   Эдуард Наумович Вайнер
   Лечебная физическая культура
   Учебник

Допущено Учебно-методическим объединением по направлению педагогического образования Министерства образования и науки РФ в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению 050700 – Педагогика

Предисловие

   В учебных планах многих педагогических, физкультурных и медицинских специальностей высшего образования заметное место занимает лечебная физическая культура как эффективное средство функциональной терапии и реабилитации. После окончания вузов специалисты указанных профессий работают в образовательных учреждениях, где значительный контингент учащихся и воспитанников имеет различные нарушения здоровья и патологические заболевания. В реабилитации таких детей одним из наиболее эффективных средств является лечебная физическая культура. В связи с этим знание особенностей влияния физических упражнений на больной организм и методики занятий физическими упражнениями с детьми, имеющими отклонения в состоянии здоровья, представляет для специалиста особую актуальность.
   В последние десятилетия значению физической культуры в функциональной реабилитации людей с нарушениями здоровья придается все большее значение. Появляется все больше средств и методик, показывающих практически безграничные ее возможности в решении этой задачи. В связи с этим назрела необходимость внести существенные коррективы в учебные и методические пособия и учебники по лечебной физической культуре для тех вузов, где ее изучение включено в образовательные стандарты высшего профессионального образования. Настоящий учебник и написан в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта педагогического образования. Поэтому при написании учебника автор счел необходимым в отличие от предыдущих подобных изданий обратить особое внимание на следующие положения:

   1. Преимущественная ориентация на детские (школьные) возрасты.
   2. Включены вопросы особенностей ЛФК при широко распространенных детских заболеваниях и нарушениях здоровья (в частности, при простудных и простудно-инфекционных заболеваниях) и тех, которые в определенной степени провоцируются самим обучением (миопия).
   3. Рассматриваются возможности использования физических упражнений не только в терапии, но и в профилактике соответствующих заболеваний и нарушений здоровья.
   4. Выделен специальный раздел, касающийся особенностей организации, содержания и работы специальной медицинской группы в образовательных учреждениях.

   Учебник состоит из шести разделов. Первый раздел посвящен общим вопросам лечебной физической культуры (ЛФК), второй – основам методики ЛФК, третий – методике ЛФК в ортопедии и травматологии, четвертый – методике ЛФК при заболеваниях висцеральных систем, пятый – методике ЛФК при заболеваниях, повреждениях и нарушениях деятельности нервной (в том числе и центральной нервной) системы, и шестой – особенностям организации, содержания и работы специальной медицинской группы в образовательных учреждениях.

Раздел 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

1.1. ЛФК как медико-педагогическая дисциплина

   Лечебная физическая культура (ЛФК) – научно-практическая, медико-педагогическая дисциплина, изучающая теоретические основы и практические пути использования средств физической культуры для профилактики, лечения и реабилитации различных заболеваний.
   ЛФК, базируясь на современных достижениях физиологии, морфологии, биохимии, клинической медицины, изучает действие различных средств физической культуры (физических упражнений, подвижных и спортивных игр, закаливающих факторов, массажа) на организм ослабленного и больного человека. Она разрабатывает методику и способы применения специфических средств на различных этапах лечения и реабилитации. Отличительная особенность ЛФК по сравнению с другими методами оздоровления, лечения и реабилитации заключается в том, что она использует в качестве основного лечебного средства физические упражнения, представляющие собой разновидность естественного врожденного качества человека – двигательной активности, являющейся основным стимулятором процессов роста, развития и формирования организма.
   Способствуя поддержанию здоровья, оздоровлению и реабилитации больного, ЛФК представляет собой одну из важнейших отраслей медицины. Воспитывая у человека сознательное отношение к применению физических упражнений и приобщая его к активному участию в лечебном и реабилитационном процессах, ЛФК является педагогическим процессом.
   Объектом воздействия ЛФК является человек во всем многообразии его индивидуальных личностных качеств и текущего функционального состояния организма. Этим определяются индивидуальные особенности применяемых средств и методов ЛФК, а также дозировка физических нагрузок в практике ЛФК.
   Применяемые в ЛФК физические упражнения являются неспецифическими раздражителями, которые вовлекают в ответную реакцию все функциональные системы организма. Но физические упражнения способны и избирательно влиять на различные функции, что очень важно при патологических проявлениях в отдельных системах и органах.
   ЛФК – метод активной функциональной терапии. Регулярная и дозированная физическая тренировка стимулирует функциональную деятельность всех основных систем организма, способствуя функциональной адаптации больного к возрастающим физическим нагрузкам с повышением резервов его жизнеспособности и работоспособности.
   ЛФК – метод первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика ориентирована на весь контингент детей и взрослых и ставит своей задачей улучшение состояния их здоровья на протяжении всего жизненного цикла. В этом отношении двигательная активность, являясь важнейшим условием формирования здорового образа жизни, представляет собой системообразующий фактор первичной профилактики. Вторичная медицинская профилактика занимается выявлением показателей конституциональной предрасположенности людей и факторов риска многих заболеваний, прогнозированием риска заболеваний по совокупности наследственных особенностей, анамнеза жизни и факторов внешней среды. Ее профилактическое значение определяется оздоровительным воздействием на организм человека. В этом отношении роль двигательной активности заключается в целенаправленном воздействии на наиболее уязвимые звенья организма данного человека с целью их тренировки и расширения функциональных возможностей.
   ЛФК – важнейшее средство реабилитации. Реабилитация есть метод и процесс восстановления здоровья, функционального состояния, трудоспособности и социального статуса человека, нарушенных болезнями, травмами или другими биологическими, механическими, социальными и т.д. факторами. Именно благодаря постепенно усложняющимся физическим нагрузкам процесс реабилитации – медицинской, физической, психологической, профессиональной, социально-экономической и т.п. – протекает гораздо активнее как во времени, так и по интенсивности.

1.2. Показания и противопоказания к применению ЛФК

ЛФК показана почти при всех заболеваниях и травмах. Совершенствование методов лечения больных в последние годы расширяет возможности использования ЛФК и позволяет применять ее в более ранние сроки даже при тех заболеваниях, при которых она раньше не применялась. Этому способствует также разработка новых методик ЛФК.
Противопоказания к занятиям ЛФК подразделяют на абсолютные и относительные. Что касается абсолютных, то их круг чрезвычайно мал: совершенно нельзя применять ЛФК при злокачественных новообразованиях, при некоторых психических состояниях и пр. Что же касается относительных противопоказаний, то их, в свою очередь, подразделяют на временные и противопоказания по средствам. Временные противопоказания предполагают отказ от применения физических упражнений при определенных состояниях больного, когда нежелательно активизировать физиологические процессы в организме. Так, ЛФК нельзя применять в остром периоде заболевания, при общем тяжелом состоянии больного, при высокой температуре, при сильных болях, при опасности сильного кровотечения, при интоксикации, при резком снижении адаптационных возможностей организма и т.п. Что касается противопоказаний по средствам, то они предполагают отказ от использования определенных видов физических упражнений или режимов их применения, исходных положений при данном заболевании или травме. Например, при деформациях опорно-двигательного аппарата при выполнении упражнений следует избегать исходных положений стоя и особенно сидя. При гипертонической болезни из применяемых средств ЛФК следует исключить упражнения скоростно-силового характера, с натуживанием и т.д.

1.3. Движение и здоровье

Чем же обусловлено эффективное использование физических упражнений в клинической практике? Без всякого сомнения, тем, что сама двигательная активность является неотъемлемым атрибутом живого организма, его совершенствования и развития.

1.3.1. Эволюционные предпосылки двигательной активности

   Анализ условий эволюции животного мира показывает, что основным среди них являлось изменение окружающей среды. При этом для выживания животным требовались все более совершенные формы движений. И это закономерно, так как именно движение оказывалось основным условием сохранения и обеспечения жизни: поддержания термостабильности, добычи пищи, защиты (пассивной или активной) от врагов и реализации инстинкта воспроизведения потомства (именно эти четыре аспекта жизнедеятельности составляют основу жизни животного). Естественно поэтому, что изменения окружающей среды обусловливали совершенствование адаптации животных организмов в эволюции именно через усложнение форм движений, а это, в свою очередь, вело к соответствующим изменениям в анатомии опорно-двигательного аппарата и в функциональных системах обеспечения двигательной активности. Так, появление на определенной стадии развития нашей планеты суши и выход рыб на нее затруднил условия их движения, что привело к появлению рычажных конечностей. Усложнившиеся формы движений потребовали более совершенной их нервной регуляции, что привело к резкому скачку в развитии переднего мозга; необходимость в более адекватном кровоснабжении обусловила возникновение трехкамерного сердца, а потребность в более высоком уровне газообмена – и появление легких... Именно так, по-видимому, и появились амфибии.
   Таким образом, мышечная активность является одним из механизмов интеграции (объединения) функциональных систем организма, их «сонастраивания» на данный уровень активности. Нарушение же этого механизма ведет к функциональной переориентации, когда каждая из систем начинает работать преимущественно на обеспечение, компенсацию самого слабого звена в организме, которое в данный момент отличается наибольшим напряжением функции. Т.е. в этом случае регулятором жизнедеятельности организма становится не естественная активность человека, а доминирующий (в силу своей слабости работающий в наиболее напряженном режиме) морфофункциональный очаг. В больном организме и у человека, находящегося в «третьем состоянии» (т.е. переходном от здоровья к болезни), таким очагом должна быть патологически (или функционально) измененная система.
   Возникшая в процессе эволюции ведущая роль движения закрепилась в механизмах онтогенетического развития. В исследованиях И.А. Аршавского было убедительно показано (1967), что в процессе внутриутробного развития закладка и становление функциональных систем, как и всего организма, предопределяются двигательной активностью плода, которая, в свою очередь, зависит от образа жизни беременной. И после рождения полноценное развитие генетической программы индивида прежде всего детерминируется его адекватным двигательным режимом.
   Выживание в животном мире сопряжено с необходимостью постоянной борьбы за существование, требующей периодических, но систематических максимальных проявлений адаптационных резервов с соответствующим уровнем двигательной активности. Но для этого необходима сложнейшая координация всех функциональных систем, обеспечивающая деятельность организма как единого целого. Именно поэтому в животном мире выживает и дает наиболее жизнеспособное потомство сильнейший – тот, кто сильнее, ловчее, быстрее, т.е. тот, кто отличается более высокими физическими кондициями. Более того, сама борьба за существование предопределила, по мнению физиологов, некоторый уровень двигательной активности, который необходим животному для выживания (предполагается, что применительно к человеку массой 70 кг такой минимум составляет в сутки около 1600 ккал затрат энергии) [1 - Чтобы выполнить это общебиологическое требование, необходимо, например, бегать со скоростью 10 км/час около 3 часов 40 минут!].
   Возникшая в эволюции зависимость сохранения жизни от двигательной активности закрепилась в генетическом коде животного организма, в том числе и людей. Именно поэтому И.А. Аршавский отмечал, что «жизнью организма, его ростом и развитием правит двигательная активность». Вот почему в каждом возрастном периоде уровень физиологической активности и жизнеспособность организма определяются во многом текущей двигательной активностью и состоянием скелетной мускулатуры.
   На протяжении подавляющего времени существования человека на Земле сами условия жизни требовали от него реализации генетически предопределенного требования к движению, так как для сохранения жизни ему приходилось набирать эволюционно обоснованную норму двигательной активности в поиске пищи, защите от врагов и т.д. В последние же десятилетия, особенно в период активного внедрения в производство и быт автоматов и механизмов, во все большей степени человек освобождает себя от необходимости двигаться (табл. 1).

   Таблица 1
   Изменение соотношения используемых видов энергии в ходе социально-экономического развития человечества (в %, по И.В. Муравову, 1987)

   Из представленной таблицы видно, что за последние полтора столетия доля энергии мышц человека и животных в энергообеспечении технологических процессов снизилась до ничтожного уровня. Благоустроенные жилища, развитие сети транспортных коммуникаций и многие другие достижения цивилизации привели в конечном итоге к такому низкому уровню двигательной активности современного человека, что появилось основание называть его «деятельным бездельником»: он работает не своей мускульной энергией, а преимущественно силой своего ума.
   Недостаток движения – гипокинезия – вызывает целый комплекс изменений в функционировании организма, который принято обозначать как гиподинамию. Причины гипокинезии могут быть как объективными (физиологическая, профессиональная, клиническая), так и субъективными (привычно-бытовая, учебная, отчасти – климатогеографическая). Но независимо от вида гипокинезии вызванные ею гиподинамические последствия вполне определенны и закономерны. Дело в том, что, согласно «закону свертывания функций за ненадобностью» И.А. Аршавского, возможности любой системы организма соответствуют востребованному от нее уровню активности, материальной базой для чего служит деятельность ДНК и РНК клетки и обеспечивающих их ферментов. Снижение же уровня функционирования системы ведет к атрофии и/или дистрофии ее тканей с уменьшением функциональных резервов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что в результате гипокинезии практически все функциональные системы жизнеобеспечения, активность которых определяется именно движением (дыхание, кровообращение, состав крови, пищеварение, терморегуляция, эндокринные железы и др.) и которые работают «на движение», все в меньшей степени востребуются в своих максимальных возможностях. Отсюда – и те проблемы со здоровьем, которые связывают с гиподинамией. В общем виде их можно представить следующим образом.

   Снижение двигательной активности человека, как было показано на примере добровольцев, согласившихся на вынужденное длительное (от двух недель до трех месяцев) обездвиживание, ведет к компенсаторной перестройке всех сторон обмена веществ: минерального, жирового, белкового, углеводного, водного. Гиподинамия вызывает заметные изменения в иммунологических свойствах организма и в терморегуляции.
   Принципиальные изменения в результате гипокинезии претерпело и осуществление механизмов стресса, который в животном организме возник как важнейшее звено адаптации к изменяющимся условиям среды. Возникший при грозящих жизни факторах (голод, холод, опасность, борьба за полового партнера) стресс имеет конечной целью быструю и эффективную подготовку организма к мышечной деятельности и ее реализацию. При этом нервный и гуморальный компоненты стресса обусловливают мгновенное повышение скорости реакции и мышечного тонуса, резкое возрастание активности кислородтранспортных систем, которые должны обеспечить последующую мышечную деятельность питательными веществами и кислородом. У человека же при общности физиологических механизмов стресса с животными условия его возникновения и реализации заметно отличаются. Во-первых, у людей стресс преимущественно связан не с борьбой за выживание, а с социальными мотивами (любовь, карьера, культура, да и процессы труда и обучения и т.д.). Во-вторых, чаще всего человеку не удается в силу различных причин логически завершить стресс движением, поэтому нарастает состояние психического напряжения, и именно с отсутствием конечного звена механизма стресса – движения – связывают широкое распространение у современного человека так называемых болезней цивилизации.

   Таким образом, условия современной жизни ведут к тому, что в значительной степени выключается сформированное эволюцией основное условие обеспечения сохранности и поддержания жизни – движение. С другой стороны, многочисленными исследованиями было показано, что регулярные занятия физическими упражнениями не только позволяют достичь высокого уровня здоровья, но и способствуют заметному продлению здоровой жизни человека. Без сомнения, это связано с тем, что физическая культура обеспечивает выполнение обусловленного эволюционно требования об адекватной двигательной активности человека.

1.4. Физиологические и патофизиологические основы ЛФК

   Понятие о здоровье и болезни. В использовании любых профилактических и лечебных подходов, касающихся и применяемых средств, методов, очень важно выбрать корректные, правильные исходные посылки, определить базисные механизмы обеспечения здоровья – и уже от них отправляться в поисках средств, методов и форм организации оздоровительной работы. Прежде всего это касается определения понятий «здоровье» и «болезнь»: зная принципиальные различия между ними, можно целенаправленно работать по их устранению.
   Несмотря на многовековые попытки изучения здоровья человека, оно до сих пор остается понятием идеальным, так как не имеет четких критериев оценки. Именно поэтому до сих пор нет четкого общепринятого понятия здоровья. Наиболее приемлемой рассматривается формулировка ВОЗ: здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков. Нетрудно видеть, что в этом определении здоровье рассматривается как противопоставление болезни: или человек здоров, или он находится в болезни (есть и промежуточные варианты, о которых будет сказано ниже, однако в любом случае предполагается, что каждое отклонение от здоровья – уже нездоровье). Но при таком подходе к здоровью и болезни возникает целый ряд трудностей в их определении и оценке.
   Не вызывает сомнения, что здоровье должно отражать способность человека сохранять свой гомеостазис (постоянство внутренней среды организма) через совершенную адаптацию к меняющимся условиям среды, т.е. – активно сопротивляться таким изменениям с целью сохранения и продления жизни. Поэтому под здоровьем следует понимать такое состояние организма, которое дает человеку возможность в максимальной степени реализовать свою генетическую программу в конкретных условиях социокультурного бытия данного человека. При этом человек преимущественно использует те механизмы адаптации, которые выработала эволюция и основу которых составляет, как уже было отмечено выше, его двигательная активность. Не случайно поэтому эксперты ВОЗ считают наиболее информативным показателем уровня здоровья человека максимальное потребление кислорода (МПК), которое достигается в условиях чрезвычайно напряженной мышечной работы.
   К сожалению, до настоящего времени нет единства взглядов на существование границ и характер перехода из здоровья (его называют первым состоянием) в болезнь (второе состояние), на ту грань, которая разделяет их. Вот почему основатель валеологии И.И. Брехман определил так называемое третье состояние как неполное здоровье, в котором организм может находиться длительное время и из которого он может перейти как в здоровье (первое состояние), так и в болезнь (второе). Третье состояние – это не обязательно угроза перехода в болезнь, а скорее подаренная человеку природой возможность, время, шанс для восстановления своих функциональных систем через определенную степень напряжения механизмов саморегуляции. Если этот шанс не используется, как это чаще всего и бывает, то человек переходит уже в болезненное состояние. И наоборот, при целенаправленном вмешательстве в возникшие в организме изменения можно относительно легко перевести человека из третьего состояния в первое. Причем принципиально важно, что преимущественное значение в реализации такой задачи должно принадлежать мобилизации возможностей самого организма, и любые используемые в этом случае средства и методы должны в той или иной степени действовать именно этим путем – стимулировать защитно-приспособительные механизмы. Сам же исход борьбы организма за переход в более высокое состояние зависит от того, насколько, с одной стороны, нарушен гомеостаз, а с другой – каким резервом саморегуляции обладает организм, в каком допустимом диапазоне возможностей могут эффективно работать его механизмы адаптации.
   Если первую из указанных характеристик зависимости – величину патологических изменений – можно определить с помощью медицинских диагностических методов, то вторую, функциональную, с точки зрения приведенных выше градаций «здоров – болен» установить достаточно сложно, потому что все они носят качественный характер и не имеют количественного выражения. Но на основании качественной оценки здоровья врач не может определить, за счет каких систем идет компенсация нарушенных функций, адаптация, каков функциональный резерв больного, а поэтому и не может прогнозировать состояние здоровья.
   Н.М. Амосов (1978) одним из первых в новейшее время начал говорить о необходимости не только качественной, но и количественной оценки здоровья. Именно их сопоставление может вооружить специалиста конкретными данными – где, в каком «месте здоровья» находится индивид и что надо сделать, чтобы перевести его на более высокий уровень.
   Количественный подход к оценке здоровья предполагает, что данный человек в каждый период времени имеет определенную величину функциональных возможностей, позволяющую ему реализовать свою генетическую программу, т.е. величину здоровья (впрочем, как и уже имеющихся нарушений – болезни). Поэтому человек должен иметь четкую цель – увеличить количество здоровья и уменьшить количество болезни. А это означает, что в каком бы состоянии человек ни находился, у него определенное количества здоровья все-таки есть (даже в состоянии клинической смерти). Возможность контролировать динамику изменения количества здоровья выгодно отличает такой подход, так как ориентирует человека (и не только явно больного, но и считающегося здоровым) на постоянное стремление к увеличению количества здоровья. Т.е. в этом случае данный человек не сравнивается с другими (например, по существующим медицинским «нормам»), а лишь с самим собой: сегодня у него должно быть здоровья больше, чем вчера.
   Таким образом, с точки зрения адаптации гораздо корректнее говорить не о «норме» здоровья (соответствующей средней для популяции, но имеющей довольно слабое отношение к данному человеку), а о его «уровне». Причем последний должен рассматриваться в динамике относительно исходных для данного этапа обследования показателей и только для данного конкретного человека. Разумеется, в этом случае должны учитываться возрастные его особенности, но главное – как (и за счет чего) произошло изменение состояния относительно предыдущего тестирования, т.е. насколько изменилось у него количество здоровья. Речь, в конечном итоге, идет о том, чтобы, проставляя основной диагноз, врач мог оценить и уровень здоровья (а не только степень заболевания) – именно последний и должен стать отправной точкой оценки эффективности реабилитации. При таком подходе можно логично вывести методы и средства воздействия на гомеостаз, функциональные изменения которого и дадут расширение диапазона его колебаний, т.е. пределов адаптации.
   Рассматриваемый подход заслуживает внимания прежде всего потому, что он не только оставляет больному (при любом уровне здоровья) и специалисту (врачу, специалисту ЛФК и др.) надежду на возможную полную реабилитацию, но и показывает стратегию такой реабилитации – через тренировку гомеостаза.
   Оценка уровня здоровья. Количественный подход к оценке здоровья остро ставит вопрос о критериях, показателях оценки.
   В настоящее время выделяют пять групп признаков, по которым должно оцениваться здоровье:

   1. Уровень и гармоничность физического развития.
   2. Резервные возможности основных функциональных систем и организма в целом.
   3. Уровень иммунной защиты и неспецифической резистентности организма.
   4. Наличие или отсутствие хронического или врожденного заболевания или дефектов развития.
   5. Уровень личностных характеристик, отражающих духовное и социальное благополучие и здоровье человека.

   В настоящее время для оценки уровня здоровья предложено множество систем. Исходя из рекомендации ВОЗ считать основным критерием здоровья состояние резервных возможностей организма, основная часть таких систем берет за основу реакцию организма на физическую нагрузку. Так, в системе, разработанной известным специалистом в области космической медицины К. Купером, основным показателем уровня здоровья принимается состояние кислородтранспортных систем организма: чем оно выше, тем здоровее (в физическом отношении) человек. Проверить же уровень функционирования этих систем можно лишь при выполнении организмом достаточно напряженной по объему физической нагрузки за определенное время. Вот почему К. Купер предложил 12-минутный (или как разновидность – полуторамильный) тест. Результаты его оцениваются по расстоянию, которое испытуемый преодолел за 12 минут, так как чем выше функциональное состояние организма, тем большую дистанцию в единицу времени он может преодолеть (табл. 2).

   Таблица 2
   Показатели и оценка результата 12-минутного теста для лиц различного возраста (в км)

Одним из наиболее объективных методов оценки уровня здоровья является комплексная система, предложенная Г.Л. Апанасенко как индекс физического состояния (ИФС). Он рассчитывается по показателям деятельности сердечно-сосудистой системы, возраста, массы и длины тела:

   Оценка: ИФС менее 0,375 – физическое состояние низкое, до 0,525 – ниже среднего, до 0,675 – среднее, до 0,825 – выше среднего, более – высокое.
   Б.И. Белов усовершенствовал комплексный подход к оценке уровня здоровья, использовав для этого четыре группы показателей: физического развития, физической подготовленности, образа жизни и состояния иммунитета. Результаты, полученные по всем четырем группам показателей уровня здоровья, вносят в специальную таблицу и каждый из показателей оценивают в баллах, что позволяет путем сравнения сделать вывод о сильных и слабых сторонах в здоровье данного человека и наметить меры для улучшения показателей. Для оценки в баллах основных показателей уровня здоровья (хотя таких показателей может быть гораздо больше) можно воспользоваться следующей таблицей, составленной для школьников 10 – 11 лет (табл. 3).

   Таблица 3
   Таблица оценки уровня здоровья 5-классников (10 – 11 лет)

После суммирования баллов внутри каждой из групп показателей уровня здоровья (физическое развитие, физическая подготовленность, образ жизни и состояние иммунитета) выводится среднее арифметическое значение, по которому можно определить, какая из этих групп у данного человека более сильная, а какая отстает. В результате появляется возможность определить те условия образа жизни, на которые следует обратить особое внимание для укрепления организма (не забывая об остальных), что позволяет разработать оздоровительную программу именно для данного человека. Конечно же, ее следует разрабатывать только вместе с валеологом, учителем физкультуры, врачом и другими специалистами. Спустя некоторое время (например, через полгода) при повторном обследовании можно проследить, есть ли результат от предпринятых человеком усилий. Если ответ положительный, то следует продолжать выполнять разработанную программу образа жизни; если нет, то в эту программу необходимо внести определенные изменения (разумеется, после консультации специалиста). И так шаг за шагом можно добиться того, что слабое звено в уровне здоровья будет постепенно укрепляться. Тогда необходимо уже будет обратить внимание на другое звено, показатели которого теперь будут самыми низкими (хотя их средний балл будет все-таки выше, чем был ранее в самом слабом звене).
Таким образом, коррекция уровня здоровья человека, в том числе и терапия заболевания, заключается в том, чтобы устранить те изменения в организме, с которыми связан этот уровень или сопровождают данное заболевание. Но нельзя рассматривать указанные изменения как что-то неблагоприятное, потому что они отражают адаптационные перестройки в организме, т.е. именно благодаря им организм в этом состоянии работает в наиболее оптимальном режиме. В таком случае коррекция или терапия должны заключаться в том, чтобы изменить условия жизнедеятельности, которые привели к наблюдаемым изменениям. Отметим, что если речь идет о критических состояниях, то внимание должно быть прежде всего обращено на активизацию резервных возможностей организма, а уже потом – на изменение условий. В любом случае не вызывает сомнения исключительная роль, которую в коррекции уровня здоровья или в терапии заболевания играет целенаправленная двигательная активность в форме ЛФК, что связано с ее многочисленными благоприятными влияниями на организм.

1.5. Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного и реабилитационного действия физических упражнений

   При заболевании в организме человека происходят различные структурные и функциональные нарушения, ослабляются нервные, гуморальные взаимосвязи систем, что в конечном итоге ведет к истощению резервных потенциалов человека со снижением жизнеспособности организма. Поэтому в терапии различных групп заболеваний основное значение должна иметь стимуляция собственных резервов человека. Организм устроен с большим запасом прочности, и надо ему лишь помочь – тогда он сам справится с недугом. Такая помощь должна заключаться отнюдь не в создании для больного условий покоя, потому что вынужденная длительная гиподинамия может только ухудшить течение болезни и вызвать ряд осложнений (хотя при острых состояниях организм в покое нуждается, и в этот период требуется внешняя активизация резервов). Поэтому в стимуляции резервных возможностей организма (не умаляя значения других средств терапии) основное значение должна иметь функциональная составляющая, заставляющая организм включать в работу все новые и новые резервы. Т.е. речь идет о тренировке в полном смысле этого слова, осуществляемой в соответствии с основными ее принципами. Многовековая практика различных народов мира, а в последние десятилетия – и медицины, показала особое значение двигательной активности, определяемой как ЛФК, в функциональной терапии.
   Здоровый организм обладает высокой способностью приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Хотя при заболеваниях наблюдается подавление и ослабление приспособительных реакций, однако включение в работу имеющихся адаптационных резервов позволяет заметно ускорить и сделать более эффективным процесс оздоровления. Сознательная физическая тренировка, посредством которой стимулируются физиологические процессы, увеличивает возможность больного организма к развитию приспособительных процессов.
   В развитии адаптационных реакций под влиянием дозированной физической тренировки ведущую роль играет нервная система (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, СП. Боткин и др.). Ее центральный отдел – ЦНС – обеспечивает взаимосвязь не только организма с внешней средой, но и рефлекторное взаимодействие между внутренними органами, с одной стороны, и между ними и двигательным аппаратом – с другой. Благодаря этому при мышечной работе проприоцептивные импульсы с рецепторов мышц, связок, сухожилий и т.п. поступают в ЦНС, откуда через центры вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов и обмен веществ. Такая взаимосвязь М.Р. Могендовичем была определена как моторно-висцеральные рефлексы. Именно их следует считать физиологической основой оздоровительного влияния физических упражнений и на здоровый, и на больной организм.
   В оценке физиологического действия физических упражнений несомненно их влияние на эмоциональное состояние больного. Положительные эмоции, возникающие в процессе занятий физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного и одновременно отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет важное значение для успеха лечения и реабилитации.
   Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны, которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца; метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, снабжающие эти мышцы кровью. Да и в самой ЦНС при достаточно продолжительном выполнении адекватной по интенсивности мышечной работы образуются тканевые гормоны (эндорфины, энкефалины), по структуре и влиянию напоминающие наркотики и создающие у человека ощущения, близкие к эйфории.
   В конечном итоге взаимодействие упомянутых нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного человека на правильно подобранные и организованные физические нагрузки.
   Согласно В.К. Добровольскому, выделяют следующие основные механизмы лечебного действия физических упражнений: тонизирующее, трофическое, формирование компенсаций и нормализация функций.
   Тонизирующее влияние. Основное значение в таком влиянии физических упражнений имеет мобилизация организма на борьбу с болезнью.
   Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности физиологических процессов в организме в процессе выполнения нагрузки. Такой эффект обусловлен тем, что между двигательной зоной коры больших полушарий головного мозга и центрами вегетативной нервной системы существует тесная связь, поэтому возбуждение первых во время работы ведет к повышению активности вторых, как и желез внутренней секреции. В результате активизируется деятельность большинства вегетативных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем), улучшается обмен веществ, повышаются активность различных защитных реакций (в том числе иммунобиологические). И наоборот – при низком уровне двигательной активности происходит детренировка функциональных систем организма.
   Трофическое действие физических упражнений проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации как в организме в целом, так и в отдельных тканях. Происходит это благодаря тому, что в работающих тканях активизируются процессы синтеза новых клеточных элементов, пусковым стимулом для которых являются продукты, образовавшиеся здесь в результате самой деятельности. Возникающее же во время работы расширение просвета проходящих здесь кровеносных сосудов обеспечивает возросшую при интенсивном синтезе потребность тканей в питательных веществах и в кислороде и в своевременном освобождении активных тканей от продуктов обмена. С другой стороны, в неработающих тканях процессы синтеза новых клеточных элементов протекают медленнее, и регенерация пораженной ткани протекает замедленно.
   Поскольку выполнение мышечной работы сопровождается активизацией деятельности основных систем жизнеобеспечения организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной [2 - Надо учитывать, что некоторые функциональные системы, например, пищеварительная, во время самой работы свою активность снижают, но после окончания мышечной деятельности, наоборот, активизируют.] и др.), то трофическое влияние распространяется практически на весь организм, а не только на работающие мышцы.
   Несомненное значение для улучшения трофических процессов под воздействием физических упражнений принадлежит и моторно-висцеральным рефлексам, когда проприоцептивные импульсы стимулируют нервные центры регуляции обмена веществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, что улучшает трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Благодаря этому систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной в процессе болезни регуляции трофики. Исключительно важно, что ЛФК благодаря указанным механизмам обеспечивает нормализацию обменных процессов не только в больном органе, но и во всем организме, в том числе и в тех функциональных системах, в которых начавшиеся изменения еще даже не могут диагностироваться современными методами.
   Таким образом, с точки зрения трофического влияния физические упражнения:

   • нормализуют извращенную при заболевании (или повреждении) трофику;
   • стимулируют активность обменных процессов;
   • активизируют пластические процессы;
   • стимулируют регенерацию;
   • предупреждают или устраняют атрофии.

   Формирование компенсаций. Компенсация – это временное или постоянное замещение нарушенных функций за счет повышения функции других органов или систем.
   При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу. Их формирование представляет собой биологическую закономерность. Согласно П.К. Анохину, регуляция процессов компенсации происходит рефлекторным образом: сигналы о нарушении функций поступают в ЦНС, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Физические упражнения ускоряют этот процесс и способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию.
   Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Временные компенсации – это приспособление организма на какой-то определенный период (болезни или выздоровления). Например, при предстоящей операции на грудной клетке с помощью физических упражнений активизируют диафрагмальное дыхание.
   Постоянные компенсации необходимы при безвозвратной утрате или резком нарушении функции. Например, при ампутации одной нижней конечности часть нагрузки переносят на плечевой пояс, для чего его целенаправленно тренируют.
   Нормализация функций – это восстановление деятельности как отдельного поврежденного органа, так и организма в целомпод влиянием физических упражнений. Для полной реабилитации недостаточно восстановить строение поврежденного органа – необходимо также нормализовать его функции и наладить регуляцию всех процессов в организме.
   Физические упражнения помогают восстановить двигательные функции и моторно-висцеральные связи, что оказывает нормализующее действие на регуляцию функций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами. Возникающий при мышечной деятельности мощный поток импульсов с проприо– и интерорецепторов существенно меняет соотношение возбудительно-тормозных процессов в коре головного мозга и содействует угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего «застойного болезненного очага» (А.Н. Крестовников). Поэтому систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств. Так, длительный постельный режим снижает эффективность сосудистых рефлексов, связанных с изменением положения тела. В связи с этим при первых попытках встать из положения лежа у больного возникают головокружение, тошнота, потеря равновесия и даже потеря сознания (ортостатический обморок). Поэтому выполнение перед вставанием некоторых упражнений с изменением положения головы, туловища, для повышения тонуса мышц нижних конечностей (например, «велосипед») тренируют и восстанавливают позно-сосудистые рефлексы.
   Таким образом, благодаря физическим упражнениям обеспечивается более эффективная нормализация функций и реабилитация, что наиболее отчетливо проявляется:

   • при нарушениях движений;
   • при болевом синдроме;
   • при нарушениях сосудистого тонуса и т.д.

   Весьма существенно и то обстоятельство, что благодаря физическим упражнениям гораздо активнее идет общая и профессиональная реабилитация больного.

1.6. Средства ЛФК

   ЛФК представляет собой одну из ветвей физической культуры, поэтому и используемые ею средства в полной мере соответствуют применяемым в ней видам двигательной активности. В соответствии с таким подходом к основным средствам ЛФК, имеющим общеукрепляющее и оздоровительное значение, следует отнести упражнения гимнастические, спортивно-прикладные, игры и пр [3 - Их классификация и описание даются в учебном курсе «Теория и методика физического воспитания».]. Разумеется, их использование применительно к больному организму имеет определенные особенности, которые связаны с отмеченными уже противопоказаниями.
   Кроме общих для физической культуры в целом средств в зависимости от периода и задач в ЛФК используются и средства, специфические для нее, хотя и относящиеся к существующей в теории физического воспитания классификации.
   Гимнастические упражнения составляют значительную часть средств ЛФК. Среди их разновидностей следует упомянуть следующие.

   1. Корригирующие упражнения в ЛФК наиболее широко используются для устранения деформаций опорно-двигательного аппарата. Их подразделяют на пассивные, при которых, собственно, непосредственной нагрузки мышцы не испытывают: выполнение движений в суставах за счет здоровых «посторонних» мышц или с помощью других людей, вытяжение на наклонной плоскости, ношение корсета, массаж и т.д. Без сочетания с активными упражнениями пассивные не останавливают развитие деформации, поэтому в терапевтических целях могут использоваться лишь ограниченно (например, у школьников при необходимости поддерживать длительно вынужденную позу во время учебной работы). Активные корригирующие упражнения ориентированы на тренировку (преимущественно на скоростно-силовую и силовую выносливость) тех групп мышц, от которых зависит состояние соответствующего отдела опорно-двигательного аппарата.
   2. Упражнения в равновесии и на координацию движений преимущественно применяются для тренировки вестибулярного аппарата при заболеваниях или травмах, сопровождающихся его нарушением. Например, они незаменимы при нарушениях мозгового кровообращения, на определенном этапе реабилитации после травм головного мозга и пр.
   3. Дыхательные упражнения широко используются при самых различных заболеваниях и нарушениях здоровья для нормализации функций сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной, пищеварительной, нервной и других систем организма. Их подразделяют на статические – без сопутствующих движений конечностями, динамические – в сочетании с движениями конечностями, дренажные – направленные на очистку дыхательных путей от экссудата и пр.
   4. Изометрические (статические) упражнения чаще всего используются при иммобилизации или ограничении подвижности определенного сустава для предупреждения развития атрофии и нарушений обмена веществ. Основным механизмом их благоприятного влияния являются активизация процессов тканевого синтеза и интенсификация кровообращения в работающих мышцах.
   5. Идеомоторные упражнения характеризуются мысленным (воображаемым) их выполнением. Осуществляемые по механизму условных рефлексов, они повышают тонус соответствующих мышц и стимулируют кровоток в них. Близкие к идеомоторным упражнения в посылке импульсов заключаются в мысленном отправлении импульсов к ограниченным в силе и подвижности мышцам (например, при их параличе или при полной иммобилизации). Часто посылку импульсов сочетают с пассивными движениями, выполняемыми либо с помощью специалиста, либо за счет здоровых групп мышц самим больным.

   Закаливание как средство тренировки терморегуляции, иммунитета и общего укрепления организма занимает особое место среди средств ЛФК.

   В проведении закаливания следует учитывать следующие правила:
   Необходимость психологического настроя перед началом закаливающих процедур, для чего необходимо создание установки на здоровье, бодрость, удовольствие. Кроме того, человеку надо провести подготовительную работу, включающую беседы со специалистом, знакомство с литературой и т.д. В результате у него должно сформироваться представления о холоде – друге, а не о холоде – враге.
   В закаливании необходима систематичность, для чего закаливающие процедуры следует использовать как можно чаще и без значительных перерывов, потому что каждая из процедур имеет лишь временный эффект. Для этого требуется внести определенные изменения и в образ жизни человека: в температурную обстановку жилища, одежду и др. – т.е. необходимо максимально увеличить время воздействия закаливающего фактора.
   Правило контрастных температурных воздействий заключается в том, чтобы адаптировать организм к резким перепадам температур, так как именно они чаще всего и являются причиной простудных заболеваний. Для выполнения этого требования можно воспользоваться контрастными ножными ваннами, душем и др.
   Правило постепенности относится не к изменениям значений температуры, а к регулированию отношения интенсивности и времени действия закаливающего средства. Например, закаливающего эффекта можно достичь либо за счет усиления холодового воздействия, либо путем увеличения времени его неизменного действия, либо за счет изменения обоих условий. Лучшим вариантом является такой, когда в первый период закаливания большее внимание уделяется увеличению времени действия неизменного по силе закаливающего фактора, во втором – постепенное поочередное изменение обоих условий, а в последующем – усиление действия холодового средства.
   Правило комплексности закаливания требует использования разнообразных средств, чтобы создавалась устойчивость к перепадам температур самых различных факторов (холода, тепла, воды, воздуха, земли и т.д.). Кроме того, согласно этому правилу, при закаливании требуется воздействие на различные участки и части тела. Так, наиболее чувствительными зонами к холоду оказываются кисти, стопы, слизистая носа, передняя поверхность шеи, поясница и т.д. Следует учитывать и то, что значительную часть тепла человек теряет через непокрытую голову.
   Правило индивидуализации требует, чтобы у каждого человека был свой режим закаливания, потому что устойчивость различных людей к перепадам температур заметно отличается: у одного на холод проявляется быстрый, но кратковременный ответ; другой реагирует медленно, но устойчиво; у третьего проявляется промежуточный характер реакции. Касается это и состояния здоровья человека, его возраста, темперамента и пр. [4 - По этой причине, например, система П.К. Иванова («Детка») не может рекомендоваться людям со слабым типом темперамента, но вполне приемлема для сангвиников и флегматиков.]. Исходя из этого, каждый человек должен определить свой тип реакции на меняющуюся температуру и построить свою программу и методику закаливания с учетом этого обстоятельства.

   Приведенные правила помогают человеку правильно подобрать средства закаливания. Одним из основных среди них является поддержание в помещении постоянной температуры около 16 – 18°С: с одной стороны, она требует поддержания определенного уровня тонуса скелетных мышц для предупреждения переохлаждения, а с другой – еще далека от той, при которой возникает угроза перегревания и начинается потоотделение (22 – 24°С). Немаловажное значение для закаливания имеют также легкая одежда, купания, регулярные обливания холодной водой и т.д.

   При закаливании особого внимания заслуживает воздействие на кисти и стопы, на которых расположено значительное количество не только холодовых рецепторов, но и таких, раздражение которых нормализует состояние внутренних органов (сердца, печени, кишечника и др.) и органов чувств (зрения, слуха). Хороший результат при закаливании кистей дают регулярные холодные обливания их проточной водой и особенно хождение зимой без рукавиц. Из средств закаливания стоп заслуживают внимания хождение босиком дома, по земле, по росе, по снегу и т.д.

   Эффективными средствами закаливания являются обливания всего тела холодной водой и контрастный душ. Заслуживает внимания (особенно на первых этапах) и так называемый испарительное закаливание: тело протирается губкой, смоченной в теплой воде, в процессе же испарения влаги с поверхности тела организм теряет тепло, для компенсации которого должен активизировать термогенез.
   Каждому человеку важно найти приемлемое именно для него средство закаливания (вода, воздух, босохождение и т.д.), определить способ его применения и разработать программу самого закаливания.
   Необходимо учитывать и те условия, которые снижают эффективность закаливания: алкоголь, курение, кофе, малоподвижность, недомогание и др.
   Разумеется, закаливание не является абсолютной гарантией против простудных заболеваний, однако вероятность их возникновения у закаленных несомненно ниже, чем у людей, не тренирующих свою терморегуляцию.
   В отличие от многообразия средств и способов закаливания к низким температурам тренировка адаптации к жаре в условиях России широко доступна только с помощью одного средства – бани. Закаливающий ее эффект заключается в том, что, во-первых, потовые железы начинают активно вырабатывать значительное количество пота, испарение которого с поверхности кожи предупреждает перегревание. Во-вторых, при воздействии высокой температуры (и особенно при ее чередовании с низкой) сосуды кожи начинают «играть», быстро переходя от состояния сокращения (что бывает на холоде) к расширению (при высокой температуре) и обратно.
   Помимо закаливающих результатов банная процедура дает целый ряд других важных для здоровья эффектов: освобождает организм от шлаков; повышает эластичность сосудов, что предупреждает развитие многих заболеваний сердечно-сосудистой системы; снимает возникающее чрезмерное мышечное напряжение; нормализует обмен веществ и массу тела и т.д.

   Существует две основных разновидности бань – парная (или русская) и суховоздушная (или сауна). В парной бане очень высокая влажность воздуха, а температура находится в пределах 60 – 75°С. В суховоздушной бане влажность воздуха гораздо ниже, но температура часто превышает 100°С. При возможности выбора – посещать парную баню или суховоздушную – человеку лучше всего ориентироваться на свои ощущения и самочувствие и выбрать ту баню, которая ему по душе. Режим парения – сколько раз и на какое время заходить в баню, пользование веником, сочетание с холодной водой, использование массажа и др. – каждый человек устанавливает для себя опытным путем, исходя из самочувствия, но не только непосредственно в бане, но и в последующие дни. Рекомендуемая частота посещения бани – один раз в неделю. Однако надо помнить, что парение само по себе является довольно ощутимой тренирующей нагрузкой для организма.

   Повседневный двигательный режим больного является важным специфическим средством ЛФК. Так как любое двигательное действие сопровождается соответствующими изменениями практически во всех функциональных системах организма, включая и ЦНС, то, правильно организуя и дозируя повседневную нагрузку, человек может добиться заметного полезного оздоровительного эффекта. К этому виду двигательных нагрузок можно отнести действия по самообслуживанию (умывание, одевание и др.), работу по дому (уборка квартиры, стирка и глажение белья), ходьба на работу и обратно и т.п. Однако все эти действия чаще всего носят эпизодический и не постоянный характер. Гораздо больший эффект дают целенаправленные регулярные занятия, включенные в режим дня. Среди них следует отметить следующие.

   1. Утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), или утренняя зарядка как комплекс из 8 – 12 упражнений с 8 – 10 повторениями каждого, вопреки бытующему мнению, не является серьезным средством поддержания здоровья – для этого она ни по интенсивности, ни по длительности выполнения не соответствует требованиям функциональной тренировки. Однако включение ее в режим дня больного является обязательным, так как УГГ оказывается незаменимой в решении двух важных задач.

   Во-первых, УГГ быстро снимает «сонное» торможение в ЦНС за счет значительного по объему и интенсивности потока импульсов, направляющегося в ЦНС от работающих мышц. Вот почему в УГГ включают упражнения обычно на всю скелетную мускулатуру человека. Это создает в мозгу больше очагов возбуждения, откуда оно иррадиирует на другие структуры мозга, вытесняя оттуда торможение. Благодаря этому человек быстрее просыпается и включается в активную деятельность. Во-вторых, УГГ дисциплинирует своей обязательностью выполнения. Возможно, именно с этого начнется приобщение больного к регулярным занятиям физическими упражнениями.

   Совершенно не обязательно УГГ строить по классической схеме (потягивания – упражнения на плечевой пояс и т.д.). Это могут быть и занятия на тренажерах, и пробежка, и игра. При этом лучше использовать легкие и хорошо знакомые упражнения, доставляющие удовольствие и окрашенные в положительные эмоциональные оттенки.

   2. Физкультурные паузы ставят целью компенсировать неблагоприятные влияния условий работы и проводятся приблизительно в середине первой и второй половин рабочего дня. В комплекс из пяти – восьми упражнений включают корригирующие осанку, активизирующие деятельность внутренних органов, влияющие на крупные мышечные группы, стимулирующие мозговой кровоток и т.д. Продолжительность – 10 – 15 мин.
   3. Физкультминутки призваны оказать местное воздействие на наиболее утомленные части тела и группы мышц и проводятся непосредственно на рабочем месте через каждые 40 – 60 мин в течение 2 – 3 мин. Это могут быть вращения головой, плечами, смена позы, диафрагмальное дыхание, гимнастика для мышц зрительного аппарата, кистей и др.
   4. В обеденный перерыв до приема пищи необходимо сменить обстановку, походить, а после приема пищи выполнить релаксирующие упражнения. Непосредственно перед возобновлением работы можно выполнить несколько легких упражнений типа вводной гимнастики.
   5. В вечернее время правильно организованная двигательная активность (например, прогулка) будет способствовать хорошему качеству последующего сна и адекватному восстановлению мышечной работоспособности человека, связанной, в частности, с умственной профессиональной деятельностью.

   Трудотерапия является близким по значению и механизмам действия к повседневным движениям. В процессе трудотерапии используются преимущественно двигательные действия, результатом которых является получение определенного продукта. Например, к трудотерапии можно отнести работу на приусадебном участке, столярные и другие виды работ по дому и пр.
   Нетрадиционные средства [5 - Название «нетрадиционные» эти средства получили лишь потому, что стали широко использоваться в классической медицине относительно недавно; многие из этих средств используются в различных системах оздоровления уже на протяжении столетий и даже тысячелетий.] в последние десятилетия приобретают в ЛФК все большее значение. В частности, все большее внимание привлекают различные виды восточных оздоровительных систем (йога, цигун и др.), аутотренинг, парадоксальная дыхательная гимнастика Г. Стрельниковой, метод волевого ликвидации глубокого дыхания Г. Бутейко и т.д.
   К вспомогательным средствам ЛФК можно отнести воздействие на организм природных факторов.

1.7. Массаж в ЛФК

1.7.1. Классификация массажа. Влияние массажа на организм

   Массаж – это совокупность приемов дозированного механического воздействия на тело человека, проводимого с целью оптимизации физиологического состояния организма или отдельных его функциональных систем.
   Приведенное общее определение характеризует массаж лишь как метод, однако не раскрывает всех сторон, смысловых аспектов массажа как понятия. В частности:

   • массаж как учебная и научная дисциплина представляет собой систему естественнонаучных и педагогических знаний, позволяющую овладеть его методикой;
   • массаж как процедура представляет собой непосредственно сами манипуляции, механическое воздействие на человека с определенной для конкретного случая методикой;
   • массаж как явление социального характера определяется наличием специальности «массажист» в сфере спорта, медицины или бытовых услуг.
   • массаж как наука ставит своей целью выработку и систематизацию специальных знаний и разработку научно обоснованных методик массажа для практики.

   Классификация массажа. В зависимости от исходных посылок существуют несколько классификаций массажа.

   1. С точки зрения решаемых задач различают массаж:

   • Гигиенический – выполняется для достижения и поддержания здоровья человека;
   • Косметический – ставит задачу поддержания и сохранения физиологического состояния кожи открытых частей тела, конечностей, лица;
   • Лечебный имеет целью устранение в организма патологических нарушений;
   • Спортивный – выполняется с целью достижения и поддержания высокого уровня спортивной работоспособности.

   2. По применяемым средствам массаж подразделяется на:

   • ручной;
   • аппаратный (его разновидности – гидромассаж, пневмомассаж, вибромассаж и др.);
   • смешанный, когда ручной комбинируется с отдельными разновидностями аппаратного.
   3. По включаемым рефлексогенным зонам различают массаж:
   • Общий, когда массируется все тело;
   • Частный – массируется часть тела, его участок или конечность;
   • Сегментарный массаж осуществляется согласно сегментарной иннервации тела корешками спинного мозга;
   • Точечный – выполняется в соответствии с представлением о циркуляции жизненной энергии в теле человека по определенным каналам;
   • Шиацу – осуществляется как разновидность точечного массажа с целью стимуляции собственных жизненных сил человека.

   В дальнейшем там, где это не оговорено, речь будет идти о ручном массаже.
   Влияние массажа на организм. Массаж оказывает многообразное полезное действие на организм массируемого. При его выполнении ускоряется отток крови от органов и тканей по направлению к сердцу и, вместе с тем, улучшается приток к ним крови артериальной – это обеспечивает лучшую доставку к ним питательных веществ и кислорода. Благодаря такому действию массаж уменьшает застойные явления в тканях и выпот в области, например, суставов, брюшной полости и др., способствует рассасыванию отеков и нормализации проницаемости капилляров. В наибольшей степени действие массажа сказывается на состоянии капилляров кожи и периферически расположенных сосудов. В частности, этого достаточно, чтобы вызванное массажем расширение сосудов сказалось на снижении периферического сопротивления и артериального давления.
   Под влиянием массажа происходит увеличение в крови количества эритроцитов, что особенно важно для людей с низким содержанием гемоглобина, и тромбоцитов.
   Непосредственное воздействие массажа на грудную клетку, как и рефлекторный эффект, обусловливают углубление дыхательных движений человека. Благодаря этому активизируется газообмен в легких, возрастает объем легочной вентиляции, устраняются застойные явления в них.
   Учитывая те многочисленные связи, которые имеют кожа, суставно-связочный аппарат и мышцы с нервной системой, с помощью массажа возможно оказывать многосторонние по влияниям воздействия на последнюю: одни массажные приемы ее возбуждают (поколачивание, рубление и др.), другие – успокаивают (поглаживание, растирание). Эффект подобных влияний определяется силой, частотой и ритмом используемых приемов. Подобные влияния, в конечном итоге, сказываются через нервную систему практически на всех функциональных системах организма. Так, массаж может регулировать болевую чувствительность кожи и мышц, снимать явления физического и умственного утомления, вызывать приятные, положительные эмоции, повышать работоспособность и т.д.
   Таким образом, правильное использование массажа позволяет получить довольно целенаправленные влияния как на весь организм, так и на отдельные его системы; как в норме, так и при патологических состояниях; как с целью повышения реактивности организма, так и ее снижения.

1.7.2. Основы классического ручного массажа

   Гигиенические основы и организация массажа. Для эффективного проведения массажа требуется специально подготовленное место. Лучше всего делать массаж в помещении, допускается его выполнение и на воздухе, однако если температура воздуха не ниже 20°С. Желательно, чтобы в помещении, где проводится массаж, было сухо, тепло, освещение было естественным, а вентиляция надежной. Если специального устройства для вентиляции нет, то перед массажем помещение следует хорошо проветрить. Температура в помещении должна быть в пределах 20 – 22°С: при более низкой не удастся добиться хорошего расслабления мышц массируемого, а при более высокой – у него начнется потоотделение, затрудняющее работу массажиста и снижающее эффективность массажа.

   Для выполнения массажа лучше всего подходит массажная кушетка (длина – 200 см, ширина 50 см, высота 60 – 80 см). Если же кушетки пет, можно воспользоваться и кроватью, диваном – важно лишь, чтобы их основание не было мягким и не пружинило при действиях массажиста, а было если и не полностью жестким, то прочным, создавая надежную опору для тела массируемого. Важно, чтобы массажист имел хороший доступ к массируемому со всех сторон. Для эффективного выполнения массажа необходимо иметь и валики диаметром 25 – 30 см, которые можно было бы подкладывать под голову и ноги. Подушка должна быть невысокой. Для предупреждения переохлаждения массируемого должны использоваться простыни покрывала.
   Под рукой массажиста должны быть умывальник и все необходимое для выполнения массажа: полотенце, мыло, вазелин, а также йод, нашатырный спирт, лейкопластырь и другие средства, которые могут потребоваться для оказания первой помощи.
   Руки массажиста должны быть сильными, но мягкими, что требует постоянного ухода за ними. Во время выполнения массажа на руках не должно быть каких-либо украшений.
   Работать массажисту должно быть удобно и приятно. Для этого одежда не должна сковывать его движений, а положение тела следует постоянно менять для того, чтобы максимально экономно выполнять тот или иной прием. Во время массажа массажисту не следует разговаривать, так как это нарушает ритмичность дыхания, и быстрее наступает утомление.
   Определенные требования предъявляются и к массируемому. Прежде всего, перед массажем следует принять теплый душ, если же для этого нет условий, можно протереть массируемые места каким-либо лосьоном для кожи либо денатурированным спиртом. При обильном волосяном покрове действия массажиста могут причинять неприятные ощущения массируемому; в этом случае можно провести массаж и через легкую хлопчатобумажную одежду, простыню и даже колготки.
   Чтобы массаж был приятным и эффективным, руки массажиста должны легко скользить по поверхности кожи. Для этого применяются различные присыпки и смазывающие вещества. Из присыпок наиболее употребительными являются тальк, детская присыпка и рисовая пудра. Из смазывающих веществ чаще всего применяют вазелин. В условиях бани часто используют в качестве смазывающего вещества мыло. В терапевтических целях при многих воспалительных заболеваниях и травмах применяют различные растирки. Они могут применяться при невралгиях, невритах, миозитах, ревматических заболеваниях суставов, ушибах, растяжениях и т.д. Однако при этом следует помнить, что у отдельных людей определяется повышенная чувствительность к какой-либо из растирок. Поэтому при первом их применении следует проверить реакцию кожи на нее. Для этого немного мази (около 3 – 4 мм выдавленной из тюбика порции) наносят на кожу: если в течении нескольких минут не проявляется отрицательной реакции (резкой болезненности, жжения, значительного покраснения и др.), то можно приступать к втиранию данной мази. На больное место наносят 4 – 5 см ее и с появлением ощущения легкого жжения начинают массаж. Втирание мази можно проводить один – три раза в день. Желательно, чтобы после этой процедуры больное место держалось в тепле, для этого лучше всего его повязать мягкой теплой тканью.

   Противопоказания. Массаж является универсальным средством оздоровительного воздействия на организм. Тем не менее, существуют определенные противопоказания к его применению.
   Различают абсолютные и относительные противопоказания к применению массажа. В основном они соответствуют противопоказаниям, отмеченным для применения ЛФК в целом. Так, массаж полностью противопоказан при острых воспалительных процессах, лихорадочных состояниях, кровотечениях или опасности кровотечений и т.п. Кроме того, массаж не следует применять при гнойниках и других кожных заболеваниях независимо от места их нахождения, при сильных раздражениях кожи, после значительной физической нагрузки; противопоказан массаж при варикозных расширениях вен, их тромбозе и тромбофлебитах (другие участки тела, отдаленные от этих вен, массировать можно). Не рекомендуется массировать живот сразу после еды, а у женщин – и при менструациях и беременности, следует обходить соответствующие места живота и спины при наличии камней в почках, мочевыводящих путях, печени и желчных путях.
   В каждом случае, когда у массажиста возникает хоть малейшее сомнение в возможности и целесообразности применения массажа, он должен отказаться от его проведения до консультации со специалистом.
   Правила массажа. При освоении и проведении массажа и его приемов необходимо знать и твердо выполнять определенные правила.

   1. Все массажные приемы должны выполняться по ходу лимфатических путей, в направлении к ближайшим лимфатическим узлам. Выполнение этого правила позволит добиться хорошего оттока и самой лимфы, и венозной крови от тканей по направлению к сердцу. Именно поэтому проще всего ориентироваться на движения к сердцу: массаж рук выполнять движениями от кистей до локтевого сустава, а от него – к подмышечной области (рис. 1); массаж ног от стоп к колену, а от него – к паховой области; сюда же, к паховым узлам выполняются массажные движения при массаже поясницы, крестца, ягодиц; спину массируют от позвоночника в стороны к подмышечным узлам, шею – от волосистой части головы к подключичным узлам; при массаже грудной клетки движения ориентированы от грудины к подмышечным областям, прямых мышц живота – сверху вниз, а косых мышц – снизу вверх. (В некоторых случаях допускается выполнять массаж в противоположных направлениях, о чем будет сказано в соответствующих разделах методики ЛФК применения массажа).

   Рис. 1. Направления массажных движений

   Важным дополнением к этому правилу является то, что сами лимфатические узлы, по направлению к которым выполняется массаж, не массируются.

   2. Массаж должен выполняться в положении максимального расслабления мышц массируемого. Это требование обусловлено тем, что при напряжении мышц затруднено массажное воздействие на глубоко расположенные ткани. Кроме того, в этом состоянии от рецепторов мышц, сухожилий и связок в ЦНС направляются мощные потоки нервных импульсов, что не позволяет добиться успокаивающего эффекта. Последнее обстоятельство является исключительно важным для проведения массажа при многих патологических состояниях, связанных, например, с сильной болью или при чрезмерно возбужденном состоянии массируемого.

   Для достижения расслабления массируемого участка ему надо придать так называемое среднее физиологическое положение (рис. 2).

   Рис. 2. Схематическое изображение среднего физиологического положения

   Оно заключается в том, что конечность должна быть несколько согнута – это положение отражает естественное для человека некоторое преобладание тонуса мышц-сгибателей. В целях обеспечения хорошего расслабления нижних конечностей при положении массируемого на животе ему под голеностопные суставы подкладывают валик, в положении же его на спине валик подкладывают под коленные суставы.
   При некоторых патологических состояниях (например, при травмах, миозите, радикулитах и т.д.) наблюдается повышенный тонус отдельных мышечных групп. В этом случае хороший эффект для расслабления дает применение перед массажем тепловых процедур или выполнение массажа в условиях вытяжения позвоночника массируемого (рис. 3).

   Рис. 3. Исходное положение для массажа в условиях вытяжения позвоночника

   3. Массажные приемы должны выполняться с такими усилием и направлением движения, чтобы не доставлять болевых ощущений массируемому. Это правило обусловлено тем, что боль сопровождается, с одной стороны, повышением возбудимости ЦНС, а с другой, увеличением мышечного тонуса массируемого – и то, и другое противоречит важнейшим задачам массажа.
   4. Массируют обычно ближнюю конечность и дальнюю часть туловища, шеи и таза массируемого. Это правило диктуется прежде всего условиями удобства для массажиста, в противном случае ему придется принимать (или придавать своим рукам) неудобное положение.
   5. Массировать начинают с больших мышечных групп, чтобы разогреть массируемого и ускорить у него крово– и лимфоток.

   В соответствии с правилами 4 и 5, при выполнении общего массажа (т.е. массажа всех отделов туловища, конечностей и головы массируемого) обычно придерживаются такой последовательности (рис. 4). Вначале массируется дальняя часть спины (выполняются на ней последовательно все массажные приемы), шеи и ближняя рука, после чего массажист переходит на противоположную сторону от массируемого и выполняет эту процедуру на всех тех же участках другой стороны, а затем приступает к массажу дальней ягодицы и ближнего бедра, после чего выполняется второй переход. В той же последовательности массируются противоположные участки ягодиц и бедра, затем на ближней конечности – икроножные мышцы, ахиллово сухожилие и подошва – и выполняется второй переход с массажем тех же участков ближней ноги. После массажа задней половины тела массируемый переворачивается на спину. Массаж начинают с межпальцевых промежутков передней части стопы ближней конечности, голеностопного сустава, передней группы мышц голени, массируют колено, бедро, дальнюю часть груди и массажист вновь переходит на другую сторону, массирует ближнюю ногу, дальнюю часть груди и весь живот.

   Рис. 4. Последовательность массажа частей тела

   Указанная последовательность массажа должна рассматриваться как наиболее удобная, позволяющая охватить весь организм массируемого при минимальном числе переходов.
   При выполнении общего массажа важно уметь распределять усилия и приемы равномерно между разными участками тела в соответствии с отношением их поверхностей к общей поверхности тела. Обычно при 60-минутной продолжительности общего массажа рекомендуется придерживаться такого распределения времени:

   • на массаж спины, шеи и дельтовидных мышц – 8 мин,
   • поясницы – 4 мин,
   • ягодиц – 4 мин,
   • нижних конечностей – 20 мин,
   • верхних конечностей – 13 мин,
   • груди – 4 мин,
   • живота – 1 мин.

   Что касается массажных приемов, то здесь предлагается такое распределение времени: на растирание с выжиманием – до 40% (т.е. при 60-минутном общем массаже это составит 24 мин), на разминание – 50% и на все приемы поглаживания, вибрации и активно-пассивных движений – 10%.
   Приведенные здесь примерные нормы являются ориентировочными и могут меняться в зависимости от целей именно данного массажа. Так, в случае, например, травмы большую часть времени следует отвести именно травмированному участку, а из массажных приемов, особенно на начальном этапе, значительное время будут занимать поглаживание и растирание.
   Структура процесса и периодизация массажа. Процедура массажа на каждом участке состоит из трех этапов. В первом – вводном – щадящими приемами подготавливают массируемого ко второй, основной части процедуры. В течение этой части (около 70 – 80% всего времени массажа участка) применяют дифференцированный целенаправленный массаж в соответствии с задачами процедуры именно для данного участка и при данном его состоянии (например, при болезни или при подготовке к занятиям физическими упражнениями). В третьем – заключительном этапе снижают интенсивность массажа и применяют поглаживания, пассивные движения, дыхательные упражнения, а при подготовке к предстоящей активной деятельности – движения, которые должны быть энергичными и сочетаться с достаточно активными потряхиванием и другими массажными приемами.
   Лечебный массаж условно делится на три периода. Во вводном (до трех процедур) выясняется реакция больного на массаж и переносимость им отдельных массажных процедур; в частности, здесь следует учитывать, что у некоторых людей кожа отличается высокой чувствительностью к механическим воздействиям. В этом периоде обычно щадят болезненный участок и основное время распределяют для воздействия на ближайшие участки и на весь организм. В основном периоде (начиная со второй и, чаще всего, по 20 – 24 процедуры) методика массажа определяется клинической картиной заболевания и состоянием массируемого. В этом периоде основное внимание обращается на массаж именно патологически измененной системы, причем, от процедуре к процедуре интенсивность массажного воздействия возрастает. В заключительном периоде (одна – три процедуры) закрепляется достигнутый эффект и даются рекомендации больному по использованию в дальнейшем массажа и физических упражнений при данном заболевании в оздоровительных цепях.
   Приемы и техника массажа. Массаж включает большое многообразие приемов, которые получили освещение в различных пособиях и руководствах. К сожалению, зачастую приходится встречаться с довольно свободным обращением с массажной терминологией, что вносит определенную несогласованность и даже непонимание в трактовку этого основополагающего вопроса методики массажа. Поэтому рассмотрим лишь те приемы массажа, которые получили признание большинства специалистов, что позволяет считать эти приемы классическими в ручном массаже.
   Все массажные приемы делят на пять основных групп: поглаживания, растирания, разминания, вибрации, активные и пассивные движения.

   Поглаживание. Поглаживание – это совокупность массажных приемов, при которых рука массажиста скользит по коже, не сдвигая ее.
   Физиологическое значение поглаживания заключается в том, что оно подготавливает кожу к дальнейшим, более энергичным манипуляциям. При поглаживании кожа очищается от отторгнувшихся роговых чешуек, благодаря чему улучшается функция сальных и потовых желез, активизируются кожное дыхание и секреторная функция кожи, более интенсивно протекают процессы обмена веществ в ней. Поглаживание улучшает капиллярное кровообращение, раскрывая резервные капилляры, о чем говорит гиперемия (покраснение) кожи. Поглаживание улучшает процессы выведения из организма через кожу продуктов обмена веществ, способствует уменьшению отечности. Правильно проведенное поглаживание успокаивает ЦНС, благодаря чему снимается излишнее возбуждение и устраняется напряжение мышц. При длительном применении поглаживание дает обезболивающий эффект, именно поэтому оно широко используется в области болезненных рефлексогенных зон.
   Основными разновидностями поглаживания являются:

   • плоскостное, когда кисть с выпрямленными пальцами без напряжения производит движения в различных направлениях – продольно, поперечно, кругообразно, спиралевидно; оно может выполняться одной и двумя руками одновременно и попеременно. Чаще всего плоскостное поглаживание выполняется при массаже спины, груди, живота, конечностей;
   • обхватывающее поглаживание, при выполнении которого кисть и пальцы массажиста принимают форму желоба, когда I палец максимально отведен от остальных сомкнутых пальцев; при этом расслабленная кисть плотно прилегает к массируемой поверхности. Обхватывающее поглаживание может выполняться как с непрерывным, так и с прерывистым продвижением кисти. Обычно этот вид поглаживания применяется на больших кожных поверхностях: на груди, спине, боковой поверхности туловища, ягодичной области;
   • щипцеобразное поглаживание выполняется соответственно названию сложенными I, с одной стороны, и II – III пальцами или только II пальцем с другой, противопоставленными I. Применяется такой вид поглаживания при массаже сухожилий, пальцев, тонких и длинных мышечных групп, носа;
   • граблеобразное поглаживание производится расставленными пальцами, когда кисть находится к массируемой поверхности под углом 30 – 35°; применяется при массаже межреберных промежутков;
   • гребнеобразное поглаживание выполняется тыльными выступами основных фаланг полусогнутых пальцев; применяется на массивных мышечных участках и в областях с обширными сухожильными образованиями, в частности, на боковой поверхности бедер; кроме того, используется при массаже подошвенной и ладонной поверхностей.

   С поглаживания начинают сеанс массажа, используют его между другими массажными приемами, им же массаж и заканчивают.
   При проведении поглаживания (впрочем, как и других массажных приемов) нет необходимости применять все известные его разновидности, а следует отдавать предпочтение наиболее эффективным для данной анатомической области и данного состояния массируемого.
   При выполнении поглаживания следует обратить внимание на часто встречающиеся ошибки: сильное давление на кожу, в результате чего могут возникнуть неприятные ощущения и раздражение кожи; смещение кожи, при котором прием уже не считается поглаживанием и, следовательно, решаемые им задачи не будут достигнуты; резкий и быстрый темп выполнения, который не позволяет достичь хорошего расслабления и успокоения массируемого.
   Выжимание является своеобразным переходным приемом между поглаживанием и растиранием. Однако многие массажисты используют его в своей практике как самостоятельный прием и делают это достаточно эффективно, Особенно часто используют его в условиях бани, где ему может быть уделено до 60% всего времени массажа.
   Выжимание позволяет оказывать глубокое влияние не только на кожу, но и подкожную жировую клетчатку, поверхностно расположенные мышцы, сухожилия и весь суставно-связочный аппарат. Основной эффект его заключается в быстром опорожнении и последующем столь же быстром наполнении сосудов кровью, в улучшении процессов тканевого обмена, ликвидации застойных явлений и отеков. Особенно часто применяется выжимание при подготовке мышц к предстоящей тяжелой работе и, наоборот, – после наступления утомления мышц для восстановления их работоспособности. Выжимание действует возбуждающе как на ЦНС, так и на весь организм в целом.
   Различают следующие основные приемы выжимания:

   • ребром ладони: пальцы расслаблены и слегка согнуты, а прием выполняется непосредственно локтевым краем кисти;
   • большим пальцем кисти, когда само воздействие осуществляется с большим упором на лучевой край I пальца с его отягощении свободной рукой, наложенной на тыльную часть массирующей руки над бугром работающего пальца;
   • основанием ладони, которая устанавливается вдоль массируемого участка, а для отягощения может использоваться свободная рука, накладываемая на тыльную поверхность рабочей;
   • основанием и бугром большого пальца; прием отличается тем, что при его выполнении давление идет не только через I палец, но и через его бугор;
   • поперечное выжимание осуществляется большим пальцем, прижатым к указательному – оба они выжимают (скользят) поперек массируемого участка.

   При проведении выжимания важно поддерживать хороший контакт с кожей, давление на которую должно быть достаточным для выдавливания жидкостей из массируемых участков по направлению к сердцу. Основной ошибкой при выполнении этого приема является царапание кожи массируемого ногтем.
   Растирание. Растирание – массажный прием, при котором рука не скользит по коже, а смещает ее, сдвигает и растягивает.
   Растирание – это основной прием в массаже здоровых и больных суставов, применяемый при перегрузках суставно-связочного аппарата, при травмах и микротравмах, когда возникающие отечность и уплотнения вызывают болезненность в области сустава и ограничивают его подвижность. Он применяется также в местах выхода к поверхности тела нервных стволов, на участках кожи с малым кровоснабжением, где наиболее часто возникают застойные явления. Применяемый в лечебных целях прием ускоряет рассасывание отложений, затвердений и скоплений тканевой жидкости, способствует растяжению рубцов и спаек кожи. Растирание усиливает кровообращение за счет рефлекторного расширения сосудов и ускорения кровотока, чему способствует и местное повышение температуры на 1,5 – 3°С (если же растирание применяется целенаправленно для улучшения кровотока, то температура кожи может повысится и на 5°С). Растирание понижает возбудимость ЦНС, поэтому его применение после физиотерапевтических процедур и бани оказывается исключительно эффективным.
   В соответствии с направлением движения массирующей руки (или ее частей) различают прямолинейное, круговое и спиралевидное растирание. При первом из них массажные движения выполняются прямо, при втором – создавая круговое смещение кожи, а при третьем такое смещение оказывается спиралевидным. Каждый прием растирания можно выполнять в двух, а то и в трех вариантах в зависимости от анатомических особенностей массируемого участка и наличия в нем того или иного патологического изменения.
   Каждый из отмеченных по направлению выполнения массажа трех вариантов растирания может выполняться различными техническими приемами:

   • растирание подушечками II – V пальцев выполняется с опорой на основание ладони; оно может выполняться и с отягощением, когда на тыльную поверхность ладони рабочей руки накладывается другая ладонь, что усиливает действие приема;
   • растирание основанием ладони и бугром большого пальца выполняется на массивных мышечных группах – на спине, бедрах, ягодицах; при этом основание ладони и бугор I пальца плотно прижимают к массируемому участку и надавливают со смещением кожи и подкожной клетчатки в различных направлениях одной или двумя руками;
   • при растирании «щипцами» положение пальцев такое же, как и при одноименном поглаживании, однако за счет более глубокого давления создается смещение кожи и воздействие на тонкие мышечные пучки и сухожилия;
   • растирание локтевым краем кисти (со стороны мизинца) выполняется за счет движения плотно прижатой к массируемому участку кожи кисти прямолинейно или по кругу; применяют на бедрах, на спине и др.
   • граблеобразное растирание выполняется широко расставленными II – V пальцами, установленными под углом 30 – 45°, которые своими концевыми фалангами смещают кожу; выполняется этот прием, как и соответствующее поглаживание, чаще всего в межреберных промежутках.
   • гребнеобразное растирание, как и одноименное поглаживание; выполняется костными выступами средних межфаланговых суставов; применяют на крупных мышцах спины, бедра, подошвах, ладонях и др.

   При массаже кожи, имеющей рубцы, для растягивания последних часто применяют прием строгание, который заключается в том, что устанавливаемые на кожу подушечками II – V пальцы кисти поступательными движениями (напоминающими строгание) производят растяжение, смещение ткани. Этот же прием может применяться и в том случае, когда массаж не может быть применен на пораженном участке кожи и этот участок следует обойти.
   Растирание чаще всего является подготовительной процедурой к выполнению разминания. Для усиления действия растирания угол между пальцами массажиста и массируемой поверхностью увеличивается, для этих же целей можно воспользоваться и отягощением другой рукой.
   В отличие от других массажных приемов, растирание можно выполнять не обязательно по ходу лимфатических сосудов (хотя при возможности этого правила все-таки следует придерживаться).
   Продолжительность растирания данного участка кожи (если для этого нет специальных показаний) не должна превышать 8 – 10 сек. В зависимости от состояния массируемого темп выполнения приемов растирания должен составлять диапазон от 30 до 80 в мин.
   Растирание следует применять с осторожностью на мягких тканях после повреждений и заболеваний.
   Разминание – основной прием массажа. Обычно, как уже указывалось, на долю разминания приходится 60% всего времени массажа. В лечебно-восстановительном периоде, при вяло текущих патологических процессах его доля может доходить до 90%. С помощью этого приема осуществляется массаж всей мышечной системы и подкожной клетчатки.
   Под влиянием разминания улучшается питание тканей и усиливается удаление продуктов обмена веществ, улучшается кровоснабжение тканей и ускоряется лимфоток. На мышцы, находящиеся в состоянии пониженного тонуса, разминание действует тонизирующе, а при гипертонусе – снижает его. По воздействию на мышцы разминание сопоставимо с пассивной гимнастикой, поэтому может использоваться при мышечной атрофии и при подготовке мышц к предстоящей напряженной работе. Разминание в случае мышечного утомления активизирует восстановительные процессы и ускоряет восстановление работоспособности этих мышц.
   В соответствии с темпом, глубиной и силой применяемых приемов разминание может и тонизировать, и успокаивать ЦНС и весь организм.
   Существуют две основных разновидности приемов разминания, обусловленные особенностями анатомического строения и топографии мышц. При первой из них средняя часть мышцы захватывается и приподнимается над костным ложем, и в этом положении происходит разминание ее между отдельными частями кисти. Такую разновидность применяют на мышцах плеча, бедра, боковых поверхностей туловища и др. В случае же, если мышцу невозможно отделить от костной основы (длинные разгибатели спины, разгибатели пальцев кисти, передняя болыпеберцовая и др.), приходится прибегать к другому варианту – мышцу придавливают к костному ложу.
   К первой разновидности приемов разминания относятся:

   • ординарное, выполняемое одной рукой; при этом кисть плотно захватывает массируемую мышцу так, что с одной ее стороны находится I палец, а с другой – все остальные, после чего мышца приподнимается и разминается между пальцами. В осуществлении такого разминания рабочим органом может быть I палец, и в этом случае остальные пальцы являются основой, к которой придавливается мышца, или II – V пальцы – в этом случае основой, опорой мышцы является I палец. В процессе разминания кисть продвигается вдоль мышцы. Прием наиболее часто применяется на мышцах конечностей и боковых поверхностях туловища;
   • двойной гриф представляет собой усиленный вариант ординарного разминания и используется при необходимости достаточно глубокого воздействия на массируемую мышцу; для его выполнения на рабочую руку накладывается другая рука так, что II – V пальцы помогают соответствующим пальцам рабочей руки; так же согласованно работают и первые пальцы;
   • двойное кольцевое – разминание двумя руками в поперечном направлении; этот прием является наиболее употребительным из всех приемов разминания. При его выполнении руки плотно обхватывают массируемую мышцу так, что с одной стороны ее практически рядом располагаются I-е пальцы, а с другой – все остальные (II-е пальцы рядом); теперь одной рукой мышцу приподнимают от костного ложа, сдавливают и отжимают от себя, а другой рукой ее отжимают к себе – в результате мышца как бы скручивается. При выполнении приема руки постепенно продвигаются по ходу мышцы. Прием наиболее часто применяется на больших мышечных группах в области ягодиц, бедра, живота, спины, плеча и др.;
   • длинное разминание двумя руками в продольном направлении; при его выполнении руки плотно обхватывают массируемую мышцу, расположив I пальцы рядом сверху мышцы, а все остальные – снизу ее; теперь I-ми пальцами надавливают, отжимают мышечные пучки в стороны, а остальными пальцами давят на мышцу снизу. Движения выполняются поступательно, плавно передвигая кисти на соседние участки мышц, причем, одна рука движется несколько впереди другой.
   • щипцеобразное разминание, как и соответствующие поглаживание и растирание, выполняют на длинных тонких мышцах и сухожилиях. Прием заключается в том, что мышца захватывается и оттягивается кверху I-м и остальными выпрямленными пальцами и затем разминается между ними;
   • валяние выполняется в основном на мышцах плеча и бедра; при этом ладони располагаются параллельно с противоположных сторон мышечной группы и производят сжимание и как бы перекручивание их.

   Ко второй группе приемов разминания (на мышцах, которые при массаже нельзя отделить от костного основания) относятся два основных варианта. При первом из них – надавливании – осуществляется прерывистое давление на одно и то же место с определенными частотой (20 – 60 в мин) и силой. При втором – сдвигании, – захватив мышцу, короткими ритмичными движениями смещают ее с костного ложа в продольном и поперечном направлениях. В тех же местах, где мышцу захватить невозможно, фиксируют руку (палец) на коже надавливанием и сдвигают кожу вместе с подлежащими тканями. Каждый из этих вариантов может выполняться большим пальцем (этот же прием часто применяют и с отягощением) и подушечками сомкнутых II – V пальцев (можно – также с отягощением пальцами другой руки или ребром ладони). Оба указанных приема могут выполняться с вращательными и поступательными движениями по мышце и применяться при разминании длинных разгибателей спины, передней большеберцовой мышцы, мышц на разгибательной поверхности предплечья и др.
   К этой же группе приемов относится и разминание основанием ладони: при его выполнении давление (часто с отягощением другой руки на область лучезапястного сустава рабочей руки) идет на основание ладони при несколько приподнятых над массируемым участком сведенными вместе пальцами. При разминании же фалангами II – V пальцев давление идет через средние фаланги и межфаланговые суставы тыльной поверхности согнутых пальцев.
   При выполнении разминания мышцы массируемого должны быть предельно расслаблены, хорошо и удобно зафиксированы – только в этом случае можно добиться хорошего доступа и эффективного воздействия на все мышечные пучки и слои. Разминание выполняется энергично, но мягко, без резких движений, медленно и плавно, до 50 – 60 движений в минуту. Разминание выполняется в восходящем направлении, по ходу мышечных волокон, но некоторые мышцы можно массировать и в поперечном направлении; движения следует выполнять последовательно, не перескакивая с одного участка на другой. Разминание выполняется с постепенно возрастающей от процедуры к процедуре силой, что предупреждает адаптацию массируемых тканей.
   Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении разминания являются следующие. При сгибании пальцев в межфаланговых суставах давление на кожу и мышцы идет в основном через кончики пальцев, и у массируемого возникает ощущение «щипания» и боли. Если в фазе перетирания мышцы, ее сдавления происходит скольжение пальцев по коже, то массажист «теряет» мышцу, между рукой и нею возникает просвет – в этом случае достигнуть эффективного разминания не удается.
   Вибрация – большая группа приемов, при которых массируемому участку тела придаются колебательные движения, выполняемые с различной скоростью и амплитудой.
   При выполнении вибрационных приемов создается воздействие на различные рецепторы (чувствительные, двигательные, секреторные), а от них – на ЦНС. Легкое сотрясение тканей способствует успокоению последней, а интенсивное – ее возбуждению. Сотрясение тканей в вибрации часто используется как обезболивающий прием, в особенности при некоторых заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата. В сочетании с другими приемами массажа вибрация улучшает отток лимфы, межтканевой жидкости и венозной крови из тканей, стимулирует восстановление сократимости мышц через наиболее эффективное расслабление в процессе выполнения самого приема.
   Вибрация выполняется ладонной поверхностью ногтевой фаланги одного или нескольких пальцев или ладонью с самым различным положением пальцев.
   Различают непрерывистую и прерывистую вибрацию. При первой массируемому участку придаются колебательные движения, выполняемые в ритмичном темпе. При прерывистой же вибрации воздействие на кожу оказывается неравномерным, когда рука массажиста периодически отрывается от массируемой области, а затем вновь повторяет процедуру. Если непрерывистую вибрацию наиболее часто применяют в области спины, таза, гортани, плеча, предплечья, по ходу важнейших нервных стволов, то прерывистую – на лице, голове, в местах выхода нервов, на уплотненных мышцах (например, при миозитах) и т.д.
   Под стабильной вибрацией понимается выполняемый на одном мосте, без перемещения руки массажиста массаж; при лабильной вибрации массаж выполняется на всем протяжении массируемого участка, когда рука массажиста последовательно перемещается без отрыва от кожи. Движения руки могут быть и в продольном, и в поперечном направлениях.
   Точечная вибрация выполняется подушечкой одного пальца; при этом палец плотно прижимают к массируемой точке и производят быстрые колебательные движения. Особенно часто такое воздействие применяется при точечном массаже. I и II пальцами вибрация проводится на местах выхода спинномозговых корешков, на гортани, мышцах конечностей – на этих участках вибрация проводится как лабильная и непрерывистая.
   Ладонная вибрация выполняется при плотно прижатой к массируемому участку ладони на спине, животе, груди и других обширных участках тела. Прием заключается в колебательных движениях ладони при некотором надавливании и ее поступательном продвижении. Ладонная вибрация может выполняться в усиленном за счет другой руки варианте.
   Большую группу приемов вибрации составляют так называемые ударные. К непрерывистым вариантам из них относятся потряхивания и встряхивания. При потряхивании мышца легким движением как бы перекидывается между I и V пальцами при приподнятых остальных. Прием может выполняться как в стабильном, так и в лабильном режиме. Используется, как правило, при массаже больших мышечных групп верхней и нижней конечностей, на ягодицах, при воздействии на внутренние органы и т.д.
   Встряхивание выполняется только на конечностях. Для руки оно заключается в том, что массажист фиксирует кисть массируемого в области лучезапястного сустава одноименной рукой, слегка притягивает к себе руку массируемого и легкими колебательными движениями в режиме 30 – 40 колебаний в минуту приподнимает конечность на 5 – 7 см и опускает ее. Возможны и колебания из стороны в сторону. При встряхивании нижней конечности одна рука массажиста захватывает ногу массируемого со стороны ахиллова сухожилия, а другая кладется на подъем стопы. Далее, как и при встряхивании руки, массажист несколько притягивает ногу к себе и выполняет колебательные движения конечности. При выполнении данного приема важно следить, чтобы соответственно локтевой и коленный суставы не были согнуты.
   К прерывистым вариантам приемов вибрации относятся следующие:

   • похлопывание выполняется ладонной поверхностью одной или обеих рук; при этом пальцы кисти сомкнуты, образуя воздушную подушку внутри своеобразного ковша – это смягчает воздействие на тело массируемого. Руки попеременно приподнимаются над массируемым участком кожи на 10 – 12 см, а затем мягко хлопают по ней с частотой более 60 в минуту каждой рукой;
   • поколачивание выполняется ладонной поверхностью кисти при слегка согнутых пальцах, что предупреждает быстрое утомление кисти массажиста. Кисть его при этом слегка вывернута наружу. Силу удара при поколачивании (как и при похлопывании) определяет используемый при этом рычаг: когда в движении участвует только кисть, сила удара небольшая, если же вместе с кистью участвует и предплечье, то можно добиться достаточно энергичного воздействия.
   • рубление выполняют ребром кисти с разведенными и расслабленными пальцами. Во время самого соприкосновения кисти с массируемым участком пальцы смыкаются, создавая прерывистый звук стегания. Образующаяся в момент смыкания между пальцами воздушная подушка смягчает удар. При рублении кисти следует располагать вдоль хода мышечных волокон, хотя многие массажисты и пренебрегают этой рекомендацией.

   При выполнении вибрации сила воздействия зависит от угла наклона пальцев или кисти массажиста к массируемому участку: чем ближе этот угол к 90°, тем сильнее воздействие.
   Вибрацию следует чередовать с поглаживанием, а продолжительность ее не должна превышать нескольких секунд.

   Продолжительные, выполняемые с малой амплитудой вибрации дают успокаивающий и расслабляющий эффект, а непродолжительные, резкие, с большой амплитудой – тонизирующий.
   Следует избегать применения вибрации в местах близкого расположения к поверхности тела внутренних органов (особенно почек и печени), а у пожилых людей выполнять этот прием следует с большой осторожностью.
   Не следует допускать болезненных ощущений при выполнении приема, что особенно часто встречается при выполнении ударных вариантов на напряженных группах мышц массируемого и при воспалительных состояниях нервных стволов.
   Движения. К активным движениям в массаже относят те, которые выполняются массируемым самостоятельно, без применения внешней силы. Под пассивными понимаются движения, выполняемые без участия тех мышц, которые в этом движении непосредственно должны быть заняты (например, сгибание в локтевом суставе массируемого, выполняемое массажистом, или сгибание ноги в коленном суставе самим массируемым, но за счет подтягивания ноги руками). Обычно активные движения применяют при необходимости возбудить нервную систему, усилить работоспособность мышц и укрепить их. Пассивные же движения чаще всего используют при тугоподвижности суставов, при мышечных контрактурах, нарушениях в связочном аппарате, атрофии мышц после длительного постельного режима и т.д.
   Активные и пассивные движения способствуют разогреванию всего суставно-связочного аппарата, повышают его эластичность и подвижность, ускоряют ток крови и лимфы и удаление из тканей накопившихся продуктов жизнедеятельности и образовавшихся в результате патологических процессов, уменьшают мышечные спазмы и т.д.
   Чаще всего движения применяются в верхних и нижних конечностях (сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротация), для туловища (сгибание и разгибание, наклоны в стороны, скручивание и др.) и головы (наклоны вперед и назад, вправо и влево, повороты, круговые движения).
   При выполнении пассивных движений амплитуда и направление их должны соответствовать анатомическим особенностям суставов.

   Заканчивая описание основных приемов массажа, необходимо отметить, что вряд ли стоит каждому массажисту в совершенстве осваивать все эти приемы – важно усвоить те основные, которые, с одной стороны, позволят ему выполнить все стоящие перед массажем задачи, а с другой – больше всего окажутся «по нраву» ему самому как массажисту. Освоение техники массажных приемов – дело достаточное трудоемкое и длительное, совершенствование в нем может быть бесконечным. Но, раз выбрав для себя полный «набор» приемлемых приемов массажа (но этот набор должен быть достаточно полным для решения всех задач массажа), следует в основном работать над шлифовкой именно этих приемов, а не бросаться от одного приема к освоению другого, аналогичного ему по характеру действия на организм.

1.7.3. Точечный массаж

   Хотя интерес к точечному массажу в европейских странах особенно активно стал проявляться лишь в последние два-три десятилетия, его история на Востоке насчитывает тысячелетия.

   Основой применения метода является упоминаемое в древних китайских рукописях представление об энергетике организма. Согласно ему, в природе существует энергия «ци (чи)», которая пронизывает весь мир. Нормальное усвоение и распределение ци в организме является основой его здоровья. Энергия не только циркулирует в организме, но и довольно закономерно и ритмично переходит из одной формы (или жизненного начала) в другую: обе эти формы не только зависят друг от друга, но и борются между собой. Мужское жизненное начало – Ян – это все активное, сильное, твердое, горячее, тяжелое, высокое, светлое, левое. Противоположное Ян женское начало – Инь – это то, что можно отнести к пассивному, темному, холодному, нижнему, мягкому, правому и т.д. Олицетворением Ян является Солнце и лето, а Инь – Луна и зима. В норме у человека между обоими началами существует динамическое равновесие расхода и получения энергии, взаимопереходов обоих начал и их циркуляции в организме.
   Условия, однако, в которых пребывает человек, довольно часто меняются: жара и холод, географическое положение, ветер, время суток, условия питания ... Все это воздействует на равновесие Ян и Инь, какую-то часть энергии забирая у одного начала и прибавляя ее другому. Отсюда и болезнь представляет собой нарушение динамического равновесия начал, неправильное перераспределение энергии, отклонение от природных суточных, сезонных и годовых циклов.
   Исходя из описанных предпосылок, китайцы считают необходимым при любой болезни вначале определить место и характер нарушений в циркуляции и распределении энергии, а затем активно вмешаться в эти процессы, восстанавливая их нормальное состояние.

   Биологически активные точки. И для диагностики, и для терапии заболевания могут применяться воздействия на известные уже в Древнем Китае особые точки, находящиеся в коже человека. В древних китайских рукописях их упоминается около 1500, классическими же в настоящее время признаны 695, число же наиболее часто используемых не превышает 150. Нарушения здоровья нельзя определить по состоянию одной точки, а лишь по состоянию некоторой функционально связанной группы точек. Это дало основание для разработки концепции «каналов», или «меридианов», по которым и циркулирует энергия.

   У человека выделяют каналы: 14 основных (12 парных, по шесть на каждой руке и ноге, и два непарных – они находятся на средней линии поверхности тела человека спереди и сзади), 15 вторичных и восемь чудесных. Состояние каждого канала отражает изменения в определенных органах и системах. Так, десять основных каналов связаны с важнейшими органами (легкими, сердцем, печенью и др.), четыре же остальных называют управляющими – они в основном регулируют функции анализаторов и обмена веществ.

   Специфическая кожная точка, которая получила название биологически активной (БАТ), или точки акупунктуры (ТА), связана обычно с несколькими органами. С другой стороны, каждый орган или система оказывают влияние на несколько точек. Количество точек на разных меридианах колеблется от 9 до 67.

   ТА расположены в рыхлой соединительной ткани, их диаметр колеблется в покое от 0,2 до 5 мм, причем, ночью он уменьшается, а в бодрствующем состоянии приближается к 10 мм. При заболевании ТА соответствующего меридиана может в диаметре достичь даже нескольких сантиметров.
   ТА являются одновременно и местами ввода информации в организм, и терминалами, сигнализирующими о состоянии организма.

   Гистологически ТА не отличаются от окружающих тканей, не имеют каких-либо дополнительных нервных окончаний, но они обладают целым рядом функциональных особенностей. Так, ТА имеют более высокую электропроводность и более низкое электрическое сопротивление, активнее поглощают ультрафиолетовые лучи и имеют более высокую температуру, более активный уровень обмена веществ и более обильное потоотделение, а при надавливании – повышенную болезненность. Указанные функциональные особенности облегчают поиск ТА. Это очень важно, так как отступление от них в сторону всего лишь на 2 – 3 мм уже значительно снижает эффективность точечного массажа. Для поиска ТА используются специальные атласы и таблицы с указанием местоположения и названия точек относительно каких-либо анатомических образований (например, крыльев носа, яремной вырезки, угла лопатки или др.). На подобных атласах ТА обозначают как по международной двойной цифровой номенклатуре (например, на предплечье точка 4-v), так и по их китайским названиям (указанная точка обозначается как «шень-мэнь»).
   В Древнем Китае для поиска ТА использовалась мера «индивидуальный цунь», которая соответствует антропометрическим особенностям человека. Цунь – это расстояние между двумя крайними точками складок, образующихся при сгибании на второй фаланге среднего пальца (рис. 5) у женщин на правой, а у мужчин на левой руке. Приблизительно такие же размеры имеет и ширина ногтевой фаланги большого пальца.

   Рис. 5. Цунь

   Наиболее объективным в поисках ТА следует считать метод, позволяющий с помощью специальных приборов, изготовленных на базе гальванометра, измерять электрические качества кожи в данной точке.
   Преимуществами точечного массажа являются простота исполнения приемов, доступность для применения в домашних условиях, естественность и физиологичность; он не требует каких-либо специальных условий для выполнения, легко дозируется по силе и длительности и т.д.
   Точечный массаж показан при огромном количестве состояний и патологий у человека. Противопоказан он при кожных заболеваниях, повреждениях кожи, при заболеваниях вен нижних конечностей (при всех этих состояниях он может применяться в точках, отстоящих от мест заболеваниях или повреждения), при высоких степенях заболеваний сердечно-сосудистой системы, при онкологических заболеваниях, высокой температуре, кровотечениях или их опасности.
   Точечный массаж выполняется не ранее, чем через час после приема пищи, а при его использовании в комплексе с другими физиотерапевтическими процедурами – через четыре – пять часов после них.

   Точечный массаж в своей основе имеет рефлекторные физиологические механизмы. Он позволяет во время болезни воздействовать на ключевые пункты рефлекторной дуги, и в этом случае ответная реакция может возникать достаточно далеко от места массажа. Воздействие на ТА восстанавливает и организует энергетический баланс, меняет состояние вегетативной нервной системы, усиливает кровообращение и регулирует трофику, нормализует деятельность желез внутренней секреции, снижает болезненность, нервное и психическое напряжение. Такие эффекты сопровождаются выработкой в мозгу определенных морфиноподобных веществ (эндорфинов, энкефалинов, гормонов гипофиза и среднего мозга и др.), способствующих в конечном итоге нормализации деятельности всего организма.

   Способы воздействия. В настоящее время известно достаточно много различных способов воздействия на ТА. Так, достаточно широко используется иглорефлексотерапия, когда в ТА вводят иглы, изготовленные из нержавеющей стали, серебра, золота и даже платины. При электрорефлексотерапии через введенную в ТА иглу пропускают электрический ток различных режимов (постоянный и переменный), частоты, формы и т.д. Довольно широко используется еще один способ воздействия на ТА – прижигание. Для его выполнения применяют, например, полынь: тлеющий в виде сигареты, шарика или конуса горячий источник то подносят близко к ТА (не касаясь ее), то убирают. Наконец, наиболее доступный пальцевой метод, о котором и будет разговор идти далее.
   Независимо от способа воздействия основным фактором, определяющим эффект, является не сам способ, а та ТА, на которую он воздействует. Эта точка играет роль своеобразного вводного канала воздействия на ту или иную функцию или систему организма.
   Приемы и техника воздействия. Все используемые в точечном массаже приемы являются разновидностями трех основных: вращения, вибрации и давления.
   Вращение (жу) выполняется ладонной поверхностью ногтевой фаланги I, II или III пальцев, реже – тылом средних фаланг II, III или ногтевой фаланги I пальцев, основанием ладони или кулаком (рис. 6). При выполнении вращения следует избегать скольжения пальцев по коже. Симметричные точки можно массировать вращением одновременно обеими руками.

   Рис. 6. Некоторые способы выполнения вращения

   Прием состоит из трех фаз. В первой фазе выполняется ввинчивание – массирующий палец накладывается на ТА и плавными медленными вращениями с возрастающим усилием проникает вглубь ткани с частотой вращения одно в секунду. Во второй фазе вращение пальца прекращается с его задержкой на глубине давления. В это время возникают так называемые предусмотренные ощущения, которые выражаются в онемении, болезненности или распираний тканей в месте воздействия. В третьей фазе приема выполняется вывинчивание, т.е. возвращение пальца в исходное положение. Выполняется оно в обратную против ввинчивания сторону с ослаблением давления. После окончания вывинчивания палец с поверхности кожи не убирается, и спустя 2 – 3 сек. начинается новый цикл вращения.
   Вращение должно выполняться ненапряженной кистью без грубого болезненного воздействия.

   Вибрация (цзен) представляет собой колебательно-вращательное воздействие на ТА подушечками первого или нескольких пальцев, ладонью, возвышением большого пальца или тыльной поверхностью II – V пальцев, сжатых в кулак. При выполнении вибрации пальцы устанавливаются перпендикулярно или под острым углом к поверхности кожи. Все движения должны быть направлены вглубь ткани. На особенно болезненных участках прибегают к вибрации, выполняемой бугром I пальца, основанием ладони или сжатыми в кулак пальцами.
   Амплитуда вибрации должна быть минимальной, а частота максимальной, до 160 – 200 движений в минуту.

   Вибрация может быть стабильной, выполняемой на одной точке, или лабильной, когда пальцы двигаются вдоль меридиана или болезненной области. При непрерывистой вибрации рука на протяжении всего времени выполнения приема не отрывается от места его выполнения, а при прерывистой ритмически отрывается от кожи, вновь возвращается на место массажа, вновь отрывается – и цикл продолжается.

   Давление (циа) преимущественно выполняется подушечкой большого пальца (рис. 7), а массажист может использовать для большей силы воздействия массу своего тела. В этом случае давление идет через прямую руку на I палец, который даже несколько переразгибается. Чтобы еще больше усилить давление, можно на массируемый палец положить крест-накрест I палец другой руки. Прием можно выполнять и тыльными сторонами вторых фаланг II – V пальцев, возвышением I пальца, основанием или ребром ладони.

   Рис. 7. Давление

   Давление может быть постоянным или переменным, а его сила может меняться от слабой до достаточно выраженной. В зависимости от последнего обстоятельства и субъективные ощущения оказываются различными – от приятного тепла до онемения.

   Методика точечного массажа. При подборе точек для выполнения точечного массажа предпочтение на данном меридиане следует отдавать более болезненным. По мере проведения массажа чувствительность ТА снижается, поэтому следует увеличивать силу нажима и расширять зону воздействия.

   Обычно начинают массаж с воздействия на одном сеансе на три точки данного меридиана, затем их число можно довести до четырех-шести. Силу воздействия увеличивают за счет все более перпендикулярного установления пальца относительно поверхности кожи и отягощения, выполняемого надавливанием на массирующий палец пальца этой же или другой руки или же локтевого края ладони другой руки. После снятия в точке боли массаж прекращают. Если же в момент отрыва массирующего пальца от кожи в конце процедуры возникает резкая боль, то это свидетельствует о незавершенности массажа данной точки.
   Для проведения точечного массажа обычно воздействуют на симметричные точки слева и справа на туловище и конечностях спереди и сзади, на внутренней и наружной поверхностях. Наибольший эффект дает воздействие на ТА непосредственно на месте болезненности (нарушения) или рядом с ним, однако часто положительный результат получают и при массаже отдаленных от этих мест точек, принадлежащих соответствующему каналу.

   Предпосылкой методики точечного массажа является взгляд, согласно которому недостаток энергии в органе переводит его в состояние Инь, следовательно, этот орган нуждается в стимуляции. Если же в органе накапливается избыток энергии – состояние Ян, – то энергию следует рассеять.
   Различают три основных метода точечного воздействия. Сильный тормозной метод применяется для достижения противоболевого и релаксирующего (расслабляющего) эффекта. При его выполнении сила давления должна быть достаточной для воздействия через все ткани до кости и доходит до болевого порога, терпимого пациентом. В этом случае последний даже чувствует распространение (иррадиацию) боли на окружающие ткани. Метод может выполнятся с применением любого из приемов (вращения, давления или вибрации). Для выполнения сильного тормозного метода с помощью избранного приема добиваются постепенного, в течение 20 – 30 сек. усиления воздействия на данную ТА. После достижения максимального усилия его уменьшают в течение 5 – 10 сек., а затем цикл повторяют вновь. Общее время воздействия на одну ТА составляет не менее 5 мин. Критерием достижения эффекта являются ослабление боли, расслабление мышц и исчезновение бледного пятна после прекращения надавливания.
   Средний тормозной метод применяется, как правило, при повышенном гипертонусе мышц для достижения релаксирующего эффекта. При его выполнении сила воздействия не распространяется глубже мышц, однако достаточна, чтобы возникли уже упоминавшиеся предусмотренные ощущения: онемение, распирание, комфортная боль и др. Увеличение усилия при этом методе продолжается 10 – 20 сек., уменьшение 3 – 5 сек., а время воздействия не превышает 2 – 3 мин на каждую точку. Критерием успеха метода является покраснение кожи на месте массажа.
   Чаще всего при проведении тормозных методов пользуются таким сочетанием: ввинчивание по разворачивающейся спирали, на глубине надавливания – вибрация, а после вывинчивания выполняют давление в сочетании с вибрацией. Затем цикл повторяется.
   Слабый возбуждающий метод применяется при общей астении и гипотонии (пониженном тонусе) мышц. При его выполнении палец, вращаясь, вибрируя или надавливая, углубляется в кожу и подкожную клетчатку в течение 4 – 5 сек., после чего резко отрывается от кожи на 1 – 2 сек. – и цикл повторяется. Общее время воздействия на одну ТА достигает одной минуты. Слабый возбуждающий метод часто сочетают с различными средствами лечебной физкультуры.
   При острых состояниях точечный массаж проводится в виде резких и сильных нажатий на ТА с частотой один раз в секунду пять – десять раз подряд. При выполнении массажа на конечностях более эффективны ТА на левой руке.
   Использование критериев Ян/Инь для диагностики состояния организма. Сочетание определенных внешних и субъективных признаков позволяет определить текущее состояние человека с точки зрения преобладания одного из жизненных начал. Например, таблица симптомов и болевых ощущений Ян– и Инь-заболеваний, предложенная Борсарелло, выглядит так (табл. 4).

   Таблица 4

Опираясь на предложенные критерии, специалист может определить характер соотношения жизненных начал у человека в данное время и, исходя из этого, таким образом построить процесс терапии, чтобы привести их в оптимальное соотношение, снизив долю одного и повысив – другого.
Точечный массаж кистей и стоп. Тысячи лет назад тибетские врачеватели установили, что на ладони рук и подошвы ног человека выходят своеобразные сигнальные точки почти всех органов, потому что в кончиках пальцев оканчиваются меридианы. Приведенный ниже рисунок 6 дает представление об этой взаимосвязи различных точек ладоней с теми или иными функциональными системами.

   Рис. 6. Взаимосвязь точек ладоней с функциональными системами организма
   Левая рука: 1, 2, 3, 4 – околоносовые пазухи; 5, 6 – слух; 7, 8 – уши; 9 – легкое; 10 – суставы верхней конечности; 11 – сердце; 12 – селезенка; 13 – суставы нижней конечности; 14 – яичко, яичник; 15 – солнечное сплетение; 16 – тимус; 17 – надпочечник; 18 – почка; 19 – поджелудочная железа; 20 – кишечник; 21 – мочевой пузырь; 22 – геморроидальные узлы; 23 – пояснично-крестцовая область; 24, 25 – нервная система; 26, 27, 28 – глаза, зрение; 29 – желудок; 30 – гипофиз; 31 – эпифиз; 32 – голова, мозг; 33 – глотка, гортань; 34 – ободочная кишка; 35 – шея; 36 – щитовидная железа; 37 – позвоночный столб; 38 – предстательная железа, матка, наружные половые органы.
   Правая рука: 1, 2, 3, 4 – околоносовые пазухи; 5, 6 – слух; 7, 8 – уши; 9 – суставы верхней конечности; 10 – печень; 11 – желчный пузырь; 12 – аппендикс; 13 – суставы нижней конечности; 14 – яичко, яичник; 15 – солнечное сплетение; 16 – тимус; 17 – надпочечник; 18 – почка; 19 – поджелудочная железа; 20 – кишечник; 21 – мочевой пузырь; 22 – геморроидальные узлы; 23 – пояснично-крестцовая область; 24, 25 – нервная система; 26, 27 – глаза, зрение; 28 – легкое; 29 – желудок; 30 – эпифиз; 31 – гипофиз; 32 – голова, мозг; 33 – глотка, гортань; 34 – ободочная кишка; 35 – шея; 36 – щитовидная железа; 37 – позвоночный столб; 38 – предстательная железа, матка, наружные половые органы.

   Исходя из представленной схемы взаимосвязи точек кисти с различными функциональными системами, воздействуя на соответствующие БАТ, можно добиться не только лечебного, но и профилактического эффекта. При этом следует учитывать те обстоятельства, что, например, большой палец связан с меридианами легких и печени, поэтому часто бронхит можно вылечить быстрее, если лечить печень. При астме можно облегчить состояние, нажимая на края лунки у ногтя.
   Указательный палец – меридиан толстой кишки. Кончик пальца связан с полостью рта, поэтому при зубной боли надо сильно нажимать на ноготь с наружной стороны. Ниже на пальце находится зона пищеварительного тракта и толстого кишечника – на последней фаланге и в мясистой части между указательным и большим пальцами.
   Средний палец связан с системой кровообращения (сердце-кровообращение-секс) .
   Безымянный палец связан с нервной системой и может свидетельствовать о здоровье в целом.
   Мизинец связан с сексом, сердцем и тонким кишечником. Нажатие на точку у лунки ногтя мизинца позволяет снять боль в сердце, нормализовать сердцебиение, вывести из обморока, восстановить перистальтику, излечить запор.
   В середине ладони находится точка повышения активности: надавливание большим пальцем в центр левой ладони при сердечном приступе, сердцебиении дает заметный эффект.
   Массаж кистей хорош тем, что его можно выполнять практически в любом месте (дома, в транспорте, на работе) и в любой позе (стоя, сидя, лежа).
   Начинается массаж с растирания в течение примерно одной минуты, когда выполняются те же движения, что и при намыливании рук. Затем выполняется активная разработка суставов: десять раз резко сжать пальцы в кулак и медленно разжать; десять раз медленно сжать пальцы в кулак и с силой разжать, выбросив их в стороны. После этого каждый палец разминается два – три раза от кончика к основанию со всех сторон (лучше разминать пальцы поочередно на правой и левой руках). Далее разминается ладонь от внутреннего ее края (зоны позвоночника) к основанию, внешнему краю, по средней линии от пальцев к запястью. Затем разминается запястье. Более тщательного массажа требуют зоны пораженных органов и частей тела.
   Заканчивается массаж опять растиранием кистей. Общее время массажа обеих кистей рук составляет примерно 6 – 10 мин.
   Повторять массаж кистей можно, по необходимости, от одного – двух до четырех – шести раз в сутки. Энергетическая сила рук наиболее эффективно используется, когда желудок пуст (натощак), так как во время пищеварения организм мало способен к энергоконтакту.

Контрольные вопросы по разделу

   1. Охарактеризовать ЛФК как медико-педагогическую дисциплину.
   2. В чем заключаются противопоказания к применению ЛФК?
   3. В чем заключаются эволюционные предпосылки значения двигательной активности в обеспечении жизни и здоровья?
   4. Что такое гипокинезия и гиподинамия и каково их значение для здоровья современного человека?
   5. В чем заключается функциональный потенциал организма как критерий здоровья?
   6. Охарактеризовать значение понятия и критериев «уровня здоровья» для лечебной физкультуры.
   7. В чем заключается тонизирующее влияние физических упражнений на больной организм?
   8. В чем заключается трофическое влияние физических упражнений на больной организм?
   9. Дать представление о компенсациях, их видах и механизмах формирования.
   10. В чем заключается влияние физических упражнений в нормализации функций больного?
   11. Охарактеризовать место и виды гимнастических упражнений в ЛФК.
   12. Закаливание как средство и метод в ЛФК. Принципы закаливания.
   13. Роль и место повседневного двигательного режима в ЛФК.
   14. Какое влияние оказывает массаж на организм?
   15. Охарактеризовать гигиенические требования к организации массажа.
   16. Основные правила массажа.
   17. Дать представление об основных приемах и технике поглаживания.
   18. То же по растиранию.
   19. То же по разминанию.
   20. То же по вибрации.
   21. Методологические предпосылки точечного массажа.
   22. В чем заключается функциональная специфика биологически активных точек?
   23. Охарактеризовать основные способы воздействия в точечном массаже.
   24. Охарактеризовать основные приемы и технику воздействия в точечном массаже.
   25. Особенности точечного массажа кистей.

Раздел 2. ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛФК

2.1. Периодизация ЛФК

   В соответствии с существующей системой реабилитации, выделяют три ее этапа: первый этап – стационарный, или больничный; второй этап санаторный и третий этап – поликлинический. Именно по такой схеме организуется и работа по ЛФК.
   Деятельность специалиста ЛФК по терапии больного с помощью физических упражнений начинается с ознакомления с диагнозом, а затем – и с больным. Каждый из этих этапов крайне важен для определения методики ЛФК.
   Ознакомившись с диагнозом, специалист должен особое внимание обратить на этиологию и патогенез данного заболевания.
   Знание этиологии (причины заболевания) необходимо для того, чтобы в процессе терапии по возможности полно устранить эти причины, а после завершения активной части ЛФК (выполняемой непосредственно под его руководством) дать человеку конкретные рекомендации, выполнение которых поможет ему не только предупредить рецидивы болезни, но и продолжить дальнейший путь к здоровью. Так как причины заболевания чаще всего кроются в нездоровом образе жизни, то подобные рекомендации должны представлять собой полноценную оздоровительную программу, включающую не только двигательный режим (хотя он должен составлять основу программы), но и все компоненты образа жизни – тренировку иммунитета, психорегуляцию, питание и т.д. Разумеется, разработка такой программы возможна лишь при общих усилиях специалиста ЛФК и других соответствующих специалистов. Например, при атеросклерозе рекомендации должны включать помимо физических упражнений длительного аэробного циклического характера еще и по особенностям питания (по набору продуктов, противопоказаниям, режиму питания), режим жизнедеятельности, по психорегуляции, отношению к вредным привычкам и пр.
   Учет особенностей патогенеза (механизма развития и течения заболевания) позволит специалисту ЛФК целенаправленно воздействовать на измененные механизмы адаптации, регуляции функций, обмена веществ и пр., свойственные данному заболевания или нарушению.

   Например, при миопии (близорукости) специалист ЛФК должен особое внимание уделить тренировке цилиарных мышц, отвечающих за аккомодацию, и мышц, осуществляющих движение глазного яблока.

   Следующим этапом работы специалиста ЛФК является определение исходного функционального состояния больного. Именно эти данные должны лечь в основу планирования нагрузок. Оценка исходного состояния проводится комплексно по данным истории болезни, антропометрии, анамнеза, состояния в покое и как реакция на функциональную нагрузку. Последние могут быть как стандартными, отражающими прежде всего общую работоспособность организма, так и специфическими, характеризующими преимущественно резервные возможности больной системы. Важно лишь, чтобы пробы подбирались с той предпосылкой, что они вполне доступны больному и не могут вызвать у него неблагоприятных последствий.

   Например, в качестве стандартных проб могут использоваться различные варианты пробы Мартинэ-Кушелевского с приседаниями, бег на месте, проба Ромберга, орто– и клиностатические пробы, проба Розенталя, прохождение или пробегание определенной дистанции или в течение определенного времени (в частности, тест Купера) и т.д. [6 - Описание этих проб и порядок их выполнения даются в курсе «Спортивная медицина», поэтому здесь они не рассматриваются.]. Из специфических проб можно отметить, например, при заболеваниях или поражениях ЦНС пробы на координацию движений; при заболеваниях дыхательной системы – пневмотахометрию; при деформациях опорно-двигательного аппарата – пробы на статическую выносливость различных групп мышц, отвечающих за осанку и пр.

   Начинать применять физические упражнения необходимо как можно раньше, но лишь с учетом тех относительных противопоказаний, которые были отмечены выше.
   Каждый процесс ЛФК должен иметь свою программу, в которой предусматриваются используемые средства, режим их применения (интенсивность, периодичность и др.), способы контроля над состоянием организма и эффективностью их использования и т.д. Для этого следует точно определить конечную цель, которой необходимо достичь в результате функциональной терапии. При этом специалист обязательно учитывает особенности других видов лечения, которые получает больной (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.).
   В соответствии с конечной целью весь процесс ЛФК подразделяется на периоды, каждый из которых определяется соответствующими двигательными режимами. В зависимости от этапа терапии и реабилитации выделяют больничные и санаторные режимы.
   В больничном (стационарном) режиме основными периодами в применении ЛФК являются:

   1. Вводный (щадящий) период, соответствующий этапу выздоровления и имеющий задачи:
   – стимуляция организма на борьбу с болезнью;
   – предупреждение последствий заболевания;
   – выработка компенсаций;
   – стимуляция регенерации.

   Основное значение в этом периоде имеют специальные упражнения, подбор, интенсивность и режим которых преимущественно ориентированы на больную, наиболее слабую функциональную систему.
   Этому периоду соответствуют двигательные режимы:

   а) строгий постельный, при котором на фоне относительного покоя больному предлагаются вполне посильные для него упражнения, в частности, связанные с самообслуживанием; основное значение в этом периоде имеет не интенсивность нагрузки, а ее длительность и повторность;
   б) облегченный постельный (или просто постельный), когда больному разрешается поворачиваться и садиться в постели; при этом режиме обращается внимание на постепенное (именно постепенное) повышение интенсивности физической нагрузки.

   Продолжительность вводного периода зависит от многих обстоятельств – тяжести и течения заболевания, функционального состояния больного, уровня его мотивированности на выздоровление и т.д. Как правило, критерием окончания вводного периода является положительная динамика в развитии заболевания и рост уровня функционального состояния больного.

   2. Основной (функциональный) период соответствует наиболее активному этапу восстановления и имеет задачи:
   – устранение последствий заболевания;
   – закрепление постоянных или устранение временных компенсаций;
   – восстановление функций больного органа;
   – тренировка функциональных возможностей организма.

   Этот период соответствует полупостельному (палатному) режиму, позволяющему больному значительное время проводить вне постели. В основном периоде большее значение приобретает общее укрепление организма и повышение его функциональных резервов, поэтому соотношение общеразвивающих и специальных упражнений приближается к 50 : 50.

   Показателями окончания основного периода являются отсутствие выраженных симптомов заболевания и приближение к свойственным данному больному до болезни показателям общего функционального состояния.

   3. Заключительный (тренировочный) период определяется постепенным возвращением больного к полноценной жизнедеятельности и имеет основной задачей полную общую и профессиональную реабилитацию больного. Практически он не должен иметь срока окончания, приобщая бывшего больного к регулярным физическим нагрузкам, реализуемым по основным закономерностям оздоровительной тренировки. Разумеется, в течение этого периода двигательный режим человека оказывается свободным, ограничивающимся лишь его текущим функциональным состоянием.

   Санаторные (амбулаторные) двигательные режимы распространяются практически на всех больных, находящихся под врачебным наблюдением. Такие режимы включают следующие виды: реабилитации, общефизической подготовки, тренировочный и спортивного долголетия.
   Режим реабилитации (щадящий) соответствует свободному режиму в условиях стационара; он позволяет больному прогулки, постепенно удлиняющиеся по времени и убыстряющиеся по темпу.
   Режим общефизической подготовки (ОФП) (щадяще-тренирующий) позволяет выздоравливающим людям выполнять экскурсии, купаться, участвовать (при определенных противопоказаниях) в массовых играх, танцах.
   Тренирующий режим предполагает длительные прогулки и ближний туризм, а также участие в массовых мероприятиях, проводимых с больными.
   Режим спортивного долголетия рекомендуется не только людям, вернувшимся к полноценной жизни после определенного заболевания, но практически всем в качестве важнейшего условия достижения здоровой старости с использованием средств физической культуры. Поэтому он должен включать в себя тот арсенал физических упражнений, которые способствуют поддержанию высокого уровня здоровья, тренируя основные системы жизнеобеспечения и поддерживая адекватный уровень функциональных резервов организма.

2.2. Регламентация и контроль нагрузок в ЛФК

2.2.1. Теоретические основы регламентации нагрузок в ЛФК

   В основе функциональной реабилитации больного лежит постепенное повышение резервных возможностей организма. Принципиальные основы этого процесса достаточно полно разработаны теорией и практикой спортивной тренировки, которые вполне применимы и к основным положениям использования нагрузок в ЛФК.

   Для уточнения основных требований к планированию, организации и регламентации физических нагрузок обратимся к схеме, отражающей характер изменений работоспособности организма в процессе выполнения нагрузки [7 - Описываемая закономерность свойственна не только мышечной работе, но и деятельности любой функциональной системы, что впервые было показано на слюнной железе в лаборатории И.П. Павлова.] и после нее. Как видно из представленного рисунка 7, после выполнения физической работы на определенном этапе восстановления энергетика и работоспособность организма оказываются выше исходного значения – это явление называют суперкомпенсацией. И.А. Аршавский объясняет ее следующим образом: «Двигаясь, организм и восполняет израсходованное. Он старается не просто «добрать» недостающее, вернуться к исходному состоянию, а обязательно накопить больше, чем истратил. Это – процесс индукции избыточного анаболизма, то, что в экономике – «расширенное воспроизводство».

   Развитие суперкомпенсации означает, что максимальный объем повторной работы, выполненной в этот период, может быть выше, чем предыдущий, а суперкомпенсация после повторной работы окажется на еще более высоком уровне, выше первой, – в этом, собственно, и заключается эффект тренировки системы.

   Рис. 7. Принципиальная схема восстановления энергетического потенциала функциональной системы после выполнения работы

   Основные принципы организации нагрузок в ЛФК. Описанный характер изменений работоспособности организма в процессе выполнения мышечной работы и после нее заставляет обратить внимание на некоторые обстоятельства, которые следует учитывать в организации используемых в ЛФК нагрузок.

   1. Суперкомпенсация возникает лишь как эффект утомления, поэтому нагрузка должна иметь определенные характеристики объема и интенсивности, создающие этот эффект. Если же в процессе выполнения работы утомление не развивается, то накопления функциональных резервов организма не происходит.

   Необходимо отметить, что в различных видах физических нагрузок существуют свои тренировочные режимы, ведущие к утомлению. Например, для воспитания силы используемые отягощения должны составлять не менее 70 – 90% от максимально возможных для этого человека [8 - При такой величине нагрузки в одном подходе человек выполняет не более шести – восьми движений, после чего у него наступает утомление.], а количество подходов к отягощению должно составлять четыре – шесть с определенной продолжительностью перерывов между ними. Естественно, что по мере нарастания показателей силы величину отягощения приходится постоянно увеличивать. При воспитании же силовой выносливости, что особенно необходимо для обеспечения хорошей осанки, величина отягощения достигает 60 – 70%, но соответственно возрастает время выполнения упражнения.

   2. Повышение функциональных возможностей системы возможно только при условии постепенного повышения нагрузок. Такое требование диктуется уже предыдущим условием: выполняемая в периоде суперкомпенсации повторная нагрузка, учитывая более высокий уровень энергетических возможностей в это время, даст утомление только при более значительных ее величинах.

   Это не означает, что нагрузка должна возрастать на каждом занятии – важна тенденция к ее увеличению. Поэтому, например, в первом периоде ЛФК, когда применяемые нагрузки невелики по интенсивности и длительности, их можно увеличивать действительно на каждом занятии, но буквально на секунды. Во втором же и третьем периодах объем нагрузки можно увеличивать уже один раз в неделю, а потом – и в две недели. Важно при этом учитывать главный критерий возможности возрастания нагрузки – самочувствие: если человек испытывает определенное недомогание или даже дискомфорт, то нагрузку не только не следует увеличивать, но в определенных случаях даже снизить.

   При планировании увеличения нагрузки приоритет следует отдавать ее длительности и лишь затем – интенсивности. Например, сначала следует увеличить продолжительность выполнения упражнения с 20 до 25 минут, а спустя определенный период работы на 25 минутах, когда рабочее значение пульса стабилизируется, можно увеличивать и интенсивность выполнения упражнения. Это требование особенно важно для лиц пожилого возраста, у которых интенсивность восстановительных процессов относительно низкая.

   3. Между используемыми нагрузками должен быть определенный оптимальный интервал. Действительно, при его укорочении повторная нагрузка будет приходиться на неполное восстановление, так что при сохранении такого режима это чревато перенапряжением и переутомлением. Если же интервал превышает оптимальное время, то повторная нагрузка будет приходиться не на фазу суперкомпенсации с повышенной работоспособностью организма, а на период возвращения его к исходному состоянию, что исключает повышение функциональных возможностей организма. Указанное обстоятельство имеет то важное для ЛФК следствие, что повторное применение нагрузок должно попадать по времени напоследействие от предыдущего, т.е. на тот период, когда в организме (в том числе и в нагружаемом больном или измененном органе) будут замедляться процессы анаболизма и регенерации. Разумеется, что чем объемнее предыдущая нагрузка и чем более глубокое утомление она вызывает, тем длительнее должен быть и перерыв между повторными нагрузками.
   Трудно однозначно определить четкую зависимость между продолжительностью и интенсивностью предыдущей нагрузки и перерывом перед повторной нагрузкой, потому что помимо указанных характеристик нагрузки он еще зависит и от особенностей организма больного – его функциональной подготовки, уровня здоровья, возраста и пр. Тем не менее определенную общую закономерность в этой зависимости может дать приводимая ниже таблица 5.

   Таблица 5
   Зависимость длительности перерывов между повторными нагрузками от продолжительности и интенсивности предыдущей нагрузки

   Следует отметить, что в перерывах между отмеченными повторными нагрузками могут использоваться менее продолжительные и интенсивные упражнения, включение которых в двигательный режим даже ускоряет активность восстановительных процессов. Это могут быть упражнения дыхательные, на расслабление, массаж и др.
   В соответствии с предложенной схемой, во вводном периоде, когда продолжительность и, тем более, интенсивность упражнений невелики, должно быть три и более занятия в день. В основном периоде, когда продолжительность занятий возрастает до 20 – 30 мин, повторность их составляет одно – два в течение дня. В третьем же периоде длительность каждого занятия достигает 40 – 60 и даже более минут, а интенсивность упражнений может возрастать до 70 – 80%, поэтому и периодичность занятий может составлять три – пять в неделю. В первом и втором периодах в каждом очередном недельном цикле нагрузка должна возрастать: сначала возрастание может быть линейным, потом волнообразным.
   Педагогические принципы ЛФК. Терапевтический эффект занятий ЛФК достигается лишь при соблюдении отдельных условий, которые выражаются в виде дидактических принципов, основными среди них следует считать следующие.

   1. Принцип сознательности и активности предполагает, что занимающийся оздоровительной физкультурой больной хорошо осознает необходимость движения для поддержания высокого уровня здоровья и понимает физиологические механизмы влияния физических упражнений на организм. При этом он стремится узнать как можно больше о своем организме и о путях поддержания своего здоровья; учится рационально использовать различные средства физической культуры, вносит своевременные коррективы в свою программу ЛФК.
   2. Принцип систематичности и последовательности утверждает необходимость определенной системы в использовании средств физической культуры, которая обеспечила бы решение основных задач и достижение здоровья. Выбранные же средства должны использоваться в определенных системе и последовательности, что позволит не только осознанно планировать нагрузку, но и проследить ее эффективность.
   3. Принцип индивидуализации предполагает, что организация и содержание физической тренировки должны соответствовать особенностям именно данного человека: его телосложению, особенностям высшей нервной деятельности, преобладающего типа вегетативной нервной регуляции и т.п. Помимо генетически обусловленных качеств в организации ЛФК следует учитывать возрастные, семейно-бытовые особенности, профессиональную принадлежность, режим работы и многие другие факторы.
   4. Принцип комплексности воздействия вытекает из специфики влияния тех или иных физических упражнений на различные системы организма. В отличие от спортивной тренировки, где достигается цель узкой спортивной специализации, терапевтический эффект в ЛФК может быть достигнут с помощью любого упражнения. Однако при этом, во-первых, в большей степени проявляется специфический эффект этого упражнения без ощутимого положительного влияния на другие функциональные системы, а, во-вторых, отрицательные влияния, которые в той или иной степени присущи практически любому упражнению, не компенсируются и не нивелируются другими средствами. Таким образом, в полной мере достижение зависимых от физических упражнений целей здоровья – физической подготовленности, физического здоровья и физического развития – достигается только при комплексном использовании двигательных средств.
   5. Принцип обратимости оздоровительных эффектов проявляется в том, что последние постепенно уменьшаются по мере снижения физических нагрузок или полностью исчезают при полном их прекращении (эффект детренировки). Такое снижение наступает тем раньше, чем больший эффект оздоровления достигнут. Правда, благодаря сохранению следовых явлений в двигательном динамическом стереотипе восстановление работоспособности при возобновлении занятий физкультурой у таких людей протекает активнее.

2.2.2. Нагрузки в ЛФК

   Для оказания терапевтического эффекта используемые в ЛФК физические нагрузки должны, с одной стороны, стимулировать тренировку резервных возможностей организма (и больного органа), а с другой – не нанести вреда выходом за свойственный данному состоянию организма диапазон адаптации.
   Какими же должны быть эти нагрузки?
   Фактором, ограничивающим физическую работоспособность человеческого организма, является сердце – именно оно ограничивает возможности потребления кислорода (при определенных степенях заболеваний ограничителем возможностей организма к адаптации может быть больная система). Поэтому чаще всего в оценке адекватности применяемых нагрузок ориентируются на состояние сердца.

   Динамические нагрузки могут быть малой, средней и высокой интенсивности. При малой динамической нагрузке (например, при ходьбе) работающим мышцам требуется больше кислорода, поэтому сердце усиливает свои сокращения и учащает их. Сердечная мышца тренируется, в ней активируется обмен веществ, усиливаются восстановительные процессы; в организме усиливается сгорание углеводов, повышается усвоение мышцами кислорода, повышение АД будет незначительным, а вот реакция гипотензивных процессов, раз уж она началась, всегда идет достаточно интенсивно. Улучшаются свойства крови, уменьшается слипание тромбоцитов, повышается содержание липопротеидов высокой плотности, что способствует растворению холестерина при атеросклерозе. К тому же сосуды, проходящие в мышцах при ритмичной работе мышц, то сдавливаются, выталкивая кровь, то освобождаются от сдавливания, наполняясь кровью. Благодаря этому облегчается деятельность сердца, что особенно важно при его заболеваниях.
   При увеличении интенсивности выполняемой нагрузки потребности организма в энергетическом обеспечении резко повышаются, растет потребление кислорода. Если до этого источником энергии в основном было «сгорание» углеводов, то теперь в качестве источника энергии начинают выступать жиры, «сгорание» которых начинается примерно через 15-20 мин работы. Повышаются артериальное давление, частота пульса, содержание в крови адреналина и других активизирующих гормонов. Если подобная нагрузка продолжается не слишком долго (как долго – зависит от состояния здоровья, возраста, тренированности и т.д.), то сердце и весь организм получают хорошую тренирующую нагрузку. Более того, считается, что только такая нагрузка (предъявляющая повышенные требования к организму) и может развивать адаптирующие возможности организма. Раз за разом выходя на подобный режим работы, сердце все больше приспосабливается к этому режиму и вырабатывает все более экономичный и оптимальный вариант своей деятельности.
   Дальнейшее увеличение нагрузки уже превышает возможности работоспособности сердца, и наступает момент, когда оно уже не состоянии обеспечить возросшие потребности в энергетических веществах, и в первую очередь в кислороде. Наступает «кислородный предел», за которым нагрузка начинает стремительно разрушать организм: идет повреждение мышечной системы, сердца, сосудов, головного мозга, нарушаются газовый, белковый, углеводный, жировой, гормональный и другие виды обмена веществ и т.д.

   Исходя из сказанного, становится понятной важность оценки оптимальных для данного человека физических нагрузок. Для этого существуют различные способы, от самых простых и приблизительных до высокоточных, но сложных и требующих наличия специальной аппаратуры.
   Самым простым способом дозирования нагрузок является определение максимального и субмаксимального пульса. Максимальным пульсом называется частота пульса, которая соответствует работе сердца, при которой достигается максимально возможное потребление кислорода (МПК) работающими мышцами. Есть специальные таблицы, определяющие максимальный пульс для каждого возраста, но существует и известная упрощенная формула: 220 – возраст (т.е. если больному 45 лет, то его максимально допустимый пульс равен 220 – 45 = 175). Субмаксимальный пульс рассчитывается как 75 (людям, имеющим проблемы с сердцем) или 85% (тренированным и практически здоровым) от максимального. Он соответствует тренирующим нагрузкам.
   Таким образом, максимальный эффект для здоровья достигается при нагрузке, соответствующей субмаксимальному пульсу, и ни в коем случае нагрузка не должна давать пульс, превышающий максимально допустимый уровень.
   Для оценки утомления при малой, средней и высокой нагрузках можно воспользоваться упрощенной, но вполне действенной схемой определения внешних признаков усталости (табл. 6).

   Таблица 6
   Внешние критерии утомления при работе различной мощности

   Существуют и другие методы определения адекватности физических нагрузок, которые вполне доступны в повседневной деятельности специалиста ЛФК. Например, это может быть тест PWC -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

(как вариант, используемый в клинической практике, – PWC -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

). В случае отсутствия необходимого оборудования для его проведения (велотренажер, тредмил, бегущая дорожка или др.), можно воспользоваться специально разработанным для лечебно-диагностических целей методом двойного произведения (ДП) – это частота сердечных сокращений (ЧСС) в одну минуту, помноженная на величину систолического артериального давления и разделенная на 100. Понятно, что чем выше пульс и давление, тем выше будет двойное произведение. Допустим, на высоте нагрузки артериальное давление (АД) достигло 180/100, а пульс – 120 уд./мин, тогда ДП будет равно 216. Считают, что для здорового человека ДП при субмаксимальной нагрузке должен быть в пределах 250 – 330, однако не стоит забывать и того, что этот показатель индивидуален для каждого человека и основное значение имеет его динамика – рост или снижение.
   Для самостоятельно занимающихся ЛФК больных вполне приемлем доступный практически в любых условиях метод – это подсчет пульса во время (или сразу после) выполнения физической нагрузки. Наиболее физиологическим будет режим тренировок, при котором «рабочий» пульс (т.е. во время выполнения работы) находится на уровне около 75% от максимального. Возможен и тот вариант, при котором ЧСС в это время находится в зоне аэробной работы, соответствующей пульсу 110 – 150 уд./мин. По мере повышения функциональной готовности больного (но не ранее трех – пяти месяцев с начала ЛФК) в выполнение нагрузки можно включать короткие, взрывные нагрузки, при которых пульс достигает 85 – 95%. Но такие «пиковые» нагрузки должны быть кратковременными (в начале – до нескольких секунд) и чередоваться с «плато» (т.е. более длительными монотонными нагрузками, при которых ЧСС находится в рабочем диапазоне). Общий подход здесь такой: по мере роста подготовленности вначале увеличивать продолжительность «плато», а уже затем увеличивать количество «пиков».

   Отдельно следует остановиться на роли и месте статических нагрузок в ЛФК, при которых имеется напряжение мышц без их укорочения или удлинения. В этом случае в мышцах идет активный расход энергии и накопление продуктов этого распада, в первую очередь, молочной кислоты. Но поскольку динамического сокращения мышц не происходит, а кровеносные сосуды стиснуты напрягшимися мышцами, сердцу приходится проталкивать кровь через сосуды, длительно сдавленные напряженными мышцами, так что нагрузка на сердце резко и очень значительно возрастает. Ухудшается удаление вредных продуктов распада энергетических структур, жидкость застаивается в тканях и клетках, нарушая их естественный обмен веществ. Происходит выброс гормонов и гормоноподобных веществ, которые значительно повышают давление, что также увеличивает нагрузку на сердце.
   Исходя из сказанного, становится понятным, почему изометрические нагрузки и работы, связанные с длительным статическим напряжением, категорически противопоказаны больным стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда и воспалительные заболевания миокарда, а также лицам, имеющим признаки сердечной недостаточности. Да и другим людям не советуется выполнять изометрические упражнения более 4 – 5 мин и не более трех – пяти подходов за упражнение. Кроме того, подобные нагрузки включаются в комплекс упражнений не чаще трех раз в неделю и обязательно сочетаются с дыхательными и динамическими упражнениями.
   Однако статические нагрузки обладают и положительным действием на организм. Так, в этих условиях развивается заметный тренирующий эффект на мышцы, что способствует быстрому наращиванию физической силы и выносливости. Кроме того, небольшие статические (вернее, изометрические) нагрузки способны активировать системы, понижающие АД, но в целом влияние статических нагрузок на сердечно-сосудистую систему нельзя признать благоприятным.

   «Взрывные» силовые нагрузки по своему воздействию прежде всего на сердце являются самыми неблагоприятными, так как сочетают в себе как механизм статического напряжения, когда нарушается кровоток в напряженных мышцах, так и механизм динамического выполнения работы (штангу надо поднимать), когда усиленное сокращение мышц вызывает лавинообразный расход энергии и уменьшение содержания энергоаккумулирующих веществ. Поэтому даже несмотря на кратковременность «взрывных» нагрузок серьезную перегрузку испытывает сердце (значительно повышается потребность сердца в кислороде при ухудшении коронарного кровотока,) происходит резкий выброс гормонов надпочечников (адреналина и др.), что при повторяющихся ситуациях способно привести к изменениям в надпочечниках, отмечается увеличение концентрации сахара и холестерина в крови; повышение артериального давления и избыточная нагрузка на сосуды при определенных условиях могут привести к разрыву того или иного кровеносного сосуда (и соответственно, к инфаркту, инсульту и т.д.). Как результат указанных изменений может произойти срыв адаптационных вегетативных механизмов, что способно вызывать помимо прочего и нарушение нормальной работы внутренних органов. Поэтому «взрывные» нагрузки категорически запрещаются людям, имеющим серьезные заболевания сердца и сосудов (ИБС, артериальная гипертензия, повышение холестерина), лицам, перенесшим воспалительные заболевания миокарда, а также сахарный диабет, повышение функции щитовидной железы и т.д.). Людям, не имеющим проблем с сердцем (и желающим, например, тренироваться в тяжелой атлетике на пределе своих возможностей), тем не менее рекомендуется соблюдать особую осторожность в подходе к режиму тренировок и структуре самой тренировки. Особую опасность для них составляют именно повторяющиеся предельные нагрузки взрывного характера, тогда как, скажем, для больного ИБС единственная нагрузка может стать последней.
   Все отмеченное для статических упражнений относится к нагрузкам предельным и околопредельным. Что касается, например, утренней гимнастики с гантелями или другими отягощениями, то здесь подход следующий: если отягощения составляют не более 30 – 35% от максимальной нагрузки, то такие нагрузки «взрывными» не являются – это те же динамические нагрузки, только выполняемые с несколько бóльшим напряжением. Чистые же статические нагрузки должны быть сведены к минимуму, сами упражнения должны выполняться без значительных задержек в каких-либо позах и без задержки дыхания, а продолжительность этих занятий уменьшена. Плюсом такого подхода является возможность адекватного дозирования тренирующей нагрузки и возможность сократить общее число повторений до разумного предела. Необходимо не забывать также и про дыхательные упражнения, упражнения на растягивание, упражнения, тренирующие сердечно-сосудистую систему (бег, махи руками, приседания), улучшающие мозговое кровообращение (повороты и наклоны головы и туловища), стимулирующие кровоснабжение в органах брюшной полости (наклоны, махи ногами, другие упражнения для брюшного пресса).

2.3. Формы организации занятий ЛФК

   Существуют две основных формы организации занятий ЛФК. Каждая из них имеет как свои достоинства, так и определенные ограничения и недостатки.

   1. Организованные формы. Их особенностями являются:
   • наличие квалифицированного руководителя;
   • точный списочный состав группы;
   • проведение занятий в соответствии с определенным графиком;
   • наличие четкой программы занятий.

   Организованные занятия являются основной формой применения ЛФК в любом лечебно-профилактическом учреждении. По своему построению они соответствуют всем основным принципам построения занятия по физическому воспитанию, а по содержанию – ведущим лечебным задачам для данного периода заболевания.
   При подготовке к занятиям врач и специалист ЛФК уточняют состав больных, обсуждают их особенности, устанавливают общие для всех больных и индивидуальные задачи. Основным документом, отражающим подготовительную к занятию работу и подбор средств ЛФК, является конспект.
   Исходя из лечебных задач и состава больных, занятия можно проводить индивидуально, групповым или малогрупповым способом.
   Индивидуальное занятие включает в определенном порядке и в соответствии с лечебными целями все показанные данному больному средства: массаж, гимнастические упражнения, игры. В зависимости от возможностей лечебного учреждения и характера патологического процесса оно может проводиться в палате, в специально оборудованном кабинете, на площадке и пр. Чаще всего индивидуально проводятся занятия в остром периоде заболеваний внутренних органов, при параличах и парезах.
   Малогрупповые и групповые занятия проводятся при необходимости решения сходных лечебных задач с несколькими больными, находящимися на одинаковом режиме и в одном периоде заболевания. В некоторых случаях объединение больных в одной группе возможно, если у больных большая часть специальных и общих средств ЛФК совпадает. Следует учитывать, что и при занятиях с группой больных необходим индивидуальный подход, учитывающий особенности физической нагрузки, подбора некоторых упражнений, распределения ролей в подвижных играх и т.д. Групповые и малогрупповые занятия проводятся в специально оборудованном кабинете, на физкультурной площадке, в зале, в некоторых случаях в бассейне для лечебного плавания.
   Малогрупповой и групповой способы проведения занятий наиболее эффективны, так как позволяют воздействовать сразу на большое количество больных, что позволяет рационально расходовать рабочее время специалиста ЛФК, а сами занятия приобретают эмоциональную и педагогическую насыщенность.
   Для амбулаторных и санаторных условий существует огромное множество вариантов организованных занятий. Это могут быть специальные медицинские группы и группы ЛФК, работающие при образовательных учреждениях; группы общефизической подготовки и оздоровительные группы при спортивных сооружениях [9 - Такие группы часто имеют специализированный характер по видам физических упражнений: плавания, спортивных игр, лыжного спорта и др.], клубы бега, моржей и т.д.
   Важным достоинством организованных форм занятий является наличие квалифицированного руководителя, проводящего занятия в соответствии с научными требованиями и способного дать необходимые консультации. К недостаткам этих форм, особенно при групповых занятиях, следует отнести трудность индивидуализации нагрузки и полноценность контроля за ее выполнением со стороны руководителя группы.

   2. Самостоятельные формы занятий ЛФК, как показывает само название, характеризуются, прежде всего, отсутствием официального руководителя. Они могут иметь как индивидуальный характер (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебные ходьба, бег, терренкур, закаливание и т.д.), так и групповой (например, стихийно организуемые игры).

   Самостоятельно выполняемые индивидуальные назначения по ЛФК используются в тех случаях, когда для достижения терапевтического эффекта необходимо длительное использование физкультурных средств с активным участием самого больного. В этом отношении особое значение имеет формирование устойчивой заинтересованности и осознания больным необходимости занятий ЛФК, понимание им целей и задач проводимого лечения, наличие воли и желания скорейшего выздоровления.
   Самостоятельные занятия могут проводиться как непосредственно в лечебном учреждении (в палате или кабинете ЛФК), для чего больным предоставляются соответствующие возможности, так и в домашних условиях. Последнее условие реализуется, как правило, амбулаторными больными в тренирующем режиме.
   Содержание самостоятельно выполняемых индивидуальных назначений определяется лечебными задачами, возрастом больного и условиями проведения этой формы ЛФК. Для этого специалист ЛФК вместе с больным разрабатывают подробное описание упражнений, включаемых в самостоятельно выполняемое задание, с подробным рассмотрением и их влияния на организм, и методики выполнения. Последнее обстоятельство включает не только технику выполнения упражнения, но и дозировку, формы контроля, динамику изменений нагрузки и т.п. Желательно, чтобы в процессе разработки программы самостоятельных занятий больной опробовал выполнение упражнений под контролем специалиста. Периодически специалист ЛФК консультирует больного, внося коррективы в программу ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается анализ дневника самоконтроля, который должен вести самостоятельно занимающийся ЛФК больной.
   Особой формой самостоятельного применения ЛФК является включение элементов оздоровительной физкультуры в повседневную двигательную активность больного. Это могут быть ходьба на работу пешком, использование физкультурных средств активного отдыха во время работы или учебы, отказ от пользования лифтом и пр.
   Основными достоинствами самостоятельных форм занятий ЛФК являются:

   • возможность заниматься в любое удобное время;
   • возможность регулировать нагрузку в соответствии со своим состоянием и самочувствием.

   К недостаткам этих форм надо отнести отсутствие квалифицированной своевременной консультации и «необязательность» самих занятий, когда по тем или иным причинам (чаще всего субъективным) человек находит возможным отказаться от очередного занятия. В связи с отмеченным обстоятельством необходимо особое внимание обратить на ту роль, которую специалист ЛФК должен играть в формировании у больного устойчивой мотивации к занятиям ЛФК как важнейшему условию возвращения в здоровье. Действительно, при существующей системе организации ЛФК в лечебных учреждениях организованные занятия с больными проводятся гораздо реже, чем это необходимо в соответствии с ранее приведенной таблицей, отражающей зависимость длительности перерывов между повторными нагрузками от продолжительности и интенсивности предыдущей нагрузки. В таком случае, чтобы придерживаться этого условия (особенно на первых этапах функциональной терапии, когда количество занятий должно достигать пяти – десяти и даже более в день), выход может быть только в самостоятельных занятиях больного. Если специалисту ЛФК удастся его убедить в необходимости таких занятий, то роль самого специалиста будет сведена к тому, чтобы, во-первых, обучить больного выполнению необходимых упражнений, и, во-вторых, контролировать эффективность влияния этих упражнений и корректировать нагрузку.

2.4. Организация, структура и методика проведения занятия в ЛФК

   Основной формой организации занятий в ЛФК является урок. Его отличительным признаком является определенная структура построения, включающая, как и в обычном уроке физической культуры, подготовительную, основную и заключительную части.
   Во вводной части занятия основной задачей является постепенное подведение организма занимающегося к высокой работоспособности, необходимой в основной части. Физиологической основой повышения работоспособности является врабатывание.
   Врабатывание, или разминка, представляет собой ряд упражнений, выполнение которых направлено на:

   1. Нормализацию психосоматического состояния занимающегося.
   2. Постепенную активизацию обменных процессов и вегетативных функций организма до оптимального уровня.

   В процессе врабатывания происходит постепенное достижение вегетативными функциями максимально возможного для данной работы уровня активности. Это обстоятельство имеет особое значение, так как деятельность внутренних органов отличается относительной инертностью.
   Врабатывание различных функций происходит не одновременно. Так, двигательный аппарат и частота сердечных сокращений входят в работу быстрее, чем артериальное давление и ударный объем сердца; легочная вентиляция – быстрее, чем потребление кислорода и пр. Важно, что скорость включения в работу различных функций зависит от особенностей занимающегося, поэтому, например, чем ниже уровень здоровья и чем выше возраст занимающегося, тем длительнее должна быть разминка.
   Во вводной части занятия ЛФК с помощью определенных методических приемов (построение, перестроение, упражнения на внимание и координацию) обеспечиваются организация больных, сосредоточение их внимания, необходимый психофизиологический настрой. Затем включаются физические упражнения, способствующие быстрому переходу от уровня сниженной физиологической активности до уровня интенсивности физической нагрузки, определяемого лечебными задачами.
   Обычно разминка представляет собой медленные с постепенно нарастающей интенсивностью ходьбу или бег и ряд общеразвивающих упражнений. Лучше всего в этом отношении действуют хорошо знакомые больным, простые по выполнению упражнения: различные виды ходьбы, элементарные активные гимнастические упражнения для туловища и конечностей и т.д.
   Разминка должна заканчиваться не ранее начала потоотделения, что сигнализирует о включении в работу терморегуляции. В этом состоянии вязкость мышц и сухожилий оказывается пониженной, а их эластичность возрастает, благодаря чему сила и быстрота мышечного сокращения увеличиваются. В то же время при повышении температуры тела более активно протекают процессы в ЦНС, увеличивается просвет периферических сосудов и падает сопротивление в них, что обеспечивает улучшение кровоснабжения рабочих тканей.
   В основной части решаются задачи, определенные для данного занятия. При дальнейшем повышении работоспособности занимающегося подводят к так называемому устойчивому состоянию, характеризующемуся стабилизацией физиологических функций организма на относительно постоянном уровне. При упражнениях малой мощности имеется качественное соответствие между потребностью организма в кислороде (кислородным запросом) и ее удовлетворением – истинное устойчивое состояние. При более высоких мощностях существует некоторое несоответствие между запросом и удовлетворением, однако, несмотря на постепенно накапливающийся кислородный долг, на протяжении некоторого времени физиологические функции продолжают оставаться неизменными – это так называемое условное, или ложное, устойчивое состояние. Образующийся при этом кислородный долг тем больше, чем мощнее и длительнее работа. В упражнениях же анаэробной мощности устойчивое состояние выделить вообще нельзя, так как на протяжении всего времени их выполнения быстро повышается кислородный долг и происходят прогрессивные изменения других физиологических функций. Однако, как правило, упражнения анаэробной мощности, при которых формируется отчетливый кислородный долг, в ЛФК не применяются.
   В основной части занятия физические упражнения подбираются в соответствии с решаемыми на данном этапе ЛФК задачами. Основой средств в этой части занятия являются специальные упражнения, преимущественно ориентированные на больную или ослабленную систему.
   К концу основной части занятия постепенно развивается утомление как совокупность изменений, происходящих в организме при выполнении упражнений и приводящих к снижению работоспособности. Субъективно утомление выражается усталостью, но между ним и утомлением нет четкой зависимости: если последнее обусловлено объективными изменениями в организме, то усталость чаще всего носит психологический характер (неинтересная работа, отсутствие мотивации и т.п.).

   Критериями усталости являются рассеивание внимания, частые отвлечения от выполнения задания и пр. Показателями же утомления выступают резкое повышение потоотделения, нарушение координации движений, одышка, заметное покраснение кожи и т.д.
   Следует отметить, что само по себе утомление, являясь закономерным итогом выполненной работы, не должно рассматриваться как отрицательное явление: как уже отмечалось, при правильно спланированных нагрузках именно утомление является исходным условием роста работоспособности.

   В заключительной части занятия решается задача постепенного снижения нагрузки с постепенным переходом к двигательному покою. Кроме того, в этой части используются упражнения, закрепляющие достигнутый ранее лечебный эффект. Для этого могут использоваться упражнения общеразвивающего характера, дыхательные, на расслабление и пр. Желательно, чтобы к концу занятия пульс не превышал дорабочего уровня более, чем на 30 – 40%.
   Суммарным показателем характера изменений нагрузки в течение занятия является физиологическая кривая – графическое изображение того или иного физиологического показателя в течение занятия. В ЛФК наиболее часто для этого используют пульсовую кривую (рис. 8).

   Рис. 8. Пульсовая кривая урока физкультуры

   В первом периоде ЛФК физиологическая кривая с начала занятия должна плавно возрастать до максимального (для данного состояния организма) уровня, достигаемого примерно во время, соответствующее 60 – 70% продолжительности занятия. После относительно непродолжительного поддержания неизменного рабочего значения показателя («плато») нагрузку постепенно снижают (заключительная часть). Во втором периоде вводная часть может быть короче, а «плато» рабочего пульса относительно длинным. На этом фоне можно создавать и два – три пика максимального пульса, но в течение очень короткого периода времени. Как уже отмечалось, при любом состоянии организма рабочий пульс (т.е. в течение «плато») рассчитывается по формуле: 180 – возраст. Предельно же допустимые величины максимального пульса во время «пика» устанавливаются из расчета: 220 – возраст.
   Нагрузка считается нормальной, если через десять минут после окончания работы пульс восстанавливается на 60% своего рабочего прироста.
   Эти рекомендации носят общий характер, на каждом же конкретном занятии величину нагрузки следует регулировать в зависимости от самочувствия занимающегося. Кроме того, необходимо учитывать и его текущее состояние, исходя из той предпосылки, что любая нагрузка (недомогание, неполноценный отдых, нарушение режима, плохой сон) для организма – это все-таки нагрузка.
   Врачебно-педагогический контроль является обязательным условием эффективности занятий ЛФК. Его выполнение должно помочь специалисту ЛФК в оценке эффективности влияния физических упражнений на организм больного и в своевременной коррекции применяемых нагрузок и в методике их использования.
   Существуют различные виды врачебно-педагогического контроля, соответствующие тем или иным эффектам занятий физическими упражнениями. В арсенале специалиста ЛФК должны быть средства, которые бы позволили ему осуществлять следующие виды контроля:

   1. Текущий контроль, соответствует срочному тренировочному эффекту физических упражнений, под которым понимаются изменения, происходящие в организме непосредственно во время выполнения упражнения и в ближайший период отдыха.
   Текущий контроль осуществляется на каждом занятии и после него. Его главной задачей является контроль соответствия нагрузки состоянию организма занимающегося. Его реализовывают применительно к каждому занятию ЛФК – до него, в течение всего занятия, после отдельных упражнений или после различных частей занятия и после окончания занятия.

   Оценку проводят:

   • по величине выполненной работы;
   • по внешнему виду (потоотделение, окраска кожи, устойчивость внимания, координация движений);
   • по самочувствию (неприятные ощущения, головокружение и др.);
   • по особенностям дыхания;
   • по объективным критериям (пульс, артериальное давление, выполненная работа);
   • по характеру восстановления после работы.

   2. Периодический контроль характеризует отставленный тренировочный эффект ЛФК и подразумевает изменения в поздних фазах восстановления – после занятия и в последующие дни. Его выполняют через определенные периоды времени – неделю, месяц – для оценки эффективности реализуемой программы ЛФК. Оценку проводят:

   • по антропометрическим показателям;
   • по самочувствию;
   • по пульсу в покое;
   • по динамике изменений нагрузки и реакции на нее в течение данного периода;
   • по анализу дневника самоконтроля;
   • по состоянию и поведению после занятия, в частности, оценивают особенности сна, показатели пульса утром на следующий день и пр.

   3. Этапный контроль проводят при перспективе перехода к новому периоду ЛФК для оценки кумулятивного тренировочного эффекта ЛФК, т.е. изменений, происходящих в организме на протяжении длительного периода в результате суммирования срочных и отставленных эффектов большого числа отдельных занятий. Для этого сравнивают объективные показатели, полученные в покое и в ответ на стандартную функциональную пробу относительно бывших до начала ЛФК. Результаты этапного контроля имеют огромное значение для совершенствования планирования и индивидуализации лечебного процесса с помощью ЛФК; они позволяют определить, в какой степени выполнены задачи, поставленные на данный период занятий.

   Необходимо отметить, что уже на первых занятиях специалисту ЛФК следует обучить занимающегося простейшим средствам оценки и контроля своего состояния: по самочувствию, пульсу и пр. Это важное обстоятельство, особенно в том случае, если больной помимо занятий со специалистом занимается еще и самостоятельно.

Контрольные вопросы по разделу

   1. Для чего специалисту ЛФК необходимо знание этиологии патогенеза заболевания?
   2. Какое значение имеет оценка исходного функционального состояния больного в ЛФК? Основные методы его оценки.
   3. Какие существуют больничные двигательные режимы?
   4. Какие существуют санаторные двигательные режимы?
   5. Дать представление о суперкомпенсации и ее значении в использовании физических нагрузок в ЛФК.
   6. Каковы основные принципы организации нагрузок в ЛФК?
   7. Каковы основные педагогические принципы ЛФК?
   8. Охарактеризовать нагрузки, используемые в ЛФК, с точки зрения их влияния на больной организм.
   9. Каковы проявления утомления и их критерии при занятиях ЛФК?
   10. В чем заключаются достоинства и опасности использования статических и взрывных нагрузок в ЛФК?
   11. В чем заключаются особенности, достоинства и недостатки организованных форм ЛФК?
   12. В чем заключаются особенности, достоинства и недостатки самостоятельных форм ЛФК?
   13. Охарактеризовать структуру и особенности частей урока как основной формы проведения занятий ЛФК.
   14. Каковы основные требования к организации нагрузок на уроке ЛФК? Понятие о пульсовой кривой урока.
   15. Каковы основные формы врачебно-педагогического контроля и их содержание в ЛФК?

Раздел 3. МЕТОДИКА ЛФК В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

3.1. ЛФК при деформациях опорно-двигательного аппарата

   Деформации опорно-двигательного аппарата представляют собой обширную группу нарушений, выражающихся в изменении нормальной конфигурации костей или костных образований. Распространенность деформаций опорно-двигательного аппарата достаточно велика: по различным данным, они встречаются у 18 – 40% всех детей школьного возраста. Наиболее распространенными среди них являются деформации позвоночника и костей стопы.
   Развитие деформаций во многом обусловлено неправильным поведением человека в повседневной жизни и гипокинезией, сказывающимися на нормальном развитии двигательной системы.

   Переход человека к прямохождению освободил верхние конечности, но заметно затруднил при этом поддержание устойчивости. Такой переход, осуществленный в относительно короткие сроки эволюции, не был обеспечен столь же быстрым совершенствованием опорного аппарата. В результате у человека резко возросла нагрузка на «несущие» конструкции, прежде всего – на позвоночник и стопу. Пока наши предки вынуждены были для выживания интенсивно двигаться, это обеспечивало надежную тренировку мышечной системы, и проблем с состоянием позвоночника и стопы не было. Но по мере того, как человек все в меньшей степени использовал свою мускульную энергию для обеспечения жизни, эти костные конструкции все больше ослабевали. Противоречие же заключается в том, что нагрузка на кости возросла. Особенно отчетливо это стало проявляться с тех пор, как человек преимущественно «стоящий» и «лежащий» стал превращаться в человека «сидящего», у которого нагрузка на позвоночник заметно возросла.

   Классификация деформаций. В зависимости от происхождения выделяют следующие виды деформаций опорно-двигательного аппарата:

   • Врожденные. Они могут быть связаны, например, с имеющимся уже у новорожденного клиновидным позвонком, лишним ребром (или – наоборот – отсутствием одного ребра) с одной стороны, неправильным развитием костей стопы и др.
   • Рахитические, обусловленные последствиями перенесенного рахита на определенном возрастном этапе развития человека. Особенно часто эта разновидность деформаций встречается в том случае, когда рахит возникает в период усиленного роста костей.
   • Травматические как последствия перенесенной травмы и неправильного сращения костных отломков.
   • Статические, обусловленные слабостью и функциональной асимметрией мышц, поддерживающих скелет позвоночника или стопы, и длительным поддержанием неправильной позы. Именно на эту разновидность приходится подавляющая часть (по некоторым данным – до 95%) деформаций опорно-двигательного аппарата.

   По преобладающим деформациям костных образований их подразделяют на:

   • Нарушения осанки, связанные с изменениями в конфигурации позвоночника;
   • Нарушения свода стопы.

3.1.1. ЛФК при дефектах осанки

   Позвоночный столб является основной осью туловища человека. Он представляет собой подвижное сочленение позвонков, соединенных межпозвонковыми хрящами, суставами, связками и мышцами. Взаимодействие этих структур и их динамическое равновесие обеспечивают позвоночному столбу большую прочность, упругость, подвижность и переносимость значительных вертикальных, статических и динамических нагрузок.

   Позвоночник является тем стержнем человеческого тела, который позволяет поддерживать вертикальное положение и осуществлять все многообразие движений, свойственных человеку. Он также выполняет защитную роль, прикрывая проходящий внутри него спинной мозг, а также рессорную, динамическую и статическую функции. То есть, с одной стороны, позвоночник должен быть достаточно жестким (для выполнения защитной и статической функций), с другой, – достаточно мобильным (рессорная и динамическая функции). Через отверстия, образуемые позвонками и его отростками, выходят корешки спинного мозга, обеспечивающие передачу нервных импульсов ЦНС ко множеству органов и тканей. Понятно поэтому, что от состояния позвоночника во многом зависит нормальное их функционирование, а его нарушение ведет ко многим серьезным нарушениям.

   Важную роль в обеспечении функциональной стабильности позвоночника играют его физиологические изгибы: вперед – лордозы, и назад – кифозы. Т.е. это изгибы нормальные, более того – необходимые. Именно благодаря им во многом обеспечивается рессорная функция позвоночника. Различают два изгиба вперед – в шейном и поясничном отделах, и два назад – в грудном и крестцово-копчиковом (рис. 9).

   Рис. 9. Физиологические изгибы позвоночника

   Физиологические изгибы позвоночника формируются в течение жизни человека (рис. 10). У новорожденного есть лишь крестцово-копчиковый кифоз (изгиб назад). Когда, лежа на животе, ребенок начинает держать головку, у него формируется шейный лордоз (изгиб позвоночника вперед). Грудной кифоз формируется во втором полугодии жизни ребенка в результате длительного сохранения сидячей позы. Поясничный лордоз образуется в течение второго года жизни под воздействием мышц, обеспечивающих сохранение у ребенка вертикальной позы при стоянии и ходьбе.

   Осанка – привычная поза непринужденно стоящего человека. При правильной осанке голова поддерживает вертикальное положение, подбородок слегка приподнят; шейно-плечевые углы одинаковы, плечи на одном уровне, слегка опущены и разведены, грудная клетка симметрична относительно средней линии, соски находятся на одном уровне; симметричен живот, лопатки прижаты к туловищу на равном расстоянии от позвоночного столба, хорошо выражены и симметричны так называемые треугольники талии. При осмотре сбоку: несколько приподнята грудная клетка, подтянут живот, нижние конечности выпрямлены, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены.

   Рис. 10. Возрастная динамика формирования физиологических изгибов позвоночника

   Для проверки осанки необходимо прислониться к стене таким образом, чтобы ее касались затылок, лопатки, таз, икры и пятки – именно такое положение соответствует нормальной осанке.
   Осанка зависит от силы мышц, поддерживающих положение позвоночника (разгибатели спины, широчайшая, трапециевидная и др.), и симметрии развития мышц, их состояния на передней и задней частях туловища, с одной стороны, и на левой и правой половинах туловища – с другой. Например, если мышцы спины у человека развиты слабо, то у него плечи обычно сведены вперед, спина «круглая», грудь впалая, голова опущена. Такому человеку следует особое внимание обратить на укрепление мышц спины. Если же слабыми оказываются мышцы груди, то спина оказывается «плоской», плечи сведены назад, живот выпячен вперед. В этом случае исправить осанку можно только через укрепление мышц груди и живота. Но в любом случае следует тренировать все мышцы туловища, что помогает сформировать «мышечный корсет» позвоночника, поддерживающий осанку.
   Одной из причин нарушений осанки является слабое физическое развитие ребенка, особенно в периоды бурного роста скелета (подростковый возраст), когда развитие мышц не успевает за ростом костей.
   Отклонения от нормальной осанки называются ее дефектами.
   Нарушения осанки могут быть в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
   В сагиттальной плоскости различают нарушения (рис. 11) с уменьшением и увеличением физиологической кривизны позвоночного столба. К последним относятся следующие:

   Рис. 11. Виды нарушений осанки в сагиттальной плоскости
   а – нормальная спина, б – сутулая, в – круглая, г – кругловогнутая, д – плоская, е – плосковогнутая спина

   а) сутулость – самый распространенный вид нарушения осанки. Чаще всего бывает у девочек, начиная с подросткового возраста. Характеризуется увеличенным шейным лордозом, поэтому внешне кажется, что больной ходит все время задумавшись, уйдя в себя с опущенной головой, со сведенными надплечьями. Грудной кифоз не изменяется, а поясничный лордоз уплощается. Передняя брюшная стенка становится «отвислой», но если попросить больного расправить плечи, поставить правильно голову, «убрать» живот, то эти признаки исчезают. Из-за неправильной нагрузки на позвоночник у таких людей очень рано появляются клинические симптомы остеохондроза среднегрудного отдела позвоночника;
   б) круглая спина – характеризуется значительным увеличением грудного кифоза при нормально выраженном шейном лордозе, а поясничный лордоз значительно увеличен, от этого грудной кифоз выявляется еще больше. Круглая спина может быть симптомом более тяжелых нарушений и нередко сопровождается структурными заболеваниями позвоночника. Таких детей необходимо обследовать рентгенологически и своевременно выявить возможные заболевания позвоночника;
   в) кругло-вогнутая спина – все изгибы поясничного столба увеличены, возрастает и угол наклона таза.

   К нарушениям осанки в сагиттальной плоскости с уменьшением физиологической кривизны относятся плоская и плосковогнутая спина.
   Плоская спина связана с уплощением всех изгибов позвоночника.
   Плосковогнутая спина обусловлена сглаживанием грудного кифоза и увеличением поясничного лордоза.
   Кругло-вогнутая и плосковогнутая спина весьма редко встречаются, и проявление их обусловлено чаще всего сложными изменениями позвоночника.
   Нарушение осанки во фронтальной плоскости называются сколиозами (scoliosis, греч. – искривление), или боковым искривлением позвоночника. В нашей стране сколиоз встречается довольно часто. Так, начальные явления сколиоза обнаруживаются уже в раннем детстве, но в школьном возрасте (10 – 15 лет) он проявляется наиболее выражено – почти у 40% обследованных школьников старших классов.
   Сколиоз диагностируют по асимметричности надплечий, разному уровню углов лопаток, подъягодичных складок, грудных сосков, по волнистой линии остистых отростков, различий в треугольниках талии и др.
   Классификация сколиозов. Название сколиоз получает по локализации изгиба (шейный, грудной или поясничный) и соответственно по выпуклой стороне искривления (правосторонний, левосторонний). Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним – если она обращена влево.
   В настоящее время типы сколиозов у нас в стране по локализации классифицируют следующим образом (рис. 12):

   1. Шейно-грудной (или верхнегрудной).
   2. Грудной.
   3. Грудопоясничный (или нижнегрудной).
   4. Поясничный.
   5. Комбинированный, или S-образный.

   Рис.12. Виды сколиозов
   а – правосторонний; б – левосторонний; в – s-образные

   Сколиоз может быть простым, или частичным, с одной боковой дугой искривления, сложным – при наличии нескольких дуг искривления в разные стороны и, наконец, тотальным, если искривление захватывает весь позвоночник. Он может быть фиксированным и нефиксированным, исчезающим в горизонтальном положении (например, при укорочении одной конечности).
   Одновременно со сколиозом обычно наблюдается и его торсия, т.е. скручивание, поворот позвоночника вокруг вертикальной оси, причем тела позвонков оказываются обращенными в выпуклую сторону, а остистые отростки – в вогнутую. Торсия ведет к деформации грудной клетки и ее асимметрии, при этом внутренние органы сжимаются и смещаются.
   В зависимости от выраженности дуги искривления позвоночника сколиоз классифицируют по степеням:

   I степень – дуга искривления до 10°;
   II степень – до 30°;
   III степень – до 60°;
   IV степень – 60° и более.

   В зависимости от анатомических особенностей и степени бокового искривления различают две группы сколиозов: неструктурные, или простые, и структурные, или сложные. Большинство сколиозов I и II степеней относят к неструктурным, с простым боковым отклонением позвоночника. Такая деформация, как показывает название, не имеет структурных, грубых анатомических изменений позвонков и позвоночника в целом, в частности, нет фиксированной ротации, характерной для структурного сколиоза. Структурный сколиоз, чаще всего представленный III и IV степенями, возникает в детском возрасте и в противоположность неструктурному характеризуется типичным сложным искривлением позвоночника. В этом сложном искривлении позвоночник описывает пространственную кривую в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной (поперечной) и сагиттальной. Структурная деформация предполагает, что в позвонках и в смежных с ними тканях наступили изменения формы и внутренней структуры.
   Обычно неструктурные сколиозы считают функциональными, т.е. при определенных условиях их можно устранить. Развитие же структурных сколиозов сопровождается появлением переднего и/или заднего реберных горбов, заметно деформирующих грудную клетку, поэтому их определяют как кифосколиозы. Сколиозы высоких степеней называют уже не нарушением, асколиотической болезнью, так как страдающие ею люди имеют слабое физическое развитие, недостаточно развитые сердечно-сосудистую и дыхательную системы, затрудненную деятельность пищеварительного аппарата, сниженный иммунитет и т.д.
   Этиология сколиозов. Различают сколиозы врожденные (они встречаются в 23,0% случаев), в основе которых лежат различные деформации позвонков (недоразвитие, клиновидная их форма, добавочные позвонки и т.д.) и приобретенные.
   К приобретенным сколиозам относятся:

   1) ревматические, возникающие обычно внезапно и обусловливающиеся мышечной контрактурой на здоровой стороне;
   2) рахитические, которые очень рано проявляются различными деформациями опорно-двигательного аппарата; мягкость костей и слабость мышц, длительное сидение, особенно в школе, – все это благоприятствует проявлению и прогрессированию сколиоза;
   3) паралитические, чаще возникающие после детского паралича, при одностороннем мышечном поражении, но могут наблюдаться и при других нервных заболеваниях;
   4) привычные, или статические, развивающиеся на почве привычной плохой осанки (часто их называют «школьными», так как в школьном возрасте они получают наибольшее выражение). Непосредственной причиной их могут быть неправильно устроенные парты, ношение портфеля с младших классов в одной руке и т.д.

   Этим перечнем охватываются не все виды сколиозов, а лишь основные.
   Этиология сколиозов. В большинстве случаев нарушения осанки являются приобретенными и чаще всего встречаются у детей астенического [10 - У астеников длинные тонкие кости, узкая грудная клетка, длинная шея, узкие плечи. Как правило, мышечная система у них слабая, они часто простужаются, да и общее состояние их здоровья чаще всего внушает тревогу.] телосложения, физически слабо развитых и ведущих малоподвижный образ жизни. Неправильная осанка способствует развитию ранних дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках (остеохондроза позвоночника) и создает неблагоприятные условия для функционирования органов грудной клетки и брюшной полости.

   Чаще всего причиной нарушений позвоночника является обычная повседневная деятельность человека. Особенно опасно положение сидя, потому что при сидении позвоночник нагружен сильнее, чем в положении стоя. Это обстоятельство усугубляется еще и тем, что по многу часов современный человек сидит в самой вредной позе – наклонившись вперед. В таком положении края позвонков сближаются и защемляют межпозвоночный диск, построенный из хрящевой ткани. Вообще эта ткань отличается высокой эластичностью, позволяющей ей успешно сопротивляться компрессии. Но при сидении сила давления на внешний край диска возрастает в одиннадцать раз!
   О степени воздействия на позвоночник при различных повседневных позах дает представление приводимая ниже таблица 7.

   Таблица 7
   Давление на межпозвоночные диски

   Почему же сидение сильнее нагружает позвоночник, чем стоячее положение? Объяснение в том, что в вертикальном положении тело поддерживает как скелет в целом, так и большой массив мускулатуры. В итоге нагрузка распределяется по всему телу, и позвоночнику делается «легче». Когда человек садится, то поддерживающий мышечный корсет туловища расслабляется, и вся тяжесть тела ложится на позвоночный столб. При этом еще и нарушается кровообращение организма, а также усиливается поток импульсов от напряженных мышц в ЦНС. Поэтому очень важно, чтобы поза сидя поддерживалась правильно.
   При необходимости длительной работы в положении сидя через каждые 45 – 60 мин надо делать заранее запланированные перерывы. Помимо других решаемых в течение этого периода задач (улучшение мозгового кровообращения, восстановление внимания, предупреждение застойных явлений в кровообращении и дыхании, профилактика чрезмерного психического напряжения и нарушения зрения) в это время необходимо выполнить комплекс упражнений, направленных на устранение связанных с длительной вынужденной позой возможных неблагоприятных изменений в осанке: потягивания, напряженные выгибания, различные виды отжиманий, повороты и вращения туловища, выпады, приседания и т.д.

   Есть еще целый ряд других особенностей повседневного поведения, которые способствуют развитию нарушений осанки. Например, в положении стоя лучше равномерно распределять тяжесть тела на слегка расставленные в стороны ноги с поддержанием прямого положения позвоночника. Если же в положении стоя перенести тяжесть тела на одну ногу, согнув при этом другую (как при выполнении команды «Вольно!» на уроках физической культуры), то со стороны согнутой ноги таз «провисает», и довольно жестко соединенный с ним позвоночник искривляется. При ходьбе плечи должны быть развернуты, грудь приподнята; ногу следует ставить выпрямленной в коленном суставе на каблук и мягко перекатывать тяжесть тела на носок.
   Для положения лежа также требуются определенные условия, обеспечивающие сохранение правильного положения позвоночника. В частности, матрац должен быть полужестким, а высота подушки не превышать 10 – 15 см. Нет необходимости строго контролировать свое положение во время сна (на спине, на боку, на животе); главное – чтобы лежать было удобно и не было неприятных ощущений. А после сна хороший результат дает потягивание, которое способствует выпрямлению позвоночника и восстановлению тонуса мышц туловища.
   Неблагоприятно сказывается на состоянии позвоночника положение полулежа (в котором многие люди часами читают или просматривают телепередачи). В таком положении большая и неравномерная нагрузка приходится на разные участки позвонков (особенно в шейном и поясничном отделах). Из-за этого сдавливаются выходящие из спинного мозга нервы, нарушается кровообращение, затрудняется работа зрительного аппарата и даже могут возникнуть болевые ощущения и головная боль и т.д.
   При переноске грузов следует стараться таким образом распределить их тяжесть, чтобы позвоночник оставался прямым, а плечи находились на одном уровне. Поднимать же тяжести (рис. 13) надо стараться не за счет разгибания спины при прямых ногах, а предварительно присев за счет сгибания ног в коленях и взявшись руками за груз (спина по возможности прямая); поднимать же груз следует за счет выпрямления ног (именно так поднимают вес штангисты).

   Длительно поддерживаемые неправильные позы закрепляются по механизму условных рефлексов, которые трудно поддаются переучиванию. В результате развивается мышечная асимметрия, когда с одной стороны мышцы оказываются напряженными, а с другой растянутыми.

   Рис. 13. Правильные и неправильные положения при некоторых повседневных действиях

   Профилактика деформаций позвоночника включает два основных положения:

   1. Тренировка всех мышц туловища, что помогает сформировать мышечный корсет позвоночника, благодаря которому и поддерживается осанка.
   2. Воспитание привычки к правильному поддержанию длительных статических поз.

   Для тренировки мышц туловища особое внимание необходимо обратить на мышцы плечевого пояса (дельтовидные), спины (в первую очередь – трапециевидные и широчайшая), груди (грудные), живота (прямые, внутренние и наружные косые), поясницы, ягодиц и бедер. Для такой тренировки могут применяться упражнения преимущественно скоростно-силового характера, способствующие воспитанию силы, а также направленные на воспитание силовой выносливости. О методике организации и выполнения этих упражнений будет сказано ниже, здесь лишь отметим, что они позволяют в какой-то степени исправлять недостатки фигуры и лучше владеть своим телом. Выполнять их можно как в процессе утренней зарядки, так и в виде специальных комплексов и отдельных упражнений в различное время дневного режима.
   Лечение деформаций позвоночника зависит от возраста человека, типа и степени деформации.
   Деформации в сагиттальной плоскости, как правило, лечатся с помощью физических упражнений. То же касается в большинстве случаев и детских сколиозов I и II степеней. При высоких степенях сколиоза часто назначают ношение корсетов, однако их следует применять лишь при необходимости длительного поддержания вынужденной позы и при обязательном условии тренировки мышц, отвечающих за поддержание правильной осанки. Консервативное лечение проводят также в специальных школах-интернатах для детей с III и IV степенями сколиоза, где одновременно идет обучение по обычной школьной программе и создан необходимый круглосуточный лечебный режим. Важным условием успешного лечения является полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры, нормализация массы тела и пр. Постель должна быть жесткой, для чего на кровать под матрац укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту. Нужно следить, чтобы ребенок сидел за столом правильно, не горбясь, не скручивая и не наклоняя в одну сторону позвоночник. Важна также правильная установка света, а при нарушении зрения обязательна его коррекция.
   Одним из ведущих средств консервативного лечения деформаций позвоночника является ЛФК. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза.
   ЛФК при деформациях позвоночника. Необходимо отметить, что в условиях образовательных учреждений обучающиеся, имеющие выраженные нарушения осанки в сагиттальной плоскости, а также I и II степени сколиоза, занимаются ЛФК в специальной медицинской группе, а имеющие III и IV степени сколиоза – в группах ЛФК непосредственно в медицинских учреждениях (в подростковых кабинетах, кабинетах врачебного контроля, в специальных санаториях и пр.).
   Задачи ЛФК при деформациях позвоночника:

   1) устранение (при низких степенях) или стабилизация (при высоких степенях) деформации;
   2) формирование мышечного корсета туловища с достижением функциональной симметрии мышц передней и задней, правой и левой частей корсета;
   3) воспитание навыка правильной осанки и закрепление навыков правильного повседневного поведения при длительном поддержании вынужденных поз;
   4) общее укрепление организма.

   При деформациях позвоночника в ЛФК противопоказаны:

   – исходные положения с жесткой нагрузкой на позвоночник, особенно сидя;
   – упражнения с сотрясениями, оказывающие чрезмерное давление на позвоночник, – прыжки, соскоки, длительный бег на жесткой поверхности и т.д.;
   – физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие к его перерастяжению, в частности, пассивные висы [11 - Допускаются и даже рекомендуются исходные положения в висе при выполнении динамических упражнений, формирующих мышечный корсет, например, поднимание ног к перекладине, подтягивания и пр.].

   Обязательным условием выполнения физических упражнений при деформациях позвоночника, особенно на начальных этапах ЛФК, являются исходные положения с разгрузкой позвоночника. Это могут быть разнообразные виды положений лежа, стоя (но без статических нагрузок), чистые и смешанные висы, упражнения в воде и т.д.
   Комплекс средств ЛФК, применяемых при консервативной терапии деформаций позвоночника, включает: лечебную гимнастику, массаж; коррекцию положением; элементы игр и др. Вместе с тем ЛФК сочетается с режимом сниженной статической нагрузки на позвоночник в повседневном поведении. Особого внимания заслуживают занятия в воде, где, с одной стороны, достигается достаточно полная разгрузка позвоночника, а с другой, – облегчается само выполнение упражнений, благодаря чему длительность их выполнения и количество повторений оказываются большими.
   ЛФК проводят в форме групповых занятий, индивидуальных процедур (особенно для больных с неблагоприятной динамикой деформации), а также индивидуальных заданий, выполняемых больными самостоятельно.
   Коррекция деформации позвоночника с помощью физических упражнений достигается пассивным и активным изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища больного.
   Пассивными средствами коррекции являются:

   – вытяжение позвоночника;
   – лечение положением, когда больному на некоторое время придается определенное положение, способствующее возвращению позвоночника в нормальное состояние под влиянием силы тяжести тела или отдельных его частей; часто его сочетают со специальными отягощениями, накладываемыми на сторону выпуклости позвоночника.

   Следует отметить, что пассивная коррекция оправдана лишь при высоких степенях деформации как вспомогательное средство и при том обязательном условии, что у больного целенаправленно тренируется мышечный корсет.
   Активные средства коррекции деформации позвоночника должны служить укреплению основных мышечных групп, поддерживающих позвоночник, – мышц, выпрямляющих позвоночник, грудных мышц, косых мышц живота, квадратных мышц поясницы, подвздошно-поясничных мышц и др. Чаще всего у детей с нарушениями осанки все эти мышцы оказываются слабыми, но особое внимание следует обратить на устранение функциональной асимметрии мышц, сделав акцент на тренировке слабых групп мышц (например, при круглой спине – мышц спины; при плосковогнутой – мышц брюшного пресса и груди, при сколиозе – мышц на стороне выпуклости дуги и т.д.). Для этого могут применяться упражнения как симметричные, так и асимметричные. Важной оказывается и регуляция угла наклона таза за счет изменения тонуса мышц задней и поверхности бедра, повздошно-поясничной мышцы, мышц живота.
   Укрепление мышц происходит через воспитание их силы. Для этого важнейшим условием является, с одной стороны, использование околопредельных силовых нагрузок, а с другой – обязательное достижение состояния выраженного утомления работающих мышц. Первому условию соответствует величина нагрузки, равная 70 – 80% от максимально возможной для этих мышц величины.
   Например, если в положении лежа на спине ребенок может выжать предельный груз в 20 кг, то работать ему необходимо с грузом в 14 – 16 кг (70 – 80% от 20 кг) до достижения утомления (как правило, с таким грузом человек не сможет выполнить более шести – восьми движений). Для выполнения второго условия (достижения отчетливого утомления) работу с тем же грузом следует повторить спустя полторы – две минуты и так сделать четыре – шесть попыток. Добившись утомления данной группы мышц, можно переключиться на выполнение легких упражнений, которые будут являться своеобразным активным отдыхом, а затем (по самочувствию!) перейти к тренировке следующей группы мышц. Не обязательно на каждом занятии тренировать указанным способом все группы мышц. Например, в утреннем занятии основное внимание можно обратить на разгибатели спины и косые мышцы живота, а в вечернем – на мышцы груди и поясницы и т.д.
   По мере роста силы данной группы мышц, о чем должна свидетельствовать возможность выполнения с данным грузом более восьми – десяти движений в подходе, вес отягощения следует увеличить таким образом, чтобы в подходе количество повторений опять снизилось до шести – восьми. Так, последовательно увеличивая вес груза, больной реализует требование к постепенному повышению нагрузки, что обеспечивает неуклонный рост силы мышц.
   Приводим примерный комплекс упражнений для формирования мышечного корсета туловища.

Укрепление мышечного корсета

   Исходное положение: лежа на полу. Дыхание произвольное. Количество повторений по пять – десять раз. В дальнейшем число повторений можно увеличить.

   1. Лечь на спину. Согнуть левую ногу до вертикального положения бедра, ладонью правой руки упереться в колено левой ноги. Выполнять движение коленом левой ноги к груди, не пуская его ладонью правой руки, в течение пяти секунд, затем расслабляться в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с правой ногой и левой рукой. Свободная нога может быть полусогнута.
   2. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Прямые руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Выполнять надавливание затылком, ладонями рук и пятками ног на пол с полуотрывом ягодиц от пола (ягодицы еле касаются пола). В этот момент следует собирать мышцы тазового дна (сжать ягодицы, втянуть анус, втянуть мышцы живота). Удерживать тело в этом напряжении пять секунд, затем расслабляться в течение пяти секунд.
   3. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Руки согнуть перед грудью и взяться взаимным захватом за лучезапястные суставы. Выполнять растягивание рук в стороны и одновременное надавливание подбородком на грудь в течение пяти секунд; затем расслабляться в течение пяти секунд, свободно раскинув руки в стороны или положив их рядом с туловищем. Периодически менять захват (левая изнутри, правая изнутри).
   4. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Руки согнуть перед грудью и упереться ладонью в ладонь. Выполнять надавливание ладонью на ладонь и одновременное надавливание затылком на пол в течение пяти секунд; затем расслабляться в течение пяти секунд, свободно раскинув руки в стороны или положив их рядом с туловищем.
   5. Лечь на спину. Руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от пола, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног и натяжение обоих носков ступней на себя). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать затылком и пяткой лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на пол и все тело расслабляется в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с левой ногой.
   6. Лечь на левый бок. Левую согнутую руку положить под голову, ладонью правой руки упереться в пол перед грудью. Туловище выпрямить, ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от левой ноги, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног и натяжение обоих носков ступней на себя). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать боковой частью головы в пол (в подложенную руку) и боковой частью ступни лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на левую ногу и все тело расслабляется в течение пяти секунд. После необходимого числа повторений правой ногой лечь на правый бок и все аналогично выполнить левой ногой.
   7. Лечь на живот. Ладонь левой согнутой руки положить на пол перед собой, ладонь правой согнутой руки положить на кисть левой руки, лоб опустить на кисть правой руки (в дальнейшем положение рук можно менять). Ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от пола, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног, «натяжение» обоих носков ступней на себя и держа собранными мышцы тазового дна). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать лбом (в подложенную руку) и носком лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на пол и все тело расслабляется в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с левой ногой.
   8. Лечь на спину. Ладони рук положить под голову, пальцы сплести в «замок». Ноги согнуть в коленях, ступни подтянуть к ягодицам, не отрывая их от пола (ступни поставить на ширине плеч, а колени развести в стороны). Чуть оторвать корпус от пола, выполнять поднимание головы и верхней части корпуса вместе с руками вверх. Поясница не отрывается от пола.
   9. Лечь на спину. Руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Ноги согнуть в коленях, ступни подтянуть к ягодицам (все части ног держатся вплотную друг к другу). Чуть оторвать ступни от пола, выполнять отрывание таза от пола с движением коленей и бедер вертикально вверх.
   Усложненный первый вариант: добавить надавливание коленом на колено (снаружи вовнутрь).
   Усложненный второй вариант: одна нога перекидывается через колено другой ноги (это положение следует периодически менять) и добавляется надавливание коленом на колено (изнутри наружу).
   10. Отжимания от пола с коленей до утомления.

   Воспитание навыка правильной осанки должно строиться прежде всего на приучении ребенка к поддержанию правильных поз в повседневном поведении: в сидении, ходьбе, переноске тяжестей и пр. В качестве специальных упражнений можно рекомендовать те, при выполнении которых занимающийся сам обращает внимание на свою осанку, и на этой основе постепенно формируется то мышечное чувство, которое позволяет ему (уже без специального контроля сознания) поддерживать правильную позу. Такими упражнениями, например, могут быть поддержание правильной позы с контролем перед зеркалом или у стены, с удержанием легкого веса на голове, ходьба по узкой опоре, балансирование, со взаимной коррекцией и др. Кроме того, следует постоянно напоминать детям о необходимости следить за своей осанкой в повседневном поведении.
   Общее укрепление организма является важной задачей ЛФК для детей с деформациями опорно-двигательного аппарата, которые, как правило, отличаются низким уровнем здоровья. Основными средствами решения этой задачи [12 - Кроме велосипеда, когда приходится длительно поддерживать согнутую позу.] (помимо уже рассмотренных) являются упражнения на выносливость, среди которых особенно эффективны занятия лыжами и плаванием, утренняя зарядка и закаливание.
   Лечебное плавание в терапии деформаций позвоночника является эффективным средством ЛФК. Эффект «гидроневесомости», возникающий в воде, устраняет статическую нагрузку на позвоночник, освобождает хрящевые межпозвоночные диски от постоянного сдавливания их позвонками, разгружается костно-связочный аппарат позвоночника. Кроме того, при переходе из вертикального в горизонтальное положение уменьшается искривление, что облегчает коррекцию позвоночника. Все это создает исключительно благоприятные возможности для использования плавания в лечении больных с патологической осанкой и сколиозом. Непосредственно уже во время выполнения упражнений поднимание головы из воды для выполнения вдоха обеспечивает разгибание грудного отдела позвоночника, а тяговые гребковые усилия руками, направленные вдоль продольной оси тела, укрепляют мышцы туловища.
   Систематические занятия плаванием формируют правильную осанку, помогают избавиться от сутулости, функциональных отклонений в состоянии позвоночника, уменьшают искривления позвоночника во фронтальной плоскости, уменьшают увеличенные кифоз и лордоз.
   Несомненно влияние плавания на общее укрепление организма. Оно является одним из лучших средств развития и укрепления дыхательной системы благодаря гидравлическому давлению на верхнюю часть туловища и сопротивлению воды во время движения, сжимающему грудную клетку и живот пловца. Кроме того, при плавании также затруднен совершаемый в воду выдох. Все указанные обстоятельства способствуют тому, что дыхательный акт при плавании хорошо развивает компенсаторные механизмы внешнего дыхания, повышает насыщение крови кислородом, улучшает сократительную способность сердца, повышая его устойчивость к физической нагрузке, и является важной мерой первичной и вторичной профилактики сердечно-легочной недостаточности при деформациях. Следует отметить и такие общеоздоровительные эффекты лечебного плавания, как тренировку терморегуляции и иммунитета больного, совершенствование возбудительно-тормозных процессов в ЦНС, улучшение ее регуляторных функций и т.п.
   Непосредственно при проведении занятий плаванием с детьми, страдающими деформациями позвоночника, необходимо учитывать следующие требования:

   • подбирать плавательные упражнения и стиль плавания строго индивидуально;
   • обращать особое внимание на постановку правильного дыхания;
   • при подборе исходного положения и индивидуальных корригирующих упражнений учитывать тип деформации, степень искривления, изменения позвоночника, состояние мышечной системы и уровень физической подготовленности, наличие сопутствующих заболеваний других органов;
   • предварительно осваивать элементы каждого упражнения на суше, учитывая нарушения координации у больных сколиозом;
   • исключить упражнения, вращающие позвоночник с колебаниями вокруг продольной оси тела;
   • обеспечить контроль за строгой стабилизацией позвоночника в положении коррекции;
   • добиваться увеличения фазы скольжения с самовытяжением позвоночника.

   Исходя из этих требований, основным стилем плавания для лечения деформаций является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. При этом плечевой пояс располагается параллельно движению, движения рук и ног симметричны и выполняются в одной плоскости.
   При кифосколиозах отдается предпочтение брассу на спине, а при сколиотической осанке и сколиозах I и II степеней может быть рекомендовано плавание кролем на груди и на спине, скольжение на груди и спине с симметричным и асимметричным положением рук. При нефиксированных сколиозах могут быть рекомендованы асимметричные брасс и кроль. При III – IV степенях сколиоза на первый план выдвигается задача улучшения общего состояния организма, поэтому рекомендуется плавание брассом на груди, скольжение, а больным с фиксированным сколиозом – специальные комплексы симметричных упражнений. Очень осторожно назначают скоростное проплывание отрезков, дозированное ныряние в длину. При S-образном сколиозе всех степеней показаны также асимметричный брасс, кроль.
   Применение всех видов плавательных упражнений сопровождается постановкой правильного дыхания на суше и в воде, дозированным плаванием с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с удлиненным выдохом и совершенствованием техники.
   Организация занятий ЛФК при деформациях позвоночника предполагает использование малогруппового, а иногда – и индивидуального методов. В группы дети подбираются по полу и возрасту. Курс лечения обычно составляет не менее года при трех – четырех занятиях в неделю и обязательных ежедневных самостоятельных занятиях комплексами упражнений, которые разрабатывает методист ЛФК, а затем разучивает вместе с детьми (по возможности – в присутствии родителей). Лечение длится несколько лет до полного завершения роста костей и стабилизации (или устранения) деформации. Занятия организуются по двум периодам. Задачей первого является постепенная адаптация организма к мышечной работе и выравнивание тонуса мышц. Во втором периоде решаются основные задачи. Длительность каждого периода определяется степенью деформации, состоянием больного и динамикой благоприятных изменений, которые происходят в процессе ЛФК.
   Оценка эффективности занятий ЛФК при нарушениях осанки. Функциональное состояние мышц-разгибателей туловища и мышц брюшного пресса, которые непосредственно участвуют в формировании мышечного корсета и в поддержании правильной осанки, определяется с помощью специальных двигательных тестов на их силовую выносливость. Сюда относятся следующие тесты:

   1. Удержание ног под углом 45° в положении лежа на спине. Пациент лежит на кушетке, руки вдоль туловища. Затем он свободно поднимает прямые ноги под углом 45° и, касаясь носками руки исследователя, удерживает их в таком положении. Время удержания определяется по секундомеру.
   2. Удержание туловища на весу в положении лежа на животе. Человек лежит на кушетке таким образом, что верхняя часть туловища (до гребней повздовшных костей) находится на весу; руки на поясе, ноги фиксируются исследователем. Время удержания туловища на весу определяется по секундомеру.

   Исследование силовой выносливости мышц осуществляется два – три раза в год.

3.1.2. ЛФК при плоскостопии

   При нарушениях осанки и сколиозе довольно часто встречается плоскостопие как проявление нервно-мышечной и соединительно-тканной недостаточности. Но оно встречается и самостоятельно, являясь одной из самых распространенных деформаций опорно-двигательного аппарата.

   Своды стопы. Кости плюсны и предплюсны не лежат в одной плоскости, а образуют продольные своды, выпуклостью обращенные кверху. Вследствие этого стопа опирается на землю только некоторыми точками своей нижней поверхности: сзади пяточным бугром, спереди – головками плюсневых костей. Соответственно костям плюсны различают пять продольных сводов стопы, каждый из которых идет от пяточного бугра к головке соответствующей плюсневой кости. В связи с различными формой и выпуклостью продольных сводов в норме стопа касается площади опоры только латеральным краем, а медиальный имеет четко выраженную арочную форму.
   Кроме продольных различают два поперечных свода (предплюсневый и плюшевый), расположенные во фронтальной плоскости и выпуклостью обращенные кверху (рис. 14).

   Рис. 14. Своды стопы
   а – продольные своды; б – поперечный плюсневый свод; в – исчезновение поперечных сводов при плоскостопии

   Своды стопы обеспечивают амортизационную функцию при статических нагрузках и ходьбе, а также препятствуют сдавлению мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения.
   Плоскостопие представляет собой уплощение сводов стопы – поперечного, продольного или обоих. Однако ослабление рессорной функции стопы проявляется не только в локальных симптомах (чаще всего это боли и даже судороги в мышцах стопы и голени, формирующих стопу), но и в целом ряде других неблагоприятных последствий для всего организма. В частности, проявлениями плоскостопия часто являются снижение общей работоспособности, головные боли (особенно к вечеру) и др. С годами последствия рессорной функции сказываются на суставах нижних конечностей (особенно на коленных), на состоянии позвоночника (происходит разрушение межпозвоночных дисков с формированием остеохондроза, особенно в поясничном отделе позвоночника) и т.п.
   Различают следующие причины развития плоскостопия:

   – врожденное – из-за неправильного развития скелета стопы;
   – рахитическое – из-за размягчения костей стопы в связи с нехваткой в организме витамина Д;
   – паралитическое – из-за паралича мышц, поддерживающих свод стопы (например, при полиомиелите);
   – травматическое – из-за нарушения нормальной конфигурации костей стопы, формирующих свод;
   – статическое, наиболее распространенное – из-за превышения (по силе и времени) нагрузки возможностей сводов, в связи с чем свод уплощается, а стопа «расплывается».

   Из наиболее частых обстоятельств, способствующих уплощению стопы статического характера, необходимо отметить следующие.
   Слабость мышц, формирующих своды стопы. Об этих мышцах будет сказано ниже.
   Избыточная масса тела приводит к тому, что стопа попросту не справляется с этой массой. Особенно сказывается это обстоятельство в определенных возрастных этапах активного роста человека – в 6 – 8 и в 11 – 14 лет. Другим периодом формирования избыточной массы тела (причем особенно быстрой) является беременность женщины. Если учесть, что в это же время происходит естественный процесс вымывания кальция из костей женщины, то становятся понятными частые случаи уплощения сводов стопы в это время, и плоскостопие сохраняется на всех последующих этапах жизни.
   Неправильно подобранная обувь. Размер, фасон и жесткость низа обуви не должны препятствовать развитию стопы. Жесткая подошва затрудняет ходьбу (идет, «как на ходулях»), снижает работоспособность мышц голени, повышает температуру кожи ног и потоотделение. Меньший размер обуви вызывает неприятные ощущения и появление мозолей, нарушает кровообращение стоп, из-за чего они зимой мерзнут; при большом размере стопа в обуви как бы «расплывается», что может привести к плоскостопию.

   Особо следует сказать об обуви с высоким каблуком. Дело в том, что при каблуке выше 2 – 3 см центр тяжести тела смещается вперед, и основная часть массы тела приходится на переднюю часть стопы (табл. 8), что ведет к развитию плоскостопия и является серьезной предпосылкой появления с возрастом не только различного рода деформаций стопы и пальцев, но и варикозного расширения вен нижних конечностей. Кроме того, из-за смещения центра тяжести, чтобы сохранить равновесие, девушка подает таз вперед, из-за чего он становится узким (понятно, что в этом случае последующее развитие плода в нем затруднено), а девушка еще и плечи подает вперед – так развивается сутулость. Смещение центра тяжести вместе с неустойчивой походкой ведет к формированию неправильной осанки. Особенно опасно это для возраста до 20 – 25 лет, когда еще не закончилось формирование скелета.
   Но не рекомендуется и обувь совсем без каблука, поэтому лучшим вариантом является обувь с высотой каблука в 2 – 3 см – тогда масса тела равномерно распределяется на всю стопу, и ходьба будет не утомительна.

   Таблица 8
   Распределение массы тела на стопу при различной высоте каблука

   Основным объективным критерием для постановки диагноза плоскостопия является увеличение индекса Чижина, определяемого методом плантографии.
   Различают три степени плоскостопия:

   I – вальгусная установка пятки с небольшим уплощением поперечного свода стопы;
   II – вальгусная установка пятки и уплощение поперечного свода стопы;
   III – вальгусная установка пятки, плоский поперечный свод и отведение переднего отдела стопы.

   Профилактика плоскостопия включает тренировку икроножных, передних и задних болынеберцовых мышц, длинных разгибателей пальцев, осуществляющих супинацию заднего отдела стопы и ротирующих голень кнаружи, мелких мышц стопы, усиливающих продольный свод. Лучше всего для этого подходят различные виды прыжков, подскоки, элементы спортивных игр, т.е. упражнения cκoρocτнo-силового характера для нижних конечностей. Кроме того, следует по возможности чаще ходить босиком, а при необходимости длительного поддержания статических поз чередовать их с ходьбой и бегом. Как уже отмечалось, важное значение имеет и подбор рациональной обуви.
   Консервативное лечение плоскостопия включает, прежде всего, ношение ортопедической обуви, имеющей супинаторы [13 - Супинаторы – специальные вкладыши на медиальном крае обуви, вызывающие супинацию (т.е. поворот наружу) стопы.] различных конструкций. Однако такая мера может рекомендоваться только при необходимости длительного поддержания положения стоя и при том обязательном условии, что она сочетается с ЛФК.
   ЛФК назначается при всех формах плоскостопия.
   Задачи ЛФК при плоскостопии:

   1) повышение общей и силовой выносливости мышц, формирующих своды стопы;
   2) улучшение физической работоспособности и общее укрепление организма.

   Основное внимание в коррекции деформации стоп имеет тренировка мышц, формирующих своды стопы. Прежде всего, это икроножные, передняя и задняя болынеберцовые мышцы, сгибатели пальцев и большого пальца, мышцы, пронирующие стопу и др.
   Противопоказаниями являются:

   – длительные статические нагрузки в положении стоя; – переноска значительных отягощений;
   – упражнения в исходном положении с развернутыми стопами, когда большая нагрузка (масса тела) приходится на внутренний свод стопы.

   Во вводном периоде упражнения проводятся из облегченных исходных положений – сидя и лежа. Для увеличения общей нагрузки чередуют динамические упражнения с расслаблением мышц нижних конечностей. Необходимо добиваться выравнивания тонуса мышц, удерживающих правильное положение стопы. Для этого могут использоваться хождение на носочках, на наружном крае стопы, захватывание мелких предметов пальцами стоп в положении сидя и др. Обязательным требованием, как и при деформациях позвоночника, является достижение состояния утомления мышц, определяющих состояние свода стопы. Важнейшим условием достижения эффекта коррекции является многократное выполнение упражнений в течение дня таким образом, чтобы каждое очередное их выполнение приходилось на последействие после предыдущего. В комплексе функциональной терапии плоскостопия важное место должен занимать и массаж, который способствует снятию гипертонуса одних мышц и повышению тонуса ослабленных. Но следует отметить, что изолированное использование массажа без соответствующего функционального сопровождения с помощью ЛФК не может дать положительного результата в коррекции плоскостопия.
   В основном периоде обращают внимание на дальнейшее повышение нагрузки, для чего используют упражнения с сопротивлением, с предметами, подскоки, различные виды ходьбы (на носках, пятках [14 - При наличии сколиозов высоких степеней хождения на пятках следует избегать из-за значительной нагрузки на позвоночник при их выполнении.], наружном крае стоп), перекатывание с носков на пятки и обратно, в исходном положении опоры передней частью стопы на опору, подъем на носочки и пр.
   Специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими, с упражнениями на осанку и для укрепления мышц туловища. Такое чередование не только является активным отдыхом, но и обеспечивает повышение уровня здоровья и физической подготовленности человека.
   Исключительно эффективным в терапии плоскостопия в системе ЛФК является плавание. При плавании на мышцы стопы ложится большая нагрузка, благодаря чему мышцы, удерживающие своды стопы, а также мышцы голени укрепляются и развиваются. Кроме того, нет статического действия на стопу, поэтому плавание может рекомендоваться как средство профилактики и лечения плоскостопия. Особенно полезно с этой точки зрения плавание способом кроль на груди и на спине, при котором значительно укрепляются мышцы, супинирующие стопу, и брасс, укрепляющий мышцы, обеспечивающие подошвенное сгибание стопы. По мере освоения способов брасс и кроль для укрепления мышц и связок стопы и голеностопного сустава целесообразно использовать плавание в ластах.
   Школьники с плоскостопием (за некоторым исключением) относятся к подготовительной медицинской группе, т.е. занимаются в основной группе, однако с некоторыми противопоказаниями к использованию отдельных упражнений. Помимо этого такие дети должны получать индивидуальные задания с тем, чтобы количество ежедневных занятий, особенно во вводном и основном периодах, было не менее трех.
   ЛФК при лечении плоскостопия должна сочетаться с другими мероприятиями: гигиеническими, подбором рациональной обуви, ортопедических приспособлений, определением оптимального двигательного режима и др.
   Благоприятные результаты лечения выражаются в уменьшении или исчезновении неприятных ощущений и болей в ногах при длительных нагрузках, в нормализации положения стоп и походки. Но даже если объективные исследования (индекс Чижина) не показывают уменьшения плоскостопия, при систематической тренировке суставно-связочного аппарата у человека сглаживаются и исчезают многие неблагоприятные субъективные ощущения (в частности, головные боли) и возрастает общая работоспособность. Более того, практика показывает, что в этом случае даже наличие объективного диагноза плоскостопия не мешает человеку заниматься спортом и добиваться во многих его видах высоких результатов.

Контрольные вопросы по теме

   1. Какова функция физиологических изгибов позвоночника?
   2. От чего зависит осанка человека?
   3. Дать характеристику нарушениям осанки в сагиттальной плоскости.
   4. Какие существуют разновидности сколиозов и в чем они заключаются?
   5. Каковы этиологические факторы сколиозов?
   6. Роль повседневного поведения в развитии нарушений осанки.
   7. Задачи и средства ЛФК при нарушениях осанки.
   8. Каковы средства и методика формирования мышечного корсета как основной задачи ЛФК при нарушениях осанки?
   9. В чем заключаются достоинства занятий в воде для коррекции нарушений осанки?
   10. От чего зависит состояние сводов стопы и в чем заключается их функциональная роль?
   11. Разновидности и причины нарушений свода стопы.
   12. Средства и методика коррекции сводов стопы.

3.2. ЛФК в травматологии

3.2.1. Общие основы травматологии

   Изучением причин возникновения травм и повреждений, вопросами их профилактики и лечения занимается специальная наука – травматология.
   Принято различать острую травму как последствие сильного одномоментного внешнего действия на организм травмирующего агента и хроническую травму – результат длительного воздействия на ткани слабых однообразных внешних раздражителей.
   По своей природе различают несколько типов травмирующих агентов, из которых основными являются: механические, физические, химические, биологические, психические. В связи с этим различают следующие виды травматизма: промышленно-производственный, сельскохозяйственный, бытовой, уличный, спортивный, военный.
   Механические повреждения встречаются наиболее часто. Они вызываются прямым контактным воздействием на организм механической силы. В случае сохранения целости кожных покровов и слизистых оболочек повреждения именуются закрытыми, при нарушении их – открытыми.
   К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, сотрясения, вывихи, переломы и травмы внутренних органов.
   Ушибы возникают при прямом насилии (падение, удар каким-либо предметом и т.д.). Наиболее часто встречаются ушибы головы и конечностей. При ушибах повреждаются подкожные ткани без повреждения целостности самой кожи. Клинически ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком и нарушением функции. При ушибах большой поверхности тела с выраженной гематомой возможна асептическая лихорадка с температурой 38° и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей.
   Ушибы могут быть легкими, не требующими врачебной помощи. Сильные ушибы приводят к временной (иногда длительной) нетрудоспособности, поэтому требуют лечения. Поврежденной конечности следует обеспечить покой, придать возвышенное положение (подушка, шина Белера), на место повреждения наложить давящую повязку.
   Первая помощь при ушибе, как и при других травмах опорно-двигательного аппарата, заключается в применении холода на место травмы; это могут быть пузырь со льдом, холодные повязки, распыление хлорэтила и другие средства. Благодаря холодовому воздействию обеспечивается два эффекта. Во-первых, под влиянием холода происходит спазм проходящих в области травмы артериальных сосудов; благодаря меньшему притоку крови сюда быстрее происходит тромбообразование. Во-вторых, холод снижает чувствительность болевых рецепторов, и ощущение боли у травмированного уменьшается. Продолжительность применения холода зависит от сложности травмы, но должна продолжаться до полного формирования тромба, свидетельствующего о прекращении кровотечения. После этого спустя некоторое время в дальнейшем применяют тепловые процедуры, которые должны способствовать более быстрому рассасыванию образовавшейся в течение кровопотери гематомы. Другой мерой, относящейся к первой помощи при травмах, является обездвиживание места травмы – иммобилизация. Покой для свежей травмы прежде всего необходим опять-таки для предупреждения кровотечения и болевых ощущений. Для иммобилизации области травмы при ушибе применяют давящую повязку. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, массаж.
   Раны – механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. По механизму нанесения раны и по виду ранящего предмета раны делят на резаные, рубленые, колотые, рваные, размозженные, ушибленные, огнестрельные и смешанные (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.). В зависимости от наличия и влияния микрофлоры раны делят на асептические («чистые») и бактериально загрязненные (инфицированные).

   Боль – постоянный симптом повреждения тканей. Наиболее болезненны раны нервных стволов и сплетений, брюшной полости, надкостницы. Борьба с болью и ее устранение – один из главных компонентов в комплексном лечении ран. Другой особенностью ран является кровотечение, интенсивность и продолжительность которого зависят от калибра поврежденного сосуда и вида раны. В резаной ране обильно кровоточат все самые мелкие кожные и мышечные сосуды; кровотечение из рваных, ушибленных и размозженных ран может быть незначительным даже при повреждении относительно крупных сосудов, так как концы последних часто «смяты», скручены, а стенки раздавлены, слипшиеся. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов наступает при резаных ранах через 7 – 15 мин, при колотых быстрее. Кровотечение, продолжающееся более 15-20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда. Остановка кровотечения – одно из важнейших и обязательных лечебных мероприятий при ранениях.

   При ранениях первая помощь заключается в остановке кровотечения и первичной хирургической обработке раны для скорейшего заживления и профилактики вторичной инфекции. Во всех случаях лечение направлено также на устранение зияния раны.
   Заживление ран протекает первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, имеющие небольшое повреждение тканей и расхождение краев при незначительных сосудистых и трофических расстройствах (колотые, резаные и другие раны). Первичным натяжением считается заживление, при котором края раны плотно прилегают друг к другу и не оставляют после себя больших рубцов. Если заживление раны протекает без осложнений, образование молодого рубца происходит к шестому – седьмому дню. Раны с большим зиянием, а также имеющие обширную зону повреждения с нежизнеспособными тканями заживают вторичным натяжением. При этом края раны плотно не прилегают, пространство между ними заполняется вновь образующейся тканью с формированием широкого рубца. Заживление вторичным натяжением происходит в более продолжительные сроки.
   Растяжение – повреждение мягких тканей под воздействием растягивающих сил, превышающих физиологические границы растяжимости, без нарушения анатомической непрерывности ткани. При сильной или внезапной тяге происходит разрыв тканей: связок, мышц, сухожилий, фасций, сосудов, нервов и т.п. Различают полные и неполные разрывы (надрывы).
   Частой разновидностью травм конечностей являются разрывы связок суставов и сухожилий [15 - Бытующее выражение «растяжение связок» не совсем правильное, потому что сами связки довольно жестки и малоэластичны. Поэтому следует говорить не о растяжении, а о надрыве связок, т.е. их неполном разрыве (Л.И. Мастеровой).]. Они происходят от чрезмерного их растяжения при резком и сильном мышечном сокращении. Особенно часто разрывы сухожилий происходят на месте перехода мышцы в сухожилие или в месте прикрепления его к кости.
   Симптомы растяжений и разрывов схожи с симптомами ушибов – боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции. Разрывы мышц и сухожилий определяются по образованию на их протяжении дефекта (впадины) и выключению функции. Полные разрывы мышц, сухожилий, связок и других тканей требуют их оперативного сшивания, иммобилизации конечности и дальнейшего восстановления функции. Ведущее место в восстановительном лечении занимает ЛФК.
   Вывих. Травматическим вывихом называется вызванное действием механической силы нарушение правильного взаимоотношения костей, образующих сустав. Вывих чаще является следствием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава (например, вывих в плечевом суставе при падении на кисть). Реже вывих происходит под влиянием прямой травмы – удара в область сустава. Вывихнутой считается периферическая (по отношению к суставу) кость (например, в локтевом суставе вывихнутыми считаются кости предплечья). Если суставные поверхности костей разобщаются полностью, говорят о полном вывихе, если же остается частичное их соприкосновение – о неполном вывихе, или подвывихе.
   Вывих, как правило, сопровождается разрывом суставной сумки, сосудов и повреждением мышц, а нередко осложняется и переломом костей сустава.
   Постоянными признаками вывиха являются: боль, деформация сустава, неправильное положение вывихнутого сегмента конечности и невозможность движения в суставе.
   Лечение вывиха состоит из вправления вывихнутых костей, иммобилизации сустава и восстановления функции. В функциональных исходах этого повреждения ЛФК занимает ведущее место.
   Перелом – нарушение целости кости, возникшее под внешним воздействием. При переломе в той или иной степени наступает повреждение окружающих кость мягких тканей, поэтому при переломе костей конечности предметом внимания должна быть вся конечность и организм в целом. Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в каждом из трех отделов кости, в связи с чем различают переломы эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (при переломах прилегающей к эпифизу части кости) и диафизарные (переломы тела кости).
   Принято также различать переломы без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков дифференцируют по ширине, длине и по оси. Соответственно, по линии излома различают поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые переломы.
   В зависимости от того, в каком направлении расположена плоскость перелома, пересекающая кость, различают поперечные, косые, продольные и винтообразные переломы. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным.
   Распознавание перелома базируется на основных его проявлениях: боль, деформация (нарушение оси кости), появление подвижности в месте перелома, костная крепитация (шум трения обломков), нарушение функции и др. Данные анамнеза и объективного исследования должны обязательно подкрепляться рентгенографией.
   Восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента является основной задачей лечения костных повреждений. Создание оптимальных условий для сращения перелома и быстрого восстановления нарушенной функции пораженного органа достигается:

   1) возможно ранним и точным сопоставлением (репозицией) отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение;
   2) прочной фиксацией сопоставленных отломков, исключающей всякую подвижность между ними до полного срастания;
   3) обеспечением хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей; своевременным применением полноценного функционального лечения.

   Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются:

   – лечение гипсовой иммобилизацией (рис. 15);
   – одномоментное (ручное или с помощью аппарата) сопоставление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой;

Рис. 15. Гипсовая иммобилизация при переломе костей голени (а) и плечевой кости (б)

– длительное скелетное вытяжение (за металлическую спицу или с помощью липкого пластыря) (рис. 16);

   Рис. 16. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости

   – оперативное сопоставление отломков с последующим металлоостеосинтезом, т.е. стабилизацией отломков с помощью различных металлических конструкций: гвоздей, болтов, винтов, балок, пластинок и т.п. (рис. 17).
   Большой лечебный эффект дает чрезкостный металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно-дистракционного действия Илизарова (рис. 18). Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там, где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20 – 22 см. Достоинством этих приборов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах поврежденного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей.

Рис. 17. Металлоостеосинтез металлическим штырем при переломе бедренной кости (а) и с помощью шурупов при переломе большеберцовой кости (б)

   Рис. 18. Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова при переломе костей голени

   Переломы могут срастаться первичным заживлением (хорошо сопоставленные отломки образуют небольшую костную мозоль) или вторичным заживлением (образуется обширная костная мозоль).
   Последствия влияния травм на организм. После действия травмирующего агента в организме возникает совокупность патологических и функциональных сдвигов, которую определяют как травматическую болезнь.
   Непосредственно после травмы наиболее тяжелыми общими проявлениями травматической болезни являются: обморок, коллапс, травматический шок.
   Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие острой (быстро проходящей) анемии мозга в результате рефлекторного спазма его сосудов.
   Коллапс (от латинского collapsus – упадок сил, ослабление) характеризуется острым ослаблением сердечной деятельности в результате сосудистой недостаточности, причинами которой могут быть острая кровопотеря в результате тяжелой травмы, интенсивная боль, наркоз, интоксикация.
   Травматический шок – наиболее тяжелая форма течения травматической болезни, характеризующаяся резким угнетением основных процессов жизнедеятельности организма. Определяющим в развитии шокового состояния являются болевой раздражитель, вызывающий формирование в ЦНС запредельного торможения, выраженные гемодинамические сдвиги и пр. Все эти факторы взаимосвязаны друг с другом, они приводят к перенапряжению и истощению ЦНС и нарушению регуляции и координации с ее стороны всех жизненно важных функций.
   Клиническое проявление шока начинается с кратковременной фазы возбуждения, сменяющейся фазой торможения (торпидная фаза), когда при сохранении сознания больной безучастен к окружающему; в это время у него падает артериальное и венозное кровяное давление, ослабевает и учащается пульс («нитевидный» пульс), появляются бледность кожных покровов и холодный пот. Такое состояние довольно опасно и может даже привести к летальному исходу, поэтому требует срочного медицинского вмешательства вплоть до мер реанимации.
   Сложные травматические повреждения опорно-двигательного аппарата требуют длительного постельного режима и иммобилизации. Вместе с тем от травмированных тканей и обездвиженных в связи с иммобилизацией участков тела или конечности в ЦНС непрерывно поступает поток измененных афферентных импульсов, на которые организм реагирует постепенным снижением основных показателей деятельности основных своих систем. В результате всех этих обстоятельств у больного отмечаются многообразные нарушения в состоянии организма, проявлениями которых могут быть снижение функции внутренних органов, нарушение обменных процессов и др. Эти изменения сопровождаются нарушением психического состояния больного, проявляющимся в повышенной его раздражительности, ухудшении сна, потере аппетита, атонии кишечника и как результат – в ухудшении самочувствия. Кроме того, длительная иммобилизация приводит к мышечной атрофии, ограничению подвижности в фиксированных суставах, уменьшению количества кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах, что вызывает остеопороз (хрупкость) костей; при этом резко ухудшается питание суставных хрящей и уменьшается их эластичность, а в сумке сустава и в окружающих его тканях развиваются рубцовые изменения. Из-за низкой двигательной активности покрывающая сустав кожа утрачивает свою эластичность, а иногда спаивается с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой.
   Отмеченные нарушения в значительной степени оказываются сглаженными применением целенаправленной ЛФК, начиная уже с ранних сроков иммобилизации.

3.2.2. ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата

   ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата является основным методом лечения, обеспечивающим восстановление структуры и функций травмированного органа и поддержание необходимого уровня функционирования всего организма. Физические упражнения необходимо применять с первых же дней лечения; критерием начала ЛФК является стихание острых болевых ощущений.
   ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата на различных этапах лечения обеспечивает улучшение кровообращения и стимулирует обменные процессы, что является залогом ускорения регенерации (восстановления) поврежденных тканей. Целенаправленное использование соответствующих периоду применения ЛФК упражнений предупреждает многие нежелательные последствия, связанные с малоподвижностью травмированного органа и организма в целом. Здесь в полной мере проявляются все стороны патогенетического влияния ЛФК – тонизирующее, трофическое, выработка компенсаций и реабилитация.
   При травмах опорно-двигательного аппарата выделяют три периода ЛФК.
   Первый период иммобилизации – соответствует острой фазе заболевания и по своему характеру является щадящим.
   Второй период – постиммобилизации – функциональный по двигательному режиму, наступает после снятия иммобилизации и продолжается вплоть до завершения восстановления структуры пораженной ткани.
   Третий период – восстановительный – является тренировочным по характеру и продолжается до полного восстановления функциональных возможностей травмированного органа и организма в целом до уровня, бывшего до травмы.
   При травматических поражениях в первом периоде занятия ЛФК проводятся индивидуально, а во втором и третьем периодах возможно их проведение малогрупповым и групповым методами. В каждом периоде цель, задачи и методика ЛФК зависят от вида поврежденной ткани (кость, мышца, связка), от разновидности повреждения (перелом, вывих), характера и локализации его (эпифиз, диафиз, сустав), метода лечения – оперативный или консервативный, и т.д.

ЛФК при травмах мягких тканей

   При травмах мягких тканей (ушибы, растяжения, раны, разрывы) ЛФК начинают применять после стихания острых болей.
   Учитывая то, что при травмах мягких тканей восстановление их структуры происходит относительно быстро (за исключением разрывов мышц и сухожилий, требующих их сшивания), благодаря чему атрофия мышц и контрактура суставов не успевают развиться, задачами ЛФК в первом периоде являются:

   1) стимуляция регенерации пораженной ткани;
   2) предупреждение отчетливого снижения функциональных возможностей травмированных тканей и организма в целом (что особенно важно для спортсменов).

   В первом периоде в качестве основных специальных средств ЛФК используют движения в дистальных (по отношению к месту травмы) суставах, так что в работу оказываются включенными мышцы, проходящие в области травмы. Сила напряжения мышц определяется ощущениями травмированного – ни в коем случае недопустимо возникновение острых болевых ощущений. Вместе с тем вполне допустимы те легкие ощущения боли, которые определяются как «комфортная боль»; такие ощущения означают оптимальные условия и для активизации кровообращения, и для стимуляции регенерации. По мере восстановления структуры ткани для достижения такого эффекта приходится прикладывать все более выраженные усилия вплоть до того момента, пока болевые ощущения совсем не исчезнут.
   Учитывая то обстоятельство, что при выполнении движений без больших усилий степень утомления оказывается незначительной, основное внимание следует обратить на возможно большую повторяемость упражнений. Наилучший результат достигается в том случае, когда больной выполняет их практически в течение всего времени бодрствования.
   Важное значение в первом периоде имеет применение массажа и физиопроцедур, обеспечивающих хорошее кровоснабжение травмированного участка. Массаж по возможности может выполнять сам больной, основам которого его может научить специалист ЛФК; в этом случае массаж может стать средством активного отдыха в перерывах между выполнениями специальных упражнений. В первом периоде из массажных приемов основное внимание уделяется легкому поглаживанию и поверхностному растиранию. Вначале они выполняются по периферии травмы, а к концу первого периода – уже непосредственно на самой травме.
   Больному наряду со специальными упражнениями следует включать в свой двигательный режим упражнения общеукрепляющего характера, в частности, обеспечивающие достижение достаточной функциональной нагрузки для важнейших систем жизнеобеспечения – сердечно-сосудистой, дыхательной и т.п. Не следует забывать и о нагрузке на здоровые отделы опорно-двигательного аппарата.
   В постиммобилизационном периоде при травмах мягких тканей внимание обращается на полное завершение регенерации поврежденных тканей. Для этого используются преимущественно специальные упражнения на соответствующие участки конечностей или туловища со все возрастающей нагрузкой, в которой придерживаются определенной закономерности: вначале увеличивают время выполнения упражнений при данной степени напряжения, затем повышают степень напряжения при выполнении упражнений, затем вновь увеличивают время выполнения и т.д. Между выполнениями комплексов упражнений проводят массаж, в котором преимущественное значение из приемов приобретают глубокие растирание и разминание, а также ударные. При их выполнении могут использоваться разогревающие растирки, благодаря которым после окончания процедуры в течение длительного времени поддерживается хорошее кровоснабжение травмированных тканей.
   Несомненное значение в периоде постиммобилизации имеет трудотерапия, включающая участие больного в выполнении бытовых действий, элементов профессионального труда и пр.
   С позиций воспитательного значения ЛФК в этом периоде необходимо попытаться вместе с травмированным проанализировать возможные причины, приведшие к возникновению травмы. При этом следует привлечь его внимание к его собственной ответственности за произошедшее и определить возможные пути поведения в соответствующей ситуации в дальнейшем, которые помогли бы избежать травмы.
   В заключительном периоде ЛФК внимание должно быть обращено на полную реабилитацию человека. При этом у него должна быть сформирована надежная установка, с одной стороны, на систематические занятия физической культурой, а с другой – на необходимость соблюдения правил безопасного поведения в профессиональной, бытовой, спортивной и других видах деятельности.

ЛФК при травмах костей

   При травмах костей в первом периоде задачами ЛФК являются:

   1) предупреждение последствий травмы и иммобилизации, в частности, атрофии и контрактур;
   2) стимуляция регенерации;
   3) предупреждение возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, что особенно важно при скелетном вытяжении;
   4) поддержание необходимого уровня функционирования различных систем и организма в целом.

   Решение первых двух задач – предупреждения последствий травмы и иммобилизации и стимуляции регенерации – по подбору средств однозначно, хотя методически они имеют определенные отличия.
   В первом периоде применяемые средства ЛФК преимущественно обусловливаются необходимостью увеличения притока крови к месту травмы. Для этого в комплекс включаются упражнения, вовлекающие в движения все неиммобилизованные суставы травмированной конечности. При этом необходимо помнить, что любая мышечная активность в ближайший после травмы период не должна нарушать положения иммобилизованных отломков и вызывать их смещение, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления перелома. Особое внимание обращается на упражнения на дистальные относительно иммобилизованного участка суставы: повышенный кровоток к ним обязательно проходит и через поврежденный участок, ткани которого могут этим воспользоваться, забирая из крови необходимые им питательные вещества и кислород и отдавая туда продукты обмена. Непосредственно же находящиеся в иммобилизации мышцы и ближайшие суставы травмированного участка не могут быть активными, поэтому можно использовать целый круг других специальных средств: статическое напряжение, посылка импульсов, идеомоторные упражнения и др. Они не только повышают здесь кровоток, но и активизируют регенерацию, стимулируя процессы синтеза клеточных элементов.
   В первом периоде исключительно эффективны упражнения по оси конечности – раздражение рецепторов, находящихся в области сопоставления отломков, является сильным стимулятором синтеза клеток костной ткани, что заметно ускоряет регенерацию. Однако в применении осевых нагрузок следует быть очень осторожным, чтобы они не привели к смещению сопоставленных костных отломков.
   Помимо физических упражнений для решения задач предупреждения последствий иммобилизации и стимуляции регенерации эффективно использование массажа. Если возможен доступ к месту травмы (например, при скелетном вытяжении или при наложении аппарата Илизарова), то основное внимание обращают именно на этот участок, преимущественно используя приемы поглаживания и поверхностного растирания. При этом массажисту следует быть особенно осторожным, чтобы не допустить смещения костных отломков. При наложении гипсовой повязки массируются непосредственно прилегающие к месту травмы дистальные и проксимальные участки тела или конечности. Кроме того, могут использоваться элементы вибрационного массажа путем, например, постукивания непосредственно по гипсу в области травмы.
   Для предупреждения развития контрактур (тугоподвижности сустава) могут применяться не только активные, выполняемые самим больным упражнения, но и пассивные, исполняемые как с помощью другого лица, так и самим больным за счет здоровых конечностей.
   Решение задачи предупреждения возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, особенно актуально для больных, находящихся на скелетном вытяжении или с наложенной гипсовой повязкой. Наиболее часто такие осложнения заключаются в образовании пролежней и в развитии пневмоний. Оба нарушения являются следствием застойных явлений соответственно в коже и подкожной клетчатке участков тела, длительно соприкасающихся с опорой или гипсом (при пролежнях) и в участках долей легких, слабо вентилируемых из-за вынужденной позы, чаще всего это бывают нижние доли (при пневмониях). Для предупреждения образования пролежней особое значение имеет массаж соответствующих участков тела. Основное внимание обращается на глубокое растирание. Кроме того, важно обучить больного бытовым навыкам и специальным движениям, направленным на изменение положения тела: поворотам в кровати, подниманию таза, ходьбе с костылями и т.д. Но бытовые нагрузки требуют особой осторожности, иначе они могут оказать неблагоприятное воздействие на ход регенеративного процесса в поврежденной кости.
   Для профилактики развития пневмонии (воспаления легких) у больных, находящихся на скелетном вытяжении (особенно часто это бывает у пожилых людей), наиболее эффективны дыхательные упражнения: диафрагмальное дыхание, полное дыхание йогов, варианты дыхательной гимнастики Стрельниковой и пр.
   Помимо отмеченных нарушений у травмированных часто отмечаются неблагоприятные изменения, связанные с атонией кишечника, – запоры, метеоризм и др. Эти нарушения в основном связаны со снижением активности мышц туловища и брюшного пресса. Поэтому в двигательный режим больного следует обязательно включать упражнения, направленные на преимущественную ритмическую деятельность мышц, окружающих брюшную полость и прилегающих к ней прямых, косых и поперечной мышц живота, мышц промежности, ягодиц. Особое внимание следует обратить на работу диафрагмы, сокращения и расслабления которой не только активизируют дыхание больного, но и выполняют своеобразный массаж органов брюшной полости.
   Режим ЛФК в первом периоде должен предусматривать многократное в течение дня выполнение упражнений, чередуемое с массажем и со средствами активного отдыха. Для этого необходимо, чтобы определенную часть упражнений больной выполнял самостоятельно после предварительного его обучения специалистом ЛФК; это упражнения на дистальные группы мышц, статические, дыхательные упражнения, элементы самомассажа и т.д.
   Второй период ЛФК (постиммобилизации) при травмах костей начинается с образования так называемой «мягкой мозоли» и снятия иммобилизации. Его задачами являются:

   1) устранение контрактур и атрофий;
   2) дальнейшая стимуляция регенерации;
   3) повышение функционального состояния организма.

   В периоде постиммобилизации воздействие физических упражнений должно обеспечивать структурную перестройку костной мозоли соответственно требованиям функции. Для этого необходимо активно включать в выполнение упражнений поврежденный сегмент в специфичную для него деятельность. Эти задачи решаются с помощью активных движений во всех суставах поврежденной конечности, лечения положением, статического напряжения мышц в выполнении многообразных бытовых заданий.
   Во втором периоде большое внимание уделяется устранению контрактур в суставах, подвергшихся иммобилизации, и нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата. В этих целях помимо активных движений, способствующих увеличению подвижности в суставах, используются лечение положением, упражнения, выполняемые в облегченных положениях. Тренировка силы и выносливости гипотрофированных мышц должна проводиться с учетом их функциональных возможностей, однако при обязательном условии постепенного повышения нагрузки. Режим увеличения нагрузки, как и при травмах мягких тканей, определяется таким образом, когда последовательно чередуются возрастание длительности упражнений, затем – силы выполнения, затем – вновь длительности и т.п.
   Средства ЛФК во втором периоде становятся более разнообразными. Помимо гимнастических упражнений применяются механотерапия, упражнения на блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др.
   По-прежнему велико значение массажа. При его выполнении особое внимание уделяется разминанию, которое становится все более глубоким, ударным приемам и различным вариантам вибрации.
   В третьем периоде ЛФК решаются задачи:

   1) ускорение завершения процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры;
   2) восстановление двигательных и координационных возможностей травмированного.

   Главная цель этого периода – подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов – и к спортивным) нагрузкам. Эта задача решается преимущественно с помощью упражнений общефизического характера, а также с включением элементов некоторых видов спортивных упражнений (спортивно-прикладных, спортивных игр, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т.д.). В методическом плане следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

   • на формирование у больного надежной установки на регулярные занятия физической культурой с постепенным повышением нагрузки;
   • на прогнозирование повседневного поведения, направленное на предупреждение травматизма.

   Лечебная физкультура имеет определенные специфические особенности при травмах различных костей.
   При переломах трубчатых костей конечностей гипсовая повязка фиксирует суставы выше и ниже перелома. При фиксации же конечности скелетным вытяжением (чаще применяемой при переломах нижних конечностей) применяемый груз по мере сопоставления костных отломков уменьшают.
   Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей верхних и нижних конечностей имеет много общего.
   В первом периоде занятия начинают сразу после стихания острых болей, подсыхания гипса или закрепления других видов иммобилизации. Физические упражнения наряду с общетонизирующим действием и предупреждением различных осложнений (воспаление легких, ухудшение перистальтики кишечника, тромбоз вен) ускоряют процессы рассасывания кровоизлияния и образования костной мозоли, предупреждают атрофию мышц и тугоподвижность суставов.
   При переломе диафиза плеча или предплечья в первом периоде при наложении гипсовой повязки выполняются различные движения пальцами: сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление пальцев. Сначала эти упражнения выполняются свободно, а затем с преодолением сопротивления: сжимая мяч, губку, растягивая резиновый бинт. Их выполнение чередуется с использованием упражнений для здоровых конечностей, туловища и дыхательных упражнений. Широко применяются упражнения для здоровой руки. Кроме гимнастических упражнений в занятие включается ходьба. При переломах предплечья к этим упражнениям добавляются движения по всем осям плечевого сустава, сначала с помощью здоровой руки, затем без ее помощи. Мышцы, находящиеся под гипсом, упражняют в статических напряжениях с последующим расслаблением, а также применяя идеомоторные упражнения. В тех случаях, когда при переломе плеча рука находится на отводящей шине, наряду с указанными выполняются различные движения в лучезапястном и локтевом суставах (движения в локтевом суставе осуществляются по неполной амплитуде).
   При переломе диафиза бедра или голени в случае наложения гипса в первом периоде поврежденной конечностью выполняются активные движения в суставах, свободных от гипса. При переломе бедра это могут быть движения пальцами стопы, при переломе голени – движения в тазобедренном суставе сначала с помощью, а затем самостоятельно. Применяются также упражнения в ритмичном статическом напряжении мышц под гипсом: три – пять секунд напряжения и такое же время на расслабление. Довольно эффективно в этом периоде упражнение «игра коленной чашечкой» с изотоническим сокращением прямой головки четырехглавой мышцы бедра; это упражнение может выполняться многократно в течение дня. Активные движения чередуют с посылкой импульсов к иммобилизованным мышцам и с идеомоторными упражнениями.
   При переломе костей голени в случае хорошего сопоставления отломков осевая нагрузка осуществляется вначале с помощью надавливания поврежденной конечностью на руку специалиста ЛФК или на спинку кровати, а затем – при приступают на больную ногу во время ходьбы с костылями. Физические упражнения в виде лечебной ходьбы – естественно-биологический метод, обеспечивающий плотное соприкосновение и сжатие костных отломков. В более ранних стадиях лечения больного, т.е. когда он еще не ходит, плотное соприкосновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с помощью изометрических напряжений мышц-антагонистов поврежденного сегмента.
   При переломах бедра к осевой нагрузке прибегают лишь во втором периоде.
   При переломах диафизов костей бедра и голени в начале первого периода упражнения выполняются в исходном положении лежа, а затем последовательно сидя, стоя и в процессе ходьбы с помощью костылей.

   При подготовке к ходьбе с костылями следует обратить внимание на тренировку мышц плечевого пояса и верхних конечностей, на которые в процессе ходьбы ляжет компенсаторная нагрузка. Для этого могут использоваться различные отягощения, а режим выполнения упражнений должен обеспечить прирост силы. Непосредственно же при обучении ходьбе с костылями обращается внимание на правильную постановку ноги (с пятки прямо перед собой), иначе в результате возникающего у больного при первых попытках ходьбы «эффекта щажения» травмированной конечности может закрепиться неправильный навык ходьбы, переделать который затем будет уже трудно.

   Помимо специальных упражнений для больной конечности используются упражнения для здоровых конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения: грудное, диафрагмальное и полное дыхание с удлиненным выдохом.
   При лечении переломов диафизов костей нижних конечностей скелетным вытяжением используются те же специальные упражнения, что и при наложении гипсовой повязки. Однако не следует забывать в этом периоде и о таких последствиях длительной вынужденной позы лежа, как пролежни и пневмония. Поэтому широко используют общетонизирующие упражнения, а также приподнимания таза, повороты туловища и различные варианты дыхательных упражнений. Эти движения дополняются массажем и самомассажем.
   При всех видах травм конечностей интенсивность и повторность нагрузок зависят от состояния больного, но общий объем нагрузки должен постепенно нарастать таким образом, чтобы продолжительность занятия увеличивалась, а повторяемость комплекса снижалась. Такой режим достигается за счет многократного самостоятельного выполнения больным лечебных комплексов в течение дня.
   Во втором периоде продолжают применяться упражнения с целью общетонизирующего действия. Благодаря им:

   • укрепляются мышцы травмированной конечности;
   • увеличивается (с помощью активных и пассивных упражнений) подвижность в суставах, которые длительное время находились без движения;
   • укрепляется костная мозоль с помощью упражнений, вызывающих осевую нагрузку на конечность;
   • улучшается венозный отток крови и уменьшается отечность с помощью движений в мелких суставах конечности;
   • восстанавливаются двигательные акты – больной начинает ходить и др.

   Во втором периоде при переломах диафизов костей плеча или предплечья травмированной рукой выполняются упражнения для пальцев кисти, которые применялись в первом периоде, движения в локтевом суставе из исходных положений сидя, рука лежит на столе, а затем стоя: сгибание и разгибание, супинация и пронация. Все больше в движения включается плечевой сустав: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения и ротация. Их осуществляют из исходных положений сидя и стоя с наклоном в сторону травмированной руки (рис. 19). Широко используются пассивные движения, когда упражнения для поврежденной руки выполняется с помощью здоровой. Включаются упражнения на расслабление мышц поврежденной конечности.

   Рис. 19. Выполнение упражнений в плечевом суставе в положении наклона

   Для выполнения упражнений применяют различное оборудование и инвентарь: гантели, резиновые бинты, эспандеры, гимнастические палки, мячи и пр. Желательно применение элементов трудотерапии, в частности таких, где поврежденная рука участвует в движениях, связанных с самообслуживанием.
   При переломах костей бедра и голени во втором периоде независимо от способа иммобилизации, принятого в первом периоде, используются упражнения, укрепляющие мышцы поврежденной конечности и увеличивающие подвижность в суставах. Вначале упражнения выполняются в положениях лежа и сидя без полной нагрузки на травмированную ногу. Осевая нагрузка на ногу возрастает постепенно. Больной тренируется в ходьбе с помощью костылей, постепенно все больше загружая травмированную конечность весом тела. Однако при этом следует помнить, что нагрузка на поврежденную ногу не должна вызывать болевых ощущений. Постепенно уже во втором периоде больной начинает ходить с опорой на палку.
   Большое значение во втором периоде имеет силовая тренировка мышц нижних конечностей. Для этого используются различные тренажеры и другие оборудование и инвентарь. Эффективным оказывается для этих целей и использование массы своего тела, например, приседания у гимнастической стенки в смешанном висе, а затем с полной нагрузкой. Для восстановления подвижности суставов прежде всего используются многократные повторения движений в них без отягощений, но с постепенно возрастающей амплитудой. В этих же целях используются пассивные упражнения (с помощью других людей или здоровых конечностей) и механотерапия. Уже с середины второго периода больной учится ходить без палки, с полной нагрузкой на травмированную ногу.
   Все специальные упражнения выполняются с постепенно нарастающей нагрузкой. Такой эффект достигается не только увеличением сопротивления или количества повторений упражнений, но и постепенным усложнением как самих упражнений, так и исходных положений, в которых они выполняются.
   Во втором периоде продолжают применять общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой для здоровых конечностей и туловища. Хороший эффект в этом отношении достигается занятиями в воде.
   В третьем периоде при помощи физических упражнений достигается полное восстановление всех функций организма, адаптация человека к бытовым и производственным нагрузкам, совершенствование всех функций травмированной конечности.
   Наряду с упражнениями второго периода применяются различные спортивные и прикладные упражнения; все большее значение приобретает трудотерапия. Так, для улучшения супинации и пронации руки можно использовать ввертывание и вывертывание отверткой болтов, для увеличения сгибания-разгибания и силы мышц – пилка или работа с рубанком. В третьем периоде продолжают применяться упражнения из второго периода, направленные на полное восстановление функций травмированной конечности, силы мышц, подвижности суставов, координации движений и двигательных навыков.
   Травма нижней конечности, как правило, сопровождается резким нарушением мышечного тонуса, мышечно-суставного чувства, координации движений и других показателей функции конечности. Нормализация отмеченных изменений заметно отстает от регенерации костной ткани – порой они остаются не восстановленными даже через один – два года после сращения перелома, что объясняет необходимость продолжения ЛФК в течение указанного времени.

ЛФК при переломах позвонков (без повреждения спинного мозга)

   Травмы позвоночного столба делятся на:

   1) изолированные – повреждение одного или нескольких позвонков;
   2) множественные – перелом позвоночного столба в сочетании с повреждениями костей таза, нижних конечностей и т.д.;
   3) сочетанные – травма позвоночного столба с повреждением спинного или головного мозга, внутренних органов и т.д.

   Повреждения позвоночного столба возникают преимущественно в результате непрямого воздействия на него того или иного фактора:

   а) силы, направленной по оси позвоночного столба (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы и т.д.);
   б) резкого и чрезмерного сгибания или разгибания его (при обвалах в шахтах, падении тяжелого предмета и т.д.);
   в) вращающего действия силы, вектор которой не совпадает с осями движения позвоночника;
   г) чрезмерного внезапного напряжения мышц, прикрепляющихся к остистым или поперечным отросткам, приводящего к так называемым отрывным переломам.

   В результате прямой травмы могут произойти переломы отдельных элементов позвонка – остистых, поперечных или суставных отростков, дужек и т.д.
   Большинство повреждений позвоночного столба составляют компрессионные переломы тел позвонков, т.е. связанные со сдавлением тел позвонков. Особенно часто они происходят в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночного столба переходит в менее подвижную. Чаще всего компрессионные переломы позвоночника возникают в тех случаях, когда травмирующая сила направлена по оси позвоночника или если сгибание позвоночника вперед превышает его физиологические возможности. Во всех этих случаях происходит клиновидное сплющивание тела позвонка. Симптомами компрессионного перелома позвоночника являются: боль в позвоночнике, усиливающаяся при нагрузке; нарушение подвижности позвоночника, изменение взаиморасположения позвонков с сопутствующим частым образованием углового кифоза и др.
   Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование. О степени компрессии судят по снижению высоты тела поврежденного позвонка относительно высоты переднего отдела выше– и нижележащих неповрежденных позвонков. Чем больше степень компрессии, тем тяжелее перелом.
   Переломы позвонков относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. По локализации они бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах позвоночника.
   Длительным вытяжением лечат большинство компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков. При нем больной должен лежать на спине на жесткой кровати (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец которой приподнимают на 30 – 35 см. Для вытяжения и удержания тела в наклонном положении верхняя часть туловища через подмышечные впадины фиксируется с помощью мягких ватно-марлевых лямок, которые закрепляются у изголовья (рис. 20). При переломах верхних грудных позвонков фиксация производится петлей Глиссона. С целью разгрузки и расправления поврежденного позвонка и восстановления естественного поясничного лордоза под поясничную область подкладывают валик. Чтобы обеспечить постоянное (в том числе и в ночное время) растяжение поврежденного сегмента, длина валика должна соответствовать ширине постели.

   Рис. 20. Фиксация туловища с помощью ватно-марлевых лямок при компрессионном переломе грудного позвонка

   ЛФК назначают сразу после стихания острых болей при общем удовлетворительном состоянии больного. При компрессионных переломах позвоночника она решает следующие задачи:

   1) улучшение общего состояния больного;
   2) предупреждение возникновения осложнений, связанных с вынужденным положением и малоподвижностью (застойные явления в легких, ухудшение перистальтики кишечника и др.);
   3) восстановление правильного положения позвонков;
   4) формирование мышечного корсета, удерживающего позвоночник в правильном положении и восстанавливающего его подвижность.

   При лечении компрессионных переломов позвоночника с помощью ЛФК предусматриваются четыре этапа.
   На первом этапе, протяженностью около двух недель (у взрослого), основное внимание уделяется адаптации больного к длительной вынужденной позе, предупреждению возможных в связи с этим осложнений и реклинации поврежденного позвонка. Здесь противопоказанием являются любые упражнения в исходном положении сидя и наклоны вперед.
   В первом периоде применяются общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения мускулатуру туловища, верхних и нижних конечностей. В первое время при движениях ногами не следует приподнимать их от постели, так как это может вызвать боль в области перелома (при повреждениях нижних грудных и поясничных позвонков). Для улучшения подвижности в поврежденном отделе позвоночного столба и обеспечения декомпрессии поврежденных позвонков включаются упражнения в прогибании, особенно в грудном и поясничном отделах. Прогибание туловища осуществляется сначала с опорой на локти, а затем и на стопы согнутых в коленях ног. При переломах в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника следует обратить внимание на движения в нижних его отделах (например, положить ноги, согнутые в коленях, вправо, влево и др.). Сгибания и разгибания в коленных и тазобедренных суставах производят, не отрывая стоп от постели. При переломах в нижних отделах позвоночника необходимо включать упражнения для верхних отделов (например, из положения лежа на спине, руки в стороны, коснуться правой ладонью левой и наоборот). Эти упражнения ценны прежде всего потому, что они, с одной стороны, устраняют застойные явления в легких, а с другой – предупреждают образование пролежней. Упражнения выполняются в положении больного лежа на спине, в медленном темпе.
   Многократно в течение дня выполняются дыхательные упражнения с акцентом на нижние доли легкого – именно здесь чаще всего развивается пневмония из-за застойных явлений. Для этого выполняют различные варианты диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный выдох.
   Для предупреждения пролежней наиболее эффективным оказывается применение массажа. Обучение отдельным элементам массажа больного позволяет добиться его многократного регулярного использования.
   Второй этап применения ЛФК, через 10 – 14 дней скелетного вытяжения, продолжается в среднем около четырех недель. В его процессе основное внимание ориентировано на стимуляцию регенеративных процессов в поврежденном сегменте позвоночного столба и на формирование мышечного корсета. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, брюшного пресса, туловища и особенно на мышцы спины. По-прежнему противопоказанными являются исходные положения сидя и упражнения с наклонами вперед. Значительная часть специальных упражнений выполняется в положении лежа на животе. Чтобы не допускать скручивания позвоночника, сам поворот из положения лежа на спине в положение на животе требует специальной методики. Главное при этом, чтобы мышцы были напряжены, а туловище было прямым (так называемый поворот «бревнышком»): для поворота через левое плечо больной освобождается от лямок вытяжения, подвигается на правый край постели, захватывает спинку кровати руками скрестно правая над левой (левая хватом снизу, правая хватом сверху), затем правую ногу кладет на левую и делает поворот влево на живот. В исходном положении лежа на животе выполняют попеременные, а затем одновременные поднимания прямых ног назад, прогибания туловища назад с опорой на руки, а затем и без опоры.
   Для укрепления мышц туловища, спины и брюшного пресса в упражнениях в виде отягощений в основном используют массу своего тела и его частей. Упражнения постепенно усложняют для выполнения преимущественно за счет изменения исходных положений. Применяются и упражнения в прогибании туловища с задержкой, которые должны тренировать статическую выносливость мышц спины. Важно с первых же занятий добиться правильного выполнения специальных упражнений для мускулатуры задней поверхности туловища, в частности, чтобы при прогибании грудной отдел позвоночного столба не оставался кифозированным, а плечи разводить до соединения лопаток.
   В положении лежа на спине используют упражнения с отрывом ног от постели, но не выше угла 45°, чтобы не уменьшался поясничный лордоз. Поднимания ног выполняют вначале слегка согнутыми в коленях, а затем прямые; упражнения усложняют от попеременных до одновременных подниманий ног.
   В начале второго месяца в комплекс включают наклоны туловища в стороны в положении на спине, а затем на животе.
   В процессе занятий с целью рассеивания нагрузки необходимо периодически менять исходные положения.
   Третий этап, который продолжается в среднем две недели, характеризуется положительной динамикой регенерации ткани поврежденного позвонка, подкрепленной рентгенологически, когда вытяжение обычно заканчивается. На этом этапе ЛФК направлена на дальнейшее формирование мышечного корсета и постепенное приспособление позвоночного столба к вертикальным нагрузкам. Такая тренировка обеспечивает восстановление статокинетических рефлексов, тренировку вестибулярного аппарата, восстановление подвижности позвоночного столба и адаптацию его к вертикальным нагрузкам.
   В начале третьего этапа упражнения в основном выполняются больным в колено-кистевом положении. Затем исходные положения последовательно усложняются до положения стоя на коленях с опорой, а затем и без опоры.
   В положениях упора стоя на коленях и на коленях можно выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Для перехода на колени больной передвигается в упоре стоя на коленях к головному концу кровати, берется руками за спинку и, опираясь на руки, выпрямляется. Головной конец кровати должен быть опущен. Уже за несколько дней до вставания в занятия необходимо включать упражнения, содействующие тренировке сосудов нижних конечностей, тонус которых в течение длительного времени из-за малоподвижности был снижен: в этих условиях переход в вертикальное положение может привести к так называемому гравитационному шоку, когда кровь резко оттекает от мозга, что может привести к потере сознания у больного. Необходимо также загодя побеспокоиться и о восстановлении тонуса костно-суставного и связочного аппарата нижних конечностей (в особенности стопы). Для этого может быть рекомендовано дозированное давление стопы на доску, закрепленную в ножном конце кровати (больной лежит на спине), попеременное опускание ног до касания подошвой пола из положения стоя на коленях и т.д.
   В положениях упора стоя на коленях и на коленях выполняются разнообразные упражнения в прогибании спины, поочередных и одновременных подниманиях рук и ног, наклоны и повороты туловища в сторону и передвижения.
   Четвертый этап ЛФК начинается примерно через два месяца после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, хорошем мышечном корсете и отсутствии болевых ощущений (в покое и после нагрузки) в области перелома. Важным этапом ЛФК в этом периоде является обучение больного вставанию. Так как ему все еще не разрешается сидеть, переход в положение стоя осуществляется из положений стоя на коленях или лежа на животе, опираясь на руки и прогибаясь назад и спуская с кровати ногу. В положении стоя выполняют различные упражнения для рук, ног и туловища, исключая наклоны вперед и приседания. Лишь после формирования на травмированном позвонке костной мозоли в комплекс упражнений включают наклоны туловища вперед и приседания; они должны выполняться с прогнутой и напряженной спиной и с опорой руками о гимнастическую стенку или спинку стула. Если такие упражнения не вызывают болезненных ощущений, больному разрешают сидеть с опорой на спинку стула и с валиком на уровне поясницы.
   Со второго месяца после травмы для улучшения подвижности позвоночного столба в занятия включаются наклоны туловища в стороны (но не вперед!) и ротационные движения в положении стоя. В каждое занятие необходимо включать специальные упражнения, способствующие тренировке вестибулярного аппарата: различные наклоны, повороты и круговые движения головой (исключение делается в случае перелома шейных позвонков) в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.
   После адаптации к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. В первые две-три недели в процессе ходьбы внимание преимущественно обращается на техническую правильность ее выполнения. При первых попытках ходьбы учитывается самочувствие больного, и время самой ходьбы должно быть строго индивидуальным (для некоторых больных – даже несколько десятков секунд). Вначале рекомендуется ходьба два – три раза в день. Главным же принципом регулирования нагрузки должно быть постепенное ее повышение на каждом занятии преимущественно за счет увеличения времени выполнения без особого акцента на интенсивность самой ходьбы. Величина возрастания нагрузки должна определяться обязательным контролем реакции организма больного на нее со стороны специалиста ЛФК по объективным и субъективным критериям. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения сохранял лордозированное положение, а также за правильной постановкой стопы.
   После достижения времени непрерывной ходьбы примерно 30 – 40 мин можно при сохранении этого времени уже обратить внимание на постепенное увеличение скорости ходьбы для повышения общей работоспособности организма больного. Для этого задается такой ритм движения, который бы обеспечивал достижение рабочей частоты сердечных сокращений 110 – 140 в минуту, что соответствует аэробному режиму работы. По мере адаптации больного к такой нагрузке (что будет выражаться в снижении частоты рабочего пульса при той же скорости ходьбы) можно увеличивать время ходьбы, затем – ее скорость, затем опять – время ходьбы и т.д.
   К концу недели после вставания помимо ходьбы и специальных упражнений для мышц спины в разгрузочном положении можно выполнять упражнения и в положении стоя. При этом основное внимание следует уделять повышению работоспособности мышц нижних конечностей, а также нормализации функции голеностопных суставов и мышечно-связочного аппарата стоп. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях в сочетании с разнообразными движениями верхних и нижних конечностей. Исключаются только наклоны вперед.
   Примерно через 3 – 3,5 месяца после травмы больному разрешается сидеть. Но указанное время не является стандартным и должно определяться индивидуально (например, у детей оно заметно короче). Основными критериями, позволяющими больному сидеть, являются, во-первых, рентгенологические показатели сформированности костной мозоли травмированного позвонка и, во-вторых, отсутствие у больного болевых ощущений с первых же минут перехода к положению сидя. Вначале ему разрешается сидеть буквально считаные минуты несколько раз в день, затем время сидения постепенно увеличивается. Однако при появлении первых же болезненных проявлений процедуру следует немедленно прекратить. Болевые ощущения могут появиться и спустя некоторое время после сидения, что также может быть сигналом к укорочению времени сидения.
   Обязательным требованием во время сидения является сохранение поясничного лордоза, для чего к спинке стула на уровне поясницы обычно прикрепляют плотный ватно-марлевый или поролоновый валик, который уменьшает напряжение мышц спины. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед в положении стоя (вначале прогнутой напряженной спиной за счет движения в тазобедренных суставах).
   Более эффективно восстановление основных функций позвоночного столба проходит во время занятий в воде. Различные виды физических упражнений в водной среде и плавание способствуют нормализации в более короткие сроки его гибкости, подвижности и рессорности.
   После выписки из стационара необходимо продолжать лечение в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, где постепенно восстанавливается адаптация к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного.
   При лечении компрессионного перелома позвоночного столба методом одномоментной реклинации с последующим наложением гипсового корсета (рис. 21) ЛФК назначают на третий – четвертый день (после подсыхания гипса), ходить разрешают через семь – восемь дней.

   Рис. 21. Положение гипсового корсета при переломе поясничного позвонка

   При постепенной реклинации с последующей фиксацией гипсовым корсетом больные первые две недели занимаются ЛФК по методике первого периода, применяемой при длительном вытяжении, а в дальнейшем – так же, как после одномоментной реклинации. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа на животе, на спине и в упоре стоя на коленях. Упражнения в вертикальном положении следует начинать лишь через месяц после наложения корсета.
   В зависимости от характера перелома, клинических показателей и результатов проводимого функционального лечения корсет снимают в среднем через четыре – пять месяцев. После прекращения иммобилизации ЛФК продолжается в амбулаторных или санаторно-курортных условиях в течение двух – трех месяцев. Первое время занятия следует проводить в разгрузочном положении.
   При компрессионном переломе позвонков в течение восьми – двенадцати месяцев после травмы не разрешаются: бег, прыжки, подскоки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и другие упражнения, при выполнении которых на позвоночник оказывается чрезмерное давление и затруднен контроль за направлением оси его действия нагрузки.

ЛФК при вывихах в плечевом суставе

Вывихи в плечевом суставе занимают одно из первых мест по частоте среди всех вывихов. В зависимости от положения головки плеча после вывиха различают передний, нижний и задний вывихи (рис. 22). Передние вывихи наблюдаются в подавляющем числе случаев, нижние встречаются значительно реже, а задние составляют не более 0,1 – 0,2%. Как правило, передние вывихи плеча возникают при непрямом насилии или во время падения на вытянутую вперед, отведенную и ротированную кнаружи руку.

   Рис. 22. Варианты вывихов плечевого сустава
   а – задний, б и в – передние, г – нижний, д – подмышечный, е – верхний

   После вправления вывиха головки плечевой кости проводится иммобилизация конечности на три – четыре недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой.
   В первом периоде с первых же дней после травмы помимо общеукрепляющей гимнастики и движений в суставах здоровой руки следует выполнять активные движения в лучезапястном суставе и в суставах пальцев поврежденной руки. Так как в это время движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, обязательно следует применять изометрические напряжения мышц предплечья и особенно плеча. Напряжение указанных мышц и движения в лучезапястном, локтевом и (ограниченно) в плечевом суставах травмированной руки следует чередовать с активными движениями в суставах здоровой руки.
   Во втором периоде (после прекращения иммобилизации) больную руку укладывают на широкую косынку сроком на две – три недели. В ближайшее время после прекращения иммобилизации необходимо добиться расслабления рефлекторно сокращающихся мышц, и тогда больной во время выполнения движений не будет испытывать боли. В начале второго периода в занятия включаются наиболее простые упражнения для мышц плечевого пояса и поврежденной конечности: поднимание надплечий, сближение лопаток, круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой, сгибание, разгибание и отведение с кратковременной задержкой конечности на крайних точках движения. Все эти упражнения следует выполнять, не снимая руки с косынки. Ряд упражнений целесообразно выполнять с помощью здоровой руки, при этом амплитуда движений может быть увеличена, но без заметных болевых ощущений. По мере овладения весом конечности и снижения болезненности в травмированном суставе ряд упражнений можно выполнять без косынки. Однако сложность их должна возрастать постепенно, чтобы предупредить растяжение капсулы плечевого сустава и околосуставных тканей, которые к этому времени еще недостаточно окрепли. Позднее на этом же этапе для выполнения упражнений можно использовать инвентарь (гимнастические палки, мячи), включать элементы трудотерапии и пр. Могут использоваться движения в плечевом суставе, а также активное отведение руки по гладкой поверхности полусогнутой и согнутой рукой в положении сидя. В этом же положении целесообразны упражнения, направленные на постепенное укрепление мышц, окружающих плечевой сустав: отведение руки при сопротивлении, оказываемом методистом, преодоление веса различного груза, растягивание закрепленного резинового бинта и др. В этом периоде не рекомендуются упражнения свободно опущенной вперед травмированной рукой.
   В третьем периоде главное внимание следует обращать на восстановление силы и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышц верхней конечности и лопатки. Для этого следует использовать отягощения в 50 – 60% от максимально возможного с повторениями до наступления утомления (для тренировки силовой выносливости) и в 70 – 85% от максимального в четыре – шесть подходов с работой до утомления в каждом подходе (тренировка силы).

3.3. Контрактуры и анкилозы

   Нарушения подвижности суставов являются частыми спутниками различных видов травм и применяемой для их лечения иммобилизации. Наиболее частыми осложнениями функции суставов являются:

   1) контрактура – ограничение подвижности в суставе, вызванное укорочением внесуставных или суставных мягких тканей;
   2) тугоподвижность в суставе – резкое ограничение подвижности, когда колебательные движения возможны в пределах трех – пяти градусов;
   3) анкилоз – подвижность в суставе, ограниченная сращением костей, не превышает трех – пяти градусов.

   Контрактура, тугоподвижность и анкилоз приводят к атрофии мышц, и для восстановления их функции в этих случаях требуется длительное время.
   В зависимости от участия той или иной ткани в образовании в развитии нарушений подвижности суставов различают следующие виды контрактур:

   • дерматогенными (кожными) называются контрактуры, образовавшиеся вследствие стяжения кожных рубцов, развившихся после ожогов или воспалительных заболеваний;
   • десмогенными называются контрактуры, возникающие вследствие сморщивания или перерождения апоневроза;
   • тендогенные и миогенные контрактуры появляются вследствие укорочения сухожилий и мышц соответственно; чаще всего они возникают при ранениях или заболеваниях этих тканей;
   • артрогенными называются контрактуры, развивающиеся вследствие изменений в тканях сустава;
   • остеогенные контрактуры обусловлены внутрисуставным разрастанием костной ткани;
   • неврогенные контрактуры возникают при травмах и заболеваниях нервной системы;
   • иммобилизационные контрактуры образуются вследствие длительной иммобилизации сустава.

   Анкилоз – полное отсутствие или значительное ограничение подвижности в суставе – может возникнуть при травмах и заболеваниях самих суставов. Они подразделяются на костные и фиброзные. При костном анкилозе суставные поверхности костей бывают соединены между собой на большем или меньшем протяжении разросшейся костной тканью, а при фиброзном анкилозе между суставными поверхностями остается слой фиброзной ткани.
   Анкилозы могут быть полными и неполными. При полном анкилозе движения в суставе совершенно отсутствуют; при неполном анкилозе возможны движения в пределах трех – пяти градусов. Если амплитуда движений в суставе превышает пять градусов, то подобные ограничения относятся к тугоподвижности сустава.
   Лечение ограничений подвижности суставов складывается из хирургических мероприятий (например, пластического удлинения рубцовой кожной складки) и/или применения средств ЛФК в комплексе с физиотерапией. Однако необходимо иметь в виду, что для специалиста ЛФК главным следует считать не лечение, а профилактику нарушений подвижности. Поэтому нельзя, например, у больного с гипсовой иммобилизацией конечности пассивно выжидать развития контрактур и лишь после снятия иммобилизации приступать к разработке подвижности в суставе – необходимо уже в периоде иммобилизации систематически, с учетом характера травмы упражнять конечность.
   Лечебная физкультура. При возникновении контрактур в начальном периоде в соответствии со щадящим режимом основное значение имеют пассивные упражнения, которые специалист ЛФК или сам больной (с помощью здоровой конечности) многократно повторяет в течение дня. В этом периоде акцент следует делать именно на частой повторяемости упражнений. Амплитуда движений должна диктоваться ощущениями больного и не может превышать появления у него чувства «комфортной», легко переносимой боли. Недопустимо выполнение упражнений до появления ощутимой боли, так как при этом у больного не только формируется представление о физической культуре как насилии, но и повышается психическое напряжение. Это, с одной стороны, ведет к резкому возрастанию тонуса мягких тканей, окружающих сустав, со снижением его подвижности, а с другой – является предпосылкой того, что больной самостоятельно заниматься ЛФК не будет. Последнее обстоятельство исключительно важно, потому что в течение дня именно многократные самостоятельные занятия должны обеспечить возможно скорый эффект улучшения подвижности сустава.
   Для повышения эластичности суставных и околосуставных тканей перед выполнением комплекса ЛФК сустав прогревают (теплые – на грани горячих – ванночки или парафин на область сустава). Такую же процедуру повторяют и после комплекса упражнений для пролонгации эффекта и для снятия болезненных ощущений, которые могут возникнуть при их выполнении.
   В перерывах между физическими упражнениями весьма эффективным средством лечения контрактур является массаж, способствующий растяжению рубцовой ткани, улучшению эластичности околосуставных тканей и регенерации внутрисуставных структур.
   В функциональном и тренировочном периодах ЛФК при нарушениях подвижности суставов все большее значение приобретают активные движения. Вначале они выполняются без отягощений, а затем – с отягощениями, что позволяет тренировать силу мышц, обеспечивающих подвижность в данном суставе.
   Успех лечения контролируется по амплитуде движения в пораженном суставе.

3.4. ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе позвоночника

3.4.1. Заболевания суставов и их виды

   Заболевания суставов делятся по этиологическому признаку на две основные группы: воспалительного характера (артриты) и дегенеративные формы (артрозы, или остеоартрозы).
   Артрит – воспалительное заболевание суставов.
   Симптомы, сопровождающие артрит: боль в пораженном суставе, повышение температуры тканей над ним, ощущение скованности, припухлость, ограничение подвижности. В ряде случаев, особенно при остром развитии и значительной выраженности артрита, артрит может сопровождаться такими симптомами, как лихорадка, общая слабость и лейкоцитоз.
   Закономерные изменения при артрите происходят и в самом суставе (рис. 23). В норме синовиальная мембрана, выстилающая суставную сумку изнутри, выделяет смазывающую (синовиальную) жидкость, обеспечивающую хорошую смазку трущихся суставных поверхностей образующих сустав костей. В суставе, пораженном артритом, наблюдаются эрозии (изъязвления) поверхности хряща, синовиальная оболочка утолщается и воспаляется. В результате сустав опухает и становится тугоподвижным.

   Рис. 23. Изменения в суставе, пораженном артритом

   Воспалительные изменения возникают, прежде всего, во внутренней – синовиальной – оболочке сустава. В суставной полости часто скапливается воспалительный выпот, экссудат. Патологический процесс может распространяться на другие структуры сустава: хрящ, эпифизы костей, составляющих сустав, капсулу сустава, а также на околосуставные ткани – связки, сухожилия и сумки. Встречаются: артрит одного сустава (моноартрит), двух-трех суставов (олигоартрит) и многих суставов (полиартрит).
   Артрит может начаться сразу и сопровождаться сильными болями в суставе (острый артрит) или развиваться постепенно и тянуться достаточно долго.
   Воспалительные явления при артритах сопровождаются выделением синовиальной жидкости, которая растягивает суставную сумку. Это приводит к болям и отечности сустава, а также спазму мускулатуры, что, в свою очередь, вызывает ограничение движений в суставе. При выздоровлении эти изменения проходят бесследно. В случае прогрессирования заболевания суставные хрящи разрушаются, полость сустава зарастает фиброзной тканью, что может привести к анкилозу сустава, контрактурам и вывихам.
   Ревматоидный артрит, как принято считать, связан с очаговой инфекцией (точные причины не известны), а предрасполагающим фактором является физическое или умственное перенапряжение. Тем не менее наиболее частой причиной развития ревматоидного артрита является хронический тонзиллит, при котором распадающаяся ткань небных миндалин, попадающая с током крови в различные органы, может вызвать развитие ревматизма в тех из них, которые имеют значительную долю соединительной ткани [16 - Более подробно этот вопрос будет освещен в разделе «ЛФК при заболеваниях дыхательной системы».]. Одним из таких органов как раз и является сустав.
   Болезнь начинается острыми болями в суставах и лихорадкой.
   Обычно поражаются симметричные суставы конечностей. В суставах отмечается выпот, капсула и ткани вокруг них резко утолщаются. Разрастающаяся синовиальная оболочка разрушает суставный хрящ, хрящевая ткань замещается рубцовой. В результате развивается тугоподвижность сустава и может даже развиться его анкилоз. Заболевание течет длительно, то обостряясь, то затихая, и часто переходит в хроническое.
   Лечение артритов – комплексное. При первичных формах используют медикаментозное лечение, способствующее ликвидации инфекционного очага и уменьшению воспалительных изменений, диетотерапию и бальнеотерапию (грязелечение, сероводородные и радоновые ванны), ЛФК, массаж. При вторичных артритах особое внимание уделяется лечению основного заболевания. Иногда прибегают и к оперативному лечению артритов.
   Артрозы – дегенеративные заболевания – являются наиболее распространенными заболеваниями суставов; частота их увеличивается с возрастом.
   Артрозы возникают вследствие нарушения обмена веществ, приводящих к дистрофическому изменению в суставе.
   Основным методом исследования при артрозе является рентгенография, которая позволяет диагностировать артроз, установить стадию процесса, провести дифференциальную диагностику.
   В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.
   К первичным артрозам относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизменном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно.
   Этиология и патогенез первичных артрозов полностью не выяснены. Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений болезни, первое место занимает статическая нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава, и механическая микротравматизация (этот фактор особенно значим у спортсменов). С возрастом наступают изменения сосудов синовиальной оболочки. Важная роль отводится также некоторым эндокринным расстройствам, а также ожирению, когда происходит не только увеличение механической нагрузки на суставы нижних конечностей, но и отмечается общее воздействие обменных нарушений на функцию опорно-двигательного аппарата. Кроме того, не исключается значение инфекционных, аллергических и токсических факторов.
   Первичный артроз часто сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями. Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, так как организм успевает использовать все компенсаторные приспособления.
   Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии.
   Вторичные артрозы характеризуются развитием изменений в суставных отделах костей на фоне первичного процесса, который рентгенологически может проявляться в виде деформации кости и изменения ее структуры. В результате основного процесса наиболее резко изменяется одна из костей, участвующих в образовании сустава. Суставной конец кости деформируется, уплощается и нередко разрушается. Меняется нормальная структура губчатого вещества кости. В дальнейшем патологические состояния костей, образующих сустав, заканчиваются развитием вторичного артроза, степень выраженности которого зависит от характера основного процесса. При вторичном артрозе определяется сужение суставной щели и утолщение поверхностей костей за счет краевых костных разрастаний.
   В этиологии и патогенезе вторичных артрозов главную роль играют травмы, нарушающие целость или конгруэнтность суставных поверхностей. Другими причинами вторичных артрозов являются врожденные дисплазии и приобретенные нарушения статики, перенесенные артриты, заболевания эпифизов костей, заболевания обмена веществ (например, подагра), эндокринные заболевания (гипотериоз, сахарный диабет и др.) и т.п. Имеют значение также врожденные и приобретенные дефекты хряща и других элементов костно-суставного аппарата.
   Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Особенно часто деформации суставов проявляются в дистальных межфаланговых суставах рук, в тазобедренном суставе, в коленных суставах. Причиной грубого хруста суставов (чаще всего коленного) являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей.
   Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течении артроза. Первая стадия характеризуется незначительными изменениями. Происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки (например, в медиальном отделе щели коленного сустава), и появляются незначительные костные разрастания (остеофиты), преимущественно по краям впадины сустава. Их появление обусловлено, как правило, повреждением суставного хряща, одной из функций которого является ограничение роста костной ткани. Поэтому в месте повреждения суставного хряща, где он перестает играть роль такого ограничителя, и начинает прорастать костная ткань.
   Вторая стадия отличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели и перестройка суставных поверхностей на рентгенограмме становятся хорошо видимыми. Поверхности эпифизов становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводят к деформации суставных концов костей, сопровождаемой нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе.
   В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей. Нередко во второй и особенно в третьей стадии артроза выявляются внутрисуставные тела, образующиеся в результате отрыва костных разрастаний и обызвествления некротизированного хряща.
   В результате длительной повышенной и даже нормальной нагрузки на суставы при одновременном ухудшении условий питания суставного хряща происходит гибель клеток его поверхностного слоя, вследствие чего хрящ теряет свою эластичность, а на его поверхности образуются небольшие трещины. Одновременно повышается кислотность среды сустава и меняется состав синовиальной жидкости, которая в меньшей степени теперь играет свою роль смазки трущихся суставных поверхностей костей, что также способствует развитию артроза.
   Остеоартрозы, хотя и представляют собой самостоятельную группу заболеваний, можно рассматривать как разновидность артрозов, так как они характеризуются дегенеративно-дистрофическими процессами в суставах. При этом нарушаются процессы регенерации стирающихся при движении хрящевых поверхностей, на хряще появляются трещины, шероховатости и краевые костные разрастания. В суставе возникают боли и признаки воспаления.
   В этиологии остеоартроза существенную роль играют предшествующие инфекционные заболевания, хроническая интоксикация, нарушения обмена веществ, чрезмерная физическая нагрузка. Патологическому процессу чаще подвержены суставы нижних конечностей, так как они несут значительно большую нагрузку, особенно у тучных людей. Остеоартроз суставов верхних конечностей ограничивает двигательную активность, обеспечивающую выполнение трудовых и бытовых действий, часто приводит к инвалидности.
   Межпозвоночный остеохондроз – наиболее часто встречающаяся разновидность остеоартрозов, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения наиболее нагружаемых межпозвоночных дисков.
   Существует множество теорий происхождения межпозвоночного остеохондроза (инфекционная, ревматоидная, аутоиммунная, травматическая, инволютивная, мышечная, эндокринная, наследственная и другие теории). Тем не менее основное внимание в возникновении заболевания придается неправильной нагрузке на межпозвоночные диски.

   Межпозвоночные диски наряду со связками обеспечивают соединение позвонков друг с другом. Сам диск (рис. 24) представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, в середине которой находится ядро, окруженное фиброзным кольцом (ткань, напоминающая сухожилия). Межпозвонковый диск не имеет своей сосудистой системы и поэтому питается за счет других тканей. Важным источником питательных веществ для диска являются мышцы спины, хорошее состояние которых является важным условием обеспечения нормального функционирования дисков.

   Рис. 24. Строение межпозвоночного диска
   1 – фиброзное кольцо, 2 – пульпозное ядро, разрушенное дегенеративными процессами

   Между каждой парой позвонков выходят корешки спинного мозга, содержащие чувствительные и двигательные нервные волокна. При сгибании позвоночника межпозвоночные диски несколько уплотняются на стороне наклона, а их ядра смещаются в противоположную сторону. Т.е. межпозвоночные диски играют роль амортизаторов, смягчающих давление на позвоночник при нагрузках.
   Переход человека к вертикальному положению заметно увеличил нагрузку на позвоночник и межпозвоночные диски. При неправильно выполняемой двигательной активности, сопровождаемой значительными моментальными (прыжки, соскоки, рывковые движения и др.) усилиями, связанными с частыми изменениями положения туловища (сгибания и разгибания, повороты), длительными статическими (положения сидя, стоя) нагрузками, подниманием тяжелых грузов и их переноской, при занятиях спортом без контроля за влиянием больших физических нагрузок, диск теряет способность к выполнению своей функции. При этом нарушается питание диска и наступает разрушение его структуры. Спустя некоторое время высота диска уменьшается, и тела позвонков сближаются между собой, сдавливая кровеносные сосуды (что приводит к нарушению спинального кровообращения) и корешки спинного мозга, а иногда и сам спинной мозг. В итоге заболевание приводит к достаточно существенным последствиям в здоровье и к ограничениям в повседневной жизни.
   Для остеохондроза позвоночника характерно поражение многих позвонков, нередко даже всех. Вначале наступают дегенеративные изменения пульпозного (студенистого) ядра и замещение погибших участков фиброзной соединительной тканью. В межпозвоночном диске увеличивается содержание коллагена и уменьшается количество жидкости. Диск теряет тургор, уплощается, функция сустава резко нарушается.
   При дегенеративных изменениях межпозвоночных дисков физическая нагрузка может привести к повышению внутридискового давления, выпячиванию дисков (дисковым грыжам), трещинам фиброзного кольца и разрывам пульпозного ядра. Выпячивание диска и уменьшение его высоты вызывают сближение позвонков, развитие отека в межпозвоночных суставах, сдавливание корешков, а иногда и спинного мозга с соответствующими невралгическими расстройствами. Если межпозвонковая грыжа затронула нервные отростки или корешки определенного сегмента позвоночника, то это приводит к нарушению работы того органа, иннервацию которого обеспечивает поврежденный сегмент спинного мозга. Так, межпозвонковая грыжа в поясничном отделе чаще всего вызывает боль в ногах, в грудном отделе – нарушения в органах дыхания, в работе сердца, в шейном отделе может быть причиной головных болей и болей в руках.
   При остеохондрозах происходят дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках, что приводит к изменению костно-связочного аппарата позвоночника, уменьшению рессорной функции, ограничению подвижности позвоночника и появлению болей, вызванных сдавлением корешков спинного мозга.
   При остеохондрозе позвоночника неправильно подобранная или выполненная физическая нагрузка приводит к возникновению мышечной и головной боли, нарушениям сна, депрессивными расстройствам.
   Для клинической картины межпозвоночного остеохондроза характерно хроническое течение заболевания с периодами обострения и ремиссии. Обычно обострения проявляются сильными болями и резким ограничением подвижности определенного участка позвоночного столба; могут развиться атрофии поверхностных и глубоких мышц спины.
   Заболевание обычно начинается исподволь после статического напряжения или переохлаждения.
   Довольно часто дегенеративные изменения в позвоночных хрящах сопровождаются развитием воспаления выходящих здесь спинномозговых корешков с их отеком – развивается радикулит. В таком случае на корешки воздействует двойной механический эффект: с одной стороны, из-за разрушения межпозвонкового диска уменьшается просвет отверстий, через которые они выходят из спинного мозга, а с другой – их собственные размеры в поперечнике в связи с отеком увеличиваются, и теперь уже сам корешок давит на края отверстия.
   Причиной развития радикулита могут быть переохлаждение, инфекция, застойные явления, избыточное потребление поваренной соли, алкоголь и пр. Именно поэтому наиболее часто обострения остеохондроза провоцируются или резкими механическими воздействиями (например, поднятие большого веса с нагрузкой на позвоночник), или развитием воспалительных процессов в спинномозговых корешках, или неправильным образом жизни (например, приемом алкоголя).
   Различают остеохондроз поясничного и шейного отделов позвоночника (реже грудного).
   К шейному остеохондрозу может привести систематическое мышечное перенапряжение при выполнении трудовых операций, связанных с длительной фиксацией рабочей позы. Особое значение в этом отношении для работников умственного труда (включая школьников и студентов) имеет длительное поддержание позы, связанной с чтением, письмом, работой на компьютере, при которой голова наклонена вперед и, следовательно, сглаживается шейный лордоз. Провоцирует развитие шейного остеохондроза (как и поясничного) привычная для многих людей поза полулежа, при которой голова наклонена вперед и буквально лежит подбородком на грудине (также сглажен шейный лордоз), а все туловище несколько наклонено вперед (сглажен поясничный лордоз). Во всех этих случаях сглаживания лордозов увеличивается давление на передний сегмент межпозвоночного диска, питание которого из-за многочасового и каждодневного поддержания указанной позы ограничивается, и развиваются дегенеративные изменения именно в этом его участке. Не случайно поэтому именно шейно-плечевая и поясничная локализация остеохондроза являются наиболее диагностируемыми .
   Основными проявлениями шейного остеохондроза являются:

   • повышение патологической проприоцептивной импульсации, идущей от шейного отдела позвоночника со сглаженным лордозом и вызывающей резкие болевые ощущения по всему ходу соответствующих нервных корешков;
   • отек в тканях области межпозвоночного отверстия;
   • резкая болезненность в верхней части трапециевидной мышцы;
   • нарушение функции вестибулярного анализатора.

   При остеохондрозе шейного отдела позвоночника могут ухудшаться кровоснабжение головного мозга и появляться вестибулярные расстройства.
   Поясничный остеохондроз (синдром пояснично-крестцового радикулита) стоит на первом месте среди всех синдромов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни имеет проявление этого синдрома. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20-40 лет). Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично-крестцового остеохондроза (часто сочетающегося с радикулитом) являются боли в поясничной области. Эти боли могут быть резкими, внезапно возникающими (люмбаго) либо возникающими постепенно, длительные, ноющего характера (люмбалгия). В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением.
   Поскольку в обычных условиях самая большая нагрузка приходиться на поясничный отдел позвоночника, именно в нем чаще всего образуются межпозвонковые грыжи. Особенно часто грыжа образуется во время одновременного наклона и поворота в сторону, тем более если в руках находиться тяжелый предмет. В этом положении межпозвонковые диски испытывают очень большую нагрузку; позвонки давят на одну сторону диска, и ядро вынуждено смещаться в противоположную сторону и давить на фиброзное кольцо. В какой-то момент фиброзное кольцо не выдерживает такой нагрузки и происходит выпячивание диска (фиброзное кольцо растягивается, но остается целым) или грыжи (фиброзное кольцо рвется, и через прорыв «вытекает» ядро).
   При компрессионных синдромах боль напоминает прохождение электрического тока («стреляющая» боль) по всему ходу спинномозгового корешка (например, при ущемлении седалищного нерва боль может иррадиировать вплоть до пятки); отмечается резкое напряжение тонуса передней болынеберцовой мышцы.
   Боли в области поясницы строго локализованы, усиливаясь при физической нагрузке, длительном сохранении вынужденной позы. Иногда из-за болей больной не может повернуться с боку на бок, встать и т.п. Кроме болей ограничивается подвижность поясничного отдела позвоночника, появляются нарушения чувствительности и трофические расстройства. Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области ягодицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра (ишиас), голени и стопы. Нередко боли сопровождаются защитными напряжениями мышц поясницы. Особенно опасно во время приступов положение сидя (когда, как уже отмечалось, идет значительное давление на позвоночник), поэтому при попытке встать из этого положения больной испытывает сильные боли.
   Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сегменты L -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– S -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели стопы и пальцев. Возможны поражения бедренного нерва и атрофия четырехглавой мышцы бедра.
   Лечение остеохондроза носит комплексный характер. Ведущим методом является консервативный, когда основное значение придается покою, иммобилизации и разгрузке позвоночного столба и мануальной терапии, позволяющей разблокировать подвижные элементы позвоночных сегментов. Несомненное значение имеет и нормализация образа жизни, позволяющая оптимизировать двигательную активность и исключить те влияния, которые могут привести к развитию воспалительных явлений в корешках спинного мозга. В остром периоде используются лекарственные препараты, уменьшающие боль и снижающие мышечное напряжение, физиотерапия, теплые ванны, массаж.
   Заболевания суставов – дегенеративные и воспалительные – имеют различные проявления, но у них есть и общие черты: боли в суставах, ограничение движений, вызываемые ими атрофия мышц и снижение плотности костей, образующих сустав.

3.4.2. Основы методики ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе

   Механизмы терапевтического влияния физических упражнений. При заболеваниях суставов и остеохондрозе позвоночника влияние физических упражнений проявляется в улучшении местного кровообращения и обменных процессов в тканях, в ускорении рассасывания выпота и обратного развития воспалительных изменений, в уменьшении выраженности дегенеративных процессов в суставах и атрофических изменений в мышцах и связочном аппарате.
   При артрозах в механизме лечебного действия физических упражнений основное значение имеют следующие эффекты:
   • благодаря многократным повторениям движений в суставе происходит своеобразная «шлифовка» суставных поверхностей, что способствует, с одной стороны, восстановлению их конгруэнтности, а с другой – не позволяет остеофитам («шипам»), прорастающим в месте травмы хряща, подниматься выше уровня хрящевой поверхности;
   • регулярные движения в суставах обеспечивают активизацию регенеративных процессов в поврежденных тканях сустава; этому же способствует и возрастающий при физических упражнениях кровоток.
   При артритах физические упражнения способствуют рассасыванию экссудата, скапливающегося в области воспаленного сустава, стимулируют регенеративные процессы, снижают проявления воспаления и способствуют восстановлению силы мышц и нормализации координации движений.
   При остеохондрозе позвоночника применение физических упражнений позволяет нормализовать давление на позвоночник и разгрузить пораженные корешки спинного мозга, а также снизить гипертонус мышц, вовлеченных в патологический процесс, что само по себе улучшает крово– и лимфообращение в мышцах и в корешках, благодаря чему предупреждается развитие атрофии мышц и тугоподвижности суставов. Несомненно и общетонизирующее действие физических упражнений, что особенно важно для организма при длительном постельном режиме.
   Методика ЛФК. При острых заболеваниях суставов занятия начинают только при улучшении состояния больного – снижении температуры и сильных болей, прекращении нарастания припухлости сустава.
   В первые дни противопоказаны для пораженных суставов упражнения силового характера, а также выполняемые с давлением по оси сустава и с большой амплитудой. Применяются упражнения для здоровых конечностей и туловища с малой интенсивностью нагрузки, а также дыхательные упражнения. Пораженным суставам несколько раз в день придается наиболее выгодное положение (лечение положением). Через несколько занятий включают активные упражнения и упражнения с помощью для пораженных суставов, выполняемые по неполной амплитуде и без осевой нагрузки на сустав. К пассивным упражнениям прибегают ограниченно и осторожно (они не должны вызывать болей).
   Исходные положения должны обеспечивать разгрузку пораженного сустава.
   Главным методическим подходом к использованию физических упражнений при заболеваниях суставов, особенно в первом периоде, должно быть многократное в течение дня их повторение без больших усилий.
   В дальнейшем интенсивность нагрузки повышается за счет общетонизирующих упражнений. Амплитуда движений и осевая нагрузка для больных суставов постепенно увеличиваются, применяются упражнения на растяжение. Для выполнения упражнений используются более усложненные исходные положения. Широко применяются упражнения для здоровых суставов, общетонизирующие упражнения, игры. В зависимости от тактики лечения пораженного сустава применяют либо упражнения, увеличивающие его подвижность, либо упражнения, при которых данный сустав остается неподвижным. В последнем случае физические упражнения направлены на формирование компенсаторных механизмов.
   При артритах ЛФК решает следующие задачи:

   1) общее укрепление организма;
   2) обеспечение хорошей амплитуды движений в пораженных суставах и предупреждение дальнейшего нарушения их функций;
   3) укрепление мышц, предупреждение атрофии мышечно-связного аппарата и тугоподвижности в пораженных суставах;
   4) адаптация пораженных суставов к бытовым и трудовым нагрузкам.

   В острой фазе заболевания больше всего поражаются мышцы-разгибатели, поэтому конечности укладывают в положение разгибания, что предупреждает развитие сгибательных контрактур. В это время ЛФК направлена на сглаживание острых явлений и на удаление экссудата из сустава. Поэтому основное значение в остром периоде из средств ЛФК имеют упражнения на расслабление, дыхательные и массаж, в котором преобладает отсасывающая методика.
   При подостром течении болезни, когда уменьшаются боли, снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, в ЛФК основное значение имеет многократное повторение упражнений, выполняемых без больших усилий в исходных положениях, обеспечивающих осевую разгрузку сустава. Необходимо учитывать степень болезненности при движениях и общее состояние больного (функциональные возможности кровообращения и дыхания, состояние нервной системы и т.п.).
   В организации выполнения упражнений следует исходить из того, что вначале курса ЛФК в большей степени включаются в работу здоровые отделы опорно-двигательного аппарата, расположенные дальше от пораженных суставов, но с каждым занятием постепенно в работу вовлекаются все ближе расположенные к ним, а затем – и сами пораженные суставы. Наряду со специальными упражнениями в чередовании с ними выполняются общеукрепляющие и дыхательные упражнения.
   В начале основного периода рекомендуются как активные, так и пассивные движения. Активные движения выполняются по основным осям, в медленном темпе. Амплитуда движений наращивается постепенно. Упражнения подбираются простые, доступные больному.
   Выполнение пассивных упражнений самим больным или с помощью специалиста ЛФК имеет особое значение в том случае, когда самостоятельные произвольные движения в суставе отсутствуют или заметно затруднены из-за тугоподвижности, контрактур и т.п. Благодаря пассивным движениям поддерживается эластичность околосуставных тканей и питание суставных хрящей. Они должны выполняться без заметного усиления болезненности в пораженных суставах, так как это снижает эффект упражнения (усиливается напряжение мышц, и объем движений уменьшается). Но, как и в разработке контрактур, небольшие боли при движениях вполне допустимы. В случае удовлетворительного функционального состояния больного ему можно выполнять упражнения с отягощением или сопротивлением и даже рекомендовать подвижные игры, дозированную ходьбу и пр.
   Чтобы уменьшить болезненность при выполнении упражнений, на ранних этапах заболевания рекомендуется применять массаж, прогревания же суставов при артритах следует использовать очень осторожно. В последующем нагрузка постепенно увеличивается за счет числа повторений, амплитуды движений, упражнений на отягощение и сопротивление.
   При ревматоидном артрите в первом периоде ЛФК, соответствующем постельному режиму, занятия проводятся индивидуально. Из средств основное значение имеют дыхательные упражнения, активные гимнастические упражнения для мышц туловища и неповрежденных суставов, а также специальные упражнения в расслаблении для пораженных суставов в исходных положениях, исключающих болезненные ощущения. Рекомендуются также активные и пассивные движения в пораженных суставах, выполняемые по всем осям. В занятиях целесообразно использовать облегченные исходные положения. Перед выполнением специальных упражнений рекомендуется массаж для поврежденных суставов.
   Во втором периоде (соответствует полупостельному режиму) вначале проводят массаж пораженных суставов, применяют общеразвивающие упражнения, упражнения со снарядами, а затем – и специальные упражнения для пораженных суставов с последующим включением маховых движений.
   В третьем периоде, соответствующем палатному режиму, используют общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп, выполняемые во все усложняющихся условиях. Активно включают ходьбу, бег. Из специальных упражнений основное внимание уделяют пораженным суставам: с предметами, на снарядах, в расслаблении, маховые, прикладные.
   При артрозах ЛФК решает задачи:

   1) общее укрепление организма;
   2) стимуляция регенерации суставных хрящей;
   3) предупреждение развития контрактур больного сустава и атрофии обеспечивающих движения в этом суставе мышц;
   4) адаптация пораженных суставов к бытовым и трудовым нагрузкам.

   Артрозы обычно развиваются постепенно, поэтому к ЛФК прибегают как можно раньше. В занятия включают упражнения, в которых движения как здоровых, так и пораженных суставов выполняются по большим амплитудам. Используются различные предметы и отягощения (гимнастические палки, булавы, гантели, набивные мячи и т.п.). При тугоподвижности суставов применяются пассивные упражнения.
   Как и при артритах, особое внимание обращается на возможно большее количество повторений упражнений с амплитудой, приближающейся к появлению ощущения «комфортной» боли.
   Исключительное значение в течение всего процесса ЛФК имеет его сочетание с тепловыми процедурами и массажем. Прогревания следует использовать и до, и после выполнения упражнений: в первом случае они способствуют повышению эластичности околосуставных тканей, что позволяет выполнять упражнения с большей амплитудой, а во втором обеспечивают пролонгацию эффекта движения и снижение болезненных ощущений.
   При остеоартрозах ЛФК решает следующие задачи:

   1) улучшение трофики в пораженном суставе;
   2) восстановление функции пораженного сустава;
   3) общее укрепление организма.

   Физические упражнения выполняются из облегченных исходных положений. Специальные упражнения для пораженного сустава целесообразно сочетать с массажем в области сустава и упражнениями на расслабление. На фоне общеразвивающих упражнений широко применяются прикладно-бытовые движения, игры. При резко выраженной тугоподвижности используются пассивные движения и элементы механотерапии.
   В первом периоде (постельный режим) физические упражнения выполняются из исходных положений лежа и сидя на фоне разгрузки пораженного сустава, которая при остеоартрозе суставов нижних конечностей достигается ограничением или даже исключением статической нагрузки на них, прыжковых и беговых упражнений и т.д. Хороший эффект дает выполнение упражнений в воде.
   Во втором периоде (полупостельный режим) возрастает удельный вес общеразвивающих упражнений, выполняемых из различных исходных положений. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных навыков и формированию правильной осанки. С этой целью рекомендуются упражнения, выполняемые в положении стоя без нагрузки на больную ногу. Используются специальные упражнения и упражнения прикладного характера. В третьем периоде по мере улучшения состояния больного все большее значение приобретают ходьба, а затем и бег. Длительность занятий и число упражнений увеличиваются.
   При остеохондрозе позвоночника в первом периоде, соответствующем фазе заболевания с резко выраженным болевым синдромом, сильным мышечным напряжением и значительным ограничением подвижности в пораженном отделе позвоночника, основной задачей ЛФК является снижение болевых ощущений за счет:

   1) растяжения позвоночника;
   2) снятия отечности спинномозговых корешков.

   Для решения первой задачи могут использоваться средства пассивного и активного растяжения.
   Существуют различные способы пассивного вытяжения (рис. 25): кратковременное горизонтальное на специальном столе; подводное – вертикальное в бассейне и горизонтальное в ванне и др. Широко применяют разгрузочные позы и лечение положением.

   Рис. 25. Варианты пассивного растяжения позвоночника в первом периоде остеохондроза

   Следует отметить недопустимость использования для пассивного растяжения чистых висов, при выполнении которых растяжение достигается за счет массы тела больного. При этом происходит мощное насильственное растяжение напряженных мышц, что вызывает у больного неприятные ощущения и боль, в результате которых напряжение мышц рефлекторно еще больше возрастает, а у больного формируется условнорефлекторное представление об ЛФК как весьма болезненной процедуре.
   Для активного растяжения позвоночника могут использоваться различные упражнения, выполняемые в условиях разгрузки позвоночника. Например, это могут быть в исходном положении лежа на животе вытягивания туловища за счет тянущих движений руками вверх, а ногами назад; упражнения в колено-кистевом исходном положении в прогибании и выгибании туловища («кошка добрая и кошка злая», «пролезание под забором» и др.) и т.д. Многократное повторение этих упражнений, как правило, дает хороший эффект растяжения со снижением болевых ощущений.
   Для решения задачи устранения отечности корешков спинного мозга используются массаж (отсасывающая методика) и регламентация рациона питания. В последнем обстоятельстве основное значение имеет исключение продуктов, задерживающих воду в организме (прежде всего – соль, сахар, выпечка, жареное, алкоголь и т.д.), и включение тех, которые связывают ее. К последним относятся продукты, богатые клетчаткой: свежие овощи и фрукты, особенно содержащие противовоспалительные вещества, – белокачанная капуста, черная редька, томаты, репчатый лук, чеснок и пр.
   В первом периоде исключительное значение имеет прогревание области остеохондроза. Оно обеспечивает, с одной стороны, снижение гипертонуса мышц области обострения остеохондроза, а с другой – устранение отечности корешков спинного мозга. Средств прогревания существует множество, однако следует помнить, что тепло обязательно должно быть сухим. Поэтому могут использоваться раскаленные (и помещенные в специальные мешочки, завернутые затем в шерстяную ткань) соль или песок, соллюкс и даже баня. Однако баня допустима только суховоздушная, но не парная.
   Для устранения болевого синдрома при лечении остеохондроза успешно применяют и мануальную терапию, достаточно эффективным средством является и массаж шиацу.
   При шейном остеохондрозе, чтобы спало напряжение, уменьшилась боль, основными точками для шиацу являются расположенные в основании шеи (область надплечья). Можно поднимать плечо, одновременно противоположной рукой нажимая на болезненные точки трапециевидной мышцы. Затем сами точки шеи. Для этого шею нужно наклонить максимально вперед и указательным (2-м), средним (3-м) и безымянным (4-м) пальцами надавливать на заднюю поверхность шеи сверху вниз (рис. 26).

   Рис. 26. Точки для массажа шиацу при обострении шейного остеохондроза

   При грудном и поясничном остеохондрозе в острых случаях методом шиацу в зависимости от локализации следует массировать соответствующие точки, показанные на рисунке 27.
   Во втором периоде, когда воспалительные явления в пораженном сегменте уменьшаются, снижаются болевые ощущения и мышечный тонус, задачами ЛФК являются:

   1) укрепление мышц в области пораженного отдела позвоночного столба;
   2) восстановление подвижности позвоночника и навыков правильной осанки;
   3) адаптация больного к бытовым и трудовым нагрузкам.

   Наряду с упражнениями, щадящими пораженный сегмент спинного мозга, применяется тренировка измененных мышц, формирующих мышечный корсет. Внимание обращается не только на увеличение их силы и статической выносливости, но и на умение целенаправленно расслаблять те или иные мышцы. Для этого могут использоваться элементы миорелаксации и аутогенной тренировки. Нагрузку на позвоночный столб необходимо постепенно наращивать; интенсивность самого прироста должна диктоваться ощущениями и самочувствием больного. В занятия включают упражнения с отягощением, на сопротивление, на координацию движений. Все большее значение приобретают бытовые действия: ходьба без палки, перешагивание через предметы, поднимание и спуск по лестнице и т.д. Обращается внимание на упражнения, способствующие увеличению подвижности позвоночного столба, но выполнять их следует плавно и вначале без наклонов вперед.

   Рис. 27. Точки для выполнения массажа шиацу при остеохондрозе

   Постепенно включаются исходные положения стоя и в ходьбе, но следует избегать исходного положения сидя, создающего большое давление на межпозвоночные диски.
   После выписки из стационара (третий период) больному рекомендуется продолжать курс ЛФК, а также обратить внимание на позы в повседневном поведении: во время работы, при поднимании и переноске тяжестей, при просмотре телепередач, езде в транспорте и др. Кроме того, ему необходимо постоянно заботиться о поддержании хорошего состояния мышечного корсета, в чем ему может помочь приводимый ниже комплекс.

Комплекс упражнений для укрепления мышечного корсета (начальный этап третьего периода)

   Исходные положения: лежа на полу. Дыхание произвольное. Количество повторений по пять – десять раз. В дальнейшем число повторений следует увеличивать.
   1. Лечь на спину. Согнуть левую ногу до вертикального положения бедра, ладонью правой руки упереться в колено левой ноги. Выполнять движение коленом левой ноги к груди, не пуская его ладонью правой руки, в течение пяти секунд, затем расслабляться в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с правой ногой и левой рукой. Свободная нога может быть полусогнута.
   2. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Прямые руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Выполнять надавливание затылком, ладонями рук и пятками ног на пол с полуотрывом ягодиц от пола (ягодицы еле касаются пола). В этот момент следует собирать мышцы тазового дна (сжать ягодицы, втянуть анус, втянуть мышцы живота). Удерживать тело в этом напряжении пять секунд, затем расслабляться в течение пяти секунд.
   3. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Руки согнуть перед грудью и взяться взаимным захватом за лучезапястные суставы. Выполнять растягивание рук в стороны и одновременное надавливание подбородком на грудь в течение пяти секунд; затем расслабляться в течение пяти секунд, свободно раскинув руки в стороны или положив их рядом с туловищем. Периодически менять захват (левая изнутри, правая изнутри).
   4. Лечь на спину. Ноги прямые, ступни разведены на ширину плеч. Руки согнуть перед грудью и упереться ладонью в ладонь. Выполнять надавливание ладонью на ладонь и одновременное надавливание затылком на пол в течение пяти секунд; затем расслабляться в течение пяти секунд, свободно раскинув руки в стороны или положив их рядом с туловищем.
   5. Лечь на спину. Руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от пола, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног и натяжение обоих носков ступней на себя). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать затылком и пяткой лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на пол, и все тело расслабляется в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с левой ногой.
   6. Лечь на левый бок. Левую согнутую руку положить под голову, ладонью правой руки упереться в пол перед грудью. Туловище выпрямить, ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от левой ноги, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног и натяжение обоих носков ступней на себя). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать боковой частью головы на пол (в подложенную руку) и боковой частью ступни лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на левую ногу, и все тело расслабляется в течение пяти секунд. После необходимого числа повторений правой ногой лечь на правый бок и все аналогично выполнить левой ногой.
   7. Лечь на живот. Ладонь левой согнутой руки положить на пол перед собой, ладонь правой согнутой руки положить на кисть левой руки, лоб опустить на кисть правой руки (в дальнейшем положение рук можно менять). Ноги максимально выпрямить, носки ступней натянуть на себя, собрать мышцы тазового дна. Чуть оторвать правую ногу от пола, сделать пять махов вверх (на высоту двух ступней относительно поверхности пола). После пятого маха правую ногу удержать в верхней точке в течение пяти секунд (сохраняя максимальное выпрямление обеих ног и натяжение обоих носков ступней на себя и держа собранными мышцы тазового дна, как в упр. 2). Во время выполнения упражнения следует все время надавливать лбом на пол (в подложенную руку) и носком лежащей ноги на пол. После удержания в верхней точке правая нога опускается на пол, и все тело расслабляется в течение пяти секунд. Все аналогично повторяется с левой ногой.
   8. Лечь на спину. Ладони рук положить под голову, пальцы сплести в замок. Ноги согнуть в коленях, ступни подтянуть к ягодицам, не отрывая их от пола (ступни поставить на ширине плеч, а колени развести в стороны). Чуть оторвать корпус от пола, выполнять поднимание головы и верхней части корпуса вместе с руками вверх. Поясница не отрывается от пола.
   9. Лечь на спину. Руки положить вдоль туловища ладонями на пол. Ноги согнуть в коленях, ступни подтянуть к ягодицам (все части ног держатся вплотную друг к другу). Чуть оторвать ступни от пола, выполнять отрывание таза от пола с движением коленей и бедер вертикально вверх.
   Усложненный первый вариант: добавить надавливание коленом на колено (снаружи вовнутрь).
   Усложненный второй вариант: одна нога перекидывается через колено другой ноги (это положение следует периодически менять) и добавляется надавливание коленом на колено (изнутри наружу).
   10. Отжимания от пола с коленей до утомления.
   После доведения количества повторений каждого упражнения до 10 – 12, комплекс следует усложнить упражнениями, которые были описаны для укрепления мышечного корсета при нарушениях осанки.

   При шейном остеохондрозе особенности методики ЛФК зависят от локализации и характера повреждений. При этом необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства:

   • исключить (особенно в первом периоде) исходные положения сидя;
   • свести к минимуму упражнения в наклонах и поворотах головы;
   • все движения в шейном отделе следует выполнять в медленном темпе, без усилия и напряжения;
   • все упражнения должны чередоваться с упражнениями на расслабление;
   • необходимо широко использовать упражнения на преодоление сопротивления мышц шеи.

   В первом периоде ЛФК основное внимание уделяется разблокировке пораженных участков позвоночника. Для этого можно использовать упражнения приводимого ниже комплекса. Освоение его больным следует проводить лишь под контролем специалиста ЛФК, который может сразу исправить ошибки в выполнении упражнений и ответить на вопросы, возникающие в каждом конкретном случае.

Комплекс основных упражнений для разблокировки шейного отдела позвоночника

   Упражнения следует выполнять плавно, медленно, без рывков, с постепенным наращиванием амплитуды движений и усилий. Если какое-то упражнение вызывает дискомфорт или боли, его не следует выполнять.
   Исходное положение: основная стойка (стать прямо, ступни на ширине плеч и параллельны, руки свободно опущены вниз). Дыхание произвольное. Количество повторений по 10 – 20 раз. В дальнейшем количество повторений можно увеличить.

   1. Наклонять голову влево (левое ухо движется к левому плечу) и вправо (правое ухо движется к правому плечу). Во время выполнения упражнения плечи не должны подниматься.
   2. Наклонять голову вперед и поднимать ее в исходное положение.
   Усложненный вариант: наклонять голову вперед, скользить подбородком по груди вниз и поднимать голову в исходное положение.
   3. Поднимать правое плечо вверх, одновременно опуская левое плечо вниз; затем поднимать левое плечо вверх, одновременно опуская правое плечо вниз. Во время выполнения упражнения локти не должны отходить в стороны.
   4. Выполнять круговые движения в плечевых суставах вперед и назад. Во время выполнения упражнения локти не должны отходить в стороны.

   В период лечения комплекс можно выполнять до двух – трех раз в день ежедневно. В дальнейшем рекомендуется поддерживающий режим – комплекс выполняется один раз в день.
   Учитывая то обстоятельство, что при шейном остеохондрозе зона поражения, иннервируемая выходящими здесь корешками спинного мозга, охватывает практически всю верхнюю часть туловища и верхние конечности, больных обучают расслаблять соответствующие группы мышц, начиная с дистальных суставов и все больше вовлекая в работу проксимальные отделы.
   При пояснично-крестцовом остеохондрозе в первом периоде основное внимание обращается на разблокировку больного отдела позвоночника. При этом важное значение имеет направление выпячивания пульпозного ядра, так как именно от этого зависят возможные осложнения.
   Для разблокировки пояснично-крестцового отдела позвоночника может использоваться следующий комплекс упражнений (пояснения к нему те же, что были даны к комплексу упражнений для разблокировки шейного остеохондроза).

Разблокировка пояснично-крестцового отдела позвоночника

   Исходное положение: лежа на полу на спине. Дыхание произвольное. Количество повторений по пять – десять раз. В дальнейшем число повторений можно увеличить.

   1. Прямые руки положить вверх за голову на пол, ладонь упирается в ладонь. Ноги так же как и руки максимально выпрямлены, ступни держатся вплотную к друг другу, носки ступней натянуты на себя. Голову оторвать от пола, подбородок прижать к груди. Выполнять максимальное самовытяжение (растяжение-натяжение) в течение пяти секунд, затем расслабляться в течение пяти секунд.
   2. Ноги согнуть и подтянуть колени к груди, руками взяться за колени сверху. Голову не отрывать от пола. Выполнять отведение коленей от груди, удерживая их руками, в течение пяти секунд. Затем расслабляться в течение пяти секунд, свободно приближая и отдаляя колени от груди.
   3. Ладони рук положить под голову, пальцы сплести в замок. Ноги согнуть в коленях, ступни подтянуть к ягодицам, не отрывая их от пола (все части ног держатся вплотную друг к другу). Выполнять укладку согнутых ног на пол налево (с поворотом головы направо и взглядом на правый локоть) и направо (с поворотом головы налево и взглядом на левый локоть). Во время выполнения упражнения спина и плечи не должны отрываться от пола.

Контрольные вопросы по теме

   1. Виды травм и их характеристика.
   2. Каковы последствия влияния травм на организм?
   3. В чем заключается первая помощь при травмах?
   4. Периодизация ЛФК в травматологии и задачи в каждой из них.
   5. ЛФК при травмах мягких тканей.
   6. ЛФК при травмах костей по периодам.
   7. Особенности ЛФК при травмах трубчатых костей.
   8. Особенности ЛФК при переломах позвонков (без повреждения спинного мозга) по этапам.
   9. ЛФК при вывихах.
   10. Причины развития, контрактура и характеристика нарушений подвижности суставов.
   11. Задачи, средства и методика ЛФК при нарушениях подвижности суставов.
   12. В чем заключаются особенности этиологии, патогенеза и терапии артритов?
   13. В чем заключаются особенности этиологии, патогенеза и терапии артрозов?
   14. В чем заключаются особенности этиологии, патогенеза и терапии остеоартрозов?
   15. В чем заключаются особенности этиологии, патогенеза и терапии межпозвоночных остеохондрозов?
   16. В чем заключаются особенности этиологии, патогенеза и терапии радикулита?
   17. Охарактеризовать основные механизмы терапевтического влияния физических упражнений при заболеваниях суставов и остеохондрозе.
   18. Особенности методики ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе (по периодам).

Раздел 4. МЕТОДИКА ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ СИСТЕМ

4.1. Методика ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4.1.1. Классификация сердечно-сосудистой патологии

   Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одним из серьезнейших бичей человечества – на их долю в цивилизованных странах приходится до 52% смертности. Научно-технический прогресс все в большей степени стимулирует распространение этих болезней. Здесь сказываются и снижение двигательной активности в связи с облегчением условий труда (гипокинезия), и неимоверно возросшее число стрессов, связанных с убыстряющимся темпом жизни, ведущим к дефициту времени, и увеличение числа межличностных контактов, и тенденция ко все возрастающему числу употребляющих вредные вещества в связи с их все большей доступностью, и, как это ни странно, – лучшие условия жизни, провоцирующие переедание, стремление к избыточному комфорту и потреблению легко доступных благ.
   Этиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Огромное многообразие заболеваний сердечно-сосудистой системы можно условно разделить на три группы:

   1. Врожденные. Они могут быть обусловлены как генетическими изменениями, так и нарушениями условий развития плода. Здесь особенно опасны нарушения принципов здорового поведения беременной женщиной в период между третьей и пятой неделями, когда из мезодермы (средний слой зародышевого листка) закладывается целый ряд органов и систем, среди которых – и органы кровообращения.

   Основной (а часто единственный) путь лечения врожденных заболеваний – хирургический, благодаря которому путь движения крови нормализуется. При этих пороках существует полное противопоказание к занятиям спортом; занятия физкультурой в специальной медицинской группе разрешаются лишь при некоторых формах патологии.

   2. Ревматические. Как и заболевания первой группы, эти болезни преимущественно поражают само сердце. Чаще всего они являются следствием перенесенного ревматизма с нарушением нормального функционирования соединительной ткани. В этом отношении особо следует отметить опасность хронического воспаления небных миндалин (тонзиллита), продукты распада которых и могут привести к развитию ревматических заболеваний сердца – ревмокардитам.

   В зависимости от пораженной ткани различают несколько видов ревматической патологии сердца: миокардиты, перикардиты, эндокардиты и т.д. К той же группе заболеваний относятся и поражения клапанов сердца.

   В зависимости от характера ревматического заболевания может использоваться как хирургическое (при тяжелых формах), так и функциональное лечение. В последнем случае, если речь идет о детском организме, больные занимаются по особой программе физического воспитания в специальных медицинских группах.

   3. Заболевания, связанные с нарушением регуляции кровообращения. Это самая большая по численности группа заболеваний. В основном они отражают нарушения в функционировании сосудов – как всей сосудистой системы (например, артериальная гипертензия), так и ее отделов (стенокардия, недостаточность мозгового кровообращения, нарушение венозного или артериального кровообращения нижних конечностей и др.). Наиболее частые проявления этой группы заболеваний – изменения сосудистого тонуса или уменьшение просвета сосудистого ложа. В основе подобных отклонений лежат нарушения в нервной или гормональной регуляции сосудистого тонуса, в обмене веществ, изменения свертываемости крови, нарушение эластичности и проницаемости сосудов и т.д.

   Как правило, наилучшие результаты для этой группы заболеваний дает функциональная терапия, включающая, в первую очередь, рациональные двигательные нагрузки, нормализацию психического состояния и оптимизацию режима питания. Больные могут заниматься в специальных медицинских группах, группах здоровья и в других формах организации ЛФК.
   При любом происхождении болезни в зависимости от ее выраженности различают три степени недостаточности кровообращения.
   Первая степень недостаточности возникает в том случае, если сердечно-сосудистая система не может обеспечить выполнение умеренной физической работы (когда энерготраты не превышают 4 ккал/мин, например, при подъеме по лестнице). При более сложной второй степени недостаточность кровообращения начинает проявляться при выполнении даже малой физической нагрузки (затраты энергии – менее 3 ккал/мин, что бывает, в частности, при уборке квартиры). В том же случае, когда недостаточность кровообращения проявляется даже при нагрузках самообеспечения (например, умывание, прием пищи), то можно говорить о третьей степени. Как правило, она сопровождается застоем крови в отдельных участках сосудистого русла, что ведет к возникновению сопутствующих заболеваний.

4.1.2. Патогенетические механизмы влияния физических упражнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

   Пока в отечественной медицине основными средствами в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы являются покой и фармакология. Вместе с тем практика последних десятилетий показывает более высокую эффективность функциональной терапии, основное значение в которой имеет нормализация образа жизни и, в первую очередь, двигательного режима больного.
   Механизм благоприятного влияния физических нагрузок при болезнях сердечно-сосудистой системы довольно многообразен. Прежде всего следует указать на включение внесердечных факторов кровообращения, способствующих лучшему притоку венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его деятельность. Среди таких факторов особенно заслуживают внимания следующие.

   1. «Мышечный насос». Включающийся при сокращениях мышц нижней части тела и особенно нижних конечностей во время выполнения упражнений, он проталкивает кровь из соответствующих частей тела по направлению к сердцу благодаря наличию в венах клапанов, пропускающих кровь только в этом направлении (рис. 28). При слабости сокращений больного сердца это обстоятельство помогает преодолевать так называемый гидростатический фактор, когда под влиянием массы самой крови затрудняется ее продвижение вверх, по направлению к сердцу.

   Рис. 28. Схематическое изображение «мышечного насоса»

   2. Присасывающее действие грудной клетки связано с увеличением ее экскурсии, отражающей активизацию аппарата внешнего дыхания при физических упражнениях. Так как на вдохе внутригрудное давление снижается, то интенсивное дыхание, характеризующееся возросшей амплитудой движения грудной клетки, еще больше снижает это давление, и разница между ним и давлением в периферических тканях обеспечивает присасывающее действие грудной клетки: на вдохе венозная кровь устремляется к сердцу от периферии, где ее давление выше.
   3. Активизация деятельности «периферических сердец» (Н.И. Аринчин). Под этим термином понимается вибрация стенок артерий малого и мелкого калибра. Хотя роль каждого из сосудов в продвижении крови ничтожна, однако громадное общее количество таких сосудов обеспечивает довольно существенный суммарный гемодинамический эффект. Во время и в течение определенного периода, длительность которого зависит от интенсивности и объема выполненной работы, после выполнения физических упражнений периферический механизм продвижения крови работает довольно эффективно.

   Включение указанных внесердечных факторов кровообращения способствует проявлению множественных благоприятных для больного сердечно-сосудистыми заболеваниями эффектов: улучшению кровоснабжения органов и тканей (что особенно важно – самого сердца), устранению застойных явлений и т.д.
   Регулярные занятия ЛФК обеспечивают тренировку сердечной мышцы больного, сопровождаемую улучшением ее трофики. Последнее обстоятельство во многом обусловлено тем, что под влиянием систематически выполняемых физических упражнений возрастает индекс кровоснабжения миокарда, когда на единицу площади его сечения приходится больше кровеносных сосудов, обеспечивающих его питание. Одновременно с этим в сердечной мышце происходит нормализация обменных процессов, благодаря чему снижаются проявления здесь дистрофических изменений и воспалительных явлений.
   Как результат всех указанных явлений постепенно совершенствуется деятельность сердца, она становится более экономичной, и на каждую единицу выполненной работы сердце теперь затрачивает меньше энергии. Отражением этого является постепенное снижение частоты сердечных сокращений и величины артериального давления.
   Регулярная физическая нагрузка обеспечивает нормализацию состояния и периферических сосудов. Это проявляется в улучшении показателей эластичности артериальных стволов, в нормализации тонуса их гладкомышечных элементов, в рассасывании атеросклеротических отложений и пр.

4.1.3. Методика ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Показания и противопоказания к ЛФК

   Следует сразу оговорить, что ЛФК можно применять лишь после исчезновения болезненных явлений. Использовать можно любые средства, соответствующие возможностям больного. Вместе с тем на различных этапах терапии существуют определенные противопоказания к использованию ЛФК. Что касается абсолютных противопоказаний, т.е. применения физических упражнений вообще, то в кардиологии их нет. Относительные же противопоказания связаны с одним из двух обстоятельств:
   1. Временными – физические упражнения нельзя применять в острой фазе заболевания.
   2. По выбору средств. Так, практически при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы (за исключением гипотонии) следует избегать упражнений, связанных:
   а) с повышением внутригрудного давления, так как это ведет к росту сопротивления в сосудистой системе с возрастанием артериального давления и затруднением кровообращения; сюда следует отнести упражнения с задержкой дыхания (особенно на вдохе), с натуживанием и т.п.;
   б) с резким выполнением движений, требующим срочной максимальной мобилизации кровообращения; преимущественно это упражнения силовые (подъем отягощений), cκoρocτнo-силовые (прыжки, бег на короткие дистанции), спортивные игры;
   в) с высокой эмоциональностью и соревновательностью, так как при их выполнении затрудняется самоконтроль со стороны больного за своим состоянием; прежде всего к таким упражнениям относятся элементы спорта и спортивные игры.

   Естественно, что нагрузка должна соответствовать состоянию организма больного, т.е. степени недостаточности кровообращения.

Общие принципы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

   Построение методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы должно соответствовать определенным принципам, к специфическим из которых для кардиологии надо отнести:

   1. По мере увеличения степени недостаточности кровообращения набор средств ЛФК должен уменьшаться. Так, при третьей степени преимущественное значение должны иметь упражнения лечебной гимнастики (в основном на дистальные суставы конечностей, пассивные, на расслабление, дыхательные), а также массаж и медленная ходьба. По мере выздоровления и перехода в более легкую степень недостаточности включаются все новые средства физического воспитания. Уже при второй степени недостаточности можно использовать ускоренную ходьбу, упражнения для крупных групп мышц, элементы подвижных игр и т.п. При первой же степени недостаточности набор средств ЛФК достаточно широк и ограничивается только индивидуальными противопоказаниями. Следует лишь ограничивать спортивные игры, имеющие высокий эмоциональный запал, что чревато опасностью передозировки.
   2. По мере увеличения степени недостаточности кровообращения следует уменьшать величину, интенсивность и объем нагрузки. Так, если при первой степени длительность занятия может достигать 30 – 40 мин, то при третьей она не должна превышать 10 – 15 мин.
   3. Основным режимом нагрузки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является аэробный.

   Понятие тяжести работы следует оценивать не по величине выполненной работы, а той «ценой», которую организм платит за ее выполнение. В этом отношении наиболее объективным показателем является достаточность обеспечения организма кислородом в течение выполнения работы. Применительно к заболеваниям сердечно-сосудистой системы оптимальным режимом является аэробный, т.е. тот, при котором потребность организма в кислороде удовлетворяется в течение самой работы – именно такой режим оптимален для тренировки сердца. Аэробный режим выполнения нагрузки соответствует рабочему значению пульса около 110 – 140 в минуту. Это значение не зависит от выраженности заболевания, так как чем слабее организм, тем при более низкой величине выполняемой внешней работы он обеспечивается более высокой частотой сокращений сердца. При аэробной работе потребление кислорода миокардом достигает высоких значений – до 16 – 18% от потребления его организмом. При этом наиболее эффективно тренируется сердце, образуются коллатерали, снижается концентрация холестерина в крови.
   Аэробный режим выполнения упражнений должен быть преимущественным в функциональной терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в первом периоде ЛФК. Он не является предельным (и даже околопредельным) для данного больного и его состояния, поэтому может применяться уже в первом периоде ЛФК.

   При малой динамической нагрузке (например, при ходьбе) работающим мышцам требуется больше кислорода, и сердце усиливает и учащает свои сокращения. При этом происходит тренировка миокарда, в нем активизируется обмен веществ и усиливаются восстановительные процессы. Кроме того, стимулируются особые системы, оказывающие гипотензивное (снижающее артериальное давление) действие, причем даже при небольшой нагрузке и соответственно незначительном повышении давления последующая гипотензивная реакция продолжается относительно долго.
   Как уже отмечалось, во время выполнения ритмичной мышечной работы включаются внесердечные механизмы кровообращения, облегчающие деятельность сердца, так что ритмичная легкая работа рекомендуется даже при третьей степени недостаточности кровообращения.

   Уже в конце второго периода можно выполнять кратковременные нагрузки, соответствующие аэробно-гликолитическому режиму, показателем которого является частота сердечных сокращений, на 15 – 20% превышающая рабочий пульс (до 150 – 160 в мин). Режим так называемых пиковых нагрузок на фоне рабочего пульса способствует повышению производительности сердца, но не должен превышать 10 – 15 секунд. Если в конце второго периода ЛФК одна пиковая нагрузка включаются примерно в начале второй половины основной части занятия, то в третьем периоде в течение занятия уже может быть два – три пика пульса.

   4. В течение всего периода функциональной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы должно обеспечиваться постепенное повышение нагрузки. Это требование обусловлено необходимостью достижения состояния утомления, ведущего, в свою очередь, к развитию суперкомпенсации. Оно не означает непременного повышения нагрузки на каждом занятии (хотя в самом начале курса ЛФК это и желательно), а лишь тенденцию. В увеличении нагрузки приоритет следует отдавать времени выполнения упражнения, а не его интенсивности. Это означает, что при стабильных показателях рабочего пульса при данном времени выполнения упражнения это время следует постепенно увеличивать. Когда при той же, например, скорости преодоления дистанции рабочий пульс начнет хотя бы незначительно снижаться, следует уже увеличить скорость преодоления дистанции настолько, чтобы пульс опять вышел на режим 110 – 140 уд./мин. При таком режиме увеличения нагрузки можно добиться хороших результатов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, включая и самые сложные из них.

4.1.4. Частные методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Вегетососудистая дистония

   Вегетососудистая, или нейроциркуляторная дистония – это расстройство нейроэндокринной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Она характеризуется периодическими скачками артериального давления. Вегетососудистой дистонией страдают до 90% подростков и людей активного возраста, женщины – в три раза чаще мужчин. У некоторых людей она наблюдается от рождения: они плохо переносят жару или холод, при волнении краснеют или бледнеют, покрываются потом. У подростков и юношей она чаще всего обусловлена рассогласованием физического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата.
   Дистония является одной из форм вегетоневроза – заболевания различных органов и тканей, обусловленного сбоями в управлении тонусом симпатической и парасимпатической систем со стороны высших вегетативных центров. В отличие от органических поражений этой системы при вегетативном неврозе не обнаруживается никаких структурных изменений в ее образованиях.
   Заболевание развивается в результате воздействия различных факторов, основными из которых являются два:
   • психологические – неврозы, депрессия, нервно-психическое истощение, частые или множественные эмоциональные стрессы (особенно у людей излишне впечатлительных и психологически ранимых), ощущение дефицита времени и развивающаяся на этой основе постоянная спешка, срыв или нарушение механизмов и условий социальной адаптации и пр.;
   • медико-биологические – нарушения обмена веществ, вызванные самыми разными заболеваниями (диабетом или другими эндокринными расстройствами, ожирением и т.д.), острые и хронические инфекционные заболевания, интоксикации, перестройки организма в периоды гормональных кризисов (полового созревания, беременности, климакса), смена климатических зон, наследственная предрасположенность, родовые и черепно-мозговые травмы и нарушения и т.д.

   Чаще всего развитие вегетососудистой дистонии является результатом действия не одного какого-либо фактора, а имеет смешанное происхождение как результат нарушений требований здорового образа жизни: гипокинезии (или – наоборот – гиперкинезии), недосыпания, переутомления, неправильных режимов питания, половой жизни, вредных привычек, неумения организовать свою жизнедеятельность и т.д.
   Клиническая картина проявлений вегетососудистых нарушений достаточно обширна. Обычно больные прежде всего жалуются на боли в области сердца, на сердцебиения (тахикардию) и нарушения ритма сердца (аритмию), возникающие после переживаний, конфликтных ситуаций. Как правило, боли сопровождаются повышением или понижением артериального давления. Кроме того, у больных могут наблюдаться одышка, общая слабость, чувство нехватки воздуха, потливость, повышенная утомляемость, головокружение и предобморочные состояния. Эти симптомы вегетососудистой дистонии могут быть первыми признакам начинающейся гипертонической или ишемической болезни, но обычно носят функциональный характер и могут быть устранены.

   У людей, подверженных вегетососудистой дистонии, нарушается адекватная реакция сосудов на различные воздействия. Наиболее ярким примером является обморок (синкопа). Например, он может возникнуть уже при резком изменении положения туловища. Дело в том, что при вегетососудистой дистонии из-за нарушений регуляции сосудистого тонуса сосуды, особенно нижних конечностей, недостаточно реагируют на изменение позы. В этом случае кровь под действием гидростатического фактора, оттекая от головного мозга и верхних отделов туловища, устремляется в атоничные сосуды нижней части туловища и нижних конечностей. Наиболее резко на такое перераспределение крови и возникающую в связи с этим гипоксию (недостаток кислорода) реагирует головной мозг с развитием в нем торможения, проявлением которого может быть головокружение.

   Таким образом, вегетососудистая дистония носит функциональную природу и, следовательно, поддается лечению вплоть до полного устранения. С другой стороны, непринятие необходимых мер по ее терапии закономерно ведет уже к развитию более тяжелых заболеваний (в частности, гипертонии или гипотонии). Не вызывает сомнения, что в основе терапии должна лежать оптимизация всего образа жизни больного, в котором ведущее значение имеет двигательная активность, реализуемая в форме ЛФК.
   По преобладающему характеру циркуляторных расстройств вегетососудистую дистонию принято делить на три типа: гипотензивный, гипертензивный и кардиальный.
   Гипотензивный (гипотонический) тип отличается склонностью к периодическому понижению артериального давления до 100/50 – 90/45 мм рт. ст. Сопровождается следующими симптомами и клинической картиной: легкая утомляемость, мышечная слабость, головная боль (нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к обморочным состояниям. Кожа обычно бледная, кисти рук холодные, ладони влажные. Нередко возникают обмороки.
   Гипертензивный (гипертонический) тип. Для него характерно преходящее, периодическое повышение артериального давления, которое почти у половины больных не сочетается с изменением самочувствия и часто впервые обнаруживается во время медицинского осмотра. В отличие от гипертонической болезни в глазном дне изменений нет. В некоторых случаях возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомляемость. Уже при незначительной физической нагрузке отмечается тенденция к повышению артериального давления.
   Кардиальный тип характеризуется тенденцией к резким колебаниям артериального давления как в сторону повышения, так и понижения. Кардиальному типу свойственны следующие клинические признаки: жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда ощущение нехватки воздуха; могут отмечаться изменения сердечного ритма (синусовая тахикардия, выраженная дыхательная аритмия, экстрасистолия). При общих признаках усталости у больного порой возникает ощущение нехватки воздуха, он жалуется на перебои в работе сердца, испытывает повышенную утомляемость, раздражительность, расстройства сна.
   ЛФК при вегетососудистой дистонии. Учитывая полиэтиологичность развития вегетососудистых дистоний, для их успешной терапии основным условием является оптимизация всего образа жизни больного, среди всех компонентов которого основным является адекватная двигательная активность, реализуемая по принципам ЛФК.
   Наиболее эффективными средствами ЛФК, применяемыми для лечения вегетососудистых дистоний, являются малоинтенсивные циклические упражнения, лечебная гимнастика, массаж и регуляция психического состояния больного. Однако подбор средств для каждой из этих групп упражнений должен определяться типом вегетососудистой дистонии.
   Малоинтенсивные циклические упражнения, как уже отмечалось, обладают (помимо прочих качеств) тем эффектом, который особенно благоприятен при вегетососудистых дистониях, – способствуют нормализации механизмов регуляции сосудистого тонуса и восстанавливают эластичность сосудов.
   Применять малоинтенсивные циклические упражнения можно в любое время кроме непосредственно приступов. Методика использования рассматриваемых упражнений не отличается от описанной в общих принципах методики лечебной физкультуры. При гипотензивном типе дистонии возможно применение кратковременных (по 10 – 15 сек.) пиковых нагрузок в течение занятия, количество которых следует постепенно увеличивать от одного – двух до пяти – семи – десяти в одном занятии. При кардиальном и гипертензивном типах пиковые нагрузки в первом периоде не следует применять вообще, а в дальнейшем – с большой осторожностью и при благоприятной реакции больного на них. Дозировка ходьбы обычно проводится по темпу, длине шагов, по времени, по рельефу местности (ровная, пересеченная и пр.).
   При вегетососудистых дистониях хорошие результаты дает терренкур. Однако при его использовании следует особенно тщательно подходить к выбору маршрута (степени восхождения) и заранее проинструктировать больного о необходимости контроля за своим самочувствием, показателями пульса и состояния дыхания.
   Лечебная гимнастика, оказывая дозированное воздействие на различные группы мышц, способствует нормализации тонуса не только проходящих в них сосудов, но и ЦНС. Последнее обстоятельство следует особенно учитывать, подбирая упражнения для различных типов дистоний. Так, при кардиальном и гипертензивном типах предпочтение следует отдавать упражнениям, которые, обеспечивая расслабление мышц, снижают поток импульсов в ЦНС и тем самым понижают уровень ее возбудимости, в особенности дыхательным (с удлиненным выдохом) и ориентированным на миорелаксацию (например, посылка импульсов к наиболее напряженным группам мышц). При гипотензивном типе дистонии гимнастические упражнения следует подбирать преимущественно cκoρocτнo-силового характера – именно они создают наиболее мощный поток импульсов в ЦНС, повышая ее возбудимость: упражнения со скакалкой, с легкими гантелями, с резиновым жгутом и пр. Однако упражнений силового характера, особенно в первом периоде ЛФК, следует избегать.
   Массаж. Основной задачей его применения при вегетососудистых дистониях является нормализация соотношения возбудительно-тормозных процессов в ЦНС и тонуса артериальных сосудов. В этом отношении особенно эффективен массаж точечный. Для этого следует воздействовать на точки, расположенные, в частности, на голове и кистях рук. Например, массаж точек, воспроизведенных на рисунке 29, помогает при приступе дистонии по гипертензивному типу. При любых разновидностях дистоний определенный эффект дает массаж двух точек, расположенных на кистях рук: первая располагается на мизинце, у корня ногтя (сразу же за околоногтевым валиком) с внутренней стороны; вторая точка – на указательном пальце, тоже у корня ногтя. Но надо учитывать, что массаж указанных точек является своеобразной «скорой помощью» непосредственно во время приступа и не имеет лечебного влияния.

   Рис. 29. Биологически активные точки для массажа при дистонии по гипертензивному типу

   В межприступном периоде хорошие результаты дает регулярный классический массаж воротниковой области, однако применяться должны приемы только поглаживания и легкого поверхностного растирания и разминания. Продолжительность массажа может составлять от 5 – 7 до 15 – 20 мин.
   Регуляция психического состояния больного вегетососудистой дистонией может осуществляться различными способами. Основными из них являются те, которые связаны с изменением состояния тонуса мышц. В этом отношении особого внимания заслуживают мышцы шеи (в частности, лестничные) и спины (трапециевидные). Воздействовать на них можно как с помощью специальных релаксирующих упражнений, так и волевым воздействием. В последнем случае хорошие результаты дает аутогенная тренировка.
   Как уже отмечалось, при отсутствии целенаправленных усилий по терапии вегетососудистых дистоний это функциональное нарушение может прогрессировать и перейти в болезнь.

Артериальная гипертензия (гипертония)

   Гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание, при котором артериальное давление превышает границы нормы.

   В России распространенность артериальной гипертензии составляет: в возрасте 20 – 29 лет – 10%; в 40 – 49 лет – 40%; в 50 – 59 лет – 50%; в 60 – 69 лет – 60% и в возрасте 70 – 79 лет – 75 – 80%. Она встречается даже у 7% старшеклассников (особенно в конце учебного года). Артериальную гипертензию считают ведущим фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

   Нормальным принято считать АД в пределах до 139/90 мм рт. ст., пограничным – 140 – 159/90 – 94 мм рт. ст. и гипертензией – 160/95 мм рт. ст. и более.
   В медицине принято считать закономерным возрастное повышение АД. Однако акад. Н.М. Амосов полагал, что такие возрастные изменения не являются физиологическими, а связаны с накапливающимися с годами последствиями нездорового образа жизни. Поэтому, по мнению известного кардиохирурга, в норме в 60 – 70 лет у человека АД должно быть таким же, каким было в 25 – 30 лет.
   В отличие от дистонии по гипертензивному типу, когда повышение АД бывает лишь в виде приступов, при гипертензии оно определяется как постоянный симптом.
   Этиология артериальной гипертензии. Различают большой круг факторов риска гипертензии. Так, у 21 – 37% больных причиной считают наследственный фактор, и у родственников это заболевание встречается в пять раз чаще, чем у генетически независимых людей.
   Достаточно часто непосредственной причиной гипертензии являются нарушения в работе почек (так называемый почечная, или ренальная гипертензия). При этом почки начинают выделять особые вещества, повышающие АД.
   Несомненна в возникновении гипертензии и роль поваренной соли, одна молекула которой задерживает в организме до 400 молекул воды, что ведет к переполнению кровеносного русла. Именно поэтому гипертензия чаще встречается у людей, злоупотребляющих солью.
   В настоящее время особое значение в происхождении гипертензии придается нейрогенному фактору, в частности стрессу.

   В реализации стресса важным звеном является повышение АД под влиянием широкого спектра гормонов. И если стресс заканчивается движением, то работающие мышцы утилизируют и разрушают эти гормоны. Но в ответ на стресс наш современник, как правило, двигается очень редко, поэтому нереализованные гормоны сохраняются в организме в высокой концентрации в течение длительного времени.

   Нейрогенный фактор развития гипертензии провоцируется многими обстоятельствами: условиями производства (гиподинамия на фоне необходимости восприятия и переработки интенсивной информации), увеличением плотности межличностных контактов, изменением режима и состава питания, более острым восприятием и более болезненной реакцией на действительность современного человека, чем даже 50 – 100 лет назад, и т.д. В конечном итоге наш современник имеет более высокую активность симпатоадреналовой системы с повышенной выработкой гормонов, одной из сторон влияния которых является повышение АД.
   Классификация артериальной гипертензии. При диагностике гипертензии имеют значение не только высота АД, но и выраженность вызванных его повышением последствий. С этой точки зрения выделяют три степени гипертензии.
   При первой степени – функциональной АД систолическое (АДС) постоянно повышено в пределах 140 – 179 мм рт. ст., но еще не отмечается каких-либо выраженных органных изменений.
   При второй степени гипертензии (степени IIА и IIБ) АДС постоянно повышено в пределах 180 – 200 мм рт. ст. и сочетается с какими-либо двумя из следующих признаков: гипертрофия левого желудочка, сужение артерий сетчатки глаза, наличие белка в моче или повышение концентрации креатинина в плазме.
   При третьей степени гипертензии (степени IIIА и IIIБ) величина АДС постоянно превышает 200 мм рт. ст.; отмечаются выраженные изменения в структуре органов, вызванные высоким АД: левожелудочковая недостаточность, мозговые кровоизлияния, инфаркты, кровоизлияния и отеки в глазном дне, почечная недостаточность и т.д.
   Различают две основные формы гипертензии. Первичная (эссенциальная) имеет первоосновой именно гипертоническую болезнь. При вторичной гипертензии повышенное АД является следствием либо органических заболеваний (например, поражения почек, стеноза аорты), либо нарушений в эндокринной системе (связанных, например, с заболеваниями коры или мозгового слоя надпочечников).
   Патогенез. Гемодинамический механизм гипертензии заключается в том, что повышается тонус гладкой мускулатуры стенок артерий. Прежде всего это касается артериол, суммарная емкость которых равна емкости всех остальных сосудов, вместе взятых. Поэтому уменьшение емкости артериального русла закономерно сопровождается возрастанием давления крови в них.
   Субъективными симптомами гипертензии являются: головная боль, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение успеваемости у учащихся; затем появляются и боли в сердце, аритмии, отдышка.
   Как правило, больные вплоть до степени ПБ включительно продолжают трудиться, и их лечение преимущественно связано с фармакологическими средствами. Однако эти средства имеют лишь симптоматическое значение, оказывая пассивное влияние непосредственно на тонус артериальных сосудов. Но они не оказывают влияние ни на причину, провоцирующую дальнейшее развитие заболевания, ни на механизмы регуляции сосудистого тонуса. Поэтому, по мнению акад. Е.И. Чазова, надежды больного на фармакологическое лечение «не спасут его ни от инфаркта, ни от инсульта», а решение вопроса может заключаться только в нормализации образа жизни больного, в котором приоритетное значение должно принадлежать лечебной физкультуре.
   Лечебная физическая культура. Задачи и методика ЛФК при гипертензии принципиально не отличаются от тех, которые были описаны для дистонии по гипертензивному типу. Однако следует учитывать, что категорически противопоказаны (особенно в первом периоде ЛФК) упражнения скоростно-силового характера (прыжки, бег на короткие дистанции, упражнения с большими отягощениями и т.п.) и спортивные игры, которые при свойственной им высокой эмоциональности сопровождаются возрастанием тонуса симпатоадреналовой системы.
   Основным средством ЛФК при гипертензии являются циклические упражнения, выполняемые в аэробном режиме. Особенно хорошие результаты, как показывает практика, дает их использование после окончания трудового дня. Именно в это время в организме как результат длительного психического напряжения, связанного с учебой или профессиональной деятельностью, концентрация гормонов стресса оказывается максимальной, и длительно выполняемые физические упражнения способствуют их утилизации с достижением гипотонического эффекта.
   Но и в течение дня хороший профилактический и терапевтический результат дает использование таких упражнений, как дыхательные (с акцентом на удлиненный выдох), на произвольное мышечное расслабление, прогулки. Эти упражнения должны выполняться неоднократно в течение дня: утром, в перерывах рабочего (учебного) дня, вечером.
   Массаж преимущественно показан при I и II степенях гипертонии. Его задачами являются: включение внесердечных факторов кровообращения, снижение тонического напряжения артериальных сосудов и нормализация психического состояния больного. Для этого массируют межлопаточную область сверху вниз, после этого – воротниковую зону от затылочных бугров до плечевых суставов; продолжают массаж на волосистой части головы от затылочных бугров к макушке, затем общепринятым способом массируют остальные отделы волосистой части головы и лицо. После этого выполняют точечный массаж по тем Б AT, которые были описаны относительно дистонии по гипертензивному типу, и вновь массируют воротниковую и межлопаточную области. Все массажные приемы следует проводить плавно, легко, но глубоко воздействуя на ткани.
   Учитывая значение нейрогенного (психологического) фактора в возникновении артериальной гипертензии, довольно эффективным в терапии заболевания является использование аутогенной тренировки (или ее элементов), в которой на фоне достигнутой миорелаксации используются соответствующие формулы самовнушения.

   Для достижения эффекта миорелаксации, сопровождающейся уменьшением степени психического напряжения с соответствующим снижением АД, можно воспользоваться следующими простыми приемами.

   Упражнения для быстрого расслабления.
   1. Лежа на спине, ноги вместе, руки прижаты к туловищу. Закрыть глаза, на одну секунду напрячь все тело и резко расслабиться. Мысленно окинуть взглядом себя сверху вниз, от лица до кончиков пальцев ног, проконтролировав расслабление. Через некоторое время появится ощущение тепла, которое и должно свидетельствовать о наступлении расслабления. Сосредоточиться на приятных мыслях (отдых в лесу, на берегу реки, представить себя парящим облаком и т.д.). Пребывать в этом положении не менее пяти минут.
   2. Сделать наклон вперед, представить, что поднимаешь тяжелую штангу, сначала медленно подтянув ее к груди, а затем подняв над головой. Сосредоточить внимание на состоянии напряжения в мышцах рук, ног, туловища. «Бросить штангу» – наклонившись вперед, бросить руки вниз, они свободно повисают. Упражнение проводить 10 – 15 сек. Обратить внимание на приятное ощущение расслабления.

   Приемы, связанные с управлением дыханием.
   Медленное и глубокое дыхание (с участием мышц живота) понижает возбудимость нервных центров, способствует мышечному расслаблению, то есть релаксации. Частое (грудное) дыхание, наоборот, обеспечивает высокий уровень активности организма, поддерживает нервно-психическую напряженность.

   1. Сидя или стоя постараться по возможности расслабить мышцы тела и сосредоточить внимание на дыхании. На счет один – два – три – четыре делать медленный глубокий вдох (при этом живот выпячивается вперед, а грудная клетка неподвижна). На следующие четыре счета проводится задержка дыхания – затем плавный выдох на счет один – два – три – четыре – пять – шесть – снова задержка перед следующим вдохом на счет один – два – три – четыре. Выполнять три – пять минут.
   2. Представить, что перед носом на расстоянии 10 – 15 см висит пушинка. Дышать только носом и так плавно, чтобы пушинка не колыхалась.
   3. Глубоко выдохнуть – задержать дыхание так долго, как возможно – сделать несколько глубоких вдохов – снова задержать дыхание.

Гипотоническая болезнь

   Гипотоническая болезнь выражается в снижении артериального давления ниже физиологической нормы. При этом появляются признаки астении, обусловленные недостаточной доставкой кислорода и питательных веществ прежде всего в ЦНС: общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли и боли в области сердца, головокружение, тошнота и т.д.
   Основное значение в развитии гипотонии имеет наследственный фактор, в частности тип телосложения – чаще всего этому заболеванию подвержены люди астенического типа.
   Самым эффективным средством терапии гипотонии является лечебная физкультура, имеющая задачами:

   1) стимуляцию возбудительных процессов в ЦНС;
   2) повышение тонуса артериальных сосудов;
   3) улучшение общего состояния больного и его работоспособности.

   В ЛФК включаются упражнения преимущественно скоростно-силового характера: прыжки, игры, работа с силовым компонентом и др. Особенности их применения соответствуют описанным для дистонии по гипотоническому типу.
   Хорошим дополнением к ЛФК в лечении гипотонии является массаж.
   Начинают массаж с поясничной области от таза вверх до лопаток, далее массируют ягодицы, чередуя каждый прием с кратковременными (пять – десять секунд) ударными приемами; после массаж крестца, гребней повздовшных костей, и вновь поясницу и ягодицы. После этого массируют БAT в области поясницы возбуждающим методом. Заканчивают массажем нижних конечностей (сначала по задней – бедро, голень, затем по передней – голень, бедро – поверхностям) с использованием энергичных приемов. Заканчивают массаж на животе. Массаж шиацу применяется на точках, показанных на рис. 30.

Рис. 30. Точки для массажа методом шиацу при гипотонии

Атеросклероз

   Атеросклероз – хроническое заболевание, поражающее преимущественно артерии эластического и мышечно-эластического типов.
   Атеросклероз у женщин встречается реже, чем у мужчин, так как женский половой гормон – эстроген – обладает противосклеротическим действием. Атеросклероз чаще поражает не всю сосудистую систему, а отдельные сосудистые зоны. С возрастом признаки атеросклероза нарастают (особенно после 50 лет), но это скорее отражает не возрастные особенности, а особенности образа жизни. Вот почему в индустриально развитых странах он имеет тенденцию к «омолаживанию».
   Этиология и патогенез атеросклероза. Как и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз отличается полиэтиологичностью. Непосредственной причиной его развития является нарушение жирового обмена, в результате чего нарастает в крови содержание жироподобного вещества холестерина.
   Причины, провоцирующее описанный процесс, многообразны, но большинство из них обусловливают нарушения обмена веществ, гиперхолистеринемия, курение, алкоголь, избыточный вес, нарушения углеводного и жирового обмена, сахарный диабет и т.д. Провоцируют атеросклероз «чистые» углеводы – если из-за гиподинамии они сразу не утилизируются, то превращаются в жиры. Имеется и наследственная предрасположенность к атеросклерозу, хотя чаще она маскируется семейными традициями (в частности перееданием).
   В результате действия указанных причин в крови возрастает содержание холестерина низкой плотности, который и является основным фактором развития атеросклероза. Он эмульгирует, образуя крупные капли, которые могут откладываться на внутренней стенке артерии, образуя так называемые холестериновые бляшки. Постепенно в бляшках разрастается соединительная ткань, здесь откладываются соли кальция, поэтому стенки артерии уплотняются, становятся хрупкими, малоэластичными, а просвет их уменьшается. Бляшки могут распадаться, образуя в стенке сосуда язвы.
   Психические перегрузки, гиподинамия, изменения в деятельности желез внутренней секреции (в частности надпочечников и щитовидной железы) нарушают течение обменных процессов в самой стенке сосуда, что провоцирует отложения холестерина. Следовательно, сами эти отложения – не начальный, пусковой акт патологии, а конечный, и само содержание холестерина не является фатальным фактором, если человек ведет здоровый образ жизни.
   Проявления атеросклероза определяются локализацией процесса. При поражении венечных (коронарных) артерий появляются боли в области сердца, и нарушается его функция (более подробно об этом см. в разделе «Ишемическая болезнь сердца»). При атеросклерозе аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению АД. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе – эндартериит и т.д.
   Последствия атеросклеротических изменений стенок артерий многочисленны и опасны. Склерозированные сосуды с пониженной эластичностью легче подвергаются разрыву (особенно при повышении АД вследствие гипертонической болезни), в результате чего возникают кровоизлияния. Шероховатость внутренней оболочки артерии и образование бляшек на ее стенках в сочетании с нарушениями свертываемости крови могут стать причиной образования тромба и тромбоэмболии. Поэтому атеросклероз может привести к таким грозным осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговые инсульты, гангрена нижних конечностей и др. Как правило, тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению, тем более, что атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно.
   ЛФК при атеросклерозе. Так как в происхождении атеросклероза играют роль множественные факторы, то и в терапии этого заболевания основное значение имеет нормализация всего образа жизни больного. На начальных этапах развития заболевания важно устранить факторы, предупреждающие дальнейшее его развитие: нерациональное питание, вредные привычки, нарушения психического статуса и режима жизнедеятельности и пр. В ряду мер терапии особое место занимают физические упражнения, лечебное действие которых отличается многими благоприятными механизмами. В первую очередь оно сказывается на обмене веществ, способствуя утилизации избыточных жирных кислот с нормализацией содержания холестерина в крови. Кроме того, они стимулируют образование липопротеидов высокой плотности – это практически единственные вещества, способные растворять холестерин, выпавший в бляшку, и «вытаскивать» его из бляшки.
   Применение физических упражнений способствует улучшению кровоснабжения пораженных органов и тканей и развитию коллатерального (окольного) кровообращения в них, восстановлению мoτoρнo-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания, нормализации массы тела и т.п.
   Основные задачи ЛФК при атеросклерозе:

   1) активизация обмена веществ;
   2) улучшение деятельности нервной и эндокринной систем, обменных процессов;
   3) повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и организма в целом.
   Противопоказания в применении физических упражнений при атеросклерозе касаются в основном только средств. При терапии этого заболевания следует полностью исключить те, которые уже были отмечены для сердечно-сосудистых заболеваний в общем, – скоростно-силовые и силовые, с натуживанием, с отягощениями, игры и др.
   Из средств ЛФК, направленных на решение отмеченных выше задач, основное значение имеют длительные малоинтенсивные циклические упражнения – пешие прогулки, плавание, ходьба на лыжах, бег (из упражнений указанной структуры надо устранить лишь велосипед из-за неблагоприятной для деятельности сердечно-сосудистой системы позы). Эти упражнения необходимо использовать исключительно в аэробном режиме, а усилия должны быть направлены на постепенное увеличение времени их выполнения.
   Хотя благоприятный эффект аэробных упражнений начинает проявляться достаточно быстро (уже через три – четыре недели), наиболее значимые изменения происходят в том случае, когда длительность выполнения нагрузки достигает (и превышает) 40 мин – именно тогда начинается утилизация жирных кислот работающими мышцами [17 - Более подробно эта особенность будет описана в теме «ЛФК при ожирении».]. В этом отношении особенно показаны для ЛФК плавание и лыжи, где нагрузку можно выполнять достаточно долго без признаков наступающего утомления [18 - В плавании такой эффект связан со снижением массы тела благодаря выталкивающей силе воды, а в лыжах его обеспечивает наличие фазы скольжения.].
   Из упражнений лечебной гимнастики внимание обращается на дыхательные, для чего (особенно у пожилых больных) могут рекомендоваться парадоксальная дыхательная гимнастика (Стрельниковой) и метод ликвидации глубокого дыхания (Бутейко).
   Из-за нарушения при атеросклерозе кровоснабжения различных органов и тканей (в том числе – и сердца) для больного исключительно опасно резкое увеличение нагрузки в течение занятия, поэтому она должна нарастать плавно, для чего период врабатывания должен быть удлинен.
   В зависимости от локализации атеросклероза (сосуды сердца, мозга и пр.) в ЛФК следует обязательно включать гимнастические упражнения, направленные на улучшение кровоснабжения пораженного органа.
   Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Поэтому особенно важен постоянный контроль за его состоянием в течение выполнения упражнений, для чего больного уже на первых занятиях ЛФК следует обучить основам самоконтроля. Если же больной лечится амбулаторно, в первом периоде необходимо обеспечить его соответствующими консультациями по рациональному использованию нагрузок, по контролю их выполнения и по методам регулирования нагрузок. При этом важно подчеркнуть необходимость регулярных занятий, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, и его терапия и дальнейшее развитие возможны только при обязательном использовании физических упражнений. У людей же, длительно занимающихся адекватными физическими упражнениями, даже имевших в анамнезе атеросклеротические поражения, сосуды в течение многих лет остаются эластичными и хорошо транспортируют кровь.

Ишемическая болезнь сердца

   Ишемическая болезнь сердца (ИБС, стенокардия) – большая группа заболеваний, связанных с острым или хроническим поражением сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения в миокарде из-за патологических процессов в венечных артериях. ИБС является наиболее грозным из широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   В последнее время ИБС «помолодела», а смертность мужчин в возрасте 35 – 44 лет от нее возросла на 60%.
   Классификация ИБС. Различают несколько форм ИБС. Первая связана с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов, в связи с чем их пропускная способность снижена. Чаще она является следствием многолетнего процесса «накопления» атеросклеротических бляшек и проявляется даже в относительно спокойном состоянии, поэтому такую форму называют стенокардией пожилых, или стенокардией покоя. При второй форме тот же конечный результат – снижение пропускной способности венечных артерий – дает функциональное сужение просвета сосудов сердца, вызванное, например, стрессом. Если же стресс является хроническим (напряженная психическая обстановка на работе, натянутые отношения в семье и т.д.), то спазм сосудов может стать постоянным. Такая форма чаще всего проявляет себя обострениями в условиях физических нагрузок (ходьба по лестнице, ускоренная ходьба и др.), поэтому ее называют стенокардией напряжения, или стенокардией молодых. При обеих формах ИБС усугубляющим последствия заболевания фактором может быть возрастание вязкости крови. В этом случае могут образовываться тромбы, закупоривающие просвет сосуда, и возникает инфаркт миокарда, когда определенный участок последнего оказывается полностью лишенным кровоснабжения.
   Этиология и патогенез. Выделяют множество факторов развития стенокардии. Так, велика опасность ИБС у людей беспокойных, живущих в постоянном цейтноте, не умеющих рационально организовать свой режим, имеющих повышенное честолюбие. Постоянное стрессовое состояние обусловливает у них высокое содержание катехоламинов, что ведет к спазму коронарных сосудов, повышению свертываемости крови и агрегации тромбоцитов с закупоркой сосудов. Определенное значение имеет и избыточный вес, из-за которого, с одной стороны, нарушается жировой обмен, а с другой – на миокард накладывается повышенная нагрузка при недостаточном его кровоснабжении. Поэтому сила сокращений миокарда снижается, что обусловливает развитие застойных явлений, которые могут развиться как в большом, так и в малом кругах кровообращения. Понятно, что в этом случае формируется соответствующая недостаточность того или иного органа (печени, почек, легких и др.), что неблагоприятно сказывается на состоянии всего организма. Кроме того, снижение систолического объема ведет к тому, что сердце компенсаторно сокращается чаще (тахикардия), создавая для него повышенную нагрузку. Таким образом развивается порочный круг, когда уменьшение сердечного выброса ведет к дефициту кровоснабжения миокарда, а это, в свою очередь, вызывает снижение его сократимости.
   Клиника. У больного стенокардией в результате физического, психического перенапряжения или других условий развивается сердечный приступ, который проявляется в загрудинных болях, иррадиирующих в левую лопатку, левое плечо; наступает общая слабость, аритмии, падение АД, появляется ощущение нехватки воздуха, страх смерти и т.д. Эффективным является применение нитроглицерина (под язык). Больному следует освободить ворот, галстук, брючный ремень; обеспечить доступ свежего воздуха. Если же нитроглицерин не помогает, следует вызвать скорую помощь, так как есть подозрение на инфаркт миокарда. Окончательный диагноз устанавливается по данным ЭКГ, по изменению ряда клинических и биохимических показателей крови.
   Задачами ЛФК при ИБС являются следующие:

   1) улучшить кровоснабжение миокарда;
   2) устранить застойные явления;
   3) включить внесердечные факторы кровообращения;
   4) нормализовать психическое состояние больного.

   Уже во время приступа можно начинать массаж, направленный на уменьшение болезненных ощущений. Его выполняют легким поглаживанием областей левых грудных мышц, надплечия и плеча по направлению к левой подмышечной области.
   В межприступном периоде при ИБС вначале массируют область спины вдоль позвоночника снизу вверх от поясничного отдела до шейного. Затем массируют широчайшие мышцы спины, обращая внимание на область левой лопатки. Переднюю поверхность грудной клетки массируют сначала справа, а затем более тщательно слева: область грудных мышц, грудины, межреберья и дельтовидную мышцу. Заканчивают массаж поглаживанием в области воротниковой зоны и левой лопатки.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – ишемический некроз (разрушение и отмирание) участка сердечной мышцы, обусловленный венечной недостаточностью. В большинстве случаев (до 90%) он является следствием ранее развившейся стенокардии. Поэтому, как и ИБС, инфаркт миокарда – заболевание полиэтиологическое, в возникновении которого факторами риска являются все те обстоятельства, которые были отмечены ранее.
Патогенез. В результате прекращения (или резкого ограничения) кровоснабжения клетки определенного участка миокарда разрушаются (рис. 31). Если участок относительно небольшой, то в зоне инфаркта наступает некроз (отмирание) ткани и здесь образуется рубцовая ткань. Но такое сердце уже не может считаться полноценным, так как его сократительная способность снижена, и производительность выброса крови не соответствует требованиям организма. Если же очаг миокарда достаточно обширен, то сердце уже не в состоянии выбросить в русло кровообращения тот объем крови, который обеспечил бы его собственные (и головного мозга) нужды, – в таком случае для сохранения жизни больного требуется использование всего арсенала средств и методов реанимации.

   Рис. 31. Инфаркт миокарда
   1 – правый желудочек; 2 – венечная артерия; 3 – правое предсердие; 4 – верхняя полая вена; 5 – дуга аорты; 6 – легочная артерия; 7 – передняя нисходящая венечная артерия; 8 – левый желудочек; 9 – ветвь артерии, закрытая тромбом; 10 – область инфаркта миокарда

   Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии.
   Клиника. Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, которые могут продолжаться часами, а иногда и до трех дней; резкие приступы боли медленно затихают и переходят в постоянную длительную боль. Она сопровождается падением АД, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности. Появляются характерные изменения ЭКГ, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта.
   В остром периоде основным способом лечения является медикаментозное, направленное на ослабление болей и сердечно-сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов.
   ЛФК при инфаркте миокарда. Физические упражнения при инфаркте миокарда начинают применять сразу после стихания болей (уже на фоне продолжающегося медикаментозного лечения). Особенно важны именно ранние (начинающиеся уже на первый-второй день после инфаркта) занятия ЛФК в связи с тем, что активность формирования коллатералей начинает заметно снижаться уже через три – пять дней после приступа, а функциональные нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения в зоне поражения миокарда. Доказано, что чем активнее идет процесс ранней функциональной реабилитации, тем менее опасными оказываются последствия инфаркта. Кроме того, как можно более раннее использование нагрузок ЛФК оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние больного, на укорочение периода госпитализации и на снижение степени опасности исхода инфаркта миокарда.
   Дозировка тренировочных нагрузок у больных на любом этапе терапии производится в соответствии с данными тестирования по принципу: интенсивность должна быть несколько ниже пороговой, показанной в приемлемом для данного состояния больного тесте. Так, если при тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились при пульсе 140 уд./мин [19 - Такое тестирование должно проводиться исключительно с ведома и в присутствии лечащего врача.], то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10 – 20 уд./мин.
   Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический.
   На стационарном этапе реабилитации решаются следующие задачи ЛФК:

   1) профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, пневмонии, атонии кишечника и др.);
   2) улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и нормализация регуляции ее деятельности;
   3) тонизирующее влияние на организм и создание у больного положительных эмоций;
   4) выработка компенсаций;
   5) адаптация больного к самообслуживанию.

   Применение ЛФК на этом этапе осложняется необходимостью постельного режима, что при замедлении кровотока может провоцировать образование тромбов, застойных явлений в легких с развитием пневмонии.
   В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от трех (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до шести (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Однако практика лучших клиник показывает, что адекватное использование средств и методов функциональной реабилитации значительно – до одной недели – сокращает этот этап. Основой высокой эффективности ЛФК является соблюдение основополагающих принципов использования физических нагрузок, предполагающих, как было отмечено в разделе «Общие основы методики ЛФК», работу до утомления, периодичность нагрузок, соответствующую динамике восстановления работоспособности, и постепенное повышение нагрузки. Эти требования соответствуют многократному в течение дня выполнению упражнений в аэробном режиме.
   В первый-второй день после приступа внимание обращается на дыхательные упражнения (обеспечивающие включение внесердечных факторов кровообращения, профилактику застойных явлений в дыхательной системе и атонии кишечника), на активные движения в мелких и средних суставах конечностей и на расслабление мышц. При выполнении статических напряжений мышц ног и туловища обращается внимание на ритмичность дыхания, чтобы эти упражнения выполнялись без его задержки (особенно на вдохе). Несомненно и положительное действие в этот период массажа.
   Через один – два дня больному желательно уже садиться (вначале – с помощью специалиста ЛФК или медсестры), а на третий день – и вставать. При этом следует специально подготовить его к переходу в вертикальное положение: так как за время положения лежа нарушилась регуляция тонуса сосудов, то переход в положение стоя может сопровождаться так называемым гидростатическим фактором с оттоком крови от головного мозга, что может привести к головокружению, тошноте и даже к потере сознания. Поэтому перед вставанием следует уже в положении лежа выполнить несколько простых упражнений для нижних конечностей, которые будут способствовать восстановлению тонуса проходящих здесь сосудов (например, ритмические изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра, «велосипед» и др.).
   Через три – четыре дня после приступа инфаркта больного переводят на палатный режим, имеющий в отношении ЛФК практически те же задачи, что и при постельном режиме. Однако теперь больше внимания уделяется адаптации больного к бытовым и повседневным нагрузкам. Основным средством ЛФК в этот период является ходьба: сначала по палате и коридору, затем по лестнице и т.д. Желательно постепенное увеличение времени ходьбы (при тщательном контроле за пульсом!) до 12 – 15 мин. Ориентировочный режим выполнения упражнений – 15 – 20 мин до шести – восьми раз в течение дня.
   Упражнения лечебной гимнастики выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается – для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в релаксации применяются в качестве отдыха после трудных упражнений.
   При положительной динамике функционального состояния, подкрепленной клиническими показателями и результатами функциональных проб, больного переводят на свободный режим. В этот период обращается внимание на подготовку больного к полному самообслуживанию и на дальнейшее повышение его функциональных возможностей. Длительность ходьбы в аэробном режиме неуклонно возрастает, все большее значение приобретает дозированная ходьба по лестнице. В исходных положениях стоя применяются упражнения для всех мышечных групп, с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом) и пр.
   Ориентировочный режим выполнения упражнений в конце периода – 20 – 30 мин до четырех – шести раз в течение дня.
   Перевод больного на санаторный режим (второй период) ставит перед ЛФК задачи:

   1) восстановление физической работоспособности больного;
   2) психологическая реадаптация;
   3) подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

   В течение санаторного периода реабилитации режим занятий ЛФК постепенно переводится со щадящего на щадяще-тренирующий. При этом средства и методика ЛФК мало отличаются от применявшихся при свободном режиме, но постепенно увеличиваются время выполнения, количество упражнений и число их повторений. Продолжительность каждого занятия возрастает. Ежедневно до 30 – 40 мин должна составлять тренирующая ходьба (рабочий пульс 110 – 140 в минуту), дополненная 15 – 20 минутами занятий лечебной гимнастикой. Тренировочная ходьба может выполняться в форме терренкура первой степени сложности с постепенным увеличением времени ходьбы. К концу санаторного периода больной должен быть готов к преодолению маршрута терренкура второй степени сложности. К этому же времени в процессе преодоления дистанции можно осторожно использовать пиковые нагрузки, когда пульс достигает 140 – 160 в мин, что соответствует аэробно-гликолитическому режиму работы. Первые попытки пиковых нагрузок не должны превышать пяти – десяти секунд, но и при положительной реакции организма на них не следует увеличивать время ускорений более 15 – 20 с.
   При наличии соответствующего оборудования терренкур можно заменить работой на велотренажере, бегущей дорожке, а зимой – ходьбой на лыжах.
   На занятиях лечебной гимнастикой используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах, подвижные игры и кратковременный бег.
   Третий период. После окончания санаторного режима больной, перенесший инфаркт миокарда, возвращается в повседневную обстановку. Тем не менее, у него остаются остаточные явления хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, поэтому он остается под поликлиническим наблюдением.
   В третьем периоде задачи ЛФК заключаются в следующем:

   1) вторичная профилактика ИБС;
   2) полное восстановление функции сердечно-сосудистой системы;
   3) повышение физической работоспособности;
   4) поддержание высокого уровня общей и профессиональной работоспособности;
   5) улучшение качества жизни больного.

   Поликлинический этап должен продолжаться в течение всей оставшейся жизни больного. Его основой должен стать переход к здоровому образу жизни во всем многообразии его проявлений. Что касается физических нагрузок, то для перенесшего инфаркт миокарда неотъемлемым компонентом здорового поведения должны быть регулярные длительные (не менее 40 мин) циклические упражнения аэробного характера.
   Прогноз при функциональной терапии инфаркта миокарда достаточно благоприятен (если необратимые изменения не произошли в течение первых двух суток после приступа). Достаточно сказать, что до 80% перенесших инфаркт возвращаются к нормальной трудовой деятельности, причем 46% из них – уже через четыре месяца. Более того, как показывает опыт лучших клиник мира, оптимальное функциональное ведение периода реабилитации после инфаркта миокарда позволяет больным в последующем вернуться к полноценной жизни.

   Так, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение десяти лет интенсивной физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафонских пробегах. Как правило, это были люди целеустремленные, осознающие приоритет здоровья в своей жизни и подчиняющие свой режим жизни поддержанию и укреплению здоровья.

   Что касается основной части перенесших инфаркт миокарда, то наблюдения показывают, что примерно через шесть – десять месяцев после выписки из стационара больные должны перейти к поддерживающему этапу, продолжающемуся всю последующую жизнь.
   На ранних этапах амбулаторной реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта) за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане под наблюдением медицинского персонала (по 20 – 30 мин три – четыре раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда один раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача и не менее двух раза дома самостоятельно: быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной величине пульса. И, наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты – уменьшение вероятности повторного инфаркта в два раза по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой.

Контрольные вопросы по теме

   1. Классификация заболеваний сердечно-сосудистой системы по этиологическому признаку.
   2. Какие показатели являются критериями степеней недостаточности кровообращения?
   3. В чем заключаются патогенетические механизмы влияния физических упражнений на организм при заболеваниях сердечно-сосудистой системы?
   4. Показания и противопоказания к занятиям ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
   5. Охарактеризовать основные принципы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
   6. Каковы основные механизмы патогенетического влияния упражнений аэробной мощности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы?
   7. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при вегетососудистой дистонии?
   8. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при артериальной гипертензии?
   9. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при гипотонической болезни?
   10. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при атеросклерозе?
   11. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при ИБС?
   12. В чем заключаются этиология, патогенез и особенности ЛФК при инфаркте миокарда (по периодам)?

4.2. ЛФК при заболеваниях органов дыхания

4.2.1. Заболевания органов дыхания и их классификация

   Заболевания легких или бронхов в той или иной форме знакомы практически всем людям. Это обусловлено прежде всего тем, что дыхательная система непосредственно контактирует с наружной средой и подвергается ее воздействию. Заболевания дыхательной системы в России являются наиболее частой причиной большого объема пропусков учебных занятий у детей и больничных листов нетрудоспособности у взрослого населения.
   Этиология и патогенез. Среди причин заболеваний дыхательной системы основное значение имеют инфекции, возбудители которых с вдыхаемым воздухом попадают в организм и контактируют со слизистой верхних дыхательных путей. Хотя сама слизистая имеет защитную и детоксикационную способность, инфекция при благоприятных для нее условиях (при ослаблении организма, переохлаждении и других факторах, ведущих к снижению иммунитета) может вызвать заболевание. Инфекционные заболевания дыхательного аппарата вызываются вирусами, бактериями, грибками, кокками, риккетсиями и другими микроорганизмами.
   Несомненное значение среди других причин заболеваний дыхательной системы имеют загрязнение атмосферы химическими и органическими веществами, нарушения обмена веществ, стрессы, токсические агенты и несоблюдение правил здорового образа жизни, в том числе малоподвижность, нерациональное питание, вредные привычки и пр. Все это способствует снижению сопротивляемости организма действию болезнетворных факторов.
   Классификация заболеваний дыхательной системы. Природу и характер развития всех болезней дыхательной системы можно разделить на инфекционно-воспалительную, аллергическую и инфекционно-аллергическую.
   При различных заболеваниях дыхательного аппарата функция его нарушается, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность, природа которой обусловлена как изменениями в механизмах внешнего дыхания, так и вне его. В частности, следует упомянуть следующие.
   Изменение функции внешнего дыхания может возникать из-за ограничения подвижности грудной клетки и легких, уменьшения дыхательной поверхности легких (при пневмонии, эмфиземе, опухолях и др.), ухудшения эластичности легочной ткани, нарушения регуляции дыхания и кровообращения в легких и пр.
   Ограничение подвижности грудной клетки и легких происходит вследствие слабости дыхательной мускулатуры и поражения иннервирующих ее нервов, воспаления плевры (плеврит), накопления в плевральной полости экссудата (выпота), образования плевральных спаек, деформации грудной клетки и позвоночника и т.д.
   Нарушение проходимости воздухоносных путей может быть связано со спазмом гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол (бронхиальная астма), с воспалительными процессами с образованием обильной мокроты (бронхит), сдавливания дыхательных путей опухолями или Рубцовыми сращениями и т.п.
   Снижение диффузионной способности легких бывает при структурных изменениях альвеолярно-капиллярных мембран, из-за чего из альвеолярного воздуха в кровь поступает меньше кислорода, а из крови в альвеолярный воздух – CO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

.
   Изменения регуляции дыхания возникают при нарушениях центральной регуляции и при изменениях в интерорецепторах, обеспечивающих рефлекторную регуляцию дыхания.
   Изменения легочного кровообращения являются следствием застойных явлений в малом круге кровообращения или склеротических изменений.
   В соответствии с выраженностью заболевания способность больного выполнять физические нагрузки снижается. Этот критерий положен в основу трехстепенной классификации недостаточности внешнего дыхания:

   • первая степень – больной может выполнять нагрузки повседневной жизни, не ограничен в обычной жизни и в быту, но затрудняется выполнять более напряженную физическую работу;
   • вторая степень – больной с трудом выполняет повседневные нагрузки. Эта степень, в свою очередь, подразделяется на 2а, когда ограничения в выполнении повседневных нагрузок невелики, и 26, когда большинство таких нагрузок уже оказываются недоступными;
   • третья степень – характеризуется неспособностью выполнять даже нагрузки малой мощности; иногда дыхательная недостаточность проявляется даже в покое. Эта степень также подразделяется на За – больной способен к самообслуживанию, и 36 – больной нуждается в постороннем уходе.

4.2.2. Методика ЛФК при заболеваниях дыхательной системы

   Механизмы терапевтического влияния физических упражнений. Влияние физических упражнений на профилактику и лечение заболеваний дыхательного аппарата обусловлено прежде всего тесной физиологической и функциональной связью мышечной деятельности и дыхания.
   Во время двигательной активности в работающих мышцах образуются химические соединения, которые через рефлекторный и гуморальный механизмы сказываются на активности дыхания, выражающемся в усилении вентиляции и газообмена, направленном на обеспечение самой работы. При этом происходят и согласованные изменения в состоянии других систем организма, в частности, в сердечно-сосудистом аппарате. Такая согласованность настолько совершенна, что величина максимального потребления кислорода, определяющего функциональные возможности дыхания, является основным показателем, по которому оценивают не только физическую работоспособность организма, но и уровень здоровья человека. В патологических условиях при заболеваниях органов дыхания любого генеза указанное согласование нарушается. Поэтому важнейшая задача ЛФК – восстановление регуляции дыхания и его приспособительная перестройка для обеспечения жизнеспособности организма.
   ЛФК способствует быстрейшему восстановлению работоспособности больного, тренирует деятельность основных систем, препятствует образованию легочных рубцов и спаек, активизирует крово– и лимфообращение в легких, способствует рассасыванию воспалительного экссудата, восстанавливает нормальную структуру дыхания и учит больного управлять им произвольно. ЛФК способствует восстановлению равномерности вентиляции, улучшает альвеолярно-капиллярные взаимоотношения, восстанавливает соответствие легочной вентиляции и легочного кровотока, обеспечивает улучшение диффузии газов в легких. Физические упражнения вызывают улучшение бронхиальной проходимости, а также дренажной функции бронхов и эвакуацию патологического содержимого.
   Упражнения с произношением на выдохе звуков рефлекторно уменьшают спазмы бронхов, повышают концентрацию адреналина, расслабляющего бронхи. Увеличивается подвижность грудной клетки и диафрагмы, облегчается отделение мокроты. Неэкономичный верхнегрудной тип дыхания сменяется нижнегрудным.
   Методика ЛФК. Из средств ЛФК в терапии заболеваний дыхательной системы широкое применение находят дыхательные упражнения. Их значение прежде всего определяется тем, что они восстанавливают согласованную работу всей дыхательной мускулатуры, устраняя дискоординацию в активности основных и вспомогательных дыхательных мышц, возникающую из-за нарушения произвольной регуляции дыхания. Чем раньше дыхательные упражнения включаются в методику занятий, тем больше их эффект. Приспособительная перестройка дыхания, компенсация развивающейся дыхательной недостаточности с помощью дыхательных упражнений используются уже в острой стадии дыхательных расстройств.
   Дыхательные упражнения классифицируют на статические и динамические, в урежении дыхания, с изменением структуры дыхательного цикла, с увеличением вентиляции отдельных долей легкого, дренирующие и пр.
   С самого начала следует обратить особое внимание на обучение больного полному дыханию: вначале заполнить воздухом нижние доли легкого (на вдохе надуть живот), затем средние (расширяется грудная клетка) и верхние (поднимается плечевой пояс). Теперь задержать дыхание на несколько секунд – и выдох в той же последовательности.
   Не меньшее значение имеет и обучение больного произвольной регуляции своего дыхания с тем, чтобы вовлечь всю дыхательную мускулатуру в акты вдоха и выдоха. Для этого необходима постоянная и настойчивая тренировка. В одних случаях надо больше обращать внимания на эластичность легких, в других – на выдох, т.е. в каждом случае следует учитывать особенности больного.
   В последнее время, особенно на этапе восстановительного лечения, широкое распространение получили методики парадоксальной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой) и с ограниченной легочной вентиляцией (по Бутейко).

   Парадоксальная дыхательная гимнастика Г.С. Стрельниковой свое название получила потому, что вопреки существующим традиционным рекомендациям при выполнении движений, сопровождающихся увеличением объема грудной клетки, выполняется выдох, а с уменьшением ее объема – вдох.
   Сама гимнастика в своей основе имеет активный, напряженный короткий вдох, тренирующий дыхательные мышцы. Вдох шумный через нос, выдох происходит пассивно, сам собой. Гимнастика улучшает вентиляцию альвеол, массирует бронхи и голосовые связки. Встречные потоки вдыхаемого и «выжимаемого» сопутствующими движениями рук воздуха способствует накоплению CO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

, образование которого превышает утечку.
   Парадоксальная дыхательная гимнастика особенно показана пожилым людям, так как интенсивность выполнения упражнений (а, следовательно, и нагрузка на организм) невелика.
   Методика волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) построена на той предпосылке, что человек дышит гораздо глубже, чем необходимо, с потерей необходимого для поддержания нормального тонуса кровеносных сосудов CO -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– именно по этой причине при глубоком и частом дыхании начинает кружиться голова, может наступить приступ стенокардии или бронхиальной астмы.
   Задача ВЛГД – устранить гипервентиляцию и развитие гипокапнии.
   Начинают с измерения контрольной паузы на выдохе, которая определяет степень болезни «глубокого дыхания». Для этого задерживают дыхание на выдохе до первых признаков нехватки дыхания; засекают пульс и время задержки дыхания, по которому судят о степени недостаточности дыхания, связывая ее с содержанием углекислого газа в альвеолярном воздухе (табл. 9).

   Таблица 9
   Соответствие длительности произвольной задержки дыхания состояния дыхательной функции (по К.П. Бутейко)

   Сама тренировка в ВЛГД заключается в изменении глубины, а не частоты дыхания.
   После измерения пульса и контрольной паузы задержки дыхания произвольно объем дыхания уменьшают так, чтобы можно было без особого напряжения дышать в этом режиме до пяти минут, и больному предлагают «запомнить» этот дыхательный объем. Вновь измеряется дыхательная пауза, время которой следует сравнить с первой паузой. Ее уменьшение свидетельствует о том, что при регулируемом дыхании больной слишком напрягся, а объем дыхания не уменьшил. В норме вторая контрольная пауза должна быть длиннее первой. Следует сделать пять попыток уменьшенного дыхания и после каждой замерять контрольную паузу. В конце занятия замерить пульс – он должен быть таким же, как и в начале занятия (или ниже).
   В сутки надо шесть раз повторить этот цикл. Смысл дальнейшей тренировки заключается в том, чтобы постепенно дышать в «уменьшенном» (по объему) режиме все более длительное время. Когда это можно будет сделать в течение десяти минут, следует вновь уменьшить объем дыхания и повторить цикл заново. При таком режиме длительность контрольной паузы будет постепенно нарастать. В среднем ее прирост должен составлять одну секунду в неделю. Вначале тренировку лучше проводить в спокойной обстановке, а в последующем, по мере освоения методики, ее можно проводить в любой обстановке (например, по пути на работу или домой).
   Освоение методики ВЛГД требует соблюдения определенных условий. Так, с самого начала освоения метода больной должен приучить себя постоянно следить за своим дыханием. Следует знать, что препятствуют поверхностному и провоцируют глубокое дыхание переедание, резкие запахи, недостаток движения, стрессы, курение, алкоголь и др.
   ВЛГД хорошо сочетается с другими видами физических нагрузок, особенно длительного аэробного характера (ускоренная ходьба, бег, лыжи, велосипед и др.).

   Эффективность применяемых при заболеваниях органов дыхания средств ЛФК во многом определяется исходными положениями. Так, для активизации дыхания в пораженных отделах легких используется исходное положение на здоровом боку, а для уменьшения вентиляции пораженной стороны больного укладывают на больной бок. При необходимости усиления экскурсии верхних отделов легких применяются исходные положения с переключением тяжести пояса верхних конечностей на тазовый (руки в упоре на бедрах) или на опору (руки в упоре на стуле или кровати). Частая смена исходных положений целесообразна при распространенных очаговых процессах и для усиления дренажной функции бронхиального дерева. В последнем случае также применяются и специальные (дренажные) исходные положения.
   ЛФК следует начинать как можно раньше, но лишь после стихания острых явлений. Следует исключить силовые и скоростно-силовые упражнения с натуживанием.

ЛФК при заболеваниях верхних дыхательных путей

   Бронхиальная астма – заболевание органов дыхания, характеризующееся приступами удушья различной частоты и длительности.
   Этиология. Бронхиальная астма может быть приобретенной или наследственной и характеризуется нарушениями в механизмах иммунитета. У больных в ответ на попадание в организм вызывающего такую реакцию фактора (аллергена) вырабатываются антитела, вызывающие приступ болезни.
   Основа возникновения бронхиальной астмы – повышенная чувствительность дыхательных путей к различным «раздражителям», под действием которых развивается и усугубляется отек слизистой оболочки бронхов, скопление слизи в их просвете и бронхоспазм. В зависимости от характера вызывающего приступ астмы фактора выделяют две формы бронхиальной астмы – атопическую, развивающуюся в ответ на неинфекционные антигены, и инфекционно-аллергическую, когда аллергенами являются бактерии и вирусы.

   При атопической форме бронхиальной астмы причинами развития ее приступов и собственно возникновения и прогрессирования самого заболевания могут быть:

   • воздействие химических веществ – дым различного происхождения, запах стиральных порошков и парфюмерии, различные препараты и лекарства (в частности, аспирин);
   • биологические факторы – перхоть домашних животных, клещи, тараканы, цветочная пыльца, плесень на стенах, некоторые виды пищевых аллергенов, содержащиеся в коровьем молоке, рыбе, злаках, цитрусовых, клубнике, шоколаде, лекарственных веществах и т.д.;
   • климатические факторы – воздействие холодного и сухого воздуха, изменения атмосферного давления, магнитного поля Земли, сильная влажность и пр.;
   • психические и эмоциональные перегрузки.

   В некоторых случаях как самостоятельный вариант выделяют «бронхиальную астму физической нагрузки» – состояние, при котором обструкция дыхательных путей развивается после физической нагрузки, но сама по себе проходит в течение примерно 30 – 45 минут после ее окончания.
   Инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы в большинстве случаев предшествуют многократно повторяющиеся инфекции органов дыхания – респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии и т.д., вызывающие нарушение барьерной функции бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов. Следовательно, можно говорить о том, что эта форма бронхиальной астмы является результатом длительных, не до конца вылеченных заболеваний дыхательной системы. Именно инфекционно-аллергпческая форма бронхиальной астмы чаще всего диагностируется для этой болезни.

   Независимо от факторов, приведших к развитию бронхиальной астмы, доминирующую роль в этиологии этого заболевания играет наследственность в широком смысле слова. Дело в том, что бронхиальная астма как аллергическое заболевание возникает у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым химическим веществам или физическим факторам – аллергенам. Повышенная же чувствительность чаще всего является проявлением наследственно-конституционных особенностей организма, выражающимся во врожденной склонности к аллергическим реакциям.
   Патогенез бронхиальной астмы имеет в своей основе хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве. При этом во время приступа развивается спазм гладких мышц бронхов и отек их слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров и гиперсекреции слизи. Именно эти изменения и формируют основные клинические симптомы болезни.

   При атопической форме приступ бронхиальной астмы связан с аллергическими реакциями немедленного типа, когда в крови у больных обнаруживается значительное количество кожно-сенсибилизирующих антител. При инфекционно-аллергической форме в результате многократных инфекционных заболеваний дыхательной системы развивается инфекционная аллергия, которая может протекать по типу как немедленной, так и замедленной гиперчувствительности. Важнейшими патофизиологическими механизмами, завершающими аллергические реакции в бронхах и вызывающими нарушение бронхиальной проходимости, являются бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и выделение в просвет бронхов вязкого, тягучего секрета. При этом развивается экспираторная одышка – затруднение выдоха. Одновременно с приступом удушья развиваются характерные для бронхиальной астмы нарушения внешнего дыхания (уменьшение ЖЕЛ, MBЛ, резервного объема выдоха, увеличение функциональной остаточной емкости, развитие гипоксемии и гиперкапнии).

   Клиника. В течении заболевания выделяют период обострения и межприступный период (период ремиссии).
   Приступы бронхиальной астмы могут возникать в любое время суток, но чаще они отмечаются ночью, что связано с повышением во время сна. Типичным для бронхиальной астмы является приступ удушья: больной не может выдохнуть воздух, грудная клетка расширена и приподнята, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, пульс учащен. При этом больной принимает удобную для себя позу: сидит, опираясь руками о края кровати, плечи его приподняты, голова втянута – все это способствует включению в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры. Внешне заметные симптомы: дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, зрачки расширены, кожные покровы бледные, нередко бывает частый сухой, мучительный кашель. Пульс учащен. Из-за затруднения с выдохом повышается внутригрудное давление, сильнее проявляются подкожные венозные стволы, а лицо может приобретать синюшный оттенок. Субъективно: у больного развивается страх смерти, из-за чего застойный доминирующий очаг в ЦНС еще больше усиливается и проявления приступа обостряются в еще большей степени.
   Бронхиальная астма атопической формы проявляется резким началом, но, быстро возникнув, приступ быстро и заканчивается чаще всего продуктивным кашлем: как только начинает отделяться мокрота, наступает улучшение. При инфекционно-аллергической форме чаще начало приступа постепенное, но длиться он дольше. Кашель и мокрота прослеживаются на протяжении всего приступа.
   Приступ исчезает сам по себе или после приема бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

   Приступ бронхиальной астмы редко возникает на фоне полного здоровья, обычно ему предшествует появление предвестников в виде беспокойства, раздражительности, повышенной возбудимости или, наоборот, угнетенности, вегетативных расстройств, неприятных ощущений в груди (першение, тяжесть, заложенность), звучных свистящих хрипов. Предвестниками приступа могут быть развивающиеся покраснение и зуд глаз, слезотечение, глаза становятся узкими, иногда даже опухают.

   Тяжесть и периодичность приступов зависят от длительности болезни, степени поражения дыхательных путей и общего состояния больного. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких десятков минут; может наступать один – два раза в году, а может – до нескольких десятков в сутки. Поэтому следует обращать серьезное внимание на факторы, провоцирующие обострения, а также сезонную вариабельность симптомов (у многих больных особенно часто обострения проявляются весной и осенью) и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
   Имеются несколько вариантов течения бронхиальной астмы: астматический бронхит, встречающийся преимущественно у детей раннего возраста, аллергическая пневмония, протекающая как пневмония с астматическим синдромом и характеризующаяся появлением эозинофильных инфильтратов в легких, и астматическое состояние, когда затруднение дыхания не заканчивается приступом, а держится несколько дней.
   Лечение бронхиальной астмы должно учитывать индивидуальные особенности больного, возможный аллерген, период заболевания и характер изменений дыхательной системы. В первом периоде оно направлено на устранение имеющихся нарушений бронхиальной проходимости, обеспечение нормализации функций нервной системы и ее вегетативных отделов, компенсацию развивающейся дыхательной недостаточности. Для решения этих задач назначают препараты, способствующие расширению бронхов в комбинации с антигистаминными средствами. В дальнейшем в межприступных периодах задачами лечения являются нормализация функции внешнего дыхания, десенсибилизация и нормализация деятельности организма, ликвидация воспалительных изменений дыхательных путей и ликвидация очагов инфекции. Для сенсибилизации проводят специфическую и неспецифическую вакцинацию. Важным элементом лечения является диетотерапия, которая для больных бронхиальной астмой предусматривает ограничение углеводов и животных белков, а также исключение продуктов, вызывающих аллергическую реакцию и богатых экстрактивными веществами. Особое место в профилактике обострений бронхиальной астмы занимает повышение неспецифической сопротивляемости.
   Недостаточное внимание к терапии бронхиальной астмы и прогрессирование заболевания обычно приводят к появлению и дальнейшему развитию распространенной обструкции бронхиального «дерева» различной степени выраженности.
   Лечебная физкультура при бронхиальной астме оказывает положительное влияние на корковые процессы, способствует изменению общей реактивности организма больного и повышению иммунитета. Под влиянием специальных средств ЛФК снижается повышенный тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшается отечность слизистой оболочки и устраняются основные патофизиологические механизмы нарушения бронхиальной проходимости в целом. Такие эффекты сопровождаются нормализацией моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов, что исключает патологическую импульсацию, направляющуюся от измененных дыхательных путей и внутренних органов в ЦНС. Важным эффектом применения физических упражнений является нормализация психического статуса больного благодаря устранению застойного патологического очага в ЦНС.
   Основными задачами ЛФК при бронхиальной астме являются:

   1) улучшение и нормализация бронхиальной проходимости;
   2) облегчение эвакуации секрета из бронхиального дерева;
   3) нормализация внешнего дыхания;
   4) улучшение и восстановление нарушенных биомеханических механизмов дыхательного акта, увеличения подвижности грудной клетки и укрепления дыхательной мускулатуры;
   5) укрепление иммунитета;
   6) нормализация нервных процессов в ЦНС.

   В ЛФК при бронхиальной астме используются специальные и общие средства.
   Специальные средства ЛФК в основном рассчитаны на период обострения и ближайшее после него время. Они преимущественно ориентированы на решение первых четырех из указанных задач и применяются для воздействия непосредственно на различные стороны дыхательного процесса. Основное значение среди этих средств имеют дыхательные упражнения. Так, для улучшения бронхиальной проходимости и облегчения эвакуации секрета из бронхиального дерева достаточно эффективными оказываются дренирующие упражнения и упражнения с форсированным удлиненным и ступенчато-удлиненным выдохом (при этом обращается внимание, чтобы вдох был поверхностным для предупреждения гипервентиляции). Для тренировки дыхательных мышц используются дыхательные упражнения с произнесением на выдохе ряда дрожащих, шипящих и свистящих звуков, когда создается сопротивление потоку выдыхаемого воздуха. Такие упражнения рефлекторно уменьшают спазмы бронхов, повышают концентрацию адреналина, расслабляющего бронхи, и облегчают отделение мокроты, что весьма важно во время приступа. Систематическое же их выполнение способствует увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы, а неэкономичный верхнегрудной тип дыхания сменяется нижнегрудным.
   При освоении упражнений с удлиненным выдохом следует привлечь внимание больного к важности акцентированного выдоха, так как во время приступа прослеживаются затруднения именно с выдохом. Это обстоятельство провоцирует не только множественные нарушения в деятельности и самой дыхательной системы, и других систем жизнеобеспечения (в частности, сердечно-сосудистой), но и вызывает у больного чувство страха из-за возможности, как ему кажется, смерти. С другой стороны, умение произвольно регулировать и контролировать свое дыхание, доведенное до автоматизма, исключительно важно, потому что сразу же после произвольно выполненного больным выдоха острота приступа, как правило, начинает снижаться.
   Как уже отмечалось, при непрерывном выполнении даже легких упражнений через определенное время (индивидуальное для каждого больного – от 20 – 30 сек. до нескольких минут и даже больше) появляются признаки приближающегося приступа бронхиальной астмы. Если же больной будет постепенно увеличивать (постепенно! – по несколько секунд в день) время выполнения упражнения, то наступление приступа будет все больше отдаляться, пока не прекратится полностью. Лучше всего для этого подходят циклические упражнения (ходьба, бег на месте и в движении, лыжи и пр.), которые следует выполнять в аэробном режиме.
   При бронхиальной астме хороший эффект дают упражнения, выполняемые по системе парадоксальной дыхательной гимнастики Стрельниковой и по методу ВЛГД Бутейко.
   Массаж при бронхиальной астме определяется текущим состоянием больного. Уже во время приступа можно проводить легкое поглаживание спины от надплечий вниз (1 – 1,5 мин), после чего сдавливают нижнюю часть грудной клетки, обхватив больного сзади руками, что облегчает выдох. По мере восстановления дыхания вновь проводят поглаживающий массаж спины, а затем спереди от подмышечных впадин к подгрудинному углу.
   В межприступном периоде массаж проводят в положении больного сидя. Массируют спину, заднюю поверхность шеи, боковые и передние участки грудной клетки. Для точечного массажа используют слаботормозной метод (рис. 32). После этого больной делает удлиненный выдох, на фоне которого проводят с глубоким плавным надавливанием массаж по боковым поверхностям груди сверху-вниз-вперед. Затем больному предлагается делать короткие прерывистые резкие выдохи, во время каждого из которых проводят толчкообразные сдавливания его груди, сжимая ее наложенными спереди на грудь и сзади на спину ладонями.

   Рис. 32. Точки акупунктуры, используемые при бронхиальной астме

   Массаж проводят ежедневно по 15 – 20 мин в перерывах между выполнениями физических упражнений.
   Не вызывает сомнения эффективность всех указанных средств ЛФК. Однако следует напомнить, что основной причиной бронхиальной астмы является нарушенный иммунитет. Хотя его текущее состояние определяется всеми обстоятельствами образа жизни, для тренировки иммунитета наиболее действенным средством является закаливание, в частности, повышение устойчивости к низким температурам. Кроме того, закаливание способствует снижению частоты простудно-инфекционных заболеваний, которые, как уже отмечалось, сами по себе являются одной из важнейших причин развития заболевания. Средствами закаливания к холоду могут быть контрастный душ, ножные ванны и т.п., которые следует выполнять регулярно один – два раза в день. Кроме того, больному следует стараться больше ходить босиком дома, а летом – на природе.
   После окончания острого периода болезни, связанного с лечением в стационаре, больные находятся на диспансерном учете, а дети при возобновлении занятий занимаются физкультурой в специальной медицинской группе. Вообще следует отметить необходимость занятий физкультурой для больных бронхиальной астмой в систематическом режиме в течение всей жизни.

Простудные и простудно-инфекционные заболевания

   Простудные и простудно-инфекционные заболевания в России являются одними из наиболее распространенных, хотя видовая устойчивость организма человека к действию низких температур достаточно высока [20 - Так, йоги-респы соревнуются при температуре ниже -20°С в скорости высушивания мокрых простыней теплом своего тела, сидя нагишом на льду замерзшего озера. Стали традиционными проплывы специально подготовленных пловцов через Берингов пролив из Аляски на Чукотку (более 40 км) при температуре воды +4...+6°С.]. В таком случае следует говорить об извращении сформировавшихся в эволюции совершенных механизмов терморегуляции у современного человека.

   Человек относится к теплокровным организмам, т.е. имеющим постоянную температуру своего тела. Это свойство обеспечивается сложной системой терморегуляции, которая при опасности перегревания уменьшает выработку тепла и увеличивает его отдачу, а при опасности переохлаждения – активизирует выработку тепла с ограничением его отдачи. Терморегуляция у человека работает довольно надежно при условии, что окружающая обстановка поддерживает ее активное состояние, т.е. позволяет организму находиться при постоянной температуре около 36 – 37°С. Такие условия соответствуют температуре окружающего воздуха 16 – 18°С: при более низкой организму грозит переохлаждение, а при более высокой – перегревание. Однако человек чаще всего находится в окружающей температуре, которая грозит ему именно перегреванием, чему во многом способствуют теплая одежда и высокая температура в помещении. В таком случае механизмы поддержания нормальной температуры тела при низких окружающих температурах у большинства людей оказываются детренированными, что приводит к развитию простудных и простудно-инфекционных заболеваний.

   Этиология. Основными причинами и условиями возникновения простудных и простудно-инфекционных заболеваний являются следующие.

   1. Снижение иммунитета, связанное с переохлаждением, ослаблением организма, физическим или умственным переутомлением, злоупотреблением вредными привычками, хронической или длительной тревожностью и т.д.
   2. Недостаточная двигательная активность исключает активное поддержание нормальной температуры тела при угрозе переохлаждения, основное значение в котором играет повышенный тонус скелетной мускулатуры. В этих условиях человеку приходится прибегать к искусственным условиям (теплая одежда, комфортная температура в помещении и т.д.), из-за чего нарушаются механизмы терморегуляции.
   3. Зашлакованность организма при переохлаждении делает дыхательные пути едва ли не основным каналом выведения шлаковых веществ, поступающих в организм или образующихся в нем самом в результате процессов метаболизма. Возникающая в этих условиях отечность и рыхлость дыхательных путей делают их слизистую легко проницаемой для болезнетворных вирусов.
   4. Резкие колебания температуры, особенно при быстром переходе из обстановки с высокими ее значениями в обстановку с низкой температурой.

   При всей значимости указанных факторов риска простудных и простудно-инфекционных заболеваний основным из них является все-таки снижение иммунитета и устойчивости организма к действию низких температур. Наиболее эффективным средством их тренировки является закаливание.
   Значение закаливания заключается в многообразных эффектах, основными из которых являются:

   1) возрастание активности иммунитета и сопротивляемости инфекции;
   2) повышение устойчивости к снижению температуры тела;
   3) увеличение выработки тепла при действии низких температур;
   4) более легкая переносимость по выраженности и длительности возникших простудных и простудно-инфекционных заболеваний.

   Хотя всем простудным и простудно-инфекционным заболеваниям свойственны определенные общие характеристики, между ними есть и серьезные различия, которые следует учитывать для их профилактики и терапии. Эти различия связаны и с преимущественной причиной, вызвавшей соответствующее нарушение, и с проявляемыми при этом симптомами.
   Классификация. На основании анализа этиологии и патогенеза все многообразие вызванных переохлаждением заболеваний можно классифицировать на две основные группы – простудных и простудно-инфекционных заболеваний.
   Наиболее часто встречающимися простудными заболеваниями являются ринит (насморк), ларингит (воспаление гортани), фарингит (воспаление трахеи), бронхит (воспаление бронхов).
   В возникновении простуд основными причинами являются зашлакованность организма и резкие перепады температур.

   При адекватном потоотделении значительная часть поступивших в организм не имеющих природного происхождения (с пищей, водой, воздухом, в результате вредных привычек и пр.), а также образовавшихся в результате жизнедеятельности веществ удаляется с потом. При низких же температурах окружающей среды, когда потоотделение прекращается, функцию очистки организма принимает на себя дыхательная система: возникающая при этом отечность дыхательных путей является защитной реакцией, направленной на удаление из организма вместе с выделениями вредных веществ. Однако при относительно длительном сохранении такой отечности слизистая дыхательных путей становится легко проницаемой для инфекционных микроорганизмов, и развивается уже простудно-инфекционное заболевание.
   Другой фактор, провоцирующий простуду, – резкие перепады внешних температур. Когда человек находится при окружающей температуре, грозящей ему перегреванием, компенсаторно активизируется потоотделение: при испарении 1 мл пота организм теряет до 0,56 ккал тепла, что позволяет поддерживать нормальную температуру тела. Терморегуляция человека относительно инертна, поэтому при выходе из теплого помещения на морозный воздух требуется не менее пяти – семи минут для ее перестройки от режима теплоотдачи, предупреждающего перегревание организма, к режиму, предохраняющему его от переохлаждения при низких температурах. Если же переход из тепла в холод оказывается гораздо короче (как это чаще всего и бывает), то и на холоде организм продолжает отдавать тепло. Отсюда становится понятной опасность пребывания потного человека на холоде – интенсивная отдача тепла через потоотделение вызывает переохлаждение организма. Положение усугубляется тем, что, уже находясь на морозном воздухе, человек в теплой и тяжелой одежде двигается мало, а поступающий в его легкие холодный воздух вызывает нарушения их деятельности.
   Зашлакованность организма уменьшается при ограничении поступления в организм формирующих шлаки веществ или при активизации выведения шлаков из организма. Оба таких эффекта дает переход на питание преимущественно сырыми растительными продуктами, которые содержат значительное количество натуральных компонентов и, кроме того, стимулируют иммунитет. В периоды, опасные для возникновения простуд, следует ограничить потребление поваренной соли, которая, задерживая воду в организме [21 - Достаточно отметить, что 1 г поваренной соли задерживает в организме до 120 мл воды – именно этим объясняется жажда, возникающая после употребления соленой пищи.] и ограничивая потоотделение, затрудняет выведение из организма шлаковых веществ. В то же время отказ от соли активизирует распад жиров, которые называют «отстойниками шлаков» в организме, а образующаяся при распаде вода выводится вместе со шлаками.
   Очищение организма от поступивших или образовавшихся в нем шлаковых веществ возможно несколькими путями: обильным питьем (если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, почек или обмена углеводов), баней (лучше суховоздушной, где не только идет очистка организма от шлаков, но и вызванная высокой температурой гибель вирусов) и т.д.
   В целях предупреждения негативного влияния резких перепадов температур в развитии простуд важно поддержание температуры в помещении на уровне до 22 – 24°С. Выше указанной температуры в организме начинается активное потоотделение, предупреждающее перегревание. Увеличивается потоотделение, и при широко практикующихся попытках перед выходом на холод следует запастись теплом (например, горячими напитками).

   Простудно-инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, ангина и др.) могут возникать в любое время года, так как основной причиной их развития является снижение иммунитета, связанное со многими обстоятельствами неправильного образа жизни: переутомлением, вредными привычками, сильным или длительным действием стрессовых факторов и пр. Однако чаще и шире они распространяются в холодное время года в связи с тем, что при переохлаждении:

   – снижается активность иммунитета, и организм не в состоянии успешно сопротивляться инфекции;
   – отечная и рыхлая слизистая дыхательных путей становится легкопроницаемой для возбудителей заболевания.

   Хотя и простуду, и грипп (как типичное заболевание простудно-инфекционного характера) вызывают вирусы, однако между ними отмечаются существенные различия, что проявляется в симптомах их протекания (табл. 10).

   Таблица 10
   Симптоматика простудных заболеваний и гриппа

   Из приведенной таблицы видно, что простуда чаще всего поражает лишь дыхательную систему: носоглотку, горло, верхние дыхательные пути. При инфекционных же заболеваниях отмечается реакция всего организма в виде высокой температуры, озноба и более серьезных симптомов. Поэтому последние почти всегда протекают в более тяжелой форме, чем простуда. Характерная для них и отличающая от простуды особенность – внезапное начало с высокой температурой и ознобом. При обычных методах и средствах лечения простуда проходит за два – пять дней, а полное восстановление жизнедеятельности организма занимает одну – полторы недели. Активная же фаза простудно-инфекционных заболеваний обычно продолжается около недели, но остаточные явления – слабость, упадок сил, мышечные боли и другие – могут сохраняться еще две – три недели.
   В настоящее время в терапии простудных и простудно-инфекционных заболеваний основными средствами рассматриваются покой и фармакология. Так как причины возникновения этих заболеваний отличаются (переохлаждение и зашлакованность организма в первом случае и снижение иммунитета и инфекция – во втором, хотя определенное значение именно в снижении иммунитета имеют и факторы, указанные для простуд), то поведение человека и подходы к их терапии должны отличаться.
   При простуде необходимо предпринять усилия, направленные на максимально быстрое освобождение организма от шлаков. Помочь в этом случае можно несколькими путями:

   • воздержанием от пищи (если нет противопоказаний) с обильным питьем или, по крайней мере, переходом на питание только сырыми растительными продуктами;
   • полным отказом от поваренной соли;
   • при насморке хороший результат дают те средства, которые очищают (но не пересушивают) слизистую носа и тем самым улучшают условия для отхода выделений (промывание носа соленой водой, закапывание растворов, приготовленных из меда и соков лука, моркови, свеклы, промывание мыльным раствором и т.д.).

   При насморке лучше воздержаться от применения тех препаратов, которые, подсушивая слизистую носовых ходов, уменьшают выделения из носа и тем самым затрудняют очистку организма от шлаков. В этом случае отечность опускается в более низкие отделы дыхательных путей – гортань и трахею, что ведет к возникновению кашля. Сам кашель является адаптивной реакцией, направленной не только на очистку организма от шлаков, но и на освобождение дыхательных путей от возбудителей инфекции, механических и других вредных веществ. Поэтому кашель, сопровождаемый отхождением мокроты, является благотворным. При таком кашле также нецелесообразно применять препараты, вызывающие подсушивание слизистой дыхательных путей. Напротив, сухой кашель непродуктивен, так как не способствует очистке дыхательного аппарата. Смягчает его обильное питье (вместе с медом, соком хрена, горчицей), полоскание горла (растворами соли, соды, меда и пр.). Подавление же кашля лекарственными препаратами также затрудняет очищение организма от шлаковых веществ – в этом случае отечность опускается в еще более низкие участки дыхательного аппарата.

   При возникновении простудно-инфекционных заболеваний поведение человека должно отличаться, потому что в этих условиях организм прежде всего направляет свои усилия на борьбу против инфекции. Поэтому при развитии этих заболеваний и возникают чувство слабости, мышечные боли и др. симптомы, ведущие к ограничению расхода энергии на другие, кроме иммунитета, стороны жизнедеятельности. С этим же связано и снижение аппетита у больного, но в отношении к пище прежде всего следует анализировать собственные ощущения больного: не следует заставлять себя есть, но если возникло отчетливое чувство аппетита, его надо утолить, используя для этого натуральные, сырые растительные продукты.
   Еще одной защитной реакцией организма, направленной против возбудителя инфекционного заболевания, является лихорадка – повышение температуры тела. При ней размножение вирусов и их жизнедеятельность затрудняются, а воздействие защитных сил организма на них оказывается более эффективным. Поэтому прием жаропонижающих средств с самого начала болезни только увеличивает ее длительность. Однако если температура повышается выше 39° или высокая температура держится более трех дней, в отношении использования фармакологии следует обязательно следовать врачебным рекомендациям.
   ЛФК при простудах и простудно-инфекционных заболеваниях, как и лечение, имеет свои особенности.
   Полезный эффект двигательной активности в профилактике и терапии простуд и простудно-инфекционных заболеваний определяется заметной ролью, которую движение играет в поддержании стабильной температуры тела. В этом отношении особое значение играет тонус скелетных мышц, который возрастает при низкой окружающей температуре и снижается при потеплении. Например, при дрожи воспроизводство тепла организмом может возрасти более чем в три раза, а при напряженной физической работе – даже в десять и более раз. В таком случае при первых признаках начинающегося снижения температуры тела активная двигательная деятельность способствует выработке дополнительного количества тепла, что препятствует начинающемуся снижению температуры. Поэтому особо следует подчеркнуть значение легкой одежды, заставляющей человека при низких температурах окружающего воздуха активно двигаться. Практика показывает – пока человек двигается, простуда ему не грозит.
   Усиленное дыхание во время мышечной работы способствует хорошей вентиляции легких с устранением застойных явлений и активным выведением попавших сюда микроорганизмов и посторонних веществ.
   При длительной напряженной мышечной работе выработка тепла идет настолько интенсивно, что даже в условиях холодного воздуха может произойти повышение температуры тела. Это вызывает компенсаторное увеличение выработки пота, что обеспечивает выведение из организма шлаков.
   Доказано, что умеренные физические нагрузки способствуют повышению уровня иммунитета человека. Особенно важно, что при этом стимулируется и клеточный, и тканевый иммунитет [22 - Такой эффект свойственен лишь нагрузкам, используемым для обеспечения здоровья; при тренировочных нагрузках спортсменов высшей квалификации иммунитет ослабляется из-за гипертрофии надпочечников, снижения активности вилочковой железы и т.п.].
   Двигательная активность при простудных и простудно-инфекционных заболеваниях решает следующие задачи:

   1) активизация иммунитета;
   2) стимуляция потоотделения как эффективного пути очистки организма от шлаков;
   3) выработка организмом дополнительного тепла.

   Профилактика простуд должна заключаться в устранении (или хотя бы в снижении влияния) обоих факторов, провоцирующих ее развитие, – резких перепадов внешних температур и избыточного накопления в организме шлаковых веществ. Это условие определяет и подбор средств ЛФК.
   Для предупреждения влияния резких перепадов внешних температур могут использоваться различные средства и приемы. Одни из них представляют системные формы, регулярно используемые в образе жизни человека. Прежде всего, это систематическое закаливание, обеспечивающее повышение устойчивости организма к действию низких температур. Другим эффективным и повседневным средством является поддержание в холодные сезоны в помещении той температуры (ниже 20 – 22°С), которая еще не активизирует потоотделение, что, с одной стороны, исключает последующую интенсивную отдачу тепла телом при переходе на холод, а с другой – само по себе является для организма формой закаливания.
   Другие формы и средства профилактики и терапии простуд могут рассматриваться как срочные меры, предпринимаемые единовременно. Они должны быть направлены к тому, чтобы заставить организм прекратить потоотделение и, следовательно, отдавать тепло на холоде. Для этого, например, перед выходом из теплого помещения на холодный воздух необходимо провести своеобразную «холодовую разминку» – подставить кисти рук секунд на 10 – 15 под струю холодной воды, прополоскать горло прохладной (но не ледяной!) водой и т.п.
   Хороший эффект перед выходом на холодный воздух дает массаж шеи и горла, особенно в области небных миндалин.
   В случае, если человек все-таки оказался разгоряченным на холоде, ему необходимо обязательно двигаться, постепенно снижая интенсивность движения до тех пор, пока потоотделение полностью не прекратится. Необходимый эффект достигается и тем, что обе кисти одновременно или попеременно подвергаются воздействию холода.
   Что касается предупреждения избыточного накопления в организме шлаковых продуктов, то помимо соответствующих ограничений в повседневной жизни (в питании, вредных привычках и пр.) важное значение имеет баня. Это обусловлено интенсивным потоотделением, которое происходит во время парения, благодаря чему из организма удаляются многие вредные вещества, поступившие или образовавшиеся в нем.
   Для лечения уже возникших простуд, первым признаком которых является насморк, следует вести активный образ жизни, направленный на очистку организма и поддержание терморегуляции. Это означает, что человеку необходимо не только сохранять привычный режим жизнедеятельности (включающий продолжение выполнения трудовой или учебной деятельности, двигательную активность [23 - Возможно, спортсменам высшей квалификации в этот период следует несколько снизить тренировочные нагрузки.] и т.д.), но и активизировать потоотделение с помощью, например, сауны или умеренных физических нагрузок (при отсутствии противопоказаний).
   Для профилактики и лечения простудно-инфекционных заболеваний формы и средства ЛФК несколько отличаются.
   В профилактике указанных заболеваний основное значение должно иметь укрепление иммунитета. Наиболее эффективным средством для этого является закаливание. Помимо общепринятых средств могут использоваться простейшие приемы, которые доступны в повседневном поведении. В частности, это могут быть:

   • легкая одежда по сезону;
   • умеренно прохладный свежий воздух в помещении;
   • умывание только холодной водой;
   • местное закаливание ног;
   • хождение босиком – дома и на природе, по возможности с резким перепадом температур;
   • контрастный душ, холодные обливания и т.д.
   Доказана высокая эффективность стимуляции иммунитета с помощью определенных приемов точечного массажа. В частности, получил широкое распространение метод, предложенный А.А. Уманской. По этому методу осуществляется акупрессура девяти одиночных или симметричных биологически активных точек, которые являются «входными воротами» инфекции: верхних дыхательных путей, глаз, рта, носа и др. (рис. 33). Важно, что при этом не только стимулируется иммунитет, но и оказывается нормализующее влияние на деятельность различных органов и функциональных систем.

   Рис. 33. Влияние точечного массажа по А.А. Уманской на органы и системы
   1 – грудина (нормализация состояния сердечно-сосудистой системы, костного мозга, пищевода, трахеи, бронхов, легких); 2 – яремная вырезка (иммунитет, вилочковая железа); 3 – парные синокаротидные клубочки (химический состав крови, гомеостаз, обмен веществ); 4 – парные сосцевидные отростки (головной мозг); 5 – остистый отросток седьмого шейного позвонка (компенсация влияния внешней среды); 6 – парные места у основания крыльев носа (выработка биологически активных веществ, слизистая носовых ходов); 7 – парные места выхода тройничного нерва (устраняет головную боль и боль в глазах); 8 – парные места у козелка уха (кора головного мозга и вестибулярный аппарат); 9 – парные места на тыльной стороне кисти между первым и вторым пальцами (устраняет головную боль и насморк)

   В продромальном периоде, при первых признаках недомогания, точечный массаж проводится в той же последовательности каждые 40 – 60 мин. Кроме того, хороший эффект в это время дает и массаж рефлексогенных и точечных зон ушной раковины – правой у правшей и левой у левшей. Массировать следует именно в той последовательности, которая обозначена на рис. 34. Особенно требует внимания зона 4 (улучшает трофические процессы в лимфоидном глоточном кольце и иммунологическую активность организма). Эффект массажа можно пролонгировать, нанеся на указанные точки (анальгезирующий и противовоспалительный эффекты) и 5 противовоспалительно-согревающие растирки.

   Рис. 34. Точечный массаж ушной раковины при простудно-инфекционных заболеваниях

   Простудно-инфекционные заболевания являются острой реакцией организма на инфекцию, поэтому требуют мобилизации значительной части резервных возможностей. В связи с этим рекомендуемые при простудах активные формы терапии при этих заболеваниях не могут быть использованы, и больным рекомендуется постельный режим. По этой же причине двигательная активность должна быть резко ограничена. Нельзя прибегать и к помощи бани, которая сама по себе является для организма значительной нагрузкой.
   Простудно-инфекционные заболевания чаще всего сопровождаются повышением температуры тела (лихорадкой), являющимся защитной реакцией. Поэтому насильственное снижение температуры тела с помощью фармакологии лишь осложняет и удлиняет течение болезни. С другой стороны, стимуляция выработки тепла Холодовыми воздействиями (влажные обертывания, холодный душ и т.д.) дает исключительно быстрый – в течение нескольких часов или даже нескольких десятков минут – оздоравливающий эффект.

   Методика использования холодного душа при повышенной температуре тела. При повышении температуры тела для ее нормализации необходимо пользоваться холодным душем следующим образом.
   Вода в кране должна быть максимально холодной, обливать следует только тело, а длительность самого обливания для незакаленного человека не должна превышать 15 – 20 секунд (ни в коем случае нельзя допускать озноба); после этого тело следует энергично растереть, тепло одеться и лечь в постель. Поможет и обильное теплое питье. Через 15 – 20 мин следует обязательно измерить температуру тела и, если она по крайней мере не повысилась, вновь выполнить всю процедуру холодного душа. Обычно трех – четырех повторений холодного душа достаточно для нормализации температуры. Если же после первой процедуры температура повысилась (даже незначительно), дальнейшие обливания проводить не следует, потому что, вероятнее всего, причина повышения – неинфекционной природы.

   Бронхит – инфекционно-воспалительное заболевание бронхов.
   Предрасполагающими факторами его развития являются: переохлаждение, вдыхание токсических, аллергических веществ, действие профессиональных условий и др. Из повседневных условий жизни определенное значение в возникновении бронхита может иметь (как это бывает в холодное время года из-за центрального отопления) пересушенный в помещении воздух: попадая в дыхательные пути, он высушивает слизистую бронхов, лишая ее бактерицидной активности и провоцируя сухой («лающий») кашель, который раздражает бронхи.
   Различают острый и хронический бронхит.
   Острый бронхит. Этиология этого заболевания чаще всего связана с патогенными стафилококками, пневмококками, вирусами; определенную роль играет и загрязненность воздушной среды. Что касается хронического бронхита, то чаще всего он развивается как результат длительных недолеченных острых нарушений дыхания.
   Патогенез. Патологический процесс поражает все слои бронхов, сопровождаясь отеком, нарушением их крово– и лимфо-снабжения, атрофией и разрастанием соединительной ткани. Воспалительный процесс приводит к нарушению функций бронхиального дерева – дренажной, барьерной и др., в результате чего в бронхах скапливается патологическое инфицированное содержимое, способствующее сенсибилизации и развитию деформаций.
   В клинике острого бронхита отмечается отек и сужение просвета бронхов, ощущение сдавлений груди, одышка. Кашель продолжительный, со скудной мокротой. Температура невысокая. Дыхание ослабленное. Течение болезни благоприятное, однако в случае неправильной терапии острый бронхит может перейти в хроническую форму. При частых повторениях возникает бронхосклероз с вовлечением легочной ткани. Клиника хронического бронхита в периоды обострения характеризуется субфебрильной температурой, недомоганием, кашлем с отделением мокроты и повышенной утомляемостью.
   Лечение хронического бронхита проводится длительно, с учетом того, что исходом его могут быть такие тяжелые заболевания, как хроническая пневмония, бронхоэктазия, бронхиальная астма и др. Больному назначается адекватный его состоянию лечебно-охранительный режим с максимальным использованием свежего воздуха, прогулок; проводятся антибактериальная терапия, витаминотерапия, широко используются физиотерапия и ЛФК.
   Лечебная физическая культура назначается во все периоды профилактики и лечения хронического бронхита. Физические упражнения, вовлекающие в работу мышцы грудной клетки и верхних конечностей, обеспечивают улучшение лимфо– и кровоснабжения бронхолегочной системы в силу анатомических, функциональных и моторно-висцеральных взаимоотношений.
   Для профилактики бронхитов основными видами двигательной активности могут быть ходьба, бег, лыжи и другие упражнения, тренирующие дыхательный аппарат, обеспечивающие активную вентиляцию легких и устранение застойных явлений в них. Однако без сопутствующего закаливания организма эти меры могут дать лишь частичный результат.
   В терапии бронхитов следует создавать физиологические предпосылки для уменьшения и ликвидации воспалительных изменений в бронхах и предупреждения их склерозирования. При хронических бронхитах в качестве специальных применяются дренажные дыхательные упражнения, способствующие эвакуации патологического содержимого бронхов, благодаря чему улучшаются и нормализуются соответствующие функции бронхиального дерева. Противовоспалительное, трофическое действие специальных дыхательных упражнений усиливается при их сочетании с общеразвивающими, оказывающими стимулирующее влияние на кровообращение и дыхание.
   Ведущую роль в занятиях ЛФК играют средства, повышающие неспецифическую сопротивляемость организма и тем самым препятствующие возникновению простудных заболеваний, провоцирующих обострение бронхита. Физическая нагрузка, повышающаяся по мере развития адаптации к ней, способствует повышению не только общей, но и местной резистентности бронхиального дерева. Вместе с тем в остром периоде бронхита эти меры должны использоваться с осторожностью, поэтому они в полной мере соответствуют тем, которые были отмечены для простудных заболеваний в целом.
   После окончания острого периода заболевания важнейшее значение приобретает закаливание, однако при этом следует обратить серьезное внимание на профилактику любого переохлаждения, поэтому перед выходом на холодный воздух необходимы соответствующие подготовка (например, «холодовая разминка») и одежда.
   Массаж при бронхитах проводят в положении больного сидя или лежа на животе. Массируют спину от поясницы до шеи с точечными воздействиями на остистые отростки (особенно следует обратить внимание на точку отростка седьмого шейного позвонка – да-чжуй). При массаже передней поверхности грудной клетки тщательно массируют межреберные промежутки и производят непрямой массаж легких: мягкие толчкообразные надавливания на различные зоны грудной клетки, сдавливание ладонями грудной клетки спереди, с боков, поколачивание по груди. Заканчивают массаж дыхательными упражнениями с акцентом на глубоком выдохе (дренирующий эффект).
   Организация ЛФК определяется тактикой лечения больных, страдающих хроническим бронхитом. В условиях поликлиники занятия для них проводятся в кабинетах. Посещающие школу дети в периоды ремиссии занимаются физкультурой в подготовительной группе; перевод в основную группу и сдача любых нормативов осуществляются не ранее полного выздоровления и снятия ребенка с диспансерного учета. При обострении хронического бронхита и госпитализации методика ЛФК строится в зависимости от двигательного режима.
   Пневмония, или воспаление легких – острое или хроническое заболевание, характеризующееся воспалением паренхимы и (или) интерстициальной ткани легких.
   Пневмония – довольно частое заболевание, особенно в детском и старшем возрастах. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями людей указанных контингентов, обусловливающими низкие резервные возможности аппарата дыхания, легкость нарушения бронхиальной проходимости, склонность к отекам, ателектатическим процессам и пр.
   Большинство пневмоний делятся на крупозные (долевые), когда поражена воспалительным процессом вся или значительная часть доли легкого, и очаговые (дольковые), при которых в патологический процесс вовлечены отдельные участки (дольки) легкого. Очаговые пневмонии чаще всего являются осложнением воспаления верхних дыхательных путей и бронхов у больных с застойными легкими, тяжелыми, истощающими организм болезнями, в послеоперационном периоде (особенно у пожилых людей).
   Этиология пневмоний – вирусно-микробная, смешанная. Среди бактериальных возбудителей ведущую роль играют стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка; из вирусов – аденовирусы, гриппозный, респираторно-синцитиальный. Провоцирующими патогенное влияние микроорганизмов условиями являются либо переохлаждение, либо застойные явления в легких, свойственные гипокинезии и длительному поддержанию вынужденной позы с уменьшением легочной вентиляции (например, в условиях скелетного вытяжения при переломе позвоночника). Довольно часто пневмонии развиваются как результат хронического бронхита, когда воспалительные явления распространяются вниз по бронхиальному дереву вплоть до легочной ткани.
   Патогенез. Важнейшими моментами патогенеза пневмоний являются распространение инфекции, развитие воспалительных изменений, нарушение функции дыхания и расстройства вегетативных функций. Из-за отека и набухлости слизистой оболочки, а также накопления в бронхах секрета, что ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, из вентиляции и газообмена выключается часть альвеол. При этом нарушается диффузия газов через поврежденную альвеолярную стенку. Кроме того, отмечается нарушение регуляции дыхания с дискоординацией работы дыхательных мышц и неравномерностью вентиляции в различных долях и участках легких.

   Все указанные изменения быстро приводят к значительным изменениям в организме больного в целом, в частности, к нарушениям в ЦНС, изменяя ее функциональное состояние с преобладанием тормозных процессов. Отмечается и дисфункция вегетативной нервной системы; чем более выражены дыхательная недостаточность и признаки интоксикации, тем более значительные нарушения обнаруживаются в сердечно-сосудистой системе больного пневмонией. Весьма частые нарушения выявляются в пищеварительной, выделительной, эндокринной системах. Характерны расстройства обмена веществ (белкового, углеводного, жирового), развитие метаболического пли респираторно-метаболпческого ацидоза. Следовательно, пневмония является тяжелым общим заболеванием организма.

   Клиника острых пневмоний характеризуется следующими признаками: повышение температуры, озноб; боли при дыхании на стороне пораженного легкого (особенно если присоединяется плеврит), которые усиливаются при кашле, вначале сухом, позже с вязкой мокротой; повышение СОЭ.
   Лечение пневмоний носит комплексный характер на фоне лечебно-охранительного режима. В остром периоде назначают постельный режим, который продолжается не менее трех дней после снижения температуры и исчезновения клинических признаков дыхательной недостаточности. Особое внимание обращается на антибактериальную терапию. Под влиянием проводимого лечения температура снижается, состояние больного улучшается, кашель становится влажным, отделяется мокрота, уменьшаются признаки дыхательной недостаточности, исчезают изменения в сердце, печени, почках, улучшается и постепенно нормализуется газовый состав крови. Все эти признаки позволяют перевести больного на палатный режим. Наконец, при переходе пневмонии в период остаточных явлений и выздоровления назначается общий больничный режим. Однако массивность поражения дыхательной системы и многих внутренних органов при крупозной пневмонии требует длительного лечения с применением всего комплекса средств для достижения благополучного исхода и предупреждения осложнений.
   Лечебная физкультура при пневмонии оказывает многосторонние влияния на организм, обеспечивающие полезный эффект функциональной терапии.
   Прежде всего, следует отметить усиление под влиянием физических упражнений потока выдыхаемого воздуха, что обеспечивает удаление секрета из дыхательных путей, вместе с которым они освобождаются и от возбудителей пневмонии. Восстановлению бронхиальной проходимости способствует и уменьшение отечности слизистой бронхов. Немаловажное значение при этом имеют устранение застойных явлений в легких, восстановление нарушенных патологическим процессом взаимоотношений между легочной вентиляцией и легочным кровотоком, улучшение диффузии газов в легких и транспорта газов кровью. Использование физических упражнений обеспечивает углубление и урежение дыхания и нормализацию его ритма. Перестройка дыхательных движений не только увеличивает эффективность дыхания, но и уменьшает излишний расход энергии на дыхательный акт.
   ЛФК при пневмониях назначается с первых дней заболевания. Ее основными задачами являются:

   1) компенсация дыхательной недостаточности;
   2) уменьшение застойных явлений в легких;
   3) стимуляция защитных сил организма на борьбу с болезнью.
   В первом периоде, при постельном режиме, противопоказаниями к ЛФК являются упражнения с задержкой дыхания на вдохе, с гипервентиляцией, а также выполняемые с высокой интенсивностью. Основным средством ЛФК в этот период являются дыхательные упражнения и гимнастические упражнения, а также массаж.
   Дыхательные упражнения дренажного типа и с акцентом на длительный выдох способствуют устранению секрета из дыхательных путей и облегчают сам акт дыхания. Они должны выполняться в медленном темпе, без сопротивления дыханию и его форсирования. При признаках стихания острых явлений дыхательные упражнения сочетают с простыми гимнастическими упражнениями для средних мышечных групп (особенно плечевого пояса), выполняемыми в медленном темпе и из облегченных исходных положений на спине, на боку с их частой сменой.
   Как в сочетании с физическими упражнениями, так и самостоятельно в первом периоде могут использоваться приемы массажа (преимущественно поглаживание и отчасти растирание) туловища и конечностей. При массаже грудной клетки внимание обращается на согласование надавливания на нее с фазой выдоха, что создает предпосылки для удаления секрета из дыхательных путей и устранения застойных явлений в легких.
   При продолжительности активных занятий упражнениями в 10 – 12 мин и последующего массажа в 8 – 10 мин периодичность применения этого комплекса должна составлять не менее шести – восьми раз в течение дня.
   При удовлетворительном состоянии, нормальной температуре и компенсированной дыхательной недостаточности или ее отсутствии больной переводится на палатный режим. В этом периоде заболевания – периоде обратного развития пневмонии – основными задачами ЛФК являются:

   1) улучшение показателей внешнего дыхания;
   2) ускорение рассасывания воспалительных инфильтратов в легочной ткани;
   3) общее укрепление организма и адаптация больного к физическим нагрузкам в пределах палатного режима.

   Из средств ЛФК по-прежнему значимыми остаются дыхательные упражнения, в которых все большее значение придается дыханию с сопротивлением. Их сочетание с общеразвивающими гимнастическими упражнениями выполняется из разнообразных исходных положений, способствующих активизации дыхания в пораженном сегменте и доле легкого и дренажу из них инфильтрата. Обязательным элементом двигательного режима в этом периоде становится утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс которой включает не только специальные, но и общеукрепляющие упражнения.
   Во второй половине палатного режима больного приобщают к прогулкам, а затем и к дозированной ходьбе, выполняемой в аэробном режиме с постепенным увеличением времени ее выполнения.
   Общее время дневной двигательной активности больного к концу палатного режима должно составлять не менее полутора – двух часов.
   При переводе больного на общий режим (период восстановления), когда у него еще остаются остаточные явления, задачами ЛФК являются:

   1) полное восстановление и нормализация функции внешнего дыхания и увеличение его резервов;
   2) адаптация больного к нагрузкам бытового и профессионального режима;
   3) повышение неспецифической сопротивляемости детского организма.

   Ведущую роль в методике ЛФК в периоде восстановления играют упражнения общеукрепляющего и общеразвивающего характера для всех мышечных групп из различных исходных положений. Среди них особое место занимают направленные на укрепление дыхательной и сердечно-сосудистой системы длительные малоинтенсивные циклические (ходьба, бег, плавание, лыжи пр.), а также дозированное закаливание, обеспечивающее тренировку иммунитета. По-прежнему внимание больного привлекается к выполнению дыхательных упражнений, способствующих закреплению у него навыков правильного дыхания (в частности, полноценного и эффективного использования грудного и брюшного типов дыхания и сочетания фаз дыхательного акта), и устранению остаточных явлений воспалительного процесса в бронхах.
   Длительность занятий ЛФК достигает 35 – 40 мин при одном – двух занятиях в день.
   Техника и методика массажа при пневмониях принципиально не отличается от таковых при бронхитах, однако следует осторожно массировать (при крупозных пневмониях) область скопления инфильтрата.
   Тонзиллит и ангина – соответственно хроническое и острое воспаление небных миндалин. Эти заболевания часто являются причиной развития многих заболеваний сердца, суставов, почек и др. Такие серьезные последствия связаны с тем, что небные миндалины (или гланды) играют важную роль в обеспечении иммунитета, т.е. их состояние заметно сказывается в общем на здоровье человека.
   Этиология. Развитию тонзиллита во многом способствуют плохие условия профессиональной деятельности и быта (запыленность, загазованность помещений), несоблюдение требований гигиены полости рта и очаги гнойной инфекции в полости рта и носа: кариесные зубы, затрудненное носовое дыхание и др. Несомненное значение имеют и вредные пристрастия, в частности курение.
   Патогенез. Хроническое течение воспаления сопровождается разрушением ткани миндалин и попаданием в кровь продуктов их распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Эти продукты могут вызвать в органах, богатых соединительной тканью, хроническое воспалительное заболевание – ревматизм, трудно поддающееся лечению. Наиболее часто страдают от ревматизма сердце (ревмокардит) и суставы (ревматоидный артрит).
   С развитием заболевания миндалины становятся рыхлыми и увеличиваются в размерах, на них легко размножаются инфекционные микроорганизмы, вызывающие воспаление. При неблагоприятных условиях (особенно при переохлаждении) воспаление миндалин легко переходит в острую форму – ангину. Заболевание сопровождается тяжелой общей реакций организма и повышением температуры. В зависимости от выраженности и формы ангины ее активная фаза может продолжаться от семи дней до месяца.
   Основным средством профилактики тонзиллита и ангины является выполнение требования гигиены полости рта, регулярные полоскания горла с отварами противовоспалительных растений, воздержание от вредных привычек и др. При пребывании на морозном воздухе необходимо побеспокоиться о теплом прикрытии передней поверхности шеи, так как именно за ее тонкой стенкой располагаются миндалины. Опасны для них и резкие перепады температур (например, когда разгоряченный человек пьет ледяную воду или ест мороженое).
   ЛФК в профилактике и терапии тонзиллита и ангины оказывается достаточно эффективной. Основным условием для этого является увеличение притока крови к миндалинам. Для этого их следует регулярно (особенно перед выходом на морозный воздух) массировать через поверхность кожи под нижней челюстью или использовать «позу льва», когда корень языка производит своеобразный массаж миндалин.
   При наличии тонзиллита и в начальной стадии развития ангины хороший результат дает выполнение комплекса, включающего «позу льва», массаж миндалин и полоскание горла раствором с поваренной солью (или содой) и йодом. Такую процедуру при наличии тонзиллита следует выполнять не менее двух раз ежедневно, а при возникновении ангины – через каждые 15 – 20 мин. В этом случае продолжительность ангины многократно уменьшается, и при активном использовании этого комплекса в начальной фазе развития ангины порой воспалительные явления исчезают в течение одного – полутора часов.

Контрольные вопросы и задания по теме

   1. Этиология заболеваний дыхательной системы.
   2. Каковы критерии классификации заболеваний дыхательной системы?
   3. Какие механизмы патогенеза включаются при заболеваниях дыхательной системы?
   4. Механизмы терапевтического влияния физических упражнений при заболеваниях дыхательной системы?
   5. Охарактеризовать задачи и средства ЛФК при заболеваниях дыхательной системы.
   6. Формы, этиология и патогенез бронхиальной астмы.
   7. Задачи, средства и методы ЛФК при бронхиальной астме.
   8. Дифференциальная диагностика простудных и простудно-инфекционных заболеваний.
   9. Общие этиологические факторы простудных и простудно-инфекционных заболеваний.
   10. Каковы основные причины развития простуд?
   11. Охарактеризовать причины снижения иммунитета в повседневной жизнедеятельности человека.
   12. Задачи, средства и методика ЛФК при простудах.
   13. Задачи, средства и методика ЛФК при простудно-инфекционных заболеваниях.
   14. Механизмы, средства и методика закаливания.
   15. Охарактеризовать этиологию и патогенез бронхита.
   16. Задачи, средства и методика ЛФК при бронхитах.
   17. Охарактеризовать этиологию и патогенез пневмоний.
   18. Задачи, средства и методика ЛФК при пневмониях.
   19. В чем заключается функциональная роль небных миндалин и какие последствия в организме вызывает их воспаление?
   20. Факторы риска заболеваний небных миндалин.
   21. Этиология и патогенез тонзиллита и ангин.
   22. Каковы общие подходы к функциональной профилактике и терапии тонзиллита и ангин?

4.3. Методика ЛФК при нарушениях обмена веществ

4.3.1. Нарушения обмена веществ, их этиология и патогенез

   Как свидетельствует статистика, заболеваний, связанных с обменом веществ, из года в год становится все больше, и в настоящее время в цивилизованных странах теми или иными видами такой патологии страдает подавляющая часть населения.
   Этиология. Основной причиной нарушений обмена веществ у современного человека является все более выраженный его отход от природных условий, которые сами по себе предопределили возникновение человека как биологического вида. В этом отношении основное значение в развитии нарушений обмена веществ играют следующие обстоятельства:

   1) низкая двигательная активность;
   2) нарушенная окружающая среда;
   3) нерациональное питание;
   4) высокие психические перегрузки;
   5) эндемические факторы и т.д.

   Несомненное значение в развитии нарушений обмена веществ играет наследственность, так что проявления действия указанных обстоятельств у каждого человека ведут к свойственным именно ему от рождения последствиям.

   Обмен веществ, являющийся первоосновой жизни, в организме обеспечивается процессами, которые на протяжении всего многомиллионнолетнего периода эволюции животного мира обеспечивались потреблением человеком пищи, которая имела практически полностью природное происхождение. У современного же человека натуральная пища подвергается самым различным технологическим воздействиям, при которых она приобретает привлекательные для аппетита качества: очистке, высокой температуре, обработке специями, в нее добавляется множество различных добавок, многие из которых имеют синтетическое происхождение, и т.п. Но при этом пища теряет физиологическую для обмена веществ специфику. Кроме того, изменился и режим питания, который у современного человека диктуется не голодом как потребностью организма для обеспечения жизни, а аппетитом как предвкушением удовольствия от вкусной пищи. Результатом отхода человека от сформированных эволюцией механизмов естественного питания являются нарушения обмена веществ, которые, в свою очередь, обусловливают развитие широкого спектра заболеваний практически всех функциональных систем организма.

   Таким образом, множественные обстоятельства образа жизни, связанные с нерациональным питанием, вредными привычками, состоянием экологии, психическими перегрузками и т.п., могут быть факторами развития нарушений обмена веществ. Формы же проявлений таких нарушений во многом определяются наследственными факторами.
   Патогенез. Нарушения обмена веществ чаще всего связаны с изменениями в его нервно-гуморальной регуляции. В первую очередь это касается желез внутренней секреции, которые, чутко реагируя на обстоятельства жизни человека (питание, двигательную активность, психические перегрузки), соответственно меняют и свою активность в продукции гормонов. В свою очередь, именно гормоны регулируют тончайшие процессы обмена веществ на уровне клеток и клеточных включений. Не случайно поэтому практически каждая разновидность нарушений обмена веществ связана с определенными нарушениями в деятельности той или иной железы внутренней секреции.

4.3.2. ЛФК при нарушениях обмена веществ

Механизмы терапевтического влияния физических упражнений при нарушениях обмена веществ в первую очередь связаны с трофическим действием средств ЛФК.
Как уже отмечалось, одним из важнейших эффектов использования физических упражнений при любых нарушениях здоровья и заболеваниях является направленное изменение обмена веществ в тканях и органах, регионарно связанных с соответствующими мышцами или группами мышц. При этом важнейшее значение приобретают тонкие изменения окислительно-восстановительных процессов тканей под влиянием мышечной работы и нормализация обмена веществ на клеточном и субклеточном уровнях. В конечном же итоге местные изменения трофики обусловливают общие сдвиги обмена всего организма в целом в связи с меняющимся под влиянием физических упражнений состоянием регуляции физиологических функций, уровнем лимфо– и кровоснабжения, а также нормализацией деятельности эндокринной системы. При систематических занятиях физическими упражнениями организм избирательно реагирует на усвоение различных поступающих в него веществ: отвергает и не утилизирует ненужные и вредные и усваивает те, в которых в данное время нуждается его обмен веществ.

Сахарный диабет

   Сахарный диабет (сахарная болезнь) – заболевание эндокринного характера, связанное с абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением обмена веществ, преимущественно углеводного.
   Диабет – достаточно широко распространенное заболевание: по разным данным, им страдает от 6 до 9% взрослого населения и даже до 1% детей. Статистика свидетельствует, что в развитых странах количество больных сахарным диабетом имеет неуклонную тенденцию к возрастанию.
   Этиология. В большинстве случаев сахарный диабет имеет генетически обусловленное происхождение, которое может проявляться как в нарушении синтеза и выделения инсулина, так и в изменении чувствительности периферических тканей к инсулину или его разрушении тканевыми антагонистами.
   Несомненное значение в развитии диабета имеет наследственная предрасположенность, однако реализуется она лишь при сочетании определенных условий, основными среди которых являются дефицит движения, растущий жизненный уровень и избыточное и нерациональное питание.
   Одним из главных провоцирующих развитие диабета факторов является излишнее потребление рафинированного (очищенного) сахара [24 - Речь идет не только о сахаре как таковом, но о тех «быстрых», легко всасываемых и также быстро утилизируемых углеводах, которые в большом количестве содержатся в вареньях и джемах, в выпечке и шоколадных батончиках, в муке высшего сорта и т.д.].

   Для полного превращения сахара до конечных продуктов организму требуется около полутора десятков витаминов, почти столько же микроэлементов (особенно важен здесь хром) и около десятка ферментов. При употреблении натуральной растительной пищи, являющейся единственным источником природных углеводов, никаких проблем организм не встречает, ибо все (или большинство) необходимые для их преобразований компоненты входят в состав самой пищи. При употреблении же чистого сахара соответствующего обеспечения ими нет, и организм отвлекает необходимые для трансформации сахара вещества от других функциональных систем и процессов. Причем в наибольшей степени от этого страдает та система, которая призвана регулировать баланс углеводов в организме, – поджелудочная железа, островки Лангерганса которой продуцируют инсулин. Но при избыточном и длительном поступлении рафинированного сахара поджелудочная железа работает в режиме крайнего напряжения, так что в конце концов в островках Лангерганса наступают функциональные, а затем и морфологические изменения – развивается сахарный диабет.

   Различают две формы сахарной болезни:

   • диабет первой формы, или детский и подростковый (ювенильный) – заболевание врожденное, протекающее, как правило, в более тяжелой форме, с ярко выраженными симптомами, но лечащееся в общем принципиально так же, как и взрослый диабет;
   • диабет второй формы появляется лишь в достаточно пожилом возрасте, поэтому его считают возрастным.

   Патогенез сахарного диабета. В патогенезе сахарного диабета чаще всего основным фактором является инсулиновая недостаточность, что приводит к нарушению углеводного, белкового, жирового и водно-минерального обмена, так как инсулин является гормоном, сказывающимся на всех сторонах обмена веществ.

   Дефицит инсулина извращает обмен углеводов и понижает поступление глюкозы в клетки мышечной и жировой ткани. Не способные к утилизации глюкозы, эти клетки для получения энергии используют вместо нее (глюкозы) жиры, продукты распада которых вызывают перекисление крови (кетоацидоз). Неполное окисление жирных кислот приводит к развитию ацетонемии и метаболическому ацидозу, которые в свою очередь способствуют потерям воды и солей и нарушению водно-минерального обмена. Усиленный распад белка и его пониженный синтез из-за нарушения ферментных систем приводят к глубокой патологии белкового обмена.

   При сахарном диабете развивается усиленная продукция глюкозы из продуктов промежуточного обмена белков, жиров и углеводов. Однако при этом из-за недостатка инсулина этот избыточный углевод не может пройти через клеточную мембрану, и клетки страдают от его дефицита. Не способная к усвоению глюкоза увеличивает свое содержание в крови (гипергликемия), и часть ее через почечные фильтрующие механизмы попадает в мочу (глюкозурия).
   Глубокие биохимические нарушения обменных процессов приводят в конечном счете к тяжелому поражению внутренних органов и нервной системы больного. Диабет часто сочетается с повышением холестерина в крови, понижением функций щитовидной железы и надпочечников, обменными нарушениями, заболеваниями сердца, подагрой, остеохондрозом, ожирением, обострениями в дыхательной системе и т.д. Часто возникают точечные кровоизлияния, связанные с разрывом сосудов, в том числе и в сосудистой системе глаза. Из-за замедленного течения процессов синтеза белков заметно затягиваются процессы регенерации поврежденной ткани. У больного развивается астения (повышенная утомляемость), депрессия (угнетенное состояние) и многие другие явления. В кишечнике активизируется брожение избытка углеводов и меняется его биохимическая среда, что ведет к подавлению кишечной флоры и гниению белков.
   У диабетиков повреждаются стенки сосудов, нарушается обмен веществ, появляются мучительный зуд кожи и плохо поддающиеся лечению кожные инфекции (фурункулы), снижается иммунитет организма.
   В почках развиваются диабетические изменения, проявляющиеся гипертензией, протеинурией (появлением белка в моче), отеками. Печень увеличивается. У больных часто возникают различные инфекции, фурункулез. Следствием нарушения обмена веществ (при отсутствии лечения) являются обмороки, общая функциональная слабость и ее возрастание вплоть до летального исхода (диабетическая кома).
   Клиника. Заболевание часто начинается остро, с диабетической комы, но может развиваться и постепенно.
   Так как кровь фильтруется почками, то увеличенное количество сахара попадает и в мочу. Его выход из организма сопровождается и потерей жидкости, поэтому больные диабетом ощущают постоянное чувство жажды, при этом учащаются позывы к мочеиспусканию (полиурия) – эти симптомы зачастую являются первыми признаками заболевания сахарным диабетом.
   В сутки у диабетиков с мочой может выводиться 500 и более граммов сахара. Этим объясняется быстрая потеря веса, «усыхание» и снижение работоспособности. Как результат, организм испытывает потребность в большем количестве пищи. Это относится, как правило, к диабетикам подросткового возраста, в то время как более легкий возрастной диабет в основном встречается у людей с избыточным весом (следствие избыточного питания), в результате чего развитие заболевания часто связывают именно с избыточным весом.
   Лечение сахарного диабета строится комплексно, с учетом имеющихся нарушений обмена веществ, и направлено на ликвидацию либо компенсацию инсулиновой недостаточности, нормализацию обменных процессов, восстановление нарушенной физической и умственной работоспособности, предупреждение важнейших патологических изменений внутренних органов, офтальмологических, неврологических нарушений у больного.
   Существуют три принципа терапии сахарного диабета:

   1) соответствие потребности и потребления сахара – диета с точно рассчитанным содержанием углеводов и адекватно организованная физическая активность;
   2) стимуляция выработки организмом инсулина с помощью лекарственной терапии и мышечной работы;
   3) введение инсулина (инъекции).

   Лечебная физкультура при сахарном диабете. Использование ЛФК в комплексной терапии способствует более быстрой нормализации обмена веществ, что связано как со стимулирующим, так и с трофическим действием физических упражнений. Под влиянием последних увеличивается потребление мышцами глюкозы, жирных кислот и кетоновых тел, что уменьшает содержание этих веществ в крови.
   При умеренной по интенсивности кратковременной работе потребление углеводов мышцами невелико и не сопровождается уменьшением уровня глюкозы в крови. При длительной (более 20 – 30 мин) мышечной работе умеренной интенсивности уровень глюкозы снижается. Дозированная мышечная работа во время занятий 30-минутной длительности приводит к снижению уровня сахара в крови в связи с ее утилизацией работающими мышцами. Исключительно важно, что последействие такого эффекта сохраняется в течение относительно длительного времени. Другим заслуживающим внимания фактором является то, что благодаря физическим упражнениям происходит повышение активности инсулина, так что при его введении на фоне дозированной мышечной нагрузки снижение уровня сахара в крови более выражено, чем в покое.
   Таким образом, при сахарном диабете в рамках комплексной терапии физические упражнения способствуют нормализации окислительно-восстановительных процессов, усилению компенсаторной перестройки обмена веществ, а также препятствуют патологическим последствиям такой перестройки в виде накопления кетоновых тел. Кроме того, под влиянием физических упражнений улучшается способность организма больного усваивать глюкозу (прежде всего мышечной тканью) и повышается устойчивость организма больного к приему углеводов, так что уменьшается опасность возникновения диабетической комы. Нормализующее действие физических упражнений при сахарном диабете проявляется по отношению не только к углеводному, но и к остальным видам обмена.
   Задачи ЛФК при сахарном диабете:

   1) стимуляция выработки инсулина и повышение уровня его активности;
   2) адаптация больного к инсулиновой недостаточности и повышение устойчивости организма к углеводам;
   3) нормализация обменных процессов в организме;
   4) повышение общей и профессиональной работоспособности больного.

   При компенсированном сахарном диабете больные находятся на диспансерном учете под наблюдением эндокринолога. Им разрешаются занятия физической культурой в группах здоровья, а детям – в специальной медицинской группе, работающей в образовательном учреждении, либо в амбулаторно-поликлинических условиях. Задача таких занятий ЛФК – способствовать стойкой компенсации процесса и поддержанию достигнутого уровня адаптации к физическим нагрузкам.
   При выраженных формах сахарного диабета занятия ЛФК проводятся непосредственно в лечебных учреждениях.
   Противопоказания к ЛФК при сахарном диабете сводятся к следующим положениям.

   1. Физические упражнения нельзя применять на фоне плохого самочувствия больного.
   2. В ЛФК, особенно в ранних периодах, нельзя применять упражнения силового и скоростно-силового характера: при их выполнении образуется значительный кислородный долг, стимулирующий анаэробные энергетические процессы (в частности, гликолиз и распад гликогена) с накоплением молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. При этом может произойти резкое падение концентрации глюкозы в крови (гипогликемия), из-за чего прежде всего страдает головной мозг, клетки которого, не имеющие своих запасов энергетических субстратов, могут впасть в состояние запредельного торможения, и у больного может даже наступить потеря сознания.
   3. Больному сахарным диабетом противопоказаны физические упражнения с ударами, сотрясениями и т.п., так как возможные в этом случае у него микротравмы из-за медленно текущих процессов регенерации устраняются гораздо труднее.
   4. В первом периоде ЛФК следует воздержаться от закаливания контрастным методом, сопровождаемого значительным напряжением психики.

   Наиболее эффективным средством ЛФК при сахарном диабете является мышечная нагрузка умеренной интенсивности, в которой задействованы средние и крупные мышцы со значительным количеством повторений. При такой работе в единицу времени энергетические траты организма невелики, однако благодаря длительному времени выполнения упражнения суммарный расход энергии оказывается значительным. Аэробный режим работы способствует адекватному усвоению глюкозы из крови и ее полному сгоранию в мышцах со снижением содержания сахара в крови. При легкой и средней тяжести заболевания регулярные тренировки на выносливость повышают эффективность лечения сахарного диабета, стабилизируется уровень содержания глюкозы в крови, в результате чего снижается (в среднем на 25%) дозировка вводимого инсулина.
   Во вводном периоде из аэробных упражнений можно начинать с ходьбы и, если позволяет функционал больного, – бег (можно и бег на месте). Его надо выполнять в таком темпе, чтобы пульс находился в пределах 110 – 140 в мин. Не следует увеличивать скорость бега – это при диабете опасно; акцент следует сделать на постепенном увеличении нагрузки за счет длительности ходьбы (бега). Главным критерием приемлемости выполняемой нагрузки является самочувствие больного. Следует постепенно довести продолжительность движения до 40 – 60 мин. У одних больных на это потребуется два – три месяца, у других – до шести – восьми и даже более месяцев. Но у каждого больного должен быть свой, подходящий только для него режим увеличения времени выполнения нагрузки. По мере повышения функциональных возможностей организма, что можно определить по показателям рабочего пульса, все большее место в выполнении упражнений на выносливость должен занимать бег взамен ходьбы.
   Бегать лучше всего приблизительно через полтора – два часа после еды. Перед бегом можно выпить стакан фруктового или овощного сока. В первом периоде в случае выполнения упражнения вне дома больному следует обязательно брать с собой кусочек сахара, потому что у диабетиков резко колеблется содержание сахара в крови, особенно при мышечной работе.
   Между продолжительностью ходьбы (бега) и частотой занятий следует придерживаться соотношения: до 7 – 10 мин выполнения упражнения – шесть раз в неделю, 15 – 20 мин – пять – шесть раз, 20 – 30 мин – четыре – пять раз, 30 – 40 мин – три – четыре раза.
   В тяжелых стадиях диабета, когда введение инсулина не может контролировать углеводный обмен, бег противопоказан, так как может вызвать опасные колебания концентрации глюкозы в крови.
   Помимо упражнений аэробного характера при сахарном диабете в ЛФК используются гимнастические упражнения в сочетании с дыхательными, способствующими активизации сжигания жиров и нормализации их обмена и массы тела.
   Конкретный подбор упражнений и режима их выполнения должен определяться двигательным режимом больного, назначаемым на основе оценки общего состояния, клинической картины и выраженности инсулиновой недостаточности.
   Массаж при сахарном диабете выполняют через два – три часа после приема пищи с использованием всех приемов в принятой последовательности, мягко, спокойно, ритмично, без глубокого воздействия. Заканчивают массаж дыхательными упражнениями. Продолжительность массажа постепенно увеличивают с 20 до 40 мин, проводят его ежедневно.
   Шиацу при сахарном диабете применяют в точках на спине (остистые отростки позвонков C -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

Th -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

) и в надчревной (эпигастральной) области. Как правило, в области IX – XI грудных сегментов определяется напряжение мышц. Достигаемое с помощью шиацу их расслабление и массаж надчревной области способствуют нормализации функций поджелудочной железы.

Ожирение

   Ожирение – заболевание, характеризующееся повышенным отложением жира и избыточной массой тела.
   В развитых странах ожирением страдает до половины взрослого населения, и тенденция к распространению ожирения прослеживается все отчетливее. Вместе с тем статистические данные, приводимые различными авторами в этом вопросе, заметно отличаются в связи с тем, что нет единого взгляда к определению понятия «нормальная масса тела».

   Чаще всего массу оценивают по «нормам», рассчитанным на «среднего», среднестатистического человека. В таких расчетах основное внимание уделяется соотношению между массой тела и ростом человека. Приведем некоторые стандарты расчета нормальной массы тела.

   1. Индекс Брока. Нормальная масса тела для людей ростом от 155 до 165 см равна длине тела, из которого вычитается сто единиц, и оставшееся количество единиц должно соответствовать нормальной массе тела в килограммах. Если рост от 166 до 175 см, то вычитается 105, а при росте от 176 см и более вычитается НО. Например: рост – 170 см. Нормальный вес: 170 – 105 = 65 кг. Все отклонения от этой величины как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения считаются избытком или дефицитом массы тела соответственно.
   2. Показатель Бонгарда. Нормальная масса тела (в кг) равна росту (в см), умноженному на окружность грудной клетки на уровне сосков (в см) и деленному на 240. Например: окружность грудной клетки – 102 см, рост – 170 см. Нормальный вес: 170 х 102 / 240 = 72,3 кг.
   3. Индекс Кетле. Массу тела в граммах делят на рост в сантиметрах. Средними показателями считаются для мужчин 350 – 400 г/см, а для женщин 325 – 375 г/см. У спортсменов это соотношение может быть от 362 до 415 г/см.
   4. Индекс массы тела (ИМТ). Массу тела в килограммах делят на квадрат роста в метрах. ИМТ = 18,5 – 23 – норма; 24 – 28 – ожирение I степени; 29 – 35 – ожирение II степени; выше 36 – ожирение III степени.
   5. Индекс телосложения: В = (Р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

х К) / 1000, где В – вес, Р – рост в см, К – индекс телосложения, 2,1 для женщин и 2,3 для мужчин.

   Все указанные подходы к оценке массы тела имеют сомнительную ценность, потому что в этом вопросе следует исходить из того, что нормальный вес у каждого человека должен быть свой, определяемый не только возрастом, полом, ростом и т.п., а прежде всего целым рядом наследственных (в частности, типом телосложения), физиологических (в том числе активностью эндокринной системы), регуляторных (например, у ваготоников обменные процессы в покое протекают медленнее) и других факторов. Уникальное сочетание всех этих обстоятельств, свойственное каждому человеку, и определяет специфическую для него нормальную массу тела. Критериями ее должны быть хорошие самочувствие и состояние здоровья, а также хорошая адаптация к физическим нагрузкам. Поэтому, например, большинство бегунов на длинные и сверхдлинные дистанции хотя и страдают по общепринятым критериям дефицитом массы тела, однако отличаются довольно высоким потенциалом здоровья.
   Об избыточном же весе следует говорить лишь тогда, когда в организме накапливается значительная масса жира, и соотношение его с активной массой тела, представленной в основном мышечной тканью [25 - Считается, что в норме соотношение активной и жировой ткани у человека должно находиться в пределах 1:5.], смещается к равновесию. В норме регулятором этого соотношения в организме является соответствие между приходом и расходом, и если человек двигается мало, то определенная часть энергии потребленной пищи переходит в жир.
   Избыточная масса тела за счет жировых отложений представляет собой серьезное нарушение в состоянии организма, которое, в свою очередь, провоцирует целый ряд других неблагоприятных для здоровья последствий:

   1. Нарушения обмена веществ, следствиями которых являются:
   – атеросклероз;
   – сахарный диабет;
   – заболевания суставов, связанные с отложениями в них различных минеральных и органических веществ;
   – заболевания печени, которая как основной регулятор жирового обмена не может справиться с избытком жирных кислот;
   – варикозные заболевания вен.
   2. Нарушения деятельности сердца, обусловленные значительной нагрузкой на него, потому что сердцу приходится обеспечивать кровью большую массу тканей организма как в покое, так и при выполнении внешней работы.
   3. Нарушения деятельности внутренних органов. Жировая масса накапливается в различных участках тела. Больше всего ее скапливается в подкожной клетчатке и в брюшной полости (в особых органах – сальниках, непосредственно на сердце, желудке, кишечнике и пр.). В результате работа этих органов, на которые оказывает внешнее давление большая инертная масса, заметно затруднена.
   4. Жир в организме является отстойником шлаков. У человека с нормальной массой тела эти шлаки покидают организм, а у человека с ожирением они скапливаются в жировых отложениях, создавая постоянно высокий фон концентрации шлаков во всех тканях.
   5. Внешняя эстетическая малопривлекательность.

   Этиология и патогенез ожирения. Чтобы досконально рассмотреть этот вопрос, что крайне важно для последующего выбора средств и методов ЛФК, прежде всего следует разобраться в самом механизме образования избытков жира в организме.
   Жировые клетки исключительно консервативны и, раз возникнув, исчезают уже с огромным трудом. Принципиально важно, что основными возрастными периодами, когда они образуются, являются внутриутробный (т.е. во время развития самого плода) и первые три года после рождения. К сожалению, именно в эти возрастные периоды особенности привычного для беременной и маленького человека образа жизни ориентированы как раз на избыточное питание и малоподвижность. В течение последующих периодов возрастного развития благодаря усиленному росту этот избыток жировых клеток не бросается в глаза, но когда рост останавливается (у девушек это происходит около 20 – 22, у молодых людей – в 22 – 25 лет), или человек заметно снижает свою двигательную активность, или вмешиваются определенные гормональные факторы (как это бывает в возрасте полового созревания у девушек) – эти клетки начинают многократно увеличиваться в размерах. Это и есть ожирение.
   Попытки избавиться от избытков в течение короткого периода времени (трех – четырех недель), как это бывает при всевозможных диетах, не могут дать стойкого положительного результата, потому что за указанное время жировые клетки не разрушаются, а истощаются, т.е. их структурная основа остается. Вот почему после возвращения к привычным режиму и рациону питания у таких людей масса тела не только быстро возвращается к начальному значению, но чаще всего, согласно «принципу маятника», даже несколько превышает его.
   Различают две основные формы ожирения.
   Первичное (алиментарное) ожирение связано с нарушением соотношения приход/расход энергии с преобладанием первой части этого соотношения.
   Приведенная таблица 11 дает представление о взаимосвязи потребленной пищи с соответствующими расходами на двигательную активность.

   Таблица 11
   «Энергетическая стоимость» некоторых пищевых продуктов, отнесенная к двигательной активности

   Исходя из этой таблицы, нетрудно подсчитать: если человек ежедневно съедает пищи (в энергетическом выражении) всего на 1% больше того, что ему нужно в соответствии с затратами, его вес за год увеличится на 0,9 кг.
   С возрастом, когда течение обменных процессов в организме замедляется, а гипокинезия становится все более выраженной, соотношение все больше и больше склоняется в сторону преобладания прихода. Однако это не означает, что возрастное повышение массы тела закономерно – по мнению академика Н.М. Амосова, и в 60 – 70 лет у ведущего здоровый активный образ жизни человека она должна быть такой же, как в 25 – 30 лет.

   В патогенезе первичного ожирения имеют значение расстройства аппетита, приводящие к постоянному чувству голода и избыточному поступлению пищи при малых энергозатратах. Несомненное значение в возникновении первичного ожирения играет и рацион питания, в первую очередь это касается поваренной соли и так называемых быстрых углеводов. Что касается NaCl, то ее роль в возникновении ожирения оказывается двоякой. Во-первых, она возбуждает центр голода в ЦНС, разжигая аппетит. Во-вторых, соль задерживает в организме воду, что также увеличивает общую массу тела. Усвоение же быстрых углеводов (выпечка, высокосортные макаронные изделия, продукты фаст-фуда, сладкие газированные напитки, шоколад и шоколадные батончики, крекеры, печенье и пр.) сопровождается чрезмерным выбросом инсулина, который является главным гормоном ожирения. В результате при избыточном поступлении эти углеводы, не востребованные двигательной активностью, очень быстро переходят в жир.

   Другой вариант ожирения – вторичное – имеет основной причиной накопления избыточной жировой массы те или иные заболевания, влекущие за собой нарушения обмена веществ. Чаще всего такое ожирение связано с заболеваниями ЦНС и эндокринными нарушениями (например, с гипотиреозом). Понятно, что в этом случае лечить надо не ожирение, а основное заболевание.
   Клиника. Характерен внешний вид больных ожирением: увеличенный подкожный жировой слой, тургор мышц снижен, а сами мышцы либо не изменены, либо несколько атрофичны. Для детей характерно замедленное половое созревание. Со стороны внутренних органов нередко отмечаются нарушения в деятельности сердца, проявления мочекаменной и желчекаменной болезни, склонность к заболеваниям легких. Больные жалуются на одышку при умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость, возросшие аппетит и жажду.
   Классификация ожирения. В зависимости от выраженности избыточной жировой массы ожирение классифицируют следующим образом. При превышении массы тела в пределах 9% говорят об избыточной массе тела. Как I степень ожирения рассматривают превышение массы в пределах 10 – 29%, II степень – 30 – 49%, III – 50 – 99% и, наконец, IV – 100 и более процентов превышения нормальной массы тела.
   Лечение. Ведущим методом терапии ожирения любого типа является диета в сочетании с режимом оптимальной двигательной активности. Калорийность пищи снижается преимущественно за счет углеводов и жиров. Исключаются такие продукты, как каши, приготовленные на молоке (особенно манная), макаронные изделия, белый хлеб. Ограничивается потребление сахара, сливочного масла. Мясо и молочные продукты используются с пониженным содержанием жира. При тяжелых степенях ожирения применяется дозированная фармакотерапия.

Лечебная физкультура при ожирении

   Основой для применения физических упражнений в комплексной терапии различных форм ожирения являются существующие представления об их влиянии на обмен веществ. Интенсификация обменных процессов в связи с повышенными при выполнении физических упражнений энерготратами в первую очередь проявляется в изменениях углеводного и жирового обмена.
   При выполнении мышечной работы прослеживается определенная инертность в изменении интенсивности и характера обеспечения энергетики организма. В частности, в первые пять – семь минут работы источниками поставки энергии являются углеводы, которые работающие мышцы извлекают и утилизируют из притекающей к ним крови. В последующие примерно десять – двенадцать минут (т.е. в интервале межу пятой и двадцатой минутами после начала выполнения работы) основными энергетическим резервами для мышц становятся углеводы, образующиеся при распаде гликогена вначале в самих мышцах, а затем – и в других его депо. Если же работа продолжается дольше 20 мин, источниками энергии становятся жиры. Следовательно, устойчивый эффект снижения жировой массы при использовании физических упражнений может быть достигнут только при достижении длительности их выполнения сверх указанного времени и при соответствующей интенсивности движения.
   Задачи ЛФК при ожирении:

   1) улучшение и нормализация обмена веществ, в частности жирового обмена;
   2) нормализация физического развития и физической подготовленности больного;
   3) уменьшение избыточной массы тела;
   4) нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, нарушенных при ожирении, и восстановление на этой основе адаптации организма к физическим нагрузкам;
   5) повышение общего уровня здоровья.

   Противопоказания к применению физических упражнений при ожирении практически не отличаются от отмеченных для заболеваний сердечно-сосудистой системы. То же касается и методики применения упражнений, хотя существуют и некоторые особенности, характерные для ожирения.
   Как уже отмечалось, наиболее благоприятные сдвиги жирового обмена прослеживаются под воздействием нагрузок умеренной и средней интенсивности, длительность которых должна постепенно достигать и превышать определенный временной предел. В этом отношении особенно эффективными оказываются доступные для больных ходьба и бег, выполняемые в аэробном режиме, соответствующем рабочему пульсу 110 – 140 ударов в минуту. Однако следует учитывать, что использование этих упражнений, особенно бега, больными, страдающими ожирением, представляет определенные трудности. В первую очередь необходим тщательный постоянный контроль за нагрузкой, так как во время мышечной работы у больных заметно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему и опорно-двигательный аппарат, из-за чего повышается риск травматизма сухожилий и суставов. Поэтому при наличии выраженного ожирения (если масса тела превышает норму более чем на 20 кг) бег противопоказан и тренировку лучше начать с оздоровительной ходьбы и попытаться хотя бы немного снизить массу, сочетая занятия с ограничением пищевого рациона. В дальнейшем, при переходе к беговым тренировкам, больным необходимо соблюдать следующие меры профилактики для предупреждения травм двигательного аппарата:

   – чередовать бег с ходьбой;
   – бегать только по мягкому грунту (по дорожке стадиона или аллеям парка);
   – использовать классическую технику бега трусцой, «шаркающего» бега: при отрыве от опоры подъем ног должен быть минимальным, чтобы уменьшить вертикальные колебания тела и силу удара стоп о грунт при приземлении; постановка ноги на грунт должна выполняться сразу на всю стопу, сверху вниз (как ходят по лестнице), что также смягчает силу удара;
   – длина бегового шага должна быть минимальной – полторы-две ступни;
   бегать можно только в специальных кроссовых туфлях с упругой литой подошвой и супинаторами, поддерживающими продольный свод стопы;
   – регулярно выполнять специальные упражнения для укрепления голеностопных суставов и мышц стопы, рекомендуемые при плоскостопии.

   Соблюдение указанных условий при режиме постепенного увеличения нагрузок, когда длительность работы соответствует повторности выполнения упражнений, через четыре – шесть месяцев занятий обеспечивает укрепление суставно-связочного и мышечного аппарата нижних конечностей, и опасность травмирования уменьшается.
   Несомненным эффективным средством ЛФК при ожирении является плавание. Это обусловлено двумя его специфическими эффектами. Во-первых, благодаря выталкивающей силе воды уменьшается вес тела, благодаря чему больной может выполнять упражнение без признаков утомления более длительное время. Во-вторых, в воде при повышенном теплообмене между нею и телом для поддержания термостабильности организм в единицу времени затрачивает большее количество энергии, чем на воздухе, что оказывается дополнительным стимулятором потери массы тела. При этом не существует опасности переохлаждения, так как у больных ожирением достаточно толстый подкожный жировой слой обеспечивает хорошую теплоизоляцию.
   В зимнее время хорошие результаты в нормализации повышенной массы тела дает ходьба на лыжах. Благодаря наличию фазы скольжения, обеспечивающей периодический отдых, суммарное время выполнения упражнения (а, следовательно, и общий расход энергии) при этом оказывается довольно существенным. Несомненным достоинством занятий лыжами являются также закаливание и укрепление иммунитета.
   Заметное место в ЛФК при ожирении занимают дыхательные упражнения, которые в чередовании с работой крупных мышечных групп активизируют липолитические процессы, т.е. способствуют распаду жиров.
   ЛФК при ожирении назначается во всех доступных в лечебном учреждении или домашних условиях формах. Подбор средств ЛФК должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных.
   Массаж при ожирении является вспомогательным средством, которое можно рассматривать как важный элемент активного отдыха и нормализации обменных процессов.
   Массаж проводится натощак, а для ослабленных больных – спустя полтора – два часа после легкого завтрака.
   Методика массажа определяется характером жироотложения. Начинать его следует с тех участков, на которых отложения жира невелики, а затем, все более энергично проводя приемы, переходить к тем участкам, где отложения наиболее выражены. Положение больного определяется особенностями жироотложения: он лежит на спине (если трудно лежать на животе), на боку или на животе. Длительность массажа постепенно увеличивают с 20 до 60 мин, проводят его ежедневно. Кроме того, можно в сочетании с общим проводить и частный массаж живота, бедер, области поясницы.

Контрольные вопросы и задания по теме

   1. Роль образа жизни в происхождении нарушений обмена веществ.
   2. Патогенез нарушений обмена веществ.
   3. Каковы механизмы терапевтического влияния физических упражнений при нарушениях обмена веществ?
   4. Этиология сахарного диабета.
   5. Каков патогенез сахарного диабета первой и второй форм?
   6. Охарактеризовать клинические проявления и особенности лечения сахарного диабета.
   7. В чем заключаются особенности задач, средств и методики ЛФК при сахарном диабете?
   8. Каковы критерии нормальной массы тела человека?
   9. Какие последствия в организме вызывает ожирение?
   10. Этиология различных форм ожирения.
   11. Классификация ожирения.
   12. Задачи, средства и методика ЛФК при ожирении.

4.4. Методика ЛФК при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

4.4.1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, их этиология и патогенез

   Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в основном поражают людей трудоспособного возраста, хотя в последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к их омоложению. Хронический характер течения большинства этих заболеваний обусловливает высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности.

   Причины заболеваний органов пищеварения сложны и многообразны. Не вызывает сомнения наследственная предрасположенность к ним, однако ее реализация в основном определяется различными обстоятельствами образа жизни, к которым относят не только неправильно составленные рацион и режим питания, пищевые отравления, некачественные продукты или плохую их обработку, но и психические напряжения, стрессовые ситуации, вредные привычки и пр. Положение усугубляется тем, что до настоящего времени не существует научно обоснованных и общепринятых подходов к пониманию рационального питания, построенного не только на эволюционных предпосылках, но и на учете индивидуальных (в частности, генетически наследуемых) особенностей конкретного человека.
   Более 40 тысяч поколений предков человека (из них – более 15 тысяч поколений людей) потребляли исключительно натуральную пищу, компоненты которой, усвоенные организмом, становились неотъемлемыми материальными структурами его тела. Сформированная эволюцией структура питания у современного человека в значительной степени нарушена в силу нескольких основных причин, первой из которых является желание придать пище не значение потребности, а удовольствия, для чего осуществляют:

   • термическую обработку пищи;
   • очистку пищевых веществ;
   • добавление в пищу специй и искусственных добавок;
   • неправильное сочетание пищевых веществ.
   Каждая такая обработка сопровождается значительными изменениями в рационе питания, которые не могут не сказаться на состоянии органов пищеварения. Так, под действием горячей пищи происходят изменения в слизистой желудка (с повреждением самого слизистого слоя и нарушением сокоотделения и выработки ферментов), в желудочно-кишечном тракте пища переваривается не полностью, так что затрудняется ее усвоение. Сама же термически обработанная пища содержит мало биорегуляторов (гормонов, ферментов, витаминов), что извращает механизмы, благодаря которым у человека возникает чувство насыщения, поэтому теряется чувство меры в еде, что ведет к перееданию. В кишечнике такая пища провоцирует размножение патологической микрофлоры, продукты жизнедеятельности которой имеют токсический характер и, всасываясь в кровь, нарушают течение обменных процессов. Кроме того, в подвергнутой действию высокой температуры пище уменьшается содержание клетчатки, стимулирующей перистальтику кишечника, что ведет к замедлению прохождения каловых масс в толстом кишечнике, из которых активно всасывается вода, – это провоцирует запоры, колиты, образование полипов, формирует предрасположенность к раку и другим заболеваниям этого отдела пищеварительного тракта.
   При очистке природных продуктов из них удаляются не воспринимаемые или отвергаемые вкусом «балластные» вещества. При этом нарушаются природные комплексы пищевых веществ и взамен их оказываются либо рафинированные, чистые вещества (сахар, растительное масло, мука и т.д.), либо появляются новые, но теперь уже искусственно созданные комплексы (с добавлением масел, консервантов, белковых добавок, сахара, соли и др.). Несомненно и вредное влияние сочетания в одном приеме пищи тех продуктов, которые в природе в таком виде не встречаются (например, белки и углеводы). Все указанные обстоятельства неотвратимо ведут к нарушению пищеварения и обмена веществ, а также к значительному напряжению в деятельности желудочно-кишечного тракта.

   Наиболее распространенными заболеваниями системы пищеварения являются:

   • изменения со стороны слизистой оболочки, вызванные воспалительным процессом;
   • образование язвы (в результате дефектов слизистой);
   • другие изменения слизистой (опухоли, дивертикулы, полипы);
   • нарушения иннервации и процесса прохождения пищевой кашицы;
   • нарушения секреционного и резорбционного процессов;
   • кровотечения;
   • повреждения, ущемления (при образовании грыжи);
   • внедрение атипичных бактерий или паразитов (глисты);
   • нарушения процесса регуляции (так называемые функциональные заболевания, не вызывающие органических изменений) и др.

   Большинство указанных заболеваний и нарушений могут протекать остро или стать хроническими, проявляться единожды или вызывать рецидивы, т.е. постоянно повторяться.

4.4.2. ЛФК при заболеваниях ЖКТ

Механизмы лечебного действия физических упражнений

   Физические упражнения являются необходимым средством профилактики и лечения заболеваний ЖКТ, так как оказывают благоприятное влияние на организм больного, нормализуя его общий режим и способствуя улучшению нарушенных функций.
   Исследования отечественных ученых, основанные на трудах И.П. Павлова, Н.И. Красногорского и др., показали, что влияние мышечной деятельности на желудочно-кишечный тракт и функциональную систему пищеварения реализуется по принципу условного рефлекса, в первую очередь моторно-висцерального (М.Р. Могендович, Г.Н. Пропастин). Под влиянием непродолжительных нагрузок малой и средней интенсивности повышается возбудимость коры больших полушарий, возрастает тоническая активность симпатической нервной системы, увеличивается двигательно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта. Стимулируется и активность пищевого центра, что сказывается на вегетативных функциях, в частности на состоянии печени и на тонусе мускулатуры желчного пузыря.
   Нагрузки умеренной и средней интенсивности нормализуют ферментообразующую функцию ЖКТ, процессы всасывания и моторику. Наоборот, утомляющая нагрузка вызывает падение кислотообразующей функции желудка и ухудшение всасывания. Немаловажное значение в благотворном влиянии мышечной работы на пищеварение принадлежит изменениям в кровоснабжении органов брюшной полости, обеспечивающем нормализацию трофики ее органов, устранению застойных явлений, затиханию воспалительных процессов и ускорению регенеративных процессов в органах пищеварения (в случаях изъязвления стенок желудка и кишечника).
   Влияние мышечной работы на секреторную функцию определяется не только интенсивностью физической нагрузки, но и фазой пищеварения. Угнетающее действие физических упражнений больше выражено сразу после приема пищи и постепенно ослабевает в течение одного – полутора часов. Физические нагрузки, даже выше средней интенсивности, через указанное время после еды уже дают положительный эффект.
   Особое значение имеют физические упражнения для своевременного прохождения пищевых и каловых масс через различные участки ЖКТ. Благодаря этому в полной мере проявляется переваривающая функция ферментов и достигшие необходимого уровня расщепления пищевые вещества всасываются в соответствующих отделах. Этим самым предупреждается возможность попадания во внутренние среды организма недопереваренных продуктов, обладающих токсическим действием. Кроме того, поддержание нормальной моторики ЖКТ с помощью физических упражнений предотвращает возможность застоя каловых масс, нарушений дефекации, метеоризм и другие изменения в процессах пищеварения.
   Специальные упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата брюшной полости, весьма эффективны при опущениях внутренних органов.
   В последние годы все большее внимание в функциональной терапии заболеваний ЖКТ привлекает оздоровительный бег. Доказано, что он может успешно применяться при такой патологии, как гастриты, спастические колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей и др. Бегу свойственны множественные полезные эффекты. Так, вибрация внутренних органов, возникающая во время бега, значительно улучшает функцию органов пищеварения. Усиление печеночного кровотока и глубокое форсированное дыхание во время бега, являющееся прекрасным массажем для печени, улучшает ее функцию и способствует ликвидации болевого печеночного синдрома. Особенно полезно в этом плане брюшное дыхание во время бега (за счет движений диафрагмы). Нормализация нервных процессов в коре головного мозга в результате физической тренировки имеет немаловажное значение для лечения язвенной болезни. Больным с повышенной кислотностью перед бегом рекомендуется выпить стакан овсяного киселя, чтобы нейтрализовать кислотность желудочного сока. В случае пониженной кислотности достаточно выпить полстакана воды, что усилит секреторную функцию желудка.
   Бег является эффективным средством лечения спастических колитов. В результате вибрации кишечника и выделения в его просвет солей магния резко усиливается перистальтика и восстанавливается нарушенная дренажная функция.
   Естественно, что в период обострения болезни занятия бегом прекращаются.

Гастрит

   Гастрит – поражение слизистой оболочки желудка преимущественно воспалительного характера при остром развитии и дистрофического – при хроническом, приводящее к изменениям в слизистой оболочке, к нарушению моторной и секреторной функций желудка. При этом нередко страдают и другие органы пищеварения – кишечник, желчный пузырь, поджелудочная железа, а также печень и органы эндокринной системы.
   Различают две основные формы гастрита – первичную, когда он развивается как самостоятельное заболевание, и вторичную как результат инфекционных заболеваний и интоксикаций.
   Этиология. Гастрит относят к полиэтиологическим заболеваниям, развитие которых сопряжено с различными факторами.
   Гастриты подразделяются на острые и хронические. При остром гастрите отмечается развитие воспалительных изменений в желудке в течение нескольких часов и даже минут. Острый гастрит чаще возникает при алиментарных погрешностях, употреблении инфицированной пищи, переедании, как проявление пищевой аллергии или интоксикации и пр. Хронический гастрит – постепенно прогрессирующее заболевание, когда обострения болезни сменяются периодами ремиссии. Эта форма гастрита связана со всем образом жизни человека.
   Различают экзогенные и эндогенные факторы риска хронического гастрита. К первым относят режим питания, качество и состав пищи и т.д. Так, провоцирующими развитие заболевания являются следующие систематические факторы:

   • употребление излишне горячей и острой пищи, а также пищи, вызывающей чрезмерное раздражение слизистой желудка (жарености, копчености, солености и пр.);
   • вредные привычки (курение и употребление алкоголя);
   • «ленивое» жевание и еда «на ходу»;
   • длительный прием медикаментов, раздражающих слизистую оболочку желудка (ацетилсалициловая кислота, резерпин, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и др.) и т.п.

   К этой же группе факторов следует отнести поведенческие, среди которых особое значение придается стрессу, депрессии и другим нарушениям психического статуса человека.
   К эндогенным факторам относятся нейроэндокринные расстройства, заболевания печени, желчных путей, поджелудочной железы, хронические инфекции, заболевания органов пищеварения (аппендицит, колит) и др.
   Патогенез. При остром гастрите развивается воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся точечными кровоизлияниями. Как правило, прогноз благоприятный, однако при длительном сохранении условий, вызвавших острый гастрит, он со временем переходит в хроническую форму.
   Гастрит хронический – заболевание преимущественно дистрофического характера, иногда сопровождающееся дегенерацией, структурной перестройкой и атрофией слизистой оболочки, нарушением секреторной и моторной функций желудка.
   В зависимости от особенности желудочного сокоотделения выделяют три формы хронического гастрита – с нормальной, пониженной (гипоацидный) или повышенной (гиперацидный гастрит) секреторной функцией желудка. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью чаще возникает вторично, на фоне другого заболевания, а с секреторной избыточностью – первично как результат самой избыточности.
   Клиника. Клинические проявления гастрита связаны с нарушением секреторной и моторной функции и глубиной поражения желудка.
   При остром гастрите через четыре – шесть часов после приема недоброкачественной пищи или действия другого этиологического фактора появляются боли, чувство тяжести, тошнота, слабость, головокружение, рвота, иногда понос, слюнотечение или сухость во рту. Возможно повышение температуры. При осмотре – обложенный язык, при пальпации – болезненность эпигастральной области.
   При хроническом гастрите более яркая картина наблюдается при секреторной недостаточности: ноющие боли в эпигастральной области, чувство полноты или распирания в желудке, отрыжка пищей или воздухом, тошнота, рвота; иногда больные жалуются на изжогу, на тупые, давящие или ноющие боли, ощущение полноты и распирания в эпигастральной области. У таких больных наблюдаются потеря веса, признаки гиповитаминоза (недостаток витаминов В, С, РР). В патологический процесс вовлекаются и другие органы пищеварения. И болевой синдром, и диспепсические явления, как правило, связаны с приемом пищи и проявляются сразу после еды. У больных бывают неустойчивый стул, поносы.
   При повышенной и сохраненной секреции субъективные симптомы проявляются изжогой, отрыжкой кислым, нередко – рвотой; характерны «голодные» боли, появляющиеся обычно натощак или после длительного перерыва в еде; иногда боли начинаются после погрешности в диете. При этой форме гастрита субъективные проявления могут вообще отсутствовать. Диспепсические симптомы выражены мало.
   Диагноз хронического гастрита уточняется при функциональных исследованиях секреторной и кислотообразующей функций желудка, электрогастрографии, гастрофиброскопии, рентгеноскопии.
   Лечение. При остром гастрите первая помощь заключается в очищении желудка и кишечника путем промывания желудка или искусственно вызванной рвоты, очистительной клизмы. Введение антибактериальных препаратов (энтеросептол) и абсорбирующих веществ. При болевом синдроме вводится атропин, папаверин. Ведущую роль в лечении играет диетотерапия. С пятого дня возможен перевод на обычное питание с исключением острых, жирных блюд, копченостей, консервов.
   При хроническом гастрите лечение и реабилитация носят комплексный характер и включают следующие мероприятия.

   1. Медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и оказывающее воздействие на механизмы развития патологического процесса.
   2. Диета (лечебное питание и соблюдение режима питания).
   3. Устранение вредных привычек.
   4. Физиотерапия.
   5. Местное воздействие на слизистую оболочку желудка (масло шиповника или облепихи, минеральная вода).

   Лечение хронического гастрита проводится в соответствии с выявленными этиологическими факторами, состоянием секреции и моторики, степенью нарушения функций других органов и систем. При вторичном гастрите осуществляется лечение основного заболевания.
   В комплексной терапии гастрита ведущую роль играют создание оптимального лечебно-охранительного режима и подбор патогенетически обоснованной диеты. Медикаментозная терапия сводится к назначению средств, нормализующих секреторную функцию, минеральных вод. Успешно применяются физические методы: УВЧ, парафиновые аппликации, электрофорез с ганглиоблокаторами.
   Лечебная физкультура при гастритах используется уже в остром периоде в стационаре после стихания процесса обострения.
   Задачи ЛФК:

   1) нормализация желудочного сокоотделения;
   2) снижение болезненности и воспалительных явлений;
   3) улучшение кровообращения в брюшной полости и создание благоприятных условий для регенеративных процессов;
   4) улучшение трофики слизистой оболочки желудка;
   5) нормализация психического состояния больного.

   Противопоказаниями в остром периоде, независимо от формы гастрита, являются упражнения с натуживанием, cκoρocτнo-силового характера, с резкими сотрясениями и ударами.
   При остром гастрите в курсе ЛФК в стационаре первые пять – шесть занятий лечебной гимнастикой проводятся с малой нагрузкой. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Рекомендуются прогулки. Последующие занятия, при улучшении состояния больного, выполняются со средней нагрузкой.
   Школьникам после острого периода гастрита рекомендуются занятия сначала в группе ЛФК непосредственно в лечебном учреждении, а затем на срок до трех месяцев – в специальной медицинской группе образовательного учреждения.
   При хроническом гастрите задачи ЛФК определяются следующим образом:

   1) уменьшение и ликвидация имеющихся воспалительных изменений в желудке;
   2) стимуляция репаративных процессов и улучшение трофики органов ЖКТ;
   3) нормализация секреторной и моторной функций желудка в частности и всех отделов пищеварительного тракта в целом;
   4) общее укрепление организма больного, повышение его неспецифической сопротивляемости и уровня адаптации к физическим нагрузкам.

   ЛФК используется в межприступном периоде с учетом физиологической зависимости активности секреторной и моторной функций желудка от характера и объема мышечной работы. Увеличение секреторной функции достигается с помощью умеренной физической нагрузки, назначаемой за полтора – два часа до приема пищи или через два – два с половиной часа после еды, угнетение функции – назначением физических упражнений в период активной пищевой доминанты, т.е. непосредственно перед или сразу после приема пищи. При этом следует учитывать, что повышенная секреторная и двигательная активность желудка снижаются при выполнении физических упражнений в медленном темпе и при монотонном характере движений, а эмоционально насыщенные физические упражнения стимулируют эти функции. В соответствии с такой предпосылкой используемые средства и методика ЛФК должны определяться характером гастрита, в частности особенностями желудочного сокоотделения.
   При хронических гастритах с пониженной секреторной функцией желудка предпочтение следует отдавать тем упражнениям, которые через повышение возбудимости ЦНС будут стимулировать выработку желудочного сока. Такому требованию соответствуют элементы спортивных игр, скоростно-силовые нагрузки (прыжковые, метания, бег на короткие дистанции и пр.). Из общеразвивающих упражнений назначают специальные для мышц брюшного пресса, силовые для плечевого пояса статического и динамического характера, резкие повороты, наклоны и т.п. Эффективны и дыхательные упражнения. При их выполнении внимание обращается на удлиненный вдох и резкий, короткий выдох, когда обеспечивается не только повышение возбудимости ЦНС, но и массажный для желудка эффект.
   Упражнения выполняются с небольшим числом повторений, а исходные положения применяются такие, которые должны не только помогать в регулировании нагрузки, но и обеспечивать целенаправленное воздействие на внутрибрюшное давление. При выраженных клинических явлениях гастрита гимнастика проводится в положении лежа на спине, полулежа, сидя; при стихании болей и уменьшении диспепсических расстройств – лежа на спине и на боку, сидя, стоя, в ходьбе. В начале ремиссии возможно осторожное включение упражнений с повышением внутрибрюшного давления и использование исходного положения лежа на животе. Достаточно эффективно использование парадоксальной дыхательной гимнастики (Стрельниковой).
   Обращается внимание на постепенное увеличение времени выполнения и количество повторений упражнений.
   При гастритах с повышенной секреторной функцией занятия ЛФК проводятся непосредственно перед приемом пищи. Подбор средств и методика выполнения упражнений должны быть направлены на снижение возбудимости ЦНС, что должно обеспечивать снижение желудочного сокоотделения. Лучше всего для этого подходят малоинтенсивные циклические упражнения (ходьба, бег, плавание, лыжи и др.), выполняемые в аэробном режиме. После их выполнения, которое может использоваться как элемент врабатывания, включаются упражнения общеразвивающего характера для крупных и средних мышечных групп. Особенностью их выполнения должны быть небольшая степень напряжения, но с большим числом повторений. Упражнения выполняются в спокойном темпе, ритмично и чередуются с дыхательными и направленными на расслабление. Для воздействия на секреторную и моторную функции желудка дыхательные упражнения в отличие от применяемых при недостаточной желудочной секреции используются с удлиненным выдохом, диафрагмальное дыхание. Упражнениями на расслабление можно не только чередовать общеразвивающие, но ими предпочтительно и заканчивать занятие, для чего могут использоваться элементы аутогенной тренировки. Как самостоятельное занятие может применяться метод волевой ликвидации глубокого дыхания (Бутейко).
   Упражнения для мышц брюшного пресса, особенно при болевом синдроме, следует полностью исключить.
   Исходные положения – лежа, сидя, стоя. Занятия ЛФК лучше проводить в промежутке между дневным приемом минеральной воды и обедом – в этом случае будет оказываться тормозящее воздействие на секрецию желудка.
   Дозировка физических нагрузок осуществляется в соответствии с физической подготовленностью больных, функциональным состоянием кардиореспираторной системы, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую работоспособность.
   По мере снижения болезненных проявлений и улучшения общего состояния больного ему дополнительно рекомендуются лыжные прогулки.
   В сочетании с физическими упражнениями или в виде самостоятельной процедуры в межприступном периоде проводится массаж, характер которого определяется формой гастрита. Хотя схема проведения массажа идентична, при гиперацидном гастрите все приемы выполняются мягко, поверхностно, медленно и размеренно; при гипоацидном – резко, энергично, глубоко. Массируют воротниковую зону и боковые участки спины, затем участки длинных мышц вдоль позвоночника, большее внимание уделяя левой стороне. В положении больного на спине массируют боковые участки шеи и большие грудные мышцы, переднюю поверхность груди. Затем выполняют массаж эпигастральной области и желудка. Заканчивают массаж поглаживанием живота по классической схеме, после чего выполняют упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание. Продолжительность массажа – 10 – 15 мин, периодичность – ежедневно.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

   Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
   Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.
   Этиология язвенной болезни достаточно сложна, и до настоящего времени не существует единой точки зрения по этому вопросу. Установлено, что развитию язвенной болезни в значительной степени способствуют разнообразные поражения нервной системы (острые психические травмы, физическое и особенно умственное перенапряжение, различные нервные болезни). Возникающие под влиянием эмоциональных, физических и психических перегрузок нарушения кортико-висцеральных взаимоотношений сопровождаются изменениями в выработке пищеварительных гормонов, а также в обмене гистамина и серотонина, под влиянием которых возрастает активность кислотно-пептического фактора. Немаловажное значение придается предшествующим заболеваниям (холецистит, дуоденит, дизентерия), аномалии развития желудочно-кишечного тракта, хроническим инфекциям и т.д. Особенно следует отметить, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки в подавляющем числе случаев является следствием предшествующего гастрита.
   Все большее внимание отводится и инфекционно-вирусной природе этого заболевания. Тем не менее, основным фактором развития его следует считать забвение принципов здорового образа жизни, в котором важнейшее место занимают нарушения режима и рациона питания и оптимального двигательного режима, которые были отмечены для гастрита. В значительной степени развитие язвенной болезни обусловлено наследственными и конституциональными факторами.
   Патогенез язвенной болезни в первую очередь определяется изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и их секреторной функции из-за нейроэндокринных нарушений, связанных с действием различных этиологических факторов. В этих условиях слизистая оболочка перестает играть роль защитного слоя для стенки желудка и/или кишки и под воздействием протеолитических качеств пепсина, а также агрессивного действия соляной кислоты и желчных кислот начинается «переваривание» самой стенки.
   Клиническая картина язвенной болезни весьма разнообразна. Основным ее симптомом являются боли, которые чаще наблюдаются в подложечной области; при язве в двенадцатиперстной кишке они локализуются чаще справа от средней линии живота. В зависимости от локализации язвы боли бывают ранние (через 0,5 – 1,5 ч после еды) и поздние (через 1,5 – 2 ч после еды). Порой боли возникают натощак – так называемые голодные боли. Отмечаются также ночные боли.
   Довольно частым клиническим симптомом язвенной болезни является изжога, которая, как и боли, может иметь ритмический характер. Довольно часто наблюдаются отрыжка и рвота (чаще кислым содержимым), как правило, после еды. При язве двенадцатиперстной кишки часто возникают запоры.
   Значительное место в картине болезни занимают общие симптомы: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость больных, реже вялость и апатия, расстройства сна, вегетативные нарушения. При обследовании обнаруживаются локальная болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, защитное напряжение мышц живота. Постановке диагноза помогает проведение инструментального и лабораторного исследования.
   Обострения язвенной болезни носят сезонный характер, проявляясь чаще всего весной и осенью.
   В течении язвенной болезни выделяют четыре фазы: обострение, затухающее обострение, неполная ремиссия и полная ремиссия.
   Наиболее опасное осложнение язвенной болезни – прободение стенки желудка или кишки, сопровождающееся острой «кинжальной» болью в животе и признаками воспаления брюшины (перитонита), требующего немедленного оперативного вмешательства.
   Лечение язвенной болезни комплексное, проводимое с учетом типологии, индивидуальных особенностей больного и характера клинического течения. В периоде обострения обязательна госпитализация, обеспечивающая достаточный психический и физический покой. В комплекс реабилитационных мер входят: лекарственные препараты, двигательный режим, занятия ЛФК, массаж, лечебное питание.
   Больным рекомендуются увеличенное время сна, прогулки на свежем воздухе. Важным фактором комплексной терапии язвенной болезни является диетотерапия, с помощью которой снижается действие агрессивных факторов, уменьшаются перистальтика и тонус желудка. Медикаментозная терапия включает средства, уменьшающие кислотообразующую и пептическую активность, а также спазмолитические и болеутоляющие препараты. Существенный раздел комплексной терапии язвенной болезни – лечение минеральными водами.
   Лечебная физкультура играет существенную роль в терапии язвенной болезни, способствуя:

   1) нормализации деятельности ЦНС, восстановлению нарушенных кортико-висцеральных связей и нормализации эмоционального тонуса;
   2) стимуляции трофических процессов;
   3) уменьшению и ликвидации болевых и воспалительных местных явлений;
   4) улучшению регенеративных процессов в стенке желудка и в двенадцатиперстной кишке;
   5) нормализации выработки пищеварительных соков;
   6) устранении дискинезии желудочно-кишечного тракта.

   Клинико-физиологическим обоснованием применения ЛФК являются нормализация нервно-трофических процессов и обмена веществ в организме. Кроме того, физические упражнения способствуют восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала. Важным достоинством ЛФК является возможность воздействия на кислотообразующую и пепсическую функции желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специально подобранных физических упражнений. В связи с этим особенности применяемых средств и методов определяются спецификой кислотообразования в желудке (повышенное, пониженное или нормальное) и в значительной степени соответствуют описанным для гастрита. Однако при этом сама ЛФК отличается (особенно на начальных этапах терапии) более щадящим режимом как в отношении применяемых средств, так и нагрузок.
   Противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: непрекращающиеся боли, прободение язвы, кровотечение, общее тяжелое состояние.
   Занятия ЛФК начинают в соответствии с фазой заболевания (обострение, начало ремиссии, ремиссия). При постельном режиме (второй – четвертый день после госпитализации) при отсутствии противопоказаний (кровотечение, резкое сужение привратника) занятия проводятся индивидуально в медленном темпе при малой нагрузке, длительностью 12 – 15 мин. Используются легкие для выполнения упражнения для малых и средних мышечных групп с небольшим числом повторений, из облегченных исходных положений. При этом необходимо учитывать, что внутрикишечное давление существенно зависит от исходного положения пациента: наиболее благоприятными являются положения лежа на спине, на боку и коленно-локтевое. Темп выполнения упражнений – сначала медленный, затем нагрузка последовательно увеличивается. Исключаются упражнения для мышц брюшного пресса и те, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления. Заметное место в этот период занимают дыхательные упражнения, благодаря которым предупреждаются и устраняются застойные явления как в легких, так и в кровообращении в органах брюшной полости. Независимо от локализации язвы с первого дня занятий больных обучают брюшному дыханию. Нормализации течения возбудительно-тормозных процессов в ЦНС способствуют упражнения на расслабление.
   При улучшении состояния, наличии признаков затухания обострения больного переводят на палатный режим. В этом периоде упражнения выполняются с постоянно возрастающей нагрузкой для всех мышечных групп (вначале исключая мышцы брюшного пресса, а затем осторожно их нагружая) в исходных положениях лежа на спине, на боку, сидя, стоя на четвереньках. Упражнения для брюшного пресса выполняются без натуживания, с небольшим числом повторений. При замедленной эвакуаторной функции желудка следует включать больше упражнений в исходном положении лежа на правом боку. В этот период больным рекомендуются также массаж, малоподвижные игры, ходьба.
   Средняя продолжительность занятия 30 – 40 мин; выполняются один – два раза в день. Темп выполнения упражнений – медленный, интенсивность малая.
   При переходе на полупалатный и свободный режимы ЛФК помимо общеразвивающих упражнений из различных исходных положений и упражнений дыхательных и в расслаблении все в большей степени включает ходьбу, прогулки, а затем – и терренкур. Сохраняется медленный и средний ритм занятий, движения плавные, без рывков. Обязательным условием эффективности ЛФК является постепенное увеличение нагрузки до среднего уровня, для чего в двигательный режим помимо целенаправленных занятий все в большей степени включаются и различные формы повседневной двигательной активности (трудотерапия, бытовые действия), а также утренняя гимнастика и самостоятельно выполняемые назначения. Общеразвивающие упражнения становятся более разнообразными, увеличивается число их повторений. Все большее место занимают упражнения для мышц брюшного пресса в сочетании с дыхательными и расслаблением. Включаются ходьба, спокойные игры и эстафеты.
   Основные сеансы массажа проводят после стихания острых явлений. В положении больного лежа на животе массируют всю поверхность спины (без резких приемов, особенно с уровня шестого – седьмого грудных позвонков). В положении больного на спине массируют переднюю поверхность грудной клетки, затем нежно массируют эпигастральную область, отдавая предпочтение поглаживанию и растиранию. При массаже живота выполняют поглаживание и растирание вокруг пупка по часовой стрелке, постепенно увеличивая радиус воздействия. Заканчивают массаж живота, как обычно, поглаживанием по часовой стрелке, а затем – с легкими надавливаниями по ходу толстого кишечника, чередуя их с поглаживаниями и потряхиваниями. Все приемы выполняют спокойно, размеренно, пытаясь добиться успокоения больного.
   Сегментарный массаж шеи и спины сзади от C -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

до Th -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

слева; спереди – эпигастральная область, реберные дуги.
   После окончания массажа следует обязательно провести дыхательные упражнения, обращая внимание на движения диафрагмы и внушение расслабления на фоне длительного выдоха.
   Продолжительность массажа 15 – 20 мин, выполняется ежедневно. Желательно сочетать массаж с последующей аутогенной тренировкой.
   Для нормализации функции желудка и кишечника по методу шиацу в положении больного лежа на спине II – IV пальцами обеих рук надавливают в течение трех секунд на надчревную область три раза, затем делают то же, сместив пальцы чуть вниз, – и так продолжают, постепенно захватывая всю переднюю часть живота. После этого давят три раза на две точки справа, потом – слева, т.е. сначала над печенью, а потом над селезенкой (рис. 35). Заканчивают сеанс, положив ладонь правой руки на область желудка, а левой усиливая давление правой в течение 30 с.

Рис. 35. Точки, используемые методом шиацу при нарушениях функций желудка

В поликлинике и санатории в фазе ремиссии при проведении различных форм ЛФК обращается внимание на последовательное постепенное увеличение нагрузки, что должно обеспечить повышение эмоционального уровня больного и восстановить нормальную адаптацию к физической нагрузке. В этом отношении важную роль играют включаемые в режим дня такие доступные средства, как пешеходные прогулки, катания на лыжах, плавание и т.д. Продолжительность занятия может достигать 30 – 40 мин.

Контрольные вопросы и задания по теме

   1. Роль режима и рациона питания в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта.
   2. Классификация заболеваний желудочно-кишечного тракта.
   3. Каковы основные механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта?
   4. Этиология и патогенез различных форм гастритов.
   5. В чем заключаются особенности задач, противопоказаний, средств и методики ЛФК при различных формах гастрита?
   6. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
   7. В чем заключаются особенности задач, противопоказаний, средств и методики ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

Раздел 5. МЕТОДИКА ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5.1. Этиология, патогенез и классификация заболеваний и нарушений нервной системы

   Как свидетельствует статистика, в настоящее время до 50% всех нарушений здоровья тем или иным образом связаны с изменениями в различных отделах нервной системы. Основной причиной такого положения считается изменившийся режим повседневной жизнедеятельности человека, в связи с чем нарушилось сложившееся в процессе миллионов лет эволюции соответствие между деятельностью нервной системы (и прежде всего – ее центральных отделов) и движением. Поэтому можно говорить, что эволюционно и онтогенетически нервная система и двигательный аппарат представляют собой практически единое целое. Такая тесная взаимосвязь обусловливает закономерные изменения в двигательных функциях при тех или иных нарушениях в деятельности нервной системы. Причинами таких нарушений могут быть травмы, воспаления, опухоли, кровоизлияния, нарушения обмена веществ и прочее, возникающие на самых различных уровнях центральной и периферической нервной системы. В соответствии с этими обстоятельствами нарушения движений могут быть:

   • центральными, связанными с теми или иными нарушениями в ЦНС; например, при травмах, опухолях, кровоизлияниях и прочих определенных участков ЦНС, когда повреждается центральный двигательный нейрон. Патологический процесс может локализоваться в корковых и подкорковых центрах головного мозга, в продолговатом и спинном мозгу. При этом меняется тонус мышц, нарушается плавность движений.

   • афферентными, обусловленными нарушениями в чувствительных нервах или чувствительных волокнах смешанных нервов. Из-за измененного потока импульсов, направляющихся в ЦНС, извращается и характер направляющихся оттуда к мышечному аппарату импульсации, меняется структура и координация движений.
   • периферическими, обусловленными структурными или функциональными поражениями периферических двигательных нервов или двигательных волокон смешанных нервов. Например, при воспалении седалищного нерва отмечаются нарушения двигательной функции на всем его протяжении, так как при этом меняется характер поступающих по этому нерву к мышцам импульсов.

   Многообразие нарушений движений можно классифицировать следующим образом:

   1. Парез – частичное нарушение двигательной функции, когда в той или иной степени извращаются мышечные сокращения. Характер самих нарушений определяется особенностями патологии: если в ее результате к мышцам со стороны ЦНС поступают ослабленные импульсы, то развиваются вялые парезы, когда сокращения соответствующих мышц оказываются слабыми. Если же импульсы имеют превышающие оптимальные значения (по силе и/или частоте), то возникают парезы спастические, сопровождающиеся чрезмерным мышечным напряжением.
   2. Паралич – полное выпадение двигательной функции, сопровождающееся постоянным определенным состоянием тонуса определенных мышц или мышечных групп, т.е. при параличе движения в соответствующих суставах вообще невозможны. Как и парезы, параличи могут быть вялые и спастические.
   3. Атаксии – нарушения координации движений, когда оказываются несоразмерными движения отдельных конечностей либо нарушаются более сложные двигательные акты (например, ходьба).
   4. Гиперкинезы отражают чрезмерную двигательную активность. К ним относят судороги – непроизвольные мышечные сокращения, атетоз – насильственные движения, локализующиеся чаще всего в дистальных участках конечностей, фибрилляции – мелкие непроизвольные подергивания мышцы или ее отдельных пучков и т.п.

   Как правило, нарушения нервной системы в той или иной степени сказываются и на чувствительности. Чаще всего их подразделяют на анестезии, под которыми понимается полная потеря чувствительности, гипостезии как понижение чувствительности, гиперстезии – повышение чувствительности и парастезии – извращение кожной чувствительности, сопровождающееся не обусловленными внешним раздражением ощущениями онемения, покалывания, ползания мурашек и пр.
   Характер и проявления симптомов при поражениях нервной системы зависят от их локализации, от того, в какой части мозга развивается патологический процесс и какие нервные центры при этом страдают. Например, при ранении или опухоли головного мозга могут быть потеря или нарушения слуха, зрения, речи, психические нарушения и т.д.
   Нарушения в нервной деятельности человека по происхождению можно классифицировать следующим образом:

   1. Врожденные и родовые, связанные с определенными обстоятельствами течения беременности и самого процесса родов: детский церебральный паралич, родовые травмы мозга, паралич родовой и т.п.
   2. Наследственные, передающиеся от ближайших родителей, в частности, мышечная дистония, эпилепсия и др.
   3. Инфекционно-воспалительные, обусловленные инфекциями, интоксикациями, воспалительными заболеваниями других органов и пр.: менингит, полиомиелит, различные формы невритов и пр.
   4. Травматические, которые могут нарушать нормальную деятельность самых разных отделов и участков нервной системы: головного и спинного мозга, нервных узлов и сплетений, нервных стволов и т.д.
   5. Функциональные, или неврозы, связанные с нарушением взаимоотношений силы, уравновешенности или подвижности процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

5.2. Механизмы терапевтического влияния физических упражнений при заболеваниях, нарушениях и травмах нервной системы

   Терапевтическое влияние физических упражнений при поражениях нервной системы определяется многими особенностями ее строения и функции. Что касается организации деятельности центрального аппарата нервной системы, то ему свойственны избыточность конструкций мозга и высокая замещаемость выполняемых каждым из его отделов функций. При этом лишь 10% нейронов участвуют в умственной деятельности, а остальные – управляют функциями. В таком случае при определенных условиях возможно, с одной стороны, стимулировать более активное протекание самого процесса передачи функций от поврежденного участка ЦНС другому участку, а с другой – способствовать тому, чтобы этот новый участок как можно полнее выполнял свои новые функции. В этом отношении роль движений оказывается незаменимой, так как направляющиеся при специально подобранных упражнениях от проприорецепторов в неповрежденные участки мозга импульсы стимулируют их активную деятельность, обеспечивают проторение новых нервных путей и образование новых временных связей.
   При многих нарушениях и заболеваниях ЦНС прослеживаются изменения в протекании нервных процессов. В частности, у больных часто прослеживается развитие здесь запредельного торможения, что тормозит деятельность всего организма в целом. В этом случае стимуляция возбудительных процессов в двигательных зонах ЦНС формирует двигательную доминанту, способствуя устранению запредельного торможения из зоны поражения. При этом тонизирующее влияние физических упражнений обеспечивает восстановление вегетативной регуляции и активизацию деятельности висцеральных систем. Развивающаяся в этом случае нормализация взаимоотношений процессов возбуждения и торможения в коре мозга способствует оптимизации психического состояния больного.
   При травмах и заболеваниях головного или спинного мозга правильно подобранные средства и методика ЛФК улучшают кровообращение в области поражения. Благодаря этому происходит более активное рассасывание гематомы, нормализуется течение обменных процессов в нервной ткани и уменьшаются воспалительные явления.
   Значение физических упражнений при поражении периферических нервных стволов проявляется в основном двумя эффектами. Во-первых, благодаря им стимулируется регенерация нервных волокон. Это становится возможным благодаря сопровождающим мышечные сокращения биохимическим, электрофизиологическим и митогенетическим эффектам, развивающимся как в центральных и периферических нейронах, так и в нервных волокнах, синаптических образованиях и непосредственно в мышцах. Как было показано отечественными исследователями (В.Л. Гурвич), в этом случае возможно прорастание травмированного нервного волокна от центра к периферии, благодаря чему восстанавливается иннервация органа или ткани.
   Физические упражнения способствуют восстановлению состояния и возбудимости проприорецепторов, что является важным условием восстановления мышечного чувства и координации движений.

5.3. Основы методики ЛФК при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы

   Основное значение в функциональной терапии травм и нарушений периферической нервной системы имеет ход нервных волокон, составляющих пирамидный двигательный путь. Его кортико-спинальные волокна возникают от двигательных клеток в двигательной зоне коры головного мозга, проходят через белое вещество полушарий, через ствол мозга и, дойдя до нижних участков продолговатого мозга, перекрещиваются с таким же пирамидным путем другой стороны, переходя на противоположную сторону спинного мозга. Сюда он несет свои окончания, располагающиеся вокруг двигательных клеток передних рогов спинного мозга. От этих клеток возникают нервные волокна периферического нейрона, которые образуют корешки двигательных нервов и дальше нервный ствол, снабжающий своими ветвями мышцы.

   Поражения передних рогов спинного мозга, отходящих отсюда двигательных корешков с их отростками, иннервирующими мышцы, вызывают расстройства двигательного аппарата, выражающиеся в параличах, парезах, а также проявляющиеся в снижении силы соответствующих мышц. К таким заболеваниям относятся полиомиелит, радикулиты, поражения двигательных корешков, невриты, полиневриты и др. В основе развития этих нарушений могут лежать различные причины: травмы, кровоизлияния, интоксикации, инфекции, сдавливание корешков нервов костными разрастаниями и т.п. Характерной чертой расстройств движения при поражениях периферического нейрона являются вялые параличи и парезы с понижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, нередко и с нарушением кожной чувствительности. При травматических невритах кроме местного поражения нервного ствола отмечаются также нарушения в корешках нервов, в элементах спинного мозга, функциональные нарушения в соматических и вегетативных центрах головного мозга.
   При невритах поражение локализуется в периферических нервных стволах обычно смешанных нервов, вследствие чего основными симптомами при них являются параличи или парезы периферического типа, соответствующие мышечной иннервации данного нерва. Параличи вялые, чаще всего сопровождающиеся мышечными атрофиями с понижением или исчезновением сухожильных рефлексов, с понижением мышечного тонуса. Вместе с нарушением мышечной функции могут наблюдаться расстройства кожной чувствительности, появляются боли при давлении на пораженные стволы и мышцы при их растяжении.
   Невриты бывают разного происхождения. Наиболее часто встречаются травматические невриты. Они возникают при ушибах областей тела, через которые проходят нервные стволы, при переломах костей, по соседству с которыми расположены двигательные нервные волокна.
   При невритах чаще всего приходится применять комплексное лечение, неотъемлемой частью которого являются ЛФК и массаж. Формы применения упражнений и соотношение их в лечебном комплексе определяются причинами болезни, ее стадией, формой и особенностями течения, а также индивидуальными особенностями больного.
   В задачи ЛФК при поражении периферического двигательного нейрона входят:

   1) восстановление функций нервных элементов поврежденного нейрона;
   2) нормализация активности мышц, иннервируемых поврежденным нейроном;
   3) общеукрепляющее воздействие.

   Афферентные стимулы, возникающие в момент выполнения пассивного или активного движения, служат факторами, проторяющими нервные пути, поддерживающими принадлежащую им функцию, координирующими сочетанное функционирование всех пришедших в расстройство нервных элементов. Кроме того, эти импульсы стимулируют регенерацию нарушенных болезнью или травмой нервных проводников. Дело в том, что из-за дегенерации аксона и распада миелина нарушена проводимость нервных путей. Выполнение же физических упражнений способствует усилению обменных (и ионных) процессов в волокне, и проходящие через него импульсы перескакивают через перехваты Ранвье – благодаря этому повышается его проводимость. Такие влияния особенно эффективны в первые периоды заболевания или травмы. В тех случаях, когда прошел уже значительный период времени, на месте поражения начинает образовываться соединительная рубцовая ткань и регенерация элементов нейрона становится затруднительной, физические упражнения, тем не менее, способствуют частичному рассасыванию этой ткани и возрастанию ее эластичности.
   Применение ЛФК при травматических невритах делится на два периода. На ранних стадиях раневого процесса она применяются с целью стимуляции заживления раны, улучшения циркуляции в иннервируемых участках тканей, предупреждения осложнений, развития грубого рубца в месте ранения. К числу профилактических мер против осложнений, сказывающихся на функциональном состоянии нерва и иннервируемых им мышц и других тканей, можно отнести легкий массаж частей конечности после предварительного ее прогревания, создающего умеренную гиперемию окружающих рану тканей. Это обеспечивает улучшение циркуляции в поврежденной конечности, уменьшение отечности и поддержание питания тканей, уменьшение раздражения нервных проводников. Там, где состояние раны и болевые нарушения не препятствуют движению, можно начинать с первых же дней после ранения или операции лечебную гимнастику: пассивные, а где возможно, и активные упражнения, идеомоторные усилия и посылку импульсов. При иммобилизации пораженной конечности физические упражнения необходимо проводить для здоровой конечности в расчете на рефлекторное их влияние на процессы кровообращения и нервной возбудимости в больной конечности.
   Для восстановления функциональной способности травмированного нерва, стимуляции роста нервного волокна, для приведения в нормальное функциональное состояние центральных нервных образований, связанных с пораженным нервом, исключительное значение приобретает обеспечение достаточного количества афферентных импульсов, идущих по пораженному нерву с периферии органа.
   В тех случаях, когда превалируют явления паралича, а боли не имеют места, или с того момента, когда они уже не препятствуют движениям, необходимо начинать активную и пассивную гимнастику, обращая внимание на те упражнения, которые соответствуют функции пораженных групп мышц. Возникающие в ряде случаев после выполнения гимнастических упражнений признаки утомления или усиления болей чаще всего исчезают под влиянием последующей, даже короткой тепловой процедуры.
   В лечении рефлекторных контрактур в первую очередь решается вопрос об удалении периферического очага раздражения, что осуществляется обычно хирургическим и консервативным способами. Физические упражнения, применяемые в этом случае, активно содействуют понижению возбудимости центральных рефлекторных приборов и понижению тонуса мышц, находящихся в состоянии спазма. В зависимости от сроков развития спазма лечение движением комбинируется с различными ортопедическими мероприятиями (фиксирующие повязки, корригирующие операции, теплолечение, массаж и др.), особенности которых следует учитывать в построении ЛФК.
   Эффективность ЛФК при невритах определяется не только правильностью подбора и выполнения физических упражнений, но и режимом их выполнения. Он должен в полной мере соответствовать отношениям между длительностью и интенсивностью упражнений, требует достижения утомления при выполнении каждого комплекса и постепенного увеличения нагрузки. Поэтому в первом периоде при длительности комплекса в 10 – 15 мин он должен повторяться не менее шести – восьми раз в течение дня. В перерывах между комплексами ЛФК проводится массаж (самомассаж) тканей в области иннервации поврежденного нейрона в течение 10 – 12 мин.
   Второй период функциональной терапии травматического неврита соответствует этапу после заживления раны. Он характеризуется наличием поздних остаточных клинических явлений, развитием рубцовой ткани на месте раны, нарушениями здесь кровообращения и трофики, явлениями паралича, контрактур и болевого симптомокомплекса. В результате рационально построенной и продолжительно применяемой ЛФК все эти явления устраняются (или хотя бы облегчаются) благодаря нормализации питания тканей, иннервируемых пораженным нервом, восстановлению кровообращения в них с активным удалением остаточных воспалительных продуктов из самих пораженных нервов и окружающих тканей. Благоприятным обстоятельством при этом является то, что физические упражнения способствуют укреплению паретичных мышц, суставных сумок и связочного аппарата, сохраняют подвижность суставов и их функциональную готовность к моменту восстановления нервного аппарата.
   Во втором периоде продолжительность выполнения комплекса ЛФК постепенно возрастает до 30 – 40 мин, а повторность его выполнения – двух – трех раз в течение дня. Продолжительность массажа (самомассажа) может достигать 20 – 30 мин.
   В качестве примера применения ЛФК при невритах рассмотрим относительно часто встречающиеся невриты лицевого и седалищного нервов.
   Неврит лицевого нерва проявляется главным образом параличом мимической мускулатуры пораженной стороны лица: не закрывается или не полностью закрывается глаз, нарушено мигание век, рот перетянут в здоровую сторону, носогубная складка сглажена, движение губ в стороне неврита отсутствует, угол рта опущен, наморщивание лба невозможно, насупить брови больной не может. В зависимости от тяжести неврита он продолжается от двух недель до многих месяцев и не всегда оканчивается полным выздоровлением.

   Причиной неврита являются различные поражения нерва при его прохождении через канал пирамидной части височной кости, воспалительные процессы в среднем ухе, интоксикации, инфекции, послеоперационные и операционные осложнения. Течение неврита лицевого нерва сопровождается таким осложнением, как контрактура лицевых мышц пораженной стороны, когда угол рта перетягивается уже на больную сторону, носогубная складка становится глубже, глазная щель суживается, оставаясь полузакрытой, асимметрия лица становится более выраженной. Как контрактура, так и содружественные движения мешают производить мимические движения, усугубляют тяжесть паралича.

   Лечебный комплекс при неврите лицевого нерва носит комбинированный характер и включает медикаментозную терапию, ЛФК с массажем и физиотерапию.
   Лечебная физкультура. В начале заболевания особое значение имеет обеспечение адекватной афферентной импульсации с периферии, благодаря которой поддерживается проводимость нервных волокон и стимулируется сохранение двигательных навыков лицевой мускулатуры. Для этого рекомендуется применять пассивные упражнения и специальный массаж всего лица и шеи с применением легкого поглаживания, легкого растирания и, наконец, вибрации по ходу веток нерва кончиками пальцев. В комплекс физических упражнений входят специальные упражнения в наморщивании лба путем поднимания бровей, их сдвигание (насупить), мигание веками, оскаливание зубов и складывание губ для свиста, надувание больной щеки и пр.
   Режим ЛФК требует многократного в течение дня применения физических упражнений, в частности самостоятельно выполняемых больным. Однако при этом возникает опасность, что самостоятельные занятия мимической гимнастикой перед зеркалом не всегда выполняются правильно (например, при упражнении в закрывании глаз при наличии паралича нижнего века больной старается его закрыть за счет подпирания века подтягиванием угла рта). При этом в результате многократных упражнений организуется устойчивая извращенная условнорефлекторная связь для выполнения содружественного движения. Поэтому исключительно важно обучить больного самостоятельному правильному выполнению корригирующих упражнений.
   При появлении самостоятельных мимических движений (или хотя бы проявления минимальной сократительной активности) в какой-либо мимической мышце основной акцент следует перенести с пассивных упражнений на многократно повторяющиеся активные усилия со стороны именно этой мышцы.
   Причины неврита седалищного нерва могут быть самые разнообразные – инфекции, нарушение обмена (подагра, диабет), травмы, охлаждение, заболевание позвоночника и др.
   При поражениях седалищного нерва возникают нарушения чувствительности, появляются парезы и параличи мышц. При высокой локализации повреждения ствола нерва страдает функция поворачивания бедра кнаружи, а также сгибание голени к бедру, сильно затрудняется ходьба. При полном поражении всего поперечника нерва прибавляется потеря движения стопы и пальцев.

   При повреждении малоберцового нерва вяло свисает стопа, а ее наружный край опускается. Походка больного изменяется и становится «лошадиной» или «петушиной». При этом ограничивается тыльное разгибание стопы и пальцев, приведение и отведение стопы. В некоторых случаях могут быть поражены отдельные мышцы, что ведет к деформации стопы и ее положения.

   Уже в период постельного содержания больного необходимо позаботиться о предохранении отвисания стопы. Помимо пассивной коррекции (в частности, с помощью лонгетки, удерживающей стопу в среднем физиологическом положении) и придания при лежании на боку полусогнутого положения в коленном и голеностопном суставах применяются пассивные упражнения. С появлением активных движений применяются специальные упражнения в сгибании голени к бедру, поворачивании его кнаружи, в разгибании стопы и пальцев, отведении ее в сторону и внутрь, разгибании большого пальца.
   Эффективность лечебной гимнастики возрастает при использовании перед упражнениями разогревающего массажа и ряда физиотерапевтических воздействий, преимущественно теплового характера. Кроме повышения эластичности мягких тканей и суставно-связочного аппарата, позволяющих проводить движения с большей амплитудой, эта мера уменьшает болезненность. В этих же целях тепловое воздействие может использоваться и после выполнения гимнастических упражнений.

   При параличе большеберцового нерва теряется возможность подошвенного сгибания стопы и пальцев, больной не может встать на носки, разводить и приводить пальцы друг к другу.
   При параличе болыпеберцового нерва возникают такие осложнения, как контрактуры и нарушения трофики тканей области, иннервируемой пораженным нервом (изменение состояния ногтей, волосатость кожи), сосудодвигательные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, отеков и др. Причины большинства осложнений – длительное нахождение больного в защитной противоболезненной позе или тоническое сокращение пораженных мышц, вызываемое продолжительным раздражением иннервирующего эти мышцы нерва. Поэтому необходимо с первого же дня болезни следить за положением тела больного в кровати, менять время от времени его позу, не вызывая болезненных ощущений, и придавать ему положение, обеспечивающее покой.

   Учитывая указанные обстоятельства, в подборе средств и методики ЛФК при поражениях болыпеберцового нерва следует исходить из необходимости повышения тонуса мышц, находящихся в состоянии его потери, и снижения тонуса спазмированных мышц.
   Как и при других видах поражений периферической нервной системы, в ЛФК необходимо придерживаться плотного повторного и многократного режима использования упражнений. При этом следует внимательно следить за состоянием тонуса и активности пораженных мышц, и при первых же признаках улучшения в их состоянии переносить все большую часть нагрузки именно на них, все в большей степени отдавая предпочтение активным упражнениям по сравнению с пассивными.

5.4. ЛФК при травматических повреждениях спинного мозга

5.4.1. Этиопатогенез повреждений спинного мозга

   Из всего многообразия травм к наиболее тяжелым из них относятся повреждения спинного мозга, являющиеся в большинстве случаев следствием компрессионных переломов позвонков. В отличие от самих переломов позвонков, не сопровождающихся травмами спинного мозга, в последнем случае отмечаются значительные изменения как в общем состоянии больного, так и в двигательной и чувствительной сферах.
   Степень выраженности последствий травмы спинного мозга во многом определяется ее локализацией: чем выше место повреждения, тем опаснее последствия. Так, при повреждениях на уровне поясничных сегментов спинного мозга развиваются парез или паралич, а также нарушения чувствительности нижних конечностей, отмечается расстройство функции тазовых органов и т.п. При повреждении шейного и верхнегрудного сегментов спинного мозга положение больного осложняется еще и изменениями в чувствительной и двигательной сферах верхних конечностей, в деятельности органов брюшной, а частично – и грудной полостей. При поражении шейного и верхнегрудного отделов позвоночника грудная клетка и живот ограниченно участвуют в дыхании, что ведет к развитию застойных явлений в легких.
   В первом периоде восстановления из-за длительной обездвиженности больного в положении лежа быстро формируются пролежни, наступает расстройство периферического кровообращения, выражающееся в похолодании и отеках конечностей, довольно часто развивается пневмония. При этом резко ослабляется мышечный тонус и заметно снижаются функциональные резервы организма со всеми теми последствиями, которые свойственны гиподинамии. Кроме того, эти повреждения вызывают тяжелую психическую реакцию у пострадавших, что осложняет процесс лечения.
   Травматическое повреждение спинного мозга бывает с полным или с частичным перерывом спинного мозга. Травматические повреждения спинного мозга в зависимости от локализации повреждения дают вялые или спастические парезы либо параличи с быстро наступающей мышечной атрофией.
   Лечение больных с повреждением спинного мозга производится комплексно и в числе других мероприятий включает лечебную гимнастику, массаж, обучение компенсаторным двигательным навыкам и пр.

5.4.2. ЛФК при повреждениях спинного мозга

   В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.
   В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем [26 - В обоих случаях поводом к разработке функциональной методики явились травмы спинного мозга, полученные соответственно спортсменом В. Красовым во время прыжка на лыжах и воздушным гимнастом В. Дикулем во время репетиции.]. Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки проприоимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами – формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха. Таким образом, реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.
   ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.
   В первом (остром) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20 – 60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка – при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.
   Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде:

   1) нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию;
   2) стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС;
   3) предупреждение мышечных атрофий и контрактур;
   4) профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

   Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать как можно раньше – практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.
   Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов. Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).
   В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и паретичные), обращая особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений – движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. – используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.
   Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.
   Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.
   Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.
   Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких, в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях – диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).
   Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.
   С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.
   Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.
   Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК:

   1) дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей;
   2) стимуляция регенерации пораженных нервных структур;
   3) возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур;
   4) восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего по самообслуживанию и ходьбе.

   Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.
   Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.
   Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1 – 2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.
   При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из-за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга, связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.
   Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.
   Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «ходилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.
   Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый – перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй – поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий – поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.
   На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.
   На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.
   На протяжении всего периода важной остается роль массажа.
   В третьем периоде, начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.
   Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.
   После того, как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.
   После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.

5.5. ЛФК при травматических повреждениях головного мозга

5.5.1. Этиопатогенез травм головного мозга

   Травмы головного мозга представляют собой достаточно частые опасные для жизни нарушения здоровья. Чаще всего они являются следствием неосторожного поведения человека. Около половины подобных травм приходится на детей 7 – 12 лет.
   Этиология и патогенез. Патогенез травм головного мозга (черепно-мозговой травмы) связан с механическим воздействием на череп и мозг, когда возникают местные изменения в тканях на стороне или противоположной удару. Возникающий в этом случае спазм сосудов мозга или внутричерепное кровоизлияние ведут к резким циркуляторным и вегетативным расстройствам – возникают головная боль, головокружение, потеря памяти, изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления и т.п.
   Ангиоспазм сменяется парезом, при котором повышается проницаемость сосудов и развивается отек мозга. Определенное значение (зависящее от степени травмы) имеет разрушение мозговой ткани из-за непосредственного механического воздействия на нее и нарушения трофики нервной ткани, а также ее сдавления образующейся при повреждениях мозговых сосудов гематомой.
   Степень проявления последствий черепно-мозговой травмы определяется многими обстоятельствами: тяжестью травмы, локализацией повреждения мозга, возрастом больного и пр. Поэтому ее последствия могут быть от незначительных до инвалидизации и даже смертельного исхода. Однако даже незначительные последствия на протяжении всей последующей жизни перенесшего такую травму человека могут сказываться на определенных функциях организма и провоцировать развитие определенных патологических состояний [27 - Так, люди перенесшие травму головного мозга, отличаются нарушением состояния вестибулярного аппарата (поэтому, в частности, непригодны к профессиональной деятельности в качестве военных летчиков) и более восприимчивы к алкоголю, в связи с чем у них быстрее развивается алкоголизм.].
   Клиника. В соответствии с характером травмы различают сотрясение, ушиб, внутричерепное кровоизлияние, сдавление мозга, открытые и закрытые черепно-мозговые травмы.
   Сотрясение мозга – состояние, при котором наступают микроструктурные изменения в веществе мозга, внезапная преходящая потеря сознания с рядом вегетативных симптомов (нарушение дыхания, ЧСС, АД) и т.п. Следовательно, сотрясение мозга является общей травмой всего организма.
   По тяжести неврологической симптоматики сотрясение мозга может быть легким, средним и тяжелым.
   Сотрясение мозга легкой степени характеризуется одномоментной кратковременной (до 1 – 2 мин) потерей сознания, тошнотой или однократной рвотой, головными болями, быстро идущими на убыль. Иногда легкое сотрясение может протекать даже без потери сознания, однако и наличие тошноты и/или рвоты (которые могут появиться через несколько часов) в результате механического воздействия на голову должно быть поводом для постановки диагноза.
   Средняя степень сотрясения мозга характеризуется потерей сознания на более длительный срок (от нескольких минут до часа), неоднократной рвотой и тошнотой, длительными головными болями, головокружениями, особенно при перемене положения тела, шумом и звоном в ушах.
   При тяжелой степени сотрясения мозга бессознательное состояние длится несколько часов, а иногда и суток, наблюдаются многократная рвота, долго длящаяся тошнота, сильнейшие головные боли. При тяжелой черепно-мозговой травме нарушается сознание, возникают соматические и вегетативные нарушения.
   Ушиб мозга – повреждение ткани мозга от ее прижатия к черепной коробке или в отдельном участке по механизму контрудара. По своей тяжести и симптомам ушиб мозга дает клиническую картину тяжелого сотрясения мозга с более глубоким повреждением вплоть до смертельного исхода. Наиболее частые осложнения ушиба мозга: коматозное состояние, парезы и параличи конечностей, нарушения со стороны органов чувств, расстройства речи, зрения, слуха, обоняния, вкуса и интеллекта (травматическое слабоумие) и т.п.
   Лечение. Начальные меры лечения при травмах головного мозга (особенно при ее высоких степенях) направлены на борьбу с шоком, проявлениями которого являются потеря сознания и резкое нарушение кровообращения с падением артериального давления, порой несовместимым с поддержанием жизни.
   Большинство закрытых черепно-мозговых травм лечат консервативно. Лечебные мероприятия ориентированы на нормализацию деятельности вегетативных систем жизнеобеспечения. При повышении внутричерепного давления применяется дегидратационная терапия. При открытых переломах черепа производят первичную хирургическую обработку раны. В случае необходимости выполняются хирургические вмешательства: пластика мозговых оболочек, удаление гематомы и пр.
   При сотрясении головного мозга в остром периоде больным назначается строгий постельный режим. Продолжительность его зависит от тяжести травмы.

5.5.2. ЛФК при травмах головного мозга

   ЛФК при травмах головного мозга проводится согласно состоянию больного по периодам. Методика ЛФК в каждом из них определяется не только повреждением функций отдельных органов и систем организма (главным образом наличием парезов и параличей), но и общим состоянием всего организма с его индивидуальными особенностями.
   В первом периоде основными задачами ЛФК являются:

   1) нормализация психического состояния больного;
   2) предупреждение последствий травмы головного мозга;
   3) нормализация состояния жизненно важных функций организма, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
   4) рассасывание развившихся внутричерепных гематом.

   Принципиальные особенности методики ЛФК и применяемых средств при травмах головного мозга соответствуют рассмотренным при мозговом инсульте. В первую очередь это касается тех травм, которые сопровождаются изменениями двигательной и чувствительной сфер больного.
   Лечебную гимнастику, независимо от степени сотрясения мозга, начинают применять уже в условиях реанимационного отделения после устранения шокового состояния больного, однако при условии установившегося стабильного состояния больного при отсутствии тошноты, рвоты и сильной головной боли. Занятия проводятся в условиях строгого постельного режима. При наличии парезов и параличей кроме лечения положением индивидуальные занятия физическими упражнениями в виде пассивных движений в парализованной(ых) конечности(ях) назначаются тотчас же после выхода больного из общего тяжелого состояния.
   Противопоказаны упражнения скоростно-силовые, с натуживанием и задержкой дыхания на вдохе, резкие повороты и наклоны головы и т.п., так как они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д. Не рекомендуются и упражнения относительно сложной структуры или требующие повышенной концентрации внимания со стороны больного.
   Пассивные и активные движения выполняются вначале только для мелких и средних мышечных групп дистальных отделов верхних и нижних конечностей в медленном темпе и с небольшим числом повторений. Упражнения проводятся в медленном темпе с многократным повторением комплекса в течение дня при строгом контроле за состоянием пострадавшего. Особое значение имеют дыхательные упражнения статического характера, однако при этом обращают внимание на недопустимость гипервентиляции, которая в связи с гипокапнией может привести к спазму мозговых сосудов. Поэтому дыхательные упражнения проводят без глубокого вдоха и с акцентом на удлиненном выдохе, а количество повторений не превышает трех – пяти. В случае развития парезов и параличей необходимо обучать больного упражнениям в посылке импульсов и идеомоторным, которые бы он мог проводить самостоятельно в перерывах между выполнениями основных комплексов.
   При черепно-мозговой травме вначале используют только дыхательные упражнения и пассивные движения. По мере адаптации больного к физической нагрузке включаются движения в более крупных суставах конечностей в сочетании с дыханием и медленными движениями головы. Если головные боли и головокружения выражены умеренно, количество применяемых упражнений постепенно увеличивается, начинают применять исходные положения на боку, а затем – и лежа на животе. Каждое новое усложнение упражнений начинается с их выполнения с помощью методиста и лишь затем самостоятельно.
   В первом периоде заметное место в ЛФК занимает массаж. Основное внимание уделяется массажу воротниковой зоны, которую тщательно прорабатывают по отсасывающей методике, что способствует восстановлению кровообращения головного мозга и рассасыванию образовавшейся внутричерепной гематомы.
   При удовлетворительной адаптации больного к движениям и улучшении общего состояния осуществляется медленный перевод больного в положение сидя на койке со спущенными ногами. Как и для спинальных больных, первым попыткам к переходу в положение сидя (а затем и стоя) должны предшествовать специальные упражнения, способствующие восстановлению сосудистого тонуса и предупреждению гравитационных нарушений состояния больного. В исходном положении сидя выполняются простейшие упражнения для рук, затем повороты головы и туловища. При соответствующем состоянии больного его можно поднять на ноги, включить простейшие упражнения в положении стоя, а затем – и ходьбу в палате.
   ЛФК проводят в зависимости от характера двигательных нарушений (вялые или спастические нарушения движений, анестезия или гипостезия и пр.), а также обширности вовлеченных в патологической процесс двигательных и чувствительных элементов. В частности, если в результате поражения головного мозга развивается гемипарез с преобладанием тонуса мышц – сгибателей руки, разгибателей голени и сгибателей стопы, в занятиях ЛФК внимание должно быть направлено на нормализацию соотношения тонуса мышц-антагонистов. Для этого используются специальные упражнения, способствующие расслаблению напряженных мышц и укреплению ослабленных. Включаются упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах особое внимание обращается на обучение пострадавшего самостоятельному расслаблению мышц. Исключаются задания, которые могли бы способствовать усилению сгибательной группы мышц на руке и усугубляли бы порочную позу больного. Занятия сочетаются с элементами точечного и местного массажа, с лечением положением.
   В дальнейшем, по мере улучшения функции пораженных конечностей, когда больной может выполнять активно все движения и сохраняются лишь нарушения координации (замедленность, неточность движений), могут использоваться специальные упражнения с предметами и без предметов, способствующие улучшению точности движений.
   На всех этапах лечения важное место занимает обучение больного правильной ходьбе, так как после травматических повреждений головного мозга одним из наиболее частых осложнений является нарушение походки. Обращается внимание на равномерность шага, правильность переноса и постановки пораженной ноги. Применяется ходьба по следовой дорожке, даются специальные задания; корректируется осанка, улучшается общая координация движений.
   Продолжительность занятия постепенно возрастает от 2 – 3 мин в начале периода до 12 – 15 мин с многократным повторением комплексов в течение дня (с учетом состояния пострадавшего).
   Второй период ЛФК при травмах головного мозга соответствует переводу больного на палатный режим, критерием которого являются клиническая картина состояния больного и возможность передвигаться по палате и выполнять в полном объеме все действия по самообслуживанию. Усложняются специальные упражнения для паретичных мышц: движения из облегченных исходных положений, выполняемые с помощью, а затем и без помощи с постепенным их усложнением.
   Занятия проводятся в исходных положениях лежа и сидя. Используются общеразвивающие упражнения и упражнения в тренировке вестибулярного аппарата. Вначале пострадавший выполняет опускание и поднимание головы вместе с туловищем, потом повороты головы вместе с туловищем направо и налево, затем круговые движения головы в медленном темпе и с небольшим количеством повторений каждое, с отдыхом и паузами между упражнениями. В дальнейшем выполняются движения только головой сидя на стуле в медленном темпе и в минимальной дозировке, а затем и в положении стоя. Если эти упражнения вызывают какие-либо неприятные ощущения, то паузы и отдых обычно делаются более продолжительными.
   Во втором периоде большое внимание уделяется упражнениям в равновесии и координации движений, разнообразным по характеру и выполнению, но с учетом постепенного увеличения количества и сложности выполнения. Постепенно включаются упражнения на внимание и точность, на тренировку памяти, элементы игрового характера.
   По мере все более надежного восстановления навыка ходьбы ее выполнение усложняют: ходьба с замедлением и ускорением, в стороны приставными шагами, спиной вперед и пр. Обращается внимание на постепенное увеличение времени ходьбы в аэробном режиме, что способствует общему укреплению организма и тренировке кислородтранспортных систем организма, повышению кислородной емкости крови и т.п.
   Важнейшим условием эффективности применяемых средств и методов в этот период является увеличение нагрузки при тщательном контроле за состоянием пострадавшего. Вначале его проводит методист ЛФК, одновременно обучая самоконтролю больного, а затем и сам больной во время выполнения упражнений регулирует интенсивность и длительность нагрузки, ориентируясь на свое самочувствие. Важен и самоанализ его ощущений после нагрузки, о чем он должен сообщать специалисту ЛФК.
   Продолжительность занятий во втором периоде постепенно возрастает до 40 – 45 мин в конце периода. Это время включает как упражнения, выполняемые под контролем специалиста ЛФК, так и самостоятельно осуществляемые пострадавшим. В течение дня основной комплекс ЛФК дополняется массажем, аутогенной тренировкой, физиопроцедурами и другими мерами комплексной реабилитации.
   Третий период ЛФК при черепно-мозговых травмах соответствует клиническому выздоровлению, требующему максимально полного восстановления жизнеспособности человека. Для этого тренируются все возможные двигательные навыки. В занятия включаются упражнения с предметами на координацию и равновесие, причем особое внимание обращается на точность их выполнения; включаются элементы различных видов спорта. При наличии невозможности полного восстановления утраченных функций в третьем периоде максимально тренируются компенсаторно-заместительные двигательные навыки.
   Перенесший травму мозга человек должен уделять серьезное внимание общему укреплению организма, для чего в свой двигательный режим необходимо включать возможно более широкий арсенал средств ЛФК, включая длительные малоинтенсивные упражнения, закаливание, тренировку психики и пр. Вместе с тем ему следует исключить из своего двигательного режима те упражнения, которые при данном виде травм являются абсолютными противопоказаниями: сложные гимнастические упражнения на снарядах, усложненные висы (особенно вниз головой), спрыгивания с высоты, а также связанные с опасностью ударов по голове (бокс, восточные единоборства с полным или даже частичным контактом) или падения на голову (борьба) и т.п.

5.6. Нарушения мозгового кровообращения

5.6.1. Этиопатогенез нарушений мозгового кровообращения

   В последние десятилетия проблема нарушений мозгового кровообращения становится все более актуальной. Достаточно сказать, что в России до 82% людей в возрасте 30 – 39 лет уже имеют такие нарушения, а угроза мозгового инсульта существует у каждого десятого взрослого. Потери от сосудистых поражений мозга превышают смертность от всех онкологических болезней. Из-за них снижается общая и профессиональная работоспособность больного, развиваются многие вторичные нарушения, сказывающиеся на поведении и даже на проявлении его личностных качеств. В конечном итоге эти нарушения могут привести к мозговому инсульту – острому нарушению мозгового кровообращения. Насколько опасны его последствия, говорит тот факт, что 40% перенесших острое нарушение мозгового кровообращения умирают в течение года, 48% становятся инвалидами и только 20 – 25% возвращаются к трудовой деятельности.
   Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Он может быть результатом одного из двух возможных основных механизмов.
   Ишемический инсульт отмечается примерно у 90 – 96% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Он преимущественно связан с развивающимся в мозговых сосудах атеросклерозом, но может произойти и вследствие закупорки мозгового сосуда тромбом или занесенным в сосуд эмболом (например, жировой каплей, попавшей в русло кровообращения в результате травмы трубчатой кости с разрушением костного мозга).
   Тромбозу атеросклеротической бляшкой предшествует постепенное увеличение здесь их числа, из-за чего нервные клетки плохо снабжаются кислородом и питательными веществами. В этом случае у человека возникают головные боли, головокружение, шум в ушах, расстройства памяти, снижение умственной и физической работоспособности. Особенно отчетливо эти признаки (или часть их) проявляются при усиленной умственной работе, утомлении, недостатке кислорода. В зависимости от локализации повреждения сосудов поражаются различные отделы мозга, что и обусловливает различие симптоматики последствий. В конечном же итоге наступает полная закупорка мозгового сосуда, которая, собственно, и является ишемической формой мозгового инсульта. Последствиями этого тяжелого поражения могут быть нарушения вегетативных и соматических функций. Особенно часто ишемические инсульты бывают у людей тучных, с атеросклерозом, низким АД и высокой свертываемостью крови.
   Геморрагический инсульт связан с разрывом мозгового сосуда и истечением из него крови в мозговую ткань и полость черепа.
   При кровоизлиянии в мозг нарушается питание нервных клеток участка, лишенного кровоснабжения, очаг кровоизлияния сдавливает окружающие нервные клетки и тем самым лишает их нормальной функции и питания.
   Геморрагические инсульты встречаются гораздо реже ишемических – 5 – 8% всех случаев. Вместе с тем именно они являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на десять тысяч человек) или тяжелой инвалидности.
   Геморрагический инсульт обусловлен давней и тяжелой гипертонией и атеросклеротическим поражением стенок артерии. Такая артерия неэластична, жестка, хрупка, и при резком повышении АД (из-за эмоций, физической нагрузки или даже в результате натуживания или перегрева) может произойти разрыв сосуда и истечение крови в мозговую ткань. Клинические данные показывают, что при АД -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

200 мм по сравнению со 140 мм возможность геморрагического инсульта повышается в 13 раз, а при 160 – 200 мм – в восемь – девять раз.
   Мозговые клетки крайне чувствительны к недостатку кислорода, поэтому уже через несколько минут в очаге инсульта происходят необратимые изменения. При этом больной ощущает как бы удар в голову и теряет сознание, у него нарушается дыхание и кровообращение. Локализация инсульта уточняется по симптомам. При повреждении определенных корковых центров нарушается память, возможны глубокие изменения в нервно-психической сфере и т.п. Инсульт в области задней центральной извилины обусловливает потерю чувствительности, а в области передней – двигательной сферы. В зависимости от определенных особенностей нарушения движения могут быть как с повышенным тонусом мышц (спастические), так и с пониженным их тонусом (вялые параличи и парезы). Может быть поражена одна конечность (моноплегия – монопарез), две конечности одной стороны тела (гемиплегия – гемипарез), две верхние или две нижние конечности (параплегия – парапарез), три и даже все четыре конечности. При гемиплегии и гемипарезе в период от нескольких дней до двух недель после возникновения инсульта развиваются повышенный тонус мышц и контрактуры. Нарушения движения часто сопровождаются цианозом, снижением температуры в области парализованных конечностей, развитием отека, болезненности и тугоподвижности в суставах.
   При разрыве сосуда и истечении крови в левое полушарие страдают функции правой стороны, а у правшей в этом случае еще и нарушена речь (афазия).
   Прогноз после мозгового инсульта сделать бывает трудно. Восстановление идет от периферии к центру геморрагии; у молодых оно идет успешнее.
   Первая помощь при мозговом инсульте заключается в строгом постельном режиме, холоде на голову, стимуляции свертывания крови, снижении АД. Иногда приходится прибегать и к оперативному удалению гематомы.
   Восстановительный период после мозгового инсульта, в процессе которого у больного могут восстановиться утраченные функции, продолжается около двух – трех месяцев. Если же в течение этого времени нормализации функций не произошло, то в дальнейшем возможно лишь их частичное восстановление, причем этот процесс может продолжаться неограниченно долго как в условиях специализированных отделений реабилитации, так и в домашней обстановке.

5.6.2. Лечебная физкультура при мозговых инсультах

   Роль физических упражнений в реабилитации постинсультных больных заключается прежде всего в установлении новых условно-рефлекторных связей на основе тех, которые вырабатываются у человека в течение всей его жизни. В частности, новые временные связи устанавливаются между кинестетическим анализатором коры, зрительным, осязательным и другими взамен тех, которые были нарушены при мозговом инсульте.
   Ни при каком другом заболевании от методиста ЛФК не требуется столь вдумчивого отношения к своим задачам, ему не приходится так часто сталкиваться с разнообразием двигательных нарушений и решать на практике многие методические вопросы, как при занятиях с больными с нарушениями мозгового кровообращения и перенесшими мозговой инсульт. Если учесть, что у таких больных отмечаются и определенные нарушения психики, то станет ясным вся сложность решаемых ЛФК задач.
   В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика и средства ЛФК подбираются строго индивидуально в соответствии с общим состоянием больного и сохранившимися двигательными возможностями. При этом особое внимание следует обратить на активное и сознательное участие самого больного в процессе реабилитации.
   В соответствии с периодами клинического течения выделяют четыре этапа восстановительного лечения.
   На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (две – три недели), основными задачами ЛФК являются:

   1) восстановление функции морфологически сохраненных структур мозга, находящихся в состоянии торможения;
   2) блокирование механизмов развития патологического гипертонуса;
   3) предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах;
   4) восстановление активности психоэмоциональной сферы;
   5) предупреждение застойных явлений в локальном кровообращении (особенно при положении лежа) и в дыхательной системе, а также атонии кишечника.

   Первый этап обычно связан со строгим постельным режимом, что ведет к образованию в соответствующих отделах ЦНС очагов застойного возбуждения, имеющих характер доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц. В этих условиях периодическая активная и пассивная смена положения конечностей и тела больного способствует уменьшению возбудимости в этих очагах со снижением тонуса мышц.
   Длительное пребывание в положении лежа на спине ограничивает амплитуду дыхательных движений. Это обусловливает недостаточный газообмен во всех тканях организма, а в легких возникают застойные явления с развитием разнообразных осложнений, особенно в виде пневмоний. Поэтому дыхательные упражнения оказываются незаменимыми в нормализации газообмена и в предупреждении подобных осложнений. Кроме того, целенаправленный подбор таких упражнений позволяет регулировать и мышечный тонус, который повышается на вдохе и снижается на выдохе. Для этого используются упражнения в углубленном дыхании, с урежением частоты дыхания, с удлиненным выдохом. Вместе с тем, необходимо следить, чтобы у больного не развивалась гипервентиляция, так как возникающая в этом случае гипокапния может привести к спазму мозговых (и венечных) сосудов.
   В первом периоде заметное место в ЛФК играют упражнения идеомоторные и в посылке импульсов, а также выполняемые пассивно. Когда еще отсутствуют активные произвольные движения, пассивную лечебную гимнастику следует начинать со здоровой стороны тела и затем приступать к выполнению ее на больной. Проводить упражнения надо медленно, в каждом суставе отдельно с количеством повторений, определяемым состоянием и реакцией больного.
   При строгом постельном режиме несомненна роль массажа в реабилитации перенесшего инсульт больного. В случае спастических изменений все приемы на мышцах выполняются мягко, плавно, медленно, но с достаточно глубоким воздействием на ткани. Показано предварительное прогревание пораженных мышц. При вялых поражениях массаж проводится энергично, резко, с преобладанием ударных приемов, прерывистой стабильной вибрации и других возбуждающих приемов. Придерживаются следующей последовательности выполнения массажа:

   – в положении больного на спине – нога на стороне поражения от бедра к голени и стопе, далее на этой же стороне большая грудная мышца, область плечевого сустава, плечо, предплечье, лучезапястный сустав и кисть;

   – в положении больного на животе – надплечия от головы по задней поверхности шеи до плечевых суставов, межлопаточная область, длинные и широчайшие мышцы спины.
   Повторность нагрузок определяется состоянием больного, однако их частота должна в полной мере соответствовать соотношению нагрузки – отдых для максимально полного совпадения очередной нагрузки фазе суперкомпенсации. Здесь очень важно оптимально сочетать различные виды упражнений, например, после активных – дыхательные, после пассивных – идеомоторные, после массажа – посылка импульсов и т.д. Массаж комбинируется с медленными, осторожно производимыми пассивными движениями. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет намека на контрактуры, то пассивные и активные движения можно начинать с дистальных отделов конечностей. В тех случаях, когда уже налицо повышенный мышечный тонус, начинают появляться контрактуры и синкинезии, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей. Такая методика до некоторой степени предохраняет больного от усиления синкинезий и еще большего повышения тонуса мышц пораженной конечности во время выполнения упражнений.
   На каждом занятии необходимо обращать внимание на любые проявления мышечной активности и при первых же их признаках во все большей степени стимулировать больного к использованию активных движений. Обязательным условием должно быть постоянное усложнение выполнения упражнений за счет изменения исходных положений, амплитуды движений, использования сопротивления собственной массой конечности и применения простейших отягощений.
   На втором этапе восстановительного лечения, соответствующем собственно восстановительному периоду (два – три месяца), задачами ЛФК являются:

   1) расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств;
   2) освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания;
   3) общее укрепление организма.

   На втором этапе основное внимание в ЛФК обращается на восстановление у больных навыков владения своим телом и конечностями. Для этого во все большей степени должны использоваться упражнения в придании и удержании определенной позы, в упражнениях вначале для всей конечности, а затем в изолированных сокращениях отдельных ее мышечных групп, в использовании различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку) и т.п. Исключительное значение имеет обучение больного самостоятельным поворотам туловища в положении лежа. Затем больного обучают по специальной методике садиться (каждой такой попытке должны предшествовать упражнения, способствующие восстановлению сосудистого тонуса во избежание проявления гравитационных явлений). После освоения положения сидя больного обучают перемещениям с кровати на стул или в коляску, а затем – и пребыванию в положении стоя.
   Обучение больного жизненно важным навыкам по-прежнему чередуется с упражнениями пассивными, дыхательными и с массажем.
   Продолжительность каждого занятия на втором этапе постепенно достигает 20 – 30 мин, а количество самих занятий снижается до четырех – шести в день.
   На третьем этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются:

   1) дальнейшее развитие двигательной активности;
   2) совершенствование компенсаций;
   3) дальнейшее укрепление организма;
   4) психологическая и социально-бытовая адаптация.

   На третьем этапе реабилитации больные занимаются ЛФК либо в специализированных санаториях, либо в поликлиниках по месту жительства.
   Методика ЛФК на этом этапе ориентирована на постепенное увеличение нагрузок, основную часть которых составляют жизненно важные навыки самообслуживания, ходьбы, работы по дому и др., т.е. те, которые бы помогли прежде всего семейно-бытовой адаптации перенесшего инсульт человека. В совершенствовании указанных навыков используются упражнения в передвижении во все более усложняющихся исходных положениях, в равновесии, включаются элементы трудотерапии и пр. Значительное место среди средств ЛФК занимает ходьба: вначале больной передвигается под контролем специалиста ЛФК, опираясь плечами на параллельные брусья, затем – с помощью «ходилок-четвероножек», затем – с костылями и т.д. Уже в этот период следует обращать внимание больного на постановку стопы для выработки правильной походки.
   При освоении любого двигательного навыка обязательным условием является постепенное увеличение количества повторений каждого движения. Уже благодаря этому продолжительность выполнения упражнений последовательно возрастает и может достигать 30 – 40 мин. Как и ранее, наиболее нагрузочные упражнения чередуются с менее трудными, которые сами по себе могут играть роль активного отдыха. Количество ежедневных занятий на третьем этапе составляет два – три, из которых одно отводится на утреннюю гигиеническую гимнастику.
   Четвертый этап восстановительного лечения, соответствующий периоду позднего восстановления, практически не имеет границ окончания.
   Задачами ЛФК на четвертом этапе являются:

   1) дальнейшее повышение уровня функциональной подготовки больного;
   2) социальная и трудовая адаптация больного;
   3) профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний.

   Четвертый этап, как правило, соответствует диспансерному наблюдению за перенесшим инсульт человеком. Практически это означает, что решение указанных задач возлагается полностью на него самого, а лечебное учреждение оказывает ему в основном консультационную помощь. В этих условиях специалист ЛФК может периодически проверять эффективность выполнения ранее выданных рекомендаций и вносить в них необходимые коррективы.
   Из средств ЛФК на четвертом этапе преимущественное значение имеют общеукрепляющие, в основе которых должны лежать принципы отдаленных этапов терапии, указанные для заболеваний сердечно-сосудистой системы.

5.7. Функциональные нарушения деятельности головного мозга

5.7.1. Этиопатогенез функциональных нарушений деятельности головного мозга

   Функциональные нарушения деятельности головного мозга в настоящее время рассматриваются как неизбежное следствие цивилизации. Не случайно поэтому акад. Н.М. Амосов наиболее значимым фактором риска считал значительно возросшую нагрузку на мозг при многократно сниженной двигательной активности нашего современника.

   У современного человека нагрузка на мозг значительно возросла из-за резко возросшего потока информации [28 - Достаточно отметить, что каждые 10 – 12 лет объем накопленной в мире информации удваивается, т.е. новой информации по объему появляется столько же, сколько накопила вся предыдущая история человечества.], увеличения светового дня благодаря искусственному освещению, многократно уплотнившимся межличностным контактам и т.п. Вместе с тем двигательная активность, которая должна быть конечным звеном мозговой деятельности, у современного человека сократилась в сотни раз (!), что и нарушило сложившееся в течение миллионов лет эволюции естественное соотношение между ними.

   Существует огромное многообразие видов функциональных нарушений мозговой деятельности, которые акад. И.П. Павлов объединил под общим названием: неврозы. Неврозом И.П. Павлов называл срывы высшей нервной деятельности, представляющие собой функциональную нервную болезнь, не подтвержденную патологоанатомическими (или объективными) исследованиями. Т.е. при неврозе нет органических нарушений, а нарушены мозговые процессы, связанные с обработкой информации, эмоциями, управлением нервными процессами.
   Конкретный характер невроза у данного человека преимущественно определяется его наследственными особенностями. Особое значение в этом отношении имеет типология высшей нервной деятельности данного человека, определяемая преимущественно двумя характеристиками. Во-первых, соотношением силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов возбуждения и торможения в ЦНС, на основании которого выделяют четыре основных типа высшей нервной деятельности – сангвиник, флегматик, холерик и меланхолик. Кроме этой классификации, общей для человека и животных, И.П. Павлов выделил еще и чисто человеческие типы, определяемые соотношением между первой и второй сигнальными системами, – мыслительный и художественный. Именно эта классификация при всем многообразии видов неврозов позволила в дальнейшем определить три их базовых формы.
   Истерию И.П. Павлов рассматривал как результат нарушения правильных взаимоотношений и патологического преобладания первой сигнальной системы над второй, сопровождающегося функциональной недостаточностью высших психических механизмов. Истерия чаще возникает у людей, близких к художественному типу высшей нервной деятельности, и проявляется в двигательно-опорных и вегетативных расстройствах. Причинами истерии могут быть неблагоприятные эмоциональные переживания, психические травмы. Имеют значение и внутренние факторы, связанные с конституциональным предрасположением, с рядом соматических расстройств.
   Заболевание проявляется разнообразной симптоматикой – повышенной эмоциональностью, приступами судорожного плача, манерностью, желанием обратить на себя внимание, иногда расстройством походки и речи, эгоцентричностью, страстью к вымыслам и пр.
   В комплексном лечении истерии кроме ЛФК, отвлекающей больного от переживаний и создающей условия для здоровой реакции на окружающую действительность, широко применяется психотерапия.
   Психастения, или невроз навязчивых состояний, развивается у людей мыслительного типа (с преобладанием второй сигнальной системы) и проявляется в навязчивых идеях или страхах. В основе психастении лежат патологическое развитие личности и слабость подкорковых образований ЦНС. Симптомами заболевания являются понижение эмоционального тонуса, излишняя рассудочность, неверие в собственные силы, неотступные мысли, страхи (боязнь воды, темноты и т.д.), ряд вегетативных нарушений, навязчивые действия (например, непреодолимое желание прочесть все вывески, мимо которых проходит больной, не только слева направо, но и наоборот), и т.д.
   Неврастения возникает у людей промежуточного типа высшей нервной деятельности. Она характеризуется повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью, неадекватной реакцией на внешние раздражители и является следствием длительного перенапряжения нервной деятельности, интоксикаций, инфекций, травм. Больные, страдающие неврастений, несдержанны в своем поведении, весьма возбудимы, жалуются на плохой сон, понижение работоспособности, памяти, внимания, быструю смену настроения, головные боли, головокружения. У ряда больных возникают расстройства сердечно-сосудистой деятельности (сердцебиения, одышка), появляются жалобы на различные парастезии (похолодание конечностей, зуд), на расстройства половой функции, пищеварения.
   Кроме классификации неврозов, приведенной выше, в практике используются и другие. Так, неврозы делят на общие и системные. К общим относятся астенический невроз, невроз страха, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Из системных чаще всего встречаются невротические недержания мочи (энурез), заикание (логоневроз) и тики. К системным неврозам нередко относятся заболевания, в которых трудно выделить какой-то один ведущий синдром, – это так называемые недифференцированные неврозы.
   Хотя тип высшей нервной деятельности является врожденным, это не предопределяет фатальное развитие соответствующего невроза. В этом отношении особенно важно отметить, что причиной любого невроза является несоответствие между выполняемой мозгом работой (степенью его напряжения) и условиями, обеспечивающими восстановление его состояния и работоспособности.
   При нарушении состояния мозга, связанном, например, с общим заболеванием, вредными привычками и т.п., его работоспособность снижается, так что и обычные обстоятельства могут оказаться для мозга чрезмерными. В конечном итоге можно говорить, что в основе невроза при длительно или сильно действующих раздражителях лежит нарушение механизмов стресса и его переход в дистресс. Такой переход обусловливается особенностями реакции данного человека прежде всего на эмоциональные нагрузки, сопровождающие повседневное поведение человека. По этому критерию людей делят на зоны:

   1) зона «С» – человек может управлять собой, смелый, эрудированный, увлеченный, жизненно мотивированный; в основном это сангвиники и флегматики; у таких людей при прочих равных условиях невроз как результат дистресса развивается с меньшей вероятностью;
   2) «зона паники» – у человека слишком много проблем, он вечно второй, ничего не успевающий, он не может управлять собой, но самоуверен (холерик), ему ничего не удается и он постоянно ждет неприятностей (меланхолик); у таких людей вероятность дистресса наиболее вероятна;
   3) «зона равнодушия» – человека интересует только личный покой, и все происходящее он рассматривает именно с этих позиций; его переход в дистресс наименее вероятен (хотя ему грозят другие опасности в здоровье).

   Приведенная классификация делает понятным, почему невроз чаще всего бывает именно у холериков и меланхоликов, почему он грозит людям, у которых преобладают отрицательные эмоции, которые не умеют планировать свое время и часто нарушают режим и собственные биоритмы (особенно суточные), метеозависимые и т.п.
   Патогенез. Невроз, сопровождающийся напряжением высшей нервной деятельности, ведет к нарушению регуляции практически всех функций организма, в том числе и вегетативных. Так, при хроническом стрессе развивается классическая триада его последствий: увеличение надпочечников, уменьшение размеров вилочковой железы и множественные точечные кровоизлияния в слизистой желудка. Первые два фактора обусловливают снижение иммунитета и «разрегулирование» обмена веществ, а последний – развитие заболеваний желудка. Поэтому закономерно, что при длительном психическом напряжении, сопровождающемся неврозом, у человека нарушается деятельность:

   • сердечно-сосудистой системы – на первых этапах развивается гипертония, а в последующем возможны стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, мозговые инсульты и т.д.;
   • самого мозга, что преимущественно связано с нарушением соотношения возбудительно-тормозных процессов и контроля со стороны корковых центров за работой нижележащих отделов мозга;
   • желудочно-кишечного тракта со срывом нормальных механизмов выработки и состава пищеварительных соков, процессов переваривания и всасывания; точечные кровоизлияния в слизистой желудка и кишечника постепенно разрушают слизистый слой, и развивается гастрит, а затем – и язва;
   • обмена веществ, из-за чего развивается, в частности, сахарный диабет, и т.п.
   Приведенный даже неполный перечень последствий невроза делает понятными разнообразные функциональные нарушения в системе органов, связанных с соответствующей частью мозга. Проявляются эти нарушения у разных людей по-разному и прежде всего там, где есть какие-то слабые места (обусловленные генетически, являющиеся следствием нарушения здорового образа жизни или их сочетанием). Чаще всего невротические состояния проявляются в резком снижении работоспособности, ухудшении сна, памяти, снижении аппетита; может нарушиться стабильность кровотока и давление крови, появляются головные боли и боли в разных органах. Если поначалу жалобы не подтверждаются данными объективных исследований, то при недостаточной или неквалифицированной медицинской помощи могут развиться органические заболевания: гипертония, инфаркт миокарда, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и т.д. Не случайно поэтому клинические наблюдения показывают, что каждый второй пациент с жалобами на сердечно-сосудистую, пищеварительную и другие системы нуждается в первую и главную очередь в помощи психотерапевта; после получения такой квалифицированной помощи часто необходимость посещения другого врача-специалиста вообще отпадает.
   Лечение неврозов представляет собой комплексный процесс, в котором наряду с ЛФК используются средства психотерапии, водолечение, пребывание больного на свежем воздухе в красивой местности, на берегу моря, озера. Основу же профилактики неврозов составляет регламентация образа жизни больного, при котором достигается адекватное соотношение между различными видами психических нагрузок, с которыми сталкивается головной мозг (включая профессиональные, бытовые, личностные и пр. обстоятельства), и условиями, способствующими полноценному восстановлению его работоспособности.

5.7.2. ЛФК при неврозах

   Клинико-физиологические основы лечебного применения физических упражнений при функциональных нарушениях деятельности мозга определяются следующими основными обстоятельствами.

   1. При воздействии мышечной работы нормализуется эмоциональное состояние больного. Это связано прежде всего с тем, что работающие мышцы разрушают образующиеся в процессе развития стресса соответствующие гормоны симпатоадреналовой системы. В результате уменьшается действие этих гормонов и напряжение в деятельности и самой ЦНС, и вегетативных функций снижается. Кроме того, при достаточной длительности мышечной работы в мозгу образуются тканевые гормоны – эндорфины, или энкефалины, которые по своей структуре и действию на организм напоминают наркотические вещества, поэтому после завершения работы даже на фоне значительного мышечного утомления у человека остается определенное ощущение эйфории.
   2. Выполнение напряженной работы, в том числе и мышечной, сопровождается формированием в ЦНС доминирующего очага возбуждения (А.А. Ухтомский), который отвлекает на себя возбуждение из других нервных центров. Таким образом, снижается возбудимость и центров, отличающихся застойным характером имеющегося в них возбуждения (как это бывает, например, при истерии или психастении), благодаря чему нормализуется их состояние. И, наоборот, в двигательных зонах ЦНС, где из-за наличия патологического доминантного очага, свойственного данному неврозу, могло сформироваться застойное торможение, благодаря напряженной мышечной работе можно добиться его ослабления или даже устранения.
   3. Целенаправленные физические упражнения способствуют усилению слабого нервного процесса, что способствует нормализации взаимоотношения возбудительно-тормозных соотношений в ЦНС.

   Особенности влияния физических упражнений на ЦНС делают понятным то мощное влияние, которое правильно поставленное физическое воспитание оказывает на высшую нервную деятельность, что используется для профилактики и лечения всех видов неврозов. При этом следует учитывать, что при небольших физических нагрузках ЦНС тонизируется, при значительных по интенсивности упражнениях утомляется, а при длительных монотонных движениях в двигательных центрах формируется стойкий очаг возбуждения. Это обстоятельство особенно важно учитывать в повседневной жизни для обеспечения оптимального соотношения между выполняемой мозгом работой и последующим восстановлением его состояния. С этой точки зрения принципиальное значение приобретают механизмы активного отдыха (И.М. Сеченов), и при преимущественном для современного человека умственном режиме профессиональной деятельности наиболее эффективным средством для восстановления работоспособности головного мозга является мышечная работа. Следовательно, именно физическая культура может обеспечить ту гармонию протекающих в мозгу процессов, которая является залогом успешной физической или умственной деятельности без неблагоприятных для здоровья последствий.

   Для страдающих неврозами наиболее предпочтительны проводимые в поликлинических (диспансерных) условиях групповые занятия, так как в группе благодаря общению больной отвлекается от доминирующих мыслей, что благоприятно сказывается на его эмоциональном тонусе. Предпочтительнее формировать смешанные по типу невроза группы, так как при этом влияние больных друг на друга не будет однотипным, усиливающим имеющиеся болезненные проявления. Однако групповые занятия в этом случае не должны быть стандартными, однотипными для всех, и в методике занятий, в дозировке физических упражнений, в форме их проведения, в реакции на нагрузку организма в целом и психики в частности следует учитывать индивидуальные особенности больных.
   Проведение занятий ЛФК в группах при функциональных нарушениях ЦНС достаточно сложно, так как помимо непосредственного руководства выполнением физических упражнений методист в занятиях должен осуществлять и психотерапевтическое воздействие: отвлекать больного от тягостных мыслей, прививать ему уверенность в своих силах, вырабатывать настойчивость, активность. Несомненное терапевтическое значение имеет формирование у больных адекватных жизненных установок, в достижении которых существенное место принадлежит занятиям физкультурой.
   Занятия должны проводиться постоянным методистом, в одно время, спокойно, в приподнятом, бодром настроении.
   При назначении ЛФК в первую очередь необходимо выяснить причины появления невроза, без устранения которых лечение будет малоэффективным. Исключительно важно на доступном для больного языке объяснить ему эти причины, роль его активного участия в своем лечении, значение соблюдения режима жизнедеятельности и т.п. – все это является обязательным условием терапии заболевания.
   После ознакомления с больным, с особенностями его заболевания, при необходимости (больной замкнут, стесняется, не хочет заниматься в группе) первые занятия возможно проводить индивидуально. Это помогает выявить реакцию на предлагаемые упражнения, учесть жалобы, привить ряд необходимых для групповых занятий навыков, снять у больного ощущение неловкости.
   Задачами первого периода ЛФК при неврозах являются:

   1) адаптация больного к занятиям в группе;
   2) нормализация соотношения возбудительно-тормозных процессов в ЦНС;
   3) устранение патологического доминантного очага и отвлечение больного от мыслей о заболевании;
   4) общее оздоровление и укрепление больного.

   В первом периоде основное внимание уделяется установлению педагогического контакта с больным. Не следует давать упражнения со сложной координацией движений, с большой концентрацией внимания, с чрезмерной эмоциональностью. Отдавать предпочтение следует хорошо знакомым движениям, упражнениям, совершенствующим простые координационные способности, восстанавливающим навыки правильной осанки и пр. Упражнения должны вызывать положительные эмоции, для чего с успехом используются малоподвижные игры, в процессе которых не следует выявлять победителя, а дать каждому больному возможность убедиться в том, что выполняемые задания ему вполне по силам, – как правило, это формирует у занимающихся мотивацию к заинтересованным занятиям ЛФК. Для этого методика занятий должна исходить из особенностей заболевания и из учета эмоционального тонуса, пола, возраста, физической подготовленности и соответствовать функциональным возможностям каждого больного. При повышенной возбудимости больного упражнения следует проводить в медленном темпе, не требовать их точного выполнения, не фиксировать внимание на недостатках исполнения. При пониженной возбудимости больного, его заторможенности, вялости, неуверенности – наоборот, вначале следует требовать обязательного выполнения заданий, однако упражнения должны быть простыми, не слишком трудными для выполнения. Постепенно, переходя от легких к более сложным упражнениям, следует включать задания на внимание. Кроме гимнастических упражнений рекомендуется включать прогулки, ближний туризм, элементы спортивных занятий и широкое использование естественных факторов природы.
   Занятия желательно заканчивать аутогенной тренировкой, во второй фазе которой больным дается установка на хорошие настроение и самочувствие.
   Групповые занятия следует проводить не менее трех раз в неделю, желательно под музыкальное сопровождение, что всегда вызывает положительные эмоции, особенно необходимые для данной группы больных.
   Во втором периоде задачами ЛФК являются:

   1) адаптация больных к повышенным функциональным нагрузкам;
   2) нормализация психического состояния больного.

   Во втором периоде в комплексы ЛФК вводятся специальные упражнения, которые должны способствовать улучшению памяти и внимания, быстроты и точности движений, улучшению координации. В детском возрасте желательно в процессе всего занятия применять игровой метод, но и у людей взрослых его включение в каждое занятие дает хороший терапевтический эффект. Занятия надо проводить в спокойной обстановке, по возможности на свежем воздухе.
   Кроме общеразвивающих упражнений, которые даются с постепенно нарастающей нагрузкой, применяются упражнения на ловкость и быстроту реакции, воспитывающие волю, умение преодолеть препятствия. Усложняются упражнения на координацию, добавляются прыжки, соскоки (преодоление боязни высоты), бег, упражнения со скакалкой. Используются упражнения, вызывающие резкий тормозной процесс (внезапная остановка или быстрая перемена положения тела по команде и т.д.), подвижные и элементы спортивных игр. Для тренировки вестибулярного аппарата вводятся упражнения с закрытыми глазами (ходьба с поворотами), вращения и повороты головы и туловища и пр.
   По-прежнему эффективной оказывается аутогенная тренировка, заканчивающаяся установкой на адекватное повседневное поведение в быту и профессиональной деятельности.

5.8. Детский церебральный паралич

5.8.1. Этиопатогенез детского церебрального паралича

   Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание мозга, связанное с неправильным развитием или недоразвитием головного мозга или с повреждением его и обусловленное недостаточной функцией анализаторов, в частности двигательного и вестибулярного. ДЦП формируется в период внутриутробного развития, в период родов или новорожденности.
   Заболеваемость ДЦП в России имеет тенденцию к увеличению и в настоящее время составляет 1,88 случая на 1 000 детей.
   Этиология ДЦП многообразна. На сегодняшний день известно свыше 400 факторов его возникновения. Причинами заболевания в период внутриутробного развития являются:

   • возникающие при инфекции матери интоксикация плода или при различных заболеваниях матери и плода гипоксия;
   • токсикозы беременности, при которых кислые продукты обмена и кетоновые тела проникают к плоду;
   • несовместимость крови матери и плода (у матери отрицательная, а у плода резус-положительная кровь);
   • асфиксия (гипоксия) плода;
   • гормональные заболевания матери (диабет, гипертиреоз);
   • алкоголизм отца и матери и т.п.
   Непосредственно в период родов причинами заболевания могут быть патологические роды вследствие неправильного положения плода, крупного плода, несоответствия размеров таза головке ребенка, затянувшиеся или быстрые роды и др.
   Структурными особенностями возникающих при ДЦП нарушений являются: недоразвитие нервных клеток, пирамидных путей, нарушение строения мозжечка, полушарий головного мозга, кровоизлияние, рубцы, образование полостей, очагов размягчения мозга и пр.
   В патогенезе ДЦП основное значение имеет несовершенное становление двигательных функций ребенка. Чтобы лучше понять последствия этих нарушений, следует знать их развитие у здоровых детей.

   Становление моторики идет этапно по мере созревания структур головного мозга, которое завершается к двум – трем годам.
   Первые два месяца движения ребенка хаотичны и основное значение имеют врожденные двигательные рефлексы: сосания, поисковый, опоры нижних конечностей, хватательный и др. При этом еще и сохраняются тонические рефлексы новорожденного. Обычно последние к двум – шести месяцам угасают, уступая место установочным рефлексам, обусловливающим статику и локомоцию детей и дающим возможность удерживать равновесие тела в вертикальном положении, а также регулирующим положение тела в пространстве и т.п. По мере овладения каждым новым видом движения ребенок выключает «лишние» мышцы и постепенно осваивает движение только за счет необходимых. В результате многократного повторения произвольного движения в двигательном анализаторе формируется образ, схема его, которую определяют как мышечную «память». В создании этого образа помимо двигательного необходимо участие и других анализаторов, в частности вестибулярного и зрительного.

   При ДЦП у детей длительное время сохраняются тонические рефлексы новорожденности и резко задерживается формирование установочных рефлексов, что ведет к развитию нарушений моторики. Движение у ребенка возможно, но не управляемо им, и у него отсутствуют условия для приобретения опыта нормальных движений и поз.
   Клиника. В клинической картине ДЦП на первом плане находятся двигательные расстройства, сопровождаемые нарушениями функций других анализаторных систем (зрение, проприорецепция, вестибулярный аппарат и пр.), а также психики и речи.

   Запаздывание развития установочных рефлексов проявляется, в частности, в том, что из-за отсутствия установочного рефлекса на голову голова свисает, повышение тонуса сгибателей рук ведет к нарушению координации их движений, а напряжение разгибателей ног препятствует сгибанию ног в ходьбе и т.д. У детей в двигательном анализаторе из-за того, что в него поступают сигналы от неправильных движений, поз, задерживается развитие схемы движений или возникают неправильные схемы движений, искажение движений и в дальнейшем формируются патологические установки конечностей и туловища. Нарушается развитие физиологических изгибов позвоночника. Все это не дает возможности ребенку владеть телом, ползать, отталкиваться руками от поверхности, поднимать и выпрямлять туловище.

   При ДЦП особенно отчетливо проявляется взаимосвязь становления двигательных и нервно-психических функций в возрастном развитии.

   Как было показано А.А. Аршавским, двигательная активность является обязательным условием нормального роста и развития ребенка на ранних этапах онтогенетического развития. Дело в том, что при движениях ребенка от проприорецепторов в мозг направляется мощный поток импульсов, составляющих до 90% всей притекающей сюда информации [29 - Для сравнения: у взрослого человека до 80% информации мозг получает за счет зрительного аппарата.]; именно они и стимулируют развитие мозга. При отсутствии же, ограничении или извращении двигательной активности, характерных для ДЦП, рецепторы мышц не воспроизводят или воспроизводят извращенную импульсацию, что в том пли ином виде сказывается на его развитии. Кроме того, движение, осуществляемое при активном участии ЦНС, помогает ребенку поддерживать контакты с внешней средой, что также стимулирует развитие мозга и увеличение его массы, а отсюда – и информационной емкости [30 - Так, по данным ученых ФРГ, у всех 750 детей Мюнхена, которых учили плавать уже в первый год жизни, умственное развитие оказалось выше, чем у других детей.].

   В результате указанных обстоятельств у детей с ДЦП отмечается не только разная степень ограничения двигательной активности, но и эмоциональное, психическое и интеллектуальное отставание. Задерживается и развитие речи, становление которой во многом определяется речедвигательной функцией, контролируемой верхневисочной извилиной, непосредственно прилегающей к корковому центру движения в передней центральной извилине коры мозга. Уровень проявления эмоционально-психических нарушений у детей с ДЦП различен, тем не менее, только 25% детей с этой патологией не имеют отставания в психическом развитии, а остальные отличаются задержкой развития психики, интеллекта и речи.
   Классификация ДЦП. Наиболее частой причиной развития ДЦП является гипоксия мозга, развивающаяся в различные периоды внутриутробного развития. Последствия кислородного голодания различны и зависят от его длительности, интенсивности и этапа эмбриогенеза.
   Легкая форма ДЦП развивается при асфиксии до пяти минут. В этом случае обычно клинические симптомы постепенно ослабевают или исчезают на второй – третьей неделе жизни. Средняя форма тяжести ДЦП наблюдается при асфиксии длительностью 7 – 15 мин, как правило, связанной с осложнениями беременности и родов. Клинические проявления острого поражения ЦНС держатся один – два месяца. У большинства детей, перенесших легкую и даже среднюю форму гипоксического и травматического поражения ЦНС, деятельность мозга восстанавливается до удовлетворительного состояния, остаточные явления выражаются легкой степенью ДЦП. При этом отмечаются лишь задержка психомоторного развития и речи. Отставание характерно на первом году жизни: дети начинают держать голову, поворачиваться, сидеть, ходить позже нормальных сроков, позднее фиксируют взгляд, узнают мать, игрушки и играют с ними. Нередко наблюдается задержка речи. Тяжелая форма ДЦП возникает при длительной асфиксии или тяжелой родовой травме с пренатальной отягощенностью. Сопровождается генерализованным отеком мозга и внутричерепным кровоизлиянием. Процесс восстановления идет, как правило, медленно и неполно. Типичны поражения области ствола, структур продолговатого и шейных сегментов спинного мозга, участвующих в формировании безусловных установочных рефлексов, обеспечивающих вертикальное положение тела, сидение, стояние, ходьбу.
   В нашей стране в зависимости от характера и степени проявления двигательных нарушений используют рабочую классификацию ДЦП К.А. Семеновой (1978), выделяющей пять клинических форм заболевания: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая и атонически-астатическая.
   Лечение. В Российской Федерации лечение детей с ДЦП осуществляется этапно – стационар, поликлиника, санатории, школы-интернаты.
   Лечение детей с ДЦП должно быть комплексным, длительным, настойчивым. Оно включает медикаментозную терапию, физиотерапию, ортопедические средства, ЛФК, а иногда и хирургические операции.
   Нормализация произвольных движений и статики в первую очередь связана с управляемым чередованием состояния различных мышц (сокращение, расслабление, растягивание). Это является необходимым условием для координированной работы мышц, опороспособности, формирования нормальной схемы телодвижений. Требуется длительная система лечения и обучения больного владению произвольными движениями и статикой.
   В течении всех форм ДЦП различают четыре периода, на протяжении которых должно продолжаться комплексное лечебное воздействие для восстановления двигательной сферы больного и его социальной адаптации (А. Бортфельд и Е.С. Ульрих).

   1. Острый период длится 7 – 14 дней после рождения, на протяжении которых тяжесть заболевания продолжает уменьшаться. На третьей неделе со дня рождения уже выясняется дальнейшая судьба младенца. При задержке развития происходит спонтанное улучшение до полного выздоровления. При наличии ДЦП вначале отмечается прогрессирующее течение болезни с расстройством движений, в ряде случаев – с периодическими судорожными приступами.

   В настоящее время возможно раннее выявление заболевания ДЦП еще в родильных клиниках. Новорожденные, подозрительные на указанное заболевание, направляются в специальные стационары, где они осматриваются специалистами. В остром периоде преобладающим является специальное медикаментозное лечение, в случае необходимости применяются особые укладки.

   2 – 3. В восстановительных периодах (раннем – до двух месяцев и позднем – до одного – двух лет) основным показателем тяжести ДЦП является состояние врожденных рефлексов, которые могут быть недостаточно выраженными или отсутствовать, а также рефлексов ползания, шагания, реакции опоры. В то же время ранние тонические рефлексы могут быть выраженными и держаться дольше нормальных сроков, задерживая своевременное появление установочных рефлексов и развитие движений.
   В раннем и позднем восстановительных периодах комплексное лечение включает медикаментозные средства в соответствии с формой заболевания, физиотерапию, лечебную физкультуру, ортопедическую помощь.

   4. Период остаточных явлений (после двух лет) длится практически на всем протяжении детства и юношества. Все зависит от того, с какими результатами переходит больной в указанный период, получал ли он систематическое лечение в восстановительном периоде, какова тяжесть имеющихся нарушений. При отсутствии раннего систематического лечения у больного с каждым годом все прочнее формируются порочные позы и движения, в связи с чем все труднее становится нормализовать его двигательную сферу. Чем старше больной, тем больше вскрывается первичная патология движений, и все больше возрастает значение социальной адаптации больных.

   В периоде остаточных явлений расширяется комплекс лечебных мероприятий, включающих медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, ЛФК с прикладными видами физических упражнений, массаж, ортопедические консервативные и оперативные мероприятия, трудотерапию.

5.8.2. ЛФК при детском церебральном параличе

   Для получения положительного реабилитационного эффекта при ДЦП необходима продолжительная и упорная работа с больными, одним из основных средств в которой является ЛФК.
   1. Острый период ДЦП (до двух недель).
   Начинать ЛФК следует как можно раньше, и чем раньше начат процесс «передачи» ведения контроля над движением от пораженного коркового центра другому, тем эффективнее оказывается этот контроль в дальнейшем. Кроме того, создающийся на ранних этапах постнатального развития ребенка адекватный поток проприорецепции способствует нормальному становлению психики и интеллекта ребенка. Практика показывает, что при определенных формах ДЦП целенаправленное раннее использование физических упражнений обеспечивает настолько полное восстановление двигательных, психических и интеллектуальных возможностей человека, что это позволяет ему практически полностью избавиться от традиционных представлений о последствиях этой врожденной патологии.
   В остром периоде формы и средства ЛФК в основном определяются контактами матери с новорожденным, формированием потока импульсации, направляемой в ЦНС. В этом отношении основное значение могут иметь слабый массаж кончиками пальцев матери кожи лица ребенка и игра с его пальчиками – именно отсюда направляется наиболее мощный поток импульсов в двигательные и сенсорные зоны ЦНС.
   2. В раннем восстановительном периоде постнатального развития ребенка с ДЦП его моторика характеризуется бедностью и общей гипертонией мышц, а позже выявляется картина паралича. Задачами ЛФК на этом этапе реабилитации являются:
   1) снятие патологического гипертонуса мышц;
   2) активизация становления установочных рефлексов и торможения позных;
   3) подготовка к формированию вертикального положения тела младенца, его передвижениям и ручным действиям;
   4) стимуляция развития мозга.
   Основным правилом при планировании занятий ЛФК является соблюдение последовательности в развитии установочных рефлексов и жизненно необходимых навыков в соответствии с этапами развития двигательных возможностей здорового младенца на первом году жизни. Начинать работу надо с того уровня, на котором остановилось развитие: гасить тонические рефлексы и стимулировать установочные, составлять правильную схему движений, бороться с гиперкинезами, контрактурами и гипертонусом.

   Для достижения расслабления мышц и устранения лабиринтного тонического рефлекса рекомендуется «поза эмбриона» и пассивное сгибание рук, ног, туловища и головы с фиксацией в этом положении и покачиванием. Другой прием заключается в выкладывании ребенка в положении на животе на большой надувной мяч и качании последнего с тем, чтобы добиться расслабления мышц. Затем ребенка укладывают на этот же мяч спиной и проводят массаж мышц живота в сочетании с отведением рук, последующим приведением их к груди и легким давлением на грудную клетку. Упражнения на мяче начинают как можно раньше, так как их применение создает благоприятные условия для формирования нормального положения позвоночника, что имеет большое профилактическое и корригирующее значение в борьбе с патологической позой больного с согнутым туловищем и наклоненной головой.
   Укладка ребенка на мяче позволяет добиться не только расслабления напряженных мышц, но и способствует угасанию тонических рефлексов – лабиринтного и с головы на туловище, с таза на туловище. После получения первых признаков эффективности этих мер стимулируют врожденные рефлексы – с головы на туловище и установочные рефлексы. Среди последних особое внимание в этот период обращается на лабиринтные установочные рефлексы, шейный цепной рефлекс и на рефлекс ползания. Для этого, в частности, раздражают стопы, массируют их; опираясь на стопы, поочередно сгибают и разгибают ноги до тех пор, пока ребенок сам не будет отталкиваться ногами от рук методиста. По мере повторения этих движений у ребенка складывается схема движения.
   Реакция опоры и шаговые движения стимулируются в положении ребенка стоя с поддержкой туловища под мышки, ноги опираются на палку 5 – 6 см в диаметре, перекатывающуюся под стопами, или ноги ставят на шероховатую жесткую поверхность. Этот прием приводит к напряжению разгибателей и упору ног. Целесообразно произвести предварительно массаж стоп.
   Для развития движений рук производят движения по естественным осям во всех суставах, разгибание и разведение пальцев.
   Для стимуляции рефлекса ползания в исходном положении больного лежа на животе производят глубокий массаж стоп, затем их захватывают, производя сгибание и разгибание ног, вызывая рефлекс тройного сгибания, который является основным первичным элементом рефлекса ползания.
   Для угашения примитивных рефлексов используется методика Бобатов. Они предложили различные позы, которые позволяют при минимальном влиянии тонических рефлексов отрабатывать произвольные движения и физиологические синергии, обеспечивающие движения: захват, ходьба, повороты туловища, самообслуживание. Занятие нужно сопровождать речью. При гашении рефлексов следует стремиться к активным действиям ребенка, т.е. сначала методист препятствует ненужному движению, а потом стимулирует ребенка к выполнению противоположного движения. Начинать гашение рефлексов надо в положении лежа, потом перейти в вертикальное.
   Воспитание опорности рук нужно для подготовки ее к хватательной функции. У здоровых детей опорность рук возникает при ползании. Для этого надо создать правильную позу кисти (разогнуть пальцы), создать пассивно эту позу и, если нет опоры активной, то надо использовать шейный тонический симметричный рефлекс, при котором запрокидывание головы вызовет разгибание рук. Можно это движение выполнять на мяче, воспитывая и оптическую реакцию опоры. Опорную функцию и разгибание пальцев можно стимулировать на специальных каталках .

   Незаменимым средством восстановительного лечения детей с ДЦП является массаж. Классический ручной, точечный релаксирующий массаж способствуют снижению гипертонуса мышц и противодействуют развитию контрактур. Массаж шиацу с воздействием на точки прикрепления соответствующих мышц к костям также успешно решает эти задачи. Приемы общего массажа обычно применяются перед занятиями, а точечный или сегментарный массаж – по ходу их для расслабления или стимуляции определенных групп мышц в сочетании со специальными приемами физических упражнений.
   Несмотря на все значение указанных форм и средств ЛФК, для эффективной терапии ДЦП этого недостаточно, потому что, как уже указывалось, двигательная активность является обязательным условием нормального роста и развития. Однако проявляться она должна в пределах физиологического стресса, т.е. как реакция на биологические раздражители. Для малыша таким раздражителем является холод. Борьба за сохранение температуры реализуется через повышение мышечного тонуса и увеличение количества движений. При этом происходит тренировка его функциональных систем, нарастает возбуждение центров симпатической нервной системы, активизируется кровообращение и формируется мощный поток импульсов в ЦНС. Б. и Л. Никитины рекомендуют три – четыре раза в день обливать ножки ребенка холодной водой из-под крана, причем это дает хороший результат и у физиологически незрелых, недоношенных детей, и у имеющих другие проблемы развития.
   Необходимо специально остановиться на значении полноценной двигательной активности ребенка первых лет жизни для его физического, психического и интеллектуального развития.
   Из средств физического воспитания грудного ребенка основными являются его собственные движения, реализующие генетически обусловленную двигательную активность. В связи с этим необходимым условием терапии ДЦП должно быть активное участие в обеспечении двигательного режима малыша, в котором основным критерием поиска средств физического воспитания должно быть использование врожденных рефлексов и особенностей его мышечного тонуса.
   В настоящее время накапливается все больше данных о том, что существующие в педиатрии нормативы становления моторики ребенка первого года жизни отражают не действительные его возможности, к реализации которых следует стремиться, а констатацию имеющегося положения, когда у малыша отсутствуют условия для полноценной спонтанной двигательной активности. Практика и опыт развития двигательных функций у детей грудного возраста в семьях, где этому вопросу уделяется серьезное внимание, показывает, что объективно эти нормативы должны быть пересмотрены в сторону сокращения сроков. В то же время именно эти нормативы при малой и средней степенях ДЦП могут рассматриваться как вполне приемлемые (табл. 12).

   Таблица 12
   Становление двигательных функций ребенка первого года жизни

   Реализация предлагаемых сроков становления двигательных функций требует того обязательного условия, что ребенку с самого рождения предоставлена свобода движения, что ему не мешают самому сначала поднимать головку, потом переворачиваться, сидеть, вставать, подниматься и т.п. Тогда и последняя из указанных функций – ходьба – для него становится естественным продолжением его физического развития, продолжением, к которому он уже готов функционально.
   Противопоказания к графам «Сидит с поддержкой» и «Стоит с поддержкой» связаны с тем, что при удержании статических поз создаются условия для деформации соответствующих отделов опорно-двигательного аппарата, так как статическая вертикальная нагрузка на кости (точнее, на еще довольно эластичные хрящи позвоночника и нижних конечностей соответственно) не сопровождается соответствующей работой (т.е. тренировкой) мышц ножек, что имеет место при самостоятельном активном поддержании позы и в ходьбе.
   Ограничение двигательной активности грудных детей пеленанием неблагоприятно сказывается на многих сторонах их роста и развития, на состоянии кровообращения, на формировании терморегуляции и, как считают детские психологи, по механизму импринтинга заглушает «инстинкт свободы», прививая человеку психологию подчинения.

   Все указанные обстоятельства должны учитываться и в работе с детьми, страдающими ДЦП. Общее время двигательной активности ребенка (включая массаж) в раннем восстановительном периоде должно приближаться к 70 – 80% времени бодрствования.
   3. В позднем восстановительном периоде ДЦП (до двух лет) должны продолжаться системные меры по стимуляции двигательной активности детей.
   В возрасте двух – трех лет у ребенка устанавливается тонус ядер вегетативной нервной системы, что во многом обусловливает характер обмена веществ и даже здоровье человека во все последующие возрастные периоды его развития. К концу этого периода у человека формируется преобладание либо симпатической нервной системы (симпатотоники, имеющие более высокую активность обменных процессов в покое), либо парасимпатического отдела (ваготоники, у которых отмечается более совершенная регуляция вегетативных функций и более экономичное течение обмена веществ в покое), либо уравновешенность обоих отделов. Складывающееся соотношение тонусов центров парасимпатической и симпатической нервных систем во многом определяется двумя факторами: возможностью ребенка в полной мере реализовать свою потребность в движении и состоянием его психики. В случае, если ребенок не был ограничен в движении, если он развивался в благоприятной психологической обстановке, то он становится ваготоником, в противном – симпатотоником. Это обстоятельство имеет особое значение для детей с ДЦП, естественная потребность к движениям у которых ниже, чем у обычных детей. В таком случае важным обстоятельством является постоянная внешняя стимуляция ребенка к движениям на всех возрастных этапах острого, раннего и позднего восстановительных периодов.
   Задачами ЛФК в этом периоде являются:

   1) содействие своевременному развитию установочных рефлексов, обеспечивающих удержание головы, присаживание, сидение, стояние;
   2) стимуляция рефлексов, на основе которых формируется передвижение (ползание, переступание, ходьба), содействие нормализации функций вестибулярного аппарата, развитие ручных действий;
   3) создание условий для полноценного формирования психоэмоционального и интеллектуального статуса, созревания ЦНС и становления функций анализаторов ребенка;
   4) общее укрепление организма.

   Общие подходы к организации ЛФК в позднем восстановительном периоде в полной мере соответствуют описанным для раннего периода. Однако теперь, когда ребенок бодрствует больший промежуток времени, суммарное время его двигательной активности (по-прежнему составляющее 70 – 80% периода бодрствования) постоянно возрастает.

   Особое внимание необходимо уделять нормализации функций вестибулярного аппарата. Для этого даются упражнения: поднимание головы лежа на спине и животе, выпрямление ног и головы лежа на весу с поддержкой под животом и лежа на боку. Применяются упражнения с помощью: последовательные повороты тела из положения лежа на спине в одну и другую сторону, изменение положения тела – наклоны туловища в стороны, вперед, головой вниз (на весу), вертикально, вращения на круглых санках. Позднее применяются выкладывание на батут или натянутую плотную ткань; при этом создаются условия подвижной опоры. Приведенные упражнения выполняются с помощью пли активно, а также в сочетании с точечным массажем.
   Воспитание движений туловища. Для стимуляции поворотов туловища необходимо угасить тонические рефлексы с таза на туловище и с головы на туловище. Для этого выполняется пассивный поворот ног с некоторым удерживанием в этом положении, а потом пассивный и после активный поворот туловища вместе с рукой. Потом поворот нужно делать, начиная с головы. Закончить поворотом на живот. Можно этот прием выполнять в положении сидя со спущенными ногами. Все попытки вращения тела сопровождают активными действиями. Параллельно с этим надо укреплять мышцы брюшного пресса на мяче, стимулируя вставание ребенка.
   Обучение присаживанию начинать с придания позы «по-турецки» пассивно. С момента активного удерживания этой позы нужно стимулировать шейный асимметричный установочный рефлекс, пассивно вынося соответствующую руку в сторону и препятствуя падению.
   Развитие движений рук. Начинать развитие движений надо с укрепления и создания правильного положения плечевого пояса, укрепления мышц, фиксирующих лопатки. После приемов, снижающих гипертонус, выполнять активные движения в суставах.
   Воспитание ручной умелости. Упражнения надо выполнять в облегченных положениях, в вертикальном положении (если оно твердо освоено). Сначала надо фиксировать взор на предмете и сопровождать его в движении, составив таким образом схему его. После этого приступить к захвату предмета. Начинать захват с плоских предметов, потом переходить на захват бытовых предметов, бытовые манипуляции.
   Воспитание движений ног. Начинается с воспитания опороспособности рук, ползания, сохранения равновесия, ходьбы на четвереньках. Обучение ползанию начинается лежа на животе, потом на четвереньках, добиваясь реципрокных движений руками и ногами. Следующий этап – захват игрушки и удержание ее на двух конечностях. Вставание легче выполнять из положения сидя, прижимая коленные суставы и стопы, следить за положением головы. После установления и стояния воспитывается возможность поворотов туловища, развитие шейного асимметричного тонического рефлекса для удержания равновесия, сначала стоя на четвереньках, позже – стоя на ногах. Методист легкими движениями пытается вывести тело из равновесия, а ребенок балансирует.
   Подготовка и воспитание ходьбы. Подготовку к ходьбе надо начинать с положения лежа, сидя, стоя. Перенос центра тяжести начинать при стоянии, переносе тяжести с одной ноги на другую. Сначала надо выработать ритм перемещения ноги, а потом правильную постановку ног. Большую помощь оказывают «подвесные дороги», каталки и т.д.
   Для развития преимущественно зрительной ориентации методист производит большинство упражнений перед зеркалом так, чтобы ребенок мог видеть свои действия с игрушками или движения.

   Время плавания в домашней ванне к концу первого периода жизни может достигать 30 мин, а начальная температура воды постепенно снижается с 35 – 37 до 30 – 32°С.
   Оценка эффективности лечения в позднем восстановительном периоде зависит от степени овладения больными основными жизненно-необходимыми навыками, а дальнейший прогноз терапии определяется отставанием от этапов развития здорового младенца.
   Занятия ЛФК – индивидуальные, многократные в течение дня; постепенно время выполнения каждого из комплексов доводят до 20 – 30 мин. После полутора лет при незначительных поражениях можно заниматься в группе до четырех человек.
   По-прежнему исключительной в обеспечении двигательной активности ребенка остается роль родителей, для чего они должны быть оснащены соответствующими рекомендациями.
   4. Период остаточных явлений начинается с двухлетнего возраста. Эффективность реабилитации в этом периоде во многом зависит от предыдущего систематического лечения, так как отсутствие раннего лечения формирует порочные позы и движения, что затрудняет нормализацию двигательной сферы ребенка, а его отставание в психоэмоциональном и интеллектуальном уровнях от сверстников устранить уже практически невозможно.
   В периоде остаточных явлений задачами ЛФК являются:

   1) ликвидация остаточных явлений;
   2) нормализация двигательной деятельности больного и овладение им в возможных пределах прикладными навыками;
   3) общее укрепление и повышение работоспособности организма.

   Частными задачами в этом периоде являются: стабилизация опороспособности, обучение правильному дыханию, восстановление двигательной активности, воспитание правильных положений тела, в том числе поддержание правильных поз и осанки, обучение жизненно-необходимым и прикладным навыкам (плавание, лыжи, бег, прыжки, метание и др.), улучшение координации движений.
   Улучшение и нормализация двигательной активности достигаются во время специальных занятий, индивидуальных или групповых, с использованием различных исходных положений, с частой их сменой на месте и при передвижении. Задания выполняются по предварительной инструкции или по сигналу. Упражнения должны соответствовать двигательным возможностям больных, способствуя воспитанию скорости и точности реакции, освоению схемы тела (позы) и движений, ориентировке в пространстве. В зависимости от возможностей больных включаются индивидуальные задания, которые могут выполняться без учета времени, но с соблюдением точности, скорости исполнения. Для выполнения более легких движений могут использоваться снаряды (стенка, скамейка и пр.).

   Для улучшения подвижности в суставах и стабилизации опороспособности продолжают активно использовать применявшиеся для этих целей в предыдущем периоде упражнения. При недостаточной функции мышц создаются облегченные условия для их работы и выбор такого исходного положения, при котором не было бы проявлений действия задерживающихся ранних позных рефлексов.
   Для улучшения работоспособности применяются упражнения с сопротивлением, а для стабилизации опороспособности – различные способы отягощения в виде брюк с кармашками для груза, браслетов, воротников, обуви и пр. Движения производятся круговые, по прямым и косым направлениям. В случае необходимости рекомендуется ношение ортопедических приспособлений.
   Упражнения на преодоление задержавшегося влияния тонических рефлексов направлены на обучение двигательным формулам установочных рефлексов, физиологических синергии и разрушение патологических порочных движений и поз. Такого рода упражнения желательно проводить в сочетании с рефлексотерапией.
   Задачи воспитания правильных поз и осанки решаются в разных исходных положениях: лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках, на коленях. Закреплению стереотипа правильного расположения отдельных частей тела в каждой позе способствуют сохранение осанки и зрительный контроль (упражнения перед зеркалом). Для тренировки проприорецепции даются задания с выполнением их с закрытыми глазами и последующей проверкой исполнения при помощи зрения.
   Для обучения жизненно необходимым навыкам (сидению, стоянию, ходьбе, ручным действиям) в тяжелых случаях, несмотря на возраст, не следует торопиться, а исходить из имеющихся достаточных предпосылок; если же их пока нет (например, слабо выражена опороспособность, имеются порочные положения тела и т.д.), то надо уделять больше внимания развитию обшей подвижности, опороспособности, равновесия. При этом можно использовать различные приспособления, облегчающие выполнение упражнений (рис. 36).

   Рис. 36. Использование «подвесной дороги» для воспитания навыка ходьбы

   Обучение прикладным навыкам производится в соответствии с возрастными особенностями и степенью тяжести поражений. Эта задача ЛФК, особенно в старшем возрасте, должна рассматриваться как средство социальной адаптации. Ее реализация осуществляется с учетом индивидуальных особенностей больного и формы заболевания. При более легких поражениях в санаторных условиях могут быть использованы упражнения в ходьбе, беге, прыжках, переползаниях и пр., а также игры малоподвижные, подвижные с включением бега, прыжков, метания, игр типа эстафет. При введении элементов соревнования надо учитывать эмоциональную нагрузку, поэтому больным с повышенной возбудимостью участие в них следует ограничить или исключить. Подготовительные упражнения к спортивным играм и спортивные игры даются начиная с 8 – 10 лет, с облегченными условиями и изменением некоторых правил, с ограничением длительности действий и размеров площадки. Рекомендуются: настольный теннис, городки, волейбол, баскетбол с упрощенными правилами, бадминтон и др.
   Особое внимание должно быть обращено на воспитание навыков самообслуживания, для чего используются такие игровые упражнения, как «я одеваюсь», «я причесываюсь», «я умываюсь» и др.
   Тренировка системы равновесия проводится на всем протяжении занятий во всех возрастных группах и при всех формах заболевания с учетом состояния вестибулярного аппарата. В упражнениях следует использовать различные исходные положения и виды опор: неподвижные и неустойчивые, низкие и высокие, неограниченные и ограниченные, твердые и мягкие и т.д.
   Улучшение координации движений включает кроме приведенных ранее упражнения на выработку ритмичности, совершенствование сочетания движений с музыкой, развитие образного художественного восприятия и выразительности движений. Включаются упражнения с предметами (мячи, ленты и др.) на месте и при передвижении, а также преодоление полосы препятствий, требующее проявлений ловкости и умения быстро ориентироваться и переключаться на новые условия игровой деятельности, и пр.

   С четырех лет можно начинать проводить утреннюю гимнастику и групповые занятия. Утренняя гимнастика длится от 7 до 20 мин в зависимости от возраста, степени тяжести состояния и условий, по общепринятой схеме. С тяжелыми больными она проводится в кроватях в палате.
   Групповые занятия очень важны для организации детского коллектива, воспитания дисциплины, активности и большего раскрытия двигательных возможностей больного. Они проводятся по обычной схеме с вводной, основной и заключительной частями длительностью от 20 до 45 мин.
   Группы организуются из числа больных с идентичными диагнозом и тяжестью поражений. При наличии легких нарушений могут быть организованы смешанные группы. Численность группы – от четырех до десяти человек.
   При организации групповых занятий очень важно, чтобы занимающиеся были заинтересованы не только в самом участии, но и в достижении определенных успехов, в частности при выполнении нормативных показателей. Последние методист составляет индивидуально для каждого больного, с учетом характера двигательных нарушений и возрастных особенностей, по каждой из групп решаемых в процессе ЛФК задач. Наибольшее значение это имеет для детей с тяжелыми нарушениями, так как любое достигнутое ими улучшение является положительным стимулом к упорной и целенаправленной тренировке. В процессе занятий для освоения норматива особое внимание уделяется разучиванию и тренировке его наиболее трудных элементов. Как критерий выполнения норматива учитываются время его исполнения и ошибки, однако внимание детей акцентируется лишь на успехах. Для специалиста же ЛФК сравнение результатов выполнения норматива в начале и в конце курса ЛФК позволяет установить эффективность применяемых средств и методики и, если это необходимо, внести в них соответствующие коррективы.
   В дошкольных возрастах ЛФК при ДЦП должна быть направлена на снижение гипертонуса приводящих мышц и мышц-сгибателей, а также на укрепление ослабленных мышц. При успешном решении этой задачи можно ожидать эффекта и в целенаправленном закреплении правильного положения тела, в улучшении координации движений и равновесия, в стабилизации закрепления правильных навыков самостоятельного стояния, ходьбы, в освоении приемов самообслуживания и основных видов бытовой деятельности. Особое внимание уделяется повышению умственной работоспособности, в чем важное значение имеет разумное чередование умственных нагрузок с мышечными по принципу активного отдыха. Важное значение имеет приобщение ребенка к регулярным занятиям физическими упражнениями.
   В младшем школьном возрасте внимание уделяется постепенному расширению общей двигательной активности ребенка, тренировке возрастных двигательных навыков и адаптации к условиям школьной жизни. В программу физической реабилитации включаются прикладные виды физических упражнений, гидрокинезотерапия, иппотерапия, ортопедия и т.п. Трудотерапия помогает ребенку в освоении действий по самообслуживанию, в приобретении определенных навыков, необходимых для социализации личности. Специальное внимание уделяется укреплению мышц туловища, так как в процессе учебной деятельности ребенку приходится много сидеть, что может неблагоприятно сказаться не только на его осанке, но и на общем состоянии здоровья, на успешности обучения.
   По мере роста и развития ребенка объем суточной двигательной активности постепенно возрастает. Если в возрасте двух лет ребенок должен использовать различные формы двигательной активности в течение 2 ч 30 мин в день, то в возрасте трех – семи лет – уже в течение шести часов (т.е. более 40 ч недельной нагрузки). В этом отношении особое значение имеет специальная подготовка родителей для того, чтобы они могли правильно организовать двигательный режим ребенка, при котором выполнение специальных и общеукрепляющих упражнений должно быть неотъемлемой частью организованного образа жизни дома.
   Посещающие школу дети с ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания либо занимаются физической культурой в специальной медицинской группе, либо полностью освобождаются от физкультуры и занимаются в группе лечебной физкультуры в лечебном учреждении.
   При ДЦП у детей часто отмечаются определенные невропатические особенности поведения, связанные не только с особенностями заболевания, но и с неправильным семейным воспитанием. Поэтому особое значение приобретает воспитательная направленность лечебной физкультуры. Она должна проводиться уже с детьми старшего дошкольного и школьного возрастов. Рационально организованная система работы в этом направлении способствует развитию коллективизма, улучшению самодисциплины, ликвидации нежелательных отклонений в поведении и пр.
   При наличии у больных ДЦП сопутствующих деформаций опорно-двигательного аппарата (контрактуры, укорочение конечностей, остеохондропатии, сколиозы, остеохондрозы) и соматических заболеваний спектр задач ЛФК расширяется с учетом имеющейся патологии.

5.9. ЛФК при нарушениях зрения

5.9.1. Этиология и патогенез миопии

   Нарушения зрения представляют одну из наиболее распространенных патологий современного человека: в в развитых странах они свойственны более 90% людей старше 40 лет.
   Из всего многообразия разновидностей нарушений зрения самым распространенным является миопия.
   Близорукость (миопия) – нарушение зрения, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.
   Миопия является наиболее распространенным нарушением рефракции, т.е. нормального преломления лучей, проходящих через преломляющие среды глаза. Изображения предметов при близорукости оказываются не на сетчатке, а перед ней, поэтому само изображение получается расплывчатым.
   Этиология заболевания. Чаще всего возникновение миопии зависит от наследственных факторов и условий внешней среды. В группу риска прежде всего входят дети близоруких родителей. Так, при близорукости у одного из родителей средний возраст ее появления у детей составляет 10 – 13 лет, тогда как при наличии близорукости у матери и отца миопия у их детей возникает в пяти – шестилетнем возрасте. Однако доминантно наследуемый ген миопии реализует свое действие только под влиянием неблагоприятных условий внешней среды или при взаимодействии с другими генами.
   Определенную роль в частоте появления миопии играет возраст ребенка. Это обусловлено преимущественно двумя обстоятельствами. Во-первых, с возрастом меняется переднезадний размер глазного яблока. Поэтому, например, у детей до одного года миопия встречается в 4 – 6% случаев, а в дошкольном возрасте она диагностируется реже и не превышает 2 – 3%. По мере же взросления ребенка частота возникновения миопии возрастает, что связано не только со структурными изменениями, но и со вторым фактором риска для глаз – резко возросшей нагрузкой на зрительный аппарат, связанной с учебной работой, с длительным просмотром телевизионных программ и с занятиями на компьютере. Возросшая нагрузка на зрительный аппарат, особенно на близком расстоянии, становится для глаз непосильной, и оптическая система глаз меняется таким образом, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством направленного умеренного удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Возникает миопия, которая хотя и несколько прогрессирует, но, как правило, не достигает более 3,0 – 4,0 дптр. Чаще всего оба фактора – увеличение переднезаднего размера глазного яблока и возросшая нагрузка на зрительный аппарат – особенно значимо действуют одновременно в возрасте 11 – 13 лет и миопия наблюдается уже у 14% детей, а к окончанию полной средней школы до 40% девушек и юношей имеют различные степени проявления миопии. Если учесть, что первый из указанных факторов произвольно изменить практически невозможно, то становится понятным – наиболее выраженными причинами развития близорукости являются ненормированные зрительные нагрузки, несоблюдение гигиены чтения и письма и неумеренное пользование компьютером.
   Чтобы осуществить профилактику перечисленной и иной наследственно обусловленной глазной патологии, необходимо выявить ее у будущих родителей и по возможности выяснить эти данные относительно отдаленных предшествующих поколений. Но даже женщине с хорошим зрением необходимо получить консультацию офтальмолога в начале беременности и перед родами, потому что несомненную роль в развитии близорукости играют особенности течения периода формирования плода, беременности и родов.
   Хорошо известно, что недоношенные дети особенно склонны к развитию миопии, и в этой группе детей частота возникновения миопии составляет от 30 до 50%. Дети, ослабленные по общему состоянию (частые ОРЗ, грипп, пневмонии), то есть со сниженным иммунитетом, также склонны к развитию миопии.
   Кроме указанных факторов риска развития близорукости выделяют и другие причины морфологического, метаболического, поведенческого и т.п. характера, к основным из которых относят:

   • повышение внутриглазного давления и растяжимости склеры (оболочки глазного яблока);
   • родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
   • рахит;
   • заболевания носоглотки и полости рта: тонзиллит, гайморит, аденоиды;
   • аллергические и инфекционные заболевания – корь, скарлатина, дифтерия, туберкулез, инфекционный гепатит и пр.;
   • нарушения опорно-двигательной системы: плоскостопие, сколиоз и т.д.

   Важной причиной нарушения зрения считается умственное, психическое напряжение, которое порождает физическое напряжение на глаза и глазные мышцы и нервы. С этих же позиций нервный темперамент, имеющий тенденцию к психическому и умственному напряжению, является причиной большинства серьезных недостатков зрения.

   В конечном итоге любой фактор, не только психический, но и физический, могущий вызвать напряжение мышц глаза (например, плохое освещение рабочего места), является потенциальной причиной нарушений зрения. Чем больше причин ухудшения зрения удается выявить, тем больше уверенности, что лечение может стать успешным. Например, неправильное питание влияет не только на сами глаза, но и на процессы, посредством которых осуществляется зрение, потому что мышцы и кровеносные сосуды, окружающие глаза, вносят свой вклад в процесс задержки в организме вредных веществ вследствие нарушений обмена. При этом сами мышцы и кровеносные сосуды глаза «засоряются», должный вывод вредных веществ становится невозможным и мышцы из мягких и гибких становятся жесткими и стянутыми. Все это в конечном счете препятствует нормальной аккомодации и затем, как прямое следствие, влияет на форму глаза, что в ряде случаев может стать причиной близорукости [31 - Показательно в этом отношении, что есть множество зафиксированных достоверных случаев исцеления нарушений зрения путем простого поста, который способствует выводу вредных веществ из мышц и кровеносных сосудов глаза, в результате чего мышцы расслабляются и зрение улучшается.].
   Одна из причин механического нарушения нормального кровоснабжения и обеспечения нервными импульсами зрительного аппарата кроется в мышцах шеи. Если эти мышцы находятся в сокращенном, напряженном состоянии, то они действуют на шейные позвонки, затрудняя нормальное действие нервов, обслуживающих глаза. В дополнение к этому поражаются вазомоторные нервы, контролирующие размеры небольших артерий, в результате чего ограничивается приток крови к голове. Поэтому во всех случаях нарушений зрения необходимо убедиться в том, что мышцы задней части шеи не находятся в состоянии постоянного напряжения, достаточно полно расслаблены и что нет никаких нарушений в позвоночной системе.

   Несмотря на полиэтиологичность развития близорукости, основными факторами риска ее все-таки следует считать наследственную и врожденную предрасположенность. В связи с этим с раннего возраста, особенно для детей школьного периода жизни, необходим профилактический контроль зрения.
   Патогенез заболевания. Основной механизм миопии заключается в том, что изображение предметов попадает не на сетчатку, что дало бы хорошее зрение, а перед сетчаткой, и изображение получается расплывчатым.
   Миопия определяется одним из двух (или обоими) механизмов:

   1. Структурным – если преломляющая сила оптических сред глаза слишком велика для длины глаза или, наоборот, длина глаза слишком велика для преломляющей способности оптического аппарата глаза. Это приводит к тому, что параллельные лучи света, попадающие в глаз, собираются в одну точку (фокусируются) перед сетчаткой, а не прямо на ее поверхности, и дальняя точка ясного видения предмета находится ближе пяти метров.
   Аккомодация в этом случае не помогает, так как она может только увеличить оптическую силу сред глаза, а не уменьшить. Люди с близорукостью жалуются на ослабление зрения вдаль, которое постепенно увеличивается. Пациенты нуждаются в аккомодации только на более близких расстояниях, а пациенты, степень близорукости которых достигает трех диоптрий, совсем не нуждаются в аккомодации ближе расстояния 33 см, на котором, собственно, и производится работа зрения вблизи. В этих условиях больной при взгляде вдаль нуждается в коррекции зрения очками (линзами) вогнутой формы, которые уменьшают преломляющую силу глаза, благодаря чему изображение рассматриваемого далеко расположенного предмета приходится на сетчатку.
   При своевременно некорригированной очками близорукости вследствие чрезмерной работы внутренних прямых мышц и отсутствия импульса к аккомодации бинокулярное зрение может расстроиться и появиться расходящееся косоглазие. Избавиться от миопии при структурном механизме ее развития до достижения 18 лет нельзя, и основные усилия должны быть направлены на коррекцию миопии и на профилактику ее прогрессирования. К числу таких мер относятся: видеокомпьютерная коррекция зрения (очки, контактные линзы), гимнастика для глаз, назначение медикаментозных препаратов, уменьшающих спазм аккомодации; укрепление функционального состояния организма, витаминотерапия и др. Весь этот комплекс мер направлен на предупреждение прогрессирования миопии.
   Миопия структурного происхождения является частой причиной инвалидности по зрению во всех группах населения из-за того, что сопровождается изменениями сетчатки, сосудистой оболочки и другими осложнениями.

   2. Функциональный механизм развития миопии обусловлен слабостью мышечного аппарата аккомодации.
   Аккомодация обеспечивает приспособление глаза к четкому видению предметов, находящихся на разном расстоянии. Она осуществляется путем изменения кривизны хрусталика (рис. 37).

   Рис. 37. Строение глаза
   I. Наружная (фиброзная) оболочка: 1 – конъюнктива, 2 – роговица, 3 – белочная оболочка, или склера, 4 – радужная оболочка, или радужка, 5 – ресничная мышца (меняет кривизну хрусталика), 6 – сосудистая оболочка, 7 – внутренняя оболочка (сетчатка), 8 – желтое пятно (место наилучшего видения глаза), 9 – слепое пятно (место выхода зрительного нерва, не воспринимающее лучей света).
   II. Преломляющая (оптическая) система глаз: 2 – роговица, 10 – водянистая влага, 11 – хрусталик, 12 – стекловидное тело.

   Хрусталик (11) посредством цинновой связки соединен с ресничной (цилиарной) мышцей (5), располагающейся широким кольцом позади корня радужной оболочки. Благодаря деятельности этой мышцы хрусталик может менять свою форму, становиться более или менее выпуклым и соответственно сильнее или слабее преломлять попадающие лучи света. При рассмотрении предметов, находящихся вдали, ресничная мышца сокращается, а связки, прикрепленные преимущественно к передней и задней поверхности капсулы хрусталика, в это время натянуты, что вызывает сдавливание хрусталика спереди назад и его растягивание. Поэтому при смотрении вдаль кривизна хрусталика и, следовательно, его преломляющая способность становятся наименьшими. При приближении предмета к глазу происходит расслабление ресничной мышцы, расслабляется и связка. Растягивание хрусталика прекращается; он становится более выпуклым, и его преломляющая сила увеличивается.
   Чтобы рассмотреть мелкие детали предмета, необходимо, чтобы лучи сходились в области желтого пятна на сетчатке. Линию, соединяющую рассматриваемый предмет с центром желтого пятна, называют зрительной осью, а способность одновременно направлять на рассматриваемый предмет зрительные линии обоих глаз – конвергенцией. В случаях нарушения аккомодации, высокой преломляемости зрительных сред или изменения формы глаза (растяжение) происходит нарушение конвергенции и лучи не попадают на область желтого пятна сетчатки. Так происходит, в частности, если в силу различных причин происходит ослабление цилиарной мышцы. В этом случае механизм аккомодации нарушается и при рассмотрении предмета вдали хрусталик недостаточно растягивается, не достигается необходимого преломления лучей, идущих в глаз, и изображение фокусируется до сетчатки.
   Первым признаком близорукости является ухудшение зрения вдаль, дети нередко жалуются на быстрое утомление глаз при зрительной работе на близком расстоянии, при чтении или письме приближают глаза к тексту. Но долгое время ребенок этого не замечает, так как в этом случае аккомодация компенсируется механизмом прищуривания. При этом площадь зрачка уменьшается, снижается рассеивание лучей света и зрение несколько улучшается. Кроме того, при прищуривании происходит пассивное натяжение цинновых связок с соответствующим некоторым уплощением хрусталика.
   Прогрессирование близорукости постепенно приводит к тому, что когда человек щурится, компенсаторного улучшения зрения не происходит и проявления миопии становятся очевидными [32 - В этот период при взгляде вдаль дети часто оттягивают пальцем наружный край глаза, что обеспечивает механическую тягу цинновой связки, и некоторое время еще они не обращают внимания на ухудшившееся состояние своего зрения.]. Тем не менее и в этот период снижение зрения может быть временным, обратимым. Главное – вовремя этот момент выявить и не дать ему перерасти в близорукость, для чего так важно регулярно проверять зрение у детей.
   Функциональный механизм развития близорукости особенно часто сказывается у школьников в периоде полового созревания (от 12 до 14 лет), что обусловлено двумя причинами. Во-первых, переход в среднее звено школьного образования сопровождается значительным увеличением объема учебной нагрузки, подавляющую часть которой составляют чтение и письмо, т.е. предметы, требующие напряжения зрительного аппарата. Во-вторых, в определенный момент пубертатного возраста наступает резкое увеличение роста тела в длину, сопровождающееся функциональным ослаблением мышц-разгибателей спины, из-за чего в этом возрасте отмечаются частые случаи нарушения осанки. При этом во время учебных занятий (в положении сидя) подросток не контролирует свою позу, его слабые мышцы туловища не держат спину, и он наклоняется вперед, так что расстояние от глаз до рабочей поверхности (книги, тетради) оказывается меньше требуемого гигиеническими нормативами. Если учесть, что в средних классах школы недельная учебная нагрузка школьника, согласно образовательному стандарту, составляет от 47 (пятый класс) до 53 (восьмой класс) часов, то становится понятной основная причина снижения функциональной способности цилиарных мышц и развития миопии у детей в подростковом возрасте. Кроме того, в этом же возрастном периоде нередко отмечается и увеличение переднезадних размеров глазного яблока.
   Функциональный механизм развития миопии имеет более благоприятный прогноз, чем структурный, однако для получения отчетливого эффекта нормализации зрения требуется целый комплекс средств, основным среди которых является тренировка аппарата аккомодации. Положительный результат таких усилий тем выше, чем на более ранней стадии миопии начато лечение.
   Степени миопии и их характеристика. На начальном этапе развития миопии видимых изменений на глазном дне, как правило, не бывает. Исключением являются случаи врожденной и наследственной миопии, когда возникают более или менее выраженные изменения при высоких степенях близорукости.
   При миопии отмечается понижение остроты зрения, особенно вдаль. По выраженности выделяют следующие степени миопии:

   1-я степень – слабая близорукость до -3 диоптрий (т.е. для ее коррекции требуются очки с вогнутыми линзами соответствующей преломляющей силы);
   2-я степень – средняя близорукость до -6 диоптрий;
   3-я степень – высокая близорукость более -6 диоптрий.

   В соответствии со степенью миопии прослеживается целый комплекс адаптивных перестроек, связанных, в частности, со спазмом мозговых сосудов, наступающим при напряжении мышц глаза, обеспечивающих аккомодацию. Следствием таких нарушений являются изменения в сетчатке глаза, может возникать боль в глазах, в области лба и висков. Снижается при этом и умственная работоспособность. Все описанные проявления близорукости оказываются все более выраженными по мере увеличения степени миопии.

5.9.2. Лечебная физкультура при миопии

   Возможности терапии близорукости во многом предопределяются механизмом ее развития. Но в любом случае правильно подобранные средства – общеукрепляющие мероприятия, режим дня, занятия ЛФК, достаточное пребывание на свежем воздухе и другие – позволяют если и не полностью устранить это нарушение, то остановить его прогрессирование. Именно это условие и является основной задачей ЛФК при миопии.
   Возможность профилактики миопии и ее прогрессирования определяется воздействием на аккомодационный аппарат глаза при помощи физических упражнений. Разработаны специальные упражнения для цилиарной мышцы со сменными линзами, с использованием лазерного стекла и более простые домашние упражнения. Благодаря этим мерам нормализуются или значительно повышаются показатели аккомодации и регионарной гемодинамики, а частота и степень прогрессирования миопии снижаются в три – пять раз. Более того, доказана принципиальная возможность предупреждения самого возникновения миопии путем проведения систематических тренировочных курсов в группе риска, в частности у школьников с пониженным запасом относительной аккомодации.
   Исходя из указанных предпосылок, в настоящее время ограничение физической активности лиц, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Однако средства и методика их использования требуют тщательного подбора, потому что неправильно подобранная или чрезмерная физическая нагрузка может оказать неблагоприятное влияние на здоровье близоруких людей. Поэтому для таких лиц существуют определенные противопоказания. Так, при близорукости более 6,0 диоптрий, а также при хронических изменениях на глазном дне велика опасность отслоения сетчатки, поэтому нежелательны упражнения, которые могут привести к такому тяжелому последствию, грозящему слепотой. С этой точки зрения таким больным противопоказаны упражнения:

   • с резким возрастанием артериального давления – упражнения с натуживанием, с задержкой дыхания, силовые, с длительным удержанием статического напряжения и т.п.;
   • с продолжительными и напряженными переходами из положения сидя в положение лежа и обратно;
   • единоборства, сопровождающиеся ударами (бокс, восточные виды с полным или даже частичным контактом), бросками (все виды борьбы) и пр.;
   • игры, при которых возможны столкновения играющих, нанесение ударов по голове, а также игры, требующие большого напряжения;
   • прыжки и спрыгивания с высоты (спортивная гимнастика);
   • с резкими поворотами головы и т.д.

   При непрогрессирующей близорукости первой и второй степеней (до -6 диоптрий) в случае отсутствия других противопоказаний можно заниматься некоторыми видами спорта: бегом на средние и длинные дистанции, спортивной ходьбой, плаванием, художественной гимнастикой, лыжными гонками и т.п. Однако окончательное заключение о возможности занятий даже названными видами спорта должен сделать врач-окулист.
   Средства ЛФК при близорукости включают общеукрепляющие и специальные виды физических упражнений. Что касается первых, то это любые средства циклического, гимнастического, закаливающего и т.п. характера, за исключением тех, которые были отмечены выше как противопоказания.
   Занятия лечебной физкультурой можно проводить и дома под наблюдением родителей, которым нужно внимательно следить за выполнением упражнений детьми, руководствуясь методическими указаниями.
   Так как развитию близорукости способствует ослабление глазных мышц, то этот недостаток требует применения специальных упражнений, предназначенных именно для их укрепления. К числу таких упражнений относят комплексы:

   а) специально используемые для укрепления мышц, обеспечивающих процесс аккомодации;
   б) упражнения для снятия чрезмерного мышечного напряжения мышц глаза, головы и шеи;
   в) применяемые для предупреждения возможного неблагоприятного влияния на аппарат аккомодации глаза длительной напряженной зрительной работы.

   А) Упражнения для укрепления мышц, обеспечивающих процесс аккомодации.
   Основу этой группы упражнений составляют те, в которых происходит ритмичное расслабление и сокращение указанных мышц.

   В качестве примера приведем следующие упражнения:

   • Сделать на уровне глаз фломастером метку диаметром в 3 мм на оконном стекле. Отойти от окна на 30 см и смотреть пять секунд на метку, пять секунд вдаль на вид за окном, вновь перевести взгляд на метку – и так три – пять минут. Кому прописаны очки, тот делает эту гимнастику в очках.
   • Нарисовать на большом листе бумаги круг диаметром 50 см и повесить его на стену. Отойти на удобное расстояние. Вести взгляд от центральной точки сначала влево, потом вправо по горизонтали, вверх до конца, вниз, от нижней точки круговые движения вправо до конца, влево до конца, восьмерку в одну сторону, в другую (в направлении стрелок). Это одно движение. В первый день проделать это движение два раза. Каждый день добавлять по одному движению. Довести гимнастику до 6 – 8 движений подряд. Вертеть головой во время гимнастики нельзя.
   • Медленно переводить взгляд с пола на потолок и обратно, голова неподвижна. Повторять 8 – 12 раз.
   • Медленные круговые движения глазами в одном, а затем в другом направлении (4 – 6 раз).

   Число повторений упражнений следует постепенно увеличивать. Выполнять их при наличии миопии необходимо не менее двух раз, а для ее профилактики – один раз в день.
   Комплексы упражнений для лиц с близорукостью слабой степени в полной мере могут использоваться и теми, у кого имеется миопия средней степени. Однако общую нагрузку каждый должен регулировать сам, изменяя исходные положения, облегчая или усложняя упражнения, уменьшая или увеличивая амплитуду движений в зависимости от самочувствия.
   Б) Упражнения для снятия чрезмерного мышечного напряжения мышц глаза, головы и шеи.
   По мнению Бейтса, затруднения в аккомодации связаны не с какими-либо органическими изменениями в форме глазного яблока или в строении хрусталика, а с функциональным расстройством действия мышц, окружающих глазное яблоко. Поэтому основная цель предложенного им метода – научить человека безусильному видению, достичь психического расслабления, при котором возможно улучшение зрения. Дело в том, что напряжение глазодвигательных мышц является следствием чрезмерных усилий глаза разглядеть какой-либо объект с постепенным развитием равномерного (при близорукости, дальнозоркости, возрастном ухудшении зрения) или неравномерного (при астигматизме, косоглазии, напряжении прямых и косых мышц глаза) нарушения зрения. Для достижения расслабления глазных мышц автором была разработана серия упражнений, направленных на способность человека смотреть без чрезмерных усилий.
   Степень нарушения зрения варьируется в зависимости от состояния напряжения мышц лица и шеи и уровня напряжения ЦНС человека. В настоящее время специалисты считают, что напряжение на глаза и глазные мышцы, кровеносные сосуды и нервы (при интенсивной умственной работе, сопровождающей учебную и многие виды профессиональной деятельности) передается на мышцы задней части шеи, и они, в свою очередь, становятся напряженными. Следовательно, если удается снять чрезмерное усилие, то и глаза не будут находиться в напряженном состоянии, что непосредственно скажется и на состоянии мозга. Поэтому полное восстановление нормального зрения невозможно без расслабления этих мышц, для чего особое значение имеют соответствующие упражнения. Наиболее эффективными средствами снятия чрезмерного напряжения с мышц глаз, головы и шеи являются аутогенная тренировка, различные виды миорелаксации, в частности мышц лица, спины и шеи (воротниковая зона), а также массаж этих участков.
   В) Упражнения для предупреждения возможного неблагоприятного влияния на зрение длительной напряженной зрительной работы.
   Как уже отмечалось, длительное расслабленное состояние цилиарных мышц является важной предпосылкой развития миопии. Однако современному человеку – учащемуся, представителям многих профессий – приходится многие часы ежедневно нагружать свой зрительный аппарат. Усугубляется это положение длительным просмотром телевизионных программ и работой на компьютере, при которых состояние напряжения цилиарных мышц остается неизменным. Особенно неблагоприятно (даже при соблюдении гигиенических требований к посадке, освещенности и т.п.), это сказывается на растущем организме. В этих условиях особенно важно прибегать к мерам, которые бы позволили периодически упражнять ресничные мышцы в процессе самой работы. Вот почему основным требованием к указанным видам работ должны быть регулярные перерывы в занятиях, периодичность которых зависит от возраста и состояния зрения данного человека. Так, для школьников младшего звена перерывы следует делать через каждые 30 – 35 мин, среднего и старшего звена – через 40 – 50 мин, для студентов и людей среднего возраста – через 60 – 90 мин. Если у человека есть уже хотя бы слабая степень миопии, то перерывы в работе следует делать не реже, чем через 30 – 40 мин.
   Сами перерывы в 10 – 15 мин должны решать целый ряд задач, направленных на устранение возможных последствий длительной малоподвижности (профилактика нарушений осанки, застойных явлений в дыхательной системе и в кровообращении), на восстановление умственной работоспособности и – обязательно – на разгрузку аппарата аккомодации глаза. Основное значение в решении последней задачи играют упражнения, при которых, с одной стороны, достигается расслабление соответствующих мышц, а с другой – их «игра» с ритмичным сокращением и расслаблением.

   Приведем примеры упражнений каждой из указанных групп.

   I. Упражнения на разгрузку аппарата аккомодации глаза (исходное положение – сидя):
   1. Закрыть веки, массировать их с помощью круговых движений кончиками указательных пальцев. Выполнять в течение одной минуты. Упражнение расслабляет мышцы и улучшает кровообращение.
   2. II – IV пальцами каждой руки легко нажать на верхнее веко, через одну – две секунды снять пальцы с век. Повторить три – четыре раза.
   3. Крепко зажмурить, затем открыть глаза на три – пять секунд. Повторить шесть – восемь раз. Укрепляет мышцы век, способствует восстановлению кровообращения в них.
   4. Быстро моргать в течение одной минуты. Способствует улучшению кровообращения.
   5. В среднем темпе проделать три – четыре круговых вращения глазами в правую сторону, столько же – в левую. Расслабив мышцы глаз, посмотреть вдаль на счет один – шесть. Повторить один – два раза.
   II. Упражнения на ритмичные сокращения и расслабления цилиарных мышц (исходное положение – стоя):
   1. Смотреть прямо перед собой две – три секунды, держать палец правой руки по средней линии лица на расстоянии 25 – 30 см от глаз, перевести взгляд на кончик пальца и смотреть на него три – пять секунд, опустить руку. Повторить 10 – 12 раз. Упражнение снижает утомление, облегчает зрительную работу на близком расстоянии.
   2. Вытянуть вперед руку, смотреть на кончик пальца, расположенного по средней линии лица, медленно приближать палец, не сводя с него глаз до тех пор, пока палец не начнет двоиться. Повторить шесть – восемь раз. Упражнение облегчает зрительную работу на близком расстоянии.
   3. Сосредоточить взгляд (не мигая как можно дольше) на кончике носа, перевести и задержать взгляд на какой-нибудь дальней точке в течение 30 сек.
   4. Вытянуть руку вперед, следить глазами, не поворачивая головы, за медленными движениями указательного пальца влево и вправо, вверх и вниз. Повторить четыре – пять раз.
   5. Крепко зажмурить глаза (сосчитать до трех), открыть глаза и посмотреть вдаль (сосчитать до пяти). Повторить четыре – пять раз.
   6. Четыре – шесть раз зажмурить глаза изо всех сил, сделать ими десять круговых движений налево – вверх – направо – вниз и обратно.

   Для снятия напряжения глаз можно воспользоваться и массажем шиацу, для чего лучше всего подойдут точки вокруг глаз, вдоль носа и особенно в области основания головы. Точки основания несколько болезненны и неприятны при надавливании, но эти манипуляции отлично снимают перенапряжение глаз, шеи и даже могут быть хорошим средством для облегчения головной боли (рис. 38).

   Рис. 38. Точки для массажа шиацу при утомлении глаз

   Достижение положительного эффекта физических упражнений при миопии возможно лишь при систематических и регулярных их выполнениях, поэтому (как это чаще всего бывает) трех занятий в неделю в условиях лечебного учреждения или специальной медицинской группы явно недостаточно. В связи с этим особое значение имеет самостоятельное (а для младших школьников – под контролем родителей) выполнение специальных заданий.
   Программа самостоятельных занятий ЛФК для лиц с близорукостью может включать разнообразные средства – подвижные и некоторые спортивные игры, занятия легкой атлетикой, ритмической гимнастикой, турпоходы без переноски больших тяжестей, лыжные прогулки, катание на коньках и велосипеде, плавание и др. Однако при близорукости (кроме легкой степени, да и то по разрешению врача) противопоказано принимать участие в соревнованиях по футболу, баскетболу, регби и хоккею из-за возможности получения травмы головы и отслойки сетчатки. Это не значит, что нельзя выполнять отдельные элементы этих видов спорта, тренируясь на площадке или на стадионе [33 - Во время игры очки необходимо прочно закреплять с помощью резинки.]. Можно заниматься также ходьбой в среднем и быстром темпе, бегом трусцой в медленном и среднем темпе, бегом по пересеченной местности. Занимаясь ритмической гимнастикой, следует использовать музыку с темпом не более 100 – 120 тактов в минуту, делать паузы для отдыха и включать в комплекс дыхательные и специальные упражнения для мышц глаз.
   Профилактика миопии в школе. В последние годы во многих общеобразовательных школах с успехом используется предложенная В.Ф. Базарным методика профилактики нервно-психического переутомления и «истощающего развития» учащихся, существенное место в которой занимает профилактика нарушений зрения у учащихся непосредственно в учебном процессе. Для этого используются ceнcoρнo-координаторные тренажи на основе зрительно-сигнальных сюжетов, когда дети в положении стоя следят глазами по заданным траекториям с одновременным вращением головой и туловищем. В развитии этой методики автор предложил автоматизированную систему ceнcoρнo-координаторного тренажа, которая позволяет активизировать зрительно-двигательную поисковую активность в пространстве, в том числе выполнение более интенсивных ритмических движений глазами, головой и туловищем. Последнее достигается за счет монтажа в каждом классе специальной технической системы, позволяющей создать поочередное вспыхивание комплекса сигнальных ламп (эффект «бегущего огонька»), при прослеживании которых дети вступают в увлекательную моторно-поисковую игру, сопровождающуюся движениями корпусом, головой и глазами.
   Другим вариантом указанного тренажа является разработанная тем же автором методика, построенная на основе схемы универсальных символов, представляющих собой офтальмотренажер (рис. 39). Установлено, что систематические занятия по схеме универсальных символов способствуют нормализации не только состояния зрительного аппарата, но и психического статуса школьников.

Рис. 39. Офтальмотренажер

Контрольные вопросы и задания по разделу

   1. Какова функциональная взаимосвязь и единство двигательной и нервной систем в организме?
   2. Виды нарушений и чувствительности при поражениях нервной системы.
   3. Этиологическая классификация заболеваний и нарушений деятельности нервной системы.
   4. В чем проявляется терапевтическое влияние физических упражнений при заболеваниях, нарушениях и травмах нервной системы?
   5. Особенности задач, средств и методики ЛФК при заболеваниях и поражениях периферических нервов (на примерах лицевого и седалищного нервов)?
   6. Каковы последствия травм спинного мозга различной локализации?
   7. Задачи, средства и методы ЛФК при травмах спинного мозга (по периодам).
   8. Классификация и последствия травм головного мозга.
   9. Патогенез травм головного мозга.
   10. Задачи, противопоказания, средства и методы ЛФК при травмах головного мозга (по периодам).
   11. Этиология и патогенез различных форм нарушений кровообращения головного мозга.
   12. Задачи, противопоказания, средства и методы ЛФК при мозговых инсультах (по этапам).
   13. Невроз как основная форма функциональных нарушений деятельности головного мозга.
   14. Классификация основных форм функциональных нарушений деятельности головного мозга.
   15. Каковы основные факторы риска развития функциональных нарушений деятельности головного мозга?
   16. Функциональные нарушения деятельности головного мозга как пусковой механизм соматовегетативных нарушений и заболеваний.
   17. В чем заключаются клинико-физиологические основы использования физических упражнений при функциональных нарушениях деятельности головного мозга?
   18. Задачи, средства и особенности методики ЛФК при функциональных нарушениях деятельности головного мозга.
   19. Этиология, формы и патогенез детского церебрального паралича.
   20. Роль самостоятельной двигательной активности детей ранних возрастов в последствиях развития ДЦП.
   21. Последствия ДЦП различных форм для возрастного развития человека.
   22. Задачи, средства и методика ЛФК при ДЦП (по периодам и характеру проявлений нарушений движений и развития).
   23. Роль наследственных факторов и образа жизни в возникновении миопии.
   24. В чем заключаются механизмы развития различных форм миопии?
   25. Классификация степеней миопии.
   26. Задачи, противопоказания и методика ЛФК при миопии.

Раздел 6. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ, СОДЕРЖАНИЯ И РАБОТЫ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЫ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ

6.1. Состояние здоровья школьников в России

   В настоящее время проблема здоровья детей – в полной мере и прежде всего это относится к школьникам – является одной из наиболее актуальных в нашем государстве, о чем свидетельствует официальная статистика.
   Около 60% детей, приходящих в первый класс, имеют функциональные нарушения, 21,4% – отставание биологического возраста от паспортного на два года, а 45% детей нейропсихологически и физически не готовы к обучению и освоению учебной программы. Низкий исходный уровень здоровья приходящих в школу детей самым неблагоприятным образом сказывается на процессе их адаптации к школьным нагрузкам, являясь причиной дальнейшего ухудшения здоровья и плохой успеваемости. Среди школьников к 1-й группе здоровья (практически здоровые) могут быть отнесены лишь 8,6 – 14,2%, ко второй (группа риска) – 37,1 – 49,0%, к третьей (с функциональными нарушениями) – 40,4 – 48,0% и к четвертой (с хронической патологией) – 0,3 – 22%. В конечном итоге оказывается, что темпы возрастания смертности в подростковом возрасте сравнимы с этим показателем для возрастной группы 65-70 лет!
   За период обучения в школе число здоровых детей сокращается в четыре – пять раз, и только 6 – 8% выпускников полной общеобразовательной школы могут считаться здоровыми, 50% имеют морфофункциональную патологию, а 42% – хронические заболевания. В результате даже несмотря на некоторое сокращение количества обучающихся отнесенных по состоянию здоровья к специальной медицинской группе, их количество все еще остается высоким (в 2007 г. – 1 млн 142 тыс. человек).
   В настоящее время накапливается все больше данных, показывающих, что решение вопроса о здоровье учащейся молодежи – проблема прежде всего педагогическая. Практика все настойчивее убеждает в том, что здоровье является показателем резервов жизнедеятельности, жизнеспособности человека как сложного целостного существа. Такие резервы формируются в результате воспитания, т.е. здоровье – категория педагогическая. Поэтому основной причиной всеобщего нездоровья при всей значимости других факторов (социальных, материальных, экологических и пр.) являются изъяны в системе воспитания детей в семье и в школе. Не случайно выдающийся педагог В.А. Сухомлинский утверждал, что обеспечение здоровья учащихся должно быть важнейшей заботой педагога, так как здоровье – главный капитал человека. Несомненно, что для такого утверждения имеются серьезные основания. К сожалению, как считают специалисты, в реальности именно образовательная среда вносит основной вклад в развитие заболеваемости школьников.

   В процессе учебной деятельности существуют многие обстоятельства, которые оказывают несомненное отрицательное влияние на здоровье школьников. К ним следует отнести:

   • высокую плотность необходимой к усвоению новой информации;
   • необходимость в течение длительного времени поддерживать значительный уровень умственной работоспособности;
   • длительное поддержание вынужденной позы и малоподвижность;
   • большую нагрузку на зрительный аппарат;
   • частые нарушения режима питания и сна;
   • свойственную многим обучающимся неорганизованность в обеспечении режима дня и учебы;
   • отсутствие оптимальных условий в учебном заведении для обеспечения здоровья (мебель, освещение, вентиляция, питание, тепловой режим, возможность для рекреации и др.) и т.д.

   К указанным условиям школьной среды, неблагоприятно сказывающимся на здоровье обучающихся, следует добавить и несомненное воздействие на детей и подростков таких факторов, как:

   – особенности онтогенетического развития во всем его многообразии проявлений – здоровье родителей, характер течения беременности у матери, родов и раннего развития ребенка и пр.;
   – микроклимат в семье, особенности и санитарно-гигиенические бытовые условия;
   – отношение к организации образа жизни в семье и в частности к физической культуре ребенка;
   – возможности для полноценной рекреации и отдыха в режиме дня, недели и года и т.д.

   Таким образом, существует огромное множество условий обучения и повседневной жизни, которые самым неблагоприятным образом сказываются на здоровье школьников. Поэтому нет ничего удивительного в том, что практически во всех образовательных учреждениях у большого процента детей отмечаются отклонения в состоянии здоровья. Наиболее широко среди них представлены ОРВИ, ангины, тонзиллит, аллергические заболевания, нарушения функций опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечные заболевания, невриты, болезни сердечно-сосудистой системы и т.п. Хотя большая часть патологии формируется в более старших школьных возрастах, но нередко они возникают даже в возрасте четырех – семи лет (в частности заболевания носоглотки, нарушения обмена веществ, желудочно-кишечного тракта, деформации опорно-двигательного аппарата и др.).
   Необходимо отметить, что большинство патологических состояний, которыми страдают школьники, еще не носят необратимого характера и могут быть успешно устранены. Для этого прежде всего очень важно своевременно выявить детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, а затем прибегнуть к их терапии, существенной частью которой должна быть лечебная физкультура. Но реализации такой предпосылки препятствует существующее в нашем обществе негативное отношение к физкультуре. Как ни прискорбно, оно свойственно не только детям, но и их родителям, и врачам, которых в процессе их профессиональной подготовки не обучили принципиальным основам функциональной терапии.

6.2. Понятие о группах здоровья и медицинских группах

   В Российской Федерации существует система раннего выявления нуждающихся в терапии детей и дальнейшей организации их жизнедеятельности. В частности, ежегодные медицинские осмотры обучающихся позволяют разбить их на медицинские группы в соответствии с четырьмя критериями:

   • наличие или отсутствие хронических заболеваний;
   • характер функционирования основных функциональных систем организма;
   • степень сопротивляемости неблагоприятным воздействиям;
   • уровень физического развития и степень его гармоничности.

   Группы здоровья. В соответствии с указанными критериями выделяют следующие группы здоровья:
   1-я группа – здоровые, нормально развивающиеся, без функциональных отклонений. Сюда относятся школьники без хронических заболеваний, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие. К этой группе относятся 20 – 25% школьников, и такое наполнение первой группы не изменилось за последние 50 лет. Но сейчас характеристика здоровья этих детей не совсем объективна, так как к первой группе чаще всего относят тех, кому просто не поставили диагноз, хотя у них несомненно снижены адаптационные возможности, т.е. они находятся в «третьем состоянии».
   2-я группа – здоровые, при наличии функциональных или небольших морфологических отклонений. Это не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения, а также часто (четыре и более раз в году) или длительно (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие школьники. Эта группа имеет довольно расплывчатые критерии, поэтому отнесение к ней конкретного школьника часто является компетенцией (или некомпетенцией) врача.
   3-я группа – больные в компенсированном состоянии: имеющие хронические заболевания или врожденную патологию в состоянии компенсации с редкими и нетяжело протекающими обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия.
   4-я группа – больные в субкомпенсированном состоянии: имеющие хронические заболевания или врожденную патологию в состоянии субкомпенсации с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным характером реконвалесценции после острых заболеваний.
   5-я группа – больные в декомпенсированном состоянии: с тяжелыми хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации и со значительно сниженными функциональными возможностями; как правило, они не посещают образовательные учреждения общего профиля, а обучаются либо в специализированных школах, либо на дому и наблюдаются по индивидуальным схемам.
   Комплексную оценку состояния здоровья и распределение по группам здоровья дает врач-педиатр.
   Дети и подростки, отнесенные к разным группам, требуют дифференцированного подхода в организации занятий физкультурой или лечебной физкультурой. Так, для детей первой группы здоровья учебная, трудовая и спортивная деятельность организуется без каких-либо ограничений в соответствии с государственными программами по физическому воспитанию для соответствующей возрастной категории. Дети второй группы здоровья как группа риска нуждаются в повышенном внимании со стороны врачей. С ними необходимо проводить специальные мероприятия по закаливанию, занятия лечебной физкультурой, диетотерапию; для них требуется организовать рациональный режим жизнедеятельности в соответствии с состоянием их здоровья. Дети с третьей, четвертой и пятой группами здоровья должны находиться под постоянным наблюдением врачей, их двигательный режим ограничен определенными противопоказаниями (но должен быть обязательной частью образа жизни), и для них удлиняется продолжительность отдыха и сна.
   После распределения по группам здоровья детей, признанных годными к обучению в общеобразовательной школе, разбивают по медицинским группам, принадлежность к каждой из которых определяет и тот режим занятий физической культурой, который наиболее соответствует их состоянию здоровья. Правильное распределение детей по медицинским группам для занятий физкультурой является важной частью работы врача-педиатра и учителя физкультуры.
   Распределение школьников по медицинским группам производит врач-педиатр на основании «Положения о врачебном контроле за физическим воспитанием населения СССР. Приказ № 826 от 09.ХI.1966г.».
   На основе данных о состоянии здоровья, физического развития и физической подготовленности детей все учащиеся, занимающиеся по государственным программам, делятся на четыре группы: основная, подготовительная, специальная и группа лечебной физической культуры.
   К основной медицинской группе относят школьников без отклонений в состоянии здоровья, а также имеющих незначительные отклонения при достаточном физическом развитии.
   К подготовительной группе относят детей без отклонений в состоянии здоровья при недостаточном физическом развитии, а также с незначительными отклонениями в здоровье. К группе с отклонениями в состоянии здоровья относят учащихся с хроническими заболеваниями. Наибольшую наполняемость этой группы составляют школьники с очаговой инфекцией ротовой полости, носоглотки, придаточных пазух носа и др. Особенно распространены хронический тонзиллит (20 – 40% учащихся), кариес зубов (почти 90%) и др. Известно, что хронические очаги воспаления в носоглотке и полости рта изменяют общую реактивность организма, снижают его защитные функции и естественную сопротивляемость инфекциям. Такие дети часто болеют в период подъема острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа, у них нередки обострения хронического тонзиллита, отита, гайморита. Очаг инфекции в носоглотке может провоцировать бронхит, воспаление легких, переход их в хроническую форму.
   К специальной медицинской группе относят школьников с отклонениями в состоянии здоровья постоянного или временного характера, требующими ограниченных физических нагрузок или определенных противопоказаний в применяемых средствах физической культуры. В специальную медицинскую группу включают также школьников, страдающих другими заболеваниями, из-за которых в данное время необходимо значительно ограничить физическую нагрузку (после перенесенного туберкулеза, при значительном отставании в физическом развитии и в физической подготовке, при острых желудочно-кишечных заболеваниях с явлениями истощения, через пять – шесть месяцев после гепатохолецистита, а также вирусного гепатита).
   К контингенту специальной медицинской группы относят и школьников, для которых физическая нагрузка не представляет опасности, но они не могут заниматься по общей программе из-за дефектов опорно-двигательного аппарата: анкилозов, контрактур, резкой атрофии мышц, после травматических повреждений, хронического инфекционного полиартрита, сопровождающегося ограничением подвижности суставов, имеющих остаточные явления полиомиелита, а также выраженную деформацию позвоночника I – II степени.
   Для школьников подготовительной и специальной медицинских групп предусматривается ограничение объема физической нагрузки, степень которой зависит от состояния здоровья данного школьника, его заболевания и других критериев состояния организма. Так, специальные медицинские группы комплектуются из обучающихся, для которых физическая нагрузка, получаемая на уроках физкультуры, противопоказана или требует значительного ограничения. Поэтому физическое воспитание школьников специальной медицинской группы проводится по особо разработанной программе, соответствующей особенностям занимающегося в данной медицинской группе контингента.
   К группе лечебной физкультуры относят детей (чаще всего относящихся к четвертой и пятой группам здоровья), которые имеют те или иные выраженные нарушения здоровья и освобождаются от занятий физкультурой в школе. Такие группы должны работать непосредственно при лечебных учреждениях под контролем соответствующего специалиста.
   Таким образом, ни один ребенок, посещающий общеобразовательное учреждение, не должен быть полностью освобожден от физического воспитания. В случае, если такое положение имеет место, ответственность за него должен нести врач, принявший такое решение.
   В соответствии с указанным выше Приказом министра здравоохранения СССР № 826 от 09.XI.1966 г., до настоящего времени распределение школьников по медицинским группам проводится согласно приводимой ниже таблице 13.

   Таблица 13
   Примерные показания для определения медицинской группы при некоторых отклонениях в состоянии здоровья у детей и подростков

   Следует обратить внимание на то, что приведенная таблица еще раз подтверждает: за редким исключением, связанным, как правило, с острыми состояниями, не может быть детей, полностью освобожденных от занятий физической культурой! В полной мере это относится и к тем случаям, когда ребенок приступает к школьным занятиям после перенесенного острого заболевания или состояния (простудно-инфекционное, травма и пр.). При этом сроки его освобождения от занятий физкультурой в медицинской группе, в которой он постоянно занимается, рекомендуются следующие (табл. 14).

   Таблица 14
   Примерные сроки возобновления занятий физическими упражнениями после перенесенного заболевания

   Приведенные сроки касаются лишь непосредственно занятий физкультурой в школе, однако в течение указанных периодов школьник должен заниматься физическими упражнениями по схемам лечебной физкультуры непосредственно под контролем соответствующего специалиста и лечащего врача.
   Таким образом, в соответствии с результатами медицинских осмотров или (при острых состояниях и после них) заключения лечащего врача обучающиеся распределяются по медицинским группам для физического воспитания непосредственно в школе.
   Физическое воспитание в медицинских группах. Занятия физкультурой в медицинских группах непосредственно в образовательных учреждениях проводятся по соответствующим программам.
   Основная группа. Здесь занятия проводятся по государственной программе физического воспитания в полном объеме, предусмотрена сдача определенных нормативов, разрешаются занятия в спортивных секциях и участие в соревнованиях. Итогом успешности освоения программы является определенная соответствующими критериями оценка.
   Подготовительная группа. Занятия проводятся по общей программе физического воспитания при условии более постепенного ее прохождения с отсрочкой сдачи контрольных испытаний (нормативов) и норм на срок до одного года. Непосредственно на занятиях школьники данной группы нуждаются в более тщательном контроле со стороны учителя физической культуры и медицинского работника образовательного учреждения. Помимо обязательных уроков физкультуры для таких школьников рекомендуются занятия в секции общей физической подготовки. Итоговая оценка, в отличие от школьников основной группы, преимущественно определяется учителем физкультуры в соответствии с установленными для данного этапа обучения индивидуальными критериями.
   Специальная медицинская группа. Занятия проводятся по особой программе или отдельным видам государственной программы, срок подготовки удлиняется, а нормативы заменяются выполнением индивидуальных заданий. Основной формой и средством работы специальной медицинской группы являются занятия лечебной физкультурой.
   Перевод из одной группы в другую производится при ежегодном медицинском обследовании школьников. Переход из специальной медицинской в подготовительную группу возможен при условии положительной динамики результатов лечения и успехов в занятиях физкультурой.

6.3. Организация и работа специальной медицинской группы в школе

   Существующее в настоящее время в стране положение в системе общего образования, к сожалению, работу специальной медицинской группы (СМГ) не делает обязательной, а приравнивает к факультативной. Поэтому, как показывают многочисленные данные, во многих школах СМГ так и не работают, и 57,9% отнесенных к ней школьников попросту освобождаются от занятий физической культурой. При этом совершенно игнорируется тот факт, что в подавляющем числе случаев терапия заболеваний этих детей может дать положительный результат только при таком ее обязательном компоненте, как целенаправленная двигательная активность. Об этом говорит и опыт школ, где работа СМГ поставлена как важнейший приоритет обеспечения здоровья обучающихся и где благодаря этому получают исключительно благоприятные результаты в повышении уровня здоровья детей.
   Важнейшая роль в организации и работе СМГ принадлежит администрации и учителю физкультуры образовательного учреждения. Их заинтересованность в работе с больными и ослабленными детьми обеспечивает полноценную работу СМГ, эффективность которой оценивается наряду с успехами образовательного учреждения и его подразделений в учебной работе. Несомненной в этом отношении является и роль врача, который по результатам медицинского осмотра дает представление администрации школы о результатах осмотра, количестве больных и ослабленных детей, нуждающихся в специализированных занятиях физической культурой, и о необходимости в связи с этим создания СМГ. Исключительно важно, чтобы при этом был указан основной диагноз школьника. К сожалению, существующая практика работы медицинских учреждений показывает, что диагнозы по совершенно непонятным причинам «засекречиваются», что в дальнейшем создает заметные трудности для учителя физкультуры в формировании СМГ, в подборе средств ЛФК и в регламентации нагрузок. Естественно, что в этом случае учителю приходится ориентироваться только на принцип «прежде всего – не повреди», и используемые минимальные нагрузки не дают эффективных результатов.
   Согласно представлению врача, директор образовательного учреждения издает приказ о создании СМГ, в котором должны быть отмечены:

   • количество групп, их списочный состав и руководители;
   • режим работы СМГ (расписание занятий по дням недели);
   • форма итоговой аттестации (оценка, зачет или др.);
   • оплата работы руководителей СМГ с указанием статьи финансовых расходов, из которой будет производиться оплата, и т.д.

   Согласно нормативным документам, наполняемость групп СМГ должна составлять 12 – 15 человек, в сельской местности допускается и восемь – десять человек.
   Способов комплектации групп в зависимости от отнесенного к СМГ контингента существует множество. Наиболее эффективным является такой, когда в одну группу относят школьников примерно одного возраста и с близкими по патогенезу заболеваниями. Например, это могут быть дети среднего звена образования (11 – 14 лет) с: а) сердечно-сосудистыми, респираторными заболеваниями и ожирением; б) с нарушениями осанки, сколиозами, плоскостопием и миопией и пр. Однако такой вариант возможен лишь при большом количестве школьников, отнесенных по состоянию здоровья к СМГ. При меньшем количестве таких детей возможны варианты комплектования по возрасту, по заболеваниям, по функциональным возможностям, по половому признаку и т.д. Но при небольшом количестве больных и ослабленных детей (особенно в малочисленных по контингенту школьников образовательных учреждениях) формируются общие группы. Есть опыт, когда в условиях города создается кооперация школ с созданием межшкольных групп СМГ, когда на базе одной школы работают группы детей всех этих школ, например, с данной группой патологии, возраста и одного пола; на базе другой – с другой патологией и т.д. Разумеется, в этом случае требуется организационное руководство со стороны муниципального органа управления образованием, но и эффективность работы таких групп оказывается достаточно высокой благодаря высокой компетенции их руководителей, которые могут специализироваться в использовании ЛФК в определенном виде патологии.
   Существуют различные формы организации занятий в СМГ. Основной из них является урочная. В этом случае занятия проводятся согласно утвержденному администрацией списочному составу и расписанию из расчета два урока по 45 минут или три урока по 30 минут в неделю. Оптимальным вариантом следует считать для младших школьников три урока, а для среднего и старшего звеньев образования – два урока.
   Уроки в группах СМГ проводятся, как правило, во второй половине дня. Однако желательно, чтобы дети этих групп посещали еще и обычные уроки физкультуры в своих классах, на которых они должны получать индивидуальные задания.
   Обязательным условием достижения положительной динамики функциональной терапии при любом заболевании или нарушении здоровья является регулярность и систематичность физических нагрузок. В их обеспечении важную роль призваны играть домашние задания. Естественно, что они должны иметь индивидуальный характер и ориентированы на решение приоритетных для данного этапа терапии задач.
   Форма отчетности занятий в СМГ школьника – оценка, зачет или другая – определяется уже в приказе директора образовательного учреждения о создании групп. Несомненно одно: итоговую оценку (или зачет) следует строить, исходя из отношения учащихся к занятиям и достигнутого успеха в определенных уже в начале учебного года критериях. Таким образом, оценка должна отражать не успех выполнения каких-либо нормативов, а динамику успеха самого занимающегося в функциональной подготовке, в освоении двигательных действий и в приобщении к регулярным занятиям физической культурой. Поэтому аттестацию следует проводить только на индивидуальной основе.
   В решении последнего обстоятельства важную роль призвано сыграть отношение родителей данного ученика к оздоровительным занятиям своего ребенка. Поэтому учителю физкультуры – руководителю группы СМГ следует поддерживать постоянную связь с родителями, обеспечить их необходимыми консультациями по организации, содержанию и контролю самостоятельных занятий школьника. При этом учитель должен постоянно напоминать родителям о значении их личного примера в побуждении ребенка к регулярным занятиям. В частности, педагоги физической культуры независимо от вида патологии или нарушения у ребенка могут рекомендовать родителям для повседневного применения в семье определенные формы и средства физической культуры и образа жизни. Прежде всего к ним следует отнести:

   • утреннюю гигиеническую гимнастику;
   • пребывание ребенка на воздухе не менее 3,5 часов в день;
   • вечернюю прогулку;
   • закаливающие процедуры (обтирания, обливания, контрастный душ, еженедельная баня и пр.);
   • двигательные паузы при выполнении домашней учебной работы и др.

   Не меньшее значение имеет разъяснительная и методическая работа учителя физкультуры со своими коллегами-предметниками, направленная на постоянное использование физкультпауз в течение урока. Такая мера является профилактической для здоровых детей и оздоровительной – для школьников, занимающихся в СМГ. Взаимодействие учителя физкультуры – руководителя СМГ с другими учителями важно и потому, что он дает им рекомендации по организации учебной деятельности своих подопечных с отклонениями в состоянии здоровья, у которых учебные нагрузки вызывают более быстрое утомление, чем у здоровых детей. Поэтому для них должны быть определены индивидуальные учебные задания, им следует создавать специальные условия для рекреации (особенно для двигательной активности, прогулок) на переменах и т.д.

6.4. Методика работы в специальной медицинской группе в условиях общеобразовательной школы

   Методика работы в СМГ школы имеет как общие подходы к организации физического воспитания, так и принципиальные особенности, обусловленные контингентом занимающихся.
   Цель работы СМГ – возможно полная физическая и социальная реабилитация обучающихся, имеющих определенные проблемы со здоровьем.
   Задачи СМГ:

   1) повышение уровня здоровья;
   2) воспитание физической культуры;
   3) приобщение к регулярным занятиям физическими упражнениями и к здоровому образу жизни.

6.4.1. Организация работы руководителя СМГ

   Вся работа руководителя СМГ строится согласно программе, которую он сам разрабатывает, исходя из контингента занимающихся в ней школьников. При ее разработке прежде всего следует точно определить конечную цель, которой необходимо достичь в результате функциональной терапии. Исходя уже из этой цели преподаватель в создании программы учитывает как общие требования, включающие противопоказания, существующие в теории и методике физического воспитания подходы и пр., так и этиологию и патогенез заболеваний и нарушений. В программе должны быть предусмотрены используемые средства, режим их применения (интенсивность, периодичность и др.), способы контроля над состоянием организма и эффективностью их использования и т.д. При этом руководитель обязательно должен учитывать особенности других видов лечения, которые получает ребенок (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.).
   Незаменимую помощь руководителю СМГ могут оказать специалисты физической культуры и медицинские работники, консультации которых необходимы как при разработке программы работы СМГ, так и в процессе ее реализации.
   В соответствии со структурой учебного года работа СМГ подразделяется по периодам следующим образом [34 - В настоящее время некоторые учебные заведения переходят на шестизвенную структуру учебного года, поэтому и периодизация работы СМГ у них должна быть построена соответствующим образом.]:

   • вводный период – 1-я четверть (девять недель);
   • основной – 2, 3 и часть 4-й четверти (20 – 22 недели);
   • заключительный – май (четыре недели).

   Вводный (щадящий) период имеет задачи:

   – стимуляция организма на борьбу с болезнью;
   – предупреждение последствий заболевания;
   – выработка компенсаций;
   – стимуляция регенерации;
   – адаптация организма к физическим нагрузкам..

   Основное значение в этом периоде имеют специальные упражнения, подбор, интенсивность и режим которых преимущественно ориентированы на больную, наиболее слабую функциональную систему.
   Основной (функциональный) период в работе СМГ соответствует наиболее активному этапу оздоровления и имеет задачи:

   – устранение последствий заболевания;
   закрепление постоянных или устранение временных компенсаций;
   – восстановление функций больного органа;
   – тренировка функциональных возможностей организма.

   Показателем окончания основного периода являются отсутствие выраженных симптомов заболевания и приближение к свойственным данному больному до болезни показателям общего функционального состояния.
   Заключительный (тренировочный) период работы СМГ определяется постепенным возвращением школьника к полноценной жизнедеятельности и имеет основной задачей его полную общую и профессиональную реабилитацию. Практически он не должен иметь срока окончания, приобщая ребенка к регулярным физическим нагрузкам, реализуемым по основным закономерностям оздоровительной тренировки, и к переходу для занятий физкультурой в подготовительную или основную медицинскую группу.
   При такой периодизации руководитель СМГ в соответствии с принципами тренировки определяет (для каждого занимающегося индивидуально) содержание работы и планирует нагрузки: чего следует достичь к концу учебного года, каждого периода по каждому из критериев. Каждый из этих этапов крайне важен для определения методики работы.
   Работа руководителя СМГ должна строиться по определенному алгоритму. Она начинается с ознакомления с диагнозом, после чего руководитель должен особое внимание обратить на этиологию и патогенез данного заболевания.
   Следующим этапом работы специалиста ЛФК является определение исходного функционального состояния больного. Эти данные должны лечь в основу планирования нагрузок. Оценка исходного состояния проводится комплексно по данным истории болезни, антропометрии, анамнеза, состояния в покое и в ответ на функциональную нагрузку.
   Необходимость регулярных занятий делает понятным, насколько важно приобщить детей к самостоятельным занятиям физической культурой. Для этого руководитель должен составить соответствующие задания и тщательно разобрать со школьником особенности их выполнения дома. Желательно, чтобы об этих заданиях были проинформированы (а еще лучше – проинструктированы) родители детей.
   Говоря о нагрузках, нельзя не отметить значение врачебно-педагогического контроля их влияния на организм занимающихся. В его осуществлении должны принимать участие как медицинский работник и руководитель СМГ, так и сам занимающийся.
   Медицинский работник (непосредственно работающий в школе или прикрепленный от соответствующего медицинского учреждения к ней) должен присутствовать на каждом занятии СМГ. Зная диагноз данного школьника, он может периодически проверять отдельные показатели его реакции на нагрузку (например, измерять артериальное давление) и давать рекомендации руководителю СМГ. Сам же руководитель СМГ должен владеть умениями и средствами, которые позволяют ему своевременно распознать у занимающихся неблагоприятные реакции и корректировать нагрузку в соответствии с ними.
   В работе СМГ необходимо осуществлять следующие виды врачебно-педагогического контроля:

   1. Текущий контроль – на каждом занятии. Его главной задачей является контроль соответствия нагрузки состоянию организма занимающегося. Его осуществляют:
   • по величине выполненной работы;
   • по внешнему виду (потоотделение, окраска кожи, устойчивость внимания, координация движений);
   • по самочувствию (неприятные ощущения, головокружение и др.);
   • по особенностям дыхания;
   • по объективным критериям (пульс, артериальное давление, выполненная работа);
   • по характеру восстановления после работы;
   • по состоянию и поведению после занятия, в частности особенности сна, показатели пульса утром на следующий день и пр.

   2. Периодический контроль выполняют через определенные периоды времени – неделю, месяц – для оценки эффективности реализуемой программы ЛФК. Его осуществляют:
   • по антропометрическим показателям;
   • по самочувствию;
   • по пульсу в покое;
   • по динамике изменений нагрузки и реакции на нее в течение данного периода;
   • по анализу дневника самоконтроля и т.д.

   3. Этапный контроль проводят в конце каждого периода работы СМГ. Для этого сравнивают объективные показатели, полученные в покое и в ответ на стандартную функциональную пробу, относительно бывших до начала данного периода.

   Необходимо отметить, что уже на первых занятиях руководителю СМГ следует обучить занимающихся простейшим средствам оценки и контроля своего состояния: по самочувствию, пульсу и пр. Это важное обстоятельство, особенно в том случае, если больной помимо занятий со специалистом занимается еще и самостоятельно. В частности, школьники должны научиться правильно оценивать свое состояние и реакцию на нагрузку по таким критериям:

   • по самочувствию (настроение, желание заниматься, аппетит, неприятные ощущения, головокружение и др.);
   • по особенностям дыхания;
   • по пульсу в покое и по характеру его восстановления после работы;
   • по состоянию и поведению после занятия, в частности по особенностям сна, показателям пульса утром на следующий день и пр.
   Необходимость постоянного контроля школьника за состоянием своего организма, самочувствием и за динамикой нагрузок делает особо значимой роль дневника здоровья, который поможет каждому школьнику осуществлять такой контроль на протяжении учебного года. Ежедневные записи, которые он будет проводить в нем [35 - На среднем и старшем уровнях обучения его заполняет сам обучающийся, а на младшем – вместе с родителями.], сопоставительный анализ каждого очередного результата с полученным ранее позволят школьнику не только проследить за своими успехами в повышении уровня здоровья, но и скорректировать образ жизни. Разумеется, самому ученику выполнить такие анализ и корректировку трудно, поэтому неоценимыми могут быть те консультации, которые по данным дневника он сможет получить у учителя физкультуры.
   Для педагога – руководителя СМГ важнейшим показателем эффективности его работы может быть оценка уровня здоровья. Как уже отмечалось, в основе его определения лежат функциональные показатели, резервы которых наиболее полно проявляются при физических нагрузках. Для оценки уровня здоровья можно воспользоваться одной из систем, описанных в разделе «Здоровье и болезнь».

6.4.2. Урок как основная форма организации работы СМГ

   Основной формой организации занятий в ЛФК является урок. Его отличительным признаком является определенная структура построения, включающая, как и в обычном уроке физической культуры, вводную, основную и заключительную части (об их особенностях см. стр. 81 – 83).
   Вводная часть занятия в СМГ обычно продолжительнее, чем для занимающихся в основной медицинской группе. Это обусловлено большей инертностью вхождения в работу организма больных и ослабленных детей, прежде всего это касается вегетативных функций. Обычно большая доля основной части в СМГ проходит в условиях истинного устойчивого состояния занимающихся, а упражнения анаэробной мощности, при которых формируется отчетливый кислородный долг, как правило, в работе СМГ не применяются. В основной части занятия физические упражнения подбираются в соответствии с решаемыми на данном этапе оздоровительными задачами.
   К концу основной части занятия постепенно развивается утомление, субъективно выражаемое усталостью, но между ним и утомлением нет четкой зависимости. Это обстоятельство для занимающихся в СМГ имеет особое значение, так как любое изменение в самочувствии они склонны рассматривать как перегрузку. В связи с этим особое внимание педагогу, работающему в СМГ, следует обратить на обучение занимающихся объективной оценке своего состояния. В случае появления признаков усталости, не подкрепленных объективными критериями утомления, педагог может через изменение условий задания, используемых средств и приемов и прочего вызвать интерес занимающихся к продолжению занятия. Однако при первых же признаках утомления нагрузку следует немедленно снизить. В этом отношении особенно важно для педагога внимательно наблюдать за поведением и внешними критериями состояния каждого школьника. Следует, однако, помнить, что тренирующий эффект физических упражнений достигается при обязательном достижении состояния утомления. С этой точки зрения необходимо состояние легкого утомления, желательно – среднего, но недопустимо доводить занимающихся до состояния значительного утомления.
   В заключительной части занятия решается задача постепенного снижения нагрузки, для чего могут использоваться упражнения общеразвивающего характера, дыхательные, на расслабление и пр. Желательно, чтобы к концу занятия пульс не превышал дорабочего уровня более, чем на 30 – 40%.
   В смешанных по нозологическим критериям группах СМГ вводная и заключительная части урока общие, а основная должна строиться по индивидуальным заданиям.
   В работе СМГ в качестве физиологической кривой нагрузки на уроке наиболее часто используют пульсовую кривую.
   Во вводном периоде работы СМГ физиологическая кривая с начала занятия должна плавно возрастать до максимального (для данного состояния организма) уровня, достигаемого примерно во время, соответствующее 60 – 70% продолжительности занятия. После относительно непродолжительного поддержания неизменного рабочего значения показателя («плато») нагрузку постепенно снижают (заключительная часть).
   Во втором, основном периоде, вводная часть может быть короче, а «плато» рабочего пульса относительно длинным. На этом фоне можно создавать и два – три пика максимального пульса, но в течение очень короткого периода времени.
   Эти рекомендации носят общий характер, на каждом же конкретном занятии величину нагрузки следует регулировать в зависимости от самочувствия занимающихся, о чем их заранее следует предупредить.
   При выполнении наиболее нагрузочных упражнений со стороны преподавателя в конце занятия требуется визуальный контроль реакции школьников на нагрузку по особенностям дыхания, потоотделения, координации движений, окраске кожи и пр. и по пульсу (подсчет учениками по команде учителя или самостоятельно).
   Самого серьезного внимания в обеспечении эффективности работы СМГ заслуживают домашние задания.
   Как уже отмечалось, для достижения терапевтического эффекта физические нагрузки должны выполняться в определенном режиме, для чего необходимы не только занятия под руководством преподавателя, но и самостоятельная работа. Но школьник будет ее выполнять только при двух обязательных условиях:

   а) если у него создана мотивация к формированию здоровья;
   б) если он знает, что, как и когда надо делать.

   Чтобы создать эти условия, основное значение должен иметь дидактический принцип сознательности активности, предполагающий активное и заинтересованное участие школьника в образовательном процессе, когда он осознает значимость получаемой информации и активно участвует в ее усвоении. В свою очередь от преподавателя такое условие требует постановки перед каждым учащимся посильных задач, возможность решения которых подвигает его к активной работе. Т.е. речь идет об индивидуальном подходе к образовательной деятельности, когда учитываются особенности каждого обучающегося.
   Целенаправленное формирование мотивации к осознанным занятиям ЛФК должно строиться на основе свойственного каждому ребенку стремления к самореализации. Чтобы сделать школьника заинтересованным участником оздоровительного процесса, необходимо ставить ему индивидуально значимые стимулы к работе. В частности, ребенок должен получать доступные для него задания, соответствующие его нынешнему уровню его здоровья и подготовленности. Кроме того, преподавателю следует объяснить, почему выбрано именно это задание и как следует его выполнять, а в течение учебного года – давать советы. Все это может стать залогом заинтересованного отношения ученика к занятиям, приобщения его к регулярным занятиям физкультурой и в конечном итоге, положительной динамики в состоянии его здоровья. Но задания должны и стимулировать ребенка к работе – легкий доступный успех делает работу неинтересной, потому что любое задание учащийся воспринимает как тест на проверку своих возможностей: я справлюсь или нет? И если результат оказывается положительным, то у него появляется стремление к решению более сложного задания.
   Домашние задания следует давать как в общем, так и в индивидуальном режимах. Что касается первого, то он связан с решением задачи приобщения занимающихся к регулярным занятиям физкультурой. В основном это упражнения утренней гигиенической гимнастики и те, которые школьник может использовать в своей повседневной жизни в качестве активного отдыха, особенно при приготовлении домашних заданий. Что касается индивидуальных заданий, то они должны в каждом конкретном случае соответствовать имеющемуся у данного ребенка заболеванию и этапу реабилитации.
   Нет необходимости проверять «выполнение домашних заданий», так как уже само отношение школьника к их выполнению будет непосредственно отражаться на успешности выполнения им тех или иных упражнений. И именно этот показатель, как и данные этапного контроля, должны лежать в основе итоговой оценки (или зачета), которая будет выставляться ученику. Тем не менее в осуществлении контроля выполнения домашних заданий по физкультуре желательно заручиться содействием со стороны родителей.

Контрольные вопросы и задания по разделу

   1. Состояние здоровья детей в образовательной системе страны.
   2. Какие существуют группы здоровья?
   3. Какие существуют медицинские группы для занятий физической культурой в образовательных учреждениях?
   4. Кто, когда и как проводит распределение обучающихся по медицинским группам?
   5. Каковы особенности организации работы СМГ в образовательном учреждении?
   6. Организация повседневной двигательной активности детей, отнесенных по состоянию здоровья к СМГ.
   7. Программа работы специальной медицинской группы в образовательном учреждении.
   8. Периодизация работы СМГ.
   9. Особенности организации работы руководителя СМГ.
   10. Роль врачебно-педагогического контроля в обеспечении работы СМГ.
   11. Структура и организация нагрузок на уроке в СМГ.
   12. В чем заключаются роль, организация и содержание домашних заданий по физической культуре для обучающихся, отнесенных по состоянию здоровья к СМГ?
   13. Роль принципа сознательности и активности в обеспечении эффективной работы СМГ.

Основная

   1. Анисимов Н.С. (ред.). Физкультура при близорукости. М., 2005.
   2. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. Ростов-на-Дону, 2003.
   3. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М., 1990.
   4. Бортфельд С.А., Рогачева Е.И. Лечебная физическая культура и массаж при детских церебральных параличах. Л., 1959.
   5. Бубновский СМ. Руководство по кинезитерапии дорсопатий и грыж позвоночника. М., 2007.
   6. Вайнер Э.Н. Основы массажа. Липецк, 2005.
   7. Вайнер Э.Н. Валеология: Учебник для вузов. 5-е изд. М., 2008.
   8. Вайнер Э.Н., Волынская Е.В. Валеология. Учебный практикум. М., 2002.
   9. Готовцев П.И., Дубровский В.И. Самоконтроль при занятиях физической культурой. М.: ФиС, 1984.
   10. Дембо А.Г., Попов С.Н. и др. Спортивная медицина. М.: ФиС, 1995.
   11. Добровольский В.К. Лечебное действие физических упражнений. Л., 1968.
   12. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. М.: Владос, 2004.
   13. Журавлева А.И., Граевекая Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура: Руководство для врачей. М., 1999.
   14. Иванов СМ. Лечебная физическая культура при хронической пневмонии у детей. М., 1968.
   15. Кастюнин А.С, Вайнер Э.Н. Здоровый позвоночник и плавание. Липецк, 2008.
   16. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М., 1998.
   17. Коптелин А.Ф. ЛФК и средства реабилитации больных с повреждением спинного мозга. М., 1968.
   18. Кочетнова И.Н. Парадоксальная гимнастика Стрельниковой. М., 2003.
   19. Лепорский А.А. Лечебная физическая культура при болезнях системы пищеварения. М., 1963.
   20. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. М., 2002.
   21. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных / В.К. Добровольский, A.M. Вишневская, В.А. Коровицина и др. Л., 1986.
   22. Метод Бутейко. Опыт внедрения в медицинскую практику: Сб. / Сост. К.П. Бутейко. М., 2000.
   23. Могендович М.Р., Темкин И.Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. Ижевск, 1975.
   24. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней. 3-е изд. М., 1977.
   25. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике нервных болезней. 3-е изд. М., 1982.
   26. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. ЛФК при инфаркте миокарда и хронической ишемической болезни сердца // Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. 2-е изд. М., 2004.
   27. Попов Н.С. Лечебная физическая культура. 2-е изд. М.: Академия, 2005.
   28. Практические занятия по врачебному контролю (ред. А.Г. Дембо). М., 1976.
   29. Саркизов-Серазини И.М. Лечебная физическая культура. 2-е изд. М., 1960.
   30. Селуянов В.Н. Технология оздоровительной физической культуры. М., 2001.
   31. Семенова К.А. Методические рекомендации по лечебной физкультуре, массажу и ортопедическому режиму для детей с церебральными параличами. М., 1978.
   32. Скворцова В.И., Иванова Г.Е. Реабилитация больных с инсультом. М.: Бюлл. РАСМИРБИ, 2004. Вып. 5.
   33. Транквиллитати А.Н. Организация занятий ЛФК для больных с поражением спинного мозга в лечебно-профилактических учреждениях: Методические рекомендации. М., 1982.
   34. Транквиллитати А.Н. Восстановить здоровье. 2-е изд. М., 1999. Учебник инструктора по лечебной физкультуре для институтов физкультуры / Под ред. В.П. Правосудова. М., 1980.
   35. Учебник инструктора по лечебной физкультуре // Под ред. В.К. Добровольского. М.: Медицина, 1974.
   36. Фонарев М.И., Фонарева Т.А. Лечебная физкультура при детских заболеваниях. Л., 1981.
   37. Фонарев М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре. Л., 1983.
   38. Хрущев СВ. Врачебный контроль за физическим воспитанием школьников. 2-е изд. М.: Медицина, 1978.

Дополнительная

   1. Айзман Р.И. Здоровье населения России: медико-социальные и психолого-педагогические аспекты формирования. Новосибирск, 1996.
   2. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. Киев, 1990.
   3. Белов В.И., Михайлович Ф.Ф. Валеология: здоровье, молодость, красота, долголетие. М., 2003.
   4. Брехман И.И. Валеология – наука о здоровье. М., 1990.
   5. Вайнер Э.Н. Методология и практика формирования безопасной здоровьесберегающей образовательной среды. Краснодар, 2005.
   6. Ковалев Н.А. Поясничный остеохондроз. М., 2006.
   7. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. М., 1975.
   8. Кюнцель Д. Организм человека. Berlin, 1988.
   9. Ловейко И.Д., Фонарев М.И. Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника у детей. 2-е изд., перераб. Л., 2003.
   10. Медведев В.И. Физиологические принципы разработки режимов труда и отдыха. Л., 2004.
   11. Медицинская реабилитация. Т. 1. / Под ред. акад. РАМН, проф. В.М. Богомолова. М.: Пермь, 1998.
   12. Монтессори М. Помоги мне сделать это самому. М., 2001.
   13. Никитины Б. и Л. Резервы здоровья наших детей. М., 1990.
   14. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных с ишемической болезнью сердца. М., 2003.
   15. Пропастин Г.Н. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной физкультуры при заболеваниях желудка: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1970.
   16. Светов А.А., Школьникова Н.В. Физическая культура в семье. М., 2001.
   17. Темкин И.Б. Упражнения в изометрическом режиме при болезнях органов кровообращения. М., 1977.
   18. Фридман М.Г. Спортивно-оздоровительная работа в детских лагерях отдыха. М., 2001.
   19. Шарафанов А.А. Лечебная гимнастика при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и ожирении. Ставрополь, 2004.
   20. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., 1977.

Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура Учебник

Предисловие

Раздел 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

1.1. ЛФК как медико-педагогическая дисциплина

1.2. Показания и противопоказания к применению ЛФК

1.3. Движение и здоровье

1.3.1. Эволюционные предпосылки двигательной активности

1.4. Физиологические и патофизиологические основы ЛФК

1.5. Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного и реабилитационного действия физических упражнений

1.6. Средства ЛФК

1.7. Массаж в ЛФК

1.7.1. Классификация массажа. Влияние массажа на организм

1.7.2. Основы классического ручного массажа

1.7.3. Точечный массаж

Контрольные вопросы по разделу

Раздел 2. ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛФК

2.1. Периодизация ЛФК

2.2. Регламентация и контроль нагрузок в ЛФК

2.2.1. Теоретические основы регламентации нагрузок в ЛФК

2.2.2. Нагрузки в ЛФК

2.3. Формы организации занятий ЛФК

2.4. Организация, структура и методика проведения занятия в ЛФК

Контрольные вопросы по разделу

Раздел 3. МЕТОДИКА ЛФК В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

3.1. ЛФК при деформациях опорно-двигательного аппарата

3.1.1. ЛФК при дефектах осанки

Укрепление мышечного корсета

3.1.2. ЛФК при плоскостопии

Контрольные вопросы по теме

3.2. ЛФК в травматологии

3.2.1. Общие основы травматологии

3.2.2. ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата

ЛФК при травмах мягких тканей

ЛФК при травмах костей

ЛФК при переломах позвонков (без повреждения спинного мозга)

ЛФК при вывихах в плечевом суставе

3.3. Контрактуры и анкилозы

3.4. ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе позвоночника

3.4.1. Заболевания суставов и их виды

3.4.2. Основы методики ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе

Комплекс упражнений для укрепления мышечного корсета (начальный этап третьего периода)

Комплекс основных упражнений для разблокировки шейного отдела позвоночника

Разблокировка пояснично-крестцового отдела позвоночника

Контрольные вопросы по теме

Раздел 4. МЕТОДИКА ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ СИСТЕМ

4.1. Методика ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4.1.1. Классификация сердечно-сосудистой патологии

4.1.2. Патогенетические механизмы влияния физических упражнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4.1.3. Методика ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Показания и противопоказания к ЛФК

Общие принципы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4.1.4. Частные методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Вегетососудистая дистония

Артериальная гипертензия (гипертония)

Гипотоническая болезнь

Атеросклероз

Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда

Контрольные вопросы по теме

4.2. ЛФК при заболеваниях органов дыхания

4.2.1. Заболевания органов дыхания и их классификация

4.2.2. Методика ЛФК при заболеваниях дыхательной системы

ЛФК при заболеваниях верхних дыхательных путей

Простудные и простудно-инфекционные заболевания

Контрольные вопросы и задания по теме

4.3. Методика ЛФК при нарушениях обмена веществ

4.3.1. Нарушения обмена веществ, их этиология и патогенез

4.3.2. ЛФК при нарушениях обмена веществ

Сахарный диабет

Ожирение

Лечебная физкультура при ожирении

Контрольные вопросы и задания по теме

4.4. Методика ЛФК при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

4.4.1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, их этиология и патогенез

4.4.2. ЛФК при заболеваниях ЖКТ

Механизмы лечебного действия физических упражнений

Гастрит

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Контрольные вопросы и задания по теме

Раздел 5. МЕТОДИКА ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Эдуард Наумович Вайнер
Лечебная физическая культура
Учебник