   М. П. Быков, В. Ф. Гладенин, Н. Ю. Дмитриева, К. С. Захаров, В. Г. Тундалева, Т. А. Холодова,
   Д. А. Шебалдов
   Справочник по лечению зависимостей

ВВЕДЕНИЕ

   Проблема зависимостей в современном обществе приобретает с каждым годом все большее и большее значение. Связано это не только с массовым распространением тех или иных зависимостей, но и с тем, какое пагубное влияние они оказывают на все общество в целом, в том числе и на тех, кто им не подвержен. В психиатрической практике известно огромное количество различных зависимых состояний. Однако наибольший интерес в связи с высокой распространенностью и выраженностью негативных последствий представляют четыре зависимости – алкогольная, наркотическая, никотиновая и игровая.
   Еще в середине XIX в. английским политическим деятелем Уильямом Гладстоном было сказано, что «алкоголизм делает больше опустошения, чем три исторических бича, вместе взятых: голод, чума и война». Высказывание это можно отнести не только к алкоголизму, но и к наркомании и табакокурению. Эти четыре болезни известны уже достаточно давно, но лишь недавно их стали считать болезнями не только одного человека, но и общества в целом. Распространение наркомании, алкоголизма, табакокурения и игромании стало с XX в. поистине глобальным, и Россия не в меньшей, а иногда даже и в большей степени охвачена этой пандемией. Алкоголизм, наркомания, токсикомания и связанная с ними преступность во всем мире приобретают все более значительные масштабы и самым неблагоприятным образом сказываются на духовной и морально-психологической атмосфере в обществе, отрицательно влияют на экономику, политику и правопорядок. Стабильно увеличивается количество лиц, допускающих потребление «легких» наркотиков и алкогольных напитков и не считающих это вредным, «молодеют» пьянство, наркомания и табакокурение. За последние 10 лет число связанных с зависимостями преступлений увеличилось по алкоголизму более чем в 2 раза, по наркомании – в десятки раз.
   По данным Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков только в 2004 г. в России было изъято 129 т наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. С каждым годом неуклонно увеличивается число уголовных дел, связанных с наркоторговлей, и растет количество наркозависимых. Если раньше наркомания затрагивала лишь определенных членов общества, то теперь наркотики употребляют представители самых разных социальных слоев.
   Еще более опасной представляется ситуация постепенного сглаживания возрастных и половых различий среди наркоманов, причем практически ни у кого уже не вызывает удивления тот факт, что школьники младших классов пробуют наркотики. Ежегодно возрастает число женщин и детей – наркоманов, увеличивается количество смертельных исходов в результате передозировок наркотическими веществами. Наркотики губят употребляющих их людей, оказывая негативное влияние на организм и вызывая целую группу заболеваний. Широкое распространение наркомании привело к росту числа заболеваний, передающихся парентеральным путем – через использованные шприцы и иглы от наркомана к наркоману, а от них – к другим людям. С высокой распространенностью наркомании в конце XX – начале XXI вв. связывают эпидемию СПИДа и вирусных гепатитов В, С иС Кроме вреда здоровью самого наркомана, наркотики затрагивают здоровье и благополучие других членов общества – в первую очередь членов семей наркоманов, а также других людей. В наркотическом опьянении или в состоянии абстиненции наркоманы совершают кражи и убийства. Они перестают быть полноценными членами общества, теряя интерес к учебе, работе, а затем и вообще ко всему окружающему, если только оно не касается наркотика.
   Не меньшую проблему для общества представляет собой и алкоголизм. Употребление алкоголя в России не требует комментариев – наша страна стоит на одном из первых мест по употреблению спиртных напитков. Алкоголизм в России распространен уже очень давно и наносит значительный урон здоровью граждан, правовому и социально-экономическому благополучию общества. Но наибольшую тревогу вызывает то, что алкоголизм в последние годы значительно «помолодел», и при этом возросло количество женщин-алкоголиков. Но на фоне высокой распространенности алкоголизма и увеличения его неблагоприятных последствий изменилось отношение членов общества к алкоголю, больным алкоголизмом и проблеме алкоголизма в целом. Употребление алкоголя не только не считается неприемлемым, напротив, в определенных ситуациях во многих коллективах считается неприличным отказываться от алкоголя. Люди не придают значения или не считают алкоголизмом употребление так называемых легких алкогольных напитков – пива, коктейлей и др. А между тем пивной алкоголизм также является алкоголизмом, и частое употребление пива наносит не меньший вред, чем употребление крепких алкогольных напитков. Злоупотребление алкоголем ассоциируется с повышенным риском насильственной смертности в результате преступлений, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения: в нетрезвом виде совершаются 98 % всех убийств из хулиганских побуждений. Кроме того, алкоголизм увеличивает смертность в результате несчастных случаев на производстве, дорожно-транспортных происшествий, самоубийств и др.
   Табакокурение – еще одна давно известная болезнь общества. Вред никотина и других компонентов табачного дыма давно подробно исследован и бесспорно доказан, о вреде сигарет знают уже с 5-6-летнего возраста. Но несмотря на это, курящих людей с каждым годом становится все больше и больше. Курят все: мужчины, женщины, подростки и дети. Курение в течение уже довольно продолжительного времени существует как социальный феномен, входящий в число привычных элементов образа жизни многих народов мира.
   В большинстве европейских стран, США и Канаде давно приняты меры по борьбе с курением, но даже там они недостаточно эффективны, хотя темпы роста табакокурения постепенно снижаются. В России же меры по борьбе с курением только начинают осуществляться в государственных масштабах, при этом незадолго до этого курение только вошло в моду, и отказываться от него никто не торопится. Люди признают вред табакокурения, но продолжают курить. Конечно, никотин не вызывает мгновенной смерти, как например наркотики при передозировке. Но рак легкого – одно из основных и часто сопутствующих многолетнему курению заболеваний – продолжает занимать 1-2-е места в структуре смертности среди мужчин, а теперь и женщин во многих странах. Кроме того, табачный дым – не такой уж и «медленный» яд. По данным некоторых исследований, даже одна выкуренная сигарета может привести к внезапной остановке сердца.
   Не стоит забывать и о влиянии зависимостей на детей. Алкоголизм, табакокурение и наркомания родителей оказывают неблагоприятное воздействие на детей. Еще до зачатия под действием алкоголя, наркотиков или никотина изменяется нормальная структура половых клеток, что может вызывать генные мутации и рождение детей с различными генными и хромосомными заболеваниями. После зачатия на эмбрион и плод воздействуют все те вещества, которые употребляет беременная женщина. А поскольку беременные крайне редко могут или хотят отказаться от пагубной привычки, то повышается риск рождения ребенка с уродствами, внутриутробной гипоксией, гипотрофией, с внутриутробно сформированной зависимостью от алкоголя или наркотика. После рождения физическое и психическое здоровье ребенка во многом зависит от родителей. Около 82 % детей в семьях алкоголиков и наркоманов страдают различными нервно-психическими заболеваниями.
   Одной из относительно новых форм зависимости является игромания. Прежде игромания была связана в основном с такими азартными играми, как ставки на скачках и боях, карты и некоторыми другими. В последние несколько лет спектр азартных игр увеличился в связи с открытием казино, игровых баров, установкой игровых автоматов. Появилась и новая разновидность игромании – пристрастие к компьютерным играм. Одновременно возросло и количество людей, ставших зависимыми от азарта. Хотя игромания и не наносит существенного вреда физическому здоровью подверженных ей лиц (если не считать компьютерных игр, вред здоровью от которых объясняется излучением компьютера, напряжением зрения и длительным нахождением в сидячей позе), она тем не менее имеет свои негативные последствия. И это не только значительные финансовые потери для игроманов. Это и нарушения психики (вплоть до развития острых тяжелых психозов и суицидальных попыток), и разрушение семей, и потеря работы. Люди, которые не могут прожить без азартных или компьютерных игр, перестают быть нормальными, полноценными членами общества. Коварство игромании заключается еще и в том, что эта проблема до сих пор не была в достаточной степени исследована и ей не придавалось большого значения не только обывателями, но и психиатрами. Сам термин «игромания», по-английски «геймблинг» (от геймбл – «игра с плохими последствиями»), вошел в американскую классификацию психических болезней только в 1980 г., когда началось повальное увлечение компьютерными играми. В связи с этим в обществе еще не установилось восприятие игромании как одной из форм зависимости, опасной и наносящей вред всем его членам. В результате обращения игроманов за помощью к специа-листам на ранних стадиях заболевания возможно быстрое излечение, а поздние обращения не дают возможности провести эффективного курса терапии. Да и само лечение игромании еще не разработано подробно, а опирается на общие принципы лечения зависимостей, используются главным образом психотерапевтические методики.
   За широким распространением зависимостей от наркотиков, табака, алкоголя, азартных и компьютерных игр кроются неисчислимые беды и страдания людей, море слез, горя, смертей, колоссальные экономические потери. Масштабность и глубина проблем зависимостей требуют изобилия информации, чтобы истина об алкоголе, курении, наркотиках и игромании дошла до каждого. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, никотина и наркотиков, с пристрастием к азартным и компьютерным играм, перестали быть сегодня только медицинскими или моральными проблемами отдельных лиц, они затрагивают здоровье, благополучие и безопасность всего населения, влияют на национальное развитие. Именно поэтому необходимо предоставлять населению подробную информацию о причинах возникновения и последствиях зависимостей, а также разрабатывать мероприятия по их лечению и профилактике.

ЧАСТЬ I. АЛКОГОЛИЗМ

ГЛАВА 1. ЧТО ТАКОЕ АЛКОГОЛИЗМ, И КТО ПОДВЕРЖЕН ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ?

АЛКОГОЛИЗМ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

   По мере развития производства и способов получения алкоголя учащаются поводы его употребления. С усложнением социальной структуры общества и появлением частной собственности усиливается эксплуатация человека, развивается индивидуальная форма принятия алкоголя. Это так называемая социально-экономическая причина усложнения жизни. Люди пытаются смягчить ситуацию с помощью употребления спиртного. Между тем рост благосостояния народа не уменьшает численности алкоголиков. Распространение алкоголизма в развитых странах подтверждает эту закономерность.
   Согласно данным Х. Малфорда и Д. Миллера (Н. Mulford, D. Miller, 1961 г.) алкоголизм в США распространяется в связи с урбанизацией и ростом благосостояния народа. Урбанизация учащает социальные контакты людей, усиливает нервно-эмоциональную напряженность, ослабляет нравственный контроль общества в целом и индивидуальный контроль в частности. Алкоголизм распространяется по мере роста образованности и благосостояния людей, но в отрезвители чаще попадают малообразованные люди, получающие низкую заработную плату, т. е. в полном соответствии с Н. А. Некрасовым: «…одна дорога торная, дорога к кабаку». В Англии алкоголизм распределяется равномерно среди всех слоев общества.
   Разумеется, на пьянство влияют не только социальная среда, но и психологические коллизии. К ним относятся конфликтные ситуации на работе, дома, в товарищеской среде. Отдельные личности заливают горе водкой. Между тем социальная среда не только способствует приему алкоголя, но в то же время и ограничивает его употребление. Вопрос «Быть или не быть?» решается личностью как индивидуально, так и с позиций общественной морали. Общепринятые нормы преступаются тогда, когда личность пасует перед трудностями, не справляется с возникшей ситуацией, злоупотребляет спиртным. Если данный индивидуум видит, что общество относится к его пьянству спокойно или безразлично, то пристрастие к выпивке может перерасти в алкоголизм.
   Особенно склонны к употреблению алкоголя лица с неудовлетворенными желаниями, осознанием своей неполноценности, испытывающие дискомфорт, плохо адаптирующиеся в коллективе, одинокие, утомленные, робкие, слабые, безвольные и др. Принятый в умеренном количестве алкоголь в известной степени взбадривает, вызывает чувство комфорта. При передозировке же спиртного повышается конфликтность, усиливаются враждебность, агрессия, ведущие к преступлению закона. Чем слабее личность, тем меньше надежда на прекращение приема алкоголя. Наиболее частой причиной увлечения спиртными напитками является терпимое отношение к алкоголикам коллектива, общества, власти. В стремлении к алкогольной эйфории человек теряет собственное достоинство, личность, уважение окружающих, любовь родных и близких.
   К. Александер и Э. Кемпбелл (C. Alexander et E. Campbell, 1966 г.) приводили данные по подростковой группе. Среди подростков, чьи родители и друзья не увлекались алкоголем, пьющих насчитывалось не более 12 %. Если родители не удерживали от пьянства, а друзья выпивали, то злоупотребляющие алкоголем дети наблюдались в 89 % наблюдений. Эти данные доказали, что окружающая среда формирует личность и отношение этой личности к алкоголю.
   В своих исследованиях Р. Мур и Ф. Рамсер (R. Moore et F. Ramseur, 1960 г.) выяснили роль семьи в формировании алкоголизма. Они выявили связь наследственных и социальных отклонений в период детства и отрочества.
   Согласно их данным 45 % больных детей вышли из семей, распавшихся тогда, когда дети были больны. Причем 45 % отцов этих семей были либо душевнобольными, либо вели антисоциальный образ жизни. Отцы, как правило, отличались жестокостью и агрессией, вызывая у детей страх. М. Блейлер (M. Bleuler, 1955 г.), изучая алкоголиков, отметил у них тяжелые и длительные нервно-эмоциональные переживания в детстве, нездоровые отношения в семье, раннее употребление алкоголя. У таких детей наблюдается симптом болезненного развития личности, они плохо приспосабливаются к условиям внешней среды, чаще болеют, с трудом усваивают изучаемый материал.
   Многие исследователи полагают, что личность алкоголика несовершенна. Склонность к употреблению алкоголя не является врожденной, наследственной. Она приобретается в определенных условиях. Однако не каждый человек, являясь членом семьи алкоголиков, обязательно станет алкоголиком, хотя и имеет к этому определенную предрасположенность. Здоровый образ жизни может формироваться благодаря умелому воспитанию и социальному контролю. Но так как у таких людей снижена адаптационная способность, то тяга к спиртному может появиться неожиданно, даже в результате единичного приема алкоголя.
   Частое употребление алкоголя (2–4 раза в месяц) и в больших количествах ведет к пьянству. К пьянству также приводит и частое (2–3 раза в неделю) употребление алкоголя в малых дозах. Далее формируется патологическая тяга к алкоголю, нарушаются функции органов и систем органов, личность деградирует.
   Между тем зависимость от алкоголя у некоторых личностей не проявляется столь явно. Их поведение может быть адекватным и соответствующим времени, но для этого им нужно создать щадящие условия жизни (быта, работы, учебы и пр.). В худших условиях они не способны противостоять пагубной привычке, ломаются и присоединяются к числу любителей алкоголя.

БОРЬБА С АЛКОГОЛИЗМОМ. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

   Алкоголизм – совокупность патологических изменений в организме человека, развивающихся под воздействием длительного употребления алкоголя в больших дозах. Алкоголик воспринимает опьянение как комфортное психическое состояние.
   Опьяняющее действие алкоголя известно с глубокой древности. В числе первых на это обратили внимание археологи и этнографы. В их материалах значится употребление спиртных напитков людьми, жившими в условиях дикой природы. Спиртное они принимали после удачной охоты на зверя и птицу, при новолунии и полнолунии, при переходе юношей и девушек во взрослую группу мужчин и женщин и т. д. Употребление спиртного совместно с другими племенами сближало их, появлялись родственные связи племен, обряд побратимости, смешения крови. До наших дней сохранились традиции приема алкоголя по праздникам, торжественным дням, на похоронах, при встрече с друзьями.
   Борьба с алкоголизмом началась в глубокой древности, за много веков до нашей эры. С формированием первых государств стали применяться законодательные меры. В Китае в 2286 г. до н. э. был принят эдикт, определяющий суровое наказание за неумеренное потребление пьянящих напитков. В Древнем Египте во 2–3 тысячелетии до н. э. пьяниц наказывали и осмеивали. В Спарте в I тысячелетии до н. э. пьяных выводили в город для всеобщего посмешища. В Афинах согласно предписанию Соломона (VI в. до н. э.) запрещалась продажа неразбавленного вина, особенно в день свадьбы. В Риме (III в. до н. э.) запрещалось пить вино до тридцатилетнего возраста.
   В исторических трудах древности (таких как «История» Геродота, «История» и «Анналы» Тацита, жизнеописания Плутарха и Светония) как проявление низменной развращенности осуждается пьянство императоров и высшего религиозного сословия.
   Против принятия спиртных напитков, особенно в больших количествах, выступали такие религии, как буддизм и христианство. Законы ислама также запрещают правоверным мусульманам потребление спиртного.
   В период средневековья алкоголизм распространялся весьма высокими темпами. Религиозный догматизм и культ силы снижали нравственные устои общества. В средневековой Европе наблюдалось почти поголовное пьянство. Мерилом силы рыцарей было много есть и много пить (спиртного!).
   В России митрополит Фотий (1410 г.) запрещал пить вино до обеда, Сильвестр (XVI в.) предписывал «не напиваться допьяна сыну, а невестке – вина не любить и другим не давать выпивать».
   Иван III издал указ, запрещающий «гнусное» пьянство. Согласно этому указу варить хмельное разрешалось четыре раза в год – в церковные праздники.
   В XVIII в. было обращено внимание на то, что пьянство наносит экономический ущерб, подрывает здоровье человека, отрицательно влияет на трудоспособность людей и увеличивает преступность в обществе. Проводились антиалкогольные мероприятия.
   В XIX в. была распространена воспитательная и санитарно-просветительская работа в массах, особенно среди молодежи. В США и Швеции в школах вводилось антиалкогольное воспитание. В большинстве стран запрещалась продажа вино-водочных изделий несовершеннолетним детям. В Норвегии и Финляндии в трактирах и ресторанах отпускали небольшую дозу водки только тем, кто брал горячие закуски (Готенбургская система). В США в 1920 г. был введен в действие «сухой закон». Антиалкогольная программа в СССР представляла комплекс мероприятий, совмещающий воспитательную, санитарно-просветительскую, медицинскую работу с государственным и общественным пресечением закононепослуш-ных лиц.
   Эффективность борьбы с алкоголизмом во многом связана с общим подъемом культуры населения, формированием правильной социально-нравственной ориентации личности.
   Советская власть уделяла антиалкогольным мерам самое пристальное внимание. Заинтересованность общества в судьбе каждого гражданина – отличительная черта социалистического строя. В 1918–1920 гг. был введен «сухой закон», и он дал свои положительные результаты. Смертность снизилась в 6 раз, уменьшилось количество психозов, преступлений и прогулов на производстве.
   Министерством здравоохранения и Советом Министров СССР принимались решения о мерах по усилению борьбы с алкоголизмом. Уменьшилось количество точек торговли спиртным, сократилось время отпуска спиртного. Искоренение алкоголизма является важнейшей государственной задачей.

ПОСЛЕДСТВИЯ АЛКОГОЛИЗМА. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ

   Медико-биологические и социологические исследования ученых разных стран показали, что алкоголизм отрицательно отражается на жизни людей. Принятие алкоголя, особенно в больших дозах, отрицательно влияет на здоровье пьющих, разлаживает гармонично сложенные семьи, неудовлетворительно сказывается на воспитании детей. Утрачивается чувство ответственности перед государством и обществом, учащаются и утяжеляются правонарушения, нарушается трудовая дисциплина, снижаются производительность труда, заработок, уменьшается авторитет семьи.
   Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), проведя исследования, пришла к выводу, что алкоголизм является причиной смерти в состоянии опьянения при заболеваниях сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, печени, почек, при венерических заболеваниях, травматизме.
   Даже однократный прием алкоголя в большой дозе может закончиться смертельным исходом.
   В организме человека алкоголь растворяется в жирах клеток головного и спинного мозга, из-за чего поражается центральная нервная система, развивается острая алкогольная интоксикация. Изменяется психика человека, снижается сопротивляемость организма. Человек становится слабым, раздражительным, у него часто меняется настроение, нарушается сон. Развивается астенический синдром. В дальнейшем симптоматика усиливается, присоединяются другие признаки отрицательной личности и самое тяжелое состояние – нар-команическая зависимость. Последняя характеризуется патологическим влечением к алкоголю, потерей чувства меры, абстиненцией – вегетативно-соматическими и психоневрологическими расстройствами. Появляются психозы, снижается интеллект, ухудшаются функции органов, личность деградирует, а в алкогольном психозе при энцефалопатии наступает смерть.
   Алкоголизм является причиной сердечно-сосудистых заболеваний около -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

больных (ВОЗ). При злоупотреблении спиртными напитками развивается дистрофическое и жировое перерождение сердечной мышцы, которое может проявиться ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда и др. Резко поражаются сосуды головного мозга и кровеносные сосуды, питающие сердечную мышцу.
   При алкоголизме страдает слизистая оболочка желудка, нарушаются секреторная, моторная и ферментативная функции желудка.
   Особый вред алкоголь причиняет печени. Нарушаются обменные процессы, образование холестерина, снижается иммунитет, ухудшается антитоксическая функция, определяется жировая дистрофия печени. На фоне приема алкоголя тяжелее протекают гепатиты, быстрее формируется цирроз печени, наблюдаются панкреатиты, нередко из-за повреждения поджелудочной железы развивается сахарный диабет.
   У алкоголиков заметно снижается половая функция. И. В. Стрельчук и И. М. Порудоминский считают, что около -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

β мужчин, принимающих алкоголь систематически, страдают импотенцией. Женщины теряют детородную функцию, рожают детей мертвыми или с выраженными дефектами.
   Дети, родившиеся от алкоголиков, плохо развиваются физически, у них отмечается недоразвитие психической сферы. Швейцарский психиатр Бенцан, обследовав 8196 детей, страдающих идиопатией, нашел, что все они зачаты в состоянии алкогольного опьянения. Они же страдали умственной отсталостью и слабоумием, эпилепсией и гидроцефалией. П. А. Богданович, изучая детей, рожденных у алкоголиков, нашел, что у них чаще развиваются глухонемота, эндокринопатия, психопатия и многие другие отклонения от нормы. Согласно В. И. Дуль-неву неполноценность детей прямо пропорциональна длительности употребления алкоголя родителями.
   Бесстыдство и безрассудство молодых людей в состоянии алкогольного опьянения, утрата чувства реальной оценки последствий приводят к случайным связям, финалом которых становятся нежелательная беременность, заражение СПИДом, венерическими болезнями или туберкулезом. Согласно данным В. В. Волкова (1969) 90 % заражений сифилисом и 95 % заражений гонореей происходят в состоянии опьянения. Опьянение резко снижает сопротивление женщин.
   По данным Центрального института травматологии и ортопедии в Москве 20 % бытовых и 46 % уличных травм связаны с принятием спиртного. В Америке ежегодно травмируются около 400 000 граждан, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В Англии 70 % самоубийств происходят на почве принятого алкоголя. В России самоубийства алкоголиков наблюдаются в 81 раз чаще, чем непьющих.
   Алкоголики преждевременно стареют, чаще получают инвалидность и безвременно умирают. У работающих снижается производительность труда. В США от 50 до 70 % заключенных отбывают наказание в тюрьмах за преступления, связанные с пьянством. Согласно данным В. Н. Кудрявцева (1974 г.) 80 % убийств и 90 % хулиганств совершаются в пьяном виде. По С. С. Степичеву (1968 г.) около 60 % осужденных за грабеж и разбой совершили эти преступления с целью добыть деньги на выпивку.
   Злоупотребление алкоголем одного из супругов чаще всего ведет к распаду семьи. В США более 20 % разводов происходит на почве пьянства.
   Во Франции в результате пьянства одного из супругов семья теряет от 40 до 70 % семейного бюджета.
   Безнравственная атмосфера в семье пьющих родителей пагубно действует на детей, их воспитание и интересы. В такой семье отмечаются замкнутость, озлобленность, утрата доброты и интеллектуальности. Дети подвергаются дурным влияниям на улице, в общественных местах и т. д. Они плохо учатся, нередко становятся распущенными в половом плане и склонными к правонарушениям. Нередко они появляются в общественных местах в нетрезвом состоянии и плохо ведут себя.

РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. АЛКОГОЛИЗМ – ЭТО БОЛЕЗНЬ

   Алкоголизм характеризуется тем, что алкоголик постоянно нуждается в принятии спиртного. В результате длительного приема алкоголя у него нарушается психика, ухудшаются функции органов и систем организма, снижается трудоспособность. Алкоголик страдает нервными заболеваниями, что приводит к прогрессирующей деградации личности.
   Пьющий человек не может контролировать количество выпитого и всякий раз напивается до безобразного состояния. Для алкоголика характерен запой на несколько дней или недель без перерыва.
   Алкогольная зависимость – тяжелое заболевание, хроническое, трудно излечимое, связанное с систематическим приемом алкоголя. Опьянение алкоголику кажется комфортным психическим состоянием. Но тяга к водке не подчиняется контролю разума. Алкоголик, как правило, слабоволен. Если уж он пьет, то пьет до беспамятства. Рвотный рефлекс деградирует вместе с деградацией личности. На последней стадии алкоголизма алкоголик пьянеет и от малой дозы спиртного. Похмелье становится очень тяжелым, повышаются раздражительность и озлобленность. Развивается чувство тревоги, остается только стремление найти выпивку. Причем нередко вместо водки употребляются ядовитые спиртосодержащие жидкости.
   Это особенно характерно для России во второй половине 2006 г. Приобретая технический спирт по низкой цене, люди напивались и либо лишались жизни, либо с токсическим поражением печени попадали в больницу. Не все из них поддавались лечению. Нередко отмечался летальный исход. Так развивается физическая и психическая зависимость от алкоголя, наступает психическая и социальная деградация личности.
   Нарушаются функции внутренних органов алкоголика, деградирует нервная система, наблюдается патология обмена веществ. Возникают осложнения алкоголизма: алкогольные психозы, белая горячка, цирроз и рак печени и… летальный исход.
   Из принимающих алкоголь около 10 % становятся алкоголиками. Изменения в органах этой категории людей становятся необратимыми и лечению не поддаются.
   Итак, алкоголизм – это болезнь. Вылечить алкоголика очень трудно, но при должных усилиях врача и больного возможно. К убеждению больного должны подключаться родственники, друзья, супруги, дети и др.

ЖЕНСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ

   Проблема женского алкоголизма в последнее время стала более острой.
   В неполноценных семьях алкоголиков больше всего страдают дети, фактически становящиеся сиротами, которых впоследствии определяют в детский дом.
   Согласно наблюдениям И. В. Стрельчука женщины пристращаются к алкоголю из-за одиночества. Проанализировав каналы алкоголизации 574 женщин, он пришел к следующему выводу:
   1) 202 женщины научились выпивать в компании пьющих;
   2) 93 женщины пристрастились к алкоголю на работе;
   3) 101 женщину пить научили мужья;
   4) 71 женщину пить научили подруги;
   5) 93 женщины начинали пить после пережитого горя;
   6) 34 женщины пристрастились к спиртному сами;
   7) 34 женщины причину не указали.
   Длительно пьющие женщины страдают анорексией, выраженной вегетативной реакцией раздражения, непреодолимым и постоянным желанием употреблять алкоголь, могут совершать попытки самоубийства, после чего их госпитализируют в психиатрические больницы.
   У женщин быстрее, чем у мужчин, прогрессирует алкоголизм. Особую тревогу вызывают женщины, которые будучи беременными продолжают злоупотреблять алкоголем. Они не могут рожать здоровых детей и давать им необходимое воспитание.
   В период эмбрионального развития (с момента оплодотворения яйцеклетки до девятой недели) замедляются дифференциация органов, рост эмбриона. В стадии развития плода (с 9-й недели) употребление алкоголя ведет к развитию дефектов органов и систем, из-за нарушения кровоснабжения плаценты может возникнуть гипоксия плода, при этом беременность может закончиться ранним или поздним выкидышем или мертво-рождением.
   Дети, рожденные от женщины-алкоголички, страдают такими заболеваниями, как олигофрения, эпилепсия, психопатия, невропатия, дефекты ротовой полости (заячья губа, волчья пасть), сердца (тетрада Фалло, незаращение межпредсердной перегородки, стеноз атриовентрикулярного отверстия и др.) и других органов. Они рождаются с алкогольным синдромом плода.
   Что же об алкоголизме говорят генетики?
   Вероятность возникновения и особенности течения алкоголизма определяются сложным взаимодействием генетических и средовых детерминант, находящихся в неразрывной связи друг с другом. Генетический подход позволяет интегрировать информацию об обеих сторонах системы «генотип – среда».
   Применяя традиционные методы изучения человека (по-пуляционный, генеалогический, близнецовый), ученые установили определяющее значение различий между генотипами индивидов и вариабельностью риска развития алкоголизма в межиндивидуальной изменчивости. Подверженность эта детерминирована взаимодействием генетических и средовых факторов и может быть представлена как вероятность заболеваний, в том числе и алкоголизма в разной степени тяжести.
   Понятие «подверженность» включает в себя не только наследственную предрасположенность, но и все разнообразие факторов внешней и внутренней среды, которое может способствовать или препятствовать реализации этой подверженности. Подверженность проявляется как вероятность заболевания, которая детерминирована всей совокупностью внешних и внутренних факторов.
   Алкоголизм (особенно хронический) – заболевание с определенной клинической картиной, закономерной динамикой, психическими и соматическими осложнениями. Женщины подвержены этому заболеванию больше, чем мужчины, тяжелее его переносят, психические и соматические осложнения у них выражены ярче, их сложнее вывести из алкогольной зависимости (ВОЗ, 1964 г.).
   «Женщины должны быть бдительными и всегда помнить, что пьянство – враг будущих поколений, оно увеличивает количество умственно отсталых детей». (Д. М. Чочот).
   Физическое и психическое здоровье детей зависит от здоровья и отношений родителей. Плохие взаимоотношения родителей в семье отрицательно сказываются на детях, их воспитании.
   Дети пьющих родителей тоже могут стать алкоголиками.
   У женщин хронический алкоголизм имеет свои особенности. Они быстрее привыкают к алкоголю, хотят употреблять его ежедневно, чаще бывают жертвами катастроф из-за потери бдительности. Функциональные нарушения внутренних органов обычно переходят в органические изменения. Настроение у женщин-алкоголичек чаще всего мрачное, нередко перерастает в хроническую депрессию.
   Согласно данным И. В. Стрельчука женщины в пьяном виде в 73,9 % наблюдений были возбуждены, злобны, драчливы, в 19,8 % – плаксивы, остальные – спокойны. Из-за отсутствия предпосылок у женщин меньше бреда ревности. Психопатические личности склонны к невротическим реакциям, нервным срывам.
   К женщине как жене, матери, рожающей и воспитывающей детей, общество предъявляет более высокие моральные требования, чем к мужчинам. Понятия «пьянство» и «женщина» несовместимы.
   Психическая деградация женщины как личности наступает быстрее, чем у мужчин. Если у мужчин она развивается через 3-10 лет, то у женщин – через 1–3 года.
   Одиноких женщин к алкоголизму ведут в основном психогенные факторы. Это могут быть например хронические стрессовые ситуации (неприятности на работе, в семье, смерть родственника или близкого друга и др.). Алкоголизм у женщины в конечном итоге приводит к деморализации ее личности, безрассудным и неконтролируемым поступкам, отсутствию критичной оценки своего состояния.
   У женщин, злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются органические поражения печени, желез внутренней секреции, в том числе и половых, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы.
   Чтобы родить здорового ребенка, и матери, и отцу будущего ребенка необходимо полностью отказаться от приема алкоголя хотя бы за 5–6 месяцев до зачатия. Далее женщина не должна употреблять спиртное в течение всего периода беременности.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

   Если в семье появился алкоголик, то у родных и близких опускаются руки. Кажется, что вылечить этого человека невозможно. Но это не так.
   В настоящее время алкоголизм излечим как медицинскими, так и народными средствами. Однако должны соблюдаться некоторые условия. Одно из первых условий – добровольное согласие алкоголика на лечение. К медикаментозным методам лечения относятся гипноз (кодирование), имплантация лекарств (вшивание их под кожу) либо прием пероральных препаратов. Методику лечения больной выбирает для себя сам.
   Второе условие – активное противоалкогольное лечение. Необходимо строго соблюдать режим и рекомендации врача-нарколога в течение всего периода лечения.
   Третье условие – длительная поддерживающая терапия.
   При лечении алкоголика обращается внимание на все стороны его жизни: индивидуальные особенности, возраст, пол, стадию болезни, сопутствующие заболевания.
   Действие медикаментозных средств основано на возникновении чувства отвращения к алкоголю: к одному только виду, вкусу, запаху, воспоминаниям об алкоголе. Больной должен внушить себе сам, что он должен отказаться от приема алкоголя. Этим он серьезно поможет лечению.
   Практикуются и народные способы лечения больных алкоголизмом. Целью некоторых методов является вызывание чувства отвращения к алкоголю, что зачастую сопровождается рвотным рефлексом.
   В один из старых рецептов входили следующие ингредиенты: «золотая вода» (т. е. вода, в которую на некоторое время клали любое золотое изделие), богородская трава (чабрец), бузина, можжевельник и высушенная кожа змеи. Полученный настой должен был пить алкоголезависимый человек.
   Другим способом лечения был метод психотерапии, основными составляющими которого являлись слова убеждения, внушения, самовнушения. Роль терапевта выполняли либо священник, которому пьющий давал клятву больше не употреблять «зелье» (принимал обет трезвости), либо бабка-знахарка, либо колдун.
   Любой метод лечения начинают с очищения организма лекарственными средствами, подобранными врачом, (полифе-паном, гипетралом и др.). Рекомендуется больше пить натуральных соков, зеленого чая, кофе, минеральной воды. В рационе питания должны быть молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, нежирное мясо, растительное масло.
   Назначаются большие дозы витаминов: аскорбиновой кислоты – 0,1–0,5 г в сутки, никотиновой кислоты – 0,05-0,2 г в день, витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– по 0,05-0,1 г 3 раза в день.
   Лечение острой алкогольной интоксикации симптоматическое. Специальных средств вытрезвления не существует. Внутривенно вводятся глюкоза с аскорбиновой кислотой или витамином Вб, геминеврин (пиридоксин), кокарбоксилаза. Назначаются сердечные средства: кардиамин, валокордин, кофеин, сульфокамфокаин, корклюкон и др. Для возбуждения дыхательного центра дают нюхать нашатырный спирт, показаны лобелин, цититон для подкожного введения. Для дальнейшей борьбы с алкогольной комой назначают промывание желудка, парентеральное введение окислителей: фруктозы, тиаминового комплекса (В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) и центральных аналептиков.
   В тяжелых случаях внутривенно вводят 0,25 %-ный раствор перманганата калия или 1 %-ный раствор метиленового синего.
   К методам определения алкоголя в организме человека относятся качественные и количественные реакции. При положительном качественном анализе проводят количественное определение алкоголя у обследуемого.
   Качественный анализ основан на способности алкоголя окислять реактивы – пробы Раппопорта, Мохова – Шинкаренко и др. Количественный метод с помощью фотометрии определяет концентрацию алкоголя в крови, моче, спинномозговой жидкости, желудочном соке. Газожидкостный метод хроматографии определяет алкоголь в выдыхаемом воздухе, моче и крови.
   Помочь человеку, находящемуся в состоянии абстинентного синдрома, очень трудно и почти невозможно, потому что больной алкоголизмом неадекватно воспринимает свое состояние. Он не соглашается с тем, что находится в состоянии запоя и нуждается в срочной медицинской помощи.
   Помощь может оказываться на дому или в стационаре, но обязательно под наблюдением врача, а лучше – врача-нарколога. Самостоятельный выход из запоя нередко заканчивается остановкой сердца. Поэтому больным назначаются сердечные средства и транквилизаторы психотропного действия, временно заменяющие алкоголь, с последующей их отменой.
   Часто при похмелье развивается головная боль, поэтому рекомендуют принимать парацетамол.

ГЛАВА 2. ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

   Алкоголь – вещество, содержащееся в различных алкогольных напитках, которые принимаются людьми специально для изменения сознания. Многие считают употребление алкоголя частью культуры. Он широко используется во время праздников, богослужений для получения чувства удовлетворения. Никто не думает, что алкоголь вреден, поскольку все зависит от дозы. Алкоголь вначале снимает беспокойство и разрушает барь-еры, после его приема большинство людей чувствуют себя прекрасно, становятся разговорчивыми, менее скованными. Однако повышенная активность вскоре сменяется вялостью и сонливостью, люди становятся замкнутыми, у них появляется стремление выпить еще, чтобы достичь предыдущего состояния. Многие не понимают, что передозировка алкоголя может привести к смерти. Смертельная доза зависит от массы тела, величины дозы, скорости употребления. Доза для мужчины весом 70 кг – 200 г чистого алкоголя в течение часа, то же происходит, если мужчина выпивает 12 бутылок пива в течение часа; для женщин в связи с более низким весом доза соответственно меньше; дети могут отравиться, когда играют в игру «Кто кого перепьет».
   Алкоголь – этиловый спирт (С -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

Н -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

ОН). По фармакологическим свойствам алкоголь относится к наркотическим веществам. Напитки считаются алкогольными, если в них содержится от 1 до 40 % и более чистого алкоголя.
   Пиво, виноградные, плодово-ягодные вина и шампанское содержат от 1 до 10–12 % алкоголя. Крепленые виноградные вина содержат 14–20 % алкоголя, плодово-ягодные вина – 9-20 %, водка – 40–56 %, коньяки – 40–57 %, настойки и наливки – 20–45 %, спирт – 95,5-96,8 %.
   Слизистая оболочка желудка всасывает только 20 % алкоголя, в то время как кишечник – 80 %.
   При окислении (сгорании) 1 г алкоголя выделяется 7,1 калории тепла.
   Алкоголь в разных напитках имеет различные концентрации, иногда трудно определить его токсическую дозу. Кроме этого, существует ряд напитков, оказывающих лечебное действие и издавна в умеренных дозах применяющихся в лечебных и питательных целях. К таким напиткам относится вино.
   На заседании Европейской комиссии в Брюсселе в 1990 г. было принято за основу следующее коммюнике французской делегации: «Вино не должно восприниматься как просто напиток. Тысячелетиями сопровождающее человека, оно всегда имеет две ипостаси: священную и вульгарную. Оно и мерило цивилизации, и критерий качества жизни. Оно – достояние культуры и фольклор общественной жизни». Вино отличается от всех остальных напитков. Оно является средством, помогающим общению. В современных общественных ритуалах это гарант дружеского расположения.
   В Библии имеется упоминание о вине как священном напитке, источнике гармонии и символе единения мужчины и женщины. С другой стороны, имеется предупреждение об опасности злоупотребления им. Из семи смертных грехов именно на пьянство указывает Бог, обличая грех чревоугодия.
   Авиценна говорил: «Вино – друг мудрого и враг пьяницы. Оно горько и полезно, подобно совету философа. Оно позволительно людям разумным и запрещено глупцам. Дурака оно толкает в преисподнюю, а умного ведет к Богу. И потому религия позволяет пить вино мудрому, а разум запрещает это глупому».
   Коран никогда не запрещал пить вино, но в нем отражено мнение об опасности чрезмерного употребления вина, порождающего пьянство. В Коране говорится: «Ешьте и пейте, но не превышайте меру». Тем не менее в практике исламской религии вино запрещено, так как считается, что в сердце человеческом не могут сосуществовать пьянство и вера.
   Вино содержит протеины в небольшом количестве, сахара (глюкозу и фруктозу, полиспирты, глицерол или сорбитол), минеральные соли (калий, кальций, натрий, фосфор), микроэлементы (железо, медь, цинк, марганец и др.), витамины (В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, РР, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

).
   Концентрация полиферолов достигает 1,2 г/л в белых винах. Среди них различают фенольные кислоты (антоцианы, танины, флавонолы, хиногены, кумарины, ресфератрол). Минеральные кислоты (винная, яблочная, салициловая) облегчают усвоение пищевых протеинов.
   В винах содержатся также сульфиты, гистамин и серотонин, ароматические вещества.
   Таблица 1
   Нормы потребления питательных веществ и их содержание в 1 л вина (мг)

ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ НА ОРГАНИЗМ

   Спирт, который содержится в алкогольных напитках, в том числе и в вине, оказывает воздействие на кровь, а также стенки кровеносных сосудов.
   Повреждение стенок артерий в виде атеросклеротических атером является результатом многих факторов:
   1) чрезмерно высокого уровня липопротеин-холестерина с низкой плотностью («плохого холестерина»);
   2) низкого уровня липротеин-холестерина высокой плотности («хорошего холестерина»);
   3) повышенного уровня липопротеина, триглицеридов, фибриногена.
   Уровень холестерина с низкой плотностью резко возрастает у тех, кто пьет эпизодически, но в большом количестве.
   У людей, пьющих умеренно, но регулярно, отмечается понижение уровня липопротеин-холестерина с низкой плотностью.
   Атерома на стенках артерий возникает из-за отложения ли-пидов на стенках артерий, что приводит к ухудшению сердечно-сосудистой деятельности.
   Липопротеин-холестерин высокой плотности поставляет в кровь две фракции холестерина: ЛВП -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(очищает стенки сосудов от жировых отложений) и ЛВП -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(не оказывает никакого профилактического действия).
   Повысить содержание холестерина, богатого ЛВП -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, можно при потреблении алкоголя не более 40–80 г/день. При употреблении большего количества алкоголя защитное действие на сердечно-сосудистую систему прекращается. Это возможно при нормальном функционировании печени.
   Слабые дозы алкоголя снимают гиперинсулинизацию и повышают чувствительность клеток к инсулину, при этом уменьшается риск приобретения коронарной недостаточности у женщин во время менопазуы. Алкоголь повышает уровень эстрогенов, что уменьшает риск приобретения коронарной недостаточности.
   Алкоголь влияет на фибриноген, механизм образования сгустков. В случаях потребления алкоголя облегчается растворение возможных сгустков крови. Влияние алкоголя на свертываемость крови эффективно, если его принимать натощак ежедневно, но если пить его эпизодически и при этом не знать меры, то слипание кровяных пластинок внезапно резко сокращается, что может привести к кровотечению, а при переходе от чрезмерных доз к полному воздержанию можно спровоцировать внезапную гиперкоагуляцию крови.
   Прием алкоголя расширяет диаметр коронарных сосудов, блокирует спазмы, вызванные стрессом.
   Употребление алкогольных напитков в минимальных количествах может оказывать благотворный эффект на здоровье человека. Опасность представляет прием алкогольных напитков без меры. Доза может оказать неблагоприятное воздействие на организм с развитием осложнений.

НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
В СВЯЗИ С ИЗБЫТОЧНЫМ ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ

   Гипогликемия. Воздействие избыточного количества алкоголя приводит к снижению содержания сахара в крови, возникает дефицит поступления глюкозы в кровь.
   Гипогликемия принимает тяжелые формы, если алкоголь поступает в организм натощак. Это состояние сопровождается потливостью, ознобом, чувством голода, ощущением тревоги, может доходить до потери сознания.
   В легких случаях гипогликемии отмечаются:
   1) головная боль;
   2) отсутствие концентрации внимания;
   3) провалы памяти;
   4) нарушение зрения;
   5) ощущение внезапной усталости.
   При диабете первого типа (инсулинозависимом) возникает внезапная гипогликемия без начальных симптомов.
   При диабете второго типа прием алкоголя во время еды улучшает переносимость глюкозы и снижает уровень сахара. Это возникает при малых дозах алкоголя, а при высоких дозах появляется гиперинсулизм.
   Алкоголизм может привести к диабету.

   Воздействие на сердечно-сосудистую систему
   Алкоголь в больших дозах повышает артериальное давление. Это действие алкоголя проявляется только через 24 ч и снижается после полного вывода алкоголя из организма. Давление обычно нормализуется через 3–4 дня.
   Каждый четвертый из неумеренно употребляющих алкоголь страдает гипертонической болезнью.
   Это представляет опасность возникновения ряда заболеваний: обструктивной кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма, сердечной недостаточности. Кроме того, возникают нарушения сосудисто-церебральной системы, проявляющиеся в виде инфарктов в результате закупорки венечной артерии. Могут отмечаться инфаркты, сопровождающиеся растрескиванием венечных артерий в результате повышенного кровяного давления.

   Воздействие на пищеварительный аппарат
   Излишнее количество алкоголя может вызывать поражение слизистой оболочки желудка и пищевода с возникновением эзофагита, гастрита.
   В печени при длительном употреблении алкоголя начинают накапливаться жировые отложения (печеночный стеатоз), клетки печени окисляются, нарушается их регенерация, возникает опасность цирроза печени, при котором развиваются аутоиммунные процессы и происходит разрушение печеночных клеток. Вначале это состояние проявляется отсутствием аппетита, потерей веса, рвотой по утрам. При чрезмерном употреблении алкоголя желчный пузырь прекращает нормально сокращаться, что приводит к застою желчи и образованию камней.

   Изменение функции эндокринных желез
   Под воздействием алкоголя у мужчин отмечается относительное повышение эстрогена. Это приводит к недостаточной функции яичек, отмечается половое бессилие, сопровождающееся сексуальными нарушениями, появлением лишнего веса, увеличением объема грудных желез (гинекомастией), уменьшением волосяного покрова, отсутствием семяизвержения, когда половые отношения еще возможны.
   У женщин нарушается овуляция, возникает бесплодие (в 3 раза чаще, чем у непьющих). При неумеренном потреблении алкоголя увеличивается количество тестостерона в крови, поэтому может отмечаться кратковременное возбуждение, повышение сексуальной активности на короткий срок.

   Влияние алкоголя на уровень мочевой кислоты
   При приеме алкоголя образовавшаяся мочевая кислота почти не удаляется из почек. Это может вызвать приступы подагры при приеме больших доз спиртного.

   Нарушение баланса витаминов, минералов, микроэлементов
   Витаминный баланс у алкоголиков нарушается в связи с отсутствием аппетита и недостаточностью питания, снижением функции желудочно-кишечного тракта, ухудшением работы печени и увеличением витаминных потерь с мочой. Это способствует превращению алкоголя в продукты его распада, воздействующие на нервную систему.
   Алкоголь снижает всасывание кальция стенками тонкой кишки, что способствует развитию остеопороза, особенно у женщин.
   Из-за выделения фосфора с мочой отмечается его недостаток, что приводит к психическим осложнениям в виде раздражительности, потери ориентации, ощущения мурашек, бегающих на конечностях, могут возникнуть судороги.
   Дефицит цинка приводит к нарушению функции половых желез, ночного зрения и иммунодефициту, результатом которого является снижение защиты организма от инфекционных заболеваний.
   Дефицит селена, возникающий при избыточном употреблении алкоголя, приводит к снижению необходимого количества антиоксидантов, которые разрушают свободные радикалы.
   В противовес этому уровень железа и свинца в крови повышается.
   Неврологические осложнения при приеме алкоголя
   К неврологическим осложнениям относятся следующие:
   1) паралич лучевого нерва, симптом «свисающей стопы»;
   2) плечевая плексопатия в связи с возникновением ишемии;
   3) алкогольная полиневропатия;
   4) оптический неврит с нарушением зрения;
   5) усиление головной боли, возникновение мигреней;
   6) нарушение сна, возникающее при содержании алкоголя выше 2 г/л, когда задерживается засыпание, сокращается фаза медленного, глубокого сна, увеличивается парадоксальная фаза сна;
   7) нарушение вентиляции легких, особенно в ночной период, что провоцирует остановку дыхания во сне, появление усталости при пробуждении из-за ухудшения снабжения крови кислородом.

   Психические нарушения, возникающие при чрезмерном потреблении алкоголя
   Перенасыщение алкоголем приводит к нарушениям в повседневном поведении, которые у разных лиц проявляются по-разному, например в виде:
   1) опьянения;
   2) состояния агрессивного возбуждения;
   3) приступов белой горячки с навязчивыми идеями, манией преследования;
   4) судорожного синдрома или приступов эпилепсии.
   При средней степени алкоголизма отклонения от нормального поведения выражаются:
   1) раздражительностью;
   2) неровностью настроения;
   3) импульсивностью;
   4) гневливостью;
   5) грубостью.
   Кроме того, при этой степени алкоголизма отмечается эмоциональная неуравновешенность, сопровождающаяся переходами от состояния перевозбуждения к крайнему упадку сил, ревностью к супруге, завистью к коллегам, навязчивыми идеями.

   Вещества, которые усиливают действие алкоголя
   Опасное действие алкоголя могут усилить снотворные средства (диазепам и др.), антигистаминные и другие препараты, применяемые для лечения аллергии, некоторые противо-кашлевые средства, барбитураты (фенобарбитал и др.), наркотические вещества.
   Алкоголь подавляет действие возбуждающих средств и усиливает действие ингибиторов. В этом заключается опасность его взаимодействия с другими веществами. В результате подавляются жизненно важные функции. Особенно опасно это для дыхания, поскольку может произойти его внезапная остановка. Иногда сочетание алкоголя и лекарственных средств сопровождается нарушением координации движений, мышления и оценки ситуации.
   При этом алкоголь с лекарствами взаимодействует по-разному. Часть лекарств активизируется принятым алкоголем, что может привести к медикаментозному отравлению или побочным эффектам, но при нарушениях работы печени может возникнуть и обратная ситуация, при которой концентрация лекарства в крови оказывается слишком маленькой.
   При назначении лекарств лицам, злоупотребляющим алкоголем, необходимо уточнить их сочетаемость согласно списку лекарств, вступающих во взаимодействие с алкоголем. Некоторые лекарства, например диазепам, могут вызывать нарушения в поведении в виде агрессии, растормаживания, приводящих больных к преступным действиям с полной амнезией, чаще всего ретроградной.
   Сочетание алкоголя с антигистаминными препаратами или болеутоляющими средствами может вызывать тяжелую сонливость в период управления транспортными средствами. Во время лечения алкоголизма с помощью приема специальных средств следует исключать лекарства, содержащие спирт (общеукрепляющие средства, сироп от кашля, болеутоляющие, фитотерапевтические и гомеопатические препараты).

   Особенности канцерогенного действия алкоголя
   Незначительное употребление алкоголя, особенно вина, усиливает антиокислительное действие флавоноидов, что дает мощный эффект борьбы со свободными радикалами. Этим обеспечивается защита организма от онкологических заболеваний. Если доза алкоголя высокая, свободные радикалы начинают быстро образовываться. Алкоголь сам по себе не является канцерогенным, таким он становится при взаимодействии с другими канцерогенными веществами. Вместе с тем он помогает им проникнуть в полость рта, язык, гортань, пищевод, печень, прямую кишку, мочевой пузырь, грудную железу, которые могут поражаться раком. При поступлении алкоголя в печень повышается содержание цитохрома Р-450, который превращает некоторые вещества в канцерогенные. Кроме этого, развивающийся иммунный дефицит способствует появлению у человека онкологических заболеваний. Особенно опасным является сочетание алкоголя с табаком, которое повышает вероятность возникновения рака дыхательных путей.

   Воздействие алкоголя на плод
   Алкоголь приводит к нарушению функций половых желез как у мужчин, так и у женщин. У пьющих мужчин повреждаются сперматозоиды, в них нарушается синтез протеинов, могут возникать аномальные репликации РНК, что приводит к опасности возникновения церебральных аномалий. Алкоголизм отца обусловливает недоразвитие мозга ребенка. До образования плаценты, т. е. в первые три месяца жизни плода, алкоголь проникает в мозг в больших количествах. В результате развивается водянка, отмечается недоразвитие головного мозга. Выросшие дети на всю жизнь остаются умственно отсталыми, так как плацента не обладает защитными свойствами по отношению к алкоголю. Этиловый спирт циркулирует в околоплодной жидкости, отравляя плод. Большое значение имеет возраст плода в период токсического воздействия. Если эмбрион поражается в первые двенадцать недель, когда идет закладка органов, то возникают различные аномалии развития: уродства, недоразвитие или отсутствие конечностей, сращение пальцев, незаращение твердого неба, пороки развития половых органов и др.
   У 80 % детей, родившихся от пьющих женщин, наблюдаются слабоумие, эпилепсия и другие психические заболевания.
   Согласно Международной классификации болезней отдельно выделен алкогольный синдром плода (алкогольная эмбри-онопатия, фетальный, т. е. плодный, алкоголизм), представляющий собой сочетание врожденных дефектов, связанных с нарушениями умственного и физического развития детей. Наиболее часто встречаются следующие клинические проявления алкогольного синдрома плода:
   1) задержка физического развития (80–90 % случаев);
   2) диспропорциональное развитие жировой ткани;
   3) гиперреактивность (54–56 %);
   4) мышечная гипотония (40–42 %);
   5) дисфункция нервной системы с нарушением умственного развития (93–95 %);
   6) черепно-лицевые аномалии типа микроцефалии с уменьшением размера головы (84–88 %);
   7) короткий разрез глазной щели (92 %);
   8) уплощенность середины лица (41–65 %);
   9) узкая красная кайма губ (48–70 %);
   10) дефекты развития внутренних отделов глаза (49 %);
   11) эпикантус – складка у внутреннего угла глаза (57–67 %);
   12) птоз (24–48 %);
   13) косоглазие (10 %);
   14) расщепление неба и верхней губы;
   15) аномалии суставов с ограничением движений (18–41 %);
   16) пороки развития сердца (30–48 %).
   Чаще всего у детей отмечается несколько вышеперечисленных клинических симптомов алкогольного синдрома.
   Появление более выраженных аномалий отмечается в том случае, если женщина злоупотребляет алкоголем в период зачатия и беременности. Развивающийся плод, как и все живые существа, реагирует на внешние и внутренние вмешательства в его жизнь. К негативным факторам относится действие алкоголя, при котором нарушаются процессы размножения и специализации клеток зародыша, что приводит к аномалиям в его развитии. Поэтому женщина, если она собирается забеременеть, должна в течение года до беременности, во время беременности и в период кормления грудью не употреблять алкоголя. Это предупредит задержку умственного и психического развития будущего ребенка, недоразвитие врожденных рефлексов, пороки сердца, почек и многие другие тяжелые последствия. Если беременность протекает нормально, но женщина употребляет алкоголь в незначительном количестве, у родившихся детей в 10 % случаев выявляются физические недостатки и вес ниже нормы. В поздние сроки беременности алкоголь проникает и через плаценту, попадая в систему кровообращения плода. У таких детей в четырехлетнем возрасте умственные показатели будут ниже нормы.
   Вредные факторы действия алкоголя в эмбриональной стадии развития приводят к возникновению тяжелых пороков. Они не вызывают грубых уродств, но проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка – стигмами эмбриогенеза.
   Если алкоголь воздействует на ребенка после 28 недель беременности, то пороков не будет, но при этом не исключена патология нервной системы (перинатальное поражение центральной нервной системы).
   При значительном употреблении алкоголя матерью в половине случаев у ребенка возникает синдром утробного алкоголизма. Характерными симптомами являются выпуклый лоб, сильно увеличенное расстояние между верхней губой и носом, маленький скошенный подбородок, задержка роста и веса.
   Выявляются аномалии сердца, почек, скелета, половых органов.
   Очень часто при алкоголизме родителей у ребенка развивается вторичная микроцефалия. У таких детей наблюдаются диспропорция лицевой и мозговой частей черепа с недоразвитием последней, уменьшение окружности головы на три стандартных отклонения. Обращают на себя внимание узкий лоб, выступающие надбровные дуги, большие уши, высокое и узкое небо. У этих детей в последующем отмечаются задержка психического развития, умственная отсталость различной степени.
   В результате поражения плода алкоголем в перинатальном периоде нарушается нормальное созревание функциональных систем мозга, которые обеспечивают формирование таких сложных процессов и функций нервной системы, как поведение, развитие речи, внимания, восприятия, памяти. У таких детей могут отмечаться синдром дефицита активного внимания и синдром гиперреактивного поведения. Таких детей называют бесконтрольными. Они могут быть чрезвычайно активными, расторможенными, неуравновешенными, ни на чем не могут сосредоточиться, отвлекаются. Ребенок может быть трудным как для родителей, так и для учителей.
   Появляются поведенческие и школьные проблемы, следствием чего является негативное отношение к учебе. В 10–13 лет у таких детей умственный показатель ниже среднего, отмечается снижение роста у 60 % мальчиков и 20 % девочек.

   Алкоголь и кормление грудью
   Алкоголь выделяется с грудным молоком в 1,7 % от принятой дозы. Это значительная доза для ребенка, так как у него не выработана система, перерабатывающая и окисляющая алкоголь, поэтому он поступает во все органы, в первую очередь в центральную нервную систему. При этом констатируются нарушения бодрствования и сна, необоснованный плач.
   Материнское молоко приобретает специфический запах, ребенок неохотно берет грудь.

   Влияние алкоголя на здоровье в подростковом возрасте
   Алкоголь влияет на подростков не так, как на взрослого человека. Характерным для подросткового возраста является то, что молодой мозг в возрасте до 20 лет отличается от мозга взрослого человека реакцией на полученную информацию. Молодой мозг создан для того, чтобы учиться. Он находится в стадии установления настоящих связей между нервными клетками. Алкоголь может нарушить эту функцию. Мозг обладает свойством изменяться и становиться более устойчивым к алкоголю при повторяющемся его употреблении. У подростков же эта устойчивость может быть очень низкой, поэтому и алкогольное воздействие иное, чем у взрослых. Проведенные на животных опыты показывают, что умолодых особей алкоголь разрушает химические соединения в мозге, отвечающие за обучение, более резко, чем у взрослых животных. Это происходит при минимальных дозах алкоголя, даже после однократного приема. Низкие дозы, которые не причиняли вреда взрослым, нарушали возможность обучения у молодых животных.
   Проведенные исследования на молодых людях в возрасте от 20 до 29 лет показали, что при употреблении алкоголя способность обучаться резко снижается. Алкоголь воздействует на мыслительные функции молодежи гораздо сильнее, чем взрослых. Мозг подростков более уязвим, высокая концентрация алкоголя не оказывает на него успокаивающего действия, вызывает меньшую сонливость. Это означает, что подростки могут выпить больше, чем взрослые, так как функция мозга, обеспечивающая проявление сонливости, у них не реагирует. Отсутствие сонливости не означает, что алкоголь не снижает их физической активности, способности оценивать ситуацию и не нарушает координации движений. Действие алкоголя на подростка сильнее, чем на взрослого, и может сказаться на работе мозга в будущем.
   Подростка влечет к алкоголю не вкус спиртного, а его действие – состояние опьянения. При употреблении алкоголя впервые появляется ощущение прилива сил, возникает чувство довольства, поднимается настроение. При низкой степени опьянения не появляются симптомы алкогольной интоксикации, нет потери самоконтроля. У подростка формируется убеждение, что прием алкоголя является закономерным явлением в жизни, но в неокрепшем организме формируется алкогольная зависимость.
   Побудительными мотивами этого являются:
   1) алкогольное окружение (родители, сверстники и посторонние лица);
   2) усиленное притязание на взрослость (прием алкоголя представляется признаком самостоятельности, взросления, мужества);
   3) популяризация алкогольных напитков в кино, на телевидении, в рекламных изданиях;
   4) примеры сверстников, поиски дворовых компаний с обязательным распитием спиртных напитков;
   5) развитие под влиянием опеки родителей безволия, зависимости, безответственности, неподготовленности к жизни у внешне благополучных детей, боящихся преодолевать трудности, быстро поддающихся дурным влияниям;
   6) особенности личности подростка, связанные с мозговой недостаточностью из-за неблагополучно протекавшей беременности, родовыми и черепно-мозговыми травмами, задержкой физического и психического развития. Похмельный синдром у подростков развивается через 1–3 года после начала систематического пьянства. Различают начальную фазу адаптации к спиртному, фазу усвоения стереотипов алкогольного поведения, формирования психической зависимости и фазу физической зависимости от алкоголя.
   У подростков алкоголь достаточно быстро становится необходимым компонентом обменных процессов. В результате появляется похмельный синдром, который проявляется выраженным желанием принять алкоголь, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, головными болями, ухудшением сна, понижением настроения. В подростковом возрасте происходит скачок физического и психического развития. При неустойчивой нервной системе, несформировавшихся взглядах на жизнь подросток под влиянием алкоголя становится восприимчивым к воздействию негативных примеров. Ранняя алкоголизация создает у подростка иллюзию деятельности, эмоциональности.
   Употребление спиртного подростками в любой дозе рассматривается как патология и в любом случае приводит к алкогольному отравлению. Факт приема алкоголя должен рассматриваться как злоупотребление. Передозировка алкоголя у подростков приводит к амнезии вследствие повреждения нервных клеток. Если опьянения у подростков неоднократны, а амнезии длительные, это сказывается на уровне интеллекта.
   У подростков быстро теряется рвотный рефлекс, что повышает переносимость алкоголя, формирует влечение к нему. Изменяются интересы и характер подростка, падает тяга к знаниям, повышается стремление любым способом достать деньги на выпивку. Он участвует в драках, грабежах, а из-за безнаказанности может формироваться противоправное поведение.
   Чем раньше подросток начинает злоупотреблять спиртными напитками, тем тяжелее протекает заболевание, может возникнуть злокачественная форма. Она характеризуется стремительным формированием патологического влечения к алкоголю, отсутствием количественного контроля потребляемого алкоголя, систематическими передозировками и последующими амнезиями. Чаще злокачественное течение алкоголизма отмечается у детей с различными психическими заболеваниями. Если не принимать меры, эти подростки пополнят ряды попрошаек, воров, бомжей.
   Выделяются различные уровни употребления подростками старших классов спиртных напитков.
   Первый (начальный) уровень.
   Алкоголь употребляется редко, чаще случайно. В этот период при приеме алкоголя возникают неприятные ощущения от его запаха, вкуса, а также от опьянения. Эйфории в этот период нет, имеет место низкая переносимость алкоголя. На этом уровне прием алкоголя подростком происходит только тогда, когда отказаться невозможно. В окружении подростка близкие редко употребляют алкоголь.
   Второй уровень (эпизодическое употребление алкоголя).
   В этот период происходит знакомство с алкоголем. В небольших дозах он хорошо переносится, вызывает эйфорию, которая делает его прием привлекательным. Подросток хочет быть более коммуникабельным, самостоятельным, взрослым, стремится поступать так, как все. На этом уровне меры воспитательного характера могут приостановить процесс алкоголизации.
   Третий уровень (высокий риск развития алкоголизма).
   В этих случаях проявляется усиление эйфоризирующего, активизирующего и релаксирующего действия спиртного. При приеме алкоголя у подростка отмечаются приятные ощущения и в очень незначительной степени – неприятные. Алкоголь употребляется более двух раз в месяц. Появляется утренняя астения, отмечается положительное отношение к алкоголю. Алкоголь принимается с целью улучшить настроение, достичь расслабления, весело провести время в компании. Необходимо принимать меры социального контроля, которые предупредят развитие пьянства.
   Четвертый уровень (выраженная зависимость от алкоголя).
   Подросток становится инициатором употребления алкоголя. Это происходит систематически, несколько раз в неделю, причем не только в вечерние часы, но и днем. Эйфория от алкоголя очень яркая, он используется как регулятор поведения и настроения. Теряются взаимоотношения с внешней средой, появляется пренебрежение интересами семьи, пропадают связи со старыми знакомыми, но возникают новые – с теми, кто употребляет алкоголь в таких же количествах. На этом уровне подросток уже фактически болен, оказывает активное сопротивление попыткам ограничить прием алкогольных напитков.
   Пятый уровень (физическая зависимость от алкоголя).
   В этот период формируется повышенная переносимость спиртного на фоне психической зависимости от алкоголя, пропадает рвотная реакция на передозировку. В периоды опьянения нарушается память, появляются симптомы похмелья или абстинентного синдрома. Он сопровождается обидчивостью, тревожностью, ощущением разбитости. Развивается со-матовегетативная недостаточность в виде головных болей, потливости, снижения аппетита, утренней тошноты, рвоты, озноба, дрожания конечностей. У подростков похмелье короче – от 24 до 36 ч, а у взрослых – до 8 суток.
   Признаком пятого уровня является и потеря количественного контроля в процессе приема алкоголя. У подростков в этой стадии первая доза спиртного не вызывает состояния эйфории, а создает ощущение дискомфорта, для ликвидации которого больной принимает все большие дозы алкоголя.
   Основные мотивы приема алкоголя в этой стадии – устранение плохого самочувствия, уход от реальности, ликвидация неприятностей.
   Подростки на этой стадии нередко ищут помощи, осознавая свое состояние.
   Шестой уровень (конечный уровень распада личности).
   Признаки предыдущего этапа алкоголизма усиливаются, а также появляются новые симптомы. Психическая зависимость от алкоголя заменяется физической зависимостью. Форма опьянения меняется, появляются озлобленность, страхи, галлюцинации, снижается настроение, постепенно развивается алкогольное слабоумие.
   В настоящее время пристрастие подростков к алкоголю по окончании средней школы приближается к средним показателям взрослых.
   В последнее время алкоголизации подвержены не только юноши, но и девушки.
   Типы приобщения девочек-подростков к алкоголю
   Первый тип. Употребление алкоголя в группе лиц мужского пола (со сверстниками-мальчиками, пьющими мужчинами).
   В этих случаях развивается алкоголизм по мужскому типу, который протекает злокачественно.
   Второй тип. Алкоголизация по женскому типу происходит во время женского общения. В одних случаях алкоголь периодически употребляется в кругу сверстниц, чаще всего перед какими-нибудь событиями. Происходит легкое опьянение во время дней рождения, девичников. Симптомы в этих случаях обычно не выражены. Больные хорошо оценивают свое состояние. В других случаях алкоголь принимается девушкой под влиянием пьющих женщин. Алкоголь принимается в больших дозах, отмечается выраженная интоксикация. Заболевание приобретает злокачественный характер, если появляются запои и отмечается нравственное падение.
   Третий тип. Отмечается у девочек-подростков с психопатическим развитием. Обычно пьют в одиночку, алкоголь потребляется в больших дозах. Причина – специфические черты характера, такие как нерешительность, застенчивость. Такой прием алкоголя приобретает постоянный, запойный характер.
   В настоящее время во всем мире отмечается рост алкоголизации подрастающего поколения. Это показатель социального неблагополучия общества. Взрослый алкоголизм, таким образом, формируется уже в подростковом возрасте.

ГЛАВА 3. АЛКОГОЛИЗМ КАК ЗАБОЛЕВАНИЕ

   ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
   Алкоголизм представляет собой заболевание, которое характеризуется физическими и психическими расстройствами, изменениями личности в результате постоянного или периодического приема напитков, содержащих алкоголь.
   В основе алкоголизма лежат несколько факторов: биологические, социальные и психологические.
   Среди факторов, вызывающих алкоголизм, выделяются негативные социально-экономические процессы в обществе: безработица, преступность, проституция, разрушение морально-этических идеалов, снижение уровня образования и культуры, отсутствие действенной пропаганды здорового образа жизни, низкий уровень жизни, уход от понятий чести и совести и другие причины.
   Считается, что проблема алкоголизма представляет угрозу социальной и национальной безопасности.
   В России число лиц, страдающих алкоголизмом, составляет более 7 млн человек. За последние годы смертность от алкоголизма увеличилась среди мужчин в 2,5 раза, а среди женщин – в 3 раза.
   Алкоголизм является медицинской и социальной проблемой.
   Биологические причины.
   К биологическим относятся генетические и физиологические причины.
   В большом числе случаев в роду больных алкоголизмом имеются лица, злоупотреблявшие спиртным. Кроме этого, обнаруживаются случаи хронического алкоголизма в восходящих линиях. При изучении генетических факторов выявляется частое совпадение случаев алкоголизма у однояйцовых близнецов. При проведении опытов на крысах выявлено, что одни предпочитают пить воду, а другие (10 %) – воду с алкоголем. Если этим двум группам крыс давать только воду с алкоголем, это вынудит их пить только такой раствор. Через определенный промежуток времени, если вновь перевести их на первоначальный режим (воду и воду с алкоголем), окажется, что большинство крыс предпочтут пить раствор, содержащий алкоголь. Этот опыт подтверждает, что в основе влечения к алкоголю лежат биологические факторы.
   Алкоголизм у большинства больных с отягощенной наследственностью возникает быстрее, чем у людей без подобной предрасположенности, хотя дальнейшее развитие заболевания происходит обычно одинаково.
   Преморбидные черты характера также накладывают отпечаток на течение болезни.
   Перинатальные поражения нервной системы, характерологические личностные изменения могут по мере роста ребенка оказывать влияние на нарушение социальной адаптации при алкоголизме.
   Перинатальные повреждения центральной нервной системы возникают при кислородной недостаточности мозга плода, инфекции, интоксикациях, механических повреждениях, при сдавлении, размозжении, разрыве тканей, кровоизлияниях. Тяжелыми являются и другие органические поражения нервной системы: эпилептические приступы, нарушения слуха, зрения, гидроцефальный синдром, остаточные явления двигательных нарушений с парезами и параличами, нарушениями функций конечностей. От женщин, употребляющих алкоголь, рождаются дети с недоразвитием врожденных рефлексов, задержкой психического и умственного развития. В последующем у таких детей возникают характерологические изменения личности с нарушением социальной адаптации, наблюдается дисгармоническое развитие личности, выражающееся неадекватными реакциями и поступками при сохранении интеллекта.
   Перинатальная патология, возникающая в результате алкоголизма родителей, оказывается причиной интеллектуально-мнестических нарушений, проявляющихся в виде изменений памяти, снижения умственных возможностей, развития морально-этнической деградации. Такие дети склонны к употреблению алкоголя и начинают рано его принимать. В связи с этим у них формируются инфантилизм, примитивность мышления, вредные привычки.
   Поражение головного мозга ребенка диагностируется внутриутробно. В случае тяжелых врожденных уродств назначается искусственное прерывание беременности.
   Врожденные аномалии при поражениях центральной нервной системы алкоголем различны.
   Анэнцефалия составляет 0,1–0,5 %. При этой патологии головной мозг представлен небольшим количеством сосудистой массы. Дети обычно рождаются мертвыми, череп недоразвит, имеется раскрытие швов.
   Гидроцефалия. Череп при гидроцефалии развит нормально, но наблюдается полное отсутствие мозговых полушарий. Размеры головы, которые при рождении могут быть нормальными, в дальнейшем быстро увеличиваются. Клинически симптоматика напоминает тяжелую форму гидроцефалии. Рожденные дети погибают в течение первых трех суток.
   Энцефалия– выпячивание во врожденный дефект черепа мозговой ткани или выбухание одних оболочек мозга. Такие дети подлежат хирургическому лечению.
   Врожденная гидроцефалия – это расширение желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счет ткани мозга. Расширение желудочковых полостей обозначается термином «внутренняя гидроцефалия», а подпаутинного пространства – «наружная гидроцефалия».
   Развитие гидроцефалии может быть связано с увеличением продукции ликвора или нарушением его обратного всасывания. Чаще гидроцефалия связана с нарушениями ликворооб-ращения. Клиника определяется в первую очередь повышением ликворного давления. У грудных детей вследствие несращения швов размеры головы непрестанно увеличиваются. Родничок обычно набухает. Появляются симптом «восходящего солнца» и косоглазие. Развитие интеллекта зависит от патологического процесса. При отсутствии хирургического лечения дети погибают, у других – наблюдается спонтанное приостановление заболевания в результате участия компенсаторных механизмов.
   Врожденные порэнцефалии включают ряд пороков развития коры головного мозга, сопровождающихся поражениями, проникающими сквозь белое вещество головного мозга вплоть до желудочкового мозга.
   Заболевание характеризуется приступами очаговых судорог, гемипарезами и задержкой психического развития.
   Лиссэнцефалия (агирия). Поверхность полушарий при этой врожденной аномалии гладкая, извилины и борозды на поверхности мозга сглажены («сглаженный мозг»). Это врожденное поражение мозга встречается редко и сопровождается тяжелой задержкой интеллектуального развития, судорогами, спастической и атонической квадриплегией.
   Микроцефалия. Эта аномалия сопровождается нарушением роста мозга, при котором окружность черепа меньше нормы. Для нее характерны типичная форма головы (диспропорция лицевого и мозгового черепа, лоб узкий, покатый, относительно крупный нос, большие оттопыренные уши), отставание в психомоторном развитии.
   Пренатальная дистрофия. Она является результатом воздействия алкоголя на развитие плода во время внутриутробного периода. Дефицит массы тела при этом является единственным признаком. Часто диагностируется задержка развития отдельных органов и систем на определенном этапе эмбриогенеза в виде дегенеративных изменений в пропорциях лица, недоразвития центральной нервной системы, желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы, органов движения и т. д.
   Наличие врожденных аномалий является результатом задержки развития плода вследствие расстройства регуляции механизмов центральной нервной системы под влиянием алкоголя.
   Социальные причины. К социальным причинам относятся индивидуальные и общие причины:
   1) стресс;
   2) социальная дезадаптация;
   3) подражание окружающим в детском и подростковом возрасте;
   4) снижение уровня жизни.
   Индивидуальные социальные причины. Тысячелетние традиции употребления спиртного в различных жизненных ситуациях, доступность алкогольных напитков являются ведущими социальными факторами. Причинами бытового пьянства могут быть тяжелые жилищные условия, недостаточное питание, безысходность, но главное – духовный кризис.
   Высокая духовность является основой для физического и психического здоровья нации. Духовный кризис в настоящее время заметен во всех областях жизни общества: в социально-экономических, политических, нравственных, моральных, демографических, а также семейно-брачных отношениях. Трудности приспособления к условиям современной жизни, конфликт с окружающими, неудовлетворенность, одиночество, отсутствие работы, утомление и другие причины вызывают состояние психического дискомфорта, которое улучшается благодаря действию спиртного. Социальная ситуация создает повод для приема спиртного. Стимулирующее действие алкоголя при снятии тревог, напряжения, страха придает ему большую популярность, многие применяют его как средство лечения при стрессовых ситуациях, не заботясь о последствиях. Склонными к алкоголю оказываются люди, либо отвергающие социальный контроль, либо живущие вне социальных норм. Существует и пьянство по подражанию. Чаще алкоголь употребляется психически незрелыми, неполноценными личностями. Среди молодежи нередко бытует мнение о благотворном действии алкоголя, его полезности для организма, а также распространяются сведения о том, что это показатель зрелости. Семейные традиции нельзя недооценивать. Многие дети впервые пробуют алкогольные напитки за праздничным столом с подачи дедушек, бабушек, родителей. К шестому классу алкогольные напитки пробуют 60 % детей, а в восьмом классе согласно анкетированию – 60 % употребляют алкоголь раз в месяц, 7 % – два раза в месяц, 10 % – представляют группу риска по развитию раннего алкоголизма. К выпускному классу определяются катастрофические цифры:
   1) 45 % употребляют алкоголь раз в месяц;
   2) 20 % – 2 раза в месяц;
   3) 20 % – раз в неделю и чаще.
   Если они продолжают пить, то велика вероятность, что это приведет к алкоголизму. Только 5 % детей не употребляют алкоголь.
   Среди взрослого населения распространение употребления алкоголя идет катастрофически быстрыми темпами. Различают четыре группы:
   1) лица, употребляющие алкоголь практически каждый день;
   2) лица, употребляющие алкоголь по выходным дням;
   3) лица, употребляющие алкоголь в дни получения зарплаты;
   4) лица, употребляющие алкоголь в праздничные дни. Первую группу составляют в основном мужчины, среди них 42 % сталкивались с трудностями по работе из-за своего поведения, 30 % несчастливы в профессиональной деятельности, каждый четвертый не может справиться с напряжением на работе, у 12 % на работе не сложились отношения, а каждый десятый последние три года оставался без работы.
   У лиц этой группы в семье не складывались отношения с женой и детьми, у 1/3 опрошенных не складывались отношения с друзьями, у 1/3 – проблемы с родственниками, у половины из них – личные проблемы в связи со злоупотреблением алкоголем.
   Злоупотребляющие алкоголем из этой группы имеют весьма напряженное состояние психики, в 30 % случаев видят кошмары во сне, жалуются на потерю аппетита, испытывают чувство вины.
   Вторую группу составляют лица, более успешно справляющиеся с трудовой деятельностью, реже испытывающие трудности из-за собственного поведения. У носителей «досугового пьянства» отмечается снижение полового влечения.
   Первая и вторая группы представлены в основном мужчинами.
   Третью группу составляют и мужчины, и женщины. Профессиональная деятельность, отношения в семье более спокойные по сравнению с предыдущими типами. Но в этой группе отмечаются личные проблемы из-за злоупотребления алкоголем. У этих лиц отмечается пессимистическое настроение, ощущение бессмысленности существования, чувство вины.
   Четвертая группа представлена всеми социальными группами. Этих лиц характеризует повышенная озабоченность состоянием свого здоровья, отношения в семье и на работе довольно спокойные, этим они отличаются от трех предыдущих групп.
   Общие для всего населения социальные причины массового употребления алкоголя. Социологи считают уровень материального положения населения одним из определяющих факторов употребления алкоголя. При обострении социальных противоречий люди прибегают к алкоголю как к средству спрятаться от возникших проблем.
   Другая причина – экономическая выгода от продажи алкогольных изделий. Производителям выгодна алкоголизация населения.
   Стирание национальных и этнических различий приводит к увеличению потребления алкоголя.
   В последние годы отмечается постарение населения. Это тоже один из факторов, влияющих на потребление алкоголя.
   Косвенно на потребление алкоголя влияют непризнание его наркотиком и мнение, что алкоголизм – это не порок, а болезнь.
   В книге В. Л. Быкова еще в 1985 г. были отражены социальные факторы пьянства и алкоголизма.
   Они разделяются на общие и специфические факторы, способствующие развитию бытового пьянства.
   К первой группе относятся:
   1) низкая квалификация и низкий уровень образования среди лиц, занятых вспомогательным трудом. Этой категории людей присущи неразвитость духовных потребностей, низкий уровень культуры и нравственности;
   2) рост продолжительности досугового времени. Непродуманная система его использования может стать питательной средой для развития алкоголизма;
   3) возникновение нуклеарных семей, состоящих из детей и супругов, без окружения старшего поколения;
   4) высокая оплата неквалифицированного труда;
   5) диспропорция свободного времени между мужчинами и женщинами, занятыми домашним трудом;
   6) несбалансированность женского и мужского населения в отдельных районах;
   7) примиренческое отношение к негативным поступкам;
   8) отсутствие нравственных критериев при оценке человека;
   9) отсутствие учета отрицательного влияния на подростков и молодежь в системе школьного и семейного воспитания;
   10) нервные перегрузки, потребность разрядиться, расслабиться, преодоление анонимности личности в городской жизни, желание проявить себя в малой группе;
   11) отсутствие у сельского населения возможности применить свой труд.
   К специфическим факторам в настоящее время относятся:
   1) рост производства и торговли алкоголем;
   2) утрата традиций прошлого в потреблении алкоголя (запрещение пить вино жениху и невесте, а также работникам в дни страды), традиции устраивать гостевые застолья в праздничные дни и др.;
   3) отсутствие достоверного представления о свойствах алкоголя, что приводит к его употреблению постоянно и в больших количествах.
   Индивидуальные причины в подростковом возрасте.
   В случаях раннего алкоголизма, кроме анатомо-физиоло-гических особенностей детей и подростков, следует учитывать ряд неспецифических факторов:
   1) микросоциальную среду, окружающую ребенка и подростка (сюда относятся алкоголизм в семье, неполная семья, низкий образовательный уровень родителей, неправильное семейное воспитание);
   2) соматические и неврологические особенности личности:
   а) психические заболевания;
   б) алкоголизм в семье;
   в) перенесенные в детстве тяжелые соматические заболевания, нейроинфекции;
   3) индивидуальные психологические аномалии личности:
   а) психопатия;
   б) комформная, гепертимная, эпилептоидная акцентуация характера;
   в) патохарактерологическое развитие личности;
   4) незрелость нравственного характера личности:
   а) низкий образовательный уровень;
   б) отрицательное отношение к обучению;
   в) отсутствие социально значимых установок;
   г) отсутствие увлечений;
   д) узкий круг интересов;
   е) отсутствие установки на трудовую деятельность;
   ж) уход от ответственных решений;
   з) неопределенность в вопросах профессиональной ориентации;
   и) отсутствие путей развития своей личности.
   Психологические причины:
   1) стремление к улучшению коммуникации;
   2) снижение уровня тревоги.
   К пьянству людей побуждают одиночество, страх, утрата смысла жизни. Часто человек разочаровывается в самом себе, в том, что малого достиг в жизни. Нередко причинами употребления алкоголя являются семейные неврозы, измены, развод.
   Также к пьянству приводят стрессовые ситуации, трудности приспособления к условиям среды, конфликт с окружающей обстановкой и другие причины дискомфорта, который временно снимается пьянством. Чем ниже способность личности к овладению трудовой ситуацией, тем скорее человек прибегает к употреблению алкоголя и тем меньше вероятность волевого прекращения потребления спиртного. Причина этого кроется в стремлении получения элементарного удовольствия, которое не контролируется нравственными нормами и соображениями о последствиях.
   Большое значение в качестве причин потребления алкоголя имеют следующие особенности личности:
   1) волевые качества;
   2) моральные проблемы;
   3) погоня за развлечениями;
   4) авантюризм;
   5) возбудимость;
   6) неустойчивость поведения.
   Таким образом, определенное значение в возникновении зависимости имеют склад личности, наличие психопатии, повышенная внушаемость, индивидуальные особенности обменных и окислительных процессов в организме, проявляющиеся в нарушении нейромедиаторных систем.
   Одной из причин алкоголизма является стремление ухода от реальности. Такой уход происходит путем искусственного изменения психического состояния путем приема психотропных веществ в виде алкоголя, который является весьма доступным средством.

   Патогенез алкоголизма
   Алкоголь является наркотическим ядом. Химическая формула алкоголя С2Н5ОН (Н2С-СН2-ОН). Это формула этилового спирта (этанола). Он представляет собой бесцветную жидкость с характерным спиртовым запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется, горит синеватым пламенем. Смешивается во всех соотношениях с водой. По своему действию на организм относится к наркотикам жирного ряда, отличается определенными особенностями. В результате действия низких доз этанола на нервные клетки головного мозга наступает характерное алкогольное возбуждение. Прием больших доз вызывает наркотический эффект. Диапазон между наркотической и летальной дозами сравнительно небольшой.
   Этиловый спирт получается путем перегонки сброженных субстратов с последующим концентрированием и обработкой спиртосодержащей жидкости. В зависимости от сырья и имеющихся стандартов различают:
   1) «питьевой» этиловый спирт, получаемый из сырья, богатого крахмалом, инулином и сахаром;
   2) технический этиловый спирт, получаемый из сырья, богатого клетчаткой (опилок, соломы, торфа, мха);
   3) технический спирт, получаемый синтетическим путем – гидратацией из углеводорода этилена.
   Химическая формула у этих спиртов одна и та же. Несмотря на это, из-за имеющихся примесей наиболее токсичным действием обладает технический спирт. Его употребление может приводить к летальному исходу, тяжелым поражениям печени и центральной нервной системы.
   Спирт является наркотическим средством, ядом, который наносит человеку огромный вред, разрушая организм, сокращая жизнь в среднем на 20 лет.
   Смерть человека вызывает доза спирта 7,8 г на килограмм массы тела, соответствующая 1–1,25 л водки. Для детей и женщин доза значительно меньше.
   Из-за низкой молекулярной массы спирт всасывается не только при прохождении через мембраны, но и при фильтрации сквозь полярные формы, через которые проходят вода и одновалентные ионы. Еще одной особенностью спирта (этанола) является то, что он образуется эндогенно как в животном, так и в растительном организме.
   При приеме внутрь алкоголь воздействует на жизненно важные органы и системы.
   Всасывание алкоголя происходит уже в ротовой полости и пищеводе, продолжается в желудке. Для предотвращения раздражающего действия алкоголя на слизистую оболочку желудка выделяется желудочный сок, который разбавляет спиртной напиток до тех пор, пока его концентрация не достигнет 5°. Состав желудочного сока, выделяющегося под влиянием алкоголя, отличается тем, что он содержит больше соляной кислоты, меньше пищеварительных ферментов, участвующих в переваривании белков, жиров, углеводов и других веществ. Желудочный сок смешивается с новыми порциями алкогольных напитков и еще больше угнетает пищеварительные ферменты, которые были выделены вначале. В результате отмечается отсутствие аппетита.
   Алкоголь, попавший в желудок, разрушает его слизистую оболочку. Под воздействием алкоголя изменяются клетки желудочного эпителия, атрофируются секреторные железы, стенки желудка могут иметь инородные включения. Для их восстановления необходимо отказаться от приема алкоголя. В случае несоблюдения этих условий стенки желудка начинают разрушаться, возможно развитие язвенного процесса.
   У каждого человека при приеме больших доз алкоголя срабатывает рвотный рефлекс, действующий как естественная защита организма во избежание отравления.
   Всасывание алкоголя происходит в кишечнике и двенадцатиперстной кишке. Далее алкоголь по кровеносным сосудам поступает в печень. Она принимает на себя основной удар, так как сюда поступает алкоголь в чистом виде. Химическое разрушение алкоголя происходит в клетках печени – ге-патоцитах.
   Процесс разрушения этилового спирта проходит несколько стадий и отражается на всех видах обмена веществ. Выделяют следующие стадии:
   1) под воздействием клеточного фермента алкогольдегидро-геназы спирт превращается в ацетальдегид (уксусный альдегид);
   2) из ацетальдегида под воздействием альдегиддегидрогена-зы образуется уксусная кислота.
   Второй этап разрушения спирта происходит быстрее, чем первый, в связи с чем ацетальдегид не накапливается. Последняя стадия превращений протекает в виде разрушения уксусной кислоты и превращения ее в углекислый газ и воду.
   Из-за разрушения гепатоцитов продуктами распада алкоголя нарушаются сбалансированные процессы обмена веществ. Все структурные компоненты гепатоцитов деформируются, цитоплазма заполняется жиром, смещая ядро клетки к периферии.
   Такие гепатоциты теряют свои функциональные способности, не выдерживают дальнейшего действия алкоголя и погибают. В дальнейшем развивается цирроз печени.
   Окисление алкоголя требует повышенного расхода кислорода. При этом в организме человека развивается тканевая гипоксия, которая неблагоприятна для печени.
   Процессы распада этилового спирта в печени идут медленно, алкоголь до полного распада неоднократно проходит по кровеносным сосудам, оставляя дегенеративные следы в сердце и мозге.
   Под влиянием алкоголя в клетках миокарда возникают обменные нарушения. Если алкоголь воздействует неоднократно в больших дозах, то изменения приобретают устойчивый характер, нарушается обмен кальция, повышается проницаемость клеточных мембран. В сердечной мышце накапливается жир, клетки миокарда разрушаются. При систематическом употреблении алкоголя возникает опасность внезапной смерти от сердечно-сосудистой недостаточности.
   Алкоголь, как и другие наркотики, угнетает деятельность центральной нервной системы. Поступающий с кровью алкоголь разжижает липидные оболочки нейронов и воздействует на протоплазму клеток, способствует склеиванию эритроцитов, которые закупоривают просвет капилляров мозга. Это в свою очередь нарушает снабжение крови кислородом. Кислородное голодание может привести к гибели клеток. Мозг насчитывает до 17 млрд нервных клеток. Их разрушение происходит при повторных приемах алкоголя. Если число погибших нервных клеток достигает миллионов, разрушается структура мозга, большие полушария сморщиваются и уменьшаются в размерах. Кора истончается, желудочки мозга расширяются. Все это по мере выхода из строя структурных частей мозга приводит к психическим и неврологическим нарушениям. Действие алкоголя на центральную нервную систему находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови.
   Последовательность действия алкоголя на мозговые центры в зависимости от его концентрации крови:
   1) первыми страдают структуры полушарий головного мозга с подавлением активности центров, управляющих поведением, вследствие чего человек утрачивает контроль над своими поступками;
   2) в дальнейшем центры коры головного мозга приходят в хаотическое возбуждение, от их влияния высвобождаются нижележащие подкорковые центры, и начинают преобладать низшие инстинкты;
   3) при концентрации алкоголя в крови свыше 0,3 % угнетаются структуры среднего мозга и мозжечка – теряются ориентация, способность двигаться;
   4) при приеме очень больших доз (7,8 г на 1 кг веса) нарушается функция всей центральной нервной системы, наступает паралич центров, в ведении которых находятся дыхание, кровообращение, что приводит к коматозному состоянию и смерти.
   При возникновении алкогольной зависимости имеют место и биохимические механизмы, включающие влияние алкоголя на нейромедиаторы, образование свободных радикалов, усиление действия нейронов, выделяющих дофамин.
   Серотонин является нейромедиатором у лиц, употребляющих алкоголь. При этом снижается концентрация серотонина в связи с захватом его кровяными пластинками, уменьшается его количество и в местах связей нейронов. Это способствует увеличению потребления алкоголя.
   Липидные мембраны церебральных нейронов разрушаются свободными радикалами, стимулируемыми действием алкоголя. В результате этого снижается адаптационная способность нервных клеток. Если пьющий человек прекращает прием алкоголя, нервные клетки не способны реагировать на новые физиологические условия, вследствие чего возникают симптомы недостатка алкоголя.
   Дофамин выделяют нейроны из мезокортиколимбической зоны мозга. Он активизирует и поддерживает прием алкоголя и других наркотиков. Таким способом активизируется центр удовольствия. Как только прекращается прием алкоголя, требуется восполнение дофамина. Удовольствие от приема алкоголя является стимулятором, он вызывает чувство удовлетворения, прилив сил и уверенности. При возникновении алкогольной зависимости эти механизмы воздействия на нервные клетки обычно сочетаются.
   Таким образом, при развитии алкоголизма изменяется активность нейромедиаторных систем головного мозга. В результате этого отмечается влечение к алкоголю, а также развивается синдром абстиненции.
   Токсическое воздействие алкоголь оказывает и на эндокринную систему. Однократный прием алкоголя снижает концентрацию в крови тестостерона – мужского полового гормона. При употреблении алкоголя надпочечники вырабатывают вещества, близкие по строению к тестостерону, но без андро-генного действия. Это андростерон и андростендион.
   При их воздействии на гипофиз синтез тестостерона уменьшается. Андрогены превращаются в эстрон в печени.
   У пьющих мужчин и больных алкоголизмом появляется импотенция. Половые железы перестают продуцировать половые клетки. Это приводит к мужскому бесплодию. При лечении импотенции гормонами возникает обратный эффект, так как активизированные алкоголем обменные процессы в печени превращают мужской половой гормон в женский.
   У женщин при алкоголизме уменьшаются размеры матки и фаллопиевых труб, яичники могут продуцировать недозрелые яйцеклетки. Если произошло зачатие, то последствия воздействия алкоголя на плод вызывают резкие отклонения в его развитии. Мишенями алкоголя являются все органы и системы.
   В крови человека циркулирует этанол (0,1–0,3 %), образующийся эндогенно. Он обеспечивает 10 % энергетического баланса человека. Этиловый спирт является незаменимым метаболическим фактором. Установлено, что при злоупотреблении угнетается выработка эндогенного этанола. В связи с этим формируется ложная потребность в спирте. Считается, что снижение уровня эндогенного алкоголя формирует синдром алкогольной зависимости.
   Только знание воздействия алкоголя на органы и системы человека позволяет управлять и устранять социальные причины пьянства и алкоголизма.

   Динамика развития алкоголизма
   На начальном этапе отношение к спиртным изделиям отрицательное, имеется личная установка на отказ от употребления спиртных напитков.
   На следующем этапе алкоголь употребляется очень редко. Его употребление сопровождается комплексом негативных последствий: неприятный вкус, астения после приема алкоголя, низкая его переносимость.
   На последующем этапе знакомство с различными алкогольными изделиями вызывает эйфорию, повышает коммуникативность.
   Постепенно это действие алкоголя усиливается и оказывает эйфоризирующее, активизирующее, расслабляющее действия. При увеличении количества поводов для приема алкоголя он употребляется два раза в неделю, доставляет человеку больше приятных ощущений, чем неприятных. Формируется положительное отношение к алкоголю. Отмечаются товарищеские отношения с выпивающими людьми. Иногда из-за употребления алкоголя на первых порах возникают конфликты с окружающими. Путем приема алкоголя человек улучшает настроение, у него повышается уверенность в себе, появляется возможность уйти от реальности.
   В этот период алкоголь используется как допинг, регулирующий настроение и поведение. Теряются контакты с окружающими людьми на работе, в семье. Дружба обычно вероятна с лицами, употребляющими алкоголь. Делаются попытки сопротивления, ограничения пьянства. В дальнейшем возникает психическая зависимость, появляются отрицательные симптомы изменения личности, происходит десоциализация. Отмечается похмелье, развивается абстинентный синдром, теряется контроль над количеством принятого алкоголя. Первые дозы спиртного в этот период не приводят к эйфории, а, напротив, вызывают ощущение дискомфорта. Неприятное самочувствие больной пытается устранить дополнительными дозами алкоголя.
   В этой стадии предпринимаются попытки уйти от окружающей действительности. Возникает борьба мотивов при поиске способа избавиться от алкоголя.
   При дальнейшем употреблении алкоголя нарастают предыдущие симптомы, появляются запои. Психическая зависимость дополняется тяжелой физической зависимостью, при приеме алкоголя эйфории не наступает. Изменяются формы опьянения, ухудшается настроение, появляются озлобленность, страх, галлюцинации, нарастает изменение личности, постепенно развивается слабоумие.
   Таким образом, под воздействием алкоголя постепенно возникает питейная запрограммированность – нарушение сознания, которое заставляет употреблять спиртные напитки даже в том случае, если они вызывают отвращение и тяжелые реакции. Развивается алкогольная настроенность, т. е. закрепляется решение употреблять алкоголь, появляется уверенность человека в том, что распитие спиртных напитков представляет собой естественное, оправданное занятие.
   Потребность в спиртном, алкогольная настроенность и питейное убеждение тесно взаимосвязаны. Только при выработке четкого трезвенного убеждения прекращается прием алкоголя. Питейное убеждение абсурдно. Пока алкоголик обладает им, он будет употреблять спиртное. Самоизбавление от алкоголизма наступает тогда, когда больной избавляется от ложных взглядов, представлений.

   Течение алкоголизма
   Алкоголизм представляет собой болезнь, характеризующуюся совокупностью внутренних и психических нарушений, возникающих под влиянием систематического злоупотребления алкоголем.
   Алкоголизм связан с регулярным употреблением спиртных напитков (водки, пива, виски, коньяка, вина и др.). При определенной степени алкоголизма любитель выпить попадает в алкогольную зависимость. Алкоголь становится для него наркотиком. Человек не может жить без выпивки.
   В течении алкоголизма выделяют 4 стадии.
   I – невротическая. Характеризуется патологическим влечением к алкоголю с утратой количественного контроля выпитого;
   II – наркоманическая. Развивается при наличии абстинентного синдрома, который возникает при приеме средних и больших доз алкоголя. Он сопровождается выраженными аффективными расстройствами, обманами восприятия, появлением синдрома похмелья, изменениями со стороны центральной нервной системы и других органов;
   III – энцефалопатическая. Характеризуется снижением устойчивости к алкоголю, выраженными нарушениями со стороны центральной нервной системы, психическими расстройствами и поражением внутренних органов;
   IV – стадия, чаще возникающая в пожилом возрасте, когда отмечается уменьшение увлечения алкоголем, переход на эпизодическое его употребление.
   Первая стадия алкоголизма возникает на почве банального пьянства, когда часто и в больших дозах употребляют алкогольные напитки. Поводом к употреблению спиртных напитков являются традиции, передаваемые из поколения в поколение. Чаще это происходит у асоциальных лиц при раздорах в семье, нарушениях трудовой дисциплины и по другим причинам. В этот период появляется психическое влечение к алкоголю, ощущаются удовольствие и комфорт в состоянии опьянения. Этот период часто называют ненаркоманической формой алкоголизма. Очень быстро после этого начинает развиваться психическая зависимость. Основными симптомами изменений, происходящих в организме, могут быть:
   1) потеря рвотного рефлекса;
   2) отсутствие отвращения к алкоголю;
   3) смена эпизодического употребления алкоголя на систематическое;
   4) способность организма нормально функционировать при длительном приеме алкоголя;
   5) появление стимулирующего эффекта;
   6) повышение устойчивости к алкоголю;
   7) утрата контроля над количеством принимаемого алкоголя. В этой стадии желание опьянения воспринимается как естественное, на одном уровне с жаждой и голодом. Невозможность употребления алкоголя еще преодолевается. При приеме малых доз алкоголя возникает желание выпить еще. При этом отсутствует критика к своему состоянию, забываются отдельные эпизоды, произошедшие при опьянении, возникают так называемые палимпсесты. Отмечаются астеническое состояние, временные нарушения со стороны внутренних органов, а также нервной системы. Длительность этой стадии составляет несколько лет.
   Динамика возникновения первой стадии. По существующей классификации пьющие алкоголь люди относятся к той или иной группе в зависимости от частоты и дозировки выпитого алкоголя:
   1) абстиненты – люди, выпивающие по праздникам и в небольших количествах (приблизительно 100 мл вина 2–3 раза в год). Они чаще пьют под влиянием окружающих. Это нейтрально относящиеся к алкоголю люди;
   2) случайно пьющие люди, употребляющие по 50-150 мл водки от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц. Они не испытывают удовольствия от опьянения, у них нет никакого желания употреблять алкогольные напитки. Выпив, они контролируют свои действия, количество выпитого и сохраняют здравый смысл;
   3) умеренно пьющие – это люди, пьющие 3–4 раза в месяц 200–400 мл водки или вино в большом количестве. Они испытывают удовольствие при опьянении, однако желание выпить возникает редко, симптомы опьянения выражены слабо, обнаруживается слабая заинтересованность в питье;
   4) лица, пьющие систематически. Они употребляют по 200–300 мл водки 1–2 раза в неделю. У этих людей появляется тяга к увеличению дозы, характерны частые выпивки. Приняв алкоголь, они теряют контроль над собой, отмечается нарушение поведения, характерны соответствующий стиль и образ жизни. Постепенно увеличиваются дозы;
   5) привычно пьющие люди. Обычно они употребляют около 500 мл водки более 2–3 раз в неделю. У них еще не выявляются клинические нарушения. При приеме алкоголя они получают удовольствие. Длительное применение алкоголя в больших дозах приводит к алкогольной зависимости, которая формируется не сразу, а в ходе продолжительного употребления алкоголя.
   Вторая степень алкоголизма развивается после первой, когда в результате воздействия алкоголя на центральную нервную систему возникает повышенная устойчивость к нему. Больные в течение суток выпивают от 0,5 до 2 л водки. В этот период се-дативный эффект алкоголя исчезает, начинает преобладать активизирующий фактор. Внешнее поведение не нарушается, но в этот период целиком забываются моменты, относящиеся к периоду опьянения. Это сначала проявляется только при приеме высоких доз алкоголя. На этом этапе происходит изменение личности больного. Появляются лживость, эгоизм, черствость, грубость, жестокость. Развиваются апатия, безразличие к окружающим. Улучшение состояния возникает при мысли о выпивке. Психическая зависимость проявляется нарушением психической деятельности в моменты отсутствия возможности выпить. Это сопровождается резким снижением настроения, неспособностью к трудовой деятельности и умственному труду. Одновременно формируется физическая зависимость. Развивается алкогольная деградация личности, ухудшается память, теряется способность к интеллектуальной деятельности, обучению.
   Критерием физической зависимости является развитие абстинентного синдрома. Употребление спиртного неконтролируемо увеличивается, так как тяга к нему не пропадает. При определении степени зависимости человека от алкоголя используется понятие «абстиненция» (или похмельный синдром). Это состояние возникает спустя 4-10 лет систематического употребления алкоголя при внезапном прекращении его приема. Организм перестраивается под влиянием постоянного употребления алкоголя, без него органы и системы организма не могут функционировать. Составляющая абстинентного синдрома – потребность в физическом комфорте. Абстинентный синдром сначала возникает после прекращения приема больших доз алкоголя, в дальнейшем – после прекращения приема даже небольших доз. Обычно абстинентный синдром развивается через 6-12 ч после последнего приема алкоголя.
   Начальные симптомы абстинентного синдрома:
   1) гиперемия верхней части туловища;
   2) пастозность;
   3) горячий, крупный пот;
   4) тремор кистей пальцев, языка, век;
   5) экзофтальм, мидриаз;
   6) налет на языке серо-коричневого цвета, тошнота, рвота, послабление стула;
   7) отсутствие аппетита;
   8) боль в области сердца, повышение артериального давления;
   9) головокружение, головная боль.
   Предвестниками абстинентного синдрома могут быть появление тревоги, судорожные припадки. Легкий абстинентный синдром длится до двух суток.
   При максимальной тяжести абстинентного синдрома все симптомы нарастают, появляются:
   1) обильный пот;
   2) дрожание всего тела;
   3) полное нарушение сна;
   4) гиперкинезы;
   5) клонус коленных чашечек и стоп;
   6) судороги мышц конечностей;
   7) утрата сознания при судорожных припадках;
   8) слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации;
   9) тоскливо-тревожное настроение;
   10) раздражительность;
   11) нарушение концентрации внимания;
   12) невозможность воспроизвести последовательность событий;
   13) путаница в числах и датах.
   Тяжелая абстиненция продолжается до пяти суток. Дальнейшее течение заболевания приводит к запоям. Это одна из самых опасных форм алкогольной зависимости. В этот период человек не может бороться с сильнейшим влечением к употреблению алкоголя, возникающим при попытке бросить пить. Прием алкоголя в малых дозах вызывает безудержное стремление к опьянению. Больные могут употреблять разнообразные суррогаты, чтобы удовлетворить тягу к алкоголю. Они продают свои вещи, тратят чужие деньги, совершают кражи, попрошайничают и т. д. По мере развития алкоголизма длительность периодов запоя увеличивается, а периоды воздержания уменьшаются. В этот период появляются отклонения в соматической сфере, связанные с последствиями интоксикации. К ним относятся поражения сердечно-сосудистой системы, печени.
   Появляются отклонения со стороны черепно-мозговых нервов, возникают невриты, отмечаются снижение слуха, зрения, нистагм, гипоталамические расстройства, нарушение точности и координации движений, острые мозговые симптомы. Особенно это проявляется у лиц с неустойчивой и ослабленной нервной системой после тяжелой контузии, инфекции. У них постоянно портится характер, они становятся раздражительными, неуверенными в себе, грубыми, эксцентричными, недоверчивыми, не уделяют внимания семье. Иногда у таких лиц появляются повышенная самоуверенность, благодушие, склонность к плоским, грубым, мрачным и неуместным шуткам (так называемый «алкогольный юмор»), они подтрунивают над собой, некстати употребляют поговорки. В состоянии опьянения плачут, целуются и тут же забывают драки. Постепенно ухудшаются память, внимание, сообразительность, трудоспособность, повышается утомляемость. Алкоголики становятся неспособными к планомерному труду, не переносят длительных усилий, в результате чего деградируют в профессиональном плане. Они не считают себя больными, а во всем обвиняют окружающих.
   У многих преобладают личностные нарушения в психической сфере, связанные с токсическим воздействием производных алкоголя на головной мозг и др.
   Психическое нарушение во второй стадии алкоголизма связано с торможением волевых действий мозга. При недостатке каких-либо обменных продуктов в сознании запускается механизм поиска необходимых продуктов, развиваются аффективные процессы, которые диктуют выбор необходимых и желанных продуктов и напитков. При удовлетворении дефицита наступает чувство пресыщения. Эти колебания – основа системы регуляции. Прием алкоголя происходит по этой же схеме, алкоголик чувствует себя хорошо при содержании в крови определенной дозы алкоголя. При снижении этого уровня неизбежно возникает потребность в новой порции алкоголя. При алкоголизме желание выпить быстро возвращается. Таким образом, организм сам выполняет регуляцию алко-големии. Вопреки воле и разуму, когда уровень алкоголя в крови падает, организм требует пополнить его любой ценой. Воля становится бесполезной в борьбе с физической зависимостью.
   Во второй стадии характерны определенные психические отклонения:
   1) появление легких аффектов;
   2) неустойчивость эмоциональных реакций;
   3) сглаживание особенностей характера;
   4) потеря интереса к любой деятельности;
   5) утрата честности, чувства долга;
   6) появление беззастенчивости, эгоизма, утрата интереса к своей внешности;
   7) пассивное мышление;
   8) поверхностные суждения;
   9) преобладание в разговоре алкогольной темы;
   10) нарушение внимания;
   11) расстройство памяти;
   12) появление склонности к агрессии, раздражительности, повышенной возбудимости;
   13) возникновение приподнятого настроения, склонности кхва-стовству;
   14) появление асоциального поведения;
   15) бредовые идеи, ревность, которые могут перейти в стойкий бред;
   16) истерические проявления;
   17) стойкие попытки к самоубийству.
   Многие действия подобного рода делают этих больных опасными для окружающих.
   Таким образом, абстинентный синдром – это комплекс соматических, неврологических и психических расстройств, возникающих у больных алкоголизмом после снижения принимаемых доз и при прекращении употребления алкоголя. Эти симптомы снимаются с помощью приема спиртных напитков. Симптомы похмелья входят в состав абстинентного синдрома. Абстинентный синдром от симптомов похмелья отличается тем, что небольшое количество алкоголя, выпитое на следующий день после большого застолья, улучшает самочувствие, убирает симптомы слабости, головокружения, головной боли. Если человек не страдает алкоголизмом, то при приеме алкоголя после предыдущего застолья состояние его не улучшается.
   Продолжительность второй стадии обычно составляет 5– 15 лет.
   Смерть больного может наступить и во второй стадии алкоголизма в состоянии тяжелой абстиненции, при длительном запое, в результате возникшего осложнения в виде алкогольного психоза, сопровождающегося бредом преследования, когда возникает попытка убежать от мнимых преследователей. Больные могут покончить жизнь самоубийством. Только лечение у нарколога может оказать помощь больному, но существует риск возврата к употреблению алкоголя.
   Третья стадия алкоголизма является конечной и носит название энцефалопатической. В этой стадии происходит снижение толерантности (переносимости) принятого алкоголя. От небольших доз алкоголя возникает сильное опьянение, которое сопровождается оглушенностью, злобностью, агрессией. В предзапойный период имеют место сновидения с запойной тематикой. Многодневные запои приводят к психофизическому истощению. Запои приостанавливаются в связи с отвращением к спиртному. Воздержание длится от нескольких дней до нескольких недель. Но запоям предшествуют расстройства настроения, нарушения сна, огромное и непреодолимое желание выпить.
   Каждое опьянение сопровождается амнезией. Грубые психические отклонения прикрывают психическую зависимость от алкоголя.
   Часто физическая зависимость с неудержимым влечением, отсутствием количественного контроля, снижением переносимости алкоголя может привести к смертельному исходу. Смертность на третьей стадии алкоголизма очень высокая в результате истощения всех органов и систем, а также явлений декомпенсации и обострения всех имеющихся заболеваний.
   При тяжелых депрессиях происходят самоубийства.
   При третьей стадии алкоголизма утрачиваются ситуационный контроль, интеллектуальные функции.
   Синдром абстиненции характеризуется тяжелым течением, возникают вегетативные расстройства, проявляющиеся вялостью, бледностью, сонливостью, холодным потом, мышечной гипотонией, двигательными нарушениями, атаксией с невозможностью передвигаться, падением сердечно-сосудистого тонуса и другими симптомами. При этом бывают выраженные нарушения памяти и интеллекта.
   Постепенно развивается алкогольная деградация, причиной которой является деструкция нервных клеток. Это уже не функциональный, а органический процесс. Патологоанато-мически в ганглиозных клетках наблюдаются дегенеративные изменения в виде жирового перерождения со сморщиванием ядер. Имеет место разрастание глии, иногда отмечается размножение клеток наружной оболочки сосудов. Эти изменения наблюдаются не только в коре, но и в подкорке и мозжечке, отмечается также распад нервных волокон в коре и стволовой части мозга.
   Алкогольная деградация характеризуется опустошением психики, утратой эмоциональных черт, появлением преимущественных аффектов в виде жестокости, злобности. Их проявление объясняется волевым обеднением и падением возбудимости. Возникают высшая степень раздражительности, недовольство окружающими, склонность к агрессии, разрушительным действиям. Сочетание гневливости с тоской дают резко выраженные симптомы дисфории. Синдром дисфории в сочетании с повышенной волевой активностью может выражаться в агрессивных и суицидальных поступках.
   На фоне интеллектуальных расстройств в третьей стадии течения алкоголизма могут развиться психоподобные состояния типа истерического синдрома, который представляет сочетание психических, вегетовисцеральных, сенсорных и речевых расстройств. Могут возникнуть эгоцентризм, демонстративность, ситуационная зависимость.
   Развиваются также интеллектуально-мнестические расстройства. К такому симптомокомплексу относится корсаков-ский синдром. При этом на первый план выступают нарушения памяти на текущие события, возникает так называемая фиксационная амнезия. В памяти больных сохраняются факты давно прошедших лет, а настоящие события не фиксируются. Больные не запоминают недавно встреченных лиц, не помнят числа, времени года, местонахождения. Они не могут воспроизвести только что увиденное, прочитанное. У них отмечаются конфабуляция и псевдореминисценция, так больные компенсируют отсутствие памяти на текущие события. Также больные малоподвижны, для них характерны повышенная утомляемость, раздражительность. Однако глубокого нарушения интеллектуальной деятельности у них нет, так как память удерживает профессиональные знания, опыт, ранее приобретенные навыки.
   Последствия длительной алкогольной интоксикации отражаются на всех органах и системах. Происходит нарушение функционирования жизненно важных органов. Неврологические нарушения приобретают необратимый характер. Это связано не только с токсическим действием алкоголя, но и с возникшими нарушениями обмена веществ, нервной регуляции, ферментопатиями. Поражения нервной системы носят необратимый характер. В результате развивается алкогольная энцефалопатия.
   Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких неврологических и психопатологических симптомов, возникших из-за органического поражения головного мозга алкоголем. Ведущие симптомы – разнообразные волевые расстройства, нарушение внимания. Кроме этого, снижается трудоспособность, ослабляется социальная и биологическая адаптация.
   В третьей стадии пятая часть больных алкоголизмом страдает эпилептическим синдромом, когда происходит непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп. Эпилептиформные судорожные синдромы чаще возникают у лиц с врожденной или приобретенной повышенной судорожной готовностью, вместе с тем они связаны с алкогольным воздействием на центральную нервную систему.
   При эпилептиформных синдромах эпилептические изменения не наблюдаются. При алкогольной эпилепсии припадки возникают на фоне вегетативных изменений в виде синюшно-сти, гипергидроза, одутловатости лица, тремора рук, век, языка, иногда головы. У этих больных отмечаются нарушения со стороны внутренних органов, такие как цирроз печени, миокардит, гастрит, склеротическое поражение головного мозга.
   В ряде случаев развивается острый синдром Гайе-Верни-ка. Началом может быть острый делирий со скудными, отрывочными галлюцинациями и иллюзиями. Больной страдает яркими расстройствами сферы восприятия. Преобладают галлюцинации угрожающего характера, но они носят скудный, однообразный оттенок. Возникают тревога и страх, часто отмечается делирий профессионального характера, редко встречается муссирующий делирий, при котором больные бормочут, невнятно шепчут отдельные слова, выполняют однообразные, стереотипные движения в пределах постели. Контакт с ними в этот период затруднен. Кроме психических нарушений, у этих больных отмечаются и неврологические симптомы, а также симптомы со стороны внутренних органов. Часто встречается вербальный галлюциноз, когда больные слышат голоса, комментирующие их поступки. Галлюцинации усиливаются в ночное время. Больные могут критически относиться к ним, но часто под влиянием обмана восприятия могут совершать неадекватные поступки и агрессивные действия.
   В энцефалопатической фазе может возникнуть парафре-нический синдром с бредовыми идеями величия, манией преследования. Могут наблюдаться слуховые псевдогаллюцинации. Обычно алкоголики рассказывают о своем могуществе, считают себя властителями, главнокомандующими, обладателями большой силы, прошлую жизнь пересматривают исходя из своих болезненных восприятий.
   Алкогольный параноидальный синдром характеризуется тревожной интерпретацией всего окружающего. Разновидностью его является алкогольный бред ревности.
   Бред ревности при алкоголизме обычно не поддается разубеждениям. Эти бредовые идеи скудны по содержанию и очень стойки. Обычно больные с бредом ревности находятся в состоянии тревоги и очень подозрительны. Для доказательства супружеской неверности больные подвергают собственной интерпретации случайные факты. Агрессия обычно направлена на жену или лиц, ее окружающих. Этот вид бреда конкретен и чаще всего не имеет ничего фантастического и парадоксального в отличие от других отклонений. Обычно его содержание черпается из окружающей действительности. Бред ревности у алкоголиков носит упорный характер.
   Больные в третьей стадии алкоголизма не способны к самостоятельной деятельности.
   На этой стадии психические расстройства обычно сочетаются с поражением печени и миокардиодистрофией.
   Алкогольный гепатит может протекать по типу острого алкогольного гепатита и хронического гепатита. Острый алкогольный гепатит проявляется интенсивной желтухой, иногда с признаками печеночного холеостаза, диспепсическими расстройствами, увеличением печени и селезенки.
   Острый гепатит часто переходит в хроническую форму. Этому способствует алкогольная белково-витаминная недостаточность в связи с развитием гастрита, панкреатита, увеличением потребности в холеме. Исходом хронического гепатита является цирроз печени, который возникает при продолжении приема алкоголя и может привести к развитию печеночной недостаточности.
   При хроническом алкоголизме вследствие хронической интоксикации происходят нарушения внутриклеточных процессов в мышечных клетках миокарда. Этот процесс диффузный, приводит к нарушению нормального функционирования внутриклеточных структур миофибрилл с последующим ослаблением сократительной деятельности миокарда. Обычно у больных алкоголизмом отмечаются неприятные ощущения в области сердца, связанные с физической нагрузкой, а также одышка, ощущение нехватки дыхания, возможны нарушения ритма. В результате нарушения сократительной способности миокарда появляются симптомы легкой или умеренной сердечной недостаточности. Заболевание прогрессирует медленно, при прекращении приема алкоголя процесс может приостановиться.
   Алкоголизм прогрессирует с разной скоростью. Длительность тяжелых форм алкоголизма составляет 2–3 года. При этом возникают необратимые личностные изменения: психосоциальная дезадаптация с угасанием интереса к жизни, нарушение эмоционально-волевой сферы, резко выраженная апатия. Больные не могут учиться и работать, становятся тунеядцами, развивается асоциальное поведение, они остаются без семьи. Улучшение состояния не наблюдается. Происходит духовно-нравственная деградация личности, сочетающаяся с интеллектуально-мне-стическими изменениями, нарушениями памяти.
   Часто больной в тяжелой стадии алкоголизма отрешен от окружающей действительности, дезориентирован во времени, месте, мышление его расстроено.
   Среднепрогрессирующий алкоголизм развивается в течение 6-10 лет. Обычно личностные изменения выражены умеренно, но достаточно ярко наблюдается снижение социально-трудовой адаптации. Социальная зависимость проявляется изменением круга общения, стиля жизни. Без алкоголя больной чувствует себя некомфортно.
   При малопрогрессирующем алкоголизме изменения личности малозаметны, периоды ремиссии могут длиться много лет. Отклонения в социальной сфере и трудовой деятельности незначительны. Отпечаток на течение алкоголизма накладывают пол и возраст. Алкоголизм в детском, подростковом возрасте и у женщин отличается злокачественностью течения и приводит к распаду личности уже через 2–3 года от начала систематического употребления алкоголя.
   Мозг детей и подростков более уязвим, алкоголь воздействует отрицательно на их мыслительные функции. Ребенок и подросток могут выпить больше, чем взрослый, но у них не происходит оценки ситуации. Они могут получать больше удовольствия от алкоголя, но их мозг более раним, чем у взрослых. Особенно опасно для них запойное пьянство. Для них достаточно выпить пять или шесть порций подряд, женщинам – четыре рюмки. Женский организм быстрее разрушается под воздействием алкоголя. Нередко алкоголизм женщины возникает на фоне климакса, во время которого развивается психологический дискомфорт. Причинами также могут стать одиночество, тоска, безысходность.
   Однако в общем механизм формирования и течения алкогольной зависимости и у мужчин, и у женщин одинаковый. Но женский алкоголизм имеет некоторые особенности. Женщины пьют в основном без всякого повода, в необычных местах, не испытывая при этом никаких угрызений совести. Появляются лживость, аморальность, распущенность. Духовные интересы ограничиваются. Свое болезненное пристрастие к алкоголю скрывают, пренебрегают семейными обязанностями. При приеме алкоголя женщины становятся развязными, агрессивными. Часто они являются зачинщицами стычек и потасовок. На фоне беспробудного пьянства к 30–35 годам начинают увядать: теряют здоровый внешний вид, лицо приобретает синюшный оттенок, становится одутловатым, появляются морщины, угнетаются функции половых желез, развивается неспособность к деторождению. В девяти случаях из десяти происходит распад семьи. Дети из этих семей испытывают чувство ущербности, так как не получают достаточного интеллектуального развития и положительного социального опыта, а в подростковом возрасте начинают требовать спиртное, чтобы устранить комплекс неполноценности. Это приводит к развитию у детей детского алкоголизма.
   В течении алкоголизма спонтанно могут возникать периоды улучшения. Они зависят от особенностей личности больного, а также – течения заболевания. Улучшение заболевания может быть связано как с внешними, так и с внутренними причинами.
   Спонтанные ремиссии наступают чаще в начальной фазе заболевания. Терапевтические ремиссии нельзя приравнивать к выздоровлению. Так, при многолетнем воздержании при случайном приеме алкоголя может произойти возникновение физической зависимости с развитием похмельного синдрома. Сохранение ремиссии возможно лишь при полном воздержании от спиртных напитков.
   Таким образом, для избавления от тяжелого алкоголизма необходимо прекращение зависимости путем побуждения и потребности вести активную деятельность для восстановления своего здоровья. Основу этого составляет метод самокоррекции сознания, который представляет собой новое направление гуманно-психического психоанализа, содержащего в себе анализ и саморегуляцию собственного поведения с исключением медицинских и психотерапевтических методов лечения, в том числе внушения изменения состояния сознания в виде гипноза, медитации, транса. Главным в этом методе является твердое желание пьющего навсегда отказаться от употребления алкоголя. В справочнике Г. А. Шлычко, предложившего данный метод, указано, что он позволяет избавиться от употребления алкогольных напитков.
   Метод предусматривает:
   1) написание автобиографии;
   2) ведение дневника по установленной форме;
   3) критический разбор жизненных ситуаций, художественных произведений, кинофильмов, затрагивающих тему алкоголизма.

   Психические нарушения при алкоголизме
   Согласно Международной классификации болезней психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением алкоголя (класс V, Р10), подразделяются на:
   1) пагубное употребление алкоголя (Р10.1);
   2) синдром алкогольной зависимости (Р10.2);
   3) абстинентные состояния (Р10.3);
   4) абстинентные состояния с делирием (Р10.4);
   5) психоз алкогольный (Р10.5).
   Пагубное употребление алкоголя (Р10.1)
   Обычное алкогольное опьянение выражается у различных лиц по-разному. Психические проявления зависят от степени алкогольного опьянения, связанной с концентрацией алкоголя в крови. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени опьянения.
   Легкая степень опьянения характеризуется повышением настроения, человек становится веселым, смеется, шутит. Мысли текут ускоренно, но качество мышления начинает страдать. Логические ассоциации уступают ассоциациям по сходству и смежности. Отмечаются двигательное возбуждение, усиленная жестикуляция, проявляется повышенная сексуальность. В первые минуты после приема алкоголя появляются хвастливость, ложный оптимизм, разговорчивость, но суждения становятся неточными. Усиливается аффективность, что часто приводит к различным конфликтам и агрессии. Однако спустя 2–4 ч возбуждение сменяется вялостью и сонливостью. Концентрация алкоголя в крови при этом составляет 0,5–1,5 %.
   Средняя степень опьянения. Перечисленные выше симптомы в этой степени опьянения становятся резко выраженными. Ассоциативные процессы беспорядочны, в разговоре опьяневший перескакивает с одной мысли на другую. Внимание расстраивается, некоторые отвлекаются случайными раздражителями. Сексуальный инстинкт проявляется в грубой, обнаженной форме. По малейшему поводу опьяневший человек приходит в состояние гнева, кричит, бранится, у него нарушается координация движений, что проявляется в движениях рук, ходьбе. Речь немодулированная, спотыкающаяся. Возникают частичные пробелы в памяти на период опьянения (перфорационная амнезия). Это состояние обычно сменяется быстро наступающим сном. Концентрация алкоголя достигает 2,5 %.
   Тяжелая степень опьянения выражается более резким нарушением психической деятельности. Пьяный становится дезориентированным в месте, времени, окружающих лицах. Отсутствует реакция на задаваемые вопросы, речь состоит из отдельных слов и даже бессмысленных слогов. Обычно она невнятная. Резко выражено нарушение координации движений, причем до такой степени, что отсутствует возможность произвести целенаправленные действия. Расстраиваются вегетативные функции: лицо или гиперемировано, или слишком бледное. Появляется рвота, усиливается диурез. Болевая чувствительность утрачивается. Зрачковые рефлексы на свет угасают. Дыхание редкое, глубокое. Отмечается учащение или урежение пульса, может наблюдаться аритмия. Иногда возникают эпилептические припадки, непроизвольное мочевыделение, дефекация. При концентрации алкоголя в крови свыше 5 % наступает смерть.
   Степени опьянения могут сменять друг друга. Возможны симптомы только одной степени, но в то же время легкая степень может быстро переходить в тяжелую. Нередко амнезия может отмечаться и в средней степени опьянения. При нарастании опьянения, особенно при употреблении значительной дозы алкоголя, появляются рвота и слюнотечение. При этом человек обычно не понимает, что ему говорят, не может отвечать на вопросы. Лица, совершившие преступления в состоянии алкогольного опьянения, не освобождаются от уголовной ответственности. Алкогольное опьянение, вызванное по воле опьяневшего, не считается болезненным состоянием, при котором следует говорить о невменяемости. Нарушения высшей нервной деятельности, возникшие под влиянием алкоголя при простом алкогольном опьянении, не заключают в себе тех явлений, которые давали бы право утверждать о наличии психоза хотя бы временного характера.
   Тяжелая степень опьянения может перейти в коматозное состояние. Оно сопровождается потерей сознания. Различают три стадии комы:
   1) поверхностная кома I степени характеризуется наличием гипертонуса мышц конечностей и тризма жевательной мускулатуры. На фоне общего гипертонуса возникают множественные миофибрилляции. На ингаляционное раздражение нашатырным спиртом больные отвечают мимической реакцией, поворотом головы, защитными движениями нижних конечностей. Сухожильные рефлексы сохранены. На электроэнцефалограмме в этой стадии регистрируются дезорганизованные и деформированные замедленные элементы основной активности;
   2) поверхностная кома II степени характеризуется выраженной мышечной гипотонией и снижением сухожильных рефлексов, но двигательная реакция на болевые раздражения сохраняется. На электроэнцефалограмме в этой стадии регистрируются деформированные и дезорганизованные колебания, которые регулярно прерываются синхронными вспышками активности;
   3) глубокая кома. При глубокой коме отмечается мышечная атония с отсутствием сухожильных рефлексов. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок. Зрачки сужены, корреальные рефлексы не вызываются. На электроэнцефалограмме в этой стадии регистрируются мономорфные синусоидальные д-волны.
   Поверхностная кома отличается благоприятным течением, но при поверхностной коме II степени и глубокой коме требуются экстренные лечебные мероприятия.
   Течение алкогольной интоксикации значительно усугубляется при приеме сочетания этилового, бутилового и других спиртов. Осложнения длительной алкогольной интоксикации могут быть следующими:
   1) аспирационные и обтурационные нарушения органов дыхания;
   2) гипертензия, сменяющаяся гипотонией и выраженной тахикардией;
   3) миоглобинурия, возникающая в связи с вынужденным лежачим положением, появлением ограничения движений, отеком, чаще в конечностях, обнаружением на 1-2-е сутки миоглобина в моче;
   4) острая почечная недостаточность.
   Психические расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя, проявляются в виде разнообразных расстройств: опьянения, большого алкогольного синдрома, который включает исчезновение защитных знаков, изменение толерантности, формы потребления алкоголя, формы опьянения, появление синдрома психической зависимости, абстинентного синдрома. Впоследствии развиваются синдромы последствий хронической алкогольной интоксикации, включающие расстройства психической сферы.
   Патологическое опьянение. Патологическое опьянение представляет собой опьянение, возникающее при определенном состоянии нервной системы, которое обусловлено воздействием различных факторов, ее ослабляющих. Бессонница, переутомление, недоедание, перенесенные ранее тяжелые заболевания, длительное эмоциональное напряжение, заболевания головного мозга, эпилепсия могут быть предрасполагающими факторами к развитию патологического опьянения.
   Патологическое опьянение – редко встречающееся кратковременное расстройство психической деятельности, при наличии которого субъект утрачивает способность сознательно руководить своими действиями и отдавать себе в них отчет.
   Патологическое опьянение может возникнуть как у лиц, не обнаруживающих отклонений в психической сфере и считающихся здоровыми, так и у лиц, проявляющих психическую слабость, перенесших острое инфекционное или соматическое заболевание или травмы.
   Принятый в таком состоянии алкоголь даже в минимальной дозе может при определенных условиях вызвать патологическое опьянение. Стечение предрасполагающих обстоятельств наблюдается очень редко. Патологическое опьянение не может повторяться при приеме алкоголя. Основным симптомом патологического опьянения является болезненное изменение сознания, в результате чего искажаются процессы восприятия, расстраивается контакт с внешним миром, наступает отрыв от реальной действительности, сужается круг представлений, сознание заполняется болезненными переживаниями, носящими характер безотчетной тревоги, ощущения угрозы в отношении себя и родных. При нарастании эмоциональной напряженности появляется болезненно измененная ориентация в окружающей обстановке и бредовое ее толкование. Это напоминает больных с сумеречным состоянием сознания.
   Действия и поступки носят машинальный, автоматический характер защиты со стремлением устранить кажущуюся угрозу.
   Переживания до возникновения патологического опьянения включаются в болезненное состояние. Иногда действия такого человека производят впечатление целенаправленных, но при обследовании выясняется наличие галлюцинаторных и бредовых переживаний.
   Основные признаки патологического опьянения:
   1) внезапное начало и кратковременное течение;
   2) наличие признаков расстроенного сознания;
   3) искаженное восприятие и бредовая оценка окружающего;
   4) поведение пронизано идеей болезненного характера;
   5) сохранность моторики и автоматический характер движений;
   6) двигательное беспокойство;
   7) мутизм;
   8) стереотипное повторение одних и тех же слов;
   9) наступление сна и последующей амнезии.
   При патологическом опьянении отсутствуют также симптомы простого опьянения, такие как эйфория, благодушие, развязность, озорство, желание произвести впечатление на окружающих, склонность к оскорбительным и циничным выражениям, шатающаяся походка. При этом амнезия, отдельные отрывочные воспоминания, последующий сон встречаются как при простом, так и при патологическом опьянении.
   Различают несколько вариантов патологического опьянения:
   1) эпилептическую форму;
   2) параноидальную (галлюцинаторно-бредовую) форму. Эпилептическая форма. По своим проявлениям эта форма
   напоминает сумеречное состояние сознания при эпилепсии. Сознание помрачается, больной дезориентирован в окружающей обстановке. Такое состояние обычно сопровождается тревогой, страхом, гневом, вспышками ярости, агрессивным поведением. Возникают бредовые идеи и галлюцинации, чаще устрашающего характера. Это сопровождается двигательным возбуждением с наклонностью к совершению разрушительных, жестких и агрессивных действий, что обусловливает общественную опасность этих лиц.
   Галлюцинаторно-бредовая (параноидальная) форма сопровождается глубоким помрачением сознания, при котором восприятие окружающего изменяется, внезапно появляются бредовые идеи (чаще всего бред преследования), а также галлюцинации, тревога. Больной стремится избежать мнимой опасности, может прибегать к самозащите от воображаемых преследователей.
   Эти две формы патологического опьянения внезапно заканчиваются глубоким сном, граничащим с комой.
   Патологическое опьянение длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией.
   По клиническим проявлениям обе формы опьянения представляют качественно разлные явления, между ними нет промежуточных состояний.
   Диагноз патологического опьянения должен подтверждаться фактами от наблюдавших лиц, а не строиться на субъективных жалобах.
   Совокупность признаков патологического опьянения:
   1) внезапность наступления патологического опьянения;
   2) возникновение его от небольших доз алкоголя;
   3) наличие галлюцинаций и бредовых идей;
   4) глубокие нарушения чувственной сферы;
   5) низкое двигательное возбуждение;
   6) отсутствие или нарушение координации движений;
   7) внезапность исчезновения патологических симптомов;
   8) полная амнезия произошедшего.
   Атипичные клинические формы алкогольного опьянения.
   Различают:
   1) простое алкогольное опьянение;
   2) выраженное опьянение;
   3) атипичное дисфорическое опьянение;
   4) атипичное депрессивное опьянение;
   5) атипичное опьянение с импульсивными поступками;
   6) атипичное сомнолентное опьянение;
   7) атипичное гебефреноподобное опьянение.
   Простое опьянение характеризуется эмоциональной лабильностью и выраженными вегетативными реакциями. Отмечаются подъем настроения, стремление к контакту с окружающими. Эмоциональная лабильность характеризуется переходом от безудержного веселья к раздражительности, конфликтности, обидчивости и гневливости. Вегетативные реакции выражаются в появлении учащенного сердцебиения, колебаний давления. Бледность сменяется гиперемией лица. Появляются тошнота, рвота, головная боль, общая слабость и сон.
   Выраженное опьянение характеризуется отсутствием программы поведения, импульсивностью действий, эмоциональные проявления при этом незначительны. Неврологическая симптоматика выражается в виде дизартрии, ослабления реакции зрачков на свет, пошатывания при ходьбе. Появляется рвота, предотвращающая тяжелую степень опьянения. При передозировке возникают глубокое оглушение, ступор, кома.
   Атипичное дисфорическое опьянение характеризуется появлением злобно-тоскливого настроения со стремлением к общению с окружающими. В этом состоянии отмечаются драки. Опьяневшие люди не переносят замечаний в свой адрес, задевают других, бьют стекла, посуду, ломают вещи, часто приходят в ярость, наносят побои, не могут остановиться. Объектами агрессии могут быть посторонние лица или те, кто раньше вызывал постоянную зависть. Реже встречается аутоагрессия в виде нанесения себе порезов на конечностях и туловище. Сексуальная агрессия в этой стадии опьянения встречается редко, сопровождается садизмом.
   Атипичное депрессивное опьянение сопровождается плачем, самобичеванием, самоупреками, обвинением самого себя в неполноценности, ссылками на имевшие место поступки, тяжелые ситуации, возводимые в состояние тяжелого горя. При легкой степени опьянения депрессивные переживания опьяневший таит в себе. Об этом свидетельствуют его мрачный вид, немногословие и малоподвижность.
   Атипичное истерическое опьянение проявляется экспрессивными симптомами в виде громкой речи, утрированной мимики, стабильных выразительных поз, предназначенных для привлечения внимания как к несчастному человеку, обладающему необычными способностями, принадлежащему к престижному кругу или пораженному таинственной болезнью, которая может привести к смерти. При выраженной степени опьянение может завершиться истерическим припадком.
   Атипичное опьянение с импульсивными поступками регистрируется редко. Обычно эта форма встречается при легкой степени опьянения. При этом совершаются импульсивные поступки. После импульсивных действий появляется заторможенность без астении.
   Атипичное сомнолентное опьянение сводится к тому, что фаза распространенности эйфории, сочетающаяся с первой стадией алкогольной интоксикации, обычно не выражена. Рвота и вегетативные реакции отсутствуют. После приема алкоголя появляются заторможенность, сонливость, а затем глубокий сон, который может перейти в стуопор и кому.
   Атипичное гебефреническое опьянение проявляется в двигательном возбуждении с паясничанием, гримасами, хохотом, различными выкриками, размашистыми жестами. Иногда опьяневшие демонстративно обнажаются, щупают гениталии у окружающих лиц без разбора пола и возраста.
   Атипичные формы опьянения чаще встречаются в подростковом возрасте в зависимости от имеющихся расстройств личности. Подростки с неустойчивыми чертами личности пьют в компаниях. Лица с диссоциальными расстройствами личности напиваются до отключения. При шизоидных типах характера прием алкоголя является «коммуникабельным допингом». При истерических расстройствах появляется стремление всех перепить.
   Установлено, что дети алкоголиков, воспитывающиеся в приемных семьях, в 4 раза чаще заболевают хроническим алкоголизмом, чем дети здоровых родителей.
   Признаками развития алкоголизма могут быть:
   1) потребность в выпивке в одной компании – групповая психическая зависимость;
   2) развязность, грубость, притупление чувства долга, утрата тонкой эмоциональности (огрубение личности);
   3) сексуальная расторможенность;
   4) социальная дезориентация, сопровождающаяся прогулами, уклонением от работы и учебы, склонностью к правонарушениям;
   5) суточный дисинхроз – появление по утрам чувства слабости, разбитости, дискомфорта, а по вечерам – повышенной активности.
   Признаки повышенного риска развития алкоголизма:
   1) алкоголизм отца или матери, развившийся до рождения ребенка;
   2) конституциональные особенности, связанные с психопатическим развитием личности, преобладанием возбудительных процессов;
   3) слабое опьянение от большого количества спиртного и отсутствие расстройств движения, характеризующее атипичные реакции на действие алкоголя;
   4) нарастание толерантности к алкоголю по мере злоупотребления им;
   5) употребление крепких спиртных напитков;
   6) добавление к алкоголю различных средств, усиливающих опьянение;
   7) выраженная энцефалопатия;
   8) перенесение черепно-мозговых травм с потерей сознания;
   9) раннее начало алкоголизма.
   Синдром алкогольной зависимости (Р10.2)
   Индивидуальная психическая зависимость выражается в том, что все помыслы сосредоточиваются на поисках возможности выпить. Для этого забрасываются все дела, придумываются различные ситуации, изыскиваются любые поводы, находятся разнообразные компании.
   Различают следующие формы психической зависимости от алкоголя: а-алкоголизм (альфа-алкоголизм), п-алкоголизм (эта-алкоголизм), 1-алкоголизм (нота-алкоголизм).
   Альфа-алкоголизм. Причины приема алкоголя связаны с желанием снять эмоциональное напряжение, избавиться от возникших конфликтов, проблем, уйти в мир фантазий и грез.
   Эта-алкоголизм связан с приемом алкоголя в компании, в которой участники поощряют друг друга к приему алкоголя, следят за тем, чтобы все пили в равной степени.
   Нота-алкоголизм заключается в том, что спиртное принимается для снятия нарушений невротического характера: навязчивых страхов, ожидания неудачи при психогенной импотенции.
   При умеренном, но систематическом употреблении алкоголя в дальнейшем развивается привычка к нему. Из случайного источника легкого возбуждения алкоголь превращается в настоящую и периодически обостряющуюся потребность, теряется способность воздерживаться от его употребления, несмотря на наличие неприятных последствий в соматической и психической сферах. Обычно синдром алкогольной зависимости развивается при хроническом алкоголизме, когда новая доза алкоголя принимается в тот момент, когда предыдущая доза еще не выведена. Возникает синдром похмелья. На следующее утро после принятого накануне алкоголя наблюдаются угнетенное настроение, тоска, появляются бредоподоб-ные идеи самоуничтожения и самообвинения; трудоспособность резко снижается, ощущаются физическое недомогание, чувство разбитости, тяжесть в голове, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечного тракта. При этом наблюдается дрожание в пальцах рук. Состояние облегчается после приема небольшой дозы алкоголя.
   Периодически у таких людей возникает желание привести себя в состояние опьянения. Желание опьянения не воспринимается как неестественное. Появляется способность к приему высоких доз алкоголя. При приеме малых доз влечение к алкоголю повышается и становится неконтролируемым. Чувство удовлетворения от опьянения не наступает. Похмелье уменьшается по мере расщепления промежуточного продукта разложения алкоголя – ацетальдегида. У некоторых людей похмелье не наступает, если клетки печени остаются способными осуществлять работу по детоксикации этилового спирта до воды и уксусной кислоты. Если этого не происходит, то наблюдаются неприятные последствия опьянения.
   Абстинентное состояние (Р10.3)
   Абстинентный синдром является критерием наступившей физической зависимости. Он представляет собой симптомо-комплекс психических, неврологических и вегетативных расстройств. Возникает в различные сроки после начала злоупотребления алкоголем (от 1,5 до 10–15 лет). Абстинентный синдром раньше роявляется у людей, начавших пить в молодости, у психопатических личностей, больных олигофренией, перенесших черепно-мозговую травму, инфекционные болезни. Абстинентный синдром возникает у больного алкоголизмом при прекращении употребления алкоголя или снижении принимаемых доз. Эти симптомы снимаются с помощью приема спиртных напитков.
   Отличием абстинентного синдрома является то, что незначительное количество (50-150 г) водки, выпитое на следующий день после большого застолья с обилием выпивки, улучшает общее самочувствие, устраняет общую слабость, головную боль. Абстинентный синдром является характерным для хронического алкоголизма. Улучшение от приема алкоголя при абстинентном синдроме свидетельствует о том, что защитные механизмы оставляют в памяти больного только приятные воспоминания.
   Значение синдрома алкогольной абстиненции заключается в том, что он создает порочный круг, закрепляет и усиливает злоупотребление алкоголем.
   Абстинентное состояние с делирием (белая горячка) (Р10.4)
   Белая горячка возникает на фоне похмельного синдрома при внезапном прекращении потребления алкоголя или в период воздержания в случаях присоединения соматических заболеваний и травм.
   В начальном периоде подобное состояние проявляется бессонницей, слабостью, развитием отдельных иллюзий и галлюцинаций. Нередко в это время появляется отвращение к алкоголю. Больные обычно дезориентированы в месте и времени. У них имеются в основном зрительные галлюцинации. Больному видятся звери, птицы, мелкие насекомые, ползающие по постели, причудливые фигуры, рожи, передразнивающие больного, кривляющиеся, высовывающие язык. Галлюцинации отличаются большой насыщенностью и аффек-тивностью. Они могут быть специфическими, комбинированными, носящими устрашающий характер: макроманический (лица, чудовища) и микроманический (мелкие зеленые чертики). Больные вступают в борьбу с видениями, спасаются от них, бранятся, ловят на своем теле, сбрасывают, топчут ногами.
   Кроме зрительных галлюцинаций, могут наблюдаться и слуховые. Обычно это голоса, которые раздаются со всех сторон, произносят фразы, осуждающие больного, бранят его, угрожают ему. Он ведет переговоры с голосами, оправдывается, бранится с ними, на угрозу отвечает угрозой. Иногда больной слышит пение, музыку. Наблюдаются и тактильные галлюцинации. Больные усиленно вслушиваются. Галлюцинации этих трех видов могут комбинироваться в сложные галлюцинации. Больной может слышать голос чертика, который ползает у него под рубашкой, хватать его рукой и отбрасывать. Все галлюцинаторные образы носят характер определенных сюжетов, в них больной является центральной фигурой.
   Поведение больных при белой горячке имеет хаотический характер, что обусловлено аффектом страха. Они пытаются прятаться от видения, могут принимать родных за врагов, чудищ, чертей, при этом нападать, стрелять в них. Больные находятся в непрерывном беспокойстве: то что-то ищут, то совершают действия, присущие их профессиональной деятельности.
   Помимо галлюцинаций, очень часто возникают иллюзии тех же видов, когда больные извращенно воспринимают предметы, звуки и другие раздражители внешней среды. Бредовые идеи, возникающие при белой горячке, тесно связаны с галлюцинациями. Часто возникает бред преследования, ревности. Настроение обычно угнетенное, тревожное. Во время переживания галлюцинаторных сцен больные нередко испытывают страх и склонны к гневу. Это делает их особенно опасными в данный период.
   Кроме этого, угнетенное настроение может достигнуть тяжелой степени, когда больные способны покончить жизнь самоубийством. Эпизодически может наблюдаться состояние эйфории со свойственным хроническим алкоголикам юмором.
   При белой горячке наблюдается двигательное возбуждение, которое отражает переживание галлюцинаторных сцен. Больной набрасывается на мнимых врагов, убегает от них.
   Поведение больных обусловлено аффектом страха. Часто больные находятся в беспокойстве. Воспоминания о болезненном периоде большей частью сохраняются отчетливо, но иногда наблюдается полная амнезия.
   Белая горячка характеризуется определенными соматическими симптомами, такими как:
   1) дрожание, имеющее распространенный характер, напоминающее озноб;
   2) невозможность удерживать предметы, писать;
   3) повышение сухожильных рефлексов;
   4) повышение температуры;
   5) повышение кровяного давления;
   6) катаральные явления со стороны желудочно-кишечного тракта («тигровый язык» и др.);
   7) увеличение печени.
   Белая горячка длится до пяти дней, реже затягивается до восьми дней.
   Клинические проявления белой горячки отмечаются в различные периоды дня и ночи. Особенно ярки болезненные проявления в сумерки и ночью. Сон больных в течение всего заболевания резко нарушен.
   Общественно опасные действия при белой горячке очень разнообразны. Больной под влиянием галлюцинаций и иллюзорных представлений нередко бросается с высоты, наносит себе тяжкие повреждения и нередко совершает убийства или сам кончает жизнь самоубийством. Если общественно опасные деяния совершаются в состоянии белой горячки и доказано, что они совершены в период болезни, больной признается невменяемым.
   Для белой горячки характерно внезапное выздоровление. Больной засыпает глубоким сном и просыпается здоровым. Несколько дней наблюдается астения.
   При отличных формах отмечаются отдельные психические автоматизмы, при этом бредовые идеи систематизированы, галлюцинации носят слуховой характер.
   Встречаются как продолжительные формы, так и абортивный делирий, часто состояние тяжелого делирия осложняется ступором, комой. Смертельный исход возможен в 1-16 % случаев.
   Психоз алкогольный (Р10.5)
   Алкогольные психозы подразделяются на острые, подост-рые, затяжные.
   К острым относятся алкогольный галлюциноз, алкогольная депрессия. К подострым психозам относятся алкогольный псевдопаралич и корсаковский психоз. К психозам с затяжным течением относятся бредовые психозы и алкогольное слабоумие.
   Алкогольный галлюциноз. Алкогольный галлюциноз встречается редко, отмечается на фоне абстинентного синдрома или в последние дни запоя. Он может быть острым и хроническим. По клиническим особенностям алкогольный галлюциноз стоит близко к белой горячке. Белая горячка и алкогольный галлюциноз описываются под общим названием галлюцинаторного бреда. Этим подчеркивается единство процесса. При этом белая горячка протекает при помрачении сознания, когда больной не в состоянии разобраться в обильных по числу и содержанию переживаниях, а алкогольный галлюциноз возникает при полном сознании.
   Поведение в состоянии алкогольного галлюциноза носит планомерный, менее хаотический характер и находится в соответствии с бредообразованием. Особенностью алкогольного галлюциноза являются слуховые галлюцинации, которые сочетаются с бредом преследования. Больной сначала слышит слова, произносимые большим количеством людей, т. е. хор голосов. Часто «голоса» разговаривают о больном между собой, реже они обращаются к больному. Они усиливаются до крика или ослабевают до шепота. «Голоса» обвиняют, оскорбляют, унижают. Бредовые идеи являются более стойкими, но они единичны, однообразны, никогда не слагаются в бредовую систему. Больные утверждают, что их хотят убить, уничтожить, что против них составляется заговор, в котором часто принимают участие жена или другие родственники. Настроение подавлено, появляются страхи. В отличие от белой горячки больные вначале ориентируются в месте, времени и окружающих лицах. Поведение их полностью соответствует галлюцинациям и бредовым идеям. Больные прячутся, убегают, спасаются от своих мнимых врагов. При возникновении алкогольного галлюциноза может отмечаться двигательное возбуждение, но затем появляется более упорядоченное поведение, что часто воспринимается как улучшение состояние. Симптомы болезни часто возникают в вечернее и ночное время.
   Алкогольный острый галлюциноз иногда протекает в виде стертых форм: острого гипногогического слухового галлюциноза, острого прервавшегося галлюциноза. Атипичные формы протекают с депрессией, кратковременным субступором, отдельными психическими автоматизмами, бредом величия. Длительность подострого алкогольного галлюциноза составляет от 1 до 6 месяцев. При этой форме меньше выражены страх и возбуждение, но преобладают бред преследования и симптомы депрессии. Выход из этого состояния может быть критическим и постепенным.
   Хронический алкогольный галлюциноз длится от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом галлюцинации носят стереотипный характер. Голоса при слуховых галлюцинациях обычно нейтральные, комментирующие. Несмотря на привыкание к ним, у больных часто отмечается страх. Часто вместо истинных псевдогаллюцинаций встречается психический автоматизм. У некоторых больных под влиянием непрекращающихся голосов возможны попытки самоубийства, иногда они совершают тяжелые преступления: убийства, поджоги, хулиганства. Вменяемость таких больных в отношении этих деяний исключается, хотя внешнее поведение создает ошибочное впечатление о вменяемости.
   Алкогольные бредовые психозы. Алкогольные бредовые психозы подразделяются на острый и хронический параноид, алкогольный бред ревности.
   Алкогольный параноид чаще возникает у мужчин. Для острого бредового психоза характерны страх, бред преследования. Больные принимают лиц, находящихся с ними в контакте, за преследователей, обычные предметы – за оружие.
   Бред преследования обычно носит конкретный характер. Психоз чаще продолжается от нескольких дней до нескольких недель, но может быть более длительным. Поступки больных определяются страхом. Каждый жест, поступок окружающих вызывают бредовую идею, больным кажется, что идет «сговор», готовится нападение. Их поступки определяются страхом, тревогой. Они могут выбежать из помещения, ищут защиты у окружающих, в милиции.
   Затяжной алкогольный параноид развивается медленно, он монотематичен и очень часто проявляется в виде бреда ревности.
   Затяжные алкогольные бредовые психозы возникают на почве хронического алкоголизма. Для них характерны постепенное развитие, затяжное течение и неблагоприятные прогнозы. При хроническом алкоголизме повышенное половое влечение во время опьянения угасает, появляется половая слабость, доходящая до полной импотенции. При такой ситуации отказ от половой близости жены создает предпосылки для обвинения ее в измене, поэтому ревность у алкоголиков наблюдается часто, а при возникновении психоза проявляется в бредовых идеях. Этот симптом при алкогольном бредовом психозе является очень стойким.
   При парафреническом типе психоза у больных появляются слуховые галлюцинации в виде голосов, которые сообщают о неверности жены, смеются над ним, что она проводит время с любовником. На фоне этих нарушений восприятия выстраивается систематизированный бред ревности. Очень часто больной считает, что жена хочет его отравить, при этом появляются обонятельные и вкусовые галлюцинации. В пище он чувствует вкус ядовитых веществ. Постепенно бред захватывает личность больного, он начинает преобразовывать в бред факты реальной действительности. Систематизированный бред может превратиться в бредовую идею величия. В течение нескольких лет не нарушаются интеллект, память, но постепенно развиваются черты психического оскудения, бредовые идеи становятся нелепыми, наблюдается ослабление всех форм психической деятельности.
   При параноическом типе бреда ревности галлюцинации носят бредовый характер. Бредовые идеи строятся путем интерпретации фактов реальной действительности. Все поступки жены, ее жесты, оттенки ее поведения перерабатываются в систематизированный бред ревности. Если хронический алкоголик перестает пить, бред бледнеет. При этой форме не развивается глубокого слабоумия. Часто при алкогольной паранойе возникает жестокая агрессия с исходом в убийство.
   Алкогольный бред ревности часто принимает хроническое течение с периодическими обострениями.
   Алкогольная депрессия. Алкогольная депрессия развивается после длительного и тяжелого пьянства. Отмечается постепенное появление симптомов. В течение 3–5 дней возникает меланхолический синдром. Основными симптомами депрессии являются:
   1) тревога;
   2) раздражительность;
   3) слезливость;
   4) ипохондрия;
   5) стремление к самоубийству;
   6) ощущение неполноценности.
   У больных отмечается угнетенное настроение, обычно идеи преследования сочетаются с идеями самоуничтожения и самообвинения. Например, возможно сочетание бредовых идей о якобы совершенных преступлениях и о том, что они «пьяницы» и их нужно подвергнуть жестокой казни, что за ними следят и хотят арестовать.
   Бред сочетается с постоянными или эпизодическими слуховыми галлюцинациями. Обычно «голоса» угрожают мучительной казнью. Больные хорошо ориентируются в месте, времени и окружающей обстановке.
   Алкогольная депрессия длится от 2 до 6 недель, но иногда затягивается до 4 месяцев и больше.
   Алкогольная депрессия отличается от меланхолической формы маниакально-депрессивного психоза и реактивной депрессии. Алкогольная депрессия отличается наличием характерных галлюцинаций и бреда преследования.
   Алкогольный псевдопаралич. Он относится к числу подост-рых алкогольных психозов, которые продолжаются длительное время, но имеют благоприятный прогноз. Течение напоминает прогрессивный паралич. Характерно постепенное ослабление психической деятельности. В первую очередь снижается память, ослабляется интеллект. Обычно это проявляется в преобладании примитивного мышления над абстрактно-понятийным. Проявляются низкие чувства. Для алкогольного псевдопаралича характерны развитие слабоумия с изменением памяти, потеря приобретенных знаний и навыков, отсутствие сознания болезни и критики, преобладание расстройства запоминания. У больных проявляются благодушие, эйфория. Характерны слуховые галлюцинации с содержанием, как у больных с алкогольным психозом. Из соматических признаков преобладают дрожание языка и пальцев рук, общее дрожание, определяется неравномерность сухожильных рефлексов.
   Алкогольный псевдопаралич после прекращения пьянства проходит спустя 3–7 месяцев.
   Алкогольные энцефалопатии. Они возникают при хроническом алкоголизме. Условно разделяются на острые и хронические формы. Чаще развиваются у лиц, которые много пьют, но мало едят. Обостряются весной и в начале лета.
   Острая форма. К острой форме относится энцефалопатия Гайе-Верника. Она начинается постепенно и продолжается больше двух месяцев. Характерным признаком является возникающая астения, которая проявляется раздражительностью, слабостью, неустойчивым настроением. Больные теряют самообладание из-за пустяков, они ворчливы, всем недовольны. При физических нагрузках быстро наступает усталость, вместе с этим возникает неприязнь к проводимой работе. Сочетания раздражительности и слабости очень разнообразны. В одних случаях могут преобладать возбудимость и беспокойство, в других – слезливость, истощаемость. Отмечаются расстройства сна, вегетативные нарушения, снижение, а затем и полное исчезновение аппетита, расстройство ночного сна, появление рвоты, головной боли, головокружения, потеря равновесия. Обычно у больных присутствуют скудные галлюцинации, носящие однообразный характер, характерно преобладание тревоги, страха. Появляются стереотипные движения, как при обычных профессиональных занятиях. Периодически возникает состояние обездвиженности, тонус мышц повышается. Больные выкрикивают однообразные слова, контакт с ними невозможен, они не понимают обращенную к ним речь. Иногда наступает апатический ступор.
   Одновременно возникают неврологические нарушения. Характерными являются:
   1) фибриллярные подергивания языка, губ, мышц лица;
   2) сложные непроизвольные движения;
   3) развитие атаксии;
   4) появление зрачковых расстройств;
   5) развитие полиневритов;
   6) наличие пирамидальных знаков.
   Кроме этого, появляются отклонения со стороны внутренних органов. Исходом синдрома Гайе-Веринка является развитие органического психосиндрома.
   Синдром Гайе-Верника встречается у мужчин в возрасте 35–45 лет.
   Корсаковский психоз. Довольно часто встречается при женском алкоголизме. Его описал выдающийся русский психиатр С. С. Корсаков в 1887 г. Он развивается в инволюционном возрасте, чаще после какой-либо интоксикации или инфекции. Иногда заболевание возникает непосредственно после белой горячки. Основным симптомом является глубокое нарушение памяти и внимания, что приводит к потере у больных ориентации в пространстве и времени. Расстройство памяти проявляется в виде антероградной амнезии. Резко страдает запоминание, больные легко вспоминают события давно прошедшего времени, но не помнят событий, произошедших после начала заболевания. Эти расстройства памяти на текущие события заменяются ложными воспоминаниями. Находясь в больнице, больной может говорить о поездках, в которых он находился в давний период времени, но не помнить, обедал или нет, не узнавать знакомых, здороваться несколько раз с одним и тем же лицом. Также отмечается и ретроградная амнезия на события, предшествующие некоторому периоду до заболевания. Возникает полнейшая дезориентировка в месте, времени и окружающих лицах. Вместе с этим больные сообразительны, могут играть в шахматы, очень остроумны в беседе.
   Отмечается общее нарушение интеллектуальной деятельности, отсутствует проявление в этот период активности и инициативы. Ретроградная амнезия сохраняется от нескольких недель до нескольких лет.
   Апатия и безразличие очень часто сопутствуют заболеванию, но носят эпизодический характер. Кроме симптомов хронического алкоголизма, при корсаковском психозе диагностируются полиневриты. При этом сухожильные рефлексы отсутствуют, нарушается чувствительность, при пальпации нервы болезненны. Нередко складывается картина парезов или параличей конечностей с атрофией мышц. При длительном течении заболевание заканчивается улучшением с наличием стойкого дефекта и выраженного слабоумия.
   Психические изменения личности в период алкоголизации. Главными особенностями личности в период алкоголизации могут быть лживость, неорганизованность, сребролюбие, вещизм, стремление стать независимым, свободным, а также желание получения материальных благ на фоне праздного образа жизни. В это время на фоне преморбидных особенностей личности и токсического поражения мозга постепенно возникают враждебность, агрессивность по отношению к близким и окружающим лицам. Это проявляется конфликтами в семье, на работе, в местах учебы. В этот период развивается подверженность чужому влиянию, появляется вялость, отмечается невозможность приспосабливаться к меняющимся жизненным ситуациям. Постепенно развиваются психосоциальные деградации:
   1) угасают интересы;
   2) нарушаются эмоционально-волевые действия;
   3) прогрессирует апатия;
   4) появляется нежелание сопротивляться болезням.
   Все это приводит к тому, что человек перестает работать, учиться, становится тунеядцем, живет за счет своих близких. Возникает асоциальное поведение. Совершаются правонарушения, такие как:
   1) нарушения трудовой дисциплины;
   2) административные нарушения;
   3) нарушения правил дорожного движения;
   4) посягательство на собственность других лиц;
   5) экономические правонарушения.
   Лица, страдающие алкоголизмом, остаются без семьи, живут гражданским браком, имеют неупорядоченные сексуальные связи.
   Психические нарушения при алкоголизме крайне разнообразны. Они наблюдаются как в стадии острого алкогольного опьянения, так и при длительном употреблении алкоголя, т. е. при хроническом алкоголизме. Могут быть кратковременными или более стойкими.

ГЛАВА 4. ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

   Поражение сердечно-сосудистой системы
   Под воздействием алкоголя в первой и во второй стадии алкоголизма может отмечаться повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. и выше. Действие алкоголя на артериальное давление проявляется через 24–48 ч и исчезает после полного вывода алкоголя из организма. Повышение артериального давления встречается в 2–3 раза чаще у тех, кто принимает высокие дозы алкоголя. После ожирения алкоголь является второй причиной возникновения гипертонической болезни. Она развивается вследствие адаптационных возможностей нейрогуморальных систем, прежде всего симпатоадре-наловой системы, с последующей перестройкой гемодинамики, поражением сердца и сосудов.
   У больного появляется головная боль, сопровождающаяся чувством пульсации в висках, головокружением, шумом в ушах, приливами крови к голове. Очень часто выражен астеновеге-тативный синдром: плохой сон, раздражительность, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, ощущение «ползания мурашек» по телу.
   При осмотре отмечаются усиленный верхушечный толчок, расширение сердечной тупости влево. В зависимости от колебаний давления пульс обычно высокий, трудно сжимаемый. При выслушивании отмечаются акцент второго тона над аортой, систолический шум на верхушке.
   Кроме этих симптомов, у больных могут отмечаться гиперемия лица, дрожание языка, рук, век, снижение устойчивости в позе Ромберга, нарушение координации движений при пальценосовой и коленопяточной пробах.
   Различают три стадии развития гипертонической болезни.
   Первая стадия – симпатико-адреналовая, при которой отсутствуют поражения органов.
   Вторая стадия сопровождается гипертрофией левого желудочка.
   Третья стадия сопровождается осложнениями, связанными с нарушениями кровообращения в сердце, мозге, почках.
   Первичная профилактика связана с устранением приема алкоголя и других факторов риска.
   Лечебно-реабилитационные мероприятия направлены на нормализацию артериального давления с помощью обычных терапевтических доз с последующим переходом на поддерживающие. Применяются методы физической, социально-трудовой реабилитации.
   Прогноз заболевания неоднозначен и зависит от самодисциплины больного, переносимости медикаментов. При адекватно подобранной терапии прогноз для жизни благоприятный.
   Повышение артериального давления увеличивает опасность появления коронарной недостаточности, сосудисто-церебральных нарушений.
   Неумеренное употребление алкоголя способствует развитию следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
   1) обструкционной кардиопатии;
   2) нарушений сердечного ритма;
   3) сердечной недостаточности;
   4) нарушений сосудисто-церебральной системы. Обструкционная кардиопатия может возникнуть при длительном употреблении алкоголя, когда происходит токсическое повреждение внутриклеточных процессов в миофибрил-лах, специфическое поражение сердечной мышцы. Жалобы обычно неспецифические и часто сводятся к неприятным ощущениям со стороны сердца, одышке, сердцебиению. Наблюдаются приступы стенокардии, могут выявляться тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При объективном исследовании выявляют увеличение левого желудочка, грубый систолический шум слева от грудины. ЭКГ-данные свидетельствуют о гипертрофии миокарда, эхокардиография подтверждает диагноз. В поздних стадиях появляются признаки алкогольной миокардиодистрофии с признаками сердечной недостаточности. На ЭКГ отмечается снижение зубца Т, реже он бывает отрицательным. Помимо всего, обычно имеются признаки хронического алкоголизма. Заболевание прогрессирует медленно, при прекращении употребления алкоголя процесс может остановиться.
   Лечение проводится на фоне воздержания от алкоголя витаминами группы В, анаболическими стероидами, пананги-ном. Применяются β-блокаторы в небольших дозах.
   Нарушение сердечного ритма может проявляться в виде мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизма, тахикардии, синусовой тахикардии.
   Синусовая тахикардия. При нарушении функции автоматизма, особенно при абстинентном синдроме, может возникнуть синусовая тахикардия, которая сопровождается учащением сердечных сокращений до 90-100 и более в минуту. Субъективно это проявляется сердцебинием. На ЭКГ пред-сердные зубцы и желудочковые комплексы характеризуются нормальной формой и последовательностью, но в силу укорочения диастолы зубец Р часто накладывается на зубец Т или может сливаться с ним.
   Лечение должно быть направлено на устранение алкоголизма, назначаются β-блокаторы, которые понижают ритм и возбудимость нервно-мышечного аппарата миокарда.
   Экстрасистолия. Представляет собой изменение сердечного ритма, возникающее при нарушении функции возбудимости, связанное с появлением в сердечной мышце очагов возбуждения, импульсы из которых вызывают преждевременное сокращение сердца. По локализации очага различают подже-лудочковую и желудочковую экстрасистолию.
   Больные при экстрасистолии ощущают перебои в сердце или его остановку с последующим сильным ударом. Экстрасистолы можно определить при исследовании пульса по преждевременному появлению пульсовой волны с последующей длинной паузой или по выпадению отдельных ударов пульса. Одиночные экстрасистолы не оказывают влияния на кровообращение, групповые же могут вызвать его серьезные нарушения. Электрокардиография выявляет увеличение интервала R-R между экстрасистолой и последующим сокращением больше нормального. При предсердных экстрасистолах комплекс QRS неизменен, меняется зубец З, укорачивается интервал, компенсаторная пауза может отсутствовать или быть незначительной. При атриовентрикулярных экстрасистолах комплекс не изменяется, зубец Р становится отрицательным. При желудочковых экстрасистолах комплекс QRS изменен по форме и амплитуде, возникает его расширение, зубец Р исчезает, компенсаторная пауза очень большая.
   Лечение проводится с условием исключения приема алкоголя. При тахикардиях назначаются β-адреноблокаторы, хлорид калия, панангин и другая симптоматическая терапия.
   Пароксизмальная тахикардия. Проявляется появлением приступа резкого учащения сердечных сокращений. Во время приступа число сердечных сокращений достигает 160–240 ударов в минуту. Длительность приступа обычно составляет от нескольких минут до нескольких часов. При изменении положения тела частота пульса не изменяется, при пальпации пульса и аускультации определяется правильный ритм. Пульс обычно слабый, нитевидный. При аускультации первый тон приобретает хлопающий характер из-за недостаточного наполнения желудочков. При приступе кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Характерно появление тошноты, рвоты, после приступа отмечаются слабость, сонливость, выделение светлой мочи. При длительном приступе может возникнуть недостаточность кровообращения из-за застоя в малом и большом круге кровообращения по причине переутомления сердечной мышцы. На ЭКГ во время приступа регистрируется длинный ряд экстрасистол. По месту происхождения импульсов различают синусовую, предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.
   У части больных при прекращении употребления алкоголя тахикардия прекращается спонтанно.
   Во время приступа необходимо уложить больного. Показаны массаж каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки и брюшной пресс. В случае отсутствия результата назначается медикаментозное лечение β-адреноблокаторами. Препараты вводятся медленно, обязательно при контроле артериального давления и пульса. Остальные назначения делаются по показаниям (вплоть до электродефибрилляции).
   Сердечная недостаточность. Возникает чаще всего в третьей стадии алкоголизма, когда в результате нарушения сократительной функции в сердце появляется ряд гемодинамиче-ских, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. В результате снижения сердечного выброса происходит изменение в отделе кровообращения со снижением кровообращения жизненно важных органов.
   В начале появляются боли в области сердца ночью или по утрам. Они не связаны с физической нагрузкой, не исчезают при приеме нитроглицерина. Больные отмечают связь между приемом алкоголя и усилением боли. При тяжелом поражении сердца появляются признаки тяжелой застойной сердечной недостаточности. Основными симптомами являются появление одышки, ортапноэ, тахикардия более 100 ударов в минуту, набухание шейных вен, влажные хрипы в легких, никтурия. Обращает на себя внимание «ночная симптоматика», проявляющаяся в возникновении чувства нехватки воздуха или приступа удушья.
   Прогностически неблагоприятным признаком является тахикардия, которая не меняется на фоне физической нагрузки.
   На эхокардиографии определяются увеличение полостей сердца, снижение сократительной функции миокарда, повышение давления в легочной артерии. На ЭКГ выявляются гипертрофия левого желудочка и предсердия, изменение по сегменту SТ и зубцу Т, признаки перегрузки левого желудочка и другие изменения.
   Различают три стадии сердечной недостаточности.
   Первая стадия проявляется одышкой, утомляемостью, сердцебиением.
   Вторая стадия сердечной недостаточности выражена умеренно. В покое отмечается усиление тахикардии, одышки, появляются акроцианоз, влажные хрипы по всем легочным отделам, отеки на стопах и лодыжках.
   Вторая стадия является малообратимой и сопровождается признаками недостаточности кровообращения в покое.
   Третья стадия является необратимой. Одышка отмечается в покое, появляются ортопноэ, отек легких, расширение яремных вен, гепатомегалия. Прогноз в этой стадии сердечной недостаточности неблагоприятный. Лечение обычно проводится в стационаре одновременно с лечением хронического алкоголизма. Лечебные мероприятия проводятся с целью замедления хронической сердечной недостаточности, ее стабилизации. Диетические мероприятия включают в себя ограничение приема поваренной соли (до 3–5 г в сутки), жидкости (до 1 л в сутки), рацион должен быть обогащен калием, магнием, витаминами группы В, С, РР, исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами (грибы, копчености, пряности).
   Назначаются β2-блокаторы, диуретики, по показаниям – сердечные глюкозиды, антиагреганты. В периоде обратного развития назначаются физические методы реабилитации в виде лечебной физкультуры, общего массажа, аэро– и гемотерапии. При второй стадии противопоказаны электро– и бальнео-лечение.
   Нарушения сосудисто-церебральной системы. Различают два типа таких нарушений:
   1) ишемические нарушения сосудисто-церебральной системы, представляющие собой церебральные инфаркты, которые возникают из-за закупорки церебральных артерий;
   2) сосудисто-церебральные нарушения вследствие растрескивания церебральных сосудов в результате повышенного кровяного давления.
   Подобные нарушения вызываются гиперкоагуляцией крови под воздействием алкоголя, что способствует кровоизлияниям в любых органах. Часто при употреблении алкоголя могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговыми или общемозговыми симптомами или их сочетанием, длящиеся не более суток. Возможны небольшие кровоизлияния или инфаркты, возникающие в результате закупорки небольшого сосуда, ангиоспазма, нарушения гемодинамики и уменьшения кровоснабжения мозга. Преходящие нарушения мозгового кровообращения подразделяются на ишемические атаки и гипертонические кризы. При транзиторных ишемических атаках появляются слабость, онемение конечностей, затруднение речи, диплопия. В зависимости от локализации имеется различная симптоматика. При ишемических изменениях в вертебробазилярном бассейне появляются следующие симптомы: головокружение, тошнота, боли в затылке, двоение в глазах, снижение слуха, неустойчивость, нарушение ходьбы. При нарушениях в каротидном бассейне возможны церебральные параличи, нарушения чувствительности по гемитипу, расстройства письма, речи.
   Гипертоксический церебральный криз характеризуется следующими симптомами: головной болью, тошнотой, рвотой, оглушением на фоне повышенного артериального давления. При этом отсутствуют стойкие органические симптомы.
   При преходящих нарушениях мозгового кровообращения все проявления исчезают в течение 24 ч.
   Для подтверждения диагноза производят исследование магистральных сосудов мозга, микроциркуляции, свертывающей системы крови.
   Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение этиологических факторов. Прописываются постельный режим в период проявления неврологической симптоматики и лечение по схеме терапии инсультов.

   Поражение центральной и периферической нервной системы
   Поражение нервной системы при алкоголизме связано с токсическим воздействием ацетилальдегида, являющегося производным этилового спирта, на нервные клетки, а также с дефицитом витаминов группы В, изменением возможностей ферментных и окислительных систем.

   Поражение периферической нервной системы при алкоголизме
   При алкоголизме может возникнуть поражение периферических нервов, особенно конечностей, связанное с ишемией, возникающей в результате компрессий. При опьянении больной засыпает в необычном (иногда – в сдавленном) положении, вследствие чего может возникнуть паралич «садовой скамейки» (больной засыпает, закинув руки за скамейку) и др.
   В этих случаях развиваются внешняя травма и компрессия нервного ствола.
   Невропатия лучевого нерва. Для нее характерен симптом «свисающей кисти». При этом поражении лучевого нерва отмечаются:
   1) отсутствие разгибания в лучезапястном и локтевом суставах;
   2) затруднение отведения большого пальца;
   3) ослабление чувствительности на тыльной поверхности.
   Невропатия локтевого нерва.
   Происходит деформация кисти по типу «птичьей лапки». Для нее характерны:
   1) возникновение атрофии мышц кисти;
   2) нарушение сведения и разведения пальцев;
   3) боль и снижение чувствительности на пятом и четвертом пальцах.
   Невропатия срединного нерва.
   Ладонь уплощается по типу «обезьяньей лапы». При этом отмечаются:
   1) нарушение сгибания кисти и пальцев в межфаланговых суставах;
   2) нарушение чувствительности на латеральной поверхности ладони и 1-4-го пальцев;
   3) невозможность сжать пальцы в кулак;
   4) сильные боли;
   5) вегетососудистые и трофические расстройства. Невропатия наружного кожного нерва бедра. Характеризуется парестезиями и болями по наружной поверхности бедра. Боли усиливаются ночью, в вертикальном положении и при ходьбе. На наружной поверхности бедер определяется гиперестезия.
   Невропатия малоберцового нерва. Она проявляется невозможностью разгибания стопы и ее пальцев. Стопа свисает, больной не может встать на пятки, нарушается чувствительность по задней поверхности бедер. Лечебные мероприятия сводятся к устранению алкогольного синдрома, а также назначению витаминов В, С, никотиновой кислоты, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, ортопедического лечения.
   Алкогольная полиневропатия (С 62.1 по МКБ-10). Представляет собой токсическое поражение нервов в результате алкогольной интоксикации и поражающего воздействия на нервы. В зависимости от того, какой преимущественно компонент нервного ствола страдает, различают интерстициальные полиневропатии, паренхиматозные, сопровождающиеся непосредственным поражением нервных волокон и их миелино-вых оболочек. Алкогольная полиневропатия характеризуется дегенеративными изменениями нервов с преобладанием распада их миелиновых оболочек или нервных волокон. Основные симптомы обусловлены нарушением проводимости по двигательным, чувствительным и вегетативным волокнам различных нервов. Клинические проявления начинаются с ощущения похолодания конечностей, возникновения чувства ползания мурашек, онемения и жжения. Очень рано появляются боли в конечностях. Алкогольная полиневропатия чаще поражает нижние конечности и имеет рецидивирующее течение. Слабость мышц сначала проявляется неловкостью при выполнении движений, в дальнейшем развиваются парезы и параличи со снижением сухожильных рефлексов и атрофией мышц. Наиболее характерной является атрофия мышц в области большого пальца и мизинца, а на ногах – в области мышц, обеспечивающих тыльное сгибание стопы. Чтобы не задевать носками пол, появляется «петушиная походка». Чувствительность может утрачиваться на кисти, нижней части предплечья, стопе, нижней части голени. Нарушения глубокой чувствительности и функции проводников, идущих к мозжечку, приводят к расстройству координации движений, неустойчивости при стоянии и при ходьбе. В этих случаях быстро выпадают сухожильные рефлексы. Все это приводит к псевдотабесу, при этом характерна болезненность при надавливании на икроножные мышцы. Могут возникать вегетативные и трофические расстройства: истончение кожи на стопах, приобретение ею синюшного оттенка, тусклость и ломкость ногтей. В дистальных отделах развиваются парезы, нарушается поверхностная и глубокая чувствительность, появляется атрофия мышц. В этих случаях могут возникать корсаковский синдром с потерей памяти на недавние и текущие события, конфабуляция, временная и пространственная дезориентация.
   Течение невропатии неуклонно прогрессирует до тех пор, пока человек употребляет алкоголь. Независимо от этого для лечения назначаются средства, улучшающие нервную проводимость.
   В период восстановления показаны средства электростимуляции мышц, рефлексотерапия и другие методы физиотерапевтического лечения.
   Алкогольное поражение зрительного нерва (амбмиопия). Амбмиопия развивается вследствие токсического воздействия алкоголя на зрительный нерв, в результате чего возникает его атрофия с резким падением остроты зрения в связи с рет-робульбарным невритом, при котором сосок зрительного нерва остается нормальным. Характерными признаками являются отсутствие реакции зрачков на свет, выпадение чувства снижения и фиксации, снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
   Неврит слухового нерва. Длительное, избыточное употребление алкоголя может привести к нарушению слуха из-за интоксикационного неврита слухового нерва. На первый план при этом выступают дегенеративные изменения клеток слухового органа. Основным симптомом может стать постоянный, различной высоты шум в ушах.
   Лечение неврита слухового нерва направлено в первую очередь на прекращение поступления алкоголя в организм. Показаны витаминотерапия и другие методы лечения, в том числе акупунктура.
   Нарушение сна. Небольшое количество алкоголя в крови, от 0,3 до 0,5 г/л, сопровождается приятными ощущениями, хорошим самочувствием. Сонливость появляется после достижения концентрации алкоголя до 1 г/л. Небольшое количество алкоголя может увеличить длительность ночного сна, но в больших дозах оказывает противоположное действие: отмечаются задержка с засыпанием, сокращение фазы медленного глубокого сна, увеличение парадоксальной фазы сна.
   В связи с тем что алкоголь меняет вентиляцию легких в ночной период, может провоцироваться остановка дыхания во сне, особенно у больных, имеющих ожирение. Ухудшение снабжения крови кислородом является главной причиной сильной усталости при пробуждении.
   Мигрень. Провоцируется частым приемом алкоголя. Мигрень характеризуется пароксизмальными болями в одной стороне головы, которые продолжаются в течение 4-72 ч, часто сочетаются с тошнотой, реже – рвотой, а также повышенной чувствительностью к световым, звуковым и другим раздражителям. В случае приема больших доз алкоголя снижается концентрация серотонина в местах связей нейронов. Алкоголь провоцирует кратковременный спазм интракраниальных сосудов, за которым следует их расширение, что является причиной головной боли. Боль обычно наступает после предвестников в виде подавленного настроения, апатии. В начале приступа могут быть аура в виде искр, мелькания в глазах, выпадения поля зрения, парестезии в руках. Затем возникает боль, чаще – односторонняя. Лицо краснеет, на стороне поражения пульсирует височная артерия. Существуют и другие формы мигрени (брюшная, вестибулярная и др.), при которых наблюдаются нарушения зрения, боли в животе, преходящие парезы. Лечение заключается в устранении приема алкоголя, купировании приступа путем назначения препаратов, снимающих спазм сосудов (кофергата, аклимана). Для устранения рвоты применяют церукал, показаны обезболивающие средства и уменьшающие психоэмоциональное напряжение. В межприступный период назначаются препараты, предупреждающие спазм сосудов мозга, улучшающие мозговой кровоток.
   Эпилепсия алкогольная. Под влиянием алкогольной интоксикации возможны как генерализованные судорожные припадки, так и эпилептиформные судорожные синдромы. Эпилептиформные синдромы проявляются судорожными припадками, спровоцированными действием алкоголя на центральную нервную систему на фоне врожденной повышенной судорожной готовности. Они проявляются в форме вторичных генерализованных парциальных эпилептических пароксизмов. Эпилептические припадки при алкогольной эпилепсии развиваются на фоне выраженных вегетативных изменений в виде синюшности, гипергидроза, одутловатости лица, тремора рук, век, языка, иногда головы. У таких больных отмечаются нарушения внутренних органов в виде цирроза печени, миокардита, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга.
   Дифференцировать генерализованные судорожные припадки от эпилептиформных приступов позволяет позитрон-ная эмиссионная томография, дающая возможность судить о факте и тяжести постприпадочных повреждений головного мозга.
   Лечение алкогольной эпилепсии зависит от лечения алкогольной интоксикации и соответствующего лечения эпилепсии.
   У мужчин, злоупотребляющих алкоголем, эпилепсия встречается в три раза чаще, чем у непьющих мужчин (7,8 на 1000 против 2,5 человек на 1000 мужского населения).
   Клинические поражения центральной нервной системы очень разнообразны и проявляются в виде:
   1) алкогольной энцефалопатии;
   2) алкогольных психозов;
   3) галлюцинозов;
   4) алкогольной депрессии.
   Алкогольное слабоумие (деменция). Представляет необратимое обеднение психической деятельности с утратой приобретенных в прошлом знаний и навыков и невозможностью или затруднением приобретения новых. При алкогольном слабоумии отмечается снижение критики суждений, памяти. Могут преобладать слезливое настроение, раздражительность, утомляемость. Наряду с этим отмечаются снижение уровня личности, эмоциональная нестабильность. На этом фоне фиксируется наличие бредовых психозов. Алкогольная демен-ция может протекать с развитием поражения суставов, дрожанием, ослаблением зрачковых реакций, нистагмом, алкогольной миопатией.
   Наиболее резко проявляется ослабление памяти, интеллекта, мышление становится примитивным. Интересы крайне ограничены и определяются главным образом вопросами питания. Больные ничем не занимаются, могут наблюдаться слуховые галлюцинации. При алкогольном слабоумии возникают определенные неврологические симптомы. Кроме соматических симптомов, присущих хроническому алкоголизму, характерными являются узкие зрачки, часто неравномерные, с вялой реакцией на свет, лицо может быть асимметричным, один из углов рта чаще опущен. Сухожильные рефлексы неравномерные, повышенные. Прогноз обычно неблагоприятный, смерть при алкогольном слабоумии наступает от инсульта, присоединившейся инфекции, легко возникающей у этих больных пневмонии. Часто встречается сочетание слабоумия с алкогольным полиневритом. Нередко алкогольная деменция имитирует прогрессивный паралич, исключить который помогает постановка серологических реакций.
   Алкогольный псевдопаралич. Характеризуется слабоумием с выраженными изменениями памяти, отсутствием сознания болезни и критики. Фон настроения определяется беспечностью, иногда отмечается мания величия. Возможны расстройства запоминания в сочетании с конфабуляциями. Физические и психические симптомы псевдопаралича начинают регрессировать после прекращения пьянства. Течение заболевания длительное.
   Алкогольная энцефалопатия. Возникает при хроническом алкоголизме, сопровождается психическими и в большей степени соматическими расстройствами с преобладанием неврологических изменений. Выделяют острые и хронические формы энце-фалопатий, между ними нет четкого перехода. Наиболее часто встречается острая энцефалопатия в форме энцефалопатии Гайе-Вернике.
   Для всех острых энцефалопатий характерен период пред-болезни длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период развивается астения с преобладанием адинамии, снижается аппетит до полного его отсутствия, появляется отвращение к жирной и белковой пище. Возможны рвота, изжога, боли в животе, неустойчивый стул, физическое истощение. Кроме этого, нарушается сон (сонливость днем, бессонницы по ночам, яркие кошмарные сновидения). Часто возникает ощущение озноба или жара, которое сопровождается сердцебиением, потливостью, болями в сердце, нехваткой воздуха без особых причин. Возникающие при этом психические отклонения проявляются профессиональным или муссирующим делирием. После появления этих симптомов могут развиться оглушенность или симптомы апатического ступора, переходящие в кому. Одновременно с ухудшением психического состояния появляются соматические и неврологические расстройства. Неврологические расстройства проявляются в повышении тонуса мышц, чувствительности и боли. Могут возникнуть гиперкинезы, подергивания мышц языка, губ, лица.
   Прогностически неблагоприятным является появление паралича глазодвигательных мышц, светобоязни, нистагма. Могут отмечаться различные полиневропатии. В это время мышечный тонус может быть или повышен, или понижен.
   В дальнейшем развивается атаксия. Появляются нарушения зрения в виде неподвижности взора, ослабления реакции на свет, нарушения конвергенции.
   Из вегетативных симптомов обычно отмечаются нарушение сердечного ритма, повышение температуры центрального происхождения, недержание кала и мочи, изменение цвета кожи (от бледной до темно-бурой). У больных наблюдается общее похудание, вплоть до кахексии. Заболевание часто заканчивается смертью. Исходом острых алкогольных энцефа-лопатий может стать развитие органических поражений центральной нервной системы. При синдроме Гайе-Вернике гибель больных связана с присоединением сопутствующих заболеваний.
   Алкогольная мозжечковая дегенерация. Характеризуется нарушением координации движений, связанным с воздействием алкоголя на нервные клетки мозжечка. При этом появляется атактическая походка с расстройствами целенаправленных движений, ходьбы. Больной при ходьбе широко расставляет ноги, идет зигзагообразно, часто падает, ему трудно стоять на одной ноге. При попытке взять предмет больной промахивается. При закрытых глазах моторика существенно не ухудшается. Может наблюдаться сначала мелкое, а при приближении к заданной цели все более крупное дрожание. Возможна скандированная речь с потерей плавности. Ударения в ней расставляются не по смыслу, а разделены равномерными интервалами. При алкогольной мозжечковой атаксии чаще поражаются нижние конечности. Заболевание прогрессирует на протяжении нескольких недель, отличается стабильным течением.

   Поражение желудочно-кишечного тракта
   Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (К 21, класс XI по МКБ10). Это патологическое состояние проявляется гистологическими признаками поражения пищевода, вызванного забрасыванием в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Алкоголь стоит на одном из первых мест как этиологический фактор гастроэзофагальной болезни. Диагностические критерии:
   1) постоянная изжога;
   2) отрыжка в горизонтальном положении при натуживании;
   3) дисфагия при приеме пищи;
   4) выраженная вегетативная дисфункция.
   Основные симптомы могут быть эзофагальными и внеэзо-фагальными.
   Эзофагальные симптомы:
   1) изжога, постоянная или при переедании;
   2) отрыжка, появляющаяся после обильного приема пищи;
   3) срыгивание;
   4) дисфагия при проглатывании твердой пищи;
   5) рвота;
   6) ощущение кома за грудиной;
   7) одинофагия – болезненность за грудиной при глотании. Экстраэзофагальные симптомы встречаются редко. Они характеризуются кашлем, икотой, эрозиями на местах контакта с зубами.
   Эндоскопически может различаться негативная гастроэ-зофагальная рефлюксная болезнь, при которой макроскопические изменения отсутствуют. При гастроэзофагальной рефлюксной болезни имеются признаки эзофагита, часто эрозивного. Рентгенологически выявляется спонтанный реф-люкс баритовой смеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки.
   Лечебно-реабилитационные мероприятия осуществляются путем предупреждения эрозивного эзофагита, желудочно-кишечного кровотечения и др. Необходимо изменение образа жизни: полный отказ от алкоголя, курения, коррекция объема, частоты, времени приема пищи. При этом не рекомендуется употреблять кислые фруктовые соки, а также продукты, снижающие тонус нижнего и пищеводного сфинктера. Необходимо увеличить потребление белка, снизить количество жира и углеводов. Из медикаментозных средств применяются антациды и прокинетики типа мотилиума, церукала, реглана и др. Дополнительно назначаются ингибиторы протонной помпы типа оме-празола и Н2-блокаторы. Это делается как для купирования симптоматики, так и для предупреждения эрозии. Из физиотерапевтических средств рекомендуются импульсные токи, аппликации с озокеритом на паравертебральную область. Показаны иглорефлексотерапия, а также щелочные минеральные воды.
   Алкогольный гастрит (К29.2 по МКБ-10). Это – заболевание желудка, характеризующееся воспалением его слизистой оболочки, связанное с приемом крепких спиртных напитков в больших количествах и их суррогатов.
   Различают острые и хронические формы алкогольного гастрита.
   Острый алкогольный гастрит имеет вариабельную клинику. Тяжесть заболевания зависит от концентрации и длительности приема алкогольных напитков, а также предшествующего состояния заболевшего. В течение 2–3 ч после приема алкоголя возникают изменения в желудке, которые нарастают через 7–8 ч от начала приема алкоголя. Появляются тошнота, рвота, иногда с примесью желчи. Возникает ощущение давления в эпигастральной области, которое сменяется болевым синдромом. Эндоскопически определяется гиперемиро-ванная слизистая оболочка, покрытая слоем слизи. Снижается моторная функция желудка с одновременным возрастанием всасывательной способности. В условиях продолжающегося воздействия алкоголя возможен переход в хроническую форму.
   Назначаются промывание желудка, очищение кишечника, щелочные минеральные воды, адсорбенты, показано употребление в пищу продуктов, не оказывающих раздражающего действия.
   Хронический алкогольный гастрит связан с воздействием спиртных напитков на слизистую оболочку желудка и возникновением в ней воспалительного процесса, сопровождающегося нарушением регенерации эпителия и развитием секреторной недостаточности.
   Клиническая картина хронического гастрита определяется состоянием секреторной функции, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Чаще наблюдается гастрит с повышенной или нормальной секрецией. Обострения связаны с употреблением алкоголя.
   Диагностические критерии включают болевую, астенове-гетативную, желудочную и кишечную диспепсии. Соотношение клинических проявлений при этих синдромах зависит от возраста больного, типа гастрита, длительности и дозировки принимаемого алкоголя.
   Диагноз устанавливается при ФГДС-исследовании, а также исследовании секреторной и кислотообразующей функций желудка.
   Клинически больных беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, чувство давления и распирания, а также боли в подложечной области. Часто при алкогольном гастрите отмечается рвота по утрам, не приносящая облегчения. При поражении слизистой оболочки антрального отдела отнюдь не редки голодные и ночные боли. Заболевание может осложниться желудочным кровотечением, что связано с образованием эрозий в антральном отделе желудка. Нередко встречается полное поражение желудочно-кишечного тракта, когда симптомы гастрита сочетаются с изменениями стула, выражающимися в чередовании поносов и запоров.
   При отсутствии осложнений лечение проводится в амбулаторных условиях. В зависимости от секреции различают два варианта лечебного питания: при гиперацидных состояниях – длительная диета № 1, при гипоцидных состояниях – диета № 1, а затем № 2. Купирование болевого синдрома возможно путем назначения ношпы. Для борьбы с диспепсическими расстройствами назначаются церукал, обволакивающие и вяжущие средства растительного происхождения, препараты никотиновой кислоты, витамины группы В. По показаниям назначаются хелиобактерийные препараты.
   Алкогольная болезнь печени (К 70, класс XI, МКБ-10). Различают:
   1) алкогольную жировую дистрофию печени (жирную печень);
   2) алкогольный гепатит (К 70.1);
   3) алкогольный цирроз печени (К 70.3);
   4) алкогольную печеночную недостаточность (К 70.4). Алкогольная болезнь печени развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вследствие неспособности клеток печени окислять ацетилальдегид, являющийся продуктом окисления этилового спирта. У больных хроническим алкоголизмом жировое повреждение печени встречается в 60–75 % случаев, алкогольный фиброз – в 10 % случаев, алкогольный гепатит – в 35 % случаев, а через 10–20 лет после начала злоупотребления алкоголем у 1β лиц развивается цирроз печени.
   Основными диагностическими критериями являются признаки хронической алкогольной интоксикации. Наиболее частыми маркерами хронического алкоголизма являются:
   1) повышение содержания этанола в биологических жидкостях;
   2) гиперферментема;
   3) гипербилирубинемия;
   4) диспротеинемия;
   5) отрицательные вирусные маркеры.
   Морфологическими маркерами являются:
   1) макро– и микровезикулярная жировая печень;
   2) алкогольные гиалин-тельца Маллори.
   Критерием также является обратное развитие клинических, биохимических, морфологических признаков после прекращения приема алкоголя.
   Алкогольная болезнь печени подразделяется на следующие формы:
   1) адаптивная гепатопатия;
   2) жировой гепатоз;
   3) фиброз;
   4) гепатит;
   5) цирроз.
   В начале развития алкогольной болезни печени клиническая картина не имеет четких симптомов. Обычно отмечаются нечеткие боли, чувство распирания в области эпигастрии, правого подреберья, вздутие живота, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
   Диагноз алкогольной болезни печени устанавливается уже при развитии хронического гепатита или цирроза печени.
   Одновременно выявляются стигмы хронического алкоголизма:
   1) эмоциональная лабильность;
   2) симптомы психической депрессии;
   3) снижение массы тела или ожирение;
   4) «помятый вид», одутловатое лицо с сетью расширенных кожных капилляров;
   5) «красный нос алкоголика»;
   6) отечность век;
   7) венозное полнокровие глазных яблок;
   8) увеличение околоушных слюнных желез из-за рецидивирующей рвоты;
   9) выраженная потливость;
   10) тремор рук, языка;
   11) гипогонадизм у мужчин;
   12) дисменорея, аменорея, бесплодие у женщин;
   13) следы травм, отморожений, мышечные атрофии;
   14) умеренное увеличение печени, болезненность или безболезненность при пальпации.
   Алкогольный гепатит. Он развивается преимущественно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем более пяти лет. Острый алкогольный гепатит возникает на фоне злоупотребления алкоголем, а также представляет рецидивы хронического гепатита. Клиническими вариантами являются латентная, желтушная, холестатическая, фульминантная формы, а также форма с выраженной портальной гипертензией.
   Желтушная форма встречается наиболее часто. Обычно возникает при длительном употреблении алкоголя или после употребления алкоголя. Вначале появляются общая слабость, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха без кожного зуда, повышение температуры тела. При осмотре больного бросаются в глаза «печеночный язык», спленомегалия. В случае тяжелого течения печеночного гепатита возможно появление симптомов алкогольной энцефалопатии, таких как «белая горячка», деменция, корсаковский психоз. Кроме этого, может появляться асцит. Клиническая симптоматика часто исчезает при абстиненции.
   При холестатической форме появляются интенсивный кожный зуд, желтуха, темный цвет мочи, а также лабораторные признаки внутрипеченочного холестаза.
   Фульминантный вариант развивается при прогрессирующем течении острого алкогольного гепатита. Быстро нарастает общая слабость, повышается температура, развиваются печеночная энцефалопатия, депатомиенальный синдром, асцит. Летальный исход наступает на 2-3-й неделе заболевания.
   Выраженная гипертензия характеризуется асцитом, варикозным расширением вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечением из этих вен. Формируется «голова медузы» в виде расширения околопупочных вен, расходящихся в разные стороны. Латентная форма острого гепатита протекает бессимптомно и подтверждается при пункционной биопсии печени и гистологическом анализе биоптата. Неактивный хронический гепатит близок по клинике к латентному гепатиту, а активный хронический гепатит протекает с симптомами желтушной формы или по холестатическому варианту острого алкогольного гепатита.
   Алкогольный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, изменениями архитектоники печени с развитием портальной гипертензии, значительным уменьшением гепатоцитов и проявляющейся гепатоцеллюлярной недостаточностью. Заболевание обычно развивается постепенно с чередованием периодов улучшения и ухудшения. При компенсированном циррозе основными симптомами являются гепатомегалия и спленомегалия. При субкомпенсированном течении присоединяются слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, горечь во рту, пониженный аппетит, непереносимость жирной пищи, метеоризм, боли (чаще – тупые) в эпигастральной области и правом подреберье. Кожа становится сухой, приобретает желтовато-серый цвет, появляются сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на лице, шее, верхней части туловища, красные (печеночные) ладони, скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, гинекомастия, атрофия яичек, повышенная кровоточивость слизистых оболочек.
   При декомпенсированном циррозе печени клинические симптомы усугубляются, отмечаются снижение веса, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, прогрессирует печеночная недостаточность, понижается температура тела, печень уменьшается в размерах, нарастают изменения со стороны биохимических показателей крови, а также факторов свертывания крови и других показателей.
   Наиболее тяжелой является доходящая до комы печеночно-клеточная недостаточность, которая обычно сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, гиперпленизмом, кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, редко возникает тромбоз в системе воротной вены.
   Течение алкогольной болезни печени сопровождается симптомами хронической алкогольной интоксикации: периферической полинейропатией, мышечными атрофиями, поражением сердечно-сосудистой системы в виде гипердинамического синдрома или алкогольной дилатационной кардиомиопатии, хронического панкреатита, гастрита, язвенной болезни.
   Вследствие нарушения полостного пищеварения рано появляются признаки белковой и витаминной недостаточности, трофические нарушения.
   При лабораторно-инструментальном обследовании определяют ряд отклонений.
   В общем анализе крови обнаруживаются нормо– или гипо-хромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
   При остром алкогольном гепатите отмечаются лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда анемия. При биохимическом анализе крови – повышенная активность аминотрасфераз, гипер-урикемия, гипербилирубинемия, дис– и гипопротеинемия.
   Для алкогольной болезни печени характерно повышение углеводно-дефицитного трансферина (более 17 ед/л).
   Специфичны гистологические данные: обнаружение в гепа-тоцитах алкогольного геалина (телец Маллори), жировая дистрофия, поражение гепатоцитов, перецеллюлярный фиброз.
   На УЗИ определяются признаки гепатоспленомегалии, нарушение архитектоники печени, расширение желчных протоков, выраженность портальной гипертензии.
   При алкогольной болезни печени прежде всего необходимо исключить употребление алкоголя. Лечебно-реабилитационные мероприятия эффективны только при полном отказе от спиртного. Лечение проводится на фоне диеты № 5 по В. О. Певзнеру. Из медикаментозных средств применяются гепатопротекторы, поливитаминные препараты, дезинтокси-кационная терапия, аминокислотные смеси.
   Назначаются также физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения.
   Прогноз при алкогольной болезни печени может быть благоприятным при полном отказе от алкоголя, в других случаях прогноз сомнительный.
   Алкогольный панкреатит. Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, возникающее под воздействием алкоголя и его производных. Алкогольный панкреатит развивается в результате местных и общих реакций организма в ответ на патологические воздействие активированных протеолитиче-ских и липолитических ферментов поджелудочной железы. Под воздействием алкоголя, острой и жирной пищи нарушается жировой обмен, развиваются токсико-аллергические реакции. Вследствие внутрипротоковой гипертензии повреждаются мелкие протоки, отводящие панкреатический сок из ацинусов. В результате секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Вследствие этого под влиянием липолитических ферментов может наступить некроз эндокринных панкреацитов и жировой клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы. При повреждении мембраны клеток поджелудочной железы высвобождается липаза, которая проникает внутрь клеток, где происходит образование жирных кислот, что стимулирует действие липолитических ферментов. В результате возникают очаги некроза, окруженные зоной воспаления, появляется отек.
   В случае прогрессирования процесса могут развиться тромбозы мелких вен железы, ишемия органа, а вследствие этого – явления геморрагии и некроза.
   Острый алкогольный панкреатит проявляется приступом острых болей в верхней части живота непосредственно после приема алкоголя. Боли носят опоясывающий характер. Они сначала появляются в подложечной области, в области левого или правого подреберья. Отмечаются рвота, коллапс, цианоз. В ранние сроки живот может быть мягким с отсутствием симптомов раздражения брюшины, болезненность – лишь в верхней половине живота.
   В диагностике острого панкреатита большое значение придается исследованию панкреатических ферментов в крови и моче, где отмечается повышение уровня амилазы. Наиболее специфично определение клиренса эндогенной амилазы и отклонения его к клиренсу креатинина. Уровень фосфоли-пазы А повышается при жировом панкеонекрозе и хроническом панкреатите.
   Хронический алкогольный панкреатит относится к первичному панкреатиту. При первичном панкреатите воспалительно-дистрофический процесс изначально локализуется в клетках поджелудочной железы.
   Диагностическими критериями хронического панкреатита являются боли в подложечной области и левом подреберье, носящие опоясывающий характер, возникающие при употреблении алкоголя, а также погрешностях в диете. Боли уменьшаются при холоде, повторная рвота не приносит облегчения. Больные жалуются на изжогу, отрыжку, при сонографии отмечаются повышение эхогенности ткани поджелудочной железы, изменение активности панкреатических ферментов в крови и моче, а также данных копрологического исследования.
   При хроническом алкогольном поражении печени отмечается гиперферментный гепатит, он провоцируется приемом алкоголя. Типичный болевой приступ характеризуется болями в эпигастрии с иррадиацией влево и вверх, по типу «полупояс» или «полный пояс» в зависимости от локализации процесса в поджелудочной железе. Диагностический синдром проявляется упорной тошнотой. Похудание развивается вследствие ограничений в еде или временного снижения аппетита. При осмотре отмечаются цианоз боковых поверхностей живота, вокруг пупка, красные пятнышки на коже груди, живота, спины – симптом Тужилина. Характерна вынужденная поза больного – коленно-локтевое положение. Живот болезненный в области проекции поджелудочной железы.
   При локализации процесса в головке поджелудочной железы болезненность отмечается в зоне Шоффара, точке Дежарде-на справа от срединной линии, при поражении тела и хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность в области левого реберно-позвоночного узла.
   Гиперферментный гепатит у лиц пожилого возраста может превратиться в гипоферментный гепатит. Его клиническая симптоматика возникает постепенно. В этом случае появляются диспептические явления, потеря веса, синдромы недостаточности пищеварения и всасывания. Боли при этой форме гепатита или отсутствуют, или носят ноющий, непостоянный характер. Не характерна рвота, но постоянным симптомом является тошнота, характерным является «панкреатический стул», характеризующийся большим объемом, жирным блеском, кусочками непереваренной пищи.
   При тотальном поражении поджелудочной железы возникает инкреторная недостаточность, приводящая к панкреатическому сахарному диабету.
   При хроническом алкогольном панкреатите в анализе крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При гиперферментом гепатите обнаруживается повышение активности аспартатаминотрансферазы и гипокальциемия. Высокоспецифичным тестом является определение иммунореактивного пу-рипсина крови, уровень которого повышен при гиперфермет-ном хроническом панкреатите и снижен при гипоферментном панкреатите.
   На УЗИ отмечается повышение эхогенности и неоднородность ткани поджелудочной железы, реже – увеличение или уменьшение поджелудочной железы.
   Первичная профилактика заключается в исключении злоупотребления алкоголем, соблюдении диеты и режима питания.
   Вторичная профилактика заключается на раннем выявлении и адекватном лечении хронического панкреатита. При тяжелых вариантах обязательная госпитализация. Диета – стол № 5п с исключением жирной, острой пищи, газированных напитков, сырых овощей и фруктов.
   При гиперферментном панкреатите лечение направлено на уменьшение гиперсекреции поджелудочной железы. Назначаются М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды, ингибиторы протонной формы, нитросорбиты. Для ликвидации болевого синдрома применяются анальгети-ческие средства.
   Прогноз для жизни относительно благоприятный и зависит от тяжести течения. Для выздоровления – неблагоприятный.

   Поражение органов дыхания при алкоголизме
   Злоупотребление алкоголем является предрасполагающим фактором для заболеваний органов дыхания. К ним относятся: трахеобронхиты, пневмонии, пневмосклерозы, эмфизема, абсцесс легкого. Особенно склонность к этим заболеваниям проявляется во второй и третьей стадиях алкоголизма. Избыток алкоголя приводит к растущему иммунодефициту, делающему человека незащищенным от инфекции.
   Острый и хронический бронхит. Диагностическими критериями острого и хронического бронхита являются кашель с мокротой, жесткий характер дыхания, хрипы в легких, данные клинического анализа мокроты. Физикально определяются жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Обструктивный хронический бронхит проявляется цианозом, уменьшением продуктивности кашля, прогрессирующей экспираторной одышкой. При обострении заболевания возникают признаки интоксикации с появлением головных болей, бессонницы, зябкости, потливости, повышением температуры тела. Обострение обычно возникает в холодное время года. Различают прос-той, неосложненный хронический бронхит, гнойный – с выделением гнойной мокроты, обструктивный, гнойно-об-структивный с выделением гнойной мокроты и обструктив-ным синдромом.
   При лабораторно-инструментальной диагностике выявляется в общем анализе крови вторичный эритроцитоз, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз и снижение СОЭ. При исследовании мокроты выявляют ее гнойный характер, повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, усиливающих вязкость мокроты, сниженное содержание лизоцима. Для лечения большое значение имеет биопосев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, а также исследование иммунного статуса. При рентгенографии отмечается диффузное, неравномерное усиление и деформация легочного рисунка вследствие сетчатого пнев-москлероза. При исследовании функции внешнего дыхания наблюдается снижение скорости показателей легочной вентиляции.
   Осложнения хронического бронхита возникают в виде пневмонии, пневмосклероза, дыхательной недостаточности.
   Лечение направлено на купирование воспалительного процесса курсами антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры. Назначаются симптоматические средства (агонисты β -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адренорецепторов, отхаркивающие средства, ингаляции, мукометики и другие средства), физические методы реабилитации.
   Острая пневмония. Частота пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом, выше в 4–5 раз, чем у остальных людей в связи с возникновением иммунодефицита, частыми заболеваниями верхних дыхательных путей. При острой пневмонии диагностическими критериями являются острое начало, кашель, лихорадка, ослабленное везикулярное и бронхиальное дыхание в сочетании с разнокалиберным кашлем. Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение рентгенологического обследования легких.
   Клинические симптомы и синдромы зависят от вида возбудителя и распространенности процесса. При алкоголизме пневмония носит затяжной характер в связи со сниженной реактивностью организма.
   При острой пневмонии отмечается лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом, лимфопения, эозинопения, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно ускоренная СОЭ. При тяжелом течении в общем анализе мочи – протеинурия, микрогематурия. С целью идентификации проводится бактериоскопия и серологические исследования мокроты. Рентгенологически отмечаются очаги затемнения, сливающиеся друг с другом. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются как рестриктивные, так и обструктивные нарушения. Осложнениями могут стать плеврит, абсцесс, острая дисталь-ная недостаточность, а также ряд внелегочных осложнений со стороны сердца, печени, почек.
   Лечение комплексное, антибиотиками широкого спектра действия. Также назначаются бронхолитические средства, ан-тиоксиданты, иммуномодуляторы, средства, улучшающие микроциркуляцию, физические методы реабилитации.
   Абсцесс легкого. Представляет собой гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым, окруженным грануляционной тканью, зоной перифокальной воспалительной инфильтрации. Это инфекционная деструкция легких связана со снижением реактивности организма при алкоголизме. Является фактором риска при возникновении абсцесса легкого. Диагностическим критерием до прорыва абсцесса является тяжелая интоксикация, ознобы с лихорадкой, проливные поты, сухой надсадный кашель, боль в груди при дыхании, одышка. В случае прорыва абсцесса в бронх – значительное улучшение состояния и уменьшение явлений интоксикации после приступа кашля с отделением большого количества мокроты.
   Лабораторно-инструментальные признаки абсцесса легкого: трехслойность мокроты, токсические изменения со стороны анализа крови, мочи, признаки легочной деструкции, рентгенографические данные, данные бронхоскопии. С диагностической и лечебной целями проводится трансторокаль-ная пункция.
   Лечение включает антибактериальную терапию в соответствии с результатами исследования мокроты и идентификацией микроорганизмов, определения чувствительности к препаратам, до признаков клинико-рентгенологического выздоровления. Кроме этого, проводится инфузионная терапия, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, назначаются иммуномодуляторы.
   При неэффективности лечения, легочном кровотечении, прорыве абсцесса в плевральную полость, назначается оперативное лечение, проводится пневмотомия, резекция пораженной доли или всего легкого.
   В периоде выздоровления проводятся физические методы реабилитации.

   Поражение половых желез. Женское и мужское бесплодие
   Алкоголь поражает эндокринную систему, в частности органы размножения. Эндокринная система регулирует биохимические процессы. Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на половые железы.
   Установлено, что однократный прием алкоголя снижает в крови в четыре раза концентрацию мужского полового гормона. При хроническом алкоголизме в коре надпочечников вырабатываются вещества, близкие по строению к тестостерону, но без андрогенного действия, такие как андросте-рон и андростендион. Их появление в крови обманывает гипофиз, контролирующий выделение тестостерона, синтез которого уменьшается.
   В связи с этим мужчины, систематически потребляющие алкоголь, страдают импотенцией. Измененные половые железы утрачивают способность к продуцированию половых клеток, нарушается сперматогенез, уменьшается количество или появляется отсутствие сперматозоидов в эякуляте, изменяются их морфологические и функциональные свойства. Часто наблюдается олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте (менее 20 млн в 1 мл). Изменение морфологических свойств сперматозоидов приводит к аномалиям у будущего ребенка. Несчастье может принести рюмка спиртного, выпитая перед зачатием. Алкоголь может оказывать пагубное действие на половую клетку, готовую к оплодотворению как мужскую, так и женскую. Особенно опасен женский алкоголизм для созревания яйцеклеток в связи с нарушением их созревания и последующей гибелью. Если зачатие и происходит в этих случаях, то нередко заканчивается выкидышем. Кроме этого, у женщин уменьшаются размеры матки и фаллопиевых труб.
   Алкогольное поражение половых желез у женщин приводит к раннему климаксу.

   Поражение почек
   Алкогольная нефропатия характерна для хронического алкоголизма. При употреблении значительного количества спиртного возникает острое нарушение с возникновением аноксемии вследствие повреждения продуктами распада алкоголя почечного нефрона, в связи с этим возникает нефронекроз почечных канальцев и развивается острая почечная недостаточность. В первые двое суток преобладают симптомы отравления и шока, в последующем после полиурии наступает олигурия и анурия, которая длится 5–6 дней, отмечается протеинурия, в осадке мочи появляются эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Бурно нарастает картина острой почечной недостаточности и наступает фаза азотемической уремии. Появляются упорная рвота, слабость, апатия, ступор, развивается гипотермия, иногда повышается артериальное давление и возникают небольшие отеки. Постепенно функция почек восстанавливается. Период выздоровления затягивается на несколько месяцев.
   При развитии рецидивирующей формы может отмечаться гематурия и протеинурия, которые повторяются при длительном запое. При присоединении вторичной инфекции состояние может осложниться пиелонефритом.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛИЗМА

   Опрос больного

   Опрос больного состоит из истории его жизни (anamnesis vitae) и истории его болезни (anamnesis morbi).
   В anamnesis vitae выясняют у больного и сопровождающего его лица год рождения, количество братьев и сестер. Из рассказов матери он, как правило, знает, была ли травма во время родов. Не меньшее значение имеют сведения о перенесенных заболеваниях в детстве (корь, скарлатина, дифтерия, ревматизм и др.). Кратко интересуются здоровьем родителей.
   При сборе anamnesis morbi выясняются жалобы больного. Чаще всего предъявляются жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, неустойчивую походку, беспокойство, икание, однократную или многократную рвоту и др. Поведенческое состояние отличается напряжением, возбуждением, агрессивностью, болтливостью, неустойчивостью настроения, сонливостью и др.
   Пациента спрашивают когда, с кем и по какому поводу были выпиты первые граммы спиртного и как были организованы последующие застолья, которые привели к алкоголизму. Выясняют, как часто употребляется алкоголь и в каких количествах.
   Обращаясь к семье, в которой родился пациент, уточняют отношение к алкоголю родителей: отца и матери. Если они к спиртному относятся равнодушно, то это приобретенный вариант, а если родители употребляют алкоголь часто и большими дозами, то это свидетельствует об отягощающих условиях жизни больного. Чтобы не упустить генетической связи в наследовании алкоголизма, интересуются отношением к алкоголю родителей отца и родителей матери, их братьев и сестер, их детей. При отсутствии в семье алкогольного анамнеза выясняют, с кем больной дружит и каково отношение этой компании к алкоголю.
   Квалифицированную помощь и лечение алкоголиков должен проводить врач-нарколог. Это может осуществляться в поликлинике, в наркологическом стационаре или наркологическом диспансере.
   Надлежит выяснить, как давно принимается алкоголь и какова доза его употребления. Что употребляется из алкогольных напитков: водка, самогон, вина, пиво, спиртосодержащие жидкости, по отдельности или в смешении. Страдают ли запоем и как выходят из этого состояния.

   Данные объективного осмотра (status presens)
   Производится общий осмотр пациента. Обращается внимание на статус, осанку, походку (у больных отмечается шаткость походки, неустойчивость при поворотах и др.).
   Фиксируется состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации. Проверяются речевая способность (обращают внимание на нарушение артикуляции, невнятность речи, проводится проба со счетом чисел и др.), вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных сосудов, потливость, слюнотечение), дыхание (учащенное, замедленное, запах алкоголя изо рта и др.), пульс (частый, редкий – сколько ударов в 1 мин), артериальное давление (высокое, низкое), зрачки (сужены, расширены, реакции на свет), наличие или отсутствие нистагма при взгляде в сторону, мимика (вялая, оживленная), устойчивость в позе Ромберга, точность движения (пальцено-совая проба и т. д.), дрожание век, языка, пальцев рук, нервно-психические заболевания, органические или функциональные поражения центральной нервной системы, истощение, перенесенные травмы. Последнее употребление алкоголя, лабораторные данные, наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется в соответствии с п. 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения и формы учета 307/у-05, приказ Минздравсоцразвития от 10.01.2006 г. № 1) у лица, которое управляет транспортным средством.

   Лабораторные методы обследования
   Медицинское освидетельствование на опьянение лица, которое управляет транспортным средством, проводится в медицинских учреждениях, имеющих на это лицензию и необходимое оборудование. Оно может проводиться врачом или (на селе) фельдшером, прошедшим специальную подготовку на базе наркологического учреждения. Срок действия документа – 3 года.
   Освидетельствование проводится на основании протокола должностного лица, осуществляющего государственный надзор и контроль за безопасностью движения, и водителем транспортного средства, в отношении которого проводится лабораторное обследование. Проводится это либо в стационаре, либо в передвижных пунктах в специальной машине.
   При этом используется портативный прибор, включающий в себя последние достижения микрокомпьютерной и газоаналитической технологии – измеритель Zion Alcolmeter DS8400/P.Имеет внутреннюю память на 200 тестов, порты для вывода результатов на печатающее устройство и ввода в компьютер. Поставляется в Россию с программным обеспечением. Прост в использовании, питание от батареек типа 1,5 В, АА, вес всего 525 г.
   По результатам освидетельствования составляется акт в двух экземплярах с их датированием, нумерацией и регистрацией. Сокращения в акте не допускаются.
   Основой для заключения является наличие или отсутствие клинических признаков опьянения с формулировкой:
   1) состояние опьянения не установлено;
   2) установлено состояние опьянения. Но средство, вызвавшее опьянение не указывается в выданном акте.
   При наличии технических средств измерения проводятся двумя приборами с интервалом в 20 мин. В этом случае забор биологического объекта для химико-токсикологического исследования отменяется.
   Если же опьянение наступает от употребления наркотических средств, то для химико-токсикологического исследования производится забор биологического объекта (кровь, моча, спинно-мозговая жидкость).
   Результаты химико-токсикологического исследования на наркотики, вызывающие опьянение, заносятся в акт и приобщаются ко второму экземпляру, остающемуся в лечебном учреждении.

   Химико-токсикологическая лаборатория
   Большое внимание уделяется организации по проведению химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов. Утверждено положение об организации работы химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы).
   Разработаны рекомендации по отбору, транспортировке и хранению биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию). Рекомендован перечень реактивов лаборатории, введена учетная форма № 451/у-06 биологических объектов, методика ее заполнения, разработана справка о результатах химико-токсикологических исследований.
   Организационно-методическое и научно-исследовательское обеспечение химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия наркотических средств возложено на Центральную химико-токсикологическую лабораторию Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Подготовку и повышение квалификации специалистов осуществляет также академия им. И. М. Сеченова.
   Химико-токсикологическая лаборатория организуется для проведения анализа химико-токсикологических жидкостей (кровь, моча, спинно-мозговая жидкость, слюна), а также смыва с поверхности кожи, волос, ногтей на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических, психотропных и иных токсических веществ, вызывающих опьянение или интоксикацию организма человека.
   Химико-токсикологическая лаборатория ведет прием биологических объектов на химико-токсикологические исследования, проводит эти исследования на основании протокола органов МВД, оформляет результаты о проведенных исследованиях биологических объектов (учетная форма № 454/4-6), со штампом наркологического диспансера (наркологической больницы).
   В приказе МЗ и СР РФ даны рекомендации по забору крови, мочи и других биологических объектов.
   Отбор крови проводится в условиях, близких к процедурному кабинету. Соблюдаются правила асептики и антисептики, работа производится в стерильных перчатках, которые обрабатываются дезрастворами, не содержащими спирт. Таким же раствором при помощи ватного тампона обрабатывается кожа пациента в месте прокола иглой для забора крови. Другой тампон, смоченный в неспиртовом растворе, прикладывается к ранке на коже в месте удаления иглы из вены.
   Техника забора крови. Берут два флакона – один на 5, другой – на 10 мл с 3 и 5 каплями гепарина. В шприц набирается 15 мл крови, которая разносится по двум флаконам и там перемешивается с гепарином. Флаконы закрываются герметично, опечатываются и направляются в химико-токсикологическую лабораторию для исследования. До момента отравления кровь, взятая у клиента, хранится в холодильнике при температуре -2 °C, в химико-токсикологическую лабораторию перевозится в сумке-холодильнике.
   Техника забора мочи. Забор мочи производится так, чтобы исключить ее замену. Она собирается в сосуд с плотно закрывающейся крышкой, в количестве 100 мл.
   Тотчас же измеряется температура мочи (она должна быть в пределах 32,5-37,7 °C), определяются кислотность мочи (норма – 4–8 ед.), относительная плотность (в пределах – 1008–1025), содержание креатинина (норма – 4,4-17,7 ммоль/ сутки).
   Затем мочу делят на две части – 1β и 2β объема, помещают в герметично закрывающиеся контейнеры. Больший объем направляется в химико-токсикологическую лабораторию для исследования, меньший – выполняет контрольную функцию. Моча должна быть доставлена в химико-токсикологическую лабораторию не позднее чем через двое суток с момента ее забора.
   Данные химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и из метаболитов выдаются правозащитной организации, направившей обследуемое лицо.

   Инструментальные методы обследования
   После сбора анамнеза приступают к проведению предварительных проб на алкоголь в выдыхаемом воздухе: пробы Рапопорта и с индикаторными трубками Мохова и Шинкаренко. Хотя эти пробы не являются специфичными, однако могут быть использованы для подтверждения алкогольного опьянения.
   Проба Рапопорта основана на окислении алкоголя в присутствии серной кислоты и восстановлении и обесцвечивании раствора марганцово-кислого калия.
   Набор для пробы: 0,5 %-ный раствор марганцово-кислого калия, концентрированная химически чистая серная кислота, химические пробирки и изогнутые под тупым углом стеклянные трубочки с длиной колен 10 и 15 см и диаметром просвета 0,4–0,6 мм, дистиллированная вода.
   Берут 3 пробирки. В одну из них наливают 3 мл дистиллированной воды. На дно пробирки опускают стеклянную трубочку. Обследуемый должен прополоскать рот, взять в рот конец стеклянной трубочки и выдыхать через нее 20–30 с – выдох должен быть длинным. На трубку надевается кусочек марли, чтобы в нее не попала пища.
   Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то его пары растворяются в дистиллированной воде пробирки. Из первой пробирки берут 1 мл жидкости и переносят ее во вторую пробирку. В третью пробирку (контрольную) помещают 1 мл дистиллированной воды. Во вторую и третью пробирки добавляют по 20 капель концентрированной серной кислоты и по 1–2 капли слабого раствора марганцо-вокисло-го калия. При наличии алкоголя во второй пробирке жидкость в ней обесцветится, а в третьей пробирке (контрольной) жидкость будет окрашена в розовый цвет.
   Однако следует иметь в виду, что проба не является специфической на алкоголь. Обесцвечивание может произойти под влиянием других жидкостей: метилового спирта, эфира, ацетона, альдегидов, бензина и др.
   Проба с индикаторными трубками Мохова и Шинкаренко. В индикаторной трубке, запаянной с двух сторон, находится оранжевый реагент, состоящий из химически инертного сили-кагеля, импрегнированного раствором хромового ангидрида в серной кислоте. Под влиянием паров алкоголя оранжевая окраска содержимого трубки меняется на зеленую окраску из-за окисления алкоголя и восстановления ионов хрома. Перед использованием трубки ее концы отламываются, протираются сухой ветошью. Далее более длинный конец трубки берется в рот и через него активно выдыхается воздух в течение 20–25 с под контролем пламени свечи или спички. Содержимое реагента под воздействием паров алкоголя (бензина, толуола, бензола, метилового спирта, эфира, альдегидов) приобретает зеленую окраску. Как видно, проба не специфична на этиловый спирт.
   Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить через 10–15 мин после его приема.
   При освидетельствовании на алкоголь пробами Рапопорта и индикаторными трубками Мохова и Шинкаренко пользуются только там, где нет измерительного прибора Zion Alcolmeter DS8400/P, а поблизости не имеется химико-токсикологической лаборатории. Там, где они находятся на снабжении, пробы Рапопорта и трубки Мохова и Шинкаренко не применяются из-за своей неспецифичности.
   При неясной клинической картине и нечетких пробах на алкоголь у исследуемого берутся на анализ кровь и моча и направляются в химико-токсикологическую лабораторию.
   Для количественного определения алкоголя кровь берется из вены в количестве 10 мл: кожа над веной обрабатывается неспиртосодержащими антисептиками (сулема и др.), определение проводят фотометрическим методом по Колосовой или методом газожидкостной хроматографии.
   О степени тяжести алкогольного опьянения судят по таблице степени выраженности алкогольного опьянения, о чем выдается соответствующее заключение (см. табл. 2).
   Таблица 2
   Степень выраженности алкогольного опьянения

   Судебно-медицинская экспертиза при отравлении алкоголем
   Острое отравление этиловым спиртом и крепкими спиртными напитками, приготовленными на нем, иногда заканчивается смертельным исходом. Отравление устанавливается на основе макро– и микроморфологических признаков, судебно-химических исследований биологического материала (крови, мочи, спинно-мозговой жидкости и др.). Диагноз при вскрытии подтверждает запах алкоголя от мозга и других органов. Обращают на себя внимание переполнение мочевого пузыря, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, кровоизлияния под мозговые оболочки, эпикард, под легочную плевру, в кору надпочечников.
   Наблюдаются неравномерность и другие кровенаполнения миокарда, отек мозга, легких и других органов. Частым признаком опьянения являются одутловатость лица, избыточное количество жидкости в серозных полостях, всюду венозный застой. Смерть при алкогольном отравлении может наступить в период максимального всасывания алкоголя повышенной концентрации (70–90°).
   Смертельные отравления алкоголем связаны с количеством выпитого, наличием примесей и добавок, уровнем продуктов неполного окисления этанола.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА Этапы лечения алкоголизма

   Алкоголизм – хроническое заболевание и не может быть ограничено одним курсом лечения.
   Лечение алкоголизма представляет собой следующий комплекс:
   1) лечение психических и соматических изменений, произошедших в результате хронического алкоголизма;
   2) подавление влечения к алкоголю и выработка отвращения к спиртным напиткам и их непереносимости;
   3) поддержание установки на трезвый образ жизни, убежденность в невозможности принятия ни капли спиртного во время ремиссий, проведение социально-семейной реабилитации.
   Одним из постоянных признаков первой стадии хронического алкоголизма является утрата контроля над своими помыслами и действиями, импульсивность и ассоциальность поведения, семейные неурядицы и систематическое употребление алкоголя в молодом возрасте – все эти данные коррелируют с амнестическими формами опьянения, утяжелением абстинентным синдром и белой горячкой.
   В последние годы отмечается рост не только алкоголизма, но и числа алкогольных психозов. По данным И. В. Стрельчу-ка (1966), алкогольные психозы наблюдаются у 6–8% больных хроническим алкоголизмом. Г. М. Энтин (1990), проанализировав хронический алкоголизм у пожилых больных, нашел, что алкогольные психозы у них встречаются в 58,7 % наблюдений и при том у лиц со слабым типом нервной системы.

   Купирование алкогольной интоксикации
   и острых психических расстройств (абстиненции,
   острых психозов)

   Хронический алкоголизм – одна из форм наркоманиче-ской зависимости, возникающая у людей, постоянно принимающих спиртные напитки.
   Различают три стадии (А. А. Портнов, 1959) развития хронического алкоголизма. Первая стадия – начало заболевания. Ее заметить трудно. Однако можно обратить внимание на исчезновение рвотного рефлекса, регулярное употребление алкоголя (2–3 раза в неделю), повышение степени переносимости алкоголя в 3–4 раза. В зависимости от интенсивности и количества алкоголя эта стадия продолжается от 1 года до 6 лет и переходит во вторую стадию.
   Основным признаком второй стадии хронического алкоголизма является амнезия опьянения – полное выпадение из памяти фактов, имевших место при опьянении, после вытрезвления. Алкогольная эйфория первой стадии переходит в депрессивное состояние, рассеянность, раздражительность, ухудшение самочувствия. Начинается физическое влечение к спиртному, которое ведет к утрате количественного контроля выпитого алкоголя, передозировкам и сопорозным формам опьянения (Н. В. Канторович, 1954).
   Наиболее важным признаком второй стадии алкоголизма является абстинентный синдром – показатель того, что сформировался хронический алкоголизм – алкогольная наркомания.
   Данный синдром еще называют похмельным. Он формируется от нескольких месяцев до полутора лет и более. Возникает при прерывании употребления спиртных напитков через 8-10 ч и, если не оказывать медицинской помощи, может длиться 3–7 дней.
   Вначале абстинентный синдром можно снимать средствами, стимулирующими эрготропную систему (кофе, чай, холодный душ), потреблением алкоголя или лекарственными средствами. Алкоголики опохмеляются пивом, затем крепленым вином, а на поздней стадии развития абстинентного синдрома принимают только крепкие спиртные напитки – водку, коньяки, виски, сливовицу и др.
   Лечение большинства больных хроническим алкоголизмом проводят в поликлиниках, наркологических диспансерах и лишь в тяжелых случаях запоя, в предпсихических состояниях, с признаками соматоневрологической декомпенсации, когда больные требуют постоянного врачебного наблюдения, их помещают в наркологические стационары. Особенно в нем нуждаются лица с хроническим алкоголизмом и психосоматическими заболеваниями, т. е. с симптоматическим алкоголизмом. Лечение направлено на основное заболевание, особенность его течения является строго индивидуальным. Купирование обострения основного психического заболевания, как правило, обрывает пьянство и устраняет необходимость антиалкогольного лечения.
   В лечении хронического алкоголизма преследуются три основные цели:
   1) снятие постинтоксикационных явлений в организме человека;
   2) восстановление нарушения обмена веществ, вызванного хроническим алкоголизмом;
   3) подавление постоянного физического влечения к принятию алкоголя.
   Лечение больного хроническим алкоголизмом начинают с купирования абстинентного синдрома и снятия интоксикации. Для этого вводятся жидкости солей натрия, калия, магния, перманганат калия 0,25 %-ного – 10,0 внутривенно. Сульфат магния в дозе 1000–2500 мг вводится как внутривенно (очень медленно в течение 7-10 мин), так и внутримышечно в той же дозе, в подогретом виде, и место инъекции прогревают. Сульфат магния оказывает дезинтоксикационное и седативное действие. Такой же эффект на пациента оказывает унитиол, кроме того, он подавляет тягу к спиртным напиткам.
   Внутривенно водят глюкозу: как 5 %-ный, так и 40 %-ный раствор, но после предварительного введения инсулина от 4 до 20 ЕД.
   Возбуждение принявшего спиртное может акцентировать холинергическое или адренергическое преобладание, поэтому для выравнивания вегетативного равновесия назначаются хо-линолитические или адренолитические лекарственные препараты.
   Из холинолотических препаратов назначают кальция пан-гамат, который активно влияет на обмен веществ, заметно улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, повышает содержание гликогена в печени и в мышцах, устраняет явление гипоксии. Его действие в определенной степени основано на способности отдавать активные ме-тильные группы. При этом особое значение имеет наличие в препарате ионов кальция.
   Назначают кальция пангамат в комплексной терапии при различных заболеваниях (атеросклерозе сосудов различных органов, хронических гепатитах и др.), в том числе и при хроническом алкоголизме с его хронической алкогольной интоксикацией. Его можно принимать внутрь в таблетках по 0,05 г. три раза в день курсами по 20–40 дней с перерывами в 2–3 месяца. Он противопоказан при глаукоме и высоком артериальном давлении.
   Холина хлорид относится к группе витаминов группы В. В организме человека холина хлорид превращается в ацетил-холин – медиатор нервного возбуждения.
   Холин является составной частью клеток, участвует в процессе синтеза фосфолипидов печени. Он предотвращает жировую инфильтрацию печени. Содержится в яичном желтке, в печени, зародышах злаков, капусте, шпинате и т. д.
   Холина хлорид получается синтетическим путем и назначается при болезни Боткина, гепатитах, циррозе печени, в том числе и при хроническом алкоголизме, его абстинентном синдроме внутривенно капельно в 1 %-ном растворе хлорида натрия или 5 %-ном растворе глюкозы со скоростью 30 капель в 1 мин. Переливаемый раствор готовится ех 1ешроге, 300 мл.
   Но его принимают и внутрь в 20 %-ном растворе по 1 чайной ложке 3–4 раза в день. Это дополняет внутривенные введения препарата. На курс лечения – около 100 г.
   Кислота аскорбиновая (витамин С) содержится в плодах шиповника, капусте, лимонах, апельсинах, хрене, фруктах, ягодах, хвое и т. д., а также в печени, мозге, мышцах. Ее получают и синтетическим путем.
   Кислота аскорбиновая играет важнейшую роль в организме человека, участвует в регулировании обменных процессов, свертывании крови, регенерации тканей, в образовании стероидных гормонов, в нормализации проницаемости капилляров.
   Суточная потребность взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70 мг, чем тяжелее труд, тем больше – до 100 мг. Форма выпуска – порошок, таблетки по 0,05 до 0,1 г. 3 раза в день и 5 %-ный раствор для внутримышечного и внутривенного введения по 1–3 мл в ампулах.
   Иногда абстинентный синдром снимается нейролептическими средствами. К ним относятся тизерцин, седуксен, элениум, терален и др.
   Тизерцин, принятый внутрь по 0,025 г. 3 раза в день или внутримышечно 2,5 %-ный – 1,0 мл, быстро оказывает седатив-ный эффект. Он особенно полезен при острых психозах, в том числе и алкогольных. Продолжительность лечения – до 1 месяца и более.
   Тизерцин (левомепромазин) противопоказан при стойкой гипертонии у пожилых людей, а также при сердечно-сосудистой декомпенсации, заболеваниях печени и кроветворной системы.
   Элениум (хлордиазепоксид) действует успокаивающе на центральную нервную систему, расслабляет мышцы, применяют как противосудорожный препарат. Он уменьшает возбудимость мозга, особенно эмоциональную сферу. Подавляет чувство страха, тревоги, напряжение при психомоторных возбуждениях. Назначается для подавления синдрома абстиненции при хроническом алкоголизме в дозе 0,005-0,01 г 2–4 раза в день, которую постепенно увеличивают до 0,08-0,1 г в сутки. Снижают дозу также постепенно и только потом элениум отменяют.
   Элениум противопоказан при острой патологии печени и почек, не рекомендуется беременным женщинам, особенно до 3 месяцев беременности, противопоказан водителям транспортных средств.
   Седуксен (диазепам) по своему действию близок к элениуму. Хорошо проявляется себя при нарушениях сна. Назначают в дозе 0,005-0,01 г по 1–2 таблетки на ночь.
   Противопоказания схожи с элениумом.
   Амизил оказывает умеренное спазмолитическое действие, применяется как противогистаминное средство и т. п. У него особенно выражены холинолитические свойства, за что его относят к группе центральных холинолитиков. Может применяться для снятия абстинентного синдрома в дозе 0,002– 0,003 г 3–4 раза в день.
   Противопоказания обусловлены холинолитическим действием. Не рекомендуется водителям транспортных средств.
   К побочным признакам амизила относят учащение пульса, расширение зрачков, сухость во рту, онеменеие языка, головокружение и др.
   У больных с хроническим алкоголизмом прием амизила следует проводить под контролем врача, ибо возможно развитие коллапса.
   При абстинентном синдроме III степени противопоказаны литические средства. Они могут вызвать состояние, угрожающее жизни.
   Наиболее затяжным симптомом первой и второй стадии абстинентного синдрома алкоголиков является нарушение сна – хроническая бессонница. При этом рекомендуются ан-тигистаминные средства.
   Антигистаминные препараты различают по длительности действия и выраженности снотворного эффекта, а также М-хо-линоблокирующего действия.
   Более старые антигистаминные препараты обладают коротким сроком действия (прометазин действует до 12 ч). Кроме того, они оказывают седативный эффект. Применяются при аллергии.
   Важной фармакологической составляющей из противоаллергических средств является дипразин (пипольфен). Он активнее аминазина и превосходит димедрол, обладает сильной седативной активностью. Достаточно сильно выражено адре-нолитическое и холинолитическое действие. Кроме аллергических заболеваний (сывороточная болезнь, сенная лихорадка, крапивница и др.), его применяют при вазомоторных и аллергических ринитах, ревматизме, лекарственных осложнениях, а также при абстинентном синдроме алкоголиков.
   Выпускается в порошке, драже, таблетках по 0,025 г ив ампулах – 2,5 %-ный раствор по 1–2 мл.
   Алимемазин применяется при невротических расстройствах, в том числе и органического происхождения. Хорошее действие оказывает при начальной форме деградации личности, нарушениях сна, психических и непсихических нарушениях алкогольного генеза. Препарат может применяться для купирования абстинентного синдрома, лечения аллергических заболеваний.
   Разовая доза от 5 до 15 мг, суточная – от 40 до 50 мг в 3–4 приема.
   Противопоказания приема алимемазина: тяжелые заболевания печени и почек, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, дети до 1 года, женщины во время беременности и кормящие грудным молоком матери.
   Галоперидол показан при психомоторном возбуждении различного происхождения (мания, деменции, умственная отсталость, расстройства личности, алкоголизм и его абстинентный синдром и др.); бреде, галлюцинациях, затяжных невротических состояниях с преобладанием обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости, расстройствах поведения у детей и пожилых людей, устойчивых рвотах и икотах.
   Противопоказания: органические заболевания центральной нервной системы, депрессивные состояния, кома, беременность, грудное вскармливание, дети до 3 лет.
   К побочным явлениям относятся экстрапирамидные расстройства, артериальная гипотензия, тахикардия, изменения ЭКГ, нарушение функции печени, гинекомастия, нарушение менструального цикла, изменения половых функций, при-апизм, ретинопатия.
   Дозы галоперидола: внутрь от 1,5 до 3 мг в сутки с 2-3-кратным приемом, через 30 мин после еды, с постепенным повышением дозы до 10–15 мг в сутки.
   Для купирования абстинентного синдрома галоперидол назначают внутримышечно по 2–5 мг 2–3 раза в сутки. Затем переходят на прием внутрь на поддерживающие дозы 0,5–5 мг в сутки.
   Следует обратить внимание на то, что снотворные средства больным хроническим алкоголизмом противопоказаны из-за легкого к ним привыкания, особенно к барбитуратам. И лишь в том случае, когда развивается абстинентный психоз и судорожные припадки, при отсутствии нейролептических препаратов, назначают барбитураты. После выведения из состояния психоза барбитураты отменяются.
   При агрипнии алкоголиков показаны антигистаминные препараты, инсулинотерапия, глюкоза (5 %-ный и 40 %-ный растворы внутривенно), сульфат магния. Причем вводят их поздно вечером, а витамины – утром. Хорошие результаты лечения получают от назначения отваров пустырника, боярышника, хмеля и т. д.
   Поскольку в процессе алкоголизации в организме человека образуется нутриционный дефицит, возникает необходимость его восполнения. Достигается это введением витаминов в повышенных дозах (в 2–3 раза больших). Кроме того, назначаются аминокислоты (глутаминовая, метионинная и др.) и инсулин с глюкозой.
   Рекомендуется введение растворов солей натрия, калия, кальция, глюкозы или их сочетание. Лучшей из комбинаций солей является раствор Рингера-Локка. Состав: натрия хлорида 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0,2 г, глюкозы 1,0 г, воды для инъекций до 1 л. Раствор вводится внутривенно капельно.
   Изотонический (физиологический) раствор хлорида натрия для инъекций готовится из расчета 0,9 %-ного раствора. Он не раздражает тканей, восполняет объем крови, при этом слишком быстро выводится из организма. Однако с собой он выводит алкоголь и его метаболиты.
   Витаминотерапия способствует дезинтоксикационным процессам и выведению последствий хронического алкоголизма. Но нутриционную терапию следует проводить в течение 1,5–2 лет. Только таким образом можно достичь длительной и прочной ремиссии.
   В дальнейшем назначают более мягкие биостимуляторы (алоэ, женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, аралия маньчжурская и др.). Увеличивают дозы витаминов, особенно тиаминового комплекса. Если беспокоит повышенная возбудимость, то назначают те же медикаментозные препараты, что и для снятия абстинентного синдрома.
   Одной из основных задач в лечении хронического алкоголизма является подавление влечения к алкоголю. В разных странах мира существуют разные методы лечения. Например, такие приемы, которые болевым электрораздражением вызывают страх, а некоторые методы, не принятые у нас, ведут к остановке дыхания сукцинилхолином, чтобы потом, вернуть спонтанное дыхание.
   Одним из наиболее распространенных в лечении хронического алкоголизма является условно-рефлекторный метод, направленный на выработку реакции отвращения к спиртному. Существует и другой метод, при котором в качестве безусловных раздражителей употребляются апоморфин (И. Ф. Случев-ский, А. А. Фрискен, 1933 и др.), эметин, ликоподий, баранец (И. В. Стрельчук, 1956), сульфат меди и другие средства, вызывающие рвоту.
   Курс лечения условно-рефлекторным методом составляет 10–20 процедур. Это лечение сопровождается рвотой, напряжением, повышением артериального давления и небезопасно для лиц пожилого возраста и страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наиболее стойкий условный рефлекс образуется в первой и третьей стадиях болезни. Во второй стадии он не фиксируется вовсе, либо фиксируется (вырабатывается) слабым и непрочным.
   На вершине хронического алкоголизма наиболее эффективным методом лечения является сенсибилизирующая терапия: антабус, цитрат карбамида кальция (темпозил), малые дозы атропина, метранидазол (в тройной терапевтической дозе), глутаминовая кислота (до 68 г в день рег оз), препараты серы, малые дозы инсулина и многие другие. И все-таки воздействовать на патогенез влечения к алкоголю лекарственными средствами не представляется возможным.
   Подавление влечения к алкоголю условно-рефлекторным, равно как и сенсибилизирующим методами лишь блокирует реализацию влечения к нему. При этом психотерапия, в том числе и гипноз, надежнее приближают к механизмам формирования влечения к алкоголю. Рациональная психотерапия является обязательным элементом в лечении хронического алкоголизма, ибо во время этого лечения происходит перестройка личности больного, изменение у него системы ценностей, его индивидуальная переориентация. Воздействие лишь на симптомы болезни ведет, как правило, к временному успеху.
   Больные хроническим алкоголизмом подлежат выявлению и обязательному диспансерному наблюдению и лечению.
   Алкоголики не допускаются к вождению транспортных средств.
   В начальной стадии хронического алкоголизма заметных признаков расстройства здоровья не наблюдается, а прием алкоголя вызывает эйфорический эффект, чем и определяет притягательную силу. Алкоголиками такие люди себя не считают, за помощью не обращаются ни к врачам по месту жительства, ни к специалистам-наркологам.
   Между тем алкогольная интоксикация продолжается, функциональные расстройства органов и систем органов переходят в органические поражения. Хронический алкоголизм обрастает букетом заболеваний центральной нервной системы, печени, почек, желез внутренней секреции и др. Поэтому лечить надо не только пристрастие к алкоголю, но и интоксикационные поражения органов.
   Чтобы провести эффективное лечение создается устойчивая установка на воздержание от алкоголя. Больному с хроническим алкоголизмом выдвигается требование безусловного отказа от употребления спиртных напитков на остаток жизни. Чтобы не отпугнуть больного, его просят отказаться от спиртного на время лечения, на один год и т. д., на дальнейший срок. Выбор длительности отказа от приема спиртного необходимо мотивировать объективной необходимостью, чтобы больной поверил в эту необходимость. Для этого выбора пациент должен признать, что он болен хроническим алкоголизмом. Э. Е. Бехтель, 8. В1ише считают данный момент преодолением «защитных мотивов», направленных на оправдание пьянства как результат неустроенности его жизни.
   Вторая задача – убедить больного в неотложной необходимости противоалкогольного лечения. Далеко не все больные алкоголизмом охотно соглашаются на лечение. «Алкоголизм – это болезнь воли, а воли у меня достаточно, чтобы справиться самому». Но, как показывает практика, не справляются.
   Главной лечебной целью алкоголизма является трезвенническая установка. И. С. Павлов рекомендует детально обсуждать с больными необходимость трезвого образа жизни после проведенного лечения, индивидуально подбирать «ключики» трезвого образа жизни для каждого больного, проводить мотивированное внушение модели трезвого образа жизни, неустойчивости в алкогольных компаниях. Писхотерапевтиче-ское лечение должно быть направлено на формирование новых мотивов поведения, воздержания от алкоголя и подавления влечения к спиртному. Так вырабатывается трезвенническая установка. Процесс этот длительный, применяется на протяжении всех этапов противоалкогольного лечения, включая приемы психотерапии в амбулатории, стационаре.
   Начиная с первой беседы врача-нарколога с больным алкоголизмом, с постановки диагноза, больному, его родственникам и друзьям больного разъясняют, что алкоголик от умеренно пьющих спиртное людей отличается тем, что никогда не может остановиться. Его позиций только две: либо он трезвенник, не принимающий ни капли алкоголя, либо он пьющий, алкоголик, не знающий меры потребления. Об этом должны знать врачи всех специальностей.
   Выработка трезвеннической установки – самая трудная задача во всей системе лечения больных алкоголизмом.

   Купирование психических нарушений
   Лечение алкогольного делирия. Лечение больных алкогольным делирием необходимо начинать как можно раньше, не теряя ни минуты, так как нарушается мозговое кровообращение. Госпитализация в наркологический или психиатрический стационар обязательна. В противном случае может развиться крайне тяжелое состояния (А. Г. Гофман, Т. И. Ниж-ниченко, 1984). В стационаре больного определяют в палату интенсивной терапии или в отделение реанимации.
   Для купирования психомоторного возбуждения у физически крепких людей назначается внутримышечно или внутривенно галоперидол в 0,5 %-ном растворе в ампулах по 2–3 мл 1–2 раза в сутки.
   При легкой клинике возбуждения можно назначить 3–4 мл 0,5 %-ного раствора седуксена внутримышечно или внутривенно. Одновременно вводят оксибутират натрия по 2–4 г внутрь или 10–20 мл в 20 %-ном растворе.
   В более легких случаях алкогольного делирия, а также в продромальном периоде психоза можно применять только снотворные препараты – смесь Е. А. Попова (0,4 г фенобарбитала, 20 мл спирта и 150 мл воды) 2–3 раза в сутки (вечером и ночью).
   Одновременно назначают антигистаминные препараты, усиливающие действие снотворных лекарственных средств – 2–3 мл 1 %-ного раствора димедрола внутримышечно или 1–2 мл 2,5 %-ного раствора пипольфена 1–2 раза в сутки внутримышечно. Они уменьшают проницаемость капилляров церебральных кровеносных сосудов.
   Пределирозные состояния, абортивные и легкие формы алкогольного делирия хорошо снимаются карбамазепином (тегретол, финлепсин) по 1,8–2,4 г в сутки, по 0,6–0,8 или 3–4 таблетки 3 раза в день. Психотические явления купируются в течение 1–3 суток. Потом доза снижается до 0,2 г 3 раза в день.
   Наряду с купированием делирия назначается симптоматическое и дезинтоксикационное лечение. Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы рекомендованы аналепти-ческие средства – кордиамин, коразол и др.
   Кордиамин стимулирует центральную нервную систему, возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры. Применяют при острых и хронических расстройствах кровообращения, а также при отравлениях наркотическими и снотворными средствами под кожу, внутримышечно и внутривенно по 1–2 мл 2–3 раза в день; при отравлении наркотиками дозу внутривенно повышают до 3–5 мл (вводить медленно!). Внутрь по 30–40 капель на прием, 3 раза в день.
   Коразол возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, повышает артериальное давление, улучшает кровообращение в церебральной сосудистой системе. Оказывает «пробуждающее» действие при отравлении наркотиками. Его вводят внутривенно в 10 %-ном растворе по 2–3 мл, причем тотчас и столько же вводят внутримышечно.
   При алкогольном делирии внутримышечно применяется 25 %-ный раствор сульфата магния по 10–15 мл. Он производит дезинтоксикационный, дегидратационный эффекты, оказывает антисудорожное действие, снижает возбудимость нервной системы, участвует в купировании психомоторного возбуждения, нормализует сон, увеличивает диурез. Сульфат магния можно чередовать с панангином, нормализующим минеральный обмен. Панангин назначается по 1 драже 3 раза в день или в растворе вводится внутривенно по 10 мл в 20–30 мл изотонического раствора хлорида натрия.
   С той же дезинтоксикационной и дегидратационной целью вводится внутривенно по 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 10 %-ного раствора глюконата кальция, 30 %-ного раствора тиосульфата натрия. Применяют желчегонные препараты – хо-логон по 0,2–0,4 г 3 раза в день; аллохол по 2 таблетки 3 раза в день; холензим по 1 таблетке 2 раза в день.
   Существенной добавкой к дезинтоксикационной терапии является витаминотерапия. У больных с алкогольным делирием особенно выражен дефицит витаминов группы В. С этой целью вводят внутримышечно по 3 мл 6%-ного раствора витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

2–3 раза в день, а также назначают порошки со следующим составом: тиамина бромид 0,06 г, никотиновая кислота, пиридоксина гидрохлорид, рутин по 0,05 г, рибофлаивн 0,005 г, аскорбиновая кислота 0,2 г. Кроме того, внутримышечно или внутривенно вводится кокарбоксилаза по 0,05 г на 2 мл растворителя.
   Ударные дозы витаминов назначаются на 3–5 дней, а потом снижают до обычных доз.
   По вышеописанной схеме проходят лечение больных с абортивными и легкими формами алкогольного делирия.
   Несколько иная тактика лечения алкогольного делирия средней тяжести, она более энергичная и активная.
   Такие препараты, как седуксен, показано вводить внутривенно – 3–4 мл 0,5 %-ного раствора 2–3 раза в сутки, вместе с 5 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Некоторые авторы (Д. М. Галинич и соавт., 1983 г.)рекомендуют вводить седуксен внутривенно не капельно, а струйно. И только после купирования возбуждения его можно добавлять в смеси для капельного введения.
   За седуксеном внутривенно медленно, 1–2 мл в минуту, вводится 20–40 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия. При быстром введении последнего возможна остановка дыхания. Если это происходит, то внутривенно вводится 10 мл 0,5 %-ного раствора бемегрида и проводится искусственное дыхание.
   При выраженном возбуждении больного можно ввести внутривенно от 20 до 40 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия и 0,25 г тиопентал-натрия, возбуждение проходит сравнительно быстро, и он погружается в глубокий сон.
   А. М. Даниленко (1981 г.), рекомендует оксибутират натрия вводить внутримышечно по 20–30 мл 20 %-ного раствора вместе с 5-10 мл 5%-ного раствора барбамила.
   Введение седуксена с оксибутиратом натрия, а также тио-пенталом-натрия внутривенно приводит к быстрому купированию возбуждения и глубокому сну. Кроме того, они обеспечивают устойчивость клеток мозга к гипоксии. Следует также помнить, что оксибутират натрия назначается не более чем на 1–2 суток.
   При алкогольном делирии средней тяжести и тяжелой форме переливается капельно, не более 40 капель в минуту, раствор, предложенный Л. В. Штеровой, (1980 г.). Состав: изотонический (0,9 %-ный) раствор хлорида натрия – 800 мл, 40 %-ный раствор глюкозы – 200 мл, 1 %-ный раствор хлорида калия – 100 мл, 10 %-ный раствор глюконата кальция – 30 мл, кордиамин – 2–4 мл, инсулин – 10 ЕД, 6 %-ный раствор витамина В1 – 5 мл, 5 %-ный раствор витамина С – 10 мл, 5 %-ный раствор витамина РР – 5 мл, 0,5 %-ный раствор седуксена – 4 мл, а при высоком артериальном давлении – 2,4 %-ный раствор эуфиллина 10 мл.
   Раствор готовят ex tempore, подогревают до температуры тела человека и медленно, до 40 капель в минуту, вводят при алкогольном делирии средней тяжести – до 0,5 л, при тяжелой форме – до 1 л.
   Как эффективное дезинтоксикационное средство применяют гемодез. Внутривенно переливают со скоростью 40–60 капель в минуту в дозе 300–400 мл.
   При пониженном артериальном давлении назначают переливание растворов полиглюкина и реополиглюкина с добавлением полиионного раствора в виде смеси 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. В полиглюкин добавляют 4–8 ЕД инсулина, по 5 мл витаминов С и РР в 5 %-ный раствор, 1 ампулу витамина В1 – 1 мл 2,5 %-ного раствора, кокарбоксилазы 0,1 г в ампулу с переливаемым раствором.
   Большое распространение в последние десятилетия получило лечение алкогольного делирия методом гемосорбции (Ю.М.Лопухин, 1979 г., В. М. Морковкин, 1984 г., В. И. Ра-дионов, 1985 г. и др.). Гемосорбция может быть применена как для лечения алкогольных психозов, так и для профилактики при тяжелой абстиненции.
   Гипербарическая оксигенация применяется для лечения алкогольных делириев (Ю. В. Исаков, 1981 г., и др.). Лечение кислородом по 40–50 мин 1–2 раза в сутки полностью купирует алкогольный делирий за 4–6 сеансов, т. е. в течение 2–3 дней.
   Среднетяжелые формы алкогольного делирия купируются в течение 2–7 днейныне применяемыми средствами.
   Лечение тяжелых форм алкогольного делирия. Предвестниками тяжелого алкогольного делирия являются неврологические расстройства – выраженный общий тремор, атаксия, мышечная гипотония, некоторое повышение сухожильных рефлексов, нистагм, профузный пот. Психическая симптоматика характеризуется психомоторным возбуждением, дезориентировкой, оглушенностью, сопором, комой.
   При тяжелом алкогольном делирии лечение начинают тотчас, не откладывая ни на минуту. Цель:
   1) купирование возбуждения и бессонницы;
   2) повышение уровня окислительных процессов, восстановление электролитного обмена, устранение гипоксии, насыщение организма больного витаминами;
   3) устранение вегетативных нарушений, предупреждение коллапсов, поддержание функций сердечно-сосудистой системы и др;
   4) предупреждение нарушений мозгового кровообращения и ликвидация отека мозга;
   5) предупреждение осложнений и интенсивное лечение сопутствующих заболеваний (А. Г. Гофман и соавт., 1978 г.).
   Купирование возбуждения проводится нейролептическими средствами – внутривенным введением 4–5 мл 0,5 %-ного раствора седуксена при этом тотчас внутримышечно вводится 2–5 мл 1 %-ного раствора димедрола (И. В. Стрельчук, 1983 г.).
   Димедрол, будучи антигистаминным средством, предупреждает отек головного мозга. Внутримышечно вводится 5-10 мл 5%-ного раствора барбамила. Однократно внутривенно вводится 10–20 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия с 0,25 г тиопентал-натрия. Можно применить наркоз закисью азота.
   Дезинтоксикационная терапия должна быть энергичной. Ее активными способами являются гемосорбция и гипербарическая оксигенация. По данным В. М. Морковкина и соавторов (1984 г., 1986 г.), сочетание экстрокорпоральной ге-мосорбции и гипербарической оксигенации достаточно эффективно при тяжелых формах алкогольного делирия, они выполняют роль дезинтоксикации и ликвидации гипоксии головного мозга.
   Восстанавливается водно-электролитный баланс. Внутривенно капельно вводят полиионные растворы, а также при судорогах и повышенном артериальном давлении – растворы: сульфата магния 25 %-ный – 10–15 мл внутримышечно, тиосульфата натрия; при пониженном артериальном давлении – гемодез, полиглюкин или реополиглюкин с добавлением витаминов В1, С, РР, В12, кокарбоксилазу, фолиевую кислоту. Эффективно повторное внутривенное введение ка-пельно 25–30 мл 20 %-ного раствора пирацетама и 10–15 мл 1%-ного раствора метиленового синего в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы.
   Устранение вегетативных нарушений и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы достигается повторным внутривенным или внутримышечным введением 0,5 %-ного раствора седуксена или 1 %-ного раствора элениума по 2–5 мл с димедролом, пипольфеном или супрастином. Достаточно эффективно устраняет вегетативные нарушения этиловый спирт с барбамилом.
   Средствами, поддерживающими сердечно-сосудистую деятельность и дыхание, являются кордиамин, коразол, строфантин или коргликон, кокарбоксилаза, панангин, эуфиллин, им-цитон и др.
   Предупреждение нарушений мозгового кровообращения и ликвидация отека мозга при тяжелых формах алкогольного делирия, которые могут привести больных с алкогольными пихозами к летальному исходу, проводят интенсивную всестороннюю терапию с дегидратацией тканей мозга и форсированным диурезом (Е. А. Чуркин, 1983 г., Н. С. Федоров, 1987 г. и др.)
   Одним из наиболее активных осмотических диуретиков является маннитол, он же не имеет противопоказаний к назначению. Маннитол способствует выведению из организма человека ионов натрия, почти не выводит ионы калия. Он не оказывает токсического влияния на печень и почки. Выпускается во флаконах объемом 500 мл, а также в ампулах по 200, 400 и 500 мл 15 %-ного раствора. Растворяют препарат стерильной дистиллированной водой либо 0,9 %-ным раствором, либо 5 %-ным раствором глюкозы. Вводят внутривенно струйно или капельно. Одновременно в локтевую вену другой руки вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.
   Суточная доза маннитола не должна быть больше 140–180 г.
   При угрожающих явлениях отека мозга Л. В. Штерева (1980), предлагает следующую пропись: для снятия нарастающего ацидоза внутривенно капельно вводится 300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, затем также внутривенно вводится капельно 400 мл 15 %-ного раствора маннитола и внутривенно медленно 1 мл корглюкона в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутримышечно – 2 мл витогепата или скрепата. Если состояние больного не улучшается, то внутривенно вводят 1 л полиионного раствора по вышеизложенной прописи. Через 4–5 ч повторно переливается в вену 400 мл 15 %-ного раствора маннитола. Так представляется возможным избежать отека и набухания мозга и тяжелейшего осложнения алкогольного делирия.
   Фурасемид является сильным диуретическим средством. Может быть применен пероральным и парентеральным путями. Он одинаково эффективен как при ацидозе, так и при алкалозе. Действует быстро. При внутривенном введении диуретический эффект начинается через несколько минут, при приеме внутрь – в течение первого часа. В зависимости от способа введения препарата в организм он действует от 1,5 до 3 ч при внутривенном введении, до 4–8 ч при приеме внутрь.
   Фурасемид профилактирует отек мозга, легких и др. Однако повторные введения препарата ведут к излишним потерям не только натрия и кальция, но и калия. В этих случаях показано переливание полиионных растворов, где обязательно должны присутствовать ионы калия и натрия.
   Диуретической активностью обладают гемодез, введение которого следует чередовать с маннитолом и фурасемидом.
   Существенной стороной комплексного лечения тяжелых форм алкогольного делирия является профилактика осложнений со стороны внутренних органов, а при появлении осложнений – их интенсивное лечение.
   При повышенном артериальном давлении назначают ни-федипин в дозе 5-20 мг (разжевать), при отсутствии эффекта через 30 мин – нифедипин повторить. Аминофилин – 10 мл 2,4 %-ного раствора внутривенно медленно (5 мин), магния сульфата – 25 %-ный раствор 10 мл внутримышечно, аназе-пам в дозе 0,5–1,5 г/кг веса (до 40 г) с последующим введением фурасемида 20–40 мг внутривенно и дексаметазона в дозе 4–8 мг.
   При гипертоническом кризе с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской следует избегать парентерального введения лекарственных препаратов. Рекомендуется про-пранолол в дозе 20 мг сублингвально, а также диазепам в дозе 5-10 мг.
   Если артериальное давление находится на низких цифрах (гипотония), то рекомендуется кофеин-бензоат натрия, меза-тон, гидрокортизон по 50-125 мг внутримышечно или медикаментозный коктейль А. Б. Гусова, в который входит 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона, 1 мл 5%-ного раствора эфедрина, 60-120 мг преднизолона, 100 мг кокарбоксилазы, 250 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно.
   При коллапсе назначают 1 мл 1%-ного раствора мезатона внутримышечно, если же препарат вводится внутривенно, то 1 мл мезатона вливается в 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы (вводить медленно!) или 0,3–0,6 мл 0,2 %-ного раствора нор-адреналина в 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, 1 мл 3%-ного раствора преднизолона внутривенно или 50– 100 мг гидрокортизона, 400 мл полиглюкина или 300 мл рео-полиглюкина внутривенно капельно.
   При сердечной недостаточности рекомендуется вводить 1–2 мл кордиамина внутримышечно, 1–2 мл 20 %-ного раствора кофеина подкожно, 0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина или 0,06 %-ного раствора коргликона в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, 100 мг кокарбоксилазы внутримышечно, 2 мл 1%-ного раствора АТФ внутримышечно.
   При пароксизмальной тахиаритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии назначают 5-10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно 3 раза в сутки; 1 мл 0,1 %-ного раствора анаприлина (обзидана) внутривенно; через 2 мин введение повторяют в дозе 1 мл. И так до получения положительного эффекта, но всего вводят анаприлина не более 10 мл.
   Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы и купирвоания тахиаритмии рекомендуется внутривенно ка-пельно: 250 мл 5%-ного раствора глюкозы, 100 мг кокарбоксилазы, 4 ЕД инсулина, 5 мл панангина или 5 мл 0,1 %-ного раствора анаприлина.
   При судорожных припадках, переходящих в эпилептический статус, больному назначают 100 г 40 %-ного алкоголя и далее вводят 2–5 мл 0,5 %-ного раствора седуксена внутривенно или внутримышечно 3–4 раза в сутки. Показаны 25 %-ный раствор сульфата магния 20 мл внутривенно или внутримышечно, фурасемида 1 %-ный ратвор 2 мл внутримышечно, глюконата кальция 10 %-ный раствор 10 мл внутривенно, глюкозы 40 %-ный раствор 40 мл внутривенно вместе с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Одновременно в клизме вводят 20 мл 6%-ного раствора хлоралгидрата или бар-битал-натрия 2 %-ного раствора или внутримышечно барбами-ла 5 %-ного раствора 10 мл. Если судороги не сняты, то показано повторное введение седуксена, сульфата магния, хлорида кальция, внутривенно капельно оксибутирата натрия 20 %-но-го раствора 20 мл и маннитола 15 %-ного раствора 500 мл внутривенно капельно. Если общее состояние больного резко ухудшается и угрожает жизни, то показана люмбальная пункция с удалением 10–15 мл ликвора. Если и это мероприятие не помогает, то прибегают к ингаляционному наркозу с миоре-лаксантами и управляемым дыханием.
   Для профилактики тяжелых форм алкогольного делирия в терапевтических стационарах применяют проведение усиленного диуреза с помощью маннитола или фуросемида с добавлением платифиллина, супрастина, тетраолеана 0,5 в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно.
   При панкреатите вводят 60 мл 2,4 %-ного раствора эуфил-лина и 3 мл 2%-ного раствора но-шпы внутривенно медленно.
   Е. А. Чуркин рекомендует всем больным терапевтических стационаров, поступившим в алкогольном опьянении и страдающим хроническим алкоголизмом, с целью снятия алкогольного делирия в течение 3 суток проводить следующую лекарственную терапию: по 1 мл 0,5 %-ного раствора галоперидола внутримышечно 2 раза в сутки; по 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы и 25 %-ного раствора сульфата магния внутривенно; 3 мл 6%-ного раствора витамина В1, 1 мл 5%-ного раствора витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, 2 мл 5%-ного раствора витамина С.
   Больные, перенесшие тяжелую форму алкогольного делирия около недели, продолжают получать лечение в палате интенсивной терапии. А перейдя в общую палату, лечатся 2–3 недели.

   Лечение острых алкогольных галлюцинозов и параноидов
   Большинство авторов считает (Г. Я. Авруцкий и соавт., 1981 г.; А. Г. Гофман и соавт., 1983 г.; В. С. Шапошников с соавт., 1987 г.; и др.), что прерывание острых алкогольных галлюцинозов и параноидов наиболее эффективно в сочетании галопе-ридола с аминозином. Галоперидол купирует психомоторное возбуждение, оказывает антипсихотическое действие, особенно при бредовых состояниях. Галоперидол 0,5–1,0 мл 0,5 %-но-го раствора 2–3 раза в день вводят внутримышечно, а при очень сильном возбуждении – внутривенно, днем. Аминазин по 1–2 мл 2,5 %-ного раствора назначают вечером или на ночь внутримышечно с одновременным введение 2 мл кордиамина.
   При легких психозах днем можно назначать аминазин внутрь в дозе 0,05-0,1 г 3–4 раза в день, а на ночь ввести внутримышечно 1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина и 2 мл кордиамина.
   При острых алкогольных параноидах достаточно эффективен трифтазин по 1–2 мл 0,2 %-ного раствора внутримышечно через каждые 4–6 ч, а по снятии психоза трифтазин назначают внутрь по 0,01 г 3–4 раза в день. Можно трифтазин комбинировать с аминазином и назначать на ночь внутримышечно.
   Ряд авторов (Г. М. Энтин, 1990 г. и др.) рекомендуют такие нейролептические препараты, как этаперазин 0,004 г 3–4 раза вдень, тиопроперазин по 1–3 мл 1 %-ного раствора внутримышечно или 0,02 г 3 раза в день, аминазин по 5-10 мл 0,5 %-но-го раствора внутримышечно 2–3 раза в день с переходом на прием внутрь по 0,01 г 3 раза в день, хлорпротиксен по 1–2 мл 2,5 %-ного раствора внутримышечно 2–3 раза в день или внутрь по 0,01-0,015 г 3 раза вдень и др.
   Высокая эффективность при лечении острого алкогольного галлюциноза наблюдается от применения сульпирида по 2 мл 5%-ного раствора внутримышечно 3–4 раза в день, в дальнейшем по 2 мл 2 раза в день (Г. Ф. Колотилин, и соавт., 1985 г.). Психоз купируется в первые сутки.
   Психотические препараты нейролептического ряда в первые дни лечения назначают для внутримышечного введения. В дальнейшем по мере угасания психоза переходят на прием рег оз, но дозы не снижают до 7-10 дня лечения, чтобы не упустить обострения – «второй волны».
   Через 10 дней интенсивного лечения разовые дозы снижают, затем назначают только на ночь.
   Противопоказаниями кприменению нейролептических препаратов являются гепатит и цирроз печени, гемолитическая желтуха, острый нефрит, пиелит, бронхоэктатическая болезнь, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревмокардит и др.
   В этом случае можно назначать дезинтоксикационный полиионный раствор Л. В. Штеревой, внутривенно капельно. Используют седуксен по 20–40 мг внутримышечно 3–4 дня и до исчезновения психотической симптоматики. Атропин по 1–2 мг в сутки показан при тяжелых галлюцинозах.
   Лечение острых алкогольных галлюцинозов и параноидов не ограничивается лишь назначением антипсихотических средств. С первого же дня пребывания в стационаре всем больным проводится полный курс дезинтокационных и симптоматических мероприятий. Назначается глюкоза с аскорбиновой и никотиновой кислотами, сульфат магния, тиосульфат натрия, повышенные дозы витаминов группы В (обращая внимание на витамины В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

).
   Назначается глютаминовая кислота внутрь по 0,5–1,0 г 3 раза в день или внутривенно по 10 мл 1%-ного раствора 1 раз в день. Показаны при затяжных алкогольных галлюцинозах большие дозы витамина В12, до 500 мг ежедневно и инсулино-терапия.
   Также как и симптомотерапия, с первого дня лечения начинается ежедневная психотерапевтическая помощь в виде бесед, убеждений, утверждений, что происхождение слуховых явлений – это обман, то же – мысли о преследовании. Все это есть ни что иное, как болезнь, а продуктом этой болезни является злоупотребление алкоголем. Под влиянием лечения все патологические проявления ликвидируются. Психотерапевтическое лечение поможет отличить алкогольный галлюциноз и параноид от шизофрении. При галлюцинозе после проведенного лечения появляется критическое отношение к слуховым и иным галлюцинациям, при параноиде – быстро исчезают страх и чувственный бред, может полностью восстановиться критическое отношение к психозу.
   У больных шизофренией критическое отношение к болезненным переживаниям не появляется даже после полного исчезновения галлюцинаций и бреда.
   При всех видах алкогольного психоза нейролептические препараты продолжают применяться 10–20 дней, т. е. до полного исчезновения психотической симптоматики и восстановления критики к психозу. Симптоматическое лечение продолжается до появления результата. Противоалкогольное лечение начинают после полного исчезновения психопатологической симптоматики и отмены нейролептических препаратов.
   Лечение больных, перенесших острые алкогольные психозы, обязательно. Если лечение против алкоголизма не последовало, то возможно возобновление злоупотребления алкоголем и как следствие повторные психозы, более тяжелые, чем прежде.
   Больные, поступившие с алкогольным психозом в психиатрический изолятор, психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу без наркологического отделения, после окончания психоза обязательно должны быть переведены в наркологическое отделение для проведения курса активной противоалкогольной терапии.
   Активное противоалкогольное лечение больных, перенесших острые алкогольные психозы, начинают после восстановления критического отношения к перенесенному ими психозу и выхода из постпсихотического астенического состояния. Если алкогольный делирий, галлюциноз и параноид протекали в легкой степени тяжести, то активное противоалкогольное лечение можно начинать через 7 дней после купирования психоза; при средней степени тяжести – через 15 дней; перенесшим тяжелые алкогольные делирии, галлюцинозы и паранои-ды – через 25–30 дней и позже.
   Условно-рефлекторную и сенсибилизирующую терапию к алкоголю начинают после отмены нейролептических медикаментов, но одновременно с назначением седативных средств, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропиков. Продолжается витаминотерапия, чаще – внутрь, внутривенное введение 40 %-ного раствора глюкозы, внутримышечное введение сульфата магния, тиосульфата натрия. Из седативных средств продолжают назначение брома, валерианы, пустырника, пассифлоры и др. При затянувшихся астенических состояниях полезны препараты фосфора, железа, мышьяка, стрихнина, гормональные препараты, производные тестостерона, глубтаминовая кислота, метионин, экстракт алоэ, стекловидное тело, гепато-тропные препараты (ЛИВ-52), ноотропы (пирацетам, амина-лон и др.).
   При необходимости применяют инсулин. Назначаются физиотерапевтические процедуры (ванны, циркулярный душ, электрофорез новокаина, йодида калия на воротниковую зону).
   Активное противоалкогольное лечение проводится до полного подавления влечения к алкоголю и выработки отвращения к нему.
   Гипносуггестивная терапия может применяться в более ранние сроки лечения больных, тотчас после купирования острых алкогольных психозов, до снятия постпсихотического астенического состояния, не ликвидированных осложнений со стороны нервной системы и внутренних органов. Больные хорошо поддаются воздействию гипноза, у них легко наступает гипнотический сон, реализуется нарушенное отвращение к спиртному. Им необходимо внушить опасность повторных психозов после новых запоев. Непременным условием для них является соблюдение трезвости.
   Условно-рефлекторная терапия, также как игипносуггестив-ная, после отсрых алкогольных психозов, больными переносится спокойно и с пользой для здоровья. Но назначают ее после окончания лечения нейролептиками и после ликвидации постпсихотических симптомов.
   После купирования алкогольных дерилиев средней тяжести назначают небольшие дозы апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Число сеансов не должно превышать 10. По снятии тяжелого алкогольного делирия лучше назначать гипно-суггестивную терапию.
   Сенсибилизирующая к алкоголю терапия после острых алкогольных психозов осуществляется с помощью метронидазо-ла, тинидазола, фуразолидона, фурадонина и других лекарственных средств. Лечение можно проводить без ограничений, с алкогольными пробами, чаще всего после гипносуггестив-ной и условно-рефлекторной терапии. Алкогольно-тетурамо-вые пробы противопоказаны.
   За больными, перенесшими острые алкогольные психозы, организуется диспансерное наблюдение и применяется поддерживающая терапия. Нарколога они должны посещать не реже 1 раза в месяц.

   Лечение острых алкогольных психозов у пожилых людей
   Острые алкогольные психозы у пожилых людей клинически отличаются от таковых психозов у людей молодого и среднего возраста. Психозы у них развиваются от меньших доз алкогольной интоксикации и длительности приема алкоголя. Психомоторное возбуждение более мягкое, с менее грубой неврологической симптоматикой. В клинической картине галлюцинозов наблюдается больше ущерба, преследования, обиды, и все это – на фоне депрессии.
   Лечение пожилых больных ведется на щадящем уровне. Снотворные препараты, оксибутират натрия назначают рег оз, седуксен внутримышечно, рауседил внутримышечно. Более насыщенно вводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия: витаминны, двойные дозы инсулина, сульфат магния с новокаином, а также при необходимости – сердечные, гипотензивные, гепатотропные препараты, ноотроры (пирацетам, аминалон, ацефен, пиридитол), физиотерапевтическое лечение.
   Активное противоалкогольное лечение также щадящее (гип-носуггестивная терапия, отвар чабреца, метронидазол, нитро-фураны).
   Рецидивирующие и затяжные алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы) могут включать в себя антитипичную клиническую картину в форме псевдоагглюцинаций, аментивно-делириозные эпизоды, бред воздействия, обвинения. Чаще всего наблюдаются они у лиц пожилого возраста и могут продолжаться до трех и более месяцев. Эти формы психозов склонны к рецидивированию (Г. В. Морозов и соавт., 1975 г. и др.). Особенно часто наблюдается рецидивирование при возобновлении злоупотребления алкоголем.
   Лечение этих форм психозов проводят нейролептиками в сочетании с галоперидолом и аминазином, трифтазином, этаифазином, тиоридазином. Эти препараты назначаются на 1–3 месяца до полного исчезновения психопатологической симптоматики и восстановления критического отношения к только что ликвидированному психозу.
   Лечение хронических алкогольных галлюцинозов проводится в стационаре. Рекомендуется использовать инсулинокома-тозную терапию в комбинации с нейролептическими средствами. Непременно при этом назначение больших доз витаминов, фосфорсодержащих препаратов, глутаминовой кислоты, ноот-ропилов.
   Галлюцинации и бредовые идеи у хронических алкоголиков очень упорные, они плохо поддаются лечению, а после провокации алкоголем психозы усиливаются. Курс стационарного лечения длится до 4 месяцев и более. Затем назначается поддерживающая терапия нейролептиками пролонгированного действия: пимозид по 1–2 мг 1 раз в день с постепенным увеличением дозы до 6-10 мг в день (1 или 2 приема в первой половине дня) (Г. А. Виевская – соавт., 1984 г. и др.).
   Для проведения противоалкогольного лечения назначается метронидозол, нитрофураны и др. Петурам следует избегать. При возобновлении приема алкоголя больных необходимо направить на стационарное лечение.
   Одним из наиболее часто встречающихся психозов при хроническом алкоголизме является алкогольный бред ревности. Это один из постоянных симптомов алкогольного опьянения. Идеи ревности вклиниваются в структуру галлюцинозов и паранои-дов и могут оставаться после выведения больного из психоза. Идеи ревности полностью овладевают больным. Отыскиваются мнимые любовники жены, подтасовываются «факты» измены.
   Больные, страдающие хроническим алкоголизмом, будучи в состоянии опьянения, на почве бреда ревности могут совершить тяжкие преступления вплоть до убийства.
   Лечение алкогольного бреда ревности – задача не из легких. Больных помешают в стационар, где им назначаются курсовые лечения нейролептическими средствами, антипсихотического действия, инсулинокоматозное воздействие, симптоматическая терапия. Бред ревности может переходить в затяжные атипичные психозы (Л. В. Хохлов, 1985 г.).
   При наличии у больного глубоких и стойких идей ревности лечение начинают с инсулиновых ком (25–30 гипогликемиче-ских состояний). С этого же времени осуществляют интенсивную дезинтоксикационную терапию и назначение больших доз витаминов, особенно витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   По завершении инсулинотерапии переходят к лечению нейролептическими средствами – галоперидол по 1 мл 0,5 %-ного раствора внутримышечно 2–3 раза в день (А. М. Велеева, 1984 г.), триседил по 1 мл 0,25 %-ного раствора внутримышечно, трифтазин до 60 мг в сутки и др. Длительность лечения определяется общим состоянием больного.
   Антипсихотическое лечение следует сочетать с психотерапевтическим лечением. Убеждая больного в болезненном характере идей ревности, не следует доказывать их нелепость.
   Основное внимание сосредоточивается на том, что после проведенного лечения и воздержания от алкоголя эти мучительные мысли исчезнут.
   Активное противоалкогольное лечение должно проводиться в обязательном порядке всем перенесшим, пережившим бред ревности. Активное лечение проводится после лечения нейролептиками.
   Активное антиалкогольное лечение включает в себя самые активные методы: эмоционально-стрессовую гипнотерапию, БАРС и сочетания больших доз апоморфина с рефлекторными рвотными средствами, абрифид с алкогольными пробами, мет-ронидазол, тинидазол, фуразолидон, фуродонин с алкогольными пробами, имплантацию эспераля (радотера). Методом условнорефлекторной терапии надо добиться стойкого отвращения к алкоголю и непереносимости спиртных напитков.

   Лечение алкогольной энцефалопатии
   Лечение начинают с назначения больших доз витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– средство патогенетической терапии. Под воздействием витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

быстро купируются психотические и неврологические симптомы, больные выходят из состояния психоза, улучшается прогноз исхода заболевания.
   В первые дни лечения алкогольной энцефалопатии применяются ударные дозы витамина В1 – до 1–2 г в день внутривенно, 3–5 мл 6 %-ного раствора тиамина в комплексе с витаминами С и РР, а также никотиновой кислоты – 0,1–0,2 г, аскорбиновой кислоты – 0,2–0,3 г, рибофлавина – 0,02 г, пиридоксина – 0,01– 0,2 г, фолиевой кислоты – 0,01 г 3–5 раз в день в течение 5-10 дней. Потом дозу лекарственных препаратов постепенно снижают. Курс лечения длится 2–3 месяца.
   При наиболее тяжелых формах алкогольной энцефалопатии больной не может принимать лекарства через рот, витамины внутривенно вводят капельно совместно с дезинтоксикаион-ным полиионным раствором, но доза раствора увеличивается с 5 мл до 20–25 мл 6%-ного раствора.
   Витамин В6 (пиридоксин) и В12 вводятся внутримышечно, но в разных шприцах, так как они нейтрализуют действие друг друга.
   Если алкогольная энцефалопатия типа Гайе-Вернике, то к лечению добавляют витамин В12, гепатотропные препараты типа силимар по 3 мл в сутки внутримышечно в течение 25–40 дней и липотропные препараты.
   В острых случаях энцефалопатии применяют также сульфат магния 5-10 мл 25 %-ного раствора внутримышечно на 5 мл 2%-ного раствора новокаина или внутривенно на 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. По показаниям назначаются кордиамин, коразол, лобелин, ититон, эфедрин, коргликон и др. Применяются большие дозы стрихнина 1–4 мл 0,1 %-ного раствора 3 раза в день. В экстренных случаях применяют преднизалона гидрохлорид 1 мл 3%-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в день, при выравнивании состоянии переназначается внутрь по 0,005 г 2 раза в день.
   Для купирования острых состояний при алкогольной энцефалопатии применяют пирацетам вначале парэнтерально 10–30 мл 20 %-ного раствора внутривенно или внутримышечно, а затем внутрь по 1,2 г в сутки как средство восстановительной терапии. Курс лечения длится от 2 недель до 6 месяцев.

   Лечение больных алкоголизмом с хроническими заболеваниями
   Лечение больных алкоголизмом, страдающих заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Заболеваниям почек и мочевы-водящих путей способствует не только принятие алкоголя, но и острые закуски, чрезмерные солености, принятие суррогатов, частые переохлаждения и др. Частый прием алкоголя обостряет хронические заболевания почек – нефриты, пие-литы, почечно-каменную болезнь, циститы и др.
   При хроническом нефрите в сочетании с гипертонической болезнью показана глюкоза с аскорбинатом магния (в 10 мл раствора 4 г глюкозы и 0,5 аскорбината магния), на курс лечения – 15–20 ежедневных введений внутривенно.
   При почечно-каменной болезни внутрь назначается ави-сан по 0,05-0,1 г 3 раза в день.
   При воспалительных процессах в почках, мочеточниках, мочевом пузыре применяются антибиотики – пенициллин, тетрациклин, олететрин, канамицин, а также фурадонин по 0,1–0,2 г 3 раза вдень. Можно назначить 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день.
   Санировав острые проявления воспаления мочевыводя-щей системы, можно переходить к лечению психопатических расстройств. Обычно начинают с условно-рефлекторной терапии, добавляют лекарственные препараты типа фуразо-лидона, метронидазола, фурадонина с алкогольными пробами.
   Лечение больных алкоголизмом, страдающих сахарным диабетом. Симбиоз этих двух заболеваний встречается достаточно часто, но симптоматика при этом скупая. Так как всем алкоголикам проводится дезинтоксикация организма, в том числе с введением глюкозы, то обязательно у каждого больного забирается кровь на сахар.
   При наличии сахарного диабета назначается антидиабетическая диета, при показаниях – инсулин, а также бутамид, бу-карбан, цикламид, адебит, липокаин, метионин и др. Затем проводится активное противоалкогольное лечение. Рекомендуется условно-рефлекторная терапия с применением метро-нидазола, фуразолидона, фурадонина с алкогольными пробами. Если сахарный диабет принял тяжелое течение, то наряду с инсулином назначают гипносуггестивную терапию, иглореф-лексотерапию, плацебо.
   Лечение больных алкоголизмом, страдающих истощением. У больных, страдающих истощением, проводят восстановительную терапию. Им назначаются большие дозы витаминов С, В, В2, В12, В15, РР, а также препараты мышьяка, фосфора, стрихнина, железа. Питание должно быть высококалорийным, белковым. Активная терапия, сенсибилизирующая к алкоголю (фуразолидон, метронидазол, тетурам, фурадонин и др.), проходит с проведением алкогольных проб.
   Лечение больных алкоголизмом, страдающих туберкулезом легких. Алкоголики, больные туберкулезом легких, опасны для окружающих людей. Алкоголь ослабляет защитные силы организма, что и способствует возникновению заболевания. Путь распространения туберкулезной инфекции элементарен – общий стакан при распитии спиртных напитков, несоблюдение элементарных санитарно-гигиенических условий быта. Туберкулез легких выявлен в Дании – у 40 %, в США у 69 %, во Франции – у 50 %, в России – у 38 % больных алкоголизмом (С. Е. Незлин, 1991 г.).
   Лечение больных алкоголизмом, страдающих туберкулезом, должно проводиться в фтизионаркологических стационарах, которые могут быть двух типов – для добровольного и принудительного лечения. Этими больными занимается врач психиатр-нарколог. Прием алкоголя и наркотических средств в период лечения больными исключен – двери заперты на замки, прогулки под контролем персонала. Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, уклоняющиеся от лечения, определяются под охрану милиции.
   Больным алкоголизмом, поступившим в стационар, проводится антибактериальная терапия, дезинтоксикационное лечение путем введения растворов глюкозы, витаминов С, РР, В1, В12, В15, пантокрина, кортизона, преднизолона, проводится переливание плазмы, белковых заменителей – гидролизин, аминопептид. Проводится и антиалкогольное лечение – купирование абстинентных явлений и подавление болезненного влечения к алкоголю. С этой целью назначаются седативные препараты – бромиды, валериана, пустырник и др., снотворные – фенобарбитал на ночь, тиловые препараты – тиосульфат натрия, унитиол и др., транквилизаторы – феназепам, мебикар, оксилидин, нейролептические препараты – аминазин, карбидин, левомепромазин, галоперидол, антидепрессанты, ноотропы. Применяются сенсибилизирующие к алкоголю препараты – тетурам, метронидазол, нитрофура-ны, а также психотерапия, гипносуггестивная и иглорефлексо-терапия. При улучшении общего состояния больного можно назначить алкогольно-метронидазоловые, фурадониновые и алкогольно-тетурамовые пробы.
   По выведении больного из абстинентного состояния и проведении мероприятий по дезинтоксикации, приступают к противотуберкулезному лечению. Назначается ПАСК, цик-лосерин, стрептомицин, этамбутол, фтивазид, метазид, салю-зиид. Лечение проводится осторожно, так как алкоголь, воздействует на нервную систему, печень и другие органы (С. Е. Незлин, 1991 г.).
   Необходимо всегда помнить о том, что противотуберкулезное лечение может быть успешным только тогда, когда прекращено злоупотребление алкоголем. Современное лечение больных алкоголизмом, страдающих туберкулезом, является важнейшей задачей наркологических и противотуберкулезных учреждений.
   Лечение нарушений половых функций у больных алкоголизмом. Причины нарушения половых функций у алкоголика различны. Среди них могут быть последствия воздействий хронической алкогольной интоксикации на гипофизарно-надпочеч-никовую систему, центральную нервную систему, систему желез внутренней секреции, половые железы.
   Нарушение половых функций встречается у 58,7 % алкоголиков (Ю. Т. Жуков, 1970 г.), несколько реже, до 41,2 % наблюдений выявил А. Я. Мишин, 1970. Половые расстройства нуждаются в медикаментозном лечении, равно как и лечение алкоголизма сопровождается специальным сексологическим лечением.
   Чаще всего у больных алкоголизмом ослаблены либидо и эрекция. В качестве лечения назначаются общеукрепляющие средства (лечебная гимнастика, влажные обтирания, хвойные ванны, циркулярный душ, фарадизация промежности и др.). Внутрь назначают препараты железа, фосфора, парентерально вводят экстракт алоэ, стекловидное тело, прозерин, пантокрин, элеутерококк, женьшень, проводится витаминотерапия – А, Е, В1, В1 до 10 инъекций.
   Больным с резко ослабленной эрекцией показаны большие дозы стрихнина, начиная с 1 мл 0,1 %-ного раствора 1 раз в день, прибавляя ежедневно по 1 мл, доводят дозу до 10 мл. Но такие дозы стрихнина показаны лишь людям молодого и среднего возраста (до 45 лет).
   Иногда назначают гормональную терапию – метилтестосте-рон – по 0,005 г внутрь, тестобромлейцит по 1–2 таб. под язык 2–3 раза в день в течение 1–2 месяцев. Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 1 мл 1–5%-ного раствора через день, 15 инъекций; тестостерона энантат по 1 мл 10 %-ного раствора 1–2 раза в неделю 1–2 месяца, сустанон-250 – 3 инъекции с интервалом 3–4 недели.
   Применяют гонадотропные гормоны как стимуляторы половых желез – хорионический гонадотропин по 500-1500 ЕД внутримышечно через день. На курс лечения должно быть сделано 15 инъекций. Используемая при этом доза гонадо-тропных и андрогенных гормонов снижается в два раза.
   Если убрать средства окажутся недостаточно эффективными, то можно назначить кортикотропин, АКТГ, стимулирующие кору надпочечников и способствующие образованию стероидных гормонов и глюкокортикоидов, восстанавливающих половые функции. Применяют АКТГ-цинк-фосфат по 20–30 ЕД 3 дня ежедневно, потом через день и далее 2 раза в неделю в течение 1–2 месяцев при отсутствии противопоказаний, таких как гипертоническая болезнь, туберкулез, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни почек.
   Иногда применяют метандростенолон по 0,005 г 2 раза в день, метиландростенидиол по 0,025 г 2 раза в день под язык в течение 4–8 недель, а также парентерально феноболин, си-лаболин, ретаболил по 1 мл 5%-ного раствора внутримышечно 1 раз в 7-15 дней и так 4–6 раз.
   Достаточно эффективно используется иглорефлексотера-пия. Акупунктура производится в области 2–4 поясничных сегментов, что улучшает эрекцию и увеличивает продолжительность полового акта.
   Если эякуляция происходит в начале полового акта, то назначают средства, уменьшающие возбудимость центральной нервной системы. К ним относятся микстура брома, валерианы и пустырника; порошок, содержащий 0,25 г бромкамфоры и 0,02 г фенобарбитала (применяют по 1 порошку 3 раза в день в течение 2–3 недель), либо порошок, содержащий 0,01 г экстракта беладонны, 0,02 г фенобарбитала и 0,2 г амидопирина (назначается на тот же срок), также могут быть применены таблетки трифтазидина по 0,0025-0,005 на ночь.
   Усиливает либидо и улучшает эрекцию противоалкогольная терапия длительными курсами лечения апоморфином, который в свою очередь оказывает влияние на диэнцефальную область мозга, отвечающую за половую функцию (Г. М. Энтин, 1972 г.).
   Успешное противоалкогольное лечение, воздержание от приема алкоголя ведут к нормализации половой функции. Но все же при поддерживающем лечении тетурам следует назначать в пониженных дозах.
   Для предупреждения половых расстройств следует назначать витамин Е, пантокрин и в конечном итоге метронидазол и нитрофураны.
   Для лечения половых расстройств у женщин можно рекомендовать хориональные препараты – хорионический гона-дотропин, фолликулин по 5000-10000 ЕД ежедневно в течение 2 недель, эстрадиола дипропионат по 1 мл 0,1 %-ного раствора 1–2 раза в неделю (5-10 инъекций), синестрол по 0,001 г 1 раз в день или внутримышечно по 1 мл 0,1 %-ного раствора в течение 15–20 дней.
   Лечение женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, составляет серьезную проблему. Алкоголизм у женщин прогрессирует быстрее, протекает тяжелее, чем у мужчин, женщины позже обращаются за медицинской помощью, у них быстрее проявляется навязчивое и практически насильственное влечение к алкоголю.
   Последствия алкоголизма как мужского, так и женского, тяжело отражаются на будущем потомстве, вызывая тяжелейшие заболевания. Уматерей, страдающих алкоголизмом, очень часто рождаются дети с дефектами развития – блефарофимо-зом, косоглазием, отсутствием ушных раковин, заячьей губой, волчьей пастью, микроэнцефалией и др. Дети родителей-алкоголиков отстают в умственном развитии, у них нередко диагностируется детский церебральный паралич (ДЦП).
   Женщины, страдающие алкоголизмом, трудно поддаются лечению. Алкогольная анозогнозия у них гораздо устойчивей, добиться согласия на лечение очень трудно, длительное стационарное лечение почти невозможно. Низкую терапевтическую эффективность лечения алкоголизма у женщин связывают с тем, что страдают им женщины слабовольные, психопатичные, реактивно-лабильные.
   При психотерапевтическом лечении акцент нужно делать на налаживании семейных отношений, воспитании детей. Женщины положительно реагируют на групповую психотерапию.
   Кроме дезинтоксикационных препаратов женщинам назначают седативные лекарственные средства и антидепрессанты. Для выведения их из состояния депрессии рекомендуются азафен по 100–150 мг в сутки, мелипрамин по 75– 100 мг в сутки.
   Достаточно большой эффект при лечении женского алкоголизма можно получить с помощью женских половых гормонов – 1–2 мл 12,5 %-ного раствора оксипрогестерона капроната внутримышечно, 10 инъекций с интервалом в 7-10 дней.
   Наличие беременности является противопоказанием для назначения условно-рефлекторной и сенсибилизирующей к алкоголю терапии, обычно назначаются дезинтоксикацион-ные средства. Рекомендуются гипносуггестивные сеансы.
   Лечение больных алкоголизмом в сочетании с психическими заболеваниями (вторичный алкоголизм). Психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, травматическая энцефалопатия, олигофрения и др.) иногда могут сочетаться с хроническим алкоголизмом, который получил название «вторичный алкоголизм» (И. И. Лукомский, 1971 г.), он же – систематический алкоголизм» (Н. Г. Шум-ский, 1983 г.). Позднее его стали называть вторичным симптоматическим алкоголизмом.
   Трудность лечения заключается в том, что следует предельно четко разобраться, какое заболевание требует лечения в первую очередь, а какое – потом, после лечения или в процессе лечения одного из заболеваний.
   Лечение вторичного симптоматического алкоголизма должно проводиться в психиатрических лечебных учреждениях, с индивидуальным подбором препарата, госпитализацией при обострении заболевания.
   Сочетание психических заболеваний с алкоголизмом – актуальная проблема наркологии и психиатрии.
   Для разрешения проблем лечения разнородных патологических процессов возникла потребность в разработке комплексного лечения психического заболевания и алкоголизма одновременно (А. Г. Гофман и соавт., 1981 г.).
   Некоторые авторы считают, что алкоголизм «смягчает» течение шизофрении (С. Г. Жислин, 1965 г.). Другие утверждают (П. М. Шейнин, 1984 г.), что алкогольная интоксикация утяжеляет течение психического заболевания.
   Купирование острых психотических состояний осуществляется так же, как и при острых алкогольных психозах. Для купирования аффективно-бредовых, депрессивно-параноидальных и других синдромов назначаются нейролептические препараты с выраженным антипсихотическим и купирующим возбуждение действием – аминозин, левомепромазин, галоперидол, трифтазин в сочетании с сердечно-сосудистыми препаратами – кордиамином, коразолом и др., противоотеч-ными средствами – сульфатом магния. Глюкоза, витамины, снотворные – оксибутират натрия, барбамил.
   По показаниям также назначают: при заторможенности – тиопроперазин, двигательном беспокойстве – этаперазин, при тревоге, страхе, повышенной возбудимости – резерпин, выраженной депрессии – амитриптилин, мелипрамин, аза-фен, пиразидол, при шизофрении – ноотропы (Р. П. Бондарев, О. Ф. Ерышев, 1986 г. и др.).
   Противоалкогольное лечение больных с психическими расстройствами со вторичным симптоматическим алкоголизмом проводят после полной ликвидации психопатологической симптоматики. В этих случаях лечение проводится в психиатрическом отделении больницы. Некоторые авторы (Р. П. Волкова и соавт., 1986 г.) для лечения вторичного симптоматического алкоголизма применяли иглорефлексотерапию. При этом купировался абстинентный синдром, выравнивалось депрессивное состояние, вырабатывался отрицательный условный рефлекс на запах, вид и вкус алкоголя.
   Без ограничения назначают условно-рефлекторные методики (Г. М. Энтин и соавт., 1971 г.) с проведением апоморфи-нотерапии, назначением эметина, рвотных смесей, никотиновой кислоты с тиосульфатом натрия. Результатом лечения должно быть отвращение к запаху и вкусу алкоголя.
   С целью сенсибилизации к алкоголю можно применять метронидазол (трихопол), фуразолидон, фурадонин с проведением алкогольных проб.
   Хороший результат дает сочетание антипсихотической терапии с последующим антиалкогольным лечением.
   Поддерживающее противоалкогольное лечение необходимо проводить повторными курсами как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Для этого можно использовать небольшие дозы тетурама, метронидазола, фуразолидона, фуро-донина по 10 дней каждого препарата с небольшими перерывами между курсами.
   Сочетание маниакально-депрессивного психоза с алкоголизмом встречается сравнительно редко, так как им страдают чаще женщины (Т. Ф. Пападокулос, 1983 г.). У них наблюдается в основном вторичный симптоматический алкоголизм. Периоды злоупотребления алкоголем совпадают как с маниакальной, так и с депрессивной фазой. И все же в маниакальной фазе алкоголизм наблюдается чаще (И. И. Лукомской, 1968 г.).
   Алкоголизм у больных эпилепсией встречается достаточно часто, по некоторым данным (Л. К. Авербах, В. Е Смирнова, 1976 г.) – до 20 % всех стоящих на учете и при этом она значительная утяжеляется. Приступ припадков учащается.
   При лечении больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, предпочтительно использовать психолитические средства, к которым относятся карбамазепин по 0,2–0,3 г 3 раза в день в сочетании с противосудорожными средствами – гексамидином, фенобарбиталом, дифенином, хлораконом, три-метином, противосудорожними смесями. Внутривенно вводятся глюкоза, глюконат кальция и др. Абстинентный синдром снимается 5 %-ным раствором унитиола в количестве 5-15 мл. Назначают его от 5 до 10 дней.
   Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с травматической энцефалопатией. Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией – явление достаточно частое. По данным В. В. Куликова, при травмах головы с потерей сознания в 63 % наблюдений в анамнезе выявляется алкоголизм. По Г. М. Энтину, в 62,9 % наблюдений алкоголизм развивается на фоне травматической энцефалопатии.
   Большинство авторов склонно считать, что формирование и более тяжелое течение алкоголизма отмечается у больных, перенесших травму головного мозга. Этим больным свойственна повышенная раздражительность, частая смена настроения, склонность к вспышкам, нарушение сна.
   Лечение больных начинают с назначения дегидратацион-ной терапии: растворы глюкозы, сульфата магния, глюконата кальция, уротропина, седативные средства (бромиды), нейролептики, антидепрессанты, витамины и др.
   Ю. Л. Курако и соавторы рекомендуют большие дозы тиамина. И. Г. Ураков и соавторы советуют применять в состоянии абстиненции седуксен по 20–40 мг/сутки, терален по 5 мг утром и по 10 мг – вечером. Остальные методики лечения могут совпадать с описанными выше.
   Особенности клиники и лечения сочетаний алкоголизма с наркоманией и токсикоманией. Наркомания и токсикомания распространены не меньше, чем алкоголизм, и заболевания, вызываемые ими, протекают более тяжело.
   Нередко наркомания и токсикомания сочетаются с алкоголизмом. По данным Я. Гехбарта и Е. Венцовского, 98 % наркоманов одновременно употребляют и алкоголь.
   Токсикомания – злоупотребление лекарственными средствами, не отнесенными к наркотическим веществами. Но к ним возникает привыкание и болезненное пристрастие.
   Если больной злоупотребляет одним наркотическим веществом или несколькими веществами одной группы, то это явление носит названием наркомании (морфинная, опийная, морфинно-опийная). Если же он употребляет наркотические вещества разных групп, то это комбинированная наркомания (например, опийно-гашишная наркомания).
   Одновременное употребление наркотических и токсических веществ называется осложненной наркоманией.
   Употребление двух и более токсических веществ называется комбинированной токсикоманией. Сочетание алкоголизма с токсикоманией именуется как алкоголизм, осложненный токсикоманией, или токсикомания, осложненная алкоголизмом (в случае превалирующей роли токсикомании).
   К наркотическим веществам относятся.
   1. Наркотические вещества, запрещенные для производства и применения на людях:
   1) героин, получаемый из морфина в подпольных лабораториях;
   2) каннабис, полученный из конопли в подпольных лабораториях;
   3) эфедрон, полученный из эфедрина кустарным способом.
   2. Наркотические лекарственные средства:
   1) группа морфина и морфиноподобные анальгетики – морфин для инъекций и в таблетках, омнопон (пантопон) для инъекций и в таблетках, промедол для инъекций и в таблетках, кодеин в таблетках, этилморфин (дионин), эстоцин, тилидин (валорон) в растворе, свечах, капсулах, пиритрамид (дипидолор), фентанил в таблетках;
   2) снотворные препараты – амитал-натрий (барбамил, амобарбитал), ноксирон, метаквалон;
   3) психостимуляторы – фенамин, фепранон, метилфенидат (меридил, риталин, центедрил, кокаин.
   3. Растения и вещества, отнесенные к наркотическим средствам:
   1) конопля южно-чуйская, южно-манчжурская, индийская.
   Пыльца конопли (план, марихуана), смола конопли (гашиш, анаша), гашишное масло и другие концентраты, приготовленные из конопли;
   2) опийный мак сорта снотворного мака, маковая соломка из снотворного мака и других сортов мака, содержащих наркотические вещества – активные алкоголоиды опия – морфин, кодеин, тебаин. Концентраты и настойки маковой соломки (кокнар, ханка), опий-сырец («терьяк») – высохший на воздухе млечный сок из незрелых коробочек мака.
   Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся со злоупотребление снотворными препаратами, проводится в стационаре. Если больной изредка принимает алкоголь и снотворные и это не усугубляет клиническое течение алкоголизма, то это хронический алкоголизм, и лечат его соответствующим образом – курс дезинтоксикации глюкозой, сульфатом магния, унитолом, витаминами, инсулинотерапией и др. Потом проводят активное противоалкогольное лечение и завершают его поддерживающим лечением в поликлинических условиях.
   Однако при этом наблюдается такая особенность: при систематическом приеме алкоголя повышается толерантность к снотворным препаратам в 10–15 раз. И, наоборот, при перерыве в приеме барбитуратов возрастает толерантность к алкоголю.
   Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Заболевания внутренних органов больных алкоголизмом встречаются достаточно часто. Они сопровождаются нарушением обмена веществ, расстройством функций эндокринной системы и др. У всех больных алкоголизмом П-III стадий встречаются заболевания, связанные с алкогольной интоксикацией (алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, туберкулез легких, сердечно-сосудистая недостаточность, нефрозонефрит и др.).
   Больные алкоголизмом, осложненным заболеваниями внутренних органов, нуждаются в активном противоалкогольном лечении с последующим полным прекращением потребления спиртных напитков. Лечение (от трех месяцев до одного года) проводится в наркологическом отделении психиатрической больницы. В этом отделении больных консультируют терапевты и невропатологи.
   Достаточно часто наблюдается алкоголизм в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, развивается так называемая алкогольная кардиомиопатия, нередко ведущая к летальным исходам. В сердечной мышце нарушается белковый обмен, что прямо связано с токсическим воздействием алкоголя и его метаболитов на субклеточные структуры и ферментные системы миокарда (В. Н. Кочегуров, 1979 г.).
   При алкоголизме в более раннем возрасте развивается инфаркт миокарда и, как правило, без коронарной недостаточности и предынфарктного периода (Д. В. Преображенский и соавт., 1986 г.).
   Лечение больных алкоголизмом, осложненном поражением сердечно-сосудистой системы, проводят в условиях стационара. Курение запрещается категорически. Назначаются дезинток-сикационные средства – глюкоза, сульфат магния, тиоловые препараты, поливитамины, седативные медикаменты, транквилизаторы, небольшие дозы нейролептических препаратов и антидепрессантов, а также спазмолитические и гипотензивные препараты.
   Лечение алкоголизма, сочетающегося с заболеваниями органов пищеварения, начинается также в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях.
   Алкоголь вызывает острый и хронический гастрит, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Т. Ю. Сазонова, 1984 г.). Алкогольный гастрит зависит от длительности и дозы принимаемого спиртного.
   После купирования абстинентного синдрома, дезинтоксикации организма проводится лечение системы пищеварения. Вначале назначают 5-10 капель 0,5 %-ного раствора атропина 3 раза в день, дают окись магния (жженая магнезия) с гидрокарбонатом натрия, экстрактом белладонны, вакалин и др.
   Активное лечение против алкоголизма начинают после затухания острых явлений в желудочно-кишечном тракте.
   Условно-рефлекторную терапию проводят с небольшими дозами апоморфина, эметина и др. Можно применять метро-нидазол, фуразолидон, фурадонин (они мягко действуют на желудочно-кишечный тракт), парентерально вводить тетурам в небольших дозах и имплантировать эспераль или радотер.
   У больных алкоголизмом часто диагностируется цирроз печени (Ю. Е. Блок, 1986 г.).
   Токсический алкогольный гепатит проявляется болезненностью в правом подреберье, увеличением печени, диспепсическими явлениями, желтушностью, значительным увеличением (в 2–4 раза) билирубина в крови.
   Лечение печени предусматривает введение глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно, витаминов В, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, РР, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

по 500-1000 мкг внутримышечно в день, витамина В15 по 0,05– 0,1 г внутрь 3 раза в день, липокаина по 0,5 г с метионином по 0,5 г 3 раза в день в течение 10–20 дней, внутримышечно вводят 2 мл 20 %-ного раствора пентотената кальция 3–4 раза в день. Показана диатермия на область печени, молочно-расти-тельная диета.
   При наличии повышенного содержания билирубина в крови вводят витогепат, кобаламид по 2–4 мл внутримышечно 5–7 дней, дают внутрь желчегонные препараты (хологон, хо-лосас, оксафенамид и др.).
   Больных с алкогольным циррозом печени лечат в стационаре. В диете ограничивают жиры, усиливают углеводы и полноценные белки. Назначают повышенные дозы витаминов А, В1, С, К, В12 внутримышечно. Вводятся растворы глюкозы по 40–60 мл в день внутривенно, липамид по 0,025 г в таблетках внутрь, преднизолон по 0,01 г в таблетках внутрь 3 раза в день. При наличии асцита показан меркузал, новурит, фуросемид (лазикс), иногда делают пункцию брюшной стенки, чтобы удалить жидкость.
   Больным с циррозом печени противоалкогольное лечение ограничивается гипносуггестивной терапией, иглорефлексо-терапией. При достаточной компенсации печени назначают никотиновую кислоту, тиоловые препараты и др.
   Частым осложнением алкоголизма является острый панкреатит (Б. А. Целибеев, 1984 г. и др.). Он проявляется острой интенсивной опоясывающей болью в верхней половине живота, рвотой, гиперемией лица, возбуждением и страхом, иногда переходит в коматозное состояние. Больные наблюдаются и проходят курс соматического лечения в хирургическом стационаре.
   Подострый и хронический панкреатит являются осложнениями острого панкреатита (В. М. Махов и др., 1983 г.; и др.).
   Боли сопровождают до тех пор, пока не закончится лечение или пока процесс не перейдет в деструктивную стадию.
   Для лечения панкреатита применяются панкреатин, трас-плол, пантрипин, белладонна, платифиллин и др. Если больной продолжает употребление алкоголя, то проводится антиалкогольное лечение – гипносуггестивная терапия, метранидозол, фуразолидон, фурадонин. При улучшении симптомов панкреатита и их ослаблении можно применять небольшие дозы апо-морфина, рвотные средства и иглорефлексотерапию.

   Препараты, подавляющие влечение к алкоголю
   Средства, вызывающие (сенсибилизирующие) повышенную чувствительность к спиртным напиткам и их переносимость, известны издавна. Это и серый гриб-навозник, употребленный перед спиртным напитком, амил-нитрит, нитрит натрия и др. Но они оказались слишком токсичными, действовали избирательно и кратковременно. Нужны были малотоксичные препараты, вызывающие длительную сенсибилизацию к алкоголю. И такие средства вскоре были найдены:
   1) тетраэтидтиурамдисульфид – органическое соединение, вызывающее длительное отвращение к алкогольным напиткам;
   2) антабус (от лат. апИ аЬизиз – «против пьянства»); он же – тетурам;
   3) метронидазол (трихопол, флагил, клион) – противомикроб-ный препарат и сенсибилизирующее к алкоголю вещество;
   4) тинидазол (фазижин) – сенсибилизирует к алкоголю;
   5) фуразолидон – сенсибилизирует к алкоголю;
   6) фурадонин – сенсибилизирует к алкоголю и непереносимости к алкогольным напиткам;
   7) левамиозол (декарис) – обладает сенсибилизирующим эффектом к алкоголю, включает многие другие лекарственные препараты, обладающие многосторонним действием.
   Лечение тетурамом. Данный препарат выпускается в таблетках и порошках в дозе 0,15 и 0,25 г. Он всасывается в тонком кишечнике, в организме человека может задерживаться до 72 ч. Таблетки тетурама перед употреблением растворяют в небольшом количестве воды, выпивают и запивают полстаканом воды. Сенсибилизация к алкоголю вырабатывается через 3–5 дней после приема препарата.
   В результате ингибиции ферментных систем тетурамом и его метаболитами в организме повышается содержание ацетальде-гида, дофамина, ДОФА и серотонина, одновременно снижается наличие норадреналина, адреналина и Б-ОПУК (М. В. Ко-раблев и соавт., 1981 г.).
   Лечение тетурамом остается наиболее эффективным в плане непереносимости алкоголя и до сих пор используется для амбулаторного лечения алкоголиков и в стационаре.
   Противопоказания к тетураму:
   1) заболевания эндокринных желез (тиреотоксикоз, диабет и др.);
   2) выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, кардиосклероз, атеросклероз сосудов мозга, предынфарктные состояния и инфаркт, стенокардия, гипертоническая болезнь П-Ш степеней;
   3) туберкулез легких с распадом легочной ткани, кровохарканье, туберкулезный инфильтрат;
   4) нетуберкулезные заболевания легких (эмфизема легких, бронхиальная астма и др.);
   5) заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональные нарушения печени и др.;
   6) функциональные заболевания почек;
   7) заболевания кроветворной системы;
   8) психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.);
   9) полиневриты любой этиологии, невриты слухового нерва, невриты зрительного нерва, глаукома;
   10) злокачественные заболевания – опухоли любой локализации;
   11) беременность;
   12) идиосинкразия к тетураму.
   Кроме того, существуют еще и относительные противопоказания: пожилой возраст, остаточные явления травм головного мозга, алкогольные психозы, наличие у больного алкоголизма и психопатии, нервно-психических расстройств и др.
   Прежде чем начать лечение больного алкоголизмом, необходимо провести психотерапевтическую беседу о невозможности употребления спиртных напитков при приеме тетурама. Несоблюдение этого правила может привести к трагическому исходу. Больной и родственники должны расписаться в специальном документе, что они об этом предупреждены.
   Препараты тетурама принимаются всегда в присутствии врача, не менее 2 раз в день в дозе 0,25 г, запиваются большим количеством воды. Курс лечения продолжается 15 дней. При плохой переносимости дозу препарата можно снизить до 0,15 г по 2 раза в день. Для поддержания курсового лечения в амбулаторных условиях можно принимать тетурам в дозе 0,5 г 1 раз в день.
   К побочным действиям тетурама относятся общая слабость, сонливость, головная боль, повышенная утомляемость, тошнота, извращение вкуса, боль в суставах, снижение потенции. Для предупреждения этих явлений назначают витамины С, В1, В12., ноотропин, метионин, глутаминовую кислоту, биогенные стимуляторы, препараты фосфора, мышьяка, железа, стрихнина, гормональные препараты и др.
   Для выработки отрицательной эмоциональной реакции на алкоголь проводится алкогольно-тетурамовая проба. Больной принимает натощак 0,5–0,75 г тетурама. После завтрака ему дают 30–50 мл 40 %-ного раствора спирта.
   Клинически алкогольно-тетурамовые реакции делятся на четыре стадии. Длительность и течение их индивидуальны.
   Первая стадия начинается через 5-120 мин после приема спиртных напитков. Появляется гиперемия лица, шеи, груди, склер, учащение дыхания, пульса, повышение артериального давления, отмечается эйфория. Характерен запах ацетона изо рта.
   Вторая стадия является продолжением первой стадии. Нарастает ацетальдегидная интоксикация. Гиперемия распространяется на верхнюю половину туловища, лицо становится отечным, эйфория сменяется подавленностью, чувством рас-пирания головы, пульсацией в висках, чувством давления в области сердца, затруднением дыхания, резким запахом ацетона изо рта. Пульс до 120 ударов в 1 мин, артериальное давление снижается до 90–50 мм рт. ст. Эта стадия длится 15–30 мин и говорит о том, что выраженная непереносимость алкоголя и принятие его противопоказано.
   Третья стадия проявляется через 30–40 мин после принятия спиртного и является вершиной ацетальдегидной интоксикации. Краснота кожи и слизистых оболочек сменяется бледностью, которая начинается с кончика носа, губ, подбородка. Бледность приобретает форму бабочки. Усиливается головная боль, появляется головокружение. Вены шеи набухают, возникает чувство сжатия (симптом «тугого воротника»), онемение кончиков пальцев. Пульс иногда достигает 160 ударов в мин. Артериальное давление падает до 70/20-0 мм рт. ст. Дыхание затруднено. Больные становятся сонливыми. Возможна тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, судороги мышц конечностей. Длительность третьей стадии составляет от 30 мин до 1 ч и переходит в четвертую стадию восстановления. В этой стадии стабилизируется и приходит в норму пульс, восстанавливаются артериальное давление, окраска кожи и слизистых оболочек, изо рта исчезает запах ацетона, больной расслабляется и засыпает (Г. М. Энтан, 1990 г. и др.).
   Купирование ацетальдегидной интоксикации во время ал-когольно-тетурамовой пробы затянувшейся третьей стадии длиться более 1 ч.
   Оно достигается повторным внутривенным введением (до 2–3 раз) 20 мл 1%-ного раствора водного метиленового синего в сочетании с сердечно-сосудистыми препаратами. Водный раствор метиленового синего является антидотом тканевых ядов, которыми являются ацетальдегид и 30 %-ный раствор тиосульфата натрия, его вводят внутривенно в количестве 20 мл.
   Для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкожно 1 мл кордиамина или коразола (но не кофеин), эфедрин и стрихнин. При усилении функции дыхания назначают цититон, лобелин и вдыхание кислорода или кар-богена (смесь 96 %-ного кислорода и 5 %-ного углекислого газа). Артериальное давление повышают такими препаратами, как мезатон или адреналин, преднизолон, гидрокортизон, кровезаменители. В тяжелых случаях при сердечной слабости внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 %-ного раствора строфантина или 0,06 %-ного раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
   При возникновении судорог вводят внутримышечно 10 мл 20 %-ного сульфата магния, при повторной рвоте – подкожно 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина.
   Осложнения при лечении тетурамом, их профилактика и лечение.
   Если тетурам для лечения назначается в дозе 0,5 г/сутки, а курс лечения продолжается не более 15–20 дней, то побочных явлений от его применения практически не бывает. Иногда все-таки встречается головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, неприятный вкус и запах изо рта, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, боли в суставах аллергические высыпания. Чтобы снять эти симптомы, показано снижение дозы тетурама до 0,3 г в сутки, назначают витамины В1, В12, С, ноотропы (пирацетам, аминалон).
   Некоторые авторы (В. Г. Плескач, 1985 г.) отмечают нарушения сексуальных функций в сторону их снижения. Они обратили внимание на снижение уровня тестостерона у больных алкоголизмом, получавших тетурам по 0,5 г в сутки в течение 30 дней. Рекомендовано назначать больным, получающим те-турам, мужские половые гормоны (метилтестостерон, тестосте-рон-пропинат и др.).
   Из других осложнений следует отметить тетурамовые гепатиты с увеличением билирубина крови, нарушения функции почек и полиурия, полиневриты с онемением пальцев ног и др.
   Для профилактики осложнений снижают дозу тетурама или заменяют его другими сенсибилизирующими средствами (А. В. Погосов, 1984 г.).
   Серьезным осложнением пори лечении тетурамом являются тетурамовые психозы. Они связаны с назначением повышенных доз препарата (1,0 г в сутки и более) (Г. В. Столяров, 1964 г.).
   Лечение тетурамовых психозов:
   1) нейролептические препараты – левомепромазин, трифта-зин, галоперидол внутримышечно и внутрь;
   2) антидепрессанты – амитриптилин внутримышечно;
   3) витамины в больших дозах, особенно витамин В1 внутримышечно и внутрь;
   4) лечение тетурамом отменяется.
   Сравнительно редко наблюдаются алкогольно-тетурамовые реакции после лечения тетурамом во внебольничных условиях. Они встречаются тогда, когда больные приступают к употреблению алкоголя с целью проверки эффективности тетурама или желания возобновить потребление алкоголя.
   Иногда же алкогольно-тетурамовые реакции, достаточно тяжелые, возникают от употребления кваса, фруктовой воды, лимонов, кислого молока, квашеной капусты и др. Это связано с тем, что сенсибилизация к тетураму, хотя и выведенного из организма через 3–4 дня после первого приема, остается на многие недели и месяцы. Признаками реакции являются покраснение лица, шеи и верхней половины туловища, сердцебиение, головокружение, общая слабость и др. При повторных приемах спиртных напитков происходит десенсибилизация к алкоголю, переносимостью к ним, но реакции на принимавшийся тетурам становятся более тяжелыми, с глубокими расстройствами функции сердечно-сосудистой системы (Г. М. Эн-тин, 1963 г., Л. П. Попова и соавт., 1983 г.).
   В это время больные нуждаются в оказании неотложной помощи. Им прописывают постельный режим, обеспечивают доступ свежего воздуха, для вдыхания дают кислород, подкожно вводят аналептики (кордиамин, коразол), при необходимости вводятся дыхательные аналептики (лобелин, цититон), при снижении артериального давления подкожно вводят ме-тазон или адреналин, при болях в сердце – нитроглицерин под язык, сердечной недостаточности – коргликон или строфантин внтривенно, судорогах – сульфат магния. Ликвидировав острые явления, больного оставляют в постельном режиме еще 3–4 ч.
   Кроме общепринятой методики лечения тетурамом или иными средствами сенсибилизации к алкоголю, разработан и применяется довольно перспективный способ лечения алкоголизма – создание депо в организме сенсибилизирующих к алкоголю веществ, когда больной не может прекратить лечение по своему усмотрению.
   Для производства подкожной имплантации выбирается место операционного поля. Это может быть верхний наружный квадрант ягодицы, правое или левое подреберье или подвздошная область. Операционное поле дважды обрабатывается спиртом и йодом. Обезболивание проводят 0,25– 0,5 %-ным раствором новокаина. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, таблеточным троакаром вводят в подкожную жировую клетчатку на глубину 5–7 см от края раны 8-10 таблеток эспераля или радотеля, и рану послойно зашивают. На нее накладывается асептическая наклейка.
   Показана имплантация больным второй стадии алкоголизма, ранее лечившимся и имевшим ремиссию не менее 6-12 месяцев. Длительность сенсибилизации действия имплантата должна быть не менее трех лет.
   Перед имплантацией проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию в течение 4–6 недель, в этот же период можно провести условно-рефлекторную терапию (УРТ), гипносуггестивную терапию с включением в нее внушения тяжелых состояний, возникающих при употреблении спиртного после имплантации эспераля или радотера (А. К. Качаев и со-авт., 1976 г.).
   При проведении психотерапевтических сеансов больным разъясняют эффект имплантации, срок действия и что употребление спиртных напитков недопустимо. То же самое объясняется их родственникам.
   Через 7-10 дней после введения эспераля больным проводят 1–2 алкогольные пробы, давая 30–50 мл 40 %-ного алкоголя. Возникает тяжелая алкогольно-тетурамовая реакция второй-третьей степеней тяжести, которую нередко необходимо купировать. Для чего применяют кислород для дыхания, ме-тиленовый синий внутривенно, аналептики внутрь и внутримышечно. Из стационара больных выписывают через 2–3 недели после имплантации эспераля (радотера). Затем не реже 2 раз в месяц, с анализом крови и мочи, больные посещают нарколога.
   Через три года после первой имплантации производят повторную имплантацию. И так три-четыре раза. После этих мероприятий ремиссия может длиться до 10 лет.
   Внутримышечное введение тетурама производится в форме 7 %-ного стабильного раствора – абрифита. Масляный раствор тетурама готовится ех 1ешроге.
   Берут персиковое масло (оливковое, рафинированное подсолнечное и др.) и стерилизуют в автоклаве. Порошок тетурма без наполнителя растирают и растворяют в горячем масле в отношении 7: 100 мл. Полученный раствор фильтруют и разливают по флаконам 10 мл. Последние герметизируют и опять стерилизуют. Срок хранения тетурама составляет 7– 10 дней.
   После внутримышечной инъекции 7 %-ным раствором те-турама у больного возникает выраженная гипертермическая реакция. Температура тела повышается до 38–39 °C и держится до 10–14 ч (Г. М. Энтин, 1990 г.). Она сопровождается повышением СОЭ, общим недомоганием, головной болью и болями в мышцах, бессонницей. Болезненное влечение к алкоголю исчезает.
   При этом алкогольная проба проводится так: больному предлагают понюхать 40 %-ный раствор спирта, прополоскать им рот и глотку, сплюнуть. У больного появляются пот, слюнотечение, гиперемия лица, сердцебиение, а при попытке глотнуть содержимое – спазм глотки (ощущение кома в горле), тошнота и рвота (А. С. Пахтер, 1976 г.).

   Другие лекарственные средства, сенсибилизирующие к алкоголю
   Метронидазол (трихопол, флагил) ингибирует активность алкогольрогенназы (K. Weigand, 1982 г.). Для сенсибилизации к алкоголю дозы увеличивают в три раза по сравнению с лечением урогенитального трихомоноза и других инфекций. Мет-ронидозол подавляет болезненное влечение к алкоголю. Дозы его составляют 0,75 г 3 раза в день. Он малотоксичен, быстро выводится из организма.
   Алкогольно-метронидазоловая проба проводится после двухнедельного лечения метронидазолом. Предлагают нюхать, а затем полоскать рот и глотку до позывов тошноты и рвоты. Если рвота не состоялась, то вводят 0,5 мл 1%-ного раствора апоморфина и 2 мл кордиамина под кожу, после этой процедуры появляется рвота.
   Тинидазол по своему действию близок к действию метро-нидазола. Он ингибирует алкогольдрогеназу и сенсибилизирует организм к алкоголю. По той же схеме проводится тини-дазол-алкогольная проба.
   Фуразолидон – производный нитрофурана, противомик-робный и противопаразитарный препарат. Он ингибирует моноамминоксидазы, что и способствует сенсибилизации организма к алкоголю. С этой целью больным назначаются повышенные дозы фуразолидона 0,6–0,8 г на 3–4 приема в течение дня. Принимают его после еды, курс лечения – 15–25 дней. Моча при этом окрашивается в ярко-желтый цвет. Через 25 дней лечения дозу уменьшают.
   Алкогольно-фуразолидоновые пробы проводятся на 12–15 день лечения. Методика проведения схожа с алкогольно-тетурамовой пробой.
   Фурадонин – антимикробный препарат из группы нитро-фуранов. Применяется для лечения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Он же вызывает сенсибилизацию организма к алкоголю. Суточная доза 0,6–0,8 г (по 0,15-0,2 г 3–4 раза в день – в стационаре и по 0,25-0,3 г 2 раза в день в поликлиническом приеме) (Г. М. Энтин и соавт., 1979 г.). При приеме фурадонина моча приобретает шафраново-желтый цвет.
   Алкогольно-фурадониновые пробы проводятся через 5–7 дней после начала лечения. Пробы проводятся утром натощак или через 2–3 ч после приема пищи. Дают 40 %-ный спирт, водку или вино 15–30 мл, добавляя через каждые 10–20 мин по 20 мл столько раз, чтобы общая доза составила 100 мл 40 %-но-го алкоголя. Появляются распирающая боль в голове, сухость во рту, тахикардия до 120 ударов в 1 мин, спазм глотки, ощущение кома в горле, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, небольшое повышение артериального давления.
   Повторный прием алкоголя вызывает нарастающее к нему отвращение. Если реакция проявляется тяжелыми симптомами, то наблюдается разнообразие признаков гораздо больше и в более тяжелой форме (они перечислены выше, при описании алкогольных проб).
   Левамизол (декарис) – препарат, применявшийся как противоглистное средство, используется и как сенсибилизирующее к алкоголю (Э. С. Дроздов, 1984). Доза левамизола 0,45 г в сутки (по 0,15 г 3 раза в день) в течение 3 дней, затем перерыв на 4 дня и вновь принимают 2 дня с перерывом на 5 дней и 1 день, с алкогольными пробами в последующие 3 дня. Курс лечения – 3 недели. Появляется устойчивое отвращение к запаху и вкусу алкоголя у 84 % пациентов. Осложнений и побочных реакций нет.

   Лечебная хатха-йога
   Хатха-йога – лечебное воздействие на организм посредством растяжки мышц, связок, суставов.
   Лечебная хатха-йога существенно отличается от классической. Она обладает колоссальной лечебной силой и доступна каждому. В эффективности превосходит многие другие методики, особенно в начале лечения хронических больных. Это единственная методика естественной стимуляции защитных систем.
   Некоторые элементы хатха-йоги мы выполняем ежедневно и с удовольствием. Например, зевая, получаем удовольствие от растяжения межреберных мышц, мышц щек, нижнечелюстного сустава, шеи, трахеи, гортани. Растяжение грудных мышц стимулирует сердце и легкие. Чем активнее защитные системы, тем крепче и здоровее человек. Люди с ослабленными защитными силами – больные и старики.
   В стимуляции нуждаются все органы и системы. Нагрузки должны быть дозированными, а упражнения – доставлять удовольствие. Это и есть адекватная восприимчивость (Н. Н. Исмуков, 2004 г.).
   Больные алкоголизмом вначале неохотно принимают лечебную гимнастику хатха-йоги. Но уже через несколько проведенных сеансов в связи с улучшением самочувствия они без всякого принуждения дважды, а то и трижды в день проделывают упражнения.
   Каждое упражнение выполняется в течение 1 мин. Упражнения ставят своей целью достижение не определенного результата, а появления лечебного эффекта от растягиваемой мышцы.
   Основные правила лечебной хатха-йоги.
   1. Мышцы, участвующие в упражнении должны быть расслаблены.
   2. Напряженная мышца не дает стимуляции внутренних органов.
   3. Мышцы должны растягиваться до приятного ощущения.
   4. Во время занятий желательно растянуть все основные группы мышц.
   5. Во время упражнений желательно думать о получаемых ощущениях и радоваться удовольствию.
   6. Дыхание носовое свободное.
   7. Дома лучше заниматься на полу, постелив одеяло, в проветриваемом помещении, в спортивном костюме. Заниматься растяжками мышц можно и работе, в кабинете, спортзале, на свежем воздухе, в зимнем саду.
   Больным хроническим алкоголизмом лечебные упражнения, лечебная хатха-йога, равно как и физиотерапевтические процедуры, назначаются после купирования абстинентного синдрома и ликвидации алкогольных психозов.
   Частым осложнением хронического алкоголизма является нравственно-эстетическая деградация, снижение уровня личности, сочетающаяся с психопатизацией личности. Снижается интеллектуальная и эмоционально-волевая сферы, уменьшается жизненная активность.
   Дозировка нагрузок упражнений хатха-йоги. Сила растяжек мышц зависит от общего состояния человека. Дозировку нагрузок больному назначает лечащий врач или медицинская сестра по лечебной гимнастике. Чем тяжелее состояние больного, тем слабее растяжка мышц в каждом упражнении. Занятия хатха-йогой равномерно распределяются в течение дня.
   Если человек здоров, то растяжками мышц можно заниматься утром по 10 мин и вечером – 20 мин.
   Хронически больному человеку, равно как и больному с хроническим алкоголизмом, нужно выполнять комплекс лечебных упражнений 2–3 раза в день.
   Больному, находящемуся на постельном режиме, необходимо выполнять по 2–3 лечебных упражнения через каждые 20–30 мин, в порядке очередности или через каждые 2–3 ч по 7–8 упражнений, или 3–5 раз в день выполнять весь комплекс упражнений в легком режиме.
   Со временем вы почувствуете свое тело, и занятия хатха-йогой сориентируете по своим ощущениям и получаемому удовольствию.
   Тот, кто почувствует эффект от выполнения этих упражнений, будет заниматься ими всю жизнь. В конечном итоге хатха-йога наряду с психотерапией и другими лечебными мероприятиями ведут к оздоровлению личности.
   Основные упражнения лечебной хатха-йоги
   Упражнение 1 (в интерпретации Н. Н. Исмукова, 2004 г.).
   Вариант А. Лечь на живот, руки вдоль туловища, голова повернута вбок. Сгибают правую ногу в колене, правой рукой берут за стопу. Ногу расслабляют и сгибают рукой до приятного чувства растяжения передних мышц бедра. Удерживают около 1 мин. Если рука не может достать стопу, то это упражнение выполняют лежа на боку.
   Вариант В. Лечь в положение в полуобороте на спине. Ногу сверху подогнуть под себя. В этом положении она и будет удерживаться 1 мин.
   Примечание: растянув одну руку или ногу, подобным образом растяните и другую.
   Упражнение 2. Лежа на животе, приподняться на локтях так, чтобы голова свисала вниз, расслабить шею и спину. Для растяжки руками надавить на затылок. Начнется растяжение мышц шеи и спины.
   Упражнение 3. Лежа на животе, приподняться на руках, спину расслабить так, чтобы она прогнулась, голову откинуть назад. Растягиваются мышцы всего позвоночника.
   Упражнение 4. Лечь на спину, согнуть ноги в коленях, соединить стопы. Развести колени в стороны и опустить как можно ниже. Ноги расслабить так, чтобы они опустились под собственным весом. Наступает растяжка мышц внутренней поверхности бедер. Их растяжка связана с системой пищеварения, эндокринной системой и обменом веществ.
   Упражнение 5. На валик из полотенца лечь спиной серединой грудного отдела позвоночника и расслабиться. Должно возникнуть приятное ощущение в этом отделе позвоночника. У людей с остеохондрозом позвоночника в шейном отделе под голову подкладывается подушка.
   Упражнение 6. Лечь на левый бок, правую ногу в берде согнуть так, чтобы она с туловищем образовала прямой угол. Левая нога прямая. Туловище повернуть вправо, не отрывая правого колена от пола. Правую руку откинуть назад. Расслабиться. Упражнение повторить, лежа на правом боку. Позвоночник должен быть прямым.
   Упражнение 7. Сесть, правую ногу согнуть в колене и опустить ее. Левую ногу выпрямить. Наклонить туловище вперед до появления приятного чувства в задней поверхности левой ноги.
   Упражнение 8. Сидя выпрямить левую ногу, а стопу правой ноги завести за бедро левой ноги, ближе к туловищу. Правую ногу обхватить руками и притягивать к груди, пока не появится приятное чувство растяжения в ягодице справа.
   Упражнение 9. Сидя, развести прямые ноги как можно шире и наклониться вперед. Затем осторожно лечь на спину.
   Упражнение 10. Сидя, согнуть ноги, соединить стопы, опустить колени в стороны. Наклониться вперед до появления растяжки в спине, по внутренней поверхности ноги в тазобедренных суставах.
   Упражнение 11. Вариант А. Сидя, положить тыльную сторону лучезапястного сустава левой руки на левый бок. Правой рукой взяться за локоть левой руки и тянуть его вправо до появления растяжки в левом плечевом суставе.
   Вариант Б. Можно растягивать одновременно две руки. Для этого соединить запястья на животе и сдвигать локти коленями до появления чувства растяжки в обоих плечевых суставах. Расслабить шею так, чтобы голова свободно свесилась вниз.
   Упражнение 12. Сидя, положить левую руку на правое над-плечье. Правой рукой толкать локоть левой руки по направлению к правому надплечью, до появления растяжки в области плечевого сустава левой руки. Левую руку полностью расслабить.
   Упражнение 13. Попытайтесь сцепить кисти рук в замок за спиной.
   Если это не получается, то перекидывают полотенце через плечо и потягивают его вверх и вниз.
   Упражнение 14. Сидя или стоя, закинуть левую руку за голову. Тянуть правой рукой левую руку за локоть вправо и вниз и одновременно наклонить туловище вправо так, чтобы появилась растяжка в левом плечевом суставе и вдоль левой боковой поверхности туловища. Затем повторить упражнение с другой рукой.
   Упражнение 15. В положении сидя поставить левую руку так, чтобы локоть оказался примерно напротив пупка, а кисть – напротив подбородка.
   Подвести снизу правую руку, чтобы ее локоть находился почти под локтем левой руки, локоть левой руки – впереди правой.
   Схватить пальцами правой руки левую руку. Расслабить левую руку, а кистью правой руки тянуть левую кисть вниз, до ощущения растяжки в левом плечевом суставе. Левая рука растягивается с помощью правой.
   Наклоните голову в сторону, противоположную наклону рук, и почувствуйте дополнительную растяжку боковых мышц шеи. Аналогично растягивать правую руку.
   Упражнение 16. Соедините кисти в замок. Поставьте левую руку перед собой ладонью вниз и тяните правой рукой большой палец левой руки по направлению к левому предплечью до появления чувства растяжки. При этом левая рука расслаблена.
   Упражнение 17. Поставьте левую руку ладонью вверх и тяните большой палец левой руки правой рукой по направлению к левому предплечью.
   Упражнение 18. Сидя, положите кисти рук на пол тыльной поверхностью вниз, чтобы пальцы были направлены к туловищу. Надавите на расслабленные кисти до ощущения растяжки в кистях и по наружной поверхности предплечья.
   Упражнение 19. Сидя, положите кисти рук на пол ладонями вниз так, чтобы пальцы были направлены к себе. Надавите на расслабленные кисти до появления чувства растяжки в кистях и по внутренней поверхности предплечья.
   Упражнение 20. Сидя на полу, надо правую ногу согнуть перед собой, а левую – выпрямить в левую сторону так, чтобы стопа легла на внутреннюю поверхность. Помогая руками, наклонитесь влево, как бы стремясь левым ухом достать до левой стопы, до появления растяжки в правом боку и по внутренней поверхности левой ноги.
   Упражнение 21. Встаньте лицом к стене. Упритесь ладонью левой руки о стену чуть выше лица и поворачивайтесь вокруг своей оси вправо до появления растяжки в левой грудной мышце и по передней поверхности левой руки.
   Чтобы естественная стимуляция защитных систем организма была более полной, к растягиванию мышц надо добавить разминочную и силовую гимнастику.
   Разминочная гимнастика – быстрое выполнение заданного движения и короткая импульсная растяжка. Ее лучше выполнять утром, после лечебной хатха-йоги. Она обладает тонизирующим действием.
   Этими упражнениями занимаются здоровые люди один раз в день.
   Самомассаж – незаменимый источник естественной стимуляции защитных систем организма, особенно для тяжелых больных.
   Самомассаж выполняется двумя приемами:
   1) надавливающими движениями. Пальцами надавливают на коду с дальнейшим круговым вращением, постепенно передвигаясь по области массажа;
   2) щипательными движениями. Очень эффективен массаж стоп и ушных раковин. Подушками пальцев массируется лицо и волосистая часть головы.
   Массаж должен доставлять удовольствие. Он проводится в разное время дня в зависимости от региона массажа.

   Психотерапевтические методы лечения
   Психотерапевтическое лечение алкоголизма впервые было введено академиком В. М. Бехтеревым. Он предложил использовать психотерапевтическую триаду, в которую вошли: гиппо-терапия, убеждение, самоутверждение. В дальнейшем врач-психотерапевт А. Р. Довженко разработал собственную методику, взяв за основу психотерапевтическую триаду В. М. Бехтерева. Данная методика актуальна и в настоящее время. Психотерапевтическое кодирование состоит из базовых разработок, опыта приобретенного в данном направление, что способствует достижению положительных результатов у пациентов с 1997 г. Психотерапевтическое кодирование представляет собой многоуровневый процесс. Врач применяет психотерапевтические методики на подсознательном уровне пациента. В состоянии транса дается установка на полный отказ от любых сприртосодержащих напитков на время действия кода. В дальнейшем у пациента формируется равнодушие к спиртным напиткам и отрицательное отношение к измененному алкоголем сознанию. Успешний исход от применения психотерапевтических методик зависит от желания самого пациента прервать запой и в дальнейшем не возвращаться к употреблению спиртных напитков, используя положительный опыт трезвого образа жизни. Необходимо помнить, что психотерапевтическое кодирование не является методом лечения алкоголизма. Оно способствует прерыванию запоя на определенный срок, установленный самим пациентом и согласованный с врачом. Применяется один сеанс, включающий эмоционально-стрессовую терапию. Перед кодированием обязательна консультация, на которой врач выясняет использовалось ли раньше кодирование, его результаты, количество употребляемого пациентом алкоголя. В результате полученной информации врач делает выводы о сроке действия кодирования. Процедура кодирования длится 1,5 ч и может действовать от года до пяти лет.
   Психотерапевтические методы лечения играют огромную роль в лечении больных хроническим алкоголизмом. Эта система лечения предполагает вовлечение в процесс лечения не только самого больного алкоголика, но и его родственников, семью (жену и взрослых детей) и самых близких друзей. Психотерапия может стать эффективной только в том случае, если она включает лекарственную терапию. Но и лекарственное воздействие для окончательного излечения от хронического алкоголизма может оказаться не эффективным.
   Психотерапевтические методы воздействия при лечении больных алкоголизмом должны быть основаны на том, что вероятность излечения определяется строгим отказом от употребления спиртных напитков. Больной должен сознательно воздерживаться от приема алкоголя и подавлять болезненное влечение к нему, необходимо выработать чувство отвращения к запаху и вкусу спиртного. В связи с этим в любой лечебный процесс обязательно должно включаться два основных элемента:
   1) адекватное активное психотерапевтическое воздействие на человека, страдающего алкоголизмом, позволяющее перестроить его личность и убедить в необходимости и неизбежности полного отказа от спиртного;
   2) проведение активного антиалкогольного курса терапии с применением условно-рефлекторного или сенсибилизирующего к алкоголю методов, либо их сочетание.
   Психотерапевтическое лечение занимает очень важные позиции в лечении больных алкоголизмом и должно проводиться на протяжении всего периода лечения.
   К задачам психотерапевтического воздействия можно отнести:
   1) объяснение больному, а так же его родственникам той ситуации, что имеющиеся у него симптомы измененной реакции на прием алкоголя представляют собой не что иное, как заболевание, возникшее вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками, – алкоголизм;
   2) убеждение больного в том, что существует реальная необходимость в лечении для того, чтобы избавиться от своего порока;
   3) объяснение больному, что единственная возможность излечения – это полный отказ от употребления каких бы то ни было спиртных напитков навсегда. Принципами общего психотерапевтического лечения являются:
   1) индивидуальная рациональная психотерапия;
   2) групповая коллективная психотерапия;
   3) семейная психотерапия.
   Индивидуальная рациональная психотерапия направлена на разъяснение и убеждение – основные методы непосредственного воздействия врача на больного.
   Непростительной ошибкой лечащего врача, которая может обречь на неудачу любое антиалкогольное лечение, являются рекомендации об ограничении приема спиртных напитков или о прекращении их употребления на срок лечения.
   От всех без исключения людей, злоупотребляющих спиртным и согласившихся на лечение, нужно требовать полного отказа от употребления алкогольных напитков и ориентировать на то, что необходимо изменить свой образ жизни, проявить настойчивость и непоколебимость, противодействовать различным соблазнам и побуждениям.
   Врачу и родственникам необходимо настойчиво объяснить больному, что как бы длительно он не воздерживался от приема алкоголя (5-10 и более лет), любая новая попытка употребления спиртного неизбежно приводит к возврату алкоголизма.
   Формы психотерапевтического воздействия разнообразны, но в первую очередь необходимо проведение индивидуальной беседы врача с больным, в течение которой врач выясняет особенности злоупотребления алкоголем у конкретного больного и в то же время оказывает психологическое воздействие на больного, убеждая его в том, что ему необходимо лечение и воздержание от спиртного. Не менее важное значение имеют проведение групповых бесед с больными алкоголизмом, чтение им лекций на антиалкогольные темы, демонстрация диафильмов и кинофильмов с последующим обсуждением просмотренного материала.
   В основе индивидуальной психотерапии лежит тщательное изучение анамнеза жизни и болезни с целью выявления конфликтов, трудных ситуаций и компенсаторных возможностей больного (Н. В. Иванов, 1963 г.; Т. Т. Небаракова и соавт., 1984 г.).
   Индивидуальная психотерапия ориентируется на каждого больного. А для этого врач должен знать не только анамнез, но и личностные установки каждого больного. Поэтому основная задача психонарколога – укрепление трезвеннической установки, обучение больного способам дезактуализации первичного патологического влечения к алкоголю в случае его обострения во время ремиссии.
   Врач должен войти с больным в доверительный психотерапевтический контакт, но при этом не подстраиваться под тон больного, не принимать его алкогольный юмор. В беседе с больным он должен сознавать высокую ответственность за каждое слово и каждый жест. Беседа врача должна потрясти больного, затронуть его душу.
   Если больной уверует во врача, то доверительно будет относиться к возможности избавиться от алкоголизма, восстановить здоровье, семью, место работы (В. А. Рязанцев, 1983 г.).
   В психотерапевтическом лечении врач должен стимулировать активность больного, внушить ему, что если он сам активно не будет участвовать в лечении, уклоняться от назначенного лекарства, употреблять спиртные напитки, то эффекта ожидать не следует (В. А. Худик, 1983 г.).
   Групповая рациональная психотерапия включает в себя задачи преодоления алкогольной зависимости, создание установки на лечение и отказ от употребления алкоголя (И. С. Павлов, 1985 г.; и др.).
   Большинство авторов считают, что групповая рациональная психотерапия по многим параметрам дает более эффективные результаты лечения, охватывает больший контингент больных хроническим алкоголизмом. Однако при этом отсутствует индивидуальная работа.
   В случае проведения групповых психотерапевтических бесед необходимо обеспечить более активное участие в них самих больных, а также привлекать к этим беседам людей, которые уже вылечились от алкоголизма и давно не пьют. Более выраженный эффект от бесед можно получить, привлекая к их проведению представителей администрации, различных общественных организаций, педагогов, юристов. Целью данного вида психотерапевтического воздействия является стимулирование положительных качеств характера больных, формирование у них новых жизненных принципов и установок, помогающих им навсегда вылечиться от алкоголизма.
   В программу психотерапевтического воздействия следует также включать элементы разъяснения свойств лечебных средств и методов, применяемых для лечения, а также предупреждать о тех тяжких последствиях, которые могут провоцироваться употреблением алкоголя после проведения курса активного (сенсибилизирующего) лечения.
   Групповые беседы проводятся в стационаре или наркологических кабинетах амбулаторий. Создаются группы из 7– 40 человек. Часть занятий проводят наркологи, а другую часть – психиатры. К беседам добавляют плакаты, фильмы, записи на магнитных лентах и т. д.
   Больной должен быть активным на занятиях по психотерапевтическому лечению, задавать вопросы, участвовать в дискуссии.
   Обычно больной посещает 12–15 психотерапевтических процедур. Длительность сеанса 1–2 ч.
   Психотерапевтическое лечение активизирует у больных установку на лечение и воздержание от алкоголя, препятствует нарушениям режима трезвости. Врач во время занятий изучает индивидуальные особенности каждого из слушателей. Эффективность такой работы достаточно высокая.
   Семейная психотерапия также может быть использована при лечении хронического алкоголизма. При этом рекомендуется исследовать психологический климат в семье, отношения с родителями, женой (с мужем), детьми, родственниками. На заключительное занятие по психотерапии приглашаются ранее лечившиеся от алкоголя, они делятся с больными своей радостью жизни, общения с родственниками, друзьями, детьми.
   Некоторые авторы рекомендуют создание психотерапевтических групп жен, мужья которых страдают хроническим алкоголизмом для отрабатывания с ними тем:
   1) алкоголизм как болезнь;
   2) влияние чрезмерно пьющего мужа на отношения в семье;
   3) роль и характер участия семьи в лечении больного алкоголизмом;
   4) алкогольные конфликты и возможность их разрешения;
   5) необходимость участия жен в семейной психотерапии (Г. М. Энтин, 1990 г.). Эффективность такой работы возрастает во много раз.
   Коллективная психотерапия – наиважнейшая форма психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом. Она используется как для лечения, так и для реабилитации больных.
   Психотерапевтическая общность больных алкоголизмом – устойчивая общность страждущих людей, находящихся в деловых, дружеских, бытовых и иных формах общения, имеет единую цель – излечение от алкоголизма.
   Не менее важное значение имеет трудотерапия, которая должна обязательно включаться в лечебно-воспитательный план работы среди больных. Для этого необходимо использовать принципы А. С. Макаренко:
   1) воспитание с активной помощью коллектива;
   2) разъяснение больному, что его труд приносит пользу обществу и ему самому;
   3) стимулирование положительных качеств личности больного. Трудотерапия должна тесно связываться с реорганизацией личности больного, с воспитанием в нем новых склонностей и интересов, которые не должны быть связаны с приемом спиртных напитков, с подавлением когда-то сформировавшихся алкогольных привычек и «традиций».
   При проведении психотерапевтической работы с больными алкоголизмом, помимо того, что нужно убедить их в необходимости абсолютного исключения употребления любых спиртных напитков, даже самых слабых (пиво, вино) и в маленьких дозах, прививать непримиримость к этому заболеванию и воспитывать в них активных борцов с пьянством и алкоголизмом. Необходимо убедить больных в том, что их участие в борьбе с этим заболеванием поможет им воздерживаться от приема спиртного и станет залогом их полного выздоровления.
   Для лечения больных алкоголизмом существует также методика Г. А. Шлычко. Данная методика предусматривает полное и стойкое избавление от вредного воздействия алкоголя, человек преображается, происходит быстрая ликвидация симптомов пьянства, возникает трезвость по убеждению.
   Метод психологической самокоррекции направлен на формирование запрограммированности на прием алкоголя, т. е. на такое состояние, когда человек принимает алкоголь, ощущая тяжелые симптомы, и когда алкоголь вызывает отвращение и тяжелую реакцию. Программирование отношения к алкоголю может быть различным: алкоголь употребляется в торжественных случаях и малых дозах, другие в праздники, при всяких благоприятных случаях.
   Прекратить бесконтрольное употребление алкоголя может только подавление установки на прием алкоголя. Питейное убеждение базируется на оправдании себя за употребление алкоголя.
   Запрограммированные пить алкоголь верят в мифические свойства спиртных напитков.
   Все эти моменты (потребность в спиртном, алкогольная настроенность и питейное убеждение) тесно связаны друг с другом, но самое трудное – избавиться от питейного убеждения. Употребление алкоголя прекращается при выработке четкого трезвенного убеждения.
   Если человек не избавился от питейного убеждения, он полностью не избавился от употребления спиртных напитков. Человеку в этом случае надо освободить и сознание от ложных взглядов, понятий о спиртных напитках и последствиях их употребления.
   Рекомендуемые действия для больного при самоизбавлении от потребности в спиртном, алкогольной настроенности, питейном убеждении.
   1. Каждый должен считать себя алкоголиком, если происходит постоянное употребление спиртного и болезненное влечение к нему. Это значит, что произошло программирование на прием алкоголя. Признаками алкоголизма являются периодические желания выпить, при воздержании от спиртного возникают симптомы раздражительности, плохое самочувствие, возникают мысли об алкоголе. Зная это, необходимо сделать все, что поможет избавить себя от употребления алкоголя. Это явится источником радости для самого себя и для окружающих. Каждый, страдающий алкоголизмом, совершает моральный подвиг, сам себе доказывая, что является мужественным человеком.
   2. Желательно каждому, вставшему на путь избавления, сфотографироваться на первый, затем на десятый, тридцатый и сотый день трезвой жизни. После второго снимка необходимо рассматривать фотографии и сравнивать их.
   3. Необходимо провести аутоанамнез (описание своей жизни) с описанием реакций своего организма на употребление алкоголя. При этом заострить внимание на развитие алкогольных симптомов (все неприятности, разлады в семье, признаки ухудшения здоровья, материальные потери). Один раз в неделю следует вдумчиво прочитать написанное, дополнить его, можно самостоятельно разобрать его критически, можно – вместе с близкими людьми.
   4. После принятия решения о самоизбавлении от алкогольной зависимости стоит завести дневник, где отражать самочувствие, встречи с выпивающими друзьями, их и свои взгляды на жизнь. Написанное в дневнике требуется систематически перечитывать.
   5. Для избавления от алкоголя необходимо соблюдать принцип учета индивидуальных особенностей – принцип сингулиз-ма. Главное обратить внимание на такие важные особенности, как настраиваемость, сосредоточенность, внушаемость. Необходимо протестировать себя на определение настраиваемости:
   1) нужно сесть, положить руки на ноги; поставить перед собой часы с секундной стрелкой;
   2) отвлечься от посторонних мыслей;
   3) в течение 1 мин 3 раза подумать о том, что левую руку не удается поднять;
   4) спокойно посидеть 10 с;
   5) засечь время;
   6) попытаться поднять руку.
   Тест проделать трижды с паузами в несколько минут. Если невозможно поднять руку, то это говорит о хорошей внушаемости, подъем руки с задержкой – о средней степени внушаемости, а отсутствие эффекта – о слабой внушаемости.
   1. На основании тестирования составляются тексты самовоздействия для коррекции алкогольной настроенности. При хорошей внушаемости составляются тексты в виде приказов себе. Например, такое внушение: «Мой организм не переносит вкус и запах спиртного, при попадании алкоголя в рот будут появляться неприятный вкус, обильное слюнотечение, тошнота, ухудшение самочувствия, плохое настроение. Никакого желания пить спиртное нет и никогда не будет. Все это мне противно, настройка на питье алкоголя отныне исчезает, вырабатывается полезная естественная и сознательно избранная настройка на трезвый образ жизни». В случае средней внушаемости в текст включаются как самовнушение, так и самоубеждение; при слабой внушаемости в текст должны быть введены преимущественно самоубеждения.
   2. На первых порах важно чаще принимать пищу, так как голод способствует появлению желания выпить. Чтобы не было симптомов абстиненции необходимо читать соответствующий текст несколько раз, пока не появляется уверенность в подавлении потребности.
   3. Для появления трезвенной настройки нужно утром и вечером прочитывать необходимый текст, мысленно настраивать себя на трезвость. Необходимо самому ограничить употребление алкоголя определенным сроком: на месяц, квартал, полгода и т. д. (по его окончании человек устанавливает себе новый срок).
   4. В дальнейшем предусматривается разрушение алкогольных убеждений и выработка трезвенного отношения к алкоголю. Необходимо читать противоалкогольную литературу и размышлять над прочитанным.
   5. Эффективно создать союз из двух или трех человек, чтобы защитить себя от собутыльников и совместно бороться за трезвость.
   6. Более быстрому излечению способствуют индивидуально подобранные увлечения (спорт, самодеятельность, садоводство и т. д.).
   7. После перехода ктрезвому образу жизни необходимо произвести лечение заболеваний, возникших в результате алкоголизма.
   Эффективность самоизбавления от алкоголизма особенно продуктивна в первой и второй фазах алкоголизма.

   Физиотерапевтические методы лечения алкоголизма
   Как известно, хронические болезни трудно поддаются лекарственным методам лечения. В основном в таких случаях следует рассчитывать на средства и способы стимуляции и восстановления защитных систем организма. Их цель – разрушить угнетающие механизмы, отрицательно влияющие на оптимально функционирующие защитные силы, т. е. восстановить их до физической нормы и создать наилучшие условия для их функционирования.
   Алкоголизм – это хроническое заболевание и лечить его нужно, при помощи естественных механизмов самовосстановления, заложенных в организм человека самой природой.
   При комплексном воздействии нескольких методов естественной стимуляции удается восстановить защитные системы организма. Это и дает возможность излечения различных хронических заболеваний, в том числе и алкоголизма.
   В центральной нервной системе человека есть так называемая зона (центр) удовольствия. После воздействия на этот центр исчезают тревожность, напряженность, озабоченность. В организме человека вырабатываются вещества, которые обладают способностью возбуждать зону удовольствия – эн-дорфины и энкефалины. Они способны восстанавливать защитные функции организма. Лекарств, способствующих выработке этих веществ, нет, но с помощью физиотерапевтических методов возможно естественным путем стимулировать их выработку. Наиболее широкое распространение получил метод релаксации.
   Релаксация – это активное расслабление. Ее цель – восстановление нервной системы и ее адекватной восприимчивости, без которой невозможно ожидать правильного ответа защитных систем организма. Если восприимчивость нервной системы неадекватна, то следует ожидать формирования реакции стресса и обострения большинства хронических заболеваний. После «психической бури» в коре головного мозга может обостриться тяга к приему алкоголя. При выполнении релаксации в стадии погружения достигается глубокое контролируемое торможение коры головного мозга, благодаря чему за 20–30 мин релаксации человек может отдохнуть, как за 2–3 ч глубокого спокойного сна. Но в отличие от сна, во время релаксации торможение клеток головного мозга контролируемое – человек все слышит и может двигаться. Для этого метода терапии необходимо проводить специальные тренировки, ибо сон при этом не совсем обычный. Необходимо уметь погружаться в глубокую релаксацию, чтобы за короткое время восстановиться – отдохнуть и снять нервное напряжение.
   Техника выполнения релаксации: проводится лежа на спине, с закрытыми глазами. В помещении включается негромкая, спокойная музыка. Человек мысленно произносит: «Эти 30 минут я посвящаю отдыху, никаких мыслей, никаких проблем. Я расслабляюсь, отдыхаю и – за дела». Было бы лучше представить себя отдыхающим на природе, ощутить теплый ветерок, запахи трав, пение птиц и т. д. Необходимо концентрировать свое внимание на дыхании, от него стараются получить удовольствие. С каждым вдохом нужно стараться ощутить приятную «волну», которая пробегает сверху вниз и расслабляет все тело. Этот этап длится 5 мин. Далее следует заключительный этап, в течение которого во время вдохов расслабляется один из участков тела в определенной последовательности: лицо, кисти рук, стопы, шея, плечи, руки, грудная клетка, живот, спина, таз, ноги. Каждый участок расслабляется в течение 10–20 вдохов.
   Общее время релаксации 20–40 мин. В период лечения она проводится 2 раза в день: первая с 12 до 15 ч, вторая – перед сном. Посторонние мысли отбрасываются, все внимание – на дыхание и расслабление.
   Выход из релаксации. Сначала пошевелить руками, ногами, сесть, а затем встать. После релаксации необходимо выполнить комплекс лечебных растяжек.

   Реабилитация больных алкоголизмом
   Реабилитация – комплекс медицинских профилактических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов.
   Проведение оздоровительных мероприятий организуется в комплексных лечебно-реабилитационных центрах. В них применяются современные методы лечения алкоголизма, его осложнений и сопутствующих заболеваний.
   Режим в отделениях центра основан на доверии. Создается совет больных.
   Помещение центра распланировано на палаты. Больные по палатам распределяются в зависимости от стадии заболевания, сроков лечения и, если это при заводе, рабочих специальностей. Палаты радиофицированы, что позволяет вести сеансы групповой психотерапии, аутотренинга и др.
   Уделяется внимание культурно-социальному быту. Организуются различные кружки, например драматический, фотолаборатория, мастерские по чеканке и резьбе по дереву, библиотека и др. Создаются секции лечебного бега, волейбола, плавания в бассейне или на реке, тенниса, шахмат, шашек и многие другие. Обычно работает Институт здоровья, семейных отношений и правовых знаний.
   За больными наблюдают врачи-наркологи и медицинские сестры.
   При категорическом отказе больных от лечения врачами подается иск в суд для определения принудительного лечения в ЛТП.
   В лечебно-реабилитационном центре больные находятся от 2–3 месяцев до 1 года.
   Кроме перечисленных методов лечения, так же может включаться групповая психотерапия второго этапа малыми группами.
   Систему групповой психотерапии избавления от наркотической, в том числе и алкогольной зависимости, разработал В. М. Бехтерев. Ее назвали «Триада Бехтерева». В нее входят:
   1) групповая беседа, в которой пациенты узнают об отрицательном воздействии алкоголя на организм;
   2) гипнотический сеанс, во время которого пациентам внушается отвращение к алкоголю и дается установка на трезвую жизнь;
   3) обучение противоалкогольным самовнушениям.
   В настоящее время для лечения алкоголизма используются и новые методики:
   1) условно-рефлекторная терапия с выработкой чувства отвращения к алкоголю;
   2) метод электрошока.
   Метод «Детокс» привлекает скоростью избавления от абстиненции, процедура длится около 6 ч. Это время больной находится в состоянии сна, под «легким» наркозом. В это время ему вводят антиалкогольные препараты, вытесняющие алкоголь или разрушающие его.
   Больные алкоголизмом, осознавшие необходимость лечения, должны:
   1) обратиться за медицинской помощью к врачу-наркологу;
   2) осознать, что алкоголизм – это болезнь, которую необходимо лечить;
   3) настроиться на медленное выздоровление и длительное и трудное лечение в течение нескольких месяцев и даже лет;
   4) не терять веру в выздоровление и не возлагать все надежды только на медиков.
   Релаксация – активное расслабление. Цель – восстановление функций нервной системы, ее адекватной (нормальной) восприимчивости, без которой невозможно ожидать нормального ответа защитных сил организма. Ненормальная (неадекватная) восприимчивость нервной системы – основная причина хронических заболеваний.
   Релаксация как лечебный прием применяется при реабилитации больных алкоголизмом.
   Техника релаксации. Больной лежит на спине или на боку. Помещение должно быть предварительно проветрено. Спокойная музыка с негромким пением птичек и шумом леса, мягкий слабый свет. И далее:
   1) устройтесь удобнее, закройте глаза;
   2) приготовьтесь к установке и произнесите слова: «Эти тридцать минут я посвящают отдыху, никаких рабочих мыслей, никакие проблемы меня не беспокоят, все это время я посвящаю себе. Я переключаюсь с мыслей на ощущения. Если я хорошо отдохну и научусь расслабляться, то все мои дела я сделаю лучше и быстрее»;
   3) переключая внимание на дыхание, получите от него удовольствие, «пейте» воздух как жидкость, вдыхая носом и выдыхая ртом. Глубину и частоту дыхания регулируйте самостоятельно. Общее время не должно превышать 3 мин. Для выполнения этого приема существует два способа.
   Первый способ: во время вдоха старайтесь ощутить морскую волну, которая катится снизу вверх и расслабляет все тело. Надо представить следующую картину – берег моря, вы лежите на пляже ногами к воде. Во время прилива вода поднимается над телом, вы делаете вдох, а когда вода стекает с тела, вы производите выдох. И так повторяйте с приливом каждой волны. Тело расслабляется, мышцы тяжелеют. Так, постепенно теплая и чистая вода вымывает грязную, вредную энергию болезни из организма человека. В самом же деле все это выведение шлаков происходит через дыхательные пути.
   Второй способ: во время вдоха почувствуйте целиком все тело, ощутите одновременно каждую клетку. Во время выдоха одновременно расслабьтесь, «растопите» все тело целиком. И так несколько раз. Все оставшееся время посвящается расслаблению во время выдоха отдельных частей тела в последовательности: лицо, кисти, шея, плечи, руки, грудная клетка, живот, спина, таз, ноги. Их нужно расслаблять во время 10–20 выдохов.
   Весь цикл релаксации длится 20–40 мин. Лучше выполнять два раза в день: первый – в период с 12 до 15 ч и второй – перед засыпанием в постели. Все внимание должно быть сосредоточено на дыхании и расслаблени.
   Эффект релаксации. Человек, ежедневно практикующий релаксацию, начинает ощущать положительный эффект. Появляются новые чувства:
   1) погружения – сначала кисти и стопы, затем руки и ноги и все тело становятся тяжелыми и теплыми;
   2) покоя – появляется поверхностное дыхание. В отличие от гипноза и сна, человек находится в сознании, может двигаться и даже встать;
   3) во время погружения у некоторых больных выпадают из ощущений отдельные части тела (стопа, кисть, конечность и даже туловище). Наблюдается чувство приятной пустоты в грудной клетке, брюшной полости и др. Словом, там, где локализовалась боль.
   Выход из релаксации. Активную позицию следует занимать постепенно. Сначала пошевелить кистями, стопами, конечностями, потянуться и затем встать. Неплохо бы сделать несколько растяжек из упражнений хатха-йоги. Нередко организму после релаксации это необходимо.

ЧАСТЬ II. НАРКОМАНИЯ

ГЛАВА 1. ЧТО ТАКОЕ НАРКОМАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ
НАРКОМАНИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

   Наркомания (от греч. слова пагке – «оцепенение» и шаша – «безумие, восторженность, страсть»), или наркотическая зависимость, – это сложное психо-физилогическое заболевание. Главным проявлением его является то, что жизнедеятельность организма поддерживается на определенном уровне только при условии постоянного приема наркотического вещества, что приводит к глубокому истощению физических и психических функций. Прекращение же приема наркотика вызывает нарушения жизнедеятельности организма, зачастую достаточно серьезные, – абстинентный синдром.
   Как правило, даже однократный прием наркотического вещества приводит к неудержимому влечению к состоянию эйфории, возникающему непосредственно после приема. С течением времени снижается острота и яркость эйфорических ощущений или они пропадают совсем, и влечение к наркотику определяется уже лишь потребностью в нем как необходимом условии поддержания относительно удовлетворительного физического и психического состояния.
   Злоупотребление наркотиками известно с древнейших времен, однако в последние десятилетия это явление прогрессирует, чем тревожит всю мировую общественность. Если ранее проблема наркомании считалась сугубо медицинской, моральной и психологической, то сейчас ею занимаются на самых разных уровнях – социальном, юридическом, экономическом и т. д. В конце XX в. во многих странах наркомания была признана социальным бедствием. В международном антинаркотическом центре в Нью-Йорке существует документ, который указывает, что количество лиц, употребляющих наркотики, на всем земном шаре составляет около 1 млрд. человек. Однако эта цифра приблизительна, так как точно учесть число наркоманов на текущий момент невозможно.
   Наркомания с 90-х гг. прошлого века в нашей стране приобрела масштабы, серьезно тревожащие общественность. Считается, что потребление наркотиков серьезно угрожает генофонду нации, если 5 % населения страны страдает наркотической зависимостью или эпизодически употребляет наркотики (последнее практически невозможно учесть). А социологические исследования, проведенные в конце 1990-х, показали, что 10–15 % населения России так или иначе знакомы с наркотиками, причем более 70 % наркоманов составляет молодежь. В начале же XXI в. число лиц, злоупотребляющих наркотиками, достигло в России нескольких миллионов человек и, по оценкам специалистов, в ближайшие несколько лет их количество может возрасти еще в 2 раза.
   Особую угрозу для государства представляет рост числа молодых наркоманов. Как свидетельствуют социологические исследования конца прошлого века, около 8 % молодежи периодически принимают наркотики, а 1 % признались в регулярном приеме. Еще 15 % молодежи эпизодически пробовали наркотические вещества. По данным Российского центра наркологии, в наших школах каждый десятый ученик младших классов хотя бы раз пробовал наркотики. Согласно проведенным опросам ни при каких обстоятельствах не собираются потреблять наркотики только 64,4 % молодых людей, но при этом в любых обстоятельствах готовы употребить наркотики 0,5 % молодежи.
   Кроме того, за последние годы претерпела значительные изменения социально-демографическая структура наркотизации молодежи. Раньше наркомания была в большей степени распространена среди социально неблагополучных, неустроенных слоев общества. Теперь же все чаще и чаще потребителями наркотиков становятся социально адаптированные и благополучные люди. По данным исследований, из числа всех лиц, употребляющих наркотические вещества постоянно или эпизодически, около 75 % составляют подростки и молодые люди, которые живут в полных семьях представителей среднего класса. Все чаще наблюдаются случаи наркомании в студенческой среде: из всех опрошенных, указавших на применение ими наркотиков, около половины составляют студенты высших учебных заведений.
   За последние пять лет количество наркоманов в России возросло примерно в 3,5 раза и составляет около 3 млн человек. А если учесть, что истинное число наркоманов, как считают наркологи, примерно в 10 раз превышает число зарегистрированных больных, то общее их количество в России составляет около 30 млн человек. Учитывая же прежде всего возрастную категорию большинства наркоманов – от 13 до 25 лет, можно сказать, что под угрозой этой болезни оказывается фактически треть нового поколения страны. Особое беспокойство российского общества вызывает тот факт, что за последние 10 лет в 6,5 раза увеличилось число женщин и девушек, употребляющих наркотики. Не менее важным является и то, что в России гораздо быстрее по сравнению с другими странами происходит переход от разного рода псевдонаркотиков (преднаркоти-ков) к собственно наркотикам; достаточно характерен и быстрый переход от легких наркотиков к тяжелым.
   Значительную тревогу вызывает в настоящее время то, что наркотики становятся все более и более доступными для молодежи, так как на российский рынок в постоянно возрастающих объемах выбрасываются новые наркотические вещества, в том числе мощного разрушающего действия. Помимо давно известных наркотиков растительного происхождения, особую опасность создает появление новых синтетических препаратов, которые стоят дешево, но очень быстро вызывают развитие зависимости. Скорость и масштабы распространения наркотических веществ на территории Российской Федерации и других стран мира в последние пять лет позволяют говорить о том, что распространяется настоящая пандемия наркомании – повальная эпидемия, охватывающая население целой страны или ряда стран.
   Рассмотрим некоторые статистические факты, подтверждающие огромную распространенность наркомании в мире.
   По данным ООН, в настоящее время из всего населения употребляют марихуану почти 142 млн человек, амфетамины и синтетические наркотики – 30,5 млн человек, кокаин – 13,4 млн человек, героин и опиаты – 8 млн человек. Как уже было сказано, цифры эти весьма неточные, и действительное количество наркоманов значительно выше. При этом каждый наркоман вовлекает вслед за собой в употребление наркотиков в среднем еще 13–15 человек.
   Хотя средний возраст приобщения к наркотикам в России составляет 15–17 лет, однако участились случаи первичного употребления наркотиков детьми 9-13 лет, отмечены и случаи употребления наркотиков даже детьми 6–7 лет, к чему их приобщают родители-наркоманы.
   За последнее десятилетие число смертей, связанных с употреблением наркотиков, увеличилось в 12 раз среди взрослых и в 42 раза среди детей. В последние десятилетия XX в. наркоманы все чаще становились основной причиной роста заболеваемости СПИДом: почти 90 % выявленных в 1997–1998 гг. случаев заражения ВИЧ-инфекцией были связаны с внутривенным употреблением наркотиков. Главной причиной заражения является использование общих шприцев и игл. Через общие шприцы и иглы передаются и другие парентеральные инфекции – вирусные гепатиты В и С (эти заболевания встречаются среди наркоманов в 15–20 раз чаще), сифилис и т. д. Возникновение целого ряда соматических заболеваний (невирусного гепатита, поражения центральной и периферической нервных систем, сердца и других органов) тесно связано с употреблением наркотиков. Поскольку систематическое употребление наркотических веществ значительно ослабляет иммунную систему, то наркоманы подвержены различным вирусным и бактериальным инфекциям, которые к тому же протекают у них значительно тяжелее, чем у обычных людей. Среди наркоманов намного чаще встречаются больные атипичной пневмонией, туберкулезом легких, сепсисом. Несоблюдение правил асептики при проведении инъекций вызывает развитие артериитов, флебитов, тромбозов, флегмон и постинъекционных абсцессов. Пероральное и интраназальное введение наркотических веществ приводит к раздражению слизистых, развитию эрозивных и рубцовых поражений. Огромный вред наносит употребление наркотиков беременными женщинами и кормящими матерями. Наркотические вещества, проникая через плаценту из крови беременной женщины, оказывают эмбриотоксический и тератогенный эффекты, в результате чего нарушается нормальное развитие плода, дети рождаются с пороками внутренних органов, уродствами. Употребление наркотиков женщиной во второй половине беременности или при кормлении грудью вызывает наркотическую зависимость и абстинентный синдром у новорожденного.
   Затраты здравоохранения на лечение наркотической зависимости и заболеваний, связанных с наркоманией, очень велики, в то время как доходы подпольных корпораций по торговле наркотиками превышают известные доходы от торговли нефтью и приближаются к мировым доходам от торговли оружием.
   Ни для кого не секрет, что употребление наркотиков связано с большими деньгами. Наркоманам со стажем, использующим например героин, требуется ежедневно около 500 рублей на приобретение наркотика. Существуют, конечно, и более дешевые наркотики, однако их употребляют обычно в большем количестве. Кроме того, как уже говорилось, от легких наркотиков быстро переходят к тяжелым и более дорогим. Естественно, что для большинства наркоманов легальным путем добыть такие деньги не представляется возможным. А так как без наркотика человек через некоторое время уже совершенно не способен нормально жить, то для того, чтобы раздобыть желаемое, он готов на любые преступления. По данным Министерства внутренних дел, в России число преступлений, так или иначе связанных с наркотическими и сильнодействующими веществами, возросло почти в шесть раз за последнее десятилетие. Только за 2000 г. в Москве количество преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, составило 14 тыс. На 3–4% ежегодно вырастает количество краж и других хищений имущества, совершаемых наркоманами с целью получения средств для приобретения наркотиков.
   Необходимо обратить внимание также на то, что торговля наркотиками является одним из важнейших каналов финансирования незаконных вооруженных группировок.
   Таким образом, наркомания наносит вред не только больному, но и обществу в целом: наркоманы полностью исключаются из созидательной деятельности, так как становятся физическими и психическими инвалидами, и их интересы сосредоточены лишь на одном – как достать очередную порцию наркотического вещества. Неизменно прогрессирующие у хронических наркоманов психические нарушения и общая деградация личности облегчают путь к преступлению.
   Наркомания стимулирует самые различные виды правонарушений – от мелких краж, воровства до грабежей и убийств. Кроме того, люди в состоянии наркотического опьянения становятся более агрессивными, неуправляемыми и совершают бессмысленные жестокие преступления.
   Сам по себе возрастающий спрос на наркотики в условиях запрета на коммерческую торговлю ими приводит к развитию нелегального наркобизнеса и наркомафии. Большинство исследователей считают, что негативные последствия наркомании связаны не столько с самим употреблением наркотиков, сколько с нелегальностью наркорынка. Из-за запрета торговли и высокой опасности наркобизнеса цены на наркотики на черном рынке превышают себестоимость веществ в 20 и более раз, а именно высокие цены заставляют многих наркоманов добывать деньги, нарушая закон. А изготавливаемые нелегально наркотики отличаются низким качеством, наличием загрязнений, что многократно усиливает их разрушающее действие и может приводить к смертельным последствиям после однократного употребления даже без превышения дозы.
   Люди, употребляющие наркотики, уже ничем не интересуются, их главной жизненной целью становится получение наркотического вещества. Они становятся неспособными к выполнению какой-либо работы из-за высокого физического и психического истощения или же просто не хотят работать. Большинство наркоманов имеют судимости за сбыт и распространение наркотиков или за преступления, связанные с их получением.
   Таким образом, наркомания наносит вред не только самим наркоманам, но и здоровым людям, государству и обществу в целом. А учитывая огромную распространенность наркомании и высокие темпы ее роста, можно сказать, что эта проблема стала глобальной.
   Несмотря на все запретительные и конфискационные меры, предпринимаемые правительственными и неправительственными организациями разных стран, потребление наркотиков продолжает неуклонно расти даже в достаточно благополучных странах, таких как США и Германия. В США например приблизительно 3,6 миллиона человек страдают наркотической зависимостью. Да и вообще в последнее время наркомания стала бичом именно развитых стран. Потребление наркотиков представляет очень серьезную опасность для здоровья населения США, Германии, России – наркомания является в этих странах самой распространенной причиной психических расстройств. Правительства тратят огромные средства для решения проблем наркомании: за последние 15 лет на борьбу с наркоманией израсходовано государственных денег вдвое больше, чем на все биохимические исследования, проводимые в области кардиологии, рака, СПИДа и т. д.
   Но тем не менее потребление наркотиков увеличивается на всем земном шаре: и в Иране, где это карается смертной казнью, и в Голландии, где продажа легких наркотиков частично легализована.
   Зависимость же от наркотических веществ весьма дорого обходится любому обществу по причине снижения производительности труда, распространения инфекционных заболеваний, возникновения социальных и семейных проблем, роста преступности и, конечно, огромных затрат на лечение больных наркоманией.
   Помимо всего прочего, большую тревогу в настоящее время вызывает то, что значительная часть общества все реже считает наркоманию криминальной или опасной. Высокая распространенность наркомании привела к тому, что многие люди не видят ничего особенного в том, чтобы выкурить например пару сигарет с марихуаной. При проведении опросов выяснилось, что до 50 % людей считают наркоманию проблемой и правом каждого конкретного человека, а не социальной и общественной проблемой. Несмотря на достаточно высокую общую информированность населения о вреде наркотических веществ, большинство людей не имеют полного представления о конкретном вреде наркотиков. А в среде подростков эффекты от употребления наркотиков все еще связывают прежде всего с кайфом, а не с реальной опасностью.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

   Может показаться, что наркотики появились не так давно, и появление их связано с развитием химии, медицины и других наук. Однако на самом деле наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Их применяли представители самых разных культур и в различных целях. Жрецы одурманивали себя и зрителей во время проведения религиозных обрядов, чтобы создать необходимую атмосферу необычности. Воины использовали наркотики для восстановления сил, для снятия боли и неприятных ощущений и т. д. Знахари, ведьмы и колдуны создавали на основе лекарственных веществ зелья, способные изменять сознание употреблявших их людей и пытались таким образом контролировать их мысли, чувства и действия. Есть свидетельства того, что еще до появления письменности люди уже знали и использовали некоторые психоактивные (способные изменять сознание) химические вещества растительного происхождения. Археологические исследования доказывают, что уже в 6400 г. до н. э. люди знали пиво и некоторые другие алкогольные напитки. Также приблизительно в это время использовались и различные растения, вызывающие физиологические и психические изменения – чаще всего в религиозных обрядах или при проведении медицинских процедур. Например, на Ближнем Востоке в 5 тысячелетии до нашей эры имел большую известность и широко применялся «злак радости» – вероятно, так называли опиумный мак. В 2700 г. до н. э. в Китае использовали коноплю. Китайский император Шен Нунг предписывал своим подданным принимать ее настой в виде чая в качестве лекарства от подагры и рассеянности. В Центральной и Южной Америке на стенах погребальных комплексов индейцев обнаружены изображения людей, жующих листья коки, относящиеся к середине III тысячелетия до н. э. Конечно, если есть свидетельства употребления наркотиков представителями одной культуры, то это вовсе не означает, что и все прочее население земного шара также знало и использовало наркотические вещества. Европейцы например узнали гашиш и опиум, широко распространенные на Востоке, только после путешествий Марко Поло. Также в ходе путешествий, военных или религиозных походов были завезены в Европу кокаин (из Южной
   Америки), различные галлюциногены (из Центральной Америки).
   Да и в способах употребления наркотиков людьми различных культур есть свои особенности – одни использовали наркотики исключительно в лечебных целях, другие же знали о дурманящем эффекте этих веществ.
   Рассмотрим подробнее историю некоторых видов наркомании.
   Опийная наркомания. Мак снотворный известен как лекарственное растение со времен глубокой древности. При проведении археологических раскопок вблизи Боденского озера в Северной Европе были обнаружены семена мака и маковые коробочки, что дало историкам основание отнести плантации мака к позднему бронзовому веку. Следы мака найдены и на территории современной Швейцарии в свайных постройках. Изображения цветков мака есть в шумерских таблицах V в. до н. э.
   Знакомство человека с одурманивающими свойствами мака было, по всей видимости, эмпирическим. Его эффекты могли быть случайно обнаружены при вдыхании дыма при сжигании растения. В V в. до н. э. Геродот в описаниях жизни скифского племени массагетов (северное побережье Каспийского моря) указывал на массовое вдыхание ими дыма от горящих растений (вероятно, мака) для получения опьяняющего действия. С древнейших времен человечеству известно также и лечебное, успокаивающее и снотворное действие мака. В волосы богини исцеления минойской культуры на статуе, относящейся к III столетию до н. э., вплетены три цветка мака. Маковые головки упоминаются также во многих мифах Древней Греции как способ забвения боли, мук, страданий.
   Засохший млечный сок надрезанных коробочек мака – опий (название «опиум» происходит от греческого слова «сок») использовали уже в микенскую эпоху (ХIV-ХII вв. до н. э.). В древнеегипетских рукописях VII в. до н. э. рассказывается о сборе и употреблении макового сока.
   Родиной мака считается Малая Азия, откуда культура этого растения задолго до новой эры проникла в Грецию и Средиземноморье. Через Персию дальше на Восток культура опийного мака проникла, по всей видимости, благодаря арабам-торговцам, для которых опиум мог служить своеобразной заменой запрещенного магометанством вина.
   В трудах Гиппократа (440–377 гг. до н. э.) упоминаются свойства 300 лекарственных растений, среди них есть ссылка на вещество, называемое меконином, которому приписывалось наркотическое действие. У Теофраста (около 350 г. до н. э.) вещество меконин достоверно обозначает опиум, который рекомендуется при глазных болезнях и психических расстройствах. Скрибоний Ларгий в своем труде (40 г. н. э.) подробно описывает способ сбора опиума из капсул мака, Валафрид Страбон – культуру возделывания мака. Древнегреческий врач Диоско-рид, которого считают основателем фармакологии в Европе, в своих сочинениях анализирует активность экстрактов растения, которое он называет меконином, и сока его капсул, называемого опиумом. Описание медицинского использования опиума встречается в 37-томной «Естественной истории» Плиния Старшего, Цельса и других латинских авторов I в. н. э. С высоким авторитетом римского врача Клавдия Галена (129–201 гг. н. э.), который весьма восторженно относился к опиуму, связывают чрезвычайную популярность опиума в Риме в начале первого тысячелетия. Арабские врачи несколько позже, но столь же интенсивно внедряют опиум и его препараты в медицинскую практику: Авиценна (980-1037) например рекомендует опиум при диарее и болезнях глаз. Да и смерть самого Авиценны связывают с передозировкой им опиума.
   Однако, несмотря на тысячелетнее широкое использование снотворного мака и его препаратов, ни в одном из научных трактатов не упоминается о каких-либо токсических воздействиях опиума и не дается указаний на возникновение зависимости. По-видимому, медицинские знания того времени не позволяли в полной мере осознать проблему наркомании, выявить нежелательные последствия лечения опиумом и определить симптомы передозировки.
   Данные о появлении и применении опийного мака в Китае, куда он завозился в основном из Индии, а позже – из Португалии, имеются в книгах по медицине, датируемых X в. н. э. До второй половины XVII в. опиум ввозился и использовался исключительно как лекарственное средство для лечения дизентерии.
   В XVII в. испанцы при торговле на Филиппинах и в Южном Китае поставляют в эти страны табак, а голландцы вводят обычай добавлять в табак опиум. Голландцы считали курение табака с опиумом верным средством борьбы с малярией, китайцы же использовали его как способ одурманивания. Они быстро перешли к курению чистого опиума, и в стране развилось массовое опиокурение, принявшее бедственный характер. Китайские власти делали попытки запретить курение опиума: в 1729 г. приказом императора Юнг Чанга, а в 1800 г. – императора Киа Конга накладывается запрет на продажу опия для курения, а также содержание курилен в Китае. Но, невзирая на законы, Англия и Голландия продолжают контрабандный ввоз в Китай огромных количеств опиума. К середине XIX в. несколько миллионов китайцев пристрастились к опиуму, и Китай занял лидирующее место по его употреблению. Значительная часть опиума выращивалась в Индии и переправлялась в страну Ост-Индской компанией. Китайское правительство продолжало принимать законы о контроле за ввозом опиума, но ни один из них, включая полное запрещение, не имел желаемого результата. Англичане не прекращали торговлю опиумом по двум причинам. Прежде всего эта торговля давала очень большие прибыли. Кроме того, в самой Англии не наблюдалось такого всплеска наркотической зависимости, хотя опиум широко применялся в медицине, и английские власти не видели необходимости запрещать производство и продажу опиума. Постоянные конфликты между китайским и английским правительствами по поводу ввоза опиума в XIX в. получили название опиумных войн. В 1839 г. началась первая опиумная война, когда китайское правительство уничтожило большой груз опиума, который принадлежал английским и американским торговцам. Однако Англия смогла в ней победить, и по Нанкин-скому договору 1842 г. приобрела в числе прочего права пользоваться портами Гонконга в качестве компенсации за уничтоженный груз опиума, и торговля опиумом продолжалась. В 1856 г. началась вторая опиумная война, которая завершилась в 1858 г. По условиям Тиенсинского договора Китай дальше продолжал импортировать опиум, но при этом мог устанавливать большие таможенные пошлины. Торговля опиумом сократилась, но не прекратилась полностью, а курение опиума было все так же широко распространено в Китае.
   Поражение Китая в войне с Японией в 1894–1895 гг. было в значительной степени обусловлено опиоманией среди китайских солдат. Это заставило китайское правительство в очередной раз проводить борьбу с опиокурением. В 1906 г. проти-воопийная комиссия поставила перед верховной властью Китая вопрос о реформе. В результате ввоз опия прекратился, но это привело к незаконному выращиванию снотворного мака на всей территории Китая. Благоприятные условия для быстрого роста и успешного культивирования мака в Китае резко снизили его стоимость на внутреннем рынке и сделали его более доступным даже для самых бедных слоев населения. Эпидемия опиокурения в Китае продолжалась.
   В то время, когда немедицинское использование опиума уже было признано бичом стран Востока, опасность употребления опиатов в Европе еще не осознавалась. Случаи злоупотребления опийными препаратами наблюдались и в странах Западной Европы, однако возникавшие при этом расстройства не связывались с действием опия, а расценивались как конституциональные особенности, признак слабости или вырождения.
   Со времен Галена и вплоть до конца XIX в. опиум применялся как неспецифическое лечебное средство в виде галеновых препаратов при различных заболеваниях, в том числе и психических. Наиболее известными из этих препаратов были следующие.
   1. Териак – впервые был составлен Андромахусом, врачом императора Нерона. Его изготавливали на вине и меде в виде пасты, рекомендации по его приготовлению и применению сохраняли свою силу до середины XIX в. Константинополь, Каир, Генуя, Венеция конкурировали за лидирующие позиции в производстве териака в средние века, а в XVIII в. венецианский териак по популярности затмил все другие аналогичные препараты.
   2. Филониум – его составителем считается Филон из Тар-зуса, живший в начале I в. н. э. В состав филониума входили имбирь, зерна тмина, белый перец, очищенный опиум и сироп из маковых зерен. Препарат рекомендовалось использовать при кишечной колике, дизентерии, эпидемия которой наблюдалась в Риме во времена Филона. В английской фармакопее филониум сохранялся вплоть до 1867 г.
   3. Диоскоридиум – составлен Хиеронимусом Фраскатори-усом, известным врачом и поэтом Вероны начала XVI в. В его состав входили опиум, корица, плоды кассии, гуммиарабик, ясенец белый, армянская глина, белый перец, камедь. В XVIII в., когда применение опиатов стало чрезвычайно популярным, диоскоридиум часто прописывали даже грудным детям как эффективное успокоительное.
   В дальнейшем применение опиума в составе различных препаратов связано с именем Парацельса (1493–1541), известного в лекарствоведении своим учением о дозировке. Им было предложено несколько лекарственных форм опиума, названных «лауданум»: пилюли, на четверть состоявшие из опиума; «анодинум Парацельса» (обезболивающее), содержащий, кроме очищенного опиума, лимонный или апельсиновый сок, сперму лягушки, зерна гвоздики, корицу, шафран, окаменелую смолу, жидкий «лауданум Парацельса».
   Позднее применялись различные производные этого препарата: «лауданум Сиденхема», рекомендованный английским врачом Т. Сиденхемом для лечения дизентерии.
   В конце XVII в. в моду вошел также другой препарат опиума, известный как «лауданум Россо», названный по имени монаха-капуцина, придворного врача короля Луи XVI. Этот препарат содержал сбраживающее вещество.
   Следующим опиумсодержащим средством были «черные капли» (ланкастерские, квакерские капли), появившиеся в XVIII в. По опиумной активности они в 3 раза превосходили лауданум.
   Чрезвычайно известным опиумным средством в начале XVIII в. стал парегорик, созданный профессором Лейденского университета Ла Мотом. На основе парегорика в дальнейшем были предложены прописи опийной камфорной настойки, опийной бензойной настойки в Англии и Германии. Лауданум, парегорик и другие производные опиума сохранили свое значение до наших дней и встречаются в современных фармако-пеях стран Западной Европы и США.
   Огромное количество опиумных препаратов рекомендовалось при инфекционных болезнях (оспе, туберкулезе, холере, дизентерии, сифилисе, коклюше), при водянке, подагре, сердцебиениях, головной боли, выкидышах, печеночных и почечных коликах, кашле и т. д. Наиболее распространенным способом введения был прием внутрь, применялись также свечи из опиума, растирки, мази и другие лекарственные формы.
   Обезболивающее, успокаивающее и снотворное действие опиума давно и достаточно широко применялось в психиатрии. Еще Теофраст рекомендовал опиум психически больным, Парацельс использовал опиум при различных психических расстройствах, в том числе при маниях, Сиденхем назначал препараты опиума для лечения истерии и ипохондрии. Врачи XVIII в. широко использовали препараты опиума при так называемых спазмодических болезнях (различные формы безумия, истерия, ипохондрия, конвульсивные расстройства, гидрофобия и астения). В парижских психиатрических больницах лау-данум в сочетание с валерианой и другими лекарствами был основным средством для лечения практически всех душевных расстройств. В госпиталях США опиум в качестве транквилизатора при психических заболеваниях вводили Тодд и Вудворт. При этом применение опиума в лечебных целях часто длилось месяцами и годами.
   В начале XVIII в. на фоне широкого использования препаратов опиума в странах Европы появляются первые научные описания наркотической зависимости.
   В 1701 г. лондонский врач Джон Джонс в своем трактате описывает эффект, возникший в результате неожиданного прекращения использования опиума после долгого его употребления – синдром отмены. При этом Д. Джонс очень близко подошел к описанию наркомании, но не смог уложить свои мысли в концепцию наркомании и дифференцировать злоупотребление опиумом от злоупотребления алкоголем и никотином. Кроме того, он считал, что описанные им явления вызваны не опиумом самим по себе, а особенностями употреблявших его людей. Эдинбургский врач Д. Янг в 1753 г. отмечал опасную ядовитость опиума, но не считал его способным вызывать зависимость. Одним из первых научным описанием психотропных свойств опиума занимался Альбрехт Галер (1708–1777), известный философ, врач и поэт своего времени, который страдал мочекаменной болезнью и принимал опиум в возрастающих дозах. При этом он отметил его благотворное действие при депрессивных состояниях. Парадоксальную реакцию на опиум рассмотрели в своих работах Ганди (в 1791 г. выявил стимулирующий эффект опиума) и Симэн (в 1792 г. выявил депрессивное действие опиума). Однако различная реакция на наркотик ошибочно интерпретировалась ими как индивидуальная реакция пациентов на опиум, которая связывалась с конституцией, наследственностью, возрастом принимавшего опиум человека, дозой препарата, но не с патогенезом наркомании.
   Во многих описаниях путешествий по странам Востока часто описывались мрачные картины употребления опиума. Так, Хайген, путешествовавший по Восточной Индии, одним из первых заметил и описал развитие толерантности и физической зависимости у людей, постоянно употреблявших опиум. У Крампа (1793 г.) в описаниях жизни Востока впервые встречается слово «наркомания», значение которого в те времена приравнивалось к плохой привычке. В значении же патологической зависимости слово «наркомания» стало употребляться намного позже, когда проблема зависимости от лекарственных препаратов была наконец замечена и оценена медиками по силе своей опасности.
   В Европе в конце XIX – начале XX вв. наблюдается вспышка интереса к использованию гашиша и опиума среди творческой интеллигенции. Отчасти этот интерес был спровоцирован опиумными войнами Англии с Китаем, иммиграцией жителей Востока и Азии в Соединенные Штаты. Том де Квинси (1785–1859), литератор и публицист, был известен также и как приверженец доктрины «церкви опиума», глава этой церкви. Позднее он издал автобиографическую книгу «Исповедь англичанина-опиомана» (1822 г.), в которой подробно описал опиоманию и определил ее как порок. Многие известные писатели, поэты, художники, философы принимали опиум не с лечебной, а с дурманящей целью и описывали испытанные ощущения в своих трудах. Многие исследователи считают, что если бы не интерес к опиуму, который возник у литераторов, филантропов и политических деятелей, чрезмерное увлечение препаратами опиума и лекарственная зависимость еще долго не были бы осуждены общественностью и замечены медицинской практикой того времени.
   Существенным фактором, стимулировавшим развитие наркомании и ее повсеместное распространение, послужило открытие опиумного алкалоида морфина немецким химиком-фармацевтом Фридрихом Сертюрнером из Ганновера, который начал свою работу по выделению активного начала из опиума в 1803 г. (в то же время французский фармацевт Дерозе выделил из опиума так называемую опиумную соль – кристаллическое вещество). В 1805 г. Ф. Сертюрнер написал статью об открытии опиумной кислоты – алкалоида, названного им морфием (название было взято из греческой мифологии и подчеркивало снотворное действие вещества). Он подробно описал его свойства. Современное название алкалоида опия – морфин – было предложено позже Гей-Люссаком. Выделение и очистка морфина отрыли возможность получения активных веществ в чистом виде из растительных и животных тканей, обусловили их широкое внедрение в медицинскую практику.
   Ф. Сертюрнер сам попытался воспроизвести клиническую картину интоксикации морфином на животных (сначала он исследовал действие вещества на себе, что чуть было не стоило ему жизни, а потом стал проводить опыты на собаках). Ф. Сертюрнер выявил и описал две принципиально важные особенности хронического введения морфина: непреодолимое, страстное стремление к получению наркотика (психическая зависимость) и приобретение своеобразного иммунитета к веществу, когда желаемый эффект достигается все большими и большими дозами (толерантность).
   Применение морфина для наркоза и появление морфинизма (наркомании, развивающейся в результате хронического злоупотребления морфином) тесно связаны с началом использования подкожных инъекций алкалоидов, впервые предложенных А. Вудом в 1853 г. После появления шприца Праваца в 1864 г. морфинизм укоренился в странах Западной Европы, а затем и Востока; в психиатрических словарях конца XIX в. появляются диагностические термины, означающие пристрастие к морфину, – «морфиномания» (Ж. М. Шарко) и «морфинизм» (Левинштейн).
   Объективным толчком к росту морфинизма в прошлом столетии послужили Крымская и Франко-Прусская войны (1870–1871), когда огромное число операций проводилось под морфиновым наркозом. Это способствовало популяризации морфина, с ним стали связывать большие надежды практические врачи. Врачи считали, что морфин в отличие от опиума не приведет к развитию наркомании, поскольку существовало мнение, что наркомания к опиуму обусловлена свойством желудка, а инъекции морфина под кожу автоматически исключают участие желудка. Однако рост числа морфиновых наркоманов во второй половине XIX в., особенно выраженный среди женщин и достаточно распространенный в среде врачей, опроверг эти надежды. Стало совершенно ясно, что морфин при частом употребление неизменно приводит к наркомании и дает выраженную форму интоксикации, отличную от интоксикации опиумом.
   Неудачи с применением опиума и морфина заставляли искать новые способы обезболивания, и каждый открытый препарат-анальгетик активно внедряли в медицинскую практику, порождая новые виды наркоманий.
   История героина. Героин изначально назван от немецкого слова и в буквальном переводе означает «для героев». В конце XIX в. героин получали из морфия путем присоединения двух ацетиловых групп. Этот наркотик более чем в три раза сильнее, чем морфий, а его повышенная липидосорбция позволяет более быстро проникать из крови в мозг.
   В XIX в. полагалось, что если от героина отделить его свойство, влияющее на формирование зависимости, то можно было бы использовать его в терапевтических целях. Таким образом, на вновь синтезированный опиат возлагались те же надежды, что и на прежние препараты этой группы, – как на новый безопасный анальгетик. Генрих Дрезер, отвечавший за разработку препарата в фармацевтической компании «Байер», проверил новый полусинтетический наркотик на животных и людях, получив впечатляющие результаты. Г. Дрезер объявил героин эффективным средством лечения разнообразных дыхательных болезней, особенно бронхитов, астмы и туберкулеза.
   Коммерческое производство героина началось в 1898 г.: он рекламировался под торговой маркой фирмы «Байер» как успокаивающее при кашле. Новый препарат быстро и широко распространился в медицине. «Байер» продавала героин множествам стран, небольшие порции препарата врачи получали бесплатно в качестве рекламы. В течение целого ряда лет медицина не замечала или закрывала глаза на опасности использования героина. Однако все больше лечащих врачей обращали внимание на то, что некоторые из их пациентов употребляли слишком большие количества героиносодержащих средств от кашля. В 1913 г. «Байер» приостановила производство героина, вычеркнув препарат из официальной хронологии компании.
   История кокаина. Среди южноамериканских крестьян зависимость от кокаина широко распространена с древних времен. Они давно обратили внимание, что жевание листьев коки снижает чувство усталости, голода, облегчает состояние при горной болезни в Андах, которой страдают даже местные жители при подъемах на большую высоту. Кроме того, жевание коки создавало у них субъективно приятное состояние погружения во внутренний мир. В XIX в. препараты из листьев коки применялись для лечения болезней, сопровождавшихся слабостью, утомляемостью, депрессиями (в частности, некоторых инфекционных заболеваний). В 1859–1860 гг. Альберт Ниманн выделил из листа коки алкалоид кокаин в чистом виде и установил его структуру. Кокаин в виде порошков и растворов применяли и продолжают применять в настоящее время для местной анестезии в стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и других отраслях медицинской науки. В 1878 г. американский врач Бентли предложил применять кокаин в качестве заменителя для борьбы с морфинизмом, что вскоре переродилось в новый порок – кокаинизм, также были случаи, когда больные становились жертвами двойной наркомании – морфинизма и кокаинизма. Делались многочисленные попытки устранения вредного действия кокаина методом изменения его структуры химическим путем. Но пока шли опыты, направленные на создание не вызывающего зависимости препарата, число жертв кокаина не уменьшалось. Действие кокаина на психическую деятельность и жизненно важные центры вызывало интерес у многих выдающихся представителей медицинского мира. Известный психиатр Зигмунд Фрейд в 1883 г. произвел сенсацию, исследуя действие кокаина на себе самом. Очень быстро оптимизм относительно использования кокаина в психиатрии и медицине вообще сменился признанием его реальной опасности, а к началу ХХ в. кокаин был совершенно исключен из психиатрической практики.
   Подобными же результатами закончилось и внедрение таких новых препаратов, как хлоралгидрат (1869 г.) и первый синтетический анальгетик героин (1898 г.). Все попытки по замене морфина приводили лишь к тому, что одна форма наркомании сменяла другую.
   1880 г. вошел в историю как переломный в отношении к опиуму, морфину и другим наркотическим анальгетикам, что было признаком осознания опасности наркомании и признания опийной наркомании тяжелым психическим заболеванием.
   Важным событием, повлиявшим на медицинское применение опиума и его производных вXIX в., следует считать появление конкурентоспособных седативных средств: бромидов (1850 г.), пральдегида (1882 г.), этилсульфона (1885 г.) и барбитуратов (1898 г.). Эти препараты заменили к концу века опиум в психиатрической практике, в анестезии же опиум был вытеснен эфиром для наркоза (1842 г.), хлороформом (1847 г.) и закисью азота (1850 г.), а позднее и другими средствами.
   Но, несмотря на признание опасности наркотических веществ, только в начале ХХ в. во всем мире началась кампания за разрешение использования наркотиков исключительно в медицинских целях (как обезболивающих препаратов), а до начала ХХ в. практически не было ограничений на производство и потребление наркотиков. Изредка делались попытки сократить или вообще запретить на государственном уровне использование определенных веществ, но они были непродолжительными и в основном неудачными.
   Современная наркомания включает использование не только таких давно известных наркотических веществ, как производные опиума, конопли, кокаина, но и современных натуральных или искусственно синтезируемых препаратов. Причем появление многих этих препаратов было уже связано не с медицинскими исследованиями, а сознательно направлено на поиск новых наркотиков (более сильных, дешевых или не столь вредных). Это такие препараты, как ЛСД, финциклидин, производные амфетамина, эфедрина и др. К наркомании в настоящее время относят и лекарственную зависимость, связанную с употреблением снотворных и успокаивающих средств.
   Злоупотребление ими началось с внедрением в медицинскую практику снотворных средств, являвшихся производными барбитуровой кислоты (барбитуратов). В начале XX в. первым из этой группы лекарств был веронал, со злоупотреблением которым и связано зарождение барбитуромании. Этот вид наркомании довольно широко распространился за последние 25 лет. Барбитураты применялись для лечения некоторых болезней, в частности психических, бессонницы. До сих пор, хотя и в меньшей степени, барбитураты используются в медицине (врачи иногда назначают нембутал, фенобарбитал). Не столь выраженный наркотический эффект барбитуратов по сравнению с морфином привел к необоснованному и излишнему их назначению в качестве снотворных и успокаивающих средств. Однако эти препараты, как и все наркотические средства, требуют для достижения желаемого эффекта постоянного увеличения дозы. И на определенном этапе использования лекарства при постоянном увеличении дозы вместо сна возникает опьянение, и снотворное используется уже для его достижения.
   Широкое распространение наркомании в XX в. во многом обусловлено тенденциями современной музыкальной, художественной и кинокультуры, резко возросшей модой на наркотики. Именно мода обеспечивает буквально эпидемическое распространение наркомании, включая все большие круги молодежи, хотя далеко и не все из попробовавших наркотики становятся наркоманами. В истории современной культуры некоторые наркотические препараты несколько раз становились прямо-таки символами различных движений, а употребление их служило своего рода способом приобщения к данной субкультуре. Так было например с марихуаной в раста-движе-нии, с ЛСД – в психоделии и с экстази – в хаус-культуре рейверов. Сами наркотики с их способностью активизировать деятельность подкорки головного мозга, отвечающей за процессы подсознания, вызывать яркие галлюцинации и ощущения стали основой для целого направления в современной музыке, литературе, искусстве – психоделия.
   История галлюциногенов. Галлюциногены применялись еще во времена ацтеков, которые использовали псилоцибин и мес-калин при религиозных обрядах. Использование галлюциногенов с подобными целями продолжается до настоящего времени у некоторых коренных обитателей Южной Америки. Австралийские аборигены использовали галлюциногенное растение под названием питури для преодоления страха и жажды, предсказания будущего, чтобы справиться с неблагоприятными обстоятельствами. Коренные народы Сибири использовали мухомор, который играл главную роль при ворожбе, осуществляя связь со сверхъестественными силами, и применялся для достижения наслаждения. Растительные галлюциногены использовались также в других культурах и народностях местными религиозными и политическими лидерами для установления власти в политической, психологической и социальной сферах при помощи изменения сознания окружающих людей. Галлюциногены применялись и в народном целитель-стве для снятия усталости, снижения боли и т. д.
   Несмотря на длительную историю использования галлюциногенов, они практически не влияли на массовую европейскую или американскую культуру и медицину до относительно недавнего времени. Первым «новым» психоделическим веществом был оксид азота, открытый в 1772 г. Джозефом Пристли. Хэмфри Дэви в 1798 г. исследовал его действие на организм человека. В 40-х годах XIX в. Уэллс и Мортон ввели закись азота в стоматологическую практику в качестве анестетика, до сих пор она достаточно часто используется в анестезиологии.
   Изменение сознания под действием оксида азота привлекало внимание многих ученых, философов и творческой части общества. Однако психоделические эффекты оксида азота не нашли широкого применения в обществе, что можно объяснить очень короткой продолжительностью действия и тем, что закись азота вызывает амнезию (это приводит к утрате вызванных переживаний). В результате это вещество не вошло в ряды наркотиков.
   Быстрое развитие экспериментальной физиологии и фармакологии в конце XIX в. привело к синтезу новых препаратов, среди которых был мескалин – «наследник» опия и других наркотических анестетиков. Научное изучение мескалина началось в 1880 г., когда жительница Техаса разослала образцы пейота (кактус, из которого получают мескалин) нескольким исследователям, в том числе и Людвигу Льюину. Он исследовал действие экстракта пейота на животных, и в 1888 г. опубликовал научное сообщение о новом препарате. С этого времени интерес к препарату медленно, но верно возрастал. В 1895 г. ме-скалин был выделен в чистом виде, а в 1919 г. – искусственно синтезирован. Европейским фармакологическим обществом пейот обозначался как стимулятор дыхания и сердечной деятельности, но он не стал таким же важным терапевтическим средством, как опиум или закись азота. Однако его стали использовать в экспериментах для изучения сознания и психических расстройств. Кроме того, это вещество принимали ученые, интеллектуалы и артисты для погружения в другой мир и исследования незнакомых областей сознания.
   Другие изменяющие сознание препараты были открыты в конце XIX – начале XX вв. Гармин и гармалин были впервые синтезированы в 1927, в 1941 г. заново открыли «волшебные грибы», MDA был разработан в1910 г., ав 1932 г. Гордон Аллес открыл амфетамин и испытал его действие на себе, а затем подробно его описал.
   История ЛСД началась в 60-е годы с массовым распространением психоделической культуры в передовых кругах молодежи. Известные психиатры устраивали публичные сеансы, проводя эксперименты с влиянием ЛСД и мескалина на сознание людей, профессора в университетах приобщали к опытам с пси-ходислептиками (амфетамин, ЛСД, мескалин, псилоцибин – «волшебный гриб», фенциклидин) своих студентов. Многие писатели, художники и музыканты творили под воздействием ЛСД и других галлюциногенов, создавая новое искусство.
   История каннабиоидов. Предполагается, что конопля культивируется уже более десяти тысяч лет: ее выращивали в Китае в IV тысячелетии до н. э. и в Туркестане в III тысячилетии до н. э. С давних времен конопля использовалась в качестве лекарственного средства в Индии, Китае, на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии, Южной Африке и Южной Америке. Различные настои, отвары и другие составы, содержащие коноплю, рекомендовали как средство от малярии, запоров, ревматических болей, для улучшения памяти и в гинекологии, в качестве обезболивающего средства при хирургических вмешательствах. В Индии конопля использовалась для прояснения сознания, как жаропонижающее и снотворное средство, при дизентерии, для повышения аппетита, улучшения пищеварения, снятия головных болей и лечения венерических заболеваний. В Африке коноплю применяли от лихорадок. Даже в наши дни в некоторых племенах используют коноплю для лечения при укусах змей, а также курят коноплю перед родами. Гален и другие античные врачеватели упоминали коноплю в качестве лекарственного средства. В Европе известно применение конопли со средних веков. Английский священник Роберт Бертон в 1621 г. предложил использовать коноплю для лечения депрессии. «Новая английская фармакопея» в 1764 г. рекомендовала при воспалениях прикладывать к коже корни конопли, «Новая эдинбургская фармакопея» 1794 г. приводила длинное описание свойств конопли и была уверена, что конопляное масло способствует купированию кашля, помогает в лечении венерических заболеваний и недержания мочи.
   На Западе конопля официально не признавалась как лекарственное средство вплоть до середины XIX в., однако в зените популярности ее препаратов в 1840–1900 гг. и в западной медицинской литературе было опубликовано более сотни статей, в них коноплю советовали применять при различных заболеваниях и расстройствах. Первым западным медиком, проявившим интерес к конопле как лекарству, был профессор медицинского колледжа в Калькутте У. О'Шонесси. Он наблюдал успешное использование конопли в Индии. Сначала профессор испытывал действие конопли на животных, после чего начал использовать ее для лечения больных бешенством, эпилепсией, ревматизмом и столбняком. В 1839 г. им был опубликован труд, в котором профессор писал, что настойка конопли показала себя эффективным обезболивающим и противосудо-рожным средством. В 1842 г. У. О'Шонесси возвратился в Англию и ознакомил фармацевтов с действием конопли, а через некоторое время в Европе и Соединенных Штатах врачи стали назначать ее при самых различных расстройствах. Конопля упоминается в «Фармакопее Соединенных Штатов» от 1854 г., где есть предупреждение, что в больших дозах она опасна и является сильнодействующим наркотиком. Препараты конопли производились различными фармацевтическими предприятиями, и их можно было купить в аптеках. Изучение свойств конопли продолжалось. В 1860 г. доктор Минс сделал доклад об открытиях комитета по исследованию индийской конопли в Медицинском обществе штата Огайо, где перечислил симптомы и заболевания, при которых применение индийской конопли оказалось полезным. Это такие болезни, как столбняк, невралгия, дисменорея, судороги, ревматические и родовые боли, астма, послеродовой психоз, гонорея и хронический бронхит. В докладе врач сравнивал коноплю и опиум, причем предпочтение отдавалась конопле ввиду ее менее выраженных побочных действий и слабого снотворного эффекта.
   В 1887 г. Хэйр указывал на способность конопли подавлять беспокойство и тревожные состояния, а также облегчать душевное состояние безнадежных больных, чему придавал большое значение, считая, что в качестве болеутоляющего средства конопля не уступает опиуму. Хэйр также отмечал хорошее действие конопли как средства местной анестезии, особенно для слизистой оболочки рта и языка. В 1890 г. британский врач
   Рейнольдс назвал умеренные дозы индийской конопли лучшим средством борьбы со старческой бессонницей, указывал на ее эффективность как анальгетика при различных формах невралгии, для профилактики мигрени, для лечения некоторых видов эпилепсии, депрессии, иногда при бронхиальной астме и дисменореях. На эффективность конопли при мигренях указывал и доктор Мэттисон в 1891 г., а позднее – Уильям Ослер. Однако все же к 1890 г. использование конопли в медицинских целях уменьшилось, так как препараты конопли значительно отличались по силе воздействия, а результат их приема отличался многообразием и непредсказуемостью. Другой причиной снижения популярности конопли в качестве болеутоляющего был резкий всплеск употребления опиатов, последовавший после изобретения шприца для подкожных инъекций в 1850-х годах. С помощью шприцев стало возможным введение растворимых препаратов в организм в целях быстрого снятия болевого синдрома, а коноплю, нерастворимую в воде, невозможно вводить в виде инъекций, и потому она уступила опиатам. К концу XIX в. было разработано огромное количество синтетических препаратов, таких как аспирин, барбитураты и многие другие. Они были более стабильными, чем индийская конопля, а следовательно, и более надежными. Это ускорило прекращение применения конопли как лекарственного средства. Позднее было доказано развитие наркотической зависимости от конопли, и с ее распространением стали бороться на государственном уровне в различных странах, а в 1941 г. конопля исчезла из «Фармакопеи Соединенных Штатов» и «Национального фармацевтического справочника».
   Новый взлет препаратов конопли произошел уже в XX в., и не как лекарственного вещества, а как наркотика. Своему повсеместному распространению среди молодежи марихуана немало обязана культуре растафари (религиозное движение, превратившееся потом в рок-культуру). Главным средством просветления для растаманов, как для многих мистиков всех времен, была марихуана. Листик марихуаны стал символом этого движения, на альбомах, плакатах реггей музыканты либо утопают в зарослях конопли, либо выплывают из клубов дыма. А музыка реггей стала между тем одним из самих популярных стилей в рок-музыке. Поскольку тексты были исполнены идеей растафари, считалось, что музыкант не развлекает, а проповедует, в числе прочего и наркотики. Растаманы неоднократно предпринимали активные действия, направленные на легализацию легких наркотиков типа марихуаны, что вызвало горячие симпатии богемы всего мира.
   Самым модным наркотиком девяностых годов XX в. стал экстази, который был завезен в Лондон из Германии и на волне хаус-музыки распространился по всему свету как неотъемлемая часть дискотек и ночных клубов. Обострение зрительных и слуховых ощущений, возникающее под его действием, сделало этот наркотик просто идеальной находкой для любителей ярких и необычных ощущений. Экстази (МДМА) был впервые синтезирован в Германии в 1912 г., запатентован в 1914 г. и протестирован для возможного применения в качестве средства, уменьшающего аппетит. Впервые МДМА был выпущен немецкой фармацевтической компанией «Меркс» в 1912 г. и продавался в виде тянучек. В 1953 г. военный химический центр изучил токсичность МДМА, проведя опыты на свинь-ях, крысах, мышах, обезьянах и собаках. В августе 1970 г. появилось первое публично опубликованное сообщение о случае применения МДМА в качестве наркотика, а с 1977 г. его начинают продавать на улицах как наркотик. В этом же году Великобритания включила МДМА в класс «А» – наиболее контролируемая категория наркотиков в Англии. В период с 1977 по 1981 гг. было зарегистрировано восемь случаев попадания людей в реанимацию, связанных с приемом экстази, а в 1987 г. появилось сообщение о человеческой смерти из-за применения наркотика.
   В 50-е годы XX в. военная промышленность США пыталась использовать МДМА в качестве «сыворотки правды», но без особого успеха. Подлинная история наркотика началась с исследований химика Александра Шульгина, который получил в середине 60-х годов этот наркотик в своей лаборатории, а позднее попробовал его на себе. В середине 70-х годов Александр Шульгин представил экстази как средство, пригодное к использованию в психотерапии. Психотерапевты предполагали, что препарат вызывает умеренные эффекты, характеризующиеся преимущественно чувством эмпатии, понимания других и выхода эмоций. Кроме того, сообщалось, что препарат имеет потенциал для восстановления вытесненных воспоминаний о прошлых событиях и усиления инсайтов – озарений, дающих неожиданное понимание чего-то важного.
   В конце 70-х годов некоторые профессиональные психотерапевты, предварительно испытав экстази на себе, начали давать его своим пациентам, и препарат стал дополнением к психотерапии. В 80-х годах экстази проник в ночные клубы в США и Великобритании, продавался в барах и очень скоро стал самым употребляемым из всех «наркотиков для отдыха». В то же время экстази продолжал пользоваться широкой известностью и завоевал статус элитарного наркотика в среде психотерапевтов. Рэйв в Англии дополнительно обеспечил подъем популярности этого клубного наркотика.
   В 1984 г. использование экстази в США было повсеместным. Но накапливались сведения о неблагоприятных эффектах вещества и формировании выраженной психической зависимости. Агентство по борьбе с наркотиками США в 1985 г. запретило различные «новые» наркотики, включая экстази, и всевозможные виды использования данного вещества в научных, рекреационных или медицинских целях. В 90-е годы тем не менее произошло широкое распространение экстази в качестве рекреационного наркотика, когда рэйверы, употреблявшие этот наркотик на Ибице, привезли его по возвращении в Англию для употребления на вечеринках, проводившихся по всей стране. Экстази стал альтернативой ЛСД, приобретя поистине огромную популярность.
   История развития наркомании в России. Впервые наркомания в Российской империи была отмечена в конце XIX в. В 1885 г. в ходе специального исследования по заказу губернатора Туркестанского края было выяснено, что наркотики у местного населения широко распространены и выполняют роль алкоголя, который на Востоке в силу культурно-религиозных традиций и запретов практически не употреблялся. В целях опьянения на пирах, свадьбах обычно использовался опий.
   Народности в Сибири вводили себя в состояние экстаза во время ритуальных обрядов, съедая галлюциногенные грибы, но так как обряды контролировались вождями племен и шаманами, то массового использования наркотических веществ не отмечалось.
   В русских и малороссийских губерниях хотя и были довольно давно известны растения, содержащие наркотические вещества, однако их использование ограничивалось целями народной медицины. Наркотическими растительными препаратами лечили астму, бронхит, зубную боль, мигрени, ревматизм, инфекционные болезни и т. д. К тому же на Руси контроль над потреблением наркотических снадобий осуществляла церковь, и их употребление не в лечебных целях считалось страшным грехом. Во время правления Владимира Мономаха был издан закон, согласно которому нарушения правил хранения, приготовления и употребления наркотических снадобий (т. е. их использование не для лечения) карались очень жестоко, вплоть до лишения жизни.
   Первая вспышка наркомании произошла после поражения России в войне с Японией, когда началась интенсивная миграция на Дальний Восток китайцев и корейцев, привозивших с собой опиум и гашиш. Распространению наркотиков на юге и востоке России способствовала и колонизация Средней Азии. В европейской части Российской империи распространению наркотиков, даже более массовому, чем на востоке, способствовала Первая мировая война. Наркотики (кокаин, морфий, героин) привозили солдаты и офицеры союзных европейских армий.
   Таким образом, Россия перенесла две большие волны наркомании: первая прошла в самом начале XX в., а вторая началась в 1980-е годы на фоне перестройки.
   В годы перед Гражданской войной и сразу после нее значительное увеличение употребления наркотиков стало естественной реакцией на общую ситуацию социальной неустроенности, роста преступности, неуверенности в самом ближайшем будущем. Самым популярным наркотиком был кокаин (марафет), который нюхали не только беспризорники, но и студенты, рабочие. Когда во второй половине 1920-х годов усилилась борьба с контрабандой, установилась определенная стабильность в обществе и одновременно был отменен «сухой закон», наркомания быстро пошла на спад.
   До конца 80-х годов XX в. Советский Союз считался страной достаточно благополучной в отношении распространения и потребления наркотиков. Наркотики конечно же продавались, но в очень малых количествах, рассчитанных на потребление весьма узким «специфическим» контингентом – криминальными элементами в тюрьмах и на свободе. Большая часть наркотиков поставлялась из Средней Азии (Афганистан, Пакистан, Таджикистан, Узбекистан, Киргизия и в небольшой степени Туркмения).
   Бурному развитию наркомании в России способствовало разрушение тоталитарного строя и соответствующее появление различных прав и свобод. Кроме того, во время афганской войны десятки тысяч солдат употребляли наркотики, и, возвращаясь к мирной жизни, они продолжали это делать.
   Среди причин, по которым наркотики легко прижились в нашей стране, наиболее значимыми являются развал системы организаций для детей и молодежи, а также резкое изменение социального положения (выраженное расслоение в обществе), массовое влияние западной культуры, в том числе и негативных ее сторон; ценностный кризис в обществе (потеря прежних жизненных ценностей после развала Советского Союза). Более высокая открытость России по сравнению с СССР, падение «железного занавеса», активная торговля с другими государствами также в немалой степени способствовали второй волне наркомании.

КТО И ПОЧЕМУ СТАНОВИТСЯ НАРКОМАНОМ

   В настоящее время существует три основные позиции, с которых ученые и другие заинтересованные лица пытаются определить механизмы формирования наркотической зависимости, – медицинская, социальная и психологическая. Каждая из них претендует на приоритетность и исключительность, абсолютная истина – объяснять наркоманию следует, учитывая все группы факторов. Социальная платформа основывается на убеждении, что в формировании наркозависимости участвуют прежде всего дисгармоничные общественные отношения: между государством и гражданином, членами общества, детьми и родителями и т. д. Отмечается провоцирующая роль возрастающей доступности психоактивных веществ. С медицинской точки зрения ответственность за формирование наркозависимости лежит на деятельности головного мозга человека. Психологическая платформа видит основную причину формирования зависимости от наркотиков в своеобразии личностных особенностей.
   Психиатры рассматривают наркоманию как определенную форму девиантного (отклоняющегося) поведения, которое не отвечает официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе требованиям, стереотипам, нормам и образцам поведения. Для объяснения возникновения наркомании и наркотизма используются различные социологические теории, описывающие механизмы девиации. Наиболее известными из них являются следующие.
   1. Теория аномии (социальной дезорганизации), предложенная. Э. Дюркгеймом и позже подробно развитая Робертом К. Мертоном и другими.
   2. Теория субкультур низших слоев общества, автором которой является Э. Сатерленд.
   3. Теория стигматизации Г. Беккера.
   Важное место в объяснении причин девиантного поведения, в том числе и наркомании, занимает теория аномии (социальной разрегулированности). Эмиль Дюркгейм применял данную теорию в своем классическом исследовании сущности суицида, считая одной из причин самоубийства явление, названное аномией (буквально «разрегулированность»). В дальнейшем теория аномии была продолжена и расширена на другие формы девиантного поведения. Э. Дюркгейм подчеркивал, что социальные правила играют основополагающую роль в регулировании жизни всех людей. Нормы управляют поведением человека, он знает, чего можно ожидать от других и чего ждут от него. Во время кризисных явлений, войн, радикальных социальных перемен жизненный опыт мало помогает, и люди испытывают состояние запутанности и дезорганизованности. Социальные нормы рушатся, люди теряют ориентиры – все это способствует девиантному поведению, попыткам человека спрятаться от непривычных нарушений при помощи наркотиков. Сам термин «социальная дезорганизация» определяет такое состояние общества, при котором культурные ценности, нормы, а также социальные взаимосвязи между людьми отсутствуют, ослабевают или приобретают противоречивое значение. Нарастание социальной дезорганизации не обязательно связано с экономическим кризисом, инфляцией – оно может наблюдаться при высоком уровне миграции, когда происходит разрушение социальных связей. Уровень наркомании например выше там, где существует высокая миграция населения, например в новых крупных городах. Это может быть и результатом смешения религиозных, этнических и расовых культур, характеризующихся различными верованиями, поклоняющихся различным идеалам и в результате по-разному относящихся к употреблению наркотиков. Противоречивость критериев оценки поведения людей и слабый контроль со стороны властей в значительной степени способствуют росту наркомании. Теория аномии была развита в работах некоторых других социологов.
   Сравнительно недавно теория аномии нашла новое выражение в понятии «социальных обручей», которое ввел Трэвис Хирши в 1969 г. Т. Хирши считает, что чем больше люди верят в ценности, имеющиеся в обществе (в нашем случае – в опасность и аморальность наркомании), чем активнее они стремятся к участию в социально одобряемой жизнедеятельности и чем сильнее их привязанность к родителям, друзьям, школе, тем меньше вероятность, что они совершат девиантные поступки. Проведенные исследования в некоторой степени подтвердили точку зрения Т. Хирши, когда выяснилось, что среди подростков, которые стремятся быть похожими на своих родителей, 64 % имеют низкий уровень правонарушений; среди тех, кто не проявил желания быть похожими на родителей, этот показатель составил 41 %. Однако с другой стороны, при исследовании, проведенном Хинделангом в 1973 г., обнаружилось, что слишком сильная привязанность к сверстникам ведет к правонарушениям, т. е. группы сверстников действительно регулируют поведение своих членов, но они же могут и поощрять наркоманию.
   Роберт К. Мертон (1938) внес свои изменения в концепцию аномии Э. Дюркгейма, считая, что причиной девиации является разрыв между культурными целями человеческого общества и социально приемлемыми средствами их достижения, т. е. если люди не могут получить превозносимые в данном обществе ценности законным путем, то они могут попытаться получить их незаконными путями (например, торговлей наркотиками) или отвергнуть эти ценности. По концепции Мертона, наркоманы являются представителями четвертого типа девиантных реакций – бегства от действительности (ретреатизм), которое наблюдается в ситуации, когда человек одновременно отвергает и цели, и социально одобряемые средства их достижения.
   Теория структурной напряженности пытается объяснить наркоманию наличием постоянных стрессов в жизни многих людей. Снижение жизненного уровня, расовая дискриминация и другие неблагоприятные явления общественной жизни могут привести к девиантному поведению. Когда человек не имеет прочного положения в обществе, не может достичь поставленных целей законными способами, то в определенный момент появляется разочарование, напряженность, у него постепенно возникает ощущение неполноценности, и он может использовать наркотик как средство создания иллюзии успеха. Однако с позиций этой теории трудно объяснить, почему к наркомании приходят и люди из обеспеченных средних и даже высших слоев общества.
   Культурологические теории сходны с социологическими, но они при объяснении девиантного поведения делают акцент на анализе культурных ценностей человека и общества, благоприятствующих девиации, другими словами, сил, побуждающих людей к девиантному поведению. Т. Селлин утверждал, что девиация возникает в результате конфликтов между нормами культуры, когда интересы группы не соответствуют нормам большинства. Это проявляется в таких субкультурах, как уличные банды, группы заключенных, где полиция ассоциируется с карательной и продажной организацией, а не со службой по охране порядка и защите частной собственности. Члены такой группы усваивают ее нормы, и для них например вполне нормально употреблять наркотики и заниматься их распространением.
   К. Миллер продолжил идеи Т. Селлина и утверждал, что существует ярко выраженная субкультура низшего общественного слоя, одним из проявлений которой является групповая преступность и массовая наркомания.
   Т. Селлин и К. Миллер считают, что девиация имеет место, когда индивид относит себя к субкультуре, нормы которой противоречат нормам доминирующей культуры. Но тем не менее лишь некоторые люди усваивают ценности девиантной субкультуры, а другие отвергают ее. Эдвин Сатерленд пытался объяснить это явление на основе понятий дифференцированной ассоциации. Он утверждал, что девиации люди обучаются в процессе жизни. По отношению к наркомании можно сказать, что люди воспринимают «ценности», способствующие приему наркотиков, в ходе непосредственного общения с носителями этих ценностей. Когда большая часть окружения человека – наркоманы, то велика вероятность того, что он тоже станет наркоманом. При этом самую важную роль играют не контакты с безличными организационными структурами или институтами (например, с законодательными органами или церковью), а повседневный контакт в школе, дома или на месте регулярных уличных тусовок. Частота контактов с наркоманами, их количество и продолжительность окажут влияние на интенсивность усвоения человеком девиантных ценностей. Важную роль играет и возраст человека – чем он моложе, тем с большей готовностью усваивает образцы поведения, навязываемые другими.
   Р. Клауорд и Л. Оулин также считают, что причины девиации заключаются не только в социальной дезорганизации и изменении идеалов. Они указывают и на такие возможности, как эйфория и уход от реальности.
   Теория стигматизации оценивает человека с точки зрения девиации, уделяя внимание тому, как обращаются с индивидом, к которому приклеен ярлык девианта.
   Говард Беккер отверг многие психологические и социологические объяснения девиации, потому что они основаны на медицинской модели, согласно которой человек с девиантным поведением считается в определенным смысле больным. Г. Бек-кер же считал, что девиация обусловлена способностью влиятельных общественных групп (законодатели, судьи, врачи и пр.) навязывать другим членам общества определенные стандарты поведения. Девиация в этом аспекте – это нарушение навязанных правил. Кроме того, влиятельные группы, навязывая эти правила определенным людям, наклеивают им ярлыки аутсайдеров. С этой точки зрения девиация является следствием применения другими людьми правил и санкций против нарушителя, т. е. представители высшей группы могут обращаться с представителями низшей группы так, словно те нарушили правило (даже если это и не соответствует действительности) только по причине, что другие люди считают это правило нарушенным. Большинство людей нарушают определенные социальные правила и нормы: подросток может покуривать сигареты с марихуаной, не считая скорее всего себя девиантом. Окружающие будут сначала смотреть на это сквозь пальцы. Э. Лемерт назвал такой тип поведения первичной девиацией. Но если друг, член семьи, коллега или представитель правоохранительных органов получает информацию о таких поступках и передает ее другим, то это часто приводит к вторичной девиации. На человека ставят клеймо девианта (в нашем случае наркомана), окружающие начинают обращаться с ним как с наркоманом, постепенно он и сам привыкает считать себя таковым и начинает вести себя в соответствии с данной ролью.
   Теория стигматизации объясняет главным образом не индивидуальные причины, способствующие девиации, а то, каким образом формируется отношение к людям как девиантам. Теория имеет свои слабые места, так как многие люди вполне способны противостоять давлению и клеймению их обществом и не становятся наркоманами на самом деле.
   Психологический подход подчеркивает важность так называемых общих состояний при развитии девиантного поведения: умственных дефектов, дегенеративности, слабоумия и психопатии. Психоаналитики предложили теорию, которая связывет девиантные поступки с психическими отклонениями. Авторы этой теории пытались доказать, что наркоманам свойственны некоторые психологические особенности, не присущие законопослушным гражданам. Однако не было выявлено ни одной психологической черты, которая могла бы быть наблюдаема у всех наркоманов, а с другой стороны, многие никогда не употреблявшие наркотиков люди имеют черты, часто обнаруживаемые у наркоманов (эмоциональная незрелость, психическая неустойчивость или обеспокоенность). В настоящее время большинством исследователей признается, что особенности личности и мотивы ее поступков оказывают важное влияние на все виды девиантного поведения, и наркоманию в том числе, но при анализе какой-то одной психологической категории, конфликта или комплекса нельзя объяснить сущность наркомании. Более правильно рассматривать наркоманию как результат сочетания многих социальных, психологических и других факторов.
   Широко распространенная ранее точка зрения о том, что основная притягательная сила наркотического опьянения заключена в эйфории, все чаще подвергается критике. Считается, что психологические причины наркомании располагаются намного глубже и кроются, во-первых, в тех иллюзорных способах удовлетворения желаний и ликвидации конфликтов, которые предоставляет состояние опьянения, и во-вторых, в тех психологических и социальных условиях, которые способствуют становлению человека на этот путь. Личность наркомана отличают черты незрелости – неустойчивость и невыраженность интеллектуальных интересов, отсутствие твердых нравственных норм, чувство стадности. Кроме того, у наркоманов отмечаются несовершенная адаптация, невыносимость стрессовых ситуаций, склонность к колебаниям настроения.
   У современных исследователей в литературе социологии одно из центральных мест в наркопотреблении занимает тезис о неадекватности молодежного досуга, что порождает скуку и тоску. Другие социологические исследования связывают приобщение к наркомании не столько с недостатками организации досуга, сколько с неприятностями в карьере, личной жизни, проблемами в семье. Значительная роль отводится и особенностям поведения разных социальных групп.
   Ранее считалось, что к наркомании сильнее всего склонны представители низших слоев общества, для которых якобы более характерно отсутствие самоконтроля и недостаточное знакомство с нормальными культурными формами жизни и ценностями современного общества. Однако в последние годы интерпретация наркомании как удела отбросов общества стала подвергаться некоторому сомнению. Исследования американского социолога Джона Хандлеби показали, что к употреблению наркотиков оказались заметно предрасположены те, у кого были отмечены острый, подвижный ум и независимый характер.
   Дальнейшее развитие идей Д. Хандлеби привело к тому, что некоторые радикальные социологи рассматривают наркоманию как проявление своеобразного бунтарства. По их мнению, употребление наркотиков часто является формой сопротивления доминирующим социальным и культурным ценностям, идеологическим и материальным жизненным условиям, которые по какой-либо причине являются неприемлемыми для данного индивида. Молодые люди, употребляющие наркотики, с их помощью проникают в новую, отличную от их общества среду со своими культурными ценностями, где наркомания не считается чем-то криминальным. И поскольку прием наркотиков признается всеми как антиобщественное действие, то наркоманы таким образом противопоставляют себя обществу и демонстрируют вызов общественным вкусам.
   Экономические теории рассматривают наркоманию как частный случай потребления «вредных благ», «излишков цивилизации», ставя наркоманию в один ряд с потреблением алкоголя, курением, пристрастием к азартным играм. Приверженцы экономической теории предполагают, что поведение всех людей является рациональным, т. е. каждый человек сознательно и обдуманно стремится максимизировать свое благосостояние при имеющихся в его распоряжении ограниченных ресурсах. С этой точки зрения наркоманы являются людьми, достаточно осведомленными о вредных последствиях приема наркотиков, но сознательно выбирающими наркотические грезы вместо тусклой обыденной жизни.
   Наиболее полно этот принцип был разработан в концепции американских экономистов Кетрин Мерфи и Гэри Беккера. В конце 1980-х годов они разработали модель рационального поведения потребителя «вредных благ», в которой подробно анализируется зависимость индивидуального потребления наркотиков от изменения цен на них. Согласно этой концепции склонность людей принимать наркотики сильно зависит от динамики цен, но зависимость проявляется не сразу, а на протяжении длительных промежутков времени. По модели Г. Бек-кера и К. Мерфи ожидаемое повышение цен на наркотики снижает текущее потребление, и наоборот, при ожидаемом снижении цен возрастает потребление наркотиков. Кроме того, малообеспеченные люди на изменения цен «вредных благ» реагируют сильнее, чем люди с более высоким доходом, которые в большей степени учитывают дальнейшие вредные последствия. Молодежь же сильнее реагирует на изменение цен, чем люди зрелого возраста, поскольку у молодых слабее навыки рационального поведения.
   Из концепции Беккера-Мерфи следует вывод, что одной из приоритетных причин роста наркомании является снижение цен на наркотики. А поскольку наркопотребители из бедных слоев и молодые люди более чувствительны к снижению цен, то наркомания среди них сильнее, чем у людей зрелого возраста и пожилых, среднего класса и богатых.
   Каждая из описанных теорий имеет право на существование, и каждая выявляет свои причины возникновения наркомании. Все эти причины действительно существуют, и наркомания в каждом конкретном случае возникает в результате действия одного или нескольких факторов, причем некоторые люди в большей степени подвержены этому воздействию.
   Все причины, которые могут провоцировать наркоманию, принято делить на несколько групп.
   1. Социальные, к которым относятся неблагополучные семьи (алкоголизм или наркомания родителей, бедность, неполные семьи), неадекватная молодежная политика, безработица, общественная неустроенность, войны и т. д. Эти причины наряду с индивидуально-психологическими являются наиболее важными и обусловливают массовое распространение наркомании в современном обществе.
   Семья имеет огромное значение для формирования наркотической зависимости у подростков. Пример родителей, как известно, весьма важен, особенно в переходном возрасте. Естественно, если мать или отец ребенка употребляют наркотики, то весьма трудно будет доказать ему вред и опасность наркомании или убедить не использовать наркотик самому. Еще ужаснее, когда родители-наркоманы сами предлагают ребенку попробовать наркотик, а такие случаи бывают, и нередко.
   Неполная семья также сама по себе порождает патологии развития, что давно уже доказано психологами. У детей с одним родителем чаще возникают трудности в общении, они страдают от недостатка внимания и любви. Этот недостаток они могут попытаться восполнить при помощи наркотика.
   Отсутствие гармонии в полной семье также является фактором риска наркомании. В атмосфере постоянных конфликтов, непонимания, подавления интересов растет отчуждение ребенка. У таких детей возникает чувство тревоги, одиночества, скуки, легко появляются зависть к сверстникам, беспокойство, депрессии. От всего этого подростки также стремятся уйти любыми доступными способами, в том числе и с помощью наркотика. У избиваемых детей отмечается повышенная склонность к разрушению и противостоянию, низкий самоконтроль, уменьшение познавательных интересов, отсутствие желания трудиться. При случайной встрече с наркотиком дети из неблагополучных семей оказываются неспособны противостоять втягиванию. Подростки с грузом отрицательных жизненных событий отличаются низкой самооценкой, комплексами неполноценности, формируется чувство мести и ненависти к родителям и учителям, которые их не понимают. Переживаемые чувства толкают ребенка искать другой, пусть и иллюзорный мир.
   Но даже в благополучных семьях родители часто не могут обеспечить развлечения подростку. В подростковом возрасте обостряется необходимость в рациональной организации свободного времени ребенка, в поддержании интереса к окружающему миру. От скуки подросток начинает искать новых ощущений, а запретные ощущения самые интересные. Известно, что чем выше уровень культуры в семье, чем интереснее и комфортнее ребенку дома, тем позже он уходит из-под влияния взрослых. В этом случае он больше доверяет жизненным ценностям родителей, реже попадает под влияние сиюминутных впечатлений и развлечений, которые предлагают ему «на улице», менее подвержен влияниям моды.
   Впрочем, возможна и другая крайность воспитания, которая заставляет ребенка «спасаться» от родителей «на улице», – гиперопека. Чрезмерное внимание, постоянный присмотр, отказ в самостоятельности подростку, который считает себя уже достаточно взрослым, становятся в тягость ему.
   В попытке ускользнуть из-под контроля родителей подростки легко приходят к наркотикам.
   Еще один результат гиперопеки – инфантилизм растущего человека, его неготовность адекватно оценивать жизненные трудности, неспособность самостоятельно анализировать и решать вопросы. В результате подросток легко попадает под влияние более опытных приятелей, его проще уговорить попробовать наркотик.
   Чрезмерная любовь родителей может привести и к ощущению вседозволенности у подростка, чувству власти над родственниками и в конечном итоге – к презрению к ним, а заодно и к учителям, сверстникам. Подростки, привыкшие быть объектом всеобщего восхищения, часто демонстративны, склонны к эксцентрическим выходкам и любым шокирующим поступкам, какими и кажется им употребление наркотиков. Такие подростки, желая «всех перепить», могут действительно стать жертвой алкоголя и наркотизации.
   Кроме семьи, к причинам приобщения подростков к наркотикам можно отнести и влияние сверстников. Если круг их общения включает наркоманов, которые весьма ярко способны описывать все «прелести» наркотических ощущений, то подросток если и не станет завзятым наркоманом, то наверняка согласится попробовать наркотик.
   В приобщении молодых людей к наркотикам более важную роль играют другие социальные факторы, хотя семья и окружение продолжают сохранять свое значение, причем в большей степени все-таки окружение. Молодые люди часто ощущают бессмысленность существования, ненужность человека в современном обществе. Для борьбы с неприемлемыми по их мнению общественными законами и образом жизни в качестве самоутверждения они создают свою собственную культуру. Это в большинстве случаев культура без каких-либо традиций, без искусства, без желания обдумывать и создавать что бы то ни было. Или же это своеобразное творчество, которое на данном этапе не признается и не принимается обществом. В подобной молодежной культуре действуют свои законы, по которым употребление наркотика не только не считается аморальным, но даже является обязательным условием для вступления в культуру и ее понимания. Эти причины употребления наркотиков перекликаются с теорией Д. Хандлеби и его последователей.
   Люди зрелого возраста и пожилые реже становятся наркоманами, так как они имеют сложившиеся моральные убеждения, в большинстве случаев хорошо осведомлены о неблагоприятных последствиях. Поэтому они менее склонны к случайной дегустации наркотика, а значит, и к началу формирования зависимости. Толчком к наркомании для них может послужить какое-то событие, полностью выбивающее их из привычного образа и ритма жизни, – потеря работы, банкротство, крушение прежних моральных и общественных ценностей в периоды перестроек, войн и т. д. В этом случае при помощи наркотика они пытаются уйти от действительности, которую не могут или не хотят принять. Потребление наркотиков является иллюзорным способом приспособления к сложной социальной обстановке, решения личностных проблем.
   2. Географические причины – проживание в местности, где широко распространено применение наркотиков; проживание в бедных кварталах и районах города.
   Как известно, вплоть до настоящего времени существуют географические районы, в которых издавна употребляются наркотики, главным образом легкие. Это некоторые страны Латинской Америки, Азии, хотя в последние годы подобные виды наркомании уже запрещены или запрещаются правительствами этих стран.
   Сейчас наркомания наиболее широко распространена в относительно крупных городах, а в сельскую местность только начинает проникать. Повышена распространенность наркомании и в тех районах, по которым проходят пути транспортировки наркотиков.
   3. Конституционно-биологические причины, среди которых наиболее существенной являются наследственная предрасположенность к наркомании, психические заболевания. Кроме того, как уже было сказано, наркомания может быть врожденной в случае употребления наркотиков беременной женщиной, хотя здесь более правильным будет говорить об абстинентном синдроме у новорожденных, нежели о наркомании.
   На генетическом уровне может передаваться не сама наркомания, а предрасположенность к ней, когда в семье имеются случаи употребления наркотиков. У людей, предрасположенных к наркомании, а также у психиатрических больных быстрее формируется зависимость, однако причины, по которым они вообще стали употреблять наркотики, не относятся к ряду конституционно-биологических. В общей сложности гораздо больше шансов заболеть у человека, родители (или один из родителей) которого страдали от какого-либо вида зависимости (алкогольной, наркоманической, токсикоманической). Замечено, что больные наркоманией чаще имеют «алкогольную наследственность. Для развития плода очень большое значение имеет здоровье и поведение матери. Серьезные болезни, перенесенные матерью во время беременности, не говоря уже о злоупотреблении беременной женщиной алкоголем, наркотиками или табаком, влияют на дальнейшее развитие и здоровье ребенка.
   Частые и тяжелые болезни в раннем детстве отрицательно сказываются на способности организма сопротивляться различным вредным воздействиям, что в конечном итоге способно вызвать отклонения в психическом развитии, которые могут позднее стать почвой для возникновения наркомании. Эта группа причин особенно часто играет роль при формировании ранних, юношеских и подростковых наркоманий.
   4. Традиционные причины, связанные с употреблением наркотиков во время религиозных обрядов или других событий у некоторых народностей.
   5. Индивидуально-психологические причины, являющиеся на современном этапе наиболее распространенными. К ним относится подражание старшим и более авторитетным сверстникам, следование моде, бунтарство, некоторые черты личности (авантюризм, завышенная или заниженная самооценка), любопытство и многие другие. К наркомании более склонны люди с такими чертами характера, как раздражительность, гневливость, частые смены настроения, неуживчивость, или же люди с противоположными чертами характера – стеснительностью, замкнутостью, чудаковатостью. У больных наркоманией нередко отмечаются демонстративность в поступках, склонность к театральным эффектам, стремление показать себя в выгодном свете.
   Конечно, даже если есть какая-либо или несколько из перечисленных причин, то это вовсе не означает, что человек обязательно должен стать наркоманом. Наркоманами становятся далеко не все люди и не сразу. Многое зависит от индивидуальных характеристик индивида – особенностей характера, силы воли, способности противостоять чужому давлению. Большое значение имеет и вид принимаемых наркотиков, ведь от легких наркотиков отказаться гораздо проще, чем от тяжелых. Это обусловлено тем, что привыкание к определенным растительным и химическим препаратам наступает иногда с первого раза, а для развития зависимости к другим препаратам требуются недели, месяцы и даже годы. Существуют различные суждения о типологии личности потребителей наркотиков, каждое из которых имеет свое обоснование. Согласно большинству этих суждений наркоманы по своим личностным особенностям и выраженности наркотической зависимости делятся на следующие группы.
   1. Так называемые экспериментаторы, которые пробуют наркотики из желания проверить, каковы будут вызванные ими ощущения. Огромный процент этой группы составляют подростки, желающие попробовать все на свете и сделать свои выводы. Для каждого растущего человека характерно стремление к познанию мира, в том числе и темных его сторон. Большая часть из них наркоманами не становится – или по причине того, что понимают всю тяжесть последствий, или же просто не испытывают никаких приятных ощущений (многие наркотики после первого приема вызывают лишь реакцию отторжения – рвоту, тошноту, головную боль и т. д.) и не считают нужным повторять свой опыт.
   2. Лица, принимающие наркотики только эпизодически, в силу сложившихся обстоятельств (за компанию, под давлением сверстников). Это, как правило, слабохарактерные люди, не умеющие отстоять свою точку зрения и противостоять чужой воле. В большинстве случаев вне таких обстоятельств они не испытывают желания вновь принять наркотик.
   3. Лица, принимающие наркотики систематически по определенной схеме. Это достаточно распространенная в настоящее время группа людей. Они принимают наркотики по установленным для самих себя случаям – по выходным, в день своего рождения, на дискотеке, в клубе, на концерте и т. д. При этом они не считают себя наркоманами, однако большая их часть в дальнейшем переходит к постоянному употреблению наркотиков. Большинство специалистов склоняются к мнению, что не существует управляемой наркомании, и человек просто обманывает сам себя, думая, что он принимает наркотики потому, что хочет этого, а не потому, что зависим от них.
   4. Лица, принимающие наркотики постоянно в результате возникшей психологической зависимости, стремящиеся вновь получить испытываемые под действием наркотика приятные ощущения.
   5. Лица, физически и психически зависящие от наркотика и вынужденные принимать его для поддержания более или менее нормального состояния. Это уже больные люди, которые совершенно не могут жить без наркотика.
   Среди вышеперечисленных следует выделить особую группу людей – наркоманов поневоле, которые становятся ими по независящим от них причинам. Даже в настоящее время например встречается наркомания, вызванная врачебной ошибкой, когда врач без достаточных на то оснований назначает наркотические анальгетики, сильнодействующие снотворные препараты. В таких, хотя и редких сегодня случаях незаметно для самого больного постепенно развивается лекарственная зависимость, переходящая в болезнь – наркоманию.
   Формирование наркотической зависимости у всех людей протекает постепенно, последовательно минуя несколько этапов.
   На первом этапе ключевым событием является первая проба наркотика сама по себе. В большинстве случаев основные мотивы приобщения к наркомании носят социальный или индивидуально-психологический характер. Подростки например используют наркотик обычно не ради получения эйфорическо-го эффекта, о котором они имеют еще лишь приблизительное представление, а для реализации какой-то иной своей потребности (чаще всего это связано с необходимостью взаимодействия со сверстниками или назло родителям). При проведении опросов выяснилось, что достаточно большое количество подростков впервые попробовали наркотик просто потому, что не знали, как отказаться. Молодые люди принимают наркотик в качестве протеста против существующего порядка, из духа бунтарства или от скуки. Люди более зрелого возраста менее склонны к наркомании, и желание попробовать наркотик связано у них в основном с трагическими событиями, от которых они пытаются уйти любым способом.
   Чаще всего при первом знакомстве с наркотиком эйфори-ческий эффект не возникает, а многие вещества, как уже было сказано, даже могут вызвать неприятные ощущения. Первая проба (за исключением редких случаев) не приводит к реальным физиологическим изменениям обменных процессов в мозге и не затрагивает эмоциональную, волевую, нравственную сферы человека. Сохраняются основные жизненные ориентиры и ценности, и именно в этот период крайне важно осознание человеком опасности наркомании. Именно на первом этапе человек еще способен реально оценивать себя и свои действия, прислушиваться к мнению окружающих. Еще не возникает физической и психической зависимости от наркотика, в силу чего можно легко отказаться от последующих приемов без каких-либо последствий для себя.
   Однако на этом этапе может сформироваться и неверное представление о безопасности наркотизации. Особенно это характерно для подростков, которые, используя первый раз одурманивающее вещество, втайне ожидают испытать что-то необыкновенное. Однако действительность разочаровывает, что может снять всякий интерес к одурманиванию в дальнейшем, а может и, напротив, стать причиной дальнейших проб наркотических и других одурманивающих веществ.
   Для второго этапа характерно первое прочувствование эйфо-рического эффекта. Здесь уже социальные или какие-либо другие первичные мотивы наркотизации постепенно оттесняются иными – стремлением вновь и вновь переживать кайф. В это время еще не развивается толерантность к наркотику, и эйфо-рические ощущения наиболее яркие и значительные. Человек получает именно то, к чему он стремился при первой пробе наркотика, и даже более того.
   Попадая в кровь, наркотические вещества связываются со специфическими опиатными рецепторами для естественных опиатов человеческого организма – энкефалинов и эндорфи-нов. Существующие в организме естественные опиаты человека при взаимодействии со своими рецепторами вызывают развитие определенных реакций – уменьшение болевой чувствительности, повышение настроения, чувство удовлетворения. Наркотики, конкурируя за опиатные рецепторы с энкефа-линами и эндорфинами, провоцируют эффекты естественных опиатов, причем эти эффекты во много раз сильнее. В результате у человека развивается ощущение глубокого блаженства, сменяющееся чувством полного благополучия, необыкновенной легкости (эйфория). Кроме того, большинство наркотических веществ способно вызывать очень яркие, приятные зрительные и слуховые галлюцинации. Под действием наркотика человек находится в состоянии экстаза, создается впечатление облегчения самочувствия при усталости, голоде, ощущается внутренний подъем, прилив сил, энергии. Изменяется и восприятие окружающей действительности. Речь и ассоциативные мыслительные процессы ускоряются, появляется двигательное возбуждение. При первых приемах действительно нередко отмечается улучшение умственных и физических способностей, однако эти эффекты быстро ослабевают. Изменения в психической сфере могут зависеть от окружающей обстановки и ожидаемого эффекта наркотика (так называемая предпрограммированность). Чаще всего наблюдаются изменения восприятия. Цвета становятся более насыщенными, чистыми и яркими, музыка переживается глубже, все вокруг кажется интригующим и необыкновенно интересным. Контуры предметов становятся четче, обоняние и вкус обостряются. Встречаются синестезии, когда цвета «слышатся», а звуки «видятся», создавая причудливые картины. Искажается восприятие собственного тела, пропорций и положения в пространстве, исчезает правильное ощущение времени. Музыкальные произведения, философские и религиозные идеи на фоне наркотического опьянения вызывают большой эмоциональный отклик, способствующий более глубокому их прочувствованию и переживанию. Могут быть сценоподобные зрительно-слуховые галлюцинации – перед человеком как бы разыгрывается спектакль с его участием или без. Меняется и отношение человека к самому себе – возникает чувство уверенности в собственных силах, уме, таланте, все проблемы кажутся незначительными и легко преодолимыми. Описаны случаи, когда наркоманы разбивались насмерть или тонули, вообразив, что они могут летать и ходить по воде. Переживаемые эйфорические ощущения затрагивают и волевую, и нравственную сферы человека. Он может знать об опасности наркотизации, хорошо понимать степень риска, которому себя подвергает, но уже не может или просто не хочет сопротивляться соблазну вновь испытать эйфорию. После первого применения наркотиков, когда стихает реакция отторжения, возникает чувство восторга и недоумения, которое заставляет людей вновь и вновь обращаться к ним.
   Особенностью всех веществ, которые способны вызывать психическую зависимость (а именно эта способность является основой возникновения наркомании) считается то, что они могут подменять, симулировать какую-либо нормальную человеческую потребность на химическом (обменном) уровне. Наркологи и психологи, кроме всего прочего, связывают приятные ощущения наркотического опьянения с ощущениями так называемого «райского» периода раннего детства. Когда люди взрослеют, прежний праздничный мир вокруг них начинает потихоньку тускнеть, картина окружающего мира становится привычной. Из целостного яркого образа она распадается на отдельные детали. Но подсознательно и взрослому человеку хочется вернуть своему восприятию ощущения новизны, яркости и волшебства окружающего мира из переживаний своего детства; хотя бы на короткое мгновение почувствовать себя всемогущими, вернуть детское ощущение того, что он может управлять миром. А наркотики способны именно так изменять мироощущение человека.
   Испытав все это впервые, человек стремится получить подобные ощущения вновь и вновь. Следует отметить, что чем ярче и продолжительнее эффекты наркотического вещества, тем быстрее развивается психическая зависимость и тем тяжелее человеку обходиться без наркотика.
   В то же время на этом этапе в большинстве случаев еще не формируется физическая зависимость, люди не испытывают абстинентного синдрома. Здесь у принимающего наркотик может сложиться ложное представление, что он в состоянии в любой момент легко отказаться от пагубного увлечения, но только зачем же отказываться сейчас, если это так приятно. При этом на самом деле развившаяся психическая зависимость становится настолько сильной, что без наркотика человек уже чувствует себя некомфортно, прежние интересы и увлечения отступают на задний план, не идут ни в какое сравнение с ощущениями, которые дает наркотический дурман. Все это заставляет человека вновь и вновь обращаться к наркотику.
   На третьем этапе психическая зависимость прогрессирует, при отсутствии наркотика человек начинает испытывать чувство беспокойства, тревоги, раздражительности. Здесь прием наркотика диктуется уже не только желанием погрузиться в эйфорию, но и необходимостью снять напряжение, успокоиться. При длительном отсутствии наркотического препарата заметны изменения личности человека. Если на втором этапе он просто выглядит вялым, скучающим без своей «дозы», то теперь может быть агрессивным, вспыльчивым или плаксивым без всякой на то причины. Происходят характерные изменения личности по наркоманическому типу: нарастает равнодушие к родственникам и близким, друзьям, появляются проблемы в семье, на работе, учебе. Человек становится безответственным, не интересуется никакими событиями окружающего мира, резко снижается интеллектуальная деятельность, падают нравственные устои. В итоге наступает полная моральная и социальная деградация личности.
   Меняются отношения с близкими людьми, полностью теряется интерес к окружающему реальному миру. В большинстве случаев наркоман уже не способен реально оценивать себя и последствия наркомании, а если и понимает свою зависимость от наркотика, то все равно не может от него отказаться. Одновременно развивается толерантность к веществу – прежние дозы уже не дают привычных ощущений. Чтобы добиться прошлой яркой эйфории, многие наркоманы начинают увеличивать дозировку или экспериментировать с новыми препаратами и их комбинациями. Начиная с этого этапа, человек становится больным, т. е. наркоманом.
   Психическая зависимость при наркомании может проявляться абессивным и компульсивным влечением к наркотику. При абессивном типе больные испытывают постоянную потребность в приеме наркотического вещества; влечение к наркотикам не стихает даже ночью, нарушая сон, и резко усиливается в часы обычного приема препарата. Компульсивная потребность характеризуется внезапными вспышками непреодолимого влечения к наркотику, все мысли и действия больных направлены на одну цель – получить наркотик, а вместе с ним и прежнее ощущение эйфории. В периоды таких вспышек наркоманов не могут остановить никакие моральные и правовые нормы, они готовы совершить и совершают любые преступления для того, чтобы получить желаемое. Возможна также смешанная форма психической зависимости, когда на фоне постоянного влечения к наркотику у больного периодически возникают компульсивные вспышки.
   На четвертом этапе формируется уже физическая зависимость от препарата. Без наркотика человек испытывает сильнейшие мучения – синдром абстиненции, или ломку. Синдром отмены может сопровождаться самыми разными ощущениями – головной болью, тошнотой, рвотой, слезотечением, ри-нореей, гипергидрозом, диареей, ломотой, болями во всем теле и внутренних органах. Могут возникать судороги, потеря сознания. Устранить эти явления способен только новый прием наркотика, и чтобы добыть его, наркоман способен на любые действия. Это уже не прежний человек, у него нет никаких моральных правил, законов, чувств, привязанностей. Мысли его занимает только одно – где достать наркотик. На данном этапе практически невозможно бросить употребление наркотика без специализированной помощи.
   Принимая наркотики, человек оказывается в замкнутом круге. Чаще всего он начинает принимать наркотик для того, чтобы избавится от неприятных переживаний и ощущений, однако использование одурманивающего вещества все больше и больше усиливает эти неприятные ощущения. Более или менее нормальная работа организма начинает зависеть от наркотика, при этом у человека формируется наркотическая зависимость, считающаяся болезнью.

ИЗЛЕЧИМО ЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ

   Основной принцип лечения больных наркоманиями заключается в оказании им помощи в их стремлении полностью исключить наркотики из своей жизни. Успешным результатом лечения может считаться только полный отказ от приема наркотика и дальнейшее пожизненное воздержание от любых психоактивных веществ, а не создание периодов коротких ремиссий.
   Лечение наркомании – дело крайне трудное. По имеющимся данным, излечиваемость наркомании во всем мире не превышает 10 %, а обычно еще меньше – 5–7%. Всех наркоманов можно разделить на две категории: тех, кто с помощью специальных медико-психологических методов лечения может избавится от наркотической зависимости, и тех, кого следует признать хронически больными, для которых возможно только создание определенного улучшения с более или менее выраженными периодами ремиссий.
   Однако не следует считать наркоманию практически неизлечимым заболеванием. Конечно, 10 % – это очень мало, но они есть, и каждого конкретного больного следует для успешной терапии относить в группу потенциально излечимых пациентов.
   Нередко встречается мнение, что наркоманы – это слабовольные люди, а для избавления от зависимости достаточно лишь силы воли. Однако это далеко не так. Во-первых, как уже отмечалось, наркоманом может стать человек и с сильным характером. Во-вторых, наркомания – это тяжелая болезнь, и для ее лечения одной силы воли недостаточно, тем более что у наркоманов со стажем ее-то как раз и нет. Для эффективной помощи требуются знания, умения, время и значительные материальные затраты. Наркомания, как любое другое хроническое заболевание, требует длительного лечения, дорогих медикаментов и работы квалифицированных специалистов. В мире существует не так много стран с хорошо развитой экономикой и системой общественного здравоохранения, способной обеспечить лечение наркозависимых. К сожалению, в нашей стране лечение наркомании в частных клиниках является достаточно дорогим, а в бесплатных наркодиспансерах, которых осталось очень мало, не обеспечивается достаточная эффективность лечения.
   До настоящего времени медиками и психологами не разработано достаточно эффективных методов лечения и реабилитации больных наркоманией. До сих пор не создано на самом деле действенной системы антинаркотической пропаганды и контроля за оборотом наркотических средств.
   При том, что число наркоманов неуклонно растет, за последние 8 лет количество наркологических диспансеров сократилось примерно в 1,5 раза, а общее число наркологических коек – в 2,3 раза.
   Очень серьезным препятствием для повышения эффективности лечения больных наркоманией является отсутствие в нашей стране, да и во многих других странах, реабилитационных центров и отделений, рассчитанных на длительное пребывание больных.
   Люди, злоупотребляющие наркотиками, достаточно редко сами обращаются за медицинской помощью. В большинстве случаев наркомана к лечению подталкивают близкие люди – родители, супруг (супруга). Редкость обращений связана прежде всего с тем, что депрессия при отмене психостимуляторов сочетается у наркомана с чувством безнадежности, бессмысленности жизни и одновременно с крайне болезненным самолюбием. Состоявшимся наркоманам кажется, что избавиться от зависимости абсолютно невозможно, а обращаться к врачу – бессмысленно. Кроме того, при далеко зашедшей наркомании, когда теряется нормальный человеческий облик, наркоманы уже и не задумываются о проблеме избавления от зависимости, так как они практически не способны думать ни о чем, кроме того, где и как раздобыть наркотик.
   На самом деле главная проблема зависимости от наркотических веществ сводится к формированию условного рефлекса. От физической зависимости на современном этапе развития медицины вполне возможно избавиться, гораздо сложнее преодолеть психическую зависимость. По мнению специалистов, рецидивы после проведенного лечения в виде повторного приема наркотиков происходят в результате столкновения человека с обстоятельствами и факторами, которые напоминают ему о наркотиках. Пациенту трудно находиться в той же комнате или в том же дворе, на улице, где он употреблял наркотик, ему трудно взаимодействовать с теми же людьми, с которыми он находился во время приема психостимуляторов.
   При нахождении в больнице, которая является оптимальным местом, безопасным убежищем от наркотической среды, наркоман огражден от соблазнов. А при выходе из лечебного учреждения все окружение способно в любой момент «включить» условный рефлекс в виде острого желания употребить наркотик, а сменить место жительства и изменить круг знакомых может далеко не каждый наркоман. Да к тому же сейчас уже сложно найти место проживания, в котором нет наркотиков и наркоманов.
   В лечении от наркотической зависимости можно выделить несколько основных моментов. Сначала в основном в условиях стационара проводится детоксикация, направленная на лечение осложнений после приема наркотиков и преодоление физической зависимости. Если первую задачу в большинстве случаев выполнить достаточно легко, то с выполнением второй задачи возникают определенные трудности. Преодолеть физическую зависимость от некоторых тяжелых наркотиков крайне сложно. Испытываемые во время абстиненции ощущения настолько мучительны, что люди, даже твердо решившие избавиться от наркомании, не выдерживают и отказываются от лечения, предпочитая какую-никакую жизнь с наркотиками ужасным страданиям без них. Если при обычном заболевании больной, волнуясь о своем здоровье, следует всем рекомендациям врача, то при наркомании он часто сопротивляется лечению, надеется обойтись полумерами, не следует до конца советам врача. Для того, чтобы лечение было эффективным, его необходимо начинать в условиях почти полной изоляции больного – в закрытом наркологическом отделении. Но в то же время лечение можно проводить только с согласия самого больного (если, конечно, злоупотребление наркотиком не осложнилось выраженными психическими нарушениями), и больной имеет право в любой момент от него отказаться.
   Впрочем, период абстиненции длится не так долго, и при условии серьезного и обдуманного настроя наркомана на избавление от наркотической зависимости, применяя современные лекарственные препараты и оказывая квалифицированную врачебную помощь, вполне возможно пройти первый этап лечения.
   Второй момент лечения наркомании заключается в оказании поддерживающей амбулаторной терапии после выписки из стационара. Наибольшая вероятность повторного приема наркотиков наблюдается в первые две недели после выписки, поэтому специалисты реабилитационных центров рекомендуют в течение периода от 2-х недель до месяца проживание вне дома, где меньше всего напоминаний о прежнем образе жизни. Таким местом может быть семья знакомых, дача, гостиница. Большую роль играет поддержка родственников и друзей (естественно, не наркоманов). Обязательным условием адаптации является возможность каждодневного посещения врача. На протяжении всего этого этапа продолжается поддерживающая фармакологическая терапия. Основной же задачей второго этапа лечения является начало систематической психотерапии. Врач проводит анализ личности пациента, пытаясь выяснить те проблемы и причины, которые привели его к приему наркотиков. Как только врач чувствует, что пациент уже способен осознать свои психологические проблемы и общаться с ним на одном языке, он направляет его в терапевтическую группу. Очень важным, по мнению специалистов, является участие в групповых занятиях членов семей и друзей пациентов. На этом этапе самым сложным является избавление человека от психической зависимости. Многолетний опыт доказывает, что физическую зависимость преодолеть намного проще, чем психическую. Важно пробудить в человеке интерес к жизни, убедить его, что и без наркотиков он может испытывать массу приятных ощущений, и наркотики только заменяют реальность, а не делают ее легче и интереснее.
   Третий момент заключается в проведении поддерживающей терапии, направленной на предотвращение рецидива приема наркотика. Этот этап терапии имеет несколько основных направлений: сначала пациенты обучаются разнообразным психологическим приемам, которые помогают укрепить их уверенность в том, что они способны прекратить прием наркотических веществ; обучаются способам отказа от предложенного наркотика. Одновременно врачи пытаются улучшить мыслительные, познавательные и творческие способности своих пациентов, которые снизились за период употребления наркотика. Проводятся тесты, позволяющие выяснить области деятельности, которые могут принести бывшему наркоману чувство заинтересованности и удовлетворения в последующей жизни. Примерно через месяц от начала лечения психотерапевты уже более конкретно пытаются ориентировать пациентов на их будущую профессиональную деятельность.
   После завершения последнего этапа лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента врач продолжает встречаться с ним от одного раза в неделю до двух раз в месяц или же пациент направляется на психотерапию в анонимное общество наркоманов.
   Однако все наркологи придерживаются того мнения, что наркоман должен понять главное: для того, чтобы преодолеть наркотики, необходимо прежде всего понять причины, которые толкнули человека к ним. Никакой врач не может заменить пациенту его собственный разум. Без полного осознания пациентом своей проблемы и твердого желания ее преодолеть излечение невозможно.
   Тягу к наркотикам можно достаточно успешно нейтрализовать, вытеснить и заместить интересной работой и здоровыми увлечениями, дающими интенсивные ощущения и яркие эмоции. Но все же сохранение полной ремиссии требует огромных усилий самого бывшего наркомана, врачей и всех людей, желающих восстановления наркозависимого человека. Лечение наркомании – крайне сложный процесс, а мечты наркоманов и их родителей о чудодейственных препаратах или операциях, в результате действия которых исчезнут наркомания и все ее последствия, несбыточны.
   Подходы к лечению наркозависимости, оценка возможности излечения больных специалистами, занимающимися проблемой наркомании, и социологами (и в нашей стране, и за рубежом) весьма различны. В целом можно выделить три основных направления лечебной и профилактической работы.
   1. Репрессивное направление исходит из нескольких принципов: наркоман представляет социальную опасность как для себя, так и для общества; наркомания в целом неизлечима, можно лишь добиться более или менее длительных периодов ремиссии; в целях общественной безопасности допустимо принудительное лечение далеко зашедшей наркомании.
   Сторонники этого направления придерживаются мнения, что наркомания представляет собой разновидность психического заболевания психотического уровня. Однако это противоречит мировым и отечественным канонам современной психиатрии. Конечно, при наркомании присутствуют психопатологические симптомы и синдромы, нередко приводящие к социально опасным действиям. Употребление наркотиков зачастую сопровождается расстройствами сознания, мышления или восприятия, часто развиваются психотические расстройства. Однако они носят временный характер и являются последствиями наркомании. В нашей стране эти расстройства могут послужить основанием для помещения пациента без его согласия в психиатрический или наркологический диспансер, если больной является источником непосредственной опасности для себя или окружающих, не способен самостоятельно ухаживать за собой или его состояние является тяжелым, требующим неотложной помощи с медицинской точки зрения. Таким образом, ограничение свободы пациента может осуществляться исключительно при комбинации симптомов психических расстройств психотического уровня и признаков социальной опасности.
   Наркомания же вне признаков психоза носит характер поведенческого расстройства непсихотического уровня. Довольно большая часть наркоманов критично относятся к своему состоянию, осознавая наличие у себя непреодолимой тяги к наркотику и зависимости от него. А нежелание лечиться, как правило, связано с разочарованием в возможности излечения, страхом перед синдромом отмены. Только начинающие наркоманы не считают себя больными и не стремятся избавиться от зависимости, считая лечение препятствием к получению удовольствия.
   2. Либеральное направление лечения наркомании исходит из диаметрально противоположных по сравнению с репрессивным посылов. Прежде всего наркомания считается добровольным выбором человека. Кроме того, исходя из принципов либерального направления, необходимо выявлять различия между употреблением наркотических веществ и злоупотреблением ими, так как не каждый наркотик приводит к развитию зависимости. Таким образом, люди, систематически или эпизодически употребляющие легкие наркотики, не считаются наркоманами. Но и это направление относит наркоманию, когда она все же развивается, к разряду неизлечимых заболеваний. А так как болезнь неизлечима, то сторонниками либерального направления предлагается не пытаться вести бесполезную борьбу с наркоманией, а узаконить ее и поставить наркотики в один ряд с такими например психоактивными веществами, как алкоголь и никотин.
   Сторонниками либеральной стратегии предлагается легализовать легкие наркотики с целью уменьшения заболеваемости наркоманией, СПИДом и, как результат, снижения преступности. Однако для общества легализация легких наркотиков может попросту означать облегчение доступа к употреблению всего спектра наркотических веществ с вытекающими из этого социально-правовыми последствиями.
   3. Рациональное направление расценивает наркоманию как заболевание, крайне тяжело поддающееся излечению современными методами, но излечение признается при этом все же возможным. Тем не менее достаточно большая часть наркоманов признается неизлечимой, а положительным для них будет достижение более или менее стойкой ремиссии или участие в программах минимизации социальных последствий наркомании. Таким образом, больные наркоманией делятся на тех, кого при помощи специальных медико-психологических методов лечения можно избавить от проявлений наркотической зависимости, и тех, кого приходится признать хронически больными и использовать по отношению к ним сочетание заместительной терапии с методиками индивидуального и семейного психологического консультирования, психокоррекции. Это позволит значительно снизить вред употребления наркотиков как для здоровья самих наркоманов, так и для безопасности окружения.
   Часто в качестве альтернативы лечению от наркотической зависимости применяются средства уголовного правосудия, такие как тюремное заключение, условное осуждение, условно-досрочное освобождение и не так давно появившиеся лечебные лагеря. Однако даже если оставить в стороне споры о возможности принудительного лечения с точки зрения морально-этических и правовых норм, следует помнить и о других фактах. Во-первых, для большинства стран, включая и Россию, строительство и эксплуатация тюрем является делом весьма дорогостоящим, да и само по себе тюремное заключение, даже если оно действенно с точки зрения снижения незаконного оборота наркотиков, не обязательно является эффективной заменой лечения с точки зрения стоимости. Затраты на длительный курс терапии значительно меньше стоимости тюремного заключения в течение того же периода времени.
   Во-вторых, многочисленные исследования показали, что от 70 до 98 % лиц, осужденных за преступления, связанные с наркотиками, и не подвергавшихся лечению от наркомании во время заключения, в течение года после освобождения вновь вернулись к наркотикам. А более половины заключенных, страдающих зависимостью, в течение года после своего освобождения были опять заключены в тюрьму за преступления, связанные с наркотиками.
   Кроме того, лечение и меры исправительного характера вовсе не обязательно полностью исключают друг друга – их сочетание дает гораздо лучший результат, чем только меры уголовного права.
   Существовавшая ранее система принудительного лечения в настоящее время в России не работает: лечебно-трудовые профилактории повсеместно закрыты, а сам больной может по своей воле отказаться от лечения на любом его этапе (за исключением случаев развития психоза). Хотя в законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998) сказано, что «больным наркоманией, продолжающим потреблять наркотические средства без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера», но реально действующего механизма недобровольного лечения пока нет в связи с отсутствием подзаконных актов. Кроме того, этот же закон разрешает осуществлять лечение наркомании учреждениям только государственной и муниципальной системы здравоохранения, а частные наркологические структуры имеют право при наличии лицензии только осуществлять диагностику наркомании, оказывать консультационные услуги и проводить медико-социальную реабилитацию. Этот запрет обусловлен главным образом высокой сложностью и серьезностью оказания наркологической помощи с применением специальных методов лечения психофармакологическими препаратами на первых этапах терапии. Помимо лицензии, врач, оказывающий наркологическую помощь, должен иметь сертификат по специальности «психиатр-нарколог».
   В большинстве развитых государств принята политика минимизации социального и медицинского ущерба, наносимого больным наркоманией как самому себе, так и обществу в целом. Это проявляется в повсеместном применении так называемых заместительных программ, когда больным официально назначается прием наркотического вещества в специальных центрах. Широко используются также программы раздачи игл и шприцев, организации мест для употребления наркотиков и временных пристанищ для больных наркоманией. Конечно, все эти меры никак не являются излечением. С одной стороны, это капитуляция перед болезнью на современном этапе развития медицинских технологий, но с другой стороны – это снижение преступности, уменьшение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и гепатитами, организация потребителей в контролируемые специальными службами группы. Применение же наркотиков при лечении наркомании в России запрещено законом. Однако в последние годы все чаще звучат голоса в поддержку заместительной терапии, так как стало совершенно ясно, что от 10 до 30 % пациентов с наркотической зависимостью ни при каких самых совершенных методах терапии не способны выздороветь и отказаться от употребления наркотиков. Для них невозможно полностью исключить наркотик из жизни из-за выраженной физической зависимости, когда непоступление наркотика в организм вызывает постоянное нарушение работы внутренних органов, а не проходящий абстинентный синдром. У них заместительная терапия может пусть и не излечить, но хотя бы уменьшить тяжесть последствий – не будет передозировок, снизится количество преступлений на почве наркомании и др.
   К сожалению, общество не может обеспечить полного избавления от наркомании. Прежде всего это связано с тем, что никакими запретами не удастся уничтожить все растения, из которых получают наркотики. Кроме того, для медицинских целей наркотики продолжают оставаться необходимыми. Следовательно, наркотические вещества существовали, существуют и будут существовать, и как следствие – всегда будут больные наркоманией. Именно поэтому необходимо продолжение научных изысканий и практическое внедрение в процесс терапии каких-либо эффективных методов лечения.
   Для специалистов, занимающихся проблемой наркомании, очевидно, что современное общество не имеет реального представления о наркомании как о тяжелом душевном расстройстве и о научнообоснованных методах лечения этого заболевания.
   Следует помнить о том, что наркомания – это не только социальная и медицинская проблема, но и личная, трагическая для многих. Родственники наркоманов, да и сами они зачастую хватаются за любую соломинку, дающую надежду на избавление от зависимости. Они ищут врача, выбирают медицинские центры, обращаются к народным целителям и ясновидящим. Отчаявшиеся люди нередко поддаются рекламе, обещающей быстрое и порой стопроцентное излечение от наркотической зависимости. Однако в большинстве случаев их ожидает горькое разочарование. Как уже говорилось, наркомания является крайне тяжелым хроническим заболеванием, требующим долгого квалифицированного лечения. Одного только желания избавиться от зависимости далеко недостаточно. Конечно, в первую очередь необходимо, чтобы сам наркоман, во-первых, осознал, что он болен, а во-вторых, изъявил желание лечиться. Силой навязать лечение или убедить человека в его необходимости невозможно. Но начиная лечение, следует хорошо понимать, что чудес не бывает и не получится преодолеть зависимость легко и быстро. Сложный и длительный процесс лечения требует огромных усилий как от самого больного, так и от его родственников и врачей. В то же время не стоит и отчаиваться – возможность полного излечения наркомании есть (хотя и небольшая), а значит, этого можно будет добиться и в каждом конкретном случае (за исключением совершенно неизлечимых пациентов с тяжелой формой наркомании, которых не так уж и много, к тому же они редко обращаются за помощью). Необходимо верить, что выздоровление возможно, и стремиться к нему, тщательно выполняя все предписания врача. Лечение же следует проводить в специализированных клиниках под наблюдением специалистов – наркологов и психиатров.
   Самым же главным при лечении наркомании остается предупреждение болезни. Необходимо продолжать усиленную профилактическую работу. Если невозможно избавить общество от социальных, экономических и некоторых других причин наркомании, то борьба с наркотической зависимостью на личностном уровне вполне возможна и осуществима. Каждый человек с детства должен знать о негативных последствиях наркомании, а не просто считать ее запрещенной. Каждый должен понимать, что даже один прием наркотика грозит развитием болезни, что в определенный момент станет невозможно контролировать свои желания и противостоять зависимости. Следует всегда помнить, что гораздо легче никогда не пробовать наркотик, чем потом пытаться лечить наркотическую зависимость, и зачастую совершенно безуспешно.

ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

   Список наркотических средств утверждается комитетом экспертов по наркотикам ВОЗ. В России комитетом по наркоконтролю в соответствии с рекомендациями ВОЗ принята «Классификация наркотических средств (НС), психотропных веществ и их препаратов, а также веществ, используемых для их изготовления».
   Для практического применения наиболее доступны и удобны три классификации.
   1. По химическому строению. Такая классификация приемлема для судебных химиков, фармацевтов, врачей лабораторной диагностики. Но ее недостаток – это отсутствие характеристики действия препарата и его метаболитов на органы и организм в целом.
   2. По характеру и степени выраженности клинического эффекта:
   1) наркотические анальгетики;
   2) психостимуляторы;
   3) снотворные средства;
   4) транквилизаторы;
   5) антидепрессанты.
   Удобная классификация для практического применения клиницистами.
   3. Смешанная классификация с одновременным применением обоих принципов. По этой классификации наркотические средства подразделяют на:
   1) опиаты, фентанил и его синтетические производные мета-дон и трамадол (по своему действию являются опиоидами);
   2) стимуляторы (различной химической структуры);
   3) марихуана;
   4) галлюциногены (растительные и синтетические производные: ЛСД, псилоцибин, мескалин, псилоцин, фенциклидин, производные амфетамина).
   Альтернативной и наиболее полной является следующая классификация НС.
   I. Возбуждающие средства.
   1. Малые стимуляторы:
   1) кофеин, теин, кока-кола.
   Действие: как слабые возбуждающие средства. Зависимость: возможна выработка зависимости;
   2) никотин (табак).
   Действие: усиливает секрецию серотонина, умиротворяет, затем увеличивает норадреналин, повышает активность. Зависимость: вырабатывается.
   2. Амфетамины (бензодрин, метедрин).
   Действие: высвобождают норадреналин (состояние общего возбуждения, физического благополучия, уверенность в себе). Затем следует упадок сил. Возможны истощение, затравлен-ность, бредовые идеи, слуховые галлюцинации.
   Зависимость: вырабатывается психологическая зависимость, смертельная опасность при передозировке.
   3. Кокаин (кустарная кока).
   Действие: способствует возникновению эйфории, возбуждения, деятельности, избытка сил, уверенности в себе. Затем следуют беспокойство, слуховые галлюцинации.
   Зависимость: формируется психологическая зависимость, через долгое время – физическая зависимость (смертельной опасности при приеме нет).
   II. Нейродепрессанты.
   Общее действие нейродепрессантов: угнетающая функция, плохая координация, сбивчивость речи, нечеткость мышления.
   1. Алкоголь.
   Действие: возбуждающее, депрессивное. Зависимость: формируется психологическая и физическая зависимость.
   2. Барбитураты (люминал, веронал, снотворное).
   Действие: потеря контроля над эмоциями, ослабление умственной деятельности, нарушение парадоксального сна.
   Зависимость: формируется физическая и психологическая зависимость.
   3. Транквилизаторы (валиум, либриум).
   Действие: блокируют поток сигналов на уровне синапсов – уменьшают беспокойство.
   Зависимость: формируется физическая и психическая зависимость.
   III. Наркотики.
   1. Опиаты (опиум, кодеин, морфин, героин).
   Действие: ощущение полного блаженства, возникновение необыкновенной эйфории, а также блокирование центров боли, возбуждение центров удовольствия, снятие выделения эндогенных эндорфинов.
   Зависимость: формируется физическая и психическая зависимость, передозировка смертельно опасна.
   2. Галлюциногены и психоделики (ЛСД диэтиламид лизериновая кислота мескалин, псилоцибин, буфотенин).
   Действие: способствуют выделению норадреналина, серото-нина. Звуки становятся гармоничнее, цвета ярче, терпимость к ним со временем увеличивается. Употребление препаратов может привести к эмоциональным расстройствам.
   Зависимость: формируется физическая и психическая зависимость.
   3. Психоделики (марихуана, конопля, гашиш).
   Действие: способствуют возникновению галлюцинаций, эйфории, возбуждения. Не наносят ощутимого ущерба. Повышают кровяное давление, ухудшают память, расстройство моторики, координации.
   Зависимость: формируется психическая зависимость.
   Для врачей практического здравоохранения и судебно-медицинских экспертов на основании предложенных существующих классификаций оптимальной будет классификация смешанного типа, учитывающая недостатки предыдущих вариантов.
   I. Опиоиды – средства, влияющие на опиоидные рецепторы и являющиеся по своему клиническому эффекту наркотическими анальгетиками, вызывающими эйфорию в сочетании с успокоением.
   1. Опиаты-алкалоиды фенантренового ряда. Полусинтетические и природные, извлекаемые из млечного сока снотворного мака:
   1) морфин – основной представитель группы наркотических анальгетиков. Оказывает противошоковое и выраженное болеутоляющее действие путем снижения возбудимости болевых центров;
   2) кодеин – обладает слабым или умеренным обезболивающим действием. В сравнении с морфином седативный эффект выражен слабее, не угнетает дыхание, не вызывает рвоту;
   3) героин (диацетилморфин, диаморфин) – представитель препаратов, не связывающихся с опиоидными рецепторами. Не оказывает анальгезирующего действия. Не имеет преимуществ перед морфином при внутримышечном (или энтеральном) введении. Данный препарат не производится в связи с выраженной способностью вызывать зависимость;
   4) гидрокодон (гикодан, лортаб, викодин, туссионекс). Хорошо всасывается при энтеральном приеме (около 50 %) и оказывает выраженное противокашлевое действие. Используется только в комбинации с другими ненаркотическими анальгетиками для эффективного достижения обезболивания;
   5) гидроморфон (дилаудид). Низкая метаболизация делает его применение особенно целесообразным у больных с почечной недостаточностью. В остальном гидроморфон практически не отличается от морфина;
   6) оксикодон (перкоцет, перкодон, роксицет, роксикодон, ти-локс). Комбинируется обычно с другими ненаркотическими анальгетиками. Особенностью препарата является его значительный потенциал в отношении наркотической зависимости;
   7) оксиморфон (нуморфан). При парентеральном введении в 8-10 раз активнее морфина, наркотическая зависимость развивается достаточно быстро.
   2. Синтетические опиоиды:
   1) ремифентанил – время полужизни менее 10 мин, в связи с этим обладает коротким действием;
   2) меперидин (демерол) – производное фенилпиперидина, опиоид-агонист. Аналогами меперидина, преимущественно используемыми в терапевтических целях, являются фента-нил, суфентанил, алфентанил;
   3) промедол – производное пиперидина. Сходный по токсичности с меперидином, по активности он в 6–7 раз превосходит последний;
   4) пиритрамид (дипидолор) – морфиноподобный препарат, производное дифенилпропилпиперидина. Отличается пролонгированным центральным аналгетическим эффектом, по активности близок к морфину;
   5) леворфанол (лево-дроморан). Сходный с морфином, он в 5–7 раз активнее, при этом значительно не отличается от него по фармакологическим свойствам;
   6) метадон (дольфин). Основное значение в обезболивании ему придает его высокая фармакологическая активность;
   7) пропоксифен (дарвоцет, вигезиг) – близок к метадону, но обладает более слабым обезболивающим действием. Применяется только энтерально;
   8) трамадол (трамал). Частичный агонист опиатных рецепторов. Двойное опиоидзависимое и опиоиднезависимое действие обусловливает развивающийся через 10–15 мин анальге-тический эффект.
   II. Психостимуляторы.
   1. Стимуляторы ЦНС – в основе их действия лежит повышение умственной и физической работоспособности. Увеличивая скорость обработки информации, они вместе с тем подавляют ощущение усталости, сонливости:
   1) адаптогены. По спектру действия находятся между психомоторными стимуляторами и ноотропами. Таковыми могут быть препараты природного (растительного или животного) происхождения, которые оказывают тонизирующее и стимулирующее действие на работу нервной системы, организма в целом;
   2) психомоторные стимуляторы. Усиливая сердечную деятельность с повышением артериального давления, они ослабляют действие седативных веществ. Вызывают гипо– и анорек-сию, обладают бронхолитическим действием, стимулируют симпатическую систему;
   3) фенизопропиламины (эфедрин, эфедрон (меткатинон), сид-нокарб, сиднофен, аминорекс, метаминорекс и др.).
   2. Гиперстимуляторы (психоделики) – вещества, стимулирующие преимущественно кору головного мозга. Это отличает их от стимуляторов, действующих на ствол мозга и вызывающих многочисленные периферические эффекты:
   1) экстази (Адат, ХТС) – жаргонное название 3,4-метилен-диоксиметамфетамина (1УГОМА). Полусинтетическое соединение, в чистом виде представляет собой белые кристаллы соляно-кислой соли;
   2) β-карболины;
   3) абсент – алкогольный напиток, приготовленный из экстракта полыни горькой;
   4) индольные препараты – производные триптамина, β-карбо-лины, ибогаин.
   III. Галлюциногены (доминирующим эффектом их действия наряду с эйфорией являются галлюцинации).
   1. Каннабиноиды:
   1) производные лизергиновой кислоты (ЛСД и др.);
   2) псилоцибин и псилоцин;
   3) метоксипроизводные амфетамина (включая мескалин, фен-циклидин, циклодол, кетамин).
   IV. Вещества, вызывающие сочетание эйфории с усилением эмоций и повышением коммуникабельности – такое действие является специфичным для метилендиоксипроизводных амфетамина.
   V. Одурманивающие вещества (в большинстве своем летучие, ароматические соединения с нейро-, нефро– и гепатоток-сичностью. Быстро вызывают снижение интеллекта: ксилол, толуол, ацетон, бензин, галогенизированный водород, клеи, хлороформ.
   VI. Снотворные:
   1) производные барбитуровой кислоты (барбитураты). Их действие противоположно эффекту амфетаминов. Подавляя центральную нервную систему, они в малых дозах действуют как транквилизаторы, а в больших – как снотворные. Продолжительное их употребление ведет к полному психологическому сдвигу, может развиться склонность к суициду;
   2) бензодиазепины (нитразепам и др.);
   3) производные пиперидина (ноксирон);
   4) производные перидина (тетридин).
   VII. Транквилизаторы. Оказывают анксилолитический, умеренно седативный и миорелаксирующий, противосудорожный, снотворный, вегетостабилизирующий эффекты:
   1) бензодиазепины;
   2) производные пропандиола (мепротан и др.);
   3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин);
   4) производные азапирона (буспирон);
   5) производные дифенилметана (амизил).
   VIII. Нейролептики (производные фенотиазина, бутирофенона, прочие).
   IX. Антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы (имеющие различную структуру), трициклические антидепрессанты, прочие).

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НАРКОМАНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕПАРАТА, ЕЕ ВЫЗВАВШЕГО

РАЗВИТИЕ НАРКОМАНИИ

   Наркоманическая болезнь развивается по стадиям, и скорость ее становления зависит как от биологических особенностей человека, так и от вида употребляемого вещества, способа введения и частоты его приема. Сначала больные еще способны скрывать злоупотребление наркотиками, но присутствует индивидуальная психическая зависимость. После первых проб наркотика не у всех людей развивается наркомания, это зависит от типа личности и того, понравилось ли действие наркотика. Первые пробы наркотика происходят, как правило, в компаниях наркоманов и с их помощью. Из людей, попробовавших опиаты, примерно 40 % становились наркоманами, а 60 % – нет. При злоупотреблении самодельными наркотиками, такими как эфедрон и первитин (для формирования зависимости достаточно 2–3 вливаний), более половины тех, кто пробовал эти препараты, становились наркоманами. Для каннабиноидной (гашишизм) наркомании на ранних этапах характерна только групповая зависимость, так как желание покурить травку возникает только, когда собирается «своя компания». Так, при ежедневном курении марихуаны, признаки зависимости появляются только через 1–2 месяца. При злоупотеблении кокаином скорость формирования наркомании зависит от способа введения кокаина. При курении крэка или внутривенном введении кокаиновая наркомания формируется за несколько недель, при закладывании порошка в нос – для этого требуются месяцы, а при жевании листьев коки – годы. При использовании в качестве психоактивных веществ ингалянтов (клей, растворители, бензин) токсикоманами становятся около 5-10 % людей.
   Наркомании, развившиеся из-за долгого назначения наркотиков для купирования хронических сильных болей, в настоящее время встречаются очень редко.
   После прохождения этапа первых проб и дальнейшего употребления наркотика развивается групповая (когда прием психоактивного вещества производится в рамках определенной компании, а вне ее желания принять наркотик нет), а затем и психическая зависимость, т. е. появляется потребность принимать психоактивное вещество, чтобы вновь испытать приятные ощущения. Синдром патологического влечения – это состояние, когда желание принять наркотик становится неодолимым. Скорость развития этого синдрома зависит от типа личности, вида принимаемого вещества, устойчивости организма к его действию и паттерна приема.
   Существует биологический механизм формирования зависимости, который реализуется через биохимические, биоэлектрические, биомембранные, клеточные и др. процессы, протекающие в организме. Такая зависимость называется физической.
   Физическая зависимость появляется при изменении гомео-стаза организма, когда химические соединения, входящие в состав наркотика, включаются в обмен веществ организма. Как следствие, в случае прекращения приема наркотика развивается абстинентный синдром (ломка).
   Физическая зависимость развивается в результате настройки организма на прием наркотиков и включения их в свои био-хи-мические процессы. Наркотики – каждый препарат по-своему – начинают выполнять функции, которые раньше обеспечивались веществами, производящимися самим организмом (опиаты взаимодействуют со своими рецепторами, подавляя синтез собственных наркотических обезболивающих – эн-дорфинов и энкефалинов), и в результате организм больного, чтобы сэкономить внутренние ресурсы, сокращает или прекращает выработку этих веществ. Также при употреблении наркотиков значительно нарушается баланс различных веществ: медиаторов – серотонина, дофамина, ацетилхолина, строительного материала для ДНК – цАМФ и цГМФ, уменьшается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция.

ОПИОИДНАЯ НАРКОМАНИЯ

   К опиатным наркотикам относят метадон, морфин, героин, кодеин и опий.
   Кодеин – алкалоид из группы опиатов. В млечном соке снотворного мака (Рарауег зотш amp;гшп) он содержится в количестве 0,3–2% и используется в медицине как противокашле-вое средство и как обезболивающее. Тем не менее не все знают, что кодеин также является опасным наркотиком, вызывая зависимость в довольно короткие сроки (около месяца постоянного приема).
   При самолечении ломки наркоманы иногда применяют лекарственные препараты, содержащие кодеин. Кодеиновая наркомания протекает аналогично другим опиатным, однако имеет и свои особенности.
   При приеме кодеина нередко могут возникнуть психические нарушения, протекающие в виде возбуждения: развязность, оживленность, смешливость. Опьяневший находится в психомоторном возбуждении: много и громко говорит, находится в постоянном движении, не может сидеть на одном месте, не способен сосредоточиться и сконцентрировать внимание на чем-либо, заняться продуктивной деятельностью.
   При прекращении введения кодеина пик ломки приходит на 5–6 сутки. Проявляется в тягостном ощущении неудовлетворенности, боли во всех мышцах, зубной боли, расстройствах кишечника (запоры, потом понос), слезотечении, чихании, насморке.
   Метадон является обезболивающим средством, синтезированным в Германии во время Второй мировой войны, и первоначально его предполагалось использовать вместо морфина. Ранее метадон использовали для лечения опийной зависимости, но в действительности, как оказалось, зависимость формируется уже от самого метадона, что на практике означает замещение одной зависимости другой.
   Наркоманы употребляют метадон для получения наркотического эффекта очень редко и только в случае крайней необходимости, не имея под рукой других опиатов. Объясняется это тем, что эйфорогенный эффект метадона крайне незначителен.
   Метадон, употребляемый в терапевтических дозах, не вызывает отравления или болезненных состояний, толерантность к нему возникает медленнее и не в полной мере, как при действии морфина или героина. Абстинентный синдром также проявляется медленнее и не так интенсивно. Неприятные ощущения после прекращения приема метадона продолжаются до шести недель.
   Героин впервые получен в Германии в 1898 г. Дессером. Он является полусинтетическим производным морфина. Изначально его предполагалось использовать как лекарство, ликвидирующее зависимость от морфина.
   Действие героина на организм в 20–25 раз сильнее морфина и в два раза сильнее в плане формирования зависимости. В химически чистом состоянии он представляет собой серо-коричневый порошок.
   Фармакологическое действие героина само по себе довольно слабое, но он очень скоро трансформируется в мозге в морфин. Поэтому эффект героина на самом деле является эффектом морфина, но, так сказать, на новом субстрате, куда обычный морфин не проникает, так как чистый морфин не может проходить через гематоэнцефалический барьер и в большом количестве проникать в головной мозг. Молекулы же героина легко преодолевают этот барьер и только в мозговой ткани преобразуются в молекулы морфина.
   Героин в организме человека угнетающе действует на головной и спинной мозг. После введения героина обычно возникает сонливость, зрачки максимально сужаются (миоз), пульс и дыхание замедляются. Наркоман, находящийся под воздействием героина, не опасен, так как находится в летаргическом состоянии. Употребление героина также блокирует сексуальные раздражители и гасит сексуальные потребности.
   Героинисты – это личности безответственные и пассивные. Даже находясь в окружении себе подобных, они не проявляют чувства веселости или агрессии. Единственная тема их разговоров – это героин и другие наркотические средства, они делятся опытом, гордятся употреблением героина в комбинации с другими наркотиками, рассказывают об источниках приобретения товара. При невозможности получить героин они становятся агрессивными и склонными к разнообразным преступлениям, но это вынужденная форма агрессивного и преступного поведения.
   Последствия хронического употребления героина тяжелые и проявляются как в физиологической сфере, так и в психической и социальной сферах.
   Хроническое употребление героина уменьшает аппетит и приводит к похуданию и снижению сопротивляемости организма инфекциям, вследствие чего масса тела снижается и повышается частота воспалительных заболеваний. Нестерильные шприцы приводят к появлению воспалительных инфильтратов, флебитов, к инфекционному и вирусному воспалению печени, пневмонии, эндокардиту.
   Наиболее частой причиной смерти наркоманов является передозировка наркотиков. Хотя даже относительно небольшие дозы героина могут стать причиной летального исхода в результате отека легких и шока. Этот синдром описан в литературных источниках как синдром Х, его механизм еще недостаточно изучен, но предполагают, что это аллергическая реакция на героин или различные вещества, добавляемые в героин торговцами.
   Среди психических осложнений героиновой наркомании наиболее часто встречается очень сильно выраженное привыкание на всех уровнях. Вначале преобладает желание повторить приятное ощущение, а позже – страх перед абстинентным кризисом. Среди героинистов часты депрессии с мыслями о самоубийстве.
   Морфин – это наиболее хорошо изученный алкалоид опиума. Морфин впервые был выделен в 1805 г. и получил свое название в честь греческого бога сна Морфея.
   Морфин – белый кристаллический порошок, не имеющий запаха, имеющий легко узнаваемый характерный терпкий вкус. При хранении на свету он быстро желтеет. Морфин плохо растворим в воде и в спирте. В медицинской промышленности он выпускается в ампулах. Дозировки: высшая разовая доза морфина для взрослых – 0,02 г, максимальная суточная доза – 0,05 г.
   Толерантность к морфину развивается весьма быстро, и хронические морфинисты могут принимать наркотик в дозах, в 20-200 раз превышающих терапевтические. Но толерантность никогда не является абсолютной, а это означает, что есть определенный предел, после которого доза становится смертельной. Толерантность развивается, как правило, за три недели ежедневного употребления. Морфин является наркотиком, очень быстро вызывающим привыкание, поэтому уже через несколько дней постоянного употребления препарата формируется зависимость.
   Пути введения: морфин можно принимать перорально, ректально в виде клизмы, непосредственно при вдыхании паров, но наркоманы наиболее часто вводят его внутривенно для более быстрого эффекта.
   Принимаемый в умеренных количествах морфин способствует развитию эйфории и приятной сонливости, которая сопровождается чувством расслабленности и беззаботности, мысли человека при этом могут быть очень богатыми и содержательными, однако ими невозможно управлять. Человек чувствует себя спокойно, уверенно и безопасно, ощущение страха забыто. Порог торможения психических реакций снижается, что провоцирует способность к быстрому принятию решений, которые в основном являются результатом общих логических рассуждений, а не оценкой конкретной сложившейся ситуации, поэтому вполне могут быть ошибочными.
   Длительная концентрация внимания обычно становится невозможной, полностью купируется стремление к активной деятельности. Человек становится апатичным, интересуется только собственной персоной; не возникает желание общаться с окружающими людьми. Острота зрения снижается, в итоге наступает состояние летаргии.
   Психологические эффекты сохраняются дольше, чем обезболивающее действие, на несколько часов. После приема полноценной терапевтической дозы морфина двигательная активность понижается, а ощущение душевной тяжести обычно сменяется глубоким сном без сновидений, дыхание замедляется, зрачки сужаются, температура тела понижается из-за понижения мышечного напряжения и нарушений в нервном центре температурного регулирования. Токсические дозы вызывают ступор, кому или даже смерть вследствие паралича дыхательного центра.
   О морфинимзе могут свидетельствовать следующие симптомы: тяжелые запоры, перемежающиеся с поносом, склерозированные вены, шрамы и гнойники от несоблюдения правил асептики при инъекциях, суженные зрачки и самый главный симптом – развитие абстинентного синдрома при внезапном прекращении поступления в организм морфия или при введении налоксона гидрохлорида в период наркоманического опьянения.
   Стадии зависимости от опиатов
   Начальная стадия зависимости характеризуется:
   1) синдромом измененной реактивности организма, т. е. присутствует систематический прием наркотика, отсутствует зуд при его введении, толерантность возрастает в 3–5 раз, физиологическое действие наркотика не изменяется;
   2) синдромом психической зависимости, проявляется в обсес-сивном влечении, стремлении к психическому комфорту в интоксикации. У наркомана нарушается и укорачивается сон, аппетит подавлен, влечение сохраняется лишь к сладкому и жирному.
   В этой стадии появляется задержка стула, количество мочи уменьшается, отсутствует кашель при простудах. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного через 1–2 суток. Появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, целенаправленное стремление к введению наркотика. Длительность этой стадии зависит от используемого наркотика. Развитие и становление психической зависимости опиоидной наркомании особенно быстро происходит при употреблении героина – 3–5 инъекций, чистого морфина – 10–15 инъекций, при введении опия требуется около двух-трех недель приема, кодеина – около месяца нерегулярного приема. Наиболее медленным путем развития наркомании является жевание, глотание, курение опия-сырца.
   Летом становление заболевания замедляется.
   Средняя (вторая) стадия зависимости характеризуется синдромом измененной реактивности организма и синдромом физической зависимости. При регулярном потреблении наркотика через 1–2 месяца формируется состояние отмены опиоидов – синдром измененной реактивности. Наркотизация становится регулярной, вырабатывается индивидуальный режим поведения. Сильно вырастает и продолжает расти толерантность – больной переносит морфин в дозах, в 100–300 раз превышающих терапевтические. Исчезают защитные реакции организма – так, например при использовании кодеина исчезает зуд, что является четким критерием второй стадии заболевания. Вне наркотизации больной не только не испытывает чувство психического комфорта и покоя, но и не представляет своего дальнейшего существования – так называемый симптом комфорта в интоксикации. Изменяется форма опьянения – исчезает физиологический эффект наркотика, что проявляется восстановлением кашлевого рефлекса, доболезненного характера сна, снятием обстипирующего и антидиуретического эффектов наркотика и, как следствие, восстановлением стула и диуреза. Если в первой стадии больной бодрый и оживленный до инъекции, а после нее становится вялым и заторможенным, то во второй стадии наоборот – больной астеничен и вял до инъекции, деятелен и активен после. Однако во всех стадиях заболевания сохраняется зрачковый рефлекс (сужение зрачка в интоксикации) и понижается слюноотделение. Третья фаза опийного опьянения (сон) исчезает.
   Во второй стадии болезни при морфинизме и опиоманиях происходит формирование синдрома физической зависимости. Компульсивное влечение сущствует в двух видах: возникающее вне интоксикации и в абстинентном синдроме. Влечение в интоксикации (третий вид) отсутствует, т. е. опьянение не сопровождается утратой количественного контроля над потребляемым наркотиком. Течение абстинентного состояния при опийной наркомании можно представить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток в 10 дней. Больные не могут есть, снижается масса тела, наблюдаются расстройства сна. Обратное развитие симптомов постепенное, литическое. На высоте своего развития синдром отмены характеризуется субфебрилитетом, умеренной гипертензией (повышением систолического давления на 20–25 мм рт. ст.), тахикардией до 90-100 уд/мин в покое, гипергликемией, повышенной свертываемостью крови. Наркоманы, вводившие опиаты внутривенно, испытывают сильный зуд вен. Если абстинентный синдром не лечить, то остаточные явления могут сохраняться до 1–2 месяцев. К ним относятся периодически возникающее компульсивное влечение, повышенный аппетит, подавленное настроение, чувство неудовлетворенности, нарушенный сон (неустойчивый или бессонница), периодические озноб или потливость, боли в межчелюстных суставах в начале еды, а также неспособность к психической и физической нагрузке.
   Абстинентный синдром при кодеиновой наркомании по сравнению с опийной развивается медленнее, он более длителен, но протекает не так тяжело. Выраженность депрессии и аффективной напряженности слабее, не выражены психическое беспокойство, а также насморк, слезотечение и чихание, тягостное ощущение в мышцах и миалгии слабее. Симптом физического комфорта в интоксикации проявляется субъективной и объективной нормализацией психических и физических показателей.
   Продолжительность второй стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет от 5 до 10 лет.
   Конечная (третья) стадия зависимости. На этой стадии выражены большой наркотический синдром, а также синдром последствий хронической интоксикации. Форма потребления на этой стадии остается систематической и составляет, как правило, ежедневный 3-4-5-кратный прием наркотика, толерантность падает примерно на 1β прежней дозы, форма опьянения изменяется и становится тонизирующей. Вне интоксикации больной анергичен, вплоть до полной неподвижности и неспособности передвигаться. Определенное количество наркотика (максимально в пределах 0,05-0,08 г чистого морфина) предотвращает абстинентный синдром, но для нормализации физического состояния и настроения, а также восстановления работоспособности нужно дополнительное количество наркотика – психический комфорт в интоксикации. Состояние отмены опиоидов наступает быстрее и протекает тяжелее, чем во второй стадии, при этом фазность развития сохраняется и характеризуется зевотой, насморком, чиханием, слезотечением. Выражены акроцианоз, похолодание конечностей, боли в области сердца, носящие сжимающий характер. Психические нарушения имеют форму депрессивного аффекта с адинамией, аспонтанностью, полной анорексией, бессонницей. Мышечные боли отсутствуют, но иногда наблюдаются спазмы икроножных мышц на фоне общего снижения мышечного тонуса. Наблюдаются брадикардия до 60 уд/мин, гипотензия до 60/40 мм рт. ст. Для этой стадии характерны диспептические явления в виде изнуряющего поноса с тенезмами. Больные вялы, обессилены, кожа землисто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза, на лице выражение скорби, тоски и печали. Острый период абстиненции длится около двух недель, общая продолжительность – около 5–6 недель, выход литический, затянутый, остаточные явления сохраняются долго.
   В общем и целом наркоманическая зависимость от опиатов характеризуется злокачественным прогредиентным течением, значительным увеличением толерантности, выраженной психической и физической зависимостью.
   В последние годы у больных опийной наркоманией участились случаи психотических расстройств на фоне острых абстинентных синдромов, которые клинически проявляются в виде делириозных расстройств. Их развитие объясняется патомор-фозом опийной наркомании, так как они встречаются преимущественно при употреблении кустарно приготовленных наркотиков (изготовляются с применением высокотоксичных веществ) и их употреблении в сочетании с приемом димедрола и транквилизаторов. На второй стадии зависимости у больных на высоте абстинентного синдрома появляются высказывания по типу сенситивного бреда и нестойкие бредовые идеи персекуторного содержания. Аффекты страха и тревоги кратко-временны, измеряются часами, при этом критика к ним, как правило, сохранена, т. е. больного можно всегда переубедить и успокоить.
   У больных с дополнительной интоксикацией алкоголем или снотворными возрастает частота острых психотических состояний с нарушенным сознанием.
   Течение опиомании непрерывно, ремиссии только медицинские или вынужденные, спонтанные ремиссии и цикличность отсутствуют.
   При злоупотреблении опиатами наблюдаются тяжелые медико-социальные последствия, такие как неточность памяти, повышенная утомляемость и невозможность планомерной деятельности, падение мозговой активности. Особенно страдает творческое самовыражение, которая может поддерживаться на известной высоте только приемом наркотика.
   В психической сфере: фон настроения депремированный. Круг интересов сужен, и поведение направлено только на получение наркотика. У больных наблюдается эмоциональное огрубление, морально-этическое падение, лживость. Астенический синдром. Функции контроля сохранены, отсутствуют амнезии периода интоксикации. Психоорганический синдром с нерезким снижением интеллекта.
   В нервной системе: отек мозга, негрубая энцефалопатия, миелопатия, периферическая нейропатия, гипорефлексия.
   В сердечно-сосудистой системе: наблюдаются брадикар-дия, эндокардит, тромбофлебит и склероз вен, в которые вводили наркотик, лимфангиит.
   Дыхательная система: увеличение частоты респираторных заболеваний, туберкулеза, пневмонии и др.
   В желудочно-кишечном тракте: запоры, токсические и инфекционные гепатиты, токсический цирроз печени, гастрит.
   Почки: гломерулонефрит, токсическая нефропатия.
   В иммунной системе: снижение иммунитета приводит к различным гнойно-септическим осложнениям заболеваний (абсцессы, флегмоны, сепсис).
   Половая система: снижается либидо, репродуктивная функция нарушается, развивается импотенция.
   Кожа: с желтушным оттенком и многочисленными морщинами, больные выглядят старше своих лет. На коже наблюдаются нейротрофические нарушения, волосы и ногти теряют блеск, становятся ломкими, часто встречается раннее облысение. Характерны обильный кариес, выпадение зубов без боли.
   Клиника абстинентного синдрома
   Первая фаза. Появляется через 8-12 ч после последней инъекции. Она включает в себя признаки психической зависимости – влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности. В этой фазе появляются вегетативные расстройства – мид-риаз, слюнотечение, зевота, чихание и насморк, временами – гусиная кожа, анорексия. Эта фаза может возникать после двух-трехнедельной прерывистой наркотизации и этим ограничиваться.
   Вторая фаза. Проявляется к середине вторых суток лишения наркотика и характеризуется резким усилением симптомов первой фазы. Появляется чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, боли в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, особенно в начале еды. Гусиная кожа постоянно. В мышцах спины, ног, шеи и рук ощущение неудобства, напряженности, больные находятся в двигательном беспокойстве, не могут найти себе места.
   Третья фаза. Проявляется к концу вторых суток после последнего принятия наркотика. Она характеризуется наивысшим развитием симптомов двух предыдущих фаз и появлением мышечных болей. В данной фазе возможны судороги периферических мышц (икроножных, стопных, мышц кистей и др.). Больные двигательно беспокойны, настроение злобное, депрессивное.
   Четвертая фаза. Возникает на третьи сутки лишения и отличается появлением симптомов диспепсии: вначале появляются боли в кишечнике, через несколько часов – понос до 10–15 раз в сутки, сопровождающийся тенезмами, и может начаться рвота. По достижении четвертой фазы клиника абстинентного синдрома максимально сохраняется в течение 5-10 дней.

ГАЛЛЮЦИНОГЕННАЯ НАРКОМАНИЯ

   Кетамин. Галлюциногены (психодизлептики, психотомиме-тики) вызывают галлюцинации, бред и иллюзии. От других психоактивных веществ их отличает способность изменять восприятие, характер мышления и настроение. В целом для них характерно усиление чувственного восприятия, повышение «ясности» мышления, а также появление отрешенности от окружающей обстановки.
   Кетамин и фенилциклидин отнесены к группе диссоциативных анестетиков, потому что их действие связано с угнетающим влиянием на таламус и ассоциативную зону.
   Первичный эффект кетамина возникает в зависимости от пути его введения: при интраназальном, внутривенном – через 5 мин, а при курении и рег оз – через час. Клиника опьянения сохраняется в течение 20–30 мин, но отдельные интоксикационные симптомы длятся от 3 до 6 ч, иногда сменяясь легкой депрессией. Длительность кетаминовых эффектов не превышает 24 ч, действие же других производных фенилцик-лидина может длиться до нескольких дней. Характерным является ступор с открытыми глазами, может развиться кома. Также могут наблюдаться клонические судороги, генерализованные припадки вплоть до развития эпистатуса. Непроизвольная изометрическая мышечная активность часто приводит к острому некрозу скелетных мышц, миоглобинурии и нарушению функций почек. Возможно появления патологического дыхания Чейн-Стокса.
   Острая интоксикация, вызванная введением кетаминосо-держащих веществ, наступает при внутримышечной инъекции через 5-10 мин, при ингаляции – через 2–3 мин, при внутривенном введении – почти сразу.
   Первая фаза интоксикации при внутримышечном введении протекает в виде легкого оглушения, сопровождаясь головокружением, гулом в голове, двоением в глазах, изменением вкусовых ощущений и чувством расслабленности. Длительность данной фазы 2–3 мин.
   Вторая фаза (эйфорическая) проявляется состоянием легкости во всем теле, периодической многоречивостью, повышенным фоном настроения, неадекватным смехом. Темп речи при этом замедлен. Суждения поверхностные, характерна крайняя отвлекаемость, возникают разнообразные проявления деперсонализации и расстройства схемы тела: чувство невесомости, больному кажется, что его тело, руки, ноги гибкие, как резиновые, изгибаются в разных направлениях, уменьшаются или увеличиваются в размерах. Кожная и проприоцептив-ная чувствительность снижается, повышается артериальное давление, появляется тахикардия до 100 ударов в минуту. Эта фаза продолжается 15–20 мин.
   Третья фаза – галлюцинаторная. Оживление и смешливость сменяются заторможенностью, координация движений нарушается, появляются фотопсии, возможны зрительные и слуховые галлюцинации, иногда появляются приступы страха и ужаса. В эту фазу появляются отрывочные идеи преследования с ощущением опасности для жизни. Деперсонализацион-ные расстройства и нарушение схемы тела превалируют. При введении высоких доз препарата развивается картина онейроидного помрачения сознания. Для него характерно ощущение видения себя со стороны, сюжетность переживаний (прогулки по двору, полеты по квартире, фантастические сцены). При закрытых глазах визуализируются наплывы зрительных образов от элементарных (пятна, кружочки) до сложных. Эйфорический аффект может сменяться сильнейшим страхом, ужасом. Помимо этого, регистрируются такие симптомы, как фиксированный взгляд, эхолалия, застывшая поза, разрывание на себе одежды, недержание мочи, смех, плач. Весь период психоза амнезируется.
   Длительность галлюцинаторной фазы составляет 30–40 мин. В эту фазу наблюдается бледность кожных покровов, сухость кожи и слизистых, черты лица заостренные, глаза «стеклянные», мидриаз, конвергенция и аккомодация нарушены, перио-стальные и сухожильные рефлексы снижены. Болевая и тактильная чувствительность резко снижается, грубо нарушается координация движений. Артериальное давление повышается до 150/110 мм рт. ст., пульс – до 100–110 ударов в минуту. Весь период опьянения продолжается от 1 до 2 ч.
   Четвертая фаза (постинтоксикационная). Сопровождается вегетативной дисфункцией, астенией, тошнотой, рвотой. Воспоминания о переживаниях отрывочные, выражена психическая и моторная заторможенность. Психический дискомфорт сочетается с апатией. Сохраняется пошатывание, нарушения аккомодации и конвергенции остаются. Постинтоксикационный период длится не более 2 ч. При повторных инъекциях постинтоксикационный период становится менее тяжелым.
   Стадии зависимости от кетаминосодержащих веществ.
   Этап эпизодического приема кетамина достаточно короток: психическая зависимость к кетамину формируется за 10–20 вливаний. Характерно групповое употребление с частотой приема 1–3 раза в неделю, часто в сочетании с другими препаратами. Толерантность к кетамину повышается примерно в три раза. Прием препарата может вызывать ретроградную амнезию, обездвиженность, глубокое угнетение рефлексов и депрессию.
   Начальная стадия зависимости. На этапе психической зависимости происходит повышение толерантности к препарату, но разовая доза кетамина увеличивается незначительно и составляет от 0,75 до 1,5 мл. Нарастание толерантности происходит за счет увеличения кратности введения (2–5 раз в сутки). Прием кетамина становится систематическим, он вводится от двух до пяти раз в неделю, вместе с этим постепенно меняется картина интоксикации: первая фаза сокращается до одной минуты, а после пяти-семи месяцев введения – до 15 с.
   Вторая и третья фазы сливаются в одну, и в зависимости от премобидных особенностей человека, предшествующих переживаний и разовой дозы может превалировать веселое настроение или более спокойное, с однотипными психическими нарушениями. Аффект страха уменьшается или исчезает вовсе, галлюцинации становятся стереотипными или фрагментарными: «человек стоит и смотрит», «кошка сидит на окне», «вижу это только боковым зрением». Сенсорные расстройства с локализацией в теле остаются, также как ощущение резиновой гибкости и пластичности в конечностях, что позволяет по-особому двигаться и танцевать. При этом кажется, что движения становятся плавными и красивыми, хотя на самом деле они скованные и неловкие. Интоксикация заканчивается легкой астенией с ощущением тяжести в голове, небольшой го-лов-ной болью. Ночной сон не нарушается. Влечение к кета-мину появляется через 2–3 дня и проявляется снижением настроения, раздражительностью. Учеба, работа и другие дела теряют свое значение и ценность. Вне интоксикации через 3–6 месяцев злоупотребления кетамином отмечаются нарушения памяти, рассеянность, невозможность сосредоточиться на занятиях, работе. Появляются вялость, апатия, лень, пассивность, равнодушие ко всему, что не связано с наркотиком, потеря интереса к окружающему и к своему внешнему виду. Отмечается снижение качества и темпа мышления, ухудшается память на текущие события. Уже в этот период выявляются функциональные соматические и неврологические расстройства: появляются тенденция к повышению артериального давления, тахикардия, периостальные и сухожильные рефлексы оживляются. Появляются белый дермографизм, кожные высыпания, огрубление кожи лица, рук и ног, масса тела снижается. Обнаруживается снижение морально-этического уровня с уменьшением требований к себе и окружающим, преобладающим занятием становится провождение времени в асоциальных компаниях. Наличие выраженной дисфории вне кетаминовой интоксикации может спровоцировать переход к употреблению других наркотиков, чаще всего к опиатам, либо к кустарным эфедрону и первитину.
   Вторая (средняя) стадия зависимости. Состояние отмены при кетаминовой зависимости формируется при систематическом употреблении препарата в течение 4–7 месяцев. При этом чем старше подросток, тем проявления абстинентного синдрома тяжелее. На 1–2 сутки лишения возникают вегетативная дисфункция, нарушения сна, соматический дискомфорт, боли в теле, лишенные четкой локализации. Для этих больных характерна монотонная назойливость. Продолжительность абстинентного синдрома у подростков – около десяти дней, он завершается развитием астено-апатических состояний. Характерны резкое обеднение мимических реакций, их однообразие, невыразительность, а также мимическая диссоциация между верхней и нижней половинами лица. Моторика обеднена, двигательные акты лишены выразительности, законченности. На второй стадии зависимости кетамин вводят ежедневно, в дозе 1,5–3 мл с кратностью введения до 10 раз в сутки. Также изменяется картина опьянения: первая фаза сокращается до 2 с, а при внутривенном введении вообще утрачивается; во второй фазе повышается настроение, появляется ощущение легкости во всем теле и в мыслях. Больные ощущают себя легко бегущими или летящими по тоннелю вверх или вниз, либо полностью обездвиженными, но с ощущением «полета души». При длительном злоупотреблении кетамин вызывает только седацию. В интоксикации у человека походка замедленная, как у пьяного, выражена общая заторможенность, лицо маскообразное, без выражения и каких-либо эмоций. Появляются нарушения в ориентировке во времени и пространстве. Речь монотонная, по типу монолога, характерны застревание и персеверации. Длительность опьянения – 20–25 мин. По выходу из интоксикации наблюдаются головные боли.
   У взрослых злоупотребление кетамином, как правило, возникает на фоне алкоголизма, в связи с чем клиническая картина наркомании имеет свои особенности. Небольшие дозы кетамина не вызывают галлюцинаторных переживаний и страхов, и интоксикации протекают в форме эйфорической фазы. Через 10–14 месяцев при уже сформированной физической зависимости введение кетамина вызывает только седативный эффект. Через три года злоупотребления кетамином, кроме соматической патологии, наблюдается глубокое поражение ЦНС в виде апатической деменции с характерным снижением критики, выраженными дисмнестическими расстройствами и беспомощностью. Появляются устойчивые неврологические расстройства: нистагм, тремор, хореиформные гиперкинезы, атаксия, миоклонические судороги, пирамидные симптомы, такие как симптомы Бабинского, Россолимо. Больные медлительны, малоподвижны, лицо маскообразное. Фон настроения снижен, наблюдаются вялость, апатия, безразличие ко всему, иногда прерываемые раздражительностью со вспышками гнева. Для таких больных характерны холодность, черствость в отношениях с окружающими и близкими. Отмечаются грубые расстройства памяти, резкое снижение запоминания и воспроизведения, мнестико-интеллектуальные нарушения. Критика к своей болезни отсутствует.
   Таким образом, интоксикация фенилциклидином по сути своей является психозом. Грубые расстройства психических функций у хронических наркоманов появляются уже после двух-трех недель абстиненции.
   Циклодол. Циклодол относится к группе противопаркинсо-нических препаратов, применяющихся в психиатрии для лечения экстрапирамидных расстройств, связанных с употреблением нейролептиков.
   Интоксикация при приеме циклодола развивается в четыре фазы.
   Первая фаза. Возникает спустя 20–25 мин после приема препарата, проявляется появлением чувства теплоты в конечностях, общим приятным самочувствием. Звуки становятся четкими, краски яркими, насыщенными. Настроение приподнятое, наблюдаются эйфория, двигательное возбуждение, токсикоманы много разговаривают, смеются. Первая фаза длится примерно 30–40 мин. На первых этапах привыкания циклодол употребляется преимущественно только в компаниях.
   Вторая фаза. В этой фазе действие циклодола меняется, появляется заторможенность, наркоман принимает лежачее или полулежачее положение, переживаются ощущения парения в воздухе, невесомости, наблюдаются явления деперсонализации и дереализации. Наркоман видит себя как бы со стороны, предметы реального мира видоизменяются, утрачивают свои очертания, возникает ощущение постоянной перемены окружающей обстановки. Мысли вялые, слова подбираются с трудом. Это состояние длится примерно 2–3 ч.
   При высоких дозах циклодола развивается третья, галлюцинаторная фаза, при этом сознание человека изменяется более глубоко. Нарушается восприятие: появляются сначала элементарные галлюцинации – акоазмы, фотопсии в виде щелчков, звонков, пятен перед глазами, а затем формируются галлюцинаторные образы, которые могут быть слуховыми и зрительными. При выходе из интоксикации наркоманы хорошо помнят свои переживания и дифференцируют их от реальной обстановки, это так называемая контролируемая циклодоловая иллюзия. Галлюцинаторная фаза длится от 2 до 3 ч, выход из нее сопровождается астенией и длится около суток.
   Объективно: оглушение, заторможенность, немотивированное поведение, обусловленное галлюцинаторными переживаниями, бегающие глаза, дыхание учащено, зрачки расширены.
   Психотическое расстройство, вызванное приемом цикло-дола, появляется после приема больших доз препарата либо при совместном употреблении с алкоголем. Выраженная картина галлюцинаторной фазы опьянения является предвестником развития психоза.
   Отдельные психотические включения наблюдаются после 40–50 мин действия препарата, а их пик наступает через 2–3 ч. Холинолитические психозы, как правило, исчерпываются де-лириозной симптоматикой и продолжаются около трех суток. По мере утяжеления психоза возможно развитие аменции с переходом в кому. Выход из психоза происходит через выраженную астению.
   Холинолитический делирий характеризуется микроптиче-скими галлюцинациями на фоне тактильных, больные видят и чувствуют бегающих по телу и под кожей насекомых и мелких животных. Выражено колебание аффекта (от маниоформ-ного до тревожно-тоскливого), при этом возможны частые приступы агрессивности. Важным диагностически-дифференциальным критерием является комплекс соматовегетативных нарушений: расстройства аккомодации с утратой способности видеть близко расположенные предметы, дизартрия, атаксия, мидриаз, выраженная сухость слизистых оболочек, тикооб-разные гиперкинезы, общий тремор. Как правило, однократный психоз заканчивается полным выздоровлением, и перенесшие психоз люди в большинстве случаев не возвращаются к приему циклодола из-за выраженных дисфорических расстройств.
   Формирование зависимости от циклодола. Прием циклодола в дозе 4-10 таблеток (по 2 мг) в течение первых полутора-двух месяцев вызывает эйфорию и состояние экзальтации в опьянении, которая сменяется неудовлетворенностью, подавленностью при воздержании. Появляется стойкое обсессивное влечение к циклодолу – признак психической зависимости, который наиболее трудно переносится больными и развивается очень быстро.
   Вначале прием препарата эпизодический, иногда чередующийся с приемом других лекарственных средств, обычно транквилизаторов. В этот период отмечаются тошнота, неприятные и тягостные ощущения в области желудка, страх, напряженность; продолжительность этой стадии около двух месяцев.
   Стадии циклодоловой зависимости
   Первая (начальная) стадия зависимости. В первой стадии происходит повышение толерантности к препарату, и его дозы возрастают до 50–60 мг (25–30 таблеток). Главным симптомом становятся аффективные колебания. В период действия цикло-дола – эйфория, блаженство, при воздержании – раздражительность, неудовлетворенность, стремление повторить прием. В психической сфере отмечаются первые признаки нарушения внимания, сообразительности и памяти. В соматовегетатив-ном статусе наблюдается побледнение лица, порозовение щек в форме бабочки, тремор рук, повышение мышечного тонуса, у мужчин снижается потенция.
   Вторая (средняя) стадия зависимости формируется постепенно в течение года-полутора лет. В этой стадии толерантность достигает 30–40 таблеток. Психическая зависимость выражается не только в обсессивном влечении, но и в стремлении к получению психического комфорта в интоксикации. Состояние отмены появляется спустя примерно сутки после последнего приема препарата. Оно характеризуется тремором рук, всего тела, резко нарастает мышечный тонус, появляются боли в мышцах, крупных суставах и позвоночнике; лицо становится маскообразным, сальным. Наблюдается нарушение сердечного ритма, которое сопровождается чувством тревоги, страха. Влечение к наркотику компульсивное, все мысли сосредоточены только на возможности достать и принять препарат. Вне интоксикации наблюдается общий физический и психический дискомфорт, настроение изменчивое, злобно-раздраженное, с гневливостью. Такое состояние длится до двух недель, постепенно затухая, но долго держится астенический синдром.
   Третья (конечная) стадия зависимости. В поздней стадии болезни явления физической и психической зависимости становятся все более выраженными и грубыми. Формируется слабоумие, протекающее по органическому типу, больные с трудом могут сосредоточиться, сильно страдает фиксация новой информации, развивается фиксационная амнезия, а следовательно, страдает и память с последующим воспроизведением. Резко понижается способность к абстрактному мышлению. Круг интересов сужается, главным стремлением становится потребность в циклодоле. Так же сильно страдают высшие эмоции, такие как привязанность к семье, детям, родителям. Отмечается почти постоянная дисфория или депрессия, возможно возникновение суицидальных мыслей, появляется психопатопо-добное поведение возбудимого и астено-апатического типа. Могут наблюдаться психозы. Последствия хронической цикло-доловой зависимости – это тяжелые поражения центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
   Другие галлюциногены. ДМТ – диметилпринтамин, галлюциногенный наркотический препарат. Представляет собой вытяжку из растения Р1р1асСегша регедппа, растущего только в Западной Индии и Южной Америке. Наркоманы ДМТ курят или едят. Действие ДМТ длится в среднем 30–45 мин.
   Лица, принимающие ДМТ, часто рассказывают о необычных впечатлениях, которые испытывают в результате эффекта этого наркотика: они чувствуют вкус цвета, видят звуки, слышат движение. Человек, находящийся под действием ДМТ, не дифференцирует реальные факты от фантазий и может применить насилие или совершить самоубийство, часто впадает в панику, что приводит к психотическому и антисоциальному поведению.
   СТП – синтетический наркотик с ярко выраженными галлюциногенными свойствами. Он был разработан в военных лабораториях как боевое отравляющее вещество, поражающее нервную систему.
   Картина опьянения СТП: тахикардия, сухость кожи и слизистой ротовой полости, зрачки расширены, затуманенный взгляд, бессонница, дезориентация сознания.
   Псилоцибин впервые был выделен из мексиканского гриба РзИосйэе техюапа в 1958 г. тем самым А. Хоффманом, который за двадцать лет до этого открыл ЛСД-25. Эффекты действия псилоцибина и ЛСД в начальной фазе похожи, но в конечной фазе их действия различны.
   В медицине псилоцибин используется как вспомогательное средство для лечения некоторых неврозов, для пробуждения аффективной памяти. Воспоминания о событиях из далекого прошлого могут проявиться так отчетливо, что практически забытое прошлое воспринимается и трактуется как настоящее. Это способствует конструктивному анализу факторов, послуживших причиной невроза.
   Фазы действия псилоцибина
   1. Первая фаза начинается через 10–25 мин с момента попадания наркотика в организм, в этой фазе внимание пациента обращено внутрь себя.
   Вначале появляются достаточно неприятные симптомы – головокружение, ошеломленность, полуобморочное состояние и чувство страха, через полчаса к ним присоединяются потливость, нарушение координации движений и смятение в мыслях. Активное внимание личности нарушено повышением слуховой и зрительной восприимчивости – человек как бы находится «под обстрелом» со всех сторон множества различных внешних раздражителей. Контакт с окружением ослабевает, личность постепенно переполняется субъективными переживаниями. Пациент отвечает только на единичные вопросы, в поддержании контакта с окружающим миром не заинтересован.
   2. Во второй фазе человек переносится в мир необычных видений и галлюцинаций – от очень приятных до пугающих и причудливых. Как и в других случаях использования психоделиков, эти впечатления находятся в зависимости от того, что человек носит в себе, от его типа личности и предшествующих переживаний. В этой фазе пациент также стремится поддерживать дистанцию между собой и окружающими людьми, а все внимание его сосредоточено на внутренних переживаниях.
   3. В третьей фазе пациент становится крайне пассивен, не проявляет никакой инициативы или заинтересованности, эмоционально аморфен. Время и пространство не имеют для него никакого смысла. Преобладают различные нереальные ощущения (впечатление, что душа покинула тело и наблюдает за ним со стороны).
   Память на переживания в интоксикации сохраняется довольно неплохо. Со стороны псилоцибина не отмечены случаи формирования физической зависимости и абстинентного синдрома, но тем не менее сильные галлюциногенные свойства препарата являются причиной развития психической зависимости у лиц, которые хронически злоупотребляют препаратом.
   Диэтиламид лизергиновой кислоты, сокращенно – ЛСД-25, является наиболее известным, максимально изученным и одновременно особо часто нелегально используемым психоделическим наркотическим веществом. Его получают полусинтетическим способом из красной спорыньи.
   Claviceps purpurea – паразит колосьев ржи. По фармакологическому действию ЛСД-25 без сомнения относится к самым сильным препаратам из известных человечеству. Тридцать граммов ЛСД-25 у трехсот тысяч человек могут вызвать клинический эффект. ЛСД – наркотик, не имеющий цвета, вкуса и запаха, поэтому его сложно определить даже в лабораторных условиях. Наибольшую трудность для лабораторной диагностики представляет тот факт, что в биологическом материале он содержится в очень маленьком количестве и быстро выводится из организма.
   Лица, принимающие ЛСД нелегально, могут повышать разовую дозу до семисот микрограммов. До сих пор не установлена смертельная доза наркотика, в специальной литературе нет данных о том, чтобы кто-то умер непосредственно от действия ЛСД-25.
   Эффект ЛСД во многом зависит от внушения, от сведений, полученных из рассказов, от формы и количества наркотика. Скорость наступления эффекта ЛСД зависит от способа применения, количества препарата и индивидуальных особенностей: при употребление наркотика через рот действие наступает примерно через 45 мин, у лиц, особо чувствительных к препарату, с момента употребления до начала действия проходит около 15 мин, а после парантерального введения эффект возникает уже через считанные минуты.
   Преобладание психических симптомов может создать впечатление, что ЛСД накапливается в головном мозге, но многочисленные опыты с радиоактиным изотопом ЛСД-25 показывают, что в мозге его содержится меньше, чем в других органах, например в тонком кишечнике, печени, почках. При проглатывании обычной дозы только две сотых микрограмма наркотика попадают в мозг. Таким образом, высокая чувствительность нервных клеток к действию ЛСД основана на том, что в данном случае наркотик является инициатором цепных метаболических реакций в мозге, которые в первое время протекают совершенно спонтанно. Предположительно наркотик, изменяя уровень содержания серотонина в мозге, может стимулировать проявление специфических психотических черт личности.
   Эффекты ЛСД. Эффекты ЛСД вообще можно разделить на кратковременное изменение состояния психики и длительные эффекты.
   Кратковременное измененное состояние психики выражено вскоре после употребления наркотика, и на международном жаргоне наркоманов оно называется 1пр – от англ. «путешествие», которое длится от 8 до 12 ч и обычно состоит из четырех этапов.
   1. Первый этап – от момента приема наркотика до начала непосредственного действия. Занимает около часа. Скорость проявления первых симптомов зависит от способа введения и индивидуальной чувствительности пациента.
   2. Второй этап продолжается от 4 до 5 ч, характеризуется богатыми субъективными ощущениями при одновременном присутствии физиологических эффектов наркотика. Первоначально проявляются изменения восприятия окружающего мира, красочные пейзажи и нарушение ощущения времени, исчезает осознание собственного существования, преобразуется система ценностей, многие неважные факторы становятся весьма значимыми. Это состояние часто называют «смертью Эго».
   3. В третьей фазе наблюдаются проявления обратимости процесса и ослабление эффекта наркотика. Психоделические состояния и неизменные выступают одновременно.
   4. В четвертой и последней фазе пациент чувствует лишь усталость и напряжение. Психоделические ощущения отсутствуют полностью, а если и сохраняются остаточные явления, то никакой ценности они не имеют. Полное восстановление исходного состояния происходит лишь на следующий день.
   У некоторых людей эта фаза может быть длительной, а в клинической картине наркотического опьянения присутствуют галлюцинации с параноидальной интерпретацией событий или же с типично психотическими реакциями.
   Психоделические ощущения являются исключительно субъективными, они имеют различные значения и последствия в психической структуре личности. Разнообразные варианты психоделических переживаний могут колебаться от очень приятных до просто-таки кошмарных.
   Физиологическими симптомами приема ЛСД являются: расширенные зрачки, увеличение температуры тела, высокое артериальное давление, потеря чувства направления, расстояния и времени, потливость, тошнота, тремор.
   В психической сфере: паническое состояние, паранойя, возбуждение, потеря контроля, спутанное сознание, психозы.
   К последствиям злоупотребления ЛСД относятся: хромосомные нарушения, рождение детей с различными наследственными заболеваниями, провоцирование актов насилия, помешательство, суициды.
   Социальный результат от употребления ЛСД является основной проблемой, связанной с его распространением, так как вызываемые ЛСД психологические и психические изменения приводят не только к асоциальному поведению, но и провоцируют совершение действий, ведущих к нанесению вреда конкретно для личности и даже к смерти.
   Каннабиноидная наркомания. Марихуана является наркотиком растительного происхождения. Ее приготавливают из высушенных листьев и соцветий индийской конопли – Сannabis indika или Сannabis sativa.
   Эта конопля растет в местностях, где преобладает теплый климат, в основном в таких странах, как Мексика, Африка, Индия и Средний Восток. Ее можно также выращивать в умеренном климате, об этом даже информируют специальные учебные пособия, издаваемые нелегально.
   Марихуану курят в виде папирос, посредством трубки или кальяна, также существует много самодельных приспособлений, известных как «флейта», бонг, бульбулятор, их вариации и другие. В некоторых странах ее едят в виде различных кулинарных изделий (пироги, пирожки, конфеты, кексы и др.), заваривают, как чай, либо варят в молоке или вдыхают.
   Активным химическим фактором марихуаны является тетрагидроканнабинол – ТГК, который содержится в листьях, в пыльце и нектаре цветущих соцветий конопли. От величины концентрации ТГК и зависит сила наркотического эффекта растения. Например, гашиш, имеющий тоже растительное происхождение, примерно в 6-10 раз сильнее марихуаны, так как в его соке концентрация тетрагидроканнабинола больше.
   Содержание ТГК в конопле зависит не только от особенностей самого растения, но и от того, какая часть растения была использована для производства наркотика, способа его обработки, от географического места происхождения и сезона проведения сбора. Известно, что азиатский гашиш сильнее европейского.
   Каннабиноиды обладают стимулирующим, седативным мио-релаксирующим действием, а в высоких дозах – и галлюциногенными свойствами. Все эти эффекты зависят от принятой дозы. При курении активные тетрагидроканнабиноиды всасываются и очень быстро попадают в кровь, достигая максимального уровня. При курении каннабиса наркотический эффект наступает быстрее, чем при употреблении его внутрь, поэтому доза препарата требуется меньше.
   Картина опьянения
   Первая фаза. После употребления примерно в течение 2–5 мин появляются тревожность, подозрительность, обостряется восприимчивость внешних раздражителей, продолжается 5-10 мин, возникает не всегда.
   Вторая фаза. Появляется чувство легкости, благодушия, расслабленности, присоединяются расстройства психических функций. Сенсорные расстройства проявляются искажением восприятия пространства и времени, а также ощущения собственного тела, цвета, интенсивности и характера звуков. Мышление ускоряется, его содержание определяется эмоциональным состоянием. Для этой фазы характерны беспечность, легкость принятия решений, безответственность в действиях. Сознание сужено, это проявляется в форме специфического общения внутри группы, принявшей наркотик.
   Третья фаза. По мере углубления интоксикации происходит последовательное изменение сознания – оглушение и сумерки, возникает парадоксальность восприятия. Мышление приобретает черты бессвязности вплоть до бреда, речь отрывистая, эмоции характеризуются хаотичностью переживаний, спутанностью, проявляющейся в форме индуцированной имитации аффектов. Наркоман смеется, если смеется его сосед, начинает испытывать чувство страха, если его сосед в панике и т. д. Происходит повышение артериального давления, увеличивается число сердечных сокращений. В двигательной сфере чередуются состояния возбуждения и вялости, наблюдается дискоординация движений.
   Четвертая фаза. Для нее характерен спад возбуждения, наркоман бледен, вял и слаб. Артериальное давление снижается, рефлексы угнетаются, повышается аппетит. Сознание ясное, отличается медлительностью, заторможенностью, апатией. Вскоре наступает сон, но он беспокойный, поверхностный, по пробуждении сильное чувство голода и жажды.
   Развитие каннабиноидной наркомании
   В течение первого года эпизодического (1–2 раза в неделю) употребления марихуаны привыкания не развивается. В это время повышаются потенция и либидо. Толерантность возрастает от одной до трех-пяти сигарет в день (вечер), и постепенно курение марихуаны становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворенность. До появления первых признаков влечения проходит до полутора лет.
   Начальная стадия зависимости. Синдром измененной реактивности проявляется систематическим курением. Наркотическое опьянение протекает без первой фазы тревоги и страха, уменьшаются физиологические эффекты наркотика: покраснение лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в нижних конечностях. Синдром психической зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику. Отсутствие его вызывает беспокойство и неудовлетворенность, но выраженный психический дискомфорт вне опьянения пока еще отсутствует. Длительность этой стадии около 2–5 лет.
   Вторая фаза зависимости. Синдром измененной реактивности в этой фазе проявляется возрастанием толерантности к наркотику, для продления его действия дополнительно употребляется алкоголь, теплое питье. Если в первой фазе характерно групповое употребление каннабиса, то на этой стадии больные переходят на одиночное курение. Седативный эффект наркотика становится стимулирующим. В интоксикации наркоман испытывает непродолжительное физическое и психическое расслабление, а в дальнейшем он собран, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускоряется. Первая и четвертая стадии опьянения исчезают, вторая и третья как бы сливаются в одну, опьянение длится 1–1,5 ч, после чего наблюдается снижение работоспособности, интереса к окружающему. Синдром психической зависимости в этой фазе достигает полного развития: наркоман испытывает выраженный психический дискомфорт в интоксикации, а состояние опьянения теперь становится единственным комфортным для наркомана. Синдром физической зависимости проявляется состоянием физического комфорта в интоксикации. Появляется умеренно выраженное компульсивное влечение, которое в отличие от опиомании не проявляется вегетативными реакциями и психической напряженностью. Компульсивное влечение при зависимости от каннабиноидов бывает двух видов: в абстиненции и в ремиссии. Синдром отмены канна-биноидов формируется спустя 2–3 года регулярной наркотизации. По степени формирования он сходен с алкогольным абстинентным синдромом. Полное формирование абстинентного синдрома требует более полугода постоянного курения, а длительность его составляет от 3-14 дней до месяца. Максимально выраженные проявления абстинентного синдрома приходятся на третьи-седьмые сутки после отмены. Со второй недели проявления абстиненции начинают снижаться, но долгое время сохраняются остаточные явления в виде обсессивно-го влечения к наркотику, астении и ипохондрических ощущений.
   Синдром отмены каннабиноидов. Фазы
   Первая фаза формируется спустя 4–6 ч после курения, она представлена вялостью, мышечной слабостью, расширением зрачков, зевотой, ознобом, беспокойством, дисфорией, нарушением сна и аппетита. К концу первых суток после последнего употребления каннабиса наступает вторая фаза синдрома отмены. Она проявляется в усилении симптомов первой фазы, к которым прибавляется компульсивное влечение. Общее вегетативное возбуждение нарастает, мышцы напряжены, появляются мелкий тремор, гиперрефлекия, подергивание отдельных мышечных пучков. Артериальное давления повышается, возникают тахикардия, тахипноэ. Третья фаза начинается на вторые сутки после отмены. Появляются сенестопатические жалобы, что является характерным симптомом гашишной абстиненции. Больные ощущают затрудненное дыхание, боль и сжимание в области сердца, сдавливание в височной и теменной областях головы. На коже и под ней – ощущение жжения, неприятного покалывания, ползания, дергания. Больные капризны, беспокойны, плаксивы, напряженная дисфория предыдущих фаз трансформируется в астеническую депрессию.
   Третья стадия зависимости. Развивается спустя примерно 10 лет постоянной интоксикации. Толерантность к наркотику падает, меняется его эффект, он становится только тонизирующим. Вне интоксикации наркоман анэргичен. Форма потребления систематическая. Возможен, как и при алкоголизме, переход на периодическую наркотизацию. Синдром физической зависимости выступает на первый план, синдром отмены носит затяжной характер, в нем преобладают ипохондрические жалобы и астения.
   В общем зависимость от каннабиноидов проявляется:
   1) психической зависимостью, выраженной сильно или в средней степени;
   2) нерезкой физической зависимостью при употреблении высоких доз;
   3) умеренным повышением толерантности к препарату.
   Психотические состояния, вызванные употреблением канна-биноидов
   Психотические состояния при каннабиноидной наркомании могут возникать как в абстиненции, так и в интоксикации, кроме того, психозы могут быть осложнением течения данного вида зависимости, результатом длительного злоупотребления.
   Интоксикационный психоз при передозировке представлен делириозным, сумеречным или делириозно-онейроидным помрачением сознания. Такие острые психотические эпизоды обычно редуцируются в течение двух-трех дней, но могут продолжаться и до семи. При абстинентном гашишном психозе наиболее частым является делириозный синдром, но могут встречаться и сумеречное помрачение сознания, а также острый галлюцинаторно-параноидный синдром. Длится абстинентный синдром при гашишизме около недели.
   Клиническая картина похожа на абстинентный синдром при алкоголизме, но отличается отсутствием гипергидроза, гиперемии лица, крупноразмашистого и общего тремора, атаксии и отсутствием специфического запаха, исходящего от больного с алкогольным делирием. Больной бледен, отмечается сухость во рту и дыхательных путях, блеск глаз, хриплый голос. Эмоциональные переживания, как правило, отрицательны – это тревога, страх, могут быть галлюцинации, напоминающие расстройства восприятия в опьянении. Выход из гашишного психоза постепенный, литический, без критического сна. Смертность от гашишизма предопределяется расстройством сердечно-сосудистой деятельности и инфекционными респираторными инфекциями.
   Последствия и осложнения наркомании каннабиноидами
   В психической сфере наблюдаются умственное и моральное снижение личности и ее психопатизация по эксплозивному, астеническому или апатическому типу. В дальнейшем развивается органическая деменция, которая представлена псевдопаралитическим синдромом (эретическая форма энцефалопатии), шизоморфным синдромом (торпидная форма) либо галлюцинаторно-параноидным синдромом (психотическая). Возникают грубые поведенческие расстройства с частыми асоциальными поступками. Острые и хронические психозы.
   В нервной системе наблюдается острая токсическая энцефалопатия, время реакции увеличивается, глазные реакции ослабляются, возникает ангионейропатия сетчатки.
   В сердечно-сосудистой системе наблюдается аритмия, мио-кардиодистрофия, выраженные колебания артериального давления.
   В дыхательной сфере – утяжеление течения хронических заболеваний (астмы, бронхита), частое возникновение инфекций верхних и нижних респираторных путей (хронический трахеит, фарингит, обструктивный бронхит).
   У наркоманов возникают почечная недостаточность, снижение либидо, потенции, нарушение репродуктивной функции, гинекомастия.
   Для ЖКТ характерны изменения окраски языка, отек язычка неба, неспецифический гепатит.
   В иммунной сфере происходит подавление клеточного иммунитета, угнетение бластогенеза, снижение количества Т-лим-фоцитов.
   Кокаиновая наркомания. Кокаин – алкалоид, который содержится в листьях южноамериканского растения ЕгуШгоху-1ит соса. Еще древние инки знали его возбуждающее действие и жевали его листья, чтобы вызвать прилив сил и устранить чувство голода. Впервые в медицинских целях кокаин был использован в качестве средства для наркоза при операции глаза в 1884 г. В настоящее время по причине токсичности вместо кокаина используют новые синтетические местные анестетики.
   Кокаин широко используется наркоманами. При любом способе введения в организм кокаин оказывает возбуждающее действие. Наркоманы иногда употребляют его в сочетании с героином для смягчения эффекта последнего.
   При вдыхании кокаин вызывает раздражение и сухость слизистой оболочки носа, а длительное применение наркотика может привести к перфорации носовой перегородки, и по этому признаку кокаиномана можно легко распознать. Уколы кокаина сильно раздражают кожу, и вены, в которые вводится кокаин, быстро склерозируются.
   Как и все наркотики, кокаин вызывает толерантность, но ее рост вначале незначительный, поэтому наркоманы долго могут придерживаться одной и той же дозировки. Они не попадают сразу в физическую зависимость, как например опиоманы, но психическая зависимость от кокаина развивается достаточно быстро и выражена очень сильно.
   Листья коки употребляются путем жевания и содержат примерно 1–1,5 % алкалоида кокаина. Кокаина гидрохлорид представляет собой белый кристаллический порошок горьковатого вкуса, который обычно принимается путем вдыхания через нос. Алкалоид кокаина является температуроустойчи-вым соединением, а его свободное основание – крэк – отличается низкой температурой плавления, поэтому может употребляться путем курения. Действие кокаина при внутривенном введении длится, как правило, не более 20 мин, а при курении до – 1,5 ч, так как увеличивается период всасывания препарата.
   Кокаин и другие родственные ему стимуляторы нервной системы повышают уровень дофамина, серотонина и нора-дреналина в синаптической щели за счет подавления его обратного захвата. Ингибирование обратного захвата этих нейромедиаторов и является, по-видимому, причиной острых психотических и поведенческих эффектов кокаина. Как и у других психоактивных веществ с аддиктивным потенциалом, одним из важнейших свойств кокаина является способность вызывать эйфорию.
   Картина опьянения кокаином
   Первая фаза. При внутривенном введении наркотика мгновенно развивается расстройство сознания: возникает чувство «озарения», окружающее «пропадает» или кажется чуждым, иным, теряется способность внешнего восприятия. На фоне острого состояния блаженства изменяется проприочувстви-тельность: возникает ощущение полета, легкости тела. Оглушения кратковременны.
   Вторая фаза. Для этой стадии опьянения характерны суженное сознание и обильные соматические ощущения, сохраняется чувство легкости, способности к полету. Наблюдается обездвиженность. С поверхности кожи, от мышц воспринимаются приятные ощущения, движения по телу волн тепла, приятного расслабления и удовлетворения, исходящего из области солнечного сплетения, чувство периодического приятного озноба, ощущение «роста волос на голове». Окружающая действительность не воспринимается, внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, интенсивность эйфории оценивается как «оргазм всего тела».
   Третья фаза. В этой фазе происходит обострение ясности сознания и восприятия окружающего, сознание сужается. Качество восприятия характерно для симпатотонии: яркое, насыщенное, малейшие детали фиксируются, становятся четкими, контрастными. Часто возникает синестезия: так, звуковые раздражители усиливают световые, а зрительные обостряют восприятие речи, музыки. Кожные раздражители усиливают проприоцептивные ощущения. Настроение приподнятое, благодушное, возникает чувство любви ко всем людям, иногда может возникать чувство тревоги и страха, но это характерно только для первых приемов наркотика. Мышление ускоренное, ассоциации поверхностные, характерны разорванность и персеверации. Сильное желание общаться и многоречивость практически неуправляемы. Характерна гиперактивность с резкими размашистыми движениями, с нарушениями координации и утратой равновесия. Наркоман испытывает прилив сил, возникает чувство повышенных возможностей, потребность в творческой деятельности, результаты которой при протрезвлении, как правило, оказываются весьма низкого качества. Усиливаются либидо и потенция.
   Четвертая фаза. Фаза выхода начинается с восстановления объема сознания, эйфория сменяется раздражительностью, желанием остаться в одиночестве. Порог восприятия раздражителей остается низким, но ощущения не вызывают удовольствия, наблюдается гиперакузия всех органов чувств. Иногда в этой фазе могут возникать сенестопатии, неприятный озноб, вздрагивание всем телом при отсутствии внешних раздражителей. Заканчивается эта фаза непродолжительным, поверхностным сном либо приходят опустошенность, вялость, сонливость без перехода в сон. После этого в течение нескольких дней не восстанавливается сон и аппетит, сохраняется физическая и психическая слабость, исчезают на несколько дней потенция и либидо.
   На протяжении всего периода опьянения наблюдаются латеральный нистагм, расширение зрачков, бледность, мышечная и сосудистая гипертензия, оживление рефлексов, мелкий тремор пальцев рук и языка, задержка мочи, запоры, грубость тембра голоса из-за сухости слизистых оболочек.
   При вдыхании наркотика максимум его концентрации в плазме достигается через 30 мин. Этот путь приводит к сужению сосудов в слизистой оболочке носа, что снижает всасываемость препарата примерно на 40 %.
   Зависимость от кокаина возникает достаточно быстро – в течение нескольких недель регулярного приема внутрь и через 3–5 инъекций внутривенно. Как и все высокоэйфори-генные наркотики, кокаин вызывает сильную психическую зависимость раньше, чем синдром измененной реактивности.
   Стадии кокаиновой зависимости
   Первая стадия. Начальная стадия кокаиновой зависимости представлена синдромом психической зависимости, влечение интенсивное, полностью занимает сознание больного, интерес к прежним занятиям утрачивается. Все удовольствия и радости, не связанные с наркотическим опьянением, теряют субъективную ценность. Синдром измененной реактивности представлен растущей толерантностью, причем увеличение количества потребляемого кокаина происходит не за счет увеличения разовой дозы, а за счет учащения кратности приема. Длительность действия разовой дозы сокращается, и соответственно сокращаются промежутки между введениями. Претерпевает изменения форма опьянения: острота первой и второй фаз снижается, они укорачиваются. В третью фазу поведение становится более упорядоченным, но сохраняется потребность в общении, склонность к творчеству, интеллектуальная радость. Форма злоупотребления становится цикличной: период непрерывной наркотизации (и днем, и ночью) в течение нескольких дней сменяется психическим и физическим истощением: возникают общая слабость, разбитость, сенестопатии, сонливость с невозможностью заснуть, отсутствует аппетит. Настроение понижается до глубокой тоски, депрессии, которая может довести до самоубийства. Сон наступает через 6-10 ч, он затяжной и длится 1–2 суток. После пробуждения больные много едят, особенно жирного и сладкого. После чего влечение толкает их на новый цикл. Длительность этой стадии – 1–1,5 месяца.
   Вторая стадия зависимости характеризуется различными проявлениями синдрома измененной реактивности. Суточная толерантность к кокаину достигает очень высокого уровня: до трех граммов в сутки, а разовая доза увеличивается в 2–3 раза. Наркотик вводится через каждые 1,5–4 ч. Цикл наркотизации представлен в виде 5-10-дневного непрерывного употребления, с 2–3 периодами «отхода» и сна. Состояние опьянения меняется: длительность эйфории снижается с 4 до 2 ч, интенсивность ее ослабляется. Обычная разговорчивость и жажда разносторонней деятельности сменяются каким-нибудь одним занятием: писанием стихов, рисованием, сочинением музыки. Темп психических процессов сохраняется ускоренным, но повышения продуктивности психической деятельности не происходит. Снижается моторная гиперактивность. В последней, четвертой фазе опьянения отсутствует психофизическое опустошение, оно сменяется тревогой, дисфорией, агрессивностью. Периодичность становится четкой, каждый наркоман знает свой самый комфортный цикл. Синдром психической зависимости проявляется только в стадии ремиссии. Клиническая картина второй стадии зависимости от кокаина представлена синдромом физической зависимости. Первыми признаками состояния отмены кокаина являются соматоневрологические расстройства: головная боль, иногда по типу гемикрании, кардиалгия и приступы сердцебиения, одышка, фибриллярные подергивания, судороги мимических мышц (в том числе языка), возникает общая гиперестезия, усиливается тремор, наблюдаются атаксия и гипертермия, появляются зевота, озноб, а иногда гипергидроз. Имеется аффект тревожности, дисфории, страха. В структуре абстинентного синдрома фазы выделить невозможно. Его продолжительность – 2–3 дня. Постабстинентный синдром характеризуется вялостью, адинамией, сенестопатиями, тоскливым настроением, неустойчивостью вегетативных показателей. Наркоманы много спят. Это состояние длится около полутора месяцев.
   Конечная стадия зависимости. В третью стадию циклическая форма злоупотребления сохраняется, но циклы сокращаются. Доза принимаемого вещества уменьшается и приближается к дозе начальной стадии. Действие наркотика вновь изменяется, и вместо эйфории появляется взбудораженность, пугливость. Соматические ощущения в опьянении слабые, психическое и двигательное возбуждения незначительны, подъем настроения непостоянен. В эту фазу наркотик употребляется только для предотвращения синдрома отмены. Речь вязкая, медлительная с персеверациями, малопродуктивная. Характерно собирательство ненужных предметов. Сексуальная ориентация иногда меняется с гетеросексуальной на гомосексуальную, возможно проявление сексуальной агрессии в форме педо– и геронтофилии. Прием наркотика прекращается из-за психического и физического истощения и невозможности дальнейшей интоксикации. Через 12–20 ч после последнего приема наркотика появляются и нарастают симптомы абстинентного синдрома. Длительность дисфории примерно от 12 до 24 ч, после чего больной становится апатичным, вялым, жалуется на снижение настроения, наблюдается резкая физическая слабость, больной тревожен, мнителен. Все эти симптомы сохраняются в течение 4–5 дней абстиненции. Примерно через неделю состояние больного улучшается, но еще на протяжении 2–3 недель сохраняются пониженное настроение, вялость, раздражительность, невозможность концентрировать внимание.
   Последствия хронической интоксикации кокаином очень тяжелые и сказываются на психическом и физическом здоровье человека.
   В психической сфере: психоорганический синдром, аспон-танность, психопатоподобные расстройства, апатическая или дисфорическая депрессия, суицидальные попытки, психозы. Наступает ранняя социальная декомпенсация, наблюдаются стойкие параноидные реакции.
   Неврологический статус. Отмечаются диплопия, офтальмоплегии, паралич подъязычного нерва, расстройства координации, зрительная нейропатия. Наблюдается судорожный синдром, возможны церебральные кровоизлияния и инсульты. Могут возникать паркинсоноподобные расстройства.
   Общесоматические последствия. Общее истощение организма, потеря массы тела. Резкое снижение иммунитета.
   В эндокринной сфере наблюдается гиперпролактинемия.
   Дыхательная система: хронический ринит, частые обострения астмы, облитерирующий бронхиолит, «крэковое легкое».
   В желудочно-кишечном тракте: колиты, гастродуоденаль-ные язвы.
   Также сильно страдает сердечно-сосудистая система: наблюдаются кардиомиопатия, миокардит, эндокардит, аритмии, расслоение аорты, тромбофлебиты, артериальная гипертензия. Происходит ускоренное развитие атеросклероза, что может приводить к ранним инфарктам миокарда.
   В кроветворной системе: анемия (метгемоглобинемия, серповидно-клеточная анемия).
   Половая система – характерны снижение либидо, импотенция, нарушение репродуктивных функций.
   На коже нейротрофические нарушения, западение хрящевой спинки носа, пигментные пятна на месте гнойников после фурункулеза, эрозия зубной эмали. Вид больного старческий, характерны бледность, синюшные конечности.
   Психотические состояния, вызванные употреблением кокаина
   Интоксикационные психозы, связанные с употреблением кокаина, в начале заболевания наблюдаются при передозировке, в дальнейшем они развиваются при опьянении обычной дозой. Психоз принимает либо форму галлюциноза (галлюцинации всех органов чувств), либо форму галлюцинаторно-па-раноидного синдрома. При кокаиновой наркомании после нескольких дней опьянения наблюдается тревожно-параноидная настроенность, на почве которой наркоман может совершать бессмысленные агрессивные действия. Наиболее характерным и для зависимых от кокаина являются видения многочисленных мелких предметов на белом фоне либо больших предметов, но удивительно маленького размера, также видения часто носят устрашающий характер. Характерной особенностью являются галлюцинации ощущения под кожей различных чужеродных предметов, тел. Все эти галлюцинации, объединяясь между собой, легко дают основу для развития бреда преследования.
   Психозы абстинентного синдрома. В первые сутки абстиненции может развиться делирий, но в отличие от алкогольного для кокаинового делирия характерны меньшая выраженность вегетативной симптоматики и избыточная острота восприятия. Психоз длится от 3–4 до 10–15 дней, состояние психоза амнезируется, но могут сохраняться аффективно окрашенные переживания. Резидуальная симптоматика может длиться до 3–4 недель, протекая на фоне астенической депрессии.
   Болезнь развивается прогредиентно, ремиссии кратковременные. При рецидивах бывшая до ремиссий толерантность восстанавливается во второй и третий циклы в течение недели. Причиной смерти могут стать паралич дыхательного центра, инфаркты миокарда (в интоксикации) и кардиоваскулярный шок в абстиненции, а также инфекции в условиях сильных иммунных и трофических расстройств.
   Барбитуратная наркомания. Барбитуратами называют лекарства, которые являются производными барбитуровой кислоты. Все они оказывают сходное действие на организм – угнетают мозговые центры, контролирующие высшую нервную деятельность, поэтому барбитураты применяются для лечения бессонницы, а также для снятия напряжения и неуверенности.
   Первый барбитурат под названием веронал был впервые использован в 1903 г., а через десять лет был синтезирован еще более сильный препарат, применяемый и в настоящее время, под названием фенобарбитал. В дальнейшем было выделено еще много барбитуратов, которые однако не имеют между собой принципиальных различий.
   С точки зрения скорости и продолжительности фармакологического эффекта барбитураты делятся на три группы: короткого, среднего и длительного действия.
   Барбитураты короткого действия используются для того, чтобы вызвать сон как можно быстрее. Они начинают действовать примерно через 15 мин, но с провоцированный ими сон продолжается недолго – от 3 до 4 ч. В медицине, как правило, они используются как предварительный этап общей анестезии и для засыпания в легких случаях нарушения сна. Эти препараты не вызывают интереса у наркоманов. К таким препаратам относятся циклобарбитал, гексобарбитал, тиопентал, ке-митал.
   Барбитураты средней длительности действия используются в основном только в психиатрической практике. Употребляемые перорально, они через полчаса вызывают сон, который длится около 8 ч. К ним принадлежат: амитал, жаргонное название Green Dragons – «зеленые драконы», нембутал – Yellow Jackets – «желтые рубашки» и секонал – Red Devils – «красные дьяволы».
   Эта группа барбитуратов имеет наибольший успех среди наркоманов во всем мире, о чем свидетельствует множество неофициальных жаргонных названий, которые встречаются повсеместно.
   Барбитураты длительного действия погружают пациента в продолжительный сон, а главным представителем этой группы является фенобарбитал, назначаемый в медицинской практике для лечения эпилепсии. Особой популярностью среди наркоманов не пользуется.
   Барбитураты в малых дозах используются в сочетании с другими лекарственными средствами для приготовления целого ряда комбинированных препаратов, используемых как успокаивающие средства, регуляторы вегетативной нервной системы или же как обезболивающие средства. Фенобарбитал содержится во многих препаратах, таких как пенталгин, се-дальгин, беллантаминал, смесь Серейского, панглюферал.
   На заводе барбитураты производят в виде порошков для приготовления растворов, а также в ампулах, в виде таблеток или свечей. Это означает, что в медицинских целях препараты вводятся в организм путем внутривенной инъекции, перо-рально либо рег гесгит.
   В небольших дозах барбитураты оказывают успокаивающее действие и снимают болевые ощущения, спровоцированные гладкомышечными спазмами. В средних дозах они вызывают более сильное ощущение покоя и сон, а употребление высоких доз барбитуратов способствует глубокому сну, и пациент может впадать в длительную спячку или даже умереть от передозировки вследствие паралича дыхательного центра.
   У пациентов, зависимых от препаратов барбитуровой кислоты, основной причиной злоупотребления являются нарушения сна. Иногда, несмотря на длительное употребление барбитуратов, у некоторых людей толерантности к ним не возникает, но в большинстве случаев она развивается достаточно быстро, и возникает необходимость постепенно повышать дозы, чтобы достичь желаемого результата.
   В сущности это является не психической, а физиологической проблемой, однако необходимо помнить, что степень толерантности всегда ограничена. Все пациенты имеют свой собственный порог насыщения, выход за границы которого может привести к смертельному исходу. При злоупотреблении барбитуратами эта граница не обязательно должна быть значительно расширена, так как терапевтическое окно для таких препаратов небольшое.
   В некоторых обстоятельствах у лиц, уже имеющих зависимость от барбитуратов, их прием может вызвать обратную реакцию и вместо чувства расслабления спровоцировать состояние возбуждения, сходное с тем, которое возникает при хроническом алкоголизме. Пациент становится беспомощным, возникает шаткость походки, у него дрожат руки, повышается потоотделение, речь становится бессвязной, самоконтроль ослабевает, поведение его бросается в глаза и часто бывает агрессивным. Также могут иметь место психические проявления, характеризующиеся галлюцинациями и параноидальной интерпретацией событий (галлюцинаторно-параноидный психоз).
   Злоупотребление барбитуратами приносит вред не только личности наркомана, но также является серьезной социальной проблемой. Прежде всего в современном мире это один из наиболее часто встречающихся серьезных видов наркомании. Кроме того, злоупотребление барбитуратами лидирует среди причин смерти от непреднамеренной передозировки и самоубийства, а также от несчастных случаев.
   Барбитуратная наркомания с учетом ее действия на психику человека и последствий более опасна, чем опиомания, так как при передозировке барбитуратами наркоман куда более неустойчив психически и эмоционально возбужден, у него нарушена координация движений и появляется склонность к эпилептическим припадкам, особенно сильно проявляющимся в фазе абстиненции.
   Лица, подверженные зависимости от барбитуратов, представляют собой весьма разнородную группу, так как причина злоупотребления данными препаратами различна: некоторые сильно привязываются к барбитуратам с самого начала и редко использует другие наркотики, иногда опиоманы начинают принимать барбитураты по причине отсутствия препаратов опиума, чтобы облегчить неприятные последствия абстиненции и бессонницу. Поэтому нередко наркотическая зависимость от опиатов замещается зависимостью от барбитуратов. Алкоголики употребляют барбитураты, чтобы снять нервное возбуждение и тремор рук, а некоторые из них даже прекращают употреблять алкоголь и полностью переходят на барбитураты.
   Особое внимание необходимо акцентировать на опасность, возникающую в результате одновременного употребления алкоголя и барбитуратов, так как оба этих вещества оказывают сильное угнетающее действие на функции центральной нервной системы, и каждое из них потенцирует (усиливает) действие другого. Иногда маленькая доза барбитурата в комбинации с алкоголем вызывает состояние летаргии и даже смерть. Отмечена перекрестная толерантность между алкоголем и барбитуратами.
   Отравления барбитуратами можно разделить на слабые, средние и тяжелые, что зависит от степени нарушения функций центральной нервной системы.
   Слабое отравление характеризуется тем, что пациент остается в сознании, а если спит, то его несложно разбудить. Можно также наблюдать некоторые отклонения в умственных способностях и поведении: на вопросы он отвечает очень медленно, с паузами, движения замедлены.
   Среднее отравление знаменуется более глубокими нарушениями сознания: пациент пробуждается от сна в результате сильного физического воздействия или укола стимулятора. Находясь в полубессознательном состоянии, он не в состоянии связно изложить ни одной мысли, шатается, не может ходить, при попытках идти падает, после того, как его перестают тормошить, он снова отключается и засыпает.
   Тяжелое отравление характеризуется глубокой спячкой, от которой пациента вообще невозможно пробудить. Дыхание его становится поверхностным, замедленным или прерывистым.
   Психическая зависимость непосредственно связана с эффектами наркотика, так, у напряженных и робких личностей зависимость возникает быстро, так как наркотик освобождает их от неприятных переживаний, предлагая взамен приятные. Это является причиной частого употребления барбитуратов.
   Быстрое развитие физической зависимости имеет большое значение для хода лечения, поэтому наркоманам, зависимым от барбитуратов, ни в коем случае нельзя резко прекращать их прием, так как это может привести к развитию тяжелого абстинентного синдрома и к возникновению бредовых состояний и эпилептических припадков, которые могут серьезно угрожать душевному и физическому здоровью пациентов. Для таких людей обязательным является стационарное лечение с постепенной отменой препарата.
   Производные барбитуровой кислоты стали применяться в клинической практике с 1903 г. как снотворно-седативные средства, а затем к ним добавились препараты для внутривенного наркоза. С 40-х гг. прошлого столетия барбитураты стали широко использоваться психическими больными и депрессивными пациентами в суицидальных целях. Примерно в 50-х гг. стало известно об опасности злоупотребления барбитуратами и возможности возникновения зависимости.
   Среди людей, злоупотребляющих барбитуратами, очень высок процент психопатических личностей с криминальными тенденциями. Как правило, для них характерна дерривация в детстве, трудности с сексуальной адаптацией. В некоторых случаях препараты барбитуровой кислоты могут стать причиной зависимости у людей, страдающих хронической бессонницей, неврозами, а также у людей с подлежащими лечению психическими заболеваниями, такими например, как эпилепсия. Барбитураты часто используются героиновыми наркоманами для усиления недостаточного эффекта героина, алкоголиками для достижения состояния опьянения либо для ослабления абстинентного синдрома, а также зависимыми от кокаина и стимуляторов (амфетамина) в качестве седативного средства.
   Принятые внутрь барбитураты всасываются в тонком кишечнике, в крови связываются с белками плазмы, пик концентрации приходится на 4–8 ч после приема для барбита-ла, 12–18 ч для фенобарбитала; метаболизируются в печени. Примерно 70 % выделяется с мочой, небольшое количество выводится с калом. При совместном применении барбитураты снижают эффективность антикоагулянтов и трициклических антидепрессантов. Барбитураты угнетают кору головного мозга, дыхательный центр, симпатическую нервную систему, снижают обмен веществ, проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нейроцитов. Ограничивая поток кальция в нервные клетки, они оказывают тормозящий эффект на их функцию, тем самым угнетая нейротрансмиссию. Барбитураты являются холиноблокаторами, одновременно стимулируя синтез и повышая тормозящий эффект ГАМК, что и вызывает седацию. В толерантности к барбитуратам фарма-кодинамический (снижение чувствительности клеток к препарату) и метаболический (индукция печеночных ферментов) эффекты играют важные роли. Барбитураты со временем даже могут повышать устойчивость мембран нейроцитов. В процессе развития зависимости эффекты препаратов барбитуровой кислоты несколько видоизменяются: холиноблокирующий повышается, а ГАМК-эргический (синтез и связывание) понижается.
   Физиологический эффект снотворных препаратов складывается из двух фаз: первая фаза возбуждения достаточно короткая, длится несколько секунд, вторая фаза – седативная (длительная). Картина острого отравления здоровых людей протекает в соответствии с эффектами (седативный – угнетающий ЦНС – гипотензивный – миорелаксирующий); обнуби-ляция – оглушение – ступор – кома – терминальная кома – смерть.
   Картина опьянения барбитуратами. Наркотическое опьянение возникает от двойной-тройной терапевтической дозы препарата. Для получения эйфорического эффекта важна настроенность на него. В противном случае этого действия может не наступить. Также наркотический эффект зависит от формы приема: при приеме внутрь первая фаза отсутствует и ощущается только новичками, а при внутривенном введении взвеси растолченных таблеток ощущаются обе фазы.
   Фаза возбуждения возникает сразу же после введения, «на кончике иглы» в виде раушнаркоза (мгновенное оглушение). Наркоман чувствует «мягкий удар» по голове, в глазах темнеет. Возможно появление фотопсий и акоазм, видение светящихся точек, кругов, «все плывет перед глазами», эти ощущения являются субъективно приятными. Расширяются зрачки, краснеет кожа верхней части туловища, появляется резкая мышечная слабость. Введение вещества в ортостатической позе может вызвать падение. Состояние при этом характеризуется как «отключился». Продолжительность фазы – несколько секунд.
   Вторая фаза длится примерно 2–3 ч, характеризуется переживаниями беспричинного веселья, постоянными попытками что-то предпринимать, желанием какого-нибудь действия. Моторная активность повышается, движения беспорядочны, хотя наркоман предполагает, что все его действия являются целенаправленными. Качество осмысления и суждений резко снижается, внимание отвлекаемо, предмет действий и тема речи постоянно меняются, эмоции неустойчивы. Опьяневший легко переходит от веселости к гневу, становится крайне раздражительным. Восприятие окружающего искажается, становится кататимным. Не относящееся к наркоману может восприниматься как оскорбительное либо как проявление симпатии. В компании барбитуроманов постоянны драки между собой, а с течением наркотической болезни это явление учащается. Психические нарушения сопровождаются грубыми неврологическими расстройствами: латеральный нистагм, диплопия, дизметрия, дизартрия, нарушение координации и согласованности движений, возникает неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, рефлексы вялые. Зрачки расширены (мидриаз), реакция их слабая, вялая, склеры глаз инъецированные, кожа лица гиперемирована, с сальным отливом, наблюдается гиперсаливация. Язык обложен, на спинке языка на 2–3 день постоянной наркотизации возникает продольный неснимаемый коричневый налет, который по вытрезвлению удерживается еще несколько дней. Частота пульса и величина АД снижены, пульс напряженный. Наблюдается повышенное потоотделение, пот горячий, температура тела снижается примерно на 0,5–1 °C. При барбитуратной наркомании в отличие от опийной диссимуляция и волевое подавление симптомов невозможны. Постепенно психическая и двигательная активность снижаются, и наступает сон. Если сон наступил днем, то он краток и длится, как правило, 3–4 ч. Ночью засыпание затруднено. При передозировке вторая фаза может отсутствовать. При этом быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. Смертельная доза составляет 2,5 г для барбитуратов и 5 г для производных мочевой кислоты и пиридина, смерть наступает от паралича дыхательного центра.
   Третья фаза – сон. Сон тяжелый, глубокий, разбудить человека, находящегося в интоксикации, очень трудно. Характерны бледность, гипотензия и брадикардия. Мышечный тонус снижен, конечности тяжелые, расслабленные, при пассивных движениях сопротивления не наблюдается.
   Четвертая фаза барбитуратной интоксикации наступает при пробуждении, она является обязательной для всех, принявших двойную или тройную терапевтическую дозу препарата. Эта фаза представлена вялостью, чувством разбитости, неспособностью сосредоточиться, снижением сообразительности (отупение). Соматоневрологически отмечаются горизонтальный нистагм в крайних отведениях, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость; движения неловкие, иногда отмечается тремор. Характерны головная боль, часто тошнота, рвота, отсутствие аппетита, жажда. Иногда выпитый наутро стакан горячей воды возобновляет опьянение.
   Развитие зависимости от барбитуратов. Причины развития токсикомании от препаратов барбитуровой кислоты могут быть медицинскими и немедицинскими. К медицинским относится прием препаратов по показаниям и предписаниям врача лицами, страдающими соматоневрологическими или невротическими расстройствами, психопатами из группы аффективно неустойчивых. Для таких больных характерно нетипичное, медленное формирование синдрома наркотической зависимости. В связи с этим проводят назначение препаратов короткими курсами. Механизм развития сходен с таковым при формировании зависимости от гашиша или препаратов опия. Становление зависимости происходит достаточно быстро и зависит от величины принимаемой дозы. Так, прием по 0,5 г барбитуратов каждый день в течение 3–4 месяцев или 0,8 г в течение 1–1,5 месяца вызывает признаки синдрома измененной реактивности, психическую, а затем и физическую зависимость.
   Начальная стадия зависимости. Первая стадия, как правило, формируется за 3–4 месяца, а у невротических больных и при использовании малых доз – годами. У алкоголиков и больных с психопатиями этот период укорачивается до нескольких недель. Эта фаза характеризуется удлинением и усилением первой фазы действия снотворных, что проявляется трансформацией сна в возбуждение, оно преднамеренно растягивается установкой на незасыпание. Примерно через год нерегулярного или 3–6 месяцев регулярного приема на фоне увеличивающейся толерантности после приема 4–5 таблеток возникает особое состояние: поднимается настроение, больные ощущают прилив сил, бодрости, желание что-нибудь делать, говорить, двигаться, ускоряются мышление, смена представлений, обостряются влечения, появляется чувство легкости и слаженности действий. Иногда чувство внутреннего подъема может сменяться приятным дремотным состоянием. Пациенты совершенно не воспринимают это состояние как опьянение и объясняют прием препаратов желанием повысить работоспособность. Седативная фаза на этой стадии обязательна, но она наступает позже. Наутро и в течение последующего дня имеется заторможенность в психической сфере, это фаза последействия. Характерно чередование приема барбитуратов и алкоголя с последующим выбором снотворных. В ответ на прием нефизиологических доз препаратов барбитуровой кислоты возникают защитные реакции, такие как тошнота, рвота, про-фузный пот, резь в глазах, икота, слюнотечение. Синдром измененной реактивности в первой стадии складывается из возросшей толерантности к препарату (в 3–5 раз), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменившейся формы потребления – прием наркотика становится систематическим, в том числе в дневные часы. Физиологическое действие барбитуратов (исключение составляет первая фаза) не изменено. Влечение к наркотизации выражено, но синдром психической зависимости на этой стадии развернут еще не в полной мере. Это подтверждается искаженной мотивацией приема: препарат, принимаемый для засыпания, употребляется с целью получить эйфорические ощущения. Вне интоксикации наркоман чувствует неудовлетворенность, беспокойство. На этой стадии прием спиртного еще удовлетворяет потребности наркомана, и это является показателем неспецифичности психического влечения, но по мере углубления зависимости, подъема толерантности, обсессивное влечение сменяется компульсивным, которое является специфичным и может быть удовлетворено только приемом наркотика, к которому сформировалась зависимость. Обсессивное влечение выражено – состояние наркотической интоксикации рассматривается, как единственно комфортное.
   Продолжительность этой фазы примерно 3–4 месяца в зависимости от скорости развития болезни и интенсивности злоупотребления, кроме того, при определенном преморбиде и малых дозах первая стадия может растягиваться на годы, как у невротиков и инволюционных больных, а может и сокращаться до нескольких недель (алкоголики, аффективные психопаты).
   Средняя стадия зависимости. Вторая стадия не превышает 12 лет, в ней происходит дальнейшее развитие синдромов измененной реактивности и психической зависимости и в отличие от первой проявляется синдромом физической зависимости. Поведение в интоксикации и характер ее меняются постепенно. Наступает адаптация локомоторных функций – исчезает заторможенность, грубая неловкость движений. Первая стадия действия барбитуратов гаснет, часто утрачивается количественный контроль при опьянении, для усиления действия препарата принимаются слабые алкогольные напитки (пиво, легкое вино), теплая вода, ванна. Прежняя растормо-женность и болтливость исчезают, появляется застреваемость аффекта со склонностью к злобности, дисфории. Третья фаза наркотической интоксикации (фаза сна) не наступает от приема обычных доз. На второй стадии зависимости наркоман может заснуть только в предночные часы и при приеме повышенных дозировок. Защитные механизмы, такие как тошнота, рвота и другие не включаются даже при приеме смертельных доз барбитуратов. Синдром психической зависимости обогащается возможной оптимизацией психических функций в опьянении – веселостью, довольством, уверенностью, комфортом, максимальной физической активностью. Синдром отмены барбитуратов характеризуется тяжестью проявления и является опасным для жизни состоянием. Это характерная черта зависимости от барбитуратов. Синдром отмены формируется в течение 2–4 месяцев злоупотребления, он возникает в первые сутки после последнего приема препарата и достигает своего пика через 2–3 дня. Выход из него постепенный, литический, в течение 4–5 недель. Симптомы абстинентного синдрома проявляются в следующем порядке: тревога, мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря массы тела, ги-пертензия в сочетании с постуральной гипотензией, сильное оживление глубоких сухожильных рефлексов. Часто могут возникать генерализованные судорожные припадки, психотические состояния (на 3–8 день), протекающие по типу делирия, напоминающего алкогольный, либо возникают галлюцинатор-но-бредовые психозы. Судорожные припадки и психозы, как правило, не наблюдаются в одно и то же время: у больного может быть один или два судорожных припадка в течение первых двух суток после отмены, а психозы при этом возникнут на вторую и третью ночи. Галлюцинаторно-бредовые психозы будут напоминать таковые при шизофрении с галлюцинациями, бредом, субступором и паническими реакциями. Перелом в течении абстинентного синдрома наступает с появлением аппетита, примерно на 10–14 день. Затем, как правило, 1–2 недели наблюдаются периодически возникающее влечение к наркотику, наркотическое содержание сновидений, тревожность в пограничных между сном и бодрствованием состояниях, иногда кошмарные, пугающие сновидения. Характерны неустойчивый, поверхностный сон с неустановившимся ритмом, спонтанное колебание настроения, легкость возникновения дис-форий, повышенный аппетит.
   В процессе хронической интоксикации препаратами барбитуровой кислоты возникают значительное снижение умственных способностей, эмоциональная неустойчивость. В связи с тем, что действие препарата наступает не сразу (отсроченно), и с искаженным восприятием времени под действием наркотика, всегда существует риск передозировки.
   Конечная стадия зависимости. В этой стадии, как и при всех наркоманиях, толерантность к препаратам снижается. Эйфори-зирующий эффект утрачивается. Прием барбитуратов становится чаще, но малыми дозами, это делается для хотя бы какой-то активизации психики, позволяющей выполнять простую работу. Мимика вялая, выражение лица маскообразное, взгляд бессмысленный, неподвижный, зрачки узкие, реакция на свет вялая или отсутствует. Речь становится монотонной, невнятной, скандированной, замедленной, дизартричной, больные с трудом подбирают слова, часто употребляя их невпопад, неловко поправляясь. Соматоневрологически наблюдаются тремор рук и пальцев, неуверенная походка, напоминающая атаксиче-скую, движения замедленные, дискоординированные, возможны расстройства глотания. Опьянения сопровождаются амнезиями всего или части периода интоксикации. Апатия и расстройство внимания становятся постоянными, больные выглядят изможденными, кожные покровы бледные. Круг интересов сужается, мышление становится поверхностным, значительно снижается память. В структуре личности отчетливо проявляются такие черты, как лживость, аморальность, замкнутость. Контакт с такими больными затруднен. В третью стадию нередко возникают психотические эпизоды делири-озного характера, но в отличие от алкогольного делирия, барбитуровый имеет ряд особенностей: степень помрачения сознания более глубокая, двигательное возбуждение выражено меньше (часто ограничено пределами постели), галлюцинаторные образы имеют интенсивную цветовую окраску, отсутствует «скачущий» аффект с элементами смешливости и веселости, нет бреда профессиональных занятий и характерного тремора.
   Лечение острого отравления барбитуратами
   При острой интоксикации и передозировке препаратами барбитуровой кислоты необходимо тщательное очищение дыхательных путей, промывание желудка раствором марган-цово-кислого калия 1: 2500 или 0,25 %-ной взвесью активированного угля. Для ускоренного их удаления проводят катетеризацию мочевого пузыря, а также промывание кишечника 0,25-0,5 %-ным раствором бикарбоната натрия. Также необходима максимальная стимуляция диуреза и внепочечное очищение. Как действующее противоположно барбитуратам вещество используют стрихнин (аналептики при этом неэффективны), специфическим антидотом считают бемегрид. Лечение зависимых от барбитуратов производят в условиях больницы с постепенной отменой препарата под постоянным наблюдением врача.
   В целом для зависимости от препаратов барбитуровой кислоты характерна выраженная психическая и физическая зависимости, тяжелое течение абстинентного синдрома с судорогами, а также неравномерная толерантность к различным физиологическим эффектам препаратов. Последствия злоупотребления достаточно характерны: атаксия, дизартрия, асинергия, нистагм, психические нарушения, снижение уровня побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуальное снижение, токсические психозы. Нарушаются межличностные связи, появляется агрессия к окружающим, часты несчастные случаи. Клиническая картина хронической бар-битуромании сходна с алкоголизмом, а изменения личности напоминают таковые при эпилепсии. Характерными психическими нарушениями при барбитуромании являются стойкие периоды гипоманиакального состояния с возбуждением, многоречивостью, перемежающиеся с периодами сниженного настроения, сопровождающиеся раздражительностью, тревогой, гневливостью, беспокойством, угрюмостью. В период госпитализации являются подозрительными на предмет зависимости от барбитуратов лица с эмоциональными нарушениями и невнятной речью, у которых развиваются необъяснимые судорожные припадки. Лечение заключается в постепенной отмене препаратов, диагностике сопутствующих заболеваний, таких как первичная наркомания, органическая патология центральной нервной системы, которые могут являться основными.
   Препараты барбитуровой кислоты весьма негативно влияют на организм наркомана и вызывают различные нарушения в работе всех органов и систем.
   Как и от алкоголя, весьма значительно от барбитуратов страдает сердечно-сосудистая система. Наиболее часто это происходит во время развития абстинентного синдрома, когда артериальное давление резко повышается. Именно на этот период приходится основное количество инфарктов у зависимых от барбитуратов. Не минует барбитуроманов и дистрофия (истощение) сердечной мышцы.
   Барбитураты, как и другие наркотики, отличаются токсичностью в отношении печени и вызывают ее дистрофию, но обычно больные барбитуровой наркоманией не доживают до цирроза печени, как алкоголики – барбитуроманы погибают из-за энцефалопатии и связанных с ней осложнений (судорожных припадков и несчастных случаев во время психозов). К тому же, количество самоубийств барбитуровых наркоманов превышает среднее по населению в 60–80 раз!

ГЛАВА 4. ПЕРЕДОЗИРОВКА НЕКОТОРЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

   Передозировка наркотическими веществами представляет большую опасность для наркоманов, особенно для тех, кто употребляет наркотики инъекционно. Под передозировкой понимают тяжелое жизнеугрожающее состояние, вызванное поступлением в организм чрезмерной дозы наркотика. В ряде стран передозировка является основной причиной смерти среди наркоманов. В последние годы резко возросло число случаев передозировки, а возраст потребителей наркотиков, хотя бы один раз в жизни перенесших передозировку, составляет от 15 до 34 лет. В США, например, согласно статистике центра по контролю и профилактике заболеваний в период с 1999 по 2004 гг. количество смертей из-за передозировки наркотиков увеличилось вдвое. Это второй после автомобильных катастроф показатель от общего числа смертей в результате несчастных случаев.
   Большая часть случаев передозировки происходит в результате приема опиатов – как героина, так и препаратов, изготовленных кустарным способом (70–80 %). Гораздо реже отмечаются передозировки, связанные с приемом наркотических веществ других групп: амфетаминов, барбитуратов, галлюциногенов, каннабиноидов. От передозировки очень часто погибают люди, не умеющие правильно подбирать необходимое количество наркотика – случайные потребители, «экспериментаторы» и лица, пробующие наркотик первый раз, т. е. те, которых нельзя назвать состоявшимися наркоманами. Большая же часть летальных исходов от передозировки среди «постоянных» наркоманов приходится на возраст старше 30 лет, тогда как среди молодых потребителей практически стабильным остается уровень передозировки не со смертельным исходом. Возможно, это соотношение связано с возрастными физиологическими изменениями, более длительным стажем употребления наркотиков у старших лиц и наличием передозировок в анамнезе.
   Особую настороженность вызывает тот факт, что, несмотря на высокую смертность от передозировки наркотиков, лица, являющиеся свидетелями передозировки, редко обращаются за медицинской помощью и не способны сами оказывать грамотную первую помощь больному. В ходе проводимых опросов выяснилось, что многие наркоманы предлагают чрезвычайно опасные методы оказания помощи при передозировке: инъекции аммония или соленой воды (воды из-под крана). Подобные методы широко распространены среди потребителей наркотиков во всем мире, хотя не существует никаких доказательств их эффективности. Более того, инъекция соленой воды (воды из-под крана) ухудшает состояние больного, так как еще больше затрудняет доступ кислорода к тканям, и без того испытывающим гипоксию. Попытка устранить передозировку наркотическими препаратами противоположной группы (введение опиатов при интоксикации психостимуляторами и, наоборот) также не приводит ни к чему хорошему. При этом эффекты обоих наркотиков накладываются друг на друга, что ухудшает состояние пострадавшего.
   Нежелание обращаться за квалифицированной медицинской помощью связано отчасти с боязнью наказания за хранение, распространение или употребление наркотика, которому могут подвергнуться свидетели передозировки, которые сами в основном являются наркоманами или наркоторговцами (практически все случаи передозировки происходят в домах наркоторговцев или самих потребителей в окружении таких же наркоманов). К тому же в большинстве стран медики обязаны сообщать правоохранительным органам о каждом случае передозировки. Однако, даже несмотря на то, что, например, в странах Центральной Европы и Балтии не зарегистрировано ни одного ареста в случае обращения потребителей за помощью при передозировке, там все же сохраняется нежелание контактировать с какими-либо властями и официальной медициной. Несвоевременное обращение за медицинской помощью возникает также в результате того, что люди, окружающие наркоманов, мало заботятся о происходящем вокруг, и не способны вовремя заметить угрожающие признаки. Кроме того, большинство наркоманов знают лишь симптомы опиатной передозировки, и только единицы могут определить признаки передозировки амфетаминами и психостимуляторами.
   Степень вероятности передозировки для любого потребителя наркотиков очень высока, и риск ее в действительности гораздо больше, чем индивидуальная оценка риска.
   Этиологическим фактором всех передозировок являются химические соединения, поступившие или накопившиеся в организме в токсической концентрации, способной вызвать нарушения химического гомеостаза.
   В патогенезе отравлений наркотиками выделяют 5 основных факторов.
   1. Концентрационный фактор – концентрация молекул наркотика в биологических средах организма (кровь, слюна, моча) в мкг/мл. Этот фактор является ведущим, поскольку коррелирует с тяжестью клинических симптомов.
   2. Временной фактор – определяет время пребывания токсической дозы наркотика в организме, скорость его поступления и выведения.
   3. Пространственный фактор – определяет пути поступления, выведения, места накопления и распределения наркотика, которые связаны в основном с кровоснабжением органов и тканей. Наибольшее количество наркотического вещества поступает в органы с хорошим кровоснабжением – легкие, почки, печень, сердце и головной мозг.
   4. Возрастной фактор определяет степень чувствительности организма к наркотику в различных возрастных периодах жизни человека. Эта чувствительность может значительно изменяться в зависимости от возраста, когда резистентность к токсическому действию в определенные периоды (подростковый, пожилой возраст) снижается в 10 и более раз.
   5. Лечебный фактор – определяет реакцию организма на проводимую терапию.
   Согласно этиопатогенетическому фактору, передозировки наркотическими средствами делят:
   1) по причине их возникновения (случайные и преднамеренные);
   2) по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные);
   3) по пути поступления наркотика (ингаляционные, перораль-ные, инъекционные).
   В зависимости от степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные передозировки.
   Основными причинами передозировки являются:
   1) употребление «необычно сильного» наркотика или «слишком большого количества» привычного наркотика;
   2) сопутствующее употребление алкоголя, бензодиазепинов или других наркотиков.
   Как правило, наибольшему риску передозировки подвергаются начинающие или непостоянные потребители, однако и среди бывалых наркоманов нередки передозировки, особенно в период абстиненции. Данные исследований, проведенных в нескольких европейских странах, а также в Австралии, Канаде и Соединенных Штатах, показывают, что именно одновременное употребление антидепрессантов и недавний период абстиненции играют первостепенную роль, являясь причиной от 45 до 80 % случаев летальных исходов от передозировок. Конечно, вероятность передозировки зависит и от чистоты и силы употребляемого наркотика, но по статистике они являются причиной только 15 % летальных исходов. Следует помнить также и о повышенной чувствительности к наркотическим веществам, приводящей к смерти от развития анафилактического шока, о которой начинающие потребители могут и не знать.
   В России ситуация с передозировками не менее сложная, чем во всем мире. В нашей стране сейчас распространен новый героин, поставляемый из Афганистана, он более сильный, и потому передозировки случаются очень часто: по официальной статистике в крупных городах от героина каждый день умирает один потребитель. Российские потребители, кроме того, очень часто принимают кустарно приготовленные опиаты, что также очень опасно. После проведенных исследований выяснилось, что наркотики, купленные на улице, более чем в половине случаев содержат примеси 15 веществ, от аспирина и борной кислоты до лидокаина и снотворных. В результате наркоман получает в препарате не только сам наркотик, но и другие вредные вещества, еще более токсичные. Кустарно обработанные опиаты содержат уксусный ангидрид и металлы, например эфедрин – марганец, героин – тальк и другие примеси. Коварство некачественных наркотиков еще и в том, что совершенно невозможно установить истинную причину отравления даже в больнице, что затрудняет оказание необходимой помощи. В 2004 г. от передозировки наркотиков умерло около 70 тыс. человек, в 2005 – уже 100 тыс., и это только приблизительная оценка, на самом деле смертельных случаев от передозировки значительно больше. По данным экспертов ежедневно от передозировок наркотиками в России погибают как минимум 200 человек.
   Передозировка наркотических веществ приводит к нарушению работы самых важных внутренних органов – головного мозга, печени, сердца, легких и почек. При передозировке часто происходит остановка дыхания и прекращение сердечной деятельности, что нередко приводит к смерти.
   Кроме факторов, связанных с количеством и качеством введенных наркотиков, существует еще ряд условий, которые могут быть не связаны напрямую с наркотиком, такие как проблемы со здоровьем, депрессия, низкая самооценка, проблемы с законом и другие стрессовые ситуации.
   Одним же из самых значимых факторов, как уже было сказано, является алкогольное опьянение. Опиаты и алкоголь – смертельно опасная комбинация, и чем больше содержание алкоголя в крови, тем меньше требуется опиатов для возникновения передозировки.
   Другой частой причиной передозировки является смешивание наркотиков – введение коктейля из нескольких наркотических веществ в одном шприце или одновременное употребление разных препаратов: опиатов, димедрола, барбитуратов, алкоголя и др. Многие не знают, сколько нужно принять, не знают силу действия наркотика, нередко добавляют в него химические ингредиенты, совсем небезопасные для жизни. При этом наркотики взаимодействуют друг с другом и усиливают свое токсическое действие на организм.
   Введение большей дозировки обусловлено главным образом неопытностью (у начинающих наркоманов) или феноменом толерантности. Летальная доза (доза, вызывающая смертельный исход) для каждого организма индивидуальна, она рассчитывается исходя из показателя токсичности вещества и массы тела. Однако при длительном постоянном употреблении наркотика летальная доза увеличивается, так как одним из свойств наркотических веществ при длительном их применении является способность вызывать привыкание, или толерантность, когда прежние дозы не дают желаемого эффекта от наркотика (эйфории). Поэтому с каждым разом приходится вводить все большую дозу. Непрерывное увеличение дозы очень часто приводит к передозировке. Перерыв в употреблении, связанный с самыми разными причинами (лечение, добровольное или вынужденное воздержание при отсутствии наркотика, в тюремном заключении и т. д.) также оказывает влияние на риск передозировки. За время перерыва организм отвыкает от наркотиков, поэтому введение привычной и хорошо переносимой ранее дозы может привести к передозировке.
   Передозировка может быть связана и с употреблением нового наркотика, поскольку в этом случае сложнее подобрать оптимальную для наркомана дозу. Повторное введение наркотика до окончания действия предыдущей дозы также зачастую приводит к передозировке, так как способствует накоплению наркотика в организме.
   На риск передозировки влияет и состояние здоровья: болезнь или снижение веса могут изменить способность организма переносить наркотик, и прежние дозы окажут более выраженный эффект.
   Различают симптомы передозировки и эффекты высоких доз, которые не представляют угрозу для жизни человека, однако через некоторое время состояние может измениться и перейти в стадию передозировки. Поэтому эффекты высоких доз следует рассматривать как состояние, предшествующее передозировке. Эффекты высоких доз стимуляторов характеризуются следующими явлениями:
   1) ознобом, потливостью;
   2) сухостью во рту, бледностью кожи;
   3) нарушением зрения;
   4) головокружением и головной болью;
   5) ощущением перебоев в области сердца, тахикардией;
   6) тремором и нарушением координации.
   При передозировке стимуляторами появляются следующие симптомы:
   1) паника и страх смерти;
   2) двигательное возбуждение;
   3) повышение артериального давления (возможны даже инсульты при передозировке кокаином);
   4) тахикардия;
   5) влажность кожи;
   6) сильная пульсирующая головная боль;
   7) ощущение сдавливания, тяжести, боли в груди;
   8) пена изо рта;
   9) тошнота, рвота;
   10) судороги.
   Эффекты высоких доз препаратов депрессантов проявляются следующими признаками:
   1) бледностью;
   2) брадипноэ, но не менее 12 в мин;
   3) сонливостью.
   Основными признаками передозировки антидепрессантами являются:
   1) медленное поверхностное дыхание, резкое брадипноэ вплоть до остановки дыхания;
   2) падение кровяного давления;
   3) слабый и редкий пульс;
   4) сужение зрачков; акроцианоз;
   5) бледность и сухость кожи; выраженное расслабление мускулатуры;
   6) нарушение сознания – сопор или кома;
   7) тошнота, рвота; нарушения речи.
   Основные мероприятия первой помощи при признаках передозировки депрессантами:
   1) не дать уснуть больному, так как в этом случае быстрее разовьется коматозное состояние, в котором возможно угнетение сердечной и дыхательной деятельности;
   2) следить за дыханием, при необходимости встряхивая пострадавшего, хлопая его по щекам, растирая ушные раковины, давая вдыхать нашатырный спирт (рефлекторная стимуляция дыхательного центра);
   3) обильное питье чистой или минеральной воды, которая выводит наркотик из организма;
   4) обеспечить поступление свежего воздуха больному, открыв окно или выведя его на улицу.
   Если состояние больного не улучшилось, необходимо вызвать «скорую помощь».
   Если человек находится без сознания, следует уложить его в безопасную позу (на бок или на спину, но так, чтобы лицо было повернуто вниз) для предотвращения аспирации рвотных масс. Необходимо постоянное наблюдение за дыханием и сердечной деятельностью пострадавшего, для чего регулярно определяют аускультативно либо по пульсу на сонной или лучевой артерии частоту сердечных сокращений и выслушивают звук дыхания.
   Искусственное дыхание начинают проводить в тех случаях, когда пострадавший вообще не дышит более 1 мин; дышит реже, чем 6 раз в мин или неритмично, замирая на 30–50 с, а затем начинает дышать глубоко и шумно.
   При остановке дыхания на этапе доврачебной или первой медицинской помощи выполняется искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос». Для этого следует сначала уложить пострадавшего на твердую поверхность, восстановить проходимость верхних дыхательных путей, очистив их от слизи или рвотных масс. Если западает язык, необходимо запрокинуть голову больного и вывести нижнюю челюсть. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей начинают искусственное дыхание, следя за тем, чтобы воздух попадал в легкие больного (при вдохе грудная клетка пострадавшего поднимается, выдох происходит пассивно). Количество вдохов должно быть не менее 16 в 1 мин.
   Непрямой массаж сердца начинают в том случае, если на запястьях или сонных артериях пострадавшего не прощупывается пульс. Массаж выполняется также на твердой поверхности, с частотой не менее 100 толчков в минуту. Соотношение дыхательных движений и толчков при массаже сердца должно составлять 2: 15, если помощь оказывает один человек, и 1: 5, если помощь оказывают двое.
   При передозировке стимуляторами следует по возможности успокоить пострадавшего, дать ему теплое питье (некрепкий чай, вода), при ухудшении состояния также следует вызвать «скорую». При остановке дыхания или сердечной деятельности проводят искусственное дыхание и массаж сердца. Психозы, возникшие в результате передозировки стимуляторами и галлюциногенами, можно разделить на три основные группы. Параноидные психозы сопровождаются выраженной тревогой, страхом за свою жизнь. Это наиболее частый вид психозов, при которых пострадавший может расценивать окружающих как врагов и поэтому представляет для них серьезную опасность. Опасен больной и для самого себя, так как, пытаясь «спасти» жизнь при помощи бегства, он не обращает внимания на реальные опасности (транспорт, высота, вода и т. д.). Могут развиваться психотические состояния, связанные с ощущением собственного могущества, когда пострадавшему кажется, что он умеет летать, может руками остановить грузовик и др. Попытки реализации мнимых способностей могут оказаться опасными для жизни больного. Третьим вариантом психоза является состояние помраченного сознания, когда переживаемые пострадавшим галлюцинации составляют часть его психической реальности. Он может ощущать себя в сильно отличающихся от реальности состояниях и соответственно действовать.
   Во всех случаях неадекватного поведения пострадавшего его необходимо немедленно изолировать и организовать постоянное наблюдение за ним для предотвращения несчастных случаев. Если есть необходимость, можно до приезда бригады «скорой помощи» связать больного полотенцами или простынями.
   При развитии судорог следует следить, чтобы больной не травмировал себя, упав на углы мебели, бетонный пол и т. д.
   Рассмотрим подробнее передозировки отдельными видами наркотиков.
   Передозировка опиатами. Смертельная доза морфина при приеме внутрь составляет 0,5–1 г, при внутривенном введении – 0,2 г, смертельная концентрация в крови – 0,1–4 мг на литр. Опиаты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, а при парентеральном введении детоксикация осуществляется в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (90 %), 75 % выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгантов.
   Превышение дозы опиатов приводит к усилению их угнетающего влияния на центральную нервную систему. Высокие дозы производных опия подавляют активность нейронов коры и жизненных центров головного мозга (дыхательный, сердечно-сосудистый), угнетается центр терморегуляции. В то же время возбуждается центр блуждающих нервов, иногда – рвотный центр. При острой интоксикации опиатами кожные покровы вначале краснеют, а затем бледнеют, зрачки резко сужены со снижением или отсутствием реакции на свет, (в случае тяжелой передозировки на фоне аноксии наблюдается мидриаз), отмечаются сухость слизистых, гипосаливация. Появляется слабость, шум в ушах, артериальное давление снижается. Из-за возбуждения блуждающих нервов пульс урежается, понижается моторика кишечника. Отмечается сонливость, речь замедляется, становится смазанной, сознание помрачается. Также возникают задержка мочи, угнетение перистальтики желудочно-кишечного тракта. Возможно такое осложнение, как некардиогенный отек легких, который считается прогностически неблагоприятным признаком и в большинстве случаев приводит к смерти. Без оказания помощи давление продолжает падать, нарастает гипотермия, наступает угнетение дыхательного центра – дыхание замедляется до 5–6 вдохов в минуту, возникают судороги. Кожа бледная, с синюшным оттенком, акроцианоз. Рефлексы ослаблены. Развивается сопор, затем кома; смерть наступает от паралича дыхательного центра. Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии на фоне угнетения дыхания, являются фибрилляция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия.
   Общая продолжительность асфиксии – от ее начала до наступления смерти – может колебаться в широких пределах в зависимости от выраженности брадипноэ. При внезапном прекращении легочной вентиляции (апноэ) длительность асфиксии составляет не более 5–7 мин. Внезапная остановка дыхания является критическим состоянием, при котором полностью прекращается активность дыхательной мускулатуры, движение воздуха через нос и рот не определяется. Нарастает диффузный цианоз, катастрофически снижается артериальное давление, часто развивается судорожный синдром. Острая дыхательная недостаточность вскоре усугубляется присоединением фибрилляции сердца, обычно приводящей к остановке сердечной деятельности.
   Наиболее важными диагностическими критериями передозировки опиатов являются брадипноэ и миоз. Миоз может быть мало выражен или отсутствовать при одновременном приеме вещества с мидриатическим действием (атропиноподоб-ные, трициклические антидепрессанты, антигистаминные, амфетамины, кокаин и т. д.), при острой интоксикации мепе-ридином и в последней стадии комы.
   Героин, как и другие опиаты, подавляет дыхательный центр, может привести к полной остановке дыхания. Выраженность симптоматики при передозировке героина зависит от способа его введения, так как это изменяет скорость его поступления в кровь. При курении или вдыхании всасывание вещества происходит достаточно быстро – через 3–5 мин, поэтому вероятность передозировки хотя и существует, но она не столь велика, как при внутривенном употреблении наркотика, когда героин попадает в кровь практически мгновенно – быстрее, чем за минуту.
   Помимо героина, очень опасны в плане передозировки синтетические опиаты, в том числе метадон. Эффект от его приема наступает не сразу, а как бы накатывает волнами, из-за чего человек может посчитать дозу недостаточной и добавить еще.
   При тяжелой передозировке кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное снижение артериального давления.
   Передозировка каннабиноидами. Начальные симптомы характеризуются появлением сухости во рту, ощущения тепла во всем теле, нарастанием психомоторного возбуждения. Отмечаются блеск глаз, расширение зрачков, инъецирование склер и особенно конъюнктивы. Нарастают тахикардия, та-хипноэ, артериальная гипертензия. Нарушаются координация, походка, возникает тремор, смазанность речи. Настроение от повышенного с неудержимой смешливостью сменяется тревожностью, подозрительностью, либо появлением апатии, заторможенности и оглушенности. Нарастают общая вялость, слабость, появляется плаксивость и наступает долгий, глубокий сон с замедлением пульса и понижением температуры тела. Весьма характерны дереализационные и деперсонализа-ционные расстройства, нередко встречаются интоксикационные психозы.
   Передозировка марихуаной достаточно редко встречается и возможна при очень сильной концентрации ее в употребляемом веществе или при смешивании с алкоголем. Смертельных случаев не отмечалось. Возможно появление тошноты, рвоты (чаще всего – при смешивании марихуаны с алкоголем), сильного беспокойства, страха, паники.
   При передозировке коноплей возможны паранойя, страхи, подозрительность, сопровождающиеся небольшим повышением артериального давления, нарушением двигательных функций, координации движений. Расширяются сосуды глаз, вызывая их покраснение. Появляются сухость во рту, тошнота (чаще – при смешивании с алкоголем), жажда, чрезмерный аппетит, возможны головная боль и головокружение.
   Передозировка барбитуратами. Смертельной является доза, составляющая около 10 лечебных доз, однако характерны большие индивидуальные различия. Барбитураты короткого действия почти полностью (на 90 %) метаболизируются в печени, 50–60 % связываются с белками крови. Барбитураты длительного действия связываются с белками крови (8-10 %), а 90–95 % не метаболизируются, экскретируясь с мочой из организма. Высокие дозы барбитуратов угнетают жизненные центры продолговатого мозга, вызывают нарушение функции миокарда, снижают общее периферическое сопротивление сосудов в результате блокады симпатической иннервации, оказывают прямое миотропное сосудорасширяющее действие.
   При передозировке барбитуратами выделяют четыре клинических стадии интоксикации. В первую стадию (стадия засыпания) появляются сонливость, апатичность, но контакт с больным возможен. Характерны умеренный миоз с сохранением живой реакции на свет, брадикардия при поверхностном сне, гиперсаливация. Отмечаются гипорефлексия, нарушения координации, дизартрия. Заторможенность и сонливость нарастают, без оказания помощи развиваются ступор, прекома, а потом кома. Во вторую стадию (стадия поверхностной комы, которая может быть неосложненной и осложненной) у больного наступает полная потеря сознания, но сохраняется реакция на болевые раздражители, ослаблены зрачковые и корнеальные рефлексы. Возможна неврологическая симптоматика: снижение или повышение рефлексов, мышечная гипотония или гипертония, патологические рефлексы (Бабинского, Рос-солимо). Неврологическая симптоматика носит непостоянный преходящий характер. Нарушается дыхание вследствие гиперсаливации, бронхореи, западения языка, аспирации рвотных масс. Выраженных нарушений гемодинамики нет. При острой интоксикации развиваются бледность кожных покровов с пастозностью, сальным налетом, акроцианоз. Зрачки вяло реагируют на свет, отмечаются латеральный нистагм, нарушения конвергенции и аккомодации, диплопия. Прогрессируют артериальная и мышечная гипотония, гипотермия, тахикардия. Изредка встречается парадоксальное возбуждение, которое может быть следствием синдрома измененной реактивности. Затем замедляются пульс, дыхание, кишечная перистальтика, снижается почечная активность. Третья стадия
   (глубокая кома, неосложненная и осложненная) характеризуется отсутствием или снижением глазных и сухожильных рефлексов, отсутствием реакции пострадавшего на сильные болевые раздражители. Зрачки узкие, дыхание редкое, поверхностное, пульс слабый, цианоз. Диурез резко снижен. Сопровождается глубокими нарушениями функции печени и почек. Могут быть тромбоэмболические осложнения.
   Интоксикация барбитуратами может осложняться отеком легкого.
   Смерть при передозировке барбитуратами наступает в результате дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.
   Передозировка психостимуляторами. Типичные признаки острой интоксикации психостимуляторами – это мидриаз, вялая реакция зрачков на свет, нистагм в крайних отведениях. Также возникают гипертензия, тахикардия, сухость слизистых, тремор. Повышенное настроение достигает степени маниакального, часты интоксикационные психозы. При однократной передозировке психозы носят обычно делириозный характер с обильными зрительными иллюзиями и галлюцинациями, тревогой, страхом, нарушением ориентировки в месте и времени. Они, как правило, непродолжительны.
   При передозировке кокаина сначала отмечаются сухость во рту, мидриаз и другие соматовегетативные и неврологические нарушения, сходные с таковыми при острой интоксикации психостимуляторами. Резко поднимается артериальное давление, что сопровождается сильной головной болью, заложенностью в ушах, давящими болями в грудной клетке, тошнотой и рвотой. Возможны кровоизлияния в различные органы, в том числе в головной мозг с развитием геморрагического инсульта. Даже разовое введение кокаина, причем не только внутривенное, но и путем вдыхания, может вызвать сильное сердцебиение, судороги и даже мгновенный инфаркт у молодых людей с абсолютно здоровой сердечно-сосудистой системой, не говоря уже о наркоманах со стажем, у которых и без того изношено сердце. Возможна также острая закупорка коронарных и легочных артерий. Помимо острых инфарктов сердца и легких, возможны кровотечения в других внутренних органах, разрывы кишечной стенки с развитием перитонита, выкидыши. Повышение настроения достигает высшей степени, речь ускоряется, наблюдается двигательное возбуждение. Настроение очень лабильное и легко переходит от веселости к гневливости, дисфороподобным реакциям и подозрительности. Интоксикационные психозы носят такой же характер, как и при злоупотреблении психостимуляторами. Еще к более тяжелым последствиям приводит передозировка крэком, дизайн-кокаином: резкий подъем кровяного давления с кровоизлияниями, сердцебиение, жар, психическое и двигательное возбуждение, понос и обезвоживание организма, острая почечная и печеночная недостаточность. Риск осложнений резко возрастает для лиц с хроническими заболеваниями печени, почек, сердца, психическими расстройствами.
   Кокаин содержит специфические токсины, которые способны накапливаться в тканях мозга и печени, чем объясняются случаи слепоты при передозировке им.
   Винт. При передозировке возникают озноб, потливость, сухость во рту, головная боль. Кожные покровы бледные, зрение нарушено. Также отмечаются головокружение, аритмии и экстрасистолы, дрожание конечностей, нарушение координации, резкая слабость.
   Передозировка галлюциногенами. Высокие дозы галлюциногенов приводят к различным симпатомиметическим эффектам – мидриазу, тремору, тахикардии, гипергидрозу, гипертен-зии, лихорадке. Также нарушается координация, возникают гипертонус мышц, гиперрефлексия. Снижается острота зрения, возможна анизокория. Изменения в психической сфере могут приводить к суицидальным попыткам, острым психозам.
   ЛСД – один из самых мощных психоактивных препаратов. Обычная доза наркотика составляет 25-100 мкг (в среднем – 1 мкг/кг) для перорального применения. Однако, несмотря на высокую активность, передозировка ЛСД встречается нечасто, так как этот наркотик трудно передозировать. Не имеется сообщений о смерти людей вследствие прямого эффекта ЛСД, хотя летальные случаи встречаются довольно часто из-за суицидальных попыток при психозах, развившихся в связи с высокими дозами ЛСД. Превышение дозы сопровождается как симпатическими, так и парасимпатическими проявлениями. Со стороны симпатики высокие дозы ЛСД характеризуются учащением пульса, увеличением кровяного давления, расширением зрачков, затемнением поля зрения и проблемами с фокусировкой. Также появляются сухость во рту или выделение густой вязкой слюны, повышенное потоотделение, подъем волос на теле, сокращение периферических артерий, ведущее к чувству озноба и посинению рук и ног. Повышением парасимпатического влияния могут быть обусловлены такие эффекты, как замедление пульса, снижение кровяного давления, повышенное слюноотделение, слезоточивость, понос, тошнота и рвота. Кроме того, появляются чувство недомогания, ощущение простуды, утомление и перемежающиеся жар и озноб, тремор, подергивания и судороги или сложные скручивающие движения.
   Экстази нарушает терморегуляцию организма, поэтому у наркоманов на дискотеках могут случаться тепловые удары, обмороки. У людей с повышенным давлением и сердечными заболеваниями превышение дозы этого клубного наркотика может спровоцировать сердечный или гипертонический приступ. При передозировке появляются учащенный пульс, повышенное артериальное давление, вялость, мышечные подергивания и судороги, паника. Заболевания печени и почек, которые могут замедлить выведение экстази из организма, усиливают эффекты этого наркотика до степени серьезной передозировки. Известны смертельные случаи, произошедшие при одновременном приеме экстази и ингибиторов моноаминоок-сидазы, которые назначаются в качестве антидепрессантов. Достаточно часто после использования экстази возникают выраженная слабость и летаргия, сильное обезвоживание организма, так как стимулирующий эффект обусловливает значительную физическую нагрузку и потерю воды.
   Отравление фенциклидином может вызвать выраженную артериальную гипертензию, кататонию, злокачественную гипертермию, эпилептический статус и кому.
   Фенэтиламин (БОБ) при передозировке может вызвать серьезное сжатие внутренних капилляров. Кроме того, БОБ действует на нервные клетки и может вызвать гангрену при однократной высокой передозировке.
   Передозировка грибами может вызывать острые психозы. Возможны боли в желудке, понос, слабость.
   Общие принципы лечения передозировки наркотиками. Передозировка опиатами в случае остановки дыхания требует проведения вспомогательной вентиляции искусственным дыханием, мешком Амбу или переходом на аппаратное дыхание. Из медикаментов, способных помочь при передозировке опиатами, в России распространены два – кордиамин и налок-сон. Кордиамин относится к группе аналептиков. Его применяют для поддержания дыхательной и сердечной деятельности. Хотя он и не является антагонистом наркотиков, помогает сердцу продолжать функционировать. Гораздо более эффективным является применение налоксона – специфического антагониста опиатов. Реже применяется налорфин, являющийся агонистом-антагонистом препаратов опийной группы. Налорфин устраняет вызываемые опиатами угнетение дыхания, брадикардию, рвоту и др., не влияя на гипотермический и антидиуретический эффекты. Налоксон чаще применяется в качестве средства оказания медицинской помощи при опиат-ных передозировках как на этапе «скорой помощи», так и в стационарах.
   После попадания в организм налоксон связывается со специфическими рецепторами мозга, конкурируя с опиатами и предотвращая их патологическое действие. Опиаты же продолжают циркулировать по кровеносной системе до полного выведения их из организма. Иногда налоксон вызывает резкое повышение давления, аллергические реакции, сбой сердечного ритма и другие специфические побочные эффекты, включая смертельный исход, однако эти побочные эффекты возникают крайне редко. Еще одним субъективно неприятным свойством налоксона для наркомана является то, что после его введения у человека начинается проявление синдрома отмены (ломки). Необходимо помнить о том, что большинство опиатов имеют продолжительность действия больше, чем у налоксона, и поэтому, чтобы помочь человеку при передозировке, налок-сон необходимо вводить несколько раз. При грамотном применении налоксон стимулирует самостоятельное дыхание и позволяет привести человека в сознание, но, если применять препарат, пренебрегая правилами оказания первой помощи, налоксон может вызвать иллюзию излечения, а передозировка через некоторое время вновь даст о себе знать.
   Налоксон назначают внутривенно по 0,4–2 мг каждые 5 мин до появления признаков улучшения состояния или достижения дозы 10 мг. В случае если больной не реагирует на дозу
   0,4 мг налоксона, то через 2–3 мин вводится повторно еще одна доза (0,4 мг). Однако если и после второго введения реакции не последует, необходимо переменить тактику лечения, так как введение налоксона является одновременно и диагностикой – если есть эффект, значит передозировка вызвана опиатами. При отсутствии хотя бы минимального улучшения следует заподозрить отравление наркотическими веществами другой группы. Вводить налоксон предпочтительнее внутривенно, при невыполнимости внутривенной инъекции в силу каких-либо причин можно ввести препарат подкожно или внутримышечно, но эффект в этом случае наступит через 15–20 мин. О положительной реакции на налоксоновую терапию судят по быстрому оживлению рефлексов, расширению зрачков, восстановлению дыхания. При фибрилляции желудочков используется дефибрилляция или закрытый массаж сердца (предварительно производят прекардиальный удар).
   В связи со снижением температуры тела при отравлении опиатами пациентов следует держать в тепле. Рекомендуются промывание желудка (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь и другие сорбенты (полифе-пан, энтеросгель и т. д.) внутрь, солевое слабительное. Проводятся форсированный диурез с ощелачиванием крови, деток-сикационная гемосорбция.
   Если смерть не наступила в течение 10–12 ч с момента передозировки, прогноз благоприятный, так как за это время большая часть наркотика инактивируется. После выведения из комы пациенты должны находиться под медицинским наблюдением в случае интоксикации героином 3–6 ч, метадо-ном – 24–48 ч, потому что конкурентный антагонистический эффект налоксона кратковременный (20–30 мин после внутривенной инъекции и 2–3 ч после внутримышечной инъекции). В связи с этим пациент может повторно впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего аго-нистического эффекта, и может потребоваться дополнительное введение налоксона. Некоторые авторы рекомендуют непрерывную капельную инфузию налоксона на протяжении 10–12 ч.
   После оказания первой помощи и проведения неотложных мероприятий пациент должен быть доставлен в стационар для лечения других возможных осложнений, на которые действие налоксона не распространяется (отек легких, нарушения циркуляции, токсические эффекты примесей и других одновременно принятых веществ, утяжеление сопутствующих заболеваний и т. д.).
   Помощь при передозировке каннабиноидами заключается в проведении общих дезинтоксикационных мероприятий, промывании желудка в случае принятия яда внутрь, рекомендуется форсированный диурез. При резком возбуждении вводят 4–5 мл 2,5 %-ного раствора аминазина внутримышечно.
   При передозировке снотворными препаратами лечение направлено на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Неотложная помощь заключается в проведении активной детоксикации, антидотном лечении и симптоматической терапии. Если наркотик был принят внутрь, рвоту можно вызывать лишь после пробуждения больного. Проводится промывание желудка, назначаются активированный уголь и другие сорбенты, слабительные. У больных в коматозном состоянии промывание желудка проводится после предварительной интубации, и его повторяют через каждые 3–4 дня, до восстановления сознания. При выраженной интоксикации барбитуратами короткого действия в условиях стационара применяют гемодиализ. Для усиления выделения барбитуратов через почки применяется введение натрия гидрокарбоната (для ощелачивания мочи), однако этот метод неэффективен для короткодействующих барбитуратов и опасен перегрузкой организма жидкостью. Рекомендуется форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови. Во вторую стадию при осложнениях и в третью стадию необходимо раннее применение гемодиализа при отравлении барбитуратами длительного действия, детоксикационой гемосорбции при отравлении барбитуратами короткого действия или при смешанных отравлениях. В четвертой стадии используют водно-электролитную нагрузку, диуретики. При угнетении дыхания используют дыхательный аналептик бемегрид (внутривенно 0,1–0,5 г), камфору. Если дыхание не восстанавливается, больного переводят на аппаратное дыхание. В стадию осложненной комы применение бемегрида противопоказано, вводят 20 %-ный раствор камфоры подкожно 1–2 мл, кофеина 10 %-ный раствор, эфедрина 5 %-ный раствор, кордиамин по 2–3 мл подкожно через 3–4 ч до восстановления дыхания. Для дезинтоксикации в стационарных условиях проводится интенсивная инфузион-ная терапия. Используются плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин), глюкозо-солевые растворы и т. д. Вводятся 5 %-ные витамины В1 иВб внутримышечно по 6–8 мл, В12 – 500 мкг (витамины группы В не применяют одновременно), 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты 5-10 мл, АТФ 1 % 6 мл за сутки. При выраженной гипотонии вводят 0,2 %-ный раствор норадреналина в сочетании с 0,5 %-ным раствором допа-мина по 1 мл внутривенно капельно в 400 мл полиглюкина. При угнетении сердечной деятельности – сердечные глико-зиды.
   Для лечения передозировки психостимуляторами не существует специфических антидотов, поэтому проводят общие мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма. Для устранения психотических расстройств парентерально вводят галоперидол, а также а-адреноблокаторы (клонидин), если сопутствует значительная гипертензия. При галлюцинациях и приступах паники дают диазепам 10–30 мг, вводят внутримышечно лоразепам 1–2 мг.
   В большинстве случаев передозировки показано фармакологическое вмешательство, только при выраженной интоксикации проводят симптоматическую терапию. Если отмечаются очень высокое давление и выраженная тахикардия, аритмия, можно применять различные гипотензивные и про-тивоаритмические средства. Контроль давления крайне важен, так как возможны различные осложнения. Весьма эффективны мочегонные препараты (фуросемид 2–4 мл внутривенно струйно), которые не только снижают артериальное давление и предупреждают риск такого осложнения, как отек легкого, но и усиливают работу почек, ускоряя выведение наркотика. Для снижения давления применяются также β-адреноблока-торы (анаприлин, метопролол и др.), ингибиторы АПФ (эна-лоприл, каптоприл), сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин). При артериальной гипертензии и сопутствующей судорожной готовности препаратом выбора является магния сульфат 25 %-ный раствор внутримышечно или внутривенно капельно медленно под контролем давления, сердечной деятельности и дыхания. Если гипертензии сопутствует выраженный коронароспазм, используют нитроглицерин в различных лекарственных формах (спрей, капсулы, таблетки) под язык.
   При выраженной тахикардии вводится изоптин внутривенно струйно или новокаинамид внутримышечно или внутривенно медленно (последний вводить с осторожностью, так как может вызвать резкую гипотонию). В случае развития судорог применяют различные противосудорожные препараты (релани-ум, феназепам) внутривенно, при невозможности внутривенного введения – внутримышечно; необходимо предупреждать западение языка (используется языкодержатель или 8-образ-ный воздуховод). Если наступает рефлекторная остановка дыхания проводится ИВЛ любыми доступными методами.
   Помощь при передозировке галлюциногенами заключается также в проведении симптоматической терапии, основные направления которой аналогичны терапии при передозировке психостимуляторами. Если наркотик был принят внутрь, необходимо провести промывание желудка. При нарушении терморегуляции и резкой гипертермии вводят анальгин с папаверином внутримышечно (димедрол вводить не следует, так как возможно нежелательное взаимодействие его с наркотиком и усугубление эффектов последнего), аспирин, анальгин и парацетамол – внутрь, жаропонижающие – в свечах, промывают желудок холодной водой.
   Главным аспектом адекватной помощи при передозировке является дифференциальная диагностика между отравлениями различными видами наркотических веществ. Важным является сбор анамнеза, который позволяет выявить ряд факторов, имеющих значение не только для постановки диагноза, но и для тактики дальнейшего лечения. Подробно опрашивать следует как самого наркомана, так и окружающих, если наркоман находится без сознания или в состоянии острого психоза.
   Если окружающие наркомана люди, которые обратились за помощью, могут указать вид или название наркотика, принятого пострадавшим, это позволит не только быстрее и точнее поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения и т. д.
   Время, прошедшее с момента приема токсического вещества, определяет экспозицию яда в организме. Это дает возможность с определенной точностью предположить, в какой фазе отравления находится больной. Различают две фазы отравления – токсикогенную и соматическую. В токсикогенной фазе тяжесть состояния обусловлена непосредственно токсическим влиянием наркотика, который может избирательно поражать тот или иной орган или систему. В соматогенной стадии троп-ность вещества, его действие сами по себе уже не имеют значения, поскольку развиваются различные вторичные эффекты в связи с вовлечением в патологический процесс других органов и систем и развитием осложнений. Временной фактор также определяет прогноз при передозировке, так как тяжесть состояния будет тем больше, чем дольше продолжалось воздействие наркотика на организм.
   Кроме того, выясняют способ введения наркотика, который определяет скорость нарастания симптомов отравления (быстрее всего наступает действие при внутривенном введении, более медленно при других способах введения – интра-назальном, пероральном и др.).
   Крайне важно отдифференцировать интоксикацию опиатами, так как в этом случае лечебные мероприятия (особенно на этапах первой медицинской помощи) будут кардинально отличаться от мероприятий при передозировке наркотиков других групп. Наиболее существенным диагностическим критерием передозировки опиатами, как уже была сказано, является триада симптомов: миоз, угнетение дыхания и прогрессирующее угнетение сознания. В случае же отравления препаратами других групп (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены), напротив, отмечается расширение зрачков и психомоторное возбуждение (следует помнить, что при глубокой коме, вызванной опиатами, также возможен мидриаз). Кроме опиатов, миоз с угнетением сознания вызывают этанол, барбитураты и бензодиазепины. Четкого изменения диаметра зрачка не отмечается при передозировке фенциклидином, однако выражено возбуждение. Важным диагностическим критерием является и наличие коматозного состояния, которое обычно вызывают опиаты, этанол, бензодиазепины и барбитураты.
   Если по какой-либо причине дифференциальный диагноз затруднен, то после проведения реанимационных мероприятий медикаментозную терапию рекомендуется начинать с внутривенного введения налоксона. В любом случае введение налок-сона при интоксикации наркотическими веществами, не относящимися к опийной группе, ухудшения состояния не вызовет, тогда как несвоевременное введение специфического антидота опиатов при их передозировке чревато смертью больного. Положительная реакция на налоксон послужит, кроме того, подтверждением диагноза передозировки опиатами.
   Значительно облегчить диагностику при отравлении наркотическими веществами могут иммунохроматографиче-ские экспресс-тесты, в основе которых лежит реакция «антиген + антитело». Антигеном будет выступать наркотическое вещество в моче больного, а антитела – расположены на мембране полоски. При проведении анализа мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду, так как посторонние примеси могут давать ошибочные результаты тестирования. Образцы мочи и сами тест-полоски перед проведением анализа должны иметь температуру+18–25 °C.
   Интерпретация исследования очень проста: при наличии в моче больного наркотического вещества или его метаболитов на тест-полоске появляется розовая полоса. Наличие двух параллельных полос свидетельствует об отрицательном результате, отсутствие полос в течение 5 мин тестирования говорит об ошибке в проведении теста, тогда пробу можно повторить с помощью новой полоски.
   Каждая такая полоска дает возможность определить в моче наличие только одного класса наркотика.
   Во всех случаях передозировки, даже если больного удалось привести в сознание без медицинской помощи или на этапе «скорой помощи», рекомендуется доставлять пострадавшего в стационар для наблюдения, проведения дезинтоксикации, а также профилактики и лечения возможных осложнений.
   Анафилактический шок, возникший в результате введения наркотика человеком с непереносимостью или повышенной чувствительностью к нему, характеризуется быстротой развития – через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечаются угнетение или потеря сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Анафилактический шок крайне опасен, так как из-за его молниеносного течения практически никогда не бывает возможности оказать адекватную медицинскую помощь, в результате чего наступает летальный исход. Заболевание часто начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Возможно развитие отека гортани по типу отека Квинке (особенно при ингаляционном введении наркотика) со стридорозным дыханием. Появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой приступообразный кашель. Развивается резкая гипотония, пульс становится нитевидным. Может быть выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.
   Неотложная помощь заключается в наложении жгута прок-симальнее места введения наркотика, предупреждении асфиксии и проведении реанимационных мероприятий и симптоматической терапии. Место внутримышечной или подкожной инъекции обкалывают 0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина подкожно и вводят адреналин внутривенно капельно 1 мл 0,1 %-ного раствора. Если артериальное давление остается низким, через 10–15 мин введение адреналина повторяют. Можно вводить допамин. Методом патогенетической и симптоматической терапии является также введение кортикостероидов. Преднизолон вводят внутривенно в дозе 75-150 мг и более при необходимости; дексаметазон – 4– 20 мг; гидрокортизон – 150–300 мг. Если невозможно ввести кортикостероиды внутривенно, их можно ввести внутримышечно. Вводят антигис-таминные препараты – пипольфен – 2–4 мл 2,5 %-ного раствора подкожно или внутримышечно, супрастин – 2–4 мл 2 %-ного раствора или димедрол – 5 мл 1%-ного раствора. При развитии бронхоспазма вводят 10–20 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1–2 мл 0,05 %-ного раствора, изадрин – 2 мл 0,5 %-ного раствора подкожно; можно применять ингаляции β-адреномиметиков. При появлении признаков сердечной недостаточности вводят коргликон – 1 мл 0,06 %-ный. Применяют мочегонные средства – лазикс (фуросемид) 40–60 мг внутривенно струйно. Для дезинтоксикации и восполнения емкости сосудистого русла используют введение противошоковых жидкостей.
   При необходимости проводят реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация трахеи). При отеке гортани – коникотомия или трахеотомия. Больного обязательно следует доставить в стационар, где после выведения из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортико-стероидов, дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
   Профилактика передозировки. Проблема передозировки, так же как и проблема наркомании вообще, должна решаться не только на медицинском, но и на общественном и государственном уровнях. Для решения этой проблемы требуются не столько медицинские знания, сколько заинтересованность и информированность общественности, достаточное финансирование и реформирование некоторых областей медицины и правоохранительных органов. Большинство исследователей считают, что распространение налоксона должно стать самой приоритетной задачей. При этом в одних странах деятельность необходимо сосредоточить на фармацевтической регистрации налоксона, в других – на легализации свободной продажи налоксона в аптечной системе. Поскольку если полностью прекратить наркоманию на современном этапе развития общества невозможно, то налоксон должен быть доступен всем, чтобы потребители наркотиков могли сами оказать себе первую помощь до приезда бригады «скорой помощи». Учитывая достаточно высокую безопасность налоксона и невозможность его применения в качестве наркотика (так как он вызывает ощущения ломки), вполне возможна свободная продажа препарата и использование его наркоманами при передозировке.
   Рекомендуется также обучение студентов, школьников, работников предприятий и учреждений методам проведения закрытого массажа сердца и искусственного дыхания. В некоторых странах создаются специальные программы для наркоманов, в ходе которых проводится обучение методам оказания первой доврачебной помощи при передозировке.
   Достаточно часто поступают предложения о создании комнат для инъекций, которые уже доказали свою эффективность во Франкфурте и в нескольких городах Голландии и Швейцарии. Но в ряде стран подобная идея воспринимается как недопустимая, например в странах, на политику которых значительное влияние оказывает католическая церковь. Комнаты для инъекций представляют собой либо санкционированные законом, либо полулегальные (т. е. и не являются официальным звеном здравоохранения, но и не преследуются полицией) учреждения. Они предназначены для того, чтобы сократить проблемы, связанные со здоровьем и общественным порядком, возникающие из-за употребления нелегальных инъекционных наркотиков. В эти комнаты наркоманы приходят, чтобы провести себе инъекцию нелегальными наркотиками. В большинстве случаев там предоставляется стерильный инъекционный инструментарий, информация о наркотиках и помощь медицинского персонала при возможной передозировке и других неблагоприятных побочных эффектах. В большинстве подобных комнат, действующих на официальной основе, запрещена купля-продажа нелегальных наркотиков. Атак как инъекции в специальных комнатах производятся в гигиенических и спокойных условиях, под наблюдением медицинского персонала, то это значительно сокращает риск возникновения передозировок. В случае же возникновения передозировки в каждой комнате есть специальное оборудование, медикаменты и обученный персонал для оказания первой помощи. Сокращая риск передозировок и летальных исходов от них, подобные комнаты одновременно способствуют сокращению проблем с венами, гнойными осложнениями, гемотрансфузи-онными инфекциями, предотвращают нарушения общественного порядка и т. д.
   Специальные комнаты для инъекций на сегодняшний день работают примерно в десяти европейских странах, например в Германии и Швейцарии.
   Наиболее успешным методом профилактики передозировок является проведение метадоновой терапии, так как использование метадона не приводит к передозировкам. Для повышения эффективности требуется проведение реформы метадоновых программ. Реформа должна включать уничтожение всех существующих ограничений, т. е. необходимо разрешить потребителям принимать метадон дома, разработать систему распространения метадона через врачей или аптеки ит. д.
   Еще одним методом борьбы с передозировками является привлечение общественного внимания при помощи средств массовой информации. В Австралии и Соединенных Штатах успешно использовались публикация статистических данных и описание конкретных случаев передозировок, приводивших к гибели известных людей.
   Не менее важной является проблема профилактики одновременного употребления разных наркотиков, так как именно это сочетание является основной причиной передозировки.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИИ

   Решение проблемы немедицинского потребления наркотических веществ в России и в других странах в настоящее время вошло в разряд первоочередных задач, стоящих перед государством. Состояние химической зависимости, развивающееся у человека, является результатом воздействия совокупности факторов биологического, психологического и социального порядков. Успехи современной медицины, в частности наркологии и психиатрии, позволяют более четко выявлять нейробиологические и генетические основы патологических процессов, лежащих в основе потребления различных психоактивных веществ, а значит применять все более и более эффективные методы лечения. Однако следует отметить, что индивидуальное сочетание причин, приводящих к формированию наркоманий, различно у каждого конкретного пациента, потому и подход к лечению всегда должен быть строго индивидуальным.
   Весьма важной особенностью наркомании, отличающей ее от других заболеваний, является противоречие между осознанием заболевания и его проявлениями, заключающееся в том, что в состоянии наркотической интоксикации больной чувствует себя значительно комфортнее, чем вне ее. Это объясняется свойством наркотиков вызывать эмоционально-позитивные реакции и нейтрализовать эмоционально-негативные. Отсюда становится понятным, что состояние наркотической интоксикации субъективно не может восприниматься самим наркоманом отрицательно. Наркоманов в большей степени беспокоит не наличие зависимости, а трудности, связанные с приобретением наркотика, а также жалобы на соматовегета-тивные явления, сопровождающие синдром отмены. Таким образом, в самом начале заболевания, когда более реально излечение, наркоманы редко обращаются за помощью, хотя и сознают в большинстве случаев наличие у себя зависимости. Поступление больных в клинику происходит или в результате давления со стороны близких, или после передозировки и других последствий наркомании. В ходе лечения снимаются симптомы наркотической интоксикации, абстиненции, нередко удается достигнуть состояния, обеспечивающего нормальную адаптацию, однако в абсолютном большинстве случаев заболевание рецидивирует, т. е. наркоманы предпочитают в дальнейшем взаимодействовать с окружающей средой и обществом в патологическом состоянии наркотической интоксикации. При этом адаптационная способность больного на фоне регулярного приема наркотиков может быть выше, чем вне приема, так как отмена наркотика ведет к обнажению «наркоманиче-ского дефекта личности» или ранее существовавших личностных аномалий, компенсирующихся наркотической эйфорией. В большинстве стран основные лечебные мероприятия при наркомании направлены на поддержание как можно более длительной ремиссии без учета субъективного состояния пациента. За рубежом все чаще стала использоваться и новая методика лечения, когда допускается возврат к наркотизации под контролем врача (заместительная терапия) и постепенными удлинениями ремиссии при отмене замещающих препаратов за счет подбора комплексной терапии исходного метаболического дефекта. В идеале стремятся достигнуть в конечном итоге постоянной ремиссии (излечения).
   Основной принцип лечения больных наркоманиями заключается в оказании им помощи полностью отказаться от употребления наркотиков. Успешным результатом лечения является только полный отказ от употребления наркотиков и дальнейшее воздержание от их приема. Так как причины возникновения наркоманий разнообразны, то и лечебные методы также должны быть разнообразными. Лечение должно включать в себя три подхода – лекарственный, психотерапевтический и социотерапевтический. Также довольно широко в последнее время используются методы физиотерапии и нетрадиционные методы лечения. Лекарственное лечение с использованием различных современных препаратов начинается с момента поступления пациента в наркологический диспансер. Лекарственная терапия направлена на облегчение психического и физического состояния при мучительном абстинентном синдроме, на снятие наркотической интоксикации, общее укрепление поврежденного наркотиками организма, подавление влечения к наркотику. При необходимости лечение может дополняться антидепрессантами, нейролептиками, седативными и другими симптоматическими средствами.
   Принципиально выделяют три метода лечения наркомании. Первый заключается в постепенной отмене наркотика со снижением его дозы в течение нескольких дней. Во втором случае проводят одномоментную отмену наркотика с назначением лекарств, облегчающих состояние больного, уменьшающих выраженность проявлений абстиненции или устраняющих их. Третий, сравнительно недавно появившийся метод, – это замена одного наркотика другим. В России, как и во многих других государствах, обычно применяется второй метод – одномоментная отмена наркотика. Постепенная отмена используется крайне редко в случаях тяжелого физического состояния больного, вызванного или осложнениями, которые возникают при длительном приеме наркотиков, или наличием у пациента какого-то сопутствующего тяжелого, угрожающего жизни заболевания.
   В конце курса стационарного лечения часто назначаются лекарства, нейтрализующие действие наркотиков. В результате действия таких препаратов больной перестает получать приятные ощущения после приема наркотиков, наркотик принимается впустую. Конечно, прием подобных лекарств имеет смысл только при положительной установке больного на полное прекращение приема наркотика, и назначаются препараты, нейтрализующие действие наркотика, только с согласия и при полной информированности пациента. Они полезны в случаях единичного приема наркотика в какой-то критической ситуации.
   Существует также относительно новый метод – оперативное лечение наркомании, когда производится хирургическое вмешательство на головном мозге. Суть метода заключается во введении тончайших электродов в ту область мозга, которая участвует в формировании влечения к наркотикам и обусловливает эйфорические ощущения. Раздражение электрическими импульсами соответствующих структур мозга разрушает механизмы формирования зависимости и подавляет влечение к наркотикам. Операция, хотя и является малотравматичной и редко вызывает осложнения, все же проводится только тем больным, которым не помогают другие методы лечения и которые физически относительно здоровы (не имеют противопоказаний к оперативному лечению).
   Фармакологическое лечение наркотической зависимости в настоящее время в основном симптоматично. Для успешного проведения лечения должна быть четко определена цель, с которой используется то или иное лекарственное средство (симптом, синдром-мишень). Применение лекарственных средств направлено главным образом накупирование собственно наркологической симптоматики – острой интоксикации (наркотического опьянения), психического влечения к наркотику, состояния отмены, физической зависимости, лечение последствий интоксикации.
   Все фармацевтические препараты, используемые наркологами, можно разделить на несколько групп в зависимости от цели их применения:
   1) средства дезинтоксикации и антидоты;
   2) психотропные препараты, используемые для купирования влечения к наркотику, аффективных, психопатоподобных и психотических нарушений;
   3) препараты, используемые для купирования абстинентного синдрома и других клинических проявлений физической зависимости (сюда же относятся средства патогенетической терапии);
   4) лекарственные средства различных групп, применяемые для лечения последствий интоксикации (общеукрепляющие препараты, средства, направленные на восстановление функции различных органов и систем);
   5) лекарственные препараты для заместительной терапии;
   6) средства, направленные на формирование отрицательного условного рефлекса на прием наркотика.
   Лечение наркомании проводится поэтапно. Начальный этап включает дезинтоксикационную терапию и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологи-ческих нарушений и коррекцией психических расстройств, если таковые имеются. Дальнейшая терапия направлена на полную ликвидацию вызванных употреблением наркотиков нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния, включая настроение и сон.
   Затем выявляют основной синдромокомплекс психической зависимости, т. е. психопатологическое оформление влечения к наркотикам, особенности его динамики – периодическое или постоянное наличие у больного влечения. По результатам назначается целенаправленное лечение. В заключение определяют условия, предшествующие рецидивам заболевания с целью назначения противорецидивного поддерживающего лечения. Особое внимание уделяется причинам и ситуациям, вызывающим обострение влечения к наркотикам, а также выявлению эндогенных факторов, способствующих спонтанной актуализации влечения. Лекарственную терапию в рамках дезинтоксикации, снятия абстиненции и лечения со-матовегетативных и психических нарушений наиболее целесообразно проводить в условиях стационара, противорецидив-ное лечение можно проводить амбулаторно.
   Дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Организм человека, злоупотребляющего наркотиками, всегда ослаблен. У него отмечаются нарушения обменных процессов, изменен баланс углеводов, белков и жиров. Отмечается общее физическое и психическое истощение. В крови имеются различные токсические продукты метаболизма наркотических веществ. Учитывая все это, лечение наркомании следует начинать с дез-интоксикационной терапии, общего укрепления организма, нормализации витаминного и обменного дисбаланса.
   В зависимости от тяжести состояния пациента, продолжительность подготовительного этапа лечения составляет в среднем от 10 дней до 2–3 недель. Главными целями этого этапа терапии являются безопасное лечение осложнений наркомании, обеспечение воздержания от наркотика и создание у пациента положительной установки на дальнейшее лечение и отказ от наркотиков. Сама по себе дезинтоксикация не приведет, конечно, к полному излечению, ее следует рассматривать как один из этапов продолжительной терапии наркозависимости. Дезинтоксикационные мероприятия проводятся у всех лиц, длительно страдающих наркотической зависимостью. Дезинтоксикация в наркологической практике используется в двух аспектах: для ускорения выведения наркотических веществ и их метаболитов из организма больного и для снятия выраженных эмоциональных, психических и соматических расстройств, сопровождающих абстинентный синдром.
   Для облегчения абстинентного состояния используются методики патогенетической терапии.
   Для ускорения выведения наркотика и других вредных веществ применяют различные традиционные методы: форсированный диурез, внутривенное капельное введение глюко-зо-солевых и других растворов (дисоль, 5 и 10 %-ная глюкоза, желатиноль, гемодез, полиглюкин, растворы поливинилпирро-лидона и т. д.). Необходимо, однако, учитывать состояние пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний. Так, наркоманам, у которых имеется гипертензионно-отечный синдром, нарушения работы почек и т. д., противопоказаны массивные водные нагрузки.
   Среди методов ускорения выведения токсинов выделяют две большие группы дезинтоксикационных методик – это стимуляция естественных путей дезинтоксикации и искусственная дезинтоксикация.
   Стимуляция естественных путей дезинтоксикации может проводиться следующим образом.
   Стимуляция диуреза с предварительной адекватной ин-фузионной терапией (40–50 мл/кг). Дезинтоксикационные растворы вводят при контроле центрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, среднего диаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия и диуреза. Диурез стимулируют петлевыми (ла-зикс 20–40 мг в сутки) и осмотическими (маннитол 10–12 мл 20 %-ного раствора) диуретиками, или можно включать в ин-фузионную терапию растворы, улучшающие клубочковую фильтрацию (гемодез).
   Инфузионная терапия – проводится для восполнения водных потерь. Применяют введение 5 %-ного раствора глюкозы и 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в среднем до 1 л в сутки (в зависимости от общего состояния, параметров кровообращения и наличия сопутствующих заболеваний).
   Электролитные потери восполняют при помощи вливания калия хлорида. Максимальное количество калия, вводимое за сутки, не должно превышать 2–3 мэкв/кг, а в течение часа нельзя вводить более 20 мэкв калия (150 мл 1%-ного раствора). Также вводят до 20 мл магнезии сульфата и 10 %-ный раствор кальция хлорида.
   Для улучшения реологических свойств крови проводится инфузия высокоосмолярных растворов – реополиглюкина, реомакродекса, перглюмана, полиглюкина. Эти растворы противопоказаны при тромбоцитопении, заболеваниях почек, со-провождемых олигоурией (диурез менее 60 мл/ч), сердечной недостаточности и некоторых других заболеваниях, при которых противопоказано введение больших количеств жидкости.
   Собственно дезинтоксикация проводится путем вливания растворов гемодеза или неокомпенсана. Входящие в их состав полимеры способны связывать, обезвреживать и нейтрализо-вывать токсические вещества непосредственно в кровеносном русле, вступая с ними в процесс взаимодействия. Образовав комплекс с токсинами, низкомолекулярный поливинилпир-ролидон (гемодез) повышает проницаемость почечного барьера. Кроме того, гемодез усиливает почечный диурез. Обычно вводится по 400 мл гемодеза через 12 ч 2 раза. Раствор противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите и инфаркте мозга.
   В дезинтоксикационной терапии особое место занимают электрохимические методы дезинтоксикации, в том числе метод электрохимического окисления крови. В ходе процедуры кровь не вступает непосредственно в контакт с электродами, а электролизу подвергают 0,9 %-ный раствор натрия хлорида. В результате на анодах образуется атомарный кислород в составе гипохлората натрия. Гипохлорат натрия способен интенсивно окислять экзогенные токсины, в том числе производные барбитуровой кислоты и транквилизаторов. Кроме того, гипохлорат натрия оказывает положительное влияние на неспецифические показатели гомеостаза и значительно увеличивает артериовенозную разницу по кислороду, что приводит к редукции синдрома эндогенной интоксикации (синдром эндогенной интоксикации при наркомании является следствием хронической экзогенной интоксикации и нарушения функций различных органов и систем). Гипохлорат натрия вводят обычно в центральные вены (яремную, подключичную, бедренную) в концентрации 300–600 мг/л (0,03-0,06 %) со скоростью не более 4 мл/мин. При введении препарата в периферические вены возможны осложнения – флебиты, паравенозные инфильтраты. В сутки вводится 400–600 мл.
   Искусственная дезинтоксикация может проводиться интра-корпорально и экстракорпорально. К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диализ. Их крайне редко применяют в наркологии ввиду высокой сложности и малой эффективности (нет никаких преимуществ у данного метода перед традиционными методами стимуляции естественных путей дезинтоксикации). Можно вводить энтеросорбены перорально, особенно если имеет место оральный путь приема психоактивных веществ. С этой целью курсом на 7-10 дней назначают полифепан, энтерос-гель и другие сорбенты 2–3 раза в день за 1,5–2 ч до приема пищи. К интракорпоральному методу дезинтоксикации относят иногда и применение специфических антагонистов опиатов (налоксон, налтрексон) и бемегрида (при интоксикации бензодиазепинами и другими снотворными). При методе так называемой быстрой детоксикации для ускорения развития первой фазы абстиненции вводят налоксон (налтрексон) внутривенно. Сверхбыстрая или ультрабыстрая детоксикация при опиоидной наркомании подразумевает введение антагонистов опия для быстрого освобождения опиатных рецепторов от наркотика, а облегчение стремительно развивающегося при этом синдрома абстиненции может быть достигнуто, если на-локсон (налтрексон) вводится под наркозом и интубацией трахеи и ИВЛ. Однако следует иметь в виду, что абстинентные явления после прекращения действия наркоза, а тем более без него, будут сильно выражены и потребуют хорошей симптоматической терапии и тщательного наблюдения за больным. Поэтому быструю и ультрабыструю детоксикацию целесообразнее проводить в условиях стационара, где есть все необходимые лекарственные препараты и возможность круглосуточного наблюдения за больным.
   К экстракорпоральным методам дезинтоксикации относятся гемосорбция, плазмосорбция, лимфо– и ликворосорбция, гемо– и плазмоферез.
   Целесообразность применения экстракорпоральных методов дезинтоксикации является весьма спорной. Методы экстракорпоральной дезинтоксикации применяются при тяжелых отравлениях или тяжелых болезнях внутренних органов. При наркомании их применение обосновано в случае передозировки или при резком нарушении работы естественных фильтров организма, когда в крови циркулируют токсичные наркотики и их метаболиты или собственные токсичные продукты обмена, с которыми не могут справиться печень и почки. В таких ситуациях действительно приходится освобождать кровь от токсинов вне человеческого организма (экстракорпорально), для чего используются в основном два метода: гемо-сорбция и плазмоферез.
   Гемосорбция – это пропускание крови в специальном аппарате (искусственная почка) через фильтр, состоящий из синтетических материалов, которые легко впитывают и осаждают на себя молекулы токсинов. После очищения кровь поступает обратно в кровяное русло, иногда добавляют еще дезинтокси-кационные растворы для восполнения емкости сосудистого русла, если это необходимо, или в других целях.
   Плазмоферез – это метод разделения крови при помощи центрифугирования на две составных части: кровяные тельца и плазму. Плазма – жидкая часть крови, которая представляет собой раствор различных белков в воде, и именно в плазме при острых отравлениях содержатся те токсины, которые не были выведены из организма. Отцентрифугированную плазму вместе с токсинами выделяют и уничтожают, а клетки крови возвращают обратно в кровеносную систему, восстанавливая объем сосудистого русла плазмозамещающими растворами.
   Необоснованно широкое применение методов экстракорпоральной дезинтоксикации для лечения наркомании в последние годы объясняется убежденностью обывателей (самих наркоманов и их близких) в том, что во время этих процедур кровь якобы освобождается от наркотиков и их токсинов. На самом же деле применение подобного лечения является по меньшей мере, избыточным, т. е. нет никакой необходимости в подобных методах. Кроме того, экстракорпоральная дезинтоксикация далеко не безопасна (после нее возможно достаточно большое количество осложнений – снижение иммунитета, перепады артериального давления, разрушение клеток крови, острый панкреатит и др.), а степень опасности процедуры при проведении любого лечения должна соответствовать тяжести состояния больного. Никогда не следует проводить столь серьезных и опасных вмешательств, если болезнь позволяет без него обойтись. У наркоманов же в подавляющем большинстве случаев и печень, и почки продолжают справляться с выведением из организма токсинов (если, конечно, речь не идет о развившейся в результате наркомании почечной или печеночной недостаточности). Единственное, что можно сделать с помощью гемосорбции или плазмофе-реза – это вывести из крови сохранившиеся там наркотики и продукты их метаболизма. При этом получают только один результат – ускорение появления абстинентного синдрома и жестоких ломок. А проведение экстракорпоральной дезинтоксикации при развившемся синдроме отмены, когда наркотика уже нет в крови, вообще бессмысленно. Поэтому проводить дезинтоксикацию при лечении наркомании следует менее опасными для организма методами. Кроме того, подобные процедуры достаточно дороги, а лечение наркомании и без того потребует высоких затрат.
   В некоторых клиниках врачи пытаются использовать для лечения больных наркоманиями ликворосорбцию – пропускание через искусственный фильтр (такой же, как при гемо-сорбции) ликвора. Для проведения процедуры нужно сначала сделать спинно-мозговую пункцию. Ликворосорбция при любой болезни является рискованной процедурой, а применение ее для лечения наркомании так же бессмысленно, как и применение других методов экстракорпоральной дезинтоксикации. Никакая «чистка» ликвора больному наркоманией не нужна, так как наркотики концентрируются в нервной клетке, а не в спинно-мозговой жидкости, и извлечь их из нервной ткани ликворосорбция не может.
   Для дезинтоксикации, кроме инфузионной терапии, назначают обильное питье (чай, молоко, минеральные воды, соки).
   Внутривенно струйно вводят 1–2 раза вдень в течение 10–15 дней по 10–20 мл 40 %-ной глюкозы с 5 мг раствора аскорбиновой кислоты.
   Хороший эффект отмечается при введении такого антитоксического средства, как унитиол. Его вводят внутримышечно или внутривенно курсом из 6-10 инъекций в течение 2–3 недель. Могут отмечаться побочные явления – тошнота, головокружение, тахикардия. Если эти явления чрезмерно выражены или больной их плохо переносит, препарат следует отменить.
   Для дезинтоксикации часто используют также 30 %-ный раствор натрия тиосульфата на глюкозе внутривенно ежедневно или через день от 5 до 10 мл курсом из 8-10 инъекций.
   Последствия хронической интоксикации во многом зависят от того, каким психоактивным веществом злоупотребляет больной, и примесей, содержавшихся в наркотическом препарате, от наличия сопутствующих инъекционному потреблению психоактивных веществ, инфекционных и септических осложнений. Чаще всего индивидуальная общеукрепляющая фармакотерапия направлена на лечение токсической энцефалопатии и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы, на восстановление печени от токсических поражений и купирование полиорганной недостаточности. В последнее десятилетие существенной проблемой является лечение вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и СПИДа у наркоманов, употребляющих наркотические вещества парентерально, в связи с дороговизной противовирусных средств и низкой их эффективностью (азидотимидин, зидовудин, тимозид, ретровир). С целью устранения или уменьшения последствий хронической интоксикации используют лекарственные препараты самых различных фармакологических групп.
   Назначают метионин, который участвует в синтезе витаминов, ферментов, хорошо удаляет избыток жировых отложений в печени, является хорошим антитоксическим средством. Ме-тионин принимают по 0,5–1 г три раза в день за 30 мин до приема пищи, курс лечения составляет от 15 до 30 дней.
   При использовании высоких дозировок или при длительном приеме наркотиков выражена нейротоксичность (гибель нервных клеток и проводящих путей), деградация нейронов. Для восстановления обменных процессов и кровообращения в головном мозге широко используются ноотропные препараты (пирацетам, глицин, актовегин, фенибут, аминалон и многие другие).
   Для ускорения процессов дезинтоксикации, уменьшения абстинентных проявлений, улучшения высшей нервной деятельности (памяти, мыслительных процессов) назначают ноотропил (пирацетам). Его можно вводить внутривенно, внутримышечно, принимать внутрь. Для перорального приема назначают по 80-120 мг 3 раза в день, внутримышечно и внутривенно – по 5-15 мл 20 %-ного раствора 1–3 раза в день.
   Пирацетам (ноотропил) оказывает положительное влияние на обменные процессы нейронов, улучшает деятельность ЦНС, улучшает функции нейронов в условиях кислородного голодания и отравления, улучшает передачу информации между полушариями мозга, способствует улучшению памяти, концентрации внимания и т. д. Принимать его следует регулярно в течение 3–4 месяцев, затем делают перерыв на 3–4 месяца и повторяют курс лечения снова. Глицин нормализует работу нейронов, принимается под язык по 1–2 таблетки 3–4 раза в день курсами по 1–3 месяца. Длительно использовать ноотропы не следует, так как к ним развивается толерантность и они не оказывают требуемого эффекта. Поэтому в лечении делают перерыв, после которого можно вернуться к приему прежнего препарата или заменить его другим. Из побочных действий наиболее значимыми являются аллергические реакции, повышенная раздражительность, беспокойство и нарушения сна. При их выраженности препарат отменяют.
   Обязательно используется в лечении комплекс витаминов. Лечение препаратами витаминов проводится в течение одного месяца, затем курс витаминотерапии повторяют еще 5–6 раз. Для приема внутрь назначают различные поливитамины («Ундевит», «Компливит», «Алфавит», «Центрум» и др.). Положительный эффект оказывают витамины группы В, которые не только улучшают процессы детоксикации, но и укрепляют состояние нервной системы. Пангамовая кислота (витамин В15) несколько снижает патологическое влечение к наркотикам, и, кроме того, показана при поражениях печени, сердечно-сосудистой системы. Пангамовую кислоту применяют курсами по 20 дней с перерывами по 2–3 месяца, повторяя 4–5 раз. Применяют препарат по 50–75 мг два раза в день. Обязательно назначается витамин Е (токоферола ацетат), который является природным антиоксидантом (защищает клетки от процессов перекисного окисления и старения) и участвует во многих других жизненно важных процессах клеточного метаболизма. При патологических процессах, сопровождающих наркоманию, в органах и тканях накапливаются токсичные продукты перекисного окисления липидов, а токоферол оказывает комплексное воздействие на организм, препятствуя повреждению клеток этими продуктами. Назначают препарат перорально и внутримышечно. Для приема внутрь рекомендуются дозировки от 100 до 200 мг в сутки в течение 1–2 месяцев. Парентерально препарат (в таких же дозировках, как и для приема внутрь) назначают в тех случаях, когда нарушено всасывание витамина Е.
   Назначают глутаминовую кислоту по 0,5–1 г 2–3 раза в день до еды, курсом 3–5 месяцев, затем можно повторить.
   Для нормализации вязкости крови, которая во время ломок повышена иногда до такой степени, что кровь с трудом проходит по мелким сосудам, нарушая правильное поступление кислорода в органы и ткани, применяют аспирин. Препарат назначают парентерально по 250 мг (половина таблетки) 3–4 раза в день.
   Применение наркотиков отрицательно сказывается на состоянии и функции печени, в которой происходит распад всех чужеродных и токсичных для организма веществ. Поэтому для поддержания печеночной функции назначают гепатопротек-торы и антиоксиданты. Гепатопротекторные средства (например, эссенциале) нормализуют метаболические процессы в печени, повышают ее резестентность к патогенным воздействиям, ускоряют восстановление ее функций. Препарат принимают перорально по 2 капсулы 3 раза в день или вводят внутривенно капельно в растворе 5 %-ной глюкозы по 10–20 мл.
   Для стимуляции защитных сил организма нередко, особенно в прежние годы, использовали аутогемотерапию по 5-15 мл собственной венозной крови больного внутримышечно 1 раз в день в течение 10–15 дней.
   При явлениях астении применяют различные биогенные стимуляторы. Можно использовать, например, экстракт алоэ внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в сутки или раствор для инъекций подкожно по 1 мл 1 раз в день курсом 20–25 дней. Хороший эффект оказывает натрия аденозин трифосфат (АТФ), который назначают внутримышечно по 1–2 мл 1 %-ного раствора. АТФ не только оказывает общеукрепляющее действие, но и ослабляет тягу к наркотикам, благотворно действует на функции высшей нервной деятельности, нормализует сон.
   Учитывая высокую продолжительность астенического синдрома при наркомании, назначают препараты фосфора – глицерофосфат кальция по 0,2 г внутрь 3 раза в день, фитин по 0,25-0,5 г внутрь 3 раза в день.
   При тяжелом физическом истощении рекомендуется иногда инсулинотерапия малыми дозами с предварительным обследованием больного. Начинают подкожные инъекции инсулина с 2–4 ЕД, доводя суточную дозировку до 20 через 26 дней. Курс лечения составляет 25–30 дней. Инсулин ускоряет обменные процессы, улучшает аппетит, несколько снимает тревогу и страх. Явления гипогликемии при инсулинотерапии устраняют внутривенным введением раствора глюкозы или приемом сладкого чая, сока.
   Для усиления синтеза белка при тяжелом физическом истощении и выраженной астенизации можно использовать препараты анаболических стероидов – фенаболин, ретаболил. Эффект их развивается постепенно, начало действия – через 2–3 дня, продолжительность действия – 2–3 недели. Феноболин вводится внутримышечно по 0,025-0,005 г 1 раз в 7-10 дней, ретаболил – 1 раз в 2–3 недели. Меньшую продолжительность действия имеет метандростенолон, который назначается перорально по 0,005 г ежедневно 1–2 раза в сутки. Следует иметь в виду мускулинизирующее действие анаболических стероидов, которое особенно сильно выражено у женщин. Среди других побочных эффектов может отмечаться тошнота, избыточное отложение кальция в костной ткани, нарушение функции печени. Препараты противопоказаны при беременности, онкологических заболеваниях и заболеваниях печени.
   Купирование абстинентного синдрома. Патогенетическая терапия. Хроническая интоксикация наркотическими препаратами вызывает дисбаланс в определенных системах нейроме-диаторов. Терапия, направленная на ликвидацию этого дисбаланса, оказывает действие, способствующее купированию клинических симптомов наркотической зависимости, поэтому при выборе лечебных мероприятий необходимо останавливаться на патогенетически подходящих лечебных препаратах и использовать их комбинацию с детоксикационной терапией и психотропными средствами. В случае применения современных препаратов и методов купирования абстинентного синдрома проводят немедленное полное лишение наркотиков, исключением является злоупотребление барбитуратами и другими седативными средствами или при сочетанном употреблении наркотиков с высокими дозами снотворно-се-дативных средств.
   Купирование абстиненции при опийной наркомании. Опийный абстинентный синдром отличается высокой степенью тяжести протекания и требует обдуманного медицинского подхода к его купированию. В клинической картине абстинентного синдрома условно выделяют психопатологическую и соматовегета-тивную составляющие. Вполне оправдано представление об универсальности симптоматики абстиненции при отмене опиатов, которая не зависит от вида употребляемых веществ, обладающих опиоидной активностью. Клиническая практика и лабораторные исследования доказывают, что при любом происхождении опиоидов (природные алкалоиды мака, синтетические и полусинтетические наркотические анальгетики, кустарного приготовления наркотические препараты) являются лигандами специфических мест связывания (разнообразных опиатных рецепторов) и оказывают сходное влияние на нейрофизиологические процессы. Но в тоже время тяжесть и выраженность отдельных симптомов клинической картины абстинентного синдрома различаются. Динамические параметры и особенности клинической картины синдрома отмены при злоупотреблении различными опиоидными веществами требуют дифференцированного подхода к его коррекции.
   Выделяют несколько схем купирования опийного абстинентного синдрома:
   1) с использованием вегетотропных препаратов – в зависимости от ведущего места симпатической или парасимпатической нервной системы в развитии абстиненции, рекомендуется использовать адренолитики (пирроксан, клофелин), холинолитики;
   2) комплексные схемы купирования с применением психофармакологических препаратов (внутривенно капельное введение амитриптилина, прием диазепама, карбамазепина, при компульсивном влечении к наркотику – использование нейролептиков), вегетотропных препаратов, спазмолитиков (папаверин, платифиллин, но-шпа), болеутоляющих средств (анальгин, кеторолак, диклофенак, реопирин, кратковременно – трамадол);
   3) купирование абстиненции на фоне длительного медикаментозного сна;
   4) заместительная терапия;
   5) методы быстрой и ультрабыстрой детоксикации.
   В современной наркологической практике чаще всего применяются: схема купирования опийной абстиненции с использованием а-адреномиметиков (отдельно или в сочетании с антагонистами опиатов) и комплексные схемы с использованием симптоматических препаратов.
   Наиболее эффективными патогенетическими средствами для купирования абстинентного синдрома при злоупотреблении наркотиками опийной группы являются клонидин (клофе-лин) и лофекседин – агонисты с^-адренергических рецепторов, тиаприд и трамал (трамадола гидрохлорид). Комплексное применение данных препаратов – лучший способ купировать основные проявления абстинентного синдрома. Клофелин наиболее быстро из всех препаратов купирует соматовегетативные расстройства, однако он значительно меньше влияет на психопатологическую и алгическую симптоматику.
   Методика опиатной детоксикации клонидином, клонидином и налоксоном, клонидином и налтрексоном
   Данный вид терапии требует тщательного отбора больных и строгого медицинского контроля за ними. При выборе способа детоксикации должны учитываться: характеристики самого больного (токсикологический анамнез, общее состояние, необходимость лечения), препаратов (соотношение риска и эффективности в течение короткого и длительного периодов), условия лечения (поликлиника, дневной стационар, клиника).
   Клофелин – производное имидазола, является селективным β2-адреномиметиком, применяется для купирования гипертонических кризов. Посредством стимуляции с -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-адрено-ренорецепторов (обратный захват норадреналина) он снижает симпатическую гиперстимуляцию, свойственную опиатной абстиненции. Клофелин отдельно или в комбинации с налок-соном (налтрексоном) используется для детоксикации как метадоно-, так и героинозависимых больных, и в России де-токсикация клонидином рекомендована Министерством здравоохранения. Клофелин не столь эффективен в купировании синдрома отмены, как морфин или метадон в случае заместительной терапии, так как он не воздействует на опиатные рецепторы, а действует только на центральную адренергическую систему, которая тесно связана с эндорфинергической системой. В то же время положительным свойством клофелина является то, что он не вызывает бессонницу, а, напротив, в начале лечения оказывает выраженный снотворный эффект (при использовании адекватных доз), что очень важно для купирования абстиненции, часто характеризующейся нарушениями сна. Клофелин снижает чувство тревоги, ажитацию, мышечные боли, при этом не развивается привыкание, которое возможно при заместительной терапии. Кроме того, он полностью устраняет тошноту, рвоту, диарею.
   Детоксикация клофелином, по сравнению с заместительной терапией, дает более выраженную клинику абстинентного синдрома и на более длительный срок, особенно в первую неделю лечения, в связи с чем в начале терапии часто встречаются отказы от лечения. В том случае, если пациенту проводится и заместительная терапия, использование клофелина в детоксикации не означает сокращение дозы метадона. Также терапия клофелином не исключает возможности спорадического употребления опиатов пациентами, т. е. клофелин не предотвращает возможных наркотических эксцессов, поскольку не снижает влечения к наркотику. Детоксикация клофелином позволяет провести курс лечения опиатзависимым больным, не имеющим выраженной физической зависимости, путем сокращения синдрома отмены, а также больным с выраженной физической зависимостью, когда заместительная терапия не показана или не может быть использована для купирования синдрома отмены по каким-либо другим причинам. Клофелин назначают с первого дня развития абстиненции, длительность приема составляет 5–9 дней. Начальные дозировки препарата не должны превышать 0,6–0,9 мг в сутки на 3–4 приема, затем дозу постепенно уменьшают.
   Для купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида, налтрексона) и средств, устраняющих проявления абстиненции, вызванной введением налоксона (клофелин). Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстиненции до 5–6 дней. В первые дни терапии назначают обычно максимальные дозировки клофелина (0,9–1,2 мг) и минимальные– налоксона (0,2 мг), а затем постепенно снижают дозы клофелина, увеличивая одновременно дозировку налоксона (до 1,8 мг в сутки). К концу лечения больной должен получать только налоксон.
   Методика быстрой детоксикации клофелином и налоксо-ном или клофелином и налтрексоном базируется на двух концепциях: замещение экзогенных опиатов в специфических рецепторах экзогенными налоксоном или налтрексоном; лечение синдрома отмены клофелином с одновременным сокращением продолжительности абстиненции при помощи налоксона (налтрексона). По сравнению с монотерапией клофелином данный метод позволяет укорачивать период отмены и не обостряет его, по сравнению же с детоксикацией метадоном методика укорачивает период дискомфорта синдрома отмены, хотя пик дискомфорта может быть и выше. Методика применяется также в начале противорецидивного лечения налтрек-соном. Налтрексон обладает более продолжительным действием, пероральное применение его вместо налоксона позволяет достичь более длительной блокады опиатных рецепторов, и больной с большей вероятностью может отказаться от употребления опиатов.
   Детоксикация клофелином и налоксоном имеет тот недостаток, что вызываемый налоксоном синдром отмены только частично устраняется клофелином, и больной может отказаться от лечения или прибегнуть к приему наркотика. А при использовании налтрексона симптомы абстиненции еще более интенсивны и продолжительны и могут вызвать у больного желание преодолеть блокаду введением опиатов. Обе методики быстрой детоксикации не применяются отдельно для достижения состояния полного излечения от наркомании или более-менее стойкой ремиссии, а являются предварительными перед курсом лечения антагонистами или введением в курс психотерапии. Детоксикация клофелином и налоксоном проходит в течение короткого периода, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в лечении больных, создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и психотерапии. Детоксикация клофелином и налтрексоном сокращает время, необходимое для перехода к монотерапии налтрексоном, позволяет быстрее устранить дискомфорт синдрома отмены.
   Быстрая детоксикация клофелином и антагонистами морфина должна осуществляться в условиях стационара, хотя проводились и экспериментальные курсы лечения в условиях дневного стационара, где больные находились под медицинским наблюдением по крайней мере 12 ч в сутки в течение двух первых дней лечения. Применение монотерапии клофе-лином или в комбинации с налоксоном (налтрексоном) требует строгого медицинского контроля, так как гипотензивный эффект клофелина требует мониторинга или достаточно частого измерения кровяного давления в течение 2 ч после приема. Если же к моменту приема следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то прием следует отложить до его нормализации. Больного необходимо проинформировать, что угнетающее действие на ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть усилено приемом клофелина. Также больной должен быть проинформирован о побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. Важно помнить, что клофелин нередко потенцирует вызываемую опиатами блокаду дыхательного центра, т. е. прием наркотика на фоне адекватных терапевтических доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни больного.
   Большое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы клофелина, так как индивидуальная реакция на препарат сильно варьируется. Каждому больному подбирается эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и вызвать минимальное количество побочных реакций головокружения, гипотонии и миастении.
   Чтобы предупредить или свести до минимума нежелательные побочные эффекты, необходимо тщательно подбирать контингент больных для применения данной методики. Следует исключить соматических и психиатрических больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, методика не применяется у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами. Не назначается клофелин больным, получавшим лечение ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели.
   Из побочных эффектов клофелина наиболее часто отмечаются гипотония, сухость во рту (40 %), головокружение (16 %), заторможенность, запоры (10 %), астения, сонливость. Также возможно возникновение анорексии, общего недомогания, тошноты и рвоты, кошмаров, галлюцинаций, делириозного состояния. Если развивается гипотония с артериальным давлением 90/60 мм рт. ст., дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и т. д.).
   Лечение клофелином завершают постепенно в течение 24 дней, медленно снижая дозировку, так как резкая отмена препарата может вызвать нервозность, ажитацию, головную боль.
   Передозировка клофелином характеризуется возникновением гипотонии, брадикардии, угнетением ЦНС и дыхания, гипотермией, миозом, сонливостью, аритмиями. При появлении симптомов передозировки проводят инфузионную нагрузку, для этого пациента укладывают так, чтобы ноги были выше всего корпуса и вводят допамин (от 2 до 20 мкг/кг/мин.) или толазолин. Толазолин – а-адреноблокатор, специфический антидот клофелина. Вводится внутривенно по 10 мг каждые 30 мин. Некоторые токсикологи в тех же целях применяют метаклопрамид (церукал) в дозе от 10 мг и более до получения эффекта. При передозировке налоксоном или налтрексоном проводят симптоматическое лечение.
   Для купирования опийного абстинентного синдрома можно использовать также геминеврин (хлорметиазол, декстра-неврин), который действует опосредованно через ГАМК-эр-гическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламиновой системы, нарушенный при хронической интоксикации опиатами. Препарат оказывает положительное влияние при таких расстройствах, как стойкая агриппния, психопатоподобные нарушения, тревога и другие нарушения, сопутствующие синдрому отмены. Лечение геминеврином начинается с момента развития начальных признаков опийного абстинентного синдрома. Его назначают внутрь в капсулах по 300 мг, средняя разовая доза составляет 600–900 мг, суточная – от 1800 до 3600 мг, в большинстве случаев – 2700 мг, разделенных на 3–4 приема. Препарат принимают в течение 3–6 дней. Из побочных эффектов могут отмечаться редко возникающее чувство разбитости, слабости, головная боль, что купируется снижением дозы геминеврина. Наиболее целесообразно применять геминеврин у больных опийной наркоманией, осложненной приемом барбитуратов или других седативных средств: препарат обладает противосудорожным компонентом действия и, помимо купирования вышеуказанной симптоматики, снижает вероятность возникновения судорожных припадков. Выраженное позитивное действие геминеврин оказывает и при нарушениях сна, характерных для опийной абстиненции, которые довольно тяжело переносятся больными и плохо поддаются терапии.
   Одним из наиболее перспективных направлений лечения наркоманий в настоящее время считается применение таких средств, как нейропептиды, которые устраняют дисбаланс ка-техоламиновой нейромедиации, возникающий при хронической интоксикации наркотиками и другими вызывающими зависимость веществами. Одним из классических нейропепти-дов, применяемых для купирования абстинентного синдрома при наркомании, является холецистокинин (панкреази-мин). По данным экспериментов холецистокинин нормализует нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Для купирования опийного абстинентного синдрома используется парентеральный путь введения, доза препарата рассчитывается на 1 кг веса больного. Содержимое одного флакона растворяют в 15–20 мл хлорида натрия и вводят внутривенно медленно. Эффект от однократного введения препарата длится обычно от 5 до 10 ч, в сутки требуется 2–3 инъекции холецистокинина. Длительность лечения составляет в среднем 4 дня (от 2 до 6 дней). Основные проявления опийного абстинентного синдрома (озноб, боли в суставах, потливость и др.) купируются, как правило, к концу второго дня лечения, однако еще в течение одного дня в ряде случаев остается астеническое состояние (слабость, разбитость, повышенная утомляемость и т. д.). Среди побочных явлений в редких случаях отмечается тошнота, рвота, потливость, головокружение, чувство жара, спазмы в желудке, возникающие непосредственно во время введения. Однако эти явления характерны главным образом для первых инъекций и их можно избежать, вводя препарат более медленно или в большем разведении.
   До начала использования наркологами клофелина в качестве средства для купирования опийной абстиненции широко применялся пирроксан, обладающий а-адреноблокирующим действием. Для снятия острых явлений абстиненции и подавления патологического влечения к наркотикам назначают пирроксан в больших дозировках – 0,03 (2 таблетки) 4–5 раз в день или 0,045 (3 таблетки) 3 раза в день. Можно вводить препарат подкожно или внутримышечно по 3 мл 1%-ного раствора 3 раза в день. Однако при назначении пирроксана следует учитывать, что он, как и клофелин, снижает артериальное давление. Препарат противопоказан при выраженном атеросклерозе, коронарной недостаточности, хроническом кардио-пульмональном синдроме, нарушениях мозгового кровообращения, болезнях крови, беременности.
   Для купирования опийной абстиненции некоторыми исследователями рекомендуется применять повышенные дозы атропина. Ультрабыстрая детоксикация проводится при помощи антагонистов опиатов с введением их под наркозом с той целью, чтобы наиболее мучительные симптомы абстиненции больной перенес в состоянии наркоза. Перенесение абстинентного синдрома во сне – это мечта многих больных с зависимостью от опиатов, но при кажущейся простоте необходимо проводить ее только в условиях стационара с постоянным наблюдением. В стационаре при этом должны быть палаты интенсивной терапии, а в процессе лечения должен принимать участие анестезиолог-реаниматолог. Безопасный для жизни и здоровья длительный медикаментозный сон до настоящего времени представляет существенную медицинскую проблему, а особенно у наркоманов в связи с перекрестной толерантностью к психотропным средствам (в основном с седативным действием) и затруднениями в подборе их адекватных доз.
   Для наркоза используют обычно такие препараты, как тио-пентал натрия, оксибутират натрия, кетамин, дроперидол; нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Но следует учитывать, что при проведении ультрабыстрой де-токсикации даже в условиях стационара со всем необходимым оборудованием и требующимися специалистами, риск для здоровья является зачастую неоправданно высоким. После пробуждения больному не следует ожидать полного отсутствия неприятных ощущений: когда наркоз перестает действовать, у пациентов отмечаются аффективные, психопатоподобные нарушения, астенические синдромы, требующие коррекции. Пациенты, выйдя из состояния сна, требуют либо его продолжения, либо отказываются от дальнейшего лечения. Между тем этот метод нашел широкое применение в коммерческих лечебных учреждениях, не оснащенных зачастую палатами реанимации и не имеющих специалистов, подготовленных на должном уровне. При ускоренной опиоидной детоксикации методика купирования состояния отмены наркотика достаточно эффективна, но в то же время весьма мучительна для больного.
   Отличительными особенностями метода являются раннее назначение антагонистов опиатных рецепторов, применение клофелина в сочетании со средствами для неингаляционного наркоза. При этом в сжатые сроки (от 1 до 3 суток) происходит практически полная редукция соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. Налоксон или налтрексон назначают в первые сутки активной терапии, что вызывает резкое усиление абстиненции (преципитированный абстинентный синдром), крайне тягостно переносимое пациентами.
   Субъективные и объективные изменения проявляются нарушениями гемодинамики (первостепенно изменяются ЧСС, в меньшей степени АД), респираторной функции (тахипноэ), острой вегетативной дисфункцией (повышенное потоотделение, резкий озноб, нарушение кишечной перистальтики и т. д.). Параллельно с антагонистами опиатов назначают клофелин и седативные препараты. Врачам-наркологам следует помнить, что ускоренная детоксикация позволяет существенно сократить продолжительность ликвидации соматовегетативных проявлений абстинентных состояний при опийной наркомании, но в то же время, несмотря на использование лекарственных препаратов с психотропной и антиабстинентной активностью, практически не удается добиться редукции психопатологической симптоматики.
   Все больные, прошедшие курс ускоренной детоксикации, нуждаются в активной психофармакотерапии и психотерапевтической коррекции. В связи с тяжестью состояния и угрозой развития сердечно-сосудистой и дыхательной декомпенсаций проводить последние два метода детоксикации необходимо в стационарных условиях, с возможностью при необходимости проведения ИВЛ. В ходе наркотического сна при ультрабыстрой детоксикации требуется непрерывное мониторирование жизненных функций и постоянное наблюдение специалистами. При ускоренной детоксикации, если не проводится мониторинг, необходимо несколько раз в сутки контролировать АД, сердцебиение и дыхание пациента, а находиться больной должен всегда под наблюдением специально обученного медицинского персонала (медсестры, фельдшера, врачи) с возможностью немедленного вызова анестезиолога-реаниматолога.
   Купирование абстиненции при барбитуровой наркомании и бензодиазепиновой наркомании. Абстинентные состояния при злоупотреблении бензодиазепинами и барбитуратами во многих аспектах имеют сходства с депривационными синдромами при алкоголизме: у больного отмечаются повышенная возбудимость, беспокойство, тревога, нарушение сна и повышенная судорожная готовность, как и при алкоголизме, поэтому необходимо принимать во внимание повышенный риск развития судорожных припадков и острого делирия. Часто абстиненция протекает мягко, однако при длительном злоупотреблении тяжесть депривационных состояний увеличивается, возникает необходимость активной медикаментозной терапии. Врачам-наркологам следует помнить, что тяжелые абстинентные синдромы при злоупотреблении производными бензодиазепина и барбитуровой кислоты могут заканчиваться летально.
   При лечении наркоманий, связанных со злоупотреблением препаратами седативно-снотворной группы (барбитуратами и некоторыми другими), дозы наркотика снижают постепенно для исключения возможности развития в ходе абстиненции судорожных припадков и психозов. Или проводится заместительная терапия фенобарбиталом: 30 мг фенобарбитала на каждые 100 мг употреблявшегося снотворного (заменяют около 1β дозы). После двухдневной стабилизации на выбранной дозе начинают постепенное снижение дозировки до полной отмены фенобарбитала или назначают в течение 4–5 дней паг-люферал – по 2 таблетки 2–3 раза в день. Для купирования абстинентного синдрома, развивающегося у больных, злоупотребляющих барбитуратами, седативными средствами (транквилизаторами бензодиазепинового ряда, антигистаминными средствами и др.) хорошие результаты дает использование мил-дроната. Препарат является структурным аналогом карнити-на, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 2–3 ч. Форма выпуска – в капсулах по 0,25 г или ампулах по 5 мл 10 %-ного раствора. Милдронат обладает проти-восудорожным и стимулирующим эффектом, его парентеральное применение с первых дней абстинентного синдрома предотвращает развитие у больных судорог, свойственных бар-битуратовому синдрому отмены, и купирует характерные для данных форм наркоманий тяжелые астенические расстройства (чувство разбитости, слабость, вялость и т. д.). Милдронат вводят парентерально по 5 мл 3–4 раза в сутки, длительность лечения в среднем составляет 5–7 дней. Побочных эффектов при применении милдроната не отмечалось.
   Существует так называемый перекрестный подход к лечению абстинентных состояний, связанных со злоупотреблением супрессорами ЦНС, когда при зависимости от транквилизаторов используют производные барбитуровой кислоты, а при злоупотреблении барбитуратами – препараты бензо-диазепинового ряда. И в том, и в другом случаях назначают карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты, оказывающие положительное воздействие на аффективное состояние больных. Определенная эффективность купирования абстиненции при зависимости от производных бензодиазепинов и барбитуратов отмечается у пропранолола. В последнее время делаются попытки лечения зависимости от препаратов бензо-диазепинового ряда с помощью специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила.
   Купирование абстиненции при зависимости от психостимуляторов. Наиболее важной терапевтической проблемой при кокаиновой зависимости является подавление влечения к наркотику. В связи с тем, что кокаин подавляет обратный нейро-нальный захват норадреналина (в меньшей степени – серото-нина и дофамина), патогенетически обоснованным считается применение антидепрессантов с выраженной норадренергиче-ской активностью – имипрамина, кломипрамина, амитрип-тилина. Однако данные об эффективности указанного лечения весьма противоречивы. Существуют данные, что потребность в кокаине может уменьшаться под действием ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин). Отвыкание от амфетаминов и остальных психостимуляторов можно облегчить в некоторой степени с помощью сиднокарба, однако этот вид заместительной терапии дает нестойкий эффект.
   Оптимальной схемой терапии синдрома отмены при злоупотреблении психостимуляторами считают комбинацию средств, влияющих на дофаминергические механизмы (бромокрип-тин) и средств, влияющих на серотонинергические системы (флувоксамин). При злоупотреблении психостимуляторами, и в частности кокаином, отмечается резкое понижение уровня содержания нейротрансмиттера дофамина. Поэтому в качестве средства для купирования кокаиновой абстиненции, подавления влечения к наркотику и дисфории используют агонисты допамина – амантадин и бромокриптин. Бромокриптин является специфическим агонистом дофаминовых рецепторов (главным образом, Д2-рецепторов), активно влияет на круговорот дофамина и норадреналина в ЦНС, уменьшает выделение серотонина, оказывает седативный эффект. Бромокриптин купирует, в первую очередь, астенический симптомокомплекс и отчасти неврологические расстройства, а флувоксамин оказывает воздействие на выраженный аффективный компонент абстиненции. Бромокриптин (парлодел) назначают с первых дней развития синдрома отмены в суточной дозе 2,5–3,75 мг внутрь, после купирования острых абстинентных явлений лечение препаратом продолжают в дозах 1,0–1,25 мг в сутки в течение нескольких месяцев для профилактики рецидивов наркомании. Бромокриптин в адекватных дозировках переносится обычно хорошо, из побочных реакций возможны тошнота, иногда рвота и запоры, постуральная гипотензия, головная боль. Препарат противопоказан при гипотензии, при спазме периферических сосудов, выраженных нарушениях ритма сердца, тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта и психозах.
   Флувоксамин – активный ингибитор обратного захвата нервными окончаниями серотонина, мало влияет на захват норадреналина и дофамина. Флувоксамин (флоксирал) назначают при появлении основных признаков синдрома отмены, таких как снижение настроения, апатия, вялость, слабость, раздражительность. Средняя суточная доза препарата составляет 150 мг на 3 приема, длительность лечения – от 1 недели до 2 месяцев. Как правило, препарат хорошо переносится, относительно редко бывают запоры, сухость во рту, сонливость, тошнота, рвота и потеря аппетита.
   Симптоматическая терапия. Параллельно с описанной патогенетической терапией наркомании проводят симптоматическое лечение.
   В ходе абстинентного синдрома у больных наркоманиями часто развиваются психопатологические расстройства, представленные преимущественно в виде аффективной и психо-патоподобной симптоматики. Для купирования психических расстройств используют обычно нейролептики и антидепрессанты, подбирая дозы препаратов индивидуально. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим наряду с тимоаналептическим седативным или сбалансированным действием: амитриптилин (средняя суточная доза 75-100 мг), герфонал (100–150 мг), анафранил (75– 100 мг), пиразидол (150–200 мг), лудиомил (75-100 мг), флу-воксамин (150–200 мг), азафен, миансан или леривон (30–60 мг). При выраженной депрессии амитриптилин вводят парентерально, в среднем по 2,0 мл 1%-ного раствора 2–3 раза в день.
   Азафен назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Препарат уменьшает тревогу, беспокойство, раздражительность, улучшает сон за счет седативного эффекта. Азафен хорошо переносится при наличии соматической патологии. Начальная доза – 50 мг в сутки, затем ее постепенно повышают до 150–200 мг в сутки за 2–3 приема. Из побочных явлений могут отмечаться головные боли, тошнота и рвота, которые быстро проходят при уменьшении дозировки.
   Имизин (мелипрамин, тофранил) применяется для лечения апатико-депрессивных и апатико-абулических состояний. Назначается в два приема, причем второй прием должен происходить не позднее 16 ч дня. Начальная дозировка – 50– 100 мг с повышением до 200 мг в сутки.
   Так как депрессивные расстройства при абстиненции во многих случаях сопровождаются дисфорией, тревогой, двигательным беспокойством, антидепрессанты лучше комбинировать с мягкими нейролептиками, транквилизаторами. В зависимости от выраженности тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения назначают такие препараты, как меллерил (сонапакс) в суточной дозировке 75-100 мг, терален (15–20 мг), галоперидол (4,5–9 мг), неулептил (20–30 мг), эглонил (сульпирид, 300–600 мг). Эглонил оказывает как антидепрессивное, так и анксиолитическое действие.
   Для коррекции аффективной лабильности, дисфории используют соли лития (0,6–0,9 г в сутки), карбамазепин (тег-ретол, финлепсин) по 600 мг в сутки, эглонил (400–600 мг в сутки).
   Чтобы подавить патологическое влечение к наркотикам, применяют нейролептики пролонгированного и короткого действия.
   Этаперазин подавляет влечение к наркотику, при этом он по транквилизирующему эффекту превосходит аминазин (примерно в 5 раз). Этаперазин назначается по 0,005 г 1–2 раза в день, при необходимости его сочетают с циклодолом (по 0,002 г). Курс лечения составляет 20 дней с перерывами на 2–3 месяца, проводится 4–5 таких курсов.
   Трифтазин применяют для лечения неврозоподобных, пси-хопатоподобных и галлюцинаторно-бредовых нарушений. Препарат назначают внутримышечно и внутрь, разовая доза составляет от 1–5 мг в начале лечения и до 10–20 мг в дальнейшем (в сутки – 20–80 мг). При острых психотических состояниях рекомендуется парентеральное введение трифтазина, а затем переходят на таблетированные формы. Из побочных явлений нередко отмечаются экстрапирамидные нарушения, пароксизмальная дискинезия.
   При выраженности астенического симптомокомплекса наряду с другими терапевтическими средствами можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропы, однако следует учитывать, что в ряде случаев ноотропные препараты способствуют обострению патологического влечения к наркотикам.
   Для снятия внутреннего беспокойства, тревоги, дисфории используют хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, напоптон). Его назначают по 10 мг 2–3 раза в день в течение 10–15 дней. Возможны такие побочные явления, как сонливость, кожный зуд, диспепсии, нарушения менструального цикла. Для предотвращения привыкания к препарату продолжительность лечения не должна превышать двух недель.
   При тревоге, снижении настроения, бессоннице назначают сибазон (диазепам, седуксен и др.). Принимают препарат по 5– 10 мг в день в течение 7-10 дней. При нарушениях сна используют также нитразепам (эуноктин, радедорм) по 5-10 мг на ночь в течение 10–15 дней.
   Для купирования тревоги, страха, раздражительности, а также для нормализации ночного сна и уменьшения сердечно-сосудистых расстройств хорошо зарекомендовал себя мезапам (медазепам, рудотель) – внутрь по 0,01 г 2–3 раза в день.
   При выраженной бессоннице можно использовать препараты барбитуровой кислоты (кроме случаев лечения барбитуровой наркомании), но крайне осторожно, так как к самому препарату довольно быстро развивается зависимость, особенно при превышении адекватных терапевтических дозировок. Поэтому для нормализации сна более целесообразно применять современные снотворные средства, не вызывающие лекарственной зависимости и дневной сонливости.
   При развитии судорог или угрозе их появления в ходе аб-стиенции назначают противосудорожные препараты.
   Тиаприд является высокоэффективным препаратом в отношении алгического синдрома, психопатоподобных и аффект-ных нарушений. Лечение проводится по схеме: первые 3–4 дня препарат вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3–4 раза в сутки, а затем доза снижается до 100 мг. Обычно тиаприд переносится хорошо, в отдельных случаях могут наблюдаться сонливость, приступы дискинезии, которые проходят самостоятельно.
   Выраженность болевого синдрома в ходе абстиненции нередко требует назначения сильных анальгетиков.
   В первые дни абстинентного синдрома при сильных болях назначают инъекции трамала по 2,0–4,0 мл 3–4 раза в день. Затем переходят на пероральный прием по 50-100 мг 3–4 раза в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома. Трамал на сегодняшний день является самым мощным после самих препаратов морфия обезболивающим лекарством, поэтому может применяться в период дезинтоксикации у больных с абстиненцией, сопровождающейся выраженными болями. Однако следует учитывать, что трамал может усиливать другие (не болевые) проявления синдрома отмены: возможны появление судорог вплоть до эпилептического припадка, падение артериального давления до коллапса, тошнота и рвота, затруднения при проглатывании пищи, нарушения сознания, отклонения поведения, усиление тревоги и неусидчивости. Кроме того, при систематическом применении трамала болевые ощущения будут облегчаться, но удлиняться при этом по времени. Трамал назначается в строго терапевтических дозировках; даже в случае очень тяжелых болевых синдромов за сутки не следует принимать более 300–400 мг трамала. Применение препарата противопоказано одновременно с рядом антидепрессантов (с амитриптилином и мелипрамином), с нейролептиками.
   Могут оказаться достаточно эффективными и другие анальгетики – баралгин, кеторол, темпалгин и др. в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, папаверина гидрохлорид), которые можно вводить парентерально или внутрь.
   Терапия других патологических явлений, сопровождающих абстинентный синдром (тахикардия, аритмия, тошнота, рвота, колебания артериального давления и т. д.), проводится по общепринятым правилам с использованием современных лекарственных препаратов в адекватных дозировках.
   Особенности симптоматической терапии при злоупотреблении опиоидами
   При терапии психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением опиоидов, приходится сталкиваться в основном возникающих вследствии личностных и поведенческих нарушений, синдрома зависимости. Крайне редко встречаются психотические нарушения от употребления этой группы наркотиков, или выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. Когнитивные нарушения, которые могут отмечаться у опийных наркоманов, обусловлены, как правило, либо сильной астенизацией больного, либо энцефалопатией, вызванной интоксикацией примесями к потребляемому наркотику или комбинированным употреблением с другими психоактивными веществами. При назначении правильно подобранных психотропных препаратов (тизерцин, сонапакс, эг-лонил, хлорпротиксен, клопиксол, амитриптилин, диазепам, карбамазепин) и средств для наркоза (оксибутират натрия, ти-опентал натрия), обладающих психоактивными свойствами, происходит редукция психопатологической, соматовегета-тивной симптоматики абстинентных состояний вследствие уменьшения степени аффективного напряжения, подавляется влечение к наркотику. При коррекции психопатоподобных нарушений допустимо осторожное применение нейролептиков – галоперидола, неулептила. Важным компонентом является то, что происходит изменение отношения к проявлениям синдрома отмены – больной перестает испытывать страх перед проявлениями абстинентного синдрома. Многие психотропные средства, обладая выраженным вегетотропным действием, сами по себе значительно снижают соматовегетативные проявления абстиненции. Так, хорошо известен выраженный холинолитический эффект амитриптилина, чем обусловлено его широкое использование в купировании опийного синдрома отмены.
   Одной из наиболее трудных терапевтических задач в период разгара абстинентного синдрома при опийной зависимости является нормализация сна. Диссомнические расстройства у больных наркоманией усугубляются часто сопутствующим опиоидной наркомании злоупотреблением средствами, обладающими высокой снотворной активностью и толерантностью к седативным препаратам. Для коррекции сна при опиоидном синдроме отмены чаще всего применяют реладорм, радедорм, маленькие дозы тизерцина. Эффективно также сочетание нейролептиков (тизерцин), антидепрессантов с седативным действием (амитриптилин), транквилизаторов (диазепам, ни-тразепам) и средств для наркоза (оксибутират натрия, тиопен-тал натрия). Для купирования болевого синдрома при зависимости от опиоидов наиболее целесообразно и эффективно использование нестероидных противовоспалительных препаратов: реопирина, диклофенака, кеторолака. Трамадол можно применять только на высоте абстинентного синдрома для купирования алгического синдрома, не рекомендуется применять длительно, так как возможно развитие зависимости от него. В связи с тем, что мышечные и суставные боли часто дополняются спастическими болями в животе, то часто назначают спазмолитические препараты: папаверина гидрохлорид, но-шпу, спазмо-брю, спазмолган и др.
   Особенности симптоматической терапии при злоупотреблении каннабиноидами
   Специфических антидотов для купирования острой интоксикации каннабиноидами не существует. Для купирования симптомов острой интоксикации вместе с препаратами неспецифической дезинтоксикации и симптоматической терапии назначают нейролептики с седативным и антипсихотическим эффектами (галоперидол, тизерцин, трифтазин, хлорпротик-сен, рисполепт, клопиксол, рисполепт). Психотические отклонения могут быть кратковременными и заканчиваться с уменьшением явлений острой интоксикации, но могут быть и достаточно длительными (интоксикационные психозы, ре-зидуальные психотические нарушения и психотические нарушения с поздними проявлениями). Когда имеет место длительное существование психотических расстройств, в лечении на первый план выступает антипсихотическая терапия с применением всего спектра нейролептических препаратов, которые подбираются в зависимости от главного синдрома.
   В терапии этой группы наркоманий наиболее актуальной проблемой является лечение синдрома психической зависимости, так как физическая зависимость при злоупотреблении препаратами конопли не проявляется и состояние отмены выражается в основном аффективными нарушениями различной степени (астенодепрессивным, депрессивно-ипохондрическим, тревожно-депрессивным, дисфорическим синдромами). Выраженность депрессивных расстройств зависит от стажа злоупотребления и доз каннабиноидов в анамнезе. В лечении широко используются антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, анафранил, имипрамин, миансерин, людиомил, азафен, зо-лофт, флуоксетин, ципрамил и др.) и нормотимики (карба-мазепин и др.). Возможно кратковременное использование транквилизаторов – диазепама, феназепама, нитразепама, хлордиазепоксида, медазепама, лоразепама, гидазепама, ме-бикара и др. Выбор препарата и дозы в каждом конкретном случае зависит от выраженности и изменчивости депрессивных нарушений. В лечении психической зависимости наряду с психотропными средствами необходима и психотерапия, прежде всего для преодоления анозогнозии. В связи с тем, что при длительном использовании каннабиноидов отмечаются расстройства личности и стойкие когнитивные нарушения, наряду с мягкими нейролептиками (эглонил, сонапакс, хлор-протиксен в маленьких и средних дозах) показано назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, глицин и др.) и препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, сермион).
   Особенности симптоматической терапии при злоупотреблении седативными или снотворными веществами
   Абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами отличается тяжестью, сопровождается суставными и мышечными болями, агриппническим, диспептическим синдромами, что требует соответствующей фармакологической коррекции. При таких явлениях назначают анальгетики, спазмолитики и другие симптоматические средства. При отвыкании от препаратов бензодиазепинового ряда используют также нейролептики, антидепрессанты с седативным эффектом и сбалансированным действием (людиомил, амитриптилин, анафра-нил, миансерин).
   Особенности симптоматической терапии злоупотребления кокаином и другими психостимуляторами, включая кофеин
   При острой интоксикации психостимуляторами опасность представляют главным образом психотические нарушения (тяжелых симптомов со стороны других органов, как правило, не отмечается), которые обычно кратковременны и проходят с уменьшением явлений острой интоксикации. В то же время могут встречаться и довольно длительные интоксикационные психозы, сохранившиеся психотические нарушения и психотические расстройства с поздним дебютом. Часто интоксикационные психозы имеют шизоформный характер и сопровождаются галлюцинаторно-параноидными симптомами, в этом случае требуется активное применение нейролептиков наряду с проведением дезинтоксикации. Выбор нейролептика определяется в зависимости от имеющейся симптоматики – три-седил, галоперидол, трифтазин, клопиксол-акуфаз, мажептил, тизерцин, азалептин, аминазин, рисполепт и другие препараты.
   Учитывая то, что депривационные состояния при кокаиновой зависимости и зависимости от психостимуляторов имеют относительно легкие клинические проявления: депрессии, дисфории, повышенный аппетит, вялость, утомляемость, повышенную сонливость, брадикардию, специальной терапии в период абстиненции не требуется. Основное лечение направлено на купирование астенических и депрессивных явлений, которые чередуются друг за другом. В терапии астенического и астенодепрессивного синдрома применяют ноотропы, массивную витаминотерапию (препараты витаминов группы А, В, С, поливитаминные комплексы, нейровитан), антидепрессанты, нейролептики (эглонил, флюанксол в маленьких дозах), нормотимики (карбамазепин). Применение некоторых психостимуляторов в связи с существующей практикой их кустарного изготовления часто приводит к тяжелым неврологическим нарушениям у наркоманов. Для лечения тяжелых экстрапирамидных нарушений применяют различные группы лекарственных веществ. К ним относятся противопаркин-сонические антихолинэргические средства (циклодол, трипе-ридин, биперидин, тропацин) и препараты, нормализующие мышечный тонус (мидокалм). Показано также назначение ноотропных и улучшающих мозговое кровообращение лекарственных препаратов, средств метаболического действия (це-ребролизин, липоцеребрин, эссенциале, глютаминовая кислота). Используется витаминотерапия. Рекомендуется даже в период, отдаленный от приема наркотиков, проводить активную дезинтоксикацию. Для стимуляции ЦНС используют препараты китайского лимонника, женьшеня, пантокрин, са-парал и др. Больным нередко требуется длительное лечение в неврологическом стационаре.
   Особенности симптоматической терапии при злоупотреблении галлюциногенами
   В ходе наркотического опьянения весьма характерны психотические расстройства: иллюзорное восприятие окружающего мира, галлюцинаторные и отрывочные бредовые переживания, которые могут быть кратковременными (типа делирия) и купироваться с уменьшением симптомов острой интоксикации (абортивно после сна) и довольно длительными. Психотические нарушения очень часто носят шизоформный характер и сопровождаются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, в связи с чем в лечении необходимо активное использование нейролептиков совместно с дезинтоксикацией. При пси-хопатоподобной симптоматике применяют нейролептики с мягким действием (сонапакс, эглонил хлорпротиксен) и корректоры поведения (неулептил).
   Условно-рефлекторная терапия
   Этот вид лечения основан на выработке отвращения к наркотику в результате формирования на него рвотного рефлекса. Отвращение к наркотику возникает вследствие комплексного воздействия выработанного условного рефлекса на базе безусловного раздражителя (апоморфин и др. препараты) и суггес-стивного внушения в ходе сеансов психотерапии.
   В качестве безусловного раздражителя чаще всего применяют свежеприготовленные (так как раствор разлагается на свету) 0,5–1%-ные растворы апоморфина подкожно. Дозу препарата подбирают индивидуально, начиная с 0,1–0,2 мл 1%-ного раствора. Если реакции на эту дозировку не отмечается, дозу апоморфина увеличивают по 0,1 мл до 0,4–0,5 мл. Апоморфин оказывает избирательное возбуждающее действие на рвотный центр, вызывая тошноту и рвоту.
   Для выработки условного рефлекса после введения апо-морфина пациента помещают в комнату, где воссоздана как можно точно обстановка, в которой больной обычно принимал наркотик. Можно проводить сеансы с группами больных, что способствует индуцированию (воздействию одного больного на другого), более быстрой выработке рвотного рефлекса и лучшему закреплению его. Желательно, чтобы в группе были больные, имеющие уже сформированный условный рефлекс, так как их быстрая реакция оказывакет сильное индуцирующее действие на других больных. Перед инъекцией апоморфина больному следует плотно поесть, выпить чай или воду в больших количествах (500 мл-1,5 л). После введения препарата в комнате начинают лечебное внушение-беседу о вреде наркомании и ее тяжелых последствиях. За 5-20 мин до наступления рвоты больной принимает половину привычной дозы наркотика (выкуривает сигарету с марихуаной, вводится метадон и т. д.). Реакция начинается, как правило, с обильной саливации, головокружения, шума в голове, чувства жара. Затем появляются тошнота, раздражение слизистых оболочек носа и верхних дыхательных путей. Лицо краснеет (у молодых пациентов, напротив, бледнеет), тело покрывается холодным липким потом, артериальное давление снижается. Вначале развивается тахикардия, потом брадикардия. Эта выраженная вегето-сосудистая реакция заканчивается рвотой, которая продолжается от 2 до 30 мин. За это время больной принимает оставшуюся дозу наркотика. После рвоты состояние пациента улучшается, возможен сон. Для усиления рвотной реакции после введения апоморфина можно давать рвотные средства. Курс лечения апоморфином состоит из 15–20 сеансов, проводимых ежедневно. У некоторых больных возможно появление обморока, коллапса. В этом случае вводят подкожно кордиамин или кофеин. Редким осложнением является желудочно-кишечное кровотечение. Противопоказаниями к применению апоморфина являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ИБС, тяжелые формы гипертонической болезни, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, возраст старше 60 лет, тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе.
   С целью формирования отрицательного условного рефлекса можно использовать также эметин. Его вводят внутримышечно в виде 1 %-ного раствора или внутрь по 0,02-0,05 мл (высшая суточная доза составляет 0,1 мл). Рвотные дозы следует подбирать индивидуально. После приема порошка больному нужно выпить теплую воду или чай в количестве 1–2 л, а с наступлением тошноты вводят наркотик. Курс лечения 20–30 сеансов. В некоторых случаях целесообразно чередование апоморфина с эметином. Можно вводить наркотик еще до появления тошноты так, чтобы наступление эйфории совпало с рвотой. При лечении эметином осложнения встречаются редко. Из побочных действий могут отмечаться снижение артериального давления, общая слабость, мышечные боли, явления полиневрита.
   Если при проведении условно-рефлекторной терапии побочные эффекты сильно выражены, лечение следует прекратить.
   Противорецидивное лечение
   Первичная противорецидивная терапия опиоидной зависимости основывается на использовании двух главных фармакологических подходов: коррекции эффекторно-волевых растройств с помощью психотропных средств и лечении опиоидными агонистами и антагонистами. Еще одним вариантом поддерживающей терапии на данном этапе лечения является направленная на первичное закрепление воздержания от наркотизации так называемая краткосрочная стабилизация метадоном.
   При длительном употреблении наркотиков опийной группы в ходе противорецидивного лечения используют средство специфической патогенетической терапии – налтрексона гидрохлорид (налтрексон) – антагонист опийных рецепторов. Препарат полностью блокирует опийные рецепторы, в результате чего опиаты, поступающие извне при повторном приеме наркотиков после окончания курса лечения, не вызывают эффектов, свойственных опийной интоксикации.
   Терапия налтрексоном используется одновременно с психотерапией для поддержания отказа от героина. В ходе лечения у больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и социальная мотивация для полного отказа от наркотиков и начала новой жизни. Лечение налтрексоном не следует проводить изолировано от всего комплекса реабилитационных мероприятий. Одной из главных проблем терапии налтрексоном является информированное согласие больного на применение препарата, так как он не производит видимого эффекта, но его отмена связана с неприятными последствиям. Назначают налтрексон героинзависимым больным, имеющим физическую зависимость, только после завершения детоксикации, так как препарат может вызвать синдром отмены спустя 1–2 ч после приема. Применение налтрексо-на показано любому опиатзависимому больному, но лучшие результаты достигаются у заинтересованных в терапии пациентов, когда лечение налтрексоном осуществляется в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Отмену препарата производят, если больной повторно злоупотребляет кокаином, алкоголем, снотворными и другими препаратами, не хочет сотрудничать с врачом в проведении психотерапевтической и реабилитационной программ. Возобновление лечения возможно только при повторной полной переоценке больным ситуации с благоприятными выводами. Налтрексон противопоказан также при возникновении острого гепатита или беременности, появлении побочных эффектов препарата, которые не переносятся больным или представляют угрозу его здоровью.
   Прием налтрексона проводится под пристальным контролем врача, начинают его обычно в условиях стационара, особенно если предварительно проводилась быстрая детокси-кация клофелином и налоксоном (налтрексоном). Во избежание развития острого синдрома отмены, лечение должно начинаться после минимального интервала: 7 дней от последнего приема героина и 10 дней от последнего приема метадо-на. Также должны быть получены отрицательные результаты лабораторного теста на наличие опиатов и метадона в моче. Желательно провести налоксоновую пробу на отсутствие физической зависимости.
   Методики:
   1) в первый день вводят 10 мг налтрексона, в последующие 5–7 дней повышают дозу ежедневно на 10 мг до достижения эффективной суточной дозы 50 мг/день. Доза считается эффективной, если она способна блокировать 25 мг героина на 24 ч при внутривенном введении;
   2) вводят 25 мг налтрексона в первый день под контролем врача в течение 1 ч. Если отсутствуют признаки абстиненции, вводят оставшуюся часть эффективной дозы;
   3) для поддерживающего лечения налтрексоном можно вводить по 50 мг препарата ежедневно; по 50 мг/день с понедельника по пятницу и 100 мг в воскресенье; по 100 мг через день.
   Выбранная схема должна гарантировать блокаду рецепторов в интервалах между введениями.
   Установить оптимальный срок лечения для всех больных сложно. Минимальная его продолжительность должна составлять 6 месяцев. Начатые в условиях стационара мероприятия могут быть продолжены в поликлинике или реабилитационном центре.
   Применение налтрексона противопоказано во время синдрома отмены или при неполной детоксикации больных; заболеваниях печени, непереносимости препарата, беременности. В целом переносимость налтрексона хорошая, но могут отмечаться такие побочне эффекты, как нарушение сна, тревога, головные боли, боли в области живота. Отмечались случаи преходящего нарушения печеночных функций при превышении доз. Каждого больного необходимо предупредить о том, что чувствительность к наркотикам опийной группы у него повышается и попытка преодолеть блокаду введением более высоких доз морфина может привести в летальному исходу.
   Появление симптомов патологического влечения к наркотикам после выписки из наркологической клиники требует дополнительного назначения соответствующих психотропных препаратов.
   В качестве средств патогенетической противорецидивной терапии наркомании, вызванной приемом психостимуляторов, применяют бромокриптин и флувоксамин. Для снижения интенсивности периодически обостряющегося влечения к психостимуляторам длительно применяют карбамазепин в суточной дозе от 200 до 600 мг.
   Фармакологическая коррекция влечения к галлюциногенам включает лечение нормотимиками и антидепрессантами.
   Кроме специфических противорецидивных препаратов широко используются другие психотропные лекарственные вещества, применение которых определяется клинико-психо-патологической картиной данного вида наркомании. Для предотвращения актуализации патологического влечения к наркотикам целесообразно применение противосудорожных средств – карбамазепина (финлепсин, тегретол), дифенина, конвулекса.
   Психические нарушения в виде депрессий, которые возникают у больных с зависимостью от психоактивных веществ в постабстинентном периоде, на фоне установившегося уже психофизического благополучия очень характерны для таких больных, поскольку находятся в тесной связи с основным клиническим синдромом этого периода – патологическим влечением к наркотикам. Наиболее характерной особенностью депрессивных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к наркотику является их дисфорическая, а иногда с примесью тревоги, окраска. Депрессивные явления находятся как бы на фасаде синдрома влечения – служат его облигатным, иногда единственным признаком и потому играют важную диагностическую роль в распознавании лечащим врачом угрозы рецидива.
   Для подавления постабстинентной депрессии используются различные препараты из группы трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминооксидазы (МАО). После окончания стационарного лечения для снижения депрессии, которая является частой причиной рецидивов, применяют мягкие антидепрессанты.
   Препараты аурорекс, коаксил, золофт облегчают естественный синтез ряда соединений (например, серотонина), недостаток которых в нервной системе приводит к депрессии. Аурорекс и коаксил, кроме того, улучшают обмен веществ в нервной клетке, при их систематическом приеме улучшается память, облегчается концентрация внимания, постепенно уходит ощущение постоянной усталости. Эффект препаратов развивается не ранее, чем через 7-10 дней приема. Выраженных побочных действий обычно не отмечается.
   В ходе проведенных научных исследований для выяснения показателей эффективности ингибиторов МАО и трицикли-ческих антидепрессантов в лечении депрессивных состояний при наркомании было обнаружено, что ингибиторы МАО немного уступают по результатам их применения трицикличе-ским антидепрессантам. Однако препарат пиразидол (пирлин-дол), также относящийся к ингибиторам МАО, отличается механизмом действия – во-первых, обратимостью (ингибиру-ющий эффект непродолжителен), во-вторых, избирательностью (торможение касается только МАО типа А и в результате не влияет на активность дофамина); этот препарат находит все большее применение в терапии депрессий в постабстинентном периоде. Особенно интересно в этом плане соотношение собстсвенно антидепрессивных свойств лекарственного препарата и его возможности подавлять патологическое влечение к наркотикам. В ходе исследований Н. Н. Иванца и соавторов выяснилось, что ряд антидепрессантов – ингибиторов обратного захвата серотонина – параллельно с антидепрессивным эффектом может подавлять патологическое влечение к наркотикам. Пиразидол назначается в суточных дозировках от 75 до 300 мг, средняя доза – 200 мг. Действие пиразидола по отношению к патологическому влечению к наркотикам обнаруживается главным образом в рамках аффективного компонента и только на начальном этапе – в рамках поведенческого компонента. В то же время амитриптилин, широко применяющийся в качестве антидепрессанта врачами-наркологами, оказывает лечебный эффект также в основном в пределах аффективного компонента, но в целом по эффективности препарат уступает пиразидолу. По отношению к депрессивным расстройствам у наркологических больных пиразидол не менее эффективен, чем амитриптилин, а в рамках соматовегетатив-ного комплекса даже несколько превосходит его. Однако в некоторых случаях при лечении пиразидолом наряду с благоприятными переменами в состоянии больных может отмечаться и отсутствие выраженного результата, что требует дополнительного назначения других лекарственных средств (нейролептики и антиконвульсанты). Если же в отношении депрессивных нарушений лечебные проявления пиразидола были недостаточными, то их можно достичь в конечном счете во всех случаях путем наращивания доз препарата. Побочные эффекты у пиразидола наблюдаются достаточно редко, проявляясь тремором и сухостью во рту, которые быстро исчезают при снижении доз препарата. Лекарственной несовместимости при назначении комбинированного лечения пиразидолом с другими психотропными препаратами (нейролептики, антикон-вульсанты, транквилизаторы) не отмечалось.
   В ходе противорецидивного лечения целесообразно удаление пациента из наркозависимой среды, изменение образа жизни и активное психотерапевтическое воздействие на личность.
   Важное место в противорецидивном лечении занимает вопрос о трудоустройстве лиц, завершивших курс стационарного лечения. Большинство членов общества, злоупотреблявших психоактивными веществами, сталкиваются с проблемой трудоустройства или сохранения прежней работы, а между тем трудовая занятость является одним из главных факторов, определяющих продолжительность и устойчивость ремиссии. По статистическим данным, лица, не имеющие постоянной оплачиваемой работы, намного чаще досрочно прекращают лечение и возвращаются к злоупотреблению психоактивными веществами. В то же время при наличии места работы есть гораздо больше шансов, что человек пройдет весь курс лечения до конца и не возобновит опять прием наркотиков. Хотя в нашей стране уже появились реабилитационные центры, занимающиеся проблемой трудоустройства бывших наркоманов, однако их мало, и они не могут обеспечить предоставления рабочего места, соответствующего квалификации пациента (если таковая имеется). Недостаточно возможностей и для проведения профессионального обучения наркозависимых пациентов. Проблема трудоустройства и обучения бывших наркоманов не решена сейчас и на законодательном уровне – в России плохо регламентированы правовые аспекты сохранения и предоставления рабочих мест для проходящих реабилитацию лиц.
   Немедикаментозное лечение
   Помимо медикаментозного лечения, для более легкого протекания абстинентного синдрома у больных широко применяются немедикаментозные методы – иглорефлексотерапия, физиотерапия, различные методы психотерапии и некоторые другие способы.
   Физиотерапия
   На всех этапах амбулаторного лечения и в стационаре после купирования острого абстинентного состояния, а в некоторых случаях и для купирования синдрома отмены, могут применяться различные виды физиотерапии (электрофорез, диатермия, водолечение, электросон). Физиотерапия оказывает благотворное воздействие на основные нервные процессы, повышает эффект других лечебных мероприятий. Противопоказания для проведения физиотерапевтических процедур такие же, как и при лечении других заболеваний: тяжелых соматических, онкологических и кожных, острых психозов и т. д. Выбор физиотерапевтической процедуры зависит от эффектов, показаний и противопоказаний каждой конкретной методики, а также от соматовегетативных и психоневрологических нарушений у данного пациента.
   Следует помнить, что хотя физиотерапия и способна существенно облегчить физическое и психическое состояние наркомана, однако не может изменить его отношения к наркотикам.
   Гальванизация – использование постоянного электрического тока низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы тока (до 50 мА) – применяется для стимуляции обменно-трофических процессов при наркотической астенизации, уменьшения болевого синдрома при абстиненции. При гальванизации ток, проходя через кожу, встречает большое сопротивление эпидермиса, поэтому кожей поглощается большая часть электрической энергии и именно здесь развиваются наиболее значимые реакции. Происходит выделение биологически активных веществ, активируются ферментные системы, обменные процессы и крово– и лимфообращение в месте воздействия.
   Короткоимпульсная электроаналгезия (КЭА) или чрескож-ная электростимуляция нервов (ЧЭНС) проводится путем воздействия на отдельные участки тела очень короткими (0,05– 0,5 мс) биполярными импульсами частотой до 150 Гц. При этом электрическими импульсами возбуждаются рецепторы только чувствительных нервов, двигательные нервы не возбуждаются. Процедура хорошо снимает алгический компонент различной локализации при абстинентном синдроме.
   Интерференция – воздействие низкочастотными (1-150 Гц) импульсами для активации обмена веществ и уменьшения болей в зоне воздействия.
   Хороший обезболивающий эффект оказывает также амп-липульстерапия (лечение синусоидальными модулированными токами).
   Дарсонвализация – применение токов высокой частоты (110 Гц) и напряжения (25–30 кВ) при небольшой силе тока, модулированного серией колебаний, следующих с частотой 100 Гц. При прохождении через разреженный воздух стеклянного электрода высокое напряжение тока ослабляется. При этом между тканями человеческого тела и стенкой электрода образуется высокочастотный коронный разряд, который воздействует на рецепторы кожи и поверхностных тканей, в результате чего происходит расширение спастически суженных и с повышенным тонусом кровеносных сосудов, восстанавливается нарушенный кровоток. Это приводит к улучшению трофики, прекращению ишемии тканей и обусловленных ею субъективных нарушений – болей, чувства онемения, па-рестезий.
   Франклинизация – воздействие на организм человека постоянным электрическим током высокого напряжения. Общее воздействие напряжения постоянного электрического поля может достигать 50 кВ, местное – 15–20 кВ. Процедура осуществляется таким образом, чтобы между одним из электродов (с иглами) и телом пациента, который соединяется со вторым электродом, создавался воздушный зазор в несколько сантиметров. В этом зазоре под воздействием высокого напряжения происходит ионизация воздуха и образуются аэроионы, окислы азота, озона, которые пациент вдыхает. На поверхности тканей, расположенных напротив игольчатого электрода (электрод накладывается обычно напротив высокочувствительных зон иннервации тройничным нервом, воротниковой зоны), происходит перемещение ионов противоположного заряда, в результате чего поляризуются молекулы диэлектриков и образуется микроток в тканях с хорошей электрической проводимостью. Процедура активирует тканевые обменные процессы головного мозга и его оболочек. Франклинизация показана после купирования абстиненции для улучшения памяти, снятия невротических состояний, депрессий, головных болей, нормализации ночного сна, купирования головных болей. Не рекомендуется использовать процедуру в период разгара клинических проявлений абстинентного синдрома, когда возможны острые психические расстройства.
   Для купирования болевого синдрома, стабилизации функций центральной и периферической нервных систем, оказания успокаивающего эффекта применяется ультравысокочастотная терапия (УВЧ). При проведении УВЧ на определенные участки тела человека воздействуют непрерывным или импульсным полем ультравысокой частоты (40,68 МГц и 27,12 МГц). Изменения направления электрического поля вызывают колебания ионов, вращение дипольных молекул, поляризацию диэлектрических частиц, что сопровождается образованием внутритканевого тепла; лечебное воздействие оказывает также и осцилляторный (нетепловой) компонент. Применение высокочастотного магнитного поля для индукции в тканях значительного количества тепла называется индуктотер-мией. Ток высокой частоты (40,68 и 27,12 МГц), проходящий по кабелю у тела больного, образует переменное магнитное поле, индуцирующее вихревые токи в тканях. Эти токи образуют внутри тканей тепло, которое является основным лечебным фактором индуктотермии. При воздействии средней интенсивности (сопровождается ощущением умеренного тепла) улучшаются обменные процессы, кровообращение, стимулируется функция печени, снижается тонус поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры. Снимается спазм сосудов, снижается артериальное давление (если оно было изначально повышенным). Процедура оказывает общеседативное и болеутоляющее действие, снижает возбудимость центральной и периферической нервных систем.
   Дециметроволновая терапия – использование электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты дециметроволново-го диапазона (460, 915 МГц). При действии электромагнитных колебаний такой частоты образуется тепло, оказывающее влияние не только на поверхностные, но и на глубоко расположенные ткани. При этом оказывается умеренное стимулирующее действие на нервную систему, улучшается кровообращение различных органов и тканей, в том числе и головного мозга, проявляется противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее действие. Этот вид терапии рекомендуется применять после купирования острых абстинентных явлений, для стимуляции защитных сил организма и общеукрепляющего действия.
   Электросон – воздействие импульсными токами малой интенсивности, проводится как в стационаре, так и амбулаторно на всех этапах лечения. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы происходит через ре-цепторный аппарат головы. Чаще всего применяют импульсы длительностью 0,2–0,3 мс с частотой от 1 до 150 Гц. Раздвоенные электроды располагают на закрытых глазах и в области сосцевидного отростка. Можно использовать и лобно-заты-лочное, носо-затылочное расположение электродов. В результате слабого ритмического монотонного воздействия электрического тока на рецепторный аппарат головы, который тесно связан с головным мозгом, а также воздействия очень слабых токов, проникающих в подкорково-стволовые структуры, нормализуется нарушенное функциональное состояние ЦНС и ее регулирующее влияние на другие органы и системы организма. Курс лечения составляет 20–30 дней, продолжительность одного сеанса – 2–3 ч ежедневно. В условиях стационара лучше проводить процедуру вечером, чтобы электросон переходил в естественный ночной сон, а в амбулаторных условиях – во второй половине дня, вечером во избежание сонливости у пациента – в дневное время. Сила тока – 4–7 мА, частота 120 Гц. Электросон позволяет нормализовать ночной сон пациента, показан при тревожности, страхах, неврозах, депрессиях. Диатермия оказывает сходный эффект, проводится по 10–15 мин ежедневно или через день, курс лечения – 10–20 процедур. Кроме того, диатермия обладает выраженным аналь-гезирующим эффектом, в связи с чем возможно ее применение в фазу абстиненции при отсутствии противопоказаний.
   Широко используется такой метод физиотерапии, как ультрафиолетовое облучение в диапазоне длин волн от 400 до 180 нм. В коже под действием ультрафиолета происходят фотохимические процессы, изменяющие белковые структуры клеток. В результате выделяется гистамин и другие биологически активные вещества, оказывающие значительное влияние на кровообращение и питание тканей. К ультрафиолетовому облучению очень чувствительна вегетативная нервная система, что проявляется нормализацией артериального давления (снижением, если оно было повышено), расширением кровеносных сосудов, активацией функции щитовидной железы. Небольшие дозы ультрафиолета стимулируют кроветворение. Также процедура способствует аналгезирующему местному эффекту, оказывает десенсибилизирующее действие и способствует образованию витамина Б.
   Ультразвуковая терапия стимулирует процессы обмена веществ, кровообращение, оказывает болеутоляющее действие, активирует репаративные процессы.
   При помощи электрофореза можно вводить различные лекарственные препараты, требующиеся в ходе лечения наркомании (в основном используют витамины и другие общеукрепляющие средства). Методика проведения соответствует общепринятой, длительность процедуры составляет 10–20 мин, курс лечения – 10–15 процедур. Широко применяют электрофорез новокаина и йодида калия на воротниковую зону, ин-дуктотермию на область печени. Купировать абстиненцию можно калий-бром электрофорезом (6 сеансов по 15 мин), абстиненция устраняется при этом, по данным некоторых авторов, на вторые-третьи сутки.
   Трансцеребральный электрофорез микроэлементов используется в некоторых клиниках для купирования абстиненции. Применяют 5 %-ный раствор магния сульфата и растворимые соли лития. Сила тока – 2–4 мА, длительность процедуры – 30 мин. Первые 3 дня проводят электрофорез магния, последующие 5 дней – лития. Медикаментозное лечение на это время исключается.
   Интракраниальная транслокация (ИКТ) – это электроимпульсное воздействие на головной мозг специальной аппаратурой с блокадой так называемых наркотикзависимых центров.
   В основе процедуры лежит действие электромагнитных импульсов, которые способны изменять активность нейронов коры головного мозга.
   После проведения процедуры часть клеток мозга, из которых состоят так называемые наркотические центры переводится в неактивное состояние – засыпает. В результате резко снижается влечение к наркотикам на достаточно длительное время – от 1 года до 5 лет. Кроме того, прием наркотиков становится опасен, так как вызывает парадоксальные реакции со стороны центральной нервной системы. Процедура сама по себе безвредна. К противопоказаниям относятся некоторые психические заболевания, тяжелые черепно-мозговые травмы. После 5–6 сеансов в большинстве случаев удается добиться снижения тяги к психоактивным веществам, и налагается своеобразный запрет на их употребление от 1 года до 5 лет. ИКТ может проводиться как в стационаре, так и амбула-торно.
   В качестве бальнеолечения показаны теплые расслабляющие ванны при тревожных состояниях, неврозах, нарушениях сна. Можно использовать различные ароматические масла, отвары ромашки и других трав для повышения успокаивающего эффекта. Хороший расслабляющий и общеукрепляющий эффект оказывают теплые ванны с морской солью, солено-хвой-ные ванны. Температура воды для теплых ванн – от 36 до 40 °C, длительность процедуры – 20–30 мин, курс лечения – 15–20 процедур. После перерыва курсы можно повторять.
   Для стимуляции защитных сил организма при угнетенных состояниях, депрессии применяются прохладные ванны (температура воды 18–20 °C) и душ (Шарко, циркулярный, веерный). Длительность процедуры – от 5 мин с постепенным ежедневным удлинением до 15–20 мин. Курс лечения – 10–20 процедур.
   Следует учитывать, что температурная чувствительность весьма индивидуальна и может изменяться от общего состояния организма.
   Углекислые ванны с концентрацией в воде углекислого газа от 0,75 до 1,4 г/л наряду с контрастно-температурным влиянием на рецепторы кожи улучшают кислородообменную функцию кожи и оксигенацию тканей, в связи с чем рекомендуются при наркоманиях, осложненных заболеваниями седечно-со-судистой системы и при вегетативно-соматических дисфункциях во время или после абстиненции.
   Сильным воздействием на сосудистую и нервную системы, а также на обмен веществ обладают сероводородные ванны. Для общеукрепляющего эффекта, стимуляции адаптационных возможностей организма можно применять радоновые ванны.
   Хлоридные натриевые ванны оказывают болеутоляющий эффект, регулируют функциональное состояние ЦНС, улучшают иммунный статус организма и обменные процессы.
   Иглорефлексотерапия
   В последние годы приобретает высокую популярность игло-рефлексотерапия. Этот вид лечения является прекрасным поддерживающим методом для психотерапии и прочих методов базового лечения наркозависимости – она отчасти способна выполнить функции поддержки метаболизма, уменьшить депрессию, снизить физический компонент патологического влечения к наркотикам. После проведения иглорефлексотерапии больной чувствует подъем сил, как физических, так и душевных. Кроме того, снижая болевые ощущения, иглорефлексо-терапия помогает больному справиться с явлениями абстиненции. Все это облегчает борьбу пациента с болезнью, улучшает его общее состояние и повышает эффективность лечения. Однако как самостоятельный метод иглорефлексотерапия в лечении наркомании неэффективна. Лечение иглорефлексоте-рапией при наркоманиях предусматривает различные методики. Так, например, можно проводить процедуру ежедневно в течение трех дней, а затем через день, всего 8-12 процедур по 30–60 мин каждая. Иглорефлексотерапия проводится до получения субъективного чувства улучшения (снятия напряжения, уменьшения тревоги и т. д.). Иглорефлексотерапия позволяет достигнуть улучшения настроения, расслабленности, успокоенности, улучшения соматического самочувствия.
   Подбор точек для иглорефлексотерапии зависит от преобладающих абстиненции нервно-вегетативных расстройств (гипергидроз, тремор, предсудорожные состояния, беспокойство, депрессии, нарушения сна и др.). При проведении сеансов иглорефлексотерапии можно использовать методы акупунктуры (иглы вводят на 30 мин) и электростимуляции точек ушной раковины, межлопаточной, верхнепоясничной и других областей.
   Сочетание иглорефлексотерапии с психотропными средствами позволяет снизить дозы транквилизаторов в 1,5–3 раза. Для купирования явлений абстиненции проводят 1–3 сеанса иглорефлексотерапии в течение 1–2 дней, а после нормализации состояния проводят еще 5-15 сеансов с постепенным урежением (сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза, потом 1 раз в неделю). Для поддерживающего лечения назначают 1 сеанс в 1–2 месяца.
   Психотерапевтические методы лечения – это комплекс лечебных мер, позволяющих воздействовать на психику с помощью слова, беседы, разъяснения, обсуждения, т. е. без применения лекарственных средств. Современные психотерапевтические подходы очень многообразны, и врач-психиатр, занимающийся наркологией, выбирает из этого многообразия какой-то один или сочетание нескольких методов, руководствуясь своими предпочтениями, мировоззрением, убеждениями и отношением к проблеме наркомании.
   Используются такие методики, как нейролингвистическое программирование, эриксоновские техники наведения транса, гештальт-терапию, психоанализ, техники психосинтеза, методики изменения мотивации экзистенциальной психотерапии, джексоновские гуманистические группы и множество других.
   К этому виду лечения относятся также внушение и самовнушение (гипноз и аутогенная тренировка), проводимые под руководством опытных психотерапевтов-наркологов.
   К широко применяемым методам специальной психотерапии относятся рациональная, косвенная, суггестивная, педагогическая психотерапия, имаготерапия, библиотекотерапия, ме-лотерапия и др.
   Психотерапия при наркомании должна быть комплексной и разнообразной. С ее помощью пытаются, с одной стороны, разорвать патологический круг болезненного состояния (зависимости от психоактивных веществ), а с другой – установить новые социальные связи больного с окружающей средой.
   Условно выделяют несколько принципиальных направлений психотерапии:
   1) устраняющее патологический стереотип, из-за которого стойко фиксируются симптомы болезни;
   2) регулирующее – регламентирует отношение пациента к этиологическим факторам или самой болезни;
   3) седативное (успокаивающее) – помогает больному снять тяжесть болезненной симптоматики, спокойнее относиться к ней;
   4) стимулирующее – повышает тонус больного, его сопротивляемости болезни.
   Все эти направления психотерапии врач по своему усмотрению может сочетать между собой, дополнять ими друг друга, проводить последовательно и т. д. Уже первые осмотр и беседа с больным при поступлении пациента в клинику должны быть использованы как сеанс психотерапевтического воздействия. Перед началом терапии врач должен тщательно собрать анамнез, определить тип нервной системы больного, выяснить, насколько глубоко стремление пациента к излечению, установить с ним доброжелательные и доверительные отношения.
   Последующие психотерапевтические беседы врач направляет на формирование положительных установок у больного на полное воздержание от употребления наркотиков, а также убеждает больного в необходимости систематического прохождения курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях. Специальные виды психотерапии проводят уже после купирования острых абстинентных явлений и продолжают их вплоть до момента выписки из стационара. Основной целью психотерапии является выработка у больного твердой установки на воздержание от наркотиков.
   В ходе психотерапевтического лечения используются как индивидуальные, так и групповые методики, направленные на раскрытие и мобилизацию ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизической) саморегуляции и адекватного поведения в разнообразных проблемных ситуациях, в том числе в ситуациях повышенного влечения к наркотикам.
   Индивидуальные психотерапевтические методы начинают применять с самого первого обращения к наркологу и продолжают в течение всего курса последующего лечения. После выписки из стационара психотерапия занимает уже одно из важнейших мест в лечении, удерживая больного от повторных приемов психоактивных веществ. На амбулаторном этапе чаще применяются групповые методики психотерапии.
   Одним из важнейших аспектов удачного лечения наркомании является осознание наркоманом своей болезни и формирование у него стойкого желания лечиться, т. е. человек не только должен признать, что употреблять наркотики вредно и что он имеет наркотическую зависимость, но должен захотеть от этой зависимости избавиться. Прежде всего каждый, обратившийся за помощью, сам или под давлением близких, должен вполне определенно представлять себе вред наркотиков. Многие люди знают о вреде наркомании, но не имеют достаточной информации о том, в чем именно вред заключается – это и нужно подробно разъяснить пациенту в самом начале лечения для создания у него мотивации. Если больной не осознает своей зависимости (хотя подобное бывает редко, и само обращение за помощью уже свидетельствует о понимании наркоманом того, что он не может сам преодолеть тягу к наркотику), врачу следует подтвердить наличие зависимости. Самый простой и наиболее часто применяемый метод – искусственное вызывание абстиненции (налоксоновая проба и др.). В случае, когда есть абстинентный синдром, убедить наркомана в наличии у него зависимости несложно. Если же абстиненция отсутствует, то речь идет только о психической зависимости. Именно в этот момент крайне важно убедить больного продолжать лечение, так как на данном этапе развития болезни наиболее высока вероятность полного излечения. По завершении курса медикаментозного лечения психотерапия продолжается, ее целью теперь становится предотвращение рецидивов болезни. Для этого важно вновь вызвать у пациента интерес к реальной жизни, не приукрашенной наркотическим туманом, создать как можно лучшие условия для его нормальной жизнедеятельности в обществе. Некоторые популярные методики психотерапии Гипноз – это техника внушения в состоянии искусственного сна, которая широко применяется с середины XIX в. Внушение под гипнозом – достаточно эффективная лечебная техника, однако весьма существенный недостаток ее заключается в том, что эффект гипнотического внушения крайне неустойчив. Внушенная под гипнозом информация, мысли, стандарты поведения перестают влиять на человека в течение суток после проведения сеанса. Никаких значимых для личности и дальнейшей жизни человека изменений после проведения гипнотического сеанса не происходит, поэтому невозможно вылечить одним лишь гипнозом желание принимать наркотики. Однако гипноз может явиться хорошей поддерживающей методикой той или иной психотерапевтической реабилитационной программы. Он значительно углубляет степень внушаемости бывшего наркомана, проведение сеансов гипноза придает больший авторитет словам врача. Гипноз может помочь разобраться в сопутствующих приему наркотиков комплексах, страхах и неврозах пациента, облегчить ему состояние абстиненции и уменьшить психическую зависимость.
   Наркологические больные отличаются повышенной внушаемостью, поэтому гипнотерапия при этой патологии распространена достаточно широко. В просоночном состоянии, возникающем в результате гипнотического внушения, эффект психотерапевтического воздействия значительно повышается.
   Гипноз с помощью техник гипноанализа улучшает понимание бессознательных особенностей личности пациента.
   Перед началом психотерапии, когда в ходе первого знакомства определяют общее состояние больного, характер его личности, можно выяснить и его внушаемость (гипнабельность). Врач предлагает пациенту встать, перенести вес тела на пятки и закрыть глаза. Затем обычным голосом произносит фразу: «Вас тянет назад, вы падаете,… вы падаете…», подстраховывая пациента при этом одной рукой (незаметно для него). Если больной пошатывается, отклоняется назад – его можно считать в достаточной степени внушаемым.
   Перед началом гипнотерапии следует разъяснить пациенту, что смысл гипноза заключается не в подчинении воле врача, а в выработке здоровых установок на дальнейшую жизнь, укрепления уверенности в успехе лечения, активации защитных сил организма.
   Гипнотерапию рекомендуется проводить в специально оборудованных комнатах, где есть удобные кресла или диваны. Желательно приглушенное освещение, полумрак. Можно использовать в ходе сеанса негромкую спокойную мелодичную музыку. Длительность сеанса гипноза составляет обычно 45–60 мин. На фазу введения в гипноз приходится до 15 мин, на лечебное внушение – 10–15 мин, на лечебный сон – 20–40 мин и на выведение из гипноза – 5-10 мин. Если больной хорошо засыпает, то не следует быстро проводить дегипноти-зацию, лучше дать ему возможность поспать.
   Лечебное внушение в большинстве случаев сопровождается выработкой отрицательного условного рефлекса на запах, вид, вкус наркотика и т. д.
   Современный гипноз работает и без полного погружения пациента в сон, существуют техники нового гипноза типа методики Эриксона, холотропного дыхания и др. В этом случае сознание пациента остается ясным, а внушение проводится с помощью так называемых трансовых состояний.
   При назначении гипнотерапии следует учитывать, что подростки и лица молодого возраста слабогипнабельны и применение к ним этого вида лечения практически не имеет смысла.
   Для закрепления эффектов психотерапевтического воздействия необходимо обучить пациента методам самовнушения и аутогенного тренинга.
   При самовнушении пациент учится владеть собой, справляться с эмоциями, неприятными переживаниями, что помогает ему после лечения преодолевать тягу к наркотикам.
   В ходе аутогенного тренинга пациента обучают расслаблять мускулатуру всего тела. Для этого ему нужно лечь на спину, вытянув руки вдоль тела и закрыв глаза. Можно сидеть, слегка наклонив голову и все туловище вперед с опорой на ступни. Главное – положение должно быть удобным пациенту, чтобы он смог полностью расслабиться. Больному предлагают последовательно расслаблять мускулатуру лица, шеи, туловища и конечностей. На следующем этапе больного обучают после расслабления вызывать ощущение тепла в различных участках тела, для чего существуют краткие формулы, разработанные И. Шульцем. Это стандартные упражнения, которые выполняются ежедневно, причем каждый день добавляют по одному упражнению. Весь комплекс проходят за 10–12 недель, после чего пациент может его выполнять самостоятельно.
   Формула для самовнушения может быть различной, пациент при желании способен составить ее самостоятельно. Вот примерный вариант: «Я чувствую все меньшее влечение к наркотикам. Я не буду больше принимать наркотик, несмотря на любые уговоры и предложения. Я здоров».
   Курс лечения продолжается до трех месяцев, затем его можно повторить.
   Групповая гипнотерапия по В. М. Бехтереву складывается из трех этапов: предварительной беседы, сеанса гипнотерапии и обучения самовнушению. Предсонное и просоночное внушения в этой методике применяются наиболее часто, так как считаются наиболее эффективными, ибо в это время психика человека находится в состоянии повышенной внушаемости.
   Методика семейной психотерапии
   Наркомания нарушает внутрисемейные отношения: меняются ролевые установки, а затруднения финансового и сексуального характера усугубляют разлад в семье. Поэтому нарколог-психотерапевт всегда работает не только с самим больным, но и с членами его семьи. Если они действительно заботятся о здоровье наркомана и хотят ему помочь, то с их стороны также потребуется немало усилий.
   Семья, которая смогла понять наркомана и готова помогать ему в преодолении зависимости, объединившись, способна создать внутри самой себя «реабилитационную программу».
   Члены семьи должны увидеть как бы со стороны свои семейные проблемы, в которых нередко скрывается одна из причин наркомании. Следует научиться правильно строить отношения внутри семьи. Для наркомана, как во время стационарного лечения, так и после него, крайне важна поддержка людей, которых он любит и именно ради которых он и обращается зачастую за помощью. Врач проводит беседу с родственниками, объясняя им мотивы тех или иных поступков пациента, и обучает их поведению в различных ситуациях и в повседневной жизни.
   Психотерапия супружеских пар – одна из важнейших форм лечения. Однако обязательно должно быть обоюдное желание супругов на проведение семейной психотерапии. В ходе семейной психотерапии формируют у не зависящих от наркотиков членов семьи правильное понимание заболевания и стремление больного к излечению.
   В ходе семейной психотерапии оказывается помощь не только самому наркоману, но и другим членам его семьи, которые находятся зачастую в состоянии депрессии, невроза или стресса.
   Методика семейной терапии по Джонсону применяется, когда наркоман отказывается от лечения или хочет его прервать. Состоит из трех фаз.
   1. Начальная фаза – с наиболее заинтересованным в лечении родственником больного составляют список значимых для больного лиц, которые страдают из-за имеющейся у него зависимости от наркотиков.
   2. Подготовительная фаза – эти выбранные лица приглашаются на подготовительную встречу, где с ними проводятся беседы и инструктаж. На следующую совместную встречу с больным родственники должны подготовить список происходивших с ними событий и ситуаций, связанных с наркозависимостью пациента, в ходе которых они пострадали или перенесли очень сильные переживания. При этом родственникам не следует придерживаться агрессивной или обвиняющей манеры в ходе разговора с больным. Нужно не провоцировать больного на конфликт, а просто сообщить о своих чувствах по поводу зависимости. Разговор родственники должны закончить позитивно, т. е. сказать больному, что его выздоровление возможно и они в него верят.
   3. Фаза интервенции – проводится встреча с больным и его родственниками, на которой больной узнает о пережитых ими из-за его зависимости неприятностях и несчастьях. Осознавая свою вину, пациент обычно соглашается начать или продолжить лечение.
   Холотропная терапия при лечении опийной наркомании В наркологической клинике или реабилитационном центре формируют лечебные группы с учетом пожеланий больных (по предпочтению их находиться в обществе тех или иных пациентов). Этот вид психотерапии начинают после купирования абстинетного синдрома.
   Курс лечебных мероприятий составляет обычно около 10 сеансов длительностью от 2,5 до 3 ч. Каждый сеанс состоит из нескольких этапов (вводного, этапа телесно ориентированной терапии, непосредственно холотропного дыхания, выхода из транса, этапа общения в группе), проводимых в определенной очередности.
   Вводный этап длится до 30 мин, начинается со знакомства членов группы между собой. Больные высказывают свои жалобы, проводится их инструктирование.
   Этап телесно ориентированной терапии продолжается в пределах 1 ч, за время которого снимают состояние «мышечных защипов», а также добиваются психологического раскрепощения больных.
   Этап холотропного дыхания длится от 40 мин до 1 ч. Больные по инструкции врача проводят глубокое ритмичное дыхание на фоне специально разработанной музыки, чем достигается вхождение больных в холотропный транс. В результате в сознании человека всплывают незавершенные психотравмирующие ситуации, а в состоянии транса происходит их завершение, что сопровождается, как правило, выраженными эмоциональными проявлениями. Таким образом, наступает критическая переоценка пациентом своих поступков, своей личности, а также отношения к окружающим.
   Выход из холотропного транса совершается в пределах 30 мин: больные находятся в неподвижных позах в сопровождении спокойной музыки.
   Этап общения в группе продолжается от 30 до 40 мин, в течение которых больные рассказывают о своих эмоциональных переживаниях в состоянии холотропного транса, критически высказываются по отношению к своим поступкам, к своей личности, а также высказывают отношение к наркотикам. Применение холотропной терапии позволило достичь ремиссии продолжительностью до 1 года у 80 % больных, причем участи из них исчезали проявления сопутствующих заболеваний. Все больные отмечали улучшение общего самочувствия, сна, исчезновение явлений невротизации. Холотропная терапия – сравнительно недавний метод, поэтому данных об отдаленных результатах лечения недостаточно.
   Плацебо-терапия
   Плацебо-эффект достигается в результате веры больного в определенные свойства и действие какого-либо лекарственного вещества. При этом препарат может являться пустышкой, т. е. не содержит никакого фармакологически активного действующего начала, или это легкое успокоительное, витамин и т. д., не оказывающее действительного лечебного эффекта. Плацебо-терапию можно рассматривать как метод опосредованной психотерапии, при котором сам больной не знает о составе лекарства и не подозревает, что на него оказывается психотерапевтическое воздействие.
   Существенную роль при данном виде терапии играют внешний вид, вкус и запах препарата, сложность его названия, необычность реакции на его прием. Для создания плацебо можно использовать вещества, оказывающие активное кратковременное воздействие: после приема таблетки может возникнуть, например, гиперемия, сердцебиение, ощущение жара, тошнота, повышение температуры тела и т. д. Немалую роль играет и новизна препарата. Основным же лечебным моментом при проведении плацебо-терапии является авторитет врача и внушение, направленное на убеждение больного в эффективности лекарственного препарата. Крайне важным является индуцирование больных: пациенты, «лечившиеся» плацебо-препаратом ранее, распространяют мнение о его высокой эффективности. На фоне введения плацебо может проводиться суггестивная психотерапия.
   Плацебо-терапия не является самостоятельным методом лечения наркомании и может использоваться только в сочетании с медикаментозными методами лечения. За пациентом, получающим плацебо, должно вестись тщательное наблюдение, так как прием им наркотика на фоне проводимого лечения дискредитирует эффективность терапии и авторитет врача в глазах других пациентов.
   Когнитивно-бихевиоральная психотерапия базируется на мнении, что употребление психоактивных веществ является преимущественно приобретенным поведением в процессе жизненного научения. Когнитивные методы направлены на понимание того, как определенные мысли, взгляды и представления человека могут влиять на его чувства и поведение. При этом пациент обучается распознаванию и обозначению дезадаптивных мыслей, а также противопоставлению им более правильных утверждений. Бихевиоральная терапия больше внимания уделяет влиянию поведения человека на его мысли и чувства. В ходе сеансов психотерапии производится вычленение определенных видов поведения с их последующим изменением и обучение новым навыкам. Конечной целью ког-нитивно-бихевиоральной психотерапии является замещение злоупотребления психоактивными веществами более здоровыми (общепринятыми, узаконенными в данном обществе) формами адаптивного общения. Кодирование
   В России под словом «кодирование» понимают разработанный доктором А. Р. Довженко в середине 80-х годов метод лечения алкоголизма и наркомании. На самом деле комплекс процедур, называемый сейчас кодированием, известен с древних времен: им пользовались еще жрецы древнего Египта. В классической психотерапии метод носит название шоковой терапии. Целью кодирования является вселение в пациента чувства страха или, напротив, благоговения по отношению к определенному явлению, веществу (наркотику и процессу их приема). Метод проводится в два этапа, как правило, в один день друг за другом. На первом этапе психотерапевт читает для группы пациентов лекцию, в ходе которой объясняет монотонным гипнотическим голосом задачу терапии (прекращение употребления наркотика) и рассказывает о высокой эффективности лечения (настраивает на хороший результат). После проведения группового внушения начинают собственно стрессотерапию. Главным при этом является заставить пациента испытать какие-либо резко отрицательные и неожиданные ощущения. В ходе процедуры врач внушает пациенту, что он установил ему код, который поможет отказаться от наркотиков, а если больной все же примет наркотик, это будет чрезвычайно опасно для него (разовьется инсульт, шок и т. д.). Никаких изменений, могущих помешать человеку принимать наркотик, в мозгу больного, конечно, не происходит. Но своеобразный код при этом больной ставит себе сам, за счет своей веры во врача и эффективность лечения, опасения за свою жизнь. Известно, что эффект кодирования во многом зависит от интеллекта и уровня образования человека: при минимальных знаниях анатомии и физиологии пациент понимает, что ввести таким образом код и запретить употребление наркотиков нельзя. В случае же веры больного врачу он боится нарушить запрет, что в определенной степени будет удерживать его от приема наркотика.
   Суггестивная психотерапия в групповом варианте
   Подбирают группы в 5-20 человек. На сеанс можно приглашать родственников пациента. Врач направляет ход сеанса психотерапии, внушая группе мысль о недопустимости употребления психоактивных веществ в дальнейшем. Последующие беседы носят санитарно-просветительный характер: врач разъясняет (языком, доступным больному) социальные и медицинские аспекты наркомании. Пациенту объясняют ход гипнотического внушения, рассказывают, что не все люди должны засыпать во время проведения сеанса, и полудрема действует так же благотворно, как и сон. Потом еще в состоянии бодрствования пациенту внушают мысль об отвращении к наркотикам, неспособности организма к приему любого психоактивного вещества. С помощью гипноза врач укрепляет стойкость больного в его желании излечиться, волю и сопротивляемость зависимости. Во время сеанса постоянно фиксируют внимание на необходимости полного воздержания от приема психоактивных веществ. При проведении суггестивной терапии можно использовать теле-, видео– и аудиоаппаратуру.
   Вариантами сугессивной терапии являются внутренний се-дативно-коррективный и стимулирующий монологи, а также самовнушение в предсонном и просоночном состоянии.
   Анонимные наркоманы
   В начале 30-х гг. XX в. люди, которые хотели прекратить употребление алкоголя и наркотика и не находили поддержки в окружающем их мире, объединились в «Ассоциацию анонимных алкоголиков», к 1938 г. уже полностью сформировалась программа психотерапевтической помощи бывших алкоголиков и наркоманов друг другу. В 1953 г. анонимные наркоманы отделились от ассоциации и в настоящее время представляют собой отдельную общественную организацию. Эта программа получила название «12 шагов» и завоевала признание среди пациентов и специалистов-наркологов всего мира. Главной задачей программы является изменение взгляда человека на мир, возвращение его к нормальным человеческим ценностям. В этой и других подобных реабилитационных психотерапевтических программах «терапевтами» выступают сами больные, наркоманы, осознавшие свою зависимость и решившие от нее избавиться, причем это могут быть больные как получавшие медикаментозную терапию, так и не получавшие ее и обратившиеся в «Ассоциацию анонимных наркоманов» без предварительного лечения.
   В создавшихся самостоятельно, без какого-либо контроля группах люди знакомятся между собой при свободном общении, разговоре. Они обмениваются мнениями, обсуждают значимые для каждого из них проблемы. Рассказ другим собравшимся о начале болезни нередко помогает самому наркоману понять причины, толкнувшие его к приему наркотических веществ, что очень важно для лечения. Обмен положительным или, напротив, неудачным опытом лечения дает возможность каждому члену группы узнать об особенностях тех или иных терапевтических методик и выбрать для себя наиболее приемлемый способ лечения. Рассказы о трудностях и проблемах, возникших в связи с употреблением психоактивных веществ или в ходе лечения, помогают больному осознать их и принять (если они неизбежны) или попытаться противостоять им. Эмоциональное состояние больного в ходе общения в группе улучшается, так как ему удается выговориться перед понимающими его людьми. Ощущение, что его проблемы могут по-настоящему понять и посочувствовать, крайне важно для любого больного. По мнению членов общества «Анонимные наркоманы», ни один, даже самый опытный и знающий врач-нарколог или психотерапевт не может понять больного наркоманией лучше, чем другие такие же зависимые (или бывшие зависимыми) люди.
   Другие виды терапии
   Мелотерапия – лечение при помощи музыки – один из древнейших методов лечения. Музыка создает у пациента благоприятный эмоциональный настрой, помогает ему сосредоточиться или расслабиться, углубиться в себя. В последние годы музыка находит все большее применение в сочетании с различными другими методиками психотерапии. Разные музыкальные направления используются по-разному. Так, тихая мелодичная музыка показана при депрессии, а громкая энергичная – при возбуждении; струнная музыка располагает к душевной гармонии и спокойствию. В лечении применяются самые разнообразные музыкальные жанры и направления: классическая, народная музыка, рок, рэп и т. д.
   Библиотекотерапия – применение книг в ходе лечения. Книги успокаивают, отвлекают пациента от проблем или дают ему пример для подражания. Книги оказывают хорошую помощь при лечении депрессии, дезадаптации, чувства неуверенности в себе.
   Часто используется метод рисования как своеобразная возможность самовыражения. Последующее обсуждение рисунков с больным и их анализ помогают иногда в определении причин развития наркомании, от которых зависит подход к лечению.
   Рациональная психотерапия – лечение, основывающееся на объяснении больному причины наркомании с использованием логических доводов для разъяснения безопасности болезни для жизни с условием ее излечения. Больному необходимо внушать веру в выздоровление. Рациональная психотерапия обращена к разуму больного, его личности. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от умения правильно оценить состояние и переживания больного и на основе логических умопостроений разубеждать больного в неправильных заключениях, переориентировать его на другое восприятие, на создание новых жизненных стереотипов. При этом критика врачом неправильных, ошибочных взглядов и поступков пациентов должна проводиться так, чтобы не задевать личности больного, его самолюбия.
   Педагогическая психотерапия заключается в воздействии на сознание больного путем переучивания или обучения заново. Педагогическая психотерапия призвана избавить пациентов от неведения, заблуждений, ошибочных умозаключений. При этом проводится коррекция тревоги и страха, внушение оптимизма в отношении исхода лечения.
   Жизнь без наркотиков
   Окончание стационарного лечения еще не говорит об избавлении от болезни. Чрезвычайно ответственным является период после выписки из больницы, когда пациент пребывает в состоянии «неустойчивого равновесия». Сопротивляемость больных вредным внешним воздействиям в этот момент еще недостаточно высока, поэтому очень важно хотя бы на некоторое время изолировать больного от прежней компании и продолжать активно удерживать его в стадии ремиссии. Все лечебные мероприятия, всякая помощь больному должны быть направлены на удержание его от возобновления приема наркотиков, на то, чтобы добиться как можно более длительной и стойкой ремиссии.
   В России, к сожалению, большинство больных после выписки из наркодиспансеров не поддерживают отношений с врачами или организациями, помогающими закрепить и улучшить полученный положительный эффект.
   Главной задачей психотерапевтических программ после окончания медикаментозного лечения является развитие опыта жизни без наркотиков и искусство сопротивления влиянию наркотической среды (других наркоманов и продавцов наркотиков). В ходе таких программ у пациента следует проводить:
   1) развитие способности к самосознанию и тренинг уважения к себе для устойчивого сопротивления влиянию наркотической среды;
   2) тренинг идентификации – развитие способности выделять себя из окружающей среды и ясно формулировать свои потребности, не приобщая себя более к наркотической среде;
   3) развитие навыков самостоятельности и ответственности, умения принимать самостоятельные решения, не поддаваясь чужой воле;
   4) тренинг творческих способностей для возобновления интереса к жизни, укрепления веры в свои силы;
   5) тренинг, направленный на выработку навыков борьбы со стрессами и жизненными неурядицами без употребления наркотиков;
   6) развитие умения распознавать «агитацию» наркотической среды и сопротивляться ей;
   7) тренинг способности сказать «нет» наркотикам;
   8) тренинг активной личностной позиции.
   В ходе программ человек обучается адекватному отношению к действительности, умению принимать ее или противостоять ей без помощи наркотика.
   Психотерапия на данном этапе активно борется с желанием человека сбежать с помощью наркотика от реальности. Ее задачей является изменение взгляда человека на мир.
   Гештальттерапия основывается на принципах гештальтпсихо-логии, которая исходит из целостности поведения, восприятия и эмоциональной сферы. Психотерапия в данном случае воздействует двумя путями: во-первых, врач пытается освободить пациента от болезненных эмоциональных переживаний, не получивших ранее своего завершения и поэтому возвращающихся вновь и вновь, а во-вторых, помочь пациенту проявить силу воли и характера и развить свои нераскрытые или нереализованные потенциальные возможности.
   Гештальттерапия проводится по принципу завершения предлагаемых пациенту незаконченных утверждений, например: «Когда я говорю (делаю, думаю и т. д.) это, я чувствую, что…» и незавершенных эмоционально значимых переживаний. Психотерапевт может предложить пациенту, чтобы он обратился к другому члену группы, как к своему отцу (матери, жене, другу и др.), и высказал, что он чувствует сейчас, когда вновь и вновь переживает нанесенную ему этим человеком в прошлом обиду.
   Другим часто используемым в гештальттерапии понятием является понятие «фигура и фон». Оно используется, когда, например, какое-либо болезненное переживание, занимавшее центральное место в сознании пациента, переводится с помощью специальных психотерапевтических приемов на периферию сознания. Большое значение в гештальттерапии отводится вопросам взаимоотношений людей друг с другом, при этом подчеркивается, что каждый человек должен стремиться к тому, чтобы не находиться в зависимости от других людей и не ставить других в зависимость от себя. В гештальттерапии всегда подчеркивается особая важность теоретического осмысления процесса лечения и опасность увлечения эффектными методами, техникой или психотерапевтическими «трюками».
   Одним из главных принципов гештальттерапии является важность находиться в настоящем, здесь и теперь, тогда как больные наркоманией, как и многие другие пациенты, предпочитают вместо этого находиться в будущем или прошлом. Это в итоге порождает целый ряд проблем в их эмоциональной жизни: больные постоянно находятся в ожидании неудач и неприятностей, что углубляет у них чувства неполноценности и одиночества, вызывающие также ответ на физиологическом уровне. Больные эмоционально переживают события, которые еще не случились с ними и, возможно, никогда не случатся. Обращаясь же к прошлому, пациенты испытывают печаль, грусть, чувство вины. Именно поэтому одна из основных задач гештальттерапии – научить больных наркоманией жить в настоящем, переживать то, что происходит с ними сейчас.
   Вторым важным принципом этого вида психотерапии является работа с самосознанием. Больные наркоманией, находясь под действием психоактивного вещества или в состоянии абстиненции, как бы лишены чувств, они не чувствуют: «слушают, но не слышат». Но так как ощущения запахов и вкусовых раздражителей вообще у людей имеют не слишком большое значение, то единственной значимой и действенной системой анализаторов является зрительная. Это учитывается в проведении психотерапии – необходимо писать на доске, показывать схемы, слайды, фильмы. В этом случае психотерапия направлена на то, чтобы вернуть больному возможность чувствовать, слышать, ощущать мир во всей его полноте. Процесс лечения в ходе гештальттерапии происходит в несколько этапов. На первом этапе устанавливают и поддерживают контакт с пациентом. На втором этапе пациент должен осознать то, что с ним происходит в данный момент. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы усилить ощущения и переживания пациента, сделать их очевидными для него. На третьем этапе больной должен признать факт существования проблемы и принять себя самого таким, какой он есть. Далее психотерапевт вместе с пациентом ищет другие, не связанные с наркотиками, возможности решения проблемы. При этом со стороны врача не должно быть какой-либо критики, неприятия действий пациента.
   В ходе лечения проводится также работа с защитными стратегиями больного: в гештальттерапии защитные механизмы рассматриваются как защитные стратегии, которые больной использует, чтобы выжить в окружающем мире и предохранить себя от изменений. Стиль взаимоотношений пациента с людьми выясняется и обязательно воспроизводится при психотерапевтическом контакте. Наиболее часто встречающимися типами нарушений взаимоотношений с окружающими и самосознания считаются ретрофлексия, дефлексия, конфлюэнция, проекция, интроекция. Для ретрорефлексии характерно направление всех чувств на себя, агрессия по отношению к себе, а в ходе гештальттерапии больного учат не направлять агрессию на себя, а выводить ее наружу, выплескивать чувства.
   Дефлексия – это отрицание, отторжение каких-либо чувств, переживаний, впечатлений – среди наркоманов часто отмечается определенное снижение чувств вне наркотического опьянения. Чтобы научить больного чувствовать без употребления наркотиков, используются специальные упражнения (работа с «внутренним ребенком», проекция чувств на неодушевленный предмет, работа с болезненным я-переживанием).
   Конфлюэнция (слияние) – это потеря самого себя и полная зависимость человека от наркотиков и наркоманического окружения.
   Проекция заключается в обвинении обстоятельств и других людей, перенесении чувств с себя на что-то вне себя. В ходе лечения больного просят говорить от первого лица, относя все чувства и действия к себе, а не к другим лицам.
   Интроекция – это усвоение действий и чувств, принятых у окружающих.
   По виду нарушения защитных стратегий у наркоманов можно условно выделить два типа больных. К первому типу относятся люди, основными защитными стратегиями которых являются интроекция и ретрофлексия, для них характерно чрезмерное чувствование, которое является болезненным, а наркотики помогают снизить болезненность переживаний. Ко второму типу принадлежат пациенты с преобладанием проекции и дефлексии, у них главной проблемой является дефицит чувств и переживаний, и наркотики помогают начать чувствовать, сделать ощущение жизни более острым. В группах же друзей или людей, связанных какими-либо другими общими интересами, нередко прослеживается конфлюэнция. Конфлюэнция с наркотиками и наркоманическим окружением в процессе психотерапии должна постепенно заменяться конфлюэнцией с членами группы, настроенными на трезвую жизнь, с членами терапевтического сообщества или группы анонимных наркоманов.
   Таким образом, содержанием психотерапии при наркомании, по представлению гештальттерапевтов, является не то, что обычно занимает центральное место в лечении (выработка установки на лечение, преодоление анозогнозии, формирование установки на жизнь без наркотиков). Основное внимание уделяется самому пациенту, его взглядам на жизнь и чувствам, обучению принимать себя и окружающий мир таким, какой он есть, а не пытаться изменить восприятие мира и себя при помощи наркотиков.
   Социотерапия – терапия окружением, средой, обществом – заключается во включении больного после курса активного лечения в жизнь терапевтического общества, группы прошедших лечение людей, ведущих правильный образ жизни без наркотиков. Они оказывают помощь выздоравливающим, находящимся на пути к нормальной жизни. Очень важно в это время удержать больного от приема прежнего наркотика и не дать ему пристраститься к новому психоактивному веществу.
   Трудовая терапия
   Трудовая деятельность в жизни человека занимает одно из доминирующих положений. Наркотическая зависимость разрушает трудовые установки, человек теряет работу, а иногда и трудовые навыки. В современных клиниках и реабилитационных центрах после проведения медикаментозного лечения рекомендуется начинать трудовую терапию, которая ускоряет процесс выздоровления и реадаптации. В стационаре больных можно занять работой по хозяйственному обслуживанию клиники, а также любым видом рукоделия (вязание, вышивание, шитье). Хорошее влияние оказывает работа на природе (в садах, огородах, парниках), с животными. В дальнейшем наилучшим вариантом является способствование возвращению пациентов к прежним видам квалифицированной деятельности по имеющейся у них специальности или обучение их новой профессии и, по возможности, трудоустройство.
   Заместительная терапия
   В большинстве развитых государств принята политика минимизации социального и медицинского ущерба, который наносят больные наркоманией как самим себе, так и обществу в целом. Этим обусловило повсеместное широкое распространение заместительных программ – метадоновых, кодеиновых, бупренорфиновых, героиновых и т. д. При этих программах имеет место официальное назначение и последующий прием больными наркотического вещества в специальных центрах, а иногда и в домашних условиях. Разумеется, этот метод никак не является способом лечения наркомании, однако его применение целесообразно для лиц с выраженной физической зависимостью, которые не могут быть излечены современными способами. Это позволяет им избежать передозировок и других связанных с употреблением наркотиков проблем. Кроме того, заместительная терапия используется в ходе комплексной терапии наркомании для купирования симптомов выраженного абстинентного синдрома, который больные крайне тяжело переносят, из-за чего возможны случаи прерывания лечения или нежелание вообще начинать лечение. В России применение наркотических веществ для лечения наркомании запрещено федеральным законом. Споры об эффективности и допустимости заместительной терапии наркозависимых не стихают во многих странах мира на протяжении последних сорока лет, однако в подавляющем большинстве государств Европы все же применяются методы заместительной терапии для ограниченного контингента пациентов. В Великобритании, например, в настоящий момент примерно 300 наркоманам прописан диаморфин, который может быть продан только по рецепту врача и выписывается крайне малому числу больных.
   Одним из основных аргументов противников заместительной терапии считается влияние ее не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, не употреблявших прежде наркотиков, поскольку заместительная терапия легализует некоторые наркотические вещества. Однако при назначении замещающих препаратов только ограниченному числу больных и продаже их строго по рецептам данной проблемы вполне можно избежать.
   Вторым аргументом против внедрения методов заместительной терапии называют этическую проблему: в ходе подобного лечения происходит по сути дела замена одного наркотика на другой. Однако большинство заменяющих наркотики препаратов обладают меньшим количеством побочных действий, не так токсичны и, следовательно, более безопасны для наркоманов. Кроме того, вызываемые замещающими препаратами ощущения являются менее яркими, в связи с чем ослабевает потребность наркомана в эйфории (т. е. снижается психическая зависимость). Это делает возможным формирование у наркомана желания прекратить прием и облегчает лечение. По данным зарубежных наркологов, примерно 30 % клиентов метадоновой программы в конечном итоге (через несколько лет) полностью отказываются от употребления наркотиков, в том числе и от метадона. Также следует признать, что для части наркоманов с многолетним стажем имеются многочисленные проблемы с соматическим здоровьем и полный отказ от приема наркотика не будет обоснованным, корректным, гуманным и реалистичным. Такие больные, по данным разных исследователей, составляют от 10 до 30 % из всех лиц, страдающих героиновой наркоманией.
   Заместительная терапия при лечении опиоидных зависимостей является формой медицинской помощи, при которой назначаются вещества (агонисты опиатов), имеющие идентичное наркотикам опийной группы действие на мозг. Заместительная терапия позволяет облегчить симптомы абстиненции и уменьшить влечение пациентов к употреблению незаконных опиоидов. К препаратам опиатных агонистов относятся метадон, диаморфин и бупренорфин. Долгосрочной целью заместительной терапии является полный отказ пациентов от употребления наркотиков, а краткосрочными целями – минимизация социальных, медицинских и других последствий для общества и самого пациента в то время, когда он еще не может полностью прекратить употребление наркотика.
   Метадоновая программа для героинзависимых пациентов
   Лечение метадоном было впервые применено на ограниченном числе пациентов в Нью-Йорке в 1964 г., успех при этом был так велик, что уже через несколько лет в Америке возникла сеть клиник, проводящих метадоновую терапию. Затем метадон начал применяться и в других странах, хотя методы лечения были везде разными.
   К недостаткам метадоновой терапии относится прежде всего то, что лечение в подавляющем большинстве случаев не избавляет от зависимости и часто не достигается полный отказ от нелегальных наркотиков у лиц, проходящих заместительную терапию.
   Применение метадона позволяет эффективно подавлять влечение к героину: препарат блокирует опиатные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз героина не вызывает ожидаемой наркоманом эйфории.
   Также как и другие опиаты, метадон комплексно воздействует на центральную и периферическую нервные системы, обладает эффектом, связанным с высвобождением гистамина.
   Эффекты, возникающие при введении метадона, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах – это эйфория, приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Могут отмечаться тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость слизистых, запоры, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, гиперемия кожи, расстройства сексуальной сферы. Возможна передозировка – в основном у лиц, пытающихся с помощью метадона получить эйфорические ощущения, сходные с героиновыми, что требует введения больших доз препарата. Передозировка сопровождается теми же явлениями, что и передозировка прочих опиатов.
   Метадоновая терапия должна назначаться только в случае многократной неэффективности применения иных методов лечения пациентам с большим стажем злоупотребления опиатами. Метадон отпускается либо в специализированных наркологических центрах, либо в аптеках по рецепту врача. Обычно пациент в присутствии медицинского работника принимает предписанную дозу метадона (в виде микстуры или сиропа). Реже метадон назначают в виде таблеток, свечей, инъекций. Параллельно с метадоновой программой пациент проходит реабилитацию, включающую разнообразные психотерапевтические методы.
   Левоальфаацетилметадол (ЛААМ) является одной из разновидностей метадона пролонгированного действия. Препарат вводится три раза в неделю в дозировке 70-100 мг, что позволяет подавить абстинентный синдром на 48–72 ч и добиться сопоставимых с метадоном результатов.
   Перед началом заместительной терапии необходимо провести системный налоксоновый (налтрексоновый) тест. Целью теста является предотвращение формирования зависимости у независимого ранее от опиатов пациента или формирования более тяжелой зависимости у умеренно зависимого при необоснованном назначении заместительной терапии.
   Налоксоновому тесту должно предшествовать длительное, не менее 24 ч, наблюдение пациента для выявления признаков возможного синдрома отмены. Налоксоновый тест проводится только в случае сомнительного, слабо выраженного или при отсутствии абстинентного синдрома, так как применение налоксона на фоне абстиненции серьезно ухудшает состояние больных. Тест следует проводить после тщательной оценки физического и психического состояния пациента, исключения наличия в его анамнезе психотических и аллергических реакций на препарат. Больных следует предупредить, что налоксоновый тест вызывает быстрое развитие синдрома абстиненции. В результате возникает негативная эмоциональная реакция, которая может привести к отказу от дальнейшего лечения. Очень важно убедить пациента в необходимости проведения теста и последующего лечения, объяснив ему, что абстинентный синдром будет снят адекватной терапией. Необходимо также проинформировать пациента, что толерантность к опиатам после проведения теста у него снизится, и обычная доза героина может вызвать острую интоксикацию.
   Методика теста: налоксон вводят внутривенно в средней дозе 0,5 мг, что вызывает развитие абстинентного синдрома на протяжении нескольких минут, причем интенсивность абстиненции пропорциональна степени лекарственной зависимости. В том случае, если внутривенное введение препарата затруднено, он может быть введен внутримышечно, но развитие абстинентного синдрома тогда задерживается на 30–60 мин.
   Следует учитывать, что потребление опиатов маскирует психозы, поэтому при проведении налоксонового теста персонал должен быть подготовлен для купирования психотических реакций, которые могут последовать за синдромом отмены. Синдром отмены появляется спустя несколько минут после введения налоксона и спустя 5-45 мин после введения налт-рексона в степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность действия налоксона зависит от способа введения. При внутривенном введении эффект сохраняется до 30 мин, при внутримышечном и подкожном введении – до 2–3 ч. В случае применения налтрексона симптомы абстиненции наблюдались даже через 72 ч после приема препарата.
   Налоксоновый тест противопоказан беременным.
   Бупренорфиновая программа в лечении опиатных зависимостей
   Бупренорфин был внедрен в лечение зависимостей от опиои-дов около 10 лет назад и быстро завоевал популярность. Этот препарат является в той же мере эффективным в заместительной терапии, что и метадон в адекватных дозировках. При создании препарата предполагалось сначала, что бупренорфин будет использоваться главным образом для детоксификации. Однако клиническое использование препарата показало, что он может применяться не только в процессе детоксификации, но и в поддерживающей терапии.
   Принимать бупренорфин следует сублингвально, а так как для его растворения требуется определенное время, то наблюдение за пациентом после приема более длительное, чем при приеме метадона. В то же время бупренорфин можно принимать через день или три раза в неделю, что является более удобным, так как пациенты могут посещать врача не так часто, но при этом получать препарат под наблюдением врача.
   Бупренорфин является частичным агонистом опиатных рецепторов, производит опиатоподобные эффекты, предотвращая возникновение абстиненции. Он уменьшает влечение и ослабляет действие опиатов, не вызывая выраженной эйфории, имеет достаточно высокую продолжительность действия и слабо выраженную симптоматику абстиненции. Как всем частичным агонистам, бупренорфину свойственен потолочный эффект, т. е. увеличение дозы дает результаты только до определенной степени. Побочные эффекты бупренорфина аналогичны таковым у прочих опиоидов, но менее выражены седа-тивные явления и угнетение дыхания. Бупренорфин хорошо растворим в воде, поэтому может назначаться не только суб-лингвально, но и парентерально.
   Для заместительной терапии бупренорфин выпускается в виде сублингвальных таблеток «Субутекс» в дозировке по 0,4, 2 и 8 мг. Существует также комбинированный препарат – сублингвальные таблетки «Субоксон», содержащие, кроме бу-пренорфина, налоксон. Этот препарат выпускается в двух дозировочных формах: 2 мг бупренорфина и 0,5 мг налоксона; 8 мг бупренорфина и 2 мг налоксона. При сублингвальном применении эффект налоксона незначителен или вообще отсутствует, его добавление к препарату производится с целью предотвращения злоупотребления бупренорфином.
   Так как риск угнетения дыхания при использовании бупре-норфина очень низок, препарат не нуждается в постепенном наращивании дозы, и пациенты могут быть быстро переведены на основную дозу. Первоначальные дозировки составляют 2–4 мг, если пациент не находится в состоянии абстинентного синдрома, и 8 мг, если отмечаются симптомы абстиненции. В последующие дни дозу можно увеличивать до стабилизации состояния, после чего подбирают индивидуальную суточную дозировку для предотвращения возникновения абстинентного синдрома (от 2 до 24 мг в день). Иногда рекомендуется в первый день ударная доза бупренорфина – до 24 мг в сутки (по 8 мг 3 раза в день), на второй день дозу снижают до 16 мг в сутки, и на третий день суточная дозировка составляет 8 мг. Если пациент недавно употреблял наркотики, то может отмечаться преципитация синдрома отмены, когда на фоне использования бупренорфина отмечается абстинентная симптоматика. Это объясняется тем, что бупренорфин полностью вытесняет другие наркотические вещества из опиатных рецепторов, но сам не обладает высокой опиатной активностью, а быстрая редукция опиатных эффектов может переживаться как синдром отмены. Обычно преципитация синдрома отмены возникает через 1–3 ч после приема препарата и достигает максимальной выраженности через 3–6 ч, после чего постепенно убывает.
   Бупренорфин не рекомендуется применять совместно с бен-зодиазепинами и антидепрессантами, так как это может привести к передозировке. При беременности бупренорфин не противопоказан, поэтому беременных женщин с выраженной наркотической зависимостью рекомендуется переводить на бупренорфин.
   Современные реабилитационные центры и их услуги Под реабилитацией понимают возвращение пациента в общество и полноценное функционирование в нем. В Российской Федерации реабилитационных структур, которые были бы способны реализовывать разнообразные и дифференцированные для различных контингентов больных психотерапевтические, воспитательные, образовательные и трудовые программы и реально обеспечивать возвращение бывших наркоманов к нормальной жизни в обществе, не хватает. Так, например, до сих пор еще не создана сеть реабилитационных центров для несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотическими веществами.
   Реабилитация лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и зависимых от них, осуществляется преимущественно в системе Минздрава Российской Федерации. По закону лечение наркомании может осуществляться только в государственных клиниках, т. е. ни народные целители, ни частнопрактикующие доктора и даже частные медицинские центры не могут законно получить лицензию на лечение наркомании. Это связано прежде всего с высокой ответственностью и серьезностью оказания неотложной наркологической помощи с применением специальных методов лечения психофармакологическими препаратами на первых этапах терапии. Однако реабилитацию разрешается проводить и в частных клиниках, которых в последние годы появляется все больше и больше. В частных клиниках и частнопрактикующими врачами-наркологами (которые должны иметь лицензию и сертификат по специальности «психиатр-нарколог») может проводиться также диагностика наркомании, консультирование, психологическая помощь наркоманам и членам их семей.
   Часто в реабилитационные отделения перепрофилируются лечебные отделения наркологических диспансеров, причем в них сохраняется прежний режим работы с ориентацией на сугубо медицинские воздействия, а краткосрочные реабилитационные программы в таких центрах не обеспечивают достижения конечных целей лечебно-реабилитационного процесса. В связи с этим продолжает сохраняться на высоком уровне процент рецидивов. Недостаточны также количество специалистов, оказывающих реабилитационную помощь, и их подготовка. По-прежнему проблемами реабилитации продолжают заниматься главным образом медики, а других специалистов смежного профиля (психологов, педагогов, социальных работников) не хватает. Квалификация же имеющихся специалистов не всегда соответствует современным требованиям. До сих пор не утверждены официально стандарты реабилитационной помощи, в связи с чем «реабилитационными центрами» зачастую именуют себя учреждения, занимающиеся де-токсикацией или краткосрочным лечением, что не является собственно реабилитацией. Предлагаемые многими современными реабилитационными центрами программы нередко не проходят экспертизу специалистов, или их эффективность объективно не подтверждена. При этом стоимость участия в подобных программах достаточно высока.
   В современных реабилитационных центрах как государственных, так и негосударственных, соответствующих принятым мировым стандартам, проводится социально-медицинская реабилитация, которую начинают обычно в условиях стационара, а продолжают амбулаторно. В таких центрах функционирует психодиагностическая лаборатория, отделения медицинской реабилитации, педагогической коррекции, социально-психологической реабилитации, медико-правовое бюро. Медикаментозная терапия проводится, как правило, в рамках реабилитационного лечения, препаратами из группы антагонистов опиатов (если лечится опийная наркомания).
   В центрах проводится и профилактика наркомании: ранняя дианостика, беседы с родителями в школах и в других учебных заведениях.
   Курс реабилитации продолжается от одного месяца до года и более. В этот период высокопрофессиональные психологи и педагоги реализуют насыщенную программу реабилитации, в которую входят групповая и индивидуальная психотерапия, психокоррекция, педагогическая коррекция. Также в большинстве современных центров имеются тренинговые залы, оснащение теле-, видео-, аудиоаппаратурой, подборкой различных видеофильмов о наркомании и на различные темы, призванные вызвать у бывших наркоманов интерес к жизни без наркотиков. Многие современные реабилитационные центры рассчитаны на круглосуточное пребывание в них, что делает возможным изоляцию пациента от наркотической среды на длительное время. При этом обстановка в центрах отличается от больничной. Некоторые из них расположены за пределами города, в лесопарковой зоне, что уже само по себе благоприятно влияет на психоэмоциональное состояние больных. Наибольший упор в реабилитационных центрах делается не на медикаментозное лечение, а на психотерапию, социотерапию и другие методы, способные улучшить адаптацию пациента в обществе после прекращения курса лечения. В некоторых центрах проводится трудотерапия – пациенты получают несложную работу (обычно имеется выбор нескольких видов работ по предпочтению больного), что препятствует погружению в состояние депрессии, отвлекает пациента от мыслей о наркотиках, расширяет круг его общения и позволяет ускорить выздоровление. Как правило, это работы, связанные с садоводством, книгами, кулинарией, шитьем и т. д.
   Краткосрочные программы реабилитации в большинстве центров рассчитаны на 30–90 дней. В терапевтических общинах, которые нашли распространение в последние годы, предусмотрены более длительные реабилитационные программы – от нескольких месяцев до года. В целом наблюдение в реабилитационном центре в амбулаторных условиях может продолжаться до нескольких лет с проведением курсов проти-ворецидивного лечения в случае необходимости.
   При выборе медицинского центра для проведения реабилитации и лечения от наркотической зависимости необходимо получить как можно больше информации не только об оказываемых там услугах, которые, как правило, широко рекламируются, но и о составе и квалификации работающих в центрах специалистов. К сожалению, в настоящее время нередко встречаются ситуации, когда в реабилитационных центрах работают врачи, не имеющие диплома нарколога. Также нужно подробнее узнать о проводимых в центре лечебных и реабилитационных мероприятиях, доказана ли их эффективность и безопасность. Только получив подробную информацию о медицинском центре, можно начинать лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   Существующее многообразие методов лечения наркомании свидетельствует о различиях в понимании сущности заболевания и, как следствие, возникают различные подходы к лечению. Многообразие методов говорит и о том, что причин возникновения наркотической зависимости очень много, у каждого наркомана были свои условия формирования болезни, а поэтому лечение не может быть однообразным, всегда должен существовать индивидуальный подход к каждому конкретному больному.
   Перед началом лечения необходимо тщательно собрать анамнез, от данных которого во многом будет зависеть выбор методов лечения зависимости. Необходимо выяснить время начала употребления психоактивных веществ, длительность зависимости (при этом нужно узнать, страдает ли пациент и физической, и психической зависимостью одновременно и как долго или у него отмечается лишь психическая зависимость). Следует определить вид употребляемого наркотика (или виды в случае полинаркоманий), так как в случае злоупотребления различными психоактивными веществами существенно отличается спектр используемых лекарственных препаратов и тактика лечения. Так, при злоупотреблении психостимуляторами, галлюциногенами и каннабиоидами физическая зависимость маловыражена, поэтому целесообразно проводить лечение с резким и полным отказом от наркотика. В данном случае упор следует делать на подавление психической зависимости, активно применяя условно-рефлекторную терапию, психотерапию и другие методики. Однако при опио-идной наркомании, вызывающей наиболее сильную физическую зависимость, внезапное поступление наркотика может привести к тяжелым абстинентным явлениям, мучительным для больного, а иногда и угрожающим его жизни. Поэтому при опийной зависимости рекомендуется ступенчатая, постепенная форма отказа от наркотика или заместительная терапия. Кроме того, при опийной наркомании (а так же при барбитуровой, бензодиазепиновой) выражены симптомы интоксикации и астенизации, поэтому основному лечению должен обязательно предшествовать этап подготовительной терапии с проведением дезинтоксикации и введением общеукрепляющих средств. Особое внимание уделяют способу приема наркотика – при наличии парентерального употребления всегда будет выражена физическая зависимость, и заболевание протекает более тяжело, с трудом поддаваясь терапии. Определить наличие физической зависимости в случае опийных наркоманий, кроме налоксонового теста, помогает выяснение частоты приема психоактивного вещества и самочувствия пациента в промежутках между приемами: если больной принимает наркотик эпизодически, а в периоды его отсутствия чувствует себя нормально, то будет иметь место только психическая зависимость. Выяснение стадии наркомании и вида зависимости крайне важно, так как именно этот фактор позволяет выбрать адекватный метод лечения. Когда больной страдает лишь психической зависимостью, нецелесообразно проводить детоксикацию и активную лекарственную терапию, большее внимание следует уделить немедикаментозным методам лечения с упором на психо– и социо– и общеукрепляющую терапию. Важным для лечения является определение возможных психических расстройств у больного, чему помогает психиатрический статус, наличие суицидальных попыток в анамнезе. Немаловажное значение для выбора медикаментозных средств имеет общее состояние больного (сопутствующие и фоновые заболевания, осложнения наркомании): некоторые лекарственные препараты, применяющиеся в лечении наркоманий, имеют ряд противопоказаний и серьезных побочных действий. Нужно собрать сведения о родственниках пациента и их отношении к зависимости, с тем чтобы привлечь их в дальнейшем к процессу лечения.
   Только после тщательного сбора анамнеза, объективного, клинического и лабораторного обследования больного врач решает вопрос о выборе методик лечения и о том, где это лечение будет проводиться (в стационаре, амбулаторно, в реабилитационном центре). Свое решение врач согласует с пациентом, объясняя ему мотивы своего выбора и преимущества данного вида терапии перед другими. В определенных ситуациях требуется письменное информированное согласие пациента на применение некоторых диагностических или лечебных методов. В любом случае лечение проводится только при добровольном согласии больного, который всегда может от него отказаться.

ЧАСТЬ III
ТАБАКОКУРЕНИЕ, ИЛИ НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

ГЛАВА 1. ТАБАК. ОТКУДА ОН ПОЯВИЛСЯ? АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

   Наша страна остается одной из самых курящих в мире. Существует перечень негативных последствий табака для здоровья. Несмотря на усилия общественных и частных организаций, число курящих детей, подростков, мужчин и женщин не уменьшается, а возрастает. В нашей стране никотин представляет собой наркотик, легко вызывающий зависимость. Легальный метод употребления делает его доступным для всех желающих. О том, что курить вредно, знают все, но программы, учитывающей мировой опыт и человеческую психологию, на государственном уровне практически не существует. В России курит каждый взрослый человек, употребляя в среднем по 15 сигарет в день. Мужчины до 50 лет курят чаще, чем лица более старшего возраста. Среди женской половины человечества начинают преобладать курящие женщины в возрасте до 30 лет, увеличилось в 2 раза число курящих женщин 30–50 лет, в 1,5 раза – старше 50 лет. Удручает картина курящих среди подростков и детей, несмотря на большое количество научных трудов, доказывающих пагубность табака и призывающих курильщиков отказаться от курения.
   Во многих западных странах борьба с курением приобретает характер общенационального движения, повсеместно сокращается число курильщиков. В нашей стране причинами являются социальная обстановка, ускоряющийся темп жизни, безработица, расслоение общества. В мире ежегодно от болезней, вызванных курением, умирает около 2 млн человек. В 25 % случаев смертей от рака и 40 % от сердечно-сосудистых заболеваний виновно курение. Чаще, чем у некурящих людей, у курящих регистрируются атеросклероз, инсульт, заболевания органов дыхания и др. В результате недостаточного кислородного питания тканей и воздействия химических веществ, содержащихся в табачных изделиях, происходит старение организма. После 50 лет курение одной пачки сигарет в день удваивает риск смерти, а двух пачек – утраивает. Курение трубки и сигар, нюханье и жевание табака представляют меньшую опасность для организма, чем курение сигарет.
   Табак получают из растения семейства пасленовых, к которому относятся картофель, томаты, баклажаны и др. Табак получают из немногих пасленовых, например крупнолистного паслена, который содержит алкалоид никотин. Из многочисленных видов табака, относящихся к роду никоциана, промышленное значение имеют два: никоцианум табакум – табак и никоцианум рустика – махорка.
   Табак возделывается как однолетнее растение. На стебле поочередно размещаются 10–45 листьев зеленого цвета с различными оттенками от светло-желтого до темно-желтого. Цветки у табака имеют розовую окраску, собраны на верхушке стебля в соцветия в виде метелки. Листья табака убирают до наступления технической зрелости, когда их окраска становится более светлой и постепенно переходит в легкую желтизну, поверхность листа приобретает бугристость, края и верхушки слегка отгибаются книзу. Лист делается хрупким и покрывается легким смолистым налетом. При сломе он легко отделяется от стебля.
   Махорка считается спелой, когда листья начинают просвечивать и на них появляются белесоватые пятнышки; листья делаются тяжелыми и опускаются книзу, при сгибании лист ломается, становится легким и смолистым.
   Существуют технологические методики уборки и сушки табака и махорки, которые должны неукоснительно соблюдаться.
   Современные табачные продукты получают часто из растений, обработанных пестицидами, химическими веществами для лучшего их сгорания. Бумага для сигарет также подлежит специальной обработке. Ускоренное высушивание табака, его ферментация с помощью сахара повышают токсичность. В случае, если сигарета не гаснет сама, это означает, что она подвергалась химической обработке.
   Смолы, содержащиеся в табаке, не являются веществами, опасными для жизни. Они образуются из 4700 компонент табачного дыма, 200 из которых являются ядовитыми. Многие из этих веществ обладают раздражающими свойствами, а 60 из них являются канцерогенными веществами.
   Привычка и химическая зависимость от табака возникают из-за воздействия никотина на мозг, а причинами серьезных заболеваний являются смолы.
   Многие компоненты табачного дыма превышают предельно допустимые концентрации (более подробно см. табл. 3) и оказывают свое повреждающее действие на организм человека при курении. Использование натурального табака уменьшает риск последствий заболеваний, возникших в результате курения.
   Никотин является сильным ядом, приравниваемым к действию синильной кислоты. В небольших дозах он действует возбуждающе на центральную нервную систему, а в больших – вызывает тормозные процессы вплоть до остановки дыхания и прекращения работы сердца. При частом курении возникают 2 клинические формы привыкания: в виде привычки к курению и в виде табачной зависимости. При первом варианте не формируется патологического влечения к табаку в отличие от табачной зависимости. Те, кто курят в силу привычки, могут стать некурящими безболезненно, без всякой помощи. Те, у кого развилась табачная зависимость, не могут отказаться от курения иногда даже после длительного перерыва.
   Курение вызывает нарушение обменных процессов, изменение механизма памяти, настроения, мышления. Только 8 % курят в силу привычки, остальные 92 % имеют табачную зависимость, базирующуюся на изменении психических процессов. Соматические расстройства, которые возникают в результате курения, проявляются в равной степени как при привычке к курению, так и при табачной зависимости.

   Таблица 3

   Токсичность содержимого табачного дыма (по данным Г. Б. Федосеева)

   Никотин вызывает разрушительные изменения в спинном мозге, воспаления пояснично-крестцового сплетения. Благодаря ему в крови увеличивается количество кортикостерои-дов, адреналина и норадреналина. Из-за воздействия этих веществ на сосуды повышаются объем и скорость сердечных сокращений. Сужение сосудов вызывает кислородное голодание сердечной мышцы, возникает ишемическая болезнь сердца. Кроме этого, причиной кислородного голодания органов из-за курения является неспособность гемоглобина переносить к органам кислород. Образующийся метаболит никотина – катинин – по токсическому действию очень близок к никотину. Дым горящего табака в 384 000 раз превышает предельно допустимую концентрацию содержащихся в нем веществ. Вдыхать табачный дым в 4 раза вреднее, чем дышать газами автомобиля. Разрушительное действие веществ, содержащихся в табачном дыме, сказывается по пути его следования. Температура дыма, поступающего в рот, составляет 50–60 °C; смешиваясь со свежим воздухом во рту, она снижается до 35 °C. За счет перепадов температуры на зубной эмали образуются трещины, сосуды слизистой оболочки рта расширяются, начинается воспалительный процесс, а затем – лейкоплакия. Воздействие на слюнные железы рта приводит к выделению слюны, которая содержит ядовитые вещества: анилин, сероводород, аммиак, канцерогены. Эти вещества вызывают боль в области желудка, потерю аппетита, гастрит и являются причинами язвенной болезни и рака желудка. В слизистых оболочках аммиак табачного дыма превращается в нашатырный спирт, последний вызывает повышенную секрецию слизи. Курильщик постоянно откашливает и сплевывает мокроту, смешанную со слюной. Смолистые вещества (деготь), содержащиеся в табачном дыме, скапливаются в легочных альвеолах, от этого мокрота окрашивается в серый цвет. Легкие приобретают серо-коричневый цвет, сопротивляемость инфекциям на поверхности легких снижается. Курильщики чаще болеют туберкулезом и инфекционными заболеваниями. Из-за наличия в табачном дыме канцерогенных веществ типа Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(полоний) курение приводит к развитию раковых заболеваний. Главным виновником рака является бензопирен-диол-эпоксид, который в организме превращается в бензопирен; он вызывает мутацию гена р53, который обеспечивает организму защиту от раковых заболеваний, удаляя больные клетки. Кроме этого, установлено другое воздействие Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– он вызывает онкологические заболевания легких, а также яичников у женщин и семенников у мужчин.
   В табак радиоактивные элементы попадают из удобрений, содержащих радиоактивные вещества, а также компоненты почвы, воздуха и воды. Поверхность табачных листьев обладает способностью клейкими кончиками волосков задерживать радиоактивные вещества. При сгорании листьев табака образуются частицы, содержащие изотопы. Вместе с дымом они попадают в легкие, оседают там на много месяцев и даже лет. Они попадают в кровеносную систему, во многие органы, являясь источником радиации. Фосфатные удобрения образуют Ra -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, который выделяет Ra -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, РЬ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Радиоактивные полоний и свинец были обнаружены в атероскле-ротических бляшках у курильщиков, период их полураспада составляет более 21 года. Особенно опасен Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

: частицы превращают атомы в ионы, могущие повредить генетический код клеток, вызвать их перерождение в раковые клетки. С первой сигаретой курильщик вдыхает столько Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, сколько получает в естественных условиях за сутки.
   Угарный газ, содержащийся в табачном дыме, через альвеолы обогащает собой кровь; образуется карбоксигемоглобин – молекула-пустышка, неспособная нести клеткам необходимый им кислород. У курящих содержание карбоксигемоглобина в 5 раз больше, чем у не курящих. Это проявляется у курящих в виде головной боли, головокружения, тошноты, бледности кожных покровов.
   Одним из компонентов табачного дыма является синильная кислота, которая в организме человека уменьшает способность клеток утилизировать кислород, что вместе с другими компонентами табачного дыма приводит к снижению остроты зрения, притуплению обоняния и вкуса.
   Среди других токсических ингредиентов в табаке следует назвать кадмий, который действует на почки, артерии, повышает кровяное давление. Смолы сигаретного дыма содержат полинуклеарные ароматические углеводороды, которые связывают клеточную ДНК и вызывают поражение клеток.
   Таким образом, курение вызывает дегенеративные изменения в органах и тканях организма:
   1) воспаление;
   2) образование свободных радикалов;
   3) сердечно-сосудистые заболевания;
   4) поражение полости рта и глотки.
   Кроме этого, табачный дым способствует атеросклерозу, об-литерирующему эндартерииту с последующей гангреной конечностей. Появление эндартериита сопровождается чувством онемения в конечностях, судорогами. Человек может пройти несколько шагов, затем появляются онемение и боль из-за спазма сосудов ног, они могут обеспечить кровью конечности только в состоянии покоя. Движения усиливают обменные процессы в мышцах, но из-за недостатка кислорода и накопления продуктов обмена появляется боль. На следующей стадии спазм увеличивается, пальцы синеют и мерзнут; не обеспечивается кровоснабжение и возникает омертвение пальцев и стопы. В этих случаях показано хирургическое вмешательство.
   Вред от курения усиливают алкоголь, асбест, никель, летучие смолы, рентгеновское излучение и другие факторы.
   Было бы неверным не учитывать положительное действия курения. Курение дает определенную релаксацию. Оно успокаивает гиперактивных людей, в определенных дозах улучшает работу мозга, координацию действий рук, улучшает зрение. В небольших дозах никотин способствует ускорению усвоения жирных кислот, стероидов, нейротрансмиттеров. Никотин имитирует действие ацетилхолина, который отвечает за бодрость, память, улучшает настроение, способность к учебе, печень выделяет больше гликогена – это повышает уровень сахара в крови.
   Курение поддерживает хорошее настроение, дает социальный комфорт, позволяет делать перерывы в работе, снижает боли и страхи. Действие курения на аппетит применяется при повышенном весе для его снижения. Курение оказывает благотворное влияние на людей при работе, требующей большой концентрации.
   Никотин стимулирует центральную нервную систему и активизирует сердечно-сосудистую систему, способствует повышению артериального давления. Работа сердца увеличивает содержание липидов в крови.
   В жидкой форме никотин является мощным ядом. Инъекция одной капли может стать смертельной. Не дым, а присутствие никотина в нем вызывает пристрастие людей к курению. Сначала никотин действует как раздражитель, но впоследствии это действие переходит в хроническое раздражение, в психологическое привыкание. Считается, что курение приводит к органическому поражению психики. Об этом говорят показатели статистики: 50 % лиц, пытающихся бросить курить, не могут сделать этого, а 75 % тех, кому это удалось, вновь возвращаются к курению.
   Безопасных сигарет не существует. Считается, что фильтры в сигаретах задерживают никотин, содержащийся в них.
   По содержанию смол сигареты делятся на следующие группы:
   1) полиароматические (full flavor) – 10–20 мг на сигарету;
   2) легкие (lights) – 5–10 мг;
   3) ультралегкие (ultra lights) – до 5 мг на сигарету;
   4) сигареты без фильтра;
   5) папиросы – более 20 мг на папиросу.
   Несмотря на облегчение состава сигарет, совершенствование их фильтров не уменьшает, а увеличивает вред от курения. Это связано с тем, что курильщик привыкает к определенной дозе никотина. Зависимость приводит к тому, что человек затягивается глубже и сильная затяжка производит более глубокое разложение табака с образованием высокой концентрации никотина и смол, содержащих токсические вещества. При глубокой затяжке в организм попадает в 175 раз больше веществ, чем при слабой затяжке сигаретой без фильтра.
   Считается, что применение фильтров привело к увеличению у курильщиков тяжелых заболеваний. Несмотря на рекламу сигарет с ментолом, установлено, что ментол обладает анестезирующим действием, меньше раздражает рецепторы дыхательных путей, но в результате этого компоненты дыма интенсивнее всасываются в кровь, поэтому хронический бронхит, рак легких и другие заболевания проявляются гораздо раньше, чем у курильщиков сигарет без ментола. Курильщик курит для поступления дозы никотина, а любые разрекламированные добавки в условиях высокой температуры разрушаются.
   В настоящее время широкое применение получает бездымный табак. Уровень никотина в нем такой же, что и в сигаретах.
   Зависимость от никотина возникает при приеме любых табачных изделий (и при жевании, и при вдыхании без сжигания). При приеме через рот никотин проникает через слизистую оболочку рта, а при употреблении через нос – через слизистую носа.
   При употреблении бездымного табака могут возникнуть неприятный запах изо рта, потемнение зубов и пломб, кариес, атрофия десен, различные формы рака десен, гортани, губы, пищевода. Применение бездымного табака приводит к тем же осложнениям, что и при курении: страдает сердечно-сосудистая система, возникает опасность инфарктов, инсультов и других заболеваний.
   Многие люди используют бездымный табак потому, что занимаются спортом и слышали, что он улучшает их реакцию, силу и наблюдательность. Тщательное тестирование спортсменов не показало положительных результатов ни по одному из этих показателей. Выявлены негативные эффекты: бездымный табак ухудшает скорость и движение ног у спортсменов, увеличивает частоту сердечных сокращений и уменьшает выброс крови при больших физических нагрузках. Накопление молочной кислоты в крови при средних нагрузках повышает мышечную усталость и уменьшает выносливость.
   К курильщикам, подверженным особому риску, относятся: беременные женщины, кормящие матери, лица, страдающие диабетом, женщины, применяющие противозачаточные средства, лица с наследственной предрасположенностью, с пониженным весом, гипертоники, страдающие алкоголизмом, работающие с токсическими веществами, перенесшие операцию, страдающие язвенной болезнью.
   Табакокурение проявляется влечением к постоянному курению сигарет в возрастающих количествах вследствие стойкой психической и физической зависимости и развития синдрома отмены в случае прекращения курения.
   Курящие люди, употребляющие много сигарет, имеют большую психическую и физическую зависимость, чем те, которые курят 1–2 сигареты; однако и у тех, и у других возникает абстинентный синдром (синдром отмены) и желание курить.
   В последние годы в связи с рекламой табачных изделий распространяется миф о безопасных сигаретах и бездымном курении.
   Рекламируются ультралегкие, ароматизированные и сигареты с биофильтрами. Чтобы не допускать снижения спроса на продукцию, выпускаются и рекламируются все новые и новые изделия как безвредные. В сигареты вводятся аскорбиновая, лимонная, яблочная и другие кислоты, а также лекарственные травы: окопник аптечный, китайская виноградная лоза, бамбук, древесный грибок и др. При этом замалчивается, что из-за зависимости от никотина курильщик все больше приобщается к курению – без удовлетворения привычной дозой у человека появляются симптомы зависимости. Рекламодатели табачных фирм ищут любые способы получения прибыли от любого ассортимента продукции, содержащей никотин. Это никотиновые жвачки, пластыри, спреи, таблетки с никотином, которые удовлетворяют потребность курильщика. Все эти заменители являются вредными для организма, от них последствий не меньше, чем от курения сигарет. Хроническое действие никотина на слизистые оболочки приводит к более частому поражению раком ротовой полости, языка, гортани, чем у курильщиков. Необычно быстрое распространение курения табачных изделий связано со сверхдоходами на всех стадиях табачного производства, начиная от выращивания табачных культур и кончая продажей.
   Выстроена очень грамотная и четкая политика рекламы и маркетинга. Те, кто попробовал и начал курить, становятся постоянными потребителями этой продукции. Самое страшное, что расчет производится на подростков и молодых людей до 30 лет. Если отметить, что число курильщиков возрастает с каждым днем, то эпидемия курения – следствие воплощения научной стратегии, маркетинга и рекламы. Многие средства массовой информации, литература, телевидение воспитывают положительное отношение к курению. Образ жизни, формируемый окружением детей и молодежи, поддерживаемый средствами массовой информации и неподдерживаемый школой, программирует ребенка на курение. При развитии зависимости от курения развиваются психические нарушения, создается особый тип поведения и характера курильщика.
   Во многих западных странах борьба с табачным дымом приобретает характер общенационального движения. В некоторых странах эффективно действуют законы, согласно которым человек, закуривший в недозволенном месте, платит штраф от 1 доллара до 1000. Безнаказанно житель Канады может курить в специально устроенных для этого залах предприятий общественного питания, площадь которых не должна превышать 1/4 площади залов для некурящих. Давно запрещено появляться с сигаретой на службе, в аэропортах, на вокзалах. Приняты меры против производства сигарет – табачным компаниям запретили быть спонсорами спортивных и прочих развлечений, везде запретительные знаки – сигарета, перечеркнутая красной полосой.
   Несмотря на принимаемые меры, каждый 5-й курильщик умирает от заболеваний, связанных с его привычкой. Курильщики знают, что их привычка открывает путь к различным расстройствам. Они гораздо чаще называют свою привычку вредной, но считают, что курение помогает испытывать чувство удовлетворения жизнью.
   Характерен определенный образ жизни, приводящий к курению. Основными причинами могут быть такие социально-психологические факторы, как неблагополучная окружающая обстановка, взаимоотношения в окружающей среде, трудности социальной адаптации, волевые и моральные задачи и другие психологические особенности личности, наследственная отя-гощенность.
   Основными социальными мотивами потребления никотина являются подражание окружающим, давление друзей, стремление поддержать существующие традиции среди окружающих. К индивидуальным мотивам относятся получение психологического и физического удовольствия, нейтрализация эмоций, усиление своей деятельности с помощью курения. К патологическим мотивам относится возникшая биологическая потребность в связи с физической и психологической зависимостью от никотина.

   Историческая справка
   После открытия Америки в 1492 г. испанские конкистадоры впервые увидели курящего аборигена. Через 4 года оставленный Колумбом в Америке священник отправил на родину в Испанию листья и семена нового растения, которое стало разводиться в королевских садах в Лиссабоне. В 1560 г. французский посланник из Португалии привез во Францию семена табака, посеял их и стал разводить как лечебное средство. Екатерине Медичи, страдавшей головными болями, он преподнес листья с лечебной целью. Листья, растертые в порошок, нюхали в Париже. Чудодейственное растение назвали Нико. Так началось завоевание Европы, позднее табак получил название никоцианум. В Лондоне в XVII в. в «Наставлениях к сохранению здоровья» было записано, что трубка, выкуренная утром, является единственным лекарством от всех болезней.
   В России в период правления основателя династии Романовых Михаила Федоровича (1645–1676 гг.) курение запрещалось под угрозой смертной казни. В царствование Алексея Михайловича (1645–1675 гг.) курение табака строго воспрещалось; были введены наказания:
   1) за курение в первый раз – пытка и битье кнутом;
   2) при повторных курениях – вырывание ноздрей из носа. Первым разрешил привоз табака из-за рубежа Петр I -
   царским указом было запрещено разведение и выращивание его в России: «где на заводе от иностранных семян табак превосходит, того стараться о размножении оного там, а также в других местах… где родится… в России разводить… Всяких чинов людям торговать свободно».
   Когда в 1826 г. из табака был выведен алкалоид, который назвали никотином в честь Жана Нико, вред никотина для здоровья стал очевиден. С тех пор началась антиникотиновая кампания.
   Еще в 1865 г. в труде «О санитарной администрации» А. Жолли писал: «Запретить курение во всех учебных заведениях, как очень опасное для здоровья, нравственности и умственных способностей». Так была начата антиникотиновая кампания, которая проводится во многих странах по настоящее время.
   Сейчас во многих странах это носит общенациональный характер – число курильщиков сокращается. За четверть века в США от сигарет отказалось 40 млн человек. В 2000 г. в США переход к обществу без никотина был провозглашен национальной программой.
   В конце ХХ – начале XXI вв. отмечается увеличение уровня курящих среди молодежи, детей и женщин. В нашей стране это серьезный симптом неблагополучия социальной политики, прежде всего в практике воспитания детей.
   В связи с этим исторически сложились, разработаны и внедряются различные направления профилактики курения. Психологическая профилактика включает:
   1) коррекцию неправильного воспитания в семье;
   2) индивидуальную психологическую и педагогическую работу с трудными подростками.
   К педагогическим мероприятиям относятся:
   1) антиникотиновое воспитание во всех классах школы;
   2) утверждение и формирование здорового образа жизни.
   Санитарно-гигиенические мероприятия предусматривают:
   1) повышение культуры и санитарной грамотности населения;
   2) антиникотиновую пропаганду. Медико-социальные мероприятия включают комплексную работу с лицами, злоупотребляющими табачными изделиями.
   Сложившиеся мероприятия в системе здравоохранения предусматривают осуществление мер по уменьшению никотиниза-ции и широкую антиникотиновую работу всей общемедицинской сети.
   Административно-правовые мероприятия включают правовое регулирование с целью минимизации курения.
   Экономическое направление обеспечивается государственными мероприятиями по уменьшению зависимости бюджета от продажи табачных изделий, что позволяет реализовать поступательные меры против отравления табачным дымом не только курящих, но и пассивных курильщиков. Кроме этого, финансируется программа борьбы с любыми формами никотиновой зависимости и бизнесом табачной продукции. Исторически сложившаяся система мероприятий необходима для борьбы с курением, которая может предупредить угрозу здоровью нации.
   Только целевые программы, созданные на основе исторического опыта, помогут населению избавиться от пагубной привычки к курению.

   Состав табака
   Табак (№соИапа 1аЪасшп Ь. и N. пдзИса Ь.) является видом-аборигеном Южной и Северной Америки, где в течение сотен веков это растение считалось местным населением священным и применялось знахарями при культовых обрядах и в медицинских целях. Табачные изделия получают, подвергая листья растения специальной обработке – сортировке, вялению, ферментации, сушке, измельчению. В составе табачного листа насчитывается до 2500 химических веществ.
   Химический состав обработанных листьев следующий: никотин (1–4%), углеводы (2-20 %), органические кислоты (5– 17 %), белки (1-13 %), смолы (5,4–6,6 %), эфирные масла (0,1–1,7 %), клетчатка, минеральные соли, ферменты. Качество зависит от соотношения компонентов листа – у высших сортов выше содержание углеводов (8,5-13,5 %), смол (5,9–6,6 %), ниже содержание никотина (0,8–1,3 %) и белков (8,4–9%).
   Табак курят, вдыхают носом и жуют. Но поскольку курение табака постепенно вытесняет другие традиционные способы применения этого растения, следует подробнее остановиться на характеристике табачного дыма.
   Составляющие табачного дыма возникают путем сухой возгонки летучих и полулетучих веществ, содержащихся в табачном листе, а также нагревания до высоких температур. Помимо этого, имеются нелетучие вещества, которые переходят в дым в виде взвесей и аэрозолей.
   Сквозь фильтр (стекловолокнистый фильтр Кембриджа) проходит главный поток дыма, частично очищенный от жидкой и твердой фазы (смол), что составляет 23 % от общего количества дыма (без фильтра – 32 %). Температура тлеющего табака – 300 °C, а во время затяжки она становится равной 900-1100 °C. Температура табачного дыма – приблизительно 40–60 °C. Горящая сигарета продуцирует около 4000 различных соединений, более 40 из которых являются канцерогенами, а также несколько сотен ядов и других соединений, многие из которых фармакологически активны, токсичны и мутагенны.
   Газовая фаза табачного дыма состоит из углекислого газа, окиси углерода, цианида водорода, ацетальдегида, формальдегида, синильной кислоты, акролеина, диметилнитрозамина, нитробензола, аммония, изопрена, ацетона, сероводорода, азота, водорода, аргона, метана, этилена. Количественное содержание некоторых из них представлено в таблице 4.

   Основные составляющие газовой фазы табачного дыма

   Твердая фаза табачного дыма содержит в основном воду, никотин и смолу (табачный деготь). В состав табачного дегтя (табл. 5) входят полициклические ароматические углеводороды (нитрозамины, ароматические амины, норникотин, изо-преноид, пирен, бензопирен, хризен, антрацен, флюорантен), а также сложные и простые фенолы, крезолы, нафтолы, нафталены и др.
   Многие металлические компоненты (представленные в табл. 6) являются радиоактивными изотопами – поло-ний-210, висмут, свинец, калий, никель. Выкуривание пачки сигарет в день в течение года может приравниваться к облучению в 500 рентген – из-за кумулятивного эффекта ионизирующего излучения.
   Менее вредные вещества входят в состав неалкалоидной группы: амины, аминокислоты (аспарагин, глутамин) и эфирные масла. Из отходов табачного производства паровой дистилляцией с выходом 0,1–1% экстрагируется эфирное масло, которое содержит терпены (30 %), фурфурол, муравьиную кислоту, изовалериановую кислоту, оксимиристиновую кислоту и сложные эфиры.

   Таблица 5

   Компоненты табачного дегтя

Таблица 6

   Специфические компоненты смолы
   Кроме свободных, в состав табачного листа входит множество связанных веществ. После выделения гликозидов их гидролизуют пектинолом и экстрагируют эфиром. В составе вытяжки обнаружены неофитадиен, дамаскенон, β-дамаскон,3-окси-β-дамаскон, мегастигматриенон (изомеры Б и Д), бензиловый спирт, 28фенилэтанол, фенетиловый спирт, фенилацетамид, соланон, соланонгидрат, норсоланадион, дигидроактинидиолид, 3-оксоактинидол, 2,3-бипиридин, котинин, N-формилнорникотин, N-пентилнорникотин, N-ацетилнорникотин, индол, 3,4-дегидро-2-пиперидон, 5-метилфурфурол, 3,5-диметил-2(5Н) – фуранон, дегидро-3-окси-4,4-диметил2(3Н) – фуранон, 2-ацетилпиррол, блюменол А [4-окси-4-(цис-3-оксибутен-1-ил)-3,5,5-триметилциклогексан-1-он], блюменолС, 4-(оксо-2,6,6-триметилциклогекс-5-ен-1-ил)бут-4-ен-2-ол, 3-окси-α-ионол, 3-окси-5,6-эпокси-β-ионол, 4-окси-β– ионол, 3-кето-α-ионол, ришитин, 2-этил-3-метилсукцинамид, спироветиван А, спироветиван B, масляная кислота, миосмин.
   До сих пор наиболее опасной составной частью табака считается никотин, относящийся к алкалоидам – веществам вторичного обмена растений, многие из которых – сильнейшие яды. В чистом виде он представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, маслянистую по консистенции и жгучую на вкус. Никотин относится к ядам, действующим на нервную систему. С помощью экспериментов на животных и наблюдений над людьми доказано, что никотин в небольших пропорциях оказывает возбуждающее действие на нервные окончания, вызывает увеличение количества вдохов и выдохов в минуту и сердцебиение; но в больших дозах тормозит, а иногда и вовсе парализует функционирование центральной нервной и вегетативной систем. По своей ядовитости он равносилен синильной кислоте. Смерть любой птицы может наступить при поднесении к ее клюву стеклянной палочки с никотином, смерть кролика – от 1/4 капли, а собаки – от 1/2 капли. Смерть человека наступает от единовременно принятой дозы в 50-100 мг никотина, что эквивалентно 2–3 каплям. Именно такое количество наркотика поступает ежедневно в кровь после выкуривания пачки сигарет. Содержание никотина в сигарете составляет около 6–8 мг, при этом в кровь попадает 3–4 мг. Только благодаря работе выделительной системы организма такое количество сигарет, выкуренных в течении дня, не приводит к гибели человека. Никотин быстро попадает из легких в кровоток и в течение 7 сек доходит до головного мозга. Наркотическое вещество, хотя и выводится из организма достаточно быстро, но при частом и продолжительном употреблении его производные встраиваются в обмен веществ и становятся его неотъемлемой частью.
   Кроме никотина, почти все составляющие табачного дыма неблагоприятно влияют на организм в целом. Много углекислого газа – 9,5 % (в атмосферном воздухе – 0,046 %) и окиси углерода – 5 % (в атмосферном воздухе ее нет). При попадании окиси углерода в организм человека наступает кислородное голодание – за счет того, что СО имеет большее сродство с гемоглобином крови, чем кислород, и образует с ним стабильное соединение – карбоксигемоглобин, исключая тем самым связанный гемоглобин из газообмена.
   Норникотин является одним из ингредиентов химического состава табачных изделий. Он производится в организме человека в результате отравления никотином. Норникотин активно взаимодействует с ферментами, вызывая нарушение их способности к воспроизводству и выполнению специфических функций. Кроме того, норникотин вступает в реакции со стероидами типа кортизона и преднизона, являющимися компонентами многих медицинских препаратов, после чего лекарства становятся опасными для организма. Механизм действия норникотина сравнительно прост: его молекулы «стыкуются» с молекулами стероидов и определенными аминокислотами протеинов, после чего такие преобразованные стероиды и ферменты начинают взаимодействовать с другими структурными и функциональными молекулами всего организма, образуя вещества, называемые асСуапсес! § 1уса1юп епфгосккЛз (АОЕз). Следствием накопления этих веществ в организме является развитие таких заболеваний, как диабет, рак, болезнь Альцгей-мера, ускорение процесса старения организма.
   Синильная кислота, без труда попадая через альвеолярно-капиллярную стенку в кровоток, снижает способность клеток поглощать кислород из притекающей крови. Вследствие этого возникает кислородное голодание клеток, а так как нервные клетки больше остальных нуждаются в кислороде, они первыми страдают от синильной кислоты. Содержание синильной кислоты в дыме сигарет относительно мало: в дневной дозе среднего курящего ее в 40 раз меньше смертельной дозы.
   Опираясь на результаты исследований каждой фракции дыма, а также проводимых биологических испытаний, оказалось возможным поддержать концепцию того, что содержание в табачной смоле некоторых полициклических ароматических углеводородов, известных как канцерогены, для человека достаточно мало, чтобы в полной мере учитывать их канцерогенную активность. Однако они весьма активны как инициаторы опухолей и способствуют их индуцированию. В смоле содержится более тысячи химических соединений и раздражителей, а также около 60 наименований канцерогенов. К ним в первую очередь относятся бензопирен, дибензопирен, хризен, полоний-210 и другие радиоактивные изотопы металлов. Содержание канцерогена бензопирена в сигаретах в настоящее время значительно ниже, чем 30 лет назад. Р0 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

возгоняется при горении сигареты и попадает в легкие курильщика вместе с дымом. Пути проникновения полония-210 в растения (в частности, табак) разнообразны. На содержание его в табаке влияет состав почвы: чем больше Ро -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

в почве, тем большее количество его всасывается корневой системой растений. Помимо корневого поступления полония, существует и внекорневой путь. Радиоактивные изотопы, содержащиеся в воздухе, вместе с дождевыми каплями всасываются зеленой массой листьев. В готовых изделиях радиоактивный изотоп содержится в меньшем количестве, чем в табаке. Это объясняется тем, что часть радиоактивного полония распадается в процессе ферментации табака и во время выдержки готовой продукции на складах. При определении содержания Ро -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

в продуктах сгорания табака выяснили, что в золе содержится около 9 % изотопа, в окурке – 20 %, в фильтре – 8 %, в дыме – 50 %. Как видно из этих цифр, половина общего количества Ро2ю находится во вдыхаемом потоке дыма и, следовательно, попадает или в легкие самого курильщика, или в органы дыхания людей, находящихся в задымленном помещении. В легких курильщиков было обнаружено содержание полония в 3,16 раза, в печени – в 2,38 раза, в почках – в 1,54 раза больше, чем в соответствующих органах некурящих людей.
   В состав табака в качестве примесей могут входить и многие вещества, которые добавляют производители при выращивании табака, сборке урожая и обработке листа.
   Аммиак раздражает слизистую оболочку рта, гортани, трахеи, бронхов. Именно поэтому частыми недугами курильщиков становятся болезни десен, изъязвление ротовой полости, а также рецидивирующие ангины. Вследствие постоянного курения возникает сужение голосовой щели, появляется осиплость голоса. Аммиак применяют еще с 1965 г. для повышения количества свободного никотина во вдыхаемом дыме сигареты. В такой связке никотин становится в 100 раз более доступным для организма курильщика. Специалисты сравнивают подобное превращение с изменением кокаина под действием аммиака в более сильнодействующий свободный кокаин – крэк. В настоящее время производители табака используют и другие добавки с подобными функциями.
   При горении сахара (обычной табачной добавки) образуется ацетальдегид, увеличивающий эффект никотиновой зависимости. Соответственно у человека, употребившего алкоголь, это воздействие усиливается в большей степени, так как ацетальдегид дополнительно образуется в печени как продукт переработки этилового спирта. Установлено: если табак содержит какао в качестве добавки, то табачный деготь из дыма сигарет вызывает больше раковых опухолей у подопытных грызунов, чем смола, образовавшаяся при сгорании того же табака без добавок. В какао содержится около 1 % теобромина (бронхолитическое средство), который расширяет дыхательные протоки, ускоряя прохождение дыма в легкие. Глици-ризин, входящий в состав экстракта солодки, также действует как бронхолитическое средство. Недавние исследования показали, что вещества, содержащиеся в вытяжке солодового корня, существенно снижают уровень тестостерона. Глицерин и гликоль вводятся в табачную смесь в сигарете для сохранения свежести последней. При этом возможно, что гликоль повышает вероятность развития рака мочевого пузыря у курильщиков. Акролеин, возникающий при температурной обработке глицерина, способствует развитию рака легких. Более мягкий, освежающий вкус сигарет с ментолом способствует тому, что курильщики глубже затягиваются дымом, что позволяет им курить интенсивнее и выкуривать большее количество сигарет. Скорее всего ментол может повреждать мембраны клеток, что позволяет токсинам сигарет просачиваться через них и в итоге приближает к раку.

   Активное и пассивное курение
   На каждой пачке сигарет написано: «Минздрав предупреждает…» – однако табакокурение распространено среди всех групп населения. Распространение курения сигарет связано со специфическим действием табачного дыма на органы и системы человеческого организма. Курение вызывает определенную релаксацию, оказывает успокаивающий эффект на гиперактивных людей. Никотин стимулирует ряд обменных процессов, имитирует действие многих стимуляторов работы центральной нервной системы. Курение помогает поддерживать хорошее настроение, снимает утомляемость, дает возможность снизить страхи, повышает способность сосредоточить внимание, особенно у тех, у кого имеются сложности с концентрацией внимания.
   Табакокурение – одна из форм аддитивного поведения (пагубного пристрастия), которое выражается в изменении психического состояния путем курения табака.
   Табакокурение возникает на основе употребления никотина, проявляется патологической зависимостью от никотина с другими характерными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами.
   Никотин (ТЧ-метил-а-гиперидил-в-пиридин) представляет жидкость с запахом табака различной окраски. Никотин обладает высокой токсичностью для человека. Смертельная доза никотина для некурящего человека – 50 мг. Никотин может проникать в организм человека при любом контакте с ним: через кожу, слизистые оболочки, дыхательные пути, при попадании с пищей внутрь. Он избирательно действует на Н-холинореактивные системы как в центральной, так и в периферической нервных системах. Вначале наступает фаза возбуждения рецепторов, в дальнейшем происходит их паралич. В литературе описано много случаев (особенно у детей) отравления табаком. Таким примером являются соревнования на большее количество выкуренных папирос, проведенные в Ницце в 1934 г. Выигравших оказалось двое, но награду они получить не смогли: выкурив по 60 папирос, они погибли; другие участники были доставлены в больницу. Годовалый ребенок, съев сигарету, умер.
   Клиническая картина острого отравления характеризуется следующими симптомами:
   1) тошнота;
   2) головокружение;
   3) слабость;
   4) рвота;
   5) повышенное слюно– и потоотделение;
   6) схваткообразные боли в животе;
   7) сердцебиение;
   8) боли в области сердца;
   9) затрудненное дыхание.
   В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, судороги и коматозное состояние. Смерть наступает от паралича дыхания.
   Особенность действия никотина на организм заключается в том, что, начав курить, трудно отказаться от этого.
   Принято считать, что наркотическое средство сильно изменяет сознание. Никотин является исключением, он вызывает зависимость незаметно.
   Никотиновая зависимость – целый комплекс привычек. Изменения в мозге вызывают физическую зависимость от никотина; привычка, связанная с его употреблением, действует сильно и продолжительно. Если она установилась, ее сложно отметить. Курение может провоцировать депрессию, особенно у подростков. Она выражается в постоянной печали, изменении сна, отказе от общения.
   Никотин – сильный наркотик, влияющий на процессы в центральной нервной системе, одним из его действий является депрессия.
   При курении постепенно появляются изменения со стороны внутренних органов. Одной из причин сердечно-сосудистых заболеваний при активном курении является результат действия углекислого газа, содержащегося в дыме, который снижает снабжение клеток организма кислородом. Из-за недостатка кислорода компенсаторно организм вырабатывает большое количество красных кровяных телец, возникает по-лицитемия. Никотин способствует снижению количества ли-попротеинов высокой плотности, что способствует развитию атеросклеротических явлений в сосудах, повышению уровня холестерина. Замедление кровообращения и повышение сопротивления в периферических сосудах заставляет работать сердце с повышенной нагрузкой. Никотин и содержащиеся в табачном дыме смолы могут привести к сердечной аритмии, приступу стенокардии. Поражение периферических сосудов может повлечь за собой периодические боли при ходьбе.
   Определенное действие при активном курении оказывается на легочную ткань: вещества табачного дыма разрушают ее. Сигаретный дым парализует тонкие частицы на слизистых оболочках, нарушается защита от чужеродного воздействия в подслизистом слое. Слизистая оболочка становится сухой и более тонкой. Из-за этого органы дыхания становятся жертвой табачного дыма. Возникают заболевания верхних дыхательных путей, бронхиты, воспаление придаточных полостей носа, хронический бронхит, пневмонии. После прекращения курения функция дыхания восстанавливается полностью, но в тканях могут оставаться рубцы. Вследствие рубцевания легочной ткани возникает эмфизема, снижается жизненная емкость легких и их выносливость.
   Канцерогенные и другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, через несколько лет курения чаще, чем у некурящих, способствуют развитию рака легких и других онкологических заболеваний.
   Слишком раннее курение задерживает рост и другие физические показатели.
   Никотин снижает физическую силу, выносливость, ухудшает координацию движений.
   Существует мнение, особенно среди курящих женщин, что курение способствует потере веса, а при отказе от курения наступает прибавка в весе. Но это – заблуждение. Действительно, курение усиливает интенсивность обмена веществ. С каждой выкуренной сигаретой организм работает в режиме подъемов и спадов, но это приводит к опасному состоянию для организма, сжигающего определенное количество калорий. Без курения организму требуется меньше калорий.
   Курение отражается на внешности человека. Лицо приобретает определенные черты, характерные для курильщика. Вначале это незаметно, но затем наблюдается преждевременное появление морщин и желтоватый, а иногда и землистый цвет лица. Этот оттенок возникает от содержания в дыме сигарет тяжелых металлов: ртути, свинца, кобальта, двуокиси серы, окиси азота, а также твердых частиц и других веществ. Они растворяются в поте, задерживаются в порах кожи, разрушают ее поверхностный слой и придают ей специфическую окраску. Кожа теряет эластичность, приобретает несвежий вид. Появляются морщины, чаще над верхней губой, в уголках рта, в области глаз. Частично это происходит от того, что дым попадает на слизистую оболочку глаз, раздражает ее, курильщику приходится щуриться. Сажа и деготь, содержащиеся в табаке, приводят к потемнению зубной эмали. У заядлых курильщиков появляется акроцианоз, краснеют кончик носа, ушные раковины, щеки. У курящих отмечаются грубый голос, желтые пятна на пальцах. Но это только внешние симптомы.
   Большая часть дыма, выделяемого при курении, загрязняет воздух смолами, никотином, цианидами, нитрозоали-нами и другими вредными веществами. В закрытых помещениях создается опасная для человека концентрация никотина – 0,4 мг/м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Такую концентрацию при плохом проветривании может создать одна выкуренная сигарета в комнате до 20 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

: 4–5 сигарет, выкуренных в закрытом помещении, равносильны поступлению в организм в течение 1 ч веществ, выделенных при курении 5-10 сигарет.
   Дым от выкуренных сигарет состоит из вредных газов, жидкостей, мелкодисперсных частиц. Условно различают 4 вида табачного дыма:
   1) дым накуренного помещения;
   2) дым, вдыхаемый курящим;
   3) дым, выдыхаемый курящим;
   4) дым, исходящий из конца сигареты.
   С конца горящей сигареты выделяется дым с содержанием никотина в 2 раза больше, чем в дыме накуренного помещения, концентрация 4-аминобифернида, вызывающего рак мочевого пузыря, в 31 больше; канцерогены и токсины в нем содержатся в большем количестве, чем в остальных видах дыма.
   Вентиляция помещения и фильтрация воздуха не удаляют компоненты табачного дыма. Если войти в помещение или сесть в автомобиль через несколько дней, все равно определяется запах застоявшегося табачного дыма. Он связан с закреплением летучих органических веществ на внутренних поверхностях стен, пола, коврах, гардинах и т. д. Установлено, что в помещениях, где присутствует загрязнение радоном, продукты его распада конденсируются на частицах дыма, циркулируют в воздухе и в равной степени вдыхаются как курящими, так и некурящими. Но и без радона в воздухе помещений, где курят, содержатся дозы радиации, находящиеся в табаке. Аэровитамины, легкие ионы удаляются из свежего воздуха.
   Симптомы пассивного курения у некурящих, находившихся в обществе курящих:
   1) раздражение слизистых оболочек носа и глаз;
   2) головная боль у 30 % некурящих;
   3) кашель – у 25 %;
   4) першение в горле;
   5) снижение работоспособности;
   6) поражение мозговых сосудов;
   7) затруднение дыхания вплоть до удушья при вдыхании вторичного дыма;
   8) развитие атеросклероза, проявляющееся в сужении сонных артерий;
   9) развитие заболеваний органов пищеварения;
   10) увеличение возможности заболеть раком гортани, легких и других органов.
   Особенно опасно пассивное курение для детей, беременных женщин и кормящих матерей.
   В период беременности накопление ядов у плода происходит в тех же органах, что и у взрослых. Курение матери во время беременности или при ее пассивном курении может привести к трагическим последствиям:
   1) дефициту массы тела новорожденного;
   2) нарушениям развития нервной ткани и головного мозга;
   3) разрыву плодных оболочек;
   4) преждевременному отходу вод;
   5) преждевременной отслойке плаценты.
   Кроме этого, если женщина курила во время беременности, то ребенок рождается пассивным курильщиком. Внутриутробно развивается привыкание к курению – физическая зависимость.
   После рождения развивается состояние, подобное состоянию абстиненции. У ребенка отмечаются беспокойство и отказ от груди, он не набирает положенного веса. Такой ребенок склонен к различным заболеваниям, особенно верхних дыхательных путей.
   У курящих во время беременности женщин имеет место осложнение беременности и родов. Более высок риск внематочной беременности и преждевременных родов; наполовину выше риск смерти плода и новорожденного. Вес новорожденных у курящих женщин на 200–600 г меньше нормы, рост – на 2 см. Показательной является окружность головы, которая часто бывает меньше средней. В дальнейшем до 9-10 лет отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии. У курящих кормящих матерей лактация уменьшается, но часто сами дети отказываются от груди. Это происходит, если дети находятся в накуренном помещении. Дети превращаются в пассивных курильщиков, требующих окуривания помещения.
   В связи с тем, что во внутриутробном периоде компоненты табачного дыма проникают через плаценту в кровеносное русло плода, его органы получают порции никотина и ядов, концентрации которых значительно выше, чем в крови матери. Особое действие оказывает окись углерода, которая соединяется с фертильным гемоглобином эритроцитов плода, что приводит к кислородному голоданию и нарушению питания мозга плода. У детей, родившихся от курящих матерей, в 40 % случаев отмечается предрасположенность к судорогам, в более старшем возрасте могут возникнуть приступы эпилепсии, отклонения в психическом развитии. Вред, наносимый курением человеку, очень велик.
   Наибольшие последствия курение приносит организму женщины и будущему потомству. Имеют место следующие воздействия:
   1) снижение гормональных процессов в организме женщины;
   2) недоразвитие плаценты, увеличение числа абортов и выкидышей;
   3) повышение процента мертворождения и детской смертности;
   4) развитие синдрома внезапной смерти у детей и новорожденных;
   5) отставание психофизического развития детей;
   6) повышенный процент врожденных уродств и отклонений в развитии детей;
   7) снижение иммунного статуса новорожденного ребенка. Очень чувствительны к пассивному курению дети любого
   возраста. Около 65 % детей, страдающих бронхиальной астмой, являются пассивными курильщиками. Если в окружении ребенка, больного бронхиальной астмой, курение прекращается, то прекращаются и приступы астмы или проявляются в легкой форме. Часто у детей развиваются гиповитаминозы, снижается аппетит, развиваются расстройства пищеварения, нарушается сон, появляется кашель, плохо поддающийся лечению, они страдают заболеваниями верхних дыхательных путей до 6–8 раз в год; у них чаще, чем у других детей, возникают заболевания легких. Табачный дым является самым опасным фактором для возникновения бронхиальной астмы. Для детей неприемлемым является активное курение, опасно и пассивное курение. Многочисленные исследования подтвердили, что дети и взрослые, проживающие в помещении вместе с курящими, страдают более длительными и более частыми приступами. Сигаретный дым является раздражителем, действующим как причинный фактор, вызывающий хроническое воспаление дыхательный путей, приводит к сокращению бронхов и приступам удушья.
   У курящих (особенно у детей) снижается концентрация аскорбиновой кислоты (витамин С): ее содержание в 2 раза меньше, чем у некурящих. Особенно это выражено при пассивном курении. Происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов, синтеза коллагена, углеводного обмена, нормальной проницаемости сосудов. В связи с этим при пассивном курении развиваются дистрофические процессы в слизистых оболочках, нарушения нервной системы, общая слабость, повышенная ломкость капилляров. Пассивное курение уменьшает в организме выработку интерферона, который обеспечивает защиту организма от проникновения инфекционного начала.
   Таким образом, табачный дым при пассивном курении производит на организм раздражающее, отравляющее, канцерогенное действие и является опасным для всех, несмотря на возраст, кто вынужден дышать загрязненным воздухом. Ограничение контакта некурящего с курящим в момент курения может предупредить пассивное курение. Снижается риск развития заболеваний, в том числе у лиц, страдающих заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

   Психическая и физическая зависимость
   Курение табака представляет собой наркотическое пристрастие, так как компоненты табачного дыма формируют наркотическую зависимость. При повторном курении формируются признаки индивидуальной психической зависимости, проявляющиеся в стремлении к курению: ощущение чувства бодрости, улучшение настроения, снижение страха и боли, повышение активности при утомлении. Перерыв в курении вызывает чувство физического дискомфорта. Субъективными проявлениями при психической зависимости являются стремление к регулярному повторному употреблению сигарет, раздражительность, беспокойство, головная боль при отсутствии. С первой стадии зависимости увеличивается количество выкуриваемых сигарет для достижения ожидаемого состояния.
   Физическая зависимость характеризуется непреодолимым влечением к курению, физическим комфортом при достаточном количестве сигарет и проявлениями синдрома лишения (абстиненции) в случае прекращения курения. Курильщик выравнивает свое физическое состояние выкуриванием сигарет. Иначе проявляется синдром отмены, который сопровождается головокружением, раздражительностью, тревогой, кратковременным снижением памяти, кашлем, изменением артериального давления. Психических расстройств и амнести-ческого синдрома при этом не бывает.
   При психической зависимости вначале возникает негативная привязанность, которая заключается в том, что, закуривая сигарету, избавляются от плохого самочувствия, возникшего напряжения. Позитивная привязанность возникает при курении, так как при этом повышается настроение, чувство бодрости. Физическая зависимость заключается в появлении различных симптомов при перерыве в курении. Очень часто физическая зависимость усиливает психическую, заставляя человека курить. Физическая зависимость становится необходимой для бесперебойного нормального функционирования организма. При постоянном курении на фоне психической и физической зависимостей возникают патологические изменения со стороны других органов.
   Никотин является наркотиком, вызывающим физическую и психическую зависимость. Основным механизмом психоактивного действия никотина является его связывание с холи-нергическими и никотиновыми рецепторами в центральной нервной системе и вегетативных ганглиях. Попадая в мозг, никотин стимулирует те же области, что и наркотики, алкоголь. Никотин является установкой к выработке привычки: каждый раз, когда курильщик затягивается, он поступает в легкие, затем – в кровь и доставляется в мозг; возникает возбуждение (физическая зависимость). После курения уровень никотина в головном мозге быстро снижается и опять появляется желание курить. Начинается новый цикл, который постоянно повторяется.
   Другим фактором, развивающим зависимость, является возникновение и закрепление привычек, связанных с никотиновым голодом. Курильщик открывает пачку, держит сигарету, закуривает, делает затяжку.
   При жевании и нюхании табака также существует определенный ритуал: человек берет табак, открывает кисет, жует или нюхает, ощущает запах или вкус во рту.
   В последнее десятилетие средний возраст начинающих курить снизился. Это очень беспокоит общество, гигиенистов и наркологов.
   Причина широкого распространения курения в раннем возрасте связана с курящими взрослыми. Дети считают, что курение – это общепринятая норма поведения, естественный процесс, такой же, как потребление пищи и воды.
   В возрасте 5-10 лет дети пробуют курить из любопытства – примерно 25 % детей. У них возникает желание подражать взрослым, своим товарищам, киногероям, дворовым авторитетам. В семье курящих родителей соотношение детей этого возраста увеличивается до 50 %.
   После 11 лет мотивом курения является желание самоутвердиться, не отстать от моды или похудеть при избыточном весе.
   В 14–18 лет мотивы приобщения к курению превращаются в средство защиты от личных переживаний и других неприятностей. Заметную роль играет посещение вечеринок, дискотек и других компаний. Основным стимулом к курению является мода. Девочки отвечают, что курить модно, красиво и т. д. Девушек особенно привлекает ритуал курения – распечатывание сигаретной пачки, закуривание с помощью красивой зажигалки.
   Причины начала курения у девушек и мальчиков-подростков, мужчин и женщин различны. У мужской половины – стремление к мужественности и самостоятельности. У девушек – следование моде, оригинальничание, желание нравиться юношам.
   Главное последствие начала курения – возникшая табачная зависимость – не различается ни по полу, ни по возрасту. Однако воздействие никотина различается в зависимости от пола и возраста.
   Для определения степени зависимости от табака существуют методики тестирования. В зависимости от результатов проведенного тестирования выявляется, способен ли человек самостоятельно избавиться от этой привычки или нуждается в помощи специалиста-нарколога.
   Тестирование по А. Леонову для определения возможности бросить курение самостоятельно.
   Ответы на вопросы оцениваются по пятибалльной системе:
   1) всегда (5 баллов);
   2) часто (4 балла);
   3) при случае (3 балла);
   4) изредка (2 балла);
   5) никогда (1 балл).

   1. Курю, чтобы снять усталость.
   2. Даже взять сигарету – удовольствие.
   3. Курение приятно потому, что я расслабляюсь.
   4. Курение помогает бороться с приступом злости.
   5. При отсутствии сигарет я не могу успокоиться, пока не куплю или не попрошу хотя бы одну сигарету.
   6. Курю не задумываясь, автоматически.
   7. Курение придает уверенность, если ситуация непонятна.
   8. Самое большое удовольствие – момент прикуривания.
   9. Курение выключает из напряженного ритма, уносит в мир тишины и покоя.
   10. Закуриваю, когда выбит из колеи или плохо себя чувствую.
   11. Четко выделяю минуты, когда не курю.
   12. Закуриваю новую сигарету, когда старая еще не погасла.
   13. Курю, чтобы улучшить настроение.
   14. Приятен даже вид дымка сигареты.
   15. Закурить приятно, когда чувствуешь удовлетворение и раскованность.
   16. Обязательно надо закурить, если хочешь избавиться хотя бы на время от неприятностей и забот.
   17. В минуты, когда не курю, чувствую что-то, похожее на голод.
   18. Иногда держу во рту сигарету, не помня, когда закурил.
   Против каждого вопроса необходимо поставить свои баллы.
   Сумма ответов на вопросы 1, 7, 13 выделяет истинные при-
   чины, заставляющие курить.
   Сумма 2, 8 и 14 показывает, насколько важны манипуляции с сигаретой.
   Ответы на вопросы 3, 9 и 15 в сумме дают оценку раскрепощения, которое человек получает от курения.
   Ответы на вопросы 4, 10, 16 – показатель внутреннего напряжения.
   Сумма ответов на вопросы 5, 11, 12 отражает психологическую зависимость от сигареты.
   Сумма ответов на вопросы 6, 12, 18 характеризует силу привычки, рефлекс курения.
   Если каждая сумма из трех вопросов составляет 11 балов и выше – это показатель сильной зависимости от курения; выше тот компонент, сумма баллов которого наивысшая. Значит, необходима помощь специалиста.
   Если суммы не превышают 7 баллов – зависимость можно преодолеть самостоятельно.
   Кроме этого, необходимо определить степень зависимости. Для этого можно использовать тест Форгестрема.
   1. Когда курящий тянется за сигаретой, после того как проснется?
   На протяжении 5 мин – 3 балла, 6-30 мин – 2 балла, 31–60 мин – 1 балл, через 0 мин – 0 баллов.
   2. Тяжело ли воздержаться от курения в тех местах, где оно запрещено?
   Да – 1 балл, нет – 0 баллов.
   3. От какой сигареты тяжело воздержаться?
   От утренней – 1 балл, от последующей – 0 баллов.
   4. Сколько сигарет в день выкуривается?
   Менее 10 – 0 баллов, 11–20 – 1 балл, 21–30 – 2 балла, 30 и больше – 3 балла.
   5. Когда больше курят: утром или в течение дня?
   Да – 1 балл, нет – 0 баллов.
   6. Курит во время болезни, когда должен выполнять постельный режим?
   Да – 1 балл, нет – 0 баллов.
   Количество подсчитанных баллов определяет уровень никотиновой зависимости курильщика:
   1) 0–3 балла – низкий уровень зависимости. В этом случае при решении прекратить курение основное внимание уделяется психологическим факторам;
   2) 4–5 баллов – средний уровень зависимости. Желательно использовать препараты замещения никотина;
   3) 6-16 баллов – высокий уровень зависимости.
   Отказ от курения вызывает неприятные ощущения в организме. При этом применяются препараты замещения, но нужно полагаться и на действия курильщика.

ГЛАВА 2. ПОСЛЕДСТВИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ

   Курение табака оказывает множество неблагоприятных воздействий на организм человека, обусловленных действием различных составляющих табачного дыма. Табачный дым является своеобразной физико-химической системой, состоящей из никотина, смолы, воздуха и взвешенных в нем продуктов горения табака – твердых частиц и капелек жидкости, размеры которых составляют доли микрометра. При курении через подожженный и медленно тлеющий табак всасывается воздух, который усиливает его горение, а продукты возгонки вместе с оставшейся частью воздуха поступают в легкие. Легкие состоят из множества альвеол, суммарная поверхность стенок которых достигает в момент вдоха более 100 м -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, поэтому при курении огромное число частиц дыма оседает в легких.
   Кроме того, при курении происходит так называемая сухая перегонка – воздух при затяжке нагревается до высокой температуры и извлекает из табака различные вещества, которые вместе с дымом поступают в легкие.
   Наибольшее значение из этих веществ имеют аммиак, оксид углерода и канцерогенные вещества, которых содержится в дыме сигарет около 47 (ароматические полициклические углеводороды, нитросоединения и др.). Доказано наличие в табачном дыме радиоактивных элементо в (полония, стронция), мышьяка и многих других. В общей сложности при курении человек получает примерно 2000 различных вредных веществ, 200 из которых являются чрезвычайно опасными.
   Все эти компоненты, всасываясь через слизистые оболочки в кровь, разносятся по всему организму и оказывают разнообразные фармакологические эффекты. В настоящее время выделена целая группа болезней, возникновение или обострение которых связано с курением.
   Курение значительно сокращает жизнь человека (от 3 до 8 лет). Считается, что человек, выкуривающий в день более 25 сигарет, лишается как минимум 5 лет своей жизни. Если число некурящих мужчин, которые могут умереть в возрасте до 65 лет, составляет 15 %, то при курении 1-14 сигарет в сутки это число вырастает до 22 %, а при выкуривании более 25 сигарет – до 40 %. На долю болезней, вызванных или обостряемых курением, приходится около 30 % всех смертей в возрасте 35–59 лет. Жизнь заядлого курильщика сокращается с каждой выкуренной сигаретой примерно на 5 мин.
   По данным Всемирной организации здравоохранения, от табакокурения ежегодно преждевременно умирает в среднем 2,5 млн человек, причем в России по причинам, связанным с курением, ежегодно гибнет около 500–600 тысяч человек. Табачный дым оказывает влияние практически на все органы и системы человеческого организма, но более всего – на сердечно-сосудистую, дыхательную и пищеварительную системы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

   Курение способствует быстрому изнашиванию и старению сердечно-сосудистой системы, возникновению различных заболеваний – ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклероза, облитерирующего эндартериита и др.
   При длительном курении резко возрастает риск сердечнососудистых заболеваний: курильщики в 13 раз чаще заболевают стенокардией, в 12 раз – инфарктом миокарда. Во многих странах на первом месте среди причин смерти находится ишемическая болезнь сердца (ИБС), которую еще называют коронарной болезнью сердца. Она характеризуется поражением миокарда, вызываемым нарушением коронарного кровотока. Адекватное кровоснабжение сердечной мышцы является чрезвычайно важным для нормальной деятельности сердца. Ишемия миокарда развивается, когда нарушается баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Курение вследствие ряда факторов значительно снижает доставку кислорода сердечной мышце и одновременно увеличивает потребность сердца в кислороде, т. е. наступает выраженный дисбаланс. Основные формы ИБС – стенокардия и инфаркт миокарда. Кроме того, она может проявляться в виде аритмии, сердечной недостаточности. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда и проявляется болями в груди сжимающего, давящего или жгучего характера, которые могут иррадиировать в левую руку или под левую лопатку. В случае, если кровоток в пораженном участке миокарда не восстанавливается в течение некоторого времени (иногда бывает достаточно лишь нескольких минут), развивается некроз сердечной мышцы – инфаркт миокарда.
   Примерно 30 % всех случаев ИБС можно считать обусловленными курением, а среди молодых людей до 45 лет около 80 % сердечных приступов возникают на фоне курения. В возрасте до 65 лет курильщики умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем некурящие, а при выкуривании более 20 сигарет в день смерть наступает в 3,5 раза чаще. Внезапная смерть может оказаться первым проявлением ИБС, особенно у мужчин молодого возраста, причем частота смерти тесно взаимосвязана с числом выкуриваемых сигарет. Курение особенно опасно для лиц, у которых уже есть другие факторы риска развития ИБС (например, гиперхолистеринемия, гипертония, ожирение). Развитие или обострение ИБС под действием курения обусловлено в основном фармакологическими эффектами никотина и оксида углерода.
   Всасываясь с поверхности слизистых оболочек и легких, никотин поступает в кровь. Фармакодинамика никотина и его эффекты зависят от поступившей в организм дозы вещества и характеризуются двухфазностью.
   В одной сигарете содержится обычно около 1-15 мг никотина. Никотин является очень сильным ядом, действующим на многие системы организма, в особенности на нервную, пищеварительную, дыхательную и сердечно-сосудистую. Никотин – это Н-холиномиметик, который в первую фазу своего действия оказывает возбуждающее влияние на никотинчувст-вительные холинорецепторы, а во вторую – тормозное. Со стороны сердечно-сосудистой системы никотин вызывает ответные реакции: частота сердечных сокращений сначала замедляется, а затем учащается – примерно на 20 ударов в мин. Никотин возбуждает и Н-холинорецепторы хромаффинных клеток надпочечников, что стимулирует продуцирование ими катехоламинов – адреналина и норадреналина, обладающих прессорным (сосудосуживающим) эффектом, в результате чего повышается артериальное давление. Спазм периферических сосудов увеличивает нагрузку на сердце, которому необходимо работать сильнее, чтобы протолкнуть кровь по суженным сосудам. Усиленная работа сердца при тахикардии требует более высокого снабжения кислородом, а спазм коронарных сосудов этому препятствует. По спазмированным венечным артериям к сердечной мышце не поступает достаточного количества кислорода, и развивается ишемия миокарда. У людей, выкуривающих в день пачку сигарет и более, сосуды постоянно находятся в состоянии спазма. Вследствие этого не только поднимается артериальное давление, но и нарушается нормальное питание многих тканей организма, создаются благоприятные условия для возникновения атеросклероза, тромбозов. Стенки кровеносных сосудов при курении теряют эластичность, становятся плотными, ломкими, хрупкими.
   Никотин способствует также жировому перерождению сердечной мышцы, чем снижает работоспособность сердца. Кроме того, при курении отмечается повышение уровня холестерина в крови, избыток которого в виде атеросклеротиче-ских бляшек откладывается на стенках сосудов, в том числе и коронарных, еще сильнее ухудшая кровоснабжение миокарда. Курение способствует повышению уровня фибриногена и тромбоцитарного индекса, что ухудшает реологические свойства и свертываемость крови: она становится более вязкой, легче образуются тромбы – все это уменьшает приток крови, богатой кислородом, к миокарду и повышает риск развития инфаркта.
   Свои отрицательные эффекты оказывают и другие компоненты табачного дыма. Монооксид углерода намного легче гемоглобина соединяется с кислородом, образуя прочное соединение – карбоксигемоглобин, который не способен снабжать ткани человеческого организма кислородом. У постоянно курящих людей 3–7% гемоглобина представлено карбоксигемогло-бином, а у рьяных курильщиков это соотношение увеличивается до 15 %. При ИБС этот фактор вызывает значительное снижение способности сердца переносить физическую нагрузку. Постоянная высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови стимулирует продуцирование красным костным мозгом эритроцитов – этим организм пытается компенсировать недостаток нормального гемоглобина. Однако возникающая по-лицитемия (увеличение количества эритроцитов) приводит к сгущению крови, что опять-таки неблагоприятно сказывается на функции сердца. Содержащиеся в табачном дыме кадмий, оксид азота и синильная кислота еще больше усиливают недостаток кислорода, например синильная кислота снижает способность клеток воспринимать кислород из притекающей крови.
   В настоящее время большинство исследователей склоняется к мысли, что основным звеном в патогенезе сердечно-сосудистой системы является дисфункция эндотелия, развивающаяся постепенно под действием ряда факторов при хроническом курении (однако эта дисфункция в некоторых случаях может возникать и остро при однократном воздействии табачного дыма). Эндотелием называется слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов. Эти клетки способны синтезировать вещества, регулирующие тонус сосудов, – следовательно, и объем протекающей по ним крови. Тем самым эндотелий определяет степень кровоснабжения тканей и органов. Кроме того, здоровые эндотелиальные клетки обладают анти-оксидантной, анитикоагулянтной (противосвертывающей), фибринолитической и противовоспалительной активностью. Также эндотелий препятствует агрегации (взаимному слипанию) клеток крови, их прилипанию к сосудистой стенке, предупреждая тем самым тромбообразование. Отсюда становится ясно, насколько важным является состояние эндотелия для функционирования сердечно-сосудистой системы. Под действием свободных радикалов, содержащихся в табачном дыме, развиваются сложные патологические изменения в организме, именуемые оксидативным стрессом, в результате которого клетки эндотелия серьезно повреждаются. Снижается продукция эндотелием сосудорасширяющих факторов, в частности оксида азота, и возрастает синтез сосудосуживающих веществ, т. е. кровеносные сосуды при курении находятся в постоянном спазмированном состоянии. Нарушаются противовоспалительные свойства эндотелия, он становится более проницаемым, а к его поверхности прилипают клетки крови – тромбоциты и лейкоциты. Вследствие этого на поврежденной интиме (внутренней оболочке) сосудов легче откладывается холестерин, образуя атеросклеротические бляшки. Развитию атеросклероза в немалой степени способствует и то, что под влиянием курения увеличивается количество холестерина, вернее, изменяется соотношение в сыворотке крови между липопротеида-ми высокой плотности («полезным» холестерином) и липопро-теидами низкой плотности («вредным» холестерином). Сами липопротеиды низкой плотности дополнительно повреждают эндотелий – образуется замкнутый круг постоянных патологических изменений. Кроме того, дисфункция эндотелия приводит к нестабильности атеросклеротических бляшек, и они становятся способными легко отрываться от стенки сосуда и закупоривать его просвет, вызывая острую ишемию тканей и органов. Таким образом, достоверно доказано возникновение в результате курения сужения и спазма сосудов, что является особенно важным для коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Повреждение стенок нормальных сосудов вызывает и гомоцистеин, образующийся в избыточных количествах при курении, – через повреждения проникают липи-ды крови, формируя рубцы и утолщая сосудистую стенку, что значительно сужает просвет сосудов. Аминокислота гомоцис-теин является промежуточным продуктом в процессах метаболизма белков. Ее избыток обычно переходит в метионин или разрушается и выводится из организма. Все процессы по обезвреживанию гомоцистеина проходят с участием ферментов, в структуре которых важную роль играют витамины и фолиевая кислота. Курение снижает уровень этих витаминов в организме – по данным Центра контроля и предотвращения заболеваемости в США, у курильщиков концентрация фола-тов в эритроцитах на 20 % ниже, чем у некурящих. Негативное воздействие гомоцистеина на сердечно-сосудистую систему объясняется не только повреждением эндотелия, но и некоторыми другими факторами (повышение уровня тромбообразо-вания, снижение биодоступности оксида азота).
   Еще одним важным звеном формирования ИБС является повышение уровня тромбообразования при курении. Курение сильно увеличивает агрегацию тромбоцитов, приводя к образованию тромбов, которые могут отрываться от стенок сосудов и перекрывать просветы артерий, иногда достаточно крупных. Это может приводить к развитию инфаркта, тромбоэмболии ветвей легочных артерий и внезапной смерти. Причем риск тромбообразования не зависит от количества выкуриваемых сигарет и стажа курильщика: при выкуривании даже одной сигареты резко повышается агрегация тромбоцитов, а тяжесть сердечного приступа и размеры тромба в значительной степени зависят от времени, которое прошло с момента выкуривания сигареты. Чем меньше времени прошло от момента курения до возникновения сердечного приступа, тем больше будет образовавшийся тромб и тяжелее приступ. Кроме того, при тромбообразовании активизируются и другие механизмы развития сердечно-сосудистой патологии: например активированные тромбоциты выделяют медиаторы (серотонин), которые вызывают спазм сосудов и усугубляют ишемию.
   Также в процессе курения (под действием главным образом никотина) изменяется возбудимость и проводимость миокарда, что лежит в основе развития аритмий, когда в проводящей системе сердца возникают преждевременные множественные или одиночные импульсы. Частые, но слабые сокращения сердца при аритмиях не могут обеспечить должного уровня кровоснабжения тканей и органов, в том числе и самого сердца. Согласно множеству проведенных исследований курение является причиной примерно 21 % случаев желудочковой экстра-систолии. Пароксизм желудочковой аритмии, спровоцированный курением, может явиться причиной внезапной смерти.
   Таким образом, курение повышает риск развития ИБС в 3–4 раза, а если курильщик уже имеет какой-либо другой фактор риска ИБС, то вероятность ее возникновения возрастает в 8 раз. Женщины хуже мужчин переносят курение. Среди мужчин риск смерти от сердечного приступа составляет около 50 %, а среди женщин он равен уже 80 %. Если раньше у женщин в возрасте до 50 лет практически не отмечалось случаев ИБС в связи с физиологическими особенностями женского организма (до менопаузы вырабатывается гормон эстроген, препятствующий процессам атеросклероза и тромбообразования), то сейчас с ростом курения среди женщин растет и уровень заболеваемости ИБС, так как никотин разрушает эстроген, нивелируя его благоприятное действие.
   Неблагоприятные факторы, поражающие сосуды сердца при курении, оказывают воздействие и на сосуды других тканей и органов, вызывая развитие инсультов, облитерирующего эндартериита и других заболеваний.

   Курение и инсульты
   Инсультом называется клинический синдром, вызванный нарушением кровообращения участка мозга, вследствие чего уменьшается доставка туда кислорода, приводя к ишемии и смерти мозговых клеток. Выделяют два типа инсультов: ишемический (инфаркт мозга), вызванный спазмом, сужением или закупоркой мозговых сосудов тромбом, атеросклеро-тической бляшкой или другим эмболом, и геморрагический, когда гибель клеток происходит в результате кровоизлияния под оболочки мозга или в мозговое вещество. Влияние курения на частоту инсультов особенно заметно среди людей молодого возраста. Согласно статистике 51 % смертельных случаев от инсульта у мужчин и 55 % смертей у женщин моложе 65 лет можно отнести на счет курения, тогда как в возрасте старше 65 лет смертность от инсультов из-за курения составляет соответственно 24 и 6 %. По данным ряда исследований, в целом у курильщиков вероятность развития инсульта выше в 1,5 раза, а при интенсивном курении риск инсульта возрастает в 4–8 раз по сравнению с некурящими. Ранее считалось, что курение действует совместно с другими факторами – артериальной гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом. Известно, что у курильщиков с гипертонией инсульты случаются в 5 раз чаще, чем у курильщиков без гипертонии. Однако в последнее время доказано непосредственное влияние курения на мозговые сосуды и то, что курение является прямой причиной нарушений мозгового кровообращения. Курение изменяет состояние артерий головного мозга таким же образом, как и сосудов сердца: они становятся более плотными, склерозированными, их просвет суживается из-за воспалительных явлений и атеросклероза. Уменьшение просвета мозговых артерий приводит к нарушению кровообращения в участках мозга и возникновению инсультов.

   Курение и болезни периферических сосудов
   К периферическим относятся сосуды, которые снабжают кровью брюшную полость, верхние и нижние конечности. Большинство повреждений периферической артериальной системы обусловлено атеросклерозом, воспалительными изменениями интимы и склонностью к тромбообразованию, возникающей на фоне курения. В результате развивается пониженная проходимость периферических артериальных сосудов, что ведет к росту заболеваемости и смертности. К осложнениям этого ряда заболеваний относятся хромота, ишемия тканей и гангрена. Следует отметить, что ведущей причиной болезней периферических сосудов является именно курение, даже сахарный диабет стоит на втором месте. У курильщиков в 16 раз чаще обнаруживается заболеваемость периферических сосудов по сравнению с людьми, которые никогда не курили. Если же курильщики игнорируют появление ранних признаков этой болезни и продолжают курить, то с гораздо большей вероятностью развивается гангрена ноги. А пациенты, которые продолжают курить после перенесенной операции по поводу заболеваний периферических сосудов, рискуют проявлением рецидива, ведущего к ампутации и даже преждевременной смерти.
   Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбан-гит, болезнь Бюргера) – это заболевание, характеризующееся поражением мелких и средних артерий, вен, нервов верхних и нижних конечностей. Решающая роль в его возникновении принадлежит никотину; данное заболевание диагностируется главным образом у курильщиков, причем молодого возраста (20–45 лет). Суть заболевания заключается в сужении и зара-щении или перекрытии просвета артерии (облитерации) из-за воспаления, тромбоза и атеросклероза, нарушении питания тканей (ишемии) и их омертвении (гангрене). В начальной стадии болезнь проявляется такими неясными общими симптомами, как зябкость ног, ощущение зуда, «бегание мурашек», побледнение кожи, чувство онемения в пальцах. Затем появляются так называемая перемежающаяся хромота и боли в нижних конечностях при ходьбе, которые сначала проходят в покое, а затем становятся постоянными. У больного отмечается исчезновение пульсации на тыльной артерии стопы, при поднимании ноги из-за плохого кровоснабжения кожа на стопе резко бледнеет, при опускании – становится синюшной из-за недостаточности венозного оттока. После прекращения курения в 94 % случаев удается избежать ампутации, а если пациент бросает курить до развития гангрены, то вероятность ампутации практически равна нулю. В том случае, когда больной курить не бросает, заболевание прогрессирует и в течение 3–7 лет приводит к ампутации, нередко многократной.

   Курение и аневризма
   Аневризма – это расслоение и вздутие стенки артерии, которые являются следствием нарушения структуры сосудистой стенки. Она может приводить к разрыву сосуда или свертыванию крови в нем, что рискует закончиться катастрофически: курильщики гораздо чаще умирают от разрыва аневризмы брюшной аорты, чем некурящие. По данным британских исследований, курение является наиболее важной из всех предотвратимых причин развития аневризмы.

   Курение и сосуды глаз
   Курение, вызывая спазм и патологические изменения сосудов, замедляет кровообращение в сетчатке глаза. При этом ухудшается способность сосудов сетчатки к саморегуляции в условиях гипоксии, причем в случае наличия сахарного диабета, когда эта способность и так снижена, саморегуляция полностью исчезает и быстро развивается диабетическая ретинопатия. Другим очень серьезным нарушением сосудов органов зрения, которое может даже привести к слепоте, является восходящая ишемическая оптическая нейропатия. При курении нарушается питание тканей глаза вследствие нарушения нервной регуляции тонуса сосудов. Вероятность ишемической оптической нейропатии среди курящих повышается в 16 раз. С возрастом, когда и так ухудшается кровоснабжение сетчатки глаза, курение приносит еще больший вред. Так, курильщики в возрасте 50–70 лет имеют в 3 раза больший риск ослепнуть, чем некурящие люди того же возраста.

   Курение и обморожения
   По сообщениям исследователей из Коннектикута, у курильщиков имеется повышенный риск обморожений, в особенности пальцев рук или ног. Воздействие никотина ведет к тому, что реакция организма на холод замедляется, так как кровеносные сосуды расширяются недостаточно быстро, чтобы согреть замерзшие пальцы рук или ног.
   Исследователи провели ряд опытов, при которых погружали кисти рук курильщиков и некурящих в воду при температуре 5 °C на 40 мин. Выяснилось, что у курильщиков расширение сосудов в ответ на холод происходит гораздо медленнее и менее эффективно, чем у некурящих. Кроме того, после извлечения из холодной воды кожа рук курильщиков согревается также значительно медленнее, чем кожа некурящих. Нарушение регуляции сосудистого тонуса связывают не с краткосрочными эффектами никотина, а с долгосрочными последствиями курения, так как кратковременное воздержание от курения не снижало степени спазмированности сосудов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

   Курение и полость рта. Никотин и другие компоненты табачного дыма оказывают массу неблагоприятных воздействий на систему пищеварения, результатом чего является развитие у курильщиков заболеваний полости рта и зубов, желудка, кишечника и печени.
   Первой в контакт с табачным дымом вступает именно ротовая полость. После прохождения через слой табачной набивки дым от тлеющего табака, хотя и успевает охладиться, но не настолько, чтобы сравняться с температурой полости рта. И тепло первым начинает разрушительное воздействие на организм. Для того, чтобы ввести дым из полости рта и носоглотки в легкие, курильщик автоматически вдыхает порцию воздуха. Температура воздуха, поступающего при этом в полость рта, обычно на 40 °C ниже температуры дыма. Подобные перепады температуры серьезно отражаются на состоянии зубной эмали: со временем на ней появляются микроскопические трещинки, являющиеся входными воротами для микроорганизмов. В результате зубы курильщика начинают разрушаться.
   Повреждение зубной эмали облегчает отложение на поверхности зубов табачного дегтя, вследствие чего эмаль приобретает желтоватый цвет, а полость рта начинает издавать специфический неприятный запах. Нарушение эмали и внедрение микроорганизмов способствуют развитию кариеса, причем выраженность кариозного поражения зубов в значительной степени зависит от стажа курения. Согласно проведенным исследованиям среди курильщиков со стажем до 10 лет кариес отмечается у 27 %, из курящих в течение 11–15 лет 73 % страдает кариесом, а при курении более 15 лет кариес обнаруживается у 90 % обследованных.
   Температура дыма оказывает негативное влияние также на слизистые оболочки рта и десны. Капилляры слизистой расширяются, она подвергается раздражению, воспаляется. Курение является причиной более 50 % заболеваний десен, среди которых на одном из первых мест стоит периодонтит. Десны становятся рыхлыми, кровоточат, причем лечению курильщики поддаются намного хуже, чем те, кто не курит. Поражение десен ведет к расшатыванию и выпадению зубов.
   Тепло табачного дыма и находящиеся в дыме вредные химические вещества (никотин, анилин, различные кислоты) раздражают слюнные железы, происходит усиленное выделение слюны, которую курильщики вынуждены сплевывать или проглатывать. Ядовитые вещества дыма, попавшие в слюну и вместе с ней в желудок, действуют на слизистую оболочку желудка, результатами чего являются потеря аппетита, боли в области желудка, чередование запора и поноса, хронические гастриты, энтероколиты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Курение и желудок. Влияние табакокурения на желудок может проявляться следующими путями.
   1. Никотин и другие ядовитые вещества табачного дыма действуют на центральную нервную систему и через нее – на иннервацию желудка.
   2. Некоторые компоненты табачного дыма способны непосредственно действовать на иннервацию желудка. Хроническое отравление табачными ядами сильно отражается на вегетативной нервной системе: она теряет способность эффективно управлять деятельностью желудочно-кишечного тракта. Результатом является нарушение двигательной активности желудка, возникают спазмы.
   3. Прямое воздействие табачных ингредиентов на слизистую оболочку желудка при проглатывании со слюной. Попадая в желудок, табачные яды начинают активно атаковать его стенки, что приводит к выделению соляной кислоты. В результате желудок начинает как бы переваривать сам себя.
   Также при курении возможно развитие заболевания желудка вторичного характера вследствие попадания инфекции из полости рта при различных воспалительных заболеваниях, вызванных табакокурением (гингивиты, стоматиты, периодонтиты). Табакокурение снижает чувство голода, что обусловлено действием всосавшихся в кровь ядовитых компонентов дыма на нервные окончания, расположенные на стенках желудка и кишечника. Это блокирует передачу импульсов, сигнализирующих о голоде, и голод подавляется.
   Проводилось множество экспериментальных исследований действия никотина на секрецию хлористо-водородной (соляной) кислоты на животных (крысы, кошки, собаки).
   Было выяснено, что однократные инъекции крысам никотина в дозе 100 мкг/кг подавляют стимулированную гистами-ном секрецию кислоты и пепсина. Никотин подавляет также базальную и субмаксимальную, выявленную пентагастрином, секрецию. Однако когда никотин вводился крысам в той же дозировке по 3 раза в день в течение 15 дней (это эквивалентно выкуриванию человеком 10–15 сигарет в день), было обнаружено увеличение вдвое выработки хлористо-водородной кислоты и образования пепсина. В ходе опытов было установлено, что введение крысам дозы никотина, приблизительно эквивалентной той, которую получает курильщик в течение дня при 10-разовом курении, значительно уменьшает фракционный объем шеечной слизи и толщину слизистой оболочки.
   В последние годы проводилось немало исследований для выяснения влияния курения на секрецию хлористо-водород-ной кислоты желудком у человека, однако полученные результаты оказались противоречивыми, и до сих пор нет единого мнения о механизмах действия курения на функцию желудка.
   Согласно данным некоторых исследований под воздействием никотина усиливается выделение не только слюны, но и секреции желудочного сока, слизи, усиливаются мышечные спазмы сосудов желудка. Показатели секреторной функции желудка у большинства курильщиков выше, чем у некурящих. Длительно употребляемый табак, кроме того, способствует увеличению массы функциональных и пристеночных клеток, которые ответственны за возрастание максимального дебита соляной кислоты.
   Тонус гладкой мускулатуры пищеварительного аппарата во время курения вначале понижается, а затем увеличивается. Как показывают рентгенографические исследования, через 15 мин после начала курения прекращается нормальное сокращение желудка и возобновляется через 20–30 мин после прекращения курения, но только, если в это время не поступают новые порции никотина. Было обнаружено, что под воздействием никотина возникает спастическая реакция пищевода, кардиального (входного) и пилорического (выходного) отделов желудка, усиление моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также увеличивается базальная (межпищеварительная) гастроинтерстинальная двигательная активность. Повышение тонуса входного и выходного отделов желудка приводит к задержке пищи в нем, что неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой и моторно-эвакуаторной функции желудка.
   Вызываемые курением морфологические и функциональные изменения желудка приводят к развитию ряда заболеваний. Даже при сравнительно непродолжительных сроках курения возникают гиперацидные (с повышенной кислотностью) гастриты, а при длительном курении – хронические гастриты с секреторной недостаточностью. Гастриты у курильщиков встречаются значительно чаще, чем у некурящих.
   Курение и язвенная болезнь. Язвой желудка или двенадцатиперстной кишки называется дефект слизистой, основными клиническими признаками которого являются боли в области эпигастрия, связанные с приемом пищи (характерны голодные и ночные боли), а также изжога, тошнота, рвота и другие диспепсические явления. Согласно современным данным язвенную болезнь следует относить к заболеваниям, зависящим от курения. Хотя курение и не является непосредственной причиной язвенной болезни, однако оно облегчает возникновение язв и ухудшает течение болезни. У курильщиков язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в 2–3 раза чаще, чем у некурящих людей. Смертность от язвенной болезни и ее осложнений у курящих в 4 раза выше, чем у некурящих. Рецидивы язвенной болезни у курильщиков отмечаются намного чаще, чем у некурящих. Курение способствует возникновению и таких осложнений, как кровотечение и перфорация язвы, причем частота возникновения осложнений зависит от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет. Так, у язвенников, выкуривающих более 15 сигарет в день, риск перфорации возрастает в 3,5 раза по сравнению с некурящими больными.
   Курение приводит к сужению кровеносных сосудов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушая кровоснабжение и создавая тем самым благоприятные условия изъязвления слизистых. Ухудшение кровоснабжения слизистой и подавление никотином синтеза фактора эпидер-мального роста ведет к замедлению регенерации клеток слизистой оболочки желудка, и язвенные дефекты плохо рубцуются. Курение способствует апоптозу (запрограммированной гибели) клеток слизистой. Кроме того, при курении обычно повышается кислотность желудочного сока, увеличивается выработка пепсина; как известно, соляная кислота и пепсин, если они вырабатываются в избытке, способны повреждать слизистую желудка с образованием эрозий и изъязвлений. При наличии язвенного дефекта их избыточная секреция может увеличивать число язв, а также провоцирует обострения и утяжеляет течение язвенной болезни. Выработка же хлористо-водород-ной кислоты у курильщиков усиливается еще больше, если они уже страдают язвенной болезнью. Изучалась секреторная реакция желудка на курение одной сигареты через каждые 15 мин в течение часа у курильщиков, больных язвой двенадцатиперстной кишки, а также у курильщиков, не страдающих язвенной болезнью. В первые 15 мин после курения у больных язвенной болезнью наблюдалось значительное увеличение секреции хлористо-водородной кислоты. У курильщиков, не имеющих язвы, секреция соляной кислоты возрастала в гораздо меньшей степени. Было замечено, что у курильщиков, страдающих язвенной болезнью, наблюдается качественное изменение секреции пепсина. Значительно большее количество курильщиков сигарет, страдающих пептической язвой (72,5 %), секретирует разрушающий коллагеновые волокна пепсин-1 в большей концентрации, чем некурящие язвенные больные (51,2 %). При этом у курильщиков понижены секреция щелочи поджелудочной железы и синтез простагландинов слизистой желудка, т. е. низкая активность факторов, защищающих слизистую от агрессивного воздействия желудочного сока.
   Никотин уменьшает давление сфинктера привратника и кардии, что делает возможным рефлюкс – обратный заброс содержимого желудка в пищевод или содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Желчь, забрасываемая из двенадцатиперстной кишки в желудок при дуоденогастральном рефлюксе, раздражает слизистую желудка. Никотин оказывает неблагоприятное действие на нормальную функцию гормонов, вырабатываемых клетками слизистой желудка и кишечника, которые влияют на морфологический статус, моторную и секреторную функции слизистой оболочки желудка.
   Курение не только само по себе вызывает повреждения слизистой, но и облегчает образование язв под действием бактерии Helicobacter pylori, алкоголя, нестероидных противовоспалительных средств, гормонов и других факторов.
   Курение и кишечник. Курение является одним из факторов развития и обострения воспалительных заболеваний кишечника – таких как язвенный колит и болезнь Крона. Язвенный колит характеризуется образованием язв на внутренней поверхности толстой и прямой кишок. Это заболевание развивается, когда под действием каких-либо факторов внешней среды нарушается толерантность человеческого организма к собственной кишечной микрофлоре. Как правило, язвенный колит является генетически обусловленным заболеванием, однако исследования, проведенные в США, показали, что курильщики имеют вероятность развития язвенного колита в 0,6 раза большую, чем никогда не курившие люди, причем эта вероятность не зависит от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет. Отмечено также, как это ни парадоксально, что у бывших курильщиков риск развития заболевания поднимается уже в 2 раза.
   Болезнь Крона – аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим воспалительным процессом с локализацией в конечном отделе тонкого кишечника (подвздошная кишка) или толстого кишечника. Главная роль в возникновении этого заболевания отводится генетической предрасположенности, однако факт, проявится или не проявится болезнь в течение жизни человека, зависит от многих внешних факторов. Поскольку курение среди пациентов с болезнью Крона достаточно высоко распространено, на основании этого был сделан вывод, что оно является одним из тех неблагоприятных факторов внешней среды, в результате действия которых реализуется генетическая предрасположенность. Кроме того, курение значительно утяжеляет течение болезни Крона, делает более частыми и тяжелыми рецидивы, которые могут приводить к значительному изменению стенки кишки вплоть до необходимости оперативного вмешательства. У курильщиков рецидивы болезни возникают в 1,35 раза чаще, чем у некурящих, также курение увеличивает частоту рецидивов после оперативного вмешательства. Если же человек бросает курить, вероятность возникновения болезни Крона и частота рецидивов становятся такими же, как и у некурящих.
   Кроме перечисленных, у курящих отмечаются и другие расстройства пищеварительного тракта, в частности со стороны печени и желчного пузыря. Курение является фактором риска развития таких заболеваний, как хронический гепатит и цирроз печени. В экспериментах на кроликах, которых регулярно окуривали дымом, было выяснено, что у них возникали изменения клеток печени, напоминающие картину цирроза (сморщивания) печени у человека. Также у курильщиков в 30–40 % случаев регистрируется расстройство двигательных функций желчных путей, что приводит к застою желчи и чревато развитием воспалительных изменений стенки желчного пузыря вплоть до холецистита.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   Курение и рак называют двумя взаимосвязанными эпидемиями XXI в. В последние несколько десятков лет резко возросло количество злокачественных новообразований, а одной из основных причин онкологических заболеваний является курение. Пожалуй, по своей опасности именно курение стоит на втором месте среди факторов развития рака, опережает его только воздействие ионизирующей радиации. Хорошо известна связь курения с раком губы, языка, гортани и легких, так как табачный дым напрямую воздействует на полость рта, дыхательные пути и легкие. Но поскольку химические вещества из дыма проникают в кровь и действуют уже на весь организм, курение приводит к развитию злокачественных новообразований других органов, в частности толстой кишки, почечной лоханки, мочевого пузыря, пищевода, поджелудочной железы, желудка, печени, почки, шейки матки, мочеточника.
   Давно известно, что в табачном дыме содержится огромное количество канцерогенов. В опытах при регулярном смазывании табачным дегтем кожи животных у 95 % из них вскоре обнаруживалось развитие раковых опухолей. Поскольку табачный деготь попадает в дыхательные пути человека при курении, естественно, что у значительной части курящих он точно так же вызывает злокачественный рост различных клеток и тканей. Как показывают статистика и многочисленные исследования, всего только 100 выкуренных сигарет равняются году работы с токсичными веществами, способными вызвать рак. А ведь многие выкуривают в день по 20 сигарет и более, так что в течение года в легкие заядлого курильщика попадает около 1 кг (а иногда и больше) табачного дегтя.
   В последние годы проводилось немало исследований для выяснения непосредственного механизма действия табака, который обусловливает такую высокую его канцерогенность. Специалистам университета Гопкинса в США удалось объяснить связь между курением и раком на генетическом уровне. Было выявлено, что под воздействием многих веществ, содержащихся в дыме, происходит мутация гена, который отвечает за организацию «обороны» человеческого организма от раковых заболеваний. Эти гены в норме не допускают прогрессирующего размножения измененных (раковых) клеток, а если они перестают работать, то патологические клетки начинают неудержимо разрастаться, подавляя рост нормальных клеток и забирая все питательные вещества себе. Ученые предполагают, что вредные вещества табачного дыма соединяются с генетическим материалом в клетках и избирательно повреждают ген контроля за раком.
   Таким образом, курение действует на организм человека на клеточном и субклеточном (генном) уровне. Но канцерогены табачного дыма не только мешают работать «полезным» генам, они еще и активируют «вредные». В генах каждого человека закодировано огромное количество информации о возможных биохимических реакциях организма, в том числе и патологических. Большинство генов, особенно кодирующих патологические процессы, находится в спящем состоянии. Они проявляют свое действие лишь при особых воздействиях окружающей среды, и курение является одним из таких воздействий. Так, курение способно изменять активность ряда генов в клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Как показывают лабораторные исследования эпителиальных клеток бронхиального дерева, полученных во время бронхоскопии, большинство из этих изменений не возвращается к нормальному состоянию даже после прекращения курения. В связи с этим бывшие курильщики, хотя и имеют меньший риск развития онкологических заболеваний, чем продолжающие курить, тем не менее у них достаточно высока вероятность появления рака (особенно верхних дыхательных путей и легких) по сравнению с никогда не курившими людьми. По результатам исследователей Бостонского медицинского колледжа, у курильщиков по сравнению с никогда не курившими людьми наблюдаются отличия в активности 97 генов. А у людей, которые прекратили курить не меньше, чем за 2 года до проведения исследования, проявления генов напоминали картину никогда не куривших людей. У тех же обследованных, которые перестали курить лишь в недавнем прошлом, гены работали практически так же, как и у курильщиков. В то же время исследователи обнаружили, что функция по меньшей мере 13 генов не возвращается к нормальному состоянию даже через 20–30 лет после прекращения курения. И среди этих генов оказались именно те, которые отвечают за подавление роста опухолей (их активность после воздействия курения стала постоянно сниженной), а также проонкогены, которые при активизации начинают кодировать патологическое направление обменных процессов для раковых клеток (их активность у бывших курильщиков была хронически повышенной).
   Кроме всего прочего, курение также подавляет механизмы апоптоза «неправильных» раковых клеток. Запрограммированная на генетическом уровне гибель патологических клеток не происходит, и они получают возможность беспрепятственно размножаться.
   Рак легкого. Это одна из наиболее частых причин заболеваемости (около 1,4 млн) злокачественными опухолями и смертности (около 1,2 млн) от них. Только в Соединенных Штатах от этого заболевания каждый год умирает 120 000 человек, что на 100 000 больше, чем было четыре десятилетия назад. Что уж говорить про страны с менее низким уровнем медицинского обслуживания и таким же, если не большим, уровнем табакокурения среди населения. Курение стоит на первом месте среди причин развития рака легкого: примерно у 80 % мужчин и 50 % женщин, больных раком легкого, заболевание обусловлено курением. Если в начале XX в. рак легких был по частоте на последнем месте среди опухолевых заболеваний, то сейчас он занял у мужчин второе место, уступая только раку желудка. Курильщики, которые употребляют больше одной пачки сигарет в день, заболевают раком легких в 20 раз чаще, чем некурящие. Установлено также, что люди, начавшие курить до 15-летнего возраста, умирают от рака легких примерно в 5 раз чаще, чем те, которые начали курить после 25 лет.
   До недавнего времени рак легких рассматривали как исключительно мужское заболевание, но, начиная со второй половины XX в., табакокурение стало так же широко распространяться и среди женщин. По сообщению Американского общества по борьбе с раком, смертность от рака легких у женщин на настоящий момент превышает смертность от рака молочной железы.
   Непосредственной причиной рака легких у курящих может являться наличие в табачном дегте одного из наиболее активных радиоэлементов – полония, хотя и кроме него в дыме сигарет находится огромное количество канцерогенов.
   Однако, как было уже сказано, курение повышает риск развития онкологических заболеваний и других органов. Даже если табачный дым не является непосредственной причиной рака, то он плохо отражается на течении болезни, увеличивая скорость и частоту метастазирования. Доказано влияние табачного дыма на развитие метастазирующего рака молочной железы. В ходе статистических исследований было установлено, что курящие женщины, если у них развился рак молочной железы, умирают от него с большей вероятностью, чем некурящие. Проводившиеся в последние годы эпидемиологические исследования и опыты указывают на наличие связи между курением и метастазированием рака молочной железы в легкие. Цель этих исследований состояла в том, чтобы изучить связь между подверженностью табачному дыму и метастазами в легкие при помощи экспериментальной модели метастази-рующего рака молочной железы у мышей.
   В ходе опыта половозрелые мыши (женские особи) были случайным образом распределены в экспериментальную и контрольную группы. Животных экспериментальной группы подвергали воздействию дыма сигарет в специальных камерах. Концентрации дыма при этом создавались близкими тем, которые воздействуют на активных курильщиков. Контрольную группу животных подвергали воздействию только фильтрованного воздуха.
   Через неделю после начала опыта животным экспериментальной и контрольной групп были введены опухолевые клетки в разных концентрациях. Через 3 недели произведены оценки числа и размеров легочных метастазов, на основании которых было установлено, что при каждой концентрации опухолевых клеток количество метастазов в легких тех животных, которые подвергались воздействию табачного дыма, более чем в 2 раза превышало количество метастазов в легких тех мышей, которые дышали фильтрованным воздухом.
   Данное исследование убедительно доказывает, что воздействие табачного дыма увеличивает вероятность метастазиро-вания и это может быть механизмом, обусловливающим более высокую смертность при раке молочной железы среди курящих женщин.
   Курение и рак мочевого пузыря. Курение является фактором риска рака мочевого пузыря, что было доказано исследованиями, проведенными в конце XX в. Некоторые угольные смолы, находящиеся в табачном дыме, после попадания в кровь обезвреживаются печенью. Часть других канцерогенов выделяется с помощью почек и скапливается в мочевом пузыре, что вызывает рак. Если курильщики пьют много воды, эти канцерогены могут вымываться, что снижает возможность возникновения рака мочевого пузыря, однако курильщики склонны пить меньше воды, чем некурящие.
   Ученые обследовали более 37 000 женщин в постменопаузе. В начале исследования в 1986 г. участницы заполняли анкеты с вопросами о статусе курения, потреблении алкоголя, наличии диабета, гипертонии и приеме гормонзаместительных препаратов. За 13 лет, во время которых продолжалось наблюдение, было зарегистрировано 112 новых случаев рака мочевого пузыря. После проведения поправок на уровень физической активности, размеры тела, потребление алкоголя, семейное положение и профессиональную принадлежность обследованных выяснилось, что у курящих женщин относительный риск рака мочевого пузыря достигает 4,23 %. А после стандартизации по количеству выкуренных сигарет в день, общего стажа курения и времени, прошедшего с момента отказа от курения, относительный риск составил 3,58 % по сравнению с никогда не курившими женщинами.
   Проведенный в дальнейшем многовариантный анализ показал, что каждые 20 лет активного курения увеличивают относительный риск рака на 1,13 %. При этом было установлено, что у женщин, бросивших курить более 15 лет назад, риск рака такой же, как и у никогда некуривших. Кроме того, исследователи обнаружили, что при сопутствующем сахарном диабете относительный риск рака мочевого пузыря достигает 2,46 %. Риск рака также увеличивается при ожирении и низкой физической активности на фоне курения.
   Курение и рак пищевода. Курение является одним из факторов, вызывающих желудочно-пищеводный рефлюкс, – заброс кислого содержимого желудка в пищевод.
   В норме нижний сфинктер пищевода, расположенный на границе желудка и пищевода, предотвращает этот процесс. Однако при курении сфинктер ослабевает, что приводит к забросу кислого содержимого желудка в пищевод.
   Кислый желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсин, вызывает повреждение неприспособленной к его действию слизистой оболочки пищевода. В результате развивается воспалительный процесс, а при длительном воздействии – раковое перерождение клеток пищевода. При тяжелых и длительно текущих формах гастроэзофагиальной рефлюкс-ной болезни может развиваться так называемый пищевод Баррета, при котором слизистая оболочка пищевода под действием агрессивного желудочного содержимого превращается в железистую ткань, напоминающую по внешнему виду и строению слизистую желудка или кишечника. Установлено, что именно люди с трансформацией пищевода по типу болезни Баррета становятся уязвимыми для рака (аденокарциномы) пищевода. Вследствие частого развития рефлюксной болезни у курильщиков вероятность заболеть раком пищевода у них в 7 раз выше, чем у некурящих.
   Курение и другие онкологические заболевания. За последние 15 лет заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта возросла на 15–17 %. По данным американских экспертов, в США каждый час от рака полости рта умирает один человек. В 75 % случаев рак полости рта развивается вследствие курения.
   По имеющимся современным данным, табакокурение может непосредственно увеличивать токсичность раковых образований предстательной железы. Курение сигарет стимулирует мутации в онкогенезе или генах-супрессорах опухолей, тесно связанных с прогрессией рака предстательной железы и его агрессивностью. Курение также увеличивает уровень тестостерона и дигидрохолестерона в плазме крови; эти гормоны связаны с увеличенным риском рака предстательной железы, и особенно с метастазированием опухоли.
   Многолетнее курение как минимум в 1,5 раза увеличивает риск возникновения тех полипов нижних отделов кишечника, которые чаще всего способствуют возникновению злокачественных опухолей.
   По различным данным, курильщики среди больных раком гортани составляют 80–96 %. Ранее рак гортани у мужчин развивался в 12–16 раз чаще, чем у женщин, но в последние 20 лет эти различия сглаживаются вследствие увеличения доли курящих женщин. Относительный риск развития рака гортани у курящих мужчин составляет 15,8 %, а у женщин – 9,0 %. Немалую роль в частоте развития рака гортани играют число выкуриваемых сигарет в день и длительность курения – около 90 % больных курили не менее 10 лет более 1 пачки сигарет в день. Следует отметить снижение риска развития рака гортани с прекращением курения, особенно после 10 лет перерыва.
   Имеется немало сведений о том, что курение в 3 раза увеличивает относительный риск развития злокачественных новообразований полости носа и синусов (главным образом плоскоклеточного рака), причем особенно велик этот риск при курении у людей с наличием полипов носа, повторных носовых кровотечений, синуситов.
   Исследования факторов риска при раке желудка, проведенные во Франции, показали, что относительный риск развития этого заболевания связан с курением и составляет 4,8 %. Сочетание курения с употреблением спиртных напитков увеличивает относительный риск развития рака желудка до 9,3 %.
   По различным данным, к числу провоцируемых курением онкологических заболеваний относятся также острая миело-идная лейкемия (разновидность рака крови), рак шейки матки, рак почек и поджелудочной железы.
   Считают, что курение имеет непосредственное отношение к развитию околоректального рака (опухоль толстой и прямой кишки) и рака печени. Как доказали клинические исследования, табакокурение вызывает образование именно тех полипов толстой кишки, которые способны в дальнейшем озлока-чествляться.
   Это далеко не весь перечень заболеваний, провоцируемых курением. Каждый год миллионы людей погибают от болезней, связанных с табаком. И тем не менее, несмотря на широкую пропаганду вреда курения, с каждым годом становится все больше людей, добровольно убивающих себя и лишающих самих себя здоровья и десятков лет жизни. Несомненно, решать вопросы курения следует и на государственном уровне, но до тех пор, пока каждый курильщик не осознает реальной опасности курения, все запреты, штрафы и прочие меры не будут приносить необходимого результата.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

   Органы дыхания самыми первыми страдают при табакокурении – вещества, содержащиеся в табачном дыме, проникают через ротовую полость в верхние, средние и нижние дыхательные пути, оседая на их слизистых и выстилке альвеол. Табачный дым вызывает раздражение слизистых оболочек всех дыхательных путей, в результате чего у курильщиков развивается воспалительная реакция, проявлениями которой служат риниты, синуситы, хронические бронхиты и другие хронические воспалительные заболевания бронхов и легких. Постоянное воспаление, кроме того, снижает защитные свойства слизистых оболочек, так как защитные клетки-фагоциты не могут полностью очистить легкие от болезнетворных микробов и вредных веществ, поступающих не только с табачным дымом, но и с загрязненным воздухом. В результате курильщики часто болеют простудными инфекционными заболеваниями. Частицы дыма и дегтя оседают на стенках бронхов и легочных альвеол, легкие курильщика теряют эластичность, становятся малорастяжимыми, что уменьшает их жизненную емкость и вентиляцию.
   В настоящее время ни у кого уже нет сомнений в том, что курение табака является одним из наиболее важных предрасполагающих факторов к развитию хронических неспецифических болезней легких, среди которых можно выделить хронический бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь легких. Так, например, в 82 % случаев хронического бронхита главным этиологическим фактором является курение. Органические изменения и симптомы нарушения функций органов дыхания у курящих подростков и взрослых по сравнению с некурящими наблюдаются в 3–4 раза чаще, а уровень смертности от болезней органов дыхания в 9-10 раз выше.
   Смертность курильщиков от хронического бронхита, осложненного развитием синдрома легочного сердца, согласно статистическим данным, в 15–20 раз выше по сравнению с некурящими, причем при выкуривании более 25 сигарет в день смертность выше в 30 раз.
   Более подробному выяснению механизмов действия курения на органы дыхания посвящено множество экспериментальных исследований, проводившихся с конца XX в. и до сих пор. В этих исследованиях доказано, что табачный дым вызывает воспалительные изменения всей системы органов дыхания.
   В результате вдыхания табачного дыма происходит приостановка двигательной функции ресничек и значительное уменьшение движения содержимого бронхиального дерева на уровне слизистой оболочки трахеи. Также при курении повреждаются легочный клиренс (очищение), цилиарная функция и активность альвеолярных макрофагов. Связанные с курением функциональные изменения в органах дыхания, хотя и не являются непосредственной причиной развития ряда хронических болезней, но служат предрасполагающими факторами для развития острых и хронических заболеваний дыхательных путей. У курящих значительно чаще, чем у некурящих, встречаются острые заболевания верхних дыхательных путей, которые протекают тяжело и длительно, с частыми осложнениями.
   При вдыхании раздражающих веществ, в том числе и табачного дыма, происходят изменения альвеолярных пространств, состава структуры альвеолярных перегородок или ин-терстиция. Наблюдаются также изменения типов альвеолярных клеток, гиперплазия слизистых желез, гиперсекреция слизи, воспаление, повреждение мукоцилиарной функции, иммунологические нарушения, гиперактивность и гипертрофия гладкой мускулатуры, внутреннее сужение – фиброз или деструкция дыхательных путей.
   В зависимости от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет отмечается метаплазия бронхиального эпителия из цилиндрического в плоский. При этом повреждается мукоцилиарный клиренс, нужный для очищения дыхательных путей, наблюдается уменьшение числа ресничек, неоднородность их колебательных движений и снижение частоты колебаний (примерно на 1β меньше по сравнению с некурящими).
   В легких курящих возникает респираторный бронхиолит, являющийся предшественником эмфиземы легких и вызывающий функциональные изменения. При постоянном курении изменения дыхательных путей носят прогрессирующий характер, наблюдаются изменения механических свойств альвеолярных стенок, потеря эластичности, ведущие к развитию хронического бронхита и эмфиземы.
   При вдыхании табачного дыма наблюдается также уменьшение синтеза поверхностно активных фосфолипидов, необходимых для синтеза сурфактантного фактора, поддерживающего нормальную функцию альвеол.
   Кроме морфологических изменений, у курящих обнаруживаются разнообразные нарушения функциональной деятельности бронхолегочной системы, в первую очередь снижение вентиляции легких и, таким образом, снижение снабжения организма кислородом. Снижаются жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха. После прекращения курения изменения не приходят в норму полностью, хотя состояние органов дыхания заметно улучшается и облегчается течение болезни.
   Табачный дым уничтожает альвеолярные макрофаги, находящиеся в легких для защиты от микроорганизмов, и их ферменты освобождаются, вызывая повреждение альвеол и последующее развитие эмфиземы.
   У курильщиков наблюдаются 3 основных вида хронических поражений бронхолегочной системы. Первый ведет к гиперсекреции слизи, второй – к закупорке дыхательных путей, третий – к снижению эластичности легочной ткани. Представителем первой группы болезней является неослож-ненный хронический бронхит курильщика, второй – хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, третьей – эмфизема, фиброз легких и пневмосклероз. Также у курильщиков часто развиваются хроническое воспаление верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит), хроническая пневмония и храп во сне. Основными причинами повреждения органов дыхания при курении являются изменение равновесия протеазы-антипротеазы в легких, нарушение иммунных механизмов и влияние на механизмы легочного клиренса.
   Хронический бронхит курильщика характеризуется наличием хронического воспалительного процесса бронхиального дерева, повышением слизеобразования и нарушением дренирующей функции бронхов. Под воздействием табачного дыма изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя (гиперплазия бокаловидных клеток и бронхиальных желез, вследствие чего и развивается гиперсекреция слизи). Затем возникает хроническое воспаление слизистой, нарушаются проходимость и дренажная функция бронхов. Главным, а зачастую и единственным симптомом является кашель с отхождением небольшого количества вязкой слизистой мокроты. Кашель возникает обычно по утрам и в течение дня больного беспокоит редко. Главная опасность этого заболевания заключается в его неуклонном про-грессировании, так как без отказа от курения патологические изменения в бронхах продолжают развиваться и присоединяется обструктивный синдром.
   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стала одной из наиболее частых причин смерти в мире. На первом месте среди факторов, вызывающих развитие ХОБЛ, стоит курение.
   ХОБЛ проявляется устойчивой потерей функции легких и развивается в виде трех отдельных, но взаимосвязанных процессов:
   1) постоянное избыточное выделение слизи, приводящее к хроническому кашлю;
   2) утолщение стенок и сужение просвета дыхательных путей, в результате чего развиваются затрудненное дыхание (преимущественно выдоха) и экспираторная одышка;
   3) повреждение мелких дыхательных путей внутри легких, в результате чего воздух, попавший в альвеолы, не может их покинуть, что в конечном итоге приводит к разрушению эластичных волокон альвеолярных мешочков, альвеолы фактически раздуваются и разрываются, формируется эмфизема. По современной теории развития эмфиземы полиморфно-ядерные клетки легких, повреждаемые табачным дымом, разрушаются и погибают. При этом высвобождаются протеолитические ферменты, которые переваривают ткань легких, вызывая деградацию компонентов альвеолярной ткани. Грудная клетка при эмфиземе увеличивается в размерах, становится раздутой, неэластичной. Снижается способность легких к сокращению и расширению, уменьшается количество легочной ткани и нарастают признаки дыхательной недостаточности. Человек становится неспособным выполнять малейшую физическую нагрузку из-за возникающей одышки и приступов кашля. При неуклонном прогрессировании заболевания одышка и приступы удушья с кашлем возникают и в покое. Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторного удушья на фоне повышенной реактивности бронхов. Вне приступа человек ощущает себя практически здоровым.
   Табачный дым даже у здоровых людей вызывает весьма выраженный бронхоконстрикторный (бронхоспастический) эффект, который усиливается у больных бронхиальной астмой. Бронхиальная астма у курильщиков может развиться в результате индивидуальной повышенной чувствительности человека к различным компонентам табачного дыма. Человек, предрасположенный к бронхиальной астме, при курении заболевает в 70–90 % случаев, тогда как без сигарет астма может и не развиться. Больные астмой, если они курят, имеют намного больше обострений, чем некурящие, и само заболевание протекает у них тяжелее. Среди непредрасположенных людей у курильщиков риск развития бронхиальной астмы на 33 % выше, чем у некурящих. При этом среди тех, кто бросил курить, риск на 49 % выше, чем у тех, кто никогда не курил. Риск астмы и тяжесть ее течения пропорциональны количеству выкуриваемых за день сигарет.
   Кроме того для женщин как курящих, так и бросивших, риск выше по сравнению с мужчинами – на 38 % и 43 % соответственно.
   Курение и туберкулез. По статистическим данным среди больных туберкулезом насчитывается 70–75 % курильщиков. Здоровые курящие люди имеют в 2 раза больший риск заболеть туберкулезом из-за того, что местные и общие факторы иммунитета вследствие курения у них значительно ослаблены; кроме того, табачный дым разрушает легочную ткань. Все это делает более легким внедрение и развитие микобактерий туберкулеза в легкие. Также известно, что в результате однонаправленности действия туберкулеза и курения (и то, и другое повреждает интерстициальную и альвеолярную ткани легких) у курильщиков течение заболевания намного хуже – их беспокоят более выраженная одышка и кашель, чаще развиваются осложнения. Также излечение у курильщиков происходит медленнее, туберкулезные каверны хуже подвергаются рубцеванию.

ГЛАВА 3. ЧЕМ ОПАСНО ЖЕНСКОЕ ТАБАКОКУРЕНИЕ?

   Несмотря на огромное количество курящих женщин, к ним относятся с недовольством и критикой. По такому вопросу, как женщина и сигарета, выпускаются многочисленные публикации. Мужчина с сигаретой является нормой, а вот вопрос с женщиной обстоит совсем по-другому. Дело здесь, конечно, не в дискриминации по половому признаку, а в том, какую жизненно необходимую функцию осуществляет женский организм. Данная проблема беспокоит как различных ученых из области педагогики, психологии, социологии, медицины, так и людей, не занимающихся научной деятельностью. На данный момент в России количество здоровых детей дошкольного возраста составляет 7–8%.
   Раньше число курящих женщин было гораздо меньше. Если курили, то тайком. Курящая девушка или женщина казались неприятными. Сегодня же положение изменилось. В настоящий момент число курящих женщин составляет 45 %. Несмотря на пропаганду вреда курения для здоровья, количество курящих женщин не только не снизилось, а наоборот, увеличилось. В России до 1990-х гг. распространенность курения среди женщин была ниже, чем в других странах, и составляла 5-10 %. На сегодняшний день эпидемия курения носит массовый характер и напрямую связана с гибелью нации. Число курящих женщин растет практически во всех странах. В молодежной среде девушки и парни сравнялись по этому признаку.
   Девушки начинают курить по различным причинам. Курят их друзья, родители, братья, и они начинают. С помощью курения поднимают себе самооценку. Молодые девушки живут сегодняшним днем, думают только о настоящем свидании, о настоящей компании и совершенно не задумываются, как может сказаться курение в будущем.
   Чем же опасно женское табакокурение? Первое, что бросается человеку в глаза, – это внешность. Поэтому можно начать с этого момента. Табачный дым очень негативно влияет на кожу, особенно у женщин, так как она тоньше и нежнее, чем у мужчин. Девушки ходят по магазинам, покупают различные крема, маски, тоники, гели для кожи и продолжают курить. Было бы намного эффективнее, если все эти косметические процедуры совместить с процессом отказа от сигареты. Сигарета обезвоживает кожу, не давая при этом ей насыщаться достаточным количеством кислорода. Кожа быстрее стареет. Раннее старение кожи происходит в результате образования в легких огромного количества свободных радикалов. По женщине среднего возраста сразу видно, что она курит. Курящий человек выглядит старше своего ровесника. Курение приводит также к тому, что в верхних слоях кожи сужаются сосуды, вследствие чего кожа недостаточно насыщается кислородом. В результате этого снижается уровень коллагена. У женщин и так тонкая кожа, а сигареты делают ее еще тоньше из-за недостаточного кровообращения. Для женщин очень важна их внешность, но, несмотря на это, они все же продолжают курить.
   Очень негативно влияет табачный дым на зубы и десны. Под влиянием табачного дыма могут появиться трещины в эмали, интенсивнее развивается кариес. Появляется налет на зубах. Чтобы зубы были здоровыми, нужно, чтобы десны тоже были здоровыми. Естественно, на десны табак также плохо влияет. Поражение десен начинается с воспаления в области границы зуба и десны. Это заболевание называется гингивит. Десны опухают, появляется кровотечение при чистке зубов, ткани перестают соприкасаться с зубами, в результате чего зубы оголяются. Это приводит к пародонтозу. Пародонтоз встречается и у некурящих людей, но у курящих это заболевание встречается гораздо чаще. Курение способствует развитию язвенно-мембранозного гингивита. Это происходит в процессе повреждающего действия смолы в сигарете, а также под влиянием температурных воздействий, повреждения тканей оксидом углерода и другими ядовитыми соединениями. Также чаще отмечается стоматит и снижение функции лейкоцитов полости рта. Курение способствует изменениям в слюне, также увеличивая ее отделение. И вообще курильщики раньше теряют зубы, часто сидят в стоматологическом кресле, терпят различные процедуры, при этом они осознают, что это все благодаря сигарете. От того, что женщина держит сигарету, начинают желтеть пальцы. Становятся желтыми ногти. К тому же от курящей женщины исходит неприятный запах табака. От одежды, волос, рук. Императрица Екатерина Великая, внесшая большой вклад в сигарное дело, была заядлой курильщицей, при этом боясь за цвет и запах своих пальцев, так как руку надо было давать для поцелуя, она оборачивала каждую сигарету в кусочек дорогого шелка. Предполагается, что вот эти кусочки ткани стали праобразом бумажных колечек современных сигар.
   Курение оказывает губительное влияние и на физическое здоровье женщины. Так, например, курение способствует снижению слуха различной интенсивности. Табачный дым поражает звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. Также важное значение в снижении слуха отводится набуханию слизистой евстахиевых труб и полнокровию барабанной полости. В связи с этим может возникнуть поражение слухового нерва и снижение глоточного рефлекса. Имеет место риск рака со стороны уха, горла и носа.
   Курение негативно влияет не только на слух, но и на зрение. У курильщиков встречается такое заболевание, как табачная амблиопия, которая проявляется нарушением зрения, затруднением чтения, светобоязнью, болями при движениях глазного яблока. Чаще всего данное заболевание имеет место у рабочих на табачных фабриках. Табачный дым негативно влияет на слезоотделение и на состав слезной жидкости. Также курение является сильным врагом голоса, особенно женского. Он становится хриплым, скрипучим и грубым.
   Курение отрицательно сказывается и на кровеносной системе. У курильщиков имеет место повышение гематокрита, числа эритроцитов, среднего содержания в них гемоглобина и количества лейкоцитов. Также курение негативно влияет и на свертывание крови. В связи с тем, что у курящих людей увеличены количество эритроцитов, гематокрит и концентрация гемоглобина, увеличивается риск развития атеросклероза.
   Также подвержена риску у курящих людей иммунная система и органы внутренней секреции. Никотин ведет к высвобождению норадреналина в гипоталамусе, что способствует повышению активности ряда ферментов. Также он тормозит секрецию гормона соматотропина и выделение гонадотропи-на, влияет на продукцию ряда гормонов гипофиза, на другие железы внутренней секреции. Отрицательно сказывается никотин на корковом слое надпочечников. Известно, что в малых дозах никотин вызывает гиперадреналинемию, а в больших дозах ведет к снижению выделения адреналина надпочечниками. После выкуривания 2-х сигарет через 15 мин повышается уровень адреналина и норадреналина в крови. У курящих женщин обнаружено снижение уровня всех трех больших эстрогенов в лютеиновой фазе менструального цикла. У беременных наблюдается снижение плацентарного лактогена и скорости выделения эстриола. Негативно влияет никотин и на яичники. Низкое выделение эстрогенов происходит в результате их недостаточного образования. Установлено, что нарушение менструального цикла чаще всего проявляется у курящих женщин и работниц табачных фабрик. В результате исследования 20 тыс. шведских женщин была установлена связь между курением и началом менопаузы. Ранняя менопауза возникает в результате снижения стимулирования эстрогенов. Также установлена связь между курением и развитием остеопороза и связанных с ним переломов костей. Следует отметить, что эстрогены защищают кости от таких видов переломов. Несомненно, курение влияет и на половую функцию женщины. У курящих женщин наблюдается снижение либидо. Курение способствует появлению напряжения углеводного и жирового обмена у больных сахарным диабетом, которые лечатся инсулином.
   Доказано, что женщины курят больше мужчин и сильнее привыкают. Это связано в первую очередь с тем, что в жизни у женщин больше стрессов, а когда они начинают курить, возникает ощущение, что все проблемы уходят. Также женщины начинают курить для того, чтобы похудеть. А после того, как организм становится зависимым от табака, боятся отказаться от этой губительной привычки из-за возможности прибавить в весе.
   В последнее время появилось большое количество курящих подростков-девочек. Известны данные, что количество курящих девочек ввозрасте 12–14 лет составляет 5,6 %, амаль-чиков в этом же возрасте – 2,5 %; 27 % девушек к 17 годам имеют никотиновую зависимость, а к 19 годам – 49 %. На сегодняшний день известно, что каждый год умирают десятки тысяч женщин от болезней, вызванных табакокурением.
   Никотин оставляет свой след как на здоровьи женщины, так и на ее половой жизни. Было проведено исследование однояйцевых близнецов-девушек, где одна курила, а другая – нет. Некурящие женщины имели более здоровое потомство, лучше общее самочувствие, сильные оргазмы. Можно выделить следующие воздействия табакокурения на половые функции женщины: во-первых, никотин способствует появлению на стенках сосудов половых органов атеросклеротических бляшек. В основном, конечно, уязвимыми местами являются стенки сосудов сердца и мозга, но половые органы здесь не исключение. Особенно это выражено у лиц старше 45 лет. Во-вторых, никотин снижает количество поступления крови к половым органам. Сердце у курильщика работает слабее, чем у некурящего человека. Так как в сердце поступает меньше крови, следовательно, и к остальным органам поступает тоже меньше крови, в том числе и к половым органам. Конечно же, это происходит не за неделю и не за месяц и даже не за год курения, а за достаточно большую длительность времени курения. В-третьих, никотин не может не оставить следа и на сексуальном влечении женщины. Никотин и остальные вещества, находящиеся в сигарете, способствуют снижению уровня гормонов. Так как приток крови находится на сниженном уровне в результате спазмов сосудов, происходит меньшее количество секретов образования, что является следствием снижения сексуального влечения. Недавно было проведено исследование на корреляцию интеллектуального уровня и курения девушек. У девушек, которые не курят, замечен более высокий уровень интеллекта, чем у их курящих сверстниц.
   Из-за того, что женщина курит, происходит сдвиг в гормональной системе, развиваются желудочно-кишечные заболевания, возникают злокачественные новообразования половых органов, но самое губительное влияние курение оказывает на детородную функцию. Так как на женщину накладывается огромная ответственность за будущее, ей просто необходимо приложить все возможные усилия, чтобы это будущее было полноценно. Но не только одной ей следует идти к этой цели, окружающие люди также должны быть в этом заинтересованы, содействовать и помогать. Многие думают, разве какие-то сигареты могут повлиять на ребенка. Он же там внутри, далеко. Оказывается, может, и последствия эти очень печальны.
   Не только активное курение пагубно сказывается на ребенке, но и пассивное является очень вредным для маленького человечка, живущего внутри организма женщины. Поэтому будущему отцу ребенка тоже следует воздержаться от вредной привычки. К тому же исследования показывают, что в семьях, где курит муж, женщинам сложнее забеременеть. В семьях, где никто из партнеров не курит, беременность наступала в течение 8–9 месяцев. А в семьях, где курит один из партнеров, беременность наступала через 12 месяцев. Выведена хотя и слабая, но достаточно достоверная корреляция отношения количества выкуриваемых мужчиной сигарет в день и длительностью половой жизни до зачатия. Каждая выкуренная мужчиной сигарета в течение года снижала возможность зачатия в 1,5 раза.
   Таким образом, курение во время беременности опасно, как для самой женщины, так и для ребенка. Только 20 % женщин отказываются от курения во время беременности. На сегодняшний день имеется множество исследований, которые дали более глубокое представление о вредном влиянии курения на беременность. Почти во всех странах видно увеличение числа курящих женщин. Зная, какой вред приносит выкуренная сигарета, только 28 % женщин отказывается от нее. Это в среднем. Имеются и следующие данные. В США курят 52–55 % беременных женщин старше 15 лет, причем 20–25 % из их числа курят во время всей беременности. В Великобритании курят 43 % беременных женщин. В Австралии к моменту установления беременности курили 40 % женщин, после чего число курящих сократилось на 7 %. В Швейцарии сократилось на 9 % число беременных курящих женщин. Во время курения плацента получает недостаточное количество питательных веществ и кислорода. Из-за этого происходит гипотрофия плода, т. е. уменьшение его веса и роста плода. Чем больше и дольше беременная женщина вдыхает табачный дым, тем сильнее развивается гипотрофия.
   Также курение может привести к преждевременным родам, так как этому способствует ранняя отслойка плаценты. На распространение курения во время беременности влияют различные факторы. Некоторые ученые считают, что принадлежность к той или иной социальной группе и брак влияют на курение беременной женщины. Так, например, женщины, которые относятся к низкому социальному статусу, а также женщины, не состоящие в браке, больше курят и реже бросают курить во время беременности.
   Очень часты у детей курящих матерей врожденные дефекты сердца и головного мозга, наличие отклонений в физическом и интеллектуальном развитии, хотя и небольшое. Увеличен риск смерти новорожденного ребенка. Дети чаще болеют, хуже учатся и отстают в росте. Это связано прежде всего с тем, что ребенок во внутриутробном развитии недополучал достаточное количество кислорода, так как при выкуривании сигареты высвобождаются вещества, которые спазмируют сосуды плаценты. Таким образом, курение создает условия повышенного риска спонтанного аборта, преждевременных родов, перинатальной смертности, а также негативно влияет на развитие нервной системы и интеллекта ребенка. Известно, что частота неудачной беременности увеличивается у курящих матерей.
   Было проведено исследование 40 000 беременных женщин, которое показало, что увеличенная масса тела матери при усиленном питании не защищает плод от неблагоприятного влияния курения. У курящих беременных женщин были выявлены неблагоприятные изменения плаценты. Она у курящих беременных женщин тоньше, круглой формы, к тому же имеются нарушения плацентарного кровотока и видны ультраструктурные изменения.
   Замедленное развитие новорожденных детей у курящих матерей, неонатальная смертность, частые спонтанные аборты – все это является следствием преждевременного отделения плаценты от плода и крупных инфарктов плаценты, а также это связано с гипоксией плода. Смерть плода чаще всего является следствием отрыва плаценты и обширных ее инфарктов у курящих беременных женщин.
   Курение во время беременности опасно тем, что у женщин происходит нарушение периферического кровообращения.
   Оксид углерода и никотин, которые содержатся в сигаретах, дают о себе знать, уменьшая способность гемоглобина доставлять кислород. Это может возникать из-за спазмов сосудов в матке, в результате чего происходит нарушение плацентарной функции.
   Доза табачного дыма, которая вдыхается курящей беременной женщиной, не зависит от содержания никотина и приводит к выраженной гипоксии плода, которая обусловливается тем, что оксид углерода, свободно проходящий через плаценту матери, проникает в кровь плода и связывает гемоглобин, в результате чего образуется карбоксигемоглобин. В крови плода на 10–15 % больше концентрации карбоксигемоглоби-на, чем в крови матери. Это ведет к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови плода на 33,8 %, а также к росту насыщения артериальной крови углекислым газом на 15,7 %. Карбоксигемоглобин может вызвать снижение массы тела плода.
   Было выявлено, что масса тела курящей беременной женщины меньше, чем у некурящей. Это связано с тем, что курящая женщина меньше употребляет пищи во время беременности.
   В 1979 г. А. Меберг и его соавторы изучали влияние курения на плод и на уровень тиоцианата во время беременности в организме женщины. В исследовании принимали участие 28 беременных женщин, выкуривающих по 10–20 сигарет в день, и контрольная группа беременных некурящих женщин. Данные показали, что у курящих женщин к моменту родов уровень тиоцианата в сыворотке крови был выше, чем у некурящих. Исследование показало прямую корреляционную зависимость курения и уровня тиоцианата и обратную зависимость массы плода. На четвертый день после родов концентрация уровня тиоцианата в молоке матери была ниже, чем в сыворотке крови. Таким образом, А. Меберг и его соавторы сделали вывод, что курение матерей является экзогенным фактором и влияет на внутриматочное развитие плода в зависимости от интенсивности курения.
   Различными исследованиями была показана связь между курением во время беременности и числом спонтанных абортов, которое было на 30–40 % выше, чем у не курящих. В США и Великобритании подведена следующая статистика на основе проведенных исследований влияния курения при беременности. Число смертности детей при рождении у курящих матерей на 30 % выше, чем у некурящих; число выкидышей приходится в 22,5-41 % случаев у курящих и в 7,4 % у не курящих; на 52 % повышен риск развития симптома внезапной смерти новорожденного у курящих женщин; в два раза выше число недоношенных и мертворожденных детей; 14 % преждевременных родов.
   У курящих беременных женщин число выкидышей выше в 1,5 раза, чем у некурящих.
   Существует просто огромное количество данных по поводу курения и беременности. Имеются высокие показатели рождения мертвых детей в семьях, в которых курят и мать, и отец. Женщины, которая выкуривает даже по 4 сигареты в день, все равно создает опасные условия для развития своего ребенка. А женщина, которая выкуривает больше 5 сигарет в день, делает эти условия в два раза опаснее. У курящих матерей увеличивается перинатальная смертность. А у матерей, вынашивающих близнецов, монозиготных и дизиготных, однополых и разнополых, перинатальная смертность еще выше. Беременные курящие женщины иногда просто не знают, какой вред они наносят своему организму и организму своего будущего ребенка. У женщин, которые имеют эту вредную привычку и выкуривают в среднем по 10 сигарет в день, шанс трубной беременности на 50 % выше, чем у некурящих. При трубной беременности, или еще ее называют эктопической, плодное яйцо прикрепляется не к матке, а к маточной трубе и там растет и развивается, а потом погибает. Если же женщина выкуривает больше 20 сигарет в день, то шанс трубной беременности становится в два с половиной раза выше, чем у некурящих. К тому же курение воздействует еще и на положение плаценты в матке. Опасно, когда плацента находится слишком близко к выходу из матки. Если же плацента находится у входа матки, что называется предлежанием плаценты, то во время родов может возникнуть сильное кровотечение. Это связано с тем, что нижний сегмент матки изменяет форму, и во время родов плацента, которая прикреплена к нижнему сегменту матки, может отслоиться, в результате чего откроется сильное кровотечение. У курящей беременной женщины риск того, что плацента будет прикреплена к нижнему сегменту матки, выше на 36 %. Так как предлежание плаценты можно обнаружить с помощью ультразвукового обследования, то предотвратить кровотечение можно с помощью раннего кесарева сечения.
   Очень губительно влияет курение матери на ее ребенка как во время его вынашивания, так и после рождения. Последствия курения женщины будут сказываться на ее ребенке и после того, как он родился. У курящих женщин чаще имеются дети с различными патологиями. Исследования в Калифорнии показывают, что у матерей, которые курят и курили во время беременности, дети чаще страдают астмой, чем у некурящих женщин. По оценкам некоторых исследователей было выявлено, что если бы женщины бросили курить как только узнали, что беременны, то возможность заболеть астмой детям была бы снижена на 5-15 %. Заболевание астмой увеличивается с каждым разом, и это является одной из главных причин госпитализации и смерти детей. Заболевание астмой у ребенка по причине курения женщины во время беременности может возникнуть из-за изменений в легких плода под воздействием табачного дыма. Если семья решила завести ребенка, то лучшим подарком для него будет отказ женщины от сигареты как минимум за полгода, а лучше за год. Очень важным является, чтобы женщина не курила на поздних этапах беременности, так как это затрудняет поступление питательных веществ ребенку от матери через плаценту. Может возникнуть гипоксия плода, в результате чего ребенок недоберет массу и его органы недоразовьются.
   Совсем недавно думали, что курение женщины на ранних стадиях беременности никак не влияет на ребенка. Но исследование, проведенное в Швеции, которое было основано на материале 14 000 детей, обнаружило, что возникновение различных пороков у детей по этой причине повышено на 15 %. Если женщина приняла решение об отказе от сигареты тогда, когда решила завести ребенка, то этого она может долго ждать, так как курение снижает возможность забеременеть в связи с тем, что у курящей женщины снижена репродуктивная функция. А когда именно необходимо бросить курить до зачатия, вопрос скорее всего практический, так как зачатие – штука непредсказуемая. Конечно же, если и будущая мать, и будущий отец решили отказаться от этой вредней привычки, то это надо делать сразу же, как только было принято решение.
   У женщин, выкуривающих до 20 сигарет в день, во время беременности увеличивается неонатальная смертность детей на 20 %. А у женщин, выкуривающих больше 20 сигарет в день, риск неонатальной смертности ребенка выше на 35 %. Курение во время беременности может принести осложнения самой женщине, например повышается риск вагинальных кровотечений.
   Существуют данные, показывающие зависимость рождения недоношенных детей от курения матерей. Процент недоношенных детей у матерей, которые курили до и во время беременности, составляет 6,5-33,5 %, а у матерей некурящих он составляет 0,8-11,2 %. У курящих матерей в 2,2 раза чаще возможен риск рождения ребенка с массой тела меньше 2500 г.
   В 1984 г. С. Нильсон и его соавторы провели исследование, которое показало влияние курения на массу и рост ребенка при рождении. У женщин, которые выкуривали больше 10 сигарет в день, рождались дети в среднем на 327 г и на 1,2 см меньше, чем у некурящих женщин. Таким образом, был сделан вывод, что никотин влияет на массу плаценты, снижая ее на 52 г. Помимо веса и роста ребенка, курение влияет, конечно, и на другие его параметры, такие как объем груди и головы.
   С помощью ультразвукового обследования было выявлено, что внутриутробное развитие отставало у курящих матерей чаще, чем у некурящих, причем у первородящих такая тенденция наблюдалась в 4 раза чаше, а у повторнородящих – в 3 раза чаще.
   Курение женщины приводит к врожденным аномалиям и различным физическим дефектам ребенка. В США было проведено исследование 6,8 млн детей, родившихся в период 2001–2002 гг., где у 5170 детей, родившихся у курящих матерей, наблюдались дефекты пальцев конечностей. Дети, которые родились с лишними или с недостающими пальцами, не имели других врожденных заболеваний. Женщины, которые выкуривают даже небольшое количество сигарет во время беременности, несут риск рождения детей с дефектами конечностей. Согласно исследованию у женщин, выкуривающих меньше 10 сигарет в день, риск рождения детей с дефектами пальцев конечностей увеличен на 29 %, чем у некурящих. У женщин, выкуривающих до 20 сигарет в день, этот процент достигает 38. А если будущая мама выкуривает больше пачки в день, то рождение детей с аномалиями пальцев достигает 78 %.
   Рождение детей с перепончатыми пальцами (синдактилия) имеет место у одного ребенка на 2–2,5 тыс. детей; с лишними пальцами (полидактилия) – у одного ребенка на 600 рожденных детей. Обращение к пластическим хирургам по поводу дефектов пальцев в США является одной из самых распространенных операций.
   При исследовании 9169 беременных женщин было обнаружено, что риск внутриутробной смерти детей в 6 раз выше у курящих будущих мам. У 144 беременных женщин был проведен радиоиммунный анализ 525 проб сыворотки крови. Данный анализ показал, что низкая масса плода ребенка опосредована низким уровнем плацентарного лактогена у курящих беременных женщин. При исследовании двух групп беременных женщин, в одной из которых находились курящие, а в другой некурящие женщины, были сделаны следующие выводы. У беременных женщин из первой группы, которые выкуривали больше 20 сигарет в день, родившиеся дети имели вязкость крови на 30 % выше и массу тела на 318 г меньше в среднем, чем у второй группы некурящих беременных женщин. Также в проведенном в 1984 г. исследовании было выявлено, что у раннее некурящих женщин, которые начали курить между беременностями, последующие их дети были меньше на 67 г в среднем, чем в контрольной группе. А у женщин, которые бросили курить перед следующими беременностями, дети имели массу на 169 г больше, чем у женщин, которые так и не бросили курить. Н. Батлер и Е. Альберман исследовали 17 000 родивших женщин, где четко было видно, что масса родившихся детей была в среднем ниже у курящих матерей, чем у некурящих. И это не было связано с возрастом родившей женщины или с продолжительностью беременности, а с замедленным развитием массы плода внутриутробно у женщины.
   Самыми достоверными фактами, показывающими разницу в росте и массе детей у курящих и некурящих матерей во время беременности, служат показатели у детей 1–4 лет. Дети, родившиеся от курящих матерей, отстают не только в физическом, но и в интеллектуальном и эмоциональном развитии. Также начинают позже читать и писать.
   В 1958 г. в Великобритании были исследованы 17 000 беременных женщин. В дальнейшем дети были исследованы в возрасте от 7 до 11 лет. Было обнаружено, что дети, чьи матери выкуривали во время беременности больше 10 сигарет в день, были в среднем на 1 см ниже детей, у которых матери не курили во время беременности. И также отставали в школе по успеваемости в основном по чтению и математике.
   Данные ВОЗ показывают, что курение во время беременности оказывает свое влияние на детей первые 6 лет. У детей, которые выросли в семьях, где курят, наблюдалось отставание в некоторых физиологических параметрах, присутствовали трудности в социальной приспособляемости и отклонения в способности к чтению, чем в тех семьях, где не курят. Также отмечены данные, которые показывают зависимость курения матери и гиперкинеза у детей. Курение во время беременности может привести к гиперкинетическому синдрому. В Финляндии замечено, что дети курящих матерей чаще посещают врачей, лежат в больницах и пользуются различными медицинскими услугами. Основными причинами обращения к врачам являются бронхит и пневмония. У беременных курящих женщин часто рождаются дети с дефектами развития носоглотки, пороками сердца, косоглазием и паховой грыжей. Плохо развивается у плода нервная трубка, что ведет к рождению анэнцефалов. Дети часто рождаются с заячьей губой и волчьей пастью.
   В 1902 г. было выдвинуто предположение о влиянии курения женщины на грудное кормление ребенка. В 1927 г. было установлено, что никотин способен поступать в молочные железы женщины. П. Андервуд и его соавторы в 1965 г. наблюдали за 2000 курящих и некурящих матерей с различными социальными и материальными условиями и обнаружили, что у женщин, которые курят, выделяется меньше молока, чем у некурящих. Были выведены такие факты, что процент некурящих матерей из того количества, которые не кормили грудью, составляет 7,1, а процент курящих матерей, не кормящих грудью, составляет 23,4. Ни одна из женщин, выкуривавшая больше 20 сигарет в день, не кормила грудью.
   Таким образом, курящим беременным женщинам, в том числе и бросившим эту пагубную привычку, следует иметь в виду следующие возможные ситуации:
   1) рождение недоношенных детей и детей с низкой массой тела;
   2) преждевременные роды и выкидыши;
   3) различные заболевания новорожденных;
   4) наличие врожденных дефектов;
   5) нарушения в кормлении грудью;
   6) недоразвитие в психической, физиологической и физической сферах ребенка.
   Совсем недавно, основываясь на проведенных исследованиях, были получены данные, показывающие зависимость курения женщины во время беременности и возникновения рака яичек у будущего ребенка мужского пола. Было выявлено, что рак яичек развивается еще внутриутробно. Это объясняется следующими причинами. Табачный дым негативно влияет на половые гормоны, снижая тем самым их уровень. Также замедляется кровоток, уменьшается размер плода. Канцерогены, которые содержаться в табачном дыме, проходят через плаценту, отрицательно влияя на плод. В тканях яичек плода происходят изменения, рост яичек замедляется, что может явиться следствием возникновения различных новообразований. Курение женщины во время беременности губительно влияет на весь организм плода, уменьшая размеры тела, массу, объемы головы, груди и легких. Следствием курения во время беременности могут быть болезни детей в зрелом возрасте. В таких странах, как Дания, Литва, Швеция, Норвегия, Финляндия и Эстония, были проведены исследования на 1770 молодых мужчинах. В результате было обнаружено, что у мужчин, чьи матери курили во время беременности, яички имели меньший размер, чем у мужчин, чьи матери не курили во время их вынашивания. Помимо всего этого известно, что концентрация сперматозоидов у мужчин, матери которых курили, на 20 % меньше, чем у тех молодых людей, матери которых во время беременности вели здоровый образ жизни и не имели никотиновой зависимости.
   По данным английских ученых, существует зависимость между курением во время беременности и рождением детей с симптомами гиперактивности и дефицита внимания.
   Также по последним исследованиям стало известно, что женщинам во время беременности необходимо не уменьшать число выкуренных сигарет, а полностью бросить курить. Это подтверждает эксперимент на случайно отобранных 559 беременных женщинах. Уровень выкуренных сигарет регистрировался как с самих слов беременных курильщиц, так и уровнем распада никотина в моче. Женщины приходили в женскую консультацию первый раз, потом на 20-й неделе, на 30-й неделе и через 10 дней после рождения ребенка. Все они курили от 10 до 19 сигарет в день до беременности. При первом посещении уровень выкуренных сигарет в среднем составлял 6,4 сигареты в день. При втором посещении, на 20-й неделе, уровень выкуренных сигарет составил 11,5 в день. На 30-й неделе составил 11 и оставался таким до рождения ребенка. Продукт распада никотина – котонин – оставался при этом неизменным в течение всего периода беременности и составлял 6 микрограмм на миллилитр. Данное исследование является первым, которое подтверждает, что снижение выкуренных сигарет является лишь временным и снова возрастает на середине срока беременности. Также это исследование является первым, которое подтверждает, что уровень никотина, несмотря на снижение выкуренных сигарет во время беременности, остается на одном уровне. На основе таких выводов были выдвинуты предположения, которые базировались на том, что женщины занижали число выкуренных сигарет или просто сильнее затягивались. Опираясь на данное исследование, можно сделать вывод, что беременным женщинам просто бесполезно снижать количество выкуренных сигарет. Конечной целью является полный отказ от этой вредной привычки.
   По данным некоторых исследований, курение во время беременности может привести к асоциальному поведению выросших детей. Исследование проводилось у беременных женщин, выкуривающих больше 20 сигарет в день. Профессор Терри Моффитт сказал, что именно курение является следствием возможного аморального поведения ребенка, а не другие факторы, такие как социальный уровень, бедность, низкая рождаемость. Это объясняется предположением, что никотин и другие компоненты сигареты влияют на гены, которые отвечают за рост и зрелость эмбрионального мозга. Хотя давно известны различные факты, говорящие о вреде курения, это первое исследование, показывающее влияние курения во время беременности на возможность появления поведенческих проблем у детей.
   Еще одно исследование показало, что курение женщины во время беременности может вызвать ожирение будущего ребенка. Данное исследование проводилось в городах Норвегии Тронхейм и Берген и в городе Упсала в Швеции. Из 5722 женщин случайным образом были выбраны 482, которые были беременны в период 1986–1992 гг. Они находились под наблюдением в течение всей беременности, последующие 5 лет их дети тоже были под четким надзором проводивших исследование. Своевременно производилась регистрация данных относительно курения, диеты, грудного вскармливания, социально-экономических и антропометрических характеристик. В пятилетнем возрасте дети курящих матерей имели риск ожирения. На возможность избыточной массы ребенка не влияли такие факторы, как грудное вскармливание, социально-экономический статус, диета и вес матери. Была обнаружена линейная зависимость увеличения количества выкуренных сигарет и утолщения кожных складок и индекса массы тела. Таким образом, благодаря данному исследованию можно проводить профилактику ожирения будущего поколения. Доктор Руди-гер фон Крейс в 1999–2000 гг. провел исследование, повторно доказывающее зависимость избыточной массы тела ребенка от курения матери. Его результаты были получены из анализа анкетных данных о состоянии здоровья 6483 детей, у которых один или оба родителя курили. У 638 матерей, которые курили во время беременности, дети в два раза чаще имели избыточную массу тела, чем у некурящих матерей. Это исследование еще раз доказывает зависимость курения и тучности детей и дает определенный стимул женщинам, которым необходимо избавиться от этой привычки. Также в Лондоне проводилось исследование курящих беременных женщин, которое показало, что курение может спровоцировать, помимо ожирения, еще и диабет. Первое исследование проводилось в 1958 г. Подобные наблюдения проводились и в дальнейшем, причем родившиеся дети находились под врачебном надзором до 33-летнего возраста. Эти наблюдения показали, что большая часть детей, чьи матери находились в зависимости от никотина во время беременности, имели в 16-летнем возрасте ожирение и диабет, причем в этот возрастной период данные болезни крайне редки. Утверждения врачей гласят, что у детей, матери которых курили во время беременности, в три раза выше шанс заболеть диабетом или иметь избыточную массу тела, чем у детей, матери которых не курили, вынашивая их.
   Оказывается, курение приводит и к нежелательным беременностям. Принимая оральные противозачаточные контрацептивы, курящая женщина рискует забеременеть больше, чем некурящая, так как никотин нейтрализует действие гормонов, которые содержаться в таблетках. Такие данные были получены на основе наблюдения 800 женщин, которые обращались в клинику с направлением о прерывании беременности. Большая часть женщин, принимавших противозачаточные таблетки и забеременевших, – курили.
   Курение может привести женщину к бесплодию и приближает момент менопаузы на 3 года. Это связано с тем, что табачный дым, который содержит в себе полициклические ароматические углеводороды, запускает процесс гибели яйцеклеток. Учеными был проведен эксперимент на мышах. Исследовалось две группы мышей. В одной из групп находились обычные мыши, а в другой – мыши с пересаженной тканью яичника человека, им вводили полициклические ароматические углеводороды. Это вызывало гибель яйцеклеток, которые не вступили в процесс созревания. И таким образом данный эксперимент показал, что курение молодой девушки сопоставимо с удалением одного яичника. Вещества полициклических ароматических углеводородов связываются с молекулой, которая находится на поверхности яйцеклетки, активирует ген, который в дальнейшем предписывает уничтожение клетки. Такой процесс называется апоптоз. Поэтому как у женщин с удаленным яичником, так и у курящих женщин менопауза начинается на 3 года раньше. К тому же на основе проведенных исследований более чем 116 тысяч женщин известно, что курение способствует развитию рака, в частности рака молочной железы. На 30 % увеличен риск развития рака груди у курящих женщин. Дополнительными факторами, которые увеличивают возможность появления рака молочной железы, являются, во-первых, начало курения девушек в возрасте менее 20 лет, во-вторых, курение за пять лет до беременности, в-третьих, интенсивное и продолжительное курение.
   Американские исследователи доказали влияние курения на изменения в ДНК как у женщины, так и у ее детей и внуков. Если женщина курила во время беременности, а также до нее и после, то возможность заболеваний у ребенка увеличена в 1,5 раза, а если курила бабушка во время беременности, риск заболеваний увеличен в 2,1 раза, а если курили и мать, и бабушка – то в 2,5–3 раза.
   По известным данным обнаружена зависимость возникновения аутизма у ребенка от курения женщины во время беременности. Аутизмом называется неравномерное развитие психических функций. Данное состояние у ребенка характеризуется замкнутостью, слабым эмоциональным фоном, фобиями, боязнью контакта с людьми, боязнью нового, нарушением сна.
   Женщины, которые узнают, что беременны, и продолжают курить, имеют большую вероятность появления психических болезней, чем некурящие женщины.
   Вот сколько вреда приносит на первый взгляд безобидная сигарета, какие негативные последствия возникают из-за табакокурения: физиологические, физические, психологические. На сегодняшний день существует огромная возможность бросить курить. Чтобы отказаться от курения, можно обратиться к медикаментозному лечению, к нетрадиционной медицине, к психотерапии. Широко распространен метод применения гипноза. Для того чтобы не обращаться к различным методам излечения от табакокурения, нужно просто не начинать курить. Необходимо с самых ранних лет детям, как мальчикам, так и девочкам, показывать, какой вред наносит курение. В школьные годы следует пропагандировать здоровый образ жизни и показывать, что на сегодняшний день модно быть некурящим, так как для молодых важнее всего не здоровье, а быть в моде.
   Хочется надеяться и верить, что женское табакокурение станет не такой уж серьезной проблемой в будущем в связи с его стремительным сокращением. Ведь здоровье человека было, есть и будет самой главной ценностью общества.

ГЛАВА 4. КАК БРОСИТЬ КУРИТЬ – ЛЕЧЕНИЕ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

   Все люди на земле знают, что курение вредит здоровью. Об этом постоянно пишут, говорят, это обсуждают, осуждают, но все равно человек продолжает губить свой организм. Первая затяжка не приносит удовольствия, а наоборот, доставляет массу неприятных ощущений. В основном люди начинают курить по глупости в подростковом возрасте, чтобы не отставать от моды, не отбиваться от компании. Это дело затягивается, и впоследствии, становясь старше и разумнее, человек начинает понимать, что курение отрицательно влияет на организм и что это уже не модно. Начиная курить, человек обычно не думает, что это может обернуться против него самого. Не думает о том, что бросить эту привычку будет сложно. Вот здесь и начинаются проблемы. Ведь для того, чтобы бросить эту вредную привычку, требуются терпение и сила воли.
   Для того чтобы бросить курить, недостаточно выбрать подходящий метод борьбы, необходима еще сильная мотивация, которая подтолкнет на этот шаг и будет служить сильным стимулом. Для каждого человека он будет свой. Для одного это свое здоровье и внешность, длядругого – здоровье своих близких, а кто-то просто поймет, что на сигареты тратится просто огромное количество денег. Самое главное – это захотеть избавиться от никотиновой зависимости.
   На сегодняшний день в России курит 70 % населения. А курение забирает у человека 5,5 года жизни. Оно вредит всему организму, повреждает органы дыхания, пищеварения, выделительной системы.
   Доказано, что женщины больше курят и быстрее привыкают к сигаретам. Это объясняется тем, что женщины больше подвержены стрессам и таким образом с ними борются. Также женщины борются с помощью сигарет с лишним весом. 20 искуренных сигарет в день сжигают 200 калорий. Известно, что на Земле проживает более 1,1 млрд курильщиков. В России курят 58 % мужчин и 12 % женщин. В Англии курят 30 % мужчин и 28 % женщин. В Америке – 28 % мужчин и 24 % женщин. Меньше всего курят узбечки и китаянки. Средний курильщик делает около 200 затяжек в день. По данным Всемирной организации здравоохранения, из 850 млн жителей Европы 100 млн умрут от курения как пассивного, так и активного.
   Спустя 4–5 лет стабильного курения, начинает проявляться разница между курящим человеком и некурящим. До этого времени организмы людей функционируют одинаково, и в их здоровье разницы нет. Это относится к умеренным курильщикам, которые выкуривают в день не больше пачки сигарет средней тяжести. Но на 5-й год стабильного курения начинает появляться разница, которая с каждым годом все больше увеличивается.
   Чтобы бросить курить, надо разобраться со своей никотиновой зависимостью, которая имеется у курильщика. Никотиновая, или табачная, зависимость у различных людей разная. У одних сильная зависимость, у других слабее, у третьих ее вообще практически нет. Табачная зависимость на сегодняшний день является самым распространенным заболеванием. По оценкам специалистов, всего 5 % курильщиков способны самостоятельно отказаться от сигарет, а 80 % курильщиков необходима медицинская помощь в борьбе с курением. Медицина на сегодняшний день классифицирует табачную зависимость как клиническое заболевание. Никотиновая зависимость прежде всего является психологической. И это необходимо знать каждому курильщику. Независимо от того, курит ли человек или бросает курить, эта зависимость остается. Чтобы ее избежать, необходимо разобраться с собой. Для этого некоторым людям нужна помощь психолога. Психологическая зависимость от никотина условно включает в себя определенные слагаемые, одним из которых является возбуждающее действие никотина. Действительно, никотин вызывают какую-то долю возбуждения. Человек хочет ее получить и делает свой шаг к сигарете. Люди, которые тянутся к возбуждениям такого рода, также легко делают шаги к алкоголю, психотропным средствам, наркотикам. Привязанность к никотину видна, когда во время употребления алкоголя человек выкуривает большее количество сигарет, чем обычно.
   Еще одним слагаемым в психологической зависимости от сигарет является способ заполнения паузы в общении. У таких курильщиков возникает желание курить в основном в общении с людьми. А вне общения они довольно легко обходятся без табака. Здесь имеет место в большей степени не никотиновая, а зависимость от табачных изделий. Таким образом, во время процесса отказа от сигарет необходимо заполнить рот жевательной резинкой, конфетами, семечками и т. п.
   Возможность быть взрослым является еще одним слагаемым в психологической зависимости от никотина. Эта иллюзия в основном появляется в подростковом возрасте. Возможно, это связано прежде всего с неопределенностью положения подростка, ведь он уже не ребенок, но еще и не взрослый. Внушаемость также толкает человека на курение, которое приводит к зависимости. Человек рождается, растет, воспитывается и развивается в обществе. Это общество давит на него, что нередко подводит к поведению по эталону, ведет к общественному идеалу. Вот таким эталоном и идеалом является курение. Например, крутой парень или супермодная девушка с сигаретой. Если проблема привязанности к никотину заключается в этом, то необходимо срочно менять свой идеал.
   Представители аналитического подхода считают, что курение является результатом материнского невнимания и недостаточной любви в детском возрасте. Суть заключается в том, что человек действует, не только основываясь на своем разуме, но и на инстинктах. Самым ранним инстинктом является сосание груди матери. И мать в этом случае является для ребенка источником всего необходимого. Табачные изделия по своей сути представляют своеобразную соску, только взрослую. Таким образом, курение сигареты неосознанно дает человеку ощущение тепла, уюта и комфорта, которое когда-то получал от матери. Такому человеку необходимо разобраться в организации своей жизни, ввести что-то новое или убрать лишнее, уточнить имеющиеся проблемы и попытаться в них разобраться. Для того, чтобы противостоять табачной зависимости, необходимо уменьшить физическую зависимость и противостоять психологической.
   Курение – образ жизни, элемент поведения. Существует несколько теорий, объясняющих причину курения. Курение является результатом первого экспериментирования с сигаретой. Первая теория является основой иллюзии возможности сохранить здоровье, даже несмотря на вредные воздействия, которые имеют место при курении. Курильщики утверждают, что сигарета помогает им расслабиться, бороться со стрессовыми ситуациями. Сигарета является стимулятором, который вызывает положительное или отрицательное подкрепление.
   Вторая теория, которая объясняет причины курения, основывается на попытке ухода от трудностей реальной жизни. Многие болезни, страхи и пороки идут из детства. Причины их следует искать там. Многие начали курить в детском и подростковом возрасте. Проводились опросы курящих людей, в результате которых выяснилось, что причины начала курения на самом деле банальны. Начинают курить под влиянием сверстников, друзей, знакомых, братьев и сестер. Многие курят для того, чтобы почувствовать себя взрослыми. Осознав свою ошибку, когда-то совершенную, человек пытается бросить курить. Когда настает момент осознания того, что больше нет в жизни сигарет, нет зависимости, – это становится на самом деле огромной радостью. Радость эта заключается в том, что не надо больше беспокоиться о наличии сигарет и спичек, что здоровье становится заметно лучше, внешность – намного привлекательнее, больше нет этого ужасного запаха и не надо тратить денег на покупку сигарет.
   Формально табакокурение относится к токсикомании, но это единственный вид токсикомании, который не запрещен законом. Существует физическая и психическая зависимость при табакокурении.
   Физическая зависимость – состояние организма, в котором физиологические процессы связаны определенным образом с веществами, поступающими от сигарет. При наркологической зависимости при непоступлении в организм веществ, к которым привык организм и с помощью которых достигается состояние удовольствия, возникает так называемая ломка. Обостряется болевая чувствительность, которая притупляется наркотиками. При непоступлении наркотических средств в организм он начинает вести себя не как при обычных ситуациях. Аналогичной ситуацией является никотиновая зависимость. Барахлит сердце, уменьшается работоспособность, наступает депрессивное состояние. Но эти симптомы проходят, когда человек бросает курить.
   Вопрос заключается в том, почему же человек начинает курить заново. Потому что у человека есть еще и психическая зависимость. Она складывается из привычного образа действий: курить за утренней чашкой кофе, придя на работу, перед сном. Курение приобретает ритуальный характер, которого человек придерживается. Некоторые люди курят только в этих ситуациях и спокойно обходятся без сигарет в другое время. Выходит, что зависимость у человека складывается не только вследствие влияния химических веществ в сигарете, а также из-за внутреннего стереотипа. Самым сложным в отказе от сигарет является ломка этого стереотипа.
   Иногда в никотиновой зависимости выделяют биохимическую, поведенческую и собственно психическую зависимости. Исходя из этого существует определенный комплекс методов лечения, который поэтапно избавляет человека от табачного пристрастия. Итак, первым этапам является процесс преодоления биохимической зависимости. Никотин, который входит в состав сигарет, так тесно вплетается в обмен веществ, что при отказе от курения вызывает у человека синдром отмены. Он протекает так сложно, что приравнивается к похмелью у алкоголиков и к ломке у наркоманов. Иногда при возникновении сильного и длительного синдрома необходимо стационарное лечение.
   Вторым этапом является процесс преодоления поведенческой зависимости. Так как курение является для человека определенным ритуалом, то отказаться от него очень сложно. Человеку просто некуда деть свои руки, нечем заняться. В этом случае помогают аналитическо-тренинговые программы и выдаваемый пациентам набор уникальных пальцевых массажеров, который носит название акупресс.
   На третьей стадии идет процесс преодоления психической зависимости. Психическая зависимость – память организма на положительные ощущения, которые возникают при курении. Именно эти ощущения человек хочет почувствовать заново. Борьба с психической зависимостью является очень трудоемким процессом. С психической зависимостью помогают бороться такие методы, как:
   1) экзистенциальное аутоцентрирование – метод, который помогает человеку путем самоанализа найти скрытые мотивы, по которым человек начал курить, и с помощью опять же самоанализа разработать внутренний механизм противодействия лечению зависимостей;
   2) микрочиповое программирование – метод, суть которого заключается во введении микрочипов в строго определенные участки ушной раковины, которые позволяют на длительное время притуплять получение удовольствия от сигарет;
   3) контраддиктивная стимуляция – метод, позволяющий человеку найти и устранить слабые места в его личности, психике, организме.
   Никотин является быстродействующим наркотиком, уровень содержания которого в крови падает примерно в два раза в течение 30 мин и примерно до 25 % через час после выкуривания сигареты. Это дает объяснение тому, почему курильщики в среднем выкуривают двадцать сигарет в день. Никотин – яд, и по своему строению его молекула напоминает один из медиаторов мозга (т. е. того вещества, которое ответственно за нормальное функционирование головного мозга и нервную систему) – ацетилхолин. При поступлении никотина в организм происходит нарушение работы тех отделов мозга, которые чувствительны к ацетилхолину. Данных отделов в головном мозге и во всей нервной системе очень много. От этих отделов и от их нормальной работы зависит состояние организма человека. Пример: изменчивость настроения, мышечный тонус, интеллектуальная работоспособность, работа внутренних органов, также у мужчин – потенция и у женщин – характер менструального цикла. В общем все органы – как внутренние, так и внешние, страдают у курильщика. К тому же многие органы могут и не восстановиться и не принять свое состояние до начала курения даже после того, как человек отказался от сигарет.
   Когда человек вдыхает дым сигарет, он поступает в кровь и вместе с ней идет в головной мозг. Там он действует на нервные клетки подобно ацетилхолину и переводит их в возбужденное, взбудораженное состояние. Организм человека борется с этим, защищая себя от чрезмерного возбуждения никотином. Происходит уменьшение выработки собственного медиатора – ацетилхолина, вследствие чего понижается чувствительность к нему нейронов. Чем больше человек курит, тем сильнее подавляется выработка ацетилхолина, а соответственно – уменьшение чувствительности нервных клеток. Уменьшается чувствительность – уменьшается и выработка медиатора. Это приводит к тому, что отделы мозга теряют свой нормальный рабочий тонус, свою работоспособность. Чтобы заставить нервные клетки работать, приходится прибегать к никотину. И чем больше прибегает человек к никотину, тем больше нервные клетки теряют чувствительность. Тягу к табаку можно назвать потребностью в «розге», так как только никотином можно взбодрить нервные клетки, получить удовольствие и повысить работоспособность. Данная тяга есть составляющая психической зависимости, хотя базой ее является зависимость нейромедиаторная, физическая. Каждый орган человека находится в нормальном рабочем состоянии тогда, когда он хорошо снабжен чувствительными нервными связями. На концах нервных клеток выделяются вещества, которые необходимы для нормального функционирования работы органов. Выделение прямо зависит от тонуса центров мозга, откуда берут начало нейроны. У курящих людей эти центры тонуса находятся в плохом состоянии, и поэтому выделение веществ из нейронов недостаточно для нормальной работы. В результате этого в тканях и органах появляется нервная дистрофия, ведущая к различным заболеваниям. Например, рак чаще развивается там, где есть хроническое воспаление и дистрофия; именно поэтому у курильщиков чаще бывает рак.
   Физическая зависимость от никотина является важной составной частью психической зависимости. Чтобы полностью избавиться от никотиновой зависимости, необходимо разобраться с самим собой. Психологическая зависимость очень сложна по своей сущности.
   Для того чтобы общество стало меньше курить, мало выпуска различных медикаментов, которые помогают избавиться от курения, и открытия различных психотерапевтических кабинетов, необходима еще организация в стране мероприятий против табака. Например, проведение систематической табачной антирекламы и повышение стоимости табачных изделий, а также запрет на курение в общественных местах. В 1995 г. в связи с принятием Федерального закона «О рекламе» были введены серьезные ограничения на рекламу табачных изделий в средствах массовой информации. В 2005 г. был принят Федеральный закон «Об ограничении курения табака». В ноябре 2004 г. Бутан явился первой страной, где запрещена продажа табака и табачных изделий. Ввоз табачных изделий облагается 100 % пошлиной. В Великобритании в феврале 2006 г. проголосовали за полное запрещение курения в пабах и клубах. Этот закон должен полностью вступить в силу в середине 2007 г. В Ирландии было принято решение о запрете курения во всех общественных местах, даже в пабах и ресторанах. И практически на всех европейских авиалиниях запрещено курить во время полета.
   Многие страны ведут борьбу с табакокурением: в сентябре 2003 г. рамочную конвенцию о борьбе против сигарет подписали такие страны, как Аргентина, Вьетнам, Венесуэла, Гватемала, Индия, Ирландия, Мальта, Литва, Мадагаскар, Малайзия, Панама, Самоа, Сан-Марино, Словения, Филиппины, Чили, Шри-Ланка, Ямайка и др. Всего конвенцию уже подписали 73 страны. В Гонконге собираются запретить курение в ресторанах и ввести жесткие предупреждения на пачках сигарет. Конечно, это не будет устраивать владельцев ресторанов и табачных фабрик. Также в Японии запрещено курение во многих общественных местах. В Нидерландах с 7 ноября 2002 г. запрещена любая реклама табака в непечатных СМИ. Также запрещено спонсирование мероприятий соответствующим образом. С января 2003 г. запрещены рекламные объявления в печатных СМИ. С начала 2004 г. курение запрещено в общественном транспорте и на рабочих местах.
   По имеющимся данным известно, что никотиновая зависимость может начаться с первой затяжки сигаретой. Эта самая первая затяжка может оказаться не столь безобидной, как кажется на первый взгляд. По данным британских ученых, ее негативное воздействие может продолжаться в течение многих лет и к тому же привести к никотиновой зависимости.
   По результатам практических исследований некоторых ученых известно, что разовое воздействие никотина более чем в два раза повышает вероятность развития стойкой никотиновой зависимости в течение ближайших лет. Причины такой закономерности еще не установлены. Есть мнение ученых, что разовое воздействие на головной мозг человека может положить начало патологическому процессу. Это приводит к повышению восприимчивости к стрессу и депрессиям, что является стимулом заново закурить в стремлении подавить депрессивное состояние.
   Бросать курить никогда не поздно. Покончив с сигаретой раз и навсегда, человек пополняет запас жизненных сил и улучшает здоровье. Наполовину снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний, которые ведут к летальному исходу. Также жизнь без сигарет уменьшает вероятность возникновения проблем с легкими и рака легких.
   Почему же курильщикам так сложно бросить курить, ведь если посмотреть, то многие из них спят ночью и не просыпаются из-за мук курения (хотя есть такие, которые встают ночью, чтобы покурить). А когда просыпаются, то не все сразу начинают закуривать. Сначала надо же выйти из спальни, потом позавтракать. Некоторые даже и не задумываются, что порядка 10 часов обходятся без сигарет ночью. А днем они бы и не смогли. Некоторые покупают себе машины и не курят в них. Другие воздерживаются от сигарет дома, в обществе некурящих. Так, если вдуматься, то бросить курить на самом деле легко. Нужно самое главное, чтобы был определенный стимул, который будет подстегивать организм к достижению цели. Для каждого человека нужны своя определенная мотивация, свой стимул для того, чтобы бросить курить. У каждого есть свои ценности. Для одних дорого здоровье своего близкого, которое может подорваться из-за пассивного курения, для кого-то дороги собственное здоровье и внешность. Кому-то очень жалко тратить деньги. Мотивация у женщин может быть следующей: «Я тоньше ощущаю запахи, я вообще сама пахну здоровьем и свежестью, мне не нужно покупать сигареты вместо конфет ребенку, мне не надо целоваться со жвачкой, я свежа по утрам без затяжки, я не подаю отрицательный пример своим детям, я не завишу от сигарет».
   Таким образом, для того, чтобы бросить курить, необходимо следовать простым правилам:
   1) дать торжественное обещание себе, что больше в вашей жизни нет сигарет и вы никогда не будете курить;
   2) поверить в себя, поверить, что больше не будете курить;
   3) написать на листке все преимущества жизни без сигарет, например улучшение здоровья, экономия денег, продление жизни и т. д., при этом читать этот список каждый день;
   4) делать зарядку;
   5) найти партнера-курильщика, который тоже бросает курить, и помогать друг другу;
   6) тщательно чистить зубы, следить за их состоянием, наблюдать, как они улучшаются, представить, какие зубы будут в дальнейшем;
   7) пить много воды, так как вода способствует выведению никотина из организма;
   8) осознать, когда появляется желание курить, после каких ситуаций, например после стресса, посещения развлекательных мест, во время принятия алкоголя и т. д., и стараться избегать таких ситуаций;
   9) найти то, что можно носить в руке вместо сигареты, карандаш или соломинку для питья;
   10) нет понятия «последняя сигарета»;
   11) носить при себе фотографию своей семьи или дорогого человека и на обратной стороне написать такие слова: «Я бросаю курить для себя и для тебя!» – как только возникает желание закурить, необходимо достать фотографию, посмотреть и прочитать текст;
   12) не держать при себе сигареты и другие курительные приборы;
   13) понимать, что ничего не теряете и не бросаете, а наоборот, приобретаете: здоровье, уважение и самоуважение и т. д.;
   14) не завидовать курильщикам, а только жалеть их.
   Если человек не может самостоятельно бросить курить и ему нужна помощь, то на сегодняшний день известно огромное количество методов борьбы с курением. В мире насчитывается примерно 120 способов лечения табачной зависимости, но практически применяется примерно 40. Выделяют медикаментозное лечение, психотерапевтическое, лечение иглоукалыванием, гипноз, рефлексотерапию, нетрадиционную терапию и др. Для того, чтобы выбрать наиболее подходящий способ избавления от никотиновой зависимости, необходимо поподробнее с каждым познакомиться.

   МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
   Желание человека найти какую-нибудь таблетку, которая сотворит что-нибудь такое чудодейственное, что поможет бросить курить после десятилетнего ежедневного стажа, является характерной особенностью менталитета не только нашей страны. Применение каких-либо медикаментозных средств без сочетания их с другими методами борьбы с курением неэффективно в избавлении от курения.
   Если подходить к медикаментам с точки зрения их эффективности, то все они подразделяются на две большие группы. Первая группа – медикаменты хорошо известные, широко применяемые в развитых странах и неоднократно и серьезно проверенные на практике по их эффективности. Эффективность данной группы медикаментов на разных сроках с момента отказа от курения составляет 10–20 % по прошествии года.
   Ко второй группе относятся медикаменты, которые легко доступны по цене и обычно не упоминаются в международных документах. Об этих препаратах сложно найти какие-либо данные по их эффективности. И соответственно отказ от курения не может составлять более 10–20 %. Особой популярностью пользуется медикаментозное лечение. Оно включает в себя использование различных никотинозамещающих препаратов, таких как: никотиновый пластырь, никотиновая жвачка, никотиновый ингалятор, различные пастилки и таблетки, никотиновые вакцины.
   Зарождение никотинозамещающей терапии произошло в 1967 г. Разработка ее началась по заданию шведского правительства для борьбы с курением морских подводников. Главным разработчиком явился Уве Ферно, сотрудник компании «Фармация». Основное свое внимание он уделял синдрому абстиненции, который возникает после прекращения курения. Результатом его работ явилась никотинозамещающая жевательная резинка «Никоретте». Помимо жвачки, на сегодняшний день существуют и другие препараты, такие как: никотиновый пластырь, никотиновый ингалятор, различные пастилки и таблетки, никотиновые вакцины. В их состав входят анабазин, ло-белин, цитизин и конечно же никотин.
   Анабазин – алкалоид ежовника безлистного. Анабазин возбуждает никотиновые холинорецепторы и стимулирует хеморецепторы синокаротидной зоны. В результате данного процесса происходит рефлекторное возбуждение сосудодви-гательного и дыхательного центров. Анабазин входит в состав таблеток и жвачек «Гамибазин». Данные таблетки применяются с целью облегчения отвыкания от сигарет. Применяя таблетки «Гамибазин», следует сразу отказаться от курения или резко уменьшить число выкуренных сигарет. И примерно на девятые сутки следует полностью отказаться от курения. Таблетки «Гамибазин» выпускаются в светозащитном флаконе. Количество таблеток во флаконе – 120 штук. Каждая таблетка содержит 0,003 г анабазина гидрохлорида. Начинать курс лечения следует с приема восьми таблеток в день, постепенно снижая их количество до одной на 25-й день лечения. Таблетки проглатываются или кладутся под язык. Если тяга к курению снижается, то через месяц курс лечения заканчивают. Если же через неделю тяга не уменьшается, то следует прекратить курс и перейти к другим методам либо повторить заново применение таблеток «Гамибазин», но через 2–3 месяца. Побочными эффектами являются: тошнота, повышение давления, головокружение, головная боль. Противопоказаниями к применению таблеток «Гамибазин» является наличие таких заболеваний, как гипертония, атеросклероз, а также возникновение кровотечений.
   Анабазин также входит в состав жевательной резинки «Га-мибазин». Каждая жвачка имеет квадратную или прямоугольную форму и содержит 0,003 г действующего вещества. Жевательные резинки упакованы в фольгу в составе 10 таблеток. Применять жевательную резинку следует сначала по одной штуке 4 раза в день с постепенным уменьшением к 20-му дню до одной штуки. Противопоказаниями к применению жевательных резинок «Гамибазин» является наличие таких заболеваний, как гипертония, атеросклероз, а также возникновение кровотечений. Помимо таблеток и жевательных резинок, «Га-мибазин» еще содержится в пленках. Их приклеивают к десне или к внутренней стороне щеки. Курс применения начинается с 4–8 пленок в день и заканчивается снижением до одной штуки к 20-му дню курса. Противопоказаниями к применению пленок является наличие таких заболеваний, как гипертония, атеросклероз, а также возникновение кровотечений.
   Лобелин входит в состав таблеток «Лобесил». Имеет растительное происхождение. Действует на Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев. В малых количествах возбуждает центры продолговатого мозга. При увеличении дозы падает артериальное давление, появляется головная боль и возможны судороги. Таблетки «Лобесил» выпускаются по 50 штук в упаковке по 2 мг лобелина гидрохлорида. В начале курса лечения табакокурения применяют по одной таблетке 4–5 раз в день в течение 10 дней. Обычно желание курить исчезает на 3-4-й день. Если имеется сильная никотиновая зависимость, то курс можно продлить до 2–4 недель.
   Цитизин находится в таких растениях, как ракитник и термопсис. Находится в составе препарата «Табекс». По своему действию имеет сходство с никотином и анабазином. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. При применении препарата «Табекс» происходят неприятные ощущения вследствие контакта цитизина и никотина, что способствует отказу от курения. В начале курса применения препарата «Табекс» первые три дня пьют по 6 таблеток в день. Если тяга к курению не снизилась, то лечение стоит прекратить и возобновить только через 1–2 месяца. Если же почувствовалось снижение тяги к курению, то лечение можно продолжить. В таком случае доза начинает снижаться до 4 таблеток в день в течение последующих 9 дней, т. е. с 4-го дня приема по 12-й. Следующие четыре дня лечения применяют по 4 таблетки, с 17 по 20 день – по три таблетки и с 21 по последний 25 день – 1–2 таблетки. От сигарет необходимо отказаться не позже 5-го дня приема таблеток. Побочными эффектами при применении препарата «Та-бекс» являются: повышение давления, головокружение, тошнота, изменение вкуса, снижение аппетита, головная боль, сухость во рту, учащение сердцебиения. Обычно такие симптомы прекращаются на 4 и 5 дни приема препарата. Если же человек продолжает курить после пятого дня лечения, возможны интоксикации, рвота, судороги, нарушение сердцебиения вплоть до остановки сердца. В этом случае лечение необходимо остановить и применить соответствующее медицинское лечение.
   «Цититон» тоже содержит цитизин – 15 %-ный водный раствор в ампулах по 1 мл. Его вводят внутримышечно по 0,5 мл 2–3 раза в день. В это же время постепенно снижается количество выкуренных сигарет. Курс длится от 12 до 16 дней. После прекращения курения раствор продолжают вводить в течение еще 2–3 дней.
   Собственно никотин содержится в таких препаратах, как: никотиновые пластыри, никотиновые ингаляторы, спреи, вакцины, никотиновые жевательные резинки и др. Для того чтобы выбрать наиболее подходящий препарат, необходимо для начала ознакомиться с каждым. Так, например, очень популярен в наши дни никотиновый пластырь. Нервная система человека, бросившего курить, более возбудима, так как при различных стрессовых реакциях ранее использовалась сигарета с целью стабилизации организма. Длительное возбудимое состояние приводит к депрессиям. Пластырь помогает справиться с депрессией в результате выделения никотина, который успокаивает организм человека. Он прост в применении. Его необходимо наклеивать на плечо или бедро, после чего начинается выделение нужного количества никотина в организм. Применять пластырь следует тем, кто выкуривает от одной пачки в день. Существует два вида пластыря – это 12-часовой и 24-часовой. Для умеренно и сильно курящих людей лучше всего подойдет 24-часовой никотиновый пластырь. Содержание никотина в 24-часовом никотиновом пластыре составляет 21 мг. Курс применения длится от 8 до 12 недель. Через каждые три недели необходимо менять пластырь на более слабый. На месте под пластырем могут образовываться покраснения, вследствие чего его необходимо переклеить на другое место. Исследование 20 беременных женщин показало, что никотиновый пластырь можно использовать и женщинам, находящимся в положении. Суть исследования была в следующем. 20 беременных женщин, ранее выкуривавших по 15 сигарет в день, носили пластырь и каждый день проводили ультразвуковое исследование. УЗИ показывало нормальное развитие плода, что свидетельствовало о безопасном использовании никотиновых пластырей. К концу беременности 8 женщин из 20 бросили курить.
   Существует заблуждение, что никотин снижает мотивацию применения пластыря, так как является причиной раковых заболеваний. Поэтому многие люди не пользуются никотиновыми пластырями, а просто переходят на более легкие сигареты, тем самым продолжая уничтожать свое здоровье и здоровье окружающих. Но к раковым заболеваниям приводит не никотин, а соединения различных ядов, имеющихся в сигарете и не имеющихся в никотиновом пластыре. Существует целый ассортимент никотиновых пластырей, из которых можно выбрать наиболее подходящий. Самым распространенным является пластырь /его №со1те. Он эффективен, удобен и не вызывает зависимости. /его №со1те борется с вредной привычкой, предотвращает опьянение от сигарет, а также снижает синдром отмены при отказе от сигарет. Благодаря пластырю курящему человеку становиться проще уменьшить количество выкуриваемых сигарет. В состав /его МсоПпе входит большое количество полезных компонентов, помогающих в борьбе с курением. Основным является хмель, который издавна использовали для расслабления. Поэтому в состав данного пластыря хмель входит в обязательном порядке (для расслабления организма и гладкой мускулатуры); имбирь (с латинского – «лекарство мира»). Имбирь содержит эфирные масла. Шлемник обыкновенный улучшает состояние организма при умственных и физических нагрузках, а также лечит головные боли, кашель, бессонницу. Мирра также входит в состав /его №со1те. Обладает противомикробным и болеутоляющим действием. Готу Кола – «трава памяти», так как она насыщает мозг кислородом, снимает головную боль, улучшает кровообращение, успокаивает центральную нервную систему, в результате чего улучшаются когнитивные процессы. Еще одним компонентом, входящим в состав пластыря, является овсяное зерно. Оно помогает снять напряжение и усталость. Также овсяное зерно используют при раздражении кожи. Вяз ржавый, содержащий кальций, марганец, литий обладают успокаивающим действием. Эвкалипт помогает при болях и является противопаразитарным и противоглистным растением. Люцерна помогает крови насыщаться неорганическими минералами. Люцерну называют еще «королевой растений». В ее состав входят белки, углеводы, клетчатка, минералы, витамины. Люцерну применяют в основном при сердечных заболеваниях, инсульте и повышенном холестерине крови. Корень горечавки тоже входит в состав /его №со1те и помогает улучшению пищеварения, нормализует работу печени, селезенки, почек, желудка. Способствует повышению аппетита. Цветы сафлора улучшают работу дыхательной, пищеварительной систем, укрепляют печень, а также выводят мокроту из легких и нормализуют холестерин крови. Восковница выступает как очиститель крови. Еще одним компонентом, входящим в состав данного пластыря, является эхинацея. Она укрепляет иммунную систему, способствует заживлению ран. Благодаря полисахаридам, находящимся в эхинацее, усиливается защита организма. Солодка, или корень лакричника, содержит в себе огромное количество органических соединений, что способствует стимуляции выработки слизи в желудочно-кишечном тракте. Все эти компоненты, входящие в состав пластыря /его №соИпе, являются антиоксидантами. Поэтому лучше использовать никотиновый пластырь, содержащий огромное количество различных полезных веществ, чем вдыхать сигаретный дым.
   Более эффективным методом борьбы с курением является совмещение никотинозамещающих средств. Например, можно применять никотиновый ингалятор. Самыми распространенными на сегодняшний день является никотинозамещаю-щий препарат «Никоретте». Он продается в аптеке по рецепту и представляет собой курительный прибор – мундштук со сменными картриджами, которые содержат по 10 мг никотина. Во время вдыхания в организм попадает лишь половина дозы никотина, который содержится в картридже.
   Помимо физиологической, есть еще и психологическая зависимость от курения. Она проявляется в привычке держать сигарету в руке. Поэтому некоторые люди думают, что когда они бросят курить, им просто нечем будет занять руки. Для этого и существует никотиновый ингалятор, который облегчает жизнь бросающим курить людям. Он выступает в роли сигареты, только не приносит такого вреда организму и помогает избавиться от никотиновой зависимости на физиологическом уровне. Никотиновый ингалятор является новой разработкой среди никотинозамещающих средств. У 93 % людей, применявших никотиновый ингалятор в течение года, повысилась мотивация бросить курить. Для того чтобы начать использовать никотиновый ингалятор, необходимо вставить картридж в мундштук. Картриджей в течение дня может быть использовано от 4 до 12 штук. За неделю уйдет примерно 70 картриджей. В то время, когда человек курит сигареты, в плазме крови повышается концентрация никотина, а при использовании ингалятора никотин повышается медленно и плавно. Никотиновый ингалятор противопоказан людям с аллергией на ментол и никотин. Необходима консультация врача перед использованием никотинового ингалятора людям с бронхиальной астмой, язвой желудка, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при беременности.
   Еще одними из новых никотинозамещающих препаратов являются никотиновые вакцины. Никотиновые вакцины не только помогают избавиться от курения, но и снижают синдром отмены. Благодаря ослабляющему действию вакцин снижается желание курить. Совместимость никотина и белка-антигена, т. е. иммуноглобулина, позволяет образовываться антителам, которые связывают поступающий в кровь никотин и тем самым выступают своеобразным барьером против проникновения его в головной мозг. Изучение вакцин идет до сих пор.
   Назальный спрей является еще одним препаратом в борьбе с курением. Сущность спрея состоит в быстром проникновении никотина в кровь, но доза, проникшая в кровь, намного меньше, чем при курении сигарет. Было проведено исследование, в котором принимали участие две группы женщин, где одна из них в течение 6 месяцев применяла назальный спрей как метод борьбы с никотиновой зависимостью, а вторая группа в течение этого же времени применяла плацебо, т. е. имитацию данного препарата, не зная об этом. В результате данного исследования было обнаружено, что в первой группе было в три раза больше отказов от сигарет. Действие спрея происходит следующим образом. Он попадает в организм после того, как в каждую ноздрю было произведено впрыскивание с содержанием по 0,5 мг никотина. Повторное впрыскивание производят примерно через 1–2 ч. Последующий режим процедуры подбирается уже индивидуально, но при этом общий объем поступающего в день никотина не должен превышать 40 мг. В течение 6–8 недель данная доза поддерживается на одном уровне. После снижается и поддерживается постоянно в течение 3–6 месяцев. Снижать дозу можно двумя способами: либо пропуская впрыскивание спрея, либо снижая его количество. Положительная сторона в применении назального спрея состоит в том, что он является заменителем ритуала курения, так как его воздействие происходит на обонятельном уровне. Но есть и отрицательная сторона. Возможны побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение, рвота, потливость, головная боль. Применять никотиновый спрей противопоказано людям с бронхиальной астмой, возможными аллергиями, ринитами.
   Распространенными никотинозамещающими препаратами, которые помогают в борьбе с курением, являются суб-лингвальные таблетки и пастилки. Таблетки высвобождают меньше никотина по сравнению со жвачкой. Пастилки – на 25 % больше. Пастилка рассасывается во рту до появления сильного вкуса. После чего держится за щекой до тех пор, пока вкус не станет слабее. Не следует ее проглатывать и раскусывать. При применении сублингвальных таблеток и пастилок не следует пользоваться одновременно другими никотинозаме-щающими средствами. Было проведено исследование в двух группах. Первой группе давали пастилки по 2 мг и 4 мг в течение 6 месяцев, а второй группе давали плацебо, т. е. имитацию пастилок. В результате чего в первой группе отказ от курения был выше на 2–4%, чем во второй. Так как пастилки содержат меньше никотина, их следует применять чаще. В среднем в сутки используют 8 пастилок, а максимальное количество составляет 25 штук. Применять пастилки следует следующим образом. Через каждые 1 – 1,5 ч применяют по одной пастилке в течение 12 недель. После этого употребление пастилок снижают и принимают по одной штуке каждые 2–4 часа на протяжении 3 недель. На последнем этапе употребление пастилок сокращают до одной каждые 4–8 часов. Принимать пастилки и таблетки очень удобно и просто. Пастилки являются более эффективными, чем таблетки, так как содержат больше никотина. Применение пастилок противопоказано людям с зубными протезами. При применении пастилок и таблеток возможны следующие побочные эффекты: тошнота, икота, диарея, раздражение слизистой оболочки рта, потливость, анорексия, головокружение. При использовании вместе с таблетками и пастилками других никотинозамещающих препаратов возможна передозировка.
   Большой популярностью пользуется никотинозамещаю-щая жевательная резинка «Никоретте». В ее состав входят никотин и ароматические вещества, в основном ментол. Жвачка имеет форму светло-бежевых подушечек по 15 штук в упаковке. При разжевывании резинки высвобождается никотин, который всасывается через слизистую оболочку ротовой полости. Благодаря данной жвачке человек легче переносит синдром абстиненции. Жевательные резинки «Никоретте» выпускаются по 2 мг и 4 мг никотина. Жвачку жуют примерно 30 мин, в течение которых появляется горечь во рту. Максимальное количество жвачек достигает 15 штук в день, а в среднем употребляют 8-12 штук. Курс рассчитан на 3 месяца, на протяжении которых количество употребляемых жвачек сокращают. Побочными эффектами при употреблении нико-тинозамещающей жвачки являются тошнота, икота, рвота, головокружение, сердцебиение, боли в горле и желудке. Употреблять жевательную резинку противопоказано людям с язвенной болезнью желудка, при нарушениях сердечного ритма и нестабильной стенокардии, а также в острую фазу инсульта или инфаркта миокарда.
   Применение никотинозамещающей терапии подростками может оказаться эффективным, но на данный момент еще не имеется достаточно рекомендаций. Но применение ее возможно при медикаментозном наблюдении. Рекомендации, касающиеся применения бупропиона и зибана, также были опробованы на лицах старше 18 лет. Поэтому нет точных данных по их применению на подростках. Перед тем как назначать тот или иной препарат, врач должен оценить степень зависимости от никотина, желание и готовность к прекращению курения также, как он это делает по отношению к взрослым курильщикам. Течение лечения и его результаты должны заноситься в медицинскую документацию.
   Кроме уже известных никотинозамещающих средств, в борьбе с курением помогают препараты, которые в своем составе не содержат никотина. Ярким примером является бу-пропион гидрохлорид. Это единственный препарат, которые не содержит никотин и одобрен комитетом по пищевым продуктам и лекарствам при правительстве США. Маркой его является Glaxo и выпускается он под товарным названием Zyban. Бупропион гидрохлорид до конца не изучен, но известно, что он действует подобно ингибитору секреции дофамина и к тому же принимает участие в обмене адреналина. Применение данного препарата удобно для тех, кто не переносит никоти-нозамещающую терапию или просто предпочитает бороться с курением без употребления никотина. За 2 недели перед тем, как бросить курить, применяют по 150 мг в сутки бупропиона гидрохлорида в течение 3 дней, в дальнейшем на протяжении 7-12 суток дозу увеличивают до 300 мг. Превышать дозу свыше 300 мг не следует, так как существует возможность появления судорог. Данный препарат помогает бросающим курить не набрать вес. К тому же он слаботоксичен и хорошо переносится. Применять бупропион гидрохлорид следует задолго до сна, так как побочным эффектом может служить бессонница. К тому же он может вызвать сухость во рту и головокружение. В таких случаях рекомендуется пить много воды. Применять бупро-пион гидрохлорид не следует людям при булемиях, анорексии, алкоголизме, судорожных припадках. Его можно применять отдельно и в сочетании с другими средствами.
   Еще одним препаратом, не содержащим никотина, является Varenicline tartrate. Он блокирует никотиновые рецепторы, что является следствием снижения действия никотина и снятия психологической зависимости. Данный препарат подвергся исследованию на 626 добровольцах. Первой группе давали применять Varenicline tartrate, а второй группе плацебо – имитацию данного препарата. В результате чего было выявлено, что в первой группе число отказов от сигарет было выше в три раза: 48 % и 17 % соответственно. Через год было обнаружено, что 14 % людей, которые применяли Varenicline tartrate, до сих пор не закурили, а из людей, которые применяли плацебо, – 6 %. Этот препарат мог бы быть открыт и раньше, так как во время Второй мировой войны солдаты жевали листья растения золотистая брунфельзия. Эти листья содержали цитизин, который подобен никотину. Цитизин есть основа нового препарата Varenicline. Во многих странах применение цитизина дало эффективный результат в борьбе с курением. Но в англоязычных странах он остался незамеченным.
   Также при борьбе с табакокурением можно применять биологически активные добавки (БАДы). Так, например, коррида, в состав которой входят корневище аира, лист мяты, МКЦ, сахар. Выпускается в таблетированной форме – 10 таблеток по 0,05 г. При несильной табачной зависимости применяется по одной таблетке, как только возникает желание закурить.
   Таблетка кладется на язык и рассасывается. При сильной табачной зависимости применяется не менее 5 таблеток в сутки, но не более 30 в течение 7 недель. Особых противопоказаний не имеется.
   Никомель-карамель, выпускаемая по 10 штук в упаковке. Никомель используется как успокаивающее средство, которое ведет к снижению раздражительности во время воздержания от табакокурения. Данный препарат также уменьшает влечение к табакокурению. Карамель применяется не больше 5 раз в сутки, рассасывается по одной штуке до полного растворения.
   «Эдас-Никур» – аптечка, состоящая из 4 комплексных гомеопатических средств: ЭДАС-961, ЭДАС-962, ЭДАС-904, ЭДАС-911.
   ЭДАС-961 применяется с целью создания эффекта пресыщения во время курения, а также для снятия синдрома абстиненции, проявляющемся в ощущениях слабости, разбитости, головной боли, сухости в горле. Состав ЭДАС-961: ТаЪасшп Б3, Оекетшт Б3, Р1аша§о Б3, Уегаглдт СЗ.
   ЭДАС-962 применяется во время отвыкания от курения и для снятия влечения к курению. Состав ЭДАС-962: ТаЪасшт С30, Шх тотюа С12, 8е1епшт С12.
   ЭДАС-904 применяется при наличии хронических заболеваний дыхательных путей, таких как хронический бронхит, эмфизема. Также применяется во время отвыкания от курения при усилении симптомов хронического бронхита. Улучшает легочную вентиляцию и способствует восстановлению бронхиальной проходимости. Состав ЭДАС-904: Апйтопшт 1ай. С3, ЕсЫпасеа СЗ, Гресасшаппа СЗ, РшзагШа СЗ.
   ЭДАС-911 применяется при неврозах, неврастении, астенических состояниях и астенодепрессивных, при повышенной возбудимости, тревожности, раздражительности и при нарушении сна. Состав ЭДАС-911: Сойеа С6, 1§паИа С6, РаззШога СЗ.
   Оздоровительный чай «Антиник» способствует снижению влечения к курению, а также способствует снижению симптомов протекания заболевания. Выпускается в форме одноразовых чайных пакетиков. Оздоровительный чай «Антиник» рекомендован центром по лечению табакозависимости МЗ РФ при отвыкании от курения.
   Антиникотин выпускается в форме пастилки № 150, драже № 30, таблетки № 10. Рассчитан на 10-дневный курс лечения.
   Недавно американские ученые обнаружили, что травма головы в определенной области ведет к отказу от курения. Эта область находится возле уха. У людей после такой травмы пропадало желание курить практически на следующий день.
   В исследовании принимали участие 32 человека, получившие различные виды травм. Половина из них легко бросили курить. С помощью теста М.КЛ. была определена зона поражения в головном мозге. Эта область расположена в районе инсулы в центральной части головного мозга. У оставшихся 16 человек, которые так и не смогли бросить курить, были повреждены остальные участки мозга. Как выяснилось позднее, данная часть мозга отвечала за поддержку привычки, а не за ее появление. В то же время ученые из университета южной Калифорнии в Лос-Анджелесе нашли область в головном мозге, которая отвечает за привычку курить. Данное исследование показало, что повреждение островка Рейля в головном мозге способствует отказу от курения. 70 % участников с таким повреждением бросили курить. Островок Рейля – область в головном мозге, находящаяся на границе теменной, височной и лобной долей. Данная зона еще плохо изучена. Благодаря этому исследованию у ученых есть возможность создать лекарства, которые будут воздействовать именно на эту область.
   Профессор Жак Корнез в Швейцарии вывел вакцину, которая снижает тягу к никотину. Данная вакцина вводится в организм курильщика как обычная прививка и действует на протяжении года, с каждым разом уменьшая получение удовлетворения от сигарет. Курящий человек начинает полностью терять интерес к сигаретам. К тому же данная вакцина является лечебным средством, так как способствует восстановлению поврежденных клеток организма.
   Вакцина СУТ002-№с01э производит в крови человека, который курит, антитела, служащие барьером для попадания никотина в мозг. Когда никотин попадает в мозг человека, то начинают вырабатываться ферменты допамина. Но благодаря этой вакцине человек не чувствует удовольствия, так как происходит блокировка поступления никотина в мозг.
   В течение девяти месяцев проходило исследование на людях, выкуривающих от 10 до 40 сигарет в день, с применением вакцины. Результатом этого исследования стало, что 60 % человек бросили курить, а оставшиеся 40 % продолжали губить свой организм никотином.
   Данный результат является положительным. В дальнейшем можно повторить эту процедуру, чтобы совсем прекратить курить. Этот препарат планируется ввести на международный рынок к 2010 г.
   Самым главным в применении медикаментозного лечения является осторожность, так как не всем разрешено его использовать. Перед фармакотерапией следует обязательно проконсультироваться с врачом, чтобы получить разрешение на ее применение. Это жизненно важно. Особой группой являются люди, имеющие медицинские противопоказания: беременные и кормящие женщины, подростки, а также лица, выкуривающие менее 10 сигарет в день.
   На сегодняшний день существует мнение, что курящие люди, которые пытались избавиться от никотиновой зависимости и у которых ничего не получилось, могли попасть в категорию людей, носящих генетическую зависимость от сигарет, т. е. у них имеется определенный ряд генетических черт, характерных для зависимостей. Такое положение может в дальнейшем помочь медикам открыть путь к проверке генетических особенностей людей и выпустить в свет ряд методов лечения, помогающих справляться с данной зависимостью. Чтобы выяснить, какой тип лечения является наиболее эффективным, необходимо определить идентификацию генетических переменных у курильщиков. Никотиновая зависимость очень сильна, и поэтому знание генетических особенностей курильщика может показать, насколько интенсивно надо его лечить. А если у человека имеется генетическая зависимость, то лечение его нужно проводить более интенсивно. Генетическая зависимость играет важную роль, делая человека зависимым, не дает бросить курить даже на ранних этапах курения. Доктор Нора Волков, директор Американского национального института по проблеме злоупотребления препаратами в Вашингтоне, говорит, что исследование по выявлению генетической зависимости впервые дало возможность выделить гены, которые связаны со способностью отказаться от курения. Ученые изучили более 520 тыс. генов для того, чтобы сравнить гены людей, которые легко бросили курить, и тех людей, которые пытались бросить, но не смогли. Доктор Джордж Уль, который проводил это исследование в Национальном институте по изучению злоупотребления препаратами, выяснил, что 221 ген отличается у курильщиков, которые успешно бросили курить от курильщиков, которые так и не смогли этого сделать. Также выяснилось, что 62 гена, которые ответственны за привыкание к наркотикам, относятся еще и к никотиновой зависимости. Каде-рин-13 является тем геном, который различается у курильщиков, которые могут бросить курить, и курильщиков, которые не могут этого сделать. Кадерин-13 производит такое вещество, которое участвует в контроле за связью нервных клеток и мозга. У курящих людей с нарушением связей в нервной системе имеется более сильная никотиновая зависимость, которая усложняет процесс отказа от сигарет. Данные выводы открывают новые возможности нахождения эффективных методов лечения.
   Еще одним важным геном является ген, отвечающий за реакцию на стресс. Он производит белок, необходимый в руководстве процессами научения в мозге. В дальнейшем будет проводиться исследование, которое позволит человеку бросить курить на основе изучения отличия генетического строения у разных людей.
   Для того, чтобы бросить курить, необходимо собственное желание и усердие. Наркологи советуют придерживаться следующих правил и советов.
   1. Самое первое правило – это собственная психологическая установка на то, чтобы отказаться от сигарет раз и навсегда. Необходимо четко знать и хотеть бросить курить. Процент в случае «получится – не получится» составляет всего 50. Следует взвесить все «за» и «против». В основном «за» – больше, хотя при опросе 85 из 100 человек не испытывают никакого удовлетворения, а просто курят по привычке. А доводов «против» хоть отбавляй. Самым влиятельным является то, что курение очень негативно, даже губительно влияет на здоровье самого курильщика и окружающих его людей. 90 % заболевания раком легких – следствие курения.
   2. Необходимо посчитать, какая огромная сумма денег уходит на сигареты – просто чтобы травить свое здоровье и здоровье окружающих людей. Средний курильщик оставляет в магазине за сигареты в год около 10 тысяч рублей.
   3. Следует выбрать дату, когда необходимо точно избавиться от сигарет. За несколько дней до намеченного дня необходимо уменьшать число выкуренных сигарет. Сложно будет поддерживать себя в окружении курящих людей, при стрессе и в алкогольном опьянении. Но необходимо держать себя в руках и не срываться.
   4. Если нет сил, возможности, терпения и воли самостоятельно бросить курить, следует обратиться к медикаментозному лечению, которое прибавляет шансы освободиться от никотиновой зависимости.
   5. Существуют нетрадиционные методы лечения, к которым следует прибегать после консультации с наркологом.

   Психотерапевтические методы
   Применение психотерапии в борьбе с курением на сегодняшний день является довольно распространенным и эффективным методом. Для начала необходимо разобраться, что такое психотерапия и как она действует. Психотерапия происходит от греческого рзусЬе – «душа» и 1Ьегаре1а – «лечение». Психотерапия направлена на изменение сознания и поведения человека с помощью вербального и невербального воздействия. Существует огромное количество определений психотерапии. Так, например, Р. Бастин определяет психотерапию как межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом, при котором на пациента происходит влияние с помощью психологических средств. В конце XIX в. Д. Н. Тьюк первым ввел термин «психотерапия». Общепризнанным определением психотерапии является воздействие на психику человека психологическими средствами, а через нее – на весь организм. Для того, чтобы заниматься психотерапией, необходимы не только соответствующее образование, но также и такие личностные черты, как безоценочное отношение к пациенту, сочувствие, сострадание, искренность, честность, принятие его таким, какой он есть. Так как психотерапия находится на стыке нескольких наук, таких как психология, социология, медицина, философия и др., то психотерапевту необходимо обладать широким кругозором и глубокими знаниями. От психотерапевта требуются терпение, трудолюбие и самоотдача. Цель психотерапии состоит в помощи человеку изменить свое поведение и мышление. В примере с табакокурением психотерапия как раз и помогает человеку изменить свое отношение и сигарете. Задачами психотерапевта являются, во-первых, помощь человеку в понимании своих проблем, во-вторых, исключение эмоционального дискомфорта, в-третьих, снабжение новыми идеями по проблеме, в-четвертых, помощь в проверке новых идей вне психотерапевтической ситуации.
   Для чего человек начинает курить? Что его толкает на этот шаг? Какие причины? Если бы хоть один курильщик смог ответить на эти вопросы, он бы и не курил. Ведь первые затяжки неприятны для организма. Каждый это знает, кто хотя бы раз пробовал закуривать. А в результате так сложно отказаться от сигарет. Многие курильщики считают, что курение не наносит вреда здоровью и в этом процессе нет ничего ограничивающего. Хотя, если спросить, хотели бы они, чтобы их дети курили, то ответ будет отрицательным. Какое же огромное количество денег тратится на покупку сигарет. И эта трата не приносит ничего полезного, а только один вред. Человек отдает деньги за то, чтобы заполнять собственные легкие канцерогенными смолами, заставлять свои сосуды испытывать кислородное голодание, а каждую часть своего тела делать все более дряблой и вялой. Курящий человек принуждает себя жить с отвратительным запахом, темными зубами, прожженной одеждой. Самое главное: он зависим по жизни от этой маленькой, на первой взгляд безобидной трубочки. Большую часть времени люди проводят в местах, где запрещено курить: образовательные учреждения, больницы, церкви, музеи, театры и т. д. Какже сложно курящему человеку переносить такую обстановку. Он, можно сказать, находится в рабстве.
   Существует мнение, что отвыкать от курения – ужасная мука, в основном физическая. Хотя это не так. Физическое пристрастие очень слабо. Также считается, что курение приносит удовольствие, но и это утверждение также неверно. Все, что связано с сигаретой, довольно противно. Таким образом, из всего вышесказанного вытекают вопросы, над которыми необходимо задуматься каждому курильщику, во-первых, что приносит курение, во-вторых, действительно ли оно доставляет удовольствие и, в-третьих, нужно ли курить и тратить огромное количество денег на медленное отравление собственного организма. Ответить на эти вопросы поможет психотерапия.
   Психотерапия направляет человека на путь, который он должен пройти без сигарет. На приемах у психотерапевта рассматриваются частые ситуации, задаются вопросы. Первый вопрос звучит так: «Вы хотите бросить курить?» Глупый вопрос, но без него нельзя обойтись. Для того, чтобы бросить курить, необходимо захотеть этого. Курильщик всегда откладывает процесс бросания курения на потом (решает бросать с понедельника). На сеансах психотерапии обсуждаются шаги, которыми человек будет идти к цели. На первом этапе необходимо анализировать собственные привычки. Лучше всего в течение 2-3-х недель записывать число выкуренных сигарет за сутки. На втором этапе происходит окончательный настрой на отказ от сигарет. Здесь следует записывать причины, толкающие человека отказаться от сигарет, и положительные стороны, которыми могут являться например отсутствие утреннего кашля или одышки после поднятия на пятый этаж. Третьим шагом является наметка дня, когда человек окончательно бросит курить. Этот день следует отметить в календаре. Положительной стороной будет также, если некоторые люди из ближайшего окружения тоже бросят курить в этот же день. Всем вместе будет легче справиться. Четвертый шаг – первые дни после отказа от сигарет. В эти дни можно начать пользоваться никоти-нозамещающей терапией, т. е. можно использовать пластырь, жвачку, а также метод курения карандаша. И пятым шагом является радость от того, что больше нет в жизни сигарет. Необходимо радоваться и искренне сочувствовать тем, кто курит. Самыми сложными будут первые 4 недели. Результат стоит того, чтобы перетерпеть всего лишь один месяц.
   Итак, когда настал тот долгожданный день, когда пришла пора бросить курить, необходимо четко следовать своей цели. Перед этим все, что связано с сигаретами, например пепельницы, зажигалки, пачки из-под сигарет, картинки с изображениями табачных изделий и т. п., необходимо убрать с глаз долой. Как только появится желание закурить, необходимо сразу же чем-нибудь себя занять, лучше всего тем, что нравится больше всего. Можно приготовить ужин, посмотреть интересный фильм, почитать, включить музыку и танцевать. Руки тоже обязательно следует чем-то занять, например порисовать, написать письмо, повязать, собрать головоломку-пазл, погрызть семечки и др. Хорошим способом служит чистка зубов.
   Первую неделю следует принимать горячие ванны и ходить в баню, так как это способствует более быстрому выходу никотина из организма. Первые две недели пить больше воды, особенно минеральную воду и соки. Необходимо отказаться на первое время от кофе и алкогольных напитков, так как они провоцируют человека закурить. Кофе у многих людей ассоциируется с сигаретой. Чтобы нейтрализовать никотин в крови, нужно употреблять больше пищи, богатой витаминами А, С, Е. Витамин А содержится в тыкве, моркови, абрикосах, т. е. в овощах и фруктах, окрашенных в оранжевый и красный цвет. Витамин С находится в цитрусовых – апельсинах, мандаринах, а также в картофеле и шиповнике. Витамин Е – в печени, орехах, яйцах, в растительном масле.
   Многие люди не бросают курить, потому что боятся поправиться. Примерно 30 % людей, отказавшихся от сигарет, поправляются; надбавка на вес составляет всего 2–3 кг. Это происходит в результате сниженного обмена веществ после того, как человек бросает курить. Еще многие люди начинают больше есть, так как еда компенсирует сигареты. Лучше, конечно, не садиться на диету во время процесса отказа от сигарет, так как это два сложных испытания.
   Многие люди говорят, что они курят, потому что курят их друзья. Это очень глупо. Курение – это ловушка. Один очень интересный момент состоит в том, что для того, чтобы попасть в эту ловушку, необходимо очень постараться. Первые сигареты, первые моменты курения очень неприятны для человека. Эти тошноту, головокружение и ужасный кашель, который возникает при первых затяжках, помнит каждый курящий человек. Эта ловушка, в которой нет ни единой приманки. Большинство людей начинают курить в юношестве и поэтому при первой сигарете они чувствуют себя «крутыми». А так как вкус сигарет неприятен, то они думают, что потом с легкостью могут бросить курить. Сама ловушка сконструирована таким образом, что человек хочет отказаться от сигарет тогда, когда у него возникают болезни или проблемы с деньгами. Курильщики все начинают курить по глупости, никто насильно их не заставляет.
   Человека очень легко ввести в заблуждение даже относительно простых фактов. Разнообразные щиты, постеры, флае-ры с рекламой сигарет вводят в заблуждение. Реклама влияет на подсознание человека. Это явление можно увидеть на эксперименте. Например, пришел человек в бар и вместо того, чтобы как обычно сказать бармену: «Виски» – говорит: «Знаешь, чего я по-настоящему хочу сегодня? Это обжигающий глоток чудесного виски!» И эта фраза навеет впечатления не только на бармена, но и на рядом находящихся людей, которые, возможно, тоже захотят глоток чудесного виски. Вот так дело обстоит и с рекламой – пропагандируется, что сигарета расслабляет и придает уверенности. Если вдуматься, то можно пронаблюдать, что сигарета вообще является самой ценной вещью на планете. Например, в фильмах, где есть сцена со смертной казнью, перед смертью спрашивают о последнем желании. И последним желанием является сигарета. Раненому солдату на войне тоже дают затянуться.
   Психотерапия дает человеку возможность посмотреть на сигареты другими глазами. Курящему следует задаться вопросами: «Зачем я это делаю? Что мне это даст? На самом ли деле это мне нужно?» Конечно же нет, это не нужно! Но никотин так влияет на психику человека, что он начинает искать оправдания, зачем он курит. Если посмотреть на курящего человека, то можно заметить, что он лишен многого, а в частности: свободы, душевного спокойствия, энергии, счастья, смелости, самоуважения, здоровья, уверенности. Теряя это, курящий человек не получает взамен ничего.
   Для того чтобы начать процесс отказа от сигарет, недостаточно только выбрать день, но еще имеет большое значение время – если у человека на данный жизненный период приходятся частые стрессы, например на работе, то лучше не начинать бросать курить, потому что это будет бесполезно. Лучше всего в таком случае дождаться затишья. Если человек курит от скуки и на данный момент ничем не занимается, то необходим тот момент, когда у него появится какое-либо занятие. Также следует посмотреть вперед, не намечаются ли какие-нибудь мероприятия, праздники. Когда выкуривается последняя сигарета, лучше всего запомнить этот отвратительный вкус и запах. Существует один такой момент, при котором бросающему курить будет очень сложно. Это курящие окружающие люди. В компании на празднике появляется зависть к курящим. Как можно завидовать курящим? Это то же самое, что завидовать наркоманам. Существует несколько психотерапевтических способов помочь в таких ситуациях. Например, иллюзия одной сигареты. Не стоит воспринимать данное событие как уникальное и закуривать сигарету с мыслью: всего лишь одна. Нужно посмотреть на праздник с точки зрения курильщика. Бросающий курить смотрит на курящего и завидует ему. Он не знает, что тот в свою очередь завидует тому, кто не курит. Это необходимо помнить и брать на заметку. Следует также помнить, что человек, который курит, не получает удовольствия от сигареты, он просто не получает удовольствия без нее. Курящий человек в ловушке, он зависим от сигарет. У него на плечах – просто целая волокита зависимостей. Сначала он тратить деньги, потом сталкивается с надписью о вреде курения на пачке, в следующий раз, попадая в среду некурящих людей, он боится угрозы многочисленных заболеваний. И ничего взамен. Для чего все это? Бросающему курить сложно еще, потому что он ничего не делает, курящий делает – он курит. Вот человек и чувствует себя обделенным. На самом-то деле обделенным является курящий, так как он обделен свободой, душевным спокойствием, энергией, счастьем, смелостью, самоуважением, здоровьем и уверенностью. Бывший курильщик должен смотреть на курящего как на жалкое создание, которое из него делает сигарета, и сочувствовать ему.
   Существуют различные тесты на выявление никотиновой зависимости. Распространенным является следующий тест под названием «Имеется ли у вас никотиновая зависимость?» Необходимо прочесть вопрос, найти подходящий ответ и записать количество баллов, соответствующее выбранному ответу. Отвечать следует искренне.
   1. Просыпаясь утром, через какой промежуток времени закуриваете первую сигарету?
   1) через 5 мин – 3 балла;
   2) в течение 6-30 мин – 2 балла;
   3) в течение 0,5–1 ч – 1 балл;
   4) через 1 ч – 0 баллов.
   2. Находясь в местах, где запрещено курить, вам сложно это делать?
   1) да – 1 балл;
   2) нет – 2 балла.
   3. Какая сигарета для вас является наиболее важной?
   1) первая – 1 балл;
   2) следующая – 0 баллов.
   4. Сколько сигарет вы выкуриваете каждый день?
   1) меньше 10 – 0 баллов;
   2) 11–20 – 1 балл;
   3) 20–30 – 2 балла;
   4) больше 30 – 3 балла.
   5. Вы больше всего курите после сна или в течение дня?
   1) в течение дня – 0 баллов;
   2) сразу после сна – 1 балл.
   6. Если вы болеете или соблюдаете постельный режим, вы курите?
   1) да – 1 балл;
   2) нет – 0 баллов.
   После того как были получены ответы на вопросы, необходимо подсчитать все набранные балы.
   Если количество составляет от 0 до 2 баллов, то никакой никотиновой зависимости у вас нет.
   Если количество составляет от 3 до 4 баллов, то имеется слабая никотиновая зависимость.
   Если количество составляет от 5 до 6 баллов, то у вас средняя никотиновая зависимость.
   И если количество набранных баллов составляет от 7 до 10, то у вас сильная никотиновая зависимость, при которой необходима консультация специалиста.
   Существует психотерапевтический метод отказа от курения. Для начала надо осознанно решить отказаться от сигарет. Это очень важный и эффективный момент в борьбе с курением. К этому решению необходимо подходить с большой ответственностью. Далее необходимо радоваться. Радоваться тому, что больше не нужно вдыхать этот ужасный дым в свои драгоценные легкие. Радоваться тому, что постороннее вредное вещество не будет захламлять любимое тело. И радоваться нужно действительно искренне.
   Вот необходимые правила, которых следует придерживаться человеку, принявшему ответственное решение бросить курить.
   1. Осознание того, что можно добиться цели, и единственным человеком, который заставит подойти к ней является он сам.
   2. Осознание того, что он ничего не бросает, а приобретает. Приобретает не только здоровье, деньги и уверенность, но и наслаждение от жизни без сигарет.
   3. Выбросить мысль «всего одна сигарета».
   4. Взглянуть на сигарету и курящего человека другими глазами. Сигарета – это болезнь. Курящий человек – больной. И лучший момент излечиться от болезни – это прямо сейчас.
   5. Нет больше мысли об отказе. После выкуренной последней сигареты – некурящий человек. Курящий человек – этот человек, который должен идти по жизни с сигаретой и с каждым разом все больше и больше оставлять свое здоровье. Он несчастный человек. После последней выкуренной сигареты надо сразу же радоваться тому, что табака больше нет в жизни. С каждым днем жизнь все прекраснее и прекраснее.
   Если на самом деле правильно настроиться, то бросить курить окажется не так и сложно.
   Еще одно правило – то, что нужно бросать курить в хорошем настроении. Даже не просто в хорошем, а в приподнятом. Первые недели будут даваться очень сложно – муки отвыкания. Они состоят из двух факторов. Первый фактор – чувство пустоты, голода, неуютности, которое побуждает человека закурить. И второй фактор – события, которые провоцируют человека закурить. Это своеобразный пусковой психологический механизм.
   Есть две причины, которые препятствуют процессу бросания курения. Первая причина – окружающие люди и их влияние. В какой-нибудь трудный момент рядом может появиться человек, который закурит. Самое главное помнить, что «последней сигареты» нет и что курильщики завидуют некурящим. Необходимо жалеть и сочувствовать тем, кто курит. Лучше всего радоваться, что нет этого рабства и зависимости от сигарет. Второй причиной является – неудачный день. Неудачные дни есть как у курящих, так и у не курящих. Нужно помнить это и то, что сигаретой их не исправишь. Опять нужно радоваться. Необходимо вспомнить, что больше нет в жизни сигарет. Это же просто замечательно. И оказывается, что не так-то все и плохо. Курить человека заставляет страх. Этот страх основан на двух вопросах: «Как можно жить без сигарет?» и «Можно ли без сигарет получать удовольствие?» На самом деле жизнь без сигарет есть, и удовольствий в ней – еще больше после того, как сигареты исчезают окончательно. Спустя три недели без сигарет, жизнь на самом деле станет еще интереснее и прекраснее, чем казалась раньше. И это почувствуется обязательно.
   На сеансах психотерапии часто применяют заместительную терапию. Человека обучают аутогенной тренировке. Суть заместительной терапии в том, чтобы предоставить бросающему курить человеку альтернативу тому допингу, который он получал. Например, человек курит для того, чтобы расслабиться. Применяют релаксационные упражнения. Расслабление охватывает круг от больших мышц до мимических морщинок. Человек удобно устраивается на диване. Психотерапевт произносит следующие слова: «Вы расслаблены, вам удобно. Вы ни о чем не думаете. Это сложно, потому что у вас всплывают различные мысли, воспоминания, представления. Как только приходит какая-то мысль, вы сразу же переключайтесь на вторую, на третью и т. д. Сейчас вы не думаете ни о чем, потому что вы думаете обо всем…». В этот момент можно использовать методику освобождения дыхания. А если человек курит и использует сигареты как стимулирующее средство, то в этом случае применяют тонизирующие упражнения. Пациент удобно устраивается. Психотерапевт предлагает произнести следующие слова: «Я наливаюсь огромной силой, чувствую мощный прилив бодрости, концентрат воли, комок энергии, я весь заряжен, реакция просто молниеносная, и тут, внимание, взрыв!» Иногда релаксационные и тонизирующие упражнения можно сочетать. После этого человек сам уже может их использовать, как только появится желание закурить.
   Есть люди, которые курят из-за того, что им нравится сам процесс. Нравится возня со спичками, зажигалкой, сигаретами. Нравится стряхивать пепел, смотреть, как выдыхается струя. Такая зависимость в основном у молодых людей, которые недавно начали курить и у которых еще нет физиологической зависимости. Здесь подойдет манипуляционная терапия. Следует заменить все курительные приборы на какие-то предметы, например сигарету на карандаш. Также следует чаще занимать свои руки. А если у человека в таком случае развилась сильная физиологическая зависимость, то лучше использовать никотинозамещающую терапию.
   Еще одним методом психотерапии является аверсионная терапия. Суть ее в том, чтобы выработать отрицательный условный рефлекс. Есть много способов выработки отрицательного условного рефлекса, но самыми распространенными являются инъекции апоморфина и методика быстрого курения. Человеку под кожу вводят 0,1–0,3 мл 1%-ного водного раствора апоморфина. И после этого дают выкурить подряд 2–3 сигареты. У него начинаются неприятные ощущения. В этот момент внушаются слова о вреде курения. Методику быстрого курения проводят во всем мире. В основном ее используют с группой людей. Это позволяют людям быть не только участниками, но и зрителями. Увиденное мощно закрепляется в их сознании. Группа в основном состоит из 2–5 человек. Сначала объясняют, что курить будет не приятно, а отвратительно и противно. Курение будет вызывать тошноту, рвоту, головокружение, кашель. И после этих слов психотерапевт говорит: «Теперь начинайте курить!» Пациент начинает после этих слов быстро курить предоставленные ему сигареты. Подобный метод есть у Г. П. Андрухи. Только суть его в том, чтобы человек курил стоя, медленно и одновременно две сигареты. Как только у него начинает кружится голова, он садится на кушетку. В традиционной методике быстрого курения применяют слова: «Теперь начинайте курить», а у Г. П. Андрухи такие слова: «Не торопитесь. Глубоко и непрерывно затягивайтесь. Внимательно слушайте меня. Если вы почувствуете тошноту или головокружение, то не спеша садитесь на кушетку и продолжайте курить. Вы чувствуете, как у вас быстро колотится сердце и вам сложно дышать, ноги становятся ватными, у вас выделяется слюна, вас тошнит, рвет! Вам курить становится отвратительно, неприятно, омерзительно, гадко, мерзко. Кашель вас душит. Вас тошнит, начинает подступать рвота!». Как только пациент садится на кушетку, ему вдувается в лицо дым и в этот самый момент внушается, что он не может больше курить, не переносит сигареты, табачный дым и запах. Отрицательная сторона быстрого курения заключается в том, что вероятна интоксикация. Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и эпилепсией противопоказана данная методика.
   На сегодняшний день насчитывается более 400 методов психотерапии. Самыми распространенными являются суггестивная, психодинамическая, поведенческая, когнитивная психотерапия.
   Суггестивная психотерапия – метод, в основе которого лежат приемы внушения или самовнушения. Внушение используют, самовнушение и гипноз. Внушение – воздействие на человека вербальными или невербальными средствами с целью изменения его состояния и побуждения к определенным действиям. С помощью внушения вызываются различные эмоциональные состояния, ощущения, вегетативные изменения без активного вмешательства личности. Главным средством внушения является слово, т. е. с помощью определенных слов идет воздействие на человека с целью отказа от сигарет. Внушение может производиться и в состоянии бодрствования, и в состоянии сна. Внушение произносится повелительным голосом, после того как разъяснено лечебное воздействие и его эффективность. Чем выше в глазах пациента авторитет психотерапевта, тем эффективнее внушение. Так, например, различные эмоционально насыщенные состояния, такие как гнев, страх повышают внушаемость. Непосредственно перед внушением проводят разъяснительную беседу. Затем психотерапевт усаживает пациента и уверенным, не вызывающим сомнения голосом говорит несколько раз: «Вы безразличны к сигаретам, вы будете отказываться от сигарет везде, где бы вам не предлагали закурить». Иногда сразу после разъяснительной беседы о сущности и эффективности лечения проводится внушение полного подчинения, после которого пациент ложится на кушетку, закрывает глаза и внимательно слушает психотерапевта. Психотерапевт в свою очередь произносит такие слова: «Сейчас вы не спите, вам не хочется спать, вы полностью подчинены мне, и все будет так, как говорю я вам…», после этого идет внушение об отказе от курения. Эти техники используют при внушении в состоянии бодрствования.
   Внушение в состоянии сна при лечении табакокурения происходит следующим образом: переводят пациента из состояния сна в просоночное и устанавливают с ним речевой контакт. Как только он немного проснулся, дотрагиваются до него, просят пошевелить рукой и ногой. Если речевой контакт налажен, то начинают внушение об отказе от сигарет. Эту технику в основном применяют индивидуально.
   Следующий способ внушения в состоянии сна чаще всего применяют коллективно. Пациентам предварительно объясняется, что во время сна они услышат сигнал, после которого будут идти слова внушения. Сигналом, например, может являться счет до десяти, а после него – слова внушения. Слова с сигналом записывают на магнитофон и предварительно дают прослушать пациентам в состоянии бодрствования.
   Внушение бывает нескольких видов. При лечении табакокурения в основном используется прямое внушение. Прямое внушение заключается в повелительном, сходным с приказом воздействием на человека во время гипнотического транса. Прямое внушение либо срабатывает, либо нет. Так, например, при лечении табакокурения ключевой фразой является: «С этого момента ты бросаешь курить!»
   Большой популярностью в наши дни пользуется при лечении табакокурения гипноз. Гипноз (от греч. Ьурпоз – сон) – временное изменение сознания (концентрация на внушение), что ведет к изменению самоконтроля и сопровождается физиологическими проявлениями. Человек, находящийся в состоянии сна, реагирует только на гипнотизера, а на внешние обстоятельства не обращает внимания. Во время гипноза человек продолжает чувствовать, но у него изменяются процессы мышления и осознания собственной личности. Основы методики гипноза происходят еще из древней Индии. Странствующие факиры давали уникальные представления. Эти представления были подобны фокусам. Они приводили в оцепенение животных. Факиры заставляли змей выползать и шипеть, обезьян ходить и подавать огонь, вытаскивали из волос различные предметы, издающие звуки. Тигры становились как дрессированные кошки. Древние книги гласили, что факиры заставляли статуи ходить, готовили из камней хлеб, летали по воздуху, превращали людей в столб. Может быть, все это основано не на легковерности зрителей, а на внушении– Если они приводили в оцепенение животных, то возможно и то, что использовали свое могущество и на зрителях. Научное изучение гипноза началось в XIX в. и связано с именем венского врача Франца Месмера (1734–1815 гг.). Ф. Месмер начал изучать и использовать гипноз при лечении больных и назвал его животным магнетизмом. Но его предположения и утверждения по поводу гипноза не были приняты обществом и были раскритикованы. Несмотря на это, врачи продолжали интересоваться гипнозом и изучать его. Термин «гипноз» был впервые введен английским хирургом Джеймсом Брэйдом (1795–1860 гг.). Он рассматривал гипноз как вид сна, который наступает после утомления, заключающийся в сосредоточенности внимания, расслабленности мышц и замедленности дыхания. Дж. Брейд первый заметил, что восприимчивость к гипнозу у людей (гипнабельность) различная и зависит не только от гипнотизера, но и от нервной системы пациента. Также гипнозом занимались такие зарубежные ученые и врачи как: Ж. М. Шарко, И. Бернгейм, А. Форель, О. Веттерстранд и др. Отечественными учеными и врачами, внесшими существенный вклад в развитие гипноза являются: В. Я. Данилевкий (1852–1939 гг.), В. М. Бехтерев (1857–1927 гг.), И. П. Павлов (1849–1936 гг.) и их последователи. В последнее время большой популярностью пользуется гипноз по М. Эриксону.
   На данный момент гипноз имеет широкое распространение в борьбе с такими заболеваниями как алкоголизм, наркотическая и игровая зависимость, пищеварительные нарушения, сексуальные неудачи, различные фобии. Некоторые люди прибегают к гипнозу вследствие неудачной попытки лечения никотинозамещающей терапией, другие – для того, чтобы быстро избавиться от курения, без помощи медикаментозного лечения.
   Первым важным условием является доверительное отношение клиента к гипнотизеру. Для принятия гипнотического транса человеку необходимо занять удобную для него позицию, лечь или сесть. У гипнотизера должна быть соответствующая речь. Она имеет свои особенности. Первая особенность состоит в том, что речь носит обобщенный и неопределенный характер. Меньше конкретного. При описании внутреннего состояния человека используются неопределенные понятия, которые помогут найти простые слова, чтобы приблизиться к его переживаниям. Первыми обобщенными словами в основном являются: умиротворенность, покой, сосредоточенность, спокойствие, комфорт и т. д. Второй особенностью речи гипнотизера является отсутствие частицы «не». Частица «не» не воспринимается подсознанием. Если человеку говорить то, что ему не следует делать, то его подсознание поймет наоборот, так как просто не воспримет «не». Для этого звучат слова, в которых лежит смысл того, что нужно сделать, а не то, что не надо делать. Например, если человеку говорить: «Не надо курить! Ты не хочешь курить!», то в таком случае, подсознание будет воспринимать все наоборот, без отрицания, в буквальном смысле слова: «Надо курить! Ты хочешь курить!». Лучше всего говорить: «Вы хотите бросить курить. Вы хотите отказаться от сигарет!»
   Невосприятие частицы «не» происходит следующим образом. Например, говорят: «Не думайте о розовом хомячке в зеленое пятнышко». Для того чтобы понять в чем состоит смысл просьбы, нужно подумать о розовом хомячке в зеленое пятнышко. Сначала идет обращение к своему внутреннему опыту, чтобы понять, что собой представляет розовый хомячок в зеленое пятнышко, а только затем не думать о нем. Классическим примером является фраза: «Смотри не упади!» Сначала необходимо вспомнить, что представляет собой процесс падания, потом идет поиск противоположного. На поиск противоположного уходит время, и человек отвлекается от дороги, что повышает вероятность споткнуться и упасть.
   Третьей особенностью речи гипнотизера является ее конструктивная направленность. Когда человек приходит на сеанс гипноза, он принимает удобную для него позу, и гипнотизер начинает говорить ему различные фразы. Например: «Представьте, что вы лежите на берегу моря. Ваше тело утопает в солнечных лучах, ветер теребит вам волосы. Вы слышьте, как волны бьются о берег…». Или: «Представьте, что вы лежите в удобном вам месте, в удобной позе и засыпаете». Более конструктивным и идеальным является второй пример, так как в нем практически невозможно допустить ошибку. Он универсально подходит для каждого человека. Так как не всем нравиться лежать на берегу моря, не всем нравиться загорать. Также у человека могут быть негативные воспоминания, связанные с отдыхом на море. Поэтому лучше пользоваться обобщенными, универсальными фразами, носящими конструктивную направленность. Таким образом, на плечи гипнотизера ложиться большая ответственность, так как человек, находящийся в гипнотическом трансе чувствителен к словам. Гипнотизеру необходимо заранее отработать фразы, которыми он будет пользоваться. Признаками транса являются: 1) расслабление мышц лица;
   2) замедление дыхания;
   3) неподвижность позы;
   4) повышение потоотделения;
   5) замедление двигательных реакций;
   6) замедление глотательных реакций;
   7) спонтанные движения;
   8) расширение зрачков.
   Полученное состояние транса можно использовать с целью изменения отношения человека к сигаретам. Во время транса с помощью соответствующих фраз происходит внушение человеку об отказе от курения. Примером может служить метод тройной спирали. Суть данного метода заключается в переплетении трех историй с включением в одну из них ключевой фразы, которая несет в себе смысл отказа от сигарет. Сначала идет рассказ одной истории. На самом интересном моменте она прерывается, и начинается другая история. Опять на самом интересном моменте она прерывается, и начинается третья история. Третья же история рассказывается до конца, и начинается после ее окончания рассказ второй истории на том самом месте, где она была прервана. Также рассказ идет до конца, и начинается первая история с того места, где она была прервана. И таким образом, получается спираль. Между историями не должно быть пауз и связанных слов, а то истории превращаются не в рассказы, а в высказывания. Самое главное, чтобы истории были интересными, чтобы нескучно было их слушать. В третью историю вплетается внушение, так как первый и второй рассказ запоминаются и осознаются, а третья история забывается и откладывается только ключевая фраза. Ниже приведен пример метода тройной спирали. «… Дело было весной. Наконец-то настали выходные, и я вместе с моим отцом пошел на рыбалку. Погода была отличная. Мы собрали наши рыбацкие вещи и поехали на речку. Снег в некоторых местах уже сошел, но речка еще была покрыта льдом. Она была небольшая и протекала через овраг. Отец шел первым, а я за ним. Вдруг неожиданно я почувствовал хруст под ногами и не успел нечего понять, как поскользнулся и ушел под лед… Примерно в это же время я и познакомился с моим будущим коллегой по работе. В то время он учился в медицинском университете и подрабатывал в „анатомичке“. Мне очень нравилось слушать его ужасающие рассказы. Однажды я пришел к нему лабораторию и случайно наткнулся на банку с формалином. Мне стало интересно, я ее открыл, а там… Профессор сегодня был явно не в настроении. Он был злой и агрессивный. Его глаза как будто наливались кровью, того и гляди пар из ушей пойдет. Смотреть страшно. Тут он подошел к нам, уставил свой взгляд и громким голосом сказал: „Бросьте курить! Это очень вредно! Вам следует бросить курить! Курение опасно для вашего здоровья. Зависимость от сигарет исчезла навсегда! Бросьте курить!..“… А в той банке лежали оторванные пальцы! Неужели ему не противно и не жутко было их изучать. Хотя и не такое у него еще бывало… И тогда весной со мной это случилось впервые. Отец быстро вытащил меня из воды. Я разделся. Одежду сушили на костре. После этого дня, правда, я заболел, но такая рыбалка мне запомнилась на всю жизнь».
   Вот таким образом и происходит внушение об отказе от сигарет.
   Существуют различные виды гипноза. Наиболее распространенными являются регрессивный гипноз, метод возрастной прогрессии, метод возрастного синтеза, компьютерный гипноз, вербальный гипноз.
   Суть регрессионного гипноза состоит в том, что человеку внушается меньший возраст, чем ему есть на самом деле. Причем не на 2–3 года меньше, а реально лет на 10–20 в зависимости от возраста клиента. Бывает, что дело доходит до новорожденного возраста. Это делается для того, чтобы человек осознал и почувствовал то восприятие, которое соответствует, например, младшему школьному возрасту. Допустим, человеку внушается, что ему 10 лет, и он начинает себя вести как ребенок в соответствующем возрасте. Все его движения, жесты, мимика, поведение, мышление и даже почерк носят характер десятилетнего ребенка. Если внушить человеку, что он новорожденный, то будут замечены сосательные и хватательные рефлексы, соответствующий плач и смех. Это называется путешествие во времени. В течение всего сеанса после внушения человеку постепенно прибавляют количество лет и доводят до возраста, имеющегося на данный момент. Применять регрессионный гипноз можно при лечении табакокурения. Например, мужчина 40 лет не может отказаться от сигарет вследствие большого стажа курения. На сеансах гипноза ему внушается десятилетний возраст. В этом возрасте он еще не курил. Мужчина входит в то состояние, когда он бегал по улицам, играл с мальчишками в футбол, катался на велосипеде и у него не возникало ни малейшей потребности закурить. Это состояние хорошо ощущается и запоминается. Также можно внушить человеку, что ему пятнадцать лет. В этом возрасте он только начал курить, еще не зависим от сигарет и легко может от них отказаться. По окончании сеанса то состояние и та уверенность, которая присутствовала, как в десять, так и в пятнадцать, лет остается. Для проведения подобных сеансов необходима большая практика и высокий профессионализм.
   Еще одним методом гипноза является метод возрастной прогрессии. Это обратный регрессионному методу гипноз, т. е. человеку, наоборот, внушается, что он старше своего возраста. Это продолжение путешествия во времени. Но данный метод редко используется в лечении табакокурения. Он чаще всего используется с целью внушения качеств, характерных для старшего возраста. Например, человеку не хватает уверенности, чтобы выступать на публике. Тогда ему внушается, что его возраст составляет на 10–15 лет больше. Чем больше человек занимается определенной деятельностью, на данном примере – чаще выступает на публике, тем больше у него уверенности в себе. Соответственно, опыта и практики выступлений на публике к такому возрасту больше. Человек ощущает то состояние, которое соответствует тому, что он уже лет 15 на публике. И после окончания сеанса гипноза возраст внушается настоящий, а та уверенность остается.
   Возрастной синтез также является одним из методов гипноза, и его применяют при лечении табакокурения. Суть данного метода заключается в следующем: человеку внушается сначала, что ему меньше лет, чем есть на данный момент. Из этого возраста берется все самое лучшее и необходимое, например способность легко бросить курить. Потом постепенно прибавляют год за годом и достигают более взрослого возраста, чем есть на самом деле. И также из данного возраста берутся самые лучшие характеристики, которые свойственны данному опыту, например, уверенность в себе.
   В настоящий момент имеет широкое распространение самогипноза при лечении табакокурения. Существует несколько основных методов самогипноза.
   I. Использование гипнотизирующего объекта в образе точки на стене при самогипнозе.
   Данная методика самовнушения заключается в следующем. Необходимо сесть в удобную позу и расслабиться. В точке на стене зафиксировать взгляд. Сделать три глубоких вдоха и произнести вслух по три предложения, относящихся к трем каналам: к зрительному, слуховому и чувствительному; т. е. необходимо произнести, что видите, что слышите и что чувствуете. Далее опять сделать три глубоких вдоха и произнести по два предложения для каждого канала. И наконец сделать опять три вдоха и уже произнести по одному предложению. В переходе от второго цикла к третьему наблюдается наибольшая расслабленность, веки тяжелеют, глаза закрываются, и наступает состояние легкого транса. В этот момент после трех глубоких вдохов и выдохов необходимо произнести фразу: «Я погружаюсь в мир подсознания». В таком состоянии необходимо пробыть несколько минут. После этого произносится фраза: «С этого момента я начну меньше курить сигарет. Зависимости от сигарет у меня нет. Я бросаю курить. Мне хорошо без сигарет». Необходимо несколько раз повторять эту фразу. Для того чтобы выйти из состояния гипноза, необходимо досчитать до трех и открыть глаза. Данный метод самогипноза эффективен не только при лечении табакокурения, но и при лечении различных заболеваний, таких как ожирение, менструальные, головные боли, бессонница.
   II. Использование гипнотизирующего объекта в образе предмета при самогипнозе.
   Суть данного метода заключается в следующем. Он охватывает несколько этапов.
   1. Формула погружения. Необходимо сесть в удобную позу и расслабиться. В комнате выбрать любой предмет, на который удобно было бы смотреть и зафиксировать на нем свой взгляд. Таким предметом может служить настольная лампа, свеча, шкатулка, часы, фотография и т. д. Сделав три глубоких вдоха и выдоха, следует произнести: «Чем дольше я смотрю на предмет (здесь необходимо назвать предмет, на котором был зафиксирован взгляд), тем тяжелее становятся мои веки. Глаза мои скоро закроются, и я войду в состояние гипнотического транса». Смотреть на выбранный предмет следует не дольше 1–2 мин, можно дать векам опуститься, как только почувствуете, что они отяжелели. После этого следует перейти к следующему этапу.
   2. Формула погружения. На этой стадии следует медленно произносить три раза такую фразу: «Теперь расслабься!».
   3. Основное расслабление. Суть в том, чтобы постепенно расслаблять мышцы тела, начиная от пальцев ног, потом – ступни, голени, бедра, живот, грудь, плечи и руки, шея и голова. Для того чтобы действительно расслабиться, необходимо сначала сильно напрячь пальцы и отодвинуть их назад. После сбросить напряжение до бедер. В таком состоянии сердцебиение снижается, реже пульс, дыхание замедляется.
   4. Расслабление плюс образное представление. На данном этапе важно произносить следующую фразу: «Я все глубже и глубже погружаюсь в транс. Все глубже и глубже, глубже и глубже». Дальше нужно оперировать образами. Необходимо себе представить, что вы стоите на вершине эскалатора с десятью ступенями. Нужно спуститься вниз по этому эскалатору. По мере спуска произносится обратный отсчет от десяти до нуля. Спустившись на последнюю ступеньку, произносится «ноль». Сильно напрягаться не следует, здесь не нужна излишняя старательность. Лучше всего относиться к этому пассивно и безразлично.
   5. Формула расслабления. Некоторые люди с помощью образного представления достигли легкой стадии, а некоторые средней. Так, если это необходимо, то на данном этапе повторяется представление эскалатора.
   6. Переключение внимания. На данном этапе происходит увеличение скорости погружения в состояние транса. Важно быстро переключить свое внимание на то, как вы отдыхаете на природе. Произносятся такие слова: «Мое тело отдыхает. Мне хорошо и комфортно. Каждая клеточка моего тела получает удовольствие. При каждом вдохе и выдохе я начинаю все сильнее и сильнее расслабляться. Беспокойство и тревожные мысли уходят, и я начинаю погружаться в гипнотический транс. Я погружаюсь в транс все глубже и глубже. Вот передо мной эскалатор. Он спускается вниз. И я начинаю спускаться по этому эскалатору. Чем ниже я спускаюсь по эскалатору, тем глубже я вхожу в состояние транса». Здесь нужно представить себе эскалатор и как вы ступаете на верхнюю ступень и начинаете отсчет. И далее спускаетесь вниз по нему, продолжая считать, пока не наступите на площадку внизу. На первых сеансах самогипноза для погружения в транс потребуется 25–30 мин. Быстрое же погружение в основном достигается на 7–9 сеансах.
   7. На данном этапе транса можно будет сделать две вещи: во-первых, произвести самовнушение, во-вторых, прийти к первоначальному состоянию, к «возврату». Человек произносит вслух следующие слова: «Мне не нужны сигареты. Я могу обойтись без курения. Я отлично себя чувствую, если не курю, я начинаю бросать курить…». Ну и все в таком роде, что связано с табакокурением. Самое главное – не произносить частицу «не», так как она не воспринимается подсознанием и происходит противоположный эффект.
   Смысл «возврата» состоит в диагностике причин, по которым человек начал курить. Для диагностики используется прием «маятник» (возвращение к прошлому). Первым вопросом, который задается человеку, является: «Могу ли я выяснить причину, по которой вы не можете бросить курить: да или нет?» Если человек ответил положительно, то переходят к следующим вопросам.
   1. Внушение является причиной записи «эффект внушения». Если следует ответ «нет», то необходимо перейти к следующему вопросу.
   2. Самовнушение является причиной записи «эффект самовнушения». Если ответ «нет», то переход к следующему вопросу.
   3. Является ли причиной запись «конфликт». При отрицательном ответе осуществляется переход к следующему вопросу.
   4. Возможно лежит причина запись «мотивация».
   5. Запись «идентификация».
   6. Запись «инграмма физической боли».
   7. Запись «инграмма болезненных эмоций».
   Если на каком-то из данных вопросов прозвучал положительный ответ, то с помощью «маятника» задается такой вопрос: «Запись произошла позже 16 лет?» Если ответ положительный, то выяснять причину не стоит. Если на «эффект самовнушения» прозвучал положительный ответ, то задавать вопросы следует с целью выяснения смысла внушения. Если положительный ответ на «мотивации», то вопросы задаются с выяснением того, не служило ли причиной начала курения сострадание или внимание близких людей. При ответе «да» на «эффект внушения», выясняется объект подражания. На вопросе «запись инграмма» при положительном ответе выясняются ситуации и происшествия, подтолкнувшие к курению. В конце задается вопрос: «Можно ли вернуться в ту ситуацию, которая послужила началом курения, и пережить ее?» Если человек отвечает, что нельзя, то продолжение сеансов следует отложить и возобновить только через 3–4 дня. После диагностики и положительного ответа на вышепоставленный вопрос следует произносить слова: «Сейчас я перенесусь назад в прошлое и переживу ту ситуацию, прочувствую ее всеми своими органами чувств, тот инцидент (по возможности назвать его). Вот я уже переношусь в прошлое и я на пороге инцидента». Человек начинает видеть вокруг то, что было тогда, чувствовать и ощущать ту ситуацию, те звуки, запахи, боль (если это было в тот момент), находиться в том же возрасте. Бывает, что по различным причинам у человека заблокирован какой-то канал. Он не может чувствовать запахи того времени, но зато может видеть, слышать и чувствовать. Человек начинает рассказывать все то, что с ним происходит. Это повторяется несколько раз. Происходит эмоциональная разрядка. При положительном ответе на запись «мотивация», следует внушать, что желание покурить, которое связано со вниманием окружающих людей, не имеет значения, что его не существует. Также при положительном ответе на вопрос о лице, которое толкнуло на этот шаг. Для того чтобы выйти из транса, необходимо произнести слова: «Сейчас я просунусь на раз, два, три». На счет «три» открываются глаза. Конечно, человек сразу же не сможет бросить курить, но такая возможность есть. Над этим нужно усердно работать. Поэтому прежде всего человек должен очень сильно хотеть отказаться от сигарет раз и навсегда.
   III. Самогипноз без применения гипнотизирующего объекта.
   Следует сесть в удобную позу и расслабиться.
   1. Закрытие глаз. На счет «один» следует призносить про себя: «Мои веки становятся очень тяжелыми» и сконцентрировать свое внимание на этой мысли, стараться ни на что не обращать внимания, не думать больше ни о чем и выбрасывать остальные мысли из головы, как бы это не было бы сложно.
   На счет «два»: «Мои веки стали тяжелыми, и глаза теперь сами закрываются». Не стоит насильно закрывать глаза или насильно держать их закрытыми, нужно только осознанно повторять эту фразу. Если мысли будут заняты только этой фразой, то веки начнут тяжелеть и глаза закрываться. Как только глаза закрылись, необходимо перейти к следующей фазе. На счет «три» произносится про себя фраза: «Мои веки очень крепко закрыты, я никак не могу их открыть, несмотря на мои усилия». Можно попытаться открыть глаза и убедиться в этом.
   2. «Ускорение № 1». На данном этапе имеется три фазы. Числа вслух не произносятся, а только про себя. На первой фазе произнести «раз» и одновременно думать о самовнушении. Также как и ранее концентрироваться на этой мысли не отходить от нее. На второй фазе говорить число «два» и произносить фразу самовнушения, сосредотачиваясь только на ней. На третьей фазе проводится то же самое со счетом «три».
   3. «Ускорение № 2». На данной стадии происходит все то же самое, что и на предыдущих стадиях. Произносится «один», «два», «три» и голова заполняется мыслями о самовнушении.
   4. Теперь на этой стадии опять производить самовнушение, но без использования чисел.
   5. Как только человек научился быстро закрывать глаза, то после этого он уже легко может достигать необходимой глубины транса.
   6. Релаксация. На данном этапе следует произносить такую фразу: «Я буду глубоко дышать и расслабляться». Необходимо сделать глубокий вдох и расслабиться. «Я буду все больше и больше расслабляться при каждом вдохе и выдохе». Таким образом, человек сможет добиться закрытия глаз и расслабления одновременно. Вот в этом состоянии теперь можно легко поддаться самовнушению. Необходимо произносить такую фразу: «Теперь я смогу обойтись без сигарет. С этого момента я буду меньше курить. Мне хорошо без сигарет». Выход из гипноза производится следующим образом. На счет «раз», «два», «три» открываются глаза.
   В технике самогипноза важным компонентом является самопрограммирование, т. е. внедрение в мозг образных программ во время гипнотического транса. Самогипноз включает такие этапы, как:
   1) выработка решений, целей и задач своей программы;
   2) предгипнотическая беседа с самим собой, в которой обсуждается нынешняя проблема с возможными окончательными результатами и преимуществами;
   3) задержка внутреннего взора в гипнотическом состоянии на желаемом достигнутом образе;
   4) закрепление новых качеств на постгипнотической стадии, которые были достигнуты.
   Для того чтобы хорошо овладеть техникой самогипноза, можно обратиться, во-первых, к специальной литературе по самогипнозу. Во-вторых, можно пользоваться кассетами и дисками с техникой самогипноза, видеокурсами самогипноза. Самый эффективный метод обучения самогипнозу – это прямое обучение.
   Гипноз является распространенным методом избавления от никотиновой зависимости. Он, конечно же, как и остальные методы лечения не дает 100 %-ной гарантии, но пользуется спросом и популярностью. Известно, что у мужчин лучше получается бросить курить под гипнозом, чем у женщин. Проводились различные эксперименты, в которых участвовали мужчины и женщины, пытавшиеся избавиться от курения с помощью гипноза. После проведения сеансов гипноза бросили курить 23 % женщин и 30 % мужчин. Ученые предполагают, что это зависит от различной психологии женщин и мужчин. Мужчинам легче отказаться от вредных привычек, чем женщинам. Хотя женщины более гипнабельны. Также выяснилось, что женщинам, которые являются носителями особых генов, легче бросить курить. Это две вариации генов 32806. Они контролируют обмен дофамина, который отвечает за чувство удовлетворения. У людей, которые принимали участие в эксперименте, были варианты этого гена, которые обозначали как СС, СТ и ТТ. На мужчин какой-либо из вариантов гена не влияет, поэтому им легче бросить курить. У женщин же, где имел место вариант СС, была самая низкая возможность бросить курить. Этот вариант чаще всего встречается в организме женщин, и им сложнее бросить курить в два раза. Вообще женщинам курение приносит больший вред, чем мужчинам. Мужские половые клетки – сперматозоиды обновляются каждые три месяца. Женские яйцеклетки – долгожители и живут 12–55 лет. Все токсические вещества яйцеклетка берет на себя.
   Следует отметить, что гипноз необходимо применять в комплексе с психотерапией, физическими упражнениями, различными лекарственными методами лечения. Психотерапевты считают, что многие люди, которые используют гипноз в качестве лечения, в глубине души не желают избавиться от курения.

   Нетрадиционные методы терапии
   Несмотря ни на что, избавиться можно от любой привычки, от любого пристрастия и влечения, так как человек обладает высшим разумом. Следует только захотеть и стремиться к своей цели. Для этого необходимо придерживаться следующих правил, во-первых, не только знать, но и понимать вредное влияние курения на организм, во-вторых, бросить курить сразу и навсегда. В таком случае рекомендуется при сильном возникновении желания закурить пожевать свежий или высушенный корень аира. Это вызывает легкую тошноту. И в таком случае просто не захочется курить.
   Также можно полоскать рот настоем корня аира с мятой. Для того чтобы его приготовить, нужно смешать 65 г корня аира обыкновенного и 35 г перечной мяты. 1 ст. л. сбора залить 1 стаканом кипятка. В течение 1–2 ч настаивать. Потом процедить и при возникновении нестерпимого желания закурить полоскать им рот.
   Еще используют такой сбор: 40 г алтея лекарственного (корень), 40 г мать-и-мачехи (листья), 20 г душицы обыкновенной (трава). 2 стаканами крутого кипятка залить 3 ст. л. сухого измельченного сбора, который затем поместить в термос. Настаивать в течение 1–2 ч. Процедить и пить 3 раза в день по 1β стакана. Данный настой способствует облегчению отвыкания от курения, успокаивая нервную систему и очищая легкие.
   Применяют и такой настой: стаканом кипятка залить 10 г корневища змеевика. Настоять и процедить. Каждый раз перед курением этим настоем необходимо полоскать рот 4–8 раз в день.
   Измельчить и заварить неочищенный овес. Рекомендуется пить вместо чая через 2–3 ч после еды. Но после 9 часов вечера данный отвар не следует употреблять.
   Известным способом является полоскание рта раствором соды в пропорции 20 г на стакан воды.
   В борьбе с табакокурением применяют еще и сушеный ананас. Как только возникает желание закурить, то вместо того, чтобы использовать сигарету, следует пожевать 1–2 маленьких кусочка сушеного ананаса, облитых медом (1/2 ч. л.).
   Сырные палочки тоже являются средством для борьбы с вредной привычкой. Необходимо нарезать и высушить сыр длинными палочками размером с сигареты и положить в пачку. Как только возникает желание закурить, следует достать сырную палочку, можно взять в руки как сигарету и просто ее жевать.
   Часто используют черемуху. Нарезать молодые побеги черемухи на части. После чего положить в холодильник. Морозить в течение суток. Замороженные побеги черемухи следует жевать каждый раз когда возникает желание закурить.
   Также рекомендуется придерживаться яблочной диеты. В течение трех дней употребляются яблоки с сухим черным хлебом. В качестве жидкости пить чай из лекарственных растений.
   Доктор медицинских наук А. Т. Филатова посвятила много лет своей жизни борьбе с табакокурением. Известен ее рецепт. 2 стаканами кипятка залить 20 г сухих листьев эвкалипта. В течение 1 ч настаивать. Потом к этому настою добавить 20 г глицерина и 20 г натурального меда и перемешать. В течение 1 месяца пить по 7 раз в день.
   Для того чтобы совсем отказаться от сигарет, лучшим является конец недели или отпуск. Также эффективным способом является помощь и поддержка близких людей, которым следует постараться убедить человека не курить и самим показывать хороший пример, отказавшись от сигарет.
   Трудными для курильщика, как правило, бывают только первые несколько дней. Лучше всего бросать курить сразу. Не следует растягивать этот процесс на длительное время.
   Известны и другие способы борьбы с курением, например дыхательная гимнастика. Суть ее состоит в следующем. Вдыхать через нос и выдыхать через рот, причем вдыхать необходимо активно и с небольшими усилиями. Начинать нужно медленно и постепенно увеличивать скорость. Для этого лучше всего представить себе поезд, медленно набирающий скорость.
   Один цикл этого сеанса состоит из 30 выдохов. Через некоторое время необходимо отдохнуть 1 мин и начинать заново. Проделывать следует до пяти циклов утром и вечером.
   С табакокурением можно бороться методом иглорефлексо-терапии, который применяли еще в Древнем Востоке. Суть его – в введении тонких иголок в специальные места на коже, которые лежат на особых линиях – меридианах. Укалывание называется акупунктура. Иглоукалывание еще называют методом чжень-цзю-терапии. В основе данного метода лежит ряд концепций.
   I. Концепция единого целого. Древняя восточная нетрадиционная медицина рассматривала человека и его организм как единое целое, неразрывно связанное с окружающей средой – землей, водой, воздухом. Также между различными частями организма существуют органические связи. Таких частей древняя восточная медицина насчитывает 10, которые объединяются в две группы:
   1) пять полых органов – желудок, толстая кишка, тонкая кишка, желчный пузырь, мочевой пузырь;
   2) пять плотных органов – сердце, легкие, печень, селезенка, почки. Основываясь на связи между органами, установили связи поверхностно-внутреннего типа, которые учитываются при выборе точки для введении игл.
   II. Концепция пяти элементов (у-син). По мнению восточных медиков, в природе существует пять основных элементов, из которых состоит окружающий мир: металл, дерево, вода, огонь и земля. Нетрадиционная восточная медицина применяет концепцию пяти элементов (у-син) для того, чтобы классифицировать части организма человека с целью выражения физиологической деятельности, патологических проявлений связи как между определенными частями организма, так и между организмом и окружающей средой.
   Положения концепции пяти элементов
   1. «Взаимное порождение» – содействие в рождении и росте. Каждый отдельный элемент имеет две связи – кого-то порождает и кем-то порождается. Данный вид связи называется мать-сын. Можно пронаблюдать на таком примере: дерево – мать огня, земля – сын огня, т. е. порядок связи пяти элементов «взаимного порождения» такой: дерево› огонь› земля› металл› вода› дерево.
   2. «Взаимное подавление» – каждый элемент имеет две связи: кого-то подавляют и кем-то подавляются. Можно пронаблюдать на следующем примере: земля «подавляется» деревом и одновременно «подавляет» воду. Порядок связи пяти элементов «взаимного подавления» такой: дерево› земля› вода› огонь› металл› дерево.
   3. «Взаимное разрастание», которое возникает в случае вытеснения одного элемента другим. Например, сильный огонь подавляет металл, а слабый огонь подавляется водой.
   4. «Взаимная неподатливость», которая выражается в сопротивлении терпящего поражение одержавшему победу. Такой пример: огонь, который терпит поражение может дать отпор одерживающей победу воде.
   III. Концепция инь-янь. Наблюдая за окружающим миром, ученые сделали вывод, что вся Вселенная представляет собой единое целое, которое постоянно подвергается изменениям и движению. Их источником служит наличие двух противоположных начал инь и янь. Законы, определяющие их действие, находятся в тесном взаимодействии и превращаются один в другого. В каждом изначально есть частица противоположного, т. е. в инь есть янь, в янь есть инь. Сливаясь и проникая друг в друга, они становятся единым целым. В таком единстве противоположностей есть свое разделение: инь представляет материальную сторону вещей, а янь – функциональную. Практически в каждом предмете инь и янь уравновешены.
   В медицине концепция инь-янь находит свое применение:
   1) все внутреннее в организме относится к инь, а все внешнее – к янь, т. е. плотные органы относятся к инь, а полые – к янь, спина – это янь, живот – инь;
   2) организм человека всегда нуждается в питании, и для того чтобы получить питательные вещества (инь), он должен расходовать часть энергии (янь), для функционирования организм перерабатывает часть питательных веществ – инь в энергию – янь (закон взаимного превращения: инь – материя, янь – энергия);
   3) при наличии равновесия инь и янь в организме болезни нет, а нарушение равновесия приводит к возникновению болезни. Если преобладает инь, то появляется иньская болезнь, если преобладает янь, то яньская. Например, учело-века рыхлая кожа с нездоровым оттенком, движения вялые, пульс медленный – это показывает, что болезнь иньского характера; если у человека кожа розоватого, т. е. нормального оттенка, это показывает наличие болезни яньского характера.
   IV. Концепция профилактики заболеваний. Древние восточные медики говорили, что болезнь лучше предупреждать, чем лечить. Их советы и на сегодняшний день актуальны.
   Основные положения системы меридианов.
   Для лечения табакокурения с помощью иглоукалывания используются специальные точки. Для того чтобы выбрать правильные и необходимые точки для эффективного лечения курения, нужно четко представлять расположение каналов. Древние медики составили целую систему путей – продольных и поперечных, крупных и мелких, лежащих в глубине и на поверхности человеческого тела, где идет циркуляция энергия-кровь, которая питает весь организм и обеспечивает его нормальную жизнедеятельность, объединяя все его части в единое целое. Эти пути были названы каналами, или меридианами. Данная система включает: во-первых, продольные меридианы, идущие между мышцами вдоль тела, к которым относят 12 главных меридианов, из которых выделяют 6 янь-меридианов на руках и ногах (2 меридиана «великий янь»; 2 меридиана «великий инь»; 2 меридиана «конец иня»; 2 меридиана «малый инь»; 2 меридиана «малый янь»; 2 меридиана «светлый янь») и 6 инь-меридианов. Также система каналов включает еще 12 ответвленных от главных меридианов и 8 необычных меридианов. К 8 необычным меридианам относятся: мать-нян (жень-май) – переднесрединный – меридиан зачатия; мать-док (ду-май) – заднесрединный – контролирующий; мать-сунч (чжун-май) – поднимающийся; мать-дой (дай-май) – опоясывающий; мать-ам-зюм (инь-цзяо-май) – внутренний пяточный; мать-зыонг-зюи (янь-цзяо-май) – наружный пяточный; мать-ам-киеу (инь-вэй-май) – внутренний поддерживающий; мать-зыонг-кусу (янь-вэй-май) – наружный поддерживающий. Во-вторых, система каналов включает в себя коллатеральные меридианы, идущие поперек туловища, или пересекая его наискось вместе с продольными меридианами, образуя густую сеть, охватывающую все внутренние органы. Коллатеральные меридианы включают 15 крупных меридианов и систему средних и мелких. В-третьих, система каналов включает меридианы внутренних органов. Каждый из главных и коллатеральных меридианов идет к определенному внутреннему органу, который имеет поверхностно-внутренние отношения с тем или иным органом и создает тесную взаимосвязь между внутренними органами. Например, меридиан мочевого пузыря, который называется «великий янь», выходит к мочевому пузырю, а через него подходит к почкам. В-четвертых, система каналов включает меридианы поверхностных тканей, которые осуществляют взаимосвязь между поверхностной и внутренней частями организма. Данные меридианы включают 12 сухожильных меридианов и 12 кожных зон. Благодаря им происходит питание кожи, сухожилий, мышц и связок. Также, помимо того, что меридианы проводят раздражение, они являются путями доставки лекарственных препаратов к внутренним органам.
   Существует три вида точек акупунктуры:
   1) меридианные;
   2) внемеридианные;
   3) болевые.
   Меридианные точки находятся по ходу 12 главных меридианов, переднесрединного и заднесрединного меридианов. Данные точки также подразделяются на виды.
   1. Точки-источники – находятся в области запястья или рядом с запястьем. Через эти точки проходит и задерживается энергия. В каждом главном меридиане расположена точка-источник. Благодаря данной точке осуществляется диагностики нарушений со стороны какого-либо внутреннего органа.
   2. Сочувственные точки – находятся на меридиане мочевого пузыря по обе стороны от позвоночника. Как только возникает болезнь какого-либо внутреннего органа, появляется необычная реакция в районе его сочувственной точки на спине.
   3. Стабилизирующие точки – обеспечивают наружно-внутренние связи иньских и яньских меридианов. Благодаря данным точкам можно лечить внутренние органы 12 главных меридианов, а также переднесрединних и заднесрединных; нервно-психическую сферу, что дает возможность лечения токсикомании, алкоголизма, курения, наркомании.
   4. Точки-глашатаи – находятся в области груди и живота. При возникновении заболевания какого-либо внутреннего органа в районе соответствующей точки появляется определенная реакция. По данной реакции (боль, покраснение, зуд) можно судить о состоянии заболевшего органа. В данных точках скапливается энергия внутренних органов.
   5. Точки пяти элементов – находятся на конечностях от пальцев кистей и стоп до локтей и колен. Благодаря этим точкам происходит лечение периферической и центральной нервных систем.
   6. Точки сопряжения – находятся по ходу 12 главных меридианов. С помощью этих точек лечат заболевания крови, а также костного мозга, сосудов. Данных точек 8.
   7. Точки-щели, в которых скапливается энергия. Они включают в себя 12 основных и 4 необычных меридианов. Эти точки используют при болевых синдромах.
   8. Точки пересечения, их еще называют точками точки встречи или слияния, располагаются в месте пересечения или слияния двух или нескольких меридианов. Данные точки используют при поражении сразу нескольких внутренних органов. В организме человека количество точек пересечения составляет более 90.
   9. Ключевые точки – находятся на конечностях и связывают главные меридианы и чудесные. Этих точек 8.
   К внемеридианным относятся точки, которые располагаются в стороне от меридианных линий. В организме человека их количество достигает более 200. Они имеют определенную фиксированную локализацию, при воздействии на них возникает эффект со стороны того или иного органа.
   Болевые точки не имеют постоянного места, они возникают там, где болит. Их называют меняющимися. Благодаря наличию данных точек возможно устранение болевых ощущений. Каждый человеческий организм уникален, и для эффективного лечения необходимо знать точное место акупунктуры. Неправильно выбранное для иглоукалывания место может не только не помочь при заболеваниях, а даже усугубить его. Для точного определения местоположения точки древние медики ориентировались на анатомические и морфологические особенности организма человека. Например, точки локализуются в углублениях на концах костей, а также в углублениях, которые образованны мышцами, кожными складками, на буграх и мыщелках, возле органов чувств и позвоночника. Также для определения местоположения точек для иглоукалывания используют субъективные ощущения самого пациента. Место, которое является эффективным для акупунктуры, чувствуется пациентом наиболее сильно, например, если произвести легкий удар током, и пациент не будет его чувствовать, то это место не является подходящим для иглоукалывания. Также и сам врач может использовать собственные ощущения для местонахождения точки акупунктуры. Например, наиболее эффективным местом для укола является пучок мышечных волокон, который более твердый по сравнению с соседними тканями, или пульсирующая артерия. Данные методы определения места иглоукалывания применяются только на взрослых и психически нормальных людях опытным врачом. На данный момент применяется метод замеров электрического сопротивления кожи, т. е. наиболее низкое сопротивление в районе точки будет самым эффективным местом укола.
   Суть иглоукалывания состоит в воздействии специальной иглы на определенную область с целью ответной рефлекторной реакции организма для достижения лечебного эффекта и выздоровления. Главным фактором, который способствует успешному излечению при методе иглорефлексотерапии является еще и поведение врача, которое должно вызывать у пациента доверие. Особенно это важно при лечении табакокурения, алкоголизма. Пациент охотно выполняет требования врача. Это психологический фактор любого лечения. Помогают избежать ненужной напряженности больного и повышают эффективность лечения умелое разъяснение больному предстоящих лечебных мероприятий, спокойные, неторопливые действия врача. Для того чтобы производить иглоукалывание, необходимо усадить или уложить пациента в удобную позу в зависимости от расположения точек. Иглы подбираются, исходя из локализации точек и глубины укола. Место для акупунктуры следует продезинфицировать 70 %-ным спиртом с примесью йода. Каждый раз использовать новый тампон. Необходимо правильно выбрать глубину укола. Глубина укола различна в зависимости от характера болезни, от телосложения человека, качества питания, возраста. Для полных людей глубина укола по сравнению с худыми должна быть увеличена. В участках с тонким слоем мышц глубина уменьшается. Также важным условием в выборе глубины укола является расположение внутренних органов в организме человека, характер укола – прямой или косой. Для ориентировки необходимо учитывать следующие цифры:
   1) голова – 5-10 мм;
   2) лицо – 6-12 мм;
   3) ушная раковина – 22 мм;
   4) шея – 4–8 мм;
   5) затылок – 4-10 мм;
   6) грудь, живот – 5-10 мм;
   7) спина – 10–20 мм;
   8) плечо – 10–15 мм;
   9) предплечье – 3-15 мм;
   10) кисть руки – 3-10 мм;
   11) пальцы рук – 2–4 мм;
   12) бедро – 10–30 мм;
   13) ягодицы – 10–50 мм;
   14) голень – 5-20 мм;
   15) стопа – 3-10 мм;
   16) пальцы стопы – 2–4 мм.
   Чтобы добиться эффективного лечебного воздействия, следует прийти к «феномену иглы». Это можно осуществить двумя способами.
   1. Концентрация внимания на ощущениях пациента – о появлении эффекта иглы он может судить по чувству напряженности, тяжести, онемения или тупой боли в месте укола.
   2. Концентрация на ощущениях врача-иглотерапевта – при уколе в необходимую точку у врача возникает ощущение, что игла как бы вязнет в тканях.
   В борьбе с табакокурением при применении иглоукалывания используется несколько схем акупунктуры для формирования отвращения к никотину и восстановлению нарушенных функций организма. Все точки обозначаются порядковым номером на меридиане, а меридианы – буквами. Например, ручной иньский меридиан легких включает 11 биологически активных точек и обозначается буквой Р; ручной яньский меридиан толстой кишки содержится 20 точек с каждой стороны и обозначается (И; ножной яньский меридиан желудка содержит по 45 точек с каждой стороны и обозначается Е; ножной иньский меридиан селезенки содержит по 21 точке с каждой стороны и обозначается КР, ручной иньский меридиан сердца включает по 9 точек с каждой стороны и обозначается С. Точка 9С – это девятая точка ручного иньского меридиана сердца, точка 18ТК – это 18 точка ручного яньского меридиана трех частей туловища.
   Схема иглорефлексотерапии:
   1) точка 20VG((20 точка заднесрединного меридиана) – расположена на макушке, в этом месте ощущается щелеобраз-ное углубление в черепе;
   2) точка 3F (3 точка ножного иньского меридиана печени) – расположена на первой фаланге первого пальца стопы (с каждой стороны);
   3) точка 6МС (6 точка ручного иньского меридиана перикарда) – расположена на ладони в продольной ладонной складке на 2 см выше складки лучезапястного сустава с обеих сторон;
   4) точка 3R (3 точка ножного иньского меридиана почек) – расположена позади внутреннего мыщелка стопы с обеих сторон; эти точки используются для нормализации работы почек и печени, восстановления психического равновесия, успокоения нервной системы;
   5) точка 23V (23 точка ножного яньского меридиана мочевого пузыря) – расположена на уровне XIV позвонка кнаружи на 2 см от позвоночника с обеих сторон;
   6) точка 4VG((4 точка заднесрединного меридиана) – расположена в углублении под остистым отростком II поясничного позвонка;
   7) точка 4VG (4 точка переднесрединного меридиана) – расположена на 3 см ниже пупка; эти точки используются для формирования отвращения к никотину;
   8) точка 36Е (36 точка ножного яньского меридиана желудка), расположена ниже колена в углублении бугристости;
   9) точка 6RР (6 точка ножного иньского меридиана селезенки) – расположена над внутренней лодыжкой в углублении вплотную к заднему внутреннему краю большеберцо-вой кости; эти точки используют для нормализации работы сердца, селезенки, поджелудочной железы. Количество сеансов иглорефлексотерапии составляет 10–15, но иногда курс продлевают на месяц в зависимости от состояния пациента и характера болезни. С помощью иглорефлексотерапии вводят в организм человека нужные лекарственные препараты. Эта процедура называется фармакопунктурой. При лечении табакокурения с помощью иглоукалывания вводят такие лекарственные препараты, как танин, апоморфин, пилокарпин, цитотонин, лобелин. Лекарства малыми дозами распространяются по системе кровообращения. Важным моментом в методе иглорефлексотерапии является то, что препараты для внутривенного введения, а также внутриартериаль-ного противопоказано применять для точечных инъекций. Из препаратов, которые предназначены для подкожного, внутримышечного введения, необходимо отбирать для точечной инъекции только те, которые показаны для лечения той болезни, которая точно диагностирована у больного.
   Противопоказано применять следующие препараты для введения в организм человека:
   1) вызывающие сильную боль при внутримышечном введении;
   2) вызывающие аллергическую реакцию и побочные эффекты;
   3) вызывающие дегенерацию тканей организма;
   4) психотропные препараты.
   Объем вводимого лекарственного препарата должен быть оптимальным. Положения, которые определяют необходимый объем введения лекарства.
   1. Следует учитывать толщину мягких тканей организма человека; чем толще ткани, тем больше объем введения необходимого лекарственного средства и соответственно, наоборот.
   2. Следует учитывать плотность распределения точек акупунктуры на поверхности ткани; чем выше плотность, чем ближе точки расположены друг к другу, тем меньше объем вводимого препарата и соответственно, наоборот.
   3. Необходимо учитывать степень и характер действия лекарственного препарата; чем сильнее средство, тем его вводимый объем меньше, чем у средств, которые применяются повседневно в практике врача-терапевта.
   Количество вводимого препарата сильно варьируется. Иногда хватает 0,001 мл, а иногда доза достигает 1,0 мл лекарства. Фармакопунктуру проводят с помощью обычных одноразовых шприцев, но часто используют инсулиновые или туберкулиновые шприцы. Специальных шприцев для фармакопунктуры не существует. Но это никаким образом не влияет на эффективность проведения данного метода. Самым важным условием во всех инъекционных процедурах и соответственно в иг-лорефлексотерапии и фармакопунктуре – это применение шприцев для введения лекарственных препаратов только один раз. Каждый новый укол производится новым, неиспользованным шприцем. Существуют обязательные правила для проведения точечного введения лекарственных препаратов.
   1. Нельзя вонзать иглу, как при уколе в ягодицу, а также нельзя вращать иглой как при обычной акупунктуре.
   2. Кожу протыкают иглой быстро и потом медленно вводят в кожу до появления «эффекта илы».
   3. Выбор точек производится аналогичным способом, как и при иглорефлексотерапии.
   4. При возникновении болезненных ощущений в местах точек проводят инъекции, количество которых составляет 6–7.
   5. Вливание лекарственных препаратов производится очень медленно.
   6. Курс лечения составляет не более 10 сеансов. Через 2–3 месяца можно заново произвести фармакопунктуру.
   После применения метода фармакопунктуры, по данным ВОЗ, из 100 куривших человек бросили курить – 63. Это высокий показатель. Эффективность данного метода при лечении табакокурения повышается на 10 %, если выполнять следующие условия: во-первых, использовать дополнительные точки для иглоукалывания, такие как 7С – ручной иньский меридиан сердца, который находится за кистью, в выемке на конце гороховидной кости выше лучезапястного сустава с обеих сторон; 26VG – заднесрединный меридиан, находящийся под носом, в ямке на верхней губе, рядом с ноздрями, и, во-вторых, исключить несколько точек акупунктуры, такие как 6МС, 3F и другие, но общее количество точек лечебного воздействия не должно превышать общепринятых норм. Если метод фармакопунктуры сочетать с психотерапией, то это повышает эффективность лечения табакокурения.
   Древние источники по нетрадиционной медицине установили, что при возникновении заболевания у человека на его ухе возникают те или иные изменения и патологии. Одним из таких изменений является наличие болезненных ощущений при надавливании на определенные участки ушной раковины, а также снижение электрического сопротивления. Ушная раковина по своей внешности напоминает человеческий эмбрион в перевернутом виде, когда он находится в утробе матери. И по такому принципу происходит проекция внутренних органов на ушной раковине. Воздействие врачом иглой на соответствующие точки ушной раковины называется ауриколо-терапией. Эффективность данного метода повышается при сочетании его с уколами в акупунктурные точки, расположенные на теле человека.
   Особенности проведения ауриколотерапии.
   1. Ушная раковина человека состоит в основном из хряща, который обтянут кожей с тонкой прослойкой мышечной ткани, поэтому техника введения игл в ухо человека не такая, как при введения в тело человека: игла вводится только под прямым углом на глубину 1–2 мм.
   2. При введении игл в ушную раковину человек чувствует мгновенно сильные боль и жар в отличие от введения игл в тело. Чем сильнее боль, тем выше эффект от терапевтического лечения.
   При лечении табакокурения используются следующие точки: центр мочки уха, кончик козелка, противозавиток, дарви-нов бугорок, трехсторонняя ямка. Лечение данным методом состоит из 10 сеансов. Данную процедуру можно повторить через 3-10 дней, но без сочетания с введением игл в тело человека. Введение лекарственных препаратов в ушную раковину не практикуется.
   Еще одним методом борьбы с курением является электростимуляция акупунктурных точек, т. е. воздействие током на специальные области с помощью акупунктурных игл и небольших электродов, которые накладываются на места необходимых точек. Это один из методов физиотерапии без применения медикаментозного лечения. Данный метод является усовершенствованным методом лечения укалывания иглами, которые применялись в древности. Во время электростимуляции биологически активных точек, кроме эффекта, который обусловлен раздражением точек, появляется дополнительный эффект, обусловленный электрическим током. Недостаточное количество знаний терапевтических свойств точек, а также тех особенностей, которые появляются при воздействии электрического тока на организм человека, могут привести к ухудшению результатов лечения и к нежелательным последствиям. Существует два способа электростимуляции точек, которые используют в клинической практике: стимуляция точек непосредственно через акупунктурные иглы; стимуляция с помощью микроэлектродов. Суть первого способа состоит в том, что электрод подключается к кончику введенной в точку иглы, по стержню которой ток проникает в кожу. Суть второго способа состоит том, что микроэлектрод помещается прямо на поверхности кожи над тем местом, где расположены биологически активные точки. К тонкой свинцовой пластинке присоединяется электрод, площадью не более 1–1,5-2 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Эту пластинку заворачивают в 3–4 слоя мягкой марли, марлю пропитывают 9 %-ным раствором обыкновенной поваренной соли в пропорции 0,5 стакана воды на 1 десертную ложку соли. Пластинку помещают на поверхность кожи и заклеивают пластырем. Наиболее популярным и эффективным при электростимуляции является гальванический (постоянный и импульсный) ток. Больший эффект приносит воздействие от 1 до 4 мА – участок эффективности.
   При лечении никотиновой зависимости специфика воздействия на необходимые точки с помощью электростимуляции такая, как и при иглоукалывании, т. е. выбираются такие же точки и по таким же принципам. Если человек хорошо переносит курс электростимуляции, то количество сеансов достигает от 1 до 10, а количество точек – не более 7-10. В зависимости от степени и тяжести никотинового влияния, а также от желаемого эффекта перерыв после пройденного курса составляет 10–20 дней. Данный метод приносит больше пользы и наиболее эффективен и целесообразен при сочетании его с психотерапией.
   В основном люди начинают курить в подростковом возрасте, и эта проблема становится острее год за годом. Несмотря на жесткую статистику относительно болезней и смертности от курения, человек все равно начинает курить. По подтвержденным данным известно, что люди, которые начали курить до 15-летнего возраста, в 5 раз чаще умирают от рака легких, чем до 25-летнего возраста. Курение в подростковом возрасте носит более отягощающий характер, чем у взрослых. Курение оказывает большую зависимость, и вреднее действует на организм. Отказаться от сигарет, значит подвергнуть организм сильному стрессу. Начинаются депрессии, потеря аппетита, увеличивается болевая чувствительность, повышается температура, обостряются хронические заболевания. Смертельная доза для человека – пачка выкуренных за раз сигарет, смертельная доза для подростка – полпачки выкуренных за раз сигарет. Зарегистрированы случаи смерти подростков после выкуренных за раз 2–3 сигарет. Наступала остановка сердца и дыхания. Курящим детям и подросткам нужна медицинская помощь, основными компонентами которой должны быть, во-первых, мощное психологическое воздействие, которое поможет сформировать у подростка мотивационную базу в борьбе с курением и, во-вторых, помощь, которая способствует снижению физической зависимости. Этим должны заниматься профессионалы. Первый компонент должен быть в компетенции психологов и педагогов, а второй компонент в руках медиков, психотерапевтов, рефлексотерапевтов. Лучшим способом является использование комплексного лечения.
   В одной из детских больниц города Минска проводилось изучение проблемы никотиновой зависимости у подростков, а также возможности решения данной проблемы с помощью рефлексотерапии. Школьникам предлагалось анонимно ответить на 26 вопросов. Эти вопросы состояли из 4 подразделов.
   1. Возрастно-половая характеристика.
   2. Информация о табакокурении самого подростка и его родителей.
   3. Осведомленность школьника о вреде курения для здоровья.
   4. Личное отношение школьника к курению и его последствиям.
   В опросе приняли участие 315 школьников от 10 до 18 лет. 158 мальчиков и 157 девочек с 5 по 11 классы. Анонимный опрос показал, что соотношение курящих мальчиков и курящих девочек практически одинаково. Есть различия у детей в возрасте 11–12 лет, где на долю курящего большинства приходятся мальчики, и в возрасте 15–16 лет, где на долю большинства приходятся девочки. Наибольшая группа курящих в возрасте 13–16 лет. Выяснилось, что у курящих подростков, которые живут в семье, где курят, составляет 60 %, в семье, где не курят – 40 %. Некурящие подростки, живущие в некурящей семье, составляют 42 % против 57 %. У курящих подростков курит мать в 45 %, у некурящих – в 12 %. У курящих подростков процент курящих обоих родителей составляет 17 %, у некурящих 6 %. Влияние курящего отца на отношение к сигаретам у подростка не прослеживается. Это еще раз является доказательством того, что поведение ребенка формируется по материнской линии. Основными мотивами, толкнувшими подростка на курение, является повышение авторитета в глазах старших ребят, придание уверенности, желание быть похожим на всех. На вопрос, хотели бы они бросить курить, 65 % опрошенных ответили положительно, но это сложно сделать. Таким образом, всем желающим бросить курить предложили попробовать это сделать с помощью электроакупунктуры, т. е. методом, который воздействует на точки акупунктуры импульсным электрическим током низкой частоты и потенцирует эффект классического иглоукалывания. В данном исследовании принимали участие 62 подростка в возрасте 13–18 лет, из них – 28 девочек и 34 мальчика. Длительность курения составила 4–7 лет по 6–9 сигарет в день. Воздействие классической акупунктурой проводилось на аурикулярные точки. Корпоральные точки подбирались с учетом клинического статуса пациента и соматических жалоб. В основном у всех был невротических фон. Воздействие импульсным током проводилось в диапазоне плавающих частот Р = 1-125-1 Гц, с силой тока 5–9 мА, которая регулировалась индивидуально. Время воздействия – 20 мин, ежедневно или через день. Курс лечения составлял 8– 10 процедур. Причем сила тока у девочек была выше, чем у мальчиков. Также проводилась пролонгированная микроиглотерапия помимо классического и электроакупунктурного воздействия. В результате проведенного исследования 42 подростка бросили курить, а 20 человек снизили число выкуренных сигарет до 1–2 штук в день. Во время проведения рефлексотерапии и после ее окончания не наблюдалось ни побочных эффектов, ни осложнений. У большинства наблюдалось улучшение состояния организма, которое проявлялось в повышении работоспособности и сна, снижении утомляемости, повышении аппетита.
   Большой популярностью в борьбе с курением пользуются различные заговоры, молитвы, заклинания. Огромное количество людей в наше время обращаются к нетрадиционной медицине, которые занимаются магией, покупают литературу с публикацией различных заклинаний. Одним из известных и очень сильных заговоров от курения является следующий. Этот заговор читается на человека, который находится в глубоком сне. Если это взрослый человек, то заговор читается у его ног. Если это подросток, то – у головы. «Стоит на базаре дьяк, сует ему черт табак. На, дьяк, покури, черта повесели. Дьяк ему говорит: „Мне моя вера не велит. Я табак не курю и рабу (имя) не велю“. Слава Отцу и Сыну и Святому Духу. Аминь». Этот заговор обязательно читается на мясопустной неделе. Еще одним способом, который уменьшает тягу к курению, является следующий. Необходимо у курящего человека вытащить без спроса и незаметно сигарету из его пачки. Взять банные листья из веника, которым уже пользовались, и поджечь. Сигарету следует держать над дымом жженых банных листьев и читать заговор: «В аду у дьявола дым валит, у раба (имя) по дыму душа не болит. Когда только Сатана Ангела обманет, тогда только раб (имя) курить станет. Аминь». После этого сигарета кладется пациенту подмышку и опять незаметно возвращается обратно в пачку сигарет. Такую процедуру необходимо проделать три раза. С каждым разом у курильщика тяга к курению будет снижаться.

ЧАСТЬ IV. ИГРОМАНИЯ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ПОЯВЛЕНИЯ И СУЩНОСТЬ ИГОРНОГО БИЗНЕСА

   Считается, что первое казино появилось во Франции во второй половине XVII в. по распоряжению Жана-Батиста Кольбера, который был рекомендован на службу к королю Людовику XIV кардиналом Мазарини. Помимо имевшихся карточных игр, в казино была открыта рулетка. Оценив хороший доход, который приносили казино, их стали открывать по всей Европе. Но во время Великой французской революции в конце XVIII в. вышел декрет о запрещении азартных игр и закрытии казино.
   Приход к власти Наполеона во Франции в начале XIX в. привел к разрешению открытия казино, игорных домов, разрешению игорного бизнеса. После 1840-х гг. вновь был издан указ о запрете азартных игр. Француз Морис Блан в 1861 г. получил концессию на открытие в княжестве Монако первого казино. Архитектор Гарнье построил и открыл комплекс казино в 1968 г., после чего казино в Монте-Карло завоевало мировую известность. В результате игорный бизнес стал основным источником дохода Монако. Благодаря строительству железной дороги между Францией и Монако, а также введению запрета на азартные игры в некоторых странах Европы, казино в Монте-Карло приобрело широкую популярность. На сегодняшний день Монте-Карло является Европейской столицей азартных игр и одним из лучших курортов Лазурного берега.
   Принято считать, что современный игорный бизнес появился в октябре 1748 г. в городе Баден-Баден. Его появлению способствовало разрешение владельцам гостиниц проводить азартные игры в своих заведениях. В 1824 г. открылся игорный дом в Баден-Бадене. В то время казино считалось культурным центром, и залы под игры были только его частью. Например, в Кшгиг Казто в Берне игр вообще никогда не было. В середине XIX в. Баден-Баден был очень популярен среди писателей, таких как Н. В. Гоголь, И. С. Тургенев, Ф. М. Достоевский, о проигрышах которых там ходят легенды. Сегодня Баден-Ба-ден называют городом миллионеров или летней столицей Европы. В 1843 г. в курортном городке Бад-Хомбург было открыто второе старейшее казино. Владельцем этого казино был француз Морис Блан. Так как в 1861 г. кайзер Вильгельм запретил азартные игры в Германии и к тому же в то время они запрещены были и во Франции, Блан оставил свое казино и перебрался в Монако. Там он отправился прямиком на прием к наследному принцу Карлу III. Это было начало великой истории Монте-Карло. Семь веков на территории Монако князья Гримальди занимались пиратством и разбоем. Но в XIX в. пиратство стало приносить очень мало прибыли и княжество было на грани разорения. Тогда Морис Блан сказал принцу Карлу III: «То, чем вы занимаетесь, есть самое настоящее ребячество. Дайте мне кусочек территории, который впоследствии ограбит всю Европу». Поразмыслив на этот счет, принц Монако согласился, и договор был принят, но с двумя необходимыми условиями: получением десятой доли прибыли и названием города в честь княжеского имени. Первоначально казино были в виде сараев, в которых располагались четыре игорных стола. Разрешенные в Монте-Карло карточные игры и рулетка привлекали игроков со всех концов света. Через некоторое время на территории были построены огромный игорный дворец, гостиница, проведен железнодорожный путь, разбиты сады, реконструирован порт. В 1866 г. указом правителя Монако Карла III эта территория была торжественно переименована в Монте-Карло. В течение нескольких лет Морис Блан был европейским монополистом казино. На сегодняшний день игровой комплекс в Монако состоит из двух зданий, в которых расположено огромное количество залов. Одних только рулеточных столов больше 40. Есть залы, вход в которые разрешен в любой одежде, но они закрываются в полночь, а после полуночи вход в игровые залы возможен только в смокингах. В данных заведениях проводят время члены королевских домов Европы, чемпионы «Формулы-1», звезды Голливуда и торговцы оружием.
   Лас-Вегас – столица игорного бизнеса. Различные многочисленные казино являются хорошими поставщиками денег государству.
   В 1829 г. торговый караван, который двигался по направлению к Лос-Анджелесу, сбился с пути. Караван ждала неминуемая гибель, но мексиканец Рафаэль Ривере нашел среди песков оазис с артезианским источником. Это место он назвал «Плодородные долины» – по-испански «Las Vegas». В 1864 г. эта территория стала 36-м американским штатом, названным Невадой. В 1931 г. Невада стала самым первым и к тому же единственным штатом, в котором были официально разрешены азартные игры. В это же время начато строительство грандиозной плотины на реке Колорадо в 50 км от железнодорожной станции Лас-Вегас. Для времяпровождения 5000 рабочих в городе стали открываться казино. Точнее, они были не открыты, а просто вышли из подполья. После окончания строительства плотины в 1936 г. тысячи туристов приезжали посмотреть на нее. Движение осуществлялось по шоссе 91. Сами же гостиницы, где останавливались туристы, располагались вдоль шоссе, а казино были в центре. Такое несоответствие заметил Томас Халл и в 1941 г. построил роскошное казино «Эль-Ранчо». С того времени, шоссе стало превращаться в игорную улицу Стрип, а Лас-Вегас – в американский игровой центр и позже – в мировой.
   В XX в. была известна итальянская мафия – коза ностра – во главе с евреем Бенджаменом Сигельбаумом по прозвищу Багси, что в переводе означало «ненормальный». Ему было выделено 2 млн долларов на строительство огромного отеля «Фламинго», которому не должно было быть равных на Стри-пе. Багси это удалось, но вместо 2 млн долларов он затратил 8, причем без ведома коза ностра. За это его и убили свои же. Но вложенные лишние 6 миллионов через год обернулись сотнями миллионов долларов.
   Еще одним городом – центром игорного бизнеса является Атлантик-Сити. Его называют копией восьмого чуда света. Ежегодно в Атлантик-Сити проводится конкурс «Мисс Америка» или «Тадж-Махал» Дональда Трампа. Конечно, «качественно отдохнуть» в Атлантик-Сити можно. Для того чтобы размяться, есть автоматы с 25-центовыми жетонами. Для тренировки используют рулетку с долларовой ставкой, максимальные ставки – несколько тысяч долларов.
   Город Макао – бывшая португальская колония. Аомэнь – так называют его китайцы. Макао занимает третье место после Монте-Карло и Лас-Вегаса по мировому рейтингу среди всех столиц игорного бизнеса. На сегодняшний день, помимо огромного количества подпольных игорных домов, в Макао имеется 10 казино и 300 игровых столов, лотереи, собачьи бега и ипподром. В течение 40 лет (до 2002 г.) Стэнли Хо, гонконгский миллиардер, был монопольным владельцем местных казино. На сегодняшний день в Макао приезжают богачи из Австралии, Японии, Гонконга, России. Никого не интересуют достопримечательности – только игра. Было такое, что люди, проиграв, стрелялись прямо возле рулетки, а остальные, увлеченные игрой, даже не поворачивали головы в их сторону. В самом популярном казино Лас-Вегаса ежедневная прибыль с одного игорного стола в казино составляет 1000 долларов. А в казино Макао почти никогда не бывает свободных мест. Прибыль в казино Макао составляет 28 000 долларов в день. О казино Макао ходят различные легенды, основанные на реальных событиях. Например, в 1998 г. игрок из Гонконга сорвал выигрыш на сумму 1 млн 300 тысяч долларов, после чего упал в обморок прямо в казино и отлеживался в больнице двое суток. Только потом уже выяснили, что в тот день произошел технический сбой, так как такая сумма выигрыша просто не предусмотрена в игорной системе. Но, конечно, из-за боязни потери своей репутации казино не отобрало деньги.
   Существует еще одна легенда про русского игрока по имени Николай из Владивостока. Он выиграл 100 000 долларов в рулетку и подарил рядом сидящей девушке за один поцелуй.
   Около 20 лет назад во всех штатах США, кроме двух, азартные игры были запрещены специальным законодательством. На сегодняшний день дело обстоит совсем наоборот. В 48 штатах США азартные игры разрешены в той или иной форме (карты, игровые автоматы, тотализаторы и др.), а в двух штатах – на Гавайях и в Юте – запрещены. В некоторых штатах игорный бизнес хитро обходит законы, запрещающие его распространению. Например, в штатах Иллинойс, Миссури,
   Луизиана и Айова игорные развлечения запрещены на земле штата – так владельцы и предприниматели игорного бизнеса сформировали казино, которые находились на огромных баржах и, следовательно – на воде, что не запрещено законом, и таким образом являются официально открытыми.
   Статистика показывает, что 8 из 10 американцев отрицают наличие негативных качеств казино и считают, что они напрасно до сих пор не легализованы. По данным статистики за 1998 г. население США оставило в игорных домах около 50 млрд долл., что в целом превышает затраты на приобретение CD– и DVD-дисков, посещение театров и кинотеатров, стадионов и парков отдыха. Больше 60 % американцев в 2001 г. играли на деньги. В течение 20 лет ставки американцев выросли с 17 млрд долл. до 482 млрд долл. – на 2800 %. Профессор Нельсон Роуз провел подсчеты в 1996 г., наглядно показав наличие у 2,5 млн американцев патологической страсти к игре. У 3 млн играющих имеются серьезные психологические проблемы; 15 млн человек находятся в группе риска. Можно сделать вывод, что каждый десятый житель США находится в психологической зависимости от азартных игр. В штате Иллинойс было проведено исследование, которое показало, что люди, имеющие такую зависимость от азартных игр, приносят больше половины доходов казино и лотерей.
   Игорный бизнес является очень выгодным, так как он приносит больше дохода, чем киноиндустрия, организация спортивных шоу и продажа музыкальных записей вместе взятые. Казино США в год зарабатывают примерно 70 млрд долл. По данным Североамериканской Ассоциации лотерей известно, что в 2001 г. было продано лотерейных билетов примерно на 39 млрд долл. Следовательно, каждый американец, начиная от младенцев и заканчивая глубокими стариками, потратил на покупку лотерейных билетов 157 долл.
   По данным Center for Responsive Politics, в 2000 г. для того чтобы повлиять на государственные органы и властные структуры в пользу игр, азартный бизнес потратил более 7 млн долл., ав2001 г. – более 11 млн долл. Игорный бизнес может в очень малые сроки окупать инвестиции – Атлантик-Сити в 1978 г. стал вторым после Лас-Вегаса городом в США, где были легализованы казино. Первым казино было Resorts International, на строительство и запуск которого затратили чуть более 45 млн долл., а в 1996 г. годовой оборот этого игорного дома достиг суммы в 225 млн долл.
   Игорная индустрия помогла развиться гостиничному бизнесу в Лас-Вегасе. Опрос, проведенный Ассоциацией туризма США констатировал, что 38 % американцев хотя бы раз побывали в Лас-Вегасе. Тем самым были сделаны следующие выводы: все гости Лас-Вегаса пребывают в городе в среднем 4 дня. В 1996 г. в Лас-Вегасе побывало 29,6 млн человек, что является рекордным числом. Девять из десяти туристов играли в азартные игры – получается, в среднем каждый игрок был в казино 4 ч и израсходовал не менее 580 долл.
   Лас-Вегас находится на территории штата Невада, где практически нет достопримечательностей, но туристы, посещающие этот штат, оставляют там максимум денег, поэтому Невада занимает 5–6 места среди штатов США по туризму.
   Каждый четвертый взрослый американец играет в азартные игры. Для этого требуется постоянно разъезжать по различным местам, городам и штатам и ночевать в гостиницах. Для туристических агентств поездка по развлекательным местам с целью посещения азартных заведений стала уже давно привычным делом. В основном посетители казино делают ставки в трезвом состоянии. 54 % игроков пьют безалкогольные напитки – кофе, чай, минеральную и газированную воду; 22 % употребляют алкогольные коктейли, а всего 3 % – предпочитают вино. Как правило, посетители казино состоятельные люди – например, 66 % любителей казино зарабатывают больше 75 тыс. долл. в год. У людей, посещающих казино, образ жизни отличается от тех, кто не увлекается этим. Они больше совершают путешествий, поездок на различные курорты, чаще посещают многочисленные развлекательные и культурные места. Например, в кафе или в ресторане они едят 7,6 раза в месяц, тогда как люди, не играющие в азартные игры – 6,6 раза. Данные опроса, проведенного для компании Harrah's Entertainment,которая владеет сетью казино, агентством Roper ASW, показали, что люди, играющие в азартные игры, обладают меньшей образованностью и религиозностью. Например, 73 % игроков или не имеют высшего образования, или просто посетили несколько курсов в колледже, так его и не закончив. Очень редко игроки в азартные игры появляются в церкви. Только 35 % из них постоянно молятся – по сравнению с людьми, которые не играют в азартные игры, более половины.
   Интересно заметить, что заядлый игрок в остальном очень экономен. Ищет магазины с распродажами и вырезает из газет купоны с мелкими скидками. Также типичный игрок больше и чаще жертвует на благотворительность; он склонен к накоплению денег и на его кредитных карточках редко имеются долги. Люди, которые играют в азартные игры в отличие от неиграющих не любят спрашивать советов в финансовом плане, полагаясь на собственный разум, опыт и силы.
   Посещают казино в основном в компании мужа или жены, друга и подруги (49 % случаев). Большой популярностью у американцев пользуются игровые автоматы, ими пользуются 81 % женщин и 67 % мужчин. Далее по популярности идет видеопокер – 74 %. В настольную карточную игру играют 14 % любителей азартных игр. Предпочтения игроки отдают блэк-джеку, аналогом которого является известная русская игра в «очко». Всего 1–3% игроков играют в рулетку. 60 % ставок на рулетке делаются на счастливое или на любимое число, 24 % – на черное/красное и 18 % – на чет/нечет. В среднем за годы постоянного посещения игорных домов обычный игрок может выиграть меньше $500; в 23 % случаев – выигрывает на сумму 500–999 долл. В 18 % случаев игроку везет на сумму в 1–5 тыс. долл. и всего лишь 4 % игроков когда-либо срывали куш суммой более 5 тыс. долл.
   Не только Америка является носительницей различных развлекательных игровых клубов; и в Европе есть многочисленные игровые корпорации. Именно в них любят собираться европейцы. В России недавно зародившийся игровой бизнес стремительно развивается. Различные игровые клубы становятся все цивилизованнее, предлагая многочисленные услуги для большего завлечения клиентов. Для стабильности игорного бизнеса необходимо совершенствовать законодательное регулирование в данной сфере, учитывать интересы предпринимателей, игроков и государства.
   Еще до появления азартных игр, пари, ставок и тех денег, которые можно заработать таким способом, люди отличались ловкостью и силой. Но как только появились догадки того, сколько таят в себе события с непредсказуемым результатом, человек открыл для себя новый мир увлечений. Главной движущей силой, толкающей человека на риск, как полагают психологи, являются эгоцентризм и надежда. Еще в поведении древнего человека можно увидеть «шаги риска»: ведь он, когда шел на охоту и ставил ловушки для зверя, не мог быть точно уверен, что туда его добыча попадется. Во времена фараонов тоже играли. Например, в пирамиде Хеопса была найдена табличка из глины, на которой было мифологическое повествование о происхождении современного календаря благодаря азартной игре. Богиня неба Нут тайком стала женой своего сводного брата Геба. Узнав об этом, бог-творец Ра был очень разгневан, велел разлучить супругов и проклял богиню неба Нут не иметь детей в течение года. Бог ночи Тот решил помочь богине, но не просто так – а если она обыграет его в кости. При ее проигрыше он забирал одну седьмую часть лунного света. Нут обыграла бога ночи и тот подарил ей 5 календарей на последующие 5 лет. Проклятие бога Ра не распространялось на новые календари, и Нут родила в каждом году по ребенку, назвав своих детей Изида, Озирис, Гор, Сет и Нептис. Эта легенда – неоспоримое подтверждение того, что еще со времен строительства пирамиды Хеопса возникли азартные игры.
   Нидерландский мыслитель, историк и культуролог Й. Хей-зинг является в настоящий момент самым лучшим из исследователей, когда-либо писавших об игре. В своей работе «Человек играющий» («Homo Ludens») Хейзинг дает следующее объяснение понятию «игра»: «Игра есть добровольное действие или занятие, совершаемое внутри установленных границ места и времени по добровольно принятым, но абсолютно обязательным правилам с целью, заключенной в нем самом, сопровождаемое чувством напряжения и радости, сознанием „иного бытия“, нежели „обыденная“ жизнь». Самая важная особенность азартной игры – это непредсказуемость результата, его спонтанный и случайный характер. В переводе с французского ЬагапС – случай, случайность. Например, результат игры в шахматы или шашки напрямую характеризует навыки участников партии. Следовательно, назвать азартной игру на деньги в шашки нельзя.
   Игры можно разделить по зависимости выигрыша и проигрыша от случайности на азартные, коммерческие и престижные.
   Азартные игры – игры, где вероятность обогатиться полностью зависит от везения и удачи, а не от игрока. Раньше игры такого рода назывались роковыми или отважными.
   Коммерческие игры или интеллектуальные – игры, в которых выигрыш очень сильно зависит того, насколько участник может следить за ходом игры, при этом глядя на несколько шагов вперед. Такими играми являются бридж и преферанс. Следует учитывать шанс везения и здесь, хотя он и играет незначительную роль в коммерческих играх.
   Престижные игры – игры, в которых искусство, мастерство и ум игрока всегда предопределяют результат игры. Такими играми являются шахматы, шашки, спортивные игры. Можно и здесь сослаться на удачу и везение, но только в том случае, если силы у противников одинаковы.
   Азартные игры с точки зрения права – игры, в которых главным принципом является получение выгоды, т. е. выигрыша за счет другого при случайных условиях. По признаку проведения или непроведения процедур разыгрывания выигрыша азартные игры подразделяются на пари и собственно азартные игры (в узком смысле слова). Пари – процесс, при котором один из участников утверждает о наличии определенных обстоятельств в прошедшем или будущем времени, а другой из участников отрицает это. Выигрывает тот, чей прогноз является достоверным. Азартная игра в узком смысле слова имеет место при необходимости проведения дополнительной процедуры для определения победителя. Пари подразделяют в зависимости от способа определения суммы выигрыша на тотализатор и букмекерское пари. В букмекерском пари (например, в рулетке) величина выигрыша абсолютно установлена и определена и не зависит от количества участников, общего количества ставок и процента выигравших и проигравших. В тотализаторе сумма выигрыша, например на скачках, будет тем больше, чем крупнее приз, чем выше сумма ставки выигрыша и ниже его вероятность, т. е. в тотализаторе между участниками, которые выиграли, распределяется лишь собранный призовой фонд, и это является гарантией от финансовых потерь для организатора игры. Букмекер может остаться в проигрыше, так как играет на равных с остальными участниками. В лотерее такое тоже возможно, например в ситуации продажи малого количества напечатанных билетов, если призовой фонд невелик, но именно на них пал выигрыш.
   Правовое регулирование азартных игр осуществлялось уже в Древнем Риме. Первый закон о запрете назывался Ьех а1еаго-па а1еа – игральная кость. Азартные игры воспринимались как получение имущества по нелегальной сделке. Разрешены были спортивные состязания. В Древнем Китае за игры отправляли на каторгу. Император Священной Римской империи вX в. От-тон Великий запрещал играть в кости духовенству, наказанием за что было отрешение от сана. В 1291, 1319 и 1369 гг. указы запрещали игры в кости, но это не подействовало, так как в 1396 г. вышел указ о запрете поддельных костей. С появлением игральных карт в Европе появился закон о запрете соответствующих игр. В 1463 г. в Англии был издан закон о запрете карточных игр. В 1853 г. были закрыты карточные дома, но разрешенными оставались пари. Это дало возможность сохранения картам, так как не играли на деньги, а заключали пари на определенную сумму по результатам пари. Во Франции с 1583 г. карты облагались налогом на роскошь. За уплаченный налог ставился штемпель на туза. Взимался гербовый сбор за каждую колоду карт. Карты продавали только в запечатанных бандеролях. С течением времени законы на распространение карточных игр изменялись. Самым строгим в этом отношении оказался XVII в., когда домохозяева, устраивающие карточные игры в своих домах, изгонялись из города и лишались гражданских прав. Далее законы ужесточились до того, что на должника можно было подать в суд. Кроме денежного долга, взимался штраф в 3 тыс. ливров и была возможность тюремного заключения. После Французской революции стали разрешать открывать игорные дома, потом отдавали их на откуп. С 1804 г. взимали четвертую часть с сумм в пользу бедных на долю откупщиков. В 1837 г. во Франции посещение почти всех игорных домов было строго запрещено, исключение составляли лишь некоторые привилегированные. Но с 1839 г. и они были тоже закрыты. В публичных домах запрещались азартные игры. Игроки штрафовались, а игорные принадлежности конфисковывались. В 1868 г. в Германии также были закрыты все игорные дома. В 1873 г. они уже были закрыты по всей Европе.
   Азартные игры в России появились намного раньше. Первой игрой была игра в кости. Ее завезли в Россию с торговыми караванами из разных стран. Упоминания в летописях о карточных играх на деньги, относящиеся к XVII в., носят массовый характер. В одной главе Уложений упоминается об отношении к азартным играм, об игроках, о разбойных и воровских делах, за игру в карты о наказании кнутом в лучшем случае, а в худшем – отрубанием рук и пальцев.
   Когда правил сын Ивана Грозного – царь Федор Иванович, игральные карты привозились в Россию из Европы. В правление Петра I были изданы указы, в которых говорилось о наказании штрафами карточных игроков в пользу государства. В одном из его указов говорилось о разрешении играть в карты на флоте и в армии, но запрещалось проигрывание на сумму больше рубля.
   Во времена Елизаветы, незадолго до ее смерти, игры были разделены на разрешенные и запрещенные. К запрещенным играм относились тотализатор на скачках, орлянка, рулетка, штосс, лотерея, к разрешенным – преферанс, бридж, вист. В разрешенные игры можно было играть в домах знатных дворян, причем только на небольшие суммы денег и для препровождения времени. После этого в России появились мастерские по производству игральных карт.
   При Екатерине II азартные игры стали больше распространяться, в связи с этим появились первые казино. Налог на казино шел в пользу воспитательных домов. Также столы для рулетки и карточных игр располагались в домах многих знатных людей и залах царских дворцов. Существует версия, что именно в России, во время Отечественной войны с Наполеоном, рулетка впервые приобрела известность и популярность.
   После революции 1917 г., когда к власти пришли большевики, игорные дома и казино были запрещены. Следовало уголовное наказание за азартные и карточные игры. Первые казино снова появились в Москве в 1990 г. В 1876 г. запрещалось изготовление карт, за нарушение взимался штраф 15 рублей за каждую дюжину. В конце XIX в. азартными играми считались такие, как штосс, баккара, виктория, макао. Организаторы запрещенных игр в карты подлежали штрафу не свыше 100 рублей или аресту на срок не свыше 1 месяца. С человека, который занимался устройством в своем доме или квартире запрещенных игр, взимался штраф не свыше 3000 рублей.
   При повторенном наказании, помимо штрафа, следовал арест на срок от 3 недель до 3 месяцев, а в третий раз нарушитель подвергался заключению в тюрьму от 4 до 8 месяцев. Шулерство приравнивалось к мошенничеству. По суду карточный долг был недействительным, также как и денежный долг, взятый за игру.
   Со временем частный бизнес в России становился на ноги и к 1989 г. занимал не последнее место в игорном бизнесе. Азартные игры и все, что было с ними связано, оказалось под властью и контролем бандитских группировок – в основном это были игровые автоматы. Постепенно стали открываться валютные казино в Москве, которые были ориентированы на иностранцев.
   В 1993 г. право на существование приобрела предпринимательская деятельность, основанная на содержании игорных заведений. В Москве и Санкт-Петербурге она получила право на жизнь благодаря лицензированию. Вследствие этого стали разрастаться сети игровых автоматов, казино, тотализаторы, бинго, букмекерские конторы. В скором времени их появление и в других городах России стало не редкостью.
   Лицензирование – один из способов государственного регулирования экономики, благодаря которому осуществляется контроль предпринимательской деятельности хозяйствующих субъектов любых форм собственности, при сохранении защиты прав и свобод граждан, интересов государства и всего населения.
   История европейской рулетки началась в Германии с середины XIX в. Изобретателем был Франсуа Бланк, точнее, он всего лишь изменил французскую рулетку: убрал из колеса рулетки двойное зеро – 00, улучшив шансы игроков на выигрыш и, следовательно, увеличив посещаемость тех игорных домов, где был управляющим. Позднее, чтобы увеличить прибыль своего казино, Франсуа Бланк нанял Чарльза Гримальди. Благодаря этому европейская рулетка стала очень популярна по всему континенту. Рулетку в Европе постоянно запрещали в тех или иных странах – то в Советской России, то в Буржуазной Франции.
   В настоящее время в большинстве стран, включая Россию, игорный бизнес легализован. Любой человек, достигший совершеннолетнего возраста, может пойти в казино и сыграть в рулетку. Некоторые верущие считают, что за секрет рулетки Бланк продал душу дьяволу.
   Рулетка состоит из специального колеса с лунками для каждой из 37 цифр и поля, которое размечено для ставок игроков. Во время игры по внутреннему желобу колеса рулетки запускается шарик. Этот шарик изготовлен обычно из слоновой кости, может быть изготовлен также из тефлона. Колесо рулетки вращается таким образом, чтобы снизить до самого минимального уровня трение от вращения, чтобы впоследствии убрать возможность появления закономерности номеров, которые выпадают. Среди некоторых игроков и сотрудников казино есть мнение, что опытный крупье может по своему желанию запускать шарик так, что тот упадет в необходимый номер или сектор номеров рулетки. Но такое возможно лишь при наличии какого-либо физического дефекта на шарике – качественно сделанная рулетка является практически идеальным генератором случайных чисел.
   На колесе рулетки имеется ряд чисел, которые расположены в специальном порядке, а не в математической последовательности: 0, 32, 15, 19, 4, 21, 2, 25, 17, 34, 6, 27, 13, 36, 11, 30, 8, 23, 10, 5, 24, 16, 33, 1, 20, 14, 31, 9, 22, 18, 29, 7, 28, 12, 35, 3, 26. Из них 18 цифр черных и 18 цифр красных. Черными являются цифры: 2, 4, 6, 8, 10, 11, 13, 15, 17, 20, 22, 24, 26, 28, 29,31, 33, 35; красными: 1, 3, 5, 7, 9, 12, 14, 16, 18, 19, 21, 23, 25, 27, 30, 32, 34, 36.
   Зеро (ноль) обычно имеет зеленый цвет. Все цифры делятся на 18 четных и 18 нечетных, 18 больших и 18 малых. На все эти различия можно делать ставки, которые называются простыми или равными шансами. Ставка на любой равный шанс оплачивается в случае выигрыша 1 к 1.
   Существуют следующие виды ставок.
   1. Ставка в номер: это ставка на отдельный номер, которая в случае выигрыша оплачивается 35 к 1. Надо поместить игровой жетон непосредственно на тот номер, на который делается ставка.
   2. Сплит. Ставка на два номера. Выплата 17 к 1. Фишка помещается на линию, которая разделяет клетки с двумя номерами.
   3. Линия. Ставка на три номера в поперечном ряду. Выплата 11 к 1. Фишка помещается на вертикальную черту, ограничивающую ряд справа или слева.
   4. Первые четыре. Ставка на четыре номера. Выплата 8 к 1. Чтобы сделать ставку, фишку помещают на первый поперечный ряд, включая зеро. Таким образом, ставка охватывает первые четыре номера: 0, 1, 2, 3.
   5. Каре. Ставка на четыре номера. Выплата 8 к 1. Чтобы сделать ставку, фишку помещают на перекрестке линий, охватывающем четыре номера.
   6. Шесть номеров. Выплата 5 к 1. Фишку помещают на пересечении линии, разделяющей два поперечных ряда номеров, и вертикальной линии, ограничивающей колонку.
   7. Колонка. Выплата 2 к 1. Ставка на одну колонку перекрывает 12 номеров в горизонтальном ряду.
   8. Дюжина. Выплата 2 к 1. Ставка на одну дюжину перекрывает 12 номеров в математическом порядке, т. е. первая дюжина перекрывает номера от 1 до 12, вторая – от 13 до 24, третья – от 25 до 36.
   Все ставки можно делать в любом размере и количестве, ограничиваясь предусмотренными минимумом и максимумом на игровом столе. При выпадении зеро все ставки на дюжины, колонки и равные шансы проигрывают.
   В рулетке используются как ценовые жетоны, имеющие хождение за всеми игровыми столами казино, так и специальные рулеточные фишки. Игровые цветные фишки маркируются на специальном дереве и имеют ценность только за конкретным игровым столом. Для того чтобы крупье мог контролировать игру и знать, кому принадлежит выигрыш, каждый игрок играет только одним цветом. Сначала игроки делают ставки, а потом крупье раскручивает колесо рулетки и запускает шарик от того числа, которое было выиграно в направлении, противоположном движению колеса. В то время, пока крутится шарик, делаются ставки. Ставки прекращают приниматься за три круга до падения шарика, после чего ни одна из ставок уже не может быть поставлена, изменена или взята назад. Как только шарик упал, крупье объявляет выигрышный номер. Этот номер он обозначает на поле рулетки специальным маркером под названием долли. Крупье очищает поле от проигрышних ставок и оплачивает все выигрышные ставки. Далее игровой цикл повторяется. При игре в европейскую рулетку преимущество казино составляет 2,7 %.
   Существует огромное количество легенд относительно игроков, которые играли профессионально. Но все, что было до публикации в 1958 г. базовой стратегии для одноколодной игры американцами Кантеем, Мак-Дермоттом, Мэйселом и Болдуином, остается легендой. Обычный калькулятор был их помощником, с помощью которого они делали свои вычисления. Благодаря их публикации в журнале Американской Статистической ассоциации игра в блэк-джек стала вызывать очень сильный интерес, так как появилась возможность просчиты-вания ходов на выигрыш. Эта статья была настолько популярна, что ее не только читали, но и заучивали наизусть. К тому же ее разработчики издали книгу «Выигрыш в блэк-джек». Эта книга в настоящее время является раритетным изданием, украшением на книжной полке многих профессиональных игроков.
   Эдвард О. Торп в 1962 г. с помощью компьютерных технологий рассчитал и издал в своей книге «Побить дилера» не только базовую стратегию игры, но и счет карт. В своей книге он пояснил, что блэк-джек отличается от рулетки и крэпса тем, что в этих и других играх на удачу результат зависит от предыдущей раздачи, т. е. от того, какие карты вышли и остались в колоде. Многие из разработанных Торпом стратегий и на сегодняшний день являются весьма актуальными, но его книгу стоит читать только с исторической точки зрения, а не для того, чтобы просчитать ходы на выигрыш.
   «Система с 10 индексами» – так была названа система игры Торпа, которая была нацелена на одноколодную игру. Одноко-лодная игра в то время процветала во всех казино штата Невада. Она была очень сложна для изучения и поэтому большинство игроков, начинавших ей обучаться, останавливались на полпути. Казино Невады имело свои ограничения для некоторых правил, например ставить дабл только на 11 очках. Из-за того, что СМИ рассказали об этом всему миру и Торп со своей книгой обрел мировую популярность, казино оказалось в невыгодном положении, в результате чего было вынуждено вернуть прежние правила. Система Торпа была очень трудна для реализации на практике.
   Компьютерная конференция, проведенная в Лас-Вегасе в 1963 г., повлияла на прежний уровень игры. Ее организаторы включили в игру раздел «Использование компьютеров в играх шанса и навыка». Торп был одним из председателей конференции. Все ждали выступления Торпа, надеясь на изменение событий, на то, что он скажет что-то очень важное. Компьютерщики-игроки полностью заполнили отведенную им комнату. Но после доклада Торпа о коррекции системы, выступил председатель по имени Харви Дубнер, описавший свою систему, которую назвал «хай-лоу» (Н1-Ьо\у). Суть ее в том, что все карты были разделены на высокие (10, I, (2, К, А), низкие (2, 3, 4, 5, 6) и остальные (7, 8, 9), которые при счете не учитывались. После его выступления зал рукоплескал. Эта система была признана легко применимой на практике. В 1966 г. в новом издании «Побить дилера» Торп добавил систему «хай-лоу».
   С того времени появилось более 100 профессиональных книг о блэк-джеке, командные игры, скрытые компьютеры, шаффлтрекинг и бессонные ночи службы безопасности казино по всему миру.
   Лудомания – зависимость от азартной игры. Ученые разработали ряд вопросов, которые позволяют определить, является ли человек патологическим игроком.
   Вопросы.
   1. Пропускали ли вы работу или учебу, чтобы поиграть в азартные игры?
   2. Приносили ли азартные игры вам когда-нибудь вред, горе или несчастье?
   3. Была ли подкошена ваша репутация из-за азартных игр?
   4. Было ли у вас когда-нибудь чувство раскаяния после игры?
   5. Играли ли вы для того, чтобы расплатиться с долгами?
   6. Азартная игра уменьшала ваши амбиции?
   7. Было ли чувство того, что после проигрыша вам следует возвратиться как можно быстрее и отыграться?
   8. После выигрыша имели ли вы твердое убеждение, что надо возвратиться и выиграть еще больше?
   9. Как часто вы играете, пока не проиграете все?
   10. Вы когда-нибудь брали в долг, чтобы играть в азартные игры?
   11. Приходилось ли вам продавать что-либо, чтобы играть?
   12. Есть ли у вас понятие «деньги для игры», есть ли у вас определенная сумма, которая предназначена только для игры?
   13. Азартная игра причинила ощутимый финансовый вред вам или вашему семейству?
   14. Играли ли вы когда-нибудь дольше, чем планировали?
   15. Играли ли вы когда-либо, чтобы забыть о неприятностях?
   16. Нарушали ли вы когда-нибудь закон с целью добычи денег на игру?
   17. Мучились ли вы бессонницей из-за мыслей об азартных играх?
   18. Проблемы, разочарования или расстройства, имеющиеся у вас, создают ли желание уйти от всего этого играть?
   19. Имеете ли вы привычку праздновать ваши победы в азартных играх?
   20. Думали ли вы когда-нибудь о самоубийстве после проигрыша?
   Игроки, страдающие зависимостью, из вышеперечисленных вопросов утвердительно ответят на семь.

ГЛАВА 2. ИГРОМАНИЯ – ВРЕДНАЯ ПРИВЫЧКА ИЛИ БОЛЕЗНЬ?

   «Страсть к игре – самая сильная из страстей»
(Антуан Тома)

   «Величайшее искусство жизни заключается в том, чтобы ставить поменьше, а выиграть побольше»
(Самюэль Джонсон)

   В настоящее время перечень человеческих заболеваний обширен, и к нему постоянно добавляются новые изученные наукой недуги, причем толчком к развитию ряда заболеваний становятся не только вирусы, но и обычные человеческие увлечения, в частности увлечения играми как автоматными, так и компьютерными.
   У игромании несколько названий – гэмблинг, лудомания (от лат. ккСиз – «игра»). Некоторые ученые полагают, что иг-романия – довольно серьезная болезнь. Сравнительно недавно она была внесена в список психических расстройств. Это зависимость без наркотика. Также существует мнение, что основная масса людей, толпящихся у автоматов и бездумно «режущихся» в компьютерные игры – это те, кто не успел наиграться в детском возрасте. А таким способом восполняется нехватка острых позитивных ощущений.
   Почему человеку так необходимо играть? Потому что в этом видится возможность расслабиться, снять стресс, получить острые ощущения, развеять тоску, а, может, просто отвлечься от «прелестей» нашей такой непростой жизни. Звучит так оптимистично. Вообще желание играть заложено в человеке самой природой, так называемый инстинктивный, охотничий азарт. Просто неизвестно, как именно он будет удовлетворяться и чем это может обернуться. Но считать игроманию лишь уделом простых разочаровавшихся в жизни людей все же не стоит. Можно привести множество примеров великих лудоманов: наиболее яркие из них – Лев Толстой, Федор Достоевский, Алла Пугачева. Казалось бы, чего им не хватало? Скорее всего, это так называемая адреналиновая зависимость, о которой мы расскажем немного ниже.
   Неудивительно, что столь быстро распространяется так называемый вирус лудомана: владельцы игровых автоматов – люди, хорошо подкованные в человеческой психологии, знают, где лучше разместить своих «одноруких бандитов». Как правило, это очень людные места: рынки, вокзалы, крупные торговые центры и т. д. Поэтому соблазн велик! Ведь так ярко и красочно мигают мониторы! Столько веселых картинок сменяют одна другую! Люди ждут ощущения какого-то праздника, радости, а взамен получают только опустевший карман и раздражение на самого себя, смешанное с мыслью: «Больше ни-ни…» Нет, конечно, нельзя говорить о том, что человек только проигрывает. Бывают небольшие выигрыши, на их фоне проигрыши становятся менее значимыми, и так происходит постепенное засасывание в болото игры. Вот это и является началом длинной истории, описанию которой посвящается данная глава нашей книги. Итак, предлагаем рассмотреть два варианта этой проблемы: первый – «игромания – вредная привычка», второй – «игромания – болезнь» и попытаемся определить их сходство и различие.
   Сначала опишем вариант «игромания – вредная привычка». Как правило, наличие привычки наблюдается у импульсивных и отчаянных людей, нуждающихся время от времени в ярких эмоциях и победах. Такой человек, безусловно, азартен, но чаще всего этот азарт направляется в нужное русло – на достижение каких-либо целей, будь то карьера или личная жизнь. А отдых всем людям периодически нужен, поэтому иногда вредной привычке позволяется проявиться. Чаще всего такие проявления возникают в кратковременные периоды жизненного застоя.
   «Игромания – болезнь» чаще возникает у спокойных людей, чья жизнь порой бывает кисло-пресной, без каких-либо значительных событий. «Больной» привык к постоянному планированию, поэтому в момент возникновения экстремальной ситуации, влекущей за собой крупные перемены, считает себя проигравшим, не способным к прогнозированию. Возможный выигрыш поднимает такого человека в собственных глазах, и он постепенно заражается игрой все больше и больше. Некоторые в игре начинают видеть тест на внимательность, скорость реакции и планомерно ее изучают, пытаясь дотошно добиться нужного результата. Со временем приходит ощущение себя Богом игры, а разве Боги уступают свое место, признавая тем самым свое поражение?
   Бытует мнение, что «подсесть» на игровые автоматы могут только ничего не добившиеся в жизни люди. Это не всегда так. Известно множество историй, когда успешные в финансовой и социальной сфере люди, долго и упорно зарабатывавшие деньги и статус, практически в одночасье теряли все, не найдя в себе силы равнодушно пройти мимо игорных заведений или вовремя остановиться в игре. Да-да, это именно те случаи, когда люди заболевали, причем очень тяжело, и только благодаря вмешательству близких одержимые игрой начинали лечиться. Игроманию сейчас очень часто сравнивают с другими маниями (наркомания, алкоголизм, табакокурение), поэтому очередная «доза» может стать началом нового этапа в развитии «рецидива лудомании».
   Почему игромания столь похожа на другие зависимости? Да потому, что азартные игры способствуют повышению уровня гормона адреналина в крови, который по своему воздействию очень сходен с наркотическими веществами! Разница только в том, что на физическом уровне это никак не проявляется (не считая, конечно, опухших красных глаз и синих кругов-мешков под ними). Определить, страдает человек еще от вредной привычки-игромании или это уже готовая болезнь, можно невооруженным глазом.
   Судить о том, что же такое на самом деле игромания, можно только на примере конкретного человека. У кого-то, например, это больше похоже на вредную привычку (вроде курения), другие же, не успев вовремя от нее избавиться, начинают серьезно заболевать. Поэтому методы лечения здесь не совсем обычные, равно как и развитие недуга, его течение. Начинается все с самого невинного желания подойти к обычному монетному автомату и закинуть пару пятачков или же с посещения тотализатора. Это еще можно считать вредной привычкой, которая проявляется время от времени. Причем со временем азарт разгорается все сильнее, и мимолетное увлечение перерастает в серьезную зависимость, остановить которую человеку в одиночку порой становится не под силу.
   Игроманов в последнее время называют лудоманами – людьми с определенными расстройствами на психическом уровне. Такой человек постоянно пытается познать тайный смысл игры, разгадать секрет счастья (имеется в виду комбинация цифр или изображений на дисплее игрового автомата), ему свойственна отчаянность (но это не просто смелость, присущая древним рыцарям, а желание ставить на кон все, что есть). Самая тяжелая стадия этой болезни – сумасшествие. К сожалению, даже такое встречается. В настоящее время очень правильно подмечено, что игромания наряду с наркоманией, курением и алкоголизмом, является болезнью. С одной стороны это можно оспорить, так как все-таки названные зависимости являются следствиями употребления человеком различных отравляющий веществ, а игрок, ничего не принимая, тем самым ограждает себя от физических проявлений этого недуга. Но разработки ученых все-таки дали недавно результаты: был создан тест, который определяет наличие игромании. Вот только перед нами остается одна проблема: мало кто готов признаться в том, что страдает от этого недуга.
   У кого-то один только вид игровых автоматов и клубов вызывает если не отвращение, то уж точно раздражение. Зачастую этими людьми оказываются близкие родственники или друзья тех, кто оказался зависим от «одноруких бандитов» и т. п.
   К сожалению, в настоящее время, если рассматривать иг-романию как болезнь, заражаются ею молодежь, взрослые серьезные люди и даже пенсионеры. У всех разные причины. Кто-то таким образом получает острые ощущения (поэтому второе название игромании – адреналиновая зависимость), кто-то не видит другого выхода, как на удачу добыть немного дополнительных средств, кому-то больше нечем заняться, кроме как сидеть целыми днями у автоматов, затрачивая на это не только уйму времени, но и довольно-таки приличные суммы денег.
   Определить, вредная привычка это или болезнь, можно только зная характер человека. Допустим, для человека сильного это может стать всего лишь временной вредной привычкой. И в любой момент он сможет с легкостью от нее отказаться (аналогично отказу от курения или алкоголя). Слабому человеку намного сложнее: он более подвержен влиянию и поэтому именно здесь возможно выявление болезни, степень тяжести которой определяется сроком увлечения игровыми автоматами.
   Если игромания может относиться к числу вредных привычек, то нужно разобраться, на основании чего можно сделать такое заключение. Желание попытать счастья возникает лишь изредка, но все-таки на это затрачивается приличная сумма.
   Еще один немаловажный показатель, по которому можно определить причастность к вредным привычкам или болезням – азарт. Среди нас, как правило, очень много азартных людей, это не означает, что все они дни и ночи напролет сидят в игровых клубах и казино. Каждый человек направляет азарт в определенное русло. По мнению некоторых ученых чаще всего азартные люди встречаются среди холериков и сангвиников (вспомним 4 основных типа характера из психологии). Объясняется это тем, что они обладают повышенной эмоциональностью и «взрывоопасностью». О меланхоликах и флегматиках с точки зрения азартности и говорить не стоит, так как они не настолько энергичны. Но все же в последнее время в природе все чаще встречаются поистине уникальные индивидуумы, которые своим примером опровергают это мнение. Очень часто люди спокойные и уравновешенные находятся рядом с «однорукими бандитами», хотя в отличие от своих антиподов по характеру воспринимают капризы Фортуны намного спокойнее.
   Если человек время от времени играет в тотализатор – это вредная привычка, но если он при этом отгораживается от мира – это уже болезнь. Разница между казино и автоматами есть! И причем значительная. В казино присутствует так называемый дух коллективного азарта, под влиянием которого человек погружается в игру целиком и полностью (с этим нельзя не согласиться). Но не стоит забывать, что он остается в коллективе людей, а не железных ящиков. В игровых же клубах призывно мигают дисплеи автоматов и человек остается наедине с ними (и уже не важно, окружают его люди или нет). Ни слов, ни забот: сидишь и на кнопочки жмешь пальчиком, пытаясь поймать нужную комбинацию картинок. Больные иг-романией, даже придя домой, мысленно остаются в игре, они пытаются найти счастливое число или комбинацию, вывести формулу счастья. Эти несчастные «стратеги» не думают о том, что у машин практически все операции происходят автоматически и бездумно, у них отсутствует память.
   Существует парадокс игры: согласно статистике женщины в 10 раз реже подвержены риску «заражения», чем мужчины. Объясняется это тем, что у лиц слабого пола сильнее развита интуиция, и домашняя работа сама собой не выполняется (если, конечно, вы не богатая леди, имеющая домработницу). Женщина-то может и быть азартной, но в то же время у нее развито чувство меры. Но уж если. Та же самая статистика подтверждает, что женщины быстрее увлекаются игровыми автоматами, и лечиться им намного сложнее, так как они просто пытаются уйти от личных и житейских забот. Вот вам и парадокс!
   Часто получается, что человек, попробовав однажды сыграть и выиграв (пусть даже небольшую сумму), уходит и больше к этому не возвращается. На такие случаи даже есть выражение: «Новичкам всегда везет». Но в глазах некоторых после легкой победы только разгорается огонь азарта, и начинается очень длинная история с печальным концом. В первый раз человек выигрывает, вовремя останавливается. А затем он вновь начинает играть, но Фортуна не всегда бывает к нему благосклонна, в дальнейшем действует принцип «отыграюсь и уйду». Зачастую такой принцип развивает в человеке откровенную маниакальность, настолько ужасающую, что только в игре человек чувствует себя самим собой. Азарт является следствием достижения какой-либо определенной цели. На уровне игры это, несомненно, выигрыш. Для каждого игрока существует своя мечта: кому-то нужно совсем немного для счастья, а запросы другого игрока настолько высоки, что в попытке схватить за хвост птицу счастья он опустошает свой карман со скоростью света (а уж эта птица явно так быстро не летает). Получается, что человек проигрывает намного больше. Что же он получает взамен? Наслаждение? Возможно, кому-то и этого хватает. Есть одно очень интересное выражение, которое отражает истинное состояние игрока, принадлежит оно знаменитому немецкому писателю Фридриху Шиллеру: «Человек играет только тогда, когда он в полном значении слова человек, и он бывает вполне человек лишь тогда, когда играет». В этом выражении много смысла. Скорее всего, это яркий пример «игромании – болезни», ведь именно в этом случае человек является человеком только в игре, в остальном же он, к сожалению, жалкое существо с красными от постоянного перенапряжения глазами, дрожащее от предвкушения игры, имеющее несчастный вид от безденежья.
   Игромании сейчас могут быть не подвержены разве что те, кто живет в самых глухих уголках нашей страны, там, куда игорный бизнес или пока не дошел, или его представители понимают нецелесообразность размещения своих «кормильцев» в полузаброшенных деревнях и селах. Что ж, с одной стороны живущим там людям можно только позавидовать.
   Но не стоит забывать, что лудоманией страдают не только любители игровых автоматов, а еще и люди, чрезмерно увлеченные компьютерными играми. Среди них тоже можно увидеть как «больных», так и обладателей вредной привычки. Обе эти группы включают в себя людей любого возраста. В принципе, причины зависимости от игр похожи. Правда, психологи уточняют: если человек увлекается «стрелялками», то это может говорить и о его внутреннем садизме (человек не может поднять руку на человека в реальной жизни, зато в виртуальном мире он получает от уничтожения себе подобных нечто схожее с наслаждением). Как правило, среди компьютерных игроманов факт болезни наблюдается реже, часто причиной становится то, что одному играть не особо интересно, а интернет-игры могут быть дорогостоящими. Но сейчас специально для этого существуют интернет-кафе, вырваться из цепких лап которых человеку, ничем иным не увлеченному, бывает крайне сложно.
   К сожалению, очень часто развитию игорного бизнеса способствуют сами власти: ведь таким образом государственная казна пополняется без особых усилий, а о последствиях, как правило, мало кто задумывается.

ГЛАВА 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ИГРОМАНИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ ВИДАХ

Нами уже было рассмотрено, что такое игромания. Отталкиваясь от мнения, что игромания есть психическое заболевание, с точки зрения психологии мы можем попытаться выяснить причины его возникновения. Как известно, существуют несколько видов игромании, в частности: компьютерная, автоматная, телевизионная (в меню современных телевизоров присутствует самый простой тетрис, который для некоторых людей становится поводом для включения «ящика»), зависимость от казино и т. д. Мы не будем рассматривать все из них, а остановим свое внимание только на наиболее актуальных в настоящее время компьютерной игровой зависимости и зависимости от автоматов. Причем рассматривать будем с точки зрения психологии – науки познания внутреннего мира человека и аспектов его личности.
По мнению ученых можно выдвинуть три основные версии возникновения игровой зависимости. Первая отражает теорию Зигмунда Фрейда, согласно которой человек увлекается игрой из-за недостатка материнской заботы и любви в детском возрасте. С этой теорией можно не согласиться, так как причиной игромании, скорее всего, может стать то, что человек недоиграл в свое время и пытается компенсировать нехватку в настоящем, в нем живет внутренний ребенок, который явно напоминает о себе. Другая версия основывается на физиологических показателях: игромания может возникнуть вследствие понижения в организме уровня гормонального вещества дофамина, которое отвечает за чувство удовлетворения. Человек, почувствовав дофаминовый голод, отправляется за положительными эмоциями в казино, игровой клуб или в интернет. Вот только не всегда получает именно хорошее настроение. Это, конечно, не совсем психологический аспект. Последняя версия, которую предлагают нам ученые, – особенности характера или склад психики. Просто на настоящий момент человек не удовлетворен своей жизнью, а погружение в игру помогает ему расслабиться и ни о чем не думать за исключением игры, разумеется. Безусловно, опять применима версия о внутреннем ребенке: дети могут не думать о многих заботах, предоставляя их решение родителям. Это классический метод тран-зактного анализа психотерапии, который основывается на мнении, что личность человека состоит из трех «я»: Родитель, Ребенок, Взрослый (смотрящий со стороны). У самодостаточной личности между этими показателями наблюдается гармония, которая отсутствует у игрока. В нем превалирует Ребенок, которому хочется поиграть, пошалить, не задумываясь о серьезности последствий, и при этом остаться безнаказанным. В этот момент он считает, что все его возникшие заботы будут разрешены кем-то другим.

Компьютерные игры
и формирование зависимости от них

Итак, компьютерные игры. В настоящее время их спектр настолько широк, что все знать просто нереально. Игроманы же выбирают пару-тройку наиболее интересных для себя, и с этого все начинается. Точнее, это не совсем так. Корни развития могут лежать не в постижении азов сложных игр, зачастую требующих выхода в интернет. Все может начинаться гораздо проще: расклад пасьянса в электронном варианте, игра в нарды и т. п. Удобство этих игр в том, что они не требуют особых навыков, да и компьютер может быть далеким от совершенства. Дальше – больше. Когда приходит ощущение «выроста» из этих игр (прямо как у детей – вырос из комбинезона), хочется чего-то большего, более совершенного и сложного. Сначала проводятся опросы знакомых на предмет знания компьютерных игр, различных по сложности, затем сценарий прост до безобразия: копирование игры с диска друзей; поход в магазин (возможно – простой поиск по глобальной сети), покупка диска с игрой (или ее элементарное скачивание из вышеупомянутой сети) и процесс пошел! Втягивание происходит не сразу, постепенно. Сначала игре уделяется только лишь свободное время, затем не только свободное. Со временем игра становится самым важным в жизни. Хотя это и не обязательно. Как уже указывалось выше, лудоманией страдают люди слабохарактерные, у которых нет цели в жизни, энергию расходовать не на что. Есть люди, которые посвящают игре действительно только свободное время, да и то иногда, под настроение. Другая категория людей буквально живет игрой. Жить им, безусловно, сложнее. Поэтому часто рекомендуется психотерапия. Нередко возникновению зависимости может способствовать близкий человек, с упоением рассказывающий о прелестях виртуальной жизни в образе монстра именно в критический момент (например, неожиданное увольнение с работы). В это время психика наиболее подвержена любому воздействию, поэтому всяческое отвлечение от своих проблем может казаться сказочно-прекрасным. И спустя несколько месяцев человек может разучиться жить в реальном мире, перебравшись в мир виртуальный. Печально, но в играх нет простых человеческих чувств, которые порой нам так необходимы. Но некоторые видят в играх один большой плюс: так можно начать общаться с другими игроками (если это он-лайн(интернет) – игра), особенно это актуально для тех, у кого в реальном мире по различным причинам возникают трудности в общении с окружающими. Ведь многие люди при помощи игры пытаются наладить свою личную жизнь. Известны случаи, когда люди бросали игру, встречались в реальной жизни и создавали семью. Поэтому у компьютерной зависимости отчасти есть и положительные моменты. Было также замечено, что именно данному виду зависимости больше подвержены женщины, имеющие много свободного времени. Они, как правило, живут обычной скучной жизнью, не стремятся к достижению каких-либо целей и поэтому не находят другого занятия. Компьютерная зависимость и интернет-зависимость – равнозначные по смыслу понятия. Человеку может быть и не нужна та информация, которую он получает, но сам процесс ему интересен. Подросток при помощи компьютерных игр пытается самореализоваться, особенно если на самом деле он является исключенным из общества (изгой, которого не понимают и поэтому отталкивают). За счет игры подросток повышает самооценку: он – повелитель! Есть даже ассоциации таких игроманов, и они не обязательно живут в одной стране. Получается, что первопричиной возникновения у подростка игро-мании становится отношение к нему родителей и учителей. Безразличие и невнимание старших к детям развивает у последних своего рода комплекс неполноценности, для преодоления которого они пытаются доказать свою самодостаточность.
Некоторые ученые полагают, что оградить ребенка от этого комплекса можно – надо всего лишь подобрать игру, которая будет отвечать интересам родителей, в которую и они сами смогут поиграть. С этим можно не согласиться: во-первых, так можно «заразить» еще одного члена семьи, а во-вторых, на фоне этого могут начаться скандалы на тему «чья очередь играть». Минус такого метода очевиден: игромания, развивающаяся в агрессивной среде, может еще более усугубить и без того нелегкую ситуацию.

Игровая зависимость от автоматов

   «Нет веры тверже, чем вера в игральные автоматы»
(Амброз Бирс)

   Мы недаром поместили эти слова в качестве эпиграфа к данной статье. Они отражают состояние человека, зависимого от слот-машин (второе название игрового автомата). Скорее всего, они говорят именно о тяжелой форме зависимости, для которой подходит также выражение «Вся наша жизнь – игра». Почему человеку становится жизненно необходимо играть? Чем так привлекают яркие и веселые «однорукие бандиты»? А вот именно этой яркостью, с которой ассоциируются вечный праздник, беззаботность, расслабление. Кто-то выиграл, поэтому другому тоже хочется попытать счастья. Психологическое давление в таком случае очень большое, здесь действует принцип: «А чем я хуже? Разве я не смогу?» Только что стоит за всеми этими изначально приятными ощущениями, знает не каждый. Часто люди начинают играть, уверив себя, что игра есть возможность получения легких денег: ведь никакой физической работы выполнять не нужно. Быстрота реакции и ловкость рук при нажатии кнопочек. Человек почему-то начинает верить в то, что в один из дней ему очень крупно повезет, он сорвет куш. Но в такие моменты он забывает, что, если не предпринимать этих попыток, можно скопить большую сумму, т. е. азарт перекрывает практичность («на глаза надеты шоры – мнятся выигрыша горы!» – возможно, скоро эти строки появятся в поэтических журналах), потому что стандартным нормам автоматы редко соответствуют: из положенных 75 % выигрышей в автоматах установлено, может быть, 20 %, но об этом никто, кроме хозяина, знать не может.
   Первым звеном в развитии игромании можно считать старый добрый тетрис и электронную игрушку «Ну, погоди!» В детстве это захватывает, вызывает приливы азарта, но постепенно человек из этих игр вырастает, и ему требуется что-то более совершенное (аналогия с компьютерными играми). Возможен и еще один вариант: в детстве у ребенка таких игрушек не было, поэтому во взрослую жизнь была перенесена потребность играть в более усовершенствованные игровые автоматы. Сначала даже не чувствуются незначительные проигрыши, которые со временем увеличиваются и в конце концов могут привести к полному краху и опустошению, а также полной социальной отчужденности. Часто человек, вовлеченный в игру, забывает близких, они ему просто становятся безразличны. Для него существует более интересное занятие, чем обычное общение с родственниками и друзьями – общение с «однорукими бандитами», которые молчат. Вид ярких автоматов вызывает у человека с одной стороны радость, с другой – неприязнь, есть и третья сторона – полное безразличие. Здесь также можно описать принцип действия автомата: подходит человек к обычному «монетному столбику» и опускает в его «светящуюся пасть» одну монетку, а взамен получает три! Дальше – больше: три монетки таким образом превращаются в пять, а потом азарт берет верх, и кладется уже не пять, а больше монет, и все они благополучно исчезают в автомате. Работа автомата построена на чередовании выигрыша и проигрыша, здесь нет ни формул счастья, ни логических построений. Естественно, человек хочет вернуть свои кровные и неосознанно начинает пополнять карман хозяина «бандита» путем опустошения своего. С точки зрения психологии действия человека становятся неосознанными, так как азарт берет верх, а разум остается где-то вдалеке. Игроман боится кому-либо говорить о том, что он зависим, да и себе не хочет в этом признаваться. А стрессовая ситуация в жизни такого зависимого человека может стать основной причиной «игрового запоя», о последствиях которого нужно говорить отдельно.

ГЛАВА 4. РАСПЛАТА ЗА АЗАРТ. ПОСЛЕДСТВИЯ ИГРОМАНИИ

   Чем человек платит за получение удовольствия от игры? В предыдущих главах мы рассматривали игроманию как болезнь и как вредную привычку. Следовательно, данная глава будет посвящена описанию возможных последствий.
   Очень часто получается так, что человек не задумывается над тем, чем может закончиться то или иное его увлечение. А зря! Ведь иногда это может касаться не только лично его, но и людей, которые его окружают.
   Необходимо разделить описываемые последствия для любителя игровых автоматов и для одержимого игрой человека на две группы. Говорить о том, что такой человек-любитель теряет время и деньги, нельзя, потому что он специально выделяет и то, и другое. Такой человек получает удовольствие, в первую очередь, от самой игры, а иногда и от приятного общения с людьми.
   Почему-то существует стереотип, что игромании больше подвержены молодые люди и уже сформировавшиеся мужчины, но на самом деле это не так. Но такой же зависимости подвержены и женщины. Далеко не последнюю роль в данном вопросе играет сила воли человека. Кто-то может себя пересилить и заставить обходить игровые клубы и уличные автоматы стороной. К сожалению, слабым людям это несвойственно.

   Последствия игромании
   Даже из постановки проблемы видно (от греч. «гпаша» – «влечение, страсть»), что подсознательное влечение к игре, условно можно разделить на несколько стадий:
   1) возникновение простого желания время от времени поиграть;
   2) трата всего свободного времени на посещение игровых клубов;
   3) преобладание навязчивой идеи выиграть, отыграться за предыдущий проигрыш.
   Какие вообще могут быть последствия? Как уже было написано выше, человек-игроман может потерять все, только лишь удовлетворяя свой азарт.
   Одним из основных факторов расплаты за азарт, вызванный игроманией, можно назвать резкую и систематическую утечку финансов из семейного бюджета (как правило, среди игроманов большинство – люди, состоящие в браке).
   1. Человек очень сильно страдает в финансовом плане, так как, помимо своих сбережений, он тратит еще и деньги своих близких, берет в долг у знакомых, а иногда может даже пойти на преступление.
   2. Нарушается эмоциональное состояние игрока, возникает расстройство сна, ухудшается настроение, потому что человек постоянно думает только об игре и всех ее компонентах. А погружаясь в «автоматный» мир, человек практически отстраняется от людей, и возвращение в мир социальный происходит крайне тяжело, так как «пострадавшему» может казаться, что его никто не понимает.
   3. Резко сужается социальная среда – времени на общение практически не остается, да и людям не особо-то интересно общаться с человеком, одержимым игрой. Ведь разговор вести не о чем. Единственный, кому может быть интересна беседа, это такой же игроман.
   Часто ли мы задумываемся о том, что не все наши интересы могут нравиться близким людям? Поэтому еще одна расплата за азарт – это сложные отношения между родными и близкими людьми. Иногда они портятся донельзя.
   Когда до человека не можешь достучаться, а очень хочется ему помочь, в отчаянии идешь на самый решительный шаг: ставишь ультиматум – либо я, либо игра! Ответ, однако, может многое в жизни изменить. Тем более, что от игры очень сложно отвыкнуть, это сильнодействующий «наркотик», очередная «доза» которого может вконец разрушить то, что создавалось годами – семью, благополучие, благосостояние. Семья страдает больше всего: ведь если сложить все последствия, то очевидно, что внутрисемейные «междоусобицы» имеют место быть все чаще и откровеннее. Оно и понятно: какой женщине, имеющей детей, понравится, что ее муж спускает на свои удовольствия весь семейный бюджет, не задумываясь при этом о завтрашнем дне. То же самое применимо и к варианту женской игромании.
   Ну а если вся семья «подсела» на автоматы, то это можно считать самым страшным. В одной из глав книги мы уже описывали рекомендацию ученых о подборе ребенку компьютерной игры, которая интересна и родителям. Результат очень часто превышает все ожидания: мало того, что один из родителей может сам «заразиться», так еще и возникают разногласия, кому, после кого и когда играть – явно ничего хорошего. В общем, получается по принципу: «Хотели как лучше, а получилось как всегда».
   4. Человек часто нарушает закон: это денежные долги, преступления (о которых уже говорилось). По мнению многих людей, в семьях которых были или есть игроки, игорный бизнес можно отнести к криминальному занятию. Оно и понятно: слишком многих автоматы оставляют в дураках. Отвечать, естественно, за это никто не хочет.
   Прежде чем начать играть, нужно задуматься, а действительно ли овчинка стоит выделки, так ли нужно ежеминутное удовольствие?
   Немаловажную роль играет то, что вовремя не выявленная и не вылеченная болезнь игромания способствует полной деградации человека, как духовной, так и нравственной. Человек начинает обманывать своих близких, жить двойной жизнью, брать деньги не только дома, но и занимать у друзей и знакомых, когда ему необходимо. «Игровой запой» может начаться внезапно – хватает всего-навсего одной игры, которая становится первым звеном в этой цепочке (как влияние первой рюмки спиртного на человека, страдающего алкоголизмом).
   Психика человека страдает в первую очередь! Расстройство развивается очень быстро, человек просто не замечает этого процесса.
   Вспомним знаменитые «Тамагочи», которые тоже вызывали у людей (в частности, детей) зависимость. Девочки и мальчики 9-10 лет буквально сходили с ума, если вдруг их электронное «детище» погибало по различным причинам. Известны случаи, когда дети заканчивали жизнь самоубийством из-за этого. Это тоже яркий пример игромании. Такие последствия, конечно, могут встречаться достаточно редко, каждый конкретный случай рассматривается в отдельности, но, как правило, за судьбу маленького ребенка, за его психическое состояние в первую очередь отвечают родители, взрослый же человек отвечает за свои поступки сам.
   Что же можно сказать о женщинах-игроках? Существует предположение, что в момент достижения женщиной каких-то определенных карьерных успехов у нее ослабевает «иммунитет» по отношению к алкоголизму, наркомании, игромании и другим возможным влечениям. Применимо выражение «успех кружит голову», только порой кружение до добра не доводит. В качестве примера можно привести случай, произошедший в одном из городов нашей большой страны. Две женщины, Лариса и Наташа, решили расширить свой бизнес и открыли продуктовый магазин в одном из центральных районов города. Помещение они арендовали большое, состоящее из трех комнат, и для того чтобы получать больше прибыли, решили вторично сдавать в аренду свободные площади. Одну комнату сняла хозяйка секонд-хэнда, часть помещения занял отдел бытовой химии. Пару квадратных метров снял владелец игровых автоматов. Таким образом, компаньонки решили вопрос с арендной платой. Сумма ежемесячных взносов субарендаторов была равна тому, что запрашивала каждый месяц владелица помещения. Несомненным было и то, что магазин «Продукты» стал более привлекательным для покупателей. Зайдя в секонд, люди могли по пути купить бытовую химию и продукты, а также немного развлечься, разменяв несколько купюр на монеты. Вы же и сами знаете, как иногда трудно разменять большую купюру, не купив хотя бы самую ненужную мелочь. Жевательная резинка, стаканчик пива или сок, шоколадка – обязательный спутник в этом случае. Поначалу «обираловки» навещали только подростки: школьники, студенты. От них магазинчику прибыль была небольшая. Что имеет в кармане рядовой школьник? Максимум полсотни. Затем стали появляться клиенты-игроки и покрупнее. В ход шли горячительные напитки, закуска, сигареты. Женщины даже столик поставили, чтобы игроки могли выпить и перекусить, купив здесь же, в магазине. Азарт игры заразен. Вдоволь насмотревшись на людей, которые приходили играть, одна из компаньонок, Лариса, решила тоже попытать счастья, вот только деньги она взяла из магазинной выручки. Маленький проигрыш не остановил ее. После ряда таких «опустошений» кассы для нее стало затруднительно оплачивать поставщикам товары. А это было совершенно невыгодно ни ей, ни ее компаньонке. И стрессовая ситуация не заставила себя долго ждать! Компаньонка напомнила, что бизнес-то у них общий. Решив немного развеяться после серьезного разговора с напарницей, «заболевшая» снова подходила к «одноруким бандитам». В конечном итоге, она обанкротилась и теперь старается выжить, устроившись рядовым продавцом фруктов на обычный рынок под открытым небом. Наверное, это кому-то покажется знакомым, ведь это классический пример прогрессирующего «вируса игромана». К сожалению, в последнее время такие случаи нередки.
   Человек надеется на удачу, старается никому об этом ничего не говорить. И получается, что погрязает во лжи, в мыслях начинается путаница.
   Так что же все-таки ждет заядлого игрока? Помимо всего вышесказанного, не стоит забывать и о снижении интеллектуальных способностей, сужении круга интересов.
   Дабы не пугать читателя окончательно, попробуем предложить хотя бы несколько плюсов игромании, которые через непродолжительный срок, к сожалению, могут стать минусами. В настоящее время существует очень много развивающих компьютерных игр, список которых постоянно пополняется. Безусловно, эти игры полезны, интересны, но только в первое время. При условии затягивания человека в такие игры тоже может развиться зависимость, которая в некоторых случаях приводит к зацикленности.
   В последнее время все больше детей стало страдать от компьютерной зависимости: их настолько захватывает виртуальный мир, что реальный кажется им неинтересным. Давайте сравним, чем интересовались дети раньше, когда компьютеры не были столь распространены, и что для них актуально сейчас. Примерно 10–15 лет назад ребенок с удовольствием проводил время на улице, играл в подвижные игры со своими сверстниками и ребятами-соседями по двору, ходил в библиотеки, читал книги, посещал различные кружки и т. д. (на самом деле, для перечисления всех увлечений ребенка «прошлого» требуется отдельная книга). Что же происходит сейчас (здесь говорится не обо всех детях, вместе взятых, а только об отдельных формирующихся личностях)? Кружки мало для кого представляют интерес, книги – тем более (хотя можно предложить компьютерный вариант). У ребенка «нашего времени» намного больше возможностей, ему предоставлено так много всего того, о чем раньше даже не могли мечтать взрослые. Получается, что компьютеры – вещь хоть и полезная, но все же они несут вред. Ребенок тоже может с азартом предаваться игре, а это пагубно сказывается на учебе, общении с окружающими.
   Очень большое влияние игромания во многих ее проявлениях (имеются в виду игровые автоматы и компьютерные он-лайн-игры) оказывает на интеллектуальную сферу «пострадавшего». Постепенно человек начинает тупеть, так как, играя в автоматы, он меньшее время уделяет своему развитию. Мы уже говорили о сужении интересов у детей, примерно такая же ситуация возникает и у взрослых. Книги убираются подальше, дабы не напрягать и без того устающие глаза. Речь обедняется, становится однообразной, мысль – нечеткой, чтобы выразить ее, человек все чаще прибегает к помощи языка жестов. Кстати, о глазах. Игромания в числе последствий имеет и пагубное влияние на физическом уровне (здоровье). Большой минус игровых автоматов и иных игровых приспособлений заключается в том, что от них может очень сильно испортиться зрение и нередко наблюдается искривление позвоночника (если сидеть целыми днями за «одноруким бандитом» или компьютером, то это неудивительно). Также страдает нервная система, которая во время игры находится в очень высоком напряжении. К психическим расстройствам на уровне нервной системы можно отнести возникновение навязчивых идей, в частности: человек мечтает о крупном выигрыше, он ярко его представляет в своем воображении, думает, на что сможет потратить эти деньги. Фактически человек начинает жить в придуманном мире, где все хорошо. Возможны также расстройства и со стороны желудочно-кишечного тракта (человек проводит за игрой иногда дни и ночи напролет, напрочь забывая о режиме дня и еды). Игра способствует тому, что человек забывает о «дозовом» контроле. Конечно, этот термин чаще применяется в наркологии, но, к сожалению, статистика такова, что и для игромании он подходит.
   Да, кстати, это относится только лишь к игровым клубам (имеется в виду, что компьютерная игровая зависимость это исключает): возможно развитие алкогольной зависимости – ведь во многих подобных заведениях игрокам подают бесплатные спиртные напитки (как правило, пиво) и лишь в редких случаях – завтраки. Хороший ход для привлечения клиентов!
   Особенно учитывая то, что в кассе после этого остается сумма, во много раз превышающая стоимость все тех же напитков и продуктов питания. У некоторых людей наблюдается снижение слуха (в он-лайн-играх часто предлагается пользоваться наушниками, а автоматы «звенят» однообразно все время работы).
   Для семьи возникает реальная угроза распада, так как заядлый игроман позволяет себе в некоторых случаях пренебрегать семейными традициями, пропускать знаменательные события. Это является еще одним поводом для обид со стороны остальных членов семьи. А негативное высказывание по поводу игры может развить еще и ответную агрессию. Психотерапевты поэтому предупреждают: не стоит уговаривать игрома-на перестать ходить «в автоматы». Это в большинстве случаев может быть воспринято как давление и, как следствие, человек начинает играть назло.
   Игромания, как уже говорилось выше, может поспособствовать развитию алкоголизма и наркомании. Но не стоит забывать еще и о том, что став игроком, человек может обречь своего ребенка (возможно, будущего) на то же самое. Стало известно, что страсть к азартным играм передается по наследству. А если оба родителя при помощи автоматов отвлекались от забот, то что говорить о ребенке, который вырастает в такой среде? Дети ведь очень часто копируют поведение своих родителей, особенно в дошкольном и младшем школьном возрастах. Ученые в последнее время обеспокоены тем, что у взрослых людей все чаще наблюдается подростковость мышления: человек ведет себя совершенно не соответствующим возрасту образом. Довольно неприятно смотрится со стороны, когда мужчины и женщины за 40 ведут себя как 15-летние подростки. К сожалению, именно таким способом они пытаются почувствовать себя самодостаточными, свободными от ограничивающих их обстоятельств.
   На работе тоже могут начаться проблемы: стремление быстрей уйти превышает желание работать, все мысли явно находятся за пределами рабочего кабинета. В некоторых случаях возможен и такой вариант: не особо активного работника начальство решает сократить по причине невыполнения служебных обязанностей (оно же – «витание в облаках») или странного поведения в рабочее время (сонливость, раздражительность, плохое самочувствие, улучшающееся к концу рабочего дня). Возможно, формулировки покажутся кому-то смешными и нелепыми, но в то же время они полностью отражают состояние, в котором человек находится. Стоит задуматься, если из-за азартного увлечения существует реальная угроза безработицы, то так ли необходимы игры. Двойной жизнью, конечно, можно жить долго и упорно (автор имеет в виду ситуацию, когда человек скрывает свои пристрастия и полностью отрицает предположения коллег, стараясь показать себя на работе «добрым, белым, мягким и пушистым»), но ведь рано или поздно все становится явным.
   Не стоит забывать и о радиационном облучении, которое исходит от компьютерных мониторов и дисплеев автоматов. Тут уж никакие кактусы рядом с ними не помогут! Мало для кого является секретом то, что радиация постепенно приводит к различным мутационным процессам в организме, если, конечно, ее уровень высок. Возможно, автоматы и компьютеры выделяют ее не так уж и много, но на мозг эти излучения точно влияют. Обратите внимание на лица игроманов: кожа, как правило, серая, глаза красные и опухшие – прямо-таки герой фильма ужасов!
   Последствия компьютерной игромании не всегда бывают только негативными. Есть и плюс: во время игры участники могут общаться друг с другом при помощи чата (специального диалогового окна на мониторе компьютера). Иногда игроки встречаются в реальной жизни, причем разговоры касаются не только игр. Можно сказать, что в редких случаях компьютерные игры могут стать возможностью для одиноких людей найти себе пару. Если же встреча в реальности по некоторым причинам невозможна (игроки из разных городов), то игра постепенно отходит на второй план, а на первом плане остается общение. Но только относиться к подобного рода романтике надо очень осторожно, мало ли кто может скрываться за героическим персонажем. Некоторые игры также способствуют возникновению новых дружеских связей, так что это считается большим плюсом.
   У человека одинокого существуют трудности в личной жизни, он не может подобрать себе пару (неужели кому-то понравится постоянное увлечение партнера играми). Игроман в буквальном смысле запускает себя, выглядит неопрятно, это же можно сказать и о его жилище. А в особо тяжелых случаях это чревато постепенной распродажей всего личного (а иногда и не совсем личного) имущества, потому что долги сами собой не раздаются, а руки так и тянутся к заветным кнопкам. «Испортить» все может разве что ветер, гуляющий по карманам.
   Когда человек начинает играть на автоматах или компьютере, у него пропадает всякий интерес к чтению (если, конечно, это не касается игры). Мало того, что это очень пагубно может сказаться на духовном уровне (при условии, если литература классическая), так еще и грамотность начинает резко снижаться.
   Что ж, мы описали все возможные последствия от игры в автоматы или на компьютерах. Неудивительно, если со временем будут выявлены новые, более ужасающие подробности, ведь у людей, как правило, много странностей. Кто знает, на что пойдет тот или иной человек, желая вернуть свое честное имя?
   Игромания включает в себя не только автоматы и компьютерные игры. Старые проверенные карты на протяжении нескольких столетий калечат судьбы самих игроков и их близкого окружения. «Карточный долг – долг чести» многих пустил по миру, а многих довел до безумия и до самоубийства. В «Пиковой даме» А. С. Пушкина описана стандартная ситуация вовлечения неискушенного молодого человека в игру, постепенного одурманивания игровым наркотиком, появления зрительных галлюцинаций и в конечном итоге – умопомрачения. Карточный азарт наших современников более опасен, особенно в криминальной среде. Войдя в игру довольно состоятельным участником, при проигрыше человек может поставить на кон все, что у него есть – имущество, супругу, свою свободу и независимость, иногда и жизнь совершенно постороннего человека. Размышления человека этой среды, где добыть денег на покрытие долга, чаще всего приводят к планированию и осуществлению очередных преступлений.
   Немного места нужно уделить и описанию последствий зависимости от казино, которая чаще свойственна людям с высоким достатком. В отличие от «одноруких бандитов» «веселый домик» (русский перевод итальянского слова сазто) требует гораздо больших сумм, поэтому простые смертные редко там появляются. Что же касается богачей, то некоторые из них с легкостью прощаются со своими деньгами (даже если сумма довольно-таки внушительная). Маленький плюс игры в казино заключается в том, что это своеобразный показатель солидности и значимости человека. Завсегдатаями казино в последнее время становятся не только успешные предприниматели, но и представители богемы. Некоторые из них даже выступают в роли визитной карточки заведения. Льготные условия посещения казино, бесплатные обеды, любимые блюда и выпивка несколько прикрывают манипулирование известным именем человека. Это отличный рекламный ход для привлечения новых клиентов. А элитный завсегдатай, привыкший ко всеобщему почитанию и восхищению, не замечает, что стал всего лишь пешкой в чьей-то игре. Но все должно быть в разумных пределах! Бывали и такие случаи, что человек проигрывал все свое состояние за очень короткий срок и из уважаемого господина (или госпожи) превращался в обычного человека. Наверное, трудно такое пережить. Имеется в виду привыкание к новой жизни без прежнего шика и лоска. Вот такие ужасы могут стать явью, если игра превращается в серьезное увлечение человека. Ставить ли перед собой более достойные цели или же бездумно стоять у автомата, или сидеть у компьютера – личное дело каждого. Единственное, о чем надо задуматься: как близкий человек на это отреагирует, согласится ли принять как данность «больного» со страшным диагнозом «игромания» и отважится ли рядом с ним жить?
   Какое чудо должно произойти, чтобы человек сам осознал свою проблему и решил избавиться от нее? Говорят, что признать себя алкоголиком – значит сделать первый шаг на пути к исцелению. По этому принципу строится и лечение игрового недуга. Свой первый решительный шаг игроман может сделать, вступив в Ассоциацию анонимных игроков. Но это уже отдельная история.

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА ОТ ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

   Психотерапевтическое лечение
   Прежде всего надо сказать несколько слов о существенном отличии игромании от других видов зависимости, описанных выше. Если алкоголизм, наркомания и табакокурение на определенной стадии развития становятся зависимостью химической, поскольку употребляемые вещества влияют на метаболизм организма, то для полного излечения от этих зависимостей необходимо в первую очередь серьезное медикаментозное воздействие для очищения крови. Психологическое же воздействие требуется в период реабилитации.
   При лечении игровой зависимости все наоборот – психотерапевтическое воздействие является основным методом, тогда как медикаменты – легкие успокаивающие, седативные препараты – являются лишь вспомогательными средствами влияния на психику. Это связано с тем, что игромания является на 90 % психологическим пристрастием (почему не на все 100 % – будет сказано ниже). Разумеется, она может принимать настолько тяжелые формы, что возникают и соматические нарушения – отсутствие аппетита, нарушения сна, общая нервно-физическая истощенность организма. В таких ситуациях применяют и симптоматическое лечение, направленное на укрепление физического здоровья по ряду проявляющихся симптомов. Тем не менее психотерапевтические методы остаются основными, поскольку призваны искоренить причину болезни, а не ее побочные проявления.
   Однако не стоит заблуждаться, что психологическое пристрастие легче поддается излечению, нежели химическая зависимость. Психология человека – инструмент очень тонкий и сложный. И если для всех типов химической зависимости существуют наработанные схемы, очищающие организм, что значительно облегчает воздействие на психику, которое сводится лишь к недопущению повторного срыва, то в данном случае дело обстоит иначе. В психологическом аспекте любой человек является уникальным, неповторимым. Задача психотерапевта – подобрать к каждому пациенту тот самый ключик, который поможет установить доверительный контакт, верно выбрать ту самую единственную программу исцеления, помогающую пациенту взглянуть на свою жизнь другими глазами, взглянуть на себя глазами своих близких, осуществить переоценку ценностей и в результате избавиться от пагубного пристрастия, способного разрушить его жизнь и жизни любящих его людей.
   Для решения столь сложной задачи психотерапевту необходимо подходить неформально к своей работе, всякий раз пытаться буквально срастись душою со своим пациентом. Такое возможно лишь тогда, когда пациент пришел к доктору по своей воле. В противном случае путь к успеху будет более длинным и сложным. Ведь самое первое и основное условие при лечении любого заболевания, будь то сложнейшая зависимость или самая банальная простуда, – это искреннее желание человека исцелиться от своего недуга.
   Прежде чем начать разговор о конкретных психотерапевтических методах воздействия на людей, страдающих игрома-нией, надо разобраться в причинах ее возникновения и какие типы личности ей наиболее подвержены.
   На настоящий момент в нашей стране принято выделять два вида игровой зависимости: от компьютерных игр и от азартных игр. Другие типы игр, которые могут вызывать пристрастие, у нас еще не развиты до такой степени, как в странах Запада. Это прежде всего ролевые игры, но не те, что проводятся в наших школах и вузах, вроде игр «Что бы я сделал, если бы стал директором школы» или «Один день из жизни мэра». Названные игры являются конструктивными, они спланированы психологами и предоставляют молодым людям возможность опробовать на себе модель поведения человека, облеченного властью. Подобные игры могут только помочь в случае карьерного роста их участников.
   Ролевые же игры, которые могут вызвать пристрастие, как правило, сходны с виртуальной реальностью, с той лишь разницей, что компьютерных героев заменяют люди. В качестве примера можно привести многочисленные Толкиен-клубы, игры в детектив и прочее. Разумеется, подобные увлечения могут быть столь же безобидными, как коллекционирование марок или разведение экзотических видов цветов на дачном участке. Для человека со стабильной психикой это лишь один из способов самовыражения в мире, где работа и личная жизнь не приносят удовлетворения. Но существует очень зыбкая грань, когда пристрастие из творческого переходит в болезненное. Наиболее адекватным определением этой грани будет являться следующее – «непричинение вреда себе и своим близким». Когда игромания переходит эту грань, когда игрок начинает причинять вред собственному организму и страдания своим близким, когда он поступает неадекватно, – это болезнь. А значит, есть настоятельная необходимость обращаться к специалисту.
   Для игроманов это и сложнее, и проще, чем для остальных людей, страдающих тем или иным видом зависимости.
   Сложнее – потому что подобные люди, как правило, наотрез отказываются признать свое пристрастие болезненным. Они более склонны приписывать его оригинальности склада своей личности.
   Проще – потому что, во-первых, в силу той же оригинальности подобной зависимостью, скорее, бравируют, нежели стесняются ее, как, скажем, алкоголизма, а во-вторых – она не требует медикаментозного лечения и не выбивает человека, обратившегося за помощью, на длительное время из рабочего ритма. Кроме того, люди, страдающие игроманией (или скажем так – отдавшие предпочтение ей, а не наркотикам и алкоголизму), обладают более высоким умственным потенциалом и большей сопротивляемостью организма вредным воздействиям, поэтому психотерапевтическое влияние здесь имеет значительно больше шансов на успех.
   Каждому из этих людей не хватает лишь какого-то звена – уверенности в себе, любви, возможности творчески реализовать себя. Но без этого звена распадается вся цепочка жизни. Человек теряет ориентиры и в конечном счете «уходит в болезнь» – подсознательно выбирает некий свой узкий мир, где ему комфортно, и он не ощущает враждебности «мира большого». Если помочь вернуть этим людям уверенность в том, что «мир большой» не враждебен, и что он дает необозримое количество возможностей для счастья и самореализации, они вновь станут любящими, интересными, оригинальными и больше не убегающими от реальной жизни и от тех, кто искренне к ним привязан.
   Итак, игромания – болезнь инфантильного бегства от мира. Это самое главное, что необходимо знать психотерапевту об этом недуге. И исходя из собственного жизненного и профессионального опыта, а также психологических особенностей пациента и его личной судьбы, подбирать методику исцеления.
   Стандартные методики существуют. Но опытный психотерапевт обязан подходить к ним творчески. Шаблонов нет.
   Следует понимать, что зависимость от компьютерных игр и пристрастие к играм азартным имеют совершенно разную специфику. Пациенты первой и второй групп сильно различаются по своим характерным чертам, и причины попадания в зависимость от компьютерных и азартных игр также различны. Разумеется, нельзя дать точный и полный портрет, скажем, компьютерного игромана. Но есть ряд черт, которые чаще присущи этой группе пациентов, и ряд причин попадания в зависимость, которые в основном встречаются именно в этой группе. Надо учитывать это, и хотя как один, так и другой типы игромании имеют сходные проявления, методики излечения их имеют свои специфические особенности, но в целом они схожи с любыми другими методами психотерапевтического воздействия на личность.
   Попробуем сначала составить примерный портрет компьютерного игромана.
   Компьютерной зависимостью страдают в основном подростки. Если доверять статистике, из опытных геймеров со стажем игры около 10 лет 80 % успешно прошли пик увлеченности компьютерными играми по мере взросления, повышения образовательного уровня, возникновения новых жизненных целей, таких как карьера, создание семьи – словом, сформировали систему ценностей взрослого человека, в отличие от системы ценностей подростковой субкультуры. Увлеченность не перешла в болезненную зависимость, которая вырывает человека из обычной жизни социума. Около 18 % остались верны своему увлечению, но если в период пика они могли проводить в виртуальных баталиях по 30–50 ч в неделю, то теперь отдают своему увлечению не более 1–2 ч в день, преимущественно, в выходные. Около 2 % остальных опрошенных (а в выборку входили люди не старше 25 лет) до сих пор большую часть своего времени проводят за компьютером, не пропуская ни одной новинки игровой индустрии. В этом случае уже можно говорить о сформировавшемся пристрастии, которое не может быть преодолено человеком самостоятельно – требуется вмешательство специалиста.
   Какие еще характерные черты присущи компьютерным иг-романам? Чаще всего это подростки из обеспеченных семей, учащиеся в элитных школах. Это, в первую очередь, объясняется материальным состоянием родителей, которые могут приобрести своему чаду дорогую игрушку. Кроме того, для подростка компьютер – предмет престижа, а умение виртуозно владеть им повышает самооценку и вызывает уважение среди сверстников. Разумеется, это куда лучше, чем добиваться того же уважения с помощью кулаков. Но, к сожалению, и у такого бесспорного достижения, как тотальная компьютерная грамотность, есть своя оборотная сторона.
   Наиболее подвержены пристрастию к компьютерной игро-мании подростки, которым с детства не была привита любовь к художественной литературе. Ведь геймеры, как правило, относятся к интровертированному типу личности, т. е. склонны к уединенности, некоммуникабельны, предпочитают свой внутренний мир окружающему. Художественная литература дает возможность такого уединения. Она дает и сильные эмоции, и яркие переживания. Но в отличие от компьютерных игр она не изолирует от мира, а напротив, приобщает к нему, формируя систему ценностей и обучая моделям поведения в реальном мире. Компьютерные же игры могут формировать моторные навыки, скорость реакции и даже повышать интеллектуальные возможности. Но они не развивают духовно, не затрагивают души. Поэтому подросток, «застрявший» в виртуальной реальности, останавливается в своем развитии.
   Кроме того, законы виртуальной реальности на подсознательном уровне могут подменять собой законы реальной жизни. И у подростков, даже еще не страдающих зависимостью, а очень много времени проводящих за компьютерными играми, притупляется чувство самосохранения. На подсознательном уровне у них складывается ощущение, что в случае неудачи можно все переиграть заново, что в запасе есть несколько жизней. Поэтому реальная жизнь, своя или близких, до определенной степени обесценивается. В этой связи среди таких подростков в последние годы возросла склонность к суициду. И это также необходимо учитывать врачу и воздействовать на юных пациентов очень осторожно.
   Стоит отметить, что среди геймеров, предпочитающих сетевую игру, т. е. игру, в которой присутствует момент состязательности, значительно реже наблюдается развитие зависимости. Это связано с тем, что сетевая игра уменьшает долю эскапизма (бегства от окружающего мира). Стремление состязаться с партнерами по игре – более адекватная и жизнеутверждающая модель поведения, чем интровертивный уход в виртуальную реальность.
   Итак, компьютерный игроман – это чаще всего подросток, испытывающий недостаток контактов со сверстниками, либо дискомфорт от таких контактов; имеющий, скорее всего, недостаточность искренних отношений в семье, когда любовь и интерес родителей к ребенку подменяется формальными отношениями, основанными на создании для него благополучного детства взамен счастливого. Кроме того, это подросток с достаточно высоким уровнем притязаний при малой возможности творческой реализации. Ну и, конечно же, присутствуют чувства одиночества и непонимания, которые являются корнем практически всех психологических недугов и которые особенно остро ощущаются именно в подростковом и юношеском возрастах. Исходя из такой картины, опытный психотерапевт уже может сделать предварительные выводы хотя бы о том, каков должен быть его стиль общения с подростком-иг-романом.
   Несколько иной типаж представляют собой люди, зависимые от азартных игр. Поэтому и подход к их исцелению также должен отличаться, соответствовать их психологическим особенностям.
   К азартным играм относятся прежде всего рулетка, карточные игры и игровые автоматы, в которых можно получить денежный выигрыш. Кроме того, к азартным причисляют людей, увлекающихся ставками на тотализаторе, какого бы рода состязаний это ни касалось. Говоря короче, азартом в клиническом смысле считают болезненную тягу человека к острым ощущениям, вызванным тем, что он рискует своим имуществом. (Знаменитая «гусарская рулетка», когда человек рискует не имуществом, а жизнью, в строгом смысле не является азартной игрой. Впрочем, случаев пристрастия к ней в психиатрической практике также не наблюдалось).
   Зависимость от азартных игр формально относится к информационным, социально-психологическим, т. е. нехимическим зависимостям. Но в отличие от компьютерной мании людям с болезненной азартностью присущи противоестественное напряжение и возбуждение от азарта и постоянные колебания настроения. Такое психоэмоциональное состояние сильно влияет на химизм тела. Это выражается в мощном выбросе в кровь стрессовых гормонов, а также эндорфинов – особых внутренних наркотических веществ, вырабатываемых организмом человека. Поэтому истощается не только психика, но и сердечно-сосудистая, дыхательная и мышечная системы.
   На необходимую игроку ежедневную дозу азарта влияют различные факторы. Это и общий стаж игры, и продолжительность игровых сеансов, и максимальные выигрыш и проигрыш. Показателем того, что зависимость сформировалась и человек более не контролирует своего поведения, является учащение сеансов игры, увеличение ее продолжительности, неадекватное завышение ставок.
   Происходит так называемое в психологии смещение мотивации от цели к средству. Обычный игрок, не страдающий зависимостью, приходит в казино или на ипподром, делает разумные ставки в расчете на выигрыш, но так, чтобы проигрыш не принес ощутимого ущерба. У человека, страдающего зависимостью, основным стимулятором к игре является глубокая и полная захваченность самим процессом игры. Выиграв целое состояние, он может тут же спустить его – лишь бы игра продолжалась. Материальный стимул становится второстепенным. Игра из средства получить деньги становится самоцелью.
   Что еще необходимо добавить к психологическому портрету такого рода пациентов? В отличие от компьютерных игро-манов – людей, как правило, юных, не обладающих полностью сформированной личностью, – азартные игроки – люди зрелые и вполне сформированные. А ломать устойчивые стереотипы мышления и поведения зрелого человека значительно сложнее, чем направить по нужному руслу развитие не-сформированного до конца характера подростка.
   Еще ряд факторов, которые необходимо принимать во внимание. Как правило, азартные игроки – это упрямые, но отнюдь не глупые люди (ведь чтобы проигрывать деньги, надо уметь их и зарабатывать). Но с усилением зависимости постепенно нарастает и деградация личности. Такие люди могут становиться лживыми и изворотливыми – психотерапевту нельзя терять бдительности. Пациент может довольно достоверно изобразить, что он избавился от зависимости – чтобы уйти из клиники и вновь вернуться к игре.
   Кроме того, такие люди зачастую теряют друзей, знакомых, работу, жилье, у них распадается семья. И это, став изначально следствием пагубной зависимости, со временем может послужить ее усилению – одиночество еще более дестабилизирует психику. Это необходимо учитывать при выборе формы психотерапевтического воздействия.
   Но независимо от выбора методики первый этап лечения для всех подобных пациентов одинаков. Необходимо подавить очаги игрового возбуждения, затормозив его. Необходимо лишить пациента привычной ежедневной дозы допинга в виде выброса так называемых гормонов радости и естественных наркотических веществ в кровь. В норме у человека эти гормоны поступают в кровь, когда он действительно испытывает чувство радости – от общения, от творчества, от любви, от осознания хорошо выполненной работы, наконец. Люди же, зависимые от азарта, получают свою дозу, грубо говоря, ни за что, не прикладывая к этому ни малейших душевных усилий. В 1954 г. американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл зону удовольствия в мозге крысы. Он ввел в эту зону микроскопический электрод и подал небольшое электрическое напряжение. Затем сконструировал небольшой рычажок, чтобы крыса могла самостоятельно стимулировать эту зону. Результат эксперимента был плачевен. Крыса нажимала на рычажок с частотой 5000 симуляций в час. Она отказывалась от пищи, воды, игнорировала присутствие других особей. Это продолжалось, пока она не умерла от истощения.
   Болезненная азартность очень похожа на подобные действия животного. Человек находит возможность получать гормоны радости, не затрачивая собственного труда, чувств, движений души. Зависимость по сходному механизму может развиваться и от азартных игр, и от компьютерных, и от еды, и от секса, и даже, как ни странно, от работы – трудоголики существуют уже не только в Японии, но и в России. Главное – получить яркое удовольствие, а потом несколько раз его закрепить, а дальше уже работают психологические механизмы, которые заставляют повторять человека эти действия раз за разом, все дальше уводя от реальной жизни и все сильнее вовлекая в зависимость.
   Возвращаясь к зависимости от азартных игр, надо еще раз подчеркнуть, что только на фоне нормальной физико-химической деятельности организма пациент сможет стать чувствительным к психологическому воздействию. Именно поэтому пристрастие к азартным играм сродни химическим зависимостям, нежели информационным или социальным.
   На последующих этапах лечения задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту изменить свое внутреннее состояние, создать новую систему ценностей, увидеть реальные жизненные цели, сформировать иное отношение к себе и окружающим. Необходимо помочь пациенту изменить весь свой образ жизни, выработать целую систему переключения на другие, не вредящие здоровью способы получения удовольствия и удовлетворения от жизни.
   Людям, страдающим любым типом зависимости, как правило, свойственны страх одиночества и желание его избегать. Часто такие люди социально неприспособленны, имеют узкий круг общения (или общаются со многими людьми, но очень поверхностно), не умеют высказаться, поделиться своими переживаниями с окружающими, импульсивны, не умеют планировать свое время, неспособны добиваться поставленных целей. В силу неуверенности в своих способностях они часто отказываются от ранее намеченных целей и нередко пребывают в состоянии депрессии.
   Завершив примерный портрет потенциального пациента-игромана, можно перейти к рассмотрению методов исцеления игромании.
   Методов и методик существует достаточно много. Они могут применяться выборочно или в комплексе – в каждом отдельном случае врач выстраивает индивидуальную схему для каждого пациента.
   Но существует ряд универсальных законов для лечения всех типов зависимостей. Составляя конкретную программу психотерапии, необходимо их придерживаться.
   Вот эти законы.
   1. Добровольное согласие на лечение. Если больной не осознал серьезности своих проблем до такой степени, чтобы самому обратиться за помощью, если об этом просит кто-то из близких– психотерапевт провести просветительную беседу, убедить, пробудить в больном желание вернуться к нормальной жизни. Но не принуждать. Эффект от принудительного лечения при такой ситуации будет нулевым. Лучше подождать какое-то время, с помощью близких грамотно подталкивая больного к самостоятельному принятию решения.
   2. Доверительные отношения. Если по какой-либо причине этого не происходит при первой же встрече, и понимаете, что вызываете у пациента антипатию (причины на это могут быть самыми различными и отнюдь не связанными с уровнем компетентности) – лучше передать пациента коллеге. Сделать это тактично, под благовидным предлогом и как можно скорее, пока пациент не потерял решимости обратиться к психотерапевту.
   3. Сбор исчерпывающей информации о пациенте. Эта информация должна быть двух видов. Первый вид – бытовой. Надо постараться узнать как можно больше сведений о жизни пациента, о его близких, о его интересах, которые существовали до формирования зависимости. Должны составить полное представление об этом человеке. Такой тип информации можно получить простым собеседованием или, проведя сеанс психоанализа. Кроме того, если пациент не возражает, было бы очень полезно пообщаться с кем-то из его близких. Второй вид информации – профессиональный. Применяются различные тесты, определяющие характерологические и личностные особенности данного человека. Сопоставив два вида информации, получите действительно исчерпывающую картину сложившейся ситуации. Наиболее популярен в подобных ситуациях тест Карла Леонгарда «Акцентуированная личность». Он помогает выявить черты характера, которые при благоприятной жизненной ситуации являются нормой, но при определенных обстоятельствах могут перейти в патологию личности. Другое название опросника «Тест пограничных состояний личности». Как правило, люди, страдающие игровой зависимостью или склонные к ней, показывают высокие баллы по какой-либо из шкал этого опросника. Высокий балл по любой из шкал означает зыбкую грань психики человека между нормой и патологией. А всякая психологическая патология подразумевает стремление к бегству от внешнего мира, что и является основным признаком ухода от реальности, ухода в свой виртуальный мир, в свою болезнь.
   Ниже приводится полный текст теста с инструкцией для пациента и интерпретацией для психотерапевта.
   Инструкция
   Вам будут предложены утверждения, касающиеся вашего характера. Если вы согласны с утверждением, рядом с его номером напишите «да», если не согласны, напишите «нет». Не раздумывайте долго над вопросами, повинуйтесь первой реакции. Помните – «правильных» или «неправильных» ответов нет, важна только непосредственная реакция.
   1. У вас чаще веселое и беззаботное настроение.
   2. Вы чувствительны к оскорблениям.
   3. Бывает ли так, что у вас на глаза навертываются слезы в кино, театре, при сентиментальной беседе и прочее?
   4. Сделав что-то, вы сомневаетесь, все ли сделано правильно, и не успокаиваетесь до тех пор, пока не убедитесь еще раз в том, что все действительно сделано правильно?
   5. В детстве вы были таким же смелым, как все ваши сверстники?
   6. Часто ли у вас резко меняется настроение от состояния безграничного ликования до отвращения к жизни и к себе?
   7. Являетесь ли вы обычно центром внимания в обществе, компании?
   8. Бывает ли так, что вы беспричинно находитесь в таком раздраженном и ворчливом настроении, что с вами лучше не разговаривать?
   9. Вы серьезный человек?
   10. Способны ли вы восторгаться, восхищаться чем-нибудь?
   11. Предприимчивы ли вы?
   12. Опуская письмо в почтовый ящик, проверяете ли вы про-
   водя по щели ящика, что письмо полностью упало в него?
   13. Вас радуют удачи ваших знакомых, друзей, родных?
   14. Составив письменный документ, перечитываете ли вы его несколько раз, чтобы убедиться, что в него не вкрались ошибки и он стилистически безупречен?
   15. Стремитесь ли вы всегда считаться в числе лучших работников?
   16. Бывало ли вам страшно в детстве во время грозы или при встрече с незнакомой собакой (а может быть, такое чувство возникает в каких-либо ситуациях и теперь, в зрелом возрасте)?
   17. Стремитесь ли вы во всем и повсюду соблюдать порядок?
   18. Зависит ли ваше настроение от внешних обстоятельств?
   19. Любят ли вас ваши знакомые?
   20. Часто ли у вас бывают чувство внутреннего беспокойст-
   ва, ощущение возможных неприятностей или беды?
   21. У вас часто несколько подавленное настроение?
   22. Бывали и у вас хоть один раз истерика или нервный срыв?
   23. Трудно ли вам долго усидеть на одном месте?
   24. Если по отношению к вам поступили несправедливо, энергично ли вы отстаиваете свои интересы?
   25. Можете ли вы зарезать курицу или овцу?
   26. Раздражает ли вас, если дома занавес или скатерть висят неровно, стремитесь ли вы сразу же поправить их?
   27. Вы в детстве боялись оставаться одни в доме?
   28. Часто ли у вас бывают колебания настроения без причины?
   29. Всегда ли вы стремитесь быть достаточно сильным работником в своей профессии?
   30. Быстро ли вы начинаете сердиться или впадать в гнев?
   31. Можете ли вы быть абсолютно беззаботно веселым?
   32. Бывает ли так, что ощущение полного счастья буквально пронизывает вас?
   33. Как вы думаете, получился ли бы из вас ведущий в юмористическом спектакле?
   34. Вы обычно высказываете свое мнение людям достаточно откровенно, прямо и недвусмысленно?
   35. Вам трудно переносить вид крови? Не вызывает ли это у вас неприятных ощущений?
   36. Любите ли вы работу с высокой личной ответственностью?
   37. Склонны ли вы выступать в защиту лиц, по отношению к которым несправедливо поступают?
   38. В темный подвал вам трудно, страшно спускаться?
   39. Предпочитаете ли вы такую работу, где не надо действовать быстро, но требования к качеству выполнения высоки?
   40. Общительны ли вы?
   41. В школе вы охотно декламировали стихи?
   42. Убегали ли вы в детстве из дома?
   43. Кажется ли вам жизнь трудной?
   44. Бывает ли так, что после конфликта, обиды вы были до того расстроены, что идти на работу казалось просо невыносимо?
   45. Можно ли сказать, что при неудаче вы не теряете чувства юмора?
   46. Предприняли бы вы первые шаги к примирению, если бы вас кто-то обидел?
   47. Вы очень любите животных?
   48. Возвращаетесь ли вы, чтобы убедиться, что оставили дом или рабочее место в таком состоянии, что там ничего не случилось?
   49. Преследует ли вас иногда неясная мысль, что с вами и вашими близкими может случиться что-то страшное?
   50. Считаете ли вы, что ваше настроение очень изменчиво?
   51. Трудно ли вам докладывать (выступать на сцене) перед большим количеством людей?
   52. Вы можете ударить обидчика, если он вас оскорбит?
   53. У вас очень велика потребность в общении с другими людьми?
   54. Вы относитесь к тем, кто при каких-либо разочарованиях впадает в глубокое отчаяние?
   55. Вам нравится работа, требующая энергичной организаторской деятельности?
   56. Настойчиво ли вы добиваетесь намеченной цели, если на пути к ней приходится преодолевать массу препятствий?
   57. Может ли трагический фильм взволновать вас настолько, что на глазах выступают слезы?
   58. Часто ли вам бывает трудно уснуть из-за того, что проблемы прожитого дня или будущего все время крутятся в ваших мыслях?
   59. В школе вы иногда подсказывали своим товарищам или давали списывать?
   60. Потребуется ли вам большое напряжение воли, чтобы пройти одному через кладбище?
   61. Тщательно ли вы следите за тем, чтобы каждая вещь в вашей квартире была только на одном и том же месте?
   62. Бывает ли так, что будучи перед сном в хорошем настроении, вы на следующее утро встаете в плохом, длящемся несколько часов?
   63. Легко ли вы привыкаете к новым ситуациям?
   64. Бывают ли у вас головные боли?
   65. Вы часто смеетесь?
   66. Можете ли вы быть приветливым даже с тем, кого вы явно не цените, не любите, не уважаете?
   67. Вы подвижный человек?
   68. Вы очень переживаете из-за несправедливости?
   69. Вы настолько любите природу, что можете назвать ее другом?
   70. Уходя из дома или ложась спать, проверяете ли вы, закрыт ли газ, погашен свет, заперты двери?
   71. Вы очень боязливы?
   72. Изменяется ли ваше настроение при приеме алкоголя?
   73. В молодости вы охотно участвовали в кружке художественной самодеятельности?
   74. Вы расцениваете жизнь несколько пессимистически, без ожидания радости?
   75. Часто ли вас тянет путешествовать?
   76. Может ли ваше настроение измениться так резко, что состояние радости вдруг сменится угрюмостью и подавленностью?
   77. Легко ли вам удается поднять настроение друзей в компании?
   78. Долго ли вы переживаете обиду?
   79. Переживаете ли вы долгое время горести других людей?
   80. Когда вы были школьником, переписывали ли вы страницу в тетради заново, если сделали помарку или кляксу?
   81. Относитесь ли вы к людям, скорее, с недоверием и осторожностью, чем с доверчивостью?
   82. Часто ли вы видите страшные сны?
   83. Бывает ли, что вы остерегаетесь того, что броситесь под колеса проходящего поезда, или, стоя у окна многоэтажного дома, остерегаетесь того, что можете внезапно выпасть из окна?
   84. В веселой компании вы обычно веселы?
   85. Способны ли вы отвлечься от трудных проблем, требующих решения?
   86. Вы становитесь менее сдержанным и чувствуете себя более свободно, приняв алкоголь?
   87. В беседе вы скудны на слова?
   88. Если бы вам необходимо было играть на сцене, вы смогли бы так войти в роль, чтобы позабыть о том, что это только игра?
   Подсчет баллов
   Для каждого из десяти типов будет дан ключ. В нем будет указано, каким вопросам соответствует ответ «да», а каким – ответ «нет». Общее количество ваших ответов, совпадающих с ответами ключа, надо будет умножить на некоторое число, которое также будет указано в ключе. Результат умножения и будет значением вашего ответа по данной шкале. Ключи к тесту:
   1) гипертимный тип (умножить на 3):
   «да» – 1, 11, 23, 33, 45, 55, 67, 77;
   «нет» – отсутствуют;
   2) возбудимый тип (умножить на 2):
   «да» – 2, 15, 24, 34, 37, 56, 68, 78, 81;
   «нет» – 12, 46, 59;
   3) эмотивный тип (умножить на 3):
   «да» – 3, 13, 35, 47, 57, 69, 79;
   «нет» – отсутствуют;
   4) педантичный тип (умножить на 2):
   «да» – 4, 14, 17, 26, 39, 48, 58, 61, 70, 80, 83;
   «нет» – 36;
   5) тревожный тип (умножить на 3):
   «да» – 16, 27, 38, 49, 60, 71, 82;
   «нет» – 5;
   6) циклотимный тип (умножить на 3):
   «да» – 6, 18, 28, 40, 50, 62, 72, 84;
   «нет» – отсутствуют;
   7) демонстративный тип (умножить на 2):
   «да» – 7, 19, 22, 29, 41, 44, 63, 66, 73, 85, 88;
   «нет» – 51;
   8) неуравновешенный тип (умножить на 3):
   «да» – 8, 20, 30, 42, 52, 64, 74, 86;
   «нет» – отсутствуют;
   9) дистимный тип (умножить на 3):
   «да» – 9, 21, 43, 75, 87;
   «нет» – 31, 53, 65;
   10) экзальтированный тип (умножить на 6):
   «да» – 10, 32, 54, 76;
   «нет» – отсутствуют.
   Минимальным баллом в шкале является 0, максимальным – 24. Это означает, что зона 20–24 балла является пограничным состоянием. Людям с такими результатами надо очень хорошо следить за своими реакциями, постоянно контролировать себя, стараться не попадать в психотравматизирующие ситуации, которые подавляют психологические механизмы адаптации. Именно такие люди склонны к зависимости любого рода, а в особенности, к зависимости от игры, поскольку она создает ложное чувство защищенности. Психотерапевту нужно быть особенно внимательным к таким людям. Они наиболее уязвимы.
   4. Согласовывание методик с пациентом. Например, предпочтет ли он отдавать больше времени занятиям в группе или индивидуально. Желает ли участвовать в групповых занятиях анонимно, или это не имеет принципиального значения.
   5. Пациент должен быть предупрежден о том, каких принципов терапии придерживаетесь. Будет ли на необходимое время применен жесткий контроль над его сознанием или будете руководить схемой его поведения на уровне рекомендаций и совместного обсуждения достижений.
   6. Закон Виктора Франкла. Когда у человека что-то отбирают, необходимо дать что-то взамен. В случае лечения зависимости отбираете у пациента очень многое. Это часть его жизни, это источник его эмоций, возможно – самоутверждения. Это его способ адаптироваться к своей жизни. Если человека лишить всего этого, то исходов может быть как минимум два: существующий вакуум либо вызовет жесточайшую депрессию, либо тотчас наполнится возможно еще более тяжелым пристрастием – к наркотикам, алкоголю, насилию и немотивированной агрессии. Поэтому, избавляя человека от любого типа зависимости, необходимо прежде всего позаботиться о том, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-либо конструктивным, имеющим позитивный смысл для жизни этого человека. И проводить эту замену следует параллельно с избавлением от зависимости. Не навязывая ничего, а помогая человеку сделать свой выбор, рассказывая ему, как много возможностей для самореализации дает свобода от пагубного пристрастия.
   7. Срывы. Необходимо объяснить больному, что в ходе лечения у него могут происходить срывы; что первые положительные результаты – это не конец лечения, а только самое начало; что не нужно отчаиваться, если срыв произошел. Это не означает, что зависимость неизлечима, что срывы закономерны до момента полного исцеления. Нужно просто собраться с силами и продолжать лечение, не зацикливаясь на мыслях о возможном повторном срыве. Встав на путь исцеления и получив положительные результаты, необходимо не отступать, не сходить с этого пути. Тогда положительный эффект будет увеличиваться, а достижения будут становиться все более устойчивыми.
   Возможно также, что срыв произойдет после долгих лет нормальной жизни без болезненного пристрастия. Ни один игро-ман не застрахован от подобного. И ни один психотерапевт не даст 100 %-ной гарантии, что болезнь не вернется. К тем, кто дает такие гарантии, надо относиться скептически – вряд ли это настоящий профессионал. Разъясните своему пациенту, что в случае срыва через любое время после окончания лечения и реабилитации, ему необходимо будет немедленно обратиться к специалисту – не стоит надеяться только на собственные силы. Один небольшой срыв может привести к возвращению болезни. Шутить с этим, успокаивая себя, что он теперь будет играть разумно, делая маленькие ставки – очень опасно. Только немедленное повторное вмешательство врача может остановить лавинообразный процесс возвращения зависимости.
   8. Профессиональная этикя психотерапевтов. Очень часто случается, что выздоравливающий пациент (особенно, если он противоположного пола с доктором), нашедший в своем терапевте участие, понимание его проблем, искреннее желание помочь – начинает проявлять признаки глубокой эмоциональной привязанности к доктору, вплоть до влюбленности. В подобных ситуациях как бы ни был симпатичен ваш пациент, необходимо очень деликатно избегать любых личных отношений с ним. Стоит выбор – либо лечение, либо личные отношения. Совмещать то и другое категорически запрещено. И если вдруг почувствуете ответную и равную по силе привязанность к своему пациенту, профессиональная этика предписывает передать лечение этого пациента своему коллеге. Ну а дальнейшее – личное дело.
   Итак, это была основная схема применения психотерапии при лечении игромании. Теперь перейдем к конкретным методикам.
   Арсенал методов лечения игровой зависимости в современной психотерапии достаточно велик. В зависимости от степени тяжести заболевания, от той стадии, на которой оно находится, а также от индивидуальных особенностей пациента выбирается или одна методика, или составляется целый комплекс мер. Психотерапевту желательно с самого начала не ошибиться с подбором программы. Ведь каждый метод является целостным, обладает своей структурой и внутренней логикой. Поэтому бросать одну методику на середине и менять ее на другую нельзя – это, вероятнее всего, приведет к снижению эффективности лечения. Кроме того, желательно, чтобы пациент весь курс лечения проходил у одного и того же доктора (к ассистентам это не относится), поскольку важен установившийся контакт, постоянный лечащий врач лучше знает все нюансы излечения. И если в силу каких-либо причин он вынужден будет передать своего пациента другому доктору на середине курса лечения, даже самые подробные инструкции не помогут. Что-то непременно будет упущено.
   Методики. На настоящий момент наиболее распространенной комплексной методикой, пришедшей к нам с Запада, является система «12 шагов». Она применяется для излечения любых видов зависимостей. В США ее используют с равным успехом как в обществах «Анонимные игроки», так и в обществах «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы», «Анонимные обжоры» и прочих. Здесь применяется и индивидуальная, и групповая, и семейная психотерапии.
   Система «12 шагов» помогает человеку простить себе собственную слабость, признаться в ней без смущения и принять себя таким, каков он есть, избавляясь от комплекса вины. «Возлюби ближнего своего, как самого себя». Этот библейский призыв более содержателен, чем мы привыкли его представлять. Он означает, что не «возлюбив себя», т. е. не начав уважать себя как личность, мы не можем отнестись также к своим ближним. Данная система призвана развивать в человеке мысль о смирении и альтруизме, которые являются необходимой альтернативой эгоизму и эгоцентризму, возникающим в процессе развития болезни. Множество поддерживающих, активизирующих и управляющих элементов, с которыми пациенты сталкиваются с момента включения в программу, обеспечивают необходимую им поддержку, компенсируя их слабость в способности саморегуляции.
   Многочисленные мудрости, взятые из мировой религиозной и психологической литературы, являются в работе групп данной системы источником успокоения и комфорта, в чем больные крайне нуждаются. Сам же метод 12 шагов заключается в рекомендациях и прямых указаниях пациентам – не избегать контактов с людьми, не исчезать в мире своих иллюзий, заводить новые знакомства, не стесняться просить о помощи и психологической поддержке, приходить на встречи психотерапевтической группы и т. п. Такие рекомендации создают последовательную линию и перспективу развития. Человек получает помощь, способную его поддержать и направить его душевные силы на восстановление собственной жизни, зачастую почти полностью разрушенной.
   Кроме чисто прагматических элементов, данная система использует духовные практики, те, которые ближе каждому пациенту. Это может быть и православная молитва, и медитация, и чтение буддийских мантр – то, что выберет сам пациент, что заставит его прибегнуть к силам, находящимся за гранью собственного «я», признать невозможность существования без других людей и значимость отношений и ними. Оказывая позитивное воздействие на отношение пациента к миру и окружающим людям, подобные терапевтические группы помогают ему изменять те частицы собственного «я», которые отвечают за заботу о его собственной жизни. Пациент начинает обучаться управлению событиями своей жизни, противопоставляя нынешнего себя прежнему заблуждающемуся человеку, страдающему зависимостью и считающего, что со своими проблемами он может справиться в одиночку.
   Данная методика рассчитана на людей, которые еще не страдают тяжелой формой эскапизма (ухода от внешнего мира) как одним из основных симптомов игромании. Она предназначена для пациентов, которые еще не проявляют явных симптомов мизантропии (неприязни к людям), а скорее страдают (или страдали ранее) от недостатка внимания со стороны окружающих, неприятия ими, состояния «белой вороны».
   Следующий метод является новинкой в отечественной психотерапии и претендует на универсальность. Надо сразу оговориться, что в задачу данной книги не входит оценка существующих методик. Сколько людей, столько и мнений. Наша задача перечислить методики. А оценивать их эффективность – дело психотерапевтов, практикующих лечение от зависимости. Итак, следующий описываемый метод носит название видеоинформационного внушения.
   Бесспорным плюсом данного метода по сравнению с наиболее часто применяемым в нашей стране методом кодирования, является момент осознанности происходящего.
   Метод кодирования относится к одному из наиболее жестких воздействий на сознание человека. Пациента погружают в состояние гипнотического транса и внушают ему, что в случае его возвращения к игре его ждут пренеприятнейшие последствия. В предварительной беседе гипнолог узнает, чего более всего опасается его пациент – собственной болезни или смерти, болезни или смерти кого-либо из близких и т. п. опасений. Когда пациент находится в состоянии гипнотического транса, ему внушается, что в случае его возврата к игре, с ним или его близкими произойдет именно то, чего он более всего боится. С этого момента пациент живет в вечном страхе – ведь он уверен, что его срыв приведет к необратимым последствиям. Если подобная методика проводится без комплекса мер по замещению зависимости (а так чаще всего и происходит), то пациент в скором времени либо приходит раскодироваться, будучи не в состоянии жить в постоянном страхе за свою жизнь или жизнь своих близких, либо он впадает в жестокую депрессию, вплоть до суицидальных попыток. Нам подобный метод воздействия на психику представляется неоправданным и негуманным. Возможно, он более целесообразен при тяжелой наркотической или алкогольной зависимости. Но в случаях игромании он превышает допустимый предел вмешательства в психику человека. Впрочем, автор высказывает свое частное мнение и не настаивает на его бесспорности.
   Однако вернемся к методу видеоинформационного внушения. Данный метод позволяет человеку находиться в ясном сознании и видеть на экране монитора установки, призывающие его к отказу от зависимости. На предварительной психологической консультации психотерапевт объясняет, что выбранная самим пациентом индивидуальная программа и установка на прекращение болезненного пристрастия к игре зависит только от его собственного желания. Никакого незапланированного им самим вмешательства в его психику не будет.
   Обычный парадокс для человека, страдающего игровой зависимостью, заключается в том, что он подсознательно хочет постоянно возбуждать свой центр удовольствия, а сознательно – бросить свою зависимость. Происходит внутренняя психологическая борьба, повышается психическое напряжение и, как следствие – неприятности на работе, ссоры в семье и прочие «радости», от которых, как правило, человек срывается. Но если применять программу видеоинформационного внушения, называемую для краткости «психоблок», то острота такой борьбы резко снижается, вплоть до полного исчезновения.
   Итак, мы рассмотрели три методики. В следующий, четвертый пункт, объединим все виды психосуггестивного воздействия, т. е. внушения.
   Один из видов – внушение в состоянии гипноза. Эту методику не следует путать с кодированием, которое проводится в один сеанс, и при котором человек не знает, как именно воздействовали на его психику.
   Лечение гипнозом происходит в несколько этапов. Первый – собеседование. На нем гипнолог с помощью специальных приемов устанавливает степень внушаемости человека. Если она достаточно высока и гипнолог считает применение своего метода лечения целесообразным, он обсуждает с пациентом дальнейшую программу действий.
   Проверка на степень внушаемости необходима при любом виде психосуггестивного воздействия. Вот для примера один из наиболее распространенных приемов.
   Суггестор предлагает пациенту развести ладони на расстоянии плеч. После этого произносит примерно такую формулу: «Я постепенно уплотняю пространство между вашими ладонями. Силой моей воли воздух между вашими ладонями сгущается и уплотняется. Вы уже начинаете чувствовать, какое сопротивление он оказывает для соединения ваших ладоней. Сейчас оно подобно сопротивлению воды. Попробуйте их немного приблизить друг к другу, и вы в этом убедитесь. А теперь я еще больше усиливаю это сопротивление. Я еще больше сгущаю и уплотняю пространство между вашими ладонями. Теперь оно подобно рыхлому снегу, но стоит чуть надавить на него, и это будет плотный снежный ком. Попробуйте соединить снег в ком. А теперь я максимально уплотняю пространство между вашими ладонями. Вы ощущаете между ними свинцовый брусок. При всем желании вы не сможете соединить ваши ладони, потому что теперь между ними прочный свинцовый брусок. Попробуйте соединить свои ладони, и вы убедитесь, что это невозможно. Пробуйте!» Человек с высокой внушаемостью после такого воздействия действительно не может соединить ладони. Тогда суггестор говорит: «Сейчас я досчитаю до трех, и брусок между вашими ладонями испарится. Вы сможете свободно их соединить. Итак, один, два, три! Соединяйте!» После этого человек легко соединяет ладони.
   Это лишь один из многочисленных приемов проверки на внушаемость. Если он сработал, значит суггестор может приниматься за лечение. Надо отметить, что у людей, попавших в нехимическую зависимость, в частности у игроманов, внушаемость высока по определению, иначе болезненная зависимость не развилась бы – у человека хватило бы силы воли вовремя остановиться. Но, бывают и исключения из правил. Когда пристрастие к игре достигло своей самой крайней и тяжелой степени, пациент уже слабо реагирует на установки, внушаемые ему извне. И уж тем более не в состоянии применять технику самовнушения. В этом случае, прежде чем применять психосуггестивные методы, необходимо снизить степень пристрастия какой-либо другой методикой, и лишь затем применять гипноз или иные виды внушения.
   Рассмотрим ситуацию, если психосуггестия может быть эффективно применена. В этом случае гипнолог обсуждает с пациентом те установки, которые необходимо внушить ему под гипнозом. На первых сеансах гипноза применяются установки психосоциального характера. Выяснив, каковы у данного человека проблемы в жизни, в контактах с людьми, его самооценку, врач составляет ряд так называемых аффирмаций – ярких положительных высказываний, которые, будучи внушенными под гипнозом, должны воздействовать на психоэмоциональную сферу и скорректировать личностные проблемы игромана.
   Аффирмации действуют по принципу замещения негатива на позитив. Образно это можно представить так: если стакан с грязной водой подставить под кран, из которого льется чистая вода, то грязная вода будет полностью вытеснена, а стакан наполнится чистой.
   Тексты аффирмаций врач может составлять сам, а может выбрать подходящие из того стандартного набора, с которым практикуют специалисты по этой методике.
   Вот несколько примеров подобных текстов.
   1. Ваш выбор – движение вперед. Вы открыты всему новому. Вы выбираете путь познания и духовного развития. Вы делаете выбор помнить, что любая проблема может быть решена. Ваша нынешняя проблема представляется вам чем-то временным – она то, над чем вы сейчас работаете.
   2. Вы пришли в этот мир, чтобы научиться безусловной любви к себе и другим.
   3. Найти любящую и любимую женщину действительно не так просто. Но вы уверены, что судьба пошлет вам долгожданную встречу. Только вы должны быть внимательнее к людям, больше интересоваться ими. Ведь не исключено, что ваша будущая возлюбленная где-то рядом, просто вы слишком закрыты, вам кажется, что в компании женщин вы бываете неловким и неинтересным. Но ведь для того, чтобы быть интересным, надо больше проявлять интерес самому, чтобы люди искали вашей дружбы надо больше участия принимать в них, узнавать, что их волнует и заботит, чтобы быть любимым – надо любить.
   4. Вы широко раскрываете объятия миру и заявляете ему с любовью, что заслуживаете и принимаете все лучшее в нем.
   5. Все, что вам надлежит знать, откроется в нужное время и в нужном месте. Вы примете правильное решение. Вы можете проявить все свои творческие способности!
   Словом, тексты могут быть подобраны или составлены в ответ на любую личностную проблему человека – одиночество, нереализованность, боязнь внешнего мира, боязнь не справиться со своими невзгодами и прочее. Если таковых проблем, выявленных врачом, а, следовательно, и необходимых для их коррекции аффирмаций, очень много, то следует разделить их на блоки. В одном блоке – не более семи текстов. Число семь связано с особенностями человеческой памяти. Среднему человеку сложно удерживать в голове более семи объектов одновременно. А значит и перегрузка мозга во время гипнотического воздействия приведет к смешению либо выпаданию некоторых аффирмаций, что понизит эффективность метода.
   Итак, гипнолог формирует необходимое количество блоков и последовательно, в течение нескольких сеансов работает с каждым из них, вводя пациента в состояние гипноза и внушая ему в этом состоянии блок аффирмаций. В каждую последующую встречу, врач в беседе с пациентом выясняет, произошли ли уже какие-либо положительные сдвиги в сознании и жизни пациента, связанные с прорабатываемым в данной серии сеансов блоком. Когда он понимает, что в сфере действия данного набора аффирмаций произошли устойчивые положительные изменения, начинается следующая серия гипнотических сеансов, где прорабатывается уже другой блок.
   Помимо внушения аффирмаций под гипнозом, врач может предложить для подкрепляющего эффекта самостоятельную работу пациента с теми же аффирмациями – это уже элемент самовнушения. Если пациент готов действовать самостоятельно в перерывах между сеансами, гипнолог предлагает ему тексты прорабатываемого блока, только написанные от первого лица.
   После этапа психосоциальной коррекции личности пациента наступает непосредственно этап работы над зависимостью. Пациент готов к этому. И тогда под гипнозом начинается внушение формул избавления от пристрастия к игре. Формулы примерно таковы: «Вы хотите отказаться от пристрастия к игре; вы хотите отказаться от зависимости значительно сильнее, чем продолжать играть; каждый день вы будете все больше уходить от игры, наполняя свою жизнь реальными отношениями и подлинными радостями – от общения с близкими людьми, с природой, от творческого выражения себя; с каждым днем ваше пристрастие будет ослабевать и вскоре сведется на нет; вы сумеете найти свое место в этом мире и настоящие способы продемонстрировать свой ум и раскрыть свою любящую душу» и т. п.
   Аналогично первому этапу гипноз будет эффективнее, если к нему добавить еще и самовнушение пациента, поскольку чем больше он будет занят внутренней работой, тем действеннее укоренится установка на отказ от зависимости и переход к свободной и активной жизни.
   Следующим способом психосуггестии является воздействие внушением без погружения в гипнотический сон. Принцип действия данного способа аналогичен предыдущему. Также присутствует этап коррекции личности путем усвоения аффирмаций, затем этап устранения зависимости. Отличия – в большей осознанности пациентом происходящего. Кроме того, при подобном способе врач должен больше, чем при гипнозе, уделять времени на доверительное общение с пациентом. Должен проводить беседы о системе жизненных ценностей, об осмысленности существования. Можно применить так называемую методику смыслообразования ключевых понятий. Она заключается в следующем. Пациенту предлагается в письменной или устной форме рассказать, что для него означают такие понятия, как «добро», «зло», «любовь», «вера», «смысл жизни», «дружба», «творчество» и т. п. Вряд ли у кого-то найдутся готовые ответы. Цель методики – заставить человека задуматься об их содержании, об их значении в его собственной жизни.
   Таким образом, данный способ психосуггестии лучше применять в работе со взрослыми пациентами, имеющими сформировавшееся мировоззрение. В ходе бесед происходит осознанная коррекция мировоззрения, подводящая к отказу от пристрастия. Гипноз же лучше применять в работе с игромана-ми-подростками или же со взрослыми, на которых деградация личности наложила уже слишком большой отпечаток и они не в состоянии подходить к процессу внушения осознанно.
   Еще одним типом психосуггестии является аутогенная тренировка. Она полностью основана на самовнушении и активной работе пациента над собой. Поэтому может иметь должную эффективность в комплексе с несуггестивными методиками и тогда, когда пациент проявляет сильную волю к победе, – над болезнью. В случае применения данного метода, роль доктора сводится к трем основным функциям. Первая – ознакомить пациента с методом аутотренинга. Вторая – помогать пациенту при составлении формул аутотренинга. Третья – в регулярных беседах выслушивать отчет пациента об изменениях в его поведении и сознании и в случае необходимости корректировать формулы.
   Основной принцип аутотренинга: через сознательное управлять подсознательным. Это означает, что человек при помощи сознания в состоянии корректировать бессознательные процессы, которые в свою очередь управляют его поведением. Подробно процесс взаимодействия сознания и бессознательного изложен у З. Фрейда. Можно предложить пациенту ознакомиться с его трудами, посвященными данной тематике. Подсознание, формирующееся одновременно с сознанием человека представляет собой огромный пласт эмоций, знаний, опыта и т. д., влияющий на реакции и эмоции взрослого человека. Наше сознание – подобно верхушке айсберга по сравнению с той толщей, которую представляет собой бессознательное. И причины множества социально-психологических проблем человека кроются в воздействии этой подводной части. Метод аутотренинга заключается в том, что человек, осознавая свои проблемы, воздействует на них сознательно. И, устранив их, тем самым избавляется от глубинных причин этих проблем. Это выглядит так, словно излечившись от симптома, человек устраняет причину заболевания. При соматических заболеваниях такое невозможно. Но психика устроена таким образом, что этот на первый взгляд парадоксальный метод является весьма эффективным.
   Аутотренинг необходимо проводить в состоянии полной релаксации, чтобы сигналы, поступающие от различных групп мышц в центральную нервную систему, не подавляли и не искажали информационного поля сознания, занятого усвоением формул аутотренинга. Врач должен обучить пациента технике релаксации. Она заключается в следующем. Человек удобно располагается в кресле (если тренинг проводится среди дня) или постели (если тренинг проводится перед сном или после пробуждения – это наиболее благоприятное время). Тело должно принять максимально комфортное положение, ничто не должно мешать, надо снять все мышечные зажимы – вытянуть ноги, спокойно положить руки, придать максимально удобное положение голове и туловищу. Теперь можно приступать непосредственно к релаксации. Для этого необходимо, последовательно представляя свое тело снизу вверх, проделать следующее упражнение. Сделать сильный глубокий вдох, затем небольшую паузу и на долгом спокойном выдохе представить и ощутить, как расслабляется та или иная мышца. Например, сильный вдох, пауза и медленный выдох – и во время него представить, как расслабляется свод правой ступни (начинающим можно повторять до трех раз для каждой мышцы или группы мышц), затем – свод левой ступни, правую щиколотку, левая щиколотку и т. д. Продвигаясь таким образом снизу вверх, надо дойти до лицевых мышц. Упражнение считается удавшимся, если в результате возникает ощущение полного и глубокого расслабления всех групп мышц.
   На начальной стадии некоторым людям сложно добиваться релаксации, не задействуя систему образов, поэтому можно использовать несколько иной способ. Вот самая распространенная образная система для релаксации: «Я ощущаю, как приятное тепло вливается в мое тело. Это ощущение напоминает мне погружение в теплую воду ванны. Кончики пальцев моей правой ноги начинают теплеть. Я ощущаю это приятное тепло каждой клеточкой пальцев правой ноги. Тепло разливается по всей правой ступне. Я отчетливо это чувствую. Приятное, нежащее тепло поднимается вверх по ноге. Оно охватывает голень, колено, затем бедро. Я перевожу свое внимание на левую ногу. Я представляю, как погружаю в теплую воду и ее. Кончики пальцев левой ноги согреваются. Приятное ощущение тепла распространяется на всю левую ступню. Погружение в теплую воду продолжается. Тепло поднимается все выше по ноге и наконец охватывает бедро. Теперь я переношу внимание на свою правую руку. Кончики пальцев теплеют, теплеют, согреваются. Если я мысленно сравню их с пальцами левой руки, то почувствую, что они значительно теплее. Постепенно согревается вся правая кисть. Приятное расслабляющее тепло поднимается вдоль правой руки все выше. Вот оно уже достигает плеча. Левая рука тоже начинает согреваться. Тепло сначала охватывает кончики пальцев. Дальше оно распространяется на левую кисть. Потом я начинаю отчетливо ощущать, как тепло поднимается вдоль левой руки, достигая сначала локтя, а затем плеча. По моему животу разливается ощущение приятного тепла. В области солнечного сплетения от этого тепла зажигается словно бы мое личное, миниатюрное солнышко. Теперь я могу больше не думать о нем, оно позаботится об ощущении тепла и расслабленности во всем моем теле. Ая могу перейти к следующей задаче…»
   Достигнув тем или иным способом состояния релаксации, можно приступать к основной части аутотренинга – мысленному проговариванию формул. Также, как и в первых двух способах психосуггестии, на начальном этапе формулы должны больше касаться личностных проблем. На втором этапе, когда пациент вполне овладел техникой аутотренинга и в его сознании и психоэмоциональном состоянии произошли позитивные изменения, можно перейти к формулам, касающимся избавления от игровой зависимости. Они аналогичны тем, которые использовались в двух предыдущих методиках психосуггестии.
   Далее рассмотрим еще одну методику психотерапевтического лечения игровой зависимости. Это терапия творческим самовыражением. Данная методика сама по себе не излечивает от пристрастия. Но ее настоятельно рекомендуется применять в комплексе с любыми из выбранных методов психотерапии. Именно она позволяет создать замещение, заполнить вакуум. Необходимо выявить, к чему проявлял наклонности пациент до заболевания игроманией. Кто-то, быть может, писал стихи – через это проходят в юном возрасте многие люди со средним развитием умственных способностей (выше упоминалось, что к числу игроманов, как правило, относятся люди, изначально обладающие интеллектуальными и творческими способностями). Кто-то пробовал рисовать или мечтал заниматься фотографией. Кто-то писал личные дневники и обладает неплохим литературным дарованием. Кто-то играл на гитаре или фортепиано или просто любил слушать хорошую музыку. Словом, творческих занятий может быть масса, как тех, которыми пациенты увлекались когда-то, так и тех, которые могли бы их увлечь в настоящий момент, соответствовали бы их природным наклонностям. Для психотерапевта чрезвычайно важно нащупать эту творческую жилку, подтолкнуть пациента к созданию альтернативных игре интересов. Помочь сделать первые шаги. Это не обязательно должно быть занятие художественным творчеством. Коллекционирование, разведение цветов, рыбок, певчих птиц, любовь к прогулкам по лесу, к турпоходам с пением песен у костра, увлеченность спортом – все это может являться средствами выражения своего внутреннего мира, средствами самореализации. Главное – создать у пациента альтернативную доминанту, отвлекающую от игры, начинающую приносить больше удовольствия, чем игра, помогающую вернуться в мир подлинной полноценной жизни. Очень важно, чтобы психотерапевт активно участвовал в создании этой доминанты. Не будет являться терапией формальный разговор о том, что раз у пациента была мечта стать художником, то ему надо немедленно пойти домой и заняться живописью. Эти слова могут возыметь обратное действие. Пациент вспомнит о своей несостоявшейся мечте, решит, что теперь уже поздно, он утратил навыки, да и кому он нужен со своими дилетантскими картинами – именно по такой схеме будут развиваться его мысли. И поэтому, выйдя от врача, он сорвется, мотивируя свой срыв тем, что все равно ничего не выйдет, и направится в казино, либо, придя домой, засядет за родной компьютер. Чтобы такого не произошло, врач, практикующий терапию творческим самовыражением – единственную, дающую полноценное замещение игроману, – должен заниматься ею активно и со всей ответственностью. Он обязан знать адреса клубов молодых авторов и их руководителей, чтобы составить в хорошем смысле слова протекцию своему пациенту; людей, покровительствующих и интересующихся начинающими художниками; руководителей всевозможных спортклубов, курсов кройки и шитья, курсов ландшафтного дизайна; адреса людей, дающих уроки вокала или игры на джазовой гитаре, обучающих фотографии, даже дающих уроки танца живота или нижнего брейка. Словом, он обязан реально, а не на словах помочь своему подопечному вырваться из привычного круга и получить полноценную и доброжелательную поддержку от специалистов того занятия, которым он может и хочет быть увлечен. Тогда это будет подлинная замещающая терапия.
   И в заключение рассмотрим еще одну методику – терапия смехом. Как и предыдущая, она сама по себе не излечивает игроманию. Но ее рекомендуется применять в комплексе с остальными на начальной стадии лечения. Если вышеописанная методика несла в себе функцию замещения игры, то функция данной методики – отвлечение от игры, чем снижается степень пристрастия. Это приводит к тому, что воздействие остальных методик становится более эффективным. Почему именно смех? Потому что умение воспринимать смешное и получать от этого удовольствие присуще всем категориям людей. Когда мы говорили о том, что при излечении людей, страдающих зависимостью от азартных игр необходимо в первую очередь устранить разбалансированность внутреннего химизма, имелось в виду, что нездоровый способ получать удовольствие на психологическом и химическом уровнях надо заменить здоровым. В этом отношении нет ничего более подходящего, чем смех. Это очень эффективная возможность человека выплескивать свои эмоции, получая гормоны радости без побочных эффектов на химическом уровне, и стабилизировать психоэмоциональное состояние. В результате происходит общее улучшение самочувствия, повышение эмоционального фона пациента. Смех отвлекает и увлекает, игроман может на достаточно длительное время избавиться от желания играть. А это впоследствии укрепит в нем уверенность, что он может полностью избавиться от желания играть. Методика одинаково эффективна для обоих типов игроманов.
   Психотерапевт, практикующий эту методику, должен обладать хорошим вкусом к юмористическому, исключить из своего арсенала вульгарный, брутальный, просто безвкусный юмор. Нужно иметь подборки дисков или видеокассет со сборниками качественных юмористических программ (лучше не из тех, которые постоянно фигурируют на двух центральных телеканалах), рассчитанные на разные возрастные категории, подборку юмористических рассказов, лучше – на аудионосителях, подборку лучших комедийных фильмов. Наиболее подходят популярные отечественные комедии и лирические комедии – с известными любимыми актерами в главных ролях. С пациентом проводятся ежедневные сеансы смехотерапии в течение 1,5–2 ч, с использованием разных материалов подборок. На каждом сеансе пациент будет получать достаточный заряд положительных эмоций, что отвлечет от жесткой необходимости «добирать» их из игры. Ну а фильмы, помимо того что являются носителями жизнеутверждающего юмора, задействуют также и эмоциональную сферу человека в целом. Но, разумеется, подбор фильмов должен также соответствовать возрасту пациента.
   Мы рассмотрели основные методы психотерапевтического лечения игромании. На основе этих методов психотерапевт может создавать собственные вариации. Главное – проводить лечение игровой зависимости на основе трех составляющих: отвлечения, замещения, избавления от пристрастия.

   Как не стать игроманом

   Этот подраздел главы предназначен не только докторам, но и самим потенциальным игроманам. Поскольку вряд ли кто-то из заядлых геймеров или любителей пощекотать себе нервы за игорным столом хочет потерять свободу, попасть в зависимость от игры, полностью потеряв контроль над собой, и тем самым разрушить свою жизнь.
   Кроме того, все изложенное здесь очень нелишне знать и родным, и близким потенциальных игроманов, чтобы вовремя заметить приближение болезненной зависимости и принять меры по ограждению близкого человека от этого недуга.
   Диагностика игровой зависимости на ранних стадиях довольно затруднительна. И уж если это представляет сложность для специалистов, то самим игрокам и их близким заметить тот момент, когда роковая черта пересечена, еще сложнее. С химическими зависимостями все значительно проще и понятней – критерии их наступления определены вполне четко. А нехимические, в частности игровые, были выделены в особый раздел заболеваний психики лишь недавно. Правда, американский психолог Э. Крепелин еще около ста лет назад давал описание пристрастия к азартным играм. И расценивал эго пристрастие как патологию личности. Однако более серьезные исследования этого феномена были проведены значительно позже. Чуть более полувека назад болезненное пристрастие к азартным играм стало фигурировать в Американской классификации психических расстройств, в которой систематизированы признаки этого заболевания. Основными из них признаны «хроническая и прогрессирующая неспособность сопротивляться импульсу игры, поведению игрока, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение. Характерными проблемами являются большие долги и последующее невыполнение по их уплате, разрыв семейных отношений, мошенничество и запрещенная финансовая деятельность». Аналогичные диагностические критерии даются в настоящее время и в Международной классификации психических заболеваний.
   Зависимость от компьютерных игр – заболевание совершенно «молодое», связанное с развитием компьютерных технологий и игровой индустрии. Поэтому оно было отнесено к ряду болезненных зависимостей не более полутора десятков лет назад. Однако и развитие психотерапевтических методов диагностики и лечения нехимических форм зависимостей продвинулось вперед. На настоящий момент существует достаточно информации, знание которой может послужить профилактикой возникновения зависимости от компьютерных игр. И популяризация этой информации является на настоящий момент весьма актуальной.
   Человеку, желающему, чтобы его близкий или он сам не попал в вышеназванную зависимость, необходимо знать следующие аспекты этой проблемы.
   Во-первых, виды зависимости.
   1. Социально-ролевая. Наиболее распространенная. Игрока особенно привлекает то, что в виртуальной реальности он может выступать в такой роли, которая недоступна ему в реальном мире. Он может, например, быть «крутым парнем». Хорошим или плохим – зачастую зависит от того, какую сторону его «я» подавляет его непосредственное окружение, среда, в которой он развивается. Пай-мальчик (или девочка) неожиданно выбирают себе роли беспощадных киллеров или изворотливых гангстеров. Атак называемые неблагополучные подростки увлеченно выступают в роли великих полководцев или благородных героев фэн-тези. А для кого-то притягательна роль вершителя судеб – тирана или демиурга. Словом, этот вид зависимости несет в себе компенсаторную функцию, создавая у геймера иллюзию того, что он является тем, чем не может являться в действительности.
   2. Мистическая. Это род зависимости, основанный на жажде мистических переживаний. Ведь в виртуальном мире так легко стать великим магом, в нем так много волшебных и таинственных артефактов, необычных существ. Современные масс-медиа культивируют мистицизм в общественном сознании. Создается множество документальных фильмов, журнальных и газетных публикаций о таинственных явлениях, о сверхъестественных способностях людей. Неудивительно, что многим подросткам, неодолимо хочется обладать подобными способностями. И они находят удовлетворение своих желаний в виртуальной реальности.
   3. Защитная или иллюзорная. Вторая по степени распространенности. Игрок полностью погружается в мир своих и компьютерных фантазий, ограждаясь от реалий внешнего мира. Игра – это его убежище.
   4. Азартная. Это условное название, не связанное с тем, что подразумевается под азартными играми. Даный вид азартности проявляется в том, что игрок стремится превзойти всех и самого себя в виртуозности игры. Всегда быть победителем. Такие игроки не зацикливаются на нескольких любимых игрушках или определенном их типе. Они хватаются за каждую новинку и стремятся всегда быть чемпионами.
   5. Эротическая. Игры «для взрослых», которые для зрелых людей вполне безобидны, могут стать своего рода фетишем для подростков пубертатного периода развития.
   Чем полезна данная информация для самих геймеров? Обладая ею, они смогут контролировать свои ощущения, оценивать, на какой именно крючок они могут попасться. А предупрежден – значит вооружен.
   Во-вторых – тип и черты личности игрока, которые относят его к группе риска.
   1. Интровертированный тип личности.
   2. Склонность к социофобии – замкнутость, недоверчивость, застенчивость.
   3. Экзальтированность, болезненное воображение, отсутствие четкой грани между фантазией и действительностью.
   4. Врожденная предрасположенность к психическим отклонениям.
   5. Неправильное воспитание, основанное на жестком подавлении формирующейся личности.
   6. Социальные факторы: одиночество, жизненные неудачи, неудовлетворенность своей жизнью, или, наоборот – пресыщение, чрезмерное благополучие и в силу этого поиски новых ощущений в виртуальной реальности.
   7. Склонность к асоциальному поведению, эскапизму.
   8. Роль аутсайдера в той социальной среде, которая является наиболее привлекательной для общения.
   9. Неудовлетворенные желания и фантазии, в том числе и эротического характера.
   Данный блок информации носит более специфический, профессиональный характер. Но если обратиться к психологу (это специалист, консультирующий здоровых людей и имеющий арсенал диагностических методик, а психотерапевт – это тот, кто занимается лечением отклонений), то он подскажет, присутствуют ли у вас (или вашего близкого человека) вышеперечисленные черты.
   В-третьих, симптомы надвигающегося заболевания.
   1. Отказ игрока признавать существование болезненной зависимости от игры, практически полное погружение его мыслей и эмоций в виртуальный мир.
   2. Отсутствие интереса к реальным событиям, апатия по отношению к внешнему миру, явное проявление оживленности только во время игры или разговора об игре. Игроку совершено не интересно, что творится в Госдуме, что соседи сверху залили кухню, что у двоюродного брата ожидается прибавление в семействе. Зато он может целый час рассказывать, что он «перешел бы на пятый уровень, но никак не удается отвоевать у орка Жезл силы, чтобы открыть дверь в склеп монстров» или что-то в этом роде.
   3. Ощутимая раздражительность при общении в реальном мире.
   4. Частичное или полное отсутствие амбиций, притязаний на карьеру или престижное обучение.
   5. Нарушение сна.
   6. Нежелание исполнять присущие возрастной категории обязанности – учиться или работать.
   7. Нежелание проделывать необходимые гигиенические процедуры, как то: чистить зубы, умываться, принимать душ или ванну.
   8. Отсутствие аппетита или не характерная ранее неразборчивость в приеме пищи – что бы ни было, только побыстрее.
   9. Признаки переутомления, которые выражаются в бледности, кругах под глазами, головокружении, невозможности выполнять какую-либо физическую нагрузку.
   Если вы обнаружили совокупность вышеуказанных признаков у близкого вам человека, то пора принимать какие-то меры. Что можно сделать самостоятельно? Отвлекать от игры. Способов много, но они должны быть направлены на получение игроком удовольствия от чего-то помимо игры. И ни в коем случае не должны быть связаны с давлением, с насильственным отрывом от игры. Возможные варианты: 1) если это ваш ребенок: постарайтесь общаться с ним почаще; купите ему собаку (кошку, морскую свинку, рыбок) – вспомните, о чем он мечтал в детстве; «подкидывайте» ему интересные книги, фильмы, музыку (подарите модный плеер, наконец); если это дочь – пусть мама почаще «вытаскивает» ее на шопинг; если это сын – пусть папа почаще берет его на рыбалку; устраивайте у себя дома вечеринки, на которые ваш ребенок может пригласить друзей и подруг – побольше реального общения;
   2) если это ваш супруг или супруга: побольше пикников на природе, романтических ужинов в ресторане; какие-либо изыски в интимных отношениях; походы в гости к друзьям или приглашение их к себе; а вот еще прекрасный способ – затеять ремонт.
   Все это только приблизительные, шаблонные рекомендации. Вы наверняка лучше знаете, чем можно отвлечь вашего близкого человека.
   Если все попытки оказались неудачными, значит, пора обращаться к специалисту.
   В некоторых странах, граждане которых часто оказываются подверженными зависимости от компьютерных игр, решение этой проблемы рассматривается на правительственном уровне. Например, в Китае власти активно проводят кампанию по борьбе с распространением компьютерной игрома-нии. И делается это весьма оригинальным и вполне эффективным способом. В структуру игр заложена контролирующая программа, регулирующая продолжительность непрерывной игры – таймер. Если игра превышает три часа, то по их истечении игровые характеристики персонажа начинают снижаться – он теряет количество жизней или здоровья, навыки, магические силы, артефакты и т. п. вплоть до минимального значения, которое было присуще персонажу в начале игры. Чтобы вернуть достигнутый уровень, геймер должен отвлечься от игры как минимум на 5 часов. По мнению китайских специалистов, такой график остановит развитие болезненного пристрастия у игроков. К сожалению, это ограничение может быть применимо только к игре в режиме он-лайн (сетевой игре). Современная технология еще не дошла до того уровня, чтобы контролировать геймера, играющего наедине с компьютером. Но существуют прогнозы, что в недалеком будущем возможно решение и этой проблемы. Для этого необходимо создать более совершенную защиту лицензионных игровых дисков. Поскольку защита, существующая на настоящий момент, очень легко взламывается, это приводит к появлению большого количества пиратских копий – а в них уж опытный геймер сумеет убрать любые таймеры игры.
   Теперь том, что касается любителей азартных игр. Симптомы надвигающейся игромании для них уже были приведены выше: повышение ставок, немотивированность (привязанность к самому процессу игры, а не к желанию выиграть), невозможность на долгое время оторваться от игры. Поэтому, если любитель азартных игр начинает чувствовать, что теряет контроль над своими эмоциями, начинает делать неразумные поступки, о которых сожалеет впоследствии, постепенно впадая в болезненную зависимость от игры, ему пора обращаться к специалисту. Не стоит дотягивать до стадии глубокой вовлеченности.
   Но часто бывает очень трудно преодолеть внутренний барьер – обращение к психотерапевту пугает и смущает. Пугает, как обращение к стоматологу и смущает, как обращение к венерологу. Но если в этих случаях обращение к доктору неизбежно и срочно, то в случае надвигающейся зависимости человек может тянуть до последнего, убеждая себя, что ущерб его здоровью не ощутим, поскольку психика – дело нематериальное, и не так страшен черт, как его малюют… Нет. Этот черт страшен. Поэтому надо собрать всю оставшуюся волю в кулак и обратиться за помощью. Чтобы преодолеть барьер, игроку надо иметь представление о том, что ждет его при первой встрече с психотерапевтом.
   Ниже приведен вариант стандартной схемы первой беседы психотерапевта с пациентом – вопросы, на которые необходимо будет ответить. Ознакомившись с ними заранее, прокрутив в голове свои ответы, этому человеку будет значительно проще сделать первый шаг с просьбой предоставить ему профессиональную психотерапевтическую помощь.
   Также будет полезно ознакомиться с примерной схемой беседы и доктору, который только начинает набирать опыт в лечении игромании.
   1. Что привело вас в наш центр (клинику, лечебницу)?
   2. Как вы могли бы наиболее точно сформулировать свою проблему?
   3. Какого рода азартными играми вы увлекаетесь, любыми или есть особые предпочтения?
   4. Насколько давно и с какого возраста вы увлекаетесь азартными играми?
   5. Запомнилось ли вам первое посещение игрового заведения?
   6. Вы пошли туда по собственной инициативе или вас пригласил кто-то из друзей?
   7. Опишите ваши впечатления от первой игры, вы тогда выиграли или проиграли?
   8. После первой игры вы сразу начали посещать игровые заведения постоянно или прошло какое-то время?
   9. С какой регулярностью вы посещали игровые заведения первое время?
   10. В настоящее время вы ходите туда чаще? Насколько?
   11. Как изменилось ваше отношение к игре с тех пор, как вы только начали играть?
   12. Увеличились ли ваши ставки в игре?
   13. Если да, то насколько сильно по сравнению с первоначальными?
   14. В связи с вашей увлеченностью игрой в вашей жизни что-либо изменилось? Как вы полагаете, в лучшую или худшую сторону?
   15. Кто-либо из ваших близких или коллег знает о том, насколько вы увлечены игрой?
   16. Если знают, то как давно и откуда они узнали?
   17. Как они к этому относятся?
   18. Как вы сами относитесь к этому?
   19. Каковы ваши ощущения во время игры? До игры? После игры?
   20. Часто ли вам приходится брать деньги в долг, или вы играете только на свои средства?
   21. Доводилось ли вам, проиграв имеющиеся в наличии деньги, поехать домой или к друзьям за деньгами, чтобы затем вернуться и продолжить игру?
   22. Доводилось ли вам продолжать игру в течение нескольких суток, почти не отрываясь?
   23. Много ли вы задолжали из-за своего увлечения азартными играми?
   24. Вы когда-нибудь пробовали остановиться, не играть больше? Вам это удавалось?
   25. Если да, то как долго вам удавалось удерживаться от игры– Что вас лучше всего удерживало?
   26. Каково было ваше самочувствие в такие периоды? Оно улучшалось или ухудшалось?
   27. Что служило толчком вновь вернуться к игре?
   28. Сколько раз вы делали попытки остановиться?
   29. У вас возникали когда-нибудь мысли о самоубийстве?
   30. Вы уже делали попытки обратиться к специалистам – психологам, психотерапевтам?
   31. Если да, то каков был результат?
   32. Чем представляется для вас ваше увлечение азартными играми – привычкой, развлечением, способом времяпрепровождения, удовольствием, страстью, болезненной зависимостью?
   33. Что вы знаете о проблемах зависимости вообще и зависимости от азартных игр в частности?
   34. Отдаете ли вы себе отчет, что обращаясь за врачебной помощью, вы должны первым делом раз и навсегда отказаться от игры?
   35. Расскажите поподробнее о своей жизни. Каким вы были в детстве? Каковы были ваши отношения с родителями? Как складывались отношения со сверстниками? Как складывались ваши романтические отношения, интимная жизнь? Где вы учились, работали? Каковы были успехи и неудачи в вашей жизни?
   36. Подтверждаете ли вы свою готовность довериться специалисту, во всем следовать его указаниям и освободиться от пристрастия к игре?
   В заключение хочется сказать несколько призывных слов. Любители игр, азартных или компьютерных! Ваше увлечение – не порок. Каждый человек имеет безусловное право проводить свое свободное время в соответствии своим вкусам. Наша задача состоит лишь в том, чтобы предупредить вас о возможной опасности, какой бы маловероятной она вам ни казалась.
   Уважаемые родные и близкие игроков! Будьте внимательнее к людям, которые вам дороги. Возможно, именно ваше тепло, ваша поддержка, ваша искренняя заинтересованность в проблемах ближнего удержат его на краю пропасти, не дадут обрушиться в болезнь. И знайте, психотерапевты – народ гуманный, они не обидятся на вас, если вы хоть изредка будете отбирать у них хлеб, не давая своему близкому человеку попасть в болезненную зависимость от игры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   Существует огромное количество самых разных методик лечения зависимостей – от давно применяемых медикаментозных и психотерапевтических до новых оперативных и нетрадиционных воздействий. Однако ни один из методов независимо от того, применяется ли он отдельно или вместе с другими способами, не дает 100 %-ной гарантии излечения. Из всего многообразия способов воздействия на человека, способных на как можно более длительный период времени избавить его от зависимости, очень сложно выбрать оптимальный метод лечения. Врачам – наркологам и психотерапевтам – следует руководствоваться двумя основными правилами при выборе метода терапии:
   1) лечение всегда должно быть комплексным;
   2) лечение должно соответствовать одному из важнейших медицинских принципов – лечить нужно не болезнь, а больного.
   Комплексность лечения подразумевает поэтапную комбинированную терапию, второй принцип лечения заключается в индивидуализированном подходе к каждому конкретному больному и назначении ему всех необходимых лечебных мероприятий исходя из причин, стадии, выраженности и особенностей клинического течения зависимости. Как нельзя «недолечивать» больного, так и не следует превышать спектр необходимых лечебных мероприятий, особенно если это касается тяжелых, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья больного процедур. Перед врачами-наркологами, которые действительно хотят помочь своим пациентам, стоит целый ряд очень сложных задач, на них возлагается огромная ответственность. Врач, занимающийся проблемами наркологии, должен быть не только квалифицированным наркологом и психотерапевтом, но и опытным, понимающим психологом.
   Первая задача состоит в том, чтобы заставить пациента признать себя зависимым, т. е. больным, и создать у него устойчивое сильное стремление к излечению. Вероятность того, что лечение пациентов, которых привели к врачу измученные родственники, будет успешным, крайне мала. Зависимый человек должен не только признать себя больным, но и захотеть вылечиться, чего очень трудно добиться. Наркоманы, курильщики и алкоголики зачастую приходят в клинику не потому, что хотят лечиться (даже признавая себя зависимыми, они не испытывают желания избавиться от зависимости), а потому, что идут на поводу у родных и близких. А лечение больного, у которого нет осознанной потребности к выздоровлению, не может быть успешным, поскольку он не будет точно выполнять врачебные назначения и не сможет выдержать длительного лечения. Создав у больного заинтересованность в излечении, не следует создавать у него ложного впечатления, что лечение будет легким и непродолжительным. Не получив в ближайшее время положительного результата от лечения, больной устает, теряет веру в себя и врачей, неохотно выполняет назначения или вовсе от них отказывается. Чтобы избежать этого, страдающему зависимостью человеку необходимо объяснить, что лечение – процесс крайне сложный и длительный, требует привлечения не только достижений медицины, но и силы воли самого больного. Но как бы ни был сложен процесс лечения, достичь излечения все-таки возможно, и зависеть это будет во многом от настроя больного и умения врача выбрать правильную тактику.
   В ходе предварительной беседы больному нужно объяснить, что он не должен бояться синдрома отмены, который или достаточно легко купируется современными медицинскими препаратами, или является непродолжительным.
   Вторая задача, стоящая перед врачом, – определение способов и методов лечения. На этом этапе следует руководствоваться прежде всего формой заболевания, тяжестью и вариабельностью клинических симптомов, длительностью зависимости. Например, при длительном стаже и при употреблении больших доз алкоголя или наркотиков при резкой отмене препарата разовьется выраженный тяжелый абстинентный синдром, опасный для жизни больного. Поэтому в таких случаях отменять наркотик или алкоголь лучше постепенно, а не резко, на фоне активно проводимых дезинтоксикационных мероприятий, давая организму время перестроиться на новые для него условия существования. В случаях же наркомании и алкоголизма легкой и средней степени тяжести лучше всего проводить одномоментное лишение наркотика, чтобы не затягивать процесс лечения.
   Табакокурение и игромания вообще не требуют какого-либо специфического медикаментозного лечения, вполне достаточно психотерапевтических методик. Большинство курящих в состоянии самостоятельно бросить курить, что доказывают социологические исследования ВОЗ. По их результатам 85 % бросивших курить сделали это по собственной инициативе и при помощи врача, т. е. в данном случае требуется не медицинское купирование абстиненции, а психотерапевтическое воздействие, способное убедить больного в его возможностях и укрепить веру в выздоровление. Только лишь небольшому проценту заядлых курильщиков, находящихся в сильной физической зависимости от никотина, требуется назначение средств заместительной и поддерживающей терапии.
   Клинические проявления алкогольной и наркотической абстиненции будут определять выбор препаратов и методик дезинтоксикации – от внутривенных капельных инфузий разнообразных дезинтоксикационных растворов с витаминами до специальных сердечных, дыхательных, противосудорожных средств и проведения реанимационных мероприятий (ИВЛ, промывание желудка и др.). Не следует забывать и о том, что на фоне дезинтоксикационной терапии необходимо проводить общеукрепляющую терапию и стимулировать защитную систему организма, значительно ослабленную приемом наркотиков или алкоголя. Если есть признаки полиорганных повреждений под влиянием алкоголя, наркотиков или табака, нужно привлекать к лечению терапевтов, неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, инфекционистов и врачей других специальностей.
   На всех этапах лечения обязательно должна широко и постоянно использоваться психотерапия. Без определения врачом причин, толкнувших больного к наркотику или алкоголю, невозможно будет понять его и создать желание излечиться, вернуть интерес к жизни без наркотического вещества, невозможно будет без психотерапии удержать больного от срыва и возвращения к болезни.
   Особое значение психотерапия имеет при лечении игрома-ний, где она является практически единственным более или менее эффективным способом лечения. Все медикаментозные средства, которые можно использовать при игромании, относятся к разряду психотропных, т. е. ими можно лишь подавить на некоторое время возбуждение больного, снять депрессию, купировать острое психотическое состояние. А успех лечения будет заключаться в умении врача так воздействовать на больного, чтобы он не только понял пагубность азартных или компьютерных игр для себя и близких ему людей, но и обрел интерес к жизни без игровых и азартных ощущений. На протяжении всего курса медикаментозного лечения и после его прекращения продолжается психотерапевтическое воздействие.
   Психотерапии должны подвергаться не только сами больные, но и их родственники. На этапе противорецидивного лечения и реабилитации больного работа с родственниками и близкими больному людьми ведется особенно активно. Требуется объяснить родственникам, что именно от них теперь во многом будут зависеть длительность ремиссии и качество жизни больного без наркотика, алкоголя или игры. Немало случаев, когда именно внутрисемейные конфликты, непонимание, излишняя опека и давление или, напротив, невнимательность родственников обусловили развитие зависимости у пациента. В данной ситуации без изменения отношений между пациентом и его родственниками длительная ремиссия, а тем более полное излечение, будут маловероятны.
   От психотерапевта в каждом конкретном случае требуются величайшая тактичность, осторожность и одновременно настойчивость, которая бы заставила родственников изменить отношение к пациенту и между собой в нужную сторону и не создала бы впечатления вмешательства в личную жизнь семьи.
   Зависимость – это проблема не только отдельных людей, это недостаток всего общества. Апоэтому и успешное решение ее не может определяться только лишь работой врачей и психологов. Без заинтересованности государства, активной государственной политики в отношении лечения и, самое главное, профилактики зависимостей создание здорового общества и полноценного государства невозможно. Вряд ли существует вероятность совершенно избавить общество от различного рода зависимостей – они существовали, существуют и будут существовать, поскольку всегда найдутся люди, желающие испытать новые острые ощущения, уйти от реальности, а также и те, кто готов продать другим подобные ощущения.
   Не стоит стремиться к утопической цели и пытаться искоренить зависимости. Однако сократить количество зависимых от наркотика, алкоголя, табака, азартных и компьютерных игр просто необходимо, иначе человечеству грозит постепенное вырождение и вымирание от этих пристрастий и связанных с ними болезней, преступности, экономических и социальных разрушений.
   Политика государства в отношении азартных игр, продажи табака и алкоголя должна быть в корне изменена, сколь бы высокий доход это ни приносило. Доход от продаж сигарет и спиртного только кажущийся, в реальности деньги получают производители и продавцы «дурмана». Государство же приобретает с налогами от продаж намного меньше, чем теряет с расходами на лечение больных и их детей, с сокращением количества трудоспособного населения, со снижением продолжительности и уровня жизни и т. д. От государственной политики будет зависеть отношение граждан к наркотикам, алкоголю, табаку и азартным играм. Чтобы сформировалось негативное восприятие зависимостей, люди должны иметь возможность получать полную, подробную, доступную для восприятия информацию о причинах и последствиях злоупотребления наркотическими веществами и пристрастий к азартным играм.

М. П. Быков, В. Ф. Гладенин, Н. Ю. Дмитриева, К. С. Захаров, В. Г. Тундалева, Т. А. Холодова, Д. А. Шебалдов Справочник по лечению зависимостей

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. АЛКОГОЛИЗМ

ГЛАВА 1. ЧТО ТАКОЕ АЛКОГОЛИЗМ, И КТО ПОДВЕРЖЕН ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ?

АЛКОГОЛИЗМ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

БОРЬБА С АЛКОГОЛИЗМОМ. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

ПОСЛЕДСТВИЯ АЛКОГОЛИЗМА. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ

РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. АЛКОГОЛИЗМ – ЭТО БОЛЕЗНЬ

ЖЕНСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

ГЛАВА 2. ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ НА ОРГАНИЗМ

НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В СВЯЗИ С ИЗБЫТОЧНЫМ ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ

ГЛАВА 3. АЛКОГОЛИЗМ КАК ЗАБОЛЕВАНИЕ

ГЛАВА 4. ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛИЗМА

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА Этапы лечения алкоголизма

ЧАСТЬ II. НАРКОМАНИЯ

ГЛАВА 1. ЧТО ТАКОЕ НАРКОМАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ НАРКОМАНИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

КТО И ПОЧЕМУ СТАНОВИТСЯ НАРКОМАНОМ

ИЗЛЕЧИМО ЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НАРКОМАНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕПАРАТА, ЕЕ ВЫЗВАВШЕГО

РАЗВИТИЕ НАРКОМАНИИ

ОПИОИДНАЯ НАРКОМАНИЯ

ГАЛЛЮЦИНОГЕННАЯ НАРКОМАНИЯ

ГЛАВА 4. ПЕРЕДОЗИРОВКА НЕКОТОРЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЧАСТЬ III ТАБАКОКУРЕНИЕ, ИЛИ НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

ГЛАВА 1. ТАБАК. ОТКУДА ОН ПОЯВИЛСЯ? АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

ГЛАВА 2. ПОСЛЕДСТВИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 3. ЧЕМ ОПАСНО ЖЕНСКОЕ ТАБАКОКУРЕНИЕ?

ГЛАВА 4. КАК БРОСИТЬ КУРИТЬ – ЛЕЧЕНИЕ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

ЧАСТЬ IV. ИГРОМАНИЯ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ПОЯВЛЕНИЯ И СУЩНОСТЬ ИГОРНОГО БИЗНЕСА

ГЛАВА 2. ИГРОМАНИЯ – ВРЕДНАЯ ПРИВЫЧКА ИЛИ БОЛЕЗНЬ?

ГЛАВА 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ИГРОМАНИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ ВИДАХ

Компьютерные игры и формирование зависимости от них

Игровая зависимость от автоматов

ГЛАВА 4. РАСПЛАТА ЗА АЗАРТ. ПОСЛЕДСТВИЯ ИГРОМАНИИ

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА ОТ ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

М. П. Быков, В. Ф. Гладенин, Н. Ю. Дмитриева, К. С. Захаров, В. Г. Тундалева, Т. А. Холодова,
Д. А. Шебалдов
Справочник по лечению зависимостей

НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
В СВЯЗИ С ИЗБЫТОЧНЫМ ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛИЗМА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ
НАРКОМАНИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ЧАСТЬ III
ТАБАКОКУРЕНИЕ, ИЛИ НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Компьютерные игры
и формирование зависимости от них