Гук А.С., Гук В.А., Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А
Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста

   Авторы:
   Гук Алексей Степанович – доктор медицинских наук, профессор;
   Гук Вячеслав Алексеевич – научный сотрудник лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, старший ординатор клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военномедицинской академии им. С.М.Кирова;
   Иорданишвили Андрей Константинович – профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, профессор кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Заслуженный рационализатор РФ, доктор медицинских наук, профессор;
   Рыжак Галина Анатольевна – заместитель директора по научной работе и новым технологиям, заведующая лабораторией возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Список сокращений

   ИПС – индекс периферического сопротивления
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   РИ – реографический индекс

Предисловие

   Демографическая особенность настоящего времени, охватывающая практически весь мир – увеличение доли пожилых и старых людей. Этот объективный процесс является одной из важнейших проблем начала ХХ! века. Изменение структуры населения меняет область задач врачей челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, делая реализацию путей совершенствования оказания стоматологической помощи и повышения качества жизни людей пожилого и старческого возраста, одними из приоритетных.
   Состояние полости рта отражает возрастные изменения и здоровье человека, его экономический статус. Это предопределяет необходимость интегрального подхода к пожилому человеку, так как кроме стоматологических проблем, необходимо учитывать общесоматический статус, и социально-экономические факторы, влияющие на здоровье пожилого человека, тем более что в старших возрастных группах значительно выше не только заболеваемость, но и количество заболеваний внутренних органов у каждого пациента. В среднем, при обследовании людей пожилого и старческого возраста, определяется 3–5 болезней. И закономерно, что патологические и адаптационные процессы в полости рта у пациентов с отягощенной соматической патологией будут иметь свои особенности, неблагоприятно влияющие на результаты стоматологической реабилитации.
   Многофакторность воздействия внутренней и внешней среды диктует необходимость обобщенного видения и целостного подхода к человеку, использования многоаспектных диагностических и лечебных мер. Это означает целостность подхода не только к больному органу, но и к больному человеку в комплексе его экологических, социальнопсихологических и нравственных проблем.
   Проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. За последние годы отмечается тенденция не только к увеличению числа больных с переломами нижней челюсти, но и утяжелению характера травмы. Несмотря на большое количество работ, посвященных разбираемой проблеме, существует определенный пробел в решении некоторых вопросов лечебной тактики при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с переломами нижней челюсти – людям пожилого и старческого возраста.
   Сотрудники отдела возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения Российской академии медицинских наук на протяжении многих лет решают научно-прикладные вопросы по стоматологической реабилитации пациентов с мультиморбидными состояниями.
   Изучение факторов, определяющих реабилитационный потенциал стоматологических пациентов с мультиморбидными состояниями показало, что прогностически значимыми при планировании реабилитационных мероприятий являются медико-социальные и общесоматические характеристики пациентов в совокупности с показателями стоматологического статуса. Наличие тесных корреляционных взаимоотношений между медико-социальными, общесоматическими и стоматологическими показателями предопределяет необходимость рассмотрения системного гомеостаза у пациентов с коморбидной патологией при проведении лечения пациентов старших возрастных групп.
   В то же время на практике лечение переломов нижней челюсти у людей старших возрастных групп часто проводится традиционными методами, без учета их общесоматического статуса. Поэтому, совершенствование выбора комплекса лечебных мероприятий, направленных на скорейшее выздоровление пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, а также прогнозирование исходов их комплексного лечения, имеет большое прикладное значение. Этому вопросу и посвящено представляемое мной издание А.С.Гука, В.А.Гука, Г.А.Рыжак и А.К.Иорданишвили, которое имеет своей целью дополнить имеющиеся пробелы в вопросах оказания помощи больным старших возрастных групп с переломами нижней челюсти, особенно. В основу содержания этой книги, помимо обобщения литературных данных, положен коллективный опыт сотрудников лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Эта книга была задумана профессором кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова доктором медицинских наук профессором Алексеем Степановичем Гуком. Его жизнь оборвалась в тот момент, когда работа над рукописью была близка к завершению. Окончание начатых А. С. Гуком дел и издание этой книги – заслуга его сына военно-морского врача и челюстно-лицевого хирурга, старшего ординатора клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова капитана медицинской службы Вячеслава Алексеевича Гука и коллег А.С.Гука по Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургскому институту биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН.
   Уверен, что ознакомление с монографией «Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста», несомненно, будет полезно не только врачам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, геронтологам, но и организаторам здравоохранения.

   Директор Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, вице-президент геронтологического общества РАМН, президент Европейского отделения международной ассоциации геронтологии и гериатрии, главный специалист по геронтологии и гериатрии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
   В.Х. Хавинсон

Введение

   За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений (Бажанов Н.Н., 2002; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2005; Матвеев Р.П., 2006). Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5, а в 2000 г. – 0,7–0,8. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных (Шаргородский А.Г., 2004; Иващенко Н.И., 2008). Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % всех переломов костей лица (Сукачев В.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин А.В. и соавт., 2007).
   Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, частота осложнений воспалительного характера, по данным различных авторов, достигает 35–40 % (Чергештова Ю.И., 2000; Маго-медгаджиев Б.Г., 2008; Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009).
   Доля пожилых людей в общей структуре пострадавших с переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3 % (Панкратов А.С. и Мелкумова А.Ю., 2000). Ряд авторов отмечают, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом (Thomas D., Hill C., 1999).
   В этой связи вопросы диагностики, выбора метода лечения переломов костей лицевого скелета представляют особую важность и интерес.
   Пожилой возраст обусловливает сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со значительным снижением количества зубов, а также адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев Е.Н., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов в целом, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений.
   В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001). Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов (Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998). Сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков отражены в отечественной литературе в меньшей мере (Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001; Имад М., 2002).
   Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела, но и ветви нижней челюсти, в том числе и при переломе мыщелкового отростка (Васильев А.В. и соавт., 2007). Однако такой доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требует скелетирования отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
   В последние годы в отечественной литературе появились сведения об использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999).
   Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, 3D-реконструкции, МРт для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет большое значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического (с использованием проволочных шин) и хирургического лечения, с использованием минипластин и внутриротового доступа (Сысолятин П.Г. и соавт., 2000).
   Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста, по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.
   Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов. При проведении исследования нами решались следующие задачи.
   1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.
   2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
   3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.
   4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
   5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.
   Таким образом, данная работа в определенной мере способствует заполнению пробела знаний у специалистов о диагностических и лечебно-профилактических мероприятиях при переломах нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста, а также обоснованию возможности применения ряда способов для прогнозирования течения и повышения эффективности лечения переломов нижней челюсти у лиц старших возрастных групп.

Глава 1
Переломы нижней челюсти: клиника, диагностика и лечение

1.1. Современные проблемы геростоматологии и направления развития

   Развитие геростоматологии как самостоятельного научного направления связано с организацией в 1983 г. Международной ассоциации по геронтологии (IAG), после чего стал шире применяться термин «геростоматология» [Кюнцель В., 1990]. Таким образом, наука о зубоврачевании людей пожилого и старческого возраста была выделена в отдельную дисциплину.
   Деятельность Международной ассоциации по геронтологии способствовала тому, что термин «геростоматология» прочно вошел в научный тезаурус и стал широко использоваться учеными и практиками. В связи с увеличением доли пожилых людей среди населения большинства развитых стран мира в настоящее время постоянно увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики.
   Результаты эпидемиологических исследований зарубежных ученых показали неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп [Jette A.M., 1983; Umino M., Nagao M., 1993; Jepsen R., 2005]. Первое место среди стоматологических изменений, по данным ряда авторов, занимает утрата зубов с последующими нарушениями функций зубочелюстной системы [Wysoki ska – Miszczuk J., 1989; Kus I.M. et al., 1990; Gerdin E.W., 2005]. Выявлено, что от 21 до 64 % обследованных лиц пожилого и старческого возраста были с полной потерей зубов. У 34–50 % обследованных отмечены выраженные проблемы, связанные с пережевыванием пищи [Slade G.D. et al., 1990; Locker D., 1992]. Значительная часть пациентов (15–31 %) старших возрастных групп отмечала дискомфорт и не была удовлетворена состоянием и функциональными возможностями своей полости рта [LeakeJ.L. et al., 1990; Locker D., 1992]. Это неизбежно приводило к снижению качества жизни и возникновению психосоматических проявлений депрессивного характера.
   Кроме того, по данным B.T. Homan и соавт. [1988], более 62 % пожилых людей имели один или более симптомов патологических изменений в полости рта, до 30 % обследованных отмечали определенную социальную изолированность и проблемы в общении с другими людьми из-за состояния полости рта [Slade G.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994]. По данным эпидемиологических исследований, около 15–18 % обследованных среднего возраста и старших возрастных групп с сохранившимися зубами нуждались в срочной стоматологической помощи [Leake J.L. et al., 1990]. Большинство (70–90 %) пациентов среднего и старшего возраста нуждалось в пародонтологическом лечении [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991; Hamalainen P., 2005], от 30 % до 82 % в удалении зубов в связи с заболеваниями пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M., 1991; Holm-Pedersen P., 2006].
   Кроме того, значительная часть пациентов (26–37 %) нуждалась в лечении зубов, пораженных кариозным процессом [Slade G.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991]. Наиболее частым осложнением кариеса является пульпит, лечение которого представляет серьезную проблему, особенно для лиц старших возрастных групп: общепринятые методы лечения требуют применения сильных обезболивающих средств, что часто приводит к обострению сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечено прогрессирование таких форм заболевания, которые ведут к потере зубов и невозможности проведения адекватной и рациональной иммобилизации отломков при переломах верхней и нижней челюстей назубными шинами.
   Эти данные позволяют отметить, что совершенствование качества и уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геростоматологические особенности патологии у лиц различных возрастных групп.
   Данные эпидемиологических исследований по изучению показателей стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста в России подтверждают высказанное выше утверждение [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000, Ткаченко Г.А., 2009].
   Известно, что состояние зубочелюстной системы стоматологи традиционно оценивают по показателям индекса КПУ, который включает в себя сумму числа зубов, поврежденных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удаленных по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта или иных причин, в том числе и косметических (У). Чем больше индекс КПУ, тем более неблагополучным является состояние зубочелюстной системы.
   Эпидемиологические исследования отечественных авторов [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001; Боровский Е.В., 2002] показали, что во всех возрастных группах наблюдается практически 100 % распространенность кариеса зубов. При этом интенсивность поражения кариесом у пациентов старших возрастных групп колеблется от 19,1 пораженных зубов в возрастной группе 60–69 лет до 28,5 – в возрастной группе 80–89 лет. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 24,3 (показатель стандартизирован). Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у пациентов возрастной группы 70–79 лет составила 4,8 %, в возрастной группе 80–89 лет – 42,7 % и в возрастной группе 90 лет и старше – 92 % [Алимский А.В., 1999].
   Выполненное в различных регионах России в соответствии с рекомендациями ВОЗ геростоматологическое исследование состояние полости рта у лиц в возрасте 65–74 лет выявило, что структурный компонент «К» индекса КПУ составил 0,4–1,0; в возрастной группе 75–84 года – 0,6–1,0, а компонент «П» 2,2–3,3 [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Ботабаев Б.Т., 2010].
   По данным многих авторов, отмечается четкая зависимость степени утраты зубов от возраста пациента. так, полная потеря зубов у пожилых людей в возрасте 60–69 лет встречается у 9,9 % обследованных, в возрасте 70–79 лет – у 29,5 %, а у лиц старше 80 лет – у 40,2 % [Луцкая И.К., 1995]. Исследования Е.Н. Борисовой (1999; 2000; 2001) выявили в тех же возрастных группах показатели 10,9 %, 13,5 %, 25,3 %, соответственно. Заболеваемость кариесом была выявлена практически у всех обследованных. Изменения десен различной степени имели 100 % обследованных данной категории населения. Однако полученные результаты опровергают широко известное мнение, что для людей пожилого возраста характерно, главным образом, тяжелое течение пародонтита [Burt B.A., 1999; Jepsen R., 2006].
   Несмотря на наличие сочетанной соматической патологии, у всех обследованных доминировали признаки пародонтита легкой степени тяжести (кровоточивость десен при зондировании, зубной камень и патологические пародонтальные карманы глубиной до 3 мм). Наряду с основными признаками патологического процесса в пародонте были изучены изменения такого показателя, как утрата прикрепления маргинального края десны: максимальная величина этого показателя для всех обследованных составила 8 мм [Борисова Е.Н., 2000].
   Выполненное Э.М. Кузьминой [1999] в период с 1979 по 1995 гг. геростоматологическое лонгитудинальное наблюдение лиц в возрасте 65–74 лет в 7 основных регионах России, учитывающее все основные методические рекомендациями ВОЗ, также позволило отметить 100 % распространенность кариеса, а показатель интенсивности кариеса составил от 15,8 до 23,7. В среднем у каждого пожилого человека сохранилось в полости рта 5–6 зубов. Распространенность заболевания пародонта колеблется от 97 % до 100 % у этой категории пожилых людей [Кузьмина Э.М., 1999], что нередко является препятствием для проведения остеосинтеза отломков челюстей при переломах внутриротовым доступом или приводит к различным осложнениям воспалительного характера.
   Таким образом, эпидемиологические геростоматологические исследования состояния полости рта у лиц старших возрастных групп, выполненные в России и других странах, показали, что потребности в стоматологическом обслуживании резко увеличиваются с возрастом пациентов, имеют выраженные возрастные особенности, связанные со спецификой патологических изменений зубочелюстной системы пациентов.
   Следовательно, при определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью [Алимский А.В., 1999; Ткаченко Т.Б., 2009].
   Особенностью геростоматологической помощи является возрастающее число сохраненных естественных зубов без определения их функциональной ценности. В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостью, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 1996]. Очевидно, что именно поэтому одним из главных показателей здоровья пожилых людей является наличие естественных зубов.
   Как известно, одной из основных задач Всемирной ассоциации стоматологов к 2000 г. было определено снижение беззубости в возрастной группе 35–44 года на 50 %, а в возрастной группе старше 64 лет – на 25 %. За счет внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний и новых медицинских технологий стоматологического лечения возможна редукция высокой степени беззубости и пожизненное сохранение большого числа естественных зубов. При этом необходимо учитывать возрастные особенности инволюции маргинального пародонта, которые неизбежно приводят к кариесу корней зубов [Кюнцель В., 1990; Кучумова Е.Д., 2002].
   Данные современных зарубежных и отечественных демографических и эпидемиологических исследований позволяют отметить, что сохранение естественных зубов до глубокой старости сопровождается увеличением количества заболеваний маргинального пародонта и твердых тканей зубов, особенно обнаженных корней зубов. Однако за счет проведения соответствующих возрасту профилактически ориентированных геростоматологических программ стоматологической помощи риск развития основных стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста значительно уменьшается.
   В то же время, справедливо отмечено, что при реализации геросто-матологических программ профилактики стоматологических заболеваний обязательно необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, снижение качества их жизни, особенности их восприятия стоматологического обслуживания, настороженное отношение к высокой стоимости стоматологических услуг. В полной мере это относится и к населению России, старшие возрастные группы которого испытывают на себе давление комплекса социальноэкономических, медицинских и социально-психологических проблем, связанных со снижением качества жизни, низким уровнем пенсионного обеспечения и высокой стоимостью медицинских и, прежде всего, стоматологических, услуг населению. Эти важные особенности необходимо учитывать при организации геростоматологической помощи населению в России.
   В качестве современных направлений повышения качества геросто-матологической помощи населению в первую очередь рассматривается необходимость повышения уровня стоматологической помощи за счет внедрения передовых медицинских технологий ранней диагностики, лечения и протезирования зубочелюстной системы, которые предполагают совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие фармакологического обеспечения обезболивания.
   Одним из перспективных направлений геростоматологии в плане повышения эффективности лечения лиц пожилого возраста с генерализованным пародонтитом является применение пептидных биорегуляторов с целью нормализации процессов регенерации тканей пародонта [Кузник Б.И. и соавт., 2002].
   По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, к числу передовых медицинских технологий реабилитации пациентов при переломах челюстей является применение минипластин для остеосинтеза, проведение которого рационально внутриротовым доступом. так, применение минипластин для остеосинтеза является одним из эффективных способов хирургического лечения пациентов, способствует более быстрой их адаптации и повышению качества жизни [Гук А.С. и соавт., 2006]. В связи с этим хирургическое лечение переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста может явиться одной из перспективных технологий геростоматологии. Однако в доступной литературе сведений о широком применении минипластин для проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста мы не нашли. Возможность проведения остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста требует детального исследования.

1.2. Возрастные изменения челюстей, слизистой оболочки полости рта и пародонта

   При старении человеческого организма происходят возрастные изменения в слизистой оболочке полости рта, тканях пародонта и челюстных костях.
   У лиц пожилого и старческого возраста эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта истончается в основном за счет шиповатых клеток. В возрасте 61–80 лет на отдельных участках слизистой оболочки полости рта отмечаются папилломатозные разрастания эпителия [Александрова Е.В., 1972; Ткаченко Т.Б., 2009]. У лиц в возрасте старше 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения, истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десен атрофические процессы выражены меньше [Галкин Г.Н., 1975; MacEntee M.I., 2004].
   В подэпителиальной соединительной ткани утолщаются и склерози-руются волокна, уменьшается количество клеток. При отсутствии зубов возрастные изменения более выражены: слизистая оболочка полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоского эпителия, уменьшается количество эластических волокон и наступает гиалинизация коллагеновых волокон подслизистого слоя. Эти морфологические изменения приводят к неподвижности слизистой оболочки полости рта и альвеолярных отростков. Слизистая оболочка полости рта лиц пожилого и старческого возраста легко ранима, при повреждении ее съемными протезами образуются долго незаживающие декубитальные язвы.
   Эти изменения слизистой оболочки полости рта необходимо учитывать при проведении остеосинтеза внутриротовым доступом при переломах нижней и верхней челюсти, а также при репозиции скуловой кости с одной стороны, а с другой стороны, учитывая подобные последствия травм слизистой оболочки рта частичными или полными съемными протезами, проведение остеосинтеза внутриротовым доступом может осложниться различными воспалительными процессами, что требует планирования и проведения профилактических мероприятий.
   J.A. Severson и соавт. (1978) установили, что у пожилых людей периодонтальная поверхность альвеолярной кости зазубренная, неровная. Количество волокон и клеток меньше, чем у молодых. Имеется тенденция к росту аппозиционного цемента, отмечаются атрофия и дегенеративные изменения периодонтальной связки.
   Известно, что пародонт играет основную роль в процессе приспособления зубочелюстной системы к различным физиологическим и патологическим состояниям. По мере старения организма эта функция пародонта снижается и становится недостаточной, что ведет к тяжелым регрессивным изменениям в околозубных тканях.
   Выносливость пародонта зависит от возраста, общего состояния, соотношения длины коронки и корня зуба. Л.И. Урбанович и Ж.И. Рахний (1980) установили у лиц пожилого и старческого возраста увеличение массы основного вещества соединительной ткани пародонта, уменьшение количества клеточных структур, увеличение количества фибриллярных структур, их фиброз и склерозирование при накоплении нейтральных гликопротеидов и исчезновение гиалуроновой кислоты. Огрубление волокнистых структур, их рост, накопление гликозаминогликанов авторы объясняют возрастной гипоксией тканей пародонта.
   С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. Кроме того, место прикрепления эпителия к цементу перемещается по направлению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки постепенно истончаются, приводя к уменьшению высоты альвеолярного отростка; в нем наблюдается остеопороз, уменьшается васкуляризация и понижаются обменные процессы.
   Таким образом, процесс физиологического старения пародонта выражается в прогрессивном нарастании атрофических и деструктивных процессов в пародонте, что необходимо учитывать при проведении иммобилизации отломков челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста с применением назубных проволочных или ленточных шин.
   Вследствие потери зубов в челюстных костях наступают существенные изменения, проявляющиеся старческим остеопорозом и атрофическими явлениями [Коссинская Н.С., 1969; Sperber G.H., 1979; MacEntee M.I., 2004].
   При старческом остеопорозе синтез костных пластинок замедлен, а распад их остается нормальным. Старческая атрофия костной ткани вызывается не только нормальным распадом и ослабленным синтезом, но и структурным превращением костного вещества (остеонов, трабекул). С возрастом количество органических веществ в костях уменьшается, а неорганических возрастает, что повышает их хрупкость и замедляет репаративные процессы в костной ткани.
   H. Devlin, M. Ferguson (1991), Q. Xie, A. Ainamo, R. Tilvis (1997) установили взаимосвязь между системным остеопорозом у женщин в постменопаузе и резорбцией костной ткани челюстных костей после утраты зубов.
   По мнению H.M. Frost (1998), A. Heinonen et al. (1996). уменьшение высоты альвеолярного отростка после потери зубов – биологическая реакция, подтверждающая влияние биомеханики на скелетную физиологию. Согласно исследованиям A. Tallgren (1972), снижение биомеханической нагрузки на кость сопровождается уменьшением в ней напряжения и заканчивается ее атрофией, что и является главной причиной уменьшения объема альвеолярного отростка в течение первого года после утраты зубов; при этом последующее плавное снижение высоты альвеолярного отростка зависит больше от местных факторов, связанных с действием зубного протеза.
   В основе старческого остеопороза лежат изменения белкового и минерального (фосфор, кальций) обмена. Белковая основа кости уменьшает свои способности к самообновлению, вследствие чего ослабевает способность к образованию новой кости. Однако ведущее значение в развитии остеопороза имеет не нарушение минерального обмена, а белковый дефицит [Заксон М.Л. и соавт., 1986]. Старческий остеопороз – это не потеря кальция или недостаток его отложения, а потеря костного вещества как такового [Давыдовский И.В., 1966]. G. Forman (1976) считает, что причиной развития остеопороза нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста является нарушение микроциркуляции крови. Атрофические процессы в нижней челюсти протекают довольно интенсивно и нередко приводят к спонтанным переломам ее.
   Э.Г. Гонцова (1974) установила, что у лиц старше 70 лет структура компактной пластинки нижней челюсти значительно плотнее, чем у людей более молодого возраста. Каналы остеонов узкие, частично об-литерированы, почти нет клеточных элементов, резко выражен склероз костной ткани.
   В процессе старения организма изменяется не только нижнечелюстная кость, но и взаимоотношения между нею, языком и поднижнечелюстными слюнными железами.
   При атрофических изменениях челюстных костей, особенно при отсутствии зубов, язык у лиц пожилого и старческого возраста кажется удлиненным. С потерей зубов развивается атрофия нижней челюсти в центробежном направлении, поскольку атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной, альвеолярная дуга нижней челюсти становится больше альвеолярной дуги верхней челюсти, что приводит к развитию прогении. У лиц старческого возраста вследствие атрофии нижней челюсти наблюдается снижение высоты тела нижней челюсти до 1,5 см [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980]. При атрофии нижней челюсти обнажаются, прежде всего, шейки резцов, премоляров и моляров, рассасываются межлуночковые перегородки. Равномерность атрофии нижней челюсти зависит от времени потери зубов. Вследствие атрофических явлений, истончения костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя нижняя челюсть становится тонкой и искривленной. такие изменения нижней челюсти требуют особого анализа ситуации при выборе способа иммобилизации отломков при ее переломе [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]
   Особенности процесса старения челюстей зависят от потери зубов и возраста; при отсутствии зубов этот процесс развивается более интенсивно.
   В челюстных костях у лиц 65-75-летнего возраста при отсутствии зубов определяется нарушение соотношения между компактным и губчатым веществом: компактное вещество составляет около 70 % объема нижней челюсти и около 80 % – верхней [Бусыгин А.Г., 1970].
   У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается «удлинение» зубов, что является следствием ретракции десны, наступающей после атрофии межзубных перегородок; зуб часто неподвижен, расшатывание может наступить только тогда, когда небольшая часть корня будет находиться еще в атрофированном альвеолярном отростке. Особенно эти процессы усиливаются при проведении иммобилизации отломков челюстей назубными шинами.
   Атрофические изменения могут быть выражены настолько, что дно гайморовой пазухи располагается на уровне альвеолярного отростка [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., Борисова Е.Н., 2001]. Верхнечелюстная пазуха отделена от слизистой оболочки неба лишь тонкой костной пластинкой; у лиц старческого возраста с полной потерей зубов верхней челюсти пазуха более обширная, чем при сохранении зубов. При этом наблюдается резкая атрофия бугров верхней челюсти и значительное уплощение свода неба. такие изменения затрудняют проведение остеосинтеза челюстей при их переломах.
   У пациентов пожилого и старческого возраста происходят изменения также в височно-нижнечелюстных суставах. Структура костной ткани верхней и нижней челюстей, их форма и взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава находятся в прямой зависимости от состояния зубов. При отсутствии зубов эти изменения являются результатом их утраты и атрофических процессов. Продолжительная иммобилизация челюстей при их переломах назубными шинами усугубляет состояние височно-нижнечелюстных суставов, что требует в дальнейшем длительной реабилитации больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что даже у лиц в возрасте 76-100 лет активно происходит процесс костеобразования, что подтверждается продолжающимся синостозированием швов свода черепа [Розенбаум Д.Б., 1968].
   Утрата зубов у человека начинается рано, продолжается в течение всей жизни и прямого отношения к старости не имеет, так как причиной потери зубов является не старость, а кариес и его осложнения, а также локальный и генерализованный пародонтит [Заксон М.Л. и соавт., 1993; Кучумова, 2005].
   Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофические изменения зависят от функции мышц и оставшихся зубов, а также от причин, вызвавших потерю зубов [Kappel J., Klinias J., 1995; Gerdin E.W., 2004].
   Наиболее распространенными дефектами зубных рядов являются дефекты I класса и I и II подкласса, по Бетельману. Такие дефекты составляют 83,3 % у лиц в возрасте 61–70 лет и 42,5 % – в возрасте старше 70 лет [Заксон М.Л., 1986; Flystrand F. et al., 1982].
   Старческий остеопороз и потеря зубов обусловливают возрастные атрофические изменения челюстных костей у лиц пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что атрофические процессы в челюстях усиливаются вследствие неравномерного распределения жевательного давления. Последнее обстоятельство обусловлено протезированием, особенно неправильно произведенным.
   С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. На верхней челюсти атрофические изменения происходят центростремительно, начиная с наружного компактного слоя, часто неравномерно, что также связано со временем потери зубов. Признаки инволюции верхнечелюстных пазух появляются в возрасте 31–40 лет [Танфильев Д.Е., 1964], когда наступают остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка, в возрасте 51–60 лет истончаются стенки верхнечелюстных пазух, а после 60 лет еще более видна атрофия их стенок.
   Как показывают источники доступной нам литературы, в последние десятилетия уделяется очень мало внимания изучению возрастных особенностей органов и тканей челюстно-лицевой области. В литературе отсутствуют данные об анатомо-топографических особенностях альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти у пациентов пожилого возраста, о состоянии костной ткани, формах альвеолярной части челюстей и их разновидностях при потере зубов, в зависимости от срока давности их утраты и возможности проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста, что требует дальнейшего детального изучения этих вопросов.

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста

   Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии. Уровень травматизма в России занимает 5-е место в заболеваемости. В структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е [Лимберг А.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007].
   За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество повреждений челюстно-лицевой области. Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек (Лурье Т.М., 1968), то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных. В отдельных регионах России показатели травматизма лица сверхвысокие. На территории Чувашской республики в 1987–1998 гг. выявленная частота травм лица составила 8,01 и более на 10000 населения [Матвеев Р.С. и соавт., 2002] По данным В.А. Сукачева (2000), пострадавшие с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета.
   M. Piechoki et al. (1973) отмечают ежегодный прирост числа переломов костей лица на 10–15 %, увеличивается число травм средней зоны лица.
   От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9-13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета – от 86,5 до 88,2 % [Ешиев А.М., 2002; тажибаев А.Ю., 2002; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007].
   Среди всех переломов лицевых костей наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – как изолированные, так и с одновременными повреждениями других костей лица (Батыров т. У., Носач Г.Ф., Жаканов Т.В., 2000; Шаргородский А.Г., 2004). По данным А.К. Иорданишвили и соавт. (2005), переломы нижней челюсти были у 75,5 %, а верхней – у 5,2 % пострадавших.
   Э.А. Александрова и соавт. (1968) наблюдали переломы нижней челюсти у 79,6 % больных, верхней – у 5 %; М.О. Лыви и Э.И. Кяспер (1968) сообщают аналогичные сведения: переломы нижней челюсти -70 %, верхней – 7,3 %. Несколько чаще переломы нижней челюсти (79 %) и верхней (10 %) челюстей среди всех повреждений костей лицевого скелета наблюдали Г.Л. Литманович и А.К. Дойникова (1968). По материалам М.В. Костылева (1978), переломы нижней челюсти имелись у 61,2 %, верхней – у 4,6 %.
   В частоте переломов челюстей мужчины занимают ведущее место, Наиболее часто это соотношение 7:1 или даже 9:1. Этот показатель остается достаточно постоянным. При сочетанных повреждениях лица, челюстей и других областей тела соотношение между мужчинами и женщинами несколько иное – 4:1.
   Говоря о пострадавших, следует отметить, что возраст большинства (до 70 %) таких больных – 20–40 лет [Бернадский Ю.И., 2006; Ерокина Н.Л., 2009]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) преимущественно у наиболее трудоспособной части мужского населения [Афанасьев В.В., 2010]. За последние годы наметилась также тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой челюстей в возрасте 17–19 лет. Значительную часть в общей структуре травм челюстно-лицевой области в последние годы составляют и пациенты пожилого и старческого возраста.
   Причиной повреждения костей лица в большинстве случаев является бытовая травма, частота которой в среднем составляют 75 % [Широков В.Ю., 1997; Аболмасов Н.Г. и соавт., 2003; Шаргородский А.Г., 2004; Аб-дарахимов А.Х., Таиров У.Т., Сафаров С.А., 2006; Аветикян В.Г., 2006]. По данным В.А. Петренко (2000), бытовая травма составляет 83 %. По материалам А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), у лиц пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти производственная травма составляет 1,95 %, криминальная – 8,6 %, транспортная – 12,5 %, бытовая – 77,6 %.
   При анализе переломов у лиц пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание значительное количество случаев переломов костей лица. По данным А.Г. Шаргородского (2004), в клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии количество повреждений костей лица с 70-х годов увеличилось более чем в 2,5 раза. Наибольшую удельную долю составляют переломы нижней челюсти, количество которых увеличилось с 72,4 до 80,9 %. Переломы скуловой дуги, скуловой кости, скуловерхнечелюстные переломы составляют 1012 %, переломы верхней челюсти и костей носа – 6–8%.
   В последние годы наблюдается не только увеличение частоты и тяжести травм лица, но и изменение их характера. Все чаще встречаются множественные и сочетанные повреждения, нетипичная локализация линий переломов при повреждениях средней зоны лица [Тельных Р.Ю., 2008], сагиттальные переломы верхней челюсти.

1.4. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

   Переломы нижней челюсти происходят в результате чрезмерного ее перегиба, сжатия, реже – обрыва. Перелом может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает на месте приложения силы, непрямой, или отраженный, возникает на противоположной стороне.
   Наиболее выраженным симптомом при переломе нижней челюсти является смещение отломков, которое определяется такими факторами, как направление травмирующей силы, собственная масса костных отломков и тяга жевательных мышц. В зависимости от расположения щели перелома и прикрепления мышц к костным отломкам происходит нарушение прикуса.
   В случаях локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение, как правило, бывает минимальным или вообще отсутствует в результате равномерности тяги мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков может быть значительным, так как площадь прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, больше на длинном отломке. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, вперед и внутрь. В таких случаях наблюдается ступенеобразное смещение отломков.
   При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы происходит аналогичное смещение, как и при переломе в области клыка. При переломе нижней челюсти в области угла в пределах прикрепления сухожилий собственно жевательной мышцы и медиальной крыловидной мышцы, смещение отломков не происходит. Если щель перелома в области угла челюсти находится кпереди прикрепления мышц, наблюдается такое же смещение отломков, как при переломах в области клыка, а если кзади от мышц, то малый отломок уходит кпереди, вверх и внутрь. Большой отломок в таких случаях смещается книзу и кзади.
   Переломы мыщелкового отростка происходят в области его основания, шейки или головки нижней челюсти, что может сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти. Наиболее частыми клиническими симптомами при переломе мыщелкового отростка являются боли и хруст в суставе, ограничение движения нижней челюсти, невозможность нормальной функции жевания.
   Смещение отломков при переломе мыщелкового отростка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы.
   Для диагностики перелома мыщелкового отростка и определения состояния височно-нижнечелюстного сустава Н.А. Рабухина (1991) рекомендует применять при рентгенологическом исследовании зоннотографию и томографию. для более детальной диагностики переломов мыщелкового отростка показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000].
   Значительно реже встречаются продольные переломы тела или ветви нижней челюсти. При таких переломах обычно не наблюдается смещения отломков и нарушения прикуса. Для диагностики продольных переломов ветви нижней челюсти применяется рентгенография ее в боковой проекции, а для диагностики продольных переломов тела – показана панорамная рентгенография.
   При двойных, двусторонних переломах нижней челюсти в области клыков или премоляров за счет сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, срединный отломок смещается книзу, кзади и кнутри, что создает условия для западения языка и развития дислокационной асфиксии, а при слабости мускулатуры у пациентов пожилого и старческого возраста это чревато летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.
   Помимо смещения отломков и нарушения прикуса при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда характерным является нарушение целостности слизистой оболочки десны. Поэтому все переломы в пределах зубного ряда являются открытыми и инфицированными содержимым полости рта, что приводит к развитию воспалительных осложнений в области перелома. Повреждение мышц сопряжено с образованием гематом и развитием ограничения подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви челюсти. Больные с переломом нижней челюсти держат рот полуоткрытым. Изо рта вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что закрывание рта приводит к перемещению отломков и появлению резкой боли.
   Довольно часто при переломах нижней челюсти определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва и нарушение электровозбудимости зубов, что обусловлено повреждением нижнего луночкового нерва.
   Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с закрытой черепномозговой травмой. Сотрясение головного мозга диагностируется у 15,7644,6 % пострадавших [Мингазов Г.Г., Сулейманов А.М., 1999; Дацко А.А., 2001].
   Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вопросы диагностики переломов нижней челюсти достаточно изучены, разработаны стандарты диагностики этой нозологической формы с использованием клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Вместе с тем, имеются лишь единичные сообщения, в которых описаны некоторые клинические особенности клиники переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение этого вопроса весьма актуально для современной геростоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

1.5. Лечение переломов нижней челюсти

   Проблеме лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования в нашей стране [Дмитриева Р.Г., 1967; Иманкулов Р.И., 1982; Чудаков О.П., Бармуцкая А.З., 1984; Поленичкин В.К., 1987; Дацко А.А., 1988; Чеботарев С.Я., 1999; Соловьев М.М., 2000; Васильев А.В., 2001; Жаканов Т.В., 2002; Таиров У.Т., Гынга Г.Н., Абдарахимов А.Х., 2003; Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех, 2005; Изосимов А.А., 2007; Тельных Р.Ю., Куценко Р.В., 2008; Бобылев Н.Г., 2009; Ерокина Н.Л., 2009; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л. и соавт., 2009; и др.] и за рубежом [Quinn P.D., 1998; Cobum D.G., Kennedy D.W., Hodder S.C., 2002; Ansari М.Н., 2004; Bakardjiev A, Pechalova P., 2007; Cillo J.E., Ellis E., 2007; и др.].
   В клинической практике в настоящее время чаще проводится ортопедическое лечение – 74,2 % больных, а хирургическое лечение – в 25,8 % наблюдений, причем, в 22,59 % случаев оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствует о правильности выбранной тактики лечения [Васильев А.В., 2001].
   Лечение переломов нижней челюсти заключается как в восстановлении ее анатомической целостности и артикуляционной окклюзии зубных рядов, так и функции полноценного жевания. Для нормальной консолидации костных отломков и заживления перелома первостепенную роль играют хорошее сопоставление и надежная фиксация отломков в возможно ранние сроки после травмы. Обязательному удалению из щели перелома подлежат зубы с хроническими верхушечными очагами инфекции и зубы со сломанными корнями в щели перелома. При переломах нижней челюсти необходима иммобилизация. Различают временную (транспортную) и лечебную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется ортопедическими и оперативными методами. По мнению В.Ф. Черныша (2008), на долю ортопедических методов приходится до 90 % случаев лечения всех переломов. Самым распространенным ортопедическим способом закрепления отломков является метод назубного проволочного шинирования, предложенный С.С. Тигерштедтом в 1915 г. и усовершенствованный А.А. Лимбергом в 1925 г. Шинирование выполняют одночелюстное или двучелюстное с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения отломков. Двучелюстные шины с зацепными петлями применяют при наличии тугоподвижных отломков нижней челюсти, при всех переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, при множественных переломах, переломах с дефектом кости, односторонних переломах верхней челюсти [Кабаков Б.Д., 1966].
   При переломах мыщелкового отростка со смещением его кнаружи с захождением отломков, до наложения межчелюстной резиновой тяги между коренными зубами на стороне повреждения помещают резиновую прокладку, которую фиксируют шелковой лигатурой липким пластырем к коже щеки. Благодаря прокладке достигается более правильное сопоставление отломков.
   В.А. Козлов и А.В. Васильев (2000) предлагают для улучшения результатов лечения данной группы больных использовать не стандартную резиновую, а индивидуальную пластмассовую межчелюстную прокладку, более точно учитывающую величину смещения отломков.
   Лечебная иммобилизация с помощью назубных шин осуществляется в течение 3–4 недель в зависимости от характера и локализации перелома. Однако ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти возможны при наличии зубов. Потеря зубов в пожилом и старческом возрасте не позволяет надежно зафиксировать отломки нижней челюсти с помощью проволочных или стандартных ленточных шин.
   Оперативные методы закрепления отломков нижней челюсти применяются в тех случаях, когда ортопедическое лечение не может быть эффективным. Остеосинтез показан при переломах беззубых челюстей или челюстей с недостаточным количеством устойчивых зубов, переломах нижней челюсти за зубным рядом с выраженным смещением короткого отломка, переломах с большим дефектом кости, при высоких переломах ветвей нижней челюсти с вывихом и раздроблением головки мыщелкового отростка. Применяют очаговый или внеочаговый остеосинтез. К числу очаговых оперативных методов закрепления отломков относятся костный шов проволокой, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями или спицами, накостный остеосинтез рамками и минипластинами с шурупами.
   Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов нижней челюсти является остеосинтез металлической проволокой из титана, тантала, нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 0,6–0,8 мм в различных вариантах в зависимости от вида перелома [Александров Н.М. и соавт., 1986; Иващенко Н.И., 2000]. Существуют разнообразные способы закрепления отломков нижней челюсти проволочным швом.
   При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1–0,3 мм). Т акой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].
   Гораздо чаще в практике применяют внеротовой доступ, который позволяет произвести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Применение шовного материала большого диаметра (0,6–1,0 мм) позволяет обеспечить прочную и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].
   В зависимости от локализации перелома, расположения плоскости перелома по отношению к продольной оси и горизонтальной плоскости возможно применение различных рациональных методик наложения костного шва.
   При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела угла и ветви нижней челюсти широко используется проволочный костный шов, который накладывают, отступя на 0,5 см от края нижней челюсти и не менее чем на 1 см от щели перелома.
   Шов в виде петли (петлеобразный) чаще всего используют при поперечных переломах тела, ветви и мыщелкового отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти.
   Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основания мыщелкового отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла такой вид шва прочно удерживает задний отломок от смещения кверху и внутрь под воздействием жевательных мышц, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, что может привести к образованию диастаза между отломками. Это наблюдается в основном тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти. Для наиболее прочного закрепления отломков Б.Д. Кабаков и В.А. Малышев (1981) рекомендуют выполнять по два парных отверстия на каждом отломке и накладывать крестообразный и двойной костные швы. Однако при применении этих швов возникает серьезная опасность повреждения нижнечелюстного канала.
   При переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади, используют сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов. Преимущество данной методики заключается в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному перфорационному отверстию, что значительно снижает опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка.
   При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи трапециевидного костного шва [Малышев В.А., 1961].
   При линейных переломах срединного и бокового отделов челюсти применяют металлические спицы в комбинации с петлеобразным проволочным швом или самостоятельно в качестве фиксирующего материала.
   Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М.С. Назаровым (1966). Автор для скрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а проволочную петлю располагает на наружной поверхности кости, т. е. экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость крепления, но и некоторая компрессия отломков.
   Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показано при переломах в области шейки мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом суставной головки, когда на малом отломке недостаточно места для размещения накостной спицы [Малышев В.А., 1972].
   Закрепление отломков нижней челюсти производят с помощью внутрикостного стержня, спицы, винта. Разработанный В.И. Лукьяненко (1956) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня в свое время нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти.
   Г.И. Калиничев и М.А. Макиенко предлагают осуществлять фиксацию отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицей, что в ряде случаев позволяет обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома [цит. по: Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].
   Для остеосинтеза отломков нижней челюсти были применены рамки Павлова [Павлов Б.Л., 1975], а затем широкое применение получили минипластины [Артюшкевич А.С., 1995; Мозговая, 1995; Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Козлов В.А., 2002].
   Остеосинтез минипластинами по сравнению с другими оперативными методами имеет значительные преимущества. Первостепенным из них является то, что хирургическое вмешательство является менее травматичным, так как мягкие ткани отслаивают только с наружной поверхности челюсти. Сохранение надкостницы с внутренней поверхности в области основания челюсти как основного источника кровоснабжения положительно влияет на процессы репаративной регенерации [Гук А.С., Исаев В.М., 2000].
   Остеосинтез минипластинами не требует иммобилизации челюстей назубными проволочными шинами, и больной может открывать рот уже на 3-4-е сутки после оперативного вмешательства и принимать мягкую пищу [Артюшкевич А.С., 1995], что очень важно для пациентов пожилого и старческого возраста при полной или значительной потере зубов и невозможности иммобилизации отломков назубными проволочными или ленточными шинами.
   Однако, по данным А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), применение системы накостного остеосинтеза в лечении лиц пожилого и старческого возраста во многих клинических случаях нецелесообразно, так как биомеханические расчеты, лежащие в ее основе, неправомерны при атрофированной нижней челюсти. Следовательно, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
   Н.И. Иващенко (2007) считает, что остеосинтез минипластинами дополняет арсенал имеющихся способов, но не может заменить традиционные методы оперативного скрепления отломков нижней челюсти в силу дороговизны и, следовательно, недоступности их приобретения в достаточном количестве для многих лечебных учреждений. Анализ доступной научной литературы показывает, что основным методом закрепления костных отломков в повседневной клинической практике пока что остается костный проволочный шов в сочетании с назубными проволочными алюминиевыми шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой фиксацией [Драчена Е.В., 2000]. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста с полной или частичной адентией при отсутствии фиксированного прикуса такое сочетание невозможно, а применение только костного проволочного шва не всегда обеспечивает надежное закрепление отломков.
   В то же время некоторые стационары челюстно-лицевой хирургии отдают предпочтение остеосинтезу минипластинами [Козлов В.А. и соавт., 2002; Лимберг А.А. и соавт., 2002].
   В последнее время ряд авторов при остеосинтезе отломков нижней челюсти минипластинами отдают предпочтение внутриротовой фиксации [Кручинский Г.В., 1985; Артюшкевич А.С., 1995; 1999; Champy M. et al., 1977].
   Проведенные А.С. Артюшкевичем (1999) исследования биомеханики нижней челюсти показали, что вследствие анатомических ее особенностей после перелома в области тела и угла на уровне альвеолярного отростка возникает диастаз, обусловленный функциональным растяжением отломков. В области края челюсти превалируют деформации сжатия, поэтому отломки здесь не расходятся, а сдавливаются.
   На основании экспериментально-морфологических исследований было установлено, что репаративный остеогенез при переломах нижней челюсти у животных протекает более полноценно и в более ранние сроки при расположении фиксаторов в области альвеолярного отростка, чем при проведении остеосинтеза в области края нижней челюсти внеротовым доступом [Артюшкевич А.С., 1995]. Автор также отмечает, что при внутриротовом остеосинтезе срастание отломков нижней челюсти близко к «первичному» типу. Клинические исследования позволили установить, что внутриротовой доступ при остеосинтезе отломков нижней челюсти позволил в 6,1 раза снизить количество воспалительных осложнений по сравнению с внеротовым доступом. Внутриротовой остеосинтез можно осуществлять как проволочным швом, так и минипластинами.
   Проведя сравнительный анализ результатов остеосинтеза отломков нижней челюсти минипластинами внеротовым и внутриротовым доступом, С.Я. Чеботарев (1999) отметил, что частота развития травматического остеомиелита при внутриротовом доступе в 2 раза ниже, чем при внеротовом доступе.
   Отмечая положительную сторону остеосинтеза минипластинами, обеспечивающими стабильную неподвижность отломков без дополнительной фиксации проволочными шинами, В.А. Семкин (2000) указывает, что для этого требуется не только точное сопоставление отломков, но и наложение минипластин с учетом распределения нагрузки, которую испытывает нижняя челюсть при осуществлении функции жевания.
   При остеосинтезе отломков челюстей успешно применяют фиксаторы из никелид-титановой проволоки с памятью формы [Поленичкин В.К., 1985; Сысолятин П.Г. и соавт., 1995].
   Д.И. Голиковым и О.А. Носелидзе (1995) были подтверждены положительные свойства материала из никелид-титана при проведении остеосинтеза при переломах нижней челюсти. Более стабильный остеосинтез устройствами из никелид-титана по сравнению с конструкциями из титана и нержавеющей стали установлен и другими авторами [Драчена Е.В., 2000].
   При полном отсутствии у пострадавшего зубов на нижней челюсти С. Black (1985) рекомендует применять обвивной шов. Для этого используют полный съемный протез больного или изготавливают надесневую пластмассовую пластинку. Срок иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью обвивного шва составляет 4–5 недель.
   В тех же случаях, когда в результате травмы возникают значительные дефекты нижней челюсти, применяют внеочаговый остеосинтез – фиксацию отломков внеротовыми аппаратами Збаржа, Рудько, Соловьева, Панчохи и т. п.
   В лечении пострадавших с переломами средней зоны лица имеются определенные трудности, связанные с тем, что в литературе противоречиво освещаются сроки, объем и методы оказания специализированной помощи. Так, В.Ф. Чистякова (1977), Э.П. Гусев (1983) рекомендуют оказывать специализированную помощь после выведения пострадавшего из тяжелого состояния. Ряд авторов [Кольцова А.А. и соавт., 1981; Титова А.Т., 1981] считают, что оказание помощи в ранние сроки должно рассматриваться как важное противошоковое мероприятие. А.Г. Шаргородский и соавт. (1980) рекомендуют индивидуально определять сроки и объем помощи больным с сочетанной травмой. Большинство авторов отдают предпочтение хирургическим методам лечения переломов верхней челюсти [Макиенко М.А., Дорофеев В.И., 1976; Шаргородский А.Г. и соавт., 1980; Чернятина Т.В. и соавт., 1981; Мектубджян С.Р., 1984; Брюсов П.Г. и соавт., 2001].
   Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении переломов нижней челюсти, все еще велика продолжительность сроков потери больными трудоспособности, высок риск ближайших и отдаленных осложнений. Поэтому сокращение сроков медицинской реабилитации больных остается актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии.
   Успех восстановительного хирургического лечения во многом зависит от процессов регенерации костной ткани, которые протекают зачастую в условиях инфицированной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции.
   Известно, что лучи гелий-неонового лазера при правильном выборе параметров и режима стимулирует процессы регенерации, снижают воспалительную реакцию, повышают пролиферативную активность клеток, стимулируют местные защитные факторы, не вызывая при этом каких-либо побочных эффектов (Александров М.Т. и соавт., 1979). Ряд авторов рекомендует при воспалительных заболеваниях использовать излучение гелий-неонового лазера, характеризующегося параметрами: плотность мощности в пределах 20-150 мВт/см2 при экспозиции от 30 до 180 с на одно поле; кратность облучения 10–12 [Уразалин Ж.Б., 1983; Максюта Д.А., 2003; и др.].
   Эффективность включения лазерной терапии в комплексное лечение переломов нижней челюсти следует оценивать на основании субъективных ощущений больного, клинических и лабораторных данных.
   Как отмечают Ж.Б. Уразалин и соавт. (1983), после 1–2 сеансов лазерной терапии больные отмечали улучшение общего состояния, нормализацию сна, уменьшение или исчезновение боли в области перелома. Клинически определялось заметное уменьшение посттравматического отека и реактивно-воспалительного инфильтрата околочелюстных мягких тканей.
   У больных, получавших в лечебном комплексе лазерную терапию, отмечается тенденция к более выраженному повышению активности щелочной фосфатазы сыворотки крови на 4-5-е сутки. Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови может служить объективным показателем активизирующего действия излучения гелий-неонового лазера на репаративный остеосинтез, поскольку в условиях положительно протекающей регенерации особенно высокой ферментативной активностью обладает щелочная фосфатаза [Балаба Т.Я., 1970]. Кроме того, у больных, получавших лазеротерапию, отмечается быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови. Такую тенденцию можно охарактеризовать как показатель мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976].
   В то же время сведений об эффективности использования лазеротерапии в комплексном лечении геростоматологических больных с переломами нижней челюсти нет.
   Таким образом, определение и применение адекватных методов закрепления отломков нижней челюсти при переломах, разработка рациональной антибактериальной терапии и прогнозирования клинического течения травмы при лечении пациентов пожилого и старческого возраста должны быть направлены на сокращение сроков реабилитации таких больных и повышение качества их жизни, что остается актуальной проблемой. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Глава 2
Методология исследования

2.1. Общая характеристика больных

   Решение поставленных в работе задач осуществляли путем проведения комплексного исследования, включавшего выявление возрастных особенностей клинического течения переломов нижней челюсти по данным обследования 192 больных в возрасте от 25 до 83 лет (129 мужчин и 63 женщины) с переломами нижней челюсти. Пациенты были распределены по возрастным группам: молодого возраста (25) – 20 мужчин и 5 женщин, среднего возраста (10) – 7 мужчин и 3 женщины), пожилого возраста (132) – 85 мужчин и 47 женщин, старческого возраста (25) – 16 мужчин и 9 женщин. Пациентов старше 83 лет в наших наблюдениях не было.
   Возраст больных рассматривали как один из главных показателей, отражающихся на общем состоянии организма, в целом, и на зубочелюстной системе, в частности.
   При поступлении всем больным с переломами нижней челюсти проводилось обследование по общепринятой методике (сбор жалоб, анамнез заболевания, жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, рентгенологическое и лабораторное обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели – щелочная фосфатаза, лимонная кислота, сахар крови, анализ крови на RW), флюорография органов грудной клетки. По показаниям больные были консультированы нейрохирургом, неврологом, терапевтом, окулистом, отоларингологом, травматологом, анестезиологом. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование нижней челюсти в 3 проекциях, ортопантомография, а при необходимости – компьютерная томография и 3Ь-реконструкция. По показаниям проводили удаление зубов из щели перелома и иммобилизацию костных отломков назубными проволочными или ленточными шинами.
   Больных, вошедших в контрольную группу, оперировали по общепринятой методике с использованием костного шва.
   В основной группе больным проводили остеосинтез минипластинами из титана внутриротовым или внеротовым доступом через небольшие разрезы.
   С целью профилактики осложнений за 1 день до и в течение 7 дней после операции больным основной группы назначали препараты группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин по 0,6 г 3 раза в сутки внутримышечно) и проводили облучение зоны перелома с помощью импульсного аппарата лазеротерапии «Мустанг». Облучение проводили чрескожно в проекции щели перелома и минипластины с 3 полей в режиме: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с. Для оценки интенсивности и скорости восстановления микроциркуляторного русла и ликвидации местных признаков воспаления применяли метод реографии. Диспансерное наблюдение за больными, как в основной, так и в контрольной группах, проводили до 6 месяцев. При этом выполняли полное клиническое и рентгенологическое исследование

2.2. Клинические методы исследования

   Клинические методы исследования включали опрос жалоб и данные объективного исследования. Во время опроса пациентов пожилого и старческого возраста выясняли, что беспокоит пациентов на момент поступления в стационар, анамнез травмы (со слов больных), а также беседовали с сопровождающими их лицами. Изучали имеющиеся у больных медицинские документы (направления, сопроводительный лист скорой помощи и др.). Выясняли: когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, характер травмы (бытовая, производственная, криминальная и т. п.), механизм получения травмы. Обязательно указывали точно год, месяц, день и час получения травмы. Одновременно выясняли, терял ли больной сознание, помнит ли о случившемся, была ли рвота, изменился ли характер жалоб и болей, и что беспокоит больного в настоящее время. Выясняли, кем, где и как была оказана первая помощь. Все данные анамнеза заболевания тщательно фиксировали в истории болезни.
   Во время осмотра при наличии кровоподтеков, ссадин и ран отмечали их локализацию, характер, размеры. По цвету кровоподтеков, состоянию кожных покровов в области их расположения косвенно судили о давности травмы. Большое значение придавалось внешнему виду больного: асимметрия лица, полуоткрытый рот, слюнотечение, наличие припухлости и деформаций, характерных для той или иной локализации переломов; изменение прикуса, «ступенчатость» зубного ряда. Определяли также степень смещения отломков. Проверяли активные движения нижней челюсти вверх, вниз и в стороны. При осмотре обращали внимание на наличие свежих дефектов зубов (состояние лунки), вывихи и переломы зубов, характер, локализацию, размеры повреждений слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, состояние десен в области щели перелома.
   При помощи пальпации определяли наличие отека или инфильтрата в области перелома, их консистенцию, границы, место наибольшей болезненности. Особое внимание обращали на степень распространения подкожной эмфиземы. Пальпацию проводили по методике А.Э. Рауэра. Пальпировали одновременно обе ветви нижней челюсти и мыщелковые отростки. Определяли целостность и подвижность суставной головки височно-нижнечелюстного сустава. При внутриротовом обследовании особое внимание обращалось на крепитацию отломков нижней челюсти, а также симптом нагрузки на подбородочный отдел. Помимо определения подвижности костных отломков, производили обследование мягких тканей полости рта (язык, щеки, мягкое небо, и др.) на предмет обнаружения инородных тел, гематом, инфильтратов.
   Таким образом, под нашим наблюдением находилось 157 пациентов (101 мужчина и 56 женщин) в возрасте от 60 до 83 лет. Старше 83 лет пациентов в наших наблюдениях не было.
   При этом односторонние переломы нижней челюсти были диагностированы у 77 больных, двусторонние – у 67, двойные – у 8, тройной – у 5 пациентов. Распределение больных по нозологическим формам переломов и полу в возрастных группах представлено в таблице 1.

   Таблица 1
   Распределение больных по клиническим формам переломов нижней челюсти, возрастным группам и полу

   Примечание: в числителе – мужчины, в знаменателе – женщины.

   Из данных, представленных в таблице 1, следует:
   1) соотношение частот одно– и двусторонних переломов нижней челюсти примерно одинаковое во всех 4 возрастных группах (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=3,27; p>0,10);
   2) отсутствует зависимость между множественностью переломов нижней челюсти и возрастом больных (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=3,18; p>0,10);
   3) соотношение мужчин и женщин одинаковое во всех 4 возрастных группах (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=2,44; p>0,10).
   Учитывали также характер сопутствующей и фоновой патологии у пациентов разных возрастных групп. Пациенты пожилого и старческого возраста страдали тремя и более сопутствующими заболеваниями, что требовало внимания при проведении лечения переломов нижней челюсти, а также наблюдения врачами-специалистами в зависимости от особенностей сопутствующей или фоновой патологии.
   Все больные были распределены на 2 основные и 2 контрольные группы.
   Первую основную группу составили 30 (21 мужчина и 9 женщин) пациентов пожилого возраста с сохраненным зубным рядом, лечение которым проводилось ортопедическим методом путем иммобилизации отломков назубными проволочными или ленточными шинами и наложения межчелюстной резиновой фиксации.
   Первую контрольную группу составили 35 больных (28 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 25 до 47 лет, которым проводилось аналогичное лечение.
   Вторую основную группу составили 92 пациента пожилого и старческого возраста (55 мужчин и 37 женщин), лечение которым проводилось хирургическим методом путем иммобилизации отломков нижней челюсти минипластинами внутриротовым или внеротовым доступом. Внутриротовой доступ при остеосинтезе минипластинами был применен у 62 (37 мужчин и 26 женщин) больных.
   Вторую контрольную группу составили 35 больных пожилого и старческого возраста (25 мужчин и 10 женщин), которым иммобилизацию отломков нижней челюсти выполняли путем наложения костного шва. При этом необходимо отметить, что при косых и скользящих переломах нижней челюсти костный шов мы не применяли.
   Распределение больных по методам лечения переломов нижней челюсти и возрасту (2 основные и 2 контрольные группы) представлено в таблице 2.
   Как следует из данных, представленных в таблице 2, в группах пожилого и старческого возраста применение минипластин было достоверно более частым, чем у больных молодого и среднего возраста (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=37,10; p<0,001).

   Таблица 2
   Распределение больных по возрастным группам в зависимости от способа лечения переломов костей лицевого скелета

Примечание: в числителе – мужчины, в знаменателе – женщины.

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Рентгенологическое обследование

   При подготовке пациентов к проведению иммобилизации отломков проводили рентгенологическое обследование. Для этого применяли ортопантомографию, которая позволяет получить на рентгенограммах данные о состоянии пародонта сохранившихся зубов, состоянии костной структуры альвеолярных отростков, альвеолярных частей и тела челюсти. Учитывали положение зубов, корней, наличие скрытых кариозных полостей и поддесневых зубных отложений. Особое внимание уделяли состоянию опорных зубов, которые использовали для фиксации назубных ленточных или проволочных шин. Для уточнения данных о состоянии периапикальных тканей зубов использовали внутриротовую рентгенографию и радиовизиографию [Ефимов Ю.В., 2004].
   Также применялось рентгенологическое обследование нижней челюсти в прямой и боковой проекциях (рис. 1).
   Значительное внимание уделяли степени горизонтальной и вертикальной резорбции кости в области корней зубов, а также степени и характеру атрофии костной ткани в зоне отсутствующих зубов.
   При изучении состояния костной ткани альвеолярных отростков и частей в отдаленные сроки после иммобилизации отломков ортопедическими или хирургическими методами прибегали к сравнению рентгенограмм, сделанных до и после хирургического вмешательства, а также через 3 и 6 недель после лечения.

   Рис. 1. Больная И., 68 лет. Рентгенограмма нижней челюсти у больного с переломом нижней челюсти: а – прямая проекция, б – боковая проекция

   Сравнению подлежали рентгенограммы, сделанные в одинаковых условиях при соблюдении стандартных параметров съемки.
   С целью более точного отображения состояния костной ткани альвеолярной части нижней челюсти использовали методику рентгенологического исследования – интраоральную дигитальную (цифровую) рентгенографию с последующим вычислительным анализом изображений. Обработка дигитального изображения, воспроизводимого на экране монитора, осуществлялась с помощью специального программно-вычислительного комплекса.

   Рис. 2. Трехмерная графика при обработке цифрового изображения нижнего отдела лица

   Путем фильтрации изображения, изменения его яркости, контрастности и цветности, выделения (с увеличением) отдельных его фрагментов, использования трехмерной графики, проведения количественных (линейных и угловых) измерений и построения денситограмм получали важную информацию о состоянии костной ткани альвеолярных отростков и частей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Цифровая обработка изображений позволяет получить детальную характеристику состояния костной ткани челюстей в области консолидации отломков. Степень консолидации оценивали путем получения числовых значений плотности костной ткани в зоне перелома и формирования костной мозоли.
   Применение трехмерной графики при обработке цифровых изображений позволяло получить объемную картину изучаемых областей. Полученные рельефные изображения исследуемых объектов делают их более информативными и привычными для восприятия (рис. 2).

2.3.2. Эхоостеометрия

   Эхоостеометрия – это метод оценки плотности костной ткани с помощью ультразвука. Данный метод характеризуется высокой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костных тканей. В процессе динамического наблюдения ультразвуковая остеометрия позволяет выявить минимальные изменения в структуре костной ткани, получать объективную оценку ее плотности, выявлять начальные изменения плотности кости при отсутствии клинических проявлений. Метод ультразвуковой эхоостеометрии по чувствительности значительно превосходит рентгенологический, при котором остеопороз выявляют при 20–30 % потере гидроксиапатита, определяющего плотность кости, тогда как ультразвуковой метод исследования костной ткани позволяет выявить признаки остеопороза при снижении деминерализации всего на 3 %.
   Метод эхоостеометрии основан на том, что скорость прохождения ультразвуковой волны в разных средах различна и зависит от плотности и от модуля их упругости. Распространение ультразвукового сигнала по кости определяется ее структурой и степенью минерализации. Скорость прохождения ультразвуковой волны через исследуемый объект прямо пропорциональна его плотности (чем выше плотность исследуемого объекта, тем выше скорость). Кроме того, она находится в прямой зависимости от возраста, пола и механической нагрузки на кость. Скорость прохождения ультразвука будет тем выше, чем выше модуль упругости и больше концентрация солей кальция, фосфора и других минеральных компонентов.
   Исследование проводили с помощью эхоостеометра «ЭОМ-ЗЦО» (рис. 3), с помощью которого измеряли время распространения ультразвука в кости. При эхоостеометрии ультразвуковой импульс проходит по участку кости от ультразвукового излучателя до воспринимающих ультразвук головок и регистрируется пьезодатчиками. Применяли три ультразвуковых головки. Одна из них являлась излучателем, а две другие воспринимали ультразвуковой импульс.

Рис. 3. Прибор для эхоостеометрии «ЭОМ-3ЦО»

Скорость распространения ультразвука в кости рассчитывали по формуле:

   где V – скорость распространения ультразвука (м/с); S – длина исследуемого участка кости (мм); T – время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (мкс); 10 – коэффициент.

   Результатом исследования считали среднее значение при проведении трехкратных измерений. В области перелома измерения проводили до, после хирургического вмешательства и через 1, 2, 3 и 4 недели.
   При потере зубов в результате отсутствия функциональной нагрузки на костную ткань челюсти наступают изменения ее минерального обмена и снижается плотность костной структуры альвеолярного отростка. Применение этого метода исследования для изучения состояния костной ткани в зоне перелома позволяет оценить в динамике у пациентов пожилого и старческого возраста отдаленные результаты эффективности лечения переломов нижней челюсти при различных методах иммобилизации отломков.

2.3.3. Метод реографии

   Для оценки состояния регионарного кровотока использовали метод компьютерной реографии по тетраполярной методике с помощью компьютерного реоанализатора КМ-АР-01 «Диамант» (Санкт-Петербург).
   Метод реографии позволяет оценить гемодинамику тканей в зоне перелома. Исследование проводили по тетраполярной методике с помощью стандартных внутриротовых электродов, представляющих собой единую систему из двух пар электродных пластин. Одновременно регистрировали реограмму с предплечья и электрокардиограмму. Электродную систему устанавливали на слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти с вестибулярной стороны и за счет прижатия губы или щеки удерживали естественным образом. Графическую регистрацию пульсовых изменений электрического сопротивления тканей – реограмму – оценивали визуально и с помощью числовых показателей, рассчитанных по амплитудно-временным отрезкам реограммы. Основные числовые показатели, позволяющие судить о состоянии сосудов – величина реографического индекса (РИ) и индекс периферического сопротивления (ИПС).
   При визуальной оценке реограммы определяли тонус сосудов и их функциональное состояние. Для нормального тонуса характерны крутая анакрота, острая вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в средней трети катакроты. Для сниженного тонуса – анакрота с выраженной крутизной, заостренная вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в нижней трети катакроты. Для повышенного тонуса сосудов характерны пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине [Васильев В.М., 2006].
   Относительная погрешность измерения базового сопротивления на частоте зондирующего тока 28 и 115 кГц – не более 6 %, а на частоте 230 кГц – не более 8 %. Относительная погрешность измерения переменной составляющей импеданса – не более 4 %.
   При анализе реограммы использовали индекс периферического сопротивления (ИПС), который рассчитывается как отношение амплитуды инцизуры дикротической волны к амплитуде быстрого кровенаполнения (выражается в процентах) по формуле:

   ИПС = (И/А1)×100 %,

   где
   И – амплитуда инцизуры дикротической волны (мм);
   А1 – амплитуда быстрого кровенаполнения (мм).
   Реографический индекс (РИ) определяли как отношение амплитуды реограммы к амплитуде калибровочного сигнала, который выражается в омах.
   РИ = max/K, где
   Max – амплитуда реограммы (мм);
   К – амплитуда калибровки (Ом).

2.4. Методы иммобилизации отломков у больных при переломах нижней челюсти

   Эффективность клинической реабилитации пациентов различных возрастных групп оценивали по комплексу клинико-физиологических показателей, включающих традиционные методы контроля (опрос жалоб, оценку клинических признаков и др.) и проведение инструментальных методов обследования.
   На первом этапе обследования выясняли общий статус больного и связанные с ним показания и противопоказания к выбору метода лечения перелома нижней челюсти. Сбор анамнеза позволял выяснить перенесенные ранее заболевания, особенно факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм больного при проведении хирургического вмешательства.
   Для определения объективных показаний к проведению хирургического вмешательства с целью иммобилизации отломков внутриротовым доступом особое значение имели инструментальные методы предоперационного обследования больных, в том числе рентгенологическое обследование, денситометрия, эхоостеометрия, реополярография.
   При осмотре беззубого альвеолярного отростка большое значение имеет протяженность концевого или включенного дефекта зубного ряда, так как от этого зависел выбор минипластины (ее размера и формы).
   Перед проведением хирургического вмешательства внутриротовым доступом производили осмотр состояния зубов и слизистой оболочки полости рта, определяли степень атрофии альвеолярной части на нижней челюсти, оценивали состояние прикуса и качество имеющихся зубов. В обследование были включены оценка состояния тканей пародонта, деформации зубных рядов и определение состояния гигиены полости рта. При пальпации определяли высоту и рельеф альвеолярного гребня, границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки.
   На втором этапе производили повторное обследование пациентов после иммобилизации отломков различными способами, применяя клинические и инструментальные методы исследования.
   Для изучения эффективности различных методов лечения переломов нижней челюсти у больных выявляли наличие подвижности отломков и объем активных движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти, а также рентгенологическое исследование, ультразвуковую эхоостеометрию, реополярографию в зоне перелома и лабораторные показатели крови.
   Все полученные результаты обследования вносили в разработанную регистрационную карту, состоящую из четырех основных разделов: первый – клинико-диагностические данные, которые отражали общий статус пациента; второй – объективные данные о состоянии органов и тканей полости рта; третий – результаты клинических и лабораторных методов исследования; четвертый – данные о выборе метода иммобилизации отломков и результаты лечения.

2.4.1. Ортопедические методы лечения при переломах нижней челюсти

   При наличии достаточного количества зубов у 30 пациентов пожилого возраста и у 35 пациентов молодого и среднего возраста иммобилизацию отломков в течение 3–4 недель осуществляли с помощью назубных проволочных или ленточных шин и эластичной межчелюстной резиновой тяги.
   Иммобилизацию двучелюстными назубными шинами проводили по общепринятой методике [Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2006].
   Проволочные шины изготавливали из алюминиевой проволоки индивидуально, припасовывая в полости рта, и фиксировали к каждому имеющемуся зубу бронзово-алюминиевой лигатурой. Ленточные шины изгибали по зубной дуге пациента и фиксировали к зубам бронзовоалюминиевой лигатурой. При смещении отломков накладывали межчелюстную резиновую тягу. После восстановления прикуса с помощью резиновых колец осуществляли межчелюстную фиксацию отломков в правильном положении (рис. 4).

Рис. 4. Ортопантомограмма. Больной Ф., 29 лет

2.4.2. Хирургические методы лечения при переломах нижней челюсти

Во время операции положение больного – лежа на спине, с головой, повернутой в противоположную сторону. Операционное поле обрабатывали 2 раза 70° этиловым спиртом, затем 1 % раствором йода, отграничивали стерильными простынями. Оперативное вмешательство выполняли под общим или местным (проводниковая и инфильтрационная анестезия) обезболиванием. В зависимости от локализации перелома (в подбородочном отделе, в области тела или угла нижней челюсти справа или слева) раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего намечали линию разреза кожи, отступя от нижнего края челюсти на 2–3 см (с учетом прохождения краевой ветви лицевого нерва). Разрез кожи длиной 7–8 см производили параллельно нижнему краю челюсти. Рассекали мягкие ткани и обнажали область перелома. Распатором отслаивали надкостницу только по наружной поверхности отломков на протяжении 2–5 см. Отломки устанавливали в правильное положение. Ассистент с помощью костных зажимов (щипцов) удерживал отломки в правильном положении. Выбранную накануне минипластину необходимого размера и конфигурации накладывали на отломки таким образом, чтобы она плотно прилегала к наружной компактной пластинке челюсти на достаточном протяжении обоих отломков. Для придания минипластине необходимой формы, повторяющей рельеф кости, применяли крампонные щипцы. Затем бором или специальным сверлом из набора инструментов (соответственно расположению отверстий в минипластине) просверливали отверстия в наружной компактной пластинке нижней челюсти. Диаметр отверстий соответствовал внутреннему диаметру винтов. Подобранными винтами фиксировали минипластину. Для надежного закрепления отломков минипластинами на период консолидации отломков соблюдали следующие правила: минипластину накладывали перпендикулярно щели перелома; винты, фиксирующие минипластину, устанавливали не ближе 0,5 см от щели перелома. С каждой стороны от щели перелома устанавливали минимум по два винта. Во время выполнения перфорационных отверстий скорость вращения сверла была 1000–1500 об/мин. При этом кость орошали физиологическим раствором. После закрепления минипластины операционную рану орошали раствором линкомицина или цефазолина и послойно ушивали кетгутом, оставив в ране ниппельный резиновый выпускник для орошения костной раны раствором антибиотиков в послеоперационном периоде в течение 2–4 дней. При выполнении перфорационных отверстий при внеротовом доступе и наложении минипластин учитывали топографию нижнечелюстного канала и верхушек корней зубов.
При внутриротовом доступе разрез проводили по переходной складке или альвеолярному гребню и минипластины устанавливали по основанию альвеолярной части нижней челюсти (рис. 5) или по вершине альвеолярного гребня при остеосинтезе в области угла нижней челюсти.

   Рис. 5. Ортопантомограмма. Больной В., 78 лет

   Разрез начинали на 1 см ниже мочки уха и, отступя от заднего края ветви челюсти на 1,5–2 см, продолжали вниз, до подчелюстной области, огибая угол нижней челюсти. Затем разрез продолжали в подчелюстной области (отступя от края нижней челюсти на 2,5 см) до переднего края прикрепления собственно жевательной мышцы. Во время операции добивались тщательного гемостаза. Отсекали сухожилие собственно жевательной мышцы и рассекали надкостницу. Жевательную мышцу прошивали толстым кетгутом, концы кетгутовой нити фиксировали кровоостанавливающим зажимом, который использовали в качестве держалки. Распатором отслаивали надкостницу и жевательную мышцу, обнажая наружную компактную пластинку в области угла, ветви и, при необходимости, в области мыщелкового отростка. При проведении остеосинтеза отломков в области мыщелкового отростка выполняли дополнительные чрескожные разрезы на уровне суставной головки. Через эти разрезы под контролем зрения через основной раневой канал выполняли перфорационные отверстия, вводили винты и закручивали их для фиксации минипластины на дистальном и проксимальном отломках.
   При иммобилизации отломков предложенной нами минипластиной в дистальном отломке выполняли бором канал, вводили в него край минипластины, а на проксимальном отломке выполняли перфорационные отверстия и фиксировали минипластину винтами. После проверки правильности сопоставления отломков, наложения минипластины и надежного удержания отломков рану послойно ушивали кетгутом и леской, оставляя в ране трубчатый выпускник для орошения ее растворами антибиотиков.

   Рис. 6. Ортопантомограмма. Больной П., 55 лет

   При остеосинтезе костным швом отломки скелетировали, отслаивая надкостницу, как по наружной, так и по внутренней компактной пластинкам (рис. 6).
   Для выполнения остеосинтеза с помощью минипластин необходимы оборудование и инструменты, позволяющие удерживать отломки в правильном положении, выполнять отверстия в кости, наносить и фиксировать минипластины, определять глубину перфорационных отверстий для правильного подбора длины винтов и их завинчивания.
   Минипластины, изготовленные из титана, имеют различную конфигурацию, удобны для наложения во всех участках лицевого скелета, так как пластине легко придать любой изгиб, содержат различное количество отверстий. Толщина минипластин 0,8–1,2 мм или 2 мм. Каждая минипластина имеет свой шифр, состоящий из шести цифр.
   Первые две цифры обозначают шифр толщины пластины. Так, пластины толщиной 0,8–1,2 мм имеют шифр 01, а пластины толщиной 2 мм имеют шифр 02. Минипластины, толщина которых 0,8–1,2 мм, насчитывают в своей комплектации 99 разновидностей, каждая из которых имеет свой номер. Набор минипластин, толщина которых 2 мм, насчитывает в своей комплектации 15 разновидностей; минипластины имеют номера от 1 до 15. Шифр нумерации минипластин идет непосредственно за шифром толщины минипластин.
   Кроме того, каждая минипластина имеет различное количество отверстий. Шифр количества отверстий обозначается двумя цифрами, которые записываются в общем цифровом шифре минипластины после порядкового номера через черточку. Так, например, минипластина толщиной 1,2 мм, имеющая 7-й порядковый номер и содержащая 4 отверстия, будет иметь шифр 0107-04, а минипластина толщиной 2 мм под четвертым порядковым номером и шестью отверстиями – 0204-06.

   Рис. 7. Система цифрового обозначения винтов для фиксации минипластин

   Для фиксации минипластин при выполнении остеосинтеза применяли самонарезные винты различной длины. Диаметр винта 2 мм. Винты, в зависимости от длины, также имеют свой цифровой шестизначный шифр (рис. 7).
   При выполнении остеосинтеза минипластинами чаще всего использовали винты длиной 5, 7, 11 мм, реже – 15 мм. При недостаточной фиксации минипластины винтами 1,9 мм применяли самонарезные винты диаметром 2,3 мм.

2.5. Лабораторные методы исследования

2.5.1. Микробиологические методы исследования

При развитии воспалительных процессов в области перелома производили смывы со слизистой оболочки полости рта в области нижнего и верхнего свода преддверия рта, альвеолярных отростков, а также из щели перелома. Посев производили на мясопептонный бульон, с пересевом на плотные питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар) газоном. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с дисков. Определяли чувствительность микрофлоры к гентамицину, линкомицину, клиндамицину, оксациллину, ампициллину, пенициллину, цефазалину, цефатаксиму, эритромицину и доксициклину. Смывы, посев микрофлоры и определение чувствительности к антибиотикам были выполнены у 30 пациентов пожилого и старческого возраста [Усманов И.Р. и др., 2005].

2.5.2. Биохимические методы исследования

2.5.2.1. Определение пула нуклеиновых кислот

   Для определения пула нуклеиновых кислот брали из пальца 0,1 мл цельной крови, помещали в центрифужную пробирку с 8 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты и инкубировали при комнатной температуре в течение 30 минут [Уварова А.Г., 2005]. Затем центрифугировали при скорости 1500 об/мин. в течение 10 мин. Надосадочную жидкость удаляли с помощью пипетки и определяли величину оптического поглощения на аппарате СФ-16 (опыт против контроля) на длинах волн 260 и 320 нм. Пул нуклеиновых кислот в единицах оптической плотности вычисляли по формуле:
   ΔD = D -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– D -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

2.5.2.2. Определение содержания щелочной фосфатазы и лимонной кислоты

Содержание щелочной фосфатазы и лимонной кислоты определяли в сыворотке крови больных пожилого и старческого возраста во всех группах наблюдения по общепринятой методике до иммобилизации отломков нижней челюсти, а также после иммобилизации назубными шинами, костным швом и минипластинами в сочетании с лазеротерапией на 7, 14, 21 и 28-е сутки [Федотов С.Н., 1999]

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования

   Статистическую обработку клинических и лабораторных данных, полученных в результате исследования, проводили на персональной ЭВМ с использованием пакета статистических программа “Statistica for Windows”, v. 6.0 [Юнкеров В.И., Кувакин В.И., 2000]. Оценку статистической значимости различий показателей в рассматриваемых выборках производили с помощью t-критерия Стьюдента, при сравнительном анализе частотных таблиц (для качественных признаков, с целочисленными значениями кодов) использовали% -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-критерий Пирсона. При анализе индивидуальной динамики в процессе наблюдения и лечения использовали парный td-критерий. Оценку связи между отдельными показателями и признаками оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции (r-критерий Пирсона) и коэффициента ранговой корреляции (rs-критерий Спирмена).
   Различия между сравниваемыми группами, показателями на разных этапах наблюдения, наличие корреляционной связи между показателями и признаками считали статистически достоверными при р<0,05.

Глава 3
Особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

3.1. Частота и структура переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

   Доля пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре больных с переломами нижней челюсти варьировала за период наблюдения от 5,3 до 6,9 % (в среднем 6,2 %).
   Частота травм по этиологии у пациентов в зависимости от пола и возраста представлена в таблице 3.

   Таблица 3
   Частота переломов нижней челюсти по этиологии в зависимости от пола и возраста у пациентов пожилого и старческого возраста (п=157)

   При анализе причинных факторов возникновения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание большая доля бытовой травмы – 75,2 %. Автотравма составила 12,7 %, криминальная травма – 9,6 %, производственная травма – 2,6 %.
   Как следует из данных, приведенных в таблице 3, производственная травма встречалась только у мужчин, а криминальная травма в 2 раза чаще была отмечена у женщин. Нападение на женщин пожилого и старческого возраста с целью ограбления было отмечено в подавляющем числе случаев в дни получения пенсий (в 7 случаях) и реже (в 3 случаях) – при возвращении домой из сберкассы или магазина. Переломы нижней челюсти, обусловленные автотравмой, были преимущественно у мужчин (85 % случаев).
   Бытовая травма также преобладала у мужчин (62,7 % случаев). В то же время, указание на то, что травма была получена пациентом при «ударе двери», «оконной рамы», «падении на перила лестницы», вызывает сомнение в истинности слов травмированного лица и часто свидетельствует о желании представить криминальную травму как сугубо бытовую.
   Данные о характере прохождения линии перелома нижней челюсти у больных с частичной или с полной адентией представлены в таблице 4.

   Таблица 4
   Характер прохождения линии перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (п=157)

   Примечание: χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=0,36; p>0,10. Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видов адентии
   Характер прохождения линии перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией не различался (см. табл. 4; χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=0,36; р>0,10).
   Полное отсутствие зубов было отмечено у 83 (52,9 %), частичная адентия – у 74 (47,1 %) пациентов. Частота переломов нижней челюсти различной локализации оказалась неодинаковой у пациентов с полной потерей зубов и у лиц с сохранившимися зубными рядами (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=17,54; р<0,001).
   Данные о локализации линий перелома нижней челюсти в зависимости от наличия частичной или полной адентии представлены в таблице 5.

   Таблица 5
   Локализация линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (п=157)

   Примечание: Локализация линий переломов различная у больных с неполной и полной адентией (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=17,54; p<0,001). Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видом адентии. Сумма превышает 100 %, так как у части больных имелись двусторонние и множественные линии переломов
   Как следует из данных, приведенных в таблице 5, по локализации переломы в области тела и угла нижней челюсти чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, тогда как переломы в области подбородка чаще встречались у больных с сохранившимся зубным рядом. Переломы в мыщелкового отростка одинаково часто встречались при полной и неполной адентии.
   В таблице 6 приведены данные о количестве линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией.
   Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов, а двусторонние переломы – при травме беззубых челюстей (табл. 6).
   Из сопутствующей патологии у пациентов пожилого и старческого возраста преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит) и желудочно– кишечного тракта встречались реже.
   В стационар за медицинской помощью в первые сутки после травмы обратилось 53 (33,7 %) человека, на 2-3-и сутки – 61 (38,7 %) человек, на 4-7-е сутки – 36 (22,9 %) пострадавших и позже 7 суток – 7 (4,7 %) пациентов. При этом 21 (13,3 %) пациент поступил с признаками воспаления в области костной раны.

   Таблица 6
   Количество линий перелома нижней челюсти у пациентов с частичной и полной адентией (n=157)

Примечание: Частота односторонних и двусторонних переломов различная у больных с неполной и полной адентией (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=7,70; p<0,006). Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видом адентии

3.2. Клиническая характеристика пациентов пожилого возраста с переломами нижней челюсти

   Из обследованных 157 пациентов пожилого и старческого возраста у 74 пациентов отмечено наличие фиксированного прикуса и у 83 больных наблюдали переломы беззубой нижней челюсти.
   Обследование пациентов перед проведением иммобилизации отломков позволило определить их общий статус, а также сопутствующую и фоновую патологию, являющуюся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. При этом из общесоматической патологии у обследованных больных с переломами нижней челюстей отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т. п. (табл. 7).
   Относительным противопоказанием для проведения остеосинтеза являлись эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо– и гиперфункция щитовидной железы и паращитовидных желез и др.). Из заболеваний зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста противопоказанием к иммобилизации отломков назубными шинами мы считали хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени.
   При опросе пациентов было установлено, что 32 (45,6 %) из 67 обследованных с одно– и двусторонними переломами нижней челюсти ранее были протезированы съемными пластинчатыми протезами.
   При сборе анамнеза у пациентов пожилого и старческого возраста большое значение придавали выяснению сроков и причин потери зубов. Сроки удаления зубов у обследованных пациентов составили: от 1 до 3 лет – у 9 (13,4 %) пациентов, от 3 до 5 лет – у 12 (17,4 %) пациентов, от 5 до 10 лет – у 29 (43,9 %) пациентов и более 10 лет – у 17 (25,3 %) пациентов.

   Таблица 7
   Характер сопутствующей патологии у пациентов разных возрастных групп

   Среди причин потери зубов основное место занимали осложненный кариес (различные формы периодонтита, не поддающиеся консервативным методам лечения), некариозные поражения зубов (некроз твердых тканей зуба различного генеза), а также локальный или генерализованный пародонтит или пародонтоз. В случае потери зубов вследствие заболеваний тканей пародонта выясняли причину воспалительного процесса, частоту обострений, тяжесть патологического процесса. Кроме того, выявляли наличие очагов хронической одонтогенной инфекции (гранулемы, кисты), а также характер проведенных ранее оперативных вмешательств в области нижней челюсти. При потере зубов вследствие пародонтита всегда отмечалась атрофия альвеолярного отростка челюсти и изменение костной структуры в результате увеличения ее пористости.
   Следует отметить, что при осмотре челюстно-лицевой области выявляли кровоизлияния и кровоподтеки со стороны кожного покрова лица и слизистой оболочки полости рта. Открывание рта и боковые движения, нижней челюсти были частично ограничены.
   При осмотре полости рта слизистая оболочка у части больных была бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений. У 21 (13,3 %) пациентов в области переломов выявлены признаки воспаления (нагноения костной раны – отек, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки десны и переходной складки). У 8,9 % пациентов пожилого возраста с сохраненным зубным рядом наблюдали явления очагового хронического гингивита или пародонтита средней степени тяжести в области несъемных зубных протезов, обусловливающих хроническую травму десны.
   У основной части пациентов (до 80 %) при наличии зубов был ортогнатический прикус. У остальных пациентов отмечено наличие прямого, а также переходные формы ортогнатического прикуса с ретрузией или протрузией передних зубов.
   Деформация зубных рядов отмечена у 8 пациентов, в течение длительного времени не пользовавшихся съемными зубными протезами. Деформации характеризовались вертикальным перемещением зубов верхней и нижней челюстей (симптом Попова-Гадона) в области дефекта зубного ряда. У 7 пациентов наблюдали повышенную патологическую стираемость зубов во фронтальном отделе при наличии двусторонних концевых дефектов зубного ряда.
   При обследовании полости рта большое внимание уделяли выраженности и степени атрофии альвеолярного отростка, что определяло условия и метод выбора для проведения иммобилизации отломков нижней челюсти.
   Таким образом, при клиническом обследовании общесоматического состояния пациентов и их зубочелюстной системы при сохранении зубов можно выявить различные противопоказания для проведения иммобилизации отломков нижней челюсти назубными ленточными или проволочными шинами. Это заставляет склоняться к проведению оперативного вмешательства с выполнением остеосинтеза, что позволяет получить хорошие результаты при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

3.3. Клиническое течение переломов нижней челюсти у пациентов различных возрастных групп [1 - Авторы раздела В.А. Гук и Амро Абдаллах]

   Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и пациентов молодого и среднего возраста возникали, как правило, в «местах слабости». При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в нижней челюсти и невозможность пользоваться протезами (при частичном или полном отсутствии зубов) или на невозможность разжевывать пищу (при сохраненном зубном ряде).
   При осмотре больных, в зависимости от сроков поступления, обращали на себя внимание обширные кровоподтеки и кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку полости рта от синюшно-багрового до зеленовато-желтого цвета (рис. 4). Переломы в пределах тела нижней челюсти (зубного ряда или беззубой альвеолярной части) сопровождались разрывами слизистой оболочки (рис. 5), что, безусловно, приводит к инфицированию перелома. Существует достаточно распространенное мнение, высказанное еще N.I. Rowe, Н. Kelley (1984) в отношении больных пожилого и старческого возраста, что риск инфицирования переломов нижней челюсти у них незначительный, так как в результате травмы происходит отслойка слизистой оболочки с надкостницей и переломы в большинстве случаев остаются закрытыми. По нашим данным, напротив, открытые переломы диагностировались достаточно часто не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализации в боковых отделах тела нижней челюсти. Только у 3 (5,3 %) пострадавших из 56 обследованных пациентов пожилого и старческого возраста при полном отсутствии зубов с атрофией нижней челюсти IV степени мы не выявили разрыва слизистой оболочки.
   Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождаются смещением отломков, что не вызывает затруднения в диагностике нарушения прикуса при сохраненных зубных рядах. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. В то же время обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.
   В таких случаях необходимо обращать внимание на такие клинические признаки, как смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, что можно обнаружить по несовпадению уздечек верхней и нижней губы.

Рис. 8. Внешний вид больной с переломом нижней челюсти

   Рис. 9. Разрыв слизистой оболочки десны при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда

   Особенности проявления клинических признаков перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста представлены в таблице 8.
   Пальпация нижней челюсти в области тела позволяет выявить наличие перелома по неровности контура челюсти и определить наиболее болезненные точки у пациентов с сохраненным зубным рядом. Однако ценность этого клинического признака резко снижается при наличии неравномерной атрофии челюсти и альвеолярной части при полной потере зубов, так как ушибы нижней челюсти и кровоизлияния под надкостницу всегда сопровождаются выраженными болевыми ощущениями при пальпации. В таких случаях большую информацию о наличии перелома нижней челюсти дают симптомы «крепитации» и «силовой нагрузки».
   Патологическая подвижность отломков, ограничение активных движений, смещение средней линии являются основными клиническими признаками перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Однако для выбора правильного метода лечения перелома необходимо учитывать характер смещения отломков и биомеханику нижней челюсти.

   Таблица 8
   Особенности проявления клинических признаков перелома нижней челюсти

   Нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, вызывающее расстройство физиологического равновесия мышц, и нарушение согласованности их действия приводят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти смещаются в различных направлениях, особенно в тех случаях, когда в результате двустороннего или двойного перелома образуется отломок, лишенный мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
   Переломы нижней челюсти в пределах тела нередко сопровождаются травмой нижнего луночкового нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне его иннервации. У пациентов пожилого и старческого возраста при отсутствии зубов и невозможности проведения электро-одонтодиагностики такие изменения выявляются при обследовании кожи и слизистой оболочки нижней губы. Расстройство чувствительности нижней губы можно считать косвенным признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
   О переломе мыщелкового отростка судили по наличию суставных головок во впадинах при пальпации околоушно-жевательной области кпереди от козелка или через наружные слуховые проходы в покое и при движении нижней челюсти.
   Уточнение характера перелома, направление и степень смещения отломков, расположение щели перелома, а также соотношение между корнем зуба и щелью перелома при сохраненном зубном ряде у пациентов пожилого и старческого возраста давало рентгенологическое обследование: обзорный снимок, два боковых снимка, ортопантомограмма, компьютерная томография, 3D-реконструкция, особенно при переломах мыщелкового отростка.
   Комплексное рентгенологическое обследование позволяло уточнить клинические данные о локализации и характере перелома, направлении и степени смещения отломков.

Рис. 11. Рентгенограмма перелома тела нижней челюсти у пациента пожилого возраста

   Рис. 12. Рентгенограмма остеосинтеза отломков нижней челюсти костным швом

   Клиническое и рентгенологическое обследование больных позволило также при переломах беззубых челюстей установить степень атрофии нижней челюсти у поступивших на лечение пациентов пожилого и старческого возраста.
   Анализ данных позволил установить, что атрофия альвеолярного отростка I степени при полной потере зубов наблюдалась у 24 (28,92 %) больных, атрофия II степени – у 32 (38,56 %), III степени – у 16 (19,27 %) и IV степени – у 11 (13,25 %) пациентов. При этом необходимо отметить, что равномерная атрофия чаще наблюдалась у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что было обусловлено давностью потери зубов.
   При сохранении зубного ряда у пациентов пожилого и старческого возраста у подавляющего большинства больных выявлены признаки горизонтальной и вертикальной резорбции, характерной для хронического генерализованного пародонтита, реже – пародонтоза различной степени тяжести, что клинически проявлялось подвижностью зубов различной степени.
   Таким образом, морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология, кроме того, оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.

3.4. Результаты микробиологических исследований

   Проведенные исследования микрофлоры полости рта у 30 пациентов пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти показали, что у 14 (46,67 %) пострадавших были выделены стрептококки. У подавляющего большинства обследованных стрептококки были представлены зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), у 2 пациентов – Streptococcus salivarius и у 1 обследованного – Streptococcus mitis. У 10 (33,33 %) – был выделен Str. epidermidis, у 3 (10,00 %) – был обнаружен Str. aureus, у 2 (6,67 %) пациентов отмечено сочетание Streptococcus salivarius и Str. epidermidis и у 1 (33,33 %) – обнаружено сочетание стафилококка и клебсиеллы. При изучении микрофлоры полости рта и отделяемого из щели перелома при явлениях воспаления в области перелома – микрофлора была идентичной. Эти данные подтверждают мнение других авторов об инфицировании костной раны через поврежденную слизистую оболочку микрофлорой, вегетирующей в полости рта.
   Изучение чувствительности микрофлоры к 10 антибактериальным препаратам показало, что стрептококки в подавляющем большинстве случаев (80-100 %) были чувствительны к пенициллину, ампициллину, линкомицину, клиндамицину, цефазолину, цефатаксиму, эритромицину. Золотистый стафилококк был устойчивым к пенициллину, ампициллину, эритромицину во всех случаях. В одном из трех случаев золотистые стафилококки оказались чувствительны к доксициклину и цефазолину, в двух из трех – к линкомицину, гентамицину и оксациллину. Наиболее эффективными химиопрепаратами в отношении золотистого стафилококка явились клиндамицин и цефатаксим. Изучение чувствительности эпидермального стафилококка к антибактериальным препаратам показало, что наиболее резистентным он оказался к пенициллину, ампициллину и эритромицину (только 23,1-38,1 % штаммов были чувствительны к этим препаратам). В 76,9 % случаев эпидермальные стафилококки были чувствительны к доксициклину и цефазолину. В 84,6 % случаев эффективными в отношении эпидермальных стафилококков были оксациллин и линкомицин. Наиболее эффективными в отношении Str. epidermidis оказались клиндамицин и цефатаксим, так как только устойчивость к этим химиопрепаратам отмечена только в 7,6 % случаев.
   Таким образом, самыми эффективными антибактериальными препаратами в отношении всех выделенных представителей микрофлоры полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать антибиотики группы цефалоспоринов (цефатаксим, цефазолин) и линкозамидов (линкомицин и клиндамицин), которые можно назначать в качестве монотерапии для профилактики и лечения воспалительных осложнений.

Глава 4
Результаты лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

4.1. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при ортопедических методах лечения

Анализ течения переломов у пациентов молодого, среднего и пожилого и старческого возраста показал, что иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами оказалась эффективной у пациентов молодого и среднего возраста. Через 4 недели отсутствие подвижности отломков было отмечено у 26 (74,3 %) пациентов, т. е. у подавляющего большинства, тогда как у пациентов с сохранившимся зубным рядом, позволившим осуществить применение назубных шин для иммобилизации отломков, через 4 недели консолидация отломков наступила только у 8 (26,6 %) человек (рис. 13).

   Рис. 13. Характеристика подвижности отломков у больных разных возрастных групп при их иммобилизации назубными шинами через 4 недели

   Тугоподвижность отломков через 4 недели у пациентов молодого и среднего возраста отмечена у 8 (22,9 %) человек. Это были, в основном, двусторонние переломы нижней челюсти. В группе больных пожилого и старческого возраста через 4 недели тугоподвижность отломков выявлена у 16 (53,4 %) пациентов, как с односторонними, так и двусторонними переломами нижней челюсти. В группе пациентов молодого и среднего возраста через 4 недели консолидация отломков нижней челюсти не наступила у 1 (2,8 %) больного 39 лет, который нарушал режим питания и снимал резиновую межчелюстную фиксацию во время приема пищи. У пациентов пожилого и старческого возраста консолидация отломков нижней челюсти при иммобилизации назубными шинами отсутствовала у 6 (20,0 %) пациентов, т. е. у каждого пятого больного, несмотря на соблюдение всех правил режима питания, диеты и гигиены полости рта.
   Таким образом, через 4 недели полная консолидация отломков нижней челюсти наступила только у – пациентов пожилого и старческого возраста при иммобилизации назубными шинами. Наличие тугопод-вижности или подвижности отломков у 73,4 % больных пожилого и старческого возраста потребовало длительной иммобилизации шинами, поздней функциональной нагрузки и продолжительного периода реабилитации пациентов.
   Приведем два клинических примера.
   Больной К., 26 лет, поступил в клинику по поводу двустороннего перелома нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка справа и 34, 35 зубов со смещением отломков. Больной обследован клинически и рентгенологически. Выполнена иммобилизация отломков назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой и прокладкой в первые 5 дней между жевательными зубами верхней и нижней челюстей справа. Больному назначена 1-я челюстная диета, цефазолин по 1,0 грамму 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 дней, общеукрепляющая терапия. На 6-е сутки прокладка была удалена. Иммобилизация отломков нижней челюсти проводилась в течение 4 недель. После снятия межчелюстной резиновой фиксации у пациента отмечена полная консолидация отломков. Патологической подвижности их выявлено не было. Пациент с выздоровлением был выписан к труду.

   Больной В., 69 лет, поступил в клинику по поводу перелома нижней челюсти в области 31 и 41 зубов со смещением отломков. Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Хронический гипоацидный гастрит.
   Больному произведена иммобилизация отломков назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой. В послеоперационном периоде больному проводилось лечение: 1-я челюстная диета, антибактериальная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Послеоперационное течение без особенностей. На 25-е сутки снята резиновая фиксация. Выявлена патологическая подвижность отломков. Больной был повторно госпитализирован в клинику для дальнейшего лечения.

   Данные клинические примеры наглядно свидетельствуют о характере репаративного процесса у пациентов разных возрастных групп, что необходимо всегда учитывать при лечении переломов у пациентов пожилого и старческого возраста при сохраненных зубных рядах и возможности применения ортопедических методов для иммобилизации отломков.
   Таким образом, иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами у больных пожилого и старческого возраста, с одной стороны, не обеспечивает надежного их закрепления и, с другой стороны, это явное свидетельство замедления репаративных процессов в кости у пациентов данной возрастной группы, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Кроме того, иммобилизация отломков нижней челюсти назубными проволочными или ленточными шинами ведет к снижению гигиены полости рта, а сами шины являются ретенционными пунктами для задержания остатков пищи и ухудшения гигиены.
   Многие исследователи рассматривают снижение гигиены полости рта и накопление зубного налета, характерные для больных, иммобилизацию отломков которым проводили назубными шинами, как один из основных факторов развития заболеваний пародонта [Левицкий А.П., Мизина И.К., 2002; Куралесина В.П., 2003; Улитовский С.Б., 2003; Мюллер Х.П., 2004]. Большое количество ретенционных пунктов в полости рта, возникающих при иммобилизации отломков назубными шинами, затруднение очищения зубов, нарушение характера питания приводят к резкому понижению уровня гигиены полости рта и накоплению большого количества мягкого налета, содержащего агрессивные микроорганизмы. При этом вновь развивающиеся воспалительные заболевания околозубных тканей, равно как и обострение хронического пародонтита, значительно повышают риск развития гнойных осложнений при переломах верхней и нижней челюсти [Мирсаева Ф.З. и соавт., 2005], а также создают неблагоприятные условия для консолидации отломков. В результате длительной иммобилизации нижней челюстей неизбежно страдает функция слюнных желез, что значительно ухудшает гигиеническое состояние полости рта [Улитовский С.Б., 2003], а зубной налет является прямой причиной воспалительных процессов в пародонте [Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б., Кудрявцева Т.В. и соавт., 2005; Перова М.Д., 2005].
   При применении назубных шин возникают длительные нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. К тому же, назубные шины у пациентов пожилого и старческого возраста теряют свою эффективность при наличии недостаточного количества зубов и не обеспечивают в этом случае адекватной иммобилизации. Этот метод зачастую не обеспечивает четкую репозицию костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. Все это в совокупности вызывает развитие различных осложнений и приводит к увеличению сроков реабилитации больных с переломами нижней челюсти [Ефимов Ю.В., 2004].
   Поэтому применение ортопедических методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать нерациональным, и его нельзя рекомендовать в клиническую практику челюстно-лицевых стационаров.

4.2. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургических методах лечения

   Проведен сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения у больных пожилого и старческого возраста. 35 больным с переломами нижней челюсти, составившим контрольную группу, остеосинтез проводили с помощью костного шва внеротовым доступом. 92 больным, составившим основную группу, остеосинтез проводили минипластинами, причем 29 больным – внеротовым и 63 больным – внутриротовым доступом. В послеоперационном периоде в контрольной группе в качестве антибактериальной терапии назначали цефазолин по 1,0 грамму 2 раза в сутки внутримышечно, а в основной – линкомицин (клиндамицин) и лазеротерапию. Оба антибактериальных препарата были выбраны для сравнения из числа тех, которыми снабжаются стационары в соответствии с рекомендованными списками.
   Отмечено благоприятное действие полупроводникового лазерного излучения на организм пациентов пожилого и старческого возраста, о чем свидетельствовали нормализация общей температурной реакции и гемодинамики, а также сроки улучшения общего состояния. Субъективно больные отмечали улучшение общего состояния после второго сеанса лазеротерапии. У больных основной группы уже через 2 дня после операции отсутствовали жалобы на слабость и головные боли, тогда как у больных контрольной группы такие жалобы сохранялись еще на 5-е сутки после операции.
   Отмечены были также различия клинического течения в послеоперационном периоде у больных, поступивших в стационар в поздние сроки с признаками воспаления в области костной раны.
   Приведем клинические примеры.

   Больной К., 72 лет, поступил в клинику на 7-е сутки после травмы по поводу перелома тела нижней челюсти справа со смещением отломков. Вторичная адентия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ИБС. Гипертоническая болезнь II стадии. Нагноение костной раны. При обследовании выявлен плотный инфильтрат в области перелома. Крепитация отломков. Больному проводилась антибактериальная (цефазолин 1,0 грамм 2 раза в сутки внутримышечно), общеукрепляющая, гипотензивная и симптоматическая терапия. Выполнена операция – остеосинтез костным проволочным швом. В ране оставлен трубчатый дренаж для орошения раны растворами антибиотиков. Сохранялось серозно-гнойное отделяемое из раны. В послеоперационном периоде края раны были разведены. Явления воспаления купированы. Рана зажила вторичным натяжением. Через 2 месяца больной обратился повторно по поводу травматического остеомиелита нижней челюсти.

   Больной Е., 73 лет, поступил в клинику на 6-е сутки после травмы по поводу перелома тела нижней челюсти справа со смещением отломков. Вторичная адентия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз ИБС. Хронический гастродуоденит Нагноение костной раны. При обследовании выявлен плотный инфильтрат в области перелома. Крепитация отломков. Больному проводилась антибактериальная (линкомицин по 0,6 грамма 3 раза в сутки внутримышечно), общеукрепляющая и симптоматическая терапия. На область перелома лазерное излучение с 3 полей по 2 мин. Выполнена операция – остеосинтез минипластинами внутриротовым доступом. В послеоперационном периоде явления воспаления купированы. Рана зажила первичным натяжением.

   Так, у больных контрольной группы отделяемое из раны имело серозный характер, а у 15,7 % больных к 5-му дню приобретало серозногнойный характер. Заживление послеоперационной раны у этих больных происходило вторичным натяжением. У больных основной группы, которым проводилось лечение лазерным излучением в сочетании с антибактериальной терапией препаратами группы линкозамидов, количество отделяемого было незначительным, отделяемое имело серозный характер, а после 2 процедур лазеротерапии выделения из раны прекращались. У 5,3 % больных послеоперационная рана нагноилась, что потребовало разведения краев раны. Такие раны заживали вторичным натяжением. У 94,7 % больных основной группы послеоперационный период протекал без осложнений и послеоперационные раны заживали первичным натяжением.
   Сравнивая технику оперативного вмешательства с выполнением остеосинтеза минипластинами и костным швом, необходимо отметить, что способ с применением минипластин менее травматичен, не требовал такого широкого скелетирования костных отломков, как при остеосинтезе костным швом, и все переломы в пределах тела и угла нижней челюсти можно выполнять внутриротовым доступом. При этом больные могли пользоваться съемными протезами при частичном или полном отсутствии зубов и принимать пищу, предусмотренную второй челюстной диетой.
   Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть была возможна уже через 2 дня после операции. Хорошее закрепление отломков, незначительная операционная травма, ранняя функциональная нагрузка позволяли в короткий срок восстановить активность мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. О восстановлении функции нижней челюсти судили по величине движений нижней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлениях. После выполнения остеосинтеза минипластинами наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти у больных отмечали на второй неделе после оперативного вмешательства (табл. 9). Ежедневный прирост движений в вертикальном направлении в этот период составил 1,5±0,09 мм, а прирост движений в горизонтальном направлении – 0,9±0,06 мм.

   Таблица 9
   Динамика восстановления движений нижней челюсти у обследованных пациентов

   Примечание: -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=2,57; p=0,011; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=2,19; p=0,030; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=2,61; p=0,010; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=5,55; p<0,001; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=3,32; p<0,001; -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– t=4,29; p<0,001 (по сравнению с контрольной группой)

   На 7-е сутки после операции у больных основной группы открывание рта составило 26,7±2,3 мм, а величина боковых движений равнялась 4,5±0,21 мм. На 21-е сутки, открывание рта – 34,9±2,3 мм, а амплитуда боковых движений – 7,6±0,83 мм. На 30-е сутки открывание рта у больных основной группы равнялось 36,9±3,2 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 9,8±0,15 мм.
   Медленнее происходило восстановление движений у больных контрольной группы после наложения костного шва. На 7-е сутки после операции у больных этой группы открывание рта составило 20,5±1,9 мм (p<0,05), а величина боковых движений равнялась 2,5±0,19 мм. На 21-е сутки 5,9±0,54 мм. На 30-е сутки у больных контрольной группы открывание рта равнялось 31,6±2,3 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 6,9±0,18 мм (p<0,05). Следовательно, восстановление функции жевательных мышц и величины движений нижней челюсти непосредственно зависит от характера и тяжести травмы и метода оперативного лечения (см. табл. 9).
   У 5 (5,7 %) больных основной группы развился травматический остеомиелит, что было связано с поздним обращением в стационар – на 9-11-е сутки после травмы с явлениями воспаления в области костной раны. Через 3–4 месяца этим больным была произведена секвестрэктомия и удаление минипластин. Во время операции отмечено хорошее сращение костных отломков, без клинически определяемой патологической их подвижности. Дополнительная фиксация нижней челюсти этим больным не понадобилась.
   При проведении лазеротерапии каких-либо осложнений местного и общего характера у больных пожилого и старческого возраста не отмечено.
   Оперативное вмешательство – остеосинтез с помощью костного шва – является более травматичной операцией, технически сложнее выполняемой, требующей более широкого скелетирования отломков, что в свою очередь ухудшает и без того нарушенное кровоснабжение в зоне перелома и менее эффективное в фиксации костных отломков у больных пожилого и старческого возраста. Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде потребовалась у подавляющего большинства (81,8 %) больных, оперированных с помощью костного шва, что оказывало неблагоприятное влияние на процессы функциональной реабилитации жевательного аппарата в послеоперационном периоде.
   Осложнения воспалительного характера в контрольной группе наблюдались у 7 (20,0 %) больных, что потребовало повторного хирургического вмешательства – удаления секвестров и металлической проволоки. У 5 (14,3 %) больных было выявлено, что даже через 3–4 месяца консолидация отломков не наступила. Им проводился повторный остеосинтез минипластинами.
   Таким образом, сочетание остеосинтеза минипластинами с проведением лазерной и антибактериальной терапии препаратами группы линкозамидов позволяет улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения, а также сократить сроки реабилитации у больных пожилого и старческого возраста с 30 суток до 15 суток.
   На основании полученных результатов обследования, лечения и динамического наблюдения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти необходимо сформулировать показания для проведения остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом: остеосинтез показан при линейных переломах в области подбородка, тела и угла нижней челюсти при смещении отломков, а также с линейными переломами в пределах зубного ряда со смещением, когда применение ортопедических методов фиксации не представляется возможным. Для внеротового остеосинтеза показаниями являются множественные переломы костей лицевого скелета со смещением отломков, одно– и двусторонние переломы мыщелковых отростков со смещением, переломы с замедленной консолидацией отломков, при выраженном остеопорозе, при образовании ложных суставов и неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти. Показанием для проведения остеосинтеза минипластинами являются переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, которым противопоказана межчелюстная иммобилизация.
   Все противопоказания к остеосинтезу носят общий характер. Они одинаковы для всех видов остеосинтеза и обусловлены общесоматическими нарушениями. Абсолютным противопоказанием к использованию минипластин для остеосинтеза является наличие выраженного воспалительного процесса в костной ране и окружающих околочелюстных мягких тканях, а также наличие дефекта костной ткани более 1–2 см, устранение которого невозможно без применения костно-пластического материала.
   Анализ рентгенологических данных у больных контрольной группы показал, что в сроки до 3 месяцев определялась линия перелома и наблюдалась выраженная периостальная реакция. В дальнейшем линия перелома постепенно заполнялась новообразованной костью, которая характеризовалась нечеткостью костного рисунка. В основной группе через 30 дней после операции линия перелома прослеживалась слабо на всем протяжении. Структура костного рисунка мало отличалась от структуры окружающей костной ткани, периостальная реакция была незначительной. Полное исчезновение линии перелома и восстановление костного рисунка заканчивалось к 6 месяцам.
   Обследование больных в ближайшие сроки наблюдений (1–4 недели) показало, что хорошие результаты лечения после остеосинтеза при помощи костного шва отмечены у 24 (68,6 %) из 35 пациентов. После остеосинтеза минипластинами хорошие исходы были у 83 (90,2 %) из 92 пациентов (% -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=8,95; р<0,01).
   В таблице 10 представлены данные о частоте развития нагноения костной раны на догоспитальном этапе у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций. Достоверные различия между двумя видами остеосинтеза (костный шов или минипластины) отмечено только при одиночных переломах: частота гнойных осложнений составила 38,9 % и 8,9 % соответственно (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=8,03; p<0,01).

   Таблица 10
   Частота развития нагноения костной раны на догоспитальном этапе у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций (n = 127)

   Травматический остеомиелит у больных, прооперированных с помощью минипластин, при одиночных переломах нижней челюсти развивался реже, чем у больных после остеосинтеза при помощи костного шва (табл. 11).

   Таблица 11
   Частота развития травматического остеомиелита в послеоперационном периоде у больных с одиночными и двойными переломами нижней челюсти при двух различных видах операций (n=127)

   Как видно из таблицы 11, при одиночных переломах у пациентов пожилого и старческого возраста после остеосинтеза при помощи костного шва травматический остеомиелит развился у 5 (27,8 %) из 18 больных, а у больных, прооперированных с помощью минипластин, – у 1 (2,2 %) из 45 больных (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=9J4; p<0,01).
   Обследование больных в отдаленные сроки показало, что хорошие результаты лечения были у 28 (80,0 %) из 35 больных после остеосинтеза костным швом и у 87 (94,6 %) из 92 больных после остеосинтеза при помощи минипластин в сочетании с лазерным излучением и рациональной антибиотикотерапией остеотропными препаратами группы линкозамидов (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=6,29; p<0,05).
   Из 2 больных с двусторонним переломом нижней челюсти, поступивших с признаками воспаления в области костной раны и прооперированных с помощью костного шва, травматический остеомиелит развился у 2 (100 %) пациентов, тогда как из 8 больных с двусторонним переломом нижней челюсти, поступивших с признаками воспаления в области костной раны и прооперированных с помощью минипластин, травматический остеомиелит мы наблюдали только у 3 (37,5 %) больных (С -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=0,62; p>0,10).
   Развитие травматического остеомиелита было выявлено также у 2 (5,7 %) из 28 больных, поступивших в клинику без признаков воспаления в области костной раны, остеосинтез костных отломков которым проводился костным швом.
   Таким образом, остеосинтез нижней челюсти при помощи минипластин и костного шва является высокоэффективным методом лечения переломов нижней челюсти. В то же время, после остеосинтеза нижней челюсти с помощью минипластин частота развития травматического остеомиелита была ниже, чем после остеосинтеза при помощи костного шва, особенно в группе больных, поступивших с признаками воспаления костной раны (n=21), в которой травматический остеомиелит развивался в 3 раза реже, чем после остеосинтеза костным швом. При двусторонних переломах нижней челюсти больным, поступившим с признаками воспаления костной раны, остеосинтез костным швом не показан. Кроме того, использование минипластин для остеосинтеза при переломах нижней челюсти позволило в более ранние сроки восстановить функцию нижней челюсти.
   Раннее восстановление функции благоприятно повлияло на кровообращение в зоне перелома и процессы остеогенеза, что нашло свое подтверждение в результатах функциональных исследований больных.

4.3. Результаты микробиологических исследований

   Проведенные исследования микрофлоры полости рта у 30 пациентов пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти показали, что у 14 (46,67 %) пострадавших были выделены стрептококки. У подавляющего большинства обследованных стрептококки были представлены зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), у 2 пациентов – Streptococcus salivarius и у 1 обследованного – Streptococcus mitis. У 10 (33,33 %) – был выделен Str. epidermidis, у 3 (10,00 %) – был обнаружен Str. aureus, у 2 (6,67 %) пациентов отмечено сочетание Streptococcus salivarius и Str. epidermidis и у 1 (33,33 %) больных – обнаружено сочетание стафилококка и клебсиеллы. При изучении микрофлоры полости рта и отделяемого из щели перелома при явлениях воспаления в области перелома – микрофлора была идентичной. Эти данные подтверждают мнение других авторов об инфицировании костной раны через поврежденную слизистую оболочку микрофлорой, вегетирующей в полости рта.
   Изучение чувствительности микрофлоры к 10 антибактериальным препаратам показало, что стрептококки в подавляющем большинстве (80-100 %) были чувствительны к пенициллину, ампициллину, линкомицину, клиндамицину, цефазолину, цефатаксиму, эритромицину. Золотистый стафилококк был устойчивым к пенициллину, ампициллину, эритромицину во всех случаях. В одном из трех случаев золотистые стафилококки оказались чувствительны к доксициклину и цефазолину, в двух из трех – к линкомицину, гентамицину и оксациллину. Наиболее эффективными химиопрепаратами в отношении золотистого стафилококка явились клиндамицин и цефатаксим. Изучение чувствительности эпидермального стафилококка к разным антибактериальным препаратам показало, что наиболее резистентным он оказался к пенициллину, ампициллину и эритромицину, так как только 23,1-38,1 % штаммов были чувствительны к этим препаратам. В 76,9 % случаев эпидермальные стафилококки были чувствительны к доксициклину и цефазолину. В 84,6 % эффективными в отношении эпидермальных стафилококков были оксациллин и линкомицин. Наиболее эффективными в отношении Str. epidermidis оказались клиндамицин и цефатаксим: только 7,6 % выделенной микрофлоры были устойчивы к этим химиопрепаратам.
   Таким образом, эффективными антибактериальными препаратами в отношении всех выделенных представителей микрофлоры полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста можно считать антибиотики группы цефалоспоринов (цефатаксим, цефазолин) и линкозамидов (линкомицин и клиндамицин), которые можно назначать в качестве монотерапии для профилактики и лечения воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

4.4. Данные реографических исследований

   В результате реографических исследований установлены характер и особенности кровообращения нижней челюсти в зоне перелома, а также в симметричных участках здоровой стороны. Качественная оценка реограмм показала, что изменения формы реографической кривой имелись у всех больных на стороне перелома и у подавляющей части больных – на симметричном участке здоровой стороны. Из количественных показателей наиболее значительные изменения происходили с величиной реографического индекса (РИ) как на стороне перелома, так и на здоровой стороне. У всех больных в группе, остеосинтез которым проводили минипластинами, отмечено значительное увеличение интенсивности кровотока, начиная со второй недели и вплоть до 4-й недели. В группе больных, остеосинтез которым проводили при помощи костного шва, увеличение РИ происходило через 2–3 недели после операции. В более поздний срок (4-я неделя) значения данного показателя достоверно не менялись (табл. 12).

   Таблица 12
   Динамика интенсивности кровообращения (РИ) в зоне перелома нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста

   Примечание: р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– достоверность различий между фоновым значением и значением РИ в сроки наблюдений 1, 2, 3 и 4 недели (при использовании парного td-критерия); р -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

– достоверность различий между значением РИ через неделю после операции с величиной РИ в сроки наблюдений 2, 3, 4 недели и данными пациентов без травмы (при использовании t-критерия Стьюдента)

   Показатели РИ в группе больных, иммобилизацию отломков нижней челюсти которым проводили назубными шинами, были ниже значений этих показателей в группе больных, остеосинтез которым выполняли костным швом, и достоверно отличались от показателей в группе больных, остеосинтез которым выполняли минипластинами, особенно в сроки со 2-й по 4-ю неделю. Как в основной, так и в контрольной клинических группах интенсивность кровотока в нижней челюсти к концу 4-й недели еще не достигла значений, наблюдаемых у лиц без травмы.
   На здоровой стороне нижней челюсти интенсивность кровотока в обеих группах была выше, чем в области перелома, во все сроки наблюдения (табл. 13).
   Спустя 4 недели в группе больных пожилого и старческого возраста, остеосинтез которым проводили минипластинами, отношение величины РИ на стороне перелома к величине РИ в здоровом участке было равно в среднем 0,90 (=0,09/0,10), а в группе пациентов, остеосинтез которым проводили костным швом – 0,80 (= 0,08/0,10) (см. табл. 12 и 13).

   Таблица 13
   Изменение интенсивности кровообращения (РИ) на противоположной от перелома стороне у больных пожилого и старческого возраста

   Примечание: pi – достоверность различий между фоновым значением и величиной РИ в сроки наблюдений 1, 2, 3, 4 недели (при использовании парного td-критерия);p1 – достоверность различий между значением РИ через неделю после операции с величиной РИ в сроки наблюдений 2, 3, 4 недели и данными контрольной группы (при использовании t-критерия Стьюдента)

   Выявленные различия в интенсивности регионарного кровотока при двух видах остеосинтеза могут быть обусловлены нервно-рефлекторными изменениями в сосудистом русле нижней челюсти в ответ на травму и разной скоростью протекания репаративных процессов. Сравнивая средние показатели темпа прироста значения РИ, можно отметить, что у больных основной группы (остеосинтез с использованием минипластин) данный показатель за весь период наблюдения увеличился на 0,0122 Ом (24,8 %), а у больных контрольной группы (костный шов) прирост составил всего 0,006 Ом, или 1,1 %, что свидетельствует о более интенсивном улучшении регионального кровообращения у больных, остеосинтез которым проводили с помощью минипластин.
   Таким образом, на основании результатов обследования больных с помощью функциональных методов установлено, что более динамичная картина нормализации показателей интенсивности кровотока в группе больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, наблюдалась со 2-й до 4-й недели. В более позднем периоде (4-я неделя) значения РИ в этой группе были наиболее близки к норме. В группе больных, остеосинтез которым проводили с помощью костного шва, восстановление кровотока было более медленным. Лишь в группе больных с переломами нижней челюсти в области угла через неделю после операции РИ был близким к результатам больных основной группы. На наш взгляд, единственной причиной такого различия в кровоснабжении у больных двух клинических групп могло явиться восстановление функции (начиная со 2-й недели) после остеосинтеза минипластинами, а также дополнительной иммобилизацией за счет мышечного каркаса, обусловленного собственно жевательной мышцей и медиальной крыловидной мышцей.

4.5. Характеристика плотности костной ткани челюсти до и после проведения иммобилизации различными способами у пациентов пожилого и старческого возраста

   Анализ данных клинико-рентгенологического исследования обусловил необходимость получения более точных сведений о состоянии плотности костной ткани в области перелома нижней челюсти и оценки дальнейшего функционального состояния органа.
   При наличии перелома нижней челюсти после иммобилизации отломков назубными шинами или костным швом жевательная нагрузка полностью отсутствует. После иммобилизации отломков минипластинами больные вскоре могли пользоваться протезами и принимать пищу, что приводило к раннему восстановлению функции нижней челюсти. В связи с этим с целью определения интенсивности костных репаративных процессов при переломах нижней челюсти и различных способах иммобилизации отломков нами была прослежена динамика изменений плотности костной ткани в процессе консолидации отломков. Для этого был применен метод ультразвуковой эхоостеометрии, позволивший проследить динамику костных изменений в челюсти после иммобилизации отломков. Известно, что скорость прохождения ультразвуковой волны по кости зависит от ее плотности и минеральной насыщенности.
   Для определения скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти было обследовано 40 человек в возрасте от 60 до 80 лет. Исследования проводили в интактной области нижней челюсти. При этом было установлено, что скорость прохождения ультразвуковой волны составила в среднем 3240±150 м/с (табл. 14).

   Таблица 14
   Скорость распространения ультразвуковой волны в костной ткани в зоне перелома у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе лечения

   Примечание: *** —p<0,001 (по сравнению с нормой)

   Установлено, что при односторонних переломах в области тела нижней челюсти скорость прохождения ультразвуковой волны по ней до операции существенно отличалась от таковой в симметричном участке на здоровой стороне. Согласно данным, полученным при измерении скорости распространения ультразвуковой волны до оперативного вмешательства, скорость прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти в области перелома у пациентов колебалась в пределах от от 1580 до 2030 м/с. Среднее значение скорости прохождения ультразвуковой волны в области дефекта зубного ряда составило 1857±94 м/с. При сравнении скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани нижней челюсти в области интактной челюсти и в области перелома разница составила в среднем 1745 (53,8 %) м/с.
   Через неделю после иммобилизации отломков назубными шинами скорость прохождения ультразвуковой волны через кость увеличивалась незначительно. Более существенное ее увеличение отмечено у больных после остеосинтеза минипластинами, по сравнению с иммобилизацией назубными шинами и костным швом. Между этими показателями имеются статистически значимые различия. Анализ данных, полученных при эхоостеометрии через 2, 3 и 4 недели после иммобилизации отломков различными способами, позволил выявить существенные различия в значениях показателей плотности костной ткани челюсти (через 2 недели t=; р<0,01, через 3 недели t=; р<0,01, через 4 недели t=; р<0,01) в значениях показателей плотности костной ткани челюсти. Это можно объяснить более ранней функциональной нагрузкой на нижнюю челюсть после остеосинтеза минипластинами.
   На интактной половине нижней челюсти данный показатель в послеоперационном периоде существенно не менялся.
   Анализ динамики изменения скорости прохождения ультразвуковой волны у больных после остеосинтеза минипластинами показал, что увеличение скорости за 4 недели составило в среднем 45 м/с (1,5 %), тогда как после остеосинтеза костным швом – 36,5 м/с (1,2 %), а при иммобилизации назубными шинами – только 20 м/с (0,8 %). Эти различия указывают на то, что у больных после остеосинтеза минипластинами процесс репаративной регенерации костной ткани в зоне перелома протекают более интенсивно, чем у больных после остеосинтеза костным швом и иммобилизации назубными шинами.
   При двусторонних переломах нижней челюсти во всех группах больных при динамическом наблюдении также отмечено увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела в сроки наблюдения через 1–3 недели скорость прохождения ультразвуковой волны у больных, оперированных с помощью минипластин, была статистически достоверно больше, чем у больных, оперированных с помощью костного шва или иммобилизация отломков проводилась назубными шинами (табл. 14). Через 4 недели после иммобилизации отломков нижней челюсти скорость прохождения ультразвуковой волны достигала максимума во всех трех группах. При этом отличия были статистически достоверными (р<0,05).
   При переломе в области угла нижней челюсти данные остеометрии показали, что через неделю после иммобилизации отломков имелись отличия во всех трех группах. Однако статистически достоверно отличались только показатели при иммобилизации назубными шинами. После оперативного вмешательства и иммобилизации отломков минипластинами и костным швом различия были статистически недостоверны. Через 2–3 недели после операции такая тенденция сохранялась во всех трех клинических группах. Через 4 недели после оперативного вмешательства скорость прохождения ультразвуковой волны у больных, оперированных с помощью минипластин, была статистически достоверно выше, чем после иммобилизации назубными шинами или костным швом. Это еще раз подтверждает преимущества применения минипластин в комбинации с лазерным излучением при лечении переломов нижней челюсти.
   При двусторонних переломах нижней челюсти в области угла во всех группах наблюдения отмечено увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны как на больной, так и на противоположной стороне, если переломы были без смещения отломков или с незначительным их смещением. Через неделю после операции скорость прохождения ультразвуковой волны резко увеличивалась во всех группах. Через 2 недели скорость прохождения ультразвуковой волны после операции с применением минипластин составила 2720±140 м/с и оставалась на этом уровне в течение 3-й недели наблюдения. У больных, оперированных с помощью костного шва, скорость прохождения ультразвуковой волны была ниже, чем в группе больных, оперированных с помощью минипластин. Эти различия отчетливо наблюдались в период 2–3 недель, а через 4 недели – исчезали. После иммобилизации отломков назубными шинами скорость прохождения ультразвуковой волны при переломах в области угла увеличивалась быстрее, чем после иммобилизации отломков назубными шинами при переломе в области тела нижней челюсти. Это, по всей видимости, можно объяснить дополнительной фиксацией отломков за счет мышечного каркаса, создаваемого собственно жевательной и внутренней крыловидной мышцами.
   Таким образом, данные остеометрии показывают, что применение минипластин для остеосинтеза отломков нижней челюсти в комбинации с излучением низкоинтенсивного инфракрасного лазера при адекватной и рациональной антибактериальной терапии и ранняя функциональная нагрузка создают благоприятные условия для репаративной регенерации костной ткани, как при односторонних, так и двусторонних ее переломах у больных пожилого и старческого возраста.
   Следует также отметить, что метод эхоостеометрии более чувствителен к изменениям плотности костной ткани, чем рентгенологический метод. Применение этого метода позволяет контролировать процессы репаративной регенерции и перестройки в костной ткани челюсти после проведения иммобилизации и в процессе лечения переломов костей лицевого скелета.
   Помимо ультразвуковой остеометрии, во всех клинических группах с той же целью было проведено изучение биохимических показателей.

4.6. Результаты лабораторных биохимических показателей

   Способ прогнозирования течения переломов костей лицевого скелета основывается на определении пула нуклеиновых кислот, активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты в сыворотке крови больного. Нарастание пула нуклеиновых кислот в течение 7 дней после травмы свидетельствует о прогрессировании деструктивных процессов в кости. В условиях положительно протекающей регенерации особенно высокой ферментативной активностью обладает щелочная фосфатаза в костях, в мягких тканях и крови [Балаба Т.Я., 1970; Федотов С.Н., 1999]. Кроме того, быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976]. Следовательно, увеличение пула нуклеиновых кислот и снижение активности щелочной фосфатазы и лимонной кислоты в динамике после перелома в процессе его лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.
   В таблице 15 приведены данные о содержании щелочной фосфатазы сыворотки крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

   Таблица 15
   Содержание щелочной фосфатазы сыворотки крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

   Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 (при сравнении 2 видов остеосинтеза)

   Как следует из данных, приведенных в таблице 15, во всех клинических группах до иммобилизации отломков нижней челюсти исходные показатели содержания щелочной фосфатазы были практически одинаковы. У больных, которым проводили иммобилизацию отломков назубными шинами в течение четырех недель наблюдения, отмечено постепенное нарастание содержания щелочной фосфатазы, что свидетельствует об активизации репаративной регенерации кости только к 4-й неделе (td=2,74; р<0,01). При остеосинтезе костным швом активность щелочной фосфатазы нарастает после 2-й недели и достигает максимальных показателей к 3-й неделе (td=2,19; р<0,05), а уже на 4-й неделе после оперативного вмешательства отмечается тенденция к снижению содержания щелочной фосфатазы. Через неделю после оперативного вмешательства значительное повышение щелочной фосфатазы отмечено у больных, остеосинтез которым проводили с помощью минипластин. Через 2 недели после оперативного вмешательства в группе больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, содержание щелочной фосфатазы оставалось практически на прежнем уровне (р>0,05). Однако к концу 3-й недели намечается отчетливое снижение содержания щелочной фосфатазы по сравнению с первой неделей (td=2,25; р<0,05) и прослеживается в течение 4-й недели, достигая почти исходного уровня, хотя оставалось выше нормы.
   Динамика содержания щелочной фосфатазы при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста отчетливо продемонстрирована на рисунке 14.

   Рис. 14. Динамика показателей щелочной фосфатазы при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

   Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови является объективным показателем активизации репаративной регенерации кости и свидетельствует о преимуществах оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста остеосинтезом с помощью минипластин, по сравнению с костным швом, а тем более – с иммобилизацией отломков назубными шинами. Динамика показателей содержания щелочной фосфатазы отчетливо совпадает с данными, полученными при изучении интенсивности кровообращения в зоне перелома и с результатами ультразвуковой остеометрии.

   Изучение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови
   Динамика содержания лимонной кислоты в сыворотке крови у больных пожилого и старческого возраста после иммобилизации отломков нижней челюсти назубными шинами, костным швом и минипластинами в комбинации с лазеротерапией представлена в таблице 16.

   Таблица 16
   Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

   Примечание: * —p<0,05; ** —p<0,01; *** —p<0,001 (при сравнении 2 видов остеосинтеза)

   Как следует из данных, приведенных в таблице 16, содержание лимонной кислоты в сыворотке крови до оперативного вмешательства (иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами) во всех группах больных было практически одинаковым, что позволяет более надежно трактовать различия в дальнейшей динамике этого биохимического показателя в трех рассматриваемых группах больных.
   Через неделю после иммобилизации отломков во всех трех группах пациентов отмечена тенденция к нарастанию содержания лимонной кислоты в сыворотке крови. Однако, если в группе больных после иммобилизации назубными ленточными шинами через 7 дней содержание лимонной кислоты увеличилось на 7,3 %, а после иммобилизации костным швом – на 10,3 %, то после иммобилизации минипластинами и лазерного облучения содержание лимонной кислоты в сыворотке крови этой группы больных выросло на 18,0 %, или в 2,4 раза больше, чем в 1-й группе, и в 1,7 раза больше, чем во второй группе. Через 14 дней содержание лимонной кислоты в сыворотке крови достоверно увеличилось в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии (р<0,01) и составило 33,0 %, тогда как в 1-й и 2-й – на 13,7 % и 19,3 % соответственно. Аналогичное явление отмечено и к 21-му дню после иммобилизации отломков. Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии увеличилось 38,0 %, тогда как в 1-й и 2-й – на 25,1 % и 30,0 % соответственно. Следовательно, во 2-й группе больных, после иммобилизации костным швом, содержание лимонной кислоты в сыворотке крови было выше, чем у больных 1-й группы, после иммобилизации назубными шинами. Через 28 дней в 1-й и 2-й группах больных отмечено дальнейшее нарастание содержания лимонной кислоты, тогда как в 3-й группе отмечена тенденция к снижению ее содержания. Учитывая, что нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976; Уварова А.Г., 2005], следует отметить, что иммобилизация создает благоприятные условия для репаративной регенерации в зоне перелома. Иммобилизация отломков костным швом у пациентов пожилого и старческого возраста более эффективна, чем иммобилизация назубными шинами, но менее адекватна, чем иммобилизация минипластинами в комбинации с лазеротерапией.
   В то же время следует отметить, что при ретроспективном анализе историй болезни пациентов, у которых развился травматический остеомиелит, было отмечено незначительное увеличение содержания лимонной кислоты, к концу 4-й недели оно не превысило 10 % за весь период наблюдения
   Изучение пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных после иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами показало, что этот показатель через 7 дней был повышен во всех трех группах наблюдения и не зависел от способа иммобилизации, а его величина составляла в среднем 16,3±2,8 ед. ОП (в норме 10,5±2,1 ед. ОП) и колебалась от 14,7 до 18,6 ед. ОП (табл. 17).
   Со 2-й по 4-ю неделю наблюдалось снижение этого показателя во всех группах больных. Нарастание этого показателя в течение 1-й недели наблюдения после иммобилизации, по всей видимости, можно объяснить явлениями остеомаляции в костной ткани после перелома.
   Однако следует отметить, что у тех больных, у которых в послеоперационном периоде диагностирован травматический остеомиелит, отмечено нарастание пула нуклеиновых кислот до 28,6-31,2 ед. ОП.
   Наблюдаемое нарастание пула нуклеиновых кислот после травмы свидетельствует о прогрессировании деструктивных процессов в кости. Быстрое нарастание активности щелочной фосфатазы в крови является объективным показателем активизации репаративной регенерации кости. Кроме того, быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома.

   Таблица 17
   Величина пула нуклеиновых кислот при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Примечание: * —p<0,05; ** —p<0,01 (по сравнению с показателями на 1-й неделе после операции)

Таким образом, увеличение пула нуклеиновых кислот, а также снижение активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты в динамике после перелома в процессе его лечения можно расценивать как неблагоприятные прогностические признаки. Изучение динамики показателей щелочной фосфатазы, лимонной кислоты и пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных можно применять для прогнозирования характера течения переломов костей лицевого скелета.

Заключение

   Удельный вес повреждений костей лицевого скелета в общей структуре травм колеблется от 6 до 14,4 % [Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986]. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие от 70 до 95 % [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2000; Hang R.H. et al., 1990]. Отмечается тенденция к росту данного вида травматизма как в молодом и среднем возрасте, так и у пациентов пожилого и старческого возраста [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]. Это обусловлено как увеличением количества транспортных средств, так и неблагоприятными социально-экономическими факторами. По характеру переломы стали значительно тяжелее, одновременно возросло количество множественных и сочетанных повреждений.
   Как известно, с возрастом именно нижняя челюсть в большей степени подвержена инволютивным изменениями, что обусловливает и появление ряда особенностей при ее переломах, которые необходимо учитывать, планируя схемы лечения больных этой категории. К сожалению, данная тема изучена недостаточно, имеющиеся сведения скудны и носят отрывочный характер. В клинической же практике в отношении этих пациентов преобладает выжидательная тактика.
   В результате неправильно сросшиеся и неконсолидированные переломы нижней челюсти встречаются у пожилых пациентов в 25 % наблюдений. С потерей зубов частота развития осложнений увеличивается, так как смещение отломков при беззубой нижней челюсти отмечается в 89 % случаев, а множественные переломы встречаются в 2 раза чаще. Неудовлетворительные исходы переломов нижней челюсти фактически превращают пожилых больных в инвалидов, которые не могут пользоваться зубными протезами, полноценно питаться.
   Несмотря на большое количество хирургических методов лечения переломов нижней челюсти, результаты их применения не полностью удовлетворяют практических врачей, так как по-прежнему остается значительное число осложнений (от 19 до 35 %) [Пенелис И.С., 1982; Сысолятин П.Г. и соавт., 1993; Халил Али, 1995], а сроки лечения переломов нижней челюсти и функциональной реабилитации все еще довольно продолжительны.
   В настоящее время на фоне несомненного прогресса фармакотерапии основных соматических заболеваний подобное положение является нетерпимым. Поэтому необходимо комплексное изучение клинической характеристики переломов нижней челюсти у пожилых больных как основы для усовершенствования существующих методов их лечения.
   Внедрение в клиническую практику новых аппаратов и устройств для стабильной фиксации костных отломков позволило улучшить результаты лечения переломов нижней челюсти.
   Однако до настоящего времени остается спорным вопрос разработки единой хирургической тактики в зависимости от локализации перелома, величины смещения отломков, давности травмы и возраста больного [Богатов В.В., 1995; Федотов С.Ф., 1996; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2000]. Современными конструкциями для проведения внутриочагового остеосинтеза являются минипластины из титана [Барьящ В.В., 1994; Артюшкевич А.С., 1995].
   А.С. Панкратов и А.Ю. Мелкумова (2000) отмечают, что для оперативной фиксации следует использовать исключительно малоинвазивные конструкции, обеспечивающие в то же время точное анатомическое восстановление кости и сопоставление поверхностей перелома по всей площади с учетом выраженности атрофических изменений в области поврежденного отдела нижней челюсти. Одновременно должны быть приняты меры, препятствующие развитию дальнейших резорбтивных изменений остеопоротической кости, а также необходима разработка схемы направленной антибактериальной терапии в области очага повреждения.
   Внимание исследователей привлекают также возможности клинического применения излучения полупроводникового инфракрасного лазера, которое обладает противовоспалительным, противоотечным и анальгезирующим действием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, стимулирует обменные процессы и трофику тканей [Канин А.А., 1990; Михайлова Р.И., 1992]. Все это имеет значение при лазерной терапии больных пожилого и старческого возраста, у которых происходит выраженное нарушение гемодинамики и оксигенации тканей [Самсонов В.Г., 1987; Дынин И.И., 1989].
   Вышеизложенное послужило основанием для изучения результатов комплексного лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, сочетающего применение минипластин, излучения низкоинтенсивного инфракрасного лазера и рациональной и адекватной антибиотикотерапии с использованием антибиотиков, обладающих остеотропным действием.
   Под нашим наблюдением находилось 157 больных (101 мужчина и 56 женщин) в возрасте от 60 до 83 лет с переломами нижней челюсти, которые находились на лечении в челюстно-лицевом отделении Новгородской областной клинической больницы (52 больных) и отделении черепно-лицевой хирургии Александровской больницы г. Санкт-Петербурга (105 больных). В зависимости от способа иммобилизации отломков больные были распределены на 3 группы. I группу составили 30 больных пожилого и старческого возраста с сохранившимися зубами, иммобилизация отломков которым проводилась назубными шинами. II группу составили 35 больных, фиксация отломков которым проводилась при помощи костного шва, и в III группу включено 92 больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, причем у 29 пациентов внеротовым и у 63 – внутриротовым доступом (в области подбородка, тела и угла нижней челюсти). Все больные находились на стационарном лечении. Больные I и II групп составили контрольные группы, пациенты III группы вошли в состав основной группы.
   Больных, вошедших в контрольную группу, оперировали по общепринятой методике с использованием костного шва.
   В основной группе больным проводили остеосинтез минипластинами из титана внутриротовым и внеротовым доступом через небольшие разрезы. После обнажения и репозиции костных отломков выполняли минимум по 2 отверстия на каждом отломке, отступя от щели перелома на 1 см в пределах наружной кортикальной пластинки нижней челюсти. После наложения фиксирующего устройства рану ушивали, оставляя резиновый перчаточный выпускник при внутриротовом доступе и ниппельный резиновый выпускник – при внеротовом доступе. Операция продолжалась 40–60 минут.
   С целью профилактики осложнений за 1 день до и в течение 7 дней после операции проводили облучение зоны перелома с помощью импульсного аппарата лазеротерапии «Мустанг». Облучение проводили чрескожно в проекции щели перелома и минипластины с 3 полей в режиме: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с.
   При поступлении всем больным проводилось клиническое обследование по общепринятой методике (сбор жалоб, анамнез заболевания, жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и лабораторное (клинический анализ крови, анализ крови на RW, Hbs-Ag, Anti-HCV, форму-50 (ВИЧ), биохимические показатели (щелочная фосфатаза, лимонная кислота, пул нуклеиновых кислот), общий анализ мочи, флюорографию органов грудной клетки. По показаниям назначали консультации специалистов: терапевта, нейрохирурга, невролога, офтальмолога, травматолога, ЛОР-специалиста, анестезиолога. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование нижней челюсти в прямой и боковой проекции, ортопантомография. При необходимости выполняли компьютерную томографию и 3D-реконструкцию. По показаниям проводили удаление зубов из щели перелома и иммобилизацию отломков назубными шинами во II группе больных. Оперативные вмешательства внеротовым доступом выполняли под общей анестезией, а внутриротовые оперативные вмешательства – под сочетанной анестезией. У всех пациентов пожилого и старческого возраста учитывали сопутствующую и фоновую патологию и изучали причину травмы. Для изучения микрофлоры полости рта и ее чувствительности к антибиотикам у 30 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти проводили смывы со слизистой оболочки полости рта, проводили посевы на мясопептонный бульон, пересевы на кровяной агар и селективные среды и определяли чувствительность к антибиотикам методом дисков. Изучение регионарного кровообращения у больных после различных способов иммобилизации отломков проводили с использованием реографии до оперативного вмешательства и через 1, 2, 3 и 4 недели после его осуществления. Для оценки состояния регионарного кровотока в зоне перелома использовали метод компьютерной реографии по тетраполярной методике с помощью компьютерного реоанализатора КМ-АР-01 «Диамант» (Санкт-Петербург). Для определения особенностей репаративного процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти проводили ультразвуковую остеометрию с помощью эхоостеометра «ЭОМ-ЗЦО». Принцип его работы основан на измерении времени распространения ультразвука в кости, на основании чего делали вывод о плотности костной ткани.
   О благоприятном действии полупроводникового лазерного излучения на организм пациентов пожилого и старческого возраста свидетельствуют показатели нормализации общей температурной реакции и гемодинамики, а также сроки улучшения общего состояния. Субъективно больные отмечали улучшение общего состояния уже после 2-го сеанса лазеротерапии. У больных основной группы уже через 2 дня после операции отсутствовали жалобы на слабость и головные боли, тогда как у больных контрольной группы такие жалобы сохранялись еще на 5-е сутки после операции.
   Наиболее отчетливо проявилось действие лазерного излучения на местные процессы в области послеоперационной раны. У пациентов основной группы уже через сутки исчезали боли в области послеоперационного вмешательства, раньше чем в контроле происходило исчезновение отека и рассасывание травматического инфильтрата. Больные контрольной группы ощущали боли в области послеоперационной раны еще на 4-5-е сутки после операции.
   Обследование больных в ближайшие сроки наблюдений (1–4 недели) показало, что хорошие результаты лечения после остеосинтеза при помощи костного шва отмечены у 24 (68,6 %) из 35 пациентов. После остеосинтеза минипластинами хорошие исходы были у 83 (90,2 %) из 92 пациентов больных (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=8,95; р<0,01).
   Для более объективной оценки результатов лечения учитывалось состояние костной раны при поступлении больных в стационар.
   Было установлено, что после остеосинтеза при помощи костного шва травматический остеомиелит развился у 5 (14,3 %) больных, поступивших в клинику с признаками воспаления костной раны, и у 2 (5,7 %) больных, поступивших без признаков воспаления. Среди больных, прооперированных с помощью минипластин, признаки травматического остеомиелита отмечены у 5 (5,4 %) пациентов из числа поступивших с признаками воспаления костной раны. У поступивших в клинику без признаков воспаления костной раны и прооперированных с помощью минипластин развития травматического остеомиелита у пациентов пожилого и старческого возраста не наблюдали.
   Обследование больных в отдаленные сроки показало, что хорошие результаты лечения были у 28 (80,0 %) из 35 больных после остеосинтеза костным швом и у 87 (94,6 %) из 92 больных после остеосинтеза при помощи минипластин в сочетании с лазерным излучением и рациональной антибиотикотерапией остеотропными препаратами группы линкозамидов (χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=6,29; p<0,05). Анализ результатов лечения больных с односторонними и двусторонними переломами нижней челюсти показал, что после остеосинтеза костным швом и минипластинами травматический остеомиелит чаще наблюдали у больных с двусторонними и реже – с односторонними переломами из числа поступивших в стационар с признаками нагноения костной раны. П=21 Однако в группе больных, остеосинтез которым выполняли минипластинами, травматический остеомиелит развивался реже, чем у больных после остеосинтеза костным швом, в частности, при односторонних переломах нижней челюсти.
   Таким образом, иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами у больных пожилого и старческого возраста дает положительные результаты только у 2/3 больных и требует продолжительной иммобилизации (до 6–8 недель), что в дальнейшем приводит к нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава, поздней функциональной нагрузке нижней челюсти и длительной реабилитации больных.
   Остеосинтез нижней челюсти при помощи минипластин и костного шва является эффективным лечением. Однако после остеосинтеза отломков нижней челюсти минипластинами частота развития травматического остеомиелита была значительно ниже, чем после остеосинтеза костным швом, особенно в группе больных, поступивших с нагноением костной раны. Кроме того, применение минипластин для иммобилизации костных отломков, особенно при полной потере зубов, позволило в более ранние сроки восстановить функцию нижней челюсти. Раннее восстановление функции благоприятно сказалось на восстановлении кровообращения в зоне перелома и процессах репаративной регенерации и остеогенеза, что нашло подтверждение в результатах функциональных и биохимических исследований.
   В результате реографических исследований установлен характер и особенности кровоснабжения в зоне перелома нижней челюсти. Качественная оценка реограмм показала, что изменение формы реографической кривой имелось у всех больных на стороне перелома и у большинства пациентов на здоровой симметричной стороне. Из количественных показателей значительные изменения выявлены в величине реографического индекса, как на стороне перелома, так и на здоровой стороне. У больных основной группы (остеосинтез минипластинами) отмечено значительное увеличение интенсивности кровотока, начиная со 2-й и до 4-й недели включительно. Подобные изменения в группе больных, остеосинтез которым выполняли костным швом, наблюдали в конце 2-й – начале 3-й недели, а при иммобилизации назубными шинами
   – только в конце 3-й недели. В конце 4-й недели значения реографического индекса существенно не менялись во всех группах наблюдения. Как в основной, так и в контрольных группах интенсивность кровотока в зоне перелома нижней челюсти не достигала значений нормальных показателей. Необходимо также отметить, что интенсивность кровотока на здоровой стороне во все сроки в группах наблюдения были выше, чем в области перелома. В конце 4-й недели наблюдения для стороны перелома и здоровой стороны в основной группе был выше, чем в контрольных группах, что свидетельствует о более динамичной нормализации кровоснабжения нижней челюсти больных, остеосинтез которым выполняли минипластинами.
   С целью определения интенсивности костных репаративных процессов при переломах нижней челюсти проведены ультразвуковая остеометрия и биохимические исследования. Установлено, что при односторонних переломах нижней челюсти в области тела время прохождения ультразвуковой волны по ней до операции значительно отличалось от такового в симметричном участке здоровой стороны. Через неделю после остеосинтеза скорость ультразвуковой волны увеличивалась, по сравнению с предоперационным периодом. Более значительное ее увеличение отмечено у больных основной группы. На 3-4-й неделе наблюдения скорость прохождения ультразвуковой волны у больных основной группы была достоверно выше, чем у больных первой и второй контрольных групп (р<0,05). На симметричном участке интактной стороны нижней челюсти данный показатель в послеоперационном периоде существенно не менялся.
   Динамика показателей содержания щелочной фосфатазы и лимонной кислоты в значительной мере соответствовала результатам, полученным с помощью реополярографии и ультразвуковой эхоостеометрии, что подтверждает данные других авторов. Кроме того, быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976].
   Таким образом, применение минипластин для остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области подбородка, тела и угла внутриротовым доступом, а в области ветви и мыщелковых отростков внеротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Сочетание оперативного метода с лазеротерапией и рациональной и адекватной антибактериальной терапией позволяет в 6 раз снизить число послеоперационных осложнений как у больных, поступивших в стационар с нагноением костной раны, так и без нагноения. такой способ лечения переломов нижней челюсти является методом выбора при лечении травм челюстно-лицевой области у пациентов пожилого и старческого возраста.

Список рекомендуемой литературы

   1. Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением устройства нашей конструкции: Дис… канд. мед. наук: 14.01.22 / Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех // Донецкий гос. медицинский ун-т им. М. Горького. – Донецк, 2005. – 129 с.
   2. Абдо М.А. Состояние пародонта при лечении переломов нижней челюсти ортопедическими и хирургическими методами: Автореф. дис… канд. мед. наук / М.А. Абдо. – Л., 1985. – 18 с.
   3. Абдо М.А. Сравнительная характеристика круглых и ленточных шин при лечении переломов нижней челюсти / М.А. Абдо // Стоматология. – 1987. – № 6. – С. 28–31.
   4. Абдарахимов А.Х. Анализ архивного материала по лечению больных с переломами нижней челюсти / А.Х. Абдарахимов, У.Т. Таиров, С.А. Сафаров // Материалы I съезда (Конгресса) стоматологов Т аджикистана. – Душанбе, 2006. – С. 165–170.
   5. Абдарахимов А.Х. Методика денситометрического анализа рентгенограмм больных с переломами нижней челюсти на этапах лечения / А.Х. Абдарахимов, У.Т. Таиров, С.А. Сафаров, Ш.Н. Маджидинова // Материалы I съезда (Конгресса) стоматологов Таджикистана. – Душанбе, 2006. – С. 176–186.
   6. Абдарахимов А.Х. Разработка и совершенствование методов внеочагового остеосинтеза при лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.21 / А.Х. Абдарахимов // Республиканский научно-клинический центр «Стоматология Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров». – Душанбе, 2007. – 18 с.
   7. Аветикян В.Г. Клиникомикробиологическое обоснование показаний к использованию трансмаксиллярных проволочных швов при лечении переломов челюстей и совершенствование техники этих операций: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.Г. Аветикян. – СПб., 2006. – 19 с.
   8. Агабибиев М.С. Профилактика воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти с применением медицинского озона в комплексном лечении: Автореф. дис… канд. мед. наук / М.С. Агабибиев. – М., 2002. – 23 с.
   9. Адилова Ш.Т. Влияние социально-гигиенических и других факторов на частоту полной утраты зубов у пожилых и старых жителей Узбекистана / Ш.Т. Адилова, З.К. Адилов, Т.А. Акилов // Российский стоматологический журнал. – 2005. – № 6. – С. 38–39.
   10. Аканов А.А. Пожилые люди и их проблемы / А.А. Аканов, А.К. Каирбеков // Терапевтический вестник (Материалы II съезда терапевтов Республики Казахстан). – 2009. – № 3. – С. 277.
   11. Алимский А.В. Геронтостоматология: настоящее и перспективы / А.В. Алимский // Стоматология для всех. – 1999. – № 1. – С. 29–31.
   12. Алимский А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста / А.В. Алимский // Стоматология для всех. – 2000. – № 2. – С. 46–49.
   13. Альфаро Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии / Ф.Э. Альфаро. – М.; СПб.; Киев; Алматы; Вильнюс: Азбука, 2006. – 235 с.
   14. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В.Н. Анисимов. – СПб.: Наука, 2008. – 481 с.
   15. Аржанцев П.З. Лечение травм лица / П.З. Аржанцев, Г.М. Иващенко, Т.М. Лурье. – М.: Медицина, 1975. – 303 с.
   16. Артюшкевич А.С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиции кровообращения, функции, биомеханики: Автореф. дис… д-ра мед. наук / А.С. Артюшкевич. – Смоленск, 1995. – 49 с.
   17. Артюшкевич А.С. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики / А.С. Артюшкевич, О.Н. Катарне // Современная стоматология. – Минск, 2001. – № 3. – С. 38–41.
   18. Архипов В.О. Оптимизация местного лечения переломов нижней челюсти и разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис… д-ра мед. наук / В.О. Архипов. – М., 1988. – 32 с.
   19. Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области / В.В. Афанасьев. – М.: ГОЭтАР-Медиа, 2010. – 256 с.
   20. Багаутдинова В.И. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти редкой локализации и методы ее коррекции: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Багаутдинова. – М., 2004. – 18 с.
   21. Бажанов Н.Н. Использование биологически активных пищевых добавок при лечении травматических переломов нижней челюсти / Н.Н. Бажанов, Р.Ю. Тельных // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2007. – С. 34–35.
   22. Байриков И.М. Сравнительная оценка методов лечения больных с переломами нижней челюсти и их клинико-функциональное обоснование (Клиническое исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук / И.М. Байриков. – Калинин, 1982. – 16 с.
   23. Байриков И.М. Оценка методов лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис… д-ра мед. наук / И.М. Байриков. – Самара, 1997. – 38 с.
   24. Балин В.Н. Симптомы и синдромы в стоматологической практике / В.Н. Балин, А.С. Гук, С.П. Кропотов, С.А. Епифанов. – СПб.: ЭЛБИ, 2000. – 200 с.
   25. Бармуцкая А.З. Компрессионный и компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.З. Бармуцкая. – Л., 1989. – 22 с.
   26. Барьяш В.В. Остеосинтез травматических переломов нижней челюсти с помощью пористого титана (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук / В.В. Барьяш. – Минск, 1994. – 22 с.
   27. Батыров Т.У. Сочетанные переломы нижней челюсти. Политравма / Т.У. Батыров, Г.Ф. Носач, Т.В. Жаканов // Материалы казахско-германского симпозиума «Организация и тактика оказания медицинской помощи». – Астана, 2000. – С. 63.
   28. Башкирева А.С. Демографические аспекты проблемы профилактики старения трудовых ресурсов в России / А.С. Башкирева // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» 25–26 ноября 2006 г. – СПб., 2006. – С. 14–15.
   29. Безруков В.М. Изучение травматизма челюстно-лицевой области по материалам диссертационных исследований / В.М. Безруков, Т.М. Лурье // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 294–295.
   30. Белоконь О.В. Оценка медико-социального благополучия пожилых в России (функциональные способности и приоритеты по результатам опросов / О.В. Белоконь // Успехи геронтологии. – 2006. -№ 19. – С. 129–146.
   31. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Бернадский. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456 с.
   32. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Бернадский. – М.: Медицинская литература, 2003. – 408 с.
   33. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Бернадский. – М.: Медицинская литература, 2006. – 456 с.
   34. Берснев В.П. Особенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / В.П. Берснев, М.О. Данилевич, Ал. А. Лимберг // Передовые технологии лечения на стыке веков. – М., 2000. – С. 27.
   35. Бобров А.П. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта / А.П. Бобров, Т.Б. Ткаченко, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. – 2007. – Т. 20, № 1. – С. 118–120
   36. Бобылев Н.Г. Хирургическое лечение повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава: Авто-реф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.21 / Н.Г. Бобылев / ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет». – Омск, 2009. – 35 с.
   37. Богатов В.В. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах / В.В. Богатов, Д.И. Голиков // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. – Смоленск, 1988. – С. 142–143.
   38. Боймурадов Ш.А. Динамика иммунных показателей при применении иммуномодулина у больных с переломами нижней челюсти / Ш.А. Боймурадов, М.Б. Убайдуллаев // Стоматология. – 2000. – Т. 79, № 4. – С. 34–36.
   39. Борисенко Л.Г. Эффективность курса геронтостоматологии в обучении студентов стоматологического факультета и изучение отношения врачей-стоматологов к оказанию лечебно-профилактической помощи пожилым людям / Л.Г. Борисенко // Стоматологический журнал. -2006. – № 4. – С. 277–280.
   40. Борисова Е.Н. Индивидуальные факторы, способствующие развитию заболеваний пародонта у лиц пожилого и преклонного возраста / Е.Н. Борисова // Стоматология для всех. – 1999. – № 4. – С. 36–37.
   41. Борисова Е.Н. Совокупность факторов, способствующих полной утрате зубов к пожилому и старческому возрасту / Е.Н. Борисова // Российский стоматологический журнал. – 2000. – № 3. – С. 23 – 26.
   42. Борисова Е.Н. Социальные и клинические аспекты заболеваний пародонта у людей пожилого возраста / Е.Н. Борисова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 2. – С. 31–36.
   43. Боровой В.Н. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением плазменного потока аргона (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Боровой. – Смоленск, 2001. – 18 с.
   44. Бущан С.Б. Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / С.Б. Бущан. – М., 2005. – 24 с.
   45. Вайнштейн Е.А. Лечение больных с сагиттальными переломами верхней челюсти типа Ле Фор III / Е.А. Вайнштейн, А.А. Дацко, Е.А. Третьяков // Стоматология. – 1986. – Т. 85, № 1. – С. 48–50.
   46. Васильев А.В. Имплантируемый скрепитель с памятью формы для лечения переломов ветви нижней челюсти / А.В. Васильев, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо // Клиническая имплантология и стоматология. – 2000. – № 3–4 (13–14) – С. 61–65.
   47. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти: Автореф. дис… д-ра мед. наук / А.В. Васильев. – СПб., 2001. – 42 с.
   48. Васильев В.М. Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.М. Васильев. – Тверь, 2006. – 18 с.
   49. Вертинская А.Г. Лабораторная оценка осложнений при переломах нижней челюсти / А.Г. Вертинская, В.П. Ипполитов, Н.Я. Кусорукова и др. // Стоматология. – 1986. – № 2. – С. 62–64.
   50. Виллерсхаузен-Ценхен Б. Изменения тканей ротовой полости в пожилом возрасте / Б. Виллерсхаузен-Ценхен, С. Гляйснер // Клиническая стоматология. – 2000. – № 3. – С. 58–63.
   51. Власов В.И. Коррекция функциональных нарушений жевательной мускулатуры у больных с переломами нижней челюсти методом электростимуляции: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Власов. – М., 1979. – 23 с.
   52. Волковец А.Н. Обоснование лечения переломов нижней челюсти проволочными шинами, расположенными на язычной поверхности зубов: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.Н. Волковец. – Минск, 1990. – 16 с.
   53. Волошина Л.И. О необходимости введения ноотропных препаратов в комплексную терапию больных с переломами нижней челюсти / Л.И. Волошина // Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии травматологии челюстно-лицевой области. – СПб.: Нордмедиздат, 1999. – С. 97–98.
   54. Вормандирова А.Б. Клинико-рентгенологическая оценка височнонижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.Б. Вормандирова. – М., 1979. – 16 с.
   55. Гельман Ю.Е. Сроки и методы иммобилизации переломов челюстей при сочетанной травме / Ю.Е. Гельман, И.Д. Киняпина, Н.В. Мишина и др. // Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб. науч. трудов. – Л., 1991. – С. 41–48.
   56. Геростоматология. Доклады эпидемиологического совещания / Под ред. В. Кюнцеля. – Berlin: Quintssenz Verlags-GmbH., 1990. – 160 c.
   57. Голиков Д.И. Сравнительная характеристика чрезочагового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из никелид-титана и проволочным швом / Д.И. Голиков // Стоматология. – 1995. – № 2. – С. 67.
   58. Гонцова Э.Г. Биологические параллели развития нижней челюсти человека и ее микротвердость: Автореф. дис… канд. мед. наук / Э.Г. Гонцова. – М., 1974. – 14 с.
   59. Григорян В.Р. Клиническое обоснование экспертной оценки повреждений нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Р. Григорян. – М., 2002. – 16 с.
   60. Грицук С.Ф. Состояние системы дыхания и кровообращения у больных с переломами нижней челюсти / С.Ф. Грицук, М.Н. Шакиров // Стоматология. – 1989. – № 3. – С. 35–37.
   61. Дал Карло Л. Дистальный сектор нижней челюсти: сравнение между различными реабилитационными решениями / Л. Дал Карло // Новое в стоматологии. – 2000.– № 8. – С. 52–59.
   62. Данилевич М.О. Профилактика гнойных осложнений при сочетанной черепно-лицевой травме / М.О. Данилевич, Т.Г. Мкртчян // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Ч. II. – СПб., 2002. – С. 46–47.
   63. Дацко А.А. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.А. Дацко. – Свердловск, 1988. – 24 с.
   64. Дацко А.А. Новые технологии в лечении последствий тяжелых травм лица, осложненных повреждениями анатомических структур /
   А.А. Дацко // Вестник областной клинической больницы № 1. – Екатеринбург, 2001. – Вып. 3, № 4. – С. 28–31.
   65. Дмитриева Л. Стоматология в гериатрии / Л. Дмитриева, Е. Борисова // Медицинская газета. – 2000. – № 59. – С. 10.
   66. Дмитриева Р.Г. Заживление переломов тела нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Р.Г. Дмитриева. – М., 1967. – 16 с.
   67. Драчина Е.В. Стабильный остеосинтез в ортогнатической хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В. Драчина. – Новосибирск, 2000. – 19 с.
   68. Дружинина С.Н. Влияние повреждений периферических ветвей нижнечелюстного нерва на заживление переломов нижней челюсти: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук / С.Н. Дружинина. – Смоленск, 1971. – 14 с.
   69. Дунаев М.В. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / М.В. Дунаев. – М., 1983. – 19 с.
   70. Дунаевский В.А. Остеосинтез при переломах нижней челюсти / В.А. Дунаевский, М.М. Соловьев, Б.Л. Павлов, Е.Ш. Магарилл. – Л.: Медицина, 1973. – 127 с.
   71. Дурново Е.А. Опыт применения озона в лечении переломов челюстей / Е.А. Дурново, И.Д. Киняпина, Н.Е. Хомутинникова // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 299–301.
   72. Дынин И.И. Особенности лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти при нарушении регионарного кровообращения: Автореф. дис… канд. мед. наук / И.И. Дынин. – М., 1984. – 22 с.
   73. Ефимов Ю.В. Переломы нижней челюсти и их осложнения: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Ю.В. Ефимов. – М., 2004. – 39 с.
   74. Ешиев А.М. Лечение переломов нижней челюсти модифицированной шиной Тигерштедта: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.М. Ешиев. – Бишкек, 2002. – 21 с.
   75. Жилонов А.А. Клиника, диагностика и лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.А. Жилонов. – М., 1985. – 16 с.
   76. Житний Н.И. Восстановление функциональной активности жевательных мышц при переломах нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.И. Житний. – Львов, 1989. – 17 с.
   77. Заксон М.Л. Практическая геронтостоматология и гериатрия / М.Л. Заксон, Г.Д. Овруцкий, М.И. Пясецкий. Киев: Здоров’я, 1993. 272 с.
   78. Зуев В.П. Особенности динамики регионарного мышечного кровотока и активности процессов минерализации костной мозоли при различных способах лечения переломов нижней челюсти / В.П. Зуев,
   А.В. Каралкин, А.В. Ярошевич, А.Н. Алексеева // Стоматология. – 1989. № 5. – С. 38–40.
   79. Иванюта И.В. Оптимизация процесса репаративного остеогенеза при лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Иванюта. – Ставрополь, 2006. – 22 с.
   80. Ивасенко П.И. Комплексное лечение гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использованием иммуномодулятора и регионарной лимфотропной терапии / П.И. Ивасенко, Е.П. Журко Е.П., А.В. Чекин и др. // Институт Стоматологии. – 2007. – № 4 (37). – С. 44 45.
   81. Иващенко Н.И. Разработка и внедрение методов лечения больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Н.И. Иващенко. – М., 2000. – 32 с.
   82. Иващенко Н.И. Остеосинтез в лечении тяжелых сочетанных черепно-лицевых травм у юношей / Н.И. Иващенко, В.П. Ипполитов // Клиническая стоматология. – 2007. – № 2. – С. 56–59.
   83. Изосимов А.А. Ретроспективный анализ частоты развития воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти / А.А. Изосимов // Сборник статей III Республиканской конференции частнопрактикующих врачей-стоматологов. – Уфа, 2007. – С. 31–33.
   84. Изосимов А.А. Оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Изосимов. – Пермь, 2007. – 25 с.
   85. Имад Мухаммед. Особенности остеосинтеза титановыми пластинами при переломах костей лицевого скелета: Автореф. дис. канд. мед. наук / Имад Мухаммед. – Алматы, 2002. – 30 с.
   86. Инкарбеков Ж.Б. Метод фиксации отломков нижней челюсти пластиной при ограниченном контакте с костной тканью / Ж.Б. Инкарбеков, У.А. Абдуразаков // Проблемы стоматологии. – 2002. – № 3. – С. 17.
   87. Инкарбеков Ж.Б. Преимущества и недостатки остеосинтеза проволочным швом при переломе нижней челюсти / Ж.Б. Инкарбеков // Проблемы стоматологии. – 2002. – № 4. – С. 50–51.
   88. Ипполитов В.П. Анализ методов лечения острой травмы скуловых костей и костей носа / В.П. Ипполитов, Е.А. Дурнова, М.М. Хитрина // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тезисов. – М., 2001. – С. 359–360.
   89. Кабаков Б.Д. Переломы челюстей / Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев. – М.: Медицина, 1981. 176 с.
   90. Кагайда-Чагуренак. Клинико-лабораторная диагностика и повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Кагайда-Чагуренак. – М., 1999. – 18 с.
   91. Калужская С.М. Сравнительная эффективность различных комплексов физиотерапии в лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / С.М. Калужская. – М., 1993. – 19 с.
   92. Камсков Р.В. Определение показаний к выбору метода и объема лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Р.В. Камсков. – Л., 1988. – 16 с.
   93. Кирасеко Я.И. Лечение больных с открытыми переломами нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / Я.И. Кирасеко. – М., 2004. – 19 с.
   94. Ким А.Е. Лечение переломов суставного отростка нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.Е. Ким. – Л., 1981. – 26 с.
   95. Киняпина И.Д. Особенности лечения больных при сочетанной черепно-лицевой травме / И.Д. Киняпина, Е.А. Дурново, Н.Е. Хомутинникова и др. // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 306–308.
   96. Кислых Ф.И. Опыт использования накостного остеосинтеза мини-пластинками при лечении больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти / Ф.И. Кислых, С.В. Мозговая // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 309–310.
   97. Ковальчук Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская // Иммунология. – 1995. – № 1. – С. 4–7.
   98. Коган М.Р. Лечение переломов нижней челюсти с применением временных внутрикостных имплантатов: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Р. Коган. – Тверь, 2003. – 21 с.
   99. Козлов В.А. Анализ травмы и методов лечения в условиях городского челюстно-лицевого стационара / В.А. Козлов, С.С. Мушковская, Д.Ш. Давдариани и др. // Материалы VII Междунар. конф. челюст. – лиц. хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 73.
   100. Копененко В.И. Лечение переломов нижней челюсти в области мыщелковых отростков: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Копененко. – Ставрополь, 2005. – 18 с.
   101. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин. – СПб.: СпецЛит, 1996. – 330 с.
   102. Коркушко О.В. Пептидные препараты тимуса и эпифиза в профилактике ускоренного старения / О.В. Коркушко, В.Х. Хавинсон, Г.М. Бутенко, В.Б. Шатило. – СПб.: Наука, 2002. -202 с.
   103. Красный А.Г. Озонотерапия в комплексном лечении переломов нижней челюсти (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Г. Красный. – М., 2000. – 27 с.
   104. Кудрявцев Б.П. Применение озонированного физиологического раствора при лечении переломов нижней челюсти / Б.П. Кудрявцев, А.Г. Красный // Воен. – мед. журн.– 2000. – Т. 321, № 8. – С. 49–50.
   105. Кузин В.А. Способ остеосинтеза нижней челюсти спицей Кирш-нера в сочетании с наложением неполного шва кости / В.А. Кузин // Стоматология. – 2000. – Т. 79, № 4. – С. 79–80.
   106. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Э.М. Кузьмина. – М., 1995.– 46 с.
   107. Куралесина В.П. Роль профессиональной гигиены полости рта в профилактике и лечении хронических гингивитов: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.П. Куралесина. – Воронеж, 2003. – 29 с.
   108. Кучумова Е.Д. Основные методы исследования микроциркуляции пародонта: Методические рекомендации / Е.Д. Кучумова, О.В. Прохорова, Т.Б. Ткаченко, Я.В. Стюф. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. – 31 с.
   109. Лепилин А.В. Профилактика и патогенетическое лечение гнойноинфекционных осложнений травматических повреждений костей лица: Автореф. дис… д-ра мед. наук / А.В. Лепилин. – М., 1995. – 43 с.
   110. Левицкий А.П. Зубной налет / А.П. Левицкий, И.К. Мизина. – Киев: Здоров’я, 2002. – 80 с.
   111. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К. Леонтьев // Клиническая имплантология и стоматология. – 2000. – № 1–2 (11–12). – С. 13–16.
   112. Лепилин А.В. Оптимизация репаративных процессов в костной ране нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом / А.В. Лепилин, В.Ю. Широков, Н.Л. Ерокина, А.И. Воложин // Стоматология. – 1998. -№ 6. – С. 23–28.
   113. Лепилин А.В. Применение аппарата АМО-АТОС-Э в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта / А.В. Лепилин, Ю.М. Райгородский, Н.Л. Ерокина и др. // Стоматология. – 2008. – № 2. – С. 42–45.
   114. Леснова В.В. Варианты остеосинтеза при переломах нижней челюсти (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Леснова. – М., 1977. – 19 с.
   115. Лещенко В.В. Обоснование применения титановых конструкций в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии / В.В. Лещенко, А.Г. Шамсудинов, Э.И. Лежев и др. // Стоматология. – 2000. – № 5. – С. 41–42.
   116. Лимберг Ал. А. Переломы скуловой дуги и их место в современной черепно-лицевой травме / Ал. А. Лимберг, И.Д. Фрегатов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. тр. – СПб., 1995. – С. 161–173.
   117. Логинова Н.К. Применение методов функциональной диагностики у больных с травмой челюстно-лицевой области / Н.К. Логинова, В.М. Безруков, В.П. Ипполитов и др. // Стоматология. – 1984. – № 4. – С. 77–80.
   118. Лохницкий И.Я. Лечение переломов нижней челюсти с применением излучения гелий-неонового лазера (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук / И.Я. Лохницкий. – Киев, 1982. – 24 с.
   119. Лукьяненко В. И. Оперативное лечение переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Лукьяненко. – Л., 1957. – 17 с.
   120. Лурье Т.М. Организация травматологической стоматологической помощи в мирное время / Т.М. Лурье // Т равмы челюстно-лицевой области. – М., 1986. – С. 387–394.
   121. Луцкая И.К. Потребность в стоматологической помощи лиц старших возрастных групп / И.К. Луцкая // Стоматология. -1995. -№ 4. – С. 62–64.
   122. Лях О.А. Металлоостеосинтез при лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / / О.А. Лях. – Тверь, 1997. – 18 с.
   123. Магомедгаджиев Б.Г. Морфо-функциональная оценка эффективности использования перфторана в комплексном лечении переломов нижней челюсти: экспериментальное исследование: Автореф. дис… канд. мед. наук / Б.Г. Магомедгаджиев. – М., 2008. – 23 с.
   124. Макаренков В.В. Прогнозирование, профилактика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использованием инфракрасного лазерного и магнитолазерного излучения: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.В. Макаренков. – Смоленск, 1996. – 18 с.
   125. Малышев В.А. Переломы нижней челюсти и их лечение (по материалам клиники за 25 лет): Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Малышев. – Л., 1971. – 24 с.
   126. Малышев В.А. Ошибки при оказании помощи пострадавшим с травмой лица / В.А. Малышев // Травмы челюстно-лицевой области. – М., 1986. – С. 410–417.
   127. Малышев В.А. Способ транспортной и лечебной иммобилизации при переломах челюстей / В.А. Малышев, А.К. Иорданишвили // Нижегородский мед. журн. – 1994. № 2. – С. 59.
   128. Малышев В.А. Новый способ компрессионного остеосинтеза / В.А. Малышев, А.К. Иорданишвили // V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. – СПб., 2000. – С. 83.
   129. Малышев В.А. Переломы челюстей / В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 224 с.
   130. Марикуца В.И. Лечение переломов нижней челюсти методом остеосинтеза накостными пластинами: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Марикуца. – Днепропетровск, 1999. – 17 с.
   131. Марини М.Л. Иммунокоррекция с применением в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, осложненными воспалительными процессами: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Л. Марини. – М., 2001. – 21 с.
   132. Матвеев Р.С. Распространенность переломов лицевого черепа и биогеохимические факторы / Р.С. Матвеев, В.Л. Сусликов, И.Г. Ямашев // Материалы VII Междунар. конф. челюст. – лиц. хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 94.
   133. Меленберг Т.В. Обоснование клинико-лабораторных критериев диагностики несросшихся переломов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / Т.В. Меленберг. – Самара, 2001. – 24 с.
   134. Мингазов Г.Г. Сочетанная челюстно-лицевая травма в крупном индустриальном городе (Уфа) / Г.Г. Мингазов, А.М. Сулейманов // Актуальные проблемы стоматологии. – М., 1999. – С. 98–99.
   135. Минкин Л.Н. Профилактика воспалительных осложнений в системе лечебных мероприятий у больных с сочетанной челюстнолицевой и черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Н. Минкин. – М., 1990. – 23 с.
   136. Мирсаева Ф.З. Оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти / Ф.З. Мирсаева, А.А. Изосимов // Институт Стоматологии. – 2009. – № 2 (43). – С. 60–63.
   137. Молчанова К.А. Сравнительная оценка оперативных методов лечения переломов нижней челюсти / К.А. Молчанова // Организация помощи и лечения травмы челюстно-лицевой области. – М., 1970. – С. 55–61.
   138. Морозов В.Г. Цитамины (биорегуляторы клеточного метаболизма) / В.Г. Морозов, Г.А. Рыжак, В.В. Малинин. – СПб.: Фолиант, 2002. – 120 с.
   139. Мюллер Х.П. Пародонтология / Х.П. Мюллер. – Львов: ГалДент, 2004. – 256 с.
   140. Невская В.В. Влияние съемных протезов на интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа / В.В. Невская, А.Ю. Малый, К.А. Морозов и др. // Пародонтология. – 2009. – № 3 (51). -С. 62–66.
   141. Нигматов Р. Состояние полости рта у больных с заболеваниями внутренних органов: диагностика, лечение и профилактика: Автореф. д-ра мед. наук / Р. Нигматов. – Ташкент: ТашМА, 2006. – 45 с.
   142. Ньюман М. Антимикробные препараты в стоматологической практике / М. Ньюман, А. ван Винкельхофф / Пер. с англ. – М.: Азбука, 2004. – 328 с.
   143. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты современной геронтостоматологии (обзор литературы) / Е.Б. Ольховская // Стоматология для всех. – 2003. – № 1. – С. 14–19.
   144. Орехова Л.Ю. Стоматология профилактическая / Л.Ю. Орехова, С.Б. Улитовский, Т.В. Кудрявцева и др. – М.: ГО ВУНМЦ, 2005. – 271 с.
   145. Орехова Л.Ю. Опыт и перспективы использования ультразвуковой допплерографии в клинике терапевтической стоматологии / Л.Ю. Орехова, Е.Д. Кучумова, О.В. Прохорова и др. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2005. – Т. 12, № 2. – С. 28–30.
   146. Осипян Э.М. Лечение методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза в комплексе с иммунотерапией: Дис… д-ра мед. наук / Э.М. Осипян. – Ставрополь, 2000. – 60 с.
   147. Павлов Б.Л. Структура повреждений и организация помощи при множественной и сочетанной травме челюстно-лицевой области / Б.Л. Павлов, А.Б. Дудин, Л.М. Ишимова и др. // Лечение повреждений лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. – Л., 1986. – С. 14–18.
   148. Панкратов А.С. Применение гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти / А.С. Панкратов, В.П. Зуев, А.Н. Алексеева // Стоматология. – 1995. – № 4. – С. 22–24.
   149. Панкратов А.С Клинические особенности переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста / А.С. Панкратов, А.Ю. Мелкумова // Стоматология. – 2000. – № 4. – С. 28–33.
   150. Панкратов А.С. К вопросу о классификации переломов нижней челюсти / А.С. Панкратов, Т.Г. Робустова // Стоматология. – 2001. -№ 2. – С. 29–32.
   151. Панов А.Л. Компрессионный остеосинтез при переломах нижней челюсти скобками с памятью формы: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Л. Панов. – Омск, 1987. – 19 с.
   152. Перова М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления / М.Д. Перова. – М.: Триада, Лтд., 2005. – 312 с.
   153. Пинелис И.С. Эпиталамин в комплексе лечения больных с осложненным течением перелома нижней челюсти / И.С. Пинелис, Н.П. Пермяков // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 333–334.
   154. Поленичкин В.К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами лицевого скелета: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.К. Поленичкин. – Новокузнецк, 1987. – 44 с.
   155. Рабинович И.М. Коррекция микробиологических изменений у больных с дисбактериозами полости рта / И.М. Рабинович, Н.А. Дмитриева, О.И. Ефимович // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 281–283.
   156. Рязанов В.В. Модель стандарта антимикробной профилактики в хирургии / В.В. Рязанов, К.Д. Рахимов, Т.С. Нургожин и др. – Алматы, 2002. – 148 с.
   157. Сабанцева Е.Г. Патофизиологическая характеристика расстройств микроциркуляции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки полости рта / Е.Г. Сабанцева // Регионар. кровообращение и микроциркуляция. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 30–36.
   158. Сагатбаев А.Д. Одонтокамертонометрическая диагностика переломов костей лицевого скелета: Дис… канд. мед. наук / А.Д. Сагатбаев. – Алматы, 1999. – 129 с.
   159. Саленков В.Г. Электростимуляция в комплексном лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.Г. Саленков. – Калинин, 1987. – 19 с.
   160. Сапаргельдиев Н.Б. Влияние контрикала на репаративную регенерацию нижнечелюстной кости / Н.Б. Сапаргельдиев, Р.Ю. Бабаев // Здравоохранение Таджикистана. – 1990. – № 1. – С. 28–30.
   161. Семенников В.И.Анализ лечения переломов костей лица в условиях поликлиники / В.И. Семенников, А.А. Молчанов // Актуальные проблемы стоматологии. – М., 1999. – С. 135–136.
   162. Семкин В.А. Особенности методики оперативного лечения переломов нижней челюсти с использованием мини-пластин / В.А. Семкин // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 345–346.
   163. Скачкова О.В. Клинические возможности и социальные перспективы геронтостоматологии: Автореф… канд. мед. наук / О.В. Скачкова. – Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2009. – 24 с.
   164. Соловьев М.М. Комплексный подход к оптимизации регенераторных процессов у больных с переломами нижней челюсти / М.М. Соловьев, В.И. Мелкий // Стоматологическая помощь сельскому населению. – Рига, 1984. – С. 198–199.
   165. Соловьев М.М. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных с переломами нижней челюсти и выбор оптимальных способов иммобилизации отломков с учетом биомеханических аспектов: Автореф. дис… канд. мед. наук / М.М. Соловьев. – СПб., 2000. – 18 с.
   166. Сонис С.Т. Секреты стоматологии / С.Т. Сонис. – М.: БИНОМ-ПРЕСС, 2004. – 384 с.
   167. Сукачев В.А. Фиксация челюстей: Метод. рекомендации / В.А. Сукачев, Ю.И. Козлов, В.А. Семкин. – М., 1996. – 87 с.
   168. Сысолятин П.Г. Современные принципы организации специализированной помощи пострадавшим с переломами костей лицевого черепа / П.Г. Сысолятин, С.П. Сысолятин, И.Н. Брега // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. – М., 2001. – С. 472–473.
   169. Тажибаев А.Ю. Комплексное лечение больных с угловыми переломами нижней челюсти / А.Ю. Тажибаев // Клиническая стоматология. – 2002. – № 2 – С. 16.
   170. Таиров У.Т. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом при переломах нижней челюсти / У.Т. Таиров, Г.Н. Гынга, А.Х. Абдарахимов // Здравоохранение Таджикистана. – 2003. – № 4. – С. 66–69.
   171. Тарасенко С.В. Профилактика воспалительных осложнений после операции остеосинтеза нижней челюсти путем применения сочетанного воздействия низкочастотного ультразвука и лазера / С.В. Тарасенко, В.С. Агапов, Г.М. Трухина и др. // Стоматология. – 2001. -№ 2. – С. 33–35.
   172. Тельных Р.Ю. Применение биологически активных пищевых добавок в комплексном лечении открытых травматических переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Р.Ю. Тельных. – М., 2008. – 24 с.
   173. Тельных Р.Ю. Рациональная тактика в лечении травматических переломов нижней челюсти / Р.Ю. Тельных, Р.В. Куценко // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. – № 2, Вып. 2. – С. 289–291.
   174. Темерханов Ф.Т. Новые подходы в лечении высоких внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / Ф.Т. Темерханов, Н.Б. Юрмазов // Стоматология. – 1998. – № 1. – С. 39–41.
   175. Ткаченко Т.Б. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта / Т.Б. Ткаченко, А.П. Бобров, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. – 2007. – № 1. – С. 118–120.
   176. Ткаченко Т.Б. Особенности слизистой оболочки полости рта в различные возрастные периоды жизни человека (морфологическое исследование) / Т.Б. Ткаченко, О.Н. Гайкова // Институт Стоматологии. – 2008. – Т. 40, № 3. – С. 70–72.
   177. Трофимов И.Г. Клиническое обоснование консервативнохирургических методов лечения переломов ветви нижней челюсти / И.Г. Трофимов, Г.А. Хацкевич, М.М. Соловьев и др. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2000. – № 3–4 (13–14). – С. 67–68.
   178. Трубин В.В. Лечение переломов костей носа / В.В. Трубин, А.К. Радаев // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. – М., 2001. – С. 478–480.
   179. Трунин Д.А. Травмы средней зоны лица / Д.А. Трунин. – М.: Стоматология, 2001. – 163 с.
   180. Уварова А.Г. Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области. – Дис. канд. мед. наук / А.Г. Уварова. – М., 2005. – 186 с.
   181. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта / С.Б. Улитовский // Пародонтология. – 2000. – № 3. – С. 21–23.
   182. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта как метод профилактики заболеваний пародонта / С.Б. Улитовский // Новое в стоматологии. -2000. – № 4. – С. 60–64.
   183. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 292 с.
   184. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии / С.Б. Улитовский. – М., 2006. – 267 с.
   185. Усманов И.Р. Структура микробных ассоциаций в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста / И.Р. Усманов, Р.Ф. Хуснаризанова, И.И. Усманова // Фундаментальные исследования. – 2005. – № 2. – С. 37–38.
   186. Фан Гвин Сен. Прогнозирование, комплексное лечение и профилактика травматических переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Фан Гвин Сен. – Ставрополь, 2005. – 20 с.
   187. Федотов С.Н. Реабилитация больных с повреждениями нижне-луночкового нерва при переломах нижней челюсти, леченных методом щадящего остеосинтеза отломков: Автореф. дис… д-ра мед. наук / С.Н. Федотов. – М., 1982. – 32 с.
   188. Федотов С.Н. Реабилитация больных с повреждениями III ветви тройничного нерва при переломах и щадящий остеосинтез нижней челюсти металлическими спицами / С.Н. Федотов. – Архангельск: Архангельская гос. мед. академия, 1997. – 324 с.
   189. Федотов С.Н. Некоторые биохимические показатели у больных с переломами нижней челюсти при коррекции питания / С.Н. Федотов, Т.Е. Райхер // Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии травматологии челюстно-лицевой области. – СПб.: Нордме-диздат, 1999. – С. 93–94.
   190. Федотов С.Н. Иммунокорригирующее лечение при переломах нижней челюсти у жителей европейского Севера / С.Н. Федотов, В.А. Лызганов // Стоматология. – 2000. -№ 3. – С. 26–28.
   191. Фомина Г. Экспериментальные данные о заживлении переломов нижней челюсти: Автореф. дис… канд. мед. наук / Г. Фомина. – Минск, 1959. – 17 с.
   192. Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы и старение / В.Х. Хавинсон, В.Н. Анисимов. – СПб.: Наука, 2003. – 223 с.
   193. Хавинсон В.Х. Пептидная регуляция генома и старение / В.Х. Хавинсон, С.В. Анисимов, В.В. Малинин и др. – М.: РАМН, 2005. – 208 с.
   194. Холодов С.В. Белково-калорийная недостаточность алиментарного статуса у больных с переломами нижней челюсти в период иммобилизации / С.В. Холодов // Стоматология. – 1984.– № 5. – С. 55–57.
   195. Цимбалистов А.В. Реабилитация больных с симптомами дисфункции нижней челюсти / А.В. Цимбалистов, И.В. Войтяцкая, О.С. Банковский // Тез. докл. VI Междунар. конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб.: МАПО, 2001. – С. 10.
   196. Цимбалистов А.В. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, Е.С. Михайлова. – СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. – 80 с.
   197. Чеботарев С.Я. Сравнительный анализ методов хирургического лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук / С.Я. Чеботарев. – СПб., 1999. – 18 с.
   198. Чергештова Ю.И. Клинико-иммунологические основы лечения больных с переломами нижней челюсти, их воспалительными осложнениями и при восстановительных операциях с использованием трансплантатов: Автореф. дис… канд. мед. наук. / Ю.И. Чергештова. – М., 2000. – 20 с.
   199. Череватенко Д.Л. Лечение переломов нижней челюсти в пожилом возрасте / Д.Л. Череватенко // Стоматология. – 1974. – № 5. – С. 46–49.
   200. Чудаков О.П. Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти / О.П. Чудаков, А.З. Бармуцкая // Стоматологическая помощь сельскому населению. – Рига, 1984. – С. 204–205.
   201. Чупрынина Н.М. Травма зубов / Н.М. Чупрынина, А.И. Воложин, Н.В. Гинали. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.
   202. Шаргородский А.Г. Повреждения мягких тканей и костей лица / А.Г. Шаргородский, Н.М. Стефанцев. – М.: ВУНМЦ, 2000. – 240 с.
   203. Шаргородский А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица / А.Г. Шаргородский. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 383 с.
   204. Шваб Р. Старение и иммунитет / Р. Шваб, М. Векслер // Вопросы геронтологии. Иммунитет и старение. – Киев, 1987. – С. 19–27.
   205. Швырков М.Б. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство / М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев. – М.: Медицина, 1999. – 336 с.
   206. Шумский А.В. Иммунопатогенетический подход в лечении воспалительных заболеваний полости рта / А.В. Шумский // Пародонтология. – 2005. – Т. 37, № 4. – С. 36–38.
   207. Юнкеров, В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров; под ред. В.И. Кувакина. – СПб.: [б.и.], 2000. – 140 с.
   208. Ягудина Л.А. Ксимедон эффективен в лечении больных с пост-травматическими гнойно-воспалительными осложнениями / Л.А. Ягудина, Л.Е. Зиганшина, А.П. Цибулькин // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. – Т. 14, № 2. – С. 94–96.
   209. Яковлев В.П. Новое поколение препаратов группы фторхинолонов / В.П. Яковлев // Кремлевская медицина – клинический вестник. – 2005. – № 1. Антибиотикотерапия. – С. 32–35.
   210. Ansari М.Н. Maxillofacial fractures in Hamedan province, Iran: a retrospective study (1987–2001) / М.Н. Ansari // J. Craniomaxillofac. Surg. – 2004. – Vol. 32, № 1. – P. 28–34.
   211. Assael L.A. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton: Techniques Recommended by the Ao/Asif Maxillofacial Group / L.A. Assael, D.W. Klotch, P.N. Manson et al. – N. Y.: Springer-Verlag, 1997. – P. 57–59.
   212. Bakardjiev A. Maxillofacial fractures in Southern Bulgaria: A retrospective study of 1706 cases / A. Bakardjiev, P. Pechalova // J. Craniomaxillofac. Surg. – 2007. – Vol. 35, № 3. – P. 147–150.
   213. Barleanu L. [The health status and bucco-dental pathology in the elderly] / L. Barleanu, I. Constantin, D. Jalobceastai et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. – 1990. – Vol. 94, № 2. – P. 375–378. [румынск.]
   214. Bergman J.D. The oral health of the elderly in Melbourne / J.D. Bergman, F.A. Wright, R.H. Hammond // Aust. Dent. J.– 1991. – Vol. 36, № 4. -P. 280–285.
   215. Brunner T. [The oral health status and dental care of adults with limited incomes] / T. Brunner, M. Busin // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 1991. – Bd. 101, № 5.– S. 571–577. [немецк.]
   216. Bumann A. Disc position in condilar fractures and importance for functional therapy / A. Bumann, B. Hoffmeister, C. Schwarzer // Eur. J. Orthod. – 1993. – Vol. 15. – P. 439–445.
   217. Burt B.A. Periodontitis and aging: reviewing recent evidence / B.A. Burt // J. Am. Dent. Assoc.– 1994. – Vol. 125, № 3. – P. 273–279.
   218. Cawood J.I. Small plate osteosynthesis of mandibular fractures /J.I. Cawood // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. – 1985. – Vol. 23, № 2. – P. 77–91.
   219. Champy M. Biomechanische Grundlagen der Strasburger Miniplattenosteosynthese / M. Champy // Dtsch. Zahnarzt. Z. – 1983. – Bd. 38. – S. 363–370.
   220. Champy M. It is necessary to remove the osteosynthesis plates in maxillofacial surgery? / M. Champy // 2nd Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5–9 June 1993. Abstracts. – P. 12.
   221. Choi B.H. Comparison of computed tomography imaging before and after functional treatment of bilateral condilar fractures in adults / B.H. Choi // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 1966. – Vol. 25, № 8. – P. 30–33.
   222. Christiansen R.L. Condilar penetration into the middle cranial fossa / R.L. Christiansen // J. Craniomandib. Disord. – 1989. – Vol. 3, № 2. – P. 100–104.
   223. Cillo J.E. Treatment of patients with double unilateral fractures of the mandible / J.E. Cillo, E. Ellis // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2007. – Vol. 65, № 8. – Р. 1461–1469.
   224. Cobum D.G. Complications with intermaxillary fixation screws in the management of fractured mandibles / D.G. Cobum, D.W. Kennedy, S.C. Hodder // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2002. – Vol. 40, № 3. – P. 241–245.
   225. Copenhover R.H. Fracture of the glenoid fossa and dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa / R.H. Copenhover, M.J. Dennis, E. Cloppedal // J. Oral. Maxillofac. Surg. – 1985. – Vol. 43. – P. 974–977.
   226. Dahlstrom L. 15-year follow up on condilar fractures / L. Dahlstrom, K. Kahnberg // J. Oral. Maxillofac. Surg. – 1989. – Vol. 18. – P. 18–23.
   227. Devlin H. Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors / H. Devlin, M. Ferguson // Br. Dental. J. – 1991. – Vol. 170, № 3. – P. 101–104.
   228. Eckelt U. Zugschraubenosteosynthese bei Unterkiefer-gelenkfortsatz Frakturen / U. Eckelt // Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesichts Chir. – 1991. – Bd. 15. – S. 51–57.
   229. Eckelt U. Kernspintomographische Untersuchungen zur Position des Discus articularis nach Luxationsfrakturen / U. Eckelt // T raumatologie des Unterkiefers, Orbitalfrakturen. – Stuttgart, 1996. – S. 115–117.
   230. Ellis E. (III) A method to rigidly fix high condylar fractures / E. Ellis (III), H. Reynolds, H.S. Park // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1989. – Vol. 68, № 4. – P. 369–374.
   231. Ellis E. (III) Rigid fixation of mandibular condyle fractures / E. Ellis (III), J. Dean // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1993. – Vol. 76, № 1. – P. 6–15.
   232. Feifel H. Konservative versus operative Therapie unilateraler Frakturen des Collum mandibulae – anatomische und funrtionelle Ergebnisse unter besonderer Beruchsichtigung der computergeschutzten dreidimensionalen axiographischen Registrierung Kondilenbahnen / H. Feifel, G. Risse, A. Opheus // Traumatologie des Unterkiefers. – Stuttgart, 1996. – Bd. 41. – S. 124–127.
   233. Frost H.M. Osteoporoses: A rationale for further definitions? / H.M. Frost // Calcif. Tissue Int. – 1998. – Vol. 62, № 2. – P. 89–94.
   234. Gerdin E.W. Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people / E.W. Gerdin, S. Einarson, M. Jonsson et al. // Gerodontology. – 2005. – Vol. 22, № 4. – P. 219–226.
   235. Gerlach K.L. Die Ergebnisse der Miniplattenosteosynthese bei 1000 Unterkieferfrakturen an der K lner und Strasburger Klinik / K.L. Gerlach, M. Khouri, H.D. Pape, M. Champy // Dtsch. Zahnarzt. Z. – 1983. – Bd. 38. – S. 363–370.
   236. Hamalainen P. Oral infections as predictors of mortality / P. Hamalainen, J.H. Meurman, M. Kauppinen et al. // Gerodontology. – 2005. – Vol. 22, № 3. – P. 151–157.
   237. Hayward J.R. Fractures of the mandibular condyle / J.R. Hayward, R.F. Scott // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1993. – Vol. 51, № 1. – P. 57–61.
   238. Heinonen A. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures / A. Heinonen, P. Kannus, H. Sievanen et al. // Lancet. – 1996. – Vol. 348, № 9038. – P. 1343–1347.
   239. Hill C.M. Facial fractures – the results of a prospective four-year-study / C.M. Hill, R.F. Crosher, M.J. Carroll, D.A. Mason // J. Maxillofac. Surg. – 1984. – Vol. 12, № 6. – P. 267–270.
   240. Holm-Pedersen P. Periodontal disease in the oldest-old living in Kungsholmen, Sweden: findings from the KEOHS project / P. Holm-Pedersen, S.L. Russell, K. Avlund et al. // J. Clin. Periodontol. – 2006. – Vol. 33, № 6. – P. 376–384.
   241. Homan B.T. The oral needs & demands of a geriatric population at Mt. Olivett, Brislane, 1986 / B.T. Homan, B. Lam, R.G. Larsen // Austr. Dent. J. – 1988. – Vol. 33, № 5. -P. 424–431.
   242. Jepsen R. Nutrition and inflammation: the missing link between periodontal disease and systemic health in the frail elderly? / R. Jepsen, G.A. Kuchel // J. Clin. Periodontol. – 2006. – Vol. 33, № 5. – P. 309–311.
   243. Jette A.M. Oral disease and physical disability in community-dwelling older persons / A.M. Jette, H.A. Feldman, C. Douglass // J. Am. Geriatr. Soc. -1983. – № 10. – P. 1102–1108.
   244. Junemann A. Untersuchungen neben die mittlere Konsolidirungdauer konserwativ bechandelter Unterkiefer schenkelfrakturen / A. Junemann, D. Moschinsky, N. Klaus // Akt. Traumatol. – 1991. – Bd. 7, № 2. – S. 117 123.
   245. Kappel J. Untersuchungen anhospitalisierten Alten / J. Kappel, J. Klinias // Dtsch. Zahn rztl. Z. – 1995. – Bd. 30, № 1. – S. 52–53.
   246. Kitayama S. A new method of intra-oral reduction using a screw applied through the mandibular crest of condylar fractures / S. Kitayama // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1989. – Vol. 17, № 1. – P. 16–23.
   247. K nzel W. Effects of comprehensive preventive programmes on oral health in children and juveniles in congested industrial areas / W. K nzel // Int. Dent. J. – 1984. – Vol. 34, № 3. – P. 161–165.
   248. Kus I.M. Dental health status and treatment needs of elderly residents of Edmonton, Alberta / I.M. Kus, J.A. Hargreaves, G.W. Thompson // J. Can. Dent. Assos. -1990. – Vol. 56, № 6. – P. 521–525.
   249. Landeweer G.G. Die manuelle Funktionsanalyse – ein Weg zur Gewebespezifischen Diagnose im Craniomandibularen System / G.G. Landeweer, A. Bumann // Int. die Basisuntersuchungen. – 1992. – Bd. 9. – S. 137–142.
   250. Leake J.L. Results of the socio-dental survey of people aged 50 and older living in East York, Ontario / J.L. Leake, D. Locker, S.A. Price // J. Can. Public Health. – 1990. – Vol. 81, № 2. – P. 120–124.
   251. Locker D. The burden of oral disorders in a population of older adults / D. Locker // Community Dent. Health. – 1992. – Vol. 9, № 2. -P. 109–124.
   252. Long H.L. Oral status and well-being of home delivered meal recipients / H.L. Long, W.A. Miller // Gerontology. -1994. – Vol. 11, № 2. -P. 115–123.
   253. MacEntee M.I. Oral mucosal and osseous disorders in frail elders / M.I. MacEntee, A. Nolan, J.M. Thomason // Gerodontology. – 2004. – Vol. 21, № 2. – P. 78–84.
   254. Mattin D. The oral health status, dental needs and factors affecting utilization of dental services in Asians aged 55 years and over, resident in Southampton / D. Mattin, J.M. Smith // Br. Dent. J. – 1991. – Vol. 170, № 10. – P. 369–372.
   255. Minkin D. Conservative treatment of bilaterally dislocated mandibular condoles / D. Minkin, A.H. Friedlander, R. Renner // N.Y. St. Dent. J. – 1995. – Vol. 41, № 1. – P. 26–29.
   256. Niederdellmann H. Zur Plattenosteosynthese bei Unterkieferfrakturen / H. Niederdellmann, W. Schilli // Dtsch. Zahn rztl. Z. 1973. – Bd. 23. – S. 638–640.
   257. Nolten G. Klinische Funktionsanalyse bei Kieferbruchen / G. Nolten // Dtsch. Zahnarztl. – 1988. – Bd. 97. – S. 592–596.
   258. Phipps K.R. The oral health status, treatment needs, and dental utilization patterns of Native American elders / K.R. Phipps, N. Reifel, E. Botwell // J. Public Health Dent. – 1991. – Vol. 51, № 4. – P. 228–233.
   259. Prein J. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton: Techniques Recommended by the Ao/Asif Maxillofacial Group / Ed. by J. Prein. – N. Y.: Springer-Verlag, 1997. – 186 p.
   260. Quinn P.D. Color Atlas of Temporomandibular Joint Surgery. – St. Louis: Mosby Inc., 1998. – 256 р.
   261. Reher P. Miniplates in the frontozygomatic fracture / P. Reher, G.C. Duarte // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. – 1994. – Vol. 32, № 1. – P. 19–23.
   262. Rodloff C. Collumfixationsfracturen im Wachstumsalter – konservative versus operative Therapie / C. Rodloff, N. Hartmann, R. Marker // Dtsch. Zahn rztl. Z. – 1991. – Bd. 46. – S. 63–65.
   263. Rothler G. Fortschritte der Kiefer– und Gesichts Chirurgie. Traumatologie des Unterkiefers, Orbitalfrakturen / G. Rothler, H. Strobl, B. Norer, E. Waldhart. – Stuttgart, 1996. – 238 s.
   264. Severson J.A. Histologic study of age changes in the adult human periodontal joint (liniment) / J.A. Severson, B.C. Moffett, V. Kokich, H. Selipsky // J. Periodontol. – 1978. – Vol. 49, № 4. – P. 189–200.
   265. Silvennoinen U. Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in 3-year period / U. Silvennoinen, T. Iizuka, C. Lindqvist, K. Oikarinen // Oral Maxillofac. Surg. – 1992. – Vol. 50, № 10. – P. 10321037.
   266. Slade G.D. The oral health status & treatment needs of adults aged 65 living independently in Ottawa – Carleton / G.D. Slade, D. Locker, J.L. Leake et al. // Can. J. Public Health. – 1990. – Vol. 81, № 2. – P. 114–119.
   267. Stoll P. Spaetergebnisse bei 15 Jahre und laenger zur ckliegenden Kiefergelenkfortsatzfrakturen / P. Stoll, R. Wachter, U. Schlotthauer // Traumatologie des Unterkiefers, Orbitalfrakturen. – Stuttgart, 1996. – S. 127–130.
   268. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years / A. Tallgren // J. Prosthet. Dent. -1972. – Vol. 27, № 2. – P. 120–132.
   269. Taylor C.M. Dental needs of pre-retirement and retired people in an inner-city area / C.M. Taylor, J. Fiske, D. Cooper, S. Gelbier // Public Health. -1994. – Vol. 108, № 6. – P. 413–417.
   270. Thomas D.W. Maxillofacial Surgery / Ed. by D.W. Thomas, C.M. Hill. – 1999. – Vol. 1. – N. Y.: Churchill Livingstone, 1999.– 310 p.
   271. Umino M. Systemic diseases in elderly dental patients / M. Umino, M. Nagao // Int. Dent. J. – 1993. – Vol. 43, № 3. – P. 213–218.
   272. Williams J.G. Effect of intermaxillary fixation on pulmonary function / J.G. Williams, J.I. Cawood // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. – 1990. – Vol. 19, № 2. – P. 76–78.
   273. Wysoki ska-Miszczuk J. [Health of the stomatognathic system in old people] / J. Wysoki ska-Miszczuk // Wiad. Lek. – 1989. – Vol. 42, № 10. – P. 636–640. [польск.]
   274. Xie Q. Association of residual ridge resorption with systemic factors in home-living elderly subjects / Q. Xie, A. Ainamo, R. Tilvis // Acta Odontol. Scand. – 1997. – Vol. 55, № 5. – P. 299–305.

Гук А.С., Гук В.А., Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста