-------
| Библиотека iknigi.net
|-------
| Светлана Александровна Волкова
|
| Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения
-------
Светлана Александровна Волкова
Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения
Вместо предисловия
Трудно себе представить человека, который бы не понимал, какую важную роль играет кровь в жизнедеятельности нашего организма. Человека всегда интересовала кровь, потому что даже первобытные люди понимали, что потеря крови приводит к смерти. В Библии есть запись: «Пролить кровь – значит убить».
Что такое кровь и какова ее роль в жизнедеятельности организма?
Кровь – это особая ткань нашего организма, имеющая форму биологической жидкости. Кровь заполняет кровеносные сосуды и циркулирует по ним. Она включает собственно жидкую часть – плазму и плавающие в ней клетки. Существуют три основные разновидности клеток крови:
красные кровяные тельца – эритроциты;
белые кровяные тельца – лейкоциты;
кровяные пластинки – тромбоциты.
Когда и каким образом впервые была исследована кровь человека, нам не известно. Микроскопическое исследование крови началось уже в XVII столетии, сразу после изобретения микроскопа. Именно с этого времени и берут свое начало первые названия клеток крови: красные и белые тельца, – сохранившиеся в нашем обиходе до сих пор.
Состав крови во многом определяет качество жизни нашего организма. В каком бы здоровом состоянии ни находились сердце, легкие, головной мозг и другие органы, при отсутствии нормального состава крови они не смогут работать полноценно.
Первое жизненно важное предназначение крови
Кровь осуществляет транспорт кислорода от легких к каждой клетке организма и, соответственно, транспорт углекислого газа от клетки к легким. Транспорт дыхательных газов обеспечивают красные кровяные тельца – эритроциты. Название «красная кровь» возникло потому, что при отсутствии какого-либо специального окрашивания эритроциты имеют алый цвет непосредственно за счет цвета самого гемоглобина. Эритроциты – это безъядерные клетки. Они имеют форму двояковогнутого диска и полностью заполнены гемоглобином. Гемоглобин – это железосодержащий белок, непосредственно переносящий кислород и углекислый газ. Средняя продолжительность жизни эритроцитов 90–120 дней. В норме эритроциты не проникают через сосудистую стенку. Говоря об эритроцитах и гемоглобине, мы говорим о состоянии «красной крови». При исследовании анализа периферической крови, «красную кровь» можно оценить по количеству гемоглобина, эритроцитов, так называемым эритроцитарным индексам и количеству молодых эритроцитов (ретикулоцитов).
Транспортная роль крови на этом не исчерпывается. Жидкая часть – плазма – представляет собой раствор из аминокислот, жиров, углеводов, микроэлементов и всего того, что поступает в наш организм через желудочно-кишечный тракт. Кроме этого, именно в кровь поступают и вещества, производимые органами самого организма. Транспортная функция крови играет существенную интегративную роль в работе организма.
Второе жизненно важное предназначение крови
Это защита нашего организма от чужеродных микроорганизмов, токсинов, аллергенов, или, другими словами, обеспечение иммунитета. Термин «иммунитет» дословно означает «невосприимчивость». Эту работу выполняют «белые кровяные тельца» – лейкоциты. Общим признаком для всех типов лейкоцитов является наличие в клетке ядра. Название «белая кровь» появилось несколько столетий назад, когда были выявлены в крови клетки, не имеющие окраски, в отличие от эритроцитов. Так как чужеродных возбудителей болезней много, в нашем организме предусмотрено наличие нескольких разных типов лейкоцитов. Так, в частности, от вирусов нас защищают лимфоциты, от бактерий – нейтрофилы, от паразитов – эозинофилы, за реализацию аллергических реакций отвечают базофилы и эозинофилы. Лейкоциты способны проникать через сосудистую стенку, реализуя свои защитные функции не в самом кровеносном сосуде, а прежде всего в тканях организма.
Третье жизненно важное предназначение крови
Это, с одной стороны, способность крови находиться в жидком состоянии, с другой – образовывать тромб и прекращать кровотечение при травме сосудов. Одним словом, эта функция крови носит название – гемостаз. Значение состояния гемостаза для жизни нашего организма невозможно переоценить. Инсульты, инфаркты – это следствие слабости системы гемостаза со склонностью к повышенному тромбообразованию. Спонтанная кровоточивость, за исключением менструальной, чрезмерная кровоточивость при повреждении сосудистой стенки – следствие слабости системы гемостаза в виде дефектов тромбообразования. Трудно сказать однозначно, что более опасно для человека – склонность к тромбообразованию или повышенная кровоточивость. С позиции практической медицины наиболее смертоносным для человека являются тромбозы. Но наиболее заметными для человека и его окружающих являются нарушения свертывания крови, проявляющие себя повышенной кровоточивостью. Она может быть обусловлена нарушениями со стороны тромбоцитов, а также дефектами так называемого плазменного гемостаза, из которых наиболее часто встречается гемофилия. Тромбоциты не являются собственно клетками крови, имеют существенно меньший размер, чем эритроциты и лейкоциты, и исторически им дали название «кровяные пластинки».
Что такое «болезни крови»?
Болезни крови – это патологические процессы, связанные с изменением количества или качества клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), а также состава плазменных белков, участвующих в процессах свертывания крови. Термин «болезни крови» не очень удачен. Изменения в составе крови всегда вторичны. Они обусловлены неправильной работой органа, где образуются клетки крови. Таким органом является красный костный мозг.
Костный мозг – это особая ткань, находящаяся внутри костей скелета. На момент рождения у ребенка кости скелета заполнены только красным костным мозгом – собственно гемопоэтической тканью, производящей клетки крови. К моменту половой зрелости количество красного костного мозга уменьшается с частичной заменой его желтым костным мозгом – жировой тканью. У взрослого человека в норме соотношение красного и желтого костного мозга 1:1. Расположен красный костный мозг уже не во всех костях, а только в костях таза, черепа, в телах позвонков, ребрах, грудине, головках трубчатых костей. И этих количеств в норме достаточно, чтобы обеспечивать постоянное нормальное количество клеток в крови. Но, к сожалению, ни один человек не застрахован от возникновения болезни крови.
Самым частым заболеванием крови является анемия.
Что такое анемия?
Анемия (малокровие) – уменьшение в крови общего количества гемоглобина: менее 120 г/л в единице объема крови в целом. Для женщин значение гемоглобина, характеризующее наличие анемии, может быть несколько ниже – 117 г/л, для мужчин – несколько выше – 132 г/л. Об анемии беременных принято говорить при снижении гемоглобина ниже 110 г/л.
При анемии, как правило, снижается еще и количество эритроцитов в крови и гематокрит. Анемия может быть охарактеризована и этими показателями красной крови. Но, так как именно гемоглобин осуществляет транспорт кислорода и углекислого газа, именно его уровень наиболее точно связан с состоянием самочувствия пациента.
Самым заметным, видимым на глаз, проявлением анемии является бледность кожи и конъюнктивы глаз, полости рта. Главной причиной различных признаков нездоровья при анемии является возникшая гипоксия организма. Она обусловлена пониженной способностью крови транспортировать дыхательные газы – кислород и углекислый газ. От этого наиболее страдает центральная нервная система. В сочетании с бледностью при анемии могут возникать и такие нарушения самочувствия, как головные боли, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами, склонность к обморокам, повышенная сонливость днем, бессонница ночью, нарушение активности мыслительной деятельности, памяти. Особенно это должно насторожить людей молодого возраста. Пожилой человек вряд ли обратит внимание на эти недуги, так как они для него становятся привычными по мере развития общего склеротического процесса в организме. У пожилых анемия может проявить себя увеличением частоты приступов загрудинных болей, болей в икроножных мышцах при ходьбе, усилением одышки, появлением отеков как проявлений сердечной недостаточности.
Практически невозможно назвать уровень гемоглобина, который сопровождается явными признаками нездоровья. При отсутствии болезней сердца и легких снижение гемоглобина может достаточно длительно компенсироваться повышенной работой этих органов.
Поэтому достаточно часто встречаются молодые женщины, полагающие, что гемоглобин 100 г/л – это не болезнь, а уникальная особенность их организма. Зачастую встречаются молодые пациентки, которые могут быть адаптированы к анемии, т. е. сохраняют обычную работоспособность и самочувствие даже при цифрах Нв 70–60 г/л. С возрастом порог чувствительности к анемии понижается.
Кроме центральной нервной системы, от анемии особенно страдают ткани с интенсивными процессами регенерации. К таковым прежде всего относятся кожа и слизистые. Постоянное активное деление клеток кожи – это неотъемлемая особенность нашего организма. Наша кожа, хотя и кажется порой «тонкой» и «беззащитной», – это тот же надежный, защитный «панцирь». Деление клеток требует адекватного обеспечения кислородом. Поэтому анемия сопровождается трофическими нарушениями со стороны кожи в виде сухости, шелушения, понижения тонуса, эластичности. Та же причина вызывает и атрофию слизистой желудка, часто возникающую при анемии.
При длительной, тяжелой анемии может наступать даже аменоррея.
Почему среди болезней крови на первое место мы ставим анемию?
Все болезни крови условно можно разделить на несколько основных типов, но при всем их многообразии, как правило, анемия является или главным проявлением болезни крови, или наиболее частым ее признаком, или осложнением.
Первый тип – это заболевания, связанные с дефицитом тех или иных факторов, необходимых для нормального образования клеток крови. В данном случае речь идет прежде всего о пищевых факторах, то есть тех веществах, которые поступают в наш организм с пищей. При этом сам кроветворный костный мозг потенциально здоров, но работает неполноценно. Особенно зависимым от пищевых факторов является образование именно гемоглобина и эритроцитов. Поэтому заболевания крови, обусловленные дефицитом пищевых факторов, принято называть «дефицитные анемии». Это самые часто встречающиеся болезни крови.
Второй тип – это заболевания, обусловленные собственно патологическим процессом в костном мозге. При этом нормальный кроветворный костный мозг или исчезает (апластическая анемия), или замещается патологически измененной кроветворной тканью, что имеет место при опухолевых заболеваниях крови (рак крови). Рак крови носит особые названия, в частности, лейкоз, или лимфома, или гематосаркома. В структуре опухолевых заболеваний человека, к счастью, частота рака крови невелика и не превышает 3 %. При этом анемия может быть одним из многочисленных проявлений рака крови.
Третий тип – это заболевания, при которых костный мозг производит достаточное и даже повышенное количество клеток крови, но эти клетки избыточно разрушаются под действием различных как внутренних, так и внешних повреждающих факторов. Одним из наиболее значимых повреждающих факторов может быть сама иммунная система нашего организма. В наше время, когда мы имеем эффективные способы борьбы с инфекционными заболеваниями и человечество, можно сказать, «не вымирает» от инфекций, как это было, к примеру, в Средние века, у человека появились новые «враги» – опухоли и аутоиммунные заболевания. Что такое рак, понимают практические все. А что такое аутоиммунное заболевание? Об аутоиммунном заболевании принято говорить тогда, когда в организме человека появляются антитела (повреждающие частицы) против собственных неизмененных клеток и тканей. Этих проблем не избегает и кровь. Под действием этих повреждающих частиц могут повышенно разрушаться, например, эритроциты – это заболевание носит название аутоиммунная гемолитическая анемия. Если разрушаются тромбоциты, то заболевание называется тромбоцитопеническая пурпура. Существуют и другие болезни крови, связанные именно с приобретенным или даже врожденным повышенным разрушением клеток крови.
Четвертый тип – к этим болезням крови принято относить заболевания, связанные с врожденным или приобретенным нарушением свертывания крови за счет дефекта или дефицита плазменных белков, осуществляющих нормальное тромбообразование при повреждении сосудистой стенки. Самым частым из них является гемофилия.
Уважаемый читатель, конечно, данная популярная книга не может содержать одинаково подробный рассказ про все болезни крови. Тогда она будет носить такой объем, который убьет всякое желание с ней знакомиться. Опираясь на собственный опыт врача-гематолога, автор хотела бы рассказать о тех аспектах большого раздела внутренней патологии, которые важно знать практически каждому человеку, если он хочет иметь хорошее здоровье с молодости до преклонных лет.
Дефицитные анемии
Дефицит каких пищевых факторов может вызывать нарушение образования гемоглобина и эритроцитов?
Для нормального образования эритроцитов требуется большое разнообразие материалов. Они включают в себя белки и аминокислоты, витамины и микроэлементы. Ни один из них не уникален, то есть необходим не только для эритропоэза, но и для других систем организма. Относительно некоторых основных веществ можно говорить, что анемия возникает как первое проявление дефицита метаболита. Есть и такие, при дефиците которых анемия, как правило, – наиболее поздний симптом пищевой неточности того или иного метаболита.
Термин «дефицитные анемии» объединяет:
железодефицитную,
В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитную,
фолиево-дефицитную.
И это действительно самые частые заболевания крови.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Это самостоятельное заболевание, возникающее в результате абсолютного дефицита железа в организме и проявляющее себя симптомами анемии и дефицита железа. Как правило, железодефицитная анемия (ЖДА) взаимосвязана еще с каким-то заболеванием или состоянием организма, вызывающим абсолютный дефицит железа. Это дает основание говорить, что ЖДА всегда вторична, то есть идиопатической (беспричинной) формы данной болезни не бывает.
Частота дефицита железа действительно чрезвычайно высока. 1 миллиард 800 тысяч жителей планеты страдают ЖДА (ВОЗ, 1980). Около 12 % женщин детородного возраста в России имеют ЖДА. Не диагностированный дефицит железа в некоторых регионах России достигает 50 %. ЖДА составляет 75–90 % всех анемий у беременных.
Нормальный обмен железа в организме – это залог естественной защиты организма от ранней старости, поэтому этот вопрос заслуживает самого тщательного рассмотрения.
Несколько фактов из истории о железе и ЖДА
Уже в греческой мифологии признавалась важность железа для жизнедеятельности организма. Врачи Египта, Римской империи использовали железо в магических целях, пытаясь через употребление питьевой воды или вина, в которых ржавел меч, придать воину силу стали.
Первое описание ЖДА под названием «De morbo virgineo» – болезнь девственниц или ранний хлороз (зеленая немощь) – относится к 1554 г. Хлороз, особенно ранний (у девочек 14–17 лет), принято считать культурным продуктом того времени, хотя этот вариант ЖДА не потерял своей актуальности и до сих пор.
В историческом аспекте на частоту возникновения ЖДА признают влияние двух основных социальных факторов. Один из них особенно проявил себя в Средние века. При этом ЖДА как самостоятельная болезнь была очень распространена среди молоденьких девочек из аристократической среды. Ее симптомы включали слабость, бледность, частые обмороки, отказ от еды. Другим названием болезни было – «зеленая немощь» или «болезнь любви». К моменту первого описания болезни символом женственности считалась слабость, целомудренность с отказом от излишеств в пище, особенно от мяса как от менее духовного продукта, постоянное пребывание в состоянии влюбленности с элементами страдания. При этом основным способом лечения болезни считали кровопускания.
Второй момент заключается в том, что распространенность хлороза (ЖДА) была связана с модой на корсеты. В период, когда в моду входили широкие одежды, не требующие тугого стягивания грудной клетки корсетом, частота хлороза резко уменьшалась. Объяснялось это тем, что женщины, затянутые в корсеты, часто были вынуждены просто отказываться от пищи. Кроме того, корсет вызывал смещение внутренних органов, в частности печени, нарушал нормальное кровоснабжение прежде всего кишечника, нарушая процессы всасывания железа.
Впервые лечение хлороза сульфатом железа было предложено в 1700 г. Но из-за первоначальных малых доз эффект оказался недостаточным, и только в 1832 г. сульфат железа был общепризнан для лечения хлороза.
С 1830 г. хлороз стали считать заболеванием крови. А разделение его на ранний и поздний хлороз произошло уже в начале прошлого столетия. В период после Первой мировой войны, революций в России у неоднократно рожавших женщин, как правило занимающихся тяжелым физическим трудом и страдающих избыточной кровопотерей при менструации, стали наблюдать симптомы хлороза.
В настоящее время термин «хлороз» утратил свое значение и употребляется как дань памяти или в историческом аспекте. Хотя именно им до сих пор наиболее удобно и емко бывает порой назвать ЖДА и ее причину у девочек 14–17 лет.
Как проявляет себя ЖДА?
Проявления ЖДА весьма разнообразны и складываются из признаков анемии (циркуля-торной гипоксии) и признаков дефицита железа.
При этом могут быть и так называемые общие симптомы: атрофия слизистых оболочек, нейрогенная дистония, слабость мышц в связи со снижением активности железосодержащих ферментов в самых различных тканях.
При всем многообразии проявлений не следует забывать и про бледность кожи и слизистых, как о непременном признаке болезни. При ЖДА бледность носит голубой или зеленоватый оттенок. Отсюда и пошло историческое название болезни хлороз или «зеленая немощь».
Как заподозрить признаки дефицита железа в организме?
Достаточно распространенной является ситуация, когда вдруг молодые женщины признаются в некоторых особенностях своих вкусовых пристрастий. Одни особенно любят соленые огурчики. В народе существует убежденность, что это вообще свойственно всем беременными. Другие жить не могут без сырой картошки, третьи, хоть и не признаются, но не могут обойтись без кусочка мела. Как-то раз одна пациентка спросила меня, не вредно ли есть речной песок? Бывают случаи, когда едят глину. Откуда берутся такие странные пристрастия? Причина этому – дефицит железа, а название данного состояния – pica clorotica – дошло до нас с давних времен. Хотя до сих пор мы не знаем, каков механизм возникновения данного «странного» симптома.
Задуматься о возможности дефицита железа следует и при наличии проблем с ногтями, когда они вдруг становятся повышенно ломкими, истонченными, меняют свою выпуклость на вогнутость, на них появляется поперечная исчерченность и белые прожилки (койлонихии).
Боли в языке – неспецифический симптом, но он часто бывает при ЖДА. Его сопровождают заеды в углах рта, частые болезненные афты на языке.
Дефицит железа обусловливает некоторые проблемы кожи и волос. Кожа становится очень сухой, теряет свою эластичность, требует ежедневного, а иногда и по несколько раз в день, смазывания жирным кремом открытых поверхностей. Волосы теряют свой блеск, становятся ломкими, повышенно выпадают.
Есть проблемы и с зубами. Женщины особенно часто отмечают, что «потеряли» зубы именно в период беременности, когда наиболее актуально звучит повышенная потребность в железе.
Длительно не диагностированный дефицит железа может быть причиной излишнего веса, за счет сниженной активности обменно-метаболических процессов.
Могут иметь место проблемы, связанные с работой гладкой мускулатуры, в частности мышечная слабость сфинктера мочевого пузыря с явлениями подтекания мочи. Дефицит железа, сопровождающийся мышечной слабостью, может вызывать затруднения при проглатывании сухой пищи и провоцировать приобретение привычки запивать пищу водой в процессе еды.
Что делать, если вы обнаружили у себя симптомы анемии и/или дефицита железа?
Конечно, обратиться к врачу. На первом этапе это может быть участковый терапевт, который назначит клинический анализ крови. Следует помнить, что сегодня существует несколько разновидностей клинического анализа крови.
«Тройка» – исследование гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ. В данном случае это исследование вам не подойдет. Если оно и пригодно в принципе, то только для подтверждения в профилактических целях абсолютного здоровья человека.
Общий анализ крови – это уже лучше, но не оптимально, так как он не предполагает исследования тромбоцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов).
Полный анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами. Это то, что позволит определенно сказать, можно ли говорить о ЖДА в вашей ситуации. Еще лучше, если он будет выполнен с помощью анализатора, который автоматически при этом определит эритроцитарные индексы. В настоящее время гематологическими анализаторами оснащены лаборатории крупных больниц и диагностических центров.
Какие изменения в анализе крови следует ожидать при ЖДА?
Прежде всего, наличие анемии – снижение гемоглобина у женщин ниже 117–120 г/л, у мужчин – ниже 132 г/л. Особенностью ЖДА является то, что при сниженных цифрах гемоглобина количество эритроцитов может меняться в сторону снижения незначительно. При этом возникает ситуация, когда эритроцитов достаточно или почти достаточно, но они очень бедны гемоглобином. Это носит название гипохромии эритроцитов, и оценить ее можно по сниженному ЦП – цветовому показателю. Врач-лаборант, изучающий мазок периферической крови, может выявить и отметить в бланке анализа: микроцитоз – склонность эритроцитов иметь меньший, чем в норме, размер, гипохромию – бедное содержание гемоглобина в эритроцитах, анизоцитоз – значительные различия эритроцитов по размеру с наличием микроцитов, нормоцитов и макроцитов.
Лейкоциты и лейкоцитарная формула, как правило, не изменяются при ЖДА, а вот тромбоциты могут повышаться до 400,0–600,0 тыс/мкл.
Эритроцитарные индексы, предложенные еще в 30-е годы прошлого столетия, требующие знания некоторых формул для их расчетов, позволяют объективно подтвердить те изменения внешнего вида клеток, которые врач-лаборант увидел глазом в микроскоп. Оценив их, врач получит сам и донесет до больного информацию о морфологическом типе анемии. В случае ЖДА анемия является микроцитарной, гипохромной.
Можно ли ограничить объем обследования клиническим анализом крови при ЖДА?
К сожалению, нельзя. Даже если в анализе крови есть признаки, характерные для ЖДА, следует обязательно подтвердить наличие абсолютного дефицита железа в организме и, самое главное, установить причину его возникновения.
Подтверждением абсолютного дефицита железа в организме является снижение ферритина в сыворотке крови ниже 15 мкг/л.
Для выяснения причины дефицита железа женщинам обязательно потребуется консультация гинеколога. Общим для женщин и мужчин может стать необходимость исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Причины, приводящие к возникновению ЖДА
Таких причин несколько. И первое место среди них занимает хроническая кровопотеря. В данном случае применительно к женщинам речь идет об обильных менструальных кровотечениях, о чем может свидетельствовать использование за менструацию более 12 прокладок. Обильная менструальная кровопотеря, как правило, сопряжена с патологией гениталий, такой, как миома матки, эндометриоз и др. Реже причиной обильной менструации могут быть и самостоятельные дефекты в свертывающей системе крови.
Для мужчин особенно актуальным является хроническая кровопотеря из ЖКТ, обусловленная различными заболеваниями, такими, как геморрой, варикоз вен пищевода, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, опухоли кишечника. Поиск источника хронической кровопотери требует тщательного обследования по рекомендации врача.
Следующая причина дефицита железа в организме может быть обусловлена нарушением всасывания железа. Это сопряжено, как правило, с уже имеющим место тяжелым заболеванием ЖКТ, в частности тонкого кишечника, – хронические энтериты, синдром мальабсорбции, состояние после оперативного удаления части тонкого кишечника.
Среди причин ЖДА нельзя забывать и о состояниях, которые сопряжены не столько с повышенной потерей железа, сколько с повышенной потребностью в нем на фоне поступления обычных количеств железа с пищей. В данном случае речь прежде всего идет о беременных женщинах, женщинах в период лактации, юношах в период интенсивного роста, пациентах, получающих лечение витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
по поводу мегалобластной анемии.
Алиментарная недостаточность железа, к сожалению, не утратила своей актуальности. Недостаток мясных продуктов в пище, отказ от еды по причине утраты аппетита, вегетарианство могут привести к абсолютному дефициту железа.
Анемия у девочек 14–17 лет – так называемый ранний хлороз. И хотя в социально-культурном аспекте многое изменилось с момента описания этого заболевания, оно не перестало существовать. Происхождение абсолютного дефицита железа у девочек 14–17 лет имеет связь с течением беременности у мамы.
Если мама сама имела дефицит железа и/или девочка родилась недоношенной, то она не получила достаточный объем депо железа к моменту рождения. Депо железа у плода формируется в последнем триместре беременности. Как правило, такие дети отличаются плохим аппетитом с детства, не любят есть мясо. Но отрицательный баланс поступления и потерь железа начинает проявлять себя после начала менструации, особенно если есть избыточная менструальная кровопотеря. В таком случае при отсутствии дополнительной болезни в организме только в результате менструальных кровопотерь возникает ЖДА.
Далее на протяжении нескольких страниц излагаются дополнительные сведения об обмене железа в организме. Если эти сведения покажутся излишними, смело переходите к вопросу, что следует знать о ЖДА.
Что важно знать об обмене железа в организме?
Железо – один из наиболее важных микроэлементов в организме человека. В норме у человека есть определенный запас железа, то есть депо. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина – белка миоцитов (клеток мышечной ткани), ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Не более 30 % от общего количества железа составляет резервный пул, который может быть использован на эритропоэз.
Содержание и распределение железа в организме
Содержание железа в организме взрослого здорового человека:
мужчины – 50 мг/кг, при весе 70 кг – 3,5 г;
женщины – 35 мг/кг, при весе 60 кг – 2,1 г.
Распределение железа:
железо гемоглобина – до 2,0 г;
резервный пул – депо железа (преимущественно в виде ферритина):
у мужчин – 0,5–2,0 г;
у женщин – 0,2–0,4 г;
железо миоглобина – 0,13.
Ежедневно организм человека теряет определенное количество железа и одновременно с этим получает его посредством всасывания из пищи через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Обычная постоянная потеря железа составляет 1 мг в сутки. Она связана со слущиванием эпителиальных клеток ЖКТ, мочевыводящих путей, кожи. Железо – физиологический компонент пота. Дополнительные потери железа обусловлены у женщин менструальными кровопотерями и скрытыми кровотечениями из ЖКТ (преимущественно у мужчин, но могут быть и у женщин). Значительные потери резервного железа происходят в период беременности, когда резервное железо расходуется на образование плаценты, эритроцитов плода и пр.
Потери железа из организма
Физиологические потери:
у взрослого мужчины и неменструирующей женщины – 1,0 мг в день (от 0,6 до 1,6 мг);
Дополнительные потери.
Менструирующие женщины:
в норме – 0,36 мг/д;
при избыточной менструации – до 1,5 мг/д.
Беременные женщины – до 3,5 мг/д.
В норме общее количество железа в организме имеет тенденцию оставаться в относительно постоянном количестве. Потери железа должны быть компенсированы поглощением железа из пищи. С возрастом для мужчин, не имеющих хронических кровопотерь, характерно увеличение запасов железа в организме.
При сбалансированном питании в организм поступает 10–20 мг железа с пищей в сутки, при относительно невысокой степени всасываемости, около 10 %. Эта пропорция может увеличиться приблизительно в 3–5 раз, если депо железа исчерпано.
Но следует помнить, что при возникновении абсолютного дефицита железа компенсировать его только поступлением железа с пищей невозможно.
В целом обмен железа уникален в том, что достигнуто управление поглощением железа, а не его выделением. Главное место всасывания железа – верхние отделы тонкого кишечника.
Какие пищевые продукты являются основным поставщиком железа для организма?
Для человека существуют два источника железа, первый – железо из гема и второй – железо в форме иона (хелатное железо). Железо из пищи должно быть преобразовано в одну из этих двух форм, чтобы быть поглощенным. Источником гемового железа являются белки пищевых продуктов животного происхождения – мясо любого вида, печень. Гемовое железо наиболее легко усваивается организмом. Его всасывание практически не зависит от дополнительных факторов. Однако следует помнить, что только 10–15 % железа в невегетарианских диетах развитых стран находится в форме гема.
Точный источник негемового железа не известен. Это, главным образом, растительные белки, сахара, соли лимонной, молочной кислоты, аминокислоты. Принято считать, что негемовым железом богата огородная зелень – укроп, петрушка, щавель, шпинат. Некоторые пищевые продукты, включая муку и детские смеси, обогащены железом и могут быть важным источником железа в диете.
Что влияет на всасывание гемового и негемового железа из пищи?
Поглощение гемового железа практически не зависит от состава диеты. Однако эффекты влияния на всасывание негемового железа достаточно велики. Аскорбиновая кислота и мясо усиливают поглощение негемового железа. Различные виды мяса, включая говядину, баранину, свинину, курятину, и рыба также значительно расширяют поглощение негемового железа.
Яичный белок, белки молока, за исключением грудного молока, растительные белки зерновых культур, отруби и другая грубоволокни-стая пища подавляют всасывание негемового железа.
Наличие высокой концентрации полифенолов объясняет бедное поглощение железа из бобов, чая, кофе и красного вина. Фосфаты и фосфопротеины подавляют поглощение железа от яичного желтка.
Желудочный сок важен для поглощения негемового железа, поэтому этот процесс затрудняется у пациентов после удаления желудка или с ахлоргидрией.
Какие механизмы обеспечивают всасывание железа?
Железо всасывается в организм из просвета кишечной трубки в эпителиальную клетку слизистой оболочки кишечной стенки, а потом внутрь кровеносного сосуда.
При относительно высоких концентрациях в диете железо пересекает слизистую оболочку пассивно.
При обычной диете необходимы специальные механизмы поглощения – энергозависимые, активные транспортные процессы. Переменные количества железа, поступившего в клетку слизистой оболочки кишки, далее в течение нескольких часов поступают в плазму крови. Излишки преобразуются в ферритин внутри клеток слизистой оболочки, большая часть которого вместе с клетками слущивается в просвет кишечника через 3–4 дня. Данный механизм предотвращает избыточное поглощение железа из пищи.
Два фактора определяют скорость поглощения железа:
1) количество железа в депо. Когда оно исчерпано, поглощение железа увеличивается;
2) скорость эритропоэза. Поглощение железа увеличено, когда скорость продукции эритроцитов увеличена, и наоборот.
Каким образом можно оценить состояние депо железа у конкретного человека?
Основным способом определения состояния депо железа в организме является определение концентрации ферритина в сыворотке крови иммуноферментным методом. Крупные лаборатории областных и городских лечебно-диагностических учреждений, как правило, располагают данным диагностическим методом.
Сывороточный ферритин (СФ) – это белок, осуществляющий обратимое связывание и хранение молекул железа. Это относительно специфический индикатор накопления железа в ретикулоэндотелиальной системе. В норме концентрация СФ у женщин составляет 20–100 мкг/л, у мужчин – 30–300 мкг/л. Установлено, что концентрация СФ – 100 мкг/л соответствует 1 г резервного железа в организме.
Концентрация СФ менее 15 мкг/л – признак абсолютного дефицита железа.
Кроме этого, отрицательный баланс железа в организме, приводящий к дефициту железа, может быть определен с помощью индекса насыщения трасферрина (ИНТФ). Трансферрин – это белок, непосредственно осуществляющий транспорт железа, поступившего из клетки слизистой оболочки кишечной стенки, к органам-мишеням – в костный мозг на нужды образования эритроцитов и в печень для депонирования в форме ферритина. ИНТФ рассчитывается на формуле:
где СЖ – концентрация сывороточного железа; ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки – не что иное, как концентрация белка трансферрина.
В норме ИНТФ составляет 20–40 %. ИНТФ менее 20 % свидетельствует о неактивном обмене железа, способном привести к железодефицитному эритропоэзу
О каких типах дефицита железа в организме принято говорить?
Латентный дефицит железа – это своего рода предстадия ЖДА, требующая принятия мер по устранению дефицита железа.
Функциональный дефицит железа – это состояние, при котором, несмотря на достаточные запасы железа в организме (СФ в норме), происходит недостаточное обеспечение железом эритропоэза (железодефицитный эритропоэз). Наиболее характерным примером функционального дефицита железа являются ситуации, когда осуществляется фармакологическая стимуляция эритропоэза (терапия эритропоэтином) при хронических воспалительных процессах и злокачественных новообразованиях.
Хронические воспалительные процессы имеют различное происхождение. Они могут быть обусловлены инфекционными агентами или связаны с иммунным воспалением. В последнем случае речь может идти в том числе и о ревматоидном артрите.
Что следует знать о лечении ЖДА?
Лечение ЖДА, конечно, назначает врач. Но достаточно часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда рекомендованное врачом лечение, которое привело к временному улучшению самочувствия, было нарушено самим пациентом раньше положенного срока. При ухудшении самочувствия пациент, уже не обращаясь к специалисту, пытается начать лечение самостоятельно.
Этот факт и то, что сейчас все более общепризнанным среди врачей становится мнение о необходимости расширения знаний у пациентов об их заболевании, методах его лечения и профилактики, заставляют изложить в этой книге самые основные аспекты проблемы лечения ЖДА.
Почти 30 лет назад Л.И. Идельсоном были сформулированы принципы лечения ЖДА, не утратившие своей актуальности и сегодня.
Принципы лечения ЖДА
1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
2. Терапию ЖДА проводят преимущественно препаратами железа для приема внутрь.
3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина.
4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.
Место диеты в профилактике и лечении ЖДА
Несмотря на то что диетой нельзя возместить абсолютный дефицит железа, следует помнить, что отдельные продукты помогают максимальному всасыванию железа из продуктов питания и из лекарственных препаратов.
Если есть все основания предполагать у себя возможность возникновения ЖДА, следует помнить, что развитию анемии препятствует диета, содержащая достаточное количество красного мяса, потрохов, птицы, рыбы и огородной зелени. Препятствием для усвоения железа из пищи бывает таннин, содержащийся в чае. Другим фактором, препятствующим усвоению железа, может быть фитиновая кислота, содержащаяся в пшеничных отрубях и коричневом рисе.
Организм легче усваивает гемовое железо, содержащееся в мясе и рыбе, чем негемовое железо, получаемое из огородной зелени, зерновых, бобовых и другой растительной пищи. Лучшему усвоению железа из растительной пищи будет способствовать наличие в блюдах продуктов с высоким содержанием витамина С, будь то салат из помидоров или апельсиновый сок. Хорошим источником железа служат также обогащенные хлебные злаки.
Если вы начали принимать препараты железа, то следует помнить, что отдельные лекарственные препараты могут усиливать или ослаблять всасывание элементарного железа.
Вещества, усиливающие всасывание железа из лекарственных препаратов:
аскорбиновая кислота;
янтарная кислота;
фруктоза;
цистеин;
сорбит;
никотинамид.
Вещества, ослабляющие всасывание железа из лекарственных препаратов:
танин;
фосфаты;
соли кальция;
антациды;
тетрациклины.
Какой препарат железа оптимален для лечения ЖДА?
Сегодня выбор препаратов железа для приема внутрь достаточно большой. Как выбрать оптимальное лекарство?
Требования к оптимальному препарату железа для приема внутрь:
суточная доза элементарного Fe 100–300 мг;
удобство приема 1–2 раза в сутки;
хорошая биодоступность железа;
хорошая переносимость;
минимум побочных эффектов.
Не все препараты идентичны по содержанию элементарного железа. Оно колеблется от 11 мл до 100 мг, от этого зависит и количество таблеток, которое надо принять в сутки.
Удобство приема 1–2 раза в сутки обеспечивают так называемые ретардные препараты, которые или содержат специальные компоненты, или имеют особую технологию изготовления, обеспечивающую постепенное всасывание железа при кратности приема 1 раз в 12–24 часа.
Максимальная биодоступность на сегодня характерна для солей двухвалентного железа (сульфат железа) ретардных форм и трехвалентного железа в виде полимальтазного комплекса. Именно эти препараты отличает и максимально хорошая переносимость.
Побочные эффекты при приеме препаратов железа в различной степени присущи практически каждому препарату и связаны прежде всего с симптомами дискомфорта со стороны ЖКТ. К ним относят склонность к запорам или послаблению стула, изменение цвета кала (становится черным), тошноту, тяжесть в подложечковой области, металлический вкус во рту. У ретардных форм препаратов сульфата железа двухвалентного и препаратов трехвалентного железа они минимальны.
Особенностью препаратов трехвалентного железа является то, что они имеют три формы: в виде жевательных таблеток, сиропа и капель. Препараты в виде сиропа содержат дополнительные сахара, и пациенты с сахарным диабетом должны включать их в пересчет хлебных единиц.
Кроме этого, следует помнить, что помимо собственно препаратов железа, существуют препараты сульфата железа комбинированного состава, как правило, с витаминами группы В. Дополнительной необходимости в приеме витаминов группы В при лечении ЖДА, как правило, нет. Поэтому комбинированные препараты менее предпочтительны для лечения ЖДА, чем собственно препараты железа.
//-- Собственно препараты железа --//
//-- Препараты трехвалентного железа --//
В препарате тардиферон ретардный эффект продленного всасывания обеспечивается содержанием мукопротеазы – мукополисахарида, полученного из слизистой кишечника мелкого рогатого скота.
В препарате сорбифер-дурулес ретардный эффект обеспечивается особой технологией дурулес, когда действующее вещество содержится в биологически индифферентной пластиковой матрице губчатой структуры. Высвобождение железа происходит сначала из поверхностного слоя системы, а затем постепенно из более глубоких слоев. Опустевший носитель разрушается и удаляется из организма. При этом слизистая оболочка ЖКТ раздражается в незначительной степени, благодаря меньшей концентрации железа при его замедленном освобождении. Освобождение действующего вещества происходит независимо от состояния среды ЖКТ. Препарат может быть назначен больным с гипоацидным состоянием.
Почему предпочтительны комбинированные препараты железа?
На этот вопрос не так легко однозначно ответить. В принципе известно, что индийский препарат фенюльс изначально предназначался для индийских женщин как препарат для профилактики возникновения дефицита железа. В Индии очень высок процент населения, страдающего от алиментарного дефицита (пищевого) железа.
//-- Препараты комбинированного состава сульфата железа --//
Как долго следует принимать препараты железа для лечения ЖДА?
В лечении ЖДА традиционно выделяют два этапа. Первый предполагает купирование анемии и осуществляется до восстановления нормального уровня гемоглобина. На это обычно требуется 1,5–2 месяца при приеме средней суточной дозы 100–300 мг элементарного железа. Для препарата сорбифер дурулес – это 1–2 таблетки в день.
Второй этап – это терапия насыщения для восстановления запасов железа в организме. Длительность его не менее 3–6 месяцев. Средние суточные дозы железа: 50–60 мг. Для препарата сорбифер дурулес – 1 таблетка через день.
В некоторых случаях может потребоваться поддерживающая терапия препаратами железа. Это те ситуации, когда сохраняются повышенные потери железа из организма (не удается исключить полименоррагию) или имеет место повышенная потребность в железе, например при лактации. В этих ситуациях следует принимать 50–60 мг элементарного железа (1 таблетку сорбифер дурулеса через день) 7–10 дней в месяц.
Эффективное излечение ЖДА предполагает, помимо восстановления депо железа в организме, устранение причины, приводящей к дефициту железа.
Может ли оказаться так, что терапия препаратами железа внутрь при ЖДА не эффективна?
К сожалению, может. Прежде всего это бывает в случаях наличия тяжелых самостоятельных заболеваний ЖКТ, при которых нарушаются процессы всасывания пищи в кишечнике.
Иная причина неэффективности препаратов железа у женщины с патологически обильными маточными кровотечениями. Максимальный прирост гемоглобина за месяц при терапии препаратами железа внутрь не превышает 30–40 г/л. При этом он может полностью теряться с приходом очередной менструации. В этих ситуациях без лекарственного устранения менструации вылечить ЖДА нельзя.
Что делать в случаях неэффективной терапии препаратами железа внутрь при ЖДА?
Начать лечение препаратами железа с так называемым парентеральным введением. Существуют препараты железа для введения внутримышечно (феррул лек, мальтофер) и внутривенно (венофер). Следует помнить, что место этих препаратов в терапии ЖДА только в случаях, когда действительно проводимое в полном объема лечение препаратом железа внутрь не эффективно или есть признаки выраженных побочных эффектов – неустраняемая диаррея (частый, жидкий стул).
Кроме этого, введение препаратов железа внутримышечно сопряжено с рядом неблагоприятных, нежелательных побочных эффектов, частично устраняемых с помощью соблюдения всех правил внутримышечной инъекции. Часть железа откладывается в мышце в виде гемосидерина. В месте инъекции могут возникать инфильтраты с нагноением.
С учетом этого при парентеральном пути введения предпочтительны препараты железа для внутривенного введения.
В настоящее время в нашей стране такой препарат импортного производства зарегистрирован. Это препарат венофер производства компании VIFOR, Швейцария. Это сахарат железа. Из всех зарегистрированных в мире препаратов железа для внутривенного введения это самый безопасный в плане аллергических осложнений препарат.
В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Это заболевание занимает второе место среди дефицитных анемий и возникает в результате нарушения поступления витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
в организм из пищи. Существует несколько совершенно различных причин этого явления, которые разделяют В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитную анемию на несколько самостоятельных заболеваний.
Первое описание данной болезни относится к 30-м годам XIX столетия и связано с именами двух клиницистов Т. Аддисона и А. Бирмера, именами которых ее некоторое время принято было называть – болезнь Аддисона-Бирмера. Другой термин длительное время был закреплен за этой болезнью – пернициозная, что значит злокачественная, анемия. И действительно, на протяжении более 100 лет с момента ее описания, врачи не располагали эффективным способом ее лечения и вынуждены были наблюдать за постепенным достаточно мучительным «угасанием» своих пациентов с присоединением тяжелых неврологических нарушений. Среди больных были представители всех сословий.
Только к середине прошлого века стали понятны причина и механизм развития болезни и в последующем был получен лекарственный препарат – цианкоболамин (витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
) для внутримышечного введения. Начало использования его в лечении привело к тому, что обрели возможность вновь двигаться сотни прикованных к постели обездвиженных пациентов, страдающих особым видом мегалобластной анемии – макроцитарной анемией. Факт этого «чуда» надолго засел в умах врачей, и на протяжении не одного десятка лет витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
считался средством, необходимым для лечения неврологических больных. Однако с точки зрения современной медицины очевидно, что если в организме нет дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, то применение его абсолютно бессмысленно. После введения в организм он в том же количестве будет выведен из него известным способом. Сегодня, особенно после появления угрозы СПИДа, изменения экономических условий нашей жизни, можно сказать, что эпоха всеобщего увлечения витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
завершилась. Но В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитная анемия не прекратила своего существования. И до сих пор есть пациенты, для которых именно это недорогое по цене лекарство – залог возвращения утерянного здоровья.
Что такое витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и в каких продуктах он содержится?
Витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
или цианкобаламин – сложная молекула, напоминающая структуру молекулы гемоглобина, в центре которой находится атом кобальта. Он не синтезируется растениями. В организм человека витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
поступает только с продуктами животного происхождения. Он содержится в мясе, яйцах, сыре и молоке, в печени и почках и связан с белком. Количество витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
в организме взрослого здорового человека составляет 2–5 мг. Печень – основной орган-депо витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
. Требуется 3–6–12 лет для развития дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
при нарушении его всасывания.
Каким образом происходит всасывание витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
из пищи?
Витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
– внешний фактор. Для его всасывания необходим внутренний фактор – фактор Кастля. Образуемый комплекс внешнего и внутреннего фактора в последующем проникает через стенку кишки в кровь.
Какие нарушения возникают в организме при дефиците витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
?
Витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
участвует в двух основных процессах.
Во-первых, он необходим для обеспечения нормального деления клеток в процессе кроветворения. Его дефицит приводит к снижению количества прежде всего эритроцитов с явной клиникой анемии, а также лейкоцитов и тромбоцитов в крови (без явных клинических проявлений их дефицита). При этом клетки костного мозга и периферической крови приобретают особый вид, в частности, более крупные размеры, что позволило дать название для подобного состояния кроветворения – мегалобластический эритропоэз.
Во-вторых, витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
необходим для нормального обмена жирных кислот в миелиновой оболочке нервных проводников, что приводит к нарушению проведения импульсов по нервным окончаниям и вызывает сначала нарушения чувствительности, а потом и двигательные нарушения вплоть до парезов и параличей.
Каковы причины дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
?
Существует две основные группы причин. Первая обусловлена дефектом всасывания витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
. Вторая связана с конкурентным потреблением этого витамина в просвете кишечника до момента его всасывания.
Рассмотрим причины, вызывающие нарушение всасывания витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
Среди них первое место по частоте и значимости занимает состояние, когда желудок утрачивает способность производить внутренний фактор или фактор Кастля по причине повреждения или, лучше сказать, полного уничтожения клеток, его производящих. Это происходит вследствие особого вида гастрита – аутоиммунного гастрита. Данная причина является самой частой причиной В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии.
С возрастом частота аутоиммунных заболеваний возрастает и поэтому данный вид анемии особенно распространен у пожилых людей. Именно эта причина обуславливает тот вид В – дефицитной анемии, который в XIX веке был назван пернициозной – злокачественной анемией. В настоящее время понятие злокачественности изменило свой смысл. Сейчас это значит только то, что человек, перенесший аутоиммунный гастрит, и как следствие его В – дефицитную анемию, пожизненно будет нуждаться в периодическом внутримышечном введении витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
Другой причиной полной утраты способности синтезировать фактор Кастля является оперативное удаление желудка, произведенное для лечения осложненной язвенной болезни или по причине рака желудка.
Нарушение всасывания витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
может быть связано не только с отсутствием внутреннего фактора Кастля, но и с нарушением проникновения его через стенку тонкой кишки. Последнее имеет место при заболеваниях кишечника с общим снижением кишечного всасывания, бывают случаи изолированного нарушения всасывания витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
(врожденные состояния, чаще всего наследственные), а также после операций на тонком кишечнике с удалением больших его частей.
Во всех этих выше перечисленных случаях следует помнить о необходимости периодического пожизненного лечения витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
в виде внутримышечных инъекций для профилактики возникновения его дефицита и с ним связанного заболевания.
Вторая группа причин обусловлена конкурентным потреблением витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
в просвете кишечника. Среди них первое место занимают глистные инвазии, а именно паразитирование широкого лентеца, непосредственно питающегося витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
Большое количество витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
могут поглощать и микроорганизмы при особых видах дизбактериоза, возникающих при так называемом синдроме «слепой петли» (после операции на желудке с наложением соединения с двенадцатиперстной кишкой «конец в бок») или множественном дивертикулезе тонкого кишечника (слепые карманы кишечной стенки). При этом возникают участки кишечной трубки, выключенные из процесса естественного пассажа пищевого комка. В этих участках размножается патологическая микрофлора, поглощающая в огромных количествах присутствующий в кишечнике витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
В этих случаях, при устранении данных патологических состояний и адекватном однократном восполнении депо витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, пожизненная терапия не требуется.
Алиментарные случаи дефицита витамина В встречаются достаточно редко.
Клинические проявления В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии
Данный вид анемии наиболее часто встречается у пожилых людей. При развитии заболевания постепенно появляется повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Характерен внешний вид: отечность, пастозность лица с бледно-желтушным оттенком кожи, желтушностью склер.
У большинства пациентов с дефицитом витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
резко снижена желудочная секреция соляной кислоты, что проявляется склонностью к поносам, непереносимостью молока, отрыжкой тухлым.
Очень часто возникают боли в языке. Язык приобретает малиновый цвет. Сосочки языка атрофированы. Такой язык часто называют «лакированным». При этом со стороны языка могут быть ощущения дискомфорта, жжения, пощипывания во время приема кислой, острой, грубой пищи.
Особое место занимают изменения со стороны нервной системы. Именно симптомы поражения нервной системы можно рассматривать как специфический признак дефицита В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
. Наиболее ранними симптомами поражения нервной системы являются такие симптомы, как ощущение «отсидел» ногу, «бегают мурашки», с постоянным появлением легких болевых ощущений, напоминающих покалывание булавками или иголками, ощущение холода, онемения в конечностях, чувство «ватных ног». Реже бывают опоясывающие боли. Нередко наблюдаются признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушается способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на область живота и даже выше. Руки поражаются редко, и степень поражения всегда значительно меньшая, чем ног. При глубоком поражении может теряться обоняние, слух, вкусовые ощущения, нарушаются функции тазовых органов, возникают тяжелые трофические расстройства. Иногда бывают даже психические нарушения, бред, галлюцинации как слуховые, так и зрительные. В самых тяжелых случаях возникают стойкие параличи нижних конечностей.
Конечно, многое из этих проявлений давно стало уже историей. Но тем не менее до сих пор встречаются больные, которые после появления слабости вдруг перестали самостоятельно ходить. И за этим вскрывается именно дефицит витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
Как устанавливают диагноз В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии?
Конечно, это происходит обязательно в лечебном учреждении. Для установления диагноза В – дефицитной анемии необходимым является полный клинический анализ крови. В случае обнаружения характерных изменений в нем человеку обязательно предложат проведение пункции костного мозга. Так как именно изменение внешнего вида клеток костного мозга является важным диагностическим критерием дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
До сих пор не утеряло своей значимости и то, от терапии каким препаратом получен эффект восстановления показателей крови. Поэтому в случаях подозрения на дефицит витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
лечение нельзя начинать с одновременного приема витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, фолиевой кислоты, препарата железа. Так как в этом случае невозможно ответить на вопрос, какой именно фактор оказал эффект. Сочетанный дефицит этих трех основных пищевых факторов, необходимых для нормального состава крови, встречается достаточно редко (голодание, тяжелое нарушение работы кишечника).
Полученный от терапии витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
эффект – важный диагностический критерий.
Важно не только вылечить анемию, но и установить причину возникновения дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и, если это возможно, устранить ее. Для этого потребуется полное обследование ЖКТ.
Какие изменения в анализе крови следует ожидать при В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии?
Прежде всего, наличие анемии – снижение гемоглобина у женщин ниже 117–120 г/л, у мужчин ниже 132 г/л. Особенностью В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии является то, что при сниженных цифрах гемоглобина особенно резко снижается количество эритроцитов. При этом содержание гемоглобина в отдельном эритроците не только не снижено, а может быть даже относительно повышенным. Это приводит к такому явлению, как гиперхромия эритроцитов, которую можно подтвердить по повышенному ЦП – цветовому показателю. Врач-лаборант, изучающий мазок периферической крови, может выявить и отметить в бланке анализе: макроцитоз – наличие эритроцитов большего, чем в норме, размера, гиперхромию – избыточное содержание гемоглобина в эритроцитах, анизоцитоз – значительные различия эритроцитов по размеру с наличием нормоцитов и макроцитов.
Кроме малого числа эритроцитов, при В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов.
Эритроцитарные индексы позволяют объективно подтвердить те изменения внешнего вида клеток, которые врач-лаборант увидел глазом в микроскоп. Оценив их, врач получит сам и донесет до вас информацию о морфологическом типе анемии. В случае В – дефицитной анемии она будет макроцитарной, гиперхромной.
Что следует знать о лечении В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии?
Как правило, диета не имеет самостоятельного значения в лечении.
Основным методом лечения является применение витамина В Основной препарат витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
– цианкобаламин. Его вводят внутримышечно. Для лечения В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии цианкобаламин принято применять в дозе 200–400 мкг в тяжелых ситуациях 2 раза в сутки, а чаще 1 раз в сутки. Препарат вводят в течение 4–6 недель. С целью профилактики рецидива В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии в последующем пожизненно вводят 200–400 мкг 1 раз в мес. или курсами по 10–14 инъекций 1–2 раза в год. Введение фолиевой кислоты при дефиците витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
не показано. Более того, лечение одной фолиевой кислотой без витамина В может ухудшить состояние и усилить неврологическую симптоматику. Лечение препаратами железа при дефиците витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, как правило, не требуется, если нет дефицита железа. В отдельных случаях препараты железа назначают через 7–10 дней от начала введения витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
с целью стимуляции эритропоэза.
ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Это мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты. Она характеризуется:
появлением в костном мозге мегалобластов;
внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов;
панцитопенией в периферической крови;
гиперхромией эритроцитов;
атрофическими изменениями слизистой желудочно-кишечного тракта.
Фолиевая кислота в ее различных формах содержится у человека в количестве 5–20 мг, и ее запасы при нарушении поступления в организм могут истощиться за 4 мес. Потребность в ней увеличивается во много раз при беременности, при гемолитических анемиях. Общее количество фолиевой кислоты в диете при полноценном питании составляет 500–600 мкг в сутки. Она содержится в значительном количестве в овощах и фруктах. Более 50 % ее разрушается при кулинарной обработке. Фолиевая кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту намного превышает суточную потребность в витамине.
Фолиевая кислота вместе с витамином В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
принимает участие в синтезе ДНК и делении дифференцирующихся клеток костного мозга.
Причины дефицита фолиевой кислоты.
У новорожденных – вскармливание козьим молоком, содержащим малое количество фолиевой кислоты.
Длительный прием противосудорожных препаратов, противозачаточных средств, некоторых туберкулостатиков.
Алкоголизм.
Беременность при плохом питании и повышенной потребности в витамине. В случаях, когда беременная женщина страдает наследственной или приобретенной гемолитической анемией, при которых повышен расход фолиевой кислоты, а также когда женщина употребляла до беременности противосудорожные препараты или большое количество алкогольных напитков.
Нарушение кишечного всасывания: массивная резекция тонкого кишечника, при тропическом спру, целиакии, при синдроме «слепой петли». В этих случаях может иметь место сочетание дефицита витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и фолиевой кислоты. Описаны редкие случаи изолированного наследственного нарушения всасывания фолиевой кислоты при нормальном всасывании других веществ, в том числе витамина В
Клинические проявления. Дефицит фолиевой кислоты встречается чаще у детей и у молодых женщин. Для него в отличие от дефицита витамина В не характерна полнота, одутловатость лица. Желтушность склер наблюдается сравнительно часто. В целом клиника схожа с таковой при В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии. Нет неврологических нарушений. Редко наблюдается гистаминоупорная ахилия, хотя встречается понижение желудочной секреции. Глоссит (воспаление и боли в языке) наблюдается также крайне редко.
Критерии диагноза:
лабораторные признаки аналогичны таковым при В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии;
отсутствие симптомов поражения нервной системы;
эффект от терапии фолиевой кислотой.
Лечение. Лечебная доза фолиевой кислоты составляет 5–15 мг в сутки. Она оказывается достаточной даже в случае нарушения всасывания фолиевой кислоты. Обычно не приходится прибегать к парентеральному введению фолиевой кислоты. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или во время кормления следует назначать ту же дозу препаратов, а после нормализации эритропоэза доза может быть уменьшена до 1 мг в сутки на весь период беременности и кормления. Профилактика фолиево-дефицитной анемии должна проводиться у беременных, страдающих наследственной или приобретенной формами гемолитической анемии, талассиями. Доза фолиевой кислоты должна быть не более 5 мг в сутки.
Фолиево-дефицитная анемия – третья разновидность в группе дефицитных анемий. Изменения в процессе кроветворения, возникающие при дефиците фолиевой кислоты, настолько аналогичны изменениям, наблюдаемым при дефиците витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, что иногда можно встретить название В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-фолиеводефицитная анемия. Оно не совсем корректно, так как сочетанный дефицит двух витаминов встречается крайне редко.
Какие пищевые продукты являются источниками фолиевой кислоты для человека?
Фолиевая кислота (фолаты) синтезируется высшими растениями и микроорганизмами. Фолаты широко распределены в пищевых продуктах. Особенно высокие концентрации фолата найдены в овощах, покрытых зелеными листьями, в дрожжах, и паренхиматозных органах типа печени и почек. Овощи, плоды, хлебные злаки и молочные продукты – основные источники фолиевой кислоты в обычной взрослой диете. Чай может также содержать существенные количества фолиевой кислоты. Женское или коровье молоко и готовые младенческие смеси – важные источники фолиевой кислоты для младенцев. Козье молоко содержит мало фолатов. Сейчас трудно себе представить, чтобы вскармливание новорожденных осуществлялось козьим молоком. Но некоторое время назад такой вид вскармливания считался одной из причин фолиево-дефицитной анемии у детей первых лет жизни.
Биодоступность фолатов из большинства пищевых продуктов достаточно высокая. Исключение составляют пивные дрожжи, из которых усваивается не более 10 % фолатов.
Фолаты – термолябильны. Термическая обработка пищи, особенно кипение, разрушает фолиевую кислоту от 50 до 95 %. Вот почему важно не просто употреблять фрукты и овощи, богатые фолиевой кислотой, но и использовать их в пищу без предварительной термической обработки.
Какова суточная потребность в фолиевой кислоте?
Минимальная ежедневная потребность в фолатах для взрослого человека составляет приблизительно 50 мкг. Среднее потребление фолиевой кислоты с обычной сбалансированной диетой составляет 220 мкг/сутки. И этого количества должно хватать для поддержания нормального уровня фолатов в организме.
Этим витамином богаты следующие продукты: шпинат, свекла, зерновой хлеб, арбуз, дыня, яблоки, капуста, лук, морковь, зеленый горошек, куриные яйца, говядина, особенно говяжья печень, молоко, творог.
Рекомендуемая дневная норма содержится в 13 г дрожжей, в 30 г пророщенной пшеницы, 120 г фасоли, 300 г спаржи, 600 г цветной капусты. Но помните, что 90 % этого витамина теряется при длительной тепловой обработке.
Популяционные исследования, проведенные в Канаде и в Соединенных Штатах Америки, показали что 8 % мужчин и 10–13 % женщин имеют субоптимальные запасы фолиевой кислоты в организме. До 48 % подростков могут иметь дефицит фолиевой кислоты.
Как осуществляется всасывание фолиевой кислоты из пищи?
Всасывание фолатов происходит в основном в тонком кишечнике, а именно в тощей кишке. Если тощая кишка значительно резецирована, то эту функцию может выполнять подвздошная кишка. Фолиевая кислота из пищевых продуктов перед процессом непосредственного кишечного всасывания должна быть преобразована в моноглутаматы под действием специального фермента слизистой оболочки кишечной стенки, активизируемого цинком. Моноглутаматы всасываются быстро, посредством простой диффузии.
Существует ли в организме депо фолиевой кислоты?
Депо фолиевой кислоты в организме очень незначительно. Уже через 3 недели после голодания или употребления бедной фолатами пищи у здорового взрослого человека обнаруживается уменьшение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и возникает ее дефицит. А через 4,5 месяца возникают изменения в процессах кроветворения, в клинике мегалобластной анемии.
Депо фолиевой кислоты в организме оценивается в 5–10 мг. Печень, вероятно, основное место хранения фолиевой кислоты.
В чем заключается неблагоприятное влияние алкоголя на обмен фолиевой кислоты?
Печень – наиболее значимый орган в обмене фолиевой кислоты. Именно в клетках печени она превращается в метаболиты, активно участвующих в процессах кроветворения. Неметаболизированные молекулы фолиевой кислоты с желчью вновь выделяются в кишечник и подвергаются вторичному всасыванию. Высокое содержание алкоголя в составе принимаемой пищи оказывает эффект «запирания» неметаллизированной фолиевой кислоты в клетках печени, вплоть до эффекта возникновения мегалобластной анемии или мегалобластного кроветворения.
В каких процессах в организме участвует фолиевая кислота?
Метаболиты фолиевой кислоты, так же как и витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, принимают непосредственное участие в делении клеток, происходящем прежде всего в процессе кроветворения. Поэтому одним из наиболее значимых проявлений дефицита фолиевой кислоты является развитие мегалобластной анемии. Это патологическое состояние кроветворения, возникающее при дефиците двух факторов: или витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, или фолиевой кислоты.
Кроме этого, при дефиците фолиевой кислоты в организме накапливается токсическая аминокислота гомоцистеин, вызывающая ускоренное развитие атеросклероза.
Отличием обмена фолиевой кислоты от обмена витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
является не участие ее в процессах обмена жирных кислот в миелиновой оболочке нервных стволов. В связи с этим при дефиците фолатов (фолиево-дефицитной мегалобластной анемии) никогда не бывает неврологических нарушений.
Еще одним уникальным эффектом фолиевой кислоты является предотвращение дефектов развития нервной трубки у плода в период внутриутробного развития. В связи с этим Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (AFD) рекомендует женщинам детородного возраста, планирующим беременность, увеличивать потребление фолиевой кислоты с пищей за несколько месяцев до ее наступления.
Каковы причины дефицита фолиевой кислоты?
Существует несколько групп причин. Первая обусловлена недостаточным поступлением с пищей или нарушением всасывания.
Вторая – повышенными потребностями организма в фолиевой кислоте.
Третья связана с приемом лекарственных препаратов, обладающих антифолатным действием.
Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей
Прежде всего это наблюдается в странах с низким уровнем экономического развития, где в пищевом рационе преобладают крахмалы и зерновые продукты при низком содержании мяса, рыбы и овощей.
С возрастом могут развиваться процессы нарушения кишечного всасывания фолиевой кислоты. 8–10 % пожилых людей страдают ее дефицитом.
Патологические формы отказа от пищи – нервная анорексия, токсикоз первой половины беременности с тяжелой рвотой – могут приводить к дефициту фолиевой кислоты уже за несколько недель.
Вскармливание новорожденных козьим молоком, содержащим малое количество фолиевой кислоты, вызывает дефицит фолатов.
Нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике может быть связано с рядом наследственных заболеваний, проявляющихся общим нарушением процессов кишечного всасывания, а также возникать при тяжелых приобретенных заболеваниях тонкого кишечника с клиникой поносов. Резекция значительных частей тонкого кишечника также может быть причиной для развития дефицита фолиевой кислоты.
Дефицит фолиевой кислоты как следствие повышенной потребности в ней
О повышенных потребностях организма в фолиевой кислоте следует говорить в случаях алкоголизма, цирроза печени, беременности, детского возраста, наличия в организме заболеваний с быстрой клеточной пролиферацией – прежде всего гемолитической анемии.
Дефицит фолатов у алкоголиков – многофакторное состояние, в котором играют роль и пищевой дефицит витамина, и нарушения его всасывания и метаболизма на уровне печени.
1/3 анемий у беременных обусловлены дефицитом фолиевой кислоты.
Несколько слов о лекарствах, обладающих антифолатным действием
Насчитывается несколько групп таких препаратов. Важно помнить, что антифолатный эффект проявляется не после приема 1–2 таблеток или курса лечения в течение 7 дней, а после их длительного, в течение нескольких месяцев, приема.
Антифолатным действием обладают препараты из группы сульфаниламидов, ранее достаточно широко употребляемых при лечении простудных заболеваний. К ним же относятся несколько препаратов, используемых для лечения туберкулеза (ПАСК, тубазид). Фолиево-дефицитная анемия может возникать у пациентов в период лечения от туберкулеза. Сульфасалазин, используемый длительными курсами для лечения иммуновоспа-лительных заболеваний кишечника, вызывает клинически значимый дефицит фолатов.
Противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) имеют антифолатный эффект. Пациенты, получающие лечение ими по поводу различных заболеваний, должны получать профилактически фолиевую кислоту.
Описаны мегалобластные фолиево-дефицитные анемии у женщин, длительно принимающих оральные контрацептивы.
Клинические проявления фолиево-дефицитной анемии
С учетом разнообразия и специфики факторов возникновения дефицита фолатов в организме можно сказать, что данный вид анемии наиболее часто встречается у молодых пациентов. В клинической картине на первый план выступают проявления анемии в виде слабости, бледности кожи с легким желтушным оттенком. Возможны умеренные отеки, увеличение размеров печени.
Как правило, у пациентов с фолиево-дефицитной анемией в жизни обнаруживаются те или иные факторы, вызывающие дефицит данного витамина.
Как устанавливают диагноз фолиево-дефицитной анемии?
Установление диагноза фолиево-дефицитной анемии происходит аналогично тому, как это делается при В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-дефицитной анемии.
Изменения со стороны анализа крови и клеток костного мозга при дефиците этих витаминов абсолютно идентичны.
Отличить, дефицит какого витамина – В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
или фолиевой кислоты – имеет место, можно несколькими способами.
Во-первых, следует определить концентрацию витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и фолиевой кислоты в сыворотке крови. К сожалению, этот метод пока мало доступен практически.
Во-вторых, при дефиците фолиевой кислоты никогда не бывает неврологических нарушений.
В-третьих, необходимо определить возможную причину дефицита того или иного витамина, а они достаточно различны.
Что следует знать о профилактике и лечении фолиево-дефицитной анемии?
Для профилактики фолиево-дефицитной анемии следует употреблять в пищу зеленые овощи, грибы, печень, почки.
Профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут показан в период за 3 месяца до наступления беременности и в период беременности.
Лечебная доза фолиевой кислоты составляет 5–15 мг в сутки в течение 3–4 мес. Она оказывается достаточной даже в случае нарушенного всасывания фолиевой кислоты. Обычно не приходится прибегать к парентеральному введению фолиевой кислоты.
При сохранении причины дефицита фолатов показано продолжать прием фолиевой кислоты в поддерживающей дозе 5 мг/сут.
Есть ли основания для приема фолиевой кислоты в тех случаях, когда отсутствует явная мегалобластная анемия? Да, есть. Но это особый разговор – разговор о гомоцистеинемии.
Гомоцистеинемия
Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является образование его из метионина.
Гомоцистеин – продукт переработки в организме метионина. Метионин – это незаменимая аминокислота, она не образуется в организме, а поступает с пищей. Метионин содержится в мясе, яйцах и др. В процессе их переваривания и усвоения в организме из метионина образуется гомоцистеин. В последующем гомоцистеин под воздействием фолиевой кислоты и витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
преобразуется опять в метионин или под влиянием витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
превращается в следующий продукт обмена – цистотионин.
Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. Поэтому, в случае появления избытка гомоцистеина в организме, он начинает накапливаться в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов.
В норме гомоцистеин живет в организме очень короткое время и переходит в другие соединения. Существуют различные нарушения в организме, в результате которых гомоцистеин не утилизируется. В таком случае он накапливается в организме и становится для него опасным. Поскольку он содержится в крови, то такое состояние называется гомоцистеинемия.
Полный метаболизм гомоцистеина совершается при участии большого количества ферментов, в которые входят микроэлементы. Доктор Поль Вонг из Чикагского университета провел многочисленные исследования и сообщил, что большое количество людей имеет недостаточное количество ключевых ферментов, что ведет к повышенному содержанию гомоцистеина в крови.
Гомоцистеин как продукт деметилирования метионина был открыт в 1932 г. De Vigneaud.
В 1962 г. был открыт синдром гомоцитеинурии (гомоцистеин в моче), связанный с дефицитом фермента цистатионинсинтазы. При данном заболевании отмечаются умственная отсталость, деформации костей, смещение хрусталика, прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания и очень высокая частота тромбоэмболии.
В 1975 г. была предложена гомоцистеиновая теория атеросклероза, утверждающая связь между уровнем гомоцистеина, витаминной недостаточностью и заболеваниями сердца.
Какие нарушения в организме возникают при гомоцистеинемии?
Самое опасное – это поражение сосудистой стенки артерий. Если поражаются коронарные артерии сердца, то возникает коронарокар-диосклероз. Он приводит к сужению сосудов, возникает недостаточность кровообращения, от которого страдает прежде всего сердечная мышца. Из-за этого может развиться инфаркт миокарда.
Если поражаются сосуды головного мозга, то это может привести к инсульту.
Аналогично могут возникать поражения сосудов конечностей со всеми вытекающими последствиями.
Гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий – интиму, покрытую эндотелием. Образуются разрывы эндотелия, которые организм пытается чем-то заживить. Вот тогда организм использует для этого холестерин и другие жирные субстанции. Возникает то, что называется атеросклероз с образованием атером. По мере отложения в них жира атеромы увеличиваются, и просвет сосуда суживается. Возникает турбулентное движение крови, что способствует образованию тромба. Тромбоз блокирует кровоток, прекращается доступ крови к тканям, что приводит к инфаркту миокарда или инсульту.
Каково нормальное содержание гомоцистеина в крови?
В течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается. До периода полового созревания уровни гомоцистеина у мальчиков и девочек примерно одинаковы (около 5 мкмоль/л). В период полового созревания уровень гомоцистеина повышается до 6–7 мкмоль/л, у мальчиков это повышение более выражено, чем у девочек.
У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в районе 10–11 мкмоль/мл, у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин.
С возрастом уровень гомоцистеина постепенно возрастает, причем у женщин скорость этого нарастания выше, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня гомоцистеина с возрастом объясняется снижением функции почек, а более высокие уровни гомоцистеина у мужчин – большей мышечной массой.
Во время беременности обычно уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности, и затем остается относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2–4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благо-приятстствует плацентарному кровообращению. Уровень гомоцистеина в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного.
Когда возникает повышенная гомоцистеинемия?
Уровень гомоцистеина повышается при недостатке витаминов группы В. Он является как бы маркером В-витаминной недостаточности. При недостатке витаминов группы В, прежде всего В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, фолиевой кислоты и биотина, повышается концентрация гомоцистеина в крови.
Какие факторы, кроме В-витаминной недостаточности, способствуют гомоцистеинемии?
Гомоцистеин образуется в избыточном количестве при курении и употреблении кофе. Потребление кофе замедляет метаболизм триметилглицина, присутствие которого в рационе может облегчать обезвреживание гомоцистеина.
Причинами повышения уровня гомоцистеина могут быть пониженный уровень гормонов щитовидной железы, заболевания почек, псориаз, системная красная волчанка.
Концентрация гомоцистеина в крови повышается у курильщиков, любителей кофе, особенно на фоне приема таких медикаментов, как теофиллин (кстати, родственник кофеина), метотрексат, никотиновая кислота.
Уровень гомоцистеина в крови коррелирует с количеством выкуриваемых сигарет: чем больше сигарет выкуривает курильщик, тем выше уровень гомоцистеина. Только полное прекращение курения приводит к заметному уменьшению концентрации гомоцистеина в крови.
Открытие роли гомоцистеина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний сделало возможным объяснение их роста у женщин в последние два десятилетия, что совпало с более активным использованием гормональных противозачаточных средств. Витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
помогает организму обезвредить гомоцистеин, однако противозачаточные средства снижают уровень витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
в организме и повышают уровень гомоцистеина.
Лекарственные препараты, вызывающие повышение уровня гомоцистеина в крови
Это прежде всего препараты с антифолатным механизмом действия: метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, часто применяется для лечения псориаза), противосудорожные препараты (фенитоин и др., опустошают запасы фолиевой кислоты в печени), а также закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при обезболивании родов, инактивирует витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
), метформин (препарат, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников) и антагонисты Н -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
-рецепторов (влияют на всасывание витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
), эуфиллин (подавляет активность витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, часто применяется в акушерских стационарах для лечения гестозов). На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных контрацептивов, но это бывает не всегда.
Болезнь Альцгеймера и гомоцистеинемия
Болезнь Альцгеймера – это дегенеративное заболевание головного мозга с расстройствами памяти, а впоследствии и всех остальных психических функций. Возникновение болезни Альцгеймера связывают с дефицитом двух важнейших пищевых факторов – витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и фолиевой кислоты. Недостаток этих витаминов, как считают исследователи, может влиять на уровень тех веществ, которые участвуют в передаче сигнала в головном мозге.
Кроме этого, болезнь Альцгеймера может быть вызвана нерегулируемым делением клеток головного мозга. Этим болезнь Альцгеймера напоминает мегалобластную анемию, развивающуюся при дефиците фолиевой кислоты, или цианкобаламина (витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
), или их обоих.
Гомоцистеин также оказывает токсическое воздействие на нервные клетки, а возможно, и запускает их бесконтрольное деление. При повышенной концентрации гомоцистеина в крови, болезнь Альцгеймера развивалась в 4,5 раза чаще.
Есть данные, что при снижении потребления витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
болезнь Альцгеймера развивается в 4 раза чаще, а при недостаточном потреблении фолиевой кислоты – в 3 раза чаще.
Связь гомоцистеинемии с другими тяжелыми заболеваниями
Есть данные, позволяющие говорить о связи между повышенными концентрациями в крови гомоцистеина и такими проблемами, как инсульты, венозная тромбоэмболия, почечная недостаточность. У больных диабетом I типа, то есть инсулин-зависимым диабетом, уровень гомоцистеина оказался на 20 % выше, чем у лиц, не имеющих этого заболевания.
Гомоцистеин и беременность
Курение вызывает повышение уровня гомоцистеина в крови у беременных женщин. При курении во время беременности даже при нормальном потреблении фолиевой кислоты уровень фолатов в плазме крови и эритроцитах снижается до таких концентраций, которые создают опасность развития у новорожденного дефектов закрытия нервной трубки.
Гомоцистеинемия во время беременности обуславливает пониженную массу тела новорожденного, спонтанные аборты, мертворождение, отслойку плаценты, дефекты в развитии плода. Кроме того, может наблюдаться патология беременности в форме преэклампсии и эклампсии, а также венозной тромбоэмболии.
Что способствует снижению уровня гомоцистеина в крови?
Уровень гомоцистеина снижается при достаточном употреблении фолиевой кислоты, а также витаминов В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
и В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
. Это может быть достигнуто посредством диеты с богатым содержанием овощей и злаков.
При этом акцент обычно делается именно на фолиевую кислоту, поскольку витамины В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
(если человек не является строгим вегетарианцем) и В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
проще получать с обычной диетой. Люди пожилого возраста могут в три раза сократить риск инсультов, тромбозов и сердечных болезней, если они увеличат потребление фолиевой кислоты. В исследовании, проводившемся на 300 мужчинах и женщинах 65–74 лет, было обнаружено снижение концентрации гомоцистеина лишь у тех, кто принимал 400–600 мкг фолиевой кислоты в сутки.
Однако повышенное потребление фолиевой кислоты может оказать неоднозначное влияние. По одним данным, это безопасно. По другим, чрезмерное количество фолиевой кислоты способно уменьшить всасывание витамина В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, недостаток которого может привести к необратимым поражениям нервной системы. Другое опасение, высказываемое исследователями в отношении профилактического использования фолиевой кислоты для лечения пожилых людей, состоит в том, что она может способствовать росту имеющихся злокачественных новообразований.
Еще несколько слов о фолиевой кислоте.
Фолиевая кислота присутствует в большинстве растительных продуктов, имеющих листья, в зеленых овощах, шпинате, рыбе и печени.
Люди разных возрастов и культур испытывают дефицит фолиевой кислоты.
Для устранения таких дефицитов фолиевая кислота нередко добавляется в сухие завтраки. Британское правительство рассматривает вопрос о добавлении фолиевой кислоты в мучные изделия с тем, чтобы защитить от врожденных дефектов детей, чьи матери не планировали беременность и обнаружили ее неожиданно для себя.
В США фолиевая кислота с 1998 года добавляется в базовые продукты питания, в частности в хлеб, так как это служит профилактикой болезни Альцгеймера.
В западных странах витамин В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
нередко добавляется к продуктам, которые используются в форме полуфабрикатов или сухих завтраков.
Апластическая анемия
Этим термином принято называть заболевания крови, приобретенные или врожденные, с тяжелым нарушением состава периферической крови, проявляющимся снижением содержания всех видов клеток крови, возникающего в результате уменьшения количества кроветворного костного мозга.
Несколько слов об истории апластической анемии.
В 1888 г. Пауль Эрлих впервые описал быстро прогрессирующий случай тяжелой анемии и лейкопении с лихорадкой, изъязвлением десен и меноррагией (менструальное кровотечение) у молодой женщины. Тромбоциты тогда не были описаны. Но аутопсии в костномозговых полостях активного костного мозга он не обнаружил. В 1904 г. был введен термин «апластическая анемия». И в 1934 г. она была признана как самостоятельное заболевание.
Насколько часто встречается апластическая анемия?
Как врожденные формы, так и приобретенные формы апластической анемии (АА) встречаются действительно редко. Частота приобретенной идиопатической АА в Европе составляет 2 новых случая на 1 миллион населения ежегодно. В Азии частота в 2–3 раза выше. Большое количество пациентов – дети или молодые взрослые.
Что означает прибретенная идиопатическая АА?
Идиопатическая – это значит, что причина ее возникновения, с одной стороны, не известна, а с другой – не связана с какими-то патологическими процессами, негативно влияющими на костномозговое кроветворение.
Приобретенная идиопатическая АА – заболевание, характеризующееся снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (преимущественно гранулоцитов) в периферической крови в сочетании с мало клеточным костным мозгом при исключении других причин недостаточности костномозгового кроветворения. К таким причинам прежде всего относят рак крови и рак других органов с метастазами в костный мозг.
Среди возможных факторов, способствующих развитию АА, указывают возможные негативные воздействия на костный мозг ряда химических веществ, в частности бензола, лекарственных препаратов (левомицетин) и вирусов (вирусы гепатита В, С, Эпштейна-Барр и др.). Не исключается наследственная предрасположенность к АА.
Существует несколько гипотез о механизме возникновения АА. Несомненным является наличие непосредственного патологического воздействия на кроветворный костный мозг собственной иммунной системы организма. В результате этого происходит снижение количества стволовых гемопоэтических клеток, а вслед за этим и общего количества гемопоэтической ткани в костном мозге.
Что следует знать о клинических проявлениях АА?
Несмотря на присутствие в названии данной болезни слова «анемия», она является не самым основным и тяжелым клиническим проявлением заболевания. При появлении анемии возникают повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных помещений. Отличием АА от дефицитных анемий является то, что это заболевание не ограничивается только снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Для него характерными являются: во-первых, появление спонтанных кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных), немотивированных синяков и геморрагической сыпи в результате снижения числа тромбоцитов; во-вторых, повышение температуры тела с развитием очаговых воспалительных заболеваний, среди которых, первое место по частоте занимают язвенно-некротический стоматит, пневмония, за счет снижения количества нейтрофилов.
Слабость, синяки и повышенная температура – сочетание этих симптомов – повод к незамедлительному обращению к врачу.
Как можно установить диагноз АА?
Врач заподозрит данное заболевание при обнаружении в анализе периферической крови анемии в сочетании с низким количествами тромбоцитов и лейкоцитов. В отличие от В -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
, фолиево-дефицитных анемий по морфологии эритроцитов АА будет носить нормоцитарный характер. При этом в крови будет низкое количество молодых эритроцитов – ретикулоцитов.
При подозрении на АА лечение и обследование должно проводиться в специализированном гематологическом отделении.
Основным диагностическим методом, позволяющим подтвердить диагноз АА, является гистологическое исследование костного мозга посредством трепанобиопсии.
Что следует знать о лечении АА
При АА, к сожалению, нет такого лекарства, которое в единственном числе устранило бы все ее проявления.
Лечение АА – сложная задача, которая может быть реализована только в специализированном гематологическом отделении.
Лечение АА включает две основные группы мероприятий: заместительную терапию и иммуносупрессивную терапию.
Так называемая заместительная терапия, включает действия, направленные на компенсацию нарушений, вызванных снижением количества клеток крови. К ней относят прежде всего переливания эритроцитной массы для компенсации анемии, тромбоцитарной массы, иногда в сочетании со свежезамороженной плазмой, для устранения повышенной кровоточивости. Эритроцитарная масса, тромбоци-тарная масса, свежезамороженная плазма – это компоненты крови, которые производят из донорской крови на станциях переливания крови, или, как их в настоящее время называют, в центрах крови. К сожалению, переливания донорских гранулоцитов – не столь простая процедура по причине необходимости сложных действий для производства данного компонента крови. Поэтому для компенсации нарушений, связанных с лейкопенией (а точнее, ней-тропенией или гранулоцитопенией), используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра при необходимости часто в сочетании с противогрибковыми и противовирусными препаратами.
При АА существуют два альтернативных метода основного лечения
Первый – аллогенная трансплантация костного мозга при наличии HLA идентичного донора, как правило родного брата или сестры.
Второй – современная иммуносупрессивная медикаментозная терапия антилимфоцитарным глобулином и циклоспорином А. Для усиления эффекта от этих препаратов иногда используют операцию – удаление селезенки.
Какое место удаление селезенки занимает в лечении АА?
Какое-то время назад – это был единственный способ лечения АА в добавление к заместительной терапии. В настоящее время спленэктомия носит вспомогательный характер. Иногда спленэктомия важна для установления диагноза АА и исключения лимфатических опухолей, взывающих иммунное разрушение клеток крови. У отдельных пациентов при обычной форме АА, когда нет сверхтяжелых снижений количеств тромбоцитов и гранулоцитов, после спленэктомии может наблюдаться спонтанное восстановление показателей крови.
Существуют ли какие-то ограничения режима для пациентов с АА?
Существуют, и они очень важны для успеха лечения.
Прежде всего в период тяжелых иммуно-дефицитных состояний в организме очень строгие требования предъявляются к питанию. Пища должна исключать возможное механическое, термическое, химическое повреждение слизистой ЖКТ. По возможности еда должна быть минимально колонизирована микроорганизмами. Таковой является пища, прошедшая термическую обработку, с возможным дополнительным прогревом в микроволновой печи. Из рациона исключаются все виды салатов, овощи, фрукты в свежем виде, орехи, сухари, копчености, экстрактивные вещества. Диета выбора включает отварное мясо, рыбу, различные яичные, творожные суфле, слизистые и крупяные каши. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в нутритивных пищевых смесях.
Важным моментом является соблюдение мероприятий личной гигиены. Желательны ежедневный душ, тщательная обработка полости рта, ношение личных средств защиты в виде маски, отказ от многоразовых тканевых полотенец для рук с переходом на бумажные одноразовые, от обычного мыла с переходом на жидкое.
В заключение об АА анемии можно сказать, что это очень тяжелое заболевание, но в условиях современной терапии прогноз его уже не является безнадежным.
Гемолитические анемии
Это действительно очень обширная группа заболеваний, общим признаком которых является уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
В норме продолжительность жизни эритроцитов составляет 100–120 дней. К этому времени эритроциты постепенно уменьшаются в размере и, достигнув определенного критического уровня, разрушаются в селезенке. В результате физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубин, циркулирующий в крови в виде свободного билирубина. Далее из крови он поступает в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образующийся билирубин-глюкоронид проникает из печеночных клеток в желчные ходы, а затем вместе с желчью выделяется в кишечник.
При гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов может снижаться до 6–12 дней.
Установление диагноза гемолитической анемии – это достаточно сложная задача, которую решает врач-гематолог специализированного гематологического отделения или гематологического приема поликлиники.
Несколько слов из истории болезни.
Первое описание случая гемолитической анемии связывают с именем Галена, который во втором столетии нашей эры сделал заключение о желтухе у мальчика после укуса змеи. Он предположил, что она связана не с болезнью печени, а с болезнью селезенки. Этот случай считают первым описанием гемолитической анемии. Более определенное выявление гемолитических анемий началось только в XIX веке.
Какие группы гемолитических анемий принято выделять?
Все гемолитические анемии подразделяют на наследственные и приобретенные.
При наследственных (врожденных) гемолитических анемиях преждевременная гибель эритроцитов происходит за счет различных дефектов этих клеток. Дефекты эритроцитов могут быть обусловлены нарушениями со стороны мембраны клеток, ферментов клеточной мембраны и структуры белковых цепей гемоглобина.
Приобретенные гемолитические анемии – результат воздействия на неизмененные эритроциты различных повреждающих факторов, вызывающих преждевременную гибель клеток. Основная масса приобретенных гемолитических анемий обусловлена действием различных неиммунных факторов. Преждевременное разрушение эритроцитов может быть обусловлено действием механических факторов (искусственный клапан сердца), физических факторов (резонансное воздействие на эритроциты при длительной ходьбе маршем в группе), химических факторов (ошибочный прием кислот, щелочей вместо алкоголя), биологических факторов (у пациентов с малярией).
Самые тяжелые формы болезни связаны с разрушением эритроцитов под действием иммунных факторов (антител), когда организм разрушает свои собственные неизмененные эритроциты, ложно воспринимая их как чужеродные клетки. В данном случае возникает аутоиммунная гемолитическая анемия. Как выяснилось при исследовании в пробирке (in vitro), аутоантитела обладают разными свойствами. Они могут непосредственно воздействовать на мембрану эритроцита и разрушать клетку крови. Такие антитела называют гемолизины. Чаще всего аутоантитела склеивают эритроциты, и их разрушение происходит в макрофагах селезенки. Такими свойствами обладают агглютинины. Свое действие аутоантитела могут реализовывать при температуре тела (тепловые антитела) или при более низких температурах, которые бывают в жизни при охлаждении конечностей (холодовые антитела). И последняя характеристика антител (полные и неполные) связана с особенностями их действия на одноименнозаряженные частицы. С учетом перечисленных разновидностей аутоантител можно представить, насколько много различных типов аутоиммунных гемолитических анемий. Облегчает положение как для специалистов, так и для пациентов то, что есть редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы. Наиболее часто встречающейся формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) является АИГА с неполными тепловыми агглютининами.
Иммунное разрушение эритроцитов может быть обусловлено попаданием в организм и осаждением на эритроцитах особых чужеродных частиц. Ими бывают молекулы химических соединений (искусственных красителей), лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламидные препараты), обломки бактерий, вирусы. Сами по себе они имеют очень малую массу и не способны вызвать иммунную реакцию, то есть образование антител для связывания и уничтожения их в организме. Такие частицы принято называть гаптеном. Гаптен – это частица, которая обладает свойствами антигенности (чужеродности), но не обладает свойствами иммуногенности (способность вызывать в организме хозяина образование антител для уничтожения чужеродного антигена) за счет малой молекулярной массы. Однако в случае соединения гаптена с клеткой крови – эритроцитом, лейкоцитом или тромбоцитом – образуется комплекс с большой молекулярной массой и со свойствами чужеродного объекта, в ответ на который иммунная система вырабатывает антитела. Антитела вырабатываются до того момента, пока в организме будет присутствовать гаптен. Но, уничтожая гаптен, антитела разрушают и клетки крови. При этом возникает или гаптеновая гемолитическая анемия, или гаптеновая тромбоцитопения, или гаптеновый агранулоцитоз.
Где разрушаются эритроциты при гемолитической анемии?
Преждевременная гибель эритроцитов может проходить непосредственно в кровеносных сосудах. В этом случае содержимое эритроцитов, а именно гемоглобин, выделяется непосредственно в плазму крови. В этом случае принято говорить о внутрисосудистом гемолизе. Он может быть обусловлен механической травмой эритроцитов (например, у пациентов с протезированными клапанами сердца), при воздействии экзогенных токсинов (ошибочное употребление вместо алкоголя химических веществ в высоких концентрациях). В этих случаях продукты распада гемоглобина выделяются через почки с мочой, как правило изменяя ее цвет. Цвет мочи может быть от алого до темно-коричневого – цвета пива. Именно изменения цвета и состава мочи способствовали тому, что в XIX веке врачи наблюдали, как правило, именно эти варианты гемолитических анемий. В настоящее время гемолитические анемии с внутрисосудистым разрушением эритроцитов – не самые частые формы заболевания, но одни из наиболее тяжелых.
Преждевременное разрушение эритроцитов наиболее часто происходит не в сосудах, а в селезенке и/или в печени. Там эритроциты поглощаются особыми клетками – макрофагами. Такой вид гемолиза принято называть внутриклеточным гемолизом. Макрофаги осуществляют захват эритроцитов в двух условиях:
при изменении поверхностных свойств эритроцитов;
при ограничении возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки.
Клинические проявления гемолитических анемий
Так как существует много разновидностей гемолитических анемий: наследственные и приобретенные, с внутрисосудистым разрушением эритроцитов и с внутриклеточным, острые и хронические по течению заболевания, – клинические проявления их весьма разнообразны. Общими признаками для всех гемолитических анемий являются симптомы, связанные с анемией, повышенной регенераторной активностью костного мозга и повышенным распадом гемоглобина.
Выраженность симптомов анемии зависит от степени и скорости снижения гемоглобина. Для анемии характерны слабость, головные боли, одышка при физической нагрузке, головокружение, шум в ушах, особенно при изменении положения тела.
Повышенная регенераторная активность костного мозга – это обратная сторона процесса повышенного распада эритроцитов. Но связанные с этим изменения в организме можно зарегистрировать только по данным исследования анализа периферической крови и/или костного мозга. При подозрении на гемолитическую анемию показано пункционное исследование кроветворного костного мозга.
Повышенный распад гемоглобина, как правило кроме изменений биохимических анализов крови, сопровождается ярким клиническим симптомом – желтухой. При этом могут быть и изменения цвета мочи: ярко желтая, красноватая, цвета пива. В случаях быстрого массивного разрушения большого количества эритроцитов, когда продукты распада гемоглобина за короткий срок выводятся с мочой, желтуха может отсутствовать.
В случаях ГА могут быть и дополнительные клинические проявления, связанные с нарушением функции других органов. Прежде всего речь идет о почках. Почки особенно страдают в случаях внутрисосудистого гемолиза при выведении массивных количеств продуктов распада эритроцитов. При этом могут быть боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи в тяжелых случаях до полного ее отсутствия. Это требует уже незамедлительного обращения к врачу.
Другим грозным осложнением ГА, также более часто возникающим при внутрисосудистом гемолизе, являются нарушения со стороны свертывающей системы крови. Любой клеточный распад, а в данном случае распад эритроцитов, сопровождается выделением в кровь ферментов, биологически активных веществ. Они способны запускать активацию свертывающих факторов крови со склонностью к тромботическим осложнениям. Венозные тромбозы – возможное осложнение хронического внутрисосудистого гемолиза. В случаях острой гемолитической анемии, как правило, фаза повышенного свертывания бывает достаточно короткой, длится часы или дни. За это время происходит истощение, потребление соответствующих факторов свертывания, и возникает ситуация их дефицита. Это проявляется уже наоборот повышенной кровоточивостью с появлением большого количества синяков и даже гематом (массивных подкожных кровоизлияний) и спонтанных кровотечений. Без специализированного лечения у гематолога преодолеть эту ситуацию невозможно.
Клинические проявления ГА очень разнообразны. Они действительно могут быть минимальными и малозаметными, в случаях, например, наследственной сфероцитарной анемии, диагноз которой зачастую ставится уже во взрослом и даже зрелом возрасте. Но в то же время остро возникшая ГА без своевременной врачебной помощи может приводить к быстрому нарушению функции многих жизненно важных органов и даже к смерти.
Трудно ли установить диагноз гемолитической анемии?
Следует знать, что встречаются редкие формы ГА. Они, как правило, носят хронический характер, отличаются стертыми клиническими проявлениями и очень трудны для установления диагноза. Они требуют особых диагностических исследований, доступных только для крупных специализированных лабораторий научных центров, занимающихся исследованиями ГА. Наряду с этим есть несколько разновидностей ГА, достаточно часто встречающихся, диагноз которых может быть установлен в специализированном гематологическом отделении городской или областной больницы. У взрослых пациентов к таким анемиям относятся аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами, гемолитическая анемия с гаптеновым гемолизом, наследственная сфероцитарная анемия, пароксизмальная гемоглобинурия.
В случаях острейшего начала заболевания с внезапным ухудшением самочувствия со значительной слабостью, головными болями, болями в поясничной области, желтухой, важнейшим диагностическим тестом является клинический анализ крови, позволяющий заподозрить именно гемолитическую анемию.
Что является абсолютным критерием гемолиза или гемолитической анемии?
Это уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Но определить ее достоверно можно только с помощью радиоизотопного метода. Это очень сложная и дорогостоящая методика. И даже в западных странах обращаются к ней только в случаях, когда все другие методы не позволяют определить, есть ли у пациента гемолитический характер анемии.
В широкой клинической практике данное исследование недоступно, поэтому ориентироваться приходиться на косвенные критерии гемолиза.
Косвенные критерии гемолиза
Таковых достаточно много. Это прежде всего анемия, т. е. снижение гемоглобина ниже 117 г/л у женщин и 132 г/л у мужчин. При этом анемия носит гиперрегенераторный характер с повышением количества молодых эритроцитов (ретикулоцитов) в анализе крови выше 2 %.
Гиперрегенераторный характер анемии подтверждает пункционное исследование костного мозга с обнаружением среди клеток костного мозга большого процента клеток – предшественниц зрелых эритроцитов.
В биохимическом анализе крови врач отметит увеличение непрямого билирубина, повышение активности фермента лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглоина.
При внутриклеточном гемолизе увеличивается селезенка, а иногда и печень.
Для внутрисосудистого гемолиза характерно изменение цвета мочи.
Очень важное диагностическое значение для установления конкретной формы гемолитической анемии имеют исследования морфологии – внешнего вида – эритроцитов в мазке периферической крови, и отдельные специфические тесты. В частности: серологические пробы на определение характера и типа антител (повреждающих эритроциты частиц, вырабатываемых иммунной системой, против эритроцитов); тест на осмотическую устойчивость мембраны эритроцитов; электрофорез гемоглобина на выявление атипичных молекул гемоглобина.
Наиболее распространенные морфологические изменения эритроцитов при гемолитических анемиях.
Сфероциты – это эритроциты, напоминающие свинцовые шарики, с плотным окрашиванием клетки без зоны просветления в центре, обычно уменьшенных размеров. Сфероцитоз служит диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс селезенки. Сфероциты обнаруживаются при:
наследственном сфероцитозе;
аутоиммунной гемолитической анемии.
Шизоциты – обломки эритроцитов – позволяют заподозрить их травматическое повреждение при:
механическом гемолизе, в том числе и при имплантированных искусственных клапанах сердца;
микроангиопатической гемолитической анемии (например, вследствие тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
Мишеневидные эритроциты часто при наличии гипохромии характерны для:
гемоглобинопатии С;
болезней печени (гепатиты, цирроз);
талассемии.
Акантоциты – эритроциты, покрытые шипами. Их рассматривают как артефакт, если они располагаются преимущественно по краям мазка. Если же они появляются в мазке окруженными интактными эритроцитами, это служит ключом к диагнозу и могут быть выявлены при:
почечной недостаточности;
постспленэктомическом синдроме;
абеталипопротеинемии;
нервной анорексии;
наследственном акантоцитозе (шпороклеточной гемолитической анемии) – наследственной гемолитической анемии из группы мембранопатий.
Эритроциты в форме серпа, или полумесяца, типичны для серповидно-клеточных синдромов.
Данная книга носит прежде всего познавательный характер. И если человеку присуще интересоваться в познавательных целях процессами, происходящими во вселенной, то знать о возможных встречающихся нарушениях в работе человеческого организма тем более важно и значимо. Поэтому мы сочли возможным рассказать в нескольких словах о различных видах гемолитических анемий.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА)
Это наследственная, врожденная гемолитическая анемия, при которой повышенное разрушение эритроцитов сопряжено с дефектами мембраны, вызывающими превращение эритроцита из двояковогнутого диска в шарик или сферу Эритроцит в форме сферы имеет меньшие способности к деформабельности и преодолевает синусы селезенки посредством утраты части своей мембраны. За счет этого клетка быстрее становиться микроцитом и подвергается более раннему, чем через 100–120 дней, разрушению макрофагом селезенки. Это наиболее клинически значимая форма наследственных гемолитических анемий из группы мембранопатий.
Как часто встречается это заболевание?
Распространенность данной анемии составляет примерно 1 на 4500 жителей. В 20 % случаев у членов семьи больного отсутствуют гематологические изменения, что позволяет предположить возможность спонтанной мутации в возникновении заболевания.
Как проявляет себя наследственный сфероцитоз?
Заболевание может проявлять себя уже в раннем детском возрасте, но чаще его диагностируют у взрослых. К основным клиническим проявлениям относятся анемия, увеличение селезенки, желтуха, образование камней в желчном пузыре.
Анемия обычно бывает незначительной или умеренной, а в некоторых случаях она вообще не определяется, поскольку интенсивность костномозгового эритропоэза может значительно усиливаться с превышением в 6–10 раз интенсивности гемолиза. Временные срывы компенсаторных процессов в виде эритроидной гипоплазии могут происходить под влиянием инфекций, часто даже незначительных.
Основной метод лечения.
Спленэктомия – операция удаления селезенки.
ДЕФИЦИТ ФЕРМЕНТА ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ (Г-6-ФДГ) В МЕМБРАНЕ ЭРИТРОЦИТОВ
Это наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия – наиболее частая из группы ферментопатий с развитием дефекта гексозомонофосфатного шунта вследствие дефицита Г-6-ФДГ. Заболевание генетически обусловлено, сцеплено с Х-хромосомой.
В норме эритроциты обеспечивают достаточную самозащиту от неблагоприятного воздействия окислителей. Подвергаясь воздействию лекарственных или токсичных веществ, эритроциты в несколько раз активируют метаболизм глюкозы через гексозомонофосфатный шунт. Заболевание проявляет себя уже в детском возрасте при встрече с провоцирующим гемолиз фактором.
Какие факторы могут провоцировать гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФДГ?
Вирусная или бактериальная инфекция.
Лекарственные вещества, играющие роль окислителей эритроцитов, это относится прежде всего сульфаниламидным и противомалярийным препаратам, а также нитрофуранам.
Токсичные вещества, например, нафталин.
Метаболический ацидоз.
Употребление в пищу конских бобов (Vicia favi) у больных со средиземноморским типом дефицита Г-6-ФД, отличающимся значительным дефицитом фермента даже в молодых эритроцитах. При этом развивается патологическое состояние, называемое фавизмом, с четырьмя основными симптомами: слабость, бледность, желтуха, гемоглобинурия.
Клинические проявления анемии с дефицитом Г-6-ФДГ
Основным проявлением гемолитической анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФДГ является острый гемолитический криз. Он может развиться уже через несколько часов после воздействия вещества, обладающего окислительными свойствами. В тяжелых случаях может быть гемоглобинурия (алый цвет мочи) и острая сосудистая недостаточность. При кризах гемолиз обычно купируется спонтанно, так как разрушаются прежде всего более старые эритроциты.
Как лечат данное заболевание?
Разрушение эритроцитов обычно прекращается спонтанно и специфического лечения не требует. Следует прекратить прием препарата или употребление вещества, спровоцировавшего гемолиз. При кризе лечение осуществляют в стационаре с применением введения больших количеств щелочных растворов, раствора глюкозы. В случаях развития острой почечной недостаточности показан гемодиализ. При угрозе развития анемической комы осуществляют переливание эритроцитной массы, отмытых эритроцитов. После установления диагноза в будущем необходимо отказаться от приема лекарственных средств, оказывающих окислительное действие, и употребления в пищу конских бобов.
ТАЛАССЕМИИ
Этот термин объединяет целую группу наследственных гемолитических анемий, обусловленных количественными нарушениями синтеза одной (или более) белковых цепей гемоглобина. При этом снижается продукция гемоглобина, а эритроциты становятся микроцитарными и гипохромными. Кроме того, имеет место разрушение эритроидных клеток как непосредственно в костном мозге (неэффективный эритропоэз), так и сокращение продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов (гемолиз). В противовес этому могут срабатывать определенные компенсаторные механизмы в виде образования дополнительных очагов кроветворения в печени и селезенке. Спектр патологических нарушений при талассемиях очень широк: от едва уловимых морфологических изменений эритроцитов до состояний, опасных для жизни.
Кто страдает талассемией?
Данное заболевание распространено среди населения среднеземноморского региона, в Средней Азии, в Закавказье.
Что такое альфа-талассемия?
Это заболевание, обусловленное дефектом генов, кодирующих синтез альфа-цепей гемоглобина. Клиническая картина этого варианта талассемии определяется числом подвергшихся мутации генов, кодирующих синтез альфа-цепи гемоглобина.
При немом носительстве (гетерозиготная альфа-талассемия) происходит повреждение одного из четырех генов, в результате не определяются изменения показателей крови.
Мутация двух генов может вызывать появление в крови микроцитарных и несколько гипохромных эритроцитов, но без выраженных признаков гемолиза и анемии. При этом при электрофорезе гемоглобина может быть некоторое уменьшение количества НbА -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------
.
Мутация трех генов вызывает развитие компенсированной гемолитической анемии с микроцитарными гипохромными эритроцитами, в том числе мишеневидными клетками.
Наиболее тяжелой формой альфа-талассемии, обусловленной делецией всех четырех генов, кодирующих альфа-цепи, является водянка плода. Эта форма талассемии несовместима с жизнью.
Что такое бета-талассемия?
Это заболевание, обусловленное дефектом генов, определяющих синтез бета-цепей глобина. В организме их два, и они наследуются по одному от каждого родителя. Больные бета-талассемией могут быть гетерозиготами (малая бета-талассемия): иметь один ген здоровый, один ген измененный, – и гомозиготами (большая бета-талассемия, или анемия Кули): иметь оба измененных гена.
Малая бета-талассемия – это состояние, называемое также носительством бета-талассемии, редко сопровождается значимыми клиническими проявлениями и зачастую не распознается. Большая бета-талассемия (анемия Кули) – наиболее тяжелая форма наследственной гемолитической анемии. Клинически она обычно проявляется после первых 4–6 месяцев жизни. Для этой патологии типична тяжелая форма анемии. Рост и физическое развитие ребенка замедляются, задерживается время появления и формирования вторичных половых признаков. Цвет кожных покровов при большой бета-талассемии очень характерен: на фоне иктеричности появляется бледность и избыточное отложение меланина. Одновременно увеличиваются кости лицевого черепа. Нарушение смыкания челюстей придает лицу больного вид морды бурундука. Изменения скелета обусловлены гиперплазией костного мозга и носят вторичный характер.
Чаще анемия бывает настолько тяжелой, что состояние больного полностью зависит от гемотрансфузий. Однако постоянные трансфузии больших количеств крови на фоне неадекватного усиления всасывания железа в желудочно-кишечном тракте приводят к клинически выраженному избытку железа в организме. В результате перегрузки организма железом появляются изменения в сердечной мышце, развиваются кардиомегалия, гепато– и спленомегалия, нарушаются функции печени и эндокринных желез. Хроническая гипоксия на фоне сидероза миокарда обусловливает нарушения ритма сердца, сердечную недостаточность и, в конечном итоге, летальный исход. Продолжительность жизни больных очень невелика. Лишь в редких случаях они доживают до зрелого возраста.
Как лечат талассемию?
Лечение преимущественно симптоматическое – переливание донорской эритроцитарной массы. При избытке железа показано подкожное введение десферала. Этот препарат относится к комплексонам, он связывает железо трансферрина, ферритина и гемосидерина с образованием водорастворимого комплекса ферриоксамина. Последний быстро и полностью выводится с мочой и калом, что приводит к снижению патологического отложения железа в органах. Десферал не связывает железо гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов. Препарат вводят внутривенно капельно или подкожно в течение 12 часов в дозе 1,5–4 г/сут. Длительность терапии определяется индивидуально.
Из-за повышенных потребностей гиперплазированного костного мозга в фолиевой кислоте целесообразно назначать ее препараты для ежедневного приема.
В некоторых случаях осуществляют удаление селезенки.
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
Это наследственная гемолитическая анемия – гемоглобинопатия, обусловленная качественными нарушениями синтеза цепей гемоглобина. Это заболевание известно с 1910 г., когда Herrick впервые сообщил о гемолитической анемии в сочетании с появлением в крови эритроцитов удлиненной серповидной формы, обнаруженной у студента-медика, выходца с Ямайки.
В настоящее время всего в мире выявлено более 400 гемоглобинов, различающихся по своей структуре. Вновь открываемый гемоглобин обычно называют по географическому месту его открытия. Более 1/3 всех форм гемоглобинопатии сопровождаются заметными клиническими проявлениями.
Кто страдает серповидноклеточной анемией?
СКА – одна из наиболее тяжелых форм наследственных гемоглобинопатии и занимает важное место среди причин смерти лиц негроидной расы. Анемия распространена в Центральной Африке. Достаточно часто это заболевание встречается в США.
Каков механизм возникновения патологических симптомов при СКА?
Эритроциты при СКА меняют нормальную форму двояковогнутого диска на удлиненную, похожую на полумесяц, почему их и называют серповидными. Этот процесс начинается в условиях кислородной недостаточности при переходе из артериального русла крови, богатого кислородом, в венозное, где уже превалирует углекислый газ. Данное превращение первоначально носит обратимый характер. Но по мере старения эритроцитов они приобретают ригидность, остаются необратимо серповидноклеточными, образуют «завалы» и могут закупоривать капилляры. Это приводит к локальной гипоксии, что способствует прогрессированию образования серповидных эритроцитов.
Клинические проявления СКА
Заболевание обычно проявляет себя уже через 6 месяцев после рождения. Дети отстают в росте и развитии, половом созревании. У пациентов с СКА имеет место повышенная склонность к тяжелым инфекциям, особенно пневмококковым. Это объясняется нарушением функции селезенки по очищению крови от циркулирующих бактерий.
При гомозиготной форме типична выраженная анемия. В среднем продолжительность жизни эритроцитов составляет всего 10–15 дней.
Основная причина болезненности и смертности пациентов при СКА – рецидивирующие тромбозы, сопровождающиеся так называемыми болевыми кризами. Боль всегда сопутствует гипоксии и ишемии органа вследствие нарушения адекватного кровоснабжения.
Болевые кризы могут начинаться внезапно. При этом боль локализуется в области живота, грудной клетки. Появляются боли в суставах. Примерно в 1/3 случаев болевому кризу предшествует вирусная или бактериальная инфекция.
Бескризовый период на протяжении нескольких месяцев или даже лет может смениться целым рядом следующих один за другим болевых приступов. У некоторых больных приступы чаще возникают при наступлении холодов, вероятно, в связи с рефлекторным сосудистым спазмом. У других, напротив, болевые кризы учащаются в теплое время года, т. е. когда создаются более благоприятные условия обезвоживания организма. Весьма трудно дифференцировать болевые кризы при СКА с болями в животе при печеночной колике, аппендиците или прободении полого органа.
Приступы болей в грудной клетке обычно сопровождаются лихорадкой.
Боли, локализующиеся в конечностях, могут имитировать остеомиелит или ревматоидный или подагрический артрит.
К зрелому возрасту у пациентов в результате накапливающихся эффектов повторных закупориваний сосудов появляются объективные признаки анатомического и функционального повреждения разных органов и тканей. В процесс могут вовлекаться практически все органы, однако чаще всего это бывают легкие, почки, печень, кости и кожа.
Хроническая анемия и гипоксемия оказывают крайне неблагоприятное воздействие на сердечную мышцу с развитием застойной недостаточности кровообращения, хотя инфаркты миокарда происходит редко.
Имеет место склонность к образованию желчных камней. Кроме того, при серповидно-клеточной анемии возможно развитие инфаркта печени, который иногда инфицируется с образованием абсцессов.
Вследствие повторных микроинфарктов почек практически у всех больных возникают почечные нарушения. Может быть выраженная гематурия. У небольшого числа больных развивается нефротический синдром, почечная недостаточность. У больных мужчин как пре-, так и постпубертатного возраста возможен приапизм (спонтанная и болезненная эрекция полового члена). После острого приступа может наступить импотенция.
При серповидно-клеточной анемии, как и при других врожденных гемолитических анемиях, в костях рентгенологически выявляется ряд изменений, связанных с экспансией эритроидного ростка костного мозга. Специфическим признаком инфарктов костей служит двояковогнутость тел позвонков или их форма в виде рта рыбы. В результате инфарктов костей увеличивается число костных перекладин, развивается остеосклероз. Нередок асептический некроз головки бедренных костей, в результате чего больной становится глубоким инвалидом.
Вероятность инфицирования инфарктов костей, как и инфарктов других органов, высока. Часто инфицирование инфарктов с развитием остеомиелита бывает обусловлено с альмонеллами.
У больных с гомозиготной формой СКА нарушается острота зрения вследствие самых разных повреждений глазного яблока: инфаркта сетчатки, развития артериовенозных анастомозов, кровоизлияний в стекловидное тело, пролиферативного ретинита, отслойки сетчатки. При осмотре с использованием бинокулярной лупы с сильным увеличением можно увидеть извитость сосудов конъюнктивы глазного яблока.
К частым осложнениям СКА относятся хронические язвы дистальных отделов нижних конечностей. Изъязвления кожи более типичны для больных с тяжелой формой анемии, причем чаще ими страдают лица, проживающие в условиях тропиков.
Серповидно-клеточная анемия может сопровождаться разнообразными осложнениями со стороны нервной системы, для которых наиболее характерны тромбозы сосудов мозга, хотя не исключается и повышенный риск субарахноидальных кровоизлияний. Вероятность развития каких-либо неврологических осложнений на протяжении всей жизни больного составляет 25 %. Чаще всего у больных внезапно наступают гемиплегия, реже кома, судороги, нарушения остроты зрения. В большинстве случаев неврологический статус полностью нормализуется, особенно после первого приступа нарушения мозгового кровообращения.
Как лечат СКА?
Радикальная терапия – трансплантаци костного мозга. Более часто реализуют консервативную поддерживающую терапию. Но за последние 30 лет достигнуты большие успехи в комплексном симптоматическом лечении больных. Все большее число больных доживают до вполне зрелого возраста и даже имеют детей.
Поскольку у больного повышен риск развития инфекций, которые могут послужить толчком для болевых и апластических кризов, крайне важно как можно раньше распознать их и провести соответствующее лечение антибиотиками. Пневмококковый сепсис у детей можно предупредить введением поливалентной вакцины.
Фолиевую кислоту назначают для предотвращения развития ее дефицита.
При болевом кризе применяют анальгетики, гидратационную терапию, оксигенотерапию.
Трансфузии донорских эритроцитов в комплексе лечения при серповидно-клеточной анемии имеют ограниченное значение. В межкризовый период больной довольно легко переносит анемию, и его состояние в этот период не зависит от трансфузий эритромассы. Частичные заменные трансфузии эритроцитов (гипертрансфузии) могут оказаться эффективными в отношении предотвращения тромботических кризов. Для существенного снижения вязкости крови необходимо более половины эритроцитов больного заменить донорскими. Гипертрансфузии позволяют преодолеть состояния, связанные с повышением риска возникновения кризов, например, при хирургических вмешательствах. Осложнениями трансфузионной терапии являются изоиммунизация, перегрузка железом, опасность заражения гепатитом.
Существует ли профилактика СКА?
Важную роль в профилактике серповидно-клеточной анемии играют генетические консультации. Антенатальная диагностика серповидно-клеточной анемии возможна во 2-ом триместре беременности при анализе ДНК клеток плода, содержащихся в амниотической жидкости, путем рестрикции ее специфической эндонуклеазой, позволяющей идентифицировать мутацию, в результате которой глутаминовая кислота замещается валином в 6-й позиции бета-полипептидной цепи глобина. Если в результате анализа будет установлено, что плод гомозиготен по гену, детерминирующему синтез HbS, то родители могут по своему желанию прервать беременность.
АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АИГА)
Это анемии, обусловленные образованием в организме частиц (аутоантител) разрушающих собственные неизмененные эритроциты в результате неправильной работы иммунной системы. Различают симптоматические и идиопатические формы АИГА.
Симптоматические АИГА возникают в результате уже имеющихся заболеваний, нарушающих работу иммунной системы. Иммунная система вовлечена непосредственно в патологический процесс при лимфатических опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хроническом гепатите, циррозе печени. В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической АИГА, которые составляют около 50 % всех аутоиммунных анемий.
В зависимости от свойств аутоантител выделяют следующие формы АИГА.
АИГА с неполными тепловыми агглютининами
Это самая частая форма идиопатической АИГА. Она обусловлена наличием неполных тепловых агглютининов. Данный вид аутоантител определяют в сыворотке больного в процессе серологической диагностики по способности сыворотки агглютинировать (склеивать) тест эритроциты при температуре 37 °C (в термостате) при создании условий, понижающих отрицательный заряд эритроцитов (добавление желатина – желатиновая проба) или условий, повышающих силу агглютинации аутоантител (добавление сыворотки барана, иммунизированного человеческим белком – проба Кумбса). Разрушение эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, вне сосудистого русла.
Клинические проявления АИГА с неполными тепловыми агглютининами
Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще страдают взрослые, особенно женщины и лица престарелого возраста. Характерно, как правило, острое начало с внезапно появляющейся резкой слабостью, сердцебиением, одышкой, лихорадкой, желтухой, некоторые больные отмечают боли в животе. Нередко при этом ошибочно устанавливают диагноз острого гепатита или гломерулонефрита. В клинической картине может иметь место тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а в ряде случаев тромбоз мезентериальных и воротной вен.
При прощупывании живота выявляют увеличение размеров селезенки, иногда печени.
У больного одновременно может быть обнаружено снижение тромбоцитов.
При наиболее тяжелой форме АИГА может происходить молниеносный массивный гемолиз, сопровождающийся шоком, что может привести к смерти больного.
АИГА с полными Холодовыми агглютининами
Это заболевание принято называть холодовой гемагглютининовой болезнью. Полные холодовые агглютинины выявляют в сыворотке больного в процессе серологической диагностики по способности сыворотки непосредственно склеивать (агглютинировать) тест-эритроциты при температуре +4 °C (т. е. после инкубации в условиях холодильника). Встречается идиопатическая форма болезни, но наиболее часто диагностируют симптоматические формы. В молодом возрасте эта болезнь обычно осложняет течение острой микоплазменной пневмонии и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовый гемолиз сопутствует хроническим вялотекущим лимфопролиферативным заболеваниям (макроглобулинемию Вальденстрема и ХЛЛ), а также системным заболеваниям соединительной ткани, протекающим с секрецией парапротеина IgM. Последний в большинстве случаев и играет ведущую роль в гемолитическом процессе, выступая в качестве противоэритроцитарного холодового аутоантитела.
Клинические проявления АИГА с неполными холодовыми агглютининами
Весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде при переохлаждении открытых частей тела. Кроме этого, макроглобулин – IgM, обладающий свойствами Холодовых агглютининов, благодаря своей высокой молекулярной массе, вызывает повышение вязкости крови (нарушение свойств текучести крови). Это может проявиться кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлиянием в сетчатку глаз, а также нарушениями периферического кровотока с клиникой синдрома Рейно, появлением трофических язв нижних конечностей и гангрены пальцев стоп. Важно отметить, что для этой формы гемолитической анемии характерны затруднения определения групп крови по системам АВ0 и Rh.
Гемолизиновая форма АИГА (с кислотными и тепловыми гемолизинами)
Гемолизины – аутоантитела, вызывающие внутрисосудистое разрушение эритроцитов. Клинические проявления обусловлены прежде всего проявлениями и осложнениями внутрисосудистого гемолиза в виде эпизодов выделения черной мочи, зачастую сопровождающихся болям в животе, венозными тромбозами различных локализаций, чаще в венах нижних конечностей, нестабильной гемодинамикой (гипотонией), приступами бронхоспазма. Заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями. В связи с потерями железа с мочой анемия часто носит гипохромный характер.
Несколько слов о лечении АИГА
Лечение, как правило, включает следующие основные компоненты: иммунодепрессантную терапию, направленную на уменьшение образования аутоантител, лечение, проводимое с целью выведения продуктов распада эритроцитов, заместительную терапию эритроцитной массой с целью коррекции тяжелой анемии.
Пациенты, у которых гемолиз слабо выражен, обычно не нуждаются в каком-либо лечении.
При клинически выраженном гемолизе с иммунодепрессантной целью назначают преднизолон. При неэффективности, непереносимости или необходимости введения массивных доз ГКС для поддержания нормального гематологического статуса проводят удаление селезенки. Операция наиболее показана в случаях агглютининовых форм АИГА. При неэффективности спленэктомии в лечение включают цитостатические иммунодепрессанты – азатиоприн (имуран) или циклофосфан (цитоксан) и/или циклоспорин А.
Для дезинтоксикации назначают солевые растворы под контролем диуреза. Для гемолизиновых форм АИГА и форм Холодовыми аутоантителами показан плазмоферез.
Заместительную терапию эритроцитной массой проводят под тщательным контролем, желательно по индивидуальному подбору донорских эритроцитов, чтобы предотвратить усиление гемолиза.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (АНЕМИЯ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛЛИ)
Это гемолитическая анемия, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, приобретаемым в результате соматической мутации на уровне клетки родоначальницы гемопоэза.
Заболевание чаще диагностируют у молодых лиц обоего пола. Выраженность анемии чрезвычайно варьируется. Обычно одновременно обнаруживают и незначительные грануло-, цито– и тромбоцитопению. Темная моча в утренние часы считается классическим симптомом заболевания, у большей части больных ее появление носит перемежающийся характер, а у некоторых больных вообще не отмечается. Часто заболевание осложняется тромбозом вен: конечностей, мезентериальных, печеночных, воротной и мозговых. Тромбоз мелких вен проявляет себя болями соответствующей локализации. Вследствие хронического выведения железа с мочой могут присоединяться симптомы дефицита железа.
Трансфузионная терапия эритроцитной массой при ПНГ весьма полезна не только для повышения уровня гемоглобина крови, но и для подавления продукции эритроцитов в костном мозге в периоды гемоглобинурий или приступов болей. Терапия препаратами железа при развитии его дефицита может усиливать гемолиз, что связано с увеличением в крови числа молодых эритроцитов.
Тромбоцитопении
Тромбоциты очень важны для обеспечения нормального свертывания крови в случае травматического повреждения сосудов и защиты от спонтанных кровотечений. Нарушения свертывания крови могут возникать при уменьшении количества циркулирующих в крови тромбоцитов и/или при нарушении их функции. Различных заболеваний, непосредственно связанных с тромбоцитами, достаточно много. Одним из наиболее частых нарушений со стороны тромбоцитов является тромбоципения (уменьшение количества циркулирующих в крови тромбоцитов) в результате их иммунного разрушения.
Каковы возможные механизмы иммунного разрушения тромбоцитов?
Иммунное разрушение тромбоцитов происходит под действием антител (повреждающих частиц), которые вырабатывает иммунная система против собственных неизменных тромбоцитов (аутоиммунная тромбоцитопения) или против комплекса тромбоцита с гаптеном (гетероиммунная тромбоцитопения). Гаптеновая тромбоцитопения наиболее характерна для детей и бывает обусловлена хроническими или острыми воспалительными процесссами бактериальной этиологии. У взрослых в качестве гаптена могут выступать лекарственные вещества.
Аналогично таковому при аутоиммунных гемолитических анемиях различают симптоматические и идиопатические формы тромбоци-топении.
Симптоматическая аутоиммунная тромбоцитопения может возникать при различных уже имеющихся заболеваниях, совлекающих иммунную систему, а именно при лимфатических опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хроническом гепатите, циррозе печени. В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, ранее это заболевание называли болезнь Верльгофа.
Что важно знать об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП)?
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (или болезнь Верльгофа) относится к группе первичных иммунных тромбоцитопений с аутоиммунным механизмом разрушения тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови связано с синтезом аутоантител класса IgG к тромбоцитарной мембране. Предполагается, что механизм разрушения кровяных пластинок связан с фагоцитозом макрофагами селезенки и/или печени тромбоцитов, покрытых аутоантителами.
Клинические проявления заболевания у взрослых достаточно типичны. Они включают проявления остро возникшей кровоточивости со стороны кожи и слизистых. На коже появляются точечные синюшного цвета кровоизлияния (петехии), синяки. Типичные места их локализации: дистальные отделы конечностей, места кожных складок, повышенного трения, в места инъекций. Кровоизлияния не пропадают при надавливании. Регресс их происходит посредством «цветения» (изменения окраски от багрово-красной до зеленовато-желтой) без сохраняющейся пигментации. Со стороны слизистых могут быть десневые, носовые, маточные кровотечения. В анализе крови имеет место уменьшение количества тромбоцитов.
При установлении диагноза ИТП обязательно потребуется пункционное исследование костного мозга для исключения заболевания крови, связанного с нарушением процессов кровообразования.
Как лечат ИТП?
Первой линией лечения является терапия преднизолоном. Показаниями к спленэктомии являются отсутствие ответа на терапию этим препаратом или рецидив тромбоцитопении после завершения лечения.
Альтернативной терапией может быть лечение высокими дозами внутривенного иммуноглобулина, цитостатическая терапия (циклофосфан, винкристин), лечение циклоспорином А.
Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами внутривенного иммуноглобулина без последующей спленэктомии колеблется от 14 до 28 дней.
Что важно знать о тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП)?
Это действительно редкое, но очень тяжелое, опасное для жизни заболевание с частотой 3–7 случаев на 1 000 000 населения в год.
Молодой возраст пациентов, острое начало, быстропрогрессирующее течение с зачастую фатальным исходом выделяют ее в особую группу среди редких клинических синдромов.
Болезнь впервые описана Э. Машковиц в 1924 г. Механизмы ее развития до сих пор до конца не ясны. Принято определять ТТП как клинический синдромокомплекс, в классическом своем варианте характеризующийся следующими признаками:
низкое количество тромбоцитов;
наличие гемолитической анемии с внутри-сосудистым разрушением эритроцитов;
неврологические изменения с нарушениями сознания до комы, с двигательными и чувствительным нарушениями;
нарушение функции почек;
лихорадка.
В большинстве случаев присутствуют не все 5 симптомов.
Выделяют и другие синдромы, родственные ТТП.
Первичные патологические изменения при ТТП включают образование тромбоцитарных микротромбов в артериолах и капиллярах всех органов, и прежде всего почек, печени и головного мозга. Эти микротромбы потребляют тромбоциты и затрудняют ток крови, что приводит к повреждению тканей и нарушению функций органа. Кроме того, эти микротромбы нарушают прохождение эритроцитов, что приводит к фрагментации последних (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Как лечат ТТП?
Цель терапии ТТП снизить образование микротромбов. Она достигается посредством использования больших объемов свежезамороженной плазмы и плазмафереза. Ежедневное проведение плазмафереза продолжают до появления признаков улучшения состояния больного (регресс исходных симптомов болезни, восстановление до нормы количества тромбоцитов в анализе крови). Есть мнение, что постепенное снижение дозы обмена плазмы при плазмаферезе до полной отмены в течение нескольких дней или недель может понизить частоту возникновения обострений.
Применяют препараты дезагрегантного действия – аспирин и дипиридамол (курантил).
С целью воздействия на возможный аутоиммунный механизм, лежащий в основе ТТП, в лечение включают преднизолон. Прием препарата продолжают до полного исчезновения симптомов заболевания, а затем постепенно медленно снижают дозу до полной отмены.
Применение гепарина и других антикоагулянтов признано малоэффективным.
Трансфузии тромбоцитарной массы при ТТП не показаны.
Критериями успешности терапии ТТП являются: уменьшение неврологических симптомов, улучшение функции почек, уменьшение в течение нескольких дней количества ретикулоцитов, с подъемом гемоглобина и снижением количества шизоцитов, концентрации ЛДГ, что указывает на ослабление микроангиопатического процесса. Тяжелая ТТП с острым течением с трудом поддается лечению, смертность составляет от 20 до 40 % независимо от проводимой терапии.
Может иметь место хроническая рецидивирующая форма ТТП.
Рак крови
Кровь – это ткань организма, непосредственно связанная с костным мозгом. Костный мозг – орган, продуцирующий клетки крови. Как и любой другой орган, костный мозг подвержен опухолевому перерождению. А это значит, что среди многочисленных болезней человека существует рак крови. Рак крови – это упрощенное выражение большой группы заболеваний, которой присущи все черты онкологического процесса. Принципиально рак крови подразделяется на два основных типа. Первый предполагает, что опухолевый рост первоначально начинается в костном мозге. Этот тип рака крови называют лейкозом. Второй тип рака крови обусловлен первоначальным опухолевым ростом за пределами костного мозга. Он может начинаться в селезенке, лимфатических узлах, коже, слизистой оболочке различных органов и др. Его принято назвать гемато-саркомой, или более конкретно – лимфомой.
Что такое лейкоз?
Термин лейкемия, или белокровие, был предложен в 1845 году Р. Вирховым, молодым немецким морфологом для обозначения нового заболевания. У молодой женщины с быстро прогрессирующей слабостью и опухолью в животе был выявлен гноеподобный состав крови с большим, многократно превышающим норму количеством лейкоцитов, или белых кровяных телец. И именно этот феномен – большое количество лейкоцитов в периферической крови – послужил основанием назвать новую болезнь словом лейкемия – белокровие, или лейкоз.
Какие типы лейкозов существуют?
В зависимости от того, за счет каких клеток в лейкоцитарной формуле повышено количество лейкоцитов, можно говорить об остром и хроническом лейкозе.
Острый лейкоз – это процесс из незрелых гемопоэтических клеток или из клеток предшественников зрелых форм лейкоцитов, их принято называть бластами.
Хронический лейкоз – это лейкемический процесс из созревающих и зрелых клеток крови.
Каковы причины возникновения лейкозов и лимфом?
Факторы, способные вызвать возникновение лейкоза, находятся в центре активного изучения специалистов. На сегодняшний день существует такое мнение, что для отдельных типов лейкозов, в частности острого миелобластного лейкоза, причина, способная вызвать его возникновение, в принципе не известна. Для лимфоидных типов рака крови называют огромное количество возможных этиологических факторов. Среди них и наследственная предрасположенность, и некоторые вирусы, и токсические факторы окружающей среды. Однако выяснение причины возникновения рака крови у конкретного больного уже не имеет для него самого принципиального значения. На момент установления диагноза важна уже не причина, вызвавшая рак крови, а те изменения, которые состоялись под действием этой причины в родоначальной кроветворной клетке.
Каков механизм возникновения рака крови?
Под действием различных причин, а возможно и в силу генетической предрасположенности, в гемопоэтической стволовой клетке происходит перестройка генов с образованием нового гена, или онкогена. Так рождается стволовая клетка опухоли. И наряду с нормальным кроветворением начинает свое существование опухолевое кроветворение. Опухолевая стволовая клетка имеет преобладающий жизненный потенциал, она более активно делится. Поэтому постепенно нормальное кроветворение вытесняется, в крови возникает дефицит нормальных клеток крови и появляется неограниченное количество опухолевых клеток. Они не выполняют полноценно функции нормальных клеток крови.
Другим возможным механизмом онкогенеза при раке крови является активация онкогенов уже заложенных к геноме нормальных гемопоэтических клеток.
Как проявляет себя острый лейкоз?
При остром лейкозе нарушается созревание нормальных клеток крови. Поэтому симптомы этого заболевания обусловлены снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и зрелых лейкоцитов. В результате у пациента могут быть симптомы анемии, повышенной кровоточивости, а также повышение температуры тела с различными очаговыми инфекционным процессами. Среди последних наиболее часто встречаются воспаление слизистой полости рта, ангина, воспаление легких. Не всегда у пациента присутствуют в равной степени все симптомы, связанные со снижением нормальных клеток крови. Наиболее часто поводом для обращения в врачу является лихорадка. На втором месте стоят проявления кровоточивости и анемические жалобы. Но именно триада этих симптомов: анемия, геморрагии, повышение температуры тела, – очень настораживает в плане острого лейкоза.
Как проявляют себя хронические лейкозы и большинство лимфом?
Для хронических лейкозов только в поздних стадиях заболевания характерно угнетение нормального кроветворения. Диагноз хронического лейкоза может быть установлен при случайном исследовании анализа крови. В отдельных случаях пациентов беспокоят симптомы интоксикации в виде похудания, потливости, слабости, лихорадки в пределах 37 °C. Некоторые из больных отмечают появление безболезненных, эластической консистенции шариков или горошинок на шее, в подмышечных областях, в паху. Этими образованиями впоследствии оказываются увеличенные лимфатические узлы. В других случаях пациенты отмечают боли в животе, особенно в левом подреберье с наличием плотного опухолевого образования в этой области, которое впоследствии оказывается увеличенной селезенкой.
В случае возникновения лимфомы опухолевый рост может быть в самых разнообразных частях организма. Наиболее часто лимфома начинается с лимфатических узлов. Но лимфома может быть выявлена и при исследовании слизистой желудка, кожи и др. В этих случаях основными проявлениями заболевания становятся нарушения со стороны органа или ткани, которые поражаются лимфатической опухолью.
Как поставить диагноз рака крови?
Диагноз рак крови, а точнее того или иного вида лейкоза или лимфомы, может поставить только врач специализированного гематологического отделения. Обязательный минимум исследований включает: исследование периферической крови (общий анализ крови), пункция и/или биопсия костного мозга, а возможно и биопсии подозрительного в отношении опухоли органа.
Излечим ли рак крови на сегодняшний день?
Это неоднозначный вопрос. Радикальным способом лечения рака крови является алло-генная (от совместимого донора) трансплантация костного мозга, а вернее, периферических стволовых клеток крови. Однако в обеспечении данного вида лечения существует огромное количество ограничений.
Кроме этого, сама данная процедура в процессе ее проведения сопряжена с осложнениями с риском для жизни пациента. Поэтому пока основным методом лечения рака крови является химиотерапия.
Потенциально острый лейкоз считается излечимым в результате химиотерапии заболеванием. Однако пока говорить о длительной ремиссии или об излечении можно приблизительно у 20 % взрослых и у 90 % детей.
Хронические лейкозы и большинство лимфом неизлечимы посредством химиотерапии. Но сейчас существуют действительно уникальные возможности по лечению этих заболеваний, обеспечивающие длительное течение заболевания практически без симптомов болезни.
Что такое химиотерапия?
Это использование специальных противораковых (цитостатических) лекарств для разрушения лейкозных (лимфомных) клеток. Как правило, используют комбинацию лекарств. Большинство из них вводят в вену. В некоторых случаях необходимо введение цитостатиков в жидкость, расположенную вокруг головного и спинного мозга. Для этого осуществляют процедуру, подобную поясничному проколу. После анестезии игла вводится в столб жидкости в позвоночнике, некоторое количество ее забирается на анализ и взамен нее вводится необходимое лекарство.
Химиотерапия, как правило, проводится курсами, между которыми пациент отдыхает, восстанавливается для очередного курса. В период, когда уже нет видимых признаков рака крови в организме – в ремиссию, может иметь место постоянная поддерживающая терапия цитостатиками. Она направлена на полное уничтожение опухолевых клеток в организме. При разных типах и видах рака крови химиотерапия имеет свои отличия и по комбинации препаратов и по длительности их использования.
Химиотерапия осуществляется или под непосредственным наблюдением врача-онкогематолога в стационаре или по его рекомендации амбулаторно.
Побочные эффекты химиотерапии и пути их преодоления
Цитостатики, кроме того что уничтожают опухолевые клетки, блокируют созревание нормальных клеток крови. При лечении хронических лейкозов и лимфом побочные эффекты от химиотерапии очень незначительны, особенно в начале заболевания. И поэтому лечение может начинаться амбулаторно.
Значимые для организма побочные эффекты от химиотерапии возникают при лечении острого лейкоза. После курса химиотерапи может наступить углублении анемии, усиление кровоточивости и очень высока вероятность повышения температуры с возникновением какого-то инфекционного процесса. Для лечения данных явлений используют переливания компонентов донорской крови: эритроцитной массы, тромбоцитной массы и свежезамороженной плазмы, а также разнообразную противомикробную терапию. Следует помнить, что в России в настоящее время весьма актуальна проблема донорства. И не исключено, что родственникам больного будет предложено безвозмездно сдать кровь для приготовления из нее необходимых для больного компонентов крови.
Другим возможным побочным эффектом химиотерапии является ее способность вызывать тошноту и рвоту. Она различна по интенсивности при терапии разными цитостатиками. Но в случаях комбинированного использования нескольких препаратов, как правило, для предотвращения тошноты и рвоты используют противорвотные средства.
Необходимым сопутствующим компонентом цитостатической терапии является гидротационная терапия – введение в организм большого количества солевых растворов и глюкозы в сочетании с мочегонными средствами. Она обеспечивает выведение из организма продуктов распада опухолевых клеток, не травмируя почки.
К сожалению практически неустранимым побочным эффектом массивной химиотерапии является потеря волос – аллопеция. Но это временное состояние. После прекращения химиотерапии волосы вырастают вновь, порой более лучшего качества, чем прежде.
Несколько слов о глюкокортикостероидах
Это особые лекарственные препараты, которые в зависимости от дозы, обладают большим количеством жизненно важных для больного человека эффектов. Классическим препаратом этой группы является преднизолон. Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным действием, в том числе и в условиях тяжелой аллергии, имунодепресантным действием в условиях аутоиммунных заболеваний, и прямым противоопухолевым действием при различных типах рака крови. Но глюкокортикостероиды обладают и некоторыми побочными эффектами.
Наиболее заметными для самого пациента, принимающего это лекарство, является повышение аппетита, чувство повышенной энергии или возбуждения, повышение артериального давления, бессонница. Повышенный аппетит неминуемо приводит к увеличению объема принимаемой пищи и, как следствие этого, к повышению веса. В такой ситуации следует избегать увеличение приема углеводов (хлеб, мучное, конфеты, сладости) и употреблять больше белковой пищи (отварное мясо, творог). Углеводистая диета, кроме быстрой прибавки веса, также может усугублять иммуно-дефицитное состояние, имеющее место при терапии глюкокортикостероидами. А самое главное, она провоцирует нарушение углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета.
На фоне терапии стероидами могут появиться боли в области желудка. Эти препараты могут вызвать обострение язвенной болезни желудка или развитие стероидной язвы. Данное осложнение достаточно эффективно предотвращается приемом специальных препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты в желудке.
Радиотерапия
Данный вид лечения с помощью воздействия на зону опухолевого роста радиоактивного излучения активно используется при лечении лимфом. При этом соблюдаются такие дозовые режимы, которые убивают опухолевые клетки и не оказывают жизненно опасных осложнений для организма в целом. Облучению могут быть подвержены голова, позвоночник, области шеи, подмышечные области, грудная клетка. На фоне радиотерапии могут быть побочные эффекты присущие обычной цитостатической химиотерапии. При этом используют те же методы их профилактики и лечения.
Что такое ремиссия рака крови?
Это то состояние, к достижению которого направлена вся терапия заболевания. О ремиссии принято говорить, когда при обследовании пациента ни со стороны жалоб, ни со стороны объективных симптомов, ни со стороны анализов крови и костного мозга не обнаруживаются признаки наличия рака крови. Существуют и более углубленные методы оценки степени очищения организма от опухолевых клеток, по которым можно говорить о цитогенетической и даже молекулярно-биологической ремиссии. Последние состояния близки к полному излечению, если они стабильно сохраняются на протяжении длительного времени.
Что такое рецидив?
К сожалению, в некоторых случаях особенно острого лейкоза, развернутая картина рака крови после периода ремиссии возвращается вновь. Это называется рецидив заболевания. Это требует вновь возобновления противоопухолевого лечения в том варианте, который будет наиболее соответствовать состоянию организма в целом.
Заключение
Конечно, проблема, заявленная в названии книги, неисчерпаема. Охватить все аспекты болезней крови в равной мере в одном популярном издании невозможно.
О крови сейчас пишут очень много: о гемокоде, о диете по группам крови, о влиянии группы крови на здоровье, жизнь и судьбу человека. Автор данной книги, будучи врачом-гематологом, не является специалистом по этим нетрадиционным подходам к изучению крови. Но у него есть глубокая убежденность, что значение выше перечисленных вопросов несравненно меньше, чем тех реальных болезней крови, которые могут действительно возникнуть в нашем организме.
Данная книга носит прежде всего познавательный характер. И если человеку присуще интересоваться в познавательных целях процессами, происходящими во Вселенной, то знать о возможных встречающихся нарушениях в работе человеческого организма тем более важно и значимо. Поэтому автор счел возможным рассказать очень подробно о самых частых формах анемий, а именно о дефицитных анемиях и, в нескольких словах, о редких формах анемий. Следует помнить о том, что железодефицитная анемия – наиболее часто встречающаяся, но не все анемии действительно являются железодефицитными.
В этой книге вы мало найдете советов по нетрадиционному лечению. Зато прочитав ее, вы сможете задать специалисту нужные вопросы, чтобы полноценно понять суть того патологического процесса, который возник в вашем организме. А понимание сути болезни – это главный залог для ее успешного лечения.
Желаем вам быть здоровыми, уметь хранить и умножать не только свое богатство, но прежде всего – свое здоровье. А если вдруг случится так, что болезнь не минует вас – найти грамотного специалиста, который поможет вам справиться с недугом.
Удачи!