-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|  Константин Леонидович Писаревский
|
|  Дмитрий Александрович Клевцов
|
|  Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике. Справочное руководство
 -------

   Дмитрий Александрович Клевцов, Константин Леонидович Писаревский
   Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике: справочное руководство по применению методики многоосевой диагностики


   Предисловие

   В мире современной отечественной психологической литературы следует, на наш взгляд, выделить следующие явления:
   – дефицит отечественной психологической литературы по многоосевой диагностике;
   – дефицит отечественной литературы по интегративной психотерапии;
   – в изданиях акцент делается на тактических приемах терапии и игнорируется стратегический подход;
   – отсутствует структурный подход в изложении психотерапевтических методов;
   – дефицит отечественной литературы, написанной и для психологов, и для врачей.
   Анализ ситуации в современной клинической психологии послужил стимулом к написанию и изданию данного справочного руководства.
   Первая часть руководства дает читателю представление о клинической многоосевой диагностике, принятой к использованию врачами американской психиатрической ассоциации. Многоосевая диагностика представляет собой перечень шагов специалиста-практика на этапе психологического интервьюирования клиента и сбора информации о нем. В отличие от принятых в нашей стране моделей психологического и психиатрического интервьюирования, данная процедура диагностики может быть представлена в виде системы координат, в которой направления сбора информации организованы по пяти «осям».
   Первая ось диагностики – симптоматическая. Здесь просматривается анализ жалоб клиента, исследование его объективного статуса и формирование представлений специалиста о симптомах и синдромах психического расстройства клиента.
   Вторая ось – структурно-личностная. На этом этапе специалист анализирует личностные особенности клиента на основе когнитивных профилей А. Бека и делает предположение о возможной патологии личности клиента.
   Третья ось – медицинская. Целью исследования здесь является сбор информации о наличии имеющихся заболеваний (нозологий) клиента и лечении при помощи медикаментозных средств.
   Четвертая ось – социальная. На данном этапе собирается информация о семейном и профессиональном статусе клиента; выявляются проблемные зоны.
   Пятая ось – интегративная. Специалист обобщает полученные от клиента сведения, делает прогноз терапии и определяет дальнейшую тактику работы с данным клиентом.
   Этот метод диагностики представляется очень удобным для освоения и практического применения как врачами, так и клиническими психологами.
   Во второй части представлен стратегический подход к психотерапии клиента. Стратегия – это модель поведения, которой следует психотерапевт для достижения своих долгосрочных целей. Данный подход основан на утилизации материала, полученного в результате работы по методу многоосевой диагностики.
   Завершают каждую часть приложения, а в конце книги приведен список использованной литературы.


   Часть I
   Многоосевая диагностика в психологическом консультировании и психотерапии


   1. Алгоритм многоосевой диагностики в психологическом интервью


   1.1. Начальный этап работы

   Цель данного этапа – знакомство с клиентом и установление контакта.
   При этом следует:
   – поприветствовать клиента;
   – представиться, назвать свое имя, отчество, специализацию;
   – попросить клиента об интервью, определить время консультации (30–40 минут);
   – дать клиенту гарантии полной конфиденциальности.


   1.2. Первая ось диагностики – симптоматическая ось


   Цель данного этапа – сбор информации и диагностика симптоматических состояний клиента.


   1.2.1. Выяснить у клиента:

   – что беспокоит;
   – когда проблема возникла;
   – как проблема развивалась;
   – актуальна ли проблема сейчас;
   – есть ли тревога (если есть, то каков ее уровень);
   – есть ли чувство апатии;
   – присутствует ли чувство вины;
   – уровень настроения (повышенный, пониженный, нормальный);
   – есть ли чувство обиды;
   – есть ли суицидальные мысли;
   – особенности сна (плохо засыпает, плохо просыпается, сон беспокойный, с пробуждениями, кошмарные сновидения);
   – какой аппетит (повышенный, пониженный, нормальный). После установления терапевтического альянса выяснить:
   – какой уровень либидо (повышенный, пониженный, нормальный);
   – какова сексуальная ориентация (гетеросексуальная, гомосексуальная или бисексуальная).


   1.2.2. Оценить:

   – бредовые или сверхценные идеи (для бреда характерна нелепость высказывания и одержимость идеей);
   – галлюцинаторная мимика (оглядывание, прислушивание, беспокойное поведение);
   – общее впечатление о поведении клиента (как вошел, как сел, с какой интонацией говорит и т. д.).


   1.2.3. Сделать заключение по первой оси диагностики

   (например, эмоциональные нарушения первой оси, приложение 1).



   1.3. Вторая ось диагностики – структурно-личностная ось


   Цель данного этапа – диагностика черт характера и структуры личности клиента.


   1.3.1. выяснить у клиента:

   – какой/какая по характеру;
   – как может описать себя;
   – как относится к другим людям;
   – есть ли любимые выражения (определение убеждений);
   – «живет» или «выживает» клиент?


   1.3.2. Оценить:

   – уровень организации личности (приложение 2, табл. 1,2);
   – психологические защиты (приложение 4 и словарь терминов и понятий);
   – типы личностных адаптаций (приложение 3, табл. 3, 4).


   1.3.3. Сделать заключение по второй оси диагностики

   (приложения 2, 3, 4).



   1.4. Третья ось диагностики – медицинская ось


   Цель данного этапа – сбор информации о наличии заболеваний у клиента и использовании им медикаментозных средств.


   1.4.1. выяснить у клиента:

   – имеются ли хронические заболевания;
   – имеется ли инвалидность;
   – обращался ли к врачам (если да, то к каким);
   – имелись ли госпитализации (в том числе психиатрические стационары);
   – принимает ли медикаменты (в том числе психотропные средства, приложение 5).


   1.4.2. Оценить:

   – отношение и степень доверия клиента к врачам;
   – доверие к медикаментозным средствам.


   1.4.3. Сделать заключение по третьей оси диагностики

   (приложение 5, например, медицинские диагнозы со слов клиента, являлись ли имеющиеся заболевания для клиента психотравмой).



   1.5. Четвертая ось диагностики – социальная ось


   Цель данного этапа – сбор информации о семейном и профессиональном статусе клиента.


   1.5.1. выяснить у клиента:

   – семейную историю (наличие психотравм в результате воспитания, утери близких и иных жизненных ситуациях), построение генносоциограммы клиента;
   – профессию;
   – отношение к политике;
   – отношение к религии;
   – отношения с законом (имеются ли судебные тяжбы, находится ли клиент под следствием, имеются ли финансовые долги);
   – отношение к алкоголю, наркотикам и курению (приложение 6).


   1.5.2. Оценить:

   – проблемные зоны, связанные с семейным и профессиональным статусом клиента.


   1.5.3. Сделать заключение по четвертой оси диагностики

   (регистрация нарушений на данной оси, например зависимости).



   1.6. Пятая ось диагностики – интегративная ось


   1.6.1. Сделать обобщающее заключение:

   – психологическое диагностическое предположение о проблемах клиента и типе его личности;
   – причины возникновения его проблем;
   – качество жизни клиента на момент консультации;
   – прогноз возможности терапии для конкретного клиента (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный, крайне неблагоприятный);
   – выбор оптимальной психотерапевтической техники на данном этапе для данного клиента.
   Перечисленные выше оси образуют диаграмму, по форме напоминающую «Кельтский крест».

   Таблица 1. «Кельтский крест» многоосевой диагностики





   Приложения


   Приложение 1. Типы расстройства настроения

   Схема


   Приложение 2. Уровни организации личности


   А. Невротический уровень организации личности и его проявления

   1. Сохранена центральная субъективная «Я-концепция».
   2. Сохранена осмысленность рассказа о том, что заставило клиента обратиться за помощью и чего он ожидает от терапии.
   3. Отсутствуют причудливые, странные и абсурдные формы поведения, эмоций, мыслей.
   4. Присутствует четкое понимание содержания вопросов консультанта и косвенный смысл вопросов.


   Б. Пограничный уровень организации личности и его проявления

   1. Свойственна диффузная идентичность (см. словарь терминов).
   2. Преобладание примитивных защит при отсутствии зрелых защит (см. словарь терминов).
   3. Склонность к девиантным формам поведения (в том числе антисоциальным поступкам), в то время как невротические личности всеми силами склонны сохранять нормальную социальную адаптацию.
   4. Характерна амбивалентность в объектных отношениях: боязнь зависимости и одновременно боязнь одиночества.


   В. Психотический уровень организации личности и его проявления

   1. Свойственны «затопленное Я», диффузия или фрагментированная идентичность.
   2. Характерны примитивные защиты при отсутствии высших защит.
   3. Свойственна слабая социальная адаптация, склонность к зависимости, отрешенность интересов.
   4. Характерны постоянные экзистенциальные проблемы, что определяет их значительные социальные трудности.
   Пример. Иллюстрацией уровней организации личности служит известный кинофильм «Талантливый мистер Рипли», где сам Том Рипли является типичной психотической личностью с грубыми нарушениями «Я-идентичности».
   Его приятель Дикки – пограничная личность с перепадами настроения, моральными и поведенческими девиациями. Невеста Дикки – типичная невротическая личность, переживающая чувство вины, что является очень типичным для невротиков.

   Таблица 2. Уровни организации личности


   Типы личностных адаптаций – девять личностных адаптаций:
   – таблица когнитивных профилей основных личностных адаптаций (приложение 3).
   – психологические защиты, характерные для личностных адаптаций (приложение 4).



   Приложение 3. Отдельные когнитивные профили. Типы личностных адаптаций («девять негритят»)


   1. Избегающая личностная адаптация

   Люди данного типа имеют следующий основной конфликт: они хотели бы быть ближе к другим и соответствовать их интеллектуальному и профессиональному потенциалу, но боятся быть обиженными, отвергнутыми и потерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) состоит в том, чтобы избегать общения или активного участия в чем-либо.
   Представление о себе. Они воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.
   Представление о других. Они воспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованных и унижающих.
   Убеждения. Нередко люди с данной адаптацией имеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный, непривлекательный. Я не могу терпеть неприятные чувства». Эти убеждения питают следующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если люди приблизятся ко мне, они обнаружат «настоящего меня» и отвергнут меня, – что будет невыносимо». Или: «Если я предприму что-либо новое и у меня это не получится, это будет катастрофой».
   Следующий уровень, который определяет их поведение, состоит из инструментальных убеждений, или инструкций самому себе таких, как «Лучше не участвовать в рискованных делах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом, отвлекшись или приняв дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».
   Угроза. Главной угрозой представляется то, что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.
   Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Так, они склонны держаться особняком в социальных группах и не привлекать к себе внимания. На работе они избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасения неудачи и последующих репрессий со стороны других.
   Эмоции. Основная эмоция – дисфория, т. е. сочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможность подвергнуться критике, а печаль – отсутствие близких отношений и успехов.
   Их низкая устойчивость к дисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и более эффективного самоутверждения. Так как они склонны к интроспекции и постоянно следят за своими чувствами, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как ни странно, несмотря на чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, они уклоняются от осознания неприятных мыслей. Эта тенденция соответствует их главной стратегии и называется «когнитивным избеганием».
   Их низкая терпимость к неприятным чувствам и чувствительность к неудаче и отвержению влияют на все их действия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи, стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие личности просто снижают свои ожидания и избегают любой активности, которая связана с риском неудачи или отвержения.
   Пример из художественной литературы

   – Ну что, Георгий Платонович, расскажите нам о первых годах династии Пак, – с удовольствием проговорил Леонид Борисович.
   – Э-э… – Да? – Да-э…
   – Ну-ну? Что? Ну хорошо, вот поближе. Что вы думаете об образовании Трудовой партии Кореи? – это тоже вышло у Леонида Борисовича со смаком.
   – Леонид Борисович! – решительно сказал Георгий. – Я, честно говоря, к экзамену специально не готовился.
   – То есть как? – Леонид Борисович приподнял рукой очки, кажется, обидевшись.
   – Женюсь! – сказал вдруг Георгий, и сердце его екнуло.
   – Да ну? Дело хорошее, – странно отреагировал Леонид Борисович, – поздравляю. Ну так а… как же насчет ТПК?
   Георгий дерзко смотрел ему в глаза и молчал. Такой подлости он не ждал. «По роже бы тебе этим ТПК, – думал он. – Женится человек, неужели не ясно?»
   – Хм, – смутился Леонид Борисович. – Ну так… То есть… Я, конечно, могу поставить вам четыре, вы, кажется… и в семестре работали. А? Ну, давайте зачетку, – он искательно заглянул в глаза.
   Георгий был холоден, как скала.
   – Видите ли… – сказал Леонид Борисович, – я… А вы приходите со всеми в январе, а? Кое-что почитаете? Тогда уже и пятерочку… А?
   Георгий каменно повел головой.
   – Ну понимаете… мои принципы… – Леонид Борисович ежился, интеллигентный, под взглядом Георгия, но терпел. – Я не могу ради вас… Ах, ну что вы так смотрите? Ведь вы не умрете же? А? Ну что вы молчите? Ну? – он схватился за краешек портфеля, подвинулся к выходу. – Ну-ну? Ну? – он осторожно продвигался к двери. – А? Ну, всего! – и Леонид Борисович проворно выскочил из аудитории.
 (О. Борушко. «Продаются щенки», памфлет)



   2. Зависимая личностная адаптация

   Люди с зависимой личностной адаптацией считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья.
   Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными.
   Представление о других. Они идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого, благосклонного и компетентного. В отличие от избегающей личности, которая остается свободной от «сложных отношений» и, следовательно, не получает социальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольно успешно, пока рядом находится сильный человек.
   Убеждения. Эти люди полагают: «Я нуждаюсь в других людях – а именно в сильном человеке, – чтобы остаться в живых». Более того, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Они полагают, что нуждаются в устойчивом, непрерывном потоке поддержки и поощрения. Как выразилась одна зависимая клиентка: «Я не могу жить без мужчины». Или: «Я не могу быть счастлива, если меня не любят».
   В терминах иерархии убеждений их глубинным убеждением, вероятно, будет: «Я абсолютно беспомощен» или: «Я в полном одиночестве». Их условные убеждения таковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной есть кто-то компетентный», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не будут любить, я всегда буду несчастен». Инструментальный уровень состоит из императивов типа «Не обижай опекуна», «Держись к нему ближе», «Поддерживай как можно более близкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его или ее».
   Угроза. Главная угроза или травма связана с отвержением или отказом.
   Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы культивировать зависимые отношения. Они часто будут делать это, подчиняясь «сильному» человеку и пытаясь успокоить этого человека или угодить ему.
   Эмоции. Их главным аффектом является тревога – беспокойство по поводу возможного разрыва зависимых отношений. Они периодически испытывают сильную тревогу, когда чувствуют, что отношения действительно напряженные. Если человек, от которого они зависят, исчезает, они могут погрузиться в депрессию. С другой стороны, испытывают радость или эйфорию, когда их зависимые желания удовлетворены.
   Пример из художественной литературы

   Затормозил со всего маху и повернулся как раз вовремя, чтобы подхватить Вику, чуть не впечатавшуюся в высоченный, по грудь Мазуру, поваленный ствол. Вика прижалась к нему так беспомощно и охотно, что Мазур крякнул, оглянулся – нет, никто не видел, старательно кружат меж торчащими сучьями, – сказал зачем-то:
   – Все нормально…
   Вика смотрела ему в глаза открыто и преданно, как верная собака. Словно электрическими разрядами, от нее прямо-таки било желание немедленно прильнуть к кому-то сильному, способному защитить от любых невзгод. «Бедная баба, – подумал Мазур. – И красивая, что ни говори…»
   …Мазур подумал довольно: фантастическая женщина. И лишь потом, немного остывши, прижимая ее к себе и бормоча на ухо что-то бессвязное и утешительное, понял ее до конца и пожалел, чуть ли не ужаснулся – это и есть та лоза, что не способна существовать без опоры, жизнь без половинки для нее сплошной ужас. Бог ты мой, как ей должно быть жутко сейчас…
 (А. Бушков. «Охота на Пиранью»)



   3. Пассивно-агрессивная личностная адаптация

   Главная проблема таких людей состоит в конфликте между их желанием получить выгоды, которыми жалует власть, с одной стороны, и желанием поддерживать свою независимость – с другой. Следовательно, они пытаются поддерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но когда ощущают, что потеряли независимость, ниспровергают власть.
   Представление о себе. Они могут воспринимать себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся к сильным людям и организациям, так как жаждут социального одобрения и поддержки. Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхом вторжения.)
   Представление о других. Они воспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых, требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же время способных к одобрению, принятию и заботе.
   Убеждения. Их глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или «Я должен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что я сделал».
   Их конфликты выражены в столкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботилась обо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый вид конфликтов часто наблюдается у клиентов с пограничным уровнем организации личности.) Условное убеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, я теряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются в отсрочке действий, которых ожидает от них власть, или в поверхностном подчинении, но неподчинении по существу.
   Угроза. Главная угроза или страхи связаны с потерей одобрения и уменьшением независимости.
   Стратегия. Их главная стратегия состоит в том, чтобы укреплять свою независимость через скрытую оппозицию людям, наделенным властью, и в то же время через видимый поиск покровительства властей. Они пробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытого неповиновения. Часто бывают деструктивны в форме невыполнения работы вовремя, непосещения занятий и т. п. Несмотря на это, из-за потребности в одобрении они могут стараться казаться послушными и принимающими власть. Часто они очень пассивны, склонны идти по пути наименьшего сопротивления, избегают ситуаций соперничества и действуют в одиночку.
   Эмоции. Их главным аффектом является сдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленным властью. Этот аффект, который является осознаваемым, сменяется тревогой, когда они ждут репрессий и находятся под угрозой прекращения «подпитки».
   Пример из художественной литературы

   Обменявшись приветствиями, соседи заговорили о деле, занимавшем весь Старгород.
   – До чего дожились, – иронически сказал Полесов, – вчера весь город обегал, плашек три восьмых дюйма достать не мог. Нету. Нет! А трамвай собираются пускать!..
   Елена Станиславовна, имевшая о плашках в три восьмых дюйма такое же представление, какое имеет о сельском хозяйстве слушательница хореографических курсов имени Леонардо да Винчи, предполагающая, что творог добывается из вареников, – все же посочувствовала:
   – Какие теперь магазины! Теперь только очереди, а магазинов нет. И названия у этих магазинов самые ужасные. Старгико!..
   – Нет, знаете, Елена Станиславовна, это еще что! У них четыре мотора «Всеобщей Электрической Компании» остались. Ну, эти кое-как пойдут, хотя кузова та-акой хлам!.. Стекла не на резинах. Я сам видел. Дребезжать все будет!.. Мрак! А остальные моторы – харьковская работа. Сплошной Госпромцветмет. Версты не протянут. Я на них смотрел…
   Слесарь раздраженно замолк. Его черное лицо блестело на солнце. Белки глаз были желтоваты. Среди кустарей с мотором, которыми изобиловал Старгород, Виктор Михайлович Полесов был самым непроворным и чаще других попадавшим впросак. Причиной этому служила его чрезмерно кипучая натура. Это был кипучий лентяй. Он постоянно пенился. В собственной его мастерской, помещавшейся во втором дворе дома № 7 по Перелешинскому переулку, застать его было невозможно. Потухший переносной горн сиротливо стоял посреди каменного сарая, по углам которого были навалены проколотые камеры, рваные протекторы «Треугольник», рыжие замки – такие огромные, что ими можно было запирать города, – мятые баки для горючего с надписями «Indian» и «Wanderer», детская рессорная колясочка, навеки заглохшая динамка, гнилые сыромятные ремни, промасляная пакля, стертая наждачная бумага, австрийский штык и множество рваной, гнутой и давленой дряни. Заказчики не находили Виктора Михайловича. Виктор Михайлович уже где-то распоряжался. Ему было не до работы. Он не мог видеть спокойно въезжающего в свой или чужой двор ломовика с кладью. Полесов сейчас же выходил во двор и, сложив руки на спине, презрительно наблюдал за действиями возчика. Наконец сердце его не выдерживало.
   – Кто же так заезжает? – кричал он, ужасаясь. – Заворачивай! Испуганный возчик заворачивал.
   – Куда ж ты заворачиваешь, морда?! – страдал Виктор Михайлович, налетая на лошадь. – Надавали бы тебе в старое время пощечин, тогда бы заворачивал!
   Покомандовавши так с полчаса, Полесов собирался было уже возвратиться в мастерскую, где ждал его непочиненный велосипедный насос, но тут спокойная жизнь города обычно вновь нарушалась каким-нибудь недоразумением.
 (И. Ильф и Е. Петров. «Двенадцать стульев»)



   4. Обсессивно-компульсивная личностная адаптация

   Ключевые слова для обсессивно-компульсивных личностей – «контроль» и «должен». Эти люди так тщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства сами по себе становятся целью. Для них «порядок есть благочестие».
   Представление о себе. Считают себя ответственными за себя и за других. По их мнению, для достижения своих целей они должны полагаться на себя. Они ответственны перед собственной перфекционистской совестью. Ими движут различные «должен». Многие из людей с подобной личностной адаптацией в душе воспринимают себя как ни на что не способных или беспомощных. Глубокая обеспокоенность своей беспомощностью связана со страхом быть сломленным и неспособным действовать. В таких случаях их излишняя сосредоточенность на системах является компенсацией их мнения о своей ущербности и беспомощности.
   Представление о других. Они воспринимают других как слишком легкомысленных, нередко безответственных, потакающих своим желаниям или некомпетентных. Щедро применяют слово «должен» к другим в попытке потворствовать собственным слабостям.
   Убеждения. При крайнем выражении данной адаптации основные убеждения обсессивно-компульсивной личности таковы: «Я мог бы быть сломлен», «Я полностью дезорганизован или дезориентирован», «Мне нужны порядок, системы и правила, чтобы выжить». Их условные убеждения: «Если я не буду иметь систем, все развалится», «Любой недостаток или дефект в работе приведет к обвалу», «Если я или другие не будут делать работу в соответствии с самыми высокими стандартами, мы потерпим неудачу», «Если мне не удастся этого сделать, я неудачник».
   Их инструментальными убеждениями являются императивы: «Я должен управлять ситуацией», «Я должен делать все только правильно», «Я знаю, что лучше всего», «Вы должны делать это по-моему», «Детали крайне важны», «Люди должны работать лучше и больше стараться», «Я все время должен подгонять себя (и других)», «Людей нужно критиковать, чтобы предотвратить ошибки в будущем». Часто возникают автоматические мысли с оттенком критики: «Почему они не могут делать это правильно?» или «Почему я всегда ошибаюсь?».
   Угрозы. Главные среди них – упущения, ошибки, дезорганизация или несовершенство. Они склонны к «катастрофическим» мыслям, что «ситуация выйдет из-под контроля» или что они «не справятся с делом».
   Стратегия. Их стратегия связана с системами правил, стандартов и представлений о том, что они «должны» делать. Применяя правила, они оценивают работу других так же, как собственную. Пытаются установить максимальный контроль над собственным поведением и поведением других людей, связанным с достижением их целей, контролировать свое поведение с помощью различных «должен» и самокритики, а поведение других людей – с помощью чрезмерного управления либо неодобрения и наказания. Это инструментальное поведение может доходить до применения силы и порабощения.
   Эмоции. Из-за своих перфекционистских стандартов эти люди особенно склонны к сожалениям, разочарованию и наказанию себя и других. Аффективной реакцией на их предчувствие несоответствующего стандартам выполнения работы является тревога. Когда случается серьезная «неудача», у них может начаться депрессия.
   Пример из художественной литературы

   – Мир все время меняется, доктор Будах, – сказал Румата. – Мы знаем время, когда королей не было…
   – Мир не может меняться вечно, – возразил Будах, – ибо ничто не вечно, даже перемены… Мы не знаем законов совершенства, но совершенство рано или поздно достигается. Взгляните, например, как устроено наше общество. Как радует глаз эта четкая, геометрически правильная система!
   Внизу крестьяне и ремесленники, над ними дворянство, затем духовенство и, наконец, король. Как все продумано, какая устойчивость, какой гармонический порядок! Чему еще меняться в этом отточенном кристалле, вышедшем из рук небесного ювелира? Нет зданий прочнее пирамидальных, это вам скажет любой знающий архитектор. – Он поучающе поднял палец. – Зерно, высыпаемое из мешка, не ложится ровным слоем, но образует так называемую коническую пирамиду. Каждое зернышко цепляется за другое, стараясь не скатиться вниз. Так же и человечество. Если оно хочет быть неким целым, люди должны цепляться друг за друга, неизбежно образуя пирамиду.
   – Неужели вы серьезно считаете этот мир совершенным? – удивился Румата. – После встречи с доном Рэбой, после тюрьмы…
   – Мой молодой друг, ну конечно же! Мне многое не нравится в мире, многое я хотел бы видеть другим… Но что делать? В глазах высших сил совершенство выглядит иначе, чем в моих. Какой смысл дереву сетовать, что оно не может двигаться, хотя оно и радо было бы, наверное, бежать со всех ног от топора дровосека.
 (А. Стругацкий, Б. Стругацкий. «Трудно быть богом»)



   5. Параноидная личностная адаптация

   Ключевое слово для параноидной личностной адаптации – «недоверие». Возможно, при некоторых обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает эту позицию в большинстве ситуаций, включая наиболее благоприятные.
   Представление о себе. Параноидные личности полагают, что они добродетельны и с ними плохо обращаются.
   Представление о других. По существу, они воспринимают других людей как заблуждающихся, нечестных, вероломных и скрыто манипулирующих. Они полагают, что окружающие хотят вмешиваться в их дела, критиковать их, относятся к ним пристрастно, но делают все это скрытно и под маской невинности. Параноидные личности могут думать, что другие люди образуют против них тайные коалиции.
   Убеждения. Глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их мотивы подозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизить меня». Условные убеждения таковы: «Если я не буду осторожен, люди будут управлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроены дружелюбно, это значит, что они пытаются использовать меня», «Если люди ведут себя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения (или инструкции самому себе) – «Будь начеку», «Не доверяй никому», «Ищи скрытые мотивы», «Не будь одураченным».
   Угрозы. Главные страхи связаны с тем, что ими тайно манипулируют, их контролируют, унижают или относятся к ним пристрастно.
   Стратегии. Полагая, что другие люди настроены против них, параноидные личности вынуждены быть сверхбдительными и всегда оставаться начеку. Они осторожны, подозрительны и постоянно ищут признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени они могут обвинять этих «противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать некоторую враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненные убеждения.
   Эмоции. Основная эмоция – гнев по поводу предполагаемых злоупотреблений. Но некоторые параноидные личности могут дополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Эта болезненная тревога часто является причиной их стремления к психотерапии.
   Пример из художественной литературы

   Нож у меня всегда в кармане. Иду по улице, а он в кармане раскрыт, лезвие могу погладить, домой прихожу – сажусь за стол – два ножа у меня на столе лежат – когда пишу чего, машинально ими играюсь. Спать ложусь – еще один нож – главный, самый большой под подушкой у меня – так что вся жизнь ножами окружена. Не столько для сохранности, что с ножом против этого мира сделаешь, сколько для удовольствия нож видеть и щупать. Револьвер другое совсем дело – револьвер только решения требует, нож же храбрее. А если рассуждать прямо, был я и остался преступный парень с рабочей окраины: чуть что – за нож. Как взгляну на фото, где мне девятнадцать – кривая усмешечка, жестокие глаза и губы – носа постановка – сразу и понятно – потому и нож. А Вы говорите… Разве я изменился? Очки надел да волосами оброс.
 (Э. Лимонов. «Дневник неудачника»)



   6. Антисоциальная личностная адаптация

   Антисоциальная личностная адаптация может принимать разнообразные формы – выражение антисоциального поведения может значительно меняться от коварства, манипуляции и эксплуатации до прямого нападения.
   Представление о себе. Эти люди считают себя одинокими, независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общество злоупотребляет ими и обращается с ними жестоко, и поэтому оправдывают притеснение других людей, так как считают себя притесняемыми. Другие могут просто принимать на себя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества является нормальным и даже желательным.
   Представление о других. Они воспринимают окружающих людей либо как эксплуататоров и поэтому заслуживающих, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых и потому заслуживающих роли жертвы.
   Убеждения. Глубинные убеждения этих людей таковы: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой». Антисоциальная личность также полагает: «Все люди – лохи или слизняки» или «Все они занимаются эксплуатацией, поэтому я тоже имею право эксплуатировать их». Такой человек полагает, что имеет право нарушать правила, которые произвольны и предназначены для защиты «имущих» от «неимущих». Эти взгляды отличаются от представлений людей с нарциссической личностью, считающих себя настолько особенными, уникальными людьми, что они стоят выше правил – привилегия, которую, по их мнению, все должны признавать и уважать.
   Их условное убеждение: «Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даже нападать на них), я никогда не получу того, что заслуживаю». Инструментальные, или императивные, убеждения: «Хватай другого, пока он не схватил тебя», «Теперь твоя очередь», «Возьми это, ты этого заслуживаешь».
   Стратегия. Основные стратегии делятся на два класса. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип – «ловкий мошенник» – стремится привлечь других людей и с помощью проницательной, тонкой манипуляции эксплуатировать или обманывать их.
   Эмоции. Единственное открытое проявление эмоций – гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего нет у них (антисоциальных личностей), но чего они, конечно, гораздо больше заслуживают.
   Пример из художественной литературы

   Невероятнейшее наслаждение, бллин. Па и ма в своей спальне по соседству уже привыкли и отучились стучать мне в стенку, жалуясь на то, что у них называлось «шум». Я их хорошо вымуштровал. Сейчас они примут снотворное. А может, зная о моем пристрастии к музыке по ночам, они его уже приняли. Слушая, я держал glazzja плотно закрытыми, чтобы не spugnuit наслаждение, которое было куда слаще всякого там Бога, рая, синтемеска и всего прочего, – такие меня при этом посещали видения.
   Я видел, как veki и kisy, молодые и старые, валяются на земле, моля о пощаде, а я в ответ лишь смеюсь всем rotom и kurotshu сапогом их litsa. Вдоль стен – devotshki, растерзанные и плачущие, а я zasazhivaju в одну, в другую, и, конечно же, когда музыка в первой части концерта взмыла к вершине высочайшей башни, я, как был, лежа на спине с закинутыми за голову руками и плотно прикрытыми glazzjami, не выдержал и с криком «а-а-а-ах» выбрызнул из себя наслаждение.
 (Энтони Берджесс. «Заводной апельсин»)



   7. Нарциссическая личностная адаптация

   Ключевое слово для нарциссических личностей – «возвеличивание себя».
   Представление о себе. Нарциссические личности воспринимают себя как особенных и уникальных – почти как принцев или принцесс. Они полагают, что занимают особое положение, которое ставит их выше массы обычных людей. Рассматривают себя как лучших и имеющих право на особое расположение и благосклонное обхождение; они стоят выше общепринятых правил.
   Представление о других людях. Они считают всех остальных хуже себя, но иначе, чем антисоциальные личности. Они просто воспринимают себя как пользующихся престижем и стоящих выше среднего человека; они расценивают окружающих как своих подчиненных или избирателей. Они ищут восхищения окружающих, прежде всего для подтверждения собственного величия и сохранения своего высокого положения.
   Убеждения. Основные нарциссические убеждения: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав», «Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил».
   Условные убеждения: «Если люди не признают моего особого положения, они должны быть наказаны», «Если я должен поддерживать свое особое положение, мне следует ожидать подобострастия со стороны всех окружающих». Инструментальное убеждение: «Всегда стремись настаивать на своем превосходстве или демонстрировать его».
   Стратегия. Их главные стратегии состоят в том, чтобы делать все возможное для укрепления своего более высокого положения и расширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства, положения, власти и престижа для постоянного укрепления своего «превосходства». Они склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение; прибегают к манипулятивным стратегиям, чтобы достичь своих целей.
   Так как они стоят выше правил, которые управляют обычными людьми, для них «можно все». В отличие от антисоциальной личности у них отсутствует циничное отношение к правилам поведения; они просто считают себя свободными от них. Рассматривают себя как часть общества, но относят себя к самому высшему слою.
   Эмоции. Их основная эмоция – гнев, возникающий, когда другие люди не проявляют восхищения ими или уважения к ним, на что, по их мнению, они имеют право, или же когда люди как-либо перечат им. Если их стратегиям препятствуют, они склонны впадать в депрессию.
   Пример из художественной литературы

   Сам Васисуалий никогда и нигде не служил. Служба помешала бы ему думать о значении русской интеллигенции, к каковой социальной прослойке он причислял и себя. Так что продолжительные думы Лоханкина сводились к приятной и близкой теме: «Васисуалий Лоханкин и его значение», «Лоханкин и трагедия русского либерализма» и «Лоханкин и его роль в русской революции». Обо всем этом было легко и покойно думать, разгуливая по комнате в фетровых сапожках, купленных на Варварины деньги, и поглядывая на любимый шкаф, где мерцали церковным золотом корешки брокгаузского энциклопедического словаря. Подолгу стаивал Васисуалий перед шкафом, переводя взоры с корешка на корешок. По ранжиру вытянулись там дивные образцы переплетного искусства: большая медицинская энциклопедия, «Жизнь животных» Брэма, гнедичевская «История искусств», пудовый том «Мужчина и женщина», а также «Земля и люди» Элизе Реклю.
   «Рядом с этой сокровищницей мысли, – неторопливо думал Васисуалий, – делаешься чище, как-то духовно растешь».
   Придя к такому заключению, он радостно вздыхал, вытаскивал из-под шкафа «Родину» за 1899 год в переплете цвета морской волны с пеной и брызгами, рассматривал картинки англо-бурской войны, объявление неизвестной дамы под названием: «Вот как я увеличила свой бюст на шесть дюймов» и прочие интересные штуки.
 (И. Ильф и Е. Петров. «Двенадцать стульев»)



   8. Истерическая личностная адаптация

   Ключевое слово для истерических личностей – «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытаться впечатлять и очаровывать
   других.
   Представление о себе. Они рассматривают себя как обаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей.
   Представление о других. Они благосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать к себе их внимание, вызывать изумление и любовь. Они пытаются создавать прочные союзы, но только с условием, что будут находиться в центре группы, а другие играть роль внимательной аудитории. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в «сиюминутные» взаимодействия с другими людьми и их самооценка зависит от непрерывного выражения их высокой оценки со стороны других.
   Убеждения. Человек с истерической личностной адаптацией часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я, в общем, непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне нужно, чтобы другие восхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Я очень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мной восхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Они не имеют права отрицать мои несомненные достоинства».
   Условные убеждения включают следующие: «Если я не очаровываю людей, я ничто», «Если я не смогу заинтересовать людей, они откажутся от меня», «Если люди не отвечают мне, они отвратительны», «Если я не могу очаровывать людей, я беспомощен».
   Истерические личности склонны к обобщению и импрессионизму в своих размышлениях – фактор, отражающий их инструментальное убеждение: «Я могу полагаться на чувства». Если обсессивно-компульсивные личности руководствуются рационально или интеллектуально выведенными системами, то истерическими личностями управляют прежде всего чувства. Когда истерические личности рассержены, они могут использовать это как достаточное основание для наказания другого человека. Если они чувствуют к кому-то привязанность, то считают это основанием для проявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут они могут переключиться на другой тип экспрессии). Если они чувствуют грусть, это является для них достаточным основанием, чтобы плакать. Они склонны драматично выражать свои ощущения фрустрации или отчаяния, как в случае «истерической суицидной попытки». Эти общие паттерны отражены в императивах типа «Выражай свои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебе боль».
   Стратегии. Чтобы привязать к себе людей, они используют истерики и демонстративное поведение, а если не добиваются своего, полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются вынудить людей уступить им или даже устраивают сцены. У них низкая устойчивость к фрустрации, и они могут прибегнуть к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам, чтобы добиться своего или «наказать» обидчика. Их суицидные попытки могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, даже при том, что они импульсивны.
   Эмоции. Наиболее заметная эмоция – веселость, часто смешиваемая с радостью и повышенным настроением, когда они с успехом завладевают вниманием других людей. Как правило, они испытывают затаенное чувство тревоги, которое отражает их страх быть отвергнутыми. Когда им препятствуют, их эмоции быстро меняются на гнев или печаль.
   Пример из художественной литературы

   А человечек за окном тем временем замедлил ход и, поравнявшись с подоконником, сказал:
   – Привет! Можно мне здесь на минуточку приземлиться?
   – Да, да, пожалуйста, – поспешно ответил Малыш и добавил: – А что, трудно вот так летать?
   – Мне – ни капельки, – важно произнес Карлсон, – потому что я лучший в мире летун! Но я не советовал бы увальню, похожему на мешок с сеном, подражать мне.
   Малыш подумал, что на «мешок с сеном» обижаться не стоит, но решил никогда не пробовать летать.
   – Как тебя зовут? – спросил Карлсон.
   – Малыш. Хотя по-настоящему меня зовут Сванте Свантесон.
   – А меня, как это ни странно, зовут Карлсон. Просто Карлсон, и все. Привет, Малыш!
   – Привет, Карлсон! – сказал Малыш.
   – Сколько тебе лет? – спросил Карлсон.
   – Семь, – ответил Малыш.
   – Отлично. Продолжим разговор, – сказал Карлсон.
   Затем он быстро перекинул через подоконник одну за другой свои маленькие толстенькие ножки и очутился в комнате.
   – А тебе сколько лет? – спросил Малыш, решив, что Карлсон ведет себя уж слишком ребячливо для взрослого дяди.
   – Сколько мне лет? – переспросил Карлсон. – Я мужчина в самом расцвете сил, больше я тебе ничего не могу сказать.
   Малыш в точности не понимал, что значит быть мужчиной в самом расцвете сил. Может быть, он тоже мужчина в самом расцвете сил, но только еще не знает об этом? Поэтому он осторожно спросил:
   – А в каком возрасте бывает расцвет сил?
   – В любом! – ответил Карлсон с довольной улыбкой. – В любом, во всяком случае, когда речь идет обо мне. Я красивый, умный и в меру упитанный мужчина в самом расцвете сил!
 (Астрид Линдгрен. «Малыш и Карлсон»)



   9. Шизоидная личностная адаптация

   Ключевое слово при шизоидной личностной адаптации – «одиночество». Эти люди – воплощение автономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость.
   Представление о себе. Они считают себя самодостаточными одиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность. Они предпочитают самостоятельно принимать решения и действовать в одиночку, но не быть вовлеченными в группу.
   Представление о других. Они воспринимают других людей как навязчивых. Они полагают, что близость дает возможность людям ограничивать их.
   Убеждения. Их глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьми бесполезны и неприятны», «У меня все получается лучше, если я никем не обременен», «Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободу действий».
   Условные убеждения таковы: «Если я слишком сильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной», «Я не смогу быть счастлив, если потеряю подвижность». Инструментальные убеждения: «Не сближайся с людьми», «Сохраняй дистанцию», «Не участвуй ни в чем».
   Стратегия. Их главная межличностная стратегия состоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно. Они могут иметь дело с кем-нибудь для достижения определенных целей, таких как профессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают поддерживать дистанцию. Любые попытки сблизиться с ними они воспринимают как вторжение и угрозу.
   Эмоции. Пока шизоидные личности сохраняют дистанцию, их печаль выражена незначительно. Если они вынуждены вступить в тесный контакт, то могут стать очень беспокойными. В отличие от истероидных личностей, они не склонны выражать чувства мимикой или словами, поэтому создается впечатление, что у них нет сильных чувств.
   Пример из художественной литературы

   Шерлоку Холмсу, очевидно, понравилась перспектива разделить со мной квартиру.
   – Знаете, я присмотрел одну квартирку на Бейкер-стрит, – сказал он, – которая нам с вами подойдет во всех отношениях. Надеюсь, вы не против запаха крепкого табака?
   – Я сам курю «корабельный», – ответил я.
   – Ну и отлично. Я обычно держу дома химикалии и время от времени ставлю опыты. Это не будет вам мешать?
   – Нисколько.
   – Погодите-ка, какие же еще у меня недостатки? Да, иногда на меня находит хандра, и я по целым дням не раскрываю рта. Не надо думать, что я на вас дуюсь. Просто не обращайте на меня внимания, и это скоро пройдет.
   – Ну, а вы в чем можете покаяться? Пока мы еще не поселились вместе, хорошо бы узнать друг о друге самое худшее.
   Меня рассмешил этот взаимный допрос.
   – У меня есть щенок-бульдог, – сказал я, – и я не выношу никакого шума, потому что у меня расстроены нервы, я могу проваляться в постели полдня и вообще невероятно ленив. Когда я здоров, у меня появляется еще ряд пороков, но сейчас эти самые главные.
   – А игру на скрипке вы тоже считаете шумом? – с беспокойством спросил он.
   – Смотря как играть, – ответил я. – Хорошая игра – это дар богов, плохая же…
   – Ну, тогда все в порядке, – весело рассмеялся он. – По-моему, можно считать, что дело улажено, если только вам понравятся комнаты.
   – Когда мы их посмотрим?
   – Зайдите за мной завтра в полдень, мы поедем отсюда вместе и обо всем договоримся.
   – Хорошо, значит, ровно в полдень, – сказал я, пожимая ему руку. Он снова занялся своими химикалиями, а мы со Стэмфордом пошли пешком к моей гостинице.
 (Артур Конан Дойль. «Этюд в багровых тонах»)




   Приложение 4. Психологические защиты, характерные для основных личностных адаптаций


   1. Антисоциальная личностная адаптация

   Основная защита:
   – «всемогущий контроль»
   Вспомогательные защиты:
   – проективная идентификация;
   – диссоциация;
   – отреагирование вовне.


   2. Нарциссическая личностная адаптация

   Нарциссические личности могут использовать целый спектр защит.
   Основные защиты:
   – идеализация;
   – обесценивание.


   3. Шизоидная личностная адаптация

   Основная защита:
   – уход во внутренний мир воображения.
   Вспомогательные защиты:
   – проекция;
   – интроекция;
   – идеализация;
   – обесценивание;
   – интеллектуализация.


   4. Параноидная личностная адаптация

   Основная защита:
   – проекция;
   При психотическом уровне организации личности характерны:
   – крайнее выражение проекции;
   – параноидный или паранойяльный бред.
   При пограничном уровне организации личности характерна:
   – проективная идентификация.
   При невротическом уровне организации личности характерны:
   – нормальные страдания человека от того, что «все – такие плохие, а мир – такой ужасный».


   5. Зависимая личностная адаптация

   Основные защиты:
   – интроекция («кушает» все, что ему дают значимые другие). Когда зависимые находят опекуна, то они активно используют:
   – отрицание («что мне снег, что мне зной, что мне дождик проливной, когда мои друзья со мной!»).
   Также характерны:
   – отреагирование;
   – обесценивание;
   – идеализация;
   – обращение против себя.
   Зависимые личности также могут быть описаны как пассивно-депрессивные личности.


   6. Обсессивно-компульсивная личностная адаптация

   Основные защиты:
   – изоляция;
   – уничтожение сделанного.
   Высшие защиты:
   – рационализация;
   – морализация;
   – интеллектуализация;
   – раздельное мышление.
   Часто используют:
   – реактивное образование.
   Редко используют:
   – смещение аффекта.


   7. Истерическая личностная адаптация

   Основные защиты:
   – подавление (репрессия);
   – сексуализация;
   – регрессия.
   Также свойственны:
   – противофобическое отреагирование вовне.


   8. Избегающая личностная адаптация

   Основные защиты:
   – интроекция;
   – обращение против себя;
   – идеализация. вспомогательные защиты:
   – отреагирование вовне;
   – морализация.


   9. Пассивно-агрессивная личностная адаптация

   Основные защиты:
   – обесценивание без идеализации.
   Также характерны пассивно-агрессивные игры, описанные Эриком Берном:
   – «Почему бы вам не… Да, но…»
   – «А ну-ка подеритесь».
   – «Разве это не ужасно…!»
   – «Шлемиль».

   Таблица 3. Профиль характеристик личностных адаптаций




   Таблица 4. Условные соотношения терминов в психиатрии и психотерапии




   Приложение 5. Психотропные средства, применяемые для терапии психических расстройств

   1. Транквилизаторы – группа препаратов, обладающих выраженным противотревожным эффектом.
   К данной группе относятся: феназепам, атаракс, релиум, седуксен, грандаксин, клоназепам, элениум, тазепам, лорафен, мезапам, ксанакс, рудотель.
   2. Нейролептики – группа препаратов, обладающих выраженным антитревожным и антипсихотическим действием.
   К данной группе относятся: аминазин, галоперидол, клопиксол, тизерцин, сероквель, азалептин, зипрекса, рисполепт, тералиджен, сонапакс, трифтазин, флюанксол, тиорил, сперидан.
   3. Антидепрессанты – обширная группа препаратов, обладающих выраженным антидепрессивным эффектом.
   Данная группа подразделяется на седативные, сбалансированные и стимулирующие препараты.
   Седативные препараты: амитриптилин, миртазонал, гептрал, азафен, феварин.
   Сбалансированные препараты: коаксил, паксил, золофт, велафакс, симбалта, серената, опра, эфевелон, депрефолт.
   Стимулирующие препараты: мелипрамин, прозак, флуоксетин, иксель.
   4. Гипнотики (снотворные средства) – группа препаратов, обладающих выраженным снотворным эффектом и восстанавливающих нормальные фазы сна.
   К данной группе относятся: ивадал, имован, санвал, сновител, релаксон, сомнол, пиклодорм, мелаксен, анданте.
   5. Корректоры настроения – группа препаратов, обладающая эффектом удержания настроения от перепадов.
   К данной группе относятся: лития карбонат, ламиктал, карбомазепин, финлепсин, вальпарин, ламитор.
   6. Психостимуляторы – небольшая группа препаратов, обладающих выраженным стимулирующим ЦНС эффектом.
   К данной группе относятся: кофеин, сиднокарб, феномин.


   Приложение 6. Генносоциограмма

   Условные обозначения
   – мужчина
   – женщина
   – пол лица неизвестен
   – выкидыш или аборт
   – лицо, на которое построена генносоциограмма
   – бракосочетание
   – интимные отношения вне брака
   – дружеские отношения
   – разрыв отношений
   – развод
   – повторные браки обозначаются горизонтальными линиями и пронумеровываются (римские цифры)
   – родители
   – дети: номер указывает порядок рождения ребенка (арабские цифры)
   – симбиотические отношения
   – приемный ребенок «вертикальная линия дублируется пунктиром»
   – конфликтные отношения в браке (зигзаг – линия)
   – лица, живущие под одной крышей, обведены замкнутой линией
   – крестик указывает на то, что лицо скончалось (рядом указывается дата рождения и дата смерти лица)




   Часть II
   Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике


   1. Психотерапия симптоматической оси диагностики


   1.1. Стратегические характеристики терапии

   Основная цель такого подхода – ослабить или купировать симптом, тем самым повысить качество жизни (социальную адаптацию) клиента.
   Стратегические характеристики терапии:
   – необязательность глубокого терапевтического альянса;
   – краткосрочность;
   – эклектичность;
   – ориентирование на запрос клиента;
   – использование проверенных техник психотерапии;
   – забота о клиенте (реализуется в принципе «не навреди»).
   Стратегия работы с отдельными симптомами


   1.2. Клиент с симптомами депрессии


   Предъявляет жалобы на сниженное настроение, чувство тоски, апатии или тревоги, бессонницу или наоборот – сонливость, ощущение утраты интереса к жизни, высокую утомляемость, плаксивость, повышенную социальную чувствительность-ранимость, раздражительность, снижение памяти на текущие события, заторможенность, мысли о своей ненужности, пессимизм.
   В более тяжелых случаях у клиента выявляется:
   – снижение аппетита, вплоть до анорексии,
   – снижение либидо,
   – суицидальные мысли.
   Врачи-психиатры для купирования симптомов депрессии у пациента используют специальные лечебные средства – антидепрессанты.
   К этой группе относятся: паксил, коаксил, золофт, симбалта, феварин, серената, амитриптилин, миртазонал.
   Психолог-психотерапевт имеет возможность использовать только немедикаментозные психологические методы.


   Стратегия психотерапии клиента с депрессией

   1– этап. Заключение с клиентом терапевтического договора на краткосрочную (10–15 сессий) терапию.
   2– этап. Выявление и коррекция искажений мышления и неадаптивных установок, лежащих в основе непсихотической депрессии.
   Выделяют следующие иррациональные установки клиента, предрасполагающие к возникновению депрессивных переживаний:
   1. Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
   2. Чтобы чувствовать себя счастливым, все без исключения люди должны меня понимать, любить и восхищаться мной. Везде и всегда.
   3. Если я не достиг вершины, значит, я потерпел крах.
   4. Как замечательно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть обычным.
   5. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.
   6. Моя самооценка всецело зависит от того, что думают обо мне другие.
   7. Я не могу жить без внимания близких. Если моя супруга (супруг, родители, дети) невнимательны ко мне – это катастрофа.
   8. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.
   9. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом страшно пожалею.
   10. Если я не контролирую ситуацию, это провал.
   Ряд депрессогенных установок клиентов, основанных на «тирании долженствования»:
   1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
   2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
   3. Я должен справляться с любым затруднением и с полным самообладанием.
   4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.
   5. Я никогда не должен страдать; всегда должен быть счастливым и безмятежным.
   6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
   7. Я должен всегда владеть собой; всегда управлять своими чувствами.
   8. Я должен винить только себя; быть ответственным за все и за всех.
   9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
   10. Я должен быть всегда на пике продуктивности; быть суперменом.
   3– й этап. Обучение клиента ведению дневника для записей автоматических мыслей, негативного содержания и переписывание негативных фраз, заменяя их позитивным значением.
   4– й этап. Обучение клиента методам релаксации и аутотренинга (см. приложение).
   5– й этап. Активизация клиента.
   Включаются мобилизирующие активность клиента рекомендации и внушения. Завершение психотерапии.



   1.3. Клиент с суицидальными мыслями


   Суицидальные мысли – мысли отчаявшегося клиента о возможности «убежать» от проблем посредством лишения себя жизни.
   Пресуицидальный синдром: психологический симптомоком-плекс, который свидетельствует о надвигающемся самоубийстве клиента; этап суицидальной динамики, который может длиться от нескольких минут до недель и месяцев. Клиенты, у которых выявляется пресуицидальный синдром, нуждаются в проведении индивидуальной, семейной и групповой психотерапии; ролевом тренинге.
   Суицидальные тенденции: мысли, попытки самоубийства как извращение защитно-оборонительного инстинкта. Речь идет об аффективных суицидальных действиях клиента реактивного происхождения и о демонстративных действиях, совершаемых неосознанно в связи с незрелостью представлений о границе жизни и смерти.
   Суицидомания: постоянное, неослабевающее стремление клиента во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством. Такое крайне патологическое состояние возникает у клиента во время тяжелого депрессивного эпизода, обострения параноидной шизофрении или декомпенсации личностного расстройства.
   Парасуицид: один из компонентов пресуицидального синдрома; незавершенные суицидальные действия клиента, представляющие собой либо проявления суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, который предшествует завершенному суициду.
   Суицидальный шантаж: угроза клиента совершить самоубийство как средство вымогательства у окружающих внимания к своей персоне или других выгод.
   От угроз клиент может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Опасность последних заключается в том, что из-за какой-нибудь нелепой случайности одна из попыток может оказаться реализованной вопреки желанию клиента.


   Показания к госпитализации клиента с суицидальными намерениями в психиатрический стационар

   1. Социальная изоляция (одиночество), особенно потеря связи с близкими людьми.
   2. Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом.
   3. Наличие у клиента четкого плана самоубийства.
   4. Психотическое состояние с вербальными (словесными) галлюцинациями, требующими покончить с собой или воссоединиться с умершими.
   5. Попытки самоубийства в анамнезе, особенно если они имели место в течение последних трех месяцев.
   6. Убеждение клиента в том, что самоубийство – единственный выход.
   7. Депрессивное состояние с выраженными идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда.
   В остальных случаях можно проводить амбулаторную психотерапию. Авторы считают стратегически важным заключение с клиентом т. н. антисуицидального контракта.
   Этапы заключения контракта (договора):
   1– й этап. Формирование первичного рабочего альянса (например, в ходе психологического интервью).
   2– й этап. Прояснение патологических тенденций в психике клиента.
   3– й этап. Психолог в ходе беседы проводит разговор с разумной частью личности клиента, «нормативным Я». Апеллирует к логике клиента.
   4– й этап. Обсуждение с клиентом важности заключения контракта с акцентом на необходимости этой процедуры не только для клиента, но и для психолога. Психологу необходимо работать спокойно (без тревоги и страха).
   5– й этап. Прояснение и терапевтическая проработка сомнений клиента.
   6– й этап. Обсуждение процедуры написания контракта, его формы и текста.
   7– й этап. Написание контракта (клиент пишет под копирку в двух экземплярах – себе и психологу).
   8– й этап. Клиенту необходимо прочитать вслух написанный им контракт. Психолог оказывает поддержку; благодарит за принятие клиентом такого непростого решения.
   Текст антисуицидального контракта:
   «Я, (Ф.И.О. клиента), обязуюсь в течение срока терапии и далее (оговаривается срок контракта) не предпринимать попыток самоубийства и попыток самоповреждения, какие бы обстоятельства ни сложились.
   Я, (Ф.И.О. психолога), приветствую данное решение моего клиента и доверяю ему. Со своей стороны я буду оказывать ему необходимую психотерапевтическую помощь.
   Число и подписи сторон».



   1.4. Клиент с перепадами настроения


   Большое значение имеет активный расспрос клиента о наличии или отсутствии у него признаков расстройства настроения. Более легкие случаи колебания настроения принято называть – циклотимия.
   В этом случае клиент говорит о умеренных и краткосрочных перепадах настроения, не достигающих уровня депрессии или мании.
   Более тяжелые случаи колебания настроения носят название – биполярное аффективное расстройство (БАР).
   Это расстройство имеет две разновидности:
   БАР-1 характеризуется перепадами настроения, достигающими при повышении настроения у клиента уровня мании, при снижении настроения – уровня большой депрессии.
   БАР-2 характеризуется перепадами настроения, достигающими при снижении настроения уровня большой депрессии; а при повышении настроения – только уровня гипомании.
   В этом состоит опасность данного расстройства: клиенты принимают за нормальный уровень настроения патологию (гипоманию). В результате у них не формируется периода нормального (среднего) уровня настроения: одна патологическая фаза тут же меняет другую.
   Это создает дополнительные трудности и в диагностике. Поэтому специалисту очень важно различать средний уровень настроения клиента и приподнятое настроение – гипоманию.
   Врачи-психиатры для лечения пациента с биполярным аффективным расстройством используют стабилизаторы настроения – такие препараты, как: лития карбонат, вальпроат натрия, карбамазепин, финлепсин, ламиктал, ламитор.


   Стратегия психотерапии клиента с перепадами настроения

   1– й этап. Клиент с помощью психолога учится понимать свои биологические и психологические факторы уязвимости. В особенности, основные убеждения и их влияние на здоровье клиента.
   2– й этап. Клиент учится выявлять и понимать природу стрессов. И особенно тех событий, которые приводят в действие основные неадаптивные убеждения и нарушают социальный ритм жизни клиента.
   3– й этап. Психолог обучает клиента методикам саморегулирования. Клиенту необходимо выполнять эти методики для того, чтобы повысить душевный комфорт. Это также позволяет ему стабилизировать свое настроение и ослабить неблагоприятные факторы, провоцирующие расстройство.
   4– й этап. Клиент учится использовать методику самоуправления для преодоления сильных перепадов настроения, изменяя активную реакцию, а также определяя и воздействуя на бесполезные автоматические мысли.
   5– й этап. Клиент вместе с психологом вырабатывает эффективный план действий при первых признаках и симптомах, чтобы увеличить шансы на предотвращение эпизода расстройства.
   6– й этап. Клиент при участии психолога развивает навыки решения проблем, которые (навыки) могут применяться по отношению к целому ряду вопросов, таких как преодоление негативных последствий подъема настроения и улучшения качества жизни.
   7– й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.



   1.5. Клиент с симптомами тревоги и паники


   В структуре тревоги как синдрома (совокупность симптомов) можно выделить три основных компонента:
   1. Субъективные ощущения у клиента – чувство необъяснимой угрозы, внутреннего беспокойства, дискомфорта, паники;
   2. Развитие у клиента избегающего поведения – действий, направленных на устранение ситуаций, при которых развивается тревожное состояние и паника;
   3. Возникновение у клиента вегетативных и соматоформных состояний – дрожание рук (тремор), общая потливость (в том числе стоп и ладоней), повышение температуры тела, подъемы артериального давления, учащение сердечных сокращений. Чувство сердцебиения, одышка, мышечное напряжение, тошнота, головокружение, чувство усталости. Трудности засыпания, «ком в горле», расстройства кишечника (диарея), учащение мочеиспускания (дизурия).
   Часто тревога предопределяет и способствует возникновению у клиента депрессии (т. н. вторичная депрессия). Кроме того, у клиентов часто сочетаются тревога и депрессия, формируя так называемое смешанное тревожно-депрессивное расстройство (шифр F 41.2 по МКБ-10). В этом случае в структуре расстройства у клиента присутствуют:
   – бессонница,
   – психомоторное (нездоровое) возбуждение,
   – ипохондрические переживания,
   – пессимистическая оценка будущего,
   – иррациональные предчувствия надвигающейся беды,
   – идеи вины, самоосуждения,
   – резкое снижение социальной активности. Биологические методы терапии пациента с симптомами тревоги
   и паники (психофармакотерапия):
   – транквилизаторы (лорафен, феназепам, релиум, алпразолам, клоназепам);
   – антидепрессанты (паксил, коаксил, симбалта, феварин, серената, амитриптилин, азафен, миртазонал, велафакс, анафранил);
   – умеренные нейролептики (тералиджен, тиорил, эглонил).


   Стратегия психотерапии клиента с симптомами тревоги и паники

   1– й этап. Заключение с клиентом терапевтического соглашения на проведение краткосрочной психотерапевтической работы (10–15 сессий).
   2– й этап. Выявление и коррекция неадаптивных мыслей клиента методом сократовского диалога: вопросы ставятся таким образом, чтобы клиент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию терапевтического суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.
   3– й этап. Отдаление: убеждение клиента в том, что его тревожные мысли являются навязанными извне и чуждыми для него. На этом этапе анализируются родительские послания клиенту и по результатам анализа демонстрируется, как тревожные убеждения проникли в личность клиента и стали «его собственностью». Важно отдалить, сделать тревожные мысли клиента чужеродными для него.
   4– й этап. Использование поведенческих методик. Проводится по схеме:
   – овладение клиентом приемов прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону (приложение 3);
   – составление иерархии ситуаций, вызывающих тревогу и панику;
   – десенсибилизация: сочетание представлений о тревожных ситуациях с релаксацией.
   5– й этап. Замена неадаптивных мыслей и поведенческих стратегий клиента на адаптивные. На этом этапе используются когнитивные методы:
   – декатастрофикация (разъяснение необоснованности убеждений клиента в ужасных последствиях его состояния);
   – сравнение с другими людьми, моделирование их совладеющего поведения;
   – выявление логического несоответствия в высказываниях и действиях клиента;
   – поощрение поведенческой коммуникации клиента при его усилиях овладеть тревожной ситуацией;
   – метод «трех колонок» (в первой указывается ситуация, во второй – возникшие в ней неадаптивные мысли, в третьей – их сознательная коррекция);
   – переопределение негативных формулировок проблемы на позитивные;
   – децентрация (наблюдение за состоянием и поведением окружающих вместо тревожной фиксации на своем самочувствии и ожидании приступа паники).
   6-й этап. Закрепление когнитивно-поведенческих успехов клиента с помощью мобилизирующего внушения. Завершение психотерапии.



   1.6. Клиент с фобиями (чувством страха)


   Фобические тревожные расстройства – условием возникновения данных расстройств является взаимодействие с объектом, имеющим для клиента чрезвычайно-пугающее значение. В результате эти ситуации избегаются или переносятся с чувством страха.
   Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности: от легкого дискомфорта до чувства ужаса. Клиент концентрируется на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение тошноты. Переживание фобического состояния часто сочетается с вторичными страхами: страхом смерти, страхом сумасшествия, страхом потери контроля над ситуацией.
   Фобическая тревога клиента не уменьшается от сознания того, что другие люди спокойно относятся к ситуации, вызывающей у клиента страх. Одно лишь представление клиента о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу предвосхищения.
   Фобическая тревога часто провоцирует у клиента возникновение депрессии.
   В клинической практике различают:
   Агорафобию (шифр F40.0 по МКБ-10) – термин охватывает все страхи, условием возникновения которых является выход из дома: страх магазинов, поездок, общественных мест, транспорта, толпы, метро.
   Социальные фобии (F40.1) возникают у клиента в подростковом возрасте, т. н. социальные фобии, сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. К ним относятся: страх встретиться глазами с другим человеком, страх еды на людях, страх публичных выступлений или встреч с противоположным полом, страх рвоты в обществе, страх «покраснеть» при людях – эритрофобия.
   Специфические (изолированные) фобии (F40.2) – это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у стоматолога, вид крови или телесных повреждений и страх заразиться опасными инфекциями (ВИЧ-инфекция, сифилис).


   Стратегия психотерапии клиента с фобическими расстройствами

   1– й этап. Заключение с клиентом соглашения на проведение краткосрочной терапии (10–15 сессий).
   2– й этап. Прогрессирующая мышечная релаксация: клиенту показывают, как расслаблять основные мышцы тела и как правильно дышать, чтобы достичь состояния покоя (метод Джекобсона, дыхательные практики). Глубокая мышечная релаксация может иметь значительный эффект, если заниматься ею регулярно и систематически.
   3– й этап. Фобия клиента разбивается на составные части. Составные части отражают воображаемый путь приближения к пугающему объекту.
   Например:
   – первым пунктом является предупреждающий дорожный знак с надписью пугающего объекта;
   – второй пункт – смотровая площадка, с которой виден пугающий объект в бинокль со значительного расстояния; следующая остановка – вершина холма, с которой виден объект невооруженным взглядом;
   – третьим пунктом является остановка рядом с объектом и осмотр из окна автомобиля;
   – четвертый этап пути – нахождение клиента рядом с фобическим объектом или в тревожной ситуации.
   Важно разбить фобию на такое количество частей, чтобы клиент смог безбоязненно воспринимать разговоры о страхе. Чтобы тревога была переносимой.
   4– й этап. Систематическая десенсибилизация.
   Обученному релаксации клиенту предлагается мысленно проследовать по всему пути к фобическому объекту. Купируя тревогу на выбранных пунктах следования с помощью релаксации и правильного дыхания.
   5-й этап. Закрепление положительного эффекта терапии с помощью внушения. Завершение психотерапии.



   1.7. Клиент с чувством апатии


   Апатия – отсутствие каких-либо эмоций и чувств вообще. Апатию можно рассматривать как защитную реакцию на психологическую травму или запредельно высокий уровень тревоги.
   Апатию следует отличать от отчаяния, представляющего собой потерю надежды, и от скуки, возникающей при блокировании активности по внешним или по внутренним (невротическим) причинам.
   Скука, в отличие от апатии, сопровождается чувством напряжения и раздражительности, а отчаяние сопровождается психомоторным возбуждением (ажитацией). Апатию также следует отличать от астении – повышенной утомляемости, временной физической слабости.
   В случае консультации клиента с апатией не нужно его стимулировать и мобилизировать – это еще больше загонит клиента в тупик. Врачи-психиатры для лечения пациента применяют транквилизаторы и антидепрессанты, позволяющие быстро купировать тревогу, лежащую в основе апатии.


   Стратегия психотерапии клиента с чувством апатии

   1– й этап. Заключение соглашения о проведении краткосрочной психотерапии (10–15 сессий). Соглашение с клиентом или с родственниками клиента при полном его согласии.
   2– й этап. Выявление психо-травмирующей ситуации или внутри-личностного конфликта.
   3– й этап. Побуждение клиента вербализировать (проговорить) ситуацию или внутриличностный тупик.
   4– й этап. Способствовать «выходу» тревоги клиента, блокируемой апатией.
   5– й этап. Работа с тревогой клиента (см. выше).
   6– й этап. Поддержка положительного эффекта, эмпатия, принятие.
   Закрепление эффекта внушением. Завершение психотерапии.



   1.8. Клиент с переживанием чувства страха смерти


   Авторы намеренно выделяют чувство страха смерти из числа других фобий, так как этот феномен имеет огромное значение в нашем обществе.
   В жизни современного человека существует несколько источников страха смерти.
   Первый источник – нарциссизм современной культуры, невозможность принять неизбежные ограничения. Установка на исключительность сводится к следующему утверждению: «Я не такой, как другие, общие законы на меня не распространяются». С нарциссизмом связана идея всемогущества, омнипотенция – «Смерти и болезней можно избежать».
   Второй источник – культивирование обсессивно-компульсивных черт личности: перфекционизм, стремление к высоким стандартам, к порядку, к всемогущему контролю. Миф о возможности и необходимости полного контроля над происходящим несовместим с идеей смерти. Мысль о том, что смерть может наступить в любой момент жизни, кажется современному человеку, привыкшему планировать каждую минуту, совершенно неуместной, разрушающей столь дорогой ему порядок, лишающей его необходимого контроля, чувства того, что все идет по плану.
   Третий источник страха смерти – экзистенциальный вакуум: отсутствие цели и смысла в жизни. Пустое существование – это уже не жизнь, а что-то промежуточное между жизнью и смертью, нечто приближенное к смерти. Внутреннее чувство человека подсказывает ему, что такая жизнь немногим отличается от смерти, и он острее ощущает ее близость и неизбежность. Можно сказать, что сильный страх смерти – это страх перед бессмысленностью жизни.
   Четвертый источник страха смерти – одиночество, социальная изоляция и разобщенность людей как неизбежная плата за индивидуализм и конкурентоспособность. Факт существования человека (экзистенция) должен быть подтвержден другим человеком, его включенностью во внутреннюю жизнь, его присутствием в ней. Факт смерти пугает многих людей тем, что с приходом смерти приходит и разлука со значимыми другими. Одиночество и социальная изоляция обостряют страх смерти. Этот страх начинает активнее напоминать о себе, потому что одиночество лишает человека чувства связи с жизнями других людей, оно также символически приближает к смерти.
   Пятый источник страха смерти – не переработанный и не интегрированный опыт столкновения со смертью.
   У каждого человека есть личный опыт, начиная с детских лет, столкновения с фактом смерти (других людей, животных, птиц). Однако в силу особенностей современной культуры, исключающей и осуждающей разговоры о смерти, опыт этих переживаний остается неразделенным, ни с кем не обсужденным и не интегрированным.


   Стратегия психотерапии клиента со страхом смерти

   Эта стратегия вытекает из обусловленных современной культурой источников страха смерти.
   1– й этап. Поскольку работа со страхом смерти клиента будет охватывать культурные ценности человека, необходимо создание хотя бы первичного терапевтического альянса.
   2– й этап. Разоблачение обмана нарциссических мифов культуры, поддерживающих в человеке страх смерти. На этом этапе можно использовать разъяснение ограничений человека; подкреплять библейскими притчами.
   3– й этап. Выявление дисфункциональных установок, культивирующих стремление клиента к идеалу, высоким стандартам, всемогущему контролю и когнитивная проработка этих установок. На этом этапе психологу необходимо помочь клиенту конфронтировать с такими патогенными, но очень влиятельными ценностями современной культуры, как индивидуализм, конкурентность, культ силы и совершенства, абсолютный контроль.
   4– й этап. Формирование смыслообразующих мотивов и установок в личности клиента. Поиск «мотивации к жизни».
   5– й этап. Психолог в результате обсуждения помогает клиенту сформировать круг социально значимых людей.
   6– й этап. На этом этапе важно обсудить и проговорить с клиентом тему смерти: клиент вспоминает все случаи столкновения его с фактом смерти. В результате беседы у клиента появляется возможность разделить с другим человеком и интегрировать этот важный опыт.
   7– й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.



   1.9. Клиент с переживанием чувства вины


   Вина – это сложное понятие, включающее помимо психологического значения и юридическое, отражающее факт вины. В психологическом плане чувство вины – это болезненное состояние осознания, которое сопровождает свершившееся или замышленное попрание человеком общественных ценностей и правил.


   Стратегия психотерапии клиента с переживанием чувства вины

   1– й этап. Идентификация вины.
   Психологу важно выделить, а клиенту осознать имеющееся у него чувство вины.
   2– й этап. Важно помочь клиенту научиться различать рациональную (конструктивную) и иррациональную вину.
   Считается, что рациональная вина основывается на позитивной, просоциальной эмпатии, тогда как иррациональная вина сосредоточивается на страхе наказания и избегании его.
   Рациональная вина – это болезненное состояние, которое овладевает человеком, когда он нарушает свои собственные заповеди и причиняет вред другим. Рациональное чувство вины ведет к рациональному самоуважению. Обладающий такой идентичностью верит, что он хороший человек. Он регулярно исследует свои ценности и старается жить в соответствии с ними, уважая при этом себя.
   Иррациональная вина ведет к подавлению человека неопределенными обвинениями, не связанными с актуальным поведением. «Цель» иррациональной вины – просто наказать человека за любые проявления агрессии. Клиент, испытывающий чувство иррациональной вины, считает себя грешником, морально ущербным.
   3– й этап. Психолог прослеживает послания иррациональной вины от нынешних условий до их источника в родительской семье клиента.
   Выделяют основные семейные послания, формирующие у человека чувство иррациональной вины:
   – «Это все из-за тебя!»
   – «Ты должен всегда сохранять контроль над собой».
   – «Я точно знаю, о чем ты думаешь, и прекрати немедленно так думать!»
   – «Дети всегда должны подчиняться своим родителям, какие бы бредовые требования родители ни предъявляли».
   – «Делай так, как я говорю, а не так, как я делаю».
   – «Хоть ты и послушен, но мы-то знаем, какой ты на самом деле».
   – «За любое сомнение в действиях родителей ты будешь наказан».
   – «Ты виноват уж в том, что появился на свет!»
   – «За любую провинность тебе не будет прощения. Каждый твой проступок будет постоянно тебе напоминаться».
   – «На тебе лежит большая ответственность, так как ты старше своих братьев и сестер».
   4– й этап. Необходимо связать иррациональную вину со скрытым страхом наказания. Клиенту задаются вопросы, выявляющие его «виноватый страх».
   5– й этап. Поощрение клиента к развитию инициативы и заботы о себе. Это конструктивные способы выхода агрессии. Вводятся элементы тренинга ассертивности, благодаря которым клиент учится различать конструктивную и неконструктивную агрессию (пассивную и активную); применять конструктивную агрессию для защиты границ своей личности.
   6– й этап. Помощь клиенту в исследовании и развитии позитивной системы ценностей.
   Перечислим одиннадцать часто встречаемых ценностей:
   – преданность друзьям и близким;
   – веселое времяпрепровождение;
   – быть приятным для других;
   – честность;
   – получение знаний;
   – поддержка физического здоровья;
   – забота о себе, о своей внешности;
   – возможность общаться, делиться чувствами;
   – финансовая состоятельность;
   – забота о значимых других;
   – ответственность, инициативность.
   7– й этап. Поощрение клиента к использованию чувства вины в качестве сигнала к проверке своих текущих жизненных выборов. Основная команда вины: «Прекрати делать это немедленно, пока это кому-нибудь не повредило!»
   Эта команда должна быть обращена в вопрос клиента к самому себе: «Подожди минутку и подумай! Дай себе время подумать. Если ты не прав, то не делай, если прав, то делай смело». Функция психолога – помочь клиенту научиться задавать себе этот вопрос в ответ на сигнал вины.
   8– й этап. Важно исследовать психологические защиты, которые мешают клиенту переживать рациональную вину.
   Исследуются такие защиты, как:
   – рационализация;
   – самозабвение, самоотречение;
   – навязчивые мысли;
   – проекция;
   – проективная идентификация;
   – самоуничижение, «посыпание головы пеплом»;
   – диссоциация;
   – интеллектуализация.
   9– й этап. Необходимо превратить признание вины клиентом в планы действий. Чувство вины бесплодно, если оно одно. Необходимо это чувство дополнять действиями.
   Два принципа применимы к чувству вины и изменению поведения:
   1. Чувство вины более эффективно, если предшествует неправильному поведению, а не следует за ним («боишься – не делай, сделал – не бойся»).
   2. Чувство вины должно быть пропорционально (адекватно) проступку, а не избыточным или недостаточным.
   Психолог обучает клиента этим принципам и помогает следовать им.
   10-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов. Акцент на положительных результатах.



   1.10. Клиент с переживанием чувства обиды


   Обида – это крах идеализации другого человека, крах чрезмерных ожиданий относительно значимого другого.


   Стратегия психотерапии клиента, переживающего чувство обиды

   В результате данной стратегии можно ослабить чувство обиды и предупредить возникновение новых обид.
   1– й этап. Заключение соглашения о краткосрочной терапии.
   2– й этап. Клиенту предлагается составить письменный перечень требований к «обидчику» – значимому другому, каких именно слов и поступков ожидает от него клиент. Попросить ответить на вопрос: «Как должен был бы вести себя человек, чтобы я на него не обижался?»
   Целью этапа является понимание клиентом нереалистичности своих требований.
   3– й этап. Психолог предлагает клиенту последовательно ответить на вопросы (письменно):
   – Насколько реалистичны мои ожидания относительно поведения значимого человека?
   – Как часто поведение этого человека соответствовало моим ожиданиям?
   – Может ли вообще конкретный человек поступать так, чтобы соответствовать моим ожиданиям?
   – Имеет ли право данный человек поступать по своему желанию?
   Отвечая на эти вопросы, клиент сможет осознать, насколько он нереалистичен в своих предположениях, что и приводит в итоге к внутриличностным и межличностным конфликтам.
   4– й этап. Психолог предлагает клиенту исследовать истоки его идеализаций и ошибочных суждений и выяснить, почему они не осознаются.
   Клиенту предлагается ответить на вопросы: «Как, каким образом образовались нереалистичные ожидания от значимых людей?», «От кого клиент научился?», «Как реагировали в семье?»
   Выявляя родительские предписания, психолог отчуждает ошибочные суждения от личности клиента, делает их чужеродными. Создавая условия для того, чтобы клиент смог отбросить их как просроченные консервы.
   5– й этап. Поведенческое закрепление результата в ходе тренинга и упражнений.
   6– й этап. Завершение психотерапии с использованием мобилизирующих внушений.



   1.11. Клиент с бессонницей


   Бессонница (диссомния) – нарушение сна неорганической природы (шифр F 51.0 по МКБ-10). Критерии диагностики:
   а) жалобы клиента на плохое засыпание, трудности сохранения сна или плохое качество сна;
   б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;
   в) имеет место озабоченность клиента в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня;
   г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна вызывают выраженный дистресс (усталость, слабость, головные боли, напряжения, раздражительность, дневная сонливость, снижение настроения) или препятствуют социальному или профессиональному функционированию (нарушение внимания, концентрации, снижение работоспособности, успеваемости в учебе, склонность к ошибкам).
   Врачи-психиатры в случаях бессонницы назначают пациенту препараты следующих групп:
   Гипнотики (ивадал, имован, санвал, мелаксен, анданте).
   Седативные антидепрессанты (амитриптилин, миртазонал, феварин, азафен).
   Небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол, стрезам, адаптол).
   Нейролептики (тералиджен, азалептин, тиорил).
   Авторы склонны рассматривать симптом бессонницы клиента как скрытый вариант страха смерти (см. Баскаков В.Ю. Танатотерапия. – М., 2007), в связи с чем выделяются следующие стратегии психотерапии.


   Стратегия психотерапии клиента с бессонницей

   1– й этап. Заключение первичного терапевтического альянса.
   2– й этап. Выявление у клиента скрытого страха смерти и работа с данным феноменом (см. выше).
   3– й этап. Обучение клиента гигиене сна. Обсуждается ряд следующих рекомендаций.
   1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные вне зависимости от того, сколько вы спали.
   2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.
   3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.
   4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.
   5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Решите все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложите их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1–2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.
   6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных анти-стрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3–4 раза в неделю, продолжительность – 30–60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.
   7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2–4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеин-содержащие продукты не позднее чем за 6–8 часов до сна.
   8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.
   9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150–200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.
   10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2–3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте банан или яблоко.
   11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.
   4-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.



   1.12. Клиент с переживанием чувства утраты


   Горе – это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической. Горе (потеря), сопровождающее смерть близкого человека, – довольно сложный и длительный процесс, в котором выделяют следующие критические периоды времени.
   Первые 48 часов. Шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными в первые часы. Эмоционально это иногда выражается в страхе потерять членов семьи и друзей (возможно, также силен страх потери самого себя и в физическом, и в психическом смысле).
   Первая неделя. Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. Оно может сопровождаться ощущением «упадка» и эмоционального и (или) физического истощения.
   2–5 недель. Здесь преобладает чувство покинутости как семьей, так и друзьями, вернувшимися к своим повседневным заботам после похорон. Что касается работы (службы), то начальство ожидает в этот период, что человек, перенесший тяжелую утрату, вполне справился со своими переживаниями и может, как и прежде, выполнять свою работу. Последствия шока все еще сильны, но могут появляться ощущения, что все не так плохо и жизнь продолжается.
   6—12 недель. На этой стадии снимаются все последствия шока и осознается реальность потери. Спектр переживаемых в это время эмоций достаточно широк: человек чувствует утрату и плохо контролирует себя.
   Вот некоторые из переживаний данного периода: сильное изменение сна; панический страх, часто паранойя; изменения аппетита, сопровождающиеся значительной потерей или приобретением веса; приступы необъяснимого плача; усталость и общая слабость; мышечный тремор; резкие смены настроения; неспособность сосредоточиться, снижение памяти; изменения сексуальной потребности (активности); недостаточная мотивация; физические симптомы страдания; повышенная необходимость говорить об умершем; сильное желание уединиться.
   3–4 месяца. Начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражимость и снижается терпимость в отношении фрустрации. Не исключаются вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост соматических жалоб, особенно инфекционного и простудного характера из-за подавленности иммунной системы.
   6 месяцев. С наступлением шестимесячного срока начинается депрессия. Ослабевает тяжесть пережитого, но не эмоции. Годовщины, дни рождений, праздники особенно тягостны, они вновь несут с собой депрессию.
   12 месяцев. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий.
   18–24 месяца. Это время «рассасывания». Боль потери становится терпимей и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. Здесь происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осознание того, что поскольку этого человека забыть невозможно, то больше нет необходимости наполнять болью утраты всю свою жизнь.


   Стратегия психотерапии клиента, переживающего утрату

   Чего не следует делать в общении с горюющими клиентами: – размышлять о позитивных аспектах смерти; внушать позитивные выводы из утраты;
   – упоминать, что смерть можно было предотвратить неким образом;
   – сравнивать реакции на горе клиента с горем других знакомых вам людей;
   – рассуждать о своем горе, чтобы показать клиенту вашу печаль;
   – пугаться интенсивных эмоций клиента и уходить из ситуации;
   – пытаться говорить с горюющим, не затрагивая его чувств.
   Этапы работы
   1– й этап. Психолог выводит клиента на признание факта потери.
   Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение в первую минуту чувства, будто ничего не случилось. Поэтому важно осознать, что любимый человек умер, он ушел и никогда не вернется.
   2– й этап. Психолог помогает клиенту пережить боль потери.
   Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате. Если горюющий не может почувствовать и пережить боль потери, которая есть всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например через психосоматику или расстройства поведения.
   3– й этап. Психолог помогает клиенту отрегулировать отношения с окружением, в котором больше нет умершего.
   Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он теряет определенный уклад жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.
   4– й этап. Психолог оказывает поддержку клиенту для того, чтобы тот смог принять прошлое и идти вперед; смог жить в сегодняшнем и завтрашнем дне.
   Это наиболее сложный этап работы с клиентом. Людям кажется, что они, ослабляя эмоциональное отношение к умершему, оскорбляют его память или предают его. В некоторых случаях может возникать страх того, что новая связь может тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты, – такое бывает особенно часто, если потеря еще свежа.
   В других случаях выполнению этой задачи противится близкое окружение, например, начинаются конфликты с детьми в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида – мать для себя нашла замену умершему мужу, а ребенку нет замены для умершего отца. Или наоборот: если кто-то из детей нашел себе нового партнера, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность – чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остается в одиночестве.
   В третьих случаях выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное – безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом. Выполнению этого этапа клиенту мешает: запрет на любовь, фиксация на прошлой связи или избегание возможного повторного проживания утраты, если новый партнер умрет. Легко возникает чувство вины.
   Завершением выполнения этого этапа можно считать возникновение ощущения, что можно любить другого человека, любовь к умершему не стала от этого меньше, но после смерти, например мужа, можно любить новых мужчин и новых друзей. Можно чтить память погибшего друга, но в жизни могут появиться и новые друзья.
   5-й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов с акцентом на положительных результатах.



   1.13. Клиент с сексуальными расстройствами


   Выделяют следующие синдромы.
   Фригидность (F 52.0 по МКБ-10) – этим термином характеризуется отсутствие или потеря сексуального влечения у женщины. В этом случае женщина не испытывает эротических ощущений или сексуальных удовольствий; она не проявляет физиологических признаков возбуждения (во время возбуждения или полового акта у нее отсутствует любрикация); ее сознательное отношение к сексу изменчиво: от нейтральности и отвращения до желания получить наслаждение.
   Нарушение оргазмической функции у женщин (F 52.3 по МКБ-10) – в этом случае сексуальное влечение у женщины сохранено, но отсутствует оргазмическая составляющая полового акта. Это расстройство необходимо дифференцировать от фригидности, так как патофизиологические причины этих расстройств разные.
   Психогенная импотенция (F 52.2 по МКБ-10) – недостаточность или отсутствие эрекции полового члена у мужчин. При этом может быть сохранена утренняя эрекция или эрекция при мастурбации.
   Замедленная эякуляция (F 52.3 по МКБ-10) – это непроизвольное подавление оргазмического рефлекса мужчины. Физиологически это состояние аналогично расстройству оргазмической функции у женщины. Мужчина с данным нарушением способен испытывать сексуальное возбуждение, иметь хорошую потенцию, однако даже при полной стимуляции у него проявляется нарушение рефлекса семяизвержения.
   Преждевременная эякуляция (F 52.4 по МКБ-10) – невозможность мужчины контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта. При этом продолжительность полового акта составляет менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни.


   Терапия импотенции

   Врачи-сексологи после исключения органической патологии назначают пациенту:
   1. Адаптогены – средства растительного происхождения, мобилизирующие физиологические ресурсы организма.
   К этим средствам относятся экстракты или настойки: корня женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского, аралии маньчжурской, сапарала, заманихи.
   2. Лечение препаратами йохимбина – природного растительного алколоида – альфа—2-адреноблокатор, избирательно расширяющий преимущественно сосуды наружных и внутренних половых органов, что способствует появлению или усилению эрекции у мужчин и повышению либидо у женщин.
   3. Вазоактивные препараты синтетического происхождения. Такие как папаверин и виагра.
   4. Физиолечение – лечебная гимнастика, электролечение, грязелечение, водолечение, специальный пальцевой массаж.


   Стратегическая психотерапия клиента с психогенной импотенцией

   Клиенту необходимо освоить следующие этапы терапии-тренинга:
   1– й этап. Эротическое наслаждение без эрекции. Психолог рекомендует проводить супругам взаимные ласки, не ставя целью получение эрекции.
   2– й этап. Эрекция без оргазма. Постоянная тренировка взаимных эротических прикосновений супругов побуждает к доверию и провоцирует эрекцию.
   3– й этап. Экстравагинальная эрекция с оргазмом. На этом этапе целью терапии является получение оргазма мужчины в результате интимного супружеского общения без коитуса.
   4– й этап. Интромиссия без оргазма. На этом этапе супруги имитируют коитус, не вступая в интровагинальный контакт. Цель – достичь оргазма мужчины при имитации полового акта.
   5– й этап. Коитус. На заключительном этапе терапии супруги переходят непосредственно к половому акту. Цель этапа – достичь устойчивой эрекции у мужчины и интровагинального оргазма.
   Успехи клиента закрепляются внушением психолога.




   2. Психотерапия структурно-личностной оси диагностики


   2.1. Стратегические подходы к психотерапии клиентов с разными уровнями организации личности


   Невротический уровень организации личности

   Невротический клиент – высокоорганизованная личность, у которой сформировано:
   – базовое доверие,
   – высокая степень автономности,
   – надежное чувство идентичности.
   Невротический клиент обращается к высшим психологическим защитам и не злоупотребляет примитивными защитами. Цель терапии невротического клиента:
   – устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.
   Особенность терапии: «Вскрывающая» терапия с акцентом на глубинные интерпретации симптомов.


   Пограничный уровень организации личности

   Пограничный клиент – более слаборазвитая личность по сравнению с невротической.
   У такого клиента имеются проблемы с базовым доверием, автономностью и чувством идентичности; такая личность склонна обращаться только к примитивным психологическим защитам, злоупотребляя ими.
   Цель терапии пограничного клиента:
   – развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно-значимого ощущения самого себя;
   – развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия;
   – продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни.
   Особенность терапии: «Экспрессивная» терапия, направленная на ослабление примитивных защит и обучение копинг-стратегиям (сознательным стратегиям совладания).


   Психотический уровень организации личности

   Психотически-организованный клиент необязательно имеет такие острые психотические симптомы, как бред и галлюцинации. Важно другое – эти личности постоянно находятся в состоянии тревоги и паники, испытывая чувство незащищенности в современном мире.
   Такие клиенты прибегают только к примитивным защитам, а те у них очень слабо развиты. Поэтому использовать «вскрывающую» или «экпрессивную» терапию с психотически-организованным клиентом нельзя.
   Цель терапии психотического клиента:
   – препятствие регрессии, т. е. профилактика развития острых психотических состояний и суицида.
   Особенность терапии: «Поддерживающая» терапия, направленная на усиление примитивных психологических защит.



   2.2. Стратегия психотерапии клиента с шизоидной личностной адаптацией

   1. Пригласить клиента с шизоидной адаптацией к закрытию «дверей бегства» (убегание и сумасшествие).
   Заключить контракт на общение с психотерапевтом и обсуждение с ним своих страхов.
   2. Конфронтировать пассивное поведение. Препятствовать пассивному поведению шизоида, мобилизовать
   его на общение.
   3. Работать с обесцениванием чувств.
   Помочь быть таким же внимательным к своим чувствам, как к чувствам и потребностям других людей.
   4. В работе с шизоидной личностью ставить долгосрочные цели.
   Необходимо помнить, что терапия шизоидов – медленный, кропотливый процесс, идущий маленькими шажками.
   5. Важен особый тип контакта, когда клиента не принуждают, не заманивают и не обманывают для того, чтобы он стал более открытым, чем он готов быть.
   6. При расспросах нужно исходить из того, что терапевт ничего не знает о переживаниях клиента и поэтому должен прилагать усилия для понимания субъективного значения поведения и психических процессов клиента.
   7. Необходима подстройка, которая подтверждает потребности и чувства клиента и лежит в основе восстановления провалов прошлых взаимоотношений.


   2.3. Стратегия психотерапии клиента с параноидной личностной адаптацией

   1. Создавать безопасную и надежную обстановку, ровную, без сюрпризов, атмосферу; предоставлять достаточно времени для формирования доверия.
   Параноики не уступят контроль в отношениях, пока не будут уверены в своей безопасности. Им необходимо научиться ослаблять контроль и в то же время быть себе хозяевами. Именно таким образом они возвращают себе часть своей спонтанности.
   2. Побуждать их закрывать «двери бегства» (сумасшествие, самоубийство, убийство), не причиняя вреда другим людям и не сходя с ума.
   Им необходимо прочувствовать, что люди не причинят им вреда. А они сами не причинят вреда другим людям тем, что находятся поблизости. Важно им объяснить, что существуют иные способы устанавливать рамки, не причиняя вреда и боли.
   Им также необходимо усвоить, что чувства не приравниваются к сумасшествию: они могут испытывать разные чувства и быть при этом благополучными.
   3. Убеждать клиента перепроверять свои предположения по поводу поведения других людей.
   Параноики часто неверно воспринимают стимулы и считают, что их ощущения и есть реальность. В то время как их ощущения на самом деле базируются на собственном страхе. Им необходимо проверять свои ощущения, касающиеся окружающих людей, чтобы понять, что является правдой, а что нет.
   4. Помогать им перестать сурово относиться к себе. Люди с параноидной адаптацией склонны быть критичными и
   требовательными по отношению к себе. Они склонны не принимать наиболее детскую и спонтанную часть своей личности. Таким образом, они создают трудности для проявления своих чувств. Как только они научатся принимать себя такими, какие они есть, ухаживать за собой и поддерживать самих себя, они создадут ощущение безопасности и смогут жить без тревоги.
   5. Помогать им взаимодействовать со своими страхами.
   Чувство, относительно которого параноики должны пересмотреть свое отношение, – это страх. Когда они боятся, то стараются напугать других, вместо того чтобы самим испытать собственное чувство страха. Им необходимо развивать чувство доверия и безопасности, чтобы иметь возможность почувствовать свой страх. Как только они начнут ощущать себя в безопасности, они могут коснуться своего страха, получая поддержку и защиту, которые были так нужны им в детстве и которых они были лишены. Только тогда они могут успокоиться и ослабить свой чрезмерный контроль.


   2.4. Стратегия психотерапии клиента с истерической личностной адаптацией

   1. Заключение контракта на то, что клиент не бросит терапию, несмотря на возникновение неприятных чувств.
   Когда истерики чувствуют боль или гнев, их первый импульс – убежать от людей, которые расстраивают их, и найти себе кого-нибудь, кто позаботится об их чувствах. Они часто предпринимают попытку «географического лечения». Истерики склонны переходить с одного места работы на другое или от одних отношений к другим с целью найти «правильные». Важно заключить с ними контракт на то, что они не уйдут, будучи расстроенными, а, напротив, будут говорить о своих чувствах и прорабатывать с терапевтом неприятные моменты.
   2. Строго определяйте сексуальные границы.
   Для терапевта противоположного пола важно прояснить, что клиент может стать вам ближе, но у вас не может быть сексуальных отношений. Такие клиенты хотят получать много внимания и близости, но боятся, что другой человек сблизится с ними в сексуальном плане. Именно поэтому необходимо сразу прояснить сексуальные границы. В этом случае клиент может расслабляться и чувствовать себя в безопасности.
   3. Помогайте клиенту различать чувства и реальность.
   Истерики часто смешивают чувства и реальность. Им нужно показать, что если даже что-то и чувствуется как реальность, в реальности оно не обязательно истинно. Они должны усвоить, что не могут заставить что-либо произойти, если будут продуцировать определенные эмоции.
   4. Помогайте клиенту соприкоснуться со своим гневом и восстановить свои возможности.
   Желая радовать других, истерики склонны подавлять свой гнев и не используют его для установления определенных рамок в отношениях с другими людьми. Важно помочь им прочувствовать упущенные в детстве возможности и восстановить их; использовать гнев, чтобы устанавливать эти рамки сейчас.
   5. Вознаграждайте поддержкой и одобрением их мышление и компетентность.
   Истерики получали похвалу за их привлекательность, но их мышление и компетентность часто игнорировались в детстве. Поэтому они склонны к заниженной самооценке. Полезно одобрять их за мышление и компетентность в совершении тех или иных поступков с целью помочь им поверить в собственные возможности.
   6. Убеждать клиента перестать ублажать других людей в ущерб себе, своему душевному комфорту.
   Истерики склонны обесценивать свое мышление и заставлять других думать за себя. Они используют такие фразы, как «Мне кажется…», «Я думаю, что мне хотелось бы…», «Да, нет, наверное…», «Я не знаю…». Подразумевается, что другой человек должен принять за них решение. Они считают, что будут «хорошими», если другим будет комфортно и приятно в общении с ними. Поэтому они стараются всегда радовать других любыми допустимыми и недопустимыми способами. Они будут использовать печаль, страх, вину и смущение, чтобы скрыть свой гнев. Важно оказывать помощь истерикам в соприкосновении с их гневом. А также в обретении возможностей доставлять радость в первую очередь себе, вместо того чтобы переживать необходимость всегда радовать других. (Не поступаться своей совестью, принципами, душевным комфортом, т. е. не наступать «на горло собственной песне» в угоду другим людям.)


   2.5. Стратегия психотерапии клиента с зависимой личностной адаптацией

   1. Работа с чувствами.
   Научить клиента определять свои чувства, попрактиковаться в выражении их словами либо языком тела; увидеть сходство своих чувств с чувствами других людей; осознать, что есть резерв неиспользованных чувств; понять, что все наши чувства хороши. На примере одного из чувств (страха или гнева) показать, как чувства могут быть выражены, реализованы неразрушительным, здоровым образом.
   2. Работа с контролирующим поведением.
   Показать клиенту неэффективность контролирующего поведения; мотивировать к отказу от него и к тому, чтобы начать заботиться о себе.
   3. Акция-реакция.
   Показать клиенту на примерах из жизни, что многие их чувства, мысли и действия возникают реактивно, т. е. лишь в ответ на что-то. Необходимо стремиться от реакции к акции, т. е. к действиям, идущим от себя.
   4. Работа с границами.
   Научить клиента различать внешние и внутренние границы личности. Упражняться в навыках отстаивания собственных границ и соблюдения границ других личностей.
   5. Работа с родительской семьей.
   Предложить клиенту поработать над незавершенными делами своего детства, над родительскими наставлениями, над болезненными чувствами, идущими из детства; посмотреть на родительскую семью с точки зрения взрослого, зрелого человека и подойти к необходимости простить родителей.
   6. Работа с самооценкой.
   Внушение формулы здоровой самооценки: Я не хуже других, я не лучше других. И я больше не сравниваю себя с другими.
   7. Избавление от психологии жертвы.
   Привести примеры негативных последствий роли жертвы и предложить сознательно отказаться от нее.
   8. Работа с обесцениванием мышления.
   Укрепить уверенность зависимых в том, что они умеют думать, «вычислять» будущее, принимать решения, строить здоровые отношения.
   9. Работа с утратой.
   Ознакомить клиента со стадиями процесса реагирования на утрату и обсудить на примерах из жизни продуктивные и непродуктивные стороны этого процесса.
   10. Работа с постановкой собственной цели.
   Научить клиента ставить личные цели; обрести навык построения древа целей.
   11. Работа с самоподдержкой и самоприятием.
   Способствовать развитию у клиента позитивного чувства самоприятия и самоподдержки. Научить самостоятельно использовать разрешение «Я имею право!».
   12. Работа с самоутверждениями.
   Предложить клиенту практиковать навык использования позитивных утверждений о себе. Исключить из речи негативные самоутверждения.


   2.6. Стратегия психотерапии клиента с избегающей личностной адаптацией

   1. Установление с клиентом альянса, основанного на доверии и подкрепленного эффективностью дальнейшей работы. Это очень важное условие успеха терапии избегающих личностей.
   2. Использовать модель психотерапевтических отношений
   для пересмотра убеждений клиента, связанных с другими отношениями, в которых проявляются тревога и избегание.
   3. Обучение клиентов преодолению депрессии, тревоги и/или других расстройств с помощью методов регуляции настроения (см. терапию I оси).
   4. Повысить устойчивость клиента к дисфории. Для этого важно работать со страхом дисфории у клиента.
   5. Выявление и исключение из когнитивных установок клиента дисфункциональных, деструктивных убеждений, подкрепляющих чувство тревоги, депрессии, неполноценности и внешней непривлекательности.
   6. Выработка навыков правильной оценки реакции окружающих людей.
   7. Побуждение к расширению социального опыта клиента.


   2.7. Стратегия психотерапии клиента с обсессивно-компульсивной адаптацией

   1. Обсессивно-компульсивные личности контактируют с миром через мышление. Их чувства являются целью для терапии. Их поведение – «болото» терапии. Важно поощрять их чувства и разговор о чувствах.
   2. Терапевт может помочь клиенту признать его (клиента) право на ошибку. Данная декларация должна выполняться в контексте договорных терапевтических отношений.
   Безусловно, данное разрешение может быть применено, когда клиент страдает из-за допущенной ошибки, действительной или мнимой.
   3. Поощрять клиента сознательно и намеренно совершать по ошибке в день. Это следует делать лишь при условии качественного терапевтического альянса.
   4. Закрыть дверь бегства «работать до смерти».
   В начале терапии данный контракт (договор) должен носить ограничительный характер. Например, работать не более 8 часов в день, или не работать по ночам, или не работать, когда есть возможность посвятить время детям. Выработать с клиентом оптимальную схему рабочего дня, дающую удовлетворение и при этом не повреждающую клиента.
   5. В случае невозможности трудиться дальше (например, пенсия, инвалидность) найти совместно с клиентом достойную альтернативу работе. (Это может быть увлечение или хобби.)
   6. Помочь избавиться от тревоги (см. терапию I оси).
   7. Давать обсессору поддержку за то, что он есть, т. е. оказывать безусловное принятие. Выполняя эту рекомендацию, терапевт должен быть особенно терпелив, поскольку умение принимать безусловную поддержку у обсессивно-компульсивных личностей повреждено.


   2.8. Стратегия психотерапии клиента с антисоциальной личностной адаптацией

   1. Поощрять антисоциала к разговорам о своих чувствах.
   Люди с антисоциальной адаптацией контактируют с миром через активное агрессивное действие, пытаясь запугать или очаровать людей с целью извлечения выгоды из ситуации. Чтобы личностно вырасти, им необходимо интегрировать чувства. Их быстрое и эффективное мышление является тем «болотом», в котором психотерапия может увязнуть.
   2. Отвечать на их вызовы в игровой форме так, чтобы они поняли, что их игра «поймай меня, если сможешь» раскрыта. Для этого психотерапевт должен использовать рациональное мышление, способное предсказать игру, которую навязывает клиент, и продемонстрировать ему последовательность ходов. Подобная конфронтация (противостояние) может заинтриговать клиента и вовлечь его в терапевтический процесс (хотя бы из-за желания узнать, как терапевт делает эти предсказания).
   3. Развивать доверительные взаимоотношения с позиции обоюдного уважения. Доверие предполагает способность терапевта говорить о своих чувствах в контексте терапевтического процесса.
   4. Стимулировать клиента «отмыть» свои поступки, т. е. приостановить антисоциальную деятельность, научить встречать свои нужды прямо, учитывая нужды других людей, сотрудничая, а не соревнуясь с ними. Предполагается, что терапевт на определенном этапе может представлять значительный авторитет для клиента и это поможет последнему сдерживать свои антисоциальные импульсы. Для начала поможет осознать, что они вредны, опасны, разрушительны для него самого в первую очередь.
   5. Помочь научиться им «быть с самим собой», отличая истинные чувства печали и страха от ложных чувств – гнева и смущения.
   6. Помочь им оплакать потери. Пятый и шестой пункты касаются чувств относительно ранней детской ситуации, в которой они находились в одиночестве, лишенные поддержки.
   7. Считается необходимым использовать гипносуггестивную терапию (гипноз и внушения).
   Примечание. В отношении оплаты услуг с антисоциалом важна предоплата, принципы «аренды времени», в том числе и для стимуляции визитов. Если не было предоплаты, то должна быть ясная просьба терапевта об оплате, вплоть до отказа работать, если клиент не оплатит сессию. Этим достигается защита клиента от «садистического триумфа над терапевтом» (Мак Вильямс, 2003). Оплата сессии выступает так же, как терапевтический фактор, – присоединение к ценностям клиента. При обсуждении вопроса оплаты терапевту следует, не защищаясь, признать «эгоистичность» и «жадность» как разумное (рациональное) объяснение платы (Мак Вильямс, 2003).


   2.9. Стратегия психотерапии клиента с пассивно-агрессивной адаптацией

   1. Цель терапии – наладить контакт пассивно-агрессивного клиента со своими чувствами и эмоциями. Мышление пассивно-агрессивного клиента – «болото» терапии, поэтому когнитивные техники мало эффективны.
   2. Играйте, а не боритесь с ними. Они будут пытаться втянуть вас в свою внутреннюю борьбу. Если вы поддержите их борьбу, они не допустят вас к своим чувствам. Играя с ними, вы можете уклониться от этой борьбы и установить с ними альянс, который поможет им высвободить свои чувства.
   3. Поощряйте их выход из структуры «или – или». Пассивно-агрессивные личности ограничиваются только двумя вариантами выбора и таким образом ставят перед собой дилемму. Полезно указать им на это и помочь увидеть, что существует более двух этих вариантов.
   Их детская дилемма – это выбор между любовью и автономией: Если я буду делать то, что хочу, то потеряю любовь мамы. Мне надо смириться. Это исходная безнадежная ситуация, из которой им до сих пор не удалось выбраться. Значит, главная их проблема – это «сепарация – индивидуализация» (Э. Эриксон).
   4. Та же стратегия при работе с их игрой «Да, но …» (Э. Берн).
   Поощряйте их выход из этой игры.
   5. Помогите им понять, что им не нужно бороться, чтобы жить.
   Им не приходилось раньше испытывать на себе феномен участия и помощи окружающих в удовлетворении их нужд. Им необходимо почувствовать, что они могут удовлетворять свои нужды, оставив свою борьбу. Им также необходимо осознать, что они не смогут одержать победу посредством своего поражения. Единственный способ победить в реальности – это освободиться от своей борьбы.
   6. Учите их говорить открыто слово «нет».
   Их попытки утвердить свою самостоятельность и открыто сказать «нет» были подавлены еще в детстве. Поэтому они научились делать это опосредованно с помощью пассивного сопротивления. Им необходимо почувствовать свободу говорить открыто «нет» и при этом продолжать чувствовать себя комфортно с окружающими людьми.
   7. Помогите им избавиться от страха открыто выражать свои чувства.
   Пассивно-агрессивные личности склонны сдерживать свои чувства из-за детского страха «взорваться», если они будут проецировать свои чувства наружу. Им необходимо научиться безопасным способам открыто выражать свои чувства, не причиняя при этом боли себе и другим.


   2.10. Стратегия психотерапии клиента с нарциссической личностной адаптацией

   Ключом к пониманию клинического (нездорового) нарциссизма является понятие нарциссической травмы. Значительная часть внешней презентации личности, которую человек создает для собственной пользы и для других людей, представляет собой компенсацию этой травмы. Нарциссическая травма может принимать бесконечное число специфических форм, но принципиально проявляется в тех случаях, когда окружение требует от личности, чтобы та каким-то образом стала другой (кем эта личность есть в реальности).
   Послание, которое получает формирующаяся личность, звучит так: «Не будь тем, кем ты являешься, будь тем, кем я хочу. То, кем ты являешься на самом деле, разочаровывает меня, угрожает мне, злит меня и излишне возбуждает меня. Будь тем, кем я хочу, чтоб ты был, и я буду любить тебя».
   В результате родительского послания человек отказывается от своих истинных побуждений, чувств, желаний в угоду желаний значимого другого. Это и есть нарциссическая травма. После принятия такого решения (изменяться в угоду другого) у человека формируется так называемая фальшивая личность, с помощью которой человек презентует себя окружающим и адаптируется в обществе.
   Истинная же личность человека, будучи вытесненной, проявляет себя в виде специфических симптомов:
   – болезненная чувствительность к стыду и унижению;
   – ипохондрия, психосоматика;
   – ощущение ничтожности, самообесценивания;
   – одиночество, жалость к себе;
   – депрессия, безынициативность;
   – длительные перерывы в работе.
   С этими симптомами, в частности в состоянии депрессии, клиент обычно и приходит на психотерапию.
   Из этих теоретических предпосылок вытекают следующие этапы работы с нарциссическим клиентом:
   1. Эмпатическое сопереживание. Первого терапевтического успеха можно достичь благодаря эмпатическому переживанию боли клиента. Получая такой опыт, клиент чувствует эмпатическое внимание, а также видит полезную модель естественных человеческих умений и начинает формировать терапевтический альянс.
   2. Анализ симптомов. Важно проанализировать симптомы клиента и дать соответствующую интерпретацию: каким образом каждый симптом выполняет защитную функцию в отношении укрывания истинных чувств, желаний, стремлений.
   3. Анализ фальшивой личности клиента. Аналогичному анализу и интерпретациям должна быть подвергнута «фальшивая» личность клиента, его эгоцентризм, гордыня.
   4. Переживания истинной личности клиента. Важно привести клиента к осознанию своей истинной личности, того, от чего человек когда-то отказался и похоронил себя настоящего. Это крайне болезненная для клиента процедура, сопровождающаяся чувством пустоты, никчемности, паники, чувством ярости и боли. Этот этап является критическим (переломным) в терапии и требует качественного терапевтического альянса и эмоциональной поддержки психотерапевта.
   5. Обретение истинной личности. После кризиса четвертого этапа клиент способен обрести (осознать) свою истинную личность, свои врожденные способности, идентичности, амбиции и идеалы.
   6. Поддержка поведенческих изменений. Этап закрепления навыков нового общения. Тренинг умений.



   3. Психотерапия медицинской оси диагностики


   3.1. Соматические расстройства

   Соматические расстройства (дословно: «телесные»; «идущие от тела») – расстройства, общепринятой причиной которых являются патологические органические (необратимые) изменения внутренних органов и систем. Терапию соматических расстройств проводит врач общей практики.
   В силу сложности патогенеза (путей образования) соматических симптомов авторы рекомендуют начинающему психологу воздержаться от консультирования клиентов с соматическими заболеваниями.


   3.2. Психосоматические расстройства

   Психосоматические расстройства (дословно: психея – душа; сома – тело) – это расстройства из числа соматических заболеваний, причины возникновения которых согласно авторам так называемой психосоматической теории (З. Фрейд, Ф. Александер, Г. Аммон и др.) следует искать в психическом патологическом реагировании человека на психотравмирующие ситуации или внутриличностные конфликты.
   Наряду с психосоматической теорией в медицине существует ряд других теорий (инфекционная, генетическая и др.), объясняющие происхождение соматических заболеваний.


   3.3. Соматоформные расстройства

   Соматоформные расстройства (дословно: «похожие на соматические») – это расстройства, общепринятой причиной которых являются психогенные факторы (психотравмирующее влияние среды и внутриличностные конфликты), а проявления выражаются в виде функциональных (обратимых) изменений внутренних органов и систем.
   Симптомы соматоформных расстройств имитируют симптомы соматических (имеющих органическую почву) заболеваний. Поэтому их необходимо дифференцировать, чем и занимается врач общей практики.
   После всесторонней диагностики и исключения соматических заболеваний клиенту можно рекомендовать прохождение курса психотерапии у психолога. В этом случае очень важно сотрудничать и консультироваться с лечащим врачом.


   3.4. Психологические и поведенческие расстройства, возникающие в результате имеющихся у клиента соматических заболеваний


   Это широкий спектр расстройств разной степени тяжести, возникающих на фоне длительно и/или тяжело протекающего соматического расстройства. Например: мизофобия (боязнь инфекционных заболеваний), возникшая у клиента после перенесенной дизентерии; или депрессия с суицидальными мыслями у больного раком; или патологический интерес к магии, гаданию и прорицательству, развившийся у пациентки с бронхиальной астмой.
   Объектом профессионального интереса психолога-консультанта в основном являются соматоформные расстройства в силу их однозначно-психогенных причин и неопасности симптомов для жизни клиента.
   По МКБ-10 выделяют следующие разновидности соматоформных расстройств (шифр F45 по МКБ-10):


   Соматизиробанное расстройство (F45.0)

   Достаточно серьезное психическое расстройство, в основе которого лежит страх клиента возможности возникновения у него тяжелого соматического заболевания и подкрепленный реальными соматоформными симптомами. То есть расстройство развивается на фоне кризиса личностной адаптации (дезадаптации); как правило, избегающей и истерической личностной адаптации.
   Соматоформные симптомы разнообразные и изменяющиеся. Присутствует недоверие врачам (боязнь негативной информации), самолечение и злоупотребление медикаментами.


   Ипохондрическое расстройство (F45.2)

   Серьезное психическое расстройство, в основе которого лежит сверхценная или бредовая идея клиента о наличии у него тяжелого или унизительного соматического (инфекционного) заболевания, например рака или ВИЧ-инфекции. Расстройство развивается на фоне кризиса параноидной личностной адаптации.
   Характерны определенные соматоформные симптомы, недоверие врачам, фармакофобия (боязнь лекарств), высокая стеничность в сборах доказательств наличия «выбранного» заболевания, подозрительность и поиск врагов, которые «навели порчу» на клиента и хотят его «сжить со свету», «загнать в могилу».


   Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3)

   Обширная группа расстройств различных систем (сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой) и органов (так называемые органные неврозы).
   Возникают у социально высоко-адаптивных личностей невротического уровня, которые склонны к такой психологической защите, как «психосоматизация» – в случае неразрешимых внутренних конфликтов. Характерны разнообразные симптомы вегетативных нарушений, такие как сердцебиение, одышка, перепады артериального давления, потливость, учащенное мочеиспускание, икота, повышенное газообразование в кишечнике, синдром «раздраженного толстого кишечника» (чередование поноса и запора), постоянная отрыжка воздухом, похолодание конечностей.
   Как правило, клиенты адекватно реагируют на рекомендации врача и консультацию психолога.


   Устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4)

   Психогенное расстройство, при котором ведущей жалобой клиента становится боль различной локализации. Это, несомненно, более тяжелый уровень соматоформных расстройств, нежели дисфункция вегетативной нервной системы, так как хроническая боль – это вариант бессознательной аутоагрессии. У длительно страдающих клиентов могут возникать вторичные депрессии с суицидальными мыслями.
   Диагностические критерии те же, что и у других соматоформных расстройств:
   – первое условие – отсутствие органического субстрата как возможного источника боли;
   – второе условие – существование клиента в состоянии хронического дистресса (патологического стресса).
   В этом случае воздействие дистресса необязательно может быть интенсивным. Различают:
   – цефалгии (головные боли);
   – дорсалгии (боли в спине);
   – абдоминалгии (боли в животе);
   – артралгии (боли в суставах);
   – кардиоалгии (боли в области сердца).


   Другие соматоформные расстройства (F45.8)

   К ним относятся:
   а) «ком в горле» (дискомфортное ощущение у клиента в области глотки, мешающее глотанию);
   б) психогенная кривошея (спазм у клиента грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего наблюдается утрированно-повернутая в сторону голова);
   в) психогенный зуд (зуд кожи, которую клиент постоянно расчесывает);
   г) психогенная дисменорея (нарушение менструальной функции у клинически здоровой клиентки);
   д) бруксизм (клиент во время сна скрежещет зубами).



   3.5. Стратегия психотерапии клиента с соматоформным расстройством

   1– й этап. Создание качественного терапевтического альянса.
   Это необходимое условие эффективной психотерапии.
   2– й этап. Информирование клиента. Терапевт информирует о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья.
   3– й этап. Тренинг осознания и выражения чувств. На этом этапе решаются следующие задачи:
   • Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.
   • Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.
   • Расширение эмоционального словаря.
   • Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.
   • Фокусировка внимания клиента на переживаниях.
   • Развитие навыков нахождения различий отдельных эмоций в общей гамме чувств.
   • Обучение клиента принципам обратной связи.
   4– й этап. Тренинг управления эмоциями. На этом этапе клиент с помощью терапевта создает «копилки» проблемных ситуаций, формулирует неадаптивные базисные убеждения, отрабатывает навыки когнитивного совладания. Поощряются выражение и конструктивное отреагирование негативных эмоций.
   5– й этап. Анализ и проработка семейного конфликта. Исследуются источники негативных базовых убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Происходит отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта.
   6– й этап. Установление причинно-следственных связей. Терапевт вместе с клиентом сопоставляют негативные базисные убеждения с теми симптомами, которые обнаруживаются «здесь и сейчас»; анализируются негативные последствия симптомов для жизни клиента и отношений с людьми, тем самым разрушается вторичная выгода от расстройства.
   На этом заключительном этапе язык соматических жалоб заменяется на язык психологических проблем. Клиент приходит к новым формулировкам. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» – «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» – «У меня чрезвычайно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. д.
   Таким образом, терапевтический процесс движется в следующем направлении:
   1) от смутных, неясных, диффузных ощущений – к дифференцированным, осознанным эмоциям;
   2) от жизни «во вне» – к автономному внутреннему миру;
   3) от закрытого безэмоционального реагирования – к открытому проявлению чувств;
   4) от примитивного видения себя и других – к способности улавливать оттенки мировоззрения и мировосприятия;
   5) от ориентировки на внешние социальные стандарты – к внутренним ориентирам и ценностям;
   6) от иерархических представлений о взаимоотношениях между людьми (по принципу «раб-господин») – к ощущению ценности и уникальности каждого человека.
   7-й этап. Завершение психотерапии. Подводятся итоги, обсуждаются успехи психотерапии.



   4. Психотерапия социальной оси диагностики


   4.1. Клиент с семейными проблемами

   Варианты психотерапевтической работы:
   Первый вариант. Индивидуальное консультирование клиента.
   Второй вариант. Семейное консультирование клиента.
   При индивидуальном консультировании психолог составляет геносоциограмму, выделяя специфические трансгенерационные синдромы в семейной истории клиента.
   Синдром скрытой лояльности семье
   Феномен бессознательной идентификации клиента с членом семьи, часто трагически погибшим или пропавшим без вести. Подкрепляется бессознательным чувством вины и тогда ведет к синдрому годовщины. Может подкрепляться чувством обиды и злости и тогда ведет к неосознаваемому плану мести другой семье (возможно, виновной в несчастьях данной семьи: см. к/ф «Легенда о Сонной лощине»).
   Синдром годовщины
   Трансгенерационный феномен рождения, свадьбы, болезни и смерти человека в период (по возрасту и по дате) годовщины события, важного для семьи клиента. Это может быть потеря дорогого для семьи человека вследствие смерти, исчезновения или изоляции. Это может быть и годовщина счастливого события – свадьбы, рождения детей, получения признания, высокой награды, резкого улучшения статуса семьи.
   Пережитая несправедливость
   Концепция, связанная с понятиями «семейный склеп» и «семейный призрак», которые «внедряются» в потомка вследствие травмы, обусловленной несправедливыми событиями.
   «Склеп» и «призрак» часто связаны семейными тайнами, которые рассматриваются как постыдные:
   – изнасилование (см. Артур Конан Дойль, «Собака Баскервилей»),
   – убийство,
   – инцест,
   – тюремное заключение,
   – помещение в психиатрическую клинику,
   – заболевание стигмаобразующими расстройствами (туберкулез, рак, ВИЧ-инфекция, сифилис),
   – крупный проигрыш в карты,
   – потеря семейного состояния.
   Трансгенерационный страх
   Феномен развития посттравматического стрессового расстройства у потомков воевавших на фронте людей или жертв репрессий, геноцида (см. к/ф «Диббук», «Нерожденный»).
   Замещающие дети
   Феномен, когда дети были зачаты для того, чтобы заменить умершего ребенка. В этот момент родители отрицают смерть ребенка и не готовы принять траур.
   В результате рождается и вырастает ребенок с грубым нарушением собственной идентичности.
   С этим феноменом связано понятие «мертвой матери», женщины, находившейся в депрессии по поводу смерти своего ребенка и в этот период рожающей второго ребенка. Рождающийся ребенок не чувствует, не ощущает мать; она для него «мертвая». Замещающие дети (несовершенный траур) отличаются от детей-восстановителей, которые рождаются после стадии горевания родителей и принимаются очень хорошо. В семье им отводится почетное место.
   Школьные неудачи способных детей
   Феномен, связанный со страхом превзойти в успехах собственных родителей, приобрести более высокий социальный статус, подняться выше по классовой лестнице.


   4.2. Стратегия индивидуального консультирования клиента с семейными проблемами

   1-й этап. Заключение с клиентом соглашения о проведении индивидуального консультирования.
   2– й этап. Создание и укрепление терапевтического альянса.
   3– й этап. Составление геносоциограммы клиента. Составляя геносоциограмму, консультанту важно решить специальные задачи:
   1) ясно показать историю семьи: связав прошлое с сегодняшним днем, выявляя отношения между людьми;
   2) показать клиенту, что мир начался не с его собственных родителей, что мир начал свое существование задолго до них, т. е. определить место клиента в трансгенерационной перспективе и начать поиск корней клиента, его идентичности;
   3) выявить процессы трансгенерационной передачи и явления трансгенерационного повторения: скрытую семейную лояльность, семейные тайны, мифы, совпадения, синдромы годовщины;
   4) консультанту необходимо понять последствия незавершенного траура, невысказанности; выявить такую ситуацию, как замещающий ребенок, «мертвая мать»; проследить деструктивную работу «призрака» в семейном бессознательном клиента;
   5) выявить семейные роли и те правила, которые стоят за ними, чтобы понять, каким образом в семье клиента происходит передача наследственного материала; как мог передаваться жизненный сценарий; рассмотреть «повторы» в выборе специальности, профессии, предпочтениях, поведении, болезнях.
   4– й этап. Подробное ознакомление клиента с материалом геносоциограммы и рабочими гипотезами; ознакомление с выявленными трансгенерационными феноменами, причинно-следственными связями.
   На этом этапе можно достичь серьезных психотерапевтических успехов благодаря эффекту осознавания клиента.
   5– й этап. Помощь клиенту в составлении плана своей жизни, опираясь на выявленный материал геносоциограммы. Поддержка решения клиента.
   6– й этап. Завершение процесса консультирования и подведение итогов с акцентом на положительных результатах.


   4.3. Стратегия семейного консультирования клиента

   Рассмотрим модель семейного консультирования, состоящую из семи этапов. Каждый шаг конкретизирован, рекомендуем для исполнения и является логическим следствием предыдущего. Любой стадии процесса консультирования соответствует цель или этап, которые имеют больший приоритет, чем другие. Временами для продолжения процесса может потребоваться вернуться с какого-то этапа назад, на предыдущий этап.
   1– й этап. Установление терапевтического альянса. Консультант всегда старается придерживаться открытой, дружественной манеры поведения и проявлять искренний интерес к клиенту. Он демонстрирует эмпатию и понимание ситуации клиента, поскольку стремится к тому, чтобы на сессии установились доверительные и уважительные отношения. Консультант должен быть чувствителен к возможным изменениям в взаимоотношениях клиентов на протяжении всей сессии. И если вдруг доверие клиента поколеблется, консультанту необходимо предпринять действия, направленные на его восстановление.
   Если цели консультанта и клиента согласованны, если оба играют на одной стороне как союзники, стремясь добиться улучшения трудной ситуации, то между ними неизбежно установятся позитивные взаимоотношения.
   Взаимопонимание возрастает по мере того, как клиент все больше и больше воспринимает консультанта как соратника, старающегося совместными усилиями найти приемлемый путь решения проблем. Клиент чувствует, что его не критикуют из-за наличия проблем и не осуждают за то, что у него нет средств для их решения.
   2– й этап. Сбор необходимой информации. Сразу же после завершения процесса «установления терапевтического альянса»
   консультант переходит к сбору той информации, которая может помочь ему понять состояние клиента и его проблемы. Для этого необходимо составить полную историю случая. На данном этапе источником необходимой информации может быть не только сам клиент, но и его окружение, близкие, родственники, друзья, коллеги по работе.
   3– й этап. Точное определение проблемы. Собирая факты, относящиеся к тому или иному случаю, консультант начинает выстраивать предположения и делать предварительные выводы в отношении целевых установок клиента. В дальнейшем они служат «рабочими гипотезами» в процессе ведения консультации. При этом консультант может опираться на опыт предыдущих случаев, а также на интерпретацию той ситуации, в которой находится клиент, и на информацию, относящуюся к составу и структуре его семьи.
   Выслушивая рассказы детей и родителей об их трудностях и проблемах и те претензии, которые они предъявляют друг к другу, консультант должен чутко реагировать на проявляемые ими чувства и особенности поведения. Что отвечает за особенности поведения индивидуума, основывается на его представлениях о том, что важно, а что нет, и какой образ действия он считает приемлемым в данной ситуации.
   4– й этап. Поиски альтернатив. Клиент и консультант совместно ищут новые возможности для того, чтобы эффективно справиться с проблемой. Альтернативные решения существуют всегда, но зачастую они не всегда заметны из-за конфликтов и общей растерянности. Именно здесь роль консультанта может быть крайне необходимой.
   Теперь уже и клиент и консультант ориентируются на поиски поведения, стимулирующего и поощряющего новые, более адаптивные навыки поведения. Теперь любой предлагаемый клиентам совет может быть проверен при помощи критерия: «А приводит ли это к сотрудничеству?» Любое предложение, включающее борьбу за власть и применение силы, скорее всего приведет к сопротивлению, неподчинению и еще большей борьбе и может быть теперь подвергнуто сомнению. Только после того, как клиенту помогут понять самого себя и оценить свои действия в ситуации, когда он теряет контроль над собой, он будет способен принять более позитивные альтернативы.
   5– й этап. Создание нового соглашения. Когда клиент осознает свой вклад в конфликт родитель-ребенок и когда становится понятным, что сохранение прежнего стиля поведения неизбежно приведет к повторению конфликтов. Это значит, что пришло время «изменить соглашение». Теперь уже консультант сможет помочь клиенту выбрать одну из предлагаемых стратегий изменения ситуации и начать действовать в соответствии с принятым решением.
   Согласие изменить поведение – уже почти изменение поведения. Обвинения в адрес других людей, переживание обреченности поступать определенным образом из-за того, что иной выбор не виден, пессимистические настроения – все это остается позади, когда один из членов семьи говорит: «Да, я вижу, что могу что-то сделать для того, чтобы изменить ситуацию к лучшему, и я это сделаю».
   Часто консультанту необходимо оказать определенное воздействие на клиента для того, чтобы он прекратил совершать определенные «неверные» поступки и семья могла бы более эффективно продвигаться в сторону улучшения взаимоотношений. Самое продуктивное – если все члены семьи соглашаются с рекомендациями и с новыми соглашениями. Однако в этом нет особой необходимости, если рекомендация может быть выполнена одним членом семьи без принятия каких-либо решений другими ее членами.
   Крайне важно, чтобы клиенты старались принимать только те соглашения, которые они реально смогут выполнить. Клиента может сбить с толку перегруженность рекомендациями. Они могут не справиться, потерпеть неудачу и в результате почувствуют себя еще более подавленными.
   6– й этап. Поддержка семьи. Консультант должен понимать, что каждая семья, пришедшая к нему на прием, нуждается в поддержке и ободрении. В качестве поддержки консультант может, например, подчеркнуть те сильные стороны семьи, на которые она может опереться. Семью можно приободрить также посредством тех приемов, которые были рекомендованы ранее для установления атмосферы доверия и взаимопонимания. В любом случае важно совершенно сознательно добавлять ободряющие комментарии там, где это возможно.
   7– й этап. Подведение промежуточного итога терапии. Психолог завершает консультативный цикл кратким подведением итогов, содержащим перечень точно сформулированных проблем и обзор рекомендаций и новых соглашений, которые требуется принять на вооружение. Следует спросить клиентов, почувствовали ли они, что получили помощь и поддержку, и какие проблемы они хотели бы обсудить на следующем цикле консультирования. Решается вопрос об окончании консультирования или проведении дополнительного цикла.


   4.4. Клиент с синдромом зависимости

   Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять наркотическое вещество, алкоголь или табак.
   Диагностические критерии синдрома зависимости по МКБ-10. Шифр F10.2 Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, стабильно проявляющихся у человека в течение года:
   а) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;
   б) сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении длительного времени;
   в) возникновение абстинентного синдрома в случае уменьшения или отмены принимаемого вещества. Возобновление приема вещества купирует абстинентный синдром.
   Абстинентный синдром – комплекс вегетативных (тахикардия, потливость, перепады артериального давления), сомато-неврологических (головная боль, головокружение, тремор рук, тошнота, рвота) и аффективных (острая тревога, паника, возбуждение, страх смерти) в результате отмены вещества;
   г) изменение чувствительности к принимаемому веществу. Важным диагностическим признаком является как повышение потребления вещества в результате развития привыкания (снижение чувствительности), так и снижение дозы потребляемого вещества, при сохранении частоты потребления (в результате патологического повышения чувствительности);
   д) употребление вещества становится доминирующей идеей в жизни человека, ради которой он частично или полностью отказывается от других интересов. Большую часть времени человек тратит на деятельность, обеспечивающую ему бесперебойное потребление вещества. Человек склонен продолжать употреблять вещество вопреки появлению явных признаков вредных последствий. Он осознает вред последствий в результате употребления вещества и все равно продолжает потребление. Факт осознания вреда и появление признаков вреда не останавливает человека. Разновидности зависимостей:
   – наркозависимость;
   – алкогольная зависимость;
   – никотинизм (табакокурение);
   – зависимости пищевого поведения;
   – сексуальные зависимости (парафилии);
   – интернет-зависимость;
   – фанатизм;
   – созависимость (зависимость отношений);
   – игровая зависимость (гемблинг).


   4.5. Стратегия терапии пациента на примере алкогольной зависимости

   Алкоголизм – тяжелая хроническая болезнь, в большинстве случаев трудноизлечимая. Она развивается на основе регулярного и длительного употребления алкоголя и характеризуется особым патологическим состоянием организма: неудержимым влечением к спиртному, изменением степени его переносимости и деградацией личности.
   Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм как патология проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессирующим развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем.
   Первая стадия. На этой стадии алкоголизма больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает. На этой стадии заболевания состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения. У алкоголика пропадает критическое отношение к пьянству и появляется тенденция оправдать каждый случай потребления алкоголя.
   Для больных характерно отрицание проблем вообще и наличия алкогольной болезни (анозогнозия) в частности. Типичны также проекция и рационализация, категоричность суждений. Указанные психические особенности исключают критическое отношение пациента к болезни. Обращение за помощью происходит обычно под влиянием близких, в критической ситуации, когда ярлык «алкоголика» еще больше обычного угрожает самоуважению пациента. Первая стадия алкоголизма постепенно переходит во вторую.
   Вторая стадия. На этой стадии алкоголизма значительно возрастает выносливость к спиртному. Влечение к спиртному становится более сильным, а самоконтроль слабеет. После употребления даже малых доз спиртного больной теряет способность контролировать количество выпитого. В пьяном состоянии он, как правило, ведет себя непредсказуемо и порой опасно для окружающих. Возникает алкогольный психоз, у человека появляются галлюцинации.
   Третья стадия. На этой стадии алкоголизма выносливость к алкоголю падает, а потребление алкоголя становится практически ежедневным. Наблюдается значительная деградация личности больного с необратимыми изменениями психики. Нарушения со стороны внутренних органов нарастают и становятся необратимыми (алкогольный гепатит, алкогольная энцефалопатия и др.). Также возникают необратимые изменения в нервной системе, приводящие к парезам и параличам, к состояниям, когда галлюцинации длятся длительное время.


   4.6. Лечение пациента с алкогольной зависимостью

   Биологическая терапия применяется врачами-наркологами. При этом выделяют следующие методы.
   Условно-рефлекторная терапия
   Метод подразумевает выработку у пациента стойкого отвращения к алкоголю путем образования условно-рефлекторной связи. Условным раздражителем выступает алкоголь, безусловным подкреплением является введение рвотного вещества (апоморфин).
   Курс лечения составляет 15–25 сеансов, в результате которых у пациента вырабатывается стойкий рефлекс на запах, вкус и вид алкоголя. Подкрепляется внушением.
   Сенсибилизирующая терапия
   Основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма пациента к спиртным напиткам вплоть до непереносимости, тем самым делая невозможным прием алкоголя. Используются препараты группы дисульфирама: тетурам, эспераль, радотер. Сенсибилизирующая терапия обязательно сопровождается разъяснительной и суггестивной психотерапией.
   Психофармакотерапия
   Является обязательной составляющей любого варианта противоалкогольного лечения.
   Применяются следующие группы препаратов:
   – транквилизаторы;
   – гипнотики;
   – нейролептики;
   – антидепрессанты;
   – ноотропные средства (положительно влияющие на метаболизм головного мозга);
   – стабилизаторы настроения.
   Плацебо-терапия
   Используется в виде сочетания применения безопасного лекарственного средства (или любого другого артефакта) с гипно-суггестивным методом психотерапии. Разновидность плацебо-терапии – т. н. кодирование по Довженко. Это сочетание рациональной, суггестивной и эмоционально-стрессовой психотерапии.
   Реабилитация пациента (социальная адаптация)
   Включает следующие этапы:
   – восстановительная терапия;
   – реадаптация;
   – собственно, реабилитация.
   Соматическое оздоровление
   Проводится врачами общей практики и состоит в медикаментозном лечении соматических заболеваний пациента, обусловленных токсическим действием алкоголя: алкогольной энцефалопатии, полинейропатии, алкогольного гепатита, заболеваний ЖКТ, алкогольной кардиомиопатии.


   4.7. Стратегия психотерапии клиента с алкогольной зависимостью

   Главная задача психотерапии заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состояние абсолютной трезвости.
   При психологическом воздействии на больного терапевт может использовать метод «прямого вмешательства», предполагающий конфронтацию с деструктивными установками (в т. ч. анозогнозией) алкогольно-зависимого клиента – с помощью его ближайшего окружения.
   Стратегия включает в себя 7-й этапов.
   1-й этап. Подготовительный. Работа с инициатором терапии.
   Особенность алкогольно-зависимых состоит в том, что сами они никогда не обращаются за помощью, не осознают болезнь (анозогнозия). А за помощью обращаются в основном близкие родственники клиента (жены, матери, сестры). Поэтому начальный этап психотерапии проводится с инициатором.
   Инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного; сообщает психотерапевту о клинике заболевания, его медицинских, психологических и социальных последствиях; помогает психотерапевту составить список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и затем просит их о сотрудничестве (для эффективной психотерапии потребуется поддержка других заинтересованных в излечении клиента лиц; это могут быть близкие родственники, непьющие друзья клиента, даже соседи и коллеги по работе; эти заинтересованные люди и получают название «коллектив вмешательства»).
   2– й этап. Создание «коллектива вмешательства». Психотерапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, анозогнозии (отсутствии осознания болезни), подчеркивает, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходимость коллективного вмешательства.
   3– й этап. Переформулирование проблемы. Проблема инициаторов терапии «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?». Обсуждаются прежние и в перспективе возможные социальные роли семьи клиента.
   4– й этап. Отреагирование негативных чувств. Участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациенту, перерабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конфронтации. Психотерапевт оказывает поддержку.
   5– й этап. Активная работа. Каждый член команды составляет свой список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Психотерапевт помогает сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали:
   а) точное описание событий и поведения клиента;
   б) отношение участника к употреблению алкоголя;
   в) выражение собственных чувств по этому поводу;
   г) выражение пожеланий или положительного отношения к клиенту.
   6– й этап. Выбор альтернатив. Выбираются лечебные учреждения или общество Анонимных алкоголиков, которые будут предложены клиенту. Намечается время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в присутствии терапевта).
   7– й этап. Этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Клиент (алкогольно-зависимый) приглашается на встречу; члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких предложенных альтернатив наиболее устраивающий его вариант.
   Как пример стратегической психотерапии авторы приводят поэтапный подход к терапии алкогольно-зависимых, практикуемый в обществе Анонимных алкоголиков.
   Программа терапии выражена формулой двенадцати шагов.
   1– й шаг. Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль.
   2– й шаг. Вернуть его можно только с помощью большей силы, чем мы использовали.
   3– й шаг. Мы верим в Бога (в возможности группы).
   4– й шаг. Мы видим глубину своего падения и свою роль в нем.
   5– й шаг. Мы хотим исповедоваться в своих грехах.
   6– й шаг. Мы готовы совершенствоваться.
   7– й шаг. Мы смиренно молим об исправлении.
   8– й шаг. Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.
   9– й шаг. Мы возместили причиненный близким ущерб.
   10– й шаг. Мы признаем повторение своих ошибок.
   11– й шаг. Мы находим силы (в Боге, группе, себе) для новых и новых попыток самосовершенствования.
   12– й шаг. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алкогольной зависимости.
   После организации процесса лечения алкогольно-зависимого процесс психотерапии не заканчивается, а переходит в фазу работы с созависимыми членами семьи клиента.
   Созависимый человек – это тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять (контролировать) поведением другого человека и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей. Поведение созависимого может стать причиной рецидива алкогольно-зависимого.
   Созависимыми являются:
   1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным химической зависимостью;
   2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных химической зависимостью;
   3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях. Химическая зависимость – семейное заболевание. Есть теории,
   рассматривающие химическую зависимость как симптом дисфункции семьи. Из этого следует, что система наркологической помощи должна предусматривать не только лечение зависимости от алкоголя, наркотиков, но и лечение созависимости. Помощь необходима как больному, так и родителям и другим родственникам, проживающим совместно с ним.


   4.8. Стратегия психотерапии клиента с созависимыми отношениями в семье

   1– й этап. Создание (укрепление) терапевтического альянса.
   Предполагается, что начало отношениям «психотерапевт-клиент» было положено на этапе помощи алкогольно-зависимому. Важно развить и укрепить эти отношения.
   2– й этап. Разъяснение клиенту понятия «созависимость».
   Снятие анозогнозии созависимого («у меня нет проблем, все проблемы у моего мужа-алкоголика») и инициация в социальную роль: «клиент психотерапии».
   3– й этап. Разграничение понятий «функциональная» и «дисфункциональная» семья.
   Основные признаки дисфункциональной семьи
   1. Отрицание проблем и поддержание иллюзий.
   2. Вакуум интимности.
   3. Замороженность правил и ролей.
   4. Конфликтность во взаимоотношениях.
   5. Недифференцированное^ «Я» каждого члена («Если мама сердится, то сердятся все»).
   6. Границы личности либо смешаны, либо наглухо разделены невидимой стеной.
   7. Все скрывают секрет семьи и поддерживают фасад псевдоблагополучия.
   8. Склонность к полярности чувств и суждений.
   9. Закрытость системы.
   10. Абсолютизирование воли, контроля.
   Воспитание в дисфункциональной семье подчиняется определенным правилам. Вот некоторые из них: взрослые – хозяева ребенка; лишь взрослые определяют, что правильно, что неправильно; родители держат эмоциональную дистанцию; воля ребенка, расцениваемая как упрямство, должна быть сломлена и как можно скорее.
   Основные признаки функциональной семьи
   1. Проблемы признаются и решаются.
   2. Поощряются свободы (свобода восприятия, мысли и обсуждения, свобода иметь свои чувства, желания, свобода творчества).
   3. Каждый член семьи имеет свою уникальную ценность, различия между членами семьи высоко ценятся.
   4. Члены семьи умеют удовлетворять свои потребности.
   5. Родители делают то, что говорят.
   6. Ролевые функции выбираются, а не навязываются.
   7. В семье есть место развлечениям.
   8. Ошибки прощаются, на них учатся.
   9. Гибкость всех семейных правил, законов, возможность их обсуждения.
   Любой из признаков функциональной семьи может стать целью одного из занятий по психотерапии созависимых.

   Сравнение функциональных и дисфункциональных семей

   Система – это группа людей, взаимодействующих как одно целое. Поскольку все части этой системы находятся в тесном контакте, то и улучшение (ухудшение) состояния одного из членов семьи неизбежно отражается на самочувствии других. Чтобы вся семья могла лучше функционировать, необязательно ждать, когда алкогольно-зависимый пройдет курс лечения. Жизнь семьи может существенно улучшиться, если хотя бы один из созависимых членов ее начнет выздоравливать от созависимости.
   Наивысшая цель психотерапии созависимых– помощь в превращении дисфункциональной семьи в функциональную.
   4-й этап. Заключение терапевтического договора (контракта). С созависимым клиентом психотерапевт заключает письменное соглашение, согласно которому клиент обязуется избавиться от со-зависимости. Определяются цели и этапы следования клиентом договору.
   Терапевтический договор заключается на небольшой срок с тем, чтобы клиенту было удобно с ним работать.
   5– й этап. Поддержка изменений клиента. Психотерапевт помогает следовать пунктам контракта, поддерживает изменения клиента.
   6– й этап. Завершение действия терапевтического контракта. Подведение промежуточных итогов терапии. По истечении оговоренного срока действия контракта обсуждаются результаты изменений. Рассматриваются варианты включения клиента в психотерапевтические группы «Анонимные Созависимые». Принимается совместное решение о повторном цикле психотерапии.


   4.9. Клиент с посттравматическим стрессовым расстройством


   Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

   Это психическое состояние, которое отражает развитие характерных симптомов, возникающих после переживания сильного стресса (Диагностическое и Статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е изд., [DSMIV]; Американская психиатрическая ассоциация, 1994).
   Эти симптомы включают повторяющееся воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и чувств, которые вызывают тяжелые эмоциональные переживания; постоянное избегание стимулов, связанных с травмой; оцепенение, блокировку эмоциональных реакций; совокупность постоянных симптомов возрастающего напряжения и возбуждения.
   Обычно это расстройство переживается более одного месяца и вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в профессиональной и социальной жизнедеятельности.
   Индивид, которому поставлен данный диагноз, пережил травматическое событие, представляющее угрозу для жизни, и во время участия в этом событии он испытывал интенсивный страх, беспомощность или ужас.
   Если продолжительность симптомов менее трех месяцев, то ставится диагноз «острое ПТСР», если продолжительность симптомов превышает три месяца, то расстройство считается хроническим. Бывают ситуации, когда симптомы появляются через месяцы или даже годы после пережитой травмы. В этих случаях ставится диагноз «ПТСР с отсроченным началом».


   Диагностические критерии ПТСР (шифр F43.1 по МКБ-10)

   ПТСР характеризуется постоянным переживанием симптомов, которые включают:
   1) повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии;
   2) повторяющиеся сны о событии;
   3) такие действия, как если бы событие происходило вновь;
   4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматическом событии или символизирующей его;
   5) физиологическую реактивность на стимулы или ситуации, которые напоминают о событии.
   Расстройство также предполагает симптомы избегания и эмоционального оцепенения. Они могут включать:
   1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров о событии;
   2) усилия по избеганию деятельности, мест или людей, которые ассоциируются с событием;
   3) неспособность вспомнить о важных аспектах события;
   4) заметное снижение интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие;
   5) ощущение отчужденности, отстраненности от других людей;
   6) ограничение спектра эмоциональных переживаний;
   7) чувство сокращенной жизненной перспективы, сопровождающееся значительным недостатком планирования будущего.
   Завершают картину симптомы возбуждения, которые не наблюдались до травматического события. Это могут быть следующие симптомы:
   1) трудности с засыпанием или плохой сон;
   2) раздражительность или вспышки гнева;
   3) затруднения с сосредоточением внимания;
   4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, постоянное ожидание опасности или повторного переживания ситуации, угрожающей жизни;
   5) гипертрофированная реакция на испуг (вздрагивание).
   Это те симптомы, которые могут предполагать наличие у клиента ПТСР.

   Медикаментозная терапия пациента с ПТСР
   Врачами-психиатрами назначаются:
   1) антидепрессанты: паксил, коаксил, серената, симбалта, феварин, азафен.
   2) транквилизаторы: релиум, лорафен, грандаксин, афобазол, стрезам, адаптол.
   3) хорошо-переносимые нейролептики: тиорил, тералиджен.
   4) стабилизаторы настроения: карбамазепин, финлепсин, вальпарин, ламитор.



   4.10. Стратегия психотерапии клиента с ПТСР

   1– й этап. Вводный. Психолог разъясняет клиенту цели и задачи терапии. Обсуждаются возможности и длительность терапии.
   2– й этап. Рассказ клиента о травме.
   На этом этапе обсуждается травматическое событие клиента во всех возможных деталях без специального внимания к мыслям, чувствам, переживаниям и эмоциональным реакциям. Выражение эмоций поощряется, однако их детальный анализ не производится. Акцент делается на описании реальных фактов.
   3– й этап. Мысли и впечатления клиента о травме. На этом этапе обсуждаются мысли клиента, возникшие во время травматического события. С помощью этой информации:
   а) конструируется целостный образ ситуации;
   б) реакции клиента рассматриваются в перспективе;
   в) происходит интеграция травматического опыта.
   Целью этапа является воссоздание реальной картины события.
   4– й этап. Обсуждение эмоций клиента. Психолог помогает клиенту выразить словами свои эмоции, чувства и переживания во время травматического события и после него. Выявляются и вербализируются такие эмоции, как страх, ужас, беспомощность, отчаяние, самоупреки, агрессия, вина, стыд, обида, унижение, подавленность, тревога. Это самый длительный этап терапии.
   5– й этап. Принятие чувств. После того как эмоции выражены, психолог помогает клиенту принять их. Акцент делается на том, что эти пугающие чувства, эмоции и переживания нормальны для травматического события.
   Психолог подчеркивает, что испытанные эмоции – это нормальный опыт столкновения с травмой; любой человек проходит те же самые этапы и переживает те же самые чувства.
   6– й этап. Планирование будущего клиента и совладание с симптомами. На этом этапе идет фокусировка клиента на коппинг-стратегиях совладания с симптомами расстройства и мобилизации ресурсов внешней поддержки (семья, друзья).
   Акцент делается на важности открытого обсуждения переживаний участников с членами семьи и друзьями; подчеркивается возможность получения от них дополнительной поддержки. С клиентом детально обсуждаются перспективы дальнейшей жизни: ценности и интересы, личностный рост.
   7– й этап. Завершение терапии. Подводятся итоги терапии, в которых делается акцент на положительных эффектах. Клиенту дается информация о группах поддержки и источниках библиотерапии.


   4.11. Клиент с синдромом профессионального выгорания

   Профессиональное выгорание (шифр Z73 по МКБ-10) – это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергетических и личностных ресурсов работающего человека. У клиентов выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома профессионального выгорания:
   1) физические симптомы – усталость, физическое утомление, истощение; изменение веса; недостаточный сон, бессонница; плохое общее состояние здоровья, в т. ч. по ощущениям; затрудненное дыхание, одышка; тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожь; повышение артериального давления; язвы и воспалительные заболевания кожи; болезни сердечно-сосудистой системы;
   2) эмоциональные симптомы – недостаток эмоций; пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни; безразличие, усталость; ощущение беспомощности и безнадежности; агрессивность, раздражительность; тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться; депрессия, чувство вины; истерики, душевные страдания; потеря идеалов, надежд или профессиональных перспектив; увеличение деперсонализации своей или других – люди становятся безликими, как манекены; преобладает чувство одиночества;
   3) поведенческие симптомы – рабочее время более 45 часов в неделю; во время работы появляется усталость и желание отдохнуть; безразличие к еде; малая физическая нагрузка; оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств; несчастные случаи – падения, травмы, аварии и пр.; импульсивное эмоциональное поведение;
   4) симптомы, связанные с работой, – падение интереса к новым теориям и идеям в работе, к альтернативным подходам в решении проблем; скука, тоска, апатия, падение вкуса и интереса к жизни; большее предпочтение стандартным шаблонам, рутине, нежели творческому подходу; цинизм или безразличие к новшествам; малое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах – тренингах, образовании; формальное выполнение работы;
   5) симптомы нарушения межличностных отношений – низкая социальная активность; падение интереса к досугу, увлечениям; социальные контакты ограничиваются работой; скудные отношения на работе и дома; ощущение изоляции, непонимания других и другими; ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

   Медикаментозная терапия
   Осуществляется врачом-психиатром. Используются:
   1) антидепрессанты (симбалта, серената, феварин, паксил, коаксил, велафакс);
   2) транквилизаторы (релиум, феназепам, афобазол);
   3) гипнотики (санвал, имован, анданте);
   4) нейролептики (тералиджен, тиорил, эглонил).


   4.12. Стратегия психотерапии клиента с синдромом профессионального выгорания

   1– й этап. Необходимо провести работу по отреагированию травматического опыта и возрождению чувств. Цель этапа для клиента – «снять панцирь бесчувствия» и разрешить своим чувствам выйти наружу. При этом важна специальная работа с разрушительными «токсическими» чувствами (в частности, агрессивными). Результатом этой подготовительной работы становится «расчистка» внутреннего пространства, высвобождающая место для прихода нового, возрождение чувств.
   2– й этап. Пересмотр жизненных мифов клиента, целей и ценностей, представлений и отношения к себе самому, другим людям и к своей работе. Здесь клиенту важно принять и укрепить свое «Я», осознать ценность своей жизни; принять ответственность за свою жизнь и здоровье и занять профессиональную позицию в работе.
   3– й этап. Цель этого этапа – изменить отношения клиента с окружающими людьми и способы взаимодействия с ними. Происходит освоение по-новому своей профессиональной роли и других своих жизненных ролей и моделей поведения. Клиент обретает уверенность в своих силах. А значит, он вышел из-под разрушительного воздействия синдрома профессионального выгорания и готов успешно жить и работать.
   4– й этап. Обучение клиента способам профилактики синдрома профессионального выгорания по следующим пунктам:
   1) осознайте свои сильные и слабые стороны. Спросите себя, удовлетворены ли ваши личные интересы и проявлены ли ваши способности;
   2) поставьте перед собой долговременные и реалистичные цели в своей профессиональной жизни. По возможности, часто их пересматривайте;
   3) регулярно уделяйте время деятельности, не связанной с вашей профессией; учитесь ценить ритуалы и традиции; учитесь получать удовлетворение от свободного времяпрепровождения;
   4) распределяйте свое время так, чтобы исключить состояние «цейтнот», соревнование и гонку; измените свой распорядок дня таким образом, чтобы у вас оставалось достаточно времени для важных дел; исключите такую деятельность, которая не доставляет вам удовольствия;
   5) определите для себя приоритеты; учитесь распределять полномочия (делегировать ответственность другим);
   6) научитесь говорить «нет» и только после этого беритесь за большие объемы работы, твердо зная, что сможете отказаться от чрезмерной нагрузки;
   7) налаживайте эффективные и надежные отношения с высшим руководством (начальником). Вам понадобится их поддержка;
   8) не соглашайтесь с кем-либо, кто начинает выставлять противоречивые требования;
   9) сообщайте своему начальнику и сотрудникам, когда вы почувствуете, что ожидания от вас чрезмерны, а стандарты оценки вашего задания не ясны;
   10) избегайте людей и ситуаций, которые возбуждают в вас враждебность; если вы не можете от этого уклониться, реагируйте чувством юмора;
   11) забудьте о «глобальных успехах и достижениях», принципиальная недостижимость которых фактически является причиной вашего раздражения и гнева; просто не делайте ничего такого, что не приносит вам удовлетворения;
   12) учитесь распознавать ситуации, вызывающие у вас гнев, и спокойно переносить обстоятельства, которые вы не контролируете;
   13) когда заболели, обязательно открывайте «больничный лист», не переносите болезнь «на ногах»;
   14) смейтесь вместе с другими и развивайте самоиронию.
   5-й этап. Заключительный, на котором подводятся итоги терапии, обсуждаются положительные эффекты терапии.



   Приложения


   Приложение 1. Словарь терминов и понятий

   В предлагаемом словаре статьи расположены не по алфавитному принципу. Это сделано для удобства пользования словарем как самостоятельным разделом книги.

   Стратегия в психотерапии (др. – греч. от. ратг|у1а, «искусство полководца») – общий, недетализированный план психотерапии или психологического консультирования, охватывающий длительный период времени. Стратегия – способ достижения сложной цели, являющейся неопределенной и главной для психотерапевта на данный момент, в дальнейшем корректируемой под изменившиеся условия психотерапии с конкретным клиентом.
   Стратегия, как способ действий, становится необходимой в ситуации, когда для прямого достижения основной цели недостаточно наличных ресурсов. Задачей стратегии является эффективное использование наличных ресурсов для достижения основной цели.

   Психотерапевтическая тактика является инструментом реализации стратегии и подчинена основной цели стратегии. Стратегия достигает основной цели через решение промежуточных тактических задач по оси «ресурсы-цель».

   DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – справочник по диагностике и статистике психических расстройств) – принятая в США многоосевая нозологическая система. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (АПА) (American Psychiatric Association, APA).
   DSM-IV – это обширное описание психопатологических состояний человека, которые управляют поведением/отношением к внешнему и внутреннему миру, приводящими к нарушениям в различных сферах деятельности больного.
   Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают: наличие или отсутствие психического заболевания (ось I)
   • фоновой психопатии (ось II)
   • соматического заболевания (ось III)
   • усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV)
   • общий уровень адаптации (ось V)
   Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надежность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных.

   Психическая норма (сокр. ПН) – это то, что встречается чаще, что характерно для значительного большинства индивидов. Основными критериями оценки нормы в психиатрии являются среднестатистические (вероятностные) закономерности.
   ПН представляет собой индивидуальную динамическую совокупность психических свойств конкретного человека, позволяющую ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными потребностями.

   Американская психиатрическая ассоциация (сокр. АПА) – профессиональное объединение психиатров из США и других стран мира, всего около 36 тыс. членов. Кандидат в члены АПА должен иметь действующую лицензию на медицинскую практику (за исключением студентов и граждан США), а также предоставить рекомендацию одного действительного члена АПА. Обязательным условием вступления является прохождение дополнительной образовательной программы по психиатрии, аккредитованной одной из следующих организаций: «Residency Review Committee for Psychiatry of the Accreditation Council for Graduate Medical Education» (ACGME), «Royal College of Physicians and Surgeons of Canada» (RCPS(C)) или «American Osteopathic Association)) (AOA).

   Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (англ. ICD—10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – документ, используемый как ведущая статистическая классификационная основа в здравоохранении. Периодически (раз в 10 лет) пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящее время действует Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10).

   Психическое здоровье (ПЗ) означает наличие способности человека хорошо адаптироваться к среде, прежде всего социальной, и состояние психического, психологического и социального благополучия. ПЗ характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности. Способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные (с учетом этнокультуральных критериев) формы поведения.
   С утилитарной точки зрения врача психическое здоровье и психическая норма – это состояние отсутствия болезни, т. е. когда по действующим в психиатрии диагностическим стандартам не представляется возможным установить диагноз какого-либо расстройства, имеющегося в номенклатуре заболеваний.
   Для современной психиатрии характерен формальный принцип, который можно обозначить как презумпция психического здоровья. В соответствии с этим принципом любой человек считается психически здоровым, пока не доказано обратное (т. е. если врач не смог собрать доказательств того, что состояние индивида соответствует имеющимся в классификации психических и поведенческих расстройств критериям того или иного расстройства). Состояние же психического здоровья в доказательствах не нуждается.

   Психическая болезнь – это состояние, при котором ухудшаются психические адаптационные способности человека и в связи с этим снижается качество его жизни.
   Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать свое поведение.
   Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов.

   Психические расстройства—это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями психической, интеллектуальной деятельности различной степени выраженности и эмоциональными расстройствами.

   Холизм (греч. holos – целое) – концепция, согласно которой роль целого является определяющей, а влияние отдельных частей – несущественным. Холизм – учение о целостности. Целостность мира считается высшей и всеохватной.

   Эклектическая психотерапия (ЭП) – форма психотерапии, подход, характеризующийся выбором тех методов работы, которым отдается субъективное предпочтение. Эти методы могут относиться к различным направлениям психотерапии с условием, что они не противоречат друг другу и не вступают между собой в антагонистическое отношение. Различают две формы ЭП: прагматическую и теоретическую (А. Блезер, 1992).
   Прагматический эклектизм отвергает признанные теории; обосновывает терапевтические вмешательства той пользой, которые они приносят в конкретных ситуациях. Теоретический эклектизм предполагает направлять усилия на создание своего рода общей метатеории, пригодной для широкого применения.
   Следует отметить, что на практике эклектический подход часто проявляется в неразборчивом применении плохо разработанных концепций и сомнительных методов, противоречивых и не имеющих достаточного эмпирического подтверждения.

   Интегративная психотерапия – форма психотерапии, основанная на концептуальном синтезе существующих теоретических направлений в одно целое высшего порядка; подчинение единой концепции более высокого уровня, обеспечивающей их объединение. Так, например, в систему патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева могут быть интегрированы принципы и методы феноменологической психотерапии (клиент-центрированная психотерапия К. Роджерса, гештальт-терапия Ф. Перлза).

   Мультимодальная психотерапия (МП) (А. Лазарус, 1976) – метод синтетической психотерапии, учитывающий влияние семи взаимосвязанных факторов (BASIC ID – основное удостоверение личности): B – поведение, A – эмоции, S – ощущения, I – представления, или воображение, C – мышление, или когниции, I – взаимоотношения с другими людьми, или межличностные отношения, D – медикаментозные или иные зависимости. При проведении МП используются воспитательные, когнитивные, коммуникативные методы, включая приемы из разных направлений, совпадающие с теоретическими построениями психотерапевта.
   МП опирается на теории когнитивно-социального обучения и основывается на принципах прагматической эклектики.

   Групповая психотерапия – форма психотерапии, при которой группа людей регулярно встречается под руководством специально подготовленного психотерапевта для разрешения эмоциональных конфликтов, преодоления напряженности, коррекции отклонений в поведении и снятия иных симптомов эмоциональных расстройств.
   Применяя вербальный и невербальный способы коммуникации, психотерапевт помогает членам группы, состоящей обычно из 5—12 человек, глубже познать самих себя и добиться таких психологических изменений, которые обеспечивают личностный рост. В зависимости от своей подготовки и взглядов руководитель группы может использовать аналитическую терапию либо иные психотерапевтические подходы.

   Пациент (от лат. patiens – терпящий, страдающий) – лицо, обратившееся за медицинской помощью или находящееся под медицинским наблюдением.

   Клиент – человек, получающий любой вид услуг, в т. ч. и психотерапевтическую помощь. Клиент, по К. Роджерсу, – человек, способный понять собственное положение.

   Альянс терапевтический (альянс рабочий) (фр. alliance – союз) —
   1) в широком смысле совокупность всех рациональных взаимоотношений между психологом и клиентом, позволяющих им действовать совместно и целенаправленно в терапевтическом (консультационном) процессе;
   2) в узком смысле система правил и норм, регулирующих взаимоотношения между психотерапевтом (психологом) и пациентом (клиентом) в психотерапевтическом или консультационном процессе.
   В медицине аналогичное значение имеет термин «комплаенс».

   Психотерапевтический контракт представляет собой свод конкретных правил и норм, определяемых договором (в письменной или устной форме) между психотерапевтом и клиентом. К предмету договора относится как формальная сторона взаимоотношений (частота и продолжительность встреч, порядок оплаты или ее отсутствие, возможные причины пропуска встречи, механизмы изменения договора, взаимная ответственность и санкции при нарушении договора и т. д.), так и содержательная сторона (формулировка запроса клиентом, требования к домашним заданиям и др.).

   Плацебо-терапия – вариант психотерапии, при котором терапевтический эффект достигается за счет использования косвенного внушения при опосредованном применении лекарственного средства (или средства, обладающего признаками лекарства).

   Аутогенная тренировка – метод психологической разгрузки и снятия нервного напряжения посредством частого повторения мобилизирующих фраз. Разработан в 1932 г. Иоганном Шульцем. Происхождение термина связано с идеей самостоятельного введения себя в гипнотическое состояние посредством самовнушения.

   Прогрессивная релаксация – психотерапевтический метод, разработанный Э. Джекобсоном в 1922 г. и основанный на обучении человека произвольно расслаблять те мышцы, которые оказываются напряженными в тревожных и эмоциогенных ситуациях. Данный метод, достаточно эффективный и сам по себе, часто используют вместе с другими (например, в рамках психотерапии систематической десенсибилизацией).

   Анозогнозия алкогольная – неспособность больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от чрезмерного употребления алкоголя.

   Анонимные алкоголики (АА) – общественная некоммерческая организация взаимопомощи людей, страдающих алкогольной зависимостью. Главной целью проведения собраний АА является сохранение трезвого образа жизни (неупотребление алкоголя), а также помощь в решении этой проблемы другим. Для этого используется психодуховная методика, названная «12 шагов».

   Анонимные созависимые – это общественная организация, главная задача которой состоит в том, чтобы научить ее членов строить здоровые взаимоотношения в семье. В основе положен принцип «12 шагов» Анонимных алкоголиков.

   Чайлд абьюз (англ. Child abuse), один из возможных переводов – «насилие над детьми» – демонстрация физического, эмоционального и сексуального доминирования над ребенком, семейное насилие над детьми.

   Внушение (лат. suggestio – суггестия) – психологическое воздействие на сознание человека, при котором происходит некритическое восприятие им убеждений и установок.

   Внушение мобилизирующее – один из типов открытого внушения, когда клиенту предлагается сделать нечто неопределенное, не ограниченное какими-либо рамками. И клиент заполняет эти рамки сам, опираясь на свой опыт и жизненные ресурсы. Активно используются мобилизирующие глаголы: делать, выполнять, изменять, усиливать, побеждать и т. д.

   Локус контроля (ЛК) – понятие теории социального научения Дж. Роттера (1954), отражающее склонность человека приписывать причины событий внешним или внутренним факторам. Согласно этой теории люди с внешним ЛК склонны приписывать происходящие с ними события действиям других людей или «судьбе». Люди с внутренним ЛК ищут причины событий в себе, своих установках; т. е. более конструктивны в своих исканиях. В настоящее время все чаще вместо термина «ЛК» используется термин «воспринимаемый контроль».

   Ассертивность – качество человека, естественность и независимость от внешних влияний и оценок, способность самостоятельно регулировать собственное поведение и отвечать за него.

   Человек ассертивный – тот, кто отвечает за собственное поведение, демонстрирует самоуважение и уважение к другим, позитивен, слушает, понимает и пытается достичь рабочего компромисса.

   Тренинг ассертивности (assertiveness training) – ТА разработан Эндрю Солтером и популяризован Джозефом Вольпе и Арнольдом Лазарусом. ТА чаще всего составляет один из аспектов более широкой терапевтической программы. Его цели включают: а) повышение осознанности личных прав; б) различение неассертивности, ассертивности и агрессивности; в) обучение вербальным и невербальным умениям. Последняя категория включает умения говорить «нет», обращаться с просьбами и выдвигать требования, выражать положительные и отрицательные чувства, начинать, поддерживать и заканчивать разговор.

   Дистресс (от греч. Dys – приставка, означающая расстройство + англ. Stress – напряжение) – стресс, связанный с выраженными негативными эмоциями и оказывающий вредное влияние на здоровье. Противоположная по значению форма стресса – эустресс (оказывающий позитивное воздействие на человека).

   Фрустрация (лат. frustratio – обман, неудача, тщетное ожидание, расстройство, разрушение (планов, замыслов) – психическое состояние, возникающее в ситуации разочарования, неосуществления какой-либо значимой для человека цели, потребности. Проявляется в гнетущем напряжении, тревожности, чувстве безысходности и отчаяния.

   Когнитивные искажения – понятие когнитивной психотерапии А. Бека, характеризующее систематические ошибки в суждениях, наиболее очевидно проявляющиеся при психогенном дистрессе.

   Когнитивная психотерапия (А. Бек, 1972) – методика психотерапии, фокусированная на работе с когнитивными искажениями клиента, на обсуждении рациональных оснований суждений человека и поиска способов проверки этих суждений в реальной жизни.

   Поведенческая психотерапия (ПП) – сложившийся в США метод психотерапии, опирающийся на теоретические положения поведенческой психологии (один из основоположников ПП – Дж. Уолпе, активно поддержал метод 1111 – Г.Ю. Айзенк. Термин стал использоваться с 1953 г.).
   Предшественники ПП – методы психотерапии, основанные на принципах научения. Классическое обусловливание, связанное с именем И.П. Павлова, было первой теорией, которая легла в основу ПП. Теория инструментального, или оперантного обусловливания (Е. Торндайк, Б. Скинер) подчеркнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и закреплении поведения. В 60-е годы на развитие ПП оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение А. Бандура.

   Библиотерапия (от греч. biblion – книга и theraрeia – лечение) – форма психотерапии. Основана на использовании систематического чтения для улучшения психологического состояния клиента. Психотерапевт подбирает для клиента литературу, специально ориентированную на его круг жизненных проблем. После прочтения происходит совместный разбор содержания. При этом подбор книг осуществляется как на основе клинической картины расстройства, так и при учете познавательных способностей и эстетических вкусов клиента.
   Основными целями данного метода выступают достижение лучшего понимания клиентом своих проблем, расширение возможностей вербализации этих проблем и включение их в контекст общественно выработанного опыта. Благодаря этому возникает чувство солидарности с другими людьми.

   Синематерапия – метод психотерапии, основанный на получении терапевтического эффекта в результате просмотра и группового обсуждения выбранного ведущим кинофильма.

   Танатология (от греческого thanatos – смерть) – раздел медицины, изучающий динамику и механизмы процесса умирания, причины и признаки смерти, проблемы облегчения предсмертных страданий больного. Развивается с XX века. В широком смысле танатология охватывает религиозные, философские и психологические аспекты смерти.

   Танатотерапия (от греч. thanatos – смерть и therapia – уход, забота, лечение; акцент делается на первых двух значениях) – это система и метод телесной психотерапии, где акцент делается на работе с телом и через тело клиента. Автор – психолог, один из ведущих телесно-ориентированных/ телесных психотерапевтов России Владимир Юрьевич Баскаков. В танатотерапии с клиентом (пациентом) работают индивидуально или группой (1–4 танатотерапевта).

   Бред – совокупность идей и представлений, не соответствующих действительности, искажающих ее и не поддающихся исправлению. Бред полностью овладевает сознанием и характеризуется нарушением логического мышления. Симптом тяжелых психических заболеваний.

   Галлюцинация (лат. hallutinatio – видение) – восприятие несуществующих реально объектов (предметов и явлений) в качестве реальных с утратой критичности либо с сохранением самокритики.

   Диффузная идентичность – неопределенность, размытость представлений человека о сущности своего «внутреннего Я», выраженная в том, что человек не может дать детальную характеристику своей личности и меняться усилием воли.

   Девиантные формы поведения – отклоняющиеся формы социального поведения, такие как агрессия, самоповреждение, алкоголизм, наркотизация, переедание, голодание, садизм, мазохизм, игровая и компьютерная зависимости.

   Психологические защиты (ПЗ) – принятые в психоанализе понятия, обозначающие устойчивые бессознательные когнитивно-эмоционально-поведенческие стратегии. Различают: примитивные (первичные) и высшие (вторичные) психологические защиты.

   Примитивные защиты – используются пограничной и психотической личностью. Примитивные защиты отличаются автоматическим воспроизведением и импульсивностью, поэтому в силу их довербального происхождения не осознаются личностью.

   Высшие защиты – характерны исключительно для невротических личностей, для развития стратегии бессознательного реагирования человека. В силу появления их на вербальном этапе психического развития человека могут осознаваться.

   Копинг-стратегии – «стратегии совладания», образующие в процессе научения сознательные когнитивно-эмоционально-поведенческие стратегии реагирования личности (сравни с ПЗ).

   Примитивные (первичные) защиты
   Всемогущий контроль – бессознательная стратегия, условно выражаемая фразой: «Стоит мне только захотеть!» Включает фантазии о собственном всемогуществе, бессмертии и неотразимости своего обаяния.

   Интроекция – тенденция бессознательно использовать чувства, мнения и поведение других людей в ущерб собственным побуждениям.

   Отрицание – мгновенный внерациональный процесс, выражаемый фразой: «Это не случилось», магический способ обращения с чем-либо неприятным: «Все прекрасно и все идет к лучшему», «У меня нет проблем!».

   Примитивная изоляция – вариант бессознательного психологического бегства от реальности. Выражается непосредственно в разрыве социального контакта.

   Примитивная идеализация – наделение значимых людей свойствами всемогущества. Данный механизм защиты таит в себе стадию скрытого обесценивания.

   Примитивное обесценивание – отрицание качеств и возможностей присущих себе или значимым людям.

   Проекция – подозрение других людей в процессах, которые происходят в самой личности человека.

   Проективная идентификация – бессознательное настойчивое навязывание другим людям своих представлений и проекций. Сначала личность ошибочно подозревает другого человека, а затем требует от него соответствия своим ошибочным представлениям о нем.

   Расщепление «Эго» – потребность приписывать хорошие или плохие свойства всем окружающим и тем самым структурировать свое восприятие как «черно-белое мышление».

   Диссоциация – условно нормальная реакция на тревогу, которая заключается в мощном отчуждении «тела от чувств». Проблемы возникают при бессознательно-частом воспроизводстве данной психологической защиты. Выражается в частом забывании (амнезии) событий.

   Высшие защиты
   Аннулирование – бессознательный способ уравновесить неприятный аффект (вина или стыд), с помощью отношения или поведения, которые магическим способом уничтожают это неприятное чувство. Пример: муж дарит жене букет цветов после случившейся ранее размолвки.

   Изоляция высшая – изоляция чувств от понимания (когниций), в отличие от диссоциации, где идет отчуждение чувств от тела, что характеризуется ярким выражением ПЗ. При высшей фазе изоляции в отличие от примитивной изоляции у личности нет необходимости разрывать социальный контакт.

   Интеллектуализация – объяснение своих поступков как результат власти чувств над личностью. «Вы же понимаете, что человек в моем состоянии не мог поступить иначе!!!»

   Морализация – объяснение своих поступков как результат власти общественной морали над личностью. Примером является выражение: «Я имею право так поступать!!!»

   Отреагирование – при наличии запрета на отреагирование истинных чувств к определенному человеку личность бессознательно отреагирует истинные чувства с другим, более психически безопасным человеком.

   Поворот против себя – при возникновении критических мыслей по отношению к значимому человеку личность бессознательно направляет эту критику в свой адрес.

   Репрессия (вытеснение) – мотивированное забывание и игнорирование мыслей или чувств, которые могут причинить беспокойство. Отличие репрессии от отрицания в том, что в последнем игнорируются факты и события жизни.

   Регрессия – бессознательное соскальзывание к «детскому способу реагирования», когда человек испытывает чувство социальной тревоги. Данный механизм защиты выражает в том, что человек, например, заболевает (соматическая защита от тревоги).

   Рационализация – объяснение своих поступков как результат власти разума над личностью. Примером является фраза: «Я поступил так, потому что…»

   Реактивное образование – при наличии мощного запрета на отреагирование истинных чувств, личность бессознательно меняет знаки на противоположные. Например: гнев на любовь, любовь на гнев.

   Раздельное мышление – бессознательная функция данной защиты состоит в том, чтобы примирить два имеющихся у личности конфликтующих состояния без осознавания запутанности, вины или тревоги. Основа для «двойного стандарта».

   Сексуализация (эротизация) – бессознательное превращение негативных чувств, таких как ужас, боль, тревога, в сексуальный восторг и эротическое влечение.

   Сублимация – при наличии мощного запрета на отреагирование истинных чувств личность бессознательно «разряжает импульс» в нейтральных видах поведения, творчества.

   Смещение – бессознательное смещение аффекта (гнев или тревога) с одного объекта на другой, который является более удобным или безопасным.

   Игра «Шлемиль» (по Э. Берну) – способ бессознательного отреагирования негативных чувств (гнева) пассивно-агрессивных личностей. Например: человек каждый раз на вечеринке опрокидывает чашку кофе на жилет другого человека, извиняется, и все его вновь и вновь прощают.


   Приложение 2. Международная классификация болезней (издание 10. F00—F99)


   Психические расстройства и расстройства поведения по МКБ-10


   F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

   F00 ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30._)
   F00.0x (G30.0+),
   F00.1x (G30.1+),
   F00.2x (G30.8+),
   F00.9х*(G30.9+)
   F01 СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
   F01.0x,
   F01.1x,
   F01.2x,
   F01.3x,
   F01.8x,
   F01.9x
   F02* ДЕМЕНЦИЯ ПРИ ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ
   F02.0x* Деменция при болезни Пика (G31.0+)
   F02.1x* Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+)
   F02.2x* Деменция при болезни Гентингтона (G10+)
   F02.3x* Деменция при болезни Паркинсона (G20+)
   F02.8x* Деменция при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах
   F02.8x2* Деменция в связи с эпилепсией (G40. _+)
   F03 ДЕМЕНЦИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ
   F04 ОРГАНИЧЕСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, НЕ ВЫЗВАННЫЙ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
   F04.12 Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией
   F05 ДЕЛИРИЙ, НЕ ВЫЗВАННЫЙ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
   F05.0 Делирий, не на фоне деменции
   F05.02 Делирий, не на фоне деменции в связи с эпилепсией
   F05.1 Делирий, на фоне деменции
   F05.12 Делирий, на фоне деменции в связи с эпилепсией
   F05.8 Другой делирий
   F05.82 Другой делирий в связи с эпилепсией
   F05.9 Делирий неуточненный
   F05.92 Неуточненный делирий в связи с эпилепсией
   F06 ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ И ДИСФУНКЦИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИЛИ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
   F06.0 Органический галлюциноз
   F06.1 Органическое кататоническое состояние
   F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
   F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные)
   F06.4 Органическое тревожное расстройство
   F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
   F06.6 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство
   F06.7 Легкое когнитивное расстройство
   F06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
   F07 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ БОЛЕЗНЬЮ, ПОВРЕЖДЕНИЕМ ИЛИ ДИСФУНКЦИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
   F07.0 Расстройство личности органической этиологии
   F07.1 Постэнцефалитический синдром
   F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
   F09 органическое или симптоматическое психическое расстройство, неуточненное


   F20—F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

   f20 шизофрения
   F20.0 Параноидная шизофрения
   F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
   F20.2 Кататоническая шизофрения
   F20.3xx Недифференцированная шизофрения
   F20.4xx Постшизофреническая депрессия
   F20.5xx Остаточная шизофрения
   F20.6xx Простой тип шизофрении
   F20.8xx Другой тип шизофрении
   F20.8xx3 ДЕТСКИЙ ТИП ШИЗОФРЕНИИ
   F20.9xx Шизофрения неуточненная
   F21 ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
   F22 ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
   F22.0x Бредовое расстройство
   F22.8x Другие хронические бредовые расстройства
   F22.9x Хроническое бредовое расстройство неуточненное
   F23 ОСТРЫЕ И ПРЕХОДЯЩИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
   F23.0x Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
   F23.1x Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
   F23.2x Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство
   F23.3x Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
   F23.8x Другие острые и преходящие психотические расстройства
   F23.9x Острое и преходящее психотическое расстройство, неуточненное
   F24 ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО
   F25 ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
   F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
   F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
   F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
   F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
   F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
   F28 ДРУГИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
   F29 НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ НЕУТОЧНЕННЫЙ


   F30—39 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

   F30 МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД
   F30.0 Гипомания
   F30.1 Мания без психотических симптомов
   F30.2 Мания с психотическими симптомами
   F30.8 Другие маниакальные эпизоды
   F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный
   F31 БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
   F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
   F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
   F31.2x Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
   F31.3x Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
   F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
   F31.5x Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
   F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
   F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
   F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
   F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное
   F32 ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
   F32.0x Депрессивный эпизод легкой степени
   F32.1x Депрессивный эпизод средней степени
   F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
   F32.3x Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
   F32.8 Другие депрессивные эпизоды
   F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
   F33 РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
   F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
   F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени
   F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
   F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
   F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии
   F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
   F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное
   F34 УСТОЙЧИВЫЕ (ХРОНИЧЕСКИЕ) РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
   F34.0 Циклотимия
   F34.1 Дистимия
   F38 ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
   F38.0 °Cмешанный аффективный эпизод
   F38.1x Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)
   F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
   F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства)
   F39 РАССТРОЙСТВО НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО) НЕУТОЧНЕННОЕ


   F40—F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

   F40 ФОБИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
   F40.0 Агорафобия
   F40.00 Агорафобия без панического расстройства
   F40.01 С паническим расстройством
   F40.1 Социальные фобии
   F40.2 Специфические (изолированные) фобии
   F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
   F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное
   F41 ДРУГИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
   F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)
   F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
   F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
   F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
   F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства
   F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное
   F42 ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
   F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
   F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
   F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
   F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
   F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное
   F43 РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС И НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ
   F43.0 Острая реакция на стресс
   F43.00 Легкая реакция на стресс
   F43.01 Умеренная реакция на стресс
   F43.02 Тяжелая реакция на стресс
   F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
   F43.2 Расстройство приспособительных реакций
   F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
   F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
   F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
   F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций
   F43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения
   F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации
   F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации
   F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
   F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная
   F44 ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА
   F44.0 Диссоциативная амнезия
   F44.1 Диссоциативная фуга
   F44.2 Диссоциативный ступор
   F44.3 Транс и одержимость
   F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства
   F44.5 Диссоциативные конвульсии
   F44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия
   F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
   F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
   F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное
   F45 СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
   F45.0 Соматизированное расстройство
   F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
   F45.2 Ипохондрическое расстройство
   F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
   F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
   F45.8 Другие соматоформные расстройства
   F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное
   F48 ДРУГИЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
   F48.0 Неврастения
   F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации
   F48.8 Другие уточненные невротические расстройства
   F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное


   F50—F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

   F50 РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ
   F50.0 Нервная анорексия
   F50.1 Атипичная нервная анорексия
   F50.2 Нервная булимия
   F50.3 Атипичная нервная булимия
   F50.8 Другие расстройства приема пищи
   F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное
   F51 РАССТРОЙСТВА СНА НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
   F51.0 Бессонница неорганической этиологии
   F51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии
   F51.2 Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии
   F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
   F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)
   F51.5 Кошмары
   F51.8 Другие расстройства сна неорганической этиологии
   F51.9 Расстройство сна неорганической этиологии, неуточненное
   F52 СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ДИСФУНКЦИИ), НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ИЛИ БОЛЕЗНЯМИ
   F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения
   F52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия
   F52.10 Сексуальное отвращение
   F52.11 Отсутствие чувства сексуального удовлетворения
   F52.2 Недостаточность генитальной реакции
   F52.3 Оргазмическая дисфункция
   F52.4 Преждевременная эякуляция
   F52.5 Вагинизм неорганического происхождения
   F52.6 Диспареуния неорганического происхождения
   F52.7 Повышенное половое влечение
   F52.8 Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью
   F52.9 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью, неуточненная


   F60—F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

   F60 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
   F60.0x Параноидное (параноическое) расстройство личности
   F60.1x Шизоидное расстройство личности
   F60.2x Диссоциальное расстройство личности
   F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
   F60.30х Импульсивный тип
   F60.31x Пограничный тип
   F60.4x Истерическое расстройство личности
   F60.5x Ананкастное расстройство личности
   F60.6x Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности
   F60.7x Расстройство типа зависимой личности
   F60.8x Другие специфические расстройства личности
   F60.9x Расстройство личности, неуточненное
   F61 СМЕШАННОЕ И ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
   F61.0 Смешанные расстройства личности
   F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
   F62 СТОЙКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ИЛИ БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА
   F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы
   F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания
   F63 РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ
   F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
   F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)
   F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)
   F63.3 Трихотилломания
   F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
   F63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное
   F64 РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
   F64.0 Транссексуализм
   F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)
   F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
   F64.8 Другое расстройство половой идентификации
   F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное
   F65 РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
   F65.0 Фетишизм
   F65.1 Фетишистский трансвестизм
   F65.2 Эксгибиционизм
   F65.3 Вуайеризм
   F65.4 Педофилия
   F65.5 Садомазохизм
   F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
   F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
   F66 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОВЫМ (ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫМ) РАЗВИТИЕМ И ОРИЕНТАЦИЕЙ ПО ПОЛУ
   F66^ Расстройство сексуального созревания (развития)
   F66.1x Эгодистоническая ориентация по полу
   F66.2x Расстройство сексуальных отношений
   F68 ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ
   F68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам
   F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)
   F68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
   F69 РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ, НЕУТОЧНЕННОЕ


   F70—F73 Умственная отсталость

   F70 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
   F71 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ УМЕРЕННАЯ
   F72 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ТЯЖЕЛАЯ
   F73 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ГЛУБОКАЯ


   F80—F89 Расстройства психологического (психического) развития

   F80 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ РЕЧИ И ЯЗЫКА
   F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции
   F80.1 Расстройство экспрессивной речи
   F80.2 Расстройство рецептивной речи
   F80.8 Другие расстройства развития речи и языка
   F80.81 Задержки речевого развития, обусловленные социальной де-привацией
   F81 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ УЧЕБНЫХ НАВЫКОВ
   F81.0 Специфическое расстройство чтения
   F81.1 Специфическое расстройство спеллингования
   F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков
   F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков
   F82 СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ
   F84 ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО (ПСИХИЧЕСКОГО) РАЗВИТИЯ
   F84.0 Детский аутизм
   F84.1 Атипичный аутизм
   F84.2 Синдром Ретта
   F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста
   F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (умственная отсталость с двигательной расторможенностью и стереотипными движениями)
   F84.5 Синдром Аспергера


   F90—F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

   F90 ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
   F90.0 Нарушение активности и внимания
   F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
   F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
   F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное
   F91 РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ
   F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи
   F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
   F91.2 Социализированное расстройство поведения
   F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство
   F91.8 Другие расстройства поведения
   F91.9 Расстройство поведения, неуточненное
   F92 СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ
   F92.0 Депрессивное расстройство поведения
   F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
   F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное
   F93 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧАЛО КОТОРЫХ СПЕЦИФИЧНО ДЛЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
   F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
   F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
   F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
   F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества
   F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте
   F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте, неуточненное
   F94 РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, НАЧАЛО КОТОРЫХ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТОВ
   F94.0 Элективный мутизм
   F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте
   F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу
   F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте
   F95 ТИКИ
   F95.0 Транзиторные тики
   F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
   F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жилль де ла Туретта)
   F95.8 Другие тики
   F95.9 Тики неуточненные
   F98 ДРУГИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
   F98.0 Энурез неорганической природы
   F98.1 Энкопрез неорганической природы
   F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
   F98.5 Заикание (запинание)
   F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст
   F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное




   Приложение 3. Методы мышечной релаксации


   Прогрессивная мышечная релаксация (Метод Джекобсона)

   1– й этап. Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.
   Второе упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.
   2– й этап (дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.
   3– й этап. Клиенту предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.
   Упражнения прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону осваиваются клиентами обычно в группах по 8—12 человек под руководством психотерапевта. Но можно проводить и индивидуальные занятия. Групповые занятия проводятся 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от получаса (индивидуальный) до часа (групповой). Весь курс обучения занимает 3–6 месяцев.


   Аутогенная тренировка (Метод Шульца)

   Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипноидного состояния (высшая ступень).
   Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1) и 2-я, или высшая (АТ-2).
   Техника АТ-1. Перед началом тренировки с клиентом проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также клиентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствует успеху дальнейшего лечения. В беседе подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно с самого начала ознакомить клиента с планом тренировок.
   Сеансы самовнушения проводятся 3–4 раза в день. Первые три месяца длительность каждого сеанса не превышает одной-трех минут, затем время их несколько увеличивается (АТ-2), но не превышает получаса. На всем протяжении терапии тренировки должны проводиться под наблюдением психотерапевта. С этой целью не менее одного раза в неделю проводятся сеансы групповой тренировки.
   На первом этапе терапии необходимо овладеть шестью упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10–15 дней. После этого наступает второй этап терапии (АТ-2), который длится не менее полугода. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9—12 месяцев. Сеансы проводятся лежа или сидя, в «позе кучера» (голова склоняется вперед, кисти и предплечья – на коленях, ноги удобно расставлены).
   Упражнение 1: вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяют: «Я совершенно спокоен» (1 раз); «моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз); «я спокоен» (1 раз). После нескольких дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливым. Далее таким же образом чувство тяжести вызывается в обеих руках, в обеих ногах, во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».
   Упражнение 2: вызывание ощущения тепла. Мысленно повторяют: «Я спокоен» (1 раз); «тело тяжелое» (1 раз); «моя правая (левая) рука теплая» (6 раз). В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое».
   В дальнейшем упражнения 1 и 2 объединяются одной формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые». Упражнение считается освоенным, если ощущение тяжести и тепла в теле вызывается легко и отчетливо.
   Упражнение 3: регуляция ритма сердечной деятельности. Упражнение начинается с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла в теле. Клиент кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5–6 раз: «Мое сердце бьется спокойно, мощно и ритмично». Предварительно пациенту рекомендуется научиться мысленно считать сердцебиение. Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.
   Упражнение 4: регуляция дыхания. Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен… мои руки тяжелые и теплые… мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично… Я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5–6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».
   Упражнение 5: влияние на органы брюшной полости. Клиенту предварительно разъясняется локализация солнечного сплетения (проекция передней брюшной стенки, ее верхняя треть) и его роль в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1–4, а затем мысленно 5–6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое… оно излучает тепло».
   Упражнение 6: вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, описанные в упражнениях 1–5. Затем 5–6 раз клиент мысленно повторяет: «Мой лоб прохладен».
   По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен… Тяжесть… Тепло… Сердце и дыхание спокойны… Солнечное сплетение теплое… Лоб прохладный». После выполнения упражнения клиенту рекомендуется спокойно отдыхать в течение одной-двух минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: «Согнуть руки (2–3 резких сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открыть глаза».
   Приведенные шесть упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют в основном воздействовать на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральные (связанные с внутренними органами) функции организма.
   Техника АТ-2. К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний. В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.
   Упражнение 1: медитация на цвете. После исполнения упражнений низшей ступени клиент, не меняя позы, мысленно концентрирует свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные вершины, зеленый луг, синий цветок. Во время упражнений клиент должен стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов. Упражнение повторяется до тех пор, пока клиент не научится визуализировать цветные образы.
   Упражнение 2: медитация на образе определенного цвета.
   Цель упражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации цвет – ощущения. Например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль, тревога и т. д.
   Упражнение 3: медитация на образе. Цель упражнения – научиться произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целенаправленная визуализация самого себя.
   Упражнение 4: медитация на абстрактной идее. Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т. п. Образные эквиваленты подобных абстрактных понятий у всех людей сугубо индивидуальны. У одних свобода ассоциируется с парящей в небе птицей, у вторых – с морем, у третьих – с бескрайней степью.
   Упражнение 5: медитация на эмоциональном состоянии. В процессе упражнений осуществляется переход к проекции визуализированных образов на себя, на собственные переживания. Шульц в качестве примера предлагал медитацию ощущения при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.
   Упражнение 6: медитация на человеке. Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а потом – на знакомом человеке. Основная задача упражнения состоит в том, чтобы научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».
   Упражнение 7: «ответ бессознательного». Овладев способностью к визуализации образов, клиент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. Наиболее часто задаются такие вопросы: «Что я хочу от жизни?», «Какие ошибки я допускаю в жизни?», «В чем мои главные проблемы?», «Как я должен себя вести в конкретной ситуации?».
   После обучения АТ клиент может самостоятельно практиковать метод в домашних условиях.





   Заключение

   Методика, изложенная в данном руководстве, представляет собой перечень шагов специалиста-практика в области психологического консультирования и психотерапии.
   В первой части руководства описан алгоритм сбора необходимой информации, основанный на многоосевой диагностике, и постановка диагностического заключения. Во второй части описаны виды психотерапии в рамках стратегического подхода.
   Авторы благодарят читателя за интерес к нашему справочному руководству и выражают надежду, что представленная информация поможет коллегам в их практической деятельности.
   Желаем удачи!


   Использованная литература

   1. Баскаков В.Ю. Танатотерапия: теоретические основы и практическое применение. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2007.
   2. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2002.
   3. Бермант-Полякова О.В. Посттравма: Диагностика и терапия. – СПб.: Речь, 2006.
   4. Вейн А.М. Медицина сна // Избранные лекции по неврологии / Под ред. проф. В.Л. Голубева. – М.: Эйдос Медиа, 2006.
   5. Володин В.С. Основы медицинской сексологии (курс лекций): Учеб. пособие. – М.: Логос, 2003.
   6. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство. Феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии. – М.: Анахарсис, 2005.
   7. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. – М.: Крон-Пресс, 1997.
   8. Диагностика и Статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV). – 4-е изд. – Американская психиатрическая ассоциация, 1994.
   9. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. – СПб.: Дидактика Плюс; М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.
   10. Каплан Х.С. Сексуальная терапия: Иллюстрированное руководство / Пер. с англ. В.Л. Краева. – М.: Класс, 2007.
   11. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства (стратегия психотерапии). – М.: Класс, 2000.
   12. Кондратенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. – 6-е изд., испр. – М.: Институт психотерапии, 2003.
   13. Кочунас Р. Основы психологического консультирования: Пер. с лит. – М.: Академический Проект, 2000.
   14. Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2003.
   15. Кэрол У. Перриш-Харра. Смерть и умирание: новый взгляд на проблему. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2003.
   16. Лапланш Ж., Понталис Ж. – Б. Словарь по психоанализу. – М.: Высшая школа, 1996.
   17. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе: Пер. с англ. – М.: Класс, 2004.
   18. Маликова Т.В., Михайлова Л.А., Соломин В.П., Шатрова О.В. Психологическая защита: направления и методы: Учеб. пособие. – СПб.: Речь, 2008.
   19. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Учеб. пособие. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс, 2001.
   20. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты). – М.: МЕДпрессинформ, 2003.
   21. Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е. Наркологический энциклопедический словарь. Ч. 1. Алкоголизм. – М.: Анахарсис, 2001.
   22. Москаленко В. Созависимость при алкоголизме и наркомании: Пособие для врачей, психологов и родственников больных. – М.: Анахарсис, 2002.
   23. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. – М.: Артинфо Паблишинг, 2007.
   24. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Федотов Д.Д. Применение антиконвульсантов для профилактики рецидивов биполярного аффективного расстройства. – М.: МБА, 2008.
   25. Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова и др. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
   26. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), (Класс 5 МКБ-10, адаптированный для использования в РФ) / Под общ. ред. Б.А. Казаковцева, В.Б. Голланда. – СПб.: СПбМАПО, 2003.
   27. Психоаналитические термины и понятия: Словарь / Под ред. Барнесса Э. Мура и Бернарда Д. Файна. – М.: Класс, 2000.
   28. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа: Пер. с англ. – СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1995.
   29. Романин А.Н. Гуманистическая психология и психотерапия: Учеб. пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: КноРус, 2005.
   30. Романин А.Н. Основы психотерапии: Учеб. пособие для студентов высших учебных заведений. – Ростов н/Д: Феникс, 2004.
   31. Романин А.Н. Психоанализ. Курс лекций: Учеб. пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: КноРус, 2005.
   32. Рональд Т. Поттер-Эфрон. Стыд, вина и алкоголизм: клиническая практика. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.
   33. Руднев В.П. Характеры и расстройства личности. Патография и метапсихология. – М.: Класс, 2002.
   34. Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. – 2-е изд., доп. и перераб. – Тула: Медицина, 1979.
   35. Руководство по телефонному консультированию. (Metro Crisis Training Manual) – Портленд (штат Орегон): Metro Crisis Lain США, 1996.
   36. Румянцева Г.М., Степанов А.Л. Особенности лечения посттравматического стрессового расстройства. – М., 2006.
   37. Свядощ А.М. Психотерапия: Пособие для врачей. – СПб: Питер, 2000.
   38. Скотт Д. Перепады настроения: как с этим справляться/ Пер. с англ. О. Долговой. – М.: Астрель: АСТ, 2004.
   39. Слабинский В.Ю. Основы психотерапии: Практич. руководство. – СПб.: Наука и техника, 2008.
   40. Смулевич А.Б. Расстройства личности. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
   41. Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний. – СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2003.
   42. Справочное руководство по псиихо-фармакологическим и противо-эпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. – 2-е изд., перераб. – М.: БИНОМ, 2004.
   43. Старшенбаум Г.В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей. – М.: Когито-Центр, 2006.
   44. Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. – М.: Высшая школа психологии, 2003.
   45. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: Теория и практика. – М.: Институт психологии РАН, 2009.
   46. Шувалов А.В. Справочник практического врача по психиатрии, наркологии и сексопатологии. – М.: Советский спорт, 1998.
   47. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. – М.: КогитоЦентр, 2004.
   48. Шустов Д.И. Руководство по клиническому транзактному анализу. – М.: Когито-Центр, 2009.
   49. Шутценбергер А.А. Синдром предков. – М.: Институт психотерапии, 2001.
   50. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. с англ. Т.С. Драбкиной. – М.: Класс, 2004.
   51. Beck A.T. (1963). Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. – Archives of General Psychiatry, 9.
   52. Freeman A. (1988a). Cognitive therapy of personality disorders // Cognitive psychotherapy: Theory and practice / Еds. G. Perris, I. Blackburn, & H. Per-ris. – N.Y.: Springer Verlag.