Павел Фадеев
Язвенная болезнь

Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае применения лекарственных средств без назначения врача.

Слово к читателю

   Язвенную болезнь называют «таинственной незнакомкой», хотя трудно найти человека, который бы не слышал об этом заболевании. «Незнакомку» зовут язвой, которая поражает желудок и двенадцатиперстную кишку. Предлагаемая книга посвящена подробному рассмотрению этой патологии. Из нее вы узнаете:
   • что такое язвенная болезнь и каковы причины ее возникновения;
   • какие признаки характерны для этого заболевания;
   • чем опасно это заболевание и какие осложнения оно вызывает;
   • в каких случаях необходимо обратиться за консультацией к врачу и когда это необходимо сделать в срочном порядке;
   • почему нужно пройти тщательное обследование даже если нет болей, а есть только признаки нарушения пищеварения или просто ощущение, что с желудком «что-то не так»;
   • о бактерии, которая провоцирует подавляющее большинство случаев язвенной болезни;
   • историю открытия этой бактерии и почему первооткрывателей сначала назвали «тихими сумасшедшими», а почти четверть века спустя присудили им Нобелевскую премию;
   • сколько человек в мире и в России инфицировано этой бактерией и сколько из них заболевают язвенной болезнью;
   • кому в обязательном порядке нужно обследоваться на наличие этой бактерии, а при необходимости провести соответствующее лечение, даже если у него не обнаружена язвенная болезнь;
   • прием (особенно бесконтрольный) каких популярных лекарственных препаратов может вызвать язвенную болезнь и серьезные осложнения;
   • как избежать проблем при приеме этих лекарственных средств;
   • как диагностируют и какие методы обследования применяют, чтобы обнаружить язвенную болезнь;
   • какие существуют современные способы профилактики и лечения этого заболевания;
   • возможно ли полное излечение от этого недуга;
   • может ли язва перерождаться в рак и что нужно делать, чтобы своевременно обнаружить онкологическое заболевание.
   Вы узнаете также, о чем не пишут в медицинских книгах, получите подробное разъяснение всех медицинских терминов, сведения об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки и о многом другом.
   Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут привести к появлению язвенной болезни, следовательно, вы сможете предвидеть возникновение этого заболевания и своевременно предпринять действия, чтобы его избежать.
   Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея достаточного количества времени для того, чтобы объяснить все подробности, связанные с язвенной болезнью, могут порекомендовать ее своим пациентам и их родственникам.
   Здесь содержатся достоверные и современные сведения, соответствующие авторитетным рекомендациям зарубежных и отечественных авторов и медицинских ассоциаций и проверенные многолетним опытом автора.
   Книгу не обязательно читать от корки до корки – ее можно использовать как справочник.
   Если, прочитав предисловие, вы еще не решили, нужна ли вам эта книга, учтите, что, по некоторым данным, в России бактерией, которая провоцирует возникновение язвенной болезни, инфицировано более 90% населения.
   Автор будет признателен за любые замечания и пожелания, присланные по электронной почте:
   mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru

НЕБОЛЬШАЯ ЗАМЕТКА О «НЕПОНЯТНЫХ» СЛОВАХ, ИЛИ О НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНАХ

   Варкалось. Хливкие шорьки
   Пырялись по наве,
   И хрюкотали зелюки,
   Как мюмзики в мове.
Л. Кэрролл. «Алиса в Зазеркалье» (перевод Д. Орловской)

   Прежде чем начать изложение интересующей нас темы, необходимо сделать одно небольшое пояснение. При первом знакомстве с книгой может создаться впечатление, что она чрезмерно перегружена незнакомыми терминами, что затрудняет восприятие. Да, действительно, изобилие латинских и греческих терминов делает чтение медицинских книг понятным не более чем известное стихотворение, процитированное в эпиграфе. Однако без терминов не обойтись, и для того чтобы изложение было доступным и лаконичным, все они разъясняются в тексте один раз. Если же, листая эту книгу, вы встретитесь с незнакомым словом, не спешите откладывать ее, ищите объяснение в словаре, который приводится в Приложении. Там разъясняются практически все термины.

НЕМНОГО СВЕДЕНИЙ ОБ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ НАЧАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки

   Перед тем как перейти к непосредственному рассмотрению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо вспомнить анатомию и физиологию начального отдела желудочно-кишечного тракта. Сначала определимся с топографией передней брюшной стенки, которая делится на несколько областей (рис. 1):
   • верхняя треть (1) – надчревная (подложечная), ее еще называют эпигастральной областью [1 - Т. е. область, находящаяся над желудком.];
   • средняя треть (2) – пупочная;
   • нижняя треть (3) – подчревная (надлобковая).

   Рис. 1. Топография передней брюшной стенки:
   1 – эпигастральная (надчревная, подложечная) область; 2 – пупочная область; 3 – надлобковая (подчревная) область; 4 – тазовые кости; 5 – ребра; 6 – мечевидный отросток

   Теперь перейдем к рассмотрению анатомии желудка и прилегающих к нему образований (рис. 2). Желудок находится в надчревной (эпигастральной) области и расположен между окончанием пищевода и двенадцатиперстной кишкой [2 - По-латински она называется дуоденум, что в переводе означает «двенадцать».] (9). Он образован двумя стенками и соответственно имеет две поверхности: переднюю и заднюю. Края стенок, смыкаясь друг с другом, образуют с одной стороны большую кривизну желудка (5), а с другой стороны – малую кривизну (12). Верхняя часть желудка, прилегающая к пищеводу, называется кардией, или кардиальной частью (2). Такое название обусловлено тем, что эта часть близко расположена к сердцу (по-латински – кардия). Слева от нее расположено куполообразное выпячивание – дно желудка, или свод (3). Средний отдел желудка называется телом желудка (4), он продолжается в нижнюю привратниковую (или по-латински – пилорическую [3 - От лат. пилорус – «привратник».]) часть (11). Здесь различают более широкую часть – пещеру (по-латински – антральный отдел [4 - От лат. антрум – «пещера».]) привратника (7) и более узкую часть – канал привратника (8), продолжающийся в двенадцатиперстную кишку (9). Это начальный отдел тонкого кишечника, который получил свое название в связи с тем, что его длина составляет примерно 12 поперечников пальцев (перстов) руки человека – 23 – 27 см. Двенадцатиперстная кишка, непосредственно прилегающая к конечному отделу желудка (привратнику), имеет шаровидную форму и называется луковицей, или по-латински – бульбарным отделом [5 - От лат. бульбус – «луковица».], за которым начинается постбульбарный отдел, и кишка изгибается в виде подковы, продолжаясь в следующий отдел тонкого кишечника.

   Рис. 2. Схема пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
   1 – пищевод; 2 – кардиальная часть желудка (кардия); 3 – дно желудка (свод); 4 – тело желудка; 5 – большая кривизна желудка; 6 – складки слизистой оболочки; 7 – антральный отдел привратника (пилорической части); 8 – канал привратника (пилорической части); 9 – двенадцатиперстная кишка; 10 – луковица двенадцатиперстной кишки;
   11 – привратник (пилорический отдел); 12 – малая кривизна желудка

   В стенках двенадцатиперстной кишки находятся железы, которые вырабатывают большое количество щелочной слизи. Эта слизь защищает двенадцатиперстную кишку от воздействия кислого содержимого пищевого комка, попадающего в нее из желудка. В двенадцатиперстную кишку поступает желчь из желчного пузыря и сок из поджелудочной железы.

   Рис. 3. Анатомия стенок желудка:
   1 – серозная оболочка; 2 – мышечная оболочка; 3 – подслизистая оболочка (подслизистая основа слизистой оболочки); 4 – слизистая оболочка; 5 – мышечная пластинка слизистой оболочки; 6 – собственная пластинка слизистой оболочки; 7 – лимфатический сосуд; 8 – цилиндрический эпителий слизистой оболочки; 9 – устье железы желудка; 10, 11 – кровеносные сосуды слизистой оболочки; 12 – вена и артерия подслизистой оболочки; 13 – ветви подслизистого нервного сплетения; 14 – вена и артерия; 15 – ветви мышечного нервного сплетения; 16 – ветви подсерозного нервного сплетения

   Стенки желудка (рис. 3) состоят из четырех слоев. Первый слой – слизистая оболочка (4), которая выстилает желудок изнутри. В этом слое находятся специальные образования – железы (8, 9), вырабатывающие желудочный сок, специальную защитную слизь и другие вещества, необходимые для нормального функционирования пищеварения в желудке. Далее следует подслизистая оболочка [6 - Некоторые авторы не выделяют эту оболочку в отдельный слой и называют ее подслизистой основой слизистой оболочки.] (3), содержащая кровеносные и лимфатические сосуды (7, 12) и нервы (13). Затем следует мышечная оболочка (2), благодаря которой желудок осуществляет перемешивание, перетирание и продвижение пищи от пищевода к двенадцатиперстной кишке. Наружный, четвертый слой называется серозной оболочкой (1), которая покрывает желудок снаружи. Внутри стенок желудка находятся артериальные, венозные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения (13, 15, 16). Кровеносные сосуды, разветвляясь и уменьшаясь в диаметре, проникают до подслизистого (12, 13, 14) и слизистого (10, 11) слоев.

Физиология желудка и двенадцатиперстной кишки

   В желудке происходят первичная механическая и химическая переработка пищи и подготовка ее к перевариванию в кишечнике.
   Механическая переработка (измельчение, перемешивание с желудочным соком и продвижение пищи в двенадцатиперстной кишке) производится при помощи мышечного слоя желудка.
   Химическая обработка производится желудочным соком (рис. 4), который содержит специальные ферменты и соляную кислоту. Это весьма агрессивная среда, и ее наличие предполагает также защитные механизмы, чтобы не страдали клетки желудка. В норме агрессивные и защитные факторы уравновешены, и поэтому повреждения клеток желудка не происходит. При патологии нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты. В результате развивается повреждение слизистой оболочки желудка в виде эрозий и (или) язв [7 - Об этом см. раздел «Что такое язвенная болезнь».].

   Рис. 4. Слои желудочного содержимого и желудочный эпителий:
   1 – желудочный сок; 2 – слой нерастворимой слизи, слизисто-щелочной барьер; 3 – слизистая оболочка

   Самой агрессивной составляющей желудочного сока является соляная кислота. Это химическое вещество, имеющее формулу HCl, и по-научному называется хлороводородной кислотой. Соляная кислота необходима для создания оптимальной среды для переваривания пищи, способствует расщеплению поступивших с пищей белков, регулирует двигательную активность желудка, а также уничтожает бактерии, попадающие в желудок.
   Для характеристики степени кислотности используют водородный показатель рН (это отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода). Чем выше степень кислотности, тем меньше величина рН.
   Соляная кислота образуется благодаря переносу ионов водорода (протонов) и хлора в секреторные канальцы. Этот перенос осуществляется при помощи специального фермента, который называют протонным насосом (помпой). За сутки в желудке образуется около 2,5 л соляной кислоты.
   В зависимости от ритма приема пищи различают основную (базальную) желудочную секрецию, которая имеет место между приемами пищи, и стимулированную, когда при приеме пищи происходит дополнительное выделение желудочного сока. Между приемами пищи нормальным считается рН, равный 1,6 – 2,0 (сравните, например, с кислотностью лимонного сока рН ~ 3). Если рН менее 1,5, то считается, что кислотообразующая функция желудка повышена. Стимулированная кислотность в норме составляет рН 1,21 – 2,0, соответственно, если рН менее 1,2, то считается, что стимулированная кислотность повышена.
   Для защиты клеток желудка от самопереваривания желудочным соком (ведь желудок тоже состоит из белков!) существуют следующие механизмы (их называют факторами защиты):
   • Слой нерастворимой слизи, которая препятствует проникновению желудочного сока к клеткам желудка (рис. 4).
   • Под слоем слизи находится слизисто-щелочной барьер (2). Количество образующейся щелочи прямо пропорционально количеству образующейся соляной кислоты.
   • Секреция специальных защитных веществ, наиболее активными из которых являются простагландины. Они способствуют снижению продукции соляной кислоты, стимулируют образование слизи и бикарбонатов, способствуют оптимизации кровотока в сосудах желудка и ускоряют обновление клеток желудка.
   • Быстрое обновление (регенерация) клеток слизистой оболочки желудка. Клетки слизистой оболочки обновляются каждые 3 – 5 сут.
   • Интенсивное кровоснабжение, необходимое для оптимальной регенерации клеток слизистой оболочки желудка, и, соответственно, для выработки защитной слизи.
   • Антродуоденальный кислотный тормоз. При снижении рН ниже определенного уровня в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке включаются механизмы, угнетающие последующее образование соляной кислоты и препятствующие продвижению пищи в двенадцатиперстную кишку. Этот механизм регулируется специальными биологическими веществами – гормонами и запирательным рефлексом, который возникает при попадании кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку. Этот рефлекс блокирует поступление пищи в двенадцатиперстную кишку до нужного уровня повышения рН.

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь представляет собой хроническое, рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего в подслизистый слой (рис. 5, II) – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) (рис. 5, I) [8 - Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Методическое пособие для врачей. М., 2002.].

   Рис. 5. Виды поражения желудочной стенки:
   1 – слизистая оболочка; 2 – подслизистая основа слизистой оболочки; 3 – мышечный слой; 4 – серозная оболочка;
   I – эрозивное поражение; II – язвенной поражение; III – язва, осложненная кровотечением; IV – язва, осложненная прободением (перфорацией)

   Таково определение язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, принятое в России. В странах Европы и США распространен термин «пептическая язва» [9 - Остальные язвенные поражения считают симптоматическими, в отличие от России, где симптоматические язвы также могут обозначаться как язвенная болезнь.], которым обозначают язвенное поражение, вызванное бактерией геликобактер пилори и нестероидными противовоспалительными средствами. Принципиальных противоречий между этими понятиями нет, поскольку в конечном счете развитие язвенного поражения стенки слизистой связывают с повреждающим действием желудочного сока. Однако необходимо отметить, что понятие язвенной болезни более широкое и емкое, чем пептическая язва.
   Основные дискуссии между учеными проходят по поводу того, считать ли язвенную болезнь хроническим заболеванием, поскольку, применяя современные методы лечения, как показывает опыт развитых стран, в подавляющем большинстве случаев можно добиться полного излечения заболевания.
   По этой причине общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
   Различают следующие виды язвенной болезни:
   • язвы, возникающие вследствие инфицирования бактерией геликобактер пилори;
   • симптоматические – лекарственные, стрессовые, эндокринные (при синдроме Золлингера – Эллисона, болезни Иценко – Кушинга, гиперпаратиреоидизме);
   • язвы, возникающие как осложнение на фоне заболеваний внутренних органов.
   В зависимости от локализации выделяют:
   • язвы желудка (кардиальной и субкардиальной частей, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
   • язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела);
   • сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Кроме того, выделяют язвенную болезнь неуточненной локализации и пептическую гастроеюнальную [10 - Желудочно-тонкокишечная язва. Подробнее см. в словаре.]язву после резекции желудка [11 - Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (методические рекомендации) / Авт-сост. В. С. Гасилин, П. С. Григорьев, О. Н. Минушкин, Б. А. Блохин. М., 1995.].
   При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
   По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6 – 1,9 см в диаметре) размеров; большие (2,0 – 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
   По форме течения различают острую, или впервые выявленную, и хроническую язвенную болезнь.
   В зависимости от фазы заболевания: обострение, затихающее обострение (неполная ремиссия) и ремиссия. Течение заболевания может быть незаметным (скрытным, или по-научному латентным), редко рецидивирующим (1 рецидив в 4 – 5 лет), умеренно рецидивирующим (1 рецидив в 2 – 3 года), часто рецидивирующим (1 рецидив и более в год) или непрерывно-рецидивирующим.
   Заболевание также может отягощаться различными осложнениями [12 - См. раздел «Осложнения язвенной болезни».]: кровотечением (рис. 5, III), перфорацией (рис. 5, IV), пенетрацией, стенозом, малигнизацией.
   В диагнозе отмечаются стадия клинического течения заболевания: обострение, рубцевание (эндоскопически подтвержденные стадии «красного» и «белого» рубцов) и ремиссия, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
   При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и отмечавшиеся ранее, а также операции, перенесенные по поводу язвенной болезни.

ПОЧЕМУ И КАК РАЗВИВАЕТСЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Причины возникновения язвенной болезни

Чаще всего возникновение язвенной болезни связывают с инфекцией, вызываемой бактерией геликобактер пилори. Считается, что она играет решающую роль в развитии 48 – 70% желудочных и 70 – 95% язв двенадцатиперстной кишки [13 - Kurata J. H., Nogawa A. N. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylory, and smoking // J Clin Gastroenterol, 1997. 24: 2 – 17.Баранская Е. К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori // БОП, 2000. 1: 8 – 14.].
Второй по частоте причиной возникновения язвы является прием лекарственных препаратов, – в основном это касается медикаментов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Ими обусловлено 20 – 25% желудочных язв и около 3 – 5% язв двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях развитие язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки возникает как осложнение какого-либо острого или хронического заболевания.

Что такое бактерия геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Бактерия, с которой связывают возникновение язвенной болезни, называется Helicobacter pylori (произносится как «г(х)еликобактер пилори»), что в переводе с латинского языка означает «спиралевидная бактерия, обитающая в привратнике желудка» (рис. 6). Она была открыта сравнительно недавно – в 1983 г. – австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном [14 - Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet, 1984. Vol. 7. P. 1311 – 1315.Warren J. R., Marshall B. J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // Lancet, 1983. Р. 1273 – 1275.]. Это микроорганизм шириной 0,5 мкм, длиной от 2 до 6,5 мкм и толщиной 0,5 – 1,0 мкм [15 - Микрометр (мкм) – единица длины, равная 10–6 метра. Ранее также использовалось название микрон (мк).], по форме напоминает спираль, на одном конце которой находится несколько отростков-жгутиков.

   Рис. 6. Вид бактерии геликобактер пилори под микроскопом:
   1 – спиралевидное тело бактерии; 2 – жгутики бактерии

   Такая форма и наличие жгутиков позволяют бактерии активно передвигаться в желудочной слизи к стенке желудка, что способствует ее выживанию.
   Источником заражения является болеющий человек или бактерионоситель [16 - Dominici P., Bellentani S., Di Biase A. R. et al. Familial clustering of Helicobacter pylori infection: population based study // BMJ, 1999. 319: 537 – 541.]. Заражение может происходить, например, при поцелуе, через грязные руки, посуду, зараженную воду, пищу, предметы личной гигиены. Бактерия может передаваться через плохо простерилизованные медицинские инструменты, применяемые для исследования желудка (эндоскопы, зонды).
   Бактерии могут присутствовать в зубном налете [17 - Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактер-ассоциированные заболевания. По материалам 12-го Международного форума по изучению гастродуоденальной патологии и Helicobacter pylori. 2 – 4 сентября 1999 г. Хельсинки // Рос. гастроэнтерол. журн., 1999. 4: 38 – 42.], в слюне, они способны сохраняться некоторое время в различных средах – испражнениях, рвотных массах, в холодной морской и речной воде. Полагают, что инфекция может передаваться от матери к плоду, и даже при кашле или разговоре [18 - Hildebrand P., Meyer-Wyss B. M., Mossi S., Beglinger C. Risk among gastroenterologists of acquiring Helicobacter pylori infection: case-control study // BMJ, 2000. 321: 149.].
   Заражению способствует низкий социальный уровень, несоблюдение правил личной гигиены или невозможность их соблюдать.
   Риск заболеть или быть инфицированным выше в семьях, где уже имеется инфекция [19 - Dominici P., Bellentani S., Di Biase A. R. et al. Familial clustering of Helicobacter pylori infection: population based study // BMJ, 1999. 319: 537 – 541.], а также в местах совместного проживания (общежития, специнтернаты, психиатрические стационары, детские дома и др.). В группу риска входят и медработники, особенно те, кто работает в клиниках гастроэнтерологического профиля.
   Препятствуют заражению и распространению инфекции: соблюдение правил личной гигиены, благополучное социально-экономическое положение, низкая бытовая скученность.
   Через 6 – 8 дней после заражения могут отмечаться в разной степени выраженности признаки воспалительного процесса желудка и двенадцатиперстной кишки: болевой синдром, тошнота, рвота, отрыжка. К сожалению, ни один из этих признаков не является характерным только для этой инфекции. Затем эти признаки стихают и эпизод инфицирования (не возникновения язвы!) проходит, как правило, незамеченным.
   Легкость заражения и стертая нехарактерная клиническая картина заболевания, а чаще всего ее полное отсутствие, обусловливает большую распространенность инфекции. Полагают, что в мире этой бактерией инфицировано до 50% населения. Распространение инфекции по странам и регионам различно. Так, например, в странах Европы бактерия геликобактер пилори обнаруживается у 30 – 70% населения [20 - Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. В. Т. Ивашкина, С. И. Рапопорта. М., Советский спорт, 1999. 432 c.], в США – у 30% населения, в соседней к ней Мексике – у 40%, а в Южной Америке и Африке – у 80 – 90%, меньше всего болеющих в Австралии – 20% населения [21 - http://www.plivazdravlje.hr/?id=9036§ion=stanja§ion_menu=musko&show=1]. В России инфицировано не менее 70 – 80% [22 - Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Helicobacter pylory: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактер-ассоциированные заболевания. По материалам 12-го Международного форума по изучению гастродуоденальной патологии и Helicobacter pylory. 2 – 4 сентября 1999 г. Хельсинки // Рос. Гастроэнтерол. журн., 1999. 4: 38 – 42.], а по некоторым данным – 92% населения [23 - Курилович С. А., Решетников О. В., Шлыкова Л. Г. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylory-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия, 2002. 2 (Прилож.): 65 – 71.].
   Хотя распространенность бактерионосительства в мире велика, болезнь развивается в 10 – 15% случаев инфицирования [24 - NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease // JAMA, 1994. 272: 65 – 69.]. Считается, что для развития заболевания необходимо не только наличие бактерии в организме, но и различные неблагоприятные воздействия, которые ослабляют факторы защиты и усиливают факторы агрессии [25 - См. раздел «Факторы, повышающие риск развития язвенной болезни».]. В остальных случаях бактерия может существовать, не вызывая никаких повреждений и не отторгаясь организмом [26 - Katicic M. Is the only good Helicobacter a dead Helicobacter? // Med. Arh., 2002. Vol. 56 (Suppl. 1). P. 17 – 20.].
   Благодаря открытию бактерии геликобактер пилори [27 - Об истории открытия см. раздел «История изучения язвенной болезни».] и изучению ее роли в развитии заболевания был достигнут существенный прогресс в лечении язвенной болезни. После специфического лечения частота рецидивов у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки уменьшается с 67 до 6% и с 59 до 4% у больных с желудочными язвами [28 - Hopkins R. J., Girardi L. S., Turney E. A. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review // Gastroenterology, 1996. 110: 1244 – 1252.].
   Однако до сих пор не ясно, почему в некоторых случаях, даже при наличии бактерии геликобактер пилори и факторов риска, заболевание может не развиться, и, наоборот, при отсутствии факторов риска оно развивается. Пока не удается объяснить, чем обусловлена цикличность течения и различные ритмы рецидивирования заболевания. Можно сказать, что благодаря открытию бактерии геликобактер пилори проблема уже вышла из кромешной ночной тьмы, но до полной ясности безоблачного солнечного полдня еще далеко. Как отмечают исследователи: «В мире черного и белого бактерия геликобактер пилори – серая» [29 - Blaser M. J. In a world of black and white Helicobacter pylori is grеy // Ann. Intern. Med., 1999. Vol. 130. № 8. P. 695 – 697.].
   Научные исследования последних лет показали, что бактерия геликобактер пилори в 30% случаев в драме язвенной болезни является «невинным свидетелем», а не «злоумышленником» [30 - Arakawa T., Higuchi K., Fujiwara Y. et al. Helicobacter pylory: criminal or innocent bystander? // J. Gastroenterol, 2000. Vol. 35 (Suppl. 12). P. 42 – 46.]. Более того, оказалось, что, помимо «зловредных» и «невинных» бактерий геликобактер пилори, существуют и «хорошие» [31 - Gisbert J., Pajares J. Son todos los H. pylory malos? // Rev. Enferm. Dig., 1999. Vol. 91. № 7. P. 508 – 515.].
   Поэтому на смену первоначальной гипотезе: «Нет бактерии геликобактер пилори – нет и язвенной болезни» пришли две другие: «Нет бактерии геликобактер пилори – нет и геликобактер-ассоциированной язвенной болезни» и «Нет цитотоксических штаммов бактерии геликобактер пилори и патологического снижения рН соляной кислоты – нет язвы».
   Согласно этим гипотезам, исследователи полагают, что, помимо наличия бактерии геликобактер пилори и факторов риска, необходимо присутствие у бактерии генов цитотоксичности, что позволяет объяснить, почему инфицирование бактерией геликобактер пилори в различных случаях проявляется неодинаковой клинической картиной [32 - Gunn M. C., Stephens J. C., Stewart J. D., Rathbone B. J. Detection and typing of the virulence determinants cagA and vacA of Helicobacter pylory directly from biopsy DNA: are in vitro strains representative of in vivo strains? // Eur J Gastroenterol Hepatol, 1998. 10: 683 – 687.].
   Как же развивается язвенное поражение в результате инфицирования бактерией геликобактер пилори?
   После того как бактерия попадет в желудок, она, в отличие от других бактерий, не погибает под воздействием желудочного сока, а начинает бороться за существование. Выжить в желудке ей удается вовсе не потому, что она устойчива к действию соляной кислоты, как раз оптимальной для существования бактерии является рН 4,0 – 6,0, а благодаря тому, что она синтезирует для этого различные вещества. Так, например, она выделяет такой фермент, как уреаза [33 - Dunn B. E., Vakil N. B., Schneider B. G. et al. Localization of Helicobacter pylory urease and heat shock protein homolog in human gastric biopsies // Infect Immun, 1997. 65: 1181 – 1188.], который разлагает мочевину, находящуюся в желудочном содержимом, на углекислый газ и аммиак [34 - Berger A. Scientists discover how helicobacter survives gastric acid // Br Med J, 2000. 320: 268.]. Они образуют вокруг бактерии оболочку с оптимальным рН, и бактерия может существовать [35 - Bell G. D. Clinical practice – breath tests // Br Med Bull, 1998. 54: 187 – 193.]. Благодаря жгутикам (см. рис. 6) бактерия движется к клеткам желудка сквозь слой слизи подальше от кислоты. Там она прикрепляется к клеткам и заселяет собой значительные пространства. Продукты, выделяемые бактерией геликобактер пилори в результате жизнедеятельности, значительно ослабляют факторы защиты, а факторы агрессии усиливаются. Слой слизистой разрушается и желудочный сок устремляется к клеткам. Возникает воспаление желудка – гастрит.
   На повышение рН, хоть и локальное, желудок реагирует тотальным снижением рН и усилением своей двигательной активности. Вследствие этого кислое содержимое и бактерии забрасываются в двенадцатиперстную кишку. Чтобы защититься от агрессивной среды в кишке, эпителий начинает перерождаться и становится таким же, как в желудке. Бактерии заселяют двенадцатиперстную кишку, что в конечном счете приводит к разрушению защитного слоя и ее воспалению – дуодениту. В местах, наименее защищенных слизью, где поврежденные клетки хуже всего восстанавливаются и плохо кровоснабжаются, образуется язва.

Язвенная болезнь, возникающая вследствие приема медикаментов

   Язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки может возникнуть и вследствие приема различных медикаментов, главным образом после употребления лекарственных препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Это вторая [36 - Kurata J. H., Nogawa A. N. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylory, and smoking // J Clin Gastroenterol, 1997. 24: 2 – 17.] по частоте причина развития язвенного поражения. Тяжелые осложнения (перфорация, кровотечение) при этом развиваются не часто, однако многое зависит от величины принимаемой дозы препарата и состояния здоровья пациента.
   Как уже отмечалось, нестероидные противовоспалительные средства вызывают 20 – 25% желудочных и 3 – 5% язв двенадцатиперстной кишки.
   Вероятность возникновения язвенного поражения среди пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, составляет 20 – 25%, а вероятность эрозивного поражения – более чем 50%.

Что такое нестероидные противовоспалительные средства

   Нестероидные противовоспалительные средства – это группа препаратов, к которым относятся лекарственные средства, обладающие противовоспалительным действием. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от других противовоспалительных средств – стероидов (глюкокортикоидов) [37 - О стероидах см. в словаре.].
   Для того чтобы понять, почему эти препараты способны вызывать язвенную болезнь, необходимо рассмотреть механизм их действия.
   В 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером в семенной жидкости были открыты биологически активные вещества, которые назвали простагландинами – от латинского названия предстательной железы glandula prostatica.
   В 1971 г. английский исследователь Дж. Вейн выяснил, что нестероидные противовоспалительные средства осуществляют свое противовоспалительное действие, блокируя синтез биологически активных веществ – простагландинов. О важности этого открытия говорит то, что оно было отмечено в 1982 г. Нобелевской премией по физиологии и медицине. Помимо участия в воспалительных процессах, простагландины выполняют в организме множество важных функций, в частности обеспечивают регуляцию различных защитных механизмов стенок желудка и обеспечивают адекватный местный кровоток.
   Синтез простагландинов регулируется различными ферментами: тот, что защищает желудок, называется ферментом циклооксигеназа-1, а тот, который участвует в воспалении, – ферментом циклооксигеназа-2. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают свое противовоспалительное действие, влияя на синтез простагландинов путем торможения (ингибирования) синтеза обеих разновидностей фермента циклооксигеназы. Таким образом, с одной стороны, помогая организму справиться с воспалением, нестероидные противовоспалительные средства, с другой стороны, нарушают баланс между факторами защиты и агрессии, провоцируя возникновение язвенного поражения.
   Чтобы избежать этих отрицательных эффектов, были созданы новые нестероидные противовоспалительные средства, которые блокируют только фермент циклооксигеназу-2. В настоящее время существуют два класса нестероидных противовоспалительных средств – старые, или традиционные (неселективные), и новые. К традиционным относится подавляющее большинство известных препаратов: ибупрофен, диклофенак, индометацин, бутадион, кетопрофен, аспирин (ацетилсалициловая кислота). К новым относятся селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые избирательно блокируют фермент циклооксигеназу-2: рофекоксиб, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.

Механизм и условия возникновения язвенной болезни на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств

   В настоящее время полагают, что механизм повреждения нестероидными противовоспалительными средствами слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки следующий:
   1) прямое повреждающее действие – местная реакция желудка на лекарственное средство как на химическое вещество. В большинстве случаев возникают эрозии, которые в течение нескольких недель заживают самостоятельно даже при продолжении приема нестероидных противовоспалительных средства. В редких случаях язва может возникнуть и в первую неделю приема;
   2) нарушение синтеза простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудка.
   Язвенная болезнь при приеме нестероидных противовоспалительных средств чаще всего возникает на фоне их длительного употребления, а также при сочетании различных неблагоприятных факторов, таких как: пожилой возраст, ранее перенесенная язвенная болезнь, имевшее место в прошлом желудочно-кишечное кровотечение, наличие бактерии геликобактер пилори, тяжелые сопутствующие заболевания, проявления каких-либо осложнений при предыдущем приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также одновременный прием стероидов или антикоагулянтов.

Связь бактерии геликобактер пилори и нестероидных противовоспалительных средств

В современной научной литературе подчеркивается, что нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами язвообразования [38 - Malfertheiner Р., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts In the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 consensus report // Aliment Pharmacol Ther, 2002. 16: 167 – 180.]. Если прием нестероидных противовоспалительных средств проводится на фоне язвенной болезни, связанной с бактерией геликобактер пилори, то это ухудшает течение болезни, что проявляется не только в замедлении заживления язвы, но и способствует возникновению осложнений (например, кровотечений), а также увеличивает вероятность рецидива заболевания. Особенно опасен сочетанный прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с алкоголем.
Положительным моментом является тот факт, что нестероидные противовоспалительные средства не способствуют размножению бактерии геликобактер пилори в желудке.

Другие медикаменты, способные вызвать язвенную болезнь

К лекарственным средствам, которые значительно реже, но все-таки могут вызывать язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, также относятся: стероиды (кортикостероиоды), препараты, применяющиеся в онкологии (цитостатики, бисфосфонаты, фтороурацил), хлорид калия, резерпин [39 - Это вещество входит в состав некоторых лекарственных средств, которые применяются в кардиологии, неврологии, психиатрии.].

Язвенная болезнь, возникающая вследствие различных заболеваний и состояний

Язвенное поражение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки также может возникнуть как осложнение различных хронических заболеваний, в результате которых нарушается баланс между факторами агрессии и защиты. К таким заболеваниям относятся [40 - Modlin I. M., Sachs G. Acid related disease. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz, 1998.]: гиперпаратиреоз, туберкулез, болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, рак легких, рак желудка, цирроз печени, хронический гепатит, заболевания поджелудочной железы (например, синдром Золлингера – Эллисона), хронические обструктивные заболевания легких, целиакия, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, сифилис и др.
Баланс между факторами агрессии и защиты может нарушаться также в результате острых заболеваний и состояний, таких как: шок, ожоги (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, – язвы Курлинга), обморожения, сепсис, острая недостаточность различных органов (острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.), тяжелые и средней тяжести травмы, повреждения головного и спинного мозга (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, – язвы Кушинга), психические травмы (стрессы), после хирургических операций, после пересадки органов, при искусственной вентиляции легких более 48 ч, при нарушениях свертываемости крови, возникших вследствие различных причин.

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Для того чтобы после заражения бактерией геликобактер пилори развилась язвенная болезнь, необходимо, как правило, также наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов, или, как их называют, факторов риска. Их действие в конечном счете сводится к нарушению динамического равновесия между факторами агрессии и защиты.
   Существуют две группы факторов риска: модифицируемые, на которые можно воздействовать, и немодифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска.
   К немодифицируемым факторам относятся: возраст, пол, наследственность, группа крови; к модифицируемым – все остальные, речь о которых пойдет ниже.

Немодифицируемые факторы

Возраст

Язвенная болезнь обычно возникает в возрасте от 25 до 40 лет: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – в период от 20 до 30 лет, язвенная болезнь желудка – после 35 лет.

Пол

В молодом возрасте язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины, у них она встречается в 2 – 7 раз чаще, чем у женщин.
После 45 – 50 лет соотношение количества заболевших мужчин и женщин становится примерно одинаковым.

Наследственность

Вероятность заболеть язвенной болезнью в 5 – 10 раз выше у тех, кто имеет родственников первой линии с язвенной болезнью. Наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания.

Группа крови

Предрасполагающим фактором является наличие I группы крови, что повышает риск заболеваемости язвенной болезнью в 2,5 раза.

Модифицируемые факторы риска

Психосоциальные проблемы

   • Негативные эмоции
   Возникновение язвенной болезни наиболее вероятно у лиц, испытывающих длительное время негативные эмоции – гнев, испуг, враждебность, депрессию, страх, ожидание неприятностей, негодование, возмущение, постоянные обиды, чувство вины, ощущение незащищенности и беспомощности.
   Способствуют развитию язвенной болезни индивидуальные особенности поведения – эгоцентризм, чрезмерные претензии, резко выраженная быстрая вспыльчивость.
   Вот что пишет по этому поводу авторитетный ученый-психолог Носсрат Пезешкиан [41 - Пезешкиан Носсрат (р. 1933) – немецкий психолог иранского происхождения. Директор Международного центра позитивной психотерапии, семейной психотерапии, транскультурной психиатрии и психосоматической медицины в Висбадене.]:
   «Если у кого-то “что-то давит на желудок” или если он “не может что-то переварить”, это раздражает его “до рвоты”, от этого “делается дурно, тошнит”, то человек в конце концов “наживает себе дыру в желудке”, разочарование “съедает” его. Кто-то становится, “как кислота”, или реагирует, “показывая зубы”. Не может быть совпадением то, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты» [42 - Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Перевод с немецкого. М., Медицина, 1996.].
   Об этом же пишут и другие авторы. В. Грейс и Д. Грэхем [43 - Grace W. J., Graham D. P. Relationship of specific attitudes and emotions to certains bodily diseases // Psychosom. Med. 14 (1952). 143.] констатируют поведение пациентов в ситуации заболевания: пациенты описывают свое состояние в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».
   • Стрессы
   Спровоцировать язвенную болезнь может сочетание постоянного нервного напряжения и большой ответственности, присущие различным профессиям: летчикам, авиадиспетчерам, хирургам, анестезиологам-реаниматологам.
   В середине прошлого века наиболее часто язвенная болезнь отмечалась во время Второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». Военные и послевоенные годы были периодом утраты безопасности, межчеловеческих связей, жилья, родины, работы. Послевоенное время было временем неопределенности, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать все заново. И только с начала 1960-х гг. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза [44 - Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.].
   • Влияние социокультурных факторов
   У людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще [45 - Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.].

Грубые погрешности в питании

   • Несоблюдение регулярного режима питания – длительные перерывы между приемами пищи, перекусы в спешке, «на ходу», поздний ужин.
   • Длительное употребление пищи, содержащей обильное количество грубой клетчатки; блюд, содержащих большое количество поваренной соли, специй, острых приправ, уксус, майонез, горчицу, аджику и др.; потребление большого количества мяса, бульонов, кофе, крепкого чая, шоколада и других продуктов, вызывающих повышенное выделение желудочного сока [46 - Подробнее см. раздел «Профилактика язвенной болезни».].
   • Еда всухомятку, употребление очень горячих или очень холодных продуктов.

Курение

   В 1974 г. в Женеве на заседании Комитета экспертов ВОЗ [47 - Всемирная организация здравоохранения.] были представлены данные, свидетельствующие о том, что курение является фактором, провоцирующим язвенную болезнь.
   В настоящее время считаются установленными следующие факты:
   • язвенная болезнь встречается в 2 раза чаще у курящих, чем у некурящих;
   • частота возникновения язвенной болезни прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет;
   • курение существенно замедляет заживление язв, даже при своевременной диагностике и правильном лечении;
   • вероятность излечения заболевания у курящих в 2 раза меньше, чем у некурящих;
   • рецидивирование заболевания у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих;
   • осложненное течение заболевания у курящих встречается в 2 раза чаще, а частота осложнений (кровотечения и прободения) прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет.
   В России курят примерно 70% мужчин и 30% женщин. Для сравнения заметим, что в США в период расцвета табачного бизнеса (40-е годы прошлого века) курили более 60% населения, что побудило американцев начать широкомасштабную борьбу с никотином. Об успешности этой борьбы свидетельствуют следующие цифры: к середине 60-х гг. XX в. число курильщиков снизилось до 30%, к середине 90-х гг. – до 20 – 25%, в настоящее время в США курят не более 10 – 15% населения.
   В Западной Европе курят 34% мужчин и 25% женщин, в Канаде – 28% мужчин и 25% женщин.
   У нас, в отличие от этих стран, созданы максимально благоприятные условия для развития табачной промышленности. Руководители самых высоких рангов всячески способствуют открытию табачных фабрик, поскольку последние являются самыми крупными налогоплательщиками. Это неудивительно, поскольку в России мужчины в среднем выкуривают 15 – 20 сигарет в день, а женщины – 7 – 12. Как свидетельствует неумолимая статистика в России мальчики начинают курить с 10 лет, девочки – с 12. В результате 33% российских детей и подростков становятся постоянными курильщиками. По количеству курящих детей Россия занимает первое место в мире.
   Если по поводу активного курения известно достаточно много и предупреждения написаны на каждой пачке сигарет, то на пассивное курение (длительное и частое нахождение в накуренном помещении некурящих лиц) у нас вовсе не обращают внимание. Между тем один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.
   В опубликованном 21 марта 2006 г. совместном докладе «Удаление дымовой завесы: 10 причин для освобождения от табачного дыма», подготовленном Европейским респираторным обществом, Фондом исследования рака Великобритании и Национальным институтом рака Франции [48 - http://www.ersnet.org/ers/show/default.aspx?id_attach=13509], сообщается, что в 25 странах Европейского союза, где проживают 450 млн жителей, от пассивного курения умирают ежегодно 79 тыс. человек. И это неполные данные, поскольку в них не учитывается смертность среди детей, обусловленная пассивным курением.
   К сожалению, данные о вреде пассивного курения тщательно замалчиваются табачными кампаниями. Как установили швейцарские и британские исследователи в одной из лабораторий компании Philip Morris, доказательства вреда пассивного курения были получены еще в 1982 г., однако эта компания 10 лет скрывала факты, свидетельствующие о вреде пассивного курения [49 - http://www.medportal.ru/encyclopaedia/narcology/smoke/17/].
   В связи с этим и многими другими фактами правительство США подало 280-миллиардный иск против нескольких крупных компаний, занимающихся производством табачных изделий, обвиняя их в утаивании от общественности информации о воздействии табака на человеческий организм, в том числе о связи курения с раком легких и хроническим бронхитом [50 - http://www.stopsmoking.ru/newsblock.php?action=fullnews&id=587&showcomments=1].

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность возникновения язвенной болезни в несколько раз. Употребление алкоголя на фоне лечения замедляет заживление язв и способствует рецидивированию заболевания.
С медицинской точки зрения злоупотреблением спиртным считается регулярное потребление в сутки более 50 мл чистого этанола для мужчин и 30 мл для женщин.

Избыточное употребление кофе и кофеинсодержащих продуктов

   Кофеин, содержащийся в кофе, является химическим веществом, стимулирующим многие процессы в организме, в том числе работу нервной системы, и значительно усиливает выработку желудочного сока. Многие не представляют себе день, а особенно утро, без чашки крепкого кофе. Недаром «кава» по-арабски означает «быть сильным, активным, укреплять».
   Некоторые без кофе просто не могут жить. «Он меня стимулирует» – говорят они, не видя в слове «стимулятор» ничего плохого. А жаль. Ведь слово stimulator в переводе с латинского означает «подстрекатель», т. е. тот, кто побуждает к вредным и опасным своими последствиями действиям. А происходит слово от латинского stimulus – так называлась остроконечная палка, которой погоняли лошадей. Так вот, чтобы не загнать собственный организм, необходимо знать, что стимуляция происходит за счет внутренних резервов, которые постепенно истощаются. Поэтому если их не пополнять за счет полноценного отдыха, возникает хронический отрицательный стресс, депрессия, усталость. Это побуждает принимать успокоительные средства, которые вызывают вялость и сонливость. Чтобы «разбудить» себя, необходимы уже большие дозы кофеина, а чтобы «успокоить», возникает потребность увеличивать дозы успокоительных средств. Человек мечется в этом замкнутом круге, все больше истощая себя, а довольные производители кофе и фармацевты подсчитывают прибыль.
   К сожалению, кофе без кофеина, также не лишен вредного действия. Как установили ученые из Американского кардиологического общества в рамках клинического исследования «Кофе и обмен липопротеидов», кофе без кофеина гораздо хуже действует на сердечно-сосудистую систему, чем кофе с кофеином [51 - http://www.kadets.info/showpost.php?s=144a0b12b2bb916444673ef5d6c9862f&p=307199&postcount=120]. Выяснилось, что кофе без кофеина способствует увеличению в крови вредных жиров, провоцируя таким образом рост атеросклеротических бляшек.

Атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия

Ухудшение кровоснабжения в сосудах желудка и кишечника, возникающее в результате различных заболеваний, в частности таких как атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, приводит к ослаблению защитных факторов и может способствовать развитию язвенной болезни.

Финансовое благополучие

   Исследователями многих стран наглядно показано, что инфицированность населения бактерией геликобактер пилори напрямую зависит от общего экономического уровня развития страны: чем выше социальный уровень жизни населения, тем ниже инфицированность.
   В 1994 г. американскими исследователями продемонстрировано, что инфицированность бактерией геликобактер пилори не наблюдается в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс. долларов США [52 - Rosha G. A., Oliveira A. M. et al. Prevalence of Helicobacter infection in two different population. Helicobacter pylory: beginning the second decade. Houston, Texas, VSA, 1994. Abstracts-on-disk (TM) from Astra/Merck.].
   При исследовании распространенности бактерии геликобактер пилори в Бразилии было установлено, что 96,7% семей с годовым доходом менее 5 тыс. долларов США, которые пользуются сырой водопроводной водой, проживают более 1 человека в комнате, – инфицированы [53 - Oliveira A. M., Queiroz D. M., Rocha G. A., Mendes E. N. Seroprevalence of Helicobacter pylory infection in children of low socioeconomic level in Belo Horizonie // Brazil. Am. J. Gastroenterol, 1994. Dec 89 (12). P. 2201 – 2204.].
   В России, в малообеспеченных многодетных семьях, проживающих в густонаселенных квартирах или домах, без достаточных бытовых удобств (канализация, отопление, горячее водоснабжение), инфицированность бактерией геликобактер пилори на 30 – 40% выше, чем в семьях, проживающих в нормальных условиях [54 - Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylory (практическое руководство для врачей). М., 2006.].

Другие факторы риска

Проживание в городе (интенсивный ритм жизни, постоянная нехватка времени, плохая экология – грязный воздух, шум и т. д.). Поэтому городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В ЦИФРАХ

   Болезни желудочно-кишечного тракта входят в пятерку самых распространенных заболеваний в мире. Считается, что из общего числа желудочно-кишечных заболеваний 30% приходится на язвенную болезнь, это составляет примерно 10% всего населения земного шара. В России по разным данным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки больны от 1,5 до 3 млн взрослых, 18 тыс. подростков и около 10 тыс. детей до 14 лет.
   В США по статистике ежегодно регистрируется примерно от 500 до 800 тыс. новых случаев язвенной болезни; 4 млн рецидивов заболевания язвой желудка и более 1 млн пациентов госпитализируются в связи с осложнениями язвенной болезни. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США [55 - http://www.newsru.com/russia/12oct2005/helicobacter.html].
   Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 тыс. населения при язве желудка, от 0,2 до 9,7 – при язве двенадцатиперстной кишки.
   Ежегодные финансовые потери, связанные с язвенной болезнью, только в США составляют около 6 млрд долларов.
   Наиболее частой причиной, провоцирующей возникновение язвенной болезни, как уже отмечалось, является бактерия геликобактер пилори, которой заражено от 50 до 75% населения Земли. В разных странах распространенность инфекции колеблется от 20% в Австралии до 90% в Южной Америке и Африке [56 - http://www.plivazdravlje.hr/?id=9036§ion=stanja§ion_menu=musko&show=1]. Инфицированность бактерией геликобактер пилори взрослого населения России очень высокая и достигает по некоторым данным 92% [57 - Курилович С. А., Решетников О. В., Шлыкова Л. Г. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylory-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия, 2002. 2 (Прилож.): 65 – 71.].
   Частота встречаемости язвы двенадцатиперстной кишки в 4 раза выше, чем язвы желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, могут быть чрезвычайно многообразны и зависеть от многих причин, таких, например, как место расположения язвы – желудок или двенадцатиперстная кишка, размер язвы, индивидуальная чувствительность к боли, фаза болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии.
   Симптомы, которыми характеризуется язвенная болезнь, можно разделить на болевой и иные, неболевые, их еще называют диспептическими (изжога, тошнота, рвота и др.), которые могут либо сопровождать боль, либо являться единственным проявлением язвенной болезни.
   В данном разделе описываются классические признаки, характерные для неосложененной язвенной болезни [58 - Наличие осложнений может существенно изменить клиническую картину, см. раздел «Осложнения язвенной болезни».].
   Необходимо знать и помнить, что признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, не дают возможности с уверенностью судить ни о локализации язвы, ни о наличии или отсутствии осложнений, и даже достоверно (со 100%-ной вероятностью) диагностировать заболевание. Важно только одно – появление описанных признаков – повод для консультации со специалистом. В некоторых случаях, которые оговорены особо в заключении этого раздела «Когда вызывать “скорую помощь”», необходимо срочно обратиться к врачу или даже вызвать «скорую помощь».

Характеристика болей при язвенной болезни

   Боли при язвенной болезни характеризуются четкой периодичностью:
   • Связь с приемом пищи. Самой характерной особенностью болей при язвенной болезни является появление приступов в зависимости от приема пищи.
   Эта взаимосвязь как признак язвенной болезни была впервые описана немецким ученым К. Мойнинганом еще в 1925 г., поэтому получила название «мойнингановский ритм болей».
   По времени возникновения различают боли ранние, поздние, тощаковые и ночные.
   Если боли возникают в первые 2 ч после приема пищи, то они называются ранними. Затем их интенсивность снижается или они полностью проходят. Поздними называются боли, которые появляются через 2 ч и позднее. Голодными (тощаковыми) называются боли, которые возникают через 6 – 7 ч после еды. Такие боли часто прекращаются после приема пищи. Ночными называются боли, возникающие во 2-й половине ночи, которые могут быть причиной пробуждения.
   • Чередование болевых приступов с их отсутствием. При неосложненном заболевании периоды обострения при поражении желудка длятся от 6 до 12 нед, двенадцатиперстной кишки – от 4 до 8 нед.
   • Сезонность обострений заболевания. Наиболее часто заболевание обостряется весной и осенью, реже – зимой.
   Важно знать!!!
   Изменение привычной периодичной симптоматики, особенно у лиц длительно страдающих язвенной болезнью, должно насторожить вас и явиться поводом для срочного обращения к врачу.

Локализация болей

Локализация болей при язвенной болезни может быть типичной и атипичной. Под типичной локализацией понимают место проявления болей в эпигастральной (подложечной) области. Из этой области они могут распространяться вверх и влево (в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в левое подреберье), вверх и вправо (в правое подреберье, под правую лопатку) и в спину. При атипичной картине боль может появляться за грудиной, слева от нее, в правой подлопаточной области, в правом плече, в спине, в пояснице (грудной и поясничный отдел позвоночника).
В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно – так называемая безболевая форма [59 - Hilton D., Iman N., Burke G. J., Moore A., O’Mara G., Signorini D. et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study // Am J Gastroenterol, 2001. 96: 380 – 384.]. Такая форма более характерна для лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также для язв, возникших на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Характер болей, их продолжительность и интенсивность

   По характеру боли могут быть: острыми схваткообразными, приступообразными, режущими, пронизывающими, ноющими, сверлящими, сжимающими, тупыми. Иногда боль воспринимается как чувство жжения или изжоги.
   Продолжительность болей может составлять до 1 – 2 ч.
   Интенсивность болей различна – от едва ощутимых признаков до очень выраженных.

Механизм возникновения болей

   В настоящее время считается, что боли могут провоцироваться следующими факторами:
   • Воздействие соляной кислоты в районе язвенного дефекта на нервные окончания. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются антацидами или проходят после рвоты.
   • Нарушение (усиление) двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются приемом антихолинергических и спазмолитических средств.

Обстоятельства, способствующие возникновению и облегчению болей

   В старых руководствах описывался такой характерный диагностический признак язвенной болезни – приступ болей полностью исчезает, если выпить стакан теплого цельного молока.
   Кроме того, боли могут уменьшаться или прекращаться после еды, после рвоты, прикладыванием горячей грелки, а также после приема следующих лекарственных средств: антацидов, соды, антихолинергических и спазмолитических средств. Какие именно применять средства для уменьшения такого рода болей, нужно выяснить у вашего лечащего врача, и ни в коем случае не делать этого самостоятельно.
   Боли могут возникать или усиливаться после употребления грубой, острой или раздражающей пищи: солений, копчений, жилистого мяса, жирного мяса, баранины, сала, редьки, лука, специй, спиртных напитков [60 - Подробнее о влиянии пищевых продуктов на секрецию желудочного сока см. в разделе «Профилактика язвенной болезни» (питание).].
   Боли могут усиливаться при надавливании на подложечную область.

Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь

   Для обозначения неболевых субъективных проявлений расстройств пищеварения при язвенной болезни применяют собирательный термин «диспепсия». Это группа симптомов, к которым относятся: тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, изжога.
   Характеризуя диспептические признаки, необходимо отметить, что такого рода жалобы широко распространены среди населения. Важность диспептических проявлений обусловлена следующим фактором: язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться не только болями, но и сопровождаться диспептическими жалобами, а порой эти жалобы являются единственным признаком какого-либо заболевания органов пищеварения. Распространенность симптомов диспепсии в странах Западной Европы колеблется от 25 – 28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34 – 41% (Австрия, Великобритания). В России бактерия геликобактер пилори и хронический гастрит обнаруживаются примерно у 70% больных диспепсией [61 - Pimanau S., Makarenka A., Voropaeva A. Prevalence of Helicobacter pylory infection among asymptomatic young adult population and patients with duodenal ulcer: study in Belarus // Helicobacter, 2004. 9 (5): 516.]. И только лишь каждый пятый с такими симптомами обращается за врачебной помощью. Между тем за этими симптомами может скрываться до 40% случаев каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. Такая редкая обращаемость и достаточно высокая частота заболеваемости, скрывающихся за диспептическими жалобами, обусловливает высокую распространенность запущенных заболеваний. Умеющие ценить каждый цент американцы подсчитали, что диспепсия и заболевания, с нею связанные, приносят убытки более 2 млрд долларов США в год.
   К признакам, которыми может проявляться язвенная болезнь, относятся: изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита, запоры и поносы. Эти признаки могут сопровождать боли, а могут и проявляться самостоятельно.

Изжога

Из перечисленных симптомов наиболее часто при язвенной болезни встречается изжога – ощущение жжения в подложечной (надчревной) области и за грудиной. Чувство жжения может сопровождать боли или возникать самостоятельно в той же временной зависимости от приема пищи. В отличие от болей, изжога может появляться не только в период обострения и не всегда связана с приемом пищи. Причина появления изжоги заключается в забросе желудочного содержимого в пищевод.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота характерны для периодов обострения язвенной болезни. Встречаются не часто. Рвота возникает на пике болей и часто приносит облегчение.

Отрыжка

Отрыжка – внезапное непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или пища. Отрыжка порой сопровождается срыгиванием и повышенным слюноотделением. Механизм происхождения отрыжки – сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудочном сфинктере.

Нарушение аппетита

Чаще всего аппетит при язвенной болезни сохранен или повышен. При выраженном болевом синдроме он может быть снижен. Порой снижается не аппетит, а ограничивается прием пищи из-за чувства страха возникновения болей после приема пищи (ситофобия).

Запоры и поносы

Запор (задержка стула более 48 ч) встречается у каждого второго пациента с язвенной болезнью. Причина – нарушение двигательной активности кишечника, обусловленное диетой с малым содержанием грубоволокнистой клетчатки и (или) приемом некоторых лекарственных средств. Поносы для язвенной болезни не характерны, но могут появляться при воспалении толстого кишечника на фоне частых запоров.

Когда вызывать «скорую помощь»

   Язвенная болезнь, как и многие другие болезни, опасна тем, что ее можно перепутать с каким-либо другим заболеванием. Боли, похожие на язвенные, могут быть сердечного происхождения и за ними может скрываться инфаркт миокарда или стенокардия. Кровотечение в результате язвенной болезни может не сопровождается болью, однако выраженное малокровие, которое возникает в результате этого, может имитировать приступ стенокардии. Возникшее малокровие может стать причиной головокружения или обморока, которые можно спутать с инсультом или каким-либо иным неврологическим заболеванием.
   Сразу отличить одно заболевание от другого бывает затруднительно даже специалисту, поэтому, чтобы не было беды, необходимо вызывать «скорую помощь», если:
   • приступ язвенных болей затянулся, и боли не проходят после приема лекарств;
   • изменяется привычный характер болей (периодичность, связь с приемом пищи, локализация и распространение);
   • боли «кинжальные» и (или) внезапно возникшие;
   • кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) – признак продолжающегося кровотечения из язвы желудка;
   • появляется кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»);
   • в любой иной тревожной, с вашей точки зрения, ситуации.
   Появление таких признаков, как снижение массы тела, повышенная температура, бледность кожных покровов, – повод для срочной врачебной консультации.
   Кроме того, язвенная болезнь может давать различные осложнения, опасные для жизни, о которых подробнее пойдет речь в следующем разделе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   В предыдущем разделе были описаны классические признаки неосложненной язвенной болезни. Настоящий раздел посвящен осложнениям этого заболевания и очень важен по следующим причинам. Если сама по себе язва не представляет угрозы для жизни, то осложнения, которые отягощают ее течение, могут иметь весьма серьезные последствия. Об этом свидетельствует тот факт, что ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирают около 6000 человек.
   Все осложнения можно разделить на несколько видов:
   • Патологические процессы, возникающие непосредственно в месте локализации язвы. К ним относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение и малигнизация.
   • Воспалительные процессы с вовлечением органов брюшной полости. К ним относятся: гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов.
   • Анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки: сужение привратника и (или) двенадцатиперстной кишки.
   Возможны различные комбинации осложнений, например кровотечение может сочетаться с перфорацией или пенетрацией.

Кровотечение

   Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда на дне язвы (см. рис. 5, III на с. 16). Среди всех болеющих язвенной болезнью это осложнение может встречаться у 15 – 20% пациентов. Из всех осложнений язвенной болезни кровотечения встречаются в 80% случаев. Вероятность возникновения кровотечения выше у пациентов, которые долгое время страдают этим заболеванием, у пожилых, а также на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (главным образом, без соответствующего врачебного контроля). Важно подчеркнуть, что бесконтрольный прием этих препаратов вызывает 2/3 всех острых желудочно-кишечных кровотечений.
   По современным данным риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных средств возрастает в 3 – 5 раз, прободений – в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта – в 8 раз. У 40 – 50% пациентов, госпитализируемых с острым желудочно-кишечным кровотечением, оно обусловлено приемом данного класса лекарственных препаратов. В США прием нестероидных противовоспалительных средств является причиной 100 000 госпитализаций и 16 000 случаев смерти в год, в Великобритании от подобных осложнений ежегодно умирают до 2000 пациентов [62 - Graham D. Y., Opekun A. R., Wilingham F. F., Qureshi A. J. Visible small-intestinal mucosal injuri in chronic NSAID ulcers // Clin. Gastroenterol // Hepatol, 2005. 3: 55 – 59.].
   В Москве 34,6% случаев госпитализаций с острым желудочно-кишечным кровотечением непосредственно связаны с приемом нестероидных противовоспалительных средств [63 - Рябкова А. П., Шостак Н. И., Малярова Л. А. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Врач, 2004. № 4. С. 26 – 27.].

Клиническая картина

   Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются тремя основными проявлениями:
   1. Кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»).
   При кровотечении рвота чаще всего имеет цвет «кофейной гущи». Это объясняется тем, что гемоглобин, имеющийся в крови, попадая в желудок, реагирует с соляной кислотой и образует хлорид гематина, который имеет черно-коричневый цвет. Это очень важный признак, но не абсолютно достоверный. Это объясняется следующими причинами: при быстром и значительном по объему кровотечении такая химическая реакция может не успеть произойти, и тогда рвота будет содержать примесь крови.
   2. Дегтеобразный стул (мелена).
   Признаком кровотечения может быть дегтеобразный стул. Это объясняется тем, что гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, которые окрашивают каловые массы в черный цвет. Этот признак так же, как и рвота цвета «кофейной гущи», не является абсолютно достоверным по тем же причинам. При обильном и быстром кровотечении химическая реакция произойти не успевает, и тогда каловые массы будут иметь примесь крови (алый или темно-красный цвет). Кроме того, некоторые лекарства (активированный уголь, препараты висмута, железа) и пищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина) могут давать дегтеобразное окрашивание. Употребление свеклы может имитировать примесь крови в кале.
   3. Общие симптомы острой кровопотери.
   Они также зависят от объема и скорости кровотечения. Поэтому общая симптоматика может в разных случаях сильно отличаться: от легких симптомов недомогания, которые проявляются общей слабостью, головокружением, легкой тошнотой, сухостью во рту, одышкой, зевотой, потемнением в глазах, познабливанием, до тяжелых состояний вплоть до шока с падением артериального давления и потери сознания.
   В ряде случаев общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут либо предшествовать возникновению дегтеобразного стула и рвоты цвета «кофейной гущи», либо преобладать в клинической картине.
   Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя признаками сразу. Появление в ряде случаев первоначально только общих симптомов, особенно слабо выраженных, может значительно затруднить диагноз этого осложнения.
   Важно знать!!!
   Нужно немедленно обратиться за медицинской помощью не только при подозрении на кровавую рвоту цвета «кофейной гущи» или дегтеобразный стул, но и при появлении только общих, даже «незначительных» симптомов.

Первая помощь

Придать пациенту горизонтальное положение и немедленно вызвать «скорую помощь». При уверенности в диагнозе – на живот положить пузырь со льдом. Можно дать съесть мороженное.

Перфорация

   Перфорация (прободение) – разрушение («проедание») стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате углубления язвы (см. рис. 5, IV на с. 16). При этом в месте расположения язвы образуется отверстие, через которое желудочно-кишечное содержимое поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство.
   Среди всех осложнений язвенной болезни эта патология встречается в 7 – 8% случаев. Чаще отмечается прободение язв двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.
   Спровоцировать это осложнение может резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, тяжелые отрицательные стрессы.

Клиническая картина

   В зависимости от того, куда попадает излившееся желудочно-кишечное содержимое, возможны три варианта развития клинической картины.
   Первый вариант встречается наиболее часто. Содержимое желудочно-кишечного тракта попадает в брюшную полость, в результате развивается воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. Эта оболочка называется перитонеум, а заболевание – перитонит.
   Начинается это осложнение внезапной острой «кинжальной» болью в верхней половине живота, которая затем может распространяться по всей поверхности живота. Боль может также распространяться в плечо, лопатку или надключичную область, усиливаться при покашливании, изменении положения в постели. Для облегчения боли пациенты принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями. Кроме боли, отмечается слабость, рвота, одышка. Затем резкая боль может уменьшиться или даже совсем исчезнуть. Наступает период так называемого «мнимого благополучия». Он длится от 1 до 12 ч и сменяется клиникой перитонита, который проявляется нестерпимыми болями в брюшной полости, рвотой, тошнотой, жаждой, кожа становится липкой, землистого цвета. Отмечается падение артериального давления.
   Второй вариант. После прободения язвы отверстие самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, а излившееся содержимое ограничивается прилегающими органами. Клиническое начало также характеризуется острой болью, которая затем быстро уменьшается. В дальнейшем перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.
   И наконец, третий вариант, когда содержимое попадает в забрюшинное пространство. При этом также в начале отмечаются резкие боли, которые стихают, а через некоторое время (около 2 сут.) развивается забрюшинная флегмона, что проявляется повышением температуры, припухлостью в области 10 – 12 грудного позвонка.
   Два последних варианта встречаются значительно реже.
   У пациентов пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше) заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома.

Первая помощь

Немедленно вызвать «скорую помощь».

Пенетрация

Пенетрация – проникновение язвы в соседние органы и ткани. При этом, в отличие от перфорации, желудочно-кишечное содержимое не изливается в брюшную полость или забрюшинное пространство, поскольку дном язвы становится прилежащий орган или ткань. Поэтому полость желудка или двенадцатиперстной кишки не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством. Пенетрация встречается в 1 – 1,5% случаев среди всех осложнений язвенной болезни.

Клиническая картина

Возникновение пенетрации проявляется острой интенсивной, постоянной болью, которая может распространяться в различные области: в спину, поясничную область, сердце, ключицу. Боли теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того или иного органа, в который произошла пенетрация.

Первая помощь

Немедленно вызвать «скорую помощь».

Стеноз

   При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может возникнуть сужение выходной (пилорической) части желудка и (или) луковицы двенадцатиперстной кишки. Называется это осложнение – пилородуоденальный стеноз.
   Возникающее сужение препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к тому, что желудок расширяется и в нем задерживаются пищевые массы.
   Длительность опорожнения желудка обусловливает различная степень сужения привратника. В зависимости от этого различают компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз:
   • Для начальной, компенсированной стадии характерны: чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым, появляющаяся, как правило, после обильного приема пищи. Рвота отмечается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного обычно удовлетворительное.
   • В фазе субкомпенсации отмечается чувство тяжести, распирания. Переполнение желудка проявляется уже после приема небольшого количества пищи. Пища надолго задерживается в желудке, в связи с чем появляется характерная отрыжка тухлым. Рвота обильная, приносящая облегчение. Общее самочувствие ухудшается, пациент худеет, интенсивность болей нарастает. Для облегчения состояния пациент может провоцировать рвоту самостоятельно.
   • Для фазы декомпенсации характерно значительное ухудшение состояния. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывания желудка при помощи зонда. Потеря массы тела значительная, из-за нарушения водно-электролитного баланса появляется ощущение жажды, снижение выделения мочи, обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.
   Среди всех осложнений язвенной болезни пилородуоденальный стеноз встречается в 6 – 15% случаев.

Малигнизация

   Перерождение язвы в рак называется озлокачествлением язвы, или малигнизацией. Считается, что к такому перерождению способны только язвы желудка, перерождение язв двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. В настоящее время все больше исследователей склоняются к мысли, что истинная язва желудка не является предраковым состоянием, т. е. не способна перерождаться в рак, а малигнизация объясняется недостаточно точной диагностикой особенно на начальной стадии, при которой затруднительно отличить язвенную болезнь от рака.
   Поэтому при язве желудка, чтобы не пропустить онкологического заболевания, необходимо тщательное обследование, при котором берут для исследования кусочки ткани из места локализации язвы. Такая манипуляция проводится при фиброгастродуоденоскопии и называется биопсией.
   В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, которые теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, подъем температуры до 38 °С, бледность кожных покровов.

Воспалительные процессы окружающих органов

Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Помимо гастрита и дуоденита, которые, как правило, сопровождают язвенную болезнь, может возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. Оно называется перигастритом и перидуоденитом.
При этом осложнении образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется изменением болевого синдрома: боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность. Состояние сопровождается повышением температуры до 38 °С.
Боли могут усиливаться при тряской езде, в вертикальном положении, при физической нагрузке. Уменьшаются боли в горизонтальном положении.

Первая помощь

Срочная госпитализация в лечебное учреждение.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Диагностика достигла таких успехов,
   что здоровых людей практически
   не осталось.
Бертран Рассел, английский философ

   Лабораторные исследования проводят для достоверного подтверждения наличия язвенной болезни, определения причины происхождения этого заболевания, а также для контроля эффективности лечения и прогнозирования возникновения осложнений.
   Различают два вида диагностических мероприятий. Один из них позволяет увидеть язвенный дефект при помощи эндоскопического или рентгеноскопического методов, другой вид исследований позволяет определить причину язвенного поражения. Поскольку наибольшее количество случаев язвенной болезни связано с инфекцией, вызванной бактерией геликобактер пилори, в данном разделе также будут освещены методы определения этой бактерии.

Методы обнаружения язвенной болезни

   Заподозрить язвенную болезнь позволяют жалобы пациента, обратившегося за помощью к врачу. После врачебного осмотра при необходимости проводят специальные исследования, которые позволяют определить наличие язвенного дефекта и его происхождение. Важно отметить, что обследование необходимо проводить не только пациентам с болевым синдромом, но и всем пациентам, у которых имеются так называемые диспептические жалобы [64 - Об этом см. раздел «Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь».]. Напомним признаки, которые позволяют врачу заподозрить язвенную болезнь. Это болевой и диспептический синдромы.
   Болевой синдром характеризуется следующими признаками:
   • периодические боли, возникающие в связи с приемом пищи;
   • боли, локализованные в подложечной области;
   • голодные боли;
   • ночные боли;
   • боли, которые проходят после приема антацидов.
   Особенно настораживают указанные симптомы (один или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой не менее 1 раза в неделю.
   К диспептическому синдрому относятся следующие признаки:
   • неприятное чувство переполнения (тяжести) в желудке, возникающее после еды;
   • быстрое насыщение – чувство переполнения желудка, возникающее вскоре после начала приема пищи, в связи с чем невозможно съесть обычную порцию;
   • ощущение вздутия в верхней половине живота;
   • тошнота;
   • рвота;
   • изжога.
   Особенно настораживают указанные симптомы (один или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой несколько раз в неделю.
   Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов является поводом для консультации у гастроэнтеролога.
   Необходимо отметить, что крайне желательно обследовать всех пациентов и с «язвенными» болевыми жалобами, и с диспептическими на наличие бактерии геликобактер пилори, а также при помощи фиброгастродуоденоскопии, даже при отсутствии язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки. Возможно, будет установлен диагноз какого-либо другого заболевания.

Эндоскопический метод (фиброгастродуоденоскопия)

   Термин эндоскопия в переводе с греческого означает «осмотр изнутри» (от греч. endon – «внутри», scopein – «осмотр»). Сущность метода заключается в изучении состояния внутренних органов, который осуществляется при помощи оптических приборов, оснащенных источником света.
   Этот метод не такой уж и новый, как может показаться на первый взгляд. Впервые методика эндоскопии была предложена в конце XVIII – начале XIX в. немецким ученым Филипом Боззини (1773 – 1809). Он сконструировал инструмент для исследования прямой кишки и матки, который назвал lichtleiter [65 - Нем. «световод, проводник света».]. В качестве источника света использовалась свеча. Как это часто бывает с великими изобретениями, оно было отвергнуто, а ученый наказан медицинским факультетом города Вены с издевательской формулировкой за «любопытство».
   В 1868 г. исследование желудка методом эндоскопии впервые применил великий немецкий терапевт, основатель гастроэнтерологии Адольф Куссмауль (1822 – 1902).
   В 1898 г. впервые были получены фотографии желудка.
   С 1906 г. в качестве источника света при эндоскопии стали применять миниатюрные электрические лампочки.
   До середины XX в. процедура не находила широкого применения ввиду своей сложности, большой травматичности и малой информативности. Сама манипуляция напоминала скорее цирковое шпагоглотание, чем медицинское исследование, поскольку прибор представлял прямую металлическую трубку и вводился через рот и пищевод в желудок.
   Ситуация резко изменилась в конце 50-х гг. XX в., когда была предложена конструкция гибкого фиброгастроскопа. Этот прибор был лишен всех недостатков своего предшественника, а его разрешающая способность значительно возросла.
   В настоящее время эта манипуляция носит название фиброгастродуоденоскопии – это исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи прибора, в котором используется гибкая волоконная оптика.
   Дальнейшее совершенствование этого метода исследования было связано с внедрением цифровых компьютерных технологий, что позволило еще больше повысить разрешающую способность прибора.
   Исследование позволяет, в частности, оценить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, увидеть месторасположение язвы, определить ее размер, взять кусочки ткани для анализа (эта манипуляция называется биопсией), контролировать процесс заживления язвы и оценить эффективность лечения. При фиброгастродуоденоскопии возможно также проведение некоторых лечебных манипуляций [66 - Возможности этого метода значительно шире, но здесь перечислены, только те, которые касаются проблем, связанных с язвенной болезнью.].
   Благодаря фиброгастродуоденоскопии удается в 90% случаев поставить правильный диагноз язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также выявить сопутствующие патологические изменения начального отдела желудочно-кишечного тракта.
   Исследование совершенно безопасно и осложнения встречаются крайне редко.
   Противопоказаниями к проведению манипуляции является общее тяжелое состояние пациента (сердечная недостаточность III степени, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии), а также некоторые патологические состояния со стороны желудочно-кишечного тракта, например сужение пищевода. В некоторых случаях фиброгастродуоденоскопия невыполнима по психологическим причинам.
   При фиброгастродуоденоскопии различают следующие стадии язвенного процесса (эти стадии идентичны для желудка и двенадцатиперстной кишки) [67 - Гасилин В. С, Григорьев П. С, Мушкин О. Н., Блохин Б. А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (методические рекомендации). М., 1995.]:
   • активная;
   • рубцующаяся;
   • стадия «красного» рубца с остаточными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг язвы;
   • стадия «белого» рубца – воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют;
   • длительно не рубцующаяся.
   При невозможности выполнить фиброгастродуоденоскопию (противопоказания, отсутствие аппаратуры) проводят рентгенологическое исследование.

Рентгенологический метод

   Рентгенологический метод исследования позволяет диагностировать язвенный и иные дефекты строения желудочно-кишечного тракта. Картина язвенного дефекта образно описывается рентгенологами как «ниша», напротив которой находится «указующий перст», образованный местным циркулярным спазмом мышечных волокон.
   Исследование требует подготовки по специальной схеме, которая разъясняется врачом. Перед началом исследования пациенту необходимо выпить рентгенконтрастное вещество – бариевую взвесь. После приема контрастное вещество проходит по желудочно-кишечному тракту и позволяет обнаружить различные аномалии строения, в том числе и язвенный дефект.
   Точность рентгенологического метода – 80%, это меньше, чем при проведении фиброгастродуоденоскопии; кроме того, отсутствует возможность взятия биоптата и проведения лечебных манипуляций.

Как диагностируют наличие бактерии геликобактер пилори

   Все диагностические тесты, позволяющие обнаружить наличие бактерии геликобактер пилори, можно разделить на инвазивные [68 - Манипуляции, связанные с введением специальных инструментов в полости, органы организма.] и неинвазивные.
   К инвазивным тестам относятся исследования кусочков ткани, которые берут при фиброгастродуоденоскопии (биопсия), а также исследование крови.
   К неинвазивным тестам относятся исследования слюны, мочи и кала, а также определение продуктов жизнедеятельности бактерий в выдыхаемом воздухе.
   Тесты используются для диагностики наличия бактерии, а также для контроля эффективности лечения.
   Важно отметить, что диагностировать наличие бактерии геликобактер пилори необходимо не только пациентам, у которых обнаружено язвенное поражение, но и всем пациентам:
   • с симптомами диспепсии [69 - См. раздел «Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь».];
   • принимающим нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин), в том числе и ингибиторы циклооксигеназы-2;
   • ближайшим кровным родственникам, больных раком желудка;
   • с ишемической болезнью сердца и с некоторыми другими заболеваниями.
   Это обусловлено тем, что даже без язвенного дефекта наличие бактерии может представлять большую опасность.

Уреазный дыхательный тест

   Принцип метода основан на том, что бактерия геликобактер пилори способна разлагать мочевину, циркулирующую в кровеносных сосудах, в том числе и желудка, на аммиак и углекислый газ [70 - Подробнее см. раздел «Что такое бактерия геликобактер пилори».]. Поэтому для обнаружения бактерии необходимо ввести в организм мочевину с меченными атомами углерода, и если концентрация в выдыхаемом воздухе меченного углерода будет выше нормы – значит, это результат жизнедеятельности бактерии, и она присутствует в организме.
   Проводится тест натощак. В начале берут 2 пробы выдыхаемого воздуха, затем пациенту дают легкий завтрак и тестовый субстрат (водный раствор мочевины с меченным углеродом). Потом в течение часа каждые 15 мин берут пробы выдыхаемого воздуха в специальные контейнеры. При помощи специального оборудования определяют количество меченного углерода.
   Необходимо отметить, что проведение этого теста абсолютно безвредно для пациента – мочевина с меченным углеродом совершенно безопасна. При заборе воздуха исключается возможность инфицирования персонала.
   При помощи этого теста можно достоверно определить наличие бактерии геликобактер пилори в 95 – 98% случаев. Такая точность диагностики и простота проведения позволили назвать этот тест «золотым стандартом» [71 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain С. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. 16 (2): 80 – 167.Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.]. Сдерживает широкое применение исследования относительно высокая стоимость тестового субстрата и оборудования для определения результатов исследования.
   Тест не проводится при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах. При приеме ингибиторов протонной помпы проведение теста возможно через 2 нед после окончания их приема, чтобы исключить вероятность получения ложных результатов.
   При наличии противопоказаний проводятся иммунологические исследования.

Иммунологические исследования

   Принцип метода основан на способности бактерии геликобактер пилори (как, впрочем, любого чужеродного вещества) вызывать иммунологическую реакцию организма, которая заключается в выработке специфических антител на эту бактерию. Происходит эта реакция через 3 – 4 нед после инфицирования.
   К иммунологическим исследованиям относится определение бактериальных антител в слюне, моче, крови и антигенов в кале. Наиболее популярными являются тесты определения антител в крови и антигенов в кале.

   Определение антител в крови
   Метод основан на количественном определении в крови антигеликобактерных антител. В настоящее время этот тест является самым простым, недорогим и наиболее доступным. Недостатком метода является то, что он не пригоден для оценки эффективности лечения. Точность диагноза при проведении этого теста – 80%.

   Определение антигенов в кале
   В отличие от определения антител в крови, определение антигена в кале возможно не только для диагностики, но и для оценки эффективности проводимого лечения. В этом случае тест проводится спустя 6 нед после окончания терапии.
   Благодаря этому тесту точный диагноз можно поставить в 94 – 99% случаев, однако из-за высокой стоимости широко не применяется.

Быстрый уреазный тест

   Для проведения этого теста необходим кусочек ткани (его называют биоптат), который берут при проведении фиброгастродуоденоскопии. При помощи специального индикатора этот кусочек ткани тестируют на наличие бактерии геликобактер пилори. Индикатор содержит мочевину и реактив, который изменяет свою окраску в зависимости от интенсивности разложения мочевины бактерией. Чем больше бактерий в биоптате, тем интенсивней проходит реакция образования аммиака и углекислого газа. В результате показатель рН среды сдвигается в щелочную сторону и индикатор меняет свою окраску.
   При помощи этого метода установить наличие бактерии геликобактер пилори удается в 77 – 85% случаев.
   К недостаткам этого метода исследования относятся:
   • его инвазивность;
   • при малом количестве микробов возможны ложноотрицательные результаты;
   • существуют еще и другие бактерии, которые способны разлагать мочевину на аммиак и углекислый газ (хотя в значительно меньших количествах и менее активно);
   • при помощи этого теста нельзя подтвердить качество излечения от бактерии геликобактер пилори.

Бактериологический метод

   Бактериологический метод дает в 100% случаев точный результат. Но вместе с тем он является самой сложной диагностической процедурой.
   Методика позволяет:
   • выделить чистую культуру;
   • изучить различные ее свойства;
   • определить, к каким антибиотикам бактерия чувствительна;
   • отличить повторное заражение после полного излечения от рецидивирования заболевания.
   К недостаткам метода относится его трудоемкость – для проведения теста необходимо специальное оборудование, дорогостоящие реактивы, высококвалифицированный персонал.
   Само исследование может занять от 5 до 7 дней. Материал для исследования берется при фиброгастродуоденоскопии путем биопсии.

Когда какой тест применяют

   Для первичной диагностики наличия бактерии геликобактер пилори используют дыхательный уреазный тест или определяют наличие антигенов в кале. При противопоказаниях к их применению используются иммунологические методы диагностики.
   При массовых исследованиях используют иммунологический метод определения антител в моче и слюне.
   Для удешевления диагностики при ясной клинической картине заболевания применяют специальные наборы для экспресс-тестов, в которых используется иммунологическая методика.
   В серьезных научных исследованиях применяют три метода: дыхательный уреазный тест, быстрый уреазный тест и бактериологический метод.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Конец I – начало II в. н. э. – выдающиеся врачи того времени Гален (129 – ок. 200) и Аретей (конец I или начало II в.) причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки считали нервные переживания (и в те времена была проблема стрессов!), а лечить это заболевание предлагали диетой.
   Средние века – в трактате «Канон врачебной науки» арабский ученый Ибн Сина (Авиценна) (980 – 1037) описал голодные боли, как характерные для язвы, а также указал, что язва может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения и прободения стенки желудка. Авиценна считал, что последнее осложнение возникает в результате того, что язва «проедает желудок насквозь».
   1816 г. – профессор Петербургской медико-хирургической академии Федор Уден (1754 – 1823) издает первый отечественный научный труд под названием «Академические чтения о хронических болезнях», в котором подробно описывает признаки язвы желудка.
   1823 г. – английский ученый Уильям Проут установил, что основным компонентом желудочного сока является соляная кислота.
   1825 г. – французский ученый Ж. Крювелье (1791 – 1874) дал классическое описание язвенной болезни желудка и предложил считать ее отдельным самостоятельным заболеванием. Одно время это заболевание называли болезнью Крювелье.
   В своей фундаментальной монографии, посвященной патологической анатомии человека, в разделе «О простой хронической язве желудка» Крювелье писал: «История причин возникновения простой язвы окутана глубоким мраком, и, скорее, эта болезнь показывает все признаки гастрита. Но почему одна точка, одна-единственная точка желудка глубоко поражается, в то время как все другие точки органа находятся в состоянии прекрасной целостности? Вот что оказывается достаточно трудным для объяснения». Необходимо с горечью констатировать, что современная медицина не может пока дать достоверного ответа на этот вопрос спустя почти 200 лет.
   1852 г. – в желудке животных обнаружена уреаза, однако объяснить ее роль в развитии язвенной болезни и причину происхождения не удалось.
   1886 г. – профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове (Польша) обнаруживает бактерии спиралевидной формы в осадке из промывных вод желудка человека. Он назвал обнаруженную им бактерию Vibrio rugula.
   1892 г. – итальянский исследователь Джулио Биззоцеро описывает спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.
   1899 г. – профессор Валерий Яворский издал «Руководство по заболеваниям желудка», в котором описал свое открытие бактерии спиралевидной формы и предположил, что этот микроорганизм может играть определенную роль в развитии заболеваний желудка. Работа была не замечена современниками и впоследствии предана забвению.
   1911 г. – немецкий ученый К. Шварц выдвигает постулат «Нет кислоты – нет язвы».
   Середина 1940-х гг. – начало широкого применения хирургических вмешательств как радикального средства лечения язвенной болезни, путем перерезки нервных стволов, регулирующих секрецию желудочного сока.
   Середина 1970-х гг. – появление высокоэффективных таблетированных средств для подавления желудочной секреции. Это привело со временем к резкому снижению хирургических вмешательств при неосложненной язвенной болезни.
   1979 – 1981 гг. Австралийским ученым Робину Уоррену и Барри Маршаллу впервые в мире удается вырастить на искусственной питательной среде спиралевидную бактерию, выделенную ими из слизистой оболочки желудка.
   Они также предположили, что эта бактерия играет основную роль в возникновении гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для того чтобы доказать свою правоту, один из исследователей – Барри Маршалл – выпил взвесь микробов и через неделю заболел сильнейшим воспалением желудка. Ему удалось вылечить это заболевание 14-дневным курсом лечения солями висмута и метронидазолом. Узнав о проведенном эксперименте, коллеги назвали ученых «тихими сумасшедшими от гастроэнтерологии».
   Впоследствии Маршалл вспоминал, что он не видел в этом шаге никакого героизма, а просто был совершенно уверен в правильности своих научных предположений.
   1983 г. – результаты исследования опубликованы в журнале «Lancet» – одном из самых авторитетных научных медицинских изданий в мире. В этой публикации Робин Уоррен и Барри Маршалл высказали гипотезу, что подавляющее большинство случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вызываются бактерией, а не какими-либо иными причинами, и предложили новую концепцию лечения этой патологии.
   1987 г. – с целью координации всех исследований открытого микроорганизма была создана Европейская группа по изучению бактерии геликобактер пилори.
   1993 г. – на конференции в школе медицины Йельского университета (США) было окончательно принято соглашение о том, что хирургическая перерезка нервов не рекомендуется как метод лечения язвенной болезни.
   1995 г. – создана Российская группа по изучению бактерии геликобактер пилори.
   1996 г. – изданы первые европейские рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни, вызванной бактерией геликобактер пилори. Эти рекомендации были приняты в городе Маастрих (Нидерланды) и с тех пор традиционно называются Маастрихтскими, хотя место проведения конференций впоследствии были иными. В настоящее время действуют III Маастрихтские рекомендации, принятые в 2005 г. во Флоренции.
   Конец 1980-х – середина 1990-х гг. – смена парадигмы Шварца «Нет кислоты – нет язвы» на «Нет бактерии геликобактер пилори и кислоты – нет язвы» с уточнением, что «Нет бактерии геликобактер пилори – нет и геликобактер-ассоциированной язвенной болезни» и «Нет цитотоксических штаммов бактерии геликобактер пилори и кислоты – нет язвы». Из этого следует, что носительство бактерии геликобактер пилори не обязательно приводит к развитию язвенной болезни, а также то, что развитие язвенной болезни возможно и без ее наличия.
   10 декабря 2005 г. – вручение Нобелевской премии по физиологии и медицине Робину Уоррену и Барри Маршаллу (Австралия) «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и пептической язвы желудка».

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ

В книге будут рассмотрены основные лекарственные препараты, применяющиеся для лечения язвенной болезни. Необходимо подчеркнуть, что эта информация носит ознакомительный характер, и терапию должен назначать врач исходя из конкретной клинической ситуации. Автор намеренно не приводит подробные описания медикаментозных средств, сосредоточив внимание на принципах лечения. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению лекарств.
Но прежде чем начать разговор о лечении, необходимо ответить на несколько важных вопросов: как изобретают лекарства и какой путь проходит молекула от исследовательской лаборатории до потребителя? насколько хорошо контролируется этот путь и чем руководствуется врач при назначении лекарств?

О названиях лекарственных препаратов

   На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату можно встретить три названия:
   1) патентованное (фирменное или коммерческое) название, которое является коммерческой собственностью каждой фирмы;
   2) непатентованное (международное) название – единое официально принятое во фармакопеях всех стран;
   3) полное химическое название – в обиходе практически не употребляется и приводится в аннотациях к лекарственным препаратам.
   Названия всех препаратов приводятся по общепринятым непатентованным названиям.

Откуда берутся лекарства

   Откуда берутся лекарства и почему нам назначают именно эти, а не какие-либо иные лекарственные препараты? Почему так много лекарственных препаратов с разными коммерческими названиями и одинаковыми химическими формулами? Что такое брендовые препараты и генерики?
   Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо вкратце проследить, какой путь проходит лекарственный препарат, прежде чем он попадет в аптеки.
   Все начинается с исследования молекулы химического вещества, которому будет присущ планируемый лечебный эффект. Рассматриваются и изучаются до 10 тыс., а то и более молекул-претендентов. Это первая стадия разработки лекарственного препарата, ее называют стадией доклинических испытаний. В соответствии с международными стандартами [72 - Стандарт «Надлежащей лабораторной практики» – англ. Good Laboratory Practice (GLP).] определяют степень токсичности, тератогенности, мутагенности; приводят в соответствие со стандартами [73 - Стандарт «Надлежащей производственной практики» – англ. Good Manufacturing Practice (GMP).] производство субстанции лекарственного препарата и исследуют параметры фармакодинамики. Затем начинается вторая стадия разработки – стадия клинических испытаний. Ее проведение также регламентируется международными стандартами [74 - Стандарт «Надлежащей клинической практики» – англ. Good Clinical Practice (GCP).]. В конце концов отбирают одну молекулу химического вещества, которая и становится лекарственным препаратом, пройдя третью стадию – стадию лицензирования. Этот этап также очень важен и представляет собой сложную юридическую процедуру государственной экспертизы и регистрации. Только после этого препарат появляется в аптечной сети и начинается четвертая стадия – постмаркетинговое исследование препарата. На этой стадии фирма отслеживает все возникающие осложнения и побочные эффекты при использовании препарата, поскольку несет полную ответственность за выпущенную продукцию.
   Самые главные критерии – эффективность и безопасность лекарственного препарата. В клинических испытаниях на второй стадии разработки препарата участвует не более 10 тыс. человек, поэтому отследить все возможные побочные эффекты не всегда представляется возможным [75 - Например, встречающиеся менее чем один случай на 10 тыс.]. Более того, препарат, который имеет повышенное количество побочных эффектов, может быть разрешен к использованию, если он значительно эффективнее, чем известные препараты.
   А теперь немного цифр.
   В мире насчитывается не многим более 15 фирм, занимающихся разработкой лекарственных препаратов. Многие из них тратят до 7 млрд долларов США в год и более на научно-исследовательские работы. В разработку одного лекарственного препарата вкладывается до 1 млрд долларов США и путь, который проходит молекула, чтобы стать патентованным лекарственным средством, занимает до 15 лет. Необходимо отметить, что вложенные средства себя оправдывают, поскольку в мире за один год продается лекарств на сумму более 500 млрд долларов США. Так, например, объем продаж в мире одного только омепразола составляет 6 млрд долларов США в год.
   По предварительным данным в 2006 г. объем фармацевтического рынка России составил 11,5 млрд долларов США, увеличившись на 30% по сравнению с 2005 г. Потребление лекарственных средств на душу населения по итогам исследуемого периода составило около 81 доллара (порядка 2% среднего дохода на одного жителя России). При этом в Европе соответствующий показатель составляет 7%, в США – 9% [76 - http://www.apteka.ua/news/hotnews/717/].
   Однако, как говорится, не все коту масленица и по окончании десятилетнего срока действия лицензии любая фармакологическая фирма может начать производство копии препарата. Такой препарат-копия называют генериком (или дженериком) [77 - От англ. generic – 1) родовой; характерный для определенного класса, вида и т. д.; 2) общий; 3) непатентованный (о лекарстве).]. Оригинальный препарат, тот, с которого делают копию, называют брендовым [78 - От англ. brand – 1) торговая марка, сорт, качество; 2) выжженное клеймо (на скоте), тавро. При помощи клейма отличали свой скот от чужого.].
   Препараты-копии широко применяются во всем мире, поскольку они в среднем на 30 – 40% дешевле оригинальных. В России применяют 78% генериков и 22% брендовых препаратов.
   Вот почему в аптеках много лекарств с одинаковыми химическими названиями, но разными фирменными. Какими же лекарствами лечиться? Брендовыми или генериками? Выбирайте тот препарат, который позволяет достичь максимального эффекта при минимальном количестве осложнений, а его качество не вызывает сомнений.
   Например, в Евросоюзе существуют соответствующие строгие правила выпуска генериков, регламентируемые Европейской ассоциацией генерических препаратов.
   Таков длительный и тяжелый путь лекарственных препаратов к потребителю. Тщательность и скрупулезность оправдывают себя и дают результаты. Так, например, новые препараты, появившиеся в последнюю треть XX в., сократили смертность от инфарктов и инсультов на 45%, а длительность пребывания в стационаре – в 2 раза.
   Но появившийся на рынке новый препарат не одинок. Как правило, имеются его аналоги со сходным действием и нужно еще доказать значительные преимущества изобретенного и выпущенного лекарства, чтобы вытеснить другие аналогичные препараты с рынка. Поэтому возникает вопрос – какой метод и какое лекарство будут наиболее эффективными? Что является источником информации для врачей: советы коллег? указания начальства? конференции и симпозиумы? научная литература и вообще печатные источники? Интернет? Откуда получают информацию пациенты и их родственники: от врачей? от соседей и знакомых? из СМИ? из того же Интернета?
   Но какая информация будет наиболее достоверной??? По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным. Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?
   Впервые это сделал шотландский корабельный врач Джеймс Линд (1716 – 1794), доказавший эффективность профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых. Для этого он давал разным группам матросов сидр, или разбавленную серную кислоту, или уксус, или морскую воду или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе, которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате «О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря этим исследованиям ни один моряк не умер от цинги в трех кругосветных путешествиях капитана Джеймса Кука [79 - Кук Джемс (1728 – 1779) – знаменитый английский мореплаватель, совершил три кругосветных путешествия.].
   В 1830 г. подобный метод применил французский врач Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.
   В 1943 – 1944 гг. в Великобритании было проведено первое в мире двойное слепое испытание лекарственного препарата с применением контрольной группы, а в 1947 – 1948 гг. – первое в мире рандомизированное [80 - Объяснение терминов см. далее.] испытание.
   Со временем количество производимых во всем мире лекарств многократно возросло и появилась потребность в систематических исследованиях и обобщении полученных данных, а также в широком ознакомлении с ними общественности.
   О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины – доказательную медицину. Но об этом в следующем разделе.

Понятие доказательной медицины

   Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.
   Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио, Канада. Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – «Evidence based Medicine».
   Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, или наоборот, – препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название: «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.
   Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании. Если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.
   Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться – тогда говорят о метаанализе данных.
   Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.
   Рандомизированное – от англ. random – «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.
   Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например инсульты, инфаркты и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.
   Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.
   Подробнее:
   – уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
   – уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
   – уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.
   Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.
   Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.
   Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.
   Класс IIа: бoльшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
   Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
   Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
   Важно знать!!!
   Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.
   Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными способами в положительном результате.
   В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.
//-- * * * --//
   В последующих разделах [81 - Необходимо отметить, что вопросы диагностики также излагались на основе III Маастрихтских рекомендаций.], посвященных лечению язвенной болезни, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на III Маастрихтских рекомендациях. История их создания такова.
   Через несколько лет после открытия бактерии геликобактер пилори в 1987 г. была создана Европейская рабочая группа по изучению этой бактерии. За 9 лет существования этой организации накоплены обширные данные, касающиеся роли бактерии геликобактер пилори в развитии язвенной болезни, методик диагностики и лечения. Это обусловило необходимость создания рекомендаций по этой проблеме, и в 1996 г. в городе Маастрих (Нидерланды) такие рекомендации [82 - Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut, 1997. 41 (1): 8 – 13.] были приняты на специальном совещании. В его работе приняли участие 63 ведущих ученых из 19 европейских стран, а также Канады, Японии и США. В 2000 г. возникла необходимость пересмотра этих рекомендаций, в связи с наработкой большого опыта использования первых рекомендаций. По традиции эти рекомендации назвали II Маастрихтскими рекомендациями [83 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. 16 (2): 80 – 167.], хотя совещание состоялось в Риме. В 2005 г. во Флоренции были приняты уже III Маастрихтские рекомендации [84 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.], которыми руководствуются в настоящее время.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Открытие бактерии геликобактер пилори привело к революционному изменению концепции лечения язвенной болезни. Следствием этого стало резкое уменьшение числа хирургических операций как основного метода лечения этой патологии. Так, если в середине XX в. каждый третий пациент с неосложненной язвенной болезнью подвергался оперативному вмешательству, то в настоящее время оперируют только двух из 1000 заболевших. Важно отметить, что терапевтическое лечение язвенной болезни приводит к полному излечению заболевания в 35 – 40% случаев и значительному снижению частоты ежегодного рецидивирования с 67 до 6% при язвенной болезни желудка и с 59 до 4% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [85 - Ramakrishnan К. and Salinas R. С. Peptic Ulcer Disease // American Family Physician. Volume 76. Number 7. October 1, 2007. P. 1005 – 1012.].
   Как уже говорилось выше, в 2005 г. во Флоренции были приняты III Маастрихтские рекомендации, которые действуют в настоящее время. В этих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы – «кого лечить?» и «как лечить?» Вопрос «кого лечить?» не так прост. Речь идет не только о пациентах с язвенной болезнью, связанной с бактерией геликобактер пилори, но и других группах населения, у которых имеется носительство этой бактерии без наличия язвенной болезни, однако вероятность заболевания настолько высока, что они нуждаются в проведении специального курса лечения.
   Вопрос «как лечить?» так же сложен. Это обусловлено следующими факторами: значительная распространенность бактерии геликобактер пилори, ее высокая приспосабливаемость к антибактериальной терапии, а также наличие особенностей различных штаммов бактерии в разных странах и континентах. Поэтому лечение предусматривает несколько вариантов уничтожения инфекции. Об этом речь пойдет в соответствующих разделах.

Кому показано проведение лечения

   Согласно последним III Маастрихтским рекомендациям (2005 г.), лечению подлежат следующие группы пациентов [86 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.]:
   • язва желудка и двенадцатиперстной кишки (активная или неактивная, включая осложненное течение);
   • опухоль лимфоидной ткани желудка (MALT-лимфома);
   • атрофический гастрит;
   • состояние после резекции желудка по поводу рака;
   • пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка;
   • желание пациента (после подробной консультации с врачом) при обнаружении у него бактерии геликобактер пилори.

Принципы и задачи лечения

   Принцип лечения основан на уничтожении бактерии геликобактер пилори в условиях подавления факторов агрессии. Поэтому терапевтические схемы состоят из антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы (как наиболее эффективных средств для повышения рН желудочного сока), а также препаратов висмута, которые защищают язву от действия агрессивных факторов (соляной кислоты, пепсина и ферментов).
   Задача лечения – уничтожить бактерию с высокой степенью вероятности (т. е. получить не менее 80% положительных результатов). Для этого необходимо, чтобы схема терапии состояла не из одного какого-либо лекарственного препарата, а из оптимально подобранной комбинации.
   Так, например, применение только одного препарата висмута приводит к уничтожению бактерии геликобактер пилори лишь у 20% пациентов, при применении только ингибиторов протонной помпы излечение наступает менее чем в 10% случаев. Если ингибитор протонной помпы применять в комбинации с одним антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином), то эффективность терапии возрастает до 70%, если с двумя антибиотиками, то бактерия геликобактер пилори уничтожается в 90% случаев. Еще больший процент успешной терапии дает комбинация висмута, метронидазола и тетрациклина в сочетании с ингибитором протонной помпы. В этом случае степень уничтожения бактерии возрастает до 98%.
   Однако увеличение числа лекарственных средств, применяемых для лечения, может привести к возрастанию количества осложнений и побочных эффектов. Поэтому схемы лечения разрабатываются исходя из того, что терапия, с одной стороны, должна быть максимально простой, эффективной, давать незначительное количество осложнений и, с другой стороны, что немаловажно, быть экономически доступной широкому кругу лиц.

Кого и как лечить

   В настоящее время рекомендуются две стратегии определения контингента пациентов, которым необходимо проводить обследование на наличие бактерии геликобактер пилори и лечение.
   Первая стратегия называется «разыскать и лечить». Эта стратегия направлена на поиск лиц, у которых имеет место язвенная болезнь, но они не лечились антибиотиками, а только средствами, угнетающими секрецию желудочного сока (или вообще не лечились). При этом не имеет значения стадия язвенной болезни – обострение или ремиссия. Другая группа лиц – это родственники первой линии больных раком желудка.
   Вторая стратегия, которая называется «проверить и лечить», – это обязательное обследование на наличие бактерии геликобактер пилори лиц, со следующими заболеваниями:
   • ишемическая болезнь сердца;
   • иммунная тромбоцитопения;
   • необъяснимая железодефицитная анемия;
   • неисследованная диспепсия;
   • в случаях, когда предполагается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств;
   • заболевания желудка, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств;
   • осложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [87 - Объяснение терминов см. в словаре.].
   В случае выявления у этих групп пациентов бактерии геликобактер пилори, им настоятельно рекомендуется проведение терапии, направленной на уничтожение этой бактерии.
   Таким образом, для проведения терапии не обязательно наличие язвенной болезни, а только лишь факт присутствия бактерии геликобактер пилори на фоне перечисленных заболеваний.
   Две стратегии предполагают и два диагностических подхода. В одном случае (стратегия «проверить и лечить») можно обойтись без проведения эндоскопии, а провести только определение наличия бактерии геликобактер пилори неинвазивным методом. Это касается пациентов с неисследованной диспепсией в возрасте до 45 лет при отсутствии тревожных симптомов (потеря массы тела, анемия и т. д.) и злокачественных новообразований у близких кровных родственников. Остальным лицам (стратегия «разыскать и лечить»), кроме тестов на бактерию геликобактер пилори, необходимо провести и эндоскопическое (или рентгенологическое) исследование.
   Некоторые исследователи считают, что проводить эндоскопию необходимо всем указанным выше лицам [88 - Сдерживает широкое проведение фиброгастродуоденоскопии высокая стоимость этого исследования, которая колеблется в разных странах: от 150 до 1000 долларов США.]. Это продиктовано стремлением максимально снизить риск и не пропустить более серьезную патологию.

Схемы лечения

Выбор схемы лечения зависит от множества факторов: переносимость лекарственных средств, сопутствующая патология, прием иных медикаментов, устойчивость бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии в данном регионе. Поэтому в рекомендациях планируется не одна схема лечения, а несколько. Сначала применяется схема более простая (терапия первой линии), в случае ее неэффективности назначается более сложная терапия второй линии.
Индивидуальные особенности назначаемой схемы терапии определяет лечащий врач.

Терапия первой линии

Терапия первой линии включает один из ингибиторов протонной помпы и несколько вариантов применения различных антибактериальных препаратов (табл. 1).

Таблица 1

   Наиболее распространенной схемой, принятой в России [89 - Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Методическое пособие для врачей / Подготовлено В. Т. Ивашкиным, А. А. Шептулиным, Е. К. Баранской и др. М., 2002.], является назначение ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.
   При использовании этой схемы полное уничтожение бактерии геликобактер пилори достигается в 88 – 95% случаев.
   Иногда отступают от указанной схемы и назначают коллоидный субцитрат висмута в комбинации с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем или фуразолидоном. Возможна также замена кларитромицина на другой антибиотик – азитромицин.
   Терапия второй линии назначается в следующих случаях: когда заранее известно, что бактерия геликобактер пилори существенно устойчива к амоксициллину или кларитромицину, имеется непереносимость этих антибиотиков, а также при неэффективности терапии первой линии.

Терапия второй линии

Терапия второй линии включает четыре лекарственных компонента – это препарат висмута, ингибитор протонной помпы, тетрациклин и метронидазол (табл. 2).

Таблица 2

   Если невозможно применение препаратов висмута, то может быть использована комбинация, включающая ингибитор протонной помпы, амоксициллин или тетрациклин и метронидазол.
   В качестве альтернативы возможно применение фуразолидона вместо метронидазола [90 - Fakheri H., Merat S., Hosseini V. et al. Low-dose furazolidone in triple and quadruple regimens for Helicobacter pylory eradication // Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19 (1): 89 – 93.].
   Как уже отмечалось, терапия второй линии дает эффективность излечения до 98%.

Длительность лечения

   Исходя из индивидуальных особенностей пациента длительность лечения определяет лечащий врач. Обычно этот срок составляет от 7 до 14 дней.
   Удлинение сроков терапии может понадобиться для повышения эффективности проводимого лечения. Установлено, что 14-дневный курс лечения увеличивает вероятность уничтожения бактерии геликобактер пилори на 9 – 12% в сравнении с 7-дневным курсом.
   Однако, с другой стороны, удлинение сроков лечения может привести к увеличению количества осложнений, связанных с лекарственной терапией.

Если не помогла терапия первой и второй линии

   В случаях, когда терапия первой и второй линии оказываются неэффективными, ІІІ Маастрихтские рекомендации [91 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.] предлагают несколько вариантов дальнейшей терапии.
   1) ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10 – 14 дней;
   2) ингибитор протонной помпы + амоксициллин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7 – 10 дней;
   3) ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней.
   Идеальным решением для гарантированного уничтожения бактерии геликобактер пилори было бы микробиологическое выделение ее штаммов и определение их чувствительности к антибиотикам, но, к сожалению, эта методика недоступна для широкого применения в практическом здравоохранении. Преодоление устойчивости бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии обычно решается при помощи удлинения стандартных режимов лечения на срок более 7 дней и использования схем с резервными антибактериальными препаратами.

Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения

   Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо в обязательном порядке обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:
   • Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите какие именно и опишите подробно в чем это проявляется.
   • Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью.
   • Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема.
   • Если вы принимаете таблетированные противозачаточные средства, прием новых лекарственных препаратов может снизить эффективность их действия. Это означает, что нужно изменить способ контрацепции.
   • Если вы планируете завести ребенка или беременны.
   • Если вы кормите грудью.

Что нужно знать при проведении лечения

   Самое главное, что нужно знать: при помощи лечения в большинстве случаев можно добиться полного излечения язвенной болезни или многократно уменьшить количество рецидивов заболевания. Для этого недостаточно врачу грамотно назначить таблетки, нужно еще и пациенту тщательно выполнять лечебные рекомендации.
   Необходимо, чтобы между пациентом и врачом сложились доверительные отношения, но, к сожалению, об этом не пишут в медицинских рекомендациях (см. раздел «О чем не пишут в медицинских книгах»).
   Еще раз необходимо отметить, что эффективность лечения резко снижается при употреблении алкоголя и курении. Некоторые лекарственные препараты вообще не совместимы с алкоголем не только во время проведения лечения, но и в течение еще нескольких недель после завершения приема этих медикаментов.
   Обязательно поставить врача в известность в следующих случаях:
   • Если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию.
   • Если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения (спутанность сознания, головная боль, звон в ушах, затуманенное зрение, головокружение, нарушения вкусовых ощущений, онемение рук или ног, зуд или сыпь на коже, солнечная эритема, затрудненное дыхание, понос, жар, нарушение регулярного менструального цикла, боль в желудке, снижение аппетита, тошнота или рвота, затрудненное мочеиспускание и др.).
   • Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения.
   • Если состояние ухудшается.
   • Если возникли какие-либо заболевания.
   • Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения.
   • Если вы забеременели во время проведения курса лечения.
   • Если терапия была прервана на сутки.
   • В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.
   Если вы пропустили прием, следует принять препарат, как можно скорее. Однако если приходит время приема следующей дозы, то принимать препарат не следует (т. е. один прием придется пропустить). Нельзя принимать две дозы сразу, если пропущен прием предыдущей дозы.
   Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям при лечении.
   Каждое лекарственное средство обладает побочными эффектами и может давать осложнения. О признаках возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач. Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом.

Контроль эффективности лечения

После окончания лечения через 4 – 6 нед проводят контроль эффективности проведенной терапии. С этой целью пользуются уреазным дыхательным тестом или определяют антигены бактерии геликобактер пилори в кале. Для более достоверного подтверждения эффективности лечения в дополнение к этим методам исследования рекомендуют проводить эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение язвенной болезни, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств

   Согласно последним исследованиям, нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами развития язвенной болезни [92 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.]. Однако, учитывая высокую распространенность бактерии геликобактер пилори, нельзя исключить, что терапия нестероидными противовоспалительными средствами будет назначена пациенту, зараженному бактерией геликобактер пилори. Поэтому рекомендуется всем пациентам, которым назначаются нестероидные противовоспалительные средства, проводить тестирование на наличие бактерии геликобактер пилори. В случае положительного теста необходимо проведение курса эрадикационной терапии по схеме, аналогичной лечению язвенной болезни [93 - См. раздел «Схемы лечения».]. Благодаря таким мерам удается значительно снизить частоту возникновения язвенных поражений и иных осложнений (например, кровотечение, перфорация).
   Если бактерия геликобактер пилори не обнаружена, то в профилактических целях рекомендуется однократный ежедневный прием ингибиторов протонной помпы. Особенно это актуально для лиц с имеющимися факторами риска [94 - См. раздел «Факторы, повышающие риск развития язвенной болезни».].
   В случае если возникает язвенная болезнь, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных средств, а бактерия геликобактер пилори не выделена, то лечение такой язвы проводят ингибиторами протонной помпы [95 - В этой ситуации любой ингибитор протонной помпы окажет необходимое эффективное лечебное воздействие.] в течение 4 нед в терапевтических дозировках.
   Если возникла язвенная болезнь, а отменить нестероидные противовоспалительные средства невозможно, то необходимо принимать ингибиторы протонной помпы, даже после заживления язвы.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В этом разделе приводятся краткие сведения об основных лекарственных препаратах, применяемых в стандартных схемах лечения язвенной болезни, ассоциированной с бактерией геликобактер пилори. Основное внимание уделяется наиболее важным разделам, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.
Одной из важных особенностей применения любого лекарственного средства является взаимодействие с иными медикаментами, которые также получает пациент. Порой бывает так, что есть необходимость одновременно проводить лечение не одной, а нескольких болезней. Поэтому врач, назначив препарат(ы) по своей специальности, должен учитывать, какие еще лекарственные средства принимает пациент. В свою очередь пациенту необходимо обратить внимание врача на то, какие еще лекарственные средства он принимает. Ввиду важности этого вопроса в этом разделе перечисляются лекарственные средства, способные взаимодействовать с противоязвенными препаратами. Перечисленные препараты либо усиливают их действие, либо уменьшают их эффективность, а в некоторых случаях их совместное применение противопоказано. Вопросы возможности совмещения тех или иных препаратов здесь не обсуждаются, поскольку решать их будет лечащий врач в каждом конкретном случае. Как писал Гегель: «Если истина – абстрактна, то она – не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.

Ингибиторы протонной помпы

   Лекарственные препараты для уменьшения кислотообразования в желудке начали применять еще в XIX в. Для этого использовались различные средства, такие как молоко, пищевая сода, белая глина, сажа. Однако действие этих средств было кратковременным и после окончания их действия соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, становилась более концентрированной и вызывала еще большие боли. Этот феномен ученые назвали синдромом «рикошета».
   В середине 70-х гг. XX в. были созданы более эффективные препараты. Эту группу препаратов для повышения рН соляной кислоты (а следовательно, уменьшения ее раздражающего действия) назвали блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Сначала были синтезированы метиамид и циметидин, а позднее ранитидин и фамотидин. Эти препараты были значительно эффективнее, чем все применявшиеся ранее, однако имели ряд существенных недостатков. Это побудило к созданию новой группы препаратов, которую назвали ингибиторами протонной помпы. Эти лекарственные средства были лишены недостатков блокаторов Н2-рецепторов гистамина, были значительно эффективнее и давали меньшее количество осложнений. Поэтому в 1988 г., на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме, препараты, относящиеся к группе ингибиторов протонной помпы, были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных средств [96 - Modlin I. M. From prout to the proton pump. Schnetztor-Verlag Gmb Konstanz, 1995. P. 81 – 93.].
   К 1990 г. появились убедительные данные, основанные на анализе огромного массива информации, которые свидетельствовали о том, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 ч [97 - Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression // Gastroenterology, 1990. 99: 345 – 351.]. Единственными лекарственными средствами, которые удовлетворяют этим требованиям, являются ингибиторы протонной помпы. Применение только этих препаратов, хотя и способствовало заживлению язв, однако после их отмены болезнь вспыхивала с новой силой. Поэтому для эффективного лечения язвенной болезни, ассоциированной с бактерией геликобактер пилори, их необходимо сочетать с антибактериальными препаратами. В свою очередь повышение рН желудочного сока создает оптимальные условия для воздействия антибактериальных средств на бактерию геликобактер пилори.
   Согласно данным III Маастрихтских рекомендаций, достоверных различий в эффективности эрадикационной терапии в зависимости от того, какой ингибитор протонной помпы применяется, не выявлено [98 - Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.]. Однако для отдельных групп пациентов в зависимости от наличия осложнений язвенной болезни и тяжести ее течения, а также в зависимости от сопутствующей патологии и приема других лекарственных средств, выбор препарата может иметь определенное значение.
   В настоящее время применяются пять ингибиторов протонной помпы: омепразол, ланзопразол, пантопразоп, рабепразоп, эзомепразол. Возможно, вскоре будет рекомендован новый, еще более эффективный препарат из этой группы – тенатопразол [99 - Hunt R. H. et al. // Am J Gastroenterol, 2005. 100: 1949 – 1956.].

   Механизм действия
   Механизм действия этих препаратов основан на ингибировании [100 - От лат. inhibeo – «сдерживаю, останавливаю». От этого термина и происходит название этой группы препаратов.], т. е. подавлении нормального синтеза соляной кислоты на клеточном уровне. Благодаря этому подавляются все виды секреции желудочного сока – основная (базальная) и стимулированная.

   Противопоказания
   Аллергические реакции на препараты этой группы, беременность, кормление грудью, детский возраст, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.

   Особенности применения
   Перед началом лечения ингибиторами протонной помпы необходимо в обязательном порядке исключить злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
   При длительном приеме этих препаратов необходимо находиться под постоянным наблюдением врача.

   Побочные эффекты
   Частота побочных эффектов при приеме ингибиторов протонной помпы не более 1 – 3%. В основном это запоры, поносы и головная боль.

   Взаимодействие
   Взаимодействуют с фенитоином, карбамазепином, варфарином, диазепамом, сукральфатом, теофилллином, антитромботическими препаратами, дигоксином, препаратами железа.

   Способ применения
   До еды, не разжевывая и не измельчая.

Антибактериальные препараты

Для уничтожения бактерии геликобактер пилори, как правило, используют следующие антибактериальные препараты: кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин.

Кларитромицин

   Кларитромицин является наиболее активным антибактериальным препаратом, уничтожающим бактерию геликобактер пилори.

   Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, порфирия. Нельзя применять препарат совместно со следующими лекарственными средствами: цизапридом, пимозидом, астемизолом, терфенадином.

   Особенности применения
   Ограничен к применению: новорожденные и дети до 6 мес, при беременности и кормлении грудью (безопасность применения не установлена), при почечной и (или) печеночной недостаточности.

   Побочные эффекты
   Переносимость кларитромицина обычно хорошая. Осложнения наблюдаются не более чем в 3% случаев. Чаще всего это тошнота, понос, диспепсия, боли в животе и головная боль [101 - Peters D. H., Clissold S. P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential // Drugs, 1992. 44: 117 – 64.].

   Взаимодействие
   Взаимодействует с эрготамином или дигидроэрготамином, варфарином и другими непрямыми антикоагулянтами, карбамазепином, теофиллином, астемизолом, цизапридомом, триазоламом, мидазоламом, циклоспорином, дигоксином, фенитоином, алкалоидами спорыньи, ловастатином, симвастатином, триазоламом, зидовудином, карбамазепином, теофиллином, циклоспорином, пимозидом, терфенадином.

   Способ применения
   За 15 мин до еды, не разжевывая.

Амоксициллин

   Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, бронхиальная астма, поллиноз, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта (особенно колит, связанный с применением антибиотиков).

   Особенности применения
   Снижает эффект эстрогенсодержащих таблетированных противозачаточных препаратов. Для надежной контрацепции необходимо применять иные способы.
   Требует осторожности при тяжелых нарушениях функции почек, при крапивнице и сенной лихорадке, при беременности и грудном вскармливании.

   Побочные эффекты
   Аллергические реакции, тошнота, рвота, понос, нарушение функции печени, кандидоз.

   Взаимодействие
   Взаимодействует с: эстрогенсодержащими таблетированными противозачаточными препаратами, дигоксином, пробенецидом, сульфинпиразоном, метотрексатом, ацетилсалициловой кислотой, индометацином, оксифенбутазоном, фенилбутазоном, бета-блокаторами, лоперамидом, натрия бензоатом, оксациллином, пробенецидом, хлорамфениколом, паромицином.

   Способ применения
   С целью снижения риска развития побочных эффектов со стороны желудочно– кишечного тракта препарат следует принимать во время еды.

Метронидазол

   Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, беременность, кормление грудью, детский возраст [102 - Исключая случаи амебиаза.].

   Особенности применения
   Ограничения к применению при заболеваниях печени, центральной и периферической нервной системы.

   Побочные эффекты
   Тошнота, рвота, боль в животе, понос, неприятный металлический привкус, головная боль, головокружение, обморок, нарушения сознания, судороги, эритематозные высыпания, кожный зуд, окрашивание мочи в темный цвет, аллергические реакции.
   Важно знать!!!
   При приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом могут развиться следующие симптомы: покраснение и чувство жара в лице и верхней части туловища, чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, шум в голове, чувство страха, озноб. Если принята большая доза алкоголя, то может развиться тяжелая реакция – резкая бледность кожных покровов, цианоз, повторная рвота, учащение пульса, падение артериального давления, симптомы стенокардии или инфаркта миокарда.

   Взаимодействие
   Взаимодействует с: непрямыми антикоагулянтами, солями лития, диданозином, циметидином, низатидином, фенобарбиталом, циметидином, фенитоином.

   Способ применения
   Чтобы избежать возникновения тошноты, метронидазол необходимо принимать с пищей или молоком.
   Категорически запрещается прием алкоголя не только во время приема препарата, но и в течение 1 – 2 нед после прекращения его приема.
   Не рекомендуется употребление уксуса во время лечения препаратом (возможно появление тошноты, рвоты, слабости и потливости).

Тетрациклин

   Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, нарушение функций печени и почек, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 8 лет).

   Особенности применения
   Увеличивает риск маточных кровотечений. Снижает эффект эстрогенсодержащих таблетированных противозачаточных препаратов. Для надежной контрацепции необходимо применять иные способы.

   Побочные эффекты
   Снижение аппетита, рвота, понос, тошнота, различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, повышение внутричерепного давления, головокружение. Нарушение функции органов кроветворения, мочевыделительной системы. Аллергические реакции, кандидоз, изменение цвета зубной эмали.

   Взаимодействие
   Взаимодействует с: эстрогенсодержащими таблетированными противозачаточными средствами, антацидами, солями кальция, магния, железа, холестирамином, метоксифлураном, витамином А, антитромботическими препаратами.

   Способ применения
   В течение 1 – 3 ч до и после приема внутрь тетрациклина не принимать антациды, кальцийсодержащие добавки, препараты железа, натрия гидрокарбонат, магнийсодержащие слабительные.
   Таблетированные формы препаратов тетрациклина необходимо принимать стоя и запивать полным стаканом воды, глотать целиком не разжевывая, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.
   Важно знать!!!
   Эффективность действия тетрациклина снижается при одновременном употреблении с молочными продуктами, препаратами кальция, железа, полиминеральными добавками.
   При приеме тетрациклина возникает повышенная чувствительность к солнечному свету, поэтому необходимо защищаться от солнечного света и ламп дневного света. Реакция на солнечный свет может возникнуть в течение нескольких дней после прекращения приема тетрациклина.
   При лечении тетрациклином нельзя употреблять в пищу колбасу и другие копчености, ветчину, а также овощи, выращенные с использованием нитратов и нитритов.

Препараты висмута

   Механизм действия
   Способствуют уничтожению бактерии геликобактер пилори, образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Увеличивают выработку слизи и простагландинов.

   Побочные эффекты
   При длительном приеме препаратов в высоких дозах может развиться токсическое повреждение центральной нервной системы.

   Противопоказания
   Аллергические реакции, выраженные нарушения функции почек, беременность. Препараты не назначают детям.

   Особенности применения
   Ограничены к применению при кормлении грудью (необходимо прекратить грудное вскармливание).

   Взаимодействие
   Взаимодействуют с: препаратами, содержащими висмут (викалин, викаир, ротер), сахароснижающими таблетированными средствами, антитромботическими средствами, медикаментами, применяющимися для лечения подагры.

   Способ применения
   Таблетированные формы препаратов висмута следует проглатывать после разжевывания.
   В течение 30 мин до и после приема препарата необходимо воздержаться от напитков, твердой пищи, молока, антацидных средств.
   Важно знать!!!
   Во время терапии запрещено употреблять алкоголь. В период лечения не следует употреблять молоко и газированные напитки.

   Особые указания
   Окрашивают кал в черный цвет, могут вызывать незначительное потемнение языка.

ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Общие принципы питания при язвенной болезни следующие:
   • обеспечение физиологически полноценным питанием;
   • химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа;
   • строгое соблюдение режима питания и его ритма [103 - Смолянский Б. Л., Абрамова Ж. И. Справочник по лечебному питанию. Л., Медицина, 1985.].
   Существуют три разновидности диеты при язвенной болезни.

   Первый вариант диеты – при резком обострении болезни.
   Все продукты отваривают, протирают или готовят на пару.
   Прием пищи рекомендуется каждые 3 – 4 ч (5 – 6 раз в сутки) небольшими порциями в жидком или полужидком виде.
   Супы. Слизистые из круп (овсяная, манная, рисовая) с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.
   Хлеб и хлебобулочные изделия исключаются.
   Блюда и гарниры из овощей исключаются.
   Мясные и рыбные блюда. Паровые суфле (1 раз в сутки) из нежирных сортов мяса, птицы, рыбы, без сухожилий, фасций и кожи.
   Блюда и гарниры из круп. Жидкие протертые каши (из любой крупы, кроме пшенной) 1 раз в день с добавлением молока или сливок.
   Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко цельное, сливки, творожное паровое суфле.
   Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты (не более 3 яиц в день).
   Жиры. Сливочное масло можно добавлять в готовые блюда.
   Фрукты, ягоды, сладости. Кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов, сахар, мед, сладкие и фруктовые соки пополам с водой и сахаром.
   Соусы, пряности, закуски исключаются.
   Напитки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.

   Второй вариант диеты – при стихании клинической картины.
   К указанным блюдам добавляют: 75 – 100 г сухарей из белого хлеба высшего сорта; мясо и рыбу в виде котлет, кнелей, фрикаделек; супы не слизистые, а крупяные, молочные, протертые.

   Третий вариант диеты – после исчезновения клинической симптоматики язвенной болезни рекомендуют расширение диеты. Из диеты по-прежнему исключаются блюда, стимулирующие желудочную секрецию и химически раздражающие слизистую оболочку. Режим питания дробный (5 – 6 раз в сутки).
   Все блюда готовят в протертом виде на пару.
   Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный (вчерашний, сухой), бисквит, сухое печенье, 1 – 2 раза в неделю ограниченное количество несдобных булочек или печеных пирогов с яблоками, джемом, вареным мясом и яйцами.
   Супы. Молочные, крупяные, протертые. Молочные с добавлением протертых овощей (исключается капуста); молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой; протертые овощные (из моркови, картофеля, свеклы), заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом.
   Мясные и рыбные продукты. Нежирные сорта мяса и рыбы без сухожилий, фасций и кожи (говядина, курица, кролик, судак, окунь, треска), в основном рубленные парового приготовления или сваренные в воде; негрубые сорта мяса, птицы, рыбы, можно куском.
   Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий.
   Молочные протертые каши (кроме пшенной), протертые паровые пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.
   Блюда и гарниры из овощей. Картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква в виде пюре, паровых пудингов без корочки.
   Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты.
   Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко цельное, сливки, свежеприготовленный пресный и свежий творог заводского приготовления в блюдах (суфле, запеканка, ленивые вареники), некислая сметана, кальцинированный творог.
   Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды сладких сортов, спелые в вареном, протертом и печеном виде. Сладкие ягодные соки (малиновый, клубничный) пополам с водой. Мед, джемы, варенье из сладких сортов ягод и фруктов, пастила, зефир, мармелад без ароматических эссенций.
   Соусы и пряности. Соус молочный (бешамель), фруктовые соусы. Укроп, листья петрушки (в небольшом количестве).
   Закуски. Сыр неострый.
   Жиры. Сливочное масло добавлять в готовые блюда (не жарить). Подсолнечное масло в натуральном виде.
   Напитки. Некрепкий чай с молоком или сливками. Сырые овощные (морковный, свекольный) соки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.
   Такой диеты рекомендуется придерживаться длительное время и переход на более разнообразное питание должен осуществляться только с разрешения лечащего врача [104 - Справочник по диетологии / Под редакцией А. А. Покровского и М. А. Самсонова. М., Медицина, 1981.].

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

   Профилактика язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки в основном складывается из следующих направлений:
   1. Обязательное проведение лечения, направленного на уничтожение бактерии геликобактер пилори, у пациентов с опухолью лимфоидной ткани желудка (MALT-лимфома); атрофическим гастритом; состоянием после резекции желудка по поводу рака; а также у лиц, являющихся родственниками первой линии пациентов с раком желудка.
   2. Обязательное обследование на наличие бактерии геликобактер пилори и при необходимости проведение эрадикационной терапии лицам, у которых имеются следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; иммунная тромбоцитопения; необъяснимая железодефицитная анемия; неисследованная диспепсия; заболевания желудка, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств; пациентам с осложненными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также в случаях, когда предполагается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств. Возможно также проведение эрадикационной терапии по желанию пациента (после подробной консультации с врачом) при обнаружении у него бактерии геликобактер пилори.
   3. Проведение профилактики у лиц с немодифицируемыми факторами риска, что особенно актуально в России, где подавляющее большинство населения инфицировано бактерией геликобактер пилори.
   Во всех трех группах настоятельно рекомендуется воздействие на модифицируемые факторы риска [105 - Все сказанное не означает, что профилактику язвенной болезни не рекомендуется проводить лицам не относящимся ни к одной из перечисленных групп.].

Питание

   Чтобы лишний раз не «сердить» слизистую оболочку желудка, необходимо знать, какие продукты усиливают повышенную выработку желудочного сока и механически раздражают слизистую оболочку желудка.
   В зависимости от вида пищевого продукта и способа его кулинарной обработки можно оценить степень его влияния на секреторную и двигательную функции желудка [106 - Смолянский Б. Л., Абрамова Ж. И. Справочник по лечебному питанию. Л., Медицина, 1985.].

   Сильные возбудители секреции желудочного сока:
   • мясные и рыбные бульоны, отвары грибов и овощей;
   • все жареные блюда;
   • тушеные в собственном соку мясо и рыба;
   • мясные, рыбные, грибные, томатные соусы;
   • соленые и копченые мясо– и рыбопродукты;
   • соленые, маринованные и квашеные овощи и фрукты;
   • мясные, рыбные, овощные консервы, особенно с томатной заливкой;
   • яйца, сваренные вкрутую, особенно желток;
   • ржаной хлеб и изделия из сдобного теста;
   • черный хлеб;
   • кислые и недостаточно спелые ягоды и фрукты;
   • пряные овощи, пряности (горчица, корица, хрен и др.) и приправы;
   • кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, обезжиренное молоко и молочная сыворотка;
   • несвежие и перегретые пищевые жиры;
   • крепкий чай;
   • кофе, особенно черный;
   • все напитки, содержащие углекислоту (квас, газированная вода и др.);
   • алкоголь.

   Слабые возбудители секреции желудочного сока:
   • слизистые супы из крупы;
   • молочные супы с протертой крупой;
   • протертые овощные супы на слабом отваре овощей;
   • отварное рубленное или протертое мясо и отварная рыба;
   • пюре из отварных овощей (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки и др.);
   • сваренные всмятку яйца, паровые омлеты и взбитые яичные белки;
   • цельное молоко и сливки;
   • свежий некислый протертый творог, особенно пресный или кальцинированный;
   • жидкие молочные, полувязкие, хорошо разваренные или протертые каши;
   • хлеб из пшеничной муки высшего и первого сортов вчерашней выпечки или подсушенный в духовом шкафу;
   • кисели, муссы, желе из сладких плодов или их соков, пюре из сладких, спелых плодов;
   • щелочные минеральные воды без углекислоты;
   • некрепкий чай, особенно с молоком;
   • свежее сливочное или рафинированное растительное масло в натуральном виде.

   Продукты, механически раздражающие слизистую оболочку желудка [107 - Справочник по диетологии / Под редакцией А. А. Покровского и М. А. Самсонова. М., Медицина, 1981.]: продукты с высоким содержанием клетчатки (табл. 3 на с. 100) и продукты, содержащие грубую соединительную ткань (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо).
   Считается, что содержание клетчатки более 1,5 г на 100 г съедобной части является очень большим, 1 – 1,5 г – большим; 0,6 – 0,9 г – умеренным; 0,3 – 0,5 г – малым и 0,1 – 0,2 г – очень малым.

   Таблица 3

//-- * * * --//
Необходимо соблюсти разумный баланс полноценного питания и не бросаться в крайности. Правильно говорил русский царь Алексей Михайлович [108 - Романов Алексей Михайлович (1629 – 1676) – русский царь с 1645 г.] своему дипломату А. Л. Ордин-Нащокину [109 - Ордин-Нащокин Афанасий Лаврентьевич (1605 – 1680) – крупный государственный деятель XVII в., дипломат.]: «Человече! Иди с миром царским средним путем». Средний путь состоит в том, чтобы не впадать в чревоугодие, которое, по слову преподобного Нила Синайского [110 - Нил Синайский преподобный – великий восточный, византийский подвижник и церковный писатель (конец IV в. – 450 г.).], «истребляет в человеке все доброе» [111 - Творения преподобного отца нашего Нила, подвижника Синайского. М., 1858, Ч. 2.]. Возможно, поэтому «от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты» [112 - Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Перевод с немецкого. М., Медицина, 1996.].
Как справится с этими чувствами, как сознательно удержать себя от этих эмоций?

Курение

   Необходим категорический отказ от этого языческого ритуала североамериканских индейцев. Но и это еще не все. Если вы не курите, это не значит, что вас не должна волновать проблема курения. Исключительно опасно для некурящего пассивное курение. Чем меньше будет мест для курения, тем эффективнее будет борьба с ним. Еще ни один человек не умер от того, что не курил. Поэтому методика запретов полностью себя оправдывает.
   Ученые из Университета Дюка в Северной Каролине (США) пришли к выводу, что курильщики, бросившие курить к 35 годам, могут прожить такую же долгую и здоровую жизнь, как и те, кто вообще никогда не курил. Поэтому только полный отказ от курения может принести пользу. Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопасного курения – «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвредных» папирос, «полезных» трубок.
   В последнее время как у нас, так и в европейских странах получило распространение курение кальяна. Бытует мнение, что это безопасный ритуал. Но это далеко не так. По данным немецкого Центра изучения рака, один час курения кальяна равносилен выкуриванию 100 (!) сигарет.

Алкоголь

   Лицам, не страдающим какими-либо заболеваниями, безопасным считается прием в сутки до 30 мл (15 мл – для женщин) чистого этанола (спирта). Это означает, что мужчинам в сутки можно выпить или 70 – 75 мл напитков крепостью 40 градусов, или 280 – 300 мл вина крепостью примерно 12 градусов, или 680 – 720 мл пива крепостью примерно 5 градусов. Женщинам можно безопасно для здоровья выпить соответственно в два раза меньше указанных напитков.
   Если с курением более-менее понятно, его просто необходимо исключить из нашей жизни, то с алкоголем это вряд ли удастся. Система государственных запретов здесь не работает. Ну а призывы соблюдать умеренность разбиваются о широту человеческой души, которая так поражала Ф. М. Достоевского [113 - «Нет, широк человек, слишком даже широк, я бы сузил» (Ф. М. Достоевский «Братья Карамазовы»).].
   Даже монахам полностью не запрещалось употребление алкоголя. Вот что писал в своих наставлениях отрекшимся от мира преподобный авва Исайя [114 - Авва Исайя – монах-отшельник, жил во второй половине IV в. от Р. X. (ум. 370). Пользовался большим авторитетом среди современных ему монахов, из которых многие руководствовались его советами и оказывали ему совершенное послушание.]: «Если будет нужда, вина принимай до трех чаш, и не нарушай сей заповеди ради дружбы» [115 - Преподобный авва Исайя. Заповеди отрекшимся от мiра. Слово девятое. Добротолюбие. Т. 1. М., 1905.]. Кстати, на Руси в старину 1 чарка = 122,99 мл, поэтому можно сказать, что этот совет полностью совпадает с рекомендациями современных ученых.

   На заметку
   При употреблении алкоголя важна не только доза, но и периодичность. Если невозможно отказаться от спиртного, то лучше пить понемногу часто, чем много и редко.
   Алкоголь – высококалорийный продукт: 1 г чистого алкоголя содержит 7,5 ккал; для сравнения сахар – 4,1 ккал, а жир – 9,3 ккал.
   Алкоголь НЕ повышает работоспособность. Он может увеличивать скорость мыслительных процессов, но вопрос в том, насколько они будут продуктивными.
   Алкоголь в больших дозах НЕ снимает отрицательные стрессы и усталость. Для этого достаточно тех доз, что рекомендованы выше. При превышении рекомендованных дозировок алкоголь начинает действовать как наркотическое средство и вводит пьющего в наркозоподобное состояние, выключая в той или иной степени человека из окружающей действительности. Возвращение в эту действительность происходит с тем же грузом нерешенных проблем, но уже с весьма подорванным здоровьем. Следующая за этим попытка «полечиться» может привести к запою.

Употребление кофе и кофеинсодержащих продуктов

   Сколько можно употреблять кофе и кофеинсодержащих продуктов без вреда для здоровья?
   Американская диетическая ассоциация и британское Агентство по пищевым стандартам советуют не употреблять более 300 мг кофеина в день http://www.eda-life.ru/analytics/275/]. В Канаде Министерство здравоохранения рекомендует ограничить потребление кофеина на уровне 400 – 450 мг в день.
   Сколько кофеина содержится в пищевых продуктах?
   2 – 5 мг – в стандартной чашке какао (200 – 250 мл);
   21,2 мг – в 100 г молочного шоколада;
   70,7 мг – в 100 г темного шоколада;
   30 – 60 мг – в стандартной чашке чая (200 – 250 мл);
   30 – 70 мг – в бокале колы (200 мл);
   50 мг – в чашке эспрессо (50 мл);
   70 мг – в чашке растворимого кофе (150 мл);
   100 мг – в 1 чайной ложке молотого кофе арабика [116 - http://www.coffeetime.ru/health/general/2006/12/21/450/].
   В больших дозах кофе не оказывает тонизирующего действия, а, напротив, угнетает работу нервной системы. Вот что писал по этому поводу страстный поклонник кофе, французский писатель Оноре де Бальзак: «…Опять ни строчки! Даже потоки кофе не в состоянии возбудить мой мозг…»
   Возможно, ознакомившись с этими фактами, вы измените свое мнение, как изменила его героиня рассказа Михаила Жванецкого «Как делается телевидение»: «Тогда говорила: “Пьем кофе, едим шоколад”, сейчас говорю, что “кофе вреден”».
   Все хорошо в меру, и употребление 0,1 – 0,2 г кофеина на порцию, что соответствует примерно одной-двум чайным ложкам молотого натурального кофе на стакан воды, здоровому человеку не повредит [117 - http://www.schastje.ru/forum/index.php?showtopic=2175&mode=threaded&pid=93981].

Атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия

В профилактике возникновения язвенной болезни может существенно помочь своевременное обнаружение и адекватное лечение проявлений атеросклероза (например, ишемической болезни сердца), сахарного диабета, артериальной гипертензии [118 - Подробнее об этих болезнях см. другие книги автора:Фадеев П. А. Инфаркт миокарда. М., ОНИКС, Мир и Образование, 2007. Фадеев П. А. Повышенное артериальное давление. М., ОНИКС, Мир и Образование, 2008.Фадеев П. А. Сахарный диабет. М., ОНИКС, Мир и Образование, 2009.].

Психосоциальные проблемы

   Если мы видим человека,
   страдающего от сильной душевной тревоги,
   огорчения и печали, несмотря на то,
   что у него есть все, чего ни пожелает душа, —
   то надо знать, что у него нет Бога [119 - Старец Паисий Святогорец. Слова. С болью и любовью о современном человеке. Издательский дом «Святая гора», 2007. Т. 1. Ч. 2. Гл. 3.].
Паисий Святогорец [120 - Старец Паисий, в миру Арсений Езнепидис (1924 – 1994).].

   Определить, имеются ли у пациента психосоциальные проблемы, можно по следующему простому тесту. Вот основные вопросы для оценки психосоциальных факторов риска в клинической практике [121 - Из «European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice» (European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2003. Vol. 10. suppl. 1). – Пер. авт.]:
   Депрессия. Вы чувствуете себя подавленным, угнетенным и утратившим надежды? Вы утратили интерес к жизни и не получаете от нее удовольствия?
   Социальная изоляция. Вы живете один? Есть ли у вас знакомые, которые могут помочь вам в случае болезни?
   Стрессы на работе и в семье. Вы достаточно владеете собой, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к вам работой? Соответствует ли ваша зарплата тем усилиям, которые вы прилагаете? Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (супругой)?
   Враждебность. Вы часто злитесь по пустякам? Если кто-то раздражает вас, вы обычно сообщаете ему об этом? Вас часто раздражают привычки других людей?
   Низкий социально-экономический статус. У вас среднее обязательное образование? Вы являетесь работником физического труда?
   Чем чаще вы отвечаете «да» на любой из этих вопросов, тем больше потенциальная опасность проблемы.
   Вот что рассказывает о своей встрече с человеком, отягощенным психосоциальными проблемами, один из самых известных афонских [122 - Гора Афон (греч. «Святая Гора», 2033 м над уровнем моря) является местом монашеских поселений православной церкви, расположенная на полуострове Халкидики близ города Салоники (Греция).] старцев современности Паисий Святогорец: «Как-то раз ко мне в каливу [123 - Калива – уединенный домик, маленькие афонские строения с клочком земли и часовней, в которых обычно обитает только один монах.] зашел один врач из Америки. Он рассказывал мне о тамошней жизни. Люди там уже превратились в машины – целые дни они отдают работе. У каждого члена семьи должен быть свой автомобиль. Кроме этого, дома, чтобы каждый чувствовал себя комфортно, должно быть четыре телевизора. Вот и давай работай, выматывайся, зарабатывай много денег, чтобы сказать потом, что ты благоустроен и счастлив. Но что общего у всего этого со счастьем? Такая исполненная душевной тревоги жизнь с ее безостановочной гонкой – это не счастье, а адская мука. Зачем она тебе – жизнь с такой душевной тревогой?» [124 - Старец Паисий Святогорец. Слова. С болью и любовью о современном человеке. Издательский дом «Святая гора», 2007. Т. 1. Ч. 2. Гл. 3.] Вот на какой вопрос прежде всего нужно ответить, перед тем как приступить к разрешению психосоциальных проблем.
//-- * * * --//
   Воздействие на модифицируемые факторы риска, особенно лицами, имеющим предрасположенность к заболеванию язвенной болезнью, позволит с высокой степенью вероятности сохранить свое здоровье. Хотя само понятие «здоровье» весьма относительно. Например, врачи считают, что здоровых людей вообще нет, а есть плохо обследованные пациенты. Сами же пациенты считают, что если они не бывают у врача, то здоровы. А Всемирная организация здравоохранения утверждает, что здоровье – это не только отсутствие болезней, но и состояние полного душевного, психического и социального благополучия. Последние три критерия берут начало в духовном измерении, которое, по утверждению В. Франкла [125 - Франкл В. (1905 – 1997) – австрийский психиатр и психолог. Всемирно известный специалист по вопросам психологии личности и психотерапии, профессор Венского университета, Международного университета в Сан-Диего (Калифорния) и ряда других университетов.], не может быть игнорируемо, поскольку именно оно делает нас людьми.
   Легко давать советы, но очень трудно убедить человека прислушаться к этим советам. И в современной врачебной практике все больше внимания уделяется вопросам сотрудничества врача и пациента при проведении лечения и говорится о необходимости доверительных отношений между ними. И пока ученые только приступают к изучению этих проблем, ответы на эти вопросы уже есть в книгах духовного содержания.
   Но, увы, как правило, в медицинских книгах о них даже не упоминают [126 - См. раздел «О чем не пишут в медицинских книгах».].

О ЧЕМ НЕ ПИШУТ В МЕДИЦИНСКИХ КНИГАХ

   Но начнем раздел с того, о чем пишут в современной научно-медицинской литературе: о последних достижениях в исследовании взаимоотношений врача и пациента. Как установили ученые, для пациента очень важен именно процесс общения с врачом [127 - Pollock K., Grime J. Patients’ perceptions of entitlement to time in general practice consultations for depression: qualitative study // BMJ, 2002. 325: 687.], возможность высказать свои мысли, чувства, страхи и почувствовать его понимание [128 - Dowell J., Hudson H. A qualitative study of medication-taking behaviour in primary care // Family Practice, 1997. 14: 369 – 375.Lewis D., Robinson J., Wilkinson E. Factors involved in deciding to start preventive treatment: qualitative study of clinicians’ and lay people attitudes // BMJ, 2003. 327: 841.Joffe S., Manocchia M., Weeks J., Cleary P. What do patients value in their hospital care? An emperical perspective on autonomy centred bioethics // J Med Ethics, 2003. 29: 103 – 108.McKinstry B. Do patients wish to be involved in decision making in the consultation? A cross sectional survey with video vignettes // BMJ, 2000. 321: 867 – 871.Gascon J., Sanchez-Ortuno M., Llor B., Skidmore D., Saturno P. Why hypertensive patients do not comply with the treatment. Results from a qualitative study // Ann Pharmacother, 2004. 11: 1794 – 1799.].
   Рассматриваются две модели общения врача и пациента [129 - Наумова Е. А., Шварц Ю. Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя? // Международный журнал медицинской практики, 2006. № 1.]: модель комплайнс (compliance [130 - Compliance (англ.) – «согласие; податливость, покладистость, уступчивость».]), т. е. послушное и тщательное выполнение пациентом врачебных рекомендаций, и модель конкорданс (concordance [131 - Concordance (англ.) – «согласованность, гармония, соответствие».]) – осознанное согласие с проводимой терапией и активное участие пациента в лечебном процессе.
   Как отмечают исследователи, эти модели весьма несовершенны, и поэтому необходимы новые методы воздействия на приверженность к лечению [132 - Haynes R., Donald H., Garg A., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication (Cochrane review) // The Cochrane Library, 2003. Issue 3.]. Как писал Екклезиаст: «…нет ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чем говорят: “Смотри, вот это новое”; но {это} было уже в веках, бывших прежде нас» (Еккл. 1:9-10). И действительно, если мы заглянем в книги великих философов, то увидим, что там уже имеются ответы на эти вопросы. Вот что писал по этому поводу известный русский философ И. Ильин [133 - Ильин Иван Александрович (1883 – 1954) – русский философ, религиозный и политический мыслитель ХХ в. В 1922 г. за антикоммунистическую деятельность был выслан из России.]: «Исцеление – это взаимодействие врача и больного. Надо, чтобы возникло некое целебное «мы». А это предполагает обоюдную симпатию. К тому же он – страдающий, ослабший, взывающий к помощи; он нуждается прежде всего в симпатии, сострадании, вчувствовании, то есть – в любви… Горе тому из нас, кто упускает из виду, кто не принимает в расчет духовную проблематику пациента! Врач и пациент – это духовные величины, имеющие обоюдную причастность к судьбе страдающего. Нелюбящий врач – это рецептурный автомат. Нелюбимый врач (если еще посылают за ним) похож на паломника, которого в дверь не пускают, или на полководца, которому предстоит осада неприступной крепости…» [134 - Ильин И. А. Книга надежд и утешений. М., Апостол веры, 2006.]
   Вот в чем проблема современной медицины. Обилие лекарств и технических возможностей превращают врача в «рецептурный автомат», а лечение скорее напоминает ремонт обезличенной машины, а не духовный контакт с пациентом. Врач перестает видеть в пациенте личность, а ведь «труд врача есть не столько заработок, сколько служение; не столько обобщающее, сколько индивидуализирующее лечение; труд врача – это служение любви в отношении страдающего. Если этого нет, нет самого существенного, нет primum movens [135 - Первопричина, первый движущий принцип, перводвигатель.]; тогда все вырождается, и практика превращается в абстрактное «подведение» больного под столь же абстрактное понятие заболевания и лекарства. Однако больной – понятие далеко не абстрактное, как не абстрактны и симптомы его недугов. Это – живое, духовно страдающее существо, совершенно неповторимое по способу своего бытия и весьма специфичное по своей болезни» [136 - Ильин И. А. Книга надежд и утешений. М., Апостол веры, 2006.]. Об этом же писал и Л. Н. Толстой «…каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т. д., записанную в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений страданий этих органов…» [137 - Толстой Л. Н. Война и мир. Т. III. Часть первая. Гл. XVI.] Такое лечение с учетом индивидуальности и есть любовь к ближнему.
   Ведь «Любовь долготерпит, милосердствует, любовь не завидует, любовь не превозносится, не гордится, не бесчинствует, не ищет своего, не раздражается, не мыслит зла, не радуется неправде, а сорадуется истине; все покрывает, всему верит, всего надеется, все переносит» (1Кор. 13:4 – 7). И если этого нет, то неудивительны высказывания, о которых шла речь в разделе о факторах риска: «Я хочу отомстить» [138 - Grace W. J., Graham D. P. Relationship of specific attitudes and emotions to certains bodily diseases // Psychosom. Med. 14 (1952). 143.]. Но «местьгорька, как желчь, это – медленно действующий яд. Но стремление к возмездию, к тому, чтобы он {враг} страдал, чтобы ему было плохо, чтобы он был унижен – не должно быть ни твоею заботою, ни твоею радостью. Оставь место для Всезнающего Судьи; не пытайся ничего вершить прежде Него. Если … ты предаешься мечтам о мщении, то ты опутан чужим злодейством и заболел им. Ты будешь непрестанно вынашивать месть и дышать мщением, яд неутоленной ненависти поразит твое сердце и голову» [139 - Ильин И. А. Я вглядываюсь в жизнь. Книга раздумий и тихих созерцаний. М., 2006.]. Но не только сердце и голову, а страдает весь человек, и его тело, и его душа. Именно поэтому Святитель Тихон Задонский [140 - Святитель Тихон Задонский, епископ Воронежский (в миру Тимофей Савельевич Соколовский) (1724 – 1783) – церковный деятель, иерарх и богослов, крупнейший православный религиозный просветитель XVIII в.] говорил, что «Прощение лучше мщения».
   Поэтому нужно понимать, что у каждого из нас «все грехи и страсти, брани и свары суть истинно болезни душевные, – так и надо смотреть на них. Или – все страсти – пожар души, великий огонь, свирепеющий внутри, огонь, выходящий из адской бездны. Его надо тушить водою любви, которая сильна потушить всякий адский пламень злобы и других страстей. Но горе и беда нам, нашему самолюбию, когда будем увеличивать этот пламень новым адским пламенем, своею собственною злобою и раздражительностью, и будем таким образом помощниками духов злобы, усиливающихся во всякое время производить всякое душевное запаление в людях посредством многоразличных страстей. Мы сами снискиваем геенский огонь, и если не раскаемся и не будем впредь мудры на добро и просты на зло, то осудимся вместе с диаволом и аггелами его на мучение в озере огненном. Итак, не позволим побеждать себя злу, но будем побеждать благим злое» [141 - Св. Иоанн Кронштадтский. Моя жизнь во Христе. Издательство «Локид», 2005.].
   Так писал в XIX в. Св. Иоанн Кронштадтский [142 - Иоанн Кронштадтский (Иван Ильич Сергиев) (1829 – 1909) – русский святой, священник Русской православной церкви, проповедник, духовный писатель, член Синода.] и с горечью восклицал:
   «Окаянные мы человеки! Как мы доселе не научились считать всякий грех великою бедою нашей души и не сострадать душевно, искренно, с любовью впадающим в такую беду! Для чего не бежим от него, как от яда, как от змеи, для чего коснеем в нем?»

ПРИЛОЖЕНИЕ
Словарь медицинских терминов

   HELICOBACTER PYLORI – см. Геликобактер пилори.
   MALT-лимфома – см. Опухоль лимфоидной ткани желудка.
   рН (произносится как «пэ аш») – водородный показатель. Количественное выражение кислотности среды, которую определяют как степень концентрации ионов водорода. Так, например, концентрация ионов водорода в воде равна 10 -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

моль/л. Оперировать такими цифрами практически невозможно, поэтому для удобства используют десятичный логарифм концентрации ионов водорода, взятый с обратным знаком: -lg [Н -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

]. Этот показатель обозначают рН, сокращение от немецкого слова Potenz – «математическая степень» и «Н» – обозначение водорода. Этот показатель предложил в 1909 г. датский химик С. П. Л. Серенсен. Таким образом, характеризуя кислотность раствора, говорят о его рН. В нейтральных растворах рН = 7, в кислых растворах рН < 7, а в щелочных рН > 7. Величина рН колеблется от 1 в чистой сильной кислоте до 14 в чистой сильной щелочи.

   АБЦЕСС (от лат. abscessus – «нарыв, гнойник») – очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем. А. – это отграниченное скопление гноя, в отличие от флегмоны.
   АЛЛЕРГИЯ (от греч. allos – «другой» и ergon – «действие») – повышенная чувствительность организма к какому-либо веществу.
   АММИАК – химическое соединение азота с водородом NH -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, бесцветный газ, едкого запаха и жгучего вкуса.
   АНТАЦИДЫ (antacid; от греч. предлога anti – «против» и acid – «кислота») – лекарственные вещества, нейтрализующие соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке; например, гидроксид алюминия, карбонат кальция, гидроксид магния, бикартонат натрия.
   АНТИБИОТИК (от греч. анти – «против» и bios – «жизнь») – химическое вещество, вырабатываемое микроорганизмом, способное уничтожать или препятствовать росту бактерий.
   АНТИГЕН (от греч. anti – «против» и genos – «происхождение») – вещество, распознаваемое организмом как чужеродное и способное вызвать иммунный ответ. См. также антитело.
   АНТИКОАГУЛЯНТЫ (от греч. анти – «против» и лат. coagulans, род. падеж coagulantis – «вызывающий свертывание») – лекарственные препараты, влияющие на факторы свертывания крови, благодаря чему текучесть крови улучшается. По механизму действия различают прямые А., т. е. непосредственно воздействующие на свертывание крови и непрямые антикоагулянты, действующие опосредованно, нарушая синтез веществ, участвующих в свертывании крови.
   АНТИТЕЛО – вещество, вырабатывающееся иммунной системой, в ответ на появление в организме антигена для его уничтожения.
   АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – группа лекарственных препаратов, в состав которых входят: антитромбоцитарные средства – препараты, которые препятствуют скоплению клеток, участвующих в свертывании крови (тромбоцитов), антикоагулянты и тромболитики – средства, применяемые для растворения сгустков крови (тромбов), вызвавших закупорку сосудов.
   АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – лекарственные препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, стимулированную приемом пищи, и понижающие тонус гладкомышечных органов (желудка и двенадцатиперстной кишки). К таким препаратам относятся: атропин, литацин, платифиллин, гастроцепин, перитол, амизил.
   АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА (от лат. antrum – «пещера») – анатомическое образование, входящее в состав привратника желудка. Иногда этот отдел называют пещерой привратника.
   АНТРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ – локализация в области анатомического образования, в которое входит антральный отдел желудка (пещера привратника) и двенадцатиперстная кишка.
   АНТРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ КИСЛОТНЫЙ ТОРМОЗ – механизм, защищающий от попадания кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
   АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянное повышение артериального давления более 140/90 мм рт.ст.
   АТЕРОСКЛЕРОЗ (от греч. athere – «кашица» и skrleros – «сухой, твердый, жесткий») – генерализованное сосудистое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в появлении плотных утолщений внутренней оболочки артерии. Название по месту локализации: церебральный А. – А. сосудов головного мозга; коронарный А. – А. сосудов сердца.
   АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ – см. Атеросклероз.
   АТРОФИЧЕСКИЙ (от греч. atropheo – «голодаю, чахну») – уменьшение в размере органа вследствие недостатка (нарушения) его питания.
   АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ – прогрессирующее хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, характеризующееся утратой желудочных желез.
   АЦИДОЗ (от лат. acidus – «кислый») – закисление крови. Изменение кислотно-щелочного равновесия организма, в результате недостаточного выведения и (или) избыточного образования различных кислот в организме.

   БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬ – человек, у которого в организме имеются бактерии, но клинически это никак не проявляется. Опасен тем, что может распространять и заражать выделяемыми бактериями окружающих, и об этом чаще всего никто не подозревает.
   БАКТЕРИЯ (от греч. bakterion – «палочка») – группа одноклеточных микроорганизмов. Впервые обнаружены нидерландским ученым, создателем микроскопа А. Левенгуком (1632 – 1723).
   БЕЛКИ – высокомолекулярные биологические вещества, присутствующие в каждом живом организме. С участием белков проходят все основные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность организма.
   «БЕЛЫЙ» РУБЕЦ – стадия заживления язвы, которая видна при фиброгастродуоденоскопии. Рубцы в месте локализации язвы становятся белесоватыми, что означает завершение процесса заживления (рубцевания). См. также «красный» рубец.
   БИКАРБОНАТЫ – кислые соли угольной кислоты H -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

CO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

. Ионы HCO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

играют существенную роль в нейтрализации соляной кислоты в желудке. Б. содержатся в слое желудочной слизи.
   БИОПСИЯ (от греч. био – «живой» и opsis – «вид, зрелище») – манипуляция, при которой берут для исследования кусочек ткани какого-либо органа или ткани живого организма.
   БИОПТАТ – часть живой ткани, взятой при биопсии.
   БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА – группа препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты путем блокирования работы специальных клеток (их называют Н2-рецепторы), посредством которых осуществляется регуляция секреции соляной кислоты.
   БРЮШИНА – оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость и покрывающая расположенные в ней органы.

   ГАСТРИТ (от греч. gaster – «желудок» + -it – суффикс, обозначающий «воспаление») – воспаление слизистой оболочки желудка.
   ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ (от греч. gaster – «желудок», лат. duodenum – «двенадцатиперстная кишка») – термин используется для обозначения таких анатомических образований, как желудок и двенадцатиперстная кишка.
   ГАСТРОЕЮНАЛЬНЫЙ (от греч. gaster – «желудок» и jejunal – «тощий кишечник») – локализующийся в районе соединения желудка и тощей кишки. Такое соединение производится при хирургической операции резекции желудка. Оставшаяся часть желудка соединяется (пришивается) с тощей кишкой. Например, Г. язва.
   ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ – хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс содержимого желудка в пищевод в результате нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта.
   ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ (от греч. gaster – «желудок», enteron – «кишка», logos – «учение») – врач, специалист, занимающийся лечением заболеваний пищевода, желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчного пузыря и печени.
   ГЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ ИЛИ HELICOBACTER PYLORI (от греч. helica – «завиток, спираль», bakteria – «палка», pylo-rus – «привратник») – спиралевидная бактерия, обитающая на эпителии желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. Является основной причиной хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые выделена из слизистой оболочки желудка и выращена на искусственной питательной среде австралийскими учеными Робином Уорреном и Барри Маршаллом.
   ГЕМОГЛОБИН (от греч. haima – «кровь» и лат. «globus» – «шар») – железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, необходимый для переноса кислорода.
   ГЕН (от греч. genos – «род») – единица наследственного материала.
   ГЕН ЦИТОТОКСИЧНОСТИ – ген, который обусловливает цитотоксические свойства.
   ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ, ИЛИ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (от гипер – «сверх» и лат. parathyreoidea – «околощитовидная железа») – заболевание паращитовидной железы, в результате которого повышается образование паратиреоидного гормона. Для гиперпаратиреоза характерно размягчение костей, длительнозаживающие малоболезненные переломы, образование почечных камней, язв желудка. Пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, усиливающиеся при движении, запоры, усталость. Заболевание чаще всего появляется в возрасте 20 – 50 лет.
   ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ – стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочечников. Природные глюкокортикоиды (гидрокортизон) и их синтетические аналоги (например, преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.) применяются в медицине как противовоспалительные, иммунодепрессивные, противоаллергические, противошоковые средства.
   ГОРМОНЫ (от греч. hormao – «привожу в движение, побуждаю») – биологически активные вещества, активизирующие или тормозящие физиологические или биохимические процессы в организме.

   ДИСПЕПСИЯ (dyspepsia; от греч. dys, лат. dis – приставка, обозначающая «затруднение, нарушение, расстройство, отсутствие, утрату» и pepsis – «пищеварение») – группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Различают органическую и функциональную Д. Функциональная Д. – группа симптомов, относящихся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления [143 - Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology, 2006. 130 (5): 1466 – 79.]. Органическая Д. – это группа симптомов, относящихся к гастродуоденальной области и связанная с какими-либо заболеваниями. К симптомам Д. относятся: изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, некоторые другие. У разных авторов отсутствует единое мнение по поводу точного перечня симптомов, характеризующих Д.
   ДУОДЕНИТ (от лат. duodenum – «двенадцатиперстная кишка»+ -it – суффикс, обозначающий «воспаление») – воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
   ДУОДЕНУМ (лат. duodenum) – двенадцатиперстная кишка. Начальный отдел тонкого кишечника, который отходит от желудка. Это название дали в глубокой древности анатомы, которые заметили, что длина этого отдела кишечника составляет примерно 12 поперечников пальцев (перстов) руки человека.

   ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (анемия – от греч. an – отрицательная частица и haima – «кровь») – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества железа в организме и возникающим вследствие этого малокровием.
   ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК – сложный по составу пищеварительный сок, содержащий ферменты, соляную кислоту, слизь и др. вещества, необходимые для пищеварения. Агрессивные свойства Ж. с. определяются соляной кислотой.

   ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО – пространство, расположенное между задней частью брюшины и мышцами задней стенки живота, а также передней поверхностью позвонков. Забрюшинное пространство заполнено жировой клетчаткой, в которой находятся почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, нисходящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, брюшная часть аорты и ряд других анатомических образований.
   ЗАПОР – задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч или опорожнение кишечника с затруднением, без чувства его полного освобождения.
   ЗОЛИНГЕРА – ЭЛЛИСОНА СИНДРОМ – опухоль поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающихся упорными поносами.

   ИЗЖОГА [144 - Изжигать, изжечь что, сожигать, сжигать, уничтожать огнем или едкими кислотами. (Из «Толкового словаря живого великорусского языка» Владимира Даля.)] – ощущение жжения в эпигастральной (подложечной) области и за грудиной.
   ИММУНИТЕТ – способность организма противостоять чужеродным веществам. См. также иммунная система.
   ИММУННАЯ СИСТЕМА – система организма, которая распознает, перерабатывает и устраняет чужеродные тела и вещества.
   ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ – снижение количества тромбоцитов вследствие их разрушения антитромбоцитарными антителами. См. также тромбоциты, иммунитет, иммунная система, антитела.
   ИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД (от лат. invasio – «вторжение») – метод, связанный с проникновением в организм через естественные отверстия или при помощи нарушения целостности тканей организма. Например, биопсия, взятие крови шприцем и т. п.
   ИНГИБИТОРЫ (от лат. inhibeo – «сдерживаю, останавливаю») – вещества, тормозящие различные биологические процессы. Соляная кислота образуется благодаря переносу ионов водорода (протонов) и хлора в секреторные канальцы. Этот перенос осуществляется при помощи специального фермента, который называют протонным насосом (помпой). В отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина, оказывают более точное и потому более эффективное воздействие на угнетение механизмов образования соляной кислоты в желудке.
   ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ – лекарственные средства, тормозящие перенос соляной кислоты, ионов водорода (протонов) и хлора в секреторные канальцы.
   ИНСУЛЬТ (слово insultus образовано от лат. insulto – «скакать, прыгать» и обозначает «приступ, удар, натиск») – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникшими симптомами утраты локальных мозговых, а иногда общемозговых функций (подтвержденных или нет данными компьютерной томографии), длящимися более 24 ч или приводящими к смерти без иной явной причины, кроме сосудистой патологии [145 - Whisnant J. P., Basford J. R., Bernstein E. F., Cooper E. S., Dyken M. L. et al. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of Cerebrovascular Diseases III // Stroke, 1990. 21: 637 – 676.].
   ИНФАРКТ МИОКАРДА – омертвение (инфаркт) участка мышцы сердца (миокарда) в результате острого несоответствия сердечного кровотока потребностям сердца.
   ИРРАДИАЦИЯ (от лат. irradio – «освещать лучами, озарять») – распространение болевого ощущения за пределы непосредственно пораженного участка тела или органа.
   ИЦЕНКО – КУШИНГА БОЛЕЗНЬ – заболевание, для которого характерно нарушение функции эндокринных органов (гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы) с повышенной продукцией гормонов коры надпочечников (кортикостероидов). Причины возникновения: опухоль гипофиза, гипоталамуса, травмы черепа, воспалительные процессы головного мозга, у женщин часто развивается после родов. Наблюдается в любом возрасте, но чаще в 20 – 40 лет. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.
   ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – группа заболеваний, обусловленных недостаточностью кровоснабжения (ишемией) сердечной мышцы в результате атеросклероза сосудов сердца. Основные клинические проявления – в виде стенокардии и инфаркта миокарда.

   КАРДИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА (от лат. cor – «сердце») – верхняя треть желудка, прилегающая к пищеводу. Свое название получила из-за анатомической близости к сердцу.
   КЕТОАЦИДОЗ – форма нарушения кислотно-щелочного баланса в организме в результате повышенного содержания кетонов в крови.
   КЕТОНЫ – органические вещества, образующиеся в процессе биохимических превращений жиров и белков. Являются поставщиками энергии для мышц и почек, участвуют в синтезе холестерина и других веществ, необходимы для организма. В норме процессы образования и утилизации кетонов сбалансированы, поэтому в крови их определяется очень мало (не более 100 мкм/л), а в моче – следы.
   КЛЕТЧАТКА – составная часть растительных клеточных оболочек.
   КОМПЕНСАЦИЯ (лат. compensatio – «уравновешивание») – под К. в медицине понимают состояние равновесия в организме. Например, при различной степени сужения привратника различают компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз.
   КОРТИКОСТЕРОИДЫ – гормоны, которые вырабатываются корой надпочечников. По влиянию на обмен веществ кортикостероиды условно подразделяются на две группы: глюкокортикоиды и минералокортикоиды.
   КОФЕИН – психоактивное стимулирующее средство, обладающее наркотическими свойствами. Содержится в листьях чайного куста, семенах кофейного дерева, гуараны, колы.
   «КРАСНЫЙ» РУБЕЦ – стадия заживления язвы, которая видна при фиброгастродуоденоскопии. Рубцы в месте локализации первоначально рыхлы, имеют яркую окраску и поэтому называются «красными». См. также «белый» рубец.

   ЛАТЕНТНОЕ (лат. latens, latentis – «скрытый, невидимый») – скрытое, внешне не проявляющееся (бессимптомное) течение заболевания. Например, Л. период – период заболевания, когда отсутствуют какие-либо его клинические проявления.

   МАЛИГНИЗАЦИЯ (от лат. malignus – «злой, вредный, гибельный») – превращение исходно незлокачественных клеток в клетки злокачественной опухоли.
   МЕЛЕНА (от греч. melaina – «черная») – неоформленные черные, вязкие испражнения, напоминающие деготь. Наблюдается при желудочно-кишечном кровотечении.
   МЕЧЕННЫЕ АТОМЫ УГЛЕРОДА – разновидности атомов углерода, отличающиеся друг от друга массой атома, но занимающие одно место в Периодической системе химических элементов Д. И. Менделеева.
   МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА – факторы риска, на которые можно воздействовать, и тем самым значительно снизить вероятность развития заболевания.
   МОЧЕВИНА – продукт белкового обмена, циркулирующий в кровеносных сосудах, выводится из организма с мочой и потом.

   НАДЧРЕВНАЯ ОБЛАСТЬ, НАДЧРЕВЬЕ – то же, что и Эпигастральная область, эпигастрий.
   НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА – факторы риска, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии модифицируемых факторов риска.
   НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА – лекарственные препараты противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия. К ним относятся: анальгин, парацетамол, аспирин, диклофенак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадиен и др. Различают два вида этих препаратов: старые, неселективные, которые угнетают синтез обеих форм циклооксигеназы (ибупрофен, диклофенак, индометацин, бутадион, кетопрофен, аспирин) и новые, селективные, которые угнетают только синтез циклооксигеназы-2 (рофекоксиб, целекоксиб, мелоксикам и др.).

   ОПУХОЛЬ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ ЖЕЛУДКА (MALT-ЛИМФОМА) (MALT – сокращение от англ. mucosa-associated lymphoid tissue) – опухоль лимфоидной ткани желудка, локализующаяся в слизистой оболочке. В норме в слизистой оболочке желудка лимфоидной ткани нет, но она возникает в результате заражения бактерией геликобактер пилори, что дает толчок к развитию опухолей этой ткани.
   ОТРЫЖКА [146 - Отрыгать, отрыгнуть что, извергать ртом воздух из желудка, или малую часть пищи, жидкости, без судорожных усилий, чем отрыжка и отличается от блеванья или рвоты. (Из «Толкового словаря живого великорусского языка» Владимира Даля.)] – внезапное непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или пища. Отрыжка порой сопровождается срыгиванием и повышенным слюноотделением. Механизм происхождения О. – сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудочном сфинктере.

   ПАТОГЕНЕЗ (от греч. pathos – «страдание, болезнь» и genesis – «происхождение, возникновение») – механизм возникновения и развития болезни.
   ПЕНЕТРАЦИЯ (от лат. penetratio – «проникать») – проникновение, распространение патологического процесса за пределы какого-либо органа (части тела). Например, П. язвы – проникновение язвы в соседние органы и ткани.
   ПЕПСИН (греч. pepsis – «пищеварение») – пищеварительный фермент, расщепляющий белки. П. вырабатывается в желудке в виде неактивного пепсиногена и активируется под действием соляной кислоты.
   ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА (от греч. pepsis – «пищеварение») – язва, образующаяся под воздействием желудочного сока, в состав которого входит пепсин и соляная кислота. Термин, применяющийся за рубежом для обозначения язвенных поражений желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, связанных с бактерией геликобактер пилори или в результате действия нестероидных противовоспалительных средств.
   ПЕРИГАСТРИТ (от греч. peri – «вокруг» и gaster – «желудок» + -it – суффикс, обозначающий «воспаление») – воспаление брюшины, покрывающей желудок.
   ПЕРИДУОДЕНИТ (от греч. peri – «вокруг» и duodenum – «двенадцатиперстная кишка» + -it – суффикс, обозначающий «воспаление») – воспаление брюшины, покрывающей двенадцатиперстную кишку.
   ПЕРИТОНИТ (от греч. peritonaion – «брюшина» + -it – суффикс, обозначающий «воспаление») – воспаление брюшины.
   ПЕРФОРАЦИЯ (от лат. perforatus – «пробитый, пробуравленный») – разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате углубления язвы и «проедания» ею стенки желудка. То же что и прободение. Например, перфоративная язва или прободная язва.
   ПИЛОРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА (от греч. pyloros – «привратник») – нижняя треть (выходной отдел) желудка, переходящая в двенадцатиперстную кишку.
   ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ (от греч. pyloros – «привратник» и duodenum – «двенадцатиперстная кишка») – относящийся к отделу нижней трети желудка и двенадцатиперстной кишке (обычно начальной ее части).
   ПЛАЦЕБО (от лат. placeo – «нравиться» и placet – «угодно, хочется, желательно, кажется, представляется») – термин, узаконенный медициной в 1894 г., обозначающий препарат, заведомо не обладающий никакими целебными свойствами. Первоначально это были «таблетки» из сахарной пудры или другого приятного на вкус вещества.
   ПОДЛОЖЕЧНАЯ [147 - Подложечный, под грудною ложечкой, в подсердии находящийся. Подложечье … подсердие, ямка под концом грудной кости, против желудка. (Из «Толкового словаря живого великорусского языка» Владимира Даля.)]ОБЛАСТЬ – верхняя треть брюшной полости (передней стенки живота), ее еще называют эпигастральной областью, или надчревной.
   ПОЛЛИНОЗ (от лат. pollinis – «пыль, пыльца»; пыльцевая аллергия, сенной насморк) – хроническое аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Проявляется аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, в основном носа (сезонный насморк) и глаз (конъюнктивит).
   ПОНОС – патологическое состояние, при котором наблюдается учащенное выделение жидких испражнений.
   ПРИВРАТНИК – то же что и Пилорическая часть желудка.
   ПРОБОДЕНИЕ – см. Перфорация.
   ПРОСТАГЛАНДИНЫ (от лат. glandula prostatica – «предстательная железа») – биологически активные вещества, впервые выделенные в 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером из семенной жидкости. Выполняют множество важных функций в организме, в частности обеспечивают регуляцию защиты стенок желудка и обеспечивают адекватный местный кровоток, а также участвуют в воспалительных процессах. Синтез простагландинов регулируется различными ферментами: тот, что защищает желудок, называется ферментом циклооксигеназа-1, а тот, который участвует в воспалении, – ферментом циклооксигеназа-2.

   РВОТА – непроизвольное извержение содержимого желудка через рот.
   РЕГЕНЕРАЦИЯ (от лат. regeneratio – «возрождение, возобновление») – самостоятельное восстановление организмом утраченных или поврежденных органов и тканей.
   РЕЗЕКЦИЯ (лат. resectio; от reseco – «обрезаю») – удаление части органа. Например, Р. желудка. При этой операции оставшуюся часть желудка соединяют с двенадцатиперстной кишкой или тощей кишкой.
   РЕМИССИЯ (от лат. remissio – «уменьшение, ослабление») – временное или полное исчезновение проявлений (симптомов) хронической болезни.
   РЕФЛЕКС (от лат. reflexus – «обращенный, повернутый назад, отраженный») – физиологический акт (реакция) организма, которая совершается без участия воли или сознания.
   РЕЦИДИВ (от лат. recidivus – «возобновляющийся, возвращающийся») – новое проявление болезни, после периода мнимого благополучия.
   РОДСТВЕННИКИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ – кровные родственники: отец, мать; сын, дочь; родные братья и сестры.

   САЛЬНИК – участок брюшины, опускающийся от желудка вниз в виде мешка до нижней части брюшной полости и богатый отложениями жира.
   САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – группа обменных заболеваний, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы в крови, которое является результатом дефектов секреции инсулина (белковое вещество, способствующее снижению содержания глюкозы в крови и усвоению глюкозы различными тканями), действия инсулина или обоих этих факторов.
   СЕКРЕТ (от лат. secretus – «отделенный, выделенный») – жидкость, выделяемая клетками, тканями или органами и содержащая биологически активные вещества.
   СЕКРЕТОРНЫЕ КАНАЛЬЦЫ – анатомические образования (канальцы), которые служат для выделения секрета.
   СЕКРЕЦИЯ (от лат. secretio – «отделение») – процесс выработки и выделения железами различных веществ (секретов) в организме.
   СЕПСИС – тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое попаданием в кровь и ткани гноеродных микроорганизмов (бактерии, вирусы и др.) и продуктов их жизнедеятельности.
   СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром, в основе которого лежит снижение нагнетающей способности сердца, что проявляется в несоответствии между потребностью организма в определенном объеме циркулирующей крови за единицу времени и возможностями сердца обеспечить этот объем.
   СИМПТОМ – субъективный или объективный признак болезни; этому термину соответствует русское слово «признак», что является переводом с латинского signum – «знак, отметка, признак».
   СИНДРОМ (от греч. syndromos – «совместный бег») – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом.
   СИТОФОБИЯ (sitophobia; от греч. sitos – «пища» и phobia – «боязнь») – боязнь приема пищи.
   СОЛЯНАЯ КИСЛОТА – химическое вещество, имеющее формулу HCl (хлороводородная кислота). Входит в состав желудочного сока и определяет его общую кислотность (рН).
   СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (spasmolytic; от греч. spasma – «стяжение, судорога» и lysis – «ослабление, развязка») – лекарственные препараты, снимающие спазмы (непроизвольные сокращения) мышечных волокон внутренних органов.
   СПАЙКИ – патологические сращения между внутренними органами или полостями тела. Образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств.
   СТЕНОЗ (греч. stenosis – «сужение, стеснение»; от stenos – «узкий, тесный») – патологическое сужение какого-либо просвета или отверстия.
   СТЕНОКАРДИЯ – приступообразное заболевание, возникающее вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы на фоне атеросклероза сосудов сердца. В отличие от инфаркта миокарда, приступы носят кратковременный характер и никогда не заканчиваются некрозом (омертвением) сердечной мышцы.
   СТЕРОИДЫ – класс органических соединений, к которым в частности относятся гормоны коры надпочечников – кортикостероиды.
   СТРЕСС (от англ. stress – «напряжение») – состояние психического напряжения, возникающее у человека под влиянием сильных, интенсивных или новых воздействий (боли, холода, чрезмерной физической нагрузки, психической травмы и др.).
   СУБКАРДИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА (от лат. sub– – приставка, означающая «расположение под чем-либо, ниже чего-либо» и cor – «сердце») – часть желудка ниже кардиальной его части.
   СФИНКТЕР (греч. sphinkter – «сжимаю») – круговая мышца, суживающая или замыкающая при сокращении наружное (например, ротовое) или переходное (например, пищевода в желудок и между желудком и двенадцатиперстной кишкой) отверстие.

   ТОШНОТА – ощущение приближающейся рвоты.
   ТРОМБОЦИТЫ (от греч. thrоmbos – «сверток, сгусток» и kуtos – «вместилище, клетка») – клетки, участвующие в свертывании крови.

   УРЕАЗА (от лат. urea – «мочевина») – фермент, выделяемый бактерией геликобактер пилори, который разлагает мочевину, находящуюся в желудочном содержимом, на углекислый газ и аммиак.

   ФАКТОР РИСКА (от лат. factor – «делающий, производящий») – фактор, не являющийся непосредственной причиной определенной болезни, но повышающий вероятность ее возникновения.
   ФАКТОРЫ АГРЕССИИ – к естественным факторам агрессии относится желудочный сок, вырабатываемый для переваривания пищи. Основной агрессивной его составляющей является соляная кислота. К иным повреждающим стенки желудка факторам причисляют следующие: травматизация слизистой (местное раздражение слизистой – химическое, физическое – крепкие спиртные напитки, грубая пища и др.), различного рода патологические состояния, приводящие к нарушению нормальной эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также забросу желчных кислот из двенадцатиперстной кишки в желудок, наличие бактерии геликобактер пилори и прием лекарственных препаратов.
   ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ – факторы, защищающие желудок от повреждения факторами агрессии. К ним относятся: слой нерастворимой слизи, слизисто-бикарбонатный (щелочной) барьер; секреция специальных защитных веществ, наиболее активными из которых являются простагландины; быстрое обновление (регенерация) клеток слизистой оболочки желудка; интенсивное кровоснабжение; антродуоденальный кислотный тормоз.
   ФЕРМЕНТЫ (от лат. fermentum – «закваска») – вещества белковой природы, которые во много раз ускоряют биохимические реакции, протекающие в организме.
   ФИБРОГАСТРОСКОП (от лат. fibra – «волокно», gaster – «желудок» и греч. skopeo – «смотрю, рассматриваю, наблюдаю») – оптический прибор для исследования желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи световолоконной оптики, снабженный приспособлениями для выполнения различных манипуляций, например инструментом для биопсии.
   Принцип передачи изображения заключается в том, что по специальным волокнам, благодаря полному отражению света внутренними стенками, светопередача на входе и выходе идентична. Кроме того, светопередача осуществляется при любом изгибе волокна.
   ФЛЕГМОНА (от греч. phlegmone – «жар, воспаление») – разлитое гнойное воспаление тканей организма. В отличие от абцесса, Ф. не отграничена полостью, не имеет четких границ, а в воспалительный процесс вовлекаются все близлежащие анатомические структуры.

   ЦИАНОЗ (от греч. kyanos – «темно-синий») – синюшный цвет кожи и слизистых оболочек.
   ЦИКЛООКСИГЕНАЗА – фермент, вырабатываемый организмом. Имеет несколько разновидностей: циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) вырабатывается постоянно и участвует в синтезе простагландинов, которые защищают слизистую оболочку желудка и кишечника, и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), образующаяся при болях и воспалительных процессах. Нестероидные противовоспалительные препараты первого поколения блокируют образование обеих форм циклооксигеназы, лишая таким образом защиты слизистую оболочку желудка и кишечника.
   ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ШТАММЫ – виды одной и той же бактерии, обладающие свойствами цитотоксичности.
   ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ (от греч. kytos – «вместилище, клетка» и toxikon – «яд») – неблагоприятное воздействие на структуру и свойства клеток.

   ШОК – резкое снижение сократительной способности сердца, вследствие чего нарушается капиллярное кровообращение во всех органах.
   ШТАММ (от нем. Stamm – «племя, род, семья») – чистая культура определенного вида микроорганизмов (например, бактерий), обладающая специфическими физиолого-биохимическими признаками. Один и тот же вид бактерий может иметь большое число Ш., отличающихся по ряду свойств, например по чувствительности к антибиотикам, способности к образованию токсинов, ферментов и др.

   ЩЕЛОЧЬ – гидроксид щелочного и щелочноземельного металла. Раствор щелочи имеет рН > 7.
   ЩЕЛОЧНАЯ СРЕДА – среда, имеющая рН > 7. Например, раствор пищевой (или питьевой) соды NaHCO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

имеет щелочную среду..

   ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (от греч. endon – «внутри» и krino – «отделяю, выделяю») – железы внутренней секреции. Эти железы выделяют биологически активные вещества, необходимые для регуляции различных процессов в организме. К таким железам относятся: гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яичники, яички, щитовидная, околощитовидная, вилочковая, поджелудочная (островковый аппарат) и шишковидная железы.
   ЭНДОСКОПИЯ (от греч. endon – «внутри» и scopein – «осмотр») – изучение состояния внутренних органов при помощи специального оптического прибора, который называется эндоскопом.
   ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ, ЭПИГАСТРИЙ (от греч. epi – «сверх», gaster – «желудок») – область, находящаяся над желудком, то же что и подложечная область. Верхняя треть передней брюшной стенки.
   ЭПИДЕМИОЛОГ (от греч. epi – «сверх», demos – «народ» и logos – «учение») – ученый, занимающийся изучением массового распространения какого-либо заболевания инфекционной природы.
   ЭПИТЕЛИЙ (от греч. epi – «сверх» и thele – «сосок») – ткань, покрывающая слизистые оболочки пищеварительного тракта. Выполняет защитную, секреторную и др. функции.
   ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ – терапия, направленная на полное уничтожение бактерии геликобактер пилори в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.
   ЭРИТЕМА (от греч. erythema – «краснота») – покраснение кожи. Солнечная Э. – покраснение кожи в результате действия солнечных лучей. Э. высыпания – высыпания на коже с красноватым оттенком.
   ЭРИТРОЦИТЫ (от греч. erythros – «красный» и kytos – «вместилище, клетка») – клетки крови красного цвета, основной функцией которых является перенос кислорода от легких к тканям и транспорт углекислого газа от тканей к легким.
   ЭРОЗИЯ (от лат. erosio – «разъедание») – поверхностный дефект слизистой оболочки. Может заживать без образования рубца с полным восстановлением структуры слизистой оболочки. В отличие от язвы, не проникает в мышечный слой слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
   ЭСТРОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА – лекарственные препараты, применяющиеся для предупреждения беременности.

   ЯЗВА [148 - Язва – …рана, …выщербинка. (Из «Толкового словаря живого великорусского языка» Владимира Даля.)] – нарушение целости тканей с проникновением в подслизистую и мышечную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки. После заживления на месте язвы остается постязвенный рубец.

Павел Фадеев Язвенная болезнь

Слово к читателю

НЕБОЛЬШАЯ ЗАМЕТКА О «НЕПОНЯТНЫХ» СЛОВАХ, ИЛИ О НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНАХ

НЕМНОГО СВЕДЕНИЙ ОБ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ НАЧАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки

Физиология желудка и двенадцатиперстной кишки

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ПОЧЕМУ И КАК РАЗВИВАЕТСЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Причины возникновения язвенной болезни

Что такое бактерия геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Язвенная болезнь, возникающая вследствие приема медикаментов

Что такое нестероидные противовоспалительные средства

Механизм и условия возникновения язвенной болезни на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств

Связь бактерии геликобактер пилори и нестероидных противовоспалительных средств

Другие медикаменты, способные вызвать язвенную болезнь

Язвенная болезнь, возникающая вследствие различных заболеваний и состояний

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Немодифицируемые факторы

Возраст

Пол

Наследственность

Группа крови

Модифицируемые факторы риска

Психосоциальные проблемы

Грубые погрешности в питании

Курение

Злоупотребление алкоголем

Избыточное употребление кофе и кофеинсодержащих продуктов

Атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия

Финансовое благополучие

Другие факторы риска

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В ЦИФРАХ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Характеристика болей при язвенной болезни

Локализация болей

Характер болей, их продолжительность и интенсивность

Механизм возникновения болей

Обстоятельства, способствующие возникновению и облегчению болей

Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь

Изжога

Тошнота и рвота

Отрыжка

Нарушение аппетита

Запоры и поносы

Когда вызывать «скорую помощь»

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Кровотечение

Клиническая картина

Первая помощь

Перфорация

Клиническая картина

Первая помощь

Пенетрация

Клиническая картина

Первая помощь

Стеноз

Малигнизация

Воспалительные процессы окружающих органов

Клиническая картина

Первая помощь

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Методы обнаружения язвенной болезни

Эндоскопический метод (фиброгастродуоденоскопия)

Рентгенологический метод

Как диагностируют наличие бактерии геликобактер пилори

Уреазный дыхательный тест

Иммунологические исследования

Быстрый уреазный тест

Бактериологический метод

Когда какой тест применяют

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ

О названиях лекарственных препаратов

Откуда берутся лекарства

Понятие доказательной медицины

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Кому показано проведение лечения

Принципы и задачи лечения

Кого и как лечить

Схемы лечения

Павел Фадеев
Язвенная болезнь

ПРИЛОЖЕНИЕ
Словарь медицинских терминов