая) (N94.1).
Б52.7 Повышенное половое влечение.
Б52.8 Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью.
Б52.9 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью, неуточненная.
Б53 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.
Б53.0 Легкие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.
Б53.1 Тяжелые психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.
Б53.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.
Б53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное.
Б54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках.
Исключено: головная боль напряженного типа (044.2).
Б55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость.
Исключено: злоупотребление психоактивными веществами (Р10-Р19).
Р59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, неуточненные.
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте(Р60-Р69).
Р6 °Cпецифические расстройства личности.
Р60.0 Параноидное расстройство личности.
Исключено: параноидный(ая)(ое):
– психоз (Р22.0);
– состояние (Р22.0);
– шизофрения (Р20.0);
– паранойя (Р22.0);
– кверулянтная (Р22.8).
Р60.1 Шизоидное расстройство личности. Исключено:
– бредовое расстройство (Р22.0);
– синдром Аспергера (Р84.5);
– шизоидное расстройство в детском возрасте (Р84.5);
– шизотипическое расстройство (Р21);
– шизофрения (Р20.-).
Р60.2 Диссоциальное расстройство личности. Исключено:
– расстройства поведения (Р91.-);
– эмоционально неустойчивое расстройство личности (Р60.3).
Р60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.
Исключено: диссоциальное расстройство личности (Р60.2).
Р60.4 Истерическое расстройство личности.
Р60.5 Ананкастическое расстройство личности.
Исключено: обсессивно-компульсивное расстройство(Р42.-).
Р60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.
Р60.7 Расстройство типа зависимой личности.
Р60.8 Другие специфические расстройства личности.
Р60.9 Расстройство личности неуточненное.
Р61 Смешанные и другие расстройства личности. Исключено: акцентуированные личностные черты (273.1).
Р62 Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга.
Исключено: расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (Б07.-).
Б62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы.
Исключено: посттравматическое стрессовое расстройство (Б43.1).
Б62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания.
Б62.8 Другие стойкие изменения личности.
Б62.9 Стойкое изменение личности неуточненное.
Б63 Расстройства привычек и влечений. Исключено:
– привычное чрезмерное употребление алкоголя или психоактивных веществ (Р10-Б19);
– расстройство влечений и привычек, затрагивающих сексуальное поведение (Б65.-).
Б63.0 Патологическое влечение к азартным играм. Исключено:
– пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (Б30.-);
– склонность к азартным играм и пари БДУ (272.6);
– склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности (Б60.2).
Б63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания). Исключено: поджог (совершенный):
– взрослым человеком с диссоциальным расстройством личности (Б60.2);
– как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (203.2) при:
– интоксикации алкоголем или психоактивным веществом (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.0);
– органических психических расстройствах (Р00-Б09);
– расстройствах поведения (Б91.-);
– шизофрении (Б20.-).
Б63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания). Исключено:
– депрессивное расстройство с воровством (Р31-Б33);
– ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (203.2);
– органические психические расстройства (Р00-Б09).
Р63.3 Трихотилломания.
Исключено: стереотипное двигательное расстройство с выдергиванием волос (Р98.4).
Р63.8 Другие расстройства привычек и влечений.
Р63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное.
Р64 Расстройства половой идентификации.
Р64.0 Транссексуализм.
Р64.1 Трансвестизм двойной роли.
Исключено: фетишистский трансвестизм (Р65.1).
Р64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте.
Исключено:
– расстройство сексуальной сформированности (Р66.0);
– эгодистоническая половая ориентация (Р66.1).
Р64.8 Другое расстройство половой идентификации.
Р64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное.
Р65 Расстройства сексуального предпочтения.
Включено: парафилии.
Р65.0 Фетишизм.
Р65.1 Фетишистский трансвестизм.
Р65.2 Эксгибиционизм.
Р65.3 Вуайеризм.
Р65.4 Педофилия.
Р65.5 Садомазохизм.
Р65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения.
Р65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения.
Р65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное.
Р66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией.
Примечание: сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство.
Р66.0 Расстройство сексуального созревания.
Р66.1 Эгодистоническая половая ориентация.
Р66.2 Расстройство сексуальных отношений.
Р66.8 Другие расстройства психосексуального развития.
Р66.9 Расстройство психосексуального развития неуточ-ненное.
Р68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
Р68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам.
Б68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение).
Исключено:
– искусственный (артифициальный) дерматит (Ь98.1);
– личность, симулирующая болезнь (с очевидной мотивацией)(276.5).
Б68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
Б69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте неуточненное.
Умственная отсталость (Р70-Б79).
Для идентификации степени умственной недостаточности рубрики Р70-Б79 употребляются со следующим четвертым знаком:
0. С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.
1. Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.
8. Другое нарушение поведения.
9. Без указаний на нарушение поведения.
Б70 Умственная отсталость легкой степени.
Включено: слабо выраженная умственная субнормальность, слабоумие.
Б71 Умственная отсталость умеренная.
Включено: умственная субнормальность средней тяжести.
Б72 Умственная отсталость тяжелая.
Включено: резко выраженная умственная субнормальность.
Б73 Умственная отсталость глубокая.
Включено: глубокая умственная субнормальность.
Б78 Другие формы умственной отсталости.
Б79 Умственная отсталость неуточненная.
Включено: умственная:
– недостаточность БДУ;
– субнормальность БДУ.
Расстройства психологического развития (Р80-Б89).
Б8 °Cпецифические расстройства развития речи и языка.
Б80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции.
Исключено: недостаточность речевой артикуляции:
– апраксия (1148.2);
– афазия БДУ (Я47.0);
– вследствие:
– потери слуха (Н90-Н91);
– умственной отсталости (Р70-Р79);
– в сочетании со связанным с развитием расстройством языка:
– рецептивного типа (Р80.2);
– экспрессивного типа (Р80.1).
Р80.1 Расстройство экспрессивной речи. Исключено:
– дисфазия и афазия БДУ (1147.0);
– первазивные нарушения, связанные с развитием (Р84.-);
– приобретенная афазия с эпилепсией (Ландау-Клеффнера)
(Р80.3);
– связанная с развитием дисфазия или афазия рецептивного
типа (Р80.2);
– умственная отсталость (Р70-Р79);
– элективный мутизм (Р94.0).
Р80.2 Расстройство рецептивной речи.
Исключено:
– аутизм (Р84.0-Р84.1);
– дисфазия и афазия:
– БДУ (Я47.0);
– экспрессивного типа (Р80.1);
– приобретенная афазия при эпилепсии (Ландау-Клеффнера)(Р80.3);
– умственная отсталость (Р70-Р79);
– элективный мутизм (Р94.0);
– языковая задержка вследствие глухоты (Н90-Н91).
Р80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (Ландау-
Клеффнера).
Исключено: афазия:
– БДУ (Я47.0);
– вследствие дезинтегративных расстройств детского возраста
(Р84.2-Р84.3);
– при аутизме (Р84.0-Р84.1).
Р80.8 Другие расстройства развития речи и языка.
Р80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные.
Б81 Специфические расстройства развития учебных навыков.
Б81.0 Специфическое расстройство чтения. Исключено:
– алексия БДУ (Я48.0);
– дислексия БДУ (Я48.0);
– трудности чтения вторичного характера у лиц с эмоциональными расстройствами (Б93.-).
Б81.1 Специфическое расстройство спеллингования. Исключено:
– аграфия БДУ (Я48.8);
– трудности спеллингования:
– вследствие неадекватного обучения (255.8);
– связанные с расстройством чтения (Б81.0).
Б81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков. Исключено:
– акалькулия БДУ (Я48.8);
– трудности счета:
– вследствие неадекватного обучения в школе (255.8);
– связанные с расстройством чтения или спеллингования (Б81.3).
Б81.3 Смешанное расстройство учебных навыков. Исключено: специфическое:
– расстройство арифметических навыков (Б81.2);
– расстройство спеллингования (Б81.1);
– расстройство чтения (Б81.0).
Б81.8 Другие расстройства развития учебных навыков.
Б81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное.
Б82 Специфические расстройства развития моторной функции.
Исключено: нарушение координации (Я27.-);
– вторичное по отношению к умственной отсталости (Р70-Б79);
– нарушения походки и подвижности (Я26.-).
Б83 Смешанные специфические расстройства психологического развития.
Б84 Общие расстройства психологического развития.
Б84.0 Детский аутизм.
Исключено: аутическая психопатия (Б84.5).
Б84.1 Атипичный аутизм.
Б84.2 Синдром Ретта.
Б84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста.
Исключено: синдром Ретта (Р84.2).
Р84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
Р84.5 Синдром Аспергера.
Р84.8 Другие общие расстройства развития.
Р84.9 Общее расстройство развития неуточненное.
Р88 Другие расстройства психологического развития.
Р89 Расстройство психологического развития неуточненное.
Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте(Р90-Р98).
Р90 Гиперкинетические расстройства. Исключено:
– общие расстройства психологического развития (Р84.-);
– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);
– тревожные расстройства (Р41.-);
– шизофрения (Р20.-).
Р90.0 Нарушение активности и внимания.
Исключено: гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (Р90.1).
Р90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения.
Р90.8 Другие гиперкинетические расстройства.
Р90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное.
Р91 Расстройства поведения.
Исключено:
– общие расстройства развития (Р84.-);
– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);
– расстройства поведения, связанные с:
– гиперкинетическими расстройствами (Р90.1);
– эмоциональными расстройствами (Р92.-);
– шизофрения (Р20.-).
Р91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи.
Р91.1 Несоциализированное расстройство поведения.
Р91.2 Социализированное расстройство поведения.
Р91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство.
Р91.8 Другие расстройства поведения.
Р91.9 Расстройство поведения неуточненное.
Р92 Смешанные расстройства поведения и эмоций.
Р92.0 Депрессивное расстройство поведения.
Р92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций.
Б92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неу-точненное.
Б93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста.
Исключено: связанные с расстройством поведения (Б92.-).
Б93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой. Исключено:
– невротические расстройства (Р40-Б48);
– расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-Б39);
– социальное тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.2);
– фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.1).
Б93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте.
Исключено: генерализованное тревожное расстройство (Б41.1).
Б93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте.
Б93.3 Расстройство сиблингового соперничества.
Б93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте.
Исключено: расстройство половой идентичности в детском возрасте (Б64.2).
Б93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неу-точненное.
Б94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов.
Б94.0 Элективный мутизм. Исключено:
– общие нарушения психологического развития (Б84.-);
– преходящий мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (Б93.0);
– специфические расстройства развития речи и языка (Б80.-);
– шизофрения (Б20.-).
Б94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте.
Исключено:
– нормальная вариация в структуре селективной привязанности;
– расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (Р94.2);
– сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (261.4-261.6);
– синдром Аспергера (Р84.5);
– синдром жестокого обращения (Т74.-).
Р94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу.
Исключено:
– гиперкинетические расстройства (Р90.-);
– госпитализм у детей (Р43.2);
– реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте(Р94.1);
– синдром Аспергера (Р84.5).
Р94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте.
Р94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное.
Р95 Тики.
Р95.0 Транзиторные тики.
Р95.1 Хронические моторные тики или вокализмы.
Р95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта).
Р95.8 Другие тики.
Р95.9 Тики неуточненные.
Р98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Исключено:
– обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.-);
– приступы задержки дыхания (1106.8);
– расстройство половой идентификации в детском возрасте
(Р64.2);
– расстройства сна вследствие эмоциональных причин (Р51.-);
– синдром Клейне-Левина (047.8). Р98.0 Энурез неорганической природы.
Исключено: энурез БДУ (Я32).
Б98.1 Энкопрез неорганической природы.
Исключено: энкопрез БДУ (Я15).
Б98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте.
Исключено:
– нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (Р50.-);
– поедание несъедобного младенцами и детьми (Б98.3);
– проблемы новорожденного (Р92.-);
– трудности вскармливания и введения пищи (1163.3).
Б98.3 Поедание несъедобного младенцами и детьми.
Б98.4 Стереотипные двигательные расстройства.
Исключено:
– аномальные непроизвольные движения (Я25.-);
– двигательные расстройства органической природы (020–025);
– ковыряние в носу (Б98.8);
– кусание ногтей (Б98.8);
– сосание пальца (Б98.8);
– стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (Р00-Б95);
– тики (Б95.-);
– трихотилломания (Б63.3). Б98.5 Заикание (запинание). Исключено:
– речь взахлеб (Б98.6);
– тики (Б95.-). Б98.6 Речь взахлеб. Исключено:
– заикание (Б98.5);
– тики (Б95.-).
Б98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст.
Б98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное.
Неуточненные психические расстройства (Б99).
Б99 Психическое расстройство без дополнительных уточнений.
Исключено: органическое психическое расстройство БДУ(Р06.9).
Отечественная классификация психических болезней
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
1) эндогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия экзогенных факторов;
2) экзогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия эндогенных факторов;
3) состояния, возникающие в результате патологии развития. К экзогенным факторам, приводящим к развитию патологии психики, относятся инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности. Вышеуказанные факторы также могут участвовать в возникновении или играть роль в течении эндогенных психических заболеваний. Эти факторы предрасполагают к психическим заболеваниям, провоцируют болезненный процесс, видоизменяют и отягчают его развитие. Помимо этого эндогенные факторы также могут принимать участие в возникновении и течении практически всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы развиваются обычно не у всех лиц, подверженных воздействию какого-либо провоцирующего фактора, такого, как инфекция, интоксикация, травма или психогения, а у отдельных конституционально предрасположенных личностей при наличии скрытой готовности к возникновению психоза.
От многих зарубежных классификаций и МКБ отечественная классификация отличается нозологическим принципом построения.
К группе эндогенно-органических психических заболеваний, с одной стороны, относятся болезни типа эпилепсии. В то же время данное заболевание с равным успехом можно отнести как к эндогенным, так и к экзогенным заболеваниям. В основе эпилепсии лежит патологический органический процесс в головном мозге, проявляющийся клинически довольно четким эпилептическим синдромом. Эти факты позволяют выделить эпилепсию как единое заболевание. С другой стороны, в группу эндогенно-органических заболеваний входят патологии, возникающие прежде всего в результате развития органического процесса в мозге, генез которого определен генетическими механизмами. К данной группе психических болезней относятся системные наследственные формы патологии головного мозга, атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания.
К группе экзогенно-органических относятся заболевания, в развитии которых главенствующую роль играют внешние факторы. В то же время генез заболевания в целом, его клинические проявления, а также особенности течения обусловливаются развитием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют вне-мозговые биологические факторы, такие, как общие заболевания организма, при которых мозг поражается совместно с другими органами и системами, а также инфекции и интоксикации. Отграничить вышеуказанные заболевания от психогенных расстройств позволяет биологический характер вредностей.
Классификация психических заболеваний.
I. Эндогенные психические заболевания.
1. Шизофрения.
2. Аффективные заболевания.
3. Аффективные психозы.
4. Циклотимия.
5. Дистимия.
6. Шизоаффективные психозы.
7. Функциональные психозы позднего возраста.
II. Эндогенно-органические заболевания.
1. Эпилепсия.
2. Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга.
3. Деменции альцгеймеровского типа.
4. Болезнь Альцгеймера.
5. Сенильная деменция.
III. Системно-органические заболевания.
1. Болезнь Пика.
2. Хорея Гентингтона.
3. Болезнь Паркинсона.
IV. Особые формы психозов позднего возраста.
1. Острые психозы.
2. Хронические галлюцинозы.
3. Сосудистые заболевания головного мозга.
4. Наследственные органические заболевания.
V. Экзогенно-органические заболевания.
1. Психические нарушения при травмах головного мозга.
2. Психические нарушения при опухолях головного мозга.
3. Инфекционно-органические заболевания мозга.
VI. Экзогенные психические расстройства.
1. Алкоголизм.
2. Наркомании и токсикомании.
3. Симптоматические психозы.
4. Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях.
5. Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях.
6. Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.
VII. Психосоматические расстройства.
1. Психогенные заболевания.
2. Реактивные психозы.
3. Посттравматический стрессовый синдром.
VIII. Пограничные психические нарушения.
1. Невротические расстройства.
2. Тревожно-фобические состояния.
3. Неврастения.
4. Обсессивно-компульсивные нарушения. 5.Истерические нарушения невротического уровня. 6. Расстройства личности.
IX. Патология психического развития.
1. Умственная отсталость.
2. Задержки психического развития.
3. Искажения психического развития.
РАЗДЕЛ 3
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
ГЛАВА 1. ОСМОТР, ОПРОС ПСИХИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО, НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ
Осмотр психиатра отличается от обычного соматического осмотра рядом особенностей. При его проведении врачом должны быть отмечены следы каких-либо повреждений, например, кровоподтеки, ссадины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляцион-ной борозды на шее и т. д. Подобные повреждения должны быть в обязательном порядке описаны в истории болезни, что является важным для потенциальных последующих экспертиз. Если в психиатрическую клинику поступает неизвестный больной без документов, то в истории болезни должны быть описаны его основные внешние приметы, такие, как рост, телосложение, цвет глаз, цвет волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки, рубцы на теле, имеющиеся физические недостатки.
При проведении неврологического осмотра больного, что является обязательной составляющей его частью, важно отметить минимальные нарушения, которые могут возникать вследствие резидуального органического поражения головного мозга. К таким минимальным нарушениям относятся асимметрия лицевой иннервации, сухожильных рефлексов и некоторые другие.
Соматический осмотр больных, которые не в состоянии самостоятельно предъявить жалобы, должен быть в особенности тщательным. При наличии некоторых видов бреда, а также в случае негативизма больные могут намеренно утаивать имеющиеся у них соматические нарушения.
Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного осмотр провести не удается, то данный факт необходимо обязательно отразить в истории болезни.
Опрос психиатрического больного
В психиатрической практике опрос больного является важнейшим методом обследования. Основную часть симптомов психических заболеваний можно обнаружить только со слов больного. Такими нарушениями бывают явления психического автоматизма, бредовые идеи, навязчивые мысли и опасения, обманы чувств, деперсонализация и дереализация. Другие нарушения психики можно только заподозрить на основании наблюдения за поведением больного. К данным нарушениям относятся слуховые галлюцинации (больной к чему-то прислушивается), бред преследования (у больного напряженный и испуганный вид). В случае резкого возбуждения, ступора, нарушенного сознания расспрашивать больного приходится только после того, как эти состояния минуют. С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких. При непсихотических расстройствах в первую очередь лучше расспрашивать самого больного, что увеличивает его доверие к врачу.
Опрос больного требует от психиатра особых навыков. Единая схема проведения опроса просто невозможна, так как, с одной стороны, больному необходимо дать высказаться, а с другой стороны, инициатива всегда должна находиться в руках врача. Начинать беседу с пациентом нужно с того, что послужило основанием обращения к психиатру. От врача всегда требуется терпение, выдержка, доброжелательность, а также сочувствие больному даже при явно враждебном отношении его к психиатру. При этом необходимо не допускать фамильярности и сохранять дистанцию. Ни в коем случае не следует скрывать от больного цели проводимого расспроса, представляться кем-либо иным, а не врачом-психиатром. В случае отказа отвечать на поставленные вопросы наиболее важные из них все-таки должны быть заданы больному. При этом врач обязательно должен отметить реакцию пациента на данные вопросы.
Задачей расспроса является выяснение того, насколько больной понимает происходящее вокруг, как он ориентирован в месте и времени, сохранена ли память на важнейшие события в его жизни, а также на события, произошедшие до обращения к врачу. Психиатр должен попросить больного дать объяснение его поступкам или высказываниям, которые окружающих его лиц могли навести на мысль о психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то врач должен задать наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах. Полезно задать вопрос о присутствии в сознании больного суицидальных мыслей не только в настоящем времени, но и когда-либо в прошлом. Кроме того, необходимо выяснить отношение больного ко всем обнаруженным болезненным переживаниям и особенностям поведения, таким, как полное отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.
Расспрос больного проводится только при условии отсутствия его родных и близких.
Психиатрический анамнез подразделяется на субъективный и объективный.
Субъективный анамнез. В таком случае сведения собираются от самого больного в процессе его опроса. Анамнез болезни заключается в выяснении времени первого появления и характеристики признаков заболевания, какие события предшествовали этому, как проявления изменялись, когда исчезали. Анамнез жизни включает в себя воспоминания больного о том, в какой семье он вырос, кто его родители, как проходило обучение, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (например, побеги из дома). Необходимо выяснить, имело ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими дурманящими средствами, в каком возрасте оно началось, насколько было выраженным. Немаловажными являются данные об оценке больного своего социального статуса – трудового и семейного. Психиатр должен выяснить, удовлетворен ли пациент своим статусом, чем тяготится и чего ему не хватает. Также важными являются сведения о тех событиях прошлой жизни, которые больной сам считает наиболее тяжелыми, как он их переживал, были ли в такие моменты суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез учитывает перенесенные заболевания, сведения о черепно-мозговых травмах, даже с непродолжительной потерей сознания, о мозговых инфекциях, нейроинтоксикациях, склонность к аллергическим реакциям.
Объективный анамнез отражает сведения, полученные от родных и близких психического больного. Данные сведения рекомендуется получать от каждого лица в отдельности. Психиатр должен руководить разговором, узнавая только факты. При этом нужно пресекать любые попытки навязать себе чужое мнение. Кроме того, собирают анамнез самой болезни. В процессе сбора данного анамнеза выясняют, когда и какие проявления болезни возникли, какая причина могла этому способствовать. Также собирают анамнез жизни больного, акцентируя свое внимание на сведениях о наследственной отя-гощенности. От родителей пациента можно узнать об особенностях развития в детском возрасте. После этого им задают такие же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить те факты, о которых больной умолчал.
Наблюдение за поведением больного
Наблюдение за поведением осуществляется не только врачом-психиатром. В стационаре дежурный медицинский персонал ведет специальные дневники, в которых отмечает особенности поведения каждого больного за период своей смены. О больных, не требующих особого внимания, записи делают по мере надобности, что может возникнуть при нарушении режима стационара, возникновении конфликтов с персоналом или другими больными, в случае отказа от еды или видимых внешних проявлениях психических нарушений.
Как правило, врач начинает наблюдение за больным с первого контакта. При возбуждении пациента отмечают особенности его поведения. Такими особенностями могут являться целенаправленные либо бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на происходящее вокруг. В случае заторможенности психиатру необходимо оценить ее степень. Во время беседы с больным отмечают особенности интонации больного, живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, громкая, тихая). На поведении пациента могут ярко отображаться галлюцинации и бред. В случае галлюцинаций больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается. Если у больного развивается бред, то он становится крайне подозрительным и настороженным, может возникать приступ внезапной агрессии по отношению к кому-либо.
ГЛАВА 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО
В связи с внедрением в медицину современных технологий получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений.
С середины 60-х гг. было предложено большое количество разнообразных схем, карт с перечислением симптомов и шкал, в которых выраженность каждого симптома оценивается в баллах. Существуют два основных типа шкал – шкалы самооценки и «объективные».
Шкалы самооценки заполняются самим больным. Такие шкалы предназначены для непсихотических расстройств, например, для больных с неврозами, в которых они дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон) до и после лечения.
«Объективные шкалы» оценки больного заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть проявления каждого симптома – суммарный балл отражает тяжесть состояния. Первая появившаяся в нашей стране шкала объективной оценки, была разработана Ю. Л. Нуллером и И. Н. Михаленко в 1966 г. Для оценки тяжести депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и другая симптоматика.
Психологическое обследование
Психологическое обследование проводится специалистами – клиническими психологами либо врачами, получившими специализированную подготовку по медицинской психологии. Главной задачей является выявление нарушений психических процессов – памяти, восприятия, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личностных свойств в целом. Важны те первоначальные, маловыраженные нарушения, которые могут еще не выявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания также могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Специальные приемы предназначены для обнаружения тех болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, например, скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
Направляя больного на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересующие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях.
Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым заданий вычисляется коэффициент интеллектуальности – «ай кью» (10), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рассматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, глубокому слабоумию, – ниже 50.
Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Один из приемов, используемый для выявления искажения, состоит в том, что из 4-х картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3-х картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й – фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.
Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Возможность их воспроизведения проверяется сразу
(кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память).
Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1–2 определенных букв – учитываются пропуски и ошибки).
Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. В современной практике распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии – черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны специальные приемы, например, шкала тревоги, разработанная Ж. Тейлором. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности.
Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника, имеющего сокращенное название – «эм-эм-пи-ай» – ММР1. С помощью такого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков – патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова-Личко.
Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Зачастую для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне…», «Настоящий друг тот, кто…» и т. д. Применяется также тематический апперцепционный тест (ТАТ) – картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать.
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
ГЛАВА 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические лабораторные исследования в психиатрии входят в комплекс методов общего соматического (терапевтического, неврологического и т. п.) обследования больного. Они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической практике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при ряде психических заболеваний соматическая патология имеет стертые симптомы и с трудом выявляется. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии (помрачение сознания, мутизм, разорванность мышления и речи, недоступность, бред) могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в болезненные высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатии, ипохондрические состояния), могут остаться незамеченными.
Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.
Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость) и большинство методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характеры для психиатрической клиники (определение психотропных препаратов в крови, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, коллоидные реакции для диагностики нейросифилиса).
Значение обнаруженных изменений по тем или иным лабораторным тестам можно определить лишь при тщательном их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами.
Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общим соматическим состоянием (по изменениям крови, спинномозговой жидкости) с целью профилактики и купирования соответствующих осложнений, но и содержания препаратов и их метаболитов в крови для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности больного к тому или иному лечебному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития при лечении им аффективных расстройств. Определение других психотропных препаратов пока остается ограниченным и используется преимущественно в научных целях, поскольку такие исследования требуют специального оборудования и подготовленных кадров, а также четких клинико-фармако-кинетических критериев.
Морфологические исследования крови. У больных регулярно определяют обычные гематологические показатели – число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель и формулу крови. Это особенно важно для выявления инфекционных процессов, состояний интоксикации и своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными средствами. Следует учитывать, что острые психозы вообще могут сопровождаться лимфоцитозом, моноцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом; при хронических болезненных состояниях возможен лимфоцитоз. Для наиболее остро протекающей периодической шизофрении и ее фебрильного варианта характерны лейкоцитоз (преимущественно нейтро-филез в сочетании с лимфопенией) и повышенная СОЭ. При прогрессивном параличе бывают эозинопения и нейтрофилез (при лечении современными методами эти сдвиги могут отсутствовать).
Биохимические исследования крови и мочи используют для изучения различных видов обмена и функционального состояния отдельных органов и систем организма.
К психозам с выраженными изменениями биохимического состава крови и мочи относится фебрильная шизофрения. Для нее характерны изменения по типу стрессовых сдвигов: повышение белка и остаточного азота в крови, колебания от гиподо гипергликемии, гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, повышенное содержание 17-кето-стероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов. Сходные сдвиги можно наблюдать при тяжелых формах психомоторного возбуждения (гипергликемия, повышение содержания кортикостероидов и катехоламинов).
Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксици-рующей функции печени (специальные пробы и определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и другие ферментологические исследования), снижение толерантности к глюкозе, изменения экскреции гормонов и их метаболитов. Их содержание важно определять при выраженных эндокринных нарушениях в клинической картине (расстройства менструального цикла, явления гирсутизма).
Аффективные психозы сопровождаются изменениями биохимических показателей в соответствии с колебаниями основного фона настроения: тенденция к отрицательному белковому балансу, гипергликемия, повышение ряда гормональных показателей (катехоламины, кортикостероиды) характеризуют гипертимии, обратные сдвиги – гипотимии. Исключением могут быть стрессовые сдвиги.
При эпилепсии перед припадком возможны накопление продуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов крови, после припадка – протеинурия.
При алкоголизме наиболее рано нарушается функция печени, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и ферментативные сдвиги. В последующем эти явления становятся более выраженными.
Если для лечения психозов используют инсулиновую терапию, то первостепенную важность приобретает состояние углеводного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том числе при нагрузке углеводами (сахарная кривая).
При длительной терапии литием аффективных расстройств регулярно определяют это вещество в крови больных. Для этой цели применяют различные модификации метода пламенной фотометрии. Они высокоспецифичны и чувствительны, процедура исследования относительно проста. Концентрацию лития в крови определяют 3–4 раза на протяжении первого месяца лечения, 1–2 раза в последующие месяцы, а при ее стабилизации при продолжительном (профилактическом) лечении литием возможен контроль за его содержанием в крови один раз в 3–4 месяца. Это целесообразно тогда, когда применяемая доза препарата обеспечивает содержание лития в крови не более 0,6–0,8 ммоль/л. При таких дозах терапевтический (или профилактический) эффект не сопровождается побочными явлениями.
В процессе лечения психофармакологическими препаратами всех групп необходимо регулярно определять функциональное состояние печени.
Специфическими биохимическими нарушениями сопровождаются и олигофрении. Часто эти показатели имеют решающее диагностическое значение. Для диагностики олигофрений особенно важны исследования некоторых аминокислот.
Для фенилкетонурии характерны повышение содержания фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты. Фенилпировиноградную кислоту в моче обнаруживают пробой Феллинга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчезающая через 5-30 минут). Проба обычно проводится у новорожденного в родильном доме на пеленке или фильтровальной бумаге. Увеличенное в несколько раз по сравнению с нормой содержание в плазме крови фенилаланина обнаруживается бумажной или ионообменной хроматографией либо микробиологическим методом (одним из его вариантов является экспресс-метод Гатри). При лейцинозе (болезни кленового сиропа) наблюдается увеличение (в 10 раз и более) в плазме лейки-на, изолейцина, валина, кетокислот и соответствующее повышение их экскреции с мочой. Для выявления этих изменений исследуют также хроматографические методы или экспресс-пробы. Те же методы применяют для обнаружения увеличения гистидина в плазме крови (в 10-100 раз) и повышения экскреции с мочой имидазолпировиноградной кислоты при диагностике гистидинемии. Повышенный уровень пролина в моче обнаруживается при аргининсукцинурии, а увеличение экскреции цитруллина (в 100 раз и более) – при цитруллинурии; обнаружение в моче гомоцистеина указывает на гомоцистеинурию (в этом случае можно использовать не только хроматографию, но и реакцию с нитропруссидом), а экскреция больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) – на цистатионинурию.
Общая гипераминоцидурия отмечается при ряде олигофре-ний. Ее сочетание с увеличением экскреции индикана и 3-ок-сииндолуксусной кислоты наблюдается при болезни Гартнупа, с уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способности связывать медь – при болезни Вильсона, с глюкозу-рией и фосфатурией – при синдроме де Тони-Дебре-Фанко-ни. Гипераминоацидурия при повышенной кислотности мочи и нормальном содержании аминокислот в плазме характерна для синдрома Лоу.
При некоторых олигофрениях изменяются показатели углеводного обмена: увеличение экскреции галактозы и снижение активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы эритроцитов; повышение уровня фруктозы в крови и моче после нагрузки ею на фоне падения содержания глюкозы в крови – при фруктозурии; увеличение экскреции мукополисахаридов и хондроитинсульфата – при гаргоилизме (мукополисахаридоз, болезнь Пфаундлера-Гурлера).
Серологические реакции крови. Наиболее известная серологическая реакция – реакция Вассермана для выявления нейросифилиса. Часто применяют реакцию Вассермана с неспецифическими антигенами (кардиолипиновый антиген), а также с антигенами из трепонем. Поскольку реакция Вассер-мана в крови может быть положительной и при заболеваниях несифилитической природы, ее часто проводят в комплекте с осадочными реакциями. Они основаны на образовании преципитатов (флоккулятов) при взаимодействии сыворотки больных сифилисом с липидными антигенами. Наиболее распространены реакции Кана и Закса-Витебского, в которых используются очищенные антигены из бычьего сердца с добавлением холестерина. В результате реакции образуются хлопья, интенсивность их выпадения оценивается от – до ++++. Считается специфичной и микрореакция на предметном стекле с кардиолипиновым антигеном, называемая УОШ. (она оценивается аналогичным образом). Для исключения ложноположи-тельных результатов иногда использую РИТ-реакцию иммобилизации трепонем (она основана на наличии в крови больного сифилисом антител, тормозящих в присутствии комплемента подвижность бледных трепонем). Эта реакция оценивается в процентах: до 20 – отрицательная, 21–50 – слабоположительная, 50 – положительная. Реакция весьма чувствительна, ее недостатки – трудоемкость и положительные результаты после практического излечения. Наиболее чувствительна, специфична и демонстративна реакция иммунофлюоресценции (РИФ). В качестве антигена в этом случае также используют трепонемы. Результаты оценивают (от – до ++++) по интенсивности свечения препарата. Ее недостатки те же, что и у РИТ.
В основе реакций на токсоплазмоз лежит реакция связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном. Кроме того, используют реакцию с красителем Себина-Фельдмана, основанную на том, что токсоплазмы при взаимодействии с сывороткой больного, содержащей антитела против них, теряют способность окрашиваться метиленовым синим. Положительным считаются реакции с титром сыворотки не менее 1: 60.
Исследования спинномозговой жидкости. Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до
150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм водного столба, лежа – 100–200 мм водного столба. Объем и давление спинномозговой жидкости увеличиваются при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе, венозном застое. При гидроцефалии объем спинномозговой жидкости может достигать 500 мл. При нарушениях проходимости субарахно-идального пространства (например, опухоли спинного мозга) возможны частичные изменения давления жидкости; их существование и локализация выявляются пробами Квеккен-штедта и Стукея.
Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. При свежем кровоизлиянии или в результате повреждения сосудов во время пункции она приобретает красный цвет (эритрохромия). Желтый (ксантохромия), а также бурый и иногда коричневый цвета обусловлены накоплением продуктов распада гемоглобина и отмечаются в более поздние сроки после кровоизлияний (7-10 дней), при опухолях мозга, венозном застое, блокаде субарахноидального пространства. Зеленовато-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная – для меланом мозга.
Помутнение спинномозговой жидкости может быть обусловлено увеличением числа клеточных элементов в ней (она просветляется после центрифугирования), присутствием микроорганизмов, высоким содержанием фибриногена. Выпадение фибрина на дне пробирки отмечается при гнойных менингитах, а образование фибринозной сетки на поверхности – при туберкулезном менингите.
Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме – 1,005-1,008; повышение до 1,012-1,015 отмечается при воспалительных процессах, снижение – при избыточной продукции жидкости. рН спинномозговой жидкости в норме 7,35-7,8. рН снижается при менингитах, энцефалитах, прогрессивном параличе (в процессе терапии малярией); повышение – при прогрессивном параличе (вне лечения), сифилисе мозга, спинной сухотке, эпилепсии, хроническом алкоголизме. Изменению рН соответствуют сдвиги в щелочных резервах спинномозговой жидкости.
Цитологическое исследование спинномозговой жидкости. В 1 мкл жидкости, полученной при спинномозговой пункции, содержится не более 3–5 клеток (главным образом, лимфоциты); в желудочковой и цистернальной жидкости клеток еще меньше, а иногда они не обнаруживаются совсем. Резко повышенный цитоз (плеоцитоз) характерен для острых менингитов (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мкл). Преобладание ней-трофилов свидетельствует об остром воспалительном процессе, много лимфоцитов находят при хронических воспалениях (например, туберкулезном менингите), а также после оперативных вмешательств; в этих случаях обнаруживаются и плазматические клетки. Эозинофилы встречаются при токсических, туберкулезных и сифилитических менингитах, цистицеркозе, опухолях и субарахноидальных кровоизлияниях. Зернистые шары бывают при опухолях, кистах, процессах, приводящих к распаду мозговой ткани. При злокачественных опухолях могут обнаруживаться и опухолевые клетки.
Химическое исследование спинномозговой жидкости. Большое диагностическое значение имеет определение содержания белка. Наиболее распространен, прост и доступен метод Роберт-са-Стольникова-Брандберга, основанный на выявлении максимального разведения жидкости, при котором в результате взаимодействия с концентрированной азотной кислотой (наслаивание) возникает слабое кольцо преципитации. В норме общее содержание белка в жидкости, полученной при спинномозговой пункции, составляет 0,16-0,3 г/л, в желудочковой жидкости – 0,06-0,16 г/л, а в цистернальной – до 0,2 г/л. Используется также определение с сульфосалициловой кислотой, которая вызывает помутнение жидкости вследствие осаждения белков. В этом случае их содержание определяют после сравнения с эталонным белковым раствором. Экспресс-метод известен как реакция Панди. Определяют помутнение, возникающее при добавлении спинномозговой жидкости к насыщенному раствору фенола (оценка по четырехбалльной системе). Положительная реакция свидетельствует о содержании белка более 0,33 г/л.
Более точно белок определяют спектрофотометрическим и биуретовым методом, методами Лоури и Кьельдаля. Увеличение общего белка спинномозговой жидкости бывает при органических заболеваниях мозга (опухоли, воспалительные и дегенеративные процессы), а также при венозном застое с нарушением циркуляции жидкости (нарушения гемодинамики, опухоли спинного и головного мозга).
ГЛАВА 4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Электроэнцефалография
Регистрация электрической активности головного мозга через неповрежденные покровы черепа – наиболее распространенный метод оценки состояния мозга. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в ряде случаев при органических заболеваниях мозга определять место и наиболее характерные особенности патологического процесса.
Электрические процессы в головном мозге отличаются очень малым напряжением – порядка десятков и сотен микровольт. Только усилительная техника сделала эти процессы доступными для регистрации в клинической практике.
В энцефалографах сложные системы электронного усиления, позволяющие усиливать биоэлектрический сигнал в миллионы раз, комбинируются с регистрирующими приборами в виде осциллоскопов и записывающих устройств. При исследовании электрической активности мозга важно определить соответствующие характеристики не только в состоянии покоя, но и при воздействии различными раздражителями и при так называемых функциональных пробах. Используют мелькающие вспышки света разной частоты и интенсивности, звук различной громкости и высоты, гипервентиляционную пробу и некоторые специальные методы.
Традиционный визуальный и ручной анализ ЭЭГ, когда исследователь на глаз или с помощью элементарных приемов определяет те или иные особенности записываемых кривых, а затем дает оценку электрической активности мозга в целом и отдельных его областей, трудоемок и требует значительного количества времени и не лишен субъективизма. Тем не менее, он остается еще вполне приемлемым для некоторых практических целей.
С начала 50-х гг. XX в. для анализа ЭЭГ стали применяться математические методы и сконструированные на их основе специальные автоматические анализаторы. Кроме того, для анализа ЭЭГ все шире стали применять компьютеры. В этом случае анализ ЭЭГ проходит по заранее составленной программе. Данный метод обеспечивает быстроту, высокую точность и экономичность операций и предоставляет врачу результаты анализа непосредственно по ходу обследования больного.
Основные компоненты и общая частотно-амплитудная характеристика ЭЭГ здорового человека
У здоровых людей ЭЭГ изменяется в широких пределах. Важно определить ту границу, где вариации нормальных ЭЭГ переходят в патологически измененные и должны рассматриваться как отражение нарушений деятельности мозга.
Основные компоненты ЭЭГ подразделяются на ритмические и неритмические колебания. Ритмические биопотенциалы ЭЭГ характеризуются частотой колебаний в секунду, амплитудой и конфигурацией.
Альфа-ритм принимают, в некотором роде, за эталон частоты колебаний, с которым сопоставляют остальные частоты колебаний. По отношению к нему говорят о быстром и медленном ритмах и амплитуде других ритмов. Амплитуды различных волн и в норме переменчивы в зависимости от условий исследования. В частности, амплитуда бета-волн в 4–5 раз меньше, чем альфа-волн. Неритмические волны встречаются в виде одиночных колебаний или их групп. К ним относятся:
1) острые волны-колебания с широким основанием и острой вершиной длительностью от 300 до 400 мс, амплитуда острых волн может быть весьма различной;
2) пики-колебания сходны с мелкими острыми волнами, длительностью 40–20 мс;
3) быстрые асинхронные колебания-колебания потенциала длительностью 10 мс и меньше;
4) так называемая пароксизмальная активность. Под этим термином понимается внезапное появление на ЭЭГ групп или разрядов колебаний потенциалов с частотой и амплитудой, резко отличающихся от преобладающих частот и амплитуд.
Пароксизмальная активность может быть представлена группой острых или медленных волн или различными комплексами волн, например, комплекс «пик и медленная волна».
Классификация ЭЭГ основана на характеристиках ее компонентов. Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека:
1) преобладает альфа-ритм, есть и бета-волны;
2) только альфа-ритм;
3) только бета-ритм;
4) преобладает альфа-ритм, есть и бета, и медленные волны;
5) преобладает альфа-ритм, есть и бета, и одиночные пики. На ЭЭГ взрослого человека есть выраженные различия в деятельности различных областей мозга, так называемые регионарные различия. В частности, альфа-ритм наиболее отчетлив в затылочных отделах мозга, быстрые и медленные ритмы преобладают в передних отделах. Нормальная ЭЭГ в отношении ритмических компонентов может содержать почти все известные ритмы, за исключением дельта-ритма, а если он и представлен, то редкими волнами.
ЭЭГ в том виде, как она регистрируется у взрослого здорового человека, формируется постепенно. ЭЭГ у детей разного возраста имеет особенности. Основная возрастная тенденция развития ЭЭГ – увеличение амплитуды и учащение колебаний основных компонентов.
Частная семиотика электроэнцефалографических феноменов
Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференциально-диагностическое значение, установлены лишь при немногих заболеваниях головного мозга, сопровождающихся психическими расстройствами. Грубые органические процессы вызывают значительные изменения электрической активности мозга. Их сущность сводится к тому, что клеточные элементы нервной ткани (нейроциты) под влиянием тех или иных причин перестают функционировать, отмирают и, следовательно, уже не создают электрических потенциалов. Если такая область достаточно обширна и находится на поверхности мозга в области конвекси-тальной коры, то под соответствующими электродами совсем не будет регистрироваться электрическая активность или в связи с некоторыми свойствами мозга как объемного проводника в этой области будут регистрироваться потенциалы значительно сниженной амплитуды. Тот же эффект возможен тогда, когда нервная ткань замещается соединительной, невозбудимой тканью, не генерирующей электрических потенциалов. Другие изменения ЭЭГ, обусловленные органическими нарушениями мозговой ткани, производны. Они возникают в связи с тем, что среди здоровой ткани находится патологически измененный очаг (рубцовые сращения, опухоль, киста) или инородное тело. Такой очаг иногда чисто механически воздействует на здоровую ткань и раздражает ее. В результате в здоровой ткани возникают высокоамплитудные волны, разряды быстрых колебаний и другие феномены. При анализе ЭЭГ эти признаки дают повод заподозрить патологический процесс в мозговом веществе.
Если опухоль располагается в глубинных структурах, то чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга или преимущественно в тех областях, которые имеют тесные проекционные связи с соответствующей корковой областью.
Когда при поверхностном расположении опухоли установить ее топику относительно легко, тогда ЭЭГ приобретает особо важное диагностическое значение, определяя тактику хирургического вмешательства.
При эпилепсии наиболее отчетливы и характерны нарушения по типу комплексов пик-медленная волна. Эти комплексы часто регистрируются в эпилептическом очаге и, следовательно, позволяют установить его локализацию. Если такой очаг расположен в глубинных структурах, то изменение корковой электрической активности может быть сложным, что затрудняет электроэнцефалографическую диагностику и требует специальных методов исследования с использованием функциональных нагрузок. То же применяют в клинических нечетко выраженных случаях эпилепсии.
Функциональные нагрузки позволяют выявить скрытые нарушения электрической активности. Во время судорожного припадка регистрируются высокоамплитудные медленные волны или комплексы пик-медленная волна, возникающие несколько раньше клинических проявлений припадка и заканчивающиеся вместе с ним.
При сосудистых заболеваниях головного мозга в зависимости от глубины поражения наблюдаются диффузные нарушения регулярности ритмов, появление медленных и острых волн, асинхронных быстрых колебаний, сглаживание региональных различий. При инсульте в острой стадии альфа-ритм отсутствует, преобладают дельта и тета-ритмы, регистрируются острые волны. Резко нарушается биоэлектрическая активность.
Атрофические изменения мозговой ткани вызывают снижение амплитуды биопотенциалов, обеднение их частотного состава. Иногда регистрируется машинообразный альфа-ритм. Реакция на раздражители слабая или отсутствует.
При функциональных психических расстройствах электроэнцефалографическая диагностика не столь определенна и клинически значима. Для диагностических целей ЭЭГ необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания. Особенно это касается неврозов и эндогенных психозов. В этих случаях ЭЭГ помогает создать мнение о функциональном состоянии мозга, пределах его работоспособности и сохранности его основных механизмов, а также направленности соответствующих сдвигов во время лечения. Важное значение приобретает система функциональных нагрузок, метод условных рефлексов, а также специальный анализ электрической активности на основе системного подхода и использования ЭВМ.
Реоэнцефалография основана на том, что ткани мозга проводят электрический ток с определенным сопротивлением, которое зависит от состава ткани и ее кровенаполнения. В зависимости от кровенаполнения сопротивление меняется. Регистрация этого изменения и лежит в основе метода, позволяющего определить тонус сосудов и кровообращение в них. Установлено, что 80–90 % изменения сопротивления обусловлено динамикой внутричерепного кровообращения и лишь 10–20 % – динамикой кровообращения кожных покровов головы. Поскольку РЭГ обусловлена в конечном счете объемными изменениями мозговых сосудов, она несет в себе характеристики, обычно присущие плетизмограмме.
РЭГ используют как для оценки функционального состояния мозга, так и для направленной диагностики состояния здоровья сосудов при всех заболеваниях с нарушением кровообращения, сосудистого тонуса, эластичности сосудов (атеросклероз, гипертония, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли, абсцессы).
Для регистрации РЭГ через ткани пропускают переменный ток 80-150 кГц, сила тока при этом составляет 1-10 мА, сопротивление при прохождении пульсовой волны изменяется в пределах 0,25-2 Ом. Реограф обычно соединяют с усилителями и регистрирующими устройствами электрокардиографа или электроэнцефалографа. Записывают синхронно две или более РЭГ и одно отведение ЭКГ. Наиболее употребительно фронто-мастоидальное, битемпоральное и биокципитальное отведения.
Помимо фоновой РЭГ, исследуют реактивную характеристику сопротивления, используя различные функциональные пробы:
1) пробы, воздействующие на вазорегуляторные механизмы;
2) пробы, изменяющие гравитационно-механические нагрузки в системе кровообращения всего организма;
3) пробы, затрудняющие или облегчающие движение крови в нескольких магистральных сосудах головного мозга. РЭГ анализируют визуально с применением элементарных способов измерения характеристик кривой РЭГ. Можно также использовать автоматический способ измерения с последующей обработкой на компьютере.
Основные характеристики РЭГ здорового человека
Компоненты волны РЭГ:
1) начало волны;
2) начало крутого подъема;
3) конец крутого подъема – вершина;
4) поздняя систолическая волна;
5) инцизура;
6) дикротический зубец.
При оценке РЭГ учитывают форму и время распространения волны каждого отведения, межполушарную асимметрию, а также изменения кривой при функциональных пробах. Сглаженность волны обусловлена уменьшением эластичности стенок сосудов, сокращение времени распространения волны говорит о повышении их тонуса, отношение амплитуды РЭГ к общему сопротивлению под электродами соответствующего отведения отражает объем пульсовой волны, показатель относительного объемного пульса, длительность восходящей фазы, отнесенная к длительности всей волны, служит показателем сосудистого тонуса.
У здоровых людей моложе 30 лет волна РЭГ напоминает треугольник. В возрасте 40–50 лет преобладает горбовидная форма волны. В возрасте 50–60 лет восходящая фаза и вершина становятся более закругленными, но инцизура еще заметна. У лиц старше 60 лет волна аркообразная, дополнительные колебания могут отсутствовать. Межполушарная асимметрия амплитуды 10 % допустима во всех возрастных группах.
Патологическими показателями являются углубление ин-цизуры со сдвигом ее вниз по нисходящей части кривой, значительное снижение или увеличение волн, уменьшение времени распространения реографической волны.
При церебральном атеросклерозе в начальных стадиях появляется некоторая сглаженность кривой и плато на вершине волны. При значительной выраженности этих изменений форма волны становится куполообразной или аркообразной, уменьшает время распространения и амплитуда волны. Все это указывает на потерю эластичности и уменьшение кровенаполнения сосудов.
При гипертонической болезни в транзиторной стадии отмечается смещение дикротического зубца ближе к вершине с тенденцией к образованию плато. Дальнейшее развитие процесса приводит к уменьшению амплитуды волн и закруглению вершин, часто абсолютной вершиной служит поздняя систолическая волна, а дикротический зубец располагается выше изгиба. В склеротической фазе волна становится аркообразной. Применение нитроглицерина в качестве функциональной пробы позволяет в зависимости от глубины процесса получить нормализацию РЭГ через промежутки времени, иногда такой нормализации не бывает.
Головные боли сосудистого генеза в зависимости от патогенетического механизма вызывают разные изменения РЭГ. При мигренозных болях, локализованных преимущественно в одном полушарии, отмечается межполушарная асимметрия с повышением амплитуды на пораженной стороне.
При вегето-сосудистой дистонии в зависимости от механизма регистрируются:
1) плато на вершине волны, хорошо выраженные дополнительные колебания, амплитуда повышена, что свидетельствует о понижении сосудистого тонуса с повышением кровенаполнения и растяжением стенок сосудов;
2) вершина закруглена, дополнительные колебания плохо выражены, амплитуда уменьшена, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов.
При закрытой черепно-мозговой травме и возникновении гематомы на стороне поражения отмечаются уменьшение амплитуды и сглаженность дополнительных колебаний, что указывает на затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При ушибе на стороне контузии регистрируются увеличение амплитуды и угла наклона восходящей фазы волны, углубление инцизуры.
Сотрясение мозга не вызывает асимметрии, в зависимости от тяжести травмы отмечаются изменения, характерные для повышенного или пониженного тонуса сосудов.
В случае кровоизлияния в мозг изменения РЭГ более выражены, чем при ишемическом инсульте, и характеризуются распространением на оба полушария лишь с некоторым акцентом на пораженном полушарии. Амплитуда РЭГ уменьшена, волна уплощена. Нередко наблюдаются явления атонии с резким укорочением нисходящей части кривой и перемещением инцизуры вниз к основанию волны.
Эхоэнцефалография представляет собой метод ультразвукового исследования мозга и применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии. Этот метод позволяет определить и измерять латеральное смещение медиально расположенных структур мозга. Метод Эхо-ЭГ основан на принципе ультразвуковой локации, при которой регистрируются отраженные ультразвуковые сигналы, направленные слева и справа (обычно от височной кости).
Эхо-ЭГ применяется при диагностике опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушениях мозгового кровообращения, контузии и некоторых других заболеваниях мозга.
При различных объемных процессах в одном полушарии (например, при опухолях) величина М-эха будет больше на пораженном полушарии, при атрофических изменениях соответственно меньше. Следует, однако, иметь в виду, что прямой пропорциональности между величиной, например, опухоли и величиной М-эха может и не быть.
Краниография – рентгеновское исследование черепа и его содержимого без применения контрастных веществ. Различают прямые и косвенные признаки. Прямые признаки связаны с процессом обызвествления и присутствием инородных тел. Косвенные признаки – вторичные изменения костей черепа в связи с развитием патологического процесса в мозге. Они бывают общие и местные. К общим относятся усиление пальцевых вдавле-ний, порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка. Местные изменения бывают вследствие непосредственного локального давления на кость объемных образований.
Пневмоэнцефалография. При этом методе вводят воздух или кислород в ликворные пространства мозга и на кранио-грамме определяют состояние желудочковой системы и су-барахноидального пространства головного мозга. ПЭГ используется для диагностики патологических процессов травматического или воспалительного происхождения, опухолей, аномалий развития мозга.
Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить поражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (например, опухоли). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.
Компьютерная томография – рентгенодиагностика, в которой используется послойная регистрация плотности мозговой ткани. Применяется при диагностике опухолей, черепно-мозговых травм, дегенеративных изменениях мозговой ткани и разнообразных внутричерепных нарушениях. Обеспечивает правильную диагностику в 80 % случаев, однако не может полностью заменить ЭЭГ, ПЭГ, Эхо-ЭГ, ангиографию. Некоторые авторы считают компьютерную томографию недостаточно эффективной при малых опухолях на основании мозга, а также не свободной от артефактов, вызываемых движениями больного или неудачной его укладкой при обследовании.
Позитронно-эмиссионная томография основывается на различиях распределения радиоизотопов, которыми «метятся» вводимые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по которым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, а также о кровоснабжении. Полученные данные синтезируются на компьютере. Данный метод является одним из новейших и перспективных диагностических методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.
Фармакологические диагностические методики
Лекарственные препараты используются не только как средства лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их введения и оценки реакции на них.
Барбамил-кофеиновое растормаживание раньше широко применялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не раскрывал.
Внутривенно вводили от 2-х до 8 мл (чаще 4–6 мл) 5 %-ного раствора барбамила и 1–2 мл 10 %-ного раствора кофеина. На несколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям.
Седуксеновый тест – внутривенное введение 20–40 мг седуксена (диазепам, реланиум) в виде 0,5 %-ного раствора – служит для выбора эффективной терапии при депрессии. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (феназепам, амитриптилин); если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.
Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессий. В норме прием дек-саметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной меланхолической депрессии подавление экскреции кортизола надпочечниками под действием дексамета-зона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.
РАЗДЕЛ 4
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Течение и исходы психических заболеваний Течение
Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное и смешанное течение.
Непрерывное течение болезни характеризуется неуклонным нарастанием и усложнением расстройств. Как правило, лекарственной терапией добиваются только остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении процессов зачастую выявляются более сложные расстройства.
Приступообразное течение обусловлено чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступообразного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.
Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.
Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохаракте-рологические черты, например, взрывчатость, склонность к истериям.
Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.
При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).
Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогре-диентного. Такое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, например, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.
Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается, и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.
В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного развития болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.
В инициальном периоде у больных формируются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизодически, например, эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Такие инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.
Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.
Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.
Исходы
Психические заболевания имеют различные исходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например, при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.
При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах головного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуться к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения.
В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.
Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, и в этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях.
Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная ано-рексия, депрессивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации.
Значение биологических и социальных факторов в формировании и развитии психических расстройств
В возникновении психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний. Для примера: при психогенных заболеваниях стартовым механизмом в возникновении расстройств являются социальные факторы: всевозможные конфликты, потеря близких, судебное преследование. Однако при длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые следует рассматривать как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.
Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно выделить две группы психических заболеваний: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.
Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального статусов можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.
Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов – на начальных этапах решающая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, которые в дальнейшем будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием социальных факторов.
Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.
Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактеро-логических реакций и формированию психопатий. Выделяют несколько наиболее типичных вариантов неправильного воспитания:
1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;
2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;
3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;
4) гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными самим себе.
Возрастные периоды и возрастные кризы в формировании и течении психических заболеваний
При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Эти периоды получили название «возрастные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой – появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.
Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество – до 1 года, детство – до 11 лет, отрочество – 12–15 лет, юность – 16–21 год, зрелость – 22–50 лет, обратное развитие – 51–70 лет, старость – 70 лет и старше.
В клинической практике наиболее значимыми являются следующие возрастные кризы: парапубертатный, препубер-татный, пубертатный и климактерический.
Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2-х до 3,5 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «я». Это объясняется тем, что происходит формирование самосознания, ребенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предметов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функций и физическое развитие предъявляют высокие требования ко всему организму, что создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте манифестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.
Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7–8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот период характеризуется совершенствованием моторики, мышления, формированием со-матопсихического самосознания. Недостаточная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъявляемые к ребенку в этот период, могут привести к возникновению невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.
Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12–15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней секреции, типичные изменения, обусловленные половым метаморфозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.
В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции протеста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Моторика становится неуклюжей, движения порывисты, они становятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции.
Следующий возрастной криз – климактерический. В этот период наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе. Менопауза у женщин обычно сопровождается изменением самочувствия, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурноты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжительны, поэтому помощь врача необходима.
В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общественной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психологическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности.
В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психические заболевания или возникать впервые, такие, как маниакально-депрессивный психоз.
ЧАСТЬ II
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
РАЗДЕЛ 1
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ
Общие понятия о чувственном процессе
Ощущение – вид психической деятельности, при котором в результате воздействия предметов и явлений окружающего мира на органы чувств отражаются лишь отдельные свойства данных предметов и явлений. Может восприниматься только запах, цвет или консистенция предмета, а также отдельные звуки или группы звуков какого-то явления. Ощущение является самым элементарным составляющим познавательного процесса.
Под восприятием понимают целостное отражение тех или иных явлений либо предметов окружающего мира, непосредственно воздействующих на органы чувств. Для примера: человек воспринимает апельсин в целом, чувствует запах, тонкость его аромата, видит его цвет. Одним из главных качеств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.
Представление является результатом оживления воспринимаемых ранее, в прошлом, каких-либо образов или явлений. Данная функция психики отличается от восприятия рядом особенностей. Они включают в себя:
1) более обобщенный характер;
2) не столь четко, по сравнению с восприятием, характеризуются определенной фрагментарностью и непостоянством;
3) у различных людей имеют неодинаковую степень яркости;
4) обладают способностью к исчезновению, а также свойствами субъективности и индивидуальности.
Представления сами по себе не обеспечивают человеку сохранение знаний, так как являются только лишь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов. Сохранение знаний является одной из главнейших функций памяти.
В процессе познавательной деятельности представления не могут быть изолированными, так как они группируются и ассоциируются.
Ассоциация в переводе с латинского assodatio означает «соединение». Представляет собой связь представлений, основанную на предшествующем опыте, в результате того, что одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость) другое. Как уже было отмечено, ощущения, восприятия и представления являются частью чувственного познания, также одним из видов ощущения является боль.
Расстройства чувственного познания
Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями, в переводе с латинского языка sensus – «чувство, ощущение», а с греческого pathos – «болезнь». Сенестопатии являются патологическими ощущениями в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, скручивания, жжения, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.
Под адгезией понимают расстройство чувства боли, при наличии данного симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.
Анестезия характеризуется потерей чувствительности, исчезновением ощущений, что может затрагивать как отдельные экстерорецепторы, с появлением утраты тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утраты зрения или слуха с одной или обеих сторон, так и несколько сразу: выпадение слуха и зрения одновременно. При вышеуказанной патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимо тщательное объективное обследование, в первую очередь, неврологическое (при кожной анестезии), так как участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации, а также другие специальные методы обследования.
Гипестезия сводится к понижению чувствительности на внешние раздражители. Звуки воспринимаются приглушенно: свет кажется тусклым, краски – какими-то блеклыми, стертыми.
Гиперестезия характеризуется как обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов – гиперосмия; непереносимость обычных звуков – гиперакузия), так и их сочетания (свет и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.
Под синестезией понимают особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и краски («аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта – Артюра Рембо – гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» – в черный цвет, «е» – в белый, «о» – в голубой.
Синестезии трактуются не обязательно как патологические изменения, они могут встречаться и в норме – у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.
Иллюзии
Под иллюзиями понимают расстройства восприятия, в результате которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики.
Согласно Ясперсу, выделяют также иллюзии невнимания, когда здоровый человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может воспринять ошибочно.
Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего подразделяются на аффективные, или аф-фектогенные, вербальные и парэйдолические.
Аффективные иллюзии развиваются под воздействием сильного чувства аффекта, такого, как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес.
Вербальные иллюзии выражаются в неправильном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (также бывает на фоне сильного чувства страха) угрозы, ругательства, обвинения.
Парэйдолические иллюзии характеризуются такими расстройствами восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются в измененном виде, обычно в причудливо-фантастическом виде. Например, узор на обоях воспринимается как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре – как прекрасный пейзаж.
Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зрительные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.
Галлюцинации
Галлюцинации – это расстройства восприятия, при которых человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит то, что в реальной действительности не существует.
К галлюцинациям не следует относить миражи – явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Среди галлюцинаций выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, а также галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).
Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.
Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («черт», помахивая хвостом, садится на реальный стул), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.
Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими особенностями:
1) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом, в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами);
2) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ;
3) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского– Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что «видение» им «сделали с помощью особых аппаратов».
Слуховые галлюцинации выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.
Наиболее опасными для больных считают императивные галлюцинации, содержание которых несет повелительный характер, например, больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе. Также очень неприятны для больного угрожающие галлюцинации, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже – в адрес близких ему людей.
Также к слуховым галлюцинациям относят комментирующие, при которых больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.
Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы «голосов» или два «голоса» (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом.
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например, поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей. «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов (лилипутские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).
Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, яда), реже – совсем не знакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества».
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.
Висцеральные галлюцинации проявляются чувствами присутствия в собственном теле каких-то посторонних предметов, животных, червей.
Под термином гипнагогические галлюцинации понимают зрительные обманы восприятия, развивающиеся вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценопо-добными, иногда калейдоскопическими. Больной видит гримасничающих, показывающих ему язык, подмигивающих, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических.
Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горячки или какого-то другого интоксикационного психоза.
Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический пример, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Также могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные галлюцинации отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий – тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем.
Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцинаторные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефону – таким образом, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Что вам сообщает по телефону этот голос?».
Изредка внушенные галлюцинации (обычно зрительные) имеют и индуцированный характер: здоровый, но внушаемый, с истерическими чертами характера человек может вслед за больным «увидеть» черта, ангелов, какие-то летающие предметы. Еще реже индуцированные галлюцинации могут возникнуть у нескольких людей, но обычно на очень короткое время и без той четкости, образности, яркости, как это бывает у больных.
Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (иногда и кратковременного, под действием психотомимети-ческих средств). Реже они могут возникать и у здоровых (внушенные в гипнозе) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки) и слуха.
Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.
При наличии галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха необходимо собрать подробный анамнез, провести тщательное обследование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выявляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер некоторых из них (императивных галлюцинаций), присущее психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания (диссимуляция). Нередко общая недоступность, невозможность вступить с больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Так, больные затыкают уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваются, плюют вокруг себя, обнюхивают пищу, что-то говорят, прячутся, могут быть агрессивными, подавленными, растерянными. Немаловажное значение имеет также характер болезни: при острых психозах преобладают зрительные галлюцинации, при длительно текущих – слуховые.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2-х недель (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Дереализация
Согласно К. Ясперсу, дереализация – отчуждение мировосприятий, расстройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством их измененно-сти, чуждости, неестественности, нереальности. При этом самим больным невозможно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «наподобие», «как бы», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все вижу как через толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой».
Дереализационное восприятие окружающего пространства касается как нескольких анализаторов одновременно (изменение слуховых, тактильных, зрительных, вкусовых и других чувств), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается – деревянного или железного; не может различить вкус пищи («все на вкус как трава»).
Нарушения восприятия при дереализации зачастую касаются также пространственных взаимоотношений и измененного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или наоборот).
При сильно развитых дереализационных явлениях может исчезнуть чувство действительности: больной не знает, ел он сегодня или нет, была ли на свидании мать и существует ли она вообще, не может представить себе свою домашнюю обстановку.
Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации.
Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja йprouve) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих – когда-то слышанными. В противоположность этим переживаниям бывает (также очень кратковременно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совершенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.
Эти симптомы довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.
Переживания чувства дереализации могут появляться и у здоровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречаются и при психических заболеваниях. Из дереа-лизационных расстройств у здоровых (также при переутомлении) иногда отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180° (человек не сразу понимает, налево ему идти или направо), что обычно бывает на улице, при выходе из транспорта.
Расстройства схемы тела
Расстройства схемы тела характеризуются нарушением привычных представлений о форме и размерах своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким» или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились». Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей обычно исчезают, больной видит свое тело в привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой.
Обычно расстройства схемы тела комбинируются с мета-морфопсиями – искаженным восприятием формы окружающих предметов. Так, телевизор кажется больному искривленным, ножки стула – зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (мик-ропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются, валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении.
Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.
Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии). От галлюцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие вещи, а не то, чего нет в действительности.
Возрастные особенности расстройств ощущений, восприятий и представлений
Особенности патологии ощущений, восприятий, представлений зависят не только от характера заболевания, клинической формы, остроты и его стадии, но и от возраста больного (детский, подростковый, зрелый).
Сенестопатии могут развиваться у детей с 5-7-летнего возраста, чаще всего проецируются в области органов брюшной полости (хотя могут иметь и иную локализацию), возникают обычно в виде кратковременных эпизодов. Повторяемость таких кратковременных, но неприятных ощущений в области живота, которые ребенок не в состоянии обычно четко описать, может быть первым признаком начинающейся в детском возрасте эпилепсии.
Патологические ощущения в виде сенестопатии у подростков более оформлены, напоминают подобные расстройства у взрослых.
В силу яркости, образности детского восприятия, неразвитости еще второй сигнальной системы у детей иллюзии могут быть и в норме, когда реальное часто переплетается с фантастическим. Детям младшего возраста свойственна склонность к фантазированию, способность одушевлять или воспринимать по-иному реальные предметы, наделять их какими-то особыми свойствами, но в то же время не отключаться от действительности.
При патологическом фантазировании ребенок целиком отрывается от реального мира, он весь в своих болезненных фантазиях.
Кроме того, у детей могут быть и собственно иллюзии как патология, возникающая либо на фоне страхов (аффектоген-ные иллюзии), либо при интоксикации и инфекциях, при де-лириозном расстройстве сознания.
Особенностью детского возраста, касающейся патологии восприятия, является частое «видение» различных героев сказок и мультфильмов. Это касается не только иллюзий, но и галлюцинаций. Дети «видят» «бабу-ягу», «злую колдунью». Другой характерной чертой, свойственной галлюцинациям детского возраста, является преобладание зрительных обманов восприятия (даже при шизофрении, в отличие от этой болезни у взрослых, протекающей преимущественно со слуховыми галлюцинациями).
У детей и подростков могут быть и псевдогаллюцинации в виде гипнагогических. Вышеуказанные возникают чаще всего на фоне болезни, особенно протекающей с помрачением сознания в виде онейроида (шизофрении, инфекции, в том числе интоксикации).
Псевдогаллюцинации в виде гипнагогических могут возникать у детей и подростков и без какого-либо психоза, но при наличии таких черт, как эмоциональная лабильность, впечатлительность, повышенная внушаемость.
Нарушения сенсорного синтеза в виде расстройства схемы тела и метаморфопсий бывают у детей (обычно после 6-7-летнего возраста) при органических поражениях головного мозга различной этиологии.
РАЗДЕЛ 2
РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ
Память – это психический процесс, выполняющий функцию накопления, сохранения и воспроизведения опыта (представлений), чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и самого себя, что обеспечивает дифференцированное его приспособление. Основными функциями памяти являются запоминание (запечатление), сохранение (объем памяти), воспроизведение и забывание. По характеру преобладающей активности память делят на образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и осязательную), двигательную (моторную), эмоциональную и логически-смысловую (словесно-логическую); по характеру целей деятельности – на непроизвольную и произвольную; по продолжительности закрепления и сохранения материала – на кратковременную и долговременную (П. И. Зинченко, Г. К. Середа, 1977).
При запоминании происходит фиксация, закрепление нового путем связывания, консолидации его с ранее приобретенным. Сохранение в памяти ранее воспринятых образов в значительной степени зависит от значения этого материала для личности и участия его в деятельности. В процессе воспроизведения происходит актуализация материала долговременной памяти и перевод его в оперативную память. При этом существенную роль играет узнавание, т. е. воспроизведение чего-то в условиях повторного восприятия. Воспроизведение (репродукция) тесно связано с процессами сохранения материала в памяти и забывания. Последнее больше затрагивает давно воспринятый и не вовлекаемый в активную психическую деятельность материал, однако установлено, что он «не стирается» полностью, а переходит из актуальных в латентные слои запечатления. Забывание рассматривают как результат торможения, в том числе проактивного (со стороны предшествующего возбуждения) и ретроактивного (со стороны последующего возбуждения), и торможения интерферирующими (побочными) воздействиями.
По современным данным, процессы памяти осуществляются при участии не только модально-специфических корковых центров анализаторов, но и неспецифических структур, в том числе образований так называемого круга Пейпеца (гип-покампа, мамиллярных тел, зрительного бугра и поясной извилины), а также ретикулярной формации.
А. Р. Лурия (1974) отмечал, что память – это не простое за-печатление образов, а активная мнестическая деятельность, которая обеспечивается сложной системой совместно работающих отделов мозга. Взаимодействие модально-специфических отделов коры с речевыми зонами обеспечивает включение приходящей информации в смысловую систему языка и в словесно-логическую систему памяти, т. е. переход памяти на более высокий уровень организации. Активная избирательная мнестическая деятельность является результатом функций лобных долей. Стволовые отделы и ретикулярная формация создают необходимые для этого тонус коры головного мозга и оптимальную подвижность нервных процессов.
В закреплении образов в долговременной памяти большое значение отводят функциям синаптического аппарата нейронов, циркуляции возбуждения по нейронально-глиальным функциональным системам, перестройке молекул нуклеиновых кислот в этих гистоструктурах. Установлено, что с раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, затем смысловая память), достигая своего оптимального развития к 20–25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40–45 лет, после чего постепенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового материала. В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запоминание нового и текущих событий, хорошо сохраняется способность воспроизведения впечатлений детства (закон обратного хода памяти, по Th. Ribot, 1881). Длительное время могут сохраняться навыки логически-смыслового запоминания и профессиональные, за счет чего компенсируется недостаточность других мнестических функций.
Мнестические функции колеблются в определенных пределах под влиянием различных факторов повседневной жизни – утомления, недосыпания, эмоций, соматических заболеваний.
Поэтому к врачам нередко обращаются здоровые люди с жалобами на дефекты памяти (забывчивость, затруднение в срочном припоминании). Отмечено, что преобладание механической памяти далеко не всегда сочетается со способностями творческого использования ее запасов, что может быть причиной обращения практически здоровых людей за медицинской помощью.
Классификации расстройств памяти.
1. Гипермнезии.
2. Гипомнезии и амнезии:
1) фиксационная амнезия;
2) ретродукционная;
3) прогрессирующая;
4) ретроградная;
5) антероградная;
6) антеро-ретроградная амнезия.
3. Парамнезии:
1) псевдореминисценции;
2) конфабуляции;
3) криптомнезии (ассоциированные и отчужденные ложные воспоминания).
Гипермнезия (обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни, чаще отрывочных, или улучшением запоминания текущих событий, но неустойчивым. При гипоманиакальных состояниях усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво.
Гипомнезия, или дисмнезия – ослабление мнестических функций. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (например, больной испытывает затруднение при запоминании конкретного нового материала или попытке что-то вспомнить в данный момент). Гипомнезия часто наблюдается при астенических синдромах и сосудистых заболеваниях головного мозга. В клинике непсихотических форм психической патологии явления гипомнезии весьма распространены. Об этом свидетельствуют частые обращения к врачам больных, страдающих неврозами, сосудистыми и другими заболеваниями, с жалобами на забывчивость.
Амнезии занимают ведущее место в клинике психических расстройств при органических заболеваниях головного мозга.
При амнезии больной не может ориентироваться в окружающей обстановке и приспособиться к ней (амнестическая дезориентировка). Наиболее известны следующие клинические формы амнезии:
1) фиксационная (нарушение способности запоминания);
2) репродукционная, частичная, или избирательная (затруднения в воспроизведении либо припоминании отдельных событий), и общая (отсутствие воспоминаний всех событий какого-то прошлого отрезка времени);
3) общая прогрессирующая – нарастающее забывание своих психических процессов и мыслительных операций, затем – расположения событий и фактов во времени, самих событий и фактов, эмоциональных отношений, жизненных навыков и привычек;
4) ретроградная – отсутствие воспоминаний на период, предшествовавший потере или помрачению сознания;
5) антероградная – отсутствие воспоминаний на период после выхода из состояния помраченного сознания;
6) антеро-ретроградная – сочетание двух последних. Парамнезии включают псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии. Относятся к клиническим формам извращения процессов памяти. Это нарушение распределения припоминаемых событий во времени и пространстве (например, перемещение их из далекого прошлого в настоящее, из одних обстоятельств в другие), искажение ранее пережитых реальных событий, их замещение или заполнение пробелов памяти домыслами, фантазиями (фантастическими псевдовоспоминаниями), отчуждение вспоминаемых переживаний от собственного жизненного опыта и наоборот. Наиболее простой и распространенной разновидностью парамнезии являются псевдореминисценции, при которых ошибочность воспоминания касается лишь времени – когда-то реально пережитое вспоминается как недавно происшедшее. При кон-фабуляциях пробелы памяти заполняются вымышленными и фантастическими псевдовоспоминаниями. В случаях крип-томнезии ранее лично пережитое вспоминается как слышанное, виденное или прочитанное (по механизму отчуждения) либо, наоборот, слышанное и виденное вспоминается как лично пережитое (по механизму присвоения). Амнезии и парамнезии в совокупности образуют картину корсаковского амнестического синдрома.
В более легкой форме парамнезии часто встречаются при различных видах церебральной патологии, особенно в сочетании с нарушениями восприятий. К этой категории расстройств можно отнести наблюдаемую в начальной стадии церебрального атеросклероза склонность к повторным рассказам одного и того же с отнесением ранее пережитого то к одному, то к другому времени; описанные ранее явления «уже виденного», «уже слышанного» и «уже пережитого» (ложного узнавания) или «никогда не виденного», а также ложного узнавания незнакомых и неузнавания знакомых людей (положительного и отрицательного двойника). Эти феномены являются доказательством единства процессов восприятия и памяти, нарушения этого единства не только при болезненных состояниях, но и при возрастных изменениях психических функций. Например, пожилые люди чаще повторяются в рассказах, чаще «обознаются», склонны приписывать себе прошлые события.
Исследования патологии памяти свидетельствуют о разной доле участия поражения отдельных структур головного мозга. Так, снижение тонуса коры головного мозга, диффузные органические процессы и поражение подкорково-стволовых структур проявляются в диффузном ухудшении всех мнести-ческих процессов – фиксации, ретенции и репродукции (С. С. Корсаков, 1893; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1974 и др.). Примером этого могут служить мнестические расстройства при астенических синдромах различного генеза, атеро-склеротической деменции и даже корсаковский амнестиче-ский синдром, при котором грубо страдает не только фиксация, но и репродукция. Поражение модальностно-спе-цифических отделов коры головного мозга и соответствующих систем анализаторов ведет к нарушению специфических видов памяти (зрительной, слуховой), ассоциативных зон между ними – к нарушению комплексного запоминания и воспроизведения, а лобных долей – к нарушению произвольной, избирательной мнестической активности.
Виды и свойства внимания Непроизвольное внимание
Непроизвольным называется такое внимание, которое направленно на данный объект без сознательного намерения и усилий.
При непроизвольном внимании возникновение участка с оптимальной возбудимостью в коре головного мозга обусловлено непосредственно действующими раздражителями. При этом поступающий в кору головного мозга новый раздражитель вызывает в соответствующих отделах центральной нервной системы новый господствующий очаг возбуждения, который почти мгновенно затормаживает по механизму внешнего торможения прежний очаг возбуждения, тем самым изменяя на определенный момент направленность психической деятельности.
Наиболее характерными свойствами объектов материального мира, непроизвольно привлекающими к себе внимание человека, являются следующие:
– сила раздражителя;
– контрастность раздражителя;
– величина раздражителя;
– внезапность раздражения;
– длительность раздражения;
– движение раздражителя.
Произвольное внимание
Произвольное внимание отличается от непроизвольного тем, что оно направляется на объект под влиянием принятых решений в соответствии с поставленными целями и, следовательно, требует волевых усилий. Естественно, что без достаточно организованного произвольного внимания невозможно осуществлять длительную и планомерную деятельность.
Обычно принято различать следующие свойства внимания: концентрация (или сосредоточенность), объем, распределение, переключение и устойчивость.
Концентрация (сосредоточенность) внимания
Под концентрацией внимания понимается способность отвлекаться от тех раздражителей, которые лежат вне основной деятельности, умение сосредоточивать внимание на основной задаче и отвлекаться от целого ряда второстепенных моментов.
Физиологической основой концентрации внимания является подкрепление возбуждений в доминирующем очаге и торможение в остальной части коры головного мозга. Концентрация внимания совершается по закону взаимной индукции. Для того чтобы создавалась оптимальная степень концентрации в очаге возбуждения, необходимы нормальные условия для деятельности мозга, нормальное физиологическое состояние его составных частей, особенно корковых клеточных элементов, нормальные взаимоотношения между основными нервными процессами (возбуждением и торможением). Однако наблюдаются случаи, когда воздействие чрезвычайно сильных внешних или внутренних раздражителей приводит к возникновению в коре головного мозга очага с повышенной возбудимостью, что вызывает вокруг него по закону взаимной индукции торможение такой же силы. Это обстоятельство не дает возможности очагу возбуждения свободно перемещаться по коре головного мозга. Следствием этого, с одной стороны, может быть обострение психической деятельности, а с другой стороны – стойкое отсутствие возможности своевременно перенацеливать сознание на другой объект.
Наблюдаются и такие случаи, когда в связи с утомлением или заболеванием в коре головного мозга возникает лишь очаг слабого возбуждения, окруженный зоной относительно слабого торможения. Данное обстоятельство приводит к очень слабой устойчивости очага возбуждения, особенно если при этом действуют очень слабые посторонние раздражители. Следствием этого может быть отсутствие возможности концентрировать внимание на чем-либо определенном.
Объем внимания
Под объемом внимания понимают число объектов, которые могут быть одновременно охвачены нашим сознанием. На основании многочисленных экспериментальных данных установлено, что человек способен одновременно воспринять от четырех до шести объектов. Это зависит от опыта в восприятиях и от того, насколько связаны между собой объекты.
Важнейшим средством для увеличения объема внимания является выработка умения воспринимать предметы комплексами, а именно видеть группу предметов как одно целое.
Распределение внимания
Распределение внимания – одновременное сосредоточение внимания на двух или нескольких объектах и связанных с ними действиях.
Распределение внимания объясняется тем, что многие привычные операции могут управляться участками коры головного мозга, находящимися в состоянии относительного торможения. Другими словами, распределение внимания тесно связано с наличием хорошо организованных навыков, а также привычек, материальной основой которых являются различного рода динамические стереотипы. И. П. Павлов писал, что мы, занятые одним делом, одной мыслью, можем одновременно исполнять другое дело, очень привычное для нас. При этом побочное действие контролируется теми участками коры больших полушарий, где имеются прочные, закрепленные в прошлом опыте временные связи, в то время как основное действие связано с оптимальным участком коркового возбуждения. Человек не сможет одновременно выполнять два дела, если он ни одного из них не умеет делать хорошо, если каждое требует от него обдумывания и внимания ко всем мельчайшим деталям.
Переключение внимания
Вновь обращение внимания с одного объекта на другой называется переключением внимания. Скорость переключения внимания напрямую зависит от подвижности нервных процессов.
Устойчивость внимания
Устойчивым называют такое внимание, которое способно в течение сравнительно длительного времени оставаться непрерывно сосредоточенным на том или ином объекте. Это свойство внимания выступает как одно из наиболее существенных и основных, так как создает человеку возможность детально исследовать те или иные объекты.
Состоянием, противоположным устойчивости, является колебание внимания, т. е. его периодические отвлечения или ослабление.
РАЗДЕЛ 3
РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТА
ГЛАВА 1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (ДЕМЕНЦИЯ)
Расстройства интеллектуальной деятельности – изменение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.
Слабоумие
Различают так называемую деменцию (в переводе с латинского данный термин dementia дословно означает «снижение разума») – приобретенное слабоумие и олигофрению – врожденное слабоумие. По особенностям клинической картины выделяют следующие типы деменций.
Органическая деменция – слабоумие, вызванное сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга. Более подробно различные деменции описаны в соответствующих разделах книги (см. содержание). Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное, лакунарное).
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, разделяют следующие виды деменций: деменция при болезни Альцгеймера; сосудистая деменция; деменции при болезнях Пика, Гентингтона, Паркинсона, СПИДе; неу-точненные деменции.
Тотальное слабоумие обусловливается выраженным снижением всех интеллектуальных функций, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция, а также слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция).
Частичное (дисмнестическое) слабоумие проявляется выраженными нарушениями памяти. Другие интеллектуальные функции поражаются, как правило, вторично. Данные больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.
Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.
Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое и эпилептическое слабоумие.
Шизофреническое (апатическое, атактическое) слабоумие характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, параллельно с тем способности к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.
Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.
Эпилептическое слабоумие проявляется не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи – значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентрическое слабоумие).
ГЛАВА 2. ВРОЖДЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОЛИГОФРЕНИЯ, СИНДРОМ ДАУНА И ДР.)
Олигофрения – наследственное, врожденное или приобретенное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием, в первую очередь, интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации.
Базисные синдромы нарушений памяти и интеллекта
Синдром Корсакова представляет собой разновидность ам-нестического синдрома. Его основой является неспособность запоминать текущие события, так называемая фиксационная амнезия, при частично сохранной памяти на прошлые события. В связи с этим возникает нарушение ориентировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Также у больных развивается дезориентировка в пространстве и окружающей действительности. Также характерным симптомом данного синдрома является парамнезия, проявляющаяся в виде конфабуляций или псевдореминисценций, также могут наблюдаться криптомнезии.
Органический (энцефалопатический, психоорганический) синдром состоит из триады Вальтер-Бюеля:
1) эмоциональная лабильность, эмоциональное недержание;
2) расстройство памяти;
3) снижение интеллекта, включая в свой состав. Больные становятся беспомощными, с трудом ориентируются (прежде всего, нарушается ориентировка во времени, так как постоянно приходится запоминать новые числа), сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспособность, они легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Нередки варианты психопатоподобного поведения органического генеза. Выделяют следующие варианты (стадии) психоорганического синдрома (Шнайдер К.): астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.
Органический (психоорганический, энцефалопатический) синдром может возникать при самых различных заболеваниях: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеротического, сифилитического и иного происхождения); при соматогениях (как следствие заболевания печени, почек, легких); при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, отравлении теми или иными токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофически-ми процессами в головном мозге (например, болезнь Альцгей-мера, болезнь Пика). Сопровождается самыми различными неврологическими расстройствами.
Психоорганический синдром необратим, хотя и может дать некоторое обратное развитие при применении соответствующей терапии, в том числе ноотропными средствами.
Олигофрении – группа стойких непрогрессирующих патологических состояний с различной этиологией и патогенезом, но объединяемых по сходству основной, главной клинической картины наследственного, врожденного или приобретенного в первые годы жизни слабоумия, выражающегося в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и в затруднении социальной адаптации.
Термин «олигофрения», впервые введенный в психиатрическую практику Э. Крепелином, не является единственным для определения описываемых состояний. В настоящее время употребляются также такие обозначения, как «психическая ретардация», «умственная отсталость», «умственное недоразвитие».
Недоразвитие интеллекта – наиболее яркое клиническое проявление олигофрении, но при этом следует помнить, что слабоумие является лишь частью общего психического недоразвития личности, задержки психического развития в целом. Поэтому для олигофрении характерны также различно выраженные эмоциональные, волевые, речевые и двигательные нарушения.
Основное проявление олигофрении – психическое недоразвитие – в зависимости от ее формы может сочетаться с различными физическими, неврологическими, психическими, биохимическими, эндокринными и другими нарушениями. Олигофрении не являются болезнью в полном смысле слова. Это не болезненный процесс, а патологическое состояние – результат когда-то подействовавшей вредности, следствие какого-то давнего болезненного процесса, вызвавшего задержку развития личности в целом и в первую очередь умственного развития.
Для олигофрении характерно отсутствие прогредиентности, что выражается прежде всего в том, что слабоумие олигофренов не нарастает, не увеличивается, не прогрессирует. Наоборот, в большинстве случаев (за исключением самых тяжелых степеней задержки, отсталости развития) при олигофрениях возможно какое-то интеллектуальное развитие. В этом принципиальное отличие олигофрении от деменции – приобретенного в течение жизни слабоумия с его тенденцией к прогрессированию.
Клинические проявления
По уровню психического недоразвития всех страдающих олигофренией вне зависимости от формы заболевания подразделяют на три группы:
1) с наиболее резко выраженным дефектом психического развития (идиотия);
2) со средней степенью (имбецильность);
3) с легкой выраженностью олигофрении (дебильность).
Психические нарушения
Четкой границы между этими тремя степенями задержки психического развития нет. Невозможно, например, провести твердую грань между легкой степенью идиотии и глубокой им-бецильностью или между выраженной дебильностью и легкой степенью имбецильности. Но все же, однако, в наиболее типичных проявлениях идиотия, имбецильность и дебильность имеют ряд существенных особенностей.
Идиотия характеризуется наиболее тяжелой степенью задержки психического развития.
При глубокой идиотии почти полностью отсутствует познавательная деятельность. Такие больные обычно никак не реагируют на окружающее, ничем, даже громким звуком или ярким светом, не удается привлечь или, во всяком случае, сколько-нибудь задержать их внимание. Они неспособны к каким-либо дифференцировкам; часто не узнают даже мать, что здоровый ребенок делает уже в несколько месяцев. Подобное глубокое нарушение познавательной деятельности определяется как неспособность образовывать представления, образовывать новые связи.
Страдающие глубокой идиотией не отличают горячее от холодного, съедобное от несъедобного, все тянут в рот, пытаются сосать одежду, белье, пальцы, иногда засовывая в рот не только пальцы рук, но и ног. Не имеют представления и о глубине и высоте. Больные с тяжелой формой идиотии не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться, пользоваться ложкой, вилкой, неопрятны во время мочеиспускания и дефекации и совершенно не тяготятся этим, не испытывают беспокойства от мокрого белья.
Довольно часто у глубоких идиотов отмечается понижение всех видов чувствительности, в том числе и болевой: они никак не реагируют на повреждения, а нередко, особенно в периоды гневливых вспышек, могут царапать лицо и тело, рвать волосы, кусаться.
Эмоциональные реакции страдающих глубокой идиотией весьма примитивны, такие люди не умеют плакать или смеяться, не могут радоваться, способны лишь к злобно-гневливым вспышкам. У одних эти злобные реакции почти постоянны, у других преобладает вялость, тупое безразличие ко всему, почти полное отсутствие каких-либо эмоциональных реакций.
Двигательные реакции также характеризуются бедностью, малой координированностью, примитивностью. Они поздно и с трудом овладевают умением ходить, делают очень неуклюжие движения, иногда же передвигаются только ползком. Движения их несогласованны, нередко хаотичны, сколько-нибудь сложная координация им обычно недоступна. Характерны для идиотов однообразные, иногда постоянно повторяющиеся движения: монотонное равномерное раскачивание туловища взад и вперед, стереотипные движения из стороны в сторону нижней челюстью, кивательные движения головой, переминание с ноги на ногу.
Речь у страдающих глубокой идиотией полностью отсутствует. Больные не только не понимают обращенных к ним слов, но даже не способны издавать сколько-нибудь членораздельные звуки.
При идиотии средней и легкой степени имеются некоторые проявления познавательной деятельности. Такие больные способны к выработке каких-то (наиболее простых) представлений. Пациенты понимают, что нельзя трогать пламя, опускать руку в кипящую воду, что можно уколоться острым предметом. Эти больные способны не только различать окружающих, но даже привязываться к ухаживающим за ними, проявлять радость при их появлении. Способны усвоить элементарные навыки самообслуживания. Движения их большей частью неуклюжи, но встречаются среди них больные с очень большой подвижностью. Ловко работая руками и ногами, такие больные способны легко влезть не только на дерево, но и на гладко обтесанный столб. При идиотии средней и особенно легкой степени больные не только могут издавать членораздельные звуки, но и запоминать отдельные слова, обычно из повседневного обихода. При этом большей частью отмечаются разного рода дефекты произношения: гнусавость, шепелявость, замены одних звуков другими, пропуски слогов.
Ввиду резко выраженного дефекта психического развития олигофрены в степени идиотии нуждаются в постоянном надзоре и уходе и помещаются обычно в специальные медицинские учреждения.
Имбецильность характеризуется средней степенью задержки психического развития. При имбецильности познавательная деятельность нарушена таким образом, что страдающие олигофренией уже могут образовывать представления, но более высокий этап психической деятельности – образование понятий – для них невозможен или резко затруднен. У них отсутствует способность к абстрактному мышлению, обобщениям. Имбе-цилы не только в состоянии приобретать основные навыки самообслуживания, такие, как одевание, самостоятельная еда, элементарная опрятность, но могут быть приучены и к простейшему труду, в основном путем тренировки подражательных действий. Так, они могут перематывать нитки, помогать в уборке помещения или двора, выполнять какую-то одну операцию, например, при клейке коробок.
Имбецилы понимают простую речь и сами могут усвоить небольшой запас слов. Как и при идиотии, при имбецильности выделяют три степени тяжести: тяжелую, среднюю и легкую с соответственно различными уровнями психического недоразвития. Речь их косноязычна и состоит чаще всего из очень коротких стандартных фраз, из какого-либо существительного в сочетании с простым прилагательным или глаголом.
Усвоение нового удается имбецилам с большим трудом и возможно только в пределах очень конкретных представлений без всякого обобщения. К самостоятельному мышлению имбецилы неспособны, поэтому их адаптация к окружающему возможна только в привычной, хорошо знакомой обстановке. Малейшее изменение ситуации ставит имбецила в затруднительное положение, он нуждается в постоянном руководстве. Имбецилы очень внушаемы. Собственные их интересы обычно крайне примитивны и касаются в основном утоления физиологических потребностей. Они нередко бывают очень прожорливы и неряшливы в еде. Сексуальное чувство их большей частью понижено, но иногда отмечается повышение полового влечения с распущенным поведением.
По поведению олигофрены в стадии имбецильности делятся на две группы: одну из них составляют очень живые, подвижные, активные, другую – вялоапатичные, ни на что не реагирующие, равнодушные ко всему, кроме утоления естественных потребностей.
По характеру всех имбецилов также можно разделить на две группы: очень добродушных, покладистых, приветливых, общительных и злобных, агрессивных.
Несмотря на способность к примитивному труду, имбеци-лы не могут жить самостоятельно и нуждаются в постоянном квалифицированном надзоре. Лучше всего это осуществляется, кроме вспомогательных школ, в учреждениях типа лечебно-трудовых мастерских или в специальных загородных учреждениях.
Дебильность – самая легкая степень психического недоразвития. Нарушения познавательной деятельности у олигофренов в степени дебильности выражаются в неспособности к выработке сложных понятий и вследствие этого в невозможности сложных обобщений, абстрактного мышления или при более легкой степени дебильности – в ограниченности абстрактного мышления. У этих больных преобладает конкретно-описательный тип мышления, им трудно охватить ситуацию целиком, чаще всего они улавливают лишь внешнюю сторону событий. В зависимости от степени дебильности (легкой, средней или тяжелой) эта неспособность к выработке понятий выражена в разной степени, тем не менее, у дебилов всегда можно отметить нарушения абстрактного мышления. Дебилы могут учиться в школе, но усвоение материала дается им с большим трудом. Особенно трудным предметом является для них математика.
Не обладая пытливостью ума, не имея собственных суждений, эти лица обычно легко перенимают чужие взгляды, подчас с необыкновенной косностью придерживаясь их. Запоминая различные правила, выражения, употребляют их шаблонно, при этом любят иногда поучать окружающих.
Не будучи способными к тонкому анализу и обобщениям, страдающие дебильностью (особенно при легкой степени) в то же время могут ловко ориентироваться в обычной ситуации.
При выраженной задержке общего психического развития среди дебильных больных иногда встречаются люди с частичной одаренностью. Эта частичная одаренность может выражаться в великолепной механической памяти без осмысления повторяемого, в абсолютном слухе, в способности умножить в уме крупные цифры, в рисовании, в умении определять по любой задаваемой дате день недели при невозможности объяснить ход этих вычислений.
Характерной чертой дебилов является их выраженная внушаемость, легкое попадание под чужое влияние. Это представляет особую опасность в том случае, когда дебилы, не осмысливая обстановки, становятся орудием в руках разного рода злоумышленников, непосредственными исполнителями преступлений. Такие лица, исполняя чужую волю, могут напасть с ножом, сломать запор, совершить поджог, совершенно не отдавая себе отчета в последствиях своих действий.
Среди дебильных больных довольно часто встречаются личности с усилением примитивных влечений, в частности, сексуальных, с распущенным поведением.
По характеру дебилы так же, как и имбецилы, могут быть или добродушно-ласковыми, приветливыми, доброжелательными, либо, напротив, злобно-упрямыми, агрессивными и мстительными, а по поведению – двигательно-возбудимыми или малоподвижными.
Чрезвычайно важным для олигофренов в степени дебиль-ности является правильная организация труда и быта. При разумном руководстве страдающие дебильностью вполне могут овладеть (и иногда очень хорошо) несложной специальностью. Могут жить самостоятельно, но чаще нуждаются в руководстве и поддержке.
Независимо от степени выраженности психического недоразвития олигофрении подразделяются еще на такие формы, как астеническая, атоническая, дисфорическая и стеническая.
Основными особенностями страдающих олигофренией в астенической форме являются истощаемость, утомляемость, эмоциональная неустойчивость. Для умственно отсталых с атонической формой психического недоразвития характерна неспособность к мотивированному и целесообразному поведению.
Для больных олигофренией в дисфорической форме (довольно редкой) характерны выраженные расстройства настроения со склонностью к агрессии и разрушительным действиям. Олигофрены с наиболее часто встречающейся стенической формой психического недоразвития характеризуются либо уравновешенностью, активностью, добродушием и общительностью («уравновешенный вариант»), либо эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью и неупорядоченным поведением («неуравновешенный вариант»).
Соматические нарушения и неврологические расстройства. Патология развития черепа и мозга умственно отсталых больных
При олигофрениях часто встречаются самые разнообразные пороки развития, особенно выраженные при идиотии и имбецильности. Весьма характерны различные пороки развития черепа, дискрании, обычно сопровождающиеся теми или иными дефектами в строении мозга.
Нередко можно отметить микроцефалию – значительно уменьшенную в размерах голову с явным преобладанием лицевого черепа над мозговым. Лоб у таких олигофренов обычно очень маленький, покатый, что в совокупности с резко выступающим носом иногда придает им сходство с птицей.
Также нередко встречается макроцефалия – большой ги-дроцефалический череп, когда, наоборот, мозговая часть черепа явно преобладает над лицевой, отчего лицо кажется очень маленьким под большим, широким, обычно выпуклым лбом. Довольно характерен выраженный венозный рисунок, особенно на висках. Форма головы при гидроцефалии чаще всего круглая, шарообразная. Иногда бывает пиргоцефалия (башенный череп), долихоцефалия (удлинение черепа в пе-реднезаднем размере).
Кроме того, при олигофрениях могут быть разнообразные неправильности в строении лица, волчья пасть, заячья губа, очень высокое, так называемое готическое небо, уродливые по своему росту и строению зубы, различные поражения глаз, деформированные уши, очень высокий или чрезмерно маленький рост, диспластичность, ожирение, гипо– или гипергенитализм, шестипалость, четырехпалость, синдактилия, различные пороки развития внутренних органов.
Некоторые дефекты физического развития характерны преимущественно для определенных форм олигофрении и имеют поэтому конкретно-диагностическое значение. Большинство физических уродств встречается при многих олиго-френиях, независимо от их форм.
Многообразны и неврологические расстройства, наблюдаемые при олигофрениях. Могут быть симптомы нарушения ликворообращения, парезы и параличи черепных нервов (птоз, нистагм, косоглазие, поражения слуха и зрения, асимметрия лица), разнообразные двигательные расстройства, судорожные проявления, нарушения чувствительности, изменения рефлексов (арефлексия, гиперрефлексия, гипорефлексия), патологические рефлексы, различные трофические нарушения.
При исследовании мозга при олигофрении, особенно в тяжелых случаях, часто обнаруживаются многочисленные аномалии в виде нарушения обычной структуры и величины мозга, несоразмерности отдельных его частей, изменения извилин (отсутствие их – агирия, наличие узких и коротких извилин – микро-гирия), неправильного соотношения белого и серого веществ, отсутствия мозолистого тела, изменений со стороны глии, извращения архитектоники коры, гетерогения серого вещества.
При гидроцефалии обнаруживается чрезмерное скопление спинномозговой жидкости в желудочках (внутренняя водянка мозга) или в подпаутинных пространствах (наружная гидроцефалия). Повышение внутричерепного давления, характерное для гидроцефалии, ведет к уплощению вещества головного мозга.
Встречается также врожденная порэнцефалия – наличие в мозге полостей различной величины и расположения.
Классификация данных психических расстройств, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра умственная отсталость (олигофрения) выделена в особый раздел Р70-Б79, и отдельные расстройства кодируются с учетом нарушений поведения, этиологических факторов, вызывающих умственную отсталость. Также выделены легкая, средняя и тяжелая степени умственной отсталости, которые оцениваются разными кодами, в зависимости от причины, вызвавшей это расстройство, и необходимости использования медико-социальных мероприятий.
Этиология и патогенез
Причины, приводящие к возникновению олигофрении, очень разнообразны и далеко еще не полностью изучены (хотя известно уже более 100 вредных факторов).
Этиологические факторы олигофрении могут быть как эндогенной, так и экзогенной природы, возможно и их разнообразное сочетание, а именно полиэтиологичность психического недоразвития. В своем большинстве причинами олигофрении являются:
1) наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (в частности, недостаточность того или иного фермента) и хромосомные болезни (патология, связанная с так называемой хромосомной аберрацией);
2) разного рода инфекционные агенты, воздействующие в период внутриутробного развития или в первые годы жизни (нейротропные вирусы, бледная спирохета, токсоплазма гондии, менингококки);
3) многочисленные интоксикации (появление в организме матери токсичных продуктов вследствие, например, нарушения функции ее печени или почек, алкоголизм матери, применение различных химических веществ с целью прерывания беременности, гормональные нарушения в организме беременной женщины);
4) действие на женщину в период беременности лучевой энергии;
5) иммунологическая несовместимость тканей матери и плода (в первую очередь – резусконфликт);
6) различные нарушения питания развивающегося организма (общее голодание матери, недостаток в ее рационе тех или иных жизненно важных веществ: витаминов, солей). Особо важное значение имеет кислородное голодание развивающегося мозга;
7) недоношенность беременности, механические травмы во время родов, в меньшей степени вследствие ушибов беременной женщины и полученные в первые годы жизни ребенка;
8) влияние отрицательных социально-культурных факторов. Патогенез олигофрении также весьма разнообразен и зависит не только от характера вредного фактора, его интенсивности и продолжительности действия, но и от того, в какой период развития организма он подействовал. Дело в том, что развивающийся мозг (как и весь организм в целом) характеризуется не только постоянной структурной динамикой, но и динамикой биохимических процессов. Иными словами, идет не только морфологическое, но и биохимическое созревание мозга (в частности, развитие его ферментативных систем). Поэтому разные периоды развития человеческого организма характеризуются существенными особенностями в обмене веществ и различной реактивностью. Если даже при уже созревшем мозге с его максимальной дифференцированностью возможных ответных реакций значительно меньше, чем вредностей (отсюда «типовые ответы»), то это в еще большей степени касается развивающегося, формирующегося, созревающего мозга, «типовые ответы» которого будут зависеть от стадии, периода развития. Поэтому весьма сходные нарушения (например, микроцефалия или водянка головного мозга) могут быть вызваны самыми различными причинами. С другой стороны, одна и та же вредность, действуя на различных этапах развития, может вызывать самые различные аномалии. Например, вирус краснухи, практически неопасный после IV месяца внутриутробного развития, при воздействии в различные периоды первых трех месяцев эмбриогенеза вызывает наряду с поражением мозга преимущественное поражение глаз, сердечно-сосудистой системы или слухового аппарата.
Возникновение сходных аномалий при действии различных вредностей и, наоборот, появление различных пороков в развитии от одной и той же причины объясняются преимущественным воздействием поражающих факторов именно на те процессы морфологического и биохимического развития, которые в этот период протекают с наибольшей активностью. Таким образом, патогенез олигофрении в большей степени определяется не характером вредного фактора, а временем, тем периодом онтогенеза, в который эта вредность подействовала.
В частности, та или иная вредность может подействовать на еще не оплодотворенную клетку – гамету, приведя к так называемым гаметопатиям, либо вызвать поражение зародыша на любом дальнейшем этапе внутриутробного развития: начальном (1-я неделя развития), зародышевом (2-8-я недели развития) и плодном (с 9-й недели развития до рождения ребенка). Иначе говоря, причиной олигофрении – состояния общего психического недоразвития – могут быть гаметопа-тии, эмбриопатии и фетопатии самой различной этиологии.
Наконец, к возникновению умственной отсталости могут привести патогенные воздействия, действующие в перинатальном и постнатальном периодах. В то же время необходимо особо отметить, что значительное число олигофрении возникает все-таки при поражении во время внутриутробного развития. Чем раньше проявится это вредоносное действие, тем большие нарушения нормального онтогенеза – так называемую дисгенезию развития – оно вызовет.
Наиболее грубые пороки мозга и всего организма возникают при поражениях в период закладки, формирования органов и их дальнейшей дифференцировки.
В случаях очень тяжелых поражений может быть внутриутробная гибель плода или нежизнеспособность новорожденного. При более поздних поражениях плода или ребенка в первые годы жизни (чаще всего до 3-х лет) уже не будет грубых уродств или тотальных поражений головного мозга, а все более отчетливыми становятся локальные нарушения, ведущие, тем не менее, к общей задержке психического развития.
Важнейшим фактором, вызывающим поражение мозга, является аноксия. В том случае, когда фактор аноксии имеет большое значение при токсических, инфекционных или травматических поражениях мозга у взрослых, большее значение имеет он при разнообразных вредностях у детей и особенно в период внутриутробного развития.
Кислородное голодание является наиболее распространенным механизмом, приводящим к нарушению развития мозга эмбриона и плода.
Клинико-экспериментальное изучение различных форм олигофрении (Исаев Д. Н.) показало, какие преимущественно патофизиологические механизмы лежат в основе тех или иных клинических расстройств. Так, при астенической олигофрении имеет место недоразвитие или поражение функциональных систем, объединяющих некоторые глубинные структуры (таламус) с корковыми образованиями. Атоническая олигофрения связана с преимущественным нарушением созревания лимбических образований (гиппокамп, миндалины), что обусловливает не только дисфункцию этих структур, но и невозможность формирования лобно-лимбических мотивационных систем. Дисфорическая форма психического недоразвития связана с ранними грубыми органическими поражениями головного мозга. Основным патофизиологическим механизмом стенической формы олигофрении является недоразвитие функциональных систем преимущественно в корковых структурах мозга с меньшим вовлечением в процесс (чем при других формах) подкорковых образований.
Дифференцированные формы олигофрении
Как уже отмечалось, сборная группа олигофрении является следствием таких разнообразных по этиологии и патогенезу страданий, как наследственные и хромосомные болезни, заболевания эмбриона и плода (различной этиологии эмбрио-патии и фетопатии), родовая патология (асфиксии, травмы, кровоизлияния), поражения центральной нервной системы ребенка в первые месяцы или годы жизни (менингиты, ме-нингоэнцефалиты, энцефалиты, травмы).
Не все олигофрении изучены в одинаковой степени, так же как неизвестно пока точное количество их разновидностей. Некоторые олигофрении ввиду недостаточной изученности описываются пока не как отдельные нозологические формы, а лишь как синдромы. Олигофрении с уже известной этиологией определяются как дифференцированные формы.
В нашей стране наиболее принята двухэтапная классификация, по которой учитывается время патологического воздействия, а также качество и тяжесть вредоносного фактора.
По временам воздействия (и, естественно, по определенному сходству патогенеза) этой классификацией выделяются три больших группы олигофрении:
1) наследственные и семейные формы олигофрении;
2) эмбриопатии и фетопатии (поражения эмбриона или плода);
3) олигофрении, вызванные различными вредностями во время родов и в первые месяцы или годы жизни.
Таким образом, все олигофрении с уже изученной этиологией можно подразделить на следующие большие группы:
1) олигофрении вследствие наследственных (генных и хромосомных) заболеваний;
2) олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации) в период внутриутробного развития;
3) олигофрении, вызванные воздействием различных вредностей в перинатальном периоде и в первые месяцы и годы жизни;
4) олигофрении, являющиеся следствием отрицательных психосоциальных влияний.
Олигофрении вследствие наследственных (генных и хромосомных) заболеваний
Эти формы умственной отсталости обусловлены большей частью эндогенными воздействиями в виде наследственных дефектов обмена веществ и хромосомных аберраций. Патогенные факторы здесь могут действовать еще и до зачатия ребенка, когда патология выражается в виде гаметопатии.
Олигофрении в связи с генными болезнями Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Феллинга, фенил-кетонурия)
Среди генных форм умственной отсталости эта форма является наиболее изученной и является следствием врожденной (аутосомно-рецессивный тип наследования) аномалии обмена: нарушения окисления одной из аминокислот – фе-нилаланина. Патология обмена заключается в том, что вследствие ферментативной недостаточности (полное или частичное отсутствие фенилаланингидроксилазы) фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вместо тирозина в организме таких больных образуется фенилпировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпировиноградной кислоты может доходить до двух с лишним граммов.
Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степенью психического недоразвития, чаще всего в виде идиопатии или имбецильности.
В целом психическое состояние страдающих фенилпиро-виноградной формой олигофрении характеризуется вялостью и безразличием, на фоне которых наблюдаются внезапные вспышки раздражительности или злобного недовольства.
Иногда отмечается бессмысленное подражательство окружающим в виде эхолалии и эхопраксии. Часто наблюдаются мышечная гипертензия, различные гиперкинезы, нарушения походки. Могут быть судорожные припадки. Из физических признаков отмечаются нарушение пигментации волос и глаз (светлые волосы и синие глаза), тонкая белая кожа с легким возникновением экзематозных поражений на открытых участках, подверженных действию солнца. Эти нарушения появляются вследствие недостаточности в организме меланина – производного тирозина. Иногда отмечается своеобразный «мышиный» запах.
Нередким явлением может быть нерезко выраженная микроцефалия и непропорционально большая верхняя челюсть с редкими зубами.
Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фе-нилпировиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорожденности. Диагноз устанавливают на основе определения фенилаланина в сыворотке крови и еще проще – фе-нилпировиноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлористого железа при наличии фенилпировиноградной кислоты в ней появляется сине-зеленое окрашивание, исчезающее тем медленнее, чем больше содержится в моче пировиног-радной кислоты. Отсюда и одно из названий болезни – «фенилкетонурия».
Существует несколько проб на фенилпировиноградную кислоту в моче. Наиболее простая – проба Феллинга. Применяются специальные индикаторные бумажки («Рпегших», «Бюрпапр» и др.), при опускании которых в мочу, содержащую фенилпировиноградную кислоту, также появляется зеленое окрашивание. При отсутствии в моче фенилпировино-градной кислоты смесь остается прозрачной.
Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны переводиться на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином. В то же время гидролизат должен содержать достаточное количество триптофана, тирозина, серосодержащих аминокислот.
В последнее время применяется препарат берлофан – гид-ролизат казеина, совершенно лишенный фенилаланина. Ввиду того, что полностью фенилаланин из рациона ребенка исключать нельзя (это незаменимая аминокислота), берлофан дается одновременно со специально разработанными питательными смесями, содержащими необходимое количество фенилаланина.
Применяется также отечественный препарат гипофенат, содержащий смесь аминокислот с пониженным содержанием фенилаланина. Выпускается он в двух видах – с глюкозой и без глюкозы.
Диетотерапию необходимо проводить под постоянным контролем биохимических исследований – определением уровня содержания фенилаланина в сыворотке крови. Резкое уменьшение содержания фенилаланина в крови повлечет за собой нежелательные осложнения в виде анорексии, рвоты, диареи, дегидратации, потери в весе.
Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна сопровождаться исключением из пищи всех продуктов, богатых белками, таких, как любые мясные продукты, рыба, сыр, творог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно калорийной, в его рацион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна проводиться по специально разработанным рекомендациям с учетом различных показаний и, в первую очередь, возраста ребенка.
Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться длительно (до 6–8 лет), что может дать выраженные положительные результаты. Если лечение начато после 3–5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При резко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.
Помимо нарушения обмена фенилаланина, причиной олигофрении могут быть и другие врожденные метаболические нарушения (сейчас их уже известно несколько десятков). К таким заболеваниям относятся случаи психического недоразвития, связанные с галактоземией, цитруллинурией.
Галактоземия обусловлена наследственной энзимопатией, касающейся галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Нарушение метаболизма галактозы (увеличение ее количества в результате недостаточного расщепления) приводит к развитию значительной умственной отсталости. Характерными признаками являются также выраженное увеличение печени и катаракта. Применяется диетотерапия с резким ограничением галактозы.
Цитруллинурия связана с наследственно обусловленной недостаточностью синтеза аргининоянтарной кислоты. В сыворотке крови, спинномозговой жидкости и моче отмечается высокое содержание цитруллина. Олигофрения сопровождается приступами рвоты и аммиачной интоксикацией.
Гаргоилизм (мукополисахаридоз, тип I – синдром Гурлер; болезнь Пфаундлера-Гурлер; мукополисахаридоз, тип II – синдром Хантера) – группа наследственных заболеваний, связанных с нарушениями обмена мукополисахаридов, необходимых для нормального функционирования соединительной ткани.
Помимо поражения нервной системы, прежде всего выражающегося обычно в глубокой умственной отсталости, для гаргоилизма характерны поражения глаз, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (хондроостеодистрофия). Такие больные прежде всего обращают на себя внимание своей внешностью: неправильным строением лица с явлениями акромегалии, неправильной формой ушей, зубов, носа, рта, большим вываливающимся изо рта языком, огромной головой, обычно при карликовом росте. Туловище часто деформировано, позвоночник искривлен, живот увеличен, нередко с пупочной и паховой грыжами, ладони широкие, с короткими пальцами. Отмечаются поражения печени, селезенки, почек, сердца, недостаточность функции щитовидной железы. Наблюдаются помутнение роговиц, катаракта, повышение внутриглазного давления. Нередко поражается слух. Страдающие гаргоилизмом вялые, адинамичные, безразличные ко всему окружающему. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных генеалогических и биохимических исследований (определение содержания му-кополисахаридов).
Лечение пока только симптоматическое – назначение АКТГ, тиреоидина, витамина А.
Мукополисахаридоз, тип III. При данной разновидности мукополисахаридоза выраженная олигофрения сочетается с относительно не существенными соматическими отклонениями в виде некоторых расстройств опорно-двигательного аппарата, увеличения размеров внутренних органов, незначительного помутнения роговицы.
Эти больные отличаются большой двигательной активностью, злобностью и агрессивностью.
Окулодиэнцефалический синдром Барде-Бидля проявляется сочетанием психического недоразвития с ожирением, гипо-генитализмом, пигментарным ретинитом с резким снижением зрения (вплоть до слепоты) и полидактилией.
Синдром Лоуренса-Муна. Кроме умственной отсталости, синдром выражается в наличии пигментной ретинопатии, ги-погенитализме и спастической параплегии.
Черепно-лицевой синдром Крузона. При этом синдроме снижение интеллекта сочетается с характерным видом черепа и лица: конической, башенной и шарообразной формой головы, шишковидным лбом, экзофтальмом и расходящимся косоглазием, гипоплазией верхней и прогнатией нижней челюсти, крючковидным носом. Кроме того, имеется снижение слуха, зрения, обоняния.
Акроцефалосиндактилический синдром Апера. Нарушение психического развития при синдроме Апера сопровождается уродством черепа (сплющенная в переднезаднем размере и вытянутая вверх голова) и синдактилией – срастанием пальцев рук и ног.
Хромосомные болезни
Болезнь Дауна (болезнь Лангдон-Дауна, синдром Дауна, генерализованная фетальная дисплазия, эмбриодия)
Средняя частота болезни Дауна среди новорожденных составляет 0,10 %. Больные с этой формой олигофрении имеют очень характерный внешний вид: круглое лицо с маленьким, часто приплюснутым носом, красные щеки, неправильно посаженные глаза с эпикантусом, толстый, большой язык, видимый в почти всегда приоткрытом рте, редкие зубы, уплощенная в переднезаднем направлении голова (так называемый брахицефальный череп). Помимо этой типичной картины, для страдающих болезнью Дауна очень характерна мышечная гипотония и разболтанность суставов, благодаря чему они легко могут делать такие движения, как, например, закидывания ноги за шею («гуттаперчивость»).
Из других физических нарушений можно встретить корот-копалость, задержку роста, гипогенитализм, вздутие живота вследствие атонии кишечника, акроцианоз, замедленный рост и выпадение волос, особенно у девочек. Часть этих симптомов обусловлена характерными для болезни Дауна эндокринными расстройствами (гипофункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и половых желез). Встречается различная патология зрения (дистрофия сетчатки, нарушения рефракции и цветоощущения).
Психическое недоразвитие при болезни Дауна может быть выражено по-разному, но в подавляющем большинстве случаев речь идет об идиотии или имбецильности и несравненно реже о дебильности. Речь таких больных косноязычна, с небольшим запасом слов, движения неловкие, неточные, мало-координированные, что нередко сочетается со своеобразной неуклюжей резвостью и непоседливостью. Особенностью психического облика страдающих болезнью Дауна является большая склонность к подражательности. При выраженном слабоумии эта подражательность носит характер бессмысленного копирования по типу эхокинезии, в более же легких случаях– сознательного и очень точного повторения жестов, манер, походки окружающих. Особенно охотно такие больные копируют приятные им действия. Кроме тенденции к подражанию, эти больные чаще всего характеризуются добродушием, ласковостью, приветливостью, некоторой эйфорией, хотя встречаются и безразличные – вялые или злобно-раздражительные. Несмотря на то что болезнь Дауна известна более века, впервые была описана в 1866 году, долгое время по поводу ее этиологии существовали лишь различные гипотезы. И только в связи с развитием медицинской цитогенетики было обнаружено, что болезнь Дауна относится к так называемым хромосомным болезням.
Болезнь Дауна является следствием нарушения хромосомного баланса в виде трисомии по 21-й хромосоме (в клеточном ядре вместо обычных двух 21-х аутосом появляется лишняя 21-я хромосома).
Трисомия по 21-й хромосоме и обусловливает те нарушения обмена веществ, которые дают характерную картину болезни Дауна.
Самой частой причиной хромосомной аберрации при болезни Дауна является немолодой возраст матери (наибольшее число страдающих болезнью рождается у матерей в возрасте от 35 до 45 лет).
Олигофрения в сочетании с врожденным ихтиозом и спастическими нарушениями (синдром Рада)
При этой разновидности олигофрении глубокое слабоумие, чаще всего в виде идиотии, сочетается с ихтиозом – ороговением кожи, приобретающей вид рыбьей чешуи (ихтиози-формная эритродермия), и спастическими нарушениями, в нижних конечностях.
Патогенное воздействие могут оказать также такие факторы, как ионизирующая радиация, вирусные инфекции, некоторые интоксикации.
Олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации) в период внутриутробного развития
Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследствие заболевания беременной женщины краснухой в первые 2–3 месяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны различные дефекты глаз: микрофтальмия, врожденная катаракта, изменения сетчатки, колобома. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, из которых наиболее часто встречается незаращение артериального протока.
Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопровождаться судорожными припадками. Вирус краснухи может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда обычное течение заболевания осложняется менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами.
Внутриутробное поражение эмбриона или плода может произойти и при заболевании беременной женщины вирусными инфекциями (например, гриппом).
Олигофрении, обусловленные биологической несовместимостью крови матери и ребенка (резус-конфликт)
Несовместимость по резус-фактору (Шг-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемолитической болезни, следствием чего может быть, наряду с другой патологией, и олигофрения.
Патогенез гемолитической болезни объясняется резус-конфликтом, когда при отсутствии Шг-фактора у матери и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцовскую особенность и становится резус-положительным. В таком случае в организме матери вырабатываются антирезус-агглютинины, что ведет к гемолизу эритроцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической болезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического недоразвития. Наблюдаются также судорожные припадки, поражения слуха, косоглазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.
Олигофрении вследствие токсоплазмоза
Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной токсоплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нарушения развития организма и в том числе задержка психического развития.
Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяжелую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Нередки эпилептиформные припадки и гиперкинезы.
Кроме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с большой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно характерны поражения глаз и кальцинаты – очаги обызвествления в головном мозге.
Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атрофии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидроцефалия, но может быть и микроцефалия. Встречается микрогирия, ге-теротопия серого вещества и т. д. Наряду с очень характерным поражением нервной системы и глаз при врожденном токсо-плазмозе встречаются и различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).
Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза устанавливают на основе:
1) типичной клинической картины (помимо задержки психического развития, чаще всего встречается «триада Сэйбина» – гидроцефалия, хориоретинит и кальцинаты в мозге, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании);
2) данных специального исследования:
а) реакции с красителем Сэйбина-Фельдмана (окрашивание токсоплазм метиленовым синим);
б) реакции связывания комплемента;
в) кожной аллергической реакции.
Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (дара-прим, малоцид, пириметамин) в сочетании с сульфамидными препаратами и добавлением витаминов. Помимо врожденного токсоплазмоза, к олигофрении может привести и заражение этой болезнью в раннем детском возрасте.
Олигофрения при врожденном сифилисе
К задержке психического развития может приводить и сифилис. Психическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, зачастую в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие, как полулунные вырезки на верхних средних резцах, неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, радиарные белого цвета рубчики вокруг углов губ («усы кота»), специфические паренхиматозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка, саблевидные голени, поражения внутренних органов. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симптомы имелись у каждого больного, но сочетание каких-либо из этих признаков с задержкой умственного развития всегда должно настораживать в отношении врожденного сифилиса.
Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давать и негативный результат, что особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.
Специфическое лечение необходимо проводить во всех случаях. При наличии активного сифилитического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе «дистрофическом», при котором имеется лишь результат прошлого нарушения.
Олигофрении на основе эндокринных нарушений
Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопа-тии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых горных районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).
Кретинизму свойственны:
а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом росте с непропорциональным развитием (длинное туловище на коротких ногах), круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом сидит на очень короткой, тоже отечной шее;
б) типичная клиника микседемы;
в) задержка психического развития, выраженная в разной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).
Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухонемота.
Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающаяся в добавлении к пище солей йода.
Олигофрении вследствие родовых осложнений Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод – «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание).
Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые:
а) аноксия – кислородное голодание мозга;
б) механические повреждения.
Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, – очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и к внутричерепным кровоизлияниям.
Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой, в свою очередь, также имеется нарушение питания нервной ткани.
Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации.
Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов, при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек. Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда – характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олигофрении при этом различна – от самой легкой вплоть до резко выраженной.
Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в пост-натальном периоде.
Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь – разного рода асфиксий.
Олигофрении в результате перенесенных в раннем детстве менингитов и энцефалитов
Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше.
Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими механизмами.
Так же, как и при последствиях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфекций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.
Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.
Олигофрении как следствие отрицательных психосоциальных влияний
Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологических вредных факторов и имеют органическую природу. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приводить и отрицательные микросоциальные (семейные условия), неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни, де-привация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма.
Для возникновения олигофрении (в подавляющем большинстве в степени дебильности) имеют значение такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная, и особенно сочетание их. Это выражается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при социальной изоляции семьи, при расстройствах функции основных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необходимые навыки).
Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы. Примером этого могут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) родителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воздействиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные расстройства.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразвития, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.
Определение олигофрении в степени идиотии или имбе-цильности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрении в стадии дебильности.
Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:
а) подробное собирание личного и семейного анамнеза.
При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных подобных больных, как протекала беременность матери, что она перенесла в это время, как питалась, действию каких вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких условиях жил ребенок, что он перенес и т. д. Если ребенок посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении на олигофрению особую важность представляют характеристики этих учреждений;
б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, неврологических и психических нарушений.
При исследовании психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи;
в) лабораторные исследования, применение патофизиологических и психологических методик, а при подозрении на определенные формы – тех или иных специальных биохимических, иммунологических, цитологических и других анализов.
Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:
1) при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации;
2) при выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания.
При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления;
3) при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При педагогической запущенности и выраженной астени-зации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.
При дифференцировании с шизофренией или эпилепсией, развившихся в раннем возрасте, кроме данных анамнеза, также помогает появление симптоматики, свойственной этим болезням.
Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прог-рессирования патологического процесса вообще и слабоумия в частности, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.
К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т. д.
Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.
У олигофренов также могут развиваться параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Возможно сочетание олигофрении с эпилептиформным синдромом.
Профилактика и лечение
Огромное значение имеет предупреждение олигофрении на ранних этапах. Одним из главных моментов профилактики олигофрении является предупреждение инфекционных заболеваний, родового травматизма, охрана здоровья беременной женщины.
Непосредственно лечебные мероприятия при олигофрениях проводятся в двух направлениях:
1) медико-педагогические меры;
2) медикаментозная и диетотерапия.
В ряду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков. Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков. Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны, и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.
Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно, в свою очередь, разделить на два вида:
а) сугубо специфическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении;
б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания.
Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии. Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза.
Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности – на снятие этих симптомов.
При олигофрениях независимо от их формы применяются ноотропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже – глутаминовая кислота и ее производные.
При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум). При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство.
Улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением, что объясняется улучшением кровоснабжения мозга.
При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептических средств.
Лечение олигофрении во всех случаях должно быть комплексным, сочетающим медикаментозное воздействие с медико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией.
Экспертиза
Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально. При су-дебно-психиатрической экспертизе олигофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.
Легкая внушаемость олигофренов может сделать их слепым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и выраженная умственная отсталость его непосредственного исполнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигофрены склонны к совершению правонарушения по собственной инициативе, в таких случаях следует учитывать, отдавали ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуально. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.
РАЗДЕЛ 4
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Под мышлением понимают обобщенное отражение индивидом предметов и явлений в закономерности их связей и отношений. Базовым элементом мышления является понятие. Понятие представляет собой отражение в человеческом сознании наиболее общих и значительных свойств и качеств различных предметов и явлений. Имеются некоторые отличия ощущения, восприятия и представления от мыслительного процесса. При помощи ощущения в сознании человека отражаются свойства предметов и явлений. Благодаря восприятию конкретные явления и предметы человек оценивает в совокупности. Представление помогает человеку воспроизводить образы, воспринятые в прошлом. Примером может служить понятие «дом», которое отражает собой общие свойства самых разнообразных построек любой архитектуры, величины, стиля и месторасположения, также содержит смысл «собственного жилища».
Понятия основываются не только на собственном опыте человека, также они включают в себя опыт предыдущих поколений, закрепленный с помощью языковой культуры.
Мыслительные операции представляют определенную последовательность, состоящую из анализа, синтеза, сравнения, обобщения, а также абстракции и конкретизацию с последующим переходом к образованию понятий.
Процесс ассоциации может нарушаться разнообразными способами в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и исхода заболевания.
Клинические проявления
Расстройства ассоциативного процесса
Ускорение мышления характеризуется ускоренным течением ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их настолько много, что больные, несмотря на довольно быструю речь, все-таки не успевают их высказать. Вышеуказанная речь напоминает шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, то при дальнейшем ее анализе можно найти определенный смысл, чего нет при шизофазии.
При патологическом ускоренном течении ассоциативных процессов также развивается отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекае-мости выражается в «скачке идей», когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.
Возможно развитие нарушений в виде прерывистости ассоциаций.
При замедлении мышления наблюдается бедность ассоциаций, характеризующаяся замедленным течением ассоциативного процесса, его заторможенностью, при котором данные больные жалуются на «отсутствие мыслей в их голове по несколько часов», также они предъявляют жалобы на «пустоту в голове». На вопросы такие люди отвечают чрезвычайно лаконично, односложно, преимущественно только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Больные в таком состоянии ни к кому, ни за чем не обращаются, первыми говорить не начинают.
Патологическая картина мышления проявляется в тугопо-движности мыслительных процессов; их чрезвычайной вязкости, таким больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они заостряют свое внимание на самых незначительных деталях, им каждая мелочь, каждый штрих кажется важным, нужным; они не могут выделить главного, основного, существенного.
К тому же патологическая обстоятельность мышления характеризуется весьма малой продуктивностью, зачастую собеседнику непонятно, что именно больной хотел сказать, какой смысл несла его длинная речь.
Персеверация мышления (регееуегаНо в переводе с латинского языка означает «настойчивость, упорство») характеризуется патологическим застреванием, задержкой внимания на одних и тех же представлениях. Внешне данная патология проявляется повторением, зачастую очень продолжительным, одних и тех же фраз или слов. Как правило, данные больные правильно могут ответить лишь на самый первый вопрос врача. При дальнейшей беседе с ними они однообразно повторяют ту же фразу, реплику либо ее часть.
Вербигерация (речевая стереотипия) характеризуется бессмысленным, зачастую ритмическим повторением одних и тех же слов, фраз или их обрывков.
Паралогичному мышлению свойственно отсутствие в мыслительной деятельности логической связи. При этом больные делают такие выводы, которые не только не закономерны, но часто совершенно нелепы. Они могут утверждать, «что не хотят есть и потому не научились играть на скрипке» и т. д.
Резонерство проявляется наклонностью к пустым, зачастую ненужным рассуждениям. Про таких больных обычно говорят – «очень много слов и мало мыслей». Данная патология мышления характеризуется отсутствием конкретики, целенаправленности, малой продуктивностью.
Разорванность мышления характеризуется отсутствием связи в речи больного. Как правило, она представлена отдельными мыслями, даже отдельными словами, в связи с чем речь таких больных окружающим кажется совершенно не понятной, лишенной всякого смысла, зачастую ее называют словесным салатом.
Вышеперечисленные расстройства мышления (паралогич-ное мышление, резонерство и разорванность мышления) являются характерными для шизофрении.
Бессвязность мышления (синоним инкогерентного мышления) характеризуется абсолютной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Кот, телефон, мне очень жарко, березка, всего хорошего». Инкогерентность мышления с первого взгляда может напоминать разорванное мышление, однако главное отличие состоит в том, что разорванное мышление возникает на фоне ясного сознания; инкогерентное мышление всегда является результатом помрачения сознания по типу аментивного синдрома, аменции.
Символическое мышление присуще не только патологическому, но и нормальному мышлению. Оно отражает общепринятые идеи, которые напрямую связаны с той или иной реальной тематикой, такой, как символика гербов, математических знаков, различных символических рисунков в виде сердца, пронзенного стрелой.
Патологический символизм характерен больным шизофренией, данная патология мышления сугубо индивидуальна и полностью непонятна окружающим людям. Символизм таких людей может касаться как отдельных слов, так и общего мышления об окружающем мире, также больной может воспринимать символически и речь окружающих.
Больные с символическим мышлением зачастую придают особый смысл самым простым и обыкновенным вещам, например, желтый цвет обоев в чьей-то квартире символизирует для них то, что в ней живут ненадежные, склонные к изменам люди; слова «хороший аппетит» говорят о том, что этот человек «сживет со света всех ему неугодных».
При более развитых изменениях мышления речь таких больных состоит из одних им понятных символов, зачастую неологизмов (употребление новых, ни на что не похожих словообразований; больной при выражении удовольствия может сказать «блюм-блям», а при недовольстве кем-либо «крыси-брыси»).
Наиболее характерным примером символического мышления служат рисунки, стихи, а также любое другое творчество больных. Автор широко известной пьесы-сказки, страдавший шизофренией, создал образ Синей птицы, ставшей затем для всех людей символом недосягаемого, призрачного счастья.
Сверхценные идеи
Патологическое мышление зачастую выражается в таком феномене, как сверхценные идеи – гиперквантивалентные идеи, т. е. мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, однако приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Данное мышление характеризуется большой эмоциональной насыщенностью, сильно выраженным эмоциональным подкреплением. Так, автор, в реальности пишущий стихи, возможно, удостоившийся за свои труды похвалы, может начать думать, что он необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами.
Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.
Человек, имеющий небольшой косметический недостаток, например, слегка оттопыренные уши, считает, что это – трагедия всей его жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что все его неудачи связаны только с этим «уродством». Или человека кто-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание направлены только на это, он уже и в самых безобидных действиях видит только одно – желание ущемить его интересы, вновь задеть его. То же может касаться и сутяжничества, проявляющегося в склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция, куда вначале жаловался такой сутяга, не признавшая его «правоты», сама становится объектом очередной жалобы. Сверхценные идеи обычно свойственны психопатическим личностям.
Бредовые идеи
Наиболее качественно выраженным расстройством мышления является бред.
Бредовые идеи – неправильные умозаключения, ложная убежденность, не соответствующие действительности. От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим:
1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни;
2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;
3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны;
4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Просто заблуждающийся человек при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений. Никакими фактическими доказательствами бредового больного разубедить не удастся. По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие группы:
5) бредовые идеи преследования;
6) бредовые идеи величия;
7) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
Бредовые идеи преследования
Бред отношения заключается в патологическом убеждении человека, что все имеет к нему отношение: окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные перестают посещать общественные места, пользоваться общественным транспортом, ходить в театр или на лекции, так как убеждены, что стоит им только появиться, как все тут же замечают их, насмешливо улыбаются, как-то подозрительно смотрят, плохо говорят о них. Разновидностью бреда отношения является бред особого смысла (особого значения). При этом самым обычным вещам больные придают особое значение, видят в них особый для себя смысл.
Больная, увидев на столе журнал с фотографией тигра в клетке, убежденно заявляет: «Все понятно. Специально положили эту картинку, чтоб подсказать, что скоро переправят меня в тюрьму».
Сенситивный (в переводе с латинского зешШуш – «чувствительный») бред отношения формируется на основе таких особенностей личности, как застенчивость, впечатлительность, ранимость, мнительность.
Бред отравления заключается в болезненной убежденности человека в том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды, считая, что ему постоянно в пищу подсыпают яд, не принимает лекарств.
Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством, атомной энергией, влияя таким образом на его мышление, поступки, вызывая у него сексуальное возбуждение.
Бред преследования в собственном смысле означает патологическую убежденность в том, что «преследователи» находятся в непосредственном окружении больного, ходят за ним по улице, подстерегают его под окнами дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику.
Бред материального ущерба характеризуется ложной убежденностью в том, что окружающие постоянно обворовывают больного, крадут его вещи и деньги, носят его одежду, получают за него его зарплату, портят его имущество, морят его голодом. Бред материального ущерба наиболее типичен для психозов старческого возраста.
Бред порчи, бред околдования
У больного человека появляется убежденность в том, что он стал жертвой колдовства, «на него наложили заговор», «дали выпить какого-то зелья», «сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни.
Бред обвинения состоит в болезненном убеждении, что окружающие обвиняют человека в каких-то неблаговидных поступках, считают вором, насильником, клеветником, а он «никак не может доказать свою невиновность», ему «все равно не верят», либо больной без конца обращается к окружающим со словами: «Я никогда не писал анонимок, умоляю вас, поверьте мне, ну почему мне никто не верит», такой бред наиболее характерен для пресенильных психозов.
Бред ревности – больной или больная немотивированно ревнуют жену или мужа, без всякого повода убеждены в супружеской неверности, они в самых невинных вещах видят «неоспоримые доказательства» своей правоты. Бред ревности может встречаться при различных заболеваниях, в частности, при алкоголизме.
Бредовые идеи величия
Бред изобретательства. Больной уверен в том, что он сделал выдающееся открытие, изобрел вечный двигатель, открыл причину рака, нашел средство для максимального продления человеческой жизни, изобрел «эликсир вечной молодости». Близок к этому бреду и бред реформаторства, когда больной убежден, что «открыл идею преобразования мира».
Бред высокого происхождения заключается в убежденности больного, что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды, «последний отпрыск дома Романовых», а «те, кто считается сейчас родителями, всего лишь воспитатели», «подставные лица», «родители в условном смысле».
Бред богатства заключается в убежденности больного, что он «владелец несметных сокровищ», «обладает всеми золотыми запасами на земле», «ему ничего не стоит подарить каждому по миллиону долларов».
Любовный, эротический бред заключается в том, что больной или больная твердо убеждены в необыкновенно сильной любви к ним какого-то человека, возможно, даже и незнакомого, который «безумно любит его на расстоянии». Такие больные настойчиво добиваются встречи с «возлюбленным» или «любимой», буквально преследуют их, все поведение окружающих и особенно «предмета любви», по их мнению, подтверждает правильность их мысли: «Он делает вид, что мы незнакомы, потому что оберегает меня от нападок своей нелюбимой жены», «Она специально надела красное платье, чтобы показать, как сильна ее любовь ко мне», «Он специально женился, чтобы не бросить тень на мою репутацию».
Нелепый бред величия (так называемый мегаломаниче-ский). Такие больные утверждают, что «все дети на земле родились от него», «все книги, какие в мире есть, написал я, но только под разными именами», «я один могу сразу съесть десять быков». Данный вид бреда характерен для прогрессивного паралича.
Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред)
Бред самоуничижения, самообвинения, виновности – весьма близкие по клиническому содержанию патологические идеи о своих мнимых ошибках, несуществующих грехах, несовершенных преступлениях («я в жизни не сделал ничего хорошего», «я не на что не годный человек»). Данные больные очень часто уверены, что своими ошибками и поступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в тягость», «объедают окружающих». Для них характерно также ожидание наказания, убежденность в его необходимости или неизбежности («нет такой кары, которая бы соответствовала моим проступкам»). Подобные бредовые идеи особенно характерны для больных с пресенильными психозами.
Ипохондрический бред выражается в ошибочных умозаключениях по поводу состояния собственного организма, болезненной убежденности в наличии заболевания (рак, сифилис, СПИД, «воспаление всех внутренностей», нарушение обмена веществ), поражения всего организма или отдельных частей тела («кровь сгустилась, в сердце какие-то тяжи и пробки, скоро уже придет полный конец», «весь мочевой пузырь поражен, моча даже не идет»). Иногда больные утверждают, что они уже не существуют, у них нет желудка, нет кишечника («у меня уже нет желудка, да и кишечник весь сгнил», «сердце перестало работать, печень исчезла», «почки насквозь прогнили»). Такая разновидность ипохондрического бреда носит название бреда отрицания, или нигилистического бреда.
Реже бредовое отрицание касается не собственного организма, а внешнего мира: «все погибло», «солнце погасло», «земля провалилась».
У одного и того же больного может быть либо одна бредовая идея, либо сразу несколько (одновременно существование бреда величия и преследования). Также один вид бредовых идей может переходить в другой – трансформация бреда.
Индуцированное бредовое расстройство
Индуцированный бред проявляется в том, что близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи. Такое «прививание» болезненных взглядов бывает обычно при следующих условиях:
1) тесное совместное проживание, постоянный контакт с душевнобольным;
2) заболевший всегда пользовался большим авторитетом, безграничным доверием и сильной привязанностью, был умнее и образованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи; наличие у индуцируемого таких особенностей, как внушаемость, ограниченность, а в ряде случаев даже дебильность;
3) медленное развитие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора».
По своему содержанию индуцированный бред может быть любого содержания, зачастую это бред преследования.
Индуцированный бред встречается нечасто и обычно непрочен, он быстро и бесследно исчезает при разъединении с больным человеком.
Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а у нескольких человек. Этот факт был одной из причин широко распространенных в Средневековье так называемых психических эпидемий.
Также индуцированный бред называют подражательным помешательством (Яковенко В. И.).
Конформный бред
Конформный бред представляет собой одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически больных (матери и дочери).
Особенности формирования бредовых идей
Независимо от клинического содержания, все бредовые идеи делятся на две основные разновидности: первичный бред и бред чувственный (образный).
Первичный бред возникает вследствие нарушения логического познания, патологической интерпретации действительности, при этом чувственное познание практически не нарушается.
При построении первичного бреда, основанного на субъективной логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их очень избирательно: берется только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему развитию бреда, в то время как все контрфакты игнорируются и отбрасываются.
Первичный бред очень стоек и является системой последовательных построений, все более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся. Примером первичного бреда может быть бред реформаторства, любовный, изобретательства, а также любой другой. Для больных с первичным бредом характерно то, что они довольно долго сохраняют внешне правильное поведение и трудоспособность и какое-то время этот бред не сопровождается другими психическими расстройствами.
Первичный бред может касаться и прошлого больного (так называемая бредовая ретроспекция). Например, больной, давно похоронивший любимую жену, постепенно «путем постоянного сопоставления разных фактов и их анализа» пришел к выводу, что жена была ему неверна, «развратничала и изменяла с моим же другом». Сформировавшийся бред ревности был у больного очень стоек и имел яркую тенденцию к про-грессированию за счет «припоминания и сопоставления» все новых фактов «неверности» жены. Чувственный бред возникает при нарушении преимущественно чувственного познания. В его составе преобладают яркие образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов, грез.
В отличие от первичного бреда, который какое-то время может быть единственным психопатологическим образованием, чувственный бред сразу же возникает в сопровождении ряда иных расстройств в виде галлюцинаций, страха, тревоги, психомоторного возбуждения.
Чувственный образный бред чаще всего возникает остро, как какой-то этап развития болезни, что, однако, не исключает возможности его протрагированного варианта (Снежнев-ский А. В.). Нередки такие симптомы, как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симптом положительного и отрицательного двойника.
Такие расстройства, часто сопутствующие друг другу или перемежающиеся, заключаются в том, что все окружающее имеет для больного какой-то особый, чаще угрожающий или даже приятный смысл: больной не в больнице, а в тюрьме, театре, в какой-то другой стране; люди вокруг специально для больного что-то разыгрывают, представляют, «инсценируют»; больной «узнает» во враче подругу своей матери, в одной из студенток – когда-то отвергнувшую его девушку. Чужие люди «подстраиваются» под родных и близких, например, незнакомый больному человек воспринимается как «принявший облик» его деда, так называемый симптом положительного двойника. При этом родные и близкие кажутся чужими, но подстраивающимися под родных и знакомых, например, пришедшую на свидание мать больной воспринимает как чужую женщину, лишь загримированную под мать, – симптом отрицательного двойника. Чувственный бред имеет различное по своей клинической фабуле содержание (бред преследования, бред особого смысла, особого значения, бред величия, одним из его проявлений может быть фантастический бред. Близок к фантастическому бреду экспансивный бред – еще одна разновидность чувственного бреда, это «как бы бесконечное фантазирование вслух» (Снежневский А. В.).
Основные бредовые синдромы Паранойяльный синдром
Данный синдром характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный.
Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из вариаций такого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического – разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма.
Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Кле-рамбо, тесно между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, связаны с бредом воздействия, явления психического автоматизма, а также входящие в состав синдрома нарушения «чувство овладения» (больным «овладели») и так называемый синдром внутренней открытости. Последний очень тягостный для больных, поскольку заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Возможны такие симптомы, как «эхо мыслей», «громкое звучание мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат).
Выделяют две разновидности синдрома Кандинского– Клерамбо:
1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представлений);
2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование патологии сферы мышления).
Синдром Кандинского-Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-органическую природу. В таких случаях он чаще всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен.
Парафренный синдром. Этот синдром состоит из систематизированного бреда преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышенным настроением.
Синдром Котара чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия. Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.
Синдром дисморфомании характеризуется обычно триадой (Коркина М. В.), состоящей:
1) из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «уши, как лопухи»);
2) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода»);
3) пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.
Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже – сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например, несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции. Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований.
Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их форма может переходить в другую. Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского-Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.
Навязчивые состояния
Обсессии – навязчивые состояния, переживания, при которых у человека без его воли развиваются какие-то мысли, страхи, сомнения, действия, влечения. Несмотря на критическое отношение к данным проявлениям, избавиться от них человек не в силе. Навязчивые состояния не обязательно служат проявлением болезни, зачастую встречаясь и у здоровых людей.
Разделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровождающиеся эмоциональными переживаниями: тревогой, страхом, эмоциональным напряжением.
Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли, навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия.
Навязчивые идеи заключаются в появлении совершенно не нужных мыслей (мысли-паразиты), например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке. Понимая всю нелепость таких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек, тем не менее, избавиться от них не в силах.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например, в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги.
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное поти-рание рук и др. В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.
Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения. Наиболее распространенный вид данного рода навязчивости, встречающийся у здоровых людей – мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться.
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал.
Навязчивые страхи – фобии. Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное, страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами. Фобии так же, как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к расстройствам мышления. При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутствует такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх.
Особую группу составляют нозофобии – навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифи-лофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти – танатофо-бия). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого нового приступа сраха.
Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от СПИДа».
Агорафобия (боязнь открытых пространств). В настоящее время данный термин употребляется широко и включает не только страх открытых пространств, но и близких к нему ситуаций, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место. Этот страх, кроме того, включает различные ситуации: выходить из дома, оказаться в толпе, ездить в городском транспорте, поезде, летать самолетом без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними.
Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из вагона и получить помощь. Часто одна мысль, что можно оказаться в такой ситуации, вызывает страх и вегетативные расстройства.
Часто возникновению агорафобии предшествуют панические атаки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами: сердцебиением, затрудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей ситуацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.
Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в своего единственного ребенка. Подобно навязчивым желаниям, влечениям, контрастные навязчивости также никогда не реализуются.
Социальные фобии – страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на людях, публичных выступлений, общений с противоположным полом, и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.
Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.
У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвлечение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающими, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаивающих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины на асфальте, не произносит определенные цифры.
Обсессивно-компульсивные расстройства. Основной особенностью этих расстройств являются обсессивные мысли и компульсивные действия.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой такие поступки и действия, выполнение которых направлено на предотвращение событий, опасных для больных или их близких. Больной понимает бессмысленность действий, но повторяет их вновь и вновь. При сопротивлении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение. В отличие от бреда, навязчивости могут быть и у здоровых людей. Для примера: многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, какой-то мелодии. Способствуют возникновению навязчивостей у здоровых людей недосыпание, переутомление, астенизация.
Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых состояний
У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологическое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой. Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного сознания, преимущественно делириозного, и связан тематически с яркими иллюзиями и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением сознания. Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих родителей, при этом собственные родители воспринимаются как чужие люди, а настоящие родители либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица.
У подростков может быть уже вполне сформированная бредовая система, например, бред физического недостатка, бред отношения, бред физического недостатка характерен и для юношеского периода (нередко подростковый и юношеский возраст в целом определяют как адолесцентный).
Для среднего возраста жизни человека характерен бред ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.
В пресенильном возрасте гораздо легче, чем в ином, возникают бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред мучительного бессмертия, бред гибели мира, бред отрицательного величия. Также для сенильного возраста характерен бред материального ущерба.
Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной сфере – разного рода тиков, онихофагии – навязчивого стремления грызть ногти (обычно после 5 лет), трихо-тилломании – навязчивого стремления выдергивать волосы (подчас вплоть до образования значительных плешин) с возможным последовательным их заглатыванием.
В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте – страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх потерять родителей. Такого рода страхи нередко возникают после напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра фильма с соответствующим сюжетом. Навязчивые мысли развиваются только с подросткового возраста.
РАЗДЕЛ 5
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ
В современной психологии существует очень много определений понятия «личность». Однако в таких медицинских дисциплинах, как психотерапия, психологическая коррекция, психологическая диагностика, широко используется терминология личности с позиции «психологии отношений», созданной психиатрами и психологами А. Ф. Лазурским и В. Н. Мя-сищевым, согласно которой данный термин трактуется как система либо совокупность отношений к окружающему миру, прежде всего социальному, а также к самому себе.
Основой личности является характер, который определяется наследственной предрасположенностью, однако окончательно формируется под влиянием воспитания и может искажаться при неблагоприятном воздействии различных факторов (от хронической психической травматизации личности до органических поражений головного мозга).
Преморбидные типы личности
Преморбидный тип личности обусловливает ее базисные черты, тип характера до того момента, как возникло психическое расстройство. Такой тип описывается со слов самого больного или его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа крайне необходима для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации различных психических расстройств, так как риск развития отдельных психопатологий неодинаков при разных типах.
Самой известной из разработанных систем типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» знаменитого немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основу данной типологии личностей заложены варианты акцентуации характера, а именно чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В отличие от психопатий и расстройств личности акцентуированные личности расцениваются как крайние варианты нормы. В большинстве развитых стран к ним можно отнести более половины популяции.
Согласно К. Леонгарду и А. Е. Личко, существуют следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера.
Гипертимный тип. Лица с данным типом акцентуированной личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, неограниченной энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Такие люди стремятся к независимости и самостоятельности, однако тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем, они чрезвычайно находчивы, умеют изворачиваться и ловчить, в то же время плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; неразборчивы в выборе знакомств. Увлекаясь чем-то новым, они не доводят начатого до конца. Такие личности склонны к переоценке своих возможностей и способностей, неоправданно оптимистичны в отношении будущего, плохо справляются с работой, требующей усидчивости и аккуратности.
Циклоидный (аффективно-лабильный) тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, падение работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти периоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Длительность периодов – от нескольких дней до нескольких месяцев.
Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зависят самочувствие, работоспособность, общительность и отношение ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склонны к невротическим реакциям, искренне привязываются к тем людям, от кого видят заботу и понимание. Отмечается большая потребность в эмоциональных контактах, сопереживании.
Сенситивный (тревожный) тип. Характеризующими чертами таких личностей являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В незнакомой обстановке, среди посторонних людей они робки и застенчивы и, наоборот, общительны и открыты лишь с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувство долга, ответственности. В связи с чем такие личности в себе замечают множество недостатков, затем стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут раскрыться их действительные способности, а именно в той области, где они слабы, например, робость и застенчивость стараются преодолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное отношение к себе окружающих.
Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склонность к рас-суждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за свое будущее и будущее своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нерешительность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже принято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.
Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость таких личностей сопровождается внешней сдержанностью, а иногда и холодностью. Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживается также недостаток интуиции – неумение понять чужие переживания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе. Внутренний мир, заполненный увлечениями и фантазиями, становится родной стихией для таких людей. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.
Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Для таких типов личности характерным является склонность к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и, как результат, необходимым поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аффекты сильны и продолжительны, больные во время них способны доходить до безудержной ярости. Также сильно выражены инстинкты, в частности, сексуальное влечение, которое сочетается с сильной ревностью, а иногда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение таких людей отличается тяжеловесностью, тугопо-движностью, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.
Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. С этим же связаны претензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отношении своего будущего. Хорошие актерские способности позволяют вводить в заблуждение доверчивых людей. Нередко приписываемая истерои-дам внушаемость весьма избирательна – распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними. Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разочаровались» в прежних.
Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают – ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются – сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольствия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие развлечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами, стараясь тем самым убежать от трудностей, неприятностей и испытаний.
Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей среды». Их жизненное правило – думать, поступать, жить, как привычное для них окружение. В связи с чем они полностью оказываются продуктом своей микросреды, в хорошем окружении это неплохие люди, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, предпочтением всегда идти привычным путем, действовать по затверженным трафаретам. Другой чертой является поразительная некритичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.
Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть промежуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоидный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вследствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваются черты другого типа (например, воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в окружении способствует прикреплению некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).
Расстройства личности
Психопатии, или патологии личности, более подробно описываются в части 3 разделе 4 данной книги, а также приводится характеристика для каждого случая, в частности, при различных нарушениях психики. Такие расстройства бывают конституциональными – предрасположенными наследственностью, либо формируются вследствие длительного неблагоприятного влияния окружающей среды в детстве или подростковом возрасте.
Патологическое развитие личности характеризуется ее нарастающими изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, проявляющейся в «месте наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации характера. В более редких случаях изменения личности при таких развитиях могут дорастать до уровня психоза. Только тогда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.
Отдельную группу представляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами, такими, как слепота, глухота, врожденные параличи.
Личностные дефекты могут характеризоваться как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга, причем формирующиеся изменения отличаются стойкостью. Выделяют несколько типов личностных дефектов, а именно: шизофренический, эпилептический, органический и прочие.
РАЗДЕЛ 6
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ВОЛИ
Под термином воля понимают осознанное, целенаправленное управление человеком своей деятельностью; следует отметить, что волевая активность характерна только для человека. Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исторического развития образовались формы приспособления к окружающей среде на основе дифференцированных условно-рефлекторных реакций и произвольного контролирования инстинктов.
В формировании волевого процесса выделяют следующие этапы:
1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;
2) осознание ряда возможностей достижения цели;
3) борьба мотивов и выбор;
4) принятие одного из возможных решений;
5) осуществление принятого решения.
Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационной деятельности, составляет моти-вационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.).
Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т. е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.
Симптомы волевых нарушений
Абулия (дисбулия) характеризуется патологическим отсутствием желаний и побуждений к деятельности. Абулию сменяет адинамия, проявляющаяся уменьшением либо полным прекращением двигательной активности организма или органа.
Абулия выявляется при различных патологических процессах, очень часто при шизофрении, лобных поражениях и при депрессиях.
Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и инстинктивных.
Гипобулия характеризуется снижением волевой активности, бедностью побуждений, бездеятельностью, вялостью, снижением двигательной активности, отсутствием желания общаться. Эти особенности часто отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи могут наблюдаться при состояниях оглушенности.
Гипербулия, в противоположность гипобулии, характеризуется повышенной активностью, обусловленной значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме.
При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.
Под термином парабулия следует понимать извращение либо изменение волевой активности. Мотивации деятельности, ее побуждения и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами заболевания, так слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают его к агрессивной деятельности.
Нарушения влечений
Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакций, как правило, формируются у детей и подростков. Среди них разделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.
Нарушение влечений к пище
Булимия – усиление влечения к пище – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. Оно наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболеваниях, при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении.
На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты. Иногда булимия развивается при некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.
Анорексия характеризуется утратой чувства голода, а также отсутствием аппетита при наличии физиологической потребности в питании.
В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде.
Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечается при синдромах Симмондса и Шихана.
Полидипсия обусловлена повышенным потреблением жидкости, неукротимой жаждой, встречающейся, как правило, при эндокринных заболеваниях.
Парорексия проявляется извращением аппетита, распространяющегося на несъедобные вещества.
Копрофагия – стремление к поеданию собственных экскрементов.
Нарушения инстинкта самосохранения. Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых.
Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении. Нарушения различных влечений более подробно описаны в разделе 9 части 2 – «расстройства биологических потребностей».
Импульсивные влечения и импульсивные действия
Импульсивные влечения обусловлены непреодолимым влечением к достижению целей, неадекватных реальной ситуации, достигаемых без сопротивления, но с последующей критической оценкой. Импульсивное действие совершается стремительно, как правило, это немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; проявляющее признак выраженного психического расстройства.
Дромомания – неукротимое импульсивное влечение к перемене местоположения. Под дромоманией принято понимать влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях. В формировании дромомании выделяют реактивный этап – первый уход из дома в связи с психической травмой, затем уходы становятся привычными, фиксированными, на любую незначительную неблагоприятную ситуацию возникает привычная реакция – уход из дома.
В последующем уходы из дома становятся безмотивными, неожиданными, приобретают характер импульсивности.
Дромомания наиболее характерна для детского и подросткового возраста, но известны случаи, когда, возникнув в детстве, дромомания сохраняется и у взрослых мужчин и женщин, причем женщину не останавливает наличие маленьких детей, здоровье которых во время бродяжничества подвергается опасности.
Дипсомания – безудержное влечение к пьянству, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки – обман, воровство, агрессию – для того, чтобы получить желаемое спиртное. В ряде случаев удается выявить предшествующее приступу дипсомании изменение настроения.
Пиромания – влечение к поджогам, ни чем не мотивированное, внезапно развивающееся, но не сопровождающееся изменением сознания.
Клептомания – немотивированное влечение к воровству.
Копролалия характеризуется импульсивным произнесением бранных слов. Данный симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ла Туретта.
Мифомания проявляется непреодолимым влечением к вранью, обману, характерно у истерических личностей для привлечения к себе внимания.
Нарушения волевой деятельности
Нарушения волевой деятельности возможны на уровне принятия решения и на уровне перехода к осуществлению принятого решения.
Навязчивые сомнения. Больной после борьбы мотивов – идти в кино или к друзьям принимает решение идти в кино, но после этого решения снова возникают сомнения, и так бесконечно.
Ригидность принятого решения означает отсутствие его коррекции и гибкости в соответствии с изменившейся ситуацией. Больной из-за этих особенностей не может перейти к осуществлению решения, так как ситуация уже изменилась, а он не может принять другое решение с учетом ситуации. Это наблюдается у ригидных эпилептоидных личностей.
Нарушения внимания
К проявлениям волевой деятельности относится способность сосредоточиваться на объектах восприятия. Сосредоточение может быть пассивным и активным, свойственным только человеку и выражающимся в том, что человек сознательно сосредоточивается на определенных явлениях, выключаясь, отвлекаясь от других событий и явлений.
Нарушения внимания проявляются в отвлекаемости, при этом человек не может сосредоточиться на нужном объекте, происходит ослабление активного внимания и преобладает пассивное.
Прикованность, застреваемость внимания наблюдается при депрессиях. Больные не могут переключиться на другие события, все мысли, воспоминания сконцентрированы на несчастье (если речь идет о реактивной депрессии) и своих тоскливых переживаниях.
Истощаемость внимания наблюдается при органических заболеваниях и астенических состояниях. При истощаемости внимания больные в начале беседы отвечают на вопросы правильно, а затем по мере нарастания истощаемости ответы становятся менее продуктивными. Это отчетливо выступает при счете, например, когда больного просят от ста вычесть 7 или 17.
РАЗДЕЛ 7
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ
Сознание – высшая форма отражения действительности, сознание – продукт деятельности головного мозга.
Человеческое сознание вырабатывается в результате исторического развития. Сознание не только отражает происходящие события объективного мира, оно также использует запас знаний для создания способов переработки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. При формировании сознания человека необходимо человеческое окружение, наличие человеческого общества. Дети, прожившие и развивавшиеся среди животных, не обнаруживают признаков сформировавшегося человеческого сознания.
Физиологической характеристикой сознания, согласно И. П. Павлову, является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга, которая (если предположить, что кости черепа прозрачны) в виде яркого пятна перемещается по поверхности мозга. Данная мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электроэнцефалографическими исследованиями.
Сознательная деятельность – деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.
Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.
В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки.
Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека познания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым.
Этапы формирования сознания
В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г. К.):
– до 1 года – бодрствующее сознание;
– от 1 года до 3 лет – предметное сознание;
– от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание;
– от 9 до 16 лет – коллективное сознание;
– от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее социальное сознание. Первый этап формирования сознания характеризуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом наблюдаются первые реакции на окружающую среду – первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например, находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение.
На втором этапе формирования сознания (предметное сознание) главную роль играют непосредственные впечатления действительности. Сознание ребенка дополняется представлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На данном этапе формирования сознания ребенок пока не улавливает взаимосвязь реальных событий и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение «я».
На третьем этапе формирования сознания (индивидуального) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного «я» в последующем развитии совершенствуется и усложняется.
Для четвертого этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференцированных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими. Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания.
На пятом этапе формирования подросток приобретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и их последствий. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста, а именно к 20–22 годам.
Признаки нарушенного сознания
Согласно теории К. Ясперса, разработанной им в 1923 г., существуют признаки синдромов нарушенного сознания, такие, как отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания.
Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.
Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.
Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем мире, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако, наряду с грубой дезориентировкой во времени, такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, следовательно, анализ и синтез не нарушены.
Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например, больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.
Чтобы утверждать о состоянии нарушенного сознания, необходимо определить у больного все три признака, разработанные К. Ясперсом.
Признаки помрачения сознания
Одним из ведущих симптомов нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира, что непосредственно проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезориентировка во времени и месте. Как правило, больные различают только грубые признаки окружающего его мира, говоря о своем местонахождении («я в городе» либо «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У таких больных развивается дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимая, что вокруг них происходит. Различают аллопсихическую дезориентировку, которая проявляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; ам-нестическую дезориентировку, обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка относится только к собственной личности и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, профессию; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем; соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.
Особым видом дезориентировки является двойная ориентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонавтов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т. д.
В. Л. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника.
Анозогнозия – отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при нарушении критики, при психических заболеваниях и алкоголизме.
Симптом никогда не виденного характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.
При симптоме уже виденного, так называемый феномен «deja vu», новые, незнакомые явления и ситуации больной воспринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее и ему хорошо знакомо.
Растерянность – это состояние острого бессмыслия, невозможность или затрудненность понимания происходящих событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке, последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом, переживание чувства беспомощности, собственной измененности и в связи с этим аффект и мимика недоумения.
Гиперметаморфоз – расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.
Синдромы выключения сознания
К синдромам выключения сознания относят состояния оглушения, сопора и комы.
Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.
Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной с данной патологией разговаривает односложно, психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.
Масштабная ориентировка в пространстве сохранена, однако более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из данного состояния у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.
Обнубиляция – легкая степень оглушения. При данной патологии больной похож на человека в состоянии легкого опьянения, у него слегка рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий. Настроение бывает несколько повышено. Глубина состояния обнубиляции, как правило, колеблется.
Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).
Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.
Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.
Синдромы помрачения сознания
Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, характеризующееся противоположными оглушенности признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением).
Делириозное помрачение сознания начинается изменением восприятия окружающего мира. Раздражители, ранее не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. В дальнейшем развиваются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Непосредственно перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные чудовища, куски тел. Больной в страхе открывает глаза, но как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу.
На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэй-долические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение па-рэйдолических иллюзий.
Поначалу зрительные галлюцинации единичные, фрагментарные, затем множественные, сценоподобные. Также к зрительным галлюцинациям добавляются тактильные галлюцинации и слуховые. Такие галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлекательных» всматривается с интересом, смеется. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом городе, окружен врагами. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно.
При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.
Делирий обычно проходит после длительного сна (16–18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний.
Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода – до нескольких часов. Самыми тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий и профессиональный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания, при котором наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду.
При профессиональном делирии у больного наблюдаются автоматизированные двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает. Галлюцинаторные переживания менее отчетливы и более стереотипны.
Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.
Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное). Онейроид – это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события.
Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за нельзя не заметить, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.
На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка: больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.
Также наблюдаются симптомы наличия положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Фантастическое причудливым образом переплетается с реальными событиями. Одновременно больной видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая отделением, где находится больной. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость.
Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.
Онейроид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты.
Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже – при других заболеваниях.
Аменция – аментивное помрачение сознания, характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению больной в состоянии аменции – это человек в разбитых очках, т. е. все им воспринимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, он произносит бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.
Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.
Появление на фоне аменции в ночное время делириозных переживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы аментивного помрачения сознания.
Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев.
Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, а онейроид – как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Однако есть признаки, характеризующие это помрачение сознания: парок-сизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.
При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние наступает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и спустя некоторое время обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать.
При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обусловлены психопатологической симптоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.
Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.
Абсанс – кратковременная потеря либо угнетение сознания, характеризующаяся последующей амнезией.
Выделяют следующие варианты абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический – с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический – с неполной потерей сознания; энуретический – с непроизвольным упусканием мочи.
Сумеречные состояния сознания, и абсансы в том числе, наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.
Возрастные особенности нарушений сознания
Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания. О наличии нарушения сознания можно судить только по поведению ребенка.
Для детей в возрасте до 3-х лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Выраженность оглушенности чаще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В таком состоянии ребенок заторможен, реакции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.
Для индивидуального периода формирования сознания нарушения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.
Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно-окрашенные переживания. Дети рассказывают, что они видели, как на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Ребенок не может ответить, было это во сне или наяву.
Сумеречные состояния в данном возрастном периоде крат-ковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражен компонент автоматизированных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте. Наиболее часто встречаются оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание, перебирание пальцами).
На этапе формирования коллективного сознания (9-16 лет) наиболее характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириоз-ной стадии ребенок становится двигательно-беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации: больной видит мух, муравьев, пчел, кошек, собак. Такие галлюцинации чаще наблюдаются при различных интоксикациях, особенно атропиноподобными препаратами.
Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками различных фантастических событий. Воспоминания о переживаниях сохраняются, но чаще имеют отрывочный характер.
Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.
В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16–22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.
Нарушения самосознания
Самосознание – выделение человеком себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, интересы). Оно включает в себя также осознание своего отношения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.
Самосознание, характеризуясь чувством единства собственного «я», его постоянством, сопровождается стремлением к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, способностью оценивать себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, переживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.
Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.
Этап формирования способности ребенка выделять себя из окружающей среды (аллопсихического самосознания) условно начинается с появления в речи местоимения «я» и, как правило, формируется в возрасте 3-х лет.
Этап формирования способности оценивать свое физическое «я» (соматопсихического самосознания) начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появляется в 6-7-летнем возрасте.
Полная идентичность, постоянство своего «я» (самосознание) заканчивает формироваться к подростковому периоду.
К 14-ти годам появляется способность оценивать свое психическое «я», развивается аутопсихическое самосознание.
Деперсонализация
Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией. Чувство отчуждения от собственного «я» может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и соматических функций.
Витальная деперсонализация – клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: больные ощущают себя мертвыми, отсутствуют различные жизненные стремления.
Аутопсихическая деперсонализация – отчуждение психических функций, своего «я»: больные не могут охарактеризовать свои потребности, говорят, что слышат свой голос со стороны, не могут понять, что от них в данный момент требуется.
Реже чувство отчуждения касается либо какого-то отдельного периода жизни больного, либо всего его прошлого. К аутопсихи-ческим деперсонализационным расстройствам также относят болезненную психическую нечувствительность (так называемое чувство мучительного бесчувствия), когда больного ничто в мире не радует, не печалит, его не трогают страдания самых дорогих и близких ему людей, их успехи, что для него очень тягостно, мучительно.
Соматопсихическая деперсонализация проявляется чувством чуждости собственного тела либо отдельных его частей или даже чувством их исчезновения. Такой вид деперсонализации необходимо дифференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».
При соматопсихической деперсонализации отсутствуют ощущения пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его: заявляют, что не осознают наличие рук, ног, говорят, что голова у них «растет из спины».
Больной не может осознать, сыт он или голоден, имеются у него позывы к акту мочеиспускания либо дефекации или нет. Зачастую такие больные страдают полиурией, полифекалией, говорят, что не помнят когда последний раз «ходили в туалет».
Деперсонализация, как правило, сочетается с дереализацией, зачастую объединяют их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию – аллопсихической деперсонализацией.
Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопси-хического характера может встречаться у детей с 8-10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста.
Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практически при всех заболеваниях. В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением, недосыпанием.
РАЗДЕЛ 8. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ
Эмоции, онтогенез эмоций
Эмоции в переводе с латинского языка дословно означают «возбуждать, волновать». Под эмоциями понимают реакции по типу субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).
Согласно П. К. Анохину, эмоции – физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека – от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения.
Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих потребностей проявляется в виде чувств.
Эмоции делят на: эпикритические, корковые (характерные только для человека), филогенетически более молодые (к ним относятся такие эмоции, как эстетические, этические, нравственные) и протопатические эмоции, подкорковые, талами-ческие, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, продолжения рода).
Существуют положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, – это переживание радости, воодушевления, удовлетворения, и отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, тревога, раздражение, гнев.
Также Кантом были выделены стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели, и астенические, обусловливающие неуверенность, пониженную активность, сомнения, бездеятельность.
Эмоции являются наиболее древними психическими функциями, появившимися на длительном этапе эволюции высшей нервной деятельности человека. Большинство эмоциональных реакций, особенно инстинктивные, человек получил от животных, у которых эмоциональные реакции зарождались в связи с различными ситуациями, вызывающими реакцию страха или гнева. Такие реакции были связаны с угрозой для жизни животного, т. е. возникала необходимость вступать в борьбу или спасаться бегством. Испытывая чувство страха, животное готовилось к действию. Таким образом, в процессе эволюции закрепились наиболее целесообразные вегетативные реакции, которые и обеспечивали эту деятельность.
Во время переживания чувства страха происходит централизация кровообращения (перераспределение крови в организме), расширение сосудов в мышцах, сердце, легких, мозге и сужение их в коже и брюшной полости. Данный механизм обеспечивает успешное спасение бегством или меньшую кро-вопотерю в экстремальных ситуациях. До вступления в борьбу или до бегства животное старается отпугнуть врага, принимая различные устрашающие позы: выгибает спину, оскаливает зубы, поднимает хвост, издает угрожающие звуки. Также наблюдается пиломоторная реакция, в результате которой шерсть поднимается дыбом и, как следствие, животное увеличивается в размерах. Под влиянием чувства страха у животного увеличивается содержание сахара в крови, тем самым повышается вязкость крови. Все вышеперечисленные реакции являются защитными, выработавшимися в процессе эволюции.
У человека данные вегетативные реакции, несмотря на то, что многие из них стали рудиментарными, сохраняются. При волнении, испытывая чувство страха, у человека наблюдается побледнение кожных покровов, тело покрывается так называемой «гусиной кожей» – это и есть оставшийся рудимент пиломоторной реакции.
В вегетативных реакциях при различных эмоциональных состояниях может преобладать тонус как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Эмоции сопровождаются не только вегетативными реакциями, но и выразительными движениями, близкими к проявлениям животных. Например, при попадании в пасть собаки чего-либо несъедобного отмечается мимическая реакция, подобная той, которая развивается у человека, когда он принял горькое лекарство или когда у него возникло чувство досады.
Выразительные движения могут быть адекватны переживаемой эмоции, а также человек может их подавить усилием воли. В большинстве случаев мимика и выразительные движения не соответствуют переживаемой эмоции: например, при огорчении у человека возникает улыбка.
Настроение
Настроение – эмоциональное состояние, сохраняющееся на определенном промежутке времени, т. е. более или менее продолжительное состояние.
Согласно Рибо, филогенез чувств характеризуется следующими этапами.
I этап – протоплазматический (досознательный): на данном этапе чувства выражаются в изменениях раздражимости тканей.
II этап – потребностей: в этот период появляются первые признаки переживания удовольствия-неудовольствия.
IIIэтап – так называемых примитивных эмоций: к ним относятся эмоции органического характера (боль, гнев, половое чувство).
IV этап – абстрактные эмоции (моральные, интеллектуальные, этические, эстетические).
Онтогенез эмоций
В онтогенезе эмоций выделяется четыре этапа.
Первый этап (период новорожденности) характеризуется преобладанием инстинктов и прежде всего инстинкта самосохранения (включая пищевой).
Второй этап – этап органического чувствования. Основой его является переработка информации от экстеро– и интеро-рецепторов и возникновение нестойких образных представлений о действительности с переживаниями ребенка: удовлетворения-неудовлетворения, приятного-неприятного. Из данных чувств формируется отношение ребенка к близким.
Третий этап – развитие эпикритических эмоций в период с 3-х до 12–14 лет. Связь развивающихся эмоций с органическими потребностями преобладает еще продолжительное время, и с 10–12 лет эмоции приобретают самостоятельное психическое выражение. Продолжается совершенствование эпикритиче-ских эмоций, в эмоциональных реакциях начинает преобладать корковая коррекция органических потребностей и влечений.
Четвертый этап – формирование высших человеческих эмоций, полное развитие которых достигается к 20–22 годам.
К этому периоду чувства становятся подвластны рассудку, иными словами, корригируются интеллектуальной деятельностью. В этот период становится возможным подавление внешних проявлений эмоций, мимических реакций и выразительных движений.
Симптомы эмоциональных нарушений Нарушения эмоционального реагирования
Эмоциональное реагирование – острые эмоциональные реакции, возникающие в ответ на различные ситуации. В отличие от изменений настроения, эмоциональные формы реагирования кратковременны и не всегда соответствуют основному фону настроения.
Эмоциональные нарушения проявляются неадекватностью эмоционального реагирования на события внешнего мира. Эмоциональные реакции, как правило, неадекватны по силе и степени выраженности, длительности и значимости вызвавшей их ситуации.
Эксплозивностью называется повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.
Эмоциональное застревание – состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию.
Амбивалентность – возникновение одновременно противоположных чувств по отношению к одному и тому же человеку.
Чувство потери чувств – утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие.
Расстройства настроения
Расстройства настроения проявляются в виде двух вариантов: симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности. К расстройствам с усилением эмоциональности относятся гипертимия, гипотимия, дисфория, тревога, эйфория, эмоциональная слабость.
Гипертимия характеризуется повышенным радостным настроением, сопровождающимся приливом бодрости, хорошим прекрасным физическим самочувствием, легкостью в преодолении всех трудностей, переоценкой собственных возможностей.
Эйфория весьма сходна по характеристике с гипертимией, характеризуется как беспечное, благодушное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, а также недостаточной оценкой происходящих событий.
Гипотимия является противоположностью гипертимии и характеризуется сниженным настроением, переживанием тоскливости, подавленности. У людей с гипотимией все внимание концентрируется только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных красках.
Под дисфорией понимают тоскливое, с преобладанием злобы настроение, а также сопровождающееся переживанием чувства недовольства собой и окружающими. Характеризуется выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными попытками.
Тревога характеризуется ощущением чувства внутреннего беспокойства, ожиданием неприятности, катастрофы. Чувство тревоги может дополняться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может трансформироваться в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе.
Эмоциональная лабильность (слабость) проявляется неустойчивостью настроения, изменением его под влиянием незначительных событий, несущественных жизненных трудностей. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие). Например, при виде шагающих пионеров человек не может удержать слезы умиления.
Болезненное психическое бесчувствие характеризуется мучительным переживанием утраты всех человеческих чувств – любви к близким, сострадания, горя, тоски. Больные рассказывают о том, что стали бесчувственны «как дерево, как камень», страдают от этого, уверяют, что для них тоска легче.
Вышеперечисленные симптомы свидетельствуют об усилении эмоционального состояния независимо от того, каковы эти эмоции – положительны или отрицательны.
К нарушениям настроения со снижением эмоциональности относятся такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное огрубение, эмоциональная тупость.
В переводе с греческого языка слово apatia означает «бесчувственность»; также существуют синонимы данного термина: анормия, антинормия, болезненное безразличие. Апатией называют расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью. Больные в таком состоянии не проявляют никаких интересов, не высказывают никаких желаний, не интересуются окружающими, часто не знают, как зовут соседей по палате, лечащего врача – не из-за нарушений памяти, а из-за безразличия. На свиданиях с близкими молча забирают подарки и уходят.
Эмоциональная монотонность (эмоциональная холодность). У больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости.
Эмоциональное огрубение характеризуется утратой наиболее тонких эмоциональных реакций: пропадает деликатность, сопереживание, появляется назойливость, бесцеремонность. Данные состояния наблюдаются при алкоголизме, при атеро-склеротических изменениях личности.
Эмоциональная (либо аффективная) тупость. Данное расстройство характеризуется слабостью эмоциональных реакций, а также контактов, обеднением чувств, эмоциональной холодностью, переходящей в полное равнодушие и безучастность. Такие больные равнодушны и холодны к близким людям, их не трогает болезнь или смерть родителей, иногда сохраняются грубо эгоистические интересы.
Нарушения настроения и эмоционального реагирования могут сопровождаться изменениями мимики и выразительных движений, которые могут быть неадекватными по силе и выраженности эмоциональному состоянию или не соответствовать переживаемым эмоциям.
Гипермимия – расстройство, сопровождающееся живой, быстро меняющейся мимикой, отражающей картину быстро появляющихся и исчезающих аффектов. Проявление мимических реакций часто утрировано, чрезмерно бурно и ярко. Выразительные действия усилены, ускорены, быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.
Амимия (либо гипомимия) проявляется ослаблением, однообразной застывшей мимикой несчастья, отчаяния, свойственной для депрессивных состояний. На лице застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки. Характерна складка Верагута: кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттянута кверху и назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте в угол.
Выразительные движения ослаблены, замедлены, смазаны. Иногда двигательная активность полностью утрачивается, больные становятся обездвиженными, но мимика сохраняется скорбная. Это картина депрессивного ступора.
Парамимия проявляется в виде неадекватности мимики. В некоторых случаях это выражается в появлении улыбки на похоронах, слез и гримас, плача при торжественных и приятных событиях. В других случаях мимические реакции не соответствуют каким-либо переживаниям – это различные гримасы, больной может зажмуривать глаза при поедании вкусного торта, надувать щеки, открывать рот, морщить лоб.
Аффект
Под аффектом понимают кратковременное сильное душевное волнение, сопровождающееся не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности.
Выделяют физиологический аффект, такой, как аффект гнева либо радости, который не сопровождается помрачением сознания, автоматизмами и амнезией.
Астенический аффект характеризуется быстрым истощением, сопровождается подавленным настроением, снижением психической активности и жизненного тонуса, ухудшением самочувствия.
Стеническому аффекту свойственно повышенное самочувствие, с выраженной психической активностью, ощущением приливов собственной силы.
Патологический аффект определяется кратковременным психическим расстройством, развивающимся в ответ на внезапную интенсивную психическую травму, и проявляется в концентрации сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и глубокий сон; также характеризуется частичной или полной амнезией.
В некоторых случаях патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация, и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».
Депрессия
Типичный депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой, включающей в себя гипотимию, подавленное, грустное, тоскливое настроение, замедление мыслительных процессов и двигательную заторможенность. Выраженность вышеуказанных расстройств может быть весьма различной. Диапазон гипотимических расстройств может колебаться от легкой подавленности, грусти и депримирован-ности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность и никчемность своего существования. Настоящее, будущее и прошлое воспринимаются таким человеком в мрачных красках. В некоторых случаях тоска воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди, «предсердечная тоска».
В случае депрессивного синдрома замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления: мыслительный процесс идет очень медленно, мыслей мало, обычно они прикованы к неприятным событиям, таким, как болезни, идеи самообвинения. Никакие приятные события не могут переменить направление настоящих размышлений. Ответы на любые заданные вопросы у таких больных носят односложный характер, притом что между вопросом и ответом наблюдаются длительные паузы.
Двигательная заторможенность при депрессивном синдроме проявляется в замедлении движений и речи. Речь становится тихой, медленной, мимика больного скорбная, движения его замедлены, однообразны. Больные могут подолгу оставаться в одной позе. В некоторых случаях двигательная заторможенность достигает полной обездвиженности, что расценивается как депрессивный ступор. Двигательная заторможенность при депрессивных состояниях может выполнять в некотором роде защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучительное, тягостное состояние безысходной тоски и бесперспективности существования, высказывают мысли о самоубийстве. В случае выраженной двигательной заторможенности больные зачастую говорят, что им так тяжело, что жить невыносимо, но предпринять что-либо, а именно убить себя, у них нет сил. Как правило, такие больные говорят о том, чтобы кто-нибудь пришел и убил их и это было бы замечательно.
Иногда при депрессии двигательная заторможенность неожиданно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски
(меланхолический раптус). В таких случаях больной внезапно вскакивает, начинает биться головой об стену, царапать свое лицо. При этом он может вырвать себе глаз, разорвать рот, пораниться, разбить головой стекло, выброситься из окна. Как правило, больные в таком состоянии истошно кричат и воют. Если больного удается удержать, то приступ постепенно ослабевает, а затем снова наступает двигательная заторможенность.
При депрессиях зачастую наблюдаются суточные колебания настроения, что является наиболее характерным для эндогенных депрессий. В большинстве случаев в ранние утренние часы больные испытывают состояние безысходности, глубокую тоску и отчаяние. Именно в это время они представляют особую опасность для себя, так как самоубийства совершаются часто именно в эти часы.
Кроме того, для депрессивного синдрома свойственны идеи самообвинения, греховности, виновности, что также может приводить больного к мысли о самоубийстве. Вместо переживания и чувства тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». В таких случаях больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства. Больные могут жаловаться на то, что к ним приходят их дети, а они ничего к ним не чувствуют, что такое состояние еще хуже, чем тоска, так как тоска является чем-то человеческим, а они – как камень. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием, а депрессия носит название анестетической.
Депрессивный синдром сопровождается достаточно выраженными вегетативно-соматическими нарушениями, например, тахикардией, болями или неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления (в большинстве случаев с тенденцией к гипертензии), различными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, снижением или полной потерей аппетита, уменьшением массы тела, расстройствами со стороны эндокринной системы. В ряде случаев вышеуказанные вегетативно-соматические расстройства могут быть настолько выраженными, что маскируют собой собственно психические аффективные расстройства.
В зависимости от того, какой компонент преобладает в структуре депрессивного синдрома, выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии, а также и другие варианты депрессивного состояния.
О. П. Вертоградова и В. М. Волошин в аффективном звене классической депрессивной триады выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения идеаторных и моторных компонентов депрессивной триады могут быть представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.
В зависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных нарушений по доминирующему аффективному расстройству выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады. Каждый из вариантов имеет свое диагностическое значение, что является особенно важным на начальных этапах развития депрессии.
Иногда идеи самообвинения при депрессивном синдроме могут достигать выраженности бреда. В таких случаях больные бывают убеждены в том, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали оплошности и недостойные поступки и теперь их ждет заслуженная кара.
Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья. В большинстве случаев сопровождается однообразным двигательным и речевым возбуждением. В данном состоянии больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно, виноваты. При этом они не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с какими-либо вопросами, цепляются за проходящих, прося у них помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает состояния неистовства: больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, а также могут наносить себе различные повреждения. Такое состояние носит название «ажи-тированной депрессии».
Апатическая депрессия. Для апатической (адинамической) депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окружающему миру, безразличны к своему состоянию и состоянию близких им людей. При этом больные неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственным их желанием является желание, чтобы их не трогали.
Маскированная депрессия. Для маскированной депрессии (лаврированная, или депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Нередко встречаются различные жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и системы органов пищеварения. Могут наблюдаться приступы болей в области сердца, желудка, кишечника. При этом боли могут иррадииро-вать в другие участки тела. Такие расстройства обычно сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно выражены и маскируются под соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии самих депрессивных синдромов. Данное положение подтверждается наблюдением последующих типичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.
При маскированной депрессии больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей. Кроме того, при применении различных методов исследования не выявляется никакого конкретного соматического заболевания, но несмотря на неудачи в лечении своих «заболеваний», больные упорно продолжают посещать врачей.
Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными эквивалентами понимают периодически возникающие состояния, которые характеризуются разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.
Реактивные депрессии. Реактивные депрессии как самостоятельное психогенное заболевание были выделены французским ученым Е. Регли в 1910 году. Выраженность депрессивных переживаний может быть различна, а диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленностью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невос-полнимости утраты и идеями самообвинения.
Наиболее частой психической травмой, приводящей к возникновению депрессивного синдрома, является ситуация «эмоционального лишения». Такой ситуацией может явиться потеря близкого, его смерть, отъезд либо уход. «Эмоциональным лишением» является и переезд, особенно пожилого и одинокого человека, в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов, переезд в другую страну, а также вынужденная жизнь далеко от родины и близких людей.
В зависимости от закономерностей развития симптоматики депрессивного синдрома выделяют чистую, или простую, депрессию, истерическую и тревожную.
Симптоматика депрессивного синдрома возникает обычно спустя несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в эти дни происходит внутренняя обработка и оценка значимости потери. В момент получения известия о трагическом событии у части больных, у которых имеется предрасположенность к возникновению истерической или тревожной депрессии, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции, которые могут быть как гипо-, так и гиперкинетическими. Такие реакции являются прогностическим признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного в связи с тем, что в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной су-женностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину.
При чистой, или простой, депрессии не наблюдается аффективно-шоковой реакции. В таком случае вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся несчастье. В такие периоды отвлечь внимание больного, переключить его мысли на другие события обычно не удается. Будущее рисуется таким людям в довольно мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний о психотравмирующей ситуации, что может отмечаться во время беседы, встречи с людьми, посещении тех мест, где произошло несчастье, кладбища.
Депрессия сопровождается такими вегетативными симптомами, как расстройства сна и аппетита, тахикардия, гипергидроз, артериальная гипертензия. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.
Хорошим примером может послужить следующая жизненная ситуация. Больная Х., 46 лет, росла и развивалась соответственно своему возрасту, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной. Первый муж погиб на фронте, тяжело переживала его смерть. Второй брак удачный, муж хорошо относился к ней и сыну от первого брака. Родила еще двух детей, но особую привязанность испытывала к старшему сыну. Во время купания он утонул в реке. Получив известие, ничего не могла сказать – «застыла на месте». После похорон стала тосклива, лежала в постели, отказывалась от еды, высказывала суицидальные мысли, уверяла, что она виновата в смерти сына: «не уберегла», «недосмотрела». По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос. Плохо спала, засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце. Все мысли сосредоточились на несчастье. Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери. О будущем думать не могла: «Все стало мрачным и сейчас, и в будущем». О младших детях не заботилась и не думала. Вспоминала мельчайшие подробности из жизни погибшего сына, его слова, выражения, привычки, поступки. Ходила медленно, часами сидела в одной позе с выражением скорби на лице. Аппетит понижен: «все как трава». Тахикардия до 96 ударов в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., гипергидроз, запоры.
В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у личности без психопатических черт в преморбидном периоде. Развитию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоционального лишения» – внезапная смерть 20-летнего сына. Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях.
При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его.
Пример. Больная А., 25 лет. Развитие правильное. Закончила обучение в школе с отличием, после чего поступила в социально-экономический университет. В процессе обучения отличалась от своих сокурсников непосредственностью реакций, эмоциональной живостью. Всегда выглядела моложе паспортного возраста. В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта между ними молодой человек повесился. В первый момент женщина не могла осознать, что случилось, бесцельно металась по комнате. Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня». Ходила с трудом, ноги были «как резиновые». Во время еды возникала рвота, «сжимало горло». Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития. Почти ничего не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу. Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неинтересным». Временами слышит его голос, оклики по имени, ощущает его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Периодически возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно думает о нем, часто плачет. Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного». Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житейское ей неинтересно».
Вся депрессивная симптоматика у данной больной сопровождается истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.
При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.
Пример. Больная В., 48 лет. Рано лишилась родителей, в связи с чем вынуждена была начать работать с 14 лет. В возрасте 47 лет внезапно получила известие о гибели своего мужа, после чего в течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала обращенную к ней речь. Кроме того, женщина рвалась убежать из дома, выпрыгнуть в окно. Периодически возбуждение сменялось приступами слабости. По прошествии некоторого времени она не помнила, что с ней было в первые часы. Во время похорон мужа женщина то кричала, то лежала неподвижно. После похорон отмечалось усиление тоски и тревоги. Больная была достаточно сильно возбуждена, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения во всем теле, боли в области сердца, постоянно изрекала суицидальные мысли, в связи с чем и была отправлена в психоневрологический стационар. Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламывает руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели мужа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «зачем есть, когда его нет». Злобно настроена в адрес виновников гибели мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.
Больные с тревожной реактивной депрессией представляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.
Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко.
Выделяют два варианта реактивной депрессии: открытую и диссимулятивную. В первом случае имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье. В случае диссимулятивной депрессии отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.
Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями заболевших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.
Истерические варианты реактивных депрессий обычно наблюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями. Тревожные депрессии в большинстве случаев возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе. Диссимулируемый вариант психогенной депрессии наблюдается у сенситивных подростков. Включение ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно отмечается у истероидных и лабильных подростков.
Атипичность депрессий у подростков дала основание выделить некоторые эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.
Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20 % случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подросток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное настроение. Этот вариант также называют психопатоподобным.
Ипохондрический эквивалент характеризуется постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяжелым заболеванием». Данный эквивалент депрессивного синдрома чаще наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.
Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Данный вариант депрессивного эквивалента наблюдается у подростков среднего и старшего возраста.
Депрессивный невроз (невротическая депрессия) – психо-генно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений – этап соматических жалоб. Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, а также бескомпромиссность. Данным лицам свойственна аффективная яркость переживаний со стремлением сдерживать внешние проявления эмоций. Психотравмирующие обстоятельства продолжительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности пациентов.
Выделяют два варианта обстоятельств, приводящих к невротической депрессии:
1) «неудачна вся жизнь больного»; при этом во всех областях деятельности больного формируются неблагоприятные взаимоотношения;
2) больной вынужден проживать в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено продолжительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые необходимо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни.
Психотравмирующие ситуации существуют длительное время, отрицательные эмоции, вызванные ими, подавляются пациентом. Тем не менее, отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям. В таком случае у больного возникают вегетативно-соматические расстройства, что и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.
У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания величин артериального давления, сердцебиения и головокружения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Обычно с жалобами на эти нарушения больные и обращаются к терапевтам, где получают симптоматическое лечение. После данного этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные исключительно редко связывают с травмирующим обстоятельством. Врачи склонны объяснять происходящее соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска обычно неглубокая. Больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психогенной обстановке обычно не бывает. На отсутствии осознания причин заболевания концентрировали внимание все специалисты, изучающие невротическую депрессию. Почти у всех больных прослеживаются нарушения сна. Чаще отмечается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий миновавшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания. Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает. Ухудшение самочувствия в утренние часы считается стандартным депрессивным расстройством. Однако у данных больных по утрам не наблюдается усиления тоски или тревоги. Чаще они ощущают слабость и разбитость, как больные неврастенией.
Значительное число больных отмечают понижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений. У большинства прослеживается «бегство в работу», особенно если травмирующая обстановка носит семейно-сек-суальный характер. Только на работе такие пациенты чувствуют себя здоровыми. «Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.
Типичным для невротической депрессии является симптом, условно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н. Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное. При ее нарастании возникает слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит подобных больных к врачам.
При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расстройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных переживаниях, о неблагополучии в семье. Возникшая болтливость была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление заболевания. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «болтать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний другого генеза.
Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома
У детей дошкольного возраста депрессии проявляются вегетативными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту свойственны именно эти формы реагирования. В более раннем возрасте депрессии еще менее напоминают депрессии. Дети вялы, двигательно беспокойны, аппетит нарушен, наблюдаются потеря массы тела, нарушения ритма сна. Депрессивные состояния могут возникнуть при эмоциональной депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение первоначально у него возникает состояние двигательного возбуждения с плачем, отчаянием, затем возникают вялость, апатия, отказ от еды и игр, склонность к соматическим болезням. Такие состояния чаще обозначаются как анаклитическая депрессия.
Анаклитическая депрессия возникает у детей в возрасте 6-12 месяцев, разлученных с матерью и находящихся в плохих условиях жизни. Проявляется такой вид депрессии адинамией, анорексией, снижением или полным исчезновением реакций на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.
У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревожную депрессии. Адинамическая депрессия проявляется вялостью, медлительностью, монотонностью, безрадостным настроением, тревожная – плаксивостью, капризностью, негативизмом, двигательным беспокойством.
В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и двигательные расстройства, однако внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос. В этом возрасте отмечаются суточные колебания в самочувствии, появляются ипохондрические жалобы на неприятные ощущения в различных частях туловища. Выделяют несколько вариантов депрессий в зависимости от доминирующих расстройств.
У детей младшего школьного возраста на первый план выступают нарушения поведения: вялость, замкнутость, потеря интереса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У некоторых детей отмечаются раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы. Жалоб на тоску у детей обнаружить не удается. Могут наблюдаться «психосоматические эквиваленты» – энурез, понижение аппетита, похудание, запоры.
В пубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный аффект, который сочетается с выраженными вегетативными расстройствами, головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто доминирует раздражительность, у девочек – подавленность, слезливость и вялость.
В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии приближается к депрессивным состояниям у взрослых, но менее отчетлива идеаторная (ассоциативная) заторможенность. Больные довольно активно высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.
Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с изменениями психической деятельности человека и определены биологическими процессами возрастной инволюции. Для депрессий позднего возраста свойственна своеобразная «сниженность и измельчание» расстройств, отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки прошлого (прошлое воспринимается чаще как благополучное и счастливое), преобладание опасений за здоровье, боязнь перед материальными затруднениями. Это отражает возрастную переоценку ценностей.
В позднем возрасте выделяют депрессии простые с заторможенностью и тревожные. Простые депрессии с возрастом встречаются реже, и возрастает число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состояний. Наибольшее число депрессивных состояний с тревогой приходится на возраст 60–69 лет.
При всех вариантах депрессивных состояний наблюдаются нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры. Нередко больные с депрессией в позднем возрасте испытывают «чувство собственной измененности», однако у пожилых людей жалобы обычно касаются соматической измененности. Признаки психической анестезии чаще наблюдаются у лиц, заболевших до 50 лет, по сравнению с больными более старшего возраста.
Выраженная двигательная заторможенность не свойственна для депрессивных состояний позднего возраста, депрессивные ступорозные состояния почти не встречаются. Тревожно-ажи-тированные депрессии прослеживаются как в инволюционном, так и в позднем возрасте.
У больных в позднем возрасте большое место в клинической картине депрессий занимают ипохондрические расстройства, однако чаще, чем ипохондрический бред, наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания или фиксация на различных соматических жалобах.
Мания
Для мании (или маниакального синдрома) характерна маниакальная триада, включающая в себя: гипертимию – приподнятое радостное настроение, ускорение ассоциативных процессов, а также двигательное возбуждение со стремлением к какой бы то ни было деятельности. Выраженность вышеуказанных расстройств варьирует. Ассоциативная деятельность может ускоряться в различной степени и колебаться от незначительного облегчения ассоциативной деятельности до «скачки идей». Повышение двигательной активности может достигать уровня беспорядочного возбуждения, что носит название спутанной мании. Настроение у таких лиц бывает не только радостным и веселым, но в некоторых ситуациях может иметь место и гневливый аффект, т. е. гневливая мания.
Характерным для маниакального синдрома является отвле-каемость больного, в результате чего он оказывается не в состоянии довести до конца начатое дело. При беседе с врачом такие пациенты не могут четко и последовательно сообщить о себе какие-либо анамнестические сведения. В таких случаях больной говорит без умолку и охотно беседует с врачом, однако такая беседа непродуктивна в связи с тем, что больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоциации с происходящим вокруг. Такие ассоциации носят поверхностный характер.
Больные в состоянии мании обычно не предъявляют никаких соматических жалоб. В маниакальном состоянии такие лица наоборот испытывают «душевный подъем» и прилив физических сил. При этом больные склонны переоценивать свои реальные способности и возможности. Таким образом, женщины, несмотря на преклонный возраст, убеждены в своей неотразимой привлекательности, уверяя, что все студенты и врачи в них влюблены. Больные стремятся украшать свою одежду любыми способами, неумеренно пользуются косметикой, делают замысловатые прически. В маниакальном состоянии у больных раскрываются способности сочинять стихи, рисовать прекрасные картины, петь, сочинять музыку. Как правило, чем менее выражено маниакальное состояние, тем продуктивнее данная деятельность.
Возможности для реализации многочисленных планов таким пациентам представляются неограниченными, они не замечают никаких препятствий на своем пути. Обычно у лиц с маниакальным синдромом повышено чувство собственного достоинства. Такие больные довольно часто бывают убеждены в том, что их ожидают великие открытия, и они могут сыграть незаменимую роль в решении серьезных социальных проблем общества. Такая переоценка своих возможностей может достигать уровня экспансивного бреда.
Кроме того, у больных наблюдается речевое возбуждение, проявляющееся в том, что они говорят очень много, быстро, громко. В случае выраженного речевого возбуждения спустя несколько дней голос становится охрипшим. Иногда больные не могут полностью высказать свою мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договаривают фразы или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что язык не успевает за их мыслями.
В случае менее выраженного речевого возбуждения ускорение ассоциативной деятельности при разговоре не отмечается, а выявляется только при письме, во время чего больные не дописывают фразы или пишут только отдельные слова.
Больные с маниакальным синдромом обладают типичным внешним видом: лицо гиперемировано, мимика оживлена, движения быстрые. Такие люди не могут усидеть на месте, хватаются за различные дела, но ни одно из них не могут довести до конца. Аппетит в большинстве случаев повышен, едят с жадностью, пищу плохо пережевывают и быстро глотают.
Половое влечение бывает усилено, что проявляется легким вступлением больных в контакты, они часто заводят новые сексуальные связи, женятся, дают необоснованные обещания.
При маниакально-депрессивном психозе маниакальный синдром обычно не сопровождается возникновением истинных бредовых идей величия. Однако больные зачастую переоценивают свои реальные возможности и свою роль в прошлой жизни. Такие высказывания, как правило, не достигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия, не отличаются стойкостью.
Различают несколько вариаций маниакального синдрома: непродуктивная мания, веселая мания, мания с дурашливостью. Веселая мания наиболее характерна для маниакально-депрессивного психоза. Непродуктивная мания характеризуется тем, что повышенное настроение и двигательное возбуждение не сопровождаются стремлением к какой-либо деятельности. Мания с дурашливостью отличается от других маний тем, что повышенное настроение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, а также склонностью к нелепым шуткам.
Отдельно выделяется мория, для которой характерно сочетание подъема настроения с расторможенностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками. В ряде случаев обнаруживаются обнубиляции сознания больного. Такие изменения психики развиваются чаще всего при поражении лобных долей.
Если маниакальный синдром протекает в легкой степени, то говорят о гипомании.
Сравнительно-возрастные особенности маниакального синдрома
Наличие маниакальных состояний у детей раннего возраста признается не всеми психиатрами. К признакам маниакального синдрома у детей относят расторможенность влечений и неустойчивость настроения.
У детей в дошкольном и младшем школьном возрасте можно предположить гипоманиакальное состояние только в тех случаях, когда приподнятое настроение с эйфорией и грубыми нарушениями поведения продолжается длительное время. В данном возрасте гипомания может проявляться в виде двигательной расторможенности, суетливости, непослушании, упрямстве и многоречивости.
В препубертатном и младшем пубертатном возрасте эйфо-рическое настроение при маниакальном состоянии бывает достаточно отчетливым, однако ведущими проявлениями остаются нарушения поведения. Больные двигательно активны, агрессивны, драчливы, сексуально расторможены, отмечается повышение аппетита.
У более старших подростков маниакальные состояния подобны таким же расстройствам, наблюдаемым у взрослых больных.
В пожилом возрасте маниакальный синдром отличается однообразным течением, монотонностью. В этом возрасте преобладает эйфоричный аффект с беспечностью над веселым, приподнятым настроением. На фоне повышенного настроения могут возникать слабодушные реакции. Пожилые больные в маниакальном состоянии обычно малопродуктивны. Круг их ассоциаций обедняется, часто наблюдается обстоятельность, склонность к детализации вещей. Вместо живости и остроумия отмечается склонность к плоским шуткам, поверхностным суждениям, построению нелепых планов. Вместо стремления к деятельности наблюдается бесцельная суетливость, усиливающаяся к вечеру и по ночам. Больные обычно становятся неряшливыми, не следят за одеждой, волосы бывают не уложены, карманы набиты мусором и объедками пищи. В этом возрасте часто наблюдается несоответствие между малой подвижностью и речевым возбуждением.
РАЗДЕЛ 9
РАССТРОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
ГЛАВА 1. АНОРЕКСИЯ, БУЛИМИЯ
Нервная (психическая) анорексия – заболевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возникающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении.
Нервная (психическая) анорексия свойственна, главным образом, девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и у лиц мужского пола пубертатного или юношеского возраста. Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограничения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.
При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.
Нервная булимия – заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой.
Клиническая картина и течение
Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста – дисморфоманией.
Болезненная убежденность в собственной «излишней полноте», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции, они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь, от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой «коррекции», делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пережеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «растолстеть» (не едят гарниров, масла, мучных изделий). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.
Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причиной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).
Одной из клинических разновидностей нервной анорексии является стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от «лишней полноты», но в то же время не выдерживая длительного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искусственную рвоту, но и подчас прибегая к помощи желудочного зонда (чтобы «полностью очистить желудок»). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата – похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что, в свою очередь, является поводом к изысканию новых средств «борьбы с полнотой».
Выбор методов «коррекции» во многом определяется премор-бидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы «неэстетическими» и прибегают к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям. Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе – в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1–2 года после начала болезни наступает третий этап – кахектический, характеризующийся уже выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют от 20 до 50 % прежней массы тела и обнаруживают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки, самым типичным проявлением изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда – после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.
Тщательная диссимуляция больными своего состояния нередко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии должны знать еще и терапевты, педиатры, эндокринологи, и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.
Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода – булимию (бычий голод).
В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение данной патологии (Коркина М. В., Цивилько М. А.) прояснило, что это не варианты, а всего лишь стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной ано-рексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.
С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают характер навязчивого влечения, часто с гедонистическими переживаниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже – эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20–50 %) не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с регулярным взвешиванием. Течение заболевания обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.
Классификация, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Нервная анорексия и нервная булимия в Международной классификации болезней 10-го пересмотра полностью относятся к разделу «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (Б 50-Б 59).
Этиология, патогенез
Этиология нервной анорексии и следующей за ней нервной булимии изучена недостаточно. По данным многочисленных авторов, они имеют многомерный характер. Большое значение придается семейной ситуации (доминирующая роль матери), преморбидным особенностям больных, наличию в анамнезе частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоциальных факторов. Имеют значение такие черты личности, как аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, активность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды. Большую роль играет дисгармонически протекающий пубертатный период.
Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими механизмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.
Патологическая анатомия
Нервная анорексия может привести к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двигательной и психической активности больных почти до самого летального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4-30 % случаев. Клинической причиной смерти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от присоединения разнообразных вторичных инфекций.
При вскрытии трупа обнаруживаются отсутствие подкожного жирового слоя, признаки атрофии внутренних органов, отсутствие жирового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолликулов в яичниках. Характерны также атрофия желез пищеварительного тракта и выраженная атрофия скелетной мускулатуры.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Нервная анорексия может быть самостоятельным заболеванием круга пограничных нервно-психических расстройств пубертатного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ранних, шизофренического процесса, начинающегося в подростковом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства – эндореактивной пубертатной анорексией. В виде отдельных рудиментарных проявлений анорексия может встречаться (наряду с другой типично невротической или психопатической симптоматикой) при многих так называемых классических формах пограничных нервно-психических заболеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболевания характерны довольно типичные преморбидные черты личности (преобладание в преморбиде истерических или психастенических особенностей).
Большинство этих больных в детстве отличаются несколько повышенным питанием, однако до подросткового периода насмешливы или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возрасте или неприятности, связанные с несколько повышенной массой тела (например, непоступление в желаемую хореографическую группу), вызывают формирование ситуационно-обусловленного убеждения в собственной «уродующей полноте» или «безобразной» величине отдельных частей тела. Особенностями синдрома у больных этой группы являются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств и рудиментарность идей отношения.
В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано желанием «походить на идеал» – известных литературных героинь, популярных фотомоделей, актрис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциальное окружение, и в целом их убежденность в необходимости коррекции своей внешности была менее стойкой, чем у больных с собственно дисморфоманиче-скими переживаниями.
Особенностью синдрома нервной анорексии при шизофрении, весьма сходным, особенно на начальных этапах, является значительная выраженность идей отношения и более заметное снижение настроения, в виде вялой депрессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко отмечается полидисморфома-ния. У некоторых больных бредовая убежденность в «безобразной полноте» имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные переживания, навязчивости, бесплодное мудрствование.
Нервную анорексию следует отличать также от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.
Распространенность и прогноз
Распространенность нервной анорексии полностью не установлена, однако отмечается увеличение числа случаев этого заболевания: один случай заболевания на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (согласно Крисп А., Рид Д. Е.).
По данным многих авторов, особенно часто нервная ано-рексия встречается среди учащихся балетных школ и манекенщиц, а также среди студентов театральных училищ – один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один – на 20 студенток театральных училищ. Заболевают, как правило, девочки, подростки и молодые девушки.
Лечение
При наличии признаков дистрофии необходимо стационарное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и не угрожают жизни больных.
Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости, витаминотерапия). Хороший результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин. С первых дней больным необходимо назначать дробное 6-7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2-х часов. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии. При нервной анорексии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных расстройств особенно показана психотерапия в различных вариантах, в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.
Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных соматоэндо-кринных нарушений.
Лечение, начатое в клинических условиях, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии необходимо продолжать амбулаторно. Реабилитационные меры нужно осуществлять сразу же после выписки больных. Чаще всего (при продолжении амбулаторного лечения) лучший эффект дает как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности, выработке у них установки на продолжение учебы, приобретение новых трудовых навыков и т. д.
Экспертиза
В период выраженной потери массы тела больные практически нетрудоспособны, хотя в силу присущей им активности стараются продолжать учебу или работу, выявляя при этом заметное снижение продуктивности. При склонности заболевания к длительному хронически рецидивирующему течению больные, снижаясь в своей профессиональной деятельности, тем не менее в инвалидности нуждаются далеко не всегда. Перевода на инвалидность требуют только больные с тяжелым течением заболевания и резко выраженными, не дающими обратной динамики, психическими и соматоэндокринными нарушениями.
ГЛАВА 2. РАССТРОЙСТВА ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Психосексуальные расстройства – группа нарушений сексуального поведения, включающая извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) либо способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм), также и другие нарушения сексуального функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность). Некоторые из данных расстройств, проявляющихся извращенным влечением, раньше назывались сексуальными, или половыми, психопатиями. Данная терминология не отражает всю полноту клинической картины, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адаптации могут быть избирательными и касаться только сексуального поведения.
Сексуальные перверсии дифференцируют на истинные и ложные. При истинных перверсиях извращенное влечение является единственно приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовлетворения. Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения. При ложных перверсиях, наряду с извращенным влечением, вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирование. Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течение половой жизни. Однако четкую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращений.
Сексуальные девиации отличаются от перверсий тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения. Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности. Однако в неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни. Таким образом, сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии.
Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлений различных психических расстройств: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др.
Клинические проявления Сексуальные девиации
Онанизм правильнее называть мастурбацией. Половое возбуждение и оргазм достигаются механическим раздражением половых органов рукой, различными механическими устройствами. Мастурбация, как правило, сочетается с сексуальными фантазиями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80 % подростков мужского пола занимаются мастурбацией, причем часть из них совместной или взаимной (со сверстниками).
Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день), или когда она предпочитается возможным половым сношениям, становится перверсией, или когда мастурбируют особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).
Петтинг (от английского pet – «обнимать») – удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосновения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко используется подростками и молодежью при внебрачных контактах, чтобы не нарушить девственную плеву.
Фроттеризм (от франц. frotter – «тереть») – достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело другого, обычно незаметно для последнего – в тесноте и давке, например, в транспорте. Если становится пагубной привычкой и сосуществует наряду с нормальной половой активностью, то может рассматриваться как ложная перверсия.
Ранняя половая жизнь может считаться девиацией только, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физическая зрелость. У девочек об этом свидетельствуют регулярные месячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление растительности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впадинах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живущих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15–16 лет у девочек и в 16–17 лет у юношей.
Промискуитет – непрерывная смена половых партнеров. Может превратиться в постоянную потребность, особенно если начинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созданию прочной семьи. Промискуитет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.
Групповой секс – половое сношение, в котором участвуют одновременно трое и более активных участников. Нередко сочетается с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе становится необходимым условием получения сексуального удовлетворения, то может рассматриваться как ложная перверсия.
Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подростков одного пола. Обусловлен малой дифференцированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10 % подростков проходит через этап гомосексуальной влюбленности. Проявляется взаимной мастурбацией, петтингом, минетом. У подростков мужского пола практикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привлекательным. Минет может также служить способом утверждения власти одного подростка над другим.
Гиперсексуальность – чрезмерное повышение сексуального влечения с потребностью неоднократных половых сношений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом. Иногда бывает следствием органического поражения ги-поталамической области мозга.
Эротомания отличается от гиперсексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуальная потенция при этом может быть невысокой.
Невротические психосексуальные расстройства
У мужчин к подобным расстройствам относятся психогенная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении, у женщин – фригидность и вагинизм.
Психогенная импотенция – слабая или кратковременная эрекция или ее полное отсутствие при половых сношениях с вызывающей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недостаточность или органическое поражение нервной системы. Причиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомление, половые излишества и другие психогенные факторы.
Эякуляторная импотенция (аноргазмия) – встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.
Преждевременная эякуляция – извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не введен во влагалище. Нормально эякуляция наступает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций, чаще же требуется 30–60 фрикций.
Фригидность – неспособность женщины достигать оргазма, несмотря на привлекательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хорошем здоровье и половом развитии, способности к деторождению встречается у около 10 % женщин. Ретардационная фригидность бывает следствием задержанного сексуального развития. В этих случаях оргазмы появляются лишь с 22-25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обусловлена безразличием или неприязнью к данному половому партнеру. Фригидность может быть также вызвана переутомлением или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Необходимо исключить гинекологические заболевания, гормональные нарушения, органические поражения нервной системы.
Вагинизм – непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Причиной бывает страх полового сношения или испытанная при нем боль (при дефлорации). Может быть проявлением как истерического, так и обсессивного невроза. В первом случае свидетельствует о подсознательном отказе от половой жизни с данным партнером. После родов обычно проходит.
Истинные и ложные перверсии
Гомосексуализм – половое влечение к лицам своего же пола, в США и многих других странах перверсией не считается, а рассматривается как вполне допустимая девиация. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин, у которых он носит название лесбиянства.
Истинный гомосексуализм начинает проявляться с момента пробуждения полового влечения в предподростковом или подростковом возрасте. Сверстники другого пола никакого влечения не вызывают. Сама мысль о сексуальном контакте с ними может вызывать неодолимое отвращение. Сексуальные фантазии, сновидения во время поллюций, платоническая влюбленность связаны только со своим полом. Начинают активно выискивать ситуации, где можно увидеть обнаженные гениталии представителей своего пола, ищут сексуальных контактов с ними.
Гомосексуалистов принято разделять на активных (играющие мужскую роль) и пассивных (женская роль). У мужчин пассивная роль сочетается с женственностью манер, склонностью прибегать к косметике, иногда переодеваться в женское платье и белье, они предпочитают женские профессии и занятия. Активным лесбиянкам присущи мужские манеры, властность, предпочтение мужских профессий и занятий. Активным гомосексуалистам-мужчинам женственность несвойственна, наоборот, она может вызывать неприязнь у партнеров. Они нередко вступают в гетеросексуальный брак в надежде «исправиться» или с целью скрыть свои гомосексуальные склонности от окружающих. Влечения к супруге не испытывают, во время сношений возбуждают себя гомосексуальными фантазиями, но у них могут быть дети. Среди мужчин-гомосексуалистов чаще всего встречаются промежуточные типы: в зависимости от ситуации они способны играть то активную, то пассивную роль.
Мужеподобный склад девочек и женщин и женоподобный у мальчиков и мужчин сами по себе не свидетельствуют о гомосексуальных склонностях – скорее они создают лишь повышенный риск их появления.
Лишь часть гомосексуалов субъективно страдает от своей аномалии, хотели бы от нее избавиться, ищут помощи у врачей. У некоторых подобные переживания охватывают лишь определенный период в юности. Но многие не испытывают какого-либо дискомфорта от влечения, не мыслят себя в иной роли. Страдают же они от отношения к ним окружающих.
Ложный гомосексуализм встречается чаще истинного, сочетается с гетеросексуальным влечением (бисексуализм). Гомосексуальные склонности могут появиться вследствие совращения в подростковом возрасте или длительного пребывания в замкнутых однополых коллективах (матросы в плавании, заключенные, воспитанники некоторых интернатов). В таких случаях гомосексуальные и гетеросексуальные фантазии и сновидения чередуются.
Трансвестизм – патологическое стойкое стремление носить одежду и прическу противоположного пола и играть его роль. Может сочетаться с пассивным гомосексуализмом у мужчин или с активным у женщин, но может быть изолированным нарушением, когда гомосексуальных контактов не ищут. Истинный трансвестизм проявляется с детства: мальчики облачаются в одежду и белье девочек, а девочки носят мужские костюмы, предпочитают мальчишеские игры. Истинный трансвестизм чаще встречается у женщин. Получают наслаждение, когда незнакомые принимают их за представителей другого пола.
Ложный, или фетишистский трансвестизм – переодевание в одежду (особенно в белье) другого пола для мастурбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасывают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.
Транссексуализм – с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Считают себя представителями другого пола (нарушение половой идентификации). Настойчиво добиваются хирургических операций (мужчины – ампутации полового члена и яичек, женщины – грудных желез и кожной пластики в виде полового члена), а также постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной коррекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола и нередко неплохо социально адаптируются.
Фетишизм – потребность в определенной вещи (предметы одежды, белье, обувь противоположного пола), которую прикладывают к половым органам или созерцают перед половым сношением или мастурбацией. Может относиться к ложным перверсиям, когда нормальная половая жизнь возможна без фетиша, но чаще без него невозможно половое возбуждение. Как правило, встречается у мужчин. Склонны воровать вещи, служащие фетишами (чужое женское грязное белье, чулки, носки, хотя бы примерянная обувь).
Эксгибиционизм (от лат. ехшЫго – «выставлять напоказ») встречается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожиданно показывают незнакомой женщине (в укромном месте или под окном) обнаженный половой член, обычно эрегированный. Особое наслаждение вызывает испуг на лице женщины. Оргазм может наступить сам по себе или с помощью мастурбации.
В одних случаях начинает проявляться с полового созревания, в других – лишь в зрелом возрасте. Хотя обычно сочетается с нормальной половой жизнью, тем не менее нередко отличается неодолимостью: удовлетворение от подобного акта несравненно сильнее, чем от нормального сношения. По-видимому, в этих случаях можно эксгибиционизм отнести к истинным перверсиям.
Вуайеризм – влечение к разглядыванию чужих половых органов и к подсматриванию за половым сношением между другими. Как транзиторное явление встречается у детей и младших подростков. В более старшем возрасте бывает относительно редко: подглядывание обычно сочетается с мастурбацией. Вполне возможно, остается нормальная половая жизнь.
Под термином педофилия понимают половое влечение к детям. Встречается у подростков мужского пола с легкой де-бильностью или с задержкой сексуального развития, у некоторых женатых мужчин – при дисгармонии половой жизни с супругой, но особенно у пожилых со слабеющей потенцией. Обычно является ложной перверсией. Истинная перверсия (описание ее дано в романе В. Набокова «Лолита») встречается довольно редко. В некоторых случаях влечение может возникать только к младшим подросткам – в начале полового созревания, иногда это встречается при гомосексуализме (в строгом смысле слова «педерастия» должна относиться только к этим случаям, нередко же этим словом обозначают все половые сношения между мужчинами или только coitus per anum).
Геронтофилия дословно означает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответствующем возрасту собственных родителей. У девочек-подростков встречается как транзиторное явление. Однако иногда бывают стойкие пожизненные сексуальные привязанности, которые вряд ли стоит рассматривать даже как сексуальные девиации.
Инцест – половые сношения с близкими кровными родственниками (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов. Православная церковь не венчала даже двоюродных братьев и сестер, что разрешается римско-католической церковью. Браки между кровными родственниками резко повышают риск рецессивных наследственных заболеваний, включая слабоумие.
Согласно З. Фрейду, у ребенка 3–5 лет пробуждается влечение к родителю противоположного пола, которое затем подавляется, но существует подсознательно. Половые сношения между сыном и матерью обычно случаются, когда тот психически болен (чаще шизофренией) и принуждает мать к сожительству. В сношениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а пострадавшими – девочки 9-12 лет или в возрасте полового созревания. Если отец был первым сексуальным партнером в жизни, то влечение к нему может упрочиться (возможны регулярные сношения отца с дочерью тайком от матери). Этому может способствовать ситуация, когда жена-мать не справляется со своей ролью.
Зоофилия, или скотоложство, известна также под названием содомии (от названия библейского города Содома, жители которого предавались безудержному разврату) – половые сношения с животными. Мужчинами чаще используются козы и овцы, женщинами – крупные кобели. Отношение общества к зоофилии в разные эпохи и в разных культурах неодинаково. За древнеримскими легионами специально гнали стада коз и овец для полового удовлетворения воинов. В древней Иудее и в Средневековье в христианских странах сношения с животными карались смертной казнью. При отсутствии возможности для нормальной половой жизни может быть тран-зиторной девиацией (особенно у подростков и юношей с невысоким интеллектом).
Садизм и мазохизм – потребность во время полового сношения или перед ним причинять партнеру (или испытывать от него) физическую боль или моральные страдания. В легкой степени садизм нередко может встречаться у мужчин, а мазохизм – у женщин во время нормальной половой жизни. Перверсией следует считать тяжелые проявления, когда жестокие действия (бичевание, нанесение уколов, порезов, ожогов, побоев) становятся необходимым условием полового возбуждения и даже сами по себе приводят к оргазму. Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного лица. Иногда дело ограничивается только садистскими или мазохистскими фантазиями.
Нарциссизм – склонность любоваться своим телом, не следует считать ни перверсией, ни девиацией. Извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обнаженное тело.
Другие перверсии включают разнообразные способы удовлетворения полового влечения – от изощренной нецензурной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно следует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением. Также существуют более редкие по распространенности перверсии: например, случаи некрофилии, проявляющейся половым влечением к трупам, гомицидомании – влечением к убийствам.
В большинстве подобные случаи относились либо к шизофрении, либо к тяжелому органическому поражению головного мозга (например, в результате перенесенного энцефалита).
Симптоматические перверсии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств. При шизофрении перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую или они сочетаются. Их отличие – они появляются с началом заболевания и ослабевают или исчезают во время ремиссий. При органических поражениях головного мозга встречаются «неистовый онанизм» с криком, садизм и мазохизм. Во время маниакальных фаз гиперсексуальность может сочетаться с промискуитетом, транзиторным гомосексуализмом. Особенности перверсий и девиаций при психопатиях зависят от их типа и упомянуты при их описании в этой главе.
Классификация, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Невротические психосексуальные расстройства представлены в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (подраздел «Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями»). Для кодирования сексуальных перверсий используются рубрики раздела «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (подразделы «Расстройства половой идентификации» и «Расстройства сексуального предпочтения»).
Этиология и патогенез
Истинные перверсии, вероятнее всего, имеют конституционально-наследственную предопределенность. У монозиготных близнецов бывает полное совпадение по гомосексуализму, даже если они воспитывались в разных семьях. У гомосексуалистов мужского пола кровные родственники, подозрительные в отношении той же перверсии, значительно чаще встречаются по материнской линии. Они также чаще рождаются от матерей в возрасте 35 лет и старше. Как указывалось, женственная внешность у мужчин и мужественная у женщин не имеет жесткой связи с гомосексуализмом, транссексуализмом и трансвестизмом, хотя риск перверсий возрастает.
Каких-либо достоверных гормональных нарушений при первесиях не установлено. Попытки гормонотерапии безуспешны. Когда мужчинам-гомосексуалистам вводили мужские половые гормоны, то это лишь усиливало гомосексуальное влечение, но не меняло его направленности. Существует предположение, что в основе истинных перверсий лежит какая-то гормональная дисгармония во внутриутробном периоде, а именно во время формирования гипоталамуса (4-7-я недели беременности). С некоторыми органическими поражениями головного мозга связывают развитие садизма и мазохизма, а с поражением височных долей – фетишизма и трансвестизма.
Психоаналитическая теория, заложенная З. Фрейдом, связывает развитие перверсий с детской сексуальностью, в которой выделяют фазы: оральную (сосание – в возрасте до 1 года), анальную (интерес к дефекации – возраст 1–3 года), генитальную (с 4–5 лет), когда происходит формирование эдипова комплекса (аналогичные переживания у девочек иногда называют комплексом Электры – мифической девицы, влюбленной в своего отца). В 7-10 лет наступает период латентности, когда внешне сексуальность мало проявляется, хотя психосексуальное развитие продолжается. Затем начинается половое созревание. Перверсии и сексуальные девиации с этой точки зрения отражают фазы инфантильной сексуальности. Например, гомосексуализм связывают с анальной фазой, инцест – с эдиповым комплексом.
В генезе ложных перверсий важное значение имеют условно-рефлекторные механизмы. Особая роль отводится имприн-тингу (запечатлению) – стремительно быстрому образованию прочного условного рефлекса в начале жизни, в данном случае половой. Если первый в жизни оргазм возникает при взаимной мастурбации мальчиков или при совращении взрослым гомо-сексуалом, то подобный способ его вызвать может прочно запечатлеться и обусловить гомосексуальное влечение. Предметы, связанные с первым оргазмом, могут стать фетишем. Первый оргазм во время драки может способствовать садизму или мазохизму. Именно поэтому законы большинства государств оберегают малолетних, строго карая развратные действия с ними. Однако все случаи перверсий механизмом импринтинга объяснить не удается. К тому же далеко не всегда первый оргазм обусловливает импринтинг раздражителей, с ним связанных.
Сексуальные девиации (промискуитет, групповой секс) чаще бывают следствием влияния окружения.
Прогноз
Истинные перверсии практически не поддаются коррекции. Психотерапия позволяет ослабить депрессивную реакцию, если собственная перверсия воспринимается как тягостная неполноценность. Следует учитывать, что частота суицидов среди страдающих перверсиями значительно выше, чем в общей популяции. Прогноз при ложных перверсиях и сексуальных девиациях значительно лучше: во многих случаях они поддаются психотерапевтической коррекции, а некоторые из них, проявляющиеся в период полового созревания, проходят сами при взрослении с началом нормальной половой жизни.
Лечение и профилактика
Мастурбация требует лечения, только если достигает чрезмерной интенсивности или тяготит пациента. Для снижения половой возбудимости можно использовать сонапакс по 25–50 мг перед сном или отдыхом. К этому же средству прибегают также при преждевременной эякуляции и гиперсексуальности.
Сексуальные девиации в виде промискуитета, группового секса, фроттеризма нуждаются лишь в психологической коррекции – должна быть разъяснена высокая вероятность превращения их в стойкую пагубную привычку, которая будет мешать нормальной половой жизни.
При невротических психосексуальных расстройствах используют разнообразные психотерапевтические приемы, описанные в специальных руководствах.
Истинные перверсии практически неизлечимы. Гормонотерапия гомосексуализма и трансвестизма безуспешна. Психотерапия особенно важна в кризисных ситуациях, когда высок риск суицидов, а также когда перверсия тяготит пациента, вызывает депрессивную реакцию на собственную неполноценность или питает безосновательные надежды! на исцеление. Цель психотерапии – найти формы удовлетворения влечения без нарушений закона и не нанося вреда другим, а также поиск путей самоутверждения в других несексуальных областях. При ложных перверсиях, когда нормальная половая жизнь возможна, для ее упрочения используют самые различные психотерапевтические приемы – от гипноза до рациональной и поведенческой терапии.
При транссексуализме удовлетворительная социальная адаптация достигается иногда только после пластических хирургических операций и поддерживающей гормонотерапии, создающих видимость другого пола, и при юридическом закреплении смены пола.
Эксгибиционизм, даже впервые выявившийся в зрелом возрасте, плохо поддается коррекции. Уголовное преследование с осуждением за «злостное хулиганство» не предотвращает возможного рецидива, иногда тотчас после освобождения.
Профилактика истинных перверсий затруднена из-за неясности их патогенеза. Для профилактики ложных перверсий и сексуальных девиаций решающее значение имеет половое воспитание, включающее половое просвещение с младшего подросткового возраста.
Экспертиза
Действия, обусловленные перверсиями и сексуальными девиациями (если они не являются симптоматическими при психических болезнях), совершаются в ясном сознании при сохранении способности отдать себе в них отчет и руководить ими. Неодолимость влечений не исключает вменяемости. В уголовных кодексах некоторых стран в разные времена предусматривалось наказание за мужеложство, при этом гомосексуальные сношения между женщинами обычно не преследовались – пожалуй, это единственное исключение, когда за одно и то же действие наказывались представители только одного пола. В России суровое наказание за мужеложство было введено Иваном Грозным и сохранялось до 1918 г., когда из числа уголовных преступлений было исключено, но в 1934 г. вновь соответствующая статья была включена в Уголовный кодекс. В настоящее время в большинстве стран гомосексуальные сношения между совершеннолетними не преследуются. Опыт показал, что подобная кара лишь способствует анонимному гомосексуальному промискуитету, препятствует устойчивым связям и обусловливает рост венерических болезней, включая СПИД, а также шантажа и преступности.
Эксгибиционизм расценивается как злостное хулиганство, а садистские действия – как истязания или нанесение телесных повреждений. Педофилия преследуется законом за развратные действия над малолетними или за половые сношения с лицами, не достигшими половой зрелости. В прошлом в нашей стране специально оговаривалось наказание за скотоложство, в настоящее время подобная статья в Уголовном кодексе отсутствует.
ЧАСТЬ III
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАЗДЕЛ 1. ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственной предрасположенности, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным модификациям субъекта в виде дезинтеграции психики, аутизма, экспансивного обеднения и снижения активности.
Шизофрения занимает особое место среди многочисленных форм психической патологии в связи с достаточно высокой распространенностью, в большинстве неблагоприятным развитием и появлением у некоторых пациентов абсолютного психического дефекта и отрицательных общественных результатов для субъекта вплоть до утраты трудоспособности.
История изучения шизофрении начинается уже со второй половины XIX в. и в своем большинстве связана с исследованиями знаменитого немецкого психиатра Э. Крепелина. Тщательно отследив судьбу больных с возникшими в подростково-юношеском возрасте клинически разнообразными психозами (катото-нией, гебефренией, хроническим бредом), Э. Крепелин в 1896 г. отметил, что уже через несколько лет у всех больных развилось сходное состояние особого слабоумия. На данном основании он выделяет новую психическую болезнь, назвав ее ранним слабоумием. В начале XX в. в Швейцарии психопатологом Э. Блейлером было предложено новое название заболевания – шизофрения (дословно – «расщепление ума»), которое и закрепилось в дальнейшей медицинской практике. Также немалый вклад в развитие учения о шизофрении внесли отечественные психиатры, такие как А. В. Снежневский, его последователи.
Психопатология шизофрении
Симптоматология шизофрении представлена весьма многообразной и своеобразной картиной, для которой легче исключить нехарактерные психопатологические симптомы и синдромы, чем те, которые встречаются часто.
Некоторые симптомы и синдромы встречаются у большинства больных шизофренией, однако их диагностическая ценность относительно невелика, поскольку данные симптомы и синдромы характерны для многих других психических заболеваний (например, бред преследования). Напротив, другие симптомы выявляются далеко не у каждого больного шизофренией, однако достоверно возникают при шизофрении (например, разорванность мышления и речи) и являются для этой болезни патогномоничными, специфическими проявлениями.
Клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и позитивные (продуктивные).
В российской практике диагностика шизофрении, как правило, основывается на выявлении характерных для заболевания негативных расстройств, особенно при значительной продолжительности болезни. На более ранних стадиях шизофрении главным диагностическим значением нередко обладают особенности продуктивной симптоматики (наряду с динамикой клинических проявлений).
Негативные симптомы шизофрении
К базисным негативным проявлениям шизофрении относится интрапсихическая атаксия (схизис).
Схизис – дезинтеграция, разлаженность психики, неритмичность, мозаичность растройств психических функций. Одни психические функции могут быть резко поврежденными, а другие, родственные – сохраненными. Например, отмечается тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточной сохранности памяти. Конкретными проявлениями расщепления психики являются как сама разорванная речь (при которой страдает ее логическая сторона на фоне сохранности грамматической), так и переживание раздвоения собственного «я» в рамках деперсонализации, амбивалентности (сосуществования полярных эмоций) и многих других симптомов шизофрении. Для наиболее точной характеристики проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера.
Следующий ведущий симптом шизофрении – аутизм.
Под аутизмом понимают ослабление связей с окружающей действительностью, излишнее погружение в свой душевный мир. Реальный мир мало влияет на содержание внутренней жизни пациента, которое обусловливается своеобразными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В одних случаях больные практически полностью отгорожены от окружающего, в других – проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности. К частным случаям аутизма могут быть отнесены глазная интра-верзия (взгляд, устремленный в себя), аутоэротизм.
Свойственные для шизофрении эмоциональные малообратимые изменения заключаются прежде всего в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Часто эти изменения в зависимости от их выраженности называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость зачастую комбинируется с ранимостью, хрупкостью эмоций.
Из прочих стойких аффективных изменений типичны эмоциональная неадекватность и амбивалентность.
Для больных шизофренией характерна патология волевых функций. Наиболее часто выявляются в различной степени выраженные слабость побуждений, снижение активности. У некоторых отмечается лишь ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала). В других – больные почти полностью бездеятельны, тогда их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия).
Больные шизофренией зачастую живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему. В противоположность, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность. Сочетаясь, апатия и абулия образуют апатоабулический, или вялоапа-тический, синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении.
Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность. Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения вплоть до публичного мастурбирования, жестокое обращение с людьми, истязание животных, нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, и другие проявления так называемых садомазохистских тенденций.
Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Главным образом при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, паралогичное мышление, его разноплановость, аутистическое, символическое, формальное, резонерское, аморфное мышление (недостаточная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса.
Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственны высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов. Данные особенности мышления порой позволяют больным добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией. Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены (для примера достаточно назвать И. Ньютона, Ф. Ницше, Н. В. Гоголя, Ван Гога).
У большинства больных шизофренией формальные способности памяти не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.
Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда отсутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса.
Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены. Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме». Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношений с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами. Вместе с тем больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких им людей, не страдая от этого.
В учебном, служебном коллективе больные шизофренией нередко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива. Вынужденное общение больного с окружающими бывает взаимно тягостным.
Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер по вине больного. Между врачом и больным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно установить доверительные отношения с пациентом, получить доступ к его внутреннему миру, почувствовать его переживания.
Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими – психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность порой с малознакомыми людьми).
Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон поведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, а также их профессиональной деятельности.
Зачастую больные неряшливы, запущенны в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятны и одновременно претенциозны в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, так как с их точки зрения на человеческую жизнь отпущено определенное количество дыханий. В любое время года ходят босыми, полуголыми. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая семью средств к существованию. Третьи необычными способами выполняют профессиональные обязанности: преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке. Следует отметить, что необычные, парадоксальные формы поведения надо использовать в диагностике шизофрении с большой осторожностью, только как дополнение к основным клиническим признакам, так как границы между нормальными, социально приемлемыми и аномальными формами поведения весьма зыбкие, неопределенные.
Продуктивная психопатологическая симптоматика
У большинства больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации.
Шизофренический бред отличается особой неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бреда по содержанию. Вместе с тем, ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофренией: бред психического воздействия, реформаторский, особого значения, космический, антагонистический.
Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, тактильные, обонятельные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже.
Существенное место среди клинических проявлений шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеа-торные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, обрывы, эхо, наплывы мыслей, чужие, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний.
Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, парафрен-ный синдромы, Кандинского-Клерамбо. Реже встречается вербальный галлюциноз.
Кататонические и гебефренные расстройства возникают, в основном, в рамках шизофрении.
Мании и депрессии у больных шизофренией бывают достаточно часто. Шизофреническим маниям и депрессиям свойственен ряд особенностей. У больных шизофренией преимущественно развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные качества (сезонность возникновения, витальная окраска, суточные колебания аффекта), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследования, воздействия) и психические автоматизмы.
Состояния помраченного сознания при шизофрении бывают относительно редко. У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное либо формально ясное. В тех случаях, когда расстройство сознания развивается, оно носит онейроидный характер. Реже возможно аментивноподобное помрачение сознания.
Непсихотические продуктивные расстройства
При шизофрении могут возникать любые неврозоподоб-ные и психопатоподобные нарушения, такие как: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, истероформные, небредовая ипохондрия (в том числе сенестопатически-ипо-хондрический синдром), психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа. Как правило, данные расстройства клинически трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий. Реже они обладают клиническим своеобразием. Данным фобиям шизофренической природы, как правило, свойственны необычность, нелепость содержания, обрастание страхов сложными, причудливыми ритуалами. Некоторые устойчивые страхи (загрязнения, острые предметы) встречаются зачастую только при шизофрении. Для сенестопатий у больных шизофренией характерны насильственная окраска патологических ощущений, вычурность. Хроническая деперсонализация, в особенности аутопсихическая, развивается в рамках шизофрении.
К психопатологическим синдромам, которые нехарактерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного сознания, кроме онейроида (оглушение, делирий, сумеречное состояние, аменция), психоорганический, эпилептиформный синдромы, корсаковский симптомокомплекс и органическая деменция.
Классификация шизофрении
В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синдромальной характеристике клинических проявлений болезни. В отличие от систематики шизофрении, представленной в Международной классификации болезней, которая основана на синдромальном принципе, данная классификация базируется на клинико-динамических критериях. В связи с этим она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировать терапию.
Классификация шизофрении.
I. Непрерывнотекущая шизофрения.
A. Грубопрогредиентная (злокачественная).
1. Параноидная.
2. Кататоническая.
3. Гебефреническая.
4. Простая.
Б. Среднепрогредиентная параноидная.
B. Малопрогредиентная (вялотекущая).
1. Неврозоподобная.
2. Психопатоподобная.
3. Простая.
II. Рекуррентная (периодическая).
III. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).
IV. Особые формы шизофрении.
1. Паранойяльная.
2. Фебрильная.
Согласно данной классификации выделяют три типа течения шизофрении: непрерывный, рекуррентный и приступо-образно-прогредиентный. Непрерывнотекущая шизофрения включает с учетом выраженности прогредиентных тенденций, грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогре-диентный (параноидный по синдромальной характеристике) и малопрогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопро-гредиентная шизофрения исходя из клинических особенностей подразделяется на параноидную, кататоническую, гебеф-реническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозоподобную, психопатоподоб-ную и простую формы. Также выделяют особые формы шизофрении: паранойяльную и фебрильную.
Классификация шизофрении согласно МКБ-10
В МКБ-10 шизофрения входит в раздел «Шизофрения, ши-зотипические и бредовые расстройства». Границы шизофрении существенно сужены. Подраздел «Шизофрения» включает бредовую, кататоническую, гебефреническую, простую формы болезни, недифференцированную и остаточную шизофрению (длительно сохраняющаяся негативная симптоматика после одного или нескольких психотических приступов с характерными для шизофрении клиническими признаками). Предусмотрено также выделение «другого типа» шизофрении, включающего «детский тип», к которому отнесены случаи шизофрении с ранним началом и олигофреноподобным дефектом. Отражение в диагнозе варианта течения шизофрении возможно, но необязательно.
Вялотекущие неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении выведены за рамки подраздела «Шизофрения». Их диагностика допускается в качестве разновидностей «шизотипического расстройства» – длительного непсихотического расстройства, проявления которого имеют клиническое сходство с шизофренией, однако типичные (согласно МКБ-10) симптомы шизофрении отсутствуют.
Кратковременные (до одного месяца) галлюцинаторно-бре-довые, аффективно-бредовые психозы с характерными в большей или меньшей степени для шизофрении клиническими признаками в МКБ-10 классифицируются в особых подразделах как «острые полиморфные расстройства с симптомами шизофрении», «острое шизофреноподобное психическое расстройство» или «шизоаффективные расстройства». При длительности таких психозов более одного месяца диагноз меняется на «приступообразную шизофрению». Это понятие соответствует совокупности периодической и шубообразной шизофрении в отечественной классификации.
Клиническая картина различных форм шизофрении.
1. Непрерывнотекущая шизофрения. Данный вид шизофрении характеризуется неуклонно-поступательной динамикой, степень ее прогредиентности варьируется в широком диапазоне от злокачественного до вялого течения. Возможны периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики, однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни на стадии ее стабилизации иногда отмечается частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.
2. Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения. Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5–8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения.
Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-па-раноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.
Клиническая картина характеризуется не только полиморфизмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной незавершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентной шизофрении.
При кататонической форме доминирует люцидная (без онейроидного помрачения сознания) кататония в виде субступора, прерывающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцинаторно-параноидные расстройства находятся на втором плане.
Гебефреническая форма проявляется дурашливым поведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривлянием, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.
Для параноидной формы злокачественной шизофрении характерны несистематизированный бред преследования, воздействия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с ката-тоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип развития хронического бреда в виде последовательной смены паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.
При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, нарушениями речи вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апатоабулический синдром. Временно могут появляться ката-тонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.
Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2-5-ти лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабоумие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.
3. Среднепрогредиентная параноидная шизофрения. Данная форма шизофрении, как правило, развивается в возрасте от 25 до 40 лет, начало болезни медленное. Инициальный период, продолжающийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в инициальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько последовательных этапов: паранойяльный, параноидный и парафренный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.
На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро возникает систематизированный бред ревности, преследования, сутяжный, изобретательства или реформаторства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлюцинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцинации. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Наступление парафрен-ного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.
Параллельно с прогрессированием хронических галлюцина-торно-параноидных расстройств постепенно нарастают негативные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдро-мальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (спонтанной многоречивости и разорванной речи).
Необходимо подчеркнуть, что в некоторой части случаев течение параноидной шизофрении бывает более благоприятным. Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изменения личности не носят выраженного характера. Поведение больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидньгх расстройств.
4. Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения. Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35 % всех учтенных случаев шизофрении, занимая второе место по частоте после приступообразно-прогредиентной формы.
Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофрении с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.
Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медленно нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определенное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.
Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктивные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истеропо-добная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения поведения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, отдельные психические автоматизмы.
В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов или сходных с психопатиями стойких расстройств поведения, различают неврозопо-добный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.
У некоторых больных картина шизофрении определяется негативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически в рудиментарном виде (вялотекущая простая шизофрения).
5. Рекуррентная (периодическая) шизофрения. Эта форма шизофрении течет в виде клинически отдельных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.
Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую структуру. Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.
Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воздействия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложными узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями.
При онейроидно-кататонических приступах кататониче-ский ступор или субступор, прерываемый эпизодами катато-нического возбуждения, сосуществует с онейроидным помрачением сознания.
Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие – несколько, третьи – более десяти приступов. У одних больных все приступы имеют одинаковую клиническую картину (так называемые однотипные приступы), у других – возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить типичные тенденции в видоизменении прис тупов: первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее – аффективными или выявляется обратная последовательность видоизменения приступов (от аффективных – к онейроидно-кататоническим).
Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении – циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза.
После первого, второго приступов часто не удается выявить какие-либо изменения личности. Последующие приступы в большинстве случаев сопровождаются легкими негативными изменениями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психического дефекта. У некоторых больных после одного-двух приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практическое выздоровление.
Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных психиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически определяемым изменениям личности) в особую группу шизоаффективных психозов и отводят им промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.
6. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения. Шубообразная шизофрения (от нем. зсгшЪ – «сдвиг») – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступо-образно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.
В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев – и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-де-прессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-об-сессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.
У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других – по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.
Особые формы шизофрении.
1. Паранойяльная шизофрения. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро по типу «озарения», у других – постепенно на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше. Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.
Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен. Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности не всегда удается выявить.
2. Фебрильная шизофрения. Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2-х недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда бул-лезные высыпания, изъязвление кожных покровов.
В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроид-ное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.
Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.
Возрастные особенности шизофрении. Особенности течения шизофрении у детей и подростков
Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старшем возрасте. При начале шизофрении в детско-подростковом возрасте в результате взаимовлияния процессов психического развития (онтогенеза) и эндогенного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается онтогенез, а с другой – клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие.
В основном для детской шизофрении и в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма).
Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.
У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопа-топодобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вариант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.
При шизофрении с началом в детском и подростковом возрасте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте.
Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1-2-х лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряшливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздельные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клинических проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней.
Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. Если она развивается, то до 10–12 лет проявляется бредоподоб-ными фантазиями и страхами, немотивированным враждебно-злобным отношением к родителям, отрывочными идеями преследования, отравления. Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства.
При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрасте на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недостатка, вторичная анорексия.
Вялотекущая шизофрения у детей – одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами по сравнению с возрастной нормой, например – абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто нивелируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптоматика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.
У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисмор-фофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно начинают доминировать негативные расстройства. Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.
Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Приступы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированными страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипертермией, диспепсией или расстройствами, напоминающими делирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформленными и тяжелыми, характерны атипичные депрессии, депрессивно-бредовые, иногда онейроидно-кататонические расстройства.
Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными проявлениями на уровне дебильности.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения – одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.
Шизофрения с началом в позднем возрасте
После 50 лет шизофрения развивается сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возникает приступообразная шизофрения. Возможность манифестации у пожилых вялотекущей и злокачественной форм сомнительна.
В целом для клинической картины поздней шизофрении свойственны стертость, атипичность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благоприятное течение.
Параноидная шизофрения проявляется мелкомасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохондрическим. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельными и тактильными. Из психических автоматизмов в основном выявляются сенестопатические.
Для приступообразной шизофрении особенно характерны затяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Реже возникают атипичные мании.
В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.
Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения личности в значительной мере нивелируются, перекрываются стойкими психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.
Этиология и патогенез
Шизофрению относят к болезням наследственного предрасположения, реализации которого часто, но не всегда способствуют различные внешние вредности.
О значении наследственной отягощенности в развитии шизофрении прежде всего свидетельствуют многочисленные клинико-генетические исследования. Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоровых людей. Известно, что если один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70 %, а по некоторым данным – 90 %. Вместе с тем до сих пор еще не определен тип наследования шизофрении, неизвестна ее молекулярно-генетическая основа.
Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоидными свойствами разной степени выраженности.
Фактор пола существенного влияния на возникновение шизофрении не оказывает: распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля непрерывнотекущих форм.
Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляющая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, острые соматические и инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, роды, в том числе физиологические.
Психологические и биологические вредности часто предшествуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает спонтанно (без предшествующих стрессовых воздействий).
Шизофрения нередко развивается на измененной биологической или социально-психологической почве (церебрально-органическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие ситуации). В основном признается патопластическое влияние измененной биологической и социально-психологической почвы, т. е. влияние на клиническое оформление шизофрении и в известной мере на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и определенного участия этих изменений в выявлении болезни.
Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.
К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени постоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохимическом, анатомическом, клеточном уровнях. Однако сформулировать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофрении не удается.
Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма. Многочисленны гипотезы, объясняющие патогенез шизофрении с позиций нарушенного функционирования тех или иных нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ергиче-ской). Наибольшее распространение получила дофаминовая концепция, в соответствии с которой усиление активности дофа-минергической системы в одних структурах мозга и ее угнетение в других является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.
Обнаружены многообразные патоморфологические изменения в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое увеличение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Найдены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.
Весьма распространены представления об эндотоксиче-ской, токсико-гипоксической, дистрофической энцефалопатии как патоморфологической основе шизофрении.
Диагностика и дифференциальный диагноз
В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравер-тированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления – кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.
Вместе с тем у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или перекрываются продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении, редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике шизофрении прини-ма-ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).
Параноидную шизофрению необходимо прежде всего отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.
Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцина-торно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шу-бообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзо-генно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.
Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и маний в рамках маниакально-депрессивного психоза и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании в той или иной мере атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз маниакально-депрессивного психоза (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.
Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении – с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении в отличие от невротических проявлений не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией, ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом – истерические патохарактерологические особенности.
Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией.
Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к прогрессированию, включает симптомы, не свойственные психопатиям. Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характерными негативными изменениями личности.
Распространенность и частота заболеваний шизофренией
Распространенность шизофрении по данным разных исследований колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, т. е. от 0,19 до 1,1 %. Чаще всего называются показатели 4–8 больных шизофренией на 1000 населения. У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17-0,4 % на 1000). Самые высокие показатели распространенности шизофрении (от 8 до 11 человек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет.
Лечение и реабилитация
В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.
Биологическая терапия
Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.
При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.
При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, азалептин, рисполепт, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галопе-ридол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.
Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).
При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессоген-ным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрессантов могут быть назначены золофт, пак-сил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями.
При онейроидной кататонии назначают нейролептики с растормаживающим эффектом (мажептил, флюанксол, рис-полепт). В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.
У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксолакуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).
Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния по витальным показаниям проводят электросудорожную терапию.
В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).
Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиков – антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилизаторы, обладающие седативным эффектом (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.
В настоящее время имеется возможность смягчать проявления психического дефекта. Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил).
Психотерапия и социальная реабилитация
Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.
При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Крайне эффективна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на устранение внутрисемейных конфликтов, на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению).
При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая. Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например – функциональные тренировки при транспортных фобиях.
Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия, применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.
Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохраненной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).
Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь их в несложную трудовую деятельность.
В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий. Далее они систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, постепенно переходя к более сложным операциям. При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.
При вялотекущей, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить профессиональный, семейный и общественный статус больного до развития заболевания.
Профилактика
Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ограничивается медико-генетическим консультированием потенциальных родителей о риске возникновения шизофрении у потомства. Цель медико-генетического консультирования – на основе оценки психического состояния родителей и изучения их генеалогических данных определить риск возникновения шизофрении у потомства и оказать содействие в принятии решения.
Если один из родителей болен шизофренией, риск возникновения этого же заболевания у детей равен 14 %, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46 %. В случае развития шизофрении у одного из дизиготных близнецов риск ее возникновения у второго составляет 23 %. Если близнецы монозиготные, риск возрастает до 70 % (В. И. Трубников, 1999).
Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства должен излагаться в щадящей форме с учетом отношения обратившихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.
Вторичная профилактика шизофрении (цель – предупреждение обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель – замедление, приостановка процессов формирования психического дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако– и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.
Прогноз
Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и в первую очередь зависит от типа ее течения, конкретной клинической формы.
Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофреническое слабоумие). Больные в конечном состоянии за редкими исключениями не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах. Все они становятся инвалидами первой группы.
Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен. Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны не только вследствие хронической гал-люцинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выраженности эмоционально-волевого дефекта, формальных расстройств мышления. У меньшей части больных параноидной формой развивается относительно неглубокий психический дефект. В таких случаях возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.
Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нарастания личностных изменений, тяжести, длительности и частоты приступов. Прогностически неблагоприятна шубообраз-ная шизофрения с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией. Относительно благоприятный прогноз имеет шубооб-разная шизофрения, у которой прогредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей шизофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня. Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогностическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя крайними вариантами.
Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благоприятный медицинский и социальный прогноз вследствие малой выраженности негативных изменений личности или их отсутствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем следует отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении становятся причиной нарушения социальных связей и инвалидизации больных.
К прогностически относительно благоприятным формам относится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения личности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Многие больные вполне трудоспособны и по формальным показателям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиологические психиатрические обследования значительных контингентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатрической помощью и не рассматриваются окружающими как психически больные, хотя и считаются людьми, трудными в общении, чудаковатыми, странными. Вместе с тем обильные и стойкие фобии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения личности становятся у части больных источником частичной или полной утраты трудоспособности.
К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся: наследственность, отягощенная шизофренией или шизоидной психопатией; преморбидные шизоидные свойства личности; патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности; неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты); раннее начало шизофрении; спонтанная манифестация болезни (без предшествующих острых эмоциональных или биологических стрессов); постепенное, а не острое развитие клинических проявлений; преобладание негативных расстройств над продуктивными; наличие люцидно-кататонической, гебефрен-ной симптоматики, хронического вербального галлюциноза.
Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, признаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.
Недееспособными признаются больные с грубым психическим дефектом и выраженными психотическими расстройствами.
Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофренией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизофренией и значительная часть больных параноидной шизофренией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, длительности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофренией сохраняют полную или частичную трудоспособность. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.
РАЗДЕЛ 2
ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия – хроническое заболевание, спровоцированное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. В случае неблагоприятного течения оно приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Данное заболевание возникает в любом возрасте, начиная с самого раннего (грудной возраст) и кончая преклонным возрастом, преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возраст (до 20 лет). Эпилепсия – весьма распространенная болезнь (по данным различных авторов, эпилепсией страдают от 1 до 5 человек на 1000 населения). П. И. Ковалевский, знаменитый автор одной из первых русских монографий по эпилепсии, приводит более 30 названий этого заболевания, наиболее частые синонимы эпилепсии: черная болезнь, падучая, священная болезнь, болезнь Геркулеса (по преданию известный мифический герой страдал этой болезнью).
Клинические проявления
Клиническая картина эпилепсии разнообразна. Поли-морфность эпилепсии заключается в пароксизмальности, внезапности проявления большинства ее симптомов.
Вместе с тем при эпилепсии, как при любом длительном заболевании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Все проявления эпилепсии можно объединить следующим образом.
I. Припадки.
II. Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера).
III. Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение).
Припадки. Наиболее свойственным симптомом для эпилепсии служит судорожный припадок, возникающий внезапно или после предвестников. Зачастую припадок начинается с так называемой ауры.
Под припадком понимают внезапно возникшее кратковременное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги).
Большой судорожный припадок (grand mal)
В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон. За некоторое время (обычно дни или часы до припадка) у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.
Аура характеризует начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры многообразны, однако для одного и того же больного ее проявления всегда одинаковы. По частоте возникновения аура наблюдается у 38–57 % больных.
Аура может проявляться галлюцинациями: перед припадком больной видит разнообразные картины, как правило, устрашающие: убийства, кровь, другие больные могут слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи.
Выделяют висцеросенсорную ауру, для которой ощущение начинается в области желудка: «сжимает», иногда появляется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.
Непосредственно перед припадком возможны развитие нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Реже больные испытывают перед припадком состояние необыкновенной ясности восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженства.
Тоническая фаза. На данном этапе развиваются потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, зачастую прикусывая язык. При падении больной издает своеобразный крик, вызванный прохождением воздуха через суженную голосовую щель в результате сдав-ления грудной клетки тонической судорогой. Наблюдается остановка дыхания, отмечаются бледность кожных покровов, которая сменяется цианозом, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Реакции зрачков на свет не отмечаются. Продолжительность тонической фазы составляет не более минуты.
Клоническая фаза характеризуется появлением разнообразных клонических судорог. Дыхание восстанавливается, изо рта выделяется пена, как правило, окрашенная кровью. Длится данная фаза 2–3 мин. Плавно судороги стихают, больной впадает в коматозное состояние, трансформирующееся в сон. После эпилептического припадка у больного могут отмечаться дезориентировка и олигофазия.
Наиболее редко судорожные припадки идут подряд один за другим без наступления прояснения сознания в период между ними. Данное патологическое состояние называется эпилептическим статусом, является чрезвычайно опасным для жизни (в результате развития набухания и отека мозга, угнетения дыхательного центра, асфиксии), требуя немедленной медицинской помощи.
Наряду с большим судорожным припадком различают и так называемые малые припадки. Малые припадки – короткое выключение сознания, длящееся несколько секунд без падения. Как правило, оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.
Также близок к малому припадку другой встречающийся при эпилепсии симптом абсанс – кратковременное выключение сознания без всякого судорожного компонента.
Прочие виды припадков
Абортивные припадки развиваются в аналогичной последовательности, однако одна из фаз (тоническая или клониче-ская) выпадает.
Малый припадок (petit mal). На данном этапе развития психиатрии не существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припадкам относят как типичные абсансы, пикнолептические, так и миоклониче-ские и акинетические приступы.
Пикнолептический припадок проявляется мгновенным застыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечением, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яблок, запрокидыванием головы. Данные припадки наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста.
Акинетический припадок, как правило, длится до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженностью при сохранении мышечного тонуса.
Для детей раннего возраста им свойственны разнообразные судорожные движения вперед: «кивки», «клевки» (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведение рук).
Катаплексический припадок – мгновенное падение мышечного тонуса – может возникнуть в связи с аффективным состоянием (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, «обмякает». Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.
Нарколептический припадок характеризуется резким непреодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжительный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в неподходящих местах. После пробуждения восстанавливается психическая деятельность, появляется чувство бодрости, прилив сил.
Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетативный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, начинающимися изолированно или в сочетании с сенсорными сенестопатиями и двигательными нарушениями. Припадки сопровождаются чувством страха или тревоги.
Истерический припадок возникает в связи с психической травмой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, характерна аффективная суженность сознания. Падение обычно осторожное, «обессиленное опускание». Последовательной смены тонической и клинической фаз не наблюдается. Продолжительность припадка больше, чем при большом судорожном припадке, составляет 30 минут и более.
Во время припадка движения размашистые, хаотичные, сопровождаются выразительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, стонет, кричит, плачет. Реакция зрачков на свет сохраняется, при попытке осмотра зрачков больного он зажмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольного мочеиспускания и дефекации не наблюдается.
К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, адверсивные, кожевниковскую судорогу.
Джексоновский припадок – фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.
Адверсивный припадок проявляется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, противоположную эпилептическому очагу в головном мозге.
При кожевниковской судороге отмечаются постоянные судорожные подергивания в мышцах конечностей. Их интенсивность нарастает, завершаясь генерализованным припадком, после которого судорожные подергивания конечностей сохраняются.
При психомоторных припадках наблюдается внезапное возникновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания.
У детей, как правило, наблюдаются оральные автоматизмы, проявляющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста психомоторные припадки характеризуются различными простыми действиями: хлопаньем в ладоши, подпрыгиванием, верчением вокруг оси, выкрикиванием отдельных слов, иногда совершаются более сложные действия. При этом сознание нарушено, воспоминаний не сохраняется.
Амбулаторный автоматизм характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, переходом или переездом в другое место. В таком состоянии больные совершают длительные переезды, уезжают в другой город и не помнят того, как они это сделали. Данные состояния называются трансами.
К амбулаторным автоматизмам относится сомнамбулизм (снохождение), при котором больные ночью встают с постели, совершая разнообразные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений свойственна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушенного сознания. При невротических нарушениях сна со снохождениями больного можно разбудить.
Эквиваленты припадков
В данную группу симптомов входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения, а также расстройства сознания.
Термин «психические эквиваленты» не совсем описателен в связи с тем, что расстройства настроения или сознания могут появляться до припадка, в связи с припадком или после него.
Расстройства настроения. У больных эпилепсией расстройства настроения, как правило, выражаются в приступах дисфории, тоскливо-злобного настроения.
В такие периоды больные всем недовольны, мрачны и раздражительны, придирчивы, предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях трансформирующиеся в бредовые идеи ипохондрического характера. Такие идеи появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории (до нескольких дней). Зачастую к тоскливо-злобному настроению присоединяется страх, иногда доминирующий в клинической картине. Наиболее редко периодические расстройства настроения у больных эпилепсией проявляются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.
Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих запойным пьянством, а также дромоманией, составляют больные эпилепсией.
Расстройства сознания при данных нарушениях проявляются в приступообразном появлении сумеречного состояния сознания. Сознание больного концентрически сужается, и из всего внешнего мира больной воспринимает определенную часть явлений и предметов, именно ту, которая его эмоционально в данный момент затрагивает. Образно такое состояние сопоставляют с состоянием человека, идущего по узкому коридору: справа и слева – стена, и только впереди мерцает какой-то свет.
Больные в сумеречном состоянии сознания очень агрессивны, нападают на окружающих, убивают, насилуют либо, наоборот, прячутся, убегают, пытаясь покончить с собой. Эмоции больных в сумеречном состоянии сознания весьма бурные, в основном отрицательного характера: состояния ярости, ужаса, отчаяния. Значительно реже наблюдаются сумеречные состояния сознания с переживаниями экстаза, восторга, радости, с бредовыми идеями величия. Галлюцинации зачастую приятны для больного, он слышит красивую музыку, прекрасное пение.
Сумеречные состояния сознания развиваются внезапно, продолжаясь от нескольких минут до нескольких дней, и также внезапно кончаются. После этого больной полностью забывает все, что с ним происходило.
Реже больной может рассказать какую-либо часть своих болезненных переживаний. Это может наблюдаться при «островном припоминании» или при явлениях запаздывающей, ретардированной амнезии. В первом случае больной вспоминает некоторые отрывки из своих болезненных переживаний. Во втором случае амнезия наступает не сразу, а спустя какой-то промежуток времени после прояснения сознания.
В ряде случаев после минования сумеречного состояния сознания бредовые идеи преследования или величия задерживаются на какое-то время – резидуальный бред.
Больные в таком состоянии сознания предрасположены к разрушительным действиям и могут быть опасны как для себя, так и для окружающих. В такие моменты больные могут совершать убийства, поражающие своей немотивированностью и крайней жестокостью.
Кроме собственных сумеречных состояний сознания, для больных эпилепсией характерны так называемые упорядоченные сумеречные состояния. Такие моменты в психиатрической практике обозначаются как состояние амбулаторного автоматизма, или психомоторные пароксизмы, и представляют собой пароксизмально возникающие состояния суженного (сумеречного) сознания, но без бреда, галлюцинаций и выраженных эмоциональных реакций. Поведение таких больных является более или менее упорядоченным. Окружающим людям не бросаются в глаза нелепости в высказываниях и действиях, что свойственно больным с собственно сумеречным состоянием. Больные в состоянии амбулаторного автоматизма не осмысляют всего, что вокруг них происходит. Как правило, они уясняют только какие-то отдельные моменты, а в остальном применяют привычные действия, ставшие уже автоматизированными. Например, больной входит в чужую квартиру, предварительно вы-терев ноги и позвонив, либо садится в первый встречный транспорт, совершенно не представляя, куда и зачем он едет. Внешне данные больные производят впечатление рассеянного, уставшего или слегка подвыпившего человека. Иногда они и вовсе ничем не обращают на себя внимание. Состояния амбулаторного автоматизма продолжаются от нескольких минут до нескольких дней. После купирования приступа такого состояния больные не помнят, что с ними было, т. е. состояние заканчивается полной амнезией.
Примером сумеречного состояния сознания может служить следующая ситуация: женщина, проживающая со своей семьей на Дальнем Востоке, вдруг совершенно неожиданно для себя очутилась в Москве с грудным ребенком на руках. Каким образом она попала в совершенно чужой город и на чем ехала, женщина совершенно не помнила.
Сумеречные состояния сознания возникают не только днем, но и ночью среди сна. В таких случаях говорят о лунатизме (сомнамбулизме). Однако далеко не все проявления лунатизма относятся к эпилепсии. Это могут быть как случаи сумеречного сознания истерического происхождения, так и просто частичный сон.
Некоторое сходство с сумеречными состояниями сознания имеют так называемые особые состояния. При особых состояниях не наблюдается выраженных изменений со стороны сознания и последующей амнезии. Характерны изменения настроения, расстройства мышления и нарушения восприятия в виде расстройства сенсорного синтеза. При этом больной растерян, испытывает чувство страха, ему кажется, что окружающие предметы изменились, стены колеблются, сдвигаются, голова стала неестественно громадной, ноги исчезают. В такие моменты больные могут переживать состояния типа deja vu, jamais vu, деперсонализации, изменения чувства времени.
Длительность особых состояний такая же, как и сумеречных состояний.
Изменения личности больного эпилепсией
При длительном течении эпилепсии у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, которое при неблагоприятном течении заболевания может доходить до типичного эпилептического слабоумия.
При этом сужается круг интересов больных, они становятся более эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высыхают» (В. Гризингер). В центр внимания больного все более отчетливо ставится собственное здоровье, собственные мелочные интересы. Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере таких лиц появляется своеобразная полюсность, что проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво-льстивы, то, наоборот, необыкновенно злобны и агрессивны. Одну из самых ярких черт эпилептического характера составляет склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости. У больных эпилепсией аффекты ярости часто возникают без всяких поводов.
Кроме того, типично меняется и мышление больных эпилепсией, зачастую становясь вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении эпилепсии особенности мышления становятся все более отчетливыми, что проявляется в нарастании признаков своеобразного эпилептического слабоумия. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от прочих мелких деталей. Ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, снижается память, истощается словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной, как правило, оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых эпилептиков появляется склонность к уменьшительным словам – «глазоньки», «рученьки», «докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют лабиринтным.
Пример. Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка, гадюка, взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще зубы не чистила, мне няня говорит, чтоб я шла скорее, а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Вся вышеуказанная симптоматика не обязательно должна быть представлена у каждого больного эпилепсией полностью. Более характерным является наличие у человека лишь каких-то определенных симптомов, закономерно проявляющихся в одном и том же виде.
Наиболее частым симптомом заболевания является судорожный припадок, хотя бывают случаи эпилепсии и без больших судорожных припадков. В таких случаях говорят о так называемой замаскированной, или скрытой, эпилепсии (epilepsia larvata). Эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные. В последнем случае начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой). Бывают ситуации, когда эпилептические припадки возникают ре-флекторно по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что большие и малые припадки возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору.
Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Ее особенностью является более быстрое установление определенного ритма припадков, относительная редкость перехода припадков в другие формы, т. е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом.
Эпилепсия у детей
Несмотря на то что эпилепсия встречается в детском возрасте довольно часто, диагностика ее, особенно вначале, представляет немалые трудности. У детей в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде, лабильностью кальциевого обмена, повышенной гидрофильностью коллоидов мозга легко возникают судорожные состояния, ничего общего с эпилепсией не имеющие. Эпилептиформные припадки у детей могут возникать при глистной инвазии, заболевании дыхательных путей, кишечных интоксикациях, подъемах температуры тела.
Детская эпилепсия труднее диагностируется в связи с тем, что редко начинается с типичных развернутых судорожных припадков. Заболевание, как правило, дебютирует абсансами, petit mal, разного рода атипичными, рудиментарными припадками, и лишь со временем происходит генерализация припадка. Начало заболевания может выражаться в снохождениях, периодически появляющихся расстройствах настроения, внезапно возникающих страхах, приступах ничем не объяснимых болей в различных органах, пароксизмальных расстройствах поведения. Характерная повторяемость данных явлений всегда должна настораживать в отношении эпилепсии.
Эпилепсия у детей характеризуется наиболее злокачественным течением, чем у взрослых, и быстрее приводит к снижению интеллекта, а также разнообразным расстройствам речи. Свойственны детям и изменения личности. У подростков развиваются черты характера, свойственные взрослым больным эпилепсией (медлительность, вязкость, «прилипчивость», мелочная пунктуальность). Для детей младшего возраста характерны увеличивающееся двигательное беспокойство, чрезвычайная отвлекаемость внимания, невозможность длительной концентрации. Также резко выражен сосудисто-вегетативный компонент припадка.
Соматические и неврологические расстройства
Характерных соматических нарушений, свойственных исключительно больным эпилепсией, нет, однако среди них нередко встречаются люди с диспластическим строением, с эндокринно-обменными нарушениями в виде ожирения, нарушения роста, с гидроцефальным или микроцефальным строением черепа. Также на теле большинства длительно страдающих эпилепсией можно обнаружить следы различных повреждений, полученных во время судорожного припадка (следы ушибов, порезов, ожогов, отсутствие зубов, рубцовые изменения от многократных прикусов языка). Со стороны неврологического статуса может отмечаться самая различная симптоматика в виде поражения черепных нервов, параличей и парезов, разнообразных вегетативных нарушений. Однако встречаются больные эпилепсией без каких-либо соматических или неврологических нарушений, обнаруживаемых современными методами исследования.
Классификация расстройств по Международной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней-10 эпилепсия описывается в классе IV «Нервные болезни» и кодируется как эпилепсия с различными видами припадков. В классе V «Психические расстройства и расстройства поведения» в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» перечисляются психические расстройства при эпилепсии: деменция, расстройства памяти, галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства и нарушения поведения.
Этиология и патогенез
Эпилепсия (эпилептическая болезнь) – полиэтиологическое заболевание, к возникновению которого приводят разнообразные вредные факторы, действующие как внутриутробно и во время родов, так и постнатально, особенно в ранние годы жизни (травмы, инфекции, интоксикации).
При эпилепсии с поздним началом (у лиц старше 30 лет) основным этиологическим фактором чаще является черепно-мозговая травма, у больных более старшего возраста – церебральная сосудистая патология. Немаловажное значение имеет наследственная отягощенность, однако твердо сказать, в чем конкретно это выражено, весьма затруднительно. На современном этапе психиатрии мнения весьма противоречивы, вероятно, это зависит от возможности наследственной неоднородности болезни. Имеются данные, что наследственно передается не само по себе заболевание, а предрасположение к нему. В частности, указывают на лабильность вазомоторов, определенные нарушения обмена веществ, ненормальность развития некоторых нейронных систем (У. Пенфилд и Г. Джаспер). Весьма распространено мнение, что эпилепсия чаще всего возникает при сочетании наследственного предрасположения с дополнительными вредностями, обычно в виде экзогенных факторов (травмы, инфекционные поражения центральной нервной системы).
Встречается эпилепсия и с еще невыясненной этиологией (в таких случаях применяют термины «эссенциальная», «идиопатическая» или «криптогенная эпилепсия»).
Эпилепсия сопровождается характерными изменениями обмена веществ. Многочисленные исследования показали изменения белкового, жирового, углеводного и водно-солевого обменов, нарушение кислотно-основного состояния (до припадка – алкалоз, после него – ацидоз), в связи с чем был предложен ряд теорий (аутоинтоксикация, нарушение функции желез внутренней секреции, в частности коры надпочечников). Однако противоречивые результаты исследований, а иногда и отсутствие явных сдвигов в обмене веществ у части больных эпилепсией оставляют под вопросом данную теорию. Перспективным явилось изучение обмена непосредственно в самой мозговой ткани.
Полученные с помощью специальных методов исследования данные свидетельствуют о таких изменениях метаболизма в мозге больных эпилепсией, которые в первую очередь обусловливает нарушения в проведении нервных импульсов. Обнаружено повышение проницаемости клеточной мембраны, ведущее к нарушению ионного равновесия и, следовательно, к относительной деполяризации нервных клеток.
Данная деполяризация скорее всего является непосредственной причиной эпилептического разряда. Указывается в частности на потерю клетками калия и задержку в клетках натрия и воды. Большое значение при эпилепсии имеет также нарушение обмена таких веществ, как ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота. При судорогах обнаруживаются нарушения обмена ацетилхолина – увеличивается содержание свободного ацетилхолина. Поэтому вскоре после судорожного припадка в ликворе содержится ацетилхолин, а введением ацетилхолина в свою очередь можно вызвать судороги. Гамма-аминомасляная кислота, образующаяся из глутамино-вой кислоты, в противоположность ацетилхолину обладает тормозящим действием, способствует подавлению проведения нервных импульсов. Уменьшение содержания ГАМК в мозге ведет к появлению судорог.
Обмен ГАМК тесно связан с пиридоксином (витамин и глутаминовой кислотой. Поэтому авитаминоз Вб приводит к возникновению судорог, а глутаминовая кислота характеризуется противосудорожным действием.
В настоящее время появляется все больше данных, доказывающих, что в патофизиологических механизмах эпилептического припадка большая роль принадлежит нарастающей скорости возбуждения нейронов и гиперсинхронизации, а также их сверхвозбудимости, что в свою очередь вызывается изменениями клеточного метаболизма, нарушениями обменных и ферментативных процессов.
Наряду с тонкими исследованиями обмена и структурных изменений электроэнцефалография занимает в современной диагностике ведущее место в изучении сложной проблемы сущности эпилепсии, особенно в вопросах локализации эпи-лептогенных импульсов.
В большинстве случаев при записи биотоков мозга больных эпилепсией наряду с искажением нормального альфа-ритма встречаются изменения в виде острых волн, пиков, характерных комплексов (сочетание быстрого и медленного потенциалов), а также медленных ритмов, идущих пароксиз-мально, или неправильных медленных колебаний. Наиболее отчетливо данные «эпилептоидные импульсы» проявляются во время эпилептических пароксизмов, но регистрируются они и в межприпадочном периоде.
Патологическая анатомия
Установить диагноз эпилепсии на основании лишь пато-логоанатомических исследований невозможно, наряду с тем имеются определенные данные, часто встречающиеся при исследовании мозга больных эпилепсией.
При гибели больного во время припадка характерным являются набухание и отек мозга, его гиперемия, а также мелкие кровоизлияния в различных отделах мозга. Помимо данных нарушений, констатируются и длительные хронические изменения, причем они могут иметь двойное происхождение: являться следствием того вредного фактора, который вызвал эпилепсию (травма головного мозга, менингоэнцефалит, врожденные аномалии), или появляться вследствие частых судорожных припадков, ведущих к ишемически-некротическим изменениям в нервных клетках.
Наблюдаемые иногда гетеротопии серого вещества, а также наличие в первом слое коры эмбриональных клеток Каха-ля-Ретциуса свидетельствуют о врожденной аномалии мозга, способствующей повышенной судорожной готовности.
Течение и прогноз
Прогноз при эпилепсии как заболевании с хронически прогредиентным течением малоблагоприятен, однако иногда наблюдается и полное прекращение процесса.
Неблагоприятными признаками являются раннее начало болезни, наличие малых припадков, преобладание больших эпилептических припадков над абортивными, склонность их к серийности, наличие эпилептических статусов, глубокое нарушение сознания в послеприпадочном периоде, частота и тяжесть сумеречных состояний в межприступном периоде, возникновение припадков и днем, и ночью.
Степень доброкачественности или злокачественности течения заболевания в большей степени связана с асимметрией поражения в больших полушариях головного мозга. Относительно благоприятное течение наблюдается при более частой унилатеральной локализации очагового поражения, при локализации поражения в правом полушарии и задних долях головного мозга, а неблагоприятное – при преимущественном поражении головного мозга в левом полушарии, увеличении доли генерализованных поражений головного мозга с вовлечением в патологический процесс лобно-височных структур.
Прогноз при эпилепсии может быть неблагоприятным не только для самой личности (нарастание своеобразных изменений мышления вплоть до выраженного слабоумия, характерологические изменения), но и для жизни. Больные могут погибнуть от эпилептического статуса, от несчастного случая во время припадка, могут покончить жизнь самоубийством во время дисфории или сумеречных состояний.
Дополнительные вредности утяжеляют течение. Одной из них, способствующей значительному утяжелению процесса, является алкоголизм.
Дифференциальный диагноз
В случаях с характерными припадками, типичными психическими нарушениями в виде пароксизмальных изменений настроения и сознания, а также при выраженных характерологических сдвигах диагноз эпилепсии не вызывает затруднений. Однако ранняя диагностика заболевания нередко сопряжена со значительными трудностями, особенно в тех случаях, когда заболевание начинается с разного рода атипичных припадков или с так называемых психических эквивалентов.
Прежде всего такие проявления эпилепсии нужно дифференцировать с некоторыми проявлениями истерии и сумеречными состояниями сознания. Характерные для истерии демонстративность поведения, возникновение болезненных проявлений не внезапны, как при эпилепсии, а находятся в связи с внешними причинами, лабильность и поверхностность эмоциональных реакций больных истерией, их внушаемость могут помочь наряду с данными тщательно собранного анамнеза в дифференциальной диагностике. Следует провести и элек-троэнцефалофафическое обследование.
Эпилепсию раннего детского возраста необходимо отличать от явной формы спазмофилии, сопровождающейся тоническими и клоническими судорогами.
Дифференциально-диагностическими критериями могут быть следующие симптомы:
1) определенная сезонность спазмофилии с нарастанием симптоматики с октября – ноября и максимумом ее проявлений в марте – апреле;
2) наличие при спазмофилии симптомов повышенной электровозбудимости и механической перевозбудимости;
3) характерные для спазмофилии ларингоспазмы и особенно значительные нарушения кальциевого обмена.
Немаловажное значение имеет дифференцирование эпилепсии и заболеваний, сопровождающихся эпилептиформным синдромом. При эпилептиформной форме сифилиса головного мозга имеются типичные анамнестические, неврологические и лабораторные данные.
Инфекционные заболевания головного мозга, интоксикации, черепно-мозговые травмы, а также другие поражения центральной нервной системы могут сопровождаться эпилептифор-мным синдромом. Для дифференциального диагноза большое значение имеет время появления характерных симптомов. Если судорожные припадки, расстройства настроения, приступы сумеречного состояния сознания появляются в остром периоде травмы или во время текущего инфекционного процесса головного мозга, то это не эпилепсия, а всего лишь эпилептиформ-ный синдром. Для дифференциального диагноза в подобных ситуациях большое значение имеют не только тщательное клиническое обследование, но и различные лабораторные исследования. Однако в ряде случаев провести четкое различие бывает довольно трудно.
Для точной диагностики большое значение имеют не только тщательные клинические и лабораторные исследования, но и учет хроногенного фактора (клиническая картина, свойственная собственно эпилептической болезни, возникает обычно значительно позже появления только судорожного синдрома). Нельзя диагностировать эпилепсию только по одному припадку. Единичный припадок – не обязательно показатель эпилепсии или эпилептиформного синдрома. Он может быть только единичной эпилептической реакцией (А. И. Болдырев).
Лечение и профилактика
При лечении больных эпилепсией исходят из двух принципиальных положений:
1) строго индивидуально подбираются не только наиболее эффективное лекарство и его дозировка, начиная с наименьшей, но часто и комбинация противоэпилептических средств;
2) терапия проводится длительно с постепенным изменением дозы;
3) отменяется проводимая терапия постепенно, так как при резкой отмене применяемых препаратов возникает опасность резкого обострения вплоть до появления эпилептического статуса.
Всю терапию эпилепсии можно разделить на 3 группы:
1) правильная организация режима отдыха и особенно режима питания;
2) медикаментозная терапия;
3) трудотерапия.
1. Медикаментозная терапия. Довольно широко применяют люминал (фенобарбитал). Люминал обычно назначается длительно (месяцы и даже годы). Однако не следует забывать о побочном действии в виде отеков, крапивницы, альбуминурии. Зачастую бывает помехой выраженное снотворное действие люминала.
Помимо люминала, применяется и другой барбитурат – бензонал. Он является мягким средством, обычно не оказывает побочного наркотического или возбуждающего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности. Близким по строению к люминалу является и гексамидин (майсолин, примидон).
Оценка действия гексамидина может быть произведена не ранее чем через 3–5 недель от начала приема этого препарата. Гексамидин может дать побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головных болей, тошноты. Противопоказанием к назначению гексамидина являются заболевания почек, печени и кроветворной системы.
В некоторых случаях хороший эффект дает применение ди-фенина (солантила, дилантина, эпанутина, алепсина). Дифенин чаще других препаратов оказывает побочные влияния в виде головокружения, рвоты, тремора, нистагма, повышения температуры тела, кожных сыпей, желудочно-кишечных расстройств, иногда – поражения печени. Для смягчения действия дифенина рекомендуется начинать лечение с люминала и лишь постепенно заменять его дифенином.
На некоторых больных неплохое действие оказывает диа-карб в сочетании с другими препаратами.
Из сопутствующих явлений отмечается похудание (препарат вызывает усиленное выделение воды из организма). Могут быть осложнения в виде рвоты, головных болей, вялости, плохого сна или, наоборот, сонливости и т. д.
Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хлоракон (бекламид, хибикон). Однако при его применении необходимо следить за функцией почек, печени и картиной крови.
Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин). Благодаря своим психотропным свойствам данный препарат эффективен не только при больших судорожных припадках, но и при состояниях эмоционального напряжения, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептических черт характера, активизирует мыслительные процессы. В единичных случаях препарат может вызвать психозы в виде делириозно-онейроидных состояний шизофрено-подобной клинической картины, слухового галлюциноза. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.
Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным образом малыми припадками и абсансами, применяются этосуксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (триметадион). Препарат может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, поражения костного мозга (поэтому лечение триметином должно проводиться под постоянным контролем за показателями крови). Противопоказаниями к применению триметина являются болезни кроветворных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.
Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) менее токсичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необходимо регулярно производить анализы крови и мочи.
Относительно новой группой противоэпилептических препаратов, применяемых при разных видах припадков, являются так называемые вальпроаты – производные вальпроевой кислоты: ацедипрол и его синонимы (конвулекс, депакин и др.). Побочные явления могут быть в виде желудочно-кишечных расстройств, аллергических реакций, ухудшения свертываемости крови, нарушения функций печени и поджелудочной железы. Поэтому необходим контроль за системой свертывания крови, деятельностью поджелудочной железы и печени.
Для лечения эпилепсии применяются также различные комбинации как противосудорожных средств, так и последних с кофеином, витаминами группы В, никотиновой кислотой и т. д.
Для купирования сумеречных состояний сознания, а также при трудностях поведения больных эпилепсией (склонность к злобным реакциям) одновременно с противоэпилептиче-скими средствами назначается аминазин внутримышечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных аффективных нарушениях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либ-риум), феназепам, амитриптилин, тизерцин.
Лечение эпилепсии необходимо начинать с меньших доз и постепенно повышать их, отыскивая оптимальную для данного больного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить также постепенно.
В тех случаях, когда лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата необходимо не раньше, чем через два года после последнего припадка, полностью прекращать лечение не следует раньше, чем через 5 лет.
Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) необходимо скорее произвести внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки) вливание диазепама (седуксен, рела-ниум). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для понижения внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинно-мозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, больного переводят на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга. Из сердечных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдельный припадок не требует особой медицинской помощи. Необходимо уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени), а также от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого-либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилепто-генного фокуса) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага.
2. Организация режима и диетотерапия. Правильно организованный режим и питание имеют большое значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлагается четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и так называемая кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами). Практически все пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны придерживаться в еде следующих правил:
1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не употреблять острые и соленые блюда;
2) ограничивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая молочно-растительную диету;
3) не употреблять крепких напитков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.
3. Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается работать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным рекомендуется посильный физический и умственный труд. Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепсией бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно осуществляется такая важная мера, как социальная адаптация больных эпилепсией.
Профилактика. Следует предупреждать причины, которые могут вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, травматические поражения, особенно родовой травматизм, и т. д. Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико-генетическим консультациям.
Экспертиза
Различные правонарушения больные эпилепсией чаще всего совершают в состоянии так называемых психических эквивалентов, особенно в состоянии сумеречного сознания. В этом случае больной считается невменяемым. Однако диагноз эпилепсии еще не определяет невменяемость. Если правонарушение совершено вне приступов расстройства настроения или состояний помраченного сознания, то при определении вменяемости или невменяемости учитывается степень деградации личности. При тяжести преступления и опасности его повторения больные направляются на принудительное лечение.
РАЗДЕЛ 3
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Маниакально-депрессивный психоз (синонимы: маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, цик-лофрения, циклотимия) – эндогенное заболевание, протекающее в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, а также светлыми промежутками между приступами. При этом отмечается полное восстановление психического здоровья больного и отсутствие изменений его личности, независимо от количества перенесенных приступов психоза. Заболевание может протекать в виде биполярных и монополярных приступов. Первые представляют собой именно маниакально-депрессивный психоз, а второй вариант – монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз.
Термином «циклотимия», который впервые применил К. Кальбаум, обозначают мягкие, ослабленные варианты болезни.
В 1883 г. Э. Крепелин назвал данное психическое заболевание «циркулярной душевной болезнью». В 1899 г. он ввел понятие «маниакально-депрессивный психоз», в которое включил все формы периодических психозов.
Клинические проявления
Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков. Отличительной чертой является отсутствие изменений личности пациента после многократных приступов заболевания.
С целью оценки психотических приступов обычно используют термин «фаза». Под этим термином понимают ограниченное во времени психопатологическое состояние. После окончания фазы психическое здоровье восстанавливается полностью. Продолжительность фаз может варьировать от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность фазы составляет 3–6 месяцев. Маниакально-депрессивный психоз характеризуется сезонностью возникновения фаз. У некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы года, что чаще наблюдается осенью и весной. Число фаз может быть различным: у ряда больных они возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза в течение всей жизни.
Нарушения психики при маниакально-депрессивном психозе протекают по типу аффективных расстройств, а также изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях психические нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о симпатико-тонической направленности вегетативной нервной системы.
Депрессивные состояния
Депрессивные состояния, или фазы, характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность, тоска – наиболее характерные признаки депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной – от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски с безысходностью, отчаянием. Мучительными бывают переживания «предсер-дечной тоски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще большими бывают «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли.
Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка менструаций у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание. В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.
В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски» – raptus melancholicus. Такое состояние проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.
Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру «тоска как бы отпускает».
Внешний вид пациентов отвечает их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку – складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву «омегу», губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в сгорбленной позе с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя идиотами, тупицами. В таком состоянии больные не верят, что оно может пройти, прошлый опыт не помогает убедить их в благоприятном исходе. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.
Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, говорить.
Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание – умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других – эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоянии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в момент взрыва тоски и более целенаправленный – с подготовкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обычно приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые мучения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается, и они воспринимаются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что происходящее с ними – это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.
При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже – навязчивые контрастные влечения.
В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Состояние получило название «болезненное психическое бесчувствие» и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию. При наличии дереализации пациенты сообщают, что реальный мир видится не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окружающее похоже на декорации.
При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело. У них утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.
Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела – до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто наблюдаются нарушения менструального цикла.
Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой совместно с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину, и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные маскированные депрессии.
Маскированная депрессия – депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.
Наиболее часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.
Аффективные расстройства выявляются только при специальных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утом-ляе мость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ранние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами часто не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассматриваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезонность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение трудоспособности более характерны для маскированной депрессии.
Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты.
На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребление алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с исчезновением приступа, а затем происходит формирование алкоголизма по своим законам.
Маниакальные состояния
Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.
О повышенном настроении – эйфории – В. Л. Гиляровский писал: «Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настроения, доходящего до степени полного блаженства – эйфории» (1935).
Маниакальные состояния могут быть относительно легкими – гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния и тяжелыми – мания с бредом величия, мания со спутанностью.
Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.
При нарастании маниакального состояния прежде всего настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то потом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется.
При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной.
Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь – это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.
При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без остановки, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название «скачка идей». В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать.
Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достижений. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи как бы шутя, легко могут от них отказаться. Данные идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.
Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, значительная потеря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья.
Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное настроение – эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно обеспечить уход в отделении, так как у них постоянно возникают конфликты. Из-за отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.
Смешанные состояния
У 20 % больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).
Классификация по Международной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней-10 все расстройства, наблюдаемые при маниакально-депрессивном психозе, отнесены в раздел «Расстройства настроения» (аффективные расстройства) Б 30-Б 39 и кодируются как различные варианты течения депрессивных и маниакальных состояний, выделяются и варианты с биполярным течением и циклотимия.
Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза.
Маниакально-депрессивный психоз у детей
Очерченные клинически эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникают ранее 12–14 лет, так как незрелость личностной структуры не допускает аффективных заболеваний. Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний, наблюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно.
В клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры. Они отказываются от игр, контактов с другими детьми, капризны и плаксивы будто бы без причины.
У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчетлив: на фоне вегетативно-соматических нарушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляются несвойственные ранее робость, застенчивость. Симптоматика часто нарастает волнообразно. Считается, что средняя продолжительность депрессивной фазы – 8-10 недель.
Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипич-ность проявлений, более заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности.
Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гипере-мировано, глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена.
Маниакально-депрессивный психоз у подростков. В подростковом периоде после 10–12 лет клинические проявления этого заболевания мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики; и заболевание начинается с депрессивной фазы, при этом обнаруживаются все типичные признаки фаз. У подростков имеют место заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность, вялость, пассивность, появляется достаточно осознанное переживание тоски, апатии, подавленности, грусти, скуки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности. Наряду с этим у подростков появляются угрю-мо-дисфорическое настроение, переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из-за собственной малоценности. Сами депрессии становятся более продолжительными и сложными, сопровождаясь нестойкими бредовыми переживаниями.
При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием, стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются пси-хопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства могут маскировать фазу маниакально-депрессивного психоза. У больных психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной дисциплины, но и в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным эксцессам. Достаточно четко выступает сезонность фаз.
Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте
Начало маниакально-депрессивного психоза в возрасте после 50 лет отмечается в 27 % случаев и после 60 лет – в 8,8 % случаев.
Это связывают с присоединением ипохондрических переживаний, достигающих в ряде случаев ипохондрического варианта синдрома Котара.
В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, склонных к затяжному течению. В этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрессивного психоза протекают наиболее тяжело, и большинство больных нуждается в госпитализации.
Маниакальные состояния в позднем возрасте встречаются реже, и обычно не наблюдается усложнения и утяжеления симптоматики. В ряде случаев отмечается гневливая мания с раздражительностью и конфликтностью. Чаще больные благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладают дурашливость с гиперсексуальностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредовые идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.
Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением, резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиологические факторы развития маниакально-депрессивного психоза неизвестны, однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме, возраст, пол и конституционные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных предположениях развития заболевания, но в единую гипотезу они пока не объединяются.
Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20–25 %, у монозиготных – 66–96 %, в связи с этим высказывается предположение о доминантной передаче болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью. Существует точка зрения, что именно пол определяет эту пенетрантность и именно у больных женщин. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой.
Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, норадреналина, фенил-этиламина и серотонина. Возникновение депрессии пытались объяснить нехваткой нейромедиаторов (норадреналина и се-ротонина) в синаптических щелях. Это соответствовало инги-бированию обратного захвата нейромедиаторов трицикличе-скими антидепрессантами. Однако постепенно выяснилось более сложное и комплексное действие антидепрессантов, нельзя было не учитывать роль пре– и постсинаптических рецепторов и активность других ферментов, в том числе моно-аминоксидазы.
Результаты биохимических исследований при маниакально-депрессивном психозе противоречивы. По-видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции комплексного взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвигами и количественными отклонениями цир-кадных ритмов биогенных аминов и их метаболитов.
Дифференциальный диагноз
Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической (рекуррентной) шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпати-котонии.
При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболевания характерны сезонный характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время приступов, более отчетливые при депрессивных состояниях (в утренние часы депрессия бывает наиболее выражена, к вечеру состояние несколько улучшается).
Распространенность
Частота маниакально-депрессивного психоза среди населения колеблется в пределах 0,07-7,0 %. Состояния, относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5–0,8 % населения. Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60–70 % женщин, но при биполярном течении заболевания преобладают мужчины.
Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто – в зрелом и позднем.
Прогноз
Прогноз при маниакально-депрессивном психозе в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.
При затяжных фазах и при значительном сокращении светлых промежутков прогноз ухудшается. Это выявляется и при континуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых промежутков.
Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому относятся начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено если первая фаза маниакальная, то статистически подтверждается монополярное течение с несколькими фазами.
При рано начавшемся заболевании с монополярными маниями к 50–60 гг. может наступить выздоровление, при монополярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожилом возрасте уменьшается. Прогноз при биполярном течении хуже, реже наблюдается выздоровление.
У больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, сравнительно часто наблюдаются соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и диабет.
Лечение и профилактика
Лечение при маниакально-депрессивном психозе как в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состоит из биологической терапии, социо– и психотерапии.
Депрессивные состояния. Выбор лекарственных средств зависит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии. При менее тяжелых депрессиях целесообразно применять антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин, флювоксамин.
У пожилых больных предпочтение отдается антидепрессантам с наименьшими побочными проявлениями азафен, герфонал.
При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии в течение 6–8 сеансов. Показанием к проведению ЭСТ являются тяжелые депрессии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой потерей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суицидальными мыслями и тенденциями.
При депрессиях с преобладанием идей самообвинения целесообразно сочетание амитриптилина с этаперазином, три-фтазином, при адинамических депрессиях – с небольшими дозами нейролептиков.
Депривация сна применяется при лечении депрессивных состояний, больные полностью лишаются сна на 24 или 48 ч. Предполагают, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина и его концентрация сохраняется на высоком уровне всю ночь, с чем связывают улучшение настроения.
При длительном и безрезультатном лечении больных с депрессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов. За 2–3 недели до отмены увеличивают дозы препаратов с обязательным использованием препаратов холинолитического действия: три-циклических антидепрессантов, корректоров, хлорпротиксе-на и других нейролептиков.
Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровождается своеобразным соматоневрологическим симптомо-комплексом, получившим название синдрома отмены: различные нарушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройства, тошнота и рвота, анорексия, потливость, экстрапирамидные изменения, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3-4-му дню и к концу недели редуцируются. Для купирования вегетативных расстройств используются транквилизаторы бензодиазепиново-го ряда, при выраженных экстрапирамидных нарушениях назначают пирацетам в суточной дозе до 2400 мг. В некоторых случаях для преодоления резистентного к терапии течения применяют повторные отмены препаратов.
Маниакальные состояния. Терапия маниакальных состояний должна быть комплексной и включать назначение нейролептических препаратов и солей лития.
До сих пор одним из наиболее эффективных препаратов при лечении маниакального состояния является аминазин, который оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение. Аффективные расстройства подвергаются редуцированию вторично. Дозы аминазина варьируют от 100 до 600 мг/сут, в комбинации с пипольфеном – 150 мг/сут. Для купирования маниакального состояния рекомендуется при пероральном применении до 100 мг/сут, при внутримышечном – 20–40 мг/сут.
Для купирования маниакальных и гипоманиакальных состояний применяется клопиксол 20–40 мг/сут и другие нейролептики: риспиридон, тизерцин, сонапакс, лепонекс, не-улептил.
Большой успех в лечении маниакальных состояний имело введение солей лития. При применении их в отличие от нейролептиков поведение упорядочивалось не за счет седативно-го эффекта, а за счет влияния на саму манию, с редуцированием ее проявлений.
Соли лития действуют медленнее, чем нейролептики (эффект от применения карбоната лития наступает к 5-10-му дню, оксибутирата лития – ко 2-5-му дню), поэтому рекомендуется начинать лечение с нейролептиков, постепенно присоединяя соли лития.
Лечение карбонатом лития рекомендуется начинать с 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4–5 дней до 1,6–2 г/сут.
Эффект терапии обусловлен достаточной концентрацией лития в плазме крови. Концентрация определяется утром натощак и должна быть при поддерживающей терапии 0,6–0,8 ммоль/л, при купировании маниакального состояния она может быть выше 1,2 ммоль/л, в ряде случаев доходя до 1,6 ммоль/л в крови. Появление стойкой тошноты и литиевого тремора после продолжительного приема лития указывает на передозировку и требует снижения дозы.
Для парентерального введения существует единственный отечественный препарат оксибутират лития (растворимая в воде соль). В ампулах по 2 мл 20 %-ного раствора содержится 400 мг оксибутирата лития. Препарат является активным психотропным средством. Он обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизирующим действием гамма-оксима-сляной кислоты (ГОМК).
Начинать терапию целесообразно с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400–800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8–1,0 ммоль/л.
При лечении маний и депрессий применяется карбамазе-пин (финлепсин, тегретол). Терапевтический эффект наступает быстро. Применяются дозы 600-1000 мг/сут. Концентрация 6-12 г/л обычно достаточна для получения терапевтического эффекта.
Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или диполярного. При монополярном течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терапия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы.
Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже – депрессивных, поэтому при преобладании депрессивных фаз рекомендуется сочетание солей лития с небольшими дозами амитриптилина.
Применение лития с целью профилактики начинается с небольших доз – 300–600 мг/сут с постепенным повышением до 900-1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6–0,8 ммоль/л.
В последние годы для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза используются некоторые антиконвульсанты: финлепсин, конвулекс. Благодаря хорошей переносимости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодических депрессиях предпочтение отдается финлепсину.
Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6–0,8-1,2 г.
Лечение и профилактика маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков
При лечении депрессивных состояний у детей чаще пользуются антидепрессантами с седативным действием. Для активизации ребенка применяют паразидол, эгланид, ноотропы, малые дозы амитриптилина. В связи с тем, что у детей часто отмечаются добавочные симптомы, используются малые дозы нейролептиков и транквилизаторы.
Для лечения маниакальных и гипоманиакальных состояний применяются нейролептики антиманиакального действия: галоперидол, тизерцин, сонапакс, неулептил, лепонекс в сочетании с терапевтическими дозами солей лития.
Для профилактики аффективных фаз у детей используются препараты солей лития, которые в большинстве случаев эффективны при монополярных маниакальных состояниях и биполярных фазах, но, как и у взрослых, оказываются неэффективными при периодических и затяжных депрессиях.
В результате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей: если болезнь дебютировала до 10-летнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекращена по миновании пубертатного возраста и после наступления юношеского возраста, если манифестные аффективные расстройства возникли в пубертатном. При имеющихся соматических противопоказаниях к применению солей лития для профилактики используется финлепсин, однако, как отмечается при длительных исследованиях, для достижения эффекта требуются сравнительно большие дозы этого препарата.
Экспертиза
Во время приступов болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулатор-но. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспособность восстанавливается.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Решения судебно-психиатрической экспертизы зависят от клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и заключение брака, обмен квартиры, переезд в другой город. При гневливой мании возможны агрессивные действия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружающих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответственности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.
В депрессивной фазе больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер «расширенных» самоубийств. Возможны самооговоры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.
При совершении общественно опасного действия в период аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния и направляются для лечения в психиатрическую больницу.
При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки весьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во время совершения гражданского акта. Если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы. Больные, страдающие маниакально-депрессивным психозом, признаются негодными к прохождению военной службы.
РАЗДЕЛ 4
ПСИХОПАТИЯ
Психопатии являются актуальной проблемой пограничной психиатрии, многие вопросы которой остаются спорными и до конца неразрешенными. Необходимость дальнейшего развития учения о психопатиях вызвана недостаточной теоретической разработкой этой проблемы и отсутствием единства взглядов на их сущность. Расплывчатость границ, нечеткость диагностических критериев, неоднозначность данных о различных контингентах обследуемых приводят к неудовлетворительному решению повседневных практических вопросов, что сказывается на социально-трудовой адаптации лиц преимущественно молодого возраста.
Психопатические особенности сохраняются на протяжении многих лет, однако проявляются они в разные периоды жизни различно: от едва заметных признаков до состояний, приближающихся к психотическим. На состоявшемся в 1989 г. в Берлине конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии было отмечено, что чем демократичнее становится общество, тем больше в нем лиц, страдающих пограничным синдромом, и меньше больных неврозами. Возможно, лиц с пограничным синдромом не стало больше, но очевидно изменившиеся условия не столько сглаживают, сколько проявляют аномальные свойства личности (они становятся более заметны, их проще выявлять).
Завершение формирования психопатий, распространенность
Наибольший интерес в настоящее время представляет изучение психопатических проявлений в подростковом, юношеском и молодом возрасте, когда психопатические особенности весьма динамичны, изменчивы. Накапливается все больше фактов, указывающих на то, что установленный однажды в этом возрасте диагноз психопатии в целом ряде случаев не подтверждается в последующей жизни и, следовательно, не является в дальнейшем обоснованным. Зачастую ряд лиц добивается повторного обследования и снятия или пересмотра диагноза.
Наиболее ярко психопатические особенности выявляются в возрасте 17–19 лет при смене жизненного стереотипа и выходе в самостоятельную жизнь: поступление на работу, учебу, призыв в армию. Личностные аномалии в настоящее время составляют весьма существенную часть (около 40–50 %) пограничных нервно-психических расстройств и занимают по распространенности второе место после неврозов. В зависимости от критериев диагностики психопатий они выявляются у 5-15 % взрослого населения, а среди больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах и поступивших в психиатрические больницы, – 5–6%. Среди самоубийц около 25 % психопатических лиц, ими совершается от 20 до 40 % всех суицидальных актов. Катамнестическое изучение психопатий выявляет высокий процент ошибочности этого диагноза (44 %), гипердиагностику психопатий во время военно-врачебной эксперитизы.
Таким образом, широкая распространенность личностной патологии и высокий процент ошибок при ее диагностике и обусловливает актуальность этой проблемы.
Особого внимания требует проблема психопатий в психиатрии, представляя самый трудный и сложный раздел военно-врачебной экспертизы. Почти 1/3 освидетельствованных военно-врачебными комиссиями составляют лица, страдающие психопатией; они же преобладают и среди лиц, возвращенных из армии как ошибочно призванных. В настоящее время озабоченность вызывает пребывание психопатических лиц на военной службе по той причине, что ими совершается большое количество чрезвычайных происшествий. Так, среди военнослужащих, совершивших воинские правонарушения и находящихся на судебно-психиатрической экспертизе, 34 % являлись психопатическими личностями.
Возрастные особенности лиц 18-20-летнего возраста также оказывают влияние на клиническую картину психопатий, что напрямую связано с возрастной перестройкой и продолжающимся формированием личности, повышенной эмоциональностью и недостаточным жизненным опытом.
Выявляемые преимущественно краевые психопатии, диагностика которых особо затруднена, характеризуются более поздним началом проявления психопатических черт, выяв-ляемостью в определенных условиях, способностью к коррекции поведения и возможностью социальной адаптации при смене условий жизни. Удельный вес краевых психопатий возрастает. К моменту установления диагноза такие лица могут пребывать на разных этапах формирования и обнаруживать различную степень компенсации. В настоящее время возникает вопрос о временных (преходящих) дисгармониях личности. Выраженные психопатические расстройства, несмотря на свою тяжесть и продолжительность, могут оказаться транзи-торными.
История развития учения о патологии личности
Патология личности постоянно привлекала к себе внимание, представляя большой интерес как для практических психиатров, так и для научных исследований. Описания первых признаков и состояний, схожих с психопатиями, появились в первой половине XIX в. под различными названиями: «моральное помешательство», «инстинктивная мономания», «светлое помешательство». Однако данные расстройства не объединялись в отдельную нозологическую форму и четко не отграничивались от психозов.
Во второй половине XIX в. появилось много работ, отстаивающих взгляды на страдающих психопатией, как на «вырождающихся высшего порядка», обязательным признаком которых являлась неуравновешенность. При этом признавалась исключительная роль наследственности, понимаемая как накопление дегенеративных признаков в роду, расширялись границы психопатий.
В начале ХХ в. существовал взгляд на психопатии, как на количественное усиление черт нормальной психики, как на период в развитии душевного заболевания или его невыраженную форму. В последующем большинство зарубежных психиатров рассматривали психопатии с позиций аморальных, антисоциальных проявлений личности, что не является правильным. В психиатрии англо-американских стран область психопатий соединялась с неврозами, аффективными расстройствами. Во французской психиатрии понятие «психопатии» заменено термином «неуравновешенные», «неустойчивые». В современной западной литературе широкое распространение получила концепция «пограничного расстройства личности», пытающаяся определить общие клинические особенности сведенных в эту группу расстройств невротических, психопатических, аффективных, преходящих реактивных образований и других непсихотических нарушений различной нозологической природы. При таком подходе данная группа расстройств стала крайне неочерченной.
Учение о психопатических личностях в отечественной психиатрии получило развитие в 80-е гг. XIX в., что было связано с потребностями судебно-психиатрической практики. На судебных процессах в качестве экспертов выступали известные отечественные психиатры С. С. Корсаков (1880), В. Х. Кандинский (1883), которые психическое состояние некоторых обвиняемых определяли как психопатическое.
Основоположником учения о психопатиях считается И. М. Балинский, в формулировке которого понятие «психопатии» – как особой нозологической формы (болезненного состояния) – прочно вошло в клиническую психиатрию. Клинические признаки психопатий наиболее ярко описаны П. Б. Ганнушкиным (1933) в монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», в которой впервые были описаны вопросы динамики психопатий и выделено несколько ее типов. Новый этап в изучении психопатий и их динамики связан с работами О. В. Кербикова (1952–1965 гг.). О. В. Кербиков считал, что психопатии могут быть не только врожденными, но и приобретенными, сформировавшимися в результате патохарактерологического развития. Им обсуждались вопросы о препсихопатических состояниях, регредиент-ной динамике психопатий, депсихопатизации. В последующем в нашей стране изучались подростковый, судебно-психиатриче-ский и в последнее время – военный (В. В. Нечипоренко, 1989 г.) аспекты психопатий.
Определение понятия и группировка психопатий
Длительное время в нашей стране было распространено мнение, что психопатии являются болезненными состояниями, обусловленными биологической (наследственной или врожденной) неполноценностью нервной системы и воздействием неблагоприятных внешних факторов (среда, воспитание). Однако такое определение скорее отражало условия формирования психопатий, а не определяло сущность болезненного состояния. В последние десятилетия под психопатиями понимают группу патологических состояний, возникающих вследствие нарушения развития личности, проявляющихся дисгармонией характера, которая затрудняет социальную адаптацию личности. При этом отмечается, что страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Предпочтительнее выглядит определение психопатий по О. Е. Фрейеро-ву (1970) – это патологическая структура личности со своеобразием аффективных, волевых и нередко мыслительных нарушений, определенными закономерностями динамики и аномальным типом реагирования на стрессовые ситуации. В таком варианте более четко определена суть явления – патологическая структура личности с аномальным типом реагирования, указаны сферы психики, затронутые болезненными изменениями, акцентировано внимание на динамических сдвигах, в период которых психопатии проявляются. При психопатиях патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад. Имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешают адаптации личности к окружающей среде.
Характерологическая особенность больных психопатией.
1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов патологические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок, влечений и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. Последнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые «домашние» психопаты. В семье такая личность может вести себя как тиран: командовать близкими, устраивать скандалы по пустякам, держать их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник.
Возможна и обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома он – уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчинении у жены.
Относительная стабильность, малообратимость психопатических качеств
Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопатия является стойким, но не застывшим, неизменным патологическим состоянием.
2. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот признак психопатий – важнейший. Нарушение социальной адаптации проявляется по-разному в зависимости от клинического варианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности, неспособности принять быстрое и ясное решение, постоянных сомнений.
Существенна такая особенность психопатов, как некритичность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности многолетние патологические свойства личности воспринимаются психопатами как их неотъемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.
Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют в конечном счете служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весьма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопаты – не редкость. Такие психопатические черты, как одержимость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантичность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессиональному успеху.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней психопатии описаны в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, астеническая психопатия кодируется как «Расстройство типа зависимой личности», психастеническая психопатия – как «Ананкаст-ное расстройство личности», а паранойяльная психопатия соответствует рубрике «Параноидное (параноическое) расстройство личности».
Этиология и патогенез
Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий.
1. Конституциональные («ядерные») психопатии. Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.
Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт. К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.
2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально-органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными нейроинфекциями, нейроинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.
Органическое происхождение чаще, чем другие типы психопатий, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый варианты патологии характера.
3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены длительными неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве. Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников. Однако особенно велика роль неправильного воспитания. В разных исследованиях (В. Я. Гиндикин, А. Е. Личко) было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных патохарактерологических изменений. Например, эмоциональное отвержение (воспитание по типу «Золушка») может стать источником астенических черт характера, воспитание по типу «кумир семьи» – истерических. Гиперопека облегчает возникновение психастенических качеств, а гипоопека, безнадзорность – возбудимых.
Нажитые психопатии отличаются от конституциональных более медленным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлений.
Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конституциональной, органической группам или к группе нажитых психопатий было бы искусственным. Очень часто психопатии формируются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.
Клинические варианты и проявления психопатий
Существуют разные систематики клинических вариантов психопатий. Ниже представлена систематика, включающая наиболее признанные, проверенные клинической практикой варианты психопатий. Она во многом основана на систематиках психопатий, предложенных П. Б. Ганнушкиным, О. В. Кербико-вым, Г. К. Ушаковым.
Систематика клинических вариантов психопатий.
1. Астеническая.
2. Психопатия тревожно-мнительного типа.
3. Психастеническая.
4. Шизоидная.
5. Неустойчивая.
6. Истерическая.
7. Эксплозивная.
8. Эпилептоидная.
9. Паранойяльная.
10. Мозаичные (недифференцированные) психопатии.
Иногда различают психопатии по степени выраженности патохарактерологических свойств: глубокие и относительно неглубокие психопатии.
Астеническая психопатия
Характерна склонность перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.
Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистических реакций, слезливости. Плохо переносят умственное и физическое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Боятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными. Легко ранимы, повышенно чувствительны к обидам. В сложных ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение. По малозначительным поводам ситуационного и биологического характера легко возникают клинически оформленные астенический, астено-депрессивный симптомокомплексы, ипохондрические нарушения.
Астенические свойства личности часто сочетаются с астеническим типом телесной конституции, вегетативной лабильностью, поэтому астенические психопаты склонны к артериальной гипотонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.
Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная)
Распознается по постоянному чувству внутреннего напряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, избегая некоторые из них, что однако не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.
Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя – следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказывается обстановка, в которой они становятся предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).
Психастеническая (ананкастическая) психопатия
Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; пер-фекционизмом (стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности дела); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые однако не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.
Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные приметы и запреты появляются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном опасении за будущее – свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость – неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.
Шизоидная психопатия
Характеризуется следующими чертами личности: неспособностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутисти-ческое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.
Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциальная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму – не любят поступать «как все». Тяжело переносят ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.
Неустойчивая психопатия
Распознается по следующим признакам: пренебрежение к чувствам других и недостаток эмпатии – способности проникновения в их переживания; безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность.
Главной чертой является постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей (как общественных, так и семейных). С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему равнодушны – живут настоящим. Слабовольны и трусливы – от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо – неспособны сами чем-нибудь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности, отсутствия опеки и строгого контроля.
Истерическая психопатия
Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций; внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением все прощать себе и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.
Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, демонстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.
Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии. Реже бывают более грубые истерические стигмы вплоть до парезов, параличей, блефароспазма. Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы – сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.
Эксплозивная (возбудимая) психопатия
Главные проявления – чрезмерная возбудимость, импульсивность, взрывчатость, конфликтность вплоть до злобности и агрессивности.
Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуацией, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не соразмеряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты не только с подчиненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество врагов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибегают к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.
Настроение изменчивое. Без видимой причины оно временами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыскивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции интенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторонятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам.
Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют работы, не требующие больших временных затрат, но труд, требующий длительной концентрации внимания, усидчивости, переносят плохо.
При неврологическом обследовании часто выявляются признаки ранней церебрально-органической недостаточности.
Эпилептоидная психопатия
Отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории – мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать накопившееся зло. Дисфории продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк звереют – способны наносить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нарушения влечений, чаще всего са-дистско-мазохистские склонности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать отпор. Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных. Но могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бесчувствия. Суицидальные попытки могут быть как демонстративными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дисфории с действительным намерением покончить с собой.
Склонность к эксплозивным реакциям и дисфориям у эпи-лептоидных психопатов часто сочетается с общей психической ригидностью, конкретными проявлениями которой являются обстоятельность мышления, утрированные педантизм и аккуратность, гипертрофированные обязательность и исполнительность, мелочность, придирчивость, а также злопамятность. С подчиненными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных выполнять распоряжения руководства любой ценой, все дела содержат в идеальном порядке. Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.
Паранойяльная психопатия
Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность больных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зловредные и проявления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них.
Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали. Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недочетов – потрясающими разоблачениями, их формальные требования – высокопринципиальные. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось так, как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые преследователи»).
У паранойяльных психопатов в возрасте 30–40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).
Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертимный. Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в течение многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.
Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию – важнейшая характеристика паранойяльной психопатии.
При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты. Выделить доминирующие патохарактерологические особенности не удается.
Диагностические критерии психопатии
В настоящее время диагностика психопатий основывается на разработанных ВОЗ диагностических критериях согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). В ней приводятся 7 основных диагностических критериев для всех типов расстройств (психопатий) и изменений (психопа-топодобных) личности. Таковыми являются: явно дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре; оно не ограничено эпизодами или отдельными ситуациями; оно не соответствует реальной обстановке; его признаки проявляются длительно, начиная с детства или подросткового возраста; это поведение приводит к личностному дистрессу или вызывает неприязнь окружающих; оно же обычно (но не обязательно) наносит ущерб социальному и профессиональному функционированию. Считается, что для диагноза любого расстройства личности достаточно наличия 3–4 из 7 перечисленных признаков.
В Международной классификации болезней-10 выделено 8 определенных типов психопатии: параноидный, шизоидный, диссоциальный, эмоционально-неустойчивый (с подразделением на импульсивный и пограничный типы), истерический, ананкастный (обсессивно-компульсивный), тревожный (уклоняющийся) и зависимый.
Принципы диагностики параноидного расстройства личности
Для диагностики необходимо наличие не менее четырех признаков: чрезмерная чувствительность к отказу и препятствиям (в отношении своих притязаний); злопамятность в отношении оскорблений и всякого ущемления; тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность в отношении оскорблений и всякого ущемления; подозрительность и склонность перетолковывать ничего не значащие факты и действия других как враждебные и неприязненные; воинственное отстаивание собственных прав, не считаясь с обстоятельствами; склонность к патологической ревности; чувство собственной важности в своих глазах и тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет (постоянные ссылки на самого себя в сочетании с завышенной самооценкой). В параноидное расстройство личности включаются: фанатичное; экспансивно-параноидное; кверулянтское расстройство личности. Исключаются: шизофрения; бредовое расстройство.
При шизоидном расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: неспособность переживать удовольствие (ангедония); эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность; неспособность проявить свои чувства в отношении других; ослабленная реакция на похвалу и порицания; слабый интерес к сексуальным контактам с другими лицами; чрезмерная склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя; отсутствие близких друзей, недостаток тесных доверительных личностных отношений и нежелание иметь таковые; выраженные трудности в распознавании социальных конвенциональных норм, что проявляется эксцентричностью поведения. При этом исключаются такие болезненные состояния, как шизофрения, шизотипическое расстройство, синдром Аспергера, шизоидное расстройство в детском возрасте, бредовое расстройство.
Диссоциальное расстройство личности обращает на себя внимание грубым несоответствием между поведением и социальными нормами. При этом должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: бессердечное пренебрежение к чувствам других, неспособность к эмпатии; крайняя и постоянная безответственность в отношении социальных норм, правил и собственных обязательств; неспособность поддерживать прочные отношения с другими при отсутствии затруднений в их становлении; низкая толерантность к фрустрации, низкий порог агрессивных реакций, включая жестокость; неспособность переживать чувство своей вины и извлекать уроки из жизненного опыта, особенно из наказаний; склонность во всем бранить других и жалостливо оправдывать свои проступки, приводящие субъекта к конфликту с обществом. Завершают картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза. В диссоциальное расстройство личности включаются со-циопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; исключаются расстройства поведения, эмоционально нестабильное расстройство личности.
Эмоционально неустойчивое расстройство отличают: тенденция действовать неожиданно, без учета последствий; конфликтность до драчливости наряду с неустойчивостью настроения, вспышки ярости и жестокости без способности контролировать свои действия; бросающаяся в глаза неспособность планировать заранее и предвидеть будущие события и обстоятельства; трудность устойчиво работать, если это не сулит немедленной награды; неустойчивое и капризное настроение. Разделяют два вида данного расстройства личности: импульсивный и пограничный типы, при каждом из которых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.
Импульсивный тип. Характеристикой данного типа является наличие минимум трех признаков, причем один из них должен быть следующим: выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия; склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатам этих эмоций; трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; нестабильное и капризное настроение.
Доминирующими характеристиками служат эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения в ответ на осуждение окружающими обычны. Также отмечается эксплозивное и агрессивное расстройства личности.
Пограничный тип. Для данного типа необходимо наличие трех симптомов для импульсивного типа и дополнительно еще двух: расстройство и неопределенность образа «я» и внутренних предпочтений (включая сексуальные); чрезмерные усилия избегать уединения; склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; периодические угрозы и акты самоповреждения; хроническое чувство пустоты.
Склонность быть охваченным напряженными отношениями может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения.
Для диагностики истерического расстройства личности необходимы минимум четыре признака из числа следующих: театральность и выраженная экспрессивность эмоций; самодраматизация, внушаемость и легкое попадание под влияние других; лабильность эмоций; эгоцентричность, склонность прощать себе и не принимать во внимание других; чрезмерная озабоченность физической привлекательностью; постоянное стремление к признанию другими, легкая уязвимость в этом отношении; жажда быть в центре внимания; постоянное манипулирование для удовлетворения своих желаний.
Зачастую ананкастное расстройство личности называют об-сессивно-компульсивным. Также должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: нерешительность, сомнения, предосторожности из-за глубокого чувства «личной небезопасности»; перфекционизм (стремление к совершенству) и связанные с ним множество перепроверок, озабоченность мелочными деталями; чрезвычайная сознательность, скрупулезность и озабоченность своей продуктивностью в ущерб удовольствиям и межличностным отношениям; педантичность, строгое соблюдение правил и ограниченная способность выражать теплые чувства; ригидность и упрямство, настаивание на том, чтобы другие следовали установленному ими порядку; упорные неприятные мысли и действия, которые не достигают степени настоящих навязчивостей; необходимость все планировать далеко вперед и в малейших деталях.
При тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: постоянное и глубокое чувство напряжения и опасения; признание собственной социальной и личностной неполноценности и неуверенности; жажда всегда быть «принятыми», понравиться; сверхчувствительность к отвержению другими и критике в свой адрес; отказ вступать в контакты, пока твердо не уверились, что не будут восприняты критически; склонность преувеличивать возможную опасность и риск в каждодневных ситуациях; избегание некоторых действий, которое однако не достигает степени фобий; уклонение от социальной или профессиональной деятельности из-за страха критики, неодобрения или отвержения, самоограничение в стиле жизни из-за потребности чувствовать себя в безопасности и определенности.
При зависимом расстройстве личности наблюдаются следующие нарушения: перекладывание на других ответственности за большую часть важных решений в своей жизни; полное подчинение себя, своих нужд, желаний тому, от кого они зависят; неспособность предъявить какие-либо требования, постоянный страх быть покинутым своим «опекуном» и потребность в уверениях от него в противном; когда отношения с ним прерываются – ощущение беспомощности; тенденция действовать так, чтобы обрекать себя на неудачу, перенося ответственность на других. Для диагностики необходимо наличие четырех признаков из числа вышеперечисленных.
Данная классификация имеет как положительные (выделение типов и диагностических критериев для каждого из них), так и отрицательные (упрощенная диагностика по минимальному числу признаков, далеко не равноценных) стороны; нуждается в адаптировании в нашей стране.
В американской психиатрии распространено «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», согласно которому у больных с расстройствами личности имеют место глубоко укоренившиеся негибкие дез-адаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки, самих себя.
В руководстве расстройства личности подразделены на три класса (кластера). Первый включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства, второй – истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства, третий кластер включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессив-но-компульсивные и пассивно-агрессивные. Отдельную группу составляют расстройства личности смешанного типа. Предлагаемые диагностические критерии для различных типов личностных расстройств во многом совпадают с Международной классификацией болезней-10.
К недостаткам классификации можно отнести «атеоретич-ность», которая неизбежно ведет к эклектичности, и чрезмерное увлечение квантификацией без определения диагностической ценности каждого симптома.
Динамика психопатий
Динамика психопатий является самым сложным и важным разделом учения о психопатиях. Лишь в динамике удается выявить степень выраженности симптома, характерные черты его становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. П. Б. Ганнушкин выделял основные динамические сдвиги психопатической личности:
1) фаза или эпизод;
2) шок;
3) реакция;
4) развитие, подчеркивая при этом, что «отправной точкой является динамический подход к психопатиям», а главным методом – клинический.
Ведущими принципами изучения психопатий он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики – законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Динамический анализ психопатий проводился им в 3-х направлениях:
1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.);
2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.);
3) клиническая динамика.
Клиническая динамика имеет два источника – ситуационный и конституциональный; ей присущи два пути: появление качественно новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенностей личности, а также два течения – компенсация и декомпенсация. Учение о динамике психопатий в последующем разрабатывалось О. В. Кербиковым (1955–1971 гг.), Н. И. Фелинской (1963–1979 гг.), которая в динамике психопатий выделяла временные колебания состояния (психопатические фазы, реакции, декомпенсации) и более выраженную динамику (патологическое и психогенное развитие личности). Динамику психопатий можно рассматривать как динамику становления психопатии, так и как временные динамические сдвиги самой психопатии.
При формировании психопатий выделено 3 этапа:
1) начальных проявлений;
2) структурирования;
3) завершения формирования.
При сформированной психопатии могут наблюдаться фазы: кратковременные, возникающие колебания настроения; психопатические реакции – реакция на ситуацию в пределах характерологических ресурсов личности путем усиления привычного способа личностного реагирования (Н. И. Фелинская, О. В. Кербиков, 1965 г.); декомпенсации – поломка компенсаторных механизмов, при которой вторичные характерологические особенности перестают играть защитную роль, приобретая характер дополнительных патологических черт личности, затрудняющих адаптацию (Н. К. Шубина, 1965 г.). Суть декомпенсации – это психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами (В. А. Гурьева, 1986 г.; Б. В. Шостакович, 1988 г.). Среди психиатров нет еще полного взаимопонимания по вопросу разграничения психопатических реакций и декомпенсаций. Существует точка зрения об идентичности этих понятий. Согласно другой понятие декомпенсации более широкое, и психопатическая реакция не является единственным ее симптомом. Признаками декомпенсации психопатий являются нарастание дисгармонии психики, неадекватность поведения, снижение интеллектуальной продуктивности и работоспособности, нарушение критики и социальной адаптации. Психопатические реакции более кратковременны, чем декомпенсации, которые всегда ведут к углублению дисгармонии личности. И реакции, и декомпенсации в подавляющем большинстве случаев вызываются действием психотравмирующих факторов. Психопатические реакции в целом имеют аффективно-взрывчатую основу, но проявления их при каждом типе имеют свои особенности: для возбудимых психопатов типичен непосредственно взрывной характер реагирования; для тормозимых – комплексно-кумулятивный; для истерических – демонстративно-подчеркнутый. При аномальном развитии личность теряет качества, выработанные ею ранее, и приобретает другие, свойственные психопатиям (Н. Д. Лакосина, 1983 г.). По сути это односторонне ориентированные динамические изменения личности, связанные с длительными неблагоприятными воздействиями социальной среды и индивидуального жизненного опыта (В. В. Ковалев, 1980 г.).
Типологическую сущность любой психопатии составляет тип ее реагирования, представляющий собой способ ответа дисгармоничной личности на внешние воздействия, формирующийся в результате аномального генеза. Ранее подмечено, что каждому типу психопатий соответствует особый, характерный только для него способ реагирования. Тип психопатического реагирования зависит от особенностей психической активности и моторики, подвижности и ригидности психики, экстра– или интравертированности, а также склонности к тем или иным реакциям. Поскольку психопатическое реагирование проявляется в действиях и поступках психопатических личностей, то основной тенденцией всех типов реакций было использование критерия «стеничности» (действенности) реагирования. По этому критерию психопатические реакции были дифференцированы на стенический и астенический типы. Однако дихотомическое разделение типов психопатического реагирования является упрощенным и не исчерпывает всего многообразия клинических проявлений реагирования психопатических лиц. К двум ранее описанным типам реагирования следует добавить дисстенический, содержащий элементы стенического и астенического типов (В. В Нечипоренко., А. С. Брюховецкий, 1988 г., 1990 г.). Тип психопатического реагирования может быть присущ нескольким формам психопатий. Различаются типы реагирования между собой не только клинически, но и параклинически при психологическом, электрофизиологическом и биохимическом исследованиях. Тип психопатического реагирования в отличие от реакции свойственен данной личности на протяжении всей ее жизни.
Наиболее частым видом динамики психопатий являются психопатические реакции, проявляющие тип психопатического реагирования. Психопатическую реакцию следует расценивать как патологическую адаптацию дисгармонической личности к трудной ситуации. Принципиальная структурная схема психопатической реакции (отчетливо прослеживается у возбудимых психопатов) включает ряд этапов, сменяющихся в определенной закономерной последовательности, каждый из которых имеет свой временной интервал и клиническую специфичность. В развернутой реакции выделяются следующие этапы:
1) отрицательного эмоционального напряжения;
2) предаффективный;
3) аффективной разрядки;
4) постаффективной астении (В. В. Нечипоренко, А. С. Брю-ховецкий, 1988 г.).
Исходом реакции могут быть либо компенсация, либо стертые аффективные колебания на фоне заострившихся аномальных черт личности, способствующие развитию повторных психопатических реакций.
Для декомпенсаций психопатии характерен определенный спектр клинических синдромов. В каждом конкретном случае на первый план в клинической картине выступает стержневая симптоматика, которая и определяет клинический тип декомпенсации. С учетом стержневой симптоматики декомпенсации дифференцируются на три клинических типа: по аффективному, невротическому, аномально-личностному типам (А. С. Брюховецкий, 1990 г.).
Психопатические декомпенсации по аффективному типу проявляются рядом синдромов: эксплозивно-дисфорический – возбудимостью, конфликтностью, повторяющимися приступами расстройства настроения в виде озлобленности, мрачной угрюмости, раздражительности.
Аффективная неустойчивость – характерны непостоянство и изменчивость аффективных расстройств, частые колебания настроения, «мое настроение как ветер, никогда не знаю, что буду делать дальше, плакать или смеяться».
Субдепрессивный тип декомпенсации – преобладание длительно сниженного фона настроения, ослабление побуждений, уныние, недовольство, расстройство сна, легкая тревожность.
При декомпенсации по невротическому типу выявляются следующие синдромы.
Астенический тип декомпенсации – повышенная утомляемость, снижение работоспособности, разбитость, головная боль, трудность сосредоточения, адинамия, вегетативные расстройства, заострение и огрубление черт личности. Обсессивно-фобический тип декомпенсации – образные навязчивые явления и фобии, сопровождающиеся тягостными переживаниями, с тенденцией к повторению. Преобладают фобии, перепроверка своих поступков, прослеживается связь с конкретными условиями и психотравмирующей ситуацией.
Ипохондрический тип декомпенсации – неадекватно-беспокойное отношение к своему здоровью, анализ ощущений и фиксация на них, убежденность в наличии тяжелого заболевания, использование мнимой болезни для разрешения ситуации.
Истеро-невротический тип декомпенсации – тенденциозность и демонстративность проявления симптоматики при незначительном эмоциональном напряжении, истерические моносимптомы и выраженные вегетативные нарушения.
Аномально-личностный тип декомпенсации характеризуется усилением патологических особенностей личности. Встречается при психопатиях паранойяльного, шизоидного и психастенического круга. Длительность декомпенсации составляет несколько месяцев. На клинику и течение психопатических реакций, протекающих в структуре декомпенсаций, оказывают влияние ее тип и преобладающий стержневой синдром. Динамика психопатий у лиц молодого возраста отличается разнообразием, непостоянством и кратковременностью симптоматики. Динамические сдвиги носят обратимый характер, и главная их закономерность заключается в возможности быстрых переходов от компенсации к состоянию декомпенсации и наоборот.
Дальнейшие усилия по изучению динамики психопатий, которые могут принести практические результаты, должны быть направлены на выявление наработанных личностью механизмов самокупирования, на определение компенсаторных возможностей аномальных личностей, на профилактику состояний отрицательного эмоционального напряжения.
В последнее время все чаще встречаются ссылки на непостоянство психопатических проявлений у лиц юношеского и молодого возраста. Обсуждалось мнение о существовании в особых условиях таких форм психопатического реагирования, при которых в поперечнике диагноз психопатии не вызывает сомнения, в длиннике не подтверждается жизнью, т. е. речь идет о возможности регрессивной динамики личностных расстройств (временных дисгармоний).
Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) – стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15 % случаев. Это обусловливается онтогенетической компенсацией юношеских возрастных дисгармоний личности, развитием с возрастом механизмов психологической защиты и саногенеза, усилением саногенеза, адаптирующими социальное поведение личности (В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко, 1989 г.;В. В. Нечипоренко, 1990 г.). Отсутствие критерия стабильности и парциальность дисгармонии указывают на транзиторность этих личностных расстройств.
Дифференциальная диагностика психопатий
Распознавание выраженных «ядерных» форм психопатий не вызывает особых затруднений. Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой психопатий в юношеском и молодом возрасте, когда психопатические расстройства наиболее динамичны и сочетание трех диагностических критериев отмечается не всегда. Отсутствие одного из критериев (особенно тотальности или стабильности) даже при наличии нарушения адаптации не дает оснований причислять такую личность к психопатической. В этих случаях следует вести речь о акцентуированных личностях (К. Леонгард, 1964 г.), лицах с акцентуацией характера (А. Е. Личко, 1977 г.). Кроме того, в литературе активно дискутируется вопрос о деструктивных для человека и общества формах отклоняющегося поведения (аддиктивное, антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцисстическое, фанатическое, аутистическое), дезинтегрирующих личность в социально-психологическом плане (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских, 1990 г.). Отклоняющееся поведение может быть присуще лицам как с аномалией личности, так и без таковой, но почти всегда в общественном сознании срабатывает устоявшийся стереотип, что лица с отклонениями в психике чаще допускают нарушения закона и морали. Эти особые формы девиантного поведения, не относящиеся к отдельным болезням, являются проблемой социальной (экстранозологической) психиатрии (А. Е. Личко, Ю. В. Попов, 1990 г.).
Психопатии следует отграничивать от нормы, психопатопо-добных состояний, неврозов, легких форм олигофрении, «родственных» психозов (шизоидную психопатию от психопатопо-добной шизофрении). Психопатическое поведение является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством, что накладывает отпечаток на всю жизнь психопатической личности. Это отличает психопатии от индивидуальных вариантов нормального характера и его непатологических девиаций. Отсутствие психотических симптомов и прогрессирующего течения отличает психопатии от психических заболеваний. Отграничение неврозов от психопатий проводится обычно по следующим признакам:
1) при неврозах страдает часть личности, при психопатиях – вся личность;
2) при неврозах имеется понимание болезни, при психопатиях его нет;
3) при неврозах отмечается большее влияние среды, чем при психопатиях.
Психопатоподобное поведение при различных психических расстройствах (травмах, интоксикациях, инфекциях) может напоминать психопатические реакции и декомпенсации, однако в этих случаях клиническая картина имеет свои особенности, и ее развитие обычно соотносится по времени с имевшей место конкретной экзогенной вредностью.
Диагноз психопатоподобной формы шизофрении является обоснованным при выявлении симптоматики, свойственной течению процессуального заболевания. При различных степенях дебильности может отмечаться психопатизация личности, но при этом на первый план в клинической картине выступают признаки умственного недоразвития.
К патохарактерологическим реакциям, которым часто предшествуют характерологические, в настоящее время относят реактивные состояния, проявляющиеся преимущественно преходящими нарушениями поведения и ведущие к социально-психологической дезадаптации. Нередко эти реакции сопровождаются соматовегетативными расстройствами. Продолжительность патохарактерологических реакций может измеряться неделями, месяцами и в отдельных случаях годами.
В плане определения прогноза патохарактерологических реакций большое значение приобрела правильность их отграничения от других психических расстройств. Так, от часто предшествующих им характерологических реакций они отличаются тем, что их проявления становятся уже совершенно неадекватными (ни по силе, ни по содержанию) вызвавшей их причине.
Нет полной критики происшедшего. Все это неизбежно приводит к нарушениям адаптации различной продолжительности (иногда на месяцы и даже годы). Острые аффективные реакции, также носящие реактивный характер, отличаются от патохарактерологических реакций значительно меньшей продолжительностью (от нескольких минут до нескольких часов). Этим же сроком ограничиваются и нарушения адаптации. В любом случае естественный сон практически полностью компенсирует состояние аффекта.
Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т. е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) – это крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отнести более половины популяции.
Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко): гипертимный, циклоидный (аффективно-лабильный), эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный), сенситивный (тревожный, боязливый), психастенический (педантический), шизоидный (интровертированный), эпилепто-идный (эксплозивный, возбудимый), истероидный (демонстративный, гистрионический), неустойчивый, конформный, смешанный.
Прогноз
При расстройствах личности прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем. При расстройствах личности также высок риск суицидов.
Лечение и профилактика
Лечение должно быть дифференцированным в зависимости от типа психопатии и включать в себя комплекс мероприятий: психотерапевтических, медикаментозных, реабилитационных. Ведущая роль должна принадлежать психотерапии, главной целью которой является перестройка личностных установок и компенсация характерологических девиаций, формирование адекватных принципов построения своих отношений с окружающими и активизация социально-трудовых устремлений личности. При лечении и профилактике декомпенсаций применяются транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики (неулептил).
Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях – почти постоянно в виде поддерживающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» – неулептил, сонапакс. При возбудимой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерци-ну, при дисфориях – к финлепсину. При психастенической психопатии используют феназепам или малые дозы галопери-дола, при тревожной – тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидной психопатии – малыми дозами трифтазина или рисперидона.
В зависимости от типа расстройства личности психотерапия варьирует. Однако всегда начинают с индивидуальной психотерапии – преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи – обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения.
Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях – оно может только способствовать паразитическому образу жизни.
Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аффекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатиях, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).
Профилактика психопатий должна начинаться с наблюдения за здоровьем матери во время беременности и ребенка с раннего его детства. Возможно более раннее наблюдение и взятие под активное наблюдение подростков с характерологическими отклонениями, своевременное выявление биологических, органических, психогенных и микросредовых предпосылок неправильного поведения, организация контроля за формированием и развитием подростка, направленное медико-педагогическое вмешательство являются наиболее важными мерами профилактики. Эффективность профилактики психопатий зависит от сочетанного выполнения ее социального, психологического и медицинского аспектов.
Экспертиза при психопатиях (трудовая, военно-врачебная, судебно-психиатрическая)
Лица, страдающие психопатиями, в основном трудоспособны. Вопрос о трудоспособности возникает лишь в период декомпенсаций, но они носят временный характер. Однако одни виды и условия труда способствуют социальной адаптации, а другие ее нарушают.
Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой кри-миногенностью и с тем, что во время совершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление ненормальных. Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют общественно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльном расстройстве, осложнившемся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфорий.
Во многих странах используется понятие ограниченной или частичной вменяемости, когда отчет о своих действиях неполный, последствия их не учитываются, а способность руководить своими поступками значительно ослабевает. Примером могут послужить правонарушения, совершаемые в состоянии аффекта или после вынужденной продолжительной бессонницы. В нашей стране понятие ограниченной вменяемости не признается. Большинство экспертов считали, что все подэкс-пертные должны быть либо вменямыми, либо невменяемыми. С 80-х г. получила распространение комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психического состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику), которую суд может признать как смягчающее обстоятельство.
Дееспособность при расстройствах личности сохранена. При совершении психопатическими лицами воинских правонарушений они ответственности не несут.
РАЗДЕЛ 5
ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Психогенные расстройства включают в себя различную патологию психической деятельности: острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.
По своей природе психическая травма представляет весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Такая защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о психологической защите, выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.
Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе, и согласно взглядам представителей этой школы, в психологическую защиту входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние. Они включают феномены типа вытеснения, рационализации, сублимации.
Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.
В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные, способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и плохо психологически защищенные, которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.
Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.
Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:
1) болезнь возникает вслед за психической травмой;
2) содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы, и между ними существуют психологически понятные связи;
3) все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.
Психогенные аномальные реакции
Термином «психогенная реакция» называются патологические изменения психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящиеся с ними в психологически понятных связях.
Характерным признаком аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.
Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.
Психопатическим (ситуационным) реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности – понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой – особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами.
Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.
Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации.
Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления таких реакций различны – от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто носящих демонстративный характер.
Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме.
Реакции имитации проявляются в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.
Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких.
Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Для примера: физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе, и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством.
Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки:
1) склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами;
2) склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу;
3) превышение определенного порога нарушений поведения;
4) нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Так как Международная классификация болезней построена по синдромологическому типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», в связи с чем психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.
Аффективно-шоковые реакции отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40-F 48 и кодируются как «Острая реакция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.
Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в Международной классификации болезней-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера.
Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F 30-F 39 и рассматривается как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами»: под психотическими симптомами понимаются бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеются в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.
Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F 20-F 29 и обозначаются как «Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство».
Этиология и патогенез
Причиной реактивных психозов является психическая травма. Следует отметить, что психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением.
Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы – угроза жизни.
При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошел с ума», «превратился в ребенка». Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость. В ситуациях субъективно значимых главная роль принадлежит преморбидным особенностям личности.
Дифференциальный диагноз
Диагностика реактивных психозов в своем большинстве затруднений не вызывает. Психоз формируется после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.
Распространенность и прогноз
Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Женщины болеют ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии, и они составляют в последние десятилетия 40–50 % всех реактивных психозов.
Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.
Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.
У небольшой части больных не происходит полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатизация больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологи-ческих расстройств выделяют астеническое, истерическое, об-сессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.
Лечение
Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.
При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных па-раноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков – аминазина в дозе 100–300 мг/сут, тизерцина – 50-150-200 мг/сут.
При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в средне-терапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.
На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту. При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.
При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100–200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (например сонапакса в дозировке 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2 %-ного раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах. При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200–300 мг/сут.
При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами.
При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность к лекарствам в этом возрасте. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.
Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).
При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.
Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее – на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.
При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.
Для подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.
Экспертиза
Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) разви-тиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.
Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.
Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.
ГЛАВА 1
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ
Реактивные психозы – болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации).
Для всех без исключения реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.
Клиническая картина
Разнообразие реактивных психозов в зависимости от характера психической травмы и клинической картины можно условно разделить на группы:
1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (наводнения, катастрофы);
2) истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности;
3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. имеющими значение для определенной личности.
Аффективно-шоковые реакции
Аффективно-шоковые реакции – кратковременные психотические состояния, развивающиеся в ситуациях, остро угрожающих жизни, характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо– и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций.
Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенностью, достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные, покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Гипокинетический вариант соответствует описанию состояния «мнимой смерти». Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют.
Гиперкинетический вариант отличается острым психомоторным возбуждением. Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать, движения хаотичны, нецеленаправленны. На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают. Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями: тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Воспоминания об этом периоде не сохраняются.
Продолжительность аффективно-шоковых реакций – от нескольких минут до нескольких часов, реже – дней.
Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков проявляются в тех же вариантах. У детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление пульса, акроцианоз, озноб, гипертермия, обездвиженность (обычно частичная). Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых.
У подростков аффективно-шоковые реакции могут встречаться в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури».
Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства.
Гипокинетический вариант – острый реактивный ступор – характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией. У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффективно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния, головная боль и головокружение.
Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у подростков выделяют особый вариант нарушенного сознания – эмоциональный ступор. В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целенаправленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему. Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событий.
Истерические психозы
С истерическими психозами чаще приходится встречаться судебным психиатрам, и только некоторые их варианты наблюдаются в общей психиатрической практике. К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бредоподобных фантазий и синдром регресса психики (одичания). Четких границ между отдельными формами не наблюдается – возможны как их сочетания, так и переходы одной формы в другую.
Истерические психозы иногда называют психогенными расстройствами сознания. Сознание при них бывает сужено под влиянием аффекта – аффективно-суженное или изменено в виде погружения в фантастические переживания.
На период психоза наблюдается амнезия, что указывает на состояние измененного сознания.
Псевдодеменция. Относительно легким и сравнительно неглубоким из истерических расстройств является псевдоде-менция. Как правило, спустя несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания поведение его становится анормальным. Он перестает правильно отвечать на вопросы, с нарочито расстроенным выражением лицам оглядывается по сторонам, таращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного. На простые вопросы дает нелепые ответы, но по содержанию вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с неправильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, открыть коробку спичек и совершить другие простейшие операции. Типичной особенностью псевдодементного состояния является контраст между неправильными ответами, поступками и действиями в простых обстоятельствах при одновременном сохранении сложных решений и действий.
Псевдодементное поведение может продолжаться до нескольких недель, после чего происходит восстановление психических функций.
Пуэрилизм. Возникает в результате воздействия психической травмы и сопровождается истерическим сужением сознания. Речь таких больных становится детской, они говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, неправильно, как дети, произносят слова, обращаясь к окружающим, называют их «дяди» и «тети», заявляют, что хотят «в кроватку». В движениях, выражении лица, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотрагиваются до всех предметов, не ходят, а бегают мелкими детскими шажками. Аффективные реакции сопровождаются детской мимикой, они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают ногами, когда им что-то не дают.
Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, которое было описано в 1897 г. и с тех пор по автору называется синдромом Ганзера.
Синдром Ганзера. Характеризуется истерическим сумеречным помрачением сознания с преобладанием в клинической картине явлений мимоговорения (неправильные ответы на вопросы).
Бредоподобные фантазии (бредоподобные идеи) – возникают у больных реактивным психозом идей преследования, величия, реформаторства, обвинения и самообвинения и т. д., содержание которых изменяется в зависимости от внешних обстоятельств. В отличие от бреда при бредоподобных фантазиях у больного отсутствует убежденность в этих идеях; они сопровождаются театральностью поведения. Больные рассказывают о своих изобретениях, открытиях, космических полетах, богатствах, успехах, иногда пишут научные труды. В содержании высказываний прямо или косвенно звучит травмирующая ситуация. На период бредоподобных фантазий может наблюдаться полная или частичная амнезия. В процессе развития истерического психоза бредоподобные фантазии могут возникнуть после псевдодементного поведения или пуэрилизма, при утяжелении психоза после бредоподобных фантазий могут появиться псевдодементные или пуэрильные формы поведения.
Синдром регресса психики (так называемого одичания). Данным термином характеризуют возникающее на фоне истерического расстройства сознания поведение больного, напоминающее повадки животного. Больной не носит белье, лакает из миски, бегает на четвереньках, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность, кусается, рычит, обнюхивает пищу, при приближении скалит зубы, принимает угрожающую позу.
Данное состояние возникает остро при психической травме особой тяжести либо при утяжелении состояния после других истерических расстройств.
У детей истерические психозы наблюдаются крайне редко. Они могут проявляться в виде кратковременных состояний пуэрилизма или псевдодеменции: они начинают вести себя, как младенцы, картавят, лепечут, просятся на руки. При псев-додеменции не могут ответить на простые вопросы, не говорят, а показывают жестами на то, чего не знают, неправильно определяют части своего тела.
У подростков истерические психозы наблюдаются редко, обычно в случаях привлечения к судебной ответственности. Истерические психозы у подростков, как и у взрослых, могут проявляться в виде пуэрилизма, псевдодементного поведения, бредо-подобных фантазий. Считается, что истерические психозы у подростков если и возникают, то на фоне истероидной психопатии.
Реактивные психозы, характеризующиеся субъективно значимой психической травмой
К этой группе психогенных расстройств относятся различные варианты психогенных депрессий и психогенные бредовые состояния.
Реактивные депрессии. Впервые (в 1910 г.) реактивные депрессии как самостоятельное психогенное заболевание были выделены французским ученым Е. Регли. Выраженность депрессивных переживаний различна, диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленностью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невосполнимости утраты и идеями самообвинения.
Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрессии, является ситуация эмоционального лишения, потеря близкого, его смерть, длительный отъезд, переезд в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов (охарактеризованы депрессии у пожилых в связи с переездом), переезд в другую страну, вынужденная жизнь далеко от родины и близких.
В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют чистую, или простую, депрессию, истерическую и тревожную.
Депрессивная симптоматика, как правило, возникает через несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в такие дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии у части больных может возникнуть истерическая или тревожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции (гипо– и гиперкинетические). Они являются прогностическим признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину.
При чистой, или простой, депрессии, как правило, не наблюдается аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся событии, отвлечь внимание либо переключить мысли на другие события обычно не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самоуничижения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища).
Депрессия сопровождается вегетативными симптомами – расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипергидрозом, гипертензией. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.
При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические стигмы, расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним.
При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.
Больные с тревожной реактивной депрессией представляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.
Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко.
Выделяют два варианта реактивной депрессии: так называемую открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастьи, и диссимулятивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрываются, а суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.
Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями заболевших. Как правило, чистые, либо простые, депрессии наблюдаются у личностей, близких к гармоничным: собранных, активных, целеустремленных, сдержанных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.
Истерические варианты реактивных депрессий обычно проявляются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями.
Тревожные депрессии зачастую возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе.
Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно встречается у истероидных и лабильных подростков.
Атипичность депрессий у подростков дала основание выделить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.
Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается в 20 % случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подросток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное настроение. Данный вариант называют психопа-топодобным.
Ипохондрический эквивалент обусловлен постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с тяжелым заболеванием. Этот эквивалент наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.
Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Такой вариант наблюдается у подростков среднего и старшего возраста.
Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным пара-ноидом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы. Реактивные параноиды были описаны во второй половине XX в. в группе тюремных психозов.
Острым реактивным параноидам, как правило, предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Далее остро возникает бред отношения, преследования особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффективно-суженного.
В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности.
На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы избежать наказания».
Психотравмирующейможет быть новая, непривычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по несколько дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий.
Психотическое состояние при острых параноидах продолжается от 1 до 5-ти недель и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего исчезает.
Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. По содержанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондрические, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Больные обычно настороженны, подозрительны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, ущемлением интересов, обидой, оскорблением их достоинства. Бред носит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правильное поведение.
Индуцированный бред – болезненное состояние, при котором бред (чаще преследования) возникает как результат передачи «заражения» от одного лица к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие психическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмоционально к нему привязанные, интеллектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые, неспособные правильно оценить ситуацию. Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезновению бреда.
Близкими по механизмам формирования являются бредовые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стране, без знания языка). В ХУШ-Х1Х в. были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда. Большинство психиатров расценивали психические эпидемии как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кликушество (массовые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, которые обычно проходили в церквях при богослужении).
Реактивный параноид у детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситуаций, во время которых длительно переживаются страх и тревога.
Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние окружающей среды и в первую очередь родителей.
Реактивные параноиды у пожилых людей могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноидным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, страхами, слуховыми галлюцинациями, тревогой, отражающими содержание психической травмы.
В старости почти не встречаются аффективно-шоковые реакции. Начало заболевания чаще бывает медленным, клинические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глубина расстройств. Удельный вес психогенных депрессий в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различные ипохондрические симптомы.
Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный характер.
ГЛАВА 2
НЕВРОЗЫ
Неврозы – обратимые пограничные психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.
Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два-три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.
В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сен-сомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеатор-ный уровень, появление оценки болезни и соответствующего ей поведения свидетельствуют о сформировавшемся неврозе.
Данный механизм борьбы и защиты при разных неврозах отличен у различных лиц. Для примера: при фобическом неврозе – формирование ритуалов, при истерическом неврозе – формирование рентных установок, часто недостаточно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты. В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние несколько десятилетий стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и прочие. Они чаще являются этапами динамики неврозов.
Клиническая картина
Неврастения. Данный невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Согласно Е. К. Краснушкину причины возникновения неврастении объясняются утомлением. Включаются защитные механизмы против частого наступления переутомления (ги-перпфатигация) и нервного истощения, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Хотя волевым усилием человек может перебороть утомление и продолжить необходимую деятельность, что наблюдается при выполнении большого объема работы в сжатые сроки. Следует отметить воздействие в этих случаях не только чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузки, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, рассматриваемая как стержневое расстройство при неврастении, – раздражительная слабость.
Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает, также остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.
Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо сосредоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирующий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.
На следующем этапе развития неврастении развиваются сенсомоторные расстройства, проявляющиеся в повышении чувствительности к различным раздражителям, ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой. У таких больных возникает ощущение шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «сжимается». Такие ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекая внимание к работе внутренних органов, создавая тем самым условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.
Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, чрезвычайно мучительным становится ожидание. Студенты, страдающие неврастенией, зачастую отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится эмоциональная инконтиненция. Больные не владеют своими чувствами, они несдержанны, по малейшему поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, так же неожиданно они быстро успокаиваются. Самочувствие у таких больных весьма нестабильно, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин. Как правило, настроение сниженное, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения. По утрам самочувствие плохое, на людях оно улучшается, в первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.
Если больной неврастенией продолжает (вернее, пытается) выполнять прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, в дальнейшем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты.
При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.
Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают больного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.
Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до его сознания: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника. Больной с тревогой прислушивается к таким ощущениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.
При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения.
В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, например истерические невротические реакции, что дает основание расценивать неврастению как состояние, предшествующее другим неврозам.
Выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом интеллектуальные нагрузки, а также реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления.
Такое деление имеет условный характер, при неврозе истощения обычно имеется реактивный компонент: тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за ее качество, последствия при невыполнении работы в указанное время.
В отечественной практике выделяют гипо– и гиперстениче-скую неврастении. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической неврастении ведущими симптомами являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая ис-тощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в ги-постеническую.
Течение неврастении может быть неблагоприятным, затяжным с усложнением невротической симптоматики.
При катамнестическом обследовании отмечают благоприятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10–25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8 % отмечалось стойкое улучшение.
Истерический невроз – невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней.
Согласно Э. Крепелину, для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций, а также превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются.
Другим ученым (К. Бонгеффером) в 1911 г. была предложена теория «желания истерии», которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
Следует отметить, что к истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений – акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии.
Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми-и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других – вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер– и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.
Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, в области живота, суставах, конечностях, сердце). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием так называемого синдрома Мюнхаузена. Больные с данными расстройствами переходят из одного хирургического стационара в другой с одной только целью – подвергнуться оперативному вмешательству. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения, истерическая скотома.
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью, и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. Следует отметить, что чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться. В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка.
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор – «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики.
В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям.
Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику.
Типичные параличи и парезы, астазия – абазия наблюдаются редко. У больных преобладает слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Данные расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми.
Вместо мутизма (отсутствие возможности говорить) чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов.
Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств.
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят о «кошмарных непереносимых болях», «невыносимом ознобе», подчеркивают невероятный, неизвестный ранее характер симптомов, с другой стороны, они безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.
Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, постепенно на первый план выступают аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.
У больных повышаются чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.
Психогенный характер вегетативно-соматических расстройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. соггуегзю – «обращая, направляя») говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия.
Конверсионные симптомы разделяют на три группы: нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения, оценки окружающего. В отечественной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия».
Невроз навязчивых состояний – общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями.
Болезнь обычно начинается с фобии (навязчивого страха). В 1903 г. П. Жанэ определил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения». В настоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий. В нашей стране используется термин «невроз навязчивости».
При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная последовательность появления симптомов невроза. На первых этапах возникают фобии, затем – навязчивые компульсивные расстройства и позднее – другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.
При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств. На фоне развившихся вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств возникает навязчивая мысль, включается идеаторный компонент, и этим завершается формирование фобии.
В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются.
Выделяют три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, при ожидании поездки в метро. И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.
Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем – в электричке, трамвае. Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: «водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо». Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще – ардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.
При неврозе навязчивых состояний фобии чаще однообразны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения – агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта, страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи. Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия – ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать помощь. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.
Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особенностью навязчивостей. Только на высоте страха на короткий период может утрачиваться критическое отношение.
Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез, и появилось критическое отношение к случившемуся.
Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и успешно справляются со страхами.
Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недозволенное, противоречащее установкам личности).
Депрессивный невроз (невротическая депрессия). Невротическая депрессия – психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопа-тическими явлениями.
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений. Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.
Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.
Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии:
1) «неудачна вся жизнь больного»; при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения;
2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием в ней эмоциональной отдушины. Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующими ситуациями, зачастую подавляются больным. Однакоих подавить невозможно. Подавление эмоционального разряда больным приводит к развитию вегетативно-соматических расстройств, что и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.
У больных появляются вегетодистонические расстройства, перепады артериального давления, сердцебиения и головокружения, также присоединяется дисфункция желудочно-кишечного тракта. С жалобами на данные нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После вышеописанного этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией, врачи терапевтического профиля данное состояние вынуждены объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска, как правило, неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает.
Также у большинства больных развиваются нарушения сна. Чаще появляется затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.
Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической зациклинности на неприятных ощущениях в сердце не возникает.
Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством. Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией.
Значительное число больных отмечают снижение активности, однако это не касается установления контактов, выбора развлечений. Зачастую у больных наблюдается спасение в работе, особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми.
«Бегство в болезнь» наблюдается чрезвычайно редко и только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.
Согласно Н. Д. Лакосиной характерным для невротической депрессии является симптом, условно названный ею
«надежда на светлое будущее». Он характеризуется отсутствием у больных тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и своего состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слез, что и приводит их к врачам.
При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расстройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных переживаниях, о неблагополучии в семье. Возникшая болтливость была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут сдержаться говорить без умолку. Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии является характерным: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место так называемого «бегства в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.
Возрастные особенности неврозов
Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стойкой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека. Депрессивный невроз в позднем возрасте обычно развивается медленно. Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливостью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливостью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.
В данном возрасте в таком состоянии достаточно часто возникают суицидальные мысли, недифференцированные и без тенденции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипохондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.
У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ущемленности, невезения, непоправимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенденция обвинять окружающих в своих неудачах.
В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возрастной исход депрессивного невроза – постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики, так называемого сосудисто-возрастного генеза.
Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. В дошкольном возрасте она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аффект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведения. Как правило, нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.
К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.
В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей ситуацией являются школьная неуспеваемость, особенно если интеллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.
В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вялость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отношению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте характеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.
Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.
Истерические невротические расстройства у детей представлены вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истерической рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружениями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас наблюдающимися типичными для истерического невроза нарушениями чувствительности или парезами и параличами. Иногда отмечаются расстройства типа астазии-аба-зии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.
Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным возбуждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.
После моторного приступа может развиться аффект – респираторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Иногда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные судороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и оглушенностью, что отличает его от эпилепти-формных припадков.
У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.
Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо проявляющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно сохранять одно положение, находиться без движения.
У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состояний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с травмирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок: Кащей, Баба-яга и др.
У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появляется дневной энурез, энкопрез. У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.
Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсес-сивный и фобический.
Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивыми действиями – тикообразными подергиваниями, которые воспринимаются как чуждые и болезненные.
У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опасений. Например, ребенок моет руки при страхе заражения. Ритуалы могут носить и символический характер, когда больной, чтобы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные действия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных предметов и т. д.
При фобическом неврозе у школьников возникает страх загрязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родителей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио– и канцерофобии.
К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, эн-копрез. Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.
У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями. В школьном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого – логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.
Несмотря на то что заикание относят к системным или моносимптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез.
Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподоб-ное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражением различного генеза.
Невротические тики – это различные автоматизированные привычные действия: мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом. Эти действия первоначально могут иметь защитный характер, а в последующем – зафиксироваться.
Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.
Невротический энурез – психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т. е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспускание.
Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заболевания при испуге или постепенное – в травмирующей ситуации.
От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебральная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.
Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным выделением небольшого количества кала при отсутствии каких-либо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефекацию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реакция на энкопрез.
Патологические привычные действия. К ним относятся зафиксировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей, которое наиболее часто наблюдается в младшем школьном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоционального напряжения у возбудимых и тревожных детей. К патологическим привычным действиям относится трихотилломания – навязчивое выдергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симптомами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного возраста, страхами, капризностью и двигательной расторможенностью. Трихо-тилломания чаще наблюдается у девочек. Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плешины, но и брови, и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы, и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достигает таких размеров, что приходится прибегать к его хирургическому удалению.
Описаны различные варианты рудиментов трихотиллома-ний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, перебиранию пальцами.
Яктация – ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реакцию недовольства.
Невротическое развитие личности
При длительном и неблагоприятном течении неврозов происходят изменения в клинической картине. Как уже отмечалось, при затяжном неврозе расширяется невротическая симптоматика, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдрома кинеза (при соблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает «двигаться», усложняться. Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет определять структуру патохарактерологических расстройств невротического развития личности.
Клинически это обычно проявляется в возникновении на фоне затяжного невроза с полиморфной невротической симптоматикой патохарактерологических реакций.
Согласно О. В. Кербикову невротическое развитие – это промежуточные клинические формы между неврозами и психопатиями, и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отношение), так и психопатии. Выделяют истерическое невротическое развитие личности, для которого характерно появление демонстративности, театральности, склонности к бурным аффективным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невротическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тревожностью, неуверенностью в себе, сомнениями, с другой – склонностью ограничивать себя от всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующееся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим реакциям.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Истерический невроз в Международной классификации болезней-10 представлен «Диссоциативными (конверсионными) расстройствами», включающими двигательные расстройства нарушения чувствительности, судороги, и «Соматоформными расстройствами», обусловленными психогенным фактором и проявляющимися вегетативными, сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и другими соматоформными дисфункциями, в том числе и болевыми расстройствами.
Понятие «неврастения» в Международной классификации болезней-10 сохраняется.
Невроз навязчивых состояний в Международной классификации болезней-10 не выделяется. В отличие от принятой в отечественной психиатрии динамической оценки фобических и других обсессивных расстройств в Международной классификации болезней-10 каждый этап развития навязчивостей рассматривается как самостоятельное патологическое состояние. Выделяются «Тревожное фобическое расстройство», включающее агорафобию, которая трактуется более широко, включая различные фобии с паническими и без панических расстройств, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии; «Другие тревожные расстройства», включающие паническое, смешанное тревожное и депрессивное расстройства и другие, и «Обсессивно-компульсивное расстройство», включающее преимущественно навязчивые мысли, компульсивные действия (ритуалы), смешанные навязчивые действия и мысли.
Невротическая депрессия и депрессивный невроз в МКБ-10 отнесены в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» и рассматриваются в рубрике «Дистимия», в которой подчеркивается длительное существование неглубокого депрессивного состояния.
Выделяемые в отечественной психиатрии «Невротические развития личности» могут в Международной классификации болезней-10 рассматриваться как «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Расстройство приспособительных реакций», «Расстройство адаптации с нарушением поведения».
Этиология и патогенез
Основной причиной возникновения неврозов служит психическая травма. Однако прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза зачастую характеризуется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью приспособиться к новым условиям.
Можно представить соотношение психической травмати-зации и личностных особенностей при возникновении невроза следующим образом: чем больше предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Психическая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют разные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психической травмы.
Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей формирования личности, уровня ее зрелости и астенизи-рующих факторов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантичность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием постоянных контактов с родителями, имеющими такие же особенности личности.
В возникновении неврозов имеют значение задержки психического развития именно некоторых личностных структур с сохранением инфантильных черт. При сохранении у взрослого человека тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, когда ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушившие формирование личности.
Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной лабильности, непосредственности реагирования на ситуацию, преобладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. Задержка развития на идеаторном этапе может привести к сохранению таких особенностей, как склонность к рассуждению, отвлеченности, нерешительности и сомнениям.
Большую роль в формировании личности и ее нарушений играет воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, формируются такие черты, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формированию фобического и обсессивного неврозов.
При воспитании ребенка по типу «кумир семьи» ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, внушают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эгоцентризм, стремление привлекать к себе внимание. Такие черты характера чаще приводят к возникновению истерического невроза.
При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных систем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в формировании психологически адекватных реакций на значимую ситуацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замирание сердца, потливость), затем – сенсо-моторная (суетливость, чувствительность к внешним раздражителям и др.), далее – эмоциональная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интеллектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового человека эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.
Дифференциальный диагноз
При неврозах возникают большие диагностические трудности, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается. Для диагностики имеет значение определенная последовательность формирования расстройств с включением вегетативных, сенсомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах развития невроза. При неврозоподобной шизофрении в инициальном периоде часто выявляются деперсонализационные и аффективные эпизодические расстройства.
При неврозоподобных расстройствах часто обнаруживается несоответствие между выраженностью невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инва-лидизации.
Распространенность
Точных данных о распространенности неврозов среди населения нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 % на 1000 населения.
На долю неврозов среди психических заболеваний приходится 20–25 % (Б. Д. Петраков). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6 %.
Прогноз
Неврозы как временные функциональные заболевания протекают благоприятно и заканчиваются выздоровлением.
Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразрешимой психотравмирующей ситуации появляется тенденция к затяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.
Именно при недостаточной зрелости личности обнаруживаются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффективная оценка, наблюдаются ригидность, неспособность создать новую жизненную доминанту.
С появлением полиморфизма в невротических расстройствах, и особенно патохарактерологической симптоматики, терапевтические возможности уменьшаются.
Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных развитиях личности происходит под влиянием все более усложняющихся взаимоотношений между больным и психо-травмирующей средой, в которую включаются не только продолжающая существовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятельность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.
Лечение
Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром либо психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразности стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых неврозах больного желательно вывести из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим лучше всего поместить его в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.
Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, режим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, водные процедуры), лекарственную терапию, психотерапию.
Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40–60 мг/сут, терален до 20–30 мг/сут, можно применять аминазин или ти-зерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность резкого понижения артериального давления). При неврастении рекомендуется назначать транквилизаторы – тазе-пам, седуксен (сибазон) до 20–25 мг/сут. При выраженности вегетативной симптоматики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин утром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний рекомендуется сочетание антидепрессантов (ами-триптилин, пиразидол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2 %-ный раствор галоперидола по 2–3 капли 3 раза в день, те-рален, неулептил по нескольку капель 2–3 раза в день).
При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назначать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а затем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.
При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге – малые дозы нейролептиков предпочтительно в каплях.
Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клинической формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе навязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутогенной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотрав-мирующей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.
Всем больным неврозами показана групповая и семейная психотерапия.
Экспертиза
Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность бывает нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или в амбулаторных условиях с освобождением от работы на несколько недель.
При невротическом развитии личности, особенно при об-сессивном с ипохондрическими включениями, выраженность расстройств такова, что больные становятся нетрудоспособными, и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.
При истерическом неврозе и истерическом невротическом развитии личности могут возникать сложности в определении трудоспособности, особенно в тех случаях, когда истерические расстройства были уже оценены как тяжелые соматические или неврологические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные неврозами редко подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Они способны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому признаются вменяемыми.
При невротическом развитии личности, истерическом и эксплозивном неврозе возможны неправильные формы поведения, приводящие к совершению правонарушения, однако и в этих случаях больные признаются вменяемыми. Больные с затяжными неврозами признаются ограниченно годными для службы в армии и могут быть призваны только в военное время.
РАЗДЕЛ 6
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Инфекционные психозы представляют собой группу психических заболеваний, причиной возникновения которых являются разнообразные инфекции.
Нарушения психического статуса больного при инфекционном заболевании зависят от его природы, особенностей реактивности центральной нервной системы и от локализации патологического процесса. Психические нарушения возникают не только при общих инфекциях, но также и при инфекционном поражении центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционном заболевании на симптоматические – при общих инфекциях и органические – при интракраниальных, непосредственно поражающих головной мозг инфекциях, является весьма относительным. Данный факт обусловлен тем, что общие инфекции при неблагоприятном их течении на определенном этапе способны поражать головной мозг и приобретать таким образом клиническую картину интракраниальных инфекций.
Клиническая картина при общих инфекционных заболеваниях
В основе инфекционных психозов лежат прежде всего, психопатологические расстройства, относящиеся согласно К. Бонгефферу к так называемым экзогенным типам реакции. К ним относятся: делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение и галлюциноз. Данные состояния могут протекать по типу:
1) транзиторных психозов. В таком случае они исчерпываются синдромами помрачения сознания, такими как делирий, оглушение, аменция, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и онейроид;
2) затяжных (протрагированных или пролонгированных) психозов. В этом случае вышеуказанные состояния протекают без нарушения сознания, а только с переходными, промежуточными синдромами, к которым относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, а также конфабулез; 3) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы. К таким расстройствам психики относят корсаковский и психоорганический синдромы.
Транзиторные психозы – скоропроходящие и не оставляющие никаких последствий.
Делирий представляет собой один из синдромов нарушения сознания, являющийся самым распространенным типом реагирования центральной нервной системы на инфекцию, что особенно выражено в детском и молодом возрасте. Делирий может протекать со своими особенностями, характер которых зависит от типа инфекции, возраста пациента, а также от состояния его центральной нервной системы.
При развитии инфекционного делирия нарушается сознание больного, он не может ориентироваться в окружающем пространстве. Однако в некоторых случаях удается на короткое время привлечь внимание больного. На фоне инфекционного делирия рождаются многочисленные зрительные переживания в виде иллюзий и галлюцинаций, страхов, идеи преследования. Проявления делирия усиливаются ближе к вечеру. В это время больные «видят» сцены пожара, гибель большого числа людей, повсеместные разрушения. Им начинает казаться, что они совершают путешествия, попадают в жуткие аварии. В такие моменты их речь и поведение обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, в формировании которых при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах, а именно: больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок. В ходе развития инфекционного психоза у пациента может возникнуть симптом двойника. При этом ему кажется, что рядом находится его двойник. Нередко у больных развивается профессиональный делирий, при котором они выполняют действия, привычные для их профессиональной деятельности.
Инфекционный делирий при неодинаковых типах инфекционного процесса имеет свои особенности клиники и течения.
Аменция проявляется глубоким помрачением сознания, при этом нарушается ориентировка в окружающем пространстве, потеря собственной личности, являясь непосредственной реакцией высшей нервной системы на инфекционное заболевание, развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. Клинической картине аменции свойственны: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Также для аменции характерна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.
Состояние онейроида характеризуется отрешенностью больных от окружающего, драматизацией возникающих в собственном воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных возникает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяется как онейроидноподобное. Дели-риозно-онирические (сновидные) состояния содержат сновид-ные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активными участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.
Значительно реже к транзиторным психозам относятся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмо-ционально-гиперестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света.
Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы
Ряд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства нередко с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагиро-ванные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев – корсаковским или психоорганическим синдромом.
Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью. В основном формируются следующие психические расстройства: ипохондрический бред, идеи преследования, галлюцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.
Необратимые психические расстройства
В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.
В последние десятилетия наряду с инфекционными заболеваниями существенный патоморфоз претерпели и психические нарушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, сенестопатически-ипохондри-ческими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аффективная патология проявляется в виде преобладания депрессивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.
При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые могут являться диагностическими.
Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей в первые 3–4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнообразное течение с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины психоз может развиться на 4-5-ой неделе.
Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможны развитие эпилептиформного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменения личности с нарастанием эк-сплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.
Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиться транзиторный психоз в виде абортивного, обычно гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. В случае длительного течения болезни возможно развитие психозов без нарушения сознания.
Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондри-ческий, гипоманиакальный.
При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны возможно кататоноформное состояние.
Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный.
При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.
Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессонницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, нередко тревогой, страхом.
Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.
Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание, иногда при нормальной температуре, что может закончиться смертью спустя несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже – после эпилептиформных припадков.
Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важными признаками для диагностики этой формы болезни являются ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, моноплегия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.
Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия, при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.
При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.
Психозы развиваются на высоте инфекции через 2–7 дней, реже – через 2 недели после падения температуры тела. При развитии психоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зрительными галлюцинациями. При постгриппозном психозе развиваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с расстройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, болью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое возбуждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.
При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, криком. При кори, так же как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых. При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спячка. Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.
Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тяжелым оглушением, ступором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи.
При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдолическими иллюзиями.
У больных хроническим алкоголизмом пневмония может способствовать развитию белой горячки.
Психические нарушения при ревматизме более 100 лет привлекают к себе внимание. В. Гризингер описал меланхолию и ступор при этом заболевании.
Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Г. А. Сухарева). К особенностям ревматической церебрастении относится триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.
Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам – насильственным движениям.
Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий: раздвоение предметов, изменение их размеров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и полос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близкими, большими или маленькими. Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.
К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи, зачастую возникают расстройства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при ревматизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.
В случае длительного течения заболевания развиваются сумеречные расстройства сознания, эпилептиформные синдромы. К тяжелым нервно-психическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работоспособности. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.
Хронические психозы характеризуются делириозными состояниями. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неустойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия. Изредка возможно развитие тревожно-депрессивного либо маниакального состояния.
Психические нарушения вследствие острых мозговьх инфекций Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Такое разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от места действия патологических факторов – в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты – гнойные и серозные, энцефалиты – альтернативные и пролиферативные).
Энцефалиты
К энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии.
Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.
Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества – полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, – панэнцефалиты.
Клиническая картина расстройств психики при энцефалитах включает в себя острые психозы с помрачением сознания. Данные психозы протекают по типу «экзогенного типа реакций», (так называемых переходных синдромов) в сочетании с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями. Кроме того, психоз при энцефалите может сочетаться с психоорганическим и корсаков-ским синдромом.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.
Эпидемический энцефалит протекает в две стадии: острая и хроническая. Встречаются случаи, при которых острая стадия заболевания проходит бессимптомно, а сама патология проявляется только симптомами, характерными для хронической стадии. Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется внезапной манифестацией либо развивается после кратковременных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. В таком периоде отмечается нарушение сна, в большинстве случаев наблюдается сонливость, в результате чего эпидемический энцефалит называют сонным, либо летаргическим. По большей части сонливость превалирует с самого начала, хотя чаще следует за делириозными или гиперкинетическими нарушениями. Сонливость необходимо отличать от оглушения, возникшего на фоне повышения внутричерепного давления.
Иногда, наоборот, можно отметить стойкую бессонницу. Острая стадия эпидемического энцефалита продолжается от 3–5 недель до нескольких месяцев и зачастую сопровождается психотическими расстройствами в делириозной, аментив-но-делириозной и маниакальной формах.
При делириозной форме психотического расстройства нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям, к которым на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и отводящего нервов, диплопия и птоз. К особенностям течения делирия при данной патологии относятся галлюцинации. Галлюцинации могут носить характер грезоподобных или устрашающих, могут быть элементарными (например, молния или свет). Помимо зрительных, иногда развиваются элементарные слуховые галлюцинации, при возникновении которых больной может говорить, что он слышит музыку или звон. В более редких случаях возникают вербальные и тактильные обманы (например, жжение).
Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делириозная форма заболевания довольно часто развивается на фоне других довольно выраженных токсических проявлений, таких как повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы. При тяжелом течении энцефалита возможен мусситирующий делирий. В ряде случаев делириозная форма заболевания может принимать злокачественный характер с проявлением синдрома острого бреда. При таком развитии событий возбуждение достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.
Аментивно-делириозная форма эпидемического энцефалита характеризуется первоначальным появлением картины делирия, которая спустя несколько дней сменяется аментивным синдромом. Данная форма продолжается до 3-4-х недель и заканчивается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией. Реже у пациентов развивается онейроидное состояние.
Маниакальная форма патологии проявляется признаками маниакального синдрома.
Исход острой стадии может быть различным. В период эпидемии около трети больных погибают на данном этапе энцефалита. Однако имеет место и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как по прошествии нескольких месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии заболевания.
Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.
Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны – ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия. На данной стадии заболевания все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения». Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства
(судороги взора, насильственные приступы крика – клазома-ния, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроид-ными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского-Клерамбо, а также затяжные ката-тонические формы.
В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также нейротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания.
В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В. М. Бехтерева).
Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии.
Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).
Начало второй стадии сопровождается повышением температуры тела, а также появлением головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия). Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередкисудороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.
В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при развитии паралича дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.
Лейкоэнцефалит (описанный П. Шильдером в 1912 г.) – «диффузный периаксиальный склероз». Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.
В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются гиперкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.
Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.
Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах.
Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга. Наиболее часто встречается лептоме-нингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит развивается у детей раннего возраста.
Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.
В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивно-го помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириоз-но-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.
В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже – интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).
У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды, также привлекает внимание приступообразное течение психозов.
Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.
При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 недели до 3-х месяцев.
Особенности течения инфекционных психозов у детей
У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предделириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.
Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперки-незы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментальных делириозных состояниях, иллюзиях.
У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.
При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адина-мическими расстройствами, иногда повышенное влечение к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.
Классификация психических расстройств согласно Международной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестический синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное расстройства и нарушения поведения).
Этиология и патогенез
Психозы в течение общих инфекционных заболеваний и внутримозговых инфекций возникают не всегда. Развитие психоза определяется особенностями инфекции. Например, при таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда. Другие инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами. Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных факторов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Э. Крепелин). Важную роль в развитии психоза играет возраст больного. У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются большой остротой. Женщины чаще подвержены инфекционным психозам. Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменениями в головном мозге.
Клиническая картина психических расстройств отражает степень интенсивности и прогредиентности поражения головного мозга. В основе эпидемического энцефалита лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В основе лейкоэнцефалита лежит атрофия белого вещества больших полушарий мозга.
Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты.
Диагностика
Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакций – острых и пролонгированных.
Острые психозы с синдромами нарушенного сознания развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний. Про-трагированные психозы характерны для подострого течения.
Дифференциальный диагноз. Инфекционные психические нарушения необходимо отличать от других психических заболеваний. Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Кроме того, ряд психопатологических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности.
Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает аментивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, которое необходимо дифференцировать с кататониче-ским синдромом при шизофрении. Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность содержания высказываний больных, причудливость речи, аллегоричность. При успокоении в случае ката-тонии появляются негативистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлений.
Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели. Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности. Речь при аменции бессвязная. Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим. Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамиче-ской депрессией (Е. Странский).
Не меньшую сложность представляет дифференциация переходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндогенным психозам.
Астенический синдром, на фоне которого возникает психоз, развитие последнего вслед за одним из синдромов нарушенного сознания либо смена психоза к вечеру делирием дают основание диагностировать переходный синдром инфекционного происхождения.
Утяжеление психического расстройства при улучшении соматического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушений на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в наличии инфекционного психоза.
Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует дифференциации неврозо– и психопатоподобных расстройств при инфекциях от психогений и психопатий. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференцировать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлений инфекционного заболевания. Для диагноза психопатии должны быть данные о наличии психопатии до начала инфекционного заболевания.
Распространенность инфекционных психозов
Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40–60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые проводились статистические исследования, и от взглядов на диагностику этой патологии. В последние десятилетия в результате значительного снижения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальнейшее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфекционными психозами.
Прогноз
Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры тела. Протрагированные психозы приводят к изменениям личности по органическому типу. Так, токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефалитом или менингитом. Особенности течения психоза и его исход зависят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.
Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный. Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения. Иногда отмечается шизофреноподоб-ная симптоматика.
При менингитах нередко наряду с развитием психопатопо-добных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы.
Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами
Реабилитация больных с инфекционными психическими нарушениями включает в себя своевременную диагностику и адекватное лечение.
Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала. Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезинтоксикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.
Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно.
Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики. Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием: френолон, хлорпротиксен. В некоторых источниках рекомендуется избегать использования таких препаратов, как галоперидол, трифтазин (стелазин), ма-жептил, тизерцин в связи с их гипертермическим свойством.
При депрессивных состояниях наиболее широко используются амитриптилин, азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются.
При необратимых психических расстройствах в виде кор-саковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.
В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики: риспо-лепт, сероквель (кветиапин).
При терапии депрессивных состояний рациональнее использовать: коаксил, селективные ингибиторы захвата серото-нина, такие как золофт, леривон, ремерон.
К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов.
Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми. При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определяется тяжестью изменений психической деятельности.
Трудовая экспертиза. Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом (и нередко менингитом) трудоспособность снижается.
ГЛАВА 1
НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ СИФИЛИСЕ. ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ
Попав в макроорганизм (в данном случае организм человека) сифилитическая инфекция распространяется в нем, приводя к поражению всех органов и тканей, не является исключением и головной мозг. В настоящий момент выделяется два заболевания ассоциированных с сифилитической инфекцией:
1) сифилис мозга;
2) прогрессивный паралич.
Сифилис мозга относится к ранним формам нейросифили-са, а прогрессивный паралич – к поздним его проявлениям. Такое разделение течения болезни обусловлено различными морфологическими изменениями в головном мозге. При раннем нейросифилисе (собственно сифилис мозга) первично поражается ткань мезодермального происхождения (сосуды, оболочки), при позднем нейросифилисе (прогрессивный паралич), наряду с мезенхимными реакциями, имеются обширные дистрофические (атрофические) изменения самой паренхимы мозга. Поэтому сифилис мозга называют еще мезодермальным, или менинговаскулярным, сифилисом, а прогрессивный паралич (как и сухотку спинного мозга) – эктодермальным, или паренхиматозным, сифилисом.
Будучи прогредиентными заболеваниями, прогрессивный паралич и сифилис мозга развиваются в результате нелеченого или недолеченного сифилиса. Необходимо упомянуть, что клиническая картина психических расстройств при сифилитическом процессе напрямую зависит от сопутствующей патологии, такой как: травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, алкоголизм.
Сифилис мозга развивается не ранее чем по прошествии 5, а в большинстве случаев и 7 лет после момента заражения, в редких случаях были отмечены более короткие сроки инкубационного периода сифилиса мозга (до 2-4-х лет), а также более длительные – от 10 лет и более. Иными словами, сифилис мозга может возникать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) периоде течения заболевания.
Инкубационный период в случаях с прогрессивным параличом может длиться значительно дольше – от 8 до 12 лет, хотя отмечались более ранние случаи развития этого заболевания.
Сифилис мозга
Под таким обширным термином, как «сифилис мозга», объединяют разнообразные по клинической картине расстройства психики, обусловленные поражением сосудов головного мозга сифилитической инфекцией, а также возникновением гумм. При каждом случае сифилитического процесса отмечаются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и собственно вещества мозга, хотя в процентном соотношении преобладает какой-либо один из вышеуказанных типов нарушений. По мере развития и прогрессирования сифилиса формируется так называемое дисмнестическое (парциальное) слабоумие.
Типичные клинические формы сифилиса мозга
В современной медицине отсутствует единая классификация форм сифилиса мозга. Это можно объяснить разнообразием клинических проявлений мезодермального сифилиса, который характеризуется развитым полиморфизмом неврологических и психических нарушений, отсутствием четкого разделения между различными формами сифилиса мозга.
Наиболее часто выделяют следующие варианты сифилиса головного мозга.
Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга
Данная форма сифилиса мозга развивается во вторичном периоде сифилиса и может проявляться как легким раздражением вследствие поражения оболочек мозга, так и классической картиной менингита, имеющим острое либо хроническое течение. Зачастую вышеуказанная форма сифилиса сопровождается общемозговыми симптомами: головная боль, головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза). Также в клинической картине отмечаются классические признаки менингиального поражения – появление характерных менингиальных симптомов: симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и др., повышается температура тела. Очень часто отмечаются эпилептиформные судороги, симптомы помрачения сознания, развивающиеся по типу спутанности, оглушения либо делирия, поражаются черепные нервы. С равной вероятностью (в сравнении с частотой развития острого менингита) в мозговых оболочках формируется хронический воспалительный процесс, распространяющийся в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнце-фалит).
Возможно развитие менингита по выпуклой (конвекситат-ной) поверхности мозга, при данной локализации патологического процесса наиболее характерными симптомами являются судорожные состояния, а также нарушения сознания. Лица, страдающие сифилисом мозга, подавлены либо оглушены, находясь большое количество времени в состоянии спутанности или, наоборот, двигательного возбуждения. У больных имеется склонность к развитию судорог, приступы носят характер генерализованных или джексоновских припадков.
При сифилитических менингитах неврологическая симптоматика обусловлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов (например, птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов), но и явлениями аграфии, апраксии, геми– и моноплегии.
Зрачковые симптомы (помимо анизокории и деформации зрачков) выражаются чаще всего в вялой реакции на свет и аккомодации. Типичный же симптом Аргайла-Робертсона бывает не всегда.
Встречаются случаи и асимптомного сифилитического менингита, когда заболевание проявляется только характерными изменениями ликвора.
Анализ спинно-мозговой жидкости при сифилитических менингитах показывает характерные для сифилиса, но неоднотипные нарушения.
Апоплектиформная форма сифилиса мозга наблюдается часто. Обычно она является следствием специфического поражения церебральных сосудов, в связи с чем в клинике отмечаются частые инсульты с очаговыми поражениями мозга. Вначале патологического процесса очаговые поражения нестойки, зачастую обратимы, и только в дальнейшем они становятся множественными, прочными и постоянными. Расстройства неврологического характера в зависимости от локализации очага поражения обусловлены многочисленными симптомами: поражением черепных нервов, параличами и парезами конечностей, апраксией, псевдобульбарными явлениями, агнозией; нередким признаком апоплектиформной формы сифилиса мозга является ослабление зрачковой реакции на свет.
Кроме очаговой патологии, для данной формы психических нарушений характерны головные боли, головокружения развивающееся снижение памяти, такие больные становятся раздражительными, слабодушными, возможно, гневливыми либо подавленными. Развивается эпизодическое помрачение сознания по типу сумеречного.
По мере нарастания неврологической симптоматики отмечается более отчетливое усиление дисмнестического слабоумия, летальный исход возможен во время инсульта.
Эпилептиформная форма сифилиса мозга. Клиническая картина этой формы внешне напоминает эпилепсию: появляются судорожные состояния, могут отмечаться периоды измененного сознания и настроения, снижается память. Развитие этой формы происходит на основе различных поражений: при менингитах и менингоэнцефалитах, при эндартериите мелких сосудов, образовании гумм. Поэтому возможны и самые разнообразные неврологические симптомы.
Гуммозная форма сифилиса мозга встречается наиболее редко. Образуются единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зависимости от их локализации и величины выявляются различные неврологические расстройства. Обычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но иногда все же бывают симптомы, весьма напоминающие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, реже – помрачение сознания, а со стороны глазного дна – застойные соски зрительных нервов. При гуммозной форме могут также возникать судорожные состояния.
Галлюцинаторно-параноидная форма. Эта форма характеризуется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей с превалированием то тех, то других. Чаще развиваются слуховые галлюцинации, но могут быть и зрительные, тактильные, висцеральные. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего – неприятные разговоры, угрозы, обвинения и брань в свой адрес. Зрительные галлюцинации также обычно неприятного и даже устрашающего характера: больной видит какие-то рожи, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс.
Из бредовых идей чаще всего отмечается бред преследования, реже – иного характера (ипохондрический, величия, самообвинения).
Бредовые идеи просты, связаны с непосредственным окружением больного, лишены символичности.
Неврологическая симптоматика имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко, характерным нарушением является анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Иногда встречаются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонения языка в сторону.
Обычно сифилитическая неврастения не выделяется в отдельную форму, являясь комбинированным понятием.
Врожденный сифилис. Врожденный сифилис обычно делят на прогредиентный (сифилис-процесс) и непрогредиент-ный (так называемый дистрофический, или деструктивный, сифилис), когда патология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения.
Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менин-гоэнцефалиты, сосудистые поражения. Возможно также развитие (острое или постепенное) гидроцефалии. При прогредиент-ном сифилисе могут встречаться те же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зависящих от особенностей возрастной реактивности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Например, у детей весьма редко встречается галлюцинаторно-параноидная форма. Характерными клиническими проявлениями заболевания (помимо разнообразных неврологических нарушений) являются менингоэнцефалиты (подострые и острые), припадочные состояния (апоплектиформ-ные и особенно эпилептиформные приступы), олигофрении. Следует помнить, что столь нередкая при конгенитальном люэсе клиническая картина, как эпилептиформный синдром, может быть выражением различных патологических процессов:
а) проявлением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформной формой;
б) проявлением качественно иного болезненного процесса эпилепсии, поскольку врожденный сифилис является одной из причин эпилептической болезни.
Иногда последствием врожденного сифилиса могут быть психопатоподобные состояния (без заметного снижения интеллекта или на фоне некоторой дебильности). Врожденный сифилис сопровождается рядом характерных соматических признаков, знание которых важно для правильной диагностики.
Классификация психических расстройств согласно Международной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра психические расстройства, обусловленные сифилисом мозга и прогрессивным параличом, описаны в разделе «Органические, включая симптоматические психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменция, амнестические, галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства и нарушения поведения).
Этиология и патогенез
Этиологическим фактором, приводящим к развитию патологии, является бледная трепонема. По характеру патологических изменений выделяют следующие виды сифилитического поражения мозга.
Менингиты и менингоэнцефалиты. Наиболее характерно поражение мягкой мозговой оболочки (лептоменингит), заключающееся в инфильтрации ее ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Нередко патологический процесс из мягкой мозговой оболочки проникает по сосудам к соединительным перегородкам в вещество мозга, вызывая явления менингоэнцефалита. Преимущественная локализация лептоменингита – основание мозга, и лишь иногда встречается воспаление мягкой оболочки выпуклой (конвекситатной) поверхности больших полушарий.
Эндартерииты. Наступает пролиферация интимы (разрастание эндотелия), инфильтрация клеточными элементами среднего и адвентициального слоев сосудистой стенки. Указанные изменения в одних случаях могут привести к разрыву сосуда с последующим кровоизлиянием (инсульт), в других – к облитерации его просвета, нарушению питания соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани. Закупорка крупных церебральных сосудов приводит к образованию в мозге очагов размягчения.
Изолированные гуммы. Гуммозные узлы возникают в результате разрастания грануляционной ткани вокруг облитерирован-ных сосудов в веществе мозга и мягкой мозговой оболочке. Бывают единичными и множественными и в зависимости от величины могут более или менее глубоко проникать в ткань мозга. Особенно глубоко проникают в мозг солитарные гуммы, так как они иногда достигают размера грецкого ореха и даже более. Клиническая картина при этом нередко сходна с клиникой опухолей мозга.
Несмотря на выраженные патологоанатомические данные, патогенез сифилиса мозга нельзя связывать только лишь с локальными повреждениями. Патогенетические механизмы зависят и от токсических воздействий, и от изменения реактивности организма (в частности, характерных для третичного периода явлений неспецифической аллергии), и от расстройств обмена веществ (общих и местных), таких, например, как обнаруженное гистохимическими методами исследования изменение углеводного обмена в мозге.
Диагноз и дифференциальный диагноз, течение и прогноз
Дифференциальный диагноз ставится на основе комплексного обследования больного, куда обязательно должны входить:
1) тщательное собирание анамнеза. При этом следует помнить, что иногда больные могут не знать о факте заражения сифилисом. Тем более важно собирание косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной, рождение детей с признаками врожденного сифилиса);
2) подробное соматическое и неврологическое обследование (возможное обнаружение явлений висцерального сифилиса, участков лейкодермы, характерная неврологическая симптоматика в виде симптома Аргайла-Робертсона, ани-зокорий, деформации зрачков и др.);
3) тщательное изучение психического состояния (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бредовом синдроме характерных для шизофрении нарушений мышления, явлений аутизма);
4) обязательное исследование крови и детальный анализ спинно-мозговой жидкости.
Только такое комплексное обследование позволит дифференцировать сифилис мозга в различных его проявлениях и сходные по клинической картине заболевания: сифилитический менингит и менингиты иной этиологии, эпилептиформ-ную форму и эпилептическую болезнь, апоплектиформную форму и сосудистые страдания мозга, гуммозную форму и другие объемные образования, галлюцинаторно-параноидную форму и шизофрению.
В исключительных случаях для подтверждения диагноза приходится прибегать к так называемой пробной терапии.
Течение и прогноз заболевания напрямую зависят от объема и времени специфической терапии.
Профилактика и лечение
Профилактика такого заболевания как сифилис (в частности сифилис мозга) заключается в общем снижении заболеваемости сифилисом и активном его лечении.
Лечение сифилиса мозга необходимо начать по появлению первых признаков. Терапия заболевания осуществляется специфическими противосифилитическими препаратами, по комплексной методике: используются антибиотики (пени-циллины, эритромицин), препараты висмута, а также йода (бийохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий).
Кроме специфического лечения, необходимо общеукрепляющее лечение, особенно витаминотерапия. Специфическое лечение нужно проводить под постоянным контролем за соматическим состоянием больного с динамическим проведением анализов крови, мочи и ликвора.
Экспертиза
Трудовая экспертиза. В зависимости от тяжести клинической картины больной может перейти на инвалидность III, II и даже I группы (например, при тяжело протекающей апоплек-тиформной форме). Вместе с тем при своевременно проведенном лечении больной может вернуться к своей прежней работе.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Сам по себе диагноз этой болезни еще ничего не решает. В связи с особенностями клинической картины больные сифилисом мозга могут признаваться как вменяемыми, так и невменяемыми (например, если преступление совершено при наличии выраженного слабоумия или по бредовым мотивам).
Прогрессивный паралич развивается на фоне первичного поражения вещества головного мозга, его сосудов и оболочек, вследствие длительного сифилитического процесса. Проявлениями данного психического заболевания служат разнообразные параличи, тяжелое слабоумие.
Заболевают прогрессивным параличом преимущественно в возрасте 35–50 лет, причем чаще мужчины, чем женщины. Однако за последнее время разница в частоте заболеваемости полов значительно сократилась: если прежде на каждых 7–8 мужчин приходилась одна женщина, то в настоящее время эти соотношения составляют 4: 1. Прежде очень частое заболевание (20–25 % общего числа стационированных больных), прогрессивный паралич в настоящее время встречается весьма редко.
Классическая картина прогрессивного паралича состоит из III-х стадий.
I стадия – начальная.
II стадия – расцвета болезни.
IIIстадия – заключительная (так называемая стадия маразма).
Следует иметь в виду, что в каждую из клинических стадий прогрессивного паралича свойственны определенные психические, неврологические и соматические нарушения, по мере прогрессирования становящиеся все более выраженными.
При современном уровне развития медицины прогрессивный паралич встречается крайне редко, и в связи с активным лечением данное заболевание характеризуется менее тяжелым течением, менее яркой клинической картиной. Также на сегодняшний день прогрессивный паралич крайне редко считается заболеванием с неизбежным исходом в тяжелое слабоумие.
Клинические стадии и формы прогрессивного паралича
Психические нарушения. В развитии болезни имеются III стадии.
I – начальная стадия заболевания обусловлена формированием неврозоподобной симптоматики, протекающей в виде нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, снижения работоспособности, расстройств сна.
Также в начальной стадии заболевания отмечаются явления утраты прежних навыков, зачастую больные становятся неряшливыми, грубыми, развязными, нетактичными. У них появляется несвойственный им ранее цинизм и легкомысленное отношение к своим обязанностям.
На II стадии заболевания (в период расцвета) у больных личностные изменения становятся все более грубыми, ярко бросающимися в глаза. По прошествии времени проявляются нарастающие расстройства памяти, слабость суждений, при таком состоянии они уже не способны в полной мере оценивать свое положение, окружающую обстановку, ведут себя неадекватно, у таких лиц выявляется грубая сексуальная распущенность, больные полностью лишаются чувства стыда.
Со временем все больше прогрессирует тяга к ненужным тратам. В данном состоянии больные одалживают деньги и приобретают абсолютно не нужные, зачастую даже случайные вещи. В клинической картине второй стадии также выявляется болтливость и хвастливость, эмоциональный статус таких пациентов нарушен. При прогрессировании заболевания и ухудшении общего состояния проявляются новые клинические симптомы, к которым относятся ярко выраженная лабильность эмоций, у больного достаточно легко спровоцировать вспышку раздражения вплоть до выраженной гневливости, хотя такие злобные вспышки краткосрочны, и в отличие от больных эпилепсией лиц с такой патологией довольно быстро можно отвлечь на нечто постороннее. Кроме того, у таких больных отмечается быстрый и легкий переход от слез к смеху и, наоборот. Наиболее характерной чертой настроения является возникающая в ранние сроки заболевания эйфория. Однако в ряде случаев возникает выраженный депрессивный синдром с предрасположением больного к суицидальным действиям. Больные склонны к высказыванию бредовых идей без бреда величия либо его вида – бреда богатства.
При прогрессировании заболевания присоединяется паралитический бред, характеризующийся нелепостью и грандиозными масштабами. Один больной уверяет, что все книги на земле написал именно он, но только под разными псевдонимами. Другой заявляет, что может вылечить любую болезнь, в том числе рак, соком кислой капусты, и при этом выкрикивает в форточку «приказы всему миру». Третий предлагает нелепый проект разведения рыбы в городских условиях, «чтобы хватило всему населению Земли».
При бреде богатства больной приглашает каждого к себе в гости, так как у него «1000 комнат и каждая в стиле разных эпох и народов», обещает всем студентам подарить по шубе, а студенткам еще и по паре золотых туфель, обещает «обсыпать алмазами». Более редко формируются идеи преследования, ипохондрический бред такого же нелепого содержания, развиваются галлюцинации, главным образом слуховые.
С течением определенного промежутка времени отмечается более сильное поражение интеллекта, прогрессирует нарушение памяти. В некоторых случаях развивается корсаковский синдром, выявляются слабость суждений и потеря критики. При прогрессивном параличе слабоумие имеет общий диффузный характер.
В III маразматическую стадию заболевания, до которой в настоящее время сифилитический процесс обычно не доходит, формируется глубокое слабоумие, наступает полный психический маразм.
Неврологические нарушения. Наиболее типичным, а также одним из первостепенных неврологических симптомов является симптом Аргайла-Робертсона. Данный симптом характеризуется практически полным отсутствием реакции зрачков на свет при ее сохранности на конвергенцию и аккомодацию. С течением времени появляются и другие зрачковые нарушения, к которым относятся: миоз (резкое сужение величины зрачков), довольно часто до размеров булавочной головки, деформация зрачков или анизокория. В случае развития прогрессивного паралича у больного наблюдается маскообразное лицо, появляются асимметрия носогубных складок, птоз, девиация языка, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка, а также круговых мышц рта. Очень типичным является раннее появление дизартрии. Помимо таких дефектов, как невнятность и нечеткость речи, появляющихся в результате вышеописанных нарушений, больные с данной патологией при произношении обычно пропускают отдельные слова или, наоборот, застревают на одном каком-либо слоге, помногу раз повторяя его. Не так часто возникает отчетливое разделение слогов и скандированная речь, по большей части речь становится гнусавой, т. е. формируется ринолалия.
Одним из самых первых симптомов заболевания служит характерное изменение почерка больного (он делается неровным и дрожащим) и нарушения координации движений. В результате прогрессирования заболевания в письменной речи больных также формируются все более грубые ошибки, такие как пропуск либо перестановка слогов, замена одних букв другими, повторение одних и тех же слогов. Более грубыми могут становиться и нарушения координации движений. Практически в каждом случае рассматриваемой патологии отмечаются нарушения сухожильных рефлексов по типу анизорефлексии, повышения, снижения или отсутствия коленных и ахилловых рефлексов. Кроме того, зачастую возникает в той или иной степени выраженное снижение чувствительности, появление патологических рефлексов.
Часто развиваются нарушения иннервации тазовых органов, более грубая неврологическая симптоматика свойственна уже для III (финальной) стадии болезни. На этом этапе развития патологии отмечаются припадки апоплектиформного характера, оставляющие за собой первоначально сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые симптомы, такие как парезы и параличи конечностей, явления афазии и апраксии.
Достаточно частой патологией, проявляющейся при прогрессивном параличе, являются эпилептиформные припадки, которые на III стадии болезни зачастую возникают сериями или в виде статусов с возможным летальным исходом.
Соматические нарушения. На фоне уже развившегося прогрессивного паралича довольно часто отмечается его сочетание с сифилитическим мезаортитом. Кроме того, во многих случаях отмечаются специфические поражения некоторых внутренних органов, к которым относятся печень, легкие, иногда кожа и слизистые оболочки. Обязательным компонентом развития заболевания являются общие нарушения всех видов обмена веществ. Возможно возникновение разнообразных трофических расстройств: повышенная ломкость костей, поражение кожи вплоть до образования язв, выпадение волос, появление отеков. У больных повышается аппетит, при наличии которого может быть резко выражено прогрессирующее истощение. Следствием всех патологических сдвигов в организме является снижение сопротивляемости организма, в связи с чем у больных прогрессивным параличом легко развиваются многочисленные интеркуррентные заболевания, в частности, гнойные процессы.
Серологические изменения. Реакции Вассермана, РИТ и РИФ и в спинно-мозговой жидкости резко положительные. Отмечаются плеоцитоз, увеличение количества белка, изменение соотношения белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гамма-глобулина. Очень показательна реакция Ланге, дающая полное обесцвечивание пурпурно-красного коллоидного золота в первых 3-4-х пробирках, а затем постепенное изменение цвета от бледно-голубого до обычного.
Классическая – экспансивная (маниакальная) форма прогрессивного паралича была изучена одной из первых. Это произошло благодаря ее яркой клинической картине и довольно широкой распространенности. В настоящее время данная форма встречается достаточно редко, в особенности в чистом виде. Ей присуще быстрое возникновение маниакального синдрома, нелепых идей величия. Однако при всем этом на фоне благодушно-эйфорического настроения у больного могут неожиданно появляться вспышки ничем не обоснованного гнева, хотя такое раздражение кратковременно, и настроение вскоре опять становится эйфоричным и благодушным.
Депрессивная форма по своей клинической картине является противоположностью экспансивной. Больные вялы, подавлены, бездеятельны, нередко высказывают бредовые идеи самообвинения или ипохондрический бред, обычно также нелепого характера.
В настоящее время чаще всего встречается форма прогрессивного паралича, проявляющаяся деменцией, что составляет до 70 % всех случаев заболевания. При этом на первый план выступает яркая клиническая картина общего слабоумия. Настроение таких больных благодушное, они вялы и безразличны ко всему происходящему вокруг них.
Ажитированная форма характеризуется резким психомоторным возбуждением, нередко на фоне спутанного сознания.
Припадочная форма. В клинике прогрессивного паралича с самого начала преобладают припадки паралитического инсульта и эпилептиформные судорожные состояния. При преобладании судорожных припадков иногда говорят об эпилеп-тиформной форме прогрессивного паралича.
Циркулярная форма выражается в чередовании маниакального и депрессивного состояний.
Параноидная форма характеризуется появлением бредовых идей преследования, иногда в сочетании с галлюцинациями.
Атипичные формы. К ним чаще всего относят табопаралич (сочетание клинической картины прогрессивного паралича с табетическими явлениями в виде полного исчезновения коленных и ахилловых рефлексов, нарушения чувствительности, в особенности болевой) и паралич Лиссауэра (преобладание очаговой симптоматики – апраксии, агнозии – в связи с атипичной локализацией процесса преимущественно в задних отделах головного мозга).
Прогрессивный паралич в детском и юношеском возрасте
В исключительных случаях встречается прогрессивный паралич юношеского возраста на основе заражения сифилисом в раннем детстве.
Обычно же, когда говорят о детском или юношеском (юве-нильном) прогрессивном параличе, то имеют в виду заболевание, развившееся на почве врожденного сифилиса.
Прогрессивный паралич на основе врожденного сифилиса может начаться уже в 6–7 лет, но чаще болезнь дебютирует в возрасте 12–15 лет или несколько позже. Ювенильный прогрессивный паралич имеет ряд особенностей: здесь обычно отсутствует так называемая неврастеническая стадия, болезнь часто начинается остро, с эпилептиформных припадков, не бывает бредовых идей и спонтанных ремиссий, очень быстро нарастает общее слабоумие с особенно тяжелыми нарушениями речи вплоть до полной ее утраты, когда больные могут издавать лишь отдельные звуки. Возможно и постепенное начало заболевания. Клиника ювенильного паралича обычно соответствует дементной форме: больные становятся апатичными и бездеятельными, очень быстро теряют прежние знания и интересы, обнаруживают все более нарастающие расстройства памяти.
Иногда болезнь может начаться как бы среди полного здоровья, но чаще на фоне той или иной патологии: недоразвития внутренних органов, задержки общего физического развития, адипозогенитальной дистрофии. Могут отмечаться явления задержки психического развития.
При ювенильном прогрессивном параличе гораздо чаще, чем у взрослых, встречаются мозжечковые симптомы, симптомы атрофии зрительных нервов, полная арефлексия зрачков.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия
Этиологическим фактором является бледная трепонема. Сифилитическая этиология прогрессивного паралича доказана клинически и лабораторно. Японский исследователь Ногу-чи обнаружил бледные спирохеты в мозге больных прогрессивным параличом.
Патогенез прогрессивного паралича остается невыясненным. Заболевают только 5-10 % лиц, страдающих сифилисом. Существуют различные предположения о роли наследственной предрасположенности, влиянии дополнительных вредных факторов, существовании особых нейротропных штаммов спирохет. Патогенез во многом определяется сложными изменениями реактивности организма. Весьма важную роль играет отсутствие или недостаточность лечения.
Прогрессивный паралич характеризуется следующими основными изменениями в мозге:
1) дегенерацией и атрофией нервной ткани (клеток и волокон);
2) воспалительными изменениями в оболочках и сосудах головного мозга;
3) пролиферативной реакцией со стороны глии.
Не все эти процессы начинаются одновременно: в I стадии болезни отмечаются воспалительные явления (диффузный лептоменингоэнцефалит), на более поздних этапах появляются дистрофические нарушения.
Течение и прогноз
В тех случаях, когда больной прогрессивным параличом остается без терапии, то спустя 2–5 лет отмечается развитие полного маразма и довольно часто летальный исход.
Галопирующий паралич характеризуется быстрым нарастанием явлений общего маразма, катастрофическим течением болезни, что отмечается при ажитированной форме. Также очень неблагоприятно протекает и припадочная форма прогрессивного паралича.
В крайне редких случаях встречается медленное, более или менее благоприятное течение заболевания. При таком развитии событий говорят о стационарном параличе.
Прогноз при рассматриваемом заболевании как в отношении жизни, так и дальнейшего течения болезни определяется результатами проводимой терапии, которую с целью улучшения прогноза необходимо начать как можно раньше.
Профилактика и лечение
Для профилактики прогрессивного паралича основное значение имеет общее снижение заболеваемости сифилисом и раннее активное лечение его под строгим серологическим контролем. Очень важно устранение дополнительных вредных факторов, снижающих сопротивляемость организма (в частности, различных интоксикаций, особенно алкоголизма)
Лечение такого тяжелого заболевания, как прогрессивный паралич, возможно при использовании схем комбинированной специфической терапии: антибиотики (пенициллины, эритромицин) и препараты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодид калия, йодид натрия) также назначают повторными курсами с добавлением пиротерапии. Лечение гипертермическими методами чаще всего проводится с применением пирогенала.
В истории лечения больных прогрессивным параличом большое значение имела пиротерапия путем прививки малярии. До этого подобные больные были практически неизлечимы и погибали. Маляриотерапия прогрессивного паралича (наряду со специфической) получила широкое распространение после исследований венгерского психиатра Вагнера фон Яурегга в 1917 г. В настоящее время она практически не применяется.
В течение пиротерапии необходимы тщательный контроль за соматическим состоянием больных, особенно за деятельностью сердца, и во избежание сердечной слабости при каждом подъеме температуры тела назначенте сердечных средств, лучше всего кордиамина.
Экспертиза
Трудовая экспертиза. В состоянии стойкой ремиссии больные могут вернуться к своей прежней деятельности, однако значительно чаще их приходится переводить на инвалидность III, II и I группы. По данным специального исследования (Т. Н. Гордова), перевод больных на инвалидность должен осуществляться только после проведения всех терапевтических мероприятий и при отсутствии заметного эффекта от них.
В улучшении компенсаторных возможностей больных очень большая роль принадлежит мероприятиям по социальной реадаптации (постоянное диспансерное наблюдение, помощь в работе, правильное отношение к больному в семье).
Судебная экспертиза. Если преступление совершено больным при нелеченой болезни, то испытуемый признается невменяемым. В случаях правонарушения, совершенного после лечения, вопрос о вменяемости или невменяемости решается в зависимости от характера лечебной ремиссии.
ГЛАВА 2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СПИДе
Клиническая картина психических расстройств при СПИДе чрезвычайно разнообразна и включает в себя все разновидности нарушения психического статуса, начиная от слабо выраженных невротических реакций и заканчивая крайне тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы, в частности головного мозга. Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда называют психиатрической энциклопедией.
Психические нарушения могут возникать не только у лиц, страдающих СПИдом, но и у серопозитивных носителей вируса. Вирусоносительство является фактором риска, однако далеко не всегда свидетельствует о наличии у человека заболевания.
Лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД и не имеющие при этом признаков заболевания, относятся к очень условной категории, которая носит название «серая зона» и является первой группой риска по развитию СПИДа. Лица, у которых отсутствуют признаки заболевания, а также серопо-зитивная реакция на СПИД, однако живущие «оригинальным» образом жизни, к таким лицам относятся: гомосексуалисты, бисексуалисты, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией, выделяются в так называемую группу беспокойства – это вторая группа риска.
У лиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд психических нарушений, требующих своевременной диагностики.
Клиническая картина психических нарушений у лиц, инфицированных СПИДом
Вирус СПИДа обладает как лимфотропным, так и нейро-тропным свойством, в связи с чем он способен поражать нейроны центральной нервной системы, вызывая тем самым психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунного статуса.
Практически у всех людей больных СПИДом за несколько месяцев или лет до манифестации заболевания появлялись первые клинические проявления, к которым относятся апатия, снижение работоспособности, настроения, нарушения сна.
Вышеуказанные психические расстройства становятся более заметными при появлении выраженных клинических симптомов СПИДа в виде лихорадки, обильного ночного пота, нарушения стула по типу диареи, а также вторичной пневмонии.
Психиатрами и психологами уделяется большое внимание тому, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это «самая страшная болезнь нашего времени», «чума XX века». На ранних этапах развития заболевания оно зачастую расценивается медиками как проявление выраженного психологического стресса, протекающего с доминированием психогенных нарушений, носящих невротический и психотический характер. Патология на данном этапе проявляется выраженной депрессией с идеями самообвинения, вины перед близкими, а также суицидальными тенденциями. Отмечаются случаи суицида и у лиц, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать общественные места, иногда даже жить в своем городе.
Другими довольно характерными нарушениями, формирующимися совместно с депрессивным синдромом либо изолированно от него, являются обсессивно-компульсивные расстройства. Указанный тип расстройств проявляется мучительными мыслями больного о самом недуге, навязчивым страхом неизбежной смерти, чувством недалекой гибели, нескончаемыми воспоминаниями о бывших сексуальных партнерах, от которых они могли заразиться вирусом СПИДа. Очень часто таких больных беспокоит мысль о возможности заражения родственников бытовым путем, при осознании всей нелепости ситуации.
Независимо оттого, что данные психические расстройства носят психогенный характер, в этот период болезни уже отмечается появление органической симптоматики: развиваются психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, дисфорией, гневливостью, агрессивностью, возможно развитие эпилептиформных припадков. В большинстве случаев тревога, развивающаяся у больных при обнаружении СПИДа, сочетается с возбуждением, чувством безысходности и гнева, паникой, анорексией, бессонницей. Одновременно с этим они отрицают наличие заболевания, зачастую обвиняя медицинских работников в безграмотности. Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию симптомов органического поражения головного мозга. При этом симптомы с течением времени становятся все более отчетливыми. В первые полгода после манифестации заболевания, еще до проявления симптомов тяжелого органического поражения у большей части больных могут развиваться всевозможные психотические расстройства по типу галлюцинозов, состояний помрачения сознания, особенно делирия, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.
Наиболее распространенным и характерным проявлением СПИДа служит поражение головного мозга, сопровождающееся быстрым нарастанием симптомов деменции. Такие нарушения отмечаются у 60–90 % всех больных. Деменция появляется в результате поражения головного мозга определенного характера. К таким поражениям относятся менингит, под-острый энцефалит, церебральные геморрагии, церебральные артерииты, а также менингеальная и церебральная лимфомы, которые принадлежат к псевдоопухолевым проявлениям болезни. Возникновение вышеуказанной патологии проявляется в том, что у больных нарастают трудности при концентрации внимания на чем-либо, иногда отмечается потеря памяти на текущие события, снижение либидо, а также симптомы летаргии. По мере прогрессирования патологии по прошествии нескольких недель либо месяцев нарастают симптомы слабоумия, формируется выраженная психомоторная ретардация. У некоторых больных возникают эпизоды помрачения сознания по типу сумеречного помрачения, эпилептиформные припадки, зачастую переходящее в эпилептический статус. Также могут появляться энурез и энкопрез, состояние оглушенности, которое заканчивается комой.
По результатам компьютерной томографии, в 10 из 13 случаев отмечается развитие общей церебральной атрофии, первым признаком которой служат нарушения речи.
80 % больных СПИДом умирают в течение двух лет. Причем 90 % из них погибают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, 93 % из числа умерших составляют мужчины. Существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.
Причиной смерти может быть и то, что у 35 % больных развиваются саркома или другие злокачественные заболевания – опухоли, а также различные тяжело текущие соматические заболевания. У 60 % больных развивается двусторонняя пневмония, от которой также многие погибают.
Психические расстройства у лиц группы риска
Группа риска. В данную категорию относят лиц, пораженных вирусом СПИДа. Наличие серопозитивной реакции на вирус СПИДа не является строгим свидетельством наличия у человека этого заболевания, хотя и служит фактором риска.
Как уже отмечалось, инкубационный период между заражением вирусом и развитием болезни длится от 1 месяца до 5 лет. Причем если наличие манифестного заболевания среди серо-позитивных носителей еще в начале 80-х гг. XX в. оценивалось в 9-14 %, то в последние годы эти цифры достигают 25–34 %.
Группа риска («группа беспокойства»). В эту группу входят лица, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисек-суалисты, гетеросексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.
По данным большого количества публикаций в США в 70 % случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией, в 20 % – страдающие наркоманиями и 10 % составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией.
Этиология, патогенез
Основные этиологические и патогенетические звенья, приводящие к возникновению у больных СПИДом психических расстройств, в настоящее время связывают с двумя факторами:
1) психическим стрессом при получении больным информации об имеющемся у него неизлечимом заболевании и связанными с ним семейными и социальными проблемами;
2) общей интоксикацей, а также тяжелыми поражениями ткани головного мозга.
Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфо-логических исследований те или иные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в 60–90 % наблюдений.
Собственно патоморфологические изменения включают распространенную демиелинизацию, диссеминированные перивас-кулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех структурах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе которых лежат близкие в патоморфологическом отношении поражения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной природы, нейросифилис, токсоплазмоз, диссемини-рованные метастатические поражения, рассеянный склероз.
Дифференциальная диагностика
Для правильной и своевременной диагностики психических нарушений, возникающих при СПИДе, первоочередно необходимо исключить наличие псевдоСПИДа, а именно лиц, страдающих спидофобией или бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распространением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распространенными такие термины, как «псевдоСПИД», «синдром псевдоСПИДа», «СПИД-паника». Диагноз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).
Дифференциальная диагностика психических расстройств при СПИДе проводится с аналогичными патологиями (при шизофренической, инволюционной), также немаловажное значение имеет подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, ранее страдавший шизофренией.
При появлении клинической картины органического поражения головного мозга характерного для СПИДа необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими органическими заболеваниями мозга различной этиологии: менингитами и энцефалитами, опухолью мозга, рассеянным склерозом, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера. В таких случаях вопрос решается путем проведения соответствующих специальных анализов на СПИД.
Очень важно также установить временную связь между появлением той или иной психической симптоматики с психической травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочтением литературы, просмотром фильма с этой тематикой и т. д.
Распространенность и прогноз
Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов в том или ином виде они встречаются практически у всех больных.
Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно.
По некоторым данным в Центральной Африке и отдельных районах Карибского бассейна до 25 % населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу.
При имеющемся в настоящее время уровне развития медицины прогноз в отношении как психических нарушений, так и заболевания в целом, к сожалению, является малоутешительным.
Лечение, реабилитация и профилактика
При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю. Из-за возможности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно.
Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин.
На настоящий момент СПИД неизлечим, однако может протекать хронически с состояниями периодических ремиссий. Именно поэтому таким больным крайне необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа, также необходимо проинформировать окружающих и близких больному людей о правилах поведения с ними.
Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с рядом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями.
Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода.
Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации. Воспитательная и психокоррек-ционная работа должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом.
РАЗДЕЛ 7
НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ РЯДЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Соматические заболевания, которые заключаются в поражении отдельных внутренних органов и их систем (в том числе и эндокринной), зачастую приводят к возникновению разнообразных психических расстройств. По большей части такие отклонения нормальной психики носят название соматически обусловленных психозов.
Необходимым для появления соматически обусловленных психозов согласно К. Шнайдеру является ряд признаков, среди которых наиболее важными являются следующие:
1) наличие ярко выраженной клинической картины соматического заболевания;
2) наличие заметной связи во времени между появлением соматических заболеваний и психических отклонений;
3) достаточно выраженный параллелизм в развитии психических и соматических заболеваний;
4) возможное, но не обязательное появление симптомов органического поражения.
Единого взгляда на достоверность комбинации вышеперечисленных четырех условий в настоящее время не существует.
Клиническая картина расстройств соматогенного характера зависит не только от характера основной соматической патологии, но также и от степени ее тяжести, настоящего этапа развития, уровня эффективности терапевтических мероприятий. Кроме того, проводится параллель между клиникой психического расстройства и такими индивидуальными свойствами заболевшего, как наследственность, конституция, преморбид-ный фон личности, возраст, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей. В некоторых случаях также прослеживается связь с полом пациента.
Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клинической картине групп болезненных проявлений.
Прежде всего это собственно соматогения, а именно психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органиче-ских психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения.
Клиническая картина
Различные стадии болезни могут сопровождаться появлением разнообразных клинических синдромов. Однако в настоящее время в психиатрии существует определенный круг патологических состояний, являющихся особенно характерными для соматогенных психических расстройств. К таким патологическим состояниям относятся следующие:
1) астенические;
2) неврозоподобные;
3) аффективные;
4) психопатоподобные;
5) бредовые состояния;
6) состояния помрачения сознания;
7) органический психосиндром.
Астения является наиболее типичным явлением при соматогенных расстройствах психики. Данное состояние довольно часто бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. В настоящее время именно астения может служить первым и единственным проявлением психических изменений, что связано с патоморфозом соматогенных расстройств психики. При развитии у больного психотического состояния астения в некоторых ситуациях может быть его дебютом, а в других – завершением.
Астенические состояния могут протекать в различных вариантах, хотя типичными для них всегда являются повышенная утомляемость, возникающая у больного иногда с самого утра, затруднения при концентрации внимания на чем-либо, замедление восприятия. Помимо того, патогномоничным для рассматриваемых нарушений является эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, довольно быстрая отвлекаемость. Одновременно с этим больные не переносят даже небольшого эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за мелочей, которые не вызывают у нормальных здоровых людей практически никаких эмоциональных переживаний. Помимо того, может отмечаться гиперестезия, что будет выражаться в непереносимости резких раздражителей, таких как громкие звуки, яркий свет, резкий запах, прикосновение. В ряде случаев гиперестезия бывает столь выраженной, что больных начинают выводить из себя даже тихие голоса, обычный неяркий свет, прикосновение нательного белья. Практически всегда возникают нарушения сна различного характера.
Астения может протекать не только в чистом виде. Довольно часто встречается ее сочетание с такими нарушениями, как депрессия, тревога, навязчивые страхи, ипохондрические проявления. Глубина астенических расстройств находится в тесной взаимосвязи с тяжестью основного соматического заболевания.
Неврозоподобные нарушения. Данный тип расстройств психики связан с соматическим статусом пациента и развивается только лишь при утяжелении первоначального заболевания. При таком развитии событий отмечается почти полное отсутствие или незначительная роль психогенных воздействий. Особенностью рассматриваемых расстройств в отличие от нарушений невротического характера является их рудимен-тарность, однообразность. Также типичным является их сочетание с вегетативными расстройствами, прежде всего парок-сизмального характера, хотя вегетативные расстройства могут наблюдаться длительно и быть довольно стойкими.
Аффективные расстройства. Для соматогенных расстройств психического статуса очень типичными являются дистимиче-ские нарушения. В большинстве случаев наблюдают депрессию в различных вариантах течения. В происхождении депрессивной симптоматики играет роль сложное переплетение соматогенных, психогенных и личностных факторов пациента. При этом удельный вес каждого из перечисленных факторов колеблется в достаточно широком диапазоне, что находится в прямой зависимости от характера и этапа соматического заболевания.
В целом же роль психогенных и личностных факторов в развитии депрессивной симптоматики вначале увеличивается. Это происходит в случае прогрессирования основного заболевания. В дальнейшем при утяжелении соматической патологии происходит углубление астении, что сопровождается существенным уменьшением симптомов депрессии.
При прогрессировании соматической патологии, затяжном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии депрессия, которая изначально имела тоскливый характер, постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, протекающей в сочетании с ворчливостью, недовольством окружающим миром и людьми, капризностью, придирчивостью, требовательностью ко всем. Тревога является непостоянной, проявляется в периоды обострения соматического заболевания, особенно с возникновением реальной угрозы развития серьезных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания, протекающего с выраженными явлениями энцефалопатии, зачастую на фоне возникновения дистрофических явлений к астеническому синдрому присоединяется угнетенность с доминированием адинамии и апатии, а также безучастности к окружающему миру.
В период существенного ухудшения соматического состояния рождаются приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых больными могут совершаться суицидальные попытки.
Психопатоподобные расстройства. Довольно часто такой тип расстройств психики проявляется в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности и угрюмости. У больных может появляться неприязненное, настороженное, а в некоторых случаях даже враждебное отношение к окружающим людям. Помимо того, могут отмечаться истериформные реакции поведения с возможной склонностью к аггравации своего состояния, при этом больные стремятся постоянно быть в центре внимания, у них формируются элементы установочного поведения. Иногда развивается психопатоподобное состояние, протекающее с нарастанием тревожности, мнительности, появляются затруднения при принятии какого-либо самостоятельного решения.
Бредовые состояния. У больных, страдающих какими-либо хроническими соматическими заболеваниями, бредовые состояния развиваются на фоне депрессивного, астенодепрес-сивного или тревожно-депрессивного состояния. В большинстве случаев формируется бред отношения, осуждения, материального ущерба. Гораздо реже у больных возникает нигилистический бред, бред порчи или отравления. Бредовые идеи обычно не стойки, возникают кратковременными эпизодами, зачастую имеют характер бредоподобных сомнений, сопровождающихся вербальными иллюзиями с заметной истощаемостью больных. В ряде случаев соматическое заболевание влечет за собой какое-либо уродующее изменение внешности, что может привести к формированию синдрома дисморфома-нии, возникающего по механизмам реактивного состояния. Данный синдром будет включать в себя сверхценные идеи физического недостатка, идеи отношения, а также депрессивное состояние.
Состояние помраченного сознания. Наиболее распространенными в психиатрической практике являются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. При этом степень оглушения больного может колебаться в достаточно широком диапазоне. Отмечались случаи перехода наиболее легких степеней оглушения по типу обнуби-ляции сознания при утяжелении общего соматического состояния в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят, так же как и бредовые расстройства, эпизодический характер. В таких случаях они проявляются в виде так называемых абортивных делириев, сочетаясь с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями. Тяжелые соматические заболевания характеризуются такими вариантами делирия, как мусситирующий и профессиональный с довольно частым переходом в кому, а также группой так называемого «тихого делирия». Последний тип делирия, а также подобные ему состояния развиваются при формировании у больного хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта. При этом тихий делирий может протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно мало двигаются, длительное время находятся в однообразной позе, безразличны к происходящему вокруг них, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то тихо бормочут. Такие люди как бы присутствуют при просмотре онейрических зрелищ. Периодически вышеуказанные онейроидоподобные состояния чередуются с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. При таком обострении возникают иллюзорно-галлюцинаторные переживания, которые характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. В некоторых случаях возможны деперсонализационные переживания и расстройства сенсорного синтеза.
Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается достаточно редко и формируется при развитии соматического заболевания на фоне предшествующего ослабления организма. Более часто такое аментивное состояние с быстро изменяющейся глубиной помрачения сознания приближается по своим проявлениям к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью.
Сумеречное помрачение сознания в чистом виде при соматических заболеваниях отмечается довольно редко. Такое нарушение психики формируется у больных при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).
Онейроидное помрачение сознания в его классическом виде также является не очень типичным. Более часто развиваются делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния без выраженного двигательного возбуждения и эмоциональных расстройств.
Первостепенной особенностью синдромов помрачения сознания в случае соматических болезней является их стертость, стремительный переход от одного синдрома к другому, присутствие смешанных состояний. Обычно все указанные нарушения психики формируются на астеническом фоне.
Типичный психоорганический синдром при соматических заболеваниях встречается редко. Данный синдром возникает при длительном течении тяжелого соматического заболевания. К такой соматической патологии относятся, в частности, хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.
В случае соматического заболевания более часто формируется астенический вариант психоорганического синдрома, протекающий с нарастанием психической слабости, повышением истощаемости, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.
Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Инфаркт миокарда. В остром периоде такой патологии может возникать неосознанный страх смерти, который обычно достигает особой выраженности при нарастающих болях. Появляются такие симптомы нарушения психики, как тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных; их раздражают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет.
Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежать в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение.
Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризующееся как raptus melancholycus («взрыв тоски»).
Такие изменения психики, как резко подавленное настроение, неосознанный страх, чувство тревоги и приближающейся катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии или слабо выраженном болевом синдроме. В ряде случаев такие нарушения являются предвестником инфаркта миокарда.
При инфаркте миокарда, который протекает без болевого синдрома, зачастую возникает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски. При этом депрессивное состояние может напоминать витальную депрессию, что является характерным для людей пожилого возраста.
Тревожная депрессия обычно возникает во время болевого приступа инфаркта миокарда. Такая депрессия опасна возможностью суицидальных действий больного. В случае ухудшения соматического состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.
В остром периоде инфаркта миокарда иногда возникает состояние помраченного сознания по типу оглушения различной степени выраженности, начиная от обнубиляции и заканчивая сопором и комой. Могут отмечаться делириозные помрачения, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для людей пожилого возраста, у которых инфаркт миокарда формируется на фоне гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга. Расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2–5 суток).
Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинике заболевания начинает доминировать симптоматика, связанная с воздействием психогенного фактора, а именно реакция личности на такую тяжелую травмирующую психику ситуацию с угрозой жизни, как инфаркт миокарда. В такой ситуации невротические психогенные реакции личности начинают тесно переплетаться с воздействием собственно соматогенного фактора. Благодаря таким изменениям непсихотические синдромы носят смешанный характер. При этом они временами то приближаются к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью и рудиментарностью.
Невротические реакции при инфаркте миокарда по большей части зависят от преморбидных особенностей. В результате такой зависимости невротические реакции подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и в более редких случаях – истерические и анозогнозические.
При возникновении кардиофобических реакций у больных отмечается доминирование страха перед повторным инфарктом миокарда и возможной смертью от него. Такие больные становятся чрезмерно осторожными, сопротивляются любым попыткам врача расширить режим физической активности, пытаются сократить до минимума всякие физические действия. На высоте страха у больных с кардиофобическими реакциями возникают такие вегетативные проявления, как потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции проявляются в чувстве безысходности, пессимизме, беспокойстве, зачастую – в двигательном беспокойстве.
Депрессивно-ипохондрические психические реакции характеризуются тем, что больные постоянно фиксируются на своем соматическом состоянии, значительно переоценивают его тяжесть. При этом они предъявляют многочисленные соматические жалобы, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.
Сравнительно редко развивающиеся анозогнозические реакции являются весьма опасными в том плане, что больные начинают относиться с пренебрежением к своему состоянию, нарушать режим, игнорировать медицинские рекомендации. В отдаленном периоде инфаркта миокарда может наблюдаться патологическое развитие личности больного, преимущественно фобического и ипохондрического характера.
При стенокардии поведение больных может быть разнообразным. Это зависит от формы стенокардии, хотя во время приступа чаще всего возникает испуг, достигающий в ряде случаев состояний выраженного страха. Кроме того, у больных отмечается двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить. У некоторых людей, наоборот, возникает неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. В течение времени между приступами стенокардии характерны симптомы в виде сниженного настроения с неустойчивостью аффектов, т. е. эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность. Отмечаются нарушения сна, который становится тревожным, чутким, зачастую сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Помимо того, могут отмечаться возникновение слабо выраженных астенических реакций, необоснованно появляющиеся состояния страха и тревоги. Иногда отмечаются истероформные черты поведения с прогрессирующим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие и участие с их стороны. Частым проявлением служит склонность больных к демонстративности. Нередко возникают фобические состояния, проявляющиеся по большей части в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа стенокардии и страха перед ним.
В случае атеросклероза венечных артерий сердца у больных отмечаются снижение настроения, выраженные астенические реакции с непостоянством аффектов, иногда возникает резко выраженная раздражительность. Довольно часто формируются повышенная ранимость, обидчивость, состояние внутренней напряженности, возникают расстройства сна различного характера, но по большей части с ранним просыпанием от чувства тревоги. У некоторых больных возникает своеобразная эйфория в сочетании с суетливостью, многоречивостью. При таком типе эйфории больные зачастую переоценивают свои физические и интеллектуальные возможности. Также могут отмечаться пси-хопатоподобные формы поведения, которые либо приближаются к истероформным, либо к эксплозивности, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризуются тревожно-мнительными особенностями. У довольно большого числа больных появляется расстройство памяти, снижается работоспособность, расстраивается активное внимание, наблюдается повышенная утомляемость.
Расстройства психики при заболеваниях почек
Почечная недостаточность в стадии компенсации и субкомпенсации наиболее часто сопровождается развитием астенического синдрома, являющегося самым ранним признаком заболевания и нередко «сквозным» видом патологии. Особенность астении почечного происхождения обычно состоит в сочетании выраженной гиперестезии и раздражительности со стойкими нарушениями сна. Характерным также является наличие дисфорического оттенка настроения, слабо выраженные вегетативные расстройства, периодически возникающие нарушения схемы тела. Вышеперечисленные расстройства психического статуса, так же как развитие сумеречных помрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют в пользу нарастания органического психосиндрома, т. е. энцефалопатии. Усиление симптомов интоксикации сопровождается характерными расстройствами сна. У больных появляется сонливость днем и упорная бессонница ночью, кошмарные, часто одного и того же сюжета сновидения. В последующем могут присоединяться гипнагогические галлюцинации. Острые психозы, протекающие по типу атипичных делириозных, делириоз-но-онейроидных, делириозно-аментивных состояний, обычно формируются при сравнительно неглубокой декомпенсации почечной недостаточности. По мере прогрессирования соматической патологии в периоде уремии почти постоянным симптомом становится состояние оглушения.
Хроническая почечная недостаточность зачастую приводит к формированию диффузного энцефалопатического процесса, который более точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию.
Расстройства психики при заболеваниях печени
Достаточно тяжелым заболеванием является цирроз печени. При данной патологии симптомы астении могут быть самыми первыми проявлениями соматического заболевания. Характерным для цирроза проявлением служит нарушение сна с сонливостью днем и бессонницей ночью. При этом приступы сонливости напоминают приступы нарколепсии и довольно часто являются первыми симптомами формирующейся в дальнейшем энцефалопатии. Выраженность астенической симптоматики находится в прямой зависимости от этапа и тяжести заболевания. У больных отмечается выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. При прогрессировании заболевания и утяжелении общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства, такие как приступы тахикардии, потливость, гиперемия кожных покровов. По мере усиления явлений психоорганического синдрома к ним присоединяются изменения характера и периодически наступающие состояния помрачения сознания по типу особых состояний или состояний, напоминающих амбулаторный автоматизм. Утяжеление основного заболевания приводит к нарастанию оглушения вплоть до комы.
Психопатоподобные расстройства проявляются некоторыми реакциями, среди которых наиболее распространены чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуальность, ворчливость, требование от близких и родственников к себе особого внимания, склонность к созданию конфликтных ситуаций, эксплозивность.
Психические нарушения при циррозе печени практически никогда не достигают уровня психотических. Основным фактором, травмирующим психику у этих больных, является страх, в некоторых случаях очень выраженный, перед реальной угрозой возникновения желудочно-кишечных кровотечений и явлений портальной гипертензии.
Гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона-Коновалова. Первыми проявлениями данной соматической патологии обычно бывают эмоционально-гиперестетическая слабость больного с выраженной истощаемостью и сужением круга его интересов. Спустя небольшой временной промежуток к уже имеющимся клиническим проявлениям присоединяется психопатоподобная симптоматика с выраженной возбудимостью, агрессивностью больного, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Люди становятся лживыми, а иногда и дурашливыми. Помимо того, могут формироваться выраженные депрессивные нарушения, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-пара-ноидные расстройства психического статуса. Среди бредовых психозов доминируют идеи преследования. Характерным для болезни Вильсона-Коновалова является нарастание слабоумия с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики, довольно часто развиваются эпилептиформные припадки. В терминальном периоде заболевания астения становится все более выраженной и нередко доходит до степени апатического ступора, что сопровождается возникновением различных вариантов помрачения сознания. Характерен так называемый тихий делирий, а также делириозно-аментивное состояние. Во многих случаях летальному исходу предшествует мусситированный делирий, довольно быстро переходящий в протрагированную кому. Выраженные психозы встречаются при данной патологии достаточно редко. Среди психозов обычно преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда напоминающие бред Котара, а также параноидные синдромы, которые обычно выражены неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой истощаемо-стью. Имелись также случаи развития корсаковского синдрома.
Расстройства психики при лучевой болезни
Клинические проявления психических нарушений характеризуются развитием астенического состояния в той или иной степени его выраженности в зависимости от того, в какой форме протекает заболевание (острая либо хроническая). При хронизации патологического процесса астения имеет волнообразный характер, усиливаясь по мере воздействия ионизирующего излучения, а при остром течении заболевания отмечаются нарушения сознания вплоть до сопора и комы. Все более выраженными становятся физическая и психическая истощаемость, повышенная утомляемость, все более заметным – снижение работоспособности. Нарушается сон, чаще всего человек трудно засыпает, спит тревожным неглубоким сном, утром с трудом просыпается, испытывает в течение всего дня сонливость. Такие лица характеризуются повышенной ранимостью и обидчивостью, аффективной лабильностью с явлениями раздражительной слабости, а также выраженной гиперестезией в виде непереносимости яркого света, громких звуков, тактильных раздражений. У больных с лучевой болезнью практически в 100 % случаев отмечаются вегетососу-дистые расстройства, возникающие приступообразно.
Психические нарушения при различных заболеваниях крови
Пернициозная анемия (злокачественная анемия). Основными психическими расстройствами, проявляющимися при данном заболевании, становится астения, характеризующаяся быстрой психической и физической утомляемостью, рассеянностью внимания, ипохондрической фиксацией на своем состоянии, плаксивостью либо раздражительной слабостью, однако при легком течении болезни психических нарушений крайне мало. Также характерны психопатоподобные расстройства в виде дисфорического фона настроения, раздражительного недовольства, чрезмерной возбудимости и повышенной требовательности. Острое течение заболевания сопровождается развитием делириозного или (в более редких случаях) аментивного синдрома, также не исключено появление сумеречного помрачения сознания. Дальнейшее прогрессиро-вание злокачественной анемии влечет за собой наиболее тяжелые состояния, приводящие к развитию сопора и комы. При длительном течении болезни развивается выраженный депрессивный синдром, преимущественно в виде тревожной или ажитированной депрессии, нередко с присоединением галлюцинаций и бреда. Иногда возникает эйфория. Психоорганический синдром развивается при длительном тяжелом течении заболевания.
Анемии вследствие кровопотери. Тяжелые кровопотери характеризуются нарастанием астенических расстройств, нарушением активного внимания, невозможностью сосредоточиться, замедлением ассоциативных процессов. Возможно развитие различного характера иллюзий (иллюзорное восприятие окружающего), особенно характерны парэйдоличе-ские иллюзии. Дорастая до состояния апатического ступора, постепенно прогрессирующая астения приводит к развитию оглушения, в дальнейшем переходя в сопор и кому.
Психические расстройства при пеллагре
Пеллагра – заболевание, в основе которого лежат нарушения обменных процессов организма, характеризующееся недостаточностью никотиновой кислоты, рибофлавина, а также триптофана, что проявляется поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики.
Первоначальные признаки заболевания называются пелла-грозной неврастенией, характеризуясь эмоционально-гипе-рестетической слабостью со снижением работоспособности и гипотимией (сниженным настроением). Психотические расстройства наиболее характерны для предкахектической стадии и выражаются в состояниях помрачения сознания (делирий, сумеречное расстройство сознания, аменция). При наступлении кахексического истощения отмечаются галлюцинаторно-параноидные состояния, сопровождающиеся тревожным возбуждением, депрессивно-параноидные с нигилистическим бредом, бредом гибели всего мира, также возможно появление в симптоматике апатического ступора. Более редко развивается органический психосиндром (энцефалопатия).
Психические расстройства при алиментарной дистрофии
Первые проявления психических расстройств, сопровождающие алиментарную дистрофию, – раздражительность, аффективная возбудимость, постоянная головная боль. Самыми характерными проявлениями служат астенические симптомы, такие как снижение внимания и памяти, слабость, истощаемость, замедление ассоциативных процессов. Обычно пациенты тяготеют к депрессивным реакциям, чрезвычайно обидчивы, легко ранимы, угрюмы, у них отмечается возможность суицидальных попыток. Расстройства настроения могут носить и характер дисфории, возможно появление двигательного беспокойства, практически все мысли и даже сновидения больных связаны с пищей. Значительно снижается либо полностью пропадает половое влечение, зачастую также снижается чувство самосохранения. Более редко меняется характер, что сопровождается снижением уровня личности, потерей контроля за поведением: пропадает чувство такта, нарастает эгоизм, озлобленность, утрачивается чувство стыда, появляется выраженная агрессивность по отношению к окружающим. Умственная деятельность при этом, сохраняется довольно долго. Постепенно при развитии основного заболевания отмечается все более сильное нарастание апатии, адинамии, в ряде случаев, ведущая за собой апатический ступор. Возможно возникновение делирия, онейроида или смешанного делириозно-оней-роидного состояния, аменции.
Психические нарушения при кахексии
Наиболее характерными для данного заболевания являются астенические состояния, их тяжесть нарастает по мере ухудшения общего состояния больных. Самым первым проявлением заболевания являются: астения, которая обычно сочетается с явлениями деперсонализации и дереализации, чувством слабости, различными нарушениями сенестопатически-ипохон-дрического характера, многообразными расстройствами сна. Очень часто отмечаются расстройства настроения с преобладанием тревожно-тоскливого, реже – эйфорического. Прогресси-рование заболевания, ухудшение общего состояния больного приводят к нарастанию вялости, апатии, амимии, адинамии, доводя пациента до состояния апатического ступора. В связи с этим к вышеперечисленным симптомам присоединяются состояния оглушения, проявляющиеся как в виде легкого помрачения сознания, так и в виде обнубиляции, доходящих вплоть до сопора либо комы. Развитие последних расстройств предшествует летальному исходу. Гораздо реже возникают другие симптомы и синдромы помрачения сознания: онейроидное, аментивное, делириозное, проявляющееся так называемым мусситирую-щим делирием, сумеречные состояния сознания. Наиболее характерными являются частые колебания состояния сознания. Зачастую отмечается развитие галлюцинозов, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний, не исключены иллюзии, ложные узнавания. Со временем нарастает апатическая дезориентировка, характеризующаяся полной безразличностью к своему состоянию, отсутствие какой-либо инициативы, неопрятность внешнего вида.
Психические нарушения при различных эндокринных заболеваниях
Зачастую эндокринные расстройства сопровождаются общей для всех симптоматикой. Такими проявлениями при поражении желез внутренней секреции являются неспецифический эндокринный психосиндром и астения. При каждом эндокринном заболевании расстройства проявляются по-разному либо в различных сочетаниях и различной степени.
Болезнь Иценко-Кушинга – базофилизм гипофизарный
Типичными психическими расстройствами при данном заболевании являются психическая и физическая астении, наиболее выраженные в утренние часы. Больным гипофизарным ба-зофилизмом чрезвычайно трудно выполнить даже небольшую физическую нагрузку, на чем-либо сосредоточить внимание, такие люди вялы, малоподвижны. Характерным проявлением заболевания является снижение либо полное исчезновение сексуального влечения.
Характерными психическими расстройствами при данном заболевании являются расстройства сна, обычно сопровождающиеся нарушением его ритма, сон очень тревожный, поверхностный, напоминает состояние дремоты, сопровождаясь гипнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями. По мере развития основного заболевания к вышеперечисленной клинической картине добавляются расстройства настроения, аффективные колебания, депрессивные состояния проявляются яркой дисфорической окраской, сопровождаясь всевозможными вспышками страха, ярости, гнева. Очень часто состояние депрессии сочетается с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, возможны депрессивно-параноидные расстройства. Маниакальноподобные состояния сводятся к появлению благодушного настроения или выраженной эйфории в сочетании с безынициативностью либо бездеятельностью. У больных иногда отмечаются диэнцефаль-ные проявления, нарушения сенсорного синтеза, эпилепти-формные расстройства.
Зачастую изменившаяся (обезображенная) болезнью внешность, приводит к развитию сверхценной дисморфомании. Такая патология либо сочетается с дистимией и становится особенно демонстративной в периоды обострения депрессивных состояний, либо может существовать перманентно, при этом нередко диссимулируется. У данных больных отмечается выраженная склонность к суицидальным попыткам. Вероятны психотические, волнообразно протекающие состояния с чувством растерянности, беспричинным двигательным возбуждением, выраженными делириозными явлениями. Прогрессиро-вание заболевания приводит к формированию органического психосиндрома, зачастую к такой его разновидности, как корсаковский синдром.
При синдроме Кушинга (синдром Иценко-Кушинга), развивающемся вследствие гиперфункции коры надпочечников или длительного гормонального лечения, психические нарушения напоминают таковые при болезни Иценко-Кушинга, однако чаще значительно менее выражены.
Гипофизарная кахексия (пангипопитуитаризм) возникает в результате поражения ядер гипоталамуса, нарушения функций передней доли гипофиза при разнообразных процессах травматического, инфекционного либо опухолевого генеза. Понижение выработки гипофизом гормонов влечет за собой недостаточность коры надпочечников, щитовидной и половых желез. В дальнейшем наблюдается снижение физической и психической активности. Эти люди не испытывают никаких желаний, целые дни проводят в постели, они вялы, бездеятельны, безынициативны. Очень редко на апатико-динамическом фоне появляются ничем не мотивированные, обычно кратковременные вспышки раздражения, чрезмерной обидчивости, сменяющиеся астеноапатическими явлениями, вплоть до выраженного астеноапатико-абулического синдрома.
Психозы, вызванные гипофизарной кахексией, отмечаются крайне редко и проявляются кратковременными галлюцинациями либо галлюцинаторно-параноидными состояниями, по мере прогрессирования болезни усиливаются проявления психоорганического синдрома, в частности интеллектуально-амнестические расстройства.
Синдром Шихена. Обычно отмечается после осложненных родов, при развитии послеродового сепсиса, появляется вследствие частичного некроза клеток аденогипофиза, а также при некомпенсированной массивной кровопотере. Эмоциональные нарушения сочетаются с аменореей, агалактией, снижением основного обмена, артериального давления и температуры тела. В связи с нарастанием нарушений памяти и прогрессирующим снижением интеллекта синдром Шихена сравнивают с гипофизарной кахексией.
Акромегалия – синдром Мари-Лери формируется в результате существенного увеличения продукции в передней доле гипофиза соматотропного гормона. На первых порах нарастание астенической симптоматики характеризуется преобладанием физической астении, сопровождаясь сильными головными болями, расстройствами сна, проявляющимися в виде дневной сонливости. На фоне значительно выраженного астенического синдрома у больных возникают чувство недовольства и недоброжелательности по отношению к окружающим, иногда выраженная ненависть, резкие вспышки раздражительности. Реже апатико-адинамический синдром сочетается с благодушием, беспечностью или даже легкой эйфорией. Психотические нарушения при синдроме Мари-Лери встречаются крайне редко. Еще реже отмечаются и переживания в виде сверхценной дис-морфомании, несмотря на подчас значительные изменения физического облика больных. Хотя больные акромегалией могут внешне напоминать лиц с органическим слабоумием, у них не отмечается выраженных интеллектуально-мнестических расстройств.
Зоб диффузный токсический (базедова болезнь, зоб диффузный тиреотоксический)
Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы с абсолютным (в зависимости от степени) повышением секреции. Наиболее частые проявления заболевания обусловлены нарушением обмена веществ: похудание, экзофтальм, тахикардия и др. Чрезвычайно свойственными являются аффективные расстройства в виде эмоциональной лабильности. Больные диффузно-токсическим зобом легко внушаемы, слезливы, для них характерны немотивированные колебания настроения, у них легко возникают реакции раздражения, доходящие до выраженного гнева, что обычно сменяется плачем. Во всем поведении проявляется непоседливость, излишняя суетливость, невозможность длительной концентрации внимания. Больные обидчивы, рассеянны, жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, что выражается как в физической, так и в психической астении; часты явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.
Достигая состояния ярко выраженной депрессии, на первое место в большинстве случаев выступает пониженное настроение, реже развивается состояние апатии, вялости, безразличия. Практически всегда сочетаясь с ипохондрическими проявлениями, тревогой, психические расстройства приобретают дисфорический оттенок. Гораздо реже наблюдается состояние эйфории со снижением критического отношения к своему состоянию.
Также к уже охарактеризованной выше клинической картине, включающей в себя аффективные нарушения, разнообразную астеническую симптоматику, присоединяются психотические расстройства, проявляющиеся в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, зрительного галлюциноза. При данной патологии крайне редко встречаются состояния помраченного сознания, депрессивно-параноидные состояния, шизофренопо-добные психозы, делириозно-аментивные расстройства, фобии, появление кататоноподобной симптоматики, идеи ревности. Данному заболеванию свойственны расстройства сна, с частыми тревожными сновидениями, беспричинными пробуждениями.
В случае длительной хронизации процесса, а также при прогрессирующей форме диффузно-токсического зоба развиваются интеллектуально-мнестические расстройства.
Гипотиреоз (гипотиреоидизм) развивается в результате недостаточности гормональной продукции щитовидной железы. Самыми ранними соматическими проявлениями заболевания служат брадикардия, отеки лица, туловища, конечностей. В случаях, когда кретинизм является врожденным заболеванием, а также тогда, когда гипотиреоз развивается в раннем детском возрасте, как осложнение может сформироваться олигофрения. Психическое развитие при данной патологии страдает в разной степени, зачастую достигая глубокого слабоумия.
Также для гипотиреоза характерными проявлениями служат вялость, гиподинамия, сонливость, быстрая утомляемость, снижение ассоциативных процессов. Зачастую к красочной клинической картине присоединяется неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся в эмоциональной лабильности, раздражительности, подавленном настроении, легкой ранимости.
В связи с постепенным прогрессированием заболевания наблюдается усиливающееся снижение памяти, вплоть до формирования корсаковского синдрома. Часто наблюдаются нарушение интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающему миру, психотические состояния проявляющиеся синдромами помраченного сознания, выраженными депрессивными, депрессивно-параноидными расстройствами. Возможно развитие шизоформных психозов в сочетании с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой. Максимальную опасность для жизни больного представляют коматозные состояния, в частности микседематоз-ная кома, приводящая к летальному исходу.
Гипопаратиреоз характеризуется недостаточностью секреции околощитовидных желез. Для данного заболевания свойственно развитие неврозоподобной симптоматики, формирующейся по типу истероформного или неврастеноподоб-ного варианта. Больные гипопаратиреозом быстро утомляются, предъявляют жалобы на снижение внимания, становятся рассеянными, вялыми, формируются неустойчивое настроение, повышенная обидчивость. Отмечаются нарушения сна: сон становится тревожным, поверхностным, чутким, с частыми пробуждениями. Весьма часто больные ощущают чувство страха, подавленности, у них отмечается предрасположенность к ипохондрическим состояниям. Возможно развитие эпилептиформных расстройств, гипопаратиреоидной энцефалопатии в сочетании с расстройствами памяти, заметным снижением интеллекта.
Сахарный диабет
Заболевание характеризуется абсолютной, либо относительной недостаточностью инсулина, вследствие снижения его продукции поджелудочной железой. При развитии заболевания в раннем детском возрасте отмечается замедление психического развития. Сахарный диабет взрослых сочетается с астенической симптоматикой, с характерными для нее проявлениями: повышенной утомляемостью, головной болью, эмоциональной лабильностью, снижением работоспособности, нарушением сна. К вышеуказанной клинической картине добавляются угнетенность, снижение настроения, подавленность, вялость, возможно формирование психопатоподобных расстройств.
При длительном течении сахарного диабета психические расстройства наиболее выражены. Также утяжеляют течение заболевания эпизоды гипергликемических либо гипоглике-мических кризов в анамнезе.
Часто рецидивирующие комы приводят к развитию острой либо хронической энцефалопатии с присоединением интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформных проявлений.
По мере прогрессирования заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимиче-скую, астеноапатическую и астеноадинамическую.
Острые психозы, обычно не характерные при данном заболевании, проявляются в виде делириозно-аментивных либо аментивных состояний.
Инсулома представляет собой аденому островковой ткани поджелудочной железы. Заболевание протекает с приступами гипогликемии, при возникновении которых у больного развивается эпилептиформный синдром, который характеризуется припадками и состояниями сумеречного помрачения сознания. Помимо того, у лиц, страдающих инсуломой, отмечаются амен-тивные состояния различной глубины и продолжительности, напоминающие по своей клинике шизофреническую спутанность.
В разгар приступа гипогликемии возможны взрывы агрессивности и злобности, реже – развитие эйфории. При про-грессировании заболевания нарастает органический синдром, что проявляется более заметными расстройствами памяти и сопровождается потерей прежних навыков, а также выраженной апатией.
Аддисонова болезнь – хроническая недостаточность коры надпочечников. Заболевание развивается только в случае двустороннего поражения коры надпочечников. Данная патология характеризуется гиперпигментацией кожи, слизистых оболочек, расстройствами водно-солевого обмена, заметным похуданием, артериальной гипотензией. Наиболее типичным психопатологическим синдромом при данном заболевании служит астения. В утренние и дневные часы больные предъявляют жалобы на чувство сонливости, усталость, разбитость, рассеянность, прогрессирующее нарушение активного внимания. По большей части настроение пониженное, реже отмечается апатия либо внезапное, ни с чем не связанное беспокойство. Может возникать состояние эйфории, которое зачастую сочетается с полной бездеятельностью больного. При прогрес-сировании болезни Аддисона формируется психопатоподобная симптоматика, что клинически проявляется в виде чрезмерной подозрительности, замкнутости, злобной настроенности к окружающим, агрессивности, а также повышенной обидчивости.
У некоторых больных сформировывается достаточно стойкий апатический синдром.
Рассматриваемая соматическая патология может приводить к развитию галлюцинаций тактильного характера, что преимущественно наблюдается у лиц пожилого возраста. В таких случаях у них появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ, например насекомых или маленьких червячков.
Первичный гипогонадизм обычно формируется в результате поражения половых желез либо после кастрации. Для данного состояния характерна астеническая симптоматика, проявляющаяся в виде повышенной утомляемости, отвлекаемости, неусидчивости. Достаточно часто у больных возникают вегетативные расстройства, такие как приступы головокружения, потливости, сердцебиения, не исключены также и обмороки. Патологические расстройства личности у одних больных выражаются в появлении такой черты характера, как эгоцентризм, наклонностью к аффективным взрывам, приступами дисфории, эпилептоид-ностью, злопамятностью. У других больных отмечается преобладание астенических черт, а у третьих – истерических.
Для таких больных характерна евнухоидная внешность, которая вместе с осознанием собственного недуга пубертатного периода приводит их к развитию депрессивного синдрома. В некоторых случаях депрессия протекает настолько выраже-нно, что больные могут совершать суицидальные попытки. В целом заболевание приводит к формированию сверхценной дисморфомании, сопровождающейся идеями отношения. Снижения интеллекта при первичном гипогонадизме не отмечается.
Сравнительно-возрастные особенности психических расстройств при соматических заболеваниях
У подростков с хроническими соматическими заболеваниями психические нарушения в целом такие же, как у взрослых. В детском возрасте значительно чаще формируется астения с отвлекаемостью, неусидчивостью, повышенной утомляемостью либо плаксивостью. При раннем развитии заболевания отмечается задержка психического развития доходящая до ярко выраженной олигофрении, также отмечается задержка физического развития.
Продолжительные, зачастую хронические, соматические заболевания, начинающиеся в детском возрасте, влекут за собой патологическое формирование личности, что обусловливается не только самим заболеванием с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерной гиперопекой к больному ребенку со стороны окружающих. Патологическому развитию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до выраженных уродств (В. Ф. Матвеев, В. Ю. Елецкий и др.). Возможны эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бредовых идей в детском возрасте не наблюдается.
Классификация психических расстройств согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней-10 эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом. Эндокринные расстройства также могут кодироваться в IV классе Международной классификации болезней-10 как «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена» Е 00-Е 90.
Этиология и патогенез
В этиологии соматогенных психических расстройств участвуют как соматогенные, так и психогенные факторы. В цепочке патогенетических звеньев участвуют различные вредные факторы: гипоксия, дисциркуляторные сдвиги, чаще – на уровне нарушения микроциркуляции, различные расстройства ионного равновесия, эндокринные сдвиги, токсико-аллерги-ческие воздействия, иммунные изменения. Значительная роль, помимо влияния патологического процесса в целом, принадлежит преморбидным особенностям личности и психотравми-рующим воздействиям в виде реакции на болезнь.
Разнообразные психотравмирующие факторы играют большую роль в целом ряде психосоматических заболеваний, таких как тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые эндокринные заболевания.
Влияния личностных факторов, в той или иной мере участвующих в формировании соматогенных расстройств, неблагоприятно сказываются на течении основного заболевания, что усиливает тяжесть психогенных нарушений.
В этиологии и патогенезе также играют роль возрастные и половые различия.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз соматогенных психических нарушений устанавливается на основании тесной взаимосвязи появления и изменения клинической картины в зависимости от течения основного соматического заболевания. Некоторые соматические заболевания могут провоцировать развитие психических болезней или сочетаться с ними. Особенно внимательно необходимо проводить дифференциальную диагностику эндоформных соматогенных расстройств с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Ключевыми дифференциально-диагностическими критериями в таком случае служат следующие: характер про-грессирования психопатологической симптоматики, стереотип развития заболевания в целом, а также тщательное изучение данных как семейного, так и личного анамнеза.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести течения основного соматического заболевания, характера его течения, эффективности проводимых терапевтических манипуляций, наличия или отсутствия предшествующих повреждающих факторов, степени сохранности структуры и функции головного мозга. Имеет значение также время начала и интенсивность терапии самих соматогенных нарушений (например, своевременное назначение ноотропных препаратов при обнаружении признаков психоорганического синдрома).
Принципы лечения и реабилитации
Лечение первостепенно должно быть направлено на коррекцию основного соматического заболевания. Для этой цели используется весь широкий спектр современных лечебных воздействий, в том числе пересадка донорских органов и тканей, органозамещающее лечение, новейшие методы хирургического вмешательства. Также необходимо проведение общеукрепляющей терапии.
Учитывая большую результативность современных методов терапии, не рекомендуется переводить больных в специальные учреждения психиатрического профиля, так как лечение может осуществляться и в стационаре, который специализируется на имеющейся у пациента патологии. Такой тактики придерживаются только при одном обязательном условии: лечение должно проводиться совместно психиатром и специалистом по основной соматической патологии (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог). Зачастую даже при отсутствии в соматическом стационаре психиатрического отделения больные с острыми психозами не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу. В таких ситуациях возбужденный больной только лишь переводится в отдельную палату и обеспечивается круглосуточным наблюдением и индивидуальным уходом.
При назначении психофармакотерапии необходимо учитывать повышенную чувствительность соматических больных к медикаментозным методам лечения. Особенно это выражено у лиц с тяжелыми поражениями паренхиматозных органов, а иногда у них отмечается и парадоксальное реагирование на данные препараты. Психотропные препараты могут также неблагоприятно влиять на реактивность организма в целом. Необходимо помнить о том, что неадекватная терапия лиц с астеническим «сквозным» радикалом в ряде случаев приводит к усилению депрессивного синдрома. Большие дозы ти-молептиков и психостимуляторов могут вызывать или усиливать уже имеющееся у больного чувство тревоги, а иногда даже обусловливать астеническую спутанность.
Неадекватное назначение препаратов нейролептического действия может спровоцировать более быстрое нарастание психоорганического синдрома.
В связи с этим использование в терапии психотропных препаратов должно быть строго индивидуальным, учитывая не только общее соматическое состояние, но и ряд других факторов, таких как возраст больного, выраженность и стадия заболевания.
При состояниях психической напряженности, навязчивых страхах, беспокойстве, тревожности, также и перед предстоящими инструментальными исследованиями либо оперативными вмешательствами показаны небольшие дозы транквилизаторов – производные бензодиазепина: сибазон (седуксен, реланиум), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), феназепам. При острых заболеваниях печени и почек вышеперечисленные препараты противопоказаны.
При расстройствах сна весьма эффективно применение ле-вомепромазина (тизерцина, нозинана) в минимальных дозах (2–8 мг). При аффективных расстройствах, например сопровождающихся психомоторным возбуждением, целесообразно использование тиоридазина (сонапакса), при выраженных депрессивных расстройствах применяют амитриптилин (триптизол), однако при наличии глаукомы, аденомы простаты и атонии мочевого пузыря данный препарат противопоказан. В данной ситуации необходимо применять пиразидол.
При ярко выраженном двигательном возбуждении, особенно в случаях помрачения сознания, следует прибегать к парентеральному введению диазепама, тизерцина и как к крайним мерам – аминазина, введение вышеуказанных препаратов (аминазина и тизерцина) необходимо осуществлять под контролем артериального давления.
При разного рода астенических расстройствах (астенонев-ротических, астеноипохондрических), а также при нарастании явлений органического психосиндрома показано применение ноотропных препаратов: пирацетама (ноотропил), аминалона (гаммалон), пиридитола (энцефабол).
Однако одним из самых эффективных методов терапии при лечении непсихотических соматогенных расстройств является метод психотерапии (особенно рациональной индивидуальной и групповой) с подключением к работе не только больного, но и его семьи.
Профилактика
Первичная профилактика соматогенных расстройств напрямую связана с профилактикой, а также наиболее ранним выявлением и лечением основных соматических заболеваний. Вторичная профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению основного заболевания и развившихся психических расстройств.
Экспертиза
При излечении основного соматического заболевания обычно исчезают и сопутствующие ему соматогенные психические расстройства. В таком случае больные полностью трудоспособны и возвращаются к прежней трудовой деятельности. При неблагоприятном течении основной болезни, а также при нарастании явлений психоорганического синдрома (энцефалопатии) больные в соответствии с тяжестью их состояния переводятся на инвалидность.
Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально в зависимости от особенностей соматогенных психических расстройств (психотический или непсихотический их характер, степень интеллектуально-мнестических расстройств).
РАЗДЕЛ 8
НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Психические нарушения встречаются при всех опухолях мозга, но далеко не всегда они достаточно четко и своевременно оцениваются как проявление опухолевого процесса.
Функции головного мозга нарушаются в связи с воздействием опухоли, сопровождающимся:
1) повышением внутричерепного давления;
2) сдавлением и смещением отдельных участков мозга;
3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли;
4) расстройствами крово– и ликворообращения;
5) реактивным отеком и набуханием ткани головного мозга. Каждый из указанных факторов может быть источником то
разлитых, охватывающих всю сложную мозговую мозаику, то более очерченных нарушений нейродинамики, составляющих непосредственный субстрат симптомов.
Клиническая картина
Психические расстройства при опухолях мозга относятся к группе экзогенно-органических нарушений.
Наиболее рано возникающим симптомом является головная боль, которая бывает связана с повышением внутричерепного давления и носит разлитой распирающий характер. Выраженность этих расстройств зависит от размеров опухоли и ликворо-динамических нарушений. Головные боли, наблюдающиеся в ночное и утреннее время, связывают с венозным застоем в полости черепа и усилением внутричерепного давления.
С повышением внутричерепного давления возникают рвота и брадикардия. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приемом пищи.
Наиболее частым из психических нарушений при опухолях является нарушение сознания от неглубоких состояний оглушения (обнубиляций) до выраженных состояний оглушения, сопора и комы, которые связаны с нарастающим внутричерепным давлением и становятся отчетливыми при достижении его определенной степени.
При оглушении наблюдается снижение активного внимания, нарушается в дальнейшем и пассивное, внимание больного привлекается только громкими раздражителями. Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замедлены. На фоне оглушенности развиваются другие состояния нарушенного сознания (делириозные, сумеречные), а также острые психотические состояния по типу экзогенных.
При опухолях могут наблюдаться так называемые особые состояния, возникающие пароксизмально с типичной органической симптоматикой: искаженные пространственные восприятия, метаморфопсии, аутометаморфопсии (расстройства схемы тела), вестибулярные и деперсонализационные расстройства.
Существует определенная связь психотических состояний с локализацией опухолей. Так, например, делириозные и сно-видные состояния чаще наблюдаются при опухолях височной доли, сумеречные состояния – при опухолях мозгового ствола.
Психоорганические расстройства отмечаются при различной локализации опухолей. Выраженность этих расстройств зависит от темпа роста опухоли, давности заболевания и возраста больных. У 25 % больных наблюдается клиническая картина корса-ковского синдрома, который развивается постепенно и прогрессирует. В мыслительной деятельности нарушения проявляются в сужении и обеднении ассоциативных процессов, утрате четкости понятий и представлений, снижении уровня суждений. Аффективная лабильность, имеющаяся на первых этапах развития опухоли, сменяется эмоциональным обеднением или состоянием слабоумия с веселым возбуждением – морией.
При опухолях возможны приступообразные галлюцинаторные расстройства – рудиментарные галлюцинации, галлюцинозы, которые имеют значение для топической диагностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым) и устрашающие зрительные галлюцинации па-роксизмально возникающие самостоятельно или как аура перед припадком являются признаком височных опухолей.
При опухолях затылочной области наблюдаются элементарные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.
Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсорного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова увеличивается, шея перекручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.
Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, сумеречные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухолей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области центральных извилин. Описаны типичные дисфо-рические состояния при опухолях, склонность к экстатическим переживаниям, эпилептоидные изменения личности, поведения и мышления.
По мере нарастания оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым обращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудрему. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.
Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нарушения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспомнить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентируются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2–3 дня или что они дома, а не в больнице.
Страдает и аффективная сфера: больные становятся раздражительными, легковозбудимыми, легкомысленными, дурашливыми или агрессивными, но чаще бывают вялыми, апатичными, безразличными, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.
Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и комбинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки – немотивированными.
У больных появляется не обоснованная ни их положением, ни окружающей действительностью склонность к шутливости и нелепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности своего положения бывает очень выраженной. Так, один больной с глиомой лобно-височной области, с резким ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и ге-мипарезом настойчиво требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния утратил способность к самостоятельному передвижению.
Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (ано-зотопогнозии).
Галлюцинации наблюдаются примерно у 10–12 % всех больных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят неприятный характер: больные ощущают запахи дыма, гари, лекарств, трупа, видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или грустные напевы, писк ребенка.
Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделение от тела.
Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, могут приобретать значительную выраженность и быть источником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и испытывала при этом животный страх. У другой больной с туберкулемой теменной доли было ощущение винтообразного скручивания конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умоляла окружающих держать ее ноги.
Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в различных комбинациях. Наиболее сложные галлюцинации наблюдаются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.
В связи с описанными психическими нарушениями изменяются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружающими. Эти начальные расстройства иногда напоминают другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитический синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др. Страдающие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатрических больницах, чем в лечебных учреждениях иного профиля.
Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга
В тех случаях, когда на первый план выступают психические нарушения, обусловленные повышением внутричерепного давления, диагностика не вызывает затруднений.
В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеро-склеротическими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.
Нарушения психики при опухолях мозга редко приобретают характер какой-либо определенной нозологической формы, поэтому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имеющихся неврологических симптомов и результатов исследования глазного дна.
По поводу топико-диагностического значения психических нарушений нет единого мнения. Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опухолью, не имеют топико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушенность и другие психические нарушения возникают в связи с повышенным внутричерепным давлением, вызванным массой самой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значение. Это относится к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела.
При опухолях – менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с постепенным нарастанием амнестических расстройств. Аналогичные расстройства могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза. Обычно в этих случаях появляются инфундибуло-туберальные симптомы с расстройствами функций сна и бодрствования, явлениями булимии, сексуальными нарушениями и изменениями терморегуляции.
В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дурашливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.
Изменения психики при поражении коры лобных долей качественно и количественно разнообразны. Наблюдается широкий диапазон изменений – от легкого нарушения активности и спонтанности до грубых изменений, которые известны только при исходных состояниях прогрессивного паралича и шизофрении.
При поражении коры лобных долей, особенно выпуклой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, наблюдаются аффективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абулического синдрома. Больные становятся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в движениях.
При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, за счет нарушений речи и мышления понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.
При поражении коры лобных долей премоторной зоны выступают сложные моторные и психомоторные автоматизмы, эпилептиформные припадки и сумеречные состояния сознания. При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изменения личности по типу эпилептических.
При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с преобладанием обонятельных, эпилептиформные припадки, нарушения памяти и раздражительность. Диагностическая ценность галлюцинаций оценивается неоднозначно.
Сравнительно-возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга
У детей с психопатологическими проявлениями опухолей наблюдается сочетание органических нарушений, обусловленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания психики особенностями.
Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выражены: наряду с утренней рвотой часто внезапно возникают головные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недетское поведение, у других – апатия с дурашливостью. Может иметь место речевая и поведенческая регрессия.
При медленно нарастающих расстройствах обнаруживаются изменения в поведении: раздражительность, конфликты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нарастанием утраты интереса к играм, апатии и органического слабоумия.
Классификация психических расстройств по Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней-10 эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 как «Неуточ-ненные психические расстройства в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга» или «Другие органические расстройства личности и поведения в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга».
Этиология, патогенез и патологическая анатомия
Причиной психических нарушений при опухолях мозга является сам опухолевый процесс, повреждающий мозг. В формировании психических нарушений, с одной стороны, играют роль факторы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобиологическая природа, особенности темпа роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричерепного давления, и с другой – состояние организма больного, его возраст, перенесенные ранее травмы и инфекции, эндокринные сдвиги конституциональные особенности личности, соматические заболевания.
Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарий) и субтенториальные (задней черепной ямки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внут-римозговые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелудочковые опухоли.
Среди опухолей больших полушарий около 75 % – внутри-мозговые и 25 % – внемозговые (оболочечно-сосудистые).
Распространенность
Считается, что частота психических нарушений зависит от расположения опухоли: 100 % – при опухолях мозолистого тела, 79 % – при лобных опухолях, 52,1-66,6 % – при опухолях гипофиза, височных, теменных и затылочных долей, 25 % – при опухолях мозгового ствола и 35,5 % – при опухолях мозжечка.
Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, неврологического, нейропсихологического обследований.
Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических больницах обнаруживаются в 3–4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.
Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом: если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45 %, то свыше 60 лет – в 88 % случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают острые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.
Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 % (примерно треть больных с доброкачественными опухолями), и при своевременном выявлении и оперативном вмешательстве можно надеяться на благоприятный прогноз.
Прогноз
Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития заболевания, локализации опухоли, правильности топической диагностики и возможности хирургического вмешательства, возраста и соматического состояния больного.
Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5 % случаев, в фазе умеренной декомпенсации – в 20,9 %, в фазе грубой декомпенсации – в 38 %.
Динамика психических нарушений после оперативного вмешательства различна: в одних случаях после радикальных операций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведение с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психоорганического синдрома.
Лечение и экспертиза
Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства могут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа декомпрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгенотерапией, гормональным и иммунологическим лечением, химиотерапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперационном периоде при наличии психоорганического синдрома целесообразно применение ноотропов.
Экспертные вопросы решаются в зависимости от локализации опухоли и выраженности психических нарушений.
РАЗДЕЛ 9
НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями являются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тром-бангиитом.
Психические нарушения сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения. Обычно выделяют следующие группы расстройств:
1) нарушения так называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастеноподобной, асте-ноипохондрической, астенодепрессивной), дисфорической и другой симптоматики и личностных изменений. Эти расстройства обычно являются начальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно;
2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, гал-люцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств. Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длительный или затяжной характер течения);
3) сосудистая деменция. Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда такой прямой зависимости не отмечается: длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо проявляться незначительной неврозопо-добной или психопатоподобной симптоматикой.
Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий
Атеросклероз – самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения. Довольно часто заболевание дебютирует нев-розоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные – еще более легкомысленными, экономные – очень скупыми, склонные к беспокойству – выраженно тревожными, недоброжелательные – откровенно злобными.
По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности. Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности – так называемого слабодушия.
Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеро-склеротической деменции, относящейся к разновидности лаку-нарного (парциального, дисмнестического) слабоумия.
Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже – дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего – кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояниями психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами.
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на одни из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии и глоссалгию – длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.
Классификация психических расстройств согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней-10 расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства).
Этиология, патологическая анатомия и патогенез
Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены. Определенное значение имеет нарушение ли-пидного обмена (особенно холестеринового), приводящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани. Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани.
Для объяснения механизма поражения сосудов был предложен ряд теорий, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых изменений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.
Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липидной инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисаха-ридов, жирных кислот, неэкстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы).
В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и образа жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.
Диагноз, течение заболевания
Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.
Подтверждением сосудистого генеза выявленных психических нарушений является обнаружение начальной психоорганической симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.
Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в первые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.
Профилактика и лечение
Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха, систематические посильные физические упражнения и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.
Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматическое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, направленным как на нормализацию липидного обмена и церебральной гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосудистой стенки и нервных клеток.
При начальных проявлениях болезни показана витаминотерапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные препараты (аевит, ундевит, декамевит). Назначают также лечение препаратами йода: кальцийодином, 0,3 %-ным раствором йодида калия (по одной столовой ложке 3 раза в день) или 5 %-ным раствором йодной настойки (начиная с 2-3-х капель по 2 раза в день, постепенно прибавляя по 1–2 капли в день, довести до 15–20 капель 2 раза в день); принимать в молоке после еды. Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, особенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами йода не следует забывать о возможных явлениях йодизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.
На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном периоде, показаны ноотропы в связи с их способностью улучшать биоэнергетический метаболизм нервных клеток и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).
Улучшают мозговое кровообращение циннаризин, кавин-тон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).
В настоящее время для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо– и плазмосорбция, замедляющие процессы накопления холестерина.
При динамических нарушениях мозгового кровообращения следует вводить внутримышечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продолжать лечение перорально.
Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, психотерапия.
При атеросклеротических психозах показано назначение производных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, ле-вомепромазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых доз. При состоянии тревоги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, феназепам. Седативные средства при атеросклерозе следует назначать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эффект – усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антикоагулянты. При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеротическом слабоумии рекомендуются такие препараты, как церебролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также ноотропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних органов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.
Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, лечебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.
Психические нарушения при гипертонической болезни Клиническая картина
Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушений мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением – инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.
Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, ап-раксий), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения – так называемые гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни. Например, неврозоподоб-ная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии. Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений:
1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику;
2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы;
3) состояния помрачения сознания;
4) состояния слабоумия.
Помимо этих четырех (выделенных с известной долей схематизма) групп психических нарушений, встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдоту-морозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состояние. Отмечаются и смешанные клинические картины.
Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других – раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы.
Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заострения прежних характерологических особенностей, подобных тем, что наблюдаются в начальных стадиях церебрального атеросклероза. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.
Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. В одних случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других – тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже – бред иного характера.
Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции и кончая самым тяжелым нарушением – комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.
Этиология и патогенез
Гипертоническая болезнь – одно из самых распространенных заболеваний, с которым встречаются врачи многих специальностей, в том числе и психиатры. Вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни, так же как ее профилактика и лечение, относятся к числу чрезвычайно актуальных проблем современной медицины. Гипертоническая болезнь возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состояний психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психотравмирующими) моментами. Проще говоря, изменения сосудистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обусловлены (путем очень сложных нейрогумо-ральных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной деятельности. Однако психогенно вызванные состояния аффективного напряжения, имеющие огромное значение в происхождении гипертонической болезни, не являются единственным патогенным воздействием. Имеют значение и такие факторы, как наследственные особенности, возрастное предрасположение, эндокринные сдвиги. Гипертоническая болезнь может быть связана также с поражением сосудов почек снижением почечного кровотока.
Профилактика и лечение
Для предупреждения гипертонической болезни очень большое значение имеет устранение всех факторов, вызывающих состояние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отношения, правильная организация труда и отдыха, физические упражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций – все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в начальных стадиях дают и хороший терапевтический эффект.
Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным и строго индивидуальным.
Медикаментозная терапия гипертонической болезни всегда должна сочетаться с продуманной психотерапией, диетотерапией, правильно организованным режимом дня с твердым соблюдением режима труда и отдыха, лечебной физкультуры.
При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника), а также транквилизаторы, производные бензодиазепина: элениум (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), мезапам (рудотель), феназепам.
В начальных стадиях болезни может быть полезной также терапия электросном. Для лечения гипертонических психозов показаны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется тизерцин (левомепромазин, нозинан), в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выраженном аффективном напряжении) – аминазин (хлор-промазин, ларгактил). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой осторожностью, под контролем за артериальным давлением.
При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, пираце-там (ноотропил) внутримышечно или перорально. Применяются эти препараты и при инсультах: в остром периоде парентерально, затем перорально на протяжении 1-2-х месяцев. Для лечения постинсультных состояний показан также аминалон (гаммалон) перорально.
Пирацетам (ноотропил) и аминалон (гаммалон) назначаются также при развитии психоорганического синдрома.
Психические расстройства при гипотонической болезни
У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда – обморочные состояния.
Больные очень часто жалуются на головные боли, головокружения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо астенической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные. В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипохондрических жалоб. Иногда возникают навязчивые страхи – фобии.
Лечение
Показаны витаминотерапия, использование различных биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеутерококка, пантокрина, кофеина. При повышенном про-тромбиновом индексе назаначают антикоагулянты. Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с физиотерапией (обтирание, душ, углекислые ванны), лечебной физкультурой и правильной организацией труда и отдыха.
Психические нарушения при церебральном облитерирующем тромбангиите
Больные облитерирующим тромбангиитом предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость. Клиническая картина нервно-психических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофреноподобные картины, состояния помраченного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40–50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с церебральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выраженному слабоумию.
Профилактика и лечение
Рекомендуются полное исключение алкогольных напитков и курения, покой, следует оберегать больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препаратами йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмолитического и сосудорасширяющего действия.
Экспертиза
В начальных стадиях сосудистых заболеваний больные могут продолжать свои обычные занятия, хотя и с большими усилиями, ввиду повышенной утомляемости. Инвалидизация, наступающая при выраженных нервно-психических нарушениях, является показанием к переводу больных на III, II и даже I группу инвалидности.
Определение вменяемости или невменяемости зависит от психического состояния больных с сосудистой патологией головного мозга, степени психических нарушений. При выраженной патологии (слабоумие, наличие бреда) больные считаются невменяемыми.
РАЗДЕЛ 10. НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
Психические расстройства у пострадавших с травмами головного мозга носят полиморфный характер и зависят от особенностей травматического повреждения, возможных осложнений, стадии травматической болезни и выраженности психогенных наслоений. Преимущественное повреждение корковых и (или) подкорково-стволовых образований находит свое клиническое выражение в преобладании соматонев-рологической или психопатологической симптоматики. Различают закрытые и открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), а также травмы воздушной взрывной волной.
Классификация психических расстройств при черепно-мозговых травмах
Вследствие выраженного клинического полиморфизма, систематика психопатологических проявлений травматического генеза затруднительна.
Классификация, предложенная Н. Е. Бачериковым (1989).
1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза: постконтузионный синдром (астенический, асте-ноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессив-ный, астеноабулический; травматическая церебрастения); травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями – синдромом аффективной неустойчивости и психопа-топодобным синдромом; органический психосиндром без психотических нарушений.
2. Психотические психические нарушения травматического генеза:
1) острое преходящее психотическое состояние (делириоз-ный синдром, сумеречные расстройства сознания);
2) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т. д.);
3) другие (более 6 месяцев) преходящие психотические состояния (галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-пара-ноидный синдромы);
4) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния;
5) хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное).
3. Дефектно-органические состояния (синдром лобной доли; Корсаковский синдром; слабоумие травматического гене-за; эпилептиформный синдром).
Выделяют четыре периода развития травматического повреждения головного мозга: начальный (острейший), острый, реконвалесцентный (поздний) и отдаленных последствий. Их длительность и особенности клинического оформления зависят от характера травмы, проводимого лечения и преморбид-ного фона.
В начальном (острейшем) периоде, наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90–95 % случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность – от нескольких минут до 1-2-х недель. Чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания.
Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедленно и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный Корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства.
Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов. Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течении первых часов или дней, иногда на 2-3-й неделе, при всех видах черепно-мозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром.
Сумеречное состояние сознания – наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность от нескольких часов до 1-2-х дней. При осложнении в течение травмы (нарастание внутричерепной гематомы) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями.
Встречаются состояния с легчайшим изменением сознания, так называемые ориентированные сумерки, которые могут сопровождаться эйфорией или гневливостью с повышенной активностью.
Онейроид обычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотрав-мирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: неправильность восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени. Длится травматический онейроид несколько часов или дней, бывает однократным.
Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорозно-коматозного, делириозно-аментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретроградная, в меньшей степени антероградная амнезии, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме.
В первые дни Корсаковский синдром часто сочетается с из-мененностью сознания. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность Корсаковского психоза от нескольких недель до двух-трех месяцев и более.
Острый конфабулез проявляется обилием конфабуляций без заметных расстройств памяти. В конфабуляторных переживаниях находят отражение сюжеты боевых действий. Кон-фабулез сочетается с эйфорией, двигательной расторможен-ностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия.
Аффективные психозы характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. Пораженные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, к побегам. В других случаях аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, наблюдается двигательное возбуждение, либо, наоборот – вялость и заторможенность (по типу «застывшей мании»). На фоне преобладающих аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприятий.
Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорными восприятиями, вербальными галлюцинациями, дереализацией и деперсонализацией с феноменами по типу «уже виденного». Типичны аффекты страха, тревоги, ажитации, в поведении – импульсивность, склонность к агрессивным действиям. Периодически могут развиваться эпизоды измененного сознания различного типа. Длительность бредовых психозов от нескольких дней до нескольких недель.
Длительность всего острого периода составляет в среднем от нескольких дней до 1–1,5 месяца. В период реконвалес-ценции происходит полное или частичное восстановление нарушенных функций.
Отдаленные последствия чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недостаточного осмысления, снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльному, истерическому, эпилептоидному типу). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобны-ми синдромами. Отмечаются очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.
Классификация психических нарушений при черепно-мозговых травмах согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней-10 психические расстройства в связи с травмой головного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09, с учетом ведущего синдрома.
Этиология и патогенез
В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели.
Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.
При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста).
В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками – травматическая асинапсия.
Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выраженность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс. Возникновение состояний помраченного сознания и пароксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамическими нарушениями и локализацией травматического поражения.
Психические расстройства при закрытых травмах головного мозга
Закрытые травмы головного мозга представляют собой механические повреждения мозга, его оболочек и сосудов, а также костей и мягких тканей черепа, при обязательной целостности твердой мозговой оболочки. Внутричерепная полость и ее содержимое остаются замкнутыми по отношению к внешней среде и не испытывают ее непосредственного воздействия.
Клинически выделяют три основных вида закрытых травм головного мозга: сотрясение (коммоция), ушиб (контузия), сдавление (компрессия), а также три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Легкая степень более типична для сотрясения, а средняя и тяжелая – для ушиба и сдавления головного мозга. Сотрясение головного мозга характеризуется диффузным его поражением вследствие удара с широкой поверхностью воздействия. Основным клиническим проявлением сотрясения головного мозга различных степеней тяжести является потеря сознания.
При легкой степени сотрясения наблюдается кратковременная потеря сознания – на несколько секунд (максимум 3–5 мин). Восстановление сознания происходит через явления оглушенности, при этом может развиться резкое психомоторное возбуждение. В последующие дни выявляются амнестические расстройства, отдельные астенические проявления, признаки гиперестезии и эмоциональной лабильности. Типичны общемозговые, нестойкие неврологические и вегето-сосудистые нарушения: тошнота, рвота (обычно в первые часы), головные боли, замедление или учащение пульса, повышение сухожильных рефлексов, снижение реакции зрачков на свет. Пострадавшим свойственно обилие полиморфных жалоб, причем их количество, обратно пропорционально выраженности астении. Исход – практически полное выздоровление в течение 7-10 дней.
Для средней степени тяжести свойственна более длительная потеря сознания (несколько минут или часов) преимущественно в виде оглушения или сопора, сменяющихся сомно-ленцией, адинамией, замедленностью психических реакций. Сомнолентное состояние удерживается до 1-2-х суток и может смениться психомоторным возбуждением или эйфорией со снижением критического отношения к своему состоянию и поведению. По мере ликвидации явлений нарушенного сознания выявляются (как обязательный признак острого периода) признаки астении, гиперестезии и гиперпатии. Отмечается ретро-, антероградная и фиксационная амнезия. Затруднено засыпание, отмечаются наплывы образных воспоминаний, яркие сценоподобные сновидения, тематически связанные с землетрясением. Среди неврологических расстройств, присущих средней степени тяжести сотрясения головного мозга, определяются расширение зрачков, горизонтальный нистагм, болезненность при движении глазных яблок, слабость конвергенции, анизорефлексия, патологические подошвенные рефлексы. Длительность острого периода – 2–4 недели.
Тяжелая форма сотрясения головного мозга вызывает глубокое сопорозно-коматозное состояние длительностью от нескольких дней до 1-2-х недель. После восстановления сознания (через различные стадии оглушенности) выявляются отчетливые признаки психоорганического синдрома. Могут развиваться эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Обнаруживаются головокружение, рвота, спонтанный нистагм, расширение зрачков, вялая их реакция на свет. Наблюдаются ослабление мышечного тонуса, снижение брюшных и подошвенных рефлексов, отмечаются менинге-альные знаки.
Ушиб головного мозга характеризуется повреждением вещества мозга вплоть до размозжения мозговой ткани. Возможны разрывы мягкой мозговой оболочки, повреждения костей черепа. Механическое воздействие чаще приходится на небольшую поверхность мозга. Нередко вступает в силу механизм про-тивоудара. Ушиб всегда сопровождается сотрясением мозга.
Начальный период проявляется тотальным нарушением сознания в виде сопора или комы длительностью в несколько дней или недель с постепенным переходом в оглушенность. По мере восстановления сознания обнаруживаются признаки психоорганического синдрома. Возможно появление психосенсорных расстройств. Наряду с общемозговыми и менингеальными симптомами, свойственными сотрясению головного мозга, выявляются очаговая симптоматика, картина которой зависит от локализации очага повреждения. Нередки эпилептиформные состояния с типичными (большой судорожный) и атипичными припадками. Характерен так называемый нейровегетативный синдром как показатель поражения витальных функций организма, проявляющийся расстройствами: дыхания (учащение до 40–60 ударов в 1 мин, его затруднение, поверхностность, хриплость, изменение ритма по типу Чейна-Стокса); сердечнососудистой деятельности (учащение, нитевидность и аритмия пульса, падение АД); терморегуляции (гипертермия до 39–40 °C при отсутствии инфекционных осложнений); водного, электролитного, белкового, жирового и углеводного обменов.
Симптомы, обусловленные сотрясением головного мозга, исчезают в первые дни травмы, а зависящие от ушиба нарастают со 2-3-го дня до конца второй недели и лишь затем регрессируют. Могут быть нарушения акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути, что на фоне других стволовых расстройств и при нарастании явлений нейровегетативного синдрома следует расценивать как грозное в прогностическом плане состояние, требующее экстренных комплексных лечебных мероприятий.
Сдавление головного мозга обусловливается гематомой, возникающей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов мозговых оболочек, венозных синусов и вещества мозга. Развивается при сотрясениях и ушибах головного мозга, переломах костей черепа и свидетельствует о тяжести черепно-мозговой травмы. Гематомы могут быть эпи– и субдураль-ными, субарахноидальными и внутримозговыми, возможно развитие острого отека и набухания головного мозга.
Начальная симптоматика обусловливается сотрясением или ушибом мозга. Нарушается сознание (сопор, кома). По его восстановлению выявляется «светлый промежуток», после которого вновь развивается заторможенность и оглушение, углубляющиеся порой до сопора и комы вследствие нарастающего сдавления мозга гематомой. Оглушению может предшествовать растерянность и беспокойство, ощущение озноба, зевота. Для сдавления, как и для ушиба мозга, характерен нейро-вегетативный синдром. Особенности клинической картины сдавления связаны с локализацией гематомы.
При эпидуральных гематомах признаки сдавления возникают обычно через 6-30 ч (реже 5–6 суток) после разрыва сосуда (в типичном случае – средней оболочечной артерии). Важнейшими неврологическими симптомами при этом являются: расширение зрачка (в 3–4 раза) на стороне поражения; парезы, параличи на стороне, противоположной поражению; нарушения чувствительности по гемитипу.
Менингеальные симптомы и кровь в ликворе отсутствуют. При этом критерием динамики состояния пострадавших является степень угнетения сознания. В случае отчетливых клинических проявлений нарастания гематомы противопоказана спинно-мозговая пункция (из-за опасности увеличения дислокации головного мозга).
Субдуральные гематомы обусловливаются кровотечением, преимущественно из вен, и развиваются медленнее эпидураль-ных. Признаки сдавления мозга проявляются в течение 1-3-х суток или к концу первой недели. Светлый промежуток более растянут.
Локальные симптомы выражены менее отчетливо, чем при эпидуральных гематомах, расширение зрачка на стороне поражения наблюдается реже. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Спинно-мозго-вая жидкость при быстром развитии сдавления – кровянистая, медленном – ксантохромная.
Субарахноидальные кровоизлияния обычно происходят быстро вслед за травмой. Для острого периода свойственно психомоторное возбуждение. Светлый промежуток короткий. В это время отмечаются выраженные астенические расстройства, сильные головные боли, светобоязнь, резь в глазных яблоках, затруднение их движений. Резко выражены менингеальные явления (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, рвота). Формируется картина нейровегетативного синдрома, которая удерживается в течение 1-2-х недель, затем регрессирует. В ликворе – свежая кровь, что является решающим признаком для диагностики субарахноидальной гематомы.
При внутренних кровоизлияниях симптоматика сходна с картиной эпи– и субдуральной гематом.
Психические расстройства при травмах от взрывной волны
Закрытые черепно-мозговые травмы от воздушной взрывной волны возникают как от ее непосредственного, механического воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом огромной ладони (плашмя) по поверхности всего тела, так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы, при отбрасывании пострадавшего взрывной волной.
Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой.
Тяжелые травмы воздушной взрывной волной протекают по типу тяжелого сотрясения и ушиба. Это обстоятельство делает излишним выделение клинических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сур-домутизм (глухонемота), сравнительно часто встречавшийся при такого рода травмах. К основным проявлениям сурдому-тизма относится утрата функций слуха и речи (глухонемота), обнаруживающаяся сразу после травмы, по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще – кратковременного) сопора или комы (при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей, носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость, вегето-сосудистая лабильность. Используют сохранность письменной речи, больные активно добиваются от врачей разъяснений сущности их болезни, определения сроков излечения, просят выписать. При этом часто отмечается повышенная раздражительность, лабильность эмоций.
Своеобразие аффективного фона во многом зависит от возраста пострадавших. Так, у молодых лиц имеет место повышенное настроение с недостаточной критикой, иногда – морио-подобной дурашливостью, наряду с которыми наблюдаются транзиторные дисфорические проявления. В старших возрастных группах более характерны депрессивно-астенические состояния, подавленность, ипохондричность (зачастую довольно стойкая), которые также обычно прерываются дисфория-ми с явлениями возбуждения, переходящими впоследствии в состояние раздражительной слабости. Некоторые психиатры склонны рассматривать описанные нарушения как «истерическую наслойку», а не непосредственное проявлияние органического поражения мозга.
Явления глухонемоты обычно удерживаются в течение 10–15 дней, затяжной же характер протекает по психогенным механизмам «условной желательности». После восстановления слуха и речи некоторое время отмечается заикание. При неблагоприятном течении определяется временное или стойкое снижение «уровня личности» вплоть до травматического слабоумия.
Психическиерасстройства при открытых черепно-мозговых травмах
Открытые черепно-мозговые травмы отличаются большей тяжестью и разнообразием психических нарушений вследствие возможности присоединения инфекционных осложнений. При этом характер психических расстройств на ранних стадиях определяется тяжестью травмы, проводимым восстановительным лечением (операцией) и выраженностью интракраниаль-ных инфекционных осложнений, а на более поздних – топикой поражения, преморбидными особенностями личности, наличием сопутствующих заболеваний и особенностями пси-хотравмирующих переживаний. В остром периоде у большинства больных отмечаются состояния выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (сумеречные расстройства, делирий, аменция), возможно развитие других травматических психозов. Наиболее сложным в дифференциально-диагностическом отношении является делириозный и «лобный» синдром. Кроме того, в отдельных случаях имеют место так называемые «тонкие» расстройства сознания. Уже на стадии восстановления у значительного числа пострадавших выявляются признаки невротической фиксации на состоянии своего здоровья или событиях, связанных с землетрясением и его последствиями. Нередко отмечается заострение преморбидных личностных черт больных. В случае присоединения инфекционных осложнений, наряду с расстройствами, типичными для закрытых черепно-мозговых травм, могут иметь место собственно инфекционные психозы, в основе которых лежат разнообразные психопатологические проявления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакции: синдромы нарушенного сознания, галлюцинозы, Корсаковский, астенический синдромы. При этом их течение возможно:
1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами выключенного и помраченного сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид);
2) в форме затяжных психозов, протекающих без нарушения сознания (так называемые переходные синдромы: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, катато-ноформное, депрессивно-параноидное и маниакальное состояние, апатический ступор, конфабулез);
3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения головного мозга (Корса-ковский, различные варианты психоорганического синдрома, слабоумие).
Следует также подчеркнуть, что уже на стадии восстановления характер психических расстройств, особенно у прооперированных пострадавших, во многом определяется локализацией поражения головного мозга. Так, при повреждении затылочных долей могут отмечаться явления метаморфопсии, нарушение восприятия света, слепота, расстройства схемы тела, явления деперсонализации. Расстройства схемы тела, с чувством «отрыва конечностей», изменения их формы, размера характерно и для поражения теменных долей. Повреждение височных областей обусловливает развитие различных слуховых, вкусовых и обонятельных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. Наконец в случае поражения медиобазаль-ных отделов головного мозга (лимбического комплекса) выявляются мнестические и аффективные (тревога, депрессия, страх, тоска) расстройства. Наибольшей топической «чувствительностью» отличаются расстройства восприятия, психопатологическая структура которых во многом зависит от латерализации операции (повреждения), а вследствие того что травматические повреждения, за редким исключением, носят разлитой характер, данные положения приобретают не только теоретическое, но и существенное практическое значение. Так, лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, чаще отмечаются зрительные и невербальные слуховые обманы. Причем последние носят смазанный характер, нечетки, лишены пространственно-временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз (их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком»). При поражении же левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией, экстрапроекцией.
Не останавливаясь на хорошо известных и ранее описанных посттравматических психопатологических синдромах, следует уделить внимание лишь тем из них, которые не нашли достаточного освещения в литературе. В основном это касается отдельных синдромов раннего посттравматического периода («тонких» расстройств сознания, делириозного и «лобного» синдрома).
Особенностью «тонких» расстройств сознания является преобладание какого-либо одного из признаков тетрады К. Ясперса (нарушения ориентировки, мышления, восприятия и памяти) на фоне слабой представленности остальных, а также волнообразный, порой пароксизмальный, характер течения. Констатация их наличия и определение преобладающей структуры позволяет прогнозировать развитие более грубых психопатологических состояний (помраченного сознания, галлюцинаторно-бредовых нарушений).
В отличие от «тонких» расстройств сознания при оглушении (дифференциальную диагностику с которым необходимо проводить) наблюдается относительно равномерное «подавление» всех основных компонентов синдрома, а также определенная стабильность (в пределах суток) психопатологических проявлений. Необходимо также подчеркнуть, что психопатологическая структура «тонких» расстройств сознания в отличие от оглушенности имеет определенную топическую (латерализа-ционную) обусловленность. Так, в случае левополушарных повреждений (операций) ведущее значение приобретают идеатор-ные нарушения, на фоне относительно слабой выраженности других психопатологических признаков нарушенного сознания, а при правополушарных – расстройства восприятия. Наконец если синдром оглушения отмечается в ранние сроки после оперативных вмешательств, то «тонкие» расстройства сознания преобладают на более поздних послеоперационных этапах. Именно в таких случаях они обычно предшествуют формированию состояний помрачения сознания, делириозного синдрома.
Психопатологическая структура делириозного синдрома, являющегося одним из наиболее частых и диагностически сложных, в значительной степени обусловлена наличием в анамнезе ряда больных хронической алкоголизации и назначением в раннем послеоперационном периоде активной холи-нотропной терапии. Проведение:
1) анализа условий возникновения и обратного развития де-лириозных расстройств;
2) формы их проявления (соотношение различных составляющих делириозного синдрома);
3) содержания переживаний с особенностями реакции личности на возникающие психопатологические нарушения позволяет определить преимущественный генез делириоз-ного синдрома и соответственно назначить более селективную терапию.
Так, алкогольный делирий отмечается у лиц длительно страдающих хроническим алкоголизмом; выявляется на фоне выраженных абстинентных явлений (3–6 сутки после травмы), преимущественно в вечернее время суток; не имеет строгой зависимости от назначаемой или отменяемой холинотропной терапии; носит калейдоскопичный, динамичный, сценопо-добный характер с чувственно яркими, тематически окрашенными зрительными и слуховыми галлюцинаторными переживаниями устрашающего характера, вызывающими соответствующие мимические и двигательно-оборонительные реакции.
В то же время для делириозных расстройств антихолинер-гического генеза отличительным является: их возникновение и исчезновение в различные сроки после операции (повреждения), а также в зависимости от назначения и отмены холино-тропной терапии; преобладание зрительных галлюцинаций, имеющих монотематический, последовательный характер развития, зачастую с онейроидными включениями; фабула переживаний носит преимущественно профессионально-бытовой, семейный или ситуационный характер и не сопровождается выраженными мимическими или двигательно-оборонитель-ными проявлениями. Наконец, для собственно травматического делирия характерным является: высокая зависимость психопатологических проявлений от течения травматической болезни; склонность к рецидивам; преобладание зрительных, множественных, не имеющих ярко-чувственной окраски, тран-зиторных галлюцинаторных проявлений; доминирование благодушно-экстатического фона настроения либо аффекта тревоги, страха; определенное «топическое оформление» психопатологических расстройств; соответствие реакции личности на содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний (профессионально-бытового плана), их невыразительный и быстро истощающийся характер. Помимо перечисленных дифференциально-диагностических признаков, существенную роль в оценке преимущественного генеза делириозных расстройств имеет характер сопутствующих с психопатологическими, неврологических и особенно сомато-вегетативных нарушений.
Важно подчеркнуть, что, выделяя тот или иной вариант дели-риозного синдрома, подразумевается лишь преимущественный генез делириозных расстройств. В каждом конкретном случае на его формирование оказывает влияние комплекс факторов, среди которых травматическое повреждение может являться как основным (при собственно травматическом варианте), так и провоцирующим, облегчающим развитие и патопластически видоизменяющим течение других форм делириозного синдрома (алкогольного и антихолинергического вариантов).
Поэтому необходимость дифференциальной диагностики определяется прежде всего возможностью проведения адекватной и своевременной селективной психокоррекционной терапии делириозных нарушений.
Значительной тяжестью и диагностической сложностью при мозговых травматических повреждениях отличается «лобный синдром». Своеобразие «лобной» симптоматики определяется снижением интеллекта и памяти, торпидностью мышления, изменением эмоционально-волевого компонента (обычно сопровождающегося расторможением, либо извращением влечений), угасанием энергетического потенциала, сужением круга привычных интересов. Однако, в связи с тем, что индивидуальное оформление лобного синдрома в основном определяется особенностями и выраженностью аффективных проявлений, целесообразно выделение следующих его вариантов: апатического, депрессивного, астенического, дис-форического и эйфорического. Апатический вариант характеризуется резкой психомоторной заторможенностью, аспон-танностью, безразличием к окружающему, проводимому лечению, состоянию своего здоровья, судьбе родных и близких. При депрессивном варианте лобного синдрома психомоторная заторможенность и снижение побуждений выявляются на фоне подавленного настроения, негативной оценки настоящего и пессимистических установок на будущее, разнообразных сенесто-ипохондрических расстройств. Астенический вариант синдрома отличается эмоциональной лабильностью, отсутствием доминирования какого-либо одного фона настроения, преобладанием в структуре расстройств явлений повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезии, раздражительной слабости, а также выраженностью сомато-вегетативных нарушений и расстройств сна. Для последних типичным является обострение симптоматики в вечернее время, трудность засыпания, кошмарные, тематически окрашенные сновидения, с гиперестезией, чувством тревоги, страха в ночное время (в основном у женщин и детей), появлением опасений о возможности «повторения всего вновь» (при звуках взлетающих самолетов, дрожании оконных стекол). Явления взрывчатости, аффективной возбудимости, раздражительности, возникающие по незначительному поводу, определяют клиническое своеобразие дисфорического лобного синдрома, в структуре которого преобладают элементы тоскливо-злобного (собственно дисфорического) либо ди-стимического аффекта. Наконец при эйфорическом варианте наблюдается повышение фона настроения с беспечностью, благодушием, резким снижением критики к своему состоянию, либо с расторможенностью влечений, неадекватностью поведения, склонностью к «плоским» шуткам, дурашливости. Отдельные варианты лобного синдрома отличаются транзиторностью своего развития и постепенной утратой типичного для них аффективного оформления либо трансформацией в другие синдромы, в более стойкие психоорганические нарушения или в случае существенной компенсации утраченных психических функций – астенические расстройства. «Лобная» симптоматика может иметь не только собственно травматический, но и опосредованный генез развития: при операциях на глубинных структурах мозга с использованием фронтального доступа (за счет тракции лобных долей), а также в области задней черепной ямки (вследствие реактивного отека мозга). В первом случае психические нарушения отличаются транзи-торностью и рудиментарностью психопатологических проявлений, а также зависимостью их выраженности от длительности тракции лобных долей, во втором случае они имеют большую изменчивость и полиморфность, с отчетливой зависимостью от динамики и уровня внутричерепного давления, а также преобладанием в структуре клинических проявлений общемозговых расстройств.
Описанные варианты лобного синдрома имеют определенную топическую обусловленность. Так, для глубинных травм наиболее характерными являются дисфорический и эйфори-ческий, для конвекситальных левополушарных повреждений (операций) – апатический и астенический, а для правополу-шарных – эйфорический и астенический. Вместе с тем, чем выше психогенные наслоения, связанные с землетрясением, и меньше выраженность «лобной» симптоматики, тем меньше четкая топическая зависимость выявляемых психических расстройств, особенно это относится к депрессивному и астеническому вариантам синдрома.
Острые травматические психозы
Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции. Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.
Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы выходит из бессознательного состояния, начинает отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия. В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.
При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зрительные и тактильные.
В ряде случаев после выхода больного из бессознательного состояния обнаруживается клиническая картина корсаков-ского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковско-го синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром).
Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. У больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антеро-градная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковско-го синдрома. Родственники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1–2 недели.
Травматические (периодические) аффективные психозы
Через несколько недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными факторами: физической нагрузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием.
В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия; и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.
Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезненные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию.
При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникают головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.
Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раздражительный фон настроения.
При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоминаниях о ситуациях травмирования. В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазий конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидений экспансивного характера, но спонтанно об этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, происходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются. На этом фоне могут возникать бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).
Психические нарушения травматической природы у детей и подростков
Психические нарушения в остром периоде травматического поражения у детей характеризуются различными расстройствами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются общемозговые и менингеалъные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы и признаки локального поражения мозга. Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симптомы могут появляться у детей через несколько дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксизмальные расстройства, которые наблюдаются как в остром периоде, так и в периоде ре-конвалесценции.
Травматические повреждения мозга у детей бывают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.
У детей раннего возраста (до 3-х лет) полного выключения сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота, часто – многократная, и вегетативные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.
У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в последующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недостаточность.
Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы
В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: степени черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния.
Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от степени психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая церебрасте-ния, энцефалопатия, включающая различные варианты психо-патоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмаль-ные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндо-формные психозы.
Травматическая церебрастения – наиболее частое расстройство. Она наблюдается в 60 % случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде – раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживаются недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон – бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется снижение выносливости к дополнительным нагрузкам, характеризующей нестойкость компенсации.
Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной цереб-растенической симптоматики.
Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и ади-намичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.
На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы.
У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.
Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопа-топодобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.
Условно выделяют травматическую энцефалопатию с пси-хопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощае-мость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.
Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуально-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.
У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апа-тико-адинамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений.
У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.
У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением и оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длительными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не жалуются на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.
В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипои гипердинамических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.
Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.
Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при церебрасте-нии, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов центральной нервной системы с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.
Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопатиче-скими расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы выделяют вариант циклотимоподобных расстройств, считая, что они с достаточным постоянством предшествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимо-подобные расстройства обычно сочетаются с астеническими или психопатоподобными расстройствами. Субдепрессивные расстройства встречаются чаще гипоманиакальных, но и те, и другие сопровождаются дисфорическим компонентом.
Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.
Гипоманиакальные состояния могут также сопровождаться сверхценным отношением к здоровью и сутяжным поведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склонностью к конфликтам. Более или менее «чистые» гипоманиакаль-ные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят к злоупотреблению алкоголем.
Эпилептиформные пароксизмальные расстройства. К таким расстройствам психики относятся травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками. Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще – через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпати-ей и общей гиперестезией.
Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые.
Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).
Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфо-рической оценкой своего состояния и окружающего.
Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы. Деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.
Галлюцинаторно-бредовый психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.
Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде паранойяльных черт не обязательно. Течение паранойяльного психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома.
Травматическое слабоумие наблюдается у 3–5% перенесших черепно-мозговую травму, у них преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.
При травматическом слабоумии преобладают дисмнестиче-ские расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.
Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя некоторое время, сопровождаться клинической картиной, напоминающей опухоль и проявляться эпилептифор-мными припадками.
В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы. Черепно-мозговые травмы обычно усиливают сосудистую патологию.
Дифференциальный диагноз
В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагностические затруднения возникают при периодических травматических психозах.
При аффективных приступах диагностическое значение имеет дисфорический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регре-диентное течение заболевания. Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томографии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.
Распространенность
Среди причин летальных исходов и инвалидизации населения, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность – не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инва-лидизации, психическим дефектам, эпилепсии. У 63–75 % детей, перенесших черепно-мозговую травму, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.
Считается, что у 80 % больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстройства, мешающие вернуться к трудовой деятельности.
Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обусловлены 52,1 % всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6 %), на третьем – производственный (17 %).
Частота психических нарушений зависит от условий и характера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечественной войны эти расстройства наблюдались у 70 % лиц, перенесших черепно-мозговую травму, а в послевоенные годы – только у 25 % больных. Несмотря на то что при катамнестическом обследовании через 2-10 лет различные нервно-психические нарушения наблюдались у 90,6 % перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после войны составили 10 % от общего числа больных.
Прогноз
Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Существует ряд признаков, свидетельствующих о благоприятном прогнозе:
1) полное стихание основного активного травматического процесса и его осложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений;
2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики);
3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности;
4) молодой возраст больного;
5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы;
6) своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной профессии. Показателями прогредиентного течения травматического
процесса следует считать следующие:
1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия;
2) выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу;
3) длительные или впервые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с гал-люцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами;
4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные проявления;
5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов.
Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.
Лечение и реабилитация
В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.
При симптомах, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния, 1 %-ный раствор лазикса внутримышечно, спинно-мозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).
В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении – нейролептики.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах – антидепрессанты.
Экспертиза
Трудовая экспертиза. Прогноз психических нарушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга в легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность не менее 1 месяца, при средней степени – 1,5–2 месяца, при тяжелой – до 4-х месяцев и более. При проведении экспертизы трудоспособности необходимо учитывать роль реабилитационных мероприятий. Трудоустройство должно соответствовать состоянию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных процессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учитывать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, противопоказаны большие физические и интеллектуальные нагрузки.
В связи с тем, что психические патологии при травматических нарушениях характеризуются обычно регредиентным течением, группа инвалидности должна пересматриваться.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрической экспертизе зависит от клинической картины психических нарушений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, совершившие правонарушение в состоянии травматического психоза, выраженного слабоумия, расстроенного сознания, признаются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительными.
Расстройства психики на фоне экстремальной ситуации
Экстремальные ситуации включают в себя всевозможные стихийные бедствия и катастрофы, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни существенной части людей. Подобные экстремальные ситуации являются результатом ряда причин – при-родно-естественные катаклизмы, такие как землетрясения, наводнения, ураганы, циклоны, извержения вулканов, сходы снежных лавин, заносы и оползни. Также причиной возникновения экстремальной ситуации могут быть и другие опасные происшествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном помещении, гибель корабля, взрывы на производстве.
Всемирная организация здравоохранения оценивает стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, формирующие непредусмотренную серьезную и непосредственную опасность для общественного здоровья.
Психические нарушения, которые возникают при стихийных бедствиях и катастрофах, по ББМ-З-Я называются посттравматическими стрессовыми расстройствами, а по Международной классификации болезней 10-го пересмотра они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматоформ-ных расстройств.
Классификация, клиника и течение
Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф в настоящее время пока не существует.
Используемая на данный момент классификация психических расстройств, возникающих при экстремальных ситуациях, основывается на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий направлена и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.
По рассматриваемой классификации, сформированной по динамическому принципу, в развитии жизнеопасной ситуации психиатры выделяют три основных периода.
Первый период развития психического расстройства характеризуется доминированием переживаний страха и ужаса при возникновении угрозы собственной жизни и гибели близких. Мощное стрессорное влияние в это время вызывает неспецифические, внеличностные психогенные реакции, касающиеся жизненных инстинктов. Психические расстройства выражаются реактивными психозами и непсихотическими психогенными реакциями. Первый период продолжается обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ, что может занимать как несколько минут, так и несколько часов.
Второй период захватывает время развертывания спасательных работ. Во время данного периода в развитии психических нарушений существенная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизне-опасной обстановки, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, утратой своего имущества. В начале второго периода преобладает эмоциональное напряжение, которое плавно сменяется повышенной утомляемостью и демобилизацией в сочетании с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой.
Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные расстройства непсихотического уровня могут появляться в связи с изменением жизненного уклада, необходимостью проживания в условиях эвакуации или в незнакомой разрушенной местности. В таких случаях достаточно часто возникают соматогенные психические расстройства, обычно носящие подострый характер. Также может отмечаться сома-тизация большинства имеющихся невротических нарушений.
Психические расстройства, возникающие в случае стихийных бедствий или катастроф, могут быть представлены разнообразными психогенными нарушениями. Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуаций (преимущественно в первом периоде развития этих ситуаций) являются реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.
Аффективно-шоковые реакции проявляются формированием у личности реактивного ступора или реактивного двигательного возбуждения. Иногда такой тип психогенных реакций называют шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными неврозами или эмоцией-шоком.
Реактивный ступор в случае экстремальной ситуации проявляется внезапно наступившей у человека обездвиженностью. Несмотря на возникшую смертельную опасность, он не двигается с места, оказывается не в состоянии сделать ни одного шага, ни одного движения, не произнести ни одного слова. После выхода из такого ступора человек в большинстве случаев не помнит всего происходившего. Такой реактивный психогенный ступор может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и достаточно часто переходит в другой тип психогенной реакции, которым является депрессия.
Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.
Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершая при этом множество лишних движений, бесцельно размахивает руками, кричит, просит окружающих о помощи, не замечая реальных и совсем близких путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели. Если несколько человек охвачено таким психогенным возбуждением, то подобное явление называется паникой. Подобные реакции в ряде случаев могут принимать характер массового индуцированного психоза. Такое развитие событий довольно часто наблюдается, если индуктором становится крайне внушаемая личность с истерическими чертами характера. Реактивное возбуждение обычно сопровождается состоянием помраченного сознания с формированием в последующем ретроградной амнезии. При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса. Истерические психозы в последнее время представлены истерическим сумеречным помрачением сознания и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией.
При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотравмирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические припадки. После острого периода может наступить кратковременная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью. Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.
После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии. Депрессии при этом могут иметь различный характер, но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив.
Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил, воли, активности.
Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотические расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитий. Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика. Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого.
Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема.
Клиническая картина психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации. К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопотерями, черепно-мозговыми травмами, смогами, синдромом длительного раздавливания, размозже-ния мягких тканей обломками домов, глыбами земли (травматический токсикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, иногда развиваются эпилептиформные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.
Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств. Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал.
Классификация психических расстройств согласно МКБ-10 В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство представлено в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматические расстройства» Б 40-Б 48 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома.
Этиология
Постоянным этиологическим фактором, вызывающим психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет большую разрушительную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, внезапности). В то же время психогении при экстремальных ситуациях бывают не единственным вредным фактором: нередко они сопровождаются травмами головного и спинного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранениями, кровопотерями.
Патогенез
При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят на системных уровнях. Благодаря этим функционально-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воздействиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно утрачивает свою обычную регулирующе-синтезирующую роль.
В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстремальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологической активизации определенных ее систем, в частности, адренергической, либо патологического блокирования ее неспецифически-блокирующей импульсацией.
Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гуморальные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вызываемого не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интоксикации).
При общем синдроме адаптации организма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определенная перестройка внутренней среды организма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-кортикальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является мобилизацией защитных сил организма.
Адаптационный синдром развивается по стадиям. После «фазы шока», характеризующейся явлениями острой надпо-чечниковой недостаточности, наступает вторая фаза – «фаза противотока», когда отмечаются усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличение объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови. Неспецифическая адаптивная реакция не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые болезни адаптации, зависящие от диспропорции антагонистических гормонов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса.
По некоторым данным возникновение реактивных психозов связано с нарушениями функций катехоламиновых систем мозга, что обусловлено определенными биологическими свойствами функций адреналовых механизмов центральной нервной системы, не только реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тенденцию к затяжным формам реакции.
Исследования, проведенные с целью изучения патогенеза реактивного ступора, показали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом возбуждения в коре застойное возбуждение структур сетевидного образования среднего мозга и гипоталамуса с патологическим активированием адренергического субстрата. Кроме того, при реактивном ступоре имеет место также и патология центральных холинергических элементов.
При наличии целого ряда существенных особенностей, таких как множественность и внезапность воздействующих пси-хотравмирующих факторов, а также необходимость бороться за выживание, за жизнь окружающих, психические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся при иных пси-хотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психических расстройств при катастрофах и стихийных бедствиях имеет сходство с таковым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невротического уровня.
В этом плане представляют большой интерес данные, связанные с изучением ультраструктурных и биохимических изменений в коре больших полушарий при экспериментальном неврозе, свидетельствующие о таких изменениях в нейронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гли-копротеинового синтеза и в то же время реализацию процессов защиты, предотвращающих гибель нервных клеток. Примером таких защитных реакций может служить развитие лизосом.
В основе патогенетических механизмов, по которым болезненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип «следовых реакций». Примером является такой эксперимент: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пущенная под дверь, вызывает у животного такие же невротические расстройства, которые были несколько лет назад при наводнении.
Прогноз
Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых соматических поражений, личностных особенностей потерпевшего.
Лечение и реабилитация
Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских мероприятий, составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ. Психиатрическая помощь, как и медицинская в целом, должна быть максимально приближена к пострадавшему населению с целью активного выявления лиц с психической патологией. Острая и неотложная психиатрическая помощь должна оказываться соответствующе подготовленными психиатрическими бригадами, для нее должны быть выделены специальные помещения при развертывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров. Очень важным является организация психотерапевтической работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации. Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств или для их уменьшения чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов.
Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболевания, степени выраженности его остаточных явлений, наличия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекарственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокоррек-ционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших. По возможности следует проводить профессиональную реабилитацию.
Профилактика
Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстремальные ситуации возникают обычно внезапно и неожиданно. Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь – эвакуацией населения.
Для организации скорейшей медицинской, в том числе и психиатрической помощи, способной приостановить, а в ряде случаев и предотвратить развитие психических расстройств у населения в зоне бедствия, существуют специализированные отряды по проведению первоочередных аварийно-спасательных работ, включающие различные службы, в том числе и медицинскую. Расширяется создание таких отрядов и в нашей стране. Подобное прогнозирование необходимо и в районах с возможными наводнениями, оползнями, обвалами, снежными лавинами, а также проведение просветительной работы среди населения с соответствующей тактической и психологической подготовкой. Необходимо, чтобы все медицинские работники, независимо от места проживания, были знакомы с основными положениями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела.
Соответственно подготовленные медицинские работники, проживающие в районе, где возникла экстремальная ситуация, смогут сразу же, еще до прибытия специальных отрядов, приступить к необходимым лечебно-профилактическим мероприятиям.
Экспертиза
При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудоспособны и возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. При неблагоприятном течении заболеваний вопрос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения: при невротических расстройствах больные либо возвращаются к своей прежней работе, либо направляются на более легкую.
При выраженных психических нарушениях, особенно органическом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные переводятся на инвалидность.
Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, степени интеллектуально-мнестических нарушений.
Патология психики на фоне интоксикации
Острые и хронические отравления различными токсическими веществами могут вызывать как психозы, так и непсихотические расстройства (неврозоподобные, психоорганические). Однако некоторые из этих веществ способны играть роль провокатора эндогенных психических заболеваний – шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Острые интоксикационные психозы после завершения действия яда или его токсических последствий заканчиваются выздоровлением (обычно после периода астении) либо, если действие на мозг оказалось непоправимым, приводят к психотическим и непсихотическим расстройствам органического генеза (синдромы психоорганический, корсаковский).
Ряд интоксикационных психозов был описан в главе о наркоманиях и токсикоманиях (психозы гашишные, эфедроно-вые и первитиновые, циклодоловые и вызванные иными галлюциногенами и др.). Некоторые из них могут возникнуть не только при злоупотреблении дурманящими веществами, но и при использовании некоторых из них в суицидальных целях или при случайных отравлениях. Другие вещества (бензин, ацетон) могут стать следствием профессиональных отравлений.
Алкогольные психозы иногда также относят к интоксикационным, но генез их более сложен. Патологическое психотическое опьянение возникает от малых доз алкоголя, действующих на мозг, ранее пораженный другими факторами. Алкогольный делирий, галлюциноз, параноид, корсаковский психоз называют металкогольными, так как в их генезе важнейшее участие принимает аутоинтоксикация, вызванная нарушением метаболизма, свойственным алкоголизму.
Интоксикационные психические расстройства развиваются также при передозировке некоторых лекарств или особой чувствительности к ним (лекарственные психозы), а также при острых и хронических отравлениях разными ядами в быту и на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве).
Клинические проявления
Отличительная черта клинической картины интоксикационных психозов заключается в том, что один и тот же токсический фактор в зависимости от дозы, скорости воздействия и индивидуальных особенностей организма способен вызывать разные синдромы. Однако один и тот же синдром может встречаться при отравлении многими веществами. Но все же существуют «предпочтительные синдромы», наиболее часто наблюдаемые при определенном виде отравлений.
Острые интоксикационные психозы
Клиническая картина острых психозов, вызванных различными ядами, имеет большее сходство. Отличия прежде всего касаются неврологических и соматических симптомов. Чаще встречаются синдромы делириозный, онейроидный, выключения сознания – последовательно сменяющие друг друга оглушение, сопор, кома. Реже можно наблюдать галлюцинозы с ясным сознанием – с критическим отношением к своим болезненным переживаниям, параноидные, маниакальноподоб-ные, депрессивные (скорее, субдепрессивные) синдромы, состояние спутанности (аментивный синдром).
Интоксикационный делирий, как и все делириозные состояния, проявляется яркими зрительными галлюцинациями, к которым могут присоединяться тематически с ними связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Галлюцинации принимаются за реальность, критического отношения к ним нет, ими определяется поведение. Ориентировка в окружающем нарушена.
Предделириозные состояния проявляются яркими ночными сновидениями, эпизодическими зрительными иллюзиями и галлюцинациями, иногда – беспричинной тревогой или эйфорией.
Делирии развиваются в качестве осложнения действия некоторых психотропных средств – лепонекса (клозапина), ти-зерцина (левомепромазина), мелипрамина, при отравлениях атропином, астматолом, циклодолом, димедролом. Среди бытовых и производственных отравлений следует упомянуть угарный газ – окись углерода (для этого делирия особенно характерны обонятельные галлюцинации), тетраэтилсвинец (в этом случае нередки парестезии в полости рта – ощущение попавших в рот волос), анилин (описан мусситирующий делирий), бензин, сероводород, метан и другие углеводороды (газ, используемый в быту). Делирий наблюдается также при тяжелых пищевых отравлениях (ботулизм, отравление грибами).
Интоксикационный онейроид отличается от делирия двигательной пассивностью даже при полном отключении от окружающего и погружением в созерцание фантастических видений. Чаще всего встречается при отравлении ацетоном и другими кетонами и эфиром.
Интоксикационное оглушение, сопор и кома развиваются при отравлении барбитуратами, большими дозами транквилизаторов, окисью углерода, фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды), мышьяком, тетра-этилсвинцом, антифризом (в последнем случае оглушение сочетается с эйфорией).
Интоксикационная спутанность (аментивный синдром) с полным непониманием происходящего вокруг, неузнаванием близких, потерей ориентировки, растерянным видом, малосвязной речью, состоящей из эмоциональных выкриков или стереотипно повторяемых фраз, развивается при отравлении спорыньей (ее препараты – эрготоксин, эрготамин) и фосфорорганическими соединениями.
Интоксикационные параноиды описаны при отравлении некоторыми стимуляторами (амфетамин, эфедрон, первитин, кокаин). Возникают бред преследования и отношения, иногда – отравления и слуховые галлюцинации. Реже развиваются другие виды бреда. Если появляются бред воздействия и псевдогаллюцинации, то обоснованными бывают подозрения на провокацию приступа шизофрении.
Интоксикационные маниакальноподобные состояния встречались при лечении малярии большими дозами акрихина (атебрина), а также при отравлении сероуглеродом. Эйфория и болтливость обычно не сопровождались маниакальным стремлением к деятельности.
Другие синдромы встречаются относительно редко. При передозировке кортикоидов или АКТГ или при длительном лечении ими, особенно у детей, могут возникнуть кататонопо-добные возбуждения. При острых отравлениях пестицидами описан своеобразный синдром крайней аффективной лабильности – непрерывно меняющихся неуправляемых эмоций (страх и эйфория, злоба и растерянность чередуются друг с другом). Эпилептиформный синдром считается характерным для острого отравления свинцом.
Психические расстройства при хронических интоксикациях
При хронической интоксикации многими ядами можно выделить две стадии – неврозоподобную и психоорганическую.
Неврозоподобная стадия проявляется астеническим, асте-ноипохондрическим, астенодепрессивным синдромами. Реже наблюдаются синдромы истероидный (например, при хроническом отравлении бензином) или астенообессивный (обычно на фоне преморбидной акцентуации характера психастенического или сенситивного типа). При отравлении ртутью астения сочетается с аффективной лабильностью, при отравлении марганцем – с депрессией.
Психоорганическая стадия либо постепенно формируется на фоне неврозоподобных расстройств (например, при отравлении марганцем, свинцом, бензином), либо ее симптомы проявляются с самого начала хронической интоксикации и постепенно нарастают (например, при отравлении мышьяком, барбитуратами, ацетоном). Нарушается память, особенно кратковременная, способность запоминать новое, появляются рассеянность, трудность сосредоточения, инертность переключения внимания. Ухудшается сообразительность, утрачивается быстрота ориентировки в событиях и окружении. В более тяжелых случаях может развиться псевдопаралитический или корсаковский синдром. Отравление свинцом может стать причиной эпилепсии.
Хронические параноидные психозы описаны при длительной интоксикации фенамином (амфетамином), эфедрином, кокаином, гашишем, а также фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды) и сероуглеродом. Возможно, что часть этих случаев является провокацией шизофрении.
Затяжные депрессии встречаются при лечении гипертонической болезни препаратами, содержащими резерпин и сходные с ним вещества (раунатин, раувазан, рауседил, адельфан), а также допегитом. Депрессии могут развиться при длительном лечении аминазином и галоперидолом, кортикостероидами и АКТГ, но они описаны даже при употреблении больших доз антибиотиков. Обычно эти депрессии непсихотического уровня. При отмене указанных лекарств депрессии прекращаются.
Течение и прогноз
Тяжелые острые отравления, приводящие к сопору и коме или эпилептическому статусу (особенно барбитураты, фосфор-органические соединения, окись углерода, тетраэтилсвинец), а также пищевые отравления (спорыньей, грибами, при ботулизме) могут создать реальную угрозу летального исхода.
Острые интоксикационные делирии и онейроиды нередко завершаются полным выздоровлением (после периода астении). Однако тяжелые делирии могут предшествовать развитию корсаковского синдрома, тогда улучшение наступает очень медленно – на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Иногда вслед за острым психозом может выявиться психоорганический синдром.
При хронических интоксикациях неврозоподобные нарушения после прекращения действия токсичных агентов обычно постепенно на протяжении недель и месяцев сглаживаются. Интенсивное дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение ускоряет выздоровление. Психоорганические расстройства отличаются стойкостью. Если они достигают степени органического слабоумия, то становятся необратимыми. Когда картина ограничивается нетяжелыми нарушениями памяти и внимания, то они обычно поддаются длительному лечению.
Интоксикационные параноиды, мании и депрессии завершаются, если прекращается интоксикация. Если же они после этого продолжаются многие недели и месяцы, то речь идет скорее о спровоцированных эндогенных психозах.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Специальных рубрик для интоксикационных психических расстройств в Международной классификации болезней-10 не предусмотрено. В связи с этим следует использовать класс XIX Международной классификации болезней-10 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». В этом классе рубрифицированы отравления различными лекарственными средствами и другими веществами. Однако психические последствия отравлений не отражены.
Дифференциальный диагноз
При острых интоксикационных психозах в случае делирия дифференциальный диагноз проводится прежде всего с алкогольными психозами. Надо при этом иметь в виду, что при хроническом алкоголизме делирии могут быть вызваны другими токсичными веществами. Инфекционные делирии исключаются на основании соматической картины заболевания. При оней-роиде окончательное заключение лучше делать после дезинтоксикации, чтобы исключить провокацию токсичным агентом онейроидных состояний при шизофрении. Токсическую природу оглушения, сопора, комы удается установить по имеющимся сведениям об отравлении или на основании исследования крови и мочи с целью обнаружения токсичных веществ. Спутанность чаще встречается при острых инфекционных психозах, но тогда она сопровождается повышением температуры тела, лихорадочным видом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Острый параноид всегда должен настораживать в отношении провокации шизофрении. О последнем свидетельствует появление признаков синдрома Кандинского-Клерамбо или затягивание параноида на несколько недель после дезинтоксикации. При маниакально-подобных состояниях отличие от шизофрении и маниакально-депрессивного психоза возможно только на основании продолжительного наблюдения, так как акрихин и сероуглерод способны оказаться провокаторами этих психозов.
При хронических интоксикациях неврозоподобные расстройства в отличие от неврозов могут развиваться без психических травм и внутриличностных конфликтов. Однако хронические интоксикации делают личность менее устойчивой к психической травматизации и фрустрации, поэтому они могут играть роль провокаторов интоксикационных неврозоподобных расстройств, основной причиной которых все же следует считать хроническое отравление. Психоорганический синдром можно признать вызванным интоксикацией, исключив другие причины (черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, опухоли и сосудистые заболевания мозга).
Лечение
Дезинтоксикация при острых психозах проводится с помощью средств и методов, описанных в пособиях по неотложной помощи при отравлениях и по токсикологии. Используются гемосорбция, гемодиализ, вливания глюкозы, мочегонные средства. При возбуждении и делирии лучше избегать применения нейролептиков (особенно аминазина, галоперидола и тизерцина). При отравлении окисью углерода и барбитуратами они вообще противопоказаны.
Делирий, онейроид, психомоторное возбуждение лучше попытаться устранить транквилизаторами, например вливаниями реланиума, феназепама. Также с транквилизаторов лучше начинать лечение интоксикационных параноидов и маний и лишь после интенсивной дезинтоксикации при надобности переходить к нейролептикам. При неврозоподобных и психоорганических расстройствах рекомендуется сочетать транквилизаторы, ноотропы и легкие стимуляторы (сиднокарб, настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, стрекулии, экстракты левзеи, родиалы, элеутерококка). Используются повторные курсы дезинтоксикации и общеукрепляющие средства. Хронические параноидные психозы лечат так же, как параноидную шизофрению.
Затяжные лекарственные депрессии требуют использования антидепрессантов лишь в том случае, если вызвавшее их лекарство нельзя заменить другим (например, резерпиновые препараты – клофелином). Тогда к аминазину или галопери-долу добавляют мелипрамин, амитриптилин, анафранил, золофт, паксил.
Профилактика интоксикаций на производстве составляет предмет гигиены труда и разработки предельно допустимых норм воздействия токсичных агентов. Ядовитые вещества, употребляемые в быту (например, инсектициды), должны храниться и использоваться в строгом соответствии с прилагаемыми инструкциями. Значительную часть интоксикационных психозов составляют те, которые возникают при аддиктивном поведении – употреблении наркотиков, галлюциногенов и других дурманящих средств. Профилактические меры здесь те же, что и при предупреждении наркомании и токсикомании.
При назначении лекарств, способных вызвать интоксикационные психические расстройства, необходимо соблюдать осторожность. Лицам, склонным к депрессиям, эмоционально-лабильным, лучше не назначать препараты резерпина, до-пегит, аминазин, галоперидол. При лечении лепонексом, ти-зерцином, мелипрамином необходимо следить за появлением предделириозных предвестников.
Психиатрическая экспертиза в основном является трудовой. При выраженных психоорганических расстройствах бывает необходимым определение инвалидности. Связь этих расстройств с профессиональной вредностью устанавливается на основе их возникновения после острой интоксикации либо при хроническом воздействии токсических веществ, при исключении других факторов, способных вызвать эти расстройства (черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, сосудистые заболевания мозга).
Патология психики в старческом возрасте Систематика психических расстройств позднего возраста
В последнее время отмечается увеличение количества психически больных позднего возраста, а также их удельного веса по отношению к общему числу психически больных всех возрастных групп. Данный факт обусловлен увеличением средней продолжительности жизни, ростом доли пожилых и престарелых в общем населении. Показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения также высоки. От 10 до 25 % всех лиц старше 60–65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.
Психические расстройства, обнаруживаемые у лиц позднего возраста, различны в отношении клинических проявлений и этиопатогенеза. Их распределяют на две группы.
В первую группу включены психические нарушения, формирующиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения. Кроме этого, в первую группу входят психические расстройства, впервые возникшие в позднем возрасте, но не являющиеся специфичными для него и способные формироваться в разные периоды жизни. В данную группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии, например шизофрения, психопатии, маниакально-депрессивный психоз, психогенные заболевания, олигофрении, эпилепсия, психические расстройства, обусловленные имеющимися у человека соматическими болезнями, инфекциями, полученными в более молодом возрасте черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, а также токсикомании и наркомании.
Во вторую группу входят психические нарушения, которые преимущественно возникают в позднем возрасте и прямо или косвенно связаны с процессом старения. Рассматриваемая группа нарушений психического статуса включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сениль-ные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией – мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает значительное влияние на клиническую картину и динамику психических заболеваний первой группы, а также играет первостепенную роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди таких факторов наиболее существенными являются следующие:
1) нейроэндокринные сдвиги на фоне климакса;
2) различные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением;
3) накопление соматических болезней;
4) особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек, к которым относят прекращение трудовой деятельности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения большей части интересов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие соматической патологии, а также старческой немощности;
5) психологическое старение, а также изменения характера, наступающие в ходе инволюции: обеднение эмоционального фона и интересов, их смещение в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость к окружающим, пониженная активность, пассивность психических процессов, ослабление интеллектуально-мнестических функций. Высокая распространенность психических расстройств
в старших возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума и старости, особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению особого раздела психиатрии – геронтологической психиатрии. К настоящему времени геронтологическая психиатрия в значительной мере сложилась как в научном, так и в организационном отношении. Созданы различные формы специализированной психиатрической помощи больным позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих психическими расстройствами.
Клиническая картина
Разделение психических расстройств позднего возраста на органические и функциональные возможно лишь с оговорками, так как основой последних служат в значительной мере необратимые биологические изменения, связанные со старением. Поздние возрастные психические расстройства, которые принято относить к функциональным, отличаются от психических расстройств органической природы возможностью их полной или частичной редукции и отсутствием выраженного психического дефекта или слабоумия в исходе заболевания.
Функциональные психические расстройства позднего возраста в одних случаях носят непсихотический характер и относятся к области пограничной психиатрии, в других – достигают психотического уровня.
Климактерический период играет существенную роль в развитии, обострениях и рецидивах различных форм психической патологии. Он нередко способствует возникновению первых или повторных приступов периодической и приступо-образно-прогредиентной шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психоза, декомпенсации психопатий, обострений неврозов, выступая при этом в качестве провоцирующего фактора или измененной биологической почвы. Вместе с тем климакс нередко становится непосредственным источником неврозоподобных расстройств, являясь ведущим этиопатоге-нетическим фактором.
К климактерическим неврозоподобным состояниям относятся клинически сходные с неврозами нервно-психические расстройства, которые обусловлены нейроэндокринными и другими биологическими изменениями, наступающими в ходе патологического климакса. Данные расстройства психики являются составной частью климактерического синдрома наряду с многообразными соматоэндокринными сдвигами.
Климактерические неврозоподобные расстройства развиваются постепенно. Их возникновение часто совпадает с началом патологического климакса. Таким образом, эти расстройства относятся к ранним признакам патологического возрастного криза. Климактерическим неврозоподобным состояниям свойственны полиморфизм и изменчивость проявлений. Наиболее типичны следующие симптомокомплексы, которые обычно сочетаются в разных пропорциях.
Астеновегетативный синдром характеризуется повышенной утомляемостью при умственном и физическом напряжении, сочетанием неустойчивости и истощаемости внимания с многообразными вегетативными дисфункциями. Особенно характерны приливы, представляющие собой короткие повторяющиеся вегетативно-сосудистые пароксизмы в виде покраснения кожи, ощущений жара, озноба, сердцебиений, головокружения. В более тяжелых случаях бывают обмороки. Приливы – почти обязательный признак климактерических неврозоподобных расстройств и обычно занимают центральное место в их клинической картине. Помимо этого, типичны лабильность артериального давления и пульса, колебания аппетита, усиление или ослабление полового влечения, разнообразные нарушения сна с кошмарными сновидениями.
Эмоциональные расстройства преимущественно выражаются в крайней изменчивости настроения с быстрыми маломотивированными переходами от тревоги и уныния или раздражительности к неумеренной веселости и экзальтации. Нередко возникает неглубокая, но субъективная тягостная депрессия.
Сенестопатически-ипохондрические нарушения часто входят в структуру климактерических неврозоподобных состояний. Многообразные мучительные ощущения с неопределенной, меняющейся локализацией сопровождаются чрезмерными опасениями за здоровье, которые иногда приобретают навязчивый характер.
Истероподобные расстройства проявляются жалобами на спазмы в горле, внутреннее дрожание, ощущение слабости, «ватности» в руках или ногах, затруднения в речи при волнении. Эти жалобы сочетаются с повышенной обидчивостью, капризностью, эгоцентризмом, театральностью поведения, приступами рыданий.
Если один из перечисленных симптомокомплексов доминирует, то выделяют астенический, депрессивный, ипохондрический или истерический варианты климактерических нев-розоподобных расстройств.
Существенная клиническая особенность этих расстройств – приступообразный характер симптомов, значительные колебания их выраженности. Нередко картину неврозоподоб-ных расстройств дополняют тревожно-пессимистические переживания, которые отражают психологические проблемы климакса (начавшееся увядание, неблагоприятные изменения внешности, снижение сексуальной привлекательности).
Течение и прогноз климактерических неврозоподобных состояний относительно благоприятны. У основной массы больных климактерические неврозоподобные нарушения продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и завершаются выздоровлением. У некоторых больных неврозоподобные расстройства климактерического генеза отличаются особой длительностью. Они закрепляются, привносят патологические изменения в характер и приводят к патологическому развитию личности. Возможен переход климактерических неврозоподоб-ных нарушений в инволюционный психоз. Наибольшая стойкость и выраженность присуща неврозоподобным расстройствам, обусловленным искусственным климаксом.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Климактерические неврозоподобные расстройства относятся к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Специального раздела для психических нарушений климактерического генеза не предусмотрено. Их можно кодировать как «Непсихотические расстройства в связи с другими заболеваниями», включая в разные разделы, в зависимости от синдромальной характеристики.
Диагноз.
Распознавание климактерических неврозоподобных состояний основано на возникновении в возрасте 40–55 лет нервно-психических нарушений невротического уровня, в картине которых существенное место принадлежит своеобразным ва-зовегетативным приступам – «приливам». Учитываются параллельное нарушение периодичности менструального цикла и другие соматические признаки климакса.
Распространенность
Климактерические неврозоподобные расстройства возникают у 20–30 % женщин. Мужской климакс редко сопровождается клинически оформленными неврозоподобными нарушениями.
Этиология и патогенез
Неврозоподобные расстройства – одно из ведущих и типичных проявлений патологического климакса. Они являются следствием наступающих в ходе климакса нейроэндокринных сдвигов, нарушения, а в дальнейшем и прекращения гормональной функции яичников. Определенное патогенетическое значение придается нарушениям деятельности диэнцефалона, гиперфункции щитовидной железы и общим процессам старения.
Лечение
Терапия климактерических неврозоподобных состояний преимущественно проводится в амбулаторных условиях. Основной способ лечения – психофармакотерапия. Назначают транквилизаторы (реланиум, феназепам, алпразолам, нозепам, грандаксин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов седативного или сбалансированного действия (коаксил, леривон, анафранил). Применяются седативные микстуры, беллоид или белласпон, витамины, мягкие препараты общеукрепляющего и психостимулирующего действия (левзея, лимонник), физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура. Используют гормональные средства: эстрогены (фолликулин, синэстрол, климактерии), а при наличии противопоказаний к ним – андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон). Гормональная терапия проводится под лабораторным контролем.
Полезно проводить психотерапевтические беседы разъясняющего, успокаивающего и ободряющего характера. Наибольший эффект отмечается при сочетании с суггестией или аутогенной тренировкой.
Профилактика климактерических неврозоподобных расстройств совпадает с профилактикой патологического климакса. Имеют значение предупреждение и своевременное лечение гинекологических и других соматических заболеваний, улучшение условий труда и быта женщин, благоприятный психологический климат в семье и на производстве. Важны в профилактическом отношении упорядоченный образ жизни, полноценный отдых, регулярные занятия физкультурой, закаливание, другие мероприятия, способствующие укреплению физического здоровья, повышению психологической устойчивости и тренировке вегетативной нервной системы.
Функциональные психозы позднего возраста – впервые развивающиеся в пресениуме или старости психотические состояния, которые предположительно обусловлены комплексом факторов, прямо или косвенно связанных со старением, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня личности или слабоумию.
Различают инволюционные психозы (возраст начала – 45–60 лет) и функциональные психозы старости (возникают после 60–65 лет).
Инволюционные (пресенильные) психозы
Различают две клинические формы таких психозов: инволюционная депрессия и инволюционный параноид.
Клиническая картина инволюционной депрессии (пресенильной меланхолии)
Инволюционная депрессия начинается медленно, хотя иногда имеет место и острое начало заболевания, что отмечается в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует неожиданная психическая травма либо острая соматическая патология. У больных развивается и прогрессирует угнетенность, отмечается необоснованная либо резко преувеличенная боязнь за собственное здоровье, состояние родственников и близких людей. С течением времени указанные проявления инволюционной депрессии усугубляются и перерастают в картину выраженной депрессии тревожного характера.
Сочетание депрессии с тревогой – самая существенная клиническая особенность инволюционной меланхолии. Тревога в большинстве случаев носит беспредметный характер, не имеет конкретного содержания либо может быть насыщена неоправданными пессимистическими предчувствиями, ожиданием всевозможных бедствий, как правило, выражаясь в вечернее и ночное время. Часто выявляется симптом нарушения психической адаптации в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопротивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки. Например, тревога усиливается при переводе больного на другое место в палате, при появлении нового пациента.
Классической картине инволюционной меланхолии свойственно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения и даже неистовства (ажитированная депрессия). Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недоумение и тревогу. Больные находятся в растерянном состоянии, бестолково бродят или мечутся по помещению, бесконечно причитают, стонут.
Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии. Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбуждение не являются обязательными проявлениями этого психоза. В последние десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже. Обычно тревожно-тоскливый аффект сочетается с невыразительной речью, малоподвижностью, замедленной, вялостью.
В некоторых случаях депрессия может сопровождаться бредом. Чаще встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осуждения больного окружающими. Бывают патологические идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред. Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инволюционной депрессии.
Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии развивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара). Этот синдром характерен для психозов позднего возраста. В более ранние возрастные периоды он возникает редко.
Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, – своеобразный чувственный бред, близкий к ипохондрическому. Больные утверждают, что у них отсутствуют жизненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пища попадает непосредственно в брюшную полость и там накапливается, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических отправлений). В структуру синдрома могут входить идеи злого могущества (своим существованием больной причиняет неисчислимые страдания и гибель людям, всему человечеству; люди умирают, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарениях, миазмах, исходящих от больного). Бывают идеи мучительного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страдания, подобно грешникам в аду). Распространение бредовых переживаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности.
Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии.
Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии возникают редко. Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, содержание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту. Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит характер затяжного однократного приступа. При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-депрессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие аффективно-бредовых расстройств – одна из клинических особенностей инволюционной депрессии.
С течением времени отмечается постепенное стихание тревожно-депрессивных и бредовых проявлений, они становятся более скудными. Также может формироваться своеобразный психический дефект, заключающийся в появлении уныло-пессимистической окраски всех эмоциональных реакций, склонности к беспокойству по мелочам, ригидности всех психических процессов. К выраженным органическим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрессия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабление памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.
Клинические проявления и динамика инволюционного параноида
Начало болезни медленное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозрительность. При этом больной усматривает во всех случайных высказываниях и поступках родственников и соседей признаки враждебности и недоброжелательного отношения к себе. Постепенно эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдоподобие. Бред затрагивает лиц из непосредственного окружения больного, а также повседневные житейские события. Указанные особенности дают основание называть такой бред бредом обыденных отношений или бредом малого размаха.
Особенно типичным для инволюционного параноида является бред ущерба. При этом больные уверены в том, что соседи или родственники притесняют их, тайно пробираются в помещение, портят мебель, загрязняют и рвут одежду, воруют мелкие деньги, вытаскивают мясо из кастрюли с супом. Нередко возникают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с соматической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза. В одних случаях бред сопровождается тревожной угнетенностью, в других – настроение больных несколько приподнятое, оптимистичное. Больным свойственна активность и стеничность в борьбе с предполагаемыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами и заявлениями на «обидчиков» в милицию, административные органы, призывают на помощь общественность. Течение инволюционных параноидов обычно хроническое. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склонности ни к прогрессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления не наступает. Вместе с тем инволюционный параноид, как и инволюционная депрессия, не приводят к деменции.
У части больных бредовые переживания со временем становятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или почти полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая настороженность, подозрительность, эпизодические опасения враждебных действий со стороны отдельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно отмечаются явления психической слабости, однообразие, инертность всех психических процессов.
Функциональные психозы старческого возраста
Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60–65 лет). У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.
У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оптические, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств.
Классификация согласно международной классификации болезней-10
Инволюционную депрессию следует относить к разделу «Расстройства настроения», классифицируя ее как «депрессивный эпизод» тяжелой или средней степени. Инволюционный параноид выделен в специальный подраздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Функциональные галлюцинозы позднего возраста следует включать в подраздел «Другие неорганические психотические расстройства».
Этиология и патогенез
В настоящее время наиболее широко распространена концепция, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста возникают в результате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них относят, наряду с биологическим и психологическим старением, психические травмы и соматические вредности. Определенная роль в генезе этих психозов отводится неблагоприятным социально-психологическим последствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищно-бытовое и экономическое неблагополучие. За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста (особенно инволюционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.
На настоящий момент доказана наследственная предрасположенность к различным функциональным психозам позднего возраста. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмоциональный фон. Большинство больных инволюционным параноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямолинейностью, неуживчивостью, психической инертностью.
Диагноз
Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40–45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпрета-тивный бред с преимущественно ущербной тематикой, затяжной галлюциноз. Необходимым условием диагностики данных психозов является отсутствие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.
Распространенность
По разнообразным сведениям больные функциональными психозами составляют от 11 до 48 % всех больных психозами в позднем возрасте.
Прогноз
Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз неблагоприятный вследствие затяжного или хронического, многолетнего течения. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто предшествуют летальному исходу.
Лечение и профилактика
Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение – медикаментозное. Дозы большинства психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3-1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых лицами молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофармакологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще – до 1/4 по сравнению с дозами, используемыми больными зрелого возраста.
Больным инволюционной депрессией показано сочетание антидепрессантов седативного или сбалансированного действия
(амитриптилин, анафранил) с нейролептиками. При ажити-рованной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, пропазин). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием – трифтазина, этаперазина, кло-пиксола в малых дозах, галоперидола в малых дозах, рисполепта. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные и противобредовые свойства.
У больных инволюционного возраста с глубокой и стойкой депрессией, бредом Котара при неэффективности психофармакотерапии и отсутствии соматических и неврологических противопоказаний используют электросудорожную терапию (6-10 сеансов).
При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейролептические средства с антипсихотическим эффектом.
Существенное место в комплексной терапии функциональных психозов позднего возраста принадлежит коррекции соматической патологии, возрастных недугов и уходу за физически немощными, не способными к самообслуживанию больными. Психотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житейских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направлена на восстановление и закрепление социальных связей.
Профилактика функциональных психозов позднего возраста заключается прежде всего в предупреждении патологического климакса, преждевременного или быстропрогрессирующего старения и возрастных недугов. Профилактическое значение имеют все мероприятия, повышающие устойчивость стареющей личности к биологическим и психологическим стрессам, достаточная активность после прекращения трудовой деятельности, замена утраченных интересов новыми, доступными по возрасту увлечениями, сохранение социальных связей.
Экспертиза
Больные, страдающие функциональными психозами в позднем возрасте, считаются нетрудоспособными, в случае совершения преступления признаются невменяемыми.
Сенильные и пресенильные деменции
К сенильным и пресенильным деменциям относят состояния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в позднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофиче-ским процессом.
Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресе-нильные деменции имеют ряд клинических и патологоанато-мических отличий. Особенно значима в практическом отношении сенильная деменция.
Сенильная деменция (старческое слабоумие). Данная патология развивается в возрасте 65–85 лет, однако возможно более позднее либо ранее развитие. В большинстве случаев заболевание начинается медленно, малозаметно, с появлением характерологических изменений, напоминающих личностные сдвиги, свойственные естественному процессу старения. От последних такие изменения личности отличаются большей выраженностью, утрированностью, а также более быстрым прогрессированием. На инициальном этапе индивидуальные психологические особенности заостряются, а в дальнейшем сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого слабоумия (сенильная психопатизация личности). В отношении особенностей характера больные становятся крайне похожими друг на друга. Характерологические отличия сводятся к появлению карикатурного эгоцентризма, черствости, скупости, больные начинают собирать старые ненужные вещи. У больных исчезают прежние интересы и увлечения. Одновременно с этим происходит растормаживание всех элементарных биологических потребностей. Неумеренно усиливается аппетит. У ряда лиц пожилого возраста может отмечаться появление признаков гиперсексуальности, что проявляется повышенным интересом к лицам противоположного пола молодого возраста, возникает склонность к беседам на эротические темы. В редких случаях возникают попытки развратных действий с малолетними детьми. Преобладает угрюмо-раздражительное настроение. В целом душевная жизнь становится все более примитивной, однообразной.
Признаки мнестико-интеллектуальной недостаточности появляются уже на начальном этапе развития заболевания. Данные признаки неуклонно нарастают, и постепенно выступают на первый план клинической картины. С течением времени мнестико-интеллектуальная недостаточность достигает уровня глубокого слабоумия и распада всей психической деятельности.
Прежде всего страдает механическая память. Далее выявляется фиксационная амнезия, приводящая сначала к дезориентировке во времени, а затем и в окружающей обстановке. Значительно позднее расстраивается ориентировка в собственной личности, иногда доходящая до неузнавания собственного отражения в зеркале. Последующие нарушения памяти формируются по закономерностям развития прогрессирующей амнезии. У больных утрачиваются запасы памяти. Такие нарушения происходят в направлении от недавно приобретенных, менее прочных знаний и навыков к более старым и автоматизированным. Со временем память опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свой возраст, профессию. Зачастую отмечается замена пробелов в памяти на ложные воспоминания – замещающие конфабуляции.
Расстройства мышления начинаются с трудностей при абстрагировании и обобщении, при установлении причинно-следственных связей. Помимо того, постепенно доходит до непонимания простейших вопросов, развивается невозможность осмысления окружающей обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядоченной, однако со временем и она грубо расстраивается, превращается в бессмысленную болтливость. Восприятие постепенно становится все более нечетким, расплывчатым. У некоторых лиц возникает «сдвиг ситуации в прошлое». У них полностью утрачивается память о последних годах, десятилетиях, а затем и большей части своей жизни. Одновременно оживляются воспоминания о далеком прошлом. Больные погружаются в воспоминания о юности, молодости и в этом ракурсе воспринимают и оценивают происходящее вокруг них, утверждают, что им не 80 лет, а 20, что недавно вышли замуж или женились и завели детей. Обстановку больничной палаты принимают за квартиру, в которой когда-то жили. Узнают в окружающих давно умерших родственников, друзей. Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей, сопровождающейся суетливостью, бесцельными хождениями. Ночью нередко возникают эпизоды спутанного сознания с ложной ориентировкой, сборами в дорогу, попытками ухода.
Настроению на более ранних этапах свойственны угрюмость, постоянное недовольство, ворчливость, которые позднее сменяются тупой беспечностью, эйфорией. Поведение больных в начале ослабоумливающего церебрально-атрофического процесса относительно упорядоченное. По мере прогрессирования патологии они становятся все более суетливыми и бестолковыми, беспомощными в бытовых делах, неспособными к самообслуживанию, неряшливыми. Довольно часто больные вдруг уходят из дома и не могут найти дорогу назад, заполняют дом газом, затопляют его, совершают необоснованные поджоги.
Течение сенильной деменции непрерывно– или волнообразно прогрессирующее. Нередко отмечается разрыв между глубоким распадом психической деятельности и относительной физической сохранностью. Некоторое количество больных доживает до стадии маразма. На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмбриональной позе, практически недоступны общению, речевому контакту. Сохраняются лишь некоторые жизненные биологические потребности.
Смерть чаще наступает в ходе интеркуррентных заболеваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до летального исхода проходит 2-10 лет.
Психозы у больных сенильной деменцией. У большинства больных старческим слабоумием психотических расстройств не отмечается (простая форма сенильной деменции). Примерно у 10 % больных возникают психозы (психотическая форма старческого слабоумия). Психоз обычно развивается на относительно ранних этапах болезни. Чаще встречается мелкомасштабный бред ущерба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содержания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная психотическая симптоматика становится все более скудной, фрагментарной и в итоге исчезает.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Сенильная деменция включена в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Она введена в подраздел «Деменция при болезни Альцгеймера» как ее вариант с поздним началом.
Этиология и патогенез
Многие геронтопсихологи относят сенильную деменцию к эндогенно-органическим психическим заболеваниям и рассматривают ее как выражение патологического старения всего организма и мозга.
Определенное значение в развитии сенильной деменции придается наследственным факторам. Доказано, что риск возникновения такого типа психических расстройств у родственников больных старческим слабоумием существенно выше, чем у остального населения.
Известная роль в развитии сенильной деменции отводится тяжелым соматическим заболеваниям. Предполагается, что возникновению сенильной деменции способствуют возрастная недостаточность иммунных систем и аутоиммунные процессы, приводящие к деструктивным изменениям в центральной нервной системе.
Патологическая анатомия
Анатомической основой сенильной деменции являются диффузная атрофия коры головного мозга и ряд сопутствующих ей морфологических изменений. При патологоанатомиче-ском исследовании обнаруживают уменьшение массы головного мозга до 1000 г и менее, истончение извилин и расширение борозд, расширение желудочков мозга вследствие внутренней гидроцефалии, вторичное сдавление гипофиза.
Микроскопические исследования показывают, что количество нервных клеток значительно уменьшено. Определяются сморщивание или набухание клеток паренхимы мозга, дистрофические и некротические изменения в них. Для мозга больных сенильной деменцией особенно характерны множественные сенильные бляшки, которые представляют собой пораженные амилоидозом участки нервной ткани. Кроме того, в нейронах коры мозга встречаются своеобразные изменения нейрофибрилл (альцгеймеровские нейрофибриллы).
Похожие морфологические сдвиги довольно часто обнаруживают и при макро– и микроскопическом исследовании головного мозга лиц, умерших в старческом возрасте, но не страдавших рассматриваемой патологией. Однако у них отмеченные изменения носят менее регулярный и выраженный характер.
Диагностика
Основанием для постановки диагноза сенильной демен-ции является возникающее в старости и неуклонно нарастающее обеднение всей психической деятельности, которое в течение нескольких лет приводит к тотальному слабоумию, а в дальнейшем и к маразму. Существенное диагностическое значение имеют выявляемые при компьютерной и магнитно-резонансной томографии признаки диффузной атрофии коры головного мозга, внутренней гидроцефалии в виде расширения мозговых желудочков.
Распространенность
Сенильная деменция относится к частым формам психической патологии позднего возраста. Старческим слабоумием страдает 5-10 % всех лиц старше 65 лет. В группах позднего возраста с увеличением возраста риск возникновения сениль-ной деменции растет. Среди больных старческим слабоумием женщин в 2 раза больше, чем мужчин.
Прогноз
Прогноз сенильных деменции крайне неблагоприятный в связи с неизбежностью возникновения глубокого слабоумия, маразма и гибелью больных в пределах 8-10 лет от появления первых клинических признаков деменции. Несколько лучше прогноз при особенно позднем начале старческой деменции (после 80–85 лет). В этих случаях темп нарастания слабоумия более медленный.
Лечение и профилактика
Больные старческим слабоумием прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по возможности привлечения к простейшим формам деятельности. Должен быть обеспечен постоянный контроль за поведением больных, поскольку они могут совершать опасные поступки.
Эффективная терапия сенильной деменции не разработана. Остановить ослабоумливающий процесс не удается. В основном применяется симптоматическое лечение, направленное на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных соматических функций. Используются витамины и лекарственные средства, предназначенные для коррекции возрастных недугов. В настоящее время на более ранних этапах сенильно-атрофического процесса иногда используют курсовое лечение высокими дозами церебролизина, сермионом, амиридином, которое у части больных приводит к приостановке прогрессирования болезни и даже к ослаблению мнестико-интеллектуальной недостаточности. Однако улучшение состояния всегда бывает преходящим. При возникновении психозов применяют лучше переносимые нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин, рисполепт) и мягкие антидепрессанты (пиразидол, коаксил, ципрамил). Дозы большинства психотропных средств должны составлять не более 1/3-1/4 средних доз, используемых у больных зрелого возраста. При более выраженной сенильной психопатизации, старческой суетливости используют малые дозы сонапакса, хлорпротиксена, неулептила. Больные сенильной деменцией нуждаются в госпитализации лишь при возникновении психоза или грубых расстройствах поведения. Следует учитывать, что всякое изменение привычного уклада жизни, включая помещение в больницу, может способствовать ухудшению психического и физического состояния больных старческим слабоумием, приближению летального исхода.
Реальные меры профилактики сенильных деменций не известны. Определенное профилактическое значение может иметь своевременная эффективная терапия соматической патологии у лиц позднего возраста.
Экспертиза
Больные сенильной деменцией нетрудоспособны; нуждаются в уходе и недееспособны. В случае совершения противоправных действий признаются невменяемыми.
Пресенильные деменции
Пресенильные деменции – сборная группа развивающихся в предстарческом возрасте состояний слабоумия, обусловленных атрофией мозга. В рамках пресенильных деменций выделяют ряд самостоятельных нозологических форм, среди которых ведущее место с учетом их большей встречаемости принадлежит болезням Альцгеймера и Пика. Другие заболевания, относящиеся к пресенильным деменциям (хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), диагностируются очень редко.
Болезнь Альцгеймера. Заболевание описано А. Альцгейме-ром в 1906 г. Оно развивается в возрасте 45–65 лет, чаще всего в 55–60 лет. Дебют болезни медленный, течение – прогредиентное. Ослабоумливающий процесс начинается с мнестиче-ских нарушений в виде ослабления памяти на текущие события, которое постепенно переходит в фиксационную амнезию, а затем в прогрессирующую амнезию. Возникает глубокая амнести-ческая дезориентировка. В течение нескольких лет почти полностью опустошаются запасы знаний и умений. В отличие от старческой деменции для болезни Альцгеймера не характерны конфабуляции, сдвиг ситуации в прошлое. Параллельно с расстройствами памяти нарастают нарушения мышления. Они начинаются с затруднений в более сложной аналитико-синтетиче-ской деятельности, а заканчиваются полной интеллектуальной беспомощностью. В итоге выявляется глубокое слабоумие. На ранних этапах болезни нередко возникают продуктивные психотические расстройства в виде мелкомасштабного бреда ущерба, отравления, ревности, реже – в форме галлюциноза. У многих больных отмечаются эпилептиформные припадки.
Одна из особенностей болезни Альцгеймера по сравнению с сенильной деменцией состоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собственной несостоятельности, болезненной измененности, которому сопутствуют тревога и растерянность, позднее сменяющиеся безучастностью, полным равнодушием. Самое существенное клиническое своеобразие болезни Альцгеймера заключается в сочетании усиливающейся интеллектуально-мнестической недостаточности с нарастающими расстройствами высших корковых функций – речи, чтения, письма, счета, гнозиса и праксиса.
Первые признаки неврологических нарушений корковых функций часто удается обнаружить уже на ранних этапах заболевания. Обычно они заключаются в появлении трудностей при осмыслении чужой речи, в нечеткости произношения слов. У больных возникают трудности и ошибки при написании слов, чтении текста, счете, они забывают названия отдельных предметов. Указанные нарушения интенсивно прогрессируют и сменяются сенсорной, амнестической и агностической афазией. Речь становится все более дизартричной, все большее место в ней занимают стереотипные речевые обороты, междометия, вводные слова. Происходят задержки при произнесении начальных букв и слогов, многократное повторение их (логоклоническое заикание). В дальнейшем активная речь ограничивается бессмысленным повторением обрывков слов или отдельных звуков. Почти полностью утрачиваются способности чтения, письма, счета. По мере прогрессирования патологии начальная неловкость движений переходит в неспособность к наиболее автоматизированным, жизненно необходимым действиям. Больные как бы разучиваются вставать, садиться, ходить, молча лежат, почти не меняя своего положения. Продолжительность болезни от 1-2-х до 8-10 лет. Смерть чаще наступает в ходе присоединившейся респираторной инфекции.
Болезнь Пика. Заболевание описано в конце XIX в. А. Пиком. Оно развивается постепенно в возрасте от 40 до 65 лет. Особенно часто его первые проявления возникают в 55–60 лет.
На начальных этапах развития заболевания в отличие от болезни Альцгеймера отмечается преобладание эмоционально-волевых нарушений, а не расстройства интеллектуально-мнестической сферы. Характерологической особенно является безучастность, пассивность, отсутствие внутренних побуждений к любому виду деятельности. При всем этом у больных сохраняется способность к действиям под влиянием внешних стимулов. Реже выявляются симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально-этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влечений, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром).
Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера заключается в преобладании нарастающей интеллектуальной недостаточности (ослабление способностей к обобщению и абстрагированию, построению адекватных суждений и умозаключений, установлению причинно-следственных зависимостей) над расстройствами памяти. Выраженные нарушения памяти возникают поздно, амнестическая дезориентировка отсутствует. Значительно реже, чем при болезни Альцгеймера, возникают галлюцинаторно-бредовая симптоматика и эпи-лептиформные припадки.
При болезни Пика среди проявлений тотального слабоумия ведущее место занимают расстройства речи, тогда как характерные для болезни Альцгеймера нарушения гнозиса и праксиса выражены значительно меньше. Расстройства речи, начинаясь с затрудненного понимания чужой речи, смыслового и грамматического упрощения, обеднения собственной речи, со временем переходят в речевую беспомощность. Речь насыщается персеверациями, эхолалиями, постепенно утрачивает фразовый характер, сводится к бессмысленному повторению одних и тех же словосочетаний и слов («стоячий симптом», типичный именно для болезни Пика). Позднее наступает мутизм. У части больных развивается маразм. Больные умирают в результате вторичных инфекций спустя 5–6 лет от начала ослабоумливающего церебрально-атрофического процесса.
Классификация согласно Международной классификации болезней-10
Болезнь Альцгеймера включена в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», в рубрику «Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом». Болезнь Пика классифицирована в том же разделе под названием «Деменция при болезни Пика».
Этиология и патогенез
В этиологии болезней Альцгеймера и Пика определенное значение придается генетическим факторам. У большинства больных пресенильными деменциями наследственность психопатологически не отягощена. Вместе с тем выявляются семейные случаи болезней Альцгеймера и Пика. Для родителей, братьев и сестер лиц, страдающих болезнями Альцгеймера и Пика, риск возникновения пресенильной деменции выше, чем в общем населении.
При этих формах психической патологии обнаружены разнообразные отклонения в синтезе белков и их функциях на клеточном уровне, установлены нарушения взаимодействия нейротрансмиттерных систем, сниженная концентрация аце-тилхолина, катехоламинов и повышенное содержание некоторых микроэлементов в мозговых тканях. С этими биохимическими сдвигами гипотетически связывают атрофию головного мозга, являющуюся анатомической основой болезней Альц-геймера и Пика.
Патологическая анатомия
Церебральные патоморфологические изменения при болезни Альцгеймера сходны с таковыми при сенильной демен-ции. Их наиболее существенная особенность заключается в избирательном, а не диффузном характере церебрально-ат-рофического процесса, который при болезни Альцгеймера преимущественно локализуется в височных и теменных долях. Избирательность мозговой атрофии сочетается с ее большей выраженностью. Как и при старческом слабоумии, микроскопически определяется значительное количество сенильных бляшек. Именно для этого заболевания особенно характерны своеобразные патологические изменения в нейрофибриллах (альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл). При болезни Пика, как и при болезни Альцгеймера, атрофия мозга избирательна, но имеет иную локализацию. В атрофический процесс предпочтительно вовлекаются наряду с височными лобные, а не теменные доли. Микроскопические изменения в мозге существенно отличаются от микроскопической картины болезни Альцгеймера. Старческие бляшки и альцгейме-ровские нейрофибриллы не обнаруживаются. Определяются атрофия и гибель части корковых нейронов и набухание нервных клеток за счет особых внутриклеточных образований (телец Пика), а также накопление липоидов в клетках паренхимы мозга и глиоцитах.
Диагностика
Распознавание пресенильных деменций основывается на возникновении в предстарческом возрасте прогрессирующего слабоумия тотального типа. Более раннему выявлению типичных для этих заболеваний интеллектуально-мнестических нарушений и расстройств высшей корковой деятельности способствует применение экспериментально-психологических методик. Диагностическое значение имеет компьютерная томография, обнаруживающая атрофию головного мозга, внутреннюю гидроцефалию, расширение желудочков мозга. При разграничении болезней Альцгеймера и Пика учитывают их клинические особенности, приведенные выше, и различия в локализации мозгового атрофического процесса, определяемые при помощи компьютерной томографии (атрофия преимущественно теменных и височных областей при болезни Альцгеймера и лобно-височных – при болезни Пика).
Распространенность
Заболеваемость и болезненность пресенильными демен-циями изучены недостаточно. Есть данные, что риск возникновения пресенильных деменций равен 0,1 %. Среди всех госпитализированных в психиатрические стационары, лица, страдающие болезнью Альцгеймера, составляют 0,3–0,5 %. Болезнь Пика встречается в 2–4 раза реже болезни Альцгеймера. Эти болезни диагностируются значительно реже, чем се-нильное слабоумие. Среди лиц с болезнями Альцгеймера и Пика женщин существенно больше, чем мужчин.
Прогноз
Прогноз пресенильных деменций крайне неблагоприятный вследствие фатального и быстрого распада психической деятельности и наступления смерти в ближайшие несколько лет от начала болезни.
Лечение и профилактика
Лечение болезней Альцгеймера и Пика практически не отличается от терапии сенильной деменции. Методы лечения, способные надолго замедлить или остановить ослабоумли-вающий процесс, пока не найдены. Проводится терапия сопутствующих соматических заболеваний и возрастных недугов, отдаляющая в части случаев летальный исход. Психотропные средства в малых дозах назначаются при возникновении психоза, более грубых расстройствах поведения и нарушениях сна. Исключительно важен систематический уход за больными.
Экспертиза
Больные пресенильными деменциями нетрудоспособны, неспособны к самообслуживанию и недееспособны. В случае совершения правонарушений они признаются невменяемыми.
ЧАСТЬ IV ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ 1. НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ
Наркотик – наркотическое средство и наркотическое вещество, которое включено в официальный государственный список вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать особое психическое состояние, а при регулярном приеме – психическую и физическую зависимости. В тех случаях, когда вещество либо средство обладает подобными свойствами, но с государственной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается. Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависимости. Подобное юридическое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, преступление квалифицируется и наказывается за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку и пересылку наркотиков.
Наркоманией называют болезнь, вызванную систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (препараты опия), к другим – остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (кокаин).
Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые транквилизаторы или используемые в виде ингаляций бензин, ацетон и др.
Токсикомания – заболевание, проявляющееся психической (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.
Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др. В последние годы все большее распространение получает термин «аддик-тивное поведение», который указывает, что это – нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.
Психическая зависимость проявляется все более овладевающим желанием продолжить употребление данного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Прекращение употребления наркотического вещества вызывает беспокойство, а также резкое усиление влечения к нему. Это влечение иногда неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостей таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешними проявлениями психической зависимости служат постоянное стремление к контакту с другими лицами, злоупотребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заменителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Влечение в этих случаях возникает только тогда, когда собирается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, при отрыве от нее – исчезает.
Физическая зависимость формируется лишь в тех случаях, когда токсическое вещество становится необходимым для осуществления нормальной жизнедеятельности организма. Перерыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими нарушениями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.
Абстинентный синдром служит главным проявлением физической зависимости. Он развивается обычно через несколько часов после того, как в организм не поступила очередная доза наркотика или иного токсического вещества. Возникающие симптомы в значительной мере являются как бы антиподами тех признаков, которые характерны для опьянения данным веществом. Вместо эйфории наступает депрессия, вместо ленивого довольства – беспокойство и тревога, вместо усиления активности – апатия, вместо миоза – мидриаз. Обычно неврологические (либо соматические) нарушения преобладают над психическими.
Компульсивное влечение отличается от упомянутого ранее так называемого обсессивного неодолимостью, невозможностью его подавить. Больной не способен скрывать или как-то маскировать это влечение.
Толерантность (устойчивость) к наркотику или иному токсическому веществу определяется минимальной дозой, способной вызвать обычный эффект или устранить явления абстиненции. По мере развития одних видов наркоманий толерантность растет быстро и значительно (опиаты), при других – появляется только при длительном злоупотреблении (гашиш), при третьих не возрастает вовсе (кокаин).
Анозогнозия – нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности, в зависимости от психоактивного вещества, характерны для наркомании и токсикомании. Исключение составляет развитие выраженной физической зависимости с тяжелым абстинентным синдромом.
Полинаркомания и политоксикомания как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие двух и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомания правомерен только тогда, когда одновременно имеется зависимость от двух и более наркотиков, диагноз политоксикомания – от двух и более ненаркотических веществ. Если установлена одновременная зависимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества, то эти случаи предложено называть «осложненной наркоманией». Злоупотребление двумя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни политоксикоманией не являются, так же, как последовательный переход от одного средства к другому.
Классификация наркотиков и других токсичных веществ
Медицинские классификации основываются на особенностях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостимуляторы, галлюциногены и т. д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие. Наиболее распространены систематики, отражающие практические потребности. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет:
1) препараты опия;
2) снотворные и седативные;
3) кокаин;
4) препараты индийской конопли (каннабиноиды);
5) психостимуляторы;
6) галлюциногены;
7) табак;
8) летучие растворители;
9) сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ. В группу психоактивных веществ отнесен также алкоголь.
Клинические проявления наркомании
Опийная наркомания
Используемые препараты. Среди готовых лекарственных препаратов используют дионин, кодеин, морфин, омнопон, промедол. В подпольных (незаконных) лабораториях изготовляется героин и метадон. Кустарным способом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измельченные головки и стебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак, но его содержат также мак масляничный и даже декоративный садовый.
Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулирован-ные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу после введения ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд и покраснение кожи лица. Зачастую возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.
Через 10–15 мин все неприятные ощущения исчезают. Формируется эйфория – чувство повышенного настроения, чрезвычайного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием («кайфом») стремятся насладиться наедине. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссимулировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью. При передозировке быстро наступает сонливость и может возникнуть опасное для жизни больного коматозное состояние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глубоко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глубоких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, храпящим. Летальный исход может наступить в результате паралича дыхания.
Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20–30 мин.
Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60 % эти вливания сразу же бросают, а40 % становятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат «скука», неумение занять себя, пресыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинк-вентные и криминальные группы, компании наркоманов. Среди «неформальных» движений существуют как «наркофиль-ные», где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и «наркофобные», активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие устранения наркотиками хронических сильных болей.
Наркомания
Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5-10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника получения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.
При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно-дисфори-ческим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика.
Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налор-фин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей.
Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, но сильное влечение к наркотику удерживается по несколько месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобновиться.
На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2–3 раза. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируются, на месте проколов иглой образуются узелки.
Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается через 12–24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто – рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс – учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение, непрекращающееся чиханье, переходящий озноб сменяется проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции.
Тяжелое состояние длится несколько суток, а вегетативные нарушения – 1–2 недели. Однако психическая зависимость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» – повторение описанных вегетативных нарушений в ослабленном виде.
Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.
Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.
Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин – аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.
Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.
Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время наркоманы в основном проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.
Лечение
При передозировке с развитием сопорозного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутривенные вливания налорфина (наллина) – антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида – антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осуществляется общепринятыми способами. К средствам, вводимым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10 %-ного раствора в сутки).
Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии наркотика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) – синтетический препарат, сходный с морфином, устраняющий тягостные проявления абстиненции. В процессе лечения его дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении – привыкание. В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тяжелую опийную наркоманию сменить более легкой метадоновой. Постепенное снижение дозы наркотика, предотвращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими заболеваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом.
Для устранения вегетативных нарушений показаны пир-роксан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышечные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.
Подавление влечения к наркотику представляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (неулептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрексон – антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вызвать эйфорию, в организме быстро инакти-вируется, и влечение возобновляется. При желании пациента излечиться от наркомании прибегают к интенсивной и продолжительной психотерапии, включая групповую и семейную. Предпринимаются попытки разработать аверсионную терапию (выработать отвращение к наркотическому опьянению путем условного отрицательного рефлекса). Для этого во время наркотического опьянения вводят внутривенно кора-зол, вызывающий острый страх.
Каннабиноидная наркомания (гашишизм).
Используемые препараты
В нашей стране чаще всего курят гашиш (анаша, «план») – высушенное и спрессованное смолистое вещество, выступающее на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли. Действующим началом служит тетрагидро-каннабиол. Больше всего его в индийской конопле, но он содержится и в других ее видах и не только в цветущих верхушках, но и в стеблях, и листьях. В Америке и Европе больше распространена марихуана – высушенные и измельченные листья и верхние части стеблей конопли («травка»). Действие марихуаны слабее гашиша приблизительно в 10 раз. На черном рынке появились синтетический тетрагидроканнабиол, который в 20 раз активнее гашиша. Марихуану и особенно гашиш курят чаще в смеси с табаком, обычно в компаниях. Гораздо реже добавляют к сладостям или спиртным напиткам.
Картина опьянения
Чтобы испытать «кайф», необходимо покурить гашиш не менее 2-3-х раз, впервые употребляющие его не отмечают никакого эффекта. Большая доза с пищей или алкоголем может вызвать тошноту, головную боль, стеснение в груди, затруднение дыхания.
Картина опьянения зависит от поступившей дозы и от чувствительности организма.
Легкое субпсихотическое опьянение развивается через 5-15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами – от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но эмоции заразительны: в компании участники, индуцируя друг друга, могут крушить и ломать все вокруг; возникает потребность двигаться и общаться. Они энергично жестикулируют, гримасничают, приплясывают, отбивают ритм руками и ногами. Безудержно говорливы, хотят со всеми поделиться своими мыслями, с жаром говорят о пустяках.
Появляются психосенсорные расстройства: краски становятся необычно яркими, звуки – насыщенными. Появляется ощущения обострения слуха – кажется, что улавливается каждый шелест и шорох. На самом деле слуховой порог не снижается. Искажается оценка расстояния – предметы отдаляются. Если в таком состоянии опьяневшие берутся за руль, то из-за неправильной оценки дистанций попадают в аварии и катастрофы. Ощущается необычная легкость тела и движений («невесомость»). В компании обнаруживается своеобразное сужение сознания (симптом Пятницкой И. Н.): ее участники воспринимают лишь то, что происходит в их кругу, а постороннего не замечают. Иногда появляется впечатление, что они сами себя видят со стороны.
Вегетативные нарушения сводятся к расширению зрачков, блеску глаз, сухости во рту.
Опьянение длится до нескольких часов. При протрезвлении появляется сильный голод. Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.
Тяжелое психотическое опьянение встречается редко и бывает следствием передозировки или повышенной чувствительности. Обычно развивается онейроид: отрешенные от окружающего погружаются в мир грезоподобных фантазий или заново переживают прежние эмоционально насыщенные события («сцены любви и ненависти»). При этом в контакт вступить не удается, а выражение лица меняется от блаженства до ужаса и гнева. При делирии галлюцинации бывают устрашающего характера. От них могут спасаться бегством или проявляют агрессию к тем, кто случайно попадается на глаза. При состоянии спутанности растерянно оглядываются вокруг, не узнают окружающих и обстановку, в контакт удается вступить с большим трудом. Продолжительность острых интоксикационных психозов, связанных с приемом гашиша, составляет от нескольких часов до нескольких дней.
Злоупотребление без зависимости. Обычно бывает эпизодическим, когда собирается «своя компания». Такое злоупотребление даже на протяжении 2-3-х лет может не приводить к наркомании. Но при почти ежедневном курении ее признаки появляются через 1–2 месяца. При курении марихуаны («травки») зависимость развивается значительно медленнее, чем при употреблении гашиша.
Наркомания. Первая стадия характеризуется психической зависимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2–3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угнетенное или раздраженное настроение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца – все это немедленно исчезает после курения гашиша.
Вторая стадия развивается при регулярном курении гашиша в течение 2-3-х лет и характеризуется изменением картины опьянения, психопатизацией, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не проявляется. Гашиш становится постоянно необходимым допингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собранными, общительными. Но курить приходится по несколько раз в день.
При физической зависимости перерыв в курении на сутки вызывает выраженный абстинентный синдром, длящийся около недели. Тяжелая астения и депрессия сочетаются с крайне неприятными ощущениями в разных частях тела (сенестопа-тии), сжимающими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тремор, гипертонические кризы. Позднее астения сменяется дисфорией – злобно-тоскливым настроением.
Психопатизация у одних проявляется нарастающей апатией ко всему, кроме гашиша, у других – эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии). Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин – аменорея. Имеются данные об угнетении иммунных реакций.
Хронические психозы при гашишной наркомании. Хронические психозы встречаются приблизительно у 15 % многолетних курильщиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофренией: бред преследования и воздействия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже – со слуховыми галлюцинациями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провокатором. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично – с тревогой, подозрительным отношением к другим, в злом умысле обвиняют своих же приятелей, действие гашиша принимают за умышленное отравление.
Лечение
Легкое субпсихотическое опьянение лечения не требует. Вытрезвление ускоряет обильная еда, особенно сладкого. Можно использовать внутривенное вливание глюкозы. При тяжелом психотическом опьянении внутримышечно вводят реланиум или аминазин. При явлениях абстиненции проводят дезинтоксикацию, при астении используют сиднокарб, при депрессии – амитриптилин, при дисфориях – карбамазепин (финлепсин).
Злоупотребление без зависимости лекарственного лечения не требует. Необходимо объяснить пациенту вред и опасность гашиша. При наркомании влечение пытаются подавить длительным применением психотропных средств
(сонапакс, неулептил). Наиболее эффективна аверсионная терапия по В. С. Битенскому: в начале гашишного опьянения внутривенно вводят коразол (метразол), вызывающий сильный страх. За несколько сочетаний вырабатывается довольно стойкий отрицательный условный рефлекс – гашиш вызывает отвращение.
Эфедроновая и первитиновая наркомании
Эфедрон выпускается в подпольных лабораториях из лекарственных средств, содержащих в своем составе эфедрин. Производное первитина (гидрохлорид йодпервитин) входит в состав самодельного препарата, на сленге наркоманов называемого «ширкой», или «винтом».
Эфедроновое и первитиновое опьянение. Самодельные препараты вводят внутривенно. Первоначально отмечаются такие явления, как озноб, сердцебиение, чувство тяжести в руках либо ногах, шевеления волос на голове. Затем развивается состояние, напоминающее гипоманиакальное. При употреблении отмечают душевный подъем, формируется ложная уверенность в своих необычных способностях и талантах. В отличие от опийной эйфории возрастает активность, тянет к общению и приключениям. Больные говорят беспрерывно, в быстром темпе, переключаясь с одной темы на другую, оживленно жестикулируя. Отмечают легкость в теле («невесомость»). Обстановка вокруг становится необычно интересной. Появляется чувство безграничной любви ко всем людям. Агрессивность нехарактерна, но может быть спровоцирована попытками ограничить активность или недоброжелательным видом и тоном. Вегетативные нарушения сводятся к повышению артериального давления, тахикардии, экстрасистолии. Глаза блестят, губы сохнут.
Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью, быстрой утомляемостью, дурным самочувствием. В этом постинтоксикационном периоде возникает сильное влечение к наркотику.
Формирование наркоманий
Более половины среди тех, кто попробовал однажды ввести себе в вену эфедрон или первитин, начинают повторять вливания. Зачастую хватает 2-3-х инъекций для того, чтобы сформировалась зависимость.
Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией – мрачным и злобным по отношению к окружающим настроением. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удерживаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией.
Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркоманий и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном периоде – уже через 2–4 часа после вливания наркотика появляется желание его повторить. В результате вливания делают по несколько раз в день. Возникают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возрастает в 20–30 раз по сравнению с первоначальной. Разовая доза возрастает не более чем в 2–3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке. Принявшие наркотик подобную интоксикацию выдерживают 2–5 суток: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к наркотику временно ослабевает.
При дальнейшем употреблении развивается истощение, формируются миокардиодистрофия, хронический гастрит и спастический энтероколит, у мужчин – импотенция, у женщин – аменорея. При кустарном изготовлении эфедрона используется калий перманганат, в результате при длительном злоупотреблении присоединяются симптомы хронического отравления марганцем: хореиформные гиперкинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц.
Лечение
При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуждение лучше всего устранять инъекциями реланиума и дезин-токсикационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидом. Мучительную бессонницу лучше устранять эуноктином (радедорм), но не барбитуратами из-за опасности полинаркомании. Галоперидол способен провоцировать приступы акатизии, аминазин и тизерцин – коллапсы.
При абстиненции используют те же средства, добавляя при дисфории неулептил, сонапакс или карбамазепин (финлепсин), при тревоге – хлорпротиксен, при выраженных вегетативных нарушениях – грандаксин, при бессоннице – феназепам. С самого начала необходима интенсивная дезинтоксикация с использованием капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы.
Подавление влечения по миновании абстиненции пытаются осуществить с помощью сонапакса и феназепама в сочетании с психотерапией.
Кокаиновая наркомания
Используемые препараты. Препараты приготовляются из листьев кустарника кока, растущего в Южной и Центральной Америке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид – кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаи-номания распространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизистую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х гг. XX в. в США появился «крэк» – устойчивый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи.
Картина опьянения
Характеризуется как маниакально-подобное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли кажутся необыкновенно глубокими и проникновенными. Возникает половое возбуждение. Вегетативные нарушения умеренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления.
При передозировке наступает психотическое опьянение с тревогой, страхом, растерянностью. Кажется, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Особенно характерны тактильные галлюцинации: ощущение ползания насекомых по телу (симптом Маньяна), которых ищут, ловят, а кожу расчесывают до крови. Реже слышатся оклики по имени и звон в ушах. Сердечные аритмии сочетаются с приступами стенокардии, случаются обмороки, коллапсы, судорожные припадки. Смерть может наступить от внезапной остановки сердца.
Относительно редко вслед за интоксикацией или во время нее появляются страх, тревога и растерянность или возникают кокаиновый делирий (наплыв ярких зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций, обычно устрашающих, которые больной принимает за реальность), кокаиновый онейроид (пассивное созерцание сценоподобных картин), кокаиновый параноид (внезапно, «как озарение», вспыхивает бред преследования или ревности при сохраняющемся упорядоченном поведении, отчего поначалу окружающие могут верить высказываниям больного).
Опьянение может сохраняться до 2–5 часов, в дальнейшем сменяясь астенией. Кокаиновые психозы могут продолжаться по несколько дней, а параноид даже затягиваться на недели и месяцы. В последних случаях кокаин может выступать в качестве провокатора параноидной шизофрении.
Эпизодическое злоупотребление кокаином. Оно может длиться довольно долго, не приводя к формированию зависимости. Перерывы переносятся легко, без явлений абстиненции. Однако эпизодическое злоупотребление может стать злокачественным, напоминая алкогольные запои – в течение одних-двух суток потребляется в виде курения и внутривенных вливаний до 1 г кокаина. Лица, доведшие себя до изнеможения, прибегают к алкоголю, снотворным, транквилизаторам.
Хроническое злоупотребление. Даже почти ежедневное употребление кокаина приводит к развитию наркомании с разной скоростью в зависимости от способа введения кокаина. При внутривенном введении или курении крэка требуется несколько недель, при закладывании порошка в нос – многие месяцы, при жевании листьев кока – даже годы.
Признаки наркомании. Ими являются выраженная психическая зависимость (постоянное влечение к кокаину), а при вынужденном перерыве – тяжелые дисфории со вспышками гнева, направленными на других и на себя, когда больные могут совершать суицидальные поступки. Изменяется картина кокаинового опьянения: эйфории уже не бывает, кокаин служит для того, чтобы предотвратить тяжелую дисфорию. Отчетливых признаков физической зависимости не появляется. Постепенно нарастают истощение, апатия, бездеятельность, ослабевает память.
Лечение
Во время опьянения лечение сводится к дезинтоксикации и транквилизаторам, при передозировке – к назначению симптоматических средств, при психозах – к применению различных нейролептиков в зависимости от синдрома. Абстиненцию и напоминающее запой периодическое злоупотребление прерывают капельными вливаниями амитриптилина и рела-ниума. Психическая зависимость исчезает при длительном перерыве в наркотизации. Кокаиновая наркомания в прошлом, за исключением далеко зашедших случаев, считалась наиболее поддающейся излечению.
Барбитуромания
Используемые препараты. Применяются аптечные снотворные – производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное – производное пиперидина – ноксирон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.
Злоупотребление снотворными. Встречается реже, чем типичная наркомания, некоторые люди, страдающие бессонницей (чаще всего как одним из проявлений невроза), без снотворных не могут заснуть, в результате чего употребляют их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истинная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличивать дозу снотворного в 2–3 раза. В этих случаях может обнаружиться эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и создаться угроза для развития наркомании. Другую группу барбитуроманов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испытывать его эйфоризирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.
Картина опьянения
Барбитуровое опьянение напоминает алкогольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчливостью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, нарушаются двигательные координации (шаткая походка, неустойчивость позы, несоразмерность движений). Характерны бради-кардия, понижение артериального давления и температуры тела, расширение зрачков. Через 1–3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. В результате передозировки барбитуратами быстро формируется сопор и кома, возможен паралич дыхательного центра.
Формирование наркомании
Развитие наркомании начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. У тех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет; тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы «успокоиться» или повеселиться. Возрастает толерантность: дозу увеличивают в 2–4 раза. Прием снотворного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить другое). Длительность первой стадии – от нескольких недель до нескольких месяцев.
При присоединении физической зависимости доза барба-мила достигает 1 г и более в сутки. Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной афессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреждений, разрушительным действиям. На этой стадии двигательные координации во время опьянения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.
Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым. Озноб чередуется с проливным потом. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаются судорожное сведение мышц, мелкий тремор, подъем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И. Н. Пятницкой). На 3-5-е сутки нередко возникают эпилептические припадки, а к концу недели – делирий. Далее в течение 1-2-х недель удерживается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судорожных припадков и при развитии делирия абстиненция становится опасным для жизни состоянием.
Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протяжении месяцев) развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается сообразительность, грубо нарушается память, особенно на недавние события. Речь делается смазанной (дизартрия), движения – плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются. Лицо становится маскообразным, бледным, с землистым оттенком. Кожа покрывается гнойничковыми сыпями, раны долго не заживают. Настроение постоянно угнетенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.
Прогноз
Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смертельных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненций.
Лечение
Терапия барбитуромании существенно отличается от лечения других наркоманий тем, что дозу барбитуратов необходимо уменьшать постепенно на протяжении 1-2-х недель из-за опасности эпилептических припадков и делирия при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксикация показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.
Токсикомании.
Ингалянтные токсикомании
Используемые средства. Эти средства относятся в основном к технической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфиромании, так как для ингаляций применялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже – толуол, растворители нитрокрасок и др. Действующими началами этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди– и трифтор-метан) углеводороды.
Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5-10 мин ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыбке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15–20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжается, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы), реже – сексуальный. Слуховые галлюцинации бывают не всегда, они элементарны (акоазмы – шумы, гудки, звон, неразборчивая речь) или тематически связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычание зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочетается с любопытством. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение. Делирий редко длится более получаса и сменяется астенией, апатией, головной болью. В выдыхаемом воздухе запах бензина сохраняется до нескольких часов.
Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой. Быстро наступает эйфория: смех одного заражает других. При передозировке могут наступить сопор и кома. Описаны случаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целлофанового мешка, натянутого на голову, так как, потеряв сознание, дышавшие не в силах были его снять.
Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. «Мода» на разные вещества постоянно сменялась, иногда охватывая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалируются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаляциями в возрасте 9-14 лет. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишь у 5-10 % развивается токсикомания. Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.
Диагностика
Диагноз токсикомании устанавливается на основании выявления психической зависимости от ингалянта. Ее косвенными признаками служат переход от ингаляций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вдыхаемого вещества, повторные ингаляции в течение дня и даже ежедневные длительные по несколько часов подряд с перерывами. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близких. Злобно отталкивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вынужденном перерыве появляется депрессия и дисфория.
Развитие физической зависимости ставится под сомнение. Наблюдаемые при перерыве ингаляций вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мышечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией.
Последствия хронической интоксикации в виде психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1–2 раза в неделю) ингаляциях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памяти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, замедленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У подростков резко падает способность усваивать новый учебный материал. Пассивность и склонность к безделью могут чередоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопровождается вегетативными и неврологическими нарушениями.
Лечение
При сформировавшейся токсикомании лечение необходимо проводить в стационарных условиях прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дезинтоксикация (лучше всего в виде капельных внутривенных вливаний глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонных и др.). Депрессию и дисфорию устраняют амитриптилином, коаксилом и карбамазепи-ном (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать некоторые нейролептики – неулеп-тил, сонапакс. Аверсионная терапия в виде выработки условного отрицательного рефлекса на сочетание запаха ингалянта с действием рвотных средств (апоморфин, эметин) оказалась малоэффективной. При психоорганическом синдроме используют длительное лечение ноотропами (пирацетам, панто-гам, фенибут) и общеукрепляющими средствами. Целью психотерапии является раскрытие пациенту вреда для здоровья, особенно психического, злоупотребления ингалянтами.
Злоупотребление галлюциногенами и холинолитическая токсикомания
Используемые средства. Употребление галлюциногенов известно с древних времен. Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса – пейота, действующим началом которого является мескалин – вещество, химически сходное с адреналином, но отличное по действию. У ацтеков тем же целям служил «божественный гриб» – псилоцибе. Его действующее вещество было названо псилоцибином. В 1943 г. в лаборатории швейцарской фармацевтической фирмы «Сан-дос» А. Гоффманн и А. Штол синтезировали вещество, галлюциногенная активность которого в сотни раз превышает силу действия мескалина и псилоцибина. Это вещество не обладает ни вкусом, ни цветом, ни запахом. Его назвали диэтилами-дом лизергиновой кислоты (ЛСД). Его ничтожное количество способно вызвать яркие зрительные галлюцинации на протяжении нескольких часов. В 60-70-х гг. злоупотребление ЛСД распространилось среди молодежи и подростков в США.
В нашей стране использование ЛСД запрещено законом. С целью вызвать у себя галлюцинации применяются в основном холинолитические средства: астматол (содержащий белладонну, белену, дурман), циклодол, а также обладающий хо-линолитическим действием димедрол.
Циклодоловый делирий
Циклодол (артан, паркопан) – средство для лечения паркинсонизма и экстрапирамидных нарушений моторики при лечении психотропными препаратами. После приема большой дозы (до нескольких десятков таблеток по 0,002 г) сперва наступает эйфория, иногда перемежающаяся с чувством страха. Затем, часто после сна, возникает делирий. Содержание зрительных галлюцинаций зависит от предшествующей ситуации. Если циклодол был принят во время беззаботного веселья с приятелями, то больному видятся развлекательные сцены, смешные происшествия. Если интоксикации предшествовали ссоры, столкновения, драки, устрашающие события, то в галлюцинациях фигурируют бандиты, преследователи, сцены нападений. Характерна калейдоскопичность галлюцинаций – быстрая смена картин и вместе с тем повторение одних и тех же видений по несколько раз. Слуховые галлюцинации всегда тематически связаны со зрительными.
Характерен симптом исчезающей сигареты, когда больной, не видя своей руки, чувствует зажатую между пальцами сигарету, но когда пытается поднести ее ко рту, сигарета «исчезает».
Циклодоловый делирий протекает со светлыми промежутками – от нескольких минут до нескольких часов, во время которых сознание больных проясняется, они хорошо помнят и критически оценивают галлюцинации. Длительность всего делирия – около суток. Вегетативные расстройства выражены нерезко: зрачки широкие, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия.
Делирий при других галлюциногенах
Астматоловый делирий, вызванный питьем настоя, приготовленного из астматола (часто в смеси с вином), протекает тяжелее циклодолового, отличается глубоким помрачением сознания, дезориентировкой в окружающем, беспомощностью одурманенных и последующей амнезией (от галлюцинаций сохраняются лишь отрывочные смутные воспоминания, а происходившее в действительности выпадает из памяти).
Димедроловый делирий (несколько таблеток димедрола обычно принимают со спиртным) более сходен с циклодоло-вым, но на высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям может утрачиваться и больной может оказаться опасным для других.
Галлюциноз, вызванный ЛСД, отличается наличием синестезий: звуки вызывают цветовые ощущения («цветомузыка»). Видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Поведение бывает различным – от пассивного созерцания с критическим отношением к переживаниям до агрессивных и аутоагрессивных действий с полной утратой критики.
Злоупотребление и формирование токсикомании
Обычно галлюциногены употребляются эпизодически. Реже подбираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфорию – тогда может наступить психическая зависимость. Еще реже появляется устойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживаниям. Этим отличается ЛСД, способный вызвать сильное влечение к его повторным приемам: переживание галлюциноза становится основным смыслом жизни, развивается явная психическая зависимость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) – диэтилтриптамин. К нему, например, прибегают тайком во время обеденного перерыва.
Лечение
Вызванные галлюциногенами делирий прерываются внутримышечной инъекцией аминазина или реланиума. В дальнейшем проводится дезинтоксикация.
Другие виды злоупотреблений и токсикомании
Злоупотребление транквилизаторами
Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регулярно прибегают, чтобы «успокоиться», «отвлечься от неприятностей». К ним обращаются, чтобы заменить наркотики, когда невозможно их достать и нужно облегчить абстиненцию. Наиболее привлекательны для этих целей бензодиазепины: реланиум, нитразепам, аль-празолам (ксанакс), клоназепам. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтические, способны вызывать своеобразное опьянение. Вначале наступает чувство необычного приятного покоя, затем нарастает оглушение (отвечают с задержкой, переспрашивая, речь делается смазанной, походка – неустойчивой), которое переходит в глубокий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впоследствии пробуждаются обычно даже без специальной помощи.
Токсикомания может развиться при длительном регулярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для «успокоения» и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарным сновидениям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависимости после продолжительного злоупотребления транквилизаторами в больших дозах. В абстиненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и острые психозы со спутанностью.
Кофеинизм
Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как токсикомания встречается редко. В этих случаях в течение дня выпивают много чашек крепкого кофе или даже поедают «кофейный кисель». В других случаях злоупотребляют чифи-ром – отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, повышения творческих способностей. На ночь обычно принимают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.
Физическая зависимость нехарактерна. Длительное злоупотребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также выраженной эмоциональной неустойчивостью.
Никотинизм
Злоупотребление курением табака можно рассматривать как токсикоманию всегда, когда курение табака становится постоянной насущной потребностью, что свидетельствует об очевидной психической зависимости. Прекращение курения в этих случаях вызывает дискомфорт, беспокойство, резкое усиление влечения. Тяготение усиливается после еды, выпивки, при пробуждении от ночного сна, во время напряженной умственной работы и при волнении, а также при виде других курильщиков и при запахе табачного дыма. Следствием длительного курения бывают хронические бронхиты, гиперацидные гастриты. Среди курильщиков значительно выше заболеваемость ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, раком легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью и облитерирующим эндоартериитом.
Лечение
Лечение транквилизаторной токсикомании, кофеинизма и никотинизма сводится к назначению симптоматических средств, облегчающих проявления психической зависимости, и различным видам психотерапии. При привыкании к большим дозам транквилизаторов во избежание судорожных приступов их отмену лучше осуществлять постепенно в течение 2-3-х недель.
Классификация, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Острая интоксикация различными психоактивными средствами, абстинентный синдром, зависимость от разных наркотических и токсикоманических средств, с учетом стадии болезни, а также психозы, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, представлены в рубриках и под-рубриках раздела «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».
Этиология и патогенез
Причинами аддиктивного поведения являются социально-психологические факторы. Основные мотивы начала злоупотребления разделяют на гедонистические (желание испытать необычно приятное состояние), атарактические (стремление «забыться», «отключиться от неприятностей», ослабить действие эмоциональных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в компаниях).
Природа психической зависимости остается невыясненной. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, она связана с дефицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ – от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, способны заменять друг друга. В патогенезе опийных наркоманий нельзя не учитывать существование «эндогенных опиоидов» – эндорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и пер-витина химически сходны с эндогенными катехоламинами.
Диагностика наркоманий и токсикомании
Диагноз наркомании особенно ответственен, так как по существующим законам он подразумевает обязательное лечение без согласия больного. Наркомании и токсикомании диагностируются на основании признаков психической или физической зависимости, перечисленных ниже. Лабораторные методы диагностики не разработаны. Если в крови, моче, слюне обнаруживают какой-либо наркотик или иное токсичное вещество, то это свидетельствует только об его употреблении, но не о наличии зависимости. Для диагностики предложены биологические пробы – провокации абстиненции, например, введением антагониста морфина (налоксон, налорфин) при подозрении зависимости от опиатов.
Распространенность
Достоверных данных об «истинной» болезненности и заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в различных регионах и странах мира нет, поскольку наркоманы и токсикоманы относительно редко обращаются в официальные медицинские учреждения. В 1996 г. в Российской Федерации зарегистрировали 130 тыс. человек, регулярно злоупотреблявших наркотическими и токсикоманическими средствами, или 88 человек на 100 тыс. населения. На начало 2001 г., по данным правоохранительных органов, в нашей стране злоупотребляли психоактивными веществами от 400 тыс. до 3 млн человек.
Предполагается, что число учтенных лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в 8-10 раз меньше их действительного количества. Распространение многих наркотиков и иных токсичных веществ характеризуется склонностью к эндемичности и эпохальности. Например, в нашей стране эндемии опиизма наблюдаются там, где растет дикий мак, гашишизма – где произрастает конопля. В США и других западных странах в 50-60-е гг. прошла эпидемия злоупотребления стимуляторами типа фенамина, в 60-70-е гг. их сменили марихуана и героин, а в 80-е – кокаин.
Прогноз
В области нарко– и токсикомании существуют две прогностические задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начал злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.
Вероятность развития привыкания зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилепто-идной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедонистических установках (постоянное желание наслаждаться жизнью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5-10 % лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10–20 % начавших с транквилизаторов, у 40 % лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60–80 % – эфедрона или первитина.
Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсико-маниях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроно-вой и первитиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более одного года при II стадии не превышают 20 %. Рецидивы наступают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов значительно выше, чем среди остального населения, уровень суицидов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Социальный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, паразитический образ жизни, личностная деградация.
Лечение и реабилитация
Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.
Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными стимулами – рвотой, страхом и т. д.), а также различных методов психотерапии, направленных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.
При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза) и общеукрепляющее лечение.
При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обязательным. При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется.
Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.
Профилактика
Профилактика основывается на двух методах – системе запретов и санитарном просвещении. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркоманий. Необходимы строгий контроль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы.
В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли, как это делается в отношении алкоголя и табака. Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес.
Санитарное просвещение в области наркоманий и токсикомании представляет непростую задачу. С одной стороны, необходима популяризация знаний об опасности употребления наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в средствах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста наркоманий и токсикомании.
Экспертиза
Заключение о наличии наркотического опьянения на основании его клинических проявлений может быть только предварительным. Оно должно быть подтверждено химическим анализом крови, мочи, слюны на содержание в них наркотика.
Больные наркоманиями признаются невменяемыми только в том случае, когда инкриминируемые им действия совершаются в состоянии психоза, когда они оказываются лишенными способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Чаще преступления связаны с приобретением наркотиков (кражи, мошенничество с поддельными рецептами, кустарное изготовление). Все эти преступления совершаются без утраты вменяемости. Однако судебно-психиатрическая экспертиза должна вынести заключение о необходимости принудительного лечения.
При далеко зашедших наркоманиях, сопровождаемых ин-валидизирующими хроническими соматическими заболеваниями, оценка трудоспособности должна строиться на основании тяжести этих заболеваний. Наличие наркоманий не служит препятствием для определения инвалидности. Лиц, злоупотребляющих наркотиками, не следует допускать к вождению транспорта.
РАЗДЕЛ 2
АЛКОГОЛИЗМ
Алкоголизм – хроническая болезнь, формирующаяся в результате продолжительного злоупотребления алкогольными напитками с патологической зависимостью от них, определенным психическим, а затем и физическим влечением к алкоголю. Алкоголизм сам по себе расстройство не психотическое, но при нем могут появляться психозы, причиной которых служит как хроническая интоксикация самим алкоголем, так и спровоцированные им расстройства обмена веществ, в частности функций печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На начальной стадии алкоголизма формируется деменция.
Алкогольное опьянение
Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасывание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пища замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Переносимость алкоголя снижена у детей, инфантильных подростков, стариков и у соматически ослабленных людей. Она может зависеть от генетических факторов, например, от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь.
Типичная картина простого опьянения
У непьющих эта картина простого опьянения встречается наиболее часто. В зависимости от тяжести состояния принято выделять три степени опьянения.
У лиц с легкой степенью опьянения состояние напоминает гипоманиакальное и обычно проявляется повышением настроения (эйфория) с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди становятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашистыми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко отвлекается. Качество работы, особенно требующей сосредоточения, ухудшается, но свои возможности человек переоценивает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через 2–4 ч наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминается хорошо.
У лиц со средней степенью опьянения отмечаются выраженные неврологические нарушения: речь делается смазанной (дизартрия), походка – шаткой, при стоянии они покачиваются (атаксия), почерк резко меняется, при пальценосовой пробе промахиваются. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Настроение неустойчивое: эйфория с бурными проявлениями веселья чередуется с раздражительностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Внимание переключается с трудом. Ориентировка в окружающем сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следуют разбитость, вялость, головная боль. О некоторых событиях во время опьянения могут помнить смутно.
Тяжелая степень опьянения проявляется прогрессирующим угнетением сознания – от выраженного оглушения до сопора и комы. Во время оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо амимично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Нередко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечности – цианотичными. Оглушение с маловнятным бормотанием или отдельными эмоциональными выкриками переходит в беспробудный сон – сопор, во время которого даже запах нашатырного спирта не пробуждает, а лишь вызывает гримасу и стон. В коматозном состоянии исчезает реакция зрачков на свет, а при углублении комы – корнеальный рефлекс, дыхание делается затрудненным, пульс ослабевает. После пробуждения от тяжелой степени опьянения воспоминаний не сохраняется (амнезия). Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита.
Атипичная картина опьянения
Атипичная картина опьянения развивается при некоторых видах психопатий (расстройств личности), после перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, нейро-интоксикаций, психических заболеваний, при некоторых хронических соматических заболеваниях. Атипичному опьянению способствуют также вынужденная бессонница, сильный эмоциональный стресс, а также сочетание алкоголя с другими токсическими и лекарственными средствами.
Дисфорическое опьянение встречается при эксплозивных и эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера эпилеп-тоидного типа, после черепно-мозговых травм, при эпилепсии с изменениями личности. Вместо эйфории возникает дисфория – злобно-мрачное настроение с желанием «разрядиться» на окружающем. Больные пристают к другим людям, задирают их, наносят побои, иногда жестокие, в драке звереют. Ломают вещи, бьют стекла и посуду. Сексуальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения, особенно порезы.
Депрессивное опьянение характерно для тех, кто вообще склонен к депрессиям, или для перенесших тяжелые психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы «забыться». Жалобные причитания и плач сопровождаются высказываниями о мрачной безысходности, самоупреками, самобичеванием или обвинениями других в несправедливости. У больных в состоянии легкого опьянения иногда бывает только мрачный вид, они молчаливы, переживания таят в себе. В эти моменты они могут совершать неожиданные для окружающих суицидные действия.
Сомнолентное опьянение встречается у астеничных и ослабленных субъектов, при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), а также при его сочетании с транквилизаторами или клофелином. Эйфория мимолетна или вовсе отсутствует, вегетативные нарушения не выражены. После приема алкоголя быстро наступает крепкий сон. Его глубина и продолжительность зависят от степени опьянения, возможен переход в сопор и кому.
Истерическое опьянение возникает при расстройстве личности (истерической психопатии) и при истероидной акцентуации характера. Проявляется бурной экспрессией – патетическими интонациями, выразительными жестами, позами, утрированной мимикой. Пьяный перед окружающими разыгрывает спектакль, изображая несчастного и страдающего или выдающуюся личность, никем не понятую. Опьянение может завершиться истерическим припадком.
Другие виды атипичного опьянения, например гебефрени-ческое с нелепым хохотом и кривляньем или импульсивными поступками, встречаются довольно редко.
Патологическое опьянение
В редких случаях прием алкоголя вызывает транзиторный (кратковременный) психоз. Начало его внезапное, а длительность – от получаса до суток. Протекает с картиной сумеречного состояния или острого параноида.
Сумеречное патологическое опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то стремятся, от кого-то убегают, проявляют агрессию – жестокую и бессмысленную. Движения хорошо координированы. Сохраняется возможность действий, требующих навыков и даже ловкости. Поэтому на окружающих они не производят впечатление опьяневших, а лишь слегка выпивших. В контакт с ними вступить не удается. Совместная с кем-либо деятельность невозможна, все поступки совершаются в одиночку. Действуют молча или с отдельными злобными выкриками. Лицо бледное, зрачки расширены. Все завершается крепким сном или полной прострацией с вялостью и безучастностью к тому, что происходит вокруг, и убеждением, что все, что они натворили, не имеет к ним никакого отношения. Амнезия обычно бывает полной. Реже сохраняются отрывочные воспоминания, похожие на сновидения: сперва их помнят, а потом забывают. Этот тип патологического опьянения чаще возникает у тех, кто перенес черепно-мозговые травмы, болен эпилепсией или при эпилептоидной психопатии.
Параноидное патологическое опьянение отличается внезапным, как озарение, бредовым толкованием происходящего вокруг. С ним могут быть связаны иллюзии, реже слуховые и зрительные галлюцинации. Обычно преобладает страх: считают, что окружены бандитами, террористами, что их хотят убить. Реже преобладает бред отношения или воздействия. Содержание бредовых переживаний нередко связано с ранее виденным или от кого-то услышанным, но произведшим большое впечатление. Как правило, наблюдаются также некоторые изменения сознания: отдельные периоды времени или эпизоды полностью выпадают из памяти, другие, наоборот, могут запоминаться своей необычной яркостью, видением малейших деталей. Все завершается обычно не сном, а состоянием прострации.
Лечение
Легкое опьянение лечения не требует. Неукротимую рвоту можно прервать внутримышечными инъекциями галоперидола, тералена (алимемазина). При коллаптоидном состоянии показано внутривенное вливание кофеина с глюкозой. Дисфорическое возбуждение устраняется инъекцией сибазона (седуксена). При сопоре и коме наиболее эффективно внутривенное вливание бемегрида с кофеином, кордиамином и глюкозой, а также интенсивная дезинтоксикация (капельные внутривенные вливания глюкозы, реополиглюкона, гемодеза, диуретиков).
Экспертиза
Осуществляется на основании клинических признаков опьянения и специальных диагностических приемов. Наиболее важными среди последних является определение содержания алкоголя в крови. В норме у здоровых непьющих людей постоянно содержится в крови до 0,02 % (до 0,02 г/л) «эндогенного алкоголя» – продукта естественного метаболизма. Тяжесть опьянения зависит от концентрации в крови этанола. Распространена ориентировочная схема оценки тяжести опьянения по содержанию алкоголя в крови (в г/л): до 0,3 – опьянения нет; 0,3 – 1,5 – легкое опьянение; 1,3 – 3,0 – опьянение средней степени; 3,0 – 5,0 – тяжелое опьянение; 6,0 и выше – опасное для жизни.
Наиболее точным специфичным и чувствительным методом определения алкоголя в крови служит газожидкостная хроматография.
Для предварительного заключения используются малоспецифичные качественные пробы обнаружения алкоголя в выдыхаемом воздухе (дуют в раствор через трубку в течение 15–20 с).
Реакция Рапопорта состоит в том, что под действием продуваемого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5 % раствор калия перманганата с добавлением капель серной кислоты. Однако обесцвечивающее действие проявляют также содержащийся в выдыхаемом воздухе ацетон (больные сахарным диабетом), бензин, эфир.
Реакция Мохова – Шинкаренко ставится в специальных стеклянных индикаторных трубочках, содержащих мелкозернистый силикагель, обработанный хромовым ангидридом и серной кислотой. Перед употреблением обламывают оба конца запаянной трубочки и дуют через широкий конец. От алкоголя желтая окраска меняется на зеленую или голубую, от бензина – на коричневую.
Состояние опьянения диагностируют наркологи, психиатры и неврологи, а в их отсутствие – врачи других специальностей. Освидетельствование проводится по направлению органов милиции или учреждений, где работает подэкспертный. В направлении должны быть указаны фамилия, имя, отчество, дата и час выдачи направления, факты, заставившие заподозрить опьянение, и куда следует передать заключение.
Пьянство как предшественник алкоголизма. Многократное и даже довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызывающих выраженное и даже сильное опьянение, само по себе не является алкоголизмом как болезнью, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками. В развитых странах не более 10 % взрослой популяции относится к абсолютным трезвенникам – полностью воздерживающимся от спиртных напитков. Пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы на работе, в семье, в обществе.
Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год-два). Однако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма.
Стадии алкоголизма
Первая стадия (стадия психической зависимости). Патологическое влечение к алкоголю является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, постоянно необходимым, чтобы поднять настроение, чувствовать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контакты с окружающими, эмоционально разрядиться.
Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточиваются на них, придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое. Выпивки становятся регулярными – по 2–3 раза в неделю и чаще.
Кроме патологического влечения и психической зависимости, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма.
Повышение толерантности к алкоголю, минимальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (или, наоборот, максимальной дозы, не вызывающей его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2–3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность может падать. В подростковом и юношеском возрасте она может расти без алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела. Наиболее точная оценка толерантности может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опьянения.
Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения (в опьянении патологическое влечение к алкоголю еще более усиливается), а также тем, что перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Но иногда контроль утрачивается только на второй стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера, встречается изначальное отсутствие количественного контроля: с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться «до отключения». Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуацией из-за бравады.
Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свидетельствует о привыкании к большим дозам. Однако у 5-10 % этот рефлекс может изначально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.
Блекауты – выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить и даже не производить на других впечатление сильно опьяневших. Данный феномен появляется в одних случаях на первой, в других – на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоидной психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.
Вторая стадия (стадия физической зависимости). Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком этой стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза – постоянства внутренней среды. Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов, резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. Например, у непьющих около 80 % всосавшегося алкоголя разрушается алкогольдегидрогеназной печени, около 10 % – каталазой в других тканях и еще 10 % выводится с выдыхаемым воздухом, мочой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает – на второй стадии до 50 % уже инак-тивируется ею. Повышается также активность аспартат – и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биологически активных веществ (ка-техоламинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя.
Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью, отсутствие которого вызывает болезненные расстройства.
Абстинентный синдром весьма болезненное состояние, развивающееся вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки.
Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.
Абстиненция начинается через 12–24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести протекания – от 1–2 суток до 1–2 недель. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче.
На второй стадии алкоголизма встречаются также другие симптомы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непостоянны, другие могут проявляться еще на первой стадии.
Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количественного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена «критическая» доза алкоголя, после которой никакой контроль невозможен. Более очевидной становится потеря ситуационного контроля – пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам – различным спиртсодержащим жидкостям. Более частыми и выраженными становятся блекауты.
Изменение картины опьянения более характерно для второй стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфориче-ский и истерический типы опьянения.
Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть – периодически. Встречается также промежуточная форма. При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам – небольшие, чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои – истинные и ложные, а между ними – умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.
Истинные запои – особая форма алкоголизма, развивающаяся на фоне циклоидной акцентуации характера или циклотимии. Запою предшествует аффективная фаза в виде «смешанного состояния»: депрессия сочетается с беспокойством и неудержимым желанием подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой длится несколько дней, при этом в первые дни обнаруживается высокая толерантность к алкоголю, в последующие дни она падает. Запой нередко завершается авер-сионным синдромом – полным отвращением к алкоголю, один вид которого вызывает тошноту и рвоту. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные полностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.
Ложные запои характерны для второй стадии алкоголизма. Они возникают вследствие социально-психологических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т. д.). Именно от этих факторов зависит периодичность пьянства, никаких аффективных фаз в основе их не лежит. Длительность запоев различна. Они прерываются вследствие активного противодействия окружения или по причине отсутствия спиртных напитков.
Изменения личности становятся выраженными именно на второй стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гипертимы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, безалаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замкнутыми, эпилептоиды – эксплозивными и склонными к дисфо-риям, у истероидов усиливаются присущие им демонстративность и театральность. Однако заострение черт типа акцентуации у подростков и молодежи может происходить еще на первой стадии алкоголизма, а неустойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.
Соматические осложнения алкоголизма также нередко начинаются со второй стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, болезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсульфофталеино-вая. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Поражения печени грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложнением является алкогольная кардиомиопатия (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физических нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гастриты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сексуальные нарушения после частого повышения сексуальной активности на первой стадии из-за пренебрежения этически-моральными ограничениями на второй стадии начинают проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшается эрекция, появляется преждевременная эякуляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.
Социальная дезадаптация бывает различной по степени – от полной с паразитическим образом жизни и преступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отношения близких и окружения к больному алкоголизмом.
Третья стадия (стадия алкогольной деградации). Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком третьей стадии. Сперва уменьшается разовая доза – опьянение наступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позднее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.
«Псевдоабстиненции» – состояния со многими признаками абстинентного синдрома (мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возникающие во время ремиссии – после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодолимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть острые соматические или инфекционные заболевания, реже – эмоциональные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают периодически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на третьей стадии.
Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности – прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития. Некритически относятся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфориями и агрессивностью. Развиваются психоорганические нарушения: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассивность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся совершенно безразличными.
Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.
Соматические последствия на третьей стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.
Алкогольные полиневропатии («алкогольные полиневриты») проявляются жалобами на боли и неприятные ощущения в конечностях – онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть парезы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения периферических нервных волокон связывают не только с прямым токсическим действием алкоголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с интоксикацией в связи с поражением печени.
Алкогольные психозы на третьей стадии значительно учащаются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.
Течение
Алкоголизм, как правило, развивается медленно. У подавляющего большинства больных первая стадия становится очевидной после 5-10 лет пьянства, а у 10 % – через 15 лет и более. На скорость развития влияет интенсивность пьянства. При систематическом приеме алкоголя в дозах, превышающих 0,5 л водки 1 – 2 раза в неделю, первые признаки алкоголизма могут обнаруживаться уже через год, а при дозах до 200 г почти ежедневно эти же признаки появляются через 5 лет и более.
Продолжительность первой стадии в среднем составляет 3–5 лет, длительность второй стадии весьма различна – у большинства от 5 до 15 лет.
Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1–2 года пьянства появляются признаки первой стадии, еще через год-другой наступает вторая стадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы.
Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации, при эпилептоидных психопатиях и при конституциональной интолерантности к алкоголю. Злокачественный алкоголизм составляет 5-10 %.
Возрастные и половые особенности
Ранний (подростковый) алкоголизм включает формирование признаков первой стадии в возрасте до 18 лет. Существует мнение, что этот алкоголизм протекает всегда злокачественно. Однако в большинстве случаев признаки зависимости появляются только после 3-5-ти лет пьянства. В подростковом возрасте чаще приходится сталкиваться с первой стадией алкоголизма, вторая стадия встречается редко, а третья стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные психозы в этом возрасте также нечасты, если только выпивки не сочетаются с приемом других психоактивных средств. Социальная дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых признаков алкоголизма.
Алкоголизм в пожилом возрасте, если пьянство в этом же возрасте началось, развертывается относительно медленно. Однако соматические осложнения выступают рано и само старение ускоряется.
Женский алкоголизм протекает, как правило, тяжелее, чем у мужчин: быстрее формируется, одна стадия скорее сменяет другую, чаще встречается злокачественный тип. Весьма выраженной бывает социальная дезадаптация.
Симптоматический алкоголизм
Этим термином обычно обозначают присоединение алкоголизма к другим психическим расстройствам.
При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения – с импульсивными нелепыми поступками, с гебефреническим дурашливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.
Течение самого алкоголизма различно. Нередко случаи, когда продолжительное тяжелое пьянство неожиданно легко обрывается без заметных явлений абстиненции и даже само влечение к алкоголю исчезает. Однако возможны и случаи злокачественного развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.
Алкоголизму присуще патопластическое действие – изменение картины самой шизофрении. При параноидной форме усиливается слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучительные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психо-патоподобные расстройства (жестокость, сексуальная растор-моженность, грубая циничность).
При маниакально-депрессивном психозе алкоголизм присоединяется относительно редко. Опьянение может провоцировать маниакальную фазу. Попытки больных в начале депрессии прервать ее с помощью алкоголя лишь ухудшают настроение. Иногда алкоголизм может развиваться на фоне затяжных депрессий. Периодический тип течения алкоголизма в виде истинных запоев предположительно связывается с циклотимией.
При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм значительно отягощает течение. Характерны дисфорические опьянения и раннее появление блекаутов (палимпсестов). Пьянство довольно быстро переходит в алкоголизм и чаще протекает по периодическому типу – с истинными и ложными запоями. После запоев резко учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные состояния, развиться эпилептический статус.
При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголизма нередко бывает злокачественным. Опьянение протекает по дисфорическому типу или эйфория чередуется с экспло-зивностью – взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические сумеречные опьянения. На второй стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространиться почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.
Классификация в Международной Классификации Болезней-10
Алкоголизм включен в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ». В разделе предусмотрены рубрики и под-рубрики для острой алкогольной интоксикации разной степени тяжести и с разными особенностями проявлений, патологического опьянения, синдрома абстиненции и разных стадий алкоголизма. В этом же разделе рубрифицированы алкогольные психозы.
Этиология и патогенез
Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками – обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди употребляют алкоголь в течение 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято разделять на социальные, психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.
Мотивы к выпивкам принято разделять:
1) гедонистические мотивы – желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию;
2) атарактические – стремление к релаксации, успокоению, уходу от неприятностей.
Также выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссив-ные (подчинение влиянию других людей и групп).
С появлением психической зависимости ведущим становится аддиктивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к алкоголю), а с развитием физической зависимости – страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.
От истинной мотивации следует отличать мотивировку – объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.
Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и физической зависимости – первичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависимости, пока определенно выявить не удается. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги – патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным – в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе объясняется нарушениями обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма – изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей – повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).
Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению – «гедонистические стремления» при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.
Алкогольная эмбриопатия – заболевание новорожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же, как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нарушением физиологических функций. В дальнейшем выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.
Дифференциальный диагноз
Диагностические трудности может представить дифференцирование первой стадии алкоголизма и пьянства без зависимости от алкоголя. Диагноз основывается на сведениях, получаемых от самого пациента и его окружения. Обследуемые часто бывают склонны сознательно или бессознательно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.
Картина абстинентного синдрома служит убедительным признаком второй стадии. Диагностика третьей стадии строится на очевидных признаках алкогольной деградации и снижении толерантности к алкоголю.
Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не разработаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов – гамма-глутамилтранспептидазы, аспар-тат – и алани-наминотрансферазы, каталазы и др., увеличение объема эритроцитов) оказались неспецифичными и нередко дают положительный результат только на второй стадии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепатогра-фии, констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.
Распространенность
Алкоголизм относится к весьма распространенным заболеваниям: в развитых странах им страдает 3–5% населения, а в винодельческих (Франция, Италия) странах – даже 8-10 %. В последние десятилетия отмечался повсеместный рост алкоголизма, особенно среди молодежи и женщин.
О распространенности пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения: если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год – очень высоким.
Прогноз
При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50–60 %. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Именно поэтому некоторые модные целители, широко пропагандируемые средствами массовой информации, сообщают о поразительных результатах – 90-100 % вылеченных. К ним часто обращаются и они уже сами отбирают тех, кто стремится к излечению. Эффект лечения на первой стадии выше, чем на второй стадии. Но своевременному лечению на первой стадии препятствует алкогольная анозогнозия – больные не считают себя таковыми и уверены, что если они захотят, то сами в любой момент бросят пить.
Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем на 15 лет короче, чем в общей популяции. Они умирают от тяжелых травм, полученных в нетрезвом состоянии, высок уровень суицидов. Среди соматических заболеваний смертность наиболее велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени.
Лечение и реабилитация
Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологического влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев.
Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости)
Подавление влечения основывается на аверсионной терапии – выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.
Условно-рефлекторная терапия впервые была испробована Н. В. Канторовичем: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен.
Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина или эметина, прием отвара баранца, чабреца). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.
Сенсибилизирующая терапия была осуществлена О. Мар-тенсен-Ларсеном в виде регулярного приема антабуса (тету-рам, эспераль, дисульфирам). Под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальдегида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну – две тетурам-алко-гольные реакции (после приема очередной дозы тетурама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Длительное применение тету-рама может осложниться выраженной астенией, гастритом, реже гепатитом и полиневритами. Однако пациенты могут самостоятельно перестать принимать тетурам и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание аналогичного соблазна было разработано средство пролонгированного влияния – эспераль (радотер). Больному производят внутримышечную имплантацию стерильных таблеток тетурама. При этом от него берут расписку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода.
В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.
Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.
Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Возможно, это связано с тем, что полный курс лечения удается провести тому, кто сам стремится излечиться или кому удается пробудить это желание. Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, эмоционально-стрессовая терапия) основываются, главным образом, на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легко-внушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживающего (противорецидивного) лечения.
В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так называемое «кодирование» больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков. От повторной алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тяжелых последствий, вплоть до летального исхода.
Получили определенное распространение сложные многоэтапные психотерапевтические программы, основанные на поведенческой, когнитивной и активирующей психотерапии с дополнительным использованием внушения и других психотерапевтических методов и приемов.
Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстановке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию) под действием психических травм патологическое влечение может вспыхнуть с новой силой.
Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. В нашей стране поддерживающая терапия регламентирована инструкциями: на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором – раз в полгода, затем в конце третьего года, а на 4-м и 5-м годах – по мере надобности. Подобная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психотерапию. Повторные курсы условно-рефлекторной или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении первых признаков возобновления патологического влечения («алкогольные» сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам).
При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбамазепином (фин-лепсином).
Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)
С прерывания абстиненции начинается лечение второй стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.
Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина, 5 % глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов – тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.
Также возможно применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для убыстрения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного обмена, в особенности накопившегося ацетальдегида.
Ликвидация тяжелых симптомов абстиненции достигается с помощью разнообразных психотропных и других препаратов. При беспокойстве и волнении применяются реланиум, сона-пакс, хлорпротиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией – амитриптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание радедорма с феназепамом. При выраженных вегетативных расстройствах (пот, озноб, сердцебиение) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогических (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неулептил.
Купирование явлений абстиненции не освобождает от патологической зависимости к алкоголю, которое еще длительное время способно оставаться сильным и стабильным, а в установленный период даже резко увеличиваться. Поэтому после купирования абстиненции начинают лечение, направленное на устранение психической зависимости.
Лечение при алкогольной деградации
Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами (реланиум, амитриптилин, феназепам, сонапакс). Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.
При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алкоголю.
Реабилитация
Лечение проводится в наркологических стационарах, полустационарах, диспансерах и кабинетах.
Разрешается анонимное добровольное лечение в платных медицинских учреждениях. При второй и третьей стадиях алкоголизма лечение лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустационаре или в диспансере. При первой стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.
Реабилитация осуществляется методами психотерапии и социотерапии. Цель ее – трудовая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семейная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, общества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.
Профилактика
Профилактика алкоголизма может быть разделена на государственно-общественную и медицинскую.
Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ограничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры – полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Необходимы рациональные административные и юридические меры, регулирующие потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в общественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, сурово наказываться зачинщики пьяных скандалов и драк. Особенно строго должно наказываться вождение транспорта или выполнение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опасность для жизни и здоровья других людей. При совершении правонарушений алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоятельство. Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызывает у молодежи протест.
Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении – разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей.
Существуют две принципиальные установки антиалкогольного просвещения – на полную трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, опасающиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допускающее в определенных условиях легкую степень опьянения. Медицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено.
Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам – социальным (члены семьи или непосредственное окружение больных алкоголизмом, представители некоторых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками), психологическим, биологическим (дети больных алкоголизмом). К группе высокого риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).
Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.
Алкогольные психозы
Эти психозы возникают не как прямое следствие хронического отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психозами заболевают около 10 % больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на третьей стадии, но встречаются и на второй стадии.
Алкогольный делирий (delirium tremens)
В большинстве случаев делирий начинается не на высоте запоя, а через 2–4 суток после того, как пьянство было прервано – на фоне развертывающейся абстиненции. Однако данный психоз может возникнуть и на высоте запоя. Нередко делирию предшествует острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции.
Предвестники делирия длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога – с апатией. Взбудоражен-ность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз, можно словесным внушением вызвать у него видения.
Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойство, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия – яркие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей. Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных галлюцинаций характерно ощущение инородного тела во рту – его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все видимое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем мире дезориентированы, но самосознание сохранено.
Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятных запах. Температура тела повышена – от субфебрильной до 38–39 °C. Постепенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия. Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
В тяжелых случаях температура тела достигает 40 °C и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состоит из маловнятного бормотания. Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.
Неблагоприятным считается также «профессиональный делирий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Этот делирий зачастую сменяется корсаковским психозом.
Длительность делирия составляет от 2 до 8 суток. Нередко днем бывает облегчение, а ночью – ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, хуже реальные события и свое поведение.
Дифференциальный диагноз проводится с делириями при других интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают наличие второй или третьей стадии алкоголизма и абстинентного синдрома перед делирием. На первой стадии алкоголизма делирий, как правило, вызван другими токсическими веществами.
Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие алкогольного поражения печени. От токсических продуктов обмена страдают высшие центры вегетативной регуляции ди-энцефальной области.
Патологическая анатомия характеризует тяжелые смертельные случаи. Обнаруживают набухание мозга, иногда точечные кровоизлияния в нем, жировое перерождение печени и признаки кардиопатии.
Прогноз неблагоприятен: при мусситирующем делирии отмечается высокая смертность, при профессиональном – впоследствии корсаковский психоз. Однако и при типичном делирии смертность достигает 15 %. При продолжении злоупотребления алкоголем делирии склонны повторяться.
Лечение осуществляется средствами психотропными, де-зинтоксикационными и нормализующими метаболизм, водно-солевое равновесие, устраняющими нарушения сердечной деятельности, дыхания и высокую гипертермию.
Из психотропных средств наиболее употребительны вливания реланиума, малые дозы галоперидола, дроперидола, которые на время устраняют возбуждение и галлюцинации. Аминазин и ти-зерцин опасны коллапсами. С целью дезинтоксикации используют гемосорбцию, внутривенные капельные вливания гемодеза, рео-полиглюкина. Прибегают к вливанию тиоловых препаратов (уни-тиол, тиосульфат натрия), изотонического раствора. Сердечная деятельность поддерживается кордиамином и коргликоном. Рекомендуются большие дозы витаминов группы В. Лечение обычно осуществляется в специальных палатах интенсивной терапии.
Алкогольный слуховой галлюциноз
Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинаций. Слышатся диалоги двух людей или голоса множества лиц. Они говорят между собой или обращаются к больному. Одни его бранят, осуждают за пьянство и другие пороки, грозят, издеваются, насмехаются, другие же могут его защищать, оправдывать, давать полезные советы. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становится хроническим, то больной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать.
Сознание остается ясным – ориентировка во времени и месте полностью сохраняется. Поведение внешне может быть ненарушенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональные навыки. Иногда со временем к галлюцинациям появляется критика: больные тяготятся ими, хотят от них избавиться.
Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда или протекать без него. Галлюциногенный бред содержит идеи отношения и преследования. Всюду видятся враги, злые козни, отсюда возникают постоянная настороженность и недоверие. Бред целиком основан на содержании галлюцинаций.
Течение бывает различным. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2-3-х недель, обычно сопровождается тревогой и растерянностью. Часто слышатся неразборчивая речь, гул толпы, гудение, жужжание или звон (акоаз-мы – элементарные слуховые галлюцинации). Затяжным галлюцинозом называют случаи продолжительностью несколько месяцев. Хроническим считается галлюциноз, если он длится более полугода. Слуховые галлюцинозы встречаются значительно реже делириев.
Патогенез неясен. Предполагается, что перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейро-интоксикации могут играть роль предрасполагающего фактора.
Лечение, помимо собственно антиалкогольной терапии, включает психотропные средства с антигаллюцинаторным действием (галоперидол, флюанксол, рисполепт).
Алкогольная паранойя (бредревности)
Это относительно редкое психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим правдоподобными. Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять надуманные доказательства «измен». От посторонних идеи ревности они могут умело скрывать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых соперников – во всем винят жену. В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуальной потенции, обычное при алкоголизме второй – третьей стадий, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.
Лечение, кроме антиалкогольного, направлено на дезакту-ализацию бреда посредством антипсихотических нейролептиков (трифтазин, этаперазин, галоперидол, мажептил).
Алкогольный параноид (бред преследования)
Поведение определяется бредом. Дома больные запираются, ищут спасения в уходе в неизвестные места («бредовой дрейф»), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых преследователей проявляют редко.
Психоз длится от нескольких дней до 2-3-х недель. Если бред затягивается на месяцы, то бредовые подозрения становятся избирательными: они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины. Алкогольный параноид отличают от спровоцированного алкоголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред преследования не сопровождается другими видами бреда (воздействия, инсценировки).
Лечение то же, что при алкогольной паранойи. При страхе и тревоге показаны инъекции реланиума, тизерцина.
Алкогольные энцефалопатические психозы
Эти психозы сопровождаются выраженными неврологическими и соматическими расстройствами. Встречаются во второй – третьей стадиях алкоголизма. Нередко им непосредственно предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Эта энцефалопатия обычно следует за мусситирующим делирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфебрильной до 40 °C и выше, нарастают обезвоживание, тахикардия, одышка, падает артериальное давление, возможны коллапсы. Оглушение, проявляющееся в том, что больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма (сосательный и хоботковый рефлексы), хватательные рефлексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются пролежни. В одних случаях через 10–15 дней наступает смерть, в других соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психозом.
Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени психиатра С.С.Корсакова, описавшего это психическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирий или энцефалопатия Гайе-Вернике. Характерна триада симптомов: фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия проявляется невозможностью запомнить текущие события при сохранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множество раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в последние дни, воспринимает как впервые увиденного. Конфабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) особенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался. Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут понять, где они находятся, неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели. Но прежние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу. Психоз протекает хронически – многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно наступает улучшение.
Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных.
Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефициту витаминов группы В. Для энцефалопатии Гайе– Вернике характерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах.
Лечение при острой энцефалопатии сводится к дезинтоксикации, мерам по поддержанию гомеостаза, сердечной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышечное введение больших доз витаминов группы В. Те же витамины, а также но-отропные средства показаны при корсаковском психозе.
Экспертиза
При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлюцинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении инвалидности.
При всех психозах в момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов (симуляция).
ЧАСТЬ V
ПСИХОТЕРАПИЯ: МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
РАЗДЕЛ 1. СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В переводе с латинского языка зи^езНо означает «внушение», что подразумевает под собой передачу информации, воспринимаемой больным без всякой критики. Данная информация оказывает влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. При помощи методов внушения у пациента появляются эмоциональные состояния и действия, ощущения, представления, а также оказывается влияние на вегетативные функции организма без активного участия личности в логической переработке воспринимаемого материала.
Главным «инструментом» внушения служит речь человека, производящего внушение, дополнительное влияние оказывают неречевые факторы: жесты, мимика, действия. В настоящее время существуют различные классификации внушения: внушение прямое или открытое, косвенное или закрытое; самовнушение, внушение контактное либо дистантное. В качестве медицинских методов внушения используются соответствующие приемы, как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии естественного, гипнотического либо наркотического сна. Для того, чтобы внушение имело результат, его формулы произносятся повелительным тоном, учитывая состояния больного, а также характер клинических проявлений заболевания. Такие формулы внушения могут быть обращены на улучшение общего самочувствия: сна, аппетита, работоспособности, либо на устранение отдельных невротических симптомов. Самому процессу внушения обязательно предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения, а также убеждение больного в эффективности данного метода. Чем выше у пациента авторитет врача, производящего внушение, тем сильнее эффект производимого внушения. Степень успеха внушения также характеризуется особенностями личности больного, выраженностью настроя, веры в возможность влияния одних людей на других.
В педиатрической практике встречается внушение в состоянии естественного сна путем нашептывания фраз спящему ребенку. Такое внушение осуществляется тихим голосом, однако, все тем же внушающим тоном. При этом слова, направленные на углубление сна, комбинируются с лечебными внушениями, повторяемыми с паузами между ними. За один сеанс возможно до 6 серий таких внушений. Самое распространенное применение методов внушения во время естественного сна отразилось при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Хотя следует отметить, что в данных условиях происходит общение со спящим, больше по типу гипнотической коммуникации.
Широко распространено внушение в лечебных целях в состоянии гипнотического сна. При наркопсихотерапии лечебное действие внушения обусловлено условиями искусственно вызванного наркотического сна. К способам, родственным с наркопсихотерапевтическими, относят использование с психотерапевтической целью газовой смеси закиси азота и кислорода.
Косвенное внушение – один из способов внушения, в результате которого непосредственное внушение подкрепляется строго определенными и конкретными условиями (при повторении их оно будет реализовываться). Например, при методиках косвенного внушения часто используется дополнительный раздражитель, в последующем несущий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Вышеописанная методика внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии.
Активным фактором, играющим важную роль при проведении всех видов терапии, является уверенность больного в лечебном эффекте. Также не последними моментами, обуславливающими успешность проводимого мероприятия, являются: благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры. При использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы, врачу-психиатру необходимо помнить о способах «вооруженного внушения», «чрезпредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (по Бехтереву).
Одним из вариантов косвенной (опосредованной) психотерапии является методика, называющаяся как «маска». В данной ситуации медицинский персонал предварительно подготавливает больного к процедуре, заключающейся в ингаляции «нового, чрезвычайно эффективного» лекарства, которое якобы «специально заказано для больного» и будет применено в особых условиях. Техника методики следующая: больного укладывают на стол, наложив на лицо наркозную маску, увлажненную до этого неизвестной ему пахучей жидкостью, в том момент, когда пациент начинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушенных функций истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич). Впервые об использовании данной методики описывается в лекции психоневролога Флексига, которая состоялась в Лейпциге в 1924 г. В рамках данной лекции демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее определенные части тела (ягодицы, ноги) сделаны из стекла. Боясь «разбить» их, она никогда не садилась и даже не пыталась лечь на спину. Флексиг дал обещание этой девушке, что сможет удалить все стеклянные части оперативным путем. После чего пациентку в присутствии студентов уложили на операционный стол, на лицо наложили эфирную маску, затем один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел необходимое внушение. В результате вышеописанной манипуляции больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она, наконец, смогла почувствовать себя полностью выздоровевшей. Метод косвенного внушения с использованием «маски» используется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностноориентированной психотерапии, подготовившей пациента к «отказу» от симптома (выполнявшего адаптивные, приспособительные функции).
Метод психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии
Под данной методикой понимают повышение эффективности биологической терапии. К биологической терапии относятся: фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, имеющие целью непосредственного воздействия на мозговую ткань (электросудорожная терапия) с помощью разнообразных суггестивных приемов. Трудность психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии обусловлена степенью разрешения зачастую самой трудной проблемы современной психотерапии и психологии (соотношения психологического и биологического в человеке). Современное положение философских, психологических и медицинских наук однозначного ответа на данный вопрос не дает. В основе методик психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии заложены психологические явления различного уровня. Первоочередно к ним относятся макропсихологические процессы, а также процессы массовых коммуникаций, представленные тенденциями общественного сознания, культурными особенностями, коллективными и групповыми верованиями, а также такими явлениями, как мода и психологическое воздействие средств массовой информации. В последнее время в процессы лечения вмешивается реклама, несущая немалую психологическую нагрузку и ее воздействия нельзя не учитывать.
Кроме макропсихологических, на потенцирование биологической терапии влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к реальным малым группам, в которые включен больной. На данном уровне главное значение имеет характер взаимодействия в терапевтической диалектике «врач-больной». При этом постановка пациента в курс планируемого лечения в большой степени повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии. Психотерапевтическое опосредование, а также потенцирование биологической терапии рассматривается как самостоятельный психотерапевтический подход.
Плацебо-терапия (в переводе с латинского placebo – «нравлюсь») является одним из вариантов психотерапии, осуществляемым с помощью косвенного внушения либо процесса научения. Современное развитие психофармакологии с внедрением новых психотропных средств приводят к увеличению случаев, когда применение тех или иных лекарственных препаратов сопровождается положительным или отрицательным эффектом, не соответствующим ожидаемому действию. В последнее время при экспериментальном испытании новых медикаментозных препаратов широко используются лекарственные формы, получившие название «плацебо», при приеме «пустышки» (плацебо-препарат совпадает с оригиналом по цвету, вкусу, запаху, однако содержит вместо действующих компонентов индифферентные вещества). В результате данных экспериментов одна третья часть как больных, так и здоровых испытуемых отмечают «результативность» медикамента.
Вышеописанные плацебо-тесты выявляют людей с отрицательным либо положительным плацебо-эффектом, а также пациентов, при исследовании которых какой-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал, так называемые пла-цебо-нонреакторы. Также плацебо назначают на длительное время, при косвенной психотерапии или так называемой плацебо-терапии (совместно с медикаментозной психотерапией). Частью плацебо-эффектов служат процессы обучения, состоящие из условно-рефлекторных механизмов, в комплексе с моделированием. Максимальный эффект плацебо-реакций отмечается у легко внушаемых, конформных, либо боязливых пациентов, готовых к полнейшему сотрудничеству со специалистом. Личность врача, прописывающего лекарственное средство, практически всегда отражается в плацебо-эффектах, отражаясь непосредственно на действии любого медикамента. Успех метода плацебо-терапии у разных врачей различен, однако повторяется у одного и того же. Эффект лечения напрямую зависит от возможности специалиста к терапевтической коммуникации, его убежденности в действенности препарата даже в тех случаях, когда речь идет о плацебо.
Множество самых различных факторов влияют на выраженность плацебо-эффекта. Ниже перечислены некоторые: степень новизны препарата, доступность его, наличие рекламы, красочность упаковки, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, установка больного на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение больного к врачу, выписавшему препарат, установка врача на психотерапию, биологическую терапию, репутация лекарства среди других больных. В истории плацебо-терапии описаны случаи семейного, в частности родительского, плацебо-эффекта, под которым отмечалась высокая положительная оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, однако ни сам пациент, ни их семья, оценивающие эти изменения, не знали, какой препарат назначен. В результате таких наблюдений учитывают, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения. Положительный родительский плацебо-эффект благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценка эффективности медикаментозного лечения производится только с учетом плацебо.
Ожидание пациентом эффекта в результате лечения само по себе имеет существенное, устойчивое влияние на его соматическое и психическое самочувствие. Результативность психотерапии зависит от способности врача утвердить у пациента надежду на улучшение, в таких случаях плацебо-эффект проявляется в каждом контакте «психотерапевт-больной». Плацебо-эффект может вести за собой неожиданные элементы взаимоотношений между врачом и пациентом, такие как агрессия, сопротивление, защита.
Следует отметить, что ни один медикамент либо какое-нибудь психотерапевтическое воздействие не лишено плацебо-суггестивного эффекта. Такой эффект плацебо-терапии следует использовать при лечении любых, даже соматических заболеваний в комплексе с другими методами.
Самовнушение (аутосуггестия) – процесс, при котором осуществляется внушение, адресованное самому себе. При помощи метода аутосуггестии, можно вызывать у себя какие-либо восприятия, ощущения, управлять эмоциональными и соматическими реакциями, процессами внимания, памяти.
Смысл методики самовнушения (по Павлову) сводится к концентрированному раздражению определенной области коры головного мозга, что сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих базисные интересы всего организма, его целостности, функциональности и существования. Действие самовнушения, согласно теории Ухтомского, характеризуется возникновением доминанты на фоне пониженного коркового тонуса.
Среди приемов самовнушения широкое распространение получила методика французского аптекаря Куэ. Нередко лекарственное действие разных препаратов, трав, тех, что продавались в его аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял «силой воображения» больных. После чего решил учиться технике внушения и гипноза у Льебо и Бернгейма. А уже в 1910 году открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по собственной методике, о которой читал лекции на родине, в Англии, позднее издав их небольшой книгой. В результате своих наблюдений Куэ отметил, что даже легко внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не переводит его в самовнушение. В дальнейшем Куэ лечил больных с самыми различными заболеваниями.
Лечение самовнушением практически не находит противопоказаний. Даже в самых крайних случаях истерии, когда логическое разъяснение не помогает, а метод гипноза не приносит достаточного эффекта, а иногда может сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью самовнушения может не допустить его (согласно Куэ).
Аутогенная тренировка – методика психотерапии, а также активной психопрофилактики, направленная на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических механизмов организма человека, расстроенного в результате стрессового воздействия. Главными компонентами ее служат самовнушение и самовоспитание, так называемая аутодидак-тика, а также тренировка мышечной релаксации. Активный подход в аутогенной тренировке исправляет некоторые отрицательные моменты гипнотерапии в ее классическом виде: зависимости от врача, пассивному отношению больного к процессу лечения.
Лечебное действие аутогенной тренировки, характеризующейся развитием релаксации, нейтрализации стрессового состояния, снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей.
По методике Шульца выделяют две ступени аутогенной тренировки:
1) низшая ступень, на данном уровне происходит обучение релаксации при помощи упражнений, нацеленных на появление чувства тяжести, тепла, овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания;
2) высшая ступень, так называемая аутогенная медитация, сводится к созданию трансовых состояний различного уровня. В состав низшей ступени данной методики входят шесть
обязательных стандартных упражнений, которые могут выполняться пациентами в одной из трех поз:
1) «поза кучера» – пациент садится на стул, его голова немного опущена, руки (кисти и предплечья) свободно лежат на передней поверхности бедер, ноги расслаблены, свободно расставлены;
2) пациент лежит на спине, голова свободно располагается на невысокой подушке, руки, слегка согнутые в локтевом суставе, расслаблено лежат вдоль туловища вниз ладонями;
3) пациент свободно сидит в кресле, в положении полулежа, облокотившись на спинку, руки располагаются на передней поверхности бедер (можно на подлокотниках), ноги располагаются так же, как и в первой позе.
Для лучшей сосредоточенности, во всех трех положениях достигается полная расслабленность, глаза закрыты. Упражнения выполняют методом мысленного повторения по 5–6 раз необходимых формул самовнушения, первоначально они произносятся руководителем тренировки, следует отметить, что цель каждого упражнения сводится, как правило, к основной формуле: «Я совершенно спокоен».
Шесть упражнений методики Шульца
Первое упражнение. Сводится к вызыванию ощущения тяжести в верхних и нижних конечностях, что проявляется расслаблением поперечно-полосатой скелетной мускулатуры. Формулы, которые используются при этом: «Правая рука совершенно тяжелая», затем «Левая рука совершенно тяжелая» и «Обе руки совершенно тяжелые». Идентичные формулы существуют для ног, окончательная формула выглядит так: «Руки и ноги совершенно тяжелые».
Второе упражнение. Вызывание ощущения тепла в руках и ногах с целью овладения регуляцией сосудистой иннервацией конечностей. Формулы: «Правая (левая) рука совершенно теплая», затем «Руки совершенно теплые», те же формулы для ног. Окончательная формула: «Руки и ноги совершенно тяжелые и теплые».
Третье упражнение. Регуляция ритма сердечных сокращений. Формула: «Сердце бьется сильно и ровно».
Четвертое упражнение. Нормализация и регуляция дыхательного ритма. Формула: «Дышу совершенно спокойно».
Пятое упражнение. Вызывание ощущения тепла в области брюшной полости. Формула: «Мое солнечное сплетение излучает тепло».
Шестое упражнение. Вызывание ощущения прохлады в области лба с целью предотвращения и ослабления головных болей сосудистого генеза. Формула: «Мой лоб приятно прохладен».
Показателем овладения нового упражнения служит генерализация ощущений. Для примера: упражнение с внушением чувства тепла в конечностях считается пройденным только в том случае, если тепло начинает разливаться по всему телу. На освоения каждого упражнения может уйти 2 недели, в некоторых случаях и больше. Полный курс аутогенной тренировки продолжается до трех месяцев. Такие занятия проводятся под руководством психотерапевта, в групповом коллективе 1–2 раза в неделю, продолжительность занятия 15–20 мин. Особое внимание следует уделять самостоятельным тренировкам пациентов, которые необходимо проводить два раза в день (утром, перед тем как встать с кровати, и вечером, перед сном). Все ощущения, испытываемые пациентами во время занятий, необходимо записывать в дневник.
Состояние, в котором находятся пациенты во время упражнений, характеризуется как промежуточное между состоянием бодрствования и сна. Вышеописанное состояние чрезвычайно похоже на первую стадию гипнотического сна (сомноленция). По глубине аутогенного погружения его подразделяют на три фазы:
1. Пациент ощущает тяжесть, тепло, разливающиеся по всему телу.
2. Характеризуется появлением чувства телесной легкости, невесомости. Данная фаза нередко сопровождается нарушением схемы тела.
3. «Исчезновение тела».
Первые две фазы можно дифференцировать между собой электроэнцефалографически. Благодаря внушительному торможению коры повторяемые формулы являются достаточно эффективным средством самовнушения. В процессе аутогенного погружения больной приступает к самовнушению, устремленному против определенных психических расстройств.
Наиболее выраженный положительный результат применения аутогенной тренировки больными отмечается при неврозах, а также при заболеваниях, клинические проявления которых связаны с эмоциональным напряжением, сопровождающимся спазмом гладкой мускулатуры. В последнем случае парасимпатический эффект достигается гораздо легче по сравнению с симпатическим. В психиатрической литературе встречается упоминание о достижении хороших результатов от применения аутогенной тренировки у больных бронхиальной астмой, в начальном периоде гипертонической болезни, облитерирующего эндоартериита, при нарушении дыхания по типу диспноэ, при эзофагоспазме, стенокардии, болях желудочно-кишечного тракта спастической природы, при запорах. Помимо того, имеются данные о получении хорошего результата при лечении язвенной болезни, одной из причин которой является местный неврогенный спазм кровеносных сосудов.
Аутогенная тренировка приносит положительный результат, используясь при лечении различных расстройств речи и фонации неврогенного характера, хотя в общей группе больных данный вид терапии помогает купировать только явления логофобии и не вылечивает заикание как проявление системного невроза. В связи с указанными особенностями, оказываются необходимыми занятия пациентов с данной патологией в специализированных психотерапевтических группах, организованных для больных логоневрозами.
В комплексную терапию алкоголизма и наркомании также включается аутогенная тренировка. В большинстве случаев она применяется для устранения абстинентного синдрома и создания антитоксикоманической установки больных. В неврологическом стационаре аутогенная тренировка используется для терапии остаточных явлений органических заболеваний нервной системы. Ее целью в данном случае является купирование психогенных расстройств, которые дополняют и осложняют клиническую картину органического поражения нервной системы. Кроме того, данный вид лечения корректирует реакцию личности на болезнь при сосудистых поражениях головного мозга, применяется при лечении остаточных явлений перенесенных черепно-мозговых травм и нейроинфекций.
Аутогенная тренировка включается в различные варианты психопрофилактики родовых болей с целью снятия эмоционального напряжения и тревоги.
Рассматриваемый вид психотерапии нашел широкое применение в качестве психогигиенического и психопрофилактического метода при подготовке спортсменов, а также лиц, трудящихся в условиях повышенной эмоциональной нагрузки, в экстремальных условиях.
Для применения аутогенной тренировки имеются определенные противопоказания, которыми являются состояния у больных со смутным сознанием и бредом, по большей части бредом отношения и воздействия. Относительным противопоказанием к проведению аутогенной тренировки служит время острых приступов соматической патологии, а также период вегетативных кризов. В случае выраженной артериальной гипотонии применяют особые методики для преодоления патологического преобладания вагусной иннервации.
Упражнения низшей ступени оказывают влияние по большей части на вегетативные функции органов и их систем. Для улучшения высших психических функций Шульц разработал высшую ступень упражнений аутогенной тренировки, которые носят название «аутогенная тренировка-2», благодаря данной ступени больные должны научиться вызывать сложные переживания, которые в последующем приведут к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение», что носит название катарсис. Шульц считал упражнения низшей ступени только лишь подготовкой к основному лечению. Упражнения второй ступени, а именно аутогенная медитация, приводят к достижению аутогенной нейтрализации. Автор считал, что окончательно излечиться от невроза можно, лишь избавив больного от любых отрицательных переживаний.
Приемы для такого вида терапии он черпал из древнеиндус-ской системы йоги.
Аутогенная медитация по Шульцу
Прежде чем приступить к данному типу медитации, пациент должен научиться сдерживать себя в состоянии аутогенного погружения достаточно продолжительный период времени – час и более. В процессе «пассивной концентрации» больной отмечает возникновение различных визуальных феноменов, таких как «тени», «простейшие формы», цветовые пятна. Последующая подготовка заключается в обучении больного вызывать и удерживать «пассивную концентрацию» в присутствии различных помех, каковыми могут являться яркий свет, шум, звучащее радио.
Первое упражнение медитации заключается в фиксации спонтанно возникающих цветовых представлений.
Второе упражнение сводится уже к возникновению определенных цветовых представлений, заданного цвета.
Третье упражнение заключается в визуализации конкретных предметов.
Четвертое упражнение характеризуется выработкой способности сосредотачивать внимание на зрительном представлении абстрактных понятий, таких как «справедливость», «истина», «счастье». На момент выполнения данного упражнения формируется поток строго индивидуальных представлений. Непосредственные, ассоциирующиеся с абстрактными понятиями, зрительные образы помогают выявиться подсознательному (согласно Шульцу).
Сущность пятого упражнения заключается в концентрации так называемого «пассивного внимания» на эмоционально значимых, произвольно вызываемых ситуациях. Обычно во время занятий рекомендуется представлять себя в центре воображаемой ситуации.
Шестое упражнение медитации сводится к вызыванию образов других людей. Первоначально необходимо обучиться вызывать образы так называемых «нейтральных» лиц, и лишь затем эмоционально окрашенные образы как приятных, так и неприятных пациенту людей. Во время своих работ Шульц заметил, что в случаях с неприятными пациенту людьми их образы возникают карикатурно. Со временем вышеуказанные образы становятся более «спокойными», «беспристрастными», теряются карикатурные черты. Данный факт свидетельствует о положительной динамике, начавшейся так называемой «аутогенной нейтрализации».
Седьмое упражнение названо его автором «ответом бессознательного». В процессе упражнения пациент задает себе вопросы: «В чем моя проблема?», «Чего я хочу?», «Кто я такой?» В поисках ответа человек, не осознавая того, подсознательно отвечает потоком образов, помогающих увидеть свой образ «со стороны» в различных, в том числе и угрожающих ситуациях. При помощи данных методов достигается самоочищение, «аутогенная нейтрализация», наступает излечение.
В недавних исследованиях как русских, так и зарубежных ученых выявлена возможность ускорения реализации навыков, полученных в ходе аутогенной тренировки, методом применения принципа биологической обратной связи: электромиографической, электроэнцефалографической, температурной, обратной связи ритма сердца.
В основе обратной биологической связи располагаются принципы рационального саморегулирования непроизвольных функций с применением систем обратной внешней связи. Данная методика используется только тогда, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для этого же индивида, который генерирует данную физиологическую информацию, проще говоря, является ее источником. В обыкновенных условиях мы не можем получить достоверной информации о состоянии физиологических функций, например: величине артериального давления либо частоте пульса. При помощи обратной биологической связи, которая на сегодняшний день позволяет регистрировать тончайшие изменения физиологических процессов, человек способен сознательно управлять ими. Вышеописанные принципы, базирующиеся на принципе обратной биологической связи, широко используются в различных отраслях медицины. Весьма эффективно их применение: при лечении различных видов головной боли; для повышения эффективности восстановительной терапии постинфарктных больных; для управления биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, направленного на подавление патологических паттернов ЭЭГ.
РАЗДЕЛ 2
ГИПНОТЕРАПИЯ
Гипнотерапия – метод психотерапии, в основу которого положено введение пациента во временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на смысловой нагрузке внушения. Это объясняется изменением функции индивидуального самосознания и контроля. Введение в состояние гипноза происходит как следствие специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного самовнушения.
Методика научного медицинского гипноза имеет развитие с середины XIX в., хотя на практике использование гипноза имеет многовековую историю. Впервые термин гипноз употреблен английским хирургом Брэдом, его книга, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. Затем в конце 70-х гг. XIX века известный французский невропатолог Шарко стал постигать методику медицинского гипноза на больных, страдающих ярко выраженной истерией. Прославившаяся на весь мир Сальпетриерская школа Шарко изучала клиническое применение гипноза, а также его стадии. С ними постоянно соперничал Бернгейм, возглавляющий Нансий-скую школу. По его мнению, стадии гипноза, наблюдаемые Шарко, спровоцированы внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не только лишь патологической природой непосредственно гипноза. Немаловажную роль в становлении гипноза как самостоятельной медицинской науки внесли такие зарубежные ученые, как: Веттерстранд, Краффт-Эбинг, Форель. В России как практические, так и теоретические аспекты использования методики гипноза в лечебных целях изучали Данилевский, Токарский, Бехтерев, Павлов, их многочисленные ученики и последователи.
Теоретическая разработка методики медицинского гипноза прежде всего ассоциируется с именами великих ученых: И. П. Павлова и З. Фрейда. Павлов со своими сподвижниками предполагали, что физиологической основой состояния гипноза служит процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга. Изменение интенсивности и экстенсивности процесса торможения проявляется в различных, клинически хорошо описанных стадиях гипноза. Согласно теории Павлова, гипнотическое состояние – неполный, а точнее сказать частичный сон, являющееся переходным между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различных участках мозга сохраняется активная зона в коре больших полушарий, обеспечивающая возможность связи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. Следует отметить то, что при проведении нейрофизиологических (в особенности ЭЭГ) исследований представление о гипнотическом состоянии как частичном сне не подтвердилось.
Первоначально в психоаналитических теориях гипнотических состояний внимание концентрировалось только на удовлетворении человеком своих инстинктивных желаний. С данной позиции состояние гипноза формируется в результате особого рода переноса. На современном уровне развития психотерапии концепция гипнотических состояний рассматривается, по большей части с позиций психологии собственного «Я».
В настоящее время множественные теории природы гипноза все-таки приводят различных ученых – физиологов, психологов, психиатров, психоаналитиков к формированию интегративных взглядов на сущность гипноза.
При использовании метода гипноза необходимо учитывать степень внушаемости пациента, для этого применяют несколько приемов, благодаря которым удается ее определить. К вышеуказанным приемам относятся: падение назад либо вперед, определение внушенных запахов, внушение сцепленных пальцев рук. Дополнительной иллюстрацией всего вышесказанного служит прием, открытый Булем. Для этого применяют небольшой подвешенный металлический груз и сделанный из дерева подковообразный «магнит», покрашенный в цвет, идентичный подлинному. Пациента просят взять пальцами вытянутой руки нить с подвешанным к ней грузом. Затем врач приближает так называемый «магнит» к грузу начиная его то приближать, то удалять от него в одной какой-либо плоскости. Совместно с этим необходимо больному внушить, что груз постепенно начинает раскачиваться и следует за «магнитом». У легко внушаемых пациентов груз действительно «станет раскачиваться» в заданном врачом направлении. Данный факт можно объяснить возникновением идеомоторных движений. Непосредственно перед сеансом гипноза выясняют отношение пациента ко всему происходящему для устранения его возможных опасений. Перед началом сеанса гипноза следует создать благоприятные для гипнотизируемого условия. Существует множество способов гипнотизации, в зависимости от того, на какой из анализаторов проводят воздействие: зрительный, кожный, слуховой.
Метод фиксации взора. Пациента просят зафиксировать взор на определенной точке (блестящий металлический шар, яркая красная точка). Сформировавшееся в результате этого естественное утомление глаз побуждает желание их закрыть, как следствие наступает сон. В 1813 году португальским аббатом Фариа был выдвинут метод фасцинации, который является разновидностью метода, описанного выше. Во время проведения гипнотического сеанса гипнотизируемого просят смотреть в глаза гипнотизирующему, не мигая при этом. В данный момент гипнотизер смотрит на переносицу пациента. При других способах применяют действие усыпляющих монотонных звуков, таких как: звук метронома, падающих капель воды, морского прибоя. Метод так называемых пассов, при котором гипнотизирующий проводит пару раз ладонью с расставленными пальцами вдоль лица гипнотизируемого, не прикасаясь к нему, в направлении от головы вниз к ногам.
Следующая методика – сближения рук, при этом пациента просят закрыть глаза, затем согнуть руки в локте под углом в 90°, медленно сближая кончики пальцев обеих рук, ему говорят: «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном». Также существуют и другие способы гипнотических сеансов, при некоторых из них влияние оказывают одновременно на несколько анализаторов. При этом на анализаторы воздействуют в комбинации с внушением. В процессе внушения описываются ощущения, которые необходимо испытать засыпающему человеку. Ниже процитирована типичная фраза при внушении: «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я вам буду говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабляются мышцы рук, ног, всего тела. Расслабляются мышцы лица, мышцы шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать. Сейчас я начну считать, и по мере того как я буду проводить этот счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать все больше и больше, все сильнее и сильнее. Когда я досчитаю цифру десять – вы заснете».
Данные фразы гипнотизирующий повторяет несколько раз ровным, спокойным голосом, короткими, понятными фразами постоянно подкрепляя их непосредственным внушением: «Спать! Спать!» В гипнотическое состояние можно ввести и только одним словесным воздействием, так называемый вербальный метод. Продолжительность любого гипнотического сеанса обусловливается задачами, преследуемыми при гипнотизации: учебной, терапевтической, исследовательской. Непосредственно перед выведением из состояния гипноза пациента необходимо предупредить об этом. Это происходит следующим образом: «Через несколько секунд я выведу вас из гипнотического состояния. Я досчитаю до трех и после цифры три вы проснетесь. Один – от сковывающего действия освобождаются ваши руки, два – освобождается все тело и ноги. Три – вы уже проснулись. Можете открыть глаза. У вас хорошее настроение и самочувствие, ничего вам не мешает и не беспокоит, вы замечательно отдохнули. Вы чувствуете себя очень приятно и совершенно спокойно». При выведении пациента из состояния гипнотического сна необходимо помнить о том, что более стремительное пробуждение может вызвать появление жалоб на общую слабость, недомогание, головную боль и сердцебиение.
Разные психотерапевты предлагают разное разделение гипноза на стадии. При этом одни выделяют три стадии, а другие – четыре, шесть, девять или даже двенадцать стадий гипнотического сна. На практике можно опираться на три стадии, предложенные в 1928 году Форелем. Все три стадии перечислены ниже: сонливость, гипотаксия и сомнамбулизм.
Первая – стадия сонливости: при этом пациент, подвергающийся гипнозу, приложив усилия, может противостоять внушению, силой воли открыть глаза. Данной стадии свойственна легкая мышечная слабость, дремота.
Вторая – стадия гипотаксии: в данном состоянии гипнотизируемый не может силой воли открыть глаза, а также выполнить некоторые внушения. Данная стадия отличается от предыдущей глубокой мышечной слабостью. На момент данной стадии гипноза психотерапевт может вызвать внушенную каталепсию, т. е. восковидную гибкость мышц. Указанное состояние может возникать спонтанно.
Третья – стадия сомнамбулизма, проявляющаяся возможностью выполнения не только гипнотических, но и постгипнотических внушений, амнезией. Состояния сомнамбулизма можно достигнуть без двух первых стадий гипноза.
В настоящее время гипноз служит основой метода гипнотерапии. Помимо классической модели гипноза врачами применяется методика эриксоновского гипноза, при которой гипнотическое состояние используется только в лечебных целях. Массовое использование различных методик гипнотерапии доказывает ее высокую лечебную эффективность в терапии различных заболеваний.
В руках специалистов с большим опытом работы методика гипнотерапии находит широкое применение при лечении многочисленных заболеваний нервной системы, различных вариантов психических расстройств, при соматической патологии, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических методах лечения, а также при кожной патологии. Для проведения гипнотерапии имеется ряд абсолютных противопоказаний, которыми служат бредовые формы психозов, а также установки гип-номанического характера у личностей с истерической наклонностью. При учете противопоказаний особое внимание уделяется бредовым психозам, при которых пациент считает, что его уже ввели в состояние гипноза, и просит врача «разгипнотизиро-вать» его.
Применяя в терапии метод гипноза, необходимо учитывать степень внушаемости пациента. При отсутствии указанного качества или в случае низкой ее выраженности использование гипнотерапии вызывает определенные проблемы. Перед применением гипноза врачу нужно провести с больным беседу, целью которой является выяснение его отношения к данному методу лечения и устранение любых возможных опасений со стороны гипнотизируемого. После введения больного в гипнотическое состояние любым возможным способом врач произносит формулы именно лечебных внушений. В таком случае произносимые фразы должны быть короткими, понятными, иметь определенный смысл и в обязательном порядке должны быть лишены ятрогенного воздействия. Сеанс гипнотерапии длится от 15 до 20 минут. Курс гипнотерапии при этом колеблется от 1 до 15 сеансов, количество которых определяется характером патологического состояния, а также уровнем терапевтической эффективности гипноза. Сеансы могут проводиться с различной частотой – от ежедневных до 1 раза в неделю. У ряда больных может возникнуть необходимость проведения повторного курса гипнотерапии по прошествии нескольких недель либо месяцев. Лечение методом гипноза может проводиться как индивидуально, так и с небольшой группой пациентов. В практической психотерапии имеется достаточно большое количество различных вариантов гипноза, например, его можно проводить дробным способом. Если пациент с небольшой внушаемостью, то с целью углубления гипнотического сна ему предварительно даются снотворные препараты.
Гипнотерапия так же, как и все другие методы лечения, имеет свои осложнения, наиболее распространенными из которых являются: спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта, истерические припадки, а в некоторых случаях и переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию. Перечисленные осложнения не приведут к тяжелым последствиям только в случае спокойного поведении гипнотизирующего, понимании им характера заболевания, а также знании техники гипноза. Неудачи при использовании метода гипнотерапии, как правило, возникают в связи с упорным применением лечащим врачом только лишь одного гипно-суггестивного метода при игнорировании общих психотерапевтических подходов, рациональных методов психотерапии, а также тренировочных приемов, показанных в конкретном случае психотерапии.
Гипноз-отдых – методика гипнотической терапии, благодаря которой создают лечебно-охранительный режим, полностью отвечающий требованиям немедикаментозной терапии сном. Наиболее широко данный метод был распространен в нашей стране в 50-х гг., применяясь в основном для лечения неврозов, реактивных состояний и ряда психосоматических нарушений. Методика гипноз-отдых была разработана Платоновым. Данная терапевтическая тактика заключается в следующем: вечером больного погружают в состояние гипнотического сна, спонтанно переходящего в естественный сон. Возможен и другой вариант, когда психотерапевт утром переводит естественный сон в гипнотический на нужное для достижения желаемого эффекта время. Сеанс гипноз-отдых может продолжаться от 15 до 20 часов в день на протяжении 10–15 суток.
Рожнов разработал и предложил для использования в практике метод удлиненной гипнотерапии, которая в настоящее время рассматривается как промежуточный вариант между обычными, кратковременными сеансами гипнотерапии и длительным гипнозом-отдыхом. Такой терапевтический подход к больному рекомендуется в амбулаторной практике для работы с группой, состоящей из 4-х (максимум 6-ти) больных. Удлиненная гипнотерапия представляет собой лечебное внушение пациенту, находящемуся в состоянии гипноза до 4-х ч. В течение этого временного промежутка он получает гораздо большее, по сравнению с обычной гипнотерапией, количество лечебных внушений, повторяющихся с интервалом в 15–20 мин. Такой подход приводит к повышению их терапевтической эффективности. Рассмотренная методика является частным случаем коллективной гипнотерапии, хотя у некоторых лиц может применяться и при индивидуальных сеансах, принося достаточно выраженный положительный эффект.
Аутогипноз расценивается как гипнотическое состояние, вызываемое непосредственно субъектом. Как правило, методика аутогипноза применяется для укрепления эффекта симптоматической терапии, обычно осуществляемого с помощью гетерогипноза – врачом. Обучение аутогипнозу может проводиться двумя способами: под гипнозом (в присутствии психотерапевта) и самостоятельно.
Инструкцию по самообучению аутогипнозу приводит Ро-дес: «Первая стадия – это „закрытие глаз“. Так я обозначаю состояние, при котором, будучи бодрствующим, вы не сможете открыть глаза. Этого можно достичь, устроившись в удобном кресле в тихой комнате. Затем вы сделаете следующее.
1. Скажите «раз» и подумайте: «Мои веки становятся очень тяжелыми». Думайте только об этом, сосредоточьтесь на этой мысли, проникнитесь ею, пока вы о ней думаете. Отгоняйте всякую другую мысль, например такую: «Интересно, удастся ли это». Сосредоточьтесь на одной мысли: «Мои веки становятся очень, очень тяжелыми». Если у вас будет только эта единственная мысль, если вы сосредоточитесь на ней, проникнетесь ею и поверите в нее в то время, пока вы о ней думаете, ваши веки начнут тяжелеть. Не ждите, чтобы они стали очень тяжелыми; когда они начнут тяжелеть, переходите к следующей фазе.
2. Скажите «два» и подумайте: «Мои веки теперь очень тяжелые, они сами смыкаются». Как и в первой фазе, думайте только об этом, сконцентрируйтесь на этой мысли, верьте в нее. Не закрывайте глаза насильно и не старайтесь держать их открытыми, но сосредоточьтесь на единственной мысли: «Мои веки сейчас такие тяжелые, что сами закрываются», и в то же время, пока вы повторяете эту единственную мысль, пусть ваши веки действуют самостоятельно. Если вы действительно сосредоточитесь на этой мысли, исключив все другие, если вы проникнетесь ею и будете верить в нее, пока вы о ней думаете, ваши глаза медленно закроются. Когда веки сомкнутся, оставьте их в этом состоянии.
3. Скажите «три» и подумайте: «Мои веки крепко сомкнуты, я не могу открыть глаза, несмотря на все усилия». Как и прежде, мысленно повторяйте это, думайте только об этом, сосредоточьтесь на этой мысли, проникнетесь ею и верьте в нее. Но вместе с тем попытайтесь открыть глаза; вы заметите, что не можете этого сделать, пока не скажете «откройтесь», и только тогда ваши глаза мгновенно откроются. Не отчаивайтесь, если первые попытки аутогипноза окажутся неудачными. Чаще всего при обучении аутогипнозу первые две или три попытки заканчиваются неудачей, поскольку обычно еще отсутствует умение сосредоточиться только на одной мысли, исключив все остальные. Неудача вовсе не свидетельствует о недостаточных умственных способностях. Скорее наоборот: у интеллектуально развитых людей обычно возникает несколько мыслей одновременно, отмечается их взаимопроникновение. Чтобы сосредоточиться на одной мысли, необходимо овладеть новым умением, требующим упорства и практики. И если в первый раз вы потерпите неудачу, надо попытаться снова. Если вы способны контролировать процессы мышления, вам удастся сосредоточиться на одной мысли. Как только вы сможете это сделать, аутогипноз станет вам доступен. Таким образом, когда после первых фаз ваши глаза закроются, вы перейдете к третьей фазе и подумаете: «Мои веки крепко сомкнуты, я не могу открыть глаза, несмотря на все усилия». вы должны постоянно возвращаться к этой мысли, единственной мысли, и в то время, как вы думаете об этом, попытайтесь открыть глаза. Все время, пока вы будете сосредоточиваться на этой единственной мысли, веки останутся сомкнутыми. Ваши мышцы будут напрягаться, чтобы открыть глаза, но они останутся закрытыми до тех пор, пока вы не скажете вслух или мысленно «откройтесь». Следующая фаза состоит в ускорении процесса. Попытайтесь два или три раза удостовериться, что вам удалось крепко закрыть глаза. С каждым разом результат будет лучше.
4. Теперь переходите к ускорению. Первую фазу проведите, как прежде, и в момент, когда ваши веки отяжелеют, переходите ко второй фазе. В то время, когда вы говорите «два», подумайте об указанной мысли один раз, но исключив все остальные мысли. Когда глаза закроются, скажите «три» и снова подумайте об указанной мысли один раз, но только о ней. ваши веки останутся сомкнутыми. Разомкните их по команде «открыть». Теперь начните снова все, как вы делали, но вместо того, чтобы говорить «один», «два», «три», ограничьтесь мыслью об этих числах в том же порядке. Наконец делайте все упражнения без чисел, но повторяйте по одному разу мысли первой, второй и третьей фаз. После достаточной тренировки вы сможете почти мгновенно закрывать глаза и сохранять веки сомкнутыми, лишь один раз подумав о мысли третьей фазы. Вы заметите, что приобрели скорость и способны все увереннее контролировать себя. Овладев умением концентрироваться только на одной мысли (первая или вторая фаза), вы сможете почти мгновенно переходить к третьей фазе, которая представляет сложную мысль. Пробным камнем успеха в аутогипнозе является способность быстро закрывать глаза. Когда вы этого добьетесь, то сможете достигнуть той глубины гипноза, которая необходима для безбоязненной встречи с тревожащими вас проблемами. Следующей фазой является релаксация. Оставайтесь с открытыми глазами и думайте: «Я буду глубоко дышать и полностью расслаблюсь». Сделайте глубокий вдох и на выдохе полностью расслабьтесь. Когда вы добьетесь закрытия глаз и релаксации (которая вскоре будет возникать одновременно с закрытием глаз), вы достигнете первой ступени аутогипноза. Теперь вы в состоянии воспринимать внушение, которое вы себе делаете, с гипнотическим и постгипнотическим эффектом. Но как и для закрывания глаз, где скорость достигалась неоднократным повторением, для осуществления следующих фаз тоже необходима тренировка. Секрет успеха заключается в способности сосредоточиться только на одной мысли, исключив все остальные, проникнуться ею, верить в нее. Для начала попробуйте простые внушения. Например: сожмите правой рукой указательный палец левой руки. Думайте: «Я не могу освободить свой палец». Как и прежде, сосредоточьтесь на этой единственной мысли, проникнетесь ею, верьте в нее и одновременно попытайтесь освободить палец. Он будет скован до тех нор, пока вы не подумаете: «Теперь я могу освободить его» (или любое другое слово или выражение с тем же смыслом). В дальнейшем могут проводиться другие простые или более сложные внушения».
Иногда во время вызывания гипнотического состояния у самого гипнотерапевта может параллельно возникнуть тран-совое состояние сознания, которое при традиционном гипнозе воспринимается как помеха. При проведении эриксо-новского гипноза аутогипноз – это важное умение, которым необходимо овладеть психотерапевту, для того чтобы в нужное время обратиться к своему интуитивному опыту или повысить свою эмпатическую чувствительность в процессе лечения.
РАЗДЕЛ 3
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ААРОНА БЭКА
Когнитивная терапия как концепция, теория личности и терапия впервые была изложена автором Аароном Беком в 60-х г. XX века на основе своих клинических наблюдений и экспериментов. Основное значение в модели когнитивных нарушений А. Бек придает эмоциональным нарушениям. Особое внимание он уделил когнитивной модели депрессии. А. Бек утверждал, что его подходы к теории личности и терапии совершенно отличаются от традиционной психиатрии, которая придерживается взглядов на эмоциональные расстройства как результат биохимических или неврологических нарушений со стороны головного мозга. Поэтому для лечения эмоциональных расстройств используются различные психофармакологические средства. Поведенческая же терапия считает, что эмоциональные расстройства возникают при случайно сформированных условных реакциях, которые имели место в прошлом опыте пациента. Для устранения нежелательных условных реакций необходимо их нейтрализовать или создать условия для их угасания методами научения. Психоаналитики считают, что эмоциональные расстройства связаны с бессознательными механизмами психологической защиты. Средством лечения являются психоаналитические интерпретации символов, слов, оговорок, где вскрывается «истинный» смысл переживаний пациента и осуществляется перевод их в сознательную сферу. Таким образом, бихевиористы обходят стороной мышление и менталитет. Психоаналитики были не удовлетворены «поверхностными» суждениями человека и создали целую инфраструктуру символических значений, которые противоположны значениям событий, как они понимаются с точки зрения здравого смысла. В целом, бихевиористы и психоаналитики сходятся в одном – нежелании принимать описание больным психологических процессов за нечто ценное.
Теория когнитивной терапии утверждает, что проблемы человека возникают при некотором искажении действительности, основанном на различных догмах, общепринятых установках и представлениях. Эти искажения в восприятии и представлении формируются в процессе роста и развития личности в сознательном, поведенческом и интерпретативном смыслах, создавая неповторимый индивидуальный образ человека.
При когнитивном подходе психотерапевта интересуют внешние события и осознаваемые значения этих событий: сообщения больного о его представлениях, чувствах, желаниях. Разнообразные интерпретации событий здесь будут считаться «базовыми», которые скрывают «более глубокие» значения. Пациент обучается просеивать «автоматические мысли», данные самонаблюдения, чтобы распутывать сложные переплетения различных значений и оттенков.
Полученная смысловая формулировка «примеряется» на пациента и дорабатывается до тех пор, пока больной не сообщит о ее соответствии его представлению о реальности. С этой целью, чтобы объяснить пациенту адекватность эмоциональной реакции на то или иное событие, необходимо совместно с ним провести различие между «общественным» значением случившегося и личным значением для отдельного человека. Личные значения часто нереалистичны, так как человек не имеет возможности их проверить на достоверность. Когда больные раскрывают такие значения перед психотерапевтом, это часто оказывается первым случаем, когда возникает возможность проанализировать эти скрытые значения и проверить их обоснованность. Часто обнаруживается, что реакции людей на события неадекватны или настолько чрезмерны, что могут стать анормальными. Следует таких людей в процессе расспроса привести к выводу, что они неправильно интерпретировали событие или ситуацию. Интерпретации, которые от начала до конца оторваны от реальности, можно считать девиантными. Де-виантные значения, связанные с когнитивными искажениями, составляют стержень эмоциональных расстройств.
Адекватность реальности в распознавании ситуации человеком отражается в его речи. Например, фраза «Это ужасно!». Если человек неадекватно распознает ситуацию, то искажается его эмоциональное состояние. А. Бек в связи с этим различает два познавательных стиля: синтетический и аналитический.
А. Бек в своей теории когнитивной психологии исходил из психофизиологических исследований, касающихся морфо-функциональных систем мозга. По этой теории, отрицательные эмоции определяются преимущественным функционированием правой височной доли и лобных долей мозга. Положительные эмоции определяются преимущественным функционированием левой височной доли и лобных долей. Любой уровень функциональной активности мозга определяется эмоциями. Когда человек может активно воспринимать положительные и отрицательные эмоции, то это очень хорошее функционирование мозга. Если жизнь воспринимается негативно, то работает только одна морфофункциональная система. Речь идет о полушарной асимметрии.
Таким образом, главной концепцией когнитивной терапии является соображение, что для успешного функционирования личности необходима способность правильно, адекватно ситуации, перерабатывать информацию, так как известно, что «людьми движут не сами события, а отношение людей к ним» (Бек А., 1993). Особенно заметное влияние предубеждений на переработку информации можно наблюдать у больных с различными психопатологическими состояниями (депрессией, манией, параноидом, тревожно-фобическими расстройствами). Так, больные с депрессией извлекают из информативного фона темы поражений, утрат, своей несостоятельности; больные с манией, наоборот, их пропускают, больные с тревожностью – темы угрозы их социальному и жизненному благополучию. Нетрудно заметить при этом, что каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Она предопределяет выбор информации из окружающего мира, способы ее переработки и результирующее поведение. Так, при депрессии фильтры восприятия пропускают только сигналы пассивности: «Я слишком уставший, я неудачник, пытаться что-либо сделать бесполезно, все бессмысленно, я обуза для семьи, я не могу справиться с обязанностями, ничего мне не поможет». При этом наступает блок активности.
Теория личности А. Бека
Личность формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют собой основные убеждения. Эти схемы формируются в детстве на основе личного опыта и процессов идентификации себя с другими значимыми людьми. Этот опыт касается себя, других и окружающего мира, что определяется системой ценностных ориентации и отношений личности. Дальнейший опыт жизни позволяет подтверждать основные концепции, отвергать или изменять их посредством научения новым стратегиям мышления и поведения. Этот процесс заканчивается формированием новых ценностей и убеждений. Так функционирует личность. Схемы могут быть адаптивными и дезадаптив-ными. Дисфункциональность конструктов мышления личности проявляется чаще всего в стрессовых ситуациях. Ранние негативные схемы выявляются у больных неврозами. Другое частое де-задаптивное убеждение, названное А. Беком «условным предположением», начинается со слова «если». К примеру, у больных с депрессией довольно часто звучит убеждение, начинающееся словами «если». Как только такие люди терпят неудачу, они начинают считать себя никчемными и ненужными людьми.
Человек, который на самом деле испытывает эмоции – имеет представления, видит образы и может произвести самонаблюдение и сообщить об этом. Таким образом, можно проследить путь от внешних объективных событий до конкретных представлений о них и далее до эмоциональных реакций и определить сходство и различия в этом отношении между разными людьми.
Человека волнуют вещи, которым он придает особое значение из-за того, что они, по его мнению, особым образом связаны с ним. Вокруг самосознания человека группируются одушевленные и неодушевленные вещи (семья, друзья, материальная собственность). Другие компоненты личной сферы могут быть более абстрактны: от его школы, социальной группы, национальности до неосязаемых ценностей и идей – справедливости, морали. Даже если эти вещи далеки от него, он может радоваться или горевать (например, плохо обращаются с представителем его национальности или расы).
Природа эмоциональной реакции человека (или эмоциональные нарушения) зависит от того, воспринимает ли он событие как расширение своей личной сферы или ее сужение, угрозу или посягательство на нее, по линии опасность-безопасность.
Существует много ситуаций, вызывающих чувство утраты и сужение личной сферы, вызывающих грусть.
1. Утрата осязаемой вещи, которая считается источником удовлетворения.
2. Утрата неосязаемых вещей – скажем, чувства собственного достоинства.
3. Обращение значения того или иного элемента личной сферы – то, что считалось положительным, стало отрицательным.
4. Расхождение между ожиданием и тем, что в действительности получается, – разочарование.
5. Фантазия или ожидание утраты в будущем: как будто это происходит прямо сейчас.
6. Гипотетическая утрата: утраты нет, но она «может» произойти.
Псевдоутрата – человек ошибочно воспринимает то или иное событие как сужение личной сферы.
Эйфория и ожидание. Характеризуются значением расширения личной сферы. Необходимым условием эйфории или возбуждения является восприятие или ожидание достижения, что приводит к удовольствию. Для появления удовольствия важны события или идея, которые представляют собой значимый плюс.
Тревога объясняется сужением личной сферы в следующих областях:
1. Угроза телесного повреждения, опасной болезни, экономического краха или социальной изоляции – это типичные ситуации, порождающие тревогу.
2. Угроза (реальная или воображаемая) безопасности, здоровью или психологическому состоянию другого лица. То же самое в отношении принципов, установок, ценностей.
3. Перспектива утраты важного объекта, одушевленного или неодушевленного, вызывает тревогу.
4. Тревога возникает при угрозе психологической (ожидание критики, унижения, одиночества).
Гнев. Ситуация, которая вызывает гнев, – это неисполнение желания или побуждения. При этой реакции главное – значение неисполнения в разных ситуациях. Рассмотрим некоторые примеры из повседневной жизни, которые часто вызывают гнев.
1. Это нарушения «правил», преднамеренные или непреднамеренные.
2. Гнев – это реакция протагониста, связанная с ситуацией, когда происходит, по его мнению, посягательство на безопасность, чувство собственного достоинства, на его личную сферу желаний и чувств.
3. Другая группа ситуаций, вызывающих гнев, состоит из приказов и ограничений, которые человек воспринимает как посягательство на свои права (свобода действий, свобода выражений, ожидание уважения, вежливости, внимательности).
4. Социальное положение или профессиональный статус могут способствовать ожиданию особых привилегий и появлению обиды или гнева.
5. Косвенные нарушения правил приводят к гневу. Поведение обидчика косвенно способствует снижению самооценки протагониста. (Муж взбешен, так как жена недостаточно оценила его заслуги, которые он считает триумфом). Первые две группы случаев – это примеры ревности и зависти.
6. Потенциальные нарушения правил – гнев. Пример: пешеход возмутился, когда увидел, что шофер едет на красный свет. Хотя здесь не затрагивается личная сфера, реакция гнева может быть очень сильной. Здесь срабатывает механизм «Я мог бы переходить улицу».
Когнитивное содержание эмоциональных расстройств
Способность творчески использовать воображение, не давая ему при этом вредить чувству реальности, является свидетельством зрелости человека. Очевидно, что человек не всегда успешно справляется со всеми событиями, которые встречаются на его пути. У каждого есть свои уязвимые места. В сознании человека накапливаются стрессы, которые вызывают страх, тревогу, гнев – чрезмерные реакции. При чрезмерных реакциях человек склоняется к нереалистичным оценкам, а сами реакции становятся неадекватными. Некоторых людей затягивают генериру емые ими фантазии, которые управляют их поведением и эмоциями. Когда неадекватные или избыточные реакции переходят определенную черту, возникает дистресс или недееспособность – это называется «эмоциональным расстройством» или неврозом.
Разрушительное действие эмоциональных нарушений заключается в пробуксовывании у больного рычагов управления, которые прежде считались естественными. Больному приходится прилагать большие усилия, чтобы сохранить управление концентрацией своего внимания. Его мысли крутятся в определенных рамках, его осознание самого себя и окружения не только изменено, но и снижено, поэтому он не может воспринимать многие подробности окружающего мира. Но, что парадоксально, он может исключительно тонко чувствовать такие сигналы, как тон высказываний другого человека или внутренние ощущения.
Наиболее выраженная форма такого нарушения называется ощущением «катастрофы». Характерным психологическим самоощущением при неврозах является интенсивное самоощущение. Больной обостренно осознает свои внутренние процессы. Его внимание фиксировано на собственных ощущениях, мыслях и чувствах, в результате эти психологические ощущения становятся чрезвычайно яркими для него. Кроме того, он становится чрезмерно чувствительным к одним намекам окружающих и слеп к другим – «туннельное видение».
Главное различие между неврозами заключается в «содержании» искаженного мышления, а не в его форме. Рассмотрим некоторые психоэмоциональные расстройства.
При депрессии существует когнитивная триада:
1) отрицательное восприятие самого себя;
2) негативная интерпретация событий жизни;
3) нигилистическое отношение к будущему.
При неврозе страха в мышлении больного преобладают темы угрозы его личной сфере, т. е. он ожидает событий, вредных для него, его семьи, собственности, его положения и других ценностей.
Фобия. Свойственно ожидание физического или морального ущерба, которое ограничивается определенными ситуациями. Когнитивная реакция на ситуацию может быть выражена в чисто вербальной форме или в форме зрительных образов. Страх основан на преувеличении восприятия больным конкретных «зловещих» особенностей ситуации.
Параноидное состояние. Когнитивное содержание предполагает, что другие люди умышленно плохо с ними обращаются или мешают достичь своих целей. В отличие от больного депрессией, который считает предполагаемые обиды и пренебрежение со стороны окружающих оправданными, у параноидного больного преобладает идея, что с ним совершается несправедливость.
Обсессивное и компульсивное состояние. Содержание мыслей при обсессивном состоянии касается некоторого отдаленного риска или отдаленной опасности и выражено в форме сомнения или предчувствия.
Компульсивное состояние состоит в попытке больного ослабить избыточное сомнение посредством действия.
Часто наблюдается триада: фобия – обсессивное состояние – компульсивное состояние.
Истерическая реакция. Больному кажется, что у него соматическое расстройство. Поскольку воображаемое расстройство не смертельно, он склонен его воспринимать без особой тревоги. Они являются «творцами своих ощущений».
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия являются ярким примером дезадаптивных убеждений. Наполнение желудка едой истолковывают как проявление наступающей полноты, свой образ в зеркале воспринимают неправильно, как более объемный. Поэтому эти пациентки очень много времени проводят перед зеркалом, с сомнением изучая свое лицо и фигуру.
Психозы. При психозах наблюдаются более глубокие когнитивные нарушения, чем при неврозах. Способность больного более объективно оценить свои ошибочные представления более ограничены. Это более глубокая степень нелогичности и нереалистичности мышления.
Для больных неврозом свойственно поляризованное мышление. Они мыслят крайними категориями, жизненные ситуации расценивают как покушение на их личную сферу (самооценку – при депрессии, вероятность личной опасности – при неврозе страха).
Общим для всех расстройств является так называемое избирательное абстрагирование, когда та или иная деталь выделяется из контекста и, таким образом, ситуация в целом искажается. Такой человек делает произвольный вывод, когда перескакивает к заключению при недостаточности доказательств, что называется неправомерным обобщением. Неправомерное обобщение – это неоправданное обобщение на основе одного-единственного случая.
Виды когнитивных искажений
Это систематические ошибки в суждениях и они проявляют себя при психологическом дистрессе.
1. Поляризованное мышление. Это способность мыслить крайностями, когда события расцениваются с точки зрения крайних противоположностей (черное-белое, хорошее-плохое, прекрасно-ужасно). Это свойство мышления названо «дихотомическим». Мышление такого типа часто приводит к невротическому расстройству, так как нет середины, нет принятия действительности такой, какая она есть на самом деле. Депрессивный компонент невроза состоит в восприятии мира как «все плохо», при тревожно-депрессивных – «все ужасно».
2. Избирательное извлечение (абстрагирование). Происходит тогда, когда из контекста всей ситуации вырывается одна деталь и упускается вся другая информация, дающая целостное представление. Например, ситуация, вызывающая ревность у женщины на вечеринке, когда муж приглашает на танец очередную партнершу.
3. Персонализация. Это недифференцированное придание ситуациям личного значения. Все, что происходит кругом (крайние случаи), расценивается как покушение на личную жизнь. Например, при эмоции гнева может возникать множество ситуаций, которые расцениваются человеком как посягательство на свои права (приказы и ограничения). Невротики склонны переоценивать степень связи событий с ними и относят их всецело к себе. Например, услышав критику со стороны начальства к своему коллеге по работе, считает виноватым себя в этом событии. Это переживание «заставляет» его быть еще более усердным в работе, работать сверхурочно, проверять каждый свой шаг, сомневаться в результатах и прибегать к помощи других для оценки своей деятельности. Еще более гротескно когнитивные искажения просматриваются у психотических больных. Параноидный больной склонен включать в структуру своего бреда различные события и людей, не имеющих к нему никакого отношения. Эта динамика психотического процесса получила в психиатрии название «расширение фабулы бреда».
4. Неправомерное обобщение или произвольное умозаключение. Это бездоказательные и противоречащие по своим значениям умозаключения типа: «Это ужасный человек», «Это просто невыносимо». Умозаключение делается на основе одного случая.
5. Генерализация. Это обобщение на основании единичного случая. Например, высказывания такого типа: «Все люди ко мне плохо относятся», «Все мужчины одинаковы».
6. Преувеличение (катастрофическое мышление). Например, человек, опаздывающий на работу, думает: «Если опоздаю – это конец моей карьере».
Психосоматические расстройства (преобладание психики над телом)
Человек, испытавший приступ или обострение психосоматического расстройства, связывает с данным симптомом последовательность эмоциональных переживаний. Больной утверждает, что когда его беспокоит какая-либо проблема, у него «разыгрывается» язва.
Есть множество построений, касающихся взаимоотношений психики и тела.
1. Философский подход – идеализм – отдает полное предпочтение мыслеобразованию.
2. Материализм – «только тело реально».
3. Интеракционисты – психика и тело взаимно влияют друг на друга.
4. Параллелизм – психические и соматические процессы происходят одновременно, не влияя друг на друга. Все, что влияет на мысль, влияет и на тело.
5. Гештальт-психология – существует соответствие типа «точка к точке» между тем, что происходит в сознании, и тем, что происходит в теле.
6. Бихевиоризм – игнорируется проблема психики и тела.
Соматические нарушения, которые тесно связаны с эмоциональными нарушениями, можно разделить на 3 группы.
1. Физиологические нарушения или аномалии структуры, при которых психологические и конституционные факторы, сочетаясь, приводят к психосоматическому расстройству. (В США термин «психофизиологическое расстройство» вытесняет термин «психосоматическое расстройство»).
2. Первичные соматические расстройства, обостряющиеся из-за психологических расстройств.
3. Нарушения чувствительности или двигательной функции (истерия), когда патология ткани или нарушение физиологии не могут быть выявлены.
В психосоматическом расстройстве играют роль гладкомы-шечные волокна и поперечно-полосатая мускулатура.
Имеются две модели, объясняющие связи между психологическими и физиологическими факторами.
1. Модели психологической специфичности – вид психосоматического расстройства зависит от конкретной биографии человека, его конфликта или отношения к чему-либо.
2. Модели физиологической специфичности – конкретный человек будет реагировать на различные стрессы одним и тем же психосоматическим расстройством.
Принципы когнитивной терапии
Уже очень давно известно, что в центре психологического расстройства находится определенное нарушение мышления. От психотерапевта требуется предложить больному эффективные методики для преодоления «белых пятен», чтобы человек научился реалистично и эффективно реагировать на ситуации, не связанные с его неврозом.
Поскольку и центральное психологическое нарушение, и психологическое средство воздействия (лечения) затрагивают мышление больного (его когнитивные элементы), этот вид вмешательства и называется когнитивной психотерапией.
Отступление
В широком смысле когнитивной терапией можно назвать разные направления, в которых для смягчения психологического дистресса используется исправление неправильных представлений больного и сигналов, идущих из организма. Подчеркивая значение мышления, не следует забывать о роли эмоциональных реакций при этом. Исправив неправильное убеждение, мы можем изменить эмоциональную реакцию. Существует много методов, помогающих больному более реалистично оценивать себя и свой мир.
Методы.
1. «Интеллектуальный» подход состоит в выявлении неправильных представлений, проверке их обоснованности и замене их более реалистичными. Эта необходимость возникает из того, что больной признает, что отношения к действительности, основанные на его мышлении, обманули его и привели к неврозу.
2. «Опытный» подход – больной подвергается воздействию таких событий и переживаний, которые сами по себе являются такими мощными факторами, которые способны изменить его неправильные представления.
Это решается во взаимодействии с людьми в определенных, специально организованных ситуациях в дискуссионных или психотерапевтических группах. Это позволяет больному воспринимать людей более реалистично и изменить свою неадекватную реакцию. В этих группах разблокируются чувства и открываются сокровенные мысли.
3. «Корректирующий эмоциональный опыт» часто вытекает из группового процесса и процесса общения психотерапевта с больным.
4. Бихевиористский подход – поощряется приобретением больным конкретных форм поведения, которые ведут к общим изменениям взгляда человека на мир.
5. «Антиприспособительное поведение» – изменение мышления вследствие неправильного его формирования и научения под влиянием культурной среды, мифов, суеверий, вследствие необъективной оценки.
Теория психотерапии по А. Беку
Как уже известно, любой эмоциональной реакции предшествует мысль («когниция»), навеянная прежним опытом, если ситуация «сейчас» напоминает прошлую, или же это встреча с новым, неожиданным, неопределенным. Поскольку мысль скоротечна, она пропускается, а воспринимается эмоция, вызванная этой мыслью. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы научить пациента автоматически фиксировать свои мысли и устанавливать связь с возникающими эмоциями.
Мишени когнитивной терапии
Когнитивная психотерапия больше подходит людям, способным к самонаблюдению и рефлексии относительно своих собственных мыслей и фантазий. Неврозом, вследствие этого, заболевают чаще интеллектуальные и высокочувствительные люди. Поскольку выработка неправильных суждений, по всей вероятности, у таких людей становится глубоко укоренившейся привычкой (стереотипом мышления), которую человек даже не может осознать, то для ее исправления ему необходимо предложить пройти несколько этапов.
1. Человек должен научиться осознавать, о чем он каждый раз думает. Речь идет об осознавании второго плана мыслей – «автоматических».
2. Он должен научиться выявлять среди них, так называемые, антиприспособительные мысли, т. е. мысли, искажающие реальность.
3. Он должен научиться критически оценивать эти мысли. А для этого он нуждается в обратной связи, чтобы подтвердить правильность предпринятых изменений и значения этих мыслей для себя. Эту связь может дать на первых этапах психотерапевт.
В этой связи различают следующие типы мышления (мыслей), служащих источником проблем:
1) прямые, четкие искажения реальности: мысли параноидного больного, искажения реальности у больных неврозом менее ощутимы, другие искажения типа: «Я никому не нужен»;
2) нелогичное мышление: реальность оценивается без искажений, а система логических выводов страдает; ложное истолкование событий изначально; к примеру, обобщения – генерализации.
Как известно, эмоциональными реакциями, мотивацией и поведением, направленным вовне, руководит мышление. Человек может не замечать своих автоматических мыслей, во многом влияющих на его действия, чувства и на то, как он перерабатывает свой жизненный опыт. Однако после некоторой тренировки и обучения он сможет лучше осознавать эти мысли и выделять их с высокой степенью систематичности. Это возможно – воспринять мысль, заострить на ней свое внимание и оценить ее точно так же, как обдумать то или иное ощущение (боль) или внешний сигнал (слово, сообщение). Поэтому существует термин «антиприспособительные мысли» – такое мыслеобразование, которое мешает человеку справляться со своими ощущениями и жизненными ситуациями, неоправданно нарушает внутреннюю гармонию и приводит к неадекватным избыточным реакциям. При когнитивной психотерапии больной концентрирует свое внимание на тех мыслях и образах, которые вызывают излишний дискомфорт, излишние переживания или ведут к пораженческому поведению. Интенсивность и выяв-ляемость антиприспособительных мыслей тем выше, чем тяжелее расстройство у больного. Депрессивный больной может не осознавать такой тип мышления, а обсессивный – осознает.
Основная методика помощи больному в определении содержания автоматических мыслей заключается в обучении его наблюдению за последовательностью внешних событий и своей реакцией на них. Обычно существует разрыв между сигналом и эмоциональной реакцией. Эмоциональное беспокойство станет объяснимым, если больной сможет вспомнить свои мысли, промелькнувшие у него в интервале между сигналом и эмоциональной реакцией.
Психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы заполнить это «белое пятно» в мышлении больного в соответствии со своей системой представлений.
Пример. Больной встретил человека, который сообщил ему о смерти друга в автомобильной катастрофе, и ощутил тревогу. Этот больной смог заполнить «белое пятно», вспомнив, что вообразил себя на месте жертвы. Заполнение «белого пятна» помогает людям, которые в межличностных отношениях испытывают избыточный стыд, тревогу, гнев, уныние, боязнь публичных мест, неудобных ситуаций. Таким образом, можно расчленить автоматизированные мысли и вызываемые ими эмоциональные расстройства на 4 вида.
Мысли, направленные к себе:
1) отвечающие нереалистичному принципу долженствования (я что-то должен, обязан, другие должны, обязаны);
2) мысли фрустрирующего характера – катастрофичные («это ужасно», «я, наверное, умру»).
Мысли, направленные вовне:
1) оценочного характера, исходящие из социальных норм, а значит, нереалистичные;
2) выражающие внутренние потребности.
I этап лечения – сведение числа проблем к минимуму.
Сводится к тому, чтобы выявлять у людей эти блоки, структурировать их, сводить их к минимуму и работать с ними. Что касается больных: здесь следует также объединять множество симптомов в одну или две группы по сходству их вызывания. Например, страх перед лифтами, туннелями, замкнутым пространством, полет в самолете, влажной погодой. Их знаменателем может быть – боязнь задохнуться, убеждение больного, что во всех этих ситуациях высок риск лишиться воздуха. Здесь следует выявить первичный случай, событие, которое породило этот страх, и работать с ним. Далее, исследовав генез этих симптомов, следует помочь больному научиться новым способам решения проблем. Тогда нужно применить поведенческий вариант – когнитивно-поведенческая терапия.
II этап – децентрализация и отстраненность – отдаление переживаний.
Психотерапевт обучает больных тому, чтобы переживания и эмоции отвечали принципу адекватности. Некоторые больные, научившиеся осознавать свои автоматизированные мысли, сразу же признают их необоснованность и антиприспособительный характер. Они учатся оценивать их объективно, а значит, и отстраняться. Постепенно приобретают способность не отождествлять эти мысли с реальностью, тренируют свое умение «отстраняться». А для этого они получают положительную обратную связь от психотерапевта. В этой технике работают гносеологические корни, такие как: отстраненность, проверка реальности своих наблюдений, обоснованность выводов. Все это возможно применять к людям, которые недостаточно хорошо дифференцируют реальную ситуацию и свои представления о ней (истерики).
III этап – деперсонализация переживаний – не относить к себе то, что происходит вокруг.
Подтверждение выводов
Человек склонен расценивать свои мысли, как будто они являются слепком внешнего мира, и приписывает им истинность.
У больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в определенных сферах жизни. Здесь они и делают глобальные, недифференцированные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью. Больные часто перескакивают к произвольным выводам, минуя логику, неправомерно преувеличивая и обобщая.
Психологический вред – это мысли, касающиеся чувства униженности, оскорблений, когда просто думает, что его оскорбили, критика, отвергнутость в то время, как этого на самом деле и не было.
Некоторые правила и отношения, которые предрасполагают людей к избыточному унынию и депрессии, например:
1. Для того чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха.
2. Если я не занимаю высокого положения, я – неудачник.
3. Замечательно быть популярным, богатым; ужасно быть посредственностью.
4. Моя ценность как человека зависит от того, что обо мне думают люди.
5. Если меня не любят, я ничего не стою.
Важно, чтобы человек научился пользоваться более умеренными, более реалистичными правилами. (А. Бек не говорит о получении «обратной связи», как это делается в групповой психотерапии).
Правила со словом «должен». Они касаются боли и удовольствия, например:
1. Я должен быть в высшей степени великодушным, внимательным, достойным.
2. Я должен быть хорошим родителем, супругом, любовником.
3. Я должен переносить все тяготы хладнокровно.
4. Я должен все знать, понимать, предвидеть.
5. Я всегда должен отстаивать свои права.
6. Я никогда не должен уставать и болеть.
Суть психотерапевтического вмешательства, следовательно, в том, чтобы научить больного вспоминать все мысли, предшествующие тревоге, страху, депрессии, и оценивать их обоснованность.
Научившись определять свои мысли, вызывающие соответствующие переживания, человек учится отстраняться от них и подвергать их проверке на соответствие реальности.
Когнитивная психотерапевтическая модель состоит из:
1) самонаблюдения;
2) установления взаимосвязи между мыслями, чувствами, эмоциями;
3) обучения больных считать свои мысли не фактами, а гипотезами;
4) проверки подобных гипотез;
5) сведения воедино допущений, послуживших основанием для этих гипотез;
6) демонстрации неверности некоторых правил, составляющих систему убеждений больного.
Стратегические концепции когнитивной терапии А. Бек в своих трудах изложил основные концепции терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог, направляемое открытие.
Эмпиризм сотрудничества предполагает, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании событий, которые вызывают у пациента дисфункциональные когниции. Интерпретации и предположения, излагаемые пациентом, изначально рассматриваются как гипотезы, которые необходимо проверить. Эмпирические доказательства приводятся с той целью, чтобы обозначить их полезность для больного или бесполезность. Следует изучать их с логической точки зрения и таким образом, чтобы ошибки умозаключений, основанных на предубеждениях, стали очевидными для больного. Это преодоление возможно, если привлечь другие источники информации.
Сократовский диалог – главный инструмент в работе с больным и требует особой тщательности при составлении вопросов. Задачей их является:
1) прояснение проблемы;
2) идентификация мыслей, образов, предположений, ведущих пациента к дезадаптивному мышлению;
3) вместе с пациентом определить личное значение событий;
4) оценка последствий по поддержанию неадаптивных мыслей и поведения.
Вопросы, которые готовит терапевт, не имеют целью завлечь пациента в ловушку, а чтобы подвести его к обоснованному логически умозаключению (исключить защитные психологические реакции и самооправдательные высказывания).
Направляемое терапевтом открытие. Терапевт в процессе обсуждений проясняет логические ошибки по формулированию суждений и предубеждений и проводит проверку их поведенческими техниками. Новый опыт изменяет способы мышления и поведения. В конце концов, пациент становится все более независимым.
Техники когнитивной терапии
Техника заполнения пустоты используется для того, чтобы научить клиента фиксировать свои автоматические мысли. Для этого используется последовательность внешних событий и эмоциональная реакция человека на них. Последовательность складывается из «А» – активирующего сигнала, «С» – избыточная эмоциональная реакция на событие «А», и «В» – «белое пятно» в сознании больного, которое служит мостом между «А» и «С». Терапия предполагает заполнение этой пустоты путем анализа автоматизированных мыслей и образов. Автоматические мысли проверяются с помощью прямых доказательств, логического анализа. Доказательства можно получить из прошлых или настоящих событий, успешно преодоленных и пережитых больным, близких по фабуле и реальности. Они могут быть получены из результатов поведенческого эксперимента. Убеждения больных наиболее недоступная часть мышления, они продуцируют автоматические мысли, они побуждают больных совершать действия и поступки, лежащие вне сферы прямого осознавания. В этой части пациенты часто не соглашаются с терапевтом. Тогда возможны следующие варианты для работы:
1) построить гипотезу с этим убеждением и проработать с пациентом варианты предположений для их подтверждения;
2) извлечь правила, лежащие в основе этих убеждений. Если убеждение идентифицировано в сознании больного,
тогда возможно его изменение:
1) спросить больного, является ли это разумным;
2) попросить больного представить доводы «за» и «против»;
3) попытаться опровергнуть его, предоставив факты и доводы. Специфические техники когнитивной терапии представлены техниками декатастрофизации, реатрибуции, переформулирования и децентрализации.
Техника декатастрофизации. Большинство проблем у пациентов возникает в результате преувеличения значения некоторых негативных событий. Чаще всего эти расстройства возникают в межличностных контактах. Многие пациенты, да и относительно здоровые в этом плане люди, имеющие повышенный уровень тревожности, боятся низких оценок со стороны других, боятся показаться некомпетентными или смешными в глазах знакомых людей. Многие люди вследствие этого страдают различными «комплексами неполноценности». Им свойственны катастрофические автоматические мысли. Этим приемом исследуются возможные действительные события и их последствия для больных (психологический и физический ущерб). Техника помогает изменить отношения к событиям, убеждениям и позволяет пациенту работать с ними самостоятельно. Это относится к ситуациям, вызывающим страх, тревогу, где нужно включать механизмы активного преодоления.
Техника переформулирования применяется в тех случаях, когда пациент (клиент) считает, что его проблема им не контролируется. Необходимо ему предложить, чтобы он попытался ее сформулировать с позиции, противоположной ее звучанию, и обозначить ее в поведенческом плане.
Техника децентрализации и отстраненности применяется при излишней персонификации событий, происходящих вокруг пациента, придания им особенного личного значения, когда они не имеют к нему отношения. Нужно показывать их необоснованность и антиприспособительный характер. Лучше всего это сделать путем поведенческого эксперимента.
Техника деперсонализации переживаний (реатрибуции). Применяется в том случае, если пациент считает себя причиной каких-то событий неприятного содержания или, при отсутствии доказательств, приписывает причину события другим людям или какому-либо фактору. Здесь хорошо продуманными вопросами необходимо осуществить проверку их соответствия реальной объективности. Эти автоматизированные мысли необходимо вычленить в каждом конкретном случае.
Когнитивная терапия депрессии
Одни психотерапевтические методы используют в этом плане выражение теплоты и симпатии, другие – «дать выйти гневу», интерпретировать «потребность страдать», советовать больному принимать себя таким, «какой он есть», поощрять выражать свое чувство вины или уныния. Однако эти разговоры часто приводят только к усилению депрессии: больные смиряются со сниженной самооценкой и собственным пессимизмом, это усиливает уныние, пассивность и самобичевание.
А. Бек осуществляет подбор методик под конкретные черты личности и его депрессивного синдрома.
В рамках такого дифференцированного подхода на настроение и поведение наиболее эффективно влияют когнитивные и бихевиористские методики.
В рамках когнитивного подхода к проблеме депрессивного больного следует подходить с позиции процесса познания. Признаки депрессии можно рассматривать как выражение некоего сдвига в системе познания депрессивного больного. Из-за этого он склонен отрицательно рассматривать себя, свои ощущения и жизненный опыт, а также свое будущее. Мысленно он расценивает себя как «проигравшего». Ему кажется, что он потерял что-то ценное в области межличностных связей, что ему не удалось чего-то достигнуть. Во-вторых, он ожидает отрицательного исхода любой деятельности, которую бы он предпринял. Поэтому у него нет мотивации ставить перед собой цели, и он избегает участия в какой-либо «конструктивной» деятельности. Он не ожидает от своего будущего ни удовлетворения, ни достижений. В-третьих, видит себя человеком второго сорта, неумелым, недостойным и социально отверженным. Вследствие этого появляются и другие симптомы депрессии: уныние, пассивность, самобичевание, неспособность испытать удовольствие. Все это создает порочный круг.
Когнитивный подход к нейтрализации депрессии состоит из методик, помогающих больному видеть в себе уверенного «победителя», а не беспомощного «проигравшего».
Психотерапевт может начать с любых симптомов – эмоциональных, мотивационных, когнитивных, поведенческих или психологических, и сосредоточить свое внимание на их устранении.
Конкретные проблемы депрессивного больного комплексны и здесь существует три уровня:
1) наблюдаемое анормальное поведение или симптом (быстрая утомляемость, склонность к слезам, угроза самоубийства);
2) лежащие в их основе мотивационные расстройства (желание избежать деятельности, уйти из жизни);
3) лежащая в основе этих мотиваций совокупность когнитивных элементов, например, что стремиться к цели бесполезно, что впереди нет радостей, что он проигравший.
Выбор методик зависит от ряда факторов. От психотерапевта требуется выслушать больного и достичь соглашения в том, какую именно проблему взять в качестве мишени вмешательства и какие методы использовать. Например: «постепенное усложнение заданий» или «лечение успехом».
План вовлечения больного в ту или иную деятельность должен усиливать его мотивацию и также поднимать чувство собственного достоинства. Когда больной достигает определенной цели, это изменяет его отношение к себе, и его оптимизм усиливается.
Итак, все более эффективное поведение усиливает мотивацию – повышается эффективность поведения.
Восприятие больным значимой прибавки к своей личной сфере стимулирует приятные чувства. Однако, из-за депрессивной тенденции принижать или недооценивать положительные события, больной отсеивает многие такие события из памяти, хотя они составляют его положительный опыт. Когда это происходит, следует обсуждать с ним его избирательное игнорирование положительных событий – на этот аспект должны быть направлены специальные когнитивные методики.
Мишени когнитивной модификации
1. Мишень: инертность, «избегание», утомляемость.
Пассивность и очевидное бессилие при депрессии рассматриваются как форма нейрофизиологического ингибирования и психомоторного торможения. Однако, если психотерапевт пробуждает мотивацию, то поведение больного становится более активным. Поэтому составление расписания деятельности больного, конкретное к данному больному, гарантированно противодействует торможению.
Рационально составленная программа деятельности дает много преимуществ:
1) совершенствуется представление больного о самом себе – он начинает видеть себя более уверенным и активным;
2) когда внимание больного переключается на деятельность, он отвлекается от своих депрессивных мыслей и чувств;
3) реакция других людей на такого больного становится более положительной;
4) могут улучшиться и эмоциональные реакции больного, он начинает получать удовлетворение от предложенной ему деятельности.
Выбрать нужную мотивацию – самое сложное для психотерапевта. Для этого нужно выявить причины инертности больного. Следует предложить ему конкретное задание, с которым, по мнению психотерапевта, больной может справиться. Если у больного возникнут затруднения или если больной не может согласиться с заданием, то психотерапевт просит подробно указать причины этого; «причины» рассматриваются как гипотезы, подлежащие проверке по специально изобретаемой для этого программе.
Депрессивные больные обычно называют следующие причины своей пассивности, инертности и сопротивления вовлечению их в ту или иную деятельность: «бессмысленно пытаться», «я не смогу выполнить это задание», «все равно ничего не получится» и т. д.
Больные обычно считают причины своей инертности обоснованными, не допуская их ошибочности до тех пор, пока сами не выскажут их. Обоснованность их проверяется позже, когда психотерапевт вырабатывает программу деятельности для больного.
Следующая ступень когнитивно-бихевиористского подхода заключается в поощрении интереса или любознательности больного так, чтобы тот захотел осуществить хотя бы простую программу.
Поскольку негативные убеждения у больных депрессией очень сильны, психотерапевт должен объяснить больному, как тот невольно приводит себя к поражениям, когда свыкается со своим пораженческим поведением. Это надо делать без осуждения, вдумчиво, необходимо этим способом стимулировать «положительное мышление» больного.
Далее психотерапевт должен побудить больного высказать, с чем тот согласен и с чем не согласен. Этот прием очень эффективен в борьбе против привычных отрицательных представлений больного и его стойкой тенденции «избегать».
Конечная цель этой программы состоит в обучении больного самостоятельно выявлять свои отрицательные мысли. Когда больной осознает, каким образом эти автоматические мысли вредят ему, он, возможно, стихийно начнет с ними бороться.
Следующая стадия обучения поможет больному самостоятельно корректировать их и заменять более разумными.
Обучение больного распознавать отрицательные мысли производится методикой домашних заданий. Проводится после предварительной работы, указанной выше. Методика называется «Когнитивная тренировка». Суть ее в том, что больной в трех колонках записывает и анализирует:
1) ситуацию, вызвавшую неприятные чувства,
2) отрицательную автоматическую мысль;
3) корректирующую реакцию на эту отрицательную мысль. Когда больного спрашивают, почему он хочет совершить
самоубийство, он обычно отвечает: «Мне незачем жить», «Я ничего не жду от жизни», «Я чувствую себя несчастным», «Я обуза для своей семьи и могу помочь ей избавиться от меня», «Мое будущее безнадежно».
Все эти отношения связаны с безнадежностью!
Здесь возможно применить следующие подходы:
1) альтернативная интерпретация его будущего;
2) выбор альтернативного поведения взамен тупикового.
Эти подходы А. Бек назвал «альтернативной терапией».
Психотерапевт должен проанализировать причины, по которым больной считает единственным выходом из своего несчастья самоубийство. Психотерапевт должен проанализировать альтернативы, даже парадоксальные. Мастерски поставленные вопросы могут подорвать допущения больного, лежащие в основе чувства безнадежности и суицидальных помыслов. Вопросы этого порядка должны, прежде всего, показать больному, что его допущения – это идеи, которые можно анализировать, и это не является неоспоримой реальностью или непоколебимым фактом.
2. Мишень: самокритика и самобичевание.
Депрессивный больной считает виной своих трудностей себя. И часто доводит эту мысль (о своей виновности) до абсурда. Когда же психотерапевт говорит ему, что самобичевание анти-приспособительно, он начинает бичевать себя за самобичевание: «Я плохой», «Я неудачник», «Это моя собственная вина». Эти мысли заставляют его чувствовать себя еще хуже.
Когнитивный подход к самокритике состоит, во-первых, в том, чтобы обратить внимание больного на постоянный поток самокритики; больные быстро воспроизводят предшествующие плохому состоянию мысли. Во-вторых, выработать у больного объективное отношение к самоненавистничеству;
этот шаг является решающим, поскольку больной считает, что его самокритика справедлива.
Иногда разрушительности самокритики к объективному подходу может способствовать ролевая игра. Врач играет роль больного, а больному отводится роль критика, который «атакует» за любые прегрешения. Квалифицированный терапевт играет так, чтобы продемонстрировать искажения и произвольные выводы больного.
В-третьих, можно научить больного осознавать свои автоматические мысли. Методика «трех колонок» позволяет больному выявить свою отрицательную мысль и определить, почему она ошибочна и антиприспособительна.
3. Мишень: чувство горечи, отсутствие удовлетворения.
Больные депрессией часто сообщают о том, что ни один из обычных источников удовлетворения не приносит им больше радости.
Здесь существуют разные приемы.
1. Методики, которые позволяют индуцировать у больного чувство жалости к себе, слезы. Они помогают больному «оттаять».
«Растормаживание» застывших чувств – очень важная методика при лечении. Поощряя больного выразить словами или плачем свои горькие чувства, психотерапевт снижает их интенсивность и помогает больному почувствовать себя живым человеком.
Иногда больные чувствуют себя после этого «хуже», поэтому следует быть осторожным.
Когда больной плачет, он может испытывать к себе симпатию и перейти от самоуничижения к симпатии к себе.
2. Рассказ о другом человеке со сходной проблемой, с которым он может себя отождествить, часто побуждает в нем симпатию. Это помогает отнестись к себе с симпатией.
3. При слабых или умеренных депрессиях – выражение гнева или повысить степень дисфории.
IV. Мишень: преувеличение внешних требований.
У многих больных депрессией развивается представление, что в их жизни слишком много проблем, что они несут их «ужасное бремя». Однако если эти проблемы обсудить, то окажется, что больной их сильно преувеличивает. Рациональный анализ позволяет его вернуть к большей реальности. Методика «трех колонок».
Диагностические тесты. А. Бек и его сотрудники разработали диагностические тесты для измерения уровня депрессии и наклонности к суицидальному поведению. Перечислим некоторые из них:
1) школа депрессии А. Бека;
2) школа суицидального намерения;
3) школа суицидального мышления;
4) школа безнадежности.
«Школа депрессии А. Бека» наиболее широко применяется психологами, врачами для выявления депрессий.
Общие положения по применению и тактике когнитивной терапии
Когнитивная терапия основана на принципе «здесь и теперь». Это активная терапия, ориентированная на сегодняшнюю проблему пациента. Она не исключает директивности и предписаний, поскольку в своих технологиях использует и поведенческие методы. В настоящее время она используется как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Может быть использована при терапии супружеских и семейных пар. Не исключается и применение других технологий (к примеру, обучение мышечной релаксации, позитивных методов терапии), а также лечение психофармакологическими средствами. В определенных случаях, при неглубоких депрессивных состояниях, когда сохраняется способность к активному мышлению, пониманию и ведению разговора со стороны больного, эффективность терапии гораздо выше, чем лечение антидепрессантами.
Когнитивная терапия абсолютно показана в амбулаторных условиях при категорическом отказе больного от приема антидепрессантов, а также при их плохой переносимости. Она не рекомендуется как единственное средство при лечении аффективных расстройств биполярного типа, психотической депрессии, при шизофрении и других психозах. Следует сказать также о том, что когнитивная психотерапия может быть успешно применена только у больных с достаточным уровнем интеллектуального развития.
Сотрудничество при психотерапии
Главным элементом эффективной психотерапии является искреннее сотрудничество психотерапевта и больного.
Следует в самом начале составить так называемый психотерапевтический «контракт».
1. Составить соглашение относительно характера и продолжительности психотерапии.
2. Должна быть предварительная демонстрация выбранных методов психотерапии.
3. С каждым сеансом психотерапевту следует глубже входить в проблемы больного, формировать «повестку дня».
4. Формировать взаимодействие, как «совместное усилие». Качества психотерапевта: искренняя сердечность, благорасположение, сочувствие.
Начальные занятия. На первом занятии терапевт устанавливает активные отношения по сотрудничеству, старается получить исчерпывающую информацию от пациента и вызвать хотя бы кратковременное облегчение в состоянии больного. Поэтому следует начинать с вопросов, касающихся самочувствия больного, что он думает о терапии. В процессе беседы, когда пациент несколько раскрепощается, возможно дать ему информацию о когнитивном методе, характере и продолжительности психотерапии. Информация, которая будет интересовать терапевта, касается истории жизни пациента, его настоящей ситуации, проблем, мотивации к лечению. Идентификация проблемы и ее уточнение могут производиться и в последующих сеансах. С каждым сеансом терапевт все глубже должен проникать в проблему больного. Идентификация проблемы производится в двух направлениях: в функциональном и когнитивном. Функциональный анализ предполагает выяснение происхождения, длительности, условий проявлений проблемы, продолжительности ее действия, последствия. Когнитивный анализ позволяет выяснить особенности мышления больного, образные представления, вызывающие эмоциональные расстройства. На этом этапе терапевту отводится более активная роль, чем пациенту. Главной его задачей является сведение числа проблем и симптомов к минимуму, структури-зировать их в блоки. С первых же дней взаимодействия больной приобщается к когнитивной терапии путем выполнения домашних заданий («когнитивная тренировка»).
Домашние задания на этой стадии лечения касаются распознавания больным связей между эмоцией и поведением. Больных просят записывать свои автоматические мысли во время психических напряжений и стрессовых ситуаций. Затем, по мере продвижения в этом направлении, когда больной способен осуществлять такой самоконтроль, его деятельность в домашних заданиях концентрируется на проверке его убеждений и предположений. Список проблем может быть довольно широк. Это могут быть симптомы болезни, поведенческие акты, чувства, переживания, самооценка.
РАЗДЕЛ 4
ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ
Создателем гештальт-терапии является американский врач и психолог Фредерик Перлз (Фриц Перлз, 1893–1970 гг.). Получив медицинское образование, в 1926 году Перлз начинал свою работу в институте военных мозговых травм в Берлине. Его руководителем стал Курт Гольдштейн – один из основателей гештальт-психологии. Здесь он приобрел взгляды на организм человека как единое целое, а не как отдельно функционирующие части организма (холизм – холистический взгляд). В 1927 г. Ф. Перлз начинает изучать психоанализ под руководством Вильгельма Райха, Карен Хорни, Отто Фенихеля – представителей неопсихоанализа. С 1946 г. он работает в Соединенных Штатах, где в 1952 г. основывает институт гештальт-терапии, и затем преподает и ведет практику с Исаленском институте (штат Калифорния). Таким образом, взгляды Ф. Перлза формировались под влиянием гештальт-психологии, психоанализа, идей Вильгельма Райха, экзистенциализма. Определенное влияние на теорию и практику гештальт-терапии оказала психодрама Джона Морено, философия дзен-буддизма.
Ф. Перлз пришел к выводу, что психоанализу не хватает холизма, когда индивид и среда составляют противоречивое единство, и посчитал, что эти две составляющие являются постоянно взаимодействующими частями поля. Перлз был уверен в том, что анализ очевидного материала, возникающего в процессе взаимодействия этих двух ипостасей в настоящем, является ключом в понимании и переработке внутренних конфликтов человека, а не в анализе причин их возникновения в прошлом, которое уже вытеснено в подсознание. Ф. Перлз, в конечном счете, был уверен, что целостный взгляд на человека и психотерапию требует его деинтеллектуализации. Ф. Перлз говорил, что западный интеллект стал «бледной подменой непосредственного чувствования и переживания». Он больше всего верил в «мудрость организма», которую понимал как интуицию, базирующуюся на эмоциях в большей степени, чем на рациональной части личности. Стремление людей постоянно выяснять «почему это происходит?» мешает людям пережить полные чувства, связанные с тем, «как это происходит». Таким образом, получается, что подлинное эмоциональное осознание блокируется изобретенными объяснениями. Объяснение, по Ф. Перлзу, является приобретением интеллекта, которое мешает истинному пониманию. Он говорил о том, что осознание человеком того, как он себя ведет в настоящем, важнее для понимания себя в каждое мгновение жизни и для изменения своих стереотипов, чем понимание, почему он ведет себя таким образом.
Постепенно Ф. Перлз разошелся с психоанализом и в области теории инстинктов. Перлз полагал, что поведение человека определяется не инстинктами, а «незаконченными ситуациями», иначе «неудовлетворенными потребностями» – гештальтами.
Механизм перенесения, по З. Фрейду, рассматривался Ф. Перлзом в контексте механизма проекции, характерного для невротизма, а механизм сопротивления в теории психоанализа он рассматривает как попытку избежания осознания болезненного материала.
Главным в терапии Ф. Перлз считает не осознание вытесненного в подсознание материала (психоанализ), а процесс ассимиляции осознанного материала (ранее интероецированного опыта), но не усвоенного им так, чтобы он стал составной частью личности (привычки, отношения, стереотипы поведения).
Вильгельм Райх оказал также большое влияние на формирование взглядов Ф. Перлза. По В. Райху, психологическая защита выражается на физиологическом уровне в виде мышечного зажима (клинча), «мышечного панциря». Работая с этими мышечными напряжениями, возможно осознать скрытое за ними психологическое содержание своих проблем и переживаний. Таким образом, В. Райх утверждал, что организм человека является единством психики и тела.
Из гештальт-психологии Ф. Перлз взял положение о том, как организм функционирует для достижения равновесия. Восприятие формируется таким образом, что в данный момент и в данном поле выделяется главное – фигура, остальное является фоном. Восприятие формируется так, что оно концентрируется, прежде всего, на самой актуальной потребности, чтобы удовлетворить ее. К примеру, если человек испытывает жажду, фигурой – главной потребностью – становится сосуд с водой среди всех остальных блюд на столе. Утолив жажду, на первый план выходит другая потребность (фигура) – удовлетворение чувства голода. Гештальт-психология утверждает, что целое определяется взаимодействием его частей.
Гештальт («целостная структура», «паттерн») – это специфическая организация частей, где существует строгая иерархия их взаимодействия. Это касается поведения, чувствования, восприятия и функционирования организма в целом. Это положение привело Ф. Перлза к мысли, что нельзя разделить психику и тело, и даже отделить организм от среды. В своих рассуждениях Ф. Перлз пошел еще дальше, вплоть до того, что человека вообще не следует рассматривать отдельно от окружающего мира, что каждый человек якобы творит свой собственный мир (отличный от реального) и раскрывает его в пределах своих возможностей. Вопрос состоит лишь в том, как он это делает.
В целом же, гештальт-терапия является экзистенциальной, поскольку использует экзистенциально-феноменологический подход к человеку и к его непосредственной актуальной ситуации. Анализ своего настоящего опыта в данной ситуации «здесь и теперь» способствует более реалистичному осознанию своих чувств, мыслей, поступков и позволяет приступить к позитивным изменениям.
Особенностью гештальт-терапии является тот факт, что возможность ее применения не ограничивается только работой с пациентом и собственно лечением людей, но эта терапия становится также эффективным методом воспитания здоровых людей, помогающим им в личном развитии, в большем использовании их потенциальных возможностей. Именно этим объясняется в значительной мере популярность гештальт-терапии вне клинической среды. Ее методы и идеи включены в течение гуманистической психологии и так называемые «движения за актуализацию человеческого потенциала».
Терапия контактов осуществляется по двум направлениям:
1) анализ вербальных сообщений (содержание);
2) анализ телесных проявлений.
В рамках гештальт-психологии душевные и телесные переживания рассматриваются как проявления одной и той же сути. Любой аспект человеческой деятельности обнаруживает его целостное «Я». Мимика, движение, позы свидетельствуют так же, как и мысли, чувства, речь, о внутренней жизни человека. Поэтому терапия тела ведет к изменениям в ядре личности так же успешно, как и личностная терапия осознаваемых переживаний и симптомов. Телесное послание так же важно, как и речевое сообщение. Больше того, из-за существующих запретов, явлений вытеснения язык тела для клиентов является единственным каналом информации о себе и вместе с речевым сообщением значительно проясняет происходящее в нем для психотерапевта.
Целостность – основное положение гештальт-психологии. Целое не есть сумма частей. Целое – это качественно новое образование, определяемое гармоничным взаимодействием и взаимозависимостью составляющих его частей. На практике этот принцип реализуется тем, что психотерапевт одновременно работает с вербальным материалом и телесными проявлениями. Обсуждается предъявляемая клиентом проблема и одновременно терапевт следит за его телом. Телесные проявления сообщают о неосознаваемых самим клиентом сообщениях. Предлагая их усилить (телесные ощущения), терапевт способствует проявлению скрываемых телесными зажимами чувств. Клиенту предлагается говорить от имени частей своего тела, манипулировать ими или сделать попытку объяснить их, в результате чего охватывается как сознательное, так и бессознательное в человеке.
Основная идея концепции изменения индивидуума была выражена в следующей формулировке: «Изменение наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься» (конечно, это не касается профессионального роста и развития). Это главная идея всей терапии гештальт.
Концепция нарушений и терапии
Согласно теоретической модели терапии гештальт, функционирование индивидуума осуществляется посредством процесса саморегуляции, благодаря которому организм удовлетворяет свои потребности и поддерживает равновесие в постоянно меняющихся условиях. Этот процесс совершается постоянно, поскольку этих потребностей, или неполноценных гештальтов, много, а очередные ситуации и интеракции с окружением ведут к возникновению новых гештальтов и нарушают временное состояние равновесия. Для эффективного удовлетворения этих потребностей нужна сформированная внутренняя иерархия их важности. Когда это наступает, доминирующая в данный момент потребность детерминирует поведение, что приводит к удовлетворению этой потребности. Тогда следующая потребность, получившая доминирующую над другими позицию, приобретает влияние на организацию уже последующего поведения. Таким образом, если потребность, организующая поведение, возникает из целостной внутренней организации, существует возможность мобилизации всей энергии, какой располагает организм, и полной концентрации на предпринимаемых действиях. Однако очень часто дело не доходит до сознания четкой иерархии важных потребностей, и многие из них стимулируют одновременно разные действия, часто взаимно отталкивающиеся, и значительная часть энергии подвергается рассеянию.
В основе этих нарушений находится ограниченная способность индивидуума к поддержанию оптимального равновесия между индивидом и окружением, вытекающее из неправильного хода процесса самоуправления. Можно выделить пять наиболее часто встречающихся форм нарушений в саморегуляции поведения личности, проявляющихся в искажении интеракций между индивидом и окружением, в которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, оказалась рассеянной или ошибочно направленной. Ими являются: интроек-ция, проекция, рефлексия, дефлексия и конфлюенция.
Интроекция. Интроект – это то, что «проглочено, но не переварено», не усвоено организмом. Человек, у которого имеется интроекция, блокирует свою энергию путем пассивного восприятия различных элементов из окружения. Понятия, суждения, нормы, образцы поведения, поступающие из внешнего мира, не подвергаются усвоению и ассимиляции, не становятся интегральной частью этого человека, хотя вообще ни он сам, ни окружающие не дают себе в этом отчета. Наличие таких неусвоенных, «чуждых» элементов представляет собой нагрузку для индивида. Поскольку эти неассимилированные элементы являются изолированными и часто вступающими в конфликт с ценностными ориентациями его собственной личности, индивид вынужден затрачивать много энергии и внимания для обуздания внутренней раздвоенности и для защиты от угрозы, которую несет в себе дезорганизация личности.
Интроецирование и еда. Интроекция представляет собой: способ поведения, чувствования, оценки, которые человек принимает в свою систему поведения. Это было принято насильственно и не было усвоено.
Человек как организм и как личность в процессе роста и развития ассимилирует какой-то материал. Для более наглядной иллюстрации процесс обретения привычек, отношений, верований и идеалов сравнивают с процессом принятия пищи в организм. Это может вначале показаться грубой аналогией, но в этом есть функциональное сходство. Хорошая, качественная пища способна быть переваренной, поэтому ассимилируется организмом как противоположность пище, которая «ложится камнем в желудок», – это интроект.
Проекция – характеризуется как поведение, на самом деле принадлежащее личности, однако ощущается оно таким образом, что как бы приписывается объектам и людям, а затем переживается как направляемое ими на вас. Это наделение окружающей среды и людей своими чувствами, мыслями, поведением негативного плана делает для себя враждебным окружающий мир.
Страх быть отвергнутым существует у всех невротиков, по мере прогрессирования картина меняется. Первоначально такие люди боятся быть отвергнутыми родителями, затем друзьями, близкими. Или же воспитанная с детства двойственность – принятие и отвержение. Часто во взрослой жизни такие люди не могут вычленить для себя главное. Отсюда напряжение, мышечный клинч, невротическое поведение – негативное восприятие мира.
В результате того, что такой человек отвергает других, он начинает считать себя пассивным объектом вражды, недоброжелательности и мести.
Таким образом, особенности, эмоции, установки или элементы поведения, которые не соответствуют или угрожают такой концепции личности, отчуждаются и проецируются вовне, а возникающие за счет этого «дыры» заполняются с помощью интроекции. С этим механизмом связан отказ от естественности за какие-то действия или явления, возникающие в самой личности, которые приписываются окружению или безличным факторам: он говорит «что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать». Энергия, которой располагает индивид, направляется ошибочно или тратится впустую, поскольку ею движет ошибочная ориентация в отношении собственной личности и окружения.
Ретрофлексия – буквально означает «обращение назад». Ретрофлексия поведения обычно характеризуется тем, что человек начинает создавать себе то, что первоначально человек пытался или мечтал сделать другим, объектам людям. Энергия различных видов перестает выходить наружу, а именно туда, где она призвана изменять среду, окружающую человека, таким образом, чтобы удовлетворить какие-либо свои потребности, т. е. манипулировать ситуацией. Вместо этого личность начинает представлять себя на месте среды в качестве объекта, над которым совершается какое-либо действие, в качестве цели поведения. Это происходит потому, что среда – по большей части другие люди – оказывается враждебной усилиям индивида удовлетворить свою потребность. При этом энергия разделяется на две части. Одна из частей энергии, как и прежде, стремится к первоначальной и никогда не достигаемой до данного момента цели. Вторая часть ретрофлексирует-ся для того, чтобы удержать под контролем первую, стремящуюся наружу часть. Рефлексирующее сознание формируется еще в детстве, человек учится сдерживать наказываемые реакции, если в родительской семье существуют строгие запреты. Хотя импульс вовне в виде радости, горя остается очень сильным, будучи неудовлетворенным, он организует двигательный мышечный аппарат (позу, мышечные движения, мышечный тонус) в той или иной части тела в направлении открытого выражения. Энергия, таким образом, уже разделена. Одна из ее частей стремится к первоначальной не достижимой цели, а другая часть ретрофлексируется, что приводит к сдерживанию первой части энергии, стремящейся наружу. Сдерживание первой части энергии достигается путем напряжения мышечных волокон, антагонистичных вовлекающимся в действие, наказуемое в последующем. Таким образом, возникает состояние мышечного «клинча».
Ярким примером ретрофлексии является чувство агрессии. Любая агрессия, направленная вовне и заблокированная, – это агрессия против себя. Мышечные движения, посредством которых выражается агрессия, могут ярко показывать, в каком направлении это делается. Они могут сохранять явную форму и скрытую, преобразованную (кулак и разжатая кисть – напряжение антагонистов).
С другой стороны, если сознательно сдерживается импульс кого-то ударить кулаком, напрягая мышцы-антагонисты, и таким образом рука остается неподвижной – ретрофлексия оправдана и соблюдается равновесие. Пока продолжается этот конфликт, рука не может быть использована в других целях.
Зачастую ретрофлексия проявляется в способности человека манипулировать собственным телом, а также импульсами в качестве замены других людей и предметов. Это полезно и нормально, если личность отдает себе полный отчет в необходимости этого. Невротическое ложное употребление мышц возникает тогда, когда это происходит бессознательно, когда не пропускается аргумент целесообразности – тогда может возникнуть психосоматическое расстройство.
Единственный способ избавиться от симптома без лекарств – это совершение вновь обращенного действия. Решающим для ликвидации мышечного зажима является обращение к открытому действию вовне – перевод «внутреннего конфликта» во внешний.
Из всего вышеизложенного следует сделать вывод, что весь вопрос при ретрофлексии состоит в том, существуют ли разумные основания для сдерживания данного поведения именно при данных обстоятельствах. Когда человек в имеющейся на данный момент ситуации намеренно сдерживает определенную реакцию, выражение которой повредило бы ему самому, никто из присутствующих не станет оспаривать нормальности данного поведения.
Патологичной ретрофлексия является только тогда, когда она становится привычной для человека, если данная методика выполняется хронически, без контроля, как самостоятельного, так и со стороны, без осознания происходящего. В конечном счете, это репрессия и невроз.
Если бы социальная среда оставалась по-прежнему неизменной и для взрослого человека, как в детстве, то репрессия, «забытая ретрофлексия», была бы эффективной и желательной. Но взрослые – это не дети. Вырастая, взрослые начинают пользоваться теми «правами», которых они были лишены в детстве. В новых, уже изменившихся условиях, человеку стоит пробовать еще раз приобрести то, что ему необходимо от среды, в которой он существует. Речь идет о преобразовании в сторону расширения диапазона ценностных ориентаций, расширения стереотипов, осознания своих неадекватных установок и самоограничений.
В ретрофлексии практически теряется осознание того, что мы подавляем в себе так же, как и сам процесс подавления. Психоанализ подчеркивает важность осознавания того, что подавляется. При гештальт-терапии подчеркивается важность осознавания самого процесса блокирования в отношении чувств, желаний, потребностей, что человек это делает сам, и как он делает это. Большим преимуществом работы с ретрофлексирующей личностью является то, что ретрофлексия легко достижима для осоз-навания, этот момент репрессии (подавления) может быть легко переживаем и не зависит от догадок и интерпретаций.
Теоретически лечение ретрофлексии простое. Оно заключается в необходимости еще раз сосредоточить ориентированность ретрофлексирующего действия наружу. В таком случае у заблокированного импульса появится возможность выразиться и получить удовлетворение.
Практически же обратный поворот ретрофлексии так прямо не осуществляется. Все части организма вступают в защиту ретрофлексии. Человека охватывает страх, замешательство, вина, обвинение. При освобождении и разделении находившихся до этого в «клинче» частей, человек может ощущать чувство тревоги, становиться возбужденным. Чтобы уменьшить такие проявления, необходимо будет вновь уменьшить и вернуть свой «клинч».
Главной причиной появления у человека чувства страха и вины при обращении в ретрофлексии является тот факт, что большая часть ретрофлексированных импульсов – различного рода агрессия, которая может быть как самой мягкой, так и самой жестокой. Дать таким импульсам даже пройти в сознание – страшно. Обращение агрессии не приводит к возникновению новых агрессивных волн, так как агрессия сама по себе уже существует. Она направлена против себя, а не против окружающего.
В освобождении блокированных импульсов человек также боится быть фрустрированным. В ретрофлексию также включено то, чего человек ожидает от других, но никаким способом не может обрести. В результате, для получения необходимого от других, человек делает это для себя сам. Необходимым может быть как внимание и любовь, так жалость и наказание.
Лингвистически ретрофлексии выражаются следующим образом: «Я себя спрашиваю», «Я себе говорю». Особенно важно на этапе искоренения ретрофлексии заняться формой своего ретрофлексирующего поведения. С течением времени человек начинает видеть роль, которую он играет в отношениях с другими личностями. При этом он приобретает способность видеть себя так, как видят его люди со стороны. Примером может служить тот факт, что если человек все время чего-нибудь требует от себя, то он в скрытой или явной форме предъявляет такое же требование и к другим. Если человек рет-рофлексирует агрессию, полагая, что это никого не касается, то, в конечном счете, он бывает агрессивным и грубым к другим. При этом он нападает на людей случайно и неосознанно. В данном случае действия такой личности являются грубыми и сравнительно неэффективными.
Когда ретрофлексия осознается, обращается, то импульс приобретает спонтанное развитие. Вообще, любой контакт между личностями оказывается более эффективным, по сравнению с ретрофлексией. С другой стороны, всегда быть в личном контакте – это быть «среди людей», «общаться с другими», «больше выходить». Но эти формы поведения только маскируются часто под «социальный контакт» и являются лишь «бесконтактным слиянием».
Проблема самоконтроля в гештальт-терапии
Излишний самоконтроль – это также один из видов ретрофлексии у людей с выраженной социальной мотивацией. Там, где есть принцип принудительности, всегда есть место для формирования невроза. Если человек так может вести себя с другими – он может временно эффективно организовывать дело. Но когда ему необходимо получить указание от других или от самого себя, он становится пассивно или активно сопротивляющимся. Поэтому принудительность мало чего решает.
Однако не всех, с этой точки зрения, можно отнести к лицам, страдающим неврозами навязчивости, но всем подходит критерий принудительности в нашем обществе, что является характерным признаком невротических симптомов. Как не воскликнуть: «Принудительное воспитание ведет к неврозу», когда человек пытается заставить себя делать дело, которое не хочется делать, он работает против мощного сопротивления.
Конфлюенция или слияние. С этим явлением сталкиваются тогда, когда границы между индивидом и окружением стираются, и исчезает чувство отличия. В таком состоянии пребывает младенец, не способный еще к различению между миром и собой. Так же, в моменты экстаза, медитации человек может ощущать себя слитым воедино с миром. Чувство слияния и растворения в коллективе иногда создается ритуальным поведением и полной идентификацией с группой. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек утрачивает способность чувствовать, кто же он есть на самом деле и даже, существует ли он вообще, и, значит, не способен к контакту с окружением и контакту с самим собой.
По теории гештальт-психологии (Г-психологии) эти виды невротического поведения являются не чем иным, как формой психологической защиты у невротика. Существует идея в геш-тальт-терапии о контакте и границах контакта между личностью и средой. Взаимодействуя со средой, организм образует «контактную границу». На ней происходит удовлетворение потребностей личности. Устанавливая адекватный реальности контакт, личность удовлетворяет свою потребность, осуществляя уход – уступает место новой потребности.
Невротичность по Г-психологии – это измененное взаимодействие с внешней средой. При неврозе отсутствует сознава-ние границ внутренней и внешней зоны (внутренняя зона – это переживания и чувствования тела; внешняя зона – сенсорные сигналы от внешней среды).
У невротика интерпретация взаимодействий происходит в средней зоне. Ее составляют мыслительные процессы, образные представления, различные фантазии устрашающего типа, идеальные представления о жизни и взаимоотношениях, верования, стремление к покою (психосоматический компонент). Сосредоточение в этой зоне вытесняет осознавание реальностей во внешней зоне и игнорирование потребностей и чувств во внутренней зоне (организмического контекста). Вследствие этого контакт осуществляется с опорой на неадекватные представления «средней зоны». Организм в таком случае «не знает», с чем необходимо соотнестись во внешней и внутренней зонах. Происходит потеря реальности и настоящего момента. Поэтому невротик находится в патологическом «слиянии» и фиксациях разного рода: в стремлении к духовной и телесной близости, привязанности к людям, к своим воспоминаниям, к мечтам и грезам, к идеалам жизни и т. п. Любое изменение, несущее в себе долю риска, представляется ему только потерей и никогда – компенсирующим приобретением. Фиксация на интроектах, интерпретациях искажает иерархическую структуру потребности личности – нарушается процесс «контакт-уход», потребность хронически не удовлетворяется и «застывает» в неизменном виде, «не меняя своего положения» в структуре личности, что означает блокировку потребностей.
Формирование потребностей личности осуществляется, с точки зрения гештальт, через процесс восприятия. Сам процесс восприятия неоднозначен и проходит через противоположности.
Но эти противоположности не являются непримиримыми частями, а различиями, формирующими и завершающими полноценный гештальт. Для невротика характерно однозначное восприятие мира.
Рост личности
У здоровой личности идентификация с окружающим миром происходит прежде всего через область «Оно» (детское, непосредственное). А затем только «Оно» отстраняется и дифференцируется через «Я» (взрослое) – как самостоятельность личности, имеющей свой внутренний мир, внутреннее самоощущение и выразительность. Этот процесс в каждом человеке проходит на всех этапах жизни на разных уровнях сознавания и работы над собой.
Мы уже говорили о том, что невротическая личность не осознает своих частей личности (внутренней зоны, внешней, средней) и они слабо дифференцируют их. Границы «Я» невротика размыты, и такая личность находится в слиянии с внешним миром, а значит, в зависимости. Размывание границ «Я» в результате неправильного роста и развития личности ведет к нарушению контакта с миром, с самим собой и невозможности формировать «Фигуру и фон». Речь идет о неспособности выделять в каждую единицу времени главное из второстепенного. Такая личность выражает себя внешне через суетливость, раздражительность, тревожность, так как пытается сделать множество дел сразу. Для такой личности в жизни все важно, все актуально. Не находя выхода из ситуации, такие люди стремятся к помощи извне, мир воспринимают с тревогой, считают враждебным. Не найдя опоры во вне и не доверяя себе, впадают в уныние, депрессию, формируют патологическую защиту в виде невротического синдрома. Подобное отсутствие чувствования границ ведет к невротическому контакту, блокируются чувства и нет развития личности.
Патологическое слияние формируется в ходе развития личности в момент, когда человек с целью самосохранения уподобляется авторитетам и принимает всегда что-нибудь на веру без собственного анализа. Слияние характерно для детского и подросткового возраста, когда ребенок идентифицируется с «авторитетом», не умея подвергать нечто самоанализу. В силу этого ребенок оказывается не в состоянии оперировать этим материалом, пересматривать его в новых условиях. (В детстве часто запрашивают авторитеты о правильности своих действий). В случае прерывания слияния возникают тревожность и чувство вины. Это заставляет такую личность либо восстановить слияние, либо полностью разорвать отношения. В первом случае партнер теряет индивидуальность, во втором – принуждает партнера, искажая его личность.
В здоровом же контакте люди уважают мнение другого и позволяют каждому нести ответственность за себя. Такой контакт ведет к волнению, переходу на другой уровень общения, к развитию отношений и росту каждой личности, к внутренней оптимизации. Разнообразные возбуждения, связанные с волнениями, удовольствием, агрессией, болью, пробуждают энергию организма к дальнейшему контактированию и приспособлению к окружающему миру. Для изменения невротической структуры необходимо, прежде всего, восстановление внешней и внутренней зон личности. Сосредоточение на настоящем позволяет прояснить внутреннюю зону. Развивая и углубляя чувства, клиент может воспроизвести в своих воспоминаниях прошлую ситуацию, где сформировался ригидный паттерн. Терапевт помогает ему соотнести чувства, процесс слияния или интроект с реальными возможностями. Нарушая слияние, терапевт восстанавливает адекватные реакции как в прошлой, так и настоящей ситуации. Это снимает невротическую фиксацию.
Фигура и фон
Здоровый организм взаимодействует с внешней средой, устанавливая контактную границу (меру, степень, допустимость) в соответствии с доминирующей потребностью, то есть выделяет «фигуру» в среде. После удовлетворения главной потребности – завершения гештальт – фигура уходит в «фон». Контакт с внешней средой так и осуществляется посредством ритмичного формирования «фигуры и фона», путем смены доминирующей потребности и переструктурирования иерархии потребностей личности. При неврозе потребность не удовлетворяется, прежде всего, во внешней среде. Гештальт остается незавершенным. Появляется стрессовое состояние, которое сохраняется долго и постепенно вытесняет в бессознательное неразрешенный конфликт со средой, а заодно неотреагированное чувство, неудовлетворенную потребность. Для восстановления нормального функционирования организма терапия предлагает клиенту сосредоточиться на настоящем моменте с тем, чтобы выделить «фигуру» – внутреннюю потребность, извлечь ее из внутренней зоны в сознание. Это корректирует среднюю зону, позволяет установить хороший контакт с внешней средой и завершить гештальт.
Сознавание. Это основа терапевтического гештальт-мето-да. Посредством осознавания осуществляется прямое психотерапевтическое воздействие на потребностную сферу личности. Оно предполагает сосредоточение на переживаемом опыте в настоящий момент. Оно (осознавание) является целебным, так как снимает наложенный в прошлом запрет на чувства, конфликт. Сознавание приводит к проявлению ранее вытесненных чувств и связанных с ними неудовлетворенных потребностей. Восстановленная в ходе этого процесса потребность находит свое выражение во внешней среде, освобождаются ранее заблокированные чувства, и потребность занимает свое место в обновленной иерархической структуре – «фигура» переходит в «фон». Свободно текущий процесс сознава-ния является критерием здоровья, поскольку, сознавая свои потребности и оперируя ими, личность совершенствуется. Личность, сознающая все три зоны, способна осуществлять контакт со средой. Терапия сознаванием помогает обнаруживать в теле «блоки» и «слепые пятна» (хронически подавляемые мышечные движения и ощущения). При направленном сознавании, т. е. «белых пятен», и оперировании своим телом клиент неизбежно восстанавливает подавленные ранее ощущения и возвращает себе чувственно-желанную ориентацию в окружающем. В результате этой работы он становится способным различать процессы, происходящие в его теле, и понимать, что реально чувствует и что хочет в данный момент.
«Блок» – это постоянная работа организма невротика, направленная на сохранение механизма неразличения происходящего, на подавление механизма замечания возникающего возбуждения. «Блоки» скрывают возбуждения и волнения, возникающие при формировании контакта. Здоровый контакт – это волнение и возрастание энергии в организме. Следовательно, у невротика при контакте происходит прерывание роста энергии и самого волнения.
Зрелость. В Г-терапии состояние оптимального здоровья называется зрелостью личности. В Г-терапии речь, естественно, идет об эмоциональной зрелости. Ситуация, в которой индивидуум не может опереться на других и в то же время на себя, – тупик (эмпасс). Зрелость у здоровой личности достигается через риск, чтобы, тщательно снимая «шкуру за шкурой свои блоки, как при чистке луковицы, достичь зрелости». Достижение зрелости у невротика возможно через освобождение от невротических механизмов нарушения контактов с внешней средой.
Концепция невроза в гештальт-психологии и гештальт-терапии
Концепция невроза в гештальт-психологии рассматривает различные аспекты роста и развития личности, которые формируют личностные отношения со средой, ощущения самостоятельности личности и ее зрелости. Естественно, если речь идет о неврозе, подразумеваются патологические механизмы невротизма.
Нулевой уровень. Это этап развития личности с неосознаваемыми и, возможно, неаутентичными стереотипами поведения. Он типичен для детского периода развития личности и рассматривается гештальт-психологией как адаптивный. Во взрослом же состоянии такие стереотипы поведения все в большей степени дезадаптируют личность (например, конфлюэнция в детстве полезна, во взрослом состоянии вредна). При здоровом развитии личности пересмотр неосознаваемых стереотипов жизни и требований среды начинается в подростковом возрасте. Мотивацией выступают организмические процессы – все более новые и неудовлетворяемые потребности – гештальты.
Первый уровень формирования невроза. Это уровень игр и ролей (уровни Эрика Берна), уровень «фальшивых отношений». Мы можем поймать себя на мысли, что живем согласно концепции, которую создали сами или окружающие люди. Невротическая личность также отказывается жить согласно своему истинному «Я», отказывается от актуализации своего «Я». Вместо этого невротик живет ради какой-то идеи, принятого стереотипа, ради актуализации этой концепции. Он часто не хочет быть самим собой, он хочет быть кем-то другим. В результате он испытывает чувство неудовлетворенности. Он не удовлетворен тем, что он делает, или родители не удовлетворены тем, что делает их ребенок. Он с презрением относится к своим истинным качествам и отчуждает их от себя, создавая дыры, пустоты, которые чем-то должны быть заполнены. Так появляются фальшивые артефакты. И тогда он начинает вести себя так, как будто на самом деле уже обладает теми качествами, которые требуют от него и которые, в конечном счете, начинает требовать от него его совесть, или, как называл ее Фрейд, супер-эго. Привыкает к навязанному извне имиджу. У Ф. Перлза это называется Топ-дог. Теперь Топ-дог требует от другой части личности (Ундер-дог) жить согласно идеалу («Top-dog», «Under-dog»).
Топ-дог и Ундер-дог – это две части личности, которые противостоят друг другу и борются за контроль. Топ-дог характеризуется, прежде всего, чувством уверенности в своей правоте. Прав он на самом деле или не прав, он всегда знает, что должен делать Ундер-дог. Однако у него мало средств для обоснования своей правоты и поэтому он добивается своего путем угроз. Если Ундер-дог не делает, что ему велено, то он будет наказан или случится что-нибудь ужасное. Ундер-дог, напротив, очень не уверен в себе. Получая приказы от Топ-дог, он отбивается не агрессивным способом, а другими средствами.
Второй уровень невроза. Фобический. Человек боится, что общество подвергнет его за это остракизму. Если послать своего начальника к черту, можно потерять работу и т. д. Человек имплозируется, тогда как надо эксплозироваться. Это форма ретрофлексирующего сознания и поведения.
Третий уровень невроза. Тупик (эмпасс). Характеризуется тем, что человек знает, что делать дальше в таком случае, куда двигаться. Хороший пример эмпасса – брак по расчету. Оба партнера уже не любят друг друга, но у каждого есть концепция того, каким должен быть другой. Каждый почти не знает, каков другой, но как только поведение одного не соответствует тому, что ожидает от него другой, так он испытывает неудовлетворенность и начинает упрекать своего партнера. Они упрекают друг друга, вместо того чтобы осознать, что они в тупике, потому что не любят друг друга, а любят имидж, фантазию. Партнеры терпят друг друга, но не знают, из-за чего они терпят друг друга, и это – тупик. А терпят потому, что не имеют опоры в себе. Результат эмпасса – придерживаться статус-кво. Люди могут хотеть перемен, но, в то же время, и не хотеть их, боясь риска. Они придерживаются статус-кво, потому что слишком боятся пройти через эмпасс.
Четвертый уровень невроза. Имплозия. Это уровень, на котором субъект может с горем, отчаянием, отвращением к себе прийти к полному пониманию того, как он ограничивал себя. Имплозия появляется после перехода через тупик. На этом уровне человек может испытать глубокое отчаяние, страх смерти или даже такое ощущение, что он умирает.
Концепция терапии
В понимании гештальт – в терапии нуждается человек, который хронически препятствует самому себе в удовлетворении собственных потребностей и достижении своих целей, делает то, что не идет ему впрок, и не делает того, что было бы для него полезно. Пациент вообще имеет неадекватное представление о своих особенностях и возможностях, а его прежний опыт не развил в нем внутреннего источника опоры, позволяющего эффективно преодолевать трудности. Процесс саморегуляции протекает у него неэффективно, поскольку его личность расщеплена на множество изолированных частей, а его поведение вытекает из ошибочно направленных усилий и попыток сохранить внутреннее равновесие.
Сознавание – основной процесс, интегрирующий функционирование организма. Принцип личностной саморегуляции означает постоянную ориентацию относительно состояния и хода явлений и процессов, происходящих в организме. Чтобы распознать состояния равновесия и их нарушения, а также находить то, что необходимо для восстановления этого равновесия, организм должен осознавать самого себя. Понятие «осознание» используется в широком значении, охватывающем «знать», «различать», «отдавать себе отчет».
Внимание и активность терапевта сконцентрированы на помощи пациенту в расширении и обогащении зоны сознава-ния. Терапевт не руководствуется тем, какое поведение или установки должны быть сформированы в результате лечения. Зато он создает ситуации эксперимента, в которых пациент сам себя проверяет, что может быть для него подходящим и ценным, а что – неподходящим и вредным.
В терапевтической группе никого не принуждают и не склоняют к тем или иным действиям. Терапевт только вносит предложения, приглашает к предпринятию определенных действий, но одновременно следит, чтобы пациент не ощущал принуждения под давлением другого человека и осознавал возможность самостоятельного выбора в своей деятельности.
Основным элементом работы является индивидуальная поочередная работа терапевта с пациентами на фоне группы. После завершения этой работы остальные члены группы могут поделиться своими переживаниями, связанными с терапевтической работой, с другим пациентом, часто оказываются вспомогательным материалом для осознания собственных проблем и стимулом к собственной работе с терапевтом.
Технические процедуры
Технические процедуры, используемые в терапии гештальт, делятся на принципы и игры. Принципы вводятся в начальной фазе терапии, и их не слишком много, число же игр не ограничено, поскольку каждый терапевт может, используя общие принципы, создавать новые и модифицировать существующие идеи.
Принцип «сейчас», или идея концентрации на настоящем моменте, является самым важным принципом в гештальт-терапии. «Сейчас» – функциональная концепция, относящаяся к тому, что организм делает. Акт вспоминания (события детства) есть «сейчас».
В случае появления в процессе работы материала, связанного с каким-либо важным аспектом личности, предпринимаются усилия перенести этот материал в настоящее в максимально возможной степени. Если пациент рассказывает о каких-либо событиях прошлого, то его можно попросить перенести с помощью фантазии действие в настоящее и излагать события так, как если бы они разыгрывались в данный момент. В таких случаях часто выявляется, как много людей избегает контакта со своим настоящим, имеет тенденцию углубляться в воспоминания о прошлом и в фантазии о будущем.
Принцип «я» и «ты». Проявляется в стремлении к душевному и открытому контакту между людьми. В большинстве случаев пациенты избегают настоящего контакта с другими людьми. Боязливое избегание контакта, поверхностная и искаженная коммуникация с окружающими поддерживают чувство изоляции и одиночества пациента. Разговор о человеке, когда он присутствует и к нему можно было бы обратиться прямо, называется «сплетничанием». Сплетни пресекаются терапевтом. Прямая конфронтация мобилизует эффект и живость переживания в противоположность блеклому рассеиванию посредством сплетни. Когда обсуждается отсутствующее лицо, гештальт-терапевт предпринимает попытку осуществить и прямой диалог с воображаемым человеком. Замечено, что вопросы, которые задают друг другу пациенты в группе, якобы, предназначенные для получения информации, гораздо чаще маскируют заявления или требуют поддержки от других лип. В гештальт-терапии пациентов просят переводить вопросы в утверждения, начиная со слова «я». Например, вопрос: «Маша, тебе трудно говорить в обществе?» переводится в утверждение: «Маша, я вижу, тебе трудно говорить в обществе». Процедура является расширением отношений «я-ты». Она поощряет пациента быть более самоуверенным и находить поддержку в самом себе.
Принцип субъективизации высказываний. Данный принцип построен на семантических сторонах восприятия пациента. Достаточно часто пациент говорит о собственных чувствах, теле, поведении с определенной дистанцией, объективизируя. Типичными примерами этого могут быть такие высказывания: «что-то мне давит в горле», «что-то мешает мне это сделать», «это меня подавляет». Пациенту предлагается заменить форму высказывания на более субъективную – отсюда обозначение принципа, как принципа субъективизации высказываний. «Что-то мне давит в горле» заменить на «я давлюсь»; «что-то мешает мне это сделать» – на «я мешаю себе это сде-лать„; „это меня подавляет“ – на «я подавляю себя“.
Другая семантическая особенность. Если пациент говорит «я не могу», терапевт может попросить его попробовать сказать «я не хочу». Союз «но» является хорошим примером слова, которое имеет двойной смысл в заявлении. Так, в заявлении «я люблю тебя, но сержусь на тебя», слова после «но» отрицают слова, идущие впереди. Слово «и» есть союз, который может более точно обрисовать переживаемую реальность. Если человек одновременно переживает два факта – любовь и гнев – более точная коммуникация будет: «Я люблю тебя, и я сержусь на тебя».
Другая важная семантическая трансакция, которую геш-тальт-терапия помогает открыть людям, это так называемая «почемучечная карусель». Слово «почему», подобно многим вопросам, требует, чтобы респондент (отвечающий) оправдывался. Респондент чаще всего начинает свою защиту со слова «потому что». Все, что следует за словом «потому что», – рационализация, попытка оправдать себя, это избегание ответственности, это манипулирование и привлечение спекуляций для обоснования прошлого. Многие пациенты проговаривают внутренние диалоги, в которых они вовлечены в почему-карусель. Когда люди сознают тот аспект своей личности, который не соответствует их интеллектуально избранному идеалу, они ищут обоснование своего поведения. Когда же они находят оправдания, они продолжают вести себя, как прежде, теперь имея оправдание.
Терапия, основывающаяся на «почему», так называемая «казуальная терапия», ведет к спекуляциям, оправданиям. Это уводит от процессов «сейчас» и поддерживает прежнее поведение. Это избегание «здесь и сейчас», казуальность в ущерб функциональному анализу характерна для психоаналитически ориентированных психотерапевтов. Гештальт-терапевты считают неприличными такие слова, как «почему», «потому что», «но», «не могу». Когда они используются, терапевт привлекает внимание к ним: он посвистывает, когда эти плохие слова произносятся.
Непрерывность осознавания характеризуется целенаправленной концентрацией на спонтанном потоке переживаний в данную минуту. Континуум осознавания является неотъемлемой частью всех технических процедур, однако, применяется и автономно, и часто приводит к неожиданным и значительным для пациента результатам. Этот метод поведения приводит индивида к осознанию собственного опыта и к отказу от нескончаемых вербализаций, выяснений и интерпретаций. Осознание своих чувств, «языка тела», ощущений и наблюдений представляет наиболее определенную часть познания человеком самого себя и отграничения себя от окружающего мира.
Техники гештальт-терапии
Предлагаемые техники предполагают открыть себя, свою «индивидуальность», мобилизовать ее и сделать более эффективной для удовлетворения своих потребностей в качестве биологического организма и социального существа, увеличить и обострить контакт с окружающим миром.
Техника, направленная на увеличение и обострение контакта с окружающим:
1) чувствование актуальности и выявление сопротивлений;
2) ощущение действия противоположных сил;
3) внимание и сосредоточенность «Фигура и фон»;
4) дифференцирование и объединение.
Групповая терапия
Групповая терапия приводится как центрированная на клиенте, при этом используется так называемая техника «горячего стула» («места»). Терапевт при этой технике работает с одним из участников группы, который согласился занять «горячее место» для проработки своего конфликта. Когда идет работа один на один, то других членов группы просят воздерживаться от интеракций, пока работа не закончится. Напротив «горячего стула» располагают простой стул. Пациента часто просят сыграть роль – поговорить с важным лицом в его жизни, прошлой или настоящей; как если бы этот человек сидел на пустом стуле. Обычно пациента просят быть и этим другим лицом. Пациента просят развить диалог по своему собственному сценарию и меняться с воображаемым собеседником местами, когда тот начинает говорить. После этой работы другие участники группы делятся тем, что они испытывали и как реагировали, пока проходила работа один на один. Эта обратная связь является источником групповой интеракции. Становится очевидным, что другие члены группы идентифицируются с участником, работающим с терапевтом, и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая незаконченные ситуации или фрагментированные части себя.
Группа может рассматриваться со следующих позиций.
1. Группа как источник получения поддержки:
1) роль «работающего» члена группы – следовать указаниям руководителя;
2) роль «наблюдателя», свидетеля – сопереживание.
2. Группа как возможность осознания своего опыта «здесь и теперь». Можно обращаться к группе.
3. Группа как драматизирующий фактор. Вовлекаются члены группы в управляемые эксперименты (игры).
4. Группа как динамичный, всегда имеющий место, процесс. Члены группы учатся просить и получать обратную связь.
Оценка гештальт-терапии
Гештальт-терапия была разработана Фрицем Перлзом на основе его раннего опыта в психоанализе, экзистенциальной философии, теории Вильгельма Райха о физиологических корнях сопротивления психологическому изменению и гештальт-психотерапии. Гештальт-группы ориентируются на сильных руководителей, на автономность и ответственность участников.
Основные понятия – отношение фигуры и фона; осознание и сосредоточенность на настоящем; противоположности; функции защиты и зрелости.
Исследования в области восприятия показали, что важные и значимые события занимают центральное место, образуют фигуру, а менее важная информация – фон. Построение и завершение гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма, как процесс организмической саморегуляции. Невротическое состояние говорит о наличии третьей зоны – фантазии (между внешней и внутренней зонами). Функции защиты рассматриваются как неэффективные способы избавления от угрозы стресса.
Зрелость – способность найти собственные ресурсы и принятие ответственности на себя.
Методики и упражнения Г-терапии направлены на расширение сознания, интеграцию противоположностей, усиление внимания к чувствам, работу с мечтами, принятием ответственности за самих себя и преодоление сопротивления.
Критики обвиняют Г-терапевтов в антиинтеллектуальности, иррадикальности и излишней директивности. Однако методика широко распространена. Она предполагает выбор между традиционными видами терапии, с ориентацией на сознание, и нетрадиционными.
РАЗДЕЛ 5
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Семья – малая социальная группа общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях: отношением между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами, другими родственниками. Семья играет огромную роль в жизни отдельной личности и всего общества.
Структура семейных отношений и организация семьи (Сальвадор Минухин)
Семья – это естественная группа, которая с течением времени вырабатывает определенные образцы взаимодействия. Эти образцы создают структуру семьи, которая управляет функционированием членов семьи, очерчивая контуры их поведения и взаимодействия.
Задачи семьи состоят в поддержке индивидуальности при одновременном сохранении чувства принадлежности, что требует особой формы жизнеспособного семейного устройства.
Члены семьи обычно не осознают себя частью семейной структуры. Каждый член семьи видит себя индивидуальностью, взаимодействующей с другими членами семьи. Каждый знает, что он влияет на поведение других и что они влияют на него. По мере взаимодействия каждый приобретает опыт разделения семейной территории. Каждый знает, что одна территория помечена знаком: «Обращайся осторожно», другая – «Делай, как знаешь», третья – «Остановись». Если граница пересекается, то член семьи столкнется с регулирующим механизмом: сопротивлением, неприятием, наказанием и т. д. Тогда этот член семьи или соглашается (молча), или оспаривает нечто. Имеются территории, помеченные знаком: «Вход воспрещен». Переход этой границы членом семьи связан с сильными переживаниями: вина, беспокойство, изгнание.
Поэтому каждый член семьи знает географию семейных территорий, но так как он является «одиноким путешественником по территории семьи», он редко ощущает семейную сеть как структуру.
Семья, как целое, напоминает колонию животных, составленную из различных форм жизни, где каждый выполняет свои функции, но и является необходимой частью этой экосистемы. Схема работы такой экосистемы, как семья и семейные «связи», выходят за поведенческий уровень и переходят на физиологический.
Работая с психосоматическими семьями, С. Минухин обнаружил, что в некоторых семьях уровень стрессовых взаимоотношений может быть измерен путем измерения АД у наблюдаемых им детей. Поэтому семейному психотерапевту не следует воспринимать семью только как структуру – собрание подсистем, а попытаться ощутить пульс семьи, ее потребность в адаптации. В таком случае психотерапевт будет ощущать порог допустимого и запретного, отношение семьи к конфликтам, ее взгляды на мир.
Для того чтобы придать особый смысл союзу из двух или нескольких человек, которые являются специфической подсистемой семьи, отражающей особенности их взаимодействия (мать-дитя, к примеру), Артур Кестлер изобрел термин «холон».
Подсистемы семьи.
1. Индивидуальная подсистема.
2. Супружеская подсистема (парная) – более крупные подсистемы.
3. Братско-сестринская.
4. Родительская подсистема.
5. По принадлежности к полу.
Люди в разных подсистемах располагаются калейдоскопически. Сын ведет себя в родительской подсистеме как ребенок, со своими детьми как отец, с женой как партнер или взрослый. По-всякому. Это следует внимательно изучить психотерапевту на диагностическом этапе взаимодействия с семьей.
Наиболее важны в семейном холоне 4 соединения:
1) индивидуальный холон;
2) супружеский;
3) родительский;
4) возрастной.
Индивидуальный холон
Это каждый человек отдельно в семье. Индивидуум, как естественная индивидуальность, может развиваться только в среде.
Это специфическое взаимодействие с другими людьми извлекает и укрепляет те аспекты личности, которые соответствуют среде. Существует цикличный непрерывный процесс взаимного влияния и укрепления, который стремится развиваться по определенной схеме. И в то же время это предполагает, что индивидуум и среда имеют потенциал гибкости и способности к необходимым изменениям.
Индивидуальности, как холон семьи, используют только часть своих возможностей, ограниченных «нормами» поведения в данной семье. Скажем, ребенок взаимодействует с матерью – пользуется механизмом «беспомощности», а со старшим братом будет пользоваться механизмами большей изобретательности – покровительства, защиты и т. д. Поэтому психотерапевту надо по возможности создавать новые непривычные ситуации и исследовать новые способы функционирования индивидуума в семье.
Супружеский холон
В семейной терапии полезно начинать отсчет образования семьи от того времени, когда двое – мужчина и женщина – объединяются с целью создания семьи. При этом важно знать, что каждый партнер имеет свой определенный набор ценностей и ожиданий, осознаваемых или неосознаваемых, от малоценных до идеальных. Эти два набора ценностей должны быть с течением времени согласованы, чтобы сделать возможной совместную жизнь. В процессе жизненного взаимодействия каждый супруг должен поступиться частью своих собственных предпочтений и ожиданий, теряя часть своей индивидуальности, но укрепляя при этом связующие узы. Таким образом получается новая система. Эти компромиссные тенденции так прямо в жизни не осознаются. Они просто существуют и методом опыта, получаемого в результате конфронтации, обсуждений, затем реализуются.
Часть неосознаваемых тенденций усваивается легко (например, оба супруга из патриархальных семей. «Жена должна готовить еду» – никем не оспаривается). Может существовать и система договоренности: «Сегодня твоя очередь мыть посуду».
В обоих случаях формируется ощущение собственной личности и личности партнера в новой ситуации – брачном союзе. Этот процесс может быть болезненным, так как всегда при этом бывает ощущение «предательства», поскольку не оправдываются «надежды» – бессознательные механизмы на созданный идеал.
Одной из важных задач супружеской подсистемы является создание границ, которые защищают супругов, давая им пространство для удовлетворения собственных психологических потребностей без вмешательства родственников, детей и прочих. Адекватность этих границ является важным аргументом в направлении жизнеспособности семейной структуры.
Если рассматривать только первичную семью, то отношения супругов могут складываться из единственных – взрослый к взрослому. Существование первичной семьи, как отдельной системы, в сегодняшнем индивидуалистическом мире, без поддерживающих систем может создать перегрузку в супружеском холоне.
Маргарет Мид считает такую ситуацию одним из стрессов, грозящих семье в западном мире. В то же время супружеская система может стать ареной для утверждения и дисквалификации одного из членов, и даже самой семьи другими членами семьи, не входящими в супружеский холон.
Супружеская система может стать мощной поддержкой во взаимодействии с внешним миром и может быть убежищем от внешних стрессов. Тогда, когда опыт, приобретенный супругами во внесемейной жизни, вводится в семейную подсистему и является несовершенным, то семья становится все более нежизнеспособной. В целом, супружеская подсистема необходима для роста детей. В этой системе ребенок видит способы выражения привязанностей, обращения с партнером, способы решения конфликтов. То, что он усвоит в родительской семье, станет частью его ценностей и ожиданий при вступлении во внешний мир. Любая дисфункция в супружеской подсистеме отражается на общем климате семьи и каждого его члена. В семье ребенок может стать «козлом отпущения» или он войдет в союз с одним из родителей, враждебный к другому.
Терапевт должен быть очень бдительным к такому использованию ребенка в той или иной подсистеме, к которой он не должен принадлежать, так как это функция родителей.
Родительский холон (он же и супружеский)
Взаимодействия в пределах этого холона включают воспитание ребенка и формы общественных взаимоотношений в семье. Ребенок также учится тому, что ему следует ожидать от людей, имеющих больше ресурсов и силу. Он учится формам эффективной коммуникации с каждым. Адекватность его поступков определяется тем, как взрослые реагируют на них, соответствуют ли его реакции его возрасту. Ребенок узнает, какое поведение поощряется, какое нет. И, наконец, в родительской семье ребенок получает опыт семейного стиля преодоления конфликтов и ведения переговоров.
Родительский холон может быть разнообразен по своему составу (+ дедушка или + тетя). Он может включать ребенка, наделенного властью охранять и дисциплинировать братьев и сестер.
Терапевту в этих случаях надо узнать, кем являются члены подсистемы: мало толку учить мать ребенка, если истинным родителем ребенка является бабушка.
По мере роста ребенка родительская подсистема должна меняться. С ростом способностей ребенка ему следует давать больше возможностей для принятия решений и самоконтроля. Семьи с детьми-подростками должны с их помощью решать проблемы младших. Родители должны предоставлять старшим детям больше власти и требовать от них большей ответственности.
Взрослые в семьях (подсистеме) несут ответственность за воспитание, защиту и социализацию детей, но также имеют права: принимать решения, связанные с выживанием общей системы (перемена места жительства, выбор школы, правил защиты детей). В связи с этим следует сказать: «Ребенок должен иметь свободу, чтобы познавать и расти, но это будет тогда, когда он будет чувствовать себя в безопасности», т. е. если у него есть ощущение, что его мир предсказуем. Взрослые также имеют право на защиту независимости супружеской подсистемы.
Проблемы контроля в семье решаются спорадически – путем проб и ошибок. Контроль в семье должен изменяться в процессе роста и развития ребенка. Терапевт должен обращать внимание на тех в семье, кто создает дисфункциональные проблемы в этом смысле.
Братско-сестринский холон
Братья и сестры образуют с ребенком первую группу равных. Внутри этого холона дети учатся поддерживать друг друга, радоваться, нападать, находят «козлов отпущения», учатся один у другого. Каждый из них создает свои собственные образцы поведения и взаимоотношений для переговоров, сотрудничества, соревнования. Они узнают, как приобретаются друзья и враги. Как получать знания у других и признание.
Эти модели поведения будут иметь значение, когда дети перейдут во внесемейные группы ровесников, в школу, во взрослый мир. В больших семьях братья и сестры организуются в разнообразные подсистемы в соответствии с их развитием. Очень полезно, с этой точки зрения, создавать терапевтические ситуации для диалога между детьми, а также диалога этого холона с родительской подсистемой.
Семейные психотерапевты должны остерегаться акцентировать внимание на первичной семье, занижая значение расширенной семьи.
Пример. Молодой терапевт может считать родителей виноватыми, исходя из своего жизненного опыта.
Образование пар
Задачи этой ступени развития семьи.
1. Вначале развиваются образцы взаимоотношений, которые устанавливают границы нового союза с родительскими семьями, друзьями, коллегами, соседями. Пара должна выработать новые образцы взаимоотношений с другими людьми. Какие вопросы чаще всего возникают: как преодолеть антипатию к кому-либо? Как часто посещать родителей, как решать вопросы опеки со стороны, вмешательство в семейную жизнь и прочие проблемы.
2. Внутри семейного холона стоит задача объединения различных стилей общения и поведения, удовлетворения ожиданий, сближения иерархии мотиваций, обмена опытом, выработки модели сотрудничества. Каждому следует научиться чувствованию другого, научиться слышать и чувствовать то, что важно для другого, научиться ценить индивидуальность и самобытность другого, не подавляя его. Супружеский холон должен научиться самостоятельно решать конфликты, которые неизбежно возникают. Ясно, что этот период является неустойчивым. Имеет место большая степень информационного обмена между холоном и окружающей средой так же, как и внутри холона. Идет поиск стратегии выработки уравновешивающих тенденций. Итог этой работы – в каждой паре каждый должен стать частью.
Терапевтическая модель поведения на этом этапе: неизбежность ограничений предполагает обогащение друг друга.
Если вновь созданная пара переживает этот эволюционный период, который часто протекает болезненно, то влияния извне, хотя и вызывают колебания этой системы, но оставляют ее неизменной. Примером неустойчивой системы являются семьи, где один из супругов алкоголик или девиантная личность, или больной.
Семья с маленькими детьми
Этот холон состоит из нового образования: родительского холона и супружеского. Супружеский холон на этом этапе должен быть реорганизован, чтобы справиться с новыми задачами, должны быть новые правила взаимодействия. Эта структура может быть также неустойчивой, так как семья должна приспосабливаться к ребенку. Жена может быть конфликтна из-за недостатка времени и внимания супруга. Муж может злоупотреблять свободой. Все это требует терапевтической коррекции. Если эти проблемы плохо решаются, тогда вовлекается возрастной холон. Возникают коалиции, направленные на одного из супругов с целью повышенного контроля или с целью держать мужа (чаще всего) на второстепенных ролях, оттесняя его. На этом этапе, кроме бабушек и дедушек, включаются школа, детский сад, больница.
Когда ребенок начинает ходить, ему надо дать большее пространство и свободу, но обеспечить его безопасность и авторитет родителей. Контроль должен быть увеличен, но стать менее заметным.
Когда рождается второй ребенок, эта система должна быть реорганизована опять. Здесь включается еще братско-сестринский холон. Именно на этом этапе проявляются наиболее часто синдром «эмоционального остывания», супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разочарования «в характере», а также разные взгляды на воспитание детей. Здесь проявляется интенсивная тенденция родителей, родительского холона к вмешательству, исходящего из постулата: «Если мы вам помогаем, мы имеем право на…».
Семьи со школьниками и подростками
Это третья ступень развития семьи. Семья должна разработать новые модели: как помочь справиться со школьной программой, кто должен помогать, время отхода ко сну, домашняя работа, свободное время, как оценивать развитие ребенка. Границы контакта должны все время расширяться, становиться более справедливыми и давать свободу приобретения нового опыта ребенком. К слову сказать, у подростков группы сверстников приобретают особенное влияние. Эта культура существует сама по себе: здесь особенная оценка секса, наркотиков, алкоголя, одежды, политики, социальных ценностей, морали и т. д. Семья теперь вступает в конкурирующие взаимоотношения с этой новой системой, и это требует компромиссов. Автономность семьи и контроль должны быть пересмотрены.
Семьи со взрослыми детьми
Этот период называют «пустым гнездышком». Это депрессивное состояние женщины, лишившейся забот. Здесь появляются внуки, и приходится создавать новые взаимоотношения. В основном семья на этом этапе прекращает воспитательную деятельность и попытки продолжать ее вызывают сопротивление у детей. Здесь начинают играть роль проблемы здоровья, восстановительные функции, отдых. Они приобретают все более важное значение. Очень часто этот период «потерь» становится приобретением (выход на пенсию).
Итак, функции семьи заключаются в следующем.
1. Воспитательная функция – удовлетворение потребности в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, воспитании, самореализации в детях.
2. Хозяйственно-бытовая – удовлетворение материальных потребностей.
3. Эмоциональная – удовлетворение потребности семьи в симпатии, уважении, признании, поддержке.
4. Духовная (культурная) – функция общения, взаимное духовное обогащение, досуг.
5. Функция первичного социального контроля.
6. Сексуально-эротическая – регулирование моральных, этических норм поведения и биологического воспроизводства.
Другая очень интересная теория семьи была изложена Джеральдом Капланом, так называемая «теория возрастных кризов».
В жизни каждого человека существуют угрожающие ситуации. Д. Каплан понимал их как состояния:
1) эмоционального блока, когда блокируются потребности на эмоциональном уровне;
2) тогда наступает период дезорганизации, который характеризуется тревогой;
3) далее идет поиск выхода из создавшейся ситуации, когда идет возможный перебор вариантов. К примеру, человек берет ответственность на себя или перекладывает ее на других.
Максимальный период дезорганизации – один месяц. Есть свои закономерности в каждом кризисе, в котором видны конструктивные и неконструктивные отношения.
Ниже приводятся эти критические периоды.
1. Рождение ребенка. Еще внутриутробно, а особенно после рождения, ребенок может чувствовать нецелостную мотивацию со стороны матери и отца. Чувственная сторона оптимального развития ребенка касается ласки, прикосновений, речи, т. е. всего того, что происходит между любящей матерью и ребенком. Ребенок впитывает все: фигуру, лицо матери, глаза и особенно руки (руки матери могут быть теплыми, ласкающими и жесткими, «нервными»). Через эти паттерны ребенок воспринимает мир как угрожающий ему или как дружественный, оберегающий. Ребенок чувствует поэтому, является ли он желанным или является обузой. Особенно важно в этом плане работать с молодыми супружескими парами, когда родительская подсистема находится еще в стадии взаимного приспосабливания, когда имеются еще выраженные конфликтные отношения, когда родительский холон испытывает большие материальные и психологические трудности. В последующей жизни, при таком положении дел ребенок будет нести отпечаток этих отношений (вплоть до формирования психологических отклонений в развитии личности, неврозов, психосоматика).
2. Поступление в детские ясли, сад. Многие дети в этот период дают выраженные реакции протеста, если между родителями и детьми существуют слишком тесные связи или ребенок боится оставить мать одну наедине с отцом. Тесный симбиоз матери и ребенка связан с функцией защиты матери (мать больна, отец плохо к ней относится). Эти реакции часто у ребенка переходят в психосоматические состояния. Пример: каждый раз при пребывании в детском саду ребенок испытывал приступы удушья.
3. Школа. Ребенок вступает в новые отношения с окружающим миром, формируется функция самосознания. В этот период формируется самооценка, вырабатываются механизмы конфронтации, идет и осуществляется поиск половой роли. Идет оценка способностей ребенка, предъявляются строгие требования, проявляется конкуренция со своими сверстниками.
4. Вступление в подростковый возраст. Полностью формируется (при нормальном развитии) самоосознание личности, и закрепляется самооценка. Если у ребенка в более раннем периоде были заложены неконструктивные отношения, скажем, жесткая система табу, то возникает дезадаптация личности. Отсюда вырастают девиантные отношения (протест, агрессия или, наоборот, неуверенность, пассивность, инфантилизм). Запаздывание развития довольно частый результат, возникающий в ответ на дисфункциональные отношения в семье – в подростковом возрасте решается то, что должно быть решено в детстве. Еще более худшая ситуация состоит в том, что эти запаздывания в развитии в том или ином отношении проявляют себя и во взрослой жизни. Здесь адекватная психотерапия необходима как в работе с родительским холоном, так и с их детьми.
5. Окончание школы. В этом периоде очень многие выпускники затрудняются в выборе жизненного пути. Выбор может осуществляться самостоятельно, с помощью других (родителей, авторитетов) или принудительно. Если выбор был неконструктивным, то счастливой жизни не будет, так как личности приходится удовлетворять свои потребности на более низком уровне.
6. Поступление в ВУЗ либо начало самостоятельной трудовой деятельности. В этом периоде проявляются такие важные категории личностных черт, как способность к автономному мышлению и действию, способность к коммуникации, конкуренции, выживанию, работоспособность, настойчивость в достижении целей и, особенная категория, – зрелость личности.
7. Вступление в брак. Требует реорганизации всей внутренней жизни.
8. Беременность. Подготовка к роли матери.
9. Рождение ребенка. Новые заботы, новые трудности в отношениях с мужем.
10. Разрыв с родительской семьей. Необходимость сделать приоритетный выбор.
11. Уход на пенсию. Для многих это трагическая ситуация. Сталкиваются воочию с бытом, происходит расставание с иллюзиями, кончается ослепление, испытывают меньшее уважение со стороны близких. Ломается привычный стереотип. Тревога объясняется тем, что за душой больше ничего нет.
Типы семей (по качеству взаимоотношений)
Для планирования лечения психотерапевт должен войти в контакт с семьей с целью:
1) исследования ее интеракций;
2) восприятия ее руководящей структуры;
3) имеет значение и качество взаимоотношений, определяемых формой семейных структур.
Наиболее непосредственным для изучения является состав семьи.
Структура семейных отношений и организация семьи (Сальвадор Минухин).
1. Семьи Па-Де-Де. Это семьи из двух человек. Можно пред-
полагать, что здесь могут быть следующие взаимоотношения:
1) эти двое очень полагаются друг на друга (мать и ребенок чаще всего);
2) это взаимная зависимость и взаимные обиды; очень мощная симбиотическая связь;
3) «пустое гнездо» – пожилая чета, дети разъехались; или один взрослый родитель и один взрослый ребенок, живут вместе. В семьях Па-Де-Де часто возникает сильная зависимость друг от друга, что ограничивает функционирование каждого.
Терапевтическая цель – подвергнуть сомнению представление такой семьи – «мы – это остров».
2. Семья из трех поколений – полигенерационная семья.
Здесь должна учитываться возможная тенденция к разобщению. Первый вопрос может быть: «Кто воспитывает ребенка?» Цель психотерапии состоит в том, чтобы фактическая мать взяла на себя главную ответственность за воспитание ребенка. Возможно, слабым звеном в полигенерационной семье является ее иерархическая организация. Здесь возникают коалиции и вследствие этого – дисфункции.
3. Семьи типа «Башмак». Это большая семья, где один из детей наделяется функцией взрослого по отношению к младшим, его «подпинывают» во взрослую подсистему и лишают таким образом детства – это с одной стороны. С другой, не принимают в клан взрослых, урезая его права и дискредитируя в глазах младших. Он насильственно подброшен в родительскую подсистему, часто бывает «козлом отпущения» и компенсирует это на младших.
4. Семьи типа «Аккордеон». Когда один из родителей периодически отсутствует в семье (моряки). Когда часто перемещаются из одной среды в другую или в семье один из родителей пьяница. Это тогда также, когда один из родителей отсутствует, а тот, кто остается, берет на себя его функции. Часто остающийся родитель не хочет отдавать вновь приобретенные функции или их принимать.
5. Флюктуирующие семьи (неустойчивые). Они характеризуются изменяющимся составом семьи. Скажем, одинокий родитель приводит в дом все новых женщин (кандидаток на роль жены и матери).
6. Семьи с приемными детьми. Здесь существует часто проблема борьбы с чувством привязанности к ребенку, с одной стороны, с другой – потребность в удовлетворении своих родительских чувств.
7. Семьи с приемными родителями. Когда в семью приходит приемный родитель, он должен пройти процесс интеграции. Он может принять полностью свои обязательства по отношению к новой семье или же его первоначальная семья будет стремиться держать его на расстоянии. В свою очередь, свои собственные дети могут здесь увеличить требовательность к своему родному родителю, обостряя его проблему в новой семье. На первых порах в таких семьях образуются микрогруппы. Нужно психотерапевтически создать процесс новой эволюции.
8. Семьи с призраками – если смерть унесла кого-то очень значимого: мать или отца. Иногда такая семья говорит: «Если бы мать была жива, она бы знала, что надо делать». Признание со стороны детей «новой» матери часто становится актом неверности (предательства) по отношению к умершей. Прежние коалиции могут сохраняться, как если бы умершая мать была жива.
9. Неконтролируемые (неуправляемые) семьи.
В этих семьях могут возникнуть проблемы, связанные с одним членом семьи, в следующих областях:
1) иерархической организации семьи;
2) в исполнительной функции родительской подсистемы;
3) о взаимной близости членов семьи.
Варианты семей с детьми
1. В семьях с малолетними детьми – появление «чудовища», которое не подчиняется никаким правилам. Следует предположить, что у него есть сообщник – для него, чтобы быть тираном в семье, необходимо стоять на плечах одного из взрослых. Можно предполагать, что в этом случае супруги компрометируют друг друга, что ставит тирана в позицию силы в этом треугольнике.
Цель терапии в этом случае – реорганизация семьи, чтобы родители сотрудничали и ребенок был бы поставлен на место. Должна быть составлена четкая иерархия семьи, в которой родители осуществляют контроль над исполнительной подсистемой. В таком случае психотерапевтические мероприятия следует направлять на родительскую подсистему.
2. В семьях с подростками проблемы могут быть связаны с неспособностью родителей перейти от позиции заботливых по отношению к малолетним детям к позиции внимательных (понимающих) родителей молодого поколения. Подросток может оказаться под бдительным контролем родителей, что вызывает у него бурное сопротивление, известное как реакция эмансипации подростков.
Цель терапии – произвести подробное объяснение родителей с детьми, чтобы исследовать возможные варианты жизни семьи.
Лучшим методом воздействия врача при разрешении конфликта в семьях с подростками следует считать нейтральную позицию врача. Врачу следует поддерживать право родителей ставить ограничения и требовать уважения детей к их позиции. Ему, с другой стороны, следует поддерживать стремление подростков к переменам.
1. В семьях с делинквентными детьми авторитет родителей зависит от их настойчивости. Ребенок приучается к правилам поведения. Часто один из родителей в таких семьях алкоголик. При исследовании таких семей формы коммуникации имеют хаотический характер: никто не ожидает, что их услышат. Коммуникация сама по себе более важна, чем ее содержание. Впечатления формируются вокруг мелких, несвязанных, вызывающих разногласия трансакций взглядов.
2. В семьях с плохим обращением с детьми проецируется раздражительное отношение к детям, родительская подсистема не может контролировать эти чувства к детям. Любой поступок ребенка расценивается как вызывающее поведение или реакция. Родители в этой ситуации не имеют своего собственного родительского взрослого контекста поведения, где бы они были достаточно компетентными. Единственная компетентность их состоит в проявлении власти по отношению к своим детям, что выражается в агрессии. Эта схватка ожесточает обе стороны. Они подмечают просчеты и мстят друг другу.
Иногда дурное обращение с ребенком связано с образованием чрезмерно связанной диады – одного из родителей и ребенка. Обычно это мать и дитя. В этом случае отец может нападать на одного из них попеременно.
Существует два типа семей, где дети не хотят посещать школу: нежелание ходить в школу может быть проявлением делинквентности и дети, страдающие психосоматическим заболеванием, где наблюдается чрезмерная близость (симбиоз) между ребенком и одним из членов семьи, что заставляет ребенка оставаться дома в качестве компаньона и защитника.
Психосоматозы в семье
Следует знать, что если у одного из членов семьи появляются психосоматические симптомы, то структурная организация семьи тяготеет к чрезмерной концентрации на воспитательных ролях. Иногда создается впечатление, что семья лучше функционирует, если кто-либо из членов семьи болен. Характеристики такой семьи включают в себя: чрезмерную заботливость, зависимость, занятость членов семьи друг другом, неспособность разрешить конфликты продуктивным способом, чрезвычайную озабоченность сохранения мира в семье, ригидными отношениями. «Это не ригидность вызова, а ригидность воды, которая позволяет зачерпнуть (схватить) себя только для того, чтобы принять прежнюю форму» (Минухин С).
Как выглядит эта семья? Она имеет вид нормальной: члены семьи добры друг к другу, не ссорятся, заботливы, чрезмерно услужливы. В работе с ними врач попадает в затруднительное положение из-за их услужливости. Они готовы на все отвечать, создавая атмосферу сотрудничества. Но попытки что-либо изменить все время как бы проваливаются в трясину – семья стремится сохранить мир любой ценой, избегая конфронтации.
Таким образом, семейные функции исполняются благодаря трем механизмам: структуры семейных ролей; структуры семейных подсистем; границ между ними.
1. Благодаря структуре семейных ролей членам семьи проще определить кто, что, когда и в какой последовательности они должны делать. Эти повторяющиеся взаимодействия вырабатывают «стандарт взаимодействия» в этой семье.
В нормальных семьях стандарты взаимодействия не застывают, а с ростом семьи предполагают альтернативное взаимодействие. При неудовлетворении ролевых потребностей у членов семьи в рамках структуры предпринимаются усилия к поиску новых альтернативных семейных ролей. Э. Эйдемиллер отмечает, что в семьях, где подростки имеют нервно-психические отклонения, отмечается жесткая структура семейных ролей (в 66 % семей). Семейная структура (авторитарная, демократическая) всегда состоит из подсистем, которые психотерапевту надлежит исследовать.
2. Семейные подсистемы есть совокупность семейных ролей (например, совокупность ролей родителей, детей, братьев и т. д.).
3. Границы подразумевают под собой именно те правила, которые четко устанавливают, кто и каким образом выполняет семейные функции. В норме границы резко очерчены и проницаемы. Если в семье установлены жесткие границы – коммуникация между подсистемами резко ограничена, не происходит обмена информацией и адекватного взаимодействия. Если границы размыты, то стрессы в одной подсистеме легко иррадируют в другие подсистемы.
Исходя из этого, задачами семейной психотерапии являются следующие.
1. Объединение психотерапевта с семьей.
2. Усвоение, поддержание на первом этапе семейной психотерапии процессов, которые обеспечивают привычное функционирование подсистем, распределение ролей.
3. На втором этапе, путем присоединения к разным подсистемам, психотерапевт создает фрустрации с целью инициировать переход семьи на иной, более сложный уровень взаимодействия.
Показания к семейной психотерапии.
1. По нозеологии:
1) неврозы и другие нервно-психические пограничные расстройства;
2) психосоматические заболевания;
3) алкоголизм;
4) малопрогредиентная шизофрения.
2. По психологическим проблемам:
1) желание члена семьи разрешить острые и хронические конфликты;
2) сделать более оптимальными свои взаимоотношения. Противопоказаниями к семейной психотерапии являются:
1) истероидная, эпилептоидная, паранойяльная психопатия;
2) психотические состояния в фазе обострения;
3) преклонный возраст, когда имеем ригидного «носителя симптома»;
4) когда в контексте семейной психотерапии один (чаще ребенок) болен психосоматическим заболеванием.
Тактики психотерапевта Объединение
С самого начала семейный психотерапевт должен занять лидирующую позицию. Присутствие семьи является признанием того, что она нуждается в помощи и приглашает эксперта, чтобы он вошел в ее систему и помог изменить ситуацию, которая вызывает стресс, дискомфорт и боль. На практике часто бывает, что в своем понимании проблемы семьи, причин у терапевта и семьи бывают расхождения. Обычно в семье лишь один из ее членов «считается» источником проблем. Члены семьи думают, что терапевт сконцентрирует внимание на одном человеке и будет изменять его. Семейный психотерапевт же считает, что идентифицируемый больной является лишь носителем проблемы или симптома – причина лежит в дисфункциональных отношениях в семье. Он считает, что колебания следует усилить, чтобы семья вышла на новый уровень организации своих взаимоотношений. В результате семейный психотерапевт может активизировать те механизмы, которые дестабилизируют семью в статическом состоянии. Общее прошлое семьи выработало правила, которые оказались слишком ригидными для решения возникающих проблем. Проблемы же являются порождением ригидных отношений.
Семья, пришедшая к психотерапевту с проблемами, находится в стрессовом состоянии. Члены семьи придают слишком большое значение разным семейным реакциям. Вследствие этого их способность к анализу сокращена. Следует стремиться к тому, чтобы психотерапевт и семья образовали временное сообщество, общая цель которого выглядит так: освободить носителя симптомов, ослабить конфликт и стресс для всей семьи и научить их (членов семьи) новым способам решения проблем и межличностного взаимодействия.
Функции участников терапевтической системы
Терапевт, оставаясь в одной лодке с семьей, должен оставаться рулевым. Как каждый руководитель, психотерапевт должен доказать свое право на лидерство. Это делается путем приспособления, соблазнения, подчинения, поддержки. Он должен направлять, предлагать, следовать, чтобы это лидерство сохранить.
Терапевт должен быть достаточно спонтанным. Он может выполнять парадоксальную роль, получать удары, будет склонен подыгрывать главе семьи, иронизируя внутри себя по поводу его некомпетентности, может сочувствовать носителю симптома, «приподнимать» его или сделать «козлом отпущения». Его тактика должна исходить из принципа объединения с семьей, а в последующем и разъединения.
Использование терапевтом своей личности
Когда терапевт начинает рассматривать семью как единое целое, он может опасаться быть вовлеченным в поле семейного притяжения до такой степени, что потеряет терапевтическую самостоятельность.
Для сохранения терапевтического рычага Карл Витакер предлагает работать с другим терапевтом. Полагают, что такое взаимодействие предполагает «стереоскопическое зрение», лучшее видение проблемы, взаимную опору и развитие творческого взаимодействия.
Школа Милано утверждает, что индукция неизбежна при тесном общении. Чтобы ее избежать, терапевты должны образовать свою собственную группу из двух терапевтов, работу которых наблюдают два других члена команды. Внешние взаимоотношения между терапевтом и семьей должны быть дружественными, завуалированно-соперничающими.
Любая методика полезна, если она спонтанная и дается к месту. В одних случаях можно присоединяться к семье с «верхних позиций», в других – с нижних. Присоединяться следует незаметно, в нормальных общениях с семьей. Это касается стиля поведения психотерапевта, речи, многословия. В одних случаях следует много разговаривать с одним членом семьи и регистрировать поведение других в это время, в других – больше слушать и давать инструкции.
Различают близкую позицию психотерапевта – это признание всего, что происходит в семье. Он замечает положительное и отрицательное в семье и деликатно реагирует на это. Может входить в семейные коалиции, объединяться с кем-либо временно. Это поддержки тех членов семьи, которые исполняют навязанные им роли.
Средняя позиция – психотерапевт объективный, нейтральный слушатель. Он помогает людям изложить свою историю. Собеседование основано на прослеживании маневров членов семьи. Это означает следить за содержанием маневра и помочь семье увидеть свои взаимоотношения в новом свете.
Незаинтересованная позиция – это оценка семейного мировоззрения, мифов и ценностей с целью конструирования расширенного мировоззрения, что вносит гибкость и перемену поведения членов семьи.
Психотерапевтическая работа с семьей с целью получения изменений
Методика терапии семьи может быть проиллюстрирована тремя видами подходов к семейной терапии:
1) экзистенциальной школой;
2) стратегической школой;
3) структурной позицией.
Экзистенциальная школа видит семью как систему, в которой каждый из членов имеет равную значимость. Каждый член семьи должен быть изменен индивидуально, чтобы изменилась вся система. Поэтому техника К. Витакера направлена на каждого члена семьи, подрывая (разрушая) у каждого утешительную приверженность его восприятию семейной жизни. Каждый приближается к мысли об абсурдности одного типа «правильного» понимания жизни данной семьи. Сеансы К. Витакера ненаправленные, так как он принимает любую информацию. Он не подвергает ничего сомнению. Его замечания, хотя на вид случайные, все направлены на то, чтобы поставить под вопрос значение, которое люди придают событиям, фактам семейной жизни. Если один из членов семьи вступает в диалог, Витакер обращается к другому с посторонним вопросом или вопросом, косвенно имеющим отношение к теме. Содержание информации от членов семьи расширяется до общезначимых, человеческих, но в которых люди неохотно признаются (ярость, вспыльчивость, убийство, совращение, параноидальные страхи, инцест). Все это преподносится мельком, в ходе будничной беседы. Вся система работы К. Витакера состоит в связывании членов семьи и разрушении связей. Здесь используются юмор, окольные пути, обольщение, негодование, скука и даже засыпание, как инструменты побуждения, стимуляции членов семьи к размышлению, пересмотру своих позиций и притязаний. Каждый член семьи оказывается затронутым, задетым, превратно понятым, признанным, отвергнутым, оскорбленным. Но каждый соприкоснулся с менее знакомой частью своего «Я».
Стратегическая школа рассматривает семью как сложную иерархическую систему с подразделением на подсистемы. Нарушение функционирования в одной подсистеме выражается в другой. Путем перераспределения функций в области иерархической структуры можно повлиять на изменение отдельных членов и всей семьи. Эта школа считает краеугольным камнем изменений в семье перераспределение власти и места членов семьи. Цель – создать условия для самостоятельности, ответственности и кооперативности членов семьи.
Структурный подход. С. Минухин рассматривает семью как организм, как сложную систему функционирования. Врач разрушает существующий гомеостаз, создает кризисы, которые создают сдвиг системы в сторону развития организма с более совершенным функционированием.
Существует три основных направления структурной семейной психотерапии:
1) критика симптома (постановка нарушений под вопрос);
2) критика семейной структуры;
3) критика семейной реальности.
Постановка симптома под вопрос (критика нарушения)
Обычно, когда семья обращается к терапии после продолжительной конфронтации, она уже идентифицировала члена семьи, являющегося для нее источником проблемы. Члены семьи высказывают врачу свой взгляд на конфликт и решения, которые уже были опробованы. Однако врач оценивает ситуацию с исходной посылки, что семья заблуждается. Проблему представляет не «проблемный» член семьи, а определенные реконструктивные интеракционные модели. Решения, которые пробовала семья, есть стереотипные повторения неэффективных методов, не осуществляющих перестройки. Путем наблюдения позиций членов семьи врач получает «трансакционную биопсию» предпочтительных реакций семейного организма – неэффективных стандартов поведения. Задача врача-структуруалиста – бросить вызов семье: поставить под сомнение, под вопрос постановку проблемы и характерных реакций. Конечная цель – изменить взгляд на проблему и осуществить поиск альтернатив поведенческих, познавательных и эмоциональных реакций. Методика этого типа предлагает различные техники: инсценировку, фокусировку, достижение интенсивности.
Критика семейной структуры
Мироощущение членов семьи в значительной степени зависит от положения в различных семейных ячейках (микрогруппах). Если в них взаимосвязь выражена, то свобода членов семьи ограничена, если взаимосвязь недостаточна – то член семьи может испытывать недостаток поддержки. Увеличение или ослабление близости между членами значимых микрогрупп может привести к альтернативному образу мышления. Когда психотерапевт становится членом этой системы, он может обнаружить коалиции, связи, явные и скрытые конфликты. Он может определить, кто из членов семьи старается обходить конфликт, того, кто выполняет роль спускового механизма. Он может отметить воспитателей, врачевателей (примирение), «козлов отпущения».
Области дисфункции семьи – это чрезмерные или недостаточные связи. Необходимо работать с ними, чтобы определить границы взаимодействия.
Девиз врача – семейного психотерапевта: «Помогите измениться другому: это изменит вас самих в вашем отношении к нему и изменит вас обоих в микрогруппе».
Критика семейной реальности
Семейная терапия утверждает, что формы взаимодействия зависят от характера восприятия людьми действительности. Поэтому для изменения взгляда членов семьи на действительность необходимо развить новые формы взаимодействия. Технические методы – когнитивные конструкции, парадоксальные воздействия, подчеркивание силы. Конфликтная и стереотипная действительность, таким образом, перестраивается и живет по новой схеме.
Работа врача
Инсценировка. Врач помогает членам семьи осуществлять взаимодействие друг с другом в своем присутствии, воспринимая семейные реальности такими, как они ее характеризуют. Затем врач реорганизует данные, подчеркивая и изменяя смысл, вводит другие элементы и предлагает альтернативные взаимодействия. Как выражается С. Минухин, в каждой семье «члены ее выполняют свой рисунок танца».
Когда семья приходит к врачу, то они начинают контролировать свое поведение и пытаются описать семейную музыку и танцы. Очень часто члены семьи стараются представить свои наиболее положительные свойства. Но когда врач предлагает членам семьи осуществлять взаимодействие друг с другом в области проблем, которые, по их мнению, являются дисфункциональными и обсуждать разногласия, например, по поводу непослушного ребенка, то развязывается поведение вне семейного контроля. Привычные стереотипы повторяются с интенсивностью, подобной проявлению их вне сеанса терапии. Тогда врач составляет межличностный сценарий в ходе сеанса терапии, когда разыгрываются дисфункциональные трансакции между членами семьи. Способствуя этому взаимодействию, врач может наблюдать вербальные и невербальные методы коммуникации членов семьи и их регуляцию трансакций. Врач может вмешиваться в процесс, повышая его интенсивность, увеличивая время трансакции, вовлекая других членов семьи, подсказывая альтернативные трансакции, и проводить экспериментальные исследования, которые дают семье информацию об источнике проблемы.
Задача психотерапевта состоит в получении информации, которую члены семьи считают неактуальной, а еще более трудная задача – получение информации, которой члены семьи не располагают.
Инсценировка требует от врача активности и способности непринужденно вовлекать людей, реакции которых не могут быть предсказуемы. Таким образом, инсценировка ставит под сомнение представление семьи о сущности их проблемы.
Преимущество этого метода состоит также в том, что, поскольку коммуникацию все осуществляют вместе, это дает возможность экспериментировать в конкретной ситуации. Эта ситуация имеет неоспоримые преимущества в семьях с маленькими детьми на различных стадиях своего развития. Здесь врачу следует использовать язык семьи и ее метафоры.
Инсценировка как бы состоит из танца в трех движениях: 1-й такт – врач наблюдает спонтанные трансакции семьи и решает, какие дисфункциональные области следует выдвинуть на первый план;
2-й такт – врач организует и разрабатывает сценарии, по которым семья танцует свой дисфункциональный танец в его присутствии;
3-й такт – врач предлагает альтернативный путь трансакций.
Прием фокусирования. Врач из потока данных о проблеме выделяет главное, что может служить цели терапии.
Ловушки – расстановка врачом ловушек.
Интенсивность. Разыгрывая семейный сценарий и добиваясь изменений, врач стремится к тому, чтобы его услышали.
Члены семьи имеют дифференцированное слуховое восприятие с зонами избирательной глухоты, которые регулируются их общей историей. Часто информация, сигналы врача могут оказаться неуслышанными. Врачебная идея должна быть воспринята членами семьи.
Повторение идеи (мысли). Врач многократно повторяет свою мысль в течение курса терапии. Это также один из способов повышения интенсивности. Повторение может затрагивать как содержание, так и структуру семейных отношений.
Изменение дистанции. Использование пространства кабинета эффективно для внушения идеи врача. Если подчеркивается серьезная мысль, врач поднимается, подходит ближе, и тональность голоса изменяется, используются паузы для выразительности. Повышать интенсивность можно путем изменения взаимного расположения членов семьи. Он их размещает рядом, отдаляет, сам садится рядом, уходит.
Границы и психологическая дистанция. Часто способ размещения членов семьи на сеансе указывает на их симпатии и антипатии. Это неопределенный индикатор, и врач обязан это исследовать, так как первое впечатление бывает ошибочным. Дальше, когда один из членов семьи говорит, врач отмечает, кто его прерывает (вмешивается) или дополняет информацию, кто подтверждает, кто оказывает помощь. Это, опять же, неопределенные данные, но они дают врачу предварительную схему, кто с кем близок, какие и к кому симпатии, коалиции, чрезмерно связанные диады или триады, какие стереотипы характеризуют семью и поддерживают структуру. В таком случае врач может исследовать когнитивные механизмы или сконструировать маневры для установления новых границ.
Обычным стереотипом является непослушный ребенок, некомпетентная мать и авторитарный отец. Их танец: ребенок не слушается, мать излишне, но недостаточно твердо настаивает, ребенок опять не слушается. Тут вступает отец со строгим голосом и мрачным взглядом, и ребенок слушается. Мать остается некомпетентной, ребенок непослушным, отец авторитарным.
Другая вариация семейного танца. Повышенная напряженность в супружеской диаде провоцирует конфликты, ребенок ведет себя дурно или принимает сторону одного из родителей, чаще матери, против авторитарного отца или присоединяется к отцу против некомпетентной и несправедливой матери, или становится судьей обоих родителей. Тактика врача может быть разной. Врач может отстранить мужа и попросить понаблюдать диаду мать – ребенок, чтобы «вместе с врачом понаблюдать, как они решают проблемы». Или же врач введет в диаду мужа, чтобы разъединить чрезмерно связанную диаду мать – дитя. Вариантов много в зависимости от структуры семейных образований (дисфункциональных).
Во многих случаях врачу следует детально следить за соблюдением границ, когда конструирует в своем кабинете семейные интеракции, поощряя одних и сдерживая других.
Различные техники системной семейной психотерапии по Э. Г. Эйдемиллеру
Техники первого этапа семейной психотерапии.
Задача 1: создать и усилить мотивацию у семьи «у инициаторов обращения» (мать и ребенок – последний является «носитель симптома» чаще всего), чтобы пригласить на следующий сеанс всех членов семьи. Это предложение встречает сопротивление, которое может быть ослаблено следующими приемами:
Во-первых, необходимо представить информацию о роли семьи в происхождении нервно-психических расстройств у детей и подростков и особо подчеркнуть, что в любой семье заключен не столько патогенный фактор, сколько саногенный.
Во-вторых, сделать положительное эмоциональное подкрепление – «только очень ответственный человек, как вы, мог проявить инициативу и прийти на прием. Это качество поможет вам повлиять и на остальных членов семьи».
В-третьих, обращение к чувству справедливости у «инициатора обращения» – «Вы с сыном обсуждаете проблемы семьи и свои, а у других членов семьи такой возможности нет».
В-четвертых, указать на негативные последствия сепаратных переговоров, тогда «как другие придумывают там свое». «Они не помогут нам, а мы им».
Задача 2: присоединение психотерапевта к семье. Психотерапевт стремится проделать путь от «наблюдателя», «вершителя судеб», «мага» (роли, которые стараются приписать ему члены семьи) к роли одного из элементов семейной системы: «того, кто говорит, как мы», того «кто имел такие же проблемы, как мы, и их уже решил». Если в семье есть явный лидер, который жестко приписывает поведение каждого члена семьи, привык говорить и комментировать за других, лишать членов семьи голоса, то все обращения к семье психотерапевт делает через него – «Могу ли я спросить вашу жену?» Членам семьи иногда очень трудно выделить в своем сообщении что важно, что второстепенно. Психотерапевт проясняет, структурирует информацию – «Насколько я вас понял…»
В каждой семье существует определенное качество, такое как язык вербального и невербального поведения – повышенно экспрессивные семьи с быстрой речью, активными жестами и мимикой. Бывают семьи сдержанные в отношении эмоций и слов.
Скрытые указания, эмоциональная поддержка осуществляются приемами «лидерства за спиной» при помощи междометий, указывающих на сопричастность: «надо же», «как интересно» и жестами поощряют участников психотерапии соприкоснуться с чем-то очень важным для себя. Словесный «шлак» при этом отбрасывается. Следует показывать всяческими способами свою сопричастность проблемам семьи, не скрывая этого.
На первых сеансах семейной психотерапии не следует тестировать эмоциональные реакции членов семьи, анализировать мотивацию поведения участников на сеансах, пользоваться оценочными суждениями, так как это блокирует личностный рост членов семьи, усиливает механизмы групповой и индивидуальной защиты.
Целесообразнее, по Э. Г. Эйдемиллеру, проводить тактику плавного перехода из ситуации «там и тогда» к ситуации «здесь и теперь», так как в семьях жизнь в прошлом очень актуальна. Для этого следует применять психотерапевтические упражнения, цель которых развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развития и обогащения когнитивных сценариев. (Можно проводить отдельно, параллельно или на основном курсе).
Цели первого этапа. Присоединение психотерапевта к семейной системе, выявление, дифференциация когнитивных сценариев, их усложнение, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений.
Следует переформировать манипулятивный запрос членов семьи, когда они ответственность перекладывают на врача, в психотерапевтический запрос, где родители осознавали бы себя как неэффективных в этой роли и неэффективных как супругов.
Техника второго этапа семейной психотерапии
Реконструкция семейных отношений. Критерием готовности семьи конфронтировать со своими неосознаваемыми проблемами являются доверительность и свобода, когда они приводят такие факты из своей жизни, которые вызывают у них негативные реакции. Психотерапевт проводит последовательную фрустрацию у участников разных подсистем с помощью различных приемов: изменение рассадки, разъединение и объединение членов семьи, создание новых коалиций, подкрепление и блокировка. Анализу подвергаются мысли и чувства, поступки «здесь и теперь». Разыгрываются ролевые ситуации, упражнения гештальт, «раунды», диалог частей «Я» и т. д., используется семейная психодрама. Использование обратной связи имеет огромное значение для того, чтобы члены семьи научились слушать и чувствовать друг друга. Также даются домашние задания: прямые директивы, метафорические, парадоксальные (директивная позиция психотерапевт в этом смысле иногда полезна).
Прямые директивы касаются разрушения коалиций, не давать общаться напрямую, если существует конфликт между двумя, а рекомендовать общаться через третьего (нейтрального в прошлом), следует также разрушать чрезмерную симбио-тическую связь (матери и ребенка). Можно применить метафоры из НЛП, отражающие проблему. Например: метафора «Два куста розы в саду».
Парадоксальные задания. Скажем, если супруги часто ссорятся, давать задание преднамеренно ссориться, 2–3 раза в неделю в течение 2-3-х ч. Супруги должны наблюдать друг за другом в ссоре.
Условия семейной психотерапии
Этап присоединения должен длиться 1–2 сеанса по 2 ч.
Сессии уходят на основной этап – по 2 часа. Предварительно договориться, что на психотерапию уйдет не более 16 ч на все сессии, чтобы добиться результата.
Диагностика семейных отношений
Под диагностикой семейных отношений понимается определение типа семейной дезорганизации, дисгармоничного воспитания, установление причинно-следственных связей между психологическими нарушениями и отклонениями в развитии ребенка.
Клинико-биографический метод позволяет изучить биографию семьи, психологические отношения в настоящий момент при сопоставлении разных оценок членами семьи тех или иных ситуаций («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами терапевта»).
Метод включенного наблюдения близок к естественному эксперименту, дает живое изображение существующих отношений в семье.
Психологические методы позволяют выявить отклонения в воспитании и причины их возникновения.
Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений (АСВ)» разработан в двух вариантах – детском и подростковом, для изучения проблем семейного воспитания и причин его нарушений. Авторы: Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкий (1987, 1990). Этот опросник показывает особенности воспитания, которые наиболее типичны при изучении этиологии непсихотических нарушений поведения и отклонения личностного развития в детском и подростковом возрасте. Одновременно дается описание шкал опросника, которые дают представление о типах негармоничного воспитания.
Уровень протекции в процессе воспитания:
1) гиперпротекция (шкала Г+). Родители уделяют ребенку слишком много внимания, сил, времени. В опроснике по анализу семейных взаимоотношений (АСВ) можно найти типичные высказывания родителей, склонных к гиперпротекции: «Все, что я делаю, я делаю ради моего сына (дочери)»; «Мой сын (дочь) для меня самое главное в жизни»;
2) гипопротекция (шкала Г-). Ребенок в семье остается без должного родительского внимания, «до него не доходят руки». Ребенок часто оказывается вне поля их зрения. Примерами гипопротекции служат такие высказывания: «У меня часто не хватает времени позаниматься с сыном (дочерью), пообщаться, поиграть».
Степень удовлетворения потребности ребенка (У).
Здесь речь идет о том, в какой мере деятельность родителей нацелена на удовлетворение потребностей ребенка как материально-бытовых (одежда, питание, развлечения), так и духовных (общение с родителями, любовь, внимание). Данное положение характеризует не степень занятости родителей воспитанием ребенка (как при протекции), а степень удовлетворения его потребностей. Так, при «спартанском» воспитании наблюдаются высокий уровень протекции и низкий уровень удовлетворения потребностей ребенка. В этой категории возможны два вида отклонений:
1) потворствование (шкала У+). Родители стремятся к максимальному (и часто некритическому с их стороны) удовлетворению любых потребностей ребенка, «балуют» его. Родители объясняют свои тенденции в этом плане различными рационализациями типа: «слабый здоровьем ребенок», дать своему ребенку то, что сами родители не имели в детстве, что ребенок растет «без отца» и т. п. Типичны такие мнения:
«Стремлюсь к тому, чтобы мой ребенок был обеспечен лучше, чем другие дети»;
2) игнорирование потребностей ребенка (шкала У-). Этот стиль воспитания ребенка характеризуется недостаточным стремлением родителей к удовлетворению потребностей своего ребенка. Часто страдают при этом духовные потребности (потребность в эмоциональном контакте, общении с родителями). Высказывания родителей: «Не люблю, когда сын (дочь) приходят ко мне с вопросами».
Количество и качество требований к ребенку в семье.
Требования к ребенку – неотъемлемая часть воспитательного процесса. Они обозначены как обязанности ребенка, которые он должен выполнять. Это учеба, участие в бытовой жизни семьи, помощь родителям и другим членам семьи. Это также и запреты, которые родители предъявляют ребенку и которые он должен выполнять. Это могут быть и санкции, которые родители накладывают на ребенка в случае невыполнения тех или иных требований. Все эти формы нарушений дают шкалы: Т (требование); З (запрет); С (санкции):
1) чрезмерность требований (Т+). Это требование-обязанность, предъявляемое родителями ребенку, является самым негармоничным воспитанием, так формирует личность с повышенной моральной ответственностью. Требования к ребенку слишком велики и не соответствуют его возможностям, и, вследствие этого, имеется риск не-вротизации или психосоматизации. Высказывания родителей: «Мне часто приходилось давать моему сыну трудные для его возраста поручения»;
2) недостаточность требований-обязанностей к ребенку (Т-). Ребенок почти не имеет обязанностей в семье. Типичны для этого вида дисгармоничных отношений высказывания типа: «Моего ребенка очень трудно заставить что-нибудь сделать, чего он не любит».
Требования-запреты характеризуют степень самостоятельности ребенка и способность его ориентироваться самостоятельно в системе социальных и морально-нравственных запретов, самому выбирать способ своего поведения:
1) чрезмерность требований-запретов (3+). Сюда следует отнести, прежде всего, дисгармоничное воспитание по типу: «доминирующая гиперпротекция». Ребенку ничего нельзя делать самостоятельно, он глобально ограничен в свободе своего выбора. У стеничных детей и подростков это воспитание вызывает механизмы сопротивления, реакции оппозиции и эмансипации и, в конечном счете, делинквент-ность. У мало стеничных детей развиваются, вследствие этого, черты тревожной мнительности. В высказываниях родителей звучит страх перед любыми проявлениями самостоятельности и «независимости» ребенка: «Главное, чему родители могут научить своих детей, – это слушаться»;
2) недостаточность требований-запретов к ребенку (шкала 3-). Ребенку все разрешается. Запреты ребенок или подросток легко нарушает, так как чувствует, что все сойдет с рук. Он чрезмерно самостоятелен в выборе друзей, времени прогулок, занятий, учебе, курении, употреблении спиртного, наркотиков. Они не отчитываются перед родителями, да и родители мало интересуются жизнью своего ребенка. Воспитывается гипертимность или неустойчивость характера (гипертимная или неустойчивая личность). Высказывания родителей: «Мой сын сам решает, с кем ему играть».
Строгость санкций (наказаний) за нарушение требований ребенком (шкала С+, шкала С-):
1) чрезмерность санкций (С+) по типу «жестокого воспитания». Родители наказывают за малейшие проступки. Родители считают такое воспитание полезным: «Если хочешь, чтобы твой сын (дочь) стал(а) человеком, не оставляй безнаказанным ни одного его(ее) плохого поступка»;
2) минимальность санкций (С-). Родители считают невозможным применение наказаний, сомневаются в их эффективности: «По характеру я – мягкий человек».
Стили воспитания
Неустойчивость стиля воспитания (шкала Н).
Под неустойчивостью стиля воспитания детей и подростков понимается резкая смена приемов воспитания, скажем, от очень строгого к либеральному, от значительного внимания к ребенку до эмоционального отвержения (Эйдемиллер Э. Г., 1996). Такой стиль воспитания содействует проявлению таких черт, как упрямство, склонность противостоять авторитетам, что часто наблюдается у детей с отклонениями характера (Leonhard К.).
Рассмотрим наиболее типичные сочетания отклонений в воспитании, которые позволяют проанализировать причины отклонений в характере ребенка, и также быть поводом для возникновения отклонений в поведении и возникновения непсихических психогенных нарушений (см. табл.).
Потворствующая гиперпротекция (сочетание шкал Г+, У+ при Т-, 3-, С-). Ребенок находится в центре внимания семьи с максимальной направленностью на удовлетворение его потребностей. При этом типе воспитания формируются демонстративные (истероидные) и гипертимные черты личности у подростка.
Доминирующая гиперпротекция (Г+, У, Т, 3+, С). Ребенок в центре внимания семьи, ему уделяется много времени и сил, но существует много запретов, и ребенок лишен самостоятельности. У гипертимных подростков, в результате такого воспитания, усиливаются реакции эмансипации, и они склонны к острым эффективным реакциям, направленным вовне. При тревожно-мнительных чертах у подростков закрепляются астенические черты.
Повышенная моральная ответственность (Г+, У-, Т+, 3, С). Это воспитание, где ребенок также находится в центре родительского внимания, но уровень требований высок. Потребность ребенка удовлетворяется недостаточно. Развивается тревожно-мнительный тип личности.
Эмоциональное отвержение (Г-, У-, Т, 3, С). В основе его лежат невосприятие ребенка и неудовлетворение его потребностей. Может быть связано с бессознательными механизмами внутренней жизни родителей, осуществляющих перенос отрицательных переживаний из своего детства на жизнь своего ребенка или механизмами отождествления. Крайний вариант такого воспитания – «Золушка». Ребенок ощущает себя отверженным, ненужным. Заостряются черты инертно-импульсивной (эпилептоидной) акцентуации личности или эпилептоидной психопатии. У детей и подростков с астенической структурой характера или эмоционально-лабильной могут появиться невротические расстройства.
При жестоком обращении родителей с детьми (Г-, У-, Т, 3, С) на первом плане эмоциональное отвержение и неудовлетворение потребностей при наличии системы наказаний и запретов. Могут появиться различные расстройства в поведении.
Гипопротекция (Г-, У-, Т-, 3-, С). Ребенок предоставлен самому себе. Такое воспитание ведет к делинкветности и асоциальности поведения.
Рассмотрим психологические причины отклонений в семейном воспитании. Э. Г. Эйдемиллер в этом смысле рассматривает 2 группы причин.
Отклонения личности самих родителей
Довольно часто в нарушениях воспитательного процесса большую роль играют отклонения в личности родителей. Акцентуации характера, психопатии предполагают эти нарушения. При неустойчивой акцентуации воспитание детей носит характер гипопротекции, выражается снижением уровня удовлетворения потребностей, снижением требований к ребенку. Эпилептоидная акцентуация одного из родителей приводит чаще всего к жестокому обращению. Доминирование в воспитании ребенка встречается у родителей с тревожно-мнительными чертами, как подсознательное стремление к компенсации. Демонстративно-гиперкомпенсаторная акцентуация характера и истероидная психопатия у родителей приводят к разнонаправленности воспитания. С одной стороны, любовь и забота о ребенке на людях, с другой – эмоциональное отвержение и безразличие (Эйдемиллер Э. Г., 1994). Поэтому очень важно выявить отклонения личности родителей, так как они играют важную роль в отклонениях воспитания детей. Здесь необходима разъяснительная работа с родителями, касающаяся взаимосвязей между личностными чертами родителей, типом воспитания и нарушениями поведения ребенка.
Личностно-психологические проблемы родителей, решаемые за счет ребенка
В этом случае речь идет о чаще всего неосознаваемой проблеме или потребности одного из родителей, который оказывает на ребенка решающее влияние. Перед психотерапевтом (психологом) стоит задача выявить эту психологическую проблему, помочь ее преодолеть в психотерапевтическом процессе. Эти неосознаваемые проблемы родители часто решают за счет ребенка:
1) расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ опросника АСВ). Нарушения воспитания проявляются гиперпротекцией (потворствующей или доминирующей). Проблемы родителей: нет одного из супругов или неудовлетворительные отношения с ним (эмоциональная холодность между супругами, «разность характеров», разные взгляды на жизнь, семью, на проблему воспитания детей, алкоголизм одного из родителей и т. д.). Чаще всего один из родителей ищет в своем ребенке эту недостающую часть в его жизни: потребность в эмоциональной близости, заботе и частично эротические чувства. Они чаще направляются к ребенку противоположного пола, отдать ему «все чувства», «всю любовь». Например, мать «ради ребенка» отказывается от замужества. В такой семье формируются мощные симбиотические связи, формируются эротические отношения к родителю – ревность, влюбчивость, инфантилизм. Когда ребенок переходит в подростковый возраст, у родителей возникает страх перед созревающей независимостью подростка. Эти потребности (чаще у матери) ею не осознаются. Высказывания: «Мы с ребенком понимаем друг друга лучше, чем мы с супругом». Здесь происходит идеализация своих отношений с ребенком в противоположность супружеским. Часто матери ревностно относятся к подругам сына, что может простираться и на взрослую жизнь детей;
2) предпочтение в подростке детских качеств (шкала ПДК). Такая бессознательная установка родителей ведет к потворствующей гиперпротекции. Родители стремятся сохранить у детей детские качества, несмотря на их взросление (наивности, непосредственности, игривости). Подросток для них все еще «маленький». Такая установка может проявляться у родителей, у которых долго не было желанного ребенка, или может быть связана с биографией родителя (недополучил ласку и тепло от своих родителей – несчастливое детство). Последнее связано с желанием дать своему ребенку то, что не получил сам(а). Такая позиция ведет к тому, что к ребенку значительно снижен уровень требований, что ведет к психическому инфантилизму. Высказывания типа: «Мне нравятся маленькие дети, поэтому не хотел(а) бы, чтобы он (она) слишком быстро взрослел(а)»;
3) воспитательная неуверенность родителя (шкала ВН). Также формирует потворствующую гиперпротекцию, понижение уровня требований. В семье происходит перераспределение власти между родителями и ребенком. Родитель идет на поводу у ребенка, уступает ему даже в тех вопросах, в которых, по его же мнению, уступать никак нельзя. Ребенок добивается для себя максимума прав, выполняя минимум требований. В такой семье вырастает бойкий, уверенный в себе подросток и нерешительный родитель. Очень часто такая ситуация появляется, если родитель имеет психастенические черты. В определенных условиях дети, воспитанные строгими родителями (эгоцентричными), став взрослыми, видят в своих детях эту же требовательность и эгоцентрич-ность, испытывают к ним постоянное чувство долга и вины, как и к своим родителям. Отсюда и возникает неуверенность в воспитании своих детей. Высказывания таких родителей наполнены признаниями своих ошибок в воспитании детей: «В недостатках моего сына (дочери) виноват(а) я сам(а), потому что не умел(а) его (ее) воспитывать»;
4) фобия утраты ребенка (ФУ). Формирует потворствующую или доминирующую гиперпротекцию. У родителей проявляется неуверенность в своих действиях по отношению к ребенку, повышенное внимание к его здоровью, преувеличенные страхи за жизнь ребенка. Источником таких переживаний является тот факт, что долгожданный ребенок родился болезненным и слабым, его с трудом выходили. Чаще всего это один ребенок в семье. Страх потерять ребенка заставлял родителей тревожно прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и стремиться тут же их удовлетворять (потворствующая гиперпротекция) или же опекать его в любых случаях (доминирующая гиперпротекция). Высказывания родителей позволяют точно выявить этот тип их поведения: «Я постоянно переживаю за здоровье сына (дочери)»;
5) неразвитость родительских чувств (шкала НРЧ). Продуцируемое нарушение воспитания проявляется в виде гипопро-текции, эмоциональном отвержении, жестком обращении. Развитость родительских чувств, которые обусловливают правильное воспитание детей, связана с мотивациями такого рода, как любовь к ребенку, чувство долга, потребность реализовать себя в детях, уважение и привязанность к личности ребенка и др. Неразвитость родительских чувств встречается у родителей подростков с отклонениями характера и личностного развития. Такие родители не хотят общаться с ребенком, он их «раздражает», их не интересуют жизнь ребенка и его мир переживаний. Родительские чувства хуже развиты в более молодом возрасте родителей (очень сильно они развиты у бабушек и дедушек). Причиной неразвитости родительских чувств являются отвержение самого родителя в детстве его родителями или неполная семья, где одному из родителей, оставшемуся с ребенком, «было не до него (нее)», воспитание в детском доме (нет опыта отношений родитель – ребенок). При дисгармоничных отношениях между родителями на ребенка перекладываются родительские обязанности. Этот тип воспитания характеризуется повышенной «моральной ответственностью», либо отношения к ребенку характеризуются раздражительной враждебностью. Высказывания родителей наполнены жалобами на утомительность родительских обязанностей, которые отрывают от карьеры, интересов. Женщины этой категории характеризуются эмансипированностью, независимостью, слабыми материнскими чувствами, нежеланием быть «домохозяйкой», иметь мужа, ухаживать за ребенком. Высказывания типа: «Если бы у меня не было детей, я бы добился (добилась) в жизни гораздо большего»;
6) проекция на ребенка (подростка) своих нежелаемых качеств (шкала ПНК). Нарушения воспитания сказываются в эмоциональном отвержении и жестоком обращении. Причиной такого воспитания является то, что родитель видит в своем ребенке те отвергаемые им черты, которые принадлежат ему самому, но он их не осознает или не может признать. Это агрессивность, леность, упрямство, негативизм к другим, несдержанность, эгоизм. Не признавая этих качеств в ребенке, родитель как бы извлекает выгоду для себя, утверждая таким образом, что он сам не является носителем этих качеств. Этот механизм проекции широко распространен как один из механизмов психологической защиты. В высказываниях родителей проскальзывает неверие в ребенка, звучат менторские интонации, попытка найти «негатив» в любом поступке ребенка: «Если предоставить моему сыну (дочери) свободу, он (она) немедленно использует это во вред себе и окружающим»;
7) вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания детей (шкала ВК). Этот тип воспитания носит характер противоречивого, когда соединяется потворствующий тип воспитания с гиперпротекцией одного родителя и отвержением, или доминирующей гиперпротекцией другого родителя. Часто воспитание становится ареной борьбы между родителями и источником постоянных конфликтов. Родители борются таким образом за приоритет в воспитании детей, за самоуважение в семье в качестве главного законодателя. При этом один родитель стоит на позициях строгого воспитания, другой склонен идти на поводу у ребенка. Источником разности подходов являются родительские семьи самих родителей, они бессознательно переносят опыт из своего детства на своих детей (патриархальные семьи, демократические семьи). Шкала ВК отражает типичные высказывания «строгой» стороны, потому что она чаще всего является инициатором обращения к психотерапевту; 8) сдвиг в установках родителя по отношению к ребенку в зависимости от его пола. Шкала предпочтения мужских качеств – ПМК. Шкала предпочтения женских качеств – ПЖК. Так, при наличии предпочтений женских качеств наблюдается неосознаваемое неприятие ребенка мужского пола. В таких случаях бытуют высказывания о мужчинах вообще: «Мужчины грубы и неотесаны. Они агрессивны и сексуальны. Они склонны к пьянству. Человек должен стремиться к лучшим человеческим качествам, свойственным только женщинам – нежности, деликатности, чувственности». Такие качества предпочитает видеть в детях родитель с ПЖК. Скажем, отец с установкой ПЖК не воспринимает сына, видя в нем много недостатков, и, наоборот, «в восторге» от дочери и находит в ней одни достоинства. У родителей с установкой ПМК могут быть противоположные тенденции. Следовательно, к одному ребенку воспитание будет в виде потворствующей гиперпротекции, к другому – по типу эмоционального отвержения.
Проективный тест «Семейная социограмма» Этот проективный тест относится к рисуночным проективным тестам. Семейная социограмма позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных семейных отношений, а также характер коммуникаций в семье – прямых или опосредованных.
Испытуемым дают бланк с нарисованным кругом диаметром 110 мм. Дается инструкция: «Перед вами на листе изображен круг. Нарисуйте в нем самого себя и членов семьи в форме кружков и подпишите их именами». Выполнять это задание следует членам семьи, не советуясь друг с другом. Критерии для оценки результатов обследования:
1) число членов семьи, попавших в площадь круга;
2) величина кружков;
3) расположение кружков относительно друг друга;
4) дистанция между ними.
По первому критерию сопоставляется реальное число членов семьи с изображаемым на рисунке. Здесь возможны разные варианты: исчезновение в рисунке одного из членов семьи (конфликтные отношения – он «забыт»), попадание в круг животных, любимых предметов, которые изображаются в качестве членов семьи.
Величина кружков. Больший кружок «Я» говорит о достаточной или завышенной самооценке, меньший – о пониженной самооценке. Величина кружков, обозначающих других членов семьи, говорит об их значимости в глазах испытуемого.
Расположение испытуемого в центре круга может служить показателем эгоцентрической направленности личности. Помещение себя на периферию поля (внизу или в стороне от кружков) может говорить о переживаниях, связанных с эмоциональной отверженностью. Наиболее значимые члены семьи изображаются испытуемым в виде больших по размеру кружков, в центре или в верхней части тестового поля.
Большую информацию дает анализ расстояний между кружками. Удаленность может говорить о конфликтных отношениях в семье, эмоциональном отвержении. «Слипание» кружков предполагает тесные симбиотические связи тех или иных членов семьи, наслаивание кружка «Я» на другой – недифференцированность системы «Я» тестируемого члена семьи.
Семейная генограмма
Она позволяет изобразить родственные связи в семье графически. Авторы ее Рарр Р., 1983; Nickols V, 1984; Richardson, 1994. Психотерапевт предлагает каждому члену семьи изобразить графически свое представление о семье с помощью определенных символов. Генограмма включает имена, возраст всех членов семьи. Даются даты рождений, смертей, браков, разводов, разрывов отношений. С другой стороны, и психотерапевт путем расспроса и сопоставлений составляет также генограм-му семьи в двух-трех поколениях.
РАЗДЕЛ 6
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Групповая психотерапия – это метод, который применяется как в лечебных целях, так и для оказания психологической помощи. Ведущим механизмом развития группового процесса в коллективной психотерапии являлось объединение членов группы в коллектив с общими целями и задачами, направленными на взаимное влияние, поддержку, обмен информацией для улучшения процессов осознания механизмов развития болезни и изменения стереотипов восприятия мира и поведения. В значительной степени коллективная психотерапия была также дидактической. Перед больными ставились вполне ясные задачи, и роль врача была центральной. Врач играл активную роль в выбираемом процессе обсуждения, запускал процесс, ставил вопросы, побуждал к обсуждению, корректировал тему, разъяснял, исправлял ошибки суждений путем специальных технических приемов (техника «психотерапевтического зеркала», техника «анонимного обсуждения»).
Групповая психотерапия же использует в лечебных целях механизм групповой динамики, т. е. процесс, который развивается во времени и является результатом взаимоотношений и взаимодействий в группе, иногда без четкой программы обсуждений, предмета обсуждений, особенно на первых этапах развития группового процесса, и целиком является актом творческого развития группы и каждого ее члена в отдельности. В процессе такого взаимодействия каждый член группы является источником своих собственных изменений. Роль врача в групповой психотерапии состоит в том, чтобы обеспечивать в техническом плане взаимодействие в группе.
История вопроса
История вопроса уходит в первоначальный опыт группового воздействия, связанный с именем Франца Антона Месмера (1734–1815). Как известно, тогда международная комиссия во главе с Бенджамином Франклином обвинила его в том, что пациенты излечивались не в результате «животного магнетизма», а силой внушения и взаимной индукции.
Все-таки настоящая история возникновения психокоррек-ционных групп относится к Америке в начале XX столетия. Джозеф Претт впервые ввел термин «репрессивно-вдохновляющей» групповой терапии. Это был бостонский врач, лечивший больных туберкулезом, которые проходили амбулаторный курс. Он первоначально исходил из экономических соображений и затрат времени, собирая больных в группы. Постепенно он убедился в эффективности процесса группового сплочения и взаимной поддержки, в эффективности влияния одного человека на другого в группе и группы в целом. На Претта оказали влияние работы французского врача Жозефа Жюля Дежерина, который использовал метод убеждения и переучивания при лечении больных неврозом.
Следующий этап в развитии групповой психотерапии связан с именем Зигмунда Фрейда. З. Фрейд интересовался группами, но с позиций изучения психологии масс и тенденциями участников группы следовать за сильными лидерами. «Психологией масс движет деструктивная направленность к саморазрушению» – такой вывод сделал З. Фрейд.
Во время Второй мировой войны в Америке обнаружился недостаток в опытных психотерапевтах, так как возникла острая необходимость в социально-психологической помощи большому числу инвалидов, что явилось толчком к развитию групповой психотерапии. Среди тех, кто в это время развивал психоаналитически ориентированную групповую психотерапию, есть еще несколько известных имен: Самьюэль Славсон, Александр Вольф. Первый ввел в групповой процесс проигрывание конфликтов, второй – интерпретацию сновидений, метод свободных ассоциаций.
Психокоррекционные группы – наиболее адекватное обозначение групп, участвующих в групповой психотерапии. Их много в зависимости от целей и задач, ими реализуемых: Т-группы (группы тренинга); группы встреч, гештальт-группы, психодрама; группы телесной терапии; группы танцевальной терапии; группы терапии искусством (арттерапии). Т-группы созданы только для здорового населения, остальные могут быть ориентированы по-разному в зависимости от клиентуры.
Сторонники групповой динамики признают еще один главный приоритет в развитии теории психокоррекционных групп – Курт Левин. Его «теория поля» – сердцевина социальной психологии группы. Он говорил (50-е годы): «Обычно легче изменить индивидуумов, собранных в группу, чем изменить каждого из них в отдельности». В связи с этим целесообразно изложить теорию межличностного общения или «Теорию поля», так называемое «Окно Джогарри». Авторы последнего – исследователи Джозеф Лафт и Гарри Инграм. Люди взаимодействуют между собой различными полями.
1. Арена – область, где один человек не защищается от другого. Это область взаимного согласия.
2. Фасад – каждый взаимодействующий имеет подспудные зоны, где один человек скрыт от другого.
3. «Слепое пятно» – область, где человек неадекватно видит себя или вообще не видит. В эту область попадают глубинные мотивы, неосознаваемые потребности и мотивации, установки, ценности, ориентации, конфликты. Это область, где действуют защитные психологические механизмы – вытеснение, рационализация и т. п. Для преодоления этой зоны человек должен получить «обратную связь».
4. Область скрытых потенций – это область, где следует раскрыть творческий потенциал личности.
Уменьшению области фасада препятствуют тревога, страх, социальные оценки. Для того, чтобы ее уменьшить, инициатива должна исходить от самого человека, следует его побудить идти по пути эксперимента с действительностью, на преодоление реакции избегания. Для этого нужны определенные условия, которые не подкрепляли бы прежние реакции. Следует создать встречный процесс «эмоциональной поддержки». Человек имеет право не быть осужденным.
Работа со «слепым пятном». Это попадание в неловкие ситуации, где включаются защитные психологические механизмы, касающиеся, прежде всего, функции самооценки. Это механизм фрустрации, где человек может увидеть себя через отражение в другом.
Что испытывает человек, который получает «обратную связь» от другого? Прежде всего, срабатывает механизм неприятия. Поскольку часто обратная связь дается не к месту и не с теми эмоциями, возникает конфликт, напряжение, перепалка, где рациональное исчезает. Использование этого фактора в групповой психотерапии очень эффективно.
Групповая психотерапия – это система зеркал, дающая объемное представление о себе, которая расширяет диапазон выбора и те проблемы, которые ранее не решались, сейчас могут быть решенными.
Для того, чтобы обратная связь осуществлялась должным образом и не вызывала сопротивление пациентов, в групповом процессе их следует обучить тому, чтобы высказывания носили описательный характер.
Не давать оценок, а давать описание чувств, ощущений, переживаний, мыслей.
1. Давать обратную связь с раскрытием собственного эмоционального состояния (путем присоединения или отмежевания).
2. Описывать не только свое эмоциональное состояние, но и второго участника взаимодействия.
4. Описать предположительные мотивы поведения второго человека, который находится в центре внимания («Я беру на себя ответственность знать мир другого человека больше, чем он»).
5. Обратная связь должна больше исходить из потребности того человека, кому она предоставляется.
6. Обратная связь исходит из фактов «сейчас».
7. Применение приема «стоп-кадр» снижает сопротивление (это функция руководителя группы).
Преимущества групповой формы.
1. Удовлетворяется потребность в эмоциональном тепле и контакте с другим человеком. В нашем обществе все в большей мере продуцируется принцип одиночества.
2. Опыт, приобретаемый в группе, оказывает противодействие отчуждению, помогает решению проблем при межличностном взаимодействии.
3. Возможность получения обратной связи.
4. Возможность идентификации себя с другими участниками группы и использование эмоциональной связи при оценке собственных чувств, поведения, установок и формирования Я-концепции личности, более адекватной реальности.
5. Группа облегчает процесс самоисследования и интроспекции.
6. Гибкость групповой психотерапии делает ее пригодной для большого контингента.
7. Экономические выгоды. Обходится менее дорого и терапевту, и участнику, чем контакты один на один.
Психокоррекционная группа(ПГ)
ПГ-группами называют небольшие временные объединения людей, имеющих руководителя, общую цель межличностного исследования, учебы, роста и самораскрытия. Одни группы проецируют взаимодействие «здесь и теперь», другие сочетают «здесь и теперь» с прошлым опытом (психодрама).
Среди психокоррекционных групп выделяются группы:
1) организационного развития или решения проблем;
2) группы личностного роста;
3) терапевтические группы. На практике задачи и цели различных групп перекрещиваются. Многие учебные группы становятся терапевтическими.
Диапазон каждого из трех типов широк:
1) от ориентированных на информацию или задачу до ориентированных на личность и понимание;
2) от центрированных на руководителе до центрированных на клиенте;
3) от рациональных до аффективно спонтанных;
4) от жестко структурированных до неструктурированных;
5) от кратковременных до существующих длительное время;
6) от объединяющих здоровых людей до больных.
Цели групповой психотерапии
Цели групповой психотерапии могут быть различными в зависимости от разных подходов и теоретических построений, однако можно выделить наиболее общие из них, обусловленные спецификой этого метода.
1. Разобраться в проблеме каждого члена психокоррек-ционной группы, которая является источником декомпенсации личности и развития симптомов болезни.
2. Способствовать осознанию каждым членом группы, за счет чего возникает неадекватная адаптация в среде. Повысить социальную компетентность личности в области межличностных, групповых отношений, расширить знание и представление о себе и других.
3. Групповая психотерапия должна ускорять процесс созревания личности, принятия ею большей степени ответственности.
4. Содействовать личностному росту и развитию на основе творческого подхода к своим собственным изменениям и приобретению более продуктивных навыков взаимодействия.
5. Формировать здоровые отношения личности для эффективного достижения своих целей и реализации творческого потенциала.
Состав группы
Диапазон подбора членов групп широк как относительно хорошо приспособленных к жизни, эмоционально стабильных участников, так и нуждающихся в психокоррекции. Можно производить подбор участников, но это мало помогает в определении, кто будет более успешным. Результативность групповой психотерапии зависит как от типа группы, так и от личности руководителя. Так, например, группы с эмоциональной поддержкой должны быть более гомогенными по возрасту, полу, образованию, симптомам, по стилю личностного поведения. Эти же принципы должны быть соблюдены и для групп с коротким циклом работы. Группам с более длительным курсом занятий, цель которых выработать межличностное понимание, полезна большая гетерогенность. Принцип отбора следующий: сходство предполагает высокую степень взаимной привлекательности и поддержки; различия открывают большие возможности для конфронтации и изменений.
Организация психокоррекционной группы
Количество участников группы. При планировании числа участников группового процесса необходимо ориентироваться на обеспечение участников достаточным числом интеракций на сеансе. Когда группа мала, она перестает быть группой, и участники вовлекаются в индивидуальное консультирование. С увеличением числа членов группы имеется тенденция к неэффективному использованию времени и созданию подгрупп. В таких группах также растет число лиц, которые остаются без внимания, а также тех, кто намеренно хочет остаться в тени, боясь процесса самораскрытия, так как в группе всегда находятся более активные, стремящиеся быть в центре внимания участники и, вследствие своей «агрессивности», подавляющие их. Четыре человека в группе уже является сомнительным числом. Оптимальное число членов группового процесса, ориентированного на межличностное общение, является 6-12 человек. Существует, так называемое «правило восьми» – 8 человек в группе оптимально (Ке11егтап, 1979). В группах личностного роста возможно от 8 до 15 участников, в группах встреч, по данным некоторых авторов, возможно принимать до 50 членов.
Частота и длительность сеансов
Для групп амбулаторного типа рекомендуется проводить от 1 до 2-х встреч в неделю, группы стационарного типа могут собираться от 3-х до 5 раз в неделю.
Продолжительность каждого занятия может быть до 90 минут (на каждого участника в среднем должно приходиться по 10 минут). Более короткие встречи лишают возможности интенсивных обсуждений, так как их пик возникает к концу сеанса. Много времени уходит на так называемый процесс «разогрева» группы и нахождения актуальной темы обсуждения, касающейся проблемы того или иного участника. Конец сеанса (последние 30–40 мин) считается самым ценным в отношении отреагирования и осознания сути психологических проблем и конфликтов личности. В этот период отмечается наибольшее число интеракций между членами группы, сильные эмоциональные реакции, конфронтации, являющиеся источниками продвижения в групповом процессе. Увеличение продолжительности сеанса вызывает утомление членов группы, особенно у больных с неврозами, падение интереса и активности. Длительность сеанса целесообразно увеличить до 120 мин при использовании физических упражнений, направленных на осознание «языка» своего тела, психологически скрытых механизмов взаимодействия, на осмысление мимики, жестов. Эти физические действия являются составной частью таких направлений, как психодрама, некоторых гештальт-техник, арттерапии.
Существуют также и «группы марафона», в которых усталость, ослабление контроля, негативные чувства, возникающие вследствие этого, используются в обсуждениях. Сторонники «марафонов» считают этот механизм самым действенным для активного продвижения группы. Длительность таких сеансов определяется в 16–18 ч, но есть сеансы по несколько суток подряд. Участники могут засыпать, вставать, уходить ненадолго. Такие сеансы быстро сближают участников, исчезают защиты, преодолеваются условности. Конфронтации обостряются, эмоциональные реакции глубокие, обсуждение проблем активное. Участники «марафонов» заявляют в конце, что никогда не испытывали такой интенсивной жизни и что у них произошло кардинальное переосмысление ценностей. У некоторых участников «марафона» возникает зависимость к повторному участию в таких группах. Этот же феномен зависимости (потребность в сильных эмоциях, сближении и раскованности) наблюдается и у некоторых руководителей групп марафона.
Отдельно стоит вопрос о необходимости подготовки участников будущего процесса к групповой терапии. Аналитически ориентированные руководители групп считают, что чем более неопределенна информация о задачах и целях группы, о ролях терапевта и клиента в группе, особенно в начале группового процесса, тем эффективнее происходит процесс переноса с терапевта на других членов группы и, следовательно, есть предмет обсуждения и анализа.
Многие групповые терапевты сознательно индуцируют в группе напряжение, так как не дают никакой определенной информации о методе. Напряжение, возникающее у членов группы в отношении того, что нужно делать, какие роли исполнять, какая перспектива взаимодействий в группе, фрустрирует каждого и группу в целом, что способствует более быстрому продвижению группы в отношении автономности и самостоятельному поиску решения проблем (Bion W., 1961). Врач же должен предоставить группе технические возможности.
Другие исследователи (Jalom L.), ориентированные на механизмы групповой сплоченности, считают, что напряжение не самое главное в групповой динамике. Поэтому необходимо разъяснить будущим членам группы все то, что будет в ней происходить.
Очень важным механизмом для запуска процессов конструктивного обсуждения является технический «прием скольжения» (Klassen I., 1999), когда на базе напряжений и фрустраций, двигаясь в обсуждении чувств от одного к другому, возможно выявить больной пункт, затронув который, у члена группы возникает сильная эмоциональная реакция. Тогда вся группа может сконцентрировать свое внимание на проблеме участника и побудить его к самораскрытию. Этот момент также может резко продвинуть процесс групповой сплоченности. Однако терапевт к этом моменту должен подготовить группу в вопросах взаимодействия между собой и дачи обратной связи. Выявлению «больного пункта» (проблемы) способствуют исполнение тех или иных упражнений и анализ их скрытого психологического контекста. У одного или нескольких участников группы выявляются те или иные трудности или проблемы при исполнении упражнений по разминке, стимулированию работоспособности.
Как указывает А. А. Александров (1977), источником напряжений в начале групповой терапии является неспособность участника «понять связь групповых целей, а именно: ориентированность на интеракцию и конфронтацию, со своими
«собственными целями» и проблемами. Поэтому рекомендуется предварительная беседа, в которой разъясняется процесс терапии. Клиентам объясняется, что групповая психотерапия является методом лечения для решения их внутренних проблем. Объясняется роль участников и роль терапевта в процессе лечения. Делается попытка объяснить членам группы некоторые аспекты проблемы отрицательного переноса. Подчеркивается необходимость активной позиции клиента и что принятие решений ложится на самого клиента. Многие терапевты рассказывают членам группы о возможных сильных эмоциональных переживаниях, о позитивных и негативных чувствах к терапевту и другим участникам, о возможном ухудшении самочувствия во время терапии.
Подходы терапевта и тактика ведения группового процесса во многом будут зависеть от состава участников, их активности, динамики группового процесса и искусства психотерапевта стимулировать этот процесс в направлении его наибольшей эффективности.
В заключение этой темы следует сказать, что инициируемые терапевтом напряжение и фрустрация у членов группы являются хорошим диагностическим тестом для определения активной мотивации клиента к лечению. В случае слабой мотивации или страха самообнажения необходима дополнительная работа с клиентом на рациональной основе или же следует изменить тактику ведения начального этапа группового движения, уделяя больше внимания проблемам групповой сплоченности и сотрудничества.
Роли в психокоррекционной группе
Роль – это круг функций и видов поведения, которые считаются подходящими для данного члена группы, которые реализуются в соответствующем социальном контексте в данной конкретной ситуации. Гибкость ролевой тактики требует от участников группы принятия ролей, отличных от ролей вне группы.
Очень важно руководителю группы определить в первых сеансах, кто и какую роль будет исполнять или исполняет.
Это ведь бессознательное проигрывание ролей, бессознательно выбранное поведение. Кого-то следует ограничить, кого-то стимулировать – тактика руководителя по отношению к каждому должна быть разной. Ниже приводятся основные характеристики ролевого поведения в группе.
Обычно бессознательно в группе одни члены принимают на себя роли, важные для выполнения задачи, другие берут на себя заботу о сохранении гармоничных межличностных отношений. Такие социально-эмоциональные лидеры обычно предпочитаются в группе.
Роли по выполнению задачи и оказанию поддержки.
I. Роли, связанные с групповой задачей.
1. Инициирующая роль: участник предлагает новые идеи и способы преодоления трудностей и решения задач.
2. Разрабатывающая: развивает идеи и предложения, выдвинутые другими участниками.
3. Координирующая: объединяет идеи и координирует работу группы.
4. Ориентирующая: направляет группу к цели, выявляя отклонения от повестки дня.
5. Оценивающая: критикует за любые отклонения от главной задачи группы.
6. Побуждающая к действию: подталкивает группу к принятию решений.
II. Роли, связанные с групповой поддержкой – озабоченность сохранением гармоничных межличностных отношений.
1. Поощряющая роль: поощряет других, демонстрирует понимание.
2. Гармонизирующая: посредник при расхождении мнений. Снижает напряженность при конфликте.
3. Идущий на компромисс. Роль, направленная на сглаживание конфликтов в группе путем поиска взаимоприемлемых мнений, суждений в ущерб развитию группового процесса.
4. Охраняющая и выполняющая роль: осуществляет эмоциональную поддержку и поощряет других.
5. Устанавливающая стандарты, для оценки качества группового процесса.
6. Пассивно следующий слушатель.
Лидерство в группе
Проблему лидерства в группе следует рассматривать как с позиций ее ролевого исполнения одним из членов группы, так и терапевта. В любой эффективно работающей группе назначенный руководитель – не единственный человек, осуществляющий руководство. Некоторые виды групп самостоятельно осуществляют руководство («Анонимные алкоголики»). В большинстве групп, начинающихся без назначенного руководителя, в ходе ее развития появляются один или более лидеров. Прежде всего, лидеры отличаются от других членов по степени активности. Специфическими чертами, определяющими лидерство, могут быть: энтузиазм, умение доминировать, уверенность в себе, ум, хотя каждая черта сама по себе не определяет лидерство.
Б1ау8оп (1962) выделял также, в этом смысле, черты уравновешенности, рассудительности, зрелости, силу «Я» личности, высокий порог возникновения тревоги, восприимчивость к другим, интуицию, эмпатию, воображение, способность избегать рефлексии, желание помочь людям, терпимость к фрустрации и неопределенности, а также осознание лидером собственных конфликтных областей, потребностей, мотивов и ценностей.
В психокоррекционных группах очень важно распознать ролевое поведение каждого: от лидера до аутсайдера, конформиста, эксперта. Невротики в таких группах неосознанно повторяют свои роли, которые исполняют в обычной жизни, демонстрируя при этом свои ригидные установки, которые и могут стать предметом рассмотрения в группе. Распознавание ролей в группе достигается обсуждением, участием в играх, предоставлением обратной связи, проигрыванием противоположных ролей. Б. Кгагосгм1 (1978) говорил, что задачей групповой психотерапии является расширение «репертуара ролевого поведения». Однако при этом следует давать возможность клиенту вне группы самому выбирать роли в зависимости от их арсенала и обстоятельств реальной жизни.
Нормы психокоррекционной группы
Гибкость ролевого поведения каждого члена группы зависит от групповых норм. Нормы – это принятые правила поведения, руководящие действиями участников и позволяющие применять санкции к неприемлемым для данной общности формам поведения.
Каждая психокоррекционная группа устанавливает свои нормы поведения. Стандартом обычно становится поощрение эмоциональной выразительности, тепла и открытости. Что касается обратной связи, то в одних группах она должна осуществляться позитивно и мягко, в других – конфронтационно. Ведущий группу терапевт с самого начала должен ознакомить группы с основными принципами работы, которые отвечают психотерапевтическим задачам.
Принцип искренности и откровенности предполагает сознательный уход от сокрытия своих чувств, мыслей и побуждений. Поэтому на первых встречах руководитель акцентируется на этом аспекте работы, привлекая внимание членов группы к механизму бессознательного подавления своих чувств и мыслей. Он призывает открыто выражать свою симпатию или антипатию, говорить об этом другому члену группы, демонстрировать свою откровенность, даже если это считается «неприличным». Терапевт, при этом, побуждает использовать правила обратной связи.
1. Контроль поведения. Участники группы призываются контролировать степень выражения своих эмоций, агрессивности и сексуальности. Терапевт может использовать упражнения и действия по отреагированию аффекта: нанесение ударов по нейтральному предмету или в воздухе, поглаживание или разыгрывание психодраматического действия, где возможно реагирование. Это могут быть имитирующие чувства, действия, пантомима или танец («яростный танец», «нежный вальс»).
2. Принцип ответственности. Каждый член группы берет на себя ответственность за других, за работу группы. Член группы обязуется посещать занятия, брать тайм-аут при высоком уровне напряжения. Об этом он должен сообщить группе, а не просто уходить из нее. Группа может проанализировать это состояние и, возможно, побудить члена группы к обсуждению. При выраженном сопротивлении группа соглашается, выразив сожаление в том качестве, что «нам будет не хватать тебя».
3. Правило конфиденциальности. Оно требует прежде всего сохранения тайны каждого члена группы. Лучше всего членам группы предлагается умалчивать обо всем, что происходит в группе, не обсуждать проблемы вне группы.
4. Безоценочность суждений. Участники группы учатся пониманию других без оценок. Предлагается говорить об отдельных качествах человека, поведении, отношении к нему, чувствах, но без навешивания ярлыков. Хороший уровень усвоения каждым членом группы техники обратной связи предполагает осуществление этого принципа.
5. Правило «стоп». Каждый участник группового процесса имеет право остановить обсуждение его личностных проблем, если он считает, что превышен его уровень толерантности к высказываниям других в свой адрес. Участники должны уважительно отнестись к его просьбе. Это правило дает уверенность и чувство самозащиты против давления группы, когда оно становится для члена группы невыносимым.
6. Правило «стоп-кадр». Это правило принадлежит только руководителю группы. В процессе обсуждения могут возникать интересные, с точки зрения раскрытия материала, моменты, которые ускользают из внимания группы. «Стоп-кадр» используется и тогда, когда после конфронтации или высказываний возникла пауза недоумения у членов группы. Руководитель призывает всех задуматься: «Я прошу всех подумать, что здесь сейчас произошло?»
«Стоп» правило используется терапевтом и для прекращения непродуктивного, с его точки зрения, направления разговора.
Механизмы группового взаимодействия
Одним из механизмов группового взаимодействия является групповая сплоченность. Она сродни взаимоотношениям, которые складываются в индивидуальной психотерапии между терапевтом и пациентом.
Групповой сплоченности содействуют: совпадение целей членов группы; дружеская атмосфера и чувство общности; создание условий, способствующих взаимному доверию и проявлению своих искренних чувств и мыслей; взаимный интерес к удовлетворению чувства познания других и их проблем, возможность идентификации с ними; влияние групповой деятельности положительно сказывается на возникновении позитивных эмоций (этому способствуют и технические приемы, которые использует психотерапевт с целью объединения членов группы); присутствие в группе 1-2-х лиц, не вписывающихся в общий контекст группового поведения.
Групповая сплоченность способствует проявлению негативных чувств и конфронтации, позволяющих конструктивно обсуждать проблемы каждого и сохранять при этом позитивные чувства, что дает хороший опыт для использования его в реальной жизни. Показателем групповой сплоченности является открытое проявление негативных чувств как в отношении членов, так и в отношении руководителя группы.
Групповая напряженность периодически может появляться на протяжении сеанса и исчезать. На первых сеансах групповое напряжение бывает высоким из-за неясности целей и задач, своего ролевого поведения, недостаточной степени сближения с другими и слабыми нитями группового сплочения. В начале каждого последующего сеанса напряжение всегда выше, чем в его конце. Как только найдена тема обсуждения или лицо, склонное к самораскрытию, напряжение ослабевает. Технические приемы, которые использует терапевт, могут ослабить напряжение и способствовать групповой динамике.
Во время совместной работы члены группы могут противостоять друг другу во мнениях, отношениях, потребностях. В этом случае нарастает напряжение. Ограничения, связанные с этим, вызывают чувство антипатии, агрессии. Возникают разнонаправленные механизмы переживаний: от стремления к преодолению сопротивления со стороны других до ухода в молчание. Напряжение может быть вызвано не импонирующим стилем поведения того или иного участника группового процесса или стилем поведения терапевта (директивным или неуверенным, «беспомощным»). Агрессию могут вызвать мимика, жест, «неискренность» в высказываниях, которые могут быть истолкованы ложно. Основным принципом групповой психотерапии является то, что агрессивные чувства (как и все другие) не подавляют, а всемерно стараются их вызвать в вербальном выражении или поведенческом акте. При этом следует следить за тем, чтобы они не носили разрушительного характера как в отношении себя, так и других членов группы. Напряжение каждого члена группы передается всей группе по различным каналам восприятия. Отрицательным является не только чрезмерное напряжение (распад группы), но и малое напряжение (замедлена динамика группового процесса). Если групповая сплоченность высока и отсутствует напряжение, группа «не работает» и нет движения по конструктивному обсуждению проблем. В психокоррекционной группе важно чувствовать баланс между этими двумя переменными в каждую единицу времени (между групповой сплоченностью и групповым напряжением). В этом заключается основа искусства поведения группового терапевта. Напряжение повышается «холодным» молчанием терапевта, провоцированием конфликтов, «агрессивностью» в отношении того или иного члена, проявляющейся острым вопросом, критическим взглядом, «игнорированием», отказом от ответа на вопрос, двусмысленными намеками. Сплоченности соответствуют сочувствие, внимание, искренность, юмор.
Групповая динамика
Большинство исследователей различают IV стадии развития группового процесса, причем первые три из них считаются до-групповыми (подготовительными). Один из авторов (Schutz, 1958) выделяет следующие фазы и стадии.
I. Ориентировка и зависимость. На фазе ориентировки члены группы присматриваются друг к другу, желая понять, что хочет от них ведущий, о чем вообще идет речь, как это может им помочь, кто и каким образом реагирует на ситуацию. В этом периоде высоки тревожность, неуверенность, что проявляется видимыми признаками вегетативной реакции и двигательными паттернами. Высока степень зависимости от руководителя группы и других членов. На фазе зависимости члены группы испытывают большое стремление к включению в групповое взаимодействие. Члены группы запрашивают инструкции, информацию, полагают, что «спасение» находится в руках терапевта. Постепенно формируется чувство принадлежности к группе и появляется желание устанавливать отношения. Характерны большие паузы молчания, так как не находят предмета обсуждения, что увеличивает напряжение в группе. В этой фазе участники могут частично раскрывать свои проблемы, а другие давать советы. Советы исходят из общепринятых норм и суждений, отсутствует иррациональная сторона вопроса, связанная с эмоциональным состоянием участника. В этой фазе сами члены группы испытывают страх прикосновения к чувственной стороне переживаний, неудов-летворены такой практикой взаимодействия, недооценивают свои возможности по исследованию проблем и обращаются за помощью к терапевту, наделяя его родительскими функциями (механизм переноса).
II. Развитие. Это стадия нарастающих негативных эмоций, агрессивная фаза. Проявляется соперничество, стремление к власти, лидерство. Происходит структуризация группы.
Если руководитель группы не помогает в этом процессе, то возникает фрустрация. Критикуются метод, цели, высказываются сомнения в достижении цели и возникает фаза, когда группа начинает освобождаться от влияния руководителя (где стиль демократичный или потворствующий). К концу второго этапа группа должна достичь зрелости и единства.
III. Групповая сплоченность. Группа готова взять на себя ответственность за все, что происходит в круге. Но не всегда это движение реалистично. Группа обходит острые углы, не разрешает конфликты. Затем группа должна осознать, что без негативных эмоций невозможно движение вперед.
IV. Сознание того, что агрессия и другие негативные эмоции могут стать движущей силой, продуктивной. Но группе не хватает технических возможностей. Привлекают руководителя. Теперь члены группы не уходят ни от одной ситуации. Центральной темой является разговор о себе, своих проблемах, о других членах группы с открытым выражением чувств. Вскрываются тонкие, подспудные механизмы переживаний, ведущие к возникновению проблем, анализируются неадекватные стереотипы восприятия и поведения, продуцируются новые способы поведения. В этой фазе терапевт активно работает с другими членами группы: направляет обсуждение в нужное русло, применяет разные технические приемы, обращает внимание участников на скрытые психологические механизмы, применяет технику «стоп-кадр», критикует, отстраняется от того или иного участника, сочувствует, поощряет, восхищается, т. е. никак не остается равнодушным к члену группы и проблеме.
Существуют разные тактики поведения терапевта на разных фазах групповой динамики. Так, в 1-й фазе динамики терапевт никак не реагирует на ожидания клиентов, повышая тем самым напряжение в группе. Во 2-й фазе раскалывает и конфронти-рует, казалось бы, сложившуюся группу. Это фаза наибольших колебаний в сторону распада группы. В 3-й фазе группа работает самостоятельно, и психотерапевт помогает ей в работе.
Другие терапевты не считают возможным ввергать группу в такие испытания. Терапевт помогает сплочению группы, организовывает процесс и, по мере возрастания активности членов группы, постепенно уходит в наблюдатели.
Стиль руководства группой
1. Авторитарный – руководитель определяет и направляет групповое поведение.
2. Демократичный – формирует групповое поведение через групповую дискуссию.
3. Попустительствующий – устраняется от руководства группой, отдает всю власть членам группы.
Основные разногласия современной групповой психотерапии сводятся к вопросу, насколько руководитель должен принимать участие в группе.
Лэкин и Констанцо подчеркивают, что руководителю важно преодолевать стремление группы к зависимости и сообщать им уверенность в их способности к самоуправлению.
Задачей руководителя является обеспечение надежной, продуктивной атмосферы, благоприятствующей независимости и автономии. Он будет действовать осмотрительно, понимая, что групповые процессы развиваются и им требуется время, чтобы созреть. Чем более активны участники (эффективны), тем менее активен руководитель.
По данным различных авторов, руководитель группы осуществляет разнообразные функции одновременно. Функция лидера. Состоит в проявлении власти, оказании постоянного воздействия на членов группы. Практически проявляется при всех стилях руководства в большей или меньшей степени за-вуалированности. При авторитарном стиле участники группы очень зависимы от терапевта, при попустительствующем – зависимость минимальна. Активной роли терапевта особое внимание уделяет школа трансактного анализа, психодраматическое направление и гештальт-терапия.
1. Функция эксперта. В этой роли терапевт комментирует процессы в группе, выясняет смысл отношений в трансакциях. Позволяет участникам более объективно оценивать свое поведение, как оно действует на других, в конечном счете, как оно влияет на содержание их образа «Я» в сложившихся обстоятельствах. Особого участия в обсуждении не принимает, своих чувств не выражает, может предложить какой-нибудь психотерапевтический прием. Он координирует обсуждение, не навязывает какое-либо решение, не высказывает свое мнение. Терапевт помогает группе рассмотреть проблему с позиции обнаружения скрытых механизмов психической жизни человека, ведущих его к дезадаптации в среде.
2. Функция катализатора. В этой роли терапевт способствует развитию событий. Время от времени он обобщает и комментирует все, что происходит в группе. В этой роли он бывает очень полезен для развития процесса межличностного общения, для оживления интеракций в группе. Свои комментарии терапевт преподносит в виде резюмированного описания групповой деятельности без выражения чувств и оценок. Фиберт (1968) в этом смысле выразился так: «Руководитель как бы держит перед группой зеркало для того, чтобы участники могли видеть свое поведение; упрекает их за поверхностность в выражении чувств и побуждает к близости».
3. Функция как образец участника. Это роль аутентичной личности в группе. В некоторых источниках трактуется как дирижер группового поведения. Терапевт ведет себя как один из членов группы, стараясь стать моделью для подражания. Он участвует во всех упражнениях и действиях группы, в обсуждении как равный член группы, выражает свои подлинные чувства по отношению к ситуации или члену группы, может раскрывать свои личные переживания. Эту функцию полезно использовать на разных этапах групповой динамики, особенно в стадии конструктивных обсуждений.
Открытость и аутентичность психотерапевта являются дискуссионным вопросом в психотерапии. Б. КгаШсЬуЦ (1978) считает, что при проявлениях аутентичности следует ввести некоторые ограничения, связанные с личными качествами терапевта и потребностями группы. Искренность терапевта будет ему мешать при раздражительности, негативных чувствах, упрямстве и будет помогать ему в процессе терапии в отношении мягкости, сочувствия, теплоты. Сам терапевт должен выбрать степень своей аутентичности в группе.
С другой стороны, чрезмерная откровенность терапевта приводит к обсуждению его проблем в группе. Аутентичность следует выражать в той степени, насколько она способствует основным задачам и целям групповой терапии.
Иногда в группе следует проявлять чувства, противоположные испытываемым. Это касается негативных чувств в отношении какого-нибудь девианта в группе, чтобы оказывать ему поддержку и уравновесить, таким образом, негативное отношение к нему со стороны других участников группы.
Котерапевт
Группой могут руководитель два и более терапевтов. Коте-рапевтом может выступать психолог или врач, который повышает свою квалификацию. В лучшем случае, квалификация обоих должна быть одинаковой. В этом случае получение адекватной обратной связи и обсуждение являются весьма полезными для эффективного ведения группы. В аналитически ориентированных группах желательно, чтобы руководителями групп были мужчина и женщина. Это обеспечивает процесс переноса чувств к отцу и матери. Здесь же, соответственно полу, распределяются и роли, которые они будут исполнять в группе. Если они исповедуют модель аутентичного поведения, они будут часто в несогласии друг с другом. Признавая ошибки и заблуждения, один из них демонстрирует действительные образцы человеческих отношений. Важно, чтобы их дискуссия не затмевала бы основное направление группы.
Причины выбывания участников из групп различны. I. Уаюш (1966) в амбулаторной практике выявил следующие причины выбывания:
1-я причина – внешние факторы – проблемы, не связанные с группой:
а) бегство от неприятных эмоций;
б) рационализация с целью избегания страха агрессии;
в) боязнь самораскрытия;
г) боязнь близости;
2-я причина – внутригрупповые различия: стиль межличностного поведения (слабая межличностная сензитивность);
3-я причина – нереалистические ожидания от группового взаимодействия.
4-я причина – боязнь испытать неблагоприятное эмоциональное воздействие проблем других участников, которые могут привести к психическому срыву. Исследования показали, что для отбора участников диагностика не очень важна. Для большинства групп наиболее удачными кандидатами являются психически здоровые люди, где низка психологическая защита, а способность к учебе высока. Требования к отбору все-таки существуют.
Не подходят:
1) остро-депрессивные больные;
2) социопаты;
3) те, кто под давлением становятся остро тревожными либо агрессивными;
4) демонстрирующие сильно свои чувства к другим членам группы, так что последние ощущают себя слишком зависимыми;
5) лица с низкой самооценкой;
6) со значительными психическими отклонениями. Лучшим диагностическим критерием является поведение участников на начальных групповых занятиях.
Лечебные факторы
Ялом (1975) выделил десять лечебных факторов групповой психотерапии.
1. Сплоченность – условие, способствующее успеху.
2. Внушение надежды – терапевтическое состояние.
3. Обобщение – до прихода в группу люди считают свои проблемы уникальными, так же как другие испытывают чувство неполноценности и отчуждение. Альтруизм – каждый в группе может быть полезен и оказывать терапевтическое воздействие.
4. Предоставление информации – объяснение и расширение круга знаний о предмете.
5. Множественный перенос.
6. Межличностное обучение – опробование новых видов поведения.
7. Развитие межличностных умений.
8. Имитирующее поведение – эксперимент и наблюдение, приобретение новых способов поведения.
9. Коррективный эмоциональный опыт – выход за пределы своего личного эмоционального опыта. Проработка горизонтальных и вертикальных связей.
10. Катарсис.
Обучение руководителей групп
Работа в психотерапевтических группах является очень эффективной с целью реконструкции личностных отношений и роста личностного потенциала. Поэтому подготовке групповых психотерапевтов следует уделять большое внимание (Кар-васарский 1990).
Первый этап касается глубинной теоретической подготовки. Терапевт получает информацию о понятии малой группы, группового взаимодействия и динамики группового процесса. Дается понятие роли в группе, рассматриваются различные формы проявлений ролевого поведения. Изучаются нормы группового взаимодействия, цели группы. Подробно излагаются принципы и технология ведения группового процесса, влияние групповой сплоченности, напряжения на его динамику, способность инициирования группы к активному обсуждению. Рассматриваются разные стили поведения руководителя группы, организация психотерапевтической группы и лечебные факторы групповой терапии.
На втором этапе подготовки рекомендуется непосредственный тренинг в группе. Цель второго этапа – исследовать на самом себе все внутригрупповые процессы, напряжение и чувство сплоченности, открыть для себя свои зоны невосприятия, научиться лучше понимать и чувствовать других. Вместе с этим происходит осознавание своего предпочитаемого ролевого поведения, учится видеть себя глазами других. Определяются восприятие лидера в группе, импонирующий стиль поведения в качестве руководителя группы. В целом происходит рост и развитие личности психотерапевта в качестве члена группы и руководителя за счет расширения зоны осознавания. Этот творческий стимул будет в последующей работе совершенствовать личность терапевта и его профессиональные возможности. Тренинговые занятия такого рода позволяют отойти от принципов дидактической психотерапии и понять преимущества групповой терапии. Вместе с этим терапевт познает, насколько большой терапевтической силой в группе обладает принцип аутентичности. Принципиально важно обучение терапевта начинать с групповой терапии, а не с более узких направлений (Александров А. А., 1997).
На третьем этапе психотерапевт наблюдает работу руководителя группы «за кругом». Он фиксирует поэтапно все изменения в группе, определяет роли каждого члена группы, изменения в эмоциональном состоянии группы, вмешательства руководителя группы. Это ему понадобится при обсуждении ключевых вопросов по ведению группового процесса и дает возможность предлагать супервизору свои варианты по ведению группы.
На четвертом этапе обучающийся терапевт сам становится руководителем группы, но под контролем супервизора. Это позволяет с его помощью преодолевать трудности при ведении группы, обсуждать тактику последующих сеансов, определить ролевое поведение участников, выделить скрытые возможности группового процесса путем использования различных технических приемов и стимуляции инициативы тех или иных участников. Супервизор помогает увидеть те аспекты группового поведения, которые ускользнули из поля зрения ведущего. Следует обсудить с супервизором чувства ведущего по отношению к тому или другому участнику группы, а также характер взаимоотношения ведущего и супервизора.
На последующих этапах практической деятельности в качестве руководителя группы рекомендуется периодическое прохождение тренингов у супервизоров.
Особенности групповой психотерапии у психически больных клиентов и проблемы их социально-психологической реабилитации.
При психических заболеваниях эндогенной природы той же точкой приложения, что и при неврозах, является система отношений личности и, прежде всего, такие личностные образования, как отношение к своей болезни, лечению, своему положению среди людей, взаимоотношениям с ними, а также исследование изъянов до и после болезни и их влияние на приспособительное поведение больных.
Нарушения адаптации психически больных по окончанию активного периода болезни могут быть вызваны разными причинами: влиянием на личность болезни, социальной и эмоциональной депривацией, конфликтами в семье, явлениями госпитализма, уродливым преморбидом.
Психофармакологические средства способствуют в большей или меньшей степени нормализации базисных психических функций – психической активности, моторики, аффективных проявлений. Устранение этих проявлений зависит также и от адекватных психосоциальных воздействий.
Индивидуальная психотерапия является очень важным звеном в работе с психически больным, но групповые методы, способствующие социализации больного, трудно переоценить. Их применение оправдано у больных малопрогредиент-ной формой, с непсихотическими, абортивными состояниями на выходе из острого периода, в период формирования ремиссии, а также при неглубоких депрессивных состояниях.
Групповая психотерапия назначается и используется самим врачом после четкой оценки функционального состояния больного.
Функциональная диагностика включает в себя.
1. Патодинамический аспект – остроту клинического процесса, его динамику, актуальность психопатологических переживаний и оценку их влияния на функционирование больного.
2. Психологический аспект – дает информацию о субъективной оценке больным своего состояния, своей роли в лечебном процессе; определяет психологические трудности и конфликты, устанавливает контакты и взаимодействия в реальном мире, адекватность, смысл существования и материальное обеспечение.
3. Социальный аспект – взаимоотношения в микро-и макросоциуме, каков должен быть стиль поведения, наработку стереотипов.
Уровни психотерапии и задачи групповой психотерапии у психически больных.
1-й уровень – эмоциональная стимуляция, оживление психомоторики, активация общения, налаживание коммуникаций, установление эмоциональных связей между больными.
2-й уровень – выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения, повышение социальной уверенности.
3-й уровень – достижение правильных представлений о своей болезни, нарушениях поведения.
4-й уровень – раскрытие содержательной стороны внутренних психологических конфликтов.
Задачи 1-го уровня решаются психомоторными группами. Обсуждение с целью получения эффекта «общности переживаний».
Задачи 2-го уровня – организация группы встреч. Эмоциональные связи, понимание друг друга, эмоциональный опыт.
Задачи 3-го уровня – группы психодинамические: диалоги, игры, дискуссии по тем или иным проблемам.
Задачи 4-го уровня – вербальные дискуссии и конфронтации.
По мере приближения к более высоким уровням круг показаний будет сужаться и зависеть от функционального состояния больного. В этой связи организация успешно работающего психотерапевтического коллектива (имеется в виду врачей психологов, социологов) является важнейшим условием для подготовки больного к амбулаторному этапу, его более успешной адаптации к среде и сокращению сроков госпитализации.
Время врача-одиночки прошло. Один из принципов реабилитации – разносторонность усилий, создание реабилитационных бригад. Специалисты реабилитационной программы должны работать согласованно, чтобы все проводимые мероприятия были взаимосвязаны. Это взаимный обмен информацией, разработка тактики, дополнительные шаги по отношению к тому или иному больному, работа с сотрудниками отделений, с семьями больных. Психиатр – центральное звено, психотерапевты – руководящее звено процесса, психолог, социолог-котерапевт имеют такой же силы голос и право, как и врач. В работе со средним и младшим звеном следует развивать Роджеровский подход к больному, иначе все усилия терапевтической лечебной среды пойдут насмарку:
1) уважение к личности;
2) понимание, эмпатия;
3) терпимость (толерантность).
Микросоциальное окружение
И. А. Кассирский (1970) сказал: «Болезнь является большой и многоактной драмой с большим числом действующих лиц». Как никогда, это верно в отношении семей, где появляется психически больной человек.
Семейная психотерапия определяется диагностикой внутрисемейных связей, взаимодействием с больным, правильным к нему отношением, уровнем требований к семье и к больному в семье. Это предмет работы как отдельно с семьями больных (групповые занятия), так и работа с семьей в присутствии самого больного после его выписки из стационара с целью коррекции отношений.
В. М. Воловик (1980) выделяет несколько типов искаженных отношений в семьях психически больных:
1) гиперпротективные (ригидные) – переоценка тяжести состояния больного;
2) симбиотические – отрицание болезни совместно с больным;
3) ригидные – рационалистические – не опекающие;
4) конфликтные;
5) эмоционально отчужденные;
6) псевдогармоничные.
К примеру, в ригидно-опекающих семьях отмечается переоценка тяжести больного, в симбиотической – отрицание болезни совместно с больным.
Семейная психотерапия направлена на создание в семье своеобразной лечебной группы: врач-пациент-семья.
Роль трудовой реабилитации
Профессиональная реабилитация психически больных – важнейшая и конечная цель этой длинной цепочки. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть все социально-психологические характеристики больного, ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду. Больные, вернувшиеся к труду, лучше адаптированы в семье, их физическое самочувствие более хорошее, они являются психологически устойчивее.
Работа в лечебно-трудовых мастерских зачастую вырабатывает у больных негативное отношение к труду. Факторы, способствующие этой тенденции:
1) плохо оплачиваемый труд;
2) монотонный, без творчества;
3) отталкивающее окружение;
4) плохо подобранный персонал;
5) интерьер;
6) отсутствие престижа;
7) примитивность труда.
Необходимо решать вопрос о вынесении за пределы лечебного учреждения трудовых процессов с ощущением полноправности здорового члена коллектива (Красик Е. Д., 1974).
При лечении психически больных применяются:
1) методы прямой конфронтации;
2) метод Глоссера – терапия реальностью;
3) духовно ориентированная терапия;
4) психодрама;
5) метод дианализа (Завьялов В. Ю.) – на основании философии Лосева.
Контакт врача с психически больным имеет свои особенности. Психотерапевтический контакт обуславливается особенностями психопатологии психически больного.
Типологию отношений больных шизофренией описал И. Я. Завилянский (1964):
1) активно избегающие контакты;
2) пассивные в этом отношении;
3) ищущие контакта с врачом;
4) холодные;
5) агрессивные;
6) эротические в контакте;
7) дурашливые;
8) вычурные и манерные.