Ксения Викторовна Ткаченко, Алевтина Викторовна Кудрявцева
Энциклопедия клинической гинекологии

Глава 1. Особенности анатомии и физиологии женской половой системы

1.1. Периоды жизни женщины

   Различают следующие периоды жизни женщины, характеризующиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями:
   1) период антенатального, или внутриутробного, развития;
   2) период детства;
   3) пубертатный, или период полового созревания;
   4) подростковый период;
   5) репродуктивный, или период половой зрелости;
   6) период пременопаузы;
   7) период старения, или постменопаузы
   В антенатальном периоде происходят закладка, развитие и формирование всех органов и систем плода. На ранних этапах развития зародыша женского пола (до 8 недель беременности) в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные герментативные клетки – овогонии. По мере прогрессирования беременности овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или премордиальные, фолликулы. К моменту рождения девочки их число равно 400 000—500 000.
   Период детства продолжается от рождения до 10—11 лет. Наблюдается относительный покой половой системы. В течение нескольких первых дней после рождения под влиянием прекращения действия плацентарных стероидных гормонов могут появиться явления так называемого полового криза: кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез. В детском возрасте яичники медленно увеличиваются в размерах, специфические функции их не проявляются, зрелые фолликулы отсутствуют. Матка небольшая, шейка матки по длине и толщине преобладает над размерами ее тела. Маточные трубы извилистые, тонкие, просвет их узкий. Влагалище узкое, короткое. Наружные половые органы сформированы, но не развиты. В период детства вторичные половые признаки отсутствуют.
   В этот период наиболее часто встречаются воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища.
   Период полового созревания начинается с 10—11 лет и продолжается до 15—16 лет. Характеризуется относительно быстрым ростом всех органов половой системы и в первую очередь тела матки. В этот период начинается внутрисекреторная функция яичников и образование фолликулярного гормона. Появляются и развиваются вторичные половые признаки, происходит формирование скелета (особенно таза) и отложение жира по женскому типу, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций – менархе. В дальнейшем в течение 0,5—1 года менструации могут иметь нерегулярный характер, иногда протекают без овуляции. Появление и становление менструальной функции происходит под влиянием циклической секреции рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников.
   Физиологическое течение периода полового созревания характеризуется значительным прогрессом физического и умственного развития.
   Период полового созревания отличается часто встречающимися дисфункциональными маточными кровотечениями и другими нарушениями менструальной функции.
   Подростковый период (16—18 лет) является переходным к наступлению периода половой зрелости – расцвету функции органов половой системы женщины.
   Период половой зрелости длиться от 18 до 40 лет. Характеризуется активностью всех специфических функций организма, направленных на деторождение. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в организме женщины создаются все необходимые условия для наступления беременности. Полного развития достигают менструальная, секреторная и другие функции полового аппарата.
   В период половой зрелости часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла различного генеза, кисты, бесплодие. В конце этого периода возрастает частота доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов.
   Период пременопаузы (от 41 года до 50 лет) характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению половой функции и наступлению старости. Происходит постепенное угасание внутрисекреторной функции яичников, нередко развиваются различные расстройства менструальной функции, причиной которых являются возрастные нарушения центральных механизмов, регулирующих функцию половых органов.
   В этот период все реже встречаются воспалительные процессы, зато значительно повышается частота опухолевых процессов и нарушений менструальной функции (климактерические кровотечения).
   Период постменопаузы начинается с наступлением менопаузы и продолжается до конца жизни. Происходит постепенная атрофия половых органов. Яичники сморщиваются и уплотняются, матка и маточные трубы резко уменьшаются в размерах, влагалище суживается, своды его уплощаются. Процессы атрофии распространяются и на наружные половые органы.
   В этот период чаще, чем раньше, встречаются опущения и выпадения половых органов и опухолевые процессы, особенно злокачественного характера.

1.2. Основные функции женских половых органов

Наружные половые органы

В норме внутренние поверхности малых и больших половых губ соприкасаются, вследствие чего влагалище изолируется от внешней среды. Это предотвращает влагалище от загрязнения, проникновения воздуха, которое вызывает высыхание содержимого влагалища и его слизистой оболочки.
Наружные половые органы снабжены нервными окончаниями, они имеют рефлекторные связи с другими органами и системами, участвуют в реализации полового чувства и специфических физиологических процессов. В преддверии влагалища находятся большие вестибулярные железы, продуцирующие секрет, имеющий щелочную реакцию. Секрет увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище, а также разжижает семенную жидкость и этим способствует повышению подвижности сперматозоидов.

Влагалище

   Влагалище участвует в осуществлении процесса оплодотворения. Выделяющаяся при половом сношении семенная жидкость попадает во влагалище, отсюда сперматозоиды проникают в полость матки и труб. Во время родов влагалище вместе с шейкой матки образует родовой канал, через который проходят плод и послед. Во время беременности в тканях влагалища происходят физиологические изменения (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, соединительной ткани, сосудов; серозное пропитывание и разрыхление тканей), в результате которых стенки его становятся эластичными и растяжимыми. Это способствует беспрепятственному изгнанию плода.
   К функциям влагалища относятся также выделение наружу секрета желез шейки и других выделений из матки.
   Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в поверхностном слое которого откладывается гликоген; железы отсутствуют. Жидкая часть содержимого влагалища образуется за счет пропотевания транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов. К жидкой части примешиваются отторгающиеся клетки плоского эпителия слизистой оболочки, микроорганизмы, слизь, вытекающая из шейки матки, лейкоциты. Содержимое влагалища беловатое, количество его небольшое, но достаточное для увлажнения его стенок. Содержимое влагалища имеет кислую реакцию среды из-за содержания молочной кислоты, которая образуется из гликогена под действием продуктов жизнедеятельности нормальной флоры влагалища. Молочная кислота оказывает губительное действие на патогенные микроорганизмы. Таким образом, у здоровой женщины происходит процесс самоочищения влагалища.

Матка и маточные трубы

   В слизистой оболочке матки происходят циклические процессы, создающие благоприятные условия для беременности. Эти процессы совершаются в функциональном слое эндометрия и завершаются его распадом и отторжением (менструацией). Базальный слой является ростковым, из его компонентов регенерирует функциональный слой.
   Важнейшей функцией матки является образование ложа для имплантации плодного яйца последующего развития плода и оболочек. В процессе беременности в ней происходят разнообразные физиологические изменения, способствующие правильному развитию и донашиванию беременности. Кода плод созревает, матка изгоняет его наружу, способствует рождению.
   Маточные трубы выполняют следующие функции:
   1) в ампулярном отделе маточной трубы происходит оплодотворение;
   2) за счет сокращений мускулатуры маточных труб осуществляется перемещение яйцеклетки в полость матки.
   Сократительная деятельность труб зависит от фазы менструального цикла.

Яичники

В течение всего периода половой зрелости в яичнике происходит ритмически повторяющийся процесс созревания фолликулов, овуляция с выходом в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению, и развитие желтого тела. Кроме генеративной, яичники выполняют эндокринную функцию. Гормоны оказывают действие на матку, маточные трубы, влагалище и другие отделы полового аппарата, а также на весь организм женщины.

1.3. Менструальный цикл и его регуляция

   Для здоровой небеременной женщины характерно периодическое появление, как правило, необильных и непродолжительных кровотечений из половых путей – менструаций. Менструальный цикл – комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся периодически наступающими менструациями.
   Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для ее восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение.
   Начало менструального цикла исчисляют с первого дня очередной менструации, а продолжительность каждого цикла определяют от начала одной до начала другой (последующей) менструации. Нормальная продолжительность цикла – от 25 до 35 дней, в среднем – 28 дней. Причиной менструального кровотечения является отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки, сопровождающееся вскрытием кровеносных сосудов. Средняя продолжительность менструаций – 3—7 дней. Средний объем кровопотери при менструации – 80 мл. Начало менструальной функции в средней полосе нашей страны отмечается в 12—14-летнем возрасте. Прекращение менструаций в виде физиологической аменореи наблюдается во время беременности и у многих после родов в период кормления ребенка грудью.
   Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем при участии пяти звеньев: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, периферические органы – маточные трубы, матка, влагалище.
   Кора головного мозга оказывает регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с менструальной функцией. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.
   Гипоталамус является отделом промежуточного мозга и при помощи нервных проводников соединен с различными отделами головного мозга, благодаря чему осуществляется центральная регуляция его активности. Кроме того, гипоталамус содержит рецепторы для периферических гормонов, в том числе и яичниковых.
   Под контролем гипоталамуса находится деятельность гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны, оказывающие воздействие на функцию яичников, а также другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов – либеринов и статинов. Прямое отношение к осуществлению менструальной функции имеют следующие риллизинг-факторы:
   1) фолликулостимулирующий риллизинг-фактор, или фоллиберин (ФСГ-РГ);
   2) лютеинизирующий риллизинг-фактор, или люлиберин (ЛРФ);
   3) пролактиноосвобождающий риллизинг-фактор, или пролактолиберин (ПРФ).
   Из числа статинов наибольшее значение имеет пролактинингибирующий фактор, или пролактостатин (ПИФ).
   Под влиянием риллизинг-факторов в гипофизе происходит синтез фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. ФСГ стимулирует созревание фолликула в одном из яичников. Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула (овуляция). После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона.
   Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответствующие изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), молочной железы, а также в организме в целом.

Яичниковый цикл

   Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к трем фазам:
   1) фолликулярная фаза;
   2) фаза овуляции;
   3) лютеиновая (прогестероновая) фаза.
   В фолликулиновую фазу начинается рост одного или нескольких фолликулов, но до стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Различают следующие фазы развития фолликула:
   а) примордиальный фолликул;
   б) первичный фолликул (малый зреющий);
   в) вторичный фолликул (большой зреющий);
   г) преовуляторный фолликул (зрелый).
   Первоначально в яичниках имеется огромное количество примордиальных фолликулов, большая часть которых в процессе дальнейшего развития плода атрезируется. Ко времени рождения девочки в обоих яичниках их насчитывается около 500 млн. С наступлением половой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов аденогипофиза вокруг овоцитов разрастаются зернистые клетки, и образуется малый зреющий фолликул. Дальнейшее его развитие приводит к образованию большого зреющего фолликула, содержащего полость, заполненную жидкостью, и подросший овоцит; формируется яйценосный бугорок. Внутренняя поверхность фолликула покрыта несколькими рядами гранулезных клеток, которые под влиянием гонадотропинов продуцируют стероидные гормоны. Вокруг каждого фолликула располагаются две соединительнотканные оболочки – внутренняя и наружная. Зрелый фолликул смещается к периферии; ткань яичника в этом месте истончается.
   В фазу овуляции происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости созревшей, готовой к оплодотворению яйцеклетки. Яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а в дальнейшем в маточную трубу. Овуляция происходит под влиянием комбинированного воздействия гонадотропных гормонов передней доли гипофиза и фолликулярного гормона яичника. Разрыву зрелого фолликула способствует накопление фолликулярной жидкости и истончение слоя ткани яичника, располагающегося над выпячивающимся полюсом фолликула. Овуляция при 28-дневном цикле происходит обычно на 14-й день.
   Лютеиновая фаза характеризуется развитием желтого тела на месте разорвавшегося фолликула. В процессе развития желтого тела выделяют 4 фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Фолликул, освободившийся от фолликулярной жидкости и яйцеклетки, спадается, стенки его ложатся в складки, место разрыва зарастает, в полости образуется небольшой сгусток крови. Клетки зернистой оболочки, выстилающей полость фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размере. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.
   Одновременно с превращением клеток зернистой оболочки происходит обильное разрастание сосудистой сети. Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины лесного ореха и выступает одним полюсом над поверхностью яичника. Если яйцеклетка оплодотворяется, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности. Если беременность не наступает, то с 28 дня цикла начинается обратное развитие желтого тела. При этом происходит гибель лютеиновых клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани. В конечном счете на месте желтого тела образуется рубец, который впоследствии также исчезает.
   Яичниковые циклы приводят к характерным колебаниям уровня эстрогенов в организме. Кривая выделения их имеет два максимума: первый – в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй – в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19—22 день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй. Во время лютеиновой фазы цикла продуцируется прогестерон, а также эстрогены, хотя и в меньшем количестве, чем в фолликулиновую фазу. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21—24 день цикла – фазу расцвета желтого тела.
   Под влиянием изменения гормонального баланса организма, создаваемого яичниковыми циклами, происходят циклические изменения в матке, что характеризуется маточными кровотечениями – менструациями, а также изменениями в шейке матки, влагалище, молочных железах.

Маточный цикл

   Во время маточного цикла в наибольшей мере изменяется эндометрий. Различают следующие фазы маточного цикла: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.
   Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.
   Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5—6 дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя.
   Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла. Происходит пролиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4—5 раз.
   Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14 по 28 день. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется. В стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.
   В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдет оплодотворение.

Шеечный цикл

При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулиновую фазу цикла наблюдаются рост клеток слизистой оболочки и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией. Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции. Подвержены циклическим изменениям также физико-химические свойства цервикальной слизи: содержание в ней воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также ее кислотность.

Влагалищный цикл

Циклические изменения содержания гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновой фазе влагалищный эпителий разрастается, по мере приближения овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины, вся толща его разрыхляется. В лютеиновой фазе прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.

Цикл молочной железы

Параллельно с гормональными изменениями наблюдаются циклические изменения молочной железы. В фолликулиновой фазе развивается система канальцев, и расширяются дольки железы. В лютеиновой фазе образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема и появлению чувства «напряжения» в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.

Общие изменения в организме

   Циклические изменения в яичниках и матке воспринимаются нервными окончаниями полового аппарата. Эти раздражения передаются по нервным проводникам в центральную нервную систему, оказывая влияние на ее функции, а следовательно, и на деятельность всего организма. На функции мозга влияет также гормоны яичника.
   В связи с наличием периодически меняющихся раздражений нервной системы у многих женщин перед менструацией наблюдается раздражительность, утомляемость, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения происходят в пределах физиологических колебаний и не снижают трудоспособности женщин.
   В предменструальном периоде наблюдается небольшое учащение пульса, повышение артериального давления, повышение ректальной температуры тела на несколько десятых градуса. Во время менструации пульс несколько замедляется, артериальное давление и температура незначительно понижаются. В связи с менструальным циклом изменяется количество эритроцитов, тромбоцитов и соотношение белковых фракций крови.

1.4. Гонадотропные и яичниковые гормоны

Гонадотропные гормоны

   В аденогипофизе синтезируются три гормона, регулирующие половую функцию женщины – фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин. Гонадотропные гормоны гипофиза определяют развитие и функцию яичников.
   ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток; индуцирует образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулеза. Под действием ФСГ повышается содержание ароматаз в зреющем фолликуле, которые участвуют в превращении андрогенов в эстрогены.
   ЛГ стимулирует развитие желтого тела и синтез прогестерона; способствует овуляции; участвует в образовании андрогенов. ЛГ и ФСГ являются синергистами и почти все их биологические эффекты осуществляются при совместной секреции обоих гормонов.
   Пролактин действует на желтое тело, поддерживая его эндокринную функцию; обеспечивает рост молочной железы; после родов влияет на секрецию молока; оказывает жиростабилизирующий эффект. В больших количествах тормозит синтез стероидных гормонов, являясь частой причиной бесплодия.
   Между передней долей гипофиза и яичниками существует сложное взаимодействие. Возрастающая продукция фолликулярного гормона тормозит секрецию ФСГ гипофиза. При этом усиливается секреция ЛГ, необходимого для овуляции и последующего развития желтого тела. Усиливающаяся секреция гормона желтого тела задерживает образование ЛГ. Понижение секреции ЛГ ведет к усилению секреции ФСГ, в связи с чем в яичнике начинается новый цикл.
   Во время беременности в организме женщины возникает новый мощный источник секреции гонадотропных гормонов – хорион. В хорионе уже в первые недели беременности образуется большое количество хорионического гонадотропина, который оказывает лютеинизирующее действие. После сформирования плаценты гонадотропный гормон образуется в эпителиальном покрове пластин (в цитотрофобласте). Хориональный (плацентарный) гонадотропин поступает в организм беременной и выводится с мочой.

Гормоны яичников

   Стероидные гормоны, образующиеся в яичниках, делятся на три группы: эстрогены, гестагены и андрогены.
   Эстрогены секретируются главным образом клетками гранулезного слоя, в небольшом количестве – в желтом теле. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторный период. Выделены в чистом виде и хорошо изучены следующие эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Эти гормоны близки по химическому строению, но физиологическая активность их не одинакова. Большей активностью обладает эстрадиол. Он представляет собой первичный гормон, образующийся в фолликуле яичника. Эстрон обнаружен в яичнике и коре надпочечников. Он обладает высокой физиологической активностью, приближающейся к активности эстрадиола. Эстриол менее активен в течение менструального цикла, его значение очень велико в период беременности.
   В организме происходит переход эстрадиола в эстрон и обратная реакция. Эстрон переходит в эстриол, причем данная реакция необратима.
   Во время беременности в организме женщины образуется новый источник продукции эстрогенов – плацента. Продукция эстрогенов в плаценте начинается с 10—11 недели и резко усиливается во второй половине беременности.
   В организме эстрогены выполняют следующие биологические функции:
   1) способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и других отделов половой системы в период полового созревания, а также формированию скелета по женскому типу;
   2) под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных элементов матки в период полового созревания, пролиферация функционального слоя эндометрия в первую фазу менструального цикла, пролиферация выводных протоков молочных желез, размножение клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища;
   3) под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез сократительного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, происходят сдвиги в обмене электролитов; это способствует повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки;
   4) эстрогены вызывают спонтанные сокращения матки и повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждающим моторную функцию матки;
   5) эстрогены участвуют в формировании полового чувства, являющегося сложным процессом, регулируемым центральной нервной системой;
   6) избыток эстрогенов угнетает выделение ФСГ гипофиза, вызывает задержку менструации и чрезмерную гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез.

   Препараты эстрогенных гормонов применяют с лечебной целью при нарушениях менструального цикла, климактерических расстройствах, для возбуждения родовой деятельности.

   Гестагены. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, является прогестерон. Он образуется в желтом теле яичника. Секреция его нарастает по мере развития желтого тела и достигает наивысшего уровня в период функционального расцвета. Перед менструацией выделение прогестерона падает. Прогестерон образуется также в коре надпочечников.
   Во время беременности прогестерон образуется в плаценте. Продукция его постепенно нарастает и достигает наивысшего уровня в последние месяцы беременности.
   Биологические свойства прогестерона:
   1) под влиянием прогестерона в эндометрии происходят сложные процессы, в результате которых наступает фаза секреции; секреторные превращения необходимы для имплантации и развития плодного яйца;
   2) прогестерон понижает возбудимость и чувствительность матки к некоторым веществам; Это способствует сохранению и развитию беременности;
   3) прогестерон вызывает расслабление маточной мускулатуры, что способствует гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон беременной матки;
   4) стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает ее к секреторной деятельности;
   5) тормозит продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза и задерживает развитие фолликулов в яичнике.

   Препараты желтого тела используют при угрожающем выкидыше, маточных кровотечениях, связанных с нарушением процесса овуляции и других расстройствах менструальной функции.

   Андрогены. Место образования андрогенов в яичнике – интерстициальные клетки, внутренняя тека фолликулов и строма. Основными андрогенами яичников являются андростендион и дегидроэпиандростерон. Изменение продукции или обмена андрогенов приводит к нарушению менструальной функции и репродуктивной способности женщин. На влагалище андрогены действуют после предварительной эстрогенной стимуляции, вызывая десквамацию эпителия, которая не столь выражена, как при влиянии гестагенов.

   Действие андрогенов зависит от их дозы. Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ. Введение больших доз этого гормона вызывает уменьшение размеров яичников, а малых – увеличение. Андрогены действуют на молочную железу. Они тормозят секрецию молока у кормящих женщин.

   Андрогены ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей. При высоком уровне их в организме женщины появляются признаки вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение клетчатки по мужскому типу.
   Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм в действии на эндометрий и молочную железу, если последние подвергались предварительному воздействию эстрогенами. При одновременном применении гормонов синергизм выражен меньше. С другой стороны, на эндометрий и эпителий влагалища эстрогены и гестагены действуют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстрогенами, подавляется введением прогестерона.
   Андрогены, введенные одновременно с эстрагенами, предотвращают ороговение поверхностных слоев влагалищного эпителия. В отсутствии эстрогенов те же количества андрогенов вызывают пролиферацию эпителия влагалища. Малые дозы тестостерона значительно увеличивают действие эстрогенов на матку и влагалище, а большие дозы его уменьшают.

Глава 2. Методы исследования в гинекологии

2.1. Анамнез

   Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).
   Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.
   Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).
   Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.
   Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.
   Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.
   У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечение, нарушение менструальной и детородной функции, нарушение функции соседних органов.

2.2. Осмотр и гинекологическое исследование

   Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, подкожно-жировой слой развит хорошо, длина ног по сравнению с туловищем незначительна. Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительно-тканной систем. Женщины интерсексуального типа обычно имеют высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; нередко отмечается рост волос по мужскому типу, гипоплазия половых органов.
   Необходимо обращать внимание на характер оволосения, время его появления. Отмечают цвет кожных покровов, наличие растяжений на коже.
   Осмотр молочных желез производится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренний квадрантов железы. Следует обращать внимание на наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы.
   При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки, болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости инфильтратов, опухолей. Перкуссия позволяет уточнить границы опухолей, инфильтратов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики, проходимость маточных труб при их продувании.
   Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов; исследование с помощью гинекологических зеркал; влагалищное исследование; бимануальное исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование.
   При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова, развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов. Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.
   Далее проводят исследование с помощью гинекологических зеркал. При осмотре обращают внимание на окраску слизистой, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища.
   При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов; выявляют особенности сводов влагалища. Исследуют влагалищную часть шейки матки, состояние наружного зева, отмечают наличие разрывов.
   Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование позволяет выявить заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Нормальные трубы обычно не прощупываются. Яичники определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются.
   Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование производится в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки.

2.3. Инструментальные методы исследования

   Инструментальные методы исследования применяют с целью более полного обследования гинекологических больных.
   Зондирование матки производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно выполняется маточным зондом – металлическим стержнем длиной 20—25 см, оканчивающимся закругленным утолщением. Зондированию предшествует определение положения матки. Этот метод позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок в ее полости, выявить миоматозные узлы, полипы слизистой матки. Зондирование применяют не только с диагностической целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом.
   Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения этой операции шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину. Затем расширяют канал шейки матки. Далее с помощью кюретки небольшого размера производят выскабливание сначала слизистой цервикального канала, а затем тела матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.
   Пункцию брюшной полостичерез задний свод влагалища осуществляют с помощью длинной иглы с косо срезанным концом. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. Такое исследование проводят с целью получения содержимого брюшной полости для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника выполняется пункция брюшной полости для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.
   Биопсию производят при патологических процессах, при подозрении на злокачественные образования, локализующиеся в области шейки матки, влагалища, полости матки, наружных половых органов. Для исследования необходимо получить кусочек ткани путем иссечения скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.
   Хроматодиагнотика– метод, позволяющий выполнить прицельную биопсию. Для этого с помощью зеркал обнажают шейку матки и очищают ее от слизи. Затем подводят к шейке матки тампон, обильно смоченный раствором Люголя. Через 1 мин оценивают окраску тканей. Патологические участки не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков. При данной пробе необходимо учитывать не столько цвет, сколько неравномерность окраски тканей.
   Аспирационная биопсиявыполняется с помощью шприца Брауна без расширения цервикального канала. Путем аспирации получают небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия. Аспирацию проводят из разных отделов матки (дно, углы и др.). Полученный материал наносят на предметное стекло, делают мазок и исследуют под микроскопом. Данное исследование можно проводить в амбулаторных условиях.
   Аспирационный кюретажпроизводится путем введения в полость матки специальной полой кюретки со щелевидным отверстием на дистальном конце, соединенной с вакуум-насосом, создающим отрицательное давление. Преимуществом этого метода перед инструментальным выскабливанием является меньшая травматизация тканей и возможность повторного использования в течение менструального цикла.
   Продувание маточных труб(пертубация) используется для уточнения их проходимости. Суть метода заключается в том, что с помощью специального аппарата в полость матки вводится воздух, который при проходимых трубах попадает в брюшную полость. Об этом судят по ряду признаков: болевое ощущение пациентки, шум прохождения воздуха при выслушивании нижних отделов живота стетоскопом, снижение давления воздуха в системе. Через неизмененные трубы воздух проходит под давлением 75 мм рт. ст., при стенозированных – 100—125 мм рт. ст. В случае непроходимости маточных труб давление в системе возрастает. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказаниями к пертубации являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, III—IV степени чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы.
   Гидротубация – введение в маточные трубы через полость матки изотонического раствора хлорида натрия под давлением. При проходимых маточных трубах давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определенной величины, начинает снижаться. При непроходимых трубах давление возрастает.
   Катетеризация мочевого пузыряв гинекологической практике проводится с лечебной и диагностической целями. Этот метод исследования применяется при пузырно-влагалищных свищах для уточнения их расположения и величины, для выяснения вместимости мочевого пузыря, при необходимости вывести остаточную мочу в процессе гинекологического исследования или при подозрении на травму стенки мочевого пузыря во время гинекологической операции.

2.4. Тесты функциональной диагностики

   Цитологическое исследование применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.
   Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных клеток эпителия. В мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток можно судить о функциональном состоянии яичников. Различают 4 типа влагалищных мазков:
   I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что характерно для резкой эстрогенной недостаточности;
   II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – малозначительная эстрогенная недостаточность;
   III тип – в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие – легкая эстрогенная недостаточность;
   IV тип – мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных промежуточных, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют – достаточная эстрогенная насыщенность.
   Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы.
   Кариопикнотический индекс (КПИ) – это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется. Во время фолликулиновой фазы – 25—30 %, овуляции – 60—80 %, в прогестероновой фазе – 25—30 %.
   Эозинофильный (ацидофильный) индекс – это отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20 %, во время овуляции доходит до 70 %, в прогестероновой – до 25 %.
   Индекс созревания характеризует соотношение в мазках парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Сдвиг формулы влево наблюдается при эстрогенной недостаточности, вправо – при высокой эстрогенной насыщенности.
   Выделяют четыре степени чистоты влагалища:
   I степень – во влагалищных мазках обнаруживают палочки молочно-кислого брожения (палочки Дедерлейна), эпителиальные клетки; реакция влагалищного содержимого кислая;
   II степень – характерно наличие умеренного количества влагалищных палочек, имеются клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты; реакция влагалищной среды слабокислая;
   III степень характеризуется появлением кокковой флоры, увеличивается число лейкоцитов, влагалищные палочки почти не встречаются; реакция влагалищной среды слабощелочная;
   IV степень характеризуется разнообразной кокковой флорой – большим количеством лейкоцитов, отсутствием влагалищных палочек; реакция среды щелочная.
   I и II степень чистоты влагалища наблюдается у здоровых женщин репродуктивного возраста. III и IV степень чистоты влагалища обычно свидетельствует о воспалительном процессе.
   Феномен «зрачка»основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в I фазу менструального цикла, максимально – во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (от 1 до 3). Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.
   Феномен «папоротника» (кристаллизации)основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой максимальна во время овуляции, постепенно уменьшается в прогестероновую фазу, а перед менструацией отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).
   Натяжение шеечной слизизависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Максимальная длина нити отмечается во время овуляции (до 12 см). Сложив сумму баллов с учетом указанных выше тестов шеечной слизи, определяют цервикальное число, которое составляет в начале и в конце менструального цикла 4—6, в фазу овуляции 10—12 баллов.
   Тест базальной температурыоснован на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4—0,8 °С. Измерение базальной температуры должно проводиться на протяжении 2—3 менструальных циклов. Стойкий двухфазный цикл свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на ановуляцию, а запаздывание подъема и кратковременность его – на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный же подъем – на недостаточность желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях центральной нервной системы.
   Кожно-аллергичекий тестоснован на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1%-ного масляного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5%-ного масляного раствора прогестерона. При максимальном содержании в организме того или иного гормона происходит гиперемия и увеличение соответствующей папулы до 10—12 мм.
   Биопсия эндометрия – это гистологическое исследование соскобов эндометрия, которые изменяются в ответ на гормональную стимуляцию в зависимости от фазы менструального цикла. По биопсии миометрия можно определить степень развития фаз менструального цикла.

2.5. Гормональные пробы

   Применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. С этой целью ставят пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла.
   Проба с прогестерономприменяется при аменорее любой этиологии, но в основном для исключения маточной формы. Проба считается положительной, если через 2—4 дня после 6—8-дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг/сут) или через 8—10 дней после введения оксипрогестерона капроната (125—250 мг однократно) у женщины появится менструальноподобное кровотечение. Положительная проба исключает маточную форму аменореи, указывает на достаточную эстрогенную активность яичников, а также свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.
   Проба с прогестероном может также использоваться для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. До и после пробы определяют 17-КС. Снижение 17-КС на 50 % и более после проведения пробы указывает на яичниковый генез заболевания.
   Проба с эстрогенами и прогестерономпроводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем прогестерон в течение 8 дней. Наступление менструальноподобного кровотечения свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи.
   Проба эстроген-гестагенными препаратами(новинет, три-регол, бисекурин и др.) используется для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Препараты этой группы назначают по 21-дневной схеме в течение 3 месяцев. После отмены приема препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.
   Проба с хориогонином применяется для уточнения состояния яичников. После введения хорионального гонадотропина при функционально полноценных яичниках повышаются содержание прогестерона и базальная температура. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500—5000 ЕД. Если после проведения пробы при аменорее через несколько дней появляется менструльноподобная реакция, проба расценивается как положительная. Это свидетельствует о нормальной реакции яичников и недостаточности лютропина гипофиза.
   Проба с кломифеномпоказана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструльноподобной реакции. Назначают кломифена цитрат с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции по 100 мл в день. Действие кломифена осуществляется через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамогипофизарные нарушения.
   Пробу с люлибериномпроводят при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина и определяют содержание лютеинизирующего гормона в крови до начала введения и после. При положительной пробе к 60-й минуте содержание лютеинизирующего гормона увеличивается до овуляторных цифр, что указывает на нарушение функции гипоталамуса и сохраненную функцию передней доли гипофиза.
   Проба с фоллитропиномиспользуется для определения функционального состояния яичников. Для проведения пробы внутримышечно вводится препарат фолликулостимулирующего действия (прегонал, фоллистиман и др.).
   Проба с ФСГ используется для исследования функционального состояния яичников. После введения пергонала определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы «зрачка», «папоротника», натяжение слизи). Положительная проба свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания, но нормальной функции яичников. Отрицательная проба означает первичное поражение яичников.
   Проба с кортизоном или дескаметазоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.
   Проба с АКТГ проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ вызывает резкое повышение содержания 17-кетокортикостероидов мочи при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение – при яичниковом.

2.6. Эндоскопические методы

   Эндоскопические методы исследования позволяют производить осмотр внутренних половых органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов.
   Кольпоскопия – диагностический метод для определения патологических состояний влагалища и влагалищной части шейки матки путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). С помощью кольпоскопии можно идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественно или атипично измененной. Можно выявить пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии, полипы.
   Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследования и является ориентировочной. С ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок.
   Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. При обработке шейки матки 3%-ным раствором уксусной кислоты или 0,5%-ным раствором салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов. Все это способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Подобным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток, с помощью обработки влагалищной части шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера).
   Хромокольпоскопия является разновидностью расширенной кольпоскопии. При этом ткани окрашивают различными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий, метиловый фиолетовый и др.). Наиболее сильно окрашиваются клетки патологического эпителия.
   При люминесцентной кольпоскопии осмотр тканей производится через зеленые и желтые фильтры. Также используют ультрафиолетовое излучение для выявления четких сосудистых контуров.
   Кольпомикроскопия – прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Она проводится без окраски и с окраской клеточных элементов. Проводится под большим увеличением (в 80—280 раз) с помощью контактного объектива. Обычно проводится целенаправленная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии.
   Цервикоскопия – метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.
   Гистероскопия — метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия. При гистероскопии можно проводить фото– и киносъемку. Противопоказаниями для проведения данного исследования являются: острые воспалительные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кровотечения, распространенный рак шейки и тела матки.
   Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку. Кульдоскопия – аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Данные методы способствуют уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия.
   Лапароскопическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароскопа; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия может применяться с диагностической и хирургической целями.
   Показаниями для экстренной лапароскопии являются: подозрение на перфорацию матки, подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпингс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифференциальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.
   Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой кишки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом пользуются при прорыве в кишку гнойников, образовавшихся в полых органах, прямокишечно-влагалищных свищах.
   Цистоскопия позволяет определить воспаление мочевого пузыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в процесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, а также пузырно-влагалищный свищ и другие повреждения мочевого пузыря.

2.7. Ультразвуковое исследование

   Метод позволяет визуализировать и оценить состояние мочевого пузыря, матки, яичников, проксимального отдела влагалища, ректосигмоидальной части толстого кишечника, мышц и сосудов малого таза. Он дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. Противопоказаний данный метод не имеет.

   Ультразвуковая диагностика позволяет выявить:
   1) заболевания матки (опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы);
   2) заболевания яичников (кисты, рак, кистозно-дегенеративные изменения);
   3) аномалии развития внутренних половых органов;
   4) заболевания маточных труб, тубоовариальные образования;
   5) внематочную беременность, внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения.
   Трансвагинальная эхографияявляется основным методом ультразвуковой диагностики в гинекологической практике благодаря высокой информативности, отсутствию подготовки больной, относительной простоты и возможности многократных исследований.
   Доплерометрия – метод, позволяющий исследовать кровоток в артериях и венах внутренних органов, особенно при цветном картировании. В гинекологии этот метод используется для диагностики новообразований, генеза бесплодия и многих видов эндокринной патологии.
   Гистеросальпингография – это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости. Используются рентгеноконтрастные растворы – липиодоль, урографин, дийодон, половидон и др. Рентгенологическая картина зависит от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе на гистерограммах полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковых линий. В прогестероновой фазе обнаруживаются расширенная полость тела матки, сглаженная «талия», что свидетельствует о сниженном тонусе матки. В первой фазе тонус труб повышен, во второй – понижен.
   Метод используется для выявления проходимости и анатомического строения маточных труб, дифференциальной диагностики полипов, рака эндометрия, подслизитых маточных узлов и ряда других заболеваний.
   Внутриматочная флебография.Характер заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Малососудистые зоны характерны для мышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» – для подбрюшинного узла.
   Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников.
   Иногда с целью уточнения диагноза прибегают к метросальпингографии в сочетании с пельвиографией, что позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о ее взаимосвязи с окружающими тканями.
   Кольпография дает представление о величине, форме, емкости, наличии порока развития или атрезии влагалища. С помощью катетера во влагалище вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки в разных проекциях.
   Краниография позволяет судить о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы. Применяется для диагностики нарушений менструального цикла, нейроэндокринных заболеваний.
   Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений. Лимфография подразделяется на прямую, когда контрастное вещество вводится непосредственно в лимфатический сосуд, и непрямую, когда препарат вводится в мягкие ткани, откуда он проникает в лимфатическую сеть.
   Биноконтрастная гинекография.При данной методике в брюшную полость вводится газ, а в матку – контрастное вещество. Таким образом, рентгенография половых органов производится на фоне двойного контрастирования. Исследование проводят при затруднении в дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков, подозрении на множественную фиброму матки, на перитонеальную форму бесплодия.
   Томография почек и надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума применяется при подозрении на гиперплазию или опухоль надпочечников. На томограммах на фоне газа видны характерные тени почек и надпочечников. В случае гиперплазии надпочечников или опухоли их тени увеличены и имеют неправильную форму.
   С помощью рентгенокинематографии маточных труб возможно визуальное наблюдение за прохождением контрастного вещества в матке и маточных трубах, а также регистрация этого процесса на кинопленку. Этот метод позволяет составить представление о тонусе матки, охарактеризовать функциональные изменения в области трубно-маточного сфинктера, проследить виды движения маточных труб и продвижение контрастного вещества.
   Магнитная томографияиспользуется для диагностики опухолей и определения их гистологической структуры. Она основана на дистантном количественном изучении биохимических реакций в динамике без нарушения функции биологических систем. На магнитной томограмме регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов.

2.9. Цитогенетические методы исследования

   Цитогенетические исследования в гинекологической практике позволяют диагностировать дефекты половых желез. Цитогенетическому обследованию в первую очередь должны подвергаться больные с задержкой полового развития, адреногенитальным синдромом, первичной аменореей.
   Ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, называется хроматин-положительным, а не содержащее – хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются не менее двух X-хромосом, как, например, при ХХ-хромосомном комплексе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные – при нормальном мужском XY-хромосомном комплексе. Следовательно, хроматин-положительные ядра могут встречаться и при синдроме Клайнфельдера с различными (XXY, XXY/XY) хромосомными комплексами, содержащими по 2 Х– и более хромосом. Наблюдаются состояния, при которых в ядрах содержится по 2 тельца Барра и даже по три. Соответственно, и хроматин-отрицательные ядра встречаются при синдроме Тернера-Шерешевского с хромосомным набором ХО и некоторых хромосомных мозаиках. Существует правило, что между числом хроматиновых телец и числом Х-хромосом имеется точное соотношение: число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда на одно меньше числа Х-хромосом.
   Определение Х-хроматина проводится в основном в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, во влагалищных эпителиальных клетках и в ядрах зрелых нейтрофильных лейкоцитов.
   Хромосомный анализ основан на подсчете количества хромосом. Хромосомные аномалии характеризуются большим или меньшим их числом. Второй тип хромосомных аномалий связан с нарушениями структуры хромосом. Исследование кариотипа производится на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови, костного мозга, кожи. В случаях диагностики мозаицизма требуется полный кариотипный анализ, который возможен при исследовании нескольких тканей данного индивида.
   Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).
   Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.
   Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).
   Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.
   Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.
   Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.
   У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечения, нарушения менструальной и детородной функций, нарушения функций соседних органов.

Глава 3. Аномалии развития женских половых органов

3.1. Развитие женской половой системы

   Эмбриональное развитие половых органов происходит в тесной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. Поэтому аномалии развития этих двух систем нередко встречаются совместно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (головная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исчезает, превращаясь в мочевой пузырь. Выводной проток предпочки сохраняется и становится протоком для следующей генерации почки – первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, изменяясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой и воронко-тазовой связках, а также в боковых отделах шейки матки и влагалища (гартнеровских ход). Из этих остатков впоследствии могут развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.
   Развитие яичников. Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях эмбриогенеза (первые недели) и на первоначальном этапе имеют индифферентный характер, т. е. в них нет преобладания элементов женского или мужского пола. Развитие яичников происходит из целомического эпителия брюшной полости, располагающегося между зачатком почки и позвоночника. Этот участок – половой валик (зародышевая складка) – простирается от верхнего полюса вольфова тела до каудального конца. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуются или яичники, или тестикулы.
   В результате дифференцировки и пролиферации клеток полового валика обособляется поверхностно расположенный зародышевый эпителий. Среди кубических эпителиальных клеток зародышевого слоя выделяются крупные округлые клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки – овогонии. Мелкие эпителиальные клетки вокруг овогоний образуют фолликулярный эпителий – зачаток зернистой оболочки. Комплексы этих клеток постепенно погружаются вглубь, обособляются от зародышевого эпителия, и вокруг них образуются прослойки эмбриональной соединительной ткани, которая проникает из места соприкосновения полового валика с вольфовым телом. Так постепенно возникает корковый слой яичника, включающий примордиальные фолликулы, отделенные друг от друга прослойками соединительной ткани.
   Одновременно с развитием элементов коркового слоя образуется богатый сосудами мозговой слой яичника из элементов среднего зародышевого листка. Процесс формирования яичников происходит постепенно: по мере развития они смещаются и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.
   Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых протоков, которые образуются на четвертой неделе внутриутробной жизни в области мочеполовых складок и быстро обособляются от них. Мюллеровы протоки вначале сплошные, затем в результате распада центрально расположенных эпителиальных клеток в них образуется полость.
   Располагаясь вдоль вольфовых протоков, мюллеровы протоки направляются книзу, опускаются в мочеполовую пазуху, срастаются с ее вентральной стенкой, образуя холмик – зачаток девственной плевы. По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сближаются и, наконец, сливаются, образуя общую полость. Из верхних отделов мюллеровых протоков образуются трубы, из слившихся средних отделов – матка, из нижних – влагалище. Мышечные элементы матки, маточных труб и влагалища образуются из мезенхимы, окружающей мюллеровы ходы.
   Наружные половые органы образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. На нижнем конце туловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися из них мочеточниками, а затем и мюллеровы ходы. Из клоаки отходит аллантоис – мочевой проток. Перегородка, идущая сверху, делит клоаку на дорсальный и вентральный отдел – мочеполовую пазуху. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища.
   Вентральная поверхность клоаки (клоачная мембрана) вначале является сплошной. С окончанием процесса отделения мочеполовой пазухи от прямой кишки клоакальная мембрана также разделяется на анальный и урогенитальный отделы. Промежуточная часть между указанными отделами является зачатком промежности. В дальнейшем образуется отверстие в урогенитальной мембране (наружное отверстие уретры) и в анальной мембране (заднепроходное отверстие).
   Спереди от клоачной мембраны по средней линии возникает клоачный бугорок. В передней части клоачного бугорка возникает половой бугор (зачаток клитора), вокруг которого образуются полулунной формы валики (половые валики), являющиеся зачатками половых губ. На нижней поверхности полового бугорка, в области, смежной с мочеполовой пазухой, образуется желобок, края которого превращаются впоследствии в малые половые губы.

3.2. Пороки развития половых органов

Причинами аномального развития женских половых органов могут быть тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, фетальный или постнатальный периоды. К внешним тератогенным факторам относятся: инфекции, ионизирующее излучение, лекарственные средства, особенно гормональные, химические, атмосферные, алиментарные и многие другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления. К внутренним тератогенным факторам относятся все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные.

Аномалии развития наружных половых органов

   Аномалии развития наружных половых органов развиваются как проявления гермафродитизма. Истинный гермафродитизм – это когда в половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семенника. Псевдогермафродитизм – это аномалия, при которой строение половых органов не соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем, что при наличие яичников, матки и влагалища наружные половые органы по строению напоминают мужские (разной степени выраженности).
   Аплазия влагалища(синдром Рокитанского-Кюстера) – одна из частых аномалий. Влагалище может отсутствовать полностью или частично. Является следствием недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб.
   Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины. Создается влагалище в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Аномалии развития матки

   Uterusdidelfus – удвоение матки и влагалища при их обособленном положении. При этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта патология возникает при отсутствии правильно развитых парамезонефральных протоков, причем с каждой стороны лишь один яичник. Обе матки хорошо функционируют, и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно то в одной, то в другой.
   Uterusduplexetvaginaduplex – аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвития может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.
   Uterusbicornisbicollis — представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.
   Uterusbicornisunicollis — аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.
   Uterusbicornis с рудиментарным рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается полименореей, альгодисменореей, инфицированием. В рудиментарном роге может развиться эктопическая беременность.
   Uterusunicornis – возникает при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.
   Uterusbicornisrudimentariussolidus – влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.

Аномалии развития маточных труб

В редких случаях встречается их аплазия, рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы.

Аномалии развития яичников

В антенатальном периоде развития у плода возникает асимметрия развития яичников, выражающаяся в анатомическом и функциональном преобладании правого яичника. Эта закономерность сохраняется и в репродуктивном возрасте. Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.
Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.

Гинатрезии

   Гинатрезии – нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы, влагалища и матки. Они могут быть врожденными и приобретенными. Основной причиной приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гениталий. Врожденные гинатрезии связаны с дефектом мюллеровых ходов.
   Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во влагалище, матке и даже в трубах. В сроки менструаций возникают схваткообразные боли и недомогание. Лечение – крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.
   Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах и иметь различную протяженность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия девственной плевы. Лечение – хирургическое.
   Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматическими повреждениями или воспалительными процессами. Симптомы аналогичны. Лечение также хирургическое – раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.

3.3. Инфантилизм

   Половой инфантилизм характеризуется недоразвитием половых органов и гипофункцией яичников. Причинами инфантилизма являются генетические факторы, осложнения внутриутробного развития, а также нарушение питания, детские инфекции, ревматизм, операции на яичниках.

   Различают два варианта полового инфантилизма:
   а) сопровождающийся овариальной недостаточностью;
   б) не сопровождающийся гипофункцией яичников.
   Для инфантилизма характерно снижение сократительной функции матки, пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишеней – к стероидным гормонам. Имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ.
   Девочка с инфантилизмом невысокого роста, тонкокостная. Таз равномерно суженный. Отмечаются поздние менархе. Различают три степени недоразвития матки: рудиментарная, инфантильная и гипопластическая матка. Рудиментарная матка имеет длину от 1 до 3 см, при этом большую ее часть составляет шейка. У таких больных отмечается гипоэстрогения и стойкая аменорея. Инфантильная матка длиной более 3 см, соотношение между шейкой и телом составляет 3:1. Яичники при этом располагаются высоко, маточные трубы длинные и извитые. Обнаруживают гиперантефлексию матки, слабую выраженность сводов влагалища. Гипопластическая матка длиной 6—7 см. Соотношение между длиной шейки и тела матки правильное – 1:3. Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни.
   Лечение инфантилизма включает устранение по возможности причины отставания развития половых органов; создание «фона готовности», т. е. состояния повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов; адекватную заместительную терапию.

3.4. Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад – это дефект развития половых желез, в основном обусловленный хромосомными нарушениями.

Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Тернера-Шерешевского)

При хромосомном анализе обнаруживается кариотип 45, XO. Диапазон хромосомных аномалий может быть очень велик: XO/XX, XO/XY, XO/XYY, XO/XXX и др. Клиническая картина одинакова при всех хромосомных наборах, за исключением XO/XY с синдромом маскулинизации.
У новорожденных отмечаются короткая шея с очень широкими кожными кладками, низкая граница волос на затылке. В дальнейшем наблюдается замедленный рост, отставание в умственном развитии, отсутствует половое созревание. Часто развиваются пороки развития скелета. Наблюдаются тяжелые пороки развития внутренних органов. В пубертатном периоде отсутствуют вторичные половые признаки. Синдром может сопровождаться маскулинизацией – гипертрофией клитора, ростом волос по мужскому типу. Кардинальным симптомом является первичная аменорея. Отмечается повышенное содержание гонадотропных гормонов.

Чистая форма дисгенезии гонад

Выявляются кариотипы 46XX или 46XY. Характерен резко выраженный половой инфантилизм при отсутствии соматических аномалий развития. Больные нормального роста с женским фенотипом. Телосложение носит диспластичекий характер: у одних больных – интерсексуальное с увеличением размеров грудной клетки и уменьшением поперечных размеров таза, у других – евнухоидное с резким уменьшением размеров таза и увеличением длины ног. Молочные железы резко недоразвиты, имеется скудное оволосение, резкое недоразвитие наружных половых органов. Вместо яичников находят длинные тонкие белесоватые образования. Фолликулы в этих элементах отсутствуют. Отмечается увеличение гонадотропных гормонов, эстрогены отсутствуют.

Смешанная форма дисгенезии гонад

Характерная хромосомная мозаика 45, XO, 46, XY. При этой форме в брюшной полости на одной стороне обнаруживают соединительнотканный рудимент гонады, на другой стороне – дисгенетическео яичко. У больных обнаруживают необычное строение половых органов: увеличение клитора и широкий воронкообразный урогенитальный синус с глубоко расположенными отверстиями влагалища и уретры. Отмечаются высокий рост, резкое недоразвитие молочных желез, выраженное оволосение наружных половых органов, низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.
Лечение направлено на устранение диспропорционального развития, уменьшение полового инфантилизма, восстановление нейропсихического статуса. С этой целью применяют заместительную гормонотерапию.

3.5. Гермафродитизм

   Гермафродитизм – наличие у индивидуума развитых в анатомическом и функциональном отношении половых органов обоего пола.

   Истинный гермафродитизм – это такой порок, при котором у плода развиваются одновременно элементы мужской и женской половой железы. Встречается крайне редко.
   Псевдогермафродитизм – такой порок развития, при котором строение наружных половых органов индивидуума не соответствует характеру половых желез. При этом яичники сформированы правильно, внутренние половые органы развиты по женскому типу. Наружные половые органы сформированы по типу, приближающемуся к мужскому: клитор увеличен, сросшиеся по средней линии большие половые губы образуют подобие мошонки, имеется урогенитальный синус.
   Различают следующие формы женского псевдогермафродитизма.
   1. Врожденный адреногенитальный синдром. Развивается вследствие повышения синтеза андрогенов и понижения синтеза глюкокортикостероидов в коре надпочечников.
   2. Индуцированный псевдогермафродитизм. Нарушение развития наружных половых органов у плода женского пола может произойти, если мать во время беременности получала большие дозы андрогенов или прогестерона, а также в том случае, если у матери имеется опухоль, секретирующая андрогены.
   3. Псевдогермафродитизм, вызванный вирилизирующей опухолью надпочечников. Опухоль ретикулярной зоны надпочечников, секретирующая андрогены, вызывает вирилизацию. Опухоль развивается в постнатальном периоде, поэтому нарушение строения половых органов выражается в гипертрофии клитора.
   Лечение состоит в хирургической коррекции наружных половых органов, а также гормональная терапия по показаниям.

Глава 4. Неправильное положение половых органов

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием их давления (диафрагмой, брюшным прессом тазовым дном) и собственным тонусом. Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение. Поскольку все половые органы взаимосвязаны в своем положении, то и аномальные состояния в основном бывают комплексными.

4.1. Смещение половых органов по горизонтальной оси

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтальной оси имеет много общего. Она может характеризоваться болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда имеются жалобы на дизурические явления и боль при дефекации. Наиболее сильные боли возникают при фиксированной ретрофлексии вследствие натяжения спаек брюшины. При спаечном процессе в брюшной полости, наиболее выраженном в постматочном углублении, могут появляться боли во время полового акта. Вследствие застойных явлений может быть усилена секреторная функция половых органов. У женщин с такой патологией часто встречается бесплодие и патологическое течение беременности.

Смещение всей матки кпереди, кзади, вправо и влево

Антепозиция – смещение всей матки кпереди; встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прымокишечно-маточном пространстве. Ретропозиция – смещение всей матки кзади. Это может быть вызвано переполненным мочевым пузырем, воспалительными образованиями, кистами, опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки. Отмечаются симптомы основного заболевания.
Лечение направлено на устранение причины: оперативное – при опухолях; физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж – при спаечном процессе.

Патологическое наклонение (верзия)

Тело матки смещается в одну сторону, шейка матки – в другую. Антеверзия – тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади. Ретроверзия – тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди. Декстроверзия – тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево. Синистроверзия – тело матки наклонено влево, шейка – вправо. Патологические отклонения матки воспалительными процессами в брюшине, клетчатке и связках.
Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей заболевание.

Перегиб тела матки относительно шейки

   В норме между телом и шейкой матки имеется тупой угол, открытый кпереди. Гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки – острый угол. Часто гиперантефлексия матки представляет собой врожденной состояние, связанное с общим и половым инфантилизмом; в ряде случаев она является результатом воспалительного процесса в области крестцово-маточных связок.
   Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой открыт кзади.
   Ретродевиация матки — сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиацию. Подвижная ретродевиация матки может быть проявлением анатомо-физиологических нарушений в организме. Выявляется у молодых женщин с астеническим телосложением, при инфантилизме и гипоплазии половых органов. У этих женщин снижен тонус поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки. Такие нарушения могут возникнуть после родов, особенно при неправильном ведении послеродового периода, и после ряда патологических процессов. Фиксированная ретродевиация обычно является следствием воспалительного процесса в малом тазе.
   Лечения при отсутствии жалоб не требуется. Во время беременности матка сама принимает правильное положение. В некоторых случаях прибегают к исправлению положения матки вручную. При фиксированной ретродевиации необходимо проводить терапию воспалительного процесса или его последствий.
   Поворот матки. Матка повернута вокруг своей продольной оси. Причиной этого может быть воспаление в области крестцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших поворот матки.
   Перекручивание матки. Поворот тела матки при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования яичников (киста, кистома) или субсерозно расположенного фиброматозного узла.

4.2. Смещение половых органов по вертикальной оси

   Особенно часто встречается у женщин пременопаузного периода. Основными этиологическими факторами опущения и выпадения половых органов являются травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные расстройства (гипоэстрогенемия), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
   Опущение матки – состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки – ниже спинальной плоскости, дно матки – ниже четвертого крестцового позвонка. Но матка не выходит за пределы половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
   Выпадение матки – матка резко смещена книзу, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Различают неполное выпадение матки, когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки остается выше половой щели даже при натуживании. При неполном выпадении соотношения между телом и шейкой могут быть нормальными или нарушенными вследствие удлинения шейки. Полное выпадение матки – шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища.
   Основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов, – нарушение целостности тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза. Повреждение мышц тазового дна чаще всего происходит в результате травмы при родах, особенно оперативной. Глубокие разрывы промежности приводят к повреждению мышцы, поднимающей задний проход, и в некоторых случаях – мочеполовой диафрагмы. В результате этого мышцы утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря.
   Нарушение координационных взаимоотношений между поддерживающим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки приводит к опущению или выпадению внутренних органов. В некоторых случаях это является следствием давления на матку опухолей.
   Опущение и выпадение матки и влагалища обычно сопровождается опущением стенок мочевого пузыря и прямой кишки. При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется топография мочеточников.
   Заболевание начинается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной. При этом страдают еще и функции смежных органов.
   Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:
   I степень – начальная; связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
   II степень – более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;
   III степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;
   IV степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
   Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на присутствие инородного тела в половой щели, тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце, нарушение мочеиспускания, затруднение акта дефекации.
   При полном выпадении матки могут возникать осложнения в виде ущемления и отека выпавшей матки, невозможности ее вправления. Могут возникать пролежни на слизистой оболочки влагалища и шейки.
   Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Существенным является соблюдение режима труда, исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжестей. При противопоказаниях к оперативному лечению показано введение во влагалище пессарий и колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения.

   Методов хирургического лечения существует много. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

   В пожилом возрасте используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища.
   Выворот матки встречается редко. При этом серозная оболочка матки размещается внутри, а слизистая – снаружи. Обычно такая патология встречается в акушерской практике при рождении неотделившегося последа, а в гинекологической – при рождении субмукозной миомы. При острой форме выворота появляется острая боль, шок и кровотечение из сосудов матки. При длительном существовании выворота происходит процесс инволюции матки, вследствие застоя и изъязвлений появляются гнойные выделения и метроррагия.
   Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. В особо осложненных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
   Приподнятое положение матки (элевация) является вторичным и может быть обусловлено оперативными вмешательствами, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалища при атрезии девственной плевы. В физиологических условиях может быть вызвана переполнением мочевого пузыря и прямой кишки.
   Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов; коррекцию повреждений родовых путей при родах; оптимальное ведение родов; гимнастические упражнения при тенденции к опущениям; своевременное лечение воспалительных процессов гениталий; соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин.

Глава 5. Воспалительные заболевания женских половых органов

5.1. Заболевания нижних отделов гениталий

Вульвит

   Вульвит – воспаление наружных женских половых органов. Может быть первичным и вторичным. Первичный вульвит возникает при несоблюдении гигиены наружных половых органов, травме с последующим инфицированием, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), гельминтозах, химических, термических, механических воздействиях, нерациональном применении антибиотиков и др.
   Вторичный вульвит возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах, при наличии патологических выделений из влагалища, шейки матки, нарушающих эпителиальный покров вульвы и создающих благоприятные условия для инфицирования. Гипофункция яичников является фактором, предрасполагающим к развитию вульвита.
   Клиника
   Различают острый и хронический вульвит. Острый процесс сопровождается отеком, гиперемией тканей, гнойными выделениями, иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы. Больных беспокоят боли, жжение и зуд наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, недомогание, может быть повышение температуры тела. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зеленого цвета, при стафилококковом поражении – густые, желто-белого цвета.
   При хроническом вульвите все проявления болезни менее выражены.
   Лечение включает ликвидацию причин, вызвавших вульвит и лечение собственно вульвита.
   В острой стадии применяют антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Необходимо воздержание от половой жизни. Волосы на наружных половых органах надо остричь. Наружные половые органы 2—3 раза в день обмывают теплым раствором перманганата калия, настоем ромашки. Проводят облучение патологических очагов КУФ-лучами. Диета должна быть преимущественно растительной с ограничением соли и острых блюд. При вульвитах, сопровождающихся зудом, применяют антигистаминные и седативные препараты. Местно назначают мази (локакортен, лориден, флуцинар и др.).
   При переходе в подострую стадию рекомендуются сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2—3 раза в день по 10 мин.

Бартолинит

   Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Вызывается стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, протеем, реже гонококками, трихомонадами, микоплазмами и др.
   Клиника

   Может поражаться выводной проток железы (канакулит), а также непосредственно железа. При канакулитах вокруг наружного отверстия выводного протока отмечается валик красного цвета; при надавливании на проток выделяется гной. При закупорке протока развивается псевдоабсцесс железы. При этом появляется припухлость и гиперемия на границе средней и нижней третей больших половых губ, кожа над припухлостью подвижна. Температура обычно субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе.

   Лечение

   При каналикулитах в острой стадии назначают антибактериальную терапию, УВЧ и УФ-лучи на область патологического очага. При псевдоабсцессе производится операция: вскрывают выводной проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы.

Истинный абсцесс

   Истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища возникает при проникновении микроорганизмов в паренхиму железы и окружающую клетчатку.

   Клиника

   Общее состояние тяжелое, температура тела высокая, отмечается припухлость большой и малой половых губ. Имеется резкая болезненность, особенно при ходьбе и пальпации. При значительном скоплении гноя отмечается флюктуация.

   Лечение

   Показано срочное оперативное вмешательство. Производят крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника с последующим дренированием. Одновременно назначают антибиотики.

Кольпит

   Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Причиной кольпита может быть специфическая инфекция (гонококки, трихомонады, вирус генитального герпеса и др.), а также неспецифическая флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др.). Предрасполагающими факторами являются нарушение эндокринной функции яичников, нарушение целостности эпителиального покрова, патологические выделения из канала шейки матки.

   Клиника

   При остром кольпите больные жалуются на бели, чувство тяжести в области влагалища или внизу живота, жжение, зуд, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении может нарушаться общее состояние. При осмотре с помощью зеркал выявляется гиперемия и отечность слизистой, а также красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.

   В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей, чаще серозного, иногда гнойного характера.

   Простой (серозно-гнойный) кольпит вызывается ассоциацией гноеродных бактерий. В одних случаях клинические симптомы характеризуются маловыраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, в других – тяжелым воспалением с изъязвлениями, проникающими в глубокие слои стенки влагалища. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции.
   Гранулезный кольпит сходен с простым, но в связи с воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утолщена, темно-красного цвета с мелкими точечными малиновыми возвышениями и красными ободками вокруг них. При влагалищных манипуляциях появляются серозно-кровянистые выделения как следствие повышенной травматизации эпителия.
   Сенильный кольпит развивается у женщин в постменопаузе, когда в связи с дефицитом эстрогенов стенки влагалища подвергаются атрофии, становятся податливыми и легко травмируются. При обсеменении влагалища гноеродными микроорганизмами появляются гнойно-кровянистые выделения. При нарушении целостности поверхностного эпителия лишенные его участки слипаются, образуя рыхлые спайки. Иногда происходит заращение влагалища и шейки матки с последующим формированием пиометры.

   Лечение

   Включает санацию влагалища и вульвы, антибактериальную терапию, лечение сопутствующих заболеваний, запрещение половых связей до полного выздоровления, а также обследование и лечение партнера.
   В острой стадии назначают спринцевания влагалища теплым раствором перманганата калия, хлорофиллипта, отваром ромашки, настоем шалфея. В случае густых слизисто-гнойных выделений проводят спринцевание раствором бикарбоната натрия. Этими же растворами рекомендуется подмывание наружных половых органов. Во влагалище вводят тампоны, смоченные масляным раствором хлорофиллипта, облепиховым маслом. При выраженных признаках воспаления применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микробной флоры, а при ассоциации с анаэробами – метронидазол.
   В хронической стадии кольпита назначают влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорофиллипта, местно применяют масло шиповника, облепиховое, а также эстрогены.
   Одновременно необходимо проводить ликвидацию причин, вызвавших кольпит, а также лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

Эндоцервицит

   Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала. Причиной воспаления могут быть гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, трихомонады, вирусы, грибы, микоплазмы и др. Предрасполагающими факторами могут быть разрывы шейки матки во время родов, абортов, опущение влагалища, шейки матки, нерациональное применение противозачаточных средств, заболевания других отделов половой системы.
   Клиника
   В острой стадии больные предъявляют жалобы на слизистые или гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли внизу живота и пояснице. При осмотре с помощью зеркал шейка матки отечная с гиперемией вокруг наружного зева, отмечаются мутные выделения из цервикального канала.
   В хронической стадии больные жалоб не предъявляют, редко отмечаются слизистые выделения из половых путей; шейка матки гипертрофируется, уплотняется, возникает псевдоэрозия.
   Для установления диагноза и выбора метода лечения определяют характер возбудителя путем бактериоскопического и бактериологического исследования выделений из цервикального канала.
   Лечение
   В острой стадии назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. Местное лечение противопоказано в связи с опасностью восходящей инфекции.
   После угасания симптомов острого воспаления показана местная терапия. Применяют спринцевания настоем ромашки, эвкалипта, раствором борной кислоты, перекиси водорода, протарголом, вводят эмульсии с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
   В хронической стадии, особенно при сочетании с псевдоэрозией, показаны физиопроцедуры: эндоцервикальный электрофорез цинка, облучение шейки матки УФ-лучами, воздействие микроволнами сантиметрового диапазона, лечение ультразвуком, грязями. Разрывы шейки матки устраняются хирургическим путем.

Истинная эрозия шейки матки

   Истинная эрозия представляет собой участок на влагалищной части шейки матки, лишенный покровного эпителия. Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истиной эрозии шейки матки. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, при дотрагивании легко кровоточит, чаще располагается на задней губе шейки матки, имеются признаки воспалительной реакции со стороны подэпителиальной соединительной ткани. Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10 дней). Она может полностью эпителизироваться или покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.
   Лечение
   Сводится к терапии заболеваний, способствующих развитию эрозии. Местно применяются тампоны с облепиховым маслом, эмульсии, содержащие антибиотики или сульфаниламидные препараты, облучение шейки матки УФ-лучами, воздействие микроволнами сантиметрового диапазона, лазеротерапия.

Врожденные эрозии шейки матки

Врожденные эрозии шейки матки возникают в ранние периоды онтогенеза вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия и характеризуются смещением границы между указанными видами эпителия за пределы наружного зева. Врожденная эрозия имеет гладкую ярко-красную поверхность без признаков воспалительной реакции. Она не имеет тенденции к малигнизации и не требует лечения.

5.2. Заболевания верхних отделов гениталий

Эндометрит

   Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной оболочек матки. Возникновению эндометрита способствуют осложненные аборты, роды, применение внутриматочных контрацептивов, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства, может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, хламидийной и спирохетной инфекциями. Под влиянием попавших в матку микроорганизмов и их токсинов слизистая оболочка ее гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается гнойным налетом с последующим некрозом и отторжением функционального слоя. В дальнейшем воспалительный процесс может распространяться на базальный и мышечный слои (метроэндометрит).
   Клиника
   При остром процессе отмечаются повышение температуры, недомогание, учащение пульса, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом. При десквамации эпителиального покрова к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает гиперполименорею. При влагалищном исследовании матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненна. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
   При отторжении функционального слоя может происходить удаление находящихся в нем микробов, и наступает самоизлечение.
   У женщин пожилого возраста в связи со специфическими изменениями половых органов может развиться пиометра.
   Лечение
   Проводится в стационаре. Назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя и тяжести заболевания. В связи с частым присоединением анаэробной флоры рекомендуется применение метронидазола. Показана инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При наличии пиометры производится опорожнение матки и проводится вышеуказанная терапия. При кровянистых выделениях назначают средства, сокращающие матку.

Хронический эндометрит

   При длительном течении воспалительный процесс нередко распространяется на мышечный слой. При этом мышечные клетки замещаются соединительной тканью. Матка становится плотной, увеличенной. Больных беспокоят боли внизу живота и пояснице, слизисто-гнойные выделения, длительные и обильные менструации.
   Лечение
   Основными методами лечения являются физиобальнеотерапия, стимуляция сниженных функций яичников и эндометрия, повышение иммунологической реактивности организма. Во время менструации назначают антибиотики широкого спектра действия.

Сальпингоофорит

   Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Может быть первичным и вторичным; эндогенным и экзогенным. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться из нижних отделов половых органов, половым путем, при диагностических и терапевтических процедурах, введении внутриматочных контрацептивов.
   Вторичный сальпигноофорит развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов, а также метастатическим путем.
   При проникновении микроорганизмов в маточную трубу возникает воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выражается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате некроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой. Образуются полости с серозным или гнойным содержимым. Экссудат может выливаться в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс вокруг трубы (перисальпингит). Нередко возникает спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования с серозным (гидросальпингс) или гнойным (пиосальпингс) содержимым. При переходе воспаления на эпителий яичника и близлежащую брюшину развивается сальпингоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конгломерат, называемый воспалительным тубоовариальным образованием. В случае соединения пиосальпингса с яичником, наполненным гноем, и разрушения между ними перегородки образуется общая полость – тубоовариальный абсцесс.
   Клиника
   Клинические симптомы могут быть выраженными и стертыми. При остром процессе отмечается повышение температуры тела. Больные жалуются на боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу и прямую кишку, тошноту, озноб, слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен. В крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При пальпации живот болезненный, отмечается напряжение передней брюшной стенки. При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные придатки матки.
   Для хронического сальпингоофорита характерны уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Заболевание протекает длительно с частыми обострениями, которые могут быть вызваны переохлаждением, перегреванием, переутомлением и другими причинами, ослабляющими защитные свойства организма.
   Хронический сальпингоофорит может приводить к нарушению менструальной и половой функций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности. Нередко у больных отмечаются нарушения функций пищеварительной, мочевыделительной и гепатобилиарной систем.
   Лечение
   При остром процессе ведущее место в лечении занимают антибиотики с учетом чувствительности к ним микробной флоры и тяжести заболевания, доза которых должна обеспечить их максимальную концентрацию в очаге воспаления. В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол. Показано также применение седативных, антигистаминных препаратов, витаминов. Проводят дезинтоксикационную терапию.
   При наличии тубоовариального образования проводится его пункция через своды влагалища с последующим введением антибиотиков, а также оперативное его удаление.
   При переходе в подострую стадию хороший терапевтический эффект дают физиопроцедуры.
   Основная цель терапии хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии заключается в достижении обезболивающего и фибринолитического эффектов, а также восстановлении функции эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Назначают различные физиопроцедуры в зависимости от клинических проявлений. При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия.
   Показаниями к хирургическому лечению при хронических аднекситах являются:
   1) наличие объемных образований в малом тазе (пиосальпингсы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы);
   2) выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым синдромом;
   3) хронические аднекситы с выраженными анатомическими изменениями при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии;
   4) частые обострения воспалительного процесса;
   5) первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;
   6) подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопровождающих хронические воспалительные процессы;
   7) сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки.
   Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий и возраста больной.

Параметрит

   Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки. Возбудителями параметрита являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция. Предрасполагающими факторами могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита. В течение параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата.

   Клиника

   Наиболее ранним симптомом являются боли внизу живота, постоянного характера, иррадиирующие в крестец и поясницу. Затем повышается температура тела, отмечается учащение пульса, головная боль, сухость во рту. В крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
   При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность матки, отклонение ее в здоровую сторону или вверх. Определяется болезненный инфильтрат, спаянный с боковой поверхностью матки. Боковой (передний, задний) свод влагалища сглажен, слизистая оболочка теряет подвижность, крестцово-маточные связки определяются нечетко.
   При смещении инфильтрата к прямой кишке появляются тенезмы и отхождение слизи из заднего прохода, к мочевому пузырю – учащенное и болезненное мочеиспускание.
   Гнойное расплавление инфильтрата сопровождается усилением болей и общим тяжелым состоянием. Гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, околопочечную полость и др.

   Лечение

   Зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях лечение такое же, как при остром сальпингоофорите. В экссудативной фазе применяют согревающие компрессы, тепло на низ живота, различные физиопроцедуры, влагалищные тампоны. При образовании гнойника производят его пункцию через задний свод влагалища. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

Пельвиоперитонит

   Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. Возбудителем заболевания могут быть стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, гонококки, анаэробная флора. Возникновению пельвиоперитонита способствует снижение защитных сил организма. Пельвиоперитонит – вторичное заболевание, развивающееся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпингса. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

   Клиника

   Заболевание начинается остро, характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния. Наблюдается повышение температуры, пульс учащен. Отмечаются сильные боли внизу живота, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Часто бывает тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, резко положительная реакция на С-реактивный белок. При влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазе непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

   Особая форма пельвиоперитонита – абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины.Он может возникнуть при разрыве пиосальпингса, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. Начало заболевания такое же, как при пельвиоперитоните. Состояние больной резко ухудшается. При ректовлагалищном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя появляется флюктуация.
   При хронизации процесса образуются спайки, которые могут вызывать неправильные положения матки и ее придатков.

   Лечение

   Лечение острого пельвиоперитонита базируется на принципах комплексной терапии острого сальпингоофорита. При образовании гнойника прямокишечно-маточного кармана его опорожняют посредством кольпотомии или пункции заднего свода влагалища с последующим введением антибиотиков. При спаечном процессе рекомендуют физиотерапию, биостимуляторы и санаторно-курортное лечение.

5.3. Воспалительные заболевания специфической этиологии

Гонорея

   Гонорея относится к венерическим заболеваниям. Возбудителем гонореи является гонококк, относящийся к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна. Гонококки имеют капсулоподобную оболочку, по периферии располагаются колбовидные и трубчатые образования, которым приписывают способность передавать генетическую информацию и прикрепляться к поверхности эпителиальных клеток. Гонококки при острой гонорее имеют почти одинаковую величину и форму. При хроническом течении заболевания, особенно после нерационального лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, наблюдается полиморфизм гонококков, осложняющий их распознавание. Например, возможно образование L-форм гонококков, нечувствительных к лечебным препаратам, патогенных для человека, способных к реверсии и стабилизации.
   Для гонококков характерно внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов). Гонококки могут располагаться и внеклеточно – на поверхности клеток плоского многослойного эпителия. Гонококки поражают слизистые оболочки половых органов, покрытые нежным цилиндрическим эпителием.
   Обычно поражается цилиндрический эпителий слизистой цервикального эндометрия и маточных труб. Нередко гонококки внедряются в эпителий выводных протоков больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам.
   Иммунитет при заболевании гонореей не образуется: человек, перенесший гонорею, может заразиться повторно, причем реинфекция протекает с признаками, присущими первичному заражению.
   Заражение гонореей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее частым первичным очагом является эндоцервикс, несколько реже – уретра. Заболевание парауретральных ходов и больших вестибулярных желез вторичное. Бытовое заражение наблюдается редко, девочки инфицируются неполовым путем, через предметы ухода (полотенце, губки) или во время пребывания в постели матери, больной гонореей.
   Гонорея наблюдается в основном у женщин молодого возраста (20—35 лет), чаще у лиц, имевших случайные половые связи и не соблюдающих правила личной гигиены.

Клиническая картина

   Инкубационный период длится 3—7 дней, реже 10—15 дней и больше в зависимости от степени вирулентности гонококков и реактивности организма, обусловленной разными факторами.
   Клиническая картина гонореи женщин неоднородна и зависит от локализации процесса, острой или хронической стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста (юный, зрелый, пожилой) и реактивности организма больной. Кроме этого наряду с ярко выраженными клиническими проявлениями гонореи нередко наблюдаются малосимптомные, стертые ее формы. У многих женщин гонорея протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при активном диспансерном обследовании.
   Выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при незначительных симптомах обнаруживаются гонококки. К торпидной относится гонорея в случае обнаружения гонококка при отсутствии клинических проявлений инфекции. Подострой формой свежей гонореи является процесс, возникший не более 2 недель назад и характеризующийся нерезко выраженными клиническими проявлениями.
   Хронической гонореей принято считать вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленным началом. Следует учитывать возможность обострения хронической гонореи под влиянием переохлаждения, нарушения гигиены половой жизни и др.
   Различают гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и восходящую гонорею, распространяющуюся на верхние отделы половой системы. Гонорея нижних отделов половой системы отграничивается от восходящей областью внутреннего зева канала шейки матки. Каждая из этих форм гонореи имеет свои особенности клинического течения и последствия в отношении расстройств репродуктивной и других функций организма. Гонорея нижних отделов половых органов протекает в основном как местный процесс, без существенных изменений функций важнейших органов и систем. Восходящая гонорея часто сопровождается изменениями в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.
   Гонорея нижних отделов половых органов. Первичный вульвит и кольпит возникают редко в связи с тем, что плоский многослойный эпителий препятствует внедрению и размножению гонококков. Гонорейный процесс в области вульвы и влагалища имеет клинические проявления, сходные с вульвитом и кольпитом неспецифической этиологии. Для вагинита характерны гиперемия, отечность, гноевидные выделения и налеты, при остром вульвите – жалобы на болевые ощущения, жжение, зуд. В хронической стадии эти признаки выражены незначительно. При инфицировании парауретральных ходов отмечается гиперемия вокруг устьев парауретральных ходов, крипт.
   Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая в основном цилиндрический эпителий, покрывающий эндоцервикс и выстилающий железы слизистой оболочки. В связи с повреждением и десквамацией эпителиальных клеток гонококки могут проникнуть в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отечность) при остром эндоцервиците значительно выражена, нередко образуются множественные перигландулярные инфильтраты и даже микроабсцессы.
   При свежем остром процессе влагалищная часть шейки матки гиперемирована, отечна, вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (выбухание слизистой оболочки, начинающаяся эрозия), из зева вытекают слизисто-гнойные выделения. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в связи с обильными выделениями из влагалища, иногда бывают тупые непостоянные боли внизу живота.
   В хронической стадии процесса проявления воспалительной реакции исчезают или незначительны, бывают жалобы на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки нередко образуется эрозия (псевдоэрозия), чему способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Нередко отмечаются гипертрофия и уплотнение шейки (цервицит). При неправильном лечении или без лечения хронический эндоцервицит может протекать в течение нескольких месяцев.
   Гонорейная инфекция больших вестибулярных желез возникает вторично в результате попадания выделений, содержащих гонококки, из уретры и цервикального канала. Воспалительный процесс развивается в эпителии устьев и протоков желез (каналикулит), вызывает гиперемию и экссудацию, в последующем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующему склерозированию и закрытию просвета. При этом образуется киста с серозным или серозно-слизистым содержимым. Содержимое иногда нагнаивается, появляется ложный абсцесс железы. Если капсула железы разрушается, то инфицируются окружающие ткани и возникает истинный абсцесс. Псевдоабсцесс и истинный абсцесс сопровождаются симптомами, присущими нагноительным процессам: боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.
   При гонорейной инфекции нижних отделов половых органов может возникнуть проктит вследствие попадания гноя, содержащего гонококки, на перианальную область и слизистую оболочку прямой кишки. Проктиту в начальной стадии процесса сопутствуют жалобы на боли в области заднего прохода, жжение (при появлении трещин и дерматита), тенезмы. В хронической стадии гонорейного проктита жалобы нередко отсутствуют.
   Восходящая гонорея. Распространение гонореи на верхние отделы половых органов происходит в результате перехода инфекции в матку, маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Инфекция распространяется по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.
   Факторы, способствующие распространению гонореи в верхние отделы половых органов, те же, что и при распространении любых микроорганизмов (аборт, роды, внутриматочные манипуляции).
   Клинические проявления гонорейного эндометрита полностью сходны с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии.
   Гонорейный сальпингит возникает как продолжение эндометрита, бывает, как правило, двусторонним, начинается выраженными клиническими проявлениями: болью, особенно усиливающейся при пальпации живота и при гинекологическом исследовании, ухудшением общего состояния, могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, наблюдающиеся при неспецифическом воспалении маточных труб. В хронической стадии указанные явления стихают или исчезают, однако боль, недомогание и другие симптомы возобновляются при рецидивах.
   При остром сальпингите слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, складки утолщены, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. В слизистой и строме возникают многочисленные мелкие инфильтраты. Вытекающий из трубы экссудат вызывает распространение воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), на брюшинный покров тазовых органов (пельвиоперитонит), что ведет впоследствии к возникновению сращений маточных труб с соседними органами.
   В хронической стадии часто происходит склеивание фимбрий, последующее рубцовое сужение и полное закрытие абдоминального отверстия маточной трубы.
   Продолжающаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса, содержимое которого может периодически изливаться через интрамуральный отдел трубы в матку и далее – во влагалище. В хронической стадии возможно склеивание и сращение верхушек складок слизистой оболочки, образование крипт, слепых ходов, «карманов». Нередко наступает сморщивание складок и их атрофия. При этом нарушаются все основные функции труб, и наступает бесплодие.
   Гонорейное инфицирование яичников происходит в результате попадания гонококков из маточной трубы вместе с экссудатом. Процесс возникает в покровном эпителии и близлежащей брюшине, затем инфекция чаще всего проникает в фолликул (непосредственно после овуляции) или в желтое тело. Образуются ложные абсцессы, число которых может увеличиваться при последующих овуляциях. При разрушении стенки инфицированного фолликула возможно развитие воспалительного процесса в строме и образование истинного абсцесса, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции (например, из прилегающих отделов кишечника).
   Клиническое течение гонорейного сальпингоофорита имеет много общего с сальпингоофоритом, вызванным гноеродными и другими патогенными микробами. Для острой стадии характерны боль внизу живота и в области крестца, нарушение общего состояния, повышение температуры тела, изменения в крови, присущие острому воспалительному процессу, возможны дизурические и интестинальные расстройства. При пальпации живота отмечается напряжение мышц и усиление болевых ощущений. Бимануальное гинекологическое исследование позволяет установить увеличение, отечность, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии при гинекологическом исследовании пальпируются плотные, ограниченно подвижные болезненные придатки матки.
   Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудативными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.
   Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический.
   Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов. Существует несколько методов провокации гонореи: химический, термический, физиологический, комбинированный.

Лечение

Основными направлениями терапии являются: ликвидация возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма, устранение очаговых проявлений воспалительной реакции.
Пенициллин достаточно эффективен в качестве этиотропного средства лечения, в настоящее время для быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Вспомогательным методом является иммунотерапия, способствующая повышению резистентности организма к инфекции. К методам стимуляции защитных сил организма относятся аутогемотерапия, использование гоновакцины и пирогенных препаратов.

Трихомониаз

   Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомонады представляют собой простейших, относящихся к классу жгутиковых. Имеют овальную или грушевидную форму.
   Мочеполовой трихомониаз представляет собой инфекцию, передающуюся, как правило, половым путем и нередко сочетающуюся с гонококками, хламидиями, уреаплазмами. Источником инфекции служат только люди с клинически выраженным или асимптомным трихомониазом. Как правило, заражение происходит при половом контакте. Внеполовое заражение встречается крайне редко, преимущественно у девочек. Оно возможно потому, что в комочках невысохшей слизи или гноя паразиты непродолжительное время сохраняют свою активность. Непрямое заражение через загрязненные выделениями больных предметы гигиены, белье и медицинские инструменты происходит в тех же условиях, что и неполовое заражение гонореей. Водный путь инфицирования в настоящее время полностью отвергается.
   Трихомонады повреждают преимущественно плоский эпителий. Патогенез повреждения трихомонадами клеток неясен, но установлено, что оно происходит только при непосредственном контакте паразита с клеткой хозяина. Токсина трихомонады не образуют. Убитые культуры трихомонад не вызывают воспалительной реакции при инокуляции в уретру.
   В мочеполовых органах трихомонады вызывают более или менее выраженное воспаление, но часто их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (асимптомная инфекция). У больных и переболевших трихомониазом образуются различные сывороточные и секреторные антитела, но они не способны обеспечить иммунитет и предотвратить повторное заражение.

Клиническая картина

   Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Различают свежеезаболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и асимптомный трихомониаз. Продолжительность инкубации у мужчин и женщин колеблется от 3 дней до 3—4 недель, составляя в среднем 10—14 дней.
   У женщин поражение мочеполовых органов многоочаговое.
   Вагинит – самая частая форма трихомониаза. При остром вагините появляются обильные жидкие, гнойные, часто пенистые бели. При трихомонадном вагините рН секрета превышает 4,5. Изредка бывают разъедающие выделения с примесью крови, диффузная гиперемия, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. Хронический вагинит нередко протекает без заметных симптомов, но периодически появляются зуд половых органов и выделения.
   Вульвит и вестибулит. При остром воспалении возникают жжение в области наружных гениталий, бели и зуд. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты выделениями. В бороздках между девственной плевой и малыми половыми губами застаивается гной, после удаления которого иногда видны мелкие эрозии. Иногда развивается дерматит внутренней поверхности бедер. При хроническом процессе отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы.
   Уретрит. Уретра инфицируется у большинства больных трихомониазом женщин, причем уретрит у 1/3 женщин даже в острой стадии остается субъективно бессимптомным, у остальных имеются дизурические расстройства. Хронический тризомонадный уретрит обычно не дает субъективных ощущений. Уретра нередко прощупывается в виде уплотненного тяжа; отделяемое скудное. При уретроскопии выявляют мягкий, переходный или твердый инфильтрат, устья уретральных желез гиперемированы, отечны, при закупорке принимают вид желтоватых узелков.
   Бартолинитхарактеризуется болезненностью и появлением припухлости в нижней трети половых губ. При закрытии устья протока образуется ложный абсцесс. Общие расстройства отсутствуют, температура тела не повышается, отмечается боль в области бартолиновой железы.
   При эндоцервиците шейка матки отечна, есть участки гиперемии. Из канала вытекают выделения. В результате образуется эрозия, чаще в задней области зева. При хроническом эндоцервиците эрозия фолликулярная. Возможна восходящая трихомонадная инфекция.
   Диагноз трихомониаза обязательно должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала или в посевах на искусственные питательные среды.

Лечение

В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Лечению подлежат как больные с воспалительными явлениями, так и трихомонадоносители. При острых и подострых неосложненных формах трихомониаза терапия ограничивается назначением специфических противотрихомонадных средств внутрь. В затянувшихся, осложненных и хронических случаях общее этиотропное лечение дополняют методами неспецифической стимуляции иммунных реакций организма и местным лечением. При смешанных инфекциях противотрихомонадные препараты сочетают с соответствующими антимикробными средствами.

Хламидиоз

Хламидиоз – распространенное инфекционное заболевание. Является частой сопутствующей патологией у больных гонореей и трихомониазом. Возбудителем урогенитальных хламидиозов являются хламидии – грамотрицательные бактерии, которые размножаются внутриклеточно. Они очень чувствительны к дезинфицирующим веществам, воздействию высоких температур. Источником заражения является больной человек. Пути инфицирования – половой, интранатальный, неполовой (бытовой).
Хламидийная инфекция, локализующаяся в женских мочеполовых органах, предрасполагает к патологии беременности, а также обусловливает различные хламидиозы у новорожденных. При урогенитальных хламидиозах и эпидемиологически связанных с ними хламидийных инфекциях другой локализации помимо манифестных проявлений возможно и бессимптомное течение.

Клиника

   Инкубационный период длится 5—30 суток.
   Хламидийный уретрит сопровождается незначительными субъективными жалобами. Больных беспокоят зуд в мочеиспускательном канале, боль в начале мочеиспускания, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. Обнаруживают легкое раздражение наружных губок уретры, отделяемого нет; скудные, чаще слизистые, почти бесцветные выделения удается получить после массажа уретры. Нередко хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии.
   Преддверие влагалища также может быть вовлечено в патологический процесс, вызываемый хламидиями, с преимущественной его локализацией в складках в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или между клитором и уретрой. Субъективные ощущения у больных выражены нерезко, чаще всего это зуд или жжение в области наружных половых органов. Из инфицированных хламидиями складок при давлении сбоку появляется слизистое отделяемое.
   Хламидийный бартолинит. При хламидийном бартолините симптомы заболевания выражены нерезко. Отмечаются выделения, больные жалуются на периодический зуд в области наружных половых органов. Часто признаком поражения протока становится обнаруживаемое при осмотре гиперемированное пятно величиной с горошину, с центральной темно-красной точкой, соответствующей устью выводного протока железы. При пальпации воспаленной бартолиновой железы из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутноватой слизи. При закрытии выводной проток превращается в большую кисту, наполненную прозрачной жидкостью.
   Хламидийный вагинит – редкое проявление хламидийной инфекции, практически не встречается у женщин с нормальным гормональным фоном. Хламидийный вагинит может развиться у детей, пожилых женщин, а также во время беременности – при структурно-функциональных изменениях эпителия, связанных с особенностями гормонального состояния. Вторичный хламидийный вагинит сопровождает эндоцервицит и возникает в результате мацерирующего действия выделений из канала шейки матки, а также под влиянием других факторов (травмы, снижение эстрогенной активности и др.).
   Хламидийный цервицит часто не вызывает жалоб, в ряде случаев клинически проявляется незначительными выделениями из влагалища. Воспалительный процесс в канале шейки матки сопровождается выделениями из шеечного канала, обычно слизисто-гнойными. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, вокруг наружного зева образуются эрозии, наблюдается эктопия столбчатого эпителия, перемещающегося из канала. При длительных хламидийных цервицитах возникают гипертрофические эрозии. В ряде случаев в области зева обнаруживаются и везикулиты размером с просяное зерно, с мутным содержимым.
   Хламидийный эндометрит клинически протекает так же, как и эндометриты другой этиологии, и сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, болями в крестцово-поясничной области, внизу живота, нарушением сроков менструации. Отмечаются слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки.
   Хламидийный сальпингит. Хламидии распространяются последовательно из шейки матки в полость матки и достигают труб, вызывая в них воспалительный процесс, охватывающий слизистый, мышечный и серозный слои.
   Хламидийный сальпингоофорит. К наиболее частым признакам заболевания относятся ноющие боли внизу живота и в крестцовой области, которые усиливаются при напряжении брюшной стенки. У некоторых больных температура тела повышается до 37—37,5 °C.

Лечение

При урогенитальных хламидиозах применяют этиотропную, патогенетическую терапию и симптоматические мероприятия. На всех этапах лечения хламидиозов применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой зависят от выявленной этиологии заболевания и осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы конкретной больной, в зависимости от локализации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.

Урогенитальный микоплазмоз

   Возбудителем являются микоплазмы – мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщин эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микроорганизмы передаются половым путем.
   Клиника
   Заболевание протекает в острой и хронической формах и не имеет симптомов, специфических для данного возбудителя. Часто возбудитель обнаруживается у практически здоровых женщин. Для заболевания характерно торпидное течение, нередко наблюдаются латентные формы. Клиническая картина не отличается от воспалительных заболеваний другой этиологии. Диагноз подтверждается бактериологически.
   Лечение
   Применяют антибактериальные препараты из группы макролидов, тетрациклинов. Проводится иммуностимулирующая терапия.

Кандидоз

   Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода кандида. Может передаваться половым путем. Грибы рода кандида – одноклеточные организмы овальной или округлой формы, образуют псевдомицелий, бластоспоры.
   Кандидозный вульвовагинит может быть первичным, антибиотикозависимым и связанным с изменениями в разных системах организма: прием эстрогенов, кортикостероидов, диабет, беременность. На фоне снижения защитных сил организма грибы, которые раньше были сапрофитами, приобретают патогенные свойства. Вследствие усиления адгезивности они прикрепляются к поверхностному слою эпителия, вызывая поверхностную воспалительную реакцию и десквамацию вагинальных клеток.
   Клиника
   Для кандидозного вульвовагинита характерны гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища, зуд, жжение, болезненность во влагалище, обильные творожистые выделения. На коже вульвы возникают везикулы, которые сливаются между собой, на их месте формируются эрозии, которые покрывают корочки.
   Лечение
   При острой форме заболевания проводится местное лечение препаратами группы имидазола, противогрибковыми антибиотиками. Применяют также противогрибковые препараты общего действия. Вторым этапом лечения является нормализация микробиоценоза влагалища.

Сифилис

   Сифилис – инфекционное венерическое заболевание. Возбудителем заболевания является бледная трепонема. При микроскопическом исследовании она имеет вид тонкой бледной волнистой ниточки, способной к поступательным и колебательным движениям. Она мгновенно гибнет при кипячении, высыхании, под влиянием дезинфицирующих средств. Источником заражения является больной человек. Возможные пути заражения: половой, бытовой, профессиональный, трансплацентарный, трансфузионный.
   Клиника
   Инкубационный период длится 3—4 недели. Первичный период сифилиса длится 6—8 недель. В этот период на месте проникновения возбудителя появляется твердый шанкр, который представляет собой поверхностный дефект кожи или слизистой оболочки. Он имеет круглую или овальную форму, плотную консистенцию, с четкими, несколько поднятыми краями и отсутствием воспалительных проявлений вокруг него, безболезненный, с гладкой поверхностью и незначительными серозными выделениями. Величина его от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В складках слизистой оболочки половых органов или ануса он может иметь форму трещины. К атипичным формам шанкра относят индуративный отек. При этом увеличивается половая губа, она плотная, при нажиме ямки не остается, субъективных ощущений нет. Редко шанкр может размещаться на шейке матки, на бедрах, в области лобка. Через неделю после появления шанкра увеличиваются паховые лимфатические узлы; они плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей. В первые 3—4 недели этого периода реакция Вассермана отрицательна, в следующие 3—4 недели – положительна.
   Через 6—8 недель после появления твердого шанкра начинается продромальный период, характеризующийся повышением температуры тела, головной болью, болью в костях. В этот период возбудитель активно размножается, попадает в кровь.
   Вторичный период характеризуется появлением на коже и слизистых рассеянной сыпи. В начале появляются розеолы, затем папулы, реже – пустулы. Может развиваться алопеция. В это время на коже и слизистых женских половых органов могут появляться эрозивные узелки. Они плотные, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, с влажной поверхностью. Субъективные проявления отсутствуют. В результате трения и раздражения эти узелки уплотняются и превращаются в широкие сифилитические кондиломы. Они плотные, возвышаются над уровнем кожи, безболезненные при пальпации, диаметром 0,5—1 см. На поверхности широких кондилом содержится большое количество возбудителей. В этот период сифилиса диагноз подтверждается серологическими реакциями: Вассермана, РИФ, РИБТ.
   Лечение
   Лечение производится препаратами пенициллина в кожно-венерологических диспансерах.

Генитальный герпес

Герпетические заболевания половых органов вызываются вирусом простого герпеса, главным образом второго типа. Вирус локализуется преимущественно в канале шейки матки, а также в нервных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической нервной системы. Генитальный герпес передается половым путем.

Клиника

   Различают первичный и рецидивирующий генитальный герпес; последний в свою очередь подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.
   Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами.
   В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства или рецидивирующей формы генитального герпеса. Типичная клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2—4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже – язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °C, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3—5 недель.
   У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).
   Особенностью генитального герпеса женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекается нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.
   Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на слизистые выделения из влагалища, периодически возникающие боли в малом тазу, области проекции матки, яичников.
   Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациенток жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются.
   Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах генитального герпеса. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи ног, субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек».

Лечение

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса: использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам, и комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию в сочетании с противовирусной терапией.

Цитомегаловирусная инфекция

   Возбудителем является цитомегаловирус, который проникает в организм, персистирует в нем продолжительное время, выделяясь при этом со слюной, передается при половых контактах.
   Клиника
   Основными признаками инфицирования являются экстрагенитальные симптомы: поражение ЦНС, тромбоцитопения, поражение печени, частые пневмонии. У гинекологических больных проявляется в виде цервицита и эрозий шейки матки, кольпита, вульвита и других воспалительных заболеваний, которые протекают в субклинической форме.
   Для диагностики используют вирусологическое исследование крови, слюны, мочи. При бактериоскопии определяются характерные «цитомегалические» клетки.
   Лечение
   Применяют иммунокоррегирующие и противовирусные препараты.

Папилломовирусная инфекция

   Папилломовирус вызывает развитие остроконечных, плоских и инвертирующих кондилом влагалища и шейки матки. Передача вируса осуществляется только половым путем. Некоторые типы вирусов вызывают развитие клеточных атипий, дисплазии эпителия. Вирус чрезвычайно устойчив к дезинфицирующим веществам, но быстро погибает под действием высокой температуры при автоклавировании.
   Клиника
   Инкубационный период длится от 1 до 9 месяцев. Остроконечные кондиломы чаще локализуются на коже больших половых губ, в области паховых и перианальных складок, на слизистой оболочке уретры, ануса, влагалища, шейки матки. В начале заболевания они имеют вид одиночных розовых, иногда с серым оттенком, образований, имеющих тонкую ножку, реже – широкое основание. По мере прогрессирования заболевания они могут разрастаться, сливаться между собой, приобретая вид цветной капусты. Кондиломы могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. Они создают трудность при хождении, половом сношении, при беременности и во время родов могут служить причиной кровотечения.
   Плоские и инвертирующие кондиломы возможно диагностировать только при помощи кольпоскопии и биопсии пораженного участка.
   Лечение
   Проводят криодеструкцию, диатермокоагуляцию или хирургическое удаление кондилом.

Туберкулез женских половых органов

   Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого является поражение половых органов.
   Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20—40 лет.
   В патогенезе заболевания значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации.
   Клиника
   Туберкулезный процесс чаще всего протекает длительно, хронически, со скудной симптоматикой. Общие симптомы сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: слабость, недомогание, снижение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, субфебрильная температура, повышенная потливость во время сна. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Характерным симптомом является бесплодие.
   Туберкулез вульвы встречается редко. Для него характерны специфические язвы, локализованные на внутренней поверхности малых половых губ или в области клитора, с выраженной болезненностью.
   Туберкулез шейки матки. На влагалищной части шейки процесс чаще локализуется вокруг наружного зева. При осмотре на зеркалах отмечается увеличение шейки в размере, определяется язва с подрытыми краями, на которых расположены бугорковые элементы, дно покрыто серо-желтым налетом. Туберкулезный процесс может распространяться на слизистую оболочку влагалища.
   Туберкулезный эндометрит. В продуктивной стадии заболевания состояние больной, как правило, не нарушено. Характерными морфологическими признаками являются скопление лимфоидных и плазматических клеток, а также отдельно расположенные туберкулезные бугорки. При переходе продуктивной фазы в казеозную происходит разрушение всего эндометрия с частичным поражением мышечного слоя. Наблюдается аменорея, гипоплазия или увеличение матки в размерах, деформация или облитерация ее за счет рубцов и сращений.
   Туберкулез придатков матки. Различают туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями, выраженными анатомо-функциональными изменениями и с наличием туберкулом. При начальных формах заболевания при бимануальном исследовании патологические изменения половых органов часто не обнаруживаются. При прогрессировании процесса воспалительная реакция тканей приводит к формированию больших воспалительных образований. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным. Характерно отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Значительно реже заболевание протекает в острой форме.
   Диагноз подтверждается исследованием соскобов и аспиратов из полости матки, выделений и смывов из половых путей, пунктатов из придатковых образований, посевом МБТ менструальной крови, анализом рентгенограмм органов малого таза, проведением провокационной туберкулиновой пробы.
   Лечение
   В настоящее время предпочтение отдается специфической консервативной химиотерапии.

Глава 6. Нарушения менструальной функции

   Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной способности женщины. Нередко они являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.
   К расстройствам менструальной функции могут приводить следующие факторы:
   1) сильные эмоциональные потрясения, стрессы, психические или нервные заболевания;
   2) ожирение различной этиологии, нарушение питания, авитаминозы;
   3) некоторые профессиональные вредности;
   4) инфекционные, септические заболевания;
   5) перенесенные гинекологические операции;
   6) хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, печени;
   7) травмы мочеполовых органов;
   8) воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга;
   9) хромосомные нарушения;
   10) врожденное недоразвитие половых органов;
   11) инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

   Выделяют три основные группы нарушений менструального цикла:
   I группа – аменорея и гипоменструльный синдром;
   II группа – гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения;
   III группа – альгодисменорея.

6.1. Аменорея и гипоменструальный синдром

   Аменорея – отсутствие менструации в течение трех и более месяцев после установления менструальной функции.
   Гипоменструальный синдром характеризуется сохранением циклических процессов в репродуктивной системе, но они протекают на низком уровне. Клинически гипоменструальный синдром проявляется скудными, короткими и редкими менструациями. Иногда менструации бывают всего несколько раз в год.
   Классификация аменореи.
   I. Первичная аменорея.
   1. Истинная:
   а) физиологическая;
   б) патологическая:
   1) аменорея вследствие нарушения функции гонад;
   2) аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами.
   2. Ложная.
   II. Вторичная аменорея.
   1. Истинная:
   а) физиологическая;
   б) патологическая:
   1) гипоталамическая;
   2) гипофизарная;
   3) маточная;
   4) яичниковая.

   Первичная аменорея – это отсутствие менструальной функции у девушек 17—18 лет.
   Вторичная аменорея – прекращение менструаций после их наличия.
   Ложная аменорея – состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови не происходит. Причинами ложной аменореи чаще всего являются атрезии влагалища, канала шейки матки или девственной плевы. Менструальная кровь скапливается во влагалище с образованием гематокольпоса, в матке – гематометры, в трубах – гематосальпингса. Менструальная кровь через маточные трубы может попадать в брюшную полость и имитировать клинику «острого живота».
   Лечение хирургическое. Производят рассечение девственной плевы, расширение цервикального канала или влагалища.
   Истинная аменорея – состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, а клинически – отсутствуют менструации.
   Истинная физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, во время лактации, в период менопаузы.

Первичная истинная патологическая аменорея вследствие нарушения функции гонад

   Встречается при дисгенезии гонад, синдроме тестикулярной феминизации, первичной гипофункции яичников.
   Дисгенезия гонад обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 формы дисгенезии гонад: типичную (синдром Тернера-Шерешевского), стертую, чистую и смешанную, различающиеся кариотипом. У больных с дисгенезией гонад наблюдается низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, мочеточников, сердечно-сосудистой системы.
   Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) Характеризуется наличием в кариотипе Y-хромосомы, определяющей развитие тестикул из индифферентной гонады. Однако гормональная секреция этих тестикул неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента, превращающего тестостерон в более активный дигидротестотерон. В результате этого не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу. Различают полную и неполную форму заболевания. При полной форме – фенотип женский, с хорошо развитыми молочными железами. Наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют. При неполной форме строение наружных половых органов приближается к мужскому типу. Отмечается слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция урогенитального синуса. Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют, яичники, как правило, расположены в брюшной полости.
   Первичная гипофункция яичников (евнухоидизм). При этой форме заболевания хромосомной патологии нет. Имеет место поражение фолликулярного аппарата яичников, которое может проходить внутриутробно вследствие различной патологии беременности или в детском возрасте в результате воспалительных или опухолевых процессов, что приводит к гипоплазии яичников. Кроме того, недоразвитие фолликулярного аппарата объясняется нарушением иннервации яичников и снижением их чувствительности к действию гонадотропинов. В клинической картине отмечается аменорея, гипоменструальный синдром, недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Обнаруживается уменьшение размеров матки и яичников. Отмечается значительное увеличение уровней ФСГ и ЛГ крови на фоне гипоэстрогении.

Первичная истиная патологическая аменорея, вызванная экстрагонадными причинами

   Эта форма аменореи может быть обусловлена врожденным адреногенитальным синдромом, гипотиреозом, поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией эндометрия.
   Врожденный адреногенитальный синдром развивается вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. При этом отмечается вирилизация наружных половых органов при правильном развитии матки и яичников. В пубертатном периоде имеет место первичная аменорея.
   Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм. Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.
   Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического или нервно-психического характера. Аменорея может наблюдаться при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.
   К церебральным формам первичной истиной патологической аменореи относят нервную анорексию, психогенную аменорею. Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, можно выделить хронические менингоэнцефалиты, араханоидиты, травмы и опухоли гипоталамуса. Первичная аменорея вследствие повреждения гипофиза сопровождает такие заболевания, как гипофизарный нанизм, гипофизарная кахексия.
   Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.

Вторичная истинная патологическая аменорея

   Вторичная истиная патологическая аменорея подразделяется на гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную.
   Гипоталамическая вторичная истинная аменорея может развиваться в результате органического или функционального поражения ЦНС. К ней относятся психогенная аменорея; нервная анорексия; «ложная беременность» (у женщин с выраженным неврозом на фоне желания иметь ребенка); аменорея при нервно-психических заболеваниях; аменорея в сочетании с галактореей (синдром Кастильо – Фобса – Олбрайта и синдром Киари – Фромеля); аменорея вследствие синдрома Морганьи – Стюарта – Мореля (фронтальный гиперостоз).
   Гипофизарная вторичная аменорея развивается вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений. Вторичная аменорея является одним из клинических симптомов синдрома Шихана (послеродовой гипопитуитризм); синдроме Симондса (развивается вследствие инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза); болезни Иценко – Кушинга; акромегалии и гигантизме.
   Яичниковая вторичная истиная аменорея. Выделяют следующие ее формы.
   1. Преждевременная яичниковая недостаточность. Характеризуется прекращением менструаций у женщин моложе 35—37 лет. Начало заболевания обычно связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными инфекционными заболеваниями.
   2. Синдром поликистозных яичников. Заболевание характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие неполноценности энзимных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андрогенов.
   3. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников. При развитии этих опухолей в большом количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.
   4. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удалением яичников (посткастрационный синдром).
   Маточная форма вторичной истиной патологической аменореи. Причинами развития этой формы аменореи могут быть туберкулезный эндометрит; повреждение эндометрия вследствие грубого его выскабливания и удаления базального слоя; повреждения эндометрия вследствие его химического, термического ожога или криодеструкции; синдром Ашерана (внутриматочные синехии); удаление матки. Клиническая картина при этом определяется характером основного заболевания.
   Этиопатогенетическое лечение различных форм аменореи представлено при описании нозологических форм заболеваний, сопровождающихся аменореей.

6.2. Дисфункциональные маточные кровотечения

   Дисфункциональные маточные кровотечения возникают вследствие функциональных нарушений различных звеньев регуляции менструального цикла.
   По времени возникновения дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ювенильными, репродуктивного возраста и климактерическими. По механизму возникновения они делятся на овуляторные (двухфазные) и ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения. Овуляторные кровотечения характерны для репродуктивного возраста и имеют циклический характер. Ановуляторные кровотечения возникают в ювенильном и климактерическом периодах и носят ациклический характер.
   Ведущая роль принадлежит нарушению взаимоотношений между гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой, в результате чего происходит нарушение процессов фолликулогенеза, овуляции, образования и развития желтого тела, нарушение процессов пролиферации, секреции и десквамации эндометрия.
   Овуляторные кровотечения (меноррагии) возникают вследствие укорочения или удлинения фолликулиновой или лютеиновой фазы цикла. Для кровотечений, обусловленных укорочением фолликулиновой фазы, характерно укорочение менструального цикла за счет более быстрого созревания фолликула. Уровень эстрогенных гормонов при этом снижен.
   При кровотечениях вследствие удлинения фолликулиновой фазы менструальный цикл удлиняется за счет персистенции фолликула. Кровотечение возникает вследствие задержки менструации. Уровень эстрогенных гормонов повышен.
   Кровотечения вследствие укорочения лютеиновой фазы цикла обусловлены недостаточной функцией желтого тела. Характеризуются укорочением менструального цикла, снижением концентрации прогестерона, лютенизирующего и лютеотропного гормонов.
   Удлинение лютеиновой фазы возникает за счет персистенции желтого тела. Маточное кровотечение возникает на фоне задержки менструации и часто принимается за нарушенную маточную беременность. Продукция лютенизирующего, лютеотропного гомонов и прогестерона значительно повышена.
   Ановуляторные маточные кровотечения (метропатии) могут возникать вследствие атрезии фолликулов, не достигших овуляторной зрелости, и сопровождаться гипоэстрогенией (болезнь Мейера), а также вследствие персистенции фолликула, что сопровождается гиперэстрогенией (болезнь Шредера). При персистенции фолликул достигает полной зрелости, но разрыва его не происходит. Общим для обоих вариантов маточных кровотечений является отсутствие овуляции и образования желтого тела.
   При персистенции и атрезии фолликула эндометрий находится под длительным воздействием эстрогенов, в результате чего развивается сначала пролиферация, а затем полипоз эндометрия. Вследствие длительной пролиферации и гиперплазии сосудистая система эндометрия не в состоянии обеспечить достаточного его кровоснабжения, что приводит к образованию некрозов слизистой оболочки матки и неравномерному отторжению эндометрия. Из участков отторжения возникает кровотечение, вскоре этот участок начинает эпителизироваться, но новая десквамация вновь приводит к кровотечению. Этот механизм поддерживает длительное существование кровотечений при ановуляторном цикле.
   Для дифференциальной диагностики данных кровотечений необходимо провести анализ базальной температуры, исследование половых гормонов и гормональную кольпоцитологию, ультразвуковое исследование.
   Лечение. При ювенильных кровотечениях проводится гормональный гемостаз с помощью чистых эстрогенов или гестагенов или комбинированными гетаген-эстрогенными препаратами. После остановки кровотечения необходимо в течение 2—3 месяцев провести «воспитание» менструального цикла путем назначения циклической гормонотерапии или синтетических прогестинов.
   При кровотечениях в детородном или климактерическом периоде необходимо провести остановку кровотечения с помощью фракционного выскабливания матки с гистологическим исследованием соскоба. Далее проводят гормонотерапию.
   При необходимости проводится антианемическая терапия. Для нормализации менструального цикла гормонотерапию сочетают с физиотерапией.
   При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии, ухудшении общего состояния больной используют хирургические методы лечения.

6.3. Альгодисменорея

   Альгодисменорея – это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение всей менструации и даже после нее.
   Альгодисменорею принято разделять на первичную и вторичную, функционального и органического характера. Первичная – это альгодисменорея функциональная, не связанная с патологическими изменениями внутренних половых органов; встречается преимущественно у молодых девушек и женщин. Вторичная альгодисменорея – это болезненные месячные, причиной которых являются патологические процессы в области малого таза; встречается чаще у женщин в возрасте 30—40 лет. То есть, первичная альгодисменорея – это синдром, обусловленный нарушениями на различных уровнях нейрогуморальной регуляции, а вторичная – один из симптомов (иногда единственный) какого-то гинекологического заболевания.

   Причинами развития первичной альгодисменореи могут быть следующие факторы.
   1. Механические, приводящие к затруднению оттока менструальной крови из матки. К этим факторам относят аномалии развития матки, атрезии шейки матки, неправильное положение матки;
   2. Нейропсихогенные факторы. Альгодисменорея объясняется лабильностью нервной системы с понижением порога болевой чувствительности.
   3. Эндокринные факторы. Основной причиной спастических сокращений матки, вызывающих ее ишемию, является нарушение синтеза и деградации простагландинов. Прогестерон способствует синтезу простагландинов в секреторном эндометрии, поэтому первичная альгодисменорея наблюдается при ановуляторных циклах.
   4. Конституциональные факторы. При инфантилизме альгодисменорея объясняется гипоплазией матки, слабым развитием мышечных элементов, которые плохо поддаются растяжению при менструальном полнокровии, вследствие чего происходит раздражение нервных окончаний и возникновение болевого синдрома.

   Причинами развития вторичной альгодисменореи могут быть следующие.
   1. Внутренний и наружный эндометриоз. При этом болезненные менструации обусловлены тем, что эндометриоидные гетеротопии претерпевают циклические изменения, аналогичные слизистой матки. При этом в процессе десквамациии происходит раздражение большого количества интерорецепторов матки, брюшины и других органов, пораженных эндометриозом.
   2. Миома матки, которая может быть механическим препятствием для отторжения менструальной крови, усиливать маточные сокращения и тем самым вызывать болевые ощущения.
   3. Воспалительные процессы половых органов, приводящие к обширному спаечному процессу и нарушению правильного расположения матки в малом тазе, инфильтраты в области малого таза и параметральной клетчатки.
   4. Возможно возникновение альгодисменореи у женщин с ВМС, которые способствуют усиленному выбросу простагландинов.
   5. Разрывы заднего листка широкой связки матки, возникающие при травматических родах, грубом выполнении искусственного аборта, а также расширение тазовых вен в основании широкой связки матки и собственной связки яичников.

   Клиника.
   Боли при альгодисменорее начинаются в первый день цикла или за несколько часов до начала менструации, носят острый, схваткообразный характер, локализуются внизу живота, часто иррадиируют в крестцовую область. Они могут сопровождаться вегетативными нарушениями в различных органах: головной болью, головокружением, болями в области сердца, тахи– или брадикардией, тошнотой, депрессией, жидким стулом, слабостью, снижением памяти, отеками.
   Лечение. Назначают простагландины, спазмолитики, анальгетики, холинолитики, седативные средства. Вспомогательными методами лечения являются иглорефлексотерапия, электрофорез, витамин Е. Эффективны комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
   Лечение вторичной альгодисменореи направлено на ликвидацию основного заболевания.

Глава 7. Нейроэндокринные синдромы

7.1. Предменструальный синдром

   Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2—10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни.

   Патогенез
   Существует несколько теорий возникновения и развития предменструального синдрома.
   Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков, что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия.
   Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме.
   Теория водной интоксикации. В основе данной теории лежит нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при ПМС она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин – ангиотензин – альдостерон, которые приводят к развитию отеков. Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Головная боль также часто отмечается при ПМС. Имеются данные, что это результат чрезмерной гидратации.
   Авитаминоз. Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла. Витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов, он нормализует продукцию мозгом моноаминов. Недостаточность витамина В6 может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС. Витамин А также оказывает нормализующий эффект на метаболизм эстрогенов ввиду его гипотиреоидного, антиэстрогенного и диуретического эффекта. ПМС, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком кальция в организме.
   Эндогенная гормональная аллергия. Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. Периодически возникающие кожные высыпания, кожный зуд, аллергический вазомоторный насморк обусловлены повышенной чувствительностью к собственным стероидным гормонам.
   Теория о роли простагландинов в возникновении ПМС предполагает, что нарушение их синтеза в мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках и в репродуктивной системе может способствовать проявлению ряда симптомов ПМС – депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, боли внизу живота, метеоризма, повышения температуры тела. Дефицит простагландина EI может привести к аффективным расстройствам.

   Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводят увеличению пролактина во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме.

   Теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.
   Вегетативная теория основывается на данных о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы во второй фазе менструального цикла.

   Таким образом, существует огромное количество различных теорий, объясняющих развитие ПМС. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная.

   Решающая роль в развитии предменструального синдрома принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Нарушение функционального состояния этой системы приводит к расстройству обмена стероидных гормонов, водносолевого и углеводного обмена, что проявляется многочисленными клиническими синдромами.

   Клиника

   В зависимости от клинической картины различают 4 клинических формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую.
   Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Причем, если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
   При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500—700 мл.
   Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружения. Отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области, иррадиирующей в глазное яблоко. Головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, при этом уровень АД не изменяется.
   При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появления страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы обычно возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формами.
   Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16—19 и в 25—34 года отмечается наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20—24 года – отечной.
   В зависимости от тяжести ПМС различают легкую и тяжелые формы. К легкой форме ПМС относится появление 3—4 симптомов за 2—10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1—2 симптомов заболевания. К тяжелой форме – появление 5—12 симптомов за 3—14 дней до менструации, причем 2—5 из них (или все) резко выражены.
   Выделяют 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.
   Диагностика основывается на характерных симптомах, возникающих во второй половине менструального цикла. Исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики позволяет выявить у многих женщин недостаточность функции желтого тела и относительную гиперэстрогению во второй фазе менструального цикла

   Лечение
   Включает психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А, В, С, диуретиков в сочетании с препаратами калия. Применяют также половые гормоны: при эстрогении – прогестерон во второй фазе менструального цикла, при гипоэстрогении – циклическая гормонотерапия. При аллергическом компоненте рекомендуется прием антигистаминных препаратов. Хороший терапевтический эффект дает применение различных видов физиотерапии.

7.2. Посткастрационный синдром

   Посткастрационный синдром – симптомокомплекс, развивающийся после прекращения эндокринной функции яичников у женщин в репродуктивном периоде и характеризующийся специфическими обменно-эндокринными, нервно-психическими и другими нарушениями. Посткастрационный синдром у женщин репродуктивного возраста развивается главным образом после тотальной или субтотальной овариэктомии.
   Патогенез
   Возникновение посткастрационного синдрома прежде всего связано с резким снижением уровня эстрогенов. Выпадение гормональной функции яичников вызывает сложные реакции адаптации в нейроэндокринной системе.
   Внезапное снижение уровня половых гормонов приводит к нарушению секреции нейротрансмиттеров в подкорковых структурах мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных, температурных реакций. Это вызывает патологические симптомы, весьма сходные с симптомами при климактерическом синдроме. Нарушения секреции нейропептидов гипоталамуса изменяют функцию эндокринных желез, особенно надпочечников, в корковом веществе которых усиливается образование глюкокортикоидов. После кастрации андрогены коры надпочечников являются единственным источником синтеза эстрогенов. Уменьшение образования андрогенов приводит к уменьшению синтеза эстрогенов и усугубляет процессы дезадаптации организма. В щитовидной железе нарушается синтез Т3 и Т4. В патогенезе остеопороза, являющегося обязательным следствием кастрации, ведущую роль играет снижение уровня эстрогенов и тестостерона, обладающих анаболическим действием и способствующих ретенции кальция костной тканью. Резорбция кальция из костей и повышение его уровня в крови вызывают снижение секреции паратиреоидного гормона щитовидной железы. Уменьшается также содержание кальцитонина, образование которого стимулируют эстрогены. Снижение уровня кальцитонина и паратиреоидного гормона подавляет процесс включения кальция в костную ткань и способствует вымыванию его в кровь и выделению с мочой.

   Клиника
   Симптомы возникают, как правило, через 2—3 недели после овариоэктомии и достигают полного развития через 2—3 месяца. В первые годы заболевания преобладают вегетососудистые и психоэмоциональные симптомы, несколько позже развиваются обменно-эндокринные нарушения. Обменно-эндокринные нарушения приводят к атрофии кожи и слизистых (особенно слизистых мочеполовой системы), ожирению, изменению липидного обмена, развитию атеросклероза, остеопороза и др.
   Основными клиническими проявлениями посткастрационного синдрома служат вегетативно-сосудистые симптомы – приливы жара, покраснение лица, потливость, сердцебиение, гипертензия, боли в области сердца, головные боли. Приливы длятся от нескольких секунд до 1—2 мин. Частоту и интенсивность приливов, как и при климактерическом синдроме, считают показателем тяжести посткастрационного синдрома. Приливы жара начинаются сразу после операции и сопровождаются разнообразными вегетативными расстройствами: чувством удушья, нехватки воздуха, головокружением и т. д. Этому сопутствуют слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение с тревогой, плаксивостью, пессимистической оценкой настоящего и будущего, фиксацией внимания на своем состоянии.
   К обменно-эндокринным нарушениям относят ожирение, гиперхолестеринемию. Изменения гормонального баланса обусловливают дислипидемию и развитие атеросклероза. К метаболическим нарушениям относятся также атрофические изменения в наружных и внутренних половых органах, мочевом пузыре, уретре. Отмечаются развитие кольпитов, сходных с сенильными, появление трещин, лейкоплакий, крауроза вульвы. Наступают атрофические изменения в молочных железах, в которых железистая ткань замещается соединительной и жировой.
   К трофическим нарушениям относится и остеопороз. При этом основными жалобами являются локальные боли в поясничном или грудном отделе позвоночника, боли к области коленных, лучезапястных, плечевых суставов, ноющие боли в мышцах. Резко возрастает риск переломов костей.
   Вследствие дефицита эстрогенов может развиться глаукома с прогрессирующим течением, пародонтоз. Обратное развитие посткастрационного синдрома происходит в первый год после операции, но у 25 % женщин патологические симптомы сохраняются в течение 2—5 и более лет.
   Особенно тяжело переносят удаление яичников женщины, прооперированные в переходном возрасте (45—50 лет). Затяжное и тяжелое течение имеет посткастрационный синдром у женщин с экстрагенитальной патологией, наличием в анамнезе психических травм, хронических инфекций и интоксикаций.
   Кастрация, произведенная в детском возрасте, не вызывает формирования тяжелого посткастрационного синдрома. Если кастрация произведена до периода полового созревания, вторичные половые признаки не развивается, если в период полового созревания – постепенно исчезают.

   Лечение
   Учитывая характер операции и тяжесть последствий, лечение следует начинать до операции с психотерапевтической подготовки к ней. На первом этапе проводится немедикаментозная терапия. Показана лечебная гимнастика, общий массаж, правильное питание, физиотерапевтическое лечение. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение – гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.
   На втором этапе показана медикаментозная негормональная терапия. Назначают витамины А, С, Е, нейролептики, транквилизаторы.
   Третий этап – гормонотерапия. Если посткастрационный синдром развивается до 45 лет, то таким женщинам показана заместительная гормонотерапия до естественной менопаузы при отсутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами.

7.3. Климактерический синдром

   Климактерический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Климактерический синдром чаще развивается в возрасте 46—50 лет. Возникновение климактерического синдрома связано с нарушением адаптивных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников.
   Начало и конец менструальной функции запрограммированы генетически. Это значит, что при достижении определенного возраста, у каждой женщины своего, менструации прекращаются, причем сначала снижается и выключается способность к беременности, а затем уже выключается и менструальная функция. Происходит это в результате затухания функции яичников. Климактерический период может продолжаться 8—10 лет.
   Выделяют три фазы климактерического периода: пременопауза, менопауза и постменопауза.
   Пременопауза – это период от начала затухания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций. Этот период обычно начинается в 40—45 лет и продолжается от 2 до 8 лет. В премепопаузе наблюдается постепенное удлинение интервалов между менструациями, которые становятся все более скудными. Могут быть ациклические маточные кровотечения.
   Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. О том, что она наступила, можно говорить не ранее чем через год после прекращения менструаций.
   Постменопауза – это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Длительность постменопаузы составляет 5—6 лет. В этот период время от времени женщина еще может замечать циклические изменения в организме, но менструация не приходит.

   Патогенез
   Основная роль в патогенезе климактерического синдрома принадлежит возрастным изменениям функции гипоталамуса, реализующего связь между центрами регуляции вегетативных функций и центрами, ответственными за функцию периферических эндокринных желез. Это в свою очередь ведет к нарушению вегетативного равновесия вследствие изменений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена «прилива».
   В коре головного мозга при климактерическом синдроме наблюдается ослабление процессов возбуждения и превалирование процессов торможения. Немаловажное значение имеет дефицит эстрогенов или колебания их уровня. Определенную роль играют конституциональные и наследственные факторы.
   Пусковым механизмом развития климактерического синдрома могут явиться неблагоприятное влияние вредных производственных факторов, условия жизни, неполноценное питание, экстрагенитальная патология, частые стрессовые ситуации.

   Клиника
   Для климактерического синдрома характерны три группы симптомов: вазомоторные, эндокринно-обменные и психоэмоциональные.
   К вазомоторным нарушениям относят приливы жара к голове, лицу, верхней половине туловища. Они могут быть единственным симптомом, но чаще сочетаются с повышенной потливостью, головными болями, гипотонией или гипертонией, ознобами, сердцебиением и др. Каждый прилив продолжается от нескольких секунд до 2—3 мин.
   Отмечаются нарушения терморегуляции. Озноб может возникать в виде приступов и сопровождаться головной болью, потливостью, отеками лица, конечностей, повышением артериального давления.
   Психоэмоциональные симптомы включают в себя: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессии, забывчивость, невнимательность, нарушение сна, снижение либидо.
   Эндокринно-обменные нарушения характеризуются изменениями функции щитовидной и поджелудочной желез. Клинически это проявляется увеличением массы тела, развитием сахарного диабета. Эстрогенная функция яичников может быть как повышенной, так и пониженной.
   По степени тяжести выделяют легкую форму климактерического синдрома, средней тяжести и тяжелую. О степени тяжести климактерического синдрома можно судить по числу приливов: до 10 в сутки при общем удовлетворительном состоянии – легкая форма; 10—20 приливов в сутки, сопровождающихся ухудшением общего состояния, снижением работоспособности, – среднетяжелая форма; более 20 приливов в сутки с частичной или полной утратой работоспособности – тяжелая форма.
   Спустя 2—3 года после наступления климакса могут возникать изменения в мочеполовом тракте: сухость слизистой оболочки влагалища, зуд, учащенное или болезненное мочеиспускание и пр. Спустя пять и более лет после менопаузы могут возникать поздние обменные нарушения – атеросклероз и остеопороз, что приводит к повышению вероятности многих заболеваний – гипертонии, инфаркта миокарда, переломов костей. Чем раньше наступает менопауза (естественная или хирургическая), тем раньше могут возникнуть поздние обменные нарушения, обусловленные наряду с возрастными нарушениями – исчезновением защитного влияния эстрогенов на кости, сердце и сосуды.

   Лечение
   Комплексное лечение включает психотерапию, медикаментозное и общеукрепляющее лечение.
   Основным патогенетическим лечением является заместительная гормонотерапия. Для этого применяют только натуральные эстрогены, причем дозы их должны быть низкими. Обязательно сочетание в циклическом режиме эстрогенов и прогестеронов (дюфастон, норэтинодрел и др.). Применяют комбинированные гестаген-эстроегнные препараты (дивин, климен и др.).
   Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки и молочных желез, маточных кровотечениях неясного генеза, остром тромбофлебите, острой тромбоэмболической болезни, почечной и печеночной недостаточности, тяжелой форме сахарного диабета, меланоме, менингиоме.
   Для лечения климактерического синдрома также используют седативные препараты, витаминотерапию, антидепрессанты, психотерапию, лечебную гимнастику, физиолечение и другие виды симптоматической терапии.
   Медикаментозная терапия дополняется лечебной физкультурой, диетотерапией, климато– и водолечением, физическими методами лечения.

7.4. Синдром склерополикистозных яичников

   Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фолликулогенеза. Из нейрообменных эндокринных нарушений наиболее постоянны ановуляция, гипертрихоз, ожирение.

   Патогенез
   В развитии синдрома поликистозных яичников существенное значение имеет повышенная продукция яичниками андрогенов. Причиной этой гиперандрогении является врожденная или приобретенная недостаточность некоторых ферментных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены в процессе синтеза последних. Накопление в организме стероидов с андрогенной активностью снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, ответственные за гонадотропную активность гипофиза. В результате возникает постоянное выделение гонадотропинов без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ. При этом создается длительное состояние ановуляции. В результате постоянной стимуляции яичников в них возникают функциональные и морфологические изменения.
   В патогенезе заболевания могут иметь значение и первичные нарушения центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к изменениям цикличности выделения рилизинг-факторов. Следствием этого является нарушение секреции гонадотропных гормонов с развитием сопутствующих морфологических и функциональных изменений яичников.
   При синдроме поликистозных яичников возможно вовлечение в патологический процесс коры надпочечников. В генезе заболевания иногда отмечается участие генетических факторов.
   Возникновению синдрома способствуют различные патологические состояния матери при беременности, применение в период беременности лекарственных препаратов, особенно гормональных, заболевания и патологические состояния в детстве и в период полового созревания, наследственные факторы, пожилой возраст родителей, стрессовые ситуации.

   Клиника
   Заболевание встречается в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Выделяют первичную (яичниковую) и вторичную (надпочечниковую и гипоталамо-гипофизарную) формы заболевания.
   Яичниковая форма характеризуется нарушениями менструального цикла различного характера: аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения. Нарушения появляются сразу после менархе или после нескольких лет нормального менструального цикла. Постоянным симптомом заболевания является бесплодие, обусловленное стойкой ановуляцией. Несколько позже появляется слабо выраженный гирсутизм без признаков вирилизации. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Ожирение встречается редко. При гинекологическом исследовании определяется двустороннее увеличение яичников. Поверхность их гладкая, в паренхиме появляются жидкостные включения, представляющие собой кистозно-атрезирующиеся фолликулы. Белочная оболочка и строма яичников утолщена. Характерным является отсутствие зрелых и зреющих фолликулов, наличие субкапсулярных фолликулов. Переднезадний размер матки уменьшен. С помощью тестов функциональной диагностики выявляется ановуляция и различные степени гипоэстрогении. Функциональная проба с прогестероном положительна, с дексаметозоном – отрицательна.
   Надпочечниковая форма. Постоянными симптомами являются нарушение менструального цикла по типу опсоолигоменореи или аменореи и бесплодие. Отмечается патологический рост волос на лице и теле; рост волос на лобке по мужскому типу. Имеется тенденция к прогрессированию гирсутизма, имеются признаки вирилизации. Телосложение приближается к мужскому. Возможна гипертрофия клитора, молочные железы развиты недостаточно. Отмечается двустороннее увеличение яичников. По тестам функциональной диагностики выявляют ановуляцию на фоне гипоэстрогении. Прогестероновая проба отрицательна, с дексаметозоном – положительна.
   Гипоталамо-гипофизарная форма. Ведущим симптомом является нарушение менструального цикла по типу опсо-, олиго– или аменореи; реже отмечаются ациклические кровотечения. Бесплодие чаще вторичное. Нередко заболевание начинается после родов, абортов, начала половой жизни. Характерно позднее начало менструаций. Характерно ожирение с типичным отложением жира на животе, бедрах, груди. На коже живота и бедер имеются сине-багровые стрии. Гирсутизм выражен незначительно. Яичники увеличены с обеих сторон. Рентгенологически выявляются изменения костей черепа – остеопороз, утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла.

   Лечение
   Лечение зависит от формы заболевания. С целью восстановления овуляторного менструального цикла и нарушенной репродуктивной функции назначают кломифен. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение. Проводится двусторонняя резекция яичников, а также лапароскопические операции – клиновидная резекция, демедуляция, декапсуляция, декортикация, диатермокоагуляция, электропунктура, лазерная вапоризация углекислым или аргоновым лазером.
   При надпочечниковой форме проводится терапия глюкокортикостероидами с последующей операцией.

7.5. Адреногенитальный синдром

   Адреногенитальный синдром характеризуется развитием вирилизации, обусловленной патологией надпочечников. Различают три формы адреногенитального синдрома: врожденный, препубертатный и постпубертатный.

   Патогенез
   Врожденный адреногенитальный синдром является наследственным заболеванием. В его основе лежит недостаточность ферментных систем, контролирующих синтез глюкокортикостероидов в коре надпочечников. На недостаточность глюкокортикостероидов гипофиз отвечает усиленной выработкой АКТГ. При этом надпочечники реагируют повышением продукции андрогенов. Под влиянием повышенного количества андрогенов у девочек развивается ложный мужской гермафродитизм, происходит формирование скелета с преобладанием мужских черт.
   Постнатальный и постпубертатный адреногенитальные синдромы связаны с развитием гиперплазии или с возникновением опухоли коры надпочечников. Эти варианты синдрома могут иметь наследственный характер. В этом случае у больных имеется незначительный дефект 2,1-гидроксилирования, не проявляющийся клинически. Прогрессируя с возрастом или под действием патологических факторов (инфекции, патология беременности, родов и др.), этот врожденный дефект способствует развитию функциональных и морфологических изменений в надпочечниках, сходных с врожденным синдромом.
   Клиника
   Врожденный адреногенитальный синдром обычно проявляется в виде псевдогермафродитизма, выраженного в различной степени. Наружные половые органы у девочек по внешнему виду напоминают мужские. Клитор увеличен и напоминает половой член. Характерно наличие урогенитального синуса.
   Препубертатная форма адреногенитального синдрома выражается в раннем половом созревании с появлением признаков вирилизации: гирсутизм, огрубение голоса, увеличение клитора. Появляются розовые угри на лице, груди, спине. Отмечается усиленный рост костей. В дальнейшем в связи с ранним закрытием эпифизарных хрящей рост прекращается. Девочки остаются низкорослыми с короткими нижними конечностями. Имеются особенности телосложения: широкий плечевой пояс, узкий таз, гипоплазия молочных желез и матки. Характерен гипертрихоз, поздние менархе, нерегулярные менструации.
   Постпубертатная форма адреногенитального синдрома проявляется в виде вирильного синдрома и признаков дефеминизации: уменьшение молочных желез, гипо– или аменорея. Характерно позднее менархе, нарушение менструального цикла, ановуляция или неполноценность второй фазы цикла.
   Лечение
   При врожденной форме адреногенитального синдрома лечение проводится в течение нескольких лет преднизолоном или дексаметазоном. Одновременно с гормонотерапией проводят хирургическую коррекцию – удаление увеличенного клитора, рассечение нижней стенки урогенитального синуса.
   Больным с пре– и постпубертатным адреногенитальным синдромом проводят глюкокортикоидную терапию. Используют препараты антиандрогенного действия.

7.6. Синдром Киари – Фромеля

   При синдроме Киари – Фромеля наблюдается аменорея центрального генеза с преимущественным поражением гипофиза. Для этого заболевания характерно также галакторея (постоянное истечение молозива из молочных желез), атрофия или гипотрофия половых органов.

   Патогенез

   В основе этого синдрома лежит повышение выделения пролактина. Причинами его повышенного выделения может быть первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, пролактосинтезирующие опухоли гипофиза, «пустое» турецкое седло, гипотиреоз, психогенный стресс и др.
   Обычно пролактин регулирует процессы лактации и участвует в расцвете желтого тела. Когда секреция пролактина повышается, то это повышенное выделение пролактина тормозит выделение ФСГ и ЛГ, менстуальный цикл нарушается, и в клинической картине будет аменорея, галакторея, функция яичников будет подавлена. Эстрогены выделяться не будут, и это приведет к гипотрофии половых органов.

   Клиника

   При этом синдроме наблюдается нарушение менструального цикла по типу олиго– или аменореи, бесплодие, нередко ожирение и галакторея. В диагностике основную роль играет гормональное исследование (повышение уровня пролактина), обязательно проводится рентгенография черепа либо ядерно-магнитная томография для исключения опухоли гипофиза.

   Лечение

   Применяется препарат бромкриптин, который подавляет лактацию. При опухолях гипофиза лечение проводится совместно с нейрохирургом. Наряду с этим проводится лечение основного заболевания.

7.7. Синдром Шихана

   Синдром Шихана развивается в результате некротических изменений гипофиза. При этом возникает гипофункция периферических эндокринных желез, находящихся под влиянием тропных гипофизарных гормонов. Развивается синдром у женщин, перенесших массивную кровопотерю при беременности или в родах.
   Патогенез

   Существует несколько теорий развития синдрома Шихана. По одной из теорий во время родов уменьшается приток крови к передней доле гипофиза. При родах, осложненных кровотечением, приток крови к гипофизу еще более снижается. Это ведет к его ишемии и некрозу.
   Возникновение синдрома Шихана и его тяжесть зависят от степени кровопотери и объема поражения ткани гипофиза. Значительную роль играет преморбидный фон: хронические инфекции и интоксикации, осложнения предыдущих беременностей и родов, нарушения функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. В развитии заболевания имеют значение также особенности кровоснабжения гипофиза: артериолы, питающие аденогипофиз, имеют сфинктеры, сокращающиеся во время кровотечения, что приводит к ишемии и некрозу железы.
   Некроз гипофиза может быть следствием ДВС-синдрома, возникающего в сосудах внутренних органов, в том числе и гипофиза, в результате массивной кровопотери или как следствие проникновения в материнский кровоток тромбопластина, освобождающегося при отделении плаценты. Существует теория, что некрозу гипофиза способствует его физиологическая гипертрофия во время беременности. Предрасполагающим моментом могут явиться частые повторные роды с промежутком менее 2 лет.

   Клиника

   Заболевание начинается постепенно, протекает длительно. Наиболее ранним симптомом является отсутствие лактации, связанное с подавлением продукции пролактина. Затем появляются признаки гипофункции яичников с развитием гипоменструального синдрома или аменореи. Развивается дефеминизация, атрофия половых желез, исчезают вторичные половые признаки, возникает бесплодие.
   К ранним симптомам заболевания относят слабость, быструю утомляемость., сонливость, нарушение памяти, головную боль, выпадение волос, снижение полового чувства, гипотонию, запоры, изменение тембра голоса. Поздними симптомами являются прогрессирующий астенический синдром, адинамия, выпадение бровей, волос на лобке и в подмышечных впадинах, отеки нижней половины тела, стойкое снижение артериального давления, атрофия молочных желез. Больные часто предъявляют жалобы на одышку и боли в области сердца. При тяжелом течении синдрома наблюдаются изменения на ЭКГ: дискордантное снижение или инверсия зубца Т, низкий вольтаж и брадикардия.
   При отсутствии адекватного лечения на фоне воздействия неблагоприятных факторов (переутомление, инфекции, интоксикации) возможно развитие гипопитуитарной комы, приводящей к смерти больной.

   Лечение

   Должно быть направлено на замещение функции желез внутренней секреции. Необходимо полноценное питание, витаминотерапия, снижение эмоциональных и физических нагрузок. При астенизации и снижении функции надпочечников применяют глюкокортикостероиды. Женщинам до 45 лет показана циклическая заместительная гормонотерапия эстрогенами и прогестероном.

Глава 8. Гинекологическая онкология

8.1. Опухолевые заболевания наружных половых органов

Доброкачественные опухоли

   Фиброма – соединительнотканная опухоль. Локализуется чаще всего в толще большой половой губы или в области преддверия влагалища. Состоит из волокнистой соединительной ткани и пучков коллагеновых волокон. Располагается на широком основании или ножке, не спаяна с окружающими тканями. Для нее характерен медленный рост.
   Миома состоит из мышечных волокон. Локализуется в толще большой половой губы, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с окружающими тканями.
   Липома состоит из жировой ткани, локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, окружена капсулой, не спаяна с окружающими тканями.
   Миксома формируется из остатков мезенхимы, находится в подкожной клетчатке лобка и больших половых губ. Чаще встречается у женщин пожилого возраста.
   Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще находится в области больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна, несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль относительно быстро растет и может достигать больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.
   Лимфангиома – опухоль развивается из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины, содержащие жидкость. Стенки полостей образованы соединительной тканью с эпителиальной выстилкой. Опухоль состоит из мелкобугристых узелков, часто сливающихся между собой и образующих припухлость мягкой консистенции синеватого оттенка.
   Папиллома – формируется из покровного эпителия больших половых губ, имеет фиброэпителиальную структуру. Имеет вид сосочкового разрастания с экзофитным ростом, располагается на тонкой ножке или широком основании. По цвету может быть белесоватой или темно-коричневой.
   Гидроаденома – исходит из элементов потовых желез области лобка и больших половых губ. Имеет вид множественных симметричных высыпаний в виде плоских узелков различной величины желтого, розового или коричневого цвета.

   Лечение, как правило, оперативное. При наличие опухоли, располагающейся на ножке, последнюю пересекают у основания. При локализации образования в толще наружных половых органов производят разрез над опухолью и вылущивают ее. В настоящее время применяют также электрокоагуляцию, криохирургию и лучевую терапию.

Предраковые заболевания

   Крауроз – патологический процесс, характеризующийся прогрессирующей атрофией наружных половых органов с последующим развитием склеротических процессов, а также симптомами нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств. Атрофические процессы начинаются и достигают наибольшей степени в области клитора и малых половых губ; с течением времени признаки атрофии появляются на слизистой оболочке входа во влагалище, в области больших половых губ, в меньшей степени на коже лобка.
   Атрофия вульвы характеризуется сглаживанием и потерей складчатости, снижением эластичности, сухостью, легкой ранимостью (легко возникают трещины, ссадины), белесоватым или желтоватым оттенком окраски покровов. Последующие склеротические изменения приводят к деформации вульвы, уплотнению, уплощению и постепенному сглаживанию (исчезновению) клитора и малых губ, сужению входа во влагалище и нередко наружного отверстия мочеиспускательного канала. Краурозу обычно предшествует или сопутствует зуд вульвы, нередко наблюдается в сочетании с лейкоплакией.
   Это заболевание возникает в основном в пре– и постменопаузальном возрасте, когда происходит возрастная перестройка функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
   Течение заболевания длительное, прогрессирующее. К основным жалобам относится зуд вульвы чаще приступообразного характера, усиливающийся в ночное время, при физической нагрузке и перегревании организма. Зуд бывает продолжительным, временами нестерпимым. Жалобы на боль возникают при наличии трещин, изъязвлений и воспалительных процессов (вторичный вульвит).
   Лечение крауроза вульвы комплексное. Прежде всего, проводят лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (кандидоз, трихомоноз, бактериальные процессы). Важное значение имеет местное лечение. Вульву протирают оливковым или персиковым маслом (или эмульсией этих масел), водные процедуры не рекомендуются. При наличии признаков воспалительного процесса эффективны кортикостероидные мази. Показаны эмульсии, содержащие антибактериальные препараты и эстрогены. Рекомендуются биогенные стимуляторы, оказывающие общеукрепляющее действие. При выраженной гипофункции яичников назначают эстрогены, предпочтительно эстриол, который вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта.
   Используют психотерапию, особенно при сильном зуде и выраженных эмоциональных нарушениях (депрессия, нарушение сна и др.). По показаниям назначают суггестивную терапию. Рекомендуются седативные средства, антигистаминные препараты, витамины А и С, фонофорез гидрокортизона в область вульвы, паховые и прианальную области (трофический, вазотропный, болеутоляющий эффекты).
   Лейкоплакия характеризуется утолщением и разной степенью ороговения покровного эпителия. Утолщение слоя плоского многослойного эпителия происходит за счет герминативных элементов базального слоя, появления кератогиалинового и рогового слоев. Причиной возникновения лейкоплакии могут быть эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза) и экзогенные (инфекционные, химические и др.) факторы. Лейкоплакии с признаками базальноклеточной гиперактивности и атипии относятся к предраковым процессам.
   Лейкоплакии имеют вид пленок и бляшек белого, серовато белого цвета, они плоские или слегка возвышаются над поверхноостыо окружающей слизистой оболочки. Располагаются на ограниченном участке, чаще в области малых половых губ и вокруг клитора. Прогрессируя, лейкоплакия утолщается и изъязвляется.
   Клинически лейкоплакия может ничем не проявляться. Иногда присоединяются зуд, парестезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины.
   Лечение лейкоплакий с признаками базально-клеточной гиперактивности и атипией сводится к их иссечению или криодеструкции. Применяется также лазерная терапия. При лейкоплакиях, сопровождающихся зудом, эффективны теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия, настоем ромашки, мазь с гидрокортизоном. Для лечения используется ультразвук, который оказывает рассасывающее и противовоспалительное действие.
   Болезнь Педжетахарактеризуется появлением в эпидермисе крупных светлых клеток. Клинически выявляются единичные ярко-красные резко ограниченные экземоподобные пятна с зернистой поверхностью. Вокруг пятен кожа инфильтрирована. На фоне болезни часто развивается инфильтративный рак.
   Болезнь Боуэна протекает с явлениями гиперкератоза и акантоза. Клинически определяются плоские или возвышающиеся пятна с четкими краями и инфильтрацией окружающих тканей. Может переходить в инфильтративный рак.
   Лечение только хирургическое. Производят вульвоэктомию.

Злокачественные опухоли

   Рак наружных половых органов чаще встречается у женщин 60—70 лет. В возникновении этой патологии важную роль играют вирусная инфекция, предраковые заболевания, обменно-эндокринные нарушения. Чаще всего опухоль локализуется в области больших и малых половых губ и промежности, реже – в области клитора, мочеиспускательного канала и протоках больших желез преддверия. Преимущественно бывают плоскоклеточные ороговевающие или неороговевающие формы, реже – низкодифференцированные или железистые. Различают экзофитную, узловатую, язвенную и инфильтративную формы опухоли.

   Международная классификация рака вульвы по системе TNM.
   Т – первичная опухоль:
   Tis – преинвазивный рак;
   Т1 – одиночная опухоль, ограниченная вульвой, 2 см или меньше в диаметре;
   Т2 – одиночная или мультицентрическая опухоль, ограниченная вульвой, более 2 см в диаметре;
   Т3 – опухоль любой величины с прорастанием во влагалище или нижнюю треть уретры, промежность или анус;
   Т4 – опухоль любой величины, инфильтрирующая слизистую оболочку мочевого пузыря или верхнюю треть уретры, слизистую оболочку прямой кишки или фиксированная к костям таза.
   N – регионарные (пахово-бедренные) лимфатические узлы:
   N0 – пахово-бедренные лимфатические узлы не пальпируются;
   N1 – пахово-бедренные лимфатические узлы пальпируются, но не увеличены, подвижны;
   N2 – пахово-бедренные узлы пальпируются с одной или обеих сторон, увеличены, плотные, подвижные (клинически определяются метастазы);
   N3 – пахово-бедренные узлы неподвижны или изъязвлены.
   М – отдаленные метастазы:
   М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
   М1a – пальпируются увеличенные, плотные, явно метастатические подвздошные лимфатические узлы;
   М1b – определяются другие отдаленные метастазы.

   Клиническая картина характеризуется многообразием проявлений. Наиболее частыми симптомами являются раздражение, зуд, воспалительные процессы, наличие опухолей и язв, увеличение пахово-бедренных лимфатических узлов, возникновение кондилом. Метастазирование происходит сначала лимфогенным путем в регионарные узлы, затем – отдаленное гематогенным путем.
   Для уточняющей диагностики применяют цитологическое исследование мазков с краев язвы, пунктатов опухолевых образований, биопсию. Прямая и непрямая лимфография позволяет оценить состояние глубоких лимфатических узлов.
   Лечениезависит от стадии процесса, вида опухоли, возраста больной, наличия сопутствующих заболеваний. Основной метод лечения – хирургический. Операция считается радикальной, если наряду с вульвоэктомией производится лимфаденэктомия. При I стадии рака достаточно расширенной операции. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяется в пред– или послеоперационном периоде.
   Саркома наружных половых органов встречается реже. Одной из разновидностей является меланосаркома. Она развивается на фоне пигментных пятен или из базального слоя эпителия, содержащего пигмент. Одним из провоцирующих моментов к ее развитию является травма. Метастазирует гематогенным путем в различные органы (печень, легкие, почки, кости и др.).
   Лечение. Рекомендуют тотальную вульвоэктомию с лимфаденоэктомией и последующим облучением.

8.2. Опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли

   Миома, фиброма, фибромиома встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционные образования – кисты. Возникают они из остатков продольного протока придатка яичника или недифферцированной эмбриональной ткани в основном у молодых женщин. Протекают бессимптомно. Симптомы могут появляться при значительном увеличении опухолевого образования, когда они препятствуют половой жизни, нагнаиваются или становятся причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
   Фибромиома – имеет вид узла, располагающегося на ножке или широком основании под слизистой оболочкой влагалища. Она плотная на ощупь, подвижная.
   Киста влагалища – округлое образование тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненное, располагается обычно на боковых стенках влагалища.
   Показано хирургическое лечение. Осуществляют вылущивание опухолевого образования из подслизистого слоя, лигирование и пересечение ножки.

Предраковые образования

   Лейкоплакия влагалища – поражение слизистой оболочки, характеризующееся утолщением и разной степенью ороговения многослойного плоского эпителия.
   Эритроплакии представляют собой темно-красные образования округлой или неправильной формы, слегка возвышающиеся над поверхностью нормальных слизистых оболочек. Эритроплакии чаще бывают одиночными и имеют небольшие размеры. При эритроплакии происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и большей части промежуточного слоев. В подэпителиальной ткани располагаются лимфоидные инфильтраты и сеть расширенных полнокровных сосудов.
   Лечение эритроплакий и лейкоплакий гормоносодержащими мазями и вагинальными шариками может давать временный эффект. Более эффективно удаление патологических очагов хирургическим путем или с помощью криодеструкции.

Злокачественные опухоли

   Рак влагалища чаще встречается у пожилых женщин. Предрасполагающими факторами к развитию рака являются травмы, опущение и выпадение стенок влагалища и матки, постменопаузальная гипоэстрогения, тяжелые сенильные кольпиты, инволюционные и дистрофические процессы, инфицирование вирусами герпеса, плоских кондилом, облучение и иммунодепрессия у женщин, получавших лучевую терапию.
   Инвазивный рак влагалища выглядит как экзофитная или эндофитная опухоль. Поверхность ее неровная, хрупкая, легко кровоточит. По гистологическому строению рак влагалища преимущественно плоскоклеточный, реже – железистый.
   Международная классификация рака влагалища по системе TNM.
   Т – первичная опухоль:
   Т0 – первичная опухоль не определяется;
   Т1 – преинвазивная карцинома;
   Т2 – опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза;
   Т3 – опухоль распространяется на стенки таза;
   Т4 – опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки или распространяется за пределы малого таза.
   N – регионарные лимфатические узлы:
   N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
   N – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
   М – отдаленные метастазы:
   М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
   М1 – имеются отдаленные метастазы.
   Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания симптомы отсутствуют. По мере роста и распада опухоли появляются бели, спонтанные или контактные кровотечения, боль в области лобка, крестца, в паху, нарушается функция мочевого пузыря и прямой кишки. Диагностика основывается на результатах УЗИ, кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований.
   Лечение. Используют полостное лучевое облучение, цитостатики, криодеструкцию, лазерное воздействие. Оперативное вмешательство эффективно при локализованных формах.

   Саркома влагалища встречается редко, но протекает крайне злокачественно. Преимущественно болеют девочки в возрасте до 3—5 лет. Имеет гроздевидную или полипозную форму, рано инвазирует в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, шейку матки. Клинически проявляется появлением кровянистых выделений из влагалища, болей в животе, пояснице, нижних конечностях, нарушением функции соседних органов. При осмотре в области влагалища обнаруживают возвышающееся образование, кровоточащее при дотрагивании. Диагноз подтверждается цитологическим и гистологическим исследованием.
   У взрослых саркома влагалища редко прорастает в соседние органы, но чаще дает метастазы в тазовые и паховые лимфатические узлы и отдаленные органы (часто в легкие).
   Лечение. Применяют комбинированный метод: иссечение опухолевого узла в пределах слизистой оболочки влагалища и послеоперационная сочетанная лучевая терапия. Прогноз неблагоприятный.

8.3. Опухолевые заболевания шейки матки

Доброкачественные, или фоновые, процессы

Фоновые заболевания диагностируются на основании макроскопической картины, уточняются кольпоскопией и цитологическим исследованием. Очень часто больные жалоб не предъявляют, но при наличии сопровождаемых воспалительных процессов могут быть жалобы на бели. Морфологически характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплоидного набора хромосом.

Эрозия и псевдоэрозия шейки матки

   Эрозия представляет собой патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндрическим эпителием всей поверхности дефекта плоского многослойного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии.
   Различают следующие виды эрозий: врожденная эрозия, истинная эрозия, псевдоэрозия.
   Врожденная эрозия шейки матки представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала. Известно, что в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного зева канала шейки матки. Врожденная эрозия характеризуется смещением границы между указанными видами эпителия за пределы наружного зева. При этом цилиндрический эпителий покрывает область, располагающуюся вокруг наружного зева. Врожденные эрозии наблюдаются в детском и юношеском возрасте, они обычно подвергаются обратному развитию без лечения. Сравнительно редко они сохраняются до периода половой зрелости. В таких случаях возможно инфицирование врожденных эрозий, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоских кондилом. Врожденные эрозии не имеют тенденции к малигнизации.
   Истинная эрозия шейки матки – приобретенный патологический процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность с проявлениями воспалительной реакции.
   Истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки. Эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нарушения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности – наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала. Истинная эрозия существует не более 1—2 недель и переходит в следующую стадию заболевания – псевдоэрозию.
   Псевдоэрозия образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. Источником цилиндрического эпителия могут быть резервные клетки, которые находятся под цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального канала и желез, а также под многослойным плоским эпителием переходной (от цилиндрического к многослойному плоскому) зоны. Эти клетки представляют собой недифференцированные элементы, за их счет происходит регенерация слизистой оболочки шейки матки. Резервные клетки обладают бипотентными свойствами, превращаясь то в цилиндрический, то в многослойный плоский эпителий. Эту стадию называют первой стадией заживления истинной эрозии.
   Псевдоэрозия может существовать долго (месяцы и даже годы), пока не устранены воспалительные заболевания и другие патологические процессы, послужившие причиной ее возникновения и стабильности. В то же время псевдоэрозия сама поддерживает воспалительный процесс в шейке матки вследствие инфицирования эрозионных желез. Микроорганизмы могут длительно существовать в глубоких отделах эрозионных желез (крипт).
   Псевдоэрозии бывают разной величины – от небольшого участка (3—5 мм) до размеров, охватывающих значительную поверхность влагалищной части шейки. Располагаются они вокруг наружного зева или преимущественно на задней губе шейки матки, имеют неправильную (реже округлую) форму бархатистую или неровную поверхность, красную окраску. Образующиеся в процессе заживления участки многослойного плоского эпителия имеют бледно-розовый цвет (на фоне красного цвета псевдоэрозии), как и неповрежденный покровный эпителий слизистой оболочки влагалищной части шейки матки.
   Лечение эрозий и псевдоэрозий шейки матки проводится одновременно с лечением заболеваний, способствующих их возникновению. К пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Рекомендуется использовать физиотерапию истинных эрозий: облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами. Физиотерапия при псевдоэрозиях (особенно с длительным течением) недостаточно эффективна. Применяется также диатермокоагуляция, криокоагуляция, облучение шейки матки лучом лазера.
   После применения указанных методов лечения женщины находятся под тщательным диспансерным наблюдением.
   Субэпителиальный эндометриозразвивается вследствие травматизации слизистой оболочки матки и пролиферации ее имплантированных клеток, определяется в виде цианотичных бугорков, просвечиваемых под слизистой оболочкой и покрытых плоским эпителием. Перед менструацией из этих образований выделяется темная кровь.

   Лейкоплакияпредставляет собой белесоватые пятна различной величины с ровной поверхностью, иногда чуть возвышающиеся над ней. При кольпоскопии определяется основа лейкоплакии с вкраплениями красноватых зерен. Лейкоплакия может развиваться в процессе каких-то стадий псевдоэрозии. Морфологически разделяют на простую и лейкоплакию с атипией. Простая лейкоплакия характеризуется отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия и отсутствием атипии. При выраженных пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток лейкоплакия считается предраковым заболеванием.
   Эритроплакия – красный участок резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивают сосуды и подлежащая ткань. Они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. В истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискератоза.
   Лечение лейкоплакии и эритроплакии зависит от возраста женщины и функционального состояния шейки матки. У молодых женщин при отсутствии травматических повреждений возможно лечение без хирургических вмешательств.

   Полипы образуются в результате длительных воспалительных и гиперпластических процессов и представляют собой выраженное очаговое разрастание железистой или железисто-фиброзной ткани в виде выпячивания, чаще исходящее из цервикального канала на узком или широком основании. Различают полипы истмической части матки и полипы эндоцервикса, отличающиеся морфологически. Полипы слизистой оболочки истмической части матки имеют характерные особенности: железы выстланы как эндоцервикальным, так и эндометриального типа эпителием, стенки сосудов местами более богаты мышечной тканью. В полипе могут происходить вторичные изменения: воспалительные процессы, плоскоклеточная метаплазия, расстройства кровообращения, сопровождающиеся отеком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут появляться патологические выделения, в том числе сукровичные.
   Полипы обнаруживаются при осмотре шейки матки, кольпоскопии, цервикоскопии; характер их определяют при гистологическом исследовании.
   Лечение сводится к удалению полипов путем откручивания с последующей коагуляцией. Высоко расположенные полипы удаляют прицельно под контролем гистероскопа с последующим раздельным диагностическим выскабливанием.

   Папилломахарактеризуется очаговым разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия. Вызывается папиллома-вирусом человека. Имеет вид выступающего над слизистой оболочкой разрастания розового или белесоватого цвета, с неровной сосочковой поверхностью.

   Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала. Является следствием нелеченной или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки.

Предраковые заболевания (дисплазия эпителия)

   К предраковым заболеваниям относят эпителиальные дисплазии, характеризующиеся атипической пролиферацией клеточных элементов различной степени, на каком бы фоне они не возникали. Локализуются эти процессы преимущественно на фоне доброкачественных патологических новообразований, реже – в зоне неизмененного многослойного плоского эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом, изменениями ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого, вакуолизацией и митозами.
   Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень характеризуется вовлечением в процесс клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального пласта; при средней степени в процесс вовлекается от 1/3 до 2/3 эпителиального пласта; при тяжелой – свыше 2/3.
   Характерных для этой патологии жалоб нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным).
   Для диагностики наряду с осмотром на зеркалах используют также вспомогательные методы исследования. Для выявления инфекционного процесса проводятся бактериологическое исследование по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей, вирусологическое исследование по выявлению вируса герпеса и папилловируса. Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормонов в сыворотке крови.
   Наиболее ценный метод – цитологическое исследование. Мазки берут до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии – прицельно.
   С помощью кольпоцервикоскопии можно осмотреть почти все слои эпителиального пласта, а также подэпителиальную сосудистую сеть. Метод позволяет вести наблюдение в динамике за характером происходящих изменений в эпителии и сосудах. Кольпоцервикоскопически выделяют различные виды дисплазии.
   При эпителиальной дисплазииполя имеют вид мономорфных белесовато-розовых участков, разграниченных линиями красного или розового цвета.
   Папиллярная дисплазияимеет вид белых или бело-розовых участков с четкими контурами и множеством красных точек одинаковой формы.
   Пролиферирующая лейкоплакия – обширные ороговевшие белые, желтые или серые пятна в бугристым рельефом. Могут быть дефекты в виде трещин или изъязвлений. Патологический очаг возвышается над окружающим покровным эпителием.
   Поля атипичного эпителия – полиморфные, полигональные прозрачные участки белого, розового, серого или желтого цвета, разделенные красными линиями.
   Зона трансформации атипичного эпителия очерчена полиморфным эпителиальным ободком белого, желтого или розового цвета, возвышающимся вокруг отверстий протоков желез, иногда полностью их закрывая.
   Гистологический метод является завершающим этапом комплексной диагностики. Биопсия берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей.
   Основные методы лечения предрака шейки матки – деструкция и эксцизия атипичного эпителия. Наилучший деструктивный метод лечения – лазер-вапоризация с помощью углекислого лазера. Криодеструкция с использованием жидкого азота, закиси азота или углекислого газа – менее эффективный способ лечения, поскольку отличается непредсказуемой глубиной некроза, длительным выделением экссудата из половых путей, продолжительной регенерацией.

Рак шейки матки

   Рак шейки матки – самое злокачественное заболевание половых органов у женщин. Исходной тканью рака шейки матки чаще всего является плоский эпителий (эпидермальная или плоскоклеточная карцинома), реже – цилиндрический эпителий цервикального канала (аденокарцинома).
   На ранних стадиях клиническая картина принимает формы поверхностной эрозии, обнаруживаемой при вагинальном осмотре. В последующих стадиях заболевание принимает следующие формы:
   1) экзофитный рост: первичная опухоль растет в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину с присоединением вторичной инфекции и некроза;
   2) эндофитный рост: опухоль растет преимущественно интрамурально, постепенно инфильтрируя всю шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной и бочкообразной;
   3) язвенный тип: этот тип роста характеризуется образованием кратерообразной язвы с неровными краями и некротическим дном. Шейка матки при этой форме частично, а затем полностью разрушается.
   С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет.
   На первых этапах клинической фазы развития рака распространение идет по трем основным направлениям: на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки (маточный вариант) и в параметрии (параметральный вариант). В дальнейшем в процесс может вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники. Характерным для рака шейки матки является лимфогенное метастазирование в подвздошные, парааортальные и гипогастральные лимфатические узлы.
   Классификация рака шейки матки по системе TNM.
   Т – первичная опухоль:
   Тis – преинвазивная карцинома;
   Т1 – опухоль ограничена шейкой матки;
   Т1a – инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически;
   Т1b – клинически видимое поражение шейки матки, или макроскопическое;
   Т2 – опухоль распространяется за пределы шейки матки, но без прорастания на стенки таза или нижней трети влагалища;
   Т3 – опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке;
   Т4 – опухоль прорастает на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.
   N – регионарные лимфатические узлы:
   N0 – нет признаков поражения метастазами лимфатических узлов;
   N – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
   М – отдаленные метастазы:
   М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
   М1 – имеются отдаленные метастазы.
   Клиника. На ранних стадиях заболевания клинических симптомов нет или они связаны с сопутствующими воспалительными или другими фоновыми заболеваниями. Опорным симптомом постановки диагноза является обнаружение очага опухолевого роста. По мере развития опухоли появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации (нарушение менструальной функции). Боли бывают редко.
   По мере распространения опухоли возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов. Чаще всего поражаются мочевой пузырь и прямая кишка.
   Диагностика рака шейки матки осуществляется в основном с помощью вспомогательных методов исследования. Обязательно делают «пап-мазки», позволяющие обнаружить преклинические формы рака, когда шейка не может иметь видимых изменений. Широко используются цитологическое исследование, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, ангиографии, компьютерной томографии.
   Лечение. Выбор лечения зависит главным образом от распространенности заболевания.
   При преинвазивном раке основным методом является хирургический, объем которого зависит от возраста пациентки. Конизацию и ампутацию шейки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования. В других случаях выполняют простую гистерэктомию.
   Во всех стадиях инвазивного рака проводят радиотерапию. Лучевая терапия по радикальной программе включает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов и внешнее облучение параметрии и лимфатических узлов подвздошной и парааортальной зоны, которые могут быть вовлечены в процесс. Радиоаппликаторы вводятся во влагалище и в полость матки с подведением общей дозы на парацервикальную зону 60—70 Гр. Недостающая доза на параметрии и другие зоны компенсируется дистанционной гемматерапией до 30 Гр.
   В последние годы более чаще используют химиотерапию (метотрексат, блеомицин, митомицин С, препараты цисплатины).

8.4. Опухолевые заболевания тела матки

Миома матки

   Миома матки – самое распространенное доброкачественное, гормонально зависимое опухолевидное образование, развивающееся из гладкомышечных элементов. Опухоль обладает значительным ростом в период наличия менструальной функции и подвергается обратному развитию в менопаузальный период. Опухоль может подвергаться озлокачествлению. Перерождается фибромиома в саркому, так как это соединительнотканная опухоль. Встречается в любом возрастном периоде, но чаще всего в 40—50 лет. Миома исходит из мышечной стенки, имеет множество узлов, количество и размер которых совершенно разнообразны. При беременности с миомой идет нарушение питания плода, так как узлы не могут растягиваться и рост плода идет в сторону, свободную от узлов. При такой беременности развивается слабость родовой деятельности, выполняют кесарево сечение из-за положения плода, из-за препятствия в виде узлов. В послеродовом периоде могут быть осложнения – кровотечение.
   По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные, подслизистые. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).
   Патогенез. Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. Ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
   Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.
   В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.
   Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
   Клиника. Главным симптомом является кровотечение. Кровотечение связано с выраженными пролиферативными изменениями в эндометрии, а также с нарушениями сократительной способности матки. Чаще пролиферативные изменения наблюдаются в виде железистой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Женщины, как правило, страдают железодефицитной анемией. Второй симптом – боли. Чаще всего эти боли связаны с перерастяжением капсулы. Боли носят изнуряющий характер. Боли могут усиливаться после менструации, за счет сдавления, ишемии капсулы узла. Боли могут носить схваткообразный характер при рождении фиброматозного узла.
   При подбрюшинных узлах могут возникать различного рода нарушения мочеиспускания и дефекации, склонность к запорам.
   У больных с миомой матки до развития клинических проявлений встречаются различные виды конституциональной вегетативно-сосудистой неполноценности: мигрени, обмороки, вестибулопатии, обменно-эндокринные нарушения, рассеянная микроочаговая симптоматика, неврастении.
   Наиболее частыми осложнениями заболевания являются: перекрут ножки узла, инфаркт, некроз, разрыв сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. При этом может развиваться клиника «острого живота».
   Диагностика. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезненная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволяют найти общее увеличение матки. УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Проводится также гистеросальпингография, зондирование полости матки, цитологическое и гистологическое исследование эндометрия. Также выполняется диагностическое выскабливание.
   Лечение. Существуют два метода лечения: консервативный и хирургический.
   Показания к консервативной терапии: клинически малосимптомное течение заболевания, миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому лечению. Комплексная консервативная терапия включает: витамины, седативные препараты, гормональные средства.
   Из гормональных препаратов предпочтение отдается гестагенам. При лечении женщин климактерического возраста применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты, содержащие норстероидный ряд гестагенов. Применяют также антиэстрогенные препараты, антагонисты рализинг-гормонов. В постменопаузе могут быть использованы андрогены.
   Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. К радикальным операциям относят: надвлагалищную ампутацию матки, высокую надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки. К паллиативным операциям относится: консервативная миомэктомия, дефундация матки, высокая ампутация матки.
   Показаниями к операции при миоме матки являются:
   1) обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной;
   2) большие размеры опухоли (свыше 12—14 недель беременности);
   3) быстрый рост опухоли (свыше 4—5 недель беременности в год);
   4) некроз миоматозного узла;
   5) шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки;
   6) бесплодие, обусловленное наличием миомы матки.

Гиперпластические процессы эндометрия

   Гиперпластические процессы в эндометрии имеют неодинаковую степень развития и иногда приобретают характер предракового заболевания. Выделяет три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия. Эндометриальная гиперплазия может быть железистой диффузной, железистой очаговой и железисто-кистозной.
   Железистая и железисто-кистозная гиперплазия – по существу качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. Различие между ними состоит в наличии кистозно-расширенных желез при железисто-кистозной форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии. Расширение просвета желез (без образования кист) наблюдается и при железистой гиперплазии эндометрия. Редким вариантом железисто-кистозной гиперплазии является стромальная гиперплазия, для которой характерны крупные, иногда полиморфные ядра клеток стромы.
   Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез по сравнению с другими видами гиперплазии. Выделяют нерезкую и выраженную формы атипической гиперплазии эндометрия.
   При нерезкой форме аденоматоза крупные и мелкие железы отделены друг от друга сравнительно тонкими прослойками стромы, цилиндрический эпителий желез многоядерный, нередко образует вырасты в просвет желез, ядра кое-где увеличены. При выраженной форме аденоматоза обильно разросшиеся железы тесно соприкасаются друг с другом, местами строма между ними практически отсутствует, в многорядном эпителии желез отмечается полиморфизм, в крупных ядрах эпителия нередко обнаруживаются мелкие ядрышки.
   Риск малигнизации гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.
   Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функций. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.
   Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия, миома матки, мастопатия, эндометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Непосредственным фактором является гиперэсгрогения, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия.
   Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции (ановуляция, монофазные циклы), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Гиперплазия эндометрия наблюдается при бесплодии, обусловленном нарушением овуляции. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением.
   Клиника. Характерны дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. Интенсивный характер кровотечения нередко наблюдается при ановуляторных циклах в периоде полового созревания (ювенильные маточные кровотечения), но может быть также у женщин репродуктивного и пожилого возраста. При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. У некоторых больных гиперпластические процессы протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Гиперпластические процессы обычно сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция.
   С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала под контролем гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование. Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации, ультразвуковое исследование.
   Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
   Гормонотерапия в пубертатном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3—4 мес. Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, овулен, ановлар, бисекурин и др.) или гестагенов (норколут, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При атипической гиперплазии применяют гестагены.
   При рецидивирующей железистой (железисто-кистозной) гиперплазии через 6 месяцев, при атипической гиперплазии через 3 месяца от начала лечения производят контрольное гистологическое исследование эндометрия. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад.
   Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.
   В последние годы для лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия применяют метод криодеструкции патологически разросшейся слизистой оболочки.
   Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Часто они возникают из гиперплазированного базального слоя эндометрия. Выделяют следующие формы полипов эндометрия:
   1) железистые, происходящие из базального слоя – состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозный полип);
   2) железисто-фиброзные полипы, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез;
   3) фиброзные полипы – соединительнотканные образования, которые нередко коллагенизированы; желез очень мало или они отсутствуют.
   У женщин репродуктивного возраста полипы обычно имеют железистое строение.
   При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных. В полипах иногда возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, некротические и воспалительные процессы. Фиброзные полипы встречаются значительно реже, преимущественно у женщин пожилого возраста.
   В патогенезе полипов эндометрия ведущую роль играют те же факторы, что и при гиперплазии эндометрия, т. е. нарушения гормональной функции яичников, протекающие по типу избыточного образования эстрогенов и недостаточности гестагенов (прогестерона).
   Клиника. Самым частым симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.
   У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).
   У женщин старшей возрастной группы (в постменопаузе) чаще наблюдаются фиброзные полипы, клиническим проявлением которых чаще всего бывают однократные умеренные кровянистые выделения из половых путей. Нередко таких больных беспокоят бели и боль, что наблюдается при больших (более 2 см в длину) полипах. Боль носит схваткообразный характер.
   При подозрении на полипы эндометрия с диагностической целью используются эхоскопия, гистероскопия, гистерография, радиоизотопное исследование.
   Лечение. Осуществляют удаление полипа с последующим выскабливанием слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии. Тактику ведения больных после удаления полипа определяют его строение, характер эндометрия и наличие обменно-эндокринных заболеваний у женщин. Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией. Гормональную терапию проводят гестагенными препаратами. При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками. В последние годы в клинической практике хорошо зарекомендовал себя метод криохирургической обработки ложа удаленного полипа.

Злокачественные заболевания тела матки

   Рак тела маткиотносится к гормонально зависимым опухолям. Преимущественно встречается у женщин 55—65 лет. Чаще болеют нерожавшие, небеременевшие и не жившие половой жизнью женщины. В этиологии первостепенная роль принадлежит гормональным нарушениям. Повышение секреции эстрогенов при снижении гестагенного влияния обусловливает длительное сохранение состояния пролиферации слизистой оболочки матки, без перехода в секреторную фазу, что определяет развитие гиперпластического процесса в эндометрии.
   Различают ограниченную и диффузную формы рака тела матки. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко ограничена от непораженной слизистой оболочки, при диффузной – раковая инфильтрация распространяется на всю слизистую оболочку матки. Новообразование чаще имеет вид экзофитной опухоли, реже встречаются эндофитная и язвенно-инфильтративная формы. Локализуется опухоль преимущественно в области дна или одного из углов матки. При распространении процесс поражает стенки матки, а иногда переходит и на канал шейки.
   Классификация рака тела матки по системе TNM.
   Т – первичная опухоль:
   Тis – преинвазивная карцинома;
   Т1 – опухоль ограничена телом матки;
   Т2 – опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы миометрия;
   Т3 – карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза;
   Т4 – карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.
   N – регионарные лимфатические узлы:
   N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются;
   N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
   М – отдаленные метастазы:
   М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
   М1 – имеются отдаленные метастазы.
   Клиника. Характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели вначале скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови. Кровотечение в репродуктивном периоде происходит по типу менометроррагии, в климактерический – ациклического, в менопаузальный – в виде кровомазания.
   Менее постоянно появление болей на первых этапах развития опухоли. Последние обычно связаны со стенозированием шеечного канала, скоплениями выделений в полости матки, вследствие чего могут быть схваткообразные боли. В далеко запущенных случаях болевой синдром обусловлен вовлечением или сдавлением запирательного или седалищного нервов, мочеточников лимфогенными метастазами или инфильтратами.
   Основным в диагностике рака эндометрия является фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием. Углубленное обследование включает гистерографию, гистероскопию, УЗИ, компьютерную томографию.
   Лечение. Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания, патогенетического варианта и состояния больной. Абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариоэктомией является методом выбора при Tis и Т1. Расширенную гистерэктомию с сальпингоовариоэктомией, параметральными и подвздошными лимфатическими узлами рекомендуют для Т2.
   Комбинированное лечение снижает риск местных рецидивов заболевания и появления отдаленных метастазов. Радиотерапия состоит из внутриполостного введения радиоактивных аппликаторов или дистанционной гамматерапии. Сочетанную лучевую терапию используют для лечения неоперабельных случаев.

   Саркома матки. Саркоме матки часто предшествует фиброма. Саркоматозные узлы мышечного слоя матки имеют круглую форму, на разрезе матового, серовато-розового цвета, мягкой, крошащейся консистенции. Иногда они имеют вид вареного рыбьего мяса. Саркома слизистой оболочки матки может быть ограниченной и диффузной. Опухоль метастазирует гематогенным, лимфогенным путем и по протяжению.
   Клиника. Часто протекает бессимптомно, характеризуется быстрым ростом. В запущенных случаях выражена интоксикация, кахексия, анемия, асцит. Для саркомы характерно наличие следующих признаков: быстрый рост опухоли матки или миоматозных узлов, ациклическое кровотечение, анемия, не связанная с кровопотерей, повышение СОЭ, ухудшение общего состояния, рецидив после удаления полипов или субмукозных узлов, развитие опухоли в культе после надвлагалищной ампутации.
   Диагноз основывается на основании данных гистологического исследования.
   Лечение. Показано хирургическое лечение. Объем операции зависит от расположения и распространения опухоли. Минимальное вмешательство – экстирпация матки с придатками, максимальное – расширенная экстирпация с удалением околоматочных инфильтратов. Лучевую и химиотерапию применяют как дополнительные методы.

   Хориокарцинома – сравнительно редкое заболевание, возникающее из эмбриональных ворсинок хориона. Матка – наиболее частое место возникновения хориокарциномы, но могут быть и другие места первичного роста. Возраст больных ХК преимущественно до 35 лет. Развитие заболевания непосредственно связано с предшествующей беременностью. Макроскопически хориокарцинома представляет собой характерные темно-красного цвета узлы разной величины с очагами кровоизлияний и некроза, напоминающих гематому. При микроскопическом исследовании находят два основных вида клеточных элемента: клетки Ланганса и клетки синцития с резко выраженным полиморфизмом.
   Клиника. Ведущим опорным симптомом являются выделения кровянистого характера в ближайшее время после родов, абортов, выкидыша или пузырного заноса. Могут быть болевые ощущения внизу живота и поясничной области, иногда выраженные схваткообразные, связанные с присутствием инородных масс в полости матки или угрозой перфорации. Общие симптомы обусловлены интоксикацией и анемизацией больных. Опосредованную группу симптомов составляют ложные признаки беременности.
   Лечение. Оперативное вмешательство независимо от возраста больной не должно предшествовать химиотерапии.

8.5. Опухолевые и опухолевидные заболевания яичников

   Онкопроцесс в ткани яичника может возникать из любого клеточного элемента, имеющегося в гонадах. Согласно результатам исследований опухолям яичников предшествуют нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники. При повышении выработки ФСГ в яичниках возникает гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может приводить к развитию опухолевого процесса.
   Факторами риска развития опухолей яичников являются:
   1) раннее менархе и поздняя менопауза, т. е. длительный репродуктивный период;
   2) «нереализованная» репродуктивная функция (отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов) существенно повышает риск опухолей яичников;
   3) предшествующий рак любой гормонозависимой локализации;
   4) факторы окружающей среды и питания. Существует предположение, что риск рака яичников увеличивается при высоком уровне потребления мяса и животного жира, а также у лиц с высшим образованием и высокими доходами;
   5) другие гинекологические заболевания: риск развития опухолей яичников повышен у больных миомой матки, сальпингоофоритами, перенесших гинекологические операции.
   Гистологическая классификация опухолей яичников:
   I. Эпителиальные опухоли:
   1) серозные;
   2) муцинозные;
   3) эндометриоидные;
   4) светлоклеточные;
   5) опухоли Бреннера;
   6) смешанные эпителиальные опухоли;
   7) неклассифицируемая карцинома;
   8) неклассифиципуемые эпителиальные опухоли.
   II. Опухоли стромы полового тяжа:
   1) гранулезоклеточные;
   2) группа теком – фибром:
   а) текома;
   б) фиброма;
   в) андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;
   3) гинандробластома;
   4) неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
   III. Липоидоклеточные опухоли.
   IV. Герминогенные опухоли:
   1) дисгерминома;
   2) опухоль эндодермального синуса;
   3) эмбриональная карцинома;
   4 полиэмбриома;
   5) хорионэпителиома;
   6) тератомы.
   V. Гонадобластома.
   VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.
   VII. Неклассифицированные опухоли.
   VIII. Метастатические опухоли.
   IX. Опухолевидные процессы (ретенционные образования яичников).

Эпителиальные опухоли яичников

Серозные опухоли

   По строению эпителий серозных опухолей напоминает трубный или поверхностный эпителий яичников. Можно также обнаружить клетки мерцательного эпителия. Наиболее часто встречающимися формами этих опухолей являются серозная и папиллярная цистаденомы.
   Серозная цистаденома (кистома) чаще бывает односторонней, однокамерной, гладкостенной, выстлана однорядным кубическим, реже цилиндрическим эпителием. Величина ее может быть от нескольких сантиметров до 30 см и более. Содержимое кистомы представляет собой серозную прозрачную жидкость соломенного цвета.
   Опухоль чаще обнаруживается у женщин в возрасте старше 45 лет. При этом отмечаются боли в нижних отделах живота и пояснице. Менструальный цикл не нарушен, так как опухоль не обладает гормональной активностью. При опухоли больших размеров возникают дизурические явления, асцит.
   Папиллярная цистаденома характеризуется наличием множественных мягких сосочковых разрастаний на внутренней или наружной поверхности опухоли. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы, прорастать в ее стенку с обсеменением брюшины. Сосочки имеют соединительнотканную основу, богатую кровеносными сосудами. Папиллярные кистомы обычно небольших размеров, двусторонние, многокамерные. Содержимое их жидкое, желтовато-коричневого цвета. Папиллярные кистомы относят к пограничным между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника.

Муцинозные кистомы

К муцинозным относятся опухоли, выстланные эпителием, напоминающим эпителий шеечного канала (высокий цилиндрический), продуцирующим муцин. Встречаются преимущественно в возрасте 50 лет. Это многокамерное образование, чаще одностороннее, эластичной консистенции, с узловатой поверхностью, достигающее больших размеров. Стенки кистомы толстые, поверхность гладкая. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое – псевдомуцин.

Эндометриоидные опухоли

Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани – «шоколадная» кистома.

Опухоли Бреннера

Это редкие фиброэпителиальные опухоли. Состоят в основном из ткани типа фибромы яичника и вкрапленных в нее тяжей, островков и кист эпителиального характера. Эпителиальные элементы сходны с рудиментами Вальтарда. Возникают в пожилом возрасте, имеют небольшой потенциал для малигнизации.

Светлоклеточные опухоли

Развиваются из эмбриональных остатков. Они односторонние, мелкокистозные, состоят из светлых клеток, которые содержат лейкоген.

Опухоли стромы полового тяжа

   Гранулезоклеточные опухоли возникают из гранулезных клеток фолликула или из дифференцирующихся остатков половых тяжей. Опухоль являетсся гормонально активной и продуцирует эстрогены. Имеет желтую окраску. Форма опухоли округлая или овальная, консистенция плотная. В соответствии с гистологическим строением различают микро– и макрофолликулярные, трабекулярные, инсулярные и диффузные формы гранулезноклеточных опухолей. Строма опухоли волокнистого строения, иногда подвергается мукоидным изменениям или гиалиновой дистрофии. Гранулезноклеточные опухоли преимущественно доброкачественные, но иногда их течение может быть и злокачественным. Встречается во все возрастные периоды, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет.
   Текомы развиваются из клеток наружной и внутренней оболочек фолликулов, гиперплазированной стормы яичника и их эмбриональной мезенхимы. Представляет собой соединительнотканное образование, характерно наличие большого количества липидов. Наиболее гормонально активные опухоли. Чаще встречаются в постменопаузе. В сохранившейся части гонады и в другом яичнике нередко обнаруживаются стромальная гиперплазия и текоматоз.
   Фибромапредставляет собой одностороннее, подвижное, плотное образование с гладкой или бугристой поверхностью, иногда может достигать больших размеров. Величина варьирует от нескольких миллиметров до 20—30 см Рост опухоли медленный. Нередко наблюдается триада Мейгса: асцит, гидроторакс, анемия. Фибромы яичника наблюдаются в виде двух форм: отграниченной с сохранением ткани яичника и диффузной – ткань яичника при этом не обнаруживается, а опухоль лишена капсулы.
   Андробластома – редкая, но потенциально злокачественная опухоль с продуцированием андрогенов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. Различают недифференцированный, дифференцированный и промежуточный типы опухоли. Для недифференцированного типа характерно большое количество клеток Лейдига, что обусловливает выраженный вирилизирующий эффект. При дифференцированном типе опухоли преобладают трубчатые образования, имеющие клетки, подобные сертолиевым. Промежуточный тип опухоли имеет смешанное строение.

Липоидоклеточные опухоли

Липоидоклеточные опухоли относят к маскулинизирующим, т. е. они способны вырабатывать тестостерон, который обусловливает маскулинизирующий эффект. Выделяют два вида липоидоклеточных опухолей: адреналоподобные и лютеому. Адреналоподобная опухоль имеет сходство с аденомой коры надпочечников, гистологически напоминает сетчатую или клубочковую зону коры надпочечников. Лютеома состоит из крупных полигональных или округлых клеток, содержащих крупные ядра. Особенностью этого вида опухоли является наличие в том же или в противоположном яичнике очаговых скоплений лютенизированных стромальных клеток.

Герминогенные опухоли

   Дисгерминома – злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в молодом возрасте. У пациенток с дисгерминомой, как и при других герминогенных опухолях, часто обнаруживают симптомы общего и генитального инфантилизма, дисгенезии гонад. Дисгерминома плотноэластической или неравномерной консистенции, малоподвижная при инфильтрирующем росте.
   Тератома – относится к опухолям, развивающимся из зародышевых листков. Различают зрелые и незрелые тератомы. Зрелая тератома – это дермоидная кистома яичника; наиболее часто выявляется в возрасте 20—40 лет. Дермоидная киста представляет собой тонкостенное, однокамерное образование, плотной консистенции, округлой формы. Содержимое опухоли представлено салом, костной и хрящевой тканями, волосами, сложенными в виде клубков или прядей. При пальпации определяются плотные участки, чередующиеся с участками эластической консистенции. Рост опухоли медленный.
   При гистологическом исследовании дермоидных кист обнаруживаются кожа, волосяные фолликулы, жир, сальные и потовые железы, костную и хрящевую ткани, гладкомышечные волокна, ткани центральной нервной системы.
   Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частой жалобой являются тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице. Нередко возникают нарушения функции соседних органов: запоры, расстройства мочеиспускания. При больших размерах опухоли отмечается увеличение размеров живота, чувство тяжести. В некоторых случаях возникает асцит. Картина крови характеризуется лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
   Клинические проявления при эстрогенпродуцирующих опухолях зависят от возраста больной. У девочек отмечаются преждевременное половое созревание и маточные кровотечения. У женщин репродуктивного возраста наблюдаются ановуляция, эндокринное бесплодие, метроррагии. В эндометрии часто наблюдаются гиперпластические процессы.
   Клинические проявления маскулинизирующих опухолей характеризуются дефеминизацией и вирилизацией.
   Лечение доброкачественных опухолей яичников оперативное. У женщин репродуктивного возраста целесообразно выполнение органосохраняющей операции – удаление опухоли и сохранение здоровой ткани яичника. Удаление придатков матки показано женщинам в пре– и постменопаузе. Удаление матки с придатками необходимо при наличии подозрения на малигнизацию у женщин старшей возрастной группы.

Опухолевидные образования яичников

   Фолликулярная киставозникает в результате персистенции фолликула, представляет собой тонкостенное однокамерное образование эластической консистенции, наполненное прозрачным содержимым; поверхность ее гладкая. В патогенезе фолликулярной кисты определенную роль играет перенесенное воспаление внутренних половых органов.
   Фолликулярная киста не дает выраженных клинических проявлений, иногда отмечаются ноющие боли внизу живота. Иногда происходит кровоизлияние в полость кист, разрыв ее капсулы.
   Киста желтого телапо морфологическому строению аналогична желтому телу и отличается лишь большими размерами. Киста мягкой консистенции, подвижная, увеличивается во второй фазе менструального цикла.
   Характеризуется определенной клинической картиной: отмечается задержка менструации, нагрубание молочных желез, подташнивание. Объективно определяется увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие наружных половых органов.
   Параовариальная киста – ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Обычно имеет небольшие размеры, овоидную форму, гладкая, ограничена в подвижности. Характеризуется бессимптомным течением заболевания даже при больших размерах.
   Поликистозные яичники.Этот термин объединяет нарушения структуры и функции яичников на фоне нейроэндокринных процессов. Отмечается двустороннее увеличение яичников и наличие множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников сглажена, капсула плотная, белесоватая с перламутровым оттенком.
   Лечение опухолевидных образований яичников. Фолликулярная киста и киста желтого тела, персистирующие более двух менструальных циклов и имеющие размеры более 7 см, подлежат оперативному лечению – резекции яичника. При обнаружении параовариальной кисты производят рассечение заднего листка широкой связки и вылущивание кисты.

Рак яичников

   Различают первичный, вторичный и метастатический рак. К первичному раку яичников относится недифференцированная карцинома, дисгерминома, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома, незрелая тератома и гонадобластома. Вторичный рак развивается в результате малигнизации доброкачественных новообразований. Чаще всего малигнизируются серозные и муцинозные опухоли, реже – эндометриоидные образования, опухоль Бреннера, фиброма яичника. Очень редко малигнизируются дермоидные кисты.
   К метастатическим относится опухоль Крукенберга. Она представляет собой двухстороннее образование, диаметром 8—10 см, плотная, бугристая, имеет ячеистое строение. На разрезе ячейки содержат слизь («пчелиные соты»). Является результатом метастазирования рака желудка, кишечника и поджелудочной железы.

   Различают 4 стадии рака яичника:
   I стадия – поражение одного яичника;
   II стадия – поражение обоих яичников;
   III стадия – распространение ракового процесса на большой сальник;
   IV стадия – поражение смежных органов и отдаленные метастазы.

   Клиника.На ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. Момент малигнизации доброкачественной опухоли клинически может пройти незамеченным.
   Больные часто предъявляют жалобы на постоянную тупую боль, нарастающую общую слабость, снижение аппетита, значительное похудение, дизурические и диспепсические расстройства, нарушение менструального цикла, увеличение размеров живота. Часто у больных увеличивается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов, по вечерам повышается температура тела до субфебрильных цифр. Выявляется асцит. Опухолевые массы характеризуются неоднородной консистенцией. При ультрасонографии определяются мелкие диссеминаты по брюшине и отдаленные метастатические узлы в брюшной полости.
   Для диагностики злокачественных опухолей яичников используют цитологическое исследование содержимого брюшной полости, полученного при пункции через задний свод влагалища, лимфографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, диагностическую лапароскопию.
   Лечение. При раке яичников прибегают к комбинированному лечению. Базовым методом лечения является хирургический. Объем операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника. В последующем применяют химио– и гормонотерапию. При III—IV стадии заболевания, когда произвести радикальную операцию невозможно, целесообразно удаление основной массы опухоли.

8.6. Опухолевые заболевания маточных труб

Доброкачественные опухоли

Встречаются фиброма, миома, липома, лимфангиома, папиллома маточных труб. Все доброкачественные опухоли не имеют характерной клиники, растут медленно и редко достигают больших размеров. Диагноз устанавливают случайно при лапаротомии.
Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли

   Рак маточной трубы может иметь папиллярный, папиллярно-солидный и солидный характер по гистологическому строению. Встречается преимущественно у женщин 40—55 лет. Чаще диагностируется при чревосечении. Клинические проявления мало выражены.
   Распространяется в основном путем прорастания или метастазирования в пределах малого таза (яичники, тело матки, париетальная и висцеральная брюшина таза). Метастазы в отдаленные лимфоузлы и органы обнаруживаются лишь при генерализации опухолевого процесса.
   Клиника. Отмечаются периодические водянистые выделения из половых путей, иногда с примесью крови, тупая боль внизу живота. При вагинальном исследовании обнаруживают в области придатков матки колбасовидное или овоидной формы образование эластической или плотной консистенции, умеренно подвижное После излития белей его объем может уменьшаться. Диссеминация рака по серозному покрову трубы и матки приводит к появлению асцита.
   Лечение. Выполняют операцию экстирпации матки с яичниками, маточными трубами и большим сальником с последующим послеоперационным курсом лучевой и химиотерапии.

   Хорионэпителиома маточных трубможет быть первичной, развиваясь после внематочной беременности, и вторичной при метастазировании из матки. Опухоль быстро растет и метастазирует в отдаленные органы (легкие, головной мозг).
   Лечение. Заключается в экстирпации матки с придатками с последующей полихимиотерапией.

   Саркома маточных труб возникает из мышечной оболочки маточной трубы. Имеет вид полипозной опухоли или напоминает цветную капусту. Рано метастазирует в яичник, сальник, печень, легкие. Течение малосимптомное. Диагноз устанавливают в основном во время операции, после гистологического исследования удаленной опухоли.
   Лечение комбинированное.

Глава 9. Эндометриоз

Эндометриоз – заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения. Наряду с половыми органами могут поражаться любые органы и системы, поэтому его относят к полисистемным заболеваниям.

9.1. Этиология и патогенез

   Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеваниям. В его основе лежат иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения. Эндометриозом чаще болеют женщины физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией; Имеет значение также наследственная предрасположенность, ожирение, позднее начало половой жизни, поздние или осложненные роды, аборты, поздние менархе, предохранение от беременности с помощью ВМС.
   Существует несколько теорий патогенеза эндометриоза.
   Согласно имплантационной теории формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заноса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации.
   Согласно теории целомической метаплазии развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.
   Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки.
   Внебрюшинная локализация очагов, по мнению некоторых авторов, обусловлена занесением частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путем.
   В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гормональным изменениям системы гипоталамус – гипофиз – яичники, а также нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

9.2. Классификация

   По локализации различают эндометриоз:
   1) генитальный – локализован во внутренних и наружных половых органах:
   а) внутренний – тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
   б) наружный – наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;
   2) экстрагенитальный – развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма;
   3) по отношению к брюшине:
   а) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз – яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;
   б) экстраперитонеальный эндометриоз – наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
   Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:
   1) железистый;
   2) стромальный:
   а) аденомиоз – эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки;
   б) аденомиома – характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью. С отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.
   Классификация внутреннего эндометриоза по степени поражения:
   I степень – прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;
   II степень – поражение до 1/2 толщины стенки матки;
   III степень – в процесс вовлечен весь мышечный слой.

9.3. Клиническая картина

   Клиническая картина зависит от локализации процесса.
   Внутренний эндометриоз(аденомиоз) возникает при поражении матки. Возникают диффузная и узловатая формы. Чаще поражаются маточные углы и задняя стенка матки у дна. Внутренний эндометриоз сопровождается длительными, болезненными и обильными менструациями, что приводит к анемизации больных. Нередко перед и после менструации появляются темно-кровянистые скудные выделения из половых путей. Боли могут иррадиировать в паховые области и прямую кишку. Характерным признаком является увеличение матки перед менструациями и уменьшение после ее окончания. Наиболее эффективным методом диагностики является гистеросальпингография.
   Эндометриоз шейки матки проявляется кровянистыми мажущими выделениями за несколько дней до и после менструации. Болевого синдрома нет. При осмотре шейки матки при помощи зеркал обнаруживают розовые полосы или точки темно-красного цвета. Основным методом диагностики эндометриоза шейки матки является кольпоскопия, проведенная несколько раз на протяжении менструального цикла.
   Эндометриоз маточных труб часто сочетается с эндометриозом других локализаций. Основным симптомом заболевания является боль, которая усиливается во время менструации. Клиническая диагностика очень сложна. Нередко заболевание обнаруживают во время операции.
   Эндометриоз яичников.Ведущим является болевой синдром различной интенсивности, усиливающийся во время менструации. Часто образуются кистозные полости, заполненные содержимым шоколадного цвета. При самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость развивается картина острого живота. Эндометриоидные кисты яичников всегда сопровождаются спаечным процессом в малом тазе, который может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря. Эндометриоз яичников часто сопровождается первичным бесплодием. Информативным методом диагностики, особенно на ранних стадиях, является лапароскопия.
   Эндометриоз влагалищанаблюдается реже. Он может быть первичным или являться следствием распространения с других органов. Клиническая картина зависит от глубины поражения стенок влагалища и вовлечения в процесс смежных органов. Отмечаются боли внизу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации.
   К ретроцервикальному эндометриозуотносятся разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. Характерны сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, усиливающиеся при половом сношении и акте дефекации. Также наблюдаются кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, неподвижные, болезненные эндометриоидные образования различного размера.
   Эндометриоз брюшиныпрямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок бывает, как правило, вторичным и чаще всего развивается при наличии эндометриоидных кист яичников и при ретроцервикальном эндометриозе. Характерны жалобы на боли внизу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении. При влагалищном исследовании у некоторых больных пальпируются болезненные узелки на брюшине или крестцово-маточных связках в виде «четок».
   Эндометриоз наружных половых органов встречается редко. Чаще поражается большая половая губа, реже – малые половые губы и большие железы преддверия.
   Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе. Клиническая картина зависит от того, какой орган поражен.
   Клиническая картина эндометриоза кишечника зависит от глубины поражения стенки и локализации очагов. Больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, совпадающие с менструациями, сопровождающиеся тошнотой, усилением перистальтики.
   При эндометриозе мочевого пузыря во время менструации отмечается учащенное мочеиспускание, часто болезненное, при распространении процесса в просвет пузыря – гематурия. При эндометриозе мочеточников может развиться их расширение и гидронефроз.
   Эндометриоз легкиххарактеризуется рецидивирующим кровохарканьем, возникающим во время менструации. При эндометриозе плевры и диафрагмы развивается гемоторакс или пневмоторакс.
   Эндометриоз послеоперационного рубца или пупкапроявляется болью и кровянистыми выделениями из них во время менструации, а также образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшную или коричневую окраску.

9.4. Лечение

   Лечение эндометриоза проводят в зависимости от возраста больной, локализации и степени распространения патологического процесса. Различают консервативные и оперативные методы лечения. Последние делятся на гормональные и негормональные. Наилучшие результаты наблюдаются при комплексной терапии и комбинированном лечении.
   Основным методом лечения является гормонотерапия. Применяют эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, антигонадотропины. Эстраген-гестагенные препараты подавляют выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не происходит созревания фолликулов, овуляции, прекращаются циклические процессы в эндометриоидных гетеротопиях. Кроме того, в эндометрии развиваются атрофические процессы – железистая регрессия.
   При наличие противопоказаний к назначению эстроген-гестагенных препаратов применяют чистые гестагены. Женщинам старше 45 лет можно назначать андрогенные препараты. При применении антигонадотропинов происходит подавление базальной секреции ФСГ, снижение функции яичников, атрофия слизистой оболочки тела матки и эктопического эндометрия.
   Симптоматическая терапия заключается в назначении кровоостанавливающих, болеутоляющих, седативных средств, транквилизаторов. При анемии показаны препараты железа.
   Широкое распространение получило применение импульсного магнитного поля, создаваемого специальными аппаратами. Из ферментных препаратов назначают лидазу, химотрипсин и др. Используют витаминотерапию (витамины А, В1, В6, С, К).
   Показаниями к оперативному лечению больных внутренним эндометриозом являются: аденомиоз; внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников; отсутствие эффекта от консервативной терапии; наличие противопоказаний к гормональной терапии; сочетание эндометриоза матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующие оперативного лечения.
   В репродуктивном возрасте при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре– и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении детородной функции, производят органосохраняющую операцию – миометрэктомию.
   Всем больным рекомендуется прием высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд, пребывание на свежем воздухе, лечебную гимнастику, исключение физической и эмоциональной нагрузок. Беременность у больных эндометриозом следует сохранить, так как при этом циклические процессы в очаге прекращаются, и наступает временная стабилизация.

9.5. Профилактика

Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении стрессовых ситуаций, приводящих к «ошибке» биоритма функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других эндокринных органов. Для предупреждения ретроградного забрасывания менструальной крови в органы брюшной полости и малого таза в дни менструации следует избегать чрезмерной физической нагрузки, ограничить число влагалищных исследований. В случае возникновения атрезии шеечного канала необходимо как можно раньше восстановить его проходимость. Важно вести борьбу с абортами, производить внутриматочные вмешательства по строгим показаниям. После операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, необходимо проведение профилактической гормонотерапии.

Глава 10. Трофобластическая болезнь

   Под понятием «трофобластическая болезнь» подразумевают:
   1) доброкачественные заболевания – полный и частичный пузырный занос;
   2) переходную форму – инвазивный пузырный занос;
   3) злокачественную опухоль – хориокарциному матки.
   Трофобластические болезни (ТБ) – это опухоли или состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что возникают из продукта зачатия и в случае злокачественного перерождения склонны к метастазированию в отдаленные органы. Наиболее распространены два взгляда на причину возникновения данного патологического состояния. Одна усматривает причину в наличии децидуального эндометрита, приводящего к перерождению ворсин; другая – что в основе возникновения заболевания лежит патология плодного яйца, поражение ворсин хориона связывают с изменениями в сосудистой системе ворсин.
   Поскольку эти опухоли связаны с беременностью, то они встречаются в основном у женщин детородного возраста в тот период, когда их социальные нагрузки в семье и обществе наиболее велики.

   Факторы риска развития ТБ:
   1) наличие беременности, отягощенной пузырным заносом, или указание на семейную предрасположенность к пузырному заносу;
   2) проживание на эндемичной по ТБ территории;
   3) беременность в позднем возрасте;
   4) женщины, имеющие вторую группу крови, и мужья которых имеют первую группу крови, находятся в группе повышенного риска.

   Классификация ТБ
   ВОЗ рекомендует использовать следующую классификацию ТБ:
   1) пузырный занос (ПЗ), включающий 2 разновидности – полный и неполный;
   2) инвазивный пузырный занос (деструирующая хориоаденома);
   3) хориокарцинома.

Гистологическая картина

   А. Доброкачественный пузырный занос.
   Пузырный занос представляет собой гроздьевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм и заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона превращаются в пузырный занос, который может занимать всю полость матки (полный ПЗ). Плод при этом погибает. Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом пузырный занос и плод сосуществуют.
   При микроскопическом исследовании пузырного заноса выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим из клеток Лангханса и синцития. По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синтицитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.
   Б. Деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость.
   При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.
   В. Хорионэпителиома – самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хорионэпителиомы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе – темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, напоминает гематому по внешнему виду.
   При микроскопическом исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клетки Лангханса и синцития, которые резко изменены. Основное отличие хорионэпителиомы – это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительнотканной стромы, частые митозы в клетках Лангханса.

Клиническая картина

   Большинство женщин, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте. Пузырным заносом заболевают женщины преимущественно около 30 лет. Деструирующий пузырный занос наблюдается у женщин в возрасте 20—24 года и в период угасания детородной функции – 40—49 лет. Хорионэпителиомой болеют женщины от 20 до 40 лет.
   Латентный период – это время от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. Латентный период при деструирующем пузырном заносе составляет около 6 месяцев, в то время как при хорионэпителиоме он может достигать 9 лет.
   Ведущим симптомом пузырного заноса является развитие после 2—3 месяцев аменореи кровотечения, иногда сопровождающегося выходом пузырьков. По данным УЗИ в полости матки отсутствуют признаки плода, величина матки превышает срок беременности. Имеет место выраженный ранний токсикоз. При влагалищном исследовании – матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности; при пальпации матки – отсутствие плода при больших сроках беременности. Качественное и количественное исследование содержания хорионического гонадотропина в моче и в крови при пузырном заносе позволяет выявить превышение уровня такового при нормальной беременности в 50—100 раз. Пузырному заносу у 30—40 % больных сопутствует образование двухсторонних лютеиновых кист в яичниках, которые могут достигать больших размеров.
   Первым и основным симптомом деструирующего пузырного заноса являются кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их может быть различной: у большинства больных кровянистые выделения бывают обильными, а у части – в виде кровотечений. В результате разрушения стенки матки растущей опухолью частым явлением бывает перфорация матки, которая дает картину внутрибрюшного кровотечения. Вторым наиболее частым симптомом являются боли внизу живота и пояснице, которые носят быстро нарастающий характер. Это объясняется угрозой разрыва матки или разрывом матки. Деструирующий пузырный занос метастазирует в те же органы, что и хорионэпителиома. Наиболее часто поражается влагалище, легкие, параметральная клетчатка, реже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге.
   Клиническая картина хорионэпителиомы определяется как основным очагом опухоли в матке, так и метастазами в другие органы. Основным симптомом хорионэпителиомы является кровотечение. Кровотечение может наблюдаться в различные сроки: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления пузырного заноса. Появление кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионэпителиомы. Наряду с кровянистыми выделениями возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазов во влагалище. Длительные кровянистые выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больной приобретает бледность, стекловидность, прозрачность. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки либо с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника. Метастазы в кости крайне редки.
   Хорионэпителиому называют болезнью метастазов, так как при ней происходит быстрая генерализация процесса. Метастазирование происходит обычно гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хорионэпителиомы характерна следующая локализация метастазов: легкие, влагалище, параметральная клетчатка, печень, почки, маточные трубы, яичники, головной мозг и единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.

   Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основывается на данных следующих методов исследования: клинического, рентгенологического, УЗИ, гистологического и определения ХГ.
   На этапе клинической диагностики важны подробный анамнез, тщательный и осторожный гинекологический осмотр, во время которого необходимо обратить внимание на участки цианоза слизистой влагалища и шейки матки, характерные для метастазов. При двуручном ректовагинальном исследовании определяются размеры матки, ее форма, болезненность, состояние яичников и параметрия.
   Ультразвуковое исследование отличается высокой информативностью, простотой, надежностью и может быть использовано при проведении контроля за эффективность лечения. При подозрении на ПЗ на эхограмме отмечаются увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. УЗИ также позволяет диагностировать лютеиновые кисты.
   Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить и охарактеризовать метастазы в легких. Гистерография и гистероскопия помогают уточнить диагноз при отрицательных данных гистологическоготисследования соскоба слизистой полости матки, а также применяются для контроля в процессе химиотерапии.
   Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют 3 гормона: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотропин. Наибольшее практическое значение имеет ХГТ, являющийся маркером ТБ. В настоящее время для определения ХГ мочи и крови используются биологический и радиоиммунологические методы. Чувствительность иммунологического тестирования намного выше биологического. В среднем отмечается 2—3-кратное повышение экскреции иммунологически активного ХГ про сравнению с биологически активным. При всех формах ТБ встречаются больные, у которых отсутствует повышение экскреции биологического ХГ.
   Следующим шагом в улучшении диагностики ТБ явилось определение в сыворотке трофобластического -глобулина. Основная практическая ценность обнаружения ТБГ заключается в том, что с его помощью появляется возможность раннего выявления потенциально прогрессирующих форм заболеваний трофобласта при низких показателях ХГ.
   Окончательный диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов или биопсированных участков из влагалища форму опухоли и ее злокачественность определить невозможно.

Лечение

   В комбинированное лечение ТБ входят хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействие.
   Хирургическое лечение пузырного заноса заключается в удалении пузырной ткани из полости матки – пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и метод вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации.
   При деструирующем пузырном заносе и хорионэпителиоме, особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазов во влагалище первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства – экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.
   Основные показания к химиотерапии могут быть сформулированы следующим образом:
   1) высокие показатели титра ХГ в течение 4—8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л, в моче – свыше 30 000 МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ или уже развившейся ХК;
   2) постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-кратном исследовании в течение одного месяца;
   3) гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и (или) обнаружение метастазов.
   При пузырном заносе единственный 5-дневный курс актиномицина D может снизить развитие ХК и устранить большинство резистентных форм. Токсическое действие метотрексата может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты.
   При деструирующем ПЗ и ХК без метастазов может быть применена монохимиотерапия: актиномицин D или метотрексат, курс – 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов переходят к полихимиотерапии:
   1) метотрексат  циклофосфамид, курс 5 дней, интервал 12—14 дней;
   2) метотрексат  актиномицин D, курс 5 дней, интервал 2 недели;
   3) метотрексат  6-меркаптопурин, интервалы 10—12 дней.
   При ХК с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением адриамицина, циспланина, винкристина, сарколизина и др.
   Курсы лечения проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получении двух нормальных показателей гормонального обследования.
   Больные должны находиться под постоянным наблюдением и подвергаться контрольному обследованию: 1-й год – ежемесячно, 2-й год – через 2—3 месяца. В последующие годы больные без метастазов наблюдаются 2—3 раза в год, с метастазами – 1 раз в 3 месяца.
   Активное наблюдение за больными ведется в течение 5 лет, после чего они могут быть сняты с учета.

Глава 11. Дисгормональные заболевания молочной железы

   Молочные железы – парный орган, имеющий трубчатоальвеолярное строение и располагающийся на передней поверхности грудной клетки. Состоит из паренхимы – железистой ткани с проходящими в ней протоками различного калибра; стромы – соединительной ткани, разделяющей железы на доли и дольки; жировой ткани, в которою погружены паренхима и строма железы. Между глубоким листком фасции, покрывающим заднюю поверхность молочной железы, и апоневрозом большой грудной мышцы находится ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, что обусловливает подвижность молочной железы. В зависимости от периода жизни женщины и гормональных изменений в организме молочные железы проходят ряд последовательных стадий развития.
   Зачаток молочной железы формируется у плода еще в антенатальном периоде (на 10-й неделе внутриутробной жизни). В периоде новорожденности в первые 3—5 дней жизни происходит незначительное увеличение молочных желез за счет гормональной стимуляции циркулирующими в крови материнскими плацентарными гормонами. В детском возрасте молочные железы у девочки невыраженные – сосок маленький, непигментированный, незначительно возвышается над ареолой. У 9—10-летней девочки сосок имеет форму цветочного бутона, ареола несколько возвышается, появляется незначительная пигментация соска и ареолы. Среди пучков коллагеновых волокон с жировыми включениями располагаются немногочисленные трубочки (железистые образования) различного диаметра. Молочная железа пребывает в состоянии функционального покоя.
   В период полового созревания начинается быстрое развитие молочных желез: происходит отложение жира, отмечается значительное возвышение ареолы над поверхностью грудной клетки, заметно увеличивается пигментация соска и ареолы; наблюдается удлинение протоков молочных желез, на концах которых образуются ацинозные утолщения, представляющие собой зачатки будущих долек. Дольки в молочных железах обычно формируются с началом менархе.
   В половозрелом возрасте молочная железа имеет округлую форму, с заметно возвышающимся соском, в жировой ткани железы прощупывается значительное количество паренхиматозных долек. Дольки окружены плотной соединительной тканью, составляющей строму железы. Внутри долек имеется рыхлая соединительная ткань, богатая лимфоцитами, плазматическими клетками, молодыми фибробластами. Выводные протоки каждой дольки открываются на наружной поверхности соска (7—30 протоков). Сосок и ареола приобретают темно-коричневую окраску, происходят увеличение молочных ходов и разрастание соединительной ткани. Размеры и форма молочных желез весьма разнообразны и зависят от возраста, конституции женщины, количества предшествующих родов и длительности кормления. Консистенция молочных желез у нерожавших женщин упругая, у рожавших – более мягкая.
   Во время беременности молочная железа достигает полной морфологической зрелости, размеры ее увеличиваются за счет роста железистой ткани. Увеличивается число альвеол, долек, протоков: в альвеолярном эпителии начинается секреция. После родов происходит интенсивная секреция молока, и железы еще более увеличиваются. В лактирующей железе секреторной активностью (образование молока) обладают не только лактоциты альвеол, но и миелоциты, окружающие альвеолу, и эпителий, выстилающий внутридольковые протоки. В протоках долей образуются молочные синусы – полости для депонирования молока. Синусы имеют циркулярные гладкомышечные волокна. По окончании лактации в железе происходят инволютивные изменения, сущность которых заключается в прекращении пролиферативных и секреторных процессов, а также замещении соединительной ткани жировой.
   В пре-, а затем в постменопаузе в молочных железах происходят регрессивные изменения – атрофия и исчезновение долек, мелких и средних протоков и замещение их фиброзной и жировой тканью. Однако инволютивные процессы не всегда соответствуют возрасту женщины. В стадии инволюции на маммограмме имеются многочисленные просветления, что обусловлено развитием жировой ткани молочной железы.
   Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль принадлежит эстрогенам, прогестерону и пролактину. В первой фазе пубертатного периода (до менархе) на развитие молочных желез влияют эстрогены, во второй – эстрогены и прогестерон. Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон – за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. Основная роль пролактина – стимуляция секреции молока лактоцитами; под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. В регуляции развития молочной железы участвует и соматотропный гормон (СТГ).
   Таким образом, гормональному влиянию подвергается паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и соматотропный гормон, во время беременности – плацентарные эстрогены, прогестерон, лактоген и пролактин. Опосредованно на ткани молочной железы действуют тиреоидные, глюкокортикоидные гормоны и инсулин. В меньшей степени гормональному воздействию подвержена строма, в которой возможна гиперплазия под влиянием эстрогенов. Известно, что жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что, возможно, является одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.
   Возникновение патологического процесса определяется также активностью рецепторного аппарата молочной железы.
   В возникновении дисгормональной патологии молочных желез определенную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходят ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.
   Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхний и нижний наружный, верхний и нижний внутренний. В верхненаружных квадрантах отмечается большое количество железистых элементов (протоков, альвеол), и в этом месте наиболее часто возникают различные патологические процессы.
   Кровоснабжение молочных желез находится в прямой зависимости от функционального состояния и более выражено в предменструальный период, во время беременности и лактации.
   Для клинической практики удобна классификация на диффузные и узловые формы изменений в железах.
   Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия:
   1) с преобладанием железистого компонента (аденоз);
   2) с преобладанием кистозного компонента;
   3) с преобладанием фиброзного компонента;
   4) смешанная форма.

11.1. Узловая фиброзно-кистозная мастопатия

   Термином «мастопатия» обозначают группу диспластических доброкачественных заболеваний молочной железы с гиперплазией ее ткани. По определению ВОЗ (1984), мастопатия – фиброзно-кистозная патология с широким спектром пролиферативных изменений в тканях молочной железы и патологическим соотношением эпителия и соединительнотканных компонентов.
   Диффузная и узловая фиброзно-кистозная мастопатия могут иметь как пролиферирующую, так и непролиферирующую форму. При пролиферации в эпителии, выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, – цистаденопапилломы. При этом возможно развитие атипических и злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии.
   Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз). Морфологически эта форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически она проявляется болезненностью, нагрубанием, усиливающимся в предменструальном периоде, и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Аденоз наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания, а также у женщин в начале беременности как преходящее состояние. При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу.
   Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента. Для этой формы характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина этой формы фиброзно-кистозной мастопатии представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.
   Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Характерно наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Как и для других форм фиброзно-кистозной мастопатии, характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет. Рентгенологически фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента характеризуется крупнопетлистым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. У 25 % больных наблюдается кальцинация кист, что считается патогномоничным признаком злокачественного процесса.
   Все три диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены все три перечисленные выше морфологические изменения: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.
   Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов. При этой форме фиброзно-кистозной мастопатии болезненность наиболее выражена и боль иррадиирует в плечо, лопатку. Иногда увеличиваются подмышечные лимфатические узлы.
   Кроме того, выделяют особые формы патологии молочной железы в предменструальном периоде – мастодинию, или масталгию, – циклические нагрубания железы, обусловленные венозным застоем и отечностью стромы. Молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %.

Диагностика

   Распознавание заболеваний молочных желез обычно не представляет особых трудностей, так как при клиническом обследовании (осмотр, пальпация) можно заподозрить изменения патологического характера. В анамнезе у таких больных нередко имеются указания на онкологические заболевания у ближайших родственников по материнской линии. Во многих случаях развитию дисгормональных заболеваний молочных желез предшествуют различные нарушения менструальной функции. У многих женщин отмечаются перенесенные или сопутствующие гинекологические заболевания (хроническое воспаление придатков, матки, миомы, полипоз эндометрия, кисты яичников и др.).
   При объективном исследовании выясняют симметричность расположения, величину и форму молочных желез, правильность их контуров, состояние и форму сосков, особенности ареолы, окраску и состояние кожи, наличие расширенных подкожных вен.
   Пальпация производится кончиками пальцев обеих рук, начиная от соска, в радиальном направлении. Исследование осуществляется в вертикальном и горизонтальном положении больной. При обнаружении плотного образования определяют его размеры, подвижность, консистенцию, границы. Кроме молочной железы пальпируют подмышечные впадины, под– и надключичные области с обеих сторон для обнаружения возможного увеличения лимфатических узлов.
   Важное значение имеет самообследование грудных желез. Среди специальных исследований широко применяются рентгенологические, ультразвуковые и морфологические методы исследования.
   Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы, осуществляемое в амбулаторных условиях, позволяет определить характер патологического процесса, что особенно важно для раннего обнаружения рака молочной железы. Цитологическое исследование пунктата образования в молочной железе производится в стационарных условиях при возникновении сомнения в его характере.
   Термография. Метод основан на определении температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы, причем повышение температуры более выражено при злокачественном процессе. Термография особенно эффективна в диагностике поверхностных или неглубоко расположенных образований. Метод безвреден, прост и эффективен при отборе женщин для дальнейшего обследования.
   Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование молочных желез. При профилактических осмотрах, что особенно важно у женщин старше 35 лет, широко применяется маммография. Маммографию производят в первую фазу менструального цикла в двух проекциях. В последние годы большое распространение получила бесконтрастная маммография. Она проводится в прямой и боковой проекциях; иногда прибегают к прицельной маммографии. Обычно маммографию применяют при обнаружении патологических изменений в молочных железах, Этот метод показан также перед пункционной биопсией для уточнения расположения кистозного образования, перед назначением предоперационного облучения по поводу рака молочной железы. Маммография служит также контролем эффективности проводимого лечения.
   Более отчетливо выявить и определить характер поражения позволяет пневмомастография (введение кислорода в строму молочной железы).
   Контрастная маммография (дуктография) показана при наличии выделения патологического секрета из протоков молочной железы. В качестве контрастного вещества применяют сергозин, диодон, уротраст и др. Исследование проводится в стационарных условиях. Контрастная маммография позволяет уточнить состояние молочных протоков, осуществить более точную топическую диагностику патологического процесса. Особенно ценной контрастная маммография является при определении внутрипротоковых папиллом и кистозных образований в молочной железе.
   Ультразвуковое исследование также проводят в первую фазу менструального цикла и судят о плотности, неоднородности и глубине расположения опухоли. При доброкачественных опухолевидных образованиях молочной железы на эхограмме выявляются участки различной яркости, при раке – конгломераты белых пятен.
   Радиоизотопная диагностика в последние годы находит широкое применение в распознавании заболеваний молочных желез. На основании повышенного накопления 32Р в патологически измененных тканях, а также динамики выведения его судят о характере патологического процесса. В раково измененных тканях происходит усиление накопления радиоактивного фосфора и более медленное выведение его из опухоли.
   Эхография и радиоизотопная диагностика осуществляются в амбулаторных условиях специализированных учреждений.
   Лимфографию, проводимую с помощью контрастных веществ, а также радиоизотопное исследование применяют для выявления метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах подмышечной и подключичной областей. Лимфографию делают сразу же после введения контрастного вещества и через 24—48 ч. При наличии метастаза в лимфатических узлах обнаруживают дефект наполнения.
   Из рентгенологических методов исследования в диагностике заболеваний молочных желез находит применение флебография, с помощью которой удается установить метастазы рака молочной железы в загрудинное пространство.
   Эксцизионная и инцизионная биопсия производится после того, как уже были использованы другие методы диагностики. Эксцизионная биопсия – иссечение всей опухоли вместе с окружающими тканями, инцизионная – иссечение небольшого кусочка опухоли, производимое до оперативного вмешательства. Биопсия осуществляется в стационарных условиях; гистологическое исследование производится в срочном порядке.
   В последние годы более широко начали применяться цитологические исследования мазков-отпечатков с удаленных кусочков патологических тканей молочной железы. Этот метод прост, легко и быстро выполним, обладает большой информативностью.

   Лечение при дисгормональных заболеваниях молочных желез должно проводиться с учетом характера патологического процесса, гормональной активности яичников, степени выраженности пролиферативных процессов, а также содержания полового хроматина в опухолевой ткани. Очаговые формы мастопатии обычно подлежат хирургическому лечению с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. При кистозной форме узловой мастопатии удаляют кисту. В последние годы перед этой операцией производят пункцию кисты, срочно исследуют ее содержимое, заполняют полость кисты йодконтрастным веществом либо газом для изучения внутренней поверхности капсулы, только после чего решают вопрос об объеме оперативного вмешательства. Диффузная форма узловой мастопатии служит показанием к проведению консервативного лечения, в основе которого лежат гормональные методы, направленные на нормализацию функции яичников.
   Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение, только под наблюдением онколога.
   В консервативной терапии мастопатии используются: гестагены (производные норэтистерона и прогестерона); андрогены (производные тестостерона); эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента не более 0,03 мг; антиэстрогены (тамоксифен); антипролактиновые препараты (бромкриптин); препараты йода (микродозы); витамины Е, A, B1, В2. Большое значение придается пищевому режиму, исключающему метилксантины, – чай, кофе, шоколад.
   Терапия гестагенами основана на антиэстрогенном эффекте препаратов на уровне ткани молочной железы и торможении гонадотропной функции гипофиза. Препараты применяют во второй фазе менструального цикла: норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла; прегнин по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день с 16-го по 25-й день цикла; прогестерон – 1 мл (10 мг) 1%-ного масляного раствора с 16-го по 25-й день цикла (курсовая доза – 100 мг), 1 мл (25 мг) 2,5%-ного раствора на 21-й, 23-й, 24-й, 26-й дни цикла (курсовая доза 100 мг); 17-ОПК 1 мл (125 мг) 12,5%-ного масляного раствора на 17-й и 21-й дни цикла (курсовая доза 250 мг).
   Производные прогестерона, обладая диуретическим действием, оказывают благоприятное влияние на молочные железы при их отечности и нагрубании. Терапия андрогенами показана при лечении мастопатии преимущественно у женщин старше 45 лет. Используются: метилтестостерон по 5—10 мг (1—2 таблетки) с 16-го по 26-й день менструального цикла в течение первых 3 мес., затем по 5 мг в те же дни цикла, длительность лечения 8—10 мес.; тестобром-лецид – комбинированный препарат, содержащий метилтестостерон, бромизовал и лецитин. Тестобромлецид назначают по 1 таблетке во второй фазе цикла с 16-го по 25-й день, длительность лечения 8—10 мес.
   В последние годы для лечения мастопатии применяют даназол (данон) – производное этинилтестостерона. Даназол уменьшает гормональную стимуляцию грудных желез через подавление биосинтеза гонадотропинов, подавляет ферментный биосинтез стероидов и действует через конкурентное связывание со стероидными рецепторами. Обычно назначают в дозах от 50 до 400 мг в день от 2 до 6 месяцев. В случае необходимости доза может быть повышена до 600 мг в день. Побочные эффекты доза зависимые, включают нарушение менструального цикла, увеличение массы тела, рост волос на лице, акнэ, изменение тембра голоса. К другой группе побочных эффектов относятся приливы, атрофический кольпит, гипертензия и нарушение функции печени (холестатическая желтуха). Эффективность его применения составляет 70—90 %. После прекращения лечения симптомы заболевания могут возобновляться, хотя будут не такими тяжелыми.
   Применяют также препараты, подавляющие секрецию пролактина – бромкриптин (парлодел). Назначают препарат при выраженной цикличности мастопатии (ухудшение состояния в предменструальном периоде). Во второй фазе менструального цикла с 16-го по 25-й день в течение 4—6 циклов. Рекомендуемая суточная доза от 5 до 7,5 мг в день. От 60 до 80 % женщин после назначения бромкриптина отмечают субъективное и объективное улучшение. Побочные эффекты дозозависимые, включают: тошноту, головную боль, головокружение.
   Антиэстрогенный препарат (тамоксифен) при лечении мастопатии назначают в дозе 10—20 мг/день. Длительность лечения составляет 3—6 месяцев. Побочные эффекты включают: нарушение менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища, приливы, тошноту. В связи с тем что тамоксифен может стимулировать овуляцию, необходимы барьерные методы контрацепции. Побочные эффекты длительного применения тамоксифена у пременопаузальных женщин неизвестны. Тамоксифен не применяется для лечения циклической мастопатии.
   Наиболее эффективно лечение мастодинии – предменструального отека молочной железы у молодых женщин. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома, часто сопутствующего мастодинии. Используют антипростагландиновые препараты, диуретические средства, ограничивают жидкость. При сильной боли и нагрубании молочных желез эффективны норколут, прегнин или парлодел в предменструальном периоде в дозах, указанных выше.

11.2. Рак молочной железы

   Рак молочной железы (РМЖ) – одно из наиболее частых злокачественных заболеваний у женщин, встречается во все возрастные периоды. В развитии РМЖ ведущая роль отводится гормональным нарушениям. Не вызывает сомнений значение радиационных воздействий, обменно-эндокринных нарушений в возникновении этой патологии. Непрерывный рост частоты РМЖ во всем мире связывается с широким распространением и использованием женщинами многочисленных гормональных средств, в том числе контрацептивов.
   Выделяют следующие формы РМЖ:
   1) преинвазивный (внутрипротоковый и дольковый);
   2) инвазивный (протоковый, дольковый, слизистый медуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, аопкринный, метапластический);
   3) болезнь Педжета соска молочной железы.
   Клиническая картина РМЖ весьма скудная. В ранние стадии фактически никаких симптомов нет, кроме уплотнений в молочной железе и выделения секрета (геморрагического, белесоватого) из соска. Затем отмечается уплотнение лимфатических узлов в подмышечных и надключичных областях.
   Диагностика РМЖ осуществляется с помощью врачебных осмотров молочных желез, самообследования и специальных методов обследования (УЗИ, термография, маммография, цитологическое исследование пунктата, секторальная резекция с гистологическим исследованием).
   Лечение РМЖ проводится с учетом возраста женщины, вида опухоли, стадии распространения процесса, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Метод выбора в большинстве случаев – комбинированная терапия. Основным в лечении РМЖ является оперативное вмешстельство (нерадикальные операции, расширенная мастэктомия, овариэктомия и др.). В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Широко используется гормональная терапия и химиотерапия. Диспансерное наблюдение – пожизненное.
   Профилактика РМЖ заключается в следующем:
   1) устранение факторов, способствующих его развитию;
   2) регулярное самообследование молочных желез женщинами от 20-летнего возраста до конца жизни;
   3) обязательное обследование молочных желез акушером-гинекологом при каждом посещении лечебного учреждения;
   4) оптимальная диспансеризация женщин с гиперпластическими процессами и своевременном их лечении.

Глава 12. Травматические повреждения женских половых органов

   Повреждения женских половых органов могут быть разделены на следующие группы.
   1. Инородные тела.
   2. Свежие ранения и повреждения половых органов:
   а) свежие повреждения, зависящие от полового акта;
   б) свежие повреждения, не зависящие от полового акта;
   в) травмы, нанесенные режущими и колющими предметами и огнестрельным оружием;
   г) ожоги.
   3. Старые повреждения половых органов и рубцовые их изменения.
   а) повреждения (разрывы) промежности и влагалища;
   б) повреждения матки.
   4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи.

12.1. Инородные тела

   Наиболее частыми жалобами при инородных телах женских половых органов являются боли, бели (обычно зловонные), кровянистые выделения. Инородные тела могут попасть во влагалище при следующих обстоятельствах.
   1. При оказании больной медицинской помощи. Это маточные кольца (пессарии), марлевые и ватные тампоны.
   2. При пользовании противозачаточными средствами – мужские и женские презервативы, при введении во влагалище различных предметов с целью прерывания беременности, мастурбации и т. п.
   3. Инородные тела (шпильки и т. д.) могут попадать через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, иногда они обнаруживаются в матке – обломки кюреток, ВМС и т. д.
   Диагностика инородных тел во влагалище основана на гинекологическом обследовании – при помощи зеркал и пальцевом – и не представляет трудностей. Обнаружение инородных тел в шейке и теле матки осуществляется при помощи специальных методов исследования – рентгенологического, ультразвукового и др.
   Лечение заключается в удалении инородного тела, в назначении слабо дезинфицирующих спринцеваний раствором марганцовокислого калия 1: 4000—1: 6000 или другими средствами.

12.2. Свежие ранения и повреждения половых органов

   Свежие ранения и повреждения половых органов чаще всего происходят во время родов или при производстве искусственного аборта. Однако мочеполовые органы могут повреждаться во время полового акта, гинекологических операций и проч.
   Повреждения девственной плевы возникают, как правило, при первом половом сношении – дефлорация (defloratio). Разрывы краев девственной плевы в этом случае бывают неглубокие и сопровождаются незначительным кровотечением. Иногда при первом половом сношении разрыв девственной плевы доходит до основания ее и сопровождается обильным кровотечением. Причинами такого патологического разрыва являются: чрезмерная прочность (ригидность) плевы, мясистость ее, недоразвитие половых органов, а также чрезмерное физическое воздействие при грубости и насилии.
   Повреждения влагалища происходят от выраженной короткости его (например, при совершении полового акта с малолетней или несовершеннолетней девочкой), недоразвития, понижения эластичности или чрезмерного размягчения стенок, при совершении полового акта в нетрезвом состоянии и пр.
   Влагалищные стенки разрываются обычно в верхней трети в области заднего или одного из боковых сводов. При глубоком разрыве боковой стенки влагалища обнажается тазовая клетчатка. Крайне редко разрыв влагалищного свода сопровождается нарушением целостности брюшины, выстилающей прямокишечно-маточное углубление. В таких случаях может произойти выпадение кишечных петель.
   Симптомами разрывов половых органов в связи с половым актом являются боли и кровотечение, иногда очень обильное. Причинами кровотечения являются разорвавшиеся вены, кавернозные лакуны, артериальные веточки.
   Диагностика разрывов не представляет трудностей, если принять во внимание характерный анамнез и доступность поврежденных органов для осмотра.
   Лечение в неинфицированных случаях хирургическое: перевязывают кровоточащие сосуды и края разорвавшихся тканей – основание гимена, влагалища и др. Если кровоточащий сосуд не обнаружен, то на кровоточащий участок накладывают погружной кетгутовый шов. Если свежий разрыв влагалищной стенки проникает глубоко, то рана должна быть зашита послойно и последовательно. При подозрении на повреждение кишечника показано чревосечение.
   В инфицированных случаях следует ограничиться только перевязкой кровоточащих сосудов или прошиванием соответствующей области без наложения швов на края раны; раневые поверхности обрабатывают антисептическими растворами и инфильтрируют антибиотиками. Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятен.
   К случайным повреждениям можно отнести повреждения, наносимые во время различных медицинских манипуляций: при глубоком расширении цервикального канала металлическими расширителями, случайные ранения мочевого пузыря, мочеточника, матки при операциях.
   Тупая травма наружных половых органов может быть нанесена половым органам непосредственно (воздействие тупым предметом, ушиб) или косвенным путем (при повреждении костного таза, при огнестрельном ранении и др.). В результате таких повреждений чаще всего развивается гематома, которая в зависимости от места ушиба может образовываться в области наружных половых органов, на промежности, во влагалище, в забрюшинном пространстве таза.
   В месте травмы появляется боль, иногда нестерпимая; мочеиспускание становится частым и болезненным. При распространении гематомы в околокишечную и околовлагалищную клетчатку появляются тенезмы, затруднения при мочеиспускании и дефекации. Припухлость на месте ушиба приобретает синевато-черную или синевато-красную окраску. При распространении гематомы по клетчатке на первое место выступают явления острой анемии несмотря на отсутствие наружного кровотечения.
   Гематома распознается путем осмотра наружных половых органов, пальцевого исследования влагалища.
   Лечение в первую очередь должно быть направлено на остановку кровотечения, на сохранение целости покровов гематомы, чтобы избежать ее инфицирования, на уменьшение болей. С этой целью назначают покой, обезболивающие средства (включая наркотические), давящую повязку на область гематомы, пузырь со льдом. Если гематома нарастает вместе с явлениями анемии, то ее вскрывают широким медиальным разрезом, удаляют сгустки, прошивают кровоточащие сосуды. Полость гематомы дренируют. Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере производят гемозаместительную терапию.
   Ранения клитора вследствие богатства этого органа кровеносными сосудами чрезвычайно опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением, поэтому требуют экстренного хирургического лечения.
   Лечение заключается в наложении кровоостанавливающих швов. При отсутствии эффекта следует наложить гемостатическую губку, смоченную раствором тромбина, плотно фиксировав ее Т-образной повязкой, производят восполнение кровопотери, назначают антибиотики.
   Ранящие предметы могут проникать во влагалище через брюшную полость, мочевой пузырь, наружные половые органы, промежность и таз.
   Диагноз устанавливается после осмотра влагалища при помощи зеркал.
   Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении швов. При нарушении целости брюшины, мочевого пузыря и кишечника показано чревосечение. Ранения матки и ее придатков, как правило, комбинируется с повреждениями соседних органов, что обнаруживается при чревосечениях, произведенных по поводу проникающего в брюшную полость ранения.
   Ожоги наружных половых органов, влагалища и шейки матки возникают в результате влагалищных спринцеваний горячей водой или передозировке обеззараживающих средств. Ожоги могут возникать при обработке йодом наружных половых органов и влагалища перед влагалищной операцией.
   Диагноз можно уточнить при осмотре и сборе анамнеза.
   Лечение не отличается от тех методов, которые общеприняты в хирургии при ожогах тела.

12.3. Старые повреждения половых органов и рубцовые их изменения

   Шейка матки чаще всего повреждается во время родов и абортов. Рубцовая деформация шейки матки возникает в тех случаях, когда разрывы не были зашиты и при заживлении их вторичным натяжением.
   Симптомами старых разрывов шейки матки являются бели, бесплодие, нарушения менструального цикла, боли в нижней части живота и поясничной области.
   К хирургическим методам лечения рубцовой деформации шейки матки относят операцию Эммета, конусовидную ампутацию по Штурмдорфу и клиновидную ампутацию по Шредеру, высокую ампутацию шейки матки. Реконструктивно-пластическая операция по методу Ельцова-Стрелкова позволяет наряду с удалением всех рубцово-измененных тканей полностью восстановить форму и функцию шейки матки.

12.4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи

   Свищем называется искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.
   Различают свищи мочеполовые и кишечно-половые. Причины возникновения свищей разнообразны. К ним относятся:
   1) родовая травма;
   2) травма, наносимая мочеполовым органам и кишечнику во время операций и манипуляций
   3) аномалии развития;
   4) злокачественные образования в стадии распада опухоли;
   5) лучевые повреждения;
   6) прорыв гноя или другого патологического продукта из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;
   7) туберкулезный процесс в нижнем отделе кишечника;
   8) случайные травмы с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.
   Мочеполовые свищи встречаются значительно чаще кишечнополовых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой, легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой, сигмовидная же и прямая кишка находится в более благоприятных условиях, так как они защищены от давления головки плода.
   К основным симптомам наличия свищей относятся следующие:
   1) недержание мочи и кала;
   2) воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы – в мочеточнике, почечных лоханках, в паренхиме почек;
   3) при свищевых отверстиях между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем; из последнего вытекает гной.

Клиническая картина

Клиническая картина определяется перечисленными симптомами. Сопровождающие свищи вульвовагиниты вызывают зуд в наружных половых органах и во влагалище. В области наружных половых органов выпадают трудно смываемые мочевые соли, покрывающие всю вульву; нередко образуется экзема.

Диагностика

   Уже при сборе анамнеза можно установить наличие свища и его характер, локализацию, размеры. Если непрерывно подтекает моча, но имеет место и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ. Свищ с большим диаметром обнаруживается и при простом осмотре при помощи зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно применить зондирование свищевого хода через влагалище, пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего вещества (риванол 1: 1000, метиленовая синь 1: 2000, марганцовокислый калий 1: 1000). При осмотре влагалища при помощи зеркал обнаруживается вытекание жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяются его расположение и размеры. Наличие свища, его расположение и размеры могут быть определены при помощи цистоскопии и хромоцистоскопии. При наличии комбинированных свищей возможно применение рентгенологического исследования с применением водорастворимых контрастных веществ.
   Лечение только оперативное. Операция проводится не ранее чем через 4—6 месяцев после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий – на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибиотики.
   Зашивание каловых свищей осуществляется через влагалище. Заключается оно в иссечении краев свищевого отверстия и наложении послойных швов на края свищевого хода, не прокалывая слизистой кишки.

Профилактика

Профилактика свищеобразования заключается в правильной организации родовспоможения, правильном ведении родов, своевременном лечении больных с опухолевыми процессами в половых органах, бережном оперировании на органах малого таза и правильном ведении больных и родильниц в послеоперационном и послеродовом периоде.

Глава 13. Бесплодный брак и современные репродуктивные технологии

Бесплодие – неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; вторичное – беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

13.1. Женское бесплодие

   Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Выделяют следующие основные виды бесплодия у женщин:
   1) трубно-перитонеальное;
   2) эндокринное;
   3) иммунологическое;
   4) бесплодие, обусловленное анатомическими нарушениями матки и влагалища.

Трубно-перитонеальное бесплодие

   Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб.
   Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии.
   Принято выделять две основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органические поражения маточных труб. К функциональным расстройствам относится нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация. Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр.
   К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2. Выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении.
   Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть воспалительные заболевания половых органов. Воспалительный процесс сопровождается активным развитием фиброзных элементов, что влечет за собой сужение или облитерацию маточной трубы, появление перитубарных и яичниковых спаек. Это препятствует проникновению и передвижению яйцеклетки по маточной трубе. Спаечный процесс в брюшной полости и маточных трубах наиболее выражен после перенесенной гонореи, которая часто приводит к полной облитерации маточных труб.
   Искусственный аборт часто является причиной трубного бесплодия. Выскабливание матки может повлечь за собой облитерацию устьев маточных труб вследствие механического повреждения эндометрия в этой области.
   К трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников за счет механического сдавления труб и нарушения их функции.
   Перитонеальная форма бесплодия развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости. Перенесенные в прошлом операции в большинстве случаев сопровождаются выраженным спаечным процессом. Это приводит к анатомическим и функциональным нарушениям маточных труб и яичников.

Диагностика

   Прежде всего, имеет значение анамнез: указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем (хронический тонзиллит, колит, пиелонефрит, аппендицит), особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом сношении, альгодисменорея; характер предшествующей контрацепции и длительность ее применения; частота половых сношений, смена партнеров, воспалительные заболевания у партнеров, характер белей. Среди методов специального исследования применяют бактериологическое, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.
   Гистеросальпингография является одним из основных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточных труб. Этот метод может дать относительную информацию и о спаечном процессе в малом тазе. Предпочтение отдают проведению гистеросальпингографии водными растворами и в первую фазу цикла.
   Наиболее информативным методом является лапароскопия, которую проводят при сомнительных данных гистеросальпигнографии, а также при бесплодии неясного генеза. Диагностическая ценность лапароскопии увеличивается при применении гибкого эндоскопа для ампулосальпингоскопии.
   В диагностике перитонеальной формы бесплодия важную роль играют данные анамнеза, указания на перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия. По данным гистеросальпигнографии такими признаками являются проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение моточных труб, наличие четко очерченных осумкованных полостей. При кимопертубации отмечаются изменения сократительной активности маточных труб – снижение, отсутствие дискоординации. Наиболее достоверным и информативным методом исследования является лапароскопия.

Лечение

   Лечение функционального трубного бесплодия без анатомических изменений предполагает использование психотерапии, аутосуггестии, седативных средств, транквилизаторов, спазмолитических препаратов, блокаторов простагландинов (напросин, индометацин) в предовуляторные дни цикла, коррекцию гормональных нарушений. Широкое применение нашли бальнеотерапия, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляция маточных труб.
   Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложное. Применяют как консервативное, так и оперативное лечение.
   Консервативное лечение включает противовоспалительную терапию, иммунотерапию, физиотерапевтические методы, средства, улучшающие микроциркуляцию, адаптогены, биостимуляторы. Гидротубацию и лечебную пункцию в настоящее время не применяют, так как длительное их использование приводит к атрофии реснитчатого эпителия, появлению гидросальпингсов, формированию параметрита.
   Более эффективны оперативные методы лечения. К основным операциям на маточных трубах относят: фимбрио– и сальпинголизис, сальпигностомию, сальпинго-сальпингоанастомоз, трансплантацию трубы в матку. Микрохирургические операции на маточных трубах посредством лапаротомии характеризуются низкой эффективностью из-за развития спаечных процессов в послеоперационном периоде. Поэтому предпочтение отдают эндоскопическим методам. В послеоперационном периоде с целью профилактики спаечного процесса, улучшения кинетики труб проводят гидротубации, физиотерапевтические процедуры, бальнео– и пелоидотерапию.
   В случаях когда выявлена непроходимость маточных труб, которую нельзя корригировать хирургическими методами, прибегают к методам экстракорпорального оплодотворения.
   Профилактика трубно-перитонеального бесплодия включает своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов и органов малого таза, рациональное ведение родов и послеродового периода, своевременную диагностику и лечение аппендицита, рациональное ведение послеоперационного периода и раннюю реабилитацию после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, ограничение числа гидротубаций и широкое использование водорастворимых веществ для проведения гистеросальпингографии.

Эндокринное бесплодие

   Эндокринное бесплодие обусловлено нарушениями процесса овуляции, неспособностью яйцеклетки к оплодотворению или имплантации в результате гормональной дисфункции. Наиболее частая причина эндокринного бесплодия – ановуляция, возникающая вследствие ациклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, проявляющихся синдромом поликистозных яичников, адреногенитальным синдромом, различными формами гиперпролактинемий, гиперандрогениями и др.
   Причиной бесплодия могут быть также первичные морфо-функциональные нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, проявляющиеся аменореей или гипоменструальным синдромом. Чаще всего они обусловлены такими заболеваниями, как синдром Тернера-Шерешевского, смешанная форма дисгенезии гонад, гермафродитизм, адреногенитальный синдром, синдром тестикулярной феминизации, гипопитуитризм, гонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса – Муна – Бидля и ряд других.
   Хромосомные синдромы кроме типичных клинических проявлений характеризуются нарушением продукции гонадотропинов, уменьшением синтеза эстрогенов и прогестерона. Обычно изменяется экскреция 17-С в сторону повышения.
   Бесплодие, обусловленное вирилизирующим синдромом, связано в основном с повышением синтеза андрогенов. Типичным представителем вирилизации является адреногенитальный синдром, при котором происходит гиперплазия коры надпочечников с активацией синтеза андрогенов.
   Наиболее частым проявлением яичниковой формы бесплодия является синдром поликистозных яичников. Заболевание характеризуется нарушением механизма образования стероидных гормонов, при этом возникает ановуляция, отсутствуют секреторные превращения в эндометрии. Уровень андрогенов повышен, эстрогенов и ЛГ снижен.
   Синдром Морриса представлен тестикулярной феминизацией, характеризующейся мужскими гонадами, продуцирующими женские стероиды. Уровень гонадотропинов повышен.
   Гипопитуитаризм сопровождается снижением функции гипофиза, уменьшением продукции всех гипофизарных гормонов. Для гонадотропного гипогонадизма характерно снижение продукции лишь ФСГ и ЛГ.
   Патофизиологической основой гипоталамических синдромов являются дегенеративные изменения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса, что сопровождается уменьшением продукции и дисфункцией рилизинг-гормонов.
   Бесплодие, вызванное нарушением гипоталамо – гипофизарно – яичниковой системой может быть обусловлено и повреждающим действием различных факторов внешней агрессивности в допубертатный период.
   Вторичные нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники связаны с заболеваниями, возникающими в постпубертатном периоде. К ним можно отнести нарушение функции щитовидной железы, психическую аменорею, нервно-психическую анорексию, синдром Шихана, Киари-ромеля, болезнь Симондса, синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза в результате применения синтетических прогестинов, синдром истощения яичников и др.
   Причиной бесплодия может быть гиперпролактинемия. Она может быть обусловлена снижением выработки дофамина в нейросекреторных структурах гипоталамуса, транспорта его в гипофиз, влиянием различных фармакологических препаратов. Повышение продукции пролактина ингибирует синтез фоллитропина и лютропина, что приводит в итоге к нарушению гормональной и генеративной функции яичников в виде ановуляторных менструальных циклов, недостаточности лютеиновой фазы, аменореи, предменструального синдрома, альгодисменореи.
   В ряде случаев бесплодие обусловлено лютеиновой дисфункцией. Прогестерон активизирует секреторную трансформацию эндометрия и обеспечивает оптимальное состояние маточных труб. Снижение его продукции приводит к тубарному спазму, асинхронизации перистальтической функции труб, тем самым нарушая процесс передвижения яйцеклетки и в последующем эмбриона в матку.
   Определенная роль в развитии бесплодия отводится нарушениям продукции биологически активных веществ: простагландинов, простациклина, тромбоксана, эндогенных опиоидов, системы перекисного окисления липидов и др.

Диагностика

   Для суждения об эндокринной функции яичников используют тесты функциональной диагностики, определяют содержание стероидных гормонов в крови и моче, производят гистологическое исследование эндометрия. Для оценки функционального состояния гипофиза необходимо определить содержание гонадотропных гормонов – фоллитропина, лютропина, пролактина. Функциональное состояние гипоталамуса отражает уровень рилизинг-факторов. При подозрении на участие в патологическом процессе надпочечников исследуют содержание 17-КС, тестостерона, кортизола, АКТГ; щитовидной железы – основного обмена, холестерина.
   Дополнительную информацию в плане выявления причины бесплодия дают ультразвуковые и эндоскопические методы обследования. В комплекс обследования женщин следует включать медико-генетическое консультирование.

   Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.

Иммунологическое бесплодие

   Причиной бесплодия может быть спонтанно возникший антиспермальный иммунитет. У мужчин антитела при определенных условиях могут вырабатываться к собственной сперме. У женщин антитела к сперме мужа могут являться причиной бесплодия или снижения фертильности.
   Причинами иммунологического бесплодия у женщин могут быть специфические изоантитела к сперматозоидам в различных отделах полового тракта: во влагалище, цервикальной слизи, эндометрии, маточных трубах, фолликулярной и перитонеальной жидкости, аутоантитела к блестящей оболочке яйцеклетки, клеткам зернистого слоя или аутоиммунные тотальные поражения яичников.
   Кроме того, местная инфекция в половых путях может способствовать выработке антител за счет перекрестно реагирующих антигенов и стимулирующего действия инфекции. Операции на матке и придатках, выскабливание, введение ВМС и другие виды хирургических вмешательств представляют собой иммунные атаки на половую систему женщины и могут способствовать выработке антител.
   Антисперматозоидный иммунитет может проявляться следующими реакциями: образованием гуморальных и тканевых антител, усиленным фагоцитозом сперматозоидов, сенсибилизированными моноцитами в шейке и полости матки, отсроченной реакцией сенсибилизации в виде торможения имплантации бластоцисты или ее разрушения, выбросом эякулята из сенсибилизированной полости матки путем ее усиленных сокращений.

Диагностика

Для определения антиспермальных антител в организме женщины используют реакцию иммобилизации сперматозоидов. Для исследования спермантител в крови применяют метод иммунофлюоресцентного выявления антител. Важным диагностическим тестом иммунологической совместимости супругов является посткоитальный тест Шуварского-Хунера и проба Курцрокка-Миллера (тест контакта спермы с цервикальной слизью).

Лечение

Широко используют иммуносупрессивные методы, которые заключаются в назначении кортикостероидов в течение 2—3 месяцев. При наличие аутоиммунизации у мужчин производится «отмывание» сперматозоидов физиологическим буфером, в результате чего с их поверхности удаляются антитела. Отмытые сперматозоиды вводятся в цервикальный канал или в полость матки женщины. Широко распространенным методом является инсеминация спермой донора. При лечении иммунных форм бесплодия рекомендуется использование презерватива в течение 6—9 месяцев.

Бесплодие, обусловленное анатомическими нарушениями в репродуктивной системе

Бесплодие может быть обусловлено различными аномалиями развития женских половых органов, хирургическим удалением матки, маточных труб, яичников, травмой половых органов с образованием мочеполовых и кишечно-половых свищей, внутриматочными синехиями, образующимися при выскабливании, опухолями матки и придатков.

Другие причины бесплодия

У подавляющего большинства женщин с бесплодием выявляются различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения. В этих случаях показано наблюдение этой группы женщин у невропатолога, психоневролога.
Шеечный фактор играет важную роль в транспорте сперматозоидов. Цервикальная слизь представляет собой вязко-эластичный полужидкий гель, состоящий из матрицы нерастворимого гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворимые компоненты. Под влиянием стероидов матрица слизи подвергается структурным изменениям, вызывающим в свою очередь изменения ее реологических свойств. При бесплодии нарушена и геометрия слизи: чаще встречается перекрест нитей слизи. Изменение структуры слизи может быть причиной развития цервикального фактора бесплодия. Причины нарушений в шеечной слизи: воспалительные изменения; гормональные нарушения, особенно выраженная гипоэстрогения.

13.2. Мужское бесплодие

   Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное – нарушением выделения спермы.
   Причинами мужского бесплодия могут быть:

   I. Нарушение регуляции функции яичек:
   а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ;
   б) гиперпролактинемия.

   II. Первичные нарушения в яичках:
   а) идиопатические;
   б) варикоцеле;
   в) хромосомные (синдром Клайнфелтера);
   г) крипторхизм;
   д) действие химических агентов и лекарств;
   е) орхиты (травматологические и воспалительные);
   ж) хронические заболевания;
   з) иммунологические;
   и) неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия семенных нитей.

   III. Непроходимость семявыносящего протока:
   а) врожденная;
   б) воспалительного происхождения;
   в) связанная с бронхоэктазами.

   IV. Расстройства дополнительных половых желез:
   а) простатиты;
   б) везикулиты;
   в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков.

   V. Нарушение полового акта:
   а) редкие половые сношения;
   б) применение смазывающих веществ;
   в) импотенция;
   г) гипоспадия;

   д) ретроградная эякуляция.
   VI. Психологические факторы.
   Диагностика

   В диагностике причин мужского бесплодия важную роль играет изучение анамнеза, данных общеклинического и специального обследования.
   Образцы спермы собирают после двух дней (не менее) воздержания от половой жизни. При оценке образца спермы необходимо характеризовать наличие и качество сперматозоидов, подвижность и особенности их морфологического строения, а также особенности семенной жидкости.
   Проводят также гормональные и иммунологические исследования, рентгенографию половых путей, биопсию яичек. При подозрении на генетическую патологию проводят определение полового хроматина и кариотипа.

   Лечение
   Общие терапевтические мероприятия включают правильный режим питания, устранение профессиональных и бытовых вредностей, нормализацию режима труда и отдыха, лечебную физкультуру, рациональный режим половой жизни, нормализацию функции органов, участвующих в гормонопоэзе. Применение седативных и биостимулирующих препаратов, лечение сопутствующих заболеваний.
   Применяют также препараты типа фоллиропина, тестотерон и др.

13.3. Современные репродуктивные технологии

Искусственное осеменение женщины

   Искусственное осеменение – это введение чужеродного генетического материала в виде спермы в половые пути женщины с целью наступления у нее беременности.
   Различают искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) и искусственное осеменение спермой донора (ИОД); в зависимости от способа введения спермы – влагалищный, интрацервикальный и маточный способы искусственного осеменения. При влагалищном способе сперму с помощью шприца вводят в задний свод влагалища. Многие отдают предпочтение введению спермы в шеечный канал, не соприкасаясь с влагалищным содержимым. При маточном методе сперму вводят за внутренний зев непосредственно в полость матки. Описан новый вариант осеменения – трансабдоминальное введение свободных от семенной плазмы сперматозоидов вместе с одной или двумя яйцеклетками в воронку маточной трубы. Для улучшения эякулята перед осеменением рекомендуется его фракционирование.
   Искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) применяется при гипоспадии уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, при олигоспермии с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и отсутствии морфологических изменений их, при вагинизме. В таких случаях эякулят центрифугируют и обогащенную сперматозоидами фракцию вводят в цервикальный канал. Кроме того можно накапливать концентраты нескольких эякулятов, для чего не требуется сложного оборудования.
   Искусственное осеменение спермой донора (ИОД) осуществляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относится азооспермия, к относительным:
   1) олигоспермия и олигостеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению;
   2) несовместимость супругов по резус-фактору;
   3) наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.
   Сперма мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качества спермы донора.
   При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин – более 3 спонтанных абортов.
   Перед проведением ИОД следует выяснить анатомо-функциональное состояние маточных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сократительной функции маточных труб). При выявлении воспалительного процесса в любом отделе половых органов показано предварительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИОД являются общие заболевания, способствующие инвалидизации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.
   Выбор времени для ИОД является чрезвычайно важным. Поскольку при определении точной даты овуляции возможны ошибки, ИОД проводят до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11-го дня, а при 28-дневном – с 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня. Инсеминация свежей спермой ограничивается цервикальной областью, так как внутриматочное введение спермы часто затруднено из-за спазма шейки матки, при этом возможно внутриматочное инфицирование и попадание спермы в брюшную полость. После инсеминации рекомендуется оставаться в положении лежа в течение некоторого времени или использовать шеечный колпачок с целью удержания спермы. Введение в полость матки в небольшом объеме криоконсервированных сперматозоидов, как правило, осложнений не вызывает, но все же риск инфицирования остается.
   Другой разновидностью искусственного оплодотворения является перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы. Условием успеха этой процедуры является своевременность ее проведения, проходимость и полноценность маточных труб. Иногда прибегают к другому варианту – переносу эмбриона (зиготы) в маточную трубу.

Экстракорпоральное оплодотворение

   Экстракорпоральное оплодотворение (ЭО) – это оплодотворение яйцеклетки человека в условиях in vitro, культивирование ее и трансплантация эмбриона (ТЭ) в матку. Различают абсолютные и относительные показания к ЭО и ТЭ. Абсолютным показанием является трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб.
   Относительные показания:
   1) предшествующие пластические операции на трубах, особенно если возраст женщин превышает 30 лет, а после операции прошло не менее 1 года;
   2) безуспешный сальпинголизис или овариолизис, как правило, у женщин старше 35 лет;
   3) некоторые формы эндометриоза;
   4) бесплодие неясного генеза;
   5) мужское бесплодие;
   6) иммунологическое бесплодие у женщин при постоянно высоком уровне антиспермальных антител в течение 1 года.
   Абсолютным противопоказанием к ЭО являются возраст женщины старше 40 лет и наличие мужского бесплодия с выраженными патологическими изменениями спермограммы. Существуют и генетические критерии отбора для оплодотворения in vitro. Оно не рекомендуется при гипоспадии, врожденных пороках сердца, при шизофрении, аффективном психозе, множественном склерозе, при наличии в семье детей с аутосомно-рецессивными заболеваниями, риск повторного наследования которых составляет 25 %. Противопоказаниями являются также доминантно наследуемые болезни.
   Успешное выполнение программы ЭКО возможно только в результате созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, которая достигается путем применения кломифена, экзогенных гонадотропинов. Перспективна стимуляция гонадотропными гормонами на фоне применения агонистов ЛГ-РГ, т. е. путем создания «химической псевдоменопаузы», что позволяет успешнее контролировать этот процесс и избежать гиперстимуляции яичников. Далее необходимо контролировать число и рост фолликулов. После культивации в течение 48 ч эмбрионы переносят в матку (не более 4 эмбрионов).

ICSI

Эта техника позволяет значительно расширить возможности ЭКО, например, при лечении крайне тяжелой формы мужского бесплодия, когда в эякуляте удается обнаружить лишь единичные сперматозоиды. Используя технику микроманипуляций, сперматозоид вводят прямо в яйцеклетку и таким образом добиваются ее оплодотворения. Более того, иногда беременность возможна даже в тех случаях, когда в эякуляте мужчины вообще нет сперматозоидов. В этих случаях из яичек или их придатков путем пункции получают клетки – предшественники сперматозоидов и добиваются их оплодотворения.

Глава 14. Современные методы контрацепции

   С начала своего развития человечество пыталось проводить контроль за рождаемостью, предупреждая возникновение нежелательной беременности. Планирование семьи по определению ВОЗ включает комплекс мероприятий, направленных на решение одновременно нескольких задач: избежать нежелательной беременности, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения ребенка, устанавливать число детей в семье.
   Практическому решению этих задач служат санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико-генетическое консультирование и т. д.
   Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом:
   1) барьерные (механические);
   2) спермициды (химические);
   3) ритмические (биологические);
   4) прерванное половое сношение;
   5) внутриматочные средства (ВМС);
   6) гормональная контрацепция;
   7) добровольная хирургическая стерилизация (ДХС).
   Оптимальный выбор контрацептивного средства определяется возрастом партнерши и фертильностью партнера, поскольку фертильность партнерши напрямую зависит от возраста. Так, частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в возрасте 20—25 лет составляет 60—80 на 100 женщин, в возрасте 30—35 снижается до 25—50, а после 40 лет – до 5—15. Эффективность того или иного метода контрацепции зависит прежде всего от соблюдения правил его применения.
   Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям:
   1) обладать высокой контрацептивной активностью;
   2) не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;
   3) не иметь тератогенного действия на последующее потомство;
   4) быть простыми в употреблении;
   5) обладать обратимостью действия;
   6) являться доступными и недорогими, а также эстетичными и конфиденциальными.

14.1. Барьерные методы и спермицидные средства

   К контрацептивным методам, предохраняющих от ЗППП, относятся барьерные методы (немедикаментозные и медикаментозные) и спермицидные средства.
   Немедикаментозные барьерные средства – мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпачки являются механическим барьером для распространения сперматозоидов. Мужские и женские презервативы являются средствами одноразового использования. Женский презерватив представляет собой цилиндр, один конец которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец имеет кольцо, которое располагается в области вульвы и вводится до начала полового акта. Противопоказаниями к применению являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, аллергия к полимерам и спермицидам, рецидивирующие процессы придатков матки, кольпит, разрыв промежности и шейки матки. Наиболее оптимальным при случайных половых связях является сочетание механического и спермицидного средства.
   Медикаментозные барьерные средства – контрацептивные губки, тампоны, вагинальные свечи, кремы, содержащие спермицидное средство. Подобно диафрагме и шеечному колпачку, вводятся во влагалище заблаговременно. Действие препарата развивается немедленно и продолжается в течение 24 ч; в этот период не требуется менять тампон даже при повторных половых актах. Вынимать тампон можно не ранее чем через 2 ч после последнего полового акта и не позднее 24 ч после его установки.
   Спермицидные средства. Механизм действия основан на способности активного вещества разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. В качестве аквтивного ингредиента в современных спермицидах используют: бензалкония хлорид, ноноксинол-9, октоксилон, менгефол. Помимо активного вещества в состав спермицидов входит носитель – средство, обеспечивающее во влагалище дисперсию и обволакивающий эффект. Контрацептивная активность невысокая, значительно повышается при одновременном использовании с барьерными методами.
   Форма выпуска спермицидов: кремы, желе, свечи, таблетки, пена, пленка. Коммерческие названия: Делфин, Алпагель, Фарматекс, Патентекс Оваль и др. Спермициды в виде таблеток и вагинальных свечей вводятся не позднее, чем за 5—10 мин до полового акта, длительность действия 3—4 ч. Крем вагинальный вводится до полового акта в положении лежа при помощи аппликатора-дозатора, действие препарата продолжается в течение 10 ч. Все орошения влагалища или обмывания водой с мылом противопоказаны, так как мыло разрушает активную субстанцию препарата. Любое лекарственное средство, введенное интравагинально, может инактивировать препарат.

14.2. Биологический метод контрацепции

   Ритмический метод (биологический) основан на воздержании от половой жизни в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Метод базируется на следующих принципах:
   1) овуляция происходит за 14—15 дней до начала очередной менструации;
   2) период жизни яйцеклетки составляет 24—48 ч после овуляции;
   3) жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет 7—8 сут.
   Существуют 3 варианта ритмического метода:
   1) календарный метод – позволяет вычислить фертильный период, основываясь на продолжительности менструальных циклов за последние 8—12 месяцев;
   2) температурный метод основан на определении фертильного периода путем утреннего измерения базальной температуры;
   3) цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.

14.3. Внутриматочные средства (ВМС)

Классификация ВМС

   1. Инертные (петля Липпса) – изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтрастности). С 1986 г. применение петли Липпса зпрещено положением ВОЗ.
   2. Медикаментозные: медьсодержащие (Multiload) и прогестагеносодержащие (Мирена).
   Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько направлений воздействия ВМС, а именно:
   1) сперматотоксическое действие и торможение миграции сперматозоидов;
   2) абортивное действие – ВМС приводит к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия;
   3) ускорение перистальтики маточных труб, что обеспечивает преждевременное проникновение плодного яйца в полость матки и невозможность имплантации вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта;
   4) асептическое воспаление, препятствующее имплантации;
   5) изменение физико-химических свойств цервикальной слизи – прогестагенсодержащие ВМС повышают ее вязкость;
   6) повышение содержания кислой и щелочной фосфатаз в эндометрии, что нарушает процесс имплантации;
   7) прогестагенсодержащие ВМС предотвращают пролиферацию эндометрия и приводят к его атрофии.
   ВМС представляет собой оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин и имеющих одного постоянного партнера (так как ВМС не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем).
   К числу противопоказаний для применения ВМС относят беременность, острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов, отсутствие в анамнезе родов, подростковый период, аномалии развития половой системы, а также приобретенные аномалии, деформирующие полость матки, гиперпластические процессы эндометрия, злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки.
   Осложнениями применения ВМС могут быть боли внизу живота, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания матки и придатков, экспульсия ВМС, беременность (маточная и внематочная), перфорация матки.
   К гормонсодержащим контрацептивам относят вагинальные кольца, выделяющие стероиды. Кольцо вводится самой пациенткой 1 раз в месяц на 3 недели. После недельного перерыва, во время которого наступает менструальноподобная реакция, вводят другое контрацептивное кольцо. Механизм контрацептивного действия – всасываясь через слизистую оболочку влагалища, гормоны подавляют овуляцию. Контрацептивная эффективность колец сравнима с эффективностью комбинированных оральных контрацептивов.

14.4. Гормональные контрацептивы

   Стероидные контрацептивы появились в 1960-х гг. XX в., и в настоящее время ими пользуются более 100 млн. женщин во всем мире. За прошедшие годы произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Более тщательно подходят к отбору женщин, которым рекомендуют стероидную контрацепцию для регуляции детородной функции, и лучше организуют наблюдение за ними. К подобной контрацепции в молодом возрасте в настоящее время прибегают чаще.
   Показания к применению. Согласно критериям ВОЗ (1996) метод контрацепции с применением гормональных препаратов рекомендован женщинам:
   1) любого возраста и с любым количеством беременностей в анамнезе, желающим ограничить свою репродуктивную функцию;
   2) страдающим от ряда заболеваний (железодефицитная анемия, фиброзно-кистозная мастопатия, эндометриоз, нарушения менструального цикла, акне и т. д.);
   3) нуждающимся в постабортном методе контрацепции (после абортов в первом и втором триместрах и после септического аборта);
   4) с осложненным репродуктивным анамнезом;
   5) в послеродовом периоде, спустя 21 день после родов при отсутствии грудного вскармливания;
   6) с преэклампсией и диабетом беременных в анамнезе;
   7) после неосложненных хирургических вмешательств, не требующих иммобилизации;
   8) имеющим регулярный менструальный цикл, а также пациенткам с менометроррагиями;
   9) страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза или имеющим риск развития подобных заболеваний;
   10) инфицированным ВИЧ или туберкулезом;
   11) с эктопической беременностью в анамнезе;
   12. при наличии подострого течения послеродовой инфекции или эрозии шейки матки.

Классификация

   Гормональные контрацептивы разделяют в зависимости от состава и методики их применения.
   1. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК) могут иметь различный состав и соотношение компонентов (от 1: 50 до 1: 3), а также режим приема (однофазные, двухфазные, трехфазные). Применяются обычно начиная с 1 дня цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Индекс Перля равен 0,05—0,5.
   2. Мини-пили содержат минимальную концентрацию чистого прогестагена в 1 таблетке. Прием начинается с 1-го дня цикла и продолжается в непрерывном режиме. Индекс Перля равен 0,3—5,0.
   3. Посткоитальные препараты содержат большие дозы эстрогенов (50 мкг этинилэстрадиола) или гестагенов (750 мкг левоноргестрела). Эти препараты принимают в пределах 72 ч после незащищенного полового акта, через 12 ч прием повторяется. Препараты эффективны только в том случае, если они приняты не позднее 72 ч после полового акта. Индекс Перля равен 1—4.
   4. Пролонгированные препараты содержат депо прогестагена (150 мг медроксипрогестерона или 200 мг норэтистерона энантата). Инъекции препаратов делают с интервалом в 8—12 недель. Индекс Перля равен 0,5—1,5. Подкожные имплантаты представляют собой силастиковые капсулы, содержащие левоноргестрел.
   5. Внутриматочные контрацептивные средства, содержащие депо прогестагена (левоноргестрел), с ежедневным выделением 20 мкг препарата.
   6. Вагинальные кольца – средства, содержащие чистые прогестагены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
   Весьма важным для правильного индивидуального подбора гормональных контрацептивов является адекватная ориентация врача в противопоказаниях, осложнениях и побочных эффектах разнообразных контрацептивных средств. Согласно классификации, предложенной Международной медицинской консультативной группой экспертов IMAP, гормональные контрацептивы подразделяются:
   1. По дозе эстрогена: – низкодозированные (содержание ЕЕ < 35 мкг), – высокодозированные (содержание ЕЕ > 35 мкг).
   2. По составу:
   а) комбинированные ОК:
   монофазные;
   секвенциальные (циклические);
   многофазные (двух– и трехфазные);
   б) чистые прогестагены (мини-пили, депо-препараты, капсулы, вагинальные кольца).

Комбинированные оральные контрацептивы

   В настоящее время большинством исследований установлено, что при снижении дозы ЕЕ в ОК до 20—30 мкг частота осложнений резко снижается, и показатели здоровья практически не отличаются от средних показателей в популяции. К концу 1990-х гг. во всем мире более 70 % женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), используют именно препараты с содержанием ЕЕ 20—35 мкг (логест, диане-35, мерсилон, марвелон, новинет, регулон, фемоден, силест). Таким образом, современные КОК разделяются преимущественно по прогестагенному компоненту:
   – 1-е поколение: норэтинодрел, этинодиола ацетат;
   – 2-е поколение: норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел (микрогинон, ригевидон, триквилар, три-регол и т. д.);
   – 3-е поколение: – гестоден (содержат фемоден, логест); – дезогестрел (содержат марвелон, мерсилон, новинет, регулон); – норгестимат (содержит силест).
   Появились сообщения о новых прогестинах: диеногест обладает хорошими контрацептивными свойствами и минимальными побочными эффектами; дроспиренон по своим фармакодинамическим свойствам наиболее близок к натуральному прогестерону. Является высокоэффективным ципротерона ацетат – уникальный прогестаген с антиандрогенным эффектом, широко применяющийся при гиперандрогениях (входит в состав Диане-35).
   Комбинированные препараты принимают в течение 21 дня с недельным перерывом между циклами. Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке и различаются по дозе и типу эстрогенов и прогестагенов, препараты последнего поколения содержат минимальные дозы ЕЕ (20—30 мкг) и прогестагенов (75—150 мкг). Однофазные препараты рекомендуются здоровым женщинам, а также пациенткам с нарушениями менструального цикла, фиброзно-кистозной мастопатией, предменструальным синдромом, гиперпластическими процессами эндометрия.
   При выраженных гиперандрогиниях назначают препарат с ципротерона ацетатом (Диане-35). Многочисленные клинические исследования показали, что через несколько месяцев приема Диане-35 у большинства женщин, страдающих акне, наблюдаются хорошие и очень хорошие результаты, проявляющиеся в исчезновении угрей и себореи. Эти положительные эффекты связаны с оптимальным сочетанием этинилэстрадиола с ципротерона ацетатом. Наличие у ципротерона ацетата выраженного гестагенного действия и присутствие в составе препарата эстрогенного компонента – этинилэстрадиола – обеспечивают надежное предохранение от нежелательной беременности вследствие подавления овуляции, увеличения вязкости слизи шейки матки и предотвращения подготовки эндометрия к приему оплодотворенной яйцеклетки.
   Повышенное образование андрогенов или усиление их активности являются главными причинами возникновения акне у 20—30 % молодых женщин, что ведет к ухудшению их самоощущения, уверенности в себе, затрудняет контакты в важный период становления в личной и общественной жизни. Лечебное действие ципротерона ацетата проявляется в заживлении угревой сыпи, предупреждении образования новых угрей, уменьшении чрезмерного салоотделения на волосистой части головы, коже лица. В отличие от антибиотиков, при длительном использовании Диане-35 не изменяетcя резистентность бактерий, вызывающих акне. В тяжелых случаях, при гирсутизме и синдроме поликистозных яичников, показано лечение в течение 9—12 месяцев и более. Для снижения числа рецидивов до минимума целесообразно рекомендовать продолжение терапии Диане-35 в течение нескольких циклов после полной регрессии симптоматики.
   Дезогестрел, входящий в состав Регулона и Новинета, обладает наиболее высоким индексом селективности среди гестагенов, что обеспечивает наименьшее влияние на системный метаболизм, вследствие чего обладает минимумом побочных эффектов. Препараты Регулон и Новинет подходят практически всем здоровым женщинам, желающим предохраняться от нежелательной беременности настолько длительно, насколько это необходимо. Благодаря слабой связи дезогестрела с глобулином, связывающим половые стероиды, при его приеме обеспечивается снижение уровня тестостерона в крови, что оказывает опосредованный антиандрогенный эффект. При применении Регулона и Новинета наблюдается хороший косметический эффект на акне уже к 2—4 циклам применения. Препараты, содержащие дезогестрел, рекомендованы также в качестве профилактики фибрознокистозной мастопатии и терапии ее диффузной формы.
   По сравнению с оральными контрацептивами реже используют влагалищные контрацептивные кольца (КК), в стержень которых добавлены различные эстроген-гестагенные комбинации. Эти препараты применят в течение 21 дня с недельным интервалом. Побочным эффектом среди женщин, применявших КК, содержащие этинилэстрадиол и норэтинадрона ацетат, при первом введении кольца бывает тошнота, реже – рвота. Частота побочных эффектов снижается по мере увеличения времени применения КК более 2—3 месяцев. Уже имеются сообщения об испытании КК, содержащих 3-кето-дезогестрел и спермицида ноноксинола-9, а также о скором поступлении на фармацевтический рынок новых КК, по эффективности и безопасности сравнимых с ОК.
   Трехфазные КОК содержат три разных концентрации стероидов, своим составом имитируя секрецию эстрогенов и прогестагенов в нормальном менструальном цикле. Суммарное содержание гормонов в этих препаратах несколько ниже в сравнении с монофазными, поэтому могут быть рекомендованы молодым нерожавшим женщинам, при посткастрационном синдроме, при лечении альгодисменореи. Выявлен терапевтический эффект три-регола при лечении эктопии шейки матки. С этой целью три-регол применяют по обычной контрацептивной схеме не менее 6 месяцев. Такие препараты не рекомендуются пациенткам с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, гиперпластическими процессами эндометрия.
   Механизм контрацептивного действия КОК.
   Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется сочетанием прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы. Основное действие КОК заключается в блокаде овуляции, торможении синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и исключении овуляторного пика ЛГ.
   Непосредственный результат воздействия КОК на цервикальную слизь обусловлен воздействием прогестагенового компонента КОК на ее вязкость, что обеспечивает непроходимость для сперматозоидов. Воздействие на эндометрий снижает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты. При оральном приеме гормоны всасываются в верхней части тонкого кишечника и через портальную систему попадают в печень. В печени образуются метаболиты гормонов, преимущественно сульфаты и глюкурониды (эффект первичного прохождения). Несвязанные стероиды попадают в общий кровоток и являются биологически активными. Коньюгированные стероиды вновь попадают в кишечник вместе с желчью. До 40 % этинилэстрадиола, проходящего через печень, возвращается в кишечник. Кишечные бактерии отделяют сульфатные и глюкуроновые группы от этинилэстрадиола, и происходит повторное всасывание активного гормона. Коньюгированные прогестагены, повторно входя в кишечник, остаются биологически неактивными. Печень влияет на норэтистерон и совсем не влияет на левоноргестрел.
   Медикаменты, которые подавляют бактериальную флору кишечника (антибиотики широкого спектра действия), могут снизить количество активного этинилэстрадиола и, следовательно, вызвать снижение эффективности КОК. При заболеваниях кишечника связывание ЭЭ в стенке кишечника снижается и увеличивается биологическая активность КОК. С другой стороны, диарея или рвота сокращают биологическую активность гормонов за счет механического удаления.

Чистые прогестагены

   Мини-пили
   Известно, что прогестагены блокируют овуляцию в больших дозах, однако микродозы прогестагена обеспечивают эффективную контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции. Основным правилом приема низкодозированных оральных контрацептивов, содержащих только прогестаген (мини-пили), является обязательное соблюдение режима приема таблеток в одно и то же время каждый день без перерыва (в вечерние часы) даже при появлении кровянистых выделений. Следует помнить, что максимум эффекта достигается через 3—4 ч после приема, он длится в течение 16—19 ч и почти исчезает через 24 ч. Наиболее часто в препаратах используются норэтистерон (0,35 мг/сутки – микронор; 0,6 мг – милигинон), левоноргестрел (30 мкг/сутки – микролют), норгестрел (75 мкг/сутки – овретт), дезогестрел (75 мкг/сутки), этинодиола диацетат (0,5 мг – фемулен, континуин), линестренол (0,5 мг/сутки – экслутон).
   При этом известно, что прогестагены оказывают подавляющее действие на овуляцию в следующих суточных дозах: норэтистерон – 0,5 мг, норгестимат – 0,1 мг, левоноргестрел – 0,1 мг, дезогестрел – 50 мкг, гестоден – 40 мкг. Эта величина значительно отличается от дозы прогестагена, необходимой для секреторной трансформации эндометрия в овуляторном менструальном цикле: дидрогестерон – 10—20 мг, медроксипрогестерона ацетат – 5—10 мг, ципротерона ацетат – 1—2 мг, норэтистерона ацетат – 0,7—1,0 мг, левоноргестрел – 125 мкг, гестоден – 75 мкг, норгестрел и дезогетрел по 150 мкг.
   По сравнению с КОК мини-пили обладают более низкой эффективностью (индекс Перля составляет 0,3—0,5), однако они являются препаратами выбора в период лактации, у женщин с противопоказаниями к приему эстрогенов и у женщин старше 40 лет. Мини-пили сочетают высокую эффективность с отсутствием побочных эффектов и вызывают минимальные изменения в метаболических процессах.
   Мини-пили преимущественно показаны:
   1) женщинам с побочными эффектами или противопоказаниями к применению КОК;
   2) женщинам после 40 лет (в данной группе индекс Перля составляет 0,3) и женщинам старше 35 лет с факторами риска (курение);
   3) женщинам, страдающим диабетом и ожирением;
   4) женщинам с гипертензией (как на фоне приема КОК, так и без него);
   5) женщинам, страдающим мигренью (как на фоне приема КОК, так и без него);
   6) женщинам в периоде лактации.
   Сочетание препаратов с лактацией обеспечивает надежную контрацепцию, и, кроме того, лактационная аменорея предотвращает любые потенциальные нарушения менструального цикла. Доза прогестерона настолько мала, что его количество в грудном молоке незначительно: чтобы ребенок получил дозу прогестагена, равную одной таблетке, он должен получать грудное молоко на протяжении трех лет при условии, что мать принимает препарат ежедневно. Оптимальным сроком назначения мини-пилей является 12 недель после родов, когда трехмесячный новорожденный уже способен метаболизировать препарат, попавший ему с молоком матери.
   Перед началом приема мини-пилей, как и при назначении любых других гормональных контрацептивов, следует исключить беременность как маточную, так и внематочную.
   Противопоказания к применению контрацептивов, содержащих только гестагены:
   1) любое серьезное состояние, которое может быть усугублено приемом стероидных гормонов (сосудистые заболевания, например цереброваскулярные нарушения);
   2) любые серьезные побочные эффекты оральных контрацептивов, если точно не известно, что они связаны с эстрогенами (аденома печени);
   3) перенесенное недавно трофобластическое заболевание, даже когда ХГ не определяется в крови и моче;
   4) аномальные маточные кровотечения, поскольку при приеме препаратов возрастает вероятность нарушений менструального цикла (дисменореи); перед назначением препаратов следует произвести тщательное обследование для выяснения причины маточного кровотечения;
   5) внематочная беременность в анамнезе или высокий риск развития внематочной беременности, поскольку имеются данные об увеличении частоты развития внематочной беременности на фоне приема мини-пилей;
   6) наличие функциональных кист в яичниках, поскольку формирование функциональных кист считается характерным для препаратов данной группы.

   Депо-прогестагены
   Основными средствами, применяемыми в настоящее время, являются инъекционные прогестагены длительного действия – медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтистерона энантат (НЭТ-ЭН). Как и все чистые прогестагены, ДМПА и НЭТ-ЭН предотвращают овуляцию, а также оказывают подавляющее действие на цервикальную слизь и на эндометрий.
   Применяются в онкологии, оказывают противоопухолевое действие при гормоночувствительных злокачественных новообразованиях, что связывают с действием на рецепторы стероидных гормонов и на гипофизарно-гонадную ось. Медроксипрогестерона ацетат – прогестаген, производное 17a-оксипрогестерона, не имеет андрогенной и эстрогенной активности, при длительном использовании вызывает регрессию и атрофию железистого эпителия.
   Норэтистерона энантат НЭТ-ЭН представляет собой сложный эфир с длинной цепью норэтистерона в масляном растворе и вводится внутримышечно; эфир проникает в ткани и медленно всасывается в кровяное русло, подвергаясь гидролизу в печени с выделением норэтистерона. Раствор перед введением нагревают до комнатной температуры. Одна инъекция НЭТ-ЭН обеспечивает контрацепцию на протяжении 8 недель, индекс Перля составляет 1,5. Восстановление овуляции происходит через 2,5 месяца. НЭТ-ЭН реже (в сравнении с ДМПА) вызывает кровотечение и аменорею и такие побочные эффекты, как увеличение массы тела, метеоризм, головокружение, нервозность, раздражительность. Норэтистерон – производное 19-норстероидов – обладает слабой андрогенной и эстрогенной активностью.
   Исследования, направленные на совершенствование инъекционных контрацептивов, привели к разработке и внедрению в практику ежемесячных инъекционных контрацептивов (перлутал, мезигина, циклофен и т. п.), лишенных побочных эффектов препаратов длительного применения, содержащих только гестагены (например, норэтиндрон в микросферах, вводимый в/м в дозе 65 или 100 мг раз в 3 месяца). Среди побочных эффектов отмечаются мажущие выделения в 40 % циклов, чаще всего в первые месяцы применения метода.

14.5. Посткоитальная контрацепция

   Сексуальные отношения, особенно ранние, часто происходят без контрацептивной защиты. Это касается большинства социальных групп во многих странах мира, независимо от образовательного уровня. Посткоитальная контрацепция должна применяться при изнасилованиях, в случаях нарушения техники использования барьерных (повреждение презерватива) или гормональных контрацептивов (пропуск приема очередной таблетки более 24 ч). Посткоитальная контрацепция является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции.
   КОК – в настоящее время популярным является режим, при котором сразу после незащищенного полового акта принимают 2 таблетки по 50 мкг этинилэстрадиола и по 250 мкг левоноргестрела (в России зарегистрирован препарат овидон), затем еще 2 таблетки через 12 ч. Рекомендуется прием таблеток не позднее 72 ч после полового акта, в таком случае индекс Перля составляет 1—4, в зависимости от фазы менструального цикла. Метод получил наименование метода Юзпе по имени предложившего его канадского ученого.
   В странах Восточной и Западной Европы, Латинской Америки, в России, США с целью экстренной контрацепции применяют таблетки чистого левоноргестрела в дозе 750 мкг. В России этот препарат известен под названием постинор. Схема применения: 1 таблетка в пределах 72 ч после незащищенного полового акта, и еще 1 таблетка через 12 ч после первой.
   Мифепристон (RU-486) обладает сильным антигестагенным действием. Местом основного воздействия является эндометрий. В присутствии мифепристона блокируются рецепторы прогестерона, уменьшается концентрация ХГ в периферической крови, в эндометрии стимулируется синтез простагландинов, в децидуальной оболочке происходят гипоплазия и некроз. С целью прерывания беременности препарат назначается не позднее 63 дня (8—9 неделя) беременности. Срок беременности должен быть уточнен ультразвуковым сканированием. Сочетание мифепристона с простагландинами усиливает абортивный эффект препарата. Мифепристон назначают однократно в дозе 600 мг (З таблетки) и через 36—60 ч – дополнительно синтетический аналог ПГF2a – 15-метил-ПГF2a (гемепрост, 1 мг в виде вагинальных свечей). Полный аборт происходит в 80—70 % случаев.
   Использование медьсодержащих ВМС является эффективным посткоитальным противозачаточным средством при условии установки в течение 5 дней после незащищенного полового акта.
   Таким образом, при назначении контрацептивных средств следует учитывать эффективность, возможный риск осложнений и полезное влияние на здоровье женщины. Прием ОК связывали с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, такими как нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия вен, острый инфаркт миокарда и гипертензия, сообщалось о повышенной частоте заболеваний желчного пузыря. Однако эти эффекты имели место на фоне высоких доз эстрогена, и преимущественно при применении местранола, тогда как низкодозированные таблетки, содержащие этинилэстрадиол, приводят к повышению свертывания крови преимущественно при одновременном курении либо при наличии генетических дефектов системы гемостаза. У женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, эрозии шейки матки отмечаются чаще, чем у женщин, не применяющих эти препараты; однако связь с предраковыми изменениями и раком шейки матки не доказана.
   Некоторые заболевания могут быть связаны с определенными факторами образа жизни, а не с действием самих ОК. Например, раннее начало половой жизни и беспорядочные половые связи предрасполагают к патологии шейки матки. Подобно этому, повышенный риск злокачественных меланом отражает тот факт, что больные женщины, пользующиеся ОК, значительно больше времени проводили на пляже и, следовательно, в большей степени подвергались действию ультрафиолетовых лучей. Чрезмерное курение предрасполагает к сердечно-сосудистым заболеваниям.
   Применение современных гормональных контрацептивов весьма редко вызывает серьезные осложнения.
   С другой стороны, имеются явные преимущества, такие как снижение частоты рака эндометрия, доброкачественных новообразований молочных желез и яичников, менструальных нарушений, предменструального синдрома, железодефицитной анемии; частота воспалительных заболеваний тазовых органов среди пользующихся гормональными пилюлями меньше, чем среди применяющих внутриматочные контрацептивы или не применяющих никаких методов контрацепции.

14.6. Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС)

   Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью. ДХС представляет наиболее эффективный и вместе с тем экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС для женщины – далеко не самый безопасный способ предохранения. Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства.
   Различные способы создания искусственной окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы.
   1. Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду) – маточные трубы лигируют с помощью шовного материала с последующим пересечением или иссечением фрагмента трубы.
   2. Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств – силиконовых колец, зажимов.
   3. Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (электрохирургия, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
   4. Прочие методы – введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой структуры трубы.
   Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в репродуктивной системе. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.
   Показания:
   1) медицинские: наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т. д.);
   2) желание женщины (в соответствии с законодательством РФ, ДХС может быть выполнена при условиях:
   а) возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более;
   б) наличие в семье двух и более детей).

Глава 15. Гинекологические заболевания у детей и подростков

   В процессе созревания репродуктивной системы женского организма выделяют несколько основных периодов, каждый из которых имеет характерные особенност физического и полового развития, эндокринного статуса:
   1) период внутриутробного развития;
   2) период новорожденности (до 28 дней);
   3) период детства (до 7 лет);
   4) препубертатный период (с 7 лет до менархе);
   5) пубертатный (с менархе до 14 лет);
   6) подростковый (с 14 до 17 лет).
   В практике детских гинекологов существует понятие «период полового созревания», во время которого организм девочки достигает биологической зрелости. В нем выделяют две фазы: I – препубертатная, при которой наблюдается быстрое соматическое и половое развитие организма, происходит скачок роста, появляются вторичные половые признаки, продолжают развиваться половые органы, появляется первая менструация; II фаза (пубертатная) берет начало с первой менструации и заканчивается завершением как соматического, так и полового развития.

15.1. Особенности обследования девочек

   Обследование девочек гинекологом имеет ряд особенностей. Под влиянием страха, ожидания боли и неприятных ощущений дети часто оказывают сопротивление при осмотре. Поэтому врач обязан еще до обследования успокоить пациентку, добиться доверительных отношений и полного психологического контакта.
   У девочек внутренние половые органы менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у взрослых женщин. Гинекологическое обследование детей делится на общее и специальное. Общее обследование девочек включает сбор анамнеза, оценку полового и физического развития. Его целесообразно начинать с исключения экстрагенитальных заболеваний, которые могут явиться причиной поражения половых органов. Перед изучением анамнеза у девочек следует расспросить мать или других близких родственников о больном ребенке и только после этого следует задавать дополнительные вопросы самой девочке. Важно выяснить, как протекала беременность у матери больной девочки, не имели ли место во время беременности профессиональные вредности или действие других повреждающих факторов в критические периоды эмбриогенеза. Необходимо далее уточнить, как протекали роды; какие заболевания перенес ребенок в период новорожденности, раннем детстве; какие условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе. Особое внимание необходимо уделить периоду полового созревания, становлению менструальной функции. Выясняется время появления вторичных половых признаков, наступления менархе, характер менструаций. При осмотре устанавливают особенности телосложения, отсутствие или наличие дефектов развития, состояние кожных покровов, выраженность вторичных половых признаков и их соответствие возрасту обследуемой.
   Для оценки полового развития применяют определение морфотипов с учетом состояния молочных желез (Ма), подмышечного оволосения (Ах), лобкового оволосения (Р), возраста менархе (Ме) и оценкой каждого признака по 4-балльной шкале. Затем переходят к обследованию больной по важнейшим органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, центральная нервная и др.)
   Специальное гинекологическое обследование проводят только после предварительного опорожнения мочевого пузыря и кишечника в следующем порядке: осмотр наружных половых органов (характер оволосения, строение клитора, больших и малых половых губ, выделения из половых путей), осмотр девственной плевы (ее форма, толщина, эластичность, целостность); взятие мазков для бактериоскопического и бактериологического исследования (из преддверия влагалища, уретры, прямой кишки). При необходимости берется мазок из влагалища для цитологического исследования. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование в детской гинекологии заменяется прямокишечно-брюшностеночным, при котором определяют положение, подвижность, чувствительность матки, соотношение размеров шейки и тела матки, наличие угла между ними. Необходимо помнить, что у девочек шейка матки составляет ½ или 1/3 длины всей матки. Изучают состояние придатков матки, параметриев, смежных органов.
   Дополнительные методы исследования применяют в зависимости от характера патологического процесса.

15.2. Воспалительные заболевания половых органов

   Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями у девочек являются воспалительные процессы гениталий. В силу анатомических и физиологических особенностей половых органов девочек (слабая выраженность плоского многослойного эпителия слизистой оболочки влагалища, щелочная реакция, снижены регенераторные возможности тканей половых органов, недостаточность местного иммунитета, почти полное отсутствие механизма самоочищения влагалища) воспалительный процесс сравнительно легко возникает на наружных половых органах и во влагалище (вульвовагиниты различной этиологии).
   Вульвовагиниты делятся на первичные и вторичные. К группе первичных неспецифических вульвовагинитов относятся заболевания, которые вызваны непосредственным воздействием на половые органы физических (механических, термических), химических и инфекционных факторов. В группу вторичных неспецифических воспалений включают такие процессы в половых органах, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеробиоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболеваний.
   Возникновению вульвитов и вагинитов способствуют не только анатомо-физиологические особенности половых органов у девочек, но и особенности этиологического фактора.
   Инфекционные факторы в происхождении вульвовагинитов занимают первое место: у 70 % детей инфекционный процесс вызывают бактерии и грибы, у 20 % – вирусы, у 10 % при бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо флору. Смешанная микробная флора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококк, кандиды) встречается почти у половины больных. Причиной воспаления часто становятся сапрофитные микроорганизмы; при снижении защитных сил организма нередко активизируются микоплазмы, гарднереллы, хламидии, вирусы простого герпеса, туберкулезная и дифтерийная палочка. Часто имеет место сочетание нескольких возбудителей (ассоциации). Инфицирование половых органов происходит различными путями: путем непосредственного контакта, интраканаликулярно, гематогенно, лимфогенно и по периневральным пространствам (вирусная инфекция).
   При вторичных воспалительным процессах наружных половых органов инфекция развивается в результате снижения общих и местных защитных реакций организма, что способствует инфицированию половых органов патогенной флорой или приводит к активизации сапрофитов. Аллергические заболевания (экссудативный диатез) являются фоном для развития атопического вульвита.
   Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию и поддержанию воспаления половых органов в детском возрасте.
   Анатомо-физиологические особенности половых органов у девочек:
   а) повышенная складчатость слизистых оболочек влагалища, низкая эстрогенная насыщенность организма, недостаточное содержание гликогена в эпителии влагалища, нейтральная или щелочная среда влагалищного содержимого;
   б) преобладание во влагалище кокковой флоры, снижение местного иммунитета.
   2. Эндогенные патологические факторы: анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, экссудативный диатез, гломерулонефрит, пиелонефрит, цистит, инфантилизм, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, энтеробиоз.
   3. Экзогенные патологические факторы: травма половых органов, введение во влагалище инородных тел, нарушение гигиенического режима.
   4. Алиментарные нарушения, неблагоприятные бытовые условия.
   Клиническое течение неспецифических вульвитов и кольпитов отличается постепенным развитием и длительностью. Больные жалуются на жжение после мочеиспускания, зуд, боли в области наружных половых органов. Общее состояние детей страдает мало. Характерно наличие белей (водянистые, желтые или серозно-гнойные, редко – гнойные), которые иногда имеют гнилостный запах. В острый период бели обильные, иногда с примесью крови. Бели вызывают зуд и мацерацию кожных покровов.
   При обследовании больных с воспалительными заболеваниями половых органов следует подробно остановиться на данных анамнеза, касающихся общих заболеваний родителей (трихомониаз, венерические заболевания), условиях питания ребенка, наличии экссудативного диатеза и других аллергических заболеваний, нарушениях обмена веществ, глистной инвазии и др.
   При осмотре обнаруживают гиперемию, отечность, мацерацию преддверия влагалища, иногда ссадины, гиперпигментацию. Одновременно следует осмотреть нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер, куда также могут распространяться гиперемия и мацерация.
   Важными дополнительными методами исследования девочек с вульвагинитом являются осмотр шейки матки с помощью зеркал и вагиноскопия. Эти методы дают возможность выявить степень поражения слизистой оболочки влагалища и шейки матки, распространенность процесса, рубцовые изменения влагалища, а также обнаружить инородное тело или гельминты, которые могут обусловить развитие вторичного вульвовагинита.
   Во время осмотра влагалища с помощью вагиноскопа могут быть обнаружены кровянисто-фибринные налеты, локализующиеся чаще всего в сводах, а также петехии и мелкие кровоизлияния. Эти проявления выражены тем ярче, чем острее протекает воспалительный процесс.
   Данные вагиноскопии позволяют предположить характер возбудителя. Так, серые налеты в виде островков с гиперемированной каймой характерны для кандидамикоза; серые, плотно прикрепленные налеты могут свидетельствовать о дифтеритическом поражении влагалища. Для герпеса характерно наличие на слизистой оболочке влагалища и на коже вульвы мелких пузырьков с водянистым содержимым и язвочек на инфильтрированном основании. Возникновение пустул во влагалище, в области преддверия, на коже бедер и ягодиц характерно для стрептококковой и стафилококковой инфекции.
   Обязательными диагностическими методами являются культуральный и бактериоскопический. Однако обнаруженная в отделяемом из половых путей микрофлора не всегда является этиотропной. В воспалительный процесс наряду с влагалищем и наружными половыми органами могут быть вовлечены уретра и прямая кишка. Поэтому бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из этих органов также является обязательным. Залогом успешного лечения воспалительного процесса является идентификация возбудителя, а также определение чувствительности его к антибиотикам.
   Большое внимание уделяют лечению основного заболевания и повышению защитных сил организма: назначают витамины, десенсибилизирующие средства, стимулирующую терапию. Ведущее значение в терапии вульвовагинитов принадлежит местным процедурам. С этой целью показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера растворами риванола (1: 1000), фурацилина (1: 10 000), перекиси водорода (3%-ный раствор). Эффективны сидячие ванночки (ежедневно по 15 мин при температуре 38 °С) с отварами ромашки, эвкалиптового листа, настоями шалфея и др. Орошение влагалища или сидячие ванночки проводятся в течение 3—5 дней. Более длительные процедуры отрицательно сказываются на вегетации лактобацилл. В тяжелых случаях рецидивирующих вульвовагинитов возможно местное применение антибиотиков после идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. К антимикробной терапии нередко добавляют эстрогенсодержащий крем «Овестин» для улучшения созревания эпителия, усиления эпителизации вульвы, нормализации флоры влагалища. Целесообразно назначение свечей «Ацилакт», свечей с интерфероном, поливитаминов, настоя элеутерококка.

15.3. Нарушения менструальной функции

   Наиболее часто встречающейся патологией менструальной функции у девочек являются ювенильные маточные кровотечения.
   Ювенильными кровотечениями называются расстройства менструального цикла у девочек периода полового созревания, проявляющиеся маточными кровотечениями ациклического (метроррагия) или циклического (меноррагия) характера. Ювенильные кровотечения встречаются у 5—20 % девочек, чаще в период становления менструальной функции.
   Этиологические факторы подразделяются на следующие:
   1) предрасполагающие: осложненное течение беременности и родов у матери, неустойчивость нейрогуморальых регуляторных механизмов менструального цикла, конституциональные особенности, неблагоприятные климатогеографические и материально-бытовые условия;
   2) обусловливающие: нарушения функции ЦНС, эндокринные нарушения, нарушения метаболизма эстрогенов, врожденная или приобретенная неполноценность матки;
   3) разрешающие: психические потрясения, физические перегрузки, черепно-мозговые травмы, простудные заболевания, обострение хронических инфекций.
   Таким образом, ювенильные кровотечения представляют собой полиэтиологическое заболевание. В основе патогенеза ювенильных кровотечений лежат разнообразные нарушения функции яичников: персистенция фолликулов, множественная их атрезия, недостаточность желтого тела. Чаще всего ювенильные кровотечения возникают на почве ановуляции. Большое значение принадлежит нервно-рецепторному аппарату матки, контрактильной активности миометрия и чувствительности рецепторов эндометрия к действию собственных половых гормонов.
   Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются при первых месячных и в течение первого года становления менструального цикла. Реже заболевание может возникнуть через более продолжительный промежуток времени.
   По характеру ювенильные кровотечения могут быть ациклическими (чаще) и циклическими. Иногда речь идет о единичном маточном кровотечении.
   Ациклические кровотечения, как правило, ановуляторные. Они могут возникнуть на фоне гипо– или гиперэстрогении.
   Кровотечения гипоэстрогенного генеза обусловлены длительной атрезией фолликулов. У этих больных наблюдается или раннее, или запоздалое половое созревание. Гипоэстроегнные ациклические кровотечения проявляются в виде весьма длительного, но необильного кровотечения, которому обычно предшествует длительная задержка (несколько месяцев) менструации.
   Гиперэстрогенная форма ювенильных кровотечений обусловлена персистенцией зрелого фолликула, проявляется гиперменореей, наступающей за кратковременной (1—3 недели) задержкой месячных.
   Основными жалобами больных являются кровотечение из половых путей, общая слабость, недомогание, головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита, понижение работоспособности, раздражительность, апатия.
   При собирании анамнеза особое внимание следует обращать на заболевание матери во время беременности, течение родов, наличие экстрагенитальной патологии, условия труда. Обследование больных должно быть комплексным – с участием педиатра, гематолога, эндокринолога, отоларинголога, невропатолога и других специалистов.
   Особое внимание при обследовании больных с ювенильными кровотечениями следует обратить на выяснение функционального состояния яичников и других эндокринных желез: гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. Для выяснения характера менструальных циклов наиболее простым и доступным методом является измерение базальной температуры, а также цитологическое исследование влагалищных мазков. Более точным методом является фракционное определение содержания эстрогенов в крови и моче, прогестерона в крови и прегнандиола в моче. При обследовании по тестам функциональной диагностики выявляют монофазную кривую базальной температуры, снижение КПИ (10—30 %). Феномен зрачка от + до ++.
   При гинекологическом исследовании находят некоторую гипоплазию малых и больших половых губ. При бимануальном прямокишечно-брюшностеночном обследовании определяют размеры шейки и тела матки, их положение, консистенцию, подвижность. Тщательно исследуют область расположения придатков матки. При подозрении на анатомические изменения яичников (киста, опухоль) целесообразно применить ультразвуковое исследование. Обязательным является проведение вагиноскопии.
   Большое значение в диагностике ювенильных кровотечений имеет цитологическое исследование эндометрия. Для этого берут аспират из полости матки при помощи шприца Брауна.
   У больных, страдающих длительными рецидивирующими кровотечениямим, не поддающимися терапии, целесообразно, учитывая онкологическую настороженность, производить диагностическое выскабливание матки с последующем гистологическим исследованием соскоба.
   Дифференцировать ювенильное кровотечение необходимо от эссенциальной тромбоцитопении (болезнь Верльгофа), гранулезоклеточной опухоли яичника, полипозе и саркоме влагалища.
   Терапия ювенильных кровотечений должна быть комплексной и, по возможности, патогенетической. Нужно стремиться выяснить, а затем устранить причину, вызвавшую кровотечение. Первоочередной задачей является остановка кровотечения и восстановление менструальной функции в дальнейшем.
   Витаминотерапия (С, Е, В1, В12), а также средства, тонизирующие мускулатуру матки (питуитрин, окситоцин и др.) показаны при всех формах ювенильных кровотечений. Используются кровоостанавливающие средства (викасол, кальция глюконат, дицинон, настойка водяного перца и др.), препараты железа.
   Гормональная терапия ювенильных кровотечений преследует две основные цели: остановку кровотечения и нормализацию менструального цикла. Для остановки маточного кровотечения в ювенильном возрасте используют высокие дозы эстрогенов или синтетических эстроген-гестагенных препаратов. Показаниями для проведения гормональной терапии является отсутствие эффекта от негормональной терапии; снижение уровня гемоглобина до 90—100 г/л, гематокрита до 25—30 %. Противопоказания: гиперкоагуляция, нарушение функции печени, ревматизм (активная фаза).
   Патогенетическое лечение включает применение седативных средств, транквилизаторов, десенсибилизирующих препаратов, физиотерапевтические методы.
   Все виды и формы аменорей подробно представлены в главе «Нарушения менструальной функции».
   Альгодисменорея – это патологическое состояние, характеризующееся резкими приступами боли во время менструации, обильным, длительным истечением менструальной крови, сопровождающееся симптомами общей слабости, тошноты, головной боли, потери сознания, диареи. Различают первичную и вторичную альгодисменорею. Первичная альгодисменорея не связана с анатомическими изменениями внутренних половых органов. Вторичная – обусловлена наличием органической патологии органов малого таза (пороки развития, опухоли, инфантилизм, эндометриоз). Основной причиной альгодисменореи в настоящее время считается нарушение синтеза простагландинов, недостаточный уровень эндогенных опиоидов, дистония мышечного слоя матки. Заболевание часто развивается у девочек с астеническим телосложением, возбудимых, эмоционально лабильных, склонных к обморокам. Ведущим симптомом является боль в нижних отделах живота во время менструации. Лечение первичной альгодисменореи заключается в назначении спазмолитических, анальгетических и седативных препаратов. Рекомендуется постельный режим, подходящее положение тела.

15.4. Травмы половых органов

   Травмы половых органов возникают в результате механического повреждения и нарушения целостности как половых органов, так и смежных областей.
   Факторы, способствующие возникновению травм половых органов у девочек:
   а) анатомические особенности (выдвинутость вульвы кпереди, слабая выраженность подкожно-жирового слоя в области гениталий, тонкий эпидермальный пласт);
   б) психологические особенности (любознательность, подвижность, импульсивность, несовершенство координации движений;
   в) недосмотр родителей.
   Существуют следующие причины травм гениталий у девочек: падение на тупые или острые предметы, транспортные травмы, повреждения при изнасиловании, ятрогенные травмы, самоповреждения.
   Степень травматизации варьируется от небольших ссадин до разрывов половых органов с проникновением в брюшную полость. Чаще всего нарушается целостность вульвы, образуются гематомы различной величины. Основные симптомы травматических повреждений гениталий – наличие наружного или внутреннего кровотечения, болевой синдром. Травмы могут осложняться развитием анемии, шока, расстройством мочеиспускания, гематурией, инфицированием раны.
   При травме наружных половых органов диагноз обычно легко поставить на основании осмотра и пальпации. Обязательно проводят общий осмотр, перкуссию и пальпацию органов брюшной полости, особое внимание обращают на признаки внутреннего кровотечения (бледность, гипотензия, тахикардия, головокружение). При необходимости обследуются и соседние органы: уретра, мочевой пузырь, прямая кишка.
   Неотложная помощь при травмах половых органов девочек на догоспитальном этапе заключается в остановке кровотечения и доставке в ближайший стационар.
   В условиях стационара необходимо провести профилактику столбняка; туалет области, окружающей рану, обработку раны антисептиком, удаление сгустков крови и нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз. При обнаружении инородного тела во влагалище его необходимо сразу удалить. При проникающих ранениях показана лапаротомия. Применяется антибактериальная терапия, болеутоляющее и седативное лечение.
   При травмах, наступивших вследствие изнасилования, кроме оказания врачебной помощи в полном объеме проводится обследование на наличие гонококков, сперматозоидов в мазках, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, назначается превентивная терапия, о случае сообщают в следственные органы. Освидетельствование лиц, не достигших 16-летнего возраста, необходимо проводить только в присутствии родителей.

15.5. Опухоли половых органов

   Последние десятилетия отмечается рост частоты опухолей у детей. Большая часть новообразований имеет доброкачественный характер и встречается в 5 раз чаще, чем злокачественные. Для детей характерны два пика заболеваемости: 1-й – на фоне активного формирования иммунной системы (4—6 лет), 2-й – при становлении эндокринной системы (10—14 лет).
   По локализации злокачественных опухолей половых органов у девочек имеются определенные отличия от взрослых женщин. I место занимают опухоли яичников (75—80 %), II – саркомы влагалища, III – саркомы вульвы. Рак шейки и тела матки встречается крайне редко.
   Опухоли вульвы и влагалища бывают доброкачественные (гемангиома, атерома, лимфангиома, липома, киста, фиброма) и злокачественные (меланома, карцинома). Гемангиома – сосудистая опухоль, приводящая к косметическим и функциональным нарушениям. Лечение может быть консервативным, при необходимости – хирургическим. Терапия лимфангиом – только оперативное вмешательство. Возникновению злокачественных новообразований нередко предшествуют кондиломы (генитальные бородавки). Лечение – криодеструкция, лазеровапоризация, диатермокоагуляция.
   К опухолям влагалища относятся киста гартнерова хода, фиброма влагалища, рак и саркома вагины. Киста гартнерова хода представляет собой ретенционное образование, локализующееся в паравагинальной клетчатке по боковой стенке влагалища. Лечение – удаление кисты. Фиброма влагалища встречается крайне редко и требует оперативного лечения.

   Рак влагалища характеризуется наличием кратерообразной язвы или диффузными разрастаниями на задней стенке влагалища и быстрым распространением метастазов в матку и внутренние органы. Для диагностики используются вагиноскопия с гистологическим исследованием биоптата из очага поражения. Лечение – лучевая и химиотерапия.

   Саркома влагалища гистологически состоит из эмбриональной соединительной ткани, составляющей строму опухоли с включениями поперечнополосатых мышечных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Опухоль растет очень быстро, заполняя весь объем влагалища и выходя за его пределы гроздевидными массами. Ботриоидная саркома склонна к некрозу и распаду, инфицированию. Жалобы на гноевидные, а иногда и кровянистые выделения из половых путей нередко трактуют как проявление вульвовагинита. Лучшим методом лечения ботриоидной саркомы считают радикальное оперативное лечение (экстирпация матки с удалением большей части влагалища, регионарных лимфатических узлов и химиотерапия).

   Опухоли шейки матки
   Среди злокачественных новообразований шейки матки различают цервикальную аденокарциному, интраэпителиальную неоплазию и рак.
   Неоплазиям нередко предшествуют фоновые (псевдоэрозии, лейкоплакии, цервициты) и предраковые (дисплазия) заболевания. Высокая частота поражения подростков обусловлена состоянием вторичного иммунодефицита, дисгармоничностью нервной и эндокринной систем, инфекционными заболеваниями гениталий (цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, микоплазмоз). Риск увеличивают курение, промискуитет, дезадаптация. Клинические проявления заключаются в наличии белей с гнилостным запахом, кровянистых выделений из половых путей, болей при далеко зашедшем процессе.
   При I и II стадиях заболевания проводится расширенная экстирпация матки и лучевая терапия. III и IV стадии – лучевое лечение.

   Опухоли матки
   Развитие миомы матки у подростков связывают с нарушением стероидогенеза и отягощенной наследственностью, что часто сочетается с нарушениями менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи. В лечении этой патологии стремятся к коррекции гормональных нарушений в сочетании с симптоматической терапией и возможным торможением роста опухоли. В гормонотерапии отдают предпочтение отдают препаратам с гестагенной активностью.
   К злокачественным опухолям тела матки относят саркому. При диагностике саркомы матки у детей рекомендуют по возможности радикальное оперативное лечение с применением химиотерапии. Прогноз в связи с поздним распознаванием процесса и бурным распространением опухолевого процесса, как правило, неблагоприятный.

   Опухоли яичника
   Факторами риска по развитию опухоли яичника являются: поздний гестоз, применение прогестеронсодержащих препаратов во время беременности у матери; 0 (I) или А (II) группа крови у девочки;частые ОРВИ, позднее менархе; менструальный цикл менее 24 дней, нарушения менструального цикла; отягощенная наследственность.
   Опухоли яичников чаще возникают в период полового созревания, когда в организме девочки происходят наиболее выраженные гормональные сдвиги и усиливаются процессы пролиферации. Около 30 % кистозных образований яичников не являются истинными опухолями, представляя собой ретенционные кисты (фолликулярные и лютеиновые) или параовариальные, часто у девочек подросткового возраста встречается эндометриоидная киста.
   Параовариальные кисты клинически ничем не проявляются, при значительных размерах может быть болевой синдром. Лечение – хирургическое (удаление кисты). Фолликулярная киста яичника – однокамерное тонкостенное образование, развивается в результате накопления жидкости в атрезирующемся фолликуле. Клинически может проявляться нарушением менструального цикла (ювенильные кровотечения), болевым синдромом. Киста желтого тела – серозно-геморрагическое, тонкостенное образование, выстланное тека-клетками. Клинически проявляется аменореей или ациклическими кровотечениями у девочек пубертатного возраста. Небольшие кисты (до 6 см) могут подвергаться обратному развитию. При больших размерах кисты или ее перекруте показано удаление. Эндометриоидная киста клинически проявляется болевым синдромом и дисменореей. В большинстве случаев для лечения применяют препараты гормональной контрацепции (три-регол, триквилар, марвелон), агонисты гонадотропных гормонов (даназол, данавал). При больших размерах кист – хирургическое лечение.
   Герминогенные опухоли бывают доброкачественного и злокачественного характера. К злокачественным относятся дисгерминома, опухоль эндодермального синуса, эмбриональная карцинома, полиэмбриома, хорионкарцинома. К доброкачественным – зрелая тератома. Основные признаки заболевания – болевой синдром, пальпация опухоли в малом тазе, реже – вагинальное кровотечение, лихорадка.
   Тератома (дермоидная киста) – одностороннее однокамерное образование, среди компонентов которого обнаруживают кожу, волосы, жир и т. д. Дермоидные кисты подлежат удалению с сохранением ткани яичника.
   Эпителиальные опухоли яичников (серозные или муцинозные кистомы) развиваются из целомического эпителия урогенитальной складки. Отмечается медленный рост опухоли, жалобы на увеличение размеров живота, учащение мочеиспускания, запоры. Лечение хирургическое – удаление кистомы с сохранением ткани яичника. Злокачественные эпителиальные опухоли яичника (аденокарцинома) характеризуются быстрой диссеминацией опухолевого процесса по брюшине, в сальник, развитием асцита и гидроторакса. Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения, увеличение размеров живота. Лечение – оперативное в зависимости от стадии заболевания с последующей химиотерапией.

Глава 16. Неотложные состояния в гинекологии

   Наиболее частыми симптомами заболевания, требующего оказания неотложной помощи, являются тазовая боль и кровотечение.
   Боль возникает вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, а также нарушения микроциркуляции во внутренних половых органах. При оценке болевого синдрома следует прежде всего выделить локализацию боли, ее интенсивность и постоянство. Немаловажное значение имеют время возникновения, характер и иррадиация боли. Интерпретация этих признаков нередко дает возможность получить представление о характере патологического процесса, вызвавшего появление болей.
   Острая тазовая боль возникает, как правило, внезапно, среди кажущегося полного здоровья. Для патологии женских половых органов характерна локализация боли в пределах тазового треугольника – области, вершиной которой является пупочное кольцо, а основание находится на линии, соединяющей передненижние ости подвздошных костей. Появление боли вне тазового треугольника в большинстве наблюдений свидетельствует об экстрагенитальном генезе заболевания. Важная роль в топической диагностике патологии органов брюшной полости отводится возможной иррадиации боли. Так, наличие острого болевого синдрома в сочетании с отграниченной болью в области прямой кишки свидетельствует о скоплении гноя или крови в дугласовом пространстве, а боль, иррадиирующая в плечо или лопатку (френикус-симптом), указывает на выраженное внутрибрюшное кровотечение.
   Наружное кровотечение. Появление ациклических кровянистых выделений из половых путей на фоне болевого синдрома почти всегда является следствием гинекологического заболевания и не характерно для патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Наиболее часто наружное кровотечение может быть обусловлено начавшимся самопроизвольным выкидышем или рождающимся подслизистым миоматозным узлом. Кровянистые выделения из половых путей после болевого приступа отмечаются при нарушенной эктопической беременности. Следует отметить, что они могут появиться и в сроки очередной менструации.
   Повышение температуры тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. Высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобами, нередко отмечается при остром сальпингоофорите, перитоните. При внематочной беременности она, как правило, нормальная.
   Кишечные симптомы. Тошнота и рвота довольно часто наблюдаются при острых болях в области таза. Как правило, при острых гинекологических заболеваниях, таких как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли яичника, при разрыве капсулы опухоли яичника имеет место однократная рвота. Расстройство стула не является специфичным признаком патологии половых органов и чаще является симптомом хирургических заболеваний.
   Дизурические явления могут сопровождать ряд гинекологических заболеваний, осложненных картиной острого живота. Учащенное, болезненное мочеиспускание, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря отмечается при внематочной беременности, перекруте ножки, разрыве кисты яичника. Однако для данных заболеваний эти симптомы не являются ведущими. Наличие дизурических явлений наиболее характерно для острых воспалительных заболеваний половых органов, особенно специфической этиологии, в частности гонореи, когда в патологический процесс вовлекается уретра. Больных беспокоят болезненное учащенное мочеиспускание, рези, пиурия.
   После выяснений основных жалоб больной следует приступить к тщательному сбору анамнеза.
   Определенная роль отводится возрасту больной, поскольку ряд гинекологических заболеваний проявляется именно в конкретном периоде жизни женщины. Учитывая многообразие причин острого болевого синдрома, необходимо получить подробную информацию о предшествовавших острых и хронических заболеваниях, прежде всего – патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и гепатобилиарной систем, а также о характере произведенных ранее операций и течении послеоперационного периода.
   Для дифференциальной диагностики чрезвычайное значение имеет тщательное ознакомление с акушерско-гинекологическим анамнезом. Сведения о характере менструальной функции, продолжительности менструального цикла и самой менструации, ее болезненности, степени кровопотери, а также изменении характера менструаций после родов, абортов, перенесенных общих и гинекологических заболеваний могут оказать неоценимую помощь в постановке диагноза. С этой целью необходимо уточнить даты двух последних менструаций и их течение. Немаловажное значение имеют сведения о половой и репродуктивной функции. При подозрении на воспалительные заболевания в области таза определенное значение имеет наличие в анамнезе указаний на половую связь с разными партнерами, имевшими заболевания половых органов. Особое внимание обращают на количество, течение и исход предшествовавших беременностей (роды, аборты, самопроизвольные выкидыши). Необходимыми являются сведения о способах предохранения от беременности. Общеизвестно, что женщины, применяющие внутриматочные контрацептивы, составляют группу риска по развитию воспалительных заболеваний внутренних половых органов в сравнении с пациентками, использующими гормональную контрацепцию. В то же время применение внутриматочных средств не исключает возможность беременности, прежде всего эктопической. Существенная роль в постановке диагноза отводится данным о перенесенных в прошлом гинекологических заболеваниях. Указание на хронический сальпингоофорит может свидетельствовать
   об очередном обострении или внематочной беременности.
   После перенесенного оперативного вмешательства следует уточнить объем хирургического лечения. Так, в случае отсутствия маточных труб или матки можно исключить при диагностическом поиске осложнения, обусловленные беременностью или миомой, и предположить патологию яичников или соседних органов.
   Огромное значение для проведения дифференциальной диагностики имеют сведения об истории развития данного заболевания. Следует уточнить возможную связь с различными факторами (роды, аборты, менструация, половой акт, травма, оперативное вмешательство), последовательность появления и динамику основных симптомов, методы исследования и лечения, а также результаты проведенных мероприятий. При анализе болевого синдрома необходимо учитывать причину боли, локализацию, интенсивность, усиление или ослабление в зависимости от изменения положения тела, продолжительность и иррадиацию. Большое значение имеют этапность и комбинация симптомов.
   Физикальное обследование. Обследование больных необходимо начинать с оценки общего состояния. Прежде всего обращают внимание на выражение лица, окраску кожных покровов, температуру тела, наличие холодного пота, сухость слизистых оболочек.
   Бледность кожных покровов, потливость, заторможенность, одышка, цианоз губ являются характерными признаками выраженного внутрибрюшного кровотечения. В то же время нормальная окраска кожи и спокойное выражение лица еще не указывает на возможность исключения тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости.
   Исследование конъюнктивы и слизистых оболочек рта позволяет судить об уровне гематокрита и степени гидратации. Сухие слизистые оболочки, частое поверхностное дыхание, запавшие глаза предполагают наличие разлитого перитонита.
   Определение основных жизненно важных показателей является наиболее чувствительным методом диагностики неотложного состояния. Тахикардия почти всегда сопровождает гипертермию и гиповолемию. Частый, нитевидный пульс свидетельствует о выраженном снижении объема циркулирующей крови вследствие интенсивного внутреннего или наружного кровотечения. Выраженная гипотензия может свидетельствовать о наличии септического состояния с явлениями шока или, что наиболее вероятно, гиповолемического шока, связанного с кровопотерей.
   Расстройство дыхания чаще всего проявляется в виде одышки, которая всегда сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот, в тех случаях, когда возникают основания для кислородного голодания, например при септическом состоянии и резко выраженной анемии.
   Исследование живота. Исследование живота производят путем его осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии в положении больной лежа на спине при слегка согнутых конечностях, что обеспечивает максимальное расслабление передней брюшной стенки.
   При осмотре живота следует обращать внимание на вздутие, неправильную конфигурацию, наличие послеоперационных рубцов, свидетельствующих о хирургическом лечении, характер которого необходимо уточнить. Необходимо выяснить у больной наличие интенсивного болевого синдрома и иррадиацию боли. Это очень важно, поскольку боли гинекологического характера локализуются в нижних отделах живота (лобковой и паховой областях), в то время как боли в области пупка и вышележащих отделах живота чаще вызваны экстрагенитальной патологией. Перкуссия дает возможность определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, что важно для диагностики острых заболеваний, сопровождающихся внутренним кровотечением или экссудацией. Пальпация брюшной стенки нередко позволяет определить наличие опухоли, установить различные болевые точки, а также симптомы раздражения брюшины. Пальпацию следует производить осторожно, начинать по возможности дальше от места наибольшей интенсивности боли, указанной больной. Любые опухолевые образования должны быть описаны с определением размеров, формы, локализации, болезненности, подвижности и консистенции. При острых гинекологических заболеваниях довольно часто отмечается напряжение мышц живота (симптом мышечной защиты) при осторожной его пальпации, что может служить препятствием для обнаружения опухолей. В таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Симптом Щеткина – Блюмберга характеризуется возникновением или усилением боли, обусловленной сотрясением воспаленной или раздраженной брюшины. Этот симптом свидетельствует о катастрофе в брюшной полости.
   Гинекологическое исследование. Исследование органов малого таза имеет важнейшее значение при обследовании больной, так как позволяет не только уточнить локализацию боли, но и установить причину их возникновения. Гинекологическое обследование следует начинать с осмотра наружных половых органов. Гиперемия, отечность, гнойное отделяемое в области вульвы, особенно в сочетании с дизурическими явлениями, позволяет думать о воспалительном процессе. Не менее важное значение отводится осмотру стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал. При этом определяется цвет слизистой оболочки, характер выделений из цервикального канала, состояние наружного зева. Цианоз слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и кровянистые выделения из цервикального канала в сочетании с острым болевым синдромом в области таза свидетельствуют об осложненном течении беременности. Зияние цервикального канала и наличие в нем частей плодного яйца на фоне кровотечения являются признаками самопроизвольного выкидыша. Гнойное отделяемое из цервикального канала характерно для острого эндометрита и сальпингоофорита. Влагалищное исследование позволяет получить ценные данные о состоянии внутренних половых органов. Для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни. Бимануальное исследование необходимо проводить максимально бережно для получения правильной информации о состоянии матки и придатков. Следует четко установить расположение, размеры, форму, консистенцию и степень подвижности матки. Влагалищное исследование позволяет установить наличие или отсутствие болезненности, защитной реакции со стороны мышц брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, а также опухолевидных образований в области придатков матки. При выявлении последних необходимо оценить их локализацию, размеры, консистенцию, болезненность и подвижность. Однако в случае напряжения мышц брюшной стенки пальпация придатков может быть затруднена, что создает сложности в постановке диагноза. Необходимым условием гинекологического исследования является оценка состояния влагалищных сводов – глубина, резистентность, болезненность, флюктуация. Выпячивание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления крови, флюктуация – для абсцесса дугласова пространства.
   Дополнительные методы исследования. При острой тазовой боли для уточнения диагноза и его дифференциации требуются данные дополнительных методов исследования, поскольку на основании результатов только бимануального исследования не всегда представляется возможным адекватно оценить состояние органов малого таза.
   Клинический анализ крови. Основными показателями, значимыми для диагностики, являются уровень гемоглобина, гематокрит, лейкоцитоз и характер лейкоцитарной формулы. Наибольшей ценностью обладает динамическое исследование показателей крови. Анемия свидетельствует о кровотечении, а высокий лейкоцитоз – об остром воспалении.
   Анализ мочи имеет значение для дифференциации с патологией мочевыделительной системы, такой как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, которые также могут сопровождаться острыми тазовыми болями.
   Тестирование на беременность является одним из ведущих показателей в дифференциальной диагностике неотложных состояний. При наличии острого болевого синдрома в области таза, особенно в сочетании с кровянистыми выделениями из половых путей, у женщин репродуктивного возраста всегда следует помнить о возможной эктопической беременности.
   Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Несмотря на широкое внедрение в клиническую медицину высокоинформативных методов исследования (ультразвуковое сканирование, лапароскопия), пункция брюшной полости через задний свод влагалища продолжает оставаться достаточно распространенной диагностической манипуляцией, позволяющей оценить характер содержимого позади маточного пространства, прежде всего в связи с доступностью и простотой, а также практически отсутствием осложнений при ее выполнении. Наиболее частым показанием для проведения пункции при синдроме острой тазовой боли служит подозрение на внутрибрюшное кровотечение, подтверждением которого является получение темной крови без сгустков. Получение гнойного содержимого позволяет думать о воспалительном характере патологии внутренних половых органов, хотя не следует исключать и другие причины появления гноя в брюшной полости.
   Рентгенография. Необходимость в проведении рентгенологических методов исследования при синдроме острой тазовой боли возникает в случаях дифференциальной диагностики патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. С этой целью обычно используют обзорный снимок брюшной полости.
   Ультразвуковое исследование. В настоящее время ультразвуковому исследованию как высокоинформативному и абсолютно неинвазивному методу принадлежит ведущая роль в диагностике причин острой тазовой боли. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности обнаружить прогрессирующую маточную или эктопическую беременность, гнойные образования придатков матки, скопление в брюшной полости патологической жидкости.
   Лапароскопия является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики эктопической беременности, апоплексии, а также разрыва кисты или перекрута ножки опухоли яичника, острого аппендицита и гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Однако, учитывая возможность как хирургических, так и анестезиологических осложнений, лапароскопию применяют только в тех наблюдениях, когда использование менее инвазивных методов не позволяет установить окончательный диагноз.
   Противопоказаниями к лапароскопии являются разлитой перитонит и массивное внутрибрюшное кровотечение, требующие незамедлительной лапаротомии с тщательной ревизией органов брюшной полости.

16.1. I. Неотложные состояния, связанные с беременностью

Эктопическая беременность

   В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности.
   Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространенность воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.
   К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается еще и за счет большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпорального оплодотворения.
   Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки.

Классификация

   Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности.
   1. Абдоминальная (брюшная) беременность.
   2. Трубная беременность:
   а) беременность в маточной трубе;
   б) разрыв маточной трубы вследствие беременности;
   в) трубный аборт.
   3. Яичниковая беременность.
   4. Другие формы внематочной беременности:
   а) шеечная;
   б) комбинированная;
   в) в роге матки;
   г) внутрисвязочная;
   д) в брыжейке матки;
   е) неуточненная.
   В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:
   1) ампулярную;
   2) истмическую;
   3) интерстициальную.
   Яичниковую подразделяют на:
   1) развивающуюся на поверхности яичника;
   2) развивающуюся интрафолликулярно.
   Брюшная беременность подразделяется на:
   1) первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
   2) вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

Этиология

   1. Инфекция органов малого таза.
   Хронический сальпингит – частая находка при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
   Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.
   Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10—15 %.
   2. Сужение маточной трубы.
   а) врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы);
   б) доброкачественные опухоли или кисты трубы;
   в) фибромиомы матки в области трубного угла;
   г) эндометриоз труб;
   д) околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости;
   е) хирургические вмешательства на маточных трубах, частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
   3. Миграция оплодотворенной яйцеклетки. У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
   При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
   Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
   4. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.
   5. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез

   В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации – полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.
   Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4—6-й неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.
   Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10—12 недель.
   При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т. е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.
   В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
   В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением.

Клиническая картина

   Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта состоит в следующем: рост плодного яйца приводит к расширению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы. В то же время прогрессирование трубной беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный и неполный трубный аборт. Сравнительно редким исходом трубного аборта является развитие вторичной брюшной беременности при сохранении жизнеспособности плодного яйца.
   Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли внизу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. Влагалищное исследование: матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
   Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, основным источником кровотечения при этом являются поврежденные сосуды трубы.
   Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания. При объективном обследовании выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щеткина – Блюмберга слабоположителен. Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости. Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Диагностика

   Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе – ВЗОТ или операции на органах малого таза.
   Дифференциальная диагностика. Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния.
   1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щеткина – Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
   2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности – крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.
   3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции (В отечественной практике апоплексия яичника – кровоизлияние в момент овуляции).

Методы диагностики эктопической беременности

   1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50 % случаев.
   2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и желтое тело. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.
   Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. При наличии крови в брюшной полости получают темную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
   Лапароскопия дает возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности. При подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.
   Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас – Стелла – атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.
   Лечение эктопической беременности.
   В современной практике применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению нарушенной внематочной беременности. Он включает операцию, борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей, реабилитацию репродуктивной функции.
   Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.
   Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода, продолжительности пребывания в стационаре, лучший косметический эффект.
   Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным.
   Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.
   Медикаментозные методы лечения целесообразны только при прогрессировании трубной беременности. При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1—2 недели после отмены препарата.
   Реабилитация репродуктивной функции.
   Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путем возможно ЭКО.

Аборт

Прерывание беременности до срока жизнеспособности плода называется абортом. Плод считается жизнеспособным начиная с 22 недель беременности. Поэтому к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21-й недели включительно.

Классификация

   Самопроизвольный аборт (abortus spontaneus) – спонтанное прерывание беременности до 21-й недели по причинам, исходящим из организма матери, в том числе связанным с неправильным развитием плода (ВПР и др.).
   Искусственный аборт (abortus artificialis) – насильственное прерывание беременности до 21-й недели с помощью различных методов.
   Ранний аборт – прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации).
   Поздний аборт – прерывание беременности начиная с 12 недель до 21-й недели.
   Соответственно называется искусственное прерывание беременности в ранние (до 11 недель) и поздние сроки (12—21 недели).
   Несостоявшийся аборт (abortus missed) – гибель плода в сроки до 21 недели беременности.
   Инфицированный аборт (abortus septicus), сопровождающийся инфекцией гениталий, может быть при спонтанном и искусственном прерывании беременности.
   Клиническая картина самопроизвольных абортов характеризуется стадийностью их течения: угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборты.
   Угрожающий аборт (abortus immirens) проявляется болями в пояснице и внизу живота. Их интенсивность неодинакова и зависит от этиологических факторов. Женщинам с угрожающим абортом проводится лечение в условиях стационара. Беременность в большинстве случаев сохраняется.
   Начавшийся аборт (abortus incipiens) сопровождается, наряду с болями, кровянистыми выделениями из матки, ее схваткообразными сокращениями. При продолжении этих симптомов в течение недели и более сохранение беременности маловероятно.
   Аборт в ходу (abortus progrediens) характеризуется отторжением от стенок матки плодного яйца и его гибелью. Имеют место сокращения матки, кровотечение, сглаживание и раскрытие шейки матки. Сохранение беременности невозможно, показано удаление плодного яйца.
   Неполный аборт (abortus incompletus) характеризуется отхождением частей плодного яйца, маточным кровотечение различной интенсивности. Требуется немедленное удаление из матки остатков плодного яйца, проведение кюретажа матки, применение утеротонических средств и мероприятий по восполнению кровопотери с учетом ее объема и интенсивности.
   Полный аборт (abortus completus) – состояние после полного отхождения из матки плодного яйца. При этом определяется хорошо сократившаяся матка, из которой отмечаются небольшие кровянистые выделения. Поскольку не всегда возможно точно определить, что выделились все части плодного яйца, при самопроизвольных абортах всегда показано инструментальное обследование полости матки. В последующем проводятся мероприятия по профилактике инфекции и восстановлению ОЦК с учетом объема кровопотери.
   Инфицированный аборт может быть в любой его стадии и в различные сроки беременности. Кроме изложенных симптомов, характерных для каждой стадии аборта, инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями, характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция может ограничиваться областью гениталий (эндометрит, параметрит, аднексит), или распространяться за ее пределы (тромбофлебит, перитонит), вплоть до генерализации процесса (сепсис, бактериальный шок).

   Экстренные мероприятия при самопроизвольных абортах:
   1) удаление кюреткой и абортцангом из матки плодного яйца или его остатков;
   2) остановка кровотечения с помощью утеротонических средств;
   3 профилактика инфекции назначением антибактериальных средств;
   4) лечение развившихся воспалительных процессов гениталий или генерализованной инфекции по принципам лечения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
   В последующем проводится коррекция возможных нарушений менструальной функции и реабилитации репродуктивной функции.
   Искусственный аборт в ранние и поздние сроки выполняется разными методами и по многочисленным показаниям.
   Искусственный аборт с помощью кюретки производится в сроки беременности до 12 недель. Противопоказаниями являются острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации. Осложнения при нем подразделяются на ранние и поздние. К ранним относятся кровотечения, эндометриты, травмы шейки и тела матки. В поздние сроки после абортов наблюдаются аднекситы, бесплодие, нарушения менструальной и секреторной функций, невынашивание беременности.
   Прерывание беременности в поздние сроки производится по различным показаниям. Выделены медицинские, медико-генетические и социальные показания. Медицинские показания в основном обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины. По медицинским показаниям беременность прерывают в любом сроке. Медико-генетические показания связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленности с Х-хромосомой у плодов мужского пола), беременность при их наличии прерывается в любые сроки. Социальные показания для прерывания беременности весьма разнообразны (беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, наличие 3 и более детей и др.). По социальным показаниям беременность может прерываться до 21-й недели.
   Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные (малое кесарево сечение) и консервативные (простагландины, ламинарии) методы.

16.2. II. Неотложные состояния, обусловленные воспалительными заболеваниями половых органов

   Картину острого живота может обусловливать и острое воспаление тазовых органов. Воспалительные заболевания по-прежнему занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Однако данная патология заслуживает внимания не только из-за распространенности, но и из-за возможности многочисленных осложнений. Несвоевременное или неадекватное лечение ВЗПО приводит к хронизации процесса и может являться причиной бесплодия, внематочной беременности, хронической тазовой боли. В настоящее время клинические проявления воспалительного процесса изменились, гораздо чаще наблюдаются стертые формы заболеваний.
   В дифференциальной диагностике острых воспалительных заболеваний придатков матки важное место занимают сведения тщательно собранного анамнеза. Указание на возможную связь патологического процесса с произведенным прерыванием беременности, диагностическим выскабливанием, гистеросальпингографией, операцией на половых органах наиболее вероятно свидетельствует о септической инфекции. Возможно развитие воспалительного процесса на фоне ВМС.
   При постановке диагноза наряду с данными анамнеза во внимание принимаются результаты физикального исследования, а также ряд клинических и лабораторных симптомов. Характерным симптомокомплексом острого сальпингоофорита являются нарастающие двусторонние боли в нижних отделах живота, чаще в конце менструации или на 3—4-е сутки после вмешательства, повышение температуры до 38—39 °С нередко дизурические явления. При физикальном исследовании отмечаются умеренная тахикардия, небольшое напряжение мышц над лоном, болезненность при пальпации в правой и левой подвздошной области. При вовлечении в патологический процесс брюшины малого таза и формировании тубоовариального абсцесса боли становятся интенсивными, часто наблюдается озноб, иногда – тошнота и рвота. Температурная реакция длительное время остается резко выраженной. Одновременно нарастают явления интоксикации: сухость во рту, сухой, обложенный язык, частый пульс. Боли локализуются в нижних отделах живота и практически не распространяются выше lin.terminalis. Наиболее интенсивная болезненность практически всегда соответствует месту расположения абсцесса. При общем осмотре больной отмечается гиперемия лица, что обусловлено высокой лихорадкой. Живот умеренно вздут, всегда участвует в акте дыхания. Отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки в нижних отделах и в гипогастральных областях. Раздражение брюшины практически всегда наблюдается у больных острым пельвиоперитонитом. Симптом Щеткина – Блюмберга чаще бывает слабо положительным. Пеистальтика кишечника при остром пельвиоперитоните становится вялой, однако в отличие от разлитого перитонита ее всегда можно определить при аускультации. При угрожающей перфорации гнойного образования, независимо от того, куда она произойдет, интенсивность болей значительно возрастает, и они из пульсирующих, дергающих становятся постоянными. При гинекологическом исследовании отмечаются гнойные выделения из цервикального канала, болезненность при смещении шейки матки, двустороннее увеличение, отечность и болезненность придатков матки. Однако в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки болезненное исследование может быть затруднительным. Тубоовариальный абсцесс при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом гнойные образования всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Из лабораторных показателей наиболее характерны лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Не менее важной особенностью гнойных придатковых образований является довольно быстро нарушение белковообразовательной функции печени. Отмечается гипопротеинемия, значительные изменения белковых фракций, резко снижается альбумин-глобулиновый коэффициент. Нарушение функции почек проявляется наличием в моче белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, мочевым cиндромом. Особое значение имеет определение количества CPБ. Реакция на CPБ всегда положительна при тубоовариальных абсцессах.
   Однако если принимать во внимание только клинико-лабораторные данные, вероятность ошибочного диагноза достаточно высока. Вопрос о целесообразности применения современных инструментальных методов исследования не стоит. Вследствие отсутствия характерных эхографических признаков ультразвуковое исследование не является достаточно информативным методом диагностики острого сальпингоофорита при его неосложненном течении. В то же время не вызывает сомнений ценность трансвагинальной эхографии для выявления различных клинических форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, пиосальпинкса, абсцесса яичника, тубоовариального абсцесса и проведения дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией.
   Лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики, позволяющим объективно оценить состояние органов брюшной полости, и показана при неясной клинической картине заболевания и невозможности исключить острую хирургическую патологию.
   При наличии у больной распространенного перитонита альтернативы в выборе метода лечения нет: показано срединное чревосечение с ликвидацией очага воспаления, дренированием брюшной и тазовой полостей и комплексом необходимых консервативных мероприятий.

16.3. III. Неотложные состояния, обусловленные патологией яичников

Разрыв яичника (апоплексия яичника)

   Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и, в ряде случае, кровотечением в брюшную полость. Фактически микроповреждение яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случае выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз «апоплексия яичника». Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла.
   Этиология и патогенез разрывов яичника недостаточно изучены. Встречается эта патология до 3 % и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в возрасте 20—35 лет, реже – в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями.
   Система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки. Этому звену придается важная роль в патогенезе разрывов яичников. Вторым фактором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе. Благодаря им происходят «физиологические повреждения» – кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо– или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения.
   Есть мнение о зависимости разрывов яичника от изменений свертывающей системы крови, которые также у женщин носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.
   Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными циклическими колебаниями, которые наблюдаются в течение менструального цикла.
   Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его середине, т. е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Поскольку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики гонадотропных гормонов, отдельные авторы связывают разрыв яичников с этим явлением. Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрывов яичника не наблюдается. По-видимому, имеет значение состояние организма в целом, его реактивность, адаптационные возможности. Определенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам.
   В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных нарушений, приводящим в конечном итоге к изменениям сосудистого тонуса и реологических свойств крови.
   Более высокая частота разрывов правого яичника может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая – от почечной артерии).
   Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике.
   Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются следующие: боль, признаки внутрибрюшного кровотечения, перитонеальные симптомы.
   Болевой синдром, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, начавшиеся с одной стороны внизу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой синдром, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью.
   Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной – области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки чаще, как и разрывы яичников, наблюдаются справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть выражена слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях. Перитонеальные симптомы выражены не более чем у 35 % больных с данной патологией. Считается, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные симптомы не всегда очень выражены.
   Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.
   Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость.
   При бимануальном исследовании выявляются: матка нормальных размеров, придатки на стороне апоплексии увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, нависают; отмечается болезненность при смещении шейки матки.
   В целом клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности и аппендиците. Поэтому выделяют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока; болевой, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины; смешанный, при котором выражены симптомы обеих групп – анемические и перитонеальные.
   Имеет практическое значение классификация разрывов яичников по степени тяжести, выраженности клинических симптомов, особенно анемизации. Согласно ей выделяют три формы заболевания: легкую – характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием явлений анемизации и симтомов раздражения брюшины; среднюю – боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места. Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы; и тяжелую – постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, черзмерной перистальтикой.
   Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции. Связано это с тем, что характерных симптомов для этой патологии нет, а клинически ее практически невозможно отдифференцировать от внематочной беременности. Не мнее трудна дифференциальная диагностика разрыва яичника с аппендицитом.
   Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом – исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
   Необходимость постановки правильного диагноза разрыва яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство не всегда является методом выбора.
   Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести. Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения, или если оно незначительное, не следует торопиться с оперативным вмешательством.
   Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с данной патологией позволяет проводить консервативное лечение при апоплексии яичника I степени (легкая форма). При этом назначается постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.
   При II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза проводится операция. С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменителей и др.).
   При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации – выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника).
   Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.
   В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности.
   В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство, соответственно, расширяется.
   В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для возможности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.
   Правильная тактика, как консервативная, так и оперативная, определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз у больных с разрывом яичника.

Перекрут ножки опухоли или опухолевидного образования яичника

   Одной из причин возникновения острой тазовой боли является перекрут ножки опухоли яичника. Опухолевидные образования и истинные опухоли яичников – нередкая патология половых органов. Одной из причин возникновения опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции. Немаловажное значение в возникновении данной патологии имеют хронический рецидивирующий воспалительный процесс придатков матки, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, наследственный фактор. Возможность осложненного течения опухоли яичника обусловлена подвижностью образования и наличием ножки или тонкого основания. Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронко-тазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных случаях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической).
   Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.
   Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинамические нарушения.
   В связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развивается сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль. Может нарушаться питание опухоли, что приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.
   Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений. Перекрут может происходить быстро или медленно, совершается сразу на 360о и более или частично. В зависимости от этого с различной скоростью будет развиваться симптоматика. Первым симптомом перекрута является боль различной интенсивности, зависящая от указанных ситуаций. Болевой синдром вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли. Затем боль усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.
   В зависимости от скорости и степени перекрута быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины. Развивающийся некроз усугубляет перитонеальные симптомы. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения. Нередко указанные симптомы при перекруте ножки опухоли развиваются медленно.
   При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее напряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль придатков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных перитонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпировать из-за напряжения брюшной стенки и болей.
   Развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), тошнота, рвота.
   Диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обращаются за помощью при отсутствии у них сведений о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, тщательным анализом возникновения и развития болезни важнейшую роль будут играть вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия). Особенно ценными представляются результаты УЗИ при невозможности определения опухоли с помощью вагинального исследования.
   Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболеваниями: воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, аппендицит, кишечная непроходимость, почечная колика, разрывы яичника, разрыв капсул кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования будут способствовать постановке верного диагноза. Нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота».
   Лечение заключается в срочной операции. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. Необходимо установить характер опухоли (возможность злокачественного характера), что определит объем оперативного вмешательства.
   При доброкачественной опухоли объем операции будет зависеть от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекручено ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В зависимости от состояния других половых органов решается дальнейший объем операции. В запущенных случаях проводятся мероприятия, как при перитоните: санация и дренировании брюшной полости.

16.4. IV. Неотложные состояния при миоме матки

Нарушение питания узла миомы матки

   Нарушение питания узла миомы матки в связи с расстройством кровообращения чаще обусловлено механическими факторами (сдавление, перекрут и т. д.), а также особенностями кровообращения в матке при беременности. Именно в течение беременности при наличии множественной миомы чаще всего и наблюдается данная патология. Возможно развитие нарушения питания миомы матки с последующими дегенеративными изменениями в ней и в связи с гормональными нарушениями, особенно в перименопаузальном периоде.
   При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз может быть сухой, влажный и красный. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание опухоли с образованием в ней полостей, заполненных некротическими массами. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли, и в ней образуются кистовидные полости. Красный некроз миоматозного узла наблюдается преимущественно при беременности с интрамуральным расположением узлов. Опухоль имеет красный или коричнево-красный цвет, мягкую консистенцию с выраженными венозными расширениями из-за тромбирования вен.
   Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может привести к развитию перитоните или генерализованного септического процесса.
   Клиническая картина характеризуется болями, интоксикацией и перитонеальными симптомами.
   Диагностика не представляет трудностей как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным УЗИ. У беременных женщин нередко приходится дифференцировать заболевание с угрозой прерывания беременности.
   Лечение оперативное, но объем вмешательства решается индивидуально. В перименопаузальный период у женщин производится ампутация или экстирпация матки. У молодых женщин, особенно не выполнивших генеративную функцию, возможно проведение пластической органосохраняющей операции.

«Рождающийся» субмукозный узел

«Рождающийся» субмукозный узел сопровождается клинической картиной, характерной для ургентных состояний. Появляются резкие схваткообразные боли, нередко с кровотечением. В последующем может иметь место инфицирование. «Рождение» субмукозного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.
Показана срочная операция по удалению субмукозного узла. Она производтся трансвагинальным путем с последующим выскабливанием эндометрия. Отсекание ножки узла производится под контролем зрения или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложение Z-образного шва на область прикрепления ножки. В отдельных случаях приходится операцию выполнять трансабдоминальным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями (ушивание, тампонада).

Глава 17. Типичные гинекологические операции

17.1. Предоперационная подготовка

   Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые операции назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. При хронических экстрагенитальных заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания печени, почек и т. д.) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается совместно с соответствующим специалистом. В процессе обследования больной большое внимание следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции и в послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная системы). Необходимо тщательно выяснить аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств, на которые больная давала реакцию.
   Предоперационная подготовка больных зависит от характера предстоящей операции и состояния больной, наличия экстрагенитальной патологии. В период предоперационной подготовки необходимо проанализировать ЭКГ, измерить артериальное давление, произвести флюорографию или рентгенографию легких. При изучении функционального состояния почек проводят общий анализ мочи, определяют суточный диурез, концентрационную способность почек, уровень креатинина и мочевины плазмы.
   Не менее важным является исследование общего белка и альбумина в плазме крови. Исследуют общий анализ крови, определяют основные показатели свертывающей системы, группу крови, резус-принадлежность.
   При необходимости проводится специальная предоперационная подготовка больной в гинекологическом отделении.
   Следует помнить, что не только экстрагенитальная патология может быть причиной гемодинамических нарушений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде, но и некоторые гинекологические заболевания. У больных с опухолями половых органов, внематочной беременностью и другой патологией отмечаются снижение объема циркулирующей крови и связанные с этим другие нарушения гомеостаза. В связи с этим нарушается реактивность организма больной и ухудшается течение процессов регенерации. Поэтому во время подготовки больных к операции необходима коррекция имеющихся нарушений.
   У больных с тубоовариальными воспалительными образованиями в процессе подготовки к операции рекомендуется проведение инфузионной терапии (10—20%-ный раствор глюкозы, гемодез и др.)
   У всех больных пожилого возраста нарушения гемодинамики обусловлены возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы. Поэтому предоперационная подготовка должна быть в первую очередь направлена на улучшение функции этой системы.
   У больных с миомой матки часто наблюдается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Однако в этих случаях не всегда следует прибегать к гемотрансфузии, так как утилизация железа, содержащегося в донорской крови, недостаточная и не полностью восполняет дефицит железа в организме. Поэтому при подготовке больной с железодефицитной анемией к плановой операции гемотрансфузии следует проводить только при снижении гемоглобина до 40—50 г/л; в остальных случаях рекомендуется назначение препаратов железа. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики) гемотрансфузия необходима.
   При проведении предоперационном подготовки необходимо выяснить имеющиеся флебиты и тромбофлебиты. Наличие этой патологии является показанием для применения антикоагулянтов (прямого действия), которые отменяют за 2—3 дня до операции. Необходимо бинтование ног эластическим бинтом.
   При решении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Нельзя назначать операцию во время менструации и за 2—3 дня до нее в связи с физиологическим повышением кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию предпочтительнее проводить в первую фазу менструального цикла.
   Плановую операцию нельзя проводить при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры тела, изменениях показателей крови и мочи.
   В период подготовки к операции больная должна получать калорийную и легкоусвояемую пищу с малым количеством клетчатки и за 14—16 ч до операции вообще не принимать пищи. Существенное значение имеет опорожнение кишечника перед операцией, так как в результате плохой его подготовки в послеоперационном периоде могут возникать явления метеоризма и пареза кишечника. Вечером и утром перед операцией ставят очистительные клизмы.
   Перед операцией проводится и медикаметозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.
   Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или ставят постоянный катетер на все время операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны его ранение при вскрытии брюшной полости и травмирование лобковым зеркалом во время операции.
   Подготовка больных к экстренной операции сводится к минимуму. Необходимо определить группу и резус-принадлежность. Целесообразно промыть желудок с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить ее не следует.
   При шоке, связанном с внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника), показано проведение реанимационных мероприятий и экстренной операции. Сразу же при поступлении больной в стационар и определения группы крови и резус-принадлежности начинают переливание препаратов крови или кровезаменителей и одновременно проводят подготовку к чревосечению. При постоянно действующей операционной больная из приемного отделения на каталке переводится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии и чревосечению.
   При подготовке к влагалищным операциям больным с явлениями кольпита, III—IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода и любой масляной эмульсией, а затем вправляют матку и вводят тампон. Такую обработку проводят до получения II степени чистоты.
   При наличии трофической язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморфологическим исследованием. В зависимости от полученных результатов решается вопрос об объеме операции.

17.2. Малые гинекологические операции

   Оперативные вмешательства на наружных половых органах, влагалище, искусственное прерывание беременности (аборты и различные инвазивные метода исследовании) считаются малыми гинекологическими операциями.
   Зондирование матки – один из наиболее часто используемых методов. Применяется он с диагностической целью при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т. д.), а также с лечебной целью при стриктурах и атрезиях в области наружного зева.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой за пулевые щипцы удерживается шейка матки, а правой между большим и указательным пальцами за рукоятку держится зонд. Это положение рук следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог легко оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении ее в anteflexio-anteversio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroflexio-retroversio – вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все ее стенки.
   Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (Манчестерская, ампутация шейки матки и др.).
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара № 1—16 и более). Один конец расширителя закруглен, на другом указан его номер. Бужи имеют изогнутость, которая указывается при их введении в цервикальный канал в зависимости от положения матки как и при введении зонда.
   Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5—2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.) В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.
   Выскабливание слизистой оболочки маткиприменяется как с диагностической, так и с лечебной целями. Это самая распространенная операция в гинекологической практике. Однако она сопровождается весьма частыми осложнениями, нередко с серьезными отдаленными последствиями. Поэтому к выскабливанию слизистой оболочки матки следует относиться с большой ответственностью, знанием всех условий и правил ее выполнения. Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с точной оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается щипцами Мюзо (или пулевыми) за верхнюю губу. После дезинфекции влагалища зеркала меняются. Тампоном, смоченным спиртом, обрабатываются наружный зев и шейка матки. Последняя за щипцы Мюзо подтягивается книзу и на себя (при положении матки в retroflexio-retroversio – кверху и на себя во избежание ее перфорации). Зондом измеряется длина полости матки. Он должен вводиться легко и свободно. Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара начиная с малых размеров до № 10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). Расширение цервикального канала должно осуществляться без усилия. При затруднении введения расширителя следует возвратиться к предыдущему меньшего размера. Необходимо помнить о направлении цервикального канала при введении расширителей: изогнутость расширителя направлена кверху при положении матки в anteflexio-anteversio и книзу – при retroflexio-retroversio. С учетом этого после раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Движения кюретки должны быть плавными, чтобы ее введение проводилось медленно, а выведение – быстро. Кюретка не выводится наружу при каждом движении. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые.
   Кюретки должны быть разных рзмеров. Начинается операция с кюретки больших размеров, заканчивается – меньшей. В конце операции появляется своеобразный звук кюретки, скоблящей о твердый предмет (плотную стенку матки). В местах его отсутствия производится доскабливание. По окончании выскабливании снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5%-ным спиртовым раствором йода или спиртом.
   Пункция брюшной полости через задний свод влагалищачасто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной иглой диаметром до 2 мм. При проколе брюшины слышен нежный хруст, затем иглу поворачивают вверх – вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть более 1,0—1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости полседняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, прямую кишку или другие образования, находящиеся в полости малого таза.
   В особых случаях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки. Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между ними правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.

17.3. Операции при опухолях наружных половых органов

В области наружных половых органов редко образуются опухоли и опухолевидные образования (фибромы, миомы, липомы, фибромы, гидроаденомы, ангиомы, лимфоангиомы). Лечение их оперативное.
Техника выполнения. При наличии ножки опухоли она пересекается между зажимами, и опухоль удаляется. Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. Опухоли вылущиваются после рассечения здоровых тканей. При этом хирургу следует быть осторожным, особенно при локализации опухолей вблизи уретры, клитора, прямой кишки во избежание их повреждений. Осуществляется гемостаз, поскольку имеется большая вероятность последующего образования гематом. Рану зашивают послойно.

Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы

Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к гиперпластическим (дистрофическим) заболеваниям (фоновым или предраковым). В большинстве случаев проводится комплексное консервативное лечение. В отдельных ситуациях сожжет быть показано хирургическое вмешательство.
Техника выполнения. При ограниченном патологическом процессе проводится его иссечение с последующим ушиванием раны. При распространенном процессе (при краурозе чаще всего затрагиваются ткани вульвы на значительном протяжении) проводят вульвэктомию. Выполняются разрезы по наружному краю больших половых губ. Сверху они соединяются над клитором, а снизу – вертикально поднимаются по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. Проводится тщательный гемостаз. Края разрезов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.

17.4. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища

Удаление кисты

Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.
Техника выполнения. Разрез производится продольно кнаружи от железы. Вылущивание кисты тупым путем обычно не удается, ее иссекают скальпелем. Желательно кисту удалять без повреждения ее капсулы, хотя это и не всегда возможно. В области ложа кисты производится гемостаз, затем ее послойно ушивают. При вскрытии капсулы кисты дренируют ее ложе.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

   Техника выполнения. Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. Второй надрез производится у дна абсцесса. Через оба отверстия выводится марлевый дренаж.
   Возможно вскрытие абсцесса продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация).
   При рецидивах абсцедирования удаляется вся железа.

Удаление кондилом

   Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией (особенно папилломовирусной). Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом.
   Техника выполнения. Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией.
   В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

17.5. Операции при опухолях и кистах влагалища

   Доброкачественные опухоли влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются кисты влагалища, которые происходят из эмбриональных остатков (гартнеровых ходов), а также из эпителиальных элементов, имплантированных в глубину тканей при разрывах влагалища.
   Оперативное лечение предусматривает удаление опухолей и кист.
   Техника выполнения. Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. Это не представляет технической сложности при локализации образований в области преддверия влагалища и в нижних его отделах. Но поскольку гартнеровы ходы заканчиваются обычно в области сводов влагалища по наружным стенкам, то и кисты в них располагаются более высоко. В таких случаях при вылущивании кисты возникает опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или даже мочеточника. Поэтому в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера. При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается.
   Выявление кисты во время беременности и родов, препятствующей продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления ее капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.
   Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала проводится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях, возникающих при родах. Обычно рассекаются боковые или задняя (начиная с наружного зева) стенки цервикального канала. С другими целями (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. Производятся разрезы по наружным краям зева или в области задней губы. Рассечение стенок матки не должно проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится после достижения поставленных целей.

17.6. Биопсия и удаление полипов шейки матки

   Биопсия шейки матки проводится с диагностической целью.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами. Участки для рассечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.
   В зависимости от размеров иссеченной части шейки матки и степени кровоточивости производится электрокоагуляция раны или наложение на нее шва. Подобным образом удаляются полипы с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.
   Скарификация шейки матки – это пунктирование кист в области шейки матки с целью их опорожнения. Эта процедура производится 2—3 раза ежедневно или через день. В шейку матки предварительно вводятся анестетики. Такой метод лечения кистозных изменений шейки матки в настоящее время используется крайне редко. Вместо него проводится диатермоэксцизия или диатермоконизация.

17.7. Операции при прерывании беременности

   При прерывании беременности встречаются различные ситуации, при которых проводятся хирургические вмешательства: искусственный аборт, самопроизвольный аборт, инфицированный аборт, перфорация матки.
   Искусственное прерывание беременности (abortus artificialis). Искусственный аборт производится в сроки до 21-й недели беременности. В ранние сроки (до 12 недель) прерывание беременности осуществляется с помощью кюретки, вакуум-аспирации и других методов.
   Выскабливание матки с целью прерывания беременности производится по тем же принципам, что и диагностическое, но с определенными различиями.
   Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется щипцами Мюзо за переднюю губу. Все дальнейшие мероприятия производятся с учетом расположения матки: изогнутая поверхность кюретки и ее движения направлены вверх при расположении матки в anteflexio-anteversio и вниз – при retroflexio-retroversio.
   При зондировании матки уточняется ее расположение и длина, опеределяется проходимость цервикального канала. Расширяется цервикальный канал шейки матки с помощью расширителей Гегара № 1 до № 12 (при сроке беременности 10—12 недель), № 9—10 (при сроке беременности до 8—9 недель). Кюреткой № 6 разрушается и удаляется плодное яйцо. С этой целью используется также абортцанг. Удаляется слизистая (децидуальная) оболочка матки со всех ее стенок с помощью кюретки, свободно расположенной в правой руке между указательным и большим пальцами при введении в матку и сжатой пальцами при ее выведении. Особенно тщательно проверяется область стенок матки, где прикреплялось плодное яйцо. Звук специфического хруста при движении кюреткой по стенкам матки свидетельствует о том, что плодное яйцо и слизистая оболочка матки удалены.
   Искусственное прерывание беременности с помощью вакуум-аспирации. Для этой цели создан ряд устройств, сущность которых состоит в том, что с помощью вакуум-аспирации через специальные трубки с наконечниками, вводимыми в матку, удаляется плодное яйцо.
   Техника выполнения. Производится расширение цервикального канала на 1—2 мм больше толщины вводимого в матку наконечника (его диаметр 5—8 мм), последний имеет одно или два отверстия на боковых стенках. Конец наконечника имеет закругленную форму. Он через резиновую или полиэтиленовую трубку присоединяется к вакуумному устройству с отрицательным давлением (до 1 атм). Отсутствие поступления аспирата из матки и появление пузырьков воздуха свидетельствует об удалении плодного яйца. Прерывание беременности с помощью ваккум-аспирации проводится в сроки беременности до 5 недель в амбулаторных условиях. Продолжительность такого вмешательства составляет 2—5 мин и может проводиться без обезболивания.
   Существует ряд других методик с использованием гормональных, медикаментозных и физиотерапевтических средств для прерывания беременности.
   При самопроизвольных выкидышах оперативные вмешательства выполняются в следующих ситуациях: начавшийся аборт, при котором фактически осуществляются те же манипуляции, что и при искусственном аборте, но чаще без предварительного расширения цервикального канала (обычно он уже раскрыт); аборт в ходу, когда плодное яйцо отделилось от стенок матки и находится в родовом канале (цервикальном канале, влагалище) и его необходимо удалить, нередко абортцангом, с последующим контролем полости и стенок матки; неполный аборт, когда с помощью кюретки и абортцанга удаляются остатки плодного яйца и слизистой оболочки матки; полный аборт, при котором осуществляется лишь контрольное обследование полости матки. При инфицированном аборте фактически осуществляются такие же действия, как при самопроизвольном. Различия заключаются в том, что инфицированный аборт – это чаще всего следствие криминального вмешательства, при котором могли быть повреждены половые органы и даже органы брюшной полости.
   При инфицированном аборте, как правило, развивается эндометрит, при котором внутриматочное вмешательство имеет повышенный риск прободения матки и других повреждений.
   Шеечная беременность – это состояние, когда плодное яйцо локализуется в цервикальном канале. Показано радикальное хирургическое вмешательство – экстирпация матки. Лишь в отдельных случаях возможно удаление плодного яйца, выскабливание стенок матки и цервикального канала с последующей его тампонадой. Иногда таким образом удается сохранить матку, что, однако, сопряжено с большим риском массивной кровопотери.

17.8. Операции на шейке матки

Операция Эммета (пластика шейки матки)

При старых разрывах шейки матки и отсутствии ее гипертрофии производится пластическая операция по восстановлению шейки матки.
Техника операции. После предварительной подготовки влагалище раскрывают зеркалами. Отдельно на переднюю и заднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы и низводят шейку ко входу во влагалище. Скальпелем освежают края старых разрывов на всем протяжении, предварительно наметив границу иссечения тканей с внутренней стороны – на уровне слизистой оболочки шеечного канала, с наружной – на уровне слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки. Тщательно освежают и углы разрывов. Отсепарованные края соединяют отдельными кетгутовыми швами, проходящими через все слои шейки, исключая слизистую оболочку шеечного канала.

Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

Эту операцию производят при гипертрофии и удлинении шейки матки.
Техника операции. Влагалище раскрывают зеркалами, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами, низводят ко входу во влагалище. Скальпелем иссекают ткань в виде конуса, острие которого направлено в цервикальный канал. Иссеченный конус удаляют. Оставшуюся влагалищную часть шейки матки со стороны шеечного канала захватывают зажимами. На границе разреза отсепаровывают спереди и сзади на 2 см слизистую оболочку влагалища и сшивают ее с иссеченной шейкой матки с помощью специального шва. Шов накладывают на передний край отсепарованной слизистой оболочки влагалища на расстоянии 0,5 см от края. Прошив край слизистой оболочки, лигатуру проводят из цервикального канала через всю толщу шейки на переднюю стенку влагалища на 2 см выше переднего вкола. Конец шва берут на зажим, а в ушко иглы вводят противоположный конец кетгутовой нити и повторяют ход шва рядом с предыдущим. Обе выведенные лигатуры берут в зажимы. На заднюю стенку шейки матки накладывают аналогичный шов, затем связывают верхние и нижние лигатуры, при этом формирует шеечный канал, а лоскут отсепарованной слизистой оболочки влагалища вворачивают в него. По бокам справа и слева шейку матки дополнительно ушивают.

Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру

Чаще всего эту операцию производят при эктропионе шейки матки.
Техника операции. Справа и слева от шеечного канала ножницами или скальпелем производят разрезы влагалищной части шейки. Глубина разреза зависит от предполагаемого объема ампутации. Иссекают клиновидно переднюю губу шейки матки, края сшивают отдельными швами, проводят их через всю толщу тканей.

17.9. Операции при опущении и выпадении внутренних половых органов

Передняя кольпорафия и кольпоперинеорафия

   Обычно опущение передней стенки влагалища сочетается с опущением задней стенки вследствие недостаточности мышц тазового дна. Поэтому передняя кольпорафия почти всегда сочетается с кольпоперинеорафией.
   Передняя кольпорафия. Техника операции. Влагалище раскрывают зеркалами, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают ко входу во влагалище. На передней стенке влагалища скальпелем намечают овальной формы лоскут слизистой оболочки. Верхний край этого лоскута должен находиться на 1,5—2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний – на 1,5—2 см от наружного зева. Верхний край лоскута захватывают зажимом и частично острым, частично тупым путем постепенно отсепаровывают и иссекают выкроенный лоскут. При правильной анатомической отсепаровке лоскут удаляют сравнительно легко. Затем проводят тщательный гемостаз. Производят наложение отдельных погружных кетгутовых швов, после чего непрерывным кетгутовым швом сшивают края слизистой оболочки влагалища с погружением наложенных ранее швов.
   Кольпоперинеорафия. Во влагалище вводят зеркала, шейку матки берут пулевыми щипцами и подтягивают кверху. Тремя зажимами отграничивают треугольник на задней стенке влагалища, при этом два из них накладывают на границе перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности, а третий накладывают на заднюю стенку влагалища по средней линии. В пределах намеченного треугольника отсепаровывают скальпелем или с помощью тупфера слизистую оболочку задней стенки влагалища. При отсепаровке лоскута необходимо помнить, что внутренняя поверхность лоскута очень близко соприкасается с передней стенкой прямой кишки. После удаления лоскута слизистой оболочки обнажают леваторы и соединяют их друг с другом с помощью нескольких кетгутовых швов. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над леваторами, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушивают непрерывным кетгутовым швом сверху вниз.
   Срединная кольпорафия. При полном выпадении матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью и не имеющих патологических изменений шейки матки, может быть произведена операция срединной кольпорафии.
   Техника операции. Переднюю и заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят из половой щели матку и влагалище. Из передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и иссекают прямоугольные лоскуты слизистой оболочки. Участки удаленных лоскутов должны совпадать друг с другом по размерам и форме. Сшивают вначале передние края раневых поверхностей, затем боковые и задние. В процессе зашивания происходит постепенное погружение матки, шейки и стенок влагалища.

17.10. Операции на придатках матки

Оперативные вмешательства при заболеваниях придатков матки выполняются по следующим показаниям: опухоли и опухолевидные заболевания, воспалительные процессы с тубоовариальными образованиями, внематочная беременность, разрывы яичников, эндометриоз, бесплодие воспалительного и эндокринного генеза, аномалии развития, с целью стерилизации.

Удаление придатков матки

   Удаление придатков матки с обеих сторон обычно производится вместе с маткой. Однако в отдельных случаях возможно выполнение двусторонней аднексэктомии без матки. Придатки матки могут удаляться по различным показаниям: при наличии опухоли обоих или одного яичника, воспалительных процессов с тубоовариальными образованиями и др. Чаще производится удаление придатков с одной стороны.
   Техника выполнения. После лапаротомии из брюшной полости выводится матка с придатками или придатки, подлежащие удалению с одной стороны. Ножка кистомы или воспалительной опухоли зажимается двумя клеммами: один зажим накладывается на воронко-тазовую связку, другой – на собственную связку яичника вместе с маточной трубой у угла матки. Ближе к опухоли накладываются контрклеммы, которые затем выбрасываются вместе с отсеченной опухолью. Между зажимами, оставшимися после пересечения ножки опухоли, может быть кровоточащий сосуд, который захватывается третьим зажимом. Каждый зажим заменяется отдельной лигатурой таким образом, чтобы они соединялись между собой в процессе прокалывания тканей под зажимами. После лигирования культи ножки приступают к перитонизации. Последняя производится за счет прилежащих участков подвижной брюшины – круглой связки матки, листков широкой связки и пузырно-маточной складки брюшины. Перитонизация выполняется обычно кисетным швом, проведенным через круглую связку, угол матки и задний листок брюшины широкой связки. При достаточной подвижности круглой связки перитонизация может быть осуществлена только этой связкой. Ее петля подтягивается к углу матки, прикрывая культю.
   Аналогичные действия производятся с другой стороны при необходимости выполнения двухсторонней аднексэктомии. Если предварительно были выведены из брющной полости придатки только с одной стороны, то их заперитонизированная культя вместе с аналогичной стороной матки погружаются в брюшную полость. После этого из нее выводятся придатки противоположной стороны для такого же поэтапного удаления. В затруднительных случаях, когда придатки из брюшной полости полностью не выводятся даже с одной стороны, необходимо фиксировать матку S-образным швом у дна, за который она удерживается в течение всей операции. После окончания операции шов на матке завязывается или заменяется новым. Матка с культями придатков погружается в брюшную полость. Производится туалет последней, и она ушивается послойно наглухо и предварительно дренируется по показаниям (при гнойных опухолевидных образованиях, нагноившейся кистоме и т. д.).

Удаление яичников

У молодых женщин, не выполнявших детородную функцию, возможно удаление только яичника без маточной трубы с одной или обеих сторон.
Техника выполнения. Лапаротомия, выведение придатков матки из брюшной полости с одной или обеих сторон производятся так же, как и при аднексэктомии. Зажимы накладываются на собственную связку яичника и воронко-тазовую связку. При необходимости накладываются контрклеммы и ткани рассекаются над зажимами. Последние заменяются лигатурами. Культи рассеченных связок перитонизируются листками широкой связки. Подобное вмешательство может быть целесообразным только с одной стороны. При необходимости удаления обоих яичников производится двухсторонняя аднексэктомия или удалении матки с придатками.

Удаление маточных труб

Удаление труб может проводиться с одной или с обеих сторон.
Техника выполнения. После лапаротомии и ревизии органов малого таза из брюшной полости выводятся придатки соответствующей стороны. На широкую связку матки, ближе к трубе, и маточный конец трубы накладываются зажимы (один или два). Труба над зажимами отсекается, и они заменяются лигатурами. Культя широкой связки перитонизируется швом по длине широкой связки. При необходимости подобные действия производятся с обеих сторон.

17.11. Операции при перекручивании ножки опухоли яичника

   Перекручивание ножки опухоли яичника чаще всего наблюдается при небольших ее размерах и достаточной подвижности. Это осложнение является показанием к немедленному оперативному вмешательству.
   Техника операции. Лапаротомию предпочтительнее осуществлять продольным разрезом брюшной стенки. Особенностью такой операции является частое сращение опухоли с брюшной стенкой и соседними органами. Спайки обычно рыхлые и легко разделяются. При перекруте ножки опухоли сдавливаются сосуды и нарушается кровообращение, что обусловливает развитие кровоизлияний и некрозов. При их наличии легко разрывается капсула опухоли. Кроме того, сращение опухоли с кишечными петлями способствует развитию в ней инфекции. Эти особенности требуют осторожного выведения опухоли из брюшной полости. Ножку опухоли не следует раскручивать, так как возможно попадание в сосудистое русло тромбов, образовавшихся в опухоли, и развитие эмболии.
   Зажимы накладываются на ножку проксимальнее ее перекрута, после чего она раскручивается, клеммируется и отсекается. Дальнейший ход операции аналогичен таковому при обычной аднексэктомии: перитонизация, контроль гемостаза, туалет брюшной полости и послойное ее ушивание.
   При длительном промежутке времени от момента перекрута ножки опухоли до операции и выраженном некрозе, а тем более при разрыве капсулы показано дренирование брюшной полости.

17.12. Органосохраняющие (пластические) операции на придатках

   У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические) операции на трубах и яичниках. Это допускается при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях.
   Пластические операции на яичниках выполняются по типу их рассечения.
   Техника операции. Небольшие опухоли и кисты яичников вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани. Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд – отдельные гемостатические швы; второй ряд соединяет края раны. Предпочтительнее непрерывный шов с ходом иглы изнутри кнаружи, в результате которого всегда на яичнике образуется ровная поверхность вследствие полного погружения внутрь краев разреза.
   При больших размерах опухоли отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекается капсула новообразования. Затем тупым путем и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда. Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размерами. В таких случаях опухоль предварительно прокалывается троакаром, через отверстие отсасывается ее жидкое содержимое. На область отверстия накладывается зажим, и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущивается и производится ушивание, как изложено ранее.
   При интралигаментарной локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним полюсом. Затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемостазом, особенно его дна.
   Подобным образом выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.
   Пластические операции на трубах выполняются при внематочной беременности, при бесплодии.
   При внематочной беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями.
   Техника операции. При возможности сохранить трубу полностью производится линейный разрез над плодным яйцом. Последнее удаляется, его ложе высушивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе зашивается непрерывным швом. При возникновении сомнений относительно проходимости трубы в ее просвет вводится полиэтиленовый катетер. Если полностью трубу сохранить не удается, то иссекается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплантируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.
   При бесплодии часто выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз, сальпингостоматопластика, сальпинголизис, имплантация трубы в матку.

17.13. Оперативные вмешательства при стерилизации женщин

   Хирургическая стерилизация женщин до последних лет проводилась лишь как попутное вмешательство при гинекологических или акушерских (кесарево сечение) операциях. В настоящее время хирургическая стерилизация рассматривается как самостоятельное вмешательство. Существует множество методов хирургической стерилизации женщин.
   Наиболее распространенным является резекция труб.
   Техника выполнения. Матка выводится в брюшную рану и отводится в одну сторону. С одной стороны брюшина маточной трубы захватывается двумя зажимами: один – на расстоянии 2 см от угла матки, другой – на расстоянии 4 см от него. Между зажимами надсекается брюшина и через этот разрез выделяется труба. Под нее подводятся две шелковые лигатуры и завязываются ближе к зажимам. Между лигатурами труба резецируется, и обе культи ее погружаются под брюшину. Последняя под областью разреза соединяется непрерывным кисетным швом.
   Возможно иссечение участков труб вместе с брюшиной в их истмической части на расстоянии 2—3 см от угла матки. Культи трубы перитонизируются путем погружения их между листками мезосальпинкса.
   Указанные манипуляции производятся поочередно с одной и другой сторон.
   Известны варианты, когда маточные трубы иссекаются в области интерстициальной части с ушиванием стенки матки после погружения в область разреза культи трубы.
   Используется также метод Мадленера, при котором петля в средней части трубы раздавливается зажимом на расстоянии 1—2 см от верхушки и перевязывается шелковой лигатурой. Это менее надежный метод, поскольку при его выполнении возможно соскальзывание лигатуры, расправление и восстановление проходимости трубы.
   Другие методы хирургической стерилизации с изоляцией фимбриального конца трубы или яичника путем погружения их кисетным швом в окружающую брюшину практически не используются.

17.14. Операции на матке

Операции на матке бывают радикальными (ампутация, экстирпация) и пластическими органосохраняющими (миомэктомия, дефундация, высокая ампутация матки).

Надвлагалищная ампутация матки – субтотальная гистерэктомия

   Субтотальная гистерэктомия представляет собой оперативное вмешательство, направленное на удаление тела матки с сохранением ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:
   1) типичная ампутация без придатков;
   2) типичная ампутация матки с придатками;
   3) атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков

   Обычно эту операцию производят по поводу миомы матки.
   Техника операции. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишечником или сальником производят разъединение спаек, после чего матку выводят в операционную рану.
   На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямых длинных зажима (расстояние между ними до 1,5 см) с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки с обеих сторон. Придатки матки и круглые связки отсекают и лигируют. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют в качестве держалок.
   Поднимая за лигатуры культи круглых связок с обеих сторон, одновременно пинцетом приподнимают пузырно-маточную складку брюшины в области подвижной ее части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки до другой. Пересеченный край предпузырной брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно сдвигают вниз. После этого несколько подсекают задние листки широких связок около ребра матки, чтобы освободить сосудистые пучки.
   Для пересечения сосудистых пучков необходимо наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребру на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. При наложении зажимов и перерезании сосудистых пучков матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают кетгутом с захватом ткани шейки матки и перевязывают у носика зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на 1—2 см выше уровня перевязки сосудов. Целесообразно производить отсечение матки в виде конуса, для чего наклон скальпеля должен быть направлен вниз (в сторону цервикального канала). После отсечения тела матки шеечный канал смазывают 5%-ной настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки цервикального канала.
   Перитонизация культи шейки матки производится за счет пузырно-маточной складки брюшины. С целью перитонизации культей придатков матки и круглых маточных связок с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки. Нить затягивают, предварительно погрузив культи вовнутрь. Перед перитонизацией необходимо осмотреть культи и убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии из них кровотечения.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Надвлагалищную ампутацию матки с придатками чаще всего производят при опухолях яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизмененной шейке матки).
Техника операции. При необходимости удаления придатков с телом матки методика надвлагалищной ампутации сохраняется, но в нее вносится ряд дополнений. После выведения матки в операционную рану на воронко-тазовые связки, ближе к яичнику, с обеих сторон накладывают два параллельных зажима. Ткани между ними рассекают, а культю прошивают под зажимом и дважды перевязывают. Зажимы снимают. Надсекают под контролем глаза задний листок широкой связки и тупфером спускают его вниз. В дальнейшем операция продолжается, как это описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков (рассечение круглых связок, пузырно-маточной складки брюшины, перевязка сосудов, отсечение тела матки с придатками, ушивание и перитонизация культи шейки матки). Для перитонизации культей круглой и воронко-тазовой связок непрерывным швом последовательно прошивают задний листок широкой связки, брюшину воронко-тазовой и круглой связок и передний листок широкой связки. После погружения культей в кисетный шов последний затягивают.

Экстирпация матки с придатками

   Экстирпация матки с придатками показана при раке эндометрия, а также при ряде других заболеваний придатков, тела и шейки матки.
   Техника операции. Влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5%-ной настойкой йода. Влагалищную часть шейки матки также обрабатывают 5%-ной настойкой йода. Влагалище тампонируют стерильным бинтом, конец которого выводят за пределы половой щели и берут на зажим. Мочу выводят катетером или ставят постоянный катетер на время операции. Начальный ход операции полностью совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Однако с момента выделения мочевого пузыря ход операции меняется. Мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки на всем протяжении до области переднего влагалищного свода. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки последнюю приподнимают пинцетом, подсекают ножницами соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь книзу, после чего зеркалами отодвигают его к лону. Матку подтягивают кпереди, а крестцово-маточные связки берут в зажимы (каждую отдельно) у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи пришивают и перевязывают, а зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного пространства и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, причем разрез должен быть произведен параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно следить за расположением мочеточника, чтобы случайно его не травмировать. После этого два параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон. Между зажимами рассекают сосуды, причем при перевязке сосудов культи их не должны быть фиксированы к шейке матки, а оставаться подвижными.
   Из влагалища удаляют тампон, введенный перед операцией. Это делает врач или медицинская сестра, не участвующие непосредственно в операции. Затем на переднюю стенку влагалища ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними вскрывают стенку влагалища на протяжении до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную настойкой йода, расширяют полученное отверстие, влагалищную часть шейки матки захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Постепенно вокруг шейки рассекают влагалище, а края его захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют. Влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. При этом последовательно прошивают листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишечного пространства. После операции из влагалища извлекают марлевую полоску.

Органосохраняющие пластические операции на матке

В настоящее время актуальность пластических органосохраняющих операций на матке возросла в связи с большой частотой миомы матки у молодых женщин и необходимостью сохранения у них детородной и менструальной функций.

Консервативная миомэктомия

   Техника операции.Консервативная миомэктомия выполняется легко при субсерозной локализации миомы. Узлы последней могут быть на ножке или широком основании. В первом случае ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее. Рана на матке ушивается отдельными (1—2) погружными швами для гемостаза и (2—3) – для перитонизации. Таким образом, могут быть удалены один или несколько миоматозных узлов.
   При удалении интерстициально расположенных узлов серозная оболочка матки рассекается над узлом, и последний удаляется потягиванием наложенными на него щипцами тупым и острым путем. Разрезы серозной оболочки матки предпочтительнее производить в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах. При наличии нескольких узлов необходимо разрезы выполнять таким образом, чтобы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла. Гемостаз должен быть сделан тщательно. Для этого поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей. Только после полного шемостаза производится ушивание ложа миоматозных узлов путем наложения отдельных швов в несоклько рядов, в том числе серо-серозных.
   При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).
   Часто выполняется удаление субмукозных миоматозных узлов через влагалище. Обычно трансвагинальным путем удаляются «рождающиеся» субмукозные узлы. При этом шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях же его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.
   Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной миомы матки производится выскабливание слизистой матки и последующее его цитологическое исследование с диагностической целью.

   Дефундация матки
   Типичная дефундация матки производится при локализации миомы у ее дна.
   Техника выполнения. Возможны несколько вариантов ее выполнения: с рассечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников или с их сохранением. В первом случае этапы отделения от матки круглых связок и придатков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузыря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков. Дно матки иссекается конусовидным разрезом с основанием, направленным в сторону шейки. При этом разрез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд – мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия; второй ряд – непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд – серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия предусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.
   Иссечение дна матки без предварительного пересечения круглых связок матки, труб и собственных связок яичников производится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядными швами. В этом случае дефундация матки фактически является вариантом консервативной миомэктомии.
   Высокая ампутация матки.
   Операция выполняется у женщин детородного возраста с целью сохранения менструальной функции.
   Техника операции. Начальные этапы операции такие же, как при обычной надвлагалищной ампутации матки. Различие ее состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3—4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, направленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большого подвижного лоскута.
   Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непрерывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фиксации матки культями круглых связок и культями придатков матки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесообразна лишь при сохранении придатков матки.

17.15. Ведение послеоперационного периода

   Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее ответственную задачу, чем сама операция, так как в это время могут развиться опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной. Поэтому все мероприятия после операции должны быть направлены на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.
   В послеоперационной палате должна постоянно находиться медицинская сестра, специально подготовленная и владеющая навыками необходимых реанимационных манипуляций. Палата должна быть оснащена подводкой кислорода, наркозной аппаратурой и набором медикаментов для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты миорелаксантов, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики и др.). Наблюдение за больной в течение всего послеоперационного периода ведет хирург, производивший операцию, и анестезиолог.
   При ведении послеоперационных больных необходимо учитывать их возраст, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции и другие моменты.
   Перевод больной из операционной производится на предварительно согретую (грелками) функциональную кровать, на которой больная продолжает находиться и в послеоперационной палате (во избежание дополнительного перекладывания с операционного стола на каталку и с каталки на кровать). При транспортировке больную необходимо хорошо укрыть и к ногам положить грелки.
   Особое внимание больной необходимо уделить в первые 6 ч после операции: каждый час следует измерять артериальное давление, вести подсчет частоты пульса и дыхания. При снижении артериального давления, изменении частоты и наполнения пульса, расстройствах дыхания, возникновении кровотечения и других осложнений срочно вызывают лечащего или дежурного врача.
   При брюшностеночных вмешательствах сразу после операции на область послеоперационной раны на 8 ч кладут груз с целью гемостаза и предохранения передней брюшной стенки при рвоте или кашле. С целью гемостаза целесообразно также применение холода на область послеоперационной раны, который оказывает и анальгетическое действие. Холод назначают на 30 мин через 1,5—2 ч и отменяют через 2—3 дня.
   Одним из симптомов, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, являются боли. Для борьбы с болями через 4—6 ч после операции больной назначают анальгетики (промедол, баралгин и др.); инъекции при необходимости повторяют каждые 4—6 ч. На 2—3 сутки введение анальгетиков можно ограничить применением 1 раз в сутки на ночь.
   Внимание лечащего врача в послеоперационном периоде должно быть направлено на оценку общего состояния больной (температура, пульс, артериальное давление, дыхание), состояние послеоперационной раны, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Важным в оценке состояния больной является пальпация живота с целью определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишечника.
   Через 8—10 ч после операции мочевой пузырь должен быть опорожнен, несмотря на то, что сразу после операции моча была выведена катетером. Если не произошло самостоятельного мочеиспускания, необходимо устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами или катетеризацией мочевого пузыря стерильным катетером.
   Учитывая потери жидкости во время операции, в послеоперационном периоде следует проводить инфузионную терапию с целью коррекции вводно-электролитного и белкового обмена и кислотно-основного состояния крови. При этом характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больной. Инфузионную терапию проводят в течение нескольких дней после операции. Количество вводимой жидкости в среднем составляет 2—3 л. Суточный диурез при таком объеме вводимой жидкости составляет в среднем 1200—1400 мл. Количество перелитой жидкости снижают вдвое, если у больной до операции были явления сердечной недостаточности. Для инфузионной терапии используют 5%-ный раствор глюкозы, раствор хлорида натрия и др. При большом объеме операции вводят полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты, гемодез. Антибиотики целесообразно назначать только при наличии воспалительных процессов в малом тазу, после травматичных операций, при повторных операциях или опасности инфицирования.
   В комплексе мероприятий по профилактике тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде ведущее место наряду с достаточной гидратацией больной принадлежит активному ведению послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) и применению (по показаниям) прямых и непрямых антикоагулянтов.
   Поведение больной в постели к концу первых суток должно быть активным (глубокие вдохи, сгибание ног, перемена положения тела). Это делаетя для профилактики пневмонии. Назначают дыхательную гимнастику, отхаркивающие препараты. На 2-й день больной можно сидеть в постели, вставать.
   Состояние кишечника нормализуется обычно на 2—3-и сутки после операции, когда восстанавливается перистальтика и начинают самостоятельно отходить газы; на 2-е сутки рекомендуется очистительная клизма.
   Питание больных можно начинать со 2-го дня после операции (нежирный бульон, яйцо всмятку, чай, сухари). С 3-го дня моно добавить кефир, отварную курицу, протертый суп. В дальнейшем больных постепенно переводят на общий стол.
   На 1-е и 5-е сутки после операции меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом и йодом, на 7—8-й день снимают кожные швы и производят гинекологическое исследование. На 11—14-й день при неосложненном течении послеоперационного периода больная может быть выписана под наблюдение участкового гинеколога.
   После влагалищных операций в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие правила: строгий постельный режим, назначение анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря. При операциях, выполненных на мышцах тазового дна, стул задерживают до 5 суток. Задержка стула обеспечивается тщательным освобождением кишечника перед операцией и назначением жидкой диеты в течение первых 5 дней после операции. С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяется, но в пище должно быть мало клетчатки, чтобы стул был не слишком обильным и твердым.
   Большое практическое значение имеет знание возможных осложнений послеоперационного периода.
   При задержке мочеиспускания необходимо установить ее причину (рефлекторная, психогенная и др.). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует об анурии, причины которой должны быть срочно установлены и устранены. Этими причинами могут быть незамеченное при операции мочевого пузыря или мочеточников нарушение функции почек вследствие невосполненной кровопотери, сепсиса, шока.
   Частым осложнением послеоперационного периода являются тошнота и рвота, которые могут быть центрального генеза, следствием ацидоза, начинающегося перитонита, атонии кишечника, обострения хронических заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта и желчных путей. В таких случаях необходима тщательная дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия.

Глава 18. Изменения в мочевой системе при воспалительных заболеваниях

Воспалительные заболевания женской половой системы по частоте занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний. Примерно в 30—35 % случаев в патологический процесс одновременно вовлекаются мочевые органы.

18.1. Изменения мочевого пузыря

Воспалительные процессы, развивающиеся в половой сфере, вовлекают и нижние мочевые пути. Особенно часто это происходит при локализации воспалительного очага в околоматочной клетчатке, в придатках матки, влагалища и вульвы. У этих больных довольно часто страдает функция мочевого пузыря. Характер расстройств зависит от этиологии и формы воспалительного процесса. Большинство больных с воспалительными тубоовариальными образованиями жалуются на частые позывы и боли при мочеиспускании. У них появляются пиурия, гематурия и другие патологические примеси в моче.
У этих больных часто наблюдается хронический цистит. Эмбриогенетически это связано с общностью формирования влагалища и мочепузырного треугольника, а также с наличием сосудистых анастомозов между маткой и мочевым пузырем. Лечение хронического цистита у гинекологических больных длительное. В первую очередь проводят тщательную санацию воспалительных очагов в гениталиях. Под действием противовоспалительной терапии изменения в мочевом пузыре исчезают. Как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия, препараты налидиксовой кислоты (неграм, уровалидин, невиграмон) и сульфаниламиды (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин), спазмолитические средства.

18.2. Изменения со стороны почек и мочеточников

При остро возникающих воспалительных процессах в околоматочной клетчатке и в придатках матки в течение 7—10 дней наступает расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Оно возникает в результате лимфатического и венозного застоя в малом тазу, что ведет к отеку слизистой оболочки и сужению просвета тазовых отделов мочеточников. Обструкция мочеточников может привести к гидронефротической трансформации и даже закончиться разрушением почечной паренхимы. Следовательно, больные с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов нуждаются в комплексном гинекологическом и урологическом лечении.

18.3. Изменения в мочевой системе при опущении и выпадении гениталий

   Выпадение (пролапс) гениталий – довольно распространенное заболевание. При этом почти у каждой второй больной развиваются урологические осложнения. Большую роль играют также нарушение оттока мочи из почки в результате давления маточной артерии на мочеточник и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся в связи с увеличением внутрипузырного давления и нарушения топографии тазового отдела мочеточника.
   Больных с опущением стенок влагалища часто беспокоят дизурические явления. Основная причина – это цистоцеле, которое образуется в результате нарушения «соединительнотканной опоры» (передняя стенка влагалища, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал объединены соединительной тканью).
   Такие больные часто страдают поллакиурией, что обусловлено инфекцией нижних мочевых путей.
   Изменения в мочевой системе во многом зависят от степени смещения гениталий. При больших цистоцеле, как правило, затруднено мочеиспускание. Это происходит потому, что мочеиспускательный канал и передняя часть цистоцеле образуют острый угол. При этом нарушена функция детрузора и в мочевом пузыре всегда имеется остаточная моча. Обструкцию мочеточников вызывает выпадение матки.
   Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается без ярких клинических симптомов. Устранить почечную недостаточность, пузырные и уретральные дисфункции можно оперативной коррекцией. В тех случаях, когда влагалище, шейка матки и наружное отверстие мочеиспускательного канала смещены вниз и при ходьбе располагаются между бедрами, применять пессарии бесполезно. Большинство больных с выпадением половых органов нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, поскольку кожа и слизистые оболочки наружных и внутренних половых органов мацерированы и изъязвлены от постоянного контакта с мочой и одеждой. Выпадение гениталий уменьшают пессарием или тампоном, мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Гистерэктомию осуществляют влагалищным доступом, одновременно фиксируют крестцово-маточные связки. Прогноз благоприятен при ранней оперативной коррекции.

18.4. Изменения в мочевой системе при доброкачественных опухолях

Изменения в мочевой системе при фибромиоме матки

   Наиболее распространенным видом доброкачественной опухоли внутренних половых органов является фибромиома. Изменения в мочевой системе зависят в первую очередь от локализации миоматозных узлов в матке. Находят изменения в почках и верхних мочевых путях обычно при интралигаментарном, ретровезикальном и ретроцервикальном расположении опухолевых узлов, а равно при множественных миоматозных узлах в матке, сдавливающих мочеточники у места их впадения в мочевой пузырь. При субсерозном расположении миоматозных узлов верхние мочевые пути страдают, когда размеры матки превышают 10—12 недель беременности.
   Симптоматика поражения почек и верхних мочевых путей у большинства больных с фибромиомой матки состоит в умеренных болях в поясничной области.
   Ввиду скудости клинической картины важное значение приобретают специальные методы исследования. Наиболее широко используют экскреторную урографию в различных модификациях. На урограммах нередко определяются гидронефротические почки, иногда большого объема.
   Показанием к оперативному удалению фибромиом матки являются не только симптомы поражения последней, но и анатомо-функциональные изменения почек и верхних мочевых путей. Обратное развитие ретенционных изменений в мочевых путях обычно наступает через 4—6 мес. после гистерэктомии, но иногда они остаются стойкими. С целью профилактики пораженную матку нужно удалять до наступления серьезных изменений в мочевой системе. У этих больных страдают не только верхние, но и нижние мочевые пути.
   Расстройства функции мочевого пузыря бывают различными, но превалирует задержка мочи. Ишурия чаще бывает неполной, но может быть и полной, что объясняется сдавлением шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала. Под влиянием миоматозных узлов мочеиспускательный канал принимает S-образную форму, а просвет его уменьшается в 2—3 раза. Такие изменения в основном встречаются при низко расположенных узлах матки, растущих преимущественно в сторону влагалища.
   Частое мочеиспускание встречается примерно у 20 % больных, даже при небольших размерах миоматозных узлов. Оно бывает и при сохраненной емкости мочевого пузыря и неизмененной моче, что можно объяснить застойными явлениями в малом тазе. Однако чаще этот симптом наблюдается при воспалительных процессах в тазе, при этом мочеиспускание не только учащено, но и болезненно.
   Среди показаний к оперативному удалению этих новообразований важное место занимают изменения в мочевой системе. Урологические осложнения, обусловленные фибромиомой матки, исчезают почти в 90 % случаев после оперативного лечения.

Изменения в мочевой системе при доброкачественных опухолях яичников

   Доброкачественные опухоли яичников составляют 80 %, а злокачественные – 20 %. Кистомы больших размеров, плотно спаянные с мочеточниками и мочевым пузырем, часто вызывают изменения в мочевых органах. Такие изменения в мочевых органах часто наблюдаются при серозных кистомах, расположенных межсвязочно, что свидетельствует в пользу механического фактора. Кистомы с длинной ножкой независимо от их величины редко сопровождаются дизурическими явлениями.
   Дизурические явления наблюдаются в результате застойных или воспалительных процессов мочевом пузыре. Наиболее распространенный симптом – частое мочеиспускание, которое встречается при кистомах яичника без патологических изменений в моче или при весьма умеренной инфекции. Дизурические явления наступают также и вследствие нарушения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря в связи с приемом женских половых гормонов, вызывающих гиперкинезию или гипокинезию мочевых путей.
   Частое и болезненное мочеиспускание бывает при нагноившихся дермоидных кистах, когда воспалительный процесс распространяется на мочевой пузырь и нередко прорывается в его полость. Обычно вскрываются в мочевой пузырь тератомы. Основной симптом, который встречается при этом осложнении, – пиурия.
   Успешный результат лечения достигается только путем удаления пораженного яичника и резекции вовлеченной в патологический процесс стенки мочевого пузыря. Последующая антибактериальная терапия устраняет воспалительные явления в нижних мочевых путях.

Изменения в мочевой системе при эндометриозе

   Мочевые органы поражаются эндометриозом, как правило, вторично. Эндометриоз чаще поражает матку и придатки, реже – свод влагалища и наружные половые органы. Поражается эндометриозом преимущественно мочевой пузырь
   Этиология и патогенез изучены недостаточно. Считают, что эндометриоидная ткань происходит из эмбриональных остатков вольфова протока или мюллеровых ходов. Основная причина эндометриоза мочевых органов – погрешности в оперативной технике, в первую очередь во время кесарева сечения или при удалении «шоколадных» кист яичника.

   Поражение почек
   Почки поражаются очень редко. При эндометриозе почечной ткани возникают боли в поясничной области, временами они проявляются в виде колик и сопровождаются подъемом температуры тела. Однако основной симптом заболевания – гематурия, которая обычно совпадает с менструальным циклом.
   Ценные сведения дает цистокопия, проводимая во время менструаций. Лечение в основном оперативное. К сожалению, при этом заболевании редко удается осуществить органосохраняющие операции.

   Поражение мочеточников
   Мочеточники эндометриозом поражаются редко. Такие больные испытывают боли в поясничной области, что связано с дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников выше места обструкции. Клиническая картина напоминает острый пиелонефрит, когда присоединяется инфекция. Наиболее характерным симптомом является гематурия цикличного типа. Упорная дизурия у этих больных встречается даже без поражения мочевого пузыря.
   Ввиду того что эндометриоидная ткань распространяется по направлению к мочевому пузырю, вполне оправдано проведение органосохраняющих операций. Нефрэктомия показана при значительном или полном разрушении паренхимы почки. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать эстрогены.

   Поражение мочевого пузыря
   Частота поражения мочевого пузыря объясняется способностью эндометриоидной ткани к пенетрирующему росту. Вначале она прорастает половые органы, затем вовлекает паравезикальную клетчатку, а в дальнейшем мочевой пузырь.
   Постоянными и ранними симптомами эндометриоза мочевого пузыря являются дизурия и терминальная гематурия. В поздних стадиях болезни присоединяются боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в прямую кишку, и недержание мочи. В предменструальный и менструальный период все симптомы усиливаются. Особенно мучительные боли в тазу испытывают больные при тотальном поражении мочевого пузыря, но патогномоничным симптомом является гематурия, совпадающая с менструальным циклом. В связи с продолжительной и обильной кровопотерей такие больные почти всегда анемичны.
   Лечение во многом зависит от возраста больных и распространения процесса. Если женщина находится в пред– или климактерическом периоде, то целесообразно в первом случае применить лучевую кастрацию, а во втором – эстропрогестероновые препараты или лучевую терапию.
   У молодых женщин показано оперативное лечение, которое дает наилучшие результаты. После операции продолжают гормональную терапию.

   Поражение мочеиспускательного канала
   Уретра несколько чаще поражается эндометриозом по сравнению с другими отделами мочевой системы. Эндометриоидная ткань представлена в виде полипоидных образований, реже – диффузной инвазии стенок. Больных беспокоят жжение и боли в мочеиспускательном канале, усиливающиеся во время менструаций.
   Изолированные узлы и полиповидные разрастания удаляют путем диатермокоагуляции. Если же мочеиспускательный канал поражен диффузно, эффект достигается при помощи лучевой и гормональной терапии.

18.5. Изменения в мочевой системе при злокачественных опухолях

В последние годы отмечаются определенные успехи в борьбе со злокачественными новообразованиями женских половых органов. Благодаря комплексному лечению многие женщины успешно излечиваются от онкологических заболеваний, но результаты лечения нередко омрачают различные урологические осложнения. Основная причина этих осложнений в тесной топографо-анатомической связи мочевой и половой систем у женщин. Расстояние между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища не превышает 1,5—2 см. Область мочепузырного треугольника соответствует верхней и частично средней трети передней стенки влагалища, а расположенные выше отделы мочевого пузыря граничат с надвлагалищной частью шейки матки. Боковые стенки пузыря находятся вблизи от широких связок матки, а мочеиспускательный канал соприкасается с нижней третью влагалища. Распространению опухолевых процессов с матки и придатков, равно как из влагалища, на мочевые органы способствуют также общие источники иннервации, крово– и лимфообращения. Лечение с использованием лучевой терапии, к которой мочевые органы весьма чувствительны, может вызывать в них не только функциональные, но и морфологические изменения. Наконец, тесные топографоанатомические взаимоотношения между половыми и мочевыми органами способствуют частым травмам последних при онкогинекологических операциях.

Симптоматика

   Больные раком шейки матки I стадии жалоб со стороны мочевых органов не предъявляют, так как изменения в них до лечения, как правило, не наблюдаются.
   При раке шейки матки II стадии приблизительно в 15 % случаев отмечается расширение тазовых отделов мочеточников и стаз мочи. Эти изменения кратковременные и при успешном лечении подвергаются обратному развитию в среднем в течение 4—6 мес.
   Наиболее рано мочевая система вовлекается в опухолевый инфильтрат при параметральном и влагалищном вариантах. В тех случаях когда опухоль выходит за пределы матки и в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, т. е. в III—IV стадиях заболевания, параметральный раковый инфильтрат захватывает тазовые отделы мочеточников, блокирует лимфатические пути при специфической инфильтрации крестцово-маточных связок и околоматочной клетчатки. Препятствия к оттоку мочи вызывают гидроуретронефроз различной степени вплоть до выключения функции почки. Поражение верхних мочевых путей вследствие вовлечения дистальных отделов мочеточников в раковый инфильтрат не всегда протекает с ярко выраженной клинической картиной.
   Исследования показывают, что функции почек нарушены примерно у каждой четвертой больной раком шейки матки III стадии. Одновременно появляются изменения в моче (микрогематурия, пиурия, протеинурия), обусловленные обструкцией мочеточников, которая наступает в результате сдавления раковым инфильтратом или увеличенными лимфатическими узлами. Слизистая оболочка мочевого пузыря у таких больных отечна. Отек постепенно увеличивается, переходя в диффузный, а затем в буллезный.
   При IV стадии болезни отмечаются еще более серьезные изменения в почках и верхних мочевых путях.

Диагностика

   При исследовании больных раком гениталий особое внимание следует обратить на состояние мочевого пузыря. Наиболее ценные сведения о нем можно получить при помощи эндоскопического исследования. Изменения в мочевом пузыре варьируют от гиперемии до значительной деструкции.
   Эндоскопическое исследование позволяет высказать обоснованное суждение о результатах лечения и о прогнозе заболевания.
   Более ценные сведения об анатомо-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей дает экскреторная урография.

Лечение

Урологические осложнения у больных раком гениталий разнообразны. Одной из наиболее частых причин гибели больных с этой патологией является почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность, развивающаяся в связи с обструкцией мочеточников, вызванной опухолью матки или яичника, является показанием к срочной операции. Временный отток мочи из почек иногда можно создать с помощью мочеточниковых катетеров, если провести их до лоханок. У тяжелых больных дренируют почки путем пункционной нефростомии или производят кожную уретеростомию. При острой задержке мочи, развивающейся в связи с обструкцией мочеиспускательного канала, производят высокое сечение мочевого пузыря. Хорошо зарекомендовала себя троакарная эпицистостомия. Недержание мочи, наступившее вследствие спонтанных свищей, не подлежит корригирующей терапии. Средняя продолжительность жизни больных с онкологическими свищами составляет 5 мес.

18.6. Аномалии мочевых органов

Аномалии почек

   Согласно современной классификации различают следующие аномалии почки:
   1) аномалии количества (агенезия, аплазия, добавочная почка, удвоение почечных лоханок и мочеточников);
   2) аномалии положения:
   3) дистопия (торакальная, поясничная, подвздошная и тазовая),
   4) сращение почек – перекрестная дистопия – S– или L-образная почка,
   5) подковообразная почка;
   6) аномалии структуры (гидронефроз, гипоплазия, губчатая почка, простая киста почки, поликистоз почки).

Подковообразная почка

Суть порока заключается в сращении преимущественно нижних полюсов почки. Возникновение этого порока связано с нарушением процесса восхождения и ротации почки. Такие почки ввиду низкого расположения и ограниченной подвижности легко подвергаются травме. Подковообразная почка подвержена гидронефротической трансформации, другим осложнением является мочекаменная болезнь. Основная причина камнеообразования – это воспалительные изменения в почечной ткани, вызванные нарушением уродинамики.
Пластическими операциями можно нормализовать пассаж мочи из верхних мочевых путей. Операцию следует закончить рассечением перешейка, иначе во время беременности могут появиться боли в поясничной области и в малом тазе, обусловленные давлением перешейка на аорту, нижнюю полую вену и нервное сплетение.

Дистопия почки

   Встречается один раз на 10 000—12 000 женщин. При перекрестной дистопии почки смещены в противоположную сторону, образуя S– или L-образную форму. Основная причина дистопии – это нарушение эмбриогенеза.
   Риск в гинекологической практике представляют почки, расположенные глубоко в малом тазу. Эти почки ограниченно смещаемы и по форме напоминают опухоли гениталий. При тазовой дистопии форма почек часто бывает шарообразной, и верхний полюс находится на уровне промонтория. При пальпации их принимают либо за опухоль гениталий, либо за кисту яичника, либо за воспаленный придаток, либо за гематометру, либо за внематочную беременность. Тазовая дистопия почки проявляет себя болями в области придатков и матки, признаками компрессии мочевого пузыря и прямой кишки.
   Дистопированные почки подвержены различным заболеваниям. В первую очередь следует назвать гидронефроз. К нему приводят главным образом добавочные нижнеполярные почечные сосуды, перекрещивающие лоханочно-мочеточниковый сегмент. Другим осложнением является мочекаменная болезнь.
   Воспалительные изменения в почечной ткани, вызванные затрудненным оттоком мочи, часто являются источником камнеобразования. При двусторонних аномалиях нередко наступает ХПН.

Поликистоз почек

   Это заболевание наследственное по доминантному типу и наступает в связи с нарушением развития почек в эмбриональном периоде. Поликистоз встречается один раз на 350—400 вскрытий. При этой аномалии почечная ткань постепенно замещается кистами, которые окружены незначительным слоем сохранившейся паренхимы.
   Основные симптомы заболевания: тупая боль в поясничной области, быстрая утомляемость, гематурия и артериальная гипертензия. Из других симптомов наблюдаются головные боли, общая слабость, ознобы, повышение температуры тела. Пальпируются увеличенные, плотные и бугристые почки. Рентгенорадиологическими исследованиями нетрудно поставить диагноз. Терапия при декомпенсации почечной функции состоит в применении «искусственной почки».
   Беременность неблагоприятно влияет на функцию поликистозных почек, так как обостряется воспалительный процесс. Беременность сохраняют, если женщина находится в стадии компенсации почечной функции и строго соблюдает режим и диету.

Солитарные кисты почек

   К кистозным заболеваниям почек принадлежат простые солитарные кисты, которые могут быть врожденными и приобретенными.
   Киста обычно исходит из коркового вещества почки и может содержать до нескольких литров внутритканевой жидкости. Стенки кист состоят из фиброзной соединительной ткани и выстланы плоским, а иногда и многослойным эпителием. Содержимое ее в большей части случаев серозное.
   В отличие от поликистоза почек эта аномалия не наследственная и, как правило, односторонняя. Возникает в результате неправильного формирования почечной ткани в эмбриональном периоде. Однако кисты могут возникнуть в связи с препятствием к оттоку мочи.
   Простая киста почки проявляется разнообразными симптомами, но чаще она протекает бессимптомно.
   Обзорный рентгеновский снимок позволяет судить о положении и контурах почек.
   Нарушения функции почки могут наблюдаться при центрально расположенных простых (солитарных) кистах, а также при кистах больших размеров, вызывающих атрофию паренхимы почки.
   Показания к операции: боли, сочетание нефролитиаза с кистой и гипертензия, обусловленная почечной кистой. Почку удаляют только при значительном поражении паренхимы. Преимущественно выполняют резекцию купола кисты, а раневую поверхность по окружности обшивают кетгутом, реже применяют резекцию почки.

Аномалии мочеточников

   Изменения их весьма разнообразны: нейромышечная дисплазия (мегауретер), удвоение, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле, эктопия. Центральное место занимает удвоение мочеточников. Эта аномалия представляет определенный риск в гинекологической хирургии.
   Наиболее часто встречается уретероцеле. Для уретероцеле характерно кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выступающее в просвет мочевого пузыря. Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, с внутренней стороны – слизистой оболочкой мочеточника. Между ними находятся мышечная и адвентициальная оболочки мочеточника. Ведущие симптомы: боли в области почки, упорная пиурия и дизурические явления. Вследствие ущемления уретероцеле в шейке мочевого пузыря может наступить острая задержка мочи. Иногда наблюдается выпадение пузырного конца мочеточника через мочеиспускательный канал. Во время беременности в связи с отечностью уретероцеле нарушается пассаж мочи и нередко возникает острый воспалительный процесс.
   Лечение должно проводиться до наступления беременности, чтобы предохранить функцию почки от тяжелых последствий, заключается оно в рассечении или в резекции кисты. В неосложненных случаях оправданы выжидательная тактика, чрезуретральная меатотомия или чрезуретральная электрорезекция.

Эктопия устья мочеточника

   Преимущественно она бывает односторонней. Располагается эктопическое устье на задней стенке мочеиспускательного канала, в преддверии или во влагалище, реже – в шейке матки.
   Характерно для этого порока постоянное истекание мочи, которое появляется с раннего детства, при этом сохранено произвольное мочеиспускание. Помимо недержания мочи больных беспокоят острые или тупые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела в результате механического нарушения оттока мочи из почки и сопутствующего воспалительного процесса. В симптоматике эктопии мочеточника преобладают пиурия и рефлюкс. Недержание мочи иногда появляется во время беременности, что объясняется слабостью мышечной оболочки уретры.
   Современными методами исследования нетрудно выявить эту аномалию.
   Оперативной коррекцией можно устранить недержание мочи.
   Органосохраняющие операции показаны при сохраненной функции верхней половины почки. Более эффективными являются уретероцистонеостомия и операция Боари.
   Довольно часто встречается мегауретер. Наиболее важным патогенетическим фактором в развитии этой аномалии следует считать врожденную нервно-мышечную слабость стенки мочеточника. Данный порок развития в большинстве случаев бывает двусторонним. Застой мочи и частый пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагают к инфекции и нарастающей почечной недостаточности. Ведение больных длительное время может быть консервативным. Показания к оперативному лечению: боли, активный воспалительный процесс в почке, нарушение ее функции. Операция заключается в резекции терминального отдела мочеточника, уменьшении его диаметра и создании анастомоза с мочевым пузырем. Прогноз во время беременности неблагоприятен, так как возрастающее давление в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике может разрушить почечную ткань.

   Синдром яичниковой вены встречается редко. Расширенная правая яичниковая вена может вызвать частичное сдавление мочеточника в тазовом отделе. Обструкция мочеточника вызывает боли в поясничной области, которые усиливаются в вертикальном положении и перед менструациями. Синдром овариальной вены устраняют оперативной коррекцией: уретеролиз, удаление яичниковой вены.

Аномалии мочевого пузыря

   Экстрофия мочевого пузыря по справедливости считается наиболее тяжелым пороком развития мочевой системы. Встречается она у женщин редко – один случай на 100 000—120 000 новорожденных. При этой аномалии мочевой пузырь открыт со стороны брюшной стенки, мочеиспускательный канал полностью отсутствует. Половая щель расщеплена. Седалищные кости широко разведены. На месте лобкового симфиза имеется соединительная ткань, укрепляющая тазовое кольцо.
   Моча выделяется через открытый со стороны передней брюшной стенки мочевой пузырь, мацерируя кожу промежности и бедер. Эта аномалия нередко сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и половых органов (аплазия влагалища, двурогая матка и др.).
   Оперативную коррекцию целесообразно осуществлять в раннем детском возрасте. Предложены разнообразные операции, но создать произвольное мочеиспускание естественным путем крайне трудно. Дефект экстрофированного мочевого пузыря закрывают лоскутами кожи живота, твердой мозговой оболочкой или отрезками кишки, а многочисленные попытки сформировать сфинктер очень редко заканчиваются успехом.
   Незаращение урахуса. При этой аномалии сохраняется просвет мочевого протока (урахус), который облитерируется при рождении ребенка. Урахус отходит от верхушки мочевого пузыря и по средней линии достигает пупка. При сохранении просвета урахуса из пупка выделяется инфицированная моча.
   Лечение оперативное. Удаляют канал и восстанавливают целость мочевого пузыря.

Аномалии мочеиспускательного канала

   У женщин встречаются редко. Среди них чаще наблюдается гипоспадия, реже – эписпадия и чрезвычайно редко – аплазия и удвоение мочеиспускательного канала.
   Аплазия мочеиспускательного канала
   Аплазия мочеиспускательного канала – очень тяжелый порок развития. Вход в мочевой пузырь представлен в виде воронкообразного канала диаметром 1,5—2 см. Мочеиспускательный канал можно сформировать из стенки мочевого пузыря. Очень трудная проблема – это создание сфинктера. Для этой цели используют луковично-губчатые (бульбокавернозные) и седалищно-пещеристые мышцы.
   Гипоспадия встречается в одном случае на 20 000 – 25 000 новорожденных и часто сопровождается недержанием мочи.
   Распознавание этого порока не представляет затруднений. Обязательно надо исследовать верхние мочевые пути, так как нередко наблюдаются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, вызывающие различные изменения в почечной паренхиме.
   Для лечения предложено несколько корригирующих операций.
   Сформировать мочеиспускательный канал можно с помощью лоскута из преддверия и передней стенки влагалища. Наиболее эффективная операция – образование мочеиспускательного канала из стенки мочевого пузыря.
   Эписпадия– редко встречающийся у женщин порок мочевой системы, один раз на 50 000. Для него характерно отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала, сопровождается также расщеплением клитора, малых губ, незаращением лобкового симфиза. Эписпадия часто сопутствует аномалии развития верхних мочевых путей и половых органов.
   Недержание мочи устраняют уретросфинктеропластикой.

18.7. Мочеполовые свищи

Преимущественно мочеполовые свищи бывают акушерского и гинекологического происхождения.

Гинекологические свищи

   Травма мочевых органов с последующим образованием свищей возможна при различных гинекологических операциях, но чаще всего она происходит во время гистерэктомии по поводу рака или доброкачественных новообразований.
   Наиболее частым показанием к операции на гениталиях является фиброма матки. Гистерэктомия часто сопровождается большими техническими трудностями, когда атипично расположены фиброматозные узлы и выражен спаечный процесс.
   Наиболее тяжелую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические свищи, которые образуются в результате распада злокачественных опухолей, исходящих из половых органов и прорастающих в мочевые. Они встречаются только при запущенных формах рака. Изредка свищи могут возникать и после урологических или хирургических операций.
   Этиологическими факторами мочеполовых свищей являются камни, инородные тела, проникающие в мочевой пузырь во время мастурбации или случайно оставленные при инструментальных манипуляциях либо операциях.
   Образуются свищи и под влиянием различных химических факторов, когда ошибочно в мочевой пузырь или в окружающие его ткани вводят концентрированные растворы кислот, щелочей или другие вещества.
   Более редким вариантом гинекологических мочеполовых фистул являются лучевые свищи, которые образуются в результате передозировки рентгеновых лучей, недостаточной защиты соседних тканей или индивидуальной высокой тканевой чувствительности к лучевому воздействию.
   Самостоятельное закрытие свищей наступает нечасто.
   Результаты консервативного лечения мочеполовых свищей весьма скромны, что зависит прежде всего от рубцевания краев фистулы, при наступлении которого остается практически только один реальный способ избавить больных от непроизвольного отделения мочи из влагалища – это оперативное вмешательство.

Пузырно-влагалищные свищи

   Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают вследствие ишемии, вызванной прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода. В гинекологической практике свищи возникают в результате ранений или трофических расстройств стенок мочевого пузыря.
   Основным симптомом мочеполовых фистул является непроизвольное выделение мочи. Количество теряемой мочи главным образом зависит от калибра свища. В зоне фистулы нередко осаждаются соли и со временем образуются камни, вызывающие значительные боли в области мочевого пузыря и влагалища
   Распознавание пузырно-влагалищных свищей в большинстве случаев не представляет больших трудностей.
   Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных фистул весьма разнообразны. Наиболее эффективным методом считают отведение мочи с помощью уретрального катетера. Одновременно рыхло тампонируют влагалище тампонами с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или какой-нибудь индифферентной мазью. Если в течение 10—12 суток рубцевания фистулы не наступает, то следует отказаться от этого способа.
   Лечение больных с пузырно-влагалищными свищами осуществляют главным образом оперативными методами.

Пузырно-маточные свищи

   Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов.
   Основные симптомы: непроизвольное выделение мочи, циклическая меноурия и аменорея. В связи с образованием в мочевом пузыре кровяных сгустков появляется симптом «закладывания» струи мочи.
   Очень редко пузырно-маточные свищи закрываются самопроизвольно. Благоприятные исходы после диатермокоагуляции, прижиганий 5%-ным раствором серебра или в связи с инволюцией матки.
   Ведущим является оперативный метод.

Пузырно-придатковые свищи

   Эти свищи встречаются редко. Образуются пузырно-придатковые свищи в результате прорыва гнойных процессов из придатков в мочевой пузырь. Причиной может быть также перфорация дермоидной кисты яичника в мочевой пузырь.
   Ведущий симптом этого заболевания – постоянное выделение гнойной мочи.
   Во время операции удаляют гнойный очаг и восстанавливают полость мочевого пузыря.

Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи

   Эти свищи образуются вследствие нарушений васкуляризации и ранений мочеточников преимущественно во время больших по объему гинекологических операций и встречаются они реже, чем другие формы мочеполовых свищей.
   Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно постоянное подтекание мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Непроизвольное выделение мочи из влагалища появляется уже в первые часы после операции (травматические свищи) или через несколько дней и даже недель (трофические свищи).
   В результате обструкции мочеточников может наступить острая почечная недостаточность (ОПН).
   Для мочеточниково-влагалищных свищей в отличие от пузырно-влагалищных характерно ритмичное выделение мочи.
   Адекватная терапия заключается в устранении непроизвольного выделения мочи и сохранении почки. Она может быть консервативной или оперативной.
   Мочеточниково-влагалищные свищи имеют склонность к самоизлечению, но такие благоприятные исходы встречаются редко. Устранить подтекание мочи можно путем удаления почки или пластикой мочеточника.
   Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко. Лечение такое же, как и при мочеточниково-влагалищных свищах.

Уретровлагалищные свищи

   Формируются эти свищи в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или гинекологических операциях. Удаление низко расположенных миом матки, растущих по направлению к влагалищу, сопряжено с травмой уретры. Однако чаще свищи развиваются при передней кольпорафии, удалении кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера.
   Клинические признаки зависят от размера и локализации фистул. Когда фистула располагается в дистальном отделе, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Если фистула находится в среднем или проксимальном отделе, моча непроизвольно выделяется, когда женщины находятся не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.
   Фистулы отчетливо видны при осмотре в зеркалах.
   Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко.
   Как и для всех мочеполовых фистул общепринятым является метод расщепления.
   Закрывают дефект собственными тканями мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

18.8. Цисталгия

   До настоящего времени не выявлены многие стороны этиологии и патогенеза заболевания, что ведет к неправильной трактовке симптомокомплекса и патогенетически необоснованной терапии. Причинами цисталгии считают бактериурию, дисфункцию яичников, гипоэстрогенемию, воспалительные и опухолевые процессы внутренних половых органов, а также опущение стенок влагалища. Развитию болезни часто способствуют нервно-психические факторы.
   Среди патогенетических факторов цисталгии определенную роль занимают аллергены. Заболевание развивается вследствие функционального поражения нервно-мышечных структур мочевого пузыря, обладает длительным хроническим течением, способствует развитию невротических состояний, отрицательно сказывается на трудоспособности и нередко приводит к инвалидности.
   Характерны две основные группы жалоб: расстройства мочеиспускания; боли в области мочевого пузыря, в промежности и неприятные ощущения в уретре.
   Мочевые симптомы выражаются в поллакиурии, повелительном и болезненном мочеиспускании, особенно к концу акта, а также в чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря.
   Нарушения мочеиспускания обычно появляются после конфликтной ситуации, неудовлетворенных в психическом и физическом отношениях половых актов.
   Боли в промежности и в надлобковой области могут быть четко локализованными. Обычно они иррадиируют в подвздошную или пояснично-крестцовую область. Как правило, боли тупые, но своим постоянством изнуряют больных.
   Диагноз базируется на тщательном клиническом обследовании.
   Лечение. Обратное развитие симптомов наблюдается после нормализации кровообращения в малом тазе, что достигается удалением миоматозной матки или кольпоррафии. Цисталгия, возникающая вследствие нарушений гормонального баланса, весьма успешно поддается лечению. При гипотонии мочевого пузыря назначают эстрогены, а при гипертонии – андрогены. Эффективно лечение тестикулярными гормонами. Для успокоения болей назначают седативные, нейролептические препараты, транквилизаторы, анальгезирующие и спазмолитические смеси.

18.9. Недержание мочи при напряжении

   Самым распространенным из урологических заболеваний является стрессовое недержание мочи.
   Заболевание проявляется непроизвольным выделением мочи из уретры во время напряжения, при этом количество теряемой мочи не всегда соответствует физическому напряжению. Напряжение по своей силе может быть различным – от легкого смеха или умеренного кашлевого толчка до подъема тяжести.
   Постоянно исходящий запах мочи отражается на физическом и моральном состоянии больных.
   Этиология и патогенез. Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. В 95 % случаев болеют рожавшие женщины. В развитии этого заболевания главную роль играет не количество родов, а их характер. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями.
   Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений. Причиной недержания мочи являются также различные операции на женских половых органах: экстирпация матки, удаление межсвязочных опухолей, вентрофиксация матки, эндоуретральные операции и т. д.
   Основная причина заболевания состоит в нарушении функции сфинктеров мочевого пузыря.
   Симптоматика. Основной жалобой является непроизвольное истечение мочи при напряжении. В то же время сохранено произвольное мочеиспускание. В зависимости от глубины разрушения сфинктеров мочевого пузыря степень недержания мочи при напряжении может быть различной от нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении.
   Современным методом изучения мочеиспускания является рентгенокинематография.
   Важное значение имеют функциональные методы исследования, без учета показателей которых невозможна правильная терапия заболевания. Регистрируют акт мочеиспускания специальными измерительными приборами.
   Успех консервативного лечения достигается в результате восстановления равновесия между детрузором и сфинктерами мочевого пузыря. Консервативные методы лечения показаны главным образом при легкой степени недержания мочи, а также у больных с повышенным риском оперативного лечения.
   Для устранения недержания мочи применяют различные виды пессарий, в том числе и электронные, действие которых основано на механической компрессии уретры.
   В терапии стрессового недержания мочи применяют большое количество медикаментозных препаратов с различной химической структурой и различным механизмом действия.
   Среди консервативных методов лечения ведущее место занимает лечебная физкультура.
   Оперативное лечение показано больным, страдающим средней и главным образом тяжелой степенью недержания мочи, которым безуспешно проведена консервативная терапия.
   Предложен ряд оригинальных операций, которые можно разделить на следующие группы:
   1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом;
   2) различные варианты позади лобковой уретропексии;
   3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом;
   4) различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций.

18.10. Неотложная помощь при острой травме мочевой системы в акушерской и гинекологической практике

   Травмируются мочевые органы при наиболее часто встречающихся формах акушерской патологии. Наибольшую угрозу для мочевой системы среди родоразрешающих операций представляют наложение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже мочевые органы повреждаются при кесаревом сечении, преимущественно когда операция осуществляется в нижнем маточном сегменте.
   Риск для мочевых органов представляет и рубцовая деформация влагалища, поскольку она препятствует родам естественным путем.
   В гинекологической практике травма мочевой системы бывает не только при трудных, но и при типовых операциях. Объясняется это тем, что опухоли, исходящие из матки и придатков, при своем росте меняют топографию мочевых органов. Хирургические повреждения органов мочевой системы имеют место у гинекологических больных с неопухолевыми заболеваниями. Наибольший риск, пожалуй, представляют пластические операции по поводу выпадения матки и стенок влагалища, поскольку операционное поле тесно граничит с дистальными отделами мочеточников, мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.

Повреждения почки

При акушерских и гинекологических операциях почки травмируются крайне редко. Травмируются в основном почки, пораженные пиелонефритом или гидронефрозом.
В зависимости от характера повреждений ушивают почечную рану, резецируют полюс почки или удаляют ее.

Повреждения мочеточников

   Мочеточники редко повреждаются при наружной травме, но зато часто страдают во время различных оперативных вмешательств.
   Травме способствуют воспалительные процессы в полости таза, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и одновременно в процесс вовлекаются мочеточники.
   В зависимости от вида повреждений мочеточника и от ситуации определяется дальнейший характер операции. Предложено много пластических операций на мочеточниках, но при острой травме наиболее распространенными являются уретеро– и уретероцистоанастомоз. Показания – пересечение или размозжение мочеточника.

Повреждения мочевого пузыря

   Мочевой пузырь травмируется значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения: дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении и др.
   Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии – разрыв матки. В патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений органов. Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода, применение крючков Брауна и т. д.
   Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении.
   Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных опухолей. Ранения мочевого пузыря происходят также при пластике по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки.
   Единого метода лечения для всех видов травм мочевого пузыря не существует, а тактика хирурга зависит от характера и локализации повреждения.

Повреждения мочеиспускательного канала

   Мочеиспускательный канал у женщин подвержен родовой и хирургической травме. В акушерской практике травма наступает в результате различных родоразрешающих операций, но главным образом при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.
   В гинекологической практике наиболее частая причина – это удаление влагалищных кист, расположенных в переднем своде. Риск повреждения мочеиспускательного канала значителен при удалении фибром влагалища, передней кольпорафии и др.
   Для профилактики повреждений предварительно в уретру вводят катетер и очень осторожно разъединяют ткани. Ранения дистального отдела мочеиспускательного канала не приводят к серьезным последствиям. У таких больных, как правило, сохраняется произвольное мочеиспускание, но появляется дизурия.
   Симптомы при травме уретры настолько четкие, что она не может пройти незамеченной. По своей тяжести повреждения уретры могут быть самых различных степеней – от ранения стенки до обширных разрушений. Ушить поврежденную стенку нетрудно, но анатомическую целость удается восстановить редко.
   Замеченное повреждение органов мочевой системы надо устранить незамедлительно.

Глава 19. Вопросы женской сексопатологии

   Сексопатология – это раздел клинической медицины, изучающий половые расстройства, их происхождение, методы распознавания и лечения.
   Патология половой жизни у женщин – одна из частых причин функциональных расстройств нервной системы и внутренних органов, в связи с чем значение ее представляет интерес не только для сексопатологов, невропатологов, психиатров и гинекологов, но и врачей других специальностей. Нарушения половой функции приводят к ухудшению взаимоотношений в семье, нередко – ее распаду, поэтому профилактика и лечении указанных расстройств имеют не только медицинское, но и важное социальное значение.
   Сексуальные расстройства у женщин во многом отличаются от таковых у мужчин, частота их встречаемости не менее чем у 15 % женщин. Многообразие сексуальных нарушений обусловлено поражением нейрогуморальной, психической и генитосегментарной составляющих копулятивного цикла.
   Нарушения половой функции могут проявляться как в виде ее усиления или ослабления, так и в виде ее извращения (перверсии, парафилии), т. е. нарушения направленности полового влечения или условий его реализации.
   От перверсии следует отличать сексуальные отклонения от принятых в данном обществе форм полового поведения, не относящихся к патологии. Это некоторые формы онанизма (не носящие навязчивый характер), гомосексуальное поведение, не связанное с извращением направленности полового влечения, оральный контакт с мужскими (фелляция или пенилликция) или женскими (кунилингус или минет) половыми органами.
   Симптомы половых расстройств у женщин обнаруживаются при общем сексологическом обследовании и затем оцениваются в ходе структурного анализа. Используются как общие, так и специфические критерии оценки последних. С помощью общих критериев устанавливают главным образом сам факт нарушения функциональной сохранности данной составляющей, а посредством специфических – идентифицируют конкретные клинические синдромы, лежащие в основе патологического поражения данной составляющей.

19.1. Физиология сексуальной функции женщины

   В половой системе женщины выделяют три составные части.
   1. Нейрогуморальная составляющая – связана с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез. Она обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбуждаемость всех отделов нервной системы, которые регулируют половую активность.
   2. Психическая составляющая – связана с деятельностью коры большого мозга, определяет направленность полового влечения и обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности, в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкретной ситуации и морально-этическим требованиям.
   3. Генитосегиентарная составляющая, субстратом которой являются женские половые органы и регулирующие их деятельность нервы, нервные сплетения и центры. Функциональная сохранность генитосегментарной составной важна для полноты сексуального удовлетворения женщины.
   Под влиянием патогенных факторов любая из составляющих может испытывать патологические изменения, которые проявляются синдромами, специфическими для любой из них, возникают болезненные нарушения интенсивности, направленности полового влечения и способов его удовлетворения.
   Психологи показали, что сексуальное поведение зависит от целого ряда коммуникативных качеств, эмоциональной раскованности, силы и продолжительности привязанностей, самоуважения и т. д. При этом половая жизнь может иметь совсем разный смысл – быть средством деторождаемости, релаксации, получения чувствительного удовлетворения, самоутверждения и т. п. Хотя индивид может и не сознавать своих мотивов, однако от них зависит и характер его психофизиологических реакций, и получаемое удовлетворение.
   Основными понятиями копулятивного цикла являются: либидо, эрогенные зоны и воздение, оргазм.
   Несмотря на однотипную клиническую картину у женщин наблюдается множество разнообразных клинических форм сексуальных расстройств.
   Существует следующая рабочая группировка функциональных сексуальных нарушений у женщины, построенная на клиническом принципе и учитывающая исторически сложившиеся обозначения форм половых нарушений.
   I. Нарушения либидо и оргазма:
   1) алибиделия;
   2) аноргазмия;
   3) гиперсексуальность.
   II. Вагинизм.
   III. Генитальгия.
   IV. Половые перверсии:
   1) нарушения направленности полового влечения (аутоэротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм, зоофилия и др.);
   2) нарушения условий реализации полового влечения (фетишизм, мазохизм и садизм, эксгибиционизм).

19.2. Функциональные сексуальные нарушения у женщин

Аноргазмия и алибидемия

   Аноргазмия – отсутствие оргазма при половой жизни – часто встречающееся состояние у женщин. Аноргазмия часто сочетается со снижением полового влечения или его отсутствием – алибидемией. Причинами последней могут быть различные нейроэндокринные нарушения, интоксикация наркотиками, снотворными, нейролептиками и транквилизаторами, гипоталамические поражения травматического, инфекционного или интоксикационного генеза, депрессивные состояния, психотравмирующие воздействия и т. п.
   По реакции на аноргазмию различают следующие три ее степени.
   I. Оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным возбуждением (satisfactio sine orgasmo) и лубрикацией.
   II. Половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщины в это время нередко бывают заняты посторонними мыслями).
   III. Половой акт неприятен, сопровождается тягостными ощущениями или вызывает отвращение; женщина старается избегать половой жизни.
   Аноргазмия может носить как временный, так и постоянный характер, возникать как с начала половой жизни (первичная), так и в процессе ее у женщин, ранее испытывавших оргазм (вторичная аноргазмия). В зависимости от причин, вызывающих аноргазмию, выделяют следующие ее формы: ретардационную. симптоматическую, психогенную, конституциональную. Ретардационная аноргазмия носит временный характер и связана с некоторым запаздыванием (ретардацией) психосексуального развития. Способность к переживанию оргазма не у всех женщин развивается одинаково быстро. У одних она обнаруживается уже в раннем детском возрасте, у других появляется лишь спустя несколько лет после замужества или после беременности. Ретардационная аноргазмия всегда бывает первичной. Симптоматическая аноргазмия представляет собой проявление какой-либо основной болезни, например органического заболевания головного или спинного мозга, хронической интоксикации свинцом, наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, сильной боли при коитусе из-за retroflexio uteri или гинекологических заболеваний. К временной утрате или ослаблению полового влечения и оргастических ощущений могут вести авитаминозы, постинфекционная астения, резкое переутомление, недосыпание, например при уходе за грудным младенцем и т. п. Длительные застойные явления в половых органах также могут вести к ослаблению оргастических ощущений, аноргазмии, а иногда к ослаблению либидо.
   При симптоматической аноргазмии, вызванной гинекологическими заболеваниями, либидо, эротические сновидения, экстракоитальный оргазм и чувствительность эрогенных зон могут также оставаться сохранными. При диэнцефальных, эндокринных и интоксикационных нарушениях они чаще всего отсутствуют.

   Симптоматическая аноргазмия может быть как первичной, так и вторичной. Психогенная аноргазмия возникает вследствие торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее могут вызывать несоответствие мужа идеалу, чувство неприязни к нему (брак с нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отношений. Надо сказать, что чаще всего это ведет лишь к временной задержке полового чувства и в дальнейшем, при хорошей потенции мужа, может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, как указывалось, сильная влюбленность до брака может смениться разочарованием, если вследствие недостаточности потенции мужа или дисгамии у женщины не наступает полового удовлетворения. Тормозить наступление полового удовлетворения могут сильное чувство любви к другому, а также, как уже говорилось, чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности. Сильные психотравмирующие переживания, особенно адресованные сексуальной стороне жизни, также могут повести к длительной задержке полового влечения, которая при этом может носить избирательный характер, т. е. быть направленной на определенное лицо и не распространяться на других лиц. К временной психической задержке полового чувства может привести грубость при дефлорации, насильственное обнажение очень застенчивой девушки, боязнь беременности или заражения, страх, что другие будут свидетелями акта (пребывание в одной комнате с детьми, родителями), недоверие к партнеру. Тормозящее влияние может оказать и непривычное, не соответствующее ожиданию поведение партнера. Например, женщина, привыкшая к определенному ритуалу полового сближения, может испытывать заторможенность, если новый партнер будет вести себя не так, как она ожидает. Надо сказать, что вообще половое возбуждение у женщины в отличие от мужчины легче подвергается внешнему торможению. Воспоминание о каких-либо обязанностях, а также различные внешние помехи – музыка, телефонный звонок, скрип кровати – нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчины они могут вызвать угнетение эрекции.

   Конституциональная аноргазмня (фригидность)
   Для этой формы характерны половая холодность, или фригидность (от лат. frigiditas-холод), отсутствие полового влечения и оргазма. В ее основе лежит, видимо, врожденная недостаточность психосексуальных функций. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми, с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми половыми признаками, с сохраненной способностью к материнству. Они не страдают от своей фригидности, и если обращаются по этому поводу к врачу, то либо потому, что хотели бы испытать половое удовлетворение, которое испытывают другие, либо под влиянием упреков со стороны мужа. При фригидности либидо отсутствует или очень слабо выражено. Эротические сновидения и экстракоитальный оргазм не возникают. Эрогенные зоны гениталий нечувствительны. Аноргазмия генерализованная. Половой акт безразличен или слегка приятен, реже тягостен. Такая форма фригидности бывает только первичной.

   Дисгамическая аноргазмия (дисгамия)
   Дисгамия, т. е. дисгармония половых отношений между супругами, вызванная тем, что половой акт совершается не в соответствии с потребностью женщины, порождает аноргазмию и половую неудовлетворенность. В отличие от фригидности дисгамия тяжело переживается женщиной, часто ведет к семейному разладу и может явиться одной из причин возникновения неврозов. Конфликт становится особенно тягостным, если женщина любит мужа за его душевные качества и в то же время хотела бы оставить его, так как он не удовлетворяет ее. При дисгамии женщина часто жалуется на то, что мужчина заканчивает половой акт слишком рано – до того, как она успевает получить половое удовлетворение, и оставляет ее в состоянии полового возбуждения. Надо сказать, что такая ситуация угнетающе действует и на мужчину, чувствующего себя обычно виноватым в том, что не смог выполнить свой «мужской долг».
   Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень исходного возбуждения мужчины и женщины к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина. В результате эякуляция у мужчин может возникнуть задолго до наступления оргазма у женщины, и он оказывается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина н испытывает в этом потребность.
   При дисгамии либидо сохранно. Характерно наличие эротических сновидений и экстракоитального оргазма. Эрогенные зоны гениталий высокореактивны. Аноргазмия может быть как первичной, так и вторичной. Для отграничения дисгамии от психогенной аноргазмии большое значение имеет установление связи последней с вызвавшими ее психотравмирующими переживаниями.

Гиперсексуальность

   Гиперсексуальность – патологическое усиление полового влечения и повышение способности к переживанию оргазма. Первое получило название сексомании, или нимфомании, у женщин и сатириаза – у мужчин, второе – гиперпотенцемии.
   Причины возникновения гиперсексуальности различны. Одна из них – нарушение деятельности гипоталамической области, лимбической системы в результате перенесеных нейроинфекции (энцефалита), травматических или сосудистых поражений головного мозга, опухолей мозга и т. п. Эти области мозга имеют непосредственное отношение к регуляции половой функции. Половое возбуждение при гипоталамическом синдроме часто носит приступообразный характер. Провоцировать приступ могут объекты, имеющие весьма отдаленное отношение к половой жизни. Оргазм при этом синдроме может принимать затяжной волнообразный характер, не давая чувства удовлетворения или принося лишь краткое ослабление влечения. Приступы могут сочетаться с другими проявлениями гипоталамического синдрома, например нарушениями сна, аппетита, жажды, субфебрильной температурой и протекать в виде эквивалентов гипоталамической эпилепсии. Внезапное сильное половое возбуждение с импульсивным влечением к половой разрядке иногда наблюдается у больных эпилепсией и энцефалитом. Гиперфункция коры надпочечников, например при опухоли, вызывая усиленное выделение мужского полового гормона (андрогена), также может явиться причиной возникновения синдрома нимфомании. Усиление полового влечения нередко отмечают у себя также женщины, принимающие большие дозы мужских половых гормонов. Иногда оно возникает у женщин в климактерическом периоде и, по всей вероятности, связано с нарушением гормонального равновесия между мужскими и женскими половыми гормонами в связи с ослаблением гормональной функции яичников.
   Усиление полового влечения как синдром может встречаться при различных заболеваниях, например при маниакальном синдроме у больных маниакально-депрессивным психозом или циркулярной формой шизофрении. При этом на передний план выступают эйфория, психомоторное возбуждение. Ослабляется задерживающее влияние этических и нравственных представлений на половое поведение. Больные начинают проявлять «половую распущенность».
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что гиперсексуальность – это синдром, который наблюдается при различных болезненных состояниях.
   Особое место занимает так называемый синдром донжуанизма – стремление ко все новым и новым «победам» над мужчинами или женщинами. В основе его в одних случаях может лежать повышенное половое влечение, в других – изживание чувства собственной неполноценности, неуверенности в своих достоинствах и в связи с этим – стремление вновь и вновь убедиться в своей привлекательности.

Вагинизм и виргогамия

   Вагинизмом называют непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызванные боязнью полового акта или гинекологического обследования. При этом иногда судорожно сокращаются и мышцы бедер, а также брюшной стенки.
   Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным доступ во влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную боль, например, вследствие нарушения целости наружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этих случаях оно носит характер защитной безусловнорефлекторной реакции и в отличие от вагинизма может быть названо псевдовагинизмом.
   На основании наших наблюдений мы предлагаем различать следующие три степени выраженности вагинизма:
   I степень – реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента либо пальца во влагалище;
   II степень – реакция наступает при прикосновении к половым органам;
   III степень – реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом обследовании.
   Страх перед половым актом у больных может быть как следствием услышанных ими рассказов, так и следствием реальной боли, пережитой ими при дефлорации.
   Явление вагинизма, делающее половую жизнь невозможной, встречается, видимо, нередко. Различают фобическую (относящуюся к неврозу навязчивых состояний) и истерическую формы вагинизма. При фобическом вагинизме на первый план выступает навязчивый страх перед половым актом – коитофобия. Больные понимают его необоснованность или недостаточную обоснованность, но преодолеть не могут. При попытке совершения акта под влиянием охватывающего страха у них судорожно сжимаются бедра и мышцы вокруг входа во влагалище, в связи с чем акт становится невозможным. К фобической форме вагинизма склонны женщины, легко возбудимые, вегетативно лабильные, боязливые, боящиеся боли, вида крови, а также тревожно-мнительные. Нередко в прошлом у них наблюдались различные фобии, например боязнь темноты. В основе фобического вагинизма лежит образование патологически прочной условнорефлекторной связи, как это характерно для навязчивых состояний, между половым актом и чувством страха.
   Истерический вагинизм встречается нередко, и причиной его в отличие от фобического является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным лицом. Вагинизм же служит как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома», носит черты гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко сопровождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам.
   Вагинизм очень тяжело переживается супружеской парой и является одной из причин возникновения аномальных брачных отношений, названных нами виргогамией (от лат. virgo – девственница, gamos – супруг) – «девственным браком». Медицинские и психологические аспекты таких браков мало изучены, так как супруги обычно скрывают характер своих отношений даже от самых близких людей. При виргогамии складываются особые межличностные отношения между супругами, определяющие поразительную стабильность брака. Общее горе и любовь, чувство вины и жалости скрепляют брак. Иногда в таких случаях супружеская верность со стороны мужа объяснялась боязнью быть несостоятельным совершить половой акт с другой женщиной, со стороны жены – быть «уличенной» в девственности.

Психогенные генитальгии

   Генитальгиями (от лат. genitus – половой, algia – боль) называют болезненные ощущения в области половых органов. Они могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. В первом случае причиной их чаще всего бывают воспалительные процессы или травмы половых органов, во втором – психические факторы.
   В зависимости от связи генитальгии с половым актом выделяют: генитальгию «ожидания», генитальгию фрикционного периода, фрустрационную генитальгию и генитальгию вне копулятивного цикла. Болевые ощущения чаще всего возникают после полового акта, если он не завершился оргазмом, реже в момент интроитуса или во время фрикций.
   Психогенные гениталгии часто встречаются при вагинизме и коитофобии; больные в этих случаях жалуются на резкую боль даже при легком прикосновении к наружным половым органам и тем более при попытке введения пальца во влагалище. Но если, не обращая внимания на жалобу, все же резко прикоснуться к их гениталиям, больные соглашаются с тем, что им не больно, а страшно. В таких случаях «боль» удается погасить.
   Психогенные генитальгии могут относиться и к проявлениям истерического невроза (genitalgia hysterica). Для истерических генитальгий характерны различные боли – ноющие, режущие, стреляющие, колющие, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда и т. п.). Локализуется боль чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже – в области наружных половых органов. Появляется обычно в связи с половым актом, в его начале или в конце, и может сочетаться с чувством тошноты, стонами и экспрессивными движениями. Больные начинают всячески избегать половых контактов или даже полностью от них отказываться. Боль в этих случаях носит характер самовнушения и призвана избавить больную от половой жизни. При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой – желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. Психогенные генитальгии следует дифференцировать от сенестопатически-ипохондрического синдрома неврозоподобной формы шизофрении. Для последней характерно появление, помимо альгий, необычных ощущений в области половых органов (сенестопатий), например чувства «лопающихся пузырьков во влагалище», «слипания и разлипания стенок влагалища», «раздувания матки», дисморфофобии (например, «левая половая губа стала тоньше…, появился особый запах, который другие не замечают») и т. п.
   В случае генитальгий очень важно тщательное обследование больной для исключения соматического генеза заболевания. Одной из причин болевых ощущений в начале половой жизни являются неполная дефлорация, сопровождающаяся незначительным кровотечением и легкой болезненностью, а также случаи, когда девственная плева подвергалась лишь растяжению, без разрыва. Медицинская дефлорация с полным разрушением девственной плевы дает хороший терапевтический результат. Болезненность в начале полового акта нередко связана и с недостаточной предварительной психоэротической подготовленностью женщины, а также с легкими явлениями вагинизма, вызывающими сужение входа во влагалище.

Гомосексуализм и трансвестизм

   Термин «гомосексуализм» (от греч. homoios – сходный, одинаковый и лат. sexus – пол) впервые предложен в 1869 г. венгерским врачом Бенкертом для обозначения направленности полового влечения на лиц одноименного пола. С этого же времени бисексуальными стали называть лиц, реагирующих на половые раздражения, исходящие как от одноименного, так и от разноименного пола, и гетеросексуальными – испытывающих половое влечение только к противоположному полу.
   Причины гомосексуализма до настоящего времени недостаточно выяснены. Различные точки зрения на происхождение этого явления можно свести к следующим теориям: генетической, неврогенной, эндокринной, нейроэндокринной, внутриутробной, психоаналитической, кондициональной.
   Клинические формы гомосексуализма. Принято разграничивать активную и пассивную формы гомосексуализма. Для активных гомосексуалисток характерно то, что они как в сексуальных, так и во внесексуальных отношениях имитируют поведение мужчины, порой в утрированном виде. Они отмечают, что чувствуют себя мужчинами, что они как бы родились мужчинами и испытывают половое влечение только к женщинам. Мужчины не вызывают у них полового возбуждения и воспринимаются лишь как товарищи. Даже сама мысль о ласках мужчины, не говоря о половой близости, им неприятна. Пассивные гомосексуалистки развиваются как все девочки. Гомосексуальные отношения они начинают в то время, когда не жили гетеросексуальной половой жизнью или когда не были удовлетворены сложившимися семейными отношениями. Многие из них испытывали чувство одиночества, потребность в нежности, ласке и близком друге. Генез активной и пассивной форм мужского гомосексуализма различен. В основе активной формы женского гомосексуализма в большинстве случаев лежит выраженная девиация психосексуального развития. В пользу этого говорит частота соматических и психических черт противоположного пола, обнаруживающихся у этих групп больных уже с детского возраста. Такие формы инверсии, по всей вероятности, могут быть вызваны как генетически, так и экзогенно обусловленными нарушениями дифференцировки половых центров плода в критическом периоде и продуцировании половых гормонов у матери или плода, введением матери половых гормонов во время беременности, а также быть результатом патологической секреции гонадотропионов или половых гормонов плацентой, при наследственно обусловленной или приобретенной пониженной чувствительности гипоталамуса плода к гормональным воздействиям. В генезе пассивной формы женского гомосексуализма, наоборот, не играют роли врожденные особенности полового влечения, а также церебральные или эндокринные расстройства. В основе ее лежит формирование прочной условнорефлекторной связи между переживанием оргазма и вызвавшей это переживание женщиной. При этом установлению регулярных гомосексуальных отношений способствует стремление к преодолению одиночества, к приобретению друга и т. п.
   Трансвестизм (от греч. vestis-одежда) – стремление носить одежду и фигурировать в роли лица противоположного пола. В основе трансвестизма лежит нарушение сексуальной аутоидентификации, т. е. ощущение своей принадлежности к противоположному полу, особенно резко выраженное при транссексуализме. Оно чаще всего сочетается с инверсией направленности полового влечения и тогда рассматривается в рамках гомосексуализма. Трансвестизм может выступать и самостоятельно, наблюдаясь у лиц, не являющихся гомосексуалистами и живущих нормальной половой жизнью. У женщин трансвестизм встречается реже, чем у мужчин, и обычно сочетается с гомосексуальной направленностью полового влечения.

Фетишизм

   От трансвестизма следует отличать фетишизм одежды (белья) противоположного пола. При нем нет ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Белье первоначально используется только в качестве фетиша при половом акте или мастурбации и лишь в дальнейшем иногда может развиваться желание носить его более длительно.
   Фетишем (от франц. Fetiche – объект поклонения) называют предмет, который в представлении суеверных людей наделен сверхъествественной, магической силой. В связи с этим фетишизмом обозначают форму половой психопатологии, при которой половое возбуждение возникает лишь при наличии неадекватного физического раздражителя – фетиша.
   Фетишем чаще всего являются неодушевленные предметы, например отрезанная коса, дамское белье (бюстгальтеры, чулки), туфли, носовые платки, прорезиненные плащи, однако обязательно бывшие в употреблении либо примерявшиеся лицом противоположного пола. При этом чаще всего такие предметы не должны принадлежать близким родственникам или лицу, с которым фетишист живет половой жизнью. Отсюда нередко стремление похитить эти предметы у незнакомых людей или украсть их из магазина сразу после того, как их примерили. Таким образом, фетиш является как бы символом лица, которому он принадлежал. Приобретенный фетиш обычно прикладывается к половым органам или созерцается. Он вызывает половое возбуждение, которое удовлетворяется чаще всего путем мастурбации, реже – путем нормального полового сношения.

Вуайеризм и эксгибиционизм

   Вуайеризм (от франц. voyeur-зритель) – это влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов. Вид обнаженных женских половых органов является для мужчин «ключевым раздражителем», вызывающим половое возбуждение безусловнорефлекторным путем, т. е. на основании генетически заложенной программы. Для возникновения его, однако, необходим достаточно высокий уровень половой возбудимости. Для женщин аналогичная реакция на вид обнаженных половых органов нехарактерна и отмечается лишь у некоторых из них, уже живших половой жизнью, доставлявшей им половое удовлетворение, т. е. является реакцией приобретенной. Многим девушкам и женщинам вид мужских половых органов неприятен и даже тормозит у них половое возбуждение.
   В основе вуайеризма лежит возникновение в детском, или юношеском возрасте зафиксировавшейся условно-рефлекторной связи между половым возбуждением и видом обнаженных половых органов или полового акта. Условнорефлекторные связи обладают двусторонней проводимостью. В связи с этим при половом возбуждении безусловнорефлекторным путем оживляются и представления, ассоциативно связанные с половым возбуждением.
   Состоянием, как бы противоположным вуайеризму, является эксгибиционизм (от лат. exhibitum – выставлять, показывать) – влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.
   Не относятся к этому состоянию насильственные действия у больных энцефалитом и другими органическими психозами, а также сумеречные и особые состояния у больных эпилепсией, сопровождающиеся обнажением. В отличие от вуайеризма случаи эксгибиционизма часто попадают в поле зрения психиатров, так как больные совершают правонарушения и направляются нa судебно-психиатрическую экспертизу.
   Эксгибиционизм встречается в основном у мужчин и крайне редко у женщин.

Педофилия, геронтофилия, инцестофилия, зоофилия

   Под педофилией понимается направленность полового влечения на лиц детского возраста, геронтофилней – на лиц старческого возраста и под инцестофилией – на кровных родственников. Педофилия встречается у мужчин нередко. Случаи педофилии у женщин крайне редки. Видимо, ребенок мужского пола с его слабо развитыми половыми органами не служит объектом полового вожделения для женщины.
   В отличие от педофилии геронтофилия чаще встречается у девушек, чем у женщин. В основе геронтофилии у девушек лежит подавленное влечение к отцу. Геронтофилию вызывают зафиксировавшиеся сексуальные переживания детского или юношеского возраста. В генезе геронтофилии у девушек также может играть роль влечение к поиску сильного друга-защитника, который мог бы взять на себя заботу о ней. Это иногда особенно четко проявляется у инфантильных девушек со слабым половым влечением, которые ищут в мужчине не столько любовника, сколько отца, способного окружить их заботой. Иногда половая привязанность к пожилым мужчинам возникает у молодых женщин на основе личного сексуального опыта.
   Под инцестом (от лат. incestus – безнравственный) понимается половая жизнь с кровными родственниками. Легкая эротическая окрашенность чувств между дочерью и отцом, матерью и сыном, братом и сестрой встречается нередко, однако она очень далека от полового контакта между ними. Инцест наблюдается крайне редко. Это объясняется не только моральным запретом, но и тем, что длительная совместная жизнь с раннего возраста и возникающая привычка к данному человеку препятствует появлению к нему полового влечения, выбору его в качестве сексуального объекта. Половые отношения отца с дочерью встречаются значительно чаще, чем случаи инцеста между остальными членами семьи.
   Зоофилией, или содомией называют направленность полового влечения на животных. Зоофилия встречается главным образом у дебильных или интеллектуально ограниченных подростков в сельской местности (чаще у пастухов). При этом чаще всего с животными совершался cunnilingus (лат. cunnus-наружные женские; половые органы + lingo-лизать). Обычно у человека не возникает стойкого полового влечения к животному, и контакт прекращается при возможности получения нормального полового удовлетворения.

Садизм и мазохизм

Под садизмом понимается получение полового удовлетворения от жестокого обращения с партнером, под, мазохизмом, наоборот, – от страданий, которые причиняет партнер. Причинение легкой боли на высоте полового возбуждения (например, укусы) нередко встречается у здоровых людей, однако при этом получение полового удовлетворения не связано с причинением страданий партнеру.
Генез садизма может быть различен. В одних случаях в основе его лежит возникновение условнорефлекторных связей (фетишизм жестоких действий), в других, по всей вероятности, играет роль либо механизм расторможения древнего инстинкта половой агрессии с чувством торжества над побежденным, либо, наоборот, чувство собственной неполноценности, изживаемое в стремлении к половому господству. В отличие от садистских мазохистские установки более свойственны женщине, чем мужчине. Ряд авторов пытались объяснить это более пассивной ролью женщины при половой близости. В генезе мазохистских тенденций у женщины в одних случаях могут играть роль проявления инстинктов сексуального подчинения, сексуальной отдачи себя. Переживание чувства беспомощности, покорности, неспособности к сопротивлению выступает в этих случаях на передний план мазохистских переживаний. Некоторые мазохистки испытывают удовлетворение, если их связывают, другие желают полной покорности – чтобы объект любви оскорблял их, бил, заставлял валяться у его ног. В основе мазохизма может также лежать и возникновение условнорефлекторной связи между чувством боли и сильным половым возбуждением (фетишисты боли).

19.3. Лечение нарушенной половой функции. Общие принципы лечения

При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт с больными, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Лечение будет различным в зависимости от причины, вызвавшей заболевание, и от проявлений самой болезни. От врача, занимающегося терапией сексуальных нарушений, помимо глубоких специальных знаний требуется большое чувство такта, наличие жизненного опыта, умение установить контакт с больными, вызвать их расположение и доверие.
Половая функция – это функция психосексуальная. поэтому даже в тех случаях, когда в основе лечения лежат фармакологические средства, воздействие на психику больного имеет очень большое значение. На половую функцию человека оказывают влияние этические и нравственные представления, а также особенности личности заболевшего. Они должны учитываться при выборе лечебных мероприятий. Из медикаментозных средств используются: гормональные препараты (эстрогены, андрогены – при фригидности), нейролептики (аминазин, амитриптилин), транквилизаторы, антиандрогены (при гиперсексуальности, гомосексуализме), преднизолон (при заболеваниях коры надпочечников). При анатомических недостатках и рубцовых изменениях половых органов нередко проводится хирургическое лечение. Физиотерапевтическое лечение также показано при сексопатологических нарушениях. Из физиотерапевтических процедур используют гидротерапию (холодные и горячие ванны), электростимуляцию и вибромассаж мышц тазового дна и др.

Список использованной литературы

   1. Бодяжина В. И. и др. Неоперативная гинекология. М.,1990.
   2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.
   3. Василевская Л. Н., Грищенко В. И., Щербина Н. А., Юровская В. П. Гинекология. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
   4. Василевская Л. Н. и др. Гинекология. Ростов-на-Дону, 2002.
   5. Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Оперативная гинекология. Минск: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003.
   6. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Минск, 2003.
   7. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2004.
   8. Персианинов Л. С. Справочник по акушерству и гинеоклогии. Л., 1980.
   9. Манухин И. Б. и др. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М., 2001.
   10 Тимошенко Л. В. и др. Практическая гинекология. Киев, 1988.

Ксения Викторовна Ткаченко, Алевтина Викторовна Кудрявцева Энциклопедия клинической гинекологии

Глава 1. Особенности анатомии и физиологии женской половой системы

1.1. Периоды жизни женщины

1.2. Основные функции женских половых органов

Наружные половые органы

Влагалище

Матка и маточные трубы

Яичники

1.3. Менструальный цикл и его регуляция

Яичниковый цикл

Маточный цикл

Шеечный цикл

Влагалищный цикл

Цикл молочной железы

Общие изменения в организме

1.4. Гонадотропные и яичниковые гормоны

Гонадотропные гормоны

Гормоны яичников

Глава 2. Методы исследования в гинекологии

2.1. Анамнез

2.2. Осмотр и гинекологическое исследование

2.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Тесты функциональной диагностики

2.5. Гормональные пробы

2.6. Эндоскопические методы

2.7. Ультразвуковое исследование

2.9. Цитогенетические методы исследования

Глава 3. Аномалии развития женских половых органов

3.1. Развитие женской половой системы

3.2. Пороки развития половых органов

Аномалии развития наружных половых органов

Аномалии развития матки

Аномалии развития маточных труб

Аномалии развития яичников

Гинатрезии

3.3. Инфантилизм

3.4. Дисгенезия гонад

Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Тернера-Шерешевского)

Чистая форма дисгенезии гонад

Смешанная форма дисгенезии гонад

3.5. Гермафродитизм

Глава 4. Неправильное положение половых органов

4.1. Смещение половых органов по горизонтальной оси

Смещение всей матки кпереди, кзади, вправо и влево

Патологическое наклонение (верзия)

Перегиб тела матки относительно шейки

4.2. Смещение половых органов по вертикальной оси

Глава 5. Воспалительные заболевания женских половых органов

5.1. Заболевания нижних отделов гениталий

Вульвит

Бартолинит

Истинный абсцесс

Кольпит

Эндоцервицит

Истинная эрозия шейки матки

Врожденные эрозии шейки матки

5.2. Заболевания верхних отделов гениталий

Эндометрит

Хронический эндометрит

Сальпингоофорит

Параметрит

Пельвиоперитонит

5.3. Воспалительные заболевания специфической этиологии

Гонорея

Клиническая картина

Лечение

Трихомониаз

Клиническая картина

Лечение

Хламидиоз

Клиника

Лечение

Урогенитальный микоплазмоз

Кандидоз

Сифилис

Генитальный герпес

Клиника

Лечение

Цитомегаловирусная инфекция

Папилломовирусная инфекция

Ксения Викторовна Ткаченко, Алевтина Викторовна Кудрявцева
Энциклопедия клинической гинекологии