А.К.Иорданишвили, Л.Н.Солдатова, Г.А.Рыжак
Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста

   Авторы:
   Иорданишвили Андрей Константинович – Заслуженный рационализатор РФ, профессор кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, доктор медицинских наук, профессор;
   Солдатова Людмила Николаевна – научный сотрудник лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, главный врач лечебно-диагностического стоматологического центра «Альфа-Дент», Санкт-Петербург;
   Рыжак Галина Анатольевна – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе и новым технологиям, заведующая лабораторией возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

   Рецензенты:
   Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю. Мадай, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Иванова, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор М.М. Дьяконов.

Список принятых сокращений

   ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
   ИГ – индекс гигиены
   КПИ – комплексный периодонтальный индекс
   КТ – компьютерная томография
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   УСП – уровень стоматологической помощи
   ЭМГ – электромиография
   ДКОТ – дентальная объемная компьютерная томография

Предисловие

   Демографическая особенность настоящего времени, охватывающая практически весь мир, – увеличение доли пожилых и старых людей. Этот объективный процесс является одной из важнейших проблем начала ХХ! века. Изменение структуры населения меняет область задач врачей-стоматологов, делая задачи повышения качества оказания стоматологической помощи и повышения качества жизни людей пожилого и старческого возраста, одними из приоритетных.
   Состояние полости рта отражает возрастные изменения и здоровье человека, его экономический статус. Это предопределяет необходимость интегрального подхода к пожилому человеку, так как кроме стоматологических проблем, необходимо учитывать общесоматический статус, и социально-экономические факторы, влияющие на здоровье пожилого человека, тем более что в старших возрастных группах значительно выше не только заболеваемость, но и количество заболеваний внутренних органов у каждого пациента. В среднем, при обследовании людей пожилого и старческого возраста, определяется 3–5 болезней. И закономерно, что патологические и адаптационные процессы в полости рта у пациентов с отягощенной соматической патологией будут иметь свои особенности, неблагоприятно влияющие на результаты стоматологической реабилитации.
   Многофакторность воздействия внутренней и внешней среды диктует необходимость обобщенного видения и целостного подхода к человеку, использования многоаспектных диагностических и лечебных мер. Это означает целостность подхода не только к больному органу, но и к больному человеку в комплексе его экологических, социально-психологических и нравственных проблем.
   Сотрудники отдела возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук на протяжении многих лет решают научно-прикладные вопросы по стоматологической реабилитации пациентов с мультиморбидными состояниями.
   В ходе научных исследований было установлено, что с нарастанием морфологических и функциональных нарушений в процессе развития патологических состояний адаптационно-компенсаторный запрос к системе органов и тканей жевательного аппарата возрастает. В то же время, увеличивается объём конструкций и стоматологических лечебных мероприятий, необходимых для возмещения утраченных органов.
   Изучение факторов, определяющих реабилитационный потенциал стоматологических пациентов с мультиморбидными состояниями показало, что прогностически значимыми при планировании реабилитационных мероприятий являются медико-социальные и общесоматические характеристики пациентов в совокупности с показателями стоматологического статуса. Наличие тесных корреляционных взаимоотношений между медикосоциальными, общесоматическими и стоматологическими показателями предопределяет необходимость рассмотрения системного гомеостаза у пациентов с коморбидной патологией при проведении ортопедического стоматологического лечения. При этом наиболее значимой соматической характеристикой, отражающей медико-социальный и стоматологический статус пациентов, является наличие коморбидных состояний, рост которых приводит к снижению реабилитационного потенциала организма.
   Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц у людей различных возрастных групп встречаются весьма часто и диагностируются у 20–80 % стоматологических больных. Вместе с этим, вопросы встречаемости патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, а имеющиеся сведения о частоте этой патологии весьма противоречивы. Кроме того, организация и проведение лечебно-диагностических мероприятий при патологии ВНЧС и жевательных мышц пациентам старше 60 лет осуществляется согласно стандартам, как правило, без акцента на возрастные особенности организма таких пациентов. В то же время, у людей пожилого и старческого возраста часто встречаются не только возрастные особенности органов и тканей жевательного аппарата, но и патологические их изменения, которые необходимо учитывать при проведении диагностических и реабилитационных стоматологических мероприятий. Поэтому научное исследование, выполненное А.К.Иорданишвили, Л.Н.Солдатовой и Г.А.Рыжак, представляется весьма актуальным для практического здравоохранения.
   Ознакомление с монографией профессора А.К.Иорданишвили, научного сотрудника Л.Н.Солдатовой и Заслуженного деятеля науки РФ профессора Г.А.Рыжак несомненно будет полезно не только врачам-стоматологам терапевтам, хирургам и ортопедам, геронтологам, но и организаторам здравоохранения.

   Директор Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, вице-президент геронтологического общества РАМН, Президент Европейского отделения Международной Ассоциации Геронтологии и Гериатрии, главный специалист по геронтологии и гериатрии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
   В.Х. ХАВИНСОН

Введение

   Изменение структуры населения развитых стран в сторону увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста является демографической особенностью настоящего времени [Алимский А.В., 1999; 2000]. Это обусловливает значительное возрастание интереса специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2005].
   Состояние органов и тканей жевательного аппарата отражает возрастные изменения и здоровье человека, его экономический статус, предопределяет необходимость комплексного подхода к пожилому пациенту, так как при реализации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий врачу-стоматологу необходимо учитывать общесоматический статус пациентов и ряд социально-экономических факторов, влияющих на здоровье пожилого человека [Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000; Unimo M., Nagao M., 1993; Taylor C.M., 1994].
   Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц встречаются весьма часто и диагностируются у 20–80 % стоматологических больных [Хватова В.А., 1993; Иорданишвили А.К., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2009)]. Многие больные с патологией ВНЧС и жевательных мышц вообще за медицинской помощью не обращаются, и эти заболевания выявляются случайно при обращении пациентов в стоматологические поликлиники и кабинеты для лечения и протезирования зубов [Сидоренко А.Н., 2000; Optitz C. et all., 2004]. Отмечено, что в 70–89 % случаев дисфункциональная патология ВНЧС и жевательных мышц не связаны с воспалительными процессами и являются обычным функциональным нарушением [Вязьмин А.Я., 1999; Онопа Е.Н. и соавт., 2004]. Считают, что минимальные показатели распространенности этой патологии относят к синдрому болевой дисфункции ВНЧС, более высокие – ко всем проявлениям этой патологии [Сергеева Т.А., 1997]. На распространенность этой патологии влияют условия и образ жизни, возраст пациентов, состояние их жевательного аппарата и ряд других факторов [Егоров П.М, Карапетян И.С., 1986; Иорданишвили А.К., 2007]. Вместе с этим, вопросы встречаемости патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста мало изучены, а имеющиеся сведения о частоте этой патологии противоречивы. Кроме того, организация и проведение лечебно-диагностических мероприятий при патологии ВНЧС и жевательных мышц пациентам старше 60 лет осуществляется согласно стандартам, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. В то же время, у людей пожилого и старческого возраста имеются возрастные морфо-функциональные особенности органов и тканей жевательного аппарата, которые необходимо учитывать при выполнении им диагностических и реабилитационных стоматологических мероприятий. В связи с вышеизложенным проведение данного клинического исследования является актуальным.
   Целью исследования являлось изучение возрастных особенностей патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц и совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.
   Для достижения цели исследования были поставлены и решались следующие основные задачи.
   1. Изучить показатели уровня оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
   2. Определить частоту встречаемости патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.
   3. Усовершенствовать методы диагностики, клинической оценки степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста.
   4. Разработать критерии прогнозирования по выявлению групп риска среди людей разного возраста, предрасположенных к возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц.
   5. Оценить эффективность стоматологических реабилитационных мероприятий у людей пожилого и старческого возраста с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц.
   Таким образом, данная работа в определенной мере способствует заполнению пробела знаний у специалистов о лечебно-профилактических мероприятиях при патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста, а также обоснованию возможности применения современных методик прогнозирования, диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц у взрослых людей.

Глава 1
Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика, лечение

1.1. Современные геронтостоматологические проблемы

   Организация в 1983 г. Международной ассоциации по геронтологии (IAG) положила начало развитию геронтостоматологии как самостоятельного научного направления, после чего стал шире применяться термин «геронтостоматология» как название этой прикладной науки [Кюнцель В., 1990]. В соответствии с этим наука о зубоврачевании людей пожилого и старческого возраста была выделена в отдельную дисциплину.
   Деятельность Международной ассоциации по геронтологии способствовала тому, что термин «геронтостоматология» прочно вошел в научный тезаурус и стал широко использоваться учеными и практиками. В связи с увеличением доли пожилых людей в большинстве развитых стран мира в настоящее время постоянно увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики.
   Эпидемиологические исследования, проведенные зарубежными учеными, показали неудовлетворительное состояние полости рта у лиц пожилого и старческого возраста [Jette A.M., 1983; Unimo M., Nagao M., 1993; Taylor C.M., 1994]. Утрата зубов с последующими нарушениями функций зубочелюстной системы ведет к изменениям и нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава [Wysokinska-Miszczuk J., 1989; Kus I.M. et al., 1990; Phipps K.R. et al., 1991]. Рядом авторов было установлено, что от 21 до 64 % обследованных лиц пожилого и старческого возраста были с полной потерей зубов. У 34–50 % обследованных отмечены выраженные проблемы, связанные с пережевыванием пищи [Slade J.D. et al., 1990; Locker D., 1992]. Значительная часть пациентов (15–31 %) старших возрастных групп отмечала дискомфорт и неприятные или болевые ощущения в области височно-нижнечелюстного сустава и была не удовлетворена состоянием и функциональными возможностями своего жевательного аппарата [LeakeJ.L. et al., 1990; Locker D., 1992]. Это неизбежно приводило к снижению качества жизни и возникновению психосоматических проявлений депрессивного характера.
   Кроме того, по данным B.T. Homan и соавт. (1988), более 62 % пожилых людей имели один или более симптомов патологических изменений в области височно-нижнечелюстного сустава, до 30 % обследованных отмечали определенную социальную изолированность и проблемы в общении с другими людьми из-за состояния полости рта и зубо-челюстной системы [Slade J.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994]. По данным эпидемиологических исследований, около 15–18 % обследованных среднего возраста и старших возрастных групп с сохранившимися зубами нуждались в срочной стоматологической помощи [Leake J.L. et al., 1990]. Большинству (70–90 %) пациентов среднего и старшего возраста требовалось пародонтологическое лечение [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991], от 30 % до 82 % – удаление зубов в связи с заболеваниями пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M.,1991].
   По данным ряда авторов, значительная часть пациентов (26–37 %) нуждается в лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений [Slade J.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991], часто приводящих к обострению сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечено прогрессирование таких форм заболевания, которые ведут к потере зубов и нарушению функции жевания и изменениям со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
   Следовательно, совершенствование качества и повышение уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геронтостоматологические особенности патологии у лиц старших возрастных групп.
   Данные эпидемиологических исследований в России по изучению показателей стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста подтверждают высказанное выше утверждение [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000].
   Состояние зубочелюстной системы стоматологи традиционно оценивают по показателям индекса КПУ, который включает в себя сумму числа зубов, поврежденных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удаленных (У) по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта или иных причин (в том числе и косметических). Чем больше индекс КПУ, тем более неблагополучным является состояние зубочелюстной системы.
   Эпидемиологические исследования отечественных авторов [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001; Боровский Е.В., 2002] показали, что во всех возрастных группах наблюдается практически 100 % распространенность кариеса зубов. При этом интенсивность поражения кариесом у пациентов старших возрастных групп колеблется от 19,1 пораженных зубов в возрастной группе 60–69 лет до 28,5 – в возрастной группе 80–89 лет. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 24,3 (показатель стандартизирован). Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у пациентов возрастной группы 70–79 лет составила 34,8 %, в возрастной группе 80–89 лет – 42,7 % и в возрастной группе 90 лет и старше – 42 % [Алимский А.В., 1999].
   Выполненное в различных регионах России в соответствии с рекомендациями ВОЗ геростоматологическое исследование состояния полости рта у лиц в возрасте 65–74 лет выявило, что структурный компонент «К» индекса КПУ составил 0,4–1,0; в возрастной группе 75–84 года – 0,6–1,0, а компонент «П» – 2,2–3,3 [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991].
   По данным многих авторов, отмечается четкая зависимость степени утраты зубов от возраста пациента. так, полная потеря зубов у пожилых людей в возрасте 60–69 лет встречается у 9,9 % обследованных, в возрасте 70–79 лет – у 29,5 %, а у лиц старше 80 лет – у 40,2 % [Луцкая И.К., 1995]. Исследования Е.Н. Борисовой (1999; 2000; 2001) выявили в тех же возрастных группах частоту полной потери зубов, составившую 10,9 %, 13,5 % и 25,3 % соответственно. Поражение зубов кариесом было выявлено практически у всех обследованных. Изменения десен различной степени имели 100 % обследованных данной категории населения.
   Выполненное Э.М. Кузьминой в период с 1979 по 1995 гг. обследование лиц в возрасте 65–74 лет в 7 основных регионах России, проведенное с учетом рекомендаций ВОЗ для такого рода исследований, позволило выявить 100 % распространенность кариеса, а показатель интенсивности кариеса составил от 15,8 до 23,7. В среднем у каждого пожилого человека сохранилось в полости рта 5–6 зубов. Распространенность заболевания пародонта колеблется от 97 % до 100 % у этой категории пожилых людей [Кузьмина Э.М., 1999].
   Таким образом, эпидемиологические геронтостоматологические исследования состояния полости рта у лиц старших возрастных групп, выполненные в России и других странах, показали, что потребности в стоматологическом обслуживании резко увеличиваются с возрастом пациентов, имеют выраженные возрастные особенности, связанные со спецификой патологических изменений зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава пациентов.
   Следовательно, при определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью [Алимский А.В., 1999].
   В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостью, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 1996]. Очевидно, что именно поэтому одним из главных показателей здоровья пожилых людей является наличие естественных зубов.
   Как известно, одной из основных задач Всемирной ассоциации стоматологов было снижение к 2000 г. частоты «беззубости» в возрастной группе 35–44 года на 50 %, а в возрастной группе старше 64 лет – на 25 %. Согласно данным современных зарубежных и отечественных демографических и эпидемиологических исследований, сохранение естественных зубов до глубокой старости сопровождается увеличением количества заболеваний маргинального пародонта и твердых тканей зубов, особенно обнаженных корней зубов. Однако за счет проведения соответствующих возрасту профилактически ориентированных геронтостоматологических программ стоматологической помощи риск развития основных стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста значительно уменьшается.
   В то же время, необходимо отметить, что при реализации геронтостоматологических программ профилактики стоматологических заболеваний необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, снижению качества их жизни, особенности их восприятия стоматологического обслуживания, настороженное отношение к высокой стоимости стоматологических услуг. В полной мере это относится и к населению России, старшие возрастные группы которого испытывают на себе давление комплекса социально-экономических, медицинских и социально-психологических проблем, связанных со снижением качества жизни, низким уровнем пенсионного обеспечения и высокой стоимостью медицинских и, прежде всего, стоматологических услуг населению. Эти важные особенности необходимо учитывать при организации геронтостоматологической помощи населению в России.
   В качестве современных направлений повышения качества геронтостоматологической помощи населению в первую очередь рассматривается необходимость повышения уровня стоматологической помощи за счет внедрения передовых медицинских технологий, ранней диагностики, лечения и протезирования зубочелюстной системы, которые предполагают совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие технологий протезирования зубов (металлокерамика, имплантация зубов и т. п.), новые технологии ортодонтологии, новые композитные материалы, развитие фармакологического обеспечения обезболивания.
   Одним из перспективных направлений геронтостоматологии в плане повышения эффективности лечения лиц пожилого возраста с генерализованным пародонтитом является применение пептидных биорегуляторов с целью нормализации процессов регенерации тканей пародонта.
   По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, к числу передовых медицинских технологий реабилитации пациентов при потере зубов относится протезирование больных с применением внутрикостных имплантатов. Так, протезирование больных несъемными зубными протезами на имплантатах является одним из эффективных способов ортопедического лечения пациентов, способствует более быстрой их адаптации к протезу. Рациональное и адекватное протезирование может способствовать устранению патологических изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Однако в доступной литературе сведений о взаимосвязи протезирования пациентов пожилого возраста и патологии височно-нижнечелюстного сустава мы не нашли. Возможность проведения адекватного и рационального протезирования с целью устранения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста требует детального исследования.

1.2. Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава

   Височно-нижнечелюстной сустав – это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки.
   Суставная головка – костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.
   Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменистобарабанной щели височной кости, латерально – ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть – лишь тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха, что способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава. Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.
   Суставной бугорок – костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7–8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6–7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта – останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота отмечается у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.
   Суставной диск – двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа – 1,5 мл, а нижнего – 0,5 мл [Егоров П.М., 1975]. Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок. С возрастом происходят дистрофические процессы в суставном диске, что может приводить к его склерозированию и истончению [Бынин В.Н., 1940].
   Суставная капсула – эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного – фиброзного и внутреннего – эндотелиального слоя.
   Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающую трение суставных поверхностей, и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя – к каменисто-барабанной щели.
   Связочный аппарат представлен интра– и экстракапсулярными связками, которые регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед. При старении организма в капсуле и связочном аппарате также наблюдаются склеротические изменения [Бынин В.Н., 1940].
   При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации движение в суставе крайне затруднено.
   По мнению В.А. Хватовой (1982), инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.
   В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения: вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) равно приблизительно 40–50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т. д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава – увеличение.
   В норме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа височно-нижнечелюстного сустава:
   – при ортогнатическом прикусе – умеренно выпукло-вогнутый;
   – для прямого прикуса характерен уплощенный сустав;
   – для глубокого – подчеркнуто выпукло-вогнутый.
   Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.

1.3. Клиника и диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) достаточно распространены, упорны по своему клиническому течению и трудно поддаются лечению.
В настоящее время стоматологи и челюстно-лицевые хирурги различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: 1) дисфункции; 2) артриты; 3) артрозы; 4) анкилозы; 5) опухоли. Кроме этого, при изучении заболеваний ВНЧС принято выделять вывихи и подвывихи ВНЧС, контрактуры нижней челюсти (сведение челюстей), а также парафункции жевательных и мимических мышц челюстнолицевой области. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что патологические изменения и нарушения во внесуставных мягких тканях челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюстным суставом, сказываются на состоянии последнего, что обусловливает степень участия жевательного аппарата в актах жевания, речеобразования, дыхания и мимики [Иорданишвили А.К., 2005; Bell W.E., 1991].

1.3.1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

   Под дисфункцией ВНЧС понимают нарушение функции сустава, которое может препятствовать полноценному пережевыванию пищи, речеобразованию и сопровождаться появлением боли, нередко иррадиирующей в смежные области лица и головы [Helkimo M., 1979]. По данным В.А. Хватовой (1993), от 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС.
   По мнению ряда авторов, в 70–89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением, дисфункцией, и обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярносвязочном аппарате и т. п. [Егоров П.М., Карапетян И.С., 1989; Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Вязьмин А.Я., 1999; Корнилов В.М., 2001; Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Пузин М.Н. и соавт., 2002; Писаревский Ю.Л. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2009; Travel J., Simons D., 1984; Kurita H., Kurashina K. et al., 1998].
   В основе дисфункций ВНЧС лежит различная патология окклюзии, которая постепенно приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях [Банух B.Н., 1986; Зизевский С.А., 1989; Сидоренко А.Н., 2000; Джаханара
   C. и соавт., 2003; Gross A., Gale E.N., 1983; Alexander S.R., Moore R.N., DuBois L.M., 1993]. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. В.В. Баданин (2000) считает нарушение окклюзии основным этиологическим фактором возникновения дисфункции ВНЧС. Кроме того, инициирующими факторами дисфункции ВНЧС могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, острые одномоментные травмы в области ВНЧС, хронические микротравмы элементов сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов [Пилипенко И.П., 1989; Семенов И.Ю., 1997; Горожанкина Е.А., Марков Б.П., Мамедов Ф.М., 2003; Сулимов А.Ф., Савченко Р.К., 2004; Силин А.В., 2006; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Самедов Т.И., Иванов Ю.В., 2008; Roth R.H., 1976; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979].
   Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов [Агапов В.С. и соавт., 1999; Sadat-Khonsari R., 2003]. Чаще всего патология зубных рядов приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС [Гаврилов Е.И., 1984; Банух В.Н., 1986; Каламкаров Х.А., 2004; Бугровецкая О.Г. и соавт., 2006; Иорданишвили А.К., 2006; Roth R.H., 1981; Robertson C., Herbison P., Harkness M., 2003].
   Необходимо подчеркнуть, что возникновению дисфункции ВНЧС способствуют, как предрасполагающий фактор, анатомические предпосылки – особенности строения этого сустава. Кроме того, неблагоприятные индивидуальные особенности строения ВНЧС (значительное несоответствие формы суставной ямки и суставной головки, невыраженность суставной ямки, малые размеры суставной головки, уплощенная или подчеркнуто выпукло-вогнутая форма суставного диска) способствуют возникновению дисфункции при наличии каких-либо этиологических факторов [Каламкаров Х.А. и соавт., 1977; Миняева В.А., 1981; Пантелеев В.Д., 2001; 2002; Силин А.В., 2003].
   Подавляющее большинство авторов отмечают, что больные с дисфункцией ВНЧС обычно жалуются на боль, затрудненное откусывание, ограничение движения нижней челюсти, звуковые явления в суставе (хруст, щелканье, хлопающий звук), чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды [Carlsson G.E., Magnusson T., 2001; 2003]. Часто болевой синдром при дисфункции ВНЧС схож с болями при невралгиях различных ветвей тройничного нерва, артрите ВНЧС, остеохондрозе шейного отдела позвоночника и других заболеваниях головы и шеи, которые сопровождаются болью и нарушением артикуляции [Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1982; Насибулин Г.Г., Зизевский С.А., 1987; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Безруков В.М. и соавт., 2002; Трошин В.Д., Жулев Е.Н., 2002; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2006; Иорданишвили А.К., 2005; 2007].
   При объективном обследовании обычно диагностируют асимметрию лица (за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы из-за одностороннего жевания), признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1–2 мм и более, аномалии и вторичные деформации жевательного аппарата (сниженный прикус, феномен Годона и др.), шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений и девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, иногда подвывихи и вывихи ВНЧС. Нередко выявляют парафункции жевательных мышц, а также изменения со стороны ЦНС (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность) [Калинина Н.В., 1975; Шайхутдинов И.Ф., 1990; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Хватова В.А., 2004; Трезубов В.Н. и соавт., 2005; Булычева Е.А., Трезубов В.Н., 2007].
   По данным Т.А. Сергеевой (1997), у больных дисфункциями ВНЧС в 91 % имеют место дефекты в боковых участках зубных рядов, в 53 % – суперконтакты, в 58 % – поражение (разрушение) коронковых частей моляров и премоляров, в 60 % – неполноценные зубные протезы, в 81,6 % – снижение высоты прикуса.
   Четкое выяснение жалоб больного, уточнение анамнеза болезни и жизни, оценка общего состояния больного, особенно соответствие физического и психического развития возрасту, особенности телосложения, осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походка, а также состояние аппетита и повышенная эмоциональная возбудимость больного играют важную роль в диагностике дисфункции ВНЧС [Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Горожанкина Е.А. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2009].
   При исследовании головы и лица обращают внимание на гармонию строения головы (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметричность правой и левой половины, взаимосвязь формы лица и челюстей (форму профиля: выпуклый, прямой, вогнутый) [Сперанский В.С., 1988; Каспарова Н.Н. и соавт., Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Дмитриенко С.В. и соавт., 2006; Ricketts R.M., 1981; Leslie G.F., 1994; Okeson J.P., 2005].
   При осмотре полости рта определяют характер прикуса, величину резцового перекрытия, дефекты зубных рядов, качество наложенных пломб и зубных протезов. Оценивают степень совпадения эстетических центров зубных дуг челюстей [Костур Б.К., 1978; Костур Б.К. и соавт.,1981; Макеев В.Ф., 2004; Griffin C.J., Munro R.R., 1975].
   Н.К. Логинова и соавт. (2007) рекомендуют при обследовании ВНЧС определять характер подвижности нижней челюсти (тугоподвижность, чрезмерная подвижность), степень открывания рта (свободное, ограниченное, затрудненное), болезненность при открывании рта, плавность движений нижней челюсти, наличие припухлости и западения в области суставных головок, отраженных болей в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху. При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы [Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Иорданишвили А.К., 2005].
   В диагностике патологии ВНЧС ряд авторов придают большое значение такому методу исследования, как аускультация [Зизевский С.А., 1984; Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. При аускультации оценивают справа и слева наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движениях нижней челюсти (хруст, крепитация, щелканье, трение суставных поверхностей).
   Во всех клинических случаях необходимо изготовить диагностические модели, выполнить окклюдограммы для установления контактов зубов-антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей [Хватова В.А., 1982; 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2001].
   По мнению В.А. Хватовой (2002), А.В. Цимбалистова и соавт. (1994), из дополнительных и специальных методов обследования следует применять гнатодинамометрию, позволяющую выявить дисфункцию ВНЧС и дифференцировать её от клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, так как при развитии дисфункции усилие сжатия уменьшается в 2 раза по сравнению с нормой и составляет около 50 Н [Цимбалистов А.В. и соавт., 1995], а также электромиографию и мастикациографию [Griffin C.J., Munro R.R., 1971]. Эту точку зрения разделяют и другие авторы [Meyer G., Bernhardt O., Asselmeyer T., 2005; Маевски С.В., 2008].
   Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС отводится рентгенологическим методам исследования. Необходимо применять рентгенографию (прямая, боковая, аксиальная проекции), специальные укладки по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру; томографию или ортопантомографию (с сомкнутыми зубными рядами и при широко открытом рте); пневмоартротомографию (введение в полость сустава медицинского кислорода, перед его введением предварительно удаляют выпот, если он есть), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию [Баданин В.В., 2000; Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2000; Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Рабухина
   Н.А., Аржанцев А.П., 2002; 2003; Буланова Т.В., 2003; Рабухина и соавт., 2006; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009]. Артротомография информативна в выявлении смещения диска, определении характера его деформации, диагностике нарушения целостности капсулы сустава. Проведение артротомографии с контрастированием одного из отделов сустава позволяет выявить отрыв и перфорацию суставного диска [Дергилев А.П., 2001; Aquilino S.A., Matteson S.R., Holland G.A., Philips C., 1985].
   А.С. Иванов и соавт. (1990) отмечают, что компьютерная томография позволяет выявить передние и боковые смещения внутрисуставного диска, а также информативна в выявлении тонких структурных изменений в костных элементах сустава и в параартикулярных мягких тканях.
   Магнитно-ядерной томографией выявляют смещение диска, характер его деформации, распознают повреждение элементов связочнокапсулярного аппарата, а также синовиит, гемартроз и патологические изменения в околосуставных мягких тканях.
   В сложных клинических случаях дисфункций ВНЧС следует провести более глубокое комплексное обследование больного и получить консультации врачей-интернистов: невропатолога, ревматолога и др. [Писаревский Ю.Л., 2001; Онопа Е.Н. и соавт., 2002; Цимбалистов А.В. и соавт., 2005].

1.3.2. Височно-нижнечелюстные артриты

   Воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания ВНЧС называют артритами [Иванов А.С., 1985]. Согласно классификации артритов, предложенной ревматологами, в зависимости от этиологического фактора поражения ВНЧС в стоматологической практике артриты разделяют на инфекционные (неспецифические и специфические) и травматические [Сысолятин П.Г. и соавт., 2001].
   Воспалительные процессы ВНЧС стали встречаться чаще, особенно у людей молодого и среднего возраста, и составляют в структуре заболевания ВНЧС 6-18 % [Петросов Ю.А. и соавт., 1996].
   Инфекционные агенты могут попадать в ткани ВНЧС тремя основными путями: 1) при открытых повреждениях сустава; 2) гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, ангина, грипп, тиф и др.) или при наличии в организме хронических очагов инфекции (одонтогенный хрониосепсис, ревматический полиартрит и т. п.); 3) контактным путем при остеомиелите нижней челюсти, паротите, мастоидите (чаще у взрослых), либо при переходе инфекционно-воспалительного процесса из окружающих тканей, особенно среднего уха и наружного слухового прохода (чаще у детей).
   В течение инфекционного неспецифического артрита ВНЧС различают острую, подострую и хроническую стадии. В.А. Хватова (1982) указывает, что для височно-нижнечелюстных артритов в острой стадии заболевания более характерно серозное воспаление и значительно реже – гнойное.
   Больные жалуются на постоянную резкую ноющую боль в области пораженного сустава, иррадиирующую в ухо и висок, усиливающуюся при движении нижней челюсти. Боль часто сочетается с припухлостью и покраснением кожи над суставом. За счет скопления в полостях ВНЧС серозного экссудата у больных появляется чувство распирания в области ВНЧС и невозможность плотного смыкания зубных рядов, а открывание рта ограничивается до 0,5–1,0 см. Пальпация области ВНЧС резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, боли в суставе резко усиливаются при надавливании на подбородок или угол нижней челюсти с пораженной стороны. Отмечаются симптомы общей интоксикации организма: температура тела повышается до 37,5-37,9 °C, появляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ [Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000].
   Для верификации диагноза проводят рентгенологическое обследование. Для контактных артритов ВНЧС характерно одностороннее поражение, а для ревматоидного артрита – двустороннее поражение ВНЧС. Вместе с тем, развитие гнойного артрита ВНЧС чаще наблюдается при контактном переходе инфекции на ткани сустава.
   В начальном периоде острого процесса воспалительные изменения локализуются в капсуле сустава и в периартикулярных тканях. Затем в воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка, хрящевые участки суставных поверхностей и поверхностные участки их костной ткани, что может привести к разволокнению и расплавлению хряща и развитию в полости сустава грубоволокнистой соединительной ткани.
   Рентгенологические признаки поражения ВНЧС в виде расширения суставной щели появляются при скоплении выпота в полости ВНЧС [Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003].
   Неблагоприятное течение может привести к развитию острого гнойного артрита ВНЧС или перевести процесс в подострую и хроническую стадию. В подостром периоде могут образовываться абсцессы, открывающиеся в наружный слуховой проход или в околоушно-жевательную область.
   Хронический височно-нижнечелюстной артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в области ВНЧС, связанными с движениями нижней челюсти, ограничением открывания рта, а иногда вынужденным положением нижней челюсти и звуковыми явлениями. Впереди от козелка уха может определяться нерезко выраженная припухлость кожи, цвет которой не изменен. На рентгенограммах диагностируется сужение суставной щели, реже – деструктивные изменения суставных поверхностей. Хронические артриты ВНЧС часто обостряются при переохлаждении и перегревании организма, общих острых инфекционных заболеваниях и микротравматизация ВНЧС [Иорданишвили А.К., 2006]. При артрите ВНЧС, обусловленном ревматической интоксикацией, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы [Мазуров В.И. и соавт., 1999].
   Специфические инфекционные височно-нижнечелюстные артриты (туберкулезный, сифилитический, актиномикотический и гонорейный) встречаются крайне редко и имеют хроническое течение. Чаще эти заболевания развиваются в результате распространения инфекции на ткани ВНЧС контактным путем, реже гематогенным и лимфогенным [Петросов Ю.А. и соавт., 1996; Ивасенко П.И. и соавт., 2009)].
   Туберкулезный артрит ВНЧС отличается наличием свищевых ходов и присоединением вторичной инфекции. Реакция Манту положительная, имеются характерные для туберкулеза изменения в легких. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным.
   Сифилитические артриты отличаются вялым длительным течением, наличием контрактуры нижней челюсти, возникающей при наличии гуммы в тканях, окружающих ВНЧС.
   Актиномикотический артрит ВНЧС является осложнением шейнолицевого актиномикоза, распространившегося на ткани сустава. Характеризуется периодическими обострениями, при которых так же, как и при сифилитическом артрите, возможно развитие выраженной контрактуры жевательных мышц.
   Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи. Возбудители попадают в ВНЧС гематогенным путем. Отличается острым течением, болями в ВНЧС, инфильтрацией околосуставных тканей, выраженной общей интоксикацией, повышением температуры тела до 38 °C.
   Травматические артриты возникают при ушибах ВНЧС, чрезмерном раскрытии рта, переломе суставной головки нижней челюсти и ранениях ВНЧС. Открытые повреждения ВНЧС приводят к кровоизлияниям в сустав и инфицированию его тканей [Хватова В.А., 1982].
   Для травматического артрита характерны: резкая боль в области ВНЧС в момент травмы, интенсивность которой через некоторое время снижается, ограничение пассивных и активных движений нижней челюсти. При отсутствии или ограничении движений может наблюдаться тризм. При пальпации отмечается резкая болезненность в области пораженного сустава.
   Закрытые травмы ВНЧС (перелом суставной головки) сопровождаются разрывом связочного аппарата, травмой суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав, которое вначале организуется в серозно-кровяные сгустки, а затем (при отсутствии движений в ВНЧС) постепенно – в фиброзные спайки, что иногда становится причиной фиброзного анкилоза. В детском возрасте посттравматический артрит может вызвать некротизацию тканей внутрисуставного диска, а также поверхностных слоев суставных поверхностей и привести к развитию костного анкилоза [Багаутдинова В.И. и соавт., 2003].
   У взрослых развитие гнойно-воспалительного процесса с некротизацией и последующей секвестрацией поврежденных костных элементов ВНЧС также способствует анкилозированию в височно-нижнечелюстном сочленении [Хватова В.А., 1982].

1.3.3. Височно-нижнечелюстные артрозы

   Артрозы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относятся к числу довольно распространённых заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо поддающихся лечению, частота которых увеличивается с возрастом [Хватова В.А., 1982; Иванов А.С., 1984; 1988]. Проявления артроза ВНЧС чаще могут быть обнаружены у женщин молодого и среднего возраста, а также у лиц обоего пола в преклонном возрасте.
   Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и старческого возраста изменение хрящевых тканей, как проявление возрастных особенностей, может наступить без патологических процессов.
   В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизменённом до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, то есть являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро– и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причём поражается лишь один или несколько суставов [Иванов А.С., 1984].
   Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате: отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз, при этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и к дисфункции жевательных мышц, ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти [Костур Б.К. и соавт., 1981].
   Причинами заболевания также являются нервные, обменные, эндокринные нарушения, приводящие к нервно-дистрофическим, обменнодистрофическим заболеваниям обмена веществ и к эндокринопатическим артрозам ВНЧС.
   По предложению В.И. Бургонской (1964), при выраженном болевом синдроме и наличии дистрофического процесса в элементах височно-нижнечелюстного сустава следует ставить диагноз «артрозо-артрит».
   Артрозы ВНЧС начинаются, как правило, незаметно для больного. Первым симптомом заболевания является хруст в суставе во всех фазах движения нижней челюсти. Затем могут появляться боли, чувство скованности, быстрого утомления и тугоподвижности. Боли тупые, умеренной интенсивности, непостоянные, усиливающиеся в холодную, сырую погоду, а также после длительной нагрузки к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя (ночного сна) – «стартовые боли». В течение дня нижняя челюсть «разбалтывается». Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется ограничение объёма движения нижней челюсти вниз и в сторону больного сустава, наблюдается также тугоподвижность и быстрая утомляемость суставов [Зизевский С.А., 1984; Герасимова Л.П. и соавт., 2002]. Однако при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава может наблюдаться увеличение экскурсий нижней челюсти.
   При старческих артрозах вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах.
   Нередко при артрозах ВНЧС больные жалуются на явления парестезии кожи лица в околоушно-суставной области в результате поражения ушно-височного нерва; боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головную боль, парестезию слизистой оболочки полости рта, понижение слуха и ангиопатию, что также вызвано дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника (остеохондроз).
   Рентгенологически дистрофические процессы в ВНЧС рассматриваются как склерозирующий и деформирующий артрозы. При склерозирующих артрозах имеет место выраженный склероз кортикальных (костных) поверхностей и сужение суставной щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают уплощение суставной ямки, расширение и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжёлых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или экзофитом [Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003].
   По клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено 4 стадии [Иванов А.С., 1984]:
   I – стадия начальных проявлений, характеризующаяся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели за счёт дегенерации суставного хряща;
   II – стадия выраженной клинической симптоматики: кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификации мыщелкового отростка и уменьшение функции ВНЧС;
   III – поздняя стадия характеризующаяся полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава;
   IV – запущенная стадия, сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.
   Диагностика артрозов ВНЧС нередко затруднена, так как дистрофический процесс не имеет строго характерных клинических признаков.
   При артрозо-артрите ВНЧС для диагностики целесообразно применить методику гнатодинамометрии по А.В. Цимбалистову и соавт. (1985).
   А.А. Ступников и соавт. (2001) считают, что диагностика заболеваний ВНЧС должна включать оценку амплитуды свободных движения нижней челюсти, характера открывания рта и окклюзионных контактов, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ окклюзионных контактов на диагностических моделях в индивидуально настроенном с помощью лицевой дуги артикулятора «Протар» (фирма Kawo, Германия), томографию ВНЧС и ортопантамографию челюстей, функциональный метод определения центрального соотношения челюстей, основанный на графической регистрации движений нижней челюсти с использованием функциографа [Хватова В.А., 1993; 1996]. При необходимости больных консультируют у ортодонта, хирурга-стоматолога, стоматоневролога, ревматолога и других специалистов.

1.3.4. Парафункции жевательных и мимических мышц

   Парафункцией называется повышенная нецелесообразная активность, напряжение или даже спазм жевательных и мимических мышц, а также мышц языка [Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1987]. Чаще встречаются парафункции жевательных мышц у людей, чья профессиональная деятельность протекает в экстремальных условиях, требующих чрезмерного нервно-эмоционального и физического напряжения [Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1990].
   Установлено, что профессия лётчика, связанная с сильными психоэмоциональными и физическими нагрузками, обусловливает высокую частоту среди лётного состава дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и парафункций жевательных мышц (бруксизм), протекающих в безболевой форме, но приводящих к патологической стираемости твёрдых тканей зубов или усугублёнию патологии пародонта [Иорданишвили А.К., 1998]. Если распространённость заболеваний ВНЧС у военнослужащих нелётных специальностей составляла 6,2 %, а парафункций жевательных мышц 2,2 %, то у летного состава распространенность этой патологии колебалась в зависимости от категории летного состава соответственно от 15,8 % до 26,6 % и от 12,3 % до 20,5 %. Наиболее часто эти заболевания встречаются у лётчиков истребительной и вертолётной авиации [Иорданишвили А.К., 1998].
   Частыми причинами появления у пациентов бруксизма являются психо-соматические факторы и стрессовые ситуации. Кроме того, немаловажная роль в появлении этого заболевания отводится наследственности.
   Симптоматика парафункций жевательных мышц разнообразна. Больные обычно обращаются за медицинской помощью при наличии у них болевого синдрома, когда появляются ноющие боли в области жевательных мышц, а иногда в области мышц шеи, спины, ВНЧС и зубах. При ночном бруксизме эти субъективные неприятные ощущения усиливаются по утрам.
   С учётом ведущего симптома, динамики и тяжести заболевания Е.И. Гаврилова и В.Д. Пантелеев (1987) выделили три клинические формы парафункций жевательных мышц.
   1. Сжатие зубов, характеризуемое нарушением состояния относительного покоя нижней челюсти вследствие тонического сокращения поднимающих её мышц. Бессознательное сжатие зубов происходит при их смыкании в центральной окклюзии или попеременно то справа, то слева на боковых зубах. Сила сжатия зубов зависит от величины психической нагрузки или стрессовой ситуации и от других внешних раздражителей. Часто сокращение собственно жевательных мышц сопровождается образованием в них уплотнений («желваков»), которые пациенты могут обнаруживать у себя сами при просмотре телепередач, бритье лица, во время совещаний и т. п.
   2. «Беспищевое» жевание характеризуется размалывающими боковыми движениями нижней челюсти с очень малой амплитудой. Зубы при этом, как правило, сомкнуты. Обычно эта привычка свойственна людям пожилого возраста и может быть связана с неудовлетворительной фиксацией съёмных зубных протезов. Путём сжатия зубных рядов они стараются фиксировать съёмный протез к тканям протезного ложа. Вначале беспищевое жевание обнаруживается только по вечерам во время отдыха, а затем вредная привычка прогрессирует и наблюдается в дневное время.
   3. Скрежетание зубами характеризуется боковыми движениями нижней челюсти при сжатых зубных рядах, что сопровождается типичным звуком. Чаще скрежетание зубов возникает ночью, поэтому об этой вредной привычке больные обычно узнают от окружающих, но иногда замечают её и сами, неожиданно просыпаясь. У всех пациентов с бруксизмом (скрежетание зубов) отмечается нарушение ночного сна: неспокойный, недостаточно продолжительный.
   Отмечается и сочетание указанных клинических форм парафункций жевательных мышц, с преобладанием какой-либо одной из них. При этом они могут сочетаться с постукиванием зубами.
   В зависимости от группы зубов, на которые приходится наибольшая нагрузка при их сжатии и скрежетании, определяется патологическая их стираемость, которая может быть как локализованной, так и генерализованной. Чаще всего стираемость зубов носит компенсированный характер, хотя может сопровождаться и гиперестезией твёрдых тканей зубов [Зелинский А.Т., 1978]. При отсутствии у пациентов физиологической стираемости твёрдых тканей зубов парафункции жевательных мышц приводят к возникновению травматической артикуляции и развитию пародонтитов. При ночных парафункциях наибольшая степень патологической подвижности зубов наблюдается по утрам.
   Парафункции сопровождаются болями или ощущением неловкости в жевательных мышцах, ВНЧС. При пальпации жевательных мышц могут определяться болевые точки, причём чаще с одной стороны. Они могут локализоваться в собственно жевательных мышцах, в латеральных крыловидных мышцах. У большинства пациентов диагностируются гипертрофия собственно жевательных мышц, дисфункция ВНЧС, реже – лицевые боли.
   Электромиографическое обследование выявляет повышенную биоэлектрическую активность жевательных мышц в положении покоя, что свидетельствует о постоянном их напряжении [Цимбалистов А.В. и соавт., 1994]. Парафункции мимических мышц проявляются в виде непроизвольных и слабо контролируемых пациентами сокращений мимической мускулатуры, прикусываниях губ, щёк, языка.

1.4. Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов

   До настоящего момента не существует общепризнанной методики лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Такая ситуация в значительной мере обусловлена различием взглядов на причины развития данного патологического состояния [Цимбалистов А.В. и соавт., 2010].
   Лечение больных дисфункцией ВНЧС комплексное и включает: режим поведения больного, направленный на ограничение нагрузки на ВНЧС, профилактику подвывихов и вывихов, окклюзионную реабилитацию (избирательное пришлифовывание зубов с целью устранения опережающих смыкание зубных рядов контактов зубов-антагонистов – суперконтактов), рациональное протезирование зубов, обеспечивающее нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС, высоты прикуса и эстетического центра челюстей, а также миогимнастику для жевательных мышц, при необходимости – медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (главным образом для устранения болевого синдрома) [Зелинский А.Т., 1978; Банух В.Н., 1986; Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986; Вязьмин А.Я., 1999; Корнилов В.М., 2001; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Dibbets J.M., van der Weele L.T., 1991]. Больному рекомендуют на время сна надевать подбородочно-теменную повязку (при отсутствии бруксизма).
   Для профилактики возникновения подвывихов и вывихов, в специализированных учреждениях для больного могут быть изготовлены аппараты механического действия (внутриротовые – Ю.А. Петросова, А.С. Иванова; внеротовой – В.А. Миняевой и др.), а также ортопедические аппараты и шины, ограничивающие открывание рта за счет их давления на слизистую оболочку в области венечного отростка нижней челюсти (аппараты Ядровой, Шредера), или наложена лигатурная повязка-ограничитель по Егорову-Синицину [Баданин В.В., 2003].
   Миогимнастика по И.С. Рубинову (1970) заключается в выполнении дозированных упражнений открывания и закрывания рта без выдвижения нижней челюсти в течение 3–5 мин. 3–5 раз в сутки. Такие упражнения способствуют устранению звуковых феноменов в суставе обычно в течение 3–6 недель.
   Перед рациональным зубным протезированием применяют лечебнодиагностические ортопедические аппараты (каппы, блоки, реставрированные прежние зубные протезы и др.), которые позволяют прогнозировать перспективы адаптации и течение заболевания ВНЧС после комплексного лечения и повторного протезирования зубов [Костур Б.К., Миняева В.А., 1984; Петросов Ю.А., 1985; Сергеева Т.А., 1997; Сидоренко А.Н., 2000; Слесарев О.В., 2004; Rinchuse D.J., Kandasamy S., 2006]. В редких случаях при дисфункции ВНЧС прибегают к хирургическим методам лечения, а именно к кондилотомии головки нижней челюсти и миотомии латеральной крыловидной мышцы [Хватова В.А., 1982; Dibbets J.M., van der Weele L.T., 1991]. А.С. Иванов (1985) отмечает, что выбор терапии артритов ВНЧС зависит от причины заболевания.
   Ревматоидные артриты, являющиеся полиартикулярными, лечат совместно с терапевтом или ревматологом консервативно. На фоне медикаментозной терапии проводится санация очагов хронической одон-тогенной инфекции и рациональное протезирование [Иорданишвили А.К., 2006; Ивасенко П.И. и соавт., 2009].
   При контактных и контактно-метастатических артритах ВНЧС необходимо разгрузить сустав назначением челюстной диеты и обеспечить ему покой с помощью подбородочно-теменной повязки. Обязательно назначают антибактериальные, противовоспалительные препараты (салицилаты, нестероидные препараты: бутадион, индометацин, бруфен, вольтарен), гиподесенсибилизирующие средства и витамины. Показаны физиотерапевтические процедуры в зависимости от стадии воспалительного процесса (согревающие компрессы, сухое тепло, солюкс, УВЧ-терапия и т. п.) [Дзанагова Т.Ф., 1977; Слесарев О.В., 2004].
   Наличие гнойного экссудата требует вскрытия и дренирования полости ВНЧС через наружный разрез. При первых симптомах тугоподвижности в ВНЧС, явлениях анкилоза или артроза необходимо использовать лечебную физкультуру (активную механотерапию), а также физиотерапевтические процедуры (ультразвук, лазеротерапия и др.).
   В терапии ревматоидного артрита эффективна синовэктомия (иссечение синовиальной оболочки в суставе), которая позволяет уменьшить аутоиммунизацию организма и является мерой профилактики необратимых изменений в ВНЧС. Синовэктомию обычно сочетают с артроксезисом (удалением патологически измененных тканей с суставных поверхностей).
   Лечение специфических инфекционных артритов ВНЧС должно быть специфическим и комплексным, с привлечением врачей-интернистов (фтизиатра, дерматовенеролога, инфекциониста). Прогноз при этих поражениях менее благоприятен, так как процесс может завершиться развитием анкилоза (чаще костного).
   Лечение травматических артритов ВНЧС комплексное и зависит от характера травмы. При наличии переломов нижней челюсти и открытых повреждений ВНЧС требуется специальное лечение [Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Багаутдинова В.И. и соавт., 2003]. Применяют такие же медикаментозные средства, что и при лечении неспецифических инфекционных артритах ВНЧС. В первые двое суток целесообразно гипотермия, а затем УВЧ-терапия в атермической дозе и У Ф-облучение области ВНЧС в эритемной дозе (от 2 до 10 биодоз) [Дзанагова Т.Ф., 1977].
   Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до протезирования, а также в применении лечебно-диагностических аппаратов – капп, накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и уменьшения развития дегенеративнодистрофических изменений в нём.
   Медикаментозная терапия артрозов проводится комплексно 2–3 раза в год. Из физиотерапевтических процедур назначают 10–12 сеансов электрофореза 2 % раствора новокаина или 10 % раствора иодида калия на область сустава; парафин, озокерит, грязетерапию, инфракрасное облучение. При болезненности назначают микроволновую терапию по 4–6 мин. (10–12 сеансов). С целью воздействия на обменные процессы в поражённом суставе применяют электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, бутадионовой мази, анальгина или гидрокортизона с диметилсульфоксидом, нафталгановые смазывания, электрофорез йодида калия и лидазы [Иорданишвили А.К., 2006].
   Хороший лечебный эффект даёт комбинированное лечение: вначале фонофорез гидрокортизона (10–12 сеансов), через 1–3 месяца электрофорез йодида калия в сочетании с парафинотерапией, массаж жевательных мышц и лечебная гимнастика [Дзанагова Т.Ф., 1977].
   В последнее время применяют низкоэнергетическое лазерное излучение, обладает болеутоляющим действием и стимулирует процессы регенерации. При артрозах ВНЧС больному облучают область ВНЧС и жевательных мышц расфокусированным пучком красного монохро-матичного когерентного света. Время проведения процедуры от 1 до 3 мин. на сустав. Если у больного есть жалобы на боли или щелчки, отёки других суставов, то одновременно проводится облучение и этих суставов с учётом расположения синовиальной оболочки. Лечение проводят на лазерной физиотерапевтической установке УЛФ-01. Курс лечения состоит из 14 процедур [Иванов А.С., 1989].
   У больных с ревматоидными поражениями ВНЧС показан лимфоци-топлазмаферез с целью удаления иммунных комплексов и лимфоцитов из кровеносного русла [Иорданишвили А.К., 2006].
   У больных вторичными артрозами из-за обменных нарушений (подагра) нормализуют урикемию и липидемию, проводят профилактику образования уратных камней, лечение, направленное на подавление иммунного воспаления в почках и на борьбу с инфекцией мочевых путей. Лечение комплексное с участием уролога, терапевта и иммунолога.
   При деформирующих артрозах целесообразно вводить в полость сустава поливинилпирролидон – полимер высокого молекулярного веса – для возмещения дефектов суставного хряща [Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2003].
   В.Н. Трезубов и Е.А. Булычева (2000) отмечают, что большинство (97 %) больных с заболеваниями ВНЧС имеют те или иные психические расстройства невротического регистра или фоновую тенденцию к ним, что требует включения в комплекс лечебных процедур психотерапии и психофармакотерапии. Это заметно улучшает психическое состояние больных и смягчает или исключает симптоматику основного заболевания.
   Важным компонентом в плане комплексного лечения больных, у которых заболевания ВНЧС сочетаются с патологическим смещением нижней челюсти, является миогимнастика по И.С. Рубинову (1970). Для стимуляции кровообращения в мышцах проводят массаж жевательных мышц. Больным назначают диетическое питание с целью нормализации пуринового обмена и ощелачивания мочи. Из рациона исключают острые закуски, копчёности, алкогольные напитки, крепкий чай, шоколад; ограничивают потребление мяса, птицы, рыбных наваров, щавеля, грибов и др. Больным рекомендуется молоко, куриные яйца, сыры, салаты, овощи, фрукты и орехи.
   При деформирующих артрозах, осложнённых привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов) показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счёт увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики [Optitz C., Ring P., Stoll C., 2004].
   Лечение больных с артрозами ВНЧС должно завершаться на курортах: бальнеологических (Цхалтубо, Сочи, Пятигорск) и грязевых (Евпатория, Одесса). Больные с артрозами ВНЧС должны находиться под динамичным наблюдением врача-стоматолога поликлиники [Хватова В.А., 1982].
   При лечении парафункций мышц основное внимание должно быть направлено на устранение нецелесообразных нейромышечных привычек жевательного аппарата [Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1990]. Вначале необходимо нормализовать окклюзионные взаимоотношения между зубными дугами, устранить преждевременные контакты зубов (супраконтакты) и произвести выравнивание окклюзионной кривой путём избирательного пришлифовывания естественных зубов [Пилецки М., 2003]. Это также благоприятно влияет на состояние пародонта и устраняет возможную его перегрузку, особенно при бруксизме [Катц А.Я., Астахов Н.А., Гофунг Е.М., 1940; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003;. Ricketts R.M., 1955].
   Затем необходимо провести релаксацию жевательных мышц для погашения закрепившихся патологических рефлексов [Калинина Н.В., 1975]. В основе этого лежит использование специальных ортопедических аппаратов – капп. Конструирование каппы выполняют, исходя из основного принципа лечения – повышение «высоты» прикуса на 3 мм выше уровня функционального покоя с последующим снижением «высоты» прикуса до необходимой, то есть той «высоты» прикуса, которая была у пациента до лечения (если не имел место сниженный прикус). Именно «завышение» прикуса и вызывает релаксацию мышц. Предел «повышения» прикуса можно контролировать тем, что больной может, хотя и с трудом, проглотить слюну.
   Съёмные назубные каппы изготавливают из пластмассы «Синма» или её сочетания с базисной пластмассой. На вестибулярной поверхности каппы всегда моделируют контуры зубов, так как она фиксируется на зубах. Окклюзионная поверхность каппы должна быть гладкой и не иметь отпечатков антагонистов (хотя должна контактировать с ними) для обеспечения свободы движения нижней челюсти. Если дефектов зубных рядов нет, то каппу изготавливают на нижнюю челюсть; если дефекты зубных рядов на обеих челюстях, то аппараты изготавливают на обе или только на нижнюю челюсть.
   Лечение с помощью таких капп должно согласовываться с конкретными условиями профессиональной деятельности больного. После окончания лечения каппу можно с профилактической целью использовать во время сна или начинать ею пользоваться при рецидивировании и первых симптомах парафункции.
   Медикаментозная терапия бруксизма (транквилизаторы, седативные препараты, миорелаксанты) не всегда осуществима из-за условий профессиональной деятельности пациентов, и её согласовывают с врачом-интернистом.
   При болях в жевательных мышцах лечебный эффект даёт применение мидокалма или скутамила, а также сирдалуда – препарата, обладающего антиспастическим действием, который оказывает к тому же выраженное обезболивающее действие. Сирдалуд назначают обычно по 2–4 мг 3 раза в день. При необходимости можно дополнительно назначить 2–4 мг препарата на ночь. Среди побочных действий этого препарата отмечены: сухость во рту, головокружение и сонливость [Слесарев О.В., 2004].
   При лечении парафункций мышц [Калинина Н.В., 1975] придают особое значение самоконтролю и самовнушению, помогающим осознать вредную привычку и заставить себя отказаться от неё. Для достижения наибольшего релаксирующего эффекта разработаны специальные комплексы упражнений (миотерапия), которые показаны также при наличии патологических симптомов жевательного аппарата (ограничение подвижности нижней челюсти, щёлканье и крепитация в ВНЧС и др.). Интервалы между сеансами лечебных упражнений должны быть не более 2 часов.
   Описаны также способы лечения парафункции мышц жевательного аппарата с помощью других методов психотерапии, – например, гипноза, а также с использованием безусловного рефлекса дыхания, когда ноздри больного заклеиваются липким пластырем. Однако при этом дыхание человека осуществляется через рот, что не физиологично.
   Выбор метода лечения указанной патологии должен быть индивидуальным для каждого больного и согласовываться с его общим состоянием и рекомендациями врачей-интернистов. Вопросы диагностики и лечения заболеваний ВНЧС, жевательной и мимической мускулатуры подлежат дальнейшему исследованию.
   Таким образом, в настоящее время в литературе отсутствуют подробные сведения о частоте и особенностях клинического течения патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста. Учитывая наличие у них коморбидной патологии со стороны внутренних органов, значительную потерю естественных зубов, а также изменения межальвеолярного расстояния, лечение патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста должно осуществляться с учетом анатомо-физиологических особенностей жевательного аппарата и организма в целом.

Глава 2
Методология исследования

С целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста проведено многоуровневое клинико-функциональное и рентгенологическое исследование состояния у них органов и тканей жевательного аппарата, а также оценка эффективности стоматологических реабилитационных мероприятий, включая зубное протезирование при дефектах зубных рядов, патологии ВНЧС и парафункциях жевательных мышц.

2.1. Общая характеристика больных

   Для определения распространенности и интенсивности кариозного процесса, заболеваний пародонта, жевательных мышц, ВНЧС, оценки состояния зубных рядов и прикуса, а также потребности в ортопедической стоматологической помощи проведено углубленное стоматологическое обследование 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет (табл. 1), которых разделили на 3 группы: среднего возраста – от 40 до 59 лет; пожилого возраста – от 60 до 74 лет; старческого возраста – от 75 до 89 лет.

   Таблица 1
   Количество и возраст людей, подвергнутых эпидемиологическому стоматологическому обследованию

   Также под нашим наблюдением было 104 пациента старших возрастных групп с частичным или полным отсутствием зубов, имеющим заболевания ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункции). Такие пациенты при клиническом осмотре предъявляли жалобы, связанные с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Из них 53 (21 мужчина и 32 женщины) пациента пожилого возраста и 51 (17 мужчин и 34 женщины) пациент старческого возраста. При клиническом обследовании использовали объективные методы исследования (аускультация, фонография, гнатодинамометрия, миотонометрия, электромиография, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография ВНЧС, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
   В зависимости от проводимых лечебно-профилактических мероприятий все пациенты (104 человека) пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и (или) парафункциями жевательных мышц были разделены на три группы в зависимости от применения методов зубного протезирования.
   Первую (1-ю контрольную) группу составили 26 (11 мужчин и 15 женщин) пациентов, ранее протезированных, но у которых протезы требовали замены; вторую (2-ю контрольную) группу составили 24 (9 мужчин и 15 женщин) пациента, нуждающихся в зубном протезировании; третью (основную) группу составили 54 (18 мужчин и 36 женщин) пациента, которым было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов (табл. 2).

   Таблица 2
   Распределение больных пожилого и старческого возраста по объему зубного протезирования

Повторное обследование больных пожилого и старческого возраста с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры было проведено в сроки до 12 месяцев.

2.2. Методы клинического исследования

   Пациентов осматривали с использованием стоматологического зеркала и зонда, специального градуированного пуговчатого зонда для оценки состояния тканей пародонта.
   В ряде случаев для уточнения диагноза, а также при планировании лечебно-профилактических мероприятий и определения тактики в отношении зубов выполняли электроодонтометрию по методике В.И. Яковлевой (1994) с помощью аппаратов 0СП-50 и «Пульп-Тест» ОАО «Геософт». По этой методике пассивный электрод располагается на губе пациента, а активный электрод щупом касается чувствительных точек: середины режущего края фронтальных зубов, верхушки щечного бугра у премоляров и верхушки щечно-медиального бугра у моляров.
   Интенсивность кариеса зубов оценивали по индексам КПУ. Распространенность кариеса и нуждаемость людей в санации полости рта выражали в процентах.
   Гигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены) определяли по Ю.А. Федорову и В.В. Володкиной [Федоров Ю.А., и др., 1983], а патологические изменения в пародонте оценивали с помощью индекса КПИ [Леус П.А., 1988], который хорошо зарекомендовал себя в ранее проводимых эпидемиологических обследованиях населения Российской Федерации [Алимский А.В., 2000].

   1. Индекс гигиены (ИГ) вычисляли по методике Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1971).
   Раствором Шиллера-Писарева смазывали вестибулярные поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, степень окрашивания коронки оценивали по пятибалльной системе в зависимости от интенсивности окраски:
   5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба;
   4 балла – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
   3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
   2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
   1 балла – отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба.
   Расчет производили по формуле:

   ИГ = сумма всех показателей / количество зубов

   При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивали следующим образом:
   1.1–1,5 балла – хороший индекс гигиены;
   1.6–2,0 балла – удовлетворительный ИГ;
   2.1–2,5 балла – неудовлетворительный ИГ;
   2.6–3,4 балла – плохой ИГ;
   3,5–5,0 балла – очень плохой ИГ.
   При регулярности и правильном уходе за полостью рта ИГ = 1 [Федоров Ю.А. и др., 1983].

   2. Наличие и глубину зубодесневых карманов определяли с помощью специального градуированного в миллиметрах устройства.
   Щуп вводили в зубодесневую борозду или карман до их дна, фиксировали глубину погружения щупа и в баллах указывали величину поражения:
   0 – зубодесневых карманов не обнаружено;
   2 – глубина зубодесневых карманов до 4 мм;
   4 – глубина зубодесневых карманов до 5 мм;
   8 – глубина зубодесневых карманов более 5 мм. Измерение осуществляли с четырех поверхностей зуба и учитывали наибольшее значение.

   3. Подвижность зубов определяли по методике Д.А. Энтина.
   Исследование проводили с помощью зубоврачебного зонда.
   0 – устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;
   1 – подвижность зуба в передне-заднем направлении до 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба;
   II – зуб смещается в том же направлении более чем на 1 мм или появляется подвижность в медиодистальном направлении;
   III – присоединяется подвижность зуба в вертикальном направлении;
   IV – смещение зуба во всех направлениях, в том числе ротация.

   4. Комплексный периодонтальный индекс – КПИ [Леус П.А., 1988] применяли для более объективного суждения о динамике патологического процесса в пародонте и оценке эффективности его лечения.
   При обследовании регистрировали признаки поражения пародонта, которые записывали с помощью кода:
   0 – здоровый пародонт
   1 – зубной налет
   2 – кровоточивость
   3 – зубной камень
   4 – зубодесневой карман
   5 – подвижность зуба
   КПИ вычисляли по формуле:

   КПИ = сумме всех кодов / n зубов (обычно 6).

   КПИ от 0,1 до 1,0 соответствует риску развития заболевания; от 1,1 до 2,0 – легкой степени поражения; от 2,1 до 3,5 – средней и от 3,6 до 5,0 – тяжелой степени поражения.

   5. Уровень стоматологической помощи (УСП) определяли по формуле:
   УСП = 100 % – К+А/КПУ х 100,

   где
   К – среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба;
   А – среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами;
   КПУ – средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы людей.
   Значение индекса УСП:
   менее 10 % – плохой уровень стоматологической помощи;
   от 10 до 49 % – недостаточный уровень;
   от 50 до 74 % – удовлетворительный уровень;
   75 % и выше – хороший уровень [Леус П.А., 1975].
   О потребности пациентов в зубопротезировании судили по числу людей с дефектами зубных рядов, ранее незамещенных зубными протезами, имеющих зубные протезы, а также нуждающихся в замене неполноценных зубных протезов в связи с их неудовлетворительными функциональными и эстетическими свойствами или как неудовлетворяющие медицинским требованиям.
   Для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, выявления причин их возникновения, а именно дефектов зубных рядов и прикуса, других стоматологических и общих заболеваний проведено углубленное стоматологическое обследование.
   На основании жалоб, а также объективных данных клинического обследования (болевые ощущения в области жевательных мышц или ВНЧС, в том числе при пальпации, смещение эстетического центра челюстей в положении центральной окклюзии, наличие девиации нижней челюсти при открывании рта и др.) оценивали состояние ВНЧС и жевательных мышц. Также выявляли аномальное положение зубов, патологию зубных рядов и прикуса, дефекты зубных протезов, которые имеют большое значение в возникновении патологии ВНЧС.

   У всех больных изучали диагностические модели, выявляли контакты зубов, опережающих их смыкание (суперконтакты), которые устраняли при проведении стоматологической реабилитации.

а) Пальпация собственно жевательной мышцы

б) Клещевая пальпация собственно жевательной мышцы

в) Пальпация средней части височной мышцы

г) Пальпация височных мышц

д) Пальпация латеральной крыловидной мышцы

   е) Пальпация медиальной крыловидной мышцы

   Рис. 1. Методика пальпации жевательных мышц

   При опросе больных обращали внимание на такие жалобы, как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (уточняя характер, интенсивность и локализацию болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.
   Изучая анамнез болезни, уточняли время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональные нарушения, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Устанавливали, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отмечали эффективность проведенного лечения.
   При оценке общего состояния организма больного уточняли имеющиеся у них сопутствующие заболевания. Кроме того, выявляли степень соответствия физического и психического развития и возраста, роста и массы тела, обращали внимание на осанку и походку пациента, его эмоциональную возбудимость и др.
   Оценивали состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.). Отмечали степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследовали лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.)
   Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращали внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечали, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).
   Осматривая полость рта, оценивали состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечали наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (широкое, плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта.
   При углубленном обследовании состояния ВНЧС уточняли время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивали степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное, болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти. Степень открывания рта и величину смещения нижней челюсти измеряли в миллиметрах. При осмотре фиксировали соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии и при максимальном открывании рта (совпадает, смещен вправо или влево (в миллиметрах)).
   Отмечали наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).
   При пальпации ВНЧС оценивали характер движения головок нижней челюсти. Для этого пальцы (мизинцы) вводили в наружные слуховые проходы справа и слева и просили больного открыть рот, одновременно оценив при этом степень открывания рта, синхронность и плавность движения головок нижней челюсти. Затем пальпировали область козелка уха, определяя наличие болезненности.
   В ходе исследования проводили антропометрические измерения лицевой части черепа. Уточняли соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица. Для диагностирования снижения прикуса определяли высоту лица, соотношение верхнего, среднего и нижнего отделов лица, уточняли симметричности лица и нижней челюсти. Лицо условно делили на три части: верхнюю – от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг; среднюю – от середины линии надбровных дуг и до подносовой точки; нижнюю – от подносовой точки до нижней части подбородка. На те же три части лицо может быть разделено с помощью четырех горизонталей: первая горизонталь проводится по границе волос на лбу, вторая – по верхнему краю бровей, третья – через подносовую точку, четвертая – через подбородочную точку (рис. 2).

Рис. 2. Определение высоты лица.

Для выявления гипертрофии жевательных мышц оценивали симметричность лица в срединно-сагиттальной и горизонтальных плоскостях. Условно лицо пациента делили пополам срединной плоскостью, проходящей через glabella и кончик носа (рис. 3). По положению точки, установленной на подбородке, относительно средней линии лица, определяли его симметричность.

   Рис. 3. Оценка симметричности лица.

   Для объективизации обследования при диагностике дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности при обследовании пациентов был применен клинический индекс дисфункции M. Helkimo (1974), который учитывает в балльном выражении ряд симптомов дисфункции ВНЧС:
   – подвижность нижней челюсти: не ограничена – 0 баллов, немного ограничена – 1 балл, сильно ограничена – 5 баллов;
   – функцию сустава: открывание и закрывание рта по средней линии – 0 баллов, суставной шум и/ или боковое смещение нижней челюсти в конце открывания рта – 1 балл, вывих суставной головки или блокирование движений нижней челюсти – 2 балла;
   – мышечную боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны – 0 баллов, болезненны при пальпации от 1 до 3 мышц – 1 балл, 4 и более мышц болезненны при пальпации – 5 баллов;
   – суставную боль: сустав безболезненный при пальпации – 0 баллов, сустав болезненный при пальпации снаружи или сзади (с одной или двух сторон) – 1 балл, сустав болезненный при пальпации снаружи и сзади (пальпация через переднюю стенку наружного слухового прохода) – 5 баллов;
   – боль при движении нижней челюсти: отсутствует – 1 балл, боль при одном движении (открывание рта, смещение челюсти в сторону, вперед) – 1 балл, боль при 2 и более движениях – 5 баллов.
   При оценке степени тяжести дисфункции ВНЧС суммировали баллы и считали, что при сумме баллов 0 – дисфункции ВНЧС нет, при 1 – 4 балла – диагностирована легкая степень дисфункции ВНЧС, при 5–9 баллах – средняя степень тяжести дисфункции, а при 10–25 баллах – тяжелая степень дисфункции [Helkimo M., 1977].
   Для определения звуковых феноменов со стороны ВНЧС использовали методику аускультации. Она позволяла диагностировать наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щёлканье, трение суставных поверхностей). Для регистрации звуковых феноменов (крепитация, щёлканье, хруст и т. п.) на бумажном носителе при патологии височно-нижнечелюстного сустава использовали разработанный нами метод аускультации с помощью электронного стетофонендоскопа [Иорданишвили А.К. и соавт., 2009]. При использовании электронного стетофонендоскопа представлялась возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивало диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного стетофонендоскопа при подключении его к компьютеру осуществляли долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.
   Кроме того, просили пациентов принести фотографии лица (фас, профиль), а также изготавливали диагностические модели челюстей и окклюдограммы, полученные до и в процессе проводимого лечения.
   Для физиологической оценки органов и тканей жевательного аппарата были использованы методики гнатодинамометрии, миотонометрии и миографии.
   Гнатодинамометрию выполняли согласно рекомендациям А.В. Цимбалистова и соавт. (1985) с помощью электронного гнатодинамометра «Визир-Э», разработанного в ЦНИИ «Электроприбор» [Цимбалистов А.В. и соавт., 1994].
   С помощью метода гнатодинамометрии определяли порог выносливости тканей пародонта при максимальном жевательном давлении. Гнатодинамометр выполнен в виде настольного прибора, состоящего из тензометрического датчика и коробки с электронным блоком. Величину жевательного давления, которая фиксировалась на световом табло, измеряли в ньютонах. Для определения величины жевательного давления в различных отделах зубного ряда использовали сменные насадки, которые были изготовлены из нержавеющей стали. Перед применением насадки стерилизовали методом автоклавирования. Основной частью датчика является упругий элемент в виде двойной балки, обе ветви которой имеют одинаковое сопротивление. Свободные концы балки имеют накусочные площадки, которые при проведении исследования помещают между зубами-антагонистами для регистрации силы жевательного давления.
   Измеряемая сила вызывает деформацию упругого элемента, которая приводит к изменению электрического сопротивления тензорезисторов.
   Методика исследования заключается в следующем: после проверки работы гнатодинамометра накусочные площадки датчика устанавливают между антагонирующими зубами (или зубами и имплантатами, или между антагонирующими зубами протезов). При этом пациента просят провести максимальное сжатие зубов. В этот момент производят регистрацию величины жевательного давления.
   При данном исследовании замеры величины жевательного давления производили трижды и вычисляли среднюю величину жевательного давления в ньютонах. Перед каждым измерением производили контрольный замер прибора при ненагруженном датчике.
   При миотонометрии определяли неинвазивным методом тонус собственно жевательных мышц. Для этого применяли миотонометр, представляющий собой манометр с выступающим из него щупом диаметром 3–5 мм.

Рис. 4. Миотонометр.

В области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц в момент их максимального сокращения) прикладывали миотонометр и измеряли силу, которую развивал щуп миотонометра при погружении на необходимую глубину в области расположения изучаемой мышцы. Уровень погружения показывает малая стрелка циферблата, а степень напряжения мышц в граммах – большая стрелка. Исследуемые мышцы оценивали в покое и при максимальном сжатии зубов. Таким образом измеряли тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы. Данные миотонометрии позволяли судить об изменении тонуса мышц.

Рис. 5. Проведение миотонометрии (а – измерение тонуса покоя собственно жевательной мышцы; б – измерение тонуса напряжения собственно жевательной мышцы).

Электромиографию (ЭМГ) проводили для исследования координации и синхронности работы жевательных мышц. ЭМГ-исследование жевательных мышц проводили с помощью компьютерного четырехканального электромиографа «Viking» (США). Он состоит из предусилительного блока с аналого-цифровым преобразателем, усилителя, дисплея, компьютерного блока, стимулятора и соединительных проводов (рис. 6).

   Рис. 6. Электромиограф «Viking» (США).

   Исследование проводили в изолированном от внешнего шума помещении. Больные располагались на кушетке в горизонтальном положении, лежа на спине, с целью максимального расслабления жевательных мышц. Для того, чтобы исключить сокращения мимической мускулатуры, на время исследования просили пациента закрыть глаза (рис. 7).
   Для регистрации биопотенциалов использовали концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод – тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении, за исключением кончика. Использовали внеротовой метод введения игольчатых электродов в жевательные мышцы.

   Рис. 7. Проведение электромиографии у пациентов с патологией жевательного аппарата.

   Электромиографическое исследование жевательных мышц начинали с пальпаторного определения местонахождения моторной точки (участка наибольшего напряжения мышцы в момент ее максимального сокращения). Эта точка пальпировалась в виде плотного образования, кожа над которым обрабатывалась спиртом, и поочередно слева и справа вводили игольчатый электрод. Обычно для собственно жевательной мышцы моторная точка располагалась на 2 см выше углов нижней челюсти. Для височной мышцы – кпереди от волосистой части височной области, вдоль волокон передних пучков мышцы. После исследования игольчатый электрод извлекали из мышцы, место вкола, куда вводился электрод, обрабатывали спиртом. Пассивный электрод на все время исследования фиксировали на руке пациента. В области моторных точек собственно жевательных мышц, одновременно с двух сторон, устанавливали поверхностные чашечковые электроды (диаметром 10 мм) на расстоянии 10 мм друг от друга и фиксировали их лейкопластырем к коже лица. Затем просили пациента максимально сжать зубы.
   Изучали также мандибулярный рефлекс: к подбородку приставляли пелот и по нему с расстояния 10–15 см наносили отрывистый механический удар специальным стимулятором-молоточком (имеющим микровыключатель и обеспечивающим возможность сочетания раздражения мышцы с синхронной записью мышечных биопотенциалов).
   После поколачивания по подбородку обследуемый разжимал зубы и расслаблял мышцы. Исследование повторяли трижды с интервалом в 4–5 секунд. Таким образом проводили стимулирующую нейромиографию (изучение мышечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздражение нерва или мышцы) для определения «периода молчания» и массетер-рефлекса.
   Регистрацию и запись проводили одновременно с двух сторон. Биоэлектрическую активность мышц челюстно-лицевой области регистрировали в состоянии покоя, в состоянии максимального напряжения (при сильном сжатии зубов) и в период естественных функций (глотание, жевание, речеобразование). При анализе ЭМГ определяли следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, синхронность работы мышц, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. ЭМГ-исследование выполняли дважды: до и после лечения с помощью миорелаксационной каппы.
   Свидетельством правильности лечебных мероприятий было изменение биоэлектрических показателей в сторону нормы.

Рис. 8. Электромиограмма собственно жевательной мышцы у пациентки П., 62 лет, с частичной вторичной адентией.

2.3. Методы рентгенологического исследования

   Рентгенологическое обследование выполняли с учетом показаний и возможностей лечебно-профилактического учреждения. Его обычно проводили для уточнения полученных клинических данных и оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава. Для этого применяли прицельную и внеротовую рентгенографию, ортопантомографию, томографию и компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).
   При обследовании ВНЧС для углублённой оценки состояния его тканей применяли рентгенографию по Шюллеру и Парма, «боковую» томографию и ортопантомографию, томографию и компьютерную магнитно-резонансную томографию (при положении челюстей в центральной и передней окклюзии, а также при максимально открытом рте), компьютерную томографию.
   Как правило, пациентам выполняли обычную рентгенографию (прямая и боковые проекции), а также использовали укладки по Шюллеру или Подерсу (в модификации Парма).
   Рентгенограммы по Шюллеру выполняли также для визуализации структур ВНЧС по следующей методике: голову больного, лежащего на животе или на боку, укладывали таким образом, чтобы исследуемый сустав находился в центре пленки, а сагиттальная плоскость головы – параллельно плоскости стола. Голову пациента располагали строго симметрично, срединно-сагиттальная плоскость проходила через корень носа, середину красной каймы верхней губы и симфиза. Франкфуртская горизонталь была строго вертикальна. Рентгеновский луч направляли под углом 20–30° с противоположной исследуемому суставу стороны, на 8-10 см выше наружного слухового прохода. Делали 2 зонограммы: в положении привычной окклюзии и при максимальном открывании рта. На снимках оценивали размеры верхнего и заднего отделов суставной щели, положение головки нижней челюсти при открытом и закрытом рте, форму мыщелков, их положение относительно суставной впадины, симметричность положения головок нижней челюсти (рис. 9).

   Рис. 9. Рентгенограмма по Шюллеру.

   Ортопантомография. Ортопантомограммы были выполнены на аппаратах фирм «Cranex» (Финляндия) и «Simens» (Германия) при следующих технических условиях: напряжение – 60–80 кВ, экспозиция – 10 мАс. Ортопантомографию выполняли в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта. По ортопантомограммам производили оценку состояния костной ткани, зубов, челюстей. Диагностировали хронические очаги инфекции, ретинированные зубы, выявляли аномалии строения челюстей, их симметричность, делали предварительное заключение об особенностях ВНЧС.
   Для углубленной рентгенологической оценки тканей жевательного аппарата выполняли томографию суставов, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Наиболее часто пациентам назначали дентальную объемную компьютерную томографию.
   Дентальную объемную компьютерную томографию (ДКОТ) выполняли на аппарате “3DX Accuitomo” фирмы Morita (Япония). Информацию записывали на CD-диске в формате DICOM, затем с помощью компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов “AccuLite” визуализировали структуру ВНЧС. Технические характеристики томографа: входное напряжение – в диапазоне 220–240 В, максимальная потребляемая мощность – 2,0 кВт, напряжение рентгеновской трубки 60–80 кВ, ток 1-10 мА, время экспозиции 18 или 9 секунд, область снимка – 60х60 мм, размер вокселя – 0,125x0,125 мм, ширина среза – от 0,125 мм до 2 мм. Изображение выводили на персональный компьютер и подвергали дальнейшей обработке.
   ДКОТ позволяет получать изображения лицевых структур в трех плоскостях пространства. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излучения регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислительную систему компьютера. После математической обработки полученных сигналов на ПК строили изображение исследуемого слоя на матрице.
   Высокая чувствительность метода ДОКТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обусловлена тем, что получаемое изображение, в отличие от обычного рентгеновского, не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на обследуемого при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии.
   Компьютерная обработка изображения: программа выводит на экран три снимка сустава в различных плоскостях и схематические изображения плоскостей – сагиттальной, фронтальной и горизонтальной (на рисунке обозначены синим цветом) (рис. 10). Компьютерную томографию выполняли при напряжении генерирования рентгеновского излучения 125 кВ, экспозиции 460 мАс, толщине томографического слоя 2 мм и шаге томографирования 2 мм. Оценку состояния ВНЧС проводили по методике А.В. Цимбалистова и соавт. (1994).

   Рис. 10. Дентальная компьютерная томография: а – правый височно-нижнечелюстной сустав, б – левый височно-нижнечелюстной сустав.

   Дентальный компьютерный томограф дает высококачественное трехмерное цифровое изображение в трех плоскостях (трансверзальной, фронтальной и сагиттальной) с помощью ограниченного конического луча (в виде зоны объемом 6 см -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

), толщина среза может быть установлена от 0,125 до 2 мм. Лучевая нагрузка на пациента при выполнении дентальной компьютерной томографии в 6-10 раз меньше, чем при спиральной КТ, и составляет от 11 до 48 мкЗв.
   Исследование проводили в различные фазы движения нижней челюсти, в привычной окклюзии и при широком открывании рта.
   Послойные томограммы выполняли в трех плоскостях с шагом 0,5 мм (рис. 11).

   Рис. 11. Послойное исследование головки нижней челюсти в трансверзальной плоскости (серия срезов в трансверзальной плоскости).

   На основании анализа полученного изображения ВНЧС определяли форму головки нижней челюсти: узкая вытянутая, составляющая большой угол с шейкой сустава; средней ширины округлая, располагающаяся на одинаковом уровне с шейкой; крупная грибовидная форма. На подобных снимках четко отражаются все костные элементы сустава: головка, впадина, суставной бугорок. Определяли расстояние от головки нижней челюсти до суставной впадины, взаимоотношение головки нижней челюсти и суставного бугорка, расстояние, на которое смещается головка от положения в покое до положения максимально открытого рта.
   По снимкам оценивали величину суставной щели. Сужение суставной щели или её увеличение дают представление о положении внутрисуставного диска, головок нижней челюсти.
   Метод компьютерной трехмерной томографии позволял не только визуализировать морфологию ВНЧС, но также точно определить длину, ширину мыщелка и расстояние между суставной впадиной и бугорком.
   Компьютерная обработка рентгеновских снимков в трех плоскостях пространства позволяла воспроизвести объемное трехмерное изображение ВНЧС.

   Рис. 12. Объемное трехмерное изображение височно-нижнечелюстного сустава при компьютерной томографии.

   Объемные реконструкции ВНЧС изучали в различных ракурсах (рис. 12).
   Магнитно-резонансная томография выполнялась при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем при максимально открытом рте для определения смещения внутрисуставного диска и головки нижней челюсти. На томограммах определяли форму, структуру, степень дегенерации диска, выявляли изменения латеральной крыловидной мышцы, оценивали состояние биламинарной зоны и связок (рис. 13).
   Всего изучено 913 внутриротовых, 236 внеротовых рентгенограмм, 218 ортопантомограмм, 85 томограмм, 29 компьютерных томограмм, полученных с помощью рентгеновских аппаратов «Минидент» (Чехословакия), «Минрей» (Финляндия), палатного рентгеновского аппарата «Мовета» (Чехословакия), ортопантомографа «Кранекс-3» фирмы «Соредекс» (Финляндия) и компьютерного томографа «Соматом-2» (Германия), магнитно-резонансного томографа «Vectra» (фирма General Electric), оснащенного сверхпроводящим магнитом с напряжённостью магнитного поля 0,5 Тл.
   Для оценки физиологических особенностей и степени функциональной патологии ВНЧС и жевательных мышц проведено углубленное комплексное клинико-рентгенологическое и функциональное обследование жевательного аппарата, а также мероприятия по стоматологической реабилитации в связи с частичным или полным отсутствием зубов и наличием заболеваний ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункция) у 53 пациентов пожилого возраста и у 51 пациента старческого возраста, которые при клиническом осмотре предъявляли жалобы в связи с патологией ВНЧС и жевательных мышц (табл. 2).

   Рис. 13. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава.

   Для этого использовали объективные методы исследования (аускультация, фонография, гнатодинамометрия, миотонометрия, электромиография, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография ВНЧС, КТ, МРТ), каждый из которых был использован для указанных целей. Пациентам были проведены диагностические процедуры, указанные в таблице 3.
   В зависимости от выполненных лечебно-профилактических мероприятий пациенты пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и (или) парафункциями жевательных мыщц были разделены на три группы (основную и две контрольные). Одним из критериев являлось применение методов зубного протезирования (наличие и качество зубных протезов).

   Таблица 3
   Объем выполненных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по основным стоматологическим заболеваниям

Таким образом, в основную группу вошли 54 человека, которым проводилось адекватное и рациональное протезирование зубных рядов. 1-ю контрольную группу составили 26 пациентов, ранее протезированных, у которых протезы требовали замены, и 2-ю контрольную группу составили 24 пациента, нуждающихся в зубном протезировании. Протезирование пациентов 1-й и 2-й контрольных групп не проводилось, так как пациенты 1-й контрольной группы не могли себе позволить замену имевшихся у них зубных протезов, а пациенты и 2-й контрольной группы – адекватное протезирование по материальным соображениям.
Анализ результатов этой работы позволил конкретизировать методы диагностики заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, а также совершенствовать методы оценки эффективности лечения указанных заболеваний в условиях амбулаторных лечебно-профилактических стоматологических учреждений.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обработан на персональной ЭВМ. Использовали специализированный пакет для статистического анализа – «Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (m), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

-критерия Пирсона. Для оценки связи между отдельными признаками использовали коэффициенты линейной (r-критерий Пирсона) и ранговой (rs-критерий Спирмена) корреляции. Различия между сравниваемыми группами (а также корреляционная связь между признаками) считались достоверными при p<0,05.

Глава 3
Заболеваня жевательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста

   Объем лечебно-профилактической помощи, оказываемой людям пожилого и старческого возраста по поводу заболеваний органов и тканей полости рта, на сегодняшний день, как правило, не соответствует потребности в ней. В этом легко убедиться, сопоставляя данные статистической отчетности по стоматологии с публикуемыми результатами эпидемиологических исследований [Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2001; Чижов Ю.В., 2008].
   Поэтому для полноценной реализации программы Правительства РФ по укреплению здоровья людей пожилого и старческого возраста и повышению эффективности оказываемой им лечебно-профилактической помощи [Алимский А.В., 1999] необходимо обеспечить адекватный объем и качество лечебно-профилактической стоматологической помощи гражданам старших возрастных групп в государственных и муниципальных лечебно-профилактических стоматологических учреждениях. Важной и малоизученной проблемой стоматологической геронтологии являются вопросы диагностики и лечения заболеваний ВНЧС и жевательных мышц. До настоящего времени, несмотря на большое количество работ по этой тематике, нет четких представлений о структуре и распространенности указанной патологии среди людей пожилого и старческого возраста. Отсутствуют сведения по оценке эффективности проводимого лечения при этой патологии с учетом состояния органов и тканей жевательного аппарата и сопутствующей патологии у людей пожилого и старческого возраста.
   В то же время, для своевременного решения указанной проблемы, а также прогнозирования потребности людей пожилого и старческого возраста в различных видах стоматологической помощи, обеспечения качественного ее оказания, органам здравоохранения и врачам-стоматологам государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений необходимо, в первую очередь, четко представлять структуру стоматологической заболеваемости у людей старше 60 лет [АлимскийА.В., 2000; Чижов Ю.В., 2008].
   Врачам-стоматологам также следует знать особенности клинического течения не только основных стоматологических заболеваний, но и патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста, которая часто встречается, плохо поддается лечению и требует комплексного подхода к лечению данного контингента больных. Этому и посвящен материал данной главы нашего клинического исследования.

3.1. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста [1 - Раздел написан А.К.Иорданишвили, С.В.Солдатовым, Л.Н.Солдатовой и Г.А.Рыжак]

   Для правильного прогнозирования потребности людей пожилого и старческого возраста в стоматологической помощи, ее адекватной организации и выполнения полного объема плановой санации полости рта необходимо четкое знание уровня стоматологической помощи, структуры основных стоматологических заболеваний.
   Основные данные, полученные при анализе результатов эпидемиологического стоматологического обследования людей пожилого и старческого возраста, а также, для сравнения, людей среднего возраста, представлены в таблице 4.
   В таблице 5 представлены показатели стоматологического статуса обследованных людей разных возрастных групп.
   Из данных, представленных в таблицах 4 и 5, следует, что распространенность кариеса у людей пожилого возраста в среднем составила 85,5 % – у мужчин и 92,3 % у женщин (Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=6,18; p<0,05), а показатель интенсивности кариеса (КПУ) у мужчин этой возрастной группы был равен (M±m) 15,74±1,17 (К – 1,24; П – 2,29; У – 12,45) и 14,67±0,92 – у женщин (К – 2,71; П – 4,07; У – 8,75) (t=0,70; p>0,05).
   Некариозные поражения зубов в виде патологической стираемости и (или) клиновидных дефектов встречались в этом возрасте несколько чаще у мужчин – в 18,5 % случаев, в то время как у женщин эта патология была распространена в 12,5 % случаев (% -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=3,37; p=0,066).
   Нуждаемость в лечении заболеваний зубов у людей пожилого возраста была высокой как у мужчин, так и у женщин и составляла 82,5 % и 88,8 %, соответственно (Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=3,98; p<0,05).

   Таблица 4
   Показатели стоматологической заболеваемости и состояния органов и тканей жевательного аппарата у обследованных, n (%)

   Примечание: + —<0,05; *—<0,01; **—<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Таблица 5
   Показатели стоматологического статуса обследованных людей разных возрастных групп (M±m)

   Заболевания слизистой оболочки полости рта были чаще распространены в этой возрастной группе у женщин – в 9,4 % случаев (красный плоский лишай, парестезия и т. п.). Такая же патология диагностировалась у 4,5 % мужчин (лейкоплакия, протезный стоматит, метеорологический хейлит).
   Дистрофическая патология пародонта (пародонтоз) диагностировалась в этом возрасте редко, как у мужчин, так и у женщин, соответственно, в 1,5 % и 1,0 % случаев. Однако, если в лечении гингивита в этом возрасте нуждалось 22 % мужчин, то среди женщин эта патология была распространена в 5,3 % случаев. зато мужчины пожилого возраста реже страдали пародонтитом (52,5 %), чем женщины (77,0 %; Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=35,99; p<0,001). В снятии отложений зубного камня нуждалось 74,5 % мужчин и 82,4 % женщин пожилого возраста
   Гигиеническое состояние полости рта, оцениваемое по индексу гигиены (ИГ) Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной, не имело в этой возрастной группе людей значительных различий и в среднем составило 1,94±0,04 балла у женщин и 2,05±0,09 балла – у мужчин. Уровень гигиены полости рта и у мужчин, и у женщин пожилого возраста расценивали как неудовлетворительный.
   При оценке состояния тканей пародонта кровоточивость десен (положительная проба Айнамо) и положительная проба Шиллера-Писарева обнаруживалась у 66,4 % мужчин и у 65,8 % женщин при показателе йодного числа Свракова, равном 2,29±0,24 у мужчин и 2,17±0,19 у женщин, что свидетельствовало о наличии у них воспалительных заболеваний пародонта. В таких клинических случаях требуется обязательное проведение профессиональной контролируемой гигиены полости рта.
   Наддесневые и (или) поддесневые отложения зубного камня были диагностированы в этой возрастной группе у 149 (74,5 %) мужчин и у 323 (82,4 %) женщин. При этом зубодесневые карманы глубиной до 5 мм были обнаружены у 12,5 % мужчин и 15,1 % женщин. Эта категория обследованных людей, безусловно, нуждалась в комплексном лечении пародонтита [Леус П.А.,1988].
   Следует подчеркнуть, что как у мужчин, так и женщин пожилого возраста в основном диагностирована средняя и тяжелая форма, в единичных случаях легкая форма течения болезней пародонта. Индекс КПИ в изучаемых группах составил 3,27±0,21 и 3,31±0,19, соответственно.
   В протезировании зубов, как мужчины, так и женщины нуждались достаточно часто (в 66 % и 61,4 % случаев, соответственно), при этом уровень стоматологической помощи (УСП) у мужчин оценивался как недостаточный, у женщин – плохой, а величина индекса УСП была в указанных группах, соответственно, 44,7 % – у мужчин и 58,1 % – у женщин (табл. 4).
   Анализ стоматологической заболеваемости людей старческого возраста, на основании обследования 75 мужчин и 120 женщин, представлен в таблицах 4 и 5. Из данных таблиц видно, что распространенность кариеса у людей старческого возраста в среднем составила у мужчин 81,3 % и 84,1 % – у женщин, а показатель интенсивности кариеса (КПУ) у мужчин этой возрастной группы был 17,12 (К – 2,33; П – 2,94; У -12,76) и 16,37 – у женщин (К – 1,79; П – 3,27; У – 12,24).
   Некариозные поражения зубов в виде патологической стираемости и (или) клиновидных дефектов встречались в этом возрасте, как и у пожилых людей, чаще у мужчин – в 52,0 % случаев, в то время как у женщин эта патология была отмечена в 26,7 % случаев (Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=12,62; p<0,001).
   Нуждаемость в лечении заболеваний зубов у людей старческого возраста была высокой как у мужчин, так и у женщин и составляла 80,0 % и 82,5 %, соответственно, и не отличалась существенно от аналогичных показателей в группе пожилых людей (р>0,05).
   Патология слизистой оболочки полости рта была чаще распространена в этой возрастной группе у мужчин – в 10,7 % случаев (протезные стоматиты, метеорологические хейлиты, трещина красной каймы нижней губы и др.). У 9,2 % женщин старческого возраста диагностировались заболевания слизистой оболочки полости рта, губ и языка (красный плоский лишай, глоссалгия, непереносимость съемных зубных протезов, гальваноз и т. п.).
   Дистрофическая патология пародонта (пародонтоз) диагностировалась в этом возрасте реже, чем в пожилом, как у мужчин, так и у женщин, соответственно, в 1,3 % и 0,8 % случаев. Так же редко в старческом возрасте встречались гингивиты: в его лечении нуждались 1,3 % мужчин и 1,7 % женщин. Мужчины старческого возраста страдали пародонтитом несколько чаще (78,7 %), чем женщины (73,3 %), а в снятии отложений зубного камня нуждалось 80,0 % мужчин и 75,0 % женщин старческого возраста (Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=0,40; p>0,05).
   Гигиеническое состояние полости рта, оцениваемое по индексу гигиены (ИГ) Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной так же, как и у пожилых людей, не имело в этой возрастной группе людей значительных различий и составило 2,09±0,02 балла у женщин и 2,17±0,08 балла у мужчин (t=1,18; p>0,05). Уровень гигиены полости рта у мужчин и женщин в старческом возрасте расценивали как неудовлетворительный.
   При оценке состояния тканей пародонта кровоточивость десен (положительная проба Айнамо и положительная проба Шиллера-Писарева) обнаруживалась у 76,1 % мужчин и у 73,8 % женщин (при показателе йодного числа Свракова 2,31±0,21 и 2,26±0,24, соответственно), что указывало на более тяжелое, чем в пожилом возрасте, течение у больных старческого возраста воспалительных заболеваний пародонта. В таких клинических случаях, кроме обязательного проведения профессиональной контролируемой гигиены полости рта, требуется хирургическое лечение патологии пародонта.
   Наддесневые и (или) поддесневые отложения зубного камня были диагностированы в этой возрастной группе у 60 (80,0 %) мужчин и у 90 (75,0 %) женщин. При этом зубодесневые карманы глубиной до 5 мм были обнаружены у 35,5 % мужчин и 39,5 % женщин. Следует подчеркнуть, что как у мужчин, так и у женщин старческого возраста, как и в пожилом возрасте, в основном диагностирована среднетяжелая, в единичных случаях легкая степень тяжести течения болезней пародонта. Индекс КПИ в изучаемых группах, соответственно, составил 3,62±0,19 и 3,28±0,17.
   В протезировании зубов мужчины и женщины в старческом возрасте нуждались достаточно часто, в 61,3 % и 72,5 % случаев, соответственно, при этом уровень стоматологической помощи (УСП) в обеих группах оценивался как недостаточный, а среднее значение индекса УСП было в указанных группах, соответственно, 43,2 % – у мужчин и 48,3 % – у женщин. Это свидетельствует о необходимости совершенствования организации и оказания стоматологической помощи (в аспекте основных стоматологических заболеваний) людям пожилого и старческого возраста в условиях государственных и муниципальных стоматологических поликлиник, так как уровень финансового достатка большинства из этих пациентов не позволяет им пользоваться платными стоматологическими услугами.

   Рис. 14. Уровень стоматологической помощи (индекс УСП П.А. Леуса) у обследованных больных различных возрастных групп, n (%).

   Для сравнения нами был изучен уровень стоматологической заболеваемости людей среднего возраста (контрольная группа), которые в основном являются работоспособной частью населения страны.
   В ходе исследования нами был проведен углубленный анализ стоматологической заболеваемости 213 людей среднего возраста (95 мужчин и 118 женщин), изучена ее структура, а также определена нуждаемость этого контингента в зубопротезной помощи.
   Основные данные, полученные в результате анализа результатов эпидемиологического стоматологического исследования, представлены на рисунках 15 и 16.
   Установлено, что среди мужчин и женщин среднего возраста различных профессий распространенность и интенсивность кариеса зубов в основном не имели существенных отличий и составили, соответственно, у мужчин – 95,0 % при КПУ – 13,56 (К – 3,01; П – 5,574; У – 5,05) и у женщин 94,0 % при КпУ от 13,37 (К – 3,21; П – 4,65; У – 6,29). Таким образом, у людей пожилого и старческого возраста, несмотря на одинаковую с людьми среднего возраста распространенность кариеса зубов, этот процесс протекает существенно интенсивнее, особенно при учете числа удаленных зубов.
   значительно реже, чем у людей пожилого и старческого возраста, у людей среднего возраста встречались некариозные поражения зубов (у мужчин в 10,5 %, у женщин – в 10,1 % случаев): эрозии эмали и клиновидные дефекты, реже патологическая стираемость твердых тканей зубов (генерализованная форма, горизонтальный вид) 1-й степени. Однако, в отличие от пожилых и старых людей, у пациентов среднего возраста некариозные поражения нередко сопровождаются ограниченной формой гиперестезии твердых тканей зубов, что связано с быстрым прогрессированием некариозных поражений в этом возрасте, особенно клиновидных дефектов.
   Нуждаемость в лечении заболеваний зубов у людей среднего возраста также была высокой: у мужчин – 88,4 %, у женщин – 77,9 %.
   Нами отмечено, что некоторые категории людей среднего возраста (в частности, работающие на предприятиях, связанных с экопатогенными вредностями), в большей мере нуждаются в проведении санационных мероприятий по лечению патологии твердых тканей зубов и осложненного кариеса.
   Качество ухода за полостью рта было примерно одинаковым у мужчин и у женщин (индекс гигиены был равен 1,59±0,09 у женщин и 1,60±0,08 у мужчин; p>0,05) и расценивался как хороший. Однако, несмотря на это, по данным углубленного клинического обследования, показатели пробы Шиллера-Писарева и йодного числа Свракова составили у мужчин в среднем 2,09-0,22, а у женщин – 2,02-0,17, что свидетельствовало о наличии у них воспалительных процессов в краевом пародонте. Распространенность гингивита у мужчин составила 12,6 %, у женщин – 11 %, при этом в удалении отложений зубного камня нуждалось 74,7 % мужчин и 61,8 % женщин среднего возраста. Более тяжелые воспалительные заболевания пародонта – пародонтиты – встречались у мужчин несколько чаще (в 71,5 % случаев), чем у женщин (в 59,3 %; Χ -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=2,95; p=0,086). По сравнению с людьми пожилого и старческого возраста, у людей среднего возраста диагностировались пародонтиты легкой и, реже, средней степени тяжести. Т ак, индекс интенсивности течения заболеваний пародонта у людей среднего возраста варьировал в основном от 2,76 (у женщин) до 2,92 (у мужчин). Дистрофическая форма заболевания пародонта – пародонтоз – диагностировалась у 1 % мужчин и женщин. В таких случаях отмечалась умеренная рецессия десны, а также слабо выраженная гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов.
   Заболевания слизистой оболочки полости рта, языка и губ у людей среднего возраста встречались реже, чем у пожилых людей и людей старческого возраста, и диагностированы у 3,2 % мужчин и 2,5 % женщин (p>0,05). Среди этих заболеваний в среднем возрасте наиболее часто диагностировали метеорологический и актинический хейлит, хроническую трещину красной каймы нижней губы, хронический герпетический стоматит.
   Дефекты зубных рядов выявлены у подавляющего числа среди обследованных людей среднего возраста. Причем число нуждающихся в протезировании зубов было в этой возрастной группе практически одинаковым среди мужчин и женщин и составляло, соответственно, 51,6 % и 51,7 % (p>0,05) (рис. 15). Следует отметить, что к нуждающимся в протезировании зубов были также отнесены те люди, у которых имеющиеся в полости рта зубные протезы были в неудовлетворительном состоянии или нуждались в замене по функциональным, медицинским или эстетическим требованиям.
   Оценка уровня стоматологической помощи, определенного среди мужчин и женщин среднего возраста, показала, что индекс УСП у мужчин составил в среднем 61,6 % (удовлетворительный), у женщин 69,8 % (удовлетворительный), поэтому уровень стоматологической помощи для людей среднего возраста расценивался как удовлетворительный.
   Кроме стоматологического статуса, в изученных возрастных группах также проводилась оценка соматического статуса (табл. 6).

   Рис. 15. Нуждаемость в протезировании людей различных возрастных групп, n (%).

   Таблица 6
   Соматическая патология, выявленная у обследованных пациентов различных возрастных групп

Примечание: +—p<0,05; *—p<0,01; —p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

Особое внимание придавали наличию у обследованных людей патологии сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной системы, а также аллергическим и неврологическим заболеваниям, патологии позвоночника. Люди пожилого и старческого возраста в 2–3 раза чаще, чем люди среднего возраста, страдали заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, а также аллергическими заболеваниями. У них также чаще встречалась патология позвоночника в виде остеохондроза его шейного отдела (табл. 6), что важно учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний ВНЧС и жевательных мышц. Важно подчеркнуть, что у людей старше 60 лет чаще встречалась коморбидная патология, что необходимо принимать во внимание при планировании стоматологических реабилитационных мероприятий.

3.2. Структура и характеристика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

   В связи с недостаточностью изучения распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, клинических проявлений этой патологии у людей пожилого и старческого возраста, наличием противоречивых данных и разночтений в этом вопросе мы оценили состояние ВНЧС и жевательных мышц у людей среднего, пожилого и старческого возраста.
   Необходимо отметить, что функциональные нарушения ВНЧС характеризуются различными клиническими симптомами (боль, ограничение открывания рта, щелканье в суставе и т. п.), которые не распознаются общепринятыми методами лучевой диагностики: обзорной рентгенографией, томографией. Однако некоторые авторы причисляют к симптомам дисфункции ВНЧС утомляемость жевательных мышц [Баданин В.В., 2008]. В клиническом индексе дисфункции ВНЧС имеется позиция, направленная именно на исследование жевательных мышц [Helkimo M., 1977]. При проведении нашего исследования мы исходили из того, что симптом утомляемости жевательных мышц следует рассматривать как патологию жевательных мышц, обусловленную морфологическими изменениями в жевательном аппарате [Иорданишвили А.К., 2005; 2006]. Сложность диагностики указанной патологии усугубляется тем, что нет единой терминологии для обозначения заболеваний жевательных мышц [Пантелеев В.Д., 2001].
   В своей работе мы применяли наиболее широко используемую классификацию заболеваний ВНЧС В.А. Хватовой (1982), с некоторыми уточнениями, предложенными А.С. Ивановым (1994).
   При изучении жалоб обследованных людей среднего, пожилого и старческого возраста было отмечено (табл. 7), что не все страдающие заболеваниями ВНЧС жаловались на клинические проявления тех или иных патологических симптомов со стороны ВНЧС. Чаще всего обследованные предъявляли жалобы на головную боль, реже – на снижение слуха, нарушение зрения и чувствительности кожи лица. Только при целенаправленном опросе люди указывали на тугоподвижность или разболтанность в ВНЧС, затрудненное открывание рта, самопроизвольные боли в области ВНЧС, звуковые симптомы в области ВНЧС при движении нижней челюсти.

   Таблица 7
   Характер жалоб пациентов в зависимости от патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

   Примечание: + —p<0,05; * —p<0,01; —p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Следует отметить, что минимальные сроки заболевания ВНЧС при обследовании пациентов среднего возраста составили два месяца, а максимальные – не превышали 7 лет. Для обследованных людей пожилого и старческого возраста минимальные сроки патологии ВНЧС при их обследовании были не менее 5 лет, а максимальные – превышали 20 лет.
   Частота различных видов патологии ВНЧС у обследованных пациентов различных возрастных групп представлена в таблице 8.

   Таблица 8
   Частота различных видов патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

   Примечание: *—<0,01; ** —p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Из данных, приведенных в таблице 8, следует, что среди пациентов среднего возраста страдали патологией ВНЧС 50,5 % мужчин и 61,0 % женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 42,1 % мужчин и у 50,8 % женщин, а у 3,2 % мужчин и 5,1 % женщин этой возрастной группы дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 4,2 % мужчин и 4,2 % женщин выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 1,0 % мужчин и 0,8 % женщин среднего возраста клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.
   Среди людей пожилого возраста патология ВНЧС диагностирована у 67,0 % мужчин и у 78,8 % женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 60,5 % мужчин и 64,3 % женщин, а у 3,5 % мужчин и 8,2 % женщин пожилого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 2,5 % мужчин и 5,6 % женщин этой возрастной группы выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 0,5 % мужчин и у 0,8 % женщин клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.
   В старческом возрасте указанная патология ВНЧС встречалась чаще: у 94,7 % мужчин и у 83,3 % женщин. Дисфункция ВНЧС была диагностирована у 76,0 % мужчин и 65,8 % женщин, а у 6,7 % мужчин и 8,3 % женщин старческого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. В этой возрастной группе у 10,7 % мужчин и 7,5 % женщин определялись клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, а у 1,3 % мужчин и у 1,7 % женщин старческого возраста клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. Клиническое исследование показало, что с возрастом встречаемость патологии ВНЧС увеличивается. Результаты нашего исследования не противоречат данным А.К. Иорданишвили (2006) и других авторов, которые показали, что вывихи и подвывихи нижней челюсти чаще встречаются у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями ВНЧС у женщин (более слабым связочным аппаратом, меньшей глубиной суставной ямки и меньшей высотой суставного бугорка) [Бынин В.Н., 1940].
   Для уточнения особенностей клинической картины при патологии ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста нами были детально изучены симптомы заболеваний ВНЧС, в том числе распространенность и локализация височно-нижнечелюстной артралгии у обследованных различных возрастных групп, а также частота встречаемости и локализация у них звуковых феноменов ВНЧС.
   Распространенность симптомов заболеваний ВНЧС у обследованных различных возрастных групп представлена в таблице 9.

   Таблица 9
   Распространенность симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

   Примечание: + – p<0,05; *– p<0,01; ** – p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Из сведений, представленных в таблице 9, следует, что в среднем возрасте ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 49,5 % мужчин и 39,0 % женщин. У 33,7 % мужчин и 32,2 % женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 43,1 % мужчин и у 36,4 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС – у 13,7 % мужчин и у 13,5 % женщин среднего возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 43,1 % мужчин и 45,8 % женщин, причем у 23,1 % мужчин и у 32,2 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было определить без использования специальной аппаратуры. Подвывих или привычный вывих нижней челюсти был выявлен в среднем возрасте у 4,2 % мужчин и у 5,9 % женщин.
   В пожилом возрасте основные симптомы патологии ВНЧС встречались чаще. Так, среди обследованных 200 мужчин и 392 женщин этой возрастной группы ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 60,0 % мужчин и 64,3 % женщин. У 36,5 % мужчин и 35,0 % женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 60,0 % мужчин и у 40,6 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС – у 20,0 % мужчин и у 21,2 % женщин пожилого возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 63,5 % мужчин и 55,9 % женщин, причем у 30,0 % мужчин и у 37,7 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было выявить без использования специальной аппаратуры.
   Подвывих или привычный вывих нижней челюсти был выявлен в пожилом возрасте у 8,0 % мужчин и 10,9 % женщин. Обследование 75 мужчин и 120 женщин старческого возраста показало, что в этой возрастной группе ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 66,7 % мужчин и 75,0 % женщин. У 44,0 % мужчин и у 42,4 % женщин отмечено затруднение открывания рта.
   Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 68,0 % мужчин и у 47,5 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС у 24,0 % мужчин и у 26,7 % женщин старческого возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 70,7 % мужчин и у 60,0 % женщин, причем у 36,0 % мужчин и у 42,4 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было выявить без использования специальной аппаратуры.
   Подвывих или привычный вывих нижней челюсти были выявлены в старческом возрасте у 20,0 % мужчин и 30,0 % женщин. У обследованных пациентов всех возрастных групп преобладали различные отклонения от нормы, среди которых чаще всего наблюдались ограничение подвижности и девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также различные звуковые феномены в виде щелканья, хруста и крепитации.
   Характер проявления артралгии был различным. Распространенность и локализация болей при патологии ВНЧС представлена в таблице 10.
   Чаще всего болевой синдром во всех возрастных группах отмечался в проекции ВНЧС. Боль была, как правило, односторонней, возникала при максимальном открывании рта и пальпации, в том числе через переднюю стенку наружного слухового прохода, реже при разговоре и в покое. В большинстве случаев боль была кратковременной. Возникнув во время движения нижней челюсти, боль стихала спустя несколько секунд или минут после прекращения движений в суставе. Половина больных отмечали усиление боли в утреннее время, половина – в вечернее. Вероятно, это связано с патологией или перенапряжением жевательной мускулатуры, возникающим не только на протяжении всего дня, но и ночью. Важно подчеркнуть, что при изучении болевого синдрома необходимо четко дифференцировать боли, обусловленные изменениями в ВНЧС, от миалгии жевательных мышц.
   В таблице 11 представлены данные о частоте звуковых феноменов, возникающих при движении нижней челюсти в области ВНЧС и у женщин в разных возрастных группах.
   Анализ частоты встречаемости и локализации звуковых феноменов при движении нижней челюсти в области ВНЧС показал, что щелканье, хруст и крепитация с одной из сторон диагностируются при аускультации достаточно часто во всех возрастных группах, причем нередко эти звуковые феномены сочетаются (табл. 11).
   Симптом щелканья у людей всех возрастных групп наблюдался несколько чаще, чем хруст и крепитация. Очевидно, что механизм возникновения типичного щелчка обусловлен смещением внутрисуставного диска при открывании рта, когда головка нижней челюсти смещает его вперед, в определенный момент «обгоняя» его. При этом диск проскакивает за головку и возникает щелчок. При закрывании рта сначала назад двигается диск, а за ним головка нижней челюсти. В конце закрывания рта диск, удерживаемый головкой, проскальзывает над ней, обеспечивая «вправление» диска, при котором также раздается щелчок. Этой же точки зрения на механизм возникновения типичного щелчка придерживаются и другие авторы [Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2000].

   Таблица 10
   Распространенность и локализация височно-нижнечелюстной артралгии обследованных пациентов различных возрастных групп, п (%)

Таблица 11
Частота встречаемости и локализация звуковых феноменов при движении нижней челюсти в области височно-нижнечелюстного сустава у обследованных пациентов различных возрастных групп n (%)

   Примечание: + – p<0,05; * – p<0,01; ** – p<0,001 (по сравнению с показателем у среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Интенсивность щелкающего звука была различной. В одних случаях звук был глухим и ощущался лишь при аускультации, в других – громким, хлопающим и слышным на расстоянии. Крепитация и хруст могли быть вызваны появлением остеофитов (костных выступов) на поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти (как проявление присоединения первых симптомов височно-нижнечелюстного артроза) или при деформации (сморщивании) диска. Очевидно, что крепитация возникает при разрушении диска и обусловлена трением суставных поверхностей. Важно также отметить, что появление звуковых феноменов отмечено на разных фазах движения нижней челюсти, обычно при открывании и закрывании рта, но чаще это происходило в начальной фазе открывания и в конечной фазе при закрывании рта.
   Исследуя момент возникновения щелканья в ВНЧС, В.Н. Трезубов и Е.А. Булычева (2000) предположили, что акустический шум в начальной, средней и конечной фазах закрывания рта возникает в результате нарушения координированных движений суставного диска и головки нижней челюсти, вследствие асинхронной работы головок латеральных крыловидных мышц или дистального смещения головки нижней челюсти при уменьшении межальвеолярной высоты. Возникновение щелканья в конце открывания и в начале закрывания рта связывается ими с появлением костного выступа на передней поверхности головки нижней челюсти при начинающемся артрозе. Вторая причина, на их взгляд, заключается в чрезмерной амплитуде движений головки нижней челюсти, с её выходом за вершину суставного бугорка, что квалифицируется как вывих или подвывих ВНЧС, сопровождающий дисфункцию.
   Наши клинико-рентгенологические исследования показали, что звуковые феномены при открывании и закрывании рта выявляются даже при рентгенологически нормальном строении суставных поверхностей.
   Для выяснения связи заболеваний ВНЧС с патологией зубочелюстной системы были изучены разновидности прикуса и целостность зубных рядов (табл. 12). При анализе данных, представленных в таблице 12, не удалось установить четкую зависимость патологии ВНЧС от состояния прикуса и зубных рядов.
   Несмотря на то, что число пациентов с интактными зубными рядами было крайне малым во всех возрастных группах, – количество людей с частичной потерей естественных зубов, а также с частичной заменой зубов, когда утраченные зубы были замещены различными конструкциями зубных протезов, было фактически одинаковым. Вместе с этим, у многих пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, зубные протезы нуждались в замене по медицинским (снижение высоты прикуса, короткие коронки, частые переломы или реставрации протезов и т. п.) или эстетическим показаниям. Следует также отметить, что если у людей среднего возраста деформации окклюзионной поверхности зубных рядов не были ярко выраженными, то у людей пожилого и старческого возраста часто встречались зубо-альвеолярные деформации, особенно феномен Годона. Однако при однократном клиническом обследовании таких пациентов конкретной их взаимосвязи с возникновением патологии ВНЧС установить не представлялось возможным, хотя у некоторых обследованных людей патология ВНЧС сопровождалась грубыми окклюзионными нарушениями. Особенно велико было число людей пожилого и старческого возраста с уменьшенным межальвеолярным расстоянием, хотя сниженный прикус имели 54,7 % мужчин и 62,7 % женщин среднего возраста (табл. 12).
   Эти результаты исследования представлены в главе 5 диссертации при описании результатов стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста, которые страдали дисфункцией ВНЧС и деформациями жевательного аппарата, которая в большинстве случаев сопровождалась рациональным зубным протезированием.
   Для установления степени тяжести течения заболеваний ВНЧС у людей различных возрастных групп нами была использована методика M. Helklimo (1974), которая учитывает в балльном выражении ряд симптомов патологии ВНЧС и жевательных мышц (табл. 13).
   Выявлено, что с возрастом патология ВНЧС не только встречается чаще, но и протекает более тяжело. Вместе с этим, необходимо заметить, что при анализе степени тяжести течения патологии ВНЧС по методике M. Helklimo (1974) анализируется такой симптом, как мышечная боль. Клиническое обследование показало, что алгия при патологии ВНЧС отличается от алгии при парафункциях жевательных мышц, так как при заболеваниях ВНЧС реагируют периартикулярные ткани. Поэтому, на наш взгляд, целесообразно усовершенствовать методику M. Helklimo (1974), чтобы дифференцировать в клинике симптомы при патологии ВНЧС и жевательных мышц.
   Функциональные нарушения жевательных мышц, так называемые парафункции, проявляются в виде повышенной нецелесообразной активности, напряжения или спазма жевательных мышц.

   Таблица 12
   Характер выявленных зубочелюстных аномалий, врожденных деформаций жевательного аппарата, частичной и полной адентии у обследованных пациентов различных возрастных групп с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, n (%)

   Примечание: + – p<0,05; *– p<0,01; ** – p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Таблица 13
   Степень выраженности патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных людей различных возрастных групп по методике M. Helkimo (1974), n (%)

   Примечание: + – p<0,05; *– p<0,01; ** – p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Сведений о распространенности этой патологии крайне мало. Некоторые специалисты считают, что парафункции чаще встречаются у детей и подростков, чем у взрослых [Лисова Т.В., Слабковская А.Б., 2004]. По их данным, парафункции жевательных мышц чаще встречаются у детей дошкольного возраста (17 %), младших школьников (10,6 %), подростков (7,5 %) и взрослых (8,8 %). По данным Л.А. Скориковой (1992), парафункции диагностируются у 76,2 % взрослых пациентов стоматологических поликлиник, а в преклонном возрасте – у 6,3 % пациентов.
   Таким образом, в связи с недостаточной изученностью распространенности парафункций, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также ввиду наличия противоречивых данных и разночтений по этому вопросу, мы сочли нужным изучить частоту встречаемости парафункций жевательных мышц у взрослых людей различных возрастных групп. Следует отметить, что парафункции жевательных мышц характеризуются различными клиническими симптомами, которые не распознаются общепринятыми методами диагностики, в том числе лучевыми методами. Осложняет диагностику парафункций жевательных мышц то обстоятельство, что обычно люди, страдающие этой патологией, не подозревают о наличии у них заболевания (некоторое исключение представляют пациенты с ночным бруксизмом (скрежетанием зубов), которые узнают о своей вредной привычке от окружающих).
   Для изучения распространенности парафункций жевательных мышц нами был рассмотрен ряд классификаций. Была выбрана классификация этой патологии, предложенная Е.И. Гавриловым и В.Д. Пантелеевым в 1987 г. и основанная на оценке симптоматики, динамики и тяжести заболевания. В классификации выделяются следующие клинические формы парафункций жевательных мышц: сжатие зубов, беспищевое жевание, постукивание и скрежетание зубами. Эта классификация проста и удобна при клиническом использовании, особенно в отделениях геронтостоматологии, так как такие формы парафункций, как «беспищевое» жевание, постукивание зубами, в большей степени характерны именно для людей пожилого и старческого возраста. Авторы этой классификации отмечают, однако, что очень часто встречаются сочетания указанных в ней отдельных клинических форм парафункций [Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1987].
   На основании опроса пациентов нами изучалась симптоматика парафункций жевательных мышц. Сведения о распространенности различных симптомов парафункций жевательных мышц представлены в таблице 14.
   Из данных, представленных в таблице 14, видно, что такие симптомы, как ночное скрежетание зубами, появление «желваков» при частом сокращении собственно жевательных мышц, бессознательное сжатие зубов, чаще встречались у мужчин среднего возраста. В пожилом и старческом возрасте, при внимательном расспросе, пациенты, особенно женщины, чаще отмечали такие симптомы, как «беспищевое» жевание, постукивание зубами, боли в области жевательных мышц. На повышенную утомляемость жевательной мускулатуры, дискомфорт или чувство неловкости в области собственно жевательных мышц одинаково часто указывали как мужчины, так и женщины среднего, пожилого и старческого возраста.
   Анализ симптоматики парафункций жевательных мышц у людей различных возрастных групп позволил определить частоту встречаемости различных форм этой патологии (табл. 14).

   Таблица 14
   Частота встречаемости и характеристика парафункций жевательных мышц у обследованных людей различных возрастных групп, n (%)

   Примечание: + – p<0,05; *– p<0,01; ** – p<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин)

   Оказалось, что в среднем возрасте парафункции жевательных мышц встречаются существенно чаще у мужчин (27,4 %), чем у женщин (10,2 %; % -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=9,48; p=0,002). При этом среди различных форм парафункций преобладают сжатие зубов и скрежетание зубами. В пожилом и старческом возрасте парафункции несколько чаще встречались у женщин (21,9 % и 40,1 % соответственно), чем у мужчин (17,0 % и 29,3 %). Преобладали сочетания указанных клинических форм, особенно «беспищевого» жевания, которое часто сопровождалось постукиванием зубами.
   Было установлено, что парафункции во всех возрастных группах людей часто сочетались с патологией ВНЧС. Однако у ряда пациентов нецелесообразная активность жевательных мышц диагностировалась как изолированное нарушение функции. В среднем возрасте только парафункция у мужчин встречалась в 2,1 % случаев, у женщин в 2,5 %; в пожилом возрасте – у 2,5 % мужчин и у 4,1 % женщин; и в старческом возрасте у 6,7 % мужчин и у 5 % женщин соответственно (табл. 15).
   Для уточнения распространенности и локализации миалгий выполняли пальпацию собственно жевательных мышц, височных, латеральных и медиальных крыловидных мышц. При пальпации в ряде участков жевательных мышц возникала достаточно интенсивная боль (табл. 16).
   Из данных, представленных в таблице 16, видно, что чаще всего пальпация жевательных мышц была болезненной в области латеральной и медиальной крыловидных мышц, реже – в области собственно жевательных и в верхнем участке височных мышц. Характер и условия появления боли в мышцах варьировались.

   Таблица 15
   Частота встречаемости парафункций у обследованных пациентов различных возрастных групп, (n%)

Таблица 16
Частота и локализация миалгий, выявленных пальпацией у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

   Как правило, люди жаловались на возникновение боли во время движения нижней челюсти. Поэтому приходилось особенно тщательно дифференцировать боль в области жевательных мышц или в области ВНЧС. Чаще имела место боль, локализующаяся в какой-то определенной точке или зоне, обычно с одной стороны. Иррадиация её в различные области головы и шеи, в отличие от того, что наблюдалось при патологии ВНЧС, встречалась реже. Редко боль при парафункциях носила острый характер, чаще она была ноющей. По интенсивности можно было выделить умеренную и слабую боль. Острая же боль, как правило, наблюдалась по утрам у мужчин среднего возраста с ночным скрежетанием зубов (бруксизмом).
   Большинство пациентов, страдающих парафункциями жевательных мышц, отмечали, что эта патология у них обусловлена нервноэмоциональным напряжением и другими психогенными факторами. Однако несколько человек видели причину повышенной утомляемости или дискомфорта жевательной мускулатуры в повышенных речевых нагрузках или неправильном протезировании.
   Важно подчеркнуть, что в диагностике парафункций жевательных мышц косвенно помогал внимательный осмотр зубных рядов и пародонта. В зависимости от группы зубов, на которые у пациентов приходилась наибольшая жевательная нагрузка при их сжатии и скрежетании, можно было определить патологическую стираемость твердых тканей, которая была локализованной или генерализованной, в зависимости от сохранности естественных зубов, часто носила компенсированный характер, иногда сопровождаясь гиперестезией эмали и дентина. При отсутствии у пациентов стираемости твердых тканей зубов и при наличии парафункций жевательных мышц можно было диагностировать различные варианты травматической артикуляции и развитие пародонтитов. Причем при ночных парафункциях наибольшая степень патологической подвижности зубов наблюдалась по утрам. На это указывали сами пациенты. Было отмечено, что у людей пожилого и старческого возраста частота парафункций зависела от межальвеолярного расстояния. При его снижении парафункции жевательных мышц встречались чаще.
   В результате анализа данных стоматологической заболеваемости людей среднего, пожилого и старческого возраста, особенностей клинического течения основных заболеваний органов и тканей жевательного аппарата мы пришли к следующему заключению.
   1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у людей среднего, пожилого и старческого возраста, в основном, не имеет существенных различий. Вместе с тем, у людей пожилого и старческого возраста интенсивность кариозного процесса выше за счет наличия значительного числа удаленных зубов. У них также чаще встречаются некариозные поражения зубов, клиновидные дефекты и патологическая стираемость твердых тканей зубов, протекающие с быстрым прогрессированием, но редко сопровождающиеся гиперестезией твердых тканей зубов.
   2. У людей пожилого и старческого возраста чаще встречаются воспалительные заболевания пародонта, которые протекают тяжелее, чем у людей среднего возраста, при характерной прогрессирующей деструкции периодонта и кости.
   3. Люди пожилого и старческого возраста хуже соблюдают правила и выполняют мероприятия индивидуального гигиенического ухода за полостью рта, чем люди среднего возраста. Однако, учитывая, что заболевания пародонта у них более распространены и протекают в более тяжелой форме, необходимо разработать алгоритм и усовершенствовать методику и инструментарий для проведения профессиональной гигиены полости рта, научно обосновать кратность ее применения у людей пожилого и старческого возраста с учетом коморбидной патологии.
   4. У людей пожилого и старческого возраста в 2–3 раза чаще встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта, особенно связанные с соматической патологией и зубным протезированием, в то время как у людей среднего возраста чаще диагностируются метеорологический и актинический хейлиты, трещина красной каймы нижней губы, что требует разработки и использования простых, доступных и эффективных методов профилактики и лечения этих заболеваний в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
   5. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у обследованных людей отчетливо коррелирует с их возрастом (г=0,58; p<0,01).
   6. Пациенты пожилого и старческого возраста чаще страдают дисфункцией ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, чем пациенты средней возрастной группы. Эти заболевания у них протекают более тяжело, что необходимо учитывать при проведении стоматологических реабилитационных мероприятий.
   7. Анализ показателя уровня оказания стоматологической помощи и нуждаемости в оказании зубопротезной помощи, а также оценка качества ранее изготовленных зубных протезов у людей всех возрастных групп показали необходимость приближения к ним современных и доступных методов ортопедической стоматологической помощи.

Глава 4
Методы прогнозирования, диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

В стоматологические поликлиники и кабинеты нередко обращаются больные с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. При этом они предъявляют жалобы на повышенную утомляемость жевательных мышц при еде и разговоре, затрудненное откусывание, болевой синдром в области одного или обеих ВНЧС, тугоподвижность в суставе, на звуковые феномены: крепитацию, щелканье, хруст и т. п. Такая симптоматика сопровождает наиболее часто встречающиеся заболевания жевательных мышц и ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста, а именно: парафункции, дисфункцию, артрозы и артрозо-артриты [Костур Б.К. и соавт., 1981; Хватова В.А., 1982]. В настоящее время 55 % всех претензий в стоматологической практике возникает вследствие оказания ортопедической помощи, 33 % – терапевтической, 12 % случаев – после амбулаторного хирургического лечения [Иорданишвили А.К. и соавт., 2010]. Ранее проведенные клинические исследования показали, что основными причинами, повлекшими появление жалоб и претензий со стороны пациентов на качество зубных протезов, являлись: ошибки в определении межальвеолярного расстояния (18 %), появление по завершении протезирования звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава (7 %), недостаточная фиксация и стабилизация съемных зубных протезов (22 %), эстетические дефекты зубных протезов различных конструкций (9 %), непереносимость протезов (1 %), протезные стоматиты, главным образом, травматические (12 %), обострение хронического пародонтита (7 %), периодонтита (8 %) или пульпит опорного зуба (13 %), трудность фонетической реабилитации (1 %) и др. [Иорданишвили А.К. и соавт., 2010].
В литературе указывается, что патология ВНЧС часто является причиной конфликтов и претензий при зубном протезировании [Иорданишвили А.К., 1997]. Однако ряд авторов отмечает, что по имеющейся первичной медицинской документации сложно, а порой и невозможно установить причинно-следственную связь патологии ВНЧС и зубного протезирования из-за скудного описания жалоб, объективных данных, лаконичной формулировки диагноза, отсутствия последовательного описания проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий [Бобунов Д.Н. и соавт., 2009]. Так, в графе «жалобы» в 34 % случаев врачами указывается на нарушение жевания, в 15 % – эстетический дефект, в 18 % – дефект речи, в 23 % – уменьшение нижней трети лица, в 32 % – асимметрию лица, в 14 % – звуковые феномены со стороны ВНЧС, в 40 % – на плохую фиксацию «старых» протезов [Иорданишвили А.К. и соавт., 2009]. Однако очевидно, что отмеченные объективные морфофункциональные изменения со стороны жевательного аппарата, жевательных мышц и ВНЧС, в частности, далеко не полно отражают как жалобы, так и имеющийся стоматологический статус.

4.1. Методика оценки толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам

   В 70–80 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением – дисфункцией [Сергеева С.А., 2007]. Важными в возникновении дисфункции ВНЧС являются анатомические предпосылки в строении самого сустава (предрасполагающий фактор). При неблагоприятных индивидуальных особенностях анатомического строения, а именно при значительном несоответствии формы суставной ямки и суставной головки, уплощенной суставной ямки, малых размерах суставной головки, ВНЧС менее толерантен к жевательным нагрузкам и подвержен возникновению дисфункции [Иорданишвили А.К., 2006; 2009].
   В настоящее время оценку индивидуальных анатомических особенностей ВНЧС проводят с помощью рентгенологических методов исследования: рентгенографии (прямая, боковая и аксиальная проекции), специальных укладок по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру, томографии или ортопантомографии, а также компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии [Прохватилов Г.И. и соавт., 2009]. При всех указанных способах рентгенологической оценки индивидуального строения ВНЧС его анатомические особенности изучают исключительно описательно. Это не позволяет объективизировать анатомическое соответствие суставных поверхностей ВНЧС, зарегистрировать его в медицинской документации и оценить степень риска подверженности этого сочленения дисфункции в результате жевательных нагрузок.
   Наиболее доступным и информативным в клинической практике из приведенных методов оценки анатомического строения ВНЧС является ортопантомографическое обследование, которое обладает недостатками, подобными перечисленным выше аналогам.
   Одной из задач нашего исследования являлось повышение диагностической эффективности ортопантомографии для выявления толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам и расширение возможностей врача для объективной оценки и регистрации анатомических особенностей строения суставных поверхностей ВНЧС у пациентов пожилого и старческого возраста.
   Решение указанной задачи достигается тем, что пациенту выполняется ортопантомограмма с сомкнутыми зубными рядами. В данном техническом решении предлагается учитывать соотношение линейного размера суставной головки к линейному размеру суставной ямки ВНЧС, которые определяются путем измерения на ортопантомограмме с помощью линейки ширины суставной ямки ВНЧС между крайними ее точками (рис. 16).
   По этой же линии на ортопантомограмме измеряется ширина суставной головки ВНЧС (рис. 17).

Рис. 16. Измерение ширины суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава на ортопантомограмме.

   Рис. 17. Измерение ширины суставной головки височно-нижнечелюстного сустава на ортопантомограмме.

   После определения указанных размеров (в миллиметрах) осуществляют расчет соотношения ширины суставной головки ВНЧС к ширине суставной ямки ВНЧС, получая при этом численное значение этого соотношения. При оптимальном анатомическом строении ВНЧС величина отношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС составляет 0,7–0,8. При отклонении значения этого показателя за указанные пределы следует заключить, что у пациента имеется анатомическое несоответствие размеров суставных поверхностей ВНЧС, а, следовательно, имеется повышенный риск возникновения функциональной патологии ВНЧС.
   Приведем клинические примеры.

   Пример 1. Пациент К., 67 лет. Жалоб со стороны ВНЧС нет. Выполнена ортопантомография при сомкнутых зубных рядах. Установлены следующие показатели соотношения размеров суставной головки и суставной ямки ВНЧС: справа – 0,71; слева – 0,75, что свидетельствует о благоприятном анатомическом строении ВНЧС с обеих сторон.

   Пример 2. Пациент М., 75лет, предъявляет жалобы на боль и щелканье в ВНЧС слева. Выполнена ортопантомография при сомкнутых зубных рядах. Установлены следующие показатели соотношения размеров суставной головки и суставной ямки ВНЧС: справа – 0,70; слева – 0,62, что свидетельствует о неблагоприятном анатомическом строении ВНЧС с левой стороны.

   Предлагаемый способ был апробирован нами на 253 пациентах пожилого и старческого возраста, не страдающих заболеваниями ВНЧС, и на 205 пациентах пожилого и старческого возраста, которые страдали парафункцией жевательных мышц и височно-нижнечелюстным артрозом. Было установлено, что в первой группе пациентов оптимальное соотношение элементов сустава диагностировано у 226 (89,3 %) человек, которые имели нормальное анатомическое строение ВНЧС при показателе соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС в пределах 0,7–0,8. Во второй группе осмотренных пациентов оптимальное анатомическое строение ВНЧС при показателе соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС в пределах 0,7–0,8 выявлено только у 47 (22,9 %) пациентов (% -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=204,63; p<0,001). У 143 (69,7 %) пациентов этой же группы соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС колебалось в пределах 0,43-0,69, а у 15 (7,3 %) человек из второй группы – в пределах 0,81-0,91. Это подтверждает возможность использования предложенной методики в стоматологической артрологии для выявления предрасположенности к возникновению патологии ВНЧС по морфометрическим данным, полученным с использованием рентгенологического метода исследования. Способ оценки толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам позволяет быстро количественно определить анатомическое соответствие размеров суставных поверхностей ВНЧС и в цифровом выражении зарегистрировать его в медицинской документации, а также оценить толерантность правого и левого сочленения к жевательным нагрузкам.

4.2. Методика диагностики и оценки эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава

   В настоящее время для выявления звуковых феноменов при патологии ВНЧС (крепитация, щелканье, хруст и т. п.) традиционно используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа. Однако, несмотря на информативность и объективность, данный способ диагностики звуковых феноменов не позволяет сохранить «в памяти» интенсивность выявленных шумовых симптомов, не обладает желаемой помехозащищенностью, а также не позволяет визуализировать и зарегистрировать динамику звуковой симптоматики со стороны ВНЧС в процессе проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
   Вместе с этим, суставной шум является важным клиническим симптомом патологии не только ВНЧС, но и функциональной окклюзии, и наблюдается в результате внутрисуставных нарушений: гипермобильности, подвывиха, вывиха суставной головки, подвывиха, вывиха и пролапса (выпадения) диска [Хватова В.А., 1996]. При выслушивании ВНЧС стетоскопом или фонендоскопом в норме при движениях нижней челюсти могут определяться незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите ВНЧС из-за излишка суставной жидкости. При височно-нижнечелюстном артрозе суставные звуки, как правило, связаны с деформацией суставных поверхностей.
   В 1988 г. Л.С. Персин и В.А. Хватова предложили фоноартрографиче-ский метод диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и устройство для его осуществления. При апробации авторами методики фоноартрографии с помощью сконструированного прибора оказалось возможным визуально наблюдать звуковые колебания, прослушивать звуки и записывать их в виде графика. В ходе этих исследований было установлено, что амплитуда суставного шума при боковых движениях нижней челюсти значительно больше, чем при движении открывания и закрывания рта. Это характерно как для нормы, так и для патологии ВНЧС. В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, «скользящие» звуки, а при нарушениях окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2–3 раза, при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [Персин Л.С. и соавт., 1988]. Однако эта методика исследования ВНЧС не нашла широкого распространения, так как предлагаемое авторами устройство не выпускалось медицинской промышленностью и не могло быть использовано в широкой амбулаторной клинической практике врачами-стоматологами.
   С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области ВНЧС и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями ВНЧС нами была разработана совместно с Лауреатом Государственной премии СССР, заслуженным деятелем науки РФ, доктором технических наук, профессором Северо-Западного государственного заочного технологического университета (г. Санкт-Петербург) А.И. Потаповым конструкция электронного фонендоскопа – стетоскопа (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г.), в котором в качестве преобразователя впервые в мировой практике был использован пьезоэлектрический акселерометр – датчик ускорений (рис. 18).

   Рис. 18. Схема электронного фонендоскопа-стетоскопа.

   Надо отметить, что зарубежные аналоги используют для этих целей конденсаторные микрофоны-датчики звукового давления, которые преобразуют акустические шкалы в диапазоне от 50 до 15000 Гц в электрические сигналы с чувствительностью 4-20 мВ/Па. Являясь ненаправленными приемниками звукового давления (характеристика направленности имеет форму кардиоиды), конденсаторные микрофоны обладают высокой чувствительностью ко всем акустическим сигналам, распространяющимся по воздуху со всех направлений (то есть обладают низкой помехозащищенностью), что не позволяет эффективно использовать прибор в помещениях, в которых находится больше одного больного.
   Чувствительность пьезоэлектрического акселерометра составляет по абсолютной величине 1,35±0,05 мВ/Па, при полосе преобразования акустических сигналов в электрические от 10-1 до 105 Гц. Это позволяет обеспечить выходной уровень звукового давления, обусловленный шумами, не более 60 дБ. Благодаря этому прибор обладает высокой помехозащищенностью, позволяет врачу-стоматологу проникнуть на качественно более глубокий уровень прослушивания физиологических и патофизиологических процессов. По своим характеристикам электронный фонендоскоп-стетоскоп позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний ВНЧС по выявлению звуковых феноменов на ранней стадии. Подключение электронного фонендоскопа-стетоскопа к компьютеру позволило обеспечить долговременную запись звуковых сигналов, а также для исследования их в динамике лечебного процесса и заболевания. На рисунке 19 представлен общий вид электронного фонендоскопа-стетоскопа, а на рисунке 20 – этап аускультации ВНЧС с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа. Фонограмма «здорового» ВНЧС представлена на рисунке 21.

   Приведем несколько клинических примеров.
   Пример 1. Больной М., 69 лет, обратился с жалобами на щелканье в ВНЧС при открывании рта, чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица. При объективном обследовании диагностировали незначительную асимметрию лица за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы справа, девиацию нижней челюсти при открывании рта, болезненность при пальпации, а также шумовые явления (щелканье) в области ВНЧС слева, которые сопровождали движения нижней челюсти (рис. 22).
   Прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов замещены несъемными зубными протезами. После дополнительного рентгенологического и лабораторного исследования выставлен диагноз «Дисфункция ВНЧС». Больному было рекомендовано: 1. Ограничивать широкое открывание рта при разговоре и еде; 2. Придерживаться двухстороннего жевания; 3. Использовать подбородочно-теменной повязки во время сна; 4. Выполнять миогимнастику по И. С. Рубинову (1970) в виде дозированных упражнений открывания и закрывания рта без выдвижения нижней челюсти в течение 3-5минут 3раза в сутки.
   Положительный лечебный эффект от использования комплекса функциональной терапии наступил через 4 недели. Звуковые феномены в области ВНЧС исчезли, что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа (рис. 23).
   Рецидива болевых ощущений и патологических звуковых феноменов в области ВНЧС не отмечено при динамическом наблюдении за больным в течение 18 месяцев.

   Пример 2. Больная Е., 62 лет, обратилась с жалобами на хруст в ВНЧС, который проявлялся во всех фазах движения нижней челюсти, а также тупую умеренную боль в ВНЧС справа, в основном, по утрам. Боль появилась спустя 3 месяца после возникновения первых признаков хруста, который пациентка отмечала уже на протяжении года. При объективном обследовании выявили незначительную асимметрию лица, за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы слева, болезненность при пальпации ВНЧС справа, девиацию нижней челюсти при открываниирта до 2,2 мм, хруст ВНЧС, который сопровождал открывание рта и боковые движения нижней челюсти, что было зарегистрировано с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа (рис. 24).
   Прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов на верхней и нижней челюсти IIкласса по Кеннеди (отсутствуют моляры и премоляры). При рентгенологическом исследовании выявлены признаки склерозирующего артроза (склероз кортикальных поверхностей и сужение суставной щели с обеих сторон). Патологических изменений при лабораторных исследованиях (клинический и биохимический анализы крови, определение ревматоидного фактора, СРБ) не выявлено. Поставлен диагноз «вторичный височно-нижнечелюстной артроз I стадии (стадия начальных проявлений)». Больнойрекомендовали:1. Ограничить широкое открывание рта; 2. Провести зубное протезирование концевых дефектов зубных рядов обеих челюстей; 3. Придерживаться двухстороннего жевания; 4. Использовать подбородочно-теменную повязку во время сна;5. Принимать капсулы кетанола по 50 мг: по 1 капсуле утром и днем и 2 капсулы вечером в течение недели; 6. Выполнять миогимнастику по И.С. Рубинову в течение 3–5 минут 3раза в день; 7. Электрофорез 10 % йодида калия на область ВНЧС справа; на курс 10 сеансов.
   Положительный лечебный эффект от использованного больной комплекса лечебно-профилактических мероприятий наступил через неделю (исчезли боли в области ВНЧС), а исчезновение патологических звуковых феноменов (хруста) в области ВНЧС наступило через 15 дней (до зубного протезирования), что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа (рис. 25).
   Зубное протезирование завершено через месяц после окончания комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Рецидива болевого синдрома и патологических звуковых феноменов в течение года не отмечено.

   Пример 3. Пациентка Л., 61 год, обратилась с жалобами на щелканье в области ВНЧС справа и слева при открывании рта, которое беспокоит ее на протяжении 28 месяцев. Также пациентка жалуется на умеренную боль в ВНЧС слева, особенно по утрам. При объективном обследовании выявили незначительную болезненность при пальпации ВНЧС слева, хруст ВНЧС, который сопровождал открывание рта и боковые движения нижней челюсти, что было зарегистрировано с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа. Прикус дистальный (II класс Энгля), щель по сагиттали 6 мм, сужение верхней челюсти, скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, частичная вторичная адентия на нижней челюсти (отсутствуют 36 и 46 зубы).
   Диагноз: Дисфункция ВНЧС справа и слева.
   Больной было рекомендовано: 1. Ограничить широкое открывание рта при разговоре и еде; 2. Придерживаться двухстороннего жевания.
   Лечение: Ортодонтическое лечение проводилось на несъемной аппаратуре (брекет-система Damon 3 MX, производства ORMKO,США). С целью коррекции прикуса по сагиттали были удалены 14 и 24 зубы, установлены 2 винтовых миниимплантата («VEKTOR TAS», США) в области между корнями 15 и 16; 25 и 26 зубов. Продолжительность ортодонтического лечения составила 19 месяцев. После ортодонтического лечения включенные дефекты зубных рядов на нижней челюсти были замещены мостовидными металлокерамическими протезами. Для предупреждения появления рецидива зубочелюстной аномалии и разгрузки ВНЧС пациентке была изготовлена двучелюстная силиконовая каппа для ношения во время сна и в свободное время днем. Положительный лечебный эффект наступил через 1 месяц от начала комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Исчезновение патологических звуковых феноменов в области ВНЧС произошло через 3 месяца, что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа. Рецидива болевого синдрома и патологических звуковых феноменов не отмечалось в течение 13 месяцев после завершения ортодонтического лечения и зубного протезирования.

   Таким образом, клинический опыт показал, что применение в стоматологической артрологии электронного фонендоскопа-стетоскопа позволяет не только графически регистрировать шумовые симптомы при патологии ВНЧС, но и осуществлять долговременную запись звуковых сигналов для динамического наблюдения за результатами лечения больных с патологией ВНЧС, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Кроме того, постоянное применение электронного стето-фонендоскопа при обследовании пациентов с различными заболеваниями ВНЧС позволило выявить ряд закономерностей, на основании которых был разработан способ дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС (патент РФ на изобретение N 2351280 от 10.04.2009 г.) путем изучения звуковых сигналов, возникающих при взаимном перемещении суставных поверхностей, отличающийся тем, что изучают сигналы в диапазоне от 30 до 5000 Гц, и при выявлении их преимущественно в диапазоне от 30 до 300 Гц диагностируют артроз сустава, в диапазоне от 301 до 600 Гц – артрит, в диапазоне выше 600 Гц – дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Нам представляется, что при использовании электронного фонендоскопа-стетоскопа открываются новые возможности не только в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний ВНЧС, но и при документировании патологии ВНЧС в процессе лечения в амбулаторной карте или истории болезни.

Рис. 19. Общий вид электронного фонендоскопа-стетоскопа.

Рис. 20. Аускультация височно-нижнечелюстного сустава с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа.

Рис. 21. Фонограмма «здорового» височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 22. Фонограмма височно-нижнечелюстного сустава больного М., 69 лет, до лечения.

Рис. 23. Фонограмма височно-нижнечелюстного сустава больного М., 69 лет, после лечения.

Рис. 24. Фонограмма височно-нижнечелюстного сустава больной Е., 62 года, до лечения.

   Рис. 25. Фонограмма височно-нижнечелюстного сустава больной Е., 62 лет, после лечения.

   Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени её выраженности в 1974 г. был предложен индекс дисфункции [Helkimo М., 1974], который предусматривает определение и использование определенного перечня симптомов дисфункции и их оценку в баллах, а именно: степень ограничения подвижности нижней челюсти при открывании рта, наличие бокового смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, вывиха суставной головки или блокирования её движений, наличие мышечной боли в жевательных мышцах, а также суставной боли при пальпации ВНЧС и при движении нижней челюсти. Каждому симптому был присвоен определенный балл. После обследования пациента и регистрации симптоматики подсчитывалась сумма баллов (от 0 до 25 баллов) и определялась степень выраженности (тяжесть течения) дисфункции ВНЧС.
   Использование указанного клинического индекса дисфункции ВНЧС показало, что результаты оценки степени тяжести течения заболевания ВНЧС не всегда коррелировали с клиническими данными. Кроме того, не у всех пациентов имеется сочетание патологии ВНЧС и парафункции жевательных мышц, а в указанном индексе дисфункции оценивается состояние не только ВНЧС, но и жевательных мышц. Кроме того, такой подход затрудняет дифференциальную диагностику и оценку тяжести течения указанной патологии.
   В связи с этим нами была предпринята попытка усовершенствовать индексную оценку заболеваний ВНЧС и жевательных мышц так, чтобы проводить её изолированно, как для патологии ВНЧС, так и для патологии со стороны жевательных мышц. Для этого были выбраны наиболее часто встречающиеся симптомы этих заболеваний и некоторые объективные показатели, которые могли детально характеризовать функциональное состояние ВНЧС и жевательной мускулатуры.
   Для реализации указанной цели: диагностики и установления степени выраженности патологии ВНЧС и жевательных мышц было решено использовать перечень симптомов этих заболеваний и их оценку в баллах, что ранее использовано при определении клинического индекса дисфункции по М. Helkimo (1974).
   На основании анализа симптомов заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц нами был предложен индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС, который учитывает следующие симптомы и их оценку в баллах.
   1. Открывание рта: свободное – 0; ограниченное – 1; затрудненное – 5.
   2. Наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта:
   Опускание нижней челюсти по средней линии или незначительное ее боковое смещение до 2 мм – 0; девиация нижней челюсти более 2 мм – 1; девиация нижней челюсти и (или) кратковременное блокирование движений в ВНЧС – 5.
   3. Наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти:
   Отсутствие звуковых феноменов или шум трения суставных поверхностей – 0; звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье) определяемые с использованием фонендоскопа – 1, звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье), определяемые без использования фонендоскопа – 5.
   4. Суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти:
   Боль при пальпации ВНЧС отсутствует – 0; сустав болезненный при пальпации снаружи (справа и/или слева) – 1; сустав болезненный при пальпации (справа и/или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода – 5.
   5. Болевой синдром при движении нижней челюсти:
   Отсутствует – 0; при максимальном открывании рта или еде – 1; в покое, при движениях нижней челюсти и (или) разговоре – 5.
   После регистрации симптомов патологии ВНЧС осуществляют подсчет суммы баллов и оценивают степень тяжести течения дисфункции ВНЧС, исходя из полученной суммы баллов: 0 – нет дисфункции ВНЧС; 1–4 балла – легкая дисфункция ВНЧС; 5–9 баллов – дисфункция ВНЧС средней тяжести; 10–25 баллов – тяжелая дисфункция ВНЧС.
   Кроме определения степени тяжести течения патологии ВНЧС, для объективизации оценки эффективности проводимого лечения в процентном исчислении был предложен следующий способ.
   Определение эффективности проведенной терапии при дисфункции ВНЧС следует проводить по формуле:

   Эффективность (%) = 100 (А-В): А,

   где А – сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС до начала терапевтических мероприятий;
   В – сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС после проведенного лечения.
   Апробация предлагаемого способа оценки эффективности лечения дисфункции ВНЧС с использованием клинического индекса дисфункции показала, что этот способ прост, информативен и может применяться при клинических исследованиях, а также для оценки эффективности проводимой терапии этого заболевания.

4.3. Методика диагностики и оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц

   Заболевания ВНЧС часто сопровождаются патологией жевательных мышц (парафункцией). Парафункцией называется повышенная нецелесообразная активность, напряжение или спазм жевательных мышц. Чаще всего парафункции жевательных мышц проявляются в виде бруксизма
   – бессознательного сжатия зубов (в основном во время ночного сна) при их смыкании в центральной окклюзии. Основными причинами парафункций жевательных мышц являются психо-соматические факторы и стрессовые ситуации.
   Диагностика парафункций жевательных мышц сложна. Врачи обычно выставляют диагноз парафункции жевательных мышц на основании жалоб больных о наличии у них ночного скрежетания зубов, патологической генерализованной стираемости зубов или травматической артикуляции и прогрессирующего генерализованного пародонтита, а также патологической подвижности зубов, особенно по утрам.
   Объективная диагностика парафункций жевательных мышц основывается на следующих методах обследования: использовании методики миотонометрии – измерении тонуса покоя и сжатия мышцы и электромиографии – выявлении повышенной биоэлектрической активности жевательных мышц в положении физиологического покоя нижней челюсти, что свидетельствует о постоянном их напряжении [Иорданишвили А.К., 2009].
   Вместе с тем, следует указать, что метод миотонометрии не позволяет достоверно судить о наличии или отсутствии у пациента парафункции. Метод электромиографии достаточно точный, однако аппаратура для этой методики имеется только в крупных лечебно-диагностических учреждениях, и воспользоваться этой методикой в амбулаторно-поликлинических учреждениях не всегда возможно. Поэтому важной задачей нашей работы было повышение диагностической эффективности метода миотонометрии для выявления парафункций жевательных мышц.
   Для диагностики парафункций жевательных мышц методом миотонометрии врач изучает не только показатели тонуса покоя и тонуса напряжения собственно жевательных мышц, а одновременно оценивает реакцию собственно жевательных мышц на разобщение прикуса.
   В предложенном нами техническом решении (Патент РФ на изобретение N 2008114997 от 16.04.08) для возможности применения методики миотонометрии для диагностики парафункций жевательных мышц предлагается следующее: пациенту измеряют тонус покоя и напряжения собственно жевательных мышц и регистрируют их. Затем пациенту изготавливают эластичную назубную каппу на нижнюю челюсть, которая заведомо обеспечивает запредельное разобщение прикуса, то есть выше уровня относительного физиологического покоя нижней челюсти на 12–20 мм. Такую каппу устанавливают в полость рта пациента на 30–40 минут. Если после 30-40-минутного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы показатель тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц не изменяются, то парафункцию изучаемых мышц не диагностируют. Если пациент остро реагирует на разобщение прикуса в виде заметного повышения тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц, что регистрируется на основании повышения этих показателей на 15–50 г при повторной миотонометрии, то можно диагностировать наличие у обследуемого повышенной нецелесообразной активности жевательных мышц, то есть парафункции.
   Обследование пациентов с положительной пробой на парафункцию жевательных мышц с помощью электромиографии показало наличие полного совпадения клинической картины с данными этого объективного метода исследования, что подтверждает надежность предлагаемого способа диагностики парафункций жевательных мышц.

   Приводим клинические наблюдения.
   Пример 1. Больной А., 70 лет, обратился с жалобами на боль в околоушно-жевательной области с обеих сторон, гиперестезию зубов.
   При осмотре установлено, что рот открывает в полном объеме, имеется ортогнатический прикус, горизонтальная форма генерализованной стираемости зубов 1 степени, гиперестезия зубов. При миотонометрии собственно жевательных мышц: справа – тонус покоя – 50 г, тонус напряжения – 250 г, слева – тонус покоя – 52 г, тонус напряжения – 255 г.
   После изготовления каппы и удержания ее в полости рта на зубах при разобщении прикуса на 20 мм показатели миотонометрии собственно жевательных мышц составили: справа – тонус покоя – 65 г, тонус напряжения – 270 г, слева – тонус покоя – 70 г, тонус напряжения – 280 г. Диагностирована парафункция жевательных мышц. Дополнительное электромиографическое исследование подтвердило диагноз за счет наличия у пациента повышенной биоэлектрической активности жевательных мышц в положении физиологического покоя нижней челюсти.

   Пример 2. Больной С., 72 лет, обратился с жалобами на боль в области жевательных мышц с обеих сторон, гиперестезию.
   При осмотре установлено, что рот открывает в полном объеме, прикус глубокий, генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, гиперестезия зубов. При миотонометрии собственно жевательных мышц: справа тонус покоя – 55 г, тонус напряжения – 255 г, слева тонус покоя – 50 г, тонус напряжения – 250 г.
   После изготовления каппы и удержания ее в полости рта на зубах при разобщении прикуса на 20 мм показатели миотонометрии собственно жевательных мышц составили: справа тонус покоя – 55 г, тонус напряжения – 255 г, слева тонус покоя – 55 г, тонус напряжения – 255 г. После пробы усилились болевые ощущения в области височно-нижнечелюстных суставов. У пациента диагностирована дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, парафункция жевательных мышц не установлена. Дополнительное рентгенологическое обследование подтвердило наличие у больного привычного подвывиха нижней челюсти и дисфункции височно-нжнечелюстного сустава. Электромиографическое исследование подтвердило отсутствие у пациента повышенной биоэлектрической активности жевательных мышц в положении физиологического покоя нижней челюсти.

   Предлагаемый способ диагностики парафункций жевательных мышц на основе миотонометрии прост в мануальном выполнении, не требует дорогостоящей медицинской аппаратуры и может применяться в амбулаторно-поликлинических условиях.
   Для диагностики парафункций жевательных мышц и установления степени выраженности ее клинического течения, по аналогии с диагностикой дисфункции ВНЧС, был предложен «индекс парафункции». Расчет данного индекса также основан на балльной оценке клинических симптомов этого заболевания. Оценку симптомов в баллах проводят следующим образом.
   1. Жалобы пациента: отсутствие жалоб – 0; утомляемость жевательных мышц при разговоре – 1; сжатие зубов, беспищевое жевание, скрежетание зубами – 5.
   2. Оценка состояния жевательных мышц: отсутствие гипертрофии и гипертонуса – 0; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с одной стороны – 1; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с обеих сторон – 5.
   3. Мышечная боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны – 0; от 1 до 3 мышц болезненны при пальпации – 1; 4 и более мышц болезненны при пальпации – 5.
   4. Патология органов и тканей жевательного аппарата: отсутствует – 0; генерализованный пародонтит или патологическая стираемости твердых тканей зубов легкой степени тяжести – 1; генерализованный пародонтит или патологическая стираемости твердых тканей зубов среднетяжелой степени тяжести – 5;
   5. Тонус «покоя» собственно жевательных мышц (по данным миотонометрии): до 45 г – 0; от 45 до 55 г – 1; 55 г и более – 5.
   После регистрации указанной симптоматики осуществляют подсчет суммы баллов и оценивают степень тяжести течения парафункций жевательных мышц, исходя из полученной суммы баллов: 0 – нет парафункции; 1–4 балла – парафункция жевательных мышц легкой степени; 5–9 баллов – парафункция жевательных мышц средней тяжести; 10–25 баллов – тяжелая парафункция жевательных мышц.
   Предлагаемый индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц с использованием приведенного алгоритма прост, информативен и может применяться при эпидемиологических и клинических исследованиях, а также для диагностики и оценки эффективности проводимой терапии этих заболеваний в условиях стоматологических поликлиник и кабинетов.
   Однако приведенная методика не позволяет произвести сравнительную оценку эффективности проводимого лечения указанного заболевания. Для оценки эффективности проводимой терапии парафукции жевательных мышц нами был предложен способ, основанный на индексной оценке степени тяжести этого заболевания.
   Определение эффективности проведенной терапии при парафункции жевательных мышц следует проводить по формуле:

   Эффективность (%) = 100 х (А-В)/А,

   где А – сумма баллов при клинической оценке тяжести течения парафункции жевательных мышц до начала терапевтических мероприятий;
   В – сумма баллов при клинической оценке тяжести парафункции жевательных мышц после проведенного лечения.
   Предлагаемый способ оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц с использованием клинического индекса информативен и достаточно прост для применения в различных клинических исследованиях и для оценки эффективности проводимой терапии при лечении парафункций жевательных мышц.
   Таким образом, проведенное клинико-рентгенологическое исследование позволило усовершенствовать методы диагностики и оценки эффективности лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц, а также разработать способ определения толерантности тканей ВНЧС к жевательным нагрузкам.

Глава 5
Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с патологией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц

5.1. Непосредственные результаты лечения

   При оценке эффективности лечения при патологии ВНЧС и жевательных мышц были охвачены динамическим наблюдением 104 пациента старших возрастных групп с частичным или полным отсутствием зубов и заболеваниями ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункция), которые при клиническом осмотре предъявляли жалобы в связи с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Из них 53 (21 мужчина и 32 женщины) пациента пожилого возраста и 51 (17 мужчин и 34 женщины) пациент старческого возраста. При клиническом обследовании использовали известные объективные методы исследования (аускультация, фонография, гнатодинамометрия, миотонометрия, электромиография, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография ВНЧС, КТ, мРТ), каждый из которых с определенным успехом был использован для указанных целей.
   В зависимости от проводимых лечебно-профилактических мероприятий все пациенты пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и (или) парафункциями жевательных мышц были разделены на три группы, в зависимости от применения методов зубного протезирования. Первую (1-ю контрольную) группу составили 26 (11 мужчин и 15 женщин) пациентов, ранее протезированных, у которых протезы требовали замены, а вторую (2-ю контрольную) группу составили 24 (9 мужчин и 15 женщин) пациента, нуждающихся в зубном протезировании, которым, однако, протезирование не проводили. Третью (основную) группу составили 54 (18 мужчин и 36 женщин) больных, которым было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов.
   Протезирование зубов у пациентов первой и второй контрольных групп не проводилось, так как пациенты первой группы не могли себе позволить замену имевшихся у них зубных протезов, а пациенты второй группы – адекватное протезирование по материальным соображениям. Динамическое наблюдение за этими пациентами продолжалось в течение 12 месяцев.

   Таблица 17
   Результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, n(%)

   Примечание: в числителе представлены непосредственные, в знаменателе – отражение результата.

   Среди пациентов 1-й контрольной группы 6 (23,1 %)человек имели полные съемные зубные протезы, 12 (46,2 %) человек пользовались частичными съемными протезами и одиночными штампованными, цельнолитыми или металлокерамическими коронками, а 8 (30,7 %) человек имели сочетание мостовидных зубопротезных конструкций и съемных пластиночных или опирающихся зубных протезов. У всех пациентов этой группы отмечено снижение межальвеолярного расстояния на 2–4 мм, хотя сроки пользования зубными протезами колебались от 3 месяцев до 2,5 лет.
   Из пациентов 2-й контрольной группы 5 (20,8 %) человек имели полное отсутствие естественных зубов, 8 (30,8 %) человек – частичную вторичную адентию и нефиксированный прикус, а 11 (48,4 %) человек – вторичную частичную адентию и фиксированный сниженный на 2–5 мм прикус.
   Среди пациентов основной группы 5 (9,3 %) человек с частичными дефектами зубных рядов имели зубные протезы, которыми они пользовались на протяжении 1–3 лет. Эти зубные протезы нуждались в замене для нормализации межальвеолярного расстояния при повторном протезировании, которое у них было снижено на 3–6 мм. Одиннадцать (20,4 %) человек этой группы нуждались в изготовлении полных съёмных протезов. Остальные 38 (70,3 %) человек имели частичную вторичную адентию, а для нормализации межальвеолярного расстояния, которое у них было снижено на 3–6 мм, им предстояло изготовить несъемные протезы, для восстановления высоты коронковых частей сохранившихся в полости рта естественных зубов, и съёмные зубные протезы, для восполнения искусственными зубами дефектов зубных рядов. Со стороны слизистой оболочки протезного ложа и поля у обследованных пациентов всех трех групп патологические изменения не выявлены.
   Пациенты всех трех групп, перед началом комплексного лечения, были консультированы у терапевта и невролога для исключения соматической и неврологической патологии, которая могла послужить причиной имевшихся у них заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц (артриты, обусловленные соматической патологией, глистная инвазия, хореический гиперкинез и т. п.).
   Пациентам основной группы было изготовлено: 22 полных съемных зубных протеза, 47 мостовидных металлокерамических или цельнолитых зубных протезов, 64 одиночные металлокерамических или цельнолитых зубных коронок, 6 опирающихся (дуговых, бюгельных) протезов и 42 частичных съемных пластиночных протеза с удерживающими кламмерами. У пациентов пожилого и старческого возраста, страдавших парафункцией жевательных мышц, предварительно изготавливали на верхнюю челюсть эластичную каппу. В процессе изготовления зубных протезов для определения межальвеолярного расстояния и мезиодистального положения нижней челюсти пользовались анатомо-физиологическим методом. Учитывая удовлетворительное общее самочувствие пациентов пожилого и старческого возраста, отсутствие тяжелой психосоматической патологии, нормализацию величины межальвеолярного расстояния при протезировании зубов осуществляли одномоментно у 53 (98,1 %) человек. Только у одного (1,9 %) пациента 68 лет, имевшего частичную вторичную адентию сопровождающуюся деформацией зубных рядов и снижением межальвеолярного расстояния на 8 мм из-за повышенной стираемости твердых тканей зубов, для нормализации межальвеолярного расстояния использовали двухэтапный метод ортопедического лечения, из-за недавно перенесенного инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга. Первый этап был осуществлен с применением ортодонтического лечения при использовании миниимплантатов и брекет-системы, а затем, для перестройки миостатического рефлекса и нормализации межальвеолярного расстояния, была использована зубодесневая каппа на нижнюю челюсть.
   На этапе определения центрального соотношения челюстей исходили из того, что расстояние между артикулирующими передними зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти составляет 2–3 мм. Согласно данным Л.М.Перзашкевича (1961), это расстояние может колебаться от 1,5–9 мм, но в 70 % случаев равно именно 2–3 мм. Это учитывали и при определении конструктивного прикуса у людей пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, входивших в основную группу.
   После завершения зубного протезирования и комплексного лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц все пациенты находились под нашим динамическим наблюдением для устранения травмы слизистой оболочки полости рта, которые обычно возникают в первые дни пользования съемными зубными протезами, а также для оценки состояния ВНЧС и жевательных мышц.
   При клиническом обследовании больные пожилого возраста во всех трех группах предъявляли жалобы на боль, затрудненное откусывание при наличии зубов, ограничение движения нижней челюсти, хруст, щелканье, чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды, а пациенты старческого возраста больше жаловались на тяжесть в области суставов и быструю утомляемость мышц.
   При объективном обследовании отмечалась асимметрия лица за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы на стороне жевания, признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1–2 мм и более, аномалии и вторичные деформации жевательного аппарата. У пациентов первой контрольной группы при обследовании выявлено снижение прикуса за счет стертости искусственных зубов, как в боковых, так и в центральном отделе, что, естественно, требовало замены протезов. У большинства больных основной и второй контрольной групп также выявлено снижение прикуса. У 11 пациентов основной и второй контрольной групп выявлен феномен Годона. Шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений и девиация нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц выявлялись у подавляющего большинства обследованных больных во всех трех группах наблюдения. У 34 больных из групп наблюдения отмечалась повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность. У 93 % больных пожилого и старческого возраста при наличии зубов отмечались дефекты в боковых участках зубных рядов, причем это были в основном двусторонние концевые дефекты. Большинство больных нуждались в хирургической санации полости рта по поводу хронических очагов одонтогенной инфекции. У некоторых больных старческого возраста при полной потере зубов отмечалось беспищевое жевание, тогда как 7 больных пожилого возраста с сохраненным зубным рядом указали на ночное скрежетание зубами во сне.
   При гнатодинамометрии отмечено выраженное снижение силовой нагрузки. У пациентов пожилого и старческого возраста всех трех групп эти показатели колебались от 48 до 63 Н, статистически не отличались во всех трех группах исследования и составили в первой группе 54±7 Н, во второй группе – 57±9 Н, а в третьей группе – 55±8 Н (p>0,05).
   При тонометрии отмечено повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц. Показатели тонометрии жевательной мускулатуры у больных пожилого и старческого возраста существенно не отличались во всех трех группах и составили в среднем 66,9±5,3 г.
   При рентгенологическом исследовании, Кт и мРт выявлены изменения как со стороны суставных головок и суставного хряща, так и со стороны суставной впадины. Выявлялись признаки склерозирующего артроза (склероз кортикальных поверхностей и сужение суставной щели с одной или с обеих сторон).
   У больных выявлены дефекты зубных рядов на верхней и нижней челюстях. Чаще отсутствовали премоляры и моляры, что, безусловно, приводило к снижению прикуса и дизокклюзионным нарушениям Патологических изменений в результатах лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, определение ревматоидного фактора, СРБ) не выявлено.
   Больным всех трех групп назначали комплексное лечение:
   1. Ограничить широкое открывание рта; 2. Придерживаться двухстороннего жевания; 3. Использовать подбородочно-теменную повязку во время сна; 4. По показаниям – нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики; 5. Выполнять миогимнастику по И.С. Рубинову в течение 3–5 минут 3 раза в день; 6. Физиотерапевтические процедуры: Электрофорез 10 % йодида калия на область ВНЧС на курс 10 сеансов, ультразвук с гидрокортизоном и т. п.
   Больным основной группы было проведено рациональное и адекватное протезирование.
   Положительный лечебный эффект от проведенного больным основной группы комплекса лечебно-профилактических мероприятий наступил через 12,7±2,9 дня (исчезли боли в области ВНЧС), а исчезновение патологических звуковых феноменов (хруста) в области ВНЧС произошло через 18,3±3,7 дней, что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа.
   Открывание рта после проведенного комплексного лечения и адекватного и рационального протезирования у подавляющего большинства пациентов было свободным. Боковое смещение нижней челюсти обычно не превышало 2 мм. Боли в области ВНЧС в состоянии физиологического покоя у больных отсутствовали. Не выявлено также кратковременного блокирования в ВНЧС. Сохранялась асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, однако явлений гипертонуса у этих больных не наблюдалось. Показатели тонометрии достоверно снижались по сравнению с показателями до лечения и составили 52,3±4,2 г (р<0,01). Пальпация жевательных мышц у больных была практически безболезненной.
   У пациентов 1-й и 2-й (контрольных) групп также было отмечено улучшение состояния после проведенного больным комплекса лечебнопрофилактических мероприятий. У больных 1-й контрольной группы боли в области ВНЧС исчезли через 15,3±3,1 дня, а у пациентов 2-й контрольной группы – через 17,1±3,4 дня (р>0,05). Исчезновение или значительное уменьшение патологических звуковых феноменов (хруст, щелканье) в области ВНЧС наступило через 21,5±4,2 дня у пациентов 1-й контрольной группы, тогда как у пациентов 2-й контрольной группы (у которых отсутствовали протезы) звуковые феномены уменьшились, хотя полностью не исчезли.
   Открывание рта после проведенного комплексного лечения у пациентов 1-й и 2-й контрольных групп было свободным или незначительно ограниченным. Боковое смещение нижней челюсти при открывании рта не превышало 2 мм у 42 % пациентов 1-й группы и у 35 % больных 2-й группы, и девиация нижней челюсти в сторону патологического сустава более 2 мм выявлена у 58 % и 65 %, соответственно. Боли в области ВНЧС в состоянии физиологического покоя у больных отсутствовали и появлялись лишь при максимальном открывании рта. Кратковременное блокирование в ВНЧС отмечено у отдельных пациентов 2-й группы. Сохранялась асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, явлений гипертонуса у этих больных существенно уменьшились. Показатели тонометрии до лечения составили 57,9±5,3 г, после лечения – 56,3±4,7 г (р>0,05). Пальпация жевательных мышц у больных была безболезненной или слабо болезненной. В то же время, необходимо отметить, что все больные обследуемых групп отмечали улучшение общего состояния после проведенного комплексного лечения. Данные об эффективности проведенного лечения у пациентов обследуемых групп в непосредственные сроки наблюдения представлены в талице 17.

5.2. Отдаленные результаты лечения

   Повторное обследование больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры было проведено в сроки до 12 месяцев.
   Как показали результаты исследования, в основной группе больных 50 (92,6 %) пациентов жалоб на боли в покое в области височно-нижнечелюстного сустава не предъявляли. 4 (7,4 %) пациента старческого возраста, которые страдали дисфункцией ВНЧС и «беспищевым» жеванием до протезирования, предъявляли жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в области ВНЧС к концу дня, у 1 (1,8 %) сохранялось незначительное ограничение открывания рта, у остальных больных открывание рта было свободное. При открывании рта выявлено наличие девиации нижней челюсти до 2 мм у 6 (12,7 %) и более 2 мм – у 3 (6,4 %) обследованных больных. При этом блокирования движений в ВНЧС у пациентов основной группы через 12 месяцев после проведенного комплексного лечения выявлено не было. У 3 (6,4 %) больных отмечалась незначительная болезненность при пальпации ВНЧС снаружи с двух сторон и у 4 (8,5 %) больных – при такой пальпации с одной стороны. При пальпации ВНЧС (справа и/или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода болезненности выявлено не было. Шумовые эффекты (хруст, щелканье), слышимые на расстоянии, у пациентов основной группы не отмечены. У 9 (19,5 %) больных шумовые эффекты выслушивались с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа, однако интенсивность их была ниже по сравнению с интенсивностью звуковых феноменов, выявленных до проводимого комплексного лечения и адекватного и рационального протезирования.
   Из больных, страдающих парафункцией жевательных мышц, только 2 (4,3 %) человека предъявляли жалобы на утомляемость мышц при продолжительном разговоре. При осмотре больных выявлена асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, но, в то же время, гипертонус мышц не определялся. При миотонометрии показатели колебались от 46 до 57 г и составили в среднем 52,3±4,9 г. При пальпации жевательных мышц у 5 (10,6 %) больных отмечена болезненность только в области m. masseter. Обострения генерализованного пародонтита или прогрессирования патологической стираемости при наличии естественных зубов у больных основной группы через 6 месяцев не наблюдали.
   Следовательно, проведение комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста в комбинации с адекватным и рациональным протезированием способствует купированию патологических процессов в области ВНЧС и жевательной мускулатуры и дает хорошую ремиссию при дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц.
   При обследовании 26 пациентов 1-й контрольной группы, которые продолжали пользоваться старыми зубными протезами, было установлено, что только 9 (34,6 %) больных не предъявляли жалоб на боли в области височно-нижнечелюстного сустава в покое, тогда как 7 (26,9 %) пациентов пожилого и старческого возраста, которые страдали дисфункцией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц, предъявляли жалобы на боли, тяжесть и неприятные ощущения в области ВНЧС при максимальном открывании рта % -------
| Библиотека iknigi.net
|-------
|
-------

=9,16; p<0,002), а 5 (19,2 %) из них предъявляли жалобы на боли в области ВНЧС при движении нижней челюсти. Ограничение открывания рта отмечено у 7 (26,9 %) обследованных больных, у 10 (38,4 %) больных открывание рта было затруднено, и только у 5 (26,3 %) больных открывание рта было свободное.
   При открывании рта выявлено наличие девиации нижней челюсти до 2 мм у 5 (26,3 %) больных; более 2 мм – у 12 (63,2 %) обследованных больных. Блокирование движений в ВНЧС наблюдали у 2 (10,5 %) пациентов 1-й контрольной группы через 12 месяцев после проведенного комплексного лечения. У 10 (38,4 %) больных отмечалась болезненность при пальпации ВНЧС снаружи одной или двух сторон и у 5 (31,6 %) больных при пальпации ВНЧС (справа и/или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода. Шумовые эффекты (хруст, щелканье), слышимые на расстоянии, были диагностированы у 7 (26,9 %) пациентов 1 – й контрольной группы. У 10 (52,6 %) больных шумовые эффекты выслушивали с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа, при этом интенсивность их практически достигала уровня шумовых эффектов, выявлявшихся до проведения комплексного лечения. Более половины из числа больных, страдающих парафункцией жевательных мышц, предъявляли жалобы на утомляемость мышц при разговоре. При осмотре больных выявлена асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, но, в то же время, гипертонус мышц определялся у одной трети больных, страдающих парафункцией жевательных мышц. При миотонометрии показатели колебались от 53 до 68 г и составили в среднем 63,3±5,1 г (р<0,05) по сравнению с основной группой (48,1±4,9 г). При пальпации жевательных мышц у 40,6 % больных, страдающих парафункцией, отмечена болезненность в области трех мышц. Обострения генерализованного пародонтита при наличии естественных зубов у больных 1 – й контрольной группы через 12 месяцев не наблюдали, тогда как сохранялась тенденция к прогрессированию патологической стираемости зубов.
   Следовательно, проведение комплексного лечения без замены протезов с адекватным и рациональным протезированием способствует временному купированию патологических процессов в области ВНЧС и жевательной мускулатуры и не обеспечивает наступления хорошей ремиссии при дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц.
   При обследовании 24 пациентов 2-й контрольной группы, протезирование которым не проводилось, было установлено, что 6 (33,3 %) больных предъявляли жалобы на боли в области височно-нижнечелюстного сустава в покое; тогда как 8 (44,4 %,) пациентов пожилого и старческого возраста, которые страдали дисфункцией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц, предъявляли жалобы на боли и тяжесть в области ВНЧС при максимальном открывании рта, а 4 (16,7 %) из них предъявляли жалобы на боли в области ВНЧС при движении нижней челюсти. Ограничение открывания рта отмечено у 14 (58,3 %) обследованных больных, у 9 (37,5 %) больных открывание рта было затруднено, и только у 1 (4,2 %) больных открывание рта было свободное. При открывании рта выявлено наличие девиации нижней челюсти до 2 мм у 4 (22,3 %); более 2 мм – у 9 (51,0 %) обследованных больных и блокирование движений в ВНЧС наблюдали у 5 (26,7 %) пациентов 2-й контрольной группы через 12 месяцев после проведенного комплексного лечения. У 11 (61,1 %) больных отмечалась болезненность при пальпации ВНЧС снаружи одной или двух сторон и у 7 (38,9 %) при пальпации ВНЧС (справа и/или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода.
   Шумовые эффекты (хруст, щелканье), слышимые на расстоянии, были диагностированы у 14 (58,3 %) пациентов 2-й контрольной группы. У всех больных с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа выслушивались шумовые эффекты, интенсивность которых превышала уровень шумовых эффектов, выявлявшихся до проведения комплексного лечения, что подтверждалось записью фонограмм в динамике. Из больных, страдающих парафункцией жевательных мышц, более двух третей обследованных больных предъявляли жалобы на утомляемость мышц при разговоре. При осмотре больных выявлена асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, гипертонус мышц определялся более чем у половины больных, страдающих парафункцией жевательных мышц.
   При миотонометрии показатели колебались от 57 до 73 г и составили в среднем 67,4±5,6 г (р<0,05) по сравнению с больными основной группы (48,1+4,9 г). При пальпации жевательных мышц у 57,6 % больных, страдающих парафункцией жевательных мышц, отмечена болезненность в области трех и более мышц. Отмечены признаки обострения генерализованного пародонтита и прогрессирование патологической стираемости при наличии естественных зубов, что усугубляло дизок-клюзионные явления у больных 2-й контрольной группы. В таблице 16 представлены отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольных (1-й и 2-й) групп.
   Таким образом, исследование показало, что проведение комплексного лечения без адекватного и рационального протезирования не способствует длительному купированию патологических процессов в области ВНЧС и жевательной мускулатуры и не дает хорошую ремиссию при наличии дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц.

Заключение

   Изменение структуры населения развитых стран мира, особенно западной Европы, в сторону увеличения удельного веса людей пожилого и старческого возраста является демографической особенностью современности. Это послужило причиной появления значительного интереса специалистов органов здравоохранения и научных медицинских работников к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей.
   Состояние органов и тканей жевательного аппарата отражает возрастные морфофункциональные изменения организма и здоровья человека, что с учетом экономического статуса людей пожилого и старческого возраста, особенно в России, предопределяет необходимость комплексного подхода органов здравоохранения к сохранению здоровья пожилого пациента. При реализации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий среди пожилых пациентов врачу-стоматологу необходимо учитывать не только состояние жевательного аппарата, но и общесоматический статус пациентов, а также ряд социально-экономических факторов, влияющих на здоровье пожилого человека.
   Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей различных возрастных групп встречаются весьма часто и диагностируются у 20–80 % стоматологических больных. Вместе с этим, вопросы встречаемости патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, а имеющиеся сведения о частоте этой патологии весьма противоречивы. Кроме того, организация и проведение лечебно-диагностических мероприятий при патологии ВНЧС и жевательных мышц пациентам старше 60 лет осуществляется согласно единым стандартам, не учитывающим возрастные особенности организма таких пациентов. В то же время, у людей пожилого и старческого возраста часто встречаются не только физиологические возрастные особенности органов и тканей жевательного аппарата и организма в целом, но и патологические их изменения, которые необходимо учитывать при проведении диагностических и реабилитационных стоматологических мероприятий. В связи с вышеизложенным, проведение данного клинического исследования, целью которого было изучение возрастных особенностей патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц и совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста, является актуальным.
   При проведении исследования решали следующие задачи:
   – изучить показатели уровня стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста на примере города Санкт-Петербурга и Ленинградской области;
   – определить частоту встречаемости патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста;
   – усовершенствовать методы диагностики, клинической оценки степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста;
   – разработать критерии выявления групп риска среди людей разного возраста, предрасположенных к возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц;
   – оценить эффективность стоматологических реабилитационных мероприятий у людей пожилого и старческого возраста с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц.
   С целью изучения возрастных особенностей ВНЧС, совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста было проведено многоуровневое клиникофункциональное и рентгенологическое исследование состояния у них органов и тканей жевательного аппарата, а также оценка эффективности стоматологических реабилитационных мероприятий, включая зубное протезирование при дефектах зубных рядов, патологии ВНЧС и парафункциях жевательных мышц.
   Для определения распространенности и интенсивности кариозного процесса, заболеваний пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, оценке состояния зубных рядов и прикуса, а также потребности в ортопедической стоматологической помощи проведено углубленное стоматологическое обследование 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет. Всего было обследовано 213 человек среднего возраста (95 мужчин и 118 женщин), 592 человека пожилого возраста (200 мужчин и 392 женщины) и 195 человек старческого возраста (75 мужчин и 120 женщин).
   Для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, выявления причин их возникновения, а именно дефектов зубных рядов и прикуса, других стоматологических и общих заболеваний проведено углубленное стоматологическое обследование с использованием антропометрических, клинических, функциональных и рентгенологических методов обследования.
   Было установлено, что в пожилом возрасте как мужчины, так и женщины нуждались в протезировании зубов достаточно часто (в 66 % и 61,4 % случаев соответственно), при этом уровень стоматологической помощи у них оценивался как недостаточный, индекс У СП в указанных группах составлял у мужчин 44,7 %, у женщин – 48,1 %.
   В старческом возрасте мужчины и женщины нуждались в протезировании зубов чаще, чем в пожилом возрасте, в 61,3 % и 72,5 % случаев соответственно, при этом уровень стоматологической помощи в обеих группах оценивался как недостаточный: индекс УСП составил 43,2 % – у мужчин и 48,3 % – у женщин. Это свидетельствует о необходимости совершенствования организации и оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста в аспекте основных стоматологических заболеваний в условиях государственных и муниципальных стоматологических поликлиник.
   Важно подчеркнуть, что люди пожилого и старческого возраста в 2–3 раза чаще, чем люди среднего возраста, страдали заболеваниями сердечнососудистой и пищеварительной системы, а также аллергическими заболеваниями. У них также чаще встречалась патология позвоночника – в частности, остеохондроз его шейного отдела, что важно учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний ВНЧС и жевательных мышц. Следует отметить, что у людей старше 60 лет очень часто имелась коморбидная патология, что учитывалось нами при планировании стоматологических реабилитационных мероприятий.
   Было установлено, что среди людей пожилого возраста патология ВНЧС диагностирована у 67,0 % мужчин и у 78,8 % женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 60,5 % мужчин и 64,3 % женщин, а у 3,5 % мужчин и 8,2 % женщин пожилого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 2,5 % мужчин и 5,6 % женщин этой возрастной группы выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 0,5 % мужчин и 0,8 % женщин клинические признаки артроза ВНЧС сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.
   В старческом возрасте указанная патология ВНЧС встречалась чаще: у 94,7 % мужчин и 83,3 % женщин. Дисфункция ВНЧС была диагностирована у 76,0 % мужчин и у 65,8 % женщин, а у 6,7 % мужчин и 8,3 % женщин старческого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. В этой возрастной группе обследованных у 10,7 % мужчин и 7,5 % женщин определялись клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, а у 1,3 % мужчин и 1,7 % женщин старческого возраста клинические признаки артроза ВНЧС сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. Клиническое исследование показало, что с возрастом встречаемость патологии ВНЧС увеличивается.
   Для уточнения особенностей клинической картины при патологии ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста нами были детально изучены симптомы заболеваний ВНЧС, в том числе распространенность и локализация височно-нижнечелюстной артралгии у обследованных различных возрастных групп, а также частота встречаемости и характеристика звуковых феноменов ВНЧС. В пожилом и старческом возрасте основные симптомы патологии ВНЧС наблюдались значительно чаще. Для выяснения связи заболеваний ВНЧС с патологией зубочелюстной системы были изучены разновидности прикуса и целостность зубных рядов.
   Не удалось установить четкую зависимость патологии ВНЧС от состояния прикуса и зубных рядов. Количество пациентов с интактными зубными рядами было крайне малым во всех возрастных группах людей, в то же время, количество людей с частичной потерей естественных зубов, а также с частичной потерей естественных зубов, когда утраченные зубы были замещены различными конструкциями зубных протезов, в изученных группах было фактически равным. У многих пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, зубные протезы нуждались в замене по медицинским (снижение высоты прикуса, короткие коронки, частые переломы или реставрации протезов и т. п.) или эстетическим показаниям. Если у людей среднего возраста деформации окклюзионной поверхности зубных рядов не были ярко выраженными, то у людей пожилого и старческого возраста часто встречались зубоальвеолярные деформации, особенно феномен Годона. Однако при однократном клиническом обследовании таких пациентов конкретной взаимосвязи зубоальвеолярных деформаций с возникновением патологии ВНЧС установить не представлялось возможным, хотя у некоторых обследованных людей патология ВНЧС сопровождалась грубыми окклюзионными нарушениями.
   Особенно велико было число людей пожилого и старческого возраста с уменьшенным межальвеолярным расстоянием. Для установления степени тяжести течения заболеваний ВНЧС у людей различных возрастных групп нами был использована методика M. Helkimo (1974), которая учитывает в балльном выражении ряд симптомов патологии ВНЧС и жевательных мышц. Выявлено, что с возрастом, патология ВНЧС не только встречается чаще, но и протекает более тяжело. Вместе с этим, необходимо заметить, что при анализе степени тяжести течения патологии ВНЧС по методике M. Helkimo (1974) анализируется такой симптом, как мышечная боль. Клиническое обследование показало, что алгия при патологии ВНЧС отличается от алгии при парафункциях жевательных мышц, так как при заболеваниях ВНЧС реагируют периартикулярные ткани. Поэтому методика M. Helkimo (1974) была нами усовершенствована с целью более точного определения степени тяжести течения как патологии ВНЧС, так и патологии жевательных мышц. На основе полученных данных была предложена методика количественной оценки эффективности проводимых реабилитационных стоматологических мероприятий при указанных заболеваниях.
   При изучении жевательных мышц было установлено, что ночное скрежетание зубами, появление «желваков» при частом сокращении собственно жевательных мышц, бессознательное сжатие зубов чаще встречались у мужчин среднего возраста. В пожилом и старческом возрасте чаще отмечали такие симптомы, как «беспищевое» жевание, постукивание зубами, боли в области жевательных мышц. На повышенную утомляемость жевательной мускулатуры, дискомфорт или чувство неловкости в области собственно жевательных мышц одинаково часто указывали как мужчины, так и женщины среднего, пожилого и старческого возраста. Анализ симптоматики парафункий жевательных мышц у людей различных возрастных групп позволил определить частоту встречаемости различных форм этой патологии. Оказалось, что в среднем возрасте парафункции жевательных мышц встречаются чаще у мужчин (27,4 %), чем у женщин (10,2 %). Причем среди различных форм парафункций преобладают сжатие зубов и скрежетание зубами. В пожилом и старческом возрасте парафункции чаще встречались у женщин (21,9 % и 40,1 % соответственно), чем у мужчин (17 % и 29,3 % соответственно), причем этом часто отмечалось сочетание указанных клинических форм, особенно беспищевого жевания с постукиванием зубами.
   Было установлено, что парафункции во всех возрастных группах людей часто сочетались с патологией ВНЧС, однако у ряда пациентов имелась изолированная нецелесообразная активность жевательных мышц. Большинство пациентов, страдающих парафункциями жевательных мышц, отмечали, что возникновение у них этой патологии обусловлено нервноэмоциональным напряжением и другими психогенными факторами. Однако несколько человек видели причину повышенной утомляемости или дискомфорта жевательной мускулатуры в повышенных речевых нагрузках или неправильном протезировании.
   В диагностике парафункций жевательных мышц косвенно помогал внимательный осмотр зубных рядов и пародонта. В зависимости от группы зубов, на которые у пациентов приходилась наибольшая жевательная нагрузка при их сжатии и скрежетании, можно было определить патологическую стираемость твердых тканей, которая была локализованной или генерализованной, в зависимости от сохранности естественных зубов, часто носила компенсированный характер, иногда сопровождаясь гиперестезией эмали и дентина. При отсутствии у пациентов стираемости твердых тканей зубов и при наличии парафункций жевательных мышц можно было диагностировать различные варианты травматической артикуляции и развитие пародонтитов. При ночных парафункциях наибольшая степень патологической подвижности зубов наблюдалась по утрам, на что указывали сами пациенты. Было отмечено, что у людей пожилого и старческого возраста частота парафункций зависела от величины межальвеолярного расстояния: при его снижении парафункции жевательных мышц встречались чаще.
   Одной из задач нашего исследования было повышение диагностической эффективности ортопантомографии для выявления толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам и расширение, на основе получаемых с её помощью данных, диагностических возможностей врача для объективной оценки и регистрации анатомических особенностей строения суставных поверхностей ВНЧС. Решение указанной задачи было достигнуто тем, что ортопантомограмма выполняется пациенту при сомкнутых зубных рядах. В нашем техническом решении предлагается учитывать соотношение линейного размера суставной головки к линейному размеру суставной ямки ВНЧС. Линейные размеры суставной головки и суставной ямки ВНЧС определяются путем измерения на ортопантомограмме с помощью линейки ширины суставной ямки ВНЧС между крайними ее точками. По этой же линии на ортопантомограмме измеряется ширина суставной головки ВНЧС. После определения указанных размеров вычисляется величина отношения ширины суставной головки ВНЧС к ширине суставной ямки ВНЧС. При оптимальном анатомическом строении ВНЧС это отношение составляет 0,7–0,8. При отклонении значения этого показателя за указанные пределы следует считать, что у пациента имеется анатомическое несоответствие размеров суставных поверхностей ВНЧС, а следовательно, имеется повышенный риск возникновения функциональной патологии ВНЧС.
   С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области ВНЧС и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями ВНЧС была разработана, совместно с Лауреатом Государственной премии СССР, заслуженным деятелем науки РФ, доктором технических наук профессором СевероЗападного государственного заочного технологического университета (г. Санкт-Петербург) А.И. Потаповым конструкция электронного фонендоскопа-стетоскопа (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008), в котором в качестве преобразователя впервые в мировой практике нами был использован пьезоэлектрический акселерометр-датчик ускорений. Чувствительность пьезоэлектрического акселерометра составляет по абсолютной величине 1,35±0,05 мВ/Па, при полосе преобразования акустических сигналов в электрические от 10-1 до 105 Гц. Это позволило обеспечить низкий (не более 60 дБ) выходной уровень звукового давления, обусловленный шумами. Благодаря этому прибор обладает высокой помехозащищенностью, позволяет врачу-стоматологу проникнуть на качественно более глубокий уровень выявления физиологических и патофизиологических процессов.
   По своим характеристикам электронный фонендоскоп-стетоскоп позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний ВНЧС по выявлению звуковых феноменов на ранней стадии.
   Клинический опыт показал, что применение в стоматологической артрологии электронного фонендоскопа-стетоскопа позволяет не только графически регистрировать шумовые симптомы при патологии ВНЧС, но и осуществлять долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике результатов лечения патологического процесса в ВНЧС, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Кроме того, регулярное применение электронного стетофонендоскопа при обследовании пациентов с различными заболеваниями ВНЧС позволило выявить ряд закономерностей, на основании которых был разработан способ дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС (Патент РФ на изобретение № 2351280 от 10.04.2009) путем изучения звуковых сигналов, возникающих при взаимном перемещении суставных поверхностей, отличающийся тем, что изучают сигналы в диапазоне от 30 до 5000 Гц и при выявлении их преимущественно в диапазоне от 30 до 300 Гц диагностируют артроз сустава, в диапазоне от 301 до 600 Гц – артрит, в диапазоне выше 600 Гц – дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. При использовании электронного фонендоскопа-стетоскопа открываются новые возможности не только в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний ВНЧС, но и при документировании в амбулаторной карте или истории болезни динамики патологии ВНЧС в процессе лечения.
   На основании анализа симптомов заболеваний ВНЧС (открывание рта, наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти, суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, болевой синдром при движении нижней челюсти) и парафункций жевательных мышц (утомляемость жевательных мышц при разговоре, сжатие зубов, «беспищевое» жевание, скрежетание зубами, гипертрофия или гипертонус жевательных мышц, болезненность жевательных мышц при пальпации, наличие патологии органов и тканей жевательного аппарата, тонус «покоя» собственно жевательных мышц) нами был усовершенствован индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, который учитывает основные симптомы этих заболеваний и их оценку в баллах.
   Кроме определения степени тяжести течения патологии ВНЧС и парафункций жевательных мышц, был предложен способ оценки эффективности проводимого лечения этих заболеваний в процентном исчислении. Это позволило объективно оценивать результаты проведенной нами терапии.
   Предлагаемый индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц и оценки эффективности их лечения с использованием разработанного алгоритма прост, информативен и может применяться при эпидемиологических исследованиях, а также для диагностики и оценки эффективности проводимой терапии этих заболеваний в условиях стоматологических поликлиник и кабинетов.
   Совершенствование лечебных мероприятий у людей пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС и жевательных мышц выполнено у 104 человек. Результаты лечения прослежены в отдаленные сроки (более 12 месяцев). Из 104 больных 53 пациента были в пожилом возрасте, 51 – в старческом. Основную группу составили 54 больных, у которых в комплекс лечебно-профилактических мероприятий было включено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов. Первую контрольную группу составили 26 пациентов, ранее протезированных, у которых протезы требовали замены, как правило, из-за сниженной межальвеолярной высоты. Вторую контрольную группу составили 24 человека, нуждавшихся в зубном протезировании. Протезирование зубов у пациентов первой и второй контрольных групп не проводилось, так как пациенты первой группы не могли себе позволить замену имевшихся у них зубных протезов, а пациенты второй группы – провести адекватное протезирование по материальным соображениям. Проведенное у всех 104 пациентов пожилого и старческого возраста лечение патологии ВНЧС и жевательных мышц показало, что без адекватного и рационального протезирования невозможно обеспечить длительное купирование патологических симптомов со стороны ВНЧС и жевательных мышц. Поэтому только при проведении комплексного лечения, включая ортопедическую стоматологическую реабилитацию, можно рассчитывать на хорошую ремиссию дисфункции В НЧ С и парафункций жевательных мышц у людей пожилого и преклонного возраста.
   Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что диагностика и лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц у людей старших возрастных групп имеет особенности, которые следует учитывать при составлении плана лечебно-диагностических мероприятий.

Список литературы

   1. Алимский А.В. Геронтостоматология: настоящее и перспективы / А.В. Алимский // Стоматология для всех. – 1999. – № 1. – С. 29–31
   2. Арьев А.Л., Солдатова Л.Н., Солдатов С.В., Иорданишвили А.К. Стоматологическая заболеваемость людей пожилого и старческого возраста // Вестник Российской Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. – 2007. № 1 (17). -Прил., ч.1. – С. 20–21.
   3. Арьев А.Л., Солдатов С.В., Солдатова Л.Н., Иорданишвили А.К. Особенности обезболивающей терапии при стоматологических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста// Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. № 1 (17). – Прил., ч.1. – С. 22–23.
   4. Баданин В.В., Воробьев Ю.И. Компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное изображение височно-нижнечелюстного сустава в норме. Анатомо-функциональные особенности сустава // Стоматология для всех. – 2000. – № 1. – С. 30–34.
   5. Банух В.Н. Клиника и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного утратой жевательных зубов: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.21 / Киев. мед. ин-т им. А.А. Богомольца. – Киев, 1986. – 24 с.
   6. Безруков В.м., Семкин В.А., Григорьянц Л.А., Рабухина Н.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 48 с.
   7. Белоконь О.В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России (результаты проведенных опросов) // Успехи геронтологии. – 2005. – Выпуск 17. – С. 87–191
   8. Бугровецкая О.Г., Юров В.В., Василенко А.М., Мохов Д.Е., Стецюра О.А. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава. Патобиомеханические изменения при дисфункции и их лечение методами мануальной терапии. – М.: Издательский Дом «Медпрактика-М», 2006. – 92 с.
   9. Булычева Е.А. Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и оценка эффективности лечения с использованием аксиографии// Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. – СПб., 2009.-С.124–125.
   10. Булычева Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц: Автореф. дис. „.д-ра мед наук. – СПб.:ГОУ ВПО СПбГМИ им. акад. И.П.Павлова, 2010.– 31 с.
   11. Бынин В.Н. Возрастные особенности нижнечелюстного сустава и их взаимосвязь с зубной окклюзией: Автореф. дис. „д-ра мед. наук. – М.,1940. – 32 с.
   12. Быстров А.Г., Булычева Е.А. Диагностическое значение изменений электрофизиологической активности жевательных мышц у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава // Сборник научных трудов к 90-летию со дня рождения А.И.Дойникова.– м.,2008. – С. 23–26.
   13. Быховская О.А., Горбатенков М.Е., Иорданишвили А.К., Толмачев И.А. Ошибки при заполнении медицинской документации в амбулаторной стоматологической практики и их последствия // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. – СПб.: ВмА, 2009. – С. 14–15.
   14. Васильченко Г.А., Гайворонский И.В., Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н. Способ использования морфометрического индекса анатомического образования в клинической практике// Инновационная деятельность в Вооруженных силах РФ: Труды Всеармейск. науч. – прак-тич. конф. – СПб.: ВАС, 2009. – С. 131–132.
   15. Войтяцкая И.В. Соматические реакции на изменение соотношения челюстей// Современные проблемы стоматологии: пути решения /Под ред. А.В.Цимбалистова. – СПб, 2008. – С. 17–23.
   16. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. „д-ра мед. наук. – Иркутск, 1999. – 47 с.
   17. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Клинические формы парафункции жевательных мышц// Стоматология. – 1987. – Т.66, № 4. – С. 40 – 42.
   18. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Особенности ортопедической помощи больным с парафункциями жевательных мышц// Стоматология
   – 1990. – Т.69, № 4. – С. 80 – 81.
   19. Горожанкина Е.А., Марков Б.П., Мамедов Ф.М. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. – 2003. – № 1. – С. 30–33.
   20. Гринин В.М., Максимовский Ю.М. Особенности формулирования диагноза при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1998. – № 5. – С. 19–22.
   21. Дергилев А.П. Артротомография, компьюретная артротомография и магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис…д-ра мед. наук. – М.,2001. – 42 с.
   22. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. – М.: Медицина, 1989. – 128 с.
   23. Жданюк И.В. Экспертаная оценка отдаленных результатов ортопедического лечения // Современные проблемы стоматологии: пути решения /Под ред. А.В.Цимбалистова. – СПб, 2008. – С. 51–55.
   24. Зелинский А.Т. Особенности ортопедического лечения больных при патологической стираемости твердых тканей зубов, осложненной снижением высоты прикуса: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Л., 1978. – 16 с.
   25. зизевский С.А. Ортопедическое лечение дисфункий височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук – Казань, 1989. – 16 с.
   26. Иванов А.С. Профилактика и лечение артритов и артрозов височно-нижнечелюстного сустава: Метод. рекомендации. – Л.: МЗ РСФСР, 1985. – 18 с.
   27. Иванов А.С., Ковачев В.И., Карлова Н.А. Компьютерная томография в диагностике деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава: [Сокр. докл. на XII Всесоюз. съезде рентгенологов и радиологов, Ленинград, нояб. 1990] // Вестн. рентгенол. радиол. – 1990. – № 5/16. – С. 148.
   28. Ивасенко П.И., Мискевич М.И., Савченко Р.К., Симахов Р.В. Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения. – СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2007. – 80 с.
   29. Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискевич М.И., Фелькер В.В. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – М.: Медицинская книга, 2009. – 116 с.
   30. Иорданишвили А.К. Стоматологическая артрология: Учебное пособие. – СПб.: Нордмедиздат, 2005.– 42 с.
   31. Иорданишвили А.К. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – СПб.: Нордмедиздат, 2006. – 40 с.
   32. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология.-М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 176 с.
   33. Иорданишвили А.К., Гайворонский И.В., Солдатова Л.Н. и соавт. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстногт сустава // Вестник Рос. ВМедА. – 2009. – № 4 (28). – С. 60 – 65.
   34. Иорданишвили А.К., Толмачев И.А., Бобунов Д.Н. и соавт. Судебно-медицинские аспекты при анализе медицинской карты стоматологического больного // Новые технологии в стоматологии: Мат-лы 15-ой междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб.,2010. – С. 92–93.
   35. Иорданишвили А.К., Солдатов С.В., Солдатова Л.Н., Рыжак Г.А. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. – 2010. – Т. 23, № 4. – С. 651–664.
   36. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н. Оценка эффективности лечения парафункции жевательных мышц // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Мат-лы юбилейной науч. – практич. конф. – СПб.: ВМА, 2009. – С. 22–23.
   37. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Щаникова А.С. Оценка эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Мат-лы юбилейной науч. – практич. конф. – СПб.: ВМА, 2009. – С. 21–22.
   38. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Толмачев И.А., Щаникова А.С. Индексная оценка тяжести течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 1 (25). Прил., ч.2. – С. 641–642.
   39. Иорданишвили А.К., Гайворонский И.В., Гайворонская М.Г. и соавт. Морфометрическая оценка костных анатомических образований граничащих с височно-нижнечелюстным суставом // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2010. – С. 89–90.
   40. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н. Использование методики миотонометрии для диагностики парафункий жевательных мышц // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2010. – С. 91.
   41. Иорданишвили А.К., Игнатов М.В., Солдатова Л.Н. и соавт. Стоматологические заболевания у россиян // Медицина, фармация, экология / Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с международным участием. – Иркутск – Байкал, 2010. – С. 112–117.
   42. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 176 с.
   43. Каламкаров Х.А., Андросова И.Е., Аникиенко А.А. и др. Размеры элементов височно-нижнечелюстного сустава у детей с прогнатическим прикусом // Стоматология. – 1977. – № 5. – С. 60–62.
   44. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробьев Ю.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.-М.:Медицина, 1981. – 160 с.
   45. Катц А.Я., Астахов Н.А., Гофунк Е.М. Ортопедическая стоматология. – М. – Л.: Наркомздрав СССР «Медгиз», 1940. – 380 с.
   46. Калинина Н.В. Парафункция жевательных и мимических мышц (клиника и лечение) // Стоматология. – 1975. – Т. 54, № 4. – С. 52–55.
   47. Колтунов А.В. Оценка толщины капсулы височно-нижнечелюстного сустава при и различных состояниях окклюзии // Современные проблемы стоматологии: пути решения /Под ред. А.В.Цимбалистова. – СПб, 2008. – С. 95–99.
   48. Корнилов В.М. Диагностика и лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в условиях специализированного нейростоматологического кабинета: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.21; 14.00.13 / Ин-т повышения квалификации Фед. упр. медико-биолог. и экстрем. проблем МЗ РФ. – М., 2001. – 24 с.
   49. Костур Б.К. Возрастные показания к выбору комплекса методов исследования функции жевательного аппарата: Метод. Рекомендации.-Л.: Медицина, 1978. – 32 с.
   50. Костур Б.К., Миняева В.А., Минина О.В. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов в клинике ортопедической стоматологии: Метод. рекомендации. – Л.: ГУЗИЛ-1 ЛОТКЗМИ им. акад. И.П.Павлова, 1981. – 15 с.
   51. Костур Б.К., Миняева В.А. Роль ортопедических и функциональных методов в лечении и профилактике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов: Сб. тр. стом. факта / Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. – Л., 1984. – С. 121–127.
   52. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 112 с.
   53. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии: Учебное пособие. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 128 с.
   54. Лисова Т.В., Слабковская А.Б. Индивидуальные особенности деятельности жевательных мышц в норме // Ортодонтия. – 2004. -№ 3–4. – С. 13–15.
   55. Лопушанская Т.А. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов// Современные проблемы стоматологии: пути решения /Под ред. А.В.Цимбалистова. – СПб, 2008. – С. 107–115.
   56. Лопушанская Т.А. Петросян Л.Б. Риск развития осложнений стоматологического лечения у больных со сниженным адаптационным ресурсом // Новые технологии в стоматологии: Мат-лы 15-ой междунар. конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб.,2010. – С. 116–117.
   57. Луцкая И.К. Потребность в стоматологической помощи лиц старших возрастных групп // Стоматология. – 1995. – № 4. – С. 62–64.
   58. Мазуров В.И., Онущенко И.А., Смульская О.А., Беляева И.Б. Методика исследования суставов у больных с ревматическими заболеваниями. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1999. – 40 с.
   59. Миняева В.А. Некоторые анатомические обоснования проявления синдрома Костена// Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1981.-T.LXXX, № 2. – С. 81–82.
   60. Михеев В.Н., Цыбулькин А.Г. Особенности топографоанатомических соотношений барабанной струны, ушно-височного нерва и передней барабанной артерии с височно-нижнечелюстным суставом // Арх. анатом. гистол. эмбриол. – 1988. – Т. 94, № 3. -С. 23–28.
   61. Насибулин Г.Г., Зизевский С.А. Головные боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Казан. мед. журн. – 1987. – Т. 68, № 6/2. – С. 452–453.
   62. Онопа Е.Н., Смирнов К.В., Смирнова Ю.В., Евдокимов С.Н., Лосев К.В. Анализ результатов комплексного обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией // Институт стоматологии. – 2002. – № 2. – С. 38–41.
   63. Онопа Е.Н., Хватова В.А., Семенюк В.М. Функциональное состояние жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и органа слуха при мышечно-суставной дисфункции // Маэстро стоматологии. – 2004. – № 3. – С. 61–67.
   64. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 1–5.
   65. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Часть 1 // Институт стоматологии. – 2001. – № 4. – С. 20–21.
   66. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Часть 2 // Институт стоматологии. – 2002. – № 1. – С. 26–28.
   67. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Часть 3 // Институт стоматологии. – 2002. – № 3. – С. 52–54.
   68. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика и лечение дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава: Метод. Рекомендации. – М.-Краснодар, 1985.– 32 с.
   69. Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – Краснодар: Советская Кубань, 1996. – 352 с.
   70. Персин Л.С., Хватова В.А. Фоноартрографический метод диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и устройство для его осуществления// Стоматология.– 1970.-№ 6. – С. 38–40.
   71. Писаревский Ю.Л., Семенюк В.М., Хышиктуев Б.С., Белокриницкая Т.Е. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин. – М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. – 105 с.
   72. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. – М.: Медицина, 2002. – 160 с.
   73. Пузин М.Н., Мухлаев Л.Т., Корнилов В.М. с соавт. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // Рос. стоматол. журн. – 2002. – № 1. – С. 31–36.
   74. Польма Л.В., Томина С.В. Эстетика лица и функция височно-нижнечелюстного сустава // Ортодонтический реферативный журнал. – 2004. – № 3. – С. 61–62.
   75. Рубинов И.С. Физиологические основы стоматологии. – Л.:Медицина, 1970.– 333 с.
   76. Рыжак Г.А., Солдатов С.В., Солдатова Л.Н., Иорданишвили А.К. Характеристика уровня оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции с международным участием посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010. – С. 194–195.
   77. Семенов И.Ю. Нейро-гуморальные аспекты синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.21; 14.00.13 /Моск. мед. стоматол. ин-т. – М., 1997.– 18 с.
   78. Семкин В.А., Рабухина Н.А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение). – М.: ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2000. – 56 с.
   79. Сергеева Т.А. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов: Автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб., 1997.– 23 с.
   80. Силин А.В. Влияние аномалий прикуса на морфофункциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава // Институт стоматологии. – 2003. – № 1. – С. 21–23.
   81. Силин А.В. Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфо-функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.21 / С.-Петерб. мед. акад. постдип. образов. – СПб., 2006. – 18 с.
   82. Силин А.В., Семелева Е.И. Применение позиционера нижней челюсти в комплексном лечении остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов// Мат-лы 15-ой междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб.,2010. – С. 173–174.
   83. Слесарев О.В. Патогенетическое обоснование принципов индивидуализированной комбинированной фармакотерапии больных с неартикуляционными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 2004. – № 1. – С. 44–48.
   84. Солдатова Л.Н., Бобунов Д.Н., Толмачев С.И., Вальский А.В. Анализ причин неэффективной стоматологической реабилитации // Итоговая конференция военно-научного общества курантов и слушателей академии. – СПб. Военно-медицинская академия. – 2008. – С. 17–18.
   85. Солдатова Л.Н., Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А. и соавт. Оценка тяжести течения и эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в геронтостоматологии // Сборник научных работ. VI научно-практическая геронтологическая конференция «Пушковские чтения». – СПб., 2010. – С. 190–192.
   86. Сулимов А.Ф., Савченко Р.К. Роль системной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических изменений в височно-нижнечелюстном суставе // Стоматология. – 2004. – № 1. – С. 35–38.
   87. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. – М.: Мед. книга– Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001.– 79 с.
   88. Толмачев И.А., Иорданишвили А.К., Бобунов Д.Н., Солдатова Л.Н. Конфликтные ситуации в стоматологической практике и пути их разрешения // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. СПб.: ВМА, 2009. – С.118.
   89. Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Стоматология: Учебник / Под ред. проф. В.Н. Трезубова, С.Д. Арутюнова. – М.: Мед. книга, 2003. – 580 с.
   90. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Клинико-рентгенологическая картина при расстройствах височно-нижнечелюстного сустава // Институт стоматологии. – 2000. – № 3. – С. 26–30.
   91. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Особенности комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и оценка ее эффективности // Институт стоматологии. – 2000. – № 4. – С. 14–18.
   92. Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. – 2005. – № 4. – С. 85–89.
   93. Трезубов В.Н., Лопотко А.И., Булычева Е.А. Анализ акустических шумов в височно-нижнечелюстных суставах при их расстройствах// Маэстро стоматологии.– 2005.– № 1. – С. 40–44.
   94. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.-М.: Медицина, 1982.– 157 с.
   95. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
   96. Хватова В.А. Клиническая гнатология – основа стоматологии наступившего века // Маэстро стоматологии. – 2002. – № 6. – С. 32–33.
   97. Хватова В.А. Клиническая гнатология. – М.: Медицина, 2005. -296 с.
   98. Хватова В.А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. – М.: Медицинская книга, 2007. – 294 с.
   99. Хватова В.А., Краева Ю.Н. Мышечно-суставная дисфункция и ортодонтическое лечение // Маэстро стоматологии. – 2006. – № 1. – С. 9–16.
   100. Цимбалистов А.В., Миняева В.А. Войтяцкая И.В. и соавт. Практические рекомендации по работе с гнатодинамометром «Визир»: Метод. Рекомендации. – СПб., 1994.– 25 с.
   101. Цимбалистов А.В., Косовой А.Л. и др. Клинико-рентгенологические корреляции патологических состояний височно-нижнечелюстных суставов// Современные принциаы и методы лечения стоматологических больных. – СПб.:ВмедА, 1994. – С. 62–64.
   102. Цимбалистов А.В., Статовская Е.Е. Современные методы диагностики и восстановления окклюзионных соотношений в клинике ортопедической стоматологии // LAB. Журнал для ортопедов и зубных техников. – 2005. – № 2. – С. 2–10.
   103. Чибисова М.А. Возможности клинического применения дентального компьютерного томографа EPX-FC (Picasso Pro, «Vatech, E-WOO») в многопрофильной стоматологической клинике // Институт стоматологии. – 2007. – № 4. – С. 124–125.
   104. Шайхутдинов И.Ф. Биомеханические закономерности распределения напряжений в височно-нижнечелюстном суставе и их значение для клиники ортопедической стоматологии: Автореф. дис. канд. мед. наук:
   14.00.21 / Омский гос. мед. ин-т им. М.И. Калинина. – Омск, 1990. – 16 с. 105. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. – М.: Медицина, 1987. – 190 с.
   106. Яковлева В.И. Физические методы диагностики// Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: Вышэйшая школа, 1994. – С. 102–1120, 1126-121.
   107. Aquilino S.A., Matteson S.R., Holland G.A., Philips C. Evaluation of condyle position from temporomandibular joint radiographs // J. Prosthet. Dent. – 1985. – Vol. 53, № 1. – P. 88–97.
   108. Bell W.E. Temporomandibular Disorders: Classification, Diagnosis, Management. – 3rd ed. – Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990. -395 p.
   109. Bergman J.D. Theoral health of the elderly in Melbourne / J.D. Bergman, F.A. Wright, R.H. Hammond // J. Aust. Dent. – 1991. – N 4. -P.280–285.
   110. Brunner T. The oral health status& dental care of adults with limited incomes / T. Brunner, M. Busin // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. – 1991. – N 5. – P. 571–577.
   111. DibbetsJ.M.H., van der Weele L.Th. Зависимость суставного шума от возраста и пола // Квинтэссенция. – 1996. – № 2. – С. 69–72.
   112. Farman A.G., Scarfe W.C. The basics of maxillofacial cone beam computed tomography // Seminars in Orthodontics. – 2009. – Vol. 15, № 1. – P. 2–13.
   113. Феррарио В.Ф., Серрао Г., Деллавия К., Карузо Э., Сфорца Ч. Взаимосвязь между количеством окклюзионных контактов и активностью жевательных мышц // Стоматология сегодня. – 2007. – № 3. – С. 60–62.
   114. Fransson A.M., Tegelberg A., Svenson B.A. et al. Validation of measurements of mandibular protrusion in the treatment of obstructive sleep apnoea and snoring with a mandibular protruding device // Eur. J. Orthod. – 2003. – Vol. 25, № 4. – P. 377–383.
   115. Gesch D., Bernhardt O., Alte D. et al. Malocclusions and clinical signs or subjective symptoms of temporomandibular disorders (TMD) in adults. Results of the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP) // J. Orofac. Orthop. – 2004. – Vol. 65, № 2. – P. 88–103.
   116. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state // Swed. Dent. J. – 1977. – Vol. 67. – P. 101–121.
   117. Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system // Temporomandibular Joint and Dysfunction / Ed. by G.A. Zarb, G.E. Carlsson. – Copenhagen: Munksgaard, 1979. – Р. 175–192.
   118. Иде Й., Наказава К., Камимура К. Анатомический атлас височно-нижнечелюстного сустава / Пер. с англ. – М.: Азбука, 2004. – 122 с.
   119. Leslie G.F. Anthropometry of the Head and Face. – New York: Raven Press, 1994. – 406 p.
   120. Пилецки М. Подготовка к ортопедическому лечению. Прикусная шина //Панорама ортопедической стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 36–39.
   121. Sadat-Khonsari R. Mandiblar instantaneous center of rotation in patients with and without temporomandibular dysfunction // J. Orofac. Orthop. – 2003. – Vol. 64, № 4. – P. 256–263.
   122. Shore N.A. Temporomandibular Joint Dysfunction and Occlusal Equilibration. – Philadelphia, 1976. – 249 p.
   123. Slade J.D. The oral health status & treatment needs of adults aged 65 living independently in Ottawa – Carleton / J.D. Slade, D. Locker, J.L. Leake // Can. J. Public Health.– 1990. – Mar.-Apr., Vol. 81, N 2. – P.114 – 119.
   124. Travel J., Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. – Baltimore; London, 1984. – 326 p.

А.К.Иорданишвили, Л.Н.Солдатова, Г.А.Рыжак Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста