ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ
Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И.

Введение

   В связи с быстрым развитием клинической стоматологии, разработкой новых технологий, материалов и методов лечения методические аспекты изучения морфологии зубов и окружающих их тканей приобретают особую актуальность.
   Настоящее пособие призвано восполнить недостающие в учебной литературе сведения по анатомии и гистологии зубов в едином морфологическом контексте.
   Морфогенез зубов изложен с учетом его возможных отклонений под воздействием дестабилизирующих факторов. В пособии описаны пороки развития зубов, актуальные для клинической стоматологии.
   В работе над пособием авторы использовали свой многолетний педагогический и научно-практический опыт, а также монографии и руководства по одонтологии А.А. Зубова (1968, 1973), R.C. Wheeler (1954), G.H. Schumacher (1972), W. Devis (198б), B. Orban (1990), R. Melfi (1994) и др.
   Руководства по анатомии зубов R.C. Wheeler и G.H. Schumacher стали библиографической редкостью. Приведенное в них описание частной анатомии зубов основано на старой анатомической номенклатуре, иллюстративный материал нередко требует уточнений и дополнений.
   В учебниках и атласах по анатомии человека [Михайлов С.С. и др., 1984; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. 1990] и по стоматологии [Копейкин В.Н., и др. 1978], в которых авторы не ограничивались задачей описания зубов, этот раздел анатомии человека не представлен в достаточно полном виде.
   С методологической точки зрения, целесообразно рассматривать анатомию зубов вместе с особенностями строения и развития зубных тканей. Однако такой подход в изучении морфологии зубов до сих пор не находил отражения в отечественной литературе.
   В настоящем учебном пособии одонтоскопии предшествует общая характеристика зубов. Порядок рассмотрения зубов дан исходя из деления их на группы (классы). Приведены рисунки каждого зуба во всех нормах, срезы на уровне дна полости коронки, где расположены устья каналов корня, и «суммарные» изображения внешней формы зуба и его полости. Описание анатомии зуба заканчивается рассмотрением анатомических вариантов его формы и строения.
   На основе данных светооптической и электронной микроскопии представлена характеристика структурных элементов зуба, описаны морфогенез и аномалии развития зубов. Использованы термины современных международных анатомической (Oxford, 1997) и гистологической (London, 1995) номенклатур. Приведен глоссарий, изложены методы изучения морфологии зубов.
   Рисунки зубов во всех нормах выполнены с натуральных препаратов. Иллюстрации аномалий зубов приведены на основе собственного клинического материала.
   Авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания, которые будут учтены в дальнейшей работе.

Термины международных анатомической и гистологической номенклатур, относящиеся к морфологии зуба

   Dentes Зубы
   Dentes decidui Молочные зубы
   Dentes permanentes Постоянные зубы
   Dentes incisivi Резцы
   Dentes canini Клыки
   Dentes premolares Малые коренные зубы (премоляры)
   Dentes molares Большие коренные зубы (моляры)
   Dens serotinus Зуб мудрости
   (Molaris tertius) (Третий моляр)
   Arcus dentalis superior Верхняя зубная дуга
   Arcus dentalis inferior Нижняя зубная дуга
   Corona dentis Коронка зуба
   Cuspis dentalis Острие зуба
   Apex cuspidis Верхушка острия
   Tuberculum dentale Бугорок зуба
   Crista transversalis Поперечный гребешок
   Crista triangularis Треугольный гребешок
   Corona clinica Клиническая коронка
   Cervix dentis Шейка зуба
   Radix dentis Корень зуба
   Apex radicis dentis Верхушка корня зуба
   Radix clinica Клинический корень
   Facies occlusalis Поверхность смыкания
   Facies vestibularis Вестибулярная поверхность
   Facies lingualis Язычная поверхность
   Facies contactus Контактная поверхность
   Facies medialis (mesialis) Медиальная (мезиальная) поверхность
   Facies distalis Дистальная поверхность
   Cingulum Пояс
   Crista marginalis Краевой гребешок
   Margo incisalis Режущий край
   Cavitas dentis Полость зуба
   Cavitas coronalis Полость коронки
   Canalis radicis dentis Канал корня зуба
   Foramen apicis dentis Отверстие верхушки зуба
   Dentinum Дентин
   Dentinum primarium Первичный дентин
   Dentinum peritubulare Перитубулярный дентин
   Processus dentinoblasti Отросток дентинобласта
   Ramus lateralis Боковая ветвь
   Substantia fundamentalis Основное вещество
   Linea incrementalis dentinalis Ростковая линия дентина
   Stratum granulosum dentini Зернистый слой корневого
   radicis дентина
   Globulus dentinalis Глобулы дентина
   Spatium interglobulare Межглобулярное пространство
   Predentinum Предентин
   Fibra predentinalis Предентинное волокно
   Dentinum secundarium Вторичный дентин
   Fibra dentinalis Дентинное волокно
   Enamelum Эмаль
   Enameloblastus Энамелобласт (амелобласт) (ameloblastus)
   Prisma enameli Эмалевая призма
   Membrana prismatis Мембрана призмы
   Processus enameloblasti Отросток энамелобласта
   Cuticula dentis Кутикула (оболочка) зуба
   Lamella enamelea Эмалевая пластинка
   Fuseusus enamel Эмалевое веретено
   Junctio dentinoenameli Дентиноэмалевое соединение
   Linea incrementalis enamelea Ростковая линия эмали
   Linea neonatalis Неонатальная линия
   Cementum Цемент
   Cementum noncellulare Бесклеточный цемент
   Cementum cellulare Клеточный цемент
   Cementoblastus Цементобласт
   Substantia intercellularis Межклеточное вещество
   Lacuna Лакуна
   Canaliculus Каналец
   Substantia fundamentalis Основное вещество
   Fibra cementalis Волокно цемента
   Linea incrementalis cementalis Ростковая линия цемента
   Pulpa dentis Пульпа зуба
   Pulpa coronalis Пульпа коронки
   Pulpa radicularis Пульпа корня
   Cornu pulpae Пульпарный рог
   Dentinoblastus Дентинобласт (одонтобласт) (odontoblastus)
   Stratum Субдентинобластический
   subdentinoblasticum слой
   Plexus neuralis Субдентинобластическое
   subdentinoblasticus нервное сплетение
   Periodontium Периодонт
   Ligamentum periodontale Периодонтальная связка
   Ligamentum gingivale Десневая связка
   Ligamentum dentoalveolare Зубоальвеолярная связка
   Fibra cementoalveolaris Цементоальвеолярное волокно
   Fibra interradicularis Межкорневое волокно
   Fibra apicalis Верхушечное (апикальное) волокно
   Fibra interdentalis Межзубное волокно
   Periosteum alveolare Надкостница альвеолы
   Alveolus dentalis Зубная альвеола
   Septum interradiculare Межкорневая перегородка
   Septum interalveolare Межальвеолярная перегородка
   Odontogenesis Развитие зуба (одонтогенез)
   Lamina dentalis Зубная пластинка
   Lamina dentalis lingualis Зубная язычная пластинка
   Lamina dentalis vestibularis Зубная вестибулярная пластинка
   Gemma dentis Зубная почка
   Germen dentis Зачаток зуба
   Organum enameleum Эмалевый орган
   Epitelium enameleum Наружный эмалевый эпителий externum
   Pulpa enamelea (reticulum Пульпа эмалевого органа (звезд-
   stellatum) чатый ретикулум)
   Stratum intermedium Промежуточный слой
   Epithelium enameleum Внутренний эмалевый эпителий internum
   Cuticula enameli Кутикула эмали
   Residuum epitheliale Эпителиальное остаточное тельце
   Papilla dentalis Зубной сосочек
   Sacculus dentalis Зубной мешочек

Глава 1
Общая морфология зубов

Зубы (dentes) – органы, состоящие из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающие участие преимущественно в механической обработке пищи (рис. 1).

   Рис. 1. Общая анатомия зуба (схема).
   1 – коронка зуба; 2 – шейка зуба; 3 – корень зуба; 4 – бугорок зуба; 5 – пояс; 6 – верхушка корня зуба; 7 – эмаль; 8 – дентин; 9 – пульпа зуба; 10 – пульпа коронки; 11 – пульпа корня; 12 – дополнительное ответвление канала корня; 13 – цемент; 14 – отверстие дополнительного ответвления канала корня; 15 – острие зуба; 16 – полость зуба; 17 – рог пульпы; 18 – полость коронки; 19 – канал корня зуба; 20 – верхушка острия; 21 – отверстие верхушки корня зуба.

   Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба (cavitas dentis). В полости находится пульпа зуба, обеспечивающая его трофику. Снаружи часть дентина покрыта эмалью, а часть – цементом.
   В каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (cervix dentis). К о р о н к а представляет собой часть зуба, соответствующую расположению эмали. К о р е н ь отграничен от коронки линией эмалево-цементного соединения. Ш е й к а з у б а – это часть зуба, которая находится между коронкой и корнем. По л о с т ь з у б а представлена полостью коронки (cavitas coronalis) и каналом (каналами) корня зуба (canalis radicis dentis).
   Корни зубов у человека располагаются в альвеолах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis), или зубо-альвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris).
   Зуб рассматривают в разных позициях в естественном для него положении. Положение зуба перед исследователем носит название нормы зуба. Принято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной (мезиальной) и дистальной. При описании зуба дают характеристику границ (контуров зуба) и рельефа его поверхностей.
   Зубы, занимающие одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимеры), имеют особенности строения, которые позволяют определить принадлежность зуба к одной из сторон (латерализовать его). К основным признакам латерализации относятся: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.
   В процессе онтогенеза происходит полная замена зубов одной генерации (молочных) зубами другой генерации (постоянными). Такой тиПсмены зубов называется дифиодонтным. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге различных по размерам и форме зубов (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групП(форм, классов) зубов.
   Закономерности морфологии зубов, присущие зубочелюстной системе человека в целом, а также различия в строении между классами зубов и зубами в пределах класса объясняют с позиции гипотезы морфогенетических полей [Butler P.M., 1939; Dahlberg A.A., 1945]. Согласно этой гипотезе, выделяют ряд полей, или областей, воздействия генов, обусловливающих морфологические признаки зубной системы в целом (общие поля) и особенности строения зубов отдельных классов (класс-специфические поля).
   Уподобление зуба, расположенного на границе с другим классом, зубам соседнего класса, объясняют «наложением» соседних класс-специфических полей. Область наиболее интенсивного проявления воздействия поля называют его полюсом, а зуб, находящийся в полюсе, – ключевым, или стабильным. Ключевой зуб характеризуется наиболее высоким уровнем дифференциации, расположен по мезиальной границе каждого класса и в наименьшей мере подвержен редукции.
   В эволюции зубной системы человека о редукции свидетельствуют уменьшение размеров и выраженность морфологических признаков зубов.
   Проявления редукции увеличиваются по мере удаления от ключевого зуба и характерны для вариабельных зубов, расположенных в дистальных отделах каждого класса (группы).
   Среди постоянных зубов по форме, размерам и функциональным особенностям выделяют четыре группы: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры) и большие коренные зубы (моляры). Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных резцов, клыков и моляров и относятся к замещающим зубам. Постоянные моляры прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными.
   Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба – одонтомера, который представляет собой гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Наиболее близок по структуре к одонтомеру однокорневой зуб. На коронке одонтомера с вестибулярной стороны находятся вертикальные валики (как правило, их три). На язычной стороне имеются главный (треугольный) гребешок и краевые гребешки – мезиальный и дистальный, разделенные бороздами. У основания коронки одонтомера располагается пояс. Пояс зуба, с филогенетической точки зрения, является основной репродуктивной зоной, которая дает начало образованию язычного бугорка (у места слияния краевых гребешков).
   Типичным по структуре для одонтомера является клык. При редукции главного бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров, согласно конкресцентной теории [Матвеев Б.С.,1962], образуются многобугорковые (многокорневые) зубы. Зная конструкцию одонтомера, легко объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Бугорки жевательной поверхности, каждый из которых соответствует острию одного одонтомера (cuspis dentis), разделены бороздами первого порядка.
   Структурные компоненты в пределах одонтомера (треугольный и краевые гребешки) отграничены менее глубокими бороздами второго порядка.
   Появление дополнительного одонтомера отражается на форме зуба («моляризация» премоляров при трехбугорковой и трех-корневой их форме, выраженность «системы Карабелли») и сопровождается образованием борозд третьего порядка.
   Несмотря на принятые в современной номенклатуре названия анатомических деталей зуба, некоторые его структуры в литературе авторы называют по-разному. Поэтому обозначение морфологических элементов зуба также целесообразно интерпретировать с учетом формы одонтомера. Так, например, у премоляров верхней челюсти по мезиальному и дистальному краям окклюзионной поверхности проходят гребешки, которые называют поперечными гребешками [71], краевыми гребешками [89], аппроксимальными краевыми выступами [35].
   Рассматривая зуб с позиции преобразования одонтомеров, следует отметить, что у бугорков жевательной поверхности уже имеются краевые гребешки, отделенные от треугольного неглубокими бороздами (второго порядка), степень выраженности которых варьирует в широких пределах.
   «Слияние» двух одонтомеров происходит при участии гребешков, расположенных по аппроксимальным контурам жевательной поверхности поперечно зубной дуге. Поэтому названия этих гребешков в наибольшей мере отвечают термину, используемому G.Olivier [71] – «поперечные гребешки» (мезиальный и дистальный).

Глава 2
Методы изучения морфологии зубов

2.1. Анатомические методы

   Целесообразно использовать полный набор зубов, извлеченных из одного черепа. В этом случае будет складываться наиболее полное и правильное представление о соотношении их формы и размеров в пределах зубных рядов верхней и нижней челюстей.
   Извлечению зубов предшествует этаПприготовления мацерированных костей черепа с использованием соответствующих анатомических методик [Богуславская Т. Б., 1959; Ярославцев Б.М., 1961; Краюшкин А.И., 1991]. При экстракции зубов могут быть повреждены корни. Поэтому необходимо производить распилы наружной или внутренней стенки зубной альвеолы. Распилы можно делать бормашиной с твердосплавными или алмазными борами и сепарационными алмазными дисками (одно– или двусторонними).
   Верхнюю и нижнюю челюсти можно использовать для выпиливания зубочелюстных сегментов и получения горизонтальных распилов на разных уровнях альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Такие препараты позволяют рассмотреть взаимоотношения корней зубов с ячейками челюсти.
   Представления о пространственном расположении постоянных зубов (и о соотношении молочных и постоянных зубов) дают препараты челюстей с удаленными стенками альвеол с зубами in situ.
   Изучение анатомии полости зуба, важное для эндодонтии, необходимо проводить на шлифах зубов, сделанных в мезиально-дистальном, вестибулярно-язычном и поперечном направлениях.
   Для усвоения вариантной анатомии зубов необходимо использовать зубы нескольких черепных серий. Дополнительным материалом могут служить прижизненные гипсовые слепки, рентгенограммы зубов в различных проекциях и ортопантомограммы.
   С целью выяснения закономерностей макроструктуры зубов необходимо использовать их качественную характеристику (данные одонтоскопии) и результаты количественного изучения (одонтометрические параметры).

2.1.1. Одонтоскопия

   Под одонтоскопией понимают визуальное изучение и описание особенностей строения зуба.
   Наиболее детально методы описания зубов разработаны в антропологической одонтологии, однако единого принципа одонтоскопии пока не существует [Зубов А.А., 1968, 1993].
   Для академических целей вполне приемлем традиционный анатомический подход, предусматривающий изучение морфологических образований поверхностей зуба в различных нормах [7].
   В каждой из норм необходима характеристика:
   – формы структур (форма поверхностей коронки, форма бугорков на окклюзионной поверхности, искривление корня или корней);
   – количества морфологических образований (эмалевых валиков, бугорков на жевательной поверхности);
   – качественных особенностей структур (расщепление бугорка, наличие или отсутствие затека эмали);
   – величины или степени выраженности (развитости) морфологических структур («система Карабелли», затеки эмали).
   – пространственной ориентировки образований (положение бугорков и направление борозд на окклюзионной поверхности, расположение гребешков, направление выпуклости эмалево-цементной границы);
   – взаимного расположения морфологических образований (отношение друг к другу краевых гребешков, бугорков на окклюзионной поверхности, корней в многокорневых зубах);
   В медицинской и антропологической литературе описание зуба начинают с вестибулярной нормы, так как в полости рта зуб обращен к исследователю вестибулярной поверхностью.
   Дальнейший порядок рассмотрения поверхностей зуба, по данным некоторых специалистов, различный.
   При изучении анатомии зубов представляется целесообразным после описания вестибулярной поверхности давать характеристику язычной поверхности. При таком подходе удобно сопоставление морфологических признаков в двух этих нормах (например, аппроксимальных контуров зуба).
   Далее для учебных целей удобно рассмотрение одонтоскопической характеристики мезиальной и дистальной поверхностей, которые сравнивают между собой (сопоставление позволяет выявить признаки принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги).
   После изучения строения зуба в вестибулярной, язычной, мезиальной и дистальной нормах рассматривают наиболее важную с позиции функциональной анатомии окклюзионную норму, в которой описывают рабочую поверхность зуба.
   При одонтоскопии в каждой из норм изучают коронку и корень, которые по форме могут приближаться к известным геометрическим фигурам: треугольнику, трапеции, квадрату, прямоугольнику, ромбу, овалу. Сравнение с геометрическими фигурами удобно для общей характеристики поверхности.
   Важное значение имеет описание контуров коронки и корня в различных нормах.
   Контуром является граница поверхности зуба, рассматриваемая в определенной норме:
   – в вестибулярной и язычной нормах поверхности коронки ограничивают окклюзионный контур и контуры контактных или аппроксимальных поверхностей (поверхности зуба, обращенные к зубам, занимающим соседние позиции в пределах зубной дуги);
   – в окклюзионной норме контурами зуба являются вестибулярный, мезиальный, язычный и дистальный;
   – в мезиальной и дистальной нормах описывают окклюзионный, вестибулярный и язычный контуры.
   Дают пространственную характеристику каждого из контуров, отношение к соседним контурам (наличие и степень конвергенции), учитывают особенности перехода контуров коронки друг в друга (образование острых или тупых углов, плавный переход).
   Описывают особенности перехода контуров коронки в соответствующие контуры корня. При этом сопоставляют характер перехода контуров коронки и корня у поверхностей, расположенных друг против друга. Указанные факты могут служить дополнительными, но весьма существенными признаками латерализации зуба.
   В каждой из норм описывают форму и пространственное расположение эмалево-цементной границы.
   Дают одонтоскопическую оценку рельефа поверхности. Описывают наличие выступающих участков на коронке (эмалевые валики, гребешки, бугорки), а также углубления (борозды, ямки) на коронке и корне.
   Для топической характеристики морфологических деталей зуба (ямки, бугорки, точки наибольших выпуклостей контуров) коронку и корень разделяют на условные части. По вертикальной оси в вестибулярной, язычной, медиальной (мезиальной) и дистальной нормах коронку делят на окклюзионную, среднюю и шеечную трети, а корень – на шеечную, среднюю и верхушечную трети. В вестибулярной и язычной нормах по фронтальной оси в коронке выделяют медиальную (мезиальную), среднюю и дистальную трети.
   В медиальной (мезиальной) и дистальной нормах по сагиттальной оси коронку делят на вестибулярную, среднюю и язычную трети.
   При решении некоторых частных задач, например для моделирования, поверхность зуба удобно делить на более крупные части [7]: мезиальную и дистальную (в вестибулярной и язычной нормах), вестибулярную и язычную (в аппроксимальных нормах) (рис. 2).

   Рис. 2. Схема деления зуба на части в вестибулярной (а, б) и медиальной (в) нормах (правый медиальный резец нижней челюсти).
   1 – окклюзионная треть коронки зуба; 2 – средняя треть коронки зуба; 3 – шеечная треть коронки зуба; 4 – шеечная треть корня зуба; 5 – средняя треть корня зуба; 6 – верхушечная треть корня зуба; 7 – дистальная часть зуба; 8 – медиальная часть зуба; 9 – вестибулярная часть зуба; 10 – язычная часть зуба.

   Завершают описание зуба характеристикой его полости по рентгенограммам, сделанным в двух взаимно перпендикулярных проекциях (в вестибулярно-язычной и мезиально-дистальной) и по шлифам, изготовленным во всех плоскостях.
   Описывают соотношение полости зуба и его внешней формы. Отмечают направление уплощений в полости коронки, указывают локализацию и соответствие углублений полости коронки анатомическим образованиям на ее поверхности.
   Указывают локализацию устья канала (каналов) на дне полости коронки, ширину просвета, а в многокорневых зубах дают сравнительную характеристику каналов (отмечают канал наибольшего диаметра, сужение в различных плоскостях, искривление, ветвление).
   Отмечают топографию и величину отверстия (отверстий) верхушки корня зуба.
   Наряду с общим одонтоскопическим подходом, учитывают особенности описания зуба в каждой из норм. При этом обращают внимание на одонтоскопические признаки, характерные для определенной группы зубов.
   В вестибулярной норме в группе резцов обращают внимание на медиальные и латеральные углы коронки, позволяющие у резцов верхней челюсти и латерального резца нижней челюсти определить признаки угла коронки. На окклюзионном контуре описывают бугорки, которые являются продолжением эмалевых валиков вестибулярной поверхности.
   У клыков окклюзионный контур образован «рвущим бугром», скаты которого сравнивают по длине, что позволяет определить принадлежность зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
   У премоляров описывают скаты вестибулярного бугорка, сопоставляя их по протяженности. Оценивают конвергенцию аппроксимальных контуров коронки.
   У моляров рассматривают бугорки окклюзионного контура, описывают вертикальные валики вестибулярной поверхности. У моляров верхней челюсти дают характеристику вестибулярных корней, у моляров нижней челюсти – мезиального и дистального корней.
   В язычной норме у резцов в качестве характерного одонтологического признака отмечают бугорок на язычной поверхности и краевые гребешки, расположенные по контактным контурам. Эти анатомические структуры имеют различную степень выраженности в зависимости от редукции или дифференциации резцов.
   У клыков, кроме язычного бугорка и краевых гребешков, обращают внимание на срединный гребешок.
   В группе премоляров описывают язычный бугорок, сравнивая его размеры с вестибулярным бугорком и высотой коронки в целом. Отмечают наличие или отсутствие расщепления язычного бугорка на фрагменты.
   В группе моляров сравнивают мезиальный и дистальный бугорки. На язычной поверхности описывают вертикальные валики. У моляров верхней челюсти характеризуют язычный (нёбный) корень.
   В медиальной (мезиальной) и дистальной нормах в группах резцов и клыков обращают внимание на выраженность кривизны линии эмалево-цементного соединения, которая в дистальной норме, как правило, меньше, чем в медиальной. Эту анатомическую особенность можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.
   У премоляров сравнивают вестибулярный и язычный бугорки коронки и особенности корня, который у верхнего первого премоляра чаще раздвоен.
   У моляров в мезиальной норме описывают соотношение вестибулярного мезиального и язычного мезиального бугорков окклюзионного контура, а в дистальной норме сравнивают величину и заостренность дистальных бугорков.
   Кроме того, у нижних моляров в мезиальной и дистальной нормах обращают внимание на пространственную ориентировку вестибулярного и язычного контуров коронки, которые формируют ее «наклон» в язычном направлении.
   В окклюзионной норме в группе резцов и клыков сравнивают протяженность и форму мезиального и дистального контуров коронки, учитывают положение наиболее выступающих точек вестибулярного и язычного контуров, оценивают выраженность признака кривизны коронки.
   В группе премоляров учитывают соотношение вестибулярно-язычного и мезиально-дистального размеров коронки. Обращают внимание на признак кривизны коронки (верхние премоляры чаще имеют «обратный» признак кривизны коронки).
   Описывают вестибулярный и язычный бугорки (каждый из которых также носит названия острия зуба и имеет верхушку острия). Характеризуют форму борозд, разделяющих бугорки, места их пересечений (ямки). Отмечают выраженность срединного эмалевого валика, соединяющего треугольные гребешки бугорков жевательной поверхности.
   У больших коренных зубов сопоставляют мезиальные и дистальные углы коронки, сравнивают величину бугорков жевательной поверхности, описывают рельефборозд первого, второго и третьего порядков.
   Последовательность одонтоскопии в различных нормах приведена в табл. 1.

   Таблица 1
   Последовательность одонтоскопии в различных нормах

2.1.2. Одонтометрия

   Под одонтометрией понимают совокупность методов определения размеров зубов.
   Одонтометрические параметры служат для вычисления интегративных морфометрических характеристик – одонтометрических индексов (модулей) и интердентальных индексов.
   Основным инструментом в одонтометрии является штангенциркуль с заостренными ножками, который в зависимости от конструкции позволяет проводить измерения с точностью как до 0,1 мм, так и до 0,01 мм.
   Для унификации измерений на поверхностях зуба рекомендуется [7] нанести хорошо заточенным простым карандашом следующие ориентиры:
   – границу основания коронки и корня;
   – проекцию условной срединной вертикали (УСВ) зуба.
   Граница основания коронки (корня) соединяет по периметру точки наибольшей выпуклости эмалево-цементного соединения на вестибулярной и язычной поверхностях зуба.
   Проекцию условной срединной вертикали переносят на мезиальную, дистальную, вестибулярную и язычную поверхности зуба. Для этого в обе стороны от срединной точки границы коронки и корня восстанавливают перпендикуляры (рис. 3).

   Рис 3. Граница основания коронки (корня) и проекция условной срединной вертикали зуба на мезиальной (а), дистальной (б), вестибулярной (в) и язычной (г) поверхностях правого латерального резца верхней челюсти.

   Наиболее важными одонтометрическими параметрами являются следующие:
   – высота зуба;
   – высота (длина) корня (корней);
   – высота коронки;
   – вестибулярно-язычный размер (диаметр) коронки;
   – вестибулярно-язычный размер (диаметр) шейки;
   – мезиально-дистальный размер (диаметр) коронки;
   – мезиально-дистальный размер (диаметр) шейки;
   – выраженность кривизны эмалево-цементной границы.

   При измерении высоты зуба ножки штангенциркуля устанавливают перпендикулярно условной срединной вертикали. Высоту зуба определяют как расстояние между наиболее удаленными точками коронки и корня (рис. 4).

   Рис. 4. Измерение высоты зуба.
   а – правого латерального резца верхней челюсти (вестибулярная норма); б – правого первого премоляра верхней челюсти (мезиальная норма).

   У многокорневых зубов высоту определяют между верхушкой наиболее высокого острия зуба и верхушкой самого длинного корня, ориентируя ножки штангенциркуля перпендикулярно УСВ.
   Высоту (длину) корня (корней) зуба необходимо измерять в мезиальной (или дистальной) норме, ориентируясь на границу основания коронки (корня) и верхушку корня зуба (рис. 5).

   Рис. 5. Измерение высоты корня (корней) зуба.
   а – правого латерального резца верхней челюсти (медиальная норма); б – правого первого премоляра верхней челюсти (мезиальная норма).

   При измерении ножки штангенциркуля располагают перпендикулярно УСВ зуба. Высоту корня у однокорневых зубов измеряют по вертикали от верхушки корня зуба до уровня его основания.
   У многокорневых зубов по методу Нельсона измеряют длину каждого корня и находят среднюю арифметическую. Этот метод используют в антропологии. Методика Сельмер-Ольсена предполагает у многокорневых зубов измерение высоты только самого длинного корня. Для решения специальных задаЧ(при моделировании зубов, в практике судебно-медицинских экспертиз и в этнической одонтологии) необходимо измерять высоту каждого корня.

   Высоту коронки зуба определяют по разности между высотой зуба и высотой корня [7].
   В антропологии на резцах высоту коронки по методу Зубова измеряют в вестибулярной норме от середины режущего края коронки до наиболее выпуклой точки эмалево-цементной границы. На клыках и премолярах высотой коронки считают расстояние от верхушки острия до точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы с вестибулярной стороны зуба. У моляров за высоту коронки принимают расстояние от эмалево-цементной границы до верхушки самого высокого острия зуба (на верхних молярах – параконус, на нижних – протоконид). По методу Р. Мартина высоту коронки измеряют от уровня ее основания до уровня жевательной поверхности без учета высоты бугорков. Затеки эмали из измерений исключают.
   Вестибулярно-язычный размер коронки зуба определяют при вертикальном расположении ножек штангенциркуля параллельно условной срединной вертикали зуба. Ножки штангенциркуля устанавливают на точки наибольшей выпуклости вестибулярной и язычной поверхностей (рис. 6, а).
   Вестибулярно-язычный размер шейки определяют между точками наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы вестибулярной и язычной поверхностей в положении ножек штангенциркуля в горизонтальной плоскости перпендикулярно условной срединной вертикали зуба (рис. 6, б).

   Рис. 6. Определение вестибулярно-язычного размера коронки и шейки зуба (левый первый моляр верхней челюсти, мезиальная норма).
   а – положение ножек штангенциркуля на коронке; б – расположение измерительных точек на шейке.

   При определении мезиально-дистального размера коронки однокорневого зуба ножки штангенциркуля держат параллельно условной срединной вертикали зуба. У резцов измеряют расстояние между наиболее удаленными (контактными) точками аппроксимальных поверхностей, располагающимися, как правило, ближе к окклюзионной трети коронки.
   На клыках и премолярах мезиально-дистальный размер коронки измеряют также между контактными точками аппроксимальных поверхностей.
   У моляров верхней челюсти Р. Мартин предлагает определять мезиально-дистальный размер (диаметр) коронки эмпирически между наиболее удаленными точками мезиальной и дистальной поверхностей.
   Наиболее удобной нам представляется методика определения мезиально-дистального размера коронки зуба, по которой в качестве одонтометрических ориентиров рекомендуется использовать проекции условной срединной вертикали зуба на его поверхности [7]. Для этого на окклюзионной поверхности карандашом наносят две взаимно перпендикулярные линии («ортокрест»), идущие в мезиально-дистальном и вестибулярно-язычном направлениях, которые по вестибулярному, язычному, мезиальному и дистальному контурам соединяют с проекциями УСВ зуба.
   При измерении мезиально-дистального размера коронки ножки штангенциркуля необходимо держать в горизонтальной плоскости перпендикулярно мезиально-дистальной линии «ортокреста».
   Определение мезиально-дистального размера коронки у моляров нижней челюсти не вызывает затруднений, однако при измерении также целесообразно ориентироваться на «ортокрест».
   Этот метод является универсальным и позволяет проводить измерения при различных вариантах формы окклюзионной поверхности моляра (рис. 7).

   Рис. 7. Определение мезиально-дистального размера коронки моляра (правые моляры верхней челюсти, окклюзионная норма).

   Положение ножек штангенциркуля на аппроксимальных поверхностях коронки четырехбугоркового (а) и трехбугоркового (б) моляров.
   Под мезиально-дистальным размером шейки понимают «… расстояние между наиболее выступающими в мезиальном и дистальном направлениях точками на уровне наиболее далеко заходящих на корень участков эмали коронки (не считая затеков)» [9]. При определении мезиально-дистального размера шейки ножки штангенциркуля необходимо держать горизонтально, перпендикулярно условной срединной вертикали зуба, между наиболее удаленными точками мезиальной и дистальной поверхностей на уровне основания коронки (корня).
   Мезиально-дистальный размер шейки моляров находят между точками, расположенными на пересечении эмалево-цемент-ной границы и проекции УСВ на мезиальную и дистальную поверхности зуба (более правильно указанный размер считать мезиально-дистальным размером основания коронки или корня).
   Выраженность кривизны эмалево-цементной границы определяют в мезиальной и дистальной нормах как кратчайшее расстояние от точки ее наибольшей выпуклости до уровня основания коронки.

   Одонтометрические индексы или модули (модуль коронки, массивность коронки, индекс коронки, индекс шейки и др.), являются интегративными морфометрическими показателями, для вычисления которых служат абсолютные размеры зубов.
   Модуль коронки определяется как полусумма ее мезиально-дистального (М-Д) и вестибулярно-язычного (В-Я) размеров:

   Наибольшую информативную ценность имеет определение среднего модуля для каждого класса зубов. По величине среднего модуля ряда верхних моляров (сумму модулей трех моляров верхней челюсти необходимо разделить на 3) устанавливают размах вариаций абсолютных размеров.

   Массивность коронки определяется как произведение мезиально-дистального размера на вестибулярно-язычный размер коронки:
   Массивность коронки = М-Д размер коронки × В-Я размер коронки.
   Этот показатель наряду с модулем коронки является интегративной характеристикой ее величины («общая масса») и широко используется в сравнительной одонтологии.

   Индекс коронки представляет собой процентное отношение вестибулярно-язычного размера коронки к ее мезиально-дистальному размеру:

   Для моляров верхней челюсти индекс коронки всегда больше 100, для моляров нижней челюсти – меньше 100.
   Наиболее вариабельна форма коронок у вторых и третьих моляров.

   Индекс шейки рассчитывают как процентное отношение мезиально-дистального размера шейки к мезиально-дистальному размеру коронки:

   Этот индекс используют при определении половых различий зубов человека [7, 10].

   Интердентальные индексы. Для определения половых, расовых особенностей и степени редукции зубов применяют индексы, позволяющие установить различия между зубами в пределах одного класса и зубов разных классов, так называемые интердентальные индексы.
   Предложены: межрезцовый индекс, индекс премоляров, индексы зубных групп, индексы антагонистов и серия стэп-индексов.

   Межрезцовый индекс вычисляют для резцов верхней челюсти, он дает представление об уровне редукции латерального резца:

Индекс премоляров вычисляют для нижнего зубного ряда, он показывает отношение мезиально-дистальных размеров этих зубов:

   Как правило, у постоянных зубов человека индекс премоляров больше 100, что свидетельствует о преобладании размеров второго премоляра над размерами первого премоляра нижней челюсти.
   Самыми стабильными зубами являются первые постоянные моляры. В связи с этим предлагают его размеры сравнивать с аналогичными размерами других зубов. Индексы, показывающие отношение размеров зуба к размерам первого моляра, носят название стэп-индексов.
   Р. Сельмер-Ольсен предложил ряд стэп-индексов по мезиально-дистальному размеру, условно пронумеровав их:

Стэп-индексы можно составить по вестибулярно-язычным размерам, по модулю коронки и другим показателям.
В ряде случаев применяются индексы, показывающие взаимоотношение размеров различных групПзубов. Такие показатели носят название индексов зубных групп.

   Кроме этого, существуют индексы антагонистов, показывающие отношение между размерами одноименных зубов верхней и нижней челюстей. Предложены индексы антимеров, которые позволяют определить асимметрию в морфологии зубов человека. Используются индексы тригонида и талонида. Индекс тригонида показывает процентное отношение вестибулярно-язычного размера тригонида к мезиально-дистальному размеру коронки, а индекс талонида – вестибулярно-язычного размера талонида к мезиально-дистальному размеру коронки.
   Одонтометрические методы широко применяют в морфологических и клинических исследованиях. При морфологических исследованиях (анатомия человека, антропология) изучают фило– и онтогенез зубов, дифференцирующие их индивидуальные, возрастные, половые и расовые признаки.
   В клинике (стоматология, судебная медицина) одонтометрию проводят для диагностики патологии зубочелюстной системы и идентификации личности.
   Для исследования используют препараты изолированных зубов, гипсовые модели челюстей, рентгенограммы и т. д. Измерения зубов осуществляют также непосредственно в полости рта.
   Объективными и наиболее полными являются измерения, проводимые на препаратах изолированных зубов.
   Измерения на черепных сериях позволяют дать количественную оценку морфометрических параметров зубных рядов, челюстей и черепа в целом.
   Гипсовые модели помогают оценить динамику одонтометрических и гнатометрических показателей в возрастном аспекте у одного и того же индивидуума.
   Измерение в полости рта (как у живых индивидуумов, так и на трупах) устраняет погрешности, присущие гипсовым моделям, и позволяет дополнительно провести рентгенологическое исследование. На рентгенограммах можно определить морфометрические параметры полости зуба, оценить состояние тканей пародонта и выявить очаги хронической инфекции.
   Исследования в полости рта позволяют также наряду с морфометрическими параметрами дать характеристику одонтоскопических признаков (цвет эмали и дентина, зубной налет, мелкие трещины, вид пломбировочного материала).

2.2. Гистологические методы

   Ткани зуба являются в основном минерализованными образованиями, сходными с костной тканью, но имеющими морфологические особенности, требующие несколько иного подхода к подготовке их для микроскопического исследования.
   Для изучения тонкого строения зубов используют обычно декальцинированные срезы, заключенные в целлоидин, или шлифы зубов.
   Изготовление декальцинированных срезов включает следующие этапы: фиксацию, декальцинацию, обезвоживание, заливку в целлоидин и окраску срезов.
   Фиксация. Выделенный фрагмент челюсти либо зубочелюстной сегмент у экспериментальных животных или от трупа (лучше в первые сутки после смерти) промывают проточной водой и затем обычно помещают сразу в 10 % раствор нейтрального формалина на 7—12 дней. В этом растворе материал может находиться и более продолжительное время.
   Для фиксации тканей зуба показаны также крепкие спиртовые растворы: например, спирт-формалин, спирт-формалин-уксусная кислота, нейтральная смесь Шабадаша (спирта 96 % 100 мл, меди нитрата 1,8 г, кальция нитрата 0,9 г, формалина чистого 10 мл), жидкость Карнуа, смесь «Суза».
   Следует помнить, что степень последующего воздействия декальцинирующих растворов на ткани зуба зависит от применяемого фиксатора. Лучше использовать спиртовые растворы формалина, а для гистохимических целей – фиксацию в жидкости Жандра (смесь из 8 мл, насыщенного раствора пикриновой кислоты на 90 % спирте 1,5 мл неразведенного формалина и 0,5 мл ледяной уксусной кислоты) или в фиксаторе Буэна – Дюбоска (смесь из 150 мл 80 % спирта, 1 г пикриновой кислоты, 60 мл неразведенного формалина, 15 мл ледяной уксусной кислоты). После фиксации исследуемый материал помещают на 20–24 Чв проточную воду.
   Декальцинация. Процесс деминерализации тканей зуба может проводиться различными методами, однако следует помнить, что структуры эмали, которая содержит около 96 % минеральных солей, становятся после этого плохо различимыми. Наиболее подходящими для зубов декальцинирующими растворами являются органические кислоты (муравьиная, трихлоруксусная), а также некоторые минеральные кислоты (азотная, хлористоводородная и др.). Используют также жидкость Дженкинса следующего состава: крепкая соляная кислота—4 мл, ледяная уксусная кислота – 3 мл, хлороформ – 10 мл, дистиллированная вода – 10 мл, абсолютный спирт – 73 мл. Неплохими фиксирующими и одновременно декальцинирующими свойствами обладает смесь «Суза» по Гейденгайну: 4,5 г сулемы и 0,5 г поваренной соли растворяют при нагревании в 80 мл дистиллированной воды, затем добавляют 2 мл трихлоруксусной кислоты и 20 мл формалина.
   Одним из самых распространенных способов декальцинации является помещение исследуемого материала на 8 – 12 дней в 5 % раствор азотной кислоты. Процесс декальцинации должен проходить при комнатной температуре. Раствор кислоты заменяют ежедневно, контролируя при этом степень деминерализации исследуемого кусочка челюсти с зубами или зуба. Контроль осуществляется ежедневной пробой на извлечение кальция 1 % оксалатом натрия. Простым способом контроля может служить вода: если вода легко проникает в ткани исследуемого кусочка, то он готов для проведения следующей операции.
   Обезвоживание. После декальцинации исследуемый кусочек помещают в растворы спиртов возрастающей концентрации (40 %, 60 %, 80 %, 95 % и абсолютный 100 % спирт). В каждом из растворов кусочек должен находиться от 24 до 48 ч, а в абсолютном спирте – не менее 48–60 ч. Удаление воды необходимо для последующей качественной инфильтрации материала целлоидином.
   Заливка в целлоидин. Из абсолютного спирта исследуемый материал помещают в смесь спирта с эфиром (50 % на 50 %), которую периодически меняют в течение 48–62 ч. Затем из этой смеси кусочек переносят в 2 % раствор целлоидина в хорошо закупориваемую посуду и оставляют в нём на 2–4 нед. После этого фрагмент челюсти с зубами или зубы последовательно помещают в растворы целлоидина возрастающей плотности: 4 %, 6 %, 10 % и 1 2 %, сохраняя в каждом растворе для достаточной пропитки не менее 2–3 нед (иногда до нескольких месяцев). Последний целлоидиновый раствор вместе с исследуемым материалом помещают в эксикатор, где целлоидин постепенно высыхает и уплотняется, причем его уровень снижается наполовину.
   Блоки, заключенные в целлоидин, нельзя оставлять в сухом состоянии. Их следует поместить в 70 % спирт, а для длительного хранения – в смесь 70 % спирта и глицерина в банках с притертой пробкой.
   Окраска срезов. Режут блоки хорошо заточенными ножами. Затем срезы толщиной в среднем 12–15 мкм помещают в чашку Петри с 70 % спиртом. Обычно целлоидин сразу «не покидает» срезы, поэтому их монтируют на предметном стекле только после окраски, обезвоживания и просветления. Срезы окрашивают серией красящих реактивов.
   Срезы чаще всего окрашивают гематоксилином Делафильда и эозином по обычной методике. После окраски срезы помещают в карбол-ксилол (для полного извлечения целлоидина), затем в чистый ксилол и после этого – на предметное стекло с последующим заключением в бальзам.
   Для окраски срезов декальцинированных зубов используют метод Шморля. Срезы окрашивают в течение 10–12 мин раствором тионина, затем споласкивают водой и переносят в концентрированный водный раствор пикриновой кислоты на 1,5–2 мин. Снова споласкивают в дистиллированной воде, затем дифференцируют в 70 % спирте до прекращения отделения из срезов красителя (обычно 5-10 мин), обезвоживают в 96 % спирте, карбол-ксилоле и монтируют на предметном стекле с заключением в бальзам. В результате окрашиваются одонтобласты с отростками и дентинные трубочки.
   Основное вещество дентина, а также дентинобласты хорошо окрашиваются азаном, особенно после предварительной фиксации в смеси «Суза» с декальцинацией в азотной кислоте. Дентин можно окрашивать по Вейденрейху в анилиновой воде с генциановым фиолетовым после фиксации в жидкости Ценкера с формалином и декальцинацией зуба в 5 % растворе азотной кислоты.
   Для изучения пульпы предварительно расколотый продольно зуб фиксируют в 10 % нейтральном формалине или жидкости Ценкера. Затем кусочек ткани извлекают из полости зуба и заливают в парафин или целлоидин. Окраска срезов проводится гематоксилином и эозином, азаном и другими красителями, применяемыми для окраски рыхлой неоформленной соединительной ткани.
   Декальцинация в сильной степени влияет на структуру тканей зуба (например, эмаль разрушается почти полностью обычными методами деминерализации). Поэтому в определенных случаях зубы изучают на сделанных тонких распилах – шлифах.
   Зубы, предназначенные для шлифовки, должны сохраняться в 1 0 % нейтральном формалине. С помощью крупнозернистого, а затем мелкозернистого шлифовальных кругов можно получить шлифы зуба необходимой толщины, а затем произвести зачистку поверхности наждачной бумагой. Обтачивать зуб значительно тяжелее, чем кость. Целесообразно сначала залить зуб в гипс и шлифовать с двух сторон. Обточенный до 0,5–1,0 мм зуб вынимают из гипса и продолжают обтачивать до необходимой толщины. Затем шлифсполаскивают в эфире, сушат и монтируют на предметном стекле как обычно.
   Исследование эмалевых призм проводят на продольных и поперечных шлифах. Для изоляции эмалевых призм зуб помещают в 5-10 % раствор хлористоводородной кислоты до размягчения эмали. Затем эмаль расщепляют иглой в кювете с изотоническим раствором хлорида натрия. Полосы Гунтера-Шрегера выявляют путем помещения продольного шлифа на несколько секунд в 5 % раствор азотной кислоты с последующей основательной промывкой проточной водой.
   Окраска дентина на шлифах зубов проводится по методу Кохана-Фуррера. Шлифы помещают в насыщенный водный раствор сулемы на 5–7 дней, затем переносят в свежеприготовленный сульфид аммония на 3–4 дня до интенсивной черной окраски, высушивают и заключают в бальзам.
   Выявление органического матрикса проводят по Готтлибу путем окраски тонких шлифов насыщенным подогретым раствором сульфоализариновокислого натрия: шлифы помещают в раствор на несколько часов, а затем гладко полируют поверхность шлифа в 95 % спирте. После этого шлифы проводят через абсолютный спирт и ксилол с последующим заключением в бальзам.
   Цемент зуба исследуют на шлифах или декальцинированных срезах по методикам, применяемым для окраски костей [14, 27].
   Изучение различных стадий развития зуба у эмбрионов экспериментальных животных проводят после декальцинации фрагментов челюстей с зубами в трихлоруксусной кислоте (после фиксации в фиксаторах Буэна, Ценкера или смеси «Суза») с последующей заливкой в целлоидин и окраской.

Тестовые задания

//-- 1. Границей основания коронки является: --//
   а – линия эмалево-цементной границы; б – шейка зуба;
   в – линия, соединяющая точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы на вестибулярной и язычной поверхностях зуба;
   г – линия, соединяющая точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы на мезиальной и дистальной поверхностях зуба.
//-- 2. Высота зуба – это: --//
   а – расстояние между наиболее удаленными точками коронки и корня при установке ножек штангенциркуля перпендикулярно условной срединной вертикали зуба;
   б – расстояние от середины окклюзионной поверхности зуба до верхушки корня зуба при установке ножек штангенциркуля перпендикулярно условной срединной вертикали;
   в – сумма высоты коронки и средней арифметической суммы всех корней;
   г – расстояние от наиболее выступающей точки коронки зуба до уровня бифуркации корней.
//-- 3. Высота корня у однокорневых зубов измеряется: --//
   а – по вертикали от верхушки корня зуба до линии, соединяющей точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы с мезиальной и дистальной сторон;
   б – по вертикали от верхушки корня зуба до его основания;
   в – от верхушки корня зуба до уровня расположения затека эмали;
   г – от верхушки корня зуба до наиболее выпуклой в сторону коронки точки эмалево-цементной границы на мезиальной поверхности.
//-- 4. Высота корня зуба у многокорневых зубов измеряется: --//
   а – от верхушки самого длинного корня до уровня разветвления корней;
   б – от верхушки самого длинного корня до линии основания коронки (корня):
   в – как средняя арифметическая всех одонтомеров;
   г – от верхушки самого длинного корня до уровня расположения затека эмали.
//-- 5. Высота коронки определяется: --//
   а – как расстояние между наиболее выступающей точкой окклюзионной поверхности (режущего края) до уровня расположения затека эмали;
   б – как расстояние между наиболее выступающей точкой окклюзионной поверхности (режущего края) до точек наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы аппроксимальных поверхностей зуба;
   в – как разность между высотой зуба и высотой корня;
   г – как расстояние от середины окклюзионной поверхности (режущего края) до уровня расположения затека эмали.
//-- 6. Вестибулярно – язычный размер коронки определяется: --//
   а – как расстояние между наиболее удаленными точками на мезиальной и дистальной поверхностях;
   б – расстояние между наиболее удаленными точками на вестибулярной и язычной поверхносях;
   в – расстояние между наиболее выступающими точками эмалево-цементной границы на вестибулярной и язычной поверхностях;
   г – расстояние от затека эмали до окклюзионной поверхности на вестибулярной и язычной поверхностях.
//-- 7. 10 % нейтральный формалин применяется: --//
   а – для фиксации фрагментов челюстей или зубочелюстных сегментов;
   б – для деминерализации тканей зуба;
   в – для обезвоживания гистологических препаратов.
//-- 8. Обезвоживание гистологических препаратов перед заливкой в целлоидин проводится: --//
   а – в 10 % нейтральном формалине;
   б – в жидкости Шабадаша;
   в – в растворах спиртов с понижающейся концентрацией (100 %, 96 %, 80 %, 40 %);
   г – в растворах спиртов возрастающей концентрации (40 %, 60 %, 80 %, 95 %, 100 %);
   д – в растворах целлоидина возрастающей плотности (4 %, 6 %, 10 %, 12 %).
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 в; 2 а; 3 б; 4 б; 5 в; 6 б; 7 а; 8 г.

Глава 3
Частная анатомия постоянных зубов

3.1. Группа резцов

   Резцы (dentes incisivi) – однокорневые зубы с режущим краем коронки, которые занимают в зубной дуге первую и вторую позиции и предназначены для откусывания (резания) пищи.
   Резцы расположены на передней (фронтальной) части зубной дуги.
   У человека восемь постоянных резцов:
   – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы верхней челюсти (правые, левые);
   – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы нижней челюсти (правые, левые).
   Общее в анатомии резцов – форма коронки, уплощенная в вестибулярно-язычном направлении вблизи режущего края, и наличие одного корня.
   Резцы верхней челюсти крупнее, чем резцы нижней челюсти. Самым крупным является верхний медиальный резец, наименьшим – нижний медиальный резец. У резцов выражены все основные признаки латерализации. Исключение составляет медиальный резец нижней челюсти, у которого признак угла коронки неинформативен.
   Важным в описательной характеристике резцов является различие в выраженности кривизны эмалево-цементной границы в медиальной и дистальной нормах.
   В медиальной норме выпуклость эмалево-цементной границы в сторону режущего края коронки больше, чем в дистальной норме. это можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации резцов.
   Форма вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти может быть близка к прямоугольной, треугольной, трапециевидной и овоидной. Рельефвестибулярной поверхности резцов имеет определенное эстетическое значение. В соответствии с данными M. Suzuki и T. Sakai (1965) выделяют три типа рельефа вестибулярной поверхности верхних резцов:
   1) вертикальные эмалевые валики выражены в медиальной и дистальной третях коронки, срединный эмалевый валик не выражен;
   2) на вестибулярной поверхности имеется несколько вертикальных эмалевых валиков, из которых одинаково заметны медиальный, срединный и дистальный;
   3) срединный эмалевый валик значительно преобладает над краевыми, коронка по вертикальной оси выпуклая в средней трети.
   Язычная поверхность резцов верхней челюсти может иметь различные формы [9]:
   1) язычная поверхность резцов плоская или равномерно вогнутая, краевые гребешки не выражены;
   2) краевые гребешки выражены слабо и не доходят до окклюзионной трети коронки;
   3) краевые гребешки хорошо выражены с обеих сторон по всей высоте коронки зуба;
   4) краевые гребешки резко выражены, между ними имеется углубление на язычной поверхности (форма совковой лопаты).
   Кроме краевых гребешков, на резцах бывают различными выраженность и форма язычного бугорка (от плоской до премоляровидной).
   Величина язычного бугорка считается показателем общего уровня дифференциации резцов.
   У современного человека язычный бугорок на резцах менее выражен, чем у ископаемых гоминид.
   Соотношение медиально-дистальных размеров латерального и медиального резцов, особенно на верхней челюсти, может служить показателем редукции. При отсутствии признаков редукции латерального резца это соотношение с медиальным резцом составляет (0,7–0,8): 1. В I фазе редукции ширина латерального резца равна 0,5 ширины медиального, при этом режущий край у латерального резца сохраняется. Во II фазе высота коронки латерального резца сохраняется, но он имеет коническую форму. При сильно выраженной редукции колышковидный латеральный резец имеет заостренную конусовидную коронку, его размеры оказываются значительно меньше размеров рядом стоящих зубов.
   Нижние резцы в отличие от верхних меньше подвержены как редукции, так и дифференциации.

3.1.1. Медиальный резец верхней челюсти

   Медиальный резец верхней челюсти – наиболее крупный в группе резцов.
   Вблизи режущего края коронка уплощена в вестибулярно-язычном направлении и по форме напоминает совковую лопату. Форма корня сравнима с конусом, неравномерно сдавленным с боков.
   Для определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги используют все три основные признака латерализации.

   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 8) форма коронки близка к трапециевидной, с большим основанием у режущего края.

   Рис. 8. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма

   Окклюзионный контур чаще неровный. У нестершихся зубов на окклюзионном контуре имеются бугорки режущего края, среди которых более заметны крайние. Л иния окклюзионного контура переходит в аппроксимальные контуры, образуя углы коронки. Медиальный угол коронки заострен и по величине меньше закругленного дистального угла (признак угла коронки).
   Аппроксимальные контуры коронки конвергируют к шейке зуба, причем медиальный контур коронки более уклоняется к УСВ, чем дистальный. Наиболее выступающие точки на контурах контактных поверхностей находятся вблизи границы окклюзионной и средней трети коронки (место расположения экватора зуба).
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону корня, причем с язычной стороны амплитуда кривизны несколько больше, чем с вестибулярной. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы в вестибулярной и язычной нормах расположена вблизи УСВ.
   Медиальный контур коронки в области шейки имеет более плавный переход в соответствующий контур корня, чем дистальный.
   Корень конусовидный, с верхушкой, отклоненной дистально от УСВ. В язычной норме на корне видны обе контактные поверхности, сходящиеся в язычном направлении, поэтому по форме корень больше похож на трехгранную пирамиду.
   На вестибулярной поверхности коронки имеются две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных валика, среди которых более выражены крайние (медиальный и дистальный). Валики продолжаются на режущий край в виде трех бугорков с более выраженным медиальным по сравнению со средним и дистальным.
   Язычная поверхность по краям несет на себе два выступа – медиальный и латеральный краевые гребешки, которые отделяются друг от друга небольшим углублением – желобом. Желоб дельтообразный, с расходящимися краями от шейки зуба. Краевые гребешки, соединяясь между собой у основания коронки, образуют на язычной поверхности пояс. От пояса в сторону режущего края на протяжении шеечной трети коронки заметна выпуклость – бугорок зуба.
   В медиальной и дистальной нормах (рис. 9) коронка по форме близка к треугольнику, наиболее острый угол которого образован у места перехода вестибулярного и язычного контуров в окклюзионный.

   Рис. 9. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма

   Короткая линия окклюзионного контура, которая в язычном направлении несколько смещается к основанию коронки, соединяет вестибулярный и язычный контуры. Точка соединения окклюзионного контура с вестибулярным располагается вблизи УСВ, нередко смещена в вестибулярную сторону. Наибольшая выпуклость вестибулярного контура коронки находится вблизи границы шеечной и средней третей. Я зычный контур имеет выпуклость в области язычного бугорка (как правило, в шеечной трети) и вогнутость на остальном протяжении до режущего края.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону режущего края коронки с точкой наибольшей выпуклости, расположенной с вестибулярной стороны от УСВ. В дистальной норме амплитуда кривизны эмалево-цементной границы менее выражена, чем в медиальной.
   Корень конусовидный, с верхушкой, расположенной вблизи УСВ. Вестибулярный контур корня, как правило, имеет выпуклость в вестибулярную сторону, а язычный контур чаще прямой. В медиальной норме на корне проходит вертикальная борозда. Дистальная поверхность корня в отличие от медиальной несколько выпуклая, со сглаженным рельефом.
   В окклюзионной норме (рис. 10, а) форма коронки приближается к треугольнику с закругленными углами. Медиально-дистальный размер коронки чаще преобладает над вестибулярно-язычным.

   Рис. 10. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный и язычный контуры сходятся в направлении дистального угла коронки. Вестибулярный контур имеет скат в медиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки). Медиальный контур шире дистального.
   Режущий край относительно ровный и несколько шире в области медиального угла коронки, чем дистального. У нестершихся зубов бугорки режущего края переходят в валики вестибулярной поверхности.
   Горизонтальные срезы корня на разных уровнях имеют вид треугольников с закругленной вершиной по язычному контуру.
   На медиальном контуре корня находится углубление (борозда медиальной поверхности корня).
   Полость зуба соответствует его внешней форме (рис. 10, б). Полость коронки уплощена в вестибулярно-язычном направлении. В сторону режущего края полость коронки образует углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам режущего края.
   Полость коронки плавно переходит в канал корня. На всем протяжении канал корня прямой, относительно широкий и открывается на закругленной верхушке корня зуба хорошо заметным отверстием верхушки. Устье канала корня сужено.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме варьирует форма коронки. Чаще встречается коронка, контуры которой образуют трапецию с большим основанием у режущего края. Коронка может быть также овоидной, близкой к прямоугольнику или в виде трапеции с большим основанием у шейки зуба («клиновидная»). Выделяют следующие варианты формы коронки: 1 – прямоугольная низкая; 2 – прямоугольная высокая; 3—овальная равномерная; 4—овальная расширяющаяся; 5 – клиновидная [23].
   Число бугорков режущего края коронки и соответствующих им валиков на вестибулярной поверхности коронки чаще от трех до четырех.
   На язычной поверхности различна выраженность краевых гребешков и язычного бугорка. Краевые гребешки могут отсутствовать. Бугорок располагается в пределах шеечной трети коронки либо достигает режущего края. Число фрагментов бугорка при его расщеплении варьирует от двух до пяти, чаще их два-три (рис. 11).

   Рис. 11. Препарат верхней челюсти с передними зубами; язычная норма.

   Расщепление язычных бугорков медиальных резцов на фрагменты. У латеральных резцов хорошо выражены ямки в месте соединения краевых гребешков и язычного бугорка.
   Эмалево-цементная граница как в вестибулярной, так и в язычной норме изогнута в сторону корня. Наиболее выступающая точка ее располагается по УСВ или может быть несколько смещенной как в медиальную, так и в дистальную сторону.
   Корень чаще отклонен дистально от УСВ с верхушкой, направление изогнутости которой варьирует.
   В медиальной и дистальной нормах форма коронки близка к треугольнику с наиболее острой вершиной, расположенной по УСВ или смещенной в вестибулярную сторону от нее. Верхушка корня чаще находится по УСВ, но может быть несколько отклонена в язычную сторону.
   В полости зуба варьирует количество ответвлений канала корня. Встречается несколько отверстий верхушки корня. Канал корня чаще прямой, но может отклоняться в вестибулярном и (или) дистальном направлениях.
   Высота зуба варьирует от 16,5 до 32,6 мм, при этом высота коронки составляет 8,6-14,7 мм, высота корня – 6,3-20,3 мм. Медиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 7,1 до 10,5 мм, шейки – от 5,0 до 8,0 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора варьирует от 6,0 до 8,5 мм, в области шейки – от 5,1 до 7,8 мм.

3.1.2. Латеральный резец верхней челюсти

   Латеральный резец верхней челюсти по форме сходен с медиальным резцом, но уступает последнему по размерам и имеет более закругленный дистальный угол коронки.
   Это самый нестабильный зуб в группе резцов и занимает второе место после третьих постоянных моляров по выраженности редукции.
   Среди сильно редуцированных форм выделяют шиповидную и колышковидную (peg-shaped) формы [9].
   В вестибулярной и язычной нормах форма коронки напоминает трапецию или овоид (рис. 12).
   Режущий край закруглен (в отличие от медиального резца). Бугорки на режущем крае выражены слабо и встречаются только у нестершихся зубов. Признак угла коронки хорошо выражен. Медиальный угол заострен и по величине меньше закругленного дистального угла.

   Рис. 12. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма

   Медиальный и дистальный контуры коронки по мере приближения к основанию конвергируют в сторону УСВ, причем медиальный контур уклоняется к УСВ больше, чем дистальный. Наиболее выступающие точки контактных поверхностей располагаются вблизи границы окклюзионной и средней третей коронки.
   Эмалево-цементная граница изогнута в направлении корня примерно в одинаковой степени в обеих нормах. Точка наибольшей выпуклости её располагается вблизи УСВ.
   Переход медиального контура коронки в соответствующий контур корня более плавный, чем такой же переход с дистальной стороны. Корень конусовидный, признак положения корня хорошо выражен. Верхушка отклонена дистально от УСВ и нередко изогнута.
   Рельефвестибулярной поверхности несколько сглажен по сравнению с медиальным резцом. На вестибулярной поверхности коронки имеются две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных валика. Последние продолжаются на режущий край в виде трех бугорков. Рельефвестибулярной поверхности корня не отчетлив.
   На язычной поверхности коронки расположены краевые гребешки, отделенные друг от друга желобом. На латеральном резце в отличие от медиального более развит бугорок зуба. У места соединения краевых гребешков с язычным бугорком нередко находится ямка. На корне, более коротком, чем у медиального резца, в язычной норме видны обе боковые поверхности, сходящиеся в язычном направлении.
   В медиальной и дистальной нормах контуры коронки имеют вид треугольника с наиболее острым углом, направленным к режущему краю (рис. 13).

   Рис. 13. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия окклюзионного контура скошена в язычную сторону. Окклюзионный контур коронки переходит в вестибулярный вблизи УСВ. Вестибулярный контур коронки выпуклый с наиболее выступающей точкой около границы шеечной и средней третей коронки. Язычный контур коронки имеет выпуклость в области язычного бугорка и вогнутость на остальном протяжении до режущего края.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в направлении режущего края коронки с наиболее выступающей точкой её по УСВ либо вестибулярно от УСВ. В дистальной норме изогнутость эмалево-цементной границы меньше, чем в медиальной.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня сравнительно плавный и менее выраженный, чем у медиального резца.
   Корень по форме приближается к конусу и имеет неровные контуры. Вестибулярный контур чаще более выпуклый, чем язычный. Верхушка корня расположена примерно по УСВ.
   Медиальная поверхность корня имеет хорошо заметную вертикальную борозду. На дистальной поверхности корня вертикальная борозда менее выражена (у медиального резца верхней челюсти на дистальной поверхности корня борозда отсутствует).
   В окклюзионной норме (рис. 14, а), так же как у медиального резца, коронку можно сравнить с треугольником, углы которого загруглены. Медиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным.

   Рис. 14. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Медиальный контур несколько шире дистального. Вестибулярный контур имеет скат в медиально-дистальном направлении, но менее заметный, чем у медиального верхнего резца, т. е. признак кривизны коронки менее отчетлив, чем у медиального резца. Точка наибольшей выпуклости язычного контура нередко смещена дистально от УСВ.
   Горизонтальные срезы корня имеют вид овала с преобладанием вестибулярно-язычного размера (корень уплощен в медиально-дистальном направлении).
   Полость зуба меньших размеров по сравнению с полостью зуба медиального резца (рис. 14, б).
   Полость коронки сужена в вестибулярно-язычном направлении и образует углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам режущего края. Канал корня отклоняется дистально. Устье канала корня сужено.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме форма коронки чаще трапециевидная и овоидная, может быть в виде треугольника, основанием которого является режущий край или основание коронки.
   При овоидной коронке медиальный угол закруглен, но в меньшей степени, чем дистальный. На режущем крае (может быть ровным, закругленным или заостренным), как правило, находится три бугорка, которые переходят в валики вестибулярной поверхности коронки. Число бугорков режущего края может варьировать.
   В язычной норме, так же как у медиального верхнего резца, может быть различная выраженность краевых гребешков и бугорка зуба. Изменчива глубина ямки у места соединения краевых гребешков краями, обращенными друг к другу.
   Корень чаще отклонен дистально. Верхушка корня может быть заостренной либо округлой.
   Точка наибольшей изогнутости эмалево-цементной границы с вестибулярной и язычной сторон располагается чаще по УСВ, но может быть смещена как в медиальную, так и в дистальную сторону.
   В аппроксимальных нормах коронка чаще имеет вид треугольника. Вестибулярный контур коронки может быть слабо выпуклым и даже приближаться к прямой линии. Степень кривизны язычного контура определяется выраженностью язычного бугорка. От бугорка до режущего края язычный контур чаще несколько изогнут к УСВ, но может быть прямым.
   Режущий край коронки чаще расположен по УСВ, но может быть несколько отклонен в вестибулярную сторону, в то время как корень чаще уклоняется в язычную сторону от УСВ. На медиальной поверхности зуба эмалево-цементная граница чаще имеет большую кривизну, чем на дистальной. Встречаются варианты зубов, у которых эта разница менее заметна.
   Высота зуба варьирует от 17,7 до 28,9 мм, при этом высота коронки составляет 7,4-11,9 мм, высота корня – 9,6-19,4 мм. Медиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5 до 9 мм, шейки – от 3,4 до 6,4 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 5,3 до 7,3 мм, в области шейки – от 4,5 до 7,0 мм.

3.1.3. Медиальный резец нижней челюсти

Медиальный резец нижней челюсти является наименьшим по величине среди резцов. Медиально-дистальный размер коронки значительно меньше её высоты при сравнении с другими резцами. Вестибулярно-язычный размер корня намного преобладает над медиально-дистальным его размером. Признаки латерализации выражены слабо.
В вестибулярной и язычной нормах коронка по форме близка к неправильному четырехугольнику с преобладанием высоты коронки над медиально-дистальным размером (рис. 15).

   Рис. 15. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Режущий край чаще относительно ровный. У нестершихся зубов на режущем крае находятся бугорки (более выражены медиальный и дистальный по сравнению со средним). Углы коронки практически не отличаются друг от друга (признак угла коронки неинформативен).
   Аппроксимальные контуры коронки слабо конвергируют к шейке зуба. Наиболее выступающие точки на контурах контактных поверхностей коронки расположены вблизи границы ее окклюзионной и средней третей.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня равномерно и примерно одинаково как в вестибулярной, так и в язычной норме.
   Контактные контуры коронки без резких границ переходят в соответствующие контуры конусовидного корня. Нередко переход медиального и дистального контуров коронки к таким же контурам корня более заметен с дистальной стороны. Верхушечная часть корня несколько изогнута дистально.
   Рельефвестибулярной поверхности выражен слабо. На вестибулярной поверхности коронки у нестершихся зубов проходят две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных валика, переходящих в бугорки режущего края.
   На язычной поверхности коронки имеются краевые гребешки, которые нередко отделены друг от друга срединным гребешком. Краевые гребешки, пояс и бугорок зуба менее развиты, чем у других резцов. В язычной норме на корне видны обе его контактные поверхности.
   В медиальной и дистальной нормах форма коронки, так же как и у всех резцов, близка к треугольнику с основанием в области шейки зуба (рис. 16).

   Рис. 16. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия окклюзионного контура прямая, короткая и несколько скошена по направлению от вестибулярной к язычной поверхности, в сторону основания коронки.
   Окклюзионный контур переходит в вестибулярный вблизи УСВ (нередко с язычной стороны от УСВ). Вестибулярный контур коронки вблизи границы шеечной и средней третей выпуклый (экватор зуба).
   Язычный контур коронки на месте локализации язычного бугорка изогнут в язычном направлении, а на остальном протяжении до режущего края слабо изогнут в сторону УСВ.
   Линия эмалево-цементной границы выпуклая к режущему краю, наиболее выступающая точка расположена вблизи УСВ. Эмалево-цементная граница в дистальной норме имеет меньшую амплитуду кривизны, чем в медиальной.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня хорошо заметен. Вестибулярный контур корня, как правило, выпуклый, язычный контур может быть как выпуклым, так и прямым или даже вогнутым. Верхушка конусовидного корня располагается вблизи УСВ.
   Аппроксимальные поверхности зуба малорельефны. В дистальной норме вертикальная борозда корня более выражена, чем в медиальной. этот факт можно использовать в качестве дополнительного признака при определении принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
   В окклюзионной норме форма коронки близка к неправильному четырехугольнику с закругленными углами на месте наибольших выпуклостей вестибулярного и язычного контуров и их переходов друг в друга (рис. 17, а).

   Рис. 17. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный контур образует слабовыраженный медиально-дистальный скат. Я зычный контур коронки имеет большую кривизну, чем вестибулярный.
   Корень на горизонтальных разрезах по форме приближается к неправильному овалу с вогнутыми медиальным и дистальным контурами и резким преобладанием вестибулярно-язычного размера над медиально-дистальным.
   Полость зуба напоминает его внешние контуры (рис. 17, б). Полость коронки в верхней части щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении, а в области основания коронки без заметных границ переходит в канал корня.
   В средней части корня канал часто раздваивается на вестибулярный и язычный с последующим соединением этих разветвлений в верхушечной части. На поперечных шлифах оба канала имеют округлую форму. Я зычный канал располагается близко к язычной поверхности корня.
   Анатомические варианты. В вестибулярной (язычной) норме форма коронки чаще имеет вид прямоугольника с резким преобладанием высоты коронки над медиально-дистальным размером. Встречаются резцы, форма коронки которых близка к треугольной, овальной или трапециевидной.
   Режущий край чаще прямой, но может быть в различной мере закругленным. Варьируют степень выраженности и число бугорков режущего края. Аппроксимальные контуры коронки чаще конвергируют к шейке, но могут быть практически параллельны друг другу. Признак угла коронки, как правило, неинформативен.
   Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы чаще располагается по УСВ, но может быть смещена дистально. Чаще кривизна эмалево-цементной границы в вестибулярной и язычной нормах примерно одинакова, но иногда может быть больше выражена с язычной стороны.
   На вестибулярной поверхности коронки, как правило, имеется три вертикальных валика, из которых более выражены медиальный и дистальный. Число валиков и их выраженность могут варьировать. Встречаются резцы с равномерно выпуклой или уплощенной вестибулярной поверхностью коронки.
   На язычной поверхности коронки между слабозаметными краевыми гребешками от бугорка зуба может отходить срединный валик. В зависимости от выраженности валика центральная часть язычной поверхности коронки может быть вогнутой, плоской или выпуклой.
   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня чаще более выражен с дистальной стороны. В вестибулярной (язычной) норме варьирует направление верхушки корня.
   В медиальной (дистальной) норме линия вестибулярного контура коронки варьирует от слабовыпуклой до прямой. Я зычный контур коронки может быть ровным, выпуклым или вогнутым. Режущий край коронки может располагаться по УСВ или быть смещенным в язычную сторону.
   Вестибулярный контур корня может быть ровным или выпуклым, язычный – ровным, выпуклым или вогнутым.
   Высота зуба варьирует от 16,9 до 26,7 мм, при этом высота коронки составляет 6,3-11,6 мм, высота корня – 7,7-17,9 мм. Медиально-дистальным размер коронки между контактными точками колеблется от 4,4 до 6,7 мм, шейки – от 2,7 до 4,6 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 4,8 до 6,8 мм, в области шейки – от 4,3 до 6,3 мм.

3.1.4. Латеральный резец нижней челюсти

Латеральный нижний резец крупнее медиального, имеет более широкую коронку и более массивный корень. Для определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги применимы все три основных признака латерализации.
В вестибулярной и язычной нормах форма коронки близка к треугольной с закругленной вершиной у эмалево-цементной границы (рис. 18).

   Рис. 18. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур коронки чаще неровный и переходит в аппроксимальные контуры, образуя различные по величине углы коронки. Медиальный угол коронки меньше дистального (признак угла коронки).
   Аппроксимальные контуры коронки конвергируют от режущего края в направлении к шейке зуба. Медиальный контур коронки более уклоняется к УСВ, чем дистальный. Наиболее выступающие точки аппроксимальных контуров коронки, через которые проходит линия экватора, расположены вблизи границы окклюзионной и средней третей коронки.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня, причем с язычной стороны, как правило, в большей степени, чем с вестибулярной. Точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы в обеих нормах расположены вблизи УСВ.
   Переход контура коронки в контур корня с дистальной стороны более заметен, чем с медиальной. Корень длиннее, чем у медиального резца нижней челюсти, с хорошо заметным признаком положения корня.
   Рельефвестибулярной поверхности слабо выражен. У нестершихся зубов на вестибулярной поверхности имеются две неглубокие вертикальные борозды, разделяющие эмалевые валики, которые переходят в бугорки режущего края. Медиальный и дистальный валики, как правило, более заметны, чем средний. Вестибулярная поверхность корня гладкая.
   На язычной поверхности коронки видны краевые гребешки, которые соединяются между собой вблизи пояса. В области шеечной трети коронки имеется бугорок зуба. Боковые поверхности корня слабо конвергируют в язычную сторону.
   В медиальной и дистальной нормах коронка имеет форму, близкую к форме треугольника, наиболее острый угол которого соответствует режущему краю (рис. 19).

   Рис. 19. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Окклюзионный контур имеет небольшой скос в язычном направлении. Линия окклюзионного контура переходит в вестибулярный и язычный контуры коронки чаще с язычной стороны от УСВ. Вестибулярный контур изогнут, наиболее выступающая точка его расположена вблизи границы шеечной и средней третей коронки. Язычный контур коронки выпуклый в язычную сторону на месте язычного бугорка и изогнут в сторону УСВ от верхней части язычного бугорка до окклюзионного контура.
   Линия эмалево-цементной границы выпуклая в сторону окклюзионного контура. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы располагается примерно по УСВ. Амплитуда кривизны эмалево-цементной границы в медиальной норме, как правило, больше, чем в дистальной норме.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня выражен слабо.
   Корень конусовидный. Верхушка корня расположена вблизи УСВ. Вестибулярный контур чаще выпуклый, язычный контур по форме может быть как выпуклым, так и прямым или вогнутым. На дистальной поверхности корня вертикальная борозда более глубокая, чем на медиальной. Этот признак можно использовать в качестве дополнительного критерия определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
   В окклюзионной норме форма коронки, так же как и у медиального резца нижней челюсти, близка к неправильному четырехугольнику с закругленными углами в местах наибольшей кривизны вестибулярного и язычного контуров и в местах перехода этих контуров (рис. 20, а).

   Рис. 20. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Медиальный контур коронки несколько более протяженный, чем дистальный.
   Степень кривизны язычного контура более выражена, чем вестибулярного. Точка наибольшей выпуклости язычного контура смещена дистально.
   Признак кривизны коронки более заметен, чем у медиального резца нижней челюсти (медиально-дистальным скат вестибулярного контура).
   На горизонтальных срезах корень имеет вид «сдавленного» с боков овала с более выраженной вогнутостью дистального контура.
   Полость зуба напоминает его внешние контуры, она более объёмна, чем у медиального нижнего резца (рис. 20, б).
   В верхней части полость коронки щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении и плавно переходит в узкий канал корня.
   Канал корня, как правило, один, уплощен в медиально-дистальном направлении.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме вариабельны выраженность эмалевых валиков и степень конвергенции контактных контуров коронки к ее основанию.
   В язычной норме варьирует величина краевых гребешков. Иногда язычная поверхность гладкая. Верхушка корня чаще направлена дистально. Реже корень прямой или изогнут в медиальную сторону.
   В контактных нормах вестибулярный контур коронки может быть как выпуклым, так и ровным. Язычный контур может быть изогнут в различной степени.
   Канал корня в средней его части может раздваиваться.
   Высота зуба варьирует от 18,5 до 26,6 мм. При этом высота коронки составляет 7,3-12,6 мм, высота корня – 9,4-18,1 мм. Медиально-дистальным размер коронки между контактными точками колеблется от 4,6 до 8,2 мм, шейки – от 3,0 до 4,9 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 5,2 до 7,4 мм, в области шейки – от 4,3 до 6,8 мм.

Тестовые задания

//-- 1. Наиболее крупным зубом в группе резцов является: --//
   а – медиальный резец верхней челюсти;
   б – латеральный резец верхней челюсти;
   в – медиальный резец нижней челюсти;
   г – латеральный резец нижней челюсти.
//-- 2. На верхней челюсти меньшим по размерам является: --//
   а – медиальный резец;
   б – латеральный резец.
//-- 3. На нижней челюсти большим по размерам является: --//
   а – медиальный резец;
   б – латеральный резец.
//-- 4. Выпуклость эмалево-цементной границы в сторону режущего края наиболее выражена: --//
   а – на медиальной поверхности резцов;
   б – на дистальной поверхности резцов.
//-- 5. Вертикальные борозды корня на обеих боковых поверхностях выражены: --//
   а – у медиального резца верхней челюсти;
   б – у латерального резца верхней челюсти.
//-- 6. Признаки латерализации зуба выражены слабо: --//
   а – у медиального резца верхней челюсти;
   б – у латерального резца верхней челюсти;
   в – у медиального резца нижней челюсти;
   г – у латерального резца нижней челюсти.
//-- 7. Язычный бугорок более развит: --//
   а – у медиального резца верхней челюсти;
   б – у латерального резца верхней челюсти.
//-- 8. Раздвоение канала корня наиболее характерно: --//
   а – для медиального резца верхней челюсти;
   б – для латерального резца верхней челюсти;
   в – для медиального резца нижней челюсти.
//-- 9. У медиального резца нижней челюсти вертикальная борозда корня более выражена: --//
   а – на медиальной поверхности корня;
   б – на дистальной поверхности корня.
//-- 10. Признаком положения корня является отклонение верхушки корня: --//
   а – в медиальную сторону;
   б – в дистальную сторону;
   в – в вестибулярную сторону; г – в язычную сторону.
//-- 11. Признаком кривизны коронки является: --//
   а – скат вестибулярной поверхности коронки в медиально-дистальном направлении;
   б – скат вестибулярной поверхности коронки в дистально-медиальном направлении;
   в – закругленность дистального угла коронки.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 а; 2 б; 3 б; 4 а; 5 б; 6 в; 7 б; 8 в; 9 б; 10 б; 11 а.

3.2. Группа клыков

   Клыки (dentes canini) – однокорневые зубы с острым «рвущим бугром» (главный бугорок) окклюзионного контура. Расположены в зубной дуге между резцами и премолярами (третья позиция) и предназначены для «разрывания» пищи.
   У человека четыре постоянных клыка:
   – клыки верхней челюсти (правый и левый);
   – клыки нижней челюсти (правый и левый).
   Общим в анатомии клыков является наличие заостренной со всех поверхностей конусовидной коронки и наиболее длинного корня.
   Клык верхней челюсти крупнее клыка нижней челюсти. Аппроксимальные поверхности верхнего клыка в большей степени конвергируют к шейке зуба, а язычный бугорок лучше выражен, чем у одноименного антагониста. Это позволяет легко определить принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти. У клыков выражены все основные признаки латерализации.

3.2.1. Клык верхней челюсти

Клык верхней челюсти имеет заостренную со всех поверхностей коронку, самый длинный корень и хорошо выраженные признаки латерализации.
В вестибулярной и язычной нормах форма коронки близка к пятиугольной (рис. 21).

   Рис. 21. Клык верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур главного бугорка состоит из двух отрезков, отходящих от его верхушки, которая расположена несколько мезиально от УСВ. Эти отрезки образуют между собой угол, близкий к прямому. Мезиальный отрезок окклюзионного контура менее протяженный, чем дистальный (важный дополнительный признак латерализации зуба). Место перехода окклюзионного контура в дистальный находится ближе к основанию коронки, чем место перехода окклюзионного контура в мезиальный.
   Аппроксимальные контуры коронки резко конвергируют к УСВ, при этом дистальный контур, как правило, более отклоняется к УСВ, чем мезиальный.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону верхушки корня. Степень кривизны эмалево-цементной границы более выражена в язычной норме. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы в вестибулярной норме расположена вблизи УСВ. С язычной стороны такая же точка чаще смещена мезиально от УСВ. Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня более выражен с дистальной стороны.
   Верхушка конусовидного корня зуба, как правило, находится дистально от УСВ (признак положения корня).
   На вестибулярной поверхности коронки видны два вертикальных углубления, разделяющие три эмалевых валика. Наиболее выраженным является срединный валик, который находится на протяжении от главного бугорка до шейки зуба. Из двух других вертикальных валиков мезиальный выражен лучше, чем дистальный. Вестибулярная поверхность корня сравнительно гладкая.
   По краям язычной поверхности коронки расположены краевые гребешки, которые отделены углублениями от срединного гребешка. Углубление между срединным и дистальным гребешками более заметно, чем углубление между срединным и мезиальным гребешками.
   Срединный гребешок следует на протяжении от главного бугорка до язычного. Я зычный бугорок расположен вблизи эмалево-цементной границы и определяет резкую выпуклость ее в сторону верхушки корня зуба. К язычному бугорку конвергируют краевые гребешки. Мезиальная и дистальная поверхности корня сходятся в язычном направлении и хорошо видны с язычной стороны. Дистальная поверхность корня несколько выпуклая, мезиальная поверхность уплощена.
   В мезиальной и дистальной нормах форма коронки напоминает треугольник с основанием, расположенным у шейки зуба (рис. 22).
   Окклюзионный контур закруглен и переходит в вестибулярный контур коронки с вестибулярной стороны от УСВ.
   Вестибулярный контур коронки выпуклый, наиболее выступающая точка его расположена в шеечной трети.

   Рис. 22. Клык верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Форма язычного контура определяется размерами язычного бугорка и срединного гребешка. В области язычного бугорка язычный контур, как правило, выпуклый. Контур срединного гребешка может быть выпуклым, прямым или вогнутым на протяжении от главного бугорка до язычного.
   Эмалево-цементная граница изогнута к окклюзионному контуру, причем с мезиальной стороны больше, чем с дистальной. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы расположена, как правило, вблизи УСВ.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня в мезиальной и дистальной нормах хорошо выражен.
   Вестибулярный контур корня чаще выпуклый, а язычный – вогнутый в верхушечной трети и выпуклый на остальном протяжении. Верхушка корня расположена вблизи УСВ.
   Дистальная поверхность корня несколько выпуклая, мезиальная уплощена. Обе аппроксимальные поверхности корня имеют вертикальные борозды. На дистальной поверхности корня борозда менее заметна, чем на мезиальной.
   В окклюзионной норме по форме коронка напоминает неправильный четырехугольник с закругленными углами (рис. 23, а).
   Точки наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров коронки примерно одинаково удалены от проекции «рвущего бугра». Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура смещена в мезиальную сторону. Признак кривизны коронки хорошо заметен. Кривизна язычного контура, как правило, выражена больше, чем вестибулярного, с точкой наибольшей выпуклости, расположенной вблизи УСВ.

   Рис. 23. Клык верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   На горизонтальном разрезе форма корня приближается к форме неправильного овала, вытянутого в вестибулярно-язычном направлении. По боковым контурам корня находятся углубления, из которых более выражено мезиальное.
   Полость зуба соответствует его внешней форме. Полость коронки заострена по направлению к главному бугорку и имеет углубления в стороны углов коронки (рис. 23, б). От шейки полость коронки постепенно сужается и переходит в относительно широкий канал корня.
   Анатомические варианты. Форма коронки верхнего клыка изменчива. По форме коронки клык может напоминать резцы или премоляры.
   В вестибулярной (язычной) норме мезиальный и дистальный отрезки окклюзионного контура (скаты «рвущего бугра») чаще образуют угол, близкий к прямому. Встречаются варианты коронки зуба с острым углом окклюзионного контура. В случаях, если угол, образованный скатами главного бугорка, близок к развернутому, клык по форме напоминает резец. На дистальном скате «рвущего бугра» может быть промежуточный (дополнительный) бугорок, от которого на вестибулярную поверхность отходит слабовыраженный эмалевый валик. Степень конвергенции контактных контуров коронки изменяется к шейке зуба. Изменчива амплитуда кривизны эмалево-цементной границы.
   На язычной поверхности варьирует выраженность срединного гребешка, который во многом определяет рельефязычной поверхности. При наличии широкого, округлого и хорошо развитого срединного гребешка язычная поверхность становится выпуклой, придавая коронке коническую форму. При слабой выраженности срединного гребешка язычная поверхность несколько вогнута в окклюзионной и средней третях коронки и по форме напоминает язычную поверхность резцов. Язычный бугорок может быть расщеплен на два фрагмента. Борозды, разделяющие гребешки и бугорки язычной поверхности, как правило, хорошо выражены. Нередко борозда, отделяющая дистальный краевой гребешок, в средней трети коронки раздваивается, ограничивая так называемую треугольную ямку. Иногда борозды, отходящие от дистальной краевой борозды (второго порядка), охватывают треугольное возвышение, переходящее в промежуточный бугорок дистального ската главного бугорка [9].
   В контактной норме варьируют степень выпуклости вестибулярного и язычного контуров коронки. Верхушка язычного бугорка может находиться близко к эмалево-цементной границе или достигать середины язычного контура. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы может располагаться по УСВ или быть смещенной вестибулярно от УСВ.
   Изменчива величина изогнутости верхушки корня в дистальную сторону. Корень иногда «расщепляется» на вестибулярный и язычный. Канал корня чаще отклонен дистально. Встречаются варианты искривления канала корня в вестибулярном направлении.
   Высота зуба составляет от 20,0 до 38,4 мм, при этом высота коронки равна 8,2-13,6 мм, высота корня – 10,8-28,5 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 6,3 до 9,5 мм, шейки – от 3,6 до 7,3 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 6,7 до 10,7 мм, в области шейки – от 6,1 до 10,4 мм.

3.2.2. Клык нижней челюсти

Нижний клык уступает по размерам верхнему. Контактные поверхности коронки в меньшей мере конвергируют к основанию коронки, чем у верхнего клыка, а корень сильнее уплощен в мезиально-дистальном направлении. Все признаки латерализации достаточно выражены.
В вестибулярной и язычной нормах коронка более узкая, чем у клыка верхней челюсти, а ее контуры сравнительно плавно переходят друг в друга (рис. 24).

   Рис. 24. Клык нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма

   Контур главного бугорка представлен двумя отрезками (скатами), которые на месте верхушки бугорка могут образовывать острый, близкий к прямому или тупой угол. Мезиальный отрезок, как правило, короче дистального и располагается менее отвесно. Вершина дистального угла коронки находится ближе к шейке, чем мезиального. По величине дистальный угол больше мезиального.
   Мезиальный и дистальный контуры коронки слабо конвергируют к шейке зуба (иногда они располагаются практически параллельно).
   Линия эмалево-цементной границы как в вестибулярной, так и в язычной норме, выпуклая в сторону корня с наиболее выступающими точками, расположенными примерно по УСВ,
   Переход контактных контуров коронки в такие же контуры конусовидного корня хорошо выражен и более рельефен с дистальной стороны.
   Корень, как правило, отклонен дистально (признак положения корня), хотя верхушка корня может быть изогнута как в мезиальном, так и в дистальном направлении.
   На вестибулярной поверхности коронки, на протяжении от шейки до главного бугорка, заметен срединный валик, который меньше выступает, чем у одноименного антагониста. Вертикальные борозды, отделяющие срединный валик от мезиального и дистального, выражены слабо (мезиальная борозда несколько глубже дистальной). На язычной поверхности коронки хорошо развиты краевые гребешки (дистальный выражен лучше мезиального), срединный гребешок, (находится на протяжении от язычного до главного бугорка), и язычный бугорок.
   Язычная поверхность корня уже вестибулярной, поэтому с язычной стороны видны обе аппроксимальные поверхности корня.
   В мезиальной и дистальной нормах коронка по форме приближается к треугольнику с наиболее острым углом на месте главного бугорка (рис. 25). Основание коронки значительно уже в вестибулярно-язычном направлении, чем у клыка верхней челюсти.

   Рис. 25. Клык нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Окклюзионный контур менее протяженный, чем у клыка верхней челюсти, и нередко смещен в язычную сторону от УСВ.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки переходят в окклюзионный контур вблизи УСВ. Вестибулярный контур коронки выпуклый с наиболее выступающей точкой вблизи границы шеечной и средней ее третей.
   Язычный контур коронки, отражая форму язычного бугорка и краевых гребешков, выпуклый в шеечной трети и вогнутый на остальном протяжении коронки.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону главного бугорка, причем на мезиальной поверхности больше, чем на дистальной. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы находится примерно по УСВ.
   Переходы вестибулярного и язычного контуров коронки в такие же контуры корня заметны слабо.
   Контуры конусовидного корня равномерно сходятся к его верхушке. Вестибулярный контур корня выпуклый, язычный может быть выпуклым или прямым. Верхушка корня зуба располагается вблизи УСВ.
   На аппроксимальных поверхностях корня имеются вертикальные борозды, примерно одинаковые по глубине.
   В окклюзионной норме коронку можно сравнить по форме с неправильным четырехугольником (рис. 26, а). Так же как у верхнего клыка, вестибулярный контур имеет скат в мезиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки). Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура коронки смещена мезиально от УСВ, а точка наибольшей выпуклости язычного контура расположена ближе к дистальному контуру коронки.

   Рис. 26. Клык нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   На горизонтальных срезах корня вестибулярно-язычный размер в большей мере преобладает над мезиально-дистальным, чем у корня верхнего клыка.
   Полость зуба напоминает его внешнюю форму (рис. 26, б). Полость коронки имеет углубления для рогов пульпы в области углов и бугорков и без заметной границы переходит в канал корня.
   Анатомические варианты. Форма коронки определяется степенью дифференциации зуба и может быть сходна с формой коронки резцов или премоляров нижней челюсти.
   В вестибулярной норме могут варьировать заостренность главного бугорка и степень конвергенции контактных контуров коронки к шейке зуба.
   На язычной поверхности могут быть по-разному выражены краевые гребешки и язычный бугорок.
   В контактных нормах вестибулярный контур коронки может быть выпуклым в различной мере, иногда он может приближаться к прямой линии.
   Достаточно вариабелен характер контуров корня. Иногда корень может быть «расщеплен» на два – вестибулярный и язычный, с различным соотношением их между собой по размерам.
   Канал корня, как правило, один и прямой. На поперечном сечении он имеет овальную форму с преобладанием вестибулярно-язычного размера. Канал корня может быть отклонен как в вестибулярную, так и в язычную сторону. Встречаются варианты полости зуба с двумя каналами.
   Высота зуба – от 16,1 до 34,5 мм, при этом высота коронки составляет 6,8-16,4 мм, высота корня – 9,5-22,2 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5,7 до 8,6 мм, шейки – от 4,1 до 6,4 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 6,4 до 9,5 мм, в области шейки – от 5,8 до 9,4 мм.

Тестовые задания

//-- 1. У клыка верхней челюсти более длинным является: --//
   а – мезиальный скат «рвущего бугра»;
   б – дистальный скат «рвущего бугра».
//-- 2. Вертикальная борозда корня клыка верхней челюсти более выражена: --//
   а – на мезиальной поверхности корня;
   б – на дистальной поверхности корня.
//-- 3. Наиболее крупным из клыков является: --//
   а – клык верхней челюсти;
   б – клык нижней челюсти.
//-- 4. Контактные контуры коронки конвергируют к шейке в большей степени: --//
   а – у клыка верхней челюсти;
   б – у клыка нижней челюсти.
//-- 5. Язычный бугорок более выражен: --//
   а – у клыка верхней челюсти;
   б – у клыка нижней челюсти.
//-- 6. Признак положения корня выражен: --//
   а – у клыка верхней челюсти;
   б – у клыка нижней челюсти; в – у всех постоянных клыков.
//-- 7. Антимером для правого постоянного клыка верхней челюсти является: --//
   а – правый постоянный клык нижней челюсти;
   б – левый постоянный клык нижней челюсти;
   в – левый постоянный клык верхней челюсти;
   г – правый молочный клык верхней челюсти.
//-- 8. Антагонистом левого постоянного клыка нижней челюсти является: --//
   а – правый постоянный клык нижней челюсти;
   б – левый постоянный клык нижней челюсти;
   в – левый постоянный клык верхней челюсти;
   г – левый молочный клык нижней челюсти.
//-- 9. Эмалево-цементная граница на аппроксимальных поверхностях клыков более выпуклая: --//
   а – на медиальной (мезиальной) поверхности;
   б – на дистальной поверхности.
//-- 10. Диаметр шейки у клыков преобладает: --//
   а – в мезиально-дистальном направлении;
   б – в вестибулярно-язычном направлении.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 б; 2 а; 3 а; 4 а; 5 а; 6 в; 7 в; 8 в; 9 а; 10 б.

3.3. Группа малых коренных зубов (Премоляров)

   Малые коренные зубы (dentes premolares) – зубы с двубугорковой окклюзионной поверхностью, расположены в зубной дуге перед молярами (четвертая и пятая позиции) и предназначены для раздавливания и раздробления пищи. Премоляры занимают среднюю часть каждой половины зубной дуги. У человека 8 премоляров:
   – первый и второй премоляры верхней челюсти (правые и левые);
   – первый и второй премоляры нижней челюсти (правые и левые).
   Общим в анатомии малых коренных зубов является наличие окклюзионной поверхности с двумя бугорками – вестибулярным и язычным. Первый премоляр верхней челюсти, как правило, имеет раздвоенный корень. У остальных премоляров корень чаще одиночный. Верхние премоляры крупнее нижних. Наиболее крупный – первый премоляр верхней челюсти, наименьший – первый премоляр нижней челюсти.
   У верхних премоляров контуры коронки в окклюзионной норме овальные, у нижних – округлые.
   Признак угла коронки у премоляров нижней челюсти определяется, а у верхних премоляров – не убедителен.
   Признак кривизны коронки «обратный» у премоляров верхней челюсти, неубедителен у второго премоляра нижней челюсти и определяется только у первого нижнего премоляра.
   Признак положения корня выражен у первого премоляра нижней челюсти, неубедителен у второго премоляра нижней челюсти и неинформативен у премоляров верхней челюсти.

3.3.1. Первый малый коренной зуб верхней челюсти

Первый премоляр верхней челюсти в отличие от рядом стоящего клыка имеет окклюзионную поверхность с двумя бугорками. Корень шире, но короче, чем у клыка, и, как правило, раздвоен. Признак угла коронки недостоверен, признак кривизны коронки «обратный», признак положения корня непостоянен.
В вестибулярной норме коронка по форме напоминает коронку клыка верхней челюсти (рис. 27, а).

   Рис. 27. Первый премоляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур состоит из двух фрагментов (скатов), идущих от верхушки острия вестибулярного бугорка (чаще она расположена вблизи УСВ) к мезиальному и дистальному контурам коронки. Мезиальный фрагмент окклюзионного контура более протяженный и расположен менее отвесно, чем дистальный.
   Контуры аппроксимальных поверхностей сходятся к шейке зуба, при этом мезиальный контур больше уклоняется к УСВ, чем дистальный. У шейки зуба аппроксимальные контуры соединяются линией эмалево-цементной границы, изогнутой в сторону корня.
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие им контуры корня более отчетлив с дистальной стороны.
   Корень сплюснут в мезиально-дистальном направлении. Верхушка корня, как правило, расположена дистально от УСВ.
   На вестибулярной поверхности коронки имеются вертикальные вестибулярные валики. Срединный эмалевый валик отделен от мезиального и дистального валиков вертикальными бороздами, из которых мезиальная, как правило, выражена лучше, чем дистальная.
   В язычной норме из-за контуров язычного бугорка видны контуры более крупного вестибулярного бугорка (рис. 27, б).
   Окклюзионный контур язычного бугорка образован двумя фрагментами (скатами), отходящими от верхушки язычного бугорка. Верхушка эта чаще смещена в мезиальную сторону от УСВ. Данный признак можно использовать в качестве дополнительного критерия для определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги. Мезиальный скат язычного бугорка более короткий и пологий, чем дистальный.
   Аппроксимальные контуры язычной поверхности коронки конвергируют к шейке зуба. Дистальный контур короче мезиального.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня, причем в большей мере, чем с вестибулярной стороны.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня, так же как и в вестибулярной норме, более выражен с дистальной стороны. Верхушка корня зуба чаще смещена дистально от УСВ.
   В язычной норме в отличие от вестибулярной рельефкоронки сглажен. Язычная поверхность коронки уже вестибулярной, контактные поверхности расходятся в вестибулярном направлении.
   В мезиальной и дистальной нормах коронка по форме напоминает невыпуклый многоугольник с изогнутой внутрь линией окклюзионного контура (рис. 28).

   Рис. 28. Первый премоляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Вестибулярный бугорок, как правило, выше язычного, а точка соединения скатов окклюзионного контура этих бугорков несколько смещена в язычную сторону от УСВ. Нередко место соединения упомянутых скатов скрыто хорошо выраженным мезиальным поперечным гребешком.
   Вестибулярный контур коронки выпуклый с наиболее выступающей точкой вблизи границы шеечной и средней третей коронки.
   Язычный контур короче вестибулярного и имеет большую кривизну. Точка наибольшей выпуклости язычного контура расположена в средней трети коронки.
   Линия эмалево-цементной границы, как правило, имеет две выпуклости в окклюзионную сторону. Более выражена выпуклость на уровне вестибулярного бугорка. Эмалево-цементная граница сильнее изогнута на мезиальной поверхности, чем на дистальной.
   Корень конусовидный. Вестибулярный контур корня выпуклый, а язычный несколько уплощенный. При нерасщепленном корне его верхушка расположена с язычной стороны от УСВ. Если корень раздвоен, его верхушки находятся по обе стороны от УСВ.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметный как с вестибулярной, так и с язычной стороны.
   На аппроксимальных поверхностях корня находятся вертикальные борозды, следующие от основания коронки до верхушки корня (либо до уровня бифуркации корня при его расщеплении).
   В окклюзионной норме коронка вытянута в вестибулярно-язычном направлении (рис. 29, а).

   Рис. 29. Первый премоляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   На жевательной поверхности расположены два бугорка – более крупный вестибулярный и меньший язычный. Бугорки отделяются друг от друга глубокой межбугорковой бороздой. Эта борозда не доходит до контактных поверхностей коронки, а соединяется с бороздами, отделяющими поперечные гребешки от вестибулярного и язычного бугорков. Рельефборозд первого порядка приобретает форму буквы Н. Места пересечения борозд носят названия мезиальной и дистальной ямок.
   Поперечные гребешки расположены по мезиальному и дистальному контурам окклюзионной поверхности. По отношению к межбугорковой борозде в поперечных гребешках определяются по два фрагмента: более протяженный вестибулярный и меньший – язычный. В окклюзионной норме скат эмали вестибулярной поверхности определяется в дистально-мезиальном направлении («обратный» признак кривизны коронки).
   Корень на поперечных разрезах шеечной части уплощен в мезиально-дистальном направлении, в верхушечной нередко раздвоен.
   Полость зуба напоминает его внешнюю форму (рис. 29, б). В полости коронки имеются углубления, которые соответствуют бугоркам окклюзионной поверхности. Вестибулярное углубление выражено больше язычного.
   Дно полости коронки зуба, как правило, располагается на уровне его шейки.
   Полость коронки зуба плавно переходит в каналы корня.
   Соответственно разделению корня на вестибулярный и язычный образуются вестибулярный и язычный каналы, которые, как правило, начинаются в шеечной части корня.
   Анатомические варианты. Первый премоляр верхней челюсти в зависимости от степени его дифференциации по форме может иметь сходство с клыком или моляром.
   В вестибулярной норме контуры коронки по форме чаще напоминают коронку клыка верхней челюсти. Мезиальная и дистальная части окклюзионного контура вестибулярного бугорка имеют различную протяженность. Чаще мезиальная часть окклюзионного контура короче дистальной. Нередко встречается обратное соотношение их размеров.
   Имеются варианты формы коронки, когда более закруглен дистальный ее угол или мезиальный (признак угла коронки неинформативен). Варьирует выраженность вертикальных эмалевых валиков (мезиального и дистального) на вестибулярной поверхности. В некоторых случаях, при значительной дифференциации зуба, на вестибулярной поверхности корня имеется продольная борозда, которая может «расщеплять» вестибулярный корень на два (трехкорневые премоляры).
   В язычной норме в зависимости от выраженности язычного бугорка может быть различным соотношение его величины с величиной вестибулярного бугорка.
   На окклюзионной поверхности варьирует глубина межбугорковой борозды (мелкая, средняя и глубокая). Борозда может пересекать поперечные гребешки. Выраженность поперечных гребешков также бывает различной. Между вестибулярным и язычным бугорками, вблизи мезиального и дистального контуров коронки, могут быть дополнительные промежуточные бугорки – мезиальный и дистальный. Промежуточный дистальный бугорок встречается реже.
   В мезиальной и дистальной нормах вестибулярный и язычный контуры коронки могут быть выпуклыми или прямыми. Особенности формы коронки определяются величиной выпуклости язычного и вестибулярного контуров. Как правило, язычный контур более выпуклый, чем вестибулярный.
   Окклюзионный контур образован скатами вестибулярного и язычного бугорков. Соотношения размеров бугорков могут быть различными. Как правило, вестибулярный бугорок более крупный. Реже бугорки примерно равны по величине. Контуры бугорков, сходящиеся к межбугорковой борозде, образуют тупой угол (чаще ближе к развернутому).
   М езиальный и дистальный поперечные гребешки хорошо выражены. Нередко гребешки «расщеплены» бороздами, причем на мезиальной поверхности чаще, чем на дистальной.
   Вариабельна форма эмалево-цементной границы. Как правило, на мезиальной поверхности кривизна эмалево-цементной границы выражена лучше, чем на дистальной. Вблизи УСВ может встречаться «затек» эмали в сторону бифуркации корня.
   Варьирует уровень раздвоения корня. При расположении бифуркации корня близко к коронке дно полости коронки хорошо выражено. Каналы корня (от одного до трех) нередко изогнуты и имеют дополнительные ответвления.
   Высота зуба составляет от 15,5 до 28,9 мм, при этом высота коронки равна 7,1-11,1 мм, высота корня – 8,3-19,0 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5,5 до 9,4 мм, шейки – от 3,6 до 8,5 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора варьирует от 6,6 до 11,2 мм, в области шейки – от 5,0 до 9,4 мм.

3.3.2. Второй малый коренной зуб верхней челюсти

Второй верхний малый коренной зуб тождествен первому премоляру, но несколько уступает ему по размерам. Корень, как правило, одиночный. Признак угла коронки и признак корня не убедительны, признак кривизны коронки – «обратный».
В вестибулярной норме коронка по форме сходна с коронкой первого премоляра (рис. 30, а).

   Рис. 30. Второй премоляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Линия окклюзионного контура представлена двумя фрагментами (скатами), идущими под тупым углом от верхушки вестибулярного бугорка, которая, как правило, находится на УСВ. Скаты вестибулярного бугорка, как по протяженности, так и по расположению почти не отличимы. Мезиальный угол коронки несколько острее дистального.
   Контуры аппроксимальных поверхностей коронки конвергируют к шейке зуба, при этом мезиальный несколько заметнее уклоняется к УСВ, чем дистальный.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону корня. Наиболее выступающая точка находится примерно по УСВ.
   Переход контактных контуров коронки в такие же контуры корня более рельефен с дистальной стороны.
   Корень конусовидный, верхушка его располагается по УСВ или смещена дистально.
   Эмалевые валики вестибулярной поверхности выражены слабо.
   В язычной норме окклюзионный контур язычной поверхности образован двумя отрезками, сходящимися к наиболее выступающей точке язычного бугорка (рис. 30, б). Мезиальный отрезок короче дистального, верхушка острия язычного бугорка нередко смещена мезиально от УСВ. Эту анатомическую особенность можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба. Верхушка язычного бугорка более округлая, чем вестибулярного. Из-за контуров окклюзионной поверхности язычного бугорка заметен окклюзионный контур более высокого вестибулярного бугорка.
   Контактные контуры язычной поверхности коронки конвергируют к шейке зуба.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня и имеет примерно одинаковую кривизну с вестибулярной и язычной сторон. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы находится вблизи УСВ или смещена дистально.
   Аппроксимальные контуры коронки переходят в соответствующие контуры корня с достаточно заметной границей.
   Верхушка корня, как и в вестибулярной норме, располагается вблизи УСВ или несколько дистальнее.
   В язычной норме поверхность коронки уже, чем в вестибулярной, так что с язычной стороны видны обе контактные поверхности коронки. Рельефязычной поверхности сглажен.
   В мезиальной и дистальной нормах форма коронки, так же как у первого премоляра, имеет вид невыпуклого многоугольника (рис. 31).

   Рис. 31. Второй премоляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия окклюзионного контура изогнута к шейке зуба, степень изогнутости ее определяется выраженностью вестибулярного и язычного бугорков. Вестибулярный бугорок по размерам несколько преобладает над язычным. Скаты бугорков, сходящиеся друг к другу, образуют тупой угол. Проекция межбугорковой борозды расположена примерно посередине окклюзионного контура.
   Вестибулярный контур коронки изогнут в вестибулярную сторону с точкой наибольшей выпуклости примерно на границе шеечной и средней третей. Язычный контур коронки более выпуклый, чем вестибулярный, а наиболее выступающая точка его расположена примерно в средней трети коронки.
   Линия эмалево-цементной границы слабо изогнута, как правило, с двумя выпуклостями в окклюзионную сторону на уровне оснований вестибулярного и язычного бугорков. Изгиб вестибулярной части эмалево-цементной границы несколько больше, чем язычной. Кривизна эмалево-цементной границы на мезиальной и дистальной поверхностях отличается мало.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в такие же контуры корня более заметен с язычной стороны.
   Корень конусовидный. Борозда на дистальной поверхности корня, как правило, более выражена, чем на мезиальной.
   В окклюзионной норме (рис. 32, а) коронка овальная с преобладанием вестибулярно-язычного размера над мезиально-дистальным. Угол между вестибулярным контуром коронки и ее дистальным контуром меньше, чем между вестибулярным и мезиальным контурами («обратный» признак кривизны коронки).
   Межбугорковая борозда проходит ближе к середине окклюзионной поверхности, чем у первого премоляра. Как и у первого премоляра, вблизи мезиального и дистального контуров коронки расположены хорошо выраженные поперечные гребешки, а также мезиальная и дистальная ямки.

   Рис. 32. Второй премоляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – язычная норма.

   Межбугорковая борозда с мезиальной и дистальной сторон достигает поперечных борозд. В совокупности рельефборозд первого порядка образует фигуру в виде буквы Н.
   Корень на поперечных разрезах так же уплощен в мезиально-дистальном направлении, как и у первого премоляра. Контуры аппроксимальных поверхностей корня вогнуты.
   Полость зуба наиболее широкая на уровне шейки, затем, постепенно сужаясь, она переходит в канал корня. (рис. 32, б). Полость коронки имеет углубления в сторону вестибулярного и язычного бугорков.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме варьирует форма коронки. Вестибулярная поверхность коронки может иметь форму овала или пятиугольника. Разнообразной может быть кривизна окклюзионного контура вестибулярного бугорка. Бугорок бывает округлый или заостренный. Изменчиво положение наиболее выступающей точки вестибулярного бугорка по отношению к контактным контурам коронки. Чаще эта точка располагается вблизи УСВ. Меняется степень конвергенции контактных контуров коронки по направлению к шейке зуба – от почти параллельного расположения их до резко выраженного уклонения к УСВ. В различной степени могут быть выражены эмалевые валики, что определяет характер рельефа вестибулярной поверхности. Корень может иметь заметные изгибы как в дистальном, так и в мезиальном направлении.
   В аппроксимальных нормах точка соединения скатов вестибулярного и язычного бугорков может находиться ближе к середине жевательной поверхности или быть смещенной к язычному контуру. Выраженность бугорков на жевательной поверхности может быть различной по высоте и по ширине их оснований.
   В окклюзионной норме вестибулярный и язычный бугорки могут быть «расщеплены». Между этими бугорками, вблизи контактных контуров коронки, встречаются дополнительные бугорки.
   Встречаются варианты зуба с двумя или тремя корнями. Число каналов в корне бывает от одного до трех.
   При наличии двух каналов они часто заканчиваются одним отверстием на верхушке корня.
   Высота зуба составляет от 15,2 до 28,4 мм, при этом высота коронки – 5,2-10,5 мм, высота корня – 8,0-20,6 мм. Мезиальнодистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5,5 до 8,9 мм, шейки – от 4,0 до 5,8 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора варьирует от 6,9 до 11,6 мм, в области шейки – от 5,8 до 10,5 мм.

3.3.3. Первый малый коренной зуб нижней челюсти

   Первый нижний малый коренной зуб является относительно стабильным, по форме коронки напоминает клык нижней челюсти.
   Характерными морфологическими признаками, свойственными первому премоляру нижней челюсти, являются: резкое различие бугорков жевательной поверхности по величине (вестибулярный значительно крупнее язычного); заметный наклон вестибулярного контура в контактной норме в язычную сторону и расположение верхушки острия вестибулярного бугорка вблизи УСВ; выраженность срединного поперечного гребешка; тенденция корня к «расщеплению». Определяются все три признака латерализации зуба.
   В вестибулярной норме коронка по форме похожа на коронку клыка, однако контактные контуры ее короче, чем у клыка (рис. 33, а).

   Рис. 33. Первый премоляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Линия окклюзионного контура образована скатами вестибулярного бугорка. Верхушка бугорка находится вблизи УСВ. Мезиальный скат вестибулярного бугорка короче и расположен более полого, чем дистальный. Оба ската при соединении образуют тупой угол, нередко близкий к прямому.
   Мезиальный контур коронки более протяженный и в меньшей мере уклоняется к УСВ, чем дистальный. Оба контура чаще выпуклые с наиболее выступающими точками, расположенными ближе к углам коронки (линия экватора). Мезиальный угол коронки отстоит дальше от основания коронки и по величине меньше дистального.
   Наиболее выпуклая точка эмалево-цементной границы, изогнутая в сторону корня, находится вблизи УСВ.
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметен с обеих сторон.
   Корень конусовидный, чаще отклонен дистально (признак положения корня). Верхушка корня, как правило, заострена и находится вблизи УСВ, чаще несколько дистальнее ее. Контуры корня относительно ровные.
   На вестибулярной поверхности коронки имеются две вертикальные борозды, которые с мезиальной и дистальной сторон ограничивают достаточно широкий срединный вертикальный валик коронки, следующий от вестибулярного бугорка до средней трети коронки. Мезиальная борозда на вестибулярной поверхности несколько глубже, чем на дистальной. По отношению к срединному валику мезиальная часть коронки выглядит более узкой, чем дистальная. В шеечной трети валик не выражен.
   В язычной норме первый нижний премоляр напоминает клык нижней челюсти (рис. 33, б).
   Верхушка язычного бугорка, как правило, больше закруглена, чем вестибулярного. Мезиальный скат язычного бугорка чаще менее протяженный, чем дистальный. Я зычный бугорок хорошо выражен и по размерам больше, чем у клыка. Хорошо видны поперечные гребешки окклюзионной поверхности.
   Аппроксимальные контуры коронки слабовыпуклые и конвергируют к шейке зуба. Я зычная поверхность коронки значительно уже, чем вестибулярная.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону корня. Нередко кривизна эмалево-цементной границы в язычной норме меньше таковой в вестибулярной норме.
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметен с обеих сторон.
   На конусовидном и изогнутом дистально корне видны слабо-конвергирующие в язычную сторону его боковые поверхности. Верхушка корня располагается вблизи УСВ или несколько дистальнее.
   Язычная поверхность коронки округлая, со сглаженным рельефом.
   В мезиальной и дистальной нормах коронка по форме, как и у премоляров верхней челюсти, сходна с невыпуклым многоугольником (рис. 34). В отличие от антагонистов высота коронки преобладает над вестибулярно-язычным размером.

   Рис. 34. Первый премоляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Окклюзионный контур незначительно вогнут (при выраженном различии размеров вестибулярного и язычного бугорков) или выглядит в виде ломаной кривой.
   Вестибулярный контур несколько изогнут в вестибулярную сторону с точкой наибольшей выпуклости, расположенной вблизи границы шеечной и средней трети коронки. Верхняя часть вестибулярного контура всегда значительно наклонена в язычную сторону, место перехода ее в окклюзионный контур (верхушка вестибулярного бугорка) располагается вблизи УСВ или смещено в язычную сторону.
   Язычный контур коронки менее протяженный, чем вестибулярный. Кривизна этого контура варьирует в широких пределах: от заметной выпуклости (с наиболее выступающей точкой ближе к верхушке язычного бугорка) до почти полного отсутствия кривизны. Поэтому язычный контур может выступать в язычную сторону над проекцией основания коронки или находиться в пределах этой проекции.
   Линия эмалево-цементной границы более выпуклая (к окклюзионному контуру) на мезиальной поверхности зуба, чем на дистальной, с наиболее выступающими точками с обеих сторон вблизи УСВ.
   Переход контуров коронки и корня в аппроксимальных нормах заметен как с вестибулярной, так и с язычной стороны.
   Контуры корня на протяжении неровные. Верхушка корня чаще заострена и располагается вблизи УСВ.
   На аппроксимальных поверхностях корня имеются вертикальные борозды, причем на мезиальной поверхности борозда глубже, чем на дистальной.
   В окклюзионной норме коронка округлая, с преобладанием мезиально-дистального размера над вестибулярно-язычным (рис. 35, а). Хорошо заметны мезиально-дистальный скат вестибулярного контура (признак кривизны коронки) и дистально-мезиальный скат язычного контура. Вестибулярный бугорок намного крупнее язычного.

   Рис. 35. Первый премоляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Хорошо выражены треугольный и поперечные гребешки. По обе стороны от треугольного гребешка находятся ямки (мезиальная и дистальная).
   Межбугорковая борозда расположена значительно ближе к язычному контуру коронки, чем к вестибулярному.
   Контактные контуры коронки, из которых мезиальный длиннее дистального, сходятся к округлому язычному контуру, смещенному дистально.
   Корень на горизонтальных срезах овальный, уплощен в мезиально-дистальном направлении.
   Полость зуба сужена в мезиально-дистальном направлении (рис. 35, б). Полость коронки соответственно ее внешним очертаниям имеет два углубления, из которых менее заметным является язычное, а вестибулярное хорошо выражено. Полость коронки плавно переходит в достаточно широкий канал корня.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме вариабельна степень конвергенции контактных контуров коронки в направлении к шейке зуба и изменчив рельефвестибулярной поверхности.
   На дистальном скате окклюзионного контура нередко встречается так называемый промежуточный дистальный бугорок (как у клыков). В некоторых случаях такой же дополнительный бугорок имеется на мезиальном скате вестибулярного бугорка. Крайне редко встречаются оба дополнительных бугорка у одного зуба.
   Изменчива степень изогнутости верхушки корня в дистальную сторону.
   На вестибулярной поверхности корня иногда может проходить продольная борозда, глубина которой зависит от степени дифференциации зуба.
   В язычной норме язычный бугорок может «расщепляться» на два самостоятельных бугорка (трехбугорковый премоляр).
   У вестибулярного бугорка довольно хорошо развит треугольный гребешок, который нередко без заметных границ соединяется с язычным бугорком, формируя мощный срединный поперечный гребешок.
   В контактной норме изменчиво соотношение размеров вестибулярного и язычного бугорков. При наличии высокого вестибулярного бугорка и слабой выраженности язычного бугорка коронка зуба напоминает коронку нижнего клыка. В таких случаях межбугорковая борозда выражена слабо и прерывается срединным поперечным гребешком. При более высокой дифференциации зуба контуры скатов бугорков, обращенные друг к другу, сходятся под углом, близким к прямому. Вестибулярный контур коронки чаще резко выпуклый в шеечной трети коронки и почти прямой на остальном протяжении до окклюзионного контура. Вестибулярный контур сильно наклонен к УСВ. Встречаются варианты зуба с равномерной изогнутостью вестибулярного контура.
   Контур язычной поверхности слабовыпуклый вблизи верхушки язычного бугорка и почти прямой на остальном протяжении до шейки зуба. Я зычный контур нередко наклонен к УСВ.
   Встречаются варианты зуба с двумя корнями. Канал корня, как правило, один. В верхушечной трети канал корня чаще искривлен в дистальную сторону.
   В окклюзионной норме наиболее изменчива кривизна язычного контура – от хорошо заметного дистально-мезиального ската до равномерной закругленности контура. При слабой выраженности язычного бугорка форма коронки напоминает треугольник с закругленными углами. У места соединения межбугорковой борозды и борозд, отделяющих мезиальный и дистальный поперечные гребешки, нередко имеются ямки – мезиальная и дистальная.
   Рельефборозд, их протяженность и глубина ямок на жевательной поверхности достаточно изменчивы. Межбугорковая борозда может быть прямой либо изогнутой к вестибулярному или язычному контурам.
   Высота зуба может быть от 17,0 до 28,5 мм, при этом высота коронки составляет 5,9-10,9 мм, высота корня – 9,7-20,2 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5,9 до 8,8 мм, шейки – от 3,9 до 7,3 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 6,2 до 10,5 мм, в области шейки – от 5,5 до 8,5 мм.

3.3.4. Второй малый коренной зуб нижней челюсти

   Второй нижний премоляр в отличие от первого имеет хорошо выраженные вестибулярный и язычный бугорки. Зуб относится к вариабельным зубам и в различной мере подвержен как редукции, так и дифференциации. Признак угла коронки определяется, признак положения корня и признак кривизны коронки неотчетливы.
   В вестибулярной и язычной нормах форма коронки напоминает пятиугольник (рис. 36).
   В вестибулярной норме верхушка вестибулярного бугорка, как правило, совпадает с УСВ. Скаты вестибулярного бугорка расходятся под тупым углом, близким к развернутому, при этом верхушка бугорка может быть заостренной или округлой. Мезиальный скат, как правило, короче и ориентирован более полого, чем дистальный. На дистальном скате окклюзионного контура нередко встречается промежуточный дистальный бугорок.

   Рис. 36. Второй премоляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Аппроксимальные контуры коронки выпуклые с наиболее выступающими точками ближе к углам коронки. Мезиальный контур коронки более протяженный, чем дистальный. Оба контура заметно конвергируют к шейке зуба (нередко наклон мезиального и дистального контуров может быть различен).
   Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону корня. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы располагается примерно по УСВ.
   Переход контактных контуров коронки и корня как с мезиальной, так и с дистальной стороны достаточно заметен.
   Корень конусовидный. Мезиальный контур чаще выпуклый, дистальный – вогнут в области верхушки так, что последняя оказывается изогнутой дистально.
   Верхушка корня чаще заостренная или округлая и располагается вблизи УСВ, нередко смещаясь дистальнее.
   Рельефвестибулярной поверхности коронки сглажен, высота коронки меньше, чем у первого нижнего премоляра.
   В язычной норме язычный бугорок второго премоляра нижней челюсти выше и крупнее, чем у первого. Нередко бугорок расщеплен на два, разделенных бороздой первого порядка. При наличии одного язычного бугорка его верхушка чаще смещена мезиально от УСВ.
   Контактные контуры коронки выпуклые и несколько конвергируют к шейке зуба.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня.
   Язычная поверхность уже вестибулярной. На язычной поверхности коронки проходит вертикальный валик, который лучше определяется вблизи язычного бугорка. Последний лишь немного уступает по высоте вестибулярному бугорку.
   Боковые поверхности конусовидного корня слабо конвергируют в язычную сторону. Признак положения корня достаточно заметен.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 37) при незначительном различии размеров (по высоте) вестибулярного и язычного бугорков скаты их окклюзионных контуров образуют угол, близкий к прямому или тупой. Если язычный бугорок значительно ниже вестибулярного, то линия окклюзионного контура имеет вид относительно плавно изогнутой кривой. Проекция межбугорковой борозды смещена к язычному контуру и может быть скрыта хорошо развитыми аппроксимальными поперечными гребешками.

   Рис. 37. Второй премоляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Вестибулярный контур коронки выпуклый с наиболее выступающей точкой в средней ее трети. Верхняя часть вестибулярного контура уклоняется в язычную сторону и может достигать УСВ (чаще переходит в окклюзионный контур с вестибулярной стороны от УСВ).
   Язычный контур коронки короче вестибулярного с точкой наибольшей выпуклости, расположенной примерно на границе средней и окклюзионной третей коронки. Я зычный контур может иметь большую кривизну, чем вестибулярный, или уступать вестибулярному по степени кривизны.
   Различные соотношения кривизны язычного и вестибулярного контуров придают коронке в целом различную выраженность уклонения в язычную сторону.
   Линия эмалево-цементной границы слабо изогнута. Различия кривизны ее в мезиальной и дистальной нормах малозаметны.
   Переход контуров коронки в такие же контуры корня более выражен с язычной стороны.
   Корень конусовидный. Верхушка корня (заостренная или закругленная) расположена вблизи УСВ. Как вестибулярный, так и язычный контуры корня могут быть выпуклыми, уплощенными или вогнутыми (в области верхушки). На аппроксимальных поверхностях корня находятся вертикальные углубления.
   В окклюзионной норме коронка округлая, с хорошо выраженными жевательными бугорками (рис. 38, а).

   Рис. 38. Второй премоляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Межбугорковая борозда, как правило, расположена ближе к середине окклюзионной поверхности и разветвляется в концевых отделах. Разветвления межбугорковой борозды ограничивают хорошо заметные поперечные гребешки. В местах пересечения борозд жевательной поверхности находятся углубления (ямки).
   Корень на горизонтальных разрезах овальный, уплощен в мезиально-дистальном направлении и по размерам больше, чем у первого нижнего премоляра.
   Полость зуба (рис. 38, б). Полость коронки со стороны окклюзионной поверхности овальная, с преобладанием вестибулярно-язычного размера. Пропорционально размерам жевательных бугорков величина язычного углубления полости коронки мало уступает таковой у вестибулярного углубления и значительно больше, чем у язычного углубления первого нижнего премоляра.
   Полость коронки внизу переходит через суженное устье в относительно широкий, прямой и протяженный канал корня.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме изменчиво положение наиболее выступающей точки вестибулярного бугорка, которая чаще смещена от УСВ к мезиальному контуру коронки.
   Различны кривизна и степень конвергенции контактных контуров коронки в направлении к шейке зуба. Чаще контактные контуры заметно выпуклые (хорошо выражен экватор). Иногда контактные контуры ровные. Нередко рельефвестибулярной поверхности сглажен, но в отдельных случаях эмалевые валики достаточно заметны. Изменчива выраженность эмалевых валиков на язычной поверхности.
   В контактной норме вестибулярный контур коронки менее изогнут, чем у первого премоляра нижней челюсти, и может располагаться более отвесно или почти вертикально. Различна кривизна язычного контура: он может резко выступать в язычную сторону, быть закругленным или уплощенным (при «расщеплении» язычного бугорка). В аппроксимальных нормах точки наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров (экватор зуба) могут располагаться ближе к окклюзионной поверхности или к шейке зуба. Наклон коронки в язычную сторону может быть большим или меньшим.
   Корень в отличие от корня первого премоляра редко бывает «расщеплен». Верхушка корня зуба чаще заостренная, реже – закруглена или уплощена. Признак положения корня выражен в различной степени, нередко корень прямой.
   Канал корня зуба, как правило, один и прямой, но может иметь изгиб в верхушечной трети как в вестибулярную, так и в язычную сторону.
   Канал корня может открываться отверстием выше верхушки корня.
   В окклюзионной норме рельефжевательной поверхности достаточно изменчив. Глубина ямок на жевательной поверхности может быть различной, как форма и величина язычного бугорка. Язычный бугорок может быть «расщеплен», при этом жевательная поверхность приобретает сходство с жевательной поверхностью моляров. Нередко среди вариантов формы второго премоляра нижней челюсти встречаются трех-, четырех– и пяти-бугорковые формы. Срединный поперечный гребешок, как правило, пересекает межбугорковая борозда, соединяющая мезиальную и дистальную ямки.
   Изменчивы рельефи протяженность борозд жевательной поверхности. Межбугорковая борозда бывает прямой или в различной степени изогнутой в язычном направлении. Концевые отделы ее могут пересекать поперечные гребешки.
   При «расщеплении» язычного бугорка межбугорковая борозда соединяется с бороздой, разделяющей язычные бугорки. В месте соединения этих борозд образуется центральная ямка.
   Высота зуба составляет от 16,8 до 28,1 мм, при этом высота коронки бывает 6,7-10,2 мм, высота корня – 9,2-21,2 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 5,2 до 9,5 мм, шейки – от 4,0 до 6,8 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора может быть от 7,0 до 10,5 мм, в области шейки – от 6,1 до 8,4 мм.

Тестовые задания

//-- 1. Более длинный скат главного бугорка у премоляров верхней челюсти: --//
   а – мезиальный;
   б – дистальный.
//-- 2. Вестибулярно-язычные размеры коронки преобладают: --//
   а – у премоляров верхней челюсти;
   б – у премоляров нижней челюсти.
//-- 3. Признак кривизны коронки «обратный»: --//
   а – у премоляров верхней челюсти;
   б – у премоляров нижней челюсти.
//-- 4. Трехбугорковая форма жевательной поверхности характерна: --//
   а – для первого премоляра верхней челюсти;
   б – для первого премоляра нижней челюсти;
   в – для второго премоляра верхней челюсти;
   г – для второго премоляра нижней челюсти.
//-- 5. Раздвоение корня в группе малых коренных зубов характерно: --//
   а – для первого премоляра верхней челюсти;
   б – для первого премоляра нижней челюсти;
   в – для второго премоляра верхней челюсти;
   г – для второго премоляра нижней челюсти.
//-- 6. У первого премоляра верхней челюсти более крупным из бугорков жевательной поверхности является: --//
   а – вестибулярный;
   б – язычный.
//-- 7. Признак кривизны коронки выражен: --//
   а – у первого премоляра верхней челюсти;
   б – у первого премоляра нижней челюсти;
   в – у второго премоляра верхней челюсти;
   г – у всех премоляров.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 а; 2 а; 3 а; 4 г; 5 а; 6 а; 7 б.

3.4. Группа больших коренных зубов (Моляров)

   Большие коренные зубы (dentes molares) – зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отделах зубной дуги и занимают шестую, седьмую и восьмую позиции. это самые мощные зубы, они предназначены для разжевывания («перемалывания», растирания) пищи.
   У человека 12 моляров:
   – первый, второй, третий моляры верхней челюсти (правые и левые);
   – первый, второй, третий моляры нижней челюсти (правые и левые).
   Общим в анатомии моляров является наличие многобугорковой жевательной поверхности коронки и нескольких корней. У верхних моляров, как правило, три корня: два вестибулярных и один язычный, у нижних – два корня: мезиальный и дистальный.
   Наиболее удобно рассматривать моляры с позиции преобразования одонтомеров. Каждый одонтомер имеет свои особенности и величину, сохраняя при этом основные морфологические структуры.
   Первые моляры являются самыми крупными из всех зубов. Третьи моляры – наиболее вариабельные по размерам и форме.
   Признаки латерализации у моляров убедительны (исключение составляют третьи моляры). У зубов с несколькими корнями признак положения корня оценивают по мезиальному корню.

3.4.1. Первый большой коренной зуб верхней челюсти

   Первый верхний большой коренной зуб (первый моляр) – самый крупный из верхних моляров. Является стабильным зубом и менее остальных верхних моляров подвержен редукции.
   Имеет коронку, напоминающую куб, три корня: два вестибулярных и один язычный. Из основных признаков латерализации наиболее выражен признак кривизны коронки.
   В вестибулярной и язычной нормах форма коронки напоминает неправильный многоугольник, имеет различной степени вытянутость в мезиально-дистальном направлении (рис. 39).

   Рис. 39. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме окклюзионный контур имеет вид ломаной линии, соединяющей верхушки вестибулярных бугорков.
   Склоны бугорков, обращенные друг к другу, образуют угол, по величине больше прямого. Скат мезиального бугорка чаще более протяженный и ориентирован более отвесно, чем скат дистального бугорка. Вестибулярный мезиальный бугорок, как правило, крупнее вестибулярного дистального.
   Контактные контуры коронки выпуклые. От наиболее выступающих точек, расположенных примерно по границе средней и окклюзионной трети, аппроксимальные контуры конвергируют к шейке зуба.
   Линия эмалево-цементной границы, как правило, слабоизогнута. При высокой степени дифференцировки одонтомеров изогнутость эмалево-цементной границы к окклюзионному контуру больше заметна на уровне параконуса (вестибулярного мезиального бугорка).
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня более заметен по дистальному контуру. Из двух вестибулярных корней, уплощенных в мезиально-дистальном направлении, мезиальный чаще длиннее и шире дистального.
   Верхушки корней могут быть как заостренными, так и закругленными. У мезиального корня мезиальный контур выпуклый, а дистальный – вогнутый, у дистального корня – наоборот: мезиальный контур вогнутый, а дистальный контур выпуклый. Верхушка мезиального корня, как правило, изогнута дистально, а у дистального корня верхушка может быть направлена как мезиально, так и дистально.
   По краям вестибулярной поверхности коронки находятся выступы эмали в виде вертикальных валиков, разделенных срединной бороздой, которая, следуя от окклюзионного контура, чаще заканчивается разветвлением, не доходя до шейки зуба. На вестибулярной поверхности в пределах шеечной трети коронки иногда выступает заметная узкая полоса эмали – пояс.
   В язычной норме верхушки обоих язычных бугорков менее острые, чем вестибулярных. Мезиальный бугорок крупнее дистального. От верхушек бугорков навстречу друг другу направлены их скаты. Последние при соединении образуют тупой угол. Скат протоконуса (язычного мезиального бугорка) длиннее и располагается более отвесно, чем скат гипоконуса (язычного дистального бугорка).
   Н аиболее выступающие точки аппроксимальных контуров коронки расположены вблизи границы средней и окклюзионной третей коронки, откуда эти контуры конвергируют к шейке зуба.
   Эмалево-цементная граница, как правило, имеет меньшие изгибы, чем в вестибулярной норме.
   Контактные контуры коронки образуют менее заметный переход в контактные контуры корня, чем в вестибулярной норме.
   Вертикальная борозда делит язычную поверхность коронки на большую мезиальную и меньшую дистальную части.
   Язычный корень конусовидный, с достаточно широким основанием и верхушкой, чаще направленной дистально. Верхушка язычного корня, как правило, заострена.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 40) коронка по форме, как и у премоляров верхней челюсти, напоминает невыпуклый многоугольник и имеет различной степени вытянутость в вестибулярно-язычном направлении. Чаще вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над ее высотой.
   В мезиальной норме высота язычного мезиального бугорка меньше, чем вестибулярного мезиального. Склоны обоих бугорков направлены друг к другу и образуют угол больше прямого, причем склон протоконуса более длинный и пологий, чем пара-конуса. Мезиальная борозда, расположенная между параконусом и протоконусом, как правило, скрыта мезиальным поперечным гребешком.
   Вестибулярный контур выпуклый, с наиболее выступающей точкой в шеечной трети или на границе шеечной и средней третей.
   Язычный контур имеет большую степень кривизны, чем вестибулярный. Точка наибольшей выпуклости язычного контура находится в средней трети коронки. Язычный контур менее протяженный, чем вестибулярный.

   Рис. 40. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия эмалево-цементной границы изогнута; как правило, с двумя выпуклостями в сторону окклюзионного контура – у оснований параконуса и протоконуса. Нередко эта линия близка к прямой.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня рельефнее с язычной стороны.
   Корни конусовидные, с верхушками, изогнутыми к оси зуба, наиболее высокий – язычный корень. Вестибулярный контур вестибулярного мезиального корня выпуклый или близкий к прямому. Язычный контур этого же корня может быть выпуклым, близким к прямому или вогнутым (больше в области верхушки). Контуры язычного корня изогнуты в язычную сторону. Верхушка язычного корня более заостренная, чем вестибулярного мезиального, а весь язычный корень уже, чем вестибулярный мезиальный.
   На вестибулярном мезиальном корне проходит продольная борозда. Уровень бифуркации язычного и вестибулярного мезиального корней чаще находится вблизи границы шеечной части корня и средней его трети.
   В дистальной норме форма коронки соответствует таковой в мезиальной норме. В дистальной норме видны контуры всех бугорков. Метаконус (вестибулярный дистальный бугорок) острее и выше гипоконуса. Угол между склонами бугорков окклюзионного контура больше прямого, а скат вестибулярного дистального бугорка более длинный и отвесный, чем язычного дистального.
   Вестибулярный контур коронки изогнут в вестибулярную сторону с наиболее выступающей точкой в шеечной трети.
   Язычный контур коронки имеет большую кривизну, чем вестибулярный, с наиболее выступающей точкой в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница не имеет постоянной формы и часто приближается к прямой линии.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня, как и в мезиальной норме, рельефнее с язычной стороны.
   Со стороны дистальной поверхности видны два корня – язычный и вестибулярный дистальный, из-за которого выступают контуры вестибулярного мезиального корня. Уровень бифуркации язычного и вестибулярного дистального корней чаще находится в шеечной трети.
   На вестибулярном дистальном корне расположена слабовыраженная продольная борозда.
   В окклюзионной норме на жевательной поверхности расположены четыре бугорка (рис. 41, а):
   – вестибулярный мезиальный (параконус);
   – вестибулярный дистальный (метаконус); —язычный мезиальный (протоконус);
   – язычный дистальный (гипоконус).

   Рис. 41. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Наиболее выражены мезиальные бугорки, причем более высокий – параконус, а более массивный – протоконус. На протоконусе нередко находится дополнительное возвышение – так называемый бугорок Карабелли, который расценивается в качестве одного из признаков эволюции зубов человека. Из дистальных бугорков наименьший язычный. На каждом из четырех бугорков имеется срединный треугольный гребешок, по краям от которого расположены менее выраженные краевые гребешки. Оба мезиальных и оба дистальных бугорка соединены друг с другом поперечными гребешками, более заметным из которых является мезиальный гребешок. Многобугорковая жевательная поверхность имеет неправильную четырехугольную форму, приближающуюся к ромбу. Сравнение с ромбом удобно для топической характеристики сложного рельефа борозд жевательной поверхности.
   Линии вестибулярного и мезиального контуров с одной стороны и язычного и дистального – с другой при пересечении образуют острые углы ромба, через вершины которых можно провести длинную диагональ. Расположению средней трети этой условной диагонали соответствует центральная борозда, по обе стороны от которой находятся протоконус и метаконус.
   Оба окончания центральной борозды пересекаются дугообразными бороздами, обращенными выпуклостями в направлении друг к другу.
   Мезиальное окончание центральной борозды пересекается с вестибулярно-мезиальной бороздой, образуя наиболее глубокое место жевательной поверхности.
   В вестибулярно-мезиальной борозде выделяют две ветви (части) – вестибулярную и мезиальную. Вестибулярная ветвь отделяет параконус от метаконуса, а мезиальная отграничивает параконус от протоконуса.
   Дистальное окончание центральной борозды пересекается с язычно-дистальной бороздой. В язычно-дистальной борозде также выделяют две ветви – язычную и дистальную. Язычная ветвь отделяет гипоконус от протоконуса, дистальная ветвь разграничивает гипоконус и метаконус.
   Корень на горизонтальном разрезе вблизи шейки зуба имеет форму неправильного четырехугольника.
   Наиболее протяженные контуры корня – мезиальный и дистальный – конвергируют в язычном направлении.
   Вестибулярные корни уплощены в мезиально-дистальном направлении. Наиболее крупным и округлым является язычный корень.
   Полость зуба (рис. 41, б). Полость коронки по форме соответствует ее внешним очертаниям. К каждому из четырех бугорков на жевательной поверхности коронки направлены углубления для рогов пульпы, из которых наиболее объемное мезиальное язычное.
   В шеечной части дно полости коронки треугольной формы. Условные линии, соединяющие устья каналов корней, образуют треугольник с наиболее острым углом около устья канала язычного (небного) корня. Устья вестибулярных каналов располагаются ближе друг к другу, чем к устью канала язычного корня. От каждого из углов полости коронки вверх направлены каналы корней. Самый длинный – язычный канал корня; как правило, он прямой и отклоняется вестибулярно в верхушечной трети корня. Вестибулярный дистальный канал самый короткий и отклонен дистально.
   Полости каналов вестибулярных корней округлые, сдавленные в мезиально-дистальном направлении. Полость язычного корня округлая. Вестибулярные каналы уже, чем язычный.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме форма коронки определяется соотношением ее высоты и мезиально-дистального размера. Если эти параметны мало отличаются друг от друга, то форма вестибулярной поверхности приближается к квадратной. В случае преобладания мезиально-дистального размера над высотой форма вестибулярной поверхности коронки напоминает прямоугольник.
   Линия эмалево-цементной границы имеет различную изогнутость. Чаще она выпуклая в сторону окклюзионного контура на уровне каждого из бугорков. Форма эмалево-цементной границы определяется также наличием и выраженностью «затека» эмали в сторону бифуркации корня.
   Вестибулярная поверхность коронки довольна рельефна, на ней проходит вертикальная борозда (граница одонтомеров), глубина и протяженность которой могут изменяться в широких пределах.
   В шеечной трети коронки расположен пояс зуба, который может выглядеть в виде едва заметного возвышения или достигать значительных размеров, приобретая вид так называемого базального молярного бугорка. Пояс наиболее выражен у основания вестибулярного мезиального бугорка.
   Встречаются варианты зуба с дополнительными стилоидными бугорками, отходящими от пояса. Бугорок, расположенный на поверхности вестибулярного мезиального одонтомера, носит название парастиля (или буккостиля), а при расположении между одонтомерами – мезостиля.
   Дистальный корень может уклоняться как в мезиальную, так и в дистальную сторону. Изменчив уровень бифуркации корня.
   В язычной норме, как и в вестибулярной, форма коронки определяется степенью развития бугорков, особенно язычного дистального, величина которого может быть разной. На язычной поверхности одонтомеры разъединены бороздой, различной по глубине и протяженности. Встречаются варианты, при которых эта борозда располагается только в окклюзионной трети. Нередко борозда проходит через всю поверхность коронки, пересекает эмалево-цементную границу и соединяется с бороздой корня зуба. Следует особо упомянуть о самом крупном бугорке зуба – язычном мезиальном. Нередко на его язычной поверхности, ближе к мезиальному контуру, располагается стилоидный бугорок, известный в одонтологии как бугорок Карабелли. Он бывает различным по величине и форме: от едва заметного эмалевого валика, отделенного мелкими углублениями, до значительно выраженного бугорка, отграниченного от остальной части коронки глубокой бороздой. В таких случаях бугорок имеет самостоятельную верхушку и по величине сравним с другими бугорками. Встречаются варианты, при которых у бугорка Карабелли имеются корень и собственная полость.
   Нередко на язычном корне проходит вертикальная борозда, глубина которой варьирует в широких пределах.
   В окклюзионной норме форма коронки приближается к ромбовидной или квадратной с хорошо выраженными четырьмя бугорками. Наиболее крупными и стабильными являются мезиальные бугорки, причем язычный мезиальный более массивный, а вестибулярный мезиальный более высокий и острый.
   Нередко на окклюзионной поверхности располагается хорошо выраженный эмалевый валик, соединяющий треугольные гребешки вестибулярного дистального и язычного мезиального бугорков («косой гребешок»), дистальнее которого имеется так называемый талон.
   Талон представляет собой филогенетически более молодую часть коронки. Это язычный дистальный бугорок – гипоконус, который является наиболее изменчивым бугорком. Он может быть достаточно крупным и по размерам соответствовать вестибулярному дистальному бугорку. Встречаются также варианты зуба с полной редукцией гипоконуса.
   Бугорки окклюзионной поверхности разделены бороздами, характер рельефа которых изменчив. Мезиальная ветвь вестибулярно-мезиальной борозды, которая отграничивает вестибулярный мезиальный бугорок от язычного мезиального, нередко ветвится при подходе к мезиальному контуру жевательной поверхности. При этом разветвление мезиальной ветви отделяет хорошо заметный мезиальный поперечный гребешок. Дистальная ветвь язычно-дистальной борозды, которая разграничивает вестибулярный и язычный дистальные бугорки, может ветвиться при подходе к дистальному поперечному гребешку.
   Разнообразны взаимоотношения между центральной и дистально-язычной бороздами. Нередко борозды соединяются, образуя дистальную ямку. Встречаются варианты, когда центральная борозда не пересекает косой гребешок и уклоняется в вестибулярную или язычную сторону.
   В полости зуба наиболее вариабелен по строению канал вестибулярного мезиального корня, который имеет разветвления различной выраженности. В области трифуркации корня могут быть дополнительные каналы.
   Высота зуба может быть от 17,0 до 27,4 мм, при этом высота коронки равна 6,3–9,6 мм. Вестибулярный мезиальный корень высотой от 8,5 до 18,8 мм, вестибулярный дистальный – 8,915,5 мм, язычный – от 10,6 до 17,5 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 8,8 до 13,3 мм, шейки – от 6,4 до 10,9 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 9,8– 14,1 мм, в области шейки – 7,4-14,0 мм.

3.4.2. Второй большой коренной зуб верхней челюсти

   Второй верхний большой коренной зуб (второй моляр) по форме сходен с первым верхним моляром, но уступает ему по размерам.
   Для второго моляра характерно уменьшение (по сравнению с первым) мезиально-дистальных размеров коронки («эффект сжатия коронки»). Признаки латерализации определяются.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 42) коронка по форме сходна с коронкой первого верхнего моляра и имеет вид неправильного многоугольника. Высота коронки несколько уступает ее мезиально-дистальному размеру.

   Рис. 42. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме линия окклюзионного контура образована скатами вестибулярных бугорков. Вестибулярный мезиальный бугорок (параконус) выше и шире, чем вестибулярный дистальный бугорок (метаконус), что может служить дополнительным признаком латерализации зуба. Величина угла, образуемого скатами параконуса, идущими от его верхушки, как правило, больше, чем величина угла, образуемого скатами метаконуса.
   Склоны обоих бугорков, направленные друг к другу, образуют угол, близкий к прямому. Дистальный склон параконуса длиннее и располагается более отвесно, чем мезиальный склон метаконуса.
   Контактные контуры коронки выпуклые и конвергируют к шейке зуба. Наиболее выступающие точки этих контуров расположены вблизи границы средней и окклюзионной третей.
   Верхушка вестибулярного мезиального бугорка расположена дальше от основания коронки и, как правило, дальше от УСВ, чем верхушка вестибулярного дистального бугорка.
   Эмалево-цементная граница представляет собой слабоизогнутую линию с едва заметными изгибами к окклюзионному контуру на уровне оснований вестибулярных бугорков.
   Переход контактных контуров коронки и корня маловыражен с обеих сторон (иногда может быть несколько заметнее с дистальной стороны).
   Соотношение высоты корней бывает различным. Встречаются варианты, когда дистальный корень выше мезиального. Корни могут быть равны по величине, но чаще вестибулярный мезиальный корень выше вестибулярного дистального, который несколько уступает первому и по ширине.
   Аппроксимальные контуры вестибулярных корней выпуклые, а контуры корней, обращенные друг к другу, могут быть как вогнутыми, так и близкими к прямым.
   Типично направление верхушек корней в дистальную сторону, хотя следует отметить, что верхушка вестибулярного дистального корня нередко обращена мезиально. Необходимо также иметь в виду, что вестибулярные корни второго верхнего моляра находятся ближе друг к другу, чем первого постоянного моляра верхней челюсти. «Талия» зуба (наиболее узкое место) расположена в шеечной трети корня.
   На вестибулярной поверхности коронки проходит вертикальная борозда, отделяющая два выступа эмали. Она продолжается в межкорневую борозду. Глубина борозд, расположенных на коронке и корне, заметно уменьшается по направлению к шейке зуба.
   В язычной норме хорошо видны окклюзионные контуры высоких вестибулярных бугорков, которые выступают над округлыми язычными бугорками. Язычный мезиальный бугорок значительно больше язычного дистального.
   Аппроксимальные контуры коронки конвергируют к шейке зуба с наиболее выступающими точками на выпуклых кривых этих контуров, расположенных вблизи границы средней и окклюзионной третей коронки.
   Дистальный контур коронки короче, имеет большую степень кривизны, чем мезиальный.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута слабо или почти прямая.
   Переход контактных контуров коронки в такие же контуры корня малорельефен с обеих сторон.
   Язычный корень конусовидный, по размерам крупнее вестибулярных, имеет закругленную верхушку и смещен дистально от УСВ. Вблизи границы шеечной и средней третей контуры язычного корня несколько вогнуты, от участков вогнутости к шейке зуба контуры заметно дивергируют. Вертикальная борозда язычного корня менее выражена, чем у первого моляра верхней челюсти.
   На язычной поверхности язычные бугорки разделены неглубокой бороздой, которая заканчивается в средней части коронки. эта борозда не доходит до шейки зуба, как у первого моляра верхней челюсти.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 43) коронка по форме напоминает невыпуклый многоугольник. Как и у первого верхнего моляра, вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над ее высотой.

   Рис. 43. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В мезиальной норме линия окклюзионного контура соединяет верхушки вестибулярного мезиального бугорка (параконуса) и язычного мезиального бугорка (протоконуса). Скаты жевательных бугорков, обращенные друг к другу, образуют тупой угол. Скат параконуса более протяженный и крутой, чем скат протоконуса. Вестибулярный мезиальный бугорок более высокий и заостренный, чем язычный мезиальный. Мезиальная борозда, отделяющая мезиальные бугорки жевательной поверхности, скрыта за поперечным мезиальным гребешком.
   Вестибулярный контур коронки имеет небольшую выпуклость, наиболее выступающая точка находится в шеечной трети или вблизи границы шеечной и средней третей коронки.
   Язычный контур с большей кривизной, чем вестибулярный. Наиболее выступающая точка язычного контура коронки расположена в средней ее трети.
   Эмалево-цементная граница на уровне основания бугорков имеет выпуклости в окклюзионную сторону, более заметна кривизна на уровне вестибулярного мезиального бугорка.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие им контуры корней более выражен с язычной стороны.
   Язычный корень наиболее высокий, он больше наклонен в язычную сторону от УСВ, чем вестибулярный мезиальный корень в вестибулярную сторону от УСВ.
   Контуры язычного и вестибулярного мезиального корней, обращенные друг к другу, чаще вогнутые, а контуры, направленные в противоположные стороны, – выпуклые.
   Уровень бифуркации вестибулярного мезиального и язычного корней расположен ближе к шеечной трети, но может достигать верхушечной трети корня.
   В дистальной норме коронка по форме напоминает таковую в мезиальной норме, но с меньшим вестибулярно-язычным размером дистальной поверхности.
   Дистальные бугорки меньше по высоте, чем мезиальные. Скаты дистальных бугорков, обращенные друг к другу, образуют угол, близкий к прямому. Скат вестибулярного дистального бугорка (метаконуса) более протяженный, чем скат язычного дистального бугорка (гипоконуса). Метаконус больше по высоте и острее, чем гипоконус.
   Вестибулярный и язычный контуры выпуклые. Наиболее выступающая точка вестибулярного контура расположена вблизи границы шеечной и средней третей коронки. Точка наибольшей выпуклости язычного контура коронки находится в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница нередко менее изогнута, чем в мезиальной норме.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня более отчетлив с язычной стороны. Контуры корней, как правило, неровные. Вестибулярный дистальный корень уже и ниже, чем язычный. Вестибулярный контур вестибулярного дистального корня может быть выпуклым, вогнутым или прямым. Язычный контур этого же корня чаще вогнутый. Верхушка вестибулярного дистального корня может быть как закругленной, так и острой. Уровень бифуркации язычного и вестибулярного дистального корней расположен, как правило, в средней или шеечной трети.
   Дистальная поверхность коронки в дистальной норме уже, чем в мезиальной, так что с дистальной стороны зуба видны конвергирующие в дистальном направлении вестибулярная и язычная поверхности коронки.
   В окклюзионной норме (рис. 44, а) форма жевательной поверхности имеет вид неправильного четырехугольника, но с меньшим мезиально-дистальным размером, чем у первого верхнего моляра. На жевательной поверхности расположены такие же бугорки, как и у первого моляра. Язычный дистальный бугорок значительно меньше, чем у первого верхнего моляра (может отсутствовать).

   Рис. 44. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Самым крупным бугорком является язычный мезиальный.
   Рельефборозд жевательной поверхности сходен с таковым у первого моляра, но менее постоянный.
   Центральная борозда расположена в средней части жевательной поверхности и отделяет вестибулярный дистальный бугорок от язычного мезиального. Переднее окончание центральной борозды пересекается с вестибулярно-мезиальной бороздой в области центральной ямки.
   В вестибулярно-мезиальной борозде выделяют две ветви (части) – вестибулярную и мезиальную. Мезиальная часть ветвится у мезиального поперечного гребешка. Дистальное окончание центральной борозды пересекается с язычно-дистальной бороздой, в которой выделяют язычную и дистальную ветви (части). Дистальная ветвь подходит к дистальному поперечному гребешку.
   Корень на поперечном разрезе в шеечной части по форме приближается к треугольнику с закругленными углами. Аппроксимальные поверхности корня в большей степени конвергируют в язычном направлении, чем у первого верхнего моляра. Выше уровня трифуркации корни сходны по форме с корнями первого моляра.
   На поперечном разрезе язычный корень крупнее вестибулярных.
   Полость зуба (рис. 44, б). Полость коронки сходна с ее внешними контурами. Из четырех углублений полости коронки более глубокое расположено в области вестибулярного мезиального бугорка.
   Дно полости коронки выпуклое в сторону жевательной поверхности, по форме напоминает треугольник. Условные линии, соединяющие устья трех каналов корней, образуют треугольник с наибольшим углом у устья канала вестибулярного дистального корня.
   Полости каналов корней щелевидные, размер их наибольший в мезиально-дистальном направлении. Устья вестибулярных каналов располагаются ближе друг к другу, чем к устью язычного корня. Самый длинный язычный канал корня, как правило, прямой и имеет наибольший просвет. Нередко каналы корней искривлены.
   Анатомические варианты. На вестибулярной поверхности параконуса у второго верхнего моляра чаще, чем у первого, встречается стилоидный бугорок – парастиль. Для второго моляра характерно также наличие мезостиля, расположенного между вестибулярными одонтомерами. Голландский одонтолог Коренхофподобные анатомические образования, расположенные на вестибулярных (щечных) бугорках, определил более общим термином – «буккостиль» [9]. Число и расположение стилей может варьировать в широких пределах (рис. 45).

   Рис. 45. Препарат левой верхней челюсти с жевательными зубами в окклюзионной норме. На вестибулярной поверхности параконуса второго моляра расположены стилоидные бугорки.

   Различны степень развития жевательной поверхности и число бугорков на ней. Наиболее вариабельны по размерам язычные бугорки, прежде всего язычный дистальный, подвергающийся редукции.
   При полной редукции гипоконуса на жевательной поверхности имеется три бугорка с хорошо выраженными поперечными гребешками, особенно по дистальному контуру.
   При трехбугорковой форме жевательной поверхности ее контуры имеют треугольную форму, при этом мезиальный и дистальный контуры коронки конвергируют в язычную сторону (так называемая компрессионная форма второго верхнего моляра).
   Крайне редко на жевательной поверхности расположены два бугорка – вестибулярный и язычный (в связи с редукцией обоих дистальных бугорков).
   Бугорок Карабелли встречается редко.
   Изменчив характер рельефа борозд жевательной поверхности. Мезиальная ветвь вестибулярно-мезиальной борозды, которая отграничивает вестибулярный мезиальный бугорок от язычного мезиального, может ветвиться у мезиального контура жевательной поверхности.
   В месте разделения мезиальной ветви вестибулярно-мезиальной борозды образуется мезиальная ямка (мезиальнее центральной ямки).
   Дистальная ветвь язычно-дистальной борозды, которая отграничивает язычный дистальный бугорок от вестибулярного дистального, может ветвиться при подходе к дистальному поперечному гребешку на жевательной поверхности. В месте разделения дистальной ветви дистально-язычной борозды образуется дистальная ямка (дистальнее центральной ямки).
   Срединный поперечный гребешок (косой гребень тригонида), соединяющий протоконус и метаконус, у второго моляра выражен меньше, чем у первого моляра верхней челюсти, и практически во всех случаях пересекается центральной бороздой.
   Вариабельны число корней, их форма, расположение, соотношение размеров. Иногда может быть четыре корня. Чаще корни расходятся от шейки зуба. Корни могут располагаться почти параллельно или верхушками сходиться по направлению к УСВ (чаще конвергируют верхушками вестибулярные корни).
   Иногда корни располагаются очень близко друг к другу или срастаются между собой. Более часто срастаются вестибулярный мезиальный и язычный корни. В таком корне два канала.
   Высота зуба разная – от 16,0 до 26,2 мм, при этом высота коронки составляет 6,1–9,4 мм. Вестибулярный мезиальный корень бывает высотой от 9 до 18,2 мм, вестибулярный дистальный – от 9 до 16,3 мм, язычный – от 9,8 до 18,8 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 8,5 до 11,7 мм, шейки – от 6,2 до 8,4 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 9,9-14,3 мм, в области шейки – 8,9-12,7 мм.

3.4.3. Третий большой коренной зуб верхней челюсти

   Третий верхний большой коренной зуб (третий моляр, или зуб мудрости) отличается наибольшей вариабельностью формы и размеров. Признаки латерализации непостоянны.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 46) коронка зуба, как правило, ниже и уже, чем у других верхних моляров.
   Количество, размеры и форма корней варьируют в широких пределах.

   Рис. 46. Третий моляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 47) контуры зуба в соответствии с общей закономерностью его строения достаточно вариабельны по протяжению и расположению.

   Рис. 47. Третий моляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В окклюзионной норме (рис. 48, а) чаще встречается 3–5 бугорков.
   Жевательная поверхность имеет сложную совокупность борозд.
   Полость зуба (рис. 48, б). Полость коронки и каналов корней, как правило, отражает внешнее строение зуба, однако строение полости зуба может не соответствовать его внешней форме.

   Рис. 48. Третий моляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – язычная норма.

   Анатомические варианты. Коронка зуба мудрости, как правило, ниже, чем у других верхних моляров, жевательная поверхность ее «складчатая».
   Число бугорков на жевательной поверхности от одного до восьми и более (чаще 3–5).
   При четырехбугорковой форме третьего верхнего моляра отмечается уменьшение мезиально-дистальных размеров по сравнению с вестибулярно-язычными (эффект «сжатия коронки»).
   Редукция зуба проявляется в отсутствии срединного поперечного гребешка (косой гребень) на жевательной поверхности. Для зуба мудрости характерна редукция гипоконуса и метаконуса, выраженная в различной степени. Чаще редукции подвержен гипоконус. Встречаются варианты коронки, когда гипоконус по размерам больше метаконуса. Нередко наблюдается полная редукция гипоконуса. В таких случаях форма коронки приближается к треугольной (трехбугорковый тиПверхних моляров). При полной редукции метаконуса и гипоконуса встречаются варианты двубугорковых третьих моляров. Однобугорковый тиПявляется последней стадией редукции зуба мудрости.
   Могут быть различными число корней (чаще их 1–5), их форма, размеры и взаимное расположение. Нередко корни не сформированы (особенно у ретенированных зубов). Корни короткие, изогнуты в различных направлениях. Чаще, чем у других зубов, отмечается сращение корней, это коррелирует с редукцией бугорков жевательной поверхности. Как правило, отмечается срастание вестибулярного дистального и язычного корней.
   Высота зуба от 14,0 до 22,5 мм, при этом высота коронки составляет 5,7–9,0 мм. Вестибулярный мезиальный корень высотой от 7,1 до 15,5 мм, вестибулярный дистальный – от 6,9 до 14,5 мм, язычный – от 7,4 до 15,8 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 7 до 11,1 мм, шейки – от 5,3 до 9,4 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 8,9-13,2 мм, в области шейки – 7,5-12,5 мм.

3.4.4. Первый большой коренной зуб нижней челюсти

Первый нижний большой коренной зуб (первый моляр) наиболее крупный на нижней челюсти. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным. Важной особенностью первого нижнего моляра является наличие пяти бугорков на жевательной поверхности. Зуб имеет два мощных корня: мезиальный и дистальный. Признаки латерализации выражены.
В вестибулярной и язычной нормах (рис. 49) коронка по форме сопоставима с неправильным многоугольником, мезиально-дистальный размер ее значительно преобладает над высотой.

   Рис. 49. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме окклюзионный контур представлен отрезками ломаной кривой, соединяющей верхушки вестибулярных бугорков: вестибулярного мезиального (протоконида), вестибулярного дистального (гипоконида) и дистального (гипоконулида, или мезоконида). Углы между скатами бугорков, обращенных друг к другу, чаще тупые. Наиболее массивным (высоким и широким) является вестибулярный мезиальный бугорок, а наименьшим – дистальный.
   Контактные контуры коронки выпуклые и конвергируют к шейке зуба. Мезиальный контур более протяженный, чем дистальный. Точка наибольшей кривизны дистального контура расположена вблизи границы окклюзионной и средней трети коронки, а мезиального контура – в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница в виде слабоизогнутой линии имеет два маловыраженных изгиба в сторону окклюзионного контура (на уровне мезиального и дистального бугорков) и один изгиб в средней части, который направлен в сторону бифуркации корня.
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня более заметен с дистальной стороны.
   Оба корня чаще отклонены дистально. В большей мере это касается мезиального корня, у которого также дистально изогнута верхушка. Поэтому верхушка мезиального корня располагается ближе к УСВ. Верхушки мезиального и дистального корней закруглены. Наиболее суженное место – «талия» зуба – приходится на шеечную треть корня.
   На вестибулярной поверхности коронки проходят две вертикальные борозды, которые отделяют друг от друга три одонтомера. Обе борозды имеют наибольшее углубление вблизи жевательной поверхности. Борозда, расположенная ближе к мезиальному контуру (вестибулярная мезиальная), более выражена, чем другая (вестибулярная дистальная). Выраженность вертикальных эмалевых валиков каждого одонтомера уменьшается в направлении к шейке зуба. Наиболее крупным является валик на вестибулярной поверхности вестибулярного мезиального бугорка, наименьшим – валик дистального бугорка.
   В язычной норме на окклюзионном контуре угол, образованный при соединении скатов язычных бугорков (вблизи УСВ), близок к прямому или тупой.
   Контактные контуры коронки конвергируют к шейке зуба. Мезиальный контур более протяженный, чем дистальный. Наиболее выступающая точка мезиального контура располагается в средней трети. Дистальный контур коронки менее изогнут, чем мезиальный, с точкой наибольшей выпуклости вблизи границы окклюзионной и средней третей коронки.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута слабо. На ней заметны два изгиба в сторону окклюзионного контура. Мезиальный изгиб (на уровне метаконида) чаще более выражен, чем дистальный (на уровне энтоконида).
   Переход контактных контуров коронки и корня более рельефен с дистальной стороны. «Талия» зуба располагается, как правило, между шейкой и бифуркацией корня.
   Уровень бифуркации корня находится в шеечной трети или вблизи границы шеечной и средней его третей.
   Рельефязычной поверхности определяет выраженность одонтомеров и разделяющей их борозды, глубина которой наибольшая вблизи окклюзионного контура.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 50) коронка по форме напоминает невыпуклый многоугольник, вытянута в вестибулярно-язычном направлении.

   Рис. 50. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В мезиальной норме окклюзионный контур состоит из двух отрезков, которые отражают протяженность и направление склонов мезиальных бугорков. Склон протоконида длиннее, чем склон метаконида. Угол, образуемый при соединении этих склонов, больше прямого. Протоконид ниже и шире, чем метаконид. Угол, образуемый вестибулярным контуром и внутренним склоном протоконида, как правило, близок к прямому или тупой. Такой же угол метаконида чаще острый.
   Борозда, отделяющая мезиальные бугорки (мезиальная борозда), в проекции окклюзионного контура, как правило, смещена в язычную сторону. Эта борозда может быть скрыта хорошо развитым поперечным мезиальным гребешком или переходить на мезиальную поверхность коронки.
   Вестибулярный контур коронки выпуклый, со значительным отклонением верхней части (в окклюзионной трети) к УСВ. Точка наибольшей выпуклости располагается в средней трети коронки.
   Язычный контур имеет наибольшую выпуклость в области средней трети или на границе средней и окклюзионной третей. Нижняя часть язычного контура коронки (в шеечной ее трети) заметно отклоняется к УСВ.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута слабо, с едва заметным изгибом в сторону окклюзионного контура в средней ее части.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие им контуры корня хорошо заметен и более выражен с язычной стороны.
   Мезиальный корень конусовидный, с широким основанием и верхушкой. Контуры мезиального корня несколько выпуклы в средней трети и вогнуты в шеечной трети («талия» зуба). Верхушка мезиального корня находится, как правило, с вестибулярной стороны от УСВ. Нередко на мезиальном корне имеется две верхушки, разделенные вырезкой.
   В дистальной норме окклюзионный контур образуют жевательные бугорки: вестибулярный дистальный (гипоконид), дистальный (гипоконулид) и язычный дистальный (энтоконид). Верхушки этих бугорков соединяются ломаной кривой линией. Наиболее массивным (высоким и широким) и острым является энтоконид, а наименьшим по высоте – гипоконулид. Склоны бугорков, обращенные друг к другу, образуют углы больше прямого.
   Вестибулярный контур коронки выпуклый, с наиболее выступающей точкой вблизи границы шеечной и средней третей. Язычный контур более изогнут, чем вестибулярный, с точкой наибольшей выпуклости в окклюзионной трети или на границе окклюзионной и средней третей.
   Линия эмалево-цементной границы в дистальной норме менее изогнута, чем в мезиальной.
   Переход контуров коронки и корня более заметен с язычной стороны. Дистальный корень конусовидный, но короче и с более узким основанием, чем мезиальный. На верхушке корня, как правило, одно отверстие.
   Контуры корня чаще выпуклые в средней части и могут быть несколько вогнуты ближе к верхушке и в шеечной трети, где находится «талия» зуба.
   Соотношение степени кривизны вестибулярного и язычного контуров корня может быть различным.
   В окклюзионной норме (рис. 51, а) на жевательной поверхности расположены пять бугорков:
   – вестибулярный мезиальный (протоконид);
   – вестибулярный дистальный (гипоконид);
   – дистальный (гипоконулид, или мезоконид);
   – язычный мезиальный (метаконид);
   – язычный дистальный (энтоконид).
   Самым высоким является метаконид, наиболее массивным – протоконид, наименее выраженным – гипоконулид. Из вестибулярных бугорков меньший по размерам вестибулярный дистальный (гипоконид). Энтоконид из двух язычных бугорков – менее выраженный. На каждом из бугорков имеется треугольный гребешок, по краям которого располагаются гребешки меньших размеров. По мезиальному и дистальному контурам жевательной поверхности находятся поперечные гребешки, из которых мезиальный крупнее дистального.

   Рис. 51. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – язычная норма.

   Контуры жевательной поверхности имеют форму неправильного многоугольника, вблизи углов которого находятся верхушки бугорков. Бугорки разделены между собой сложным рельефом борозд. Из совокупности борозд наиболее протяженная мезиально-дистальная (продольная), отделяющая вестибулярные бугорки от язычных.
   В вестибулярно-язычном направлении проходит другая крупная борозда (поперечная), которая пересекается с продольной бороздой в средней части жевательной поверхности, отделяет мезиальные бугорки от остальных.
   Место пересечения этих борозд – самое глубокое на жевательной поверхности (центральная ямка). От центральной ямки к мезиальному контуру идет ветвь (мезиальная часть продольной борозды – мезиальная борозда), которая является границей метаконида и протоконида.
   В дистальном направлении от центральной ямки идет короткая ветвь (дистальная борозда), которая разграничивает гипоконид и энтоконид и разветвляется, отделяя гипоконулид от других бугорков. Ветвь дистальной борозды, отделяющая гипоконулид от гипоконида, носит название дистальной вестибулярной борозды, а вторая ветвь, отграничивающая гипоконулид от энтоконида, называется дистальной язычной.
   От центральной ямки к вестибулярному контуру идет глубокая ветвь – вестибулярная борозда (часть поперечной борозды), отделяющая протоконид от гипоконида и переходящая в вестибулярную мезиальную борозду вестибулярной поверхности.
   В язычном направлении от центральной ямки отходит вторая часть вестибулярно-язычной борозды – язычная борозда, которая разграничивает метаконид и энтоконид, переходя в язычную вертикальную борозду язычной поверхности.
   Корень на горизонтальных разрезах в шеечной части по форме напоминает трапецию, основанием которой является мезиальный контур.
   Ниже уровня бифуркации расположены мезиальный и дистальный корни, у которых вестибулярно-язычные размеры резко преобладают над мезиально-дистальными.
   На уплощенных поверхностях корней видны контуры вертикальных борозд. Наиболее выражена борозда на дистальной поверхности мезиального корня.
   Полость зуба (рис. 51, б) соответствует его внешней форме. Полость коронки со стороны ее жевательной поверхности находится в проекции мезиальной и средней третей коронки, имеет форму трапеции с большим основанием со стороны мезиальной стенки. В полости коронки имеются углубления, соответствующие бугоркам и жевательной поверхности, из которых вестибулярные углубления больше язычных, а самым объемным является вестибулярное мезиальное углубление. Дно полости коронки выпуклое в сторону окклюзионной поверхности.
   На дне полости коронки находятся устья трех каналов. Мезиальному корню соответствуют два канала – мезиальный вестибулярный и мезиальный язычный, а дистальному корню – один канал. Последний более выражен, чем два первых.
   Устье мезиального вестибулярного канала расположено в проекции одноименного бугорка, мезиального язычного канала – в проекции между одноименным бугорком и мезиальной бороздой, а устье дистального канала проецируется вблизи центральной ямки.
   Каналы мезиального корня в верхушечной части имеют искривления в дистальную сторону. Мезиальный язычный канал по диаметру несколько больше и менее изогнут, чем мезиальный вестибулярный.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме поверхность коронки довольно рельефна. Одонтомеры разъединены бороздами, различными по глубине и протяженности.
   Борозда, разделяющая вестибулярный мезиальный и вестибулярный дистальный бугорки, как правило, хорошо выражена. Чаще она не имеет разветвлений, заканчиваясь вблизи границы шеечной и средней третей коронки. Нередко эта борозда заканчивается в средней трети коронки углублением – вестибулярной ямкой, которая может быть разной по величине.
   Иногда на вестибулярном мезиальном одонтомере, ближе к мезиальному углу коронки, находится стилоидный бугорок—протостилид, степень выраженности которого варьирует от небольшого эмалевого валика, отделенного углублениями, до размеров самостоятельного бугорка с полостью и даже корнем. Борозда, отделяющая протостилид, как правило, начинается от вестибулярной мезиальной борозды или от вестибулярной ямки.
   Форма линии эмалево-цементной границы в вестибулярной норме вариабельна. Эта линия может быть прямой, вогнутой или выпуклой в сторону окклюзионного контура, нередко следуя вместе с «затеком» эмали в направлении бифуркации корня (рис. 5 2).
   Язычная поверхность коронки чаще представлена двумя одонтомерами – язычным мезиальным и язычным дистальным, равномерно выпуклыми и разделенными язычной бороздой, которая бывает различной по глубине и протяженности. Индивидуально изменчивы изогнутость и взаиморасположение корней. Корни могут дивергировать от шейки, располагаться почти параллельно, конвергировать верхушками к УСВ. Иногда встречаются клещевидно изогнутые корни, как у молочных моляров.
   Бифуркация корня возможна на различных уровнях. Срастание корней встречается крайне редко.

   Рис. 52. Препарат нижней челюсти (вид слева) с жевательными зубами; вестибулярная норма. «Затеки» эмали на молярах с образованием «эмалевых капель» в области бифуркации корней.

   В мезиальной норме контуры коронки образованы мезиальными бугорками – относительно стабильными морфологическими структурами зуба, соединенными по окклюзионному контуру хорошо выраженным мезиальным поперечным гребешком. Вестибулярный мезиальный бугорок, как правило, более массивный и имеет большее основание у шейки зуба.
   Мезиальный корень широкий, с верхушкой, чаще отклоненной вестибулярно от УСВ. Нередко корень может быть раздвоен. Вертикальная борозда корня изменчива по глубине и протяженности и, как правило, хорошо выражена.
   В дистальной норме форма коронки определяется выраженностью дистального бугорка, который занимает среднюю часть коронки зуба или смещен вестибулярно. Форма окклюзионного контура зависит от размеров бугорков талонида. Как правило, дистальные бугорки по величине меньше остальных, поэтому мезиальные бугорки просматриваются из-за контуров дистальных. Язычный дистальный бугорок обычно выше и острее дистального. Дистальный поперечный гребешок, соединяющий язычный дистальный и дистальный бугорки, менее выражен, чем мезиальный поперечный гребешок, и чаще пересекается бороздой.
   Дистальный корень, как правило, имеет одну верхушку. Иногда встречаются варианты «расщепленного» дистального корня. При хорошо выраженном язычном дистальном одонтомере «отщепленный» фрагмент носит название корня энтоконида.
   В окклюзионной норме коронка по форме может быть близка к прямоугольной или пятиугольной. Различны число и форма бугорков на жевательной поверхности. Для этого зуба типично наличие пяти жевательных бугорков.
   Наиболее вариабельной является дистальная часть коронки, включающая гипоконид, гипоконулид и энтоконид, объединяемые понятием талонид («пятка»). Б олее стабильная структура коронки – тригон. Это эволюционно более древняя часть, которая включает протоконид и метаконид. Третий компонент тригона – параконид – в филогенезе редуцирован.
   При редукции гипоконулида на жевательной поверхности всего четыре бугорка.
   Шестибугорковые моляры встречаются при наличии дополнительных бугорков на жевательной поверхности, чаще в пределах талонида или между талонидом и тригоном.
   В пределах талонида, между энтоконидом и гипоконулидом, могут находиться один – два дополнительных бугорка (шестой и седьмой). Шестой бугорок может располагаться между гипоконидом и энтоконидом и появляется при разветвлении язычно-дистальной борозды. Между талонидом и тригоном дополнительный бугорок может располагаться между метаконидом и энтоконидом (язычно-срединный бугорок).
   Число бугорков на жевательной поверхности, их величина и взаимное расположение соответствуют рельефу борозд на жевательной поверхности.
   При наиболее типичной пятибугорковой форме жевательной поверхности рисунок борозд коррелирует со взаимным расположением бугорков. Борозды первого порядка (мезиальная, дистальная, вестибулярная и язычная) могут формировать узоры различной формы.
   Н аиболее часто встречаются рисунки борозд в виде знака + (плюс) – так называемый плюс-узор; в форме игрека (Y) – игрек-узор и в форме икса (X) – икс-узор.
   «Плюс-узор» формируется при пересечении мезиально-дистальной и вестибулярно-язычной борозд с образованием одной центральной ямки. При таком рельефе борозд метаконид, протоконид, гипоконид и энтоконид имеют одну общую точку контакта (в области центральной ямки).
   «Игрек-узор» появляется при наличии двух точек пересечения борозд (двух центральных ямок). Одна из них образуется при пересечении мезиальной и вестибулярной борозд (передняя центральная ямка). От этой точки идет третья борозда (образуя Y – фигуру) к точке пересечения дистальной и язычной борозд (задняя центральная ямка).
   «Икс-узор» характерен для жевательной поверхности, на которой также имеются две центральные ямки. Передняя центральная ямка образована в месте соединения мезиальной и язычной борозд. Задняя центральная ямка образуется при соединении вестибулярной и дистальной борозд. Между протоконидом и энтоконидом существует прямой, не разделенный бороздой контакт.
   Типичные узоры на жевательной поверхности могут встречаться у моляров с различным числом бугорков. Наряду с центральной ямкой (центральными ямками) при пересечении (соединении) ряда борозд как первого, так и второго порядка на жевательной поверхности могут быть хорошо выражены мезиальная и дистальная ямки.
   Мезиальная ямка располагается в месте соединения мезиальной борозды с бороздой второго порядка, отграничивающей мезиальный поперечный гребешок.
   Дистальная ямка находится на месте соединения дистальной, дистальной вестибулярной и дистальной язычной борозд.
   В полости коронки возможны разные число и степень выраженности углублений, соответствующих бугоркам на жевательной поверхности и протостилиду. Число каналов корней может быть различным – от 2 до 4. Четвертый канал чаще встречается в дистальном корне, при этом форма полости коронки зуба приближается к квадрату. Канал дистального корня может иметь ответвления.
   Высота зуба составляет от 17 до 27,7 мм, при этом высота коронки может быть 6,1–9,6 мм, высота мезиального корня – от 10,6 до 20 мм, дистального – от 8,1 до 17,7 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 8,8 до 14,5 мм, шейки – от 7,7 до 12,4 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 8,9-13,7 мм, в области шейки – 7,3-11,6 мм.

3.4.5. Второй большой коренной зуб нижней челюсти

Второй нижний большой коренной зуб (второй моляр) по размерам меньше первого моляра, имеет коронку, по форме приближающуюся к кубовидной, чаще с пятью или четырьмя бугорками на жевательной поверхности. Корни расположены друг к другу ближе, чем у первого моляра. Признаки латерализации достаточно отчетливы.
В вестибулярной и язычной нормах (рис. 53) форма коронки имеет вид неправильного многоугольника. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над высотой.

   Рис. 53. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме линия окклюзионного контура образована бугорками жевательной поверхности. Вестибулярный мезиальный бугорок выше вестибулярного дистального. Склон мезиального бугорка, направленный к склону дистального бугорка, длиннее последнего и более пологий. Угол, образованный этими склонами, чаще тупой, а вершина угла располагается вблизи УСВ.
   Контактные контуры коронки выпуклые, равномерно изогнуты на всем протяжении, меньше конвергируют к шейке зуба и меньше отличаются друг от друга по протяженности, чем такие же контуры первого моляра нижней челюсти.
   Дистальный контур имеет несколько большую кривизну и заметнее конвергирует в направлении шейки, чем мезиальный контур.
   Наиболее выступающие точки контактных контуров расположены в окклюзионной или в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница изогнута слабо. Незначительные изгибы выпуклостью в окклюзионную сторону видны на уровне оснований бугорков.
   На вестибулярной поверхности коронки расположены вертикальные валики, число которых соответствует числу и выраженности одонтомеров.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметен.
   Оба корня отклонены дистально. Мезиальный корень нередко пересекает УСВ.
   Аппроксимальные контуры корней зуба выпуклые на протяжении от верхушек до шеечной трети, где становятся вогнутыми, образуя наиболее суженное место зуба – «талию».
   Контуры корней, обращенные друг к другу, вогнуты. Верхушки корней конвергируют, при этом более изогнутой является верхушка мезиального корня. Мезиальный корень, как правило, длиннее дистального.
   В язычной норме скаты бугорков, направленные друг к другу, образуют тупой угол. Язычный мезиальный бугорок выше и острее язычного дистального.
   Аппроксимальные контуры коронки сходны с таковыми в вестибулярной норме. эти контуры сравнительно равномерно выпуклые. Наиболее выступающая точка мезиального контура располагается вблизи границы окклюзионной и средней третей или в средней трети коронки, а дистального контура – в средней трети коронки. Дистальный контур иногда более выпуклый, чем мезиальный.
   Переход контактных контуров коронки и корня более выражен с дистальной стороны.
   Характер контуров корней в язычной норме соответствует таковому в вестибулярной норме.
   Язычная поверхность второго моляра нижней челюсти менее рельефна, чем у первого моляра. Вертикальная борозда, разделяющая вертикальные валики язычной поверхности, менее глубокая, чем у первого нижнего моляра.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 54) коронка имеет форму невыпуклого многоугольника и сходна с коронкой первого моляра нижней челюсти.
   В мезиальной норме характер линии окклюзионного контура определяется выраженностью бугорков: вестибулярного мезиального (протоконида) и язычного мезиального (метаконида). Метаконид, как правило, выше и острее протоконида.

   Рис. 54. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Угол между направленными друг к другу склонами обоих бугорков, как правило, больше прямого. Склон протоконида более протяженный и расположен более полого, чем склон метаконида. Вершина угла, образованного указанными склонами, значительно смещена от УСВ в язычную сторону.
   Вестибулярный контур коронки по мере приближения к окклюзионному контуру сильно отклоняется в язычную сторону. Линия экватора зуба по вестибулярному контуру проходит между средней и шеечной третями.
   Язычный контур «нависает» над шейкой зуба в язычную сторону. Точка, соответствующая экватору зуба, по язычному контуру находится в средней трети коронки.
   На линии эмалево-цементной границы в средней части можно заметить очень слабый изгиб в окклюзионном направлении.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня более выражен с язычной стороны.
   Контуры конусовидного мезиального корня могут быть равномерно выпуклыми или более сложно изогнутыми. Как правило, вестибулярный контур выпуклый в средней трети и вогнутый в верхушечной, а язычный контур вогнут в шеечной трети и выпуклый на остальном протяжении до верхушки корня. В таких случаях верхушка оказывается не только смещена, но и изогнута вестибулярно.
   В дистальной норме место соединения склонов бугорков (вблизи УСВ) образует вершину угла, который по величине близок к развернутому. Более пологим и протяженным является скат вестибулярного бугорка. Язычный дистальный бугорок более высокий и острый, чем вестибулярный дистальный.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки сходны с контурами в мезиальной норме.
   Точка наибольшей выпуклости на вестибулярном контуре располагается вблизи границы шеечной и средней третей, а соответствующая точка язычного контура находится несколько выше – в средней части коронки. Язычный контур коронки имеет большую кривизну, чем вестибулярный.
   Линия эмалево-цементной границы более ровная, чем в мезиальной норме.
   Верхушка дистального конусовидного корня расположена вблизи УСВ. Контуры корня несколько выпуклые от верхушки до шеечной трети, на уровне которой они приобретают вогнутость, образуя наиболее суженное место зуба («талия»).
   Дистальный корень уже и короче, чем мезиальный. Контуры мезиального корня заметно выступают из-за контуров дистального корня.
   В окклюзионной норме (рис. 55, а) на жевательной поверхности зуба чаще четыре бугорка: два вестибулярных и два язычных. Язычные бугорки несколько выше и острее вестибулярных. Наиболее крупный бугорок – вестибулярный мезиальный, наименьший – вестибулярный дистальный. Язычные бугорки, как правило, мало отличаются друг от друга.

   Рис. 55. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Бугорки разделены между собой межбугорковыми бороздами (мезиально-дистальной и вестибулярно-язычной), рельефкоторых менее сложен, чем у борозд первого нижнего моляра. Самое глубокое место жевательной поверхности (центральная ямка) находится на пересечении межбугорковых борозд.
   К мезиальному контуру коронки от центральной ямки идет мезиальная часть мезиально-дистальной борозды, отделяя вестибулярный мезиальный и язычный мезиальный бугорки, и часто пересекает мезиальный контур жевательной поверхности.
   К дистальному контуру коронки от центральной ямки направлена дистальная часть мезиально-дистальной борозды. Она отграничивает вестибулярный дистальный бугорок от язычного дистального и нередко пересекает дистальный контур. Вся мезиально-дистальная борозда расположена ближе к язычному контуру.
   От центральной ямки в вестибулярную сторону следует вестибулярная часть вестибулярно-язычной борозды, которая служит границей между вестибулярными бугорками и переходит в вертикальную борозду вестибулярной поверхности. К язычному контуру от центральной ямки идет язычная ветвь вестибулярно-язычной борозды, отделяя друг от друга язычные бугорки и переходя в вертикальную борозду язычной поверхности коронки.
   У второго моляра нижней челюсти хорошо выражен признак кривизны коронки.
   Горизонтальные срезы корня в шеечной трети сходны с трапецией, широкое основание которой направлено в мезиальную сторону. Ниже уровня бифуркации находятся уплощенные в мезиально-дистальном направлении мезиальный и дистальный корни.
   Полость зуба (рис. 55, б) соответствует его внешней форме. Полость коронки в окклюзионной норме имеет форму четырехугольника с закругленными углами, находится в проекции мезиальной и средней третей жевательной поверхности и содержит углубления, соответствующие рогам пульпы. Углубления вдаются в области бугорков на окклюзионной поверхности. Дно полости коронки выпуклое в сторону жевательной поверхности и расположено ниже шейки зуба. На дне полости коронки находятся устья каналов корней, из которых два принадлежат мезиальному корню и один, более объемный – дистальному.
   Устье мезиального вестибулярного канала расположено в проекции одноименного бугорка, устье мезиального язычного канала – в проекции между одноименным бугорком и мезиально-дистальной бороздой.
   Нередко устья мезиальных каналов могут начинаться из общего щелевидного отверстия. Устье дистального канала проецируется вблизи перекреста борозд окклюзионной поверхности.
   Каналы мезиального корня чаще имеют дистальное искривление. Мезиальный язычный канал шире и более прямой, чем мезиальный вестибулярный.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме у пяти-бугорковых моляров коронка по форме сходна с коронкой первого моляра, но уступает ему по размерам. У четырехбугорковых моляров коронка по форме напоминает трапецию с меньшим основанием по эмалево-цементной границе.
   Форма линии окклюзионного контура определяется выраженностью вестибулярных одонтомеров и их числом. Как правило, верхушки бугорков закруглены.
   Линия эмалево-цементной границы может быть прямой, вогнутой или выпуклой в сторону окклюзионной поверхности. Нередко встречается «затек» эмали, достигающий уровня бифуркации корня.
   На вестибулярной поверхности хорошо выражены борозды (борозда), разделяющие одонтомеры. Глубина и протяженность борозд разнообразны в широких пределах. Так же как у первого нижнего моляра, на вестибулярной поверхности второго моляра может располагаться протостилид.
   На язычной поверхности метаконида (или несколько дистальнее его) встречается стилоидный бугорок различной степени выраженности.
   Эмалево-цементная граница обычно прямая. Крайне редко вблизи УСВ отмечается незначительная выпуклость эмалевоце-ментной границы в сторону корня, напоминающая «затек» эмали.
   Второй моляр нижней челюсти включает большое число вариаций форм жевательной поверхности. На жевательной поверхности может находиться от трех до шести бугорков. У пяти-бугоркового типа второго нижнего моляра чаще всего редукции подвержен гипоконулид. При уменьшении его размеров форма коронки в окклюзионной норме близка к форме прямоугольника.
   При полной редукции гипоконулида коронка относится к четырехбугорковому типу. Наиболее часто встречаемая четырех-бугорковая коронка сочетается с «плюс-узором» и «икс-узором» борозд на жевательной поверхности. При полной редукции гипоконулида и энтоконида (трехбугорковый тип второго нижнего моляра) коронка в окклюзионной норме имеет форму треугольника. Для трехбугорковой коронки типичен «игрек-узор» борозд. Очень редким вариантом является шестибугорковый моляр.
   Мезиально-дистальная борозда, как правило, находится ближе к язычному контуру коронки, реже она расположена в средней части жевательной поверхности. Мезиальная борозда иногда не доходит до центральной ямки, а упирается в хорошо выраженное эмалевое возвышение, которое соединяет метаконид и протоконид и носит название дистального гребня тригонида. Подобная форма рельефа жевательной поверхности может встречаться и у других нижних моляров.
   Корни могут дивергировать, конвергировать по отношению к УСВ и нередко срастаются между собой. Как правило, это срастание происходит с вестибулярной стороны. С язычной стороны практически всегда видна хорошо выраженная межкорневая борозда.
   Чаще зуб имеет три канала (два мезиальных и дистальный). Наиболее вариабелен канал дистального корня, который нередко раздваивается. Встречается вариант дистального корня с двумя каналами.
   Высота зуба составляет от 15 до 25,5 мм, при этом высота коронки равна 6,1–9,8 мм. Мезиальный корень имеет высоту от 9.3 до 18,3 мм, дистальный – от 8,5 до 18,3 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 9,6 до 13,0 мм, шейки – от 7.4 до 10,6 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 7,6-11,8 мм, в области шейки – 7,1—10,9 мм.

3.4.6. Третий большой коренной зуб нижней челюсти

   Третий нижний большой коренной зуб (третий моляр), так же как и третий моляр верхней челюсти, является наиболее вариабельным по величине и строению.
   Размеры его коронки меньше, чем у других моляров нижней челюсти, но это уменьшение выражено не в такой степени, как у третьего моляра верхней челюсти.
   Проявление признаков латерализации зависит от формы и размеров зуба.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 56) форма коронки чаще напоминает форму коронки других нижних моляров. В язычной норме форма коронки менее постоянна, чем в вестибулярной.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 57) контуры коронки и корня вариабельны.
   Корни, обращенные дистально, заметно укорочены и по сравнению с третьим верхним моляром не соответствуют по размерам относительно крупной коронке.

   Рис. 56. Третий моляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Корни расположены ближе друг к другу, чем у второго нижнего моляра, и нередко срастаются между собой.

   Рис. 57. Третий моляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В окклюзионной норме (рис. 58, а) число бугорков достаточно вариабельно (чаще 4). Жевательная поверхность в отличие от жевательной поверхности верхнего третьего моляра нередко приобретает специфическую «мелкую складчатость».
   Полость зуба (рис. 58, б). Форма полости может быть очень разнообразной и коррелирует с внешней формой и размерами зуба.
   Анатомические варианты. Зуб мудрости нижней челюсти, так же как и третий моляр верхней челюсти, наиболее изменчив по форме и размерам.
   В вестибулярной норме коронка чаще напоминает форму коронки других нижних моляров.
   В язычной норме форма коронки менее постоянна, чем в вестибулярной норме.
   В мезиальной и дистальной нормах достаточно вариабельны по форме и размерам контуры коронки и корня.
   Число корней может быть различным (чаще встречается 12). По сравнению со вторым нижним моляром корни находятся ближе друг к другу и нередко срастаются между собой.

   Рис. 58. Третий моляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Корни, как правило, короткие, обращены дистально и не соответствуют по размерам относительно крупной коронке, как корни третьего верхнего моляра.
   В окклюзионной норме достаточно вариабельно число бугорков – от одного до шести.
   Высота зуба может быть от 14,8 до 22 мм, при этом высота коронки составляет 6,1–9,2 мм. Высота мезиального корня равна 7,3-14,6 мм, дистального – от 5,2 до 14 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 8,5 до 14,2 мм, шейки – от 6,4 до 10,7 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 8,2-13,2 мм, в области шейки – 7,0-11,5 мм.

Тестовые задания

//-- 1. Трифуркация корня характерна для моляров: --//
   а – верхней челюсти;
   б – нижней челюсти.
//-- 2. Бифуркация корня характерна для моляров: --//
   а – верхней челюсти;
   б – нижней челюсти.
//-- 3. Наиболее высоким среди бугорков жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти является: --//
   а – параконус;
   б – метаконус;
   в – протоконус;
   г – гипоконус.
//-- 4. Наиболее крупным (массивным) среди бугорков жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти является: --//
   а – параконус;
   б – метаконус;
   в – протоконус;
   г – гипоконус.
//-- 5. Бугорок Карабелли располагается: --//
   а – на язычном мезиальном бугорке жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти;
   б – на язычном мезиальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти;
   в – на дистальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти;
   г – на язычном дистальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти.
//-- 6. Конвергенция аппроксимальных поверхностей к шейке зуба более выражена: --//
   а – у первого моляра верхней челюсти;
   б – у первого моляра нижней челюсти.
//-- 7. Пятибугорковая форма жевательной поверхности характерна: --//
   а – для первого моляра верхней челюсти;
   б – для первого моляра нижней челюсти.
//-- 8. Центральная борозда жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти отделяет: --//
   а – метаконус от параконуса;
   б – протоконус от параконуса;
   в – протоконус от метаконуса;
   г – гипоконулид от гипоконида.
//-- 9. У мезиального корня первого моляра нижней челюсти имеется: --//
   а – один канал;
   б – два канала;
   в – три канала.
//-- 10. У язычного корня первого моляра верхней челюсти имеется: --//
   а – один канал;
   б – два канала;
   в – три канала.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 а; 2 б; 3 а; 4 в; 5 а; 6 б; 7 б; 8 в; 9 б; 10 а.

Глава 4
Частная анатомия молочных зубов

   Молочные зубы имеют ряд отличий от постоянных зубов:
   – по величине (размерам) молочные зубы значительно меньше постоянных;
   – молочные зубы вблизи шейки имеют выраженный узкий выстуПэмали – пояс (cingulum);
   – у молочных зубов лучше, чем у постоянных, выражен переход коронки в корень;
   – корни молочных зубов сравнительно больше уплощены и тоньше, чем корни постоянных зубов;
   – корни у молочных моляров сильнее расходятся по мере удаления от шейки, чем у постоянных моляров, имеют клещевидно изогнутую форму и неровные контуры;
   – относительный объем полости зуба у молочных зубов больше, чем у постоянных;
   – эмаль молочных зубов в отличие от постоянных, имеет белый цвет с голубоватым оттенком;
   – молочные зубы расположены более вертикально, чем постоянные (этот факт учитывают при протезировании дефектов зубов и зубных рядов у детей).

4.1. Группа резцов

   Молочные резцы – однокорневые зубы с режущим краем коронки, которые занимают в зубной дуге первую и вторую позиции и предназначены для откусывания (резания) пищи. Резцы расположены в передней (фронтальной) части зубной дуги.
   Молочные резцы прорезываются в 6–1 2 мес, сменяются постоянными резцами в 6–8 лет.
   У ребенка 8 молочных резцов:
   – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы верхней челюсти (правые и левые);
   – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы нижней челюсти (правые и левые).
   Общим в анатомии молочных резцов является форма коронки, уплощенная в вестибулярно-язычном направлении вблизи режущего края, и наличие одного корня.
   Молочные резцы верхней челюсти крупнее нижних. Самым крупным является верхний медиальный резец, наименьшим – нижний медиальный резец.
   Признаки кривизны коронки и положения корня у молочных резцов неубедительны. Признак угла коронки неинформативен у медиального резца нижней челюсти и слабовыражен у остальных резцов.

4.1.1. Медиальный резец верхней челюсти

Медиальный резец верхней челюсти занимает первую позицию в верхней зубной дуге. Наиболее крупный среди молочных резцов. Вестибулярная поверхность коронки по форме напоминает форму квадрата. Наиболее информативным признаком латерализации является признак кривизны коронки. Медиальный резец прорезывается у ребенка в 7–8 мес. Смена на постоянный верхний медиальный резец происходит в 7–8 лет.
В вестибулярной и язычной нормах (рис. 59) режущий край коронки ровный (не содержит бугорков). Признак угла коронки выражен слабо.

   Рис. 59. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Медиальный и дистальный контуры коронки малоизогнуты и незначительно конвергируют по направлению к шейке зуба. Медиальный контур менее изогнут, чем дистальный, но несколько больше уклоняется к УСВ в направлении к шейке.
   Эмалево-цементная граница в вестибулярной норме незначительно выступает в сторону корня. В язычной норме линия эмалево-цементной границы более изогнута в сторону корня, чем в вестибулярной норме.
   Переход аппроксимальных контуров коронки и корня более выражен с дистальной стороны.
   Контуры конусовидного корня неровные. Верхушка корня располагается с дистальной стороны от УСВ. Медиальный контур корня уплощен в шеечной и средней третях и изогнут в дистальную сторону в области верхушки.
   Дистальный контур может быть несколько выпуклым в шеечной и средней третях и вогнутым в верхушечной трети. Аппроксимальные контуры коронки и корня в области шейки образуют резкий переход, подчеркивая «талию» зуба.
   В вестибулярной норме рельефповерхности коронки выражен слабо. Борозды по краям срединного вертикального эмалевого валика следуют от пояса и, как правило, не доходят до режущего края. Пояс зуба расположен вблизи эмалево-цементной границы.
   С язычной стороны коронки вблизи аппроксимальных контуров расположены краевые гребешки. Язычный бугорок занимает значительную площадь язычной поверхности. На корне видны сходящиеся в язычном направлении медиальная и дистальная поверхности.
   В медиальной и дистальной нормах (рис. 60) контуры коронки напоминают треугольник, наиболее острый угол которого соответствует окклюзионному контуру.

   Рис. 60. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия окклюзионного контура переходит в вестибулярный контур коронки вблизи УСВ.
   Вестибулярный контур коронки изогнут, с наиболее выступающей в вестибулярную сторону точкой, расположенной в шеечной трети на поясе зуба. На остальном протяжении до режущего края контур вестибулярной поверхности близок к прямой линии.
   Язычный контур коронки выпуклый в шеечной трети (за счет заметно выступающего язычного бугорка). От язычного бугорка до режущего края язычный контур слабовогнутый.
   Линия эмалево-цементной границы изогнута к окклюзионному контуру, причем в мезиальной норме больше, чем в дистальной.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня более выражен с язычной стороны, чем с вестибулярной.
   Корень конусовидный. Контуры корня неровные, вестибулярный чаще выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый на протяжении верхушечной трети. Я зычный контур корня, как правило, несколько выпуклый в верхушечной и средней третях и вогнутый в шеечной третях. Верхушка корня расположена вблизи УСВ.
   Аппроксимальные поверхности корня нерельефны. В окклюзионной норме (рис. 61, а) медиально-дистальным размер коронки значително преобладает над вестибулярноязычным.

   Рис. 61. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный и язычный контуры выпуклые, причем язычный контур имеет большую степень кривизны.
   Достаточно заметен скат вестибулярной поверхности в дистальном направлении (признак кривизны коронки).
   Точка наибольшей выпуклости язычного контура дальше отстоит от режущего края, чем такая же точка вестибулярного контура.
   Краевые гребешки отграничены от язычного бугорка малозаметным углублением.
   Медиальный контур коронки несколько протяженнее дистального.
   Корень на горизонтальных срезах овальной формы, несколько уплощен в вестибулярно-язычном направлении (у одноименного постоянного зуба корень уплощен в медиально-дистальном направлении).
   Полость зуба (рис. 61, б) по форме соответствует его внешней конфигурации.
   Полость коронки слабоуплощена в вестибулярно-язычном направлении с маловыраженными углублениями для рогов пульпы в сторону углов коронки. Она плавно переходит в канал корня. У зуба, находящегося на стадии формирования корня, канал корня широкий относительно стенок и открывается на верхушке корня отверстием значительного диаметра.
   У зуба с резорбированным корнем канал узкий и открывается на верхушке корня точечным отверстием.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме форма коронки чаще приближается к квадратной, но может быть трапециевидной или прямоугольной с преобладанием медиально-дистального размера над высотой.
   Встречаются варианты, когда высота коронки больше ее медиально-дистального размера. На режущем крае бугорки могут отсутствовать либо слабовыраженные. Аппроксимальных контуры коронки могут располагаться почти параллельно друг другу или быть изогнутыми, придавая коронке округлую форму.
   На язычной поверхности могут быть по-разному выражены гребешки и язычный бугорок. Чаще язычный бугорок принадлежит к так называемому однозубцовому типу и располагается в шеечной трети коронки. Как правило, язычный бугорок переходит в хорошо выраженный срединный гребешок, напоминающий валик и по размерам превосходящий краевые гребешки.
   Высота полностью сформированного зуба составляет от 16 до 17,2 мм, при этом высота коронки равна 6,0–6,5 мм. Медиально-дистальным размер коронки колеблется от 6,0 до 7,4 мм, шейки – от 4,5 до 5,7 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 5 до 5,3 мм, в области шейки – от 4 до 4,4 мм.

4.1.2. Латеральный резец верхней челюсти

   Латеральный резец верхней челюсти занимает вторую позицию в верхней зубной дуге. По размерам уступает медиальному резцу. Из основных признаков латерализации выражен признак угла коронки. Прорезывается у ребенка в 10–12 мес. Смена постоянным верхним латеральным резцом происходит в 8–9 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 62) высота коронки преобладает над медиально-дистальным размером.
   Линия режущего края относительно ровная. Признак угла коронки выражен слабо.
   Контактные контуры коронки конвергируют к шейке зуба и короче, чем у медиального резца. Медиальный контур менее изогнут, чем дистальный, и более уклоняется к УСВ по мере приближения к шейке зуба. Точка наибольшей выпуклости медиального контура расположена в окклюзионной трети коронки, а такая же точка дистального контура – в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня, причем в большей мере со стороны язычной поверхности, чем с вестибулярной. Изогнутость эмалево-цементной границы в обеих нормах у латерального резца выражена больше, чем у молочного медиального резца верхней челюсти.

   Рис. 62. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие им контуры корня лучше выражен с дистальной стороны. Корень конусовидный, с неровными контурами. Верхушка корня закруглена, расположена вблизи УСВ, чаще отклоняясь в дистальную сторону.
   Вестибулярная поверхность коронки менее выпуклая, чем у соседнего медиального резца. Срединный вертикальный валик нечетко отграничен от остальной части вестибулярной поверхности и слабо выступает над ней. На язычной поверхности заметны краевые гребешки с дельтовидными углублениями, отделяющими их от срединного гребешка. Медиальное углубление нередко больше дистального. Я зычный бугорок выражен слабо и смещен дистально.
   В медиальной и дистальной нормах (рис. 63) контуры коронки по форме напоминают треугольник. Высота коронки больше, чем вестибулярно-язычный размер.

   Рис. 63. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Короткая линия режущего края переходит в вестибулярный контур коронки с вестибулярной стороны от УСВ.
   Вестибулярный контур коронки от режущего края до пояса сравнительно ровный. На уровне пояса располагается наиболее выступающая точка вестибулярной поверхности зуба. У латерального верхнего резца пояс менее развит, чем у медиального.
   Линия язычного контура на протяжении от режущего края до язычного бугорка изогнута в вестибулярную сторону. Язычный бугорок в шеечной трети коронки формирует выпуклость язычного контура.
   Эмалево-цементная граница выпуклая в сторону режущего края с наиболее выступающей точкой как в медиальной, так и в дистальной норме, примерно по УСВ. Изогнутость эмалево-цементной границы с дистальной стороны, как правило, меньше, чем с медиальной.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня хорошо выражен как с вестибулярной, так и с язычной стороны. Это обусловлено выступающим в шеечной трети участком эмали в виде пояса зуба.
   Контуры корня неровные. Вестибулярный контур несколько выпуклый в шеечной части и вогнутый на остальном протяжении.
   Язычный контур чаще выпуклый в средней трети и несколько вогнут в шеечной и верхушечной третях.
   Закругленная верхушка конусовидного корня расположена с язычной стороны от УСВ.
   Рельефмедиальной и дистальной поверхностей зуба (коронки и корня) сглажен. Вертикальные борозды корня, характерные для постоянного латерального резца, у молочного зуба отсутствуют.
   В медиальной норме из-за контуров медиального краевого гребешка, образующего язычный контур коронки, нередко выступает контур дистального краевого гребешка.
   В окклюзионной норме (рис. 64, а) медиально-дистальным размер коронки незначительно преобладает над вестибулярно-язычным. Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые, причем вестибулярный менее изогнут, чем язычный, без заметного медиально-дистального ската (признак кривизны коронки неубедителен). Медиальный и дистальный контуры мало отличаются друг от друга.
   Кривизна язычного контура более выражна, чем вестибулярного. Точка наибольшей выпуклости язычного контура, которую создает язычный бугорок, смещена дистально от УСВ. Краевые гребешки отделены от срединного гребешка и язычного бугорка углублениями, из которых большим является медиальное.
   Горизонтальные срезы корня имеют округлую форму.

   Рис. 64. Латеральный резец верхней челюсти, правый.
   а – оклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Полость зуба (рис. 64, б) соответствует его внешней форме.
   Полость коронки сужена в вестибулярно-язычном направлении. Имеются незначительные углубления полости коронки, направленные к ее медиальному и латеральному углам.
   Канал корня не имеет четкой границы с полостью коронки. Величина диаметра канала корня определяется стадией развития молочного зуба.
   У зуба с несформированным корнем канал относительно стенок объемный, с широким отверстием верхушки корня. У зуба с резорбированным корнем канал узкий, с соответствующим ему небольшим отверстием верхушки корня.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме коронка по форме может быть прямоугольной, трапециевидной или овальной.
   Н а язычной поверхности изменчивы по степени выраженности гребешки и язычный бугорок.
   Высота зуба может быть от 14,4 до 16,8 мм, при этом высота коронки составляет 5,4–7,4 мм, высота корня – 8,8-11,4 мм. Медиально-дистальный размер коронки колеблется от 5,1 до 5,8 мм, шейки – от 3,7 до 4,0 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении изменяется от 4,8 до 5,0 мм, в области шейки – от 3,7 до 4,5 мм.

4.1.3. Медиальный резец нижней челюсти

Медиальный резец нижней челюсти занимает первую позицию в нижней зубной дуге. Среди молочных зубов, так же как среди постоянных, этот зуб наименьший. Медиально-дистальным размер коронки значительно меньше, чем у других резцов. Признаки латерализации неубедительны. Прорезывается у ребенка в 6–7 мес. Смена на постоянный нижний медиальный резец происходит в 6–7 лет.
В вестибулярной и язычной нормах (рис. 65) контуры коронки по форме напоминают прямоугольник, высота которого значительно преобладает над шириной.

   Рис. 65. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур сравнительно ровный. Признак угла коронки выражен слабо. Наиболее удаленные друг от друга точки аппроксимальных контуров находяться вблизи режущего края.
   Контактные контуры коронки слабо конвергируют к шейке зуба.
   Эмалево-цементная граница выпуклая в сторону корня (на язычной поверхности больше, чем на вестибулярной).
   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня более заметен с дистальной стороны.
   Корень конусовидный. Верхушка корня закруглена и смещена дистально от УСВ.
   На вестибулярной поверхности в шеечной трети коронки расположен пояс зуба, от которого в направлении режущего края следуют борозды, отграничивающие срединный эмалевый валик. Рельефвестибулярной поверхности нечеткий.
   На язычной поверхности коронки заметны краевые гребешки, срединный гребешок и язычный бугорок. Краевые гребешки отделяются от срединного едва заметными медиальной и латеральной ямками, которые по величине мало отличаются друг от друга. Срединный гребешок без заметной границы переходит в язычный бугорок.
   В медиальной и дистальной нормах (рис. 66) контуры коронки имеют вид треугольника с наиболее острым углом по окклюзионному контуру.

   Рис. 66. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Короткая линия окклюзионного контура соединяет вестибулярный и язычный контуры коронки вблизи УСВ.
   Вестибулярный контур коронки выпуклый в области пояса зуба и близкий к прямому на остальном протяжении до режущего края. Я зычный контур коронки выпуклый на уровне язычного бугорка и вогнутый далее до режущего края. Линия эмалево-цементной границы выпуклая к режущему краю, причем в большей мере в медиальной норме, чем в дистальной.
   Переход вестибулярного контура коронки в вестибулярный контур корня более выражен, чем переход язычного контура коронки в соответствующий контур корня.
   Корень конусовидный, с неровными контурами. Вестибулярный контур корня несколько выпуклый, а линия язычного контура близка к прямой. Верхушка корня закруглена и находится, как правило, вблизи УСВ. В медиальной норме из-за контура медиального краевого гребешка заметен контур дистального краевого гребешка.
   В окклюзионной норме (рис. 67, а) медиально-дистальным размер коронки незначительно преобладает над вестибулярно-язычным.

   Рис. 67. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный и язычный контуры выпуклые с наиболее выступающими точками, примерно одинаково удаленными от режущего края.
   Степень кривизны язычного контура коронки больше, чем вестибулярного.
   Медиальный и дистальный контуры коронки имеют практически одинаковую протяженность и в равной мере удалены от точек наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров.
   Признак кривизны коронки практически не определяется.
   Полость зуба (рис. 67, б) напоминает его внешнюю форму. В полости коронки имеются незначительные углубления для рогов пульпы, которые обращены в направлении углов коронки. Вестибулярно-язычный размер полости коронки меньше, чем медиально-дистальный.
   Полость коронки плавно переходит в канал корня. Размеры канала корня зависят от стадии развития зуба.
   У формирующегося зуба канал широкий на фоне сравнительно тонких стенок корня. Отверстие верхушки корня значительного диаметра.
   У зуба, находящегося на стадии резорбции корня, канал корня, как правило, узкий. Отверстие верхушки такого корня едва заметно.
   Анатомические варианты. В вестибулярной и язычной нормах форма коронки, как правило, близка к прямоугольной с преобладанием высоты над медиально-дистальным размером. Встречаются варианты овальной или трапециевидной формы коронки. Рельефрежущего края выражен слабо. Бугорки на режущем крае в периоде молочного прикуса быстро стираются, поэтому чаще встречаются у зубов с несформированными корнями. Рельефязычной поверхности, как правило, сглажен. Нередко через всю язычную поверхность проходит срединный гребешок, который сливается со слабовыраженным язычным бугорком.
   В медиальной и дистальной нормах режущий край расположен вблизи УСВ или несколько смещен в язычную сторону. На боковых поверхностях корня нередко встречаются неглубокие борозды.
   Высота зуба разная – от 13,6 до 16,0 мм, при этом высота коронки составляет 4,8–6,1 мм, высота корня – 8,8-10,5 мм. Медиально-дистальный размер коронки колеблется от 3,6 до 4,5 мм, шейки – от 2,8 до 3,5 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 4 до 4,5 мм, в области шейки – от 3 до 4,2 мм.

4.1.4. Латеральный резец нижней челюсти

   Латеральный резец нижней челюсти занимает вторую позицию в нижней зубной дуге. Он крупнее нижнего медиального резца, с хорошо выраженным признаком угла коронки.
   Прорезывается у ребенка в 8-10 мес. Смена на постоянный нижний латеральный резец происходит в 7–8 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 68) форма коронки близка к форме неправильного четырехугольника. Линия режущего края относительно ровная. Медиальный угол коронки меньше дистального. Дистальный угол коронки закруглен.

   Рис. 68. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Аппроксимальных контуры заметно конвергируют в направлении эмалево-цементной границы. Медиальный контур более протяженный, чем дистальный.
   Изогнутость эмалево-цементной границы в направлении корня больше выражена с язычной стороны.
   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня лучше заметен с дистальной стороны.
   Корень конусовидный, отклонен дистально (признак положения корня). Аппроксимальные контуры корня несколько выпуклые в средней трети, ровные или вогнутые в верхушечной и в шеечной третях. «Талия» зуба более выражена по дистальному контуру. Верхушка корня сформированного зуба, как правило, расположена дистально от УСВ.
   На вестибулярной поверхности коронки находится вертикальный срединный валик, который слабовыраженными углублениями отделен от боковых вертикальных валиков. Срединный и боковые вертикальные валики в шеечной трети сливаются с хорошо заметным поясом зуба.
   Переход контактных контуров коронки в соответствующие им контуры корня более выражен с дистальной стороны.
   Язычная поверхность рельефнее, чем у медиального резца нижней челюсти. Краевые гребешки, из которых более развит дистальный, отграничены от срединного гребешка ямками. Дистальная ямка глубже медиальной. Срединный и краевые гребешки в шеечной трети коронки сливаются с язычным бугорком и поясом зуба.
   Язычная поверхность корня уже вестибулярной. Медиальная и дистальная поверхности корня конвергируют в язычную сторону, так что в язычной норме видны обе аппроксимальные поверхности корня.
   В медиальной и дистальной нормах (рис. 69) коронка по форме напоминает треугольник, наиболее острый угол которого расположен у режущего края.
   Вестибулярный контур выпуклый у пояса зуба и относительно прямой до режущего края. Язычный контур более протяженный, чем вестибулярный, с выпуклостью на уровне язычного бугорка и вогнутостью далее до режущего края.
   В дистальной норме язычный контур коронки образован дистальным краевым гребешком и имеет вогнутость выше язычного бугорка.
   Линия эмалево-цементной границы выпуклая в направлении режущего края, причем с большей амплитудой кривизны в медиальной норме, чем в дистальной.

   Рис. 69. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – медиальная норма; б – дистальная норма.

   Вестибулярный и язычный контуры коронки, переходя в соответствующие им контуры корня, образуют «талию» зуба. Переход контуров коронки к корню с язычной стороны более плавный, чем с вестибулярной.
   Контуры корня могут быть как выпуклыми, так и вогнутыми и отражают неровный рельефего поверхности. Верхушка корня расположена вблизи УСВ (чаще с вестибулярной стороны от нее). На конусовидном корне с дистальной стороны видна вертикальная борозда, которая может служить дополнительным признаком латерализации зуба.
   В окклюзионной норме (рис. 70, а) медиально-дистальный размер коронки несколько преобладает над вестибулярно-язычным.

   Рис. 70. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые. Степень кривизны язычного контура больше, чем вестибулярного. Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура несколько смещена в медиальную сторону, а точка наибольшей выпуклости язычного контура – дистально.
   По вестибулярному контуру заметен медиально-дистальным скат (признак кривизны коронки). Аппроксимальных контуры примерно одинаковые по протяженности. Режущий край располагается ближе к вестибулярному контуру.
   На горизонтальных срезах корень имеет вид сдавленного с боков овала, на дистальном контуре которого видна вогнутость.
   Полость зуба (рис. 70, б) соответствует внешней форме зуба. Полость коронки сужена в вестибулярно-язычном направлении и незаметно переходит в канал корня. В полости коронки имеются небольшие углубления, продолжающиеся к углам коронки.
   Просвет канала несформированного корня относительно широкий. У зуба с резорбирующимся корнем канал узкий. Диаметр отверстия верхушки корня соответствует ширине канала.
   Анатомические варианты. В вестибулярной и язычной нормах коронка по форме напоминает неправильный четырехугольник, чаще трапециевидный. Встречаются варианты прямоугольной или овальной коронки.
   На режущем крае бугорки чаще бывают у несформированных зубов. Дистальный угол коронки, как правило, больше медиального и нередко закруглен. Гребешки и бугорок на язычной поверхности незначительно разнообразны по величине. На боковых поверхностях корня иногда имеются вертикальные борозды.
   В медиальной и дистальной нормах коронка по форме близка к форме треугольника. Режущий край располагается по УСВ или несколько смещен в язычную сторону.
   Высота зуба может быть от 14,4 до 16,5 мм, при этом высота коронки составляет 5,2–7,3 мм, высота корня – 9,2—10,6 мм. Медиально-дистальный размер коронки колеблется от 4,1 до 5,5 мм, шейки – от 3 до 3,7 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении составляет от 4 до 4,8 мм, в области шейки – от 3,2 до 4,5 мм.

4.2. Группа клыков

   Молочные клыки – однокорневые зубы с заостренной со всех поверхностей коронкой, которые расположены в средней части каждой половины зубной дуги дистальнее резцов (третья позиция). Молочные клыки прорезываются в 16–22 мес, сменяются постоянными клыками в 12–13 лет.
   У ребенка 4 молочных клыка (по два в каждой зубной дуге):
   – клыки верхней челюсти (правый и левый);
   – клыки нижней челюсти (правый и левый).
   Общим в анатомии молочных клыков, как и постоянных, является наличие заостренной со всех поверхностей коронки и самого длинного корня.
   Молочные клыки отличаются от постоянных меньшими размерами и более симметричным расположением главного бугорка по отношению к аппроксимальным поверхностям коронки.
   Верхний молочный клык крупнее нижнего.
   Основные признаки латерализации неинформативны.
   Для определения принадлежности клыка к правой или левой половине зубной дуги учитывают совокупность особенностей строения коронки и корня.

4.2.1. Клык верхней челюсти

   Клык верхней челюсти занимает третью позицию в верхней зубной дуге, так же как и одноименный постоянный зуб, имеет заостренную со всех поверхностей коронку и самый длинный корень. Молочный клык менее вариабелен, чем постоянный.
   Верхние молочные клыки прорезываются в 16–20 мес, а их смена постоянными верхними клыками происходит в 11–13 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 71) коронка по форме близка к форме пятиугольника.

   Рис. 71. Клык верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур состоит из двух отрезков, которые на месте соединения (положение верхушки «рвущего бугра») образуют угол, близкий к прямому. Мезиальный отрезок окклюзионного контура располагается более отвесно и по протяженности несколько длиннее дистального. Вершина главного бугорка совпадает с УСВ. Угол, образуемый УСВ и мезиальным отрезком (скатом) окклюзионного контура, меньше (острее), чем угол между УСВ и дистальным отрезком окклюзионного контура.
   Аппроксимальные контуры сравнительно короткие, при этом дистальный контур длиннее мезиального.
   Линия эмалево-цементной границы слабо изогнута в сторону корня как с вестибулярной, так и с язычной стороны.
   Переход аппроксимальных контуров коронки и корня хорошо заметен и более выражен с мезиальной стороны. Аппроксимальные контуры конусовидного корня относительно ровные. Верхушка корня расположена вблизи УСВ.
   На вестибулярной поверхности коронки имеется вертикальный срединный валик, расположенный на протяжении от «рвущего бугра» до пояса зуба. По обе стороны от срединного валика находятся менее выступающие валики, отделенные от него углублениями (мезиальным и дистальным).
   На язычной поверхности хорошо выражены краевые гребешки, которые отграничены от срединого гребешка треугольными ямками. Срединный гребешок идет от вершины главного бугорка к основанию коронки, где сливается с краевыми гребешками, язычным бугорком и поясом зуба. Я зычный бугорок располагается примерно на середине между аппроксимальными контурами коронки. Язычная поверхность корня уже, чем вестибулярная, поэтому отмечается конвергенция аппроксимальных контуров корня в язычную сторону.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 72) форма коронки напоминает треугольник, основание которого обращено к шейке зуба.

   Рис. 72. Клык верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Линия окклюзионного контура соединяется с вестибулярным и язычным контурами с вестибулярной стороны от УСВ. Вестибулярный контур выпуклый с наибольшей кривизной вблизи шейки (на месте пояса). Я зычный контур выпуклый в шеечной трети на месте расположения язычного бугорка и сравнительно ровный на остальном протяжении.
   Линия эмалево-цементной границы незначительно изогнута в сторону окклюзионного контура. С дистальной стороны эмалево-цементная граница менее выпуклая, чем с мезиальной.
   Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня хорошо выражен. Угол, образованный на месте соединения вестибулярных контуров коронки и корня, больше, чем угол, который образуется в точке соединения язычных контуров коронки и корня.
   Контуры конусовидного корня неровные. Вестибулярный контур чаще выпуклый на всем протяжении, линия язычного контура уплощена. Верхушка корня закруглена и расположена вблизи УСВ.
   В мезиальной норме из-за контуров вертикального мезиального валика коронки выступает контур вертикального срединного валика вестибулярной поверхности. Между этими валиками заметно мезиальное углубление.
   В мезиальной норме виден мезиальный скат «рвущего бугра», который проходит от вершины главного бугорка до наиболее выступающей точки мезиальной поверхности. Из-за контуров мезиального краевого гребешка выступает контур срединного гребешка язычной поверхности.
   В дистальной норме видна вестибулярная поверхность коронки с дистальным и срединным вертикальными валиками и углублением, отделяющим их.
   От верхушки главного бугорка до наиболее выступающей точки дистальной поверхности просматривается дистальный скат «рвущего бугра», имеющий меньшую протяженность, чем мезиальный скат. С дистальной стороны видны контур дистального краевого гребешка и контур срединного гребешка на язычной поверхности.
   В окклюзионной норме (рис. 73, а) контуры коронки по форме напоминают ромб. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным.
   Вестибулярный и язычный контуры выпуклые. Степень кривизны язычного контура больше, чем вестибулярного. Точки наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров достаточно симметрично расположены по отношению к аппроксимальным поверхностям.
   М езиальный контур коронки шире дистального, что можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.

   Рис. 73. Клык верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   В окклюзионной норме хорошо видна выпуклая вестибулярная поверхность с вертикальными валиками и поясом. Между вертикальными эмалевыми валиками находятся углубления, из которых более выражено мезиальное. На язычной поверхности хорошо выражены срединный и краевые гребешки, сходящиеся к поясу зуба и хорошо заметные в окклюзионной норме. Срединный и краевые гребешки разделены ямками. Дистальная ямка несколько глубже мезиальной.
   Полость зуба (рис. 73, б) в известной мере повторяет его внешнюю форму. В полости коронки, в области бугорков и углов коронки, заметны углубления для рогов пульпы. Переход полости коронки в канал корня плавный, без заметных границ. Размеры полости коронки и канала корня зависят от степени сформированности зуба. У зуба с формирующимся корнем размеры полости больше, чем у зуба с резорбирующимся корнем.
   Анатомические варианты. Молочный клык менее вариабелен, чем постоянный.
   В вестибулярной норме величина угла, образованного скатами «рвущего бугра», у молочного клыка изменчива в меньшей степени, чем у постоянного клыка.
   На дистальном скате нередко встречается дополнительный бугорок, который меньше выражен, чем у постоянного клыка.
   Рельефязычной поверхности определяется выраженностью язычного бугорка и гребешков. Я зычный бугорок может «расщепляться» на две части, которые в средней или окклюзионной трети сливаются в один и переходят в срединный гребешок.
   В мезиальной и дистальной нормах линия эмалево-цементной границы может быть прямой или в различной степени выпуклой в сторону окклюзионного контура. Изгиб эмалево-цементной границы на мезиальной поверхности несколько больше, чем на дистальной.
   Высота зуба составляет от 18,2 до 20,2 мм, при этом высота коронки равна 6,4–7,6 мм, высота корня – 11,8—13,5 мм. Медиально-дистальным размер коронки колеблется от 6,4 до 7,4 мм, шейки – от 4,2 до 5,3 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 5,4 до 7 мм, в области шейки – от 4 до 5,5 мм.

4.2.2. Клык нижней челюсти

   Клык нижней челюсти занимает третью позицию в нижней зубной дуге, несколько уступает по размерам верхнему клыку. Признак кривизны коронки выражен слабо.
   Прорезывается в 16–18 мес. Смена на постоянный нижний клык происходит в 11–13 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 74) контуры коронки образуют пятиугольник, наиболее острый угол которого соответствует верхушке главного бугорка.

   Рис. 74. Клык нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Окклюзионный контур образован скатами «рвущего бугра», сходящимися к его верхушке под острым углом. Мезиальный скат более протяженный, чем дистальный. Положение верхушки главного бугорка примерно совпадает с УСВ.
   Линия окклюзионного контура плавно переходит в контактные контуры коронки, которые конвергируют в направлении ее основания.
   Эмалево-цементная граница слегка изогнута в сторону корня с вестибулярной стороны и несколько больше – с язычной.
   Верхушка корня сформированного зуба практически совпадает с УСВ. Контуры коронки без резких границ переходят в соответствующие им аппроксимальные, сравнительно ровные и симметричные контуры корня.
   Рельефы поверхностей коронок нижнего и верхнего клыков сходны. На вестибулярной поверхности от вершины «рвущего бугра» в направлении шейки зуба проходит эмалевый валик, имеющий форму треугольника, основанием которого является пояс. По обе стороны от эмалевого валика находятся углубления, из которых мезиальное выражено лучше дистального.
   Язычная поверхность менее рельефна, чем у одноименного антагониста. Краевые гребешки у основания коронки сливаются с язычным бугорком. От вершины «рвущего бугра» к язычному бугорку проходит слабовыраженный срединный гребешок. По обе стороны от срединного гребешка находятся углубления, из которых большие размеры имеет дистальное.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 75) контуры коронки по форме напоминают треугольник, основание которого находится у шейки зуба.

   Рис. 75. Клык нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Верхушка главного бугорка проецируется, как правило, с вестибулярной стороны от УСВ.
   Вестибулярный контур коронки неравномерно выпуклый. Наибольшая кривизна его отмечается в шеечной трети, на остальном протяжении выпуклость его незначительна.
   Линия язычного контура вогнута от «рвущего бугра» до язычного бугорка, на уровне которого (шеечная треть коронки) линия язычного контура, как правило, выпуклая.
   Эмалево-цементная граница выпуклая в сторону коронки и мало отличается в обеих нормах.
   Контуры коронки в области эмалево-цементной границы имеют заметный переход в соответствующие им контуры корня.
   Линии контуров конусовидного корня нередко неопределенно изогнуты. Часто вестибулярный контур корня несколько выпуклый в шеечной трети и вогнутый на остальном протяжении, а язычный – наоборот, выпуклый в средней трети и вогнутый в шеечной и верхушечной третях. Верхушка корня располагается по УСВ, нередко закруглена.
   Мезиальная поверхность корня выпуклая со сглаженным рельефом. На дистальной поверхности корня проходит вертикальная борозда.
   В окклюзионной норме (рис. 76, а) контуры коронки по форме напоминают равнобедренный треугольник с закругленными углами у основания, которым является мезиальный контур.

   Рис. 76. Клык нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярный контур имеет скат в мезиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки). Точка наибольшей выпуклости язычного контура соответствует язычному бугорку, который смещен мезиально от УСВ. Вестибулярный и язычный контуры коронки сходятся в направлении к дистальному контуру, что можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.
   Вестибулярно-язычный размер коронки не намного уступает мезиально-дистальному. На горизонтальных срезах корня вестибулярно-язычный размер значительно преобладает над мезиально-дистальным.
   Полость зуба (рис. 76, б), соответствует его внешним очертаниям. Полость имеет небольшие углубления в направлении выступающих участков коронки (углы коронки и верхушка «рвущего бугра») и изгибы в области канала, повторяющие искривления корня.
   Объем полости относительно внешних размеров зуба зависит от стадии его развития. У зуба с несформированным корнем относительный объем полости значительный. Канал корня большого диаметра с соответствующим ему по размерам отверстием верхушки. Зуб, находящийся в стадии резорбции корня, имеет относительно небольшой объем полости. Канал корня такого зуба узкий и открывается на верхушке отверстием точечных размеров.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме скаты главного бугорка чаще несколько закруглены и сходятся под углом, близким к прямому. Как правило, мезиальный скат «рвущего бугра» длиннее дистального, хотя встречаются варианты, когда оба ската равны по величине или дистальный несколько больше мезиального.
   Изменчив рельеф вестибулярной поверхности. Как правило, на вестибулярной поверхности располагается крупный эмалевый валик, идущий от пояса зуба к верхушке главного бугорка. Нередко срединный эмалевый валик смещен мезиально и делит коронку на две неравные части. Боковые эмалевые валики могут быть выражены по-разному и отделяются от срединного валика дельтовидными углублениями. Чаще дистальное углубление выражено меньше мезиального. При слабом развитии боковых эмалевых валиков вся вестибулярная поверхность становится равномерно выпуклой.
   Вариабельны по степени развития анатомические образования на язычной поверхности. Выраженность гребешков и язычного бугорка очень разнообразна и определяет особенности рельефа язычной поверхности. Иногда язычный бугорок отсутствует. В мезиальной и дистальной нормах линия эмалево-цементной границы может быть выпуклой в сторону коронки или почти прямой.
   Корень слегка уплощен в мезиально-дистальном направлении и на поперечных срезах имеет форму овала или близкую к треугольной. Вариабельны изгибы корня.
   Высота зуба составляет от 16,2 до 18,7 мм, при этом высота коронки равна 6–8,2 мм, высота корня – 10,6—11,7 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 5 до 6,1 мм, шейки – от 3,6 до 4,2 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 4,8 до 5,7 мм, в области шейки – от 3,8 до 5 мм.

4.3. Группа моляров

   Молочные моляры – зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отделах зубной дуги и занимают четвертую и пятую позиции.
   Молочные моляры прорезываются в период от 14-го до 30-го месяца, сменяются постоянными малыми коренными зубами (премолярами) с 8 до 13 лет.
   У ребенка восемь молочных моляров:
   – первый и второй моляры верхней челюсти (правые и левые);
   – первый и второй моляры нижней челюсти (правые и левые).
   Молочные моляры – наиболее крупные зубы молочного прикуса. Вторые молочные моляры в отличие от постоянных зубов значительно крупнее первых моляров.
   Молочные моляры верхней челюсти имеют три корня – два вестибулярных и язычный, нижней челюсти – два корня – мезиальный и дистальный.
   Характерным морфологическим признаком молочных моляров является преобладание мезиально-дистального диаметра над высотой коронки. У моляров верхней челюсти вестибулярно-язычный размер коронки больше мезиально-дистального размера. У моляров нижней челюсти мезиально-дистальный диаметр коронки больше, чем вестибулярно-язычный.
   У молочных моляров хорошо выражен пояс, причем у первых моляров он наиболее развит.
   Корни молочных моляров клещевидно изогнуты. «Талия» зуба хорошо выражена. Из основных признаков латерализации для всех молочных моляров характерен признак кривизны коронки.

4.3.1. Первый моляр верхней челюсти

   Первый моляр верхней челюсти занимает четвертую позицию в верхней зубной дуге.
   В отличие от зубов постоянного прикуса, среди которых первый моляр является самым крупным, в периоде молочного прикуса первый молочный моляр по размерам уступает второму. Из основных признаков латерализации выражен признак кривизны коронки.
   Первый молочный моляр прорезывается в 14–16 мес, его смена на постоянный первый премоляр происходит в 8–9 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 77) форма коронки сходна с формой неправильного четырехугольника. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над ее высотой.

   Рис. 77. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме линия окклюзионного контура уплощена, едва заметны выпуклости в области верхушек бугорков.
   Контактные контуры коронки незначительно выпуклые и слабо конвергируют к ее основанию. Большую кривизну и протяженность имеет мезиальный контур.
   Линия эмалево-цементной границы резко изогнута в сторону вестибулярного мезиального корня.
   Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы расположена в пределах мезиальной части коронки – на месте базального молярного бугорка.
   В целом дистальный контур, эмалево-цементная граница и мезиальный контур коронки в вестибулярной норме сравнительно плавно переходят друг в друга, образуя кривую, приближающуюся к полуокружности.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметен с обеих сторон.
   Верхушка самого длинного вестибулярного мезиального корня, как правило, выходит за проекцию основания коронки в мезиальную сторону. Верхушка наиболее короткого вестибулярного дистального корня находится примерно на уровне дистального края коронки. Контуры корней, обращенные в противоположные стороны, преимущественно выпуклые, за исключением шеечной трети, где они в различной степени вогнуты и образуют наиболее узкое место зуба – его «талию».
   Контуры обоих вестибулярных корней, обращенные друг к другу, преимущественно вогнутые и формируют клещевидную изогнутость верхушек. Уровень бифуркации расположен вблизи границы шеечной и средней третей корня.
   На вестибулярной поверхности коронки заметны вертикальные валики, соответствующие бугоркам окклюзионного контура. Наиболее выражен вертикальный валик, который идет от базального молярного бугорка в сторону верхушки вестибулярного мезиального бугорка. Этот валик имеет форму треугольника с основанием, обращенным к базальному молярному бугорку. По краям валика имеется два углубления, напоминающие по форме треугольники с основаниями, обращенными к окклюзионному контуру.
   В язычной норме окклюзионный контур почти на всем протяжении, за исключением мезиального и дистального краев, образован язычным бугорком. Склоны бугорка, имеющего закругленную верхушку, сходятся друг с другом под тупым углом. Я зычные края аппроксимальных поверхностей коронки слабовыпуклые и незначительно конвергируют к шейке. Линия эмалево-цементной границы слегка изогнута в сторону язычного корня.
   Контактные контуры коронки без резких границ переходят в соответствующие контуры язычного корня. Последние в шеечной трети корня образуют «талию» зуба. Верхушка конусовидного язычного корня находится дистально от УСВ.
   Вертикальные валики на язычной поверхности расположены на протяжении от окклюзионного контура до пояса зуба.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 78) коронка по форме напоминает невыпуклый многоугольник. Вестибулярно-язычный размер коронки резко преобладает над ее высотой.

   Рис. 7 8. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В мезиальной норме форма окклюзионного контура определяется выраженностью границ одонтомеров и расположением верхушек бугорков. Верхушка вестибулярного мезиального бугорка расположена примерно на границе вестибулярной и средней третей коронки, язычного бугорка – на уровне язычного края основания коронки. Вогнутая линия окклюзионного контура состоит из двух фрагментов: более протяженного и пологого вестибулярного и более короткого и отвесного язычного. Место соединения этих фрагментов смещено в язычную сторону. Из-за контура поперечного мезиального гребешка заметен выступающий контур жевательной поверхности, который образован срединным (косым) гребешком. Линия контура срединного гребешка по форме сходна с линией контура мезиального поперечного гребешка.
   Вестибулярный контур коронки неравномерно изогнут. От основания коронки и примерно до ее середины заметен резко выпуклый участок вестибулярного контура, соответствующий расположению базального молярного бугорка. В середине коронки вестибулярный контур вогнутый, а в окклюзионной части коронки он имеет незначительную выпуклость.
   Язычный контур представлен кривой, изогнутой в язычную сторону. Наиболее выпуклая часть этой кривой расположена вблизи границы шеечной и средней частей коронки. От точки наибольшей выпуклости до окклюзионного контура участок язычного контура коронки, как правило, сравнительно ровный.
   Линия эмалево-цементной границы имеет незначительную выпуклость в сторону окклюзионной поверхности на уровне вестибулярного мезиального корня и вогнутость в сторону окклюзионного контура на уровне основания язычного корня.
   Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня достаточно заметен. Контуры корней неровные. Как правило, контуры корней, обращенные друг к другу, имеют выпуклости в шеечной и средней третях и вогнутость в области верхушек, а контуры, обращенные в противоположные стороны, выпуклые в средней части и вогнутые в верхушечной и шеечной третях, где находится «талия» зуба.
   Верхушка вестибулярного мезиального корня расположена примерно на уровне верхушки вестибулярного мезиального бугорка на жевательной поверхности. Верхушка язычного корня располагается, как правило, за пределами проекции основания коронки. Верхушка вестибулярного дистального корня в мезиальной норме проецируется в промежутке между вестибулярным мезиальным и язычным корнями и ближе к основанию коронки, чем верхушки других корней. Уровень бифуркации расположен в пределах шеечной трети корня.
   От уровня разветвления корней в сторону эмалево-цемент-ной границы идет хорошо выраженная борозда, разделяющая вестибулярный мезиальный и язычный корни.
   В дистальной норме контуры зуба сходны с таковыми в мезиальной норме, однако дистальная поверхность коронки по размерам уступает мезиальной.
   Линия окклюзионного контура представлена в виде двух отрезков, соединенных друг с другом под тупым углом. Место их соединения резко смещено в язычную сторону. Отрезок контура, принадлежащий вестибулярному дистальному бугорку, значительно длиннее, чем отрезок окклюзионного контура, образованный язычным бугорком. Верхушка вестибулярного дистального бугорка проецируется на границе вестибулярной и средней третей основания коронки. Язычный бугорок расположен в пределах язычной трети основания коронки.
   На относительно ровный вестибулярный контур коронки в дистальной норме наслаивается контур базального молярного бугорка. Из-за равномерно выпуклого язычного контура дистальной поверхности выступает мезиальный контур язычной поверхности.
   Линия эмалево-цементной границы проходит в виде слабоизогнутой к окклюзионному контуру кривой вблизи УСВ.
   Проекция положения верхушек корней соответствует таковой в мезиальной норме.
   Межкорневая борозда выражена значительно меньше, чем с мезиальной стороны.
   В окклюзионной норме (рис. 79, а) жевательная поверхность имеет трапециевидную форму с большим основанием по вестибулярному контуру, на котором хорошо выражен мезиально-дистальный скат (признак кривизны коронки). Меньший по размерам контур язычной поверхности выпуклый.

   Рис. 79. Первый моляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Мезиальный контур длиннее дистального, что можно использовать в качестве признака латерализации зуба.
   На жевательной поверхности, вблизи аппроксимальных контуров, хорошо выражены поперечные гребешки, которые соединяют вестибулярные и язычный бугорки.
   Наиболее часто на жевательной поверхности определяются два вестибулярных и один язычный бугорки.
   Рельефборозд жевательной поверхности сложный и во многом зависит от числа бугорков и степени их выраженности. Наиболее определенное положение занимает мезиально-дистальная борозда, которая разделяет вестибулярные и язычный бугорки. От вестибулярного контура в направлении к язычному контуру следует менее выраженная борозда, которая достигает мезиально-дистальной борозды и разделяет вестибулярный мезиальный и вестибулярный дистальный бугорки.
   Борозды, отделяющие гребешки, нередко конкурируют по степени выраженности с межбугорковыми бороздами и тем самым усложняют их рельеф.
   Корень на поперечных срезах в шеечной части имеет форму неправильного четырехугольника.
   За уровнем разветвления корней расположены два вестибулярных корня и один язычный. Каждый из корней на поперечных срезах имеет треугольную форму с основанием, обращенным к оси зуба.
   Полость зуба (рис. 79, б). Дно полости коронки имеет форму треугольника с наиболее острым углом, соответствующим устью канала язычного корня. Устья вестибулярных каналов находятся ближе друг к другу, чем к устью канала язычного корня.
   Объем (и форма) полости зуба существенно зависит от стадии формирования органа.
   При формировании корней абсолютный и относительный объемы значительно преобладают над таковыми в период резорбции корней. Поэтому на стадии формирования молочного зуба полость коронки объемнее, чем в период резорбции корней, а в сторону жевательных бугорков отходят короткие и широкие ответвления полости коронки для рогов пульпы. Дно полости коронки выпуклое в сторону жевательной поверхности и располагается близко к уровню разветвления корней. это существенно увеличивает высоту полости коронки, что типично для так называемого тавродонтного типа полости зуба. Каналы корней относительно широкие.
   В стадии резорбции корней полость коронки сужена по всем направлениям. Дно полости коронки расположено вблизи ее основания, дальше от уровня разветвления корней, чем при тавродонтном типе полости зуба, и соответствует так называемому кинодонтному типу полости зуба. В сторону жевательных бугорков отходят щелевидной формы отроги для пульпы. Стенка полости коронки в стадии резорбции корней со стороны жевательной поверхности утолщена, а каналы корней сужены.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме окклюзионный контур представлен извилистой линией, характер которой определяется выраженностью вестибулярных бугорков.
   Нередко у первого молочного моляра верхней челюсти имеется один вестибулярный бугорок, представляющий собой высокодифференцированный одонтомер. Мезиальный и дистальный поперечные гребешки в таких случаях хорошо выражены и определяют особенности окклюзионного контура в вестибулярной норме. Скаты вестибулярного бугорка расходятся от его верхушки под углом, близким к развернутому, и соединяются со скатами краевых гребешков.
   При наличии двух вестибулярных бугорков мезиальный значительно крупнее дистального.
   Контуры аппроксимальных поверхностей конвергируют к шейке зуба и нередко придают коронке округлую форму.
   Изгиб эмалево-цементной границы определяется выраженностью пояса и базального молярного бугорка. Чаще эмалево-цементная граница резко выступает в сторону мезиального вестибулярного корня, что можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.
   Высота зуба составляет от 14,2 до 17,1 мм, при этом высота коронки равна 5–6,0 мм, высота корня – от 9,2 до 12,5 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 6,4 до 8,1 мм, шейки – от 4,8 до 5,9 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 8,0–9,5 мм, в области шейки – 6,6–8,9 мм.

4.3.2. Второй моляр верхней челюсти

   Второй верхний моляр – самый крупный среди молочных зубов верхней челюсти, занимает пятую позицию в верхней зубной дуге. Коронка зуба призматической формы с преобладанием вестибулярно-язычного размера над мезиально-дистальным. Зуб имеет три корня: два вестибулярных и язычный. Признаки латерализации выражены, из них в большей степени – признак кривизны коронки.
   Вторые верхние молочные моляры прорезываются в 2430 мес, их смена на постоянные вторые премоляры происходит в 11–13 лет.
   Второй молочный моляр является более стабильным зубом, чем первый, и меньше подвержен редукции. Морфологически зуб сходен с постоянным первым моляром верхней челюсти, отличаясь от последнего меньшими размерами, более резким переходом контуров коронки в соответствующие контуры корня, более тонкими, уплощенными и клещевидно изогнутыми корнями.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 80) форму коронки можно сравнить с неправильным многоугольником, но менее вытянутым, чем в аппроксимальных нормах.
   В вестибулярной норме линии склонов бугорков, обращенных друг к другу, соединяются под углом, близким к развернутому, а место соединения смещено дистально от УСВ. Склон вестибулярного мезиального бугорка длиннее, чем склон вестибулярного дистального. Вестибулярный мезиальный бугорок выше и шире, чем вестибулярный дистальный.

   Рис. 80. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Контактные контуры коронки заметно сходятся в направлении к шейке зуба. Мезиальный контур менее выпуклый, чем дистальный. Наиболее выступающая точка мезиального контура находится в окклюзионной трети, а дистального – в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница представляет собой слабоизогнутую в сторону корня линию, которая по мере приближения к дистальному контуру уклоняется в направлении окклюзионного контура.
   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие им контуры корня более выражен с дистальной стороны.
   Контуры вестибулярных корней, обращенные в противоположные стороны («внешние контуры»), как правило, выпуклые на уровне верхушечной и средней третей и вогнутые в шеечной трети, где они образуют хорошо выраженную «талию» зуба. Контуры вестибулярных корней, обращенные к УСВ («внутренние контуры») чаще вогнутые на всем протяжении. Уровень бифуркации этих корней находится в шеечной трети.
   Оба корня выглядят клещевидно изогнутыми и уплощенными в мезиально-дистальном направлении.
   Верхушка вестибулярного мезиального корня находится несколько кнутри от мезиального края основания коронки. Верхушка вестибулярного дистального корня проецируется за пределами дистального края основания коронки.
   В язычной норме форма коронки сходна с таковой в вестибулярной норме.
   Верхушки язычного мезиального и язычного дистального бугорков закруглены. Скаты обоих язычных бугорков, обращенные друг к другу, соединяются дистальнее УСВ и при этом образуют угол больше прямого. Язычный мезиальный бугорок крупнее (выше и шире) язычного дистального.
   Аппроксимальные контуры коронки выпуклые. Мезиальный контур менее изогнут, чем дистальный. Наиболее выступающая точка мезиального контура располагается в окклюзионной трети коронки, а дистального контура – в средней ее трети.
   Эмалево-цементная граница имеет два изгиба в сторону корня на уровне проекции верхушек бугорков и один изгиб в окклюзионную сторону, который находится между двумя первыми.
   Язычный корень конусовидный. Верхушка язычного корня располагается вблизи УСВ.
   Язычная поверхность коронки имеет выступы, разделенные вертикальной бороздой, несколько изогнутой к мезиальному контуру. Пояс зуба отделяет вертикальную борозду коронки от слабовыраженной вертикальной борозды язычного корня.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 81) коронка по форме, так же как и у соседнего моляра, сходна с невыпуклым многоугольником. Вестибулярно-язычный размер значительно преобладает над высотой коронки.

   Рис. 81. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В мезиальной норме линия окклюзионного контура состоит из двух отрезков, принадлежащих контурам мезиального поперечного гребешка и склонам (скатам) мезиальных бугорков. Отрезки соединены под тупым углом, а место соединения примерно соответствует середине основания коронки. Склон вестибулярного мезиального бугорка более протяженный, чем склон язычного мезиального бугорка. Вестибулярный мезиальный бугорок, как правило, выше и острее, чем язычный мезиальный.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки неравномерно выпуклые по протяжению. Наибольшая степень кривизны характерна для шеечной трети на месте пояса зуба. В средней и окклюзионной третях коронки аппроксимальных контуры сравнительно ровные.
   Язычный контур мезиальной поверхности имеет большую степень кривизны в области пояса зуба, чем вестибулярный.
   Линия эмалево-цементной границы незначительно изогнута к окклюзионному контуру, причем уровень расположения ее вблизи язычного контура несколько дальше от жевательной поверхности, чем со стороны вестибулярного контура.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие им контуры корня значительно рельефнее с язычной стороны.
   Контуры вестибулярного мезиального и язычного корней, обращенные в противоположные стороны, выпуклые, а контуры, направленные друг к другу, – вогнутые. Корни, как правило, клещевидно изогнуты, а верхушки уклоняются к УСВ. Уровень бифуркации вестибулярного мезиального и язычного корней находится в шеечной трети. «Талия» зуба располагается между уровнем бифуркации корней и эмалево-цементной границей.
   Верхушка вестибулярного мезиального корня проецируются примерно на уровне верхушки вестибулярного мезиального бугорка. Верхушка язычного корня расположена за пределами проекции основания коронки, а вестибулярного дистального корня – ближе к верхушке вестибулярного мезиального корня и ближе других корней к основанию коронки.
   В дистальной норме окклюзионный контур образован бугорками на жевательной поверхности и дистальным краевым гребешком и состоит из двух фрагментов, соединенных между собой под тупым углом. Я зычный фрагмент более короткий и расположен более полого, чем вестибулярный. Вестибулярный дистальный бугорок выше и острее, чем язычный дистальный.
   На вестибулярном и язычном контурах коронки, так же как в мезиальной норме, наиболее выступающие точки расположены в области пояса зуба (шеечная треть коронки).
   Линия эмалево-цементной границы менее изогнута, чем в мезиальной норме.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в контуры корня значительно более выражен с язычной стороны. С этой же стороны лучше выражена «талия» зуба.
   Уровень бифуркации корней находится в шеечной трети. Часть поверхности вестибулярного мезиального корня в области шеечной и средней третей скрыта контурами вестибулярного дистального корня. Верхушки вестибулярного дистального и язычного корней изогнуты в сторону УСВ.
   В окклюзионной норме (рис. 82, а) вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над мезиально-дистальным. На жевательной поверхности расположены четыре бугорка:
   – вестибулярный мезиальный (параконус);
   – вестибулярный дистальный (метаконус);
   – язычный мезиальный (протоконус);
   – язычный дистальный (гипоконус).
   Более выраженными являются мезиальные бугорки, причем наиболее высокий – параконус, а более массивный – протоконус.
   На протоконусе нередко находится дополнительное возвышение – так называемый бугорок Карабелли.
   Протоконус и метаконус расположены друг против друга и основаниями практически соединяются между собой, создавая единую композицию «поперечного вала». По краям «поперечного вала» находятся две борозды – вестибулярно-мезиальная и язычно-дистальная.

   Рис. 82. Второй моляр верхней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Вестибулярно-мезиальная борозда отграничивает параконус от метаконуса и протоконуса и переходит в вертикальную борозду вестибулярной поверхности. Язычно-дистальная борозда отграничивает гипоконус от протоконуса и метаконуса и переходит в вертикальную борозду язычной поверхности.
   Признак кривизны коронки выражен хорошо.
   Корень на горизонтальных срезах в шеечной части имеет форму неправильного четырехугольника. На горизонтальном срезе в средней части видны три корня. Вестибулярные корни уплощены в мезиально-дистальном направлении, язычный – в вестибулярно-язычном направлении.
   Полость зуба (рис. 82, б) напоминает внешнюю форму.
   В области свода полости коронки имеются углубления для рогов пульпы, соответствующие по расположению бугоркам на жевательной поверхности.
   Полость коронки формирующегося зуба относительно объемнее, а ответвления для рогов пульпы менее глубокие, чем у зуба в период резорбции корней.
   В стадии резорбции корней полость коронки небольших размеров, имеет суженные и резко выступающие углубления для рогов пульпы.
   На выпуклом в окклюзионную сторону дне полости коронки открываются устья каналов корней, расположенные в соответствии с определенными закономерностями. Условные линии, которыми соединяют устья каналов корней, образуют треугольник с наибольшим по величине углом на уровне вестибулярного дистального корня и с наиболее острым – на уровне вестибулярного мезиального корня. Устья вестибулярных каналов располагаются ближе друг к другу, чем к устью язычного канала. Диаметры каналов корней и величина отверстий на верхушках формирующегося зуба больше, чем аналогичные параметры зуба с резорбирующимися корнями.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме форму окклюзионного контура определяют размеры вестибулярных бугорков. Как правило, вестибулярный мезиальный бугорок крупнее вестибулярного дистального. Скаты бугорков, обращенные друг к другу, сходятся под углом, величина которого может быть разной – от почти прямого до развернутого. Величина угла зависит не только от индивидуальных морфологических особенностей зуба, но и от степени стертости бугорков. Форма линии эмалево-цементной границы также разнообразна: от почти прямой до заметно изогнутой в сторону корня. По мере приближения к дистальному контуру эмалево-цементная граница, как правило, уклоняется в сторону жевательной поверхности. Могут встречаться «затеки» эмали различной степени выраженности.
   Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня резко выражен. Вестибулярные корни тонкие, как правило, дивергируют от «талии» зуба до верхушечной трети, где вновь конвергируют к УСВ, приобретая клещевидную изогнутость. Выпуклость вестибулярной поверхности и глубина борозды, разделяющей вестибулярные одонтомеры, определяются степенью их дифференциации. Нередко вестибулярная борозда хорошо выражена и доходит до пояса зуба.
   Язычная поверхность коронки уже вестибулярной. Контуры зуба и рельефязычной поверхности зависят от дифференциации язычных одонтомеров. Нередко на язычном мезиальном одонтомере располагается бугорок Карабелли, который может быть разного размера, так же как у первого постоянного моляра.
   В окклюзионной норме форма коронки приближается к ромбовидной или квадратной с хорошо выраженными четырьмя бугорками. Наиболее стабильными являются мезиальные. Нередко на окклюзионной поверхности имеется хорошо выраженный эмалевый валик, соединяющий треугольные гребешки вестибулярного дистального и язычного мезиального бугорков. Бугорки на окклюзионной поверхности разделены бороздами, рельефкоторых достаточно вариабелен. Мезиальная ветвь вестибулярно-мезиальной борозды, которая отделяет параконус от протоконуса, нередко разделяется при подходе к мезиальному контуру жевательной поверхности. Разветвление этой борозды отграничивает хорошо заметный мезиальный поперечный гребешок. Дистальная ветвь язычно-дистальной борозды, которая разделяет гипоконус и метаконус, может ветвиться при подходе к дистальному поперечному гребешку.
   В полости зуба наиболее вариабелен по строению канал вестибулярного мезиального корня, который имеет разветвления различной степени выраженности.
   В области трифуркации корня могут быть дополнительные каналы.
   Высота зуба составляет от 15,6 до 17 мм, при этом высота коронки равна 5,7–6,4 мм, корня – от 9,6 до 11,7 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 8,2 до 9,7 мм, шейки – от 6,4 до 7,1 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 9,2—10,9 мм, в области шейки – 7,6–9,6 мм.

4.3.3. Первый моляр нижней челюсти

   Первый нижний моляр занимает четвертую позицию в нижней зубной дуге молочного прикуса. Из основных признаков латерализации информативен признак кривизны коронки.
   Прорезывается в 1 2-14 мес. Смена на постоянный первый премоляр происходит в 8–9 лет.
   По форме первый молочный моляр нижней челюсти не похож ни на один из описанных ранее (молочных и постоянных) зубов. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным размером коронки и ее высотой.
   Форма и размеры зуба определяются выраженностью и степенью дифференциации составляющих его одонтомеров. Число одонтомеров может варьировать от двух до шести (чаще их три, четыре).
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 83) коронка по форме близка к форме неправильного многоугольника.
   В вестибулярной норме склоны бугорков окклюзионного контура, обращенные друг к другу, образуют между собой угол, близкий к развернутому. Вестибулярный мезиальный бугорок выше и шире вестибулярного дистального бугорка.

   Рис. 83. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   Мезиальный контур слабовыпуклый. Дистальный контур короче мезиального и более выпуклый.
   Линия эмалево-цементной границы сложно изогнута. Мезиальная часть линии в области базального молярного бугорка имеет резкую выпуклость, направленную к мезиальному корню. Остальная, большая по протяженности часть эмалево-цементной границы близка к прямой линии, которая по мере приближения к дистальному контуру имеет восходящее направление.
   Переход контуров коронки в контуры корня хорошо заметен. Уровень бифуркации располагается в пределах шеечной трети корня, где находится «талия» зуба.
   Верхушка мезиального корня проецируется кнутри от мезиального края основания коронки. Верхушка дистального корня расположена снаружи от проекции дистального края основания коронки. Контуры корня имеют клещевидную форму с дивергенцией от УСВ в шеечной трети и конвергенцией верхушек. Мезиальный корень длиннее дистального и с более изогнутой верхушкой.
   Ветибулярная поверхность коронки достаточно рельефна. На вестибулярной поверхности вертикальная борозда, отделяющая два вертикальных валика (мезиальный и дистальный), смещена дистально.
   Мезиальный валик значительно крупнее и рельефнее дистального. Оба валика идут от окклюзионного контура в сторону шейки и сливаются с мощным поясом. У основания мезиального валика находится утолщение пояса – базальный молярный бугорок (tuberculum molare). На мезиальном валике видны два дополнительных углубления, которые от окклюзионного контура коронки расходятся в направлении к молярному базальному бугорку. Средняя, наиболее выраженная часть мезиального валика имеет форму треугольника с основанием, обращенным к молярному базальному бугорку.
   В язычной норме склоны язычных бугорков, обращенные друг к другу, соединяются под углом, который по величине больше прямого. Место соединения этих склонов находится дистальнее УСВ. Склон дистального язычного бугорка расположен более полого, чем склон мезиального язычного бугорка.
   Язычный мезиальный бугорок, как правило, выше и острее язычного дистального и занимает большую часть окклюзионного контура.
   Контуры аппроксимальных поверхностей незначительно выпуклые. Линия мезиального контура протяженнее дистального и с менее выраженной кривизной. Наиболее выступающие точки обоих контуров находятся в шеечной трети коронки. Линия эмалево-цементной границы незначительно выпуклая в сторону корня. Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие им контуры корня более заметный с дистальной стороны.
   Оба корня дивергируют от области бифуркации, расположенной в шеечной трети, до средней трети корня, затем конвергируют на остальном протяжении, формируя клещевидную изогнутость. Мезиальный корень длиннее дистального и с более изогнутой верхушкой.
   Рельефязычной поверхности мезиального язычного бугорка усложняется наличием двух валиков, разделенных продольной бороздой, которая следует от острия бугорка до пояса зуба. Борозда, разделяющая язычные бугорки на язычной поверхности, выражена слабо и заметна лишь в пределах окклюзионной трети язычной поверхности коронки.
   В мезиальной и дистальной нормах (рис. 84) коронка имеет форму неправильного многоугольника.
   В мезиальной норме коронка зуба значительно уклоняется в язычную сторону, а верхушки жевательных бугорков достаточно близко расположены друг к другу. Язычный мезиальный бугорок несколько выше и острее вестибулярного мезиального.
   Ломаная линия окклюзионного контура образована скатами (склонами) жевательных бугорков, обращенных друг к другу.
   Угол, образованный указанными скатами, близок к прямому. Точка соединения скатов, несколько смещена в язычную сторону от УСВ. В мезиальной норме видна часть окклюзионной поверхности, ограниченная, помимо склонов бугорков, также мезиальным поперечным гребешком.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые. Наиболее выступающая точка вестибулярного контура находится в шеечной трети на месте расположения базального молярного бугорка. Выше базального молярного бугорка вестибулярный контур почти прямой и резко уклоняется к УСВ. Точка наибольшей выпуклости язычного контура располагается на поясе зуба (вблизи границы шеечной и средней третей коронки).
   Линия эмалево-цементной границы изогнута к окклюзионному контуру.
   Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры мезиального корня достаточно резкий с обеих сторон.
   Контуры корня в направлении от основания к верхушкам несколько конвергируют к УСВ. Мезиальный корень имеет две верхушки. На мезиальном корне проходит широкая вертикальная борозда, которая отграничивает вестибулярную и язычную части корня.
   В дистальной норме линия окклюзионного контура образована скатами дистальных бугорков, обращенных друг к другу. Место соединения скатов смещено в язычную сторону от УСВ, а угол между ними близок к прямому. Язычный дистальный бугорок острее и выше вестибулярного дистального.

   Рис. 84. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые, с наиболее выступающей точкой вестибулярного контура в шеечной трети коронки, а язычного – вблизи границы шеечной и средней третей (на поясе зуба).
   Степень кривизны вестибулярного контура больше, чем язычного.
   Линия эмалево-цементной границы менее изогнута, чем в мезиальной норме. Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня резко выражен.
   Из-за контуров дистального корня выступают контуры более широкого и длинного мезиального корня.
   Самая глубокая из вертикальных борозд корней расположена на дистальной поверхности мезиального корня.
   В окклюзионной норме (рис. 85, а) за счет выраженности базального молярного бугорка вестибулярный контур коронки имеет заметный мезиально-дистальный скат (признак кривизны коронки). На жевательной поверхности, как правило, четыре бугорка, из которых мезиальные по размерам резко преобладают над дистальными.
   Как мезиальные, так и дистальные бугорки по аппроксимальным контурам соединены между собой поперечными гребешками, из которых более выражен мезиальный. Бугорки на жевательной поверхности разделены бороздами. В мезиально-дистальном направлении проходит борозда, отделяющая вестибулярные бугорки от язычных. В вестибулярно-язычном направлении, ближе к дистальному контуру коронки, проходит борозда, отделяющая мезиальные бугорки от дистальных. Место пересечения этих борозд является наиболее глубоким на жевательной поверхности (центральная ямка). Мезиальная часть мезиально-дистальной борозды неглубокая, идет от центральной ямки и, разделяя мезиальные бугорки, доходит до борозды, отделяющей мезиальный поперечный гребешок. Дистальная часть мезиально-дистальной борозды более глубокая, идет от центральной ямки и, отграничивая дистальные бугорки, нередко пересекает дистальный контур окклюзионной поверхности. Вестибулярно-язычная борозда глубокая, пересекает вестибулярный и язычный контуры жевательной поверхности.
   Корень на поперечных срезах в шеечной части имеет форму неправильного четырехугольника. За уровнем бифуркации определяются два корня – мезиальный и дистальный. Оба корня резко сужены в мезиально-дистальном направлении. На контурах корней определяются борозды, лучше выраженные на мезиальном корне.

   Рис. 85. Первый моляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   Полость зуба (рис. 85, б) по форме сходна с его внешней формой. В направлении свода полости коронки имеются углубления, которые соответствуют расположению и форме бугорков окклюзионной поверхности.
   Дно полости коронки выпуклое в сторону окклюзионной поверхности. На дне этой полости находятся отверстия устьев трех каналов: два отверстия принадлежат мезиальному корню и одно – дистальному корню.
   Устье дистального канала проецируется вблизи центральной ямки, мезиального вестибулярного канала – на уровне верхушки соответствующего жевательного бугорка, а устье мезиального язычного канала располагается в проекции основания язычного мезиального бугорка.
   Диаметр канала дистального корня больше, чем диаметры мезиальных каналов. Относительные размеры полости коронки и диаметры корней зависят от стадии развития зуба (формирование или резорбция корней). Указанные параметры являются значительно меньшими у зуба с корнями, которые подвергаются резорбции.
   Анатомические варианты. В вестибулярной норме рельеф вестибулярной поверхности во многом определяется выраженностью базального молярного бугорка.
   Число бугорков на жевательной поверхности от двух до шести, что определяет форму и размеры коронки зуба.
   Высота зуба составляет от 15,6 до 15,9 мм, при этом высота коронки равна 6,0–7,1 мм, корня – от 8,2 до 9,8 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 7,7 до 8,8 мм, шейки – от 6,5 до 7,2 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 7–7,6 мм, в области шейки – 5,3–6,0 мм.

4.3.4. Второй моляр нижней челюсти

   Второй нижний молочный моляр занимает пятую позицию в нижней зубной дуге. это самый крупный среди молочных зубов. По форме сходен с постоянным первым моляром нижней челюсти, но меньше его по размерам. Мезиально-дистальный размер коронки в отличие от верхних моляров значительно преобладает над вестибулярно-язычным. Из основных признаков латерализации наиболее информативен признак кривизны коронки.
   Прорезывается в 20–30 мес. Смена на постоянный второй премоляр происходит в 11–13 лет.
   В вестибулярной и язычной нормах (рис. 86) форма коронки напоминает форму неправильного многоугольника. Мезиально-дистальный размер коронки существенно преобладает над его высотой.

   Рис. 86. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – вестибулярная норма; б – язычная норма.

   В вестибулярной норме склоны трех бугорков окклюзионного контура, обращенные друг к другу, соединяются под углом, каждый из которых близок к развернутому. Наиболее удалена от основания коронки верхушка вестибулярного мезиального бугорка, менее удаленной является верхушка вестибулярного дистального бугорка. Ближе всех к основанию коронки расположена верхушка дистального бугорка.
   Контактные контуры коронки несколько выпуклые и конвергируют к шейке зуба. Мезиальный контур более протяженный, чем дистальный, с наиболее выступающей точкой в окклюзионной трети коронки. На дистальном контуре наиболее выступающая точка находится в средней трети коронки.
   Эмалево-цементная граница, как правило, несколько выпуклая в сторону корня.
   Переход контуров коронки в контуры корня хорошо заметен. Контуры корней, обращенных друг к другу, вогнутые, а корней, направленных в противоположные стороны, выпуклые в верхушечной и средней третях и несколько вогнуты в шеечной трети, где находится выраженная «талия» зуба (вблизи шейки). Как правило, корни резко дивергируют от «талии» и имеют дугообразно изогнутые верхушечные части, обращенные к УСВ. Дистальный корень короче мезиального, более изогнутый и в большей мере отклоняется от УСВ, чем мезиальный корень. Уровень бифуркации расположен в шеечной трети. Верхушка мезиального корня находится на уровне мезиального края основания коронки, а дистального корня расположена за пределами проекции дистального края основания коронки.
   На вестибулярной поверхности, в направлении к шейке зуба, следуют три вертикальных валика, разделенные двумя вертикальными бороздами – мезиальной и дистальной. Мезиальная борозда более выражена. Различную степень глубины борозд можно использовать как дополнительный признак латерализации зуба. Борозды доходят до пояса, не пересекая его.
   В язычной норме язычный мезиальный бугорок более высокий, чем язычный дистальный. Контуры склонов, образующих верхушки бугорков, соединяются под углом, близким к развернутому. Такой же угол образуют склоны бугорков, обращенных друг к другу. Л иния эмалево-цементной границы имеет слабую выпуклость в направлении бифуркации корня.
   Контактные контуры коронки наиболее выпуклые в средней ее трети, откуда они конвергируют к основанию коронки. Более протяженным является мезиальный контур. Переход аппроксимальных контуров коронки и корня хорошо заметен с мезиальной и дистальной сторон. Корни клещевидно изогнуты с дивергенцией их в направлении от «талии» зуба. Оба корня уплощены в мезиально-дистальном направлении.
   Вертикальная борозда на язычной поверхности отделяет друг от друга два вертикальных валика, следуя от окклюзионного контура до пояса.
   В мезиальной норме (рис. 87, а) склоны бугорков, направленные друг к другу, сходятся вблизи УСВ под углом, близким к прямому. Я зычный мезиальный бугорок, как правило, выше, уже и острее, чем вестибулярный мезиальный.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые. Вестибулярный контур имеет большую степень кривизны, чем язычный. Наиболее выступающая точка вестибулярного контура расположена в шеечной трети, откуда этот контур идет в направлении окклюзионного контура в виде сравнительно ровной линии и по мере приближения к окклюзионному контуру сильно уклоняется в язычную сторону. Наиболее выступающая точка язычного контура находится в средней трети коронки. Язычный контур как бы нависает над шейкой зуба.
   Линия эмалево-цементной границы слабовыпуклая в сторону коронки.
   Переход контуров коронки и корня хорошо выражен с обеих сторон.
   Вестибулярный контур корня выпуклый в верхушечной трети и вогнутый на остальном протяжении. Я зычный контур корня вогнут в шеечной трети и выпуклый в средней и верхушечной третях. Мезиальный корень в области верхушек заметно уклоняется в вестибулярную сторону. Контур этого корня между верхушками вогнутый (вырезка между отверстиями верхушек).

   Рис. 87. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – мезиальная норма; б – дистальная норма.

   В дистальной норме (рис. 87, б) форма коронки сходна с таковой в мезиальной норме.
   Язычный дистальный бугорок более высокий, узкий и острый, чем вестибулярный дистальный. Склоны бугорков, обращенные друг к другу, сходятся под углом, близким к прямому. Место соединения этих склонов находится вблизи УСВ или смещено в язычную сторону.
   Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые. Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура расположена в шеечной трети (в области пояса), а наиболее выступающая точка язычного контура находится вблизи границы шеечной и средней третей коронки.
   От наиболее выступающих точек вестибулярный и язычный контуры резко конвергируют к «талии» зуба (расположена в шеечной трети дистального корня).
   Линия эмалево-цементной границы чаще слабовыпуклая в сторону корня.
   Переход контуров коронки и корня хорошо выражен с вестибулярной и язычной сторон. Корень широкий, плоский и напоминает неправильный четырехугольник.
   В окклюзионной норме (рис. 88, а) хорошо определяется скат вестибулярной поверхности в мезиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки).

   Рис. 88. Второй моляр нижней челюсти, правый.
   а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.

   На жевательной поверхности, так же как у первого постоянного моляра нижней челюсти, расположены пять бугорков: вестибулярный мезиальный (протоконид); вестибулярный дистальный (гипоконид); дистальный (гипоконулид, или мезоконид); язычный мезиальный (метаконид); язычный дистальный (энтоконид).
   Самым высоким является метаконид, наиболее массивный – протоконид, наименее выраженный – гипоконулид. Из вестибулярных бугорков меньшим по размерам является вестибулярный дистальный (гипоконид). энтоконид из двух язычных бугорков менее выраженный.
   На каждом из бугорков имеется треугольный гребешок, по краям которого располагаются гребешки меньших размеров.
   По мезиальному и дистальному контурам жевательной поверхности находятся поперечные гребешки, из которых мезиальный крупнее дистального.
   Контуры жевательной поверхности имеют форму неправильного пятиугольника, вблизи углов которого находятся верхушки бугорков.
   Бугорки отделены друг от друга бороздами первого порядка. Наиболее протяженная – мезиально-дистальная борозда, она отделяет вестибулярные бугорки от язычных. Мезиальная часть борозды доходит до мезиального поперечного гребешка, не пересекая мезиальный контур коронки. Дистальная часть мезиально-дистальной борозды доходит до гипоконулида и, разветвляясь, отграничивает его от гипоконида и энтоконида. Другая крупная борозда – поперечная, она идет в вестибулярно-язычном направлении, отделяя протоконид и метаконид от гипоконида и энтоконида. С вестибулярной стороны поперечная борозда переходит в мезиальную вертикальную борозду вестибулярной поверхности коронки, а с язычной стороны она переходит в вертикальную борозду язычной поверхности. Места пересечения борозд первого порядка являются наиболее глубокими на жевательной поверхности (ямки).
   Корень на горизонтальных срезах в шеечной части имеет форму неправильного четырехугольника. Ниже уровня бифуркации расположены два корня – мезиальный и дистальный. Оба корня резко сужены в мезиально-дистальном направлении. На корнях определяются вертикальные борозды, более глубокие на поверхностях, обращенных друг к другу.
   Полость зуба (рис. 88, б) по форме напоминает внешний вид зуба, а относительный объем ее зависит от стадии развития органа.
   Свод полости коронки содержит углубления для рогов пульпы. Эти углубления находятся в проекции бугорков на жевательной поверхности зуба, соотносятся между собой по размерам, примерно соответствую щим соотношени ю высоты жевательных бугорков. Дно полости коронки имеет четырехугольную формы с центральной частью, выступающей в сторону свода. У формирующегося зуба углубления полости коронки небольшой величины, а полость коронки высокая, дно расположено ниже шейки зуба. У зуба с резорбирующимися корнями ответвления для рогов пульпы узкие и глубокие, а вся полость коронки имеет небольшие размеры и дно, расположенное на уровне шейки.
   Устья мезиальных каналов находятся в пределах проекции оснований соответствующих бугорков на жевательной поверхности коронки. Устье дистального канала имеет наибольший диаметр и располагается вблизи проекции центральной ямки.
   Величина диаметра каналов корней зависит от стадии развития зуба (формирование или резорбция корней). Диаметр каналов несформировавшихся корней больше, чем при резорбции корней.
   Анатомические варианты. На жевательной поверхности рельефборозд изменчив. Борозды формируют такие же узоры, как и у постоянного первого моляра нижней челюсти.
   Высота зуба составляет от 15,5 до 18,8 мм, при этом высота коронки равна 5,5–6,6 мм, корня – от 10 до 11,1 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 9,6 до 10,3 мм, шейки – от 6,4 до 7,6 мм. Вестибулярно-язычный размер коронки составляет 8, 0–9,8 мм, в области шейки – 5,6–7,2 мм.

Тестовые задания

//-- 1. В норме у человека на верхней и нижней челюстях в периоде постоянного прикуса следующее количество зубов: --//
   а – 16 зубов;
   б – 20 зубов;
   в – 26 зубов;
   г – 32 зуба.
//-- 2. В норме у человека на верхней и нижней челюстях в периоде молочного прикуса следующее количество зубов: --//
   а – 16 зубов;
   б – 20 зубов;
   в – 26 зубов;
   г – 32 зуба.
//-- 3. На верхней зубной дуге в периоде постоянного прикуса имеется: --//
   а – 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра, 6 моляров;
   б – 8 резцов, 4 клыка, 4 премоляра, 12 моляров;
   в – 2 резца, 1 клык, 2 премоляра, 3 моляра;
   г – 4 резца, 2 клыка, 8 премоляров, 8 моляров.
//-- 4. На верхней зубной дуге в периоде молочного прикуса имеется: --//
   а – 4 резца, 2 клыка, 2 премоляра, 2 моляра;
   б – 4 резца, 2 клыка, 6 моляров;
   в – 4 резца, 2 клыка, 4 моляра;
   г – 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра.
//-- 5. Первые постоянные моляры (большие коренные зубы) прорезываются: --//
   а – на месте первых молочных моляров;
   б – на месте вторых молочных моляров;
   в – позади вторых молочных моляров.
//-- 6. Премоляры относятся к зубам: --//
   а – добавочным;
   б – замещающим.
//-- 7. К однокорневым зубам относятся: --//
   а – первые премоляры верхней челюсти;
   б – вторые премоляры верхней челюсти;
   в – первые моляры верхней челюсти;
   г – первые моляры нижней челюсти.
//-- 8. К трехкорневым зубам относятся: --//
   а – первые премоляры верхней челюсти;
   б – вторые премоляры верхней челюсти;
   в – первые моляры верхней челюсти;
   г – первые моляры нижней челюсти.
//-- 9. К двухкорневым зубам относятся: --//
   а – первые премоляры нижней челюсти;
   б – вторые премоляры верхней челюсти;
   в – первые моляры верхней челюсти;
   г – первые моляры нижней челюсти.
//-- 10. Двухбугорковая форма жевательной поверхности характерна: --//
   а – для первых премоляров верхней челюсти;
   б – для вторых премоляров верхней челюсти;
   в – для первых премоляров нижней челюсти;
   г – для всех перечисленных выше зубов.
//-- 11. Трехбугорковая форма жевательной поверхности чаще встречается: --//
   а – у первых премоляров верхней челюсти;
   б – у вторых премоляров верхней челюсти;
   в – у первых премоляров нижней челюсти;
   г – у вторых премоляров нижней челюсти.
//-- 12. Четырехбугорковая форма жевательной поверхности характерна: --//
   а – для вторых премоляров верхней челюсти;
   б – для первых постоянных моляров верхней челюсти;
   в – для первых постоянных моляров нижней челюсти;
   г – для всех перечисленных выше зубов.
//-- 13. Пятибугорковая форма жевательной поверхности характерна: --//
   а – для премоляров верхней челюсти;
   б – для моляров верхней челюсти;
   в – для первых постоянных моляров нижней челюсти;
   г – для первых молочных моляров нижней челюсти.
//-- 14. Диаметр шейки зуба в мезиально-дистальном направлении преобладает над диаметром шейки в вестибулярно-язычном направлении: --//
   а – у первого премоляра верхней челюсти;
   б – у второго премоляра верхней челюсти;
   в – у первого постоянного моляра нижней челюсти;
   г – у всех перечисленных выше зубов.
//-- 15. Диаметр шейки зуба в вестибулярно-язычном направлении преобладает над диаметром шейки в мезиально-дистальном направлении: --//
   а – у премоляров верхней челюсти;
   б – у постоянных моляров нижней челюсти.
   в – у всех перечисленных выше зубов.
//-- 16. Из нижеперечисленных зубов наиболее длинный корень: --//
   а – у медиальных резцов верхней челюсти;
   б – у медиальных резцов нижней челюсти;
   в – у клыков верхней челюсти;
   г – у первых моляров верхней челюсти;
   д – у первых моляров нижней челюсти;
   е – у премоляров верхней челюсти;
   ж – у премоляров нижней челюсти;
   з – у зубов мудрости.
//-- 17. Параконусом называют: --//
   а – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров верхней челюсти;
   б – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров нижней челюсти;
   в – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров верхней челюсти;
   г – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров нижней челюсти.
//-- 18. Метаконусом называют: --//
   а – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров верхней челюсти;
   б – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров нижней челюсти;
   в – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров верхней челюсти;
   г – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях молочных и постоянных моляров нижней челюсти.
//-- 19. Протоконусом называют: --//
   а – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   г – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 20. Гипоконусом называют: --//
   а – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   г – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 21. Протоконидом называют: --//
   а – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   г – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 22. Мезоконидом называют: --//
   а – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – дистальный бугорок на жевательных поверхностях пяти-бугорковых моляров нижней челюсти;
   в – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   г – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   д – вестибулярный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 23. Метаконидом называют: --//
   а – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   г – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 24. энтоконидом называют: --//
   а – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   г – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 25. Гипоконулидом называют: --//
   а – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров верхней челюсти;
   б – язычный мезиальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти;
   в – дистальный бугорок на жевательных поверхностях пятибугорковых моляров нижней челюсти;
   г – язычный дистальный бугорок на жевательных поверхностях моляров нижней челюсти.
//-- 26. Центральная ямка располагается: --//
   а – у места соединения краевых гребешков латерального резца верхней челюсти;
   б – у места соединения поперечных гребешков с мезиально-дистальной бороздой на жевательных поверхностях премоляров;
   в – у места соединения мезиально-дистальной и вестибулярно-язычной борозд на жевательной поверхности первого нижнего моляра.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 г; 2 б; 3 а; 4 в; 5 в; 6 б; 7 б; 8 в; 9 г; 10 г; 11 г; 12 б; 13 в; 14 в; 15 а; 16 в; 17 а; 18 в; 19 а; 20 в; 21 б; 22 б; 23 б; 24 г; 25 в; 26 в.

Глава 5
Гистология зубов и окружающих их тканей

5.1. Твердые ткани зуба

5.1.1. Дентин

   Дентин (dentinum) – ткань, образующая основную массу зуба и определяющая его форму. У человека дентин в области коронки покрыт эмалью, а в области корня – цементом. Таким образом, в здоровом зубе дентин нигде не соприкасается с внешней средой и тканями, окружающими зуб. Как и эмаль, зрелый дентин – другая окостеневшая ткань зуба. По своему образованию, структуре и физиологическим особенностям дентин, скорее всего, ближе к компактной грубоволокнистой костной ткани, но отличается от нее большей твердостью и отсутствием клеток. Дентин и кость объединяют некоторые похожие свойства:
   – рост путем присоединения (аппозиции);
   – наличие каналикулярной системы, содержащей отростки клеток, а также специализированной внеклеточной жидкости и минерализующих пузырьков матрикса;
   – строение органического матрикса из коллагенов. Вместе с тем, между этими двумя тканями очевидны явные
   различия.
   Основные особенности дентина:
   – дентин происходит из эктомезенхимы (клеток краниальной части нервного гребешка);
   – дентин восстанавливается и видоизменяется в течение всей жизни индивидуума;
   – дентин – это бесклеточная ткань (содержит только отростки одонтобластов), не имеющая кровеносных сосудов;
   – одонтобласты участвуют и в образовании, и в минерализации органической основы дентина.
   Физические свойства и химический состав. Дентин имеет светло-желтую окраску, обладает некоторой эластичностью, он прочнее кости и цемента, но в 4–5 раз мягче эмали. Высокая твердость дентина объясняется наличием в нем большого количества минеральных солей, содержание которых доходит до70-80 %, в то время как остальные 20–30 % составляют органические вещества (12–18 %) и вода (8-12 %). В связи с этим в зрелом дентине выделяют органический и неорганический компоненты (матриксы).
   Органический матрикс дентина состоит из коллагена. Под электронным микроскопом видны довольно крупные волоконца с аксиальной периодичностью 600–700 нм, характерные для коллагена 1 – го типа. это генетически специфичная форма коллагена, находящаяся в наиболее окостеневших тканях (дентин, кость, цемент).
   В дентине коллагеновые волокна ориентированы беспорядочно, как в плотной неоформленной соединительной ткани. Лишь у дентиноэмалевой границы – в плащевом дентине волокна характеризуются регулярностью, точной организацией и ориентацией.
   Коллагеновые волокна матрикса дентина погружены в основное аморфное вещество, состоящее из таких гликозаминогликанов, как хондроитинсульфаты. Последние могут соединяться с неколлагеновыми протеинами, в результате чего образуются протеогликаны – главные составляющие матрикса дентина.
   Около 20 % органического матрикса дентина составляют неколлагеновые протеины, играющие определенную роль при минерализации дентина:
   – протеины, богатые гамма-карбоксиглутаминовой кислотой;
   – протеины, связывающие кальций;
   – костные морфогенетические протеины;
   – гликопротеины: фибронектин, остеонектин и, возможно, дентинонектин;
   – протеины, соединенные с мембранами: кальциевая АТФаза и алкалиновая фосфатаза;
   – коллагеназы, а также коллагенусваивающие энзимы, необходимые для перестройки и изменения органического матрикса.
   В органической основе дентина идентифицированы также липиды (гликолипиды и фосфолипиды), вероятно, участвующие в минерализации матрикса.
   Неорганический матрикс дентина, как и кости, цемента и эмали, состоит в основном из фосфата кальция в форме кристаллов гидроксиапатита, которые в дентине мелкие, тонкие, иглообразные.
   Данные электронной трансмиссионной микроскопии позволили установить, что эти кристаллы находятся как внутри коллагеновых волокон, так и между ними. В состав неорганического матрикса дентина в небольшом количестве входят фторид кальция (фторапатит), карбонат кальция, магний и натрий.

5.1.1.1. Строение дентина

Дентин состоит из основного вещества и множества тонких дентинных канальцев (canaliculi dentales), пронизывающих основное вещество (рис. 89).

   Рис. 89. Схема строения дентина и периодонта (по Р. Крстичу).
   1 – волокна Томса; 2 – одонтобласты; 3 – предентин; 4 – дентин; 5 – клеточный цемент; 6 – бесклеточный цемент; 7 – волокна периодонтальной связки; 8 – кровеносные сосуды периодонта; 9 – костная альвеола; 10—зернистый слой Томса (интерглобулярный дентин); 11 – альвеоло-десневые связки; 12 – десна; 13 – эмаль; 14 – эпителий десны.

   Дентинные канальцы обеспечивают трофику дентина и представляют собой тонкие конусообразные трубочки диаметром от 1 до 3–4 мкм, идущие в радиальном направлении от пульпы зуба к эмали или цементу. Они шире во внутренних отделах дентина и постепенно суживаются кнаружи.
   Количество дентинных канальцев неодинаково в различных отделах дентина. В связи с радиальным направлением по отношению к полости зуба канальцы во внутренних отделах дентина (вблизи пульпы) лежат более тесно: на 1 мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

дентина здесь приходится 50 000-75 000 дентинных канальцев, а ближе к периферии – от 15 000 до 30 000 канальцев. В коронке зуба их больше, чем в корне. В молярах на 1 мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поверхности дентина их приходится в 1,5 раза меньше, чем в резцах.
   Дентинные канальцы в коронке S-образно изогнуты, а в области корня зуба они почти прямые и идут перпендикулярно к оси зуба.
   В толще дентина канальцы ветвятся и отдают боковые отростки, анастомозирующие между собой (рис. 90).

   Рис. 90. Топография дентинных канальцев в околопульпарном дентине (сканограмма)
   1 – дентинные канальцы; 2 – волокна Томса; 3 – коллагеновые волокна органической матрицы дентина; 4 – пограничная пластинка (оболочка Неймана).

   Особенно четко ветвления канальцев видны у дентиноэмалевой и дентиноцементной границы, где каждый из них делится на несколько терминальных ветвей. В некоторых случаях канальцы могут пересекать дентиноэмалевую границу, проникая в толщу эмали и образуя эмалевые веретена.
   Благодаря наличию огромного числа трубочек, пронизывающих дентин, последний обладает высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет клиническое значение, обусловливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина.
   Окружающее канальцы основное вещество является более уплотненным (гиперминерализованным) и однородным, чем вещество в промежутках между ними. В связи с этим выделяют перитубулярный (вокруг трубочный) и интертубулярный (межтрубочный) дентин.
   Перитубулярный дентин представляет собой слой дентина, непосредственно окружающий каждую дентинную трубочку, образуя ее стенку (рис. 91).

   Рис. 91. Электронная сканограмма участка дентина.
   1 – отверстия дентинных канальцев; 2 – перитубулярный дентин; 3 – интертубулярный дентин.

   Толщина слоя перитубулярного дентина у пульпарного конца трубочки составляет около 40–50 нм, а у дентиноэмалевой границы – 500–700 нм. В этом дентине более высокое (на 35–40 %) содержание минеральных веществ, чем в интертубулярном дентине. Количество органических веществ в перитубулярном дентине минимально, так как при декальцинации он почти полностью исчезает. Поэтому при кариесе в ходе деминерализации дентина перитубулярный дентин подвергается интенсивному разрушению, что приводит к расширению трубочек и увеличению его проницаемости.
   Интертубулярный дентин в процессе развития зуба образуется первым как в плащевом, так и в околопульпарном дентине. Он состоит в основном из обызвествленных коллагеновых фибрилл диаметром 100–200 нм, при этом кристаллы гидроксиапатита расположены вдоль оси фибрилл.
   Содержимое дентинных трубочек разнообразно:
   – отростки одонтобластов (волокна Томса);
   – безмиелиновые нервные волокна;
   – тканевая дентинная жидкость;
   – необызвествленные коллагеновые фибриллы (интертубулярные фибриллы);
   – кристаллы гидроксиапатита.
   Некоторые из этих веществ вовлечены в сенсорную функцию дентина, другие – участвуют в перестройке органической матрицы его. Изнутри стенка дентинной трубочки выстлана тонкой пленкой органического вещества – пограничной пластинкой (мембраной, или оболочкой, Неймана), проходящей по всей длине дентинной трубочки и содержащей высокие концентрации гликозаминогликанов. Трубочки могут служить проводниками различных необходимых для восстановления дентина веществ, клеточных остатков от дегенерировавших одонтобластов, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Последние могут достигать пульпы, вызывая то или иное повреждение ее.
   Отростки одонтобластов, являясь непосредственным продолжением апикальных отделов их клеточных тел, как правило, тянутся по всей длине дентинных трубочек, заканчиваясь у дентиноэмалевой границы. Они содержат мало органелл, но значительное количество элементов цитоскелета, а также пузырьков, лизосом и полиморфных вакуолей. Боковые ветви отростков многочисленны в предентине и внутренних отделах дентина (в 100–200 мкм от границы с пульпой), их мало в средних его отделах и вновь много на периферии. Ветви образуют контакты с ответвлениями соседних одонтобластов, что может играть существенную роль в передаче питательных веществ и ионов, а также способствовать распространению микроорганизмов и кислот при кариесе.
   Нервные волокна, направляющиеся в дентин из периферических отделов пульпы, проникают в него обычно на глубину нескольких микрометров, отдельные волокна – на 100–200 мкм. Часть волокон уже в предентине делится на многочисленные ветви; другие проходят внутри дентинных трубочек вдоль отростка одонтобласта или имеют спиральный ход, оплетая его и изредка формируя ответвления, идущие под прямым углом к трубочкам. Нервные волокна обычно тоньше отростков одонтобластов и местами образуют с ними соединения типа плотных и щелевых контактов. Большинство исследователей считают, что нервные волокна в дентинных трубочках влияют на эффективность деятельности одонтобластов, т. е. являются эфферентными, а не воспринимают изменения окружающей их среды.
   Основное вещество дентина, расположенное между дентинными канальцами, имеет фибриллярную структуру и состоит из коллагеновых волокон и однородного цементирующего их вещества (рис. 9 2).

   Рис. 92. Электронная сканограмма деминерализованного участка околопульпарного дентина.
   1 – коллагеновые волокна органического матрикса; 2 – отверстия дентинных канальцев.

   Расположение коллагеновых волокон и их структура изменяются в разных отделах дентина. В связи с этим различают два слоя дентина: наружный, или плащевой (мантийный) дентин и внутренний, или околопульпарный дентин. В плащевом дентине преобладают волокна, идущие в радиальном направлении (волокна Корфа), параллельно ходу канальцев. это расположение сохраняется ближе к окклюзионной поверхности коронки зуба, а на боковых поверхностях коронки и в области корня радиальные волокна приобретают все более косое направление.
   Плащевой дентин нерезко переходит в околопульпарный, в котором наряду с радиальными волокнами имеется большое количество волокон, расположенных параллельно поверхности пульпы. Матрикс плащевого дентина менее минерализован, чем матрикс околопульпарного дентина, и содержит относительно меньше коллагеновых волокон.
   В околопульпарном дентине волокна располагаются тангенциально (волокна Эбнера) и почти под прямым углом к дентинным канальцам.
   Расположение волокон эбнера в околопульпарном дентине совпадает с расположением дентинных пластинок – слоев дентина, отлагающихся изнутри, со стороны пульпы, в процессе развития зуба. Выражением ритмичности роста и слоистого отложения дентина являются контурные линии Оуэна и ростовые линии эбнера.
   Линии Оуэна идут обычно под прямым углом к дентинным канальцам и соответствуют периодам покоя в деятельности одонтобластов. В этот период происходит менее интенсивное обызвествление вещества дентина и образование очень мелких интерглобулярных пространств (рис. 93).
   В молочных зубах и первых постоянных молярах нередко видна контурная (неонатальная) линия, отделяющая слой дентина, образовавшегося в пренатальный период жизни, от дентина, который возник после рождения. По мнению B. Оrban [72, 73], эта линия соответствует неполностью обызвествленному дентину, возникшему в первые 2 нед после рождения в связи с расстройством обмена в период приспособления новорожденного к резким изменениям среды и питания.
   Число линий Оуэна может увеличиваться при патологических состояниях организма (длительные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, нестабильное питание и т. п.).

   Рис. 93. Микрофотография продольного среза зуба (из Л. И. Фалина).
   1 – линии Оуэна; 2 – дентинные трубочки.

   Более тонкие линии Эбнера, направленные почти перпендикулярно к дентинным трубочкам, располагаются ближе друг к другу, чем линии Оуэна с периодичностью в коронке около 18–20 мкм. Между линиями Эбнера находятся линии, расстояние между которыми обычно постоянное (около 4–5 мкм) в зависимости от местоположения – в верхушке или в корне зуба. Предполагают, что последние отражают дневную ритмичность в образовании дентина, а линии эбнера соответствуют 5-суточному циклу формирования органического матрикса дентина, т. е. периодам меньшей минерализации основного вещества дентина.
   Вторичный и третичный дентин. Дентин, отлагающийся в зубах взрослого человека в течение его жизни, называется вторичным (регулярным, или физиологическим) репаративным дентином (рис. 94).
   Помимо более медленного темпа образования, он отличается от первичного дентина (возникшего в процессе эмбрионального развития зуба) менее правильной структурой. Это выражается в изменении хода и числа дентинных канальцев и коллагеновых волокон с более низкой степенью минерализации. Наиболее активно отложение вторичного дентина происходит в боковых стенках и в крыше пульпарной камеры, а в многокорневых зубах – в ее дне. В связи с этим с возрастом форма пульпарной камеры изменяется: менее выступающими становятся рога пульпы, а объем ее сокращается. Интенсивность отложения вторичного дентина у мужчин выше, чем у женщин; с возрастом она снижается. Толщину слоя вторичного дентина можно использовать в качестве одного из показателей для оценки дентального возраста индивидуума.

   Рис. 94. Микрофотография вертикального шлифа моляра нижней челюсти.
   1 – вторичный (репаративный) дентин; 2 – вестибулярный рог пульпы; 3 – язычный рог пульпы; 4 – дентин; 5 – эмаль; 6 – полость зуба.

   Продукция вторичного дентина резко усиливается при разрушении или стирании эмали и обнажении дентина (кариес, повышенная стираемость зубов, воздействие химических веществ и т. д.). При этом в участках пульпы, соответствующих области повреждения зуба, отмечается отложение более или менее значительных масс заместительного дентина, которые могут вдаваться в полость зуба и изменять ее конфигурацию. Такой дентин называют третичным (иррегулярным). В отличие от вторичного дентина, который полностью выстилает поверхность пульпы, обращенную к дентину, образование третичного дентина происходит более или менее локально, т. е. только в местах наиболее сильного воздействия неблагоприятного фактора (рис. 95).
   Основная функция третичного дентина – защита пульпы зуба от распространения внутрь бактерий, токсинов и т. п. Он может образоваться в любом участке стенки полости зуба, но наиболее часто появляется в области рогов пульпы. По своему строению (наличие остеобластов, неправильный ход дентинных канальцев или даже отсутствие их, слабая минерализация) он стоит ближе к кости и поэтому некоторыми авторами называется остеодентином. В полости зуба у лиц пожилого возраста в норме также обнаруживаются фокусы остеодентина, которые могут значительно изменять конфигурацию полости, вплоть до полной ее облитерации.

   Рис. 95. Топографические особенности третичного дентина (схема).
   1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – полость зуба; 4 – дефект в области шейки зуба; 5 – третичный дентин; 6 – дефект эмали (кариес).

   Дентикли. В пульпе зуба иногда наблюдаются тела округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани, которые получили название дентиклей, или камней пульпы. По своему положению в пульпе они делятся на свободные, т. е. лежащие непосредственно в пульпе; пристеночные, сохраняющие связь со стенкой зуба; интерстициальные, которые возникают при обрастании свободного или пристеночного дентикля новыми слоями вторичного дентина (рис. 96).
   В результате дентикль оказывается замурованным в стенке зуба (этот процесс чаще наблюдается в корне зуба, ближе к его верхушке). В зависимости от структуры принято различать высокоорганизованные (канализированные) и низкоорганизованные (лишенные канальцев) дентикли. Источниками их образования являются одонтобласты. Как отмечалось, дентикли имеют строение дентина или дентиноподобной ткани, поэтому они носят название истинных дентиклей, в отличие от ложных дентиклей, представляющих собой очаги ограниченного обызвествления в ткани пульпы.
   Размеры дентиклей весьма непостоянны – от едва заметных зерен до 2–3 мм в диаметре. В результате своего роста дентикли могут сливаться друг с другом, заполняя собой всю полость зуба или каналы корней, препятствуя эндодонтическим манипуляциям. Сдавливая нервные волокна пульпы, дентикли могут вызывать боли пульпитного характера. Причины их образования недостаточно ясны. Дентикли встречаются как в зубах у лиц пожилого возраста, так и в зубах молодых людей и даже в зубных зачатках до их прорезывания [42, 61].

Рис. 96. Топография дентиклей в пульпе зуба (схема).
1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – интерстициальные дентикли; 4 – свободные дентикли; 5 – пристеночные дентикли; 6 – пульпа зуба.

5.1.1.2. Возрастные изменения дентина

Дентин – живая ткань, продуцируемая непрерывно на протяжении всей жизни. Образование вторичного, а затем и третичного дентина ведет с возрастом к уменьшению размеров, объема полости зуба – процессу, называемому клиницистами рецессией пульпы. Кроме того, в зубах пожилых людей отмечаются участки дентина, в которых соли извести откладываются не только в основном веществе, но и в дентинных канальцах и отростках дегенерирующих одонтобластов. В результате происходит облитерация («физиологический» склероз), т. е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек, при этом показатели преломления канальцев и основного вещества выравниваются и такие участки выглядят прозрачными. Эти участки называют склеротическим (прозрачным) дентином. Такой дентин образуется также при кариесе или повышенной стираемости зубов («патологический» склероз), что можно рассматривать как защитную реакцию зуба на действие дестабилизирующих факторов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции (рис. 97).

   Рис. 97. Микрофотография вертикального шлифа резца нижней челюсти.
   1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – мертвые пути в дентине; 4 – склеротический дентин; 5 – репаративный дентин; 6 – полость зуба.

   Образование прозрачного дентина чаще начинается в апикальной части корня и медленно прогрессирует в направлении коронки.
   Обычно минерализация происходит сначала в периодонто-бластическом пространстве, а затем захватывает отросток одонтобласта, реже наоборот.
   Вследствие того, что склерозирование дентина снижает его проницаемость, оно может продлить период жизнеспособности пульпы. Облитерация дентинных трубочек приводит также к снижению чувствительности зуба.
   С возрастом, особенно при повышенной стираемости зубов, нередко наблюдаются также гибель части одонтобластов и их отростков и закупорка внутренних концов соответствующих дентинных канальцев третичным дентином. Содержимое таких канальцев распадается, а полости канальцев заполняются воздухом или другими газообразными веществами. Вследствие этого на шлифах зуба группы таких канальцев в проходящем свете выглядят черными (рис. 98).
   Е. Fish [51] назвал группы таких канальцев «мертвыми путями». Чувствительность дентина в этих участках снижена.
   В большинстве случаев «мертвые пути» со стороны пульпы, как отмечалось, закрываются посредством образования иррегулярного третичного дентина.

Рис. 98. Микрофотография участка дентина.
1 – околопульпарный дентин; 2 – пульпа; 3 – третичный дентин; 4 – «мертвые пути» дентина.

5.1.1.3. Морфология дентина в клиническом аспекте

   «Мгновенная» реакция пульпы на повреждение дентина обусловлена наличием системы дентинных трубочек, которые могут стать путями для вторжения микроорганизмов, способствуя быстрому распространению кариозного процесса. Показано, что в тех случаях, когда незащищенной эмалью остается 1 мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поверхности дентина, разрушается около 30 000 одонтобластов. Через незащищенный дентин могут проникать токсины, лекарственные препараты и химические реагенты, а рецепторный аппарат пульпы оказывается уязвим и для термических воздействий. Наибольшей чувствительностью дентин обладает в области дентиноэмалевого соединения.
   При деминерализации дентина отмечается разрушение дентинных отростков одонтобластов. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина. По периферии кариозной полости по направлению к пульпе зуба дентинные канальцы расширяются и деформируются. Ближе к полости зуба располагается слой уплотненного прозрачного дентина со значительно суженными дентинными канальцами.
   Морфологию дентина необходимо учитывать при определении тактики лечения дефектов твердых тканей зубов как кариозного, так и некариозного происхождения.
   Одним из важных клинических этапов при лечении кариеса является удаление размягченного и измененного по цвету (пигментированного) дентина различными стоматологическими инструментами (экскаваторы, боры и т. п.). Исключение составляет лечение глубокого кариеса. В этих случаях на дне полости коронки оставляют пигментированный дентин и на него помещают лечебные прокладки, содержащие гидроксид кальция (кальмицин), цинк-эвгеноловую пасту и другие материалы на несколько недель или месяцев. В течение этого периода клетки пульпы посредством цитодифференцировки становятся одонтобластами, а последние формируют репаративный дентин, после чего врач-стоматолог может убрать пигментированный дентин, не опасаясь вскрытия полости зуба.

Тестовые задания

//-- 1. В процессе эмбриогенеза дентин происходит: --//
   а – из поверхностной эктодермы;
   б – из эктомезенхимы (нервного гребня);
   в – из дорсальной мезодермы;
   г – из латеральной мезодермы.
//-- 2. Для характеристики дентина верно все, кроме: --//
   а – восстанавливается и видоизменяетя в течение всей жизни;
   б – содержит только отростки одонтобластов;
   в – обильно кровоснабжается;
   г – одонтобласты участвуют в образовании и минерализации органической основы матрикса дентина.
//-- 3. В состав органического матрикса дентина входят: --//
   а – гликопротеины;
   б – коллаген I типа;
   в – неколлагеновые протеины;
   г – коллаген IV типа;
   д – протеогликаны.
//-- 4. Содержимое дентинных трубочек. Верно все, кроме: --//
   а – волокна Томса;
   б – интратубулярные фибриллы;
   в – безмиелиновые нервные волокона;
   г – миелиновые нервные волокона;
   д – кристаллы гидроксиапатита.
//-- 5. В плащевом дентине имеются: --//
   а – отростки одонтобластов (волокна Томса);
   б – волокна эбнера;
   в – волокна Корфа;
   г – эластические волокна;
   д – окситалановые волокна.
//-- 6. Для строения дентина характерно: --//
   а – расположение одонтобластов на границе пульпы и дентина;
   б – строение органического матрикса дентина из коллагеновых волокон и основного аморфного вещества;
   в – наличие в дентинных канальцах отростков амелобластов;
   г – покрытие дентина в области коронки эмалью, а в области корня – цементом;
   д – увеличение просвета дентинных канальцев с возрастом.
//-- 7. Основной особенностью третичного дентина является то, что он: --//
   а – образуется в результате эмбрионального развития зуба;
   б – отличается медленным темпом образования;
   в – образуется локально в местах наиболее сильного воздействия неблагоприятного фактора (кариеса, воздействия химических веществ и т. д.);
   г – полностью выстилает поверхность пульпы, обращенной к дентину;
   д – характеризуется повышенным содержанием органических веществ.
//-- 8. Склеротический (прозрачный) дентин встречается: --//
   а – у новорожденного;
   б – в период эмбриогенеза;
   в – при кариесе или повышенной стираемости зубов;
   г – у лиц пожилого и старческого возраста;
   д – в период прорезывания зубов.
//-- 9. Для дентиклей характерно: --//
   а – происходят из одонтобластов;
   б – представляют собой очаги ограниченного обызвествления в ткани пульпы;
   в – состоят из дентина или дентиноподобной ткани;
   г – содержат дентинные канальцы;
   д – наблюдаются только в молочных зубах.
//-- 10. Вторичный дентин образуется: а – в эмбриогенезе; --//
   б – в старческом возрасте;
   в – в результате разрушения (кариеса);
   г – в течение всей жизни;
   д – в период смены молочных зубов постоянными.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 б; 2 в; 3: б, в, д; 4 г; 5: а, в; 6: а, б, г; 7 в; 8: в, г; 9: а, в, г; 10 г

5.1.2. Эмаль

   Эмаль (enamelum) покрывает коронку зуба, формируя весьма прочный и устойчивый против стирания покров. Толщина слоя эмали в различных отделах коронки постоянных зубов неодинакова и колеблется от 1,7–2,5 мм на уровне жевательных бугорков моляров до 0,01 мм в области шейки зуба. Молочные зубы имеют слой эмали, не превышающий 0,8–1,0 мм.
   Зрелая эмаль является самой твердой тканью в теле человека (эмаль называют тканью условно, поскольку она не содержит клеток и является производной эпителия, который ее секретирует и минерализует). По твердости ее нередко сравнивают с кварцем. Наиболее твердые – поверхностные слои эмали. По направлению к дентиноэмалевой границе твердость эмали постепенно снижается: она самая высокая у режущего края и уменьшается к пришеечной части коронки зуба.
   Твердость эмали объясняется тем, что эмаль на 96–99 % состоит из неорганической основы (солей) и лишь на 1–4% – из органической (белки и вода). Неорганическую основу представляет в основном фосфат кальция в форме кристаллов гидроксиапатита, что делает ее схожей с другими минерализованными тканями тела (кость, дентин, цемент). Однако этим сходство ограничивается. Уникальность эмали состоит в следующем:
   – эмаль происходит из эктодермы;
   – органическая основа (матрица) эмали неколлагенна по своей природе;
   – кристаллы эмалевого апатита намного больше его кристаллов в других минерализованных тканях;
   – в зрелой эмали нет клеток; клетки на определенном этапе энамелогенеза резорбируются, тогда как новые не появляются. В связи с этим роста зрелой эмали не происходит.
   Эмаль исключительно твердая ткань, что позволяет ей успешно противостоять усилиям при жевании и другим механическим нагрузкам. Однако при этом возрастает ее хрупкость; если бы не подлежащий упругий дентин, то эмаль постоянно растрескивалась бы при значительной нагрузке. Несмотря на такую твердость, зрелая эмаль обладает определенной проницаемостью для веществ, находящихся в слюне и пище.
   Цвет эмали может меняться от желтого до различных оттенков серо-белого или серого, что зависит от прозрачности ткани: чем она прозрачнее, тем больше просвечивает дентин желтого цвета. Оттенки голубого цвета наиболее заметны у режущего края, где нет подлежащего дентина. Прозрачность эмали связана с высокой степенью ее минерализации и гомогенности, на которую влияет также толщина эмали.
   Отмеченные структурно-функциональные особенности эмали объясняются определенными количественными взаимоотношениями органического и неорганического веществ (матриц) эмали.
   Органическая матрица эмали. В отличие от органических матриц других минерализованных тканей, формирующихся на основе коллагенов, органическая основа эмали состоит из неколлагеновых протеинов с общим названием «эмалевые протеины» (белки).
   Исследование синтеза белков эмали радиоизотопными и биохимическими методами показало, что эмалевые протеины являются гликозированными полипептидами, синтезированными и выделенными (посредством мерокринного механизма) энамелобластами.
   Современные биохимические исследования позволили выделить два различных класса эмалевых протеинов – энамелины и амелогенины. Энамелин является кислым гликопротеином с большой молекулярной массой – 72 000. Амелогенин, в свою очередь, – это гидрофильный, богатый пролином гликопротеин с молекулярной массой 30 000.
   Энамелины характеризуются также высоким уровнем содержания глицина, серина (фосфосерина), аспарагиновой и глутаминовой кислот (последняя находится, вероятно, в форме гамма-карбоксиглутаминовой кислоты, имеющей тесное сродство к кальцию). Амелогенины в дополнение к пролину обогащены лейцином, гистидином и глутаминовой кислотой.
   В органической матрице эмали также присутствуют гликозаминогликаны, протеогликаны и различные классы липидов. Эти органические вещества играют определенную роль в кальцификации протеинов.
   Неорганическая матрица эмали.
   В эмали представлены [Боровский Е.В.,1997] следующие неорганические вещества (в процентах):
   гидроксиапатит – 75,04
   карбонапатит – 12,06
   хлорапатит – 4,39
   фторапатит – 0,66
   карбонат кальция – 1,33
   карбонат магния – 1,62
   В составе соединений кальций составляет 37 %, а фосфор – 17 %. Таким образом, как и в кости, дентине и цементе, основным минералом эмали является фосфат кальция в форме кристаллической гидроксиапатитной решетки.
   В отличие от других кальцинированных тканей, кристаллы апатита в виде пластинок гексагональной формы в эмали исключительно велики. Их длина составляет, в среднем, около 200 нм, хотя встречаются кристаллы размером 500–600 нм.
   В кости и дентине кристаллы апатита небольшие, тонкие, игольчатые. При образовании эмалевого кристаллического гидроксиапатита не возникает аморфного фосфата кальция, как в кости или дентине.
   Кристаллы апатита эмали, помимо кальция, содержат фосфаты и гидроксильные остатки, а также натрий, магний, карбонаты. Концентрация этих веществ достаточно высока около дентиноэмалевого соединения и резко уменьшается ближе к поверхности эмали.
   В поверхностных слоях эмали больше концентрация таких элементов как фтор, свинец, цинк, в глубоких слоях зрелой эмали содержание их меньше. Этот ионный градиент имеет определенное функциональное значение: фтор, свинец и цинк, включенные в эмалевый гидроксиапатит, придают его кристаллам высокую прочность и сопротивляемость кислотам. Такая эмаль отличается значительной сопротивляемостью кариесу, поскольку проницаемость на ее поверхности снижена.
   Ионы, связанные с кристаллами гидроксиапатита эмали, передают ее глубоким слоям больше воды и растворимых кислот. Такая эмаль менее подвержена поражениям и обладает высокой сопротивляемостью к раскалыванию вдоль дентиноэмалевого соединения.
   В эмали имеется также незначительное количество алюминия, меди, молибдена, стронция, серы, олова и титана.
   Поверхностный слой эмали отличается своими физико-химическими характеристиками. Он непроходим для рентгеновских лучей, тверже и менее проницаем по сравнению с более глубокими слоями эмали. В поверхностном слое эмали в 5-10 раз больше фтора и более высокая концентрация углеводородов. Некоторыми из этих качеств обладает поверхностная эмаль непрорезавшихся зубов. это различие увеличивается после прорезывания зуба вследствие абсорбции веществ из слюны и пищи.
   Эмаль не содержит клеток и не способна к регенерации, но в ней постоянно происходит метаболизм ионов, в основном, поступающих в нее как со стороны подлежащих зубных тканей (дентин, пульпа), так и из слюны.
   Поступление ионов одновременно сопровождается их удалением из эмали (деминерализацией), что увеличивает или уменьшает проницаемость эмали.
   Сдвиг процесса в ту или иную сторону зависит от ряда факторов, в том числе от содержания макро– и микроэлементов в слюне, рН в полости рта и на поверхности зуба.
   Степень проницаемости эмали неодинакова в различные периоды развития зуба и снижается с возрастом. Поэтому эмаль постоянного зуба молодого человека более проницаема, чем эмаль зуба пожилого человека.

5.1.2.1. Строение эмали

Эмалевые призмы. Эмаль состоит из эмалевых призм (prismae enameli) и склеивающего их межпризматического вещества. Призмы, которых насчитывается несколько миллионов в каждом зубе, представляют собой тонкие удлиненные образования, проходящие через всю толщу эмали (рис. 99). Толщина призм колеблется от 3 до 6 мкм.
Длина эмалевых призм неодинакова в разных отделах коронки зуба, в большинстве случаев она больше толщины слоя эмали. Вследствие этого эмалевые призмы, собранные в пучки, образуют волнообразные изгибы по своему ходу в виде буквы S. Поэтому на шлифах зуба невозможно проследить ход каждой отдельной призмы от дентиноэмалевой границы до поверхности зуба. Эмалевые призмы располагаются пучками в радиальном направлении, почти под прямым углом к дентиноэмалевому соединению.

   Рис. 99. Взаимоотношения эмалевых призм (схема по Р. Кретичу).
   А – ход эмалевых призм; Б – расположение кристаллов гидроксиапатита в эмалевых призмах; 1 – полоски Ретциуса; 2 – эмалевые призмы; 3 – головка призмы; 4 – концевой отдел призмы; 5 – форма кристаллов гидроксиапатита в эмали.

   В области жевательных бугорков или режущего края зубов они лежат параллельно длинной оси зуба, а на боковых поверхностях коронки постепенно перемещаются в плоскость, перпендикулярную к длинной оси зуба, или несколько уклоняются от нее в сторону верхушки корня.
   Полосы Гунтера-Шрегера. Вследствие того, что эмалевые призмы имеют по своему ходу S-образную изогнутость, на продольном шлифе зуба не удается разрезать каждую эмалевую призму строго продольно на всем ее протяжении. Одни участки призм оказываются сошлифованными в продольном направлении, а их продолжения – в поперечном или косом.
   Правильное чередование поперечных(диазоны) и продольных (паразоны) шлифов пучков эмалевых призм при их изучении в отраженном свете предстает в виде темных и светлых полос, пересекающих в радиальном направлении всю толщу эмали и называемых полосами Гунтера-Шрегера. Они хорошо заметны даже при малом увеличении. Начинаясь от дентиноэмалевого соединения, эти полосы в виде темных и светлых дуг идут кнаружи, заканчиваясь недалеко от наружной поверхности эмали (рис. 100).

   Рис. 100. Микрофотография продольного шлифа моляра нижней челюсти.
   1 – полосы Гунтера-Шрегера; 2 – полоски Ретциуса; 3 – эмаль; 4 – дентин; 5 – полость зуба.

   Полоски Ретциуса. В эмали часто бывают видны полоски Ретциуса, пересекающие полосы Гунтера-Шрегера под острым углом (рис. 101).

   Рис. 101. Микрофотография продольного шлифа зуба.
   1 – дентин; 2 – дентиноэмалевое соединение; 3 – эмаль; 4 – полоски Ретциуса.

   Как правило, они бывают окрашены в желтовато-коричневый цвет, усиливающийся с возрастом. Наиболее многочисленные и вместе с тем наиболее короткие полоски Ретциуса имеются в эмали боковых поверхностей коронки зуба.
   Начинаясь от дентиноэмалевого соединения, они косо пересекают всю толщу эмали и заканчиваются на ее поверхности бороздами, отделенными друг от друга валиками. Эти валики высотой 2–4 мкм и шириной 30—150 мкм, располагаясь горизонтально параллельными рядами, опоясывают всю окружность зуба. Они носят название «перикиматий» (perikymata) и особенно отчетливо видны в пришеечной области (рис. 102).
   Перикиматии исчезают с возрастом в связи со стиранием наружной поверхности эмали. В молочных зубах они выражены значительно слабее, чем в постоянных.

   Рис. 102. Фотография вестибулярной поверхности медиального резца верхней челюсти.
   1 – коронка зуба; 2 – перикиматии.

   На дне бороздок выявляются многочисленные мелкие вдавления (ямки) на поверхности эмали глубиной 0,5–3,0 мкм, которые появляются в процессе развития и соответствуют расположению волокон (отростков) Томса энамелобластов на завершающих стадиях секреции эмали.
   По направлению к жевательной поверхности зуба полоски Ретциуса удлиняются. Некоторые из них, начинаясь у дентиноэмалевой границы на боковой поверхности зуба, дугообразно огибают область бугорка на жевательной поверхности и заканчиваются у дентиноэмалевой границы противоположной поверхности коронки зуба (см. рис. 100).
   На поперечных шлифах зубов полоски Ретциуса располагаются в виде концентрических кругов, которые отдельные авторы сравнивают с годичными кольцами роста на поперечном срезе ствола дерева. По мнению большинства исследователей, полоски Ретциуса представляют собой границы между последовательно возникающими в процессе развития зуба слоями эмали и являются участками с пониженным содержанием солей извести (зоны покоя), отражающими периодичность этого процесса. Поскольку в эмали имеется 7–9 полосок Ретциуса, расположенных с интервалом около 16 мкм, то их формирование обусловлено ритмическим процессом с периодом около недели.
   Полоски Ретциуса (ростовые линии эмали) наиболее отчетливо выражены в эмали постоянных зубов. Число их увеличивается при нарушениях процессов образования эмали. Так, среди этих линий иногда выделяют неонатальную линию – четко выраженную ростовую линию, соответствующую перинатальному периоду длительностью 1–1,5 нед, когда нарушается образование эмали. Эта линия определяется во всех молочных зубах и первых постоянных молярах и разделяет эмаль, образованную до и после рождения.
   При светооптической микроскопии по ходу эмалевых призм наблюдается правильное чередование темных и светлых участков, или полосок, которые придают исчерченный вид всей призме (рис. 103).
   Расстояние между полосками приблизительно одинаковое и равно 4 мкм [48, 83]. Эта поперечная исчерченность, по мнению многих авторов, является отражением суточного ритма в отложении солей кальция в процессе развития эмалевых призм, т. е. различной интенсивности их минерализации днем и ночью.
   На поперечных шлифах зуба призмы имеют овальную, гексагональную, полигональную или (чаще у человека)форму аркад, напоминая рыбью чешую или замочную скважину.
   По мнению R. F rank [54], такая форма призм возникает вследствие неравномерного обызвествления эмалевых призм в процессе их развития. Одна сторона призм минерализуется и делается твердой раньше, чем другая, что вызывает сдавление более мягкой части призмы. По данным J. Saott, N.Symons [83], только 2 % исследованных призм имели правильную гексагональную форму, 57 % – форму аркад, 31 % призм были полигональными или овальными и только 10 % – неправильной формы.

   Рис. 103. Микрофотография участка эмали; продольный шлиф. Поперечная исчерченность эмалевых призм (1).

   Диаметр призм неодинаковый: он увеличивается от дентиноэмалевой границы к поверхности эмали в 1,5–2 раза; в связи с этим, что наружная поверхность эмали превышает внутреннюю, граничащую с дентином, откуда начинаются эмалевые призмы.
   Эмалевые призмы состоят из плотных кристаллов гидроксиапатита [Са -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(РО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

·(ОН -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

)] и кальциевого фосфата [Са -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

Н -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(РО -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

× 5 Н -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

О]. Каждый кристалл толщиной в среднем 25–40 нм, шириной 40–90 нм и длиной 100-1000 нм, покрыт гидратной оболочкой толщиной около 1 нм. Микропространства между кристаллами заполнены водой (эмалевая жидкость), служащей переносчиком ионов и молекул ряда веществ.
   В центральной части каждой призмы кристаллы лежат параллельно ее длинной оси (см. рис. 96), на периферии ее они удаляются от этой оси, образуя с ней все больший угол. При аркадной конфигурации эмалевых призм этот угол составляет 40–65°.
   Эмалевые призмы связаны между собой склеивающим межпризматическим веществом толщиной менее 1 мкм, которое также обызвествлено, хотя и в меньшей степени, чем призмы (рис. 104).
   Призмы аркадной формы находятся в непосредственном контакте друг с другом, так что межпризматическое вещество как таковое практически отсутствует. В межпризматическом веществе кристаллы апатита имеют косую направленность по отношению к призмам, часто расположены под прямым углом к ним.
   Межпризматическое вещество обладает меньшей прочностью, чем эмалевые призмы, поэтому возникающие в эмали трещины обычно проходят по нему, не затрагивая призмы.
   С поверхности эмалевая призма окружена оболочкой (кора призмы), которая меньше кальцифицирована, чем остальная часть призмы, легче окрашивается и лучше сопротивляется действию кислот, чем сома призмы или межпризматическое вещество. Благодаря оболочке каждая призма отграничена от межпризматического вещества.

   Рис. 104. Электронная сканограмма участка эмали зуба.
   1 – эмалевые призмы; 2 – оболочка эмалевой призмы; 3 – межпризматическое вещество.

   Электронно-микроскопические исследования [42, 85] позволили обнаружить неоднородность внутреннего содержимого эмалевых призм и наличие в их составе органического компонента. Последний имеет фибриллярную структуру и вид тонкой белковой сеточки, равномерно пронизывающей всю призму и межпризматическое вещество. В петлях этой сети располагаются кристаллы гидрооксиапатита.
   Самый внутренний слой эмали (толщиной 5-10 мкм) у дентиноэмалевой границы не содержит призм (начальная эмаль). В этом слое имеются мелкие кристаллы гидроксиапатита толщиной около 3–5 нм. Эти кристаллы залегают почти перпендикулярно к поверхности эмали и переходят в более глубокий слой, включающий плотно расположенные кристаллы размером 4050 нм, лежащие под прямым углом к поверхности эмали. Наличие беспризменной эмали связано с отсутствием волокон Томса в начальном периоде ее образования.
   Аналогичным образом на завершающих этапах формирования эмали, когда у энамелобластов исчезают волокна Томса, образуется наиболее наружный слой эмали (конечная эмаль), в котором также отсутствуют эмалевые призмы. Слой конечной эмали значительнее выражен в постоянных зубах, поэтому на поверхности молочных зубов обнаруживается преимущественно призменная структура, поверхность же постоянных зубов на большем своем протяжении гладкая.
   С помощью сканирующего электронного микроскопа на поверхности эмали коронок зубов выявляют и другие структуры: отверстия диаметром 1–2 мкм в области беспризменных участков, а также микротрещины шириной 0,3–0,6 мкм, которые окружают группы в 20–30 призм, создавая в совокупности структуру в виде сот.
   Эмалевые пластинки и пучки. Своеобразными структурами, присущими зрелой эмали, являются эмалевые пластинки и эмалевые пучки. И те, и другие представляют собой участки недостаточно обызвествленных эмалевых призм и межпризматического вещества, но отличаются друг от друга формой и положением в толще эмали (рис. 105).
   Эмалевые пластинки – это тонкие листообразные структуры, проходящие через всю толщу эмали и содержащие белки эмали и органические вещества из полости рта. Их больше в области шейки зуба. Они видны только на поперечных шлифах, имеют сходство с трещинами эмали, но в отличие от последних заполнены органическим веществом, которое сохраняется после декальцинации.

   Рис. 105. Микрофотография участка зуба (шлиф).
   1 – дентин; 2 – дентиноэмалевая граница; 3 – эмаль; 4 – эмалевые пластинки.

   Эмалевые пучки в виде мелких конусовидных образований, сходных с пучками травы, располагаются у дентиноэмалевой границы и в отличие от эмалевых пластинок проникают лишь во внутренние отделы эмали. Расстояние между пучками составляет 30—100 мкм. эмалевые пластинки и пучки могут служить входными воротами для бактерий и начальными пунктами для развития кариеса.
   Эмалевые веретена. Во внутренней трети эмали перпендикулярно к дентиноэмалевой границе располагаются веретенообразные или булавовидные структуры, которые не совпадают по своему ходу с эмалевыми призмами (рис. 106).
   Происхождение эмалевых веретен связывают с тем, что в период онтогенеза часть отростков одонтобластов проходит через дентиноэмалевое соединение, по-видимому, для более тесной информационной связи с дифференцированными секреторными энамелобластами. В процессе энамелогенеза эти структуры оказываются внутри минерализованного эмалевого вещества, сохраняясь в зрелой эмали в виде эмалевых веретен. Таким образом, структурно это дентинные трубочки, содержащие в зрелом зубе внеклеточную жидкость и другие органические компоненты.

Рис. 106. Микрофотография участка зуба; горизонтальный шлиф.
1 – дентин; 2 – эмаль; 3 – дентиноэмалевая граница; 4 – эмалевый пучок; 5 – эмалевое веретено.

5.1.2.2. Возрастные изменения эмали

   С возрастом происходит постепенное стирание поверхностных слоев эмали, особенно в частях коронки, участвующих в акте жевания (жевательные и резцовые поверхности зубов). 3 релая эмаль не обладает способностью к самовоспроизведению, поэтому потери ткани на трение ничем не компенсируются. Это ведет к уменьшению вертикального размера коронки и уплощению контактных поверхностей.
   Снижается также проницаемость эмали, что связано, с одной стороны, с увеличением размеров кристаллов апатита и соответствующим уменьшением содержания воды в зрелой эмали, а с другой – с прогрессивным увеличением количества фтора, а также кальция, фосфора и цинка на поверхности эмали.
   Следует отметить также, что с возрастом наблюдается редукция в распространении кариеса. Причины этого феномена связаны, по-видимому, не только с возрастными изменениями физического состава эмали, но и с диетическими факторами, трением восприимчивых к кариесу поверхностей и т. д.
   Изменяется цвет зубов. Потемнение эмали объясняют не только изменениями структуры эмали, но и возрастной перестройкой дентина зуба.

5.1.2.3. Морфология эмали в клиническом аспекте

   Знание морфологии эмали имеет важное практическое значение в клинической стоматологии.
   Эмаль коронки зуба проницаема для ионов, которые поступают как из слюны, так и со стороны пульпы и дентина. Процессы ре– и деминерализации эмали, как правило, находятся в состоянии динамического равновесия. Проницаемость эмали с возрастом снижается. В связи с этим профилактика кариеса зубов более эффективна в детском и юношеском возрасте.
   Одним из эффективных средств профилактики является местное воздействие фтора на поверхность эмали. При этом происходит замещение ионов гидроксильных радикалов в кристаллах гидроксиапатита ионами фтора. Образовавшиеся фторапатиты укрепляют структуру поверхностных слоев эмали. Поэтому в качестве профилактических средств назначают внутрь препараты фтора, а также рекомендуют фторсодержащие зубные пасты, фтористые лаки, растворы натрия фторида. Практикуется фторирование питьевой воды, молока, пищевой соли.
   В более старшем возрасте эффективнее фторкальциевые соединения. Кальций и фосфаты активно проникают в ткани зуба, укрепляя эмаль.
   При наличии глубоких фиссур и в случаях, когда вокруг борозд эмаль имеет матовый цвет, свидетельствующий о ее деминерализации, более эффективным средством профилактики кариеса является применение герметиков. Герметизация фиссур создает барьер для кариесогеннных факторов; кроме того, проявляется реминерализующее действие активных ионов, входящих, как правило, в состав герметиков.
   Эмалевые пластины (ламеллы), состоящие преимущественно из органических веществ, чаще встречаются в области шейки зуба и, по мнению специалистов, могут служить проводниками микроорганизмов с поверхности эмали в ее глубокие слои, способствуя развитию пришеечного кариеса.
   На шероховатой эмали в пришеечной области откладываются зубной налет и зубной камень, что является одним из факторов, предрасполагающих к заболеваниям тканей пародонта.
   При препарировании кариозных полостей учитывают топографию эмалевых призм. Поврежденные эмалевые призмы убирают, а эмалевый край препарируют со скосом в зависимости от пломбировочного материала. Важно, чтобы сохранившиеся после препарирования эмалевые призмы не оставались без поддержки дентина. В противном случае эмаль не выдержит воздействия механической нагрузки на зуб. Сохранение эмали без поддержки дентина допускается лишь в случае препарирования кариозной полости на вестибулярной поверхности резцов и клыков с учетом эстетических пожеланий пациента.
   Представление о морфологии и химической структуре эмали позволило разработать и внедрить современные пломбировочные и реставрационные материалы. Предварительная обработка твердых тканей зуба растворами органических кислот способствует растворению эмалевых призм (эмалевых «головок» и «хвостов») и создает благоприятные условия для соединения композиционных материалов с эмалью зуба.

Тестовые задания

//-- 1. эмаль зуба происходит: --//
   а – из энтодермы;
   б – из нервного гребня;
   в – из эктодермы;
   г – из мезодермы;
   д – из мезенхимы.
//-- 2. Какие из перечисленных утверждений верны: --//
   а – эмаль зуба образуется из одонтобластов;
   б – эмаль на 96–99 % состоит из неорганической основы (солей);
   в – органическая основа эмали содержит коллагеновые волокна;
   г – все перечисленные выше утверждения не верны.
//-- 3. В состав органической матрицы эмали входят: --//
   а – энамелины и амелогенины;
   б – полисахариды;
   в – протеогликаны;
   г – коллаген I типа;
   д – волокна Томса.
//-- 4. Для неорганической матрицы эмали характерно содержание всех элементов, кроме: --//
   а– гидроксиапатита, карбонапатита, хлорапатита, фторапатита, карбоната кальция, карбоната магния;
   б – небольших тонких игольчатых кристаллов апатита;
   в – натрия, магния, фтора, свинца, цинка;
   г – фосфата кальция;
   д – протеогликанов.
//-- 5. эмалевые призмы характеризуются: --//
   а – волнообразными изгибами по своему ходу, изогнутыми в виде буквы S;
   б – наличием полос Гунтера – Шрегера;
   в – наличием ростовых линий эбнера;
   г – толщиной от 3 до 6 мкм.
//-- 6. Отражением ростовых процессов эмали являются: --//
   а – полосы Гунтера – Шрегера;
   б – перикиматии;
   в – полоски Ретциуса;
   г – линии Оуэна.
//-- 7. Линии Гунтера-Шрегера образованы: --//
   а – чередованием участков с различным содержанием солей извести;
   б – зонами различной суточной интенсивности образования эмали;
   в – участками скопления эмалевых призм одного направления (продольного или поперечного);
   г – правильным чередованием поперечных и продольных шлифов пучков эмалевых призм.
//-- 8. Полоски Ретциуса характеризуются: --//
   а – расположением в виде концентрических кругов на поперечных шлифах зубов;
   б – пониженным содержанием солей извести;
   в – волнообразными изгибами по ходу в толще эмали;
   г – началом от дентиноэмалевой границы и окончанием на
   поверхности эмали бороздами, отделенными друг от друга перикиматиями.
//-- 9. По строению эмалевые пучки это: --//
   а – тонкие листообразные образования, проходящие через всю толщу эмали и содержащие белки эмали и органические вещества;
   б – тонкие дентинные трубочки, располагающиеся во внутренних слоях эмали и содержащие внеклеточную жидкость и органические вещества;
   в – тонкие конусовидные структуры, которые располагаются во внутренних слоях эмали и содержат белки эмали и органические вещества;
   г – все утверждения являются верными.
//-- 10. Для характеристики возрастных изменений эмали верны следующие утверждения: --//
   а – увеличивается проницаемость эмали; б – наблюдается потемнение эмали;
   в – уменьшается содержание фтора, кальция, фосфора и цинка на поверхности эмали;
   г – происходит постепенное стирание поверхностных слоев эмали;
   д – отмечается редукция в распространении кариеса.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 в; 2 б; 3: а, в; 4: б, д; 5: а, б, г; 6 в; 7 г; 8: а, б, г; 9 в; 10: б, г, д.

5.1.3. Цемент

   Цемент (cementum) покрывает дентин корня на всем его протяжении, начиная от шейки зуба и до верхушки корня, где он достигает наибольшей толщины. Это специализированная кальцифицированная соединительная ткань, напоминающая по строению грубоволокнистую кость. Цемент в отличие от кости не имеет сосудов, не имеет нервных окончаний и не испытывает в норме резорбции и перестройки структуры с возрастом.
   Основной функцией цемента является связывание различных коллагеновых волокон из периодонтальной связки с веществом зуба. Поэтому цемент выполняет важную роль в укреплении зуба в альвеоле челюсти.
   Цемент растет путем присоединения (аппозиции) новых слоев к старым в течение всего периода функционирования зуба, обеспечивая таким образом постоянно существующий участок для присоединения новых волокон периодонтальной связки. Это очень важно, поскольку коллагеновые волокна периодонта подвергаются в зависимости от состояния зуба почти непрерывному процессу перестройки. Кроме того, постоянный прирост толщины цемента, особенно в апикальной области, сохраняет нормальную высоту зуба, компенсируя таким путем уменьшение с возрастом толщины эмали.
   С другой стороны, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий, выполняет репаративные функции при образовании резорбционных лакун или при переломе корня.
   Физические свойства и химический состав цемента. Цемент – это минерализованная соединительная ткань и, следовательно, имеет как органическую, так и неорганическую фазы.
   Неорганический матрикс составляет 50–60 % (по массе) от зрелого цемента. Он состоит из игольчатых кристаллов гидрооксиапатита кальция.
   Органическая фаза представлена в основном коллагеном I типа, составляющим 40–50 % от сухой массы ткани. Кроме того, в органический матрикс входят различные неколлагеновые протеогликаны и гликопротеины, фосфопротеины, фосфаты.

5.1.3.1. Строение цемента

   Коллаген цемента происходит из двух различных источников: цементобластов и фибробластов периодонта. Цементобласты синтезируют и выделяют так называемые внутренние коллагеновые волокна, тогда как фибробласты продуцируют внешние коллагеновые волокна.
   Внутренние коллагеновые волокна меньшего диаметра, составляют собственные волокна цемента, идущие обычно параллельно его поверхности. Большего диаметра внешние коллагеновые волокна возникают в периодонте и проникают в цемент в качестве Шарпеевых волокон, обычно под прямым углом к его поверхности.
   Места внедрения в цемент волокон периодонта имеют вид кратеров, расположенных в центре куполообразных участков цемента, диаметром 6-10 мкм, приподнятых над его поверхностью, которые в совокупности занимают до 30–40 % поверхности корня зуба, покрытой цементом.
   С противоположного конца они продолжаются в пучки коллагеновых волокон периодонта, которые, в свою очередь, переходят в Шарпеевы волокна кости альвеолы. это обусловливает прочное укрепление корней зубов в альвеолах.
   Оба типа коллагеновых волокон состоят из коллагена I типа, хотя есть данные, что внешние коллагеновые волокна могут включать коллаген III типа, связанный с ними. В целом цемент, расположенный ближе к соединению цемент – эмаль, имеет больше коллагеновых волокон, чем тот, что расположен у верхушки корня зуба.
   Большинство внешних волокон, входящих в цемент, минерализуются и становятся неотличимыми от внутренних волокон в межклеточном веществе цемента. Однако в области апикального цемента могут располагаться и необызвествленные волокна.
   Цемент, покрывающий в виде тонкого слоя боковые поверхности корня зуба, обычно клеток не содержит. Это так называемый бесклеточный, или первичный, цемент толщиной 3050 мкм или меньше (рис. 107).

   Рис. 107. Микрофотография участка зуба; продольный шлиф. Бесклеточный цемент.
   1 – цементоид; 2 – бесклеточный цемент; 3 – дентин; 4 – периодонтальная связка.

   Эта ткань характеризуется наличием множества возрастных линий, ориентированных параллельно поверхности корня, которые располагаются близко друг к другу. Здесь же множество внутренних и внешних коллагеновых волокон, полностью минерализованных и практически неотличимых друг от друга. Внеклеточный цемент обладает малой скоростью роста. Он является единственным слоем цемента, покрывающим шейку зуба, а в некоторых зубах (в нижних резцах) он почти целиком покрывает корень. Граница бесклеточного цемента с дентином выражена нечетко.
   Цемент, расположенный у верхушки корня, а в многокорневых зубах – и в межкорневых отделах, содержит большое количество отростчатых клеток – цементоцитов (цементных телец), которые локализуются обычно в костных полостях и цементобластах, лежащих на поверхности цемента. Такой цемент называется клеточным, или вторичным (толщина его 200–600 мкм). Он располагается поверх бесклеточного цемента, однако иногда, при отсутствии последнего, непосредственно прилежит к дентину. Граница клеточного цемента с дентином выражена, в основном, отчетливо.

   Рис. 108. Микрофотография участка зуба; продольный шлиф. Клеточный цемент.
   1 – лакуны; 2 – цементоциты; 3 – линии аппозиционного роста цемента.

   Обычно цемент не содержит Гаверсовых каналов и кровеносных сосудов, поэтому питание его осуществляется диффузно со стороны перицемента. Важную роль в этом играет система канальцев, отходящих от цементоцитов и содержащих отростки этих клеток.
   В отличие от бесклеточного клеточный цемент растет очень быстро, при этом цементобласты превращаются в цементоциты, полностью окруженные отвердевшим матриксом. Цементоциты по строению сходны с остеоцитами (рис. 108).
   Цементоциты представляют собой уплощенные клетки с крупным ядром и умеренно развитыми органеллами. От их тел отходят многочисленные (до 30) ветвящиеся отростки, которые располагаются в канальцах, ориентированных преимущественно в сторону периодонтальной связки, т. е. к источнику питания. Когда клеточный цемент становится особенно толстым, самые глубокие цементоциты часто погибают, оставляя пустые или заполненные клеточным детритом лакуны. Напротив, ближе к поверхности цемента цементоциты в большей степени сохраняют функциональную активность и сходство с цементобластами.
   Цементобласты—активные клетки с хорошо развитым синтетическим аппаратом, обеспечивающим ритмическое отложение новых слоев цемента. Располагаясь обычно в периферических отделах периодонта вокруг корня зуба, цементобласты при формировании бесклеточного цемента отодвигаются кнаружи от отложенного слоя цемента, а при образовании клеточного цемента замуровываются в нем, превращаясь в цементоциты. Матрикс клеточного цемента состоит в основном из минерализованных внутренних волокон. Здесь значительно меньше внешних волокон, они нередко только частично обызвествлены в периферических отделах. Центральные части этих волокон остаются необызвествленными.
   Соединение цемент – эмаль (рис. 109). В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

случаев бесклеточный цемент и эмаль встречаются точно на линии шейки зуба и приблизительно в -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– цемент частично покрывает эмаль. В 10 % случаев между цементом и эмалью имеется зазор и таким образом оказывается обнаженным дентин корня на шейке зуба. Однако исследования с помощью сканирующего электронного микроскопа позволили установить, что и в этом случае дентин все же покрыт очень тонким слоем цемента.

   Рис. 109. Основные виды эмалево-цементного соединения (схема).
   э– эмаль; Д – дентин; Ц – цемент.

   Расположение эмалево-цементной границы неодинаково в разных зубах одного и того же зубного ряда и даже на различных поверхностях одного и того же зуба. Так, на контактных поверхностях эта граница имеет изгиб в сторону коронки, на вестибулярной и язычной – в сторону корня, причем этот изгиб больше выражен на мезиальной и вестибулярной, чем на дистальной и язычной поверхностях [36].
   Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую выполняет зуб. Она резче выражена на однокорневых зубах, чем на многокорневых. Наибольшее искривление этой границы у верхних клыков, затем в убывающем порядке у верхних медиальных резцов, верхних и нижних латеральных резцов, нижних медиальных резцов, верхних первых премоляров, нижних премоляров, верхних вторых премоляров и, наконец, нижних моляров, у которых эмалево-цементная граница превращается почти в прямую линию.

5.1.3.2. Возрастные изменения цемента

С возрастом происходит постепенное утолщение цемента, хотя скорость отложения его снижается. Отложение клеточного цемента, который гораздо толще бесклеточного, может привести к постепенному сужению каналов корней в области их верхушек и нарушению кровоснабжения и иннервации пульпы зуба. Непрерывное прирастание апикального цемента способствует сохранению общей длины зуба, компенсируя стирание коронки в результате изнашивания эмали. Эта компенсаторная реакция, направленная на поддержание размеров клинической коронки, называется пассивным прорезыванием зуба. Таким образом, толщина цемента позволяет оценить возраст зуба, хотя на нее могут влиять и другие факторы (например, болезни периодонта), и может быть использована в судебно-медицинских, антропологических и археологических исследованиях.

5.1.3.3. Морфология цемента в клиническом аспекте

   Сведения о морфологии цемента корня зуба особенно важны в практике ортодонтии и парадонтологии. Цемент менее подвержен резорбции, чем костная ткань, поэтому при правильно выбранной ортодонтической нагрузке зуб перемещается в заданном направлении за счет резорбции костной ткани альвеолы.
   При травматических повреждениях зуба либо при избыточной ортодонтической нагрузке (особенно при зубоальвеолярном его погружении) на поверхности цемента спонтанно формируются лакуны резорбции, нередко внедряющиеся в дентин корня. При переломах корней зубов отмечается отложение цемента вблизи линии перелома (образование так называемой муфты), способствующее заживлению перелома. Отложение вторичного дентина обеспечивает восстановление фиксирующей способности пародонта при его заболеваниях.
   У зубов, лишенных антагонистов, и при повышенной их стираемости нередко отмечается гиперцементоз. Различают гиперцементоз локальный, диффузный и генерализованный. 3нание клинических форм развития гиперцементоза позволяет уточнить диагноз и определить тактику лечения.

Тестовые задания

//-- 1. Функции цемента: --//
   а – защитная;
   б – секреторная;
   в – опорная;
   г – рефлекторная;
   д – сенсорная.
//-- 2. Цемент в отличие от кости: --//
   а – не имеет коллагеновых волокон;
   б – не имеет сосудов;
   в – содержит 70 % органических и 30 % неорганических веществ;
   г – не имеет нервных окончаний;
   д – испытывает резорбцию и перестройку структуры с возрастом.
//-- 3. Неорганический матрикс цемента составляет от зрелого цемента: --//
   а – 30–40°%;
   б – 40–50 %;
   в – 50–60 %;
   г – 60–70 %;
   д – 70–80 %.
//-- 4. Органическая фаза цемента представлена: --//
   а – коллагеном I типа;
   б – фторапатитом;
   в – углеводами;
   г – протеогликанами;
   д – гликопротеинами;
   е – коллагеном III типа;
   ж – фосфопротеинами и фосфатами.
//-- 5. Бесклеточный цемент имеет следующие особенности строения: --//
   а – располагается у верхушки корня;
   б – не содержит цементобластов;
   в – содержит фибробласты и фиброциты;
   г – покрывает боковые поверхности корня;
   д – содержит разветвленные канальцы;
   е – содержит волокна Томса.
//-- 6. Клеточный цемент характеризуется: --//
   а – расположением у эмалево-цементной границы;
   б – наличие фибробластов и фиброцитов;
   в – расположением у верхушки корня зуба;
   г – наличием цементобластов и цементоцитов;
   д – содержанием питательных канальцев;
   е – отсутствием кровеносных сосудов.
//-- 7. Волокна, синтезируемые цементобластами: --//
   а – внешние коллагеновые волокна;
   б – внутренние коллагеновые волокна;
   в – коллагеновые и эластические волокна;
   г – окситалановые волокна;
   д – волокна Томса.
//-- 8. Цементоциты имеют: --//
   а – овальную форму (без отростков);
   б – многочисленные ветвящиеся отростки;
   в – умеренно развитый синтетический аппарат;
   г – хорошо развитый синтетический аппарат;
   д – выраженный клеточный центр.
//-- 9. Цемент частично покрывает эмаль: --//
   а – в -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

случаев;
   б – в -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

случаев;
   в – всегда;
   г – никогда.
//-- 10. С возрастом в цементе происходят следующие структурные изменения: --//
   а – снижение толщины;
   б – усиление кровоснабжения;
   в – увеличение количества эластических волокон;
   г – утолщение;
   д – рост числа коллагеновых волокон.
//-- Ответы к тестовым заданиям. --//
   1: а, в; 2: б, г; 3 в; 4: а, г, д, ж; 5: б, г; 6: в, г, д, е; 7 б; 8: б, в; 9 б; 10 г.

5.2. Пульпа зуба

   Пульпа зуба (pulpa dentis) заполняет полость зуба как в области коронки, так и в области его корня.
   В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам режущего края резцов и клыков и бугоркам на жевательной поверхности премоляров и моляров, – рога пульпы. Она почти полностью окружена твердой тканью – дентином, благодаря чему является довольно уникальной тканью, похожей на костный мозг. Пульпа – это единственная неминерализованная ткань зуба.
   Основная функция пульпы состоит в поддержании определенного структурно-функционального состояния дентина. Не случайно поэтому ряд современных исследователей [66; 85] предлагают рассматривать эти ткани как единый комплекс дентин– пульпа, обеспечивающий работоспособность зрелого зуба. В связи с этим выделяют ряд важных функций пульпы:
   – трофическую, за счет находящихся в ней сосудов;
   – сенсорную, вследствие наличия в ней большого количества нервных окончаний;
   – защитную, за счет клеточных и гуморальных реакций, воспаления;
   – пластическую, или репаративну, путем выработки первичного, вторичного или третичного дентина.

5.2.1. Строение пульпы зуба

   В целом пульпа представляет собой обильно васкуляризованную и иннервируемую специализированную рыхлую неоформленную соединительную ткань, содержащую клетки, волокна и аморфное основное вещество. В некоторых отделах зуба эти компоненты организованы в четкие демаркационные зоны.
   Общий объем пульпы всех постоянных зубов составляет 0,38—0,40 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, т. е., в среднем, в каждом зубе около 0,02-0,03 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Пульпа моляров по объему в 3–4 раза больше пульпы резцов. Объем пульпы зубов представлен в табл. 2.

   Таблица 2
   Объем пульпы постоянных зубов верхней и нижней челюстей

   Пульпа коронки зуба содержит на единицу объема больше клеток и межклеточного вещества, чем коллагеновых волокон.
   В ней много разнообразных хорошо дифференцированных клеток. Одонтобласты в этой части пульпы имеют призматическую форму и располагаются в несколько рядов.
   Пульпа, заполняющая каналы корня зуба, построена по типу довольно плотной соединительной ткани с преобладанием пучков коллагеновых волокон над клеточными элементами.
   Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются обычно в 1–2 ряда. Эти различия в структуре зависят, по-видимому, от особенностей питания твердых тканей зуба в области коронки и корня. В области коронки дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция почти исключительно из пульпы зуба; в корне питание твердых тканей зуба осуществляется не только через пульпу, но и посредством диффузии питательных веществ из перицемента. Следствием этого являются уменьшение трофической роли корневой пульпы и изменение ее структуры. Кроме того, в корневой пульпе существенное место занимают проходящие в полость зуба крупные кровеносные сосуды, пульсация которых, возможно, влияет на структуру соединительной ткани, окружающей эти сосуды.
   В пульпе коронки различают 4 зоны по составу и свойствам ткани [48]:
   1 – одонтобластическую зону;
   2 – светлую зону Вейля;
   3 – субодонтобластическую зону;
   4 – центральную зону пульпы зуба.
   В первой, самой наружной зоне компактно располагаются в один или несколько рядов вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой – одонтобласты. Отростки этих клеток (волокна Томса) проникают в дентинные канальцы и пронизывают всю толщу дентина. Одонтобласты тесно связаны межклеточными соединениями, между которыми проходят нервные волокна, направляющиеся вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.
   Одонтобласты и их отростки играют важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей к эмали и дентину. Они сохраняются в пульпе зуба взрослого человека в течение всей его жизни, при этом выполняя и свою дентинообразующую функцию, хотя и не так интенсивно, как в период развития зуба.
   С возрастом, по мере утолщения слоя дентина и уменьшения размеров полости пульпы, меняются расположение одонтобластов и их форма. В развивающемся зубе они обычно располагаются в один слой, а в зубе взрослого человека – в несколько слоев. Первоначально призматическая форма клеток постепенно переходит в грушевидную или конусообразную, отмечается вакуолизация одонтобластов, которая вызывает деформацию и гибель части одонтобластов.
   В пульпе корня сформированного зуба слой одонтобластов более тонкий, чем в пульпе коронки. Клетки имеют меньшие размеры и тесно прилегают друг к другу.
   За слоем одонтобластов располагается бедный клетками светлый слой Вейля, состоящий главным образом из коллагеновых волокон и отростков клеток субодонтобластической зоны. Он хорошо выражен в пульпе коронки и отсутствует в пульпе корня. Слой Вейля образуется обычно довольно поздно, часто уже после прорезывания зуба. Современные исследования показали, что в этой зоне располагаются обширные сети нервных волокон и кровеносных капилляров. От нервного сплетения (сплетение Рашкова) берут начало ветви, образующие древовидные разветвления на одонтобластах, а также проходящие между ними в дентинные трубочки, где они контактируют с волокнами Томса. В зубах с высокой скоростью образования дентина (во время их роста или при активной продукции третичного дентина) эта зона сужается или исчезает полностью вследствие миграции в нее клеток из субодонтобластической зоны.
   Третий слой пульпы состоит из большого количества звездчатых клеток (преодонтобластов), которых относят к малодифференцированным клеткам. От тел этих клеток отходят многочисленные тонкие и длинные отростки, которые многократно ветвятся и анастомозируют между собой. По мнению ряда авторов [33, 38, 40, 60], эти клетки способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, а также в фибробласты. Поэтому и в пульпе зуба взрослого человека при гибели части одонтобластов возможна их замена за счет дифференцировки звездчатых клеток субодонтобластического слоя. Кроме того, в этой зоне располагаются также фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна.
   Центральная зона пульпы представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками, сосудами и нервами. В пульпе постоянных зубов со сформированными корнями выявляются четыре основные клеточные группы:
   – одонтобласты;
   – фибробласты;
   – малодифференцированные эктомезенхимальные клетки;
   – макрофаги.
   В меньшем числе в центральной зоне пульпы постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови. Первые три группы происходят из клеток головного отдела нервного гребня. Они постоянно находятся в пульпе коронки в отличие от блуждающих макрофагов, происходящих из моноцитов крови и переходящих в зависимости от состояния пульпы из крови в ткань и обратно.
   Одонтобласты – самая большая клеточная популяция в пульпе (рис. 110). Это специфические клетки пульпы, которые образуют дентин и обеспечивают его трофику. Одонтобласты находятся на периферии пульпы, располагаясь очень плотно в пульпе коронки (40 000-50 000 на 1 мм -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

поверхности дентинопульпарной границы) и, реже, в пульпе корня. Форма тела клеток в коронке призматическая или грушевидная, которая ближе к корню изменяется на веретеновидную, а затем на кубическую или уплощенную в пульпе корня. Форма клетки изменяется не только в зависимости от ее расположения, но и в связи с функцией: чем выше активность, тем большую высоту имеет одонтобласт.

   Рис. 110. Строение и топографические особенности одонтобластов (схема по Р. Крстичу).
   1 – дентин; 2 – предентин; 3 – одонтобластическая зона пульпы; 4 – кровеносный капилляр; 5 – нервное волокно; 6 – тело одонтобласта; 7 – матриксные везикулы; 8 – волокна Томса; 9 – Неймановское влагалище.

   В призматических клетках четко выявляется овальное ядро с 1–2 ядрышками, расположенное в базальной части клетки. В кубических одонтобластах сферическое ядро лежит обычно центрально. В ядрах одонтобластов преобладает эухроматин, лишь у ядерной оболочки отмечаются небольшие скопления гетерохроматина.
   В цитоплазме располагаются цистерны гранулярной эндоплазматической сети, большое число лизосом, митохондрии, гранулы гликогена, мелкие липидные капли, а в апикальной области – секреторные гранулы, содержащие преколлаген и протеогликаны предентина.
   Апикальная часть тела одонтобласта суживается, продолжаясь в длинный ветвящийся отросток Томса, который направляется в дентинную трубочку. Отросток характеризуется хорошо развитыми элементами цитоскелета, ориентированными продольно, многочисленными гладкими и окаймленными пузырьками, редкими митохондриями и короткими цистернами агранулярной эндоплазматической сети.
   Соседние одонтобласты прочно связаны межклеточными соединениями: десмосомами, щелевыми и плотными контактами, благодаря которым слой одонтобластов способен выполнять барьерную функцию, регулируя перемещение молекул и ионов между пульпой и предентином. Одонтобласты относят к окончательно дифференцированным клеткам, поэтому продолжительность их жизни может достигать длительности существования зуба [5]. Самые важные функции пульпы – питание и поддержание жизнеспособности одонтобластов.
   Фибробласты в большом количестве находятся в центральной зоне пульпы, особенно в зубах молодых людей (рис. 111). Они берут начало от недифференцированных эктомезенхимальных клеток, которые также располагаются в пульпе. Фибробласты могут существовать в одном из двух функциональных состояний: активном (фибробласты) или пассивном (фиброциты). Функциональное состояние клеток зависит от возраста, клинической характеристики пульпы и т. п.
   Структурно фибробласты пульпы – это веретенообразные отростчатые клетки со светлым ядром, содержащим мелкодисперсный хроматин и крупное ядрышко, слабобазофильной цитоплазмой, хорошо развитыми гранулярной эндоплазматической сетью и комплексом Гольджи, а также большим количеством везикул, микротрубочек, микронитей и пиноцитозных пузырьков. Главный продукт деятельности фибробластов пульпы – коллагены I и III типов. Они же синтезируют и выделяют компоненты основного аморфного вещества пульпы: гликозаминогликаны, протеогликаны, гликопротеины. При воспалительных процессах (пульпите) фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы, ограничивающей очаг воспаления. Помимо синтетической активности, они способны поглощать и переваривать компоненты межклеточного вещества.

   Рис. 111. Микрофотография участка зуба. Окраска гематоксилином и эозином.
   1 – дентин; 2 – предентин; 3 – одонтобластический слой; 4 – фибробласты; 5 – кровеносный сосуд; 6 – центральная зона пульпы зуба.

   Альтернативно фиброцит – это неактивная, отдыхающая клетка со слаборазвитыми органеллами синтеза белка. В принципе, это два состояния одной и той же клетки, которые проявляются в зависимости от состояния окружающей соединительной ткани. Высокая синтетическая активность свойственна фибробластам зубов молодых людей. С возрастом увеличивается доля клеток с низкими пластическими характеристиками. Недавно было описано 3-е состояние – это так называемый фиброкласт, или клетка, резорбирующая коллаген.
   Наличие фиброкластов впервые показано в периодонтальной связке. Присутствие их в пульпе коронки пока не отмечено, однако некоторые исследователи считают это вопросом времени.
   Третьим основным типом клеток центральной зоны пульпы человека являются недифференцированные эктомезенхимальные клетки. Это клетки треугольной формы, с большим ядром, содержащим значительное количество гетерохроматина. В цитоплазме большое количество рибосом и полирибосом, липидных капель и хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть. Отмечается также многообразие микронитей и микротрубочек, что указывает на достаточную подвижность этих клеток. Клетки обладают плотным гликокаликсом, содержащим мембранные рецепторы, антигенные зоны и т. п., которые принимают участие в механизмах «узнавания» клеток и их скоплений. Во многих случаях эти клетки соединены между собой посредством филоподий и микроотростков в сложную трехмерную сеть.
   Большая популяция недифференцированных эктомезенхимальных клеток в пульпе обеспечивает ее высокую регенеративную способность.
   При воздействии определенных возбудителей эти клетки могут претерпевать окончательную дифференцировку либо в фибробласты, либо в одонтобласты пульпы. Последние замещают старые или погибшие клетки, а также восполняют одонтобласты, необходимые для образования вторичного и третичного дентина. Однако с возрастом отмечается уменьшение количества недифференцированных клеток пульпы, что ведет к снижению способности пульпы к регенерации при старении.
   В отличие от трех рассмотренных типов клеток центральной зоны пульпы, имеющих общее происхождение от клеток головной части нервного гребешка, макрофаги берут начало от циркулирующих специфических кровяных клеток – моноцитов. Их количество в пульпе, морфология и метаболизм зависят от функционального состояния окружающей соединительной ткани. Особенно многочисленны макрофаги в пульпе зубов молодых людей. Это полиморфные клетки с эксцентрично расположенным ядром.
   В цитоплазме находятся хорошо развитые гранулярная эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи, а также большое количество лизосом и вакуолей. Выраженный цитоскелет из микронитей и микротрубочек обеспечивает высокую подвижность этих клеток. Поверхность клетки покрыта множеством складок и выростов, указывающих на ее выраженную фагоцититарную активность.
   Основная функция макрофагов – захват и переваривание различных микроорганизмов, бактерий, отдельных клеток и т. п. Процесс включает фагоцитоз, пиноцитоз и переваривание с помощью клеточных гидролитических ферментов, находящихся в лизосомах. Это позволяет макрофагам активно участвовать в иммунных реакциях, уничтожении различных антигенов, опухолевых клеток, частей погибших клеток. Логично предположить, что макрофаги пульпы зуба способны выполнять любую из этих функций.
   Наличие в пульпе зуба макрофагов свидетельствует о том, что она, помимо выполнения своей трофической и дентинообразующей функций, играет важную защитную или барьерную роль.
   Дендритные клетки являются также постоянным компонентом пульпы, составляя 6–8 % от общей клеточной популяции пульпы. Это клетки вариабельной формы с многочисленными ветвящимися отростками, четко выраженным ядром и хорошо развитым лизосомальным аппаратом. Они являются антиген-представляющими клетками, т. е. их функция заключается в поглощении различных антигенов, их процессинге и представлении лимфоцитам. В пульпе соотношение дендритных клеток и макрофагов 4: 1. По способности индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов дендритные клетки намного превосходят макрофаги. Поэтому число этих клеток резко возрастает при антигенной стимуляции.
   Наибольшее количество дендритных клеток сосредоточено в рогах пульпы коронки. Они располагаются вдоль сосудов, около одонтобластов и в субодонтобластическом слое. Содержание их в пульпе невелико после рождения, но увеличивается по мере созревания пульпы.
   Лимфоциты, преимущественно малые лимфоциты (около 90 % от общего числа их), присутствуют в пульпе в небольшом количестве в периферических ее участках. Это чаще всего различные субпопуляции Т-клеток. В-лимфоциты в нормальной пульпе почти не обнаруживаются. Наблюдаются лишь единичные плазматические клетки, которые являются конечными стадиями дифференцировки В-клеток. Эти клетки активно синтезируют иммуноглобулины, обеспечивая реакции гуморального иммунитета.
   Следует отметить, что содержание лимфоцитов в пульпе резко возрастает при воспалении. В этот же период в пульпе выявляются тучные клетки, содержащие биологически активные вещества (гепарин, гистамин, эозинофильный хемотаксический фактор, лейкотриены), выделение которых вызывает ряд эффектов, в том числе расширение сосудов и увеличение проницаемости их стенки. По мнению некоторых авторов, тучные клетки постоянно присутствуют в пульпе зубов у детей.
   Кроме описанных клеток, в пульпе отмечаются и другие виды клеток. Большинство этих клеток находится в соединении с сосудистой стенкой – эндотелиальные клетки, перициты, гладкие мышечные клетки, а также редкие эозинофильные гранулоциты.
   В центральной пульпе кроме клеток содержатся также коллагеновые волокна. Коллаген составляет 25–30 % от сухой массы пульпы зуба, при этом его содержание с возрастом увеличивается. Современные биохимические исследования показали, что это коллаген I и III типов.
   Собственно коллагеновые волокна (коллаген I типа) создают систему поддерживающих элементов для клеток, кровеносных сосудов и нервов. В центральных отделах пульпы коронки они располагаются рыхло, в периферических образуют более плотные скопления. В канале корня волокна ориентированы по его длине, образуя плотные пучки. Часть волокон проникает между одонтобластами, смешиваясь с волокнами предентина. По всей пульпе располагаются также в виде сети ретикулярные волокна, образованные коллагеном III типа. В процессе образования дентина эти многочисленные волокна лежат первоначально между одонтобластами и называются волокнами Корфа.
   В пульпе выявлены также преколлагеновые, окситалановые и эластические волокна. Последние являются, строго говоря, компонентами стенки кровеносных сосудов. Окситалановые волокна многочисленны в периферической части пульпы, не имеют строгой ориентации и связаны обычно с кровеносными сосудами. Их относят к преэластическим волокнам.
   Как было указано, пульпа, помимо клеток и волокон, содержит тонкое аморфное вещество, которое является компонентом внеклеточного матрикса пульпы. Оно состоит из воды, гликозаминогликанов (хондроитинсульфаты и гиалуроновая кислота), гликопротеинов, протеогликанов. Обладая высокими способностями к диффузии, аморфное межклеточное вещество способствует распространению питательных веществ между клетками, сосудами и нервами.
   Кровоснабжение пульпы. Васкуляризация и ангиоархитектоника сосудов в пульпе имеют свои особенности. Все кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы входят (и выходят) в пульпу в основном через отверстие верхушки корня зуба, образуя в канале корня сосудисто-нервный пучок. В некоторых случаях дополнительные сосуды и другие структуры входят в пульпу через добавочные каналы боковых стенок корня зуба. эти каналы имеют клиническое значение, поскольку могут способствовать распространению инфекции из периодонта в пульпу и обратно.
   После входа в корневую пульпу сосуды – артериолы диаметром 50-150 мкм имеют почти прямую (вертикальную) направленность и проникают в коронковую пульпу, занимая ее центральную зону. Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относительно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. От центрального сосуда отходят более мелкие прекапиллярные артериолы диаметром 10–12 мкм, которые образуют затем в слое Вейля обширное капиллярное сплетение, питающее пульпу и одонтобласты.
   Капилляры пульпы диаметром 8-10 мкм делятся на две группы: фенестрированные (около трети), располагающиеся в основном вблизи одонтобластов, и соматические ( -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

всех капилляров). Последние характеризуются наличием множества пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов стенки сосудов. Как те, так и другие капилляры обеспечивают питанием все структурные элементы пульпы зуба.
   Наличие фенестрированных капилляров облегчает быстрый транспорт метаболитов к одонтобластам при образовании дентина и его последующей минерализации. Поэтому они особенно развиты в период активного дентиногенеза. После прорезывания зуба и замедления образования дентина число этих капилляров уменьшается, и они обычно несколько смещаются к центральным отделам пульпы.
   Объем капиллярного русла в пульпе может значительно варьировать, чему способствует наличие артериоловенулярных анастомозов. В состоянии покоя большая часть анастомозов и капилляров не функционирует, однако их деятельность резко усиливается при раздражении пульпы и вызывает развитие гиперемической реакции. С работой этого механизма также связывают периодичность болей при пульпите.
   От субодонтобластической капиллярной сети кровь поступает в венулы мышечного типа (содержат в стенке гладкие миоциты), выходящие из пульпы через отверстие верхушки зуба. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, тогда как артериолы занимают более периферическое положение.
   Уникальной особенностью кровеносной системы пульпы является то, что диаметр выносящих венул меньше диаметра входящих в пульпу артериол. Поэтому даже в нормальной пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови, что позволило A. Fisher (1995) назвать пульпу застойным органом. Давление в пульпарной камере составляет 20–30 мм рт. ст., что значительно выше внутритканевого давления в других органах. Указанные структурные особенности сосудистой системы обеспечивают, вероятно, медленный кровоток через пульпу, что имеет определенное физиологическое значение для питания тканей зуба.
   Вопрос о лимфатических сосудах пульпы во многом остается открытым. Одни исследователи считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры и сосуды, другие – ратуют за наличие выстланных эндотелием тканевых пространств и щелей, которые сообщаются с венозными сосудами. Отток лимфы от пульпы происходит в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы.
   Иннервация пульпы. Достаточно крупные нервные миелиновые и безмиелиновые волокна тройничного нерва входят в пульпу через отверстие верхушки зуба вместе с кровеносными сосудами, формируя в корневом канале сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий питание и иннервацию зуба.
   Безмиелиновые волокна составляют до 60–80 % от общего числа волокон. В корневой пульпе лишь около 10 % волокон образуют терминальные ветвления, большая их часть достигает коронки, где они веерообразно расходятся к периферии пульпы. В коронковой пульпе они обильно ветвятся, формируя в слое Вейля субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова), содержащее как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна, от которых отходят ветви к одонтобластам и дентинным трубочкам. Одни из них оканчиваются на телах одонтобластов, другие – на одонтобластических волокнах Томса, проникая в основном только на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

толщины дентина зрелого зуба. Более тщательные и глубокие исследования последних лет показали, что некоторые безмиелиновые нервные волокна могут достигать плащевого дентина, возможно, даже дентиноэмалевого соединения.
   Часть нервных волокон оканчивается в стенках кровеносных сосудов центральной части пульпы зуба. В настоящее время установлены связи нервов пульпы зуба с симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы.
   Большинство нервных окончаний в области тел одонтобластов относят к рецепторам. Раздражение этих рецепторов независимо от природы действующего фактора (давление, холод, тепло, химические вещества) вызывает болевые ощущения. Вместе с тем, в последнее время описаны и эффекторные окончания в пульпе сформированного зуба.
   Среди миелиновых волокон пульпы выделяют более многочисленные а-волокна диаметром 1–6 мкм, которые опосредуют болевую чувствительность, в частности, ощущение острой локализованной боли, и р-волокна диаметром 6-12 мкм, обеспечивающие, предположительно, проведение тактильных сигналов.
   Безмиелиновые волокна диаметром 0,5–1,5 мкм также подразделяются на несколько групп. Часть волокон является преимущественно вазомоторными, регулируя тонус артериол и кровоток в пульпе. Другие содержат нейропептиды (лей– и метэнкефалины, холецистокинин, соматостатин, вазоинтестинальный полипептид и др.) и, будучи связаны с кровеносными сосудами и одонтобластами, принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, обеспечивают болевую чувствительность, а также влияют на развитие воспаления.
   Пульпа молочных и постоянных зубов. В развитии пульпы молочных зубов выделяют три периода:
   – период роста длительностью 4,2 года – от начала пренатального формирования коронки до завершения развития корня в постнатальном периоде;
   – период созревания продолжительностью 3,7 года, который продолжается с момента завершения развития корня до начала его резорбции;
   – период регрессии длительностью 3,5 года – от начала резорбции корня до выпадения зуба.
   Строение пульпы молочных зубов в целом соответствует строению пульпы постоянных зубов. Вместе с тем, в центральной зоне отмечается более высокое содержание клеток при меньшем количестве коллагеновых волокон. Различия в строении коронковой и корневой пульпы в молочных зубах менее отчетливы, чем в зрелых зубах.
   Пульпа молочных зубов обильно кровоснабжается, однако нейральные элементы развиты в ней значительно слабее.
   Пульпа постоянного зуба в период формирования коронки морфологически сходна с пульпой молочного зуба и также характеризуется высокой концентрацией делящихся клеток. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительные. Так, период роста – от пренатального формирования коронки до завершения развития корня занимает около 12 лет, период созревания – до 7–8 лет, период регрессии продолжается большую часть жизни человека.

5.2.2. Возрастные изменения пульпы зуба

   С возрастом в связи с непрерывным отложением вторичного и периодическим отложением третичного дентина объем полости зуба уменьшается, что ведет к изменению ее формы (сглаживаются рога пульпы), а также структурных и объемных соотношений всехэлементов пульпы.
   В пульпе снижается (до 50 % от исходного) содержание клеточных элементов: фибробластов и недифференцированных эктомезенхимальных клеток; уменьшается количество преколлагеновых и увеличивается (почти в 3 раза) число зрелых коллагеновых волокон; снижается уровень жидкости в межклеточном аморфном основном веществе.
   Возрастное сужение канала корня уменьшает васкуляризацию пульпы в связи с редукцией микроциркуляторного русла, что, несомненно, воздействует на жизнеспособность одонтобластов. Сокращается число рядов одонтобластов, в них уменьшается содержание органелл, участвующих в синтетических процессах, и секреторных гранул; усиливаются аутофагические процессы, расширяются межклеточные пространства.
   С возрастом снижается синтетическая активность клеток фибробластического ряда. Имеются данные о снижении безмиелиновых и демиелинизации и гибели миелиновых волокон, а также нервных окончаний в пульпе, что влияет на чувствительность дентина и сказывается на регуляции кровоснабжения пульпы.
   Увеличивается частота формирования в пульпе диффузных отложений извести (петрификатов) вдоль крупных кровеносных сосудов и нервов или независимо от них, что иногда ведет к образованию камней пульпы (рис. 112). Отдельные авторы [26, 63] отрицают связь этого явления с возрастом, указывая, что петрификация пульпы возникает чаще при повышенной стираемости зубов, альвеолярной пиорее, а также в ретенированных зубах.

   Рис. 112. Микрофотография участка полости зуба.
   1 – дентин; 2 – одонтобластический слой; 3 – камни пульпы зуба; 4 – центральная зона пульпы; 5 – кровеносный сосуд.

   Таким образом, возраст и изменение функции зубов могут вызывать одинаковые структурные нарушения в пульпе в виде ее петрификации, что, в конечном счете, связано с понижением ее жизнедеятельности.

5.2.3. Морфология пульпы зуба в клиническом аспекте

   Сохранение жизнеспособности пульпы зуба является одной из основных задач клинической стоматологии. Представления о топографии полости зуба, в которой содержится пульпа, имеют важное практическое значение. Учитывая вариабельность топографии полости коронки и каналов корней, перед одонтопрепарированием необходимо проводить рентгенологические исследования зубов в различных проекциях.
   Пульпа зуба чувствительна к воздействию факторов, которые могут стать причиной воспаления и образования клеточных инфильтратов. Знания о морфологии пульпы и ее способности противостоять повреждающим воздействиям легли в основу разработки и применения биологических методов лечения пульпитов. Действием лекарственных препаратов (цинк-эвгеноловые пасты, антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты) удается купировать воспаление в пульпе, стимулировать образование дентина и изолировать полость зуба от дальнейшего поступления агрессивных биологических агентов.
   Метод витальной ампутации, при котором удаляют пульпу из полости коронки и устьев каналов корней, позволяет сохранить жизнеспособность пульпы в каналах, что имеет важное практическое значение, особенно при лечении зубов, корни которых не сформированы. Перед наложением лекарственного препарата на сохранившуюся в каналах корней пульпу, следует убедиться в отсутствии кровотечения, так как образование гематомы повлечет за собой сдавливание жизнеспособной пульпы и ее некроз.
   После экстирпации пульпы (полное удаление) обработку каналов корней и лечение проводят по всем правилам эндодонтии с целью профилактики заболеваний тканей пародонта.
   Жизнеспособность пульпы зависит в основном от ее кровоснабжения. Травматические повреждения нередко сопровождаются снижением электровозбудимости пульпы, но она остается жизнеспособной при сохранении кровоснабжения. Это обстоятельство имеет важное значение в клинической стоматологии, поэтому не следует торопиться с эндодонтическими вмешательствами, основываясь только на данных электроодонтодиагностики.

Тестовые задания

//-- 1. Пульпа зуба выполняет следующие функции: --//
   а – трофическую;
   б – сенсорную;
   в – защитную;
   г – пластическую (репаративную)
   д – регуляторную.
//-- 2. Коронковая пульпа отличается от корневой пульпы следующими особенностями: --//
   а – содержит больше кровеносных сосудов, чем нервных волокон;
   б – содержит в единице объема больше клеточных элементов, чем коллагеновых волокон;
   в – выполняет скорее трофическую, чем защитную, функцию;
   г – контролирует состав органической матрицы эмали.
//-- 3. В коронковой пульпе различают следующие зоны по составу и свойствам ее элементов: --//
   а – одонтобластическую;
   б – субодонтобластическую;
   в – периферическую;
   г – светлую;
   д – центральную;
   е – промежуточную.
//-- 4. Одонтобластическая зона пульпы зуба содержит: --//
   а – тучные клетки;
   б – свободные макрофаги;
   в – одонтобласты;
   г – зернистые лейкоциты;
   д – кровеносные сосуды.
//-- 5. Слой Вейля состоит: --//
   а – из одонтобластов;
   б – из коллагеновых волокон;
   в – из кровеносных капилляров;
   г – из ретикулярных волокон;
   д – из эластических волокон;
   е – из нервных волокон.
//-- 6. Центральная зона пульпы содержит в основном следующие клеточные элементы: --//
   а – макрофаги;
   б – хондроциты;
   в – хондробласты;
   г – одонтобласты;
   д – фибробласты;
   е – адипоциты;
   ж – малодифференцированные эктомезенхимальные клетки.
//-- 7. Аморфное вещество пульпы зуба состоит: --//
   а – из эластических волокон;
   б – из фибробластов;
   в – из гликозаминогликанов;
   г – из воды;
   д – из гликопротеинов;
   е – из протеогликанов;
   ж – из макрофагов.
//-- 8. В развитии пульпы молочных зубов выделяют следующие периоды: --//
   а – начальный;
   б – период роста;
   в – период дифференцировки;
   г – период созревания;
   д – период регрессии.
//-- 9. Продолжительность периодов развития пульпы постоянных зубов составляет: --//
   а – период роста: 1) около 8—10 лет; 2) около 12 лет; 3) около 7–8 лет;
   б – период созревания: 1) 4–5 лет; 2) 6 лет; 3) 7–8 лет,
//-- 10. Возрастные изменения пульпы зуба выражаются: --//
   а – в уменьшении содержания клеточных элементов;
   б – в увеличении числа окситалановых и эластических волокон;
   в – в увеличении количества клеток крови;
   г – в росте числа коллагеновых волокон;
   д – в уменьшении содержания рядов одонтобластов;
   е – в формировании диффузных отложений солей извести.
//-- Ответы к тестовым заданиям. --//
   1: а; б; в; г; 2 б; 3: а, б, г, д; 4 в; 5: б, в, г, е; 6: а, д, ж; 7: в, г, д, е; 8: б, г, д; 9: а-2, б-3; 10: а, г, д, е

5.3. Поддерживающий аппарат зуба (Пародонт)

   Зубы прочно укреплены в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей. Поддерживающий, или опорный, аппарат зуба (пародонт) состоит из цемента, периодонтальной связки (периодонт), костной альвеолы и десны. Он выполняет ряд функций:
   – опорную и амортизирующую – укрепляет зуб в альвеоле, распределяет и регулирует жевательную нагрузку;
   – барьерную – образует барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня;
   – трофическую – обеспечивает питание цемента и периодонта;
   – рефлекторную, благодаря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.
   К тканям, непосредственно окружающим зуб, относятся:
   – периодонт;
   – зубная альвеола; —десна.

5.3.1. Периодонт

Периодонт (перицемент, или периодонтальная связка) является важной частью поддерживающего аппарата зуба, расположенной между цементом и стенкой альвеолы. Функции периодонта разнообразны: опорно-удерживающая; распределяющая давление; трофическая; барьерная; пластическая; сенсорная; гомеостатическая и др.

5.3.1.1. Строение периодонта

   По строению периодонт – это соединительная ткань, богатая коллагеновыми волокнами и клетками, объединенными в связывающий комплекс внеклеточным аморфным веществом. Последнее занимает до 65 % объема межклеточного пространства и содержит гликозаминогликаны (преимущественно, дерматан-сульфат) и гликопротеины. По строению основное (аморфное) вещество представляет собой очень вязкий гель, содержащий до 70 % воды, благодаря чему он играет существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб во время акта жевания.
   Коллагеновые волокна, состоящие из коллагена I и III типов, одним концом вплетаются в цемент, другим – в стенки зубной альвеолы, образуя пучки со специфической ориентацией, поддерживающие зуб. Волокна натянуты в узкой щели шириной 0,2–0,3 мм, ограниченной корнем зуба и стенкой альвеолы, которая называется периодонтальным пространством. Ширина этого пространства не остается постоянной: она уменьшается при бездействии зуба и увеличивается при интенсивных окклюзионных нагрузках. Две трети объема периодонтального пространства занимают коллагеновые пучки, остальную часть – рыхлая волокнистая соединительная (интерстициальная) ткань. Другими составными элементами периодонта являются:
   – кровеносные и лимфатические сосуды;
   – нервы и нервные рецепторы;
   – эпителиальные тельца (островки) Малассе;
   – иногда цемент (в виде цементиклей).
   Основными источниками кровоснабжения периодонта служат передние верхние (aa. alveolares superiores anteriores), задняя верхняя (a. alveolaris superior posterior) и нижняя (a. alveolaris inferior) альвеолярные артерии.
   От последних отходят:
   – зубные ветви (rr. dentales), часть которых направляется от периапикальной части периодонта в сторону десны;
   – межальвеолярные артерии (rr. interalveolares), отдающие ветви (артериолы) к периодонту (rr. periodontales) через костные отверстия в стенках альвеолярного отростка, и десневые ветви (rr. gingivales) к слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки.
   Сосуды в большинстве своем ориентированы параллельно длинной оси корня; их больше в периодонте многокорневых зубов, чем в однокорневых, а в нижней челюсти больше, чем в верхней. От более крупных сосудов отходят капилляры, формирующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относится к фенестрированному типу, обладающему повышенной проницаемостью, что необходимо для обеспечения быстрого транспорта воды в основное вещество периодонта с целью компенсации давления в периодонтальной щели к жевательным нагрузкам, воздействующим на зуб.
   Вены, собирающие кровь из периодонта, направляются большей частью в одноименные артериям венозные коллекторы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
   Система лимфатических сосудов развита слабо. В ткани периодонта располагаются немногочисленные лимфатические капилляры, продолжающиеся в собирательные лимфатические сосуды, имеющие клапаны и идущие совместно с венами.
   Следует подчеркнуть, что кровеносные сосуды периодонта обильно анастомозируют с сосудами десны, костей и костномозговых пространств челюсти. Этому содействует большое количество отверстий в стенках альвеол, через которые периодонтальная щель тесно связана с костномозговыми ячейками челюсти. Этот факт имеет важное значение с точки зрения возможных путей распространения инфекции.
   Периодонт получает как афферентную, так и эфферентную иннервацию. Афферентные нервы отходят к периодонту от зубных ветвей альвеолярных нервов (проходят в периодонте до десны) и от нервов, проникающих в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок (Фолькмановские каналы) из верхнего и нижнего зубных сплетений, которые направляются в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников, смешиваясь, образуют нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Большая часть афферентных волокон безмиелиновые, диаметром 0,5–1,0 мкм.
   Нервные окончания периодонта относятся преимущественно к механорецепторам и болевым рецепторам (ноцицепторам). Наиболее богат чувствительной иннервацией периодонт у верхушки корня; она значительно меньше в области верхней трети корня и в пучках циркулярной связки зуба.
   Эфферентные нервы, представленные в основном симпатическими безмиелиновыми волокнами, формирующими окончания вокруг кровеносных сосудов, вероятно, участвуют в регуляции интенсивности кровотока в тканях периодонта. Парасимпатические волокна в перицементе не описаны.
   Наличие в периодонте большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний определяет важную роль периодонта в рефлекторной регуляции жевательного давления, а также в качестве своеобразного органа осязания. Учитывая разнообразие форм рецепторов, заложенных в периодонте [33], можно предполагать, что их функция не ограничивается восприятием тактильных раздражений и жевательного давления. Несомненно, что раздражение рецепторов может явиться источником сильных болевых ощущений [39, 45].
   Таким образом, периодонт с его нервным аппаратом представляет собой обширное рефлексогенное поле, оказывающее влияние (в случае его сильного раздражения) на деятельность органов, непосредственно не связанных с зубочелюстной системой. Однако этот важный в практическом отношении вопрос еще недостаточно освещен.
   Нормальное функционирование периодонта, несомненно, связано с клетками, большое количество которых находится между волокнами периодонтальной связки. Эти клетки образуют и поддерживают все части прикрепляющего аппарата зуба. Среди них основными являются фибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна периодонта, цементобласты (синтез цемента) и остеобласты (образование альвеолярной кости).
   Преобладающим типом клеток периодонта являются фибробласты. Это уплощенные отростчатые клетки, лежащие вдоль коллагеновых волокон, которые образуют многочисленные соединения друг с другом посредством десмосом, щелевых и плотных соединений, формируя в периодонте единую трехмерную сеть.
   Клетки характеризуются значительным развитием гранулярной эндоплазматической сети и комплекса Гольджи, что свидетельствует об их активной синтетической функции. С другой стороны, обнаружение во многих фибробластах лизосом, содержащих частично переваренные коллагеновые фибриллы, указывает на их фиброкластические функции, т. е. направленные на разрушение межклеточного вещества периодонта. Основная функция этих клеток – образование и выделение коллагена. Коллагеновые волокна периодонтальной связки подвергаются почти непрерывному процессу образования и перестройки (моделирования) в связи с функцией зуба, направлением жевательных усилий мышц, изменением окклюзионных соотношений зубных рядов и т. п. Оба эти вида деятельности выполняются, вероятно, системой фибробласт – фиброкласт одновременно.
   Образование фибробластами коллагена и дезинтеграция макромолекул происходят в течение всей жизни зуба, приводя к удлинению или укорочению волокон периодонта, т. е. его структурно-функциональной адаптации к изменяющимся условиям деятельности зубочелюстного аппарата.
   Цементобласты образуют слой клеток вдоль периодонтальной поверхности цемента корня зуба. Это клетки вариабельной (чаще отростчатой) формы с округлым ядром и хорошо развитым синтетическим аппаратом. Они образуют в период активного формирования цемента непрерывный слой, вырабатывающий прецемент (необызвествленный органический матрикс цемента), который в дальнейшем подвергается минерализации.
   Остеобласты располагаются в периодонте на поверхности стенки зубной альвеолы, формируя в активном состоянии непрерывный слой клеток, которые вырабатывают остеоид, осуществляя в дальнейшем его минерализацию.
   В процессе возрастной перестройки костной ткани альвеолы остеобласты тесно взаимодействуют с остеокластами и одонтокластами. Последние появляются при резорбции (рассасывании) корней молочных зубов, а также при ряде патологических состояний, связанных с процессами в тканях корня.
   В небольших количествах в интерстициальной соединительной ткани периодонта содержатся также макрофаги, лейкоциты (эозинофильные гранулоциты, моноциты, лимфоциты), тучные клетки. Они обеспечивают развитие и течение защитных реакций, поэтому при воспалительных процессах их содержание резко увеличивается.
   В непосредственной близости к цементу часто обнаруживаются островки эпителиальных клеток – тельца Малассе, которые образуются в период формирования корня зуба вследствие распада эпителиального корневого влагалища (Гертвиговское эпителиальное влагалище) (рис. 113).

   Рис. 113. Микрофотография участка периодонтальной связки.
   1 – цемент; 2—тельце Малассе; 3—фибробласты периодонтальной связки.

   Они более многочисленны в апикальной части корня, а в более позднем возрасте – в шеечном отделе. Наибольшее количество телец Малассе отмечается в детском возрасте (10–15 лет). Микроскопически это компактные скопления мелких клеток с относительно крупными ядрами и цитоплазмой, богатой гликогеном. По морфологическим признакам выделяют три типа телец Малассе: покоящиеся (описаны ранее), дегенерирующие и пролиферирующие.
   В дегенерирующих островках присутствуют темные клетки с пикнотическими ядрами, подвергающимися постепенному разрушению и обызвествлению с образованием кальцификатов. Пролиферирующие тельца имеют крупные размеры с клетками, характеризующимися заметной синтетической и пролиферативной активностью. С возрастом увеличивается количество телец Малассе третьего типа. Функция этих образований неясна. Однако эти клетки жизнеспособны, метаболически достаточно активны и, по некоторым представлениям, играют определенную роль в образовании кист периодонта, а также в развитии злокачественных опухолей.
   Кроме рассмотренных клеток, в периодонте много недифференцированных эктомезенхимальных клеток, происходящих из зубного фолликула (мешочка). Это полипотентные клетки, способные видоизменяться в любую клетку периодонта. Они являются основным резервом для всех клеток периодонтальной связки в течение всей жизни индивидуума.
   Как отмечалось, в периодонте, кроме клеток, имеется большое количество пучков коллагеновых волокон, натянутых между стенками зубной альвеолы челюсти и цементом корня зуба (рис. 114).
   Каждый пучок одним своим концом внедряется в кость альвеолярной стенки, другим – в цемент, причем их терминальные участки в обеих тканях называют прободающими (шарпеевскими) волокнами. Последние в кости обычно имеют значительно большую толщину (10–20 мкм), чем в цементе (3–5 мкм).
   Особенностью коллагеновых фибрилл периодонта является их сравнительно небольшой диаметр – в среднем 50–60 нм, что в 2–4 раза меньше диаметра коллагеновых волокон в сухожилиях. Они характеризуются слегка волнообразным ходом, т. е. способны незначительно удлиняться при натяжении. Поэтому, несмотря на отсутствие у них эластичности, коллагеновые волокна могут обеспечивать ограниченные движения зуба.

   Рис. 114. Микрофотография участка периодонтальной связки.
   1 – дентин; 2 – цемент; 3 – периодонтальная связка; 4 – стенка костной альвеолы.

   В промежутках между пучками плотной соединительной ткани располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, находятся специальные рецепторы, а также цементикли и тельца Малассе. Здесь же имеется небольшое количество тонких эластических волокон с кровеносными сосудами.
   В последнее время в периодонте в дополнение к коллагеновым и эластическим волокнам обнаружен третий тип волокон – окситалановые, диаметром 0,5–1,0 мкм, которые относят к преэластическим волокнам. Они многочисленны в области шейки зуба и располагаются обычно в центральном отделе периодонтального пространства аксиально, образуя вокруг корня трехмерную сеть, пронизывающую пучки коллагеновых волокон под прямым углом.
   Пучки коллагеновых волокон, являясь основной группой волокон периодонта, могут быть охарактеризованы по своему расположению, ориентации, топографии и т. п. На основе этого выделяют пять (в многокорневых зубах – шесть) основных пучков начиная от эмалевоцементной границы к верхушке корня (рис. 115): 1) альвеолярные гребешковые волокна; 2) верхние горизонтальные волокна; 3) косые волокна (самая большая группа); 4) нижние горизонтальные волокна; 5) апикальные волокна; 6) межкорневые волокна.

   Рис. 115. Схема связок периодонта и десны (по Р. Крстичу).
   I – десна; 2 – межзубные волокна; 3 – спиральные межзубные волокна; 4 – зубопериостальные волокна; 5 – эпителий десны; 6 – косые волокна; 7 – кровеносные сосуды; 8 – щека; 9 – апикальные волокна; 10 – цемент;
   II – косые волокна; 12 – костная стенка альвеолы; 13 – верхние горизонтальные волокна; 14 – зубо-десневые волокна; 15 – межзубная десна.

   Альвеолярные гребешковые волокна проходят косо от гребешка альвеолярной кости к цементу в области эмалевоцементной границы и располагаются, преимущественно, в щечно-язычной плоскости. Горизонтальные волокна (верхние и нижние) расположены под прямым углом к длинной оси зуба, простираются от цемента к альвеолярной кости. Верхняя горизонтальная группа обычно находится непосредственно под альвеолярными гребешковыми волокнами, участвуя в формировании циркулярной связки, в то время как нижние горизонтальные волокна расположены сразу ниже косых волокон.
   Косые волокна составляют самую важную группу волокон периодонта. Они занимают средние -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

периодонтального пространства, располагаясь от цемента к кости. Эти волокна вплетаются в цемент корня более апикально, чем в альвеолярной кости. Волокна противостоят вертикальным усилиям.
   Апикальные волокна расходятся от цемента верхушечной части корня к окружающей костной ткани (к дну зубной альвеолы). Вместе с основным аморфным веществом и его связанной водой они функционируют как своеобразная гидросистема для противостояния вертикальным усилиям.
   Межкорневые волокна обнаружены только между корнями многокорневых зубов, где они идут от цемента к межкорневым костным перегородкам в горизонтальном или вертикальном направлении.
   Таким образом, в различных отделах периодонтального пространства пучки коллагеновых волокон имеют различное направление, обеспечивая прочную связь зуба с костной альвеолой. Так, у краев зубной альвеолы они натянуты почти в горизонтальном направлении, образуя циркулярную связку зуба (ligamentum circulare dentis). Волокна этой связки одними своими концами укреплены в цементе вблизи эмалево-цементной границы, а другими – вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляются к гребню альвеолярного отростка. В составе циркулярной связки зуба выделяются транссептальные волокна периодонта, которые идут от цервикального цемента одного зуба к шеечному цементу смежного зуба в медиально-периферическом направлении над гребешком альвеолярной кости в толще межзубного сосочка. Они образуют потенциально плотный барьер из соединительной ткани распространению инфекции, воспаления, вредных веществ из полости рта в периодонтальное пространство и к корню зуба.
   Совокупность волокон перицемента, идущих в радиальном направлении в окружности шейки зуба и вершины корня, ограничивает возможность боковых (качательных) движений зуба при жевании. Разрушение этих волокон, например, при пародонтозе вызывает резкое увеличение подвижности зубов. Однако и в нормальных условиях наблюдается некоторая физиологическая подвижность зубов, обусловленная неодинаковой шириной перицементной щели в разных отделах корня одного и того же зуба (у края зубной альвеолы она составляет в среднем 0,35 мм, в области верхушки корня – 0,25 мм, на уровне средних отделов корня – 0,15-0,2 мм) и в окружности разных зубов одного и того же человека.
   В области резцов ширина перицементной щели значительно больше, чем в окружности корней моляров. Она неодинакова также на медиальной и дистальной поверхностях зубов, причем на последней она обычно шире [33].
   У зубов, лишенных антагонистов и, следовательно, не функционирующих, периодонтальная связка утрачивает правильное расположение пучков коллагеновых волокон и делается очень тонкой. Напротив, при повышенной нагрузке на зуб наблюдаются утолщение периодонтальных волокон и перестройка окружающей корень зуба кости альвеолы, а также отложение новых слоев цемента на поверхности корня [56]. Одновременно в вещество цемента включаются новые волокна периодонта, возникшие благодаря деятельности фибробластов. Эти волокна приходят на смену старым дегенерировавшим волокнам перицемента. Этим объясняется, например, возможность перемещения зуба в процессе ортодонтического лечения без нарушения его связей с окружающими тканями.
   Оценивая в целом роль и значение пучков коллагеновых волокон периодонта, многие авторы [2, 11, 78] рассматривают их как подвешивающий аппарат, который предохраняет сосудисто-нервный пучок, вступающий в апикальное отверстие корня, от сдавления во время жевания. Другие исследователи [5, 11] считают основной ролью периодонта (помимо укрепления корня зуба в альвеоле) трансформацию жевательного давления и передачу его равномерно на все стенки зубной альвеолы, а не только на ее пришеечную часть.

5.3.1.2. Возрастные изменения периодонта

   В периодонте в течение всей жизни индивидуума постоянно происходят пластические процессы обновления его составных элементов: фибробластов и других клеток, коллагеновых волокон и межклеточного вещества. Интенсивность обновления коллагена в периодонте в 2 раза выше, чем в десне, и в 4 – чем в коже. Высокая скорость обновления коллагена является свидетельством важной роли непрерывной перестройки периодонта в постоянно протекающих процессах адаптации поддерживающего аппарата зуба к меняющимся нагрузкам.
   С возрастом снижаются пластические возможности клеток периодонта, что находит выражение в уменьшении количества активных клеток (фибробластов, остеобластов, цементобластов), сокращении синтеза коллагеновых волокон, ухудшении кровоснабжения тканей перицемента. Отмечается уменьшение ширины периодонтальной щели. Эти изменения, несомненно, вызывают ослабление фиксирующего аппарата корня зуба, его барьерных свойств, увеличение подвижности зубов, что с неизбежностью приводит к необходимости врачебного вмешательства.
   5.3.2. Зубная альвеола

   Зубные альвеолы (alveoli dentales) располагаются в альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Эти отделы челюстей формируются по мере развития и прорезывания зубов и почти полностью исчезают с их потерей.
   Каждая альвеола представляет собой костную лунку, в которой располагается зуб. Края альвеолы не доходят до шейки зуба (эмалево-цементной границы), поэтому глубина зубных альвеол несколько меньше длины корня соответствующего зуба и последний слегка выступает из костей челюсти. Эта часть корня зуба в нормальных условиях охватывается десной. Самой глубокой является альвеола клыка. На дне альвеол обычно имеется несколько отверстий для сосудов и нервов, идущих к зубу.
   В альвеолярном отростке верхней челюсти 16 зубных альвеол для корней зубов. В альвеолах различают вестибулярную (губную или щечную) и язычную (небную) стенки. Альвеолы отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Альвеолы многокорневых зубов содержат также межкорневые перегородки (septa interradicularia), отделяющие корни зуба друг от друга.
   Форма и величина альвеол соответствуют форме и величине корней зуба. Альвеолы для корней резцов конусовидные, с округлыми очертаниями, альвеолы для клыка и малых коренных зубов – овальные и сдавлены в мезиально-дистальном направлении. Альвеола первого премоляра верхней челюсти часто бывает разделена межкорневой перегородкой на язычную и вестибулярную корневые камеры. В трех последних альвеолах верхней челюсти, наибольших по размеру, находятся корни больших коренных зубов. Каждая из них разделена межкорневыми перегородками на три корневые камеры, из которых две обращены к вестибулярной, а третья – к небной поверхности альвеолярного отростка.
   Вестибулярные камеры несколько сжаты с боков, поэтому их размер в переднезаднем направлении меньше, чем в небно-щечном.
   Небные (язычные) камеры альвеол имеют округлую форму. В связи с непостоянным количеством и формой корней третьего моляра его альвеола вариабельна по форме и может быть однокамерной или разделена на 2–3 и более части.
   Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит 16 зубных альвеол для корней зубов, отделенных друг от друга межальвеолярными перегородками. Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам, называются вестибулярными, а стенки, обращенные к языку, – язычными.
   Форма, величина, а также толщина стенок альвеол для зубов разных групПразлична. Альвеолы резцов сдавлены с боков, а толщина язычной стенки альвеол больше вестибулярной.
   Форма альвеол клыка и особенно премоляров округлая, язычная стенка также толще вестибулярной. Наиболее глубокой является альвеола клыка и второго премоляра. Толщина стенок здесь больше, чем у альвеол резцов.
   Альвеолы моляров содержат межкорневые перегородки: в первых двух молярах одна перегородка разделяет ее на переднюю и заднюю камеры для соответствующих корней, а в области третьего моляра может быть одна или несколько перегородок. Часто альвеола этого зуба бывает конической формы без перегородок. Стенки альвеол моляров толще, чем у альвеол остальных зубов нижней челюсти.
   В альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти выделяют две части: собственно альвеолярную кость стенки альвеолы и поддерживающую альвеолярную кость. Первая представляет собой тонкую (0,1–0,3 мм) костную пластинку, окружающую корень зуба, к которой прикрепляются волокна периодонтальной связки. Она состоит из пластинчатой костной ткани, образующей остеоны, пронизана большим количеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта и содержит множество отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
   Поддерживающая альвеолярная кость включает:
   – компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикальными пластинками;
   – губчатую кость, которая располагается между стенками альвеолы и кортикальными пластинками.
   Кортикальные пластинки альвеолярного отростка без резкой границы переходят в кость тела челюсти. Толщина пластинок неодинакова в разных отделах альвеолярного отростка и альвеолярной части: они значительно тоньше в верхней челюсти, чем в нижней. Наибольшей толщины они достигают в области премоляров и моляров нижней челюсти, а также на язычной стороне.
   Губчатая кость заполняет все промежутки между стенками зубных альвеол и кортикальными пластинками, а также образует межкорневые и межзубные перегородки.
   Перекладины (трабекулы) губчатой кости распределяют силы, действующие на стенки альвеолы, на кортикальные пластинки, поэтому их расположение обычно соответствует направлению усилий, воздействующих на альвеолу при жевательных движениях. Так, в области боковых стенок альвеол они располагаются преимущественно горизонтально, а у их дна имеют вертикальный ход.
   Пространства между перекладинами губчатой кости заполнены в детском и юношеском возрасте красным костным мозгом, а у взрослого – желтым костным мозгом. Отдельные участки красного костного мозга могут сохраняться в течение всей жизни [67].

5.3.2.1. Возрастные изменения зубной альвеолы

   В течение жизни индивидуума костная ткань стенки зубной альвеолы, как и поддерживающая кость альвеолярного отростка, находится в состоянии постоянной перестройки. это обеспечивает адаптацию костной ткани альвеолы к меняющимся функциональным нагрузкам, что отчетливо проявляется при физиологическом и ортодонтическом перемещениях зубов.
   С возрастом зубы постепенно стираются на окклюзионных и аппроксимальных поверхностях. Стирание зуба компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важными механизмами этого процесса являются прежде всего отложение цемента в области верхушки корня, а также перестройка стенки альвеолы, на дне которой и в области межкорневых перегородок происходит образование новой костной ткани.
   При стирании аппроксимальных поверхностей зубы становятся менее выпуклыми, однако контакт между ними не нарушается, так как одновременно происходит истончение межзубных перегородок (рис. 116).

   Рис. 116. Перестройка стенок зубной альвеолы с возрастом.
   1 – эмаль; 2—дентин; 3 – межзубная десна (сосочек); 4 – стенки костной альвеолы.

   Этот компенсаторный процесс известен как аппроксимальное, или медиальное, смещение зубов, движущими факторами которого являются окклюзионные силы, а также транссептальные волокна периодонта, сближающие зубы. При этом возникает ряд изменений в стенке альвеолы и периодонте, которые можно обозначить как физиологическую перестройку поддерживающего аппарата зуба.
   Н а медиальной стороне альвеолы (в направлении перемещения зуба) происходят сужение периодонтального пространства и резорбция костной ткани. На латеральной ее стороне периодонтальное пространство расширяется, волокна перицемента натягиваются, а на стенке альвеолы происходят образование новой и отложение грубоволокнистой костной ткани, которая в дальнейшем замещается пластинчатой.
   Эта способность костной ткани альвеолы к перестройке широко используется при ортодонтических вмешательствах, направленных на смещение зуба на новое место. При этом благодаря использованию специальных устройств удается обеспечить такое воздействие на стенку альвеолы, которое приводит к резорбции костной ткани в области давления и образованию новой костной ткани в области натяжения, т. е. к исправлению положения зуба в зубном ряду при некоторых аномалиях зубо-челюстной системы.

5.3.3. Десна

Десна подразделяется на три части: прикрепленную, свободную и межзубную (рис. 117).

   Рис. 117. Схема строения десны.
   I – десневая борозда; 2 – эпителий десны; 3 – свободная часть десны; 4 – десневой желобок; 5 – прикрепленная часть десны; 6 – собственная пластинка слизистой оболочки десны; 7 – костная стенка альвеолы зуба; 8 – цемент; 9 – периодонтальная связка; 10 – эпителий прикрепления;
   II – эмаль.

   Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
   Свободная часть десны – это край десны, который свободно прилежит к поверхности коронки зуба, отделяясь от нее лишь узкой щелью – десневой бороздой. Десна не имеет прочного соединения с надкостницей и обладает некоторой подвижностью. Границей между свободной и прикрепленной частями десны является неглубокая борозда – десневой желобок, располагающийся параллельно десневому краю на расстоянии 0,5–1,5 мм от него примерно на уровне дна десневой борозды или немного выше ее.
   Межзубная часть образует треугольной формы межзубной сосочек, заполняющий промежуток между соседними зубами. Различают два вида межзубных сосочков – вестибулярные и язычные, соединенные друг с другом посредством межсосочковой связки.
   В связи с постоянными механическими нагрузками в процессе пережевывания пищи эпителий и соединительная ткань десны имеют особенности строения адаптационного характера. Десна выстлана многослойным плоским, частично ороговевающим эпителием толщиной в среднем 220–250 мкм, который в области десневой борозды утрачивает роговой слой (рис. 118). Поверхность десны, покрытая неороговевающим эпителием, составляет около 8-10 %, ороговевающим путем ортокератоза – 12–15 %, путем паракератоза – 70–75 %.

   Рис. 118. Строение эпителия десны.
   1 – эпителий; 2 – базальный (ростковый) слой; 3 – собственная пластинка слизистой оболочки десны.

   Клетки базального слоя эпителия десны характеризуются высокой митотической активностью, поэтому скорость обновления эпителия здесь выше, чем в других участках слизистой оболочки рта. В базальном слое содержатся многочисленные меланоциты, которые продуцируют меланин, накапливающийся в значительном количестве в эпителиальных клетках, определяя пигментацию десны.
   Граница между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки имеет фестончатый характер вследствие внедрения в него высоких соединительнотканных сосочков собственной пластинки.
   Эпителий десны непосредственно переходит в эпителий борозды и эпителий прикрепления. Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой борозды. У верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба – в эпителий прикрепления.
   Десневая борозда (sulcus gingivalis) – узкое щелевидное пространство между зубом и десной, простирающееся от края свободной части десны до эпителия прикрепления, Глубина борозды от 0,5 до 3 мм, в среднем около 2 мм. Увеличение с возрастом глубины десневой борозды более 3 мм превращает ее в десневой карман между десневым краем и поверхностью зуба. Дно десневого кармана может достигать уровня пришеечной части эмали зуба.
   В десневой борозде содержится жидкость, в которой находятся десквамированные клетки эпителия, бактерии, зернистые лейкоциты, мигрировавшие в борозду через эпителий. Из крови в десневую жидкость транспортируются электролиты, иммуноглобулины, антибактериальные вещества.
   Химический анализ показал наличие в десневой жидкости аминокислот, пептидов, углеводов, мочевины, бактериальных токсинов, ферментов (лизоцим, лактопероксидаза), антител. Здесь же могут накапливаться некоторые антибиотики (в частности, тетрациклинового ряда) в концентрациях, в 4–8 раз превышающих их уровень в сыворотке крови. Объем десневой жидкости в физиологических условиях ничтожно мал, однако он резко возрастает при воспалении.
   Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению. Эпителиальные клетки имеют небольшие размеры и содержат в цитоплазме значительное количество тонофиламентов. Граница между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки ровная ввиду отсутствия соединительнотканных сосочков. В эпителии и подлежащей соединительной ткани отмечается значительное количество зернистых лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов.
   Эпителий прикрепления является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, которая прочно связана с поверхностью эмали, покрытой первичной кутикулой. По строению это многослойный плоский эпителий, толщина пласта которого наибольшая в области дна десневой борозды (15–30 слоев клеток) и уменьшается в направлении шейки до 1–3 слоев. Его клетки независимо от места расположения в пласте имеют уплощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба.
   Наиболее интересной морфологической особенностью строения эпителия прикрепления является расположение эпителиальных клеток между двумя базальными мембранами. Клетки эпителия располагаются на базальной мембране, соединяющей его с собственной пластинкой слизистой оболочки десны. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной, расположенной между зубом и эпителием прикрепления.
   Обе базальные мембраны имеют сходное строение и состоят из двух зон:
   – электронно-прозрачной зоны, расположенной у основания эпителиоцитов базального слоя и называемой прозрачной пластинкой;
   – электронно-плотной зоны, лежащей ниже прозрачной пластинки.
   Пластинки содержат коллаген IV типа, ламинин, анхорин, гликопротеиды.
   Эпителиальные клетки, соединенные с внутренней базальной мембраной, не подвергаются десквамации, что нехарактерно для клеток многослойного плоского эпителия.
   Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и затем слущиваются в ее просвет. Интенсивность этого процесса в эпителии прикрепления в 50—100 раз превосходит десквамацию в эпителии десны.
   Потеря клеток возмещается их интенсивным новообразованием в базальном слое эпителия, для клеток которого характерна очень высокая митотическая активность. Из базального слоя клетки смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды.
   Обычно скорость обновления эпителия прикрепления составляет у человека 5–8 сут, а при повреждении его полное восстановление происходит в течение 5–6 сут.
   По своей ультраструктуре клетки базального слоя эпителия прикрепления несколько отличаются от эпителиоцитов остальной части десны.
   Цитоплазма клеток содержит хорошо развитую гранулярную эндоплазматическую сеть и выраженный комплекс Гольджи, в то же время тонофиламенты занимают в ней значительно меньший объем.
   Состав цитокератиновых промежуточных филаментов цитоплазмы, а также поверхностных мембранных углеводов, характерный для малодифференцированных клеток, указывает на наличие в эпителии прикрепления такого класса клеток. В связи с этим ряд исследователей предполагают, что поддержание клеток эпителия прикрепления в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба [66, 85].
   Количество десмосом, связывающих клетки эпителия прикрепления, в 3–4 раза меньше, чем в эпителии борозды. В связи с этим межклеточные промежутки обычно расширены, в них содержатся мигрирующие к поверхности из собственной пластинки клетки типа зернистых лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов. В то же время многие вещества через широкие межклеточные пространства переносятся в обратном направлении из слюны и полости рта (бактерии, бактериальные токсины, другие антигены), что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции иммунной системы.
   Собственная пластинка десны состоит из сосочкового и сетчатого слоев.
   С о с о ч к о в ы й с л о й образован рыхлой неоформленной соединительной тканью, содержащей большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон с многочисленными нервными окончаниями. Высокие сосочки этого слоя сглаживаются в области десневой борозды.
   С е т ч а т ы й с л о й представлен плотной соединительной тканью с высоким содержанием коллагеновых волокон, пучки которых прочно прикрепляют десну на большем ее протяжении к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна). С другой стороны [21], в надальвеолярной зоне собственной пластинки десны содержатся функционально ориентированные пучки коллагеновых волокон, формирующие в десне фиброзные связки (рис. 119):
   – преддверно-ротовые волокна (fibrae gingivales vestibulo-orales) располагаются по средней линии, направляясь в межзубных промежутках от вестибулярной поверхности десны к оральной;
   – зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) начинаются от цемента корня у дна десневой борозды и распространяются веерообразно в соединительную ткань десны. Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях, слабее – на контактных;
   – спиральные межзубные волокна (fibrae interdentales spirales) начинаются в десне у дна десневой борозды на медиальной поверхности зуба, окружают его в виде спирали и вплетаются частично в цемент этого же зуба на дистальной поверхности, частично на медиальной поверхности соседнего зуба;
   – межзубные волокна (fibrae interdentales) образуют пучки толщиной 1,0–1,5 мм, идущие от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Они продолжаются на корни (межкорневые волокна). эта группа пучков играет особую роль, сохраняя непрерывность зубного ряда. Они участвуют в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги;
   – зубопериостальные волокна (fibrae dentoperiostales) проходят от шейки зуба к надкостнице челюстей. В области резцов и клыков эти волокна лучше выражены на контактных поверхностях, а в премолярах и молярах хорошо выражены со всех сторон.
   Часть этих связок входит в состав периодонтальной мембраны.
   Для собственной пластинки слизистой оболочки в области зубо-десневого соединения характерно следующее:
   – относительная малочисленность коллагеновых волокон и фибробластов;
   – обширная сеть кровеносных сосудов;
   – высокое содержание клеток лейкоцитарного ряда.

   Рис. 119. Связки десны (схема по С.С.Михайлову).
   I – медиальный корень второго моляра: II – дистальный корень второго моляра; III – корень третьего моляра
   1 – зубодесневые волокна; 2 – спиральные межзубные волокна; 3 – межзубные волокна; 4 – преддверно-ротовые волокна; 5 – круговые волокна; 6 – межкорневые волокна.

   Из просвета многочисленных сосудов непрерывно выселяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные), лимфоциты и моноциты, которые через межклеточное вещество соединительной ткани двигаются в направлении эпителия и, в конечном счете, попадают в десневую борозду, а затем в слюну.
   Таким образом, десна является одним из главных источников лейкоцитов, находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца. Число лейкоцитов, мигрирующих указанным путем в ротовую полость составляет в норме около 3000–5000 в одну минуту. Большая их часть (70–90 %) в начальный период после миграции обладает высокой функциональной активностью.
   При патологии число мигрирующих лейкоцитов существенно увеличивается. Предполагают, что на скорость движения лейкоцитов оказывают влияние хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в десневой борозде или около нее.
   Таким образом, столь высокое содержание лейкоцитов необходимо для защиты сравнительно тонкого и неороговевающего эпителия десневой борозды и эпителия прикрепления, а также подлежащих тканей от проникновения микроорганизмов со стороны полости рта.

5.3.3.1. Возрастные изменения десны

У детей десны сравнительно толще, чем у взрослых. У них с непрорезавшимися зубами на каждой челюсти в области верхнего края их альвеол на десне формируется по 10 «зубных бугорков», соответствующих молочным зубам и отделенных друг от друга неглубокими бороздами. «Зубные бугорки» лучше развиты на нижней челюсти, а также на зачатках коренных зубов. Бугорки верхней челюсти несколько шире, чем нижней. На свободном крае десен, на уровне резцов и клыков, до прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые лучше развиты на нижней челюсти. Они исчезают при прорезывании зубов.
В этот период зубодесневое соединение находится на уровне эмали (рис. 120).

   Рис. 120. Возрастные изменения (стадии I–IV) зубодесневого соединения.

   Такое положение сохраняется до 20-30-летнего возраста (I стадия возрастных изменений). В последующий период функционирования зуба наблюдается прогрессирующая апикальная миграция эпителия на поверхность внеклеточного цемента. этот процесс известен как рецессия десны. Рост эпителия прикрепления вдоль поверхности цемента ведет к смещению дна десневой борозды до эмалево-цементной границы (II стадия). В последующем отмечается переход эпителиального прикрепления с коронки на цемент (III стадия), а затем – полное перемещение эпителия на поверхность цемента с обнажением части корня (IV стадия). В первых двух стадиях анатомическая коронка больше клинической, в III – они равны, а в IV стадии анатомическая коронка меньше клинической. Обнажение цемента может в последующем способствовать кариесу корней зубов.
   Углубление с возрастом десневой борозды может привести к образованию десневого кармана (глубиной до 3 мм и более). При этом десневая жидкость иногда служит основой для образования зубных бляшек (налета). Сначала бляшка имеет мягкую консистенцию и состоит из бактерий ротовой флоры и ее продуктов, протеинов (из слюны), слущенных клеток эпителия, неорганических элементов.
   В дальнейшем при минерализации зубная бляшка превращается в зубной камень, который «вносит свой вклад» в патологию периодонта, кариеса, а бактерии бляшки – в развитие зубных болезней.

5.3.4. Морфология пародонта в клиническом аспекте

   Условиями, предраспалагающими к заболеваниям пародонта, являются мелкое преддверие рта (расстояние от края десны до горизонтального уровня переходной складки менее 5 мм), аномалийное прикрепление уздечек губ, щек, языка, наличие пародонтальных карманов, отложение зубного камня и т. п.
   Изменение цвета десны свидетельствует о патологии: воспалительных процессах в тканях пародонта при покраснении десны, об анемиях и кератозах при бледной окраске десны. При накоплении сульфидов тяжелых металлов на десневом крае появляется темно-серая или черная кайма.
   Ороговение и паракератоз эпителия десны являются защитной реакцией на раздражающее воздействие механических факторов.
   Способность пародонта к перестройке под воздействием механических факторов используют в ортодонтии для исправления аномалий положения зубов, зубных рядов и прикуса.
   Наличие в периодонте эпителиальных клеток нередко способствует образованию кист и опухолей, требующих хирургического лечения.

Тестовые задания

//-- 1. Основные функции поддерживающего аппарата зуба: --//
   а – опорная и амортизирующая;
   б – сенсорная;
   в – барьерная;
   г – трофическая;
   д – регулирующая;
   е – рефлекторная.
//-- 2. Периодонт – это соединительная ткань, содержащая: --//
   а – эластические волокна;
   б – коллагеновые волокна;
   в – дентикли;
   г – нервные волокна;
   д – кровеносные сосуды;
   е – внеклеточное аморфное вещество;
   ж – все утверждения верны.
//-- 3. Клеточными элементами периодонта являются: --//
   а – фибробласты;
   б – хондроциты;
   в – меланоциты;
   г – цементобласты;
   д – остеобласты;
   е – хондробласты;
   ж – лейкоциты.
//-- 4. По морфологическим признакам выделяют следующие типы телец Малассе: --//
   а – мигрирующие;
   б – покоящиеся;
   в – дегенерирующие;
   г – растущие;
   д – фиксированные;
   е – пролиферирующие.
//-- 5. Пучки периодонтальной связки содержат волокна: --//
   а – ретикулярные;
   б – эластические;
   в – мышечные;
   г – окситалановые;
   д – нервные;
   е – коллагеновые.
//-- 6. Какой вид пучков коллагеновых волокон периодонта назван неправильно: --//
   а – верхние горизонтальные волокна;
   б – косые волокна;
   в – нижние горизонтальные волокна;
   г – апикальные волокна;
   д – межкорневые поперечные волокна;
   е – межальвеолярные гребешковые волокна.
//-- 7. Возрастные изменения периодонта характеризуются: --//
   а – уменьшением количества активных клеток (фибробластов, цементобластов, остеобластов);
   б – увеличением числа кровяных элементов (макрофагов, зернистых лейкоцитов, лимфоцитов);
   в – нарастанием эластических волокон;
   г – снижением синтеза коллагеновых волокон;
   д – ухудшением кровоснабжения тканей перицемента;
   е – отложением солей между волокнами периодонта;
   ж – ослаблением фиксирующего аппарата корня зуба.
//-- 8. Для возрастных изменений костной ткани стенок зубной альвеолы характерно: --//
   а – утолщение кортикальных пластинок;
   б – увеличение размеров зубных альвеол;
   в – образование новой костной ткани на дне альвеолы;
   г – истончение межзубных перегородок;
   д – появление новых костных балок;
   е – образование новой костной ткани в области межкорневых перегородок.
//-- 9. В десне выделяют несколько частей: --//
   а – прикрепленную;
   б – межпризматическую;
   в – свободную;
   г – смещающуюся;
   д – межзубную;
   е – язычную;
   ж – щечную.
//-- 10. Эпителий десны характеризуется особенностями строения адаптационного характера: --//
   а – наличие многослойного плоского эпителиального слоя;
   б – высокая митотическая активность клеток базального слоя эпителия;
   в – содержание многочисленных кровеносных сосудов;
   г – наличие большого количества меланоцитов;
   д – ровная граница между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки;
   е – фестончатая граница между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки;
   ж – наличие многослойного плоского частично ороговевающего эпителиального слоя.
//-- 11. Десневая жидкость содержит: --//
   а – тучные клетки;
   б – плазматические клетки;
   в – десквамированные эпителиоциты;
   г – антитела;
   д – бактерии и бактериальные токсины;
   е – аминокислоты, пептиды, углеводы;
   ж – антибактериальные вещества.
//-- 12. эпителий прикрепления характеризуется следующими особенностями строения: --//
   а – наличием многослойного плоского эпителиального слоя;
   б – наличием выраженной фестончатой базальной мембраны;
   в – расположением эпителиальных клеток между двумя базальными мембранами;
   г – активной десквамацией эпителиальных клеток;
   д – десквамацией клеток, лежащих под поверхностным слоем эпителия прикрепления;
   е – высокой митотической активностью базального слоя эпителия.
//-- 13. В надальвеолярной зоне собственной пластинки десны содержатся функционально ориентированные фиброзные связки: --//
   а – преддверно-зубные волокна;
   б – зубодесневые волокна;
   в – преддверно-ротовые волокна;
   г – спиральные межзубные волокна;
   д – межзубные волокна;
   е – преддверно-периостальные волокна;
   ж – зубопериостальные волокна.
//-- 14. Собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого соединения характеризуется: --//
   а – высоким содержанием эластических волокон;
   б – многочисленными нервными проводниками;
   в – малочисленностью коллагеновых волокон и фибробластов;
   г – обширной сетью кровеносных сосудов;
   д – малым содержанием форменных элементов крови;
   е – высоким содержанием клеток лейкоцитарного ряда.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1: а, в, г, е; 2: б, г, д, е; 3: а, г, д, ж; 4: б, в, е; 5: б, г, е; 6: д, е; 7: а, г, д, ж; 8: в, г, е; 9: а, в, д; 10: б, г, е, ж; 11: в, г, д, е, ж; 12: а, в, д, е; 13: б, в, г, д, ж; 14: б, в, д.

Глава 6
Онтогенез зубов человека

Сложный процесс развития зубов человека можно подразделить на два больших периода: 1) период морфологического развития молочных и постоянных зубов, в течение которого происходят закладка, дифференцировка и формирование зубных тканей и частей зуба; 2) период функционального становления зуба, когда зуб как орган занимает определенное положение в ротовой полости, которое затем поддерживается в течение всей жизни. В этот период совершаются сложные процессы перемещения зубов в пределах челюстей, происходит прорезывание зубов, выпадение молочных зубов и замена их постоянными, компенсационные структурно-функциональные перестройки, связанные с возрастными изменениями зубных тканей и челюстного аппарата.
Первый период развития зубов тесно связан с формированием полости рта, а также передней (головной) кишки и начинается уже с конца 3-й – начала 4-й недели внутриутробной жизни. В образовании полости рта выделяют две фазы: в течение первой (3—6-я неделя) развиваются основные структуры, формирующие первичную ротовую полость, устанавливается ее связь с передней кишкой и образуются носовые пути. В конце этой фазы носовая и ротовая полости еще широко сообщаются между собой. Во второй фазе (7—8-я неделя внутриутробного развития) формируется небо, разделяя полностью носовую и ротовую полости.

6.1. Развитие полости рта

Первая фаза. В конце 3-й недели внутриутробного развития у эмбриона длиной 3 мм на головном конце выделяется обусловленный развитием головного мозга большой округлый лобный бугор, покрытый тонким слоем мезодермы и эктодермы. Вскоре под бугром образуется глубокое эктодермальное впячивание – первичная ротовая полость (stomоdeum), ограниченная краниально нижней поверхностью лобного бугра, каудально – развивающимся сердечным выступом, а с боков – нижнечелюстными отростками (1 – я висцеральная дуга). Дно ямки, углубляясь, достигает передней стенки головной кишки (рис. 121), их разделяет только тонкая двухслойная ротоглоточная мембрана (membrana buccopharyngea), которая вскоре прорывается. После резорбции ротоглоточной перепонки начальная часть передней кишки соединяется с ротовой ямкой и вместе с ней принимает участие в образовании органов ротовой полости.

   Рис. 121. Сагиттальный разрез головного конца зародыша (2425 дней).
   1 – головной мозг; 2 – эктодерма; 3 – карман Ратке; 4 – первичная ротовая полость; 5 – ротоглоточная мембрана; 6 – жаберный карман; 7 – передняя (головная) кишка; 8 – хорда; 9 – сердце.

   С этого момента практически невозможно провести границу между эпителиальной выстилкой ротовой полости, возникающей из эктодермы, и той ее частью, которая развивается из энтодермального эпителия передней кишки.
   Интенсивный рост в вентральном направлении нижнечелюстных отростков вскоре (на 4-й неделе) приводит к их соединению посередине с образованием нижней челюсти, отграничивающей
   теперь первичную полость рта снизу. Позади, около углов рта, на верхней поверхности каждого нижнечелюстного отростка возникают почкообразные верхнечелюстные отростки. В процессе дальнейшего развития верхнечелюстные отростки растут к срединной линии, вступая в контакт с образованиями, возникающими из лобного бугра.
   Мезенхима средней части лобного бугра образует лобный носовой отросток (processus frontonasalis), который ограничивает сверху первичную ротовую полость. На его боковых частях на 4–5 неделе образуется две пары утолщений эпителия: вентрально-носовые плакоды, из которых формируется обонятельный эпителий, и более дорсально – глазные (хрусталиковые) плакоды.
   Мезенхима вокруг обонятельной плакоды утолщается в валики, превращая ее в обонятельную ямку, ориентированную в переднезаднем направлении к крыше первичной полости рта. Оконечности валиков утолщаются во внутренний и наружный носовые отростки, ограничивающие первичные носовые отверстия (рис. 122).

   Рис. 122. Формирование структур, окружающих ротовую полость (схема).
   1 – глазные плакоды; 2 – носовые плакоды; 3 – верхнечелюстной отросток; 4 – нижнечелюстной отросток; 5 – лобно-носовой отросток; 6 – наружный носовой отросток; 7 – внутренний носовой отросток; 8 – первичные носовые отверстия; 9 – слезно-носовая борозда; 10 – первичное ротовое отверстие; 11 – ноздря; 12 – крыло носа.

   Наружный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка при помощи слезно-носовой борозды. Она соединяет глазные плакоды с обонятельными ямками и впоследствии замыкается, образуя слезно-носовой канал, по которому слезная жидкость из конъюнктивального мешка глаза поступает в полость носа.
   Внутренние носовые отростки на 5-й неделе внутриутробного развития достигают наружных и верхнечелюстных отростков, закрывая снизу первичные носовые отверстия, которые теперь называются наружными носовыми отверстиями, или ноздрями. Крылья, кончик и спинка носа образуются в дальнейшем из лобно-носового отростка.
   Слияние носовых отростков между собой и верхнечелюстными отростками приводит к образованию зачатка верхней челюсти, из которого впоследствии развиваются верхняя губа и верхняя челюсть.
   Сходный процесс срастания эмбриональных зачатков происходит в области нижнечелюстной дуги и приводит к образованию закладки нижней челюсти и нижней губы.
   Обонятельные ямки углубляются, превращаясь в носовые ходы, и своими слепыми концами (дно) достигают крыши первичной ротовой полости (рис. 123). Затем дно ямок прорывается, давая начало двум отверстиям – первичным хоанам. Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называется первичным небом.
   Первичное небо представляет собой нижнюю поверхность лобно-носового отростка, ограниченного снаружи и спереди эпителиальной перегородкой (из верхнечелюстного отростка). Объединение этих образований справа и слева формирует треугольную пластинку, располагающуюся горизонтально, – первичное небо. Оно полностью сформировано к концу 6-й недели.
   Вторая фаза. В течение 6—7-й недели эмбриональной жизни начинается образование вторичного неба и разделение первичной ротовой полости на два отдела: окончательную ротовую полость и носовую полость.
   Начиная с 40-го дня, в первичной ротовой полости появляются три отростка: медиальный, идущий вертикально вниз от лобного бугра, – будущая носовая перегородка (septum nasale) и два боковых, идущих от верхнечелюстных отростков, – небные отростки (processus palatines).

   Рис. 123. Образование первичного неба (схема).
   1 – лобный отросток; 2 – полость носа; 3 – первичное небо; 4 – полость рта; 5 – сердце; 6 – носо-ротовая перепонка; 7 – язык; 8 – первичная хоана; 9 – глотка; 10 – хоана; 11 – вторичное небо; 12 – ноздря.

   В начале 7-й недели небные отростки направлены наклонно вниз и лежат в боковых отделах стомодеума по бокам от языка (рис. 124).
   Размеры нижней челюсти быстро увеличиваются, соответственно расширяется пространство внутри ее тела, куда опускается развивающийся язык, давая возможность небным отросткам переместиться из вертикального положения в горизонтальное. В конце 2-го месяца края небных отростков срастаются между собой и с носовой перегородкой, отделяя носовую полость от дефинитивной (окончательной) полости рта.
   Таким образом формируется вторичное небо. Его передняя часть возникает путем срастания небных отростков с закладкой резцовой части верхней челюсти, развивающейся из ткани первичного неба.
   Образовавшаяся в результате этих процессов горизонтальная перегородка представляет собой зачаток твердого и мягкого неба.
   В дальнейшем процесс оссификации передней части вторичного неба приводит к образованию твердого неба, а задний его отдел трансформируется в мягкое небо и язычок.

   Рис. 124. Формирование твердого неба (схема).
   А – фронтальный срез головы плода; Б – твердое небо; вентральная поверхность; 1 – носовая перегородка; 2 – полость носа; 3 – небный отросток; 4 – язык; 5 – первичное небо; 6 – нижний край носовой перегородки; 7 – резцовое отверстие; 8 – твердое небо; 9 – полость рта.

   На 7-й неделе эмбриогенеза происходит развитие преддверия рта. Вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели начинается разрастание эпителия с последующим погружением его в мезенхиму челюстей в виде дугообразной губодесенной пластинки, или пластинки преддверия рта (рис. 125).

   Рис. 125. Начальные этапы образования зубной пластинки (схема).
   1 – закладка верхней челюсти; 2 – закладка нижней челюсти; 3 – пластинка преддверия полости рта; 4 – зубная пластинка; 5 – губодесенная борозда; 6 – язык.

   По ходу этой пластинки вскоре возникает одноименная борозда, или щель (sulcus labiogingivalis), которая, углубляясь, отделяет мезенхиму будущей губы и щеки от зачатка челюсти. эта щель превращается в дальнейшем в преддверие рта.
   Вход в полость рта – ротовое отверстие (rima oris) первоначально очень широкое. Его углы располагаются у зачатков наружного уха. Затем вследствие срастания краев ротовой щели и образования щек ротовое отверстие постепенно уменьшается в размерах пропорционально развитию других отделов лица.

6.2. Развитие зубов

   Формирование зубов начинается со второй половины второго месяца эмбрионального развития. По современным представлениям [49, 66], в образовании зуба участвует главным образом наружный зародышевый листок – эктодерма. За счет ротовой эктодермы развиваются эмаль и кутикула зуба. эктомезенхима головного отдела нервного гребешка идет на построение дентина, пульпы, цемента и периодонта.
   Зубы человека появляются в виде двух генераций: молочных (dentes decidui) и постоянных (dentes permanentes) зубов. В связи с этим различают два зубообразовательных процесса, или дентиции. При первой дентиции образуется 20 молочных зубов. Эти зубы при второй дентиции замещаются 20 постоянными зубами и 1 2 новыми (добавочными) постоянными зубами, не имеющими предшественников в системе молочных зубов.
   В развитии молочных и постоянных зубов различают три стадии, нерезко отграниченные друг от друга:
   I – стадия закладки и образования зубных зачатков, или стадия почки (status gemmalis), – 6-12-я неделя эмбрионального развития;
   II – стадия дифференцировки зубных зачатков, или стадия колпачка (status cappalis), – 12-16-я неделя;
   III – стадия гистогенеза зубных тканей, или стадия колокола (status campanalis), – с 16-й недели до середины первого года жизни после рождения.

   Стадия почки. Закладка эмбрионального материала, из которого развиваются зубы, происходит на 6-7-й неделе внутриутробного развития.
   Как отмечалось, поверхностный эпителий у верхней и нижней границ полости рта разрастается в глубину закладок челюстей, образуя желобок – губодесенную борозду, которая идет дугообразно спереди назад и отделяет губы и щеки от будущего альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (см. рис. 1 25).
   На внутреннем крае губодесенной борозды появляется дополнительное выпячивание в виде второй эпителиальной пластинки (lamina dentalis). Последняя вначале является сплошной и имеет вид эпителиального тяжа, идущего от эпителия полости рта в глубину челюсти (рис. 126).
   Вскоре на пластинке начинается разрастание ее отдельных участков в виде колбообразных почек – зачатков молочных зубов. В каждой челюсти возникает по 10 таких почек соответственно числу будущих зубов.
   На 10-й неделе в каждую эпителиальную почку снизу начинает врастать мезенхима из головного отдела нервного гребешка, вдавливая нижнюю часть почки внутрь и превращая ее в эпителиальную шапочку, сидящую на мезенхимном сосочке (рис. 127).
   Эта эпителиальная шапочка называется эмалевым органом (organum enamelеum), так как из ее элементов образуется эмаль, а мезенхимный сосочек – зубным сосочком (papilla dentalis).

Рис. 126. Развитие зуба; стадия почки (рисунок с препарата). Окраска гематоксилином и эозином.
1 – эпителий слизистой оболочки рта; 2 – закладка зубной пластинки; 3 – эктомезенхима

   Рис. 127. Образование первых зачатков зубов (объемная реконструкция).
   1 – эпителий слизистой оболочки рта; 2 – зубная пластинка; 3 – губощечная поверхность зубной пластинки; 4 – эмалевый орган; 5 – закладка постоянного зуба; 6—закладка молочного зуба; 7—остатки зубной пластинки.

   От окружающих тканей зачаток зуба отграничивается уплотнением эктомезенхимы, которое охватывает развивающийся зачаток, образуя зубной фолликул, или мешочек (saccus dentalis). У основания зубного зачатка ткань зубного мешочка сливается с мезенхимой зубного сосочка. На остальном своем протяжении зубной мешочек наподобие капсулы охватывает зачаток зуба, переходя затем на его шейку.
   Следует иметь в виду, что закладка и развитие зачатков различных молочных зубов происходят не одновременно. Так, например, зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем зачатки соответствующих зубов верхней челюсти.
   В процессе дальнейшего развития эмалевый орган постепенно обособляется от зубной пластинки и к концу 12-й недели соединяется с ней лишь тонким эпителиальным тяжем, который носит название шейки эмалевого органа. Эта шейка является источником развития замещающих постоянных зубов.
   От шейки вырастает эпителиальная почка, являющаяся закладкой эмалевого органа замещающего зуба, которая проходит те же этапы.
   Добавочные зубы, не имеющие предшественников среди молочных зубов, развиваются самостоятельно и независимо от закладок молочных зубов из растущей кзади зубной пластинки.
   Стадия колпачка. В этой стадии происходят важные изменения как в самих зачатках зубов, так и в окружающих тканях (рис. 128).
   В первоначально однородном по клеточному составу эмалевом органе клетки разделяются на отдельные слои. Так, клетки, прилегающие к поверхности зубного сосочка, образуют слой внутренних эмалевых клеток, которые дают начало энамелобластам (enameloblasti), амелобластам – клеткам, участвующим в образовании эмали.
   Часть клеток эмалевого органа, прилегающая непосредственно к слою энамелобластов, образует промежуточный слой (stratum intermedium) эмалевого органа, который состоит из 2-3-х рядов плоских или кубических клеток. Эти клетки тесно связаны с внутренними эмалевыми клетками и клетками пульпы эмалевого органа. Они, предположительно, выполняют ряд важных функций: являются источником пополнения клеток этих отделов эмалевого органа, а также участвуют в обызвествлении эмали.

   Рис. 128. Развитие зуба; стадия колпачка (рисунок с препарата). Окраска гематоксилином и эозином.
   1 – эпителий слизистой оболочки рта; 2 – остаток зубной пластинки; 3 – наружный эмалевый эпителий; 4 – пульпа эмалевого органа; 5 – внутренний эмалевый эпителий; 6 – зубной сосочек; 7 – зубной мешочек.

   По краю эмалевого органа внутренние эмалевые клетки переходят в уплощенные наружные эмалевые клетки, лежащие на поверхности эмалевого органа. Образуемый ими край эмалевого органа называется эпителиальным корневым влагалищем (vagina radicalis epithelialis), или Гертвиговским влагалищем, которое играет важную роль в образовании корней зубов.
   В центральной части эмалевого органа между клетками начинает накапливаться жидкость, содержащая белки и гликозаминогликаны. Благодаря последним в пульпе скапливается значительное количество воды, которая расслаивает клетки и отодвигает их друг от друга. Между ними продолжает, однако, сохраняться связь при помощи цитоплазматических отростков. Благодаря этому клетки центральной части эмалевого органа приобретают звездчатую форму, напоминая клетки ретикулярной ткани. Эта часть эмалевого органа получила название пульпы эмалевого органа, или звездчатого ретикулума (reticulum enamelum).
   Функции пульпы эмалевого органа многообразны: поддержание формы зачатка зуба, обеспечение необходимого пространства для развития коронки, гидростатическая защита для развивающихся внутреннего эмалевого эпителия и зубного сосочка. Предполагают также, что она играет роль транспортного пути, по которому вещества из капилляров зубного мешочка перемещаются к клеткам внутреннего эмалевого эпителия.
   Некоторые исследователи выделяют в развивающемся эмалевом органе дополнительные структуры: эмалевый узелок и тяж. Первый представляет собой локальное утолщение внутреннего эмалевого эпителия в центре эмалевого органа.
   Эмалевый тяж идет от эмалевого узелка сквозь пульпу эмалевого органа к наружному эмалевому эпителию, разделяя ее на две части. Функции этих образований неясны, они могут обнаруживаться не во всех зубных зачатках.
   Почти одновременно с преобразованиями в пульпе эмалевого органа начинается процесс дифференцировки зубного сосочка. В него прорастают кровеносные сосуды и нервы, благодаря чему он значительно увеличивается в размерах и еще глубже впячивается в эмалевый орган.
   На поверхности зубного сосочка из клеток эктомезенхимы под индуцирующим влиянием внутренних эмалевых клеток образуется несколько рядов тесно расположенных низкопризматических клеток с базофильной цитоплазмой. Эти клетки называются преодонтобластами (preodontoblast!), в дальнейшем они превращаются в одонтобласты (odontoblast!), или дентинообразующие клетки.
   Слой одонтобластов непосредственно прилегает к внутренним эмалевым клеткам, отделяясь от них тонкой базальной мембраной. Остальные клетки зубного сосочка остаются малодифференцированными, содержащими в цитоплазме слаборазвитые органеллы.
   Параллельно происходящим процессам перестройки клеток зубного зачатка в окружающих его тканях челюстей также отмечаются существенные морфологические изменения.
   К 11-12-й неделям шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и постепенно рассасываются, вследствие чего зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обособляются от нее.
   Сама зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и постепенно резорбируется. Сохраняются и растут только ее задние отделы и нижний свободный край, которые впоследствии дают начало эмалевым органам постоянных зубов.
   Вокруг зубного мешочка и в сосочке происходит активное новообразование сети капилляров. Уже в стадии колпачка в области зубного мешочка начинает формироваться нервное сплетение. Ветви этого сплетения проникают в зубной сосочек с началом образования дентина, следуя обычно по ходу кровеносных сосудов.
   В окружности зубных зачатков, в мезенхиме верхней и нижней челюстей образуются перекладины костной ткани, формирующие стенки зубных альвеол.

   Стадия колокола. С конца 4-го месяца эмбриональной жизни наступает период гистогенеза зубных тканей. В этот период возникают важнейшие зубные ткани: дентин, эмаль, а также пульпа зуба (рис. 129).
   Образование цемента начинается к 4—5-му месяцу постнатальной жизни, когда развиваются корни зуба и начинают прорезываться молочные зубы. Следовательно, в течение пренатального развития происходят закладка и развитие лишь коронок молочных зубов.

Рис. 129. Развитие зуба; стадия колокола (рисунок с препарата). Окраска гематоксилином и эозином.
1 – эпителий слизистой оболочки рта; 2 – внутренние эмалевые клетки (энамелобласты); 3 – эмаль зуба; 4 – дентин; 5 – предентин; 6 – слой одонтобластов; 7 – пульпа зуба; 8 – пульпа эмалевого органа; 9 – наружные эмалевые клетки.

6.2.1. Развитие дентина (Дентиногенез)

   Первой зубной тканью, дифференцирующейся в процессе развития молочного зуба, является дентин.
   Образование и обызвествление дентина осуществляется специализированными клетками зубного сосочка – одонтобластами (дентинобластами). Эти клетки находятся в тесной морфофункциональной связи с внутренними эмалевыми клетками, которые, как показывают современные исследования, «запускают» механизм дифференцировки одонтобластов и выработку ими дентина. В свою очередь, образующийся дентин стимулирует дифференцировку и начало деятельности энамелобластов, которые начинают продуцировать эмаль поверх образующегося слоя дентина.
   В процессе формирования дентина дентинообразующие клетки проходят 2 стадии: 1) стадию преодонтобласта, 2) стадию зрелого одонтобласта.
   Преодонтобласты берут начало от звездчатых клеток зубного сосочка (из эктомезенхимы). Это обычно низкопризматические клетки с ядром, расположенным в центральной зоне.
   Цитоплазма характеризуется слаборазвитыми эндоплазматической сетью и комплексом Гольджи, небольшим количеством митохондрий и микровезикул, разбросанными по всей цитоплазме.
   В процессе дифференцировки преодонтобласта в зрелый одонтобласт происходят существенные преобразования. Форма клетки становится высокопризматической. Ядро, богатое эух-роматином, смещается в базальный отдел (ближе к пульпе), а от апикального полюса отходит длинный цитоплазматический отросток – дентинный отросток одонтобласта (волокно Томса), доходящий до дентиноэмалевого соединения.
   Отросток содержит множественные микротрубочки и микро-филаменты, а также большое число секреторных пузырьков. Обычно отростки тянутся до базальной мембраны внутреннего эмалевого эпителия, но иногда способны в отдельных участках проникать между его клетками, давая начало в дальнейшем эмалевым веретенам. Кроме волокна Томса, на ранних стадиях дифференцирования одонтобласт отдает короткие боковые ответвления, анастомозирующие с соседними клетками посредством десмосомоподобных контактов, промежуточных, щелевых и плотных соединений. На более поздних стадиях развития клетки теряют эти отростки и становятся круглыми или овальными.
   Цитоплазма одонтобласта становится резко базофильной, отмечается наличие хорошо развитого комплекса Гольджи (над ядром) и выраженной гранулярной эндоплазматической сети.
   В апикальной области располагается большое число микротрубочек, микронитей, виментиновых филаментов, секреторных пузырьков и гранул. Здесь же содержатся свободные рибосомы (обычно в форме полисом), рассеянные митохондрии, лизосомы, аутофагосомы и пара центриолей.
   Увеличивается количество соединительных комплексов между одонтобластами. Межклеточное пространство между смежными одонтобластами очень узкое, содержит мелкие коллагеновые микрофибриллы, а также безмиелиновые нервные волокна.
   Таким образом, зрелый одонтобласт демонстрирует многие структурные особенности, связанные с синтезом протеинов и их секрецией (рис. 130).

   Рис. 130. Образование дентина (рисунок с препарата). Окраска гематоксилином и эозином.
   1 – обызвествленный дентин; 2 – дентинные трубочки; 3 – интертубулярный дентин; 4 – глобулы дентина; 5 – предентин; 6 – слой одонтобластов.

   Образование дентина начинается на верхушке зубного сосочка (место формирования будущего режущего края коронки или жевательного бугорка) и распространяется к его основанию. В зубах с несколькими жевательными бугорками дентин откладывается независимо в каждом из участков, соответствующих будущим верхушкам бугорков. Образующийся таким образом дентин формирует коронку зуба и называется коронковым.
   Процесс дентиногенеза состоит из двух последовательных стадий.
   Первая стадия включает синтез и секрецию коллагена и неколлагеновых составляющих внеклеточного вещества. Она считается органической фазой образования дентина, в течение которой формируются все компоненты, составляющие органический матрикс дентина.
   В этой стадии в цитоплазме одонтобластов (в наружном ее отделе – эктоплазме) образуются многочисленные секреторные гранулы, которые выделяют путем экзоцитоза свое содержимое во внеклеточное пространство в области апикальных отделов тел одонтобластов или их отростков. Одонтобласты синтезируют различные вещества: гликопротеины, фосфопротеины, протеогликаны, гликозаминогликаны, кальцийсвязывающие белки (остеокальцин и остеонектин), а также фосфорины – специфические белки, встречающиеся только в дентине и играющие важную роль в регуляции скорости минерализации дентина. Главным продуктом деятельности одонтобластов является коллаген I типа – основной органический компонент дентина, который в виде тонких фибрилл диаметром 0,1–0,2 мкм выходит из клеток, превращаясь затем в толстые коллагеновые волокна. Вместе с межклеточным веществом эти волокна образуют основное вещество молодого, еще необызвествленного дентина – предентина (predentinum).
   Первоначально эти волокна, называемые волокнами Корфа, идут между одонтобластами в радиальном направлении. Их периферические концы, обращенные к эмалевому органу, образуют щеточку из радиально направленных волоконец, которые в своей совокупности образуют тонкую базальную мембрану (membrana preformativa), разделяющую внутренние эмалевые клетки и слой одонтобластов. Центральные концы этих радиальных волокон теряются в мезенхимной ткани зубного сосочка.
   Как только слой предентина с волокнами Корфа достигает определенной толщины (от 60 до 140 мкм), он оттесняется на периферию коронки зуба новыми слоями предентина, в которых волокна идут уже в тангенциальном направлении, т. е. параллельно поверхности зубного сосочка. этот новый вид волокон носит название волокон Эбнера. Последние в отличие от радиальных волокон Корфа более тонкие и переплетаются друг с другом. Они не проходят в своем развитии преколлагеновой стадии, а сразу возникают как коллагеновые волокна [37]. В дальнейшем радиальные волокна, лежащие в самых наружных отделах, совместно с аморфным веществом образуют плащевой дентин коронки зрелого зуба, а внутренние слои дентина, богатые плотно расположенными тангенциальными волокнами, формируют околопульпарный дентин, который составляет основную массу этой ткани зуба.
   В период развития основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие цитоплазматические отростки – волокна Томса, которые располагаются в полости дентинных канальцев. По мере утолщения слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтобластов, поскольку сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества дентина не входят. Одонтобласты остаются в наружных отделах зубного сосочка, а в сформированном зубе – в наружных отделах пульпы.
   Во второй стадии (неорганическая фаза) дентиногенеза органический матрикс пропитывается солями фосфата кальция. При этом в плащевом дентине сначала появляются окруженные мембраной матричные пузырьки, содержащие минеральные соли. Эти пузырьки растут, затем их мембрана разрывается и кристаллы гидроксиапатита откладываются в аморфном цементирующем веществе дентина между коллагеновыми фибриллами. Обызвествления самих коллагеновых волоконец в норме не происходит. Остаются необызвествленными также и волокна Томса, располагающиеся в дентинных канальцах. Обызвествление околопульпарного дентина происходит без участия матричных пузырьков. Минеральные соли при этом откладываются и на поверхности, и внутри коллагеновых волокон, а также между ними.
   Одонтобласты играют основную роль и в процессе кальцинирования дентина, содействуя при помощи волокон Томса доставке минеральных солей из крови в основное вещество развивающегося дентина.
   Обызвествление начинается с 19-20-й недели пренатального развития. Вследствие некоторого отставания процесса минерализации от образования основного вещества дентина на внутренней стороне зуба остается слой необызвествленного предентина, который сохраняется и в сформированном зубе.
   Раньше всего отложение солей извести наблюдается в дентине, покрывающем вершину зубного сосочка, т. е. в области будущего режущего края зуба или его жевательных бугорков. Образующийся в результате этого островок обызвествленного дентина носит название зубного черепка.
   В однокорневых зубах на режущем крае коронки возникает один такой черепок. При развитии многокорневых зубов число островков обызвествленного дентина соответствует числу будущих жевательных бугорков, которые затем увеличиваются в размерах и сливаются между собой.
   Процесс минерализации дентина начинается на вершине зубного сосочка и постепенно распространяется на боковые отделы коронки зуба, где слой дентина образуется позже и поэтому более тонкий.
   В общем процесс обызвествления состоит в отложении в органической основе дентина кристаллов трикальцийфосфата и гидроксиапатита.
   Субмикроскопические кристаллы гидроксиапатита обычно располагаются по ходу коллагеновых фибрилл и, следовательно, в плащевом дентине параллельно, а в околопульпарном – почти под прямым углом к дентинным канальцам. Наряду с этим, в дентине наблюдается другая форма отложения кристаллов гидрооксиапатита – в виде шаров (калькосфериты). Каждый из них представляет собой комплекс кристаллов апатита, длинные оси которых лежат радиально по отношению к центру калькосферита. Такая форма отложения извести в виде шаров является в отличие от кости характерной особенностью обызвествления дентина. Сливаясь между собой, калькосфериты сообщают обызвествленным участкам дентина форму шаров. Дентин, минерализованный подобным образом, составляет большую часть плащевого и околопульпарного дентина зуба и называется глобулярным дентином.
   Как известно, минерализация дентина даже в нормальных зубах идет неравномерно. В результате этого и в зубах взрослого человека сохраняются участки мало или совсем необызвествленного основного вещества дентина, ограниченные характерными шаровидными поверхностями. Эти участки получили название интерглобулярного дентина [84]. Последний отличается от обычного дентина только отсутствием или малым содержанием солей кальция.
   Дентинные канальцы проходят через интерглобулярный дентин, не прерываясь и не меняя своего хода. Особенно отчетливо участки интерглобулярного дентина выражены в коронке зуба вблизи дентиноэмалевой границы. Количество этих участков может индивидуально значительно изменяться в зависимости от степени минерализации дентина, которая, в свою очередь, связана с нарушениями обмена веществ, неполноценным питанием (авитаминоз), нарушением функции некоторых эндокринных желез (недостаточность кальцитонина) или с воздействием повышенных концентраций фтора.
   Нередко участки интерглобулярного дентина в зубах человека располагаются слоями в соответствии с периодами отложения дентина в процессе развития зуба. это приводит к возникновению характерных дугообразных полос в коронке зуба, располагающихся одна за другой под некоторым углом к боковой поверхности зуба.
   Образование дентина в области корня (корневой дентин) протекает в основном так же, как и в коронке, но начинается на более поздних стадиях развития зуба и завершается после прорезывания зуба.
   Дентин корня отличается от дентина коронки химическим составом некоторых органических компонентов, более низкой степенью минерализации, отсутствием строгой ориентации коллагеновых фибрилл и невысокой скоростью отложения солей.
   Совершенно иные характер и расположение имеют участки интерглобулярного дентина в области корня. Здесь они очень мелкие и под малым увеличением имеют вид тесно расположенных зерен черного цвета, которые широкой полосой тянутся вдоль границы с цементом, образуя зернистый слой Томса.
   Окончательное формирование корневого дентина завершается в молочных зубах приблизительно через 1,5–2 года после их прорезывания, а в постоянных – через 2–3 года от начала прорезывания.
   В целом длительность периода активности одонтобластов, осуществляющих образование и минерализацию дентина, составляет в молочных зубах человека около 300–350 сут, а в постоянных – 650–700 сут, до приобретения зубом окончательной анатомической формы. Эти процессы характеризуются определенной периодичностью, благодаря которой в дентине зуба взрослого человека наблюдаются так называемые ростовые линии: суточные линии роста (с интервалом 4 мкм) и ростовые линии Эбнера (с интервалом 18–20 мкм). Последние свидетельствуют о цикличности отложения дентина с периодом около 5 сут (инфрарадианный ритм). В свою очередь, минерализация дентина также осуществляется ритмически с периодом около 12 ч (ультрарадианный ритм) независимо от цикличности выработки его органической матрицы.

   Предентин. В дентине зрелого зуба имеется зона, которая в норме не подвергается обызвествлению. это самая внутренняя часть околопульпарного дентина, непосредственно прилегающая к слою одонтобластов (cм. рис. 129). Через нее проходят дентинные канальцы и волокна Томса, прежде чем они проникнут в обызвествленный дентин. На препаратах зуба эта зона обычно имеет вид тонкой полоски розового цвета, в которую вдаются шаровидные поверхности обызвествленного дентина (дентинные шары). 3 она необызвествленного дентина носит название дентиногенной зоны, или предентина и является местом постоянного роста дентина, не прекращающегося в зубах взрослого человека всю его жизнь.
   Нарушение дентиногенеза возможно как на первой, так и на второй стадии его развития. Такие наследственные заболевания называются несовершенным дентиногенезом (dentinogenesis imperfecta).

6.2.2. Развитие эмали (Энамелогенез)

   Образование эмали начинается вскоре после начала отложения дентина на вершине зубного сосочка благодаря деятельности энамелобластов (амелобластов).
   Всегда образование дентина предшествует началу энамелогенеза. эта последовательность возникновения основных зубных тканей указывает на наличие тесных взаимоотношений между эпителиальной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если обособление внутренних эмалевых клеток дает толчок к дифференцировке слоя одонтобластов на поверхности зубного сосочка, то отложение на вершине сосочка тонкого слоя дентина, в свою очередь, является необходимым условием для начала образования эмали.
   Начало энамелогенеза характеризуется рядом изменений в эмалевом органе. Его наружная поверхность, которая раньше была гладкой, становится неровной вследствие образования многочисленных складок. Мезенхима зубного мешочка, содержащая большое количество кровеносных капилляров, заходит в промежутки между этими складками. это значительно увеличивает поверхность соприкосновения эмалевого органа с мезенхимой мешочка и, несомненно, способствует большему притоку крови к эмалевому органу, который сам по себе является бессосудистым образованием. К тому же вершина зубного сосочка, покрытая слоем дентина, глубоко внедряется в вещество эмалевого органа, сдавливая и оттесняя его в сторону пульпы (см. рис. 129).
   Вследствие этого внутренние эмалевые клетки, расположенные над вершиной зубного сосочка, почти вплотную соприкасаются с наружными эмалевыми клетками и кровеносными капиллярами зубного мешочка, откуда начинают получать необходимые для построения эмали вещества.
   Наряду с этими преобразованиями эмалевого органа заметные качественные изменения и количественные перестройки претерпевают энамелобласты, проходящие процесс сложной и значительной дифференцировки. В этом процессе различают стадии преэнамелобласта, секреторного энамелобласта (энамелобласт стадии секреции) и зрелого энамелобласта (энамелобласт стадии созревания). Превращение преэнамелобластов в секреторные энамелобласты начинается только после превращения мезенхимных клеток зубного сосочка в одонтобласты вследствие сложных и еще не до конца раскрытых эпителиально-мезенхимальных взаимодействий клеток в процессе образования зуба.
   Преэнамелобласты – это низкопризматические клетки, расположенные в периферической шеечной части внутреннего эмалевого эпителия. Ядро типичного преэнамелобласта локализуется в центре и имеет вытянутую форму. Цитоплазма окрашивается базофильно, содержит довольно неразвитые органеллы, особенно комплекс Гольджи и гладкую эндоплазматическую сеть; много свободных рибосом. Сравнительно немногочисленные митохондрии разбросаны по всей клетке. Имеются также микрофиламенты. Преэнамелобласт образует многочисленные отростки, которые проходят через базальную мембрану, разделяющую одонтобласты и внутренние эмалевые клетки, и контактируют с клетками зубного сосочка. Эти отростки играют важную роль в эпителиально-мезенхимальном взаимодействии, характерном для зубного морфогенеза. Преэнамелобласты – незрелые клетки, они проявляют митотическую активность и затем подвергаются дифференцировке в секреторные энамелобласты.
   Секреторные энамелобласты – эпителиальные клетки высокой призматической формы с сильно поляризованной цитоплазмой. это полностью дифференцированные клетки, неспособные к дальнейшему митозу. Поэтому для продолжения энамелогенеза должен существовать постоянный источник энамелобластов, которым и является популяция преэнамелобластов. В связи с последовательностью дифференцировки секреторные энамелобласты расположены ближе к окклюзионной поверхности коронки зуба, а преэнамелобласты – более периферийно.
   Важные изменения, происходящие в цитоплазме будущих секреторных энамелобластов, состоят в следующем:
   – ядро перемещается из центрального положения в базальный отдел дифференцирующейся клетки, обращенный к промежуточному слою эмалевого органа;
   – интенсивно развивается гранулярная эндоплазматическая сеть в апикальном отделе клетки;
   – комплекс Гольджи, ранее слаборазвитый, гипертрофируется, образуя многочисленные мембранные комплексы, и смещается к противоположному полюсу клетки (ближе к дентину), который теперь становится апикальным (верхушечным);
   – разбросанная ранее по всей цитоплазме популяция митохондрий собирается в инфраядерной, или базальной, части клетки;
   – в верхушечной цитоплазме возникает множество мембраноограниченных секреторных пузырьков (гранулы Палада);
   – в цитоплазме образуется большое количество микротрубочек и микрофиламентов – органелл, важных для цитоплазменного перемещения ядра, комплекса Гольджи, везикул и других органелл, возникающих в процессе дифференцировки;
   – возрастает число межклеточных связей, особенно десмосом и щелевидных соединений, на двух уровнях – в области новых апикального и базального полюсов, что указывает на усиление связей между соседними секреторными энамелобластами;
   – проявляется самая заметная особенность энамелобластов – образование верхушечного отростка Томса как секреторного полюса клетки.
   В итоге секреторные энамелобласты приобретают все черты, которые характерны для клеток, синтезирующих и выделяющих белки.
   Белки органической матрицы эмали синтезируются в цистернах гранулярной эндоплазматической сети, откуда поступают в комплекс Гольджи, где упаковываются в секреторные гранулы. Гранулы затем перемещаются к апикальной поверхности энамелобласта и выделяют свое содержимое поверх новообразованного слоя дентина.
   Протеины, вырабатываемые секреторными энамелобластами, являются эмалевыми протеинами, характерными для эмалевой органической матрицы (энамелин и амелогенин). Эти белки выполняют ряд важных функций: участвуют в связывании ионов кальция и регуляции их транспорта в образующуюся эмаль, а также формируют среду, обеспечивающую начало образования (инициацию) кристаллов гидроксиапатита, их укрупнение, укладку и ориентацию. В отличие от других обызвествленных тканей человека белки эмали являются неколлагеновыми.
   Основными белками эмали в период ее секреции выступают амелогенины, составляющие 90 % от всех белков, секретируемых энамелобластами. Амелогенины – это гидрофобные белки с высоким содержанием гистидина, глутамина и пролина. Они подвижны и не связаны с кристаллами гидроксиапатита. Предполагают, что они мигрируют по эмали, участвуя в регуляции роста кристаллов в длину, ширину и толщину.
   При укрупнении кристаллов часть белков удаляется путем расщепления до низкомолекулярных веществ под воздействием протеолитических ферментов, секретируемых энамелобластами.
   Второй группой эмалевых белков являются энамелины, содержащие аспарагиновую кислоту, серин и глутамин, которые связываются с кристаллами гидроксиапатита, участвуя в процессах упорядочения их укладки в эмалевых призмах.
   Следует отметить, что отросток Томса появляется несколько позже начала секретообразовательной деятельности энамелобластов. Секреция эмали в этот период начинается с выделения энамелобластами органического вещества между дентином и их апикальной поверхностью в виде непрерывного слоя толщиной 5-10 мкм. В этом слое вскоре появляются отложения мелких кристаллов гидроксиапатита, при этом формируется слой начальной эмали.
   Кристаллы гидроксиапатита располагаются неупорядоченно, в основном перпендикулярно к поверхности дентина, и контактируют с кристаллами дентина. Полагают, что последние являются участками инициации формирования кристаллов в эмали.
   Таким образом, начальная эмаль по своей природе апризматична и не проявляет морфологических особенностей призм. Призматическая эмаль, формирующая основу эмали, образуется только в присутствии волокон Томса. Поэтому и в сформированной эмали зрелого зуба вблизи дентиноэмалевой границы существует внутренняя апризматичная зона.
   После отложения первого слоя начальной эмали энамелобласты отодвигаются от поверхности дентина и образуют волокна Томса. это является признаком полного завершения их функциональной дифференцировки.
   Отросток Томса конической формы, содержит в своей цитоплазме исключительно микротрубочки, микрофиламенты и мембраноограниченные секреторные гранулы с эмалевыми протеинами, которые освобождаются в межклеточное вещество с помощью экзоцитоза.
   По мнению некоторых исследователей, отросток Томса может также участвовать в резорбции эмалевой матрицы в процессе созревания эмали, т. е. демонстрирует двойственность своей функции.
   Образование эмали первоначально происходит в области будущего режущего края или жевательных бугорков зубов. Эти участки являются своеобразными «центрами роста» развивающихся зачатков зубов, откуда формообразовательные процессы распространяются на остальные поверхности коронки.
   В развитии эмали различают две нерезко выраженные фазы: 1) образование органической основы эмалевых призм (матрицы эмали) и 2) созревание эмали, заключающееся в обызвествлении эмалевых призм и межпризматического вещества.
   В течение первой фазы в цитоплазме энамелобластов появляются гранулы, содержащие эмалевые протеины, которые путем экзоцитоза пропитывают образующиеся эмалевые призмы и межпризматическое вещество эмали. В результате возникает своеобразная сотовая структура, стенки ячеек которой образованы межпризменной эмалью, а центральные участки – отростками Томса (рис. 131).
   Такая ячеистая структура определяет характер строения зрелой эмали, в том числе форму, размеры и ориентацию эмалевых призм. По мере новообразования эмали секреторные энамелобласты постоянно оттесняются к периферии, смещаясь под углом к дентиноэмалевой границе. Судьба отростка Томса остается неясной: по одним данным он остается в эмалевой призме, входя в ее состав, по другим данным – удлиняется, отступая вместе с клеткой к периферии.

   Рис. 131. Образование эмали (схема по В. М. Быкову).
   1 – внутренняя апризматическая эмаль; 2 – эмалевые призмы; 3—отростки Томса; 4—энамелобласты; 5 – промежуточный слой эмалевого органа.

   В формировании эмалевых призм арочной конфигурации участвуют, по меньшей мере, четыре энамелобласта: один из них образует «головку» призмы, а три остальных формируют «хвост» – межпризменную эмаль. Следовательно, каждый энамелобласт принимает участие в образовании четырех призм: формирует «головку» одной призмы и «хвосты» четырех других (рис. 132).

   Рис. 132. Взаимоотношения энамелобластов в процессе образования эмали.
   1 – эмалевая призма; 2 – «головка» призмы; 3 – межпризменная эмаль: а, b, с, d – энамелобласты, принимающие участие в образовании эмалевой призмы.

   Кристаллы гидроксиапатита в призмах, особенно в их центральных участках, ориентированы параллельно вдоль их оси, в периферических – отклоняются от нее. В межпризменных участках кристаллы лежат под прямым углом к кристаллам центральной части призмы. Когда длина вновь образовавшихся призм достигает 20 мкм, они начинают пропитываться солями извести также как и окружающее их межпризматическое вещество. Обызвествление начинается с поверхности эмалевых призм и распространяется к их центральным – осевым частям.
   В образовании эмалевых призм наблюдается известный ритм, который многие авторы расценивают как суточный ритм в деятельности энамелобластов. Он выражается в появлении вдоль каждой эмалевой призмы темных и светлых поперечных полосок, соответствующих периодам меньшего или большего отложения солей извести в процессе развития призмы. Расстояние между этими полосками составляет около 4 мкм. Эти полоски обусловливают поперечную исчерченность эмалевых призм, хорошо заметную и в эмали сформированного зуба.
   Образование эмалевых призм и их обызвествление происходят неодновременно на всем протяжении внутренней поверхности эмалевого органа: начинаясь в области вершины зубного сосочка, процесс этот постепенно распространяется по направлению к боковым поверхностям и шейке зуба. Вследствие этого в эмали возникают полоски Ретциуса, которые на продольных шлифах видны как коричневые линии, пересекающие под острым углом эмалевые призмы, а на поперечных – как концентрические круги, соответствующие фронтам отложения эмали. Эти линии являются своеобразными границами между отдельными фазами роста эмалевых призм в процессе развития зуба, т. е. соответствуют периодам покоя в деятельности энамелобластов и характеризуются, следовательно, уменьшенным содержанием солей кальция в веществе эмалевых призм.
   Расстояние между полосками Ретциуса отличается заметным постоянством и составляет в норме у человека и ряда млекопитающих около 16 мкм [77]. Оно может изменяться при различных заболеваниях ребенка, что морфологически проявляется образованием в эмали резко усиленных полосок Ретциуса.
   Эмалевые белки имеются во всех участках новообразованной эмали, однако по мере ее созревания наибольшая их концентрация отмечается в периферическом слое эмалевых призм, называемом их оболочкой. Таким образом, оболочки не являются самостоятельными образованиями, это лишь отделы самих эмалевых призм с менее упорядоченным расположением кристаллов и повышенным содержанием белков.
   Молодая эмаль непрорезавшихся зубов, образованная секреторными энамелобластами и подвергшаяся первичной минерализации, в структурном отношении аналогична зрелой эмали, однако существенно отличается от нее большим содержанием органических веществ и воды (70–75 %) и меньшим количеством минеральных солей (25–30 %). Единственным участком более значительно минерализованной эмали является ее самый внутренний слой толщиной в несколько микрометров (начальная эмаль).
   Созревание эмали (вторичная минерализация) заключается в уменьшении в ее ткани воды, органических веществ, накоплении и кристаллизации минеральных солей, т. е. в ее окончательном обызвествлении. Как известно, в зрелой эмали содержание минеральных солей доходит до 97 %, а количество органических веществ и воды снижается соответственно до 2–3%.
   По современным представлениям, развитие и минерализация эмали – непрерывный процесс, который начинается у дентиноэмалевой границы и распространяется к поверхности эмали, заканчиваясь слоем конечной эмали, по своему строению сходной с начальной и также не содержащей призм. Поэтому внутренние отделы эмали оказываются более обызвествленными, чем наружные. Исключение составляет самая поверхностная зона эмали толщиной 5-15 мкм, которая характеризуется повышенным содержанием минеральных солей, а также некоторых микроэлементов (фтор) и отличается большей твердостью, чем подлежащие слои эмали.
   В процессе новообразования эмали клетки наружного эмалевого эпителия, пульпы эмалевого органа и промежуточного слоя утрачивают свои индивидуальные морфологические особенности, образуя единый пласт многослойного эпителия, прилежащего к энамелобластам.
   Зрелые энамелобласты. После того как эмаль коронки зуба сформировалась, секреторные энамелобласты подвергаются своего рода дедифференцировке, превращаясь в зрелые клетки, принимающие участие в созревании эмали (рис. 133).
   В течение этого процесса незрелая эмаль в результате вторичного кальцинирования превращается в типичную зрелую эмаль. По завершении секреции и первичной минерализации эмали содержание в ней минеральных солей значительно увеличивается, что приводит к резкому повышению ее твердости. это осуществляется путем притока и включения минеральных солей в эмаль при одновременном удалении из нее органических соединений и воды. Теперь энамелобласт не является больше секреторной клеткой. это скорее абсорбтивная (или резорбтивная) клетка. Выделяют клетки двух типов, способные к взаимным превращениям. Некоторые авторы считают эти типы клеток завершающими стадиями дифференцировки энамелобластов в процессе минерализации эмали.

   Рис. 133. Морфологические особенности зрелых энамелобластов (схема).
   I – секреторный энамелобласт; II – энамелобласт I типа; III – энамелобласт
   II типа; 1 – эмаль; 2 – секреторные гранулы; 3 – абсорбционные гранулы; 4 – митохондрии; 5 – гранулярная эндоплазматическая сеть; 6 – комплекс Гольджи; 7 – лизосомы; 8 – ядро; 9 – соединительный комплекс.

   В цитоархитектонике клеток I типа отмечаются следующие перестройки: волокна Томса исчезают и заменяются микроворсинками, образующими поверхность, сходную с таковой абсорбтивных клеток тонкой кишки. Ранее хорошо развитая шероховатая эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи подвергаются инволюции посредством аутофагосомии.
   В супраядерном отделе цитоплазмы преобладают лизосомы, вакуоли и везикулы, содержащие кальцийсвязывающие белки, митохондрии. Их базальные (удаленные от эмали) комплексы межклеточных соединений обладают значительной проницаемостью, а апикальные – высокой плотностью. Эти клетки участвуют преимущественно в активном транспорте неорганических ионов, которые выделяются на апикальной поверхности энамелобластов. Посредством микроворсинок происходит также всасывание продуктов распада белков эмали.
   Энамелобласты II типа имеют гладкую апикальную поверхность. Их базальные комплексы межклеточных соединений непроницаемы, а апикальные обладают высокой проницаемостью. Основная функция этих клеток заключается в удалении из эмали органических веществ и воды. Клетки больше не синтезируют и не выделяют эмалевые протеины, но производят лизосомные гидролазы (протеазы и т. п.), которые, выделяясь в межклеточное пространство, расщепляют органическую матрицу эмали, освобождая место для дополнительной минерализации ее кристаллами гидроксиапатита. Таким образом, функциями зрелого амелобласта, по существующим в настоящее время представлениям, являются абсорбция и выведение остатков органической матрицы и поддержание водного и минерального обмена.
   По мере дальнейшего развития эмали энамелобласты уменьшаются в размерах и отодвигаются от дентина. Часть энамелобластов гибнет путем апоптоза и фагоцитируется соседними клетками. К моменту прорезывания зубов энамелобласты резко уменьшаются и редуцируются, а эмаль оказывается покрытой лишь тонкой оболочкой – вторичной кутикулой эмали, образованной клетками наружного эмалевого эпителия, спавшейся пульпы и промежуточного слоя эмалевого органа, которая покрывает эмаль и выполняет защитную роль.
   Процесс минерализации эмали, начавшись в области режущего края и жевательных бугорков зубов, переходит затем на другие поверхности. Применение нового метода рентгенографии с первичным прямым увеличением изображения [Белова Н.А., 1981] показало, что в сроки 18–19 нед внутриутробного развития отчетливо видны признаки минерализации режущего края и поверхностей коронок резцов на одну треть, а также начало обызвествления режущего края клыков и вестибулярного медиального бугорка первых моляров.
   В 24–25 нед (6 мес) продолжается минерализация резцов, почти полностью обызвествлен режущий край клыка, появляются точки обызвествления язычного медиального бугорка первых моляров.
   В 26 нед (7 мес) продолжается обызвествление резцов и клыков, вестибулярные бугорки первых моляров почти слились, видны первые признаки минерализации вершины вестибулярного дистального бугорка второго моляра.
   В 32 нед (8 мес) продолжается кальцификация резцов и клыков; сливаются вестибулярные бугорки первых моляров.
   В 36 нед (9 мес) обызвествлены все поверхности резцов (кроме пришеечной области), полностью слились вестибулярные бугорки первых моляров, более четко вырисовываются язычные бугорки первых моляров, интенсивнее идет минерализация язычного дистального бугорка второго моляра.
   После рождения ребенка обызвествляются пришеечная область резцов; пришеечная область, вестибулярная и аппроксимальные поверхности клыков, а также язычная поверхность первого молочного моляра.
   Окончательное созревание эмали (третичная минерализация) происходит уже после прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение первого года жизни ребенка. Основным источником неорганических веществ, поступающих в эмаль, служит слюна и в некоторой степени дентин.
   Изучение процессов развития и обызвествления эмали имеет не только теоретический интерес. Оно необходимо для правильного понимания механизма развития ряда патологических процессов, которые наблюдаются в эмали развивающихся или уже закончивших свое развитие зубов (гипоплазия эмали, кариес).

6.2.3. Развитие корня и цемента зуба

Развитие корня зуба происходит уже в постнатальном периоде, незадолго до прорезывания. К тому времени коронки молочных зубов в основном уже сформированы. Поверх слоя эмали коронки зуба располагаются остатки эмалевого органа в виде эпителиального пласта, состоящего из нескольких рядов клеток. Этот редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и, как считают некоторые авторы [48, 72], предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани челюстей или отложение на ее поверхности цемента.
Эти регрессивные изменения эмалевого органа не затрагивают его краев, где внутренние эмалевые клетки переходят в наружный эмалевый эпителий. Клетки здесь активно пролиферируют, образуя эпителиальное (Гертвиговское) корневое влагалище (vagina radicalis epithelialis), которое играет важную роль в образовании корней зубов (рис. 134). это влагалище состоит из внутренних и наружных клеток эмалевого органа, тесно прилежащих друг к другу.

   Рис. 134. Формирование корня растущего зуба.
   1 – эпителиальное корневое влагалище; 2 – дентин корня; 3 – цемент корня; 4 – пульпа зуба; 5 – эпителиальная диафрагма; 6 – эпителиальные тельца Малассе; 7 – зубная альвеола.

   Внутренние эмалевые клетки остаются кубической формы и не превращаются в энамелобласты. Пульпа эмалевого органа и его промежуточный слой отсутствуют. эпителиальное влагалище образует вокруг зубного сосочка, у его основания, своеобразное кольцо – диафрагму (см. рис. 134, А) корневого влагалища (diaphragma vaginae radicis), которое постепенно врастает в подлежащую эктомезенхиму, отделяя тот ее участок, который пойдет на образование корня зуба.
   Мезенхимные клетки зубного сосочка, прилегающие изнутри к эпителиальному корневому влагалищу, превращаются в одонтобласты, которые образуют дентин корня (см. рис. 134, Б). После возникновения дентина корня эпителиальное влагалище прорастает клетками зубного мешочка, теряет свою непрерывность и в дальнейшем рассасывается. Часть клеток влагалища может сохраниться в периодонте взрослого зуба в виде остаточных эпителиальных телец Малассе (см. рис. 134, В).
   В результате распада эпителиального корневого влагалища эктомезенхимные клетки зубного мешочка вступают в непосредственное соприкосновение с дентином корня, дифференцируясь в цементобласты, которые начинают откладывать цемент на поверхности дентина корня.
   Дифференцировка эктомезенхимных клеток зубного фолликула в активные цементобласты сопровождается развитием в клетках гранулярной эндоплазматической сети, комплекса Гольджи, системы микропузырьков и везикул. Сначала цементобласты синтезируют внутренние коллагеновые волокна внеклеточного матрикса. Выделившийся из клеток коллаген дальше видоизменяется специфическими неколлагеновыми протеинами, также производными цементобластов, в форму, способную к обызвествлению.
   В процессе минерализации цемента цементобласты постоянно отделяются от фронта отвердения слоем некальцифицированного цемента – цементоидом, или прецементом. Прецемент в дополнение к коллагену содержит отростки цементобластов. В некоторых случаях цементобласты окружаются собственными продуктами выделения, которые отвердевают, превращая цементобласты в цементоциты. Последние представляют собой неактивную форму клеток зубного фолликула, которые теряют органеллы синтеза протеинов и в дальнейшем погибают, превращаясь в чешуйчатовидные образования.
   Интересно отметить, что в отличие от кости или дентина первоначальное отвердение цемента не зависит от деятельности внеклеточных минерализованных пузырьков матрикса, а происходит до некоторой степени путем распространения гидроксиапатита из дентина корня зуба.
   Остальная часть зубного мешочка, окружающая развивающийся корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани перицемента (периодонта). Пучки коллагеновых волокон перицемента одними своими концами как бы впаиваются в основное вещество развивающегося цемента, а другими – переходят в основное вещество альвеолярной кости. Вследствие этого корень плотно укрепляется в зубной альвеоле.
   В целом образование цемента происходит по типу периостального остеогенеза. Образующийся цемент является по строению практически грубоволокнистой костной тканью, покрывающей снаружи дентин корня.
   Воздействие неблагоприятных факторов в период цементо-генеза может привести к гиперцементозу (гиперплазии цемента). Процесс может затронуть как один, так и все зубы. Гиперцементоз также возможен в отдельных участках корня одного зуба.
   В некоторых случаях свободные узелковые утолщения отвердевшего цемента образуются в периодонтальной мембране. Такие утолщения известны как цементикли. Они обычно наблюдаются вокруг дегенерированных эпителиальных остатков Гертвиговского влагалища. С возрастом цементикли могут прилипать к цементу, образуя центры локализованного эксцементоза.
   После формирования корня эпителиальное корневое влагалище перестает расти в глубину, постепенно кольцеобразно замыкается и формирует отверстие верхушки корня зуба, через которое проходят сосуды и нервы пульпы зуба. Широкое вначале апикальное отверстие корневого канала постепенно суживается вследствие отложения новых масс дентина и цемента.
   Сложнее протекает развитие корня в многокорневых зубах. В зависимости от вида зуба первоначально единый и широкий корневой канал таких зубов разделяется на два или три канала. От краев диафрагмы эпителиального корневого влагалища в горизонтальном направлении растут навстречу друг другу два (в зачатках нижних коренных зубов) или три (в зачатках верхних коренных зубов) эпителиальных выроста. Верхушки этих выростов в конце концов срастаются друг с другом и первоначально единое цервикальное отверстие делится на два или три отверстия, соответственно числу будущих корней. Дальнейшее их развитие протекает аналогично таковому однокорневых зубов.
   Рост корней молочных зубов и последующее их рассасывание происходят в определенном порядке. Так, корни центральных резцов и первых моляров развиваются в течение первого полугодия жизни ребенка. Рост корней продолжается до возраста 2–2,5 года, после чего происходит постепенное рассасывание их. Корни боковых резцов начинают развиваться в течение первого полугодия, растут до 2 лет. Рассасывание их начинается с 5–6 лет. Корни клыков развиваются в период от 1 года до 3,5 года, резорбируются на 5-м году.
   Развитие корней вторых моляров происходит в течение 11,5 лет. К 3 годам корни окончательно формируются. Рассасывание их начинается с 5 лет.

6.2.4. Развитие пульпы молочных зубов

Одновременно с гистогенетическими процессами образования зубных тканей происходит дифференцировка мезенхимальных элементов зубного сосочка в его центральной части. Мезенхимные клетки увеличиваются в размерах и начинают отодвигаться друг от друга благодаря появлению между ними основного аморфного вещества. Постепенно мезенхима сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую фибробластами, фиброцитами и макрофагами, а также кровеносными сосудами и нервами. К моменту прорезывания зуба мезенхима сосочка практически полностью дифференцируется в пульпу зубного органа, хотя окончательная перестройка тканевых элементов пульпы завершается в первые годы жизни.

6.2.5. Прорезывание молочных зубов

   Прорезывание зуба представляет собой процесс перемещения его из места закладки и развития внутри челюсти до появления коронки в полости рта. Это движение зуба является сложным, многофункциональным этапом в развитии зуба, поскольку сопровождается скоординированными изменениями в росте зубов, альвеолярных отростков и самих челюстей. В период прорезывания развивающиеся зубы совершают движения в различных направлениях, среди которых можно выделить следующие:
   – вертикальное (аксиальное) движение в направлении длинной оси зуба;
   – движение в дистальном, мезиальном, язычном или вестибулярном направлении (изменение положения в челюсти);
   – вклинивание (боковое движение);
   – ротация – движение вокруг продольной оси зуба.
   Все эти движения позволяют сохранить постоянными отношения зубных зачатков к краю развивающегося альвеолярного отростка челюсти, что является необходимым условием для успешного завершения прорезывания зуба. В ходе прорезывания зуб проделывает в челюсти значительный путь, во время которого наблюдаются:
   – изменения тканей, окружающих зуб;
   – развитие корня зуба;
   – перестройка альвеолярной кости;
   – развитие и перестройка периодонта.
   В соединительной ткани десны, лежащей на пути движения прорезывающегося зуба, происходят регрессивные изменения, связанные с давлением зуба на ткань. Эти изменения вызывают ишемию (нарушение питания) и последующие атрофию и резорбцию ткани. Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба (образован наружным и промежуточным слоями эмалевого органа, а также энамелобластами, закончившими выработку эмали), выделяет ферменты, также способствующие разрушению соединительной ткани, отделяющей его от эпителия полости рта. Приближаясь к эпителию, выстилающему полость рта, эмалевый эпителий пролиферирует и в дальнейшем сливается с ним. Эпителий полости рта над коронкой зуба дегенерирует и через образовавшееся отверстие коронка прорезывается в полость рта, при этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через выстланный эпителием канал (рис. 135).
   Проникнув в полость рта, коронка продолжает прорезываться, пока не займет окончательное положение в жевательной плоскости, встретившись с коронкой своего антагониста.
   Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали непрорезавшейся части коронки, где он называется первичным эпителием прикрепления. В дальнейшем он замещается вторичным эпителием прикрепления, который является частью эпителия десны.

   Рис. 135. Прорезывание молочного зуба.
   1 – эпителий полости рта; 2 – кутикула зуба; 3 – прорезывающийся зуб; 4 – эпителий десны; 5 – зубная альвеола.

   Регрессивные изменения в соединительной ткани, окружающей прорезывающийся зуб, происходят одновременно с интенсивным развитием его корня за счет одонтобластов, продуцирующих дентин, и эктомезенхимных клеток зубного мешочка, дифференцирующихся в цементобласты, которые откладывают цемент поверх дентина корня. В это же время наблюдаются рост волокон периодонта и перестройка альвеолярной кости. Интенсивное отложение костной ткани в одних участках сочетается с ее активной резорбцией в других. Выраженность этих изменений варьирует в течение всего времени прорезывания и неодинакова в разных зубах.
   Отложение костной ткани происходит, как правило, в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а в участках, в сторону которых мигрирует зуб, наблюдается резорбция. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу, ослабляя сопротивление на пути его движения. Отложение кости обычно проявляется образованием костных трабекул, разделенных широкими промежутками.
   В резцах участками усиленного отложения костных балок являются дно и язычная поверхность альвеолы, что указывает на смещение этих зубов в сторону губ при прорезывании.
   Костная ткань в премолярах и молярах откладывается на дне и дистальных стенках зубной ячейки, что свидетельствует об их дополнительном медиальном смещении при осевом движении в ходе прорезывания.
   В многокорневых зубах отложение костных балок наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки.
   Основные сроки закладки, формироваия и прорезывания молочных зубов отражены в табл. 3.

   Таблица 3
   Сроки закладки, формирования и прорезывания молочных зубов у человека

Примечание: в/ж – период внутриутробной жизни.

6.2.6. Развитие и прорезывание постоянных зубов

   Развитие постоянных зубов происходит так же, как и развитие молочных зубов, но более медленно (табл. 4).

   Таблица 4
   Сроки закладки, формирования и прорезывания постоянных зубов у человека

   Примечание: в/ж – период внутриутробной жизни.

   Источником образования их служит та же зубная пластинка, из которой развивались зачатки молочных зубов. Начиная с 57-го месяца пренатального развития вдоль свободного края зубной пластинки (эти отделы зубной пластинки некоторые ученые предлагают называть замещающей зубной пластинкой) позади каждого зачатка молочного зуба с язычной стороны образуются эмалевые органы передних постоянных зубов: резцов, клыков и премоляров. Поскольку в молочном прикусе ребенка нет премоляров, то молочные моляры замещаются в дальнейшем постоянными премолярами.
   Раньше всего из группы передних постоянных зубов в пренатальном периоде закладываются зачатки резцов (6-7-й месяц) и клыков (7–7,5 месяцы), а затем премоляров (7,5 мес). В итоге в каждой челюсти зародыша возникает по 10 зачатков замещающих постоянных зубов.
   Вначале зачатки этих зубов лежат в общих с зачатками молочных зубов костных альвеолах, однако затем между ними вырастает костная перегородка и происходит постепенное обособление ячеек молочного и постоянного зубов.
   Одновременно зубная пластинка продолжает расти в каждой челюсти кзади и по ее краю образуются эмалевые органы больших коренных зубов (высказывается мнение, что и эти зубы эмбриологически следует относить к генерации молочных, а не постоянных зубов).
   Раньше всего появляется зачаток первого моляра – на 56-м месяце внутриутробной жизни. Закладки остальных моляров происходят уже после рождения: зачаток второго моляра появляется на 5-6-м месяце жизни ребенка, а зачаток третьего моляра – на 5-6-м году жизни, что связано, вероятно, с ростом и удлинением челюстей. По мере их роста удлиняются и растут кзади зубные пластинки, концы которых смещаются в нижней челюсти в ее ветвь, а в верхней – в верхнечелюстной бугор. Здесь и образуются эмалевые органы второго и третьего постоянных моляров. Только после этого зубная пластинка постепенно резорбируется и исчезает.
   Само развитие постоянных зубов, дифференцировка зубных тканей происходят так же, как и молочных. В эмалевые органы постоянных зубов врастает снизу эктомезенхима и образуется зубной сосочек. В окружности зачатка постоянных зубов из эктомезенхимы формируется зубной мешочек и дальнейшее развитие постоянных зубов идет так же, как и молочных. Разница заключается лишь во времени прохождения отдельных стадий и в большей длительности развития постоянных зубов (около 10 лет), особенно больших коренных зубов. Таким образом, в период, когда молочные зубы проходят последние стадии своего развития, в челюстях уже имеются закладки постоянных зубов, находящихся на более ранних стадиях. Поэтому у ребенка в возрасте с 3 до 6–7 лет в обеих челюстях при рентгенологическом исследовании можно обнаружить от 48 до 52 зубов, из которых 20 (молочные зубы) выполняют свою функцию, а остальные еще находятся на различных стадиях развития.
   Обызвествления зачатков постоянных зубов до рождения не наблюдается, за исключением первого моляра. Точка обызвествления в одном из бугорков коронки этого зуба появляется на
   9-м месяце внутриутробной жизни. Полное формирование коронки происходит к двум годам. Обызвествление резцов начинается у ребенка к 3–4 мес. Полное формирование коронки происходит у центральных резцов в 2–2,5 года, у боковых – к 3 годам. Клыки начинают обызвествляться с 4–5 месячного возраста, формирование коронки заканчивается в 4–4,5 года. Процесс минерализации малых коренных зубов начинается в конце 2-го – начале 3-го года жизни ребенка и заканчивается к 6–7 годам. Начало обызвествления вторых больших коренных зубов относится к 45 годам. Третьи постоянные моляры кальцифицируетсяк 1315 годам.
   Формирование корней медиальных резцов начинается в возрасте 3–3,5 года, боковых резцов – в 4–4,5 года, клыков – в возрасте 5,5–6 лет, первого моляра – в 4–6 лет. Корни медиальных резцов достигают полного развития на 9-10-м году, боковых – на
   10– 11-м году, клыков к 12–15 годам; премоляров – к 12-14-ти годам, первых моляров – на 9-10-м году, вторых – в возрасте 14-16-ти лет, третьего моляра – от 18 до 25 лет.
   В возрасте 6–8 лет начинается прорезывание постоянных зубов. Раньше всего прорезываются первый большой коренной зуб, затем появляются медиальные и латеральные резцы, затем (от 9 до 14 лет) – премоляры и клыки, а также второй моляр и позже всех третий моляр (в возрасте 18–25 лет, иногда и позже).
   Процесс прорезывания постоянных замещающих зубов сопровождается выпадением молочных. В этот период происходит резорбция сначала зубных альвеол, а в дальнейшем – и корней зубов (рис. 136).

   Рис. 136. Развитие и прорезывание молочного и постоянного зубов.
   1 – молочный резец; 2 – десна; 3 – зачаток постоянного резца; 4 – костная альвеола.

   По мере того как постоянный зуб начинает свое вертикальное перемещение в челюсти, он оказывает возрастающее давление на альвеолярную кость, окружающую молочный зуб. В соединительной ткани, отделяющей альвеолу молочного зуба от коронки постоянного зуба, дифференцируются гигантские многоядерные клетки – остеокласты, которые активно резорбируют костную ткань.
   После разрушения альвеолы в процессе продолжающегося вертикального перемещения постоянный зуб начинает оказывать давление теперь уже на корень молочного зуба. Вокруг последнего также из соединительной ткани дифференцируются остеокласты (одонтокласты), которые активно резорбируют ткани молочного зуба.
   Одонтокласты располагаются на поверхности корня зуба в широких лакунах. Они крупных размеров, с многочисленными выростами цитоплазмы на стороне, обращенной к корню, содержащими большое количество лизосом и митохондрий.
   Разрушение тканей корня молочного зуба (дентина и цемента) одонтокластами включает их деминерализацию, фагоцитоз участков и их внутриклеточное переваривание. Локализация начальных участков резорбции корней зависит от расположения закладок замещающих зубов: у молочных резцов и клыков она начинается в апикальной области с язычной стороны, у молочных моляров – на межкорневой поверхности. В этом процессе участвуют также клетки пульпы молочного зуба, из которых также дифференцируются одонтокласты, разрушающие предентин и дентин со стороны пульпы зуба.
   Процесс резорбции корней молочных зубов начинается задолго до прорезывания соответствующих постоянных зубов и протекает очень медленно и волнообразно: периоды усиленного рассасывания сменяются периодами покоя. В течение последних в тканях появляются цементобласты или фибробласты, деятельность которых приводит к частичному развитию репаративных процессов – отложению цемента или костеподобной ткани на поверхности разрушенного дентина.
   Количество резорбированной ткани обычно бывает большим, чем вновь образованной. Поэтому процесс разрушения молочного зуба прогрессирует, что в итоге приводит к утрате связи зуба со стенкой альвеолы и выталкиванию пустой коронки в полость рта. Эта коронка выпадает обычно под действием растущего постоянного зуба, жевательных сил или при легком механическом воздействии на нее.
   Выпадение молочных зубов, как правило, происходит симметрично на правой и левой сторонах каждой челюсти, причем у девочек быстрее, чем у мальчиков. За исключением вторых моляров, молочные зубы нижней челюсти выпадают раньше, чем соответствующие зубы верхней челюсти.
   Механизм прорезывания в целом сходен у постоянных и молочных зубов. По мнению ряда авторов, прорезывание постоянных замещающих зубов облегчается благодаря наличию особой анатомической структуры – проводникового канала, или тяжа. Закладка такого постоянного зуба первоначально размещается, как отмечалось, в общей костной альвеоле с молочным зубом. В последующем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением небольшого узкого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединительную ткань. Вместе эти структуры называются проводниковым тяжем, который и способствует направленному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания.
   Прорезывание добавочных постоянных зубов (больших коренных зубов) не сопровождается разрушением корней молочных зубов, так как они не имеют предшественников, а совершается так же, как и обычных молочных зубов.
   Первыми из постоянных зубов прорезываются первые моляры, как правило, сначала на нижней челюсти; за ними – медиальные резцы, латеральные резцы, первые премоляры, вторые премоляры и клыки, вторые моляры и, наконец, третьи моляры (зубы мудрости).
   Полное развитие корней этих зубов завершается в течение 2–3 лет после прорезывания. Таким образом, процесс замещения молочных зубов постоянными растягивается на 14–17 лет. Поэтому примерно около 5–6 лет (с 6 до 12 лет) в челюстях ребенка наблюдается смешанный набор зубов.
   Взгляды на объяснение биомеханики прорезывния зубов различных авторов неоднозначны. Существует ряд теорий прорезывания зубов: теория роста корня зуба, теория повышения гидростатического давления в пульпе зуба и в периапикальной области, теория перестройки костной ткани, теория тяги периодонта и др. [5].
   Согласно теории роста корня, процесс прорезывания является результатом «выталкивания» зуба из альвеолы растущим корнем. С позиции этой теории необъяснимым оказывается прорезывание зуба с несформированным корнем, сложность траектории движения зуба до начала прорезывания, а также отсутствие резорбции костной ткани зубной альвеолы, которая противостоит верхушке корня.
   Теория повышения гидростатического давления в пульпе зуба и в области верхушки корня предполагает участие в механизмах прорезывания зуба процесса увеличения объема пульпы в направлении прорезывания, а также усиления кровоснабжения и проницаемости сосудов в области верхушки корня.
   По теории перестройки костной ткани направление движения зуба при прорезывании определяется направлением роста костной ткани в области дна зубной альвеолы и резорбцией ее с противоположной стороны. С позиций этой теории трудно исключить преобразование костной ткани в качестве следствия самого прорезывания зуба.
   Теория тяги периодонта предусматривает зависимость процесса прорезывания прежде всего от формирования периодонта, нарушение развития которого сопровождается остановкой прорезывания зуба.
   По-видимому, каждая из существующих теорий прорезывания зуба отражает одну из сторон этого сложного процесса.

6.3. Клинические аспекты постнатального онтогенеза зубов

   В постнатальном онтогенезе выделяют возрастные периоды с характерной морфологической картиной. Сроки формирования и прорезывания молочных и постоянных зубов, представленные в табл. 2 и 3, по мнению различных исследователей, колеблются в определенных пределах, которые рассматриваются как варианты нормы.
   Относительно стабильным показателем гармоничного развития челюстно-лицевой области является последовательность прорезывания зубов. Нами учтены особенности каждого возрастного периода с точки зрения клинической стоматологии и выделены группы зубов, формирующихся в один и тот же период, что имеет важное значение для профилактики и лечения стоматологических заболеваний.
   У новорожденного в челюстях располагаются фолликулы всех 20 молочных зубов и 16 постоянных (резцов, клыков и первых моляров). В этот период коронки молочных резцов минерализованы на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

их высоты, а коронки клыков – на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   У первых молочных моляров четко определяются границы фолликула и начинается минерализация бугров жевательной поверхности.
   У вторых молочных моляров определяется точечная минерализация бугров жевательной поверхности. Кальцифицирован медиально-вестибулярный бугорок у первых постоянных моляров.
   Развивающиеся фолликулы постоянных зубов на нижней челюсти располагаются с язычной стороны от молочных, но они еще неминерализованны. На верхней челюсти фолликулы постоянных зубов локализуются под орбитами, также с язычной стороны от молочных.
   Период молочного прикуса начинается с 6 мес после прорезывания медиальных резцов нижней челюсти. Молочные зубы, как правило, прорезываются через временные интервалы, мало отличающиеся друг от друга.
   Следующими прорезываются медиальные резцы верхней челюсти, затем латеральные резцы нижней и верхней челюстей. Таким образом, в возрасте одного года у ребенка прорезываются все резцы, однако корни их еще не развиты.
   У первых молочных моляров корни сформированы на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

высоты, что является поводом к началу их прорезывания. Коронка вторых молочных моляров минерализованна. Кальцифицирована окклюзионная поверхность первых постоянных моляров и началась минерализация постоянных резцов и клыков.
   Одним из важных моментов в периоде образования молочного прикуса является прорезывание первых молочных моляров. С их прорезыванием устанавливается высота прикуса, что позволяет молочным клыкам занять правильную позицию между резцами и первыми молочными молярами.
   В этот период корни молочных резцов практически закончили свое развитие, у молочных клыков образуется верхушка корня и на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

сформированы корни вторых молочных моляров, которые готовы к прорезыванию и закрыты только слизистой оболочкой.
   Коронки постоянных резцов минерализованные, на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

сформированы коронки клыков. Практически полностью кальцифицированы коронки первых постоянных моляров, которые располагаются позади вторых молочных моляров.
   К 2,5–3 годам, после прорезывания вторых молочных моляров и установления окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами челюстей, заканчивается период становления молочного прикуса.
   Корни молочных зубов практически сформированы. Полости зубов имеют значительные относительные размеры, каналы корней сравнительно широкие у всех групп зубов.
   В этот период рентгенологически определяется сформированность коронок постоянных резцов. Коронки клыков кальцифицированы на -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

/ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

их высоты. Начинается процесс образования премоляров и вторых постоянных моляров.
   С возраста 4,5 до 6–7 лет длится период, предшествующий смене прикуса, который называют периодом «изнашивания», «стираемости» молочного прикуса. Начинается резорбция корней молочных зубов. В этот период формируются корни постоянных резцов и первых моляров, продолжается минерализация коронок премоляров и вторых постоянных моляров (рис. 137).

   Рис. 137. Препарат нижней челюсти ребенка 2 лет с расположением молочных и постоянных зубов. Объяснение в тексте.
   а – вид спереди; б – вид слева.

   Период сменного прикуса. Постоянные зубы имеют тенденцию к групповому прорезыванию, последовательность которого имеет важное клиническое значение. Первая группа прорезывающихся постоянных зубов включает в себя медиальные резцы нижней челюсти и первые постоянные моляры.
   Более благоприятным фактором, свидетельствующим о правильном формировании прикуса, предохраняющим прикус от снижения, считается прорезывание первых постоянных моляров позади молочных зубов. Первые постоянные моляры называют «ключом окклюзии», и с их прорезыванием связан второй этап подъема высоты прикуса.
   Нередко первыми появляются медиальные резцы на нижней челюсти, затем прорезываются первые постоянные моляры на нижней и верхней челюстях.
   В норме эти зубы прорезываются практически в одно и то же время, но, как правило, нижние первые моляры раньше верхних. Изменение очередности прорезывания зубов в пределах указанной группы рассматривается как норма и не считается аномалией сроков прорезывания зубов.
   В этот период продолжается интенсивная резорбция корней молочных резцов и начинается резорбция корней молочных клыков. Корни постоянных резцов сформированы более чем наполовину своей высоты. Кальцифицированы коронки вторых постоянных моляров и премоляров.
   Следующей прорезывается группа резцов верхней и нижней челюстей, что соответствует 7-9-летнему возрасту ребенка.
   В этот период резорбируются корни молочных моляров. Коронки премоляров и вторых постоянных моляров уже полностью минерализованы. Отверстия верхушек корней первых постоянных моляров широкие. Постоянные клыки располагаются в челюстях глубже всех зубов. Корни прорезавшихся резцов находятся близко к полости носа.
   После небольшого перерыва прорезывается следующая группа зубов: клыки и первые премоляры нижней челюсти и первые премоляры верхней челюсти (у ребенка 9–1 2-летнего возраста). На нижней челюсти нередко клыки прорезываются раньше премоляров либо одновременно с ними.
   Постоянные резцы полностью развиты. Корни вторых премоляров и клыков верхней челюсти сформированы более чем наполовину. Началась минерализация третьих моляров. Корни вторых молочных моляров резорбированы.
   К 12–13 годам, после прорезывания клыков верхней челюсти и вторых премоляров, завершается период сменного прикуса.
   Корни вторых постоянных моляров сформированы более чем наполовину окончательной высоты. Коронки третьих моляров минерализованны полностью.
   Период постоянного прикуса характеризуются прорезыванием вторых постоянных моляров. Полное развитие зубов происходит спустя 2–3 года после их прорезывания.
   Сигналом нарушения нормального развития «гнатофациального комплекса» является изменение последовательности прорезывания, а не среднестатистических сроков развития.
   Например, задержка прорезывания постоянного клыка к 14 годам будет в пределах нормы, если еще не прорезался второй премоляр. Если второй премоляр прорезался в 12 лет, а клыки еще не прорезались, это должно насторожить клинициста и обязывает его к проведению рентгенологического исследования и выяснения этиологии нарушения развития зуба.
   Настороженность у клиницистов должны вызывать следующие нарушения очередности прорезывания:
   – прорезывание второго постоянного моляра раньше второго премоляра нижней челюсти;
   – прорезывание постоянных клыков раньше первых премоляров верхней челюсти;
   – асимметрия в прорезывании зубов правой и левой сторон.
   С возрастом изменяется макро– и микроструктра зубов. Одним из признаков «старения» зубов является изменение их цвета: эмаль становится более темной и принимает желтовато-коричневый оттенок. Потемнение эмали объясняется образованием вторичного дентина, ретракцией (сокращением объема) и изменением морфологии пульпы. Пожелтение коронки обусловлено образованием липохромов и ороговением кутикулы эмали (процесс, аналогичный старческим изменениям кожи).
   Признаком возрастных изменений зубов являются трещины эмали на вестибулярной поверхности коронок. При электронной микроскопии в них определяются очень мелкие апатиты и минерализованные бактерии, похожие на зубной камень.
   В период прорезывания постоянных зубов их полости имеют сравнительно большие размеры. Со временем дентин откладывается на внутренней стороне так, что полость зуба постепенно уменьшается. этот процесс происходит достаточно интенсивно с 13 до 19 лет, когда объем полости коронки уменьшается почти вдвое по сравнению с таковым в момент прорезывания зуба. Затем интенсивность отложения дентина снижается, но продолжается на протяжении всей жизни пульпы зуба.
   Вторичный дентин в зубах пожилых людей состоит из уменьшенного количества суженных дентинных канальцев, которые могут даже отсутствовать. Дентин принимает желтую окраску и становится менее чувствительным к различным раздражителям. Наблюдаются случаи превращения дентина в гомогенную прозрачную массу.
   В зрелом возрасте, несмотря на уменьшение объема полости зуба, функциональные способности пульпы сохраняются. Возрастные изменения начинаются с периферических участков пульпы и характеризуются сосудистыми изменениями (артериоло-склероз, варикозное расширение венул); уменьшением количества, размеров и формы одонтобластов; частичной вакуольной дистрофией слоя одонтобластов; склерозированием соединительнотканных волокон; появлением петрификатов и понижением интенсивности обменных процессов.
   Цемент корня с возрастом утолщается. У пожилых людей он в 3 раза толще, чем в корнях зубов молодых людей. Иногда наблюдается проникновение цемента через отверстие верхушки в канал корня. Отмечается возрастная стираемость режущего края, бугорков на жевательной поверхности и аппроксимальных поверхностях зубов. В определенных возрастных границах это рассматривается как процесс физиологический.
   Возрастные изменения по степени стертости зубов оценивают в баллах [21]:
   – отсутствие стертости (0 баллов) – до 16 лет;
   – сглаженность бугорков (1 балл) – 16–20 лет;
   – появление дентина на бугорках и режущем крае (2 балла) – 20–30 лет;
   – стертость жевательной поверхности, при которой эмаль сохраняется в пределах борозд (3 балла) – 30–50 лет;
   – полная стертость эмали (4 балла) – 50–60 лет;
   – отсутствие половины коронки (5 баллов) – 60–70 лет;
   – полное стирание коронки до шейки зуба (6 баллов) – старше 70 лет.
   Возрастная стираемость зависит от принадлежности зуба к определенному классу (табл. 5). С учетом этого степень ее иногда оценивают по различным шкалам: для резцов и клыков – по четырехбалльной шкале, а для премоляров и моляров – по пятибалльной [13].
   При возрастной характеристике степени стертости зубов учитывают также индивидуально-типологическую особенность жевания и повышенную стираемость зубов на функционально-доминирующей стороне жевания [13]. Стираемость зубов обусловлена многими причинами, и степень ее выраженности колеблется в широких пределах.

   Таблица 5
   Стираемость зубов (в баллах) в зависимости от возраста

Тестовые задания

//-- 1. Из эктомезенхимы головного отдела нервного гребешка образуются: --//
   а – дентин;
   б – эмаль;
   в – цемент;
   г – периодонт;
   д – пульпа.
//-- 2. Последовательность стадий в развитии молочных и постоянных зубов: --//
   а – стадия колпачка – стадия почки – стадия колокола;
   б – стадия почки – стадия колокола – стадия колпачка;
   в – стадия почки – стадия колпачка – стадия колокола;
    г – все утверждения неверны.
//-- 3. Закладка эмбрионального материала зуба происходит: --//
   а – на 6—7-й неделе внутриутробного развития;
   б – на 7—8-й неделе внутриутробного развития;
   в – на 10—1 2-й неделе внутриутробного развития;
   г – на 12—14-й неделе внутриутробного развития;
   д – на 14—15-й неделе внутриутробного развития.
//-- 4. Образование эмалевого органа происходит: --//
   а – на 4-й неделе внутриутробного развития;
   б – на 6—8-й неделе внутриутробного развития;
   в – на 9—10-й неделе внутриутробного развития;
   г – на 10—14-й неделе внутриутробного развития;
   д – на 14—16-й неделе внутриутробного развития;
   е – на 16—18-й неделе внутриутробного развития.
//-- 5. Из клеток внутреннего эпителия эмалевого органа образуются: --//
   а – дентин;
   б – периодонт;
   в – пульпа;
   г – эмаль.
//-- 6. Зубной сосочек участвует в образовании: --//
   а – эмали;
   б – дентина;
   в – цемента;
   г – пульпы.
//-- 7. Из клеток зубного мешочка образуются: --//
   а – цемент;
   б – пульпа;
   в – дентин;
   г – кутикула зуба;
   д – периодонт.
//-- 8. Дифференцировка преодонтобласта в зрелый одонтобласт характеризуется: --//
   а – изменением формы клетки;
   б – образованием одонтобластического волокна Томса;
   в – смещением ядра в апикальный отдел клетки;
   г – развитием гранулярной эндоплазматической сети;
   д – увеличением количества соединительных комплексов между одонтобластами;
   е – смещением ядра в базальный отдел клетки.
//-- 9. В процессе дентиногенеза одонтобласты синтезируют следующие компоненты: --//
   а – волокна Томса;
   б – волокна Корфа;
   в – окситалановые волокна;
   г – волокна Эбнера;
   д – эластические волокна;
   е – основное аморфное вещество.
//-- 10. В течение неорганической фазы дентиногенеза соли фосфата кальция пропитывают: --//
   а – плащевой дентин;
   б – коллагеновые волокна;
   в – аморфное основное вещество;
   г – волокна Томса;
   д – околопульпарный дентин;
   е – предентин.
//-- 11. Дентин корня отличается от дентина коронки следующими свойствами: --//
   а – высокой плотностью в периферических отделах;
   б – более низкой степенью минерализации; в – наличием эластических волокон;
   г – отсутствием строгой ориентации коллагеновых волокон;
   д – наличием зернистого слоя Томса;
   е – невысокой скоростью отложения солей.
//-- 12. Начало амелогенеза характеризуется рядом изменений в эмалевом органе: --//
   а – наружная поверхность становиться складчатой;
   б – увеличивается пульпа эмалевого органа; в – исчезает промежуточный слой эмалевых клеток; г – мезенхима зубного мешочка заходит в промежутки между складками;
   д – вершина зубного сосочка глубоко внедряется в вещество эмалевого органа;
   е – внутренние и наружные эмалевые клетки расходятся;
   ж – внутренние эмалевые клетки почти вплотную соприкасаются с наружными эмалевыми клетками.
//-- 13. В процессе образования энамелобласты проходят следующие стадии дифференцировки: --//
   а – энамелобласт – секреторный энамелобласт – преэнамелобласт;
   б – секреторный энамелобласт – преэнамелобласт – зрелый энамелобласт;
   в – преэнамелобласт – секреторный энамелобласт – зрелый энамелобласт;
   г – все перечисленное неверно.
//-- 14. Для преэнамелобластов характерны: --//
   а – расположение в периферической шеечной части внутреннего эмалевого эпителия;
   б – наличие многочисленных отростков;
   в – эксцентрично расположенное ядро;
   г – низкопризматическая форма клетки;
   д – расположение ядра в центре клетки;
   е – редкие контакты с клетками зубного сосочка;
   ж – многочисленные контакты с клетками зубного сосочка.
//-- 15. Секреторные энамелобласты имеют следующие отличительные особенности: --//
   а – низкопризматическую форму;
   б – расположение ядра в центре клетки;
   в – развитые органеллы синтеза (ГЭС, комплекс Гольджи, гранулы Палада и т. д.);
   г – отсутствие волокон Томса;
   д – расположение ядра в базальной части клетки;
   е – концентрация митохондрий в инфраядерной части клетки;
   ж – наличие микроворсинок на апикальном конце клетки.
//-- 16. Амелогенины и энамелины синтезируются: а – одонтобластами; --//
   б – преэнамелобластами;
   в – зрелыми энамелобластами;
   г – секреторными энамелобластами;
   д – наружными эмалевыми клетками;
   е – промежуточными эмалевыми клетками.
//-- 17. Каждый энамелобласт принимает участие в образовании: --//
   а – двух призм; б – трех призм;
   в – четырех призм;
   г – пяти призм;
   д – все утверждения неверны.
//-- 18. Молодая эмаль отличается от зрелой эмали: --//
   а – небольшим количеством призм;
   б – высоким содержанием органических веществ и воды (7075 %);
   в – высокой концентрацией минеральных солей (95–96 %);
   г – низкой концентрацией минеральных солей (25–30 %);
   д – различной плотностью внутреннего и наружного слоев.
//-- 19. Для зрелого энамелобласта I типа характерны: --//
   а – отсутствие отростков Томса;
   б – наличие отростков Томса;
   в – наличие микроворсинок на апикальном полюсе клетки;
   г – слаборазвитая ГЭС и комплекс Гольджи;
   д – значительная проницаемость базальных комплексов межклеточных соединений;
   е – хорошо развитая ГЭС и комлекс Гольджи.
//-- 20. Зрелый энамелобласт II типа имеет следующие особенности: --//
   а – микроворсинки на апикальном полюсе;
   б – апикальные комплексы межклеточных соединений обладают высокой проницаемостью;
   в – ядро находится в центре клетки;
   г – наличие отростка Томса;
   д – базальные комплексы межклеточных соединений непроницаемы.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1: а, в, г, д; 2 в; 3 а; 4 в; 5 г; 6: б, г; 7: а, д; 8: а, б, г, д, е; 9: б, г, е; 10: а, в, д; 11: б, г, д, е; 12: а, г, д, ж; 13 в; 14: а, б, г, д, ж; 15: в, д, е; 16 г; 17 в; 18: б, г, д; 19: а, в, г, д; 20: б, д.

Глава 7
Аномалии зубов

   Аномалиями принято считать морфофункциональные отклонения в организме от нормы, возникающие вследствие нарушения развития. Резко выраженные аномалии называют пороками развития, или уродствами.
   Из всего многообразия аномалий зубов приводим некоторые из них без подробного объяснения этиологии и патогенеза, которые рассматриваются в клинической стоматологии.
   Клинический подход к трактовке проявлений дефектов развития зубов способствует более осмысленному уяснению закономерностей морфологии этих органов в норме.
   К аномалиям зубов относят аномалии их формы, размера, структуры, цвета, числа зубов, положения в зубном ряду, сроков прорезывания и т. п. [24].
   Аномалии постоянных зубов встречаются значительно чаще, чем молочных, и нередко сочетаются с другой наследственной патологией.
   В зависимости от того, на каком этапе развития зубов воздействовали повреждающие факторы, определяются тяжесть патологии и ее выраженность.
   В период закладки и образования зубных зачатков возможны отклонения в сторону их увеличения или уменьшения, что приводит к аномалиям числа зубов: гиперодонтии, либо гиподонтии и даже полной адентии молочных и постоянных зубов.
   Гиперодонтия, или увеличение числа зубов наблюдается чаще во фронтальном отделе, реже в области премоляров и моляров.
   Сверхкомплектные (добавочные) зубы бывают нормально развитыми, могут иметь относительно правильную форму и располагаться в зубном ряду, практически не вызывая нарушений (рис. 138, а).
   Между медиальными резцами верхней челюсти иногда встречается добавочный зуб – мезиоденс (mesiodens). Как правило, мезиоденс колышковидный и по высоте не достигает уровня режущего края рядом расположенных медиальных резцов (рис. 138, б).
   Значительно чаще сверхкомплектные зубы имеют аномалийную форму, затрудняют прорезывание комплектных зубов, приводят к аномалиям формы зубных рядов и прикуса (рис. 139).

а)

   б)
   Рис. 138. Аномалия числа зубов.
   а – сверхкомплектный медиальный резец расположен в зубном ряду верхней челюсти; б – сверхкомплектный мезиоденс расположен между молочными медиальными резцами верхней челюсти.

а)

   б)
   Рис. 139. Аномалия числа зубов. Сверхкомлектные зубы аномалийной формы (а) явились причиной ретенции медиальных резцов (б) верхней челюсти и показанием к хирургическому лечению.
   Наличие сверхкомплектных зубов является диагностическим признаком некоторых врожденных заболеваний (синдром Гольденара, синдром Халлермана-Штрайфа и др.).
   Увеличение числа зачатков зубов нередко может быть причиной твердой одонтомы. Простые одонтомы, связанные с эмалью, носят название эмалевых капель.
   Сложные одонтомы, как правило, состоят из большого числа зубов, среди которых могут находиться и нормально сформированные зубы (рис. 140).

а)

   б)
   Рис. 140. Аномалия числа зубов. Сверхкомлектные аномалийной формы зубы сложной твердой одонтомы (а) и хирургическое лечение ее (б).
   Гиподонтия – уменьшение количества зубов. Данная аномалия встречается довольно часто и объясняется «филогенетической редукцией» количества зубов у человека. Наиболее часто бывает адентия третьих моляров, вторых премоляров и постоянных латеральных резцов. Встречается адентия медиальных резцов верхней челюсти (рис. 141).

   Рис. 141. Аномалия числа зубов. Адентия медиального резца верхней челюсти слева.

   Гиподонтия является диагностическим признаком таких наследственных заболеваний, как ангидротическая эктодермальная дисплазия (синдром Криста – Сименса – Турнера), хондроэк-тодермальная дисплазия и нередко сочетается с расщелинами губы и неба.
   Уменьшение числа зубов приводит к аномалиям зубных рядов и прикуса, неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительного тракта и психике ребенка.
   При адентии латеральных резцов верхней челюсти, как правило, между зубами имеются промежутки – диастемы и тремы (рис. 142).

Рис. 142. Аномалия числа зубов. Адентия латеральных резцов верхней челюсти у пациентки 19 лет. Промежутки между зубами верхней челюсти.

В отличие от преждевременного удаления молочных зубов или ранней потери постоянных зубов при первичной адентии отмечается недоразвитие альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и результатов рентгенологического исследования. В некоторых случаях отмечается более тяжелая форма: отсутствие зачатков 10 зубов и более (рис. 143). Крайне редко наблюдается полная адентия.

   Рис. 143. Аномалия числа зубов. Множественная адентия постоянных зубов у пациентки 13 лет явилась причиной задержки роста верхней челюсти.

   При отклонении развития в период дифференцировки зубных зачатков отмечаются аномалии размеров и формы зубов. Подобные аномалии отдельных зубов приводят к изменению расположения соседних зубов, функциональным нарушениям и эстетическим дефектам.
   Девиации в развитии, связанные с образованием слишком крупных или мелких зубов, обусловленные отклонениями хода формирования зубных зачатков, являются причинами макро– или микродентии.
   При макродентии мезиодистальные размеры зубов значительно превышают среднестатистические. Нарушается пропорциональная взаимосвязь между суммой ширины коронок верхних и нижних резцов. Гигантские медиальныерезцы иногда превышают ширину обоих нижних резцов. Реже гигантские зубы встречаются среди нижних резцов, клыков и премоляров. Наблюдаются варианты макродентии в периоде прикуса молочных зубов (рис. 144).

Рис. 144. Аномалия формы и размеров зубов. Макродентия молочных клыков у ребенка 5 лет.

Микродентия характеризуется уменьшением размеров зубов и нередко сочетается с аномалиями зубных рядов, появлением диастем и трем (рис. 145).

   Рис. 145. Аномалия формы и размеров зубов. Микродентия постоянных зубов и аномалия их формы у ребенка 9 лет.

   При нарушениях образования и дифференцировки зубных зачатков формируются зубы неправильной формы. Встречаются аномалии коронки, корня и зуба в целом.
   Среди многообразия аномалий формы зубов некоторые имеют характерную клиническую картину, которая позволяет судить о происхождении аномалий (например, зубы Гетчинсона, Фурнье и Пфлюгера при врожденном сифилисе).
   Аномалии формы зуба довольно разнообразны. Наиболее вариабельна форма резцов, которые могут быть шиповидными, конусовидными, кубовидными, отверткообразными, бочкообразными и т. п. Аномалии формы жевательных зубов проявляются значительным изменением числа бугорков и степенью выраженности рельефа жевательной поверхности. Как отмечалось, аномалии формы характерны для рудиментарных или сверхкомплектных зубов. Аномалии корня отличаются большим разнообразием. К ним относят искривление, перекрученность, расщепление, срастание, изменение числа, величины и формы корней.
   Срастание корней чаще отмечается у фронтальных, рядом расположенных зубов. Нередко сверхкомплектные зубы срастаются с расположенными рядом комплектными зубами. Выделяют несколько вариантов сращения зубов: сращение коронок; сращение коронок и корней при наличии раздельных полостей зуба; полное сращение двух рядом расположенных зубов с образованием единой полости зуба. Выделение указанных морфологических видов аномалий срастания зубов определено клинической необходимостью. Тактика лечения различных видов аномалий имеет свои особенности. Аномалии сращения зубов представлены на рис. 146.
   В процессе гистогенеза возможны нарушения, связанные с образованием дентина, эмали, цемента, пульпы зуба и тканей пародонта.
   На стадии формирования органического матрикса дентина или его минерализации может отмечаться нарушение дентиногенеза. Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfekta) – аномалия развития только дентина. При несовершенном дентиногенезе нарушается соединение дентина с неизмененной эмалью, вследствие чего эмаль часто откалывается. Рентгенологически отмечается укорочение корней, верхушки которых заострены, полость коронки и каналы корня (корней) сужены, свободные края межальвеолярных перегородок расположены ближе к уровню средней трети корня.
   а)

б)

в)

г)

   Рис. 146. Аномалии числа, размеров и формы зубов.
   а – сращение коронок молочного медиального резца и сверхкомплектного зуба; б – сращение коронок постоянного медиального резца и сверхкомплектного зуба; в – сращение медиального резца верхней челюсти и сверхкомплектного зуба с образованием единой полости зуба (справа), адентия медиального левого резца на нижней челюсти; г – сращение медиальных резцов со сверхкомплектными зубами на верхней челюсти.

   Различают три типа неполноценного дентиногенеза.
   Тип I неполноценного дентиногенеза является одним из проявлений неполноценного остеогенеза. Зубы, как молочные, так и постоянные, имеют «янтарную» полупрозрачность. Эмаль на таких зубах легко откалывается, что способствует более интенсивному стиранию обнаженного дентина. Молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные.
   Тип II неполноценного дентиногенеза имеет те же клинические признаки, что и тиПI, однако при типе II отсутствует связь с общим неполноценным остеогенезом, отмечается высокая внутрисемейная корреляция степени тяжести общего заболевания и признаков поражения зубов. Кроме того, при типе II одинаково поражаются как молочные, так и постоянные зубы, поэтому полностью здоровых зубов обнаружить не удается.
   Тип III неполноценного дентиногенеза – такая же аномалия зубов, как и при первых двух типах (как по окраске, так и по форме), но со значительными фенотипическими вариациями. Наиболее часто отмечаются следующие клинические проявления: опалесцирующий вид зубов, куполообразные коронки, поражение как молочных, так и постоянных зубов.
   Несовершенный энамелогенез (enamelogenesis imperfecta) обусловлен нарушением развития эмали и известен под различными названиями: наследственная гипоплазия эмали; аплазия эмали; коричневая эмаль; коричневая гипоплазия эмали; коричневая дистрофия; рифленые зубы и т. п.
   Энамелобласты наиболее чувствительны к воздействию патогенетических факторов. От того, на каком этапе развития зуба приходится воздействие повреждающего фактора, зависят локализация поражения и степень его выраженности.
   Различные неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды (болезни, генетические мутации и т. п.) могут привести к формированию неполноценной эмали. Все пороки развития эмали можно объединить в следующие основные группы:
   – недостаточное образование эмали (гипоплазия);
   – недостаточность первоначального обызвествления органической матрицы (гипокальцификация);
   – дефекты в образовании кристаллов гидроксиапатита в различных отделах эмали (гипосозревание);
   – отложение экзогенного материала, часто имеющего пигментированный характер;
   – комбинация указанных нарушений.
   Характерные морфологические особенности наиболее часто встречающихся наследственных пороков развития эмали отражены в табл. 6. [19]

   Таблица 6
   Наследственные пороки развития эмали и их морфологические особенности

   Из аномалий структуры эмали наиболее распростреаненными являются гипоплазия и гипокальцификация. Под гипоплазией понимают уменьшение образования эмали в период ее секреции, а под гипокальцификацией – нарушение минерализации в период созревания эмали.
   При гипокальцификации эмаль легко подвергается деминерализации и кариесу. Потеря минерального компонента происходит не всегда. Не исключено и перераспределение его в зубных тканях, о чем свидетельствует сочетание участков гипо– и гиперминерализации на шлифах.
   Гипоплазия – полиэтиологическое специфичное заболевание. Закономерность локализации участков поражения эмали свидетельствует о том, что независимо от причины механизм этого процесса одинаков. Гипоплазия не отражает тяжести основного заболевания, но по числу пораженных зубов и локализации патологического процесса легко установить время действия повреждающего фактора. Гипоплазией поражаются как молочные, так и постоянные зубы (рис. 147).

а)

   б)

   Рис. 147. Аномалия структуры твердых тканей зуба. Гипоплазия эмали в периоде прикуса молочных (а) и постоянных (б) зубов.
   Выделяют системную гипоплазию, при которой поражаются зубы, формирующиеся в один и тот же промежуток времени; очаговую одонтодисплазию (поражение нескольких рядом расположенных зубов разного периода развития); и местную гипоплазию, при которой поражается, как правило, один зуб.
   Клинически гипоплазия проявляется в виде пятен; чашеобразных углублений различных величины и формы; линейных борозд, опоясывающих зуб и расположенных параллельно режущему краю или окклюзионной поверхности зуба. В связи с этим выделяют различные формы гипоплазии: пятнистую, бороздчатую, волнистую, эрозивную и др.
   На гипоплазированной эмали пятна могут быть белого, реже желтого цвета с четкими границами и одинаковой величиной на одноименных зубах. Поверхность пятна чаще гладкая, блестящая или тусклая в зависимости от периода и времени действия повреждающего фактора. В легких случаях выявляется изменение окраски зубов и появляются пятна меловидного, желтого или коричневого цвета.
   При приеме антибиотиков (особенно тетрациклинового ряда) в период энамелогенеза на гипоплазированной эмали выявляется пигментация от желтого до коричневого цвета – «тетрациклиновые зубы» (рис. 148). Степень повреждения эмали зависит от дозировки антибиотика, времени его действия и возраста ребенка. В случаях приема препаратов, содержащих железо, цвет эмали изменяется до грязно-серого.
   При несовершенном энамелогенезе пигментация коронки зуба может быть различной интенсивности, в некотоых случаях изменена вся коронка (рис. 149).

Рис. 148. Зубы «тетрациклиновые» у девочки 13 лет.

   Рис. 149. Аномалия цвета и структуры эмали.
   При бороздчатой форме гипоплазии борозды расположены на некотором расстоянии от режущего края. Цвет эмали на дне борозды может быть желтым или коричневым в зависимости от толщины слоя эмали. По расположению гипоплазированных участков можно судить о возрасте, в котором происходило нарушение обмена веществ в фолликуле развивающегося зуба. Ширина участка пораженной эмали указывает на длительность периода нарушения метаболических процессов, а количество гипоплазированных полос свидетельствует о том, сколько раз возникало подобное нарушение обмена.
   Разновидностью системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера, Фурнье. По мнению авторов, описавших эти аномалии, этиологическим фактором их является врожденный сифилис. Зубы Гетчинсона – это медиальные резцы верхней челюсти и резцы нижней челюсти, коронка которых бочкообразная, на режущем крае имеется полулунная вырезка. Зубы Фурнье в отличии от зубов Гетчинсона не имеют вырезки на режущем крае. Пфлюгер описал форму моляров, коронка которых конусовидная, а на жевательной поверхности находятся недоразвитые бугорки, конвергирующие друг к другу.
   Очаговая одонтодисплазия является довольно редкой патологией. Коронки пораженных зубов, как правило, уменьшены за счет недоразвития эмали, которая имеет желтоватую окраску и шероховатую поверхность.
   Местная гипоплазия характеризуется нарушением развития одного зуба при травме фолликула, воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и т. п. На коронке появляются пятна различной окраски (от белой до желтовато-коричневой). Эмаль может частично или полностью отсутствовать. Такие зубы известны как зубы Турнера.
   В некоторых случаях нарушения энамелогенеза приводят к гиперплазии. Степень выраженности гиперплазии варьирует от образования «эмалевых капель» до значительного утолщения коронки зуба. Диаметр «эмалевых капель» колеблется в пределах от 1 до 4 мм, они локализуются ближе к эмалево-цементной границе, иногда в области бифуркации корней. «Эмалевая капля» чаще бывает округлой и отграничена от зуба шейкой. Часто внутри «эмалевой капли» имеется полость, заполненная пульпой. К гиперплазии относят редко встречающуюся патологию, известную под названием «зуб в зубе».
   Сочетание нарушения энамелогенеза и дентиногенеза встречается, например, при синдроме Стентона – Капдепона, когда поражаются как молочные (рис. 150), так и постоянные зубы (рис. 151).

Рис. 150. Аномалия структуры твердых тканей молочных зубов – синдром Стентона – Капдепона.

а)

   б)
   Рис. 151. Аномалия структуры твердых тканей постоянных зубов у пациентки 37 лет (а) и ее сына 14 лет (б) – синдром Стентона– Капдепона.

   Эта аномалия имеет также другие названия: бескоронковые зубы; зубы, лишенные эмали; неполноценный дентиногенез; гипоплазия дентина; наследственное потемнение зубов; болезнь Капдепона; синдром Стентона; мезоэктодермальная одонтопатия. Окраска зубов при синдроме Стентона – Капдепона чаще водянисто-серая, иногда с перламутровым блеском или коричневым оттенком. Вскоре после прорезывания эмаль у таких зубов скалывается из-за непрочного соединения с дентином, который к тому же имеет неоднородное строение в разных участках зуба. Островки эмали имеют острые края. Обнажившийся дентин подвержен интенсивному стиранию. Корни зубов могут быть обычных формы и размеров, но встречаются зубы с укороченными тонкими корнями или, наоборот, с утолщенными корнями.
   Прорезывание зубов является сложным процессом, сочетающимся с ростом челюстей, и происходит последовательно в определенные сроки. Изменение сроков прорезывания от среднестатистических квалифицируется как аномалия. При диагностике подобных аномалий учитывают индивидуальные особенности развития ребенка и сравнивают «дентальный» возраст с «костным» (не с «паспортным»), который определяется по оссификации костей запястья на рентгенограммах кисти.
   Раннее (преждевременное) прорезывание зубов является проявлением эндокринной патологии (гипергонадизм, гипертиреоз). Описаны редкие случаи рождения детей с прорезавшимися зубами, которые называют натальными или неонатальными. Такие зубы нередко встречаются у детей с наследственной патологией (синдром Меккеля; синдром Эллиса – Ван Кревельда, или хондроэктодермальная дисплазия; окуло-мандибулофациальный синдром и др.).
   Задержка прорезывания отдельных зубов обусловлена, как правило, «дефицитом» места в зубном ряду, аномалийным расположением развивающегося зуба, наличием сверхкомплектных зубов.
   Позднее прорезывание, так же как раннее, может быть проявлением эндокринопатий (гипотиреоз; гипофизарная недостаточность), а также обусловлено гипо– и авитаминозом и хроническими заболеваниями (туберкулез). Особенно выражена задержка прорезывания зубов при наследственных заболеваниях (синдром де Ланге; прогерия, или синдром Гетчинсона – Гилфорда; синдром Робинова, или синдром «лица плода»; ключично-черепной дизостоз, или болезнь Шейтхауэра – Мари – Сентона и др.).
   Полностью сформированные и непрорезавшиеся зубы называются ретенированными. Ретенированные зубы могут способствовать возникновению различных заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области: невралгии тройничного нерва; повреждению соседних органов или корней рядом стоящих зубов; развитию аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Возможны резорбция эмали самого ретенированного зуба и срастание его с альвеолярной костью. Чаще ретенции подвергаются постоянные клыки верхней челюсти, третьи моляры на нижней и верхней челюстях. Нередко отмечается ретенция резцов.
   Редкой аномалией прорезывания является множественная ретенция (до 26 зубов), являющаяся проявлением наследственной патологии (например, disostosis cleidocranialis).
   Достаточно распространены аномалии положения отдельных зубов, которые могут располагаться в пределах зубного ряда и вне его. Имеются сведения о расположении зубов в гайморовой пазухе, полости глазницы, полости носа и даже в малом тазу.
   Среди аномалий положения зубов в пределах зубного ряда известны аномалии в трансверсальном, сагиттальном, вертикальном направлениях, тортоаномалии и транспозиция зубов.
   Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении проявляются медиальным или латеральным положением резцов.
   Медиальное положение резцов, как правило, встречается при сужении зубных рядов. Резцы нередко развернуты и вытесняют из зубной дуги рядом стоящие зубы. Данная аномалия приводит не только к эстетическим дефектам, но часто является причиной заболеваний тканей пародонта, нарушений функции жевания и произношения. Скученность зубов передней группы носит название краудинга (рис. 152).
   При латеральном положении резцов относительно срединно-сагиттальной плоскости между ними появляются промежутки – диастемы (рис. 153). С клинической точки зрения выделяют диастемы, при которых корни рядом расположенных зубов конвергируют друг к другу, дивергируют либо располагаются почти параллельно. В антропологии наличие промежутков между зубами называют спейсингом.
   К аномалиям положения зубов в сагиттальном направлении относят протрузию и ретрузию резцов верхней или нижней челюсти.

Рис. 152. Аномалия положения зубов в трансверсальном направлении. Медиальное положение резцов у пациента 24 лет (краудинг).

Рис. 153. Аномалия положения зубов в трансверсальном направлении. Латеральное положение резцов с образованием диастемы в зубных рядах верхней и нижней челюстей у пациентки 22 лет.
Протрузия зубов нередко приводит к удлинению переднего отрезка зубной дуги и является следствием вредных привычек (закусывание губы, прокладывание языка между зубами, сосание пальцев). Протрузия встречается в периоде прикуса как молочных (рис. 154), так и постоянных зубов (рис. 155).

Рис. 154. Аномалия положения зубов в сагиттальном направлении. Протрузия молочных резцов верхней челюсти у ребенка 3 лет в сочетании с дистальным положением нижней челюсти.

Рис. 155. Протрузия постоянных резцов верхней челюсти при правильном соотношении зубов в боковых сегментах у пациентки 1 5 лет.
Ретрузия, или отклонение зубов кзади относительно фронтальной плоскости, приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, краудингу, западению губ. Варианты ретрузии довольно разнообразны и могут касаться как всех зубов передней группы (рис. 156), так и отдельных зубов (рис. 157).

Рис. 156. Ретрузия постоянных резцов верхней челюсти у пациента 13 лет.

Рис. 157. Небное положение правого медиального резца верхней челюсти, дефицит места в зубном ряду у ребенка 9 лет.
К аномалиям положения зубов в вертикальном направлении относят супрапозицию или инфрапозицию по отношению к окклюзионной плоскости. Причинами патологии является преждевременное удаление молочных зубов либо задержка их смены (рис. 158).

Рис. 158. Аномалия положения зубов в вертикальном направлении. Супрапозиция и медиальное смещение постоянного клыка, задержка смены молочного клыка на верхней челюсти у пациентки 13 лет.
Тортоаномалии (поворот зуба вокруг своей продольной оси) чаще подвержены резцы и клыки. Такая аномалия обусловлена неправильным положением зачатков (рис. 159).

   Рис. 159. Аномалия положения зубов. Тортоаномалия постоянного левого медиального резца верхней челюсти (поворот зуба примерно на 90°) у ребенка 8 лет.
   Транспозиция наблюдается при изменении места закладки зубов. Зуб занимает в зубной дуге несвойственную ему позицию.
   Виды транспозиции довольно разнообразны. Чаще «меняются местами» латеральные резцы и клыки, либо клыки и первые премоляры (рис. 160).

Рис. 160. Транспозиция зубов на верхней челюсти. Первые премоляры расположены на месте латеральных резцов (пациент 15 лет).
Как правило, отмечается сочетание аномалий положения зубов в различных направлениях (рис. 161).

Рис. 161. Скученность зубов передней группы (краудинг) верхней и нижней челюстей. Ретрузия и медиальное смещение латерального резца справа на верхней челюсти. Протрузия, медиальное смещение и тортоаномалия левого клыка верхней челюсти. Смещение косметического центра (пациентка 14 лет).

Нередко аномалии положения зубов встречаются вместе с аномалиями формы зубных рядов и прикуса, что необходимо учитавать при выборе методов ортодонтического лечения.

Тестовые задания

//-- 1. Под гиперодонтией понимают: --//
   а – увеличение размеров зубов;
   б – уменьшение размеров зубов;
   в – увеличение числа зубов;
   г – уменьшение числа зубов.
//-- 2. Под гиподентией понимают: --//
   а – увеличение размеров зубов;
   б – уменьшение размеров зубов;
   в – увеличение числа зубов;
   г – уменьшение числа зубов.
//-- 3. Макродентия характеризуется: --//
   а – увеличением размеров зубов;
   б – уменьшением размеров зубов;
   в – увеличением числа зубов;
   г – уменьшением числа зубов.
//-- 4. Микродентия характеризуется: --//
   а – увеличением размеров зубов;
   б – уменьшением размеров зубов;
   в – увеличением числа зубов;
   г – уменьшением числа зубов.
//-- 5. Редукции зубов чаще подвержены зубы, расположенные: --//
   а – в дистальных отделах каждой группы (класса);
   б – в мезиальных отделах каждой группы (класса);
   в – «ключевые зубы» каждой группы (класса).
//-- 6. Гипоплазия эмали характеризуется: --//
   а – уменьшением образования эмали в период ее секреции;
   б – нарушением минерализации в период созревания эмали;
   в – увеличением образование эмали в период ее секреции.
//-- 7. Гипокальцификация эмали характеризуется: --//
   а – уменьшением образования эмали в период ее секреции;
   б – нарушением минерализации в период созревания эмали;
   в – увеличением образования эмали в период ее секреции.
//-- 8. Под краудингом понимают: --//
   а – скученность зубов передней группы;
   б – наличие промежутков между зубами;
   в – протрузию зубов передней группы;
   г – поворот зуба вокруг своей оси.
//-- 9. Под спейсингом понимают: --//
   а – скученность зубов передней группы;
   б – наличие промежутков между зубами;
   в – протрузию зубов передней группы;
   г – поворот зуба вокруг своей оси.
//-- 10. Тортоаномалия – это: --//
   а – протрузия передних зубов;
   б – ретрузия передних зубов;
   в – поворот зуба вокруг своей оси;
   г – наличие промежутков между зубами.
//-- Ответы к тестовым заданиям: --//
   1 в; 2 г; 3 а; 4 б; 5 а; 6 а; 7 б; 8 а; 9 б; 10 в.

Словарь терминов

   Адентия – полное или частичное врожденное отсутствие зубов.
   Амелогенины – основные белки эмали, секретируемые энамелобластами, которые в процессе энамелогенеза участвуют в регуляции роста кристаллов гидроксиапатита в длину и толщину.
   Антагонист (греч. antagonistes – противник) – зуб, занимающий одноименную позицию к зубу противоположной зубной дуги.
   Антимер (греч. antimeros: anti – против, meros – часть) зуб, занимающий ту же позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги.
   Аппроксимальные поверхности (facies approximates) – см. Контактные поверхности.

   Борозды – углубления, отделяющие участки поверхности зуба. Имеются на коронке и корне. Я вляются объектом исследования в одонтоглифике. Наибольший практический интерес представляют борозды на жевательной поверхности коронки, среди которых выделяют борозды первого, второго и третьего порядка. Борозды первого порядка – межбугорковые (наиболее глубокие), второго – менее глубокие, чем первого порядка, разделяют гребешки в пределах бугорка. Борозды третьего порядка отделяют дополнительные бугорки коронки.
   Большие коренные зубы, или моляры (dentes molares; mola – мельница, molaris – жернов ) – зубы с многобугорковой (multicuspidati) жевательной поверхностью, расположены в дистальных отделах зубной дуги, занимая шестую, седьмую и восьмую позиции.
   Бугорок зуба (tuberculum dentale) – выстуПна коронке зуба с вершиной и основанием, ограниченным бороздами.

   Валик—вертикально расположенный выстуПна коронке зуба.
   Вариабельные зубы – понятие, выделяемое с точки зрения теории морфогенетических полей для обозначения зубов, расположенных в дистальных отделах класса и в наибольшей степени подверженных редукции.
   Варианты – разнообразие форм и строения в пределах анатомической нормы.
   Верхняя зубная дуга (arcus dentalis superior) – линия в окклюзионной норме, проходящая по вестибулярному контуру зубов верхней челюсти.
   Верхушка корня зуба (apex radicis dentis) – заостренная часть корня, на которой находится отверстие канала корня.
   Вестибулярная норма – положение зуба, при котором он обращен к исследователю вестибулярной поверхностью.
   Вестибулярная поверхность (facies vestibularis) – поверхность зуба, обращенная в сторону преддверия полости рта.
   Волокна Корфа – коллагеновые волокна радиального направления, образующие наружную часть органического матрикса дентина.
   Волокна окситалановые – незрелые эластические волокна, образованные микрофибриллами, имеют толщину 10–12 нм.
   Волокна Томса – отростки апикальных отделов цитоплазмы дентинобразующих клеток (дентинобластов), располагающиеся в дентинных канальцах.
   Волокна Эбнера – коллагеновые волокна тангенциального направления, образующие внутренний отдел органического матрикса дентина.

   Гетеродонтная система – наличие в одной зубной дуге зубов, отличающихся по размерам и форме в соответствии с выполняемой функцией.
   Гипоконид – вестибулярный дистальный бугорок на жевательной поверхности моляров нижней челюсти.
   Гипоконулид (мезоконид) – дистальный бугорок на жевательной поверхности моляров (пятибугорковых) нижней челюсти.
   Гипоконус – язычный дистальный бугорок на жевательной поверхности моляров (четырехбугорковых) верхней челюсти.

   Дентин – основная по массе обызвествленная ткань зуба, близкая по строению к костной ткани, ограничивающая непосредственно полость зуба.
   Дентин первичный – дентин, образующийся до начала функционирования зуба.
   Дентин вторичный – дентин, образующийся в основном после прорезывания зуба и начала его функционирования.
   Дентин третичный (иррегулярный вторичный, репаративный, заместительный) – дентин, образующийся в ответ на локально действующие раздражающие факторы.
   Дентин интерглобулярный – гипоминерализованный дентин, располагающийся между глобулами минерализованного дентина в наружной части коронки зуба.
   Дентин интертубулярный – дентин, располагающийся между дентинными трубочками.
   Дентин околопульпарный – внутренний слой дентина, коллагеновые волокна которого (волокна Эбнера) располагаются параллельно дентиноэмалевой границе.
   Дентин перитубулярный – слой дентина, образующий стенку дентинной трубочки, с повышенным содержанием минеральных веществ.
   Дентин плащевой – наружный слой дентина, в котором коллагеновые волокна (волокна Корфа) располагаются параллельно дентинным трубочкам.
   Дентин регулярный – см. Дентин вторичный.
   Дентин репаративный – см. Дентин третичный.
   Дентин склерозированный (прозрачный) – дентин, в котором вследствие отложения перитубулярного дентина полностью облитерированы дентинные трубочки.
   Дентина контурные линии (линии Оуэна) – линии, направленные перпендикулярно ходу дентинных трубочек и связанные с фазами активной деятельности и покоя одонтобластов в одонтогенезе.
   Дентина межклеточное вещество – основное вещество дентина, содержащее коллагеновые волокна и кристаллы гидроксиапатита.
   Дентинные трубочки – радиально расположенные в дентине от пульпы до его периферии канальцы, содержащие отростки одонтобластов, жидкость, нервные волокна и фибриллы.
   Дентиногенез – процесс образования дентина.
   Десна – часть слизистой оболочки рта, непосредственно окружающая зуб, в которой выделяют прикрепленную, свободную и межзубную части.
   Десна прикрепленная—часть десны, сращенная с надкостницей альвеолярного отростка и поверхностью шейки зуба (альвеолярная десна).
   Десна свободная – край десны, прилежащий к поверхности зуба и отделенный от него десневой бороздой.
   Десневая борозда – узкое щелевидное пространство между зубом и десной, расположенное от края свободной десны до эпителиального прикрепления.
   Десневой желобок – разделительная линия между свободной и прикрепленной десной.
   Десневой край – см. Десна свободная.
   Десневой межзубной сосочек – конусообразный участок десны, заполняющий промежуток между соседними зубами (межзубная часть десны).
   Диастема – аномалия положения зубов, характеризующаяся выраженным промежутком между медиальными резцами.
   Дистальная норма – положение зуба, при котором он обращен к исследователю дистальной поверхностью.
   Дистальная поверхность (facies distalis) – одна из контактных поверхностей зуба, обращенная в дистальную сторону зубной дуги.
   Дистопия зуба – неправильное прорезывание зуба.
   Дифиодонтный тиПсмены зубов – полная замена (смена) в процессе онтогенеза первой генерации зубов (молочных) второй генерацией (постоянными).
   Дно полости коронки – поверхность полости коронки, на которой находится устье (устья) канала (каналов) корня.
   Добавочные зубы – постоянные моляры, прорезывающиеся позади молочных моляров.

   Жаберный аппарат – комплекс из 5–6 пар жаберных дуг, карманов и щелей, принимающих участие в развитии органов ротовой и носовой полостей и лица, а также других органов эмбриона человека.
   Жевательная поверхность – поверхность смыкания у премоляров и моляров.

   Замещающие зубы – постоянные резцы, клыки и премоляры, прорезывающиеся на месте молочных резцов, клыков и моляров.
   Зуб (dens) – орган, состоящий из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающий участие в основном в механической обработке пищи (греческое название зуба – odontos).
   Зубная дуга – линия, соединяющая ряд зубов верхней или нижней челюсти (см. Верхняя зубная дуга, Нижняя зубная
   дуга).
   Зубная пластинка – вырост эпителия полости рта, расположенный в виде дуги в мезенхиме верхней и нижней челюстей, из которого развиваются эмалевые органы молочных и постоянных зубов.
   Зубная почка (зачаток) – формообразующая структура, из которой развивается зуб; состоит из эмалевого органа, зубного сосочка и зубного мешочка (фолликула).
   Зубной зачаток – см. Зубная почка.
   Зубной ряд – совокупность зубов в составе зубной дуги.
   Зубной сосочек – выступ, развивающийся из эктомезенхимы, вдающийся в углубление эмалевого органа, из которого развиваются пульпа и дентин зуба.
   Зубной мешочек—уплотнение эктомезенхимы, окружающее развивающийся зуб и отделяющее его от окружающих тканей челюсти.
   Зубодесневое соединение – эпителиальный комплекс, включающий эпителий борозды и эпителий прикрепления; выполняет защитно-барьерную функцию.

   Канал корня зуба (canalis radicis dentis) – часть полости зуба, расположенная в корне.
   Кинодонтизм (греч. cyon – собака) – зубная система, для которой характерны сравнительно небольшая полость зуба и расположение дна полости коронки на уровне шейки зуба (сравни Тавродонтизм).
   Клыки (dentes canini) – зубы с острым «рвущим бугром», расположенные в зубной дуге между резцами и премолярами (третья позиция). Термин dentes canini s. angulares (angulus – угол, canis – собака) предложен Аристотелем. У человека клык расположен в зубной дуге и не может называться угловым. Поэтому Везалием был предложен термин dens cuspidatus (однобугорковый).
   Ключевой зуб – понятие, введенное А. Дальбергом для обозначения наиболее стабильного (согласно теории морфогенетических полей), с наиболее высоким уровнем дифференциации зуба, расположенного у мезиальной границы каждого класса. Ключевой зуб как наиболее стабильный противопоставляется вариабельным зубам. В направлении от ключевого зуба к вариабельным уменьшается выраженность морфологических признаков, характерных для класса.
   Контактные, или аппроксимальные, поверхности (facies contactus seu approximalis) – поверхности зуба, обращенные к зубам, занимающим соседние позиции в пределах зубной дуги.
   Контуры зуба – условные границы поверхности зуба, рассматриваемой в определенной норме.
   Корень зуба (radix dentis) – часть зуба, отграниченная от коронки линией эмалево-цементного соединения.
   Коронка зуба (corona dentis) – часть зуба, соответствующая уровню расположения эмали.
   Краевые гребешки (cristae marginales) – выступающие края язычной поверхности резцов и клыков или края бугорков на жевательной поверхности премоляров и моляров.
   Кутикула эмали – двуслойная оболочка, покрывающая эмаль зуба, которая состоит из тонкого внутреннего слоя гликопротеидов (секреторный продукт энамелобластов) и толстого наружного – редуцированного эпителия эмалевого органа (Насмитова перепонка, или Насмитова оболочка зуба).

   Латерализация (lateralis – латеральный, боковой) – определение принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
   Линии Ретциуса—участки пониженной минерализации между вновь возникающими в процессе развития зуба слоями эмали, сохраняющиеся в зрелом зубе.

   Макродентия – аномалия зубов, которая проявляется увеличением их размеров, непропорциональных размерам челюстей.
   Малые коренные зубы, или премоляры (dentes premola-res) – зубы с двубугорковой (bicuspidati) окклюзионной поверхностью, расположенные в зубной дуге перед молярами (четвертая и пятая позиции).
   Медиальная (мезиальная) норма – положение зуба, при котором он обращен к исследователю медиальной (мезиальной) поверхностью.
   Медиальная поверхность (facies mesialis) – одна из контактных поверхностей зуба, обращенная к середине зубной дуги. У резцов контактную поверхность, обращенную к середине зубной дуги, называют медиальной поверхностью (обращена в медиальную сторону), а у последующих зубов – мезиальной (обращена к впереди расположенному зубу).
   Межзубной сосочек – часть десны, располагающаяся в промежутке между соседними зубами.
   Мезоконид – см. Гипоконулид.
   Метаконид – язычный мезиальный бугорок на жевательной поверхности моляров нижней челюсти.
   Метаконус – вестибулярный дистальный бугорок на жевательной поверхности моляров верхней челюсти.
   Микродентия – аномалия зубов, которая выражается уменьшением их размеров, непропорциональных размерам челюстей.
   Моделирование зуба – воспроизведение (репродукция) из какого-либо (чаще плотного) материала формы органа или его части (например, коронки), а также полости зуба с учетом увеличения.
   Молочные зубы (dentes decidui, seu lactei) – первая генерация зубов, функционирующая до замены их постоянными зубами. Буквальный перевод термина «dentes decidui» означает выпадающие зубы. Поэтому, наряду с номенклатурным термином молочные зубы употребляются термины: временные зубы; выпадающие зубы.

   Насмитова перепонка (мембрана) – остатки эпителия эмалевого органа, которые вместе с кутикулой эмали покрывают поверхность эмали прорезывающегося зуба.
   Небные отростки – пластинчатые выросты на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков (из первых жаберных дуг), путем срастания которых образуется твердое и мягкое небо.
   Нижнечелюстные отростки – медиальные участки первых жаберных дуг, образующие путем срастания по средней линии основу нижней челюсти (меккелев хрящ) и нижней губы.
   Нижняя зубная дуга (arcus dentalis inferior) – линия, в окклюзионной норме проходящая по вестибулярному контуру зубов нижней челюсти.
   Норма зуба – положение зуба перед исследователем (вестибулярная, язычная, окклюзионная, медиальная или мезиальная и дистальная).

   Одонтобласты – специализированные клетки пульпы зубного зачатка, образующие дентин и обеспечивающие его трофику.
   Одонтоглифика – раздел одонтологии, изучающий рельефповерхностей зуба.
   Одонтология – раздел морфологии, рассматривающий строение и функции зубов.
   Одонтометрия – совокупность методов измерения зубов.
   Одонтоскопия – рассмотрение и описание особенностей строения зуба.
   Окклюзионная норма – положение зуба, при котором он обращен к исследователю поверхностью смыкания.
   Основание коронки – часть зуба, соответствующая условной плоскости между коронкой и корнем.
   Основное вещество дентина – участки дентина, располагающиеся между дентинными канальцами и состоящие из коллагеновых волокон и однородного спаивающего их вещества.
   Ось зуба – условная линия, которая является прямым продолжением оси коронки в сторону верхушки (верхушек) корня.
   Ось коронки (продольная) – условная линия, соединяющая центры поверхности смыкания и основания коронки.
   Отверстие верхушки зуба (foramen apicis dentis) – отверстие канала корня, расположенное на его верхушке.

   Параконус – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательной поверхности моляров верхней челюсти.
   Пародонт – фиксирующий аппарат зуба, включающий цемент корня зуба, периодонтальную мембрану, стенку зубной альвеолы и десну.
   Первичное небо – участок ткани подковообразной формы, отделяющий первичные носовые ходы от первичной полости рта.
   Перикиматии – горизонтальные валики на поверхности эмали, располагающиеся между бороздками эмали (местами выхода на поверхность эмали линий Ретциуса).
   Периодонтальная мембрана (периодонт) – связка, состоящая из коллагеновых пучков, окруженных соединительной тканью, которая укрепляет корень зуба в костной альвеоле.
   Периодонтальное пространство – узкая щель, ограниченная с одной стороны цементом корня зуба, с другой – стенкой зубной альвеолы.
   Периодонтобластическое пространство – пространство между отростком одонтобласта и стенкой дентинной трубочки, содержащее дентинную жидкость, интратубулярные фибриллы, нервные волокна и т. п.
   Петрификация пульпы – диффузное отложение солей кальция в ткани пульпы зуба.
   Поверхность смыкания (facies occlusalis) – поверхность, обращенная к зубам противоположной челюсти. Поверхность смыкания у резцов – режущий край, у клыков – главный бугорок, у премоляров и моляров – жевательная поверхность.
   Пограничная пластинка (мембрана Неймана) – тонкий слой органического вещества, покрывающий изнутри стенку дентинной трубочки.
   Позиция зуба – порядковый номер зуба в зубной дуге начиная от ее середины в обе стороны.
   Полость зуба (cavitas dentis) – полость, окруженная дентином, в которой находится пульпа зуба (пульпарная полость).
   Полость коронки (cavitas coronalis) – часть полости зуба, расположенная в коронке.
   Полосы Гунтера – Шрегера – темные (диазоны) и светлые (паразоны) полосы на продольных шлифах эмали, возникающие вследствие различного хода эмалевых призм.
   Поперечный гребешок (crista transversalis) – возвышение (выступ) эмали по аппроксимальному контуру окклюзионной поверхности жевательных зубов.
   Постоянные зубы (dentes permanentes) – вторая генерация зубов.
   Пояс (cingulum) – узкий выстуПэмали, расположенный вдоль эмалево-цементной границы.
   Предентин – полоска неминерализованного дентина на границе с пульпой зуба; является зоной постоянного роста дентина.
   Признак кривизны коронки – признак латерализации зуба, выражающийся в том, что в окклюзионной норме угол между медиальным (мезиальным) и вестибулярным контурами коронки меньше (очерчен меньшим радиусом), чем угол между вестибулярным и дистальным контурами (медиально– или мезиально-дистальный скат).
   Признак латерализации зуба—особенность анатомии зуба, позволяющая определить его принадлежность к правой или левой стороне зубной дуги. Основными признаками латерализации зуба являются признак угла коронки, признак кривизны коронки, признак положения корня.
   Признак положения корня – признак латерализации зуба, выражающийся в том, что в вестибулярной норме корень отклонен дистально от оси зуба.
   Признак угла коронки – признак латерализации зуба, выражающийся в том, что в вестибулярной норме угол между окклюзионным и медиальным (мезиальным) контурами коронки меньше, чем между окклюзионным и дистальным контурами.
   Протоконид – вестибулярный мезиальный бугорок на жевательной поверхности моляров нижней челюсти.
   Протоконус – язычный мезиальный бугорок на жевательной поверхности моляров верхней челюсти.
   Пульпа зуба – ткань, которая располагается в полости зуба и обеспечивает его трофику. Это специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая клетки (одонтобласты, фибробласты, макрофаги, лимфоциты, плазматические и тучные клетки) и межклеточное вещество.
   Пульпа корневая – пульпа канала корня зуба, характеризующаяся повышенным содержанием коллагеновых волокон.
   Пульпа коронковая – специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань пульпарной камеры коронки зуба, обильно васкуляризованная и иннервированная.
   Пульпа эмалевого органа (звездчатый ретикулум) – клетки центральной части эмалевого органа; характеризуются звездчатой формой и многочисленными анастомозирующими отростками.

   Режущий край (margo incisalis) – узкая грань между вестибулярной и язычной поверхностями у резцов и клыков, обращенная к одноименным зубам противоположной челюсти.
   Резцы (dentes incisivi) – зубы с режущим краем коронки, которые занимают в зубной дуге первую и вторую позиции.
   Ростовые линии Эбнера – ростовые линии в дентине с периодичностью 20 мкм, соответствующие 5-суточному циклу отложения органического матрикса дентина.
   Ротовая щель – вход в ротовую ямку зародыша, ограниченный пятью отростками (валиками): непарным лобным, парными верхнечелюстными и нижнечелютными.
   Ротовая ямка (ротовая бухта, стомодеум) – впячивание эктодермы на головном конце зародыша – зачаток ротовой и носовой полостей.

   Свод полости коронки – поверхность, расположенная напротив дна полости коронки.
   Середина зубной дуги – место пересечения зубной дуги со срединной сагиттальной плоскостью (в норме находится между медиальными резцами).
   Слезно-носовая борозда—углубление между латеральным носовым и верхнечелюстным отростками, соединяющее глазничные впадины с обонятельными ямками и впоследствии образующее слезно-носовой канал.
   Слой внутренних клеток эмалевого органа – клетки цилиндрической формы, прилегающие к поверхности зубного сосочка и дающие начало энамелобластам.
   Стомодеум – см. Ротовая ямка.

   Тавродонтизм (лат. taurus – бык) – зубная система, для которой характерна относительно объемная полость зуба и расположение дна полости коронки за шейкой зуба, вблизи уровня разветвления корней. Тавродонтизм типичен как для молочных, так и для постоянных зубов с несформированными корнями (сравни Кинодонтизм).
   «Талия» зуба – место наименьшего периметра зуба.
   Тангенциальные волокна – см. волокна эбнера.
   Текодонтный тиПзубной системы – зубная система, при которой часть зуба (корень) расположена в зубной альвеоле. Соединение зуба в альвеоле носит название вколачивания (gomphosis) или зубоальвеолярного соединения (articulatio dentoalveolaris).
   Томса зернистый (гранулярный) слой – область интерглобулярного дентина, примыкающая в области корня к цементу.
   Треугольный гребешок (crista triangularis) – срединно расположенный гребешок бугорка жевательных зубов.

   Фосфорины – фосфорилированные белки – специфические продукты одонтобластов, влияющие на скорость минерализации дентина.

   Цемент зуба – обызвествленная ткань, покрывающая корень (корни) и шейку зуба. Выделяют бесклеточный и клеточный цемент.
   Цемент бесклеточный (первичный) – образующийся первым в ходе дентиногенеза цемент, состоящий из обызвествленного межклеточного вещества, содержащего коллагеновые волокна и основное вещество.
   Цемент клеточный (вторичный) – цемент, содержащий клетки (цементобласты и цементоциты) и обызвествленное межклеточное вещество и располагающийся на бесклеточном цементе.
   Цементикли – сферические образования, состоящие из цемента, которые могут располагаться в периодонте (свободные цементикли), контактировать с цементом (париетальные цементикли) или погружаться в цемент (интерстициальные цементикли).
   Цементобласты – клетки, располагающиеся на поверхности цемента и обеспечивающие отложение новых слоев цемента.
   Цементоид (прецемент) – периферический слой новообразованного необызвествленного цемента.
   Цементоциты – одноядерные клетки, расположенные в полостях (лакунах) внутри цемента.

   Шарпеевы волокна – частично минерализованные коллагеновые волокна периодонтальной мембраны, которые одним концом пенетрируют цемент, покрывающий корень зуба, а другим – альвеолярную кость стенки зубной ячейки.
   Шейка зуба (cervix dentis) – часть зуба (граница), которая находится между коронкой и корнем.
   Шейка эмалевого органа – тонкий эпителиальный тяж, соединяющий эмалевый орган с зубной пластинкой.
   Щечно-губная пластинка – разрастание эпителия в подлежащую мезенхиму вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели (пластинка преддверия рта).

   Экватор зуба – линия, проходящая по наибольшим выпуклостям медиальной (мезиальной), вестибулярной, дистальной и язычной поверхностей коронки.
   Эмалевая жидкость – жидкость, заполняющая микропространства между кристаллами гидроксиапатита в эмали.
   Эмалевой призмы оболочка – узкий слой периферической части призмы, содержащий меньше минерализованного вещества, чем другие ее отделы.
   Эмалевые веретена – колбообразные утолщения на концах отростков одонтобластов, проникающие через дентиноэмалевую границу в вещество эмали.
   Эмалевые жемчужины – мелкие капли эмали, связанные с поверхностью корня зуба или свободно располагающиеся в периодонте.
   Эмалевые пластинки – тонкие листовидные участки эмали, содержащие недостаточно минерализованные эмалевые призмы, которые тянутся от поверхности эмали и могут доходить до дентиноэмалевой границы.
   Эмалевые призмы – структурно-функциональные единицы эмали, собранные в пучки и располагающиеся перпендикулярно дентиноэмалевой границе.
   Эмалевые пучки – участки эмали у дентиноэмалевой границы с маломинерализованными призмами и межпризменным веществом, сходные по форме с пучками травы.
   Эмалевый орган – эпителиальное колбовидное образование зубной пластинки, участвующее в формировании зубного зачатка (эмали) и ответственное за форму и размеры зубов.
   Эмалевый тяж (эмалевая перегородка) – эпителиальный тяж, идущий от эмалевого органа к наружному эмалевому эпителию и разделяющий эмалевый орган на две части.
   Эмалевый узелок – непостоянное утолщение внутреннего эмалевого эпителия в центре эмалевого органа.
   Эмали гипоплазия – недоразвитие эмали, связанное с воздействием повреждающего фактора в период секреции эмали.
   Эмали межпризменное вещество – вещество, окружающее эмалевые призмы, толщиной 0,8–1,0 мкм.
   Эмали неонатальная линия – отчетливо выраженная линия Ретциуса в эмали зуба, разделяющая эмаль, образованную до и после рождения ребенка.
   Эмаль зуба – наиболее твердая ткань зуба, покрывающая анатомическую коронку.
   Эмаль беспризменная – слой эмали толщиной 10–15 мкм у дентиноэмалевой границы (начальная эмаль) и самый наружный слой эмали (конечная эмаль), в котором отсутствуют эмалевые призмы.
   Энамелобласт (амелобласт, адамантобласт) – специализированная клетка (внутреннего слоя эмалевого органа) эпителиального происхождения, участвующая в образовании эмали.
   Энамелогенез – процесс образования эмали, в котором выделяют три стадии: стадию секреции и первичной минерализации эмали; стадию созревания; стадию окончательного созревания эмали.
   Энтоконид – язычный дистальный бугорок на жевательной поверхности моляров нижней челюсти.
   Эпителиальная диафрагма – загнутый внутрь край эпителиального (гертвиговского) корневого влагалища, ограничивающий апикальное отверстие корня зуба.
   Эпителиальное корневое (гертвиговское) влагалище – двуслойное эпителиальное образование, обусловливающее образование корня зуба.
   Эпителиальные островки Малассе – остатки гертвиговского эпителиального корневого влагалища в периодонте.
   Эпителий борозды – эпителий наружной стенки десневой борозды, располагающийся между эпителием прикрепления у шейки зуба и эпителием десны у верхушки десневого сосочка.
   Эпителий прикрепления – многослойный плоский эпителий, выстилающий дно десневой борозды, образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали.

   Язычная норма – положение зуба, при котором он обращен к исследователю язычной поверхностью.
   Язычная поверхность (facies lingualis) – поверхность зуба, обращенная в собственно полость рта, к языку и небу.

Список литературы

   1. Аникин Ю.М., Колесников П.П. Построение и свойства костных структур. – М., 1993. – 128 с.
   2. Аникин Ю.М., Колесников П.П. Надежность функции зуба: Морфология Тез. докл. Т. 2.: Санкт-Петербург – 1996. – С. 30.
   3. БорисевиЧА.И., Ковешников В.Г., Роменский О.Ю. Словарь терминов и понятий по анатомии человека. – М.: Высшая школа, 1990. – 272 с.
   4. Быков В.П. Функциональная морфология и гистогенез полости рта. – СПБ: Санкт-Петербург. гос. мед. ун-т, 1995. – 247 с.
   5. Быков В.П. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – Санкт-Петербург: изд-во «Спец. литература», 1996. – 246 с.
   6. Гончаров В.В., Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И., Сидоров В.В. Методы измерения зубов. – Волгоград, 1998. – 48 с.
   7. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Частная анатомия постоянных зубов. – Волгоград, 1998. – 176 с.
   8. Донат Т. Толковый анатомический словарь. – Будапешт, 1964. – 590 с.
   9. Зубов А. А. Одонтология. Методика антропологических исследований. – М.: Наука, 1968. – 198 с.
   10. Зубов А. А. Этническая одонтология. – М.: Наука, 1973. —
   202 с.11. ИвановВ.С. Строение и функция пародонта. – М.: Медицина, 1989. – С. 7 – 22.
   12. Карузин П.И. Словарь анатомических терминов. – М.: Госиздат, 1928. – 240 с.
   13. Кибкало А.П., Стекольникова И.В., Линченко И.В. Изготовление мостовидных протезов с учетом функциональных особенностей жевания, возраста и эстетики. – Волгоград, 1998 – 16 с.
   14. Кисели Д. Практическая микротехника и гистохимия. – Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1962. – 399 с.
   15. Копейкин В.Н., Кнубовец Я.С., Курляндский В.Ю., Оксман И.М. Зубопротезная техника. – М.: Медицина, 1978. – 432 с.
   16. Кудрин И.С. Анатомия органов полости рта. – М.: Медицина, 1968. – 212 с.
   17. Панг Н.П., ГипПА., Грендельмайер А. Моделирование окклюзионной поверхности искусственных коронок, пломб и вкладок. Учебное пособие по моделированию окклюзионной поверхности по принципу «свободной центральной окклюзии» – М.: Квинтэссенция, 1996. – 29 с.
   18. Магид Е. А., Мухин Н. А., Маслак Е. Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас). – М.: Медицина, 1996. – 304 с.
   19. Максимовский Ю.М., Дмитриева Л.А., Бархатов Ю.В., Оборожистов Ю.Д. Наследственные поражения твердых тканей зубов. – М., 1984. – 13 с.
   20. Международная анатомическая номенклатура / Под ред. С.С. Михайлова – М.: Медицина, 1980. – 240 с.
   21. Михайлов С.С. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1984. – 703 с.
   22. Морфология человека: Учеб. пособие / Под ред. Б.А. Никитюка и В.П. Чтецова. – М.: изд-во Моск. ун-та, 1983 – 320 с.
   23. Пашкова В.И., Резников БД. Судебно-медицинское отождествление личности по костным останкам. – Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1978. – 320 с.
   24. ПерсинЛ.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий: – М.: научн. – изд. центр «Инженер», 1996. – 270 с.
   25. Перькова Н.И., Калинин В.И., Неворотин А.И. Ультраструктура околопульпарного дентина зуба человека. // Стоматология. – 1990. – Т. 69. – № 1. – С. 13–17.
   26. Приказчикова Е.М. О конкрементозе зубной пульпы при различных клинических данных // Сов. стоматология. – 1934. – № 3. – С. 12–23.
   27. РомейсБ. Микроскопическая техника. – М.: Изд-во иностр. литры. – 1954. – 718 с.
   28. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – 496 с.
   29. Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.
   30. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Т.2. – М.: Медицина, 1990. – 264 с.
   31. Соловьев А. М., Серов А.М., Кузнецов А.М. и др. Рисунок. Практическое руководство – М.: Искусство, 1965. – 273 с.
   32. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В. Боровского. – 2-е изд. – М.: Мед. Информац. Агенство: ТОО «Техлит», 1997. – 544 с.
   33. ФалинП.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. – М.: Изд-во мед. лит., 1963. – 217 с.
   34. ФенишX. Карманный атлас анатомии человека. – Минск: Высшая школа. – 1996. – 465 с.
   35. Штегер Э. Анатомическая форма жевательной поверхности зуба. – М., «Квинтэссенция», 1996. – 93 с.
   36. Щербаков А.С. Анатомия зубочелюстной системы глазами клинициста. – Тверь, 1996. – 54 с.
   37. Ясвоин Г.В. О соединениии эмали с дентином // Сов. стоматол., 1931. – № 8–9. – С. 13–17.
   38. Ясвоин Г.В. О дифференцировке тканей зубной пульпы и образовании дентина. – В кн.: Современные проблемы стоматологии. – М. – Л., 1935. – С. 66–95 с.
   39. Anneroth G., Norberg K.A. Adrenergic vasoconstrictor innervation in the human dental pulp // Acta Odontol. scand. – 1968. – Vol. 26. – P. 89.
   40. Ash M.M. Wheeker's Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. – Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1984.
   41. Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxam B.J. A Colour Atlas and Textbook of Oral Anatomy. – L.: Wolfe Med. Publ. Ltd1978.
   42. Boyde A., Tones S. Scanning electron microscopic studies of the formation of mineralizing tissue. – In: Developmental Aspects of Oral Biology. – New York, Academic Press, 1972. – 243 p.
   43. BradfordE.W. Microanatomy and histochemistry of dentine. In: Developmental Aspects of Oral Biology. – New York: Academic Press. – 1972. – 243 p.
   44. Bruhn C., Hofrath H., Korkhaus G. Handbuch der Zahn-heilkunder. – Munchen: Vetlag von J.F. Bergman, 1939. – 1182 S.
   45. Byers M.R. The development of sensory innervation in dentin //J. comp. Neurol. – 1980. – № 19. – P. 413.
   46. Casasco A., Calligaro A., Casasco M. et al. Peptidergic nerves in human dental pulp. An immunocytochemical study// Histoche-mistry. – 1990. – Vol. 95, № 2. – P. 115–121.
   47. Couve E. Ultrastructural changes durig the life cycle of human odontoblasts // Arch. Oral Biol. – 1986. – Vol. 31,№ 10. – P. 643–651.
   48. Davis W.L. Oral Histology Ed. Saunders Co. – Philadelphia, 1986. – 230 p.
   49. Deutsch D., PejerE. Development of Enamel in Human Fetal Teeth.// J. Dental Res. – 1982. – Vol. 61. – P. 1543.
   50. Fanali S., Rametta D., Di Vincenzo F. Lo sviluppo embriologico delle fibre nervose del dente. Analisi della loro formazione e sviluppo correlata ai vari stadi di evolusione delle strutture dentarie// Minerva Stomatologica. – 1991. – Vol. 40, № 5. – P. 309–318.
   51. Fish E.W. The patology of dentine and the dental pulp.// Brit. dent. J. – 1932. – Vol. 53, № 352. – P. 13.
   52. FisherA.K. Respiratory variations within the normal dental pulp.//J. dent. Res. – 1967. – Vol. 46. – P. 424.
   53. Fosse G., Saele P.K., Eide R. Numerical density and distributional pattern of dentin tubules // Acta odontologica Scandinavica. – 1992. – Vol. 50, № 4. – P. 201–210.
   54. Frank R.M. Tooth enamel: curvent state of the art. // J. dent. Res. – 1979. – Vol. 58. – P. 684.
   55. Fried K. Changes in pulpal nerves with aging. [Review] // Proc. Fin. Dent. Soc. – 1992. – Vol. 88 – Suppl. 1: – P. 517–528.
   56. GrantD.A., BernickS. Formation of the periodontal ligament //J. Periodont. – 1972. – Vol. 43. – P. 17.
   57. Holland G.R. The odontoblast process: form and function // J. dent. Res. – 1985. – Vol. 64 (Spec. Iss.). – P. 499–514.
   58. Johnsen D.C. Innervation of teeth: qualitative, quantitative and developmental assessment // J. dent. Res. – 1985. – Vol. 64 (Spec. Iss.). – P. 555–563.
   59. Jontell M., Bergenholtz G. Accerssory cells in the immune defense of the dental pulp. [Review] // Proc. Fin. Dent. Soc. – 1992. – Vol. 88, Suppl.1. – P. 344–355.
   60. Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health and inflammation [Review] //J. Endodont. – 1990. Vol. 16, № 2. – P. 48-53.
   61. KronfeldR. Histopatology of the teeth and their surrounding structures. – London, 1955.
   62. Krstic R.V. Human Microscopic Anatomy. – Berlin: Berlin, Springer – Verlag, 1991. – 616 p.
   63. LeMay O., KaquelerI.C. Scanning Microscopic study of pulp stones in human permanent teeth. // Scanning Microscopy. – 1991. – Vol. 5, № 1. – P. 257–267.
   64. Marien D., Jean A., Hamel H. et al. Scanning electron microscopic study of odontoblasts and circumpulpal dentin in a human tooth // Oral Surg., Oral Med., Oral Patol. – 1991. – Vol. 7 2, № 4. – P. 473–478.
   65. Marshall G.W. Dentin: microstructure and characterization [Review] // Quintessence International. – 1993. – Vol. 24, № 9. – P. 606-617.
   66. Melfi R.C. Permar's oral embryology and Microscopic Anatomy Ed. Lea a Febiger – Philadelphia, 1994. – 276 p.
   67. Meyer W. Lehrbuch der normale Histologie und Entwicklungsgeschichte der Zahne des Menschen. – Munchen, 1951.
   68. Mjor I.A., Fejerskov O. Histology of the Human Tooth. – Copenhagen: Munskgaard, 1979.
   69. Nomina anatomica, Fourth edition. Approved by the Tenth Internacional Congress of Anatomists at Tokyo, August, 1975. – Amsterdam, Oxford 1997.
   70. Nomina Histologica / Ed. Churchill-Livingstone. – London, 1995. – 65 p.
   71. Olivier G. Anatomie anthropologique. – Paris, 1965. – 488 p.
   72. Orban B.J. Histologia y embriologia bucales. – Havana: Cuba. Just. cubano del libro. 1976.
   73. Orban B.J. Orban's Oral Histology and Embryology. – Saint-Lowis: Mosby. – 1976
   74. Pashley D.H. Clinical correlations of dentin structure and function // J. of Prosthetic Dentistry. – 1991. – Vol. 66, № 66. – P. 777–781.
   75. Proffit, William R. et al. Contemporary orthodontic: Mosby Year Book. – St. Louis – Baltimor – Boston – Chicago – London – Philadelphia – Sydney – Toronto, 1993. – 886 p.
   76. Provenza D.V. Oral Histology: Inheritance and Development. – Philadelphia – Montreal: J.B. Lippincott Co., 1964.
   77. ShourI., Hoffman M. Experimental dentonstration of the daily apposition of 16 mkm of enamel and dentin in growing mammalian teeth //J.dent. Res. – 1935. – 15. – P. 161.
   78. Schroeder H.E. Orale Strukturbiologie. 3 Aufl. Stuttgart. – New York: G. Thieme Verlag, 1987.
   79. Schroeder H.E. The Periodontium. – Berlin – Vol. New York: Springer, 1986.
   80. Schumacher G.H. Odontographie. – Leipzig: Johann Ambrosius Barth. 1972. – 112 S.
   81. Schumacher G.H. Funktionalle Anatomie des orofazialen Systems. – Berlin: Veb Verlag Volk Gesund, 1988. – 231 S.
   82. Schumacher G.H., Schmidt H., Bornig H., Richter W. Anatomie und Biochemie der Zahne. – Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1990.
   83. Scott J.H., Symons N.B. Introduction to Dental Anatomy / Ed. Livingston. Edinburg – London, 1964. – 406 p.
   84. Solheim T. Amount of secondary dentin as an indicator of age. // Scand. J. dent. Res. – 1992. – Vol. 100, № 4. – P. 193–199.
   85. Ten Cate A.R. Oral Histology Development, Structure and Function. St. Louis – Baltimor – Philadelphia – S ydney – Toronto: Mosby, 1994.
   86. Thomas H.F. The dentin – predentin complex and its permeability: anatomical overview// J. dent. Res. – 1985. – Vol. 64. – P. 607–612.
   87. Wakabayaski H., Matsumoto K., Nakamura Y., Shirasuka T. Morphology of the root canal wall and arrangement of underlying dental tubules / Int. Endodont. J. – 1993. – Vol.26, № 3. – P. 153–158.
   88. Wheeler R.C. A Textbook of dental anatomy and physiology. – Philadelphia – London: W.B. Saunders company. 1954. – 428 p.
   89. Woelfel J.B. Dental Anatomy, its Correlaton with Dental Health Service. – Philadelphia: Lea & Febiger, 1984. – 390 p.
   90. Woelfel J.B. Scheid R.C. Dental Anatomy (its Relevance to dentistry). – Baltimor – Philadelphia – London, 1997. – 449 p.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И.

Введение

Термины международных анатомической и гистологической номенклатур, относящиеся к морфологии зуба

Глава 1 Общая морфология зубов

Глава 2 Методы изучения морфологии зубов

2.1. Анатомические методы

2.1.1. Одонтоскопия

2.1.2. Одонтометрия

2.2. Гистологические методы

Тестовые задания

Глава 3 Частная анатомия постоянных зубов

3.1. Группа резцов

3.1.1. Медиальный резец верхней челюсти

3.1.2. Латеральный резец верхней челюсти

3.1.3. Медиальный резец нижней челюсти

3.1.4. Латеральный резец нижней челюсти

Тестовые задания

3.2. Группа клыков

3.2.1. Клык верхней челюсти

3.2.2. Клык нижней челюсти

Тестовые задания

3.3. Группа малых коренных зубов (Премоляров)

3.3.1. Первый малый коренной зуб верхней челюсти

3.3.2. Второй малый коренной зуб верхней челюсти

3.3.3. Первый малый коренной зуб нижней челюсти

3.3.4. Второй малый коренной зуб нижней челюсти

Тестовые задания

3.4. Группа больших коренных зубов (Моляров)

3.4.1. Первый большой коренной зуб верхней челюсти

3.4.2. Второй большой коренной зуб верхней челюсти

3.4.3. Третий большой коренной зуб верхней челюсти

3.4.4. Первый большой коренной зуб нижней челюсти

3.4.5. Второй большой коренной зуб нижней челюсти

3.4.6. Третий большой коренной зуб нижней челюсти

Тестовые задания

Глава 4 Частная анатомия молочных зубов

4.1. Группа резцов

4.1.1. Медиальный резец верхней челюсти

4.1.2. Латеральный резец верхней челюсти

4.1.3. Медиальный резец нижней челюсти

4.1.4. Латеральный резец нижней челюсти

4.2. Группа клыков

4.2.1. Клык верхней челюсти

4.2.2. Клык нижней челюсти

4.3. Группа моляров

4.3.1. Первый моляр верхней челюсти

4.3.2. Второй моляр верхней челюсти

4.3.3. Первый моляр нижней челюсти

4.3.4. Второй моляр нижней челюсти

Тестовые задания

Глава 5 Гистология зубов и окружающих их тканей

5.1. Твердые ткани зуба

5.1.1. Дентин

5.1.1.1. Строение дентина

5.1.1.2. Возрастные изменения дентина

5.1.1.3. Морфология дентина в клиническом аспекте

Тестовые задания

5.1.2. Эмаль

5.1.2.1. Строение эмали

5.1.2.2. Возрастные изменения эмали

5.1.2.3. Морфология эмали в клиническом аспекте

Тестовые задания

5.1.3. Цемент

5.1.3.1. Строение цемента

5.1.3.2. Возрастные изменения цемента

5.1.3.3. Морфология цемента в клиническом аспекте

Тестовые задания

5.2. Пульпа зуба

5.2.1. Строение пульпы зуба

5.2.2. Возрастные изменения пульпы зуба

5.2.3. Морфология пульпы зуба в клиническом аспекте

Тестовые задания

5.3. Поддерживающий аппарат зуба (Пародонт)

5.3.1. Периодонт

5.3.1.1. Строение периодонта

5.3.1.2. Возрастные изменения периодонта

5.3.2.1. Возрастные изменения зубной альвеолы

5.3.3. Десна

5.3.3.1. Возрастные изменения десны

5.3.4. Морфология пародонта в клиническом аспекте

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ
Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И.

Глава 1
Общая морфология зубов

Глава 2
Методы изучения морфологии зубов

Глава 3
Частная анатомия постоянных зубов

Глава 4
Частная анатомия молочных зубов

Глава 5
Гистология зубов и окружающих их тканей

Глава 6
Онтогенез зубов человека

Глава 7
Аномалии зубов